CELEX: 62008CC0262
Language: et
Date: 2009-09-10 00:00:00
Title: Kohtujuristi ettepanek - Sharpston - 10. september 2009. # CopyGene A/S versus Skatteministeriet. # Eelotsusetaotlus: Østre Landsret - Taani. # Kuues käibemaksudirektiiv - Maksuvabastused - Artikli 13 A osa lõike 1 punkt b - Haiglaravi ja meditsiiniline abi - Nendega otseselt seotud tegevus - Haiglate ning meditsiini- või diagnostikakeskuste laadi nõuetekohaselt tunnustatud asutused - Eraõiguslik tüvirakupank - Vastsündinutelt nabaväädivere kogumise, transportimise, analüüsimise ja ladustamise teenused - Tüvirakkude võimalik autoloogne või allogeenne kasutus. # Kohtuasi C-262/08.

KOHTUJURISTI ETTEPANEK
      ELEANOR SHARPSTON
      esitatud 10. septembril 20091(1)
      
      Kohtuasi C‑262/08
      CopyGene A/S
      versus
      Skatteministeriet
      (eelotsusetaotlus, mille on esitanud Østre Landsret (Taani))
      Käibemaks –Maksuvabastused – Haiglaravi ja meditsiinilise abiga otseselt seotud tegevus, millega tegelevad haiglate, meditsiini‑ või diagnostikakeskuste
         laadi nõuetekohaselt tunnustatud asutused – Nabanöörivere kogumine, transportimine, analüüsimine ja ladustamine
      1.        Ühenduse käibemaksualased õigusnormid näevad ette muu hulgas selle, et maksust vabastatakse haiglaravi ja meditsiiniline abi
         ning nendega „otseselt seotud tegevus”, mida teostavad avalik-õiguslikud organisatsioonid või avalik-õiguslike organisatsioonidega
         võrreldavates sotsiaalsetes tingimustes tegutsevad haiglad, meditsiini- või diagnostikakeskused ning „teised nõuetekohaselt
         tunnustatud sama laadi asutused”.
      
      2.        Käesoleva eelotsusetaotlusega soovib Østre Landsret (Taani ida ringkonnakohus) kindlaks teha, kas see maksuvabastus võib hõlmata
         nabanöörivere kogumist, transportimist, analüüsimist ja ladustamist eesmärgiga seda tulevikus terapeutiliselt kasutada, kui
         neid teenuseid osutab eraõiguslik tüvirakupank, mis on saanud ametliku loa sellisest verest pärit tüvirakkude käitlemiseks.
      
       Asjakohased ühenduse õigusnormid
       Käibemaksualased õigusnormid
      3.        Põhikohtuasi käsitleb enne 2007. aastat osutatud teenuseid ja seega on asjakohane käibemaksualane ühenduse õigusakt kuues
         direktiiv.(2)
      
      4.        Nimetatud direktiivi artikli 13 A osa lõikes 1 on loetletud käibemaksuvabastused „teatava avalikes huvides tegutsemise puhul”.
         Nimelt on seal sätestatud:
      
      „Ilma et see piiraks ühenduse muude sätete kohaldamist, vabastavad liikmesriigid enda kehtestatud tingimustel, mille eesmärk
         on tagada maksuvabastuse nõuetekohane ja arusaadav kohaldamine ning ennetada võimalikku maksudest kõrvalehoidumist, maksustamise
         vältimist ja muid kuritarvitusi, maksust järgmised tegevusalad:
      
      […]
      b)       haiglaravi ja meditsiiniline abi ning nendega otseselt seotud tegevus, mida teostavad avalik-õiguslikud organisatsioonid või
         avalik-õiguslike organisatsioonidega võrreldavates sotsiaalsetes tingimustes tegutsevad haiglad, meditsiini- või diagnostikakeskused
         ning teised nõuetekohaselt tunnustatud sama laadi asutused;
      
      c)       meditsiinilise abi andmine asjaomase liikmesriigi määratletud meditsiini- ja abipersonali poolt;
      d)      inimorganite, inimvere ja rinnapiima tarnimine;
      […]”(3)
      
      5.        Artikli 13 A osa lõike 2 punkti a kohaselt võivad liikmesriigid muudele kui avalik-õiguslikele organisatsioonidele artikli 13A
         lõike 1 punktis b sätestatud maksuvabastuse andmise suhtes kohaldada iga juhtumi puhul ühte või mitut järgmist tingimust –
         sisuliselt seda, et sellised organisatsioonid peavad tingimata olema mittetulunduslikud ja/või tegutsema vabatahtlikkuse alusel
         ja/või nende hinnad on heaks kiidetud ametivõimude poolt või vähemalt madalamad kui sarnaste teenuste hinnad, kui neid osutavad
         käibemaksustatavad ettevõtjad ja/või ei põhjusta ilmselt konkurentsi moonutamist selliste ettevõtjate suhtes.
      
      6.        Artikli 13 A osa lõike 2 punkti b kohaselt ei vabastata käibemaksust kaubatarneid või teenuste osutamist artikli 13 A osa
         lõike 1 punkti b alusel, kui see „ei ole maksust vabastatavate tehingute jaoks tingimata vajalik”.(4)
      
       Inimkudede ja ‑rakkude direktiiv
      7.        Inimkudede ja ‑rakkude annetamise, hankimise, uurimise, töötlemise, säilitamise, ladustamise ja jaotamise kvaliteedi‑ ja ohutusstandardid
         on sätestatud inimkudede ja ‑rakkude direktiivis,(5) mille artiklis 1 on ette nähtud, et direktiiv käsitleb „inimkasutuseks ette nähtud inimkude[sid] ja -rakk[e], et tagada inimeste
         tervise kaitse kõrge tase”. Direktiivi põhjendustes on lisaks selgitatud, et inimkudede ja ‑rakkude siirdamine „on jõuliselt
         laienev meditsiinivaldkond, mis pakub suurepäraseid võimalusi seni ravimatute haiguste raviks” (põhjendus 1) ning ulatuslikult
         viidatud meditsiinilistele ja terapeutilistele kasutusvaldkondadele, mida direktiiv käsitleb. Põhjenduses 7 on märgitud, et
         direktiivi tuleks kohaldada nabanööri tüvirakkude suhtes.
      
      8.        Inimkudede ja ‑rakkude direktiivi artikli 6 lõikes 1 on sätestatud:
      
      „Liikmesriigid tagavad, et kõik koepangad, kus teostatakse inimkasutuseks ette nähtud inimkudede ja ‑rakkude uurimist, töötlemist,
         säilitamist, ladustamist või jaotamist, on pädev asutus sellel eesmärgil akrediteerinud, määranud, lubanud või litsentsinud.”
      
       Asjaolud, menetlus ja eelotsuse küsimused
      9.        Eelotsusetaotluses on selgitatud, et tüvirakud on rakkude toormaterjal, mis on võimeline end taastootma, kuid võib uuendada
         ka teist tüüpi keharakke. Tüvirakke saab eraldada embrüotest, nabanööriverest, luuüdist või perifeersest (st ringlevast) verest
         ning kasutada niisuguste haiguste ravimisel, mille puhul tüvirakud on puudu või hävinenud. Siiski ei saa igasuguseid tüvirakke
         kasutada igasuguste haiguste raviks; mõnel juhul on eelistatav kasutada nabanööriverest saadud tüvirakke (edaspidi „nabanööri
         tüvirakud”).
      
      10.      Skandinaavia suurim eraõiguslik tüvirakupank CopyGene A/S (edaspidi „CopyGene”) pakub lapsevanematele teenust, mis seisneb
         nabanöörivere kogumises, transportimises, analüüsimises ja ladustamises nii, et nabanööri tüvirakke võib kasutada nende lapse
         ravimiseks teatavate hilisemate tõsiste haiguste korral. Taani riiklik tervisekindlustus neid teenuseid ei hõlma ega hüvita.
      
      11.      Kõigepealt sõlmivad tulevased lapsevanemad CopyGene’iga lepingu vere kogumise, transportimise ja analüüsimise kohta. Verd
         kogutakse vahetult peale sündi ja seda teeb volitatud meditsiinipersonal, kellega CopyGene on samuti sõlminud lepingu. Seejärel
         viiakse veri CopyGene’i laboratooriumisse ja seda analüüsitakse, et teha kindlaks, kas elusaid tüvirakke on piisavalt selleks,
         et nende ladustamine oleks õigustatud. Kui neid on piisavalt, saavad vanemad sõlmida CopyGene’iga veel ühe pikendatava lepingu
         tüvirakkude krüosäilitamise (külmutamise) ja ladustamise kohta.
      
      12.      Kõnealuseid tüvirakke saab kasutada ainult haiglaravis. Veri on lapse omandis ja last esindab ema. CopyGene ei ole nende tüvirakkude
         omanik ja tal ei ole õigust kasutada neid teadusuuringuteks, siirdamiseks ega kommertseesmärkidel.
      
      13.      Eelotsusetaotluses on märgitud, et nabanööri tüvirakke on kasutatud alates 1988. aastast muu hulgas vähktõve ravimisel ja
         väljaravimisel ning eeldatavasti kasutatakse neid tulevikus üha enamate haiguste ravil. Olenemata sellest, kas need rakud
         on ette nähtud autoloogseks või allogeenseks kasutamiseks,(6) kogutakse neid sünnituse ajal ning valdaval enamikul juhtudest külmutatakse need määramata ajaks, kuni võib tekkida vajadus
         neid kasutada terapeutilistel eesmärkidel.
      
      14.      Samuti on eelotsusetaotluses osutatud, et oma 16. märtsi 2004. aasta arvamuses nabanöörivere pankade eetiliste aspektide kohta(7) märkis Euroopa Teaduse ja Uute Tehnoloogiate Eetika Grupp (edaspidi „EGE”) muu hulgas, et „tõenäosus, et tüvirakke võiks
         kasutada lapse autoloogseks raviks, on üsna väike, et tulevased terapeutilised võimalused on väga hüpoteetilised ning et kuni
         tänase päevani puudus igasugune märk sellest, et käesolev uuring viib enda nabanöörivere tüvirakke puudutavate konkreetsete
         terapeutiliste rakendusteni” – kuid et hiljutisemad teadusuuringud viitavad sellele, et tulevased võimalused on realistlikumad
         ja tähelepanuväärsemad.
      
      15.      CopyGene on saanud inimkudede ja ‑rakkude direktiivi rakendavate Taani õigusaktide kohaselt loa käidelda nabanööri tüvirakke
         nende autoloogse kasutamise eesmärgil. Samuti on ta ära ostnud ühe teise Taani tüvirakupanga, millel on luba käidelda tüvirakke
         nii autoloogse kui ka allogeense kasutamise eesmärgil. Selle tulemusel on nüüd CopyGene’i valduses tema enda kogutud 2000 tüvirakuproovi
         autoloogseks kasutamiseks ja nimetatud teise panga kogutud 1000 proovi nii autoloogseks kui ka allogeenseks kasutamiseks.
         CopyGene’i tegevust reguleerivad muu hulgas Taani tervishoiuministeeriumi suunised biopankade kohta tervishoiusektoris.
      
      16.      See on sisuliselt kontekst, milles CopyGene väidab, et kõnealused teenused peaksid olema vabastatud käibemaksust kui haiglaravi
         ja meditsiinilise abiga otseselt seotud tegevus, mida teostavad haiglate, meditsiini- või diagnostikakeskuste sarnased nõuetekohaselt
         tunnustatud asutused. Skatteministeriet (maksuministeerium) on seisukohal, et kõnealused teenused kuuluvad maksustamisele.
      
      17.      Sellepärast taotleb Østre Landsret eelotsust järgmistes küsimustes:
      
      „1.      Kas kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punktis b nimetatud mõistet haiglaraviga „otseselt seotud” tuleb tõlgendada
         nii, et see mõiste sisaldab ajalist tingimust, mille kohaselt peab haiglaravi, millega teenus on otseselt seotud, olema tegelik
         või lõpetatud, käimasolev või kavandatav, või piisab sellest, kui see teenus võib olla otseselt seotud võimaliku, kuid hetkel
         mitteosutatava või määratlemata haiglaraviga, nii et tüvirakkude panga osutatavad teenused, mis seisnevad vastsündinutelt
         nabanöörivere kogumises, transportimises, analüüsimises ja ladustamises autoloogseks kasutamiseks, on selle sättega hõlmatud?
      
      Sellega seoses, kas omab tähendust asjaolu, et nimetatud teenuseid ei saa osutada pärast sünnitamise hetke?
      2.      Kas kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b tuleb tõlgendada nii, et see hõlmab üldiseid ennetavaid teenuseid,
         kui neid teenuseid osutatakse enne haiglaravi või meditsiinilist abi ja enne kui haiglaravi või meditsiiniline abi on nii
         ajalises kui meditsiinilises mõttes ette nähtud?
      
      3.      Kas mõistet „teised nõuetekohaselt tunnustatud sama laadi asutused” kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b mõttes
         tuleb tõlgendada nii, et see hõlmab eraõiguslikke tüvirakkude panku, mille teenus – mida osutab professionaalne meditsiinipersonal
         nagu õed, ämmaemandad ja bioanalüütikud – seisneb vastsündinutelt võetava nabanöörivere kogumises, transportimises, analüüsimises
         ja ladustamises autoloogse kasutamise eesmärgil seoses võimaliku tulevase haiglaraviga, samas kui tüvirakkude pangad ei saa
         riiklikust sotsiaalkindlustussüsteemist mingit toetust ning nende tüvirakkude pankade poolt osutatud teenusega kaasnenud kulutusi
         haigekassa ei hüvita?
      
      Seoses sellega, kas on tähendust asjaolul, et tüvirakkude pank on saanud liikmesriigi pädevatelt tervishoiuametitelt loa käsitleda
         kudesid ja rakkusid – nabanööriverest saadud tüvirakkude, mis on mõeldud autoloogseks kasutamiseks, töötlemise, säilitamise
         ja ladustamise teel – vastavalt siseriiklikele õigusaktidele, mis rakendavad [inimkudede ja ‑rakkude direktiivi]?
      
      4.      Kas küsimustele 1–3 antavaid vastuseid mõjutab see, et eespool nimetatud teenuseid osutab eraõiguslik tüvirakkude pank, mis
         on saanud liikmesriigi pädevatelt tervishoiuametitelt loa käidelda kudesid ja rakkusid – nabanööriverest saadud tüvirakkude,
         mis on mõeldud autoloogseks kasutamiseks, töötlemise, säilitamise ja ladustamise teel – vastavalt siseriiklikele õigusaktidele,
         mis rakendavad [inimkudede ja ‑rakkude direktiivi]?”
      
      18.      Kirjalikke ja suulisi märkusi on esitanud CopyGene, Taani ja Kreeka valitsus ning komisjon.
      
       Hinnang
       Sissejuhatavad märkused
      19.      Nii eelotsusetaotluses kui ka Euroopa Kohtule esitatud märkustes on mainitud teaduslikke ja eetilisi küsimusi seoses nabanööri
         tüvirakkude kogumisega pankadesse, eeskätt eraõiguslikesse pankadesse, et neid rakke autoloogselt kasutada. Nagu selgub, on
         tegemist valdkonnaga, milles ei puudu vastuolud.
      
      20.      Teaduslikud reservatsioonid puudutavad muu hulgas järgmist: ebakindlus tüvirakkude kvaliteedi osas pärast nende pikaajalist
         krüosäilitamist; igal korral kogutavate tüvirakkude väike kogus; väiksemad edumäärad kui luuüdi tüvirakkude puhul; ning see,
         et tegelikult on nabanööri tüvirakke seni siirdatud vähestel kordadel ja piiratud arvu haiguste raviks. Siiski tehakse pidevalt
         edusamme ning selliseid reservatsioone väljendatakse nüüd sageli vähem intensiivselt ja vähem laialdaselt; liiati on nabanööri
         tüvirakkude kogumine lihtsam ja vähem invasiivne kui luuüdi tüvirakkude puhul, ning nabanööri tüvirakud sobivad teatavate
         ravimeetodite jaoks paremini. Teisel tasandil võib rakkude kogumine panka olla vähem kasulik autoloogse ravi jaoks ja kasulikum
         allogeense ravi jaoks, sest lapse enda nabanööri tüvirakud on oma arvult piiratud ja neid ei saa kasutada pärilike haiguste
         ravis.(8)
      
      21.      Eetilised küsimused puudutavad muu hulgas järgmist: võimalus, et nabanööri tüvirakkude kogumine võib segada sünnitust ja kahjustada
         lapse või ema heaolu; oht, et vanemaid võidakse veenda maksma liialdatud nõuete alusel teenuste eest, mis lõpuks osutuvad
         ülearusteks; see, millised head küljed on altruistlikult annetatud tüvirakkude kogumisel avalik-õiguslikult rahastatavatesse
         pankadesse allogeense ravi eesmärgil võrreldes eraõiguslike rakupankade poolt raha nõudmisega doonori või tema pere ravimise
         eest; mis tahes elupäästmisvõimaluse välistamise vastuvõetamatus; ning vajadus tagada, et tüvirakkude kättesaadavus ei varieeru
         vastavalt rahvusele.
      
      22.      Ma ei väida, et olen sellega edasi andnud täieliku ja tasakaalustatud pildi, mis oleks üksikasjalikult täpne; minu eesmärk
         on esitada vaid visandlikult mõned tõstatatud murede tüübid.(9) Samuti ei väljenda ma nende murede suhtes mingeid seisukohti.
      
      23.      Iseäranis ei ole minu pädevuses hinnata, millises seisus on praegu teaduse areng seoses sellega, kui kasulik võib olla tüvirakkude
         ladustamine kas autoloogse või allogeense ravi eesmärgil.
      
      24.      Samuti arvan ma, et seda pädevust ei ole ka Euroopa Kohtul, eriti kuna „teaduse areng” liigub pidevalt ja sageli kiiresti
         edasi. Olulisemgi on aga see, et eelotsusemenetluses ei ole sedalaadi faktiliste asjaolude tuvastamine Euroopa Kohtu ülesanne
         – ja eelotsusetaotluse esitanud kohus ise, kelle ülesanne on niisuguseid küsimusi otsustada, ei ole väljendanud võistlevate
         arvamuste paikapidavuse suhtes kindlat seisukohta.
      
      25.      Sellest tulenevalt ei nõustuks ma soovitusega, mida eriti selgelt väljendas komisjon ja mille kohaselt Euroopa Kohtu poolt
         kuuendale direktiivile antav tõlgendus peaks eksplitsiitselt või implitsiitselt põhinema praegusel teaduse arengu seisul.
      
      26.      Siiski on üks asjaolu, mida eelotsusetaotluse esitanud kohus on märkinud ja millega nii CopyGene kui ka Taani ametivõimud
         on nõustunud – nimelt see, et nabanööri tüvirakkude kasutamine siirdamiseks algas sisuliselt 1988. aastal.(10) See võib olla asjakohane, kui meenutada, et kuuenda direktiivi artiklis 13 sisalduv(11) maksuvabastuste loetelu on mõneti varasemast ajastust pärit „fossiil”: see võeti vastu praeguse seisuga umbes nelja aastakümne
         taguses sotsiaalses, majanduslikus ja teaduslikus kontekstis ning seda ei ole kunagi sisuliselt muudetud. Sellepärast võib
         maksuvabastuse sõnastuse tõlgendamisel olla asjakohane arvestada olukordi, mida 1977. aastal ette ei nähtud – nii vahepealsetel
         aastatel tehtud meditsiiniliste edusammude kui ka muutunud tervishoiualaste lähenemisviiside osas.
      
       Artikli 13 A osa lõike 1 punkti b struktuur
      27.      Mulle näib, et eelotsuse küsimuste uurimisel on oluline saada selge ülevaade kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b
         struktuurist, mida minu meelest võib väljendada järgmiselt:
      
      
               Kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b alusel antakse vabastus käibemaksust, kui
            
            
         
               osutatav teenus
            
            
               JA
            
            
               teenuse osutaja
            
            
         
               on haigla­ravi või me­dit­sii­ni­line abi
            
            
               VÕI
            
            
               on haigla­ravi või medit­­siini­lise abiga otse­selt seotud tege­vus
            
             
            
               on avalik-õiguslik organi­sat­sioon
            
            
               VÕI
            
            
               osutab teenust avalik-õiguslike orga­nisatsioonidega võr­rel­da­va­tes sotsiaalsetes tingimustes
            
            
          
             
             
             
             
             
            
               JA
            
            
          
             
             
             
             
             
            
               on haigla, medit­siini‑ või diag­nos­tika­keskus
            
            
               VÕI
            
            
               on sama laadi asutus
            
          
             
             
             
             
             
             
             
            
               JA
            
          
             
             
             
             
             
             
             
            
               on nõuete­kohaselt tunnustatud
            
         28.      Käesolevas asjas on esimeses ja teises küsimuses vaidluse all mõiste „otseselt seotud tegevus” määratlus ning kolmandas ja
         neljandas küsimuses vaidluse all mõiste „nõuetekohaselt tunnustatud sama laadi asutused” määratlus.
      
      29.      Eelistaksin nende küsimuste käsitlemisel lähtuda kõnealuse sätte ülesehitusest, mitte eelotsuse küsimuste rangetest raamidest.
         Käsitlen esiteks kõnesolevate teenuste tunnuseid (esimene, teine ja neljas küsimus) ja teiseks teenuseosutaja tunnuseid (kolmas
         ja neljas küsimust), püüdes leida vastused kõikidele küsimustele, mille kohta siseriiklik kohus suuniseid on palunud.
      
       Teenuste tunnused (esimene, teine ja neljas küsimus)
       Euroopa Kohtu praktika
      30.      Euroopa Kohus on järjepidevalt märkinud, et kuuenda direktiivi artiklis 13 sätestatud maksuvabastused on ühenduse õiguse autonoomsed
         mõisted. Kasutatud termineid tuleb tõlgendada kitsalt, kuna need maksuvabastused kujutavad endast erandeid üldpõhimõttest,
         mille kohaselt maksustatakse käibemaksuga iga tasuline kaubatarne ja tasuline teenuse osutamine. See ei tähenda siiski, et
         neid tuleks tõlgendada nii, et nende kavandatud mõju kaob. Neid tuleb tõlgendada kontekstis ning kõnealuse direktiivi ülesehitust
         arvestades, võttes eriti arvesse iga maksuvabastuse ratio legis’t. Liiati vabastab artikli 13 A osa käibemaksust mitte igasuguse avalikes huvides tegutsemise, vaid üksnes loetletud ja üksikasjaliselt
         kirjeldatud tegevused.(12)
      
      31.      Mitu kõnealust maksuvabastust puudutavad teenuseid või tegevust, mis kaasnevad või on otseselt seotud avalikes huvides käibemaksust
         vabastatud põhitarne või põhiteenuse osutamisega. Üldisemalt on Euroopa Kohus asunud seisukohale, et põhiteenuse kõrvalteenuseid
         tuleks maksustamise seisukohalt käsitleda samamoodi nagu põhiteenust. Mõlemas kontekstis on Euroopa Kohus olnud seisukohal,
         et kaasnev, seotud või kõrvalteenus on niisugune teenus, mis ei ole klientide jaoks omaette eesmärk, vaid osutatava põhiteenuse
         parematel tingimustel kasutamise vahend.(13) Otseselt seotuks ei peeta aga sellist teenust, mis ei ole põhiteenuse eesmärgi saavutamiseks möödapääsmatu, isegi kui seda
         võib pidada põhiteenuse jaoks väga vajalikuks.(14)
      
      32.      Konkreetsemalt selliste tegevuste kohta, mis on otseselt seotud haiglaravi ja meditsiinilise abiga, leidub kohtupraktikas
         veel mitmeid näiteid.
      
      33.      Ennekõike on nii artikli 13 A osa lõike 1 punktis b kui ka punktis c sätestatud maksuvabastuste eesmärk vähendada tervishoiukulusid.
         Terminit „meditsiiniline abi” tuleb mõlemas punktis tõlgendada ühtemoodi, sest nende punktide eesmärk on näha ette kõik käibemaksuvabastused
         meditsiiniteenustele kitsas tähenduses, s.o nendele teenustele, mille eesmärk on diagnoosida, ravida ja võimalusel välja ravida
         haigusi või tervisehäireid.(15) Käibemaksust vabastamine sõltub meditsiiniteenuse eesmärgist; kui selle põhieesmärk on kontekstist nähtuvalt mitte tervise
         kaitse, säilitamine ega taastamine, vaid miski muu, ei ole maksuvabastus kohaldatav.(16)
      
      34.      Teenused on haiglaravi või meditsiinilise abiga otseselt seotud ainult siis, kui neid tegelikult osutatakse sellises patsientidele
         antavas ravis või abis seisneva põhiteenuse kõrvalteenustena, ainult siis, kui need on loogiliselt selle ravi või abi osutamise
         osa, ja ainult siis, kui need kujutavad endast selle ravi või abi osutamisel terapeutiliste eesmärkide saavutamiseks möödapääsmatut
         etappi, sest üksnes niisugust laadi teenused saavad mõjutada maksuvabastusega kättesaadavamaks muudetava meditsiinilise abi
         maksumust.(17)
      
      35.      Mõistet „terapeutilised eesmärgid” ei tohiks siiski käsitada liiga kitsalt. Ennetavad meditsiiniteenused võivad olla käibemaksust
         vabastatud artikli 13 A osa lõike 1 punkti c alusel. See on kooskõlas eesmärgiga vähendada tervishoiukulusid, hõlmates „meditsiinilise
         abi andmisse” läbivaatusi või ennetavat ravi ka juhtudel, mil on selge, et asjaomased isikud ei kannata mingi haiguse või
         tervisehäire all.(18)
      
      36.      Kohtupraktikas meditsiiniliseks abiks loetud tegevuste hulka kuuluvad: kvalifitseeritud õenduspersonali poolt ambulatoorsete
         teenuste raames osutatav terapeutiline abi;(19) psühhoterapeutiline ravi kvalifitseeritud psühholoogide poolt;(20) meditsiinilised läbivaatused või vere‑ vm proovide võtmine haiguse esinemise kontrollimiseks tööandjate või kindlustusandjate
         palvel või reisimisvõimelisuse meditsiiniline kontroll, kui selliste teenuste põhimõtteline eesmärk on asjaomase isiku tervise
         kaitse;(21) ning eraõiguslikus laboratooriumis väljaspool raviasutust läbi viidavad üldarstide poolt määratud meditsiinilised analüüsid,
         mis võimaldavad jälgida ja uurida patsiente enne, kui tekib vajadus diagnoosida, ravida või välja ravida võimalikku haigust.(22)
      
      37.      Teenuste hulka, mis kohtupraktika kohaselt ei kujuta endast meditsiinilist abi, kuuluvad: arsti poolt läbi viidav geneetiline ekspertiis isaduse tuvastamiseks;(23) kõrvalabi ja koduhooldusteenused, mida osutatakse ambulatoorsete teenuste raames;(24) ning arsti aruanne isiku terviseseisundi kohta seoses sõjaväe‑ või invaliidsuspensioni taotlemisega või tervisekahjustust
         käsitleva kohtuasjaga.(25)
      
      38.      Kohtupraktikas on vähem näiteid teenustest, mille suhtes on leitud, et need on või ei ole „otseselt seotud tegevus”, kui põhiteenuseks
         on haiglaravi või meditsiiniline abi, mida käsitleb artikli 13 A osa lõike 1 punkt b.
      
      39.      Ühelt poolt on Euroopa Kohus asunud seisukohale, et kui volitatud tervishoiutöötaja määrab diagnoosimiseks analüüsi ja teeb
         seda terapeutilisel eesmärgil, on patsiendilt võetud proovi edasitoimetamine, mis loogiliselt leiab aset pärast proovi võtmist
         ja enne selle analüüsimist, analüüsiga otseselt seotud ja seega käibemaksust vabastatud.(26)
      
      40.      Teiselt poolt, kui haigla või muu artikli 13 A osa lõike 1 punktiga b hõlmatud asutus osutab statsionaarsetele patsientidele
         telefoniteenuseid või üürib neile välja telereid või annab nendega kaasas olevatele isikutele kasutamiseks voodid või toitlustab
         selliseid isikuid, ei ole niisugune tegevus otseselt seotud haiglaravi ega meditsiinilise abiga, välja arvatud juhul, kui
         1) selline tegevus on tingimata vajalik sellise ravi või abi terapeutiliste eesmärkide saavutamiseks ja 2) selle põhieesmärk
         ei ole teenida lisatulu tehingute kaudu, mis otseselt konkureerivad käibemaksustavate äriühingute tehingutega.(27)
      
       Kohaldamine käesolevas kohtuasjas
      –       Esimene küsimus
      41.      Kõigepealt ei ole eelotsusetaotluse esitanud kohus ega ükski märkusi esitanud pool väitnud, et vaidlusaluseid teenuseid endid
         saab liigitada käibemaksuvabaks meditsiiniliseks abiks.
      
      42.      See lähenemisviis on ka õige. Eelotsusetaotlusest selgub, et nabanööri tüvirakkude kogumise, transportimise, analüüsimise
         ja ladustamise puhul nii, nagu CopyGene seda teeb, ei ole otseseks eesmärgiks tegelik haiguste või tervisehäirete diagnoosimine,
         ravimine või väljaravimine ega tegelik tervise kaitse, säilitamine või taastamine.
      
      43.      See ei välista siiski võimalust, et muudel asjaoludel võib nabanöörivere kogumisel ja analüüsimisel (ning sellega seotud transportimisel
         ja ladustamisel) olla niisugune diagnostiline otstarve, mida Euroopa Kohus on pidanud meditsiinilise abi mõistega hõlmatuks.
         Kohtuistungil märkis CopyGene’i esindaja, et kui doonori perekonnas teadaolevalt esineb pärilik haigus, võidakse võetud proovi
         analüüsida selle haiguse suhtes. Loomulikult on see küsimus siseriikliku kohtu otsustada – nagu ka küsimus, kas sellisel analüüsimisel
         on tegelikult diagnostiline otstarve või on see lihtsalt osa rakkude eluvõimelisuse kontrollist.
      
      44.      Seega on küsimus sisuliselt selles, kas vaidlusalused teenused võivad olla „otseselt seotud” haiglaraviga või meditsiinilise
         abiga.
      
      45.      Eelotsusetaotluses on sõnaselgelt märgitud, et nende teenustega seotud tüvirakke võib kasutada üksnes haiglaraviks ning nende
         kasutamine teadusuuringuteks on välistatud.(28) Lisaks selgub kirjandusest, et kuigi konkreetsed raviviisid võivad olla erinevad, kaasneb tüvirakkude, sealhulgas nabanööri
         tüvirakkude meditsiinilise kasutamisega süstemaatiliselt siirdamine, mille eesmärk on asendada millegi poolest defektiivsed
         rakud. Kahtlemata kuulub selline kasutamine haiguste või tervisehäirete ravimise või väljaravimise mõiste või tervise taastamise
         mõiste alla ning tundub vähetõenäoline, et seda tehtaks kusagil mujal kui haiglas.
      
      46.      Selles suhtes saab tõmmata selge paralleeli vereülekande või elundi siirdamisega. On tõsi, et inimvere ja ‑elundite tarnimine
         on kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punktis d hõlmatud teise spetsiifilise maksuvabastusega. Sellepärast võiks
         väita, et niisugused tarned kuuluvad muusse kategooriasse kui haiglaravi või meditsiinilise abiga otseselt seotud tegevus.
         Samuti võiks sellest, et inimkoe ja ‑rakkude tarnimist ei ole hõlmatud, kaudselt järeldada, et niisugused tarned on kõnealusest
         maksuvabastusest meelega välja jäetud.
      
      47.      Kui aga artikli 13 A osa lõike 1 punkt d üldse puuduks, ei tunduks mulle siiski mõeldav, et Euroopa Kohus peaks ülekandmiseks
         mõeldud vere või siirdamiseks mõeldud elundite kogumist, transportimist, analüüsimist või ladustamist millekski muuks kui
         haiglaravi või meditsiinilise abiga tihedalt seotud tegevuseks.
      
      48.      Liiati võeti kuuenda direktiivi artiklis 13 sisalduvate maksuvabastuste loetelu vastu ligikaudu neli aastakümmet tagasi.(29) Ei ole sugugi ebatõenäoline, et kui inimrakkude kasutamine terapeutilistel eesmärkidel oleks olnud 1970. aastatel sama hästi
         välja kujunenud, nagu seda olid elundite siirdamine ja vereülekanded, oleks rakkude tarnimist artikli 13 A osa lõike 1 punktis d
         mainitud.
      
      49.      Sellest tulenevalt olen seisukohal, et kui konkreetseid inimrakke, sealhulgas nabanööri tüvirakke kogutakse, transporditakse,
         analüüsitakse ja kasutatakse eesmärgil, milleks ei saa olla miski muu kui haiguste või tervisehäirete ravi või väljaravimine
         või tervise taastamine, peavad vastavad teenused olema otseselt seotud haiglaraviga või meditsiinilise abiga, millega püütakse
         seda eesmärki saavutada. Kui rakke sellisel eesmärgil kasutatakse, on need kõnealuse abi osutamise loogiline osa.
      
      50.      Siseriiklik kohus viitab võimalikule „ajalisele tingimusele”. Ma ei pea siiski võimalikuks asuda seisukohale, et selliste
         rakkude kogumise ja meditsiinilise kasutamise vahele jääva aja kestus saab antavat hinnangut mõjutada. On selge, et selle
         aja kestus võib – vere, elundite, tüvirakkude või muude kudede puhul – varieeruda ja sõltub suuresti kasutamisvõimaluste sagedusest,
         doonori ja retsipiendi omavahelise sobivuse astmest ning vastava materjali säilitatavusest. Mis tahes kehtestatav piirang
         saaks aga olla ainult meelevaldne. 
      
      51.      Õiguslikult võib olla vaja kehtestada meelevaldseid piiranguid – näiteks ajapiiranguid, vanusepiiranguid või kiirusepiiranguid
         –, kuid need on küsimused, mis tuleb lahendada seadusandjal, mitte kohtuvõimul.(30) Samuti ei kätke lähte-eesmärk, milleks on haiglaravi ja meditsiinilise abiga otseselt seotud tegevuse vabastamine käibemaksust,
         ega kuuenda direktiivi ülesehitus endas midagi, mis eeldaks vajadust eristada ainuüksi möödunud aja kestuse põhjal teineteisest
         neid teenuseid, mis on otseselt seotud haiglaravi või meditsiinilise abiga, ja neid, mis seda ei ole.
      
      52.      Sellest tulenevalt olen seisukohal, et kui inimkudesid või ‑rakke kogutakse, transporditakse, analüüsitakse ja ladustatakse
         eesmärkidel, mis ei saa olla muud kui haiglaravi või meditsiinilise abiga seotud, ei saa seada nende teenuste otsest seotust
         kõnealuse ravi või abiga küsimärgi alla ainult selle põhjal, et enne kõnealuse materjali sihtotstarbelist kasutamist möödub
         teatav märkimisväärne ajavahemik. Nii on see igal juhul, iseäranis aga siis, kui tüvirakke sisaldavat verd ei ole füüsiliselt
         võimalik koguda muul ajal kui sünnitusel.
      
      53.      Täpsemalt küsib siseriiklik kohus seda, kas maksuvabastuse kohaldamiseks peab haiglaravi, millega teenus on otseselt seotud,
         olema tegelik või lõpetatud, käimasolev või kavandatud.
      
      54.      Ehkki Euroopa Kohus on tõepoolest asunud seisukohale, et teenused on haiglaravi või meditsiinilise abiga otseselt seotud ainult
         siis, kui neid „tegelikult” osutatakse sellises ravis või abis seisneva põhiteenuse kõrvalteenustena,(31) oletaksin, et olukord, kus tegelikult osutatakse teenuseid, mis oma eesmärgi poolest ei saa olla muud kui haiglaravi või
         meditsiinilise abi jaoks vajalikud kõrvalteenused, vastab sellele nõudele.
      
      55.      Näiteks kui doonorilt võetakse ülekandmiseks verd, võib see teatavatel juhtudel olla ette nähtud konkreetsele retsipiendile
         seoses konkreetse, tegeliku, käimasoleva või kavandatud raviga, kuid suuremalt jaolt on veredoonorlus ette nähtud seni teadmata
         hädaolukordadeks. Ma ei näe põhjust, miks kirjeldatud kahe olukorra vahelise erinevusega peaks kaasnema käibemaksu osas erinev
         kohtlemine, olgu tegu verega, mis tahes muude kudedega või haiglaravi või meditsiinilise abi tarvis ette nähtud siirdamiseks
         mõeldud rakumaterjaliga.
      
      56.      Lõpuks seostub siseriikliku kohtu esimese küsimusega ka see dimensioon, kas ebakindlus selle suhtes, kas vastavaid tüvirakke
         haiglaravis või meditsiinilises abis kunagi üldse kasutatakse, saab mõjutada kõnealuste teenuste kohtlemist käibemaksu osas.
      
      57.      Jällegi ei näe ma ühtki põhjust, miks selles suhtes oleks vaja vahet teha. Arstliku ravi eesmärgil kogutud vere, elundite,
         kudede ja rakkude olemusest tuleneb, et mõnd võetud proovi ei kasutata eri põhjustel kunagi. Minu meelest on oluline hoopis
         see, et kõnealused teenused peaksid olema osutatud terapeutilisel eesmärgil ja et neid ei saaks kallutada mingi muu eesmärgi
         teenimiseks. Eelotsusetaotluse kohaselt on põhikohtuasjas vaidluse all olevate teenuste puhul tegemist just sellise olukorraga.
         Liiatigi, mil iganes põhiteenust (s.o ravi, milles kasutatakse nabanööri tüvirakke) osutatakse, ei ole selle ja kõrvalteenuse
         vaheline seos sugugi ebakindel.
      
      58.      Siinkohal võiks tuua võrdluseks Euroopa Kohtu praktika, mille kohaselt annab maksustatav sisend, mida kavatsetakse kasutada
         maksustatavaks väljundtehinguks, siiski õiguse käibemaks maha arvata, isegi kui viimati nimetatud tehing kunagi aset ei leia.(32) Kuigi käibemaksust vabastamine ja käibemaksu mahaarvamine on eri mõisted, on selge, et üldiselt ei sea ühenduse õigusnormid
         käibemaksuga maksustamist tingimata sõltuvusse ettenähtud lõppkasutusviisist.
      
      59.      Taani ja Kreeka valitsus ja komisjon on tõstatanud ka muid küsimusi: esiteks, kas vaidlusalused teenused tuleks kõnealuse
         maksuvabastuse kohaldamisalast välja arvata, sest need ei ole käibemaksust vabastatud haiglaravi või meditsiinilise abi jaoks
         tingimata vajalikud; teiseks, kas need tuleks välja arvata sellepärast, et maksuvabastus ei vähendaks tervishoiu maksumust;
         ja kolmandaks, kas need tuleks välja arvata põhjusel, et neid ei ole välja kirjutanud arst ega muu volitatud tervishoiutöötaja.
      
      60.      Tõepoolest on kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 2 punktis b sätestatud, et teenuste osutamist ei vabastata artikli 13
         A osa lõike 1 punkti b alusel käibemaksust, kui need ei ole maksust vabastatavate tehingute jaoks tingimata vajalikud, ning
         Euroopa Kohus on märkinud, et teenuseid ei tule pidada tingimata vajalikuks, kui need on pelgalt „suureks abiks” käibemaksust
         vabastatud põhitegevuse eesmärgi saavutamiseks.(33) Siiski tundub mulle selge, et tüvirakuravi korral tuleb tüvirakkude kättesaadavust pidada selle ravi osas tingimata vajalikuks,
         mitte ainult suureks abiks. Seda järeldust ei saa muuta ka võimalus kasutada muid tüvirakkude allikaid (luuüdi või perifeerne
         veri või teine doonor); alternatiivsete võimaluste olemasolu üksi ei saa süstemaatiliselt välistada maksuvabastust. Pealegi
         on eelotsusetaotluse esitanud kohus konkreetselt märkinud, et luuüdist ja perifeersest verest võetud rakke ei saa kasutada
         teatavat liiki haiguste raviks. Sellepärast asun seisukohale, et maksuvabastuse välistamiseks artikli 13 A osa lõike 2 punkti b
         alusel ei ole ühtegi põhjendust.
      
      61.      Samuti on Euroopa Kohus tõepoolest järjepidevalt rõhutanud, et kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punktides b ja c
         sätestatud maksuvabastuste eesmärk on vähendada tervishoiukulusid. Taani ja Kreeka valitsus väidavad, et käesolevas asjas
         vaidluse all olevate teenuste vabastamine maksust neid kulusid ei vähendaks, sisuliselt põhjusel, et need teenused ei ole
         seotud tegeliku raviga. Mulle näib siiski, et niivõrd kui nabanööri tüvirakke saab kasutada meditsiinilises abis (ja pooled
         on selle võimalikkusega nõustunud), vähendab niisuguse abi maksumust see, kui nende rakkude kasutamiseks vajalikud ettevalmistavad
         teenused käibemaksust vabastatakse. Lisaks osutaksin, et kuigi kõnealuse maksuvabastuse eesmärk on tõesti tervishoiukulude
         vähendamine, ei sõltu see maksuvabastus iga konkreetse teenuse osutamise puhul sellise vähendamise saavutamisest.
      
      62.      Taani valitsus juhib tähelepanu sellele, et CopyGene’i teenuseid ei kirjuta välja arst ega muu professionaalne tervishoiutöötaja,
         vastupidiselt olukorrale kohtuasjas komisjon vs. Prantsusmaa, kus Euroopa Kohus rõhutas seda, et analüüsi tellis nõuetekohaselt volitatud tervishoiutöötaja. See võrdlus aga
         ei tundu täiesti kohane. Nimetatud kohtuasjas oli põhiteenuseks analüüs, mis kuulus meditsiinilise abi mõiste alla; „otseselt
         seotud” tegevus oli proovi edasiandmine ehk teenus, mida ennast ei olnud tervishoiutöötaja konkreetselt ette näinud, vaid
         mis kujutas endast analüüsi jaoks vajalikku kõrvaltegevust. Käesolevas asjas ei näi olevat võimalik kahelda selles, et põhiteenuseks
         olevat meditsiinilist abi, mis on ainus eesmärk, milleks CopyGene’i teenuseid saab kasutada, osutatakse ainult siis, kui selle
         näeb ette või kiidab heaks (ja peaaegu kindlasti teostab) meditsiinitöötaja. 
      
      63.      Sellepärast jõuan seisukohale, et kirjeldatud laadi teenused kujutavad endast haiglaraviga või meditsiinilise abiga otseselt
         seotud tegevust kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b tähenduses.
      
      –       Teine küsimus
      64.      Siseriiklik kohus küsib, kas artikli 13 A osa lõike 1 punkt b hõlmab üldisi ennetavaid teenuseid, mida osutatakse enne, kui
         haiglaravi või meditsiiniline abi on ette nähtud. Minu arvates võib vastus olla lühike.
      
      65.      Kohtupraktikast nähtub selgelt, et ennetavad teenused võivad olla artikli 13 A osa lõike 1 punktide b ja c alusel käibemaksust
         vabastatud ning et nad isegi moodustavad osa haiglaravist või meditsiinilisest abist endast, mitte ei ole pelgalt otseselt
         seotud tegevus.(34)
      
      66.      See aga ei ole käesolevas asjas siiski eriti oluline. Nõustun seisukohaga, mida on põhikohtuasjas väljendanud Skatteministeriet:
         antud kirjelduse põhjal ei ole vaidlusalustel teenustel ennetavat eesmärki. Ennetavad meditsiiniteenused on selle mõiste tavalises
         tähenduses need teenused, mille eesmärk on tõrjuda, vältida või ära hoida haigust, tervisekahjustust või muid terviseprobleeme
         või tuvastada latentseid või algstaadiumis olevaid haigusseisundeid, et ravi oleks võimalik varakult alustada. CopyGene’i
         osutatavate teenuste eesmärk on aga püüda tagada teatava ressursi olemasolu ravi tarvis siis, kui ravi muutub vajalikuks.
         Nende eesmärk ei ole kuidagi tõrjuda, vältida ega ära hoida tervisehäiret ega tuvastada tervisehäiret latentses või algstaadiumis.
         Isegi kui selline tuvastamine võib olla veel üks võimalik põhjendus nabanööri tüvirakkude kogumiseks, nähtub eelotsusetaotlusest,
         et vaidlusaluste teenuste osas ei ole see CopyGene’i eesmärk.(35)
      
      67.      CopyGene väidab, et kui koguda nabanööri tüvirakke sünnitamise ajal ja need ladustada, saab neid kasutada niipea, kui vastav
         haigus avastatakse, ning seega aitavad need ära hoida haiguse progresseerumist tõsisemasse või koguni surmaga lõppevasse staadiumi.
         Mulle näib siiski, et see on põhiteenuse ja kõrvalteenuse segiajamine. Ravi, milleks kõnealuseid rakke kasutatakse, võib olla
         ennetavat või kuratiivset laadi, kuid see ei mõjuta nende rakkude kogumise, transportimise, analüüsimise ega ladustamise olemust.
         Nimetatud toimingutel endil ei ole ennetava tegevuse jooni.
      
      –       Neljas küsimus
      68.      Siseriiklik kohus soovib teada sisuliselt seda, kas kõnealuste teenuste liigitamist mõjutab see, kui vastavad nabanööri tüvirakud
         on ette nähtud allogeenseks, mitte autoloogseks kasutamiseks.
      
      69.      Mulle tundub, et nende kasutamisviiside vaheline erinevus mõjutab üksnes kõnealuste tüvirakkude kasutamise tõenäosust. Komisjon
         ja Taani valitsus rõhutavad iseäranis seda, et nabanööri tüvirakkude autoloogses ravis kasutamise tõenäosus on äärmiselt väike.
         Allogeense kasutamise tõenäosus on igal juhul suurem, sest võimalik retsipientide arv võib olla väga suur, ning see on tegur,
         mis samuti vähendaks kogumisest kasutamiseni kuluva ajavahemiku keskmist väärtust. Isegi juhtudel, mil ettenähtud kasutamine
         piirdub ühe perekonnaga, võib võimalikke retsipiente olla mitu, samal ajal kui juba autoloogse kasutamise mõiste ise eeldab
         ainult ühte retsipienti.
      
      70.      Kui aga kasutamise täpne tõenäosusaste ei ole – nagu ma ise arvan – asjakohane, niikaua kui vaidlusaluseid teenuseid osutatakse
         terapeutilist eesmärki silmas pidades ja neid ei saa kallutada mingi muu eesmärgi teenimiseks,(36) ei ole ka asjakohane autoloogset ja allogeenset kasutamist eristada. Märgiksin pelgalt seda, et kui – ja ma ei vihja, et
         käesoleval juhul võiks olukord selline olla – teadaolev (eriti autoloogse) kasutamise tõenäosus on nii kaduvväike, et siseriiklik
         kohus jõuaks selle põhjal järeldusele, et kõnealuste teenuste eesmärgiks ei saa mõistlikult pidada mitte rakkude kättesaadavaks
         tegemist võimaliku arstliku ravi tarvis, vaid hoopis rahateenimist vanemate hirmude ja lootuste arvelt, ei saaks neid teenuseid
         muidugi kirjeldada kui haiglaravi või meditsiinilise abiga otseselt seotuid.
      
      71.      Seoses nabanööri tüvirakkude autoloogse ja allogeense kasutamise võimaliku liigitamisega ennetavateks meditsiiniteenusteks
         märgin, et mõlemad kujutavad endast selgelt meditsiinilist abi kuuenda direktiivi tähenduses. Seega, kui eeldada, et kõrvalteenus
         on sellise abiga „otseselt seotud”, ei mõjuta see, millist laadi niisugune abi täpselt on, kõnealuse teenuse liigitamist ennetavaks
         või muuks tegevuseks.
      
       Teenuse osutaja tunnused (kolmas ja neljas küsimus)
       Euroopa Kohtu praktika
      72.      Kohtuasjas Dornier küsiti Euroopa Kohtult sisuliselt seda, kas mõiste „teised nõuetekohaselt tunnustatud sama laadi asutused”
         eeldab ametlikku tunnustamismenetlust või võib tunnustus tuleneda ka sellest, et sotsiaalkindlustusasutused nõustuvad ravi
         maksumusega, või – teiselt poolt – kas see, et niisugused asutused ei nõustu ravi maksumusega, õigustab väljajätmist maksuvabastuse
         kohaldamisalast.(37)
      
      73.      Euroopa Kohus osutas kõigepealt, et kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punktis b ei ole täpsustatud tunnustamise
         tingimusi ega menetlust. Seega on asjakohaste õigusnormide kehtestamine põhimõtteliselt iga liikmesriigi enda pädevuses. Artikli 13
         A osa lõike 2 punkti a kohaselt võivad liikmesriigid muudele kui avalik-õiguslike organisatsioonidele artikli 13 A osa lõike 1
         punktis b sätestatud maksuvabastuse andmise suhtes kohaldada ühte või mitut samas punktis näidatud eritingimust. Siiski ei
         ole see neil kohustust seda teha ning asutus võib olla tunnustatud ka siis, kui liikmesriik ei ole seda võimalust kasutanud.
         Samuti ei nõua ükski kuuenda direktiivi säte seda, et tunnustus tuleb anda ametlikus menetluses või et see peaks olema siseriiklikes
         maksualastes õigusnormides sõnaselgelt ette nähtud.(38)
      
      74.      Seejärel rakendas Euroopa Kohus oma otsuses mitut seisukohta, mida ta oli esitanud kohtuasjas Kügler ja mis puudutasid tunnustamist
         heategevusorganisatsioonina vastavalt kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punktile g.(39) Nimelt peaksid siseriiklikud ametivõimud, määrates kindlaks, milliseid organisatsioone tunnustada, arvesse võtma mitut tegurit,
         sealhulgas: avalikku huvi maksukohustuslase tegevuse suhtes; seda, kas teisi sama tegevusega seotud maksukohustuslasi on juba
         sarnaselt tunnustatud; ning seda, mil määral kantakse kõnealused kulud haigekassade või teised sotsiaalkindlustusasutuste
         poolt. Neid tegureid hinnates peavad ametivõimud kasutama oma kaalutlusõigust ühenduse õigusnormidega ette nähtud piirides,
         eriti aga võrdse kohtlemise põhimõttest kinni pidades. Kui maksukohustuslase olukord on näiteks võrreldav teiste, võrreldavates
         olukordades sama teenust osutavate ettevõtjate omaga, ei õigusta pelgalt see, et sotsiaalkindlustusasutused nende teenuste
         maksumust täielikult ei kata, teenuseosutajaid eristavat kohtlemist käibemaksu osas. Kui tunnustust ei ole antud, on siseriiklik
         kohus pädev kõiki asjakohaseid faktilisi asjaolusid arvestades otsustama, kas maksukohustuslast tuleb siiski pidada kõnealuse
         sätte tähenduses „nõuetekohaselt tunnustatuks”.(40)
      
      75.      Selles analüüsis ei leia sõnaselget käsitlust kõik kolm kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punktis b sätestatud tingimuse
         haru, milleks on see, et teenust peab osutatama sotsiaalsetes tingimustes, mis on võrreldavad nendega, mida kohaldatakse avalik-õiguslikele
         organisatsioonidele, see, et asutus peab olema samalaadne nagu haigla, meditsiini‑ või diagnostikakeskus ning et ta on „nõuetekohaselt
         tunnustatud”.(41) Muidugi ei olnud ambulatoorse asutuse „samalaadsus” kõnealuses kohtuasjas vaidluse all. Siiski ei ole täiesti selge, kas
         Euroopa Kohus käsitles seost sotsiaalkindlustusasutustega kui tunnustamise ühte vormi või märki sellest, et kõnealust teenust
         osutati võrreldavates sotsiaalsetes tingimustes.
      
       Kohaldamine käesolevas kohtuasjas
      76.      Kolmandas küsimuses palub siseriiklik kohus suuniseid selle kohta, kas CopyGene’i saab pidada haigla, meditsiini‑ või diagnostikakeskusega
         samalaadseks, nõuetekohaselt tunnustatud asutuseks. Selle tuvastamise osas peab ta asjakohaseks järgmisi faktilisi asjaolusid:
         1) seda, et CopyGene’i teenuseid osutavad professionaalsed tervishoiutöötajad nagu õed, ämmaemandad ja bioanalüütikud; 2) seda,
         et riiklik tervisekindlustussüsteem neid teenuseid kuidagi ei toeta ega hüvita; 3) seda, et pädevad tervishoiuasutused on
         inimkudede ja ‑rakkude direktiivi rakendavate siseriiklike õigusnormide alusel andnud CopyGene’ile loa käidelda nabanööri
         tüvirakke. Neljandas küsimuses soovib siseriiklik kohus teada sisuliselt seda, kas tuvastamist mõjutab asjaolu, et neid teenuseid
         osutatakse autoloogse või allogeense kasutamise eesmärgil.
      
      77.      Taani ei ole kehtestanud erisätteid ega erimenetlust kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b rakendamiseks nende
         teenuseosutajate suhtes, kes ei ole avalik-õiguslikud organisatsioonid.(42) Sellepärast on Taani maksuhalduril teatav kaalutlusruum, mida tuleb kasutada kooskõlas ühenduse õigusnormidega. Selles osas
         ei ole asjaolul, et mitmed teised liikmesriigid on eraõiguslike tüvirakupankade teenused süstemaatiliselt käibemaksust vabastanud
         – nagu CopyGene’i esindaja kohtuistungil märkis –, minu arvates erilist tähtsust.
      
      78.      Eelotsusetaotlusest ja Taani valitsuse märkustest aga ilmneb, et asjaomane maksuhaldur on loonud haldustava, mille kohaselt
         vabastatakse tervishoiuteenused käibemaksust siis, kui neid osutab volitatud ja oma volituste piires tegutsev meditsiinipersonal
         või kui ravi hüvitatakse riiklikust tervisekindlustussüsteemist. Muudel juhtudel võidakse teenus käibemaksust vabastada siis,
         kui ravile on suunanud arst või haigla. Eeldatavasti ei vabastata käibemaksust teenuseid, mis ühelegi nimetatud kriteeriumile
         ei vasta.
      
      79.      Kui eeldada, et Taani ametivõimude otsus mitte tunnustada CopyGene’i on kooskõlas nende endi loodud tavaga, on küsimus seega
         selles, kas ühenduse õigusnormid, milles ei ole tunnustamise suhtes sätestatud ühtegi positiivset kriteeriumi, välistavad mingilgi viisil niisuguse tava kohaldamise käesolevale juhtumile.
      80.      Seda arvestades uurin järgnevalt eri tegureid, millele on viidatud kohtupraktikas ja eelotsuseküsimuses. Seejuures järgin
         ma „kolmeharulist” ülesehitust, mis on kõnealusele tingimusele minu arusaama järgi loomuomane.
      
      –       Avalik-õiguslike organisatsioonide omadega võrreldavad sotsiaalsed tingimused
      81.      Eelotsusetaotluses ega üheski esitatud märkuses ei ole mainitud seda tingimust, mille tähendus ei ole liiatigi täiesti selge.
      
      82.      Seda tingimust ei sisaldunud kuuenda direktiivi algses eelnõus, mille kohaselt oleks vabastatud käibemaksust „haigla‑ ja muude
         meditsiiniteenuste osutamine ning sellega kaasnevad kaubatarned meditsiiniasutuste poolt, mida haldavad: 1) avalik-õiguslikud
         asutused, või 2) mittetulundusorganisatsioonid, või 3) eraõiguslikud heategevusorganisatsioonid”.(43) Nii palju kui mina tean, ei ole dokumenteeritud põhjust, miks „võrreldavate sotsiaalsete tingimuste” kriteerium direktiivi
         lõppredaktsiooni sisse viidi.(44)
      
      83.      Oma esimeses aruandes kuuenda direktiivi kohta(45) märkis komisjon 1983. aastal siiski, et keeruline oli eristada asutusi, kes osutavad teenuseid sellistes sotsiaalsetes tingimustes,
         mis on võrreldavad avalik-õiguslikele organisatsioonidele kohaldatavatega, muudest asutustest ning käibemaksukomitee arutelud
         ei toonud selles küsimuses suuremat selgust.
      
      84.      Eelnõuga, mis esitati 1984. aastal 19. direktiivi vastuvõtmiseks,(46) oleks artikli 13 A osa lõike 1 punktist b täielikult välja jäetud sõnad „avalik-õiguslikud organisatsioonid või avalik-õiguslike
         organisatsioonidega võrreldavates sotsiaalsetes tingimustes tegutsevad” nii, et kõnealune maksuvabastus oleks olnud kohaldatav
         ainult haiglaravile ja meditsiinilisele abile ja sellega otseselt seotud tegevusele, mida osutavad kõik haiglad, meditsiini‑
         ja diagnostikakeskused ning teised nõuetekohaselt tunnustatud sama laadi asutused. Seda ettepanekut aga vastu ei võetud ning
         1993. aastal võeti see lõpuks tagasi.
      
      85.      On mõeldav, et kõnealuse käibemaksuvabastuse kohaldamisalast sooviti välja arvata täielikult tulunduslikul eesmärgil tegutsevate
         eraõiguslike kommertsorganisatsioonide tegevus, mis ei ole hõlmatud ühessegi riiklikku tervishoiuteenusesse ega tervisekindlustussüsteemi
         ning mida sellisest süsteemist ei hüvitata. See on küll pelgalt oletus, mida ei ole käesolevas menetluses arutatud, kuid siiski
         võib samuti olla asjakohane arvestada seda (varieeruvat) ulatust, milles tervishoiu rahastamist on võidud alates 1977. aastast
         riiklikust tervisekindlustusest üle viia eraõiguslikku tervisekindlustusse.(47)
      
      86.      Olgu eespool pakutuga nii või teisiti, kuid see, et ettevõtja teenuseid ei toetata ega hüvitata riiklikust tervisekindlustussüsteemist,
         on tegur, mida Euroopa Kohus on pidanud asjakohaseks. Seega tundub Taani ametivõimude tava selles osas õiguspärane ning ei
         paista ühtegi põhjust, mis võiks heita kahtlust selle tava kohaldamisele käesoleva juhtumi suhtes. See aga ei tähenda, et
         maksuvabastus tuleb välistada alati, kui sotsiaalkindlustusasutused teenuseid ei hüvita; pigem on see tegur, mida tuleb kaaluda
         ja mille võib üles kaaluda näiteks vajadus tagada võrdne kohtlemine.(48)
      
      87.      Käesolevas asjas võib kõnealuse tingimuse veel üks aspekt seisneda Taani valitsuse väljendatud mures(49) seoses sellega, et sotsiaalselt oleksid soovitavad avalik-õiguslikud tüvirakupangad, kuhu tehakse altruistlikke annetusi,
         võrreldes eraõiguslike tüvirakupankadega, mis piirduvad üksikisiku või perekonna huvidega. Kui sellised mureküsimused leiavad
         konkreetse kuju süstemaatilises halduspraktikas kohaldatavate kriteeriumide näol, võivad ka need minu arvates olla õiguspärane
         alus, millest lähtudes keelduda kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punktis b ette nähtud maksuvabastuse andmisest.
      
      88.      Võib märkida, et mõlemaid nimetatud aspekte hõlmab ka maksukohustuslase tegevuse suhtes esineva avaliku huvi mõiste, mida
         Euroopa Kohus pidas kohtuotsuses Dornier(50) üheks teguriks, mida tuleb arvesse võtta.
      
      –       Sama laadi asutus
      89.      See on veel üks aspekt, mille asjakohasus ei ole esitatud märkustes täit käsitlust leidnud, kuid Kreeka valitsus on puudutanud
         seda küsimust oma märkuses selle kohta, et mõiste „nõuetekohaselt tunnustatud” tähendab sama mis „tervishoiuasutuste poolt
         nõuetekohaselt tunnustatud kui haigla, meditsiini‑ või diagnostikakeskuse laadne asutus”.
      
      90.      Olgu see nii või mitte, kuid tõsiasjaks jääb, et maksuvabastuskõlbliku asutuse puhul peab ilmnema kõnealune samalaadsus.
      
      91.      On selge, et lõplikult tuvastab selle siseriiklik kohus, ent eelotsusetaotluse ning CopyGene’i ja Taani valitsuse märkuste
         põhjal näib, et eraõiguslik tüvirakupank ei sarnane haiglate ega meditsiinikeskustega selle – minu arvates määrava omaduse
         – poolest, et ta ei võta vastu patsiente eesmärgiga anda neile kirurgilist ja/või meditsiinilist ravi ja/või abi. Tüvirakupank
         võib pigem sarnaneda diagnostikakeskusega, mis ei pruugi tingimata patsiente vastu võtta ja mille tegevuse hulka võib kuuluda
         rakkude eluvõime kontrollimine, mida teeb ka CopyGene. Toimikust nähtub siiski, et vähemalt tüvirakupangana ei tegele CopyGene
         diagnostikaga (mille all ma mõistan tegevust, mille eesmärk on kindlaks teha tervisehäire olemasolu või puudumine või raskusaste),
         ja kui see nii on, ei saa teda hõlpsasti pidada diagnostikakeskusega samalaadseks.(51)
      
      –       Nõuetekohaselt tunnustatud asutus
      92.      Kolmandas küsimuses on põhirõhk sellel, kas teatavad tegurid (professionaalse tervishoiupersonali kasutamine, riikliku tervisekindlustuskatte
         puudumine ja volitus käidelda tüvirakke) viitavad – koos või üksikult – tingimata sellele, et siseriiklikul kohtul tuleb (või
         ta ei tohi) pidada CopyGene’i „nõuetekohaselt tunnustatuks” kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b tähenduses.
         
      
      93.      Kõigepealt selgub selles suhtes kohtupraktikast, et mõned meditsiinipersonali osutatavad põhiteenused võivad jääda väljapoole
         mõiste „meditsiiniline abi” määratlust kõnealuse sätte tähenduses.(52) Nii ei saa olla põhjust eeldada, et sellise personali kasutamine „otseselt seotud” teenuste osutamiseks peab automaatselt
         viima selle personali palganud asutuse tunnustamiseni. Sellepärast näib mulle, et Taani ametivõimud võivad õiguspäraselt kohaldada
         kriteeriumi, mis põhineb sellel, kas kõnealuseid teenuseid osutab volitatud ja oma volituste piires tegutsev meditsiiniline personal. Seega, kui seda kriteeriumit kohaldatakse järjepidevalt ja kui CopyGene’i „professionaalsed
         tervishoiutöötajad” ei vasta kõnealuseid teenuseid osutades sellele kriteeriumile, ei välista pelgalt see, et nad on kvalifitseeritud
         tervishoiutöötajad, Taani valitsuse võimalust keelduda CopyGene’i tunnustamisest maksuvabastuse andmise osas.
      
      94.      Järgmiseks, olen juba märkinud,(53) et see, et sotsiaalkindlustusasutused ettevõtja teenuseid (täielikult) ei hüvita, on tegur, mida Euroopa Kohus pidas kohtuasjas
         Dornier asjakohaseks. „Võrreldavate sotsiaalsete tingimustega” seotud tingimuse osas asusin seisukohale, et see on tegur,
         mis võiks õigustada maksuvabastuse andmisest keeldumist. Ka sama küsimust nõuetekohase tunnustuse aspektist käsitledes ei
         saa ma jõuda teistsugusele seisukohale.
      
      95.      Kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b loomuliku tõlgenduse kohaselt oleks „nõuetekohaselt tunnustatud” asutus
         selline, mida on tunnustatud maksuvabastuse kohaldamiseks. Kui siseriiklikus õiguses ei ole – nagu käesoleval juhul – ette
         nähtud süsteemi sellise tunnustuse andmiseks konkreetses käibemaksuga seotud kontekstis, tuleks uurida teisi õigusnorme; nagu
         Euroopa Kohus kohtuasjas Dornier otsustas, ei pea tunnustus tulenema siseriiklikest maksuõiguse sätetest. Seega võib asutust,
         mille osutatavate teenuste maksumuse riiklik tervisekindlustus hüvitab, pidada „nõuetekohaselt tunnustatuks” selle kaastingimusega,
         et isikut, kelle teenuseid nii ei hüvitata, saab õiguspäraselt pidada mitte tunnustatuks.
      
      96.      Järele jääb küsimus seoses CopyGene’ile inimkudede ja ‑rakkude direktiivi rakendavate siseriiklike õigusnormide alusel antud
         volitusega nabanööri tüvirakkude käitlemiseks.
      
      97.      Kas niisugune, kõnealuse direktiivi kohaldamisega seoses antud volitus tähendab, et asjaomast asutust tuleb kuuenda direktiivi
         kohaldamisel pidada „nõuetekohaselt tunnustatuks”?
      
      98.      Ma ei usu, et sellel saab olla niisugune automaatne toime, ehkki kindlasti on see asutuse tunnustatuse võimalust toetav tegur.
      
      99.      Arvestades kuuenda direktiivi üldist sõnastust ja meditsiiniteaduse arenemist on mõistlik asuda seisukohale, et meditsiinilise
         abi ja sellega otseselt seotud tegevuse määratlused ei ole staatilised, vaid neid tuleks tõlgendada dünaamiliselt.(54) Niisugune tõlgendamine ei saa põhineda meelevaldsetel kriteeriumidel, vaid selles tuleks arvestada võimalikke aset leidnud
         kontekstimuutusi. 
      
      100. Inimkudede ja ‑rakkude direktiivi artiklis 6 ette nähtud akrediteerimise, määramise, lubamise või litsentsimise mõte on tagada,
         et inimkudede ja ‑rakkude uurimine, töötlemine, säilitamine, ladustamine ja jaotamine leiavad aset kooskõlas ettenähtud kvaliteedi‑
         ja ohutusstandarditega. Kõnealuse inimkasutuse(55) viisid sarnanevad väga suures osas meditsiinilise abiga, mis on kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b või c
         kohaselt käibemaksust vabastatud. Sedavõrd, kui see nii on, näib olevat mõistlik asuda seisukohale, et asutust, mis on saanud
         loa tegelda inimkudede ja ‑rakkude uurimise, töötlemise, säilitamise, ladustamise ja jaotamise kõrvaltegevustega, tuleks pidada
         artikli 13 A osa lõike 1 punkti b tähenduses nõuetekohaselt tunnustatuks.
      
      101. Inimkudede ja ‑rakkude direktiivi vastuvõtmisel arvestati arstiteaduse uuendusi ja arengut, mis peab olema avaldanud teatavat
         mõju meditsiinilise abi mõistele ja seega ka selle mõiste võimalikule määratlemisele. Selles kontekstis viitab see, et CopyGene
         osutab teenuseid loa alusel ja nende teenuste osutamist reguleeritakse vastavalt inimkudede ja ‑rakkude direktiivile, kaudselt
         sellele, et CopyGene tegeleb meditsiiniliselt seotud tegevusega, mida on kirjeldatud kõnealuse direktiivi põhjendustes.
      
      102. Siiski ei ole ainult see üksi minu arvates piisav, et automaatseks ja kohustuslikuks tulemuseks oleks „nõuetekohaselt tunnustatud”
         asutuse staatuse andmine. On selge, et liikmesriikidel on asutuste tunnustamisel seoses kuuenda direktiivi artikli 13 A osa
         lõike 1 punkti b kohaldamisega laialdane kaalutlusruum, ning sellepärast ei ole asjakohane järeldada, et tunnustamisega inimkudede
         ja ‑rakkude direktiivi alusel peab igal juhul kaasnema tunnustamine seoses käibemaksuga. Oluline on see, et maksuhalduri lähenemisviis
         oleks võrreldavate ja konkureerivate asutuste käsitlemisel järjepidev.
      
      103. Selles osas kinnitas CopyGene’i esindaja kohtuistungil, et Taanis ei ole teisi eraõiguslikke tüvirakupankasid. Seega ei saa
         ka tekkida küsimust seoses CopyGene’i diskrimineerimisega, mis tuleneks sellest, et mingit teist võrreldava tegevusega ettevõtjat
         on kõnealuse maksuvabastuse kohaldamisel käsitletud kui „nõuetekohaselt tunnustatut”. Kui aga samad ametivõimud oleksid teisi,
         võrreldavates olukordades samu teenuseid osutavaid ettevõtjaid „nõuetekohaselt tunnustanud”, oleks ühenduse õiguses kehtiv
         diskrimineerimiskeeld põhimõtteliselt eeldanud sama tunnustuse andmist ka CopyGene’ile.
      
      104. Sellest tulenevalt olen seisukohal, et inimkudede ja ‑rakkude direktiivi rakendavate siseriiklike õigusnormide alusel CopyGene’ile
         antud volitus ei välista automaatselt ja iseenesest Taani maksuhalduri võimalust keelduda pidamast CopyGene’i nõuetekohaselt
         tunnustatuks kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b tähenduses.
      
      –       Järeldus seoses kolmanda küsimusega
      105. Nii jõuan seisukohale, et Euroopa Kohtu praktika ega muud eelotsusetaotluse esitanud kohtu mainitud tegurid – käsitletagu
         neid eraldi või koos – ei välista konkreetselt Taani maksuhalduri võimalust otsustada, et CopyGene ei ole kõnealuse maksuvabastuse
         kohaldamiseks „nõuetekohaselt tunnustatud”. Samuti ei eelda ükski nendest teguritest konkreetselt sellist otsust, ehkki kriteeriumeid,
         mis seisnevad „võrreldavates sotsiaalsete tingimustes” ja „samalaadsuses”, võib olla vaja veel uurida.
      
      106. Nendel asjaoludel peab lõplik analüüs jääma siseriikliku kohtu enda ülesandeks. Siseriiklik kohus peab tegema kindlaks, milline
         kaal igale asjakohasele tegurile omistada, ja kontrollima, et tunnustuse andmisest keeldumine on järjepidevas kooskõlas kujunenud
         haldustavaga ja võrreldavate valdkondade muude tavadega, eriti nendega, mis on seotud meditsiiniliste abiasutuste staatuse
         ja käibemaksust vabastamisega.
      
      –       Neljas küsimus
      107. Kavatsetava ravi laad ­– olgu see autoloogne või allogeenne – ei tohiks minu meelest mõjutada kolmandale küsimusele antavat
         vastust. Ravi laadil ei ole mingit tähtsust selles, kas asutus on sama laadi kui haigla, meditsiini‑ või diagnostikakeskus,
         ega selles, kas ta on „nõuetekohaselt tunnustatud” või mitte. Siiski saan ma aru, et sellel küsimusel ei puudu seos eespool(56) käsitletud muredega, mis puudutavad avalik-õiguslike tüvirakupankade soovitavust võrreldes eraõiguslikega, ning sellepärast
         võib see olla kaalumist vajav tegur siis, kui uuritakse, kas kõnealuseid teenuseid osutatakse sotsiaalsetes tingimustes, mis
         on võrreldavad avalik-õiguslike organisatsioonide omadega.
      
       Lõpetuseks
      108. Käesolevat kohtuasjas analüüsides olen sisuliselt eeldanud, et CopyGene’i teenused, mis seisnevad nabanöörivere kogumises,
         transportimises, analüüsimises ja ladustamises, moodustavad ühe liitteenuse, mida tuleks käibemaksu osas käsitleda kui ühtset.
      
      109. Olen teadlik, et hiljutises Manchesteri VAT and Duties Tribunali esitatud eelotsusetaotluses(57) on tõstatatud küsimused selle kohta, kas nabanöörivere ja selles sisalduvate tüvirakkude kogumises, transportimises, analüüsimises,
         ladustamises ja kättesaadavaks tegemises seisneva koguteenuse eri osateenuseid tuleks käibemaksu osas käsitleda kui eraldi
         teenuseid, mille käibemaksust vabastamine võib olla erinev.
      
      110. Et nimetatud kohtuasi oli käesolevas kohtuasjas peetud istungi kuupäeva määramise ajal varases menetlusstaadiumis, ei ole
         neid kahte kohtuasja liidetud ega koos käsitletud.
      
      111. Seetõttu ei ole Euroopa Kohus saanud käesolevas asjas märkusi, millel võiks olla tähtsust eraldi käsitlemise küsimuses. Samuti
         ei ole Østre Landsret selles küsimuses suuniseid palunud. Sel põhjusel ei ole ma käesolevas ettepanekus seda küsimust käsitlenud,
         kuigi olen teadlik, et vastus võiks mõjutada seda, kuidas CopyGene’i teenuseid käibemaksu osas käsitletakse.
      
       Ettepanek
      112. Kõikidest eespool esitatud kaalutlustest lähtudes teen Euroopa Kohtule ettepaneku vastata Østre Landsreti küsimustele järgmiselt.
      
      1)      Niisugust teenust nagu nabanöörivere kogumine, transportimine, analüüsimine ja ladustamine tuleb pidada haiglaravi või meditsiinilise
         abiga otseselt seotuks nõukogu 17. mai 1977. aasta kuuenda direktiivi 77/388/EMÜ kumuleeruvate käibemaksudega seotud liikmesriikide
         õigusaktide ühtlustamise kohta — ühine käibemaksusüsteem: ühtne maksubaas artikli 13 A osa lõike 1 punkti b tähenduses, kui
         kogutud verd saab kasutada selliseks raviks või sellise abi andmiseks ja kui see kogutakse sellel eesmärgil ja kui seda ei
         saa kasutada mingil muul eesmärgil. Selles suhtes ei ole oluline, kas niisugune ravi või abi on teenuse osutamise ajal konkreetselt
         ette nähtud või mitte.
      
      2)      Teenus, mille eesmärk ei ole tõrjuda, vältida või ära hoida tervisehäiret ega avastada tervisehäiret latentses või algstaadiumis,
         ei ole kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punkti b kohaldamisalasse kuuluv ennetav meditsiiniteenus.
      
      3)      Selleks et kvalifitseeruda kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 1 punktiga b ette nähtud maksuvabastuseks, peab asutus,
         mis ei ole avalik-õiguslik:
      
      –        osutama oma teenuseid sotsiaalsetes tingimustes, mis on võrreldavad avalik-õiguslike organisatsioonide suhtes kohaldatavatega;
      –        olema sama laadi kui haigla, meditsiini‑ või diagnostikakeskus; ja
      –        olema selles suhtes nõuetekohaselt tunnustatud.
      Siseriiklike ametivõimude otsust mitte anda sellist tunnustust ei välista:
      –        see, et teenuseid, nagu nabanöörivere kogumine, transportimine, analüüsimine ja ladustamine, teostavad professionaalsed tervishoiutöötajad,
         ega
      
      –        see, et asjaomane asutus on saanud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 31. märtsi 2004. aasta direktiivi 2004/23/EÜ, inimkudede
         ja ‑rakkude annetamise, hankimise, uurimise, töötlemise, säilitamise, ladustamise ja jaotamise kvaliteedi- ja ohutusstandardite
         kehtestamise kohta, rakendavate siseriiklike õigusnormide alusel loa sellisest verest saadud tüvirakkude käitlemiseks,
      
      kuid toetab see, kui riiklik tervisekindlustussüsteem asjaomase asutuse tegevust ei hüvita.
      4)      Esimesele, teisele ja kolmandale küsimusele antavaid vastuseid ei mõjuta see, kas kõnealuseid teenuseid osutatakse autoloogse
         või allogeense kasutamise eesmärgil.
      
      1 –	Algkeel: inglise.
      
      2 –	Nõukogu 17. mai 1977. aasta kuues direktiiv kumuleeruvate käibemaksudega seotud liikmesriikide õigusaktide ühtlustamise
         kohta — ühine käibemaksusüsteem: ühtne maksubaas (EÜT 1977, L 145, lk 1 ; ELT eriväljaanne 09/01, lk 23), asendatud alates
         1. jaanuarist 2007 nõukogu 28. novembri 2006. aasta direktiiviga 2006/112/EÜ, mis käsitleb ühist käibemaksusüsteemi (ELT 2006,
         L 347, lk 1), mis sisaldab samu sätteid teistsuguses ülesehituses ja ümbersõnastatult. Seega ei pretendeeri käesolevas ettepanekus
         edaspidi tehtud viited direktiivile 2006/112 identsusele kuuenda direktiivi sõnastusega.
      
      3 –      Need sätted sisalduvad nüüd direktiivi 2006/112 artiklis 131 ja artikli 132 lõike 1 punktides b−d.
      
      4 –	Direktiivi 2006/112 artikli 134 punkt a. Samuti võib märkida – ehkki seda küsimust ei ole käesolevas kohtuasjas esitatud
         ja see ei tundu olevat käesolevas kohtuasjas asjakohane –, et haiglate tehingud, mis ei kuulu artikli 13 A osa lõike 1 punkti b
         kohaldamisalasse, võivad olla jätkuvalt käibemaksust vabastatud nendes liikmesriikides, kes vabastasid need tehingud käibemaksust
         enne 1. jaanuari 1978 (kuuenda direktiivi artikli 28 lõike 3 punkt b ja lõige 4 koostoimes lisa F punktiga 10; direktiivi
         2006/112 artikkel 371 koostoimes X lisa B osa punktiga 7).
      
      5 –	Euroopa Parlamendi ja nõukogu 31. märtsi 2004. aasta direktiiv 2004/23/EÜ inimkudede ja ‑rakkude annetamise, hankimise,
         uurimise, töötlemise, säilitamise, ladustamise ja jaotamise kvaliteedi‑ ja ohutusstandardite kehtestamise kohta (ELT 2004,
         L 102, lk 48; ELT eriväljaanne 15/08, lk 291).
      
      6 –	Inimkudede ja ‑rakkude direktiivi artikli 3 punktides p ja q on allogeenne kasutus määratletud kui rakud ja koed, mis eemaldatakse
         ühelt isikult ja mida kasutatakse teisel, ning autoloogne kasutus määratletud kui rakud ja koed, mis eemaldatakse ühelt isikult
         ja mida kasutatakse samal isikul.
      
      7 –	Saadaval veebis aadressil http://ec.europa.eu/european_group_ethics/docs/avis19_en.pdf
      
      8 –	Ühe allika (Samuel, G. N. jt. „Umbilical cord blood banking: public good or private benefit?”, Medical Journal of Australia, Vol. 188, nr 9, mai 2008, lk 533) andmetel on arvutatud hilisemas elus esineva autoloogse kasutamise tõenäosuseks mis tahes isiku
         puhul 1 : 20 000 kuni 1 : 200 000. Teine allikas (Nietfeld, J. J. jt. „Lifetime probabilities of hematopoietic stem cell transplantation
         in the U.S.”, Biology of Blood and Marrow Transplantation, Vol. 14, nr 3, märts 2008, lk 316) annab palju suurema tõenäosuse (kuid luuüdist ja perifeersest verest saadud tüvirakke võidakse
         kasutada ka autoloogselt, mistõttu ainult nabanööri tüvirakkude osas võib see tõenäosus olla väiksem).
      
      9 –	Täielikuma pildi esitamiseks viitan konkreetselt – lisaks käesoleva ettepaneku punktis 14 ja eespool 7. joonealuses märkuses
         viidatud EGE arvamusele ning 8. joonealuses märkuses viidatud artiklitele – järgmistele materjalidele: Euroopa Nõukogu liikmesriikidele
         mõeldud Ministrite Komitee soovitus Rec(2004)8 liikmesriikidele autoloogse nabanöörivere pankade kohta, mis on vastu võetud
         19. mail 2004; Gunning, J., „Umbilical cord cell banking: a surprisingly controversial issue”, Ethics, Law and Society, Vol. 2, 2006, lk 17; Agarwal, M. B., „Umbilical cord blood transplantation: newer trends”, Journal of the Association of Physicians of India, Vol. 54, veebruar 2006, lk 143; Maailma Üdidoonorite Assotsiatsiooni (World Marrow Donor Association) 25. mai 2006. aasta avaldus
         autoloogse või perekondlikuks kasutamiseks mõeldud nabanöörivere ladustamise kasulikkuse kohta; Royal College of Obstetricians
         and Gynaecologists, Umbilical cord blood banking, Opinion paper 2 of the Scientific advisory committee, redigeeritud juunis 2006; Batty, D., „Umbilical cord best treatment for childhood leukaemia”, Guardian, 8. juuni 2007; Haller, M. J. jt., „Autologous umbilical cord blood infusion for type 1 diabetes”, Experimental Hematology,
         Vol. 36, nr 6, juuni 2008, lk 710; ja veebisait http://parentsguidecordblood.org/
      
      10 –	See aastaarv on antud EGE arvamuses, millele on viidatud käesoleva ettepaneku punktis 14 ja eespool 7. joonealuses märkuses.
         Ehkki luuüdi tüvirakkude siirdamisega alustati varem, selgub, et ka need ei „saanud tuult tiibadesse” enne 1980. aastaid (vt
         Appelbaum, F. R., „Hematopoietic-Cell Transplantation at 50”, New England Journal of Medicine, Vol. 357, 11. oktoober 2007, lk 1472).
      
      11 –	Ja tõepoolest, direktiivi 2006/112 artiklites 131 jj jätkuvalt alles olev.
      
      12 –	Vt kõige hiljutisemalt 16. oktoobri 2008. aasta otsus kohtuasjas C‑253/07: Canterbury Hockey Club and Canterbury Ladies
         Hockey Club (EKL 2008, lk I‑7821, punktid 16–18 ja seal viidatud kohtupraktika). Samalaadselt märkis kohtujurist Jacobs, eristades
         mõisteid „kitsas” tõlgendamine ja „kitsendav” tõlgendamine, et „käibemaksuvabastusi tuleks tõlgendada kitsalt, kuid mitte
         nii, et nende mõju tõlgendamise tagajärjel kaob […] Sellest tulenevalt ei tohiks maksuvabastuste piiranguid tõlgendada kitsalt,
         aga mitte ka nende tingimusi laiemaks muutes. Nii maksuvabastusi kui ka nende võimalikke piiranguid tuleb tõlgendada selliselt,
         et maksuvabastus oleks kohaldatav sellele, millele ta on ette nähtud kohalduma, ja mitte rohkem” (kohtujurist Jacobsi 13. detsembri
         2001. aasta ettepanek kohtuasjas C‑267/00: Zoological Society of London, milles otsus tehti 21. märtsil 2002 (EKL 2002, lk I‑3353,
         ettepaneku punkt 19)).
      
      13 –	Vt nt 1. detsembri 2005. aasta otsus liidetud kohtuasjades C‑394/04 ja C‑395/04: Ygeia (EKL 2005, lk I‑10373, punkt 19
         ja seal viidatud kohtupraktika); ja 21. veebruari 2008. aasta otsus kohtuasjas C‑425/06: Part Service (EKL 2008, lk I‑897,
         punkt 52 ja seal viidatud kohtupraktika).
      
      14 –	Vt Ygeia kohtuotsus, punktid 27 ja 28 ning seal viidatud kohtupraktika.
      
      15 –	Vt 8. juuni 2006. aasta otsus kohtuasjas C‑106/05: L.u.P. (EKL 2006, lk I‑5123, punktid 25−27 ja seal viidatud kohtupraktika);
         vt samuti Ygeia kohtuotsus, punkt 24.
      
      16 –	Vt 20. novembri 2003. aasta otsus kohtuasjas C‑212/01: Unterpertinger (EKL 2003, lk I‑13859, punkt 42).
      
      17 –	Vt Ygeia kohtuotsus, punktid 18 ja 25 ning seal viidatud kohtupraktika.
      
      18 –	Vt kohtuotsus Unterpertinger, punkt 40.
      
      19 –	10. septembri 2002. aasta otsus kohtuasjas C‑141/00: Kügler (EKL 2002, lk I‑6833).
      
      20 –	6. novembri 2003. aasta otsus kohtuasjas C‑45/01: Dornier (EKL 2003, lk I‑12911).
      
      21 –	20. novembri 2003. aasta otsus kohtuasjas C‑307/01: d’Ambrumenil ja Dispute Resolution Services (EKL 2003, lk I‑13989).
      
      22 –	L.u.P. kohtuotsus.
      
      23 –	14. septembri 2000. aasta otsus kohtuasjas C‑384/98: D. (EKL 2000, lk I‑6795).
      
      24 –	Kohtuotsus Kügler.
      
      25 –	Kohtuotsus Unterpertinger; kohtuotsus d’Ambrumenil ja Dispute Resolution Services.
      
      26 –	11. jaanuari 2001. aasta otsus kohtuasjas C‑76/99: komisjon vs. Prantsusmaa (EKL 2001, lk I‑249, punkt 24 jj.)
      
      27 –	Ygeia kohtuotsus.
      
      28 –	See piirang on ette nähtud lepingus, mille CopyGene lapsevanematega sõlmib. Nii CopyGene’i kui ka Taani valitsuse esindaja
         märkisid kohtuistungil, et see on ette nähtud ka Taani õigusaktidega. Loomulikult ei saa välistada, et mingitel muudel asjaoludel
         võidakse koguda nabanööriverd teadusuuringuteks või muudel eesmärkidel, mis ei kujuta endast haiglaravi ega meditsiinilist
         abi. Kui eesmärk ei ole niisuguse ravi ega abiga seotud, ei ole käesolevas asjas vaidluse all olevat maksuvabastust muidugi
         võimalik kohaldada.
      
      29 –	Vt käesoleva ettepaneku punkt 26.
      
      30 –	Vt samuti minu 2. juuli 2009. aasta ettepanek liidetud kohtuasjades C‑402/07 ja C‑432/07: Sturgeon ja Böck ja Lepuschitz
         (kohtulahendite kogumikus veel avaldamata, punktid 93 ja 94).
      
      31 –	Dornier’ kohtuotsus, punkt 35; Ygeia kohtuotsus, punkt 18.
      
      32 –	Vt nt 29. veebruari 1996. aasta otsus kohtuasjas C‑110/94: INZO (EKL 1996, lk I‑857) ja 15. jaanuari 1998. aasta otsus
         kohtuasjas C‑37/95: Ghent Coal Terminal (EKL 1998, lk I‑1).
      
      33 –	Vt 20. juuni 2002. aasta otsus kohtuasjas C‑287/00: komisjon vs. Saksamaa (EKL 2002, lk I‑5811, punktid 48 ja 49); Ygeia kohtuotsus, punktid 26 ja 27.
      
      34 –	Vt nt kohtuotsus Unterpertinger; kohtuotsus d’Ambrumenil ja Dispute Resolution Services ja kohtuotsus L.u.P.
      
      35 –	Vt siiski käesoleva ettepaneku punkt 43.
      
      36 –	Vt käesoleva ettepaneku punkt 57.
      
      37 –	Vt kohtuotsuse punkt 52.
      
      38 –	Punktid 64−67.
      
      39 –	Millega on vabastatud käibemaksust „otseselt hoolekande ja sotsiaalkindlustusega seotud teenused (sh vanadekodus osutatavad
         teenused) ja kaup, mida osutavad või tarnivad avalik-õiguslikud organisatsioonid või teised asjaomases liikmesriigis heategevana
         tunnustatud organisatsioonid”.
      
      40 –	Dornier kohtuotsus, punktid 69 ja 72−76; kohtuotsus Kügler, punktid 56−58.
      
      41 –	Vt samuti minu tabel käesoleva ettepaneku punktis 27.
      
      42 –	Täielikkuse huvides meenutaksin, et kuuenda direktiivi artikli 13 A osa lõike 2 punkt a võimaldab kehtestada teatavaid
         tingimusi muudele kui avalik-õiguslikele organisatsioonidele (vt käesoleva ettepaneku punkt 5). Kohtuistungil märkis Taani
         valitsus, et Taani ei ole seda sätet kasutanud. Teistes liikmesriikides aga võivad CopyGene’i omadega võrreldavaid teenuseid
         osutavad laboratooriumid olla ühe või teise niisuguse tingimuse alusel kõnealuse maksuvabastuse kohaldamisalast välja jäetud.
         Samuti võib meenutada, et liikmesriigid võivad kehtestada tingimusi, mille eesmärk on tagada artikli 13 A osa lõikes 1 ette
         nähtud mis tahes maksuvabastuse nõuetekohane ja arusaadav kohaldamine ning ennetada võimalikku maksudest kõrvalehoidumist,
         maksustamise vältimist ja muid kuritarvitusi.
      
      43 –	EÜT 1973, C 80, lk 1, artikli 14 A osa lõike 1 punkt b.
      
      44 –	Vt Terra, B. J. M., ja Kajus, J., A Guide to the Sixth VAT Directive, IBFD, 1991, Vol. A, lk 587.
      
      45 –	KOM(83) 426 (lõplik), lk 44 ja 45.
      
      46 –	KOM(84) 648 (lõplik) (EÜT 1984, C 347, lk 5).
      
      47 –	Vt samuti käesoleva ettepaneku punkt 26.
      
      48 –	Vt analoogia põhjal Dornier’ kohtuotsus, punkt 75.
      
      49 –	Mida on laialdaselt väljendatud ka kirjanduses (vt muu hulgas viited käesoleva ettepaneku 8. ja 9. joonealuses märkuses).
      
      50 –	Punktis 72.
      
      51 –	Vt siiski käesoleva ettepaneku punkt 43.
      
      52 –	Vt käesoleva ettepaneku punkt 37 ning 23. ja 25. joonealune märkus.
      
      53 –	Vt käesoleva ettepaneku punktid 74 ja 86.
      
      54 –	Vt samuti käesoleva ettepaneku punkt 48.
      
      55 –	„Inimkasutus” on artikli 3 lõikes 1 määratletud kui „kasutamine inimesest retsipiendil või retsipiendis ja kehavälistes
         kasutustes”.
      
      56 –	Vt käesoleva ettepaneku punkt 87.
      
      57 –	Kohtuasi C‑86/09: Future Health Technologies.