CELEX: 52000PC0847
Language: nl
Date: 2000-12-19
Title: Voorstel voor een richtlijn van het Europees Parlement en de Raad inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart

Avis juridique important

|

52000PC0847

Voorstel voor een richtlijn van het Europees Parlement en de Raad inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart  /* COM/2000/0847 def. - COD 2000/0343 */  

Publicatieblad Nr. 120 E van 24/04/2001 blz. 0148 - 0162

Voorstel voor een RICHTLIJN VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD  inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart(door de Commissie ingediend)TOELICHTINGAlgemeen wordt erkend dat het luchtvervoer een van de veiligste vervoerswijzen is. Het gemiddeld aantal doden per jaar in het commerciële luchtvervoer over de afgelopen tien jaar bedroeg 1243, bij 49 ongevallen in de hele wereld. De situatie in Europa is nog gunstiger, aangezien slechts 10% van de ongevallen daar plaatsvinden, terwijl een derde deel van het luchtverkeer voor rekening van Europa komt. In de Gemeenschap bedroeg het jaarlijks aantal doden in het door communautaire maatschappijen verzorgde commerciële luchtvervoer gemiddeld 52 (bron: Airclaims). Alle veiligheidsdeskundigen constateren echter dat de ongevallencijfers op hetzelfde peil blijven en dat daarom, als er niets aan wordt gedaan, de groei van het luchtverkeer zal leiden tot een stijging van het absolute aantal ongevallen met dodelijke afloop per jaar. Dat zou beslist onaanvaardbaar zijn en daarom moet er worden gezocht naar nieuwe wegen om de veiligheid van het luchtverkeer te verbeteren. De Commissie stelt derhalve hieronder voor dat de Gemeenschap het noodzakelijke juridische kader schept teneinde informatie over luchtvaartincidenten op een zo ruim mogelijke schaal te kunnen verzamelen en verspreiden, zodat alle in de luchtvaart betrokken partijen lering kunnen trekken uit die incidenten en hun prestaties kunnen verbeteren om een veiliger systeem tot stand te brengen.1. Eerdere initiatieven van de GemeenschapOok voordat de bevoegdheid van de Gemeenschap op het gebied van de veiligheid van het vervoer werd bevestigd door wijziging van artikel 75 van het Verdrag [1], heeft de Commissie steeds haar medewerking toegezegd aan het streven naar verhoging van de veiligheid van het luchtvervoer: de eerste specifieke communautaire wetgeving op het gebied van luchtvervoer was een richtlijn uit 1980 inzake onderzoek naar de oorzaken van luchtvaartongevallen [2]. Vervolgens werd de "mededeling van de Commissie aan de Raad over communautaire initiatieven op het gebied van incidenten en ongevallen in de burgerluchtvaart" aangenomen [3]. In dit document werd een ongevallenpreventiebeleid in de Gemeenschap uitgestippeld, dat initiatieven op drie gebieden omvatte: onderzoek naar de oorzaken van ongevallen, verplichte melding van voorvallen en vertrouwelijke meldsystemen.[1]  Thans artikel 71.[2]   Richtlijn 80/1266/EEG van de Raad van 16 december 1980 inzake de toekomstige samenwerking en onderlinge bijstand van de lidstaten op het gebied van het onderzoek naar de oorzaken van luchtvaartongevallen. PB L 375 van 31.12.1980.[3]   Document SEC(91) 1419 def. van 4.9.1991.De vaststelling van een richtlijn inzake het onderzoek van ongevallen en incidenten in november 1994 [4] was het eerste blijvende resultaat van dit beleid. Die richtlijn beoogt verhoging van de luchtverkeersveiligheid door ervoor te zorgen dat ongevallen of ernstige incidenten behoorlijk worden onderzocht, met als enig doel herhaling te voorkomen. Deze benadering is echter in zoverre beperkt dat, omdat het aantal ongevallen gelukkig zeer laag is, de gelegenheid om eruit te leren beperkt is en de lessen pas geleerd worden, nadat de ramp zich voltrokken heeft.[4]   Richtlijn 94/56/EG van de Raad van 21 november 1994 houdende vaststelling van de grondbeginselen voor het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart. PB L 319 van 12.12.1994.Thans wordt voorgesteld om het eerste initiatief aan te vullen met een meer preventief gericht plan dat betrekking heeft op de verplichte en vertrouwelijke melding van incidenten, defecten en storingen die een gevaar kunnen betekenen voor de burgerluchtvaart en die meestal worden aangeduid met de verzamelnaam "voorvallen". Aangezien ongevallen gewoonlijk worden voorafgegaan door een aantal "voorbodes", kan een betere kennis van voorvallen helpen bepaalde causale factoren te elimineren en daardoor leiden tot een betere ongevallenpreventie.2. Verplichte melding van incidenten2.1. Huidige situatieHoofdstuk 7 van bijlage 13 van het Verdrag inzake de internationale burgerluchtvaart houdt de volgende aanbeveling in: "De staten dienen systemen voor officiële melding van incidenten op te zetten, om de verzameling van informatie over reële of potentiële tekortkomingen in de veiligheid te bevorderen" (7.3).Geleid door deze aanbeveling heeft de Commissie een onderzoek ingesteld naar de stand van de implementatie van ICAO-SARP's [5] inzake systemen voor verplichte melding van voorvallen. In een voor de Commissie uitgevoerde studie heeft de IFALPA [6] geconstateerd dat slechts een paar lidstaten verplichte meldingen van voorvallen verzamelen en dat er nog minder de betreffende gegevens hebben opgeslagen, opgespoord of geanalyseerd.[5]   Standards and Recommended Practices.[6]   Internationale vereniging van verkeersvliegers.Mogelijkerwijs is het aantal significante voorvallen in iedere staat afzonderlijk niet groot genoeg om in een vroeg stadium aanwijzingen op te leveren voor potentieel ernstig gevaar of trends duidelijk te maken. De doeltreffendheid van een meldsysteem en de kwaliteit van de veiligheidsinformatie die daaraan kan worden ontleend, kunnen daarom worden verbeterd, indien elke lidstaat toegang zou hebben tot een breder opgezette databank dankzij een uitwisseling van gegevens over voorvallen. Dit wordt ook bevestigd door een andere aanbeveling in hetzelfde ICAO [7]-document: "Indien dit uitvoerbaar is, moeten de staten door databanken ondersteunde systemen opzetten, ... . Deze databanksystemen moeten gestandaardiseerde formaten gebruiken om de gegevensuitwisseling te vergemakkelijken" (7.4).[7]   De internationale burgerluchtvaartorganisatieThans is dat echter niet het geval; bestaande databanken kunnen niet onderling gekoppeld worden.2.2. Haalbaarheid van een communautair stelsel voor verplichte melding van incidentenHet Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek van de Commissie (GCO) kreeg de opdracht een instrument te ontwikkelen waarmee de lidstaten voorvalmeldingen kunnen verzamelen en gegevens uitwisselen, zonder hun bestaande systeem te moeten veranderen, en om voorts de lidstaten die geen databank hebben of voorvalmeldingen verzamelen de middelen te geven om wel meldingen te verzamelen en uit te wisselen.Het GCO heeft daarop een proefproject gestart, met de naam ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems - Europees coördinatiecentrum voor meldsystemen inzake luchtvaartincidenten), onder toezicht van een externe stuurgroep bestaande uit vertegenwoordigers van Denemarken, Frankrijk, Duitsland, Italië, Portugal, Zweden, het Verenigd Koninkrijk, de ICAO en de Commissie.Aan het einde van de implementatiefase concludeerde de stuurgroep "dat de haalbaarheid was aangetoond.... Indien het politieke besluit tot implementatie van een gecoördineerd stelsel wordt genomen,... zou ECCAIRS het fundament van dat stelsel kunnen vormen. ... ECCAIRS zou als hoeksteen kunnen fungeren bij de totstandkoming van deze (geavanceerde analyse-) technieken, aangezien het in staat is om grote hoeveelheden gegevens uit meerdere bronnen samen te brengen".In maart 1998 heeft de Commissie een seminar georganiseerd voor de presentatie van ECCAIRS, en het project kreeg enthousiaste steun van de meerderheid van de deelnemers, die de volledige luchtvervoerssector vertegenwoordigden (burgerluchtvaartautoriteiten, instanties voor het onderzoeken van ongevallen, luchtverkeersbeheer, fabrikanten, luchtvaartmaatschappijen, personeels vertegenwoordigers, onderzoekinstellingen, veiligheidsspecialisten, enz.). Als Europees stelsel zal het de effectiviteit van de nationale systemen sterk vergroten, omdat dan een netwerk tot stand kan worden gebracht dat gemakkelijk toegang geeft tot data die een veel groter gebied bestrijken. Ook de toekomstige Europese organisatie voor de veiligheid in de luchtvaart zal dit soort gegevens nodig hebben om haar werk goed te kunnen doen.Daar komt nog bij dat het ECCAIRS-systeem volledig compatibel is met het ADREP (Accident/incident Reporting)-systeem van de ICAO en de lidstaten de mogelijkheid geeft automatisch te melden, zodat zij beter zullen kunnen voldoen aan hun uit het Verdrag van Chicago voortvloeiende meldingsverplichting, hetgeen op het ogenblik te wensen overlaat. Ook dient te worden opgemerkt dat een aantal derde landen belangstelling heeft getoond voor het ECCAIRS-systeem en dat de Gemeenschap op het gebied van standaardisatie van ongevallen- en incidentenmelding baanbrekend werk zou kunnen verrichten, dat de veiligheid van het luchtverkeer in andere werelddelen ten goede kan komen.Ondertussen is in het kader van JAA en EUROCONTROL gestreefd naar harmonisatie van technische meldingsvoorschriften in Europa. De Commissie heeft deelgenomen aan de werkgroepen die voor deze initiatieven zijn opgezet en de resultaten van hun werkzaamheden zijn verwerkt in de bijlagen bij deze richtlijn waarin een overzicht wordt gegeven van te melden voorvallen. Zodoende wordt ervoor gezorgd dat alle meldingsvoorschriften consistent zijn.De Commissie is er nu van overtuigd dat de opzet op communautair niveau van een verplicht voorvalmeldsysteem haalbaar is en ze heeft een instrument ontwikkeld dat als centraal systeem kan fungeren voor die lidstaten die niet zelf een eigen databank willen opzetten, of als gedecentraliseerd systeem dat de uitwisseling en integratie van informatie met de lidstaten die wel een databank hebben, zal vergemakkelijken.2.3. Totstandbrenging van het noodzakelijke kaderDaarom is de Commissie van mening dat het volledig in overeenstemming is met het bepaalde in artikel 80, lid 2, dat de Gemeenschap een initiatief neemt dat leidt tot de instelling van een communautair stelsel van verplichte melding voor het verzamelen, registreren, uitwisselen en verspreiden van informatie over gevaarlijke of potentieel gevaarlijke voorvallen.Zodoende kunnen de burgerluchtvaartautoriteiten en personen of organisaties die invloed hebben op de luchtverkeersveiligheid daaruit leren en kunnen de implicaties van ieder voorval voor de veiligheid worden beoordeeld, zowel wat betreft het voorval op zichzelf als gerelateerd aan soortgelijke voorvallen in de rest van de Gemeenschap, zodat te zijner tijd de nodige maatregelen kunnen worden genomen. Voorts moet, van geval tot geval, geselecteerde informatie ook ter beschikking worden gesteld van andere partijen die een rol spelen op het gebied van de luchtverkeersveiligheid, wanneer hen dit bij de verhoging daarvan kan helpen.Daartoe moeten echter alle lidstaten elkaar ten aanzien van de status van de uit te wisselen informatie vertrouwen. Indien dat vertrouwen er niet is, moet namelijk worden aangenomen dat landen die dergelijke informatie als vertrouwelijk beschouwen, deze informatie niet aan andere landen zullen doorgeven, wanneer ze daar openbaar wordt gemaakt. Daarom moet er een gemeenschappelijke regeling inzake de verspreiding van informatie komen. Gezien de gevoeligheid van dergelijke informatie en het gevaar dat ruwe gegevens bij het publiek verkeerde ideeën over de veiligheid van het luchtverkeer kunnen doen ontstaan, wordt het verstandig geacht alle gedetailleerde informatie als vertrouwelijk te behandelen en de toegang daartoe te beperken tot officiële instanties. Omdat echter gegevens beschikbaar moeten zijn voor beroepsmatig betrokken partijen die daarvan gebruik kunnen maken om de veiligheid van de luchtvaart te verhogen (exploitanten, fabrikanten, ontwerpers, opleidingsorganisaties, onderzoekinstellingen,...) dient de Commissie te worden gemachtigd een beleid te ontwikkelen en besluiten te nemen inzake de selectieve verspreiding naar die belanghebbende partijen, zodat zij de voor de vervulling van hun taken noodzakelijke informatie kunnen verkrijgen en bijdragen aan de verhoging van hun eigen veiligheid en van het algemene veiligheidsniveau in de luchtvaart. Daar het grote publiek bovendien recht heeft op informatie over het algemene veiligheidsniveau van het luchtverkeer in de Gemeenschap, zullen op gezette tijdstippen overzichtsstatistieken worden gepubliceerd.Tenslotte zullen getuigen van voorvallen niet geneigd zijn deze te melden, indien zij het risico lopen voor mogelijke betrokkenheid te worden gestraft. De informatiebron, die zo nodig is voor verbetering van de luchtverkeersveiligheid, zou dan opdrogen. Daarom is het noodzakelijk tot overeenstemming te komen over bescherming van de informatiebron.Benadrukt dient echter te worden dat dergelijke verplichte melding los staat van de interne melding die door fabrikanten, luchtvaartmaatschappijen en onderhouds organisaties als onderdeel van hun veiligheidsauditsystemen is ingesteld met het oog op het vervullen van hun taken op veiligheidsgebied. Het is dus niet de bedoeling om het ene systeem door het andere te vervangen. Integendeel deze interne procedures kunnen worden gebruikt om de te melden voorvallen [8] te halen uit het grote aantal niet voor melding in aanmerking komende voorvallen, omdat anders de verplichte meldsystemen met meldingen overstelpt kunnen raken.[8]   Momenteel wordt onderzocht of het haalbaar is de meldsystemen van fabrikanten, luchtvaartmaatschappijen en onderhoudsorganisaties te koppelen aan de systemen voor verplichte melding van voorvallen, om zo het automatisch doorgeven van relevante informatie mogelijk te maken.3. Vertrouwelijke melding van incidenten3.1. Huidige situatieDe ervaring heeft uitgewezen dat verplichte melding betrekkelijk succesvol is bij het verzamelen van informatie over technische defecten en andere incidenten, waarbij de melders geen verantwoordelijkheid dragen. Menselijke fouten daarentegen, ook als zij het gevolg zijn van bijvoorbeeld gebreken in het cockpitontwerp of gecompliceerde procedures, worden zelden gemeld en er is dan ook weinig kans dat zij spontaan aan de dag komen. Als men weet dat menselijke factoren tot op zekere hoogte in circa tachtig percent van de ongevallen een rol spelen, vormen meldsystemen waarbij vertrouwelijkheid in acht wordt genomen, essentiële instrumenten voor ongevallenpreventie.In september 1999 heeft de ICAO in Montreal een Accident Investigation and Prevention (AIG) Divisional Meeting (vergadering van de afdeling onderzoek en preventie van ongevallen) gehouden waar deskundigen op het gebied van luchtverkeersveiligheid uit 83 verdragsstaten en 11 organisaties met waarnemerstatus de Standards and Recommended Practices van de ICAO, met name die van bijlage 13, aan een onderzoek hebben onderworpen. Zij kwamen onder andere tot de volgende conclusies:"Een staat moet een systeem van vrijwillige [9] melding van incidenten opzetten om het verzamelen te vergemakkelijken van informatie die niet door middel van een systeem van verplichte melding van incidenten kan worden ingewonnen.[9]   In ICAO-taal wordt een dergelijk systeem "vrijwillig" genoemd in tegenstelling tot verplicht, terwijl het in Europa "vertrouwelijk" wordt genoemd om verwarring te voorkomen met alle andere systemen die bijvoorbeeld door fabrikanten, luchtvaartmaatschappijen of onderhoudsorganisaties zijn opgezet.Een systeem van vrijwillige melding van incidenten mag niet bestraffend zijn en moet de informatiebronnen bescherming verschaffen.Noot 1.- Een niet-bestraffend klimaat is fundamenteel voor vrijwillige melding.Noot 2.- De staten worden aangemoedigd om de vrijwillige melding van voorvallen die van invloed kunnen zijn op de veiligheid van de luchtvaart, te vergemakkelijken en te stimuleren door hun desbetreffende regelgeving en beleid voor zover nodig aan te passen.Jammer genoeg hebben zeer weinig lidstaten het nodige gedaan om het opzetten van dergelijke vertrouwelijke meldsystemen mogelijk te maken.De Commissie acht het noodzakelijk dat de Gemeenschap voor het vereiste kader zorgt om de invoering mogelijk te maken van een programma van vertrouwelijke melding van incidenten dat de vrijwillige melding van opgemerkte tekortkomingen in de luchtvaart die als een reëel of mogelijk gevaar worden beschouwd, stimuleert en de luchtvaart deze informatie aanreikt met het oog op het bijdragen aan de verhoging van het veiligheidsniveau.3.2. Haalbaarheid van een communautair stelsel voor vertrouwelijke melding van incidentenZoals reeds vermeld in de bovengenoemde studie van IFALPA, kan het vertrouwen van melders in de vertrouwelijkheid van het meldsysteem alleen worden gewonnen als identificatie van de verstrekte gegevens onmogelijk wordt gemaakt zodra deze gegevens zijn geregistreerd, zodat bij de verdere verspreiding en analyse niemand hen nog daarmee in verband kan brengen.Ter beoordeling van de haalbaarheid van het concept heeft de Commissie financiële steun verleend aan de invoering van een vertrouwelijk meldsysteem in Duitsland. Dit systeem, dat EUCARE wordt genoemd, werd van 1993 tot 1999 als een onderzoekprototype toegepast. De exploitatie ervan werd begeleid door een stuurgroep die uit veiligheidsdeskundigen uit de lidstaten bestond onder voorzitterschap van de Commissie. Op basis van deze ervaring heeft de stuurgroep een document (Requirement Document) opgesteld waarin in detail wordt beschreven hoe een vertrouwelijk meldsysteem moet worden georganiseerd om het vertrouwen van alle partijen te winnen. Dankzij de betrokkenheid in dit project kon de Commissie tevens deelnemen aan de vergaderingen van de International Council of Aviation Safety Systems, die de wereldvereniging van vertrouwelijke meldsystemen is, en zodoende profijt trekken van de ervaringen in andere delen van de wereld.Er werd nog een andere studie verricht  [10] om de juridische haalbaarheid van vertrouwelijke melding te beoordelen in landen waar de wetgeving op de "Code Napoléon" is gebaseerd, met name Frankrijk en Spanje. De conclusie van die studie luidde dat"...geen echt relevant juridisch obstakel de invoering van vrijwillige meldingen van luchtvaartincidenten in de weg staat. ...De Gemeenschap kan ...het algemene juridische kader vaststellen voor een standaardsysteem van vrijwillige melding van luchtvaartincidenten ...Uit een strikt juridisch oogpunt lijkt het niet onmogelijk een systeem in overweging te nemen waarvan de operationele beginselen niet noodzakelijkerwijs overeenstemmen met de juridische praktijken van elke lidstaat en waarvoor dus bijzondere afwijkingen van het strafrecht zijn vereist".[10]  Juridische problemen in verband met de implementatie van een communautair systeem voor vrijwillige melding van incidenten op het gebied van luchtverkeersveiligheid, door Prof. Lucien Rapp.De organisatie op communautair niveau van vertrouwelijke incidentenmelding is derhalve haalbaar en de lidstaten en de Commissie hebben voldoende kennis en ervaring verworven om een grotendeels op menselijke factoren gericht netwerk van vertrouwelijke meldsystemen te faciliteren.3.3. Totstandbrenging van het noodzakelijke kaderAangezien menselijke factoren nauw verweven zijn met cultuur, communicatie en plaatselijke gewoontes, lijken de lidstaten goed geplaatst om vertrouwelijke melding op nationaal niveau te organiseren. In de kleine luchtvaartkring kan het echter zeer moeilijk zijn om vertrouwelijkheid te garanderen. Eventuele melders van voorvallen zullen dan ook wellicht meer vertrouwen hebben in regionale of subregionale instanties.Het lijkt voorts gemakkelijker vertrouwen te winnen en de betrouwbaarheid te verhogen, indien de instanties die de meldingen beheren zelf geen officiële of administratieve organisaties zijn en indien belanghebbende partijen kunnen deelnemen aan het toezicht daarop, zodat vertrouwelijkheid is gewaarborgd. Dit wijst erop dat de beste organisatievorm voor instanties die met het beheer van vertrouwelijke meldingen zijn belast, waarschijnlijk die is van stichtingen waarbij alle belanghebbende partijen zijn betrokken en die door overheidsinstanties en het bedrijfsleven worden gesteund. Enkele organisaties die door nationale autoriteiten en het bedrijfsleven zijn opgericht, functioneren reeds met succes.Volgens de Commissie is de beste optie dan ook dat de Gemeenschap het voor belanghebbende partijen gemakkelijker maakt de noodzakelijke structuren tot stand te brengen of bestaande instanties in staat stelt hun activiteiten in de Gemeenschap uit te breiden.Daartoe dienen de juridische moeilijkheden te worden overwonnen die uit de haalbaarheidsstudies naar voren zijn gekomen. Het is namelijk van essentieel belang dat meldingen in de gehele Gemeenschap kunnen worden geanonimiseerd, zonder dat melders of personen die met het anonimiseren zijn belast, kunnen worden beschuldigd van vervalsing of van vernietiging van bewijsmateriaal indien een ongeval later aanleiding geeft tot een gerechtelijk onderzoek. De Commissie stelt derhalve voor dat de lidstaten hun wetten, voorschriften en administratieve praktijken aanpassen zodat meldingen van voorvallen waarvoor geen meldingsverplichting geldt, anoniem kunnen worden gemaakt.De Commissie kan zo nodig eveneens onderzoeken hoe de Gemeenschapsbegroting voor verhoging van de luchtverkeersveiligheid kan worden gebruikt voor het verlenen van steun aan bestaande of nieuwe stichtingen die voldoen aan de noodzakelijke voorwaarden, zoals bepaald door de EUCARE-studie, om het vertrouwen van alle belanghebbende partijen te winnen.4. ConclusieDe verhoging van de luchtverkeersveiligheid rechtvaardigt dat meer moeite wordt gedaan om ongevallen te voorkomen. Daartoe kan gebruik worden gemaakt van een betere kennis en analyse van grote hoeveelheden gegevens over incidenten en veel andere voorvallen, die weliswaar zelf geen ernstig karakter hebben, maar op zwakke punten of storingen kunnen wijzen die, indien zij niet worden verholpen en bij een samenloop van omstandigheden, tot een ongeval kunnen leiden.Om dergelijke grote hoeveelheden gegevens te verkrijgen dient een kader tot stand te worden gebracht waarin zoveel mogelijk incidenten worden gemeld, informatie wordt gedeeld en verspreid naar degenen die ze kunnen analyseren en er de juiste conclusies uit kunnen trekken. Daartoe dienen stelsels voor verplichte en vertrouwelijke melding in het leven te worden geroepen, terwijl de informatie tevens moet worden gedeeld op basis van in onderling overleg vastgestelde regels van vertrouwelijkheid en verspreiding.Dat zijn de doelstellingen van het bijgaande voorstel.SUBSIDIARITEIT / PROPORTIONALITEITDe Commissie heeft ook gekeken of het voorstel in overeenstemming is met het subsidiariteitsbeginsel en heeft zich hierbij de volgende vragen gesteld:a) Wat zijn de doelstellingen van het voorstel in het licht van de verplichtingen van de Gemeenschap en wat is de communautaire dimensie van het probleem-De voornaamste doelstelling van het voorstel is de veiligheid van het luchtvervoer te verhogen op grond van artikel 80, lid 2, dat de Gemeenschap verplicht initiatieven te nemen op een gebied dat reeds door uitgebreide communautaire wetgeving wordt bestreken.b) Ligt de bevoegdheid voor de geplande activiteiten uitsluitend bij de Gemeenschap of deelt zij deze met de lidstaten-De beoogde maatregel valt niet onder de exclusieve bevoegdheid van de Gemeenschap.c) Welke aanpak is het meest doeltreffend: communautaire maatregelen of maatregelen van de lidstaten; wat is de meerwaarde van de voorgestelde communautaire maatregel en wat zijn de gevolgen van niets doen-Op zichzelf staande meldsystemen van de lidstaten zijn minder efficiënt dan een gecoördineerd informatie uitwisselend netwerk, dat een snellere opsporing van mogelijke veiligheidsproblemen mogelijk maakt. De ervaring heeft uitgewezen dat incidenten die zich in de ene lidstaat voordeden, niet bekend waren in andere lidstaten en dat dergelijke omstandigheden tot een ongeval met fatale afloop hebben geleid.Indien geen gemeenschappelijke juridische grondslagen voor bescherming van de vertrouwelijke melding van incidenten worden vastgesteld, heeft een dergelijk essentieel instrument voor het verhogen van de veiligheid in de luchtvaart overigens geen kans van slagen, gezien het gebrek aan rechtszekerheid over de grenzen heen dat melders en personen die de meldingen anonimiseren, in een bepaalde lidstaat niet kunnen worden vervolgd wegens hun betrokkenheid in een systeem van vertrouwelijke melding in een andere lidstaat.d) Welk soort maatregelen kan de Gemeenschap nemen-De Gemeenschap kan door middel van financiële steun de opzet van meldsystemen in alle lidstaten en de instelling van een centrale databank stimuleren, maar dat zou niet volstaan, omdat wat het anonimiseren en de bekendmaking van veiligheidsinformatie aan het publiek betreft de lidstaten niet allemaal hetzelfde beleid voeren. De Gemeenschap heeft voor de oplossing van deze problemen geen andere keus dan wetgeving die voorziet in een gemeenschappelijke regeling terzake.e) Is een uniforme regeling nodig of is het voldoende dat algemene doelstellingen in een richtlijn worden vastgelegd en de uitvoering aan de lidstaten zelf wordt overgelaten-Op een dergelijk gebied is geen uniformiteit vereist. Een kaderrichtlijn met doelstellingen die de lidstaten met een zekere mate van vrijheid toepassen, wordt voldoende geacht.De Commissie is derhalve tot de conclusie gekomen dat het voorstel strookt met het subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel.ARTIKELSGEWIJS COMMENTAARArtikel 1Dit artikel bevat de doelstelling van de richtlijn.Artikel 2Dit artikel bakent het toepassingsgebied van de richtlijn af. Daarin wordt de meldingsverplichting tot buiten de Gemeenschap uitgebreid, omdat de staat van registratie of van exploitatie van een vliegtuig op de hoogte moet zijn van alle voorvallen waarbij zijn vliegtuigen zijn betrokken, ongeacht de plaats waar het voorval zich heeft voorgedaan.Artikel 3Dit artikel geeft de nodige definities.Artikel 4In dit artikel worden de bij het openbaar vervoer betrokken categorieën personen opgesomd die verplicht moeten worden voorvallen te melden. Het artikel laat ook de mogelijkheid open voor meldingen uit andere sectoren van de burgerluchtvaart en biedt de mogelijkheid om nieuwe categorieën melders en voorvallen toe te voegen.Artikel 5Dit artikel bepaalt dat de meldingen van voorvallen worden verzameld, geëvalueerd, verwerkt en opgeslagen in een databank. De lidstaten moeten deze taak toevertrouwen aan een bevoegde instantie; dit kan een burgerluchtvaartinstantie zijn of de instantie die een ongeval onderzoekt.Artikel 6Dit artikel verplicht de lidstaten tot informatie-uitwisseling. Om deze te vergemakkelijken heeft de Commissie programmatuur ter beschikking gesteld van de lidstaten waarmee zij aan deze verplichting kunnen voldoen. Lidstaten die reeds andere programmatuur gebruiken, moeten trachten deze compatibel te maken met die van de Commissie, hoewel gezegd moet worden dat vanaf het begin compatibiliteit is gecreëerd tussen deze programmatuur en de in de lidstaten gebruikte software.Artikel 7Dit artikel bepaalt dat de uit de meldingen verzamelde informatie ter beschikking moet worden gesteld om voor verhoging van de veiligheid te kunnen worden gebruikt. De verzamelde en uitgewisselde informatie zal beschikbaar zijn voor iedere nationale burgerluchtvaartdienst, die er bij haar dagelijkse werkzaamheden als veiligheidsregelgever gebruik van zal maken, alsmede voor de instanties die ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart onderzoeken. De verschillende categorieën melders krijgen toegang tot het informatieniveau dat nodig is om hun deelname van nut te maken en om van de ervaring van hun gelijken te kunnen leren. Andere bij de verhoging van de luchtverkeersveiligheid betrokken partijen, zoals onderzoekcentra, opleidingsinstellingen en universiteiten kunnen ook geselecteerde informatie voor eigen gebruik krijgen. Vrijgave van deze informatie gebeurt van geval tot geval en op een "need to know"-basis. Omdat ook het publiek er recht op en belang bij heeft om te worden geïnformeerd over de veiligheid in de luchtvaart, zullen er regelmatig specifieke overzichten worden gepubliceerd, en indien nodig uittreksels van reële, onnaspeurbaar gemaakte meldingen.Artikel 8Dit artikel stelt de status vast van de krachtens deze richtlijn uitgewisselde informatie en beschermt de informatieverstrekkers en de door hen verstrekte informatie, teneinde vrije en vertrouwelijke informatieverstrekking te waarborgen in het belang van de veiligheid. Dit artikel wil ook een veiligheidsgericht klimaat scheppen waarin schuld geen rol speelt, en preventieve corrigerende maatregelen in de plaats stellen van strafmaatregelen.Artikel 9Krachtens dit artikel dienen de lidstaten hun wetgeving aan te passen om de instelling van vertrouwelijke meldsystemen mogelijk te maken.Artikel 10Krachtens dit artikel wordt een comité opgericht dat de Commissie moet helpen bij de tenuitvoerlegging van de bepalingen van deze richtlijn.Artikelen 11 tot en met 13Procedurebepalingen.2000/0343 (COD)Voorstel voor een RICHTLIJN VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart(Voor de EER relevante tekst)HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD VAN DE EUROPESE UNIE,Gelet op het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap, en met name op artikel 80, lid 2,Gezien het voorstel van de Commissie [11],[11]   PB C  van , blz. .Gezien het advies van het Economisch en Sociaal Comité [12],[12]   PB C  van , blz. .Gezien het advies van het Comité van de Regio's [13],[13]   PB C  van , blz. .Volgens de procedure van artikel 251 van het Verdrag [14],[14]   PB C  van , blz. .Overwegende hetgeen volgt:(1) De ongevallencijfers in de burgerluchtvaart zijn de afgelopen tien jaar redelijk constant gebleven, waardoor bezorgdheid ontstaat dat de voorspelde toename van het vluchtverkeer zou kunnen leiden tot een onaanvaardbare stijging van het aantal ongevallen in de nabije toekomst.(2) Richtlijn 94/56/EG van de Raad van 21 november 1994 houdende vaststelling van de grondbeginselen voor het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart heeft tot doel ongevallen in de toekomst te voorkomen door de snelle uitvoering van onderzoek te bevorderen.(3) De ervaring heeft uitgewezen dat, voordat een ongeval plaatsvindt, er incidenten en talrijke andere tekortkomingen zijn die op het bestaan van veiligheidsrisico's wijzen.(4) Voor verhoging van de veiligheid van de burgerluchtvaart is meer kennis over deze voorvallen - kennis die analyse en trendbewaking vergemakkelijkt - nodig om corrigerende maatregelen te kunnen nemen.(5) Wanneer bij voorvallen vliegtuigen zijn betrokken die in een lidstaat zijn geregistreerd of die worden geëxploiteerd door een in een lidstaat gevestigde onderneming, moeten de voorvallen worden gemeld, ook indien zij zich buiten het grondgebied van de Gemeenschap hebben voorgedaan.(6) Iedere lidstaat moet een systeem voor verplichte melding van voorvallen opzetten.(7) De verschillende in de burgerluchtvaart werkzame categorieën personeel nemen voorvallen waar en dienen deze derhalve te melden.(8) De opsporing van potentieel gevaar kan veel efficiënter worden door uitwisseling van informatie over voorvallen.(9) Ondersteunende programmatuur voor de uitwisseling van informatie tussen verschillende systemen is noodzakelijk.(10) Informatie over veiligheid dient beschikbaar te zijn voor instanties die zijn belast met veiligheidsregelgeving op het gebied van de burgerluchtvaart of met het onderzoek naar ongevallen en incidenten in de Gemeenschap en, naar gelang van toepassing, voor de mensen die daaruit kunnen leren en dan de nodige maatregelen doorvoeren of invoeren om de veiligheid te verhogen.(11) Informatie over veiligheid is dermate gevoelig dat verzameling daarvan alleen mogelijk is, als zij als vertrouwelijk wordt behandeld, als de bron wordt beschermd en het vertrouwen van het in de burgerluchtvaart werkzame personeel wordt gewonnen.(12) Aan het publiek moet algemene informatie worden verstrekt over de veiligheid in de luchtvaart.(13) Verplichte meldsystemen dienen te worden aangevuld met vertrouwelijke meldsystemen voor het verzamelen van voornamelijk met menselijke factoren samenhangende incidenten.(14) Er dienen juridische maatregelen te worden genomen om stelsels van vertrouwelijke melding te kunnen invoeren.(15) De voor de tenuitvoerlegging van deze richtlijn benodigde maatregelen moeten worden genomen overeenkomstig Besluit 1999/468/EG van de Raad van 28 juni 1999 tot vaststelling van de voorwaarden voor de uitoefening van de aan de Commissie verleende uitvoeringsbevoegdheden [15].[15]   PB L 184 van 17.7.1999, blz. 23.(16) Er dient te worden gezorgd voor consistentie met de technische meldingsvoorschriften die nationale deskundigen in het kader van EUROCONTROL en de JAA hebben uitgewerkt; de lijst van te melden voorvallen houdt rekening met de werkzaamheden van deze beide Europese organisaties.(17) Overeenkomstig de beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit, als bedoeld in artikel 5 van het Verdrag, kan het doel van de voorgestelde maatregel, verhoging van de veiligheid in het luchtverkeer, niet voldoende door de lidstaten worden verwezenlijkt, omdat op zichzelf staande meldsystemen van de lidstaten minder efficiënt zijn dan een gecoördineerd informatie uitwisselend netwerk, dat een snellere opsporing van mogelijke veiligheidsproblemen mogelijk maakt, en kan het derhalve beter door de Gemeenschap worden verwezenlijkt. Deze richtlijn beperkt zich tot het minimum dat is vereist om deze doelstelling te bereiken en gaat niet verder dan wat daartoe nodig is,HEBBEN DE VOLGENDE RICHTLIJN VASTGESTELD:Artikel 1DoelstellingHet doel van deze richtlijn is bij te dragen tot verhoging van de luchtverkeersveiligheid door ervoor te zorgen dat voor de veiligheid kritische informatie wordt gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd en verspreid, teneinde effectieve analyse en bewaking van die informatie te vergemakkelijken.Het enige doel dat met de melding van voorvallen wordt beoogd is mogelijke ongevallen en incidenten in de toekomst te voorkomen en niet de bepaling van schuld of aansprakelijkheid.Artikel 2Werkingssfeer1. Deze richtlijn heeft betrekking op voorvallen die zich op het grondgebied van de Gemeenschap hebben voorgedaan.2. Deze richtlijn heeft eveneens betrekking op voorvallen buiten het grondgebied van de Gemeenschap waarbij vliegtuigen zijn betrokken die in een lidstaat zijn geregistreerd of die door een in een lidstaat gevestigde onderneming worden geëxploiteerd.Artikel 3DefinitiesIn deze richtlijn wordt verstaan onder:"anonimiseren" het verwijderen uit ingediende meldingen van alle persoonlijke bijzonderheden met betrekking tot de melder en van technische bijzonderheden die ertoe kunnen leiden dat de identiteit van de melder, of derden, uit de informatie wordt opgemaakt;"voorval" ongevallen, incidenten en ernstige incidenten als gedefinieerd in artikel 3, onder (a), (j) en (k), van Richtlijn 94/56/EG alsmede andere defecten of storingen in een luchtvaartuig, de apparatuur daarvan, de grondapparatuur en alle onderdelen van het luchtvaartnavigatiesysteem die worden gebruikt of bestemd zijn om te worden gebruikt voor of in verband met het gebruik van een luchtvaartuig dan wel de verlening van een luchtverkeersleidingsdienst of navigatiehulp aan een luchtvaartuig;"te melden voorval" een voorval dat een luchtvaartuig, de inzittenden of andere personen in gevaar brengt, of in gevaar zal brengen, indien er niet corrigerend wordt opgetreden. De bijlagen I en II bevatten een niet uitputtende lijst van voorbeelden van te melden voorvallen.Artikel 4Verplichte melding1. De lidstaten eisen dat te melden voorvallen aan de in artikel 5, lid 1, bedoelde bevoegde instantie worden gemeld door iedereen die:a) de exploitant of de gezagvoerder is van een luchtvaartuig met straalaandrijving of een vliegtuig voor openbaar vervoer dat gebruikt of geëxploiteerd wordt onder leiding van de bevoegde burgerluchtvaartinstantie;b) zich bezighoudt met de fabricage of het onderhoud van zo'n luchtvaartuig dan wel uitrusting of onderdelen daarvan;c) een bewijs van onderhoudsinspectie (certificate of maintenance review) of van vrijgave voor de dienst (certificate of release to service) ondertekent met betrekking tot zo'n luchtvaartuig dan wel een onderdeel of uitrusting daarvan;d) een functie vervult waarvoor hij een bevoegd luchtverkeersleider moet zijn;e) de functie vervult van bedrijfsleider van een luchtvaartterrein dat toegankelijk is voor luchtvaartuigen voor openbaar vervoer;f) een functie vervult die verband houdt met installatie, modificatie, onderhoud, reparatie, revisie, vluchtverificatie of inspectie van apparatuur op de grond die gebruikt wordt of bestemd is voor gebruik voor of in verband met de verlening van een luchtverkeersleidingsdienst of navigatiehulp aan een luchtvaartuig;g) een functie vervult in verband met de afhandeling van het luchtvaartuig aan de grond, omvattende tanken, onderhoud, opstelling van de vrachtbrieven, laden, ijsvrij maken en slepen.2. De lidstaten moedigen het vrijwillig melden van voorvallen aan door allen die in andere burgerluchtvaartsectoren soortgelijke functies uitoefenen als vermeld in lid 1.3. De Commissie kan volgens de procedure van artikel 10, lid 2, besluiten nieuwe categorieën melders aan lid 1 toe te voegen en de bijlagen te wijzigen door het opnemen van meer of andere voorbeelden.Artikel 5Verzameling en opslag van informatie1. De lidstaten wijzen een bevoegde instantie aan die een mechanisme voor de verzameling, beoordeling, verwerking en opslag van voorvalmeldingen moet instellen.De volgende instanties kunnen met die taak worden belast:a) de nationale burgerluchtvaartautoriteit, mits de onafhankelijkheid bij de uitoefening van deze functie van enige andere taak van die instantie naar behoren wordt verzekerd;b) het krachtens artikel 6 van Richtlijn 94/56/EG opgerichte lichaam of orgaan voor onderzoek van ongevallen.2. De krachtens het bepaalde in artikel 4 verzamelde meldingen worden opgeslagen in een databank.3. De lidstaten zorgen ervoor dat voor de veiligheid relevante informatie die is verkregen uit de analyse van vertrouwelijke meldingen, zoals bedoeld in artikel 9, ook in die databank wordt opgeslagen.Artikel 6Uitwisseling van informatie1. De lidstaten nemen deel aan de wederzijdse uitwisseling van informatie door alle voor de veiligheid relevante informatie die is opgeslagen in de databank, zoals bedoeld in artikel 5, lid 2, ter beschikking te stellen van de bevoegde instanties in de overige lidstaten en van de Commissie.De databank moet compatibel zijn met de in lid 2 bedoelde programmatuur.2. De Commissie ontwikkelt speciale programmatuur voor de toepassing van deze richtlijn. De lidstaten mogen deze programmatuur gebruiken voor de werking van hun eigen databank.3. De Commissie kan passende maatregelen nemen ter bevordering van de uitwisseling van de in lid 1 bedoelde informatie volgens de procedure van artikel 10, lid 2.Artikel 7Verspreiding van informatie1. Iedere instantie die bevoegd is tot regelgeving op het gebied van de veiligheid van de burgerluchtvaart of tot het verrichten van onderzoek naar ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart in de Gemeenschap heeft toegang tot de overeenkomstig de artikelen 5 en 6 verzamelde en uitgewisselde informatie over voorvallen, om lessen op veiligheidsgebied te kunnen leren uit de gemelde voorvallen.2. De Commissie mag volgens de procedure van artikel 10, lid 2, beslissen over vrijgave van geselecteerde informatie aan de in artikel 4, lid 1, genoemde categorieën melders en aan andere belanghebbende partijen. Die beslissingen, die algemeen of individueel kunnen zijn, moeten zijn gebaseerd op de noodzaak om:-personen en/of organisaties de informatie te verstrekken die zij nodig hebben om tekortkomingen in de veiligheid van de luchtvaart te verhelpen en de veiligheid van de luchtvaart te verhogen, of-de analyse van voorvallen mogelijk te maken door instanties die in de veiligheid van de luchtvaart of rechtstreeks daarmee samenhangende aangelegenheden zijn gespecialiseerd.Het besluit om overeenkomstig dit lid informatie te verspreiden, kan worden beperkt tot wat strikt noodzakelijk is voor de doeleinden van de gebruiker, onverminderd het bepaalde in artikel 8.3. De lidstaten publiceren minstens éénmaal per jaar een veiligheidsoverzicht met informatie over de soorten voorvallen die door hun nationale systemen voor verplichte melding van voorvallen zijn verzameld, teneinde het publiek in te lichten over het veiligheidsniveau van het luchtverkeer. De lidstaten mogen ook anoniem gemaakte meldingen publiceren.Artikel 8Bescherming van informatie1. De overeenkomstig artikel 6 uitgewisselde en overeenkomstig artikel 7, leden 1 en 2, verspreide informatie is vertrouwelijk en wordt uitsluitend gebruikt ten behoeve van de activiteiten van degenen die aan het stelsel deelnemen en voor wie de informatie bestemd is.2. Namen of adressen van individuele personen worden, ongeacht het type of de categorie voorvallen, nooit in de in artikel 5, lid 2, bedoelde databank geregistreerd.3. De bevoegde instantie maakt de naam van de persoon die een melding indient of van de persoon op wie die melding betrekking heeft niet bekend, tenzij zij hiertoe in het kader van een gerechtelijk onderzoek verplicht is of tenzij de betrokken personen hiertoe toestemming geven.4. De lidstaten onthouden zich van gerechtelijke stappen met betrekking tot niet met voorbedachte rade of onopzettelijk begane wetsovertredingen die uitsluitend onder hun aandacht konden komen door meldingen krachtens het nationale systeem van verplichte melding van voorvallen.5. De lidstaten passen hun wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen zodanig aan dat wordt gewaarborgd dat werknemers die naar behoren en correct incidenten melden waarvan zij weet kunnen hebben, door hun werkgever niet worden benadeeld.6. Dit artikel laat nationale voorschriften in verband met de toegang tot informatie door gerechtelijke instanties onverlet.Artikel 9Vertrouwelijke meldingDe lidstaten passen hun wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen zodanig aan dat vrijwillige meldingen van niet te melden voorvallen geanonimiseerd kunnen worden door instanties die zijn opgericht om informatie over waargenomen tekortkomingen in het luchtvaartsysteem die door de melder als een reëel of mogelijk gevaar worden beschouwd, te verzamelen, analyseren en verspreiden naar partijen die deze kunnen gebruiken om de veiligheid van de luchtvaart te verhogen.Artikel 10Comité1. De Commissie wordt bijgestaan door het comité dat is ingesteld bij artikel 12 van Verordening (EEG) nr. 3922/91 van de Raad van 16 december 1991 inzake de harmonisatie van technische voorschriften en administratieve procedures op het gebied van de burgerluchtvaart [16].[16]  PB L 373 van 31.12.1991, blz. 4.2. Wanneer naar dit lid wordt verwezen, zijn de artikelen 5 en 7 van Besluit 1999/468/EG van toepassing, met inachtneming van het bepaalde in artikel 8 daarvan.3. De in artikel 5, lid 6, van Besluit 1999/468/EG bedoelde periode wordt op drie maanden gesteld.Artikel 11Tenuitvoerlegging1. De lidstaten doen de nodige wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen in werking treden om uiterlijk op  aan deze richtlijn te voldoen. Zij stellen de Commissie daarvan onverwijld in kennis.Wanneer de lidstaten deze bepalingen vaststellen wordt in die bepalingen naar de onderhavige richtlijn verwezen of wordt hiernaar verwezen bij de officiële bekendmaking van die bepalingen. De regels voor deze verwijzing worden vastgesteld door de lidstaten.2. De lidstaten delen de Commissie de tekst mede van de belangrijkste bepalingen van nationaal recht die zij op het onder deze richtlijn vallende gebied vaststellen.Artikel 12InwerkingtredingDeze richtlijn treedt in werking op de twintigste dag na de bekendmaking ervan in het Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen.Artikel 13AdressatenDeze richtlijn is gericht tot de lidstaten.Gedaan te Brussel,Voor het Europees Parlement Voor de RaadDe Voorzitter De VoorzitterBIJLAGE 1Lijst van voorbeelden van te melden voorvallenNOOT: Ofschoon de meeste voorvallen die gemeld moeten worden op de lijst voorkomen, kan deze niet absoluut volledig zijn en moeten ook andere voorvallen die volgens de betrokkenen aan de criteria voldoen, worden gemeld.a) VLUCHTUITVOERING DOOR HET LUCHTVAARTUIGi) Werking van het luchtvaartuiga) een ontwijkmanoeuvre dat nodig is om een botsing te vermijden met een luchtvaartuig, terrein of een ander object of een onveilige situatie, of wanneer een ontwijkactie terecht zou zijn geweestb) incidenten bij het starten of landen, inclusief gedwongen landingen of landingen uit voorzorg. Incidenten zoals te vroeg aan de grond komen, overschrijding van het einde of de zijkanten van de start- of landingsbaan. Starts, afgebroken starts, landingen of landingspogingen op een gesloten, bezette of verkeerde baan.c) duidelijke tekortkomingen in de verwachte prestaties bij het starten of het stijgend) kritiek laag brandstofpeil of onmogelijkheid om brandstof over te hevelen of de totale hoeveelheid bruikbare brandstof te gebruikene) vermindering van de bestuurbaarheid van het vliegtuig (ook gedeeltelijk of tijdelijk) door een willekeurige oorzaakf) voorvallen dichtbij of boven V1 die het gevolg zijn van of leiden tot een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie (bijvoorbeeld afgebroken start, staart tegen de startbaan bij het opstijgen, vermindering van motorvermogen, enz.)g) doorstart waardoor een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie ontstaath) onopzettelijke aanzienlijke afwijking van de luchtsnelheid, beoogde koers of hoogte (meer dan 300 voet in niet RVSM luchtruim) door een willekeurige oorzaaki) daling beneden de beslissingshoogte of minimumdalingshoogte zonder de vereiste visuele referentiej) harde landing - een landing waarna een 'heavy landing check" vereist isk) overschrijding van de grenzen voor ongelijke brandstofverdelingl) onjuiste instelling van een SSR-code of van een hoogtemeterschaal die tot een gevaarlijke situatie leidt of kan leidenm) onjuiste programmering van, of invoering van foute gegevens in, apparatuur die voor navigatie of prestatieberekeningen wordt gebruikt, hetgeen tot een gevaarlijke situatie heeft geleid of had kunnen leidenn) verkeerde ontvangst of interpretatie van RTF-berichten, die tot een gevaarlijke situatie heeft geleid of had kunnen leideno) storingen of defecten in het brandstofsysteem die van grote invloed waren op de brandstoftoevoer en/of -distributiep) luchtvaartuigen die van het verharde oppervlak afraken, hetgeen aanzienlijk gevaar oplevert of had kunnen opleverenq) onopzettelijke verkeerde besturingshandeling die tot een gevaarlijke situatie heeft geleid of had kunnen leidenr) onmogelijkheid om de voor een vluchtfase gewenste configuratie te verkrijgen (bijvoorbeeld landingsgestel en deuren, vleugelkleppen, stabilisators, neuskleppen enz.)s) een gevaarlijke of mogelijk gevaarlijke situatie die het gevolg is van een simulering van noodgevallen tijdens opleidingsactiviteiten, systeemcontroles of testst) abnormale trillingen die door de bemanning worden gevoeldu) abnormale ijsvorming die tot aanzienlijke gevolgen leidt voor de prestaties of bestuurbaarheidv) werking van een hoofdwaarschuwingssysteem in verband met door het luchtvaartuig uitgevoerde manoeuvres, bijvoorbeeld configuratiewaarschuwing, overtrekwaarschuwing (stick shake), waarschuwing voor te hoge snelheid enz., tenzij:w) de bemanning met zekerheid kon vaststellen dat de aanwijzing fout was, op voorwaarde dat de reactie van de bemanning op het loos alarm niet tot moeilijkheden of gevaar leiddex) tenzij deze voor opleidings- of testdoeleinden is verrichty) GPWS "waarschuwing" wanneer:(1) het luchtvaartuig dichter bij de grond komt dan gepland of verwacht, of(2) de waarschuwing in IMC of 's nachts wordt gegeven en een reactie op een hoge daalsnelheid (mode 1) blijkt te zijn, of(3) de waarschuwing wordt gegeven, omdat het landingsgestel of de landingskleppen niet op het juiste punt tijdens de nadering werden uitgeklapt (mode 4), of(4) de reactie van de bemanning op de "waarschuwing" tot moeilijkheden of gevaar leidt of zou hebben kunnen leiden, bijvoorbeeld een mogelijk verminderde separatie van ander vliegverkeer. Het kan hierbij gaan om waarschuwingen van iedere "mode" of iedere soort d.i. echte, storende of valse waarschuwingen.z) GPWS "alarm" wanneer:(1) de reactie van de bemanning op het "alarm" leidt of had kunnen leiden tot moeilijkheden of gevaar.aa) ACAS RA'sbb) incidenten met betrekking tot de drukgolf van een straalmotor of luchtschroef met aanzienlijke schade of ernstig letsel als gevolg.ii) Noodgevallena) brand, explosie, rook of toxische of schadelijke dampen, ook al werd de brand geblustb) de toepassing van een andere dan de normale procedure door de vliegtuigbemanning om aan een noodsituatie het hoofd te biedenc) ontoereikendheid van procedures die in noodsituaties moeten worden gevolgd, ook wanneer zij worden toegepast voor onderhouds-, opleidings- of testdoeleindend) ontruiming in noodsituatiee) drukverlagingf) het gebruik tijdens de vlucht of op de grond van nooduitrusting of de toepassing van voorgeschreven noodprocedures om aan een noodsituatie het hoofd te biedeng) het doen uitgaan van een noodoproep ("mayday" of "pan")h) de gebrekkige werking van een noodsysteem of nooduitrusting, inclusief alle uitgangen en de verlichting, ook bij het gebruik voor onderhouds- of opleidingsdoeleinden of voor testsi) situaties waarin het stuurhutpersoneel gebruik moet maken van extra zuurstofiii) Arbeidsongeschiktheid van de bemanninga) het arbeidsongeschikt worden van een lid van het stuurhutpersoneel, inclusief voorvallen vóór de start, indien men denkt dat deze tot arbeidsongeschiktheid na het opstijgen hadden kunnen leidenb) het arbeidsongeschikt worden van een lid van het kajuitpersoneel, dat vervolgens niet meer in staat is om in noodgevallen essentiële taken te verrichteniv) Letsela) voorvallen die hebben geleid of hadden kunnen leiden tot ernstig letsel voor passagiers of bemanningsleden, maar die niet worden beschouwd als een ongeval dat gemeld moet wordenv) Meteorologiea) een blikseminslag met als gevolg aanzienlijke schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienstb) een hagelbui met als gevolg aanzienlijke schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienstc) het terechtkomen in hevige turbulentie - hetgeen tot gewonden onder de inzittenden leidt of in verband waarmee een "turbulence check" van het vliegtuig nodig wordt geachtd) het terechtkomen in windschering met ernstige besturingsmoeilijkheden als gevolgvi) Veiligheida) wederrechtelijke hindering van het luchtvaartuig, inclusief bommelding of kapingb) moeilijkheden met onder invloed verkerende, gewelddadige of weerspannige passagiers, die tot een gevaarlijke situatie hebben geleidc) ontdekking van een verstekelingvii) Andere voorvallena) het herhaaldelijk voorkomen van een bepaald soort voorval, dat als afzonderlijk voorval niet als 'te melden' zou worden beschouwd, maar dat gezien de frequentie ervan een mogelijk gevaar inhoudtb) een vogelaanvaring met als gevolg aanzienlijke schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienstc) het terechtkomen in zogwervelingen met ernstige besturingsmoeilijkheden als gevolgd) ieder ander willekeurig voorval dat gevaarlijk of mogelijk gevaarlijk werd geacht voor het luchtvaartuig of de inzittendenb) luchtvaartuigTechniekviii) Constructiea) gebreken in de constructie van een luchtvaartuig die niet als een ongeval worden beschouwdNoot: Niet alle constructiegebreken dienen te worden gemeld. Technische kennis is vereist om te besluiten of een gebrek ernstig genoeg is om te worden gemeld. De volgende voorbeelden kunnen in aanmerking worden genomen:(1) schade aan een belangrijk constructiedeel dat niet wordt beschouwd als faalveilig (onderdeel met beperkte levensduur). Belangrijke constructiedelen zijn onderdelen die een significante rol vervullen in het dragen van vlucht-, grond- en drukbelastingen en waarin storingen rampzalige gevolgen kunnen hebben voor het luchtvaartuig(2) typische voorbeelden van dergelijke onderdelen zijn voor grote vliegtuigen opgesomd in AC/ACJ 25.571(a) "damage tolerance and fatigue evaluation of structure" en in het equivalente ACJ materiaal voor hefschroefvliegtuigen(3) bij geregelde inspecties geconstateerde defecten of schade die de toelaatbare schade overschrijden, aan een belangrijk constructiedeel dat als faalveilig wordt beschouwd(4) schade of defecten die toegestane toleranties overschrijden, aan een constructiedeel waardoor de stijfheid van de constructie zodanig kan afnemen dat de vereiste marges inzake flutter, divergentie of omkering van de roerwerking niet langer beschikbaar zijn(5) schade aan of defect van een constructiedeel waardoor stukken kunnen vrijkomen die inzittenden van het luchtvaartuig kunnen verwonden(6) schade aan of defect van een constructiedeel waardoor de correcte werking van systemen in gevaar kan komen(7) het losraken van een onderdeel van het luchtvaartuig tijdens de vluchtix) SystemenVoorgesteld wordt dat voor alle systemen de volgende algemene criteria gelden:a) uitvallen, ernstige storing of defect van een systeem, subsysteem of apparatuur, wanneer standaardbedieningsprocedures, routinehandelingen, enz. niet naar behoren konden worden uitgevoerdb) onmogelijkheid voor de bemanning om het systeem te bedienen: b.v.(1) onbevolen handelingen(2) incorrecte en/of onvolledige reacties, inclusief beperking van bewegingen of stijfheid(3) doorslaan(4) mechanische breuk of gebrekc) gebrek of storing in de exclusieve functies van het systeem. (in één systeem kunnen verscheidene functies zijn geïntegreerd)d) interferentie binnen of tussen systemene) gebrek of storing van de beveiligingsinrichting die of het noodsysteem dat met het systeem is verbondenf) verlies van redundantie van het systeem buiten de grenzeng) een voorval dat het gevolg is van onvoorzien gedrag van een systeemh) voor typen luchtvaartuigen met enkelvoudige hoofdsystemen, subsystemen of apparatuur(1) uitvallen, ernstige storing of defect van een hoofdsysteem, subsysteem of apparatuuri) voor typen luchtvaartuigen met meervoudige onafhankelijke hoofdsystemen, subsystemen of apparatuur(1) uitvallen, ernstige storing of defect van meerdere hoofdsystemen, subsystemen of apparatuurj) het in werking treden van een hoofdwaarschuwingssysteem dat met systemen of uitrusting van het luchtvaartuig verbonden is, tenzij de bemanning met zekerheid kon vaststellen dat de aanwijzing fout was, op voorwaarde dat de reactie van de bemanning op het loos alarm niet tot moeilijkheden of gevaar leiddek) lekkage van hydraulische vloeistof, brandstof, olie of andere vloeistoffen met als gevolg brandgevaar of mogelijke gevaarlijke verontreiniging van de constructie, systemen of apparatuur van het luchtvaartuig, of gevaar voor de inzittendenl) storing of defect in een verklikkersysteem, met de mogelijkheid van misleidende aanwijzingen voor de bemanning als gevolgm) iedere storing, gebrek of defect, indien dit zich in een kritieke vluchtfase voordoet en van belang is voor de werking van dat systeemn) voorvallen van aanzienlijke tekortkomingen in de feitelijke prestaties in vergelijking met de goedgekeurde prestaties, die tot een gevaarlijke situatie hebben geleid (rekening houdend met de nauwkeurigheid van de prestatieberekeningsmethode), inclusief remkracht, brandstofverbruik, enz.o) asymmetrie van besturingsorganen, b.v. kleppen en neusvleugels, spoilers, enz.Bijlage II bevat een lijst van voorbeelden van te melden voorvallen die voortvloeien uit de toepassing van deze algemene criteria op specifieke systemenx) Voortstuwings- en APU-systemen (inclusief motoren, propellers, rotorsystemen en APU's)a)  Motorentypen luchtvaartuigen met één of twee motoren(a) het afslaan of afzetten van een motor, of een ernstige motorstoringtypen luchtvaartuigen met drie of meer motoren(b) het afslaan of afzetten van, of een ernstige storing in, meerdere motorenmotoren: alle typen luchtvaartuigen:(c) het afslaan of afzetten van een motor, of een ernstige motorstoring in een kritieke vluchtfase (bijvoorbeeld bij V1 of tijdens de nadering/landing) of wanneer zich uitzonderlijke omstandigheden of onvoorziene gevolgen voordoen (bijvoorbeeld een onbeheerst defect, brand, problemen met de besturing van het luchtvaartuig, enz.)(d) onbeheerst defect, aanzienlijk overtoerental of onmogelijkheid om het toerental te regelen van een met hoge snelheid ronddraaiende component (bijvoorbeeld hulpaggregaat, turboventilator, luchtturbinemotor, propeller of rotor)(e) gebrek of storing in een deel van een motor of energiebron met een of meer van de onderstaande gevolgen:(1) niet insluiting van hoogenergetische brokstukken(2) langdurige brand aan de binnen- of buitenzijde of ontsnapping van heet gas(3) breuk in de motorconstructie of de motorophanging, of gedeeltelijk of volledig verlies van een belangrijk deel van de motor(4) motordefect dat zichtbare rookontwikkeling of onzichtbare schadelijke of toxische dampen in de geconditioneerde lucht van de kajuit veroorzaakt(f) een ongewenste vermindering, verandering of schommeling van stuwkracht/vermogen, wanneer:(1) dit meer dan één motor kan treffen in een meermotorig luchtvaartuig, met name in het geval van een tweemotorig luchtvaartuig, of(2) het buitensporig wordt geacht voor een eenmotorig luchtvaartuig, of(3) het een meermotorig luchtvaartuig betreft, waarbij echter hetzelfde of een soortgelijk motortype wordt gebruikt in een eenmotorig luchtvaartuig(g) een defect waarbij een onderdeel moet worden verwijderd voordat de volledige, gecontroleerde levensduur ervan is voltooid(h) defecten met een gemeenschappelijke oorzaak die ertoe kunnen leiden dat zo vaak tijdens de vlucht een motor wordt afgezet dat het mogelijk wordt dat tijdens dezelfde vlucht meer dan één motor wordt afgezet(i) stuwkracht in een andere dan de door de piloot gewenste richting of een omkeersysteem dat niet werkt of ongewild in werking treedt(j) aanzienlijk gebrek aan reactie bij bediening van de gashandel door de piloot bij een éénmotorig luchtvaartuig(k) een motorbegrenzer of regelinrichting die niet werkt wanneer hij moet werken of ongewild in werking treedt(l) aanzienlijke overschrijding van motorparameters(m) onmogelijkheid om met de normale procedures een motor af te zetten of de stuwkracht, het vermogen of het toerental te regelen(n) onmogelijkheid om een vliegklare motor opnieuw te startenb) Propellers en transmissies(1) schade of defecten die kunnen leiden tot volledig of gedeeltelijk losraken van schroefbladen en/of aanzienlijke trillingen(2) schade of defecten aan propellertandwielkast/-bevestiging die kunnen leiden tot het losraken van de propellerconstructie tijdens de vlucht en/of storingen in de besturing van de propeller(3) ongewenste omkering van de stuwkracht(4) ongewenste automatische verandering in vaanstand of bladhoek(5) aanzienlijk overtoerental(6) onmogelijkheid om de bladhoek te regelenc) APU's(1) afzetten wanneer de APU wordt gebruikt overeenkomstig de MEL(2) onmogelijkheid om de APU af te zetten(3) aanzienlijk overtoerental(4) onmogelijkheid om de APU te starten wanneer dat om operationele redenen nodig isxi) ETOPS (lange-afstandsvluchten met tweemotorige luchtvaartuigen)a) uitvallen van één hydraulisch systeemb) uitvallen van één ontluchtingssysteemc) gebreken of storingen die van invloed kunnen zijn op de correcte uitvoering van ETOPS-vluchtenxii) Andere voorvallena) een voorval dat normaal niet behoeft te worden gemeld (bijvoorbeeld meubilair en cabine-uitrusting, watersystemen, op de Minimum Equipment List voorkomende artikelen), indien de omstandigheden gevaar opleverden voor het luchtvaartuig of de inzittendenb) brand, explosie, rook of toxische of schadelijke dampenc) andere gebeurtenissen die voor het luchtvaartuig gevaar kunnen opleveren of van invloed kunnen zijn op de veiligheid van de inzittenden van het luchtvaartuig of van personen of eigendom in de nabijheid van het luchtvaartuig of op de grondd) storingen of defecten in de omroepinstallatie ten behoeve van de passagiers die ertoe leiden dat de omroepinstallatie onverstaanbaar of onbruikbaar wordte) falen van de instelling van de pilotenstoel tijdens de vluchtc) onderhoud en reparatie van luchtvaartuigenxiii) verkeerde montage van onderdelen of componenten van het luchtvaartuig die geconstateerd werd bij niet speciaal daartoe bestemde inspectie- en testproceduresxiv) lekkage van hete aftaplucht die leidt tot schade aan de constructiexv)  een defect waarbij een onderdeel moet worden verwijderd voordat de volledige, gecontroleerde levensduur ervan is voltooidxvi) alle schade of slijtage (bijvoorbeeld breuken, scheuren, corrosie, delaminatie, loslaten van lijmverbindingen enz.) door een willekeurige oorzaak (zoals flutter, verlies van stijfheid of gebrek in de constructie) aan:a) de primaire constructie of een belangrijk constructiedeel (als omschreven in het herstellingshandboek van de fabrikant), indien de schade of slijtage de in het herstellingshandboek aangegeven toelaatbare grenzen overschrijdt en indien herstelling of volledige dan wel gedeeltelijke vervanging van het onderdeel vereist isb) de secondaire constructie, hetgeen vervolgens het luchtvaartuig in gevaar heeft of kan hebben gebrachtc) het motor-, propeller- of hefschroefsysteemxvii) een gebrek, storing of defect in een systeem of apparatuur of schade of slijtage, geconstateerd na de toepassing van een luchtwaardigheidsaanwijzing of een ander door een regelgevende instantie uitgevaardigd bindend voorschrift, wanneer:a) dit voor de eerste maal door een luchtvaartmaatschappij of organisatie die de voorschriften toepast, wordt ontdektb) bij iedere latere toepassing van de voorschriften, wanneer hierbij de in de voorschriften vermelde toelaatbare grenzen worden overschreden en/of gepubliceerde herstellings/rectificatieprocedures niet beschikbaar zijn. De meldingsplicht geldt bijvoorbeeld, indien in verband met de geconstateerde toestand een verzoek bij de ontwerpinstantie of regelgevende instantie moet worden ingediend voor verruiming van de limieten en/of voor speciale herstellings/rectificatieplannen of -proceduresxviii) storingen of defecten bij onderdelen met een beperkte levensduur of "essentiële onderdelen" van een hefschroefvliegtuig (als omschreven in fabriekshandleidingen)xix) de gebrekkige werking van een noodsysteem of nooduitrusting, inclusief alle uitgangen en de verlichting, ook bij het gebruik voor onderhoudsdoeleinden of testsxx) afwijking van of grove fouten bij de toepassing van de voorgeschreven onderhoudsproceduresd) luchtverkeersdiensten, Faciliteiten en Gronddienstenxxi) Luchtverkeersdienstena) verstrekking van duidelijk onjuiste, ontoereikende of misleidende informatie door een bron op de grond, bijvoorbeeld ATC, ATIS, meteorologische diensten, navigatiedatabanken, kaarten, handleidingen, enz.b) opgave van een lagere dan de voorgeschreven hoogte boven de grondc) opgave van een onjuiste hoogtemeterinstellingd) het verkeerd doorgeven, ontvangen of interpreteren van belangrijke berichten wanneer dit tot een gevaarlijke situatie leidte) het aanhouden van een geringere separatie tussen luchtvaartuigen dan voor de situatie is voorgeschrevenf) ongeoorloofde schending van een of andere vorm van gecontroleerd luchtruimg) ongeoorloofde of onwettige RTF-transmissiesh) storing van ATS grond- of satellietfaciliteiteni) belangrijke gebreken of aanzienlijke slijtage van het oppervlak van vliegtuigterreinen op een vliegveldj) vliegtuigterreinen op een vliegveld die zijn versperd door luchtvaartuigen, voertuigen, dieren of andere obstakels, met een gevaarlijke of mogelijk gevaarlijke situatie als gevolgk) fouten of tekortkomingen bij de markering van obstakels of gevaren op vliegtuigterreinen van een vliegveld waardoor een gevaarlijke situatie ontstaatxxii) Vliegvelden en vliegveldfaciliteitena) gebrekkige werking, aanzienlijke storing of onbeschikbaarheid van de vliegveldverlichtingb) aanzienlijke verontreiniging van de constructie of de systemen en uitrusting van het luchtvaartuig door het vervoeren van bagage of ladingc) verkeerde verdeling over het vliegtuig van passagiers, bagage of lading, die het gewicht en de zwaartepuntsligging van het luchtvaartuig waarschijnlijk ingrijpend zal beïnvloedend) verkeerde stuwage van bagage of lading (inclusief handbagage) die op enigerlei wijze gevaar zal opleveren voor het luchtvaartuig, de apparatuur of inzittenden, dan wel ontruiming in geval van nood belemmerene) ondeskundige opslag van ladingcontainers of grote vrachtstukkenf) vervoer of voorgenomen vervoer van gevaarlijke goederen in strijd met de geldende voorschriften, met inbegrip van onjuiste etikettering en verpakking van gevaarlijke goederenxxiii) Passagiersbehandeling, bagage en ladinga) botsing van een rijdend luchtvaartuig op een ander luchtvaartuig, voertuig of ander object op de grondb) overvloedig morsen met brandstof tijdens het tankenc) lading van de verkeerde hoeveelheden brandstof, hetgeen de vliegduur, de prestaties, de zwaartepuntsligging of de constructiesterkte van het luchtvaartuig waarschijnlijk ingrijpend zal beïnvloedend) lading van brandstof of andere voor het luchtvaartuig essentiële vloeistoffen (inclusief zuurstof en drinkwater) die verontreinigd zijn of van de verkeerde soortxxiv) Afhandeling en onderhoud van luchtvaartuigen op de gronda) gebrek, storing of defect van grondapparatuur die wordt gebruikt voor het testen/controleren van vliegtuigsystemen en -uitrusting, wanneer de voorgeschreven routine-inspectie en testprocedures het probleem niet aan het licht brachten en dit tot een gevaarlijke situatie leidtb) afwijking van of grove fouten bij de toepassing van de voorgeschreven onderhoudsprocedures.BIJLAGE IIBijlage II bevat voorbeelden van te melden voorvallen die voortvloeien uit de toepassing van de algemene criteria op specifieke systemen als vermeld in bijlage I, punt B), onder ix).1. Airconditioning/ventilatiea) volledig uitvallen van elektronisch geregelde koelingb) drukverlaging2. Automatisch besturingssysteema) het ingeschakelde automatisch besturingssysteem verricht niet de gewenste takenb) door de bemanning gemelde aanzienlijke moeilijkheden bij het besturen van het luchtvaartuig in verband met de werking van het automatisch besturingssysteemc) storing van een uitschakelinrichting van het automatisch besturingssysteemd) onverwachte wijziging in de modus van het automatisch besturingssysteem3. Communicatiea) storingen of defecten in de omroepinstallatie ten behoeve van de passagiers die ertoe leiden dat de omroepinstallatie onverstaanbaar of onbruikbaar wordtb) volledig uitvallen van de communicatie tijdens de vlucht4. Elektrisch systeema) uitvallen van één stroomverdelingssysteem (wisselstroom of gelijkstroom)b) volledig uitvallen of uitvallen van meer dan één stroomopwekkingssysteemc) uitvallen van de reservegenerator (noodaggregaat)5. Cockpit/kajuit/ladinga) falen van de instelling van de pilotenstoel tijdens de vluchtb) gebrekkige werking van een noodsysteem of nooduitrusting, inclusief signalerings  systeem voor noodontruiming, alle uitgangen, noodverlichting, enz.c) onmogelijkheid om het ladingsysteem gesloten te houden6. Brandbeveiligingssysteema) brandalarm, tenzij het onmiddellijk loos is geblekenb) onopgemerkt gebrek of defect van het brand/rookmeldings-/beveiligingssysteem, waardoor de brandmelding/-beveiliging geheel of gedeeltelijk kan uitvallenc) geen alarm bij een echte brand7. Besturingsorganena) asymmetrie van kleppen en neusvleugels, spoilers, enz.b) beperking van bewegingen, stijfheid of slechte of trage reacties bij de bediening van de hoofdbesturingssystemen of de bijbehorende hulp- en vergrendelingssystemenc) verlies van controle over de stuurvlakkend) door de bemanning gevoelde stuurvlaktrillingene) mechanische breuk of storing in de besturingsorganenf) aanzienlijke hinder van de normale besturing van het luchtvaartuig of achteruitgang van de vliegeigenschappen8. Brandstofsysteema) storing van de brandstofmeter waardoor geen of onjuiste informatie wordt gegeven over de hoeveelheid brandstof aan boordb) brandstoflekkage met als gevolg verlies van veel brandstof, brandgevaar of aanzienlijke verontreinigingc) storing of defecten in het brandstoflozingssysteem met als gevolg onopzettelijk verlies van een aanzienlijke hoeveelheid brandstof, brandgevaar, gevaarlijke verontreiniging van vliegtuigapparatuur of de onmogelijkheid om brandstof te lozend) storingen of defecten in het brandstofsysteem die van grote invloed waren op de brandstoftoevoer en/of -distributiee) onmogelijkheid om brandstof over te hevelen of de totale hoeveelheid bruikbare brandstof te gebruiken9. Hydraulische systemena) uitvallen van één hydraulisch systeem (alleen ETOPS)b) weigering van het isolatiesysteemc) uitvallen van meer dan één hydraulisch circuitd) uitvallen van het hydraulisch reservesysteeme) ongewild uitlaten van de stuwluchtturbine10. Ijsmeldings-/beveiligingssysteema) onopgemerkt uitvallen of verminderde werking van het ijsbestrijdings-/ ontdooiingssysteemb) uitvallen van meer dan één van de sondeverwarmingssystemenc) onmogelijkheid om de vleugels symmetrisch ijsvrij te makend) abnormale ijsafzetting die tot aanzienlijke gevolgen voor de prestaties of bestuurbaarheid leidte) aanzienlijke belemmering van het gezichtsveld voor de bemanning11. Verklikker-/waarschuwings-/registratiesystemena) storing of defect in een verklikkersysteem, wanneer de mogelijkheid van zeer misleidende aanwijzingen voor de bemanning kan resulteren in een ongepast ingrijpen van de bemanning in een essentieel systeemb) uitvallen van een rode waarschuwingsfunctie in een systeemc) gebrek of storing van registratiesystemen (FDR, CVR)d) voor glazen cockpits: uitvallen of storing van meer dan één display-unit of computer voor de aflees-/waarschuwingsfunctie12. Landingsgestel /remmen/bandena) brand in het remsysteemb) aanzienlijk verlies van remkrachtc) asymmetrische remwerking die leidt tot aanzienlijke baanafwijkingd) storing in het systeem voor het uitlaten van het landingsgestel in vrije val (ook bij geregelde tests)e) ongewenst uitlaten/intrekken van het landingsgestel of de deuren daarvanf) meerdere klapbanden13. Navigatiesystemen (inclusief precisienaderingssysteem) en luchtgegevenssystemena) uitvallen van navigatieapparatuur of storingen in verscheidene delen daarvanb) uitvallen van luchtgegevenssystemen of storingen in verscheidene delen daarvanc) zeer misleidende aanwijzing14. Zuurstofa) voor luchtvaartuigen met drukcabine: onderbreking van zuurstoftoevoer in de cockpitb) onderbreking van zuurstoftoevoer naar een aanzienlijk aantal passagiers (meer dan 10%), ook wanneer dit wordt geconstateerd bij onderhoud, opleiding of tests15. Ontluchtingssysteema) lekkage van hete aftaplucht die leidt tot brandalarm of schade aan de constructieb) uitvallen van alle ontluchtingssystemenc) storing van het lekmeldsysteem voor aftaplucht.FINANCIEEL MEMORANDUM1. Titel van de maatregelVoorstel voor een richtlijn van het Europees Parlement en de Raad inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart2. Begrotingslijn(en)Tot het einde van 2002 zal het GCO daaraan 1,7 miljoen EUR uit het vijfde kaderprogramma besteden, terwijl extra uitgaven onder de begroting van DG TREN voor concurrerende activiteiten en A.07031 en B2-702 vallen.Na 2002 zullen het GCO en TREN de situatie opnieuw evalueren op basis van de mogelijkheden die het zesde kaderprogramma zal bieden met het oog op dekking van de uitgaven van DG TREN uit de begrotingslijnen A.07031 en B2-702.3. Juridische grondslagArtikel 80, lid 24. Omschrijving van de maatregel4.1 Algemene doelstellingEen bijdrage leveren tot verhoging van de luchtverkeersveiligheid door ervoor te zorgen dat voor de veiligheid kritische informatie wordt gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd en verspreid, teneinde effectieve analyse en bewaking van die informatie te vergemakkelijken. Er zal een netwerk van nationale systemen voor verplichte melding van voorvallen worden opgezet op basis van het ECCAIRS-systeem, dat door het Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek in Ispra is ontwikkeld, terwijl steun zal worden verleend voor de totstandbrenging van vertrouwelijke meldsystemen op regionale of subregionale basis, mits deze voldoen aan de voorschriften van de Commissie inzake de werking ervan.4.2 Looptijd van de maatregel en regels voor de verlenging ervanOnbepaald5. Indeling van de uitgaven en inkomsten5.1 Niet-verplichte uitgaven5.2 Gesplitste kredieten6. Aard van de uitgaven en inkomstenIedere lidstaat zet zijn eigen nationale systeem voor verplichte melding van voorvallen op en zendt de gegevens naar de ECCAIRS-databank. Het ECCAIRS-systeem zal in de aanloopfase moeten worden bediend, onderhouden en technisch bijgewerkt door het Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek in Ispra. In het verleden werd de ontwikkeling van ECCAIRS gefinancierd uit begrotingslijn B6-792, maar na de schrapping ervan heeft het GCO gevraagd deze activiteit te mogen voortzetten als onderdeel van het 5de kaderprogramma. In 2001 en 2002 zal het GCO aan het ECCAIRS-programma 1,7 miljoen EUR uit het 5de KP besteden, terwijl TREN het saldo van de kosten zal vereffenen. Daarna zullen het GCO en TREN de situatie opnieuw bezien op basis van de mogelijkheden die het zesde kaderprogramma zal bieden met het oog op dekking van de uitgaven van DG TREN uit de normale begroting voor verkeersveiligheid of de eventuele begroting voor concurrerende activiteiten.Op regionaal of subregionaal niveau zullen onafhankelijke organisaties die deskundig zijn op het gebied van de veiligheid van het luchtverkeer, vertrouwelijke meldsystemen opzetten voor het behandelen van voornamelijk met menselijke factoren samenhangende incidenten. Gezien de onafhankelijkheid en het niet commerciële, algemene belang van deze activiteiten zal financiële steun zijn vereist die de Europese burgers die per vliegtuig reizen of in de nabijheid van een luchthaven wonen, ten goede komt.7. Financiële gevolgen7.1 Wijze van berekening van de totale kosten van de maatregel (bepaling van de eenheidskosten)In de tabel van punt 7.2 staan de personeelskosten van het GCO voor steun aan de instellingen vermeld: 205.000 EUR per jaar voor A6 en B2 en 120.000 EUR voor het secretariaat.Aan de hand van de ervaring die is opgedaan tijdens de proeffase van het ECCAIRS-project, worden de consultancykosten geraamd op ongeveer 500 EUR per dag.Onder de kosten van systeemonderhoud vallen de kosten van onderhoudscontracten, de vervanging van verouderde apparatuur en de uitbreiding van de apparatuur en programmatuur van de databank die nodig is voor de centrale opslag van de aanvullende informatie.Verbruiksgoederen,....., en literatuur omvatten alle exploitatiekosten die niet onder systeemonderhoud vallen. Voor haalbaarheidsstudies en/of prototypes moeten soms grote aankopen worden gedaan.Aangezien wordt aangenomen dat de omgeving voor het opstarten van de werkzaamheden reeds beschikbaar is (afkomstig van eerdere ECCAIRS-projecten), wordt aangenomen dat de exploitatiekosten over de jaren constant zullen blijven.De in de tabel van punt 7.3 vermelde kosten voorzien enerzijds in financiële steun voor vertrouwelijke meldsystemen en omvatten anderzijds workshops/conferenties, die voor de EU-autoriteiten worden georganiseerd, scholing en opleiding van het betrokken personeel, publicatie van jaarverslagen over de activiteiten en de resultaten daarvan, en de uitnodiging van externe deskundigen die het werk van het centrale bureau van ECCAIRS en de voortgang daarvan moeten controleren.7.2 Uitsplitsing van de kostenVastleggingskredieten in miljoen EUR (lopende prijzen)&gt;RUIMTE VOOR DE TABEL&gt;7.3 Huishoudelijke uitgaven voor studies, deskundigen enz. in deel B van de begrotingVastleggingskredieten in miljoen EUR (lopende prijzen)&gt;RUIMTE VOOR DE TABEL&gt;7.4 Tijdschema voor de vastleggings- en betalingskredietenmiljoen EUR&gt;RUIMTE VOOR DE TABEL&gt;8. Maatregelen ter voorkoming van fraudeControle aan de hand van verantwoordingen door de bevoegde diensten van de Commissie en, indien nodig, controle ter plaatse.9. Gegevens voor de kosten-batenanalyse9.1 Specifieke en gekwantificeerde doelstellingen; doelgroep- De doelstelling is bij te dragen tot verhoging van de luchtverkeersveiligheid door het instellen van voorvallenmelding. Iedere lidstaat zet zijn eigen nationale systeem voor verplichte melding van voorvallen op en zendt de gegevens naar de ECCAIRS-databank. De Commissie en de lidstaten gebruiken de verzamelde informatie voor de opstelling van hun veiligheidsbeleid op lange en middellange termijn aan de hand van door hen vastgestelde trends, voor het nemen van corrigerende maatregelen, indien tekortkomingen worden geconstateerd, en voor snelle reacties, indien zich gevaarlijke situaties voordoen. Er zal ook geselecteerde informatie ter beschikking worden gesteld van andere belanghebbenden op het gebied van luchtverkeersveiligheid (onderzoekers, fabrikanten, exploitanten, piloten enz.) op een "need to know basis", indien zij die kunnen gebruiken ter verhoging van de luchtverkeersveiligheid. Bovendien zullen regionale of subregionale systemen voor vertrouwelijke melding van incidenten voornamelijk met menselijke factoren samenhangende incidenten behandelen, die anders niet zouden worden gemeld.- De algemene doelstelling is verhoging van de luchtverkeersveiligheid, en daarom zijn de voornaamste doelgroepen alle vliegtuigpassagiers in Europa en de omwonenden van luchthavens.9.2 Motivering van de maatregelAlgemeen wordt erkend dat het luchtvervoer een van de veiligste vervoerswijzen is. Alle veiligheidsdeskundigen constateren echter dat de ongevallencijfers op hetzelfde peil blijven en dat daarom, als er niets aan wordt gedaan, de groei van het luchtverkeer zal leiden tot een stijging van het absolute aantal ongevallen met dodelijke afloop. Daarom moet worden gezocht naar nieuwe wegen om de veiligheid van het luchtverkeer te verbeteren. Indien we bedenken dat er bij een ongeval niet een enkele oorzaak is, maar meer een aantal causale factoren, dan zal een betere kennis van voorvallen ons helpen bepaalde causale factoren te elimineren en daardoor leiden tot een betere ongevallenpreventie.De bijdrage van de Gemeenschap tot verhoging van de luchtverkeersveiligheid is tweeledig: - zij zal enerzijds de lidstaten die geen informatie over veiligheid verzamelen, ertoe dwingen een nationaal systeem op te zetten en de mogelijkheid scheppen deze informatie via het ECCAIRS-systeem te delen. Zo wordt een hefboomeffect verkregen, omdat een betere opsporing van gevaarlijke situaties mogelijk wordt gemaakt. De ervaring heeft uitgewezen (zie bijvoorbeeld het onderzoeksrapport over het ongeval met de Airbus A.320 op de Mont Sainte Odile op 20/1/1992) dat in één lidstaat verzamelde informatie over incidenten, waarover in de overige lidstaten niets bekend is, kan helpen een ongeval te voorkomen;  - zij zal anderzijds de juridische en financiële mogelijkheden scheppen voor de invoering van systemen voor vertrouwelijke incidentenmelding, met het oog op betere kennis van de menselijke factoren, die in ongeveer 80% van de luchtvaartongevallen een rol spelen.9.3 Het volgen en evalueren van de maatregelAangezien verschillende initiatieven op alle niveaus van de luchtvervoerssector naar verwachting zullen leiden tot een verbetering van het ongevallencijfer, zullen bij beoordeling van het succes van het onderhavige communautaire initiatief andere indicatoren moeten worden gehanteerd, zoals toename van het aantal meldingen door de lidstaten, stijging van het aantal aanbevelingen op veiligheidsgebied dat zal worden gedaan na het analyseren van de gedeelde gegevens, en toename van het aantal ontvangen verzoeken om informatie van alle bij de luchtverkeersveiligheid betrokken partijen.Deze indicatoren kunnen worden gepubliceerd als onderdeel van het periodieke verslag van de Commissie over de veiligheid van het vervoer waarom de Vervoersraad 2108 van 17 juni 1998 heeft gevraagd.De veiligheidswinst van zo'n systeem (bijvoorbeeld het aantal ongevallen dat het kan voorkomen) kan niet worden becijferd, maar de kosteneffectiviteit kan wel worden ingeschat op basis van reële cijfers met betrekking tot een enkel ernstig ongeval met een groot vliegtuig, waarvan de directe kosten (waarde van het vliegtuig, schadeclaims, zoek- en reddingswerk, berging, onderzoek en reinigings werkzaamheden na het ongeval) geschat worden op 650 miljoen EUR, terwijl er in het geval van een groot vliegtuig nog eens 400 miljoen EUR aan indirecte kosten (derving van het gebruik van het vliegtuig, hogere verzekeringspremie en inkomsten verlies als gevolg van verlies aan vertrouwen bij de klanten) kunnen bijkomen (bron 3e GAIN Wereldconferentie, 3-5 november 1998). De kosten van een ernstig vliegtuigongeluk liggen daarom 500 maal zo hoog als de jaarlijkse exploitatiekosten, zoals beschreven in bovenstaand punt 7.10. Huishoudelijke uitgaven (Hoofdstuk III, deel A van de begroting)De noodzakelijke huishoudelijke middelen worden bij jaarlijks toewijzingsbesluit van de Commissie beschikbaar gesteld; hiertoe behoren de extra personele en financiële middelen die door de begrotingsautoriteit zijn goedgekeurd.10.1 Gevolgen voor het aantal posten&gt;RUIMTE VOOR DE TABEL&gt;Indien extra middelen zijn vereist, het tempo aangeven waarmee deze ter beschikking moeten komen.10.2 Financiële gevolgen van extra personeelEUR&gt;RUIMTE VOOR DE TABEL&gt;De vermelde bedragen moeten de totale kosten van extra posten voor de gehele looptijd van de maatregel weergeven, indien deze looptijd van tevoren vaststaat, of voor 12 maanden, indien de looptijd onbepaald is.10.3 Stijging van andere huishoudelijke uitgaven als gevolg van de maatregelEUR&gt;RUIMTE VOOR DE TABEL&gt;De vermelde bedragen moeten overeenstemmen met de totale uitgaven voor de maatregel, indien de looptijd ervan van tevoren vaststaat, of de uitgaven voor 12 maanden, indien de looptijd onbepaald is.