CELEX: 62014CJ0050
Language: da
Date: 2016-01-28
Title: Domstolens dom (Femte Afdeling) af 28. januar 2016.#Consorzio Artigiano Servizio Taxi e Autonoleggio (CASTA) m.fl. mod Azienda sanitaria locale di Ciriè, Chivasso e Ivrea (ASL TO4) og Regione Piemonte.#Anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af tribunale amministrativo regionale per il Piemonte.#Præjudiciel forelæggelse – offentlige kontrakter – artikel 49 TEUF og 56 TEUF – direktiv 2004/18/EF – sygetransportydelser – national lovgivning, der tillader de regionale sundhedsmyndigheder at overlade sygetransportvirksomhed til registrerede frivillige sammenslutninger, der opfylder de lovmæssige krav, ved direkte tildeling og uden offentliggørelse, mod godtgørelse af de afholdte udgifter – lovligt.#Sag C-50/14.

DOMSTOLENS DOM (Femte Afdeling)
      28. januar 2016 (
            *1
         )
      »Præjudiciel forelæggelse — offentlige kontrakter — artikel 49 TEUF og 56 TEUF — direktiv 2004/18/EF — sygetransportydelser — national lovgivning, der tillader de regionale sundhedsmyndigheder at overlade sygetransportvirksomhed til registrerede frivillige sammenslutninger, der opfylder de lovmæssige krav, ved direkte tildeling og uden offentliggørelse, mod godtgørelse af de afholdte udgifter — lovligt«
      I sag C-50/14,
      angående en anmodning om præjudiciel afgørelse i henhold til artikel 267 TEUF, indgivet af Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (den regionale forvaltningsdomstol i Piemonte, Italien) ved afgørelse af 9. januar 2014, indgået til Domstolen den 3. februar 2014, i sagen:
      
         Consorzio Artigiano Servizio Taxi e Autonoleggio (CASTA) m.fl.
      
      mod
      
         Azienda sanitaria locale di Ciriè, Chivasso e Ivrea (ASL TO4),
      
      
         Regione Piemonte,
      
      procesdeltagere:
      
         Associazione Croce Bianca del Canavese m.fl.,
      
      
         Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria,
      
      har
      DOMSTOLEN (Femte Afdeling)
      sammensat af formanden for Fjerde Afdelling, T. von Danwitz, som fungerende formand for Femte Afdeling, og dommerne D. Šváby (refererende dommer), A. Rosas, E. Juhász og C. Vajda,
      generaladvokat: N. Wahl
      justitssekretær: A. Calot Escobar,
      på grundlag af den skriftlige forhandling,
      efter at der er afgivet indlæg af:
      
               —
            
            
               Consorzio Artigiano Servizio Taxi e Autonoleggio (CASTA) m.fl. ved avvocati M. Bellardi og P. Troianello
            
         
               —
            
            
               Azienda sanitaria locale di Ciriè, Chivasso e Ivrea (ASL TO4) ved avvocato F. Dealessi
            
         
               —
            
            
               Associazione Croce Bianca del Canavese m.fl. ved avvocati E. Thellung De Courtelary og C. Tamburini
            
         
               —
            
            
               Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria ved avvocato R. Damonte
            
         
               —
            
            
               den italienske regering ved G. Palmieri, som befuldmægtiget, bistået af avvocato dello Stato P. Gentili
            
         
               —
            
            
               den tjekkiske regering ved M. Smolek, J. Vláčil og T. Müller, som befuldmægtigede
            
         
               —
            
            
               Europa-Kommissionen ved L. Pignataro-Nolin og A. Tokár, som befuldmægtigede,
            
         og idet Domstolen efter at have hørt generaladvokaten har besluttet, at sagen skal pådømmes uden forslag til afgørelse,
      afsagt følgende
      
         Dom
      
      
               1
            
            
               Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 49 TEUF og 56 TEUF.
            
         
               2
            
            
               Denne anmodning er indgivet i forbindelse med en tvist mellem på den ene side Consorzio Artigiano Servizio Taxi e Autonoleggio (CASTA) og to indehavere af transportvirksomheder (herefter »CASTA m.fl.«) og på den anden side Azienda sanitaria locale di Ciriè, Chivasso e Ivrea (ASL TO4) (den lokale sundhedsmyndighed i Ciriè, Chivasso og Ivrea (ASL TO4)) og Regione Piemonte (regionen Piemonte) vedrørende dels tildelingen, uden udbud, af transporten af dialysepatienter til forskellige sundhedsfaciliteter, for perioden fra juni til december 2013, til Associazione Croce Bianca del Canavese og flere andre frivillige sammenslutninger (herefter »Associazione Croce Bianca m.fl.«), dels godkendelsen af dertil knyttede udgifter.
            
         
         Retsforskrifter
      
      
         EU-retten
      
      
               3
            
            
               Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2004/18/EF af 31. marts 2004 om samordning af fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjenesteydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter (EUT L 134, s. 114, og berigtigelse i EUT L 351, s. 44), som ændret ved Kommissionens forordning (EU) nr. 1251/2011 af 30. november 2011 (EUT L 319, s. 43, herefter »direktiv 2004/18«), indeholder i artikel 1, stk. 2 og 5, de følgende definitioner:
               »2.   a) Ved »offentlige kontrakter« forstås gensidigt bebyrdende aftaler, der indgås skriftligt mellem en eller flere økonomiske aktører og en eller flere ordregivende myndigheder, og som vedrører udførelsen af arbejde, levering af varer eller tjenesteydelser, der er omfattet af dette direktiv.
               [...]
               
                        d)
                     
                     
                        Ved »offentlige tjenesteydelseskontrakter« forstås offentlige kontrakter, bortset fra offentlige bygge- og anlægskontrakter og vareindkøbskontrakter, der vedrører tjenesteydelser nævnt i bilag II.
                     
                  [...]
               5.   Ved »rammeaftale« forstås en aftale indgået mellem en eller flere ordregivende myndigheder og en eller flere økonomiske aktører med det formål at fastsætte vilkårene for de kontrakter, der skal indgås i løbet af en given periode, især med hensyn til pris og i givet fald påtænkte mængder.«
            
         
               4
            
            
               Anvendeligheden af direktiv 2004/18 på indgåelse af offentlige tjenesteydelseskontrakter er undergivet forskellige betingelser, bl.a. hvad angår værdien af disse kontrakter og arten af de pågældende tjenesteydelser.
            
         
               5
            
            
               Således finder direktiv 2004/18 i henhold til dets artikel 7, litra b), første og tredje led, for det første bl.a. anvendelse på offentlige tjenesteydelseskontrakter, hvis værdi (eksklusive merværdiafgift) svarer til eller overstiger 200000 EUR, når disse kontrakter henholdsvis vedrører tjenesteydelserne i bilag II A til direktivet og indgås af andre ordregivende myndigheder end de centrale registreringsmyndigheder, som er omhandlet i bilag IV, eller vedrører de tjenesteydelser, der er nævnt i bilag II B til direktivet. I henhold til direktivets artikel 9, stk. 9, skal der for så vidt angår rammeaftaler tages hensyn til den anslåede maksimumsværdi af alle de kontrakter, der forventes tildelt inden for den pågældende rammeaftales løbetid. Artikel 9, stk. 8, litra b), nr. ii), i direktiv 2004/18 præciserer, at den værdi, der skal tages hensyn til for tidsubegrænsede kontrakter, er begrænset til kontraktens månedlige værdi multipliceret med 48.
            
         
               6
            
            
               For det andet er indgåelsen af kontrakter, der vedrører de i direktivets bilag II A opførte tjenesteydelser, i henhold til artikel 20 og 21 i direktiv 2004/18 undergivet direktivets artikel 23-55, mens indgåelsen af de kontrakter, der vedrører de i direktivets bilag II B anførte tjenesteydelser, kun er undergivet direktivets artikel 23 og artikel 35, stk. 4, hvilke omhandler henholdsvis de tekniske specifikationer og meddelelsen om resultatet af udbudsproceduren. I henhold til artikel 22 i direktiv 2004/18 skal kontrakter, der samtidig vedrører tjenesteydelser, som er omhandlet i bilag II A til dette direktiv, og tjenesteydelser, der er anført i bilag II B til dette, indgås enten i overensstemmelse med direktivets artikel 23-55, hvis værdien af de i bilag II A anførte tjenesteydelser er større end værdien af de i bilag II B anførte tjenesteydelser, eller i modsat fald alene i henhold til direktivets artikel 23 og artikel 35, stk. 4.
            
         
               7
            
            
               Kategori 2 i bilag II A til direktiv 2004/18 omfatter landtransport, herunder sikkerhedstransport og kurérvirksomhed undtagen postbesørgelse. Kategori 25 i bilag II B til direktivet omfatter sundheds- og socialydelser.
            
         
               8
            
            
               Endelig indebærer indgåelsen af en rammeaftale i henhold til artikel 32, stk. 2, i direktiv 2004/18, at de ordregivende myndigheder følger de i dette direktiv opstillede procedureregler i alle faser af denne aftale indtil tildelingen af de kontrakter, der er baseret på denne.
            
         
         Italiensk ret
      
      
               9
            
            
               I medfør af solidaritetsprincippet, der er knæsat i artikel 2 i Den Italienske Republiks forfatning, og nærhedsprincippet, der er sikret i denne retsakts artikel 118, tildeler italiensk ret på såvel nationalt som regionalt plan de frivillige sammenslutninger – som er kendetegnet ved et fravær af lukrativt formål, en overvægt af levering af frivillige ydelser og den kommercielle eller produktive aktivitets marginale karakter – en aktiv rolle på området for sundhedsydelser.
            
         
               10
            
            
               Artikel 1 og 45 i lov nr. 833 om indførelse af et nationalt sundhedsvæsen (legge n. 833 – Istituzione del servizio sanitario nazionale) af 23. december 1978 (almindeligt tillæg til GURI nr. 360 af 28.12.1978) anerkender således den rolle, som de frivillige sammenslutninger og de velgørenhedsinstitutioner, der er oprettet med henblik på at bidrage til gennemførelsen af det nationale sundhedsvæsens institutionelle formål, spiller for driften af dette sundhedsvæsen. Det er fastsat, at dette bidrag organiseres ved aftaler, der indgås med de lokale sundhedsenheder i henhold til den planlægning og lovgivning, der er vedtaget på regionalt niveau.
            
         
               11
            
            
               Den frivillige karakter af en sådan deltagelse er på nationalt niveau reguleret i lov nr. 266 om rammelov for frivillig virksomhed (legge n. 266 – Legge-quadro sul volontariato) af 11. august 1991 (GURI nr. 196 af 22.8.1991, herefter »lov nr. 266/1991«). Denne lovs artikel 1 fastslår princippet om anerkendelse af den frivillige aktivitet med følgende affattelse:
               »Den Italienske Republik anerkender frivilligt arbejdes sociale værdi og funktion som udtryk for solidaritet og pluralisme og arbejder for at fremme udviklingen heraf under opretholdelse af dens autonomi og arbejder for at fremme individuelle bidrag i forbindelse med forfølgelsen af de sociale, civile og kulturelle mål, der fastsættes af staten, regionerne, de selvstyrende provinser Trento og Bolzano og de lokale kollektive enheder.«
            
         
               12
            
            
               I henhold til artikel 3 i lov nr. 266/1991 forstås ved en frivillig sammenslutning et organ, der er oprettet med det formål at udøve frivilligt arbejde, og som bevidst og hovedsageligt anvender individuelle, frivillige og ulønnede ydelser fra sine medlemmer, og samme artikel giver kun et sådant organ mulighed for at anvende lønnede arbejdstagere eller selvstændige, såfremt det er nødvendigt, for at organet fungerer korrekt eller af hensyn til kvalificerede eller specialiserede aktiviteter. Denne artikel bestemmer ligeledes, at de frivillige organer udøver deres virksomhed enten ved hjælp af egne strukturer eller inden for rammerne af offentlige strukturer eller strukturer, der har indgået en aftale med disse sidstnævnte.
            
         
               13
            
            
               Artikel 5 i lov nr. 266/1991 opregner de midler, hvormed de frivillige sammenslutninger kan finansiere sig. Blandt disse indgår godtgørelser, der foretages på grundlag af aftaler indgået med offentlige enheder, og indtægter fra marginale kommercielle eller produktive aktiviteter.
            
         
               14
            
            
               Endelig regulerer denne lovs artikel 7 indgåelsen af sådanne aftaler med offentlige enheder, som skal afgrænse sammenslutningernes virksomhed, bl.a. hvad angår ydelsernes kvalitet, og ligeledes fastsætte de nærmere vilkår for godtgørelse af de afholdte udgifter.
            
         
               15
            
            
               Denne afgrænsning er i forhold til regionen Piemonte præciseret og gennemført ved regionallov nr. 38 om brug og fremme af frivilligt arbejde (legge regionale n. 38 – Valorizzazione e promozione del volontariato) af 29. august 1994. Denne lovs artikel 9 bestemmer bl.a., at de aftaler, der indgås mellem på den ene side denne region selv, de lokale kollektive enheder eller de andre offentlige organer, der er etableret på dens område, og på den anden side de frivillige organisationer, skal præcisere typen af berørte brugere, de ydelser, der skal leveres, og de nærmere vilkår for leveringen af disse ydelser såvel som de nærmere vilkår for godtgørelse af de forsikringsudgifter og dokumenterede omkostninger, som den medkontraherende organisation har afholdt med henblik på den virksomhed, der er genstand for den omhandlede aftale, såvel som den nærmere fremgangsmåde for kontrol med gennemførelsen af denne aftale, herunder ved hjælp af regelmæssige møder mellem de ansvarlige for de offentlige tjenestegrene og de driftsansvarlige for denne organisation.
            
         
         Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
      
      
               16
            
            
               ASL TO4 leverer inden for rammerne af det nationale sundhedsvæsen transporttjenester til dialysepatienter og sikrer hermed faktisk adgang til sundhedsfaciliteter, når disse personer ikke har mulighed for selv at komme frem til disse. Denne tjenesteydelse opfylder den dobbelte målsætning om at gøre en sundhedsydelse tilvejebragt inden for rammerne af det nationale sundhedsvæsen fysisk og økonomisk tilgængelig.
            
         
               17
            
            
               Generaldirektøren i ASL TO4 tildelte ved sin afgørelse nr. 381 af 31. maj 2013, ved en aftale, for perioden fra juni til december 2013 den nævnte tjenesteydelse til de frivillige sammenslutninger, der var tilsluttet Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Piemonte (den nationale sammenslutning for offentlig bistand – den regionale komité for Piemonte), dvs. Associazione Croce Bianca m.fl. Parterne i hovedsagen, der har afgivet skriftlige indlæg for Domstolen, har angivet forskellige beløb med hensyn til den budgetpost, der er beregnet til at dække de pågældende udgifter i løbet af denne periode, hvilke varierer fra 195975,37 til 277076,61 EUR.
            
         
               18
            
            
               CASTA m.fl., der er næringsdrivende inden for sektorerne for taxatransport og biludlejning med chauffør, eller deres repræsentanter, har anlagt sag til prøvelse af denne afgørelse ved Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (den regionale forvaltningsdomstol i Piemonte), idet de bl.a. har påberåbt sig, at der er sket en tilsidesættelse af EU-retten. Det fremgår af de sagsakter, som Domstolen råder over, at CASTA m.fl. indtil den 30. maj 2013 har leveret den i hovedsagen omhandlede tjenesteydelse til ASL TO4.
            
         
               19
            
            
               Det fremgår desuden af disse sagsakter, at regionen Piemontes udøvende organ (Giunta regionale del Piemonte) og ANPAS – Comitato regionale Piemonte, i egenskab af regionalt samordningsorgan, har indgået en aftale med henblik på at regulere forholdene mellem de lokale sundhedsmyndigheder i denne region og de frivillige sammenslutninger hvad angår sygetransport. Denne aftale blev godkendt ved en afgørelse truffet af Piemontes regionalråd den 12. november 2007 og er blevet forlænget.
            
         
               20
            
            
               Den forelæggende ret har bemærket, at den i hovedsagen omhandlede aftale i sin helhed omhandler en række transportydelser, såsom akuttransport, hvoraf transporten af dialysepatienter kun udgør en mindre del. ASL TO4 har endvidere indgået aftaler med andre frivillige sammenslutninger, der ligeledes omhandler sygetransportydelser, hvilke dog ikke er omhandlet i hovedsagen. Ifølge denne ret er det fastsat i de nævnte aftaler, at der kun kan ydes godtgørelse af de reelle udgifter svarende til de omkostninger, der er godtgjort ved dokumentation. Den forelæggende ret har præciseret, at det tillige foreskrives, at de personer, som udfører de af disse aftaler omfattede tjenesteydelser, skal tildeles et lokale i nærheden af hospitalsfaciliteterne og spisebilletter, men den finder, at disse foranstaltninger ikke er i strid med princippet om begrænsning af finansielle overførsler til alene godtgørelse af dokumenterede udgifter, eftersom de alene tilsigter at muliggøre leveringen af de pågældende tjenesteydelser i deres helhed under hensyntagen til akuttransporttjenesten.
            
         
               21
            
            
               Det fremgår af forelæggelsesafgørelsen, at benyttelsen af frivillige sammenslutninger til at udføre de omhandlede tjenesteydelser har gjort det muligt for ASL TO4 at opnå betydelige besparelser i udgifterne til den udførte tjeneste.
            
         
               22
            
            
               Den forelæggende ret har anført, at EU-retten synes at give ydelser af social og sundhedsmæssig karakter en særlig stilling, når en medlemsstat vælger at overlade udførelsen heraf til organisationer uden noget lukrativt formål. Den har i denne forbindelse henvist til dom Sodemare m.fl. (C-70/95, EU:C:1997:301) og til de på det tidspunkt igangværende forarbejder til det nye direktiv om offentlige kontrakter, som siden hen førte til vedtagelsen af Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2014/24/EU af 26. februar 2014 om offentlige udbud og om ophævelse af direktiv 2004/18/EF (EUT L 94, s. 65), navnlig til 28. betragtning til dette. Det er i denne betragtning bl.a. angivet, at dette direktiv ikke bør finde anvendelse på visse nødtjenester, der udføres af nonprofitorganisationer eller ‑sammenslutninger, da disse organisationers særlige karakter ville være vanskelig at bevare, hvis tjenesteyderne skulle udvælges efter procedurerne i dette direktiv.
            
         
               23
            
            
               Den forelæggende ret har tillige – bl.a. ved henvisning til dom Ambulanz Glöckner (C-475/99, EU:C:2001:577) – bemærket, at fraværet af lukrativt formål hos et organ, der udfører en økonomisk aktivitet, bl.a. sygetransportaktivitet, ifølge Domstolens praksis ikke fører til at udelukke karakteren af virksomhed som omhandlet i EUF-traktatens bestemmelser, således at de frivillige sammenslutninger kan udøve en økonomisk aktivitet i konkurrence med andre økonomiske aktører, bl.a. ved at deltage i udbudsprocedurer. Den forelæggende ret har tilføjet, at det i denne retspraksis ligeledes er fastslået, at begrebet »gensidigt bebyrdende aftale« som omhandlet i artikel 1, stk. 2, litra a), i direktiv 2004/18 tillige omfatter de kontrakter, for hvilke det aftalte vederlag er begrænset til godtgørelse af de udgifter, der er afholdt til leveringen af den tjenesteydelse, der er genstand for kontrakten, ved henvisning til bl.a. dom Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce m.fl. (C-159/11, EU:C:2012:817).
            
         
               24
            
            
               Henset til samtlige disse konstateringer finder den forelæggende domstol det nødvendigt at samordne principperne til beskyttelse af konkurrencen med de specifikke supplerende krav om frivillige sammenslutningers medvirken til udførelse af sociale ydelser og sundhedsydelser inden for rammerne af det offentlige sundhedsvæsen, idet det bemærkes, at selv om det er korrekt, at sådanne sammenslutninger i princippet har fået adgang til at deltage i udbudsprocedurer i egenskab af »økonomiske aktører« som omhandlet i direktiv 2004/18, indebærer dette således dog ikke, at de af denne grund er forpligtet til under alle omstændigheder at optræde som sådanne aktører, og endnu mindre at den kommercielle aktivitet udgør deres eksistensgrundlag.
            
         
               25
            
            
               At pålægge disse organer at udøve en kommerciel aktivitet i stedet for blot at tillade dem dette ville i øvrigt få det paradoksale resultat, at det ville blive praktisk uigennemførligt at benytte frivilligt arbejde i forhold til sundhedsydelser i bred forstand, på trods af, at den sociale samhørighed, nærheden og endog den økonomiske bæredygtighed i de ydelser, der leveres af de offentlige organer, er særligt vigtige inden for denne sektor.
            
         
               26
            
            
               Idet de i hovedsagen omhandlede aftaler angår ydelser, der henhører under det offentlige sundhedsvæsen, og udformningen af disse aftaler nøje overholder princippet om godtgørelse af udgifter, finder den forelæggende ret i denne sammenhæng, at de frivillige sammenslutninger udøver den af disse aftaler berørte virksomhed uden for det kommercielle område, hvilket begrunder en undtagelse fra forpligtelsen til at gennemføre et udbud. Dette gælder så meget desto mere, eftersom lovgiver ved vedtagelsen af direktiv 2014/24 fastslog, at bevarelsen af den særlige karakter hos organisationerne uden lukrativt formål er vanskeligt forenelig med deltagelsen i en udvælgelse inden for rammerne af en udbudsprocedure, og at et bud fra et frivilligt organ – grundet selve benyttelsen af frivillig arbejdskraft – ville være vanskeligt sammenlignelig med et bud fra en traditionel økonomisk aktør.
            
         
               27
            
            
               Ifølge den forelæggende ret skal den pågældende administrative myndighed dog foretage en sammenligning mellem buddene fra de interesserede frivillige sammenslutninger – som eventuelt har hjemsted i en anden medlemsstat end Den Italienske Republik – med henblik på at sikre sig, at godtgørelserne ikke dækker unødige administrationsomkostninger.
            
         
               28
            
            
               Hvis det antages, at de frivillige sammenslutninger kan orientere sig mod det almindelige marked, forekommer det endelig ifølge den forelæggende ret nødvendigt at sikre sig, at der foreligger visse begrænsninger med henblik på at undgå konkurrenceforvridninger på markedet i forhold til de klassiske økonomiske aktører. Det forhold, at den italienske lovgivning forbyder disse sammenslutninger at udøve en andet end marginal kommerciel aktivitet, er tilstrækkeligt til at udelukke risikoen for enhver betydningsfuld fordrejende virkning. Det kunne imidlertid overvejes at fastlægge omfanget af denne marginale karakter med udgangspunkt i de begrænsninger, der er fastsat i direktiv 2014/24 med hensyn til en ordregivende myndigheds mulighed for at kontrahere direkte med en anden ordregivende myndighed.
            
         
               29
            
            
               Under disse omstændigheder har Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (den regionale forvaltningsdomstol i Piemonte) besluttet at udsætte sagen og at forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
               
                        »1)
                     
                     
                        Er EU-lovgivningen vedrørende offentlige kontrakter – i det foreliggende tilfælde, der omhandler [fra anvendelsesområdet for direktiv 2004/18] udelukkede kontrakter, de almindelige principper om fri konkurrence, forbud mod forskelsbehandling, gennemsigtighed og proportionalitet – til hinder for nationale bestemmelser, som tillader direkte tildeling af kontrakter vedrørende sygetransporter til frivillige organisationer, hvis virksomhed fortrinsvis er baseret på ulønnet arbejde, og hvis vederlag er begrænset til godtgørelse af udgifter?
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        Såfremt den omhandlede form for tildeling anses for at være forenelig med [EU-lovgivningen], skal der da foretages en indledende sammenligning af tilbuddene fra flere aktører af samme art (eventuelt også aktører fra andre medlemsstater), som opfylder betingelserne for direkte tildeling, for at begrænse risikoen for pådragelse af unødige eller urimelige omkostninger, og skal de nationale bestemmelser, som tillader direkte tildeling, følgelig fortolkes i overensstemmelse hermed?
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        Såfremt den omhandlede form for tildeling anses for at være forenelig med [EU-lovgivningen], skal de frivillige organisationer, der tildeles kontrakter direkte, da være undergivet præcise procentvise grænser for parallel adgang til markedet, og skal den nationale bestemmelse, som foreskriver, at disse organisationers kommercielle aktiviteter skal have marginal karakter, følgelig fortolkes i overensstemmelse hermed?«
                     
                  
         
         Formaliteten vedrørende anmodningen om præjudiciel afgørelse
      
      
               30
            
            
               Den italienske regering har bestridt, at anmodningen om præjudiciel afgørelse kan antages til realitetsbehandling, idet forelæggelsesafgørelsen ikke rummer tilstrækkelige angivelser af arten af de i hovedsagen omhandlede tjenesteydelser eller tilstedeværelsen af en grænseoverskridende interesse, således at det ikke er muligt at afgøre, hvorvidt EU-retten er faktisk anvendelig i den foreliggende sag.
            
         
               31
            
            
               Denne formalitetsindsigelse må forkastes.
            
         
               32
            
            
               For det første er de angivelser, der er indeholdt i forelæggelsesafgørelsen af arten af de tjenesteydelser, som udgør genstanden for de i hovedsagen omhandlede aftaler – dvs. sygetransportydelser, og navnlig transportydelser til dialysepatienter, som ikke er selvhjulpne i forhold til deres behandlingsbehov, såvel som den sammenhæng, hvori disse aftaler er blevet indgået – således tilstrækkelige til at give de berørte mulighed for på en hensigtsmæssig måde at fremsætte deres bemærkninger til de stillede spørgsmål og til at give Domstolen grundlag for at besvare disse.
            
         
               33
            
            
               For det andet må det konstateres, at den forelæggende domstol ganske vist – således som det fremgår af læsningen af det første stillede spørgsmål – går ud fra den antagelse, at direktiv 2004/18 ikke i det foreliggende tilfælde kan anvendes, således at alene de relevante principper i traktaten og den gennemsigtighedsforpligtelse, som de medfører, finder anvendelse.
            
         
               34
            
            
               Denne antagelse er imidlertid ikke den eneste, der skal tages i betragtning.
            
         
               35
            
            
               Det skal således for det første påpeges, at direktiv 2004/18 gælder for offentlige tjenesteydelseskontrakter, som i dette direktivs artikel 1, stk. 2, litra d), defineres som offentlige kontrakter, bortset fra offentlige bygge- og anlægskontrakter og vareindkøbskontrakter, og som vedrører tjenesteydelser nævnt i bilag II til det nævnte direktiv.
            
         
               36
            
            
               Dette bilag er inddelt i to dele, A og B. Sygetransportydelser som de i hovedsagen omhandlede kan ifølge de oplysninger, der er fremlagt af den forelæggende domstol, både falde ind under kategori 2 i bilag II A til direktiv 2004/18, for så vidt angår transportaspekterne ved disse ydelser og under kategori 25 i bilag II B til dette direktiv for så vidt angår de lægelige aspekter ved disse ydelser (jf. hvad angår akutte sygetransportydelser dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 34 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               37
            
            
               Når det drejer sig om tjenesteydelser af blandet karakter, der både falder ind under bilag II A og bilag II B til direktiv 2004/18, finder dette direktivs artikel 22 anvendelse. I medfør af denne artikel skal offentlige kontrakter, hvis værdi overstiger den relevante tærskel i henhold til dette direktivs artikel 7, og som vedrører sådanne tjenesteydelser, indgås i overensstemmelse med samtlige de procedureregler, der er opregnet i samme direktivs artikel 23-55, såfremt den værdi af transportydelserne, der er anført i dette bilag II A, overstiger værdien af de lægelige tjenesteydelser, der figurerer i dette bilag II B (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 40).
            
         
               38
            
            
               I det omvendte tilfælde, dvs. hvor værdien af de lægelige tjenesteydelser overstiger værdien af transportydelserne, skal kontrakten kun indgås i overensstemmelse med artikel 23 og artikel 35, stk. 4, i direktiv 2004/18. De øvrige regler om samordning af fremgangsmåderne, der er fastsat i dette direktiv, navnlig reglerne om forpligtelsen til at afholde udbud med forudgående offentliggørelse og om kriterierne for tildeling, finder derimod ikke anvendelse på de pågældende kontrakter (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 41 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               39
            
            
               EU-lovgiver er nemlig gået ud fra den antagelse, at kontrakter vedrørende tjenesteydelser omfattet af bilag II B til direktiv 2004/18 ikke umiddelbart, i betragtning af deres særlige karakter, frembyder en tilstrækkelig grænseoverskridende interesse, som kan begrunde, at de tildeles efter en udbudsprocedure, der skal gøre det muligt for virksomheder i andre medlemsstater at få kendskab til udbudsbekendtgørelsen og at afgive bud (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 42 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               40
            
            
               Det følger af nærværende doms præmis 38 og 39, at for så vidt som værdien af den i hovedsagen omhandlede aftale overstiger den relevante tærskel, der er fastsat i artikel 7 i direktiv 2004/18, skal tildelingsproceduren gennemføres i henhold til de i dette direktiv fastsatte regler. Således finder enten samtlige procedureregler i dette direktiv eller blot dem, der figurerer i direktivets artikel 23 og artikel 35, stk. 4, anvendelse alt efter, om værdien af transportydelserne overstiger værdien af de lægelige ydelser eller ej. Det tilkommer den forelæggende ret at efterprøve, om denne aftale både falder ind under bilag II A og bilag II B til direktiv 2004/18, og om aftalen overstiger tærskelværdien. Det tilkommer endvidere den forelæggende ret at fastlægge den respektive værdi af de omhandlede transportydelser og lægelige ydelser (jf. i denne retning dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 43).
            
         
               41
            
            
               I tilfælde af, at værdien af den i hovedsagen omhandlede aftale overstiger den relevante tærskel i den pågældende artikel 7, og at værdien af transportydelserne overstiger værdien af de lægelige ydelser, finder direktiv 2004/18 fuld anvendelse. Derimod er det i tilfælde af, at den forelæggende ret konstaterer, at den pågældende tærskel ikke rammes, eller at værdien af de lægelige ydelser overstiger værdien af transportydelserne, kun ud over i sidstnævnte tilfælde artikel 23 og artikel 35, stk. 4, i direktiv 2004/18 de almindelige principper om gennemsigtighed og ligebehandling, som følger af artikel 49 TEUF og 56 TEUF, der finder anvendelse (jf. i denne retning dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 44 og 45 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               42
            
            
               For at disse principper kan finde anvendelse på området for offentlige kontrakter på virksomhed, hvis elementer alle hører hjemme i en enkelt medlemsstat, kræves, at den i hovedsagen omhandlede kontrakt har en klar grænseoverskridende interesse (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 46 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               43
            
            
               Det kan i øvrigt ikke udelukkes, at den i hovedsagen omhandlede aftale er blevet indgået på grundlag af den aftale, der blev indgået mellem regionen Piemontes udøvende organ og ANPAS – Comitato regionale Piemonte, i egenskab af regionalt samordningsorgan, med henblik på at regulere forholdene mellem de lokale sundhedsmyndigheder i denne region og de frivillige sammenslutninger, der er tilsluttet dette organ, hvad angår sygetransportydelserne.
            
         
               44
            
            
               En sådan aftale skal anses for en rammeaftale som omhandlet i direktiv 2004/18, såfremt den er i overensstemmelse med den definition, der er anført i dette direktivs artikel 1, stk. 5, som omfatter enhver aftale indgået mellem en eller flere ordregivende myndigheder og en eller flere økonomiske aktører med det formål at fastsætte vilkårene for de kontrakter, der skal indgås i løbet af en given periode, især med hensyn til pris og i givet fald påtænkte mængder, idet en rammeaftale dog ikke nødvendigvis skal fastsætte alle vilkårene i de efterfølgende kontrakter, således som det fremgår af dette direktivs artikel 32, stk. 4, andet afsnit, andet led. Det tilkommer den forelæggende ret at foretage de påkrævede vurderinger hvad angår den i nærværende doms foregående præmis anførte aftale og at efterprøve, om denne er en rammeaftale som omhandlet i direktiv 2004/18 og, i bekræftende fald, om den i hovedsagen omhandlede aftale er blevet indgået på grundlag af denne rammeaftale.
            
         
               45
            
            
               Det skal i denne forbindelse for det første bemærkes, at den værdi, der skal tages hensyn til angående rammeaftaler, i henhold til artikel 9, stk. 9, i direktiv 2004/18 er den anslåede maksimumsværdi af alle de kontrakter, der forventes tildelt inden for den pågældende rammeaftales løbetid.
            
         
               46
            
            
               Hvad for det andet angår anvendeligheden af direktiv 2004/18 eller af de almindelige principper om gennemsigtighed og ligebehandling, der følger af artikel 49 TEUF og 56 TEUF, på en sådan rammeaftale, gælder de vurderinger, der er anført i bl.a. nærværende doms præmis 37, 38, 41 og 42. I tilfælde af, at den forelæggende ret måtte konstatere, at direktiv 2004/18 finder fuld anvendelse på denne rammeaftale, skal det bemærkes, at indgåelsen af en rammeaftale i medfør af dette direktivs artikel 32, stk. 2, indebærer, at de ordregivende myndigheder følger de procedureregler, der er opstillet i nævnte direktiv, i alle faser af denne rammeaftale indtil tildelingen af de kontrakter, der er baseret på denne. Denne bestemmelse kræver endvidere, at de kontrakter, der er baseret på en rammeaftale, skal indgås på de vilkår, der er fastsat i denne rammeaftale og efter procedurerne i artikel 32, stk. 3 og 4, i direktiv 2004/18.
            
         
               47
            
            
               Selv om den forelæggende ret går ud fra den antagelse, at de almindelige principper om gennemsigtighed og ligebehandling, der følger af artikel 49 TEUF og 56 TEUF, finder anvendelse, har den imidlertid ikke konstateret de fornødne forhold, der gør det muligt for Domstolen at efterprøve, om der i hovedsagen foreligger en klar grænseoverskridende interesse. Som det følger af artikel 94 i Domstolens procesreglement, skal Domstolen i en anmodning om præjudiciel afgørelse kunne finde en fremstilling af de faktiske oplysninger, som ligger til grund for spørgsmålene, samt af sammenhængen bl.a. mellem oplysningerne og spørgsmålene. Følgelig skal konstateringen af de fornødne forhold, der gør det muligt at efterprøve, om der foreligger en klar grænseoverskridende interesse samt mere generelt samtlige de konstateringer, som de nationale retter skal foretage, og som anvendeligheden af en afledt retsakt eller den primære EU-ret afhænger af, foretages inden forelæggelsen til Domstolen (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 47).
            
         
               48
            
            
               Som følge af den samarbejdsånd, der består i forholdet mellem de nationale retter og Domstolen inden for rammerne af den præjudicielle procedure, fører sådanne manglende forudgående konstateringer fra den forelæggende rets side vedrørende en eventuel tilstedeværelse af en klar grænseoverskridende interesse imidlertid ikke til, at anmodningen om præjudiciel afgørelse skal afvises fra realitetsbehandling, såfremt Domstolen på trods af disse mangler på baggrund af de oplysninger, der fremgår af sagsakterne, finder, at den er i stand til at give den forelæggende ret et nyttigt svar. Dette er navnlig tilfældet, såfremt forelæggelsesafgørelsen indeholder tilstrækkeligt med relevante oplysninger til at foretage en bedømmelse af, om der eventuelt foreligger en sådan interesse. Domstolens svar forudsætter imidlertid, at den forelæggende ret på grundlag af en indgående vurdering af alle de relevante omstændigheder i forbindelse med hovedsagen fastslår, at der foreligger en klar grænseoverskridende interesse (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 48 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               49
            
            
               Med dette forbehold skal det derfor fastslås, at de almindelige principper om gennemsigtighed og ligebehandling, der følger af artikel 49 TEUF og 56 TEUF, i princippet kan finde anvendelse på de i hovedsagen omhandlede aftaler og, i givet fald, på den rammeaftale, der regulerer disse.
            
         
               50
            
            
               Det skal følgelig fastslås, at anmodningen om præjudiciel afgørelse kan antages til realitetsbehandling.
            
         
         Om de præjudicielle spørgsmål
      
      
         Det første spørgsmål
      
      
               51
            
            
               Med det første spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, hvorvidt de EU-retlige regler på området for offentlige kontrakter skal fortolkes således, at de er til hinder for en national lovgivning, der som den i hovedsagen omhandlede tillader de lokale myndigheder – ved direkte tildeling og uden nogen form for offentliggørelse – at overdrage leveringen af sygetransportydelser til frivillige sammenslutninger, som alene modtager en godtgørelse af de til dette formål faktisk afholdte udgifter for leveringen af disse ydelser.
            
         
               52
            
            
               Det skal først påpeges, at en kontrakt ikke kan falde uden for begrebet offentlig kontrakt alene på grund af, at vederlaget er begrænset til godtgørelse af de udgifter, der er afholdt i forbindelse med leveringen af den aftalte tjenesteydelse, eller at denne kontrakt indgås med en enhed, der ikke har gevinst for øje (jf. i denne retning dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 36 og 37 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               53
            
            
               Besvarelsen af det stillede spørgsmål varierer dog alt efter, om direktiv 2004/18 finder fuld anvendelse, eller om der derimod skal tages hensyn til de almindelige principper om gennemsigtighed og ligebehandling, der følger af artikel 49 TEUF og 56 TEUF.
            
         
               54
            
            
               I det første tilfælde skal det fastslås, at direktiv 2004/18 er til hinder for en national lovgivning, der som den i hovedsagen omhandlede tillader de lokale myndigheder – ved direkte tildeling og uden nogen form for offentliggørelse – at overdrage leveringen af sygetransportydelser til frivillige organisationer (jf. i denne retning dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 44).
            
         
               55
            
            
               I det andet tilfælde skal det for det første bemærkes, at EU-retten på området for offentlige kontrakter, navnlig for så vidt som den vedrører offentlige tjenesteydelseskontrakter, tilsigter at sikre fri bevægelighed for tjenesteydelser og størst mulig adgang til en ufordrejet konkurrence i medlemsstaterne, og for det andet fastslås, at anvendelsen af en national lovgivning som den i hovedsagen omhandlede fører til et resultat, der er i strid med disse formål, eftersom den udelukker enheder med et ikke-frivilligt formål fra de omhandlede markeder (jf. i denne retning dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 51 og 52).
            
         
               56
            
            
               Tildelingen af en kontrakt til en virksomhed beliggende i kontraktens ordregivende myndigheds medlemsstat udgør tillige en forskelsbehandling af virksomheder, som kan være interesseret i denne kontrakt, og som har hjemsted i en anden medlemsstat, hvis der ikke er gennemsigtighed. Medmindre den er begrundet ud fra objektive omstændigheder, er en sådan forskelsbehandling, som ved at udelukke alle virksomheder, der har hjemsted i en anden medlemsstat, hovedsagelig er til skade for disse virksomheder, udtryk for indirekte forskelsbehandling på grundlag af nationalitet, hvilket er forbudt i henhold til artikel 49 TEUF og 56 TEUF (jf. i denne retning dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 52 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               57
            
            
               Det fremgår imidlertid af flere oplysninger – nemlig de nationale retlige rammer, arten af de pågældende ydelser, der indgår i sammenhængen i det nationale sundhedsvæsen, den forelæggende rets konstateringer med hensyn til den positive indvirkning på budgettet af aftaler såsom de i hovedsagen omhandlede og, i al væsentlighed, den frivillige karakter af de sammenslutninger, der er medunderskrivere af sådanne aftaler – at benyttelsen af frivillige sammenslutninger til at organisere sygetransportydelsen kan begrundes med principperne om universalitet og solidaritet såvel som i hensyn til økonomisk effektivitet og hensigtsmæssighed, for så vidt som den giver mulighed for, at denne ydelse af almen interesse sikres af organisationer, der hovedsageligt er oprettet med henblik på at tjene den offentlige interesse, under forudsætning af budgetmæssig økonomisk ligevægt.
            
         
               58
            
            
               Der tages imidlertid hensyn til sådanne formål inden for EU-retten.
            
         
               59
            
            
               I denne forbindelse bemærkes for det første, at EU-retten ikke begrænser medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres offentlige sundhedssystemer og socialsikringsordninger (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 55 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               60
            
            
               Medlemsstaterne kan ganske vist ikke under udøvelsen af denne kompetence indføre eller opretholde uberettigede begrænsninger i udøvelsen af de grundlæggende friheder inden for sundhedstjenesten. Ved bedømmelsen af, om dette forbud overholdes, skal der imidlertid tages hensyn til den omstændighed, at menneskers liv og sundhed står øverst blandt de goder og interesser, som er beskyttet ved traktaten, og at det tilkommer medlemsstaterne, som råder over en skønsbeføjelse, at træffe bestemmelse om det niveau for beskyttelsen af den offentlige sundhed, som de ønsker at sikre, og hvorledes dette niveau skal nås (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 56 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               61
            
            
               Endvidere er det ikke kun risikoen for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, der i sig selv kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan begrunde en begrænsning af princippet om fri udveksling af tjenesteydelser, men endvidere kan formålet bestående i af hensyn til den offentlige sundhed at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, også være omfattet af en af undtagelserne begrundet i hensyn til den offentlige sundhed, i det omfang et sådant formål bidrager til at opnå et højt sundhedsbeskyttelsesniveau. Foranstaltninger, der dels forfølger det generelle formål om at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af god lægelig behandling, dels søger at sikre en styring af omkostningerne og i videst mulig omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, er således omfattet (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 57 og den deri nævnte retspraksis).
            
         
               62
            
            
               For det andet kan en medlemsstat inden for rammerne af den skønsmargen, den råder over til at fastsætte niveauet for beskyttelse af folkesundheden og til at udforme sin sociale sikringsordning, mene, at en anvendelse af frivillige organisationer er i overensstemmelse med det sociale formål om en sygetransportydelse og er af en karakter, der kan bidrage til styring af omkostninger, der er knyttet til denne ydelse (jf. i denne retning dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 59).
            
         
               63
            
            
               En ordning vedrørende tilrettelæggelse af en sygetransportydelse som den i hovedsagen omhandlede, der tillader de kompetente myndigheder at gøre brug af frivillige sammenslutninger, skal imidlertid rent faktisk fremme det sociale formål samt forfølge de formål vedrørende solidaritet og budgetmæssig effektivitet, som denne ordning hviler på (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 60).
            
         
               64
            
            
               I denne forbindelse gælder, at de frivillige organisationer under udøvelsen af denne virksomhed ikke må forfølge andre formål end dem, der er nævnt i nærværende doms foregående præmis, at de hverken opnår nogen vinding ved deres ydelser ud over godtgørelsen af de variable, faste og løbende omkostninger, der er nødvendige for at levere ydelsen, eller skaffer deres medlemmer nogen vinding. Selv om det er tilladt at anvende arbejdstagere, eftersom organisationerne i modsat fald næsten ville blive frataget muligheden for effektivt at agere på adskillige områder, hvor solidaritetsprincippet naturligt kan gennemføres, skal de pågældende organisationers virksomhed nøje overholde de krav, der stilles til dem i den nationale lovgivning (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 61).
            
         
               65
            
            
               Henset til det almindelige princip i EU-retten om forbud mod retsmisbrug kan anvendelsen af denne lovgivning ikke udvides til at dække retsstridige former for praksis foretaget af frivillige organisationer eller af deres medlemmer. De frivillige organisationers virksomhed kan således kun udøves af arbejdstagere inden for de grænser, der er nødvendige for, at de fungerer korrekt. Hvad angår godtgørelse af udgifter skal det sikres, at der ikke kan opnås nogen vinding, heller ikke indirekte, under dække af frivillig virksomhed, samt at den frivillige udelukkende kan få godtgjort de udgifter, der rent faktisk er blevet afholdt til den udførte aktivitet, inden for grænser, der på forhånd er blevet fastsat af organisationerne selv (dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl., C-113/13, EU:C:2014:2440, præmis 62).
            
         
               66
            
            
               I det i nærværende doms præmis 55 anførte tilfælde tilkommer det den forelæggende ret at foretage alle de fornødne vurderinger med henblik på at efterprøve, om den i hovedsagen omhandlede aftale og, i givet fald, rammeaftale, således som disse er reguleret i den gældende lovgivning, rent faktisk bidrager til det sociale formål samt til forfølgelsen af formålene om solidaritet og budgetmæssig effektivitet.
            
         
               67
            
            
               På baggrund af samtlige ovenstående betragtninger skal det første spørgsmål besvares med, at artikel 49 TEUF og 56 TEUF skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en national lovgivning, der som den i hovedsagen omhandlede tillader de lokale myndigheder – ved direkte tildeling og uden nogen form for offentliggørelse – at overdrage leveringen af sygetransportydelser til frivillige sammenslutninger, for så vidt som den retlige og kontraktmæssige ramme, hvorunder disse organers virksomhed udøves, rent faktisk bidrager til et socialt formål samt til forfølgelsen af formålene om solidaritet og budgetmæssig effektivitet.
            
         
         Det andet spørgsmål
      
      
               68
            
            
               Med det andet spørgsmål, der hviler på den antagelse, at direktiv 2004/18 ikke finder anvendelse på en aftale som den i hovedsagen omhandlede, ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, hvorvidt en offentlig myndighed, der – når en medlemsstat tillader de offentlige myndigheder at gøre direkte brug af frivillige sammenslutninger til udførelse af visse opgaver, under overholdelse af de betingelser, der i denne forbindelse er fastsat i EU-retten – ønsker at indgå aftaler med sådanne sammenslutninger, er forpligtet til at foretage en indledende sammenligning af forskellige sammenslutningers tilbud med henblik på at undgå eventuelle unødige omkostninger.
            
         
               69
            
            
               Det skal i denne forbindelse bemærkes, at det følger af konklusionen i dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl. (C-113/13, EU:C:2014:2440), og af nærværende doms præmis 67, at når alle de betingelser, der i henhold til EU-retten giver en medlemsstat mulighed for at fastsætte brugen af frivillige sammenslutninger, er opfyldt, kan leveringen af sygetransportydelser overdrages til disse sammenslutninger ved direkte tildeling og uden nogen form for offentliggørelse.
            
         
               70
            
            
               Det manglende krav om offentliggørelse indebærer, at de offentlige myndigheder, der på de nævnte betingelser gør brug af frivillige sammenslutninger, i medfør af EU-retten ikke er forpligtet til at foretage en sammenligning mellem de frivillige organisationer.
            
         
               71
            
            
               Det skal imidlertid bemærkes, at lovligheden af benyttelsen af frivillige sammenslutninger, som fremhævet i præmis 60 i dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl. (C-113/13, EU:C:2014:2440) og i nærværende doms præmis 63, bl.a. er undergivet den betingelse, at denne benyttelse rent faktisk bidrager til formålet om budgetmæssig effektivitet. Følgelig skal de nærmere vilkår for gennemførelsen af denne benyttelse – således som de er fastlagt i de aftaler, der er indgået med disse sammenslutninger, og i en eventuel rammeaftale – ligeledes bidrage til opfyldelsen af dette formål. Som angivet i præmis 62 i dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl. (C-113/13, EU:C:2014:2440) og i nærværende doms præmis 65, gælder det almindelige princip om forbud mod retsmisbrug desuden hvad angår godtgørelsen af de af de frivillige sammenslutninger afholdte udgifter.
            
         
               72
            
            
               Det andet spørgsmål skal herefter besvares med, at når en medlemsstat tillader de offentlige myndigheder at gøre direkte brug af frivillige sammenslutninger til udførelse af visse opgaver, er en offentlig myndighed, der ønsker at indgå aftaler med sådanne sammenslutninger, ikke i medfør af EU-retten forpligtet til at foretage en indledende sammenligning af forskellige sammenslutningers tilbud.
            
         
         Det tredje spørgsmål
      
      
               73
            
            
               Med det tredje spørgsmål, der hviler på den antagelse, at direktiv 2004/18 ikke finder anvendelse på en aftale som den i hovedsagen omhandlede, ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, hvorvidt en medlemsstat – når den tillader de offentlige myndigheder at gøre direkte brug af frivillige sammenslutninger til udførelse af visse opgaver, under overholdelse af de betingelser, der i denne forbindelse er fastsat i EU-retten, og tillader disse sammenslutninger at udøve visse kommercielle aktiviteter – i denne forbindelse skal fastsætte præcise grænser, udtrykt ved en procentsats af de nævnte sammenslutningers aktiviteter eller ressourcer.
            
         
               74
            
            
               Hvad indledningsvis angår selve princippet om, hvorvidt en organisation uden lukrativt formål kan udøve en virksomhed på markedet, fremgår det af præmis 48 i dom CoNISMa (C-305/08, EU:C:2009:807), at dette spørgsmål henhører under de nationale lovgiveres kompetence.
            
         
               75
            
            
               I henhold til præmis 61 i dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl. (C-113/13, EU:C:2014:2440) og nærværende doms præmis 64 skal de frivillige sammenslutningers virksomhed desuden nøje overholde de krav, der stilles til dem i den nationale lovgivning. Domstolen har således fastslået, at reguleringen af disse sammenslutningers virksomhed inden for de ved denne dom fastsatte grænser henhører under medlemsstaternes kompetence.
            
         
               76
            
            
               Det tilkommer følgelig den nationale lovgiver, der – samtidig med at tillade de offentlige myndigheder at benytte frivillige sammenslutninger til udførelse af visse opgaver – har valgt at give disse sammenslutninger mulighed for at udfolde en kommerciel virksomhed på markedet, at træffe beslutning om, hvorvidt det er at foretrække at regulere denne virksomhed ved at fastsætte en numerisk grænse eller ved at karakterisere den på anden vis.
            
         
               77
            
            
               En overholdelse af de grænser, der er fastsat i præmis 60-62 i dom Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino m.fl. (C-113/13, EU:C:2014:2440) og gengivet i nærværende doms præmis 63-65, indebærer imidlertid grundlæggende, at selve karakteren af disse frivillige sammenslutninger overholdes.
            
         
               78
            
            
               Det følger heraf, at enhver kommerciel virksomhed, som sådanne sammenslutninger udøver på markedet, skal være marginal og understøtte forfølgelsen af deres frivillige virksomhed.
            
         
               79
            
            
               Det tredje spørgsmål skal følgelig besvares med, at når en medlemsstat, der tillader de offentlige myndigheder at gøre direkte brug af frivillige sammenslutninger til udførelse af visse opgaver, tillader disse sammenslutninger at udøve visse kommercielle aktiviteter, tilkommer det denne medlemsstat at fastsætte de grænser, inden for hvilke disse aktiviteter kan udføres. Disse grænser skal dog tilsikre, at de nævnte kommercielle aktiviteter er marginale i forhold til sådanne sammenslutningers samlede virksomhed og understøtter forfølgelsen af disse sammenslutningers frivillige virksomhed.
            
         
         Sagens omkostninger
      
      
               80
            
            
               Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.
            
          
            
               På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Femte Afdeling) for ret:
            
          
            
               
                        
                           1)
                        
                     
                     
                        
                           Artikel 49 TEUF og 56 TEUF skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en national lovgivning, der som den i hovedsagen omhandlede tillader de lokale myndigheder – ved direkte tildeling og uden nogen form for offentliggørelse – at overdrage leveringen af sygetransportydelser til frivillige sammenslutninger, for så vidt som den retlige og kontraktmæssige ramme, hvorunder organernes virksomhed udøves, rent faktisk bidrager til et socialt formål samt til forfølgelsen af formålene om solidaritet og budgetmæssig effektivitet.
                        
                     
                  
          
            
               
                        
                           2)
                        
                     
                     
                        
                           Når en medlemsstat tillader de offentlige myndigheder at gøre direkte brug af frivillige sammenslutninger til udførelse af visse opgaver, er en offentlig myndighed, der ønsker at indgå aftaler med sådanne sammenslutninger, ikke i medfør af EU-retten forpligtet til at foretage en indledende sammenligning af forskellige sammenslutningers tilbud.
                        
                     
                  
          
            
               
                        
                           3)
                        
                     
                     
                        
                           Når en medlemsstat, der tillader de offentlige myndigheder at gøre direkte brug af frivillige sammenslutninger til udførelse af visse opgaver, tillader disse sammenslutninger at udøve visse kommercielle aktiviteter, tilkommer det denne medlemsstat at fastsætte de grænser, inden for hvilke disse aktiviteter kan udføres. Disse grænser skal dog tilsikre, at de nævnte kommercielle aktiviteter er marginale i forhold til sådanne sammenslutningers samlede virksomhed og understøtter forfølgelsen af disse sammenslutningers frivillige virksomhed.
                        
                     
                  
          
               
                  
                     Underskrifter
                  
               
            (
            *1
         )   Processprog: italiensk.