CELEX: 62004CJ0394
Language: sv
Date: 2005-12-01
Title: Domstolens dom (tredje avdelningen) den 1 december 2005. # Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE mot Ypourgos Oikonomikon. # Begäran om förhandsavgörande: Symvoulio tis Epikrateias - Grekland. # Sjätte mervärdesskattedirektivet - Artikel 13 A.1 b - Undantag från mervärdesskatteplikt - Verksamheter som är närbesläktade med sjukhusvård och sjukvård - Tillhandahållande av telefontjänster och TV-apparater till patienterna - Tillhandahållande av sängplatser och måltider till deras medföljare. # Förenade målen C-394/04 och C-395/04.

Förenade målen C-394/04 och C-395/04
      Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE
      mot
      Ypourgos Oikonomikon
      (begäran om förhandsavgörande från Symvoulio tis Epikrateias)
      ”Sjätte mervärdesskattedirektivet – Artikel 13 A.1 b – Undantag från mervärdesskatteplikt – Verksamheter som är närbesläktade med sjukhusvård och sjukvård – Tillhandahållande av telefontjänster och TV-apparater till patienterna – Tillhandahållande av sängplatser och måltider till deras medföljare”
      Förslag till avgörande av generaladvokat P. Léger föredraget den 15 september 2005 
      Domstolens dom (tredje avdelningen) av den 1 december 2005 
      Sammanfattning av domen
      Skattebestämmelser – Harmonisering av lagstiftning – Omsättningsskatt – Gemensamt system för mervärdesskatt – Undantag som
            föreskrivs i sjätte direktivet – Undantag för sjukhusvård och sjukvård samt närbesläktade verksamheter – Begreppen ”verksamheter
            som är närbesläktade” och ”sjukvård” – Tillhandahållande av telefontjänster och uthyrning av TV-apparater till patienterna
            samt tillhandahållande av sängplatser och måltider till deras medföljare – Omfattas inte – Undantag – Villkor – Omfattas av
            den nationella domstolens bedömning 
      (Rådets direktiv 77/388, artikel 13 A.1 b)
      Det kan i princip inte anses vara fråga om verksamhet som är närbesläktad med sjukhusvård och sjukvård, i den mening som avses
         i artikel 13 A.1 b i i sjätte direktivet 77/388 om harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning rörande omsättningsskatter,
         när sådana juridiska personer som avses i denna bestämmelse tillhandahåller telefontjänster och hyr ut TV-apparater till patienterna,
         och inte heller när dessa juridiska personer tillhandahåller sängplatser och måltider till patienternas medföljare. Undantaget
         för verksamheter som avses i artikel 13 A.1 b i direktivet är avsett att garantera att tillgången till sjukvård och sjukhusvård
         inte hindras av den ökade kostnad för denna vård som skulle uppstå om själva vården, eller därmed närbesläktade verksamheter,
         vore mervärdesskattepliktig. Sjukhusvård och sjukvård som avses i denna bestämmelse är emellertid enligt rättspraxis sådan
         som har till syfte att diagnostisera, tillhandahålla vård för och, i möjligaste mån, bota sjukdomar eller komma till rätta
         med hälsoproblem. Härav följer således att, med beaktande av syftet med det undantag som avses i artikel 13 A.1 b i nämnda
         direktiv, det endast är sådana tjänster som logiskt sett ingår i sjukhusvård och sjukvård och som utgör ett väsentligt led
         i tillhandahållandet av sistnämnda tjänster för att uppnå de med dessa tjänster eftersträvade behandlingsmålen, som kan utgöra
         ”närbesläktade tjänster” i den mening som avses i denna bestämmelse. Endast sådana tjänster kan nämligen påverka kostnaden
         för den sjukvård som undantaget syftar till att göra tillgänglig för enskilda. 
      
      Tillhandahållande av sådana tjänster kan endast utgöra ”närbesläktade tjänster” om tjänsterna är väsentliga för att uppnå
         de behandlingsmål som eftersträvas med sjukhusvården och sjukvården och det grundläggande syftet inte är att vinna ytterligare
         intäkter åt den som tillhandahåller tjänsterna genom verksamheter som bedrivs i direkt konkurrens med kommersiella företag
         som måste betala mervärdesskatt. Det ankommer på den nationella domstolen att med beaktande av samtliga faktiska omständigheter
         i de tvister som den har att avgöra och, i förekommande fall, av innehållet i de medicinska ordinationer som de berörda patienterna
         erhållit, fastställa huruvida de tillhandahållna tjänsterna uppfyller dessa villkor. 
      
      (se punkterna 23–25, 30, 35 och punkterna 1–2 i domslutet)
DOMSTOLENS DOM (tredje avdelningen)
      den 1 december 2005 (*)
      
      ”Sjätte mervärdesskattedirektivet – Artikel 13 A.1 b – Undantag från mervärdesskatteplikt – Verksamheter som är närbesläktade med sjukhusvård och sjukvård – Tillhandahållande av telefontjänster och TV-apparater till patienterna – Tillhandahållande av sängplatser och måltider till deras medföljare”
      I de förenade målen C-394/04 och C-395/04,
      angående en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 234 EG, som framställts av Symvoulio tis Epikrateias (Grekland), genom
         beslut av den 16 juni 2004 som inkom till domstolen den 17 september 2004, i målet 
      
      Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE
      mot
      Ypourgos Oikonomikon,
      
      meddelar
      DOMSTOLEN (tredje avdelningen)
      sammansatt av avdelningsordföranden A. Rosas samt domarna J.-P. Puissochet, S. von Bahr, U. Lõhmus och A. Ó Caoimh (referent),
      generaladvokat: P. Léger,
      justitiesekreterare: avdelningsdirektören L. Hewlett,
      efter det skriftliga förfarandet och förhandlingen den 29 juni 2005,
      med beaktande av de yttranden som avgetts av:
      –       Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE, genom K. Karlis, dikigoros,
      –       Greklands regering, genom E.-M. Mamouna, S. Trekli och V. Kyriazopoulos, samtliga i egenskap av ombud,
      –       Tysklands regering, genom W.-D. Plessing och A. Tiemann, båda i egenskap av ombud,
      –       Cyperns regering, genom A. Miltiadou-Omirou, i egenskap av ombud,
      –       Europeiska gemenskapernas kommission, genom D. Triantafyllou, i egenskap av ombud,
      och efter att den 15 september 2005 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande,
      följande
      Dom
      1       Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 13 A.1 b i rådets sjätte direktiv 77/388/EEG av den 17 maj 1977 om
         harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning rörande omsättningsskatter – Gemensamt system för mervärdesskatt: enhetlig
         beräkningsgrund (EGT L 145, s. 1; svensk specialutgåva, område 9, volym 1, s. 28) (nedan kallat sjätte direktivet).
      
      2       Begäran har framställts i mål mellan Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE (nedan kallat Ygeia), en privaträttslig
         juridisk person vars verksamhetsföremål är att tillhandahålla sjukhusvård och sjukvård, och Ypourgos Oikonomikon (finansministeriet),
         angående det beslut som fattades av Dimosia Oikonomiki Ypiresia Forologias Anonymon Emborikon Etairion Athinon (skattemyndigheten
         i Aten, avdelningen för aktiebolagsbeskattning) att inte, såsom verksamhet som är närbesläktad med sjukhusvård, från mervärdesskatteplikt
         undanta tillhandahållande av telefontjänster och uthyrning av TV-apparater till patienterna samt tillhandahållande av sängplatser
         och måltider till deras medföljare.
      
       Tillämpliga bestämmelser
       De gemenskapsrättsliga bestämmelserna
      3       I artikel 13 A.1 b i sjätte direktivet föreskrivs följande:
      ”1. Utan att det påverkar tillämpningen av övriga gemenskapsbestämmelser, skall medlemsstaterna undanta följande verksamheter
         från skatteplikt och fastställa de villkor som krävs för att säkerställa en riktig och enkel tillämpning och förhindra eventuell
         skatteflykt, skatteundandragande eller missbruk:
      
      …
      b)      Sjukhusvård, sjukvård och närbesläktade verksamheter som bedrivs av offentligrättsliga organ eller under jämförbara sociala
         betingelser av sjukhus, centra för medicinsk behandling eller diagnos och andra i vederbörlig ordning erkända inrättningar
         av liknande natur.”
      
      4       I artikel 13 A.2 b i sjätte direktivet föreskrivs följande:
      ”b)      Tillhandahållandet av tjänster eller varor får inte undantas enligt punkt 1 b, g, h, i, l, m och n ovan, om 
      –       det inte är väsentligt för de undantagna verksamheterna,
      –       det grundläggande syftet är att vinna ytterligare intäkter åt organisationen genom att driva verksamheter som direkt konkurrerar
         med kommersiella företag som måste betala mervärdesskatt.”
      
       Den nationella lagstiftningen
      5       I artikel 18.1 d i lag nr 1642/1986 om tillämpning av mervärdesskatt och andra bestämmelser (FEK A´125) föreskrivs följande:
      ”Följande verksamheter är undantagna från skatt:
      …
      d)      Sjukhusvård och sjukvård samt leveranser av varor och tillhandahållande av tjänster som är närbesläktade med dessa verksamheter,
         som utförs av personer som driver verksamhet i enlighet med lag. Härmed likställs tjänster som tillhandahålls i inrättningar
         som bedriver verksamhet i form av kurorter och varma källor.”
      
       Tvisten vid den nationella domstolen och tolkningsfrågan
      6       Skattemyndigheten i Aten, avdelningen för aktiebolagsbeskattning, ansåg, efter det att den granskat Ygeias räkenskaper avseende
         beskattningsperioderna för åren 1992 och 1993, att mervärdesskatt skulle beräknas på de intäkter som detta bolag haft dels
         för tillhandahållande av telefontjänster och TV-apparater till patienterna, dels för tillhandahållande av sängplatser och
         måltider till deras medföljare, med motiveringen att dessa tjänster inte kan anses utgöra tjänster som är närbesläktade med
         sjukhusvård och sjukvård. Den justerade således bolagets skatteskuld genom två separata beslut för vart och ett av de ifrågavarande
         två åren.
      
      7       Ygeia överklagade dessa beslut till Dioikitiko Protodikeio Athinon (förvaltningsdomstol i första instans i Aten) och överklagade
         därefter till Dioikitiko Athinon (förvaltningsdomstol i andra instans i Aten). Till stöd för sin talan gjorde Ygeia gällande
         att tillhandahållandet av de ifrågasatta tjänsterna bidrar till den vård som patienterna får och till att deras sociala relationer
         upprätthålls samt, som en följd härav, till att deras tillfrisknande påskyndas genom det psykiskt gynnsamma tillstånd som
         skapas. Överklagandet avslogs med motiveringen att de omtvistade tjänsterna inte kan anses närbesläktade med sjukhusvård,
         eftersom de syftar till att underlätta patienternas vistelse på sjukhuset men utan att bidra till den vård som de får.
      
      8       Ygeia överklagade de domar som meddelats av Dioikitiko Efeteio Athinon till Symvoulio tis Epikrateias (högsta domstolen).
      9       Denna domstol angav i sitt beslut om hänskjutande att det var utrett att Ygeia, i egenskap av privaträttslig juridisk person,
         uppfyllde villkoren för undantag från mervärdesskatt avseende sjukhusvård och sjukvård och närbesläktade verksamheter. Den
         enda fråga som enligt denna domstol uppkom var huruvida de omtvistade tjänsterna skulle anses omfattas av begreppet verksamheter
         som är närbesläktade med sjukhusvård och sjukvård. 
      
      10     Den hänskjutande domstolen konstaterade härvid att detta begrepp inte har definierats i artikel 13 A.1 i sjätte direktivet.
         Den påpekade emellertid att en verksamhet på grundval av de kriterier som anges i artikel 13 A.2 b i detta direktiv kan anses
         närbesläktad med sjukhusvård och sjukvård då den dels är väsentlig för de undantagna verksamheterna, dels inte syftar till
         att vinna ytterligare intäkter åt den som tillhandahåller de undantagna tjänsterna. Den angav vidare att domstolen i sin dom
         av den 6 november 2003 i mål C-45/01, Dornier (REG 2003, punkterna 33–35), fastslagit att frågan huruvida en verksamhet omfattas
         av begreppet närbesläktade verksamheter beror på huruvida den är av underordnad art. Detta innebär att det skall fastställas
         huruvida denna verksamhet för mottagaren utgör ett medel för att på bästa sätt åtnjuta andra tjänster eller om den för mottagaren
         utgör ett ändamål i sig. 
      
      11     Mot denna bakgrund har Symvoulio Epikrateias beslutat att, inom ramen för överklagandet avseende den beskattningsperiod som
         avser år 1992, vilandeförklara målet och ställa följande tolkningsfråga till domstolen (mål C‑394/04): 
      
      ”Skall tjänster som tillhandahålls av personer som avses i artikel 13 A.1 b i [sjätte direktivet] och som består dels i att
         låta patienterna använda telefon och TV, dels i att tillhandahålla måltider och sängplatser till deras medföljare, anses utgöra
         verksamheter som är närbesläktade med sjukhusvård och sjukvård i den mening som avses i ovannämnda bestämmelse, eftersom dessa
         tjänster är underordnade denna vård, men även väsentliga för att kunna utföra vården?”
      
      12     Vad beträffar den beskattningsperiod som avser år 1993 har domstolen beslutat att vilandeförklara målet till dess att domstolen
         har besvarat den ovannämnda frågan (mål C-395/04).
      
      13     Genom beslut av domstolens ordförande den 14 oktober 2004 förenades målen C‑394/04 och C-395/04 vad gäller det skriftliga
         och det muntliga förfarandet samt domen. 
      
       Prövning av tolkningsfrågan
      14     Den hänskjutande domstolen har ställt en fråga för att få klarhet i om det är fråga om verksamheter som är närbesläktade med
         sjukhusvård och sjukvård i den mening som avses i denna bestämmelse när en sådan sjukvårdsinrättning som avses i artikel 13
         A.1 b i sjätte direktivet tillhandahåller telefontjänster och hyr ut TV-apparater till patienterna, samt när denna inrättning
         tillhandahåller sängplatser och måltider till deras medföljare. 
      
      15     Det skall inledningsvis erinras om att enligt rättspraxis skall de uttryck som används i bestämmelserna om undantag i artikel
         13 i sjätte direktivet tolkas strikt, eftersom dessa undantag innebär avsteg från den allmänna princip enligt vilken mervärdesskatt
         skall betalas för varje tillhandahållande av tjänster som utförs av en skattskyldig person mot vederlag (domstolens dom av
         den 20 juni 2002 i mål C-287/00, kommissionen mot Tyskland, REG 2002, s. I-5811, punkt 43, och av den 26 maj 2005 i mål C-498/03,
         Kingscrest Associates och Montecello, REG 2005, s. I-0000, punkt 29). Nämnda undantag är självständiga begrepp i gemenskapsrätten
         som syftar till att förhindra att medlemsstaterna tillämpar mervärdesskattesystemet på olika sätt (dom av den 25 februari
         1999 i mål C‑349/96, CPP, REG 1999, s. I-973, punkt 15, och av den 8 mars 2001 i mål C-240/99, Skandia, REG 2001, s. I-1951,
         punkt 23). 
      
      16     Vidare skall det erinras om att artikel 13 A i sjätte direktivet syftar till att undanta vissa verksamheter av allmänintresse
         från mervärdesskatteplikt. Alla verksamheter av allmänintresse undantas emellertid inte från mervärdesskatteplikt genom denna
         bestämmelse, utan endast de som anges där, vilka beskrivs på ett mycket detaljerat sätt (se bland annat dom av den 12 november
         1998 i mål C 149/97, Institute of the Motor Industry, REG 1998, s. I-7053, punkt 18, och av den 20 november 2003 i mål C-8/01,
         Taksatorringen, REG 2003, s. I-13711, punkt 60). 
      
      17     Som domstolen redan konstaterat, innehåller artikel 13 A.1 b i nämnda direktiv inte någon definition av begreppet verksamheter
         som är närbesläktade med sjukhusvård och sjukvård (dom av den 11 januari 2001 i mål C-76/99, kommissionen mot Frankrike, REG
         2001, s. I-249, punkt 22). Det framgår emellertid av denna bestämmelses ordalydelse att den inte avser tjänster som inte har
         något samband vare sig med sjukhusvård av de personer som erhåller dessa tjänster eller med sjukvård som dessa personer eventuellt
         får (domen i det ovannämnda målet Dornier, punkt 33). 
      
      18     Tjänster omfattas således endast av begreppet verksamheter som är närbesläktade med sjukhusvård och sjukvård, i den mening
         som avses i artikel 13 A.1 b i direktivet, om de verkligen är underordnade i förhållande till den sjukhusvård eller sjukvård
         som patienterna erhåller och som utgör den huvudsakliga tjänsten (domen i det ovannämnda målet Dornier, punkt 35). 
      
      19     Det framgår av rättspraxis att en tjänst kan anses underordnad en huvudsaklig tjänst när den inte utgör ett ändamål i sig,
         utan den endast är ett medel för att på bästa sätt åtnjuta den huvudsakliga tjänst som tjänsteföretaget tillhandahåller (se,
         för ett liknande resonemang, dom av den 22 oktober 1998 i de förenade målen C‑308/96 och C-94/97, Madgett och Baldwin, REG
         1998, s. I-6229, punkt 24, och domen i det ovannämnda målet Dornier, punkt 34). 
      
      20     Ygeia har härvid gjort gällande att tjänsterna avseende sängplatser och måltider för de medföljande hjälper patienterna på
         det psykiska planet och gynnar därmed deras tillfrisknande, och hjälper således patienterna när de på grund av sitt tillstånd
         inte klarar att själva utföra sina vardagssysslor. Härigenom minskar delvis arbetsbördan för sjukhusets omvårdnadspersonal.
         Tillhandahållande av telefontjänster och uthyrning av TV-apparater till patienterna gör det möjligt för dem att behålla kontakten
         med omvärlden, vilket möjliggör ett snabbare tillfrisknande på grund av det gynnsamma psykiska tillstånd som skapas. Härmed
         minskar den slutliga kostnaden för sjukhusvistelsen. Av detta följer, enligt Ygeia, att det relevanta kriteriet för att fastställa
         om sådana tjänster omfattas av begreppet verksamheter som är närbesläktade med sjukhusvård och sjukvård är vad den patient
         själv vill som har begärt dessa tjänster eftersom han funnit dem nödvändiga för att bli återställd. 
      
      21     Denna argumentation kan inte godtas.
      22     För att avgöra huruvida de tjänster som är i fråga vid den nationella domstolen är ett medel för att på bästa sätt åtnjuta
         den sjukhusvård och sjukvård som ges av Ygeia, skall, vilket understrukits av Europeiska gemenskapernas kommission och samtliga
         regeringar i de medlemsstater som inkommit med yttranden, syftet med tillhandahållandet av dessa tjänster beaktas (se, för
         ett liknande resonemang, domen i det ovannämnda målet kommissionen mot Frankrike, punkt 24). 
      
      23     Undantaget för verksamheter som är närbesläktade med sådan sjukhusvård och sjukvård som avses i artikel 13 A.1 b i sjätte
         direktivet är nämligen avsett att garantera att tillgången till sjukvård och sjukhusvård inte hindras av den ökade kostnad
         för denna vård som skulle uppstå om själva vården, eller därmed närbesläktade verksamheter, vore mervärdesskattepliktig (domen
         i det ovannämnda målet kommissionen mot Frankrike, punkt 23).
      
      24     Sjukhusvård och sjukvård som avses i denna bestämmelse är emellertid enligt rättspraxis sådan som har till syfte att diagnostisera,
         tillhandahålla vård för och, i möjligaste mån, bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem (domen i det ovannämnda
         målet Dornier, punkt 48). 
      
      25     Härav följer således att, med beaktande av syftet med det undantag som avses i artikel 13 A.1 b i nämnda direktiv, det endast
         är sådana tjänster som logiskt sett ingår i sjukhusvård och sjukvård och som utgör ett väsentligt led i tillhandahållandet
         av sistnämnda tjänster för att uppnå de med dessa tjänster eftersträvade behandlingsmålen, som kan utgöra ”närbesläktade tjänster”
         i den mening som avses i denna bestämmelse. Endast sådana tjänster kan nämligen påverka kostnaden för den sjukvård som undantaget
         syftar till att göra tillgänglig för enskilda. 
      
      26     Detta konstaterande bekräftas, vilket medlemsstaternas regeringar som inkommit med yttranden med rätta har gjort gällande,
         av artikel 13 A.2 b första strecksatsen i detta direktiv, enligt vilken medlemsstaterna inte får undanta tillhandahållande
         av sådana tjänster som bland annat anges i artikel 13 A. 1 b från mervärdesskatteplikt om de inte är väsentliga för de undantagna
         verksamheterna. Såsom generaladvokaten har påpekat i punkterna 30–32 i sitt förslag till avgörande uppställs i denna bestämmelse,
         som är bindande för medlemsstaterna, villkor som skall beaktas vid tolkningen av de olika undantagen från skatteplikt som
         avses där, vilka i likhet med vad som föreskrivs i artikel 13 A.1 b i samma direktiv avser tjänster eller leveranser som är
         ”närbesläktade med” eller har en ”nära koppling till” en verksamhet av allmänintresse.
      
      27     Det skall vidare påpekas att domstolen i punkterna 48 och 49 i det ovannämnda målet kommissionen mot Tyskland redan har funnit,
         vad gäller artikel 13 A. 1 i i sjätte direktivet, avseende tillhandahållande av tjänster som är nära besläktade med universitetsutbildning,
         att genomförande av forskningsprojekt mot vederlag, även om de kan anses mycket användbara i universitetsutbildningen, inte
         är absolut nödvändiga för att uppnå syftet med denna utbildning, nämligen att utbilda studenter för att de skall kunna utöva
         en yrkesverksamhet, inte omfattas av nämnda undantag. 
      
      28     Med beaktande av syftet med undantaget i artikel 13A.1 b i nämnda direktiv och med beaktande av ordalydelsen av artikel 13
         A.2 b, gäller dessa konstateranden, såsom generaladvokaten angett i punkt 35 i sitt förslag till avgörande, även för tolkningen
         av begreppet verksamhet som är närbesläktad med sjukhusvård och sjukvård som anges i den förstnämnda bestämmelsen. 
      
      29     Härav följer att tillhandahållande av tjänster som, i likhet med dem som är i fråga i målet vid den nationella domstolen,
         syftar till att förbättra patienternas komfort och välbefinnande i princip inte kan omfattas av det undantag som föreskrivs
         i artikel 13 A.1 b i direktivet. Det kan endast bli fråga om en annan bedömning om tjänsterna är väsentliga för att uppnå
         behandlingsmålen med sjukhusvården och sjukvården inom ramen för vilka de tillhandahålls. 
      
      30     Det ankommer på den hänskjutande domstolen att med beaktande av samtliga faktiska omständigheter i de mål som den har att
         avgöra och, i förekommande fall, av innehållet i de medicinska ordinationer de berörda patienterna erhållit, fastställa om
         de tillhandahållna tjänsterna är absolut nödvändiga eller inte. 
      
      31     De argument som framförts av Ygeia, nämligen att det, med beaktande av undantagets syfte, inte är nödvändigt att tolka begreppet
         verksamheter som är närbesläktade med sjukhusvård och sjukvård som avses i artikel 13 A.1 b i sjätte direktivet särskilt restriktivt
         (domen i det ovannämnda målet kommissionen mot Frankrike, punkt 23), föranleder ingen annan bedömning. Såsom det framgår redan
         av punkt 25 i nämnda dom ökar nämligen inte kostnaderna för sjukhusvård och sjukvård, vars tillgänglighet för enskilda denna
         bestämmelse syftar till att säkerställa, till följd av att tjänster som inte är underordnade anses mervärdesskattepliktiga,
         eftersom dessa tjänster inte är väsentliga för att nå de behandlingsmål som avses med bestämmelsen (se, för ett liknande resonemang,
         dom av den 20 november 2003 i mål C-307/01, D’Ambrumenil och Dispute Resolution Services, REG 2003, s. I-13989, punkt 59).
         
      
      32     Såsom generaladvokaten påpekat i punkt 47 i sitt förslag till avgörande är det förhållandet att sådana tjänster är mervärdesskatteplikta
         förenligt med principen om skatteneutralitet, vilken bland annat utgör hinder mot att liknande och således konkurrerande tjänster
         behandlas olika i mervärdesskattehänseende (dom av den 23 oktober 2003 i mål C-109/02, kommissionen mot Tyskland, REG 2003,
         s. I‑12691, punkt 20).
      
      33     Till skillnad från vad Ygeia anfört och såsom den tyska regeringen med rätta har gjort gällande, konkurrerar en sjukhusinrättning,
         som tillhandahåller sådana tjänster som de omtvistade, med skattskyldiga som tillhandahåller tjänster av samma slag, såsom
         leverantörer av telefontjänster och TV-tjänster vad gäller tjänster av detta slag som erbjuds patienterna, liksom hotell och
         restauranger vad gäller logi för deras medföljare. 
      
      34     I enlighet med artikel 13 A.2 b andra strecksatsen i sjätte direktivet skall inte heller sådana tjänster som är i fråga i
         målen vid den nationella domstolen omfattas av undantaget från mervärdesskatteplikt i artikel 13 A.1 b i samma direktiv om
         det grundläggande syftet är att vinna ytterligare intäkter åt den som tillhandahåller tjänsterna, vilket det ankommer på den
         hänskjutande domstolen att kontrollera på grundval av de faktiska omständigheterna i de tvister som den har att avgöra. 
      
      35     Frågan skall således besvaras på så sätt att det i princip inte kan anses vara fråga om verksamhet som är närbesläktad med
         sjukhusvård och sjukvård i den mening som avses i artikel 13 A.1 b i sjätte direktivet när sådana juridiska personer som avses
         i denna bestämmelse tillhandahåller telefontjänster och hyr ut TV-apparater till patienterna, och inte heller när dessa juridiska
         personer tillhandahåller sängplatser och måltider till patienternas medföljare. Det kan endast bli fråga om en annan bedömning
         om tjänsterna är väsentliga för att uppnå de behandlingsmål som eftersträvas med sjukhusvården och sjukvården och det grundläggande
         syftet inte är att vinna ytterligare intäkter åt den som tillhandahåller tjänsterna genom verksamheter som bedrivs i direkt
         konkurrens med kommersiella företag som måste betala mervärdesskatt. 
      
      Det ankommer på den nationella domstolen att med beaktande av samtliga faktiska omständigheter i de tvister som den har att
         avgöra och, i förekommande fall, av innehållet i de medicinska ordinationer som de berörda patienterna erhållit, fastställa
         huruvida de tillhandahållna tjänsterna uppfyller dessa villkor.
      
       Rättegångskostnader
      36     Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målen vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma
         mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till
         domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.
      
      Mot denna bakgrund beslutar domstolen (tredje avdelningen) följande:
      1)      Det kan i princip inte anses vara fråga om verksamhet som är närbesläktad med sjukhusvård och sjukvård i den mening som avses
            i artikel 13 A.1 b i i rådets sjätte direktiv 77/388/EEG av den 17 maj 1977 om harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning
            rörande omsättningsskatter – Gemensamt system för mervärdesskatt: enhetlig beräkningsgrund när sådana juridiska personer som
            avses i denna bestämmelse tillhandahåller telefontjänster och hyr ut TV-apparater till patienterna, och inte heller när dessa
            juridiska personer tillhandahåller sängplatser och måltider till patienternas medföljare. Det kan endast bli fråga om en annan
            bedömning om tjänsterna är väsentliga för att upppnå de behandlingsmål som eftersträvas med sjukhusvården och sjukvården och
            det grundläggande syftet inte är att vinna ytterligare intäkter åt den som tillhandahåller tjänsterna genom verksamheter som
            bedrivs i direkt konkurrens med kommersiella företag som måste betala mervärdesskatt.
      2)      Det ankommer på den nationella domstolen att med beaktande av samtliga faktiska omständigheter i de tvister som den har att
            avgöra och, i förekommande fall, av innehållet i de medicinska ordinationer som de berörda patienterna erhållit, fastställa
            huruvida de tillhandahållna tjänsterna uppfyller dessa villkor.
      Underskrifter
      * Rättegångsspråk: grekiska.