CELEX: 62003CC0145
Language: es
Date: 2005-01-13 00:00:00
Title: Conclusiones del Abogado General Geelhoed presentadas el 13 de enero de 2005. # Herederos de Annette Keller contra Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) y Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa). # Petición de decisión prejudicial: Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid - España. # Seguridad social - Artículos 3 y 22 del Reglamento nº 1408/71 - Artículo 22 del Reglamento nº 574/72 - Hospitalización en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente - Necesidad de asistencia urgente de carácter vital - Traslado del asegurado a un establecimiento hospitalario de un Estado tercero - Alcance de los formularios E 111 y E 112. # Asunto C-145/03.

CONCLUSIONES DEL ABOGADO GENERALSR. L.A. GEELHOEDpresentadas el 13 de enero de 2005(1)
         Asunto C-145/03Herederos de Annette Keller contra Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) e Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA), anteriormente Instituto Nacional de la Salud (INSALUD)  (Petición de decisión prejudicial planteada por el Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid)
            «Petición de decisión prejudicial  –  Juzgado de lo Social nº 20, Madrid  –  Interpretación de los artículos 3, 19 y 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo
               a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, los trabajadores por cuenta propia
               y los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, en su versión modificada y actualizada por el Reglamento
               (CEE) nº 2001/83 del Consejo, de 2 de junio de 1983 (DO L 230, p. 6; EE 05/03, p. 53)  –  Seguro de enfermedad  –  Obligación de la institución del Estado miembro competente de reembolsar los gastos de la hospitalización en un Estado no
               miembro decidida por la institución del Estado de estancia»
            
            
      
         
      
            I.
            Introducción 1.        La principal cuestión que se ha de abordar en este caso es si la institución de seguridad social competente en un Estado miembro,
      que autorizó que un trabajador por cuenta ajena, afiliado a su sistema público de seguridad social, recibiera asistencia médica
      en otro Estado miembro, está obligada a reembolsar los gastos del tratamiento de urgencia de carácter vital, cuando los servicios
      médicos de este último Estado miembro decidieron que dicho tratamiento sólo podía prestarse en una institución médica situada
      en un país no perteneciente a la Unión Europea.
      
      
      
            II.
            Normativa comunitaria y nacional pertinente 2.        Las disposiciones pertinentes de Derecho comunitario son los artículos 3, apartado 1, y 22, apartado 1, letras a) y c), del
      Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social
      a los trabajadores por cuenta ajena, los trabajadores por cuenta propia y los miembros de sus familias que se desplazan dentro
      de la Comunidad, 
         			(2)
         		 y el artículo 22, apartados 1 y 3, del Reglamento (CEE) nº 574/72 del Consejo, de 21 de marzo de 1972, por el que se establecen
      las modalidades de aplicación del Reglamento nº 1408/71: 
         			(3)
         		 Artículo 3, apartado 1, del Reglamento nº 1408/71:
      «Las personas que residan en el territorio de uno de los Estados miembros y a las cuales sean aplicables las disposiciones
      del presente Reglamento, estarán sujetas a las obligaciones y podrán acogerse al beneficio de la legislación de todo Estado
      miembro en las mismas condiciones que los nacionales de éste, sin perjuicio de las disposiciones particulares contenidas en
      el presente Reglamento.»
       Artículo 22 del Reglamento nº 1408/71:
      «1.     El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia que satisfaga las condiciones exigidas por la legislación del Estado competente
      para tener derecho a las prestaciones, teniendo en cuenta, en su caso, las disposiciones del artículo 18 y:
      
      a)
         cuyo estado requiera de modo inmediato prestaciones durante una estancia en el territorio de otro Estado miembro, o
      
      
      […]
      
      
      c)
         que sea autorizado por la institución competente a desplazarse al territorio de otro Estado miembro para recibir en el mismo
            la asistencia apropiada a su estado;
         
      
      
      tendrá derecho:
      
      
      i)
         a las prestaciones en especie servidas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia
            o de residencia, según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliado a la misma, regulándose
            la duración del servicio de las prestaciones por la legislación del Estado competente; […]»
         
      
       Artículo 22 del Reglamento nº 574/72:
      «1.     Para percibir prestaciones en especie en virtud del inciso i) de la letra b) del apartado 1 del artículo 22 del Reglamento,
      el trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia deberá presentar en la institución del lugar de residencia un certificado
      que acredite que tiene derecho a seguir disfrutando de dichas prestaciones. Este certificado, que expedirá la institución
      competente, indicará en particular, en su caso, la duración máxima durante la cual se pueden seguir abonando las prestaciones
      en especie según la legislación del Estado competente. Se podrá expedir dicho certificado después de la marcha del interesado
      y a instancia de éste, cuando no haya sido posible expedirla con anterioridad por razones de fuerza mayor.
      
      […]
      
       3.       Lo dispuesto en los apartados 1 y 2 será aplicable por analogía cuando se trate de abonar las prestaciones en especie, en
      el caso contemplado por la letra c) del apartado 1 del artículo 22 del Reglamento.»
      
      
       3.        El certificado mencionado en el artículo 22, apartado 3, del Reglamento nº 574/72 es el formulario E-112. La institución competente
      facilitará el formulario E-111 a las personas que se encuentren en la situación señalada en el artículo 22, apartado 1, letra a),
      del Reglamento nº 1408/71.
      
      
       4.        Con arreglo al artículo 18, apartado 4, del Decreto nº 2766/67, que desarrolla el artículo 102, apartado 3, de la Ley General
      de la Seguridad Social Española, los afiliados tienen derecho al reintegro de los gastos de los servicios médicos que les
      hayan prestado distintos de los asignados por la Seguridad Social en los supuestos de urgencia vital, después de que la institución
      competente haya verificado que tal situación de urgencia se produjo realmente.
      
      
       5.        Conforme a lo establecido en el artículo 18, párrafo primero, del Código Social alemán, Libro V (SGB V), en la versión vigente
      desde el 1 de enero de 1992, el Seguro de Enfermedad alemán puede correr con los gastos del tratamiento necesario total o
      parcialmente si un tratamiento correspondiente al estado reconocido de los conocimientos médicos sólo puede realizarse en
      el extranjero.
      
      
      
            III.
            Hechos, procedimiento y cuestiones prejudiciales 6.        La Sra. Annette Keller, de nacionalidad alemana y residente en España, estaba afiliada al Régimen General de la Seguridad
      Social. Durante una visita a su familia en Alemania en septiembre de 1994, la Sra. Keller fue asistida en el hospital de Gummersbach,
      adscrito a la Clínica Universitaria de Colonia. Allí se le diagnosticó un tumor maligno en la base del cráneo, lo suficientemente
      grave como para provocarle la muerte en cualquier momento. Estando ya en posesión del preceptivo formulario de desplazamiento
      E-111, que comprendía el período del 15 de septiembre al 15 de octubre de 1994, la Sra. Keller obtuvo el 24 de octubre de
      1994 el formulario E-112, expedido por la autoridad sanitaria española competente (INSALUD). La validez de este último formulario
      fue prorrogada en sucesivas ocasiones hasta junio de 1996, con objeto de permitirle seguir recibiendo la asistencia médica
      necesaria por parte de los servicios públicos de salud alemanes, ya que el traslado de la Sra. Keller a España no se consideró
      aconsejable. Tras sopesar diversas posibilidades terapéuticas, los servicios médicos alemanes llegaron a la conclusión de
      que la Sra. Keller necesitaba operarse de modo inmediato y que, dada la pericia que ello requería, el único lugar en Europa
      donde se podía realizar la operación era la Clínica Universitaria de Zúrich. La Sra. Keller fue trasladada por los servicios
      médicos alemanes a dicha Clínica, donde fue operada con resultados satisfactorios. A ello siguió la radioterapia en el período
      comprendido entre diciembre de 1994 y febrero de 1995.
      
      
       7.        Tras haber abonado los gastos de dicho tratamiento (87.030 CHF), la Sra. Keller solicitó su reembolso al INSALUD. Se le denegó,
      debido a que la Sra. Keller no había solicitado autorización previa para su operación en Suiza, como requería la normativa
      española y el INSALUD no había podido verificar que mediaba una urgencia vital. Acto seguido, la Sra. Keller interpuso demanda
      ante el Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid (en lo sucesivo, «Juzgado de lo Social» contra dicha resolución del INSALUD.
      Esta demanda se amplió contra el INSS, toda vez que dicha autoridad era la que tendría que abonar los gastos a la Sra. Keller
      si se estimaba su pretensión. La Sra. Keller murió el 30 de octubre de 2001. Sus padres, como herederos, se subrogaron en
      la demanda.
      
      
       8.        El Juzgado de lo Social manifiesta que, si la Sra. Keller hubiera estado afiliada al régimen alemán de la Seguridad Social,
      habría tenido derecho al reintegro total de los gastos de su tratamiento en Suiza. Habida cuenta de lo anterior, considera
      que la solución del asunto depende de la respuesta a las dos preguntas siguientes relativas a la interpretación del Reglamento
      nº 1408/71, cuestiones prejudiciales que ahora somete al Tribunal de Justicia con arreglo al artículo 234 CE:
      
      «1)
         Si el formulario E-111 y en especial el E-112, cuya expedición prevén los artículos 22.1 c) del Reglamento 1408/71 y los artículos
            22.1 y 3 del Reglamento 574/72 tienen fuerza vinculante para la [institución] competente que los expide (en el presente caso
            la Seguridad Social Española) en lo relativo al diagnóstico efectuado por la institución del lugar de residencia (en el presente
            caso la Sanidad Pública Alemana), en concreto en los aspectos referentes a que la trabajadora precisaba de una intervención
            quirúrgica inmediata como única medida terapéutica para salvar su vida e, igualmente, respecto a que dicha intervención solo
            podía ser realizada por un centro hospitalario de país no perteneciente a la Unión Europea, en concreto, la Clínica Universitaria
            de Zurich, en Suiza, por lo que la institución del lugar de residencia puede remitir al trabajador a dicho centro hospitalario
            sin que la institución competente se encuentre legitimada para exigir a éste el regreso con la finalidad de someter al trabajador
            a los exámenes médicos que considere oportunos y ofrecerle las opciones asistenciales apropiadas a la patología que presente.
         
      
      
      2)
         Si el principio de igualdad de trato que recoge el art. 3 del Reglamento 1408/71, al señalar que los trabajadores “... podrán
            acogerse al beneficio de la legislación de todo Estado miembro en las mismas condiciones que los nacionales de éste”, en relación
            con lo establecido en los artículos 19.1 a) y 22.1. i) de la misma norma, conforme a las cuales el trabajador desplazado tiene
            derecho a las prestaciones en especie servidas por cuenta de la institución del lugar de estancia o residencia según las disposiciones
            que ésta aplique, como si estuviera afiliada a la misma, debe interpretarse en el sentido de que la institución competente
            viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada por un país ajeno a la Unión Europea cuando
            se acredite que el trabajador, si hubiera sido afiliado o asegurado de la institución del lugar de residencia, habría tenido
            derecho a dicha prestación sanitaria, cuando además se da la circunstancia de que dicha asistencia sanitaria –esto es, asistencia
            sanitaria en casos de urgencia vital por centros privados, incluso de países no pertenecientes a la Unión Europea– figura
            entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado competente.»
         
      
      
      
       9.        Las partes en el procedimiento principal, los Gobiernos español, belga y neerlandés, y la Comisión presentaron observaciones
      escritas. A excepción del Gobierno belga, dichas partes estuvieron asimismo representadas en la vista de 9 de noviembre de 2004.
      
      
      
            IV.
            ApreciaciónA.
            Observación preliminar 10.      Tanto el INSALUD como el Gobierno español afirman que los hechos recogidos por el Juzgado de lo Social son inexactos. En particular,
      manifiestan que la Sra. Keller ya conocía su enfermedad cuando viajó a Alemania y que voluntariamente abandonó la Clínica
      de Colonia, en contra del consejo de los médicos especialistas alemanes, para seguir un tratamiento posterior en Zúrich. Por
      lo tanto, consideran que las cuestiones prejudiciales planteadas por el Juzgado de lo Social se refieren a una situación hipotética
      y que, en consecuencia, el Tribunal de Justicia debe declararlas inadmisibles.
      
      
       11.      Es bien sabido que en el marco de un procedimiento con arreglo al artículo 234 CE, la apreciación de los hechos subyacentes
      al asunto en el litigio principal es competencia del juez nacional. Como ha señalado el Tribunal de Justicia, corresponde
      al órgano jurisdiccional nacional asumir la responsabilidad de la decisión jurisdiccional que debe adoptarse y apreciar, a
      la luz de las particularidades del asunto, tanto la necesidad de una decisión prejudicial para poder dictar sentencia, como
      la pertinencia de las cuestiones que plantea al Tribunal de Justicia. Por consiguiente, cuando las cuestiones planteadas se
      refieran a la interpretación del Derecho comunitario, el Tribunal de Justicia está, en principio, obligado a pronunciarse. 
         			(4)
         		
      
       12.      En el presente caso, y de igual modo que en el asunto IKA, no hay razón para dudar de que el Juzgado de lo Social ha recogido
      correctamente los hechos que dieron lugar al litigio pendiente ante él. Por lo tanto, las cuestiones han de considerarse admisibles.
      
      
      B.
            Primera cuestión 13.      La primera cuestión del órgano jurisdiccional remitente tiene como objetivo determinar si la institución competente que expide
      los formularios E-111 y E-112, y que autoriza de ese modo a un afiliado a someterse a tratamiento médico en otro Estado miembro,
      está o no vinculada por las decisiones de los servicios médicos de dicho Estado miembro en lo relativo al diagnóstico de la
      enfermedad y a las medidas terapéuticas que se han de tomar, cuando tales medidas incluyen una operación quirúrgica de urgencia
      vital que se practica en un país no perteneciente a la Unión Europea y sin que el organismo competente del Estado miembro
      de origen pueda exigir el regreso del trabajador de que se trata, con la finalidad de someterlo a su propio examen médico
      y de sugerir otros métodos adecuados de tratamiento.
      
      
       14.      Antes de entrar en el examen sobre el fondo de la primera cuestión conviene aclarar cuál es la disposición del Reglamento
      nº 1408/71 que resulta aplicable a las circunstancias del presente caso. Como la Sra. Keller estaba ya en Alemania cuando
      se realizó el diagnóstico y poseía el formulario E‑111 que le procuraba una base adecuada para recibir asistencia en dicho
      Estado miembro, cabe preguntarse por qué era necesario que poseyera, además, el formulario E‑112, que normalmente se expide
      después de haberse realizado el diagnóstico en el Estado miembro competente y posteriormente autorizado a la persona de que
      se trate a desplazarse a otro Estado miembro para recibir asistencia médica. Aunque ambos formularios dan derecho a las mismas
      prestaciones con arreglo al artículo 22, apartado 1, inciso i), del Reglamento nº 1408/71, el Tribunal de Justicia solicita
      a las partes intervinientes que indiquen si, dada la diferencia entre las situaciones contempladas en el artículo 22, apartado
      1, letras a) y c), a las que se refieren respectivamente los formularios E‑111 y E‑112, dicha diferencia podía influir en
      la respuesta que se ha de dar a esta cuestión prejudicial. Todas las partes concuerdan, y creo que acertadamente, en que dicha
      diferencia es irrelevante a la hora de responder a la mencionada cuestión, dado que ambos formularios cumplen una función
      similar en distintas situaciones y que dan derecho a exactamente las mismas prestaciones en especie. Puesto que el órgano
      jurisdiccional remitente pone mayor énfasis en el formulario E-112 y en el alcance de la autorización que contiene, analizaré
      esta cuestión haciendo referencia principalmente al referido documento y a la situación para la que se concede, es decir,
      cuando el afiliado tiene intención de desplazarse a otro Estado miembro para recibir allí asistencia médica. Mis observaciones
      se aplican  mutatis mutandis  al formulario E‑111.
      
      
       15.      La cuestión sobre el carácter vinculante del formulario E‑112 en las circunstancias del presente caso debe responderse a la
      luz de su función en el sistema y de los objetivos del artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71. Dicho
      artículo contempla el supuesto del trabajador (por cuenta propia o ajena) que está autorizado por la institución competente
      en un Estado miembro a desplazarse a otro Estado miembro para recibir la asistencia apropiada a su estado. En este caso, la
      persona de que se trate tendrá derecho, con arreglo al artículo 22, apartado 1, inciso i), del Reglamento nº 1408/71, a las
      prestaciones en especie servidas, por cuenta de la institución competente y que autoriza, por la institución del lugar de
      estancia o de residencia, según la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliada a la misma. El período durante
      el cual se pueden percibir dichas prestaciones se regula por la legislación del Estado miembro competente.
      
      
       16.      El artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento nº 1408/71 se basa, como observó el Gobierno neerlandés, en
      un claro reparto de facultades entre las autoridades del Estado miembro competente y el Estado miembro que proporciona la
      asistencia médica a la persona de que se trata. Al afirmar que las prestaciones en especie, es decir, la asistencia médica,
      se servirán con arreglo a la legislación que apliquen estos últimos organismos y que la institución competente sólo determina
      la duración de la asistencia autorizada, es evidente que las decisiones relativas a tal asistencia deben adoptarse conforme
      a la legislación del Estado miembro en el que se presta la asistencia médica, sin intervención alguna de las autoridades del
      Estado miembro competente. Por otro lado, al autorizar a una persona a recibir asistencia médica fuera de su propio sistema
      en otro Estado miembro, la institución competente asume la responsabilidad de correr con los gastos de la asistencia prestada
      por las instituciones pertinentes en el Estado miembro de que se trate. El Tribunal de Justicia también ha destacado este
      reparto de facultades en la sentencia recaída en el asunto Vanbraekel. 
         			(5)
         		
      
       17.      El sistema que contempla el artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71 pretende promover la libre circulación
      de trabajadores al eliminar los obstáculos que pueden derivarse de diferencias entre los sistemas nacionales de seguridad
      social pública. 
         			(6)
         		 A este respecto, el formulario E-112 cumple dos funciones. Por un lado, funciona como un pasaporte médico, garantizando a
      las autoridades del lugar de estancia o de residencia que el titular está autorizado a recibir asistencia médica en ese Estado
      miembro. Por otro lado, garantiza a esas mismas autoridades que la institución competente reembolsará los gastos de la asistencia.
      Al conceder la autorización, esta última acepta la responsabilidad de asumir los gastos de la asistencia prestada en otro
      Estado miembro.
      
      
       18.      Este sistema sólo puede funcionar sobre la base de la cooperación leal y confianza mutua entre las autoridades nacionales
      implicadas, como exige el artículo 10 CE. 
         			(7)
         		 Por lo tanto, la institución competente debe, en principio, reconocer y aceptar las decisiones tomadas por los servicios
      del lugar de estancia o de residencia con respecto a la asistencia médica que se ha de prestar. Procurar tal asistencia no
      puede depender de otro acuerdo anterior o posterior de la institución competente. Si ello fuera así, privaría al formulario
      E-112 de su función básica y cuestionaría el funcionamiento de todo el sistema. Como ha señalado el Gobierno neerlandés, los
      asegurados que posean un formulario E-112 deben poder confiar en que se les prestará la asistencia apropiada a su estado,
      como garantiza el artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71.
      
      
       19.      Por tanto, cabe establecer que, como norma general, las decisiones tomadas por la institución del lugar de estancia o de residencia
      respecto del titular de un formulario E-112 en lo relativo al diagnóstico y a las medidas terapéuticas que se deben adoptar
      vinculan a la institución competente que expidió dicho formulario. Como depende de la institución competente determinar el
      período durante el cual puede recibirse asistencia en otro Estado miembro, ello es válido mientras dicha institución no retire
      la autorización. 
         			(8)
         		
      
       20.      Sin embargo, no debe excluirse que, pese a la norma básica señalada anteriormente, pueda surgir el desacuerdo entre los organismos
      nacionales implicados respecto de la adecuación del tratamiento prestado y los gastos que han de reintegrarse. Cuando esto
      ocurra, tal conflicto debe resolverse entre dichos organismos, sin afectar al asegurado. A este respecto, conviene recordar
      la jurisprudencia del Tribunal de Justicia relativa a los demás formularios expedidos con arreglo al Reglamento nº 1408/71,
      el E-101 en particular. En este caso, el Tribunal de Justicia parte de que, habida cuenta de los objetivos de las disposiciones
      pertinentes del Reglamento nº 1048/71, las instituciones están, en principio, vinculadas por tales certificados, pero que,
      si la institución del Estado miembro de acogida alberga dudas sobre la exactitud de los hechos en los que se basa, la institución
      que expide el certificado debe reconsiderar su fundamentación. Por último, ambas instituciones deben intentar alcanzar un
      acuerdo en un espíritu de leal cooperación; si no se alcanza, puede plantearse el asunto ante la Comisión administrativa. 
         			(9)
         		 Considero que debe aplicarse la misma solución a los formularios expedidos en el contexto del artículo 22, apartado 1, del
      Reglamento nº 1408/71.
      
      
       21.      Tras haber afirmado que, una vez expedido el formulario E-112, las decisiones de naturaleza médica tomadas por los servicios
      del lugar de estancia o de residencia vinculan a la institución competente, el siguiente tema que se ha de analizar es si
      esto se aplica asimismo a la situación en que los servicios médicos del lugar de estancia o de residencia determinan que el
      tratamiento necesario sólo puede prestarse en un Estado que no es miembro de la Unión Europea. En otras palabras, el alcance
      de la autorización concedida y la obligación de reembolsar los gastos ¿se aplica también a la asistencia prestada al trabajador
      autorizado fuera de la Unión Europea a instancias de los servicios médicos del lugar de estancia o de residencia?
      
      
       22.      A este respecto, el INSALUD y el Gobierno español alegan que puesto que la aplicabilidad del Reglamento nº 1408/71 y de la
      libre circulación de personas se limita al territorio de los Estados miembros, no está comprendida en el ámbito de dicho Reglamento
      cualquier asistencia médica recibida en un país tercero y que tal derecho se regula únicamente por el Derecho nacional. Por
      lo que se refiere al tenor literal del artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71, que en su opinión debe
      interpretarse de forma restrictiva, afirman que la autorización se limita a la asistencia recibida en el Estado miembro de
      estancia o de residencia. Asimismo, el Gobierno belga manifiesta que, excepto en los casos de urgencia vital, la asistencia
      que se ha de recibir debe limitarse a los términos expresos de la autorización.
      
      
       23.      Como he señalado en el anterior punto 16, de la estructura del artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71
      se desprende que decisiones como qué tratamiento puede considerarse adecuado deben ser tomadas por los servicios del Estado
      miembro al que se ha desplazado el titular del formulario E-112 para recibir asistencia médica. En el reparto de responsabilidades
      entre las instituciones implicadas, la institución competente debe aceptar, como norma general, dichas decisiones respecto
      al diagnóstico de la enfermedad y las medidas terapéuticas que se consideren necesarias y reembolsar los gastos que éstas
      ocasionen. Cuando los servicios médicos de que se trate decidan, de acuerdo con los requisitos establecidos y dentro de los
      límites de su normativa nacional, que la asistencia debe prestarse total o parcialmente en una institución médica situada
      fuera del territorio de dicho Estado miembro, incluyendo los Estados no miembros de la Unión Europea, tal decisión debe considerarse
      como parte de la decisión que dichos servicios están facultados a tomar con arreglo al artículo 22, apartado 1, letra c),
      del Reglamento nº 1408/71. En la medida en que dicha asistencia pueda objetivamente considerarse apropiada al estado de la
      persona de que se trate, 
         			(10)
         		 debe entenderse comprendida en la autorización concedida por la institución competente.
      
      
       24.      Cabe encontrar un argumento contra dicha interpretación en la redacción del artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento
      nº 1408/71, que establece que el trabajador de que se trata está autorizado a desplazarse al territorio de otro Estado miembro
      para recibir «en el mismo» la asistencia apropiada a su estado. Si esta disposición se lee de forma restrictiva, la expresión
      «en el mismo» indicaría que el tratamiento debe recibirse efectivamente en el territorio del Estado miembro de que se trate.
      Sin embargo, considero que dicha expresión no debe tomarse aislada del resto de la disposición. En conjunto, el artículo 22,
      apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71, junto con el inciso i) de dicha disposición, hace hincapié en que la asistencia
      que se ha de recibir sea tanto «apropiada» al estado del trabajador como que se preste con arreglo a la legislación aplicada
      por la institución competente. Siguiendo este enfoque más centrado en la cuestión de fondo de la referida disposición, lo
      relevante es que las decisiones médicas relativas al trabajador se toman por los servicios médicos del Estado miembro de que
      se trate, pero la asistencia que se ha de recibir depende de los términos de la legislación aplicable de dicho Estado miembro.
      Como se ha señalado anteriormente, cuando tal legislación, bajo determinadas condiciones, permite el reembolso de la asistencia
      recibida fuera del territorio de dicho Estado miembro, esto mismo debe aplicarse también a la asistencia recibida por un trabajador
      autorizado por la institución competente con arreglo al artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento.
      
      
       25.      En mi opinión, a la luz del reparto de funciones con arreglo al artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71,
      cómo y dónde recibe en última instancia el trabajador autorizado la asistencia que se considera apropiada sólo puede tener
      un interés secundario para la institución competente. En el caso de la Sra. Keller, resultaría irrelevante para el INSALUD,
      como institución competente en España, si dicha asistencia se prestó en Alemania, otro Estado miembro o un Estado no miembro,
      como Suiza. Desde el punto de vista de la gestión de costes, lo importante es que la institución competente autorizó a un
      afiliado a recibir asistencia fuera de su propio sistema y, por ende, fuera de su control presupuestario. Además, debe tenerse
      en cuenta que únicamente en ocasiones muy excepcionales, como las de la Sra. Keller, se permitirá recibir asistencia fuera
      de los regímenes de los Estados miembros o en Estados no miembros, puesto que la situación normal es que la asistencia se
      preste dentro de dichos sistemas.
      
      
       26.      Asimismo se alega que no es posible recibir asistencia en un país tercero teniendo como base el formulario E-112, puesto que
      el ámbito territorial del Reglamento nº 1408/71 y la libre circulación de personas, que persigue facilitar, se limitan al
      territorio de los Estados miembros. Es preciso recordar que el objetivo fundamental del Reglamento nº 1408/71 es contribuir
      a la libre circulación de trabajadores dentro de la Comunidad al eliminar los obstáculos que pueden derivarse de diferencias
      entre los sistemas nacionales de seguridad social mediante la consecución del grado necesario de coordinación entre dichos
      sistemas. En un caso como el que nos ocupa, en el cual el trabajador recibió asistencia en un país tercero, no cabe plantearse
      la aplicación extraterritorial del Reglamento nº 1408/71, puesto que tanto la decisión por la que se autoriza al trabajador
      a recibir asistencia médica fuera del sistema de la institución competente como la decisión relativa al tratamiento que se
      había de aplicar se tomaron dentro del sistema previsto en el artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71.
      El lugar donde se recibió dicha asistencia es irrelevante en relación con el contenido de las citadas decisiones.
      
      
       27.      Por último, a este respecto, se ha puesto de manifiesto que permitir que personas que fueron autorizadas a recibir asistencia
      médica en otro Estado miembro se desplacen a un Estado no miembro para recibir dicha asistencia equivaldría a darles un cheque
      en blanco. A ello cabe responder que el artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71 contiene algunas restricciones
      inherentes. La primera restricción se encuentra en el concepto de que la asistencia que se ha de recibir sea «apropiada» al
      estado del trabajador de que se trata. La segunda restricción reside en el hecho de que el trabajador tiene derecho al reembolso
      de los gastos de la asistencia únicamente cuando la legislación aplicable permite dicha asistencia fuera del sistema nacional
      de que se trata y con arreglo a los requisitos que en ella se establecen. En tercer lugar, la institución competente tiene
      la facultad de determinar el período de tiempo durante el cual puede disfrutarse de la asistencia.
      
      
       28.      El último aspecto de la primera cuestión preliminar plantea si los servicios médicos pueden tomar la decisión de enviar a
      un trabajador en posesión del formulario E-112 a recibir asistencia médica en un Estado no miembro sin que la institución
      competente pueda exigir el regreso del trabajador con la finalidad de someterlo a su propio examen médico para poder ofrecerle
      otras opciones de tratamiento. Tras haber llegado ya a la conclusión de que las decisiones respecto a la asistencia médica
      que se ha de aplicar competen íntegramente a las autoridades del Estado miembro al que se ha autorizado al trabajador a desplazarse
      para recibir asistencia, iría en contra de dicho reparto de responsabilidades aceptar que la institución competente tiene
      derecho a obligar al trabajador autorizado a regresar para someterlo al referido examen como condición previa para obtener
      el reintegro. También menoscabaría la función básica del artículo 22, apartado 1, del Reglamento nº 1408/71 de facilitar la
      libertad de circulación de trabajadores dentro de la Comunidad. Esto puede explicar por qué el Reglamento no contiene disposición
      expresa alguna al respecto. Como han señalado Keller y la Comisión, el artículo 87 del Reglamento nº 1408/71 prevé un método
      adecuado para garantizar la protección de los intereses de la institución competente. La aplicación de esta posibilidad debe
      tener lugar en el contexto de la cooperación entre las autoridades implicadas, como exige el artículo 10 CE.
      
      
       29.      Por lo tanto, la respuesta a la primera cuestión preliminar debe ser que los formularios E-111 y E-112 previstos en el artículo
      22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71 y en el artículo 22, apartados 1 y 3, del Reglamento nº 574/72 vinculan
      a la institución competente que los expide en lo relativo al diagnóstico efectuado por la institución del lugar de estancia
      o de residencia. Esto incluye la decisión de enviar al trabajador de que se trate a una institución médica situada en un Estado
      no miembro para recibir asistencia, sin que la institución competente pueda exigir el regreso del trabajador para someterlo
      a examen médico.
      
      
      C.
            Segunda cuestión 30.      Mediante su segunda cuestión preliminar, el Juzgado de lo Social pregunta en esencia al Tribunal de Justicia si el principio
      de igualdad de trato establecido en el artículo 3, apartado 1, en relación con el artículo 22, apartado 1, inciso i), del
      Reglamento nº 1408/71 implica que la institución competente viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia
      médica prestada por un Estado no miembro a un trabajador autorizado a recibir asistencia en otro Estado miembro, cuando se
      acredite que el trabajador, si hubiera estado afiliado a la institución del lugar de estancia o de residencia, habría tenido
      derecho a dicha prestación sanitaria y, además, se da la circunstancia de que la asistencia sanitaria de que se trata figura
      entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado competente.
      
      
       31.      De conformidad con el artículo 22, apartado 1, inciso i), del Reglamento nº 1408/71 el trabajador autorizado a desplazarse
      a otro Estado miembro para recibir asistencia médica tiene derecho a dicha asistencia con arreglo a la legislación nacional
      aplicable del referido Estado miembro, «como si estuviera afiliado a la [institución del lugar de estancia o de residencia]».
      De la clara redacción de esta disposición se desprende que un trabajador autorizado que posea un formulario E-111 o E-112
      tiene derecho a recibir el mismo trato que los afiliados al sistema de seguridad nacional del lugar de estancia o de residencia.
      Cuando, como en el caso del sistema de seguridad social alemán, los afiliados tienen derecho, bajo determinadas condiciones,
      al reembolso de los gastos ocasionados por la asistencia en un Estado no miembro, esto mismo debe aplicarse necesariamente
      a las personas autorizadas por la institución competente a recibir asistencia médica en dicho Estado miembro.
      
      
       32.      La objeción planteada por el INSALUD y el Gobierno español de que el principio de igualdad de trato no es aplicable fuera
      del territorio de los Estados miembros de la Unión Europea no resulta pertinente a este respecto, toda vez que la decisión
      relativa al tratamiento de la Sra. Keller fue tomada por los servicios médicos del Estado miembro al que se la autorizó a
      desplazarse para recibir asistencia médica.
      
      
       33.      Por lo tanto, la respuesta a la segunda cuestión prejudicial debe ser que el principio de igualdad de trato establecido en
      el artículo 3, apartado 1, en relación con el artículo 22, apartado 1, inciso i), del Reglamento nº 1408/71 implica que la
      institución competente viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia médica prestada por un Estado no miembro
      a un trabajador autorizado a recibir asistencia en otro Estado miembro, cuando se acredite que el trabajador, si hubiera estado
      afiliado a la institución del lugar de estancia o de residencia, habría tenido derecho a dicha prestación sanitaria y, además,
      se da la circunstancia de que la asistencia sanitaria de que se trata figura entre las prestaciones previstas por la legislación
      del Estado competente.
      
      
      
            V.
            Conclusión 34.      Por tanto, a la luz de las consideraciones que preceden, propongo al Tribunal de Justicia que responda a las cuestiones prejudiciales
      planteadas por el Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid como sigue:
      
      «1)
         Los formularios E-111 y E-112, cuya expedición se prevé en el artículo 22, apartado 1, letras a ) y c), respectivamente, del
            Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social
            a los trabajadores por cuenta ajena, los trabajadores por cuenta propia y los miembros de sus familias que se desplazan dentro
            de la Comunidad, y en el artículo 22, apartados 1 y 3, del Reglamento (CEE) nº 574/72 del Consejo, de 21 de marzo de 1972,
            por el que se establecen las modalidades de aplicación del Reglamento nº 1408/71, vinculan a la institución competente que
            los expide en lo relativo al diagnóstico efectuado por la institución del lugar de estancia o de residencia, incluyendo la
            decisión de enviar al trabajador para someterlo a una operación de urgencia vital a una institución médica situada en un país
            no perteneciente a la Unión Europea (Suiza), y sin que la institución competente pueda exigir el regreso del trabajador para
            someterlo a los exámenes médicos que considere oportunos y ofrecerle las opciones asistenciales apropiadas a la patología
            que presente.
         
      
      
      2)
         El principio de igualdad de trato establecido en el artículo 3 del Reglamento nº 1408/71, en relación con los artículos 19,
            apartado 1, letra a), y 22, apartado 1, inciso i), de dicho Reglamento, ha de interpretarse en el sentido de que la institución
            competente viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada a un trabajador por un país ajeno
            a la Unión Europea cuando se acredite que el trabajador, si hubiera estado afiliado o asegurado en la institución del lugar
            de residencia, habría tenido derecho a dicha prestación sanitaria, cuando además se da la circunstancia de que dicha asistencia
            sanitaria figura entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado competente.»
         
      
      
      
       1 –
         
         Lengua original: inglés.
      
      2 –
         
         Versión consolidada, DO 1992, C 325, p. 1.
            
         
      
      3 –
         
         Versión consolidada, DO 1992, C 325, p. 96.
            
         
      
      4 –
         
         Sentencia de 25 de febrero de 2003, IKA (C‑326/00, Rec. p. I‑1703), apartado 27.
            
         
      
      5 –
         
         Sentencia de 12 de julio de 2001 (C‑368/98, Rec. p. I‑5363), apartados 32 y 33.
            
         
      
      6 –
         
         Idem, apartado 32.
            
         
      
      7 –
         
         Véase la sentencia IKA, citada en la nota 4, apartado 51.
            
         
      
      8 –
         
         Véase, respecto al formulario E-101, la sentencia de 30 de marzo de 2000, Banks, (C‑178/97, Rec. p. I‑2005), apartados 42
            y 46.
            
         
      
      9 –
         
         Sentencia de 10 de febrero de 2000, FTS (C‑202/97, Rec. p. I‑883), apartados 51 a 57, y sentencia Banks, citada en la nota
            anterior, apartados 47, 51 y 52.
            
         
      
      10 –
         
         Se determinará de acuerdo con los criterios señalados por el Tribunal de Justicia en la sentencia de 12 de julio de 2001,
            Smits y Peerbooms (C‑157/99, Rec. p. I‑5473), apartados 94 a 97 y 103 a 107, y en la sentencia de 13 de mayo de 2003, Müller‑Fauré
            y Van Riet (C‑385/99, Rec. p. I‑4509), apartado 90.