CELEX: 31963D0129(02)
Language: it
Date: 1963-11-28 00:00:00
Title: 64/57/CEE: Decisione n. 46 del 28 novembre 1963 che stabilische i modelli di formulari da EF 1 a EF 7

29 . 1 . 64                 GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPE E                                   199/64
                                                DECISIONE N. 46
                                              del 28 novembre 1963
                            che stabilisce i modelli di formulari da EF 1 a EF 7
                                                     (64/57/CEE)
            La Commissione amministrativa della Comunità Economica Europea per la sicu­
            rezza sociale dei lavoratori migranti,
                Vista la lettera (a) dell'articolo 43 del regolamento n. 3 corcernente la sicurezza
            sociale dei lavoratori migranti ai termini della quale essa è incaricata di regolare
            ogni questione amministrativa derivante dal regolamento n . 3 e dai regolamenti ulte­
            riori,
                Visto l'articolo 2 , paragrafo (1) del regolamento n. 4 che stabilisce le modalità d'ap­
            plicazione e integra le disposizioni del regolamento n . 3,
                Visti gli articoli 6 paragrafo (1), 7 paragrafo (1), 8 paragrafi (1) e (6), 9 paragrafo
            (1), 15 e 16 paragrafo (3) lettera (a) del regolamento n. 36/63/CEE concernente la
            sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri,
            DECIDE :
                i modelli di formulari da EF 1 e EF 7 qui di seguito riportati e che il modello di
            attestato di cui all'articolo 8, paragrafo (6), del regolamento n. 36/63/CEE, mediante
            il quale il lavoratore frontaliero che riprende il lavoro è tenuto ad avvertire l'istitu­
            zione competente quando la legislazione da questa applicata lo prevede, è quello in
            uso nel paese competente.
                                                                              Il Presidente
                                                                della Commissione amministrativa
                                                                      A. G. M. VAN DE VEN
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   EF 1
                                  Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                           (Article 8 paragraphe (1) et article 15)
                                            Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                           (Artikel 8 Absatz ( 1) und Artikel 15 )
                               Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                           (Articolo 8 paragrafo (1) e articolo 15)
                                       Verordening no . 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                              (Artikel 8 , lid X , en artikel 15 )
                                                                  AVIS D'ARRÊT DE TRAVAIL ( i)
(Cet avis est à envoyer par le travailleur frontalier à l'institution de son lieu de résidence dans les trois jours de l'arrêt de travail pour obtenir les prestations en espèces. Il doit être
                                               accompagné du certificat médical d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant ) (a)
                                                 MELDUNG ÜBER DIE ARBEITSEINSTELLUNG (*)
(Diese Meldung ist zwecks Gewährung der Barleistungen binnen drei Tagen nach Arbeitseinstellung vom Grenzgänger beim Träger seines Wohnorts einzureichen. Eine Bescheini­
                                                      gung des behandelnden Arztes über die Arbeitsunfähigkeit ist beizufügen! ( 2)
                                                        AVVISO DI CESSAZIONE DEL LAVORO (i)
(Questo avviso deve essere inviato dal lavoratore frontaliero all'istituzione del luogo di residenza entro tre giorni dalla cessazione del lavoro, per ottenere la corresponsione delle
                       prestazioni in denaro. Esso deve essere accompagnato dal certificato medico di non idoneità al lavoro rilasciato dal medico curante) ( 2 )
                                                     BERICHT VAN ARBEIDSONDERBREKING (*)
(Dit formulier dient de grensarbeider na de onderbreking van zi?» werk binnen drie dagen aan het oigaan van zijn woonplaats te zenden, ter verkrijging van uitkeringen. Het dient
                              vergezeld te gaan van een door de behandelende geneesheer afgegeven medisch bewijs van arbeidsongeschiktheid) (2)
                  (EN CARACTÈRES D' IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
     Nom du travailleur frontalier / Name des Grenzgàngers                              |
     Cognome del lavoratore frontaliero / Naam van de grensarbeider J                                                 »
     Prénoms / Vornamen / Nome / Voornamen :
     Nom de jeune fille / Màdchenname / Cognome da nubile / Meisjesnaam :
     Date et lieu de naissance / Geburtsort und -datum                       1
     Luogo e data nascita / Geboorteplaats en geboortedatum ƒ
     Nationalité / Staatsangehòrigkeit / Nazionalità / Nationaliteit :
     État civil                   marié(e)                  célibataire                     veuf(ve)                         séparé(e)                           divorcé(e) 5 (8)
     Personenstand                verheiratet               ledig                           verwitwet                        getrennt                            geschieden    (8)
     Stato civile                 coniugatola)              celibe(nubile)                  vedovofaì                        serarato(a)                         divorziato(a) <*)
     Burgerlijke staat            gehuwd                    ongehuwd                        weduwnaar (weduwe)               gescheiden van tafel en bed         gescheiden    (3)
     Adresse / Anschrift / Indirizzo / Adres:
     Profession / Beruf / Professione / Beroep :
     Nom et adresse de l'employeur
     Name und Anschrift des Arbeitgebers
     Nome e indirizzo del datore di lavoro
     Naam en adres van de werkgever
     Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré                 1
     Träger, bei dem der Grenzgänger versichert ist                                       |
     Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato
     Orgaan waarbij de grensarbeider is verzekerd                                        J
     N° d'immatnculation / Mitglieds-Nr. / Numero di iscrizione / Inschriivingsnummer :
     Institution du lieu de résidence
     Trâger des Wohnorts
     Istituzione del luogo di residenza
     Orgaan van de woonplaats
 ---pagebreak--- 29 . 1.64                                          GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                  201/64
Le travailleur frontalier susnommé déclare avoir cessé le travail le                                                 et être incapable de travailler selon constatation
medicale .
Der vorgenannte Grenzgänger erklärt, daß er seit dem                                                    nicht mehr arbeitet und laut ärztlichem Attest arbeits­
unfähig ist.
Il lavoratore frontaliero sopra menzionato dichiara di aver cessato il lavoro il                                                          e di essere non idoneo al lavoro
secondo la dichiarazione medica .
Bovengenoemde grensarbeider verklaart dat hij zijn werk op                                                   heeft gestaakt en dat hij arbeidsongeschikt is volgens
verklaring van de geneesheer.
L'incapacité de travail est due a ( 3)                                              un accident                                      une maladie
Ursache der Arbeitsunfàhigkeit (3)                                                  Unfall                                           Krankheit
L'incapacità al lavoro è dovuta (3)                                                 infortunio                                       malattia
De arbeidsongeschiktheid is het gevolg van (8)                                      een ongeval                                      een ziekte
Veuillez trouver ci-joint le certificat médical d incapacité de travail délivré par le medecm traitant.
Beiliegend die von dem behandelnden Arzt ausgestellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung.
Si allega il certificato medico di inabilità al lavoro rilasciato dal medico curante.
Bijgaand het door de behandelende geneesheer afgegeven medisch bewijs van arbeidsongeschiktheid.
                                            A / Ort / A / Te                                                                , le / den / il / de
                                                                                                        (Signature du travailleur frontalier) (2)
                                                                                                           (Unterschrift des Grenzgàngers) (2)
                                                                                                          (Firma del lavoratore frontaliere) (2)
                                                                                                        (Handtekening van de grensarbeider) (a)
(*) Cet avis doit être utilisé par les travailleurs frontaliers occupés en France et rési­     (') Questo modulo dev'essere utilizzato dai lavoratori frontalieri occupati in Francia
     dant dans Jes pays limitrophes.                                                                e residenti nei paesi limitrofi.
(2) Cet avis peut également être rempli et signé par l'institution du lieu de résidence.       (2) Questo modulo può anche essere compilato e firmato dall'istituzione del luogo di
                                                                                                    residenza.
 (*) Biffer ce qui ne convient pas.
                                                                                               (3) Cancellare ciò che non interessa.
                                                                                               (') Dit bericht moet worden ingezonden door de grensarbeiders die in Frankrijk werken
(1) Vordruck für Grenzgänger, die in Frankreich beschäftigt sind und in einem der                   en in de aangrenzende landen wonen.
     angrenzenden Staaten wohnen.                                                              ( 2) Dit bericht mag eveneens worden ingevuld en ondertekend door het orgaan van de
(*) Die Meldung kann auch der Träger des Wohnorts ausfüllen und unterschreiben.                     woonplaats.
(s) Nichtzutreffendes bitte streichen .                                                        (3) Doorhalen wat niet van toepassing is.
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  EF 2
                           Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                     (Article 6 paragraphe ( 1), article 8 paragraphe ( 1) et article 15)
                                     Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                       (Artikel 6 Absatz (1), Artikel 8 Absatz ( 1) und Artikel 15 )
                         Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                    (Articolo 6 , paragrafo ( 1 ), articolo 8 , paragrafo (1) e articolo 15)
                                   Verordening no. 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                               ( artikel 6, lid 1 , artikel 8 , lid 1, en artikel 15)
DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL DU TRAVAILLEUR
                                                                          FRONTALIER (i)
             ANTRAG AUF GEWAHRUNG VON GELDLEISTUNGEN BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT
                                                                  DES GRENZGÄNGERS f1)
  DOMANDA DI PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO D' INCAPACITÀ AL LAVORO DEL LAVORATORE
                                                                         FRONTALIERO (*)
AANVRAAG OM UITKERINGEN IN GELD IN GEVAL VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                                                            VAN DE GRENSARBEIDER f 1)
              (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIES / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
A / An / A / Aan:
                                        (Institution compétente / Zustàndiger Tràger / Istituzione competente / Bevoegde orgaan) (*)
Renseignements concernant le travailleur                                                                                   Indicazioni riguardanti il lavoratore
Angaben ûber den Arbeitnehmer                                                                                              Inlichtingen betreffende de werknemer
   (Nom)                             (Prénoms (tous les prénoms))             (Nom de jeune fille)             ( Lieu et date de naissance)   (Nationalité)
   (Name)                            (Vornamen (alle))                        ( Mâdchenname)                   (Geburtsort und -tag)          (Staatsangehörigkeit)
   (Cognome)                         (Nomi (tutti quelli del certi­           (Cognome da nubile)              (Luogo e data di nascita)      (Nazionalità)
                                     ficato di nascita))
   (Naam)                            (Voornamen (alle voornamen))             (Meisjesnaam)                    (Plaats en dàtum van geboorte) (Nationaliteit)
   État civil (3) / Personenstand (3) / Stato civile (3) / Burgerlijke staat (3)
   Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
   Profession / Beruf / Professione / Beroep :
   Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré / Tràger, bei dem der Grenzgànger versichert ist /
   Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliere è assicurato / Orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is:
   N° d'immatriculation / Mitghedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
   Nom et adresse de Temployeur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore di lavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak--- 29. 1 . 64                            GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                203/64
Le travailleur frontalier susnommé a sollicité à la date du                                               le bénéfice des prestations en espèces
conformément aux dispositions de l'article 6 paragraphe ( 1 ) — de l'article 15 du règlement n° 36/63/CEE ( 4)
Der vorgenannte Grenzgänger hat am _                                             Geldleistungen gemäß Artikel 6 Absatz ( 1) — Artikel 15
der Verordnung Nr. 36/63/EWG beantragt ( 4)
Il lavoratore frontaliero sopra menzionato ha chiesto in data                                                   il benefìcio delle prestazioni in de­
naro a norma delle disposizioni dell'articolo 6 paragrafo 1 — dell'articolo 15 del regolamento n . 36/63/CEE ( 4)
Bovengenoemde grensarbeider heeft op                                                uitkeringen aangevraagd overeenkomstig het bepaalde
in de artikelen 6, lid 1 — 15 van Verordening no . 36/63/ EEG ( 4)
—   Il désirerait que les prestations en especes lui soient versées par mandat poste international / dans le pays d'emploi ( 4)
—   Zahlung der Leistungen durch internationale Postanweisung / im Beschäftigungsland erbeten ( 4)
—   Desidera il pagamento delle prestazioni 'a mezzo vaglia postale internazionale / nel paese di occupazione ( 4)
—   Hij verzoekt de uitkeringen per internationale postwissel / in het land waar hij werkt betaalbaar te stellen ( 4)
— L'incapacité de travail a été constatée par le médecin traitant / notre médecin contrôleur ( 4) le
— Die Arbeitsunfähigkeit wurde von dem behandelnden Arzt / unserem Vertrauensarzt ( 4) festgestellt am
— L'incapacità al lavoro e stata constatata dal medico curante / dal nostro medico fiduciario ( 4) il
     De arbeidsongeschiktheid werd op                                      door de behandelende geneesheer / onze controlerende genees­
     heer ( 4) vastgesteld.
     L'hospitalisation a débute ( 4) le                               et durera probablement jusqu'au
     In stationärer Behandlung seit ( 4)                                  voraussichtlich bis
     Il ricovero ospedaliero ha avuto inizio il ( 4)                                   e durerà probabilmente fino al
     De opneming in het ziekenhuis vond plaats ( 4) op                                     en zal waarschijnlijk duren tot
    Renseignements concernant les membres de la famille pouvant etre pris en considération pour le calcul des
                                                       prestations en espèces (s)
        Angaben über Familienangehörige, die für die Berechnung der Geldleistungen zu berücksichtigen sind (5)
           Informazioni relative ai familiari che possono essere presi in considerazione per il calcolo delle
                                                         prestazioni in denaro (5)
 Inlichtingen betreffende de gezinsleden waarmede voor de berekening van de uitkeringen rekening kan worden
                                                               gehouden (5)
     (Nom)                (Prénoms)      (Nom de jeune fille)   (Lieu et date de naissance)        (Degré de parenté) (8)         (Adresse)
     (Name)               (Vornamen)      (Mädchenname)         (Ort und Tag der Geburt)           (Verwandtschaftsgrad) (•)      (Anschrift )
     (Cognome)            (Nomi)         (Cognome da nubile)    ( Luogo e data di nascita)         (Grado di parentela) (8)       ( Indirizzo)
     (Naam)               (Voornamen)    (Meisjesnaam)          ( Plaats en datum van geboorte)    (Graad van verwantschap) ( 8)  (Adres )
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Il est certifié que les membres de la famille ci-dessus désignés sont en droit de bénéficier des prestations en nature conformé­
ment à l'article 7 paragraphe ( 1) du règlement n° 36,/63/CEE (').
Es wird bescheinigt, daß die vorgenannten Familienangehörigen Anspruch auf Sachleistungen gemäß Artikel 7 ( 1 ) der Ver­
ordnung Nr. 36/63/EWG ( ') haben.
Si dichiara che i familiari sopra menzionati hanno diritto alle prestazioni in natura a norma dell'articolo 7 paragrafo ( 1) del
regolamento n. 36/63/CEE ( 7)
Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde gezinsleden recht hebben op verstrekkingen overeenkomstig artikel 7, lid 1 ,
van Verordening no. 36/63/EEG (').
                                                        A / Ort / A / Te            _         , le / den / il / de
           ( Cachet / Slempel / Timbro / Stempel)
                                                                                      (Signature du représentant de l'institution du lieu de résidence)
                                                                                         (Unterschrift des Beauftragten des Trägers des Wohnorts)
               (Adresse de rmstitution / Anschrift des Tràgers)                       ( Fuma del rappresentante dell'istituzione del luogo di residenza)
             (Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                 ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de woonplaats)
                                                 Partie à remplir par l'institution compétente ( 8)
                                                       Vom zustàndigen Trager auszufüllen ( 8)
                                                 Parte da compilare dall'istituzione competente ( 8)
                                                 Door het bevoegde orgaan in te vullen gedeelte (8)
1 . Le travailleur a droit — n'a pas droit ( 4) — aux prestations en especes.
    Der Arbeitnehmer hat — hat keinen ( 4) — Anspruch auf Geldleistungen.
    Il lavoratore ha diritto — non ha diritto ( 4) — alle prestazioni in denaro .
    De werknemer heeft recht — heeft geen recht ( 4) — op uitkeringen in geld .
2, a) Veuillez verser les prestations pour notre compte ( 4).
        Wir bitten, die Leistungen zu unseren Lasten zu gewähren ( 4) .
        Vogliate versare le prestazioni per nostro conto ( 4).
        Gelieve de uitkeringen voor onze rekening uit te betalen ( 4).
        Les prestations peuvent être accordées jusqu'au                  1
        Die Leistungen können gewàhrt werden bis zum                     I                                                                             ( 4) (')
        Le prestazioni possono essere accordate fino a                    1
        De uitkeringen kunnen worden verleend tot                        J
    b) Les prestations seront versées directement par nos soins ( 4).
        Die Leistungen werden unmittelbar durch uns gezahlt ( 4).
        Le prestazioni saranno versate direttamente a nostra cura ( 4) .
        De uitkeringen zullen door ons rechtstreeks worden uitbetaald ( 4).
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 3 . Le montant de l'indemnité est de
         Die Leistung betràgt
         L'importo dell'indennità è di                                                                                                                                                       ( 10)
         Het bedrag van de uitkering is
         par jour de calendrier / pour chacun des jours suivants de chaque semaine : Dimanche, lundi, mardi , mercredi, jeudi, vendre­
         di, samedi ( 4).
         für jeden Kalendertag / für jeden folgenden Wochentag: Sonntag, Montag, Dienstag, Mittwoch, Donnerstag, Freitag, Sams­
         tag ( 4).
        per giorno di calendario / per ognuno dei seguenti giorni di ogni settimana : domenica, lunedi, martedì, mercoledì, giovedì ,
         venerdì, sabato ( 4).
        per kalenderdag / voor elk der volgende dagen van de week: zondag, maandag, dinsdag, woensdag, donderdag, vrijdag,
         zaterdag ( 4).
        Toutefois, en cas d'hospitalisation, le montant de l'indemnité est de
        Im Falle stationârer Behandlung betrâgt das Hausgeld                                                                                                                                 ( 10)
        Tuttavia, in caso di ricovero in ospedale, l'ammontare dell'indennità e pari a
        Bij verpleging in een ziekenhuis bedraagt de uitkering
                                                                    A / Ort / A / Te                                           le / den / il / de
                   (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                                                         (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
  ( 1) Cette demande doit être adressée, en double exemplaire, a l'institution compétente             (l) La presente domanda dev' essere inviata, in duplice copia, all'istituzione compe­
        par l'institution du lieu de résidence dans les 3 jours de la notification de l'incapacité          tente da parte dell'istituzione del luogo di residenza, entro 3 giorni dalla notifica
       de travail et elle doit être accompagnée                                                             dell'incapacità al lavoro , accompagnata da:
            du certificat médical délivré par le médecin traitant ou le médecin contrôleur, et              — certificato medico rilasciato dal medico curante o dal medico fiduciario;
       — de l'avis d'arrêt de travail dans le cas d'un frontalier occupé en France.                         — avviso di cessazione del lavoro, nel caso di un lavoratore frontaliero occupato
                                                                                                                in Francia .
  (2) Mutualité, Caisse, «Bedrijfsvereniging», «Krankenkasse», organisme d'assurance
        accidents, employeur ou son assureur.                                                         (8) Mutualità, «Caisse», «Bedrijfsvereniging», «Krankenkasse», organismo d'assicura­
                                                                                                            zione, infortuni, datore di lavoro o suo assicuratore.
  (3) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).
  (4) Biffer les mentions inutiles.                                                                   (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
                                                                                                      ( 4) Cancellare le indicazioni inutili .
  (6) A remplir dans le cas ou l'institution du lieu de résidence est une institution de
       l'assurance maladie- maternité .                                                               (5) Da riempire nel caso in cui l' istituzione del luogo di residenza è un'istituzione
                                                                                                            dell' assicurazione malattia-maternità .
  (6) Degré de parenté: a) conjoint, b) enfant, c) petit enfant, d) père ou mère, e) autres
       catégories. Dans les cas de a) à d) il suffit d'indiquer lalettie correspondante dans          (6) Grado di parentela: a) coniuge; b) figlio, c) nipote, d) padre o madre, e) altre cate­
       le formulaire.                                                                                       gorie . Nei casi da a) a d) basta indicare sul modulo la lettera corrispondente.
  (7) Ces renseignements sont valables pour le calcul des prestations en espèces pendant              (7) Queste notizie servono per il calcolo delle prestazioni in denaro durante i 12 mesi
         les 12 mois suivant la date à laquelle cette demande a été remplie.                                successivi alla data in cui la domanda è stata formulata.
  (8) Un exemplaire est à retourner à l'institution du lieu de résidence.                             (8) Una copia dev' essere restituita all' istituzione del luogo di residenza.
 (9) Si le droit subsiste à l'expiration de la durée maximum, renouveler la demande.                  (8) Se il diritto sussiste alla fine della durata massima, rinnovare la domanda .
( 10) Montant à indiquer dans la monnaie du pays de l'institution compétente.                       (10) Importo da indicare nella moneta del paese dell'istituzione competente.
                                                                                                      f 1 ) Deze aanvraag moet het orgaan van de woonplaats, in tweevoud, binnen drie
                                                                                                            dagen na bericht van de arbeidsongeschiktheid aan het bevoegde orgaan zenden,
                                                                                                            onder bijvoeging van
                                                                                                            — de door de behandelende geneesheer of de controlerende geneesheer afgegeven
                                                                                                                medische vei klaring en
  (!) Dieser Antrag ist vom Träger des Wohnorts in zweifacher Ausfertigung binnen                           — het bericht van arbeidsonderbreking indien het een grensarbeider betreft die
       3 Tagen nach Anzeige der Arbeitsunfähigkeit an den zuständigen Träger zu über­                           in Frankrijk werkzaam is.
       senden. Beizufügen ist:                                                                       (2) Mutualiteit , caisse, bedrijfsvereniging, Krankenkasse, orgaan van de ongevallen­
       — ein Attest des behandelnden Arztes oder des Vertrauensarztes;                                      verzekering, werkgever of zijn verzekeraai .
       — für in Frankreich beschäftigte Grenzgänger außerdem eine Meldung über
            die Arbeitseinstellung.                                                                  (3) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden van
                                                                                                            tafel en bed .
 (2) „Mutualité", „Caisse", „Bedrijfsvereniging", Krankenkasse, Unfallversicherungs­                 (4) Doorhalen wat niet van toepassing is .
       träger, Arbeitgeber oder sein Versicherer.
  (s)  Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                     (5) Invullen wanneer het orgaan van de woonplaats een orgaan van de ziekte- en
                                                                                                            moederschapsverzekering is.
  (4)  Nichtzutreffendes bitte streichen.
                                                                                                     (6) Graad van verwantschap: a) echtgenoot(note), b) kind, c) kleinkind, d) vader of
 (5)   Auszufüllen, wenn der Träger des Wohnorts ein Kraakenversicherungsträger ist.                        moeder , e) andere verwanten. Voor a) tot en met d) behoeft alleen de dienover­
  (6)  Verwandtschaftsverhältnis: a) Ehegatte, b) Kind, c) Enkelkind, d) Vater oder                         eenkomstige letter te worden vermeld.
       Mutter, e) sonstige. Im Falle a) bis d) genügt der Anfangsbuchstabe .                         (7) Deze inlichtingen gelden voor de berekening van de uitkeringen gedurende de 12
 (7) Diese Angaben dienen zur Berechnung der Geldleistungen für den auf den Aus­                            maanden volgende op de datum waarop deze aanvraag werd ingevuld.
       stellungstag des Antrags folgenden Zeitraum von 12 Monaten.                                   ( 8) Een exemplaar moet worden teruggezonden aan het orgaan van de woonplaats.
 (8) Eine Ausfertigung ist an den Träger des Wohnorts zurückzugeben .                                (9) Indien het recht nog bestaat na afloop van de maximale duur, dient opnieuw een
 (9) Wenn der Anspruch nach Ablauf der angegebenen Höchstdauer noch besteht,                                aanvraag te worden ingediend .
       ist der Antrag zu erneuern.                                                                 ( 10) Het bedrag dient te worden aangegeven in de munt van het land van het bevoegde
(1#) Der Betrag ist in der Währung des Landes des zuständigen Trägers anzugeben .                           orgaan .
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  EF 3
                              Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                              (Article 9 paragraphe (1) )
                                       Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                                 (Artikel 9 Absatz (1) )
                            Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                             (Articolo 9, paragrafo (1) )
                                   Verordening no. 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                                   ( artikel 9, lid 1)
ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR FRONTALIER AUX PRESTATIONS EN
                                        NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ
                                                       (à présenter sans délai à l'institution du lieu de résidence) f1) (2)
            BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES GRENZGANGERS AUF SACHLEISTUNGEN
                                                                DER KRANKENVERSICHERUNG
                                                       ( Ist dem Träger des Wohnorts unverzüglich einzureichen) I 1) (2)
ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL LAVORATORE FRONTALIERO A PRESTAZIONI IN NATURA
                                             DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ
                                                (Da consegnare immediatamente all'istituzione del luogo di residenza) (*) (*)
VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                                               ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                                                         ( onverwijld in te dienen bij het orgaan van de woonplaats) (M (!)
                 (EN CARACTÈRES D'IMPRIME RIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
                                                                                             A
                                     (A femplir par 1 institution dyassurance-maladie auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré)
                                            (Von dem Träger der Krankenversicherung auszufüllen, bei dem der Grenzgänger versichert ist)
                                  (Da compilarsi dall'istituzione    ai assicurazione malattia presse la quale il lavoratore frontaliero è assicurato)
                                            (In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de grensarbeider is verzekerd)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                        Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                               Gegevens betreffende de grensarbeider
     ( Nom)                             ( Prénoms ( tous les prénoms))            (Nom de jeune fille)          ( Lieu et date de naissance)           (Nationalité)
     (Name)                             ( Vornamen (aile))                        (Màdchenname)                 ( Geburtsort und-tag )                 (Staatsangehòi igkeit)
     (Cognome)                          ( Nomi ( tutti quelli del certi­          (Cognome da nubile)           (Luogo e data di nascita)              (Nazionalità)
                                        ficato di nascita))
     (Naam)                             ( Voornamen ( alle voornamen))            (Meisjesnaam)                 ( Geboorteplaats en geboortedatum)     (Nationaliteit)
      État civil (3) / Personenstand (3) / Stato civile (3) / Burgerlijke staat (3):
     Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
      Profession / Beruf / Professione / Beroep :
      Institution aupres de laquelle le travailleur frontalier est assuré / Tràger, bei dem der Grenzgànger versichert ist /
      Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato / Orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is:
      N° d ìmmatnculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
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Il est certifié que le travailleur frontalier susnommé a droit, pour lui-même et les membres de sa famille, aux prestations en
 nature comformément aux dispositions de l'article 7 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE.
 Es wird bescheinigt, daß der vorgenannte Grenzgänger für sich und seine Familienangehörigen Anspruch auf Sachleistungen
gemäß Artikel 7 Abs. ( 1) der Verordnung Nr. 36/63/EWG hat.
Si dichiara che il lavoratore frontaliero sopra menzionato ha diritto, per se e per i suoi familiari, alle prestazioni in natura a nor­
ma delle disposizioni dell'articolo 7 paragrafo ( 1 ) del regolamento n. 36/63/CEE.
Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde grensarbeider voor hem zelf en zijn gezinsleden recht heeft op verstrekkingen
overeenkomstig het bepaalde in artikel 7, lid 1 van Verordening no . 36/63/EEG .
Cette attestation est valable pour le service des prestations en nature au travailleur frontalier susnommé et aux membres de
sa famille :
— aussi longtemps que son annulation n' aura pas été notifiée (")
— pendant les trois mois suivant la date de sa délivrance ( 4) .
Diese Bescheinigung gilt für die Gewährung von Sachleistungen zugunsten des vorgenannten Grenzgängers und seiner Fa­
milienangehörigen:                                                                                                                     '
— bis sie für ungültig erklärt wird ( 4)
— drei Monate vom Datum der Ausstellung an gerechnet ( 4) .
Questo attestato e valido per la concessione delle prestazioni in natura al lavoratore Irontaliero sopra menzionato ed ai suoi
familiari :
— finché non verrà dichiarato nullo ( 4)
— durante i tre mesi successivi alla data di emissione ( 4).
Deze verklaring is geldig voor het verlenen van verstrekkingen aan de bovengenoemde grensarbeider en zijn gezinsleden ,
— zolang geen kennis is gegeven van haar intrekking ( 4)
— gedurende drie maanden volgende op de datum van afgifte ( 4).
Les prestations en nature peuvent être servies en vertu de la présente attestation a partir du                                              ( 6)
Sachleistungen können auf Grund dieser Bescheinigung gewährt werden ab                                                                      ( 5)
Le prestazioni m natura possono essere corrisposte in virtù del presente certificato a partire dal                                          ( 6)
 De verstrekkingen kunnen krachtens deze verklaring worden verleend met mgang van                                                           ( 6)
                                                          A / Ort / A / Te           .., le / den / il / de
                 (Cachet / Stempeì / Timbro / Stempel)
                                                                                         (Signature du iepresentent de l'institution)
                                                                                           ( Unterschrift des Vertreters des Trägers)
             (Adresse de l'institution / Anschrift des Tràgers)                          ( Firma del rappresentante dell' istituzione)
              (Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan)
 ---pagebreak--- 208/64                                        GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                 29 . 1 . 64
                                                                                          B
     (A remplir par Vinstitution cTassurancc-maladìe du lieu de résidence / Votn Trager der Krankenversicherung des Wohnorts auszufüllen / Da compilarsi dall'istituzione
                            assicurazione malattia del luogo di residenza I In te vullen door htt orgaan van de ziekteverzekering van de woonplaats) ( 6)
Le travailleur frontalier désigné sous A s'est fait inscrire — avec les membres de sa famille ( 4) — auprès de l'institution du lieu
de résidence le
Der unter A genannte Grenzgänger hat sich — und seine Angehörigen ( 4) — beim Träger des Wohnorts eintragen lassen am
Il lavoratore frontaliere indicato in A si e iscritto — con i suoi familiari ( 4) — all'istituzione del luogo di residenza il
De onder A genoemde grensarbeider heeft zich — met zijn gezinsleden ( 4) — laten inschrijven bij het orgaan van de woon­
plaats op
L'institution du lieu de residence est une mstitution du régime
Der Trager des Wohnorts gehort folgendem Versicherungssystem an                                                                                                                  H
L'istituzione del luogo di residenza è una istituzione del regime
 Het orgaan van de woonplaats valt onder de volgende regeling
                                                           A / Ort / A / Te                                          , le / den / il / de
           (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                                                         ( Signature du représentant de l'institution )
                                                                                                                           ( Unterschrift des Vertreters des Trägers )
             (Adresse de l'institution / Anschrift des Tràgers)                                                         ( Firma del rappresentante dell' istituzione)
             (Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                                               ( Handtekening Van de vertegenwoordiger van het orgaan)
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                           GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                              209/64
f 1 ) Recommandation au travailleur frontalier:                                                     ( 1 ) Raccomandazione al lavoratore jrontaliero
       Cette attestation doit être remise sans délai à l'institution d'assurance- maladie                  Il presente attestato dev'essere consegnato immediatamente all'istituzione di
       du lieu de résidence afin que celle-ci procède à l ' inscription du travailleur frontalier          assicurazione-malattia del luogo di residenza perché questa provveda all' iscrizione
       et des membres de sa famille et puisse leur servir des prestations en nature.                       del lavoratore frontaliero e dei suci familiari, e possa corrispondere loro le presta
       Si cette attestation n'est pas remise à l'institution du lieu de résidence dans les                 zioni in natura.
       30 jours suivant la date à laquelle elle a été délivrée, le travailleur frontalier et les           Se il presente attestato non viene consegnato all'istituzione del luogo di residenza
       membres de sa famille rencontreront des difficultés pour obtenir des prestations                    entro i 30 giorni successivi alla data in cui è stato rilasciato, il lavoratore frontaliero
       en nature de la part de cette i nstitution.                                                         e i suoi familiari incontreranno delle difficoltà per ottenere delle prestazioni in
 (2) A établir en deux exemplaires par l 'institution d'assurance-maladie auprès de la­                    natura da parte di detta istituzione .
       quelle le travailleur frontalier est assuré. Cette institution, après avoir rempli la       (2) Da compilarsi in duplice copia dall'istituzione di assicurazione malattia presso la
       partie A, envoie les deux exemplaires au travailleur frontalier qui les présente à                  quale il lavoratore frontaliero è assicurato. Dopo aver compilato la parte A,
       l'institution d'assurance-maladie du lieu de sa résidence lors de son inscription                   1 istituzione invia i due esemplari al lavoratore frontaliero che li presenta all' istitu­
       pour l'octroi des prestations en nature. L'institution du lieu de iésidence, après                  zione di assicurazione malattia del suo luogo di residenza al momento della sua
       avoir rempli la partie B, envoie un exemplaire à l'institution d'assurance- maladie                iscrizione per la concessione delle prestazioni in natura. Dopo aver compilato la
       auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré, sauf dans le ca s visé sous ( 5).          parte B, l'istituzione del luogo di residenza invia una copia all'istituzione di assicu­
( 3) Marié(e) — Célibataire — Veuf(ve) — Divorcé(e) — Séparéfe).                                          razione malattia presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato, eccettuato
                                                                                                           nel caso di cui al (5 ).
f 4) Biffer ce qui ne convient pas.
                                                                                                   (3) Coniugato — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
(5) Indiquer 1 a date de l'ouverture du droit en vertu de la législation du pays com­              (4) Cancellare ciò che non interessa.
       pétent .
       Si la présente attestation est délivrée par une institution française pour renouvel 1er     (5) Indicare la data di apertura del diritto in virtù della legislazione del paese compe­
       l'attestation précédemment émise par elle, cette institution doit indiquer la date                 tente .
       d'expiration de la validité de l'attestation précédente lorsqu'il n'y a pas eu inter­              Se il presente attestato viene rilasciato da una istituzione francese per rinnovare
       ruption des droits du travailleur frontalier.                                                      l' attestato da essa precedentemente rilasci? to. detta istituzione deve indicare la
(6) L'institution du lieu de résidence n'a pas à remplir la partie B si la présente at­                   data di scadenza della validità dell'attestato precedente quando non vi sia interru­
                                                                                                          zione nei diritti del lavoratore .
       testation a été délivrée par une institution française pour renouveller l'attestation
       précédemment émise par elle et dont la validité a expiré.                                  ( 6) La parte B non dev'essere riempita dall'istituzione del luogo di residenza se il
(7) Régime général — régime spécial de l'agriculture, des mines, etc. . . . S'il s'agit                   presente attestato è stato rilasciato da un'istituzione francese per rinnovare l'atte­
       d'une institution allemande du régime général indiquer en outre s'il s'agit de:                    stato da essa rilasciato precedentemente e la cui validità è scaduta.
       • Allgemeine Ortskrankenkasse", «Landkrankenkasse».                                        (7) Regime generale, regime speciale dell' agricoltura, delle miniere, ecc. Perle istitu­
                                                                                                          zioni tedesche del regime generale precisare se si tratta di «Allgemeine Ortskran­
                                                                                                          kenkasse», «Landkrankenkasse».
                                                                                                   (') Aanbeveling aan grensarbeiders
 (') Vom Grenzgänger zu beachten :                                                                        Deze verklariDg moet onverwijld bij het orgaan van de ziekteverzekering van de
       Diese Bescheinigung ist dem Krankenversicherungsträger unverzüglich einzu­                         woonplaats worden ingediend, opdat dit de grensarbeider en zijn gezinsleden kan
       reichen, damit dieser die Eintragung des Grenzgängers und seiner Familienange­                     inschrijven en hun verstrekkingen verlenen .
       hörigen vornehmen und ihnen Sachleistungen gewähren kann.                                           Indien deze verklaring niet binnen 30 dagen na afgifte bij het orgaan van de woon­
       Liegt diese Bescheinigung dem Träger des Wohnorts nicht binnen 30 Tagen nach                       plaats wordt ingediend, zullen de grensarbeider en zijn gezinsleden moeilijkheden
       ihrer Ausstellung vor, so erschweren der Grenzgänger und seine Familienangehö­                     hebben om verstrekkingen van dit orgaan te ontvangen .
       rigen sich die Erlangung von Sachleistungen durch diesen Träger .                           (2 ) In te vullen in tweevoud door het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de
 (3 ) In 2 Exemplaren von dem Träger der Krankenversicherung auszufüllen, bei dem                         grensarbeider is verzekerd. Na deel A te hebben ingevuld, zendt dit orgaan beide
       der Grenzgänger Mitglied ist . Dieser Träger füllt den Teil A aus und gibt beide                    exemplaren aan de grensarbeider , die ze aan het orgaan van de ziekteverzekering
       Exemplare dem Grenzgänger , der sie dem Träger der Krankenversicherung seines                       Van zijn woonplaats voorlegt bij zijn inschrijving om in aanmerking te komen
       Wohnorts bei seiner Eintragung zwecks Gewährung von Sachleistungen vorlegt .                        voor verstrekkingen . Na deel B te hebben ingevuld, zendt het orgaan van de
        Der Träger des Wohnorts füllt den Teil B aus und sendet dem Träger der Kranken­                    woonplaats een exemplaar aan het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de
        versicherung, bei dem der Grenzgänger Mitglied ist , ein Exemplar , ausgenommen                    grensarbeider verzekerd is . behalve in het onder (6) vermelde geval.
        in den Fällen der Ziffer ( 5).                                                              (3) Gehuwd — ongehuwd — weduwe(weduwnaar) — gescheiden — gescheiden van
  (3) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                            tafel en bed .
  ( 4) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                                          (4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
  (5) Datum des Anspruchserwerbs auf Grund der Rechtsvorschriften des zuständigen                  ( 5) De datum vermelden met ingang waarvan krachtens de wettelijke regeling van het
        Staates angeben.                                                                                   bevoegde land recht op verstrekkingen bestaat .
        Wird diese Bescheinigung von einem französischen Träger ausgestellt , um die                        Indien deze verklaring door een Frans orgaan wordt afgegeven ter vernieuwing
        von ihm ausgestellte vorhergehende Bescheinigung zu erneuern, so muß dieser                        van een aldaar eerder afgegeven verklaring, moet dit orgaan de datum waarop de
       Träger, sofern die Ansprüche des Grenzgängers keine Unterbrechung erfahren                          vorige verklaring ongeldig werd, vermelden, indien de rechten van de grensarbeider
        haben, den Verfalltag der vorhergehenden Bescheinigung vermerken.                                   niet werden onderbroken .
  (6 ) Teil B ist vom Träger des Wohnorts dann nicht auszufüllen , wenn diese Bescheinr             (,;) Het orgaan van de woonplaats behoeft deel B niet in te vullen , indien deze ver­
        gung von einem französischen Träger zur Erneuerung einer ungültig gewordenen                        klaring door een Frans orgaan werd afgegeven ter vernieuwing van een aldaar
        Bescheinigung ausgestellt worden ist .                                                             eerder afgegeven verklaring waarvan de geldigheidsduur geëindigd is .
  ( 7 ) Allgemeines System, besonderes System iür die Landwirtschaft, für den Bergbau               (7) Algemene regeling — bijzondere regeling voor de landbouw , de mijnen , enz. Indien
         usw. Wenn es sich um einen deutschen Träger des allgemeinen Systems handelt ,                      het een Duits orgaan van de algemene regeling betieft , bovendien vermelden of
        ist außerdem anzugeben: „Allgemeine Ortskrankenkasse'' „ Landkrankenkasse ".                        het de ,,Allgemeine Ortskrankenkasse", , .Landkrankenkasse" betreit .
 ---pagebreak--- 210/64                                     GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                   29 . 1 . 64
  EF 4
                            Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                            (Article 9 paragraphe (1) )
                                     Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                              (Artikel 9 Absatz (1) )
                          Regolamento n . 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                           (Articolo 9, paragrafo (1 ) )
                                 Verordening no . 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                                  (artikel 9 , lid 1 )
DEMANDE D'ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR FRONTALIER AUX PRESTA­
                              TIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ
                                             (A adresser à l'institution, auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré)
ANTRAG DES GRENZGANGERS AUF BESCHEINIGUNG SEINES ANSPRUCHS AUF SACHLEISTUNGEN
                                                           DER KRANKENVERSICHERUNG
                                                     (Dem Träger einzusenden, bei dem der Grenzgänger Versichert ist)
DOMANDA DI ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL LAVORATORE FRONTALIERO A PRESTAZIONI
                        IN NATURA DA PARTE DELL' ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ
                                                  (Da inviare all' istituzione presso cui il lavoratore frontaliero è assicurato)
         AANVRAAG OM EEN VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER
                    OP VERSTREKKINGEN VAN DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                                                      (Te zenden aan het orgaan waarbij de grensarbeider \ erzekerd is)
                (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 A / An / A / Aan:
                                           ( Institution compétente / Zustàndiger Tràger / Istituzione competente / Bevoegde orgaan)
 Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                      Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
 Angaben über den Grenzgänger                                                                              Gegevens betreffende de grensarbeider
     (Nom)                            ( Prénoms ( tous les prénoms))             (Nom de jeune fille)         (Lieu et date de naissance)       ( Nationalité)
     (Name)                           (Vornamen (alle))                          (Mädchenname)                ( Geburtsort und -tag)            (Staatsangehörigkeit )
     (Cognome)                        (Nomi ( tutti quelli del certi-            (Cognome da nubile)          ( Luogo e data di nascita)        (Nazionalità)
                                      ficato di nascita) )
     (Naam)                            (Voornamen (alle voornamen))               (Meisjesnaam)               (Geboorteplaats en geboortedatum)  (Nationaliteit)
     État civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat:
     Adresse dans le pays de residence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
     Profession / Beruf / Professione / Beroep :
     N° a immatnculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
     NometadressedeTemploveur/ Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore di lavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak--- 29. 1.64                                       GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                            211 /64
Il nous a été demandé de procéder à l'inscription du travailleur frontalier désigné ci-dessus et des membres de sa famille en vue
de l'attribution des prestations en nature, conformément à l'article 9 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE. Nous vous
prions de nous faire parvenir le formulaire EF 3 en deux exemplaires.
Für den vorgenannten Grenzgänger und seine Familienangehörigen ist die zur Erlangung von Sachleistungen erforderliche
Eintragung gemäß Artikel 9 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr. 36/63/EWG beantragt worden. Es wird um Übersendung von 2
Vordrucken EF 3 gebeten.
Ci e stato chiesto di procedere all'iscrizione del lavoratore frontaliero sopra menzionato e dei suoi familiari ai fini dell'attri­
buzione delle prestazioni in natura conformemente all'articolo 9 paragrafo 1 del regolamente n. 36/63/CEE. Vi preghiamo di
inviarci il formulario EF 3 in duplice copia.
Ons werd verzocht bovengenoemde grensarbeider en de leden van zijn gezin in te schrijven voor het toekennen van verstrek­
kingen, overeenkomstig artikel 9, lid 1 , van Verordening no . 36/63/EEG. Wij verzoeken U ons formulier EF 3 in tweevoud te
doen toekomen.
                                                         A / Ort / A / Te                  le / den / il / de
          (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
            (Adresse de l'institution / Anschrift des Tràgers)                   (Signature du représentant de l'institution du lieu de résidence )
            ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan )                   (Unterschrift des Vertreters des Tràgers des Wohnorts)
                                                                                     (Firma del rappresentante dell'istituzione di residenza )
                                                                          (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de woonplaats)
 ---pagebreak--- 212/64                                      GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                              29 . 1 . 64
  EF 5
                           Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                        (Article 9 paragraphe (1 ) )
                                      Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                            ( Artikel 9 Absatz (1) )
                         Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                         ( Articolo 9 , paragrafo (1) )
                                Verordening no . 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                                ( artikel 9, lid 1)
NOTIFICATION DE LA FIN DE LA VALIDITE DE L'ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAIL­
LEUR FRONTALIER AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ f 1)
   MITTEILUNG DER UNGÜLTIGKEIT DER BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES GRENZ­
                        GÄNGERS AUF SACHLEISTUNGEN DER KRANKENVERSICHERUNG f 1)
           NOTIFICA DELLA FINE DI VALIDITÀ DELL'ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL
                       LAVORATORE FRONTALIERO A PRESTAZIONI IN NATURA DA PARTE
                                          DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA- MATERNITÀ f1)
KENNISGEVING VAN HET EINDE VAN DE GELDIGHEIDSDUUR VAN DE VERKLARING BETREFFENDE
                     HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                                            ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
               (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
A / An / A / Aan :
                             (Institution du lieu de résidence / Trager des Wohnortes / Istituzione del luogo di residenza / Orgaan van de woonplaats)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                     Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben uber den Grenzgânger                                                                            Gegevens betreffende de grensarbeider
    (Nom)                              ( Prénoms ( tous les prénoms))         ( Nom de jeune fille)       ( Lieu et date de naissance)       ( Nationalité)
    (Name)                             ( Vornamen ( alle))                    ( Màdchenname)              iGeburtsort und - tag)             (Staatsangehörigkeit)
    (Cognome)                          ( Nomi ( tutti quelli del certi­       ( Cognome da nubile)         ( Luogo e data di nascita)        (Nazionalità)
                                       ficato di nascita))
    (Naam)                             ( Voornamen (alle Voornamen))          (Meisjesnaam )              ( Geboorteplaats en geboortedatum)  (Nationaliteit)
    État civil / Personenstand / S;tato civile / Burgerlijke staat
    Adresse dans le pays de residence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
    N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
 ---pagebreak---  29 . 1.64                                           GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                              213/64
 Nous avons l'honneur de vous faire savoir que l'attestation EF 3, délivrée par nous le                                                                           établissant le
 droit du travailleur frontalier ci-dessus désigné aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité, est annulée à comp­
 ter du deuxième jour suivant la date de réception de la présente notification, ce travailleur frontalier ayant cessé d'être assuré
 auprès de notre institution le
 Wir teilen Ihnen mit, daß die von uns am                                                       ausgestellte Bescheinigung EF 3 über den Anspruch des
 vorgenannten Grenzgängers auf Sachleistungen der Krankenversicherung ab dem 2 . Tage nach Eingang dieser Mitteilung bei
 Ihnen ihre Gültigkeit verliert, da dieser Grenzgänger seit dem                                                          nicht mehr bei uns versichert ist.
Ci pregiamo informarvi che l'attestato EF 3 rilasciato da questo Ente il                                                                 per quanto riguarda il diritto
 del lavoratore frontaliero sopra menzionato alle prestazioni in natura da parte dell' assicurazione malattia-maternità, è annul­
 lato a partire dal secondo giorno successivo alla data di ricevuta della presente notifica, dato che questo lavoratore frontaliero
ha cessato di essere assicurato presso la nostra istituzione il
Wij hebben de eer U mede te delen dat de door ons op                                                         afgegeven verklaring EF 3, inzake het recht van
 bovengenoemde grensarbeider op verstrekkingen van de ziekte-moederschapsverzekering, met ingang van de tweede dag na
 ontvangst van deze kennisgeving wordt ingetrokken, aangezien deze grensarbeider sedert                                                                               niet meer
 bij ons verzekerd is.
Observations particulières / Besondere Bemerkungen / Osservazioni particolari / Bijzondere opmerkingen l 1):
                                                               A / Ort / A / Te                                     le / den / il / de
                 (Cachet / Stempel / Timbro / Stempal )
                  (Adresse de l'institution / Anschrilt des Trâgers)                                          (Signature du représentant de l'institution competente)
                  (Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                                        (Unterschrift des Vertreteis des zuständigen Trägers)
                                                                                                              (Firma del rappresentante dell'istituzione competente)
                                                                                                       (Handtekening van de vertegenwoordiger van het bevoegde orgaan)
f 1) A adresser dès la cessation de l afliliation du travailleur frontalier.              t 1) Da inviare fin dalla cessazione del rapporto assicurativo del lavoratore frontaliero.
     Si en vertu de la législation appliquée par l'institution compétente, un droit aux        Qualora, in Virtù della legislazione applicata dall'istituzione competente, un diritto
     prestations en nature peut subsister pendant un certain délai après la cessation          alle prestazioni in natura possa sussistere durante un certo periodo dopo la cessa­
     de l'affiliation, l'institution compétente doit l'indiquer sous «Observations parti­      zione del rapporto assicurativo, l' istituzione competente deve indicarlo sotto
     culières» et préciser si une demande doit lui être adressée.                              «Osservazioni particolari» e precisare se le dev'essere presentata una domanda.
                                                                                          (l) Deze mededeling moet worden verzonden zodra de grensarbeider niet meer bij het
( i) Bei Erlöschen der Versicherung des Grenzgängers abzusenden.                               bevoegde orgaan is verzekerd.
     Besteht nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Trägers ein Anspruch auf              Indien krachtens de door het bevoegde orgaan toegepaste wettelijke regeling nog
     Sachleistungen eine Zeit lang auch nach Erlöschen der Versicherung, so ist dies           gedurende een bepaalde tijd na het einde van de verzekering recht op verstrekkin­
     vom zuständigen Träger unter „ Besondere Bemerkungen" zu Vermerken und zu                 gen kan bestaan, moet het bevoegde orgaan dit onder „Bijzondere opmerkingen"
     erwähnen : ob hierfür ein Antrag zu stellen i st.                                         vermelden en mededelen of een verzoek moet worden ingediend.
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  EF 6
                            Règlement n0 36/ 63/CEE concernant la sécurité sociale -des travailleurs frontaliers
                                                               (Artide 16 paragraphe ( 3 ) alinéa (a) )
                                       Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                 ( Artikel 16 Ab&ata (3) Buchstabe a) )
                           Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                              ( Articolo 16 paragrafo (3) comma (a) )
                                 Verordening no. 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                       (artikel 16 , lid 3, al . a) )
 ATTESTATION              CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR FRONTALIER AUX PRESTATIONS EN
           NATURE DE L'ASSURANCE ACCIDENT DU TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES 11)
 BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES GRENZGÄNGERS AUF SACHLEISTUNGEN DER VER­
                         SICHERUNG BEI ARBEITSUNFÄLLEN UND BERUFSKRANKHEITEN i 1)
 ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO DEL LAVORATORE FRONTALIERO ALLE PRESTAZIONI IN
         NATURA DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SUL LAVORO - MALATTIE PROFESSIONALI (x)
 VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                       VERZEKERING TEGEN ARBEIDSONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN f1)
                (EN CARACTÈRES D'IMPFJMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                  Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
 Angaben über den Grenzgänger                                                                         Gegevens betreffende de grensarbeider
    (Nom)                       ( Prénoms (tous les prénoms))      (Lieu et date de naissance)              (Nationalité)          (État civil) (*)
    (Name)                      ( Vornamen (aile))                 ( Geburtsort- und -tag)                   (Staatsangehörigkeit) ( Personenstand) (*)
    ( Cognome)                   (Nomi ( tutti quelli del          (Luogo e data di nascita)                (Nazionalità)          (Stato civile) (4)
                                certificato di nascita))
    ( Naam)                      (Voornamen (alle voornamen))      (Geboorteplaats en geboortedatum)        (Nationaliteit)         (Burgerliike Staat) (2)
     Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
      Profession / Beruf / Professione / Beroep :
      N° d unmatnculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer
      Nom et adresse de l'employeur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore dilavoro / Naam en adres van de werkgever
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 Il est çertifié que le travailleur frontalier désigné ci-dessus remplit les conditions pour bénéficier des prestations en nature con­
 formément aux dispositions de l'article 16 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE .
 Es wird bescheinigt, daß der oben bezeichnete Grenzgänger die Voraussetzungen für die Gewährung von Sachleistungen ge­
 mäß Artikel 16 Absatz ( 1) der Verordnung Nr. 36/63/EWG erfüllt.
 Si certifica che il lavoratore frontaliero succitato ha i requisiti per beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell' art. 16
 paragrafo 1 del regolamento n. 36/63/CEE .
 Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde grensarbeider voldoet aan de voorwaarden voor het ontvangen van verstrek­
 kingen overeenkomstig het bepaalde in artikel 16, lid 1 , van Verordening no . 36/63/EEG.
La lésion dont est atteint ce travailleur a débuté le ( 8)
 Der Arbeitnehmer hat sich die Verletzung zugezogen am ( 3)
La lesione di cui e affetto il lavoratore ha avuto inizio il ( 3)
Het arbeidsongeval of de beroepsziekte van deze arbeider trof hem op ( 3)
 Des prestations peuvent être accordées en vertu de la présente attestation et sur présentation d'un avis de réception de la décla­
 ration d'accident du travail ou de maladie professionnelle (biffer la fin de la phrase lorsqu'un avis de réception de la déclara­
 tion d'accident du travail ou de maladie professionnelle n'est pas prévu par la législation appliquée par l'institution compétente .)
  Auf Grund dieser Bescheinigung und gegen Vorlage einer Bestätigung über den Empfang der Arbeitsunfall- oder der Berufs­
  krankheitsmeldung können Sachleistungen gewährt werden (der entsprechende Satzteil ist zu streichen, wenn in den von dem
  zuständigen Träger angewandten Rechtsvorschriften eine Bestätigung über den Empfang einer Arbeitsunfall- oder Berufs­
krankheitsmeldung nicht vorgesehen ist).
 Prestazioni possono essere concesse in base al presente attestato e dietro presentazione di una ricevuta della dichiarazione d' infor­
 tunio sul lavoro o di malattia professionale (Cancellare la fine della frase quando la legislazione applicata dall'istituzione com­
 petente non prevede una ricevuta della dichiarazione d'infortunio sul lavoro o di malattia professionale).
 Verstrekkingen kunnen worden toegekend- op grond van deze verklaring en op vertoon van een bericht van ontvangst van de
 aangifte van een arbeidsongeval of een beroepsziekte (Het laatste gedeelte van de zin schrappen indien de door het orgaan van
 de woonplaats toegepaste wettelijke regeling geen bericht van ontvangst van de aangifte van een arbeidsongeval verlangt).
                                                                  A / Ort / A / Te                                          le / den / il / de
                        (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                                                     (Signature du représentant de l'institution compétente)
                                                                                                                       (Unterschrift des Vertreters des zustàndigen Trâgers)
      (Adresse de l'institution compétente / Anschrift des zustàndigen Tràgers                                        (Firma del rappresentante dell'istituzione competente)
       Indirizzo dell'istituzione competente / Adres van het bevoegde orgaan)                                (Handtekening van de vertegenwoordiger van het bevoegde orgaan)
 ( 1 ) A établir par l'institution d'assurance accidents du travail -maladies profession­
       nelles auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré. Cette institution envoie (!) Da compilarsi dall'istituzione di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le
       l 'attestatioA au travailleur frontaliei , qui la présente à l'institution d'assurance        malattie professionali presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato. L' isti­
       accidents du travail-maladies professionnelles du lieu de sa résidence ou, à défaut,           tuzione invia l'attestato al lavoratore frontaliero, che lo presenta all' istituzione
       à l'institution d'assurance-maladie du lieu de sa résidence pour l'octroi des presta­         di assicurazione controlli infortuni sul lavoro e le malattie professionali del suo
       tions en nature.                                                                              luogo di residenza oppure, in mancanza di questa, all'istituzione di assicurazione
 (2) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                                     malattia del luogo di residenza, per la corresponsione delle prestazioni in natura.
 (8) A indiquer seulement si le travailleur frontalier réside en Belgique.                       (2) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
                                                                                                 (3) Da indicare solo quando il lavoratore frontaliero risieda in Belgio.
                                                                                                 (*) Op te stellen door het orgaan van de verzekering tegen arbeidsongevallen en be­
                                                                                                     roepsziekten waarbij de grensarbeider is verzekerd. Dit orgaan zendt deze verkla­
(*) Von dem Träger der Unfall - und Berufskrankheitsversicherung auszustellen, bei                   ring aan de grensarbeider; die haar voor het toekennen van verstrekkingen
       der der Grenzgänger Mitglied ist. Dieser Träger sendet die Bescheinigung dem                   overlegt aan het orgaan van de verzekering tegen arbeidsongevallen en beroeps­
       Grenzgänger, der sie der Unfall- und Berufekrankheitsversicherung seines Wohn­                 ziekten of, indien zo'n orgaan niet bestaat, aan het orgaan van de ziektever­
       orts oder, wenn eine solche nicht vorhanden ist , dem Träger der Krankenversiche­              zekering, van zijn woonplaats.
       rung seines Wohnorts zwecks Gewährung von Sachleistungen vorlegt.                        {*) Gehuwd — ongehuwd — weduwe/weduwnaai — gescheiden — gescheiden van
(*) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt.                                          tafel en bed .
(*) Nur bei Grenzgängern angeben, die in Belgien wohnen.                                        ( s) Alleen invullen indien de grensarbeider in België woont.
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  EF 7
                             Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                    (Artide 16 paragraphe (3 ) alinea (a) )
                                      Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                   (Artikel 16 Absatz (3) Buchstabe a) )
                          Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                     (Articolo 16 paragrafo ( 3) comma (a) )
                                 Verordening no. 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                            (artikel 16, lid 3, al. a ) )
INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE ACCIDENTS DU
                                               TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES R
MITTEILUNG ÜBER EINEN ANTRAG AUF SACHLEISTUNGEN DER VERSICHERUNG BEI ARBEITS­
                                               UNFÄLLEN UND BERUFSKRANKHEITEN ( l)
ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PRESTAZIONI IN NATURA DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI
                                              SUL LAVORO-MALATTIE PROFESSIONALI (*)
INDIENEN VAN EEN AANVRAAG OM VERSTREKKINGEN VAN DE VERZEKERING TEGEN ARBEIDS­
                                                  ONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN (*)
               (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
A / An / A / Aan:
                                        (Institution compétente / Zustàndiger Tràger / Istituzione competente / Bevoegde orgaan)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                       Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                              Gegevens betreffende de grensarbeider
    (Nom)                                          ( Prénoms (tous les prénoms)                           ( Lieu et date de naissance)     (Nationalité)
    (Name)                                         (Vornamen (aile))                                      (Geburtsort und -tag)            (Staatsangehörigkeit)
    (Cognome)                                      ( Nomi (tutti quelli dei                               ( Luogo e data di nascita)       ( Nazionalità)
                                                  certificato di nascita))
    (Naam)                                         (Voornamen (alle voornamen))                           (Geboorteplaats en geboortedatum (Naionalitet)
    État civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat : (2)
    Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
    Profession / Beruf / Professione / Beroep :
    Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré / Trâger, bei dem der Grenzgânger versichert ist /
    Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero e assicurato / Orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is:
    N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer :
    Nom et adresse de 1 employeur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore di lavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                           GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                   217/64
Le travailleur frontalier susnommé a sollicité a la date du                                                  le bénéfice des prestations en nature con­
formément aux dispositions de l'article 16 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE .
Der oben bezeichnete Grenzgänger hat am                                             Sachleistungen nach Artikel 16 Absatz ( 1 ) der Verordnung
Nr. 36/63/EWG beantragt.
Il lavoratore frontaliere sopra menzionato ha chiesto, in data                                                     il beneficio delle prestazioni in natura
conformemente alle disposizioni dell' articolo 16, paragrafo 1 , del regolamento n. 36/63/CEE.
Bovengenoemde grensarbeider heeft op                                              verstrekkingen aangevraagd overeenkomstig het bepaalde
in artikel 16, lid 1 , van Verordening no . 36/63/EEG.
Veuillez nous faire connaître si les conditions d'ouverture du droit aux prestations sont remplies .
Wir bitten um Mitteilung, ob die Voraussetzungen für den Anspruchserwerb erfüllt sind.
Vi preghiamo di precisarci se sono soddisfatte le condizioni di apertura del diritto alle prestazioni.
Wij verzoeken U ons mede te delen of voldaan wordt aan de voorwaarden voor het recht op verstrekkingen .
                                                                A / Ort / A / Te     -                   , le / den / il / de
                         (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                                (Signature du représentant de l'institution du lieu de résidence)
                                                                                                   ( Unterschrift des Beauftragten des Trägers des Wohnorts)
                    (Adresse de 1 'institution / Anschrift des Tràgers)                         ( Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di residenza)
                ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                     (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de woonplaats )
                           Partie à remplir par l'institution compétente ƒ Vom zustàndigen Trager auszufüllen
                  Parte da riempire dall'istituzione competente ƒ Door het bevoegde orgaan in te vullen gedeelte
Retourné à / Zurück an / Restituito a / Teruggezonden aan:
Les conditions d ouverture du droit aux prestations en nature
Die Voraussetzungen f ür den Erwerb des Anspruchs auf ärztliche Betreuung
I requisiti per il diritto alle prestazioni in natura
 Aan de voorwaarden voor het recht op verstrekkingen
sont remplies / smd erfiillt / sono soddisfatti / is voldaan.
 ne sont pas remplies ( 8) / sind nicht erfiillt ( 3) / non sono soddisfatti (») / is niet voldaan ( 3).
                                                                 A / Ort / A / Te                         , le / den / il / de .. .
                        (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                                        (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                    (Adresse de Pinstitution / Anschrift des Trägers)
                   ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
 f 1) A adresser en double exemplaire.                                             (l) Da trasmettere in duplice copia .
 (2) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                   (2) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
 (3) Biffer les mentions inutiles.                                                 (3) Cancellare le indicazioni inutili .
                                                                                   (M Toezenden in tweevoud .
 { ) In zweifacher Ausfertigung einzureichen.                                      (2) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — geschehen van
 (2) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrenat .                         tafel en bed.
 (3) Nichtzutreffendes bitte streieben.                                            (3) Doorhalen wat niet van toepassing is.