CELEX: 62015CJ0005
Language: pl
Date: 2016-04-07 00:00:00
Title: Wyrok Trybunału (dziesiąta izba) z dnia 7 kwietnia 2016 r.#AK przeciwko Achmea Schadeverzekeringen NV i Stichting Achmea Rechtsbijstand.#Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym złożony przez Gerechtshof Amsterdam.#Odesłanie prejudycjalne – Ubezpieczenie ochrony prawnej – Dyrektywa 87/344/EWG – Artykuł 4 ust. 1 – Swobodny wybór prawnika przez ubezpieczonego – Postępowanie sądowe lub administracyjne – Pojęcie – Zażalenie na odmowę wskazania do leczenia.#Sprawa C-5/15.

WYROK TRYBUNAŁU (dziesiąta izba)
   z dnia 7 kwietnia 2016 r. (
         *1
      ) (
         i
      )
   Odesłanie prejudycjalne – Ubezpieczenie ochrony prawnej – Dyrektywa 87/344/EWG – Artykuł 4 ust. 1 – Swobodny wybór prawnika przez ubezpieczonego – Postępowanie sądowe lub administracyjne – Pojęcie – Zażalenie na odmowę wskazania do leczenia
   W sprawie C‑5/15
   mającej za przedmiot wniosek o wydanie, na podstawie art. 267 TFUE, orzeczenia w trybie prejudycjalnym, złożony przez Gerechtshof Amsterdam (sąd apelacyjny w Amsterdamie, Niderlandy) postanowieniem z dnia 23 grudnia 2014 r., które wpłynęło do Trybunału w dniu 12 stycznia 2015 r., w postępowaniu:
   
      AK
   
   przeciwko
   
      Achmea Schadeverzekeringen NV,
   
   
      Stichting Achmea Rechtsbijstand,
   
   TRYBUNAŁ (dziesiąta izba),
   w składzie: F. Biltgen (sprawozdawca), prezes izby, A. Borg Barthet i E. Levits, sędziowie,
   rzecznik generalny: M. Wathelet,
   sekretarz: A. Calot Escobar,
   uwzględniając pisemny etap postępowania,
   rozważywszy uwagi przedstawione:
   
            –
         
         
            w imieniu Achmea Schadeverzekeringen NV oraz Stichting Achmea Rechtsbijstand przez F.E. Vermeulena, P.R. van der Vorsta oraz A.I.M. van Mierla, advocaten,
         
      
            –
         
         
            w imieniu rządu austriackiego przez G. Eberharda, działającego w charakterze pełnomocnika,
         
      
            –
         
         
            w imieniu Komisji Europejskiej przez F. Wilmana oraz K.P. Wojcika, działających w charakterze pełnomocników,
         
      podjąwszy, po wysłuchaniu rzecznika generalnego, decyzję o rozstrzygnięciu sprawy bez opinii,
   wydaje następujący
   
      Wyrok
   
   
            1
         
         
            Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczy wykładni art. 4 ust. 1 dyrektywy Rady 87/344/EWG z dnia 22 czerwca 1987 r. w sprawie koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do ubezpieczenia ochrony prawnej (Dz.U. L 185, s. 77 – wyd. spec. w jęz. polskim, rozdz. 6, t. 1, s. 187).
         
      
            2
         
         
            Wniosek ten został przedstawiony w ramach sporu między AK a spółkami Achmea Schadeverzekeringen NV i Stichting Achmea Rechtsbijstand (zwanymi dalej łącznie „spółkami Achmea”) w przedmiocie odmowy pokrycia kosztów zastępstwa procesowego powstałych w postępowaniu w przedmiocie zażalenia przed instytucją publiczną, dotyczącego wniosku o wskazanie do leczenia specjalistycznego.
         
      
      Ramy prawne
   
   
      
         Prawo Unii
      
   
   
            3
         
         
            Motyw jedenasty dyrektywy 87/344 stanowi:
            „w interesie osób mających ubezpieczenie ochrony prawnej ubezpieczony musi mieć możliwość wybrania prawnika lub innej osoby o odpowiednich kwalifikacjach zgodnie z przepisami prawa krajowego, w każdym dochodzeniu lub postępowaniu [w każdym postępowaniu sądowym lub administracyjnym] oraz kiedy wystąpi sprzeczność interesów”.
         
      
            4
         
         
            Zgodnie z art. 2 ust. 1 tej dyrektywy:
            „Niniejszą dyrektywę stosuje się do ubezpieczenia ochrony prawnej. Polega ono na zobowiązaniu w zamian za zapłatę składki do poniesienia kosztów postępowania sądowego oraz wykonania innych usług związanych bezpośrednio z ochroną ubezpieczeniową, w szczególności w celu:
            
                     –
                  
                  
                     zapewnienia odszkodowania z tytułu poniesionej przez ubezpieczonego straty, szkody lub uszkodzenia ciała poprzez ugodę pozasądową lub w drodze postępowania cywilnego lub karnego,
                  
               
                     –
                  
                  
                     obrony lub reprezentowania ubezpieczonego w postępowaniu cywilnym, karnym, administracyjnym lub innym postępowaniu, lub też w związku z roszczeniem zgłoszonym wobec niego”.
                  
               
      
            5
         
         
            Artykuł 3 ust. 2 omawianej dyrektywy ma następujące brzmienie:
            „Każde państwo członkowskie zastosuje konieczne środki, aby zapewnić przyjęcie przez zakłady [ubezpieczeń] mające siedzibę na jego terytorium, zgodnie z wariantem narzuconym przez państwo członkowskie lub według własnego wyboru, jeżeli państwo członkowskie wyrazi na to zgodę, co najmniej jednego z następujących alternatywnych rozwiązań:
            
                     a)
                  
                  
                     zapewnienie przez zakład, że żaden członek personelu zajmujący się obsługą roszczeń z tytułu ochrony prawnej lub doradztwem prawnym w tym zakresie nie będzie równocześnie prowadzić podobnej działalności:
                     […]
                  
               
                     b)
                  
                  
                     powierzenie przez zakład obsługi roszczeń z tytułu ubezpieczenia ochrony prawnej zakładowi mającemu odrębną osobowość prawną. […]
                  
               
                     c)
                  
                  
                     zapewnienie ubezpieczonemu przez zakład [ubezpieczń] w umowie prawa powierzenia obrony jego interesów, od chwili uzyskania prawa do wystąpienia z roszczeniem wobec ubezpieczyciela na podstawie polisy, wybranemu przez siebie prawnikowi lub, o ile prawo krajowe dopuszcza taką możliwość, innej osobie posiadającej odpowiednie kwalifikacje”.
                  
               
      
            6
         
         
            Artykuł 4 ust. 1 dyrektywy stanowi:
            „Umowa ubezpieczenia ochrony prawnej wyraźnie stanowi, że:
            
                     a)
                  
                  
                     w przypadku przysługującej możliwości skorzystania z pomocy prawnika lub innej osoby mającej zgodnie z prawem krajowym odpowiednie kwalifikacje w zakresie obrony, reprezentowania lub wspierania interesów ubezpieczonego w dochodzeniu lub postępowaniu [w każdym postępowaniu sądowym lub administracyjnym] ubezpieczony ma prawo swobodnego wyboru takiego prawnika lub innej osoby;
                  
               
                     b)
                  
                  
                     ubezpieczony ma prawo swobodnego wyboru prawnika lub, jeżeli preferuje takie rozwiązanie i prawo krajowe na to zezwala, innej osoby mającej odpowiednie kwalifikacje do obrony jego interesów w przypadku wystąpienia sprzeczności interesów”.
                  
               
      
      
         Prawo niderlandzkie
      
   
   
            7
         
         
            Artykuł 4:67 ust. 1 Wet op het financieel toezicht (ustawy o kontroli finansowej) jest sformułowany następująco:
            „Ubezpieczyciel ochrony prawnej czuwa nad tym, aby w zawartych umowach ubezpieczenia ochrony prawnej ubezpieczonemu zostało wyraźnie przyznane prawo wyboru adwokata lub innej osoby posiadającej wiedzę w zakresie prawa, jeżeli:
            
                     a)
                  
                  
                     ubezpieczony korzysta z pomocy adwokata lub innej osoby posiadającej wiedzę w zakresie prawa wymaganą do tego, aby bronić albo reprezentować ubezpieczonego lub obsługiwać jego interesy prawne w postępowaniu sądowym lub administracyjnym, lub
                  
               
                     b)
                  
                  
                     zachodzi konflikt interesów”.
                  
               
      
      Postępowanie główne i pytanie prejudycjalne
   
   
            8
         
         
            Z postanowienia odsyłającego wynika, że AK zawarł umowę ubezpieczenia w zakresie ochrony prawnej ze spółką Achmea Schadeverzekeringen NV, która powierzyła obsługę szkód zgłaszanych w związku z tym ubezpieczeniem spółce Stichting Achmea Rechtsbijstand.
         
      
            9
         
         
            W listopadzie 2013 r. cierpiący na liczne schorzenia psychiczne i fizyczne AK zwrócił się do Centrum Indicatiestelling Zorg (centrum optymalizacji/planowania leczenia, zwanego dalej „CIZ”) o wskazanie do leczenia na podstawie Algemene wet bijzondere ziektekosten (ogólnej ustawy o szczególnych kosztach chorób).
         
      
            10
         
         
            Decyzją z dnia 12 grudnia 2013 r. CIZ oddalił złożony przez AK wniosek o wskazanie do leczenia. Ponieważ AK postanowił wnieść do CIZ zażalenie na tę decyzję odmowną, zwrócił się do spółek Achmea o przejęcie kosztów stanowiących honorarium wybranego przezeń adwokata specjalizującego się w sprawach dotyczących wskazania do leczenia na podstawie wspomnianej ustawy.
         
      
            11
         
         
            Ponieważ spółki Achmea oddaliły złożony przez AK wniosek o przejęcie kosztów, zaskarżył on tę decyzję odmowną na drodze sądowej.
         
      
            12
         
         
            Sprawa została wniesiona do Gerechtshof Amsterdam (sądu apelacyjnego w Amsterdamie) w celu rozstrzygnięcia kwestii, czy zażalenie na decyzję CIZ odmawiającą wskazania do leczenia należy uznać za postępowanie sądowe lub administracyjne w rozumieniu art. 4:67 ust. 1 ustawy o kontroli finansowej, dotyczącego transpozycji art. 4 ust. 1 dyrektywy 87/344 i czy w tej sytuacji AK może dokonać swobodnego wyboru adwokata, którego koszty mają zostać przejęte przez spółki Achmea.
         
      
            13
         
         
            Sąd odsyłający wyjaśnia w tym względzie, że zażalenie do CIZ przysługuje od wydanych przez ten podmiot decyzji oddalających wniosek o wskazanie do leczenia i że decyzja w przedmiocie takiego zażalenia może zostać zaskarżona przed właściwym sądem, zaś od orzeczenia tego sądu przysługuje odwołanie do Centrale Raad van Beroep (sądu apelacyjnego ds. ubezpieczeń społecznych i służby publicznej).
         
      
            14
         
         
            W tych okolicznościach Gerechtshof Amsterdam (sąd apelacyjny w Amsterdamie) postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującym pytaniem prejudycjalnym:
            „Czy pojęcie »postępowania administracyjnego« zawarte w art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy [87/344]należy interpretować jako obejmujące etap zażalenia przed CIZ, w trakcie którego podmiot, którego wniosek o wydanie wskazania do leczenia został załatwiony przez CIZ w drodze decyzji odmownej, składa zażalenie z wnioskiem o wydanie nowej decyzji?”.
         
      
      W przedmiocie pytania prejudycjalnego
   
   
            15
         
         
            Poprzez swe pytanie sąd odsyłający zmierza zasadniczo do ustalenia, czy art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344 należy interpretować w ten sposób, że zawarte w tym przepisie pojęcie „postępowania administracyjnego” obejmuje etap zażalenia przed instytucją publiczną, w trakcie którego instytucja ta wydaje decyzję, od której przysługują środki zaskarżenia w postępowaniu sądowym.
         
      
            16
         
         
            W tym względzie należy zaznaczyć w pierwszym rzędzie, że zgodnie z art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344 każda umowa ubezpieczenia ochrony prawnej wyraźnie stwierdza, że w przypadku skorzystania z pomocy przedstawiciela prawnego w zakresie obrony, reprezentowania lub wspierania interesów ubezpieczonego w postępowaniu sądowym lub administracyjnym ubezpieczony ma prawo swobodnego wyboru takiego przedstawiciela prawnego.
         
      
            17
         
         
            Tak więc z samego brzmienia tego przepisu wynika, że pojęcie „postępowania administracyjnego” należy odróżnić od pojęcia „postępowania sądowego”.
         
      
            18
         
         
            Przyjęcie proponowanej przez drugą stronę postępowania głównego wykładni pojęcia „postępowania administracyjnego” w rozumieniu art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344, która skutkowałaby ograniczeniem zakresu tego pojęcia wyłącznie do postępowań sądowych w dziedzinie administracji, czyli do postępowań toczących się przed sądami w ścisłym tego słowa znaczeniu, mających na celu kontrolę legalności zaskarżonej decyzji i definitywnie ustalających sytuację prawną zainteresowanego podmiotu, pozbawiałoby zatem sensu zastosowane wprost przez prawodawcę Unii Europejskiej wyrażenie „postępowanie administracyjne”.
         
      
            19
         
         
            Ponadto należy stwierdzić, że choć rozróżnienie między etapem przygotowawczym a etapem decyzyjnym postępowania sądowego lub administracyjnego mogło być przedmiotem dyskusji poprzedzających przyjęcie dyrektywy 87/344, to jednak w treści art. 4 ust. 1 tego aktu nie dokonano żadnego rozróżnienia w tej kwestii, wobec czego wykładni pojęcia „postępowania administracyjnego” nie należy w tym kierunku zawężać.
         
      
            20
         
         
            W drugim rzędzie, jak wynika z utrwalonego orzecznictwa, przy dokonywaniu wykładni przepisu prawa Unii należy uwzględniać nie tylko jego brzmienie, lecz także kontekst, w jakim został umieszczony, oraz cele regulacji, której część on stanowi (zob. podobnie wyroki: St. Nikolaus Brennerei und Likörfabrik, 337/82, EU:C:1984:69, pkt 10; WEMW i in., C‑17/03, EU:C:2005:362, pkt 41; a także Eschig, C‑199/08, EU:C:2009:538, pkt 38).
         
      
            21
         
         
            W tym względzie należy przypomnieć, że realizowany przez dyrektywę 87/344, a w szczególności przez jej art. 4, cel związany ze swobodnym wyborem adwokata lub przedstawiciela polega na objęciu interesów ubezpieczonych szeroką ochroną. Ogólny zakres i moc wiążąca, przypisywane prawu do swobodnego wyboru adwokata lub przedstawiciela sprzeciwiają się zawężającej wykładni art. 4 ust. 1 lit. a) tej dyrektywy (zob. podobnie wyroki: Eschig, C‑199/08, EU:C:2009:538, pkt 45, 47; a także Sneller, C‑442/12, EU:C:2013:717, pkt 24).
         
      
            22
         
         
            W tym wypadku z przedstawionych Trybunałowi akt sprawy wynika, że prawa ubezpieczonego zostały naruszone zarówno w pierwotnej decyzji CIZ, jak i w decyzji w przedmiocie zażalenia, ponieważ analizę stanu faktycznego przeprowadza się w tym właśnie stadium administracyjnym, przy czym stanowi ona podstawę do wydania rozstrzygnięcia w późniejszym sądowym postępowaniu administracyjnym.
         
      
            23
         
         
            W tym stanie rzeczy nie można zaprzeczyć, że ubezpieczony powinien mieć zapewnioną ochronę prawną w postępowaniu, którego przeprowadzenie przed wniesieniem skargi do sądu administracyjnego jest konieczne.
         
      
            24
         
         
            Wykładni takiej nie jest w stanie podważyć argument drugiej strony postępowania głównego, że szeroka interpretacja prawa do swobodnego wyboru adwokata lub przedstawiciela prowadziłaby do przekształcenia każdego ubezpieczenia ochrony prawnej w ubezpieczenie oparte na zasadzie „pokrycia kosztów” w rozumieniu art. 3 ust. 2 lit. c) dyrektywy 87/344. Trybunał orzekł już bowiem, że środki przewidziane w art. 3 ust. 2 lit. a) i b) dyrektywy 87/344 zachowują swój zakres zastosowania nawet w przypadku, gdy niezależne prawo ubezpieczonego w zakresie ochrony prawnej do swobodnego wyboru przedstawiciela jest wywodzone z art. 4 ust. 1 lit. a) tej dyrektywy (zob. podobnie wyrok Eschig, C‑199/08, EU:C:2009:538, pkt 49).
         
      
            25
         
         
            Ponadto w odniesieniu do ewentualnych konsekwencji finansowych dla systemu ubezpieczenia ochrony prawnej należy przypomnieć, że nawet jeśli takie konsekwencje wystąpią, to nie mogą one usprawiedliwiać zawężającej wykładni art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344. Dyrektywa 87/344 nie ma bowiem na celu dokonania całkowitej harmonizacji przepisów z zakresu umów ubezpieczenia ochrony prawnej, a tym samym w aktualnym stanie prawa Unii państwa członkowskie zachowują swobodę uchwalania przepisów stosujących się do tych umów, o ile zasady przewidziane w tej dyrektywie nie zostają przy tym pozbawione treści (zob. podobnie wyrok Stark, C‑293/10, EU:C:2011:355, pkt 31). Tak więc korzystanie z przysługującego ubezpieczonemu prawa do swobodnego wyboru jego przedstawiciela nie wyklucza, iż w pewnych przypadkach mógłby zostać określony pułap pokrywanych przez ubezpieczycieli kosztów (zob. wyrok Sneller, C‑442/12, EU:C:2013:717, pkt 26).
         
      
            26
         
         
            W świetle powyższych rozważań na przedstawione pytanie należy udzielić odpowiedzi, że art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344 należy interpretować w ten sposób, że zawarte w tym przepisie pojęcie „postępowania administracyjnego” obejmuje etap zażalenia przed instytucją publiczną, w trakcie którego instytucja ta wydaje decyzję, od której przysługują środki zaskarżenia w postępowaniu sądowym.
         
      
      W przedmiocie kosztów
   
   
            27
         
         
            Dla stron w postępowaniu głównym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej przed sądem odsyłającym, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach. Koszty poniesione w związku z przedstawieniem uwag Trybunałowi, inne niż koszty stron w postępowaniu głównym, nie podlegają zwrotowi.
         
       
         
            Z powyższych względów Trybunał (dziesiąta izba) orzeka, co następuje:
         
       
            
               
                  Artykuł 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy Rady 87/344/EWG z dnia 22 czerwca 1987 r. w sprawie koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do ubezpieczenia ochrony prawnej należy interpretować w ten sposób, że zawarte w tym przepisie pojęcie „postępowania administracyjnego” obejmuje etap zażalenia przed instytucją publiczną, w trakcie którego instytucja ta wydaje decyzję, od której przysługują środki zaskarżenia w postępowaniu sądowym.
               
            
          
            
               
                  Podpisy
               
            
         (
         *1
      )	Język postępowania: niderlandzki.
   (
         i
      )	Nazwisko strony przywołane w komparycji, pkt 2 a także pkt 2 i 8-12 zostało zastąpione literami w związku z wnioskiem o anonimizację.