CELEX: 62015CC0573
Language: da
Date: 2016-10-20
Title: Forslag til afgørelse fra generaladvokat P. Mengozzi fremsat den 20. oktober 2016.#État belge mod Oxycure Belgium SA.#Anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Cour d'appel de Liège.#Præjudiciel forelæggelse – moms – direktiv 2006/112/EF – artikel 98, stk. 2 – bilag III, nr. 3) og 4) – princip om afgiftsneutralitet – lægebehandling ved hjælp af ilt – reduceret momssats – iltflasker – normalsats for moms – iltkoncentratorer.#Sag C-573/15.

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT
      P. MENGOZZI
      fremsat den 20. oktober 2016 (
            1
         )
      
         Sag C-573/15
      
      
         État belge
      
      
         mod
      
      
         Oxycure Belgium SA
      
      
         (anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Cour d’appel de Liège (Belgien))
      
      »Præjudiciel forelæggelse — merværdiafgift (moms) — direktiv 2006/112/EF — princip om afgiftsneutralitet — lægebehandling ved hjælp af ilt — nedsat momssats — balloner og andre iltbeholdere — normalsats for moms — iltkoncentrator — begrebet »handicap««
      I – Indledning
      
      
               1.
            
            
               Kan en medlemsstat, henset til princippet om afgiftsneutralitet, anvende den almindelige sats for merværdiafgift (herefter »moms«) på 21% på salg og/eller udlejning af iltkoncentratorer, når den anvender en nedsat sats på 6% på salg af flasker med medicinsk ilt?
            
         
               2.
            
            
               Dette er i det væsentlige det præjudicielle spørgsmål, som Domstolen har fået forelagt af Cour d’appel de Liège (Belgien), og som vedrører fortolkningen af artikel 98, stk. 1 og 2, i Rådets direktiv 2006/112/EF af 28. november 2006 om det fælles merværdiafgiftssystem (
                     2
                  ), som ændret ved Rådets direktiv 2006/138/EF af 19. december 2006 (
                     3
                  ) (herefter »momsdirektivet«), i bilag III, punkt 3 og 4, til dette direktiv, samt princippet om afgiftsneutralitet.
            
         
               3.
            
            
               Denne anmodning er blevet fremsat i forbindelse med en tvist mellem État Belge og Oxycure Belgium SA (herefter »Oxycure«) vedrørende momspligt for salg og/eller udlejning af iltkoncentratorer og tilbehør til iltbehandling.
            
         
               4.
            
            
               Iltkoncentratorer er eldrevne apparater til medicinsk brug, hvis princip er at koncentrere ilten i luften for heraf at udlede kvælstof og dermed at tilbyde en højere iltkoncentration (
                     4
                  ). Denne type apparater består af en del, som er bestemt til at koncentrere ilten, samt en nasalkanyle eller en iltmaske og en iltforsyningsledning, der er en integrerende del af apparaterne. Iltkoncentratorerne muliggør iltbehandling i hjemmet for de patienter, der lider af en respirationsinsufficiens eller en anden alvorlig lidelse, som kræver iltbehandling, og hvis tilstand ikke længere kan bedres med aerosoler og bronkodilatorer.
            
         
               5.
            
            
               Det fremgår af sagsakterne i hovedsagen, at Oxycure i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 31. marts 2010 anvendte en nedsat momssats på 6% på udlejning og salg af iltkoncentratorer og tilbehør hertil, som Kongeriget Belgien besluttede at opkræve for levering og/eller udlejning af visse former for medicinsk udstyr, artikler eller apparater i henhold til momsdirektivets artikel 98, stk. 2, og bilag III hertil. Ifølge de belgiske skattemyndigheder burde Oxycures transaktioner imidlertid havde været underlagt anvendelsen af normalsatsen for moms på 21% i henhold til kongelig anordning nr. 20 af 20. juli 1970 om fastsættelse af afgiftssatser for merværdiafgift og klassificering af goder og tjenesteydelser ifølge disse afgiftssatser (
                     5
                  ). De belgiske skattemyndigheder fremsendte derfor Oxycure et betalingspåkrav, som pålagde virksomheden at betale knap 1300000 EUR i moms samt en bøde svarende til 10% af det opkrævede beløb.
            
         
               6.
            
            
               Ved dom af 25. april 2013 gav tribunal de première instance de Namur (retten i første instans i Namur, Belgien) Oxycure medhold i det af selskabet anlagte søgsmål mod de belgiske skattemyndigheders afgørelse og ændrede denne. Ifølge denne dom opfylder iltkoncentratorerne i det væsentlige definitionen i rubrik XXII med overskriften »Diverse«, punkt 2 i tabel A i kongelige anordning nr. 20, der finder anvendelse på »et andet apparat, der bæres af eller på personen eller implanteres i legemet for at afhjælpe en defekt eller et svækket organ«, og tillader derfor, at salg og/eller udlejning af disse apparater er omfattet af den nedsatte sats på 6%.
            
         
               7.
            
            
               État belge har appelleret denne dom til den forelæggende ret.
            
         
               8.
            
            
               Denne ret har anført, at iltkoncentratorerne i lighed med flasker med medicinsk ilt og beholdere med flydende ilt udgør en tredjedel af de tilgængelige iltkilder på markedet, og at alle disse kilder kan udskiftes med hinanden og/eller supplere hinanden. Den forelæggende ret har således for det første henvist til en rapport fra Centre fédéral d’expertise des soins de santé belge (det føderale ekspertisecenter for sundhedspleje), hvoraf fremgår, at hver kilde findes i en stor, stationær udgave og en lille, transportabel model. Den forelæggende ret har anført, at det af denne rapport desuden fremgår, at iltbehandlingerne for så vidt angår den kliniske effekt for patienten svarer til hinanden, uafhængigt af, hvilken af de tre kilder der anvendes til at give ilt, og af, om kilden er stationær eller transportabel, idet forskellene mellem disse iltadministrationsmetoder kun er knyttet til bekvemmelighedsspørgsmål (støj, anvendelse uden for hjemmet, tilgængelig størrelse, patientens genopfyldning af den transportable udgave) samt omkostningerne for samfundet. Den forelæggende ret har for det andet anført, at den belgiske lovgivning om obligatorisk syge- og invalideforsikring anerkender, at disse iltkilder fuldt ud kan udskiftes med hinanden, idet en iltflaske indgår i den omkostning til iltkoncentratoren, der kan refunderes.
            
         
               9.
            
            
               På denne baggrund ønsker den forelæggende ret svar på, om det, selv hvis ingen af rubrikkerne i tabel A i kongelig anordning nr. 20 eksplicit vedrører iltkoncentratorerne, under alle omstændigheder skal lægges til grund, at denne tabel skal fortolkes i henhold til de EU-retlige principper, bl.a. afgiftsneutralitetsprincippet, således at den omhandlede tabel i det mindste implicit omfatter disse apparater på lige fod med de andre iltningskilder.
            
         
               10.
            
            
               Da svaret på dette spørgsmål vedrører fortolkningen af EU-retten, har den forelæggende ret besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
               »Er momsdirektivets artikel 98, stk. 1 og 2, sammenholdt med momsdirektivets bilag III, punkt 3 og 4, navnlig henset til princippet om afgiftsneutralitet, til hinder for en national bestemmelse, som foreskriver en nedsat momssats ved iltbehandling med iltbeholdere, mens iltbehandling med iltkoncentrator pålægges normalsatsen for moms?«
            
         
               11.
            
            
               Oxycure, Kongeriget Belgien og Europa-Kommissionen har indgivet skriftlige indlæg om dette spørgsmål. Parterne har desuden afgivet mundtlige indlæg og besvaret spørgsmål fra Domstolen i retsmødet den 19. september 2016.
            
         II – Bedømmelse
      
      
               12.
            
            
               Svaret på den forelæggende rets præjudicielle spørgsmål skal efter min opfattelse opdeles i to trin. For det første drejer det sig om at fastslå, om iltkoncentratorer som de i hovedsagen omhandlede kan være omfattet af punkt 3 eller punkt 4 i bilag III til momsdirektivet, hvilke er punkter, der begge er henvist til det for Domstolen forelagte spørgsmål. Hvis dette er tilfældet, er det ikke længere relevant at stille spørgsmålet om, hvorvidt princippet om afgiftsneutralitet har udvidet den nedsatte momssats på 6%, som finder anvendelse på salg af medicinsk ilt i beholdere i gas- eller flydende form, til også at omfatte salg og/eller udlejning af iltkoncentratorer. For det andet, og hvis iltkoncentratorerne ikke kan være omfattet af anvendelsen af den nedsatte momssats på grundlag af punkt 3 eller 4 i bilag III til momsdirektivet, hvilket den forelæggende ret implicit synes at påstå, skal det undersøges, om princippet om afgiftsneutralitet ikke desto mindre kan forpligte Kongeriget Belgien til at anvende nævnte sats på levering og/eller udlejning af iltkoncentratorer under henvisning til, at disse sidstnævnte ud fra patientens synspunkt kan udskiftes med medicinsk ilt i gas- eller flydende form, der leveres i beholdere.
            
         A – Om anvendelsen af punkt 3 og 4 i bilag III til momsdirektivet
      
      
               13.
            
            
               Der skal mindes om, at momsdirektivets artikel 96 præciserer, at hver medlemsstat fastsætter den samme momssats, »normalsatsen«, på levering af varer og ydelser.
            
         
               14.
            
            
               Som undtagelse til dette princip giver momsdirektivets artikel 98, stk. 1, medlemsstaterne mulighed for at anvende en eller to nedsatte satser. I henhold til momsdirektivets artikel 98, stk. 2, første afsnit, må disse nedsatte satser kun anvendes på levering af de kategorier af varer og ydelser, som er anført i bilag III til dette direktiv (
                     6
                  ).
            
         
               15.
            
            
               I dette bilags punkt 3, hvortil der er henvist i det præjudicielle spørgsmål, er nævnt »farmaceutiske produkter, der normalt anvendes til sundhedspleje, sygdomsforebyggelse og medicinsk og veterinærmedicinsk behandling«. I samme bilags punkt 4, hvortil der ligeledes er henvist i det præjudicielle spørgsmål, nævnes »medicinsk udstyr, hjælpemidler og andre apparater, der normalt anvendes til at mindske eller behandle handicap, udelukkende til handicappedes personlige brug, herunder også reparation af sådanne varer« (
                     7
                  ).
            
         
               16.
            
            
               Mens punkt 3 i bilag III til momsdirektivet tillader anvendelsen af en nedsats momssats på levering af »farmaceutiske produkter«, dvs. færdige produkter, der kan anvendes direkte af den endelige forbruger, vedrører dette bilags punkt 4 visse medicinske produkter til specifik brug (
                     8
                  ).
            
         
               17.
            
            
               Som undtagelser til princippet om, at medlemsstaterne anvender en normalsats for moms på transaktioner, der er omfattet af denne afgift, skal punkt 3 og 4 i bilag III til momsdirektivet fortolkes indskrænkende (
                     9
                  ).
            
         
               18.
            
            
               Domstolen har allerede fastslået, dels at punkt 3 og 4 i bilag III til momsdirektivet ikke indeholder nogen udtrykkelig henvisning til medlemsstaternes ret på en sådan måde, at de i hele Unionen skal undergives en selvstændig og ensartet fortolkning, dels at de begreber, der anvendes i dette bilag, særligt i de nævnte punkter, skal fortolkes i overensstemmelse med de pågældende ords almindelige betydning (
                     10
                  ).
            
         
               19.
            
            
               I denne henseende fremgår det af sagens akter samt af den belgiske regerings bemærkninger, at medicinsk ilt leveret i beholdere i gas- eller flydende form i Belgien er omfattet af den nedsatte momssats på 6% i henhold til rubrik XVII, punkt 1, litra a), i tabel A i kongelig anordning nr. 20, som gennemfører punkt 3 i bilag III til momsdirektivet. Medicinsk ilt anses med andre ord for et lægemiddel og i al almindelighed for et »farmaceutisk produkt« som omhandlet i punkt 3 i bilag III til momsdirektivet.
            
         
               20.
            
            
               Til gengæld er det, i lighed med det af samtlige parter udtrykte i retsmødet for Domstolen, min opfattelse, at iltkoncentratorer af typen som de i hovedsagen omhandlede, i modsætning til den medicinske ilt, der leveres i beholdere, ikke er omfattet af begrebet »farmaceutiske produkter« som omhandlet i punkt 3 i bilag III til momsdirektivet.
            
         
               21.
            
            
               Denne vurdering er i det væsentlige baseret på dom af 17. januar 2013, Kommissionen mod Spanien (C-360/11, EU:C:2013:17, præmis 63, 64 og 71). I denne dom præciserede Domstolen, at »farmaceutiske produkter«, selv om de efter deres normale betydning i sædvanlig sprogbrug omfatter humanmedicinske lægemidler, til gengæld ikke dækker alle produkter, udstyr, apparater eller materialer til humanmedicinsk eller veterinærmedicinsk brug. Hvis punkt 3 i bilag III til momsdirektivet omhandlede alle medicinske produkter eller apparater, uanset deres påtænkte anvendelsesformål, ville konsekvensen heraf således være, at punkt 4 i samme bilag ville blive berøvet sit indhold. Punkt 3 i bilag III i momsdirektivet må med andre ord ikke føre til en omgåelse af nævnte punkt 4’s udtømmende opregning ved at tillade medlemsstaterne at anvende en nedsat momssats for medicinske produkter og apparater uden hensyntagen til deres påtænkte konkrete anvendelsesformål. Hertil kommer, at mens de i hovedsagen omhandlede iltkoncentratorer kan lejes af patienten og således kan være genstand for et stort antal ydelser, er farmaceutiske produkter leverede varer og generelt udskrevet udelukkende til individuel engangsanvendelse.
            
         
               22.
            
            
               Det er således min opfattelse, at alene punkt 4 i bilag III til momsdirektivet kan vise sig at være relevant for besvarelsen af den forelæggende rets spørgsmål.
            
         
               23.
            
            
               Hvad angår dette punkt i bilag III til momsdirektivet vedrører det som nævnt ovenfor udelukkende visse medicinske produkter og apparater, der anvendes til visse nærmere angivne formål. For det første omhandler dette punkt således de medicinske produkter og andre apparater, »der normalt anvendes til at mindske eller behandle handicap«, og udpeger dermed ikke de produkter, der generelt anvendes til andre formål (
                     11
                  ). For det andet vedrører punkt 4 i bilag III til momsdirektivet, således som Domstolen har fastslået i dom af 17. januar 2013, Kommissionen mod Spanien (C-360/11, EU:C:2013:17, præmis 85-88), medicinske produkter og apparater, som »udelukkende« er til handicappedes »personlige« brug, og ikke produkter og apparater til generel brug, der anvendes af hospitaler og fagpersonale inden for sundhedsområdet. Denne begrænsning i anvendelsen af en nedsat momssats til udelukkende at omfatte den endelige forbrugers personlige brug er i overensstemmelse med det socioøkonomiske formål i bilag III i momsdirektivet, som er at reducere omkostningerne til visse varer, der anses for at være særligt nødvendige (
                     12
                  ).
            
         
               24.
            
            
               Det er beklageligt, at Domstolen, i mangel af en definition af udtrykkene »handicap« og »handicappede« i momsdirektivet, og uden at dette indeholder nogen udtrykkelig henvisning til medlemsstaternes ret med henblik på at fastlægge deres betydning, i disse sager ikke har benyttet lejligheden til at fastslå rammerne for disse udtryk, herunder navnlig hvad angår den grænse, som adskiller dem fra koncepterne »sygdom« og »syge«.
            
         
               25.
            
            
               På baggrund af fortolkningen af Rådets direktiv 2000/78/EF af 27. november 2000 om generelle rammebestemmelser om ligebehandling med hensyn til beskæftigelse og erhverv (
                     13
                  ) og efter Unionens ratificering af De Forenede Nationers konvention om rettigheder for personer med handicap (
                     14
                  ) har Domstolen fastslået, at begrebet »handicap« skal forstås således, at det omfatter en begrænsning som følge af bl.a. fysiske, mentale eller psykiske skader, som i samspil med forskellige barrierer kan hindre den berørte person i fuldt og effektivt at deltage i arbejdslivet på lige fod med andre arbejdstagere (
                     15
                  ).
            
         
               26.
            
            
               Det er desuden på denne baggrund, at Domstolen har fastslået, at en sygdom eller fedme, som indebærer en længerevarende begrænsning som følge af bl.a. fysiske, mentale eller psykiske skader, selv om begrebet »handicap« adskiller sig fra begrebet »sygdom« eller fra fedme, i samspil med forskellige barrierer kan hindre fuld og effektiv deltagelse i arbejdslivet på lige fod med andre og dermed være omfattet af begrebet »handicap« som omhandlet i direktiv 2000/78 (
                     16
                  ).
            
         
               27.
            
            
               En sådan definition og et sådant indhold af begrebet »handicap«, som baserer sig på en fortolkning, der er i overensstemmelse med dette begreb indeholdt i direktiv 2000/78, der er knyttet til bestemmelserne i De Forenede Nationers konvention om rettigheder for personer med handicap, er i mine øjne relevant for at fortolke det samme begreb inden for rammerne af punkt 4 i bilag III til momsdirektivet.
            
         
               28.
            
            
               Ligesom Domstolen har fastslået vedrørende fortolkningen af direktiv 2000/78 (
                     17
                  ), er momsdirektivet således blandt de EU-retsakter »vedrørende en selvstændig tilværelse, social inklusion, arbejde og beskæftigelse«, der er opført i tillægget til bilag II til afgørelsen om i Europa-Kommissionens navn at godkende denne konvention fra De Forenede Nationer, og som angår de spørgsmål, som er reguleret af sidstnævnte.
            
         
               29.
            
            
               Som Kommissionen med rette har gjort gældende i sit skriftlige indlæg, ligger det karakteristiske element i begrebet »handicap« i dets længerevarende karakter i modsætning til en formindskelse af visse egenskaber, der særligt skyldes en sygdom af en sporadisk eller forbigående karakter.
            
         
               30.
            
            
               Henset til de af den forelæggende ret fremlagte oplysninger og de berørte parters bemærkninger forekommer de iltkoncentratorer, der er genstand for hovedsagen, mig kun at opfylde to af de tre kriterier, der er fastsat i punkt 4 i bilag III til momsdirektivet, hvilket det ikke desto mindre tilkommer den forelæggende ret at efterprøve.
            
         
               31.
            
            
               Hvad angår det første kriterium er det, således som Oxycure har gjort gældende i retsmødet, muligt at anerkende, at disse apparater »normalt anvendes til at mindske eller behandle handicap« (
                     18
                  ) som omhandlet i punkt 4 i bilag III til momsdirektivet. Det ser således ud til, at disse medicinske produkter er særligt tilpasset til afhjælpning og formindskelse af alvorlig, længerevarende og ofte uhelbredelig respirationsinsufficiens, hvor alternative behandlinger ikke er mere effektive, som i tilfælde af kronisk obstruktiv lungesygdom eller cystisk fibrose på et fremskredet stadium (
                     19
                  ).
            
         
               32.
            
            
               I denne henseende forekommer rubrik XXIII med overskriften »Diverse« i punkt 2 i tabel A i kongelig anordning nr. 20 at være i overensstemmelse med dette kriterium i punkt 4 i bilag III til momsdirektivet. Kongeriget Belgiens valg i forhold til at yde den nedsatte momssats på 6% finder således udelukkende anvendelse på salg eller udlejning af apparater, der har til formål at »afhjælpe en defekt eller et svækket organ«, dvs. ifølge de elementer og indikationer, der er fremlagt i forbindelse med proceduren i hovedsagen, apparater, der generelt anvendes til at behandle eller mindske et handicap.
            
         
               33.
            
            
               Ved anvendelsen af adverbiet »normalt« i punkt 4 i bilag III til momsdirektivet har EU-lovgiver klart udelukket muligheden (som havde været mere kategorisk) for, at en nedsat momssats kun kan anvendes på salg og/eller udlejning af medicinsk udstyr på den betingelse, at sidstnævnte udelukkende eller kun anvendes til at mindske eller behandle handicap. Ved at anvende adverbiet »normalt« har EU-lovgiver tilsigtet at omfatte det medicinske udstyr og andre apparater, som sædvanligvis og generelt anvendes til at mindske eller behandle handicap, uden at det er nødvendigt at gennemgå hvert enkelt apparat (
                     20
                  ).
            
         
               34.
            
            
               Hertil kommer, at det i hovedsagen er ubestridt, at samtlige kilder til administration af medicinsk ilt, herunder også iltkoncentratorerne, kun kan udleveres til de omhandlede personer på recept. Denne omstændighed udelukker i princippet, at iltkoncentratorerne sædvanligvis og generelt anvendes til ved hjælp af iltbehandling at behandle eller mindske patologiske tilstande, der ikke er omfattet af begrebet »handicap«.
            
         
               35.
            
            
               Hvad angår det andet kriterium, nemlig kriteriet om handicappedes »personlige« brug, forekommer dette desuden opfyldt, for så vidt som iltkoncentratorerne kan anvendes individuelt af de omhandlede person i hjemmet eller uden for hjemmet, navnlig uden at en sundhedsfaglig persons mellemkomst er nødvendig. Som retsmødet for Domstolen tydeligt viste, er spørgsmålet om, hvorvidt de i hovedsagen omhandlede iltkoncentratorer kan betegnes som apparater, »der bæres af [eller] på personen« som omhandlet i rubrik XXIII med overskriften »Diverse« i punkt 2 i tabel A i kongelig anordning nr. 20, genstand for uenighed mellem Oxycure og den belgiske regering. Denne uenighed omhandler imidlertid ikke kun fortolkningen af punkt 4 i bilag III til momsdirektivet, men også af national ret, hvilket det ikke påhviler Domstolen at afgøre.
            
         
               36.
            
            
               I betragtning heraf og idet jeg dermed kommer til det tredje kriterium, kræver punkt 4 i bilag III til momsdirektivet ikke kun, at det medicinske udstyr og apparater »normalt« anvendes til at behandle eller mindske handicap og er genstand for de handicappedes »personlige« brug, men derudover også, at de »udelukkende« anvendes af disse personer.
            
         
               37.
            
            
               Dette eksklusivitetskriterium henviser ikke til apparaternes anvendelsesformål (som er »normalt« at blive anvendt til at behandle eller mindske handicap), men til deres brug. Det følger efter min opfattelse heraf, at dette kriterium udelukker apparater, som kan anvendes af andre personer end personer med handicap, fra anvendelsesområdet for punkt 4 i bilag III til momsdirektivet.
            
         
               38.
            
            
               Denne fortolkning modsvarer det socioøkonomiske formål med den nedsatte sats ved så vidt muligt at fremme, at personer med bl.a. patologiske handicap er selvhjulpne.
            
         
               39.
            
            
               I denne henseende har Domstolen allerede fastslået, at det ville stride mod formålet om at mindske omkostningerne på visse nødvendige varer for den endelige forbruger, der forfølges med bilag III til momsdirektivet, hvis anvendelsen af en nedsat momssats i det tilfælde, hvor en vare kan anvendes på andre måder, for hver leveringstransaktion var afhængig af, hvad køberen konkret ville anvende varen til (
                     21
                  ). Det vil desuden være umuligt for skattemyndighederne at efterprøve, om anvendelsen af den nedsatte momssats er begrundet i alle tilfælde, hvilket kan øge eller tilskynde til misbrug eller skatteunddragelse.
            
         
               40.
            
            
               Det er dog, som Kommissionen har anført, sandsynligt, at iltkoncentratorerne anvendes af personer uden handicap, særligt af personer med midlertidige luftvejssygdomme.
            
         
               41.
            
            
               Med forbehold for den forelæggende rets efterprøvelse forekommer de i hovedsagen omhandlede iltkoncentratorer mig ikke at være omfattet af anvendelsesområdet for punkt 4 i bilag III til momsdirektivet, idet sådanne apparater ikke udelukkende synes at anvendes af handicappede.
            
         B – Princippet om afgiftsneutralitet
      
      
               42.
            
            
               Kan princippet om afgiftsneutralitet ikke desto mindre, som den forelæggende ret ønsker at vide, alligevel medføre, at den nedsatte momssats skal anvendes på disse apparater?
            
         
               43.
            
            
               Det er ikke min opfattelse.
            
         
               44.
            
            
               Som Domstolen allerede har fastslået, tillader princippet om afgiftsneutralitet således ikke, at anvendelsesområdet for en nedsat momssats udvides uden en klar bestemmelse herom (
                     22
                  ). Med andre ord tillader dette princip kun, at anvendelsesområdet for en nedsat momssats udvides, hvis der findes en klar bestemmelse herom. Punkt 4 i bilag III til momsdirektivet udelukker dog entydigt, at den nedsatte momssats anvendes på de medicinske produkter og apparater, som ikke udelukkende anvendes af handicappede.
            
         
               45.
            
            
               Et andet resultat ville være i strid med den indskrænkende fortolkning og den anvendelse af undtagelserne til det princip, som Domstolen gentagne gange har fastslået, hvorefter medlemsstaterne anvender en normalsats for moms på de transaktioner, der er omfattet af denne afgift (
                     23
                  ).
            
         
               46.
            
            
               Derfor tillader princippet om afgiftsneutralitet, i modsætning til det af den forelæggende ret anførte, ikke, at der gås på tværs af eller endnu mindre, at der ses bort fra indholdet af de forskellige kategorier, der er opregnet i bilag III til momsdirektivet.
            
         
               47.
            
            
               Selv om udlejning og/eller salg af iltkoncentratorer efter undersøgelsen af ordlyden og opbygningen af punkt 3 og 4 i bilag III til momsdirektivet på ingen måde kan være omfattet af nogen af disse punkter, tillader princippet om afgiftsneutralitet ikke, at der lægges hindringer i vejen for denne undersøgelse.
            
         
               48.
            
            
               Som Domstolen allerede har fastslået adskillige gange vedrørende momsfritagelser, er princippet om afgiftsneutralitet ikke en primærretlig regel, som kan afgøre en fritagelses gyldighed, men et fortolkningsprincip, som skal anvendes parallelt med det princip, at fritagelser skal fortolkes indskrænkende (
                     24
                  ).
            
         
               49.
            
            
               Jeg ser ingen hindring for at overføre denne generelle fortolkning af indholdet af princippet om afgiftsneutralitet i forhold til ordningen om nedsatte momssatser, der også kræver en indskrænkende fortolkning.
            
         
               50.
            
            
               Som Domstolens praksis viser, er princippet om afgiftsneutralitet, i forhold til ordningen om nedsatte satser som fastsat i bilag III til momsdirektivet, stadig fuldt ud relevant, når Domstolen og de nationale retter i en given situation anmodes om at efterprøve, om det lovlige valg, som en medlemsstat har foretaget, om selektivt at anvende den nedsatte momssats på »visse konkrete og specifikke aspekter« inden for samme kategori i samme punkt i bilag III, overholder nævnte princip (
                     25
                  ). I dette tilfælde er det således logisk at kontrollere, at den selektive anvendelse af den nedsatte momssats ikke medfører en tilsidesættelse af den skattemæssige ligebehandling af leveringerne af tilsvarende varer eller ydelser, som tilhører samme kategori, der er opregnet i bilag III i momsdirektivet (
                     26
                  ).
            
         
               51.
            
            
               Som jeg har anført ovenfor, kan princippet om afgiftsneutralitet derimod ikke bruges til at gå på tværs af kategorierne i bilag III til momsdirektivet med henblik på at få leveringer af varer eller ydelser, som efter en undersøgelse af de nævnte kategoriers ordlyd og/eller opbygning ikke er omfattet af disse kategoriers anvendelsesområde, til at være omfattet heraf.
            
         III – Forslag til afgørelse
      
      
               52.
            
            
               Henset til samtlige ovenstående betragtninger skal jeg foreslå Domstolen følgende svar på det præjudicielle spørgsmål, som Cour d’appel de Liège (appeldomstolen i Liège, Belgien) har stillet:
               »Artikel 98, stk. 1 og 2, i Rådets direktiv 2006/112/EF af 28. november 2006 om det fælles merværdiafgiftssystem (
                     27
                  ), som ændret ved Rådets direktiv 2006/138/EF af 19. december 2006, og bilag III, punkt 3 og 4, til dette direktiv, er ikke til hinder for en national bestemmelse, hvorved en nedsat sats for merværdiafgift (moms) ikke finder anvendelse på levering og/eller udlejning af iltkoncentratorer som de i hovedsagen omhandlede, eftersom disse apparater hverken er farmaceutiske produkter som omhandlet i punkt 3 i bilag III til direktiv 2006/112, som ændret, eller udelukkende er til handicappedes brug som omhandlet i dette bilags punkt 4, hvilket det tilkommer den forelæggende ret af efterprøve.
               Princippet om afgiftsneutralitet skal ikke fortolkes således, at det tillader, at der lægges hindringer i vejen for anvendelsesområdet for de kategorier, der er opregnet i henholdsvis punkt 3 og 4 i bilag III til direktiv 2006/112, ved at anvende en nedsat sats for merværdiafgift på levering og/eller udlejning af produkter, der ikke modsvarer definitionerne i de nævnte punkter.«
            
         (
            1
         ) – Originalsprog: fransk.
      (
            2
         ) – EUT 2006, L 347, s. 1.
      (
            3
         ) – EUT 2006, L 384, s. 92.
      (
            4
         ) – Jeg minder om, at luften består af ca. 20% ilt og ca. 80% kvælstof.
      (
            5
         ) – Moniteur Belge af 31.7.1970, s. 7920.
      (
            6
         ) – Jf. bl.a. dom af 11.9.2014, K (C-219/13, EU:C:2014:2207, præmis 21 og 22), og af 5.3.2015, Kommissionen mod Luxembourg (C-502/13, EU:C:2015:143, præmis 33).
      (
            7
         ) – Min fremhævelse.
      (
            8
         ) – Jf. i denne retning dom af 17.1.2013, Kommissionen mod Spanien (C-360/11, EU:C:2013:17, præmis 47 og 64).
      (
            9
         ) – Dom af 17.1.2013, Kommissionen mod Spanien (C-360/11, EU:C:2013:17 præmis 18, 20 og 63).
      (
            10
         ) – Dom af 17.1.2013, Kommissionen mod Spanien (C-360/11, EU:C:2013:17, præmis 20 og 63). Jf. desuden vedrørende det andet led dom af 4.6.2015, Kommissionen mod Polen (C-678/13, ikke trykt i Sml., EU:C:2015:358, præmis 46 og 47).
      (
            11
         ) – Dom af 4.6.2015, Kommissionen mod Polen (C-678/13, endnu ikke trykt, EU:C:2015:358, præmis 48).
      (
            12
         ) – Jf. i denne retning dom af 17.1.2013, Kommissionen mod Spanien (C-360/11, EU:C:2013:17, præmis 48 og 86).
      (
            13
         ) – EUT 2000, L 303, s. 16.
      (
            14
         ) – United Nations Treaty Series, bind 2515, s. 3. Denne konvention blev godkendt på Det Europæiske Fællesskabs vegne ved Rådets afgørelse 2010/48/EF af 26.11.2009 (EUT 2010, L 23, s. 35).
      (
            15
         ) – Jf. bl.a. dom af 4.7.2013, Kommissionen mod Italien (C-312/11, ikke trykt i Sml., EU:C:2013:446, præmis 56), af 18.3.2014, Z. (C-363/12, EU:C:2014:159, præmis 76), af 18.12.2014, FOA (C-354/13, EU:C:2014:2463, præmis 53), og af 26.5.2016, Invamed Group m.fl. (C-198/15, EU:C:2016:362, præmis 31).
      (
            16
         ) – Jf. i denne retning dom af 11.4.2013, HK Danmark (C-335/11 og C-337/11, EU:C:2013:222, præmis 39-42 og 47), og af 18.12.2014, FOA (C-354/13, EU:C:2014:2463, præmis 56-60). Selv om dette ikke altid fremgår klart af Domstolens domme, er det efter min opfattelse både de fysiske, mentale, intellektuelle eller psykiske funktionsnedsættelse og den begrænsning, som de medfører for de berørte personer, der skal være længerevarende, og som gør det muligt at sondre mellem begreberne »handicap« og »sygdom«.
      (
            17
         ) – Jf. dom af 11.4.2013, HK Danmark (C-335/11 og C-337/11, EU:C:2013:222, præmis 31), og af 18.3.2014, Z. (C-363/12, EU:C:2014:159, præmis 74).
      (
            18
         ) – Min fremhævelse.
      (
            19
         ) – Cystisk fibrose er en genetisk og arvelig sygdom, der rammer de celler, som er aflejret i forskellige organer, såsom luftvejene, ved at ændre deres sekreter.
      (
            20
         ) – Jf. analogt vedrørende anvendelsen af samme adverbium i punkt 1 i bilag III til momsdirektivet, dom af 3.3.2011, Kommissionen mod Nederlandene (C-41/09, EU:C:2011:108, præmis 55), og af 12.5.2011, Kommissionen mod Tyskland (C-453/09, EU:C:2011:296, præmis 45).
      (
            21
         ) – Jf. dom af 17.1.2013, Kommissionen mod Spanien (C-360/11, EU:C:2013:17, præmis 86 og 87).
      (
            22
         ) – Jf. dom af 5.3.2015, Kommissionen mod Frankrig (C-479/13, EU:C:2015:141, præmis 43), og af 5.3.2015, Kommissionen mod Luxembourg (C-502/13, EU:C:2015:143, præmis 51). Jf. desuden vedrørende momsfritagelser dom af 13.3.2014, Klinikum Dortmund (C-366/12, EU:C:2014:143, præmis 40).
      (
            23
         ) – Jf. i denne retning bl.a. dom af 17.1.2013, Kommissionen mod Spanien (C-360/11, EU:C:2013:17, præmis 18), og af 5.3.2015, Kommissionen mod Luxembourg (C-502/13, EU:C:2015:143, præmis 38).
      (
            24
         ) – Jf. dom af 19.7.2012, Deutsche Bank (C-44/11, EU:C:2012:484, præmis 45), af 13.3.2014, Klinikum Dortmund (C-366/12, EU:C:2014:143, præmis 40), af 2.7.2015, De Fruytier (C-334/14, EU:C:2015:437, præmis 37), og af 17.3.2016, Aspiro (C-40/15, EU:C:2016:172, præmis 31).
      (
            25
         ) – Jf. i denne henseende dom af 8.5.2003, Kommissionen mod Frankrig (C-384/01, EU:C:2003:264, præmis 24-29), af 3.4.2008, Zweckverband zur Trinkwasserversorgung und Abwasserbeseitigung Torgau-Westelbien (C-442/05, EU:C:2008:184, præmis 42 og 43), af 6.5.2010, Kommissionen mod Frankrig (C-94/09, EU:C:2010:253, præmis 28-30), af 27.2.2014, Pro Med Logistik og Pongratz (C-454/12 og C-455/12, EU:C:2014:111, præmis 44-46), og af 11.9.2014, K (C-219/13, EU:C:2014:2207, præmis 23).
      (
            26
         ) – Selv om de i hovedsagen omhandlede iltkoncentratorer skulle anses for at være omfattet af anvendelsesområdet for punkt 4 i bilag III til momsdirektivet, tilkommer det i denne henseende, og modsat den ovennævnte analyse, den forelæggende ret at efterprøve, om den af Kongeriget Belgien foretagne sondring mellem transportable medicinske produkter og stationære medicinske produkter (kun levering og/eller udlejning af de førstenævnte er omfattet af anvendelsen af den nedsatte sats på 6%) omhandler »konkrete og specifikke aspekter« af den kategori, der er opregnet i dette bilags punkt 4 og overholder princippet om afgiftsneutralitet i overensstemmelse med de givne tilkendegivelser, som er nævnt i fodnoten ovenfor.
      (
            27
         ) – EUT 2006, L 347, s. 1.