CELEX: 62009CC0173
Language: fi
Date: 2010-06-10 00:00:00
Title: Julkisasiamiehen ratkaisuehdotus Cruz Villalón 10 päivänä kesäkuuta 2010. # Georgi Ivanov Elchinov vastaan Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa. # Ennakkoratkaisupyyntö: Administrativen sad Sofia-grad - Bulgaria. # Sosiaaliturva - Palvelujen tarjoamisen vapaus - Sairausvakuutus - Toisessa jäsenvaltiossa annettu sairaalahoito - Ennakkolupa - Asetuksen (ETY) N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toisen alakohdan soveltamisedellytykset - Yksityiskohtaiset säännöt, joita sovelletaan toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden sairaalakulujen korvaamiseen vakuutetulle - Alemman oikeusasteen velvollisuus noudattaa ylemmän oikeusasteen antamia ohjeita. # Asia C-173/09.

JULKISASIAMIEHEN RATKAISUEHDOTUS
      PEDRO CRUZ VILLALóN
      10 päivänä kesäkuuta 2010 1(1)
      
      Asia C‑173/09
      Georgi Ivanov Elchinov
      vastaan
      Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa
      (Administrativen sad Sofia gradin (Bulgaria) esittämä ennakkoratkaisupyyntö)
      Alemman tuomioistuimen velvollisuus noudattaa ylemmän tuomioistuimen tulkintaa koskevia ohjeita – Menettelyllinen itsemääräämisoikeus – Oikeusvoima – Asiassa Rheinmühlen I annettuun tuomioon perustuvan oikeuskäytännön uudelleentarkastelu – Palvelujen tarjoamisen vapaus – SEUT 56 artikla – Sosiaaliturva – Asetuksen N:o 1408/71 22 artikla – Sairaalahoitoa edellyttävät hoitopalvelut – Ennakkolupaan perustuvan järjestelmän yhteensopivuus unionin lainsäädännön kanssa – Olettama yhteydestä sen, että on tosiasiallisesti mahdotonta tarjota kansallisessa lainsäädännössä säädettyä palvelua, ja
         sen välillä, että voidaan kieltäytyä rahoittamasta toisessa jäsenvaltiossa saadun hoidon kustannuksia – Tehokkaan hoidon määritelmä – Toisessa jäsenvaltiossa saadun hoidon korvaamiseen sovellettava lainsäädäntö
      1.        Nyt esillä oleva asia nostaa esiin tärkeitä ja arkaluonteisia prosessioikeudellisia ja aineellisoikeudellisia kysymyksiä.
         Administrativen sad Sofia grad (Sofian hallintotuomioistuin) tiedustelee unionin tuomioistuimelta yhtäältä, onko unionin oikeus
         ristiriidassa sen kanssa, että kun asia on palautettu alemman tuomioistuimen käsiteltäväksi, tämä tuomioistuin panee täytäntöön
         ylemmän tuomioistuimen tuomion, vaikka sillä on vakavia epäilyksiä siitä, ettei kyseessä oleva päätös ole unionin oikeuden
         mukainen. Mainittu tuomioistuin esittää toisaalta seikkaperäisiä kysymyksiä, jotka koskevat sitä, voidaanko toisen jäsenvaltion
         lääkärikeskuksessa aiheutuneet kustannukset korvata tilanteessa, jossa potilaan oli tosiasiallisesti mahdotonta saada hoitoa
         Bulgariassa, koska oli katsottu, että oli olemassa vaihtoehtoisia hoitoja, vaikka ne olivat tehottomampia ja samalla hänen
         terveydelleen radikaalimpia. 
      
      2.        Täytyy kuitenkin heti huomauttaa, että kumpaankin kysymykseen on yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännössä vastattu. Toisaalta
         viime vuosina on tapahtunut merkittäviä muutoksia, jotka ovat syynä näiden kysymysten nostamiseen jälleen esiin. Se, että
         hiljattain on esiintynyt runsaasti unionin oikeuden ja kansallisten tuomioistuinten välistä suhdetta koskevaa tärkeää oikeuskäytäntöä
         (mm. asia Köbler, asia Kühne & Heitz, asia komissio v. Italia),(2) voi olla syynä siihen, että Sofian hallintotuomioistuin on kyseenalaistanut yhteisöjen tuomioistuimen vuonna 1974 asiassa
         Rheinmühlen I antamassaan tuomiossa(3) vahvistaman oikeuskäytännön voimassaolon. Myös se, että unioniin on liittynyt uusia jäsenvaltioita, joiden terveydenhuoltojärjestelmät
         poikkeavat muista sekä organisaationsa että taloudellisten resurssien kannalta, herättää epäilyjä siitä, onko yhä edelleen
         mahdollista soveltaa jäljempänä tarkasteltavaa oikeuskäytäntöä, joka on saanut muotonsa ja jota on kehitetty ennen laajentumista.
      
      3.        Nämä muutokset, joita unionissa on tapahtunut oikeuskäytäntöön liittyvien seikkojen ja tosiseikkojen osalta, ovat selitys
         sille, että tuomioistuin on päättänyt ratkaista asian suuressa jaostossa.
      
      I       Asiaa koskevat oikeussäännöt
      A       Unionin oikeussäännöt
      SEUT 267 artikla
      ”Euroopan unionin tuomioistuimella on toimivalta antaa ennakkoratkaisu:
      a)      perussopimusten tulkinnasta;
      b)      unionin toimielimen, elimen tai laitoksen säädöksen pätevyydestä ja tulkinnasta.
      Jos tällainen kysymys tulee esille jäsenvaltion tuomioistuimessa, tämä tuomioistuin voi, jos se katsoo, että kysymys on ratkaistava,
         jotta se voi antaa päätöksen, pyytää Euroopan unionin tuomioistuinta ratkaisemaan sen.
      
      Jos tällainen kysymys tulee esille sellaisessa kansallisessa tuomioistuimessa käsiteltävänä olevassa asiassa, jonka päätöksiin
         ei kansallisen lainsäädännön mukaan saa hakea muutosta, tämän tuomioistuimen on saatettava kysymys Euroopan unionin tuomioistuimen
         käsiteltäväksi.
      
      Jos tällainen kysymys tulee esille kansallisessa tuomioistuimessa käsiteltävänä olevassa asiassa, joka koskee pidätettyä henkilöä,
         Euroopan unionin tuomioistuin tekee ratkaisunsa mahdollisimman pian.”
      
      SEUT 56 artikla
      ”Jäljempänä olevien määräysten mukaisesti kielletään rajoitukset, jotka koskevat muuhun jäsenvaltioon kuin palvelujen vastaanottajan
         valtioon sijoittautuneen jäsenvaltion kansalaisen vapautta tarjota palveluja unionissa.”
      
      4.        Asetuksen N:o 1408/71(4) 22 artikla on ainoa tässä asiassa sovellettava johdetun oikeuden säännös. Siinä säädetään terveydenhoidosta, jota annetaan
         muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa henkilö on sosiaalivakuutettu, seuraavasti:
      
      ”1. Palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut
         edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset; ja:
      
      – –
      c)      jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista
         hoitoa;
      
      on oikeus:
      i)      toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin oleskelu- tai asuinpaikan laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön
         mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin
         toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti;
      
      ii)      rahaetuuksiin toimivaltaisesta laitoksesta sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti. Kuitenkin toimivaltaisen laitoksen ja
         oleskelu- tai asuinpaikan laitoksen välisellä sopimuksella tällaiset etuudet voidaan antaa viimeksi mainitusta laitoksesta
         ensiksi mainitun puolesta toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti.
      
      1 a.       Hallintotoimikunta laatii luettelon luontoisetuuksista, joiden antaminen toisessa jäsenvaltiossa oleskelun aikana edellyttää
         käytännön syistä ennakolta tehtävää sopimusta kyseisen henkilön ja hoidon antavan laitoksen välillä.
      
      2.       Edellä 1 kohdan b alakohdan mukaisesti vaadittu lupa voidaan evätä vain, jos osoitetaan, että sen, jonka etua asia koskee,
         liikkuminen olisi hänen terveydentilansa tai sairaanhoidon saamisen kannalta vahingollista.
      
      Edellä 1 kohdan c alakohdan mukaisesti vaadittua lupaa ei voida evätä, jos kysymyksessä oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion
         lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon, jonka alueella se, jonka etua asia koskee, asuu, ja jos hänelle ei ole voitu
         antaa tällaista hoitoa siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän
         asuu, ottaen huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku.
      
      – –”
      B       Kansallinen lainsäädäntö
      5.        Hallintomenettelylain (Administrativno-protsesualen kodeks, jäljempänä APK) 224 §:ssä säädetään Bulgarian ylimmän tuomioistuimen
         antamien tuomioiden vaikutuksesta alempaan tuomioistuimeen seuraavaa: 
      
      ”Lain tulkintaa ja soveltamista koskevat ylimmän hallintotuomioistuimen ohjeet sitovat [alempaa tuomioistuinta] asiaa uudelleen
         käsiteltäessä.”
      
      6.        Sairausvakuutuslain 36 §:n 1 momentissa säädetään, että pakollisesta vakuutuksesta vakuutetuilla on oikeus ”saada ulkomailla
         annetusta lääketieteellisestä hoidosta aiheutuvista kustannuksista korvaus osittain tai kokonaan vain silloin, kun he ovat
         saaneet siihen ennakkoluvan NZOK:lta [kansallinen sairausvakuutuskassa]”.
      
      7.        Pakollisen sairausvakuutuksen peruskattavuudesta säädetään edellä mainitun lain 45 §:ssä, jossa säädetään seuraavaa:
      
      ”1) Kansallinen sairausvakuutuskassa maksaa seuraavat lääketieteelliset hoidot: 
      – –
      3.      lääketieteellinen hoito sairaaloissa tai muualla kuin sairaaloissa sairauksien diagnosointia ja hoitamista varten;
      – –
      5.      kiireellinen lääketieteellinen hoito;
      – –
      2)      – – Edellä 1 momentissa tarkoitettu lääketieteellinen hoito 10 kohtaa lukuun ottamatta vahvistetaan peruspakettina, joka taataan
         [NZOK:n] budjetista. Peruspaketti vahvistetaan terveysministeriön asetuksella.”
      
      8.        Asetus, joka mainitaan tässä laissa, on NZOK:n budjetista rahoitettavan terveydenhoitoetuuksien peruspaketin vahvistamisesta
         vuonna 2004 annettu asetus nro 40, jonka ainoassa pykälässä säädetään, että ”lääketieteellistä hoitoa koskeva peruspaketti
         sisältää etuudet, jotka vahvistetaan luonteen ja laajuuden mukaisesti liitteissä 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ja 10”.
      
      9.        Mainitun asetuksen liitteessä 5 vahvistetaan ”kliinisten hoitomuotojen luettelo”, johon sisältyvät seuraavat hoidot: 
      
      ”133. Glaukooman kirurginen hoito
      134.      Silmäleikkaukset laser- tai kryotekniikalla
      135.      Silmän alueen leikkaustoimenpiteet
      136.      Muut silmämunan leikkaukset
      – –
      258.      Syöpäsairauksien ja muiden kuin syöpäsairauksien korkeaa teknologiaa edellyttävä sädehoito.”
      II     Tosiseikat
      10.      Georgi Ivanov Elchinov asuu Bulgariassa ja on vakuutettu maan kansallisessa sairausvakuutuskassassa. Hänellä diagnosoitiin
         oikeassa silmässä pahanlaatuinen syöpäsairaus. Hänen lääkärinsä kehotuksesta hänelle määrättiin hoitoa silmän pinnalle asetettavalla
         radioaktiivisella levyllä tai protonihoitoa. 
      
      11.      Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan mukaisesti Elchinov esitti 9.3.2007 NZOK:lle E 112 -lomaketta (jolla myönnetään lupa hakeutua
         hoitoon ulkomailla) koskevan hakemuksen, jotta hän saisi hoitoa, joka määrättiin hänelle silmäsairauksiin erikoistuneella
         klinikalla Berliinissä, siten, että se katettaisiin hänen bulgarialaisesta sairausvakuutuksestaan. Hän perusteli hakemustaan
         sillä, että hänen oli mahdotonta saada kyseessä olevaa hoitoa kotimaassaan, jossa ainoa hänelle tarjottu vaihtoehtoinen hoito
         oli sairaan silmän poistaminen kokonaan. 
      
      12.      Koska Elchinovin terveydentila oli vakava, hän saapui, jo ennen kuin oli saanut NZOK:lta vastauksen hakemukseensa, kiireellisesti
         15.3.2007 saksalaiselle klinikalle, jossa ryhdyttiin antamaan määrättyä hoitoa. Muutaman viikon kuluttua Elchinovin saatua
         ensin terveysministeriöltä selvityksen, jossa vahvistettiin, ettei kyseessä olevaa hoitoa anneta Bulgariassa, NZOK hylkäsi
         18.4.2007 tehdyllä päätöksellä Elchinovin hakemuksen.
      
      13.      Elchinov nosti päätöksestä kanteen Administrativen sad Sofia gradin hallintotuomioistuimessa, joka antoi 13.8.2007 hänen edukseen
         tuomion, jolla tehty päätös kumottiin ja asia palautettiin NZOK:lle kyseessä olevan E 112 ‑lomakkeen myöntämiseksi; Administrativen
         sad Sofia grad velvoitti NZOK:n myös korvaamaan oikeudenkäyntikulut. Tuomion perusteluissa torjuttiin tulkinta, jonka NZOK
         oli tehnyt asetuksen N:o 1408/71 22 artiklasta, ja katsottiin, että kyseessä olevasta hoidosta säädetään Bulgarian lainsäädännössä.
         Administrativen sad Sofia gradin mielestä kyseisen säännöksen soveltamiseksi riittää, että hoidosta säädetään lainsäädännössä,
         vaikka sitä ei tosiasiallisesti voidakaan antaa, jolloin on annettava lupa hakeutua hoitoon ulkomaille. 
      
      14.      NZOK valitti tuomiosta ylimpään hallintotuomioistuimeen (Varchoven administrativen sad), joka antoi 4.4.2008 tuomion, jolla
         valitus hyväksyttiin ja jolla Sofian hallintotuomioistuimen antama tuomio kumottiin ja asia palautettiin sen muussa jaostossa
         uudelleen käsiteltäväksi. Ylin tuomioistuin katsoi heti, että tulkinta, jonka hallintotuomioistuin oli tehnyt asetuksen N:o
         1408/71 22 artiklasta, oli virheellinen sen vuoksi, että siitä, että riidanalaista hoitoa ei voida antaa Bulgariassa, seuraa
         olettama, jonka mukaan se ei kuulu laillisesti edellytettäviin hoitoihin, vaikka kyseinen hoito mainitaankin kansallisessa
         lainsäädännössä. 
      
      15.      Asian ollessa Administrativen sad Sofia gradissa ”uudelleen käsiteltävänä” Elchinov vaati ennakkoratkaisupyynnön esittämistä
         Euroopan unionin tuomioistuimelle. 
      
      III  Ennakkoratkaisukysymys ja asian käsittely unionin tuomioistuimessa
      16.      Administrativen sad Sofia gradin esittämä ennakkoratkaisupyyntö saapui unionin tuomioistuimeen 14.5.2009, ja siihen sisältyivät
         seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
      
      ”1)      Onko 14.6.1971 annetun neuvoston asetuksen – – N:o 1408/71 – – 22 artiklan 2 kohdan toista alakohtaa tulkittava siten, että
         jos tiettyä hoitoa, jota varten E 112 -lomaketta haetaan, ei voida antaa bulgarialaisessa sairaanhoitolaitoksessa, on oletettava,
         että tätä hoitoa ei rahoiteta NZOK:n tai terveysministeriön budjetista, ja päinvastoin, jos tämä hoito rahoitetaan NZOK:n
         tai terveysministeriön budjetista, on oletettava, että sitä voidaan antaa bulgarialaisessa sairaanhoitolaitoksessa?
      
      2)      Onko asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa olevaa ilmaisua ’jos [asianomaiselle henkilö]lle ei ole
         voitu antaa tällaista hoitoa jäsenvaltiossa, jossa hän asuu’, tulkittava siten, että se koskee tapauksia, joissa hoito, joka
         annetaan sen jäsenvaltion alueella, jossa vakuutettu asuu, on hoitotyyppinä huomattavasti tehottomampi ja radikaalimpi kuin
         hoito, joka annetaan jossain toisessa jäsenvaltiossa, vai koskeeko se vain niitä tapauksia, joissa asianomaista ei voida hoitaa
         ajoissa?
      
      3)      Kun otetaan huomioon menettelyllisen itsemääräämisoikeuden periaate, onko kansallisen tuomioistuimen otettava huomioon sitovat
         ohjeet, joita ylempi tuomioistuin antaa sille kumotessaan sen tuomion ja palauttaessaan asian uudelleen käsiteltäväksi, jos
         on syytä olettaa, että nämä ohjeet ovat ristiriidassa yhteisön oikeuden kanssa?
      
      4)      Kun kysymyksessä olevaa hoitoa ei voida antaa sen jäsenvaltion alueella, jossa vakuutettu asuu, onko tämän jäsenvaltion annettava
         lupa hoitoon jossakin toisessa jäsenvaltiossa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan nojalla jo sillä perusteella,
         että kyseinen hoito kuuluu hoitotyyppinä niihin etuuksiin, joista säädetään ensin mainitun jäsenvaltion lainsäädännössä, myös
         silloin kun tässä lainsäädännössä ei nimenomaisesti mainita käytettyä hoitomenetelmää?
      
      5)      Onko sairausvakuutuslain 36 §:n 1 momentin kaltainen kansallinen säännös ristiriidassa EY 49 artiklan ja asetuksen N:o 1408/71
         22 artiklan kanssa, kun sen mukaan pakollisen sairausvakuutuksen piiriin kuuluvilla on oikeus saada lääketieteellisestä hoidosta
         ulkomailla aiheutuvista kustannuksista korvaus osittain tai kokonaan vain silloin, kun he ovat saaneet siihen ennakkoluvan?
      
      6)      Onko kansallisen tuomioistuimen velvoitettava sen valtion toimivaltainen laitos, jossa asianomainen on vakuutettu, antamaan
         asiakirja ulkomailla annettavaa hoitoa varten (E 112 ‑lomake), jos se pitää kieltäytymistä tällaisen asiakirjan antamisesta
         lainvastaisena, mikäli ennen hoidon suorittamista ulkomailla on esitetty asiakirjaa koskeva hakemus ja hoito on tuomioistuin
         ratkaisun antamishetkellä jo viety päätökseen?
      
      7)      Jos edellä esitettyyn kysymykseen vastataan myöntävästi ja tuomioistuin katsoo, että kieltäytyminen ulkomailla tapahtuvaa
         hoitoa koskevan luvan myöntämisestä on lainvastainen, miten vakuutetulle hoidosta aiheutuneet kulut on korvattava:
      
      a)      välittömästi sen valtion varoista, jossa hänet on vakuutettu, vai sen valtion varoista, jossa hoito annetaan, sen jälkeen
         kun hän on esittänyt ulkomailla tapahtuvaa hoitoa koskevan luvan
      
      b)      mihin määrään asti, jos niiden etuuksien määrä, joista säädetään asuinpaikan jäsenvaltion lainsäädännössä, poikkeaa niiden
         etuuksien määrästä, joista säädetään sen jäsenvaltion lainsäädännössä, jossa hoito on annettu, kun otetaan huomioon EY 49
         artikla, jossa kielletään palvelujen vapaan liikkuvuuden rajoitukset?”
      
      17.      Huomautuksia ovat esittäneet unionin tuomioistuimen perussäännön 23 artiklassa asetetussa määräajassa pääasian kantajan lisäksi
         Bulgarian, Tšekin, Espanjan, Suomen, Kreikan ja Yhdistyneen kuningaskunnan hallitukset sekä komissio. Koska yksikään pääasian
         asianosainen, jäsenvaltio tai komissio ei pyytänyt suullista käsittelyä, asiassa voitiin laatia ratkaisuehdotus kirjallisen
         käsittelyn päätyttyä.
      
      IV      Ylimmän hallinto-oikeuden ohjeiden sitovuus
      18.      Kuten edellä on nähty, kolmas kansallisen tuomioistuimen esittämistä seitsemästä ennakkoratkaisukysymyksestä poikkeaa olennaisesti
         muista. Siinä esitetään aineellisista kysymyksistä poikkeava menettelyyn liittyvä kysymys. Jos tähän kysymykseen vastataan
         myöntävästi, muita ennakkoratkaisukysymyksiä ei tarvitse jäljempänä esitettävistä syistä ottaa tutkittavaksi. Näin ollen ensimmäiseksi
         on otettava kantaa tähän menettelyä koskevaan seikkaan. 
      
      19.      Kolmas ennakkoratkaisukysymys koskee sitä, onko Bulgarian eräs menettelysäännös unionin oikeuden ja unionin tuomioistuimen
         oikeuskäytännön mukainen. Tarkemmin sanoen siinä kysytään, onko kansallisen tuomioistuimen sovellettava APK:n 224 §:n kaltaista
         kansallista säännöstä, joka velvoittaa sen ottamaan huomioon sitovat ohjeet, joita ylempi tuomioistuin antaa sille kumotessaan
         sen antaman tuomion, kun nämä ohjeet näyttävät olevan ristiriidassa unionin oikeuden kanssa. Näin ollen, kuten jäljempänä
         ilmenee, kansallinen tuomioistuin pyytää yhteisöjen tuomioistuimen vuonna 1974 asiassa Rheinmühlen I vahvistaman oikeuskäytännön
         tarkastelua ja erityisesti sen soveltamista Bulgarian hallintolainkäyttöjärjestelmän kaltaiseen prosessuaaliseen järjestelmään.
         Koska se, miten kansalliset tuomioistuimet soveltavat unionin oikeutta, on kehittynyt merkittävästi viimeisten 36 vuoden kuluessa,
         meidän on kansallisen tuomioistuimen pyynnöstä arvioitava, millä tavalla asiassa Rheinmühlen I annetussa tuomiossa vahvistettua
         oikeuskäytäntöä olisi tällä hetkellä tulkittava.
      
      A       Asiassa Rheinmühlen I vahvistettu oikeuskäytäntö, sen asiayhteys ja soveltaminen nyt esillä olevassa asiassa
      20.      Edellä mainitussa asiassa Rheinmühlen I annetussa tuomiossa yhteisöjen tuomioistuin totesi, että ”kansallinen oikeussääntö,
         jonka mukaan ylemmän oikeusasteen tuomioistuimen oikeudellinen arviointi on sellaisia tuomioistuimia sitova, joiden päätöksiin
         saa hakea muutosta, ei aiheuta sitä, että nämä tuomioistuimet eivät voisi saattaa yhteisöjen tuomioistuimen käsiteltäväksi
         yhteisön oikeutta koskevia tulkintakysymyksiä, joissa on kyse tällaisesta oikeudellisesta arvioinnista”.(5) Tällä toteamuksella vahvistettiin merkittävästi unionin oikeuden voimaa, sillä siitä lähtien siihen saatettiin tätä kautta
         vedota alempaa oikeusastetta sitovan ylemmän oikeusasteen tuomioistuimen antaman tuomion ohitse. Vaikka sanamuodolla viitataan
         vain siihen, että tuomioistuimella on oikeus pyytää ennakkoratkaisua, on selvää, että tällaisessa tapauksessa tarkoituksena
         on, ettei ylemmän tuomioistuimen tuomiossaan vahvistamia periaatteita tarvitse noudattaa. Ainoa yhteisöjen tuomioistuimen
         vahvistama poikkeus liittyy tilanteeseen, jossa alemman oikeusasteen tuomioistuin on jo aiemmin esittänyt ennakkoratkaisukysymyksen,
         joka ”olisi – – asiallisesti [sama] kuin sellaisen tuomioistuimen jo esittämät kysymykset, jonka päätöksiin ei saa hakea muutosta”.(6)
      
      21.      Tällä tavoin asiassa Rheinmühlen I annetulla tuomiolla otettiin käyttöön eräänlainen yhteisön oikeuden mukaisuutta koskeva
         hajautettu valvonta, joka ei koskenut säännöksiä ja määräyksiä vaan tuomioistuinten päätöksiä. Ne tuomioistuimet, joiden antaman
         tuomion ylempi tuomioistuin kumosi, saattoivat nimittäin tämän oikeuskäytännön nojalla ja niissä tapauksissa, joissa asia
         palautettiin niiden käsiteltäväksi, jättää tämän kumoamisen huomiotta, jos ne katsoivat, että se oli ristiriidassa unionin
         oikeuden kanssa. Jos kansallisen menettelyllisen itsemääräämisoikeuden ja näin avautuneen yhteisön oikeuden ensisijaisuuden
         vahvistamisen mahdollisuuden välillä oli ristiriita, etusijalle asetettiin jälkimmäinen.(7)
      
      22.      Asiassa Rheinmühlen I annetun tuomion automaattisesta soveltamisesta seuraisi, että tähän kolmanteen ennakkoratkaisukysymykseen
         olisi vastattava kieltävästi, jolloin olisi siirryttävä suoraan vastaamaan muihin ennakkoratkaisukysymyksiin. Vaikuttaa kuitenkin
         siltä, että asiassa Rheinmühlen I tehdyllä ratkaisulla on erityisen kiinteä yhteys sellaisiin menettelyllisiin ja historiallisiin
         olosuhteisiin, jotka poikkeavat selvästi nyt esillä olevan asian olosuhteista. Tällaiseen tulkintaan, joka on niin sanotusti
         yksisuuntainen ja ainoastaan ensisijaisuutta painottava, liittyy vaara siitä, ettei tilanteen erilaisuutta oteta huomioon.
      
      B       Kansalliset ylimmät tuomioistuimet sekä niille unionin oikeuden soveltamisessa kuuluvan aseman ja niille tämän tehtävän toteuttamisessa
            kuuluvan vastuun uudelleenmäärittely 
      23.      Samalla, kun unionin oikeuden kehittyessä kansalliset tuomioistuimet ovat saaneet vastuuta unionin oikeuden tulkitsemisessa
         ja soveltamisessa, jäsenvaltioiden ylimmät tuomioistuimet ovat muuttuneet unionin tuomioistuimen ja kansallisten tuomioistuinten
         välisen oikeudellisen yhteistyön kulmakiviksi. Jos tähän lisätään se, ettei perussopimuksiin tehtyjen useiden peräkkäisten
         muutostenkaan jälkeen ole otettu käyttöön suoraa muutoksenhakua kansallisten tuomioistuinten ratkaisuista unionin tuomioistuimeen
         eikä sellaisen käyttöönottoa ole edes harkittu, on ilmeistä, että jäsenvaltioiden ylimmät tuomioistuimet ovat ratkaisevassa
         asemassa unionin oikeuden asianmukaisen soveltamisen valvonnassa. Toimivallan antaminen ylimmille kansallisille tuomioistuimille
         on tapahtunut samalla, kun niiden velvollisuutta valvoa unionin oikeuden asianmukaista soveltamista sekä suojata tässä oikeusjärjestyksessä
         kansalaisille vahvistetut oikeudet on lisätty. 
      
      24.      Mielestäni tällä tavalla on tulkittava asiassa Köbler annettua tuomiota(8), jossa on vahvistettu jäsenvaltioille tuomioistuimen toimesta aiheutuva vahingonkorvausvastuu myös niissä jäsenvaltioissa,
         joista tällainen tuomioistuimen toimesta aiheutuva vahingonkorvausvastuu puuttui.(9) Tämän kehityksen rinnalla yhteisöjen tuomioistuin teki asiassa komissio vastaan Italia antamassaan tuomiossa komission vaatimuksen
         mukaisesti lopun komission haluttomuudesta aloittaa jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättämistä koskeva menettely jäsenvaltioita
         vastaan kansallisten tuomioistuinten tuomioiden perusteella ja omasta haluttomuudestaan käsitellä tällaisia asioita.(10) Sekä asiassa Köbler että asiassa komissio vastaan Italia antamissaan tuomioissa yhteisöjen tuomioistuin kohdisti katseensa
         ylimpiin tuomioistuimiin, joiden se katsoi olevan viime kädessä vastuussa unionin oikeuden noudattamisesta ja muiden velvoittamisesta
         sen noudattamiseen.(11) Näin ollen näiden muutoksenhakukeinojen soveltamisen kannalta vaikuttaa erityisen merkitykselliseltä, ovatko kyseiset tuomioistuimet
         pyytäneet yhteisöjen tuomioistuimelta ennakkoratkaisua vai eivätkö ole, samoin kuin se, miten asiassa CILFIT annettua oikeuskäytäntöä
         on tarpeen mukaan sovellettu.(12)
      
      25.      Edellä esitetyn jälkeen on huomautettava myös siitä, että jäsenvaltiot ovat kehittäneet takeita, joilla pyritään siihen, että
         ylimmät tuomioistuimet eivät voi seuraamuksetta jättää huomiotta unionin tuomioistuimen toimia. Useiden jäsenvaltioiden perustuslakituomioistuimet
         ovat perusoikeuksien suojelemiseksi nostettujen suorien kanteiden osalta kulkeneet tähän suuntaan, vaikkakin eri tahdissa.
         Ensimmäisen kerran näin tapahtui Saksan liittotasavallassa,(13) sen jälkeen Itävallassa(14) ja Espanjassa(15) ja viimeksi Tšekin tasavallassa(16) ja Slovakiassa.(17) Näin ollen eräiden jäsenvaltioiden ylimpien tuomioistuinten yhä suuremman vastuun vastapainona ovat unionin tuomioistuimen
         valvontamekanismien lisäksi myös jäsenvaltioiden perustuslakituomioistuinten, jotka sisäistävät yhä enenevässä määrin unionin
         oikeuden voidakseen käyttää tätä arviointiperusteena, valvontamekanismit.
      
      26.      Tähän asiaan liittyy eräs toinenkin oikeuskäytännön kehityskulku, joka vaikuttaa ensi arviolta muun kuin edellä kuvatun suuntaiselta,
         mutta tämä tulos on kuitenkin johdonmukainen tämän kehityksen kanssa. Asiassa Kühne & Heitz antamassaan tuomiossa(18) yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että kun kansallinen hallintopäätös on vahvistettu ylimmässä tuomioistuimessa, jonka
         tulkinta unionin oikeudesta osoittautuu myöhemmin unionin tuomioistuimen tekemän ratkaisun seurauksena virheelliseksi, tällaista
         päätöstä ei ole kuitenkaan välttämätöntä muuttaa. Tällä tavoin etusijalle asetetaan oikeusvarmuutta koskeva unionin periaate,
         jolla suojellaan kansallisen tuomion oikeusvoimaa.(19) Asiassa Kapferer annetussa tuomiossa otettiin tällä tiellä askel vielä pidemmälle, koska tätä periaatetta sovellettiin sellaiseen
         alemman tuomioistuimen päätökseen, jolla oli oikeusvoima.(20) Tässä jälkimmäisessä tapauksessa yhteisöjen tuomioistuin esitti tämän täysin selvästi todetessaan, että unionin oikeudessa
         ”ei edellytetä, että kansallisen tuomioistuimen olisi jätettävä soveltamatta kansallisia menettelysääntöjä, joiden perusteella
         ratkaisu on lainvoimainen, vaikka siten olisi mahdollista lopettaa yhteisön oikeuden loukkaus kyseisellä ratkaisulla”.(21) Ajan kuluessa tämä oikeuskäytäntö on vahvistunut edelleen esimerkiksi yhdistetyissä asioissa i-21 Germany ja Arcor sekä asioissa
         Kempter ja Fallimento Olimpiclub annettujen tuomioiden(22) ansiosta. Vaikuttaa siltä, että tästä oikeuskäytännöstä on poikettu ainoastaan silloin, kun unionin oikeussääntö, jonka ensisijaisuuteen
         vedotaan, on annettu unionin yksinomaisen toimivallan nojalla.(23)
      
      27.      Lyhyesti sanoen tästä oikeuskäytännöstä ilmenee, että oikeusvarmuutta ja institutionaalista itsemääräämisoikeutta koskevat
         unionin periaatteet voivat tarvittaessa vaikuttaa unionin oikeuden ensisijaisuuden soveltamiseen. Vaikka voi vaikuttaa siltä,
         että tämä arviointi on ristiriidassa esimerkiksi asiassa Köbler tai asiassa komissio vastaan Italia omaksutun oikeuskäytännön
         kanssa, tosiasiassa kyse on vain mitalin kääntöpuolesta. Sitä mukaa kun ylimmät tuomioistuimet alkavat olla suoraan vastuussa
         unionin oikeuden vastaisista tuomioistaan, oikeusvarmuuden ja kansallisen menettelyllisen itsemääräämisoikeuden uhraaminen
         ei ole enää tämän oikeusjärjestyksen tehokkuuden takaamisen vuoksi niin merkityksellistä. Etenkään ei vaikuta niin tarpeelliselta,
         että alemmalla tuomioistuimella olisi oltava mahdollisuus poiketa sisäisestä hierarkkisesta järjestelmästään unionin oikeuden
         tehokkuuden säilyttämiseksi, sillä se, jolla on oikeuksia unionin oikeuden perusteella, voi tällä hetkellä muun muassa nostaa
         vahingonkorvauskanteen tuomioistuimessa (Köbler), ja tällaisten oikeuksien haltijalla on myös mahdollisuus vaatia, että päätös,
         jolla lainvastainen tuomio on vahvistettu, otetaan viran puolesta uudelleen tarkasteltavaksi, kunhan tämä on kansallisen oikeuden
         mukaan sallittua (Kühne & Heitz). Tällä hetkellä myös jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättämistä koskevaa menettelyä voidaan
         käyttää sen osapuolen suojeluun, johon ylemmän tuomioistuimen unionin oikeudesta tekemä virheellinen tulkinta on kohdistunut
         (komissio v. Italia), erityisesti niissä tapauksissa, joissa jäsenvaltiot ovat säätäneet ylimääräisistä muutoksenhakukeinoista
         sellaisten lopullisten tuomioiden kumoamiseksi, jotka unionin tuomioistuin toteaa lainvastaisiksi jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta
         jättämistä koskevassa menettelyssä.(24)
      
      28.      Sitä mukaa kun ylimmän kansallisen tuomioistuimen on niiden muutoksenhakukeinojen kautta, joihin unionin oikeus sen velvoittaa,
         vastattava toimistaan oikeussubjektille, on aiempaa vähemmän merkitystä sillä, että alemmilla tuomioistuimilla, joiden on
         sovellettava ylemmän tuomioistuimen antamaa lopullista tuomiota, vaikka se olisi unionin oikeuden vastainen, säilyisi edelleen
         toimivalta jättää kyseinen tuomio huomiotta siinäkin tapauksessa, ettei huomiotta jättäminen ole kansallisen oikeuden mukaan
         sallittua. Mielestäni jäsenvaltioiden menettelyllinen itsemääräämisoikeus saa erityisesti äsken kuvailtujen kaltaisten arkaluonteisten
         seikkojen osalta merkityksellisyytensä takaisin, kun unionin oikeuden tehokkuutta aletaan määrätietoisesti suojella muulla
         tavoin. 
      
      29.      Viimeinen näkökanta liittyy tältä osin siihen, että unionin tuomioistuimen työtaakka kasvaa. Koska unionin tuomioistuimelle
         esitetään varsin paljon ennakkoratkaisupyyntöjä ja koska on otettu käyttöön kiireellinen menettely, jossa vastaamiseen on
         vain vähän aikaa, on yhä välttämättömämpää, että unionin tuomioistuin jakaa tehtäviään kansallisten tuomioistuinten kanssa.
         Sillä, että kansallisiin tuomioistuimiin on perustettu unionin oikeuden mukaisia oikeussuojakeinoja, kuten on tapahtunut valtion
         vahingonkorvausvastuun tai tehokkuus- ja vastaavuusperiaatteiden tapauksessa, vahvistetaan ja edistetään sitä yhteistä työtä,
         jota tehdään unionin tuomioistuimen ja kansallisten tuomioistuinten välillä. Toisaalta sen takia, että jäsenvaltioiden määrä
         on kasvanut ja kansalaiset ovat yhä useammin ja yhä suoremmin yhteydessä unionin oikeusjärjestykseen, on yhä epärealistisempaa
         vaatia unionin tuomioistuimelta sitä, että se vastaisi yksinään unionin oikeuden hyväksyttävää tulkintaa koskevasta tehtävästä.(25) Tältä osin on mahdollista, että asiassa Rheinmühlen I annettu tuomio, joka on oman aikansa lapsi ja annettu tietyssä asiayhteydessä,
         voisi paradoksaalisesti pikemminkin vaikeuttaa kuin suojella oikeusjärjestyksen tehokkuutta. Tämä pitää sitäkin enemmän paikkansa,
         koska nyt esillä olevan asian olosuhteissa Elchinov voi käyttää maansa tuomioistuimissa muita menettelyjä, jotka on lisäksi
         taattu hänelle unionin oikeudessa.  
      
      30.      Nyt esillä oleva asia osoittaa erityisesti sen, että tällä hetkellä Elchinovin vaatimuksen kaltaista vaatimusta varten on
         olemassa tehokkaita oikeussuojakeinoja, jotka ovat vaihtoehtoisia asiassa Rheinmühlen I annetussa tuomiossa vahvistetuille
         oikeussuojakeinoille. Näin ollen sen jälkeen, kun ylin hallintotuomioistuin on saattanut asian Administrativen sad Sofia gradin
         käsiteltäväksi ja tämä on antanut tuomion, jolla kanne on hylätty, Elchinovin olisi mahdollista nostaa vahingonkorvauskanne
         jäsenvaltiota vastaan unionin oikeuden rikkomisen perusteella. Tällaisessa menettelyssä toimivaltainen kansallinen tuomioistuin
         voi esittää ennakkoratkaisupyynnön, jotta unionin tuomioistuin toteaisi, onko sen oikeuskäytännön valossa tehty ilmeinen oikeudellinen
         virhe.(26) Jos rikkominen vahvistetaan, ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin antaa tuomion ja määrää korvauksen maksettavaksi
         kantajalle viime kädessä vastaavasti kuin asiassa Rheinmühlen I annetun tuomion perusteella olisi tapahtunut. Lopuksi todettakoon,
         että siinä tapauksessa, että tuomioistuimet eivät tosiasiallisesti hyväksy vahingonkorvauskannetta, aina on jäljellä se lisämahdollisuus,
         että yksityinen oikeussubjekti pyytää komissiota nostamaan jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättämistä koskevan kanteen. (27)
      
      31.      Lopuksi todettakoon, että toisin kuin 1970-luvulla, tällä hetkellä voimme väittää unionin oikeusjärjestyksen kypsyneen siinä
         määrin, että on mahdollista varmistaa sen tehokas vaikutus kansallisiin tuomioistuimiin, ilman että vaikutus kansallisten
         tuomioistuinten itsemääräämisoikeuteen olisi yhtä suuri kuin epäilemättä asiassa Rheinmühlen I annetulla tuomiolla on ollut.
         Tällä perusteella vaikuttaa siltä, että kyseinen oikeuskäytäntö on nyt syytä ottaa uudelleen tarkasteltavaksi. 
      
      32.      Edellä esitetyn jälkeen myönnän, että ehdotuksella, jonka teen unionin tuomioistuimelle, on hintansa. Se, että tuomioistuimilta
         viedään asiassa Rheinmühlen I vahvistettuun oikeuskäytäntöön perustuva toimivalta, voi estää niitä tarjoamasta oikeussubjektille
         välitöntä ratkaisua, jolloin tämän on nostettava vahingonkorvauskanne, jonka käsittely kestää kauan ja tulee kalliiksi ja
         saattaa joissakin tapauksissa johtaa epäedulliseen lopputulokseen. Tämä haitta ei kuitenkaan poikkea kovin paljon haitasta,
         joka kohdistuu oikeussubjektiin, joka nostaa kanteen pelkästään kansallisessa asiassa ja jonka asiassa ylin tuomioistuin antaa
         virheellisen ja vahingollisen tuomion kansallista oikeutta soveltamalla. Näissä olosuhteissa myös oikeussubjektin, jonka tilannetta
         ei säännellä unionin oikeudessa, on nostettava vahingonkorvauskanne Elchinovin tavoin, kun tämä haluaa vaatia unionin hänelle
         vahvistamia oikeuksia. Koska unionin tuomioistuin on tunnustanut, että ensisijaisuutta koskevat vaatimukset voidaan joissakin
         tapauksissa oikeusvarmuuden periaatteen tähden sivuuttaa, ehdotan ratkaisua, joka on mielestäni paitsi johdonmukaisempi suhteessa
         nykyiseen oikeuskäytäntöön, myös ilman muuta johdonmukaisempi suhteessa kunkin jäsenvaltion tuomioistuinlaitoksen rakenteeseen,
         jonka mallia ja tasapainoa ei pitäisi tarpeettomasti muuttaa.
      
      33.      Voitaisiin kuitenkin väittää, että ensisijaisuudesta on unionin tuomioistuimen oikeuskäytännön perusteella mahdollista poiketa
         vain silloin, kun lopullinen kansallinen tuomio on saanut oikeusvoiman, ja näin on ollut asioissa Kühne & Heitz tai Kapferer,
         mutta ei nyt esillä olevassa asiassa. Tämä peruste on mielekäs kuitenkin vain, jos oikeusvoimaa arvioidaan muodollisesti,
         mikä ei ole sopusoinnussa sen lähestymistavan kanssa, jonka unionin tuomioistuin on omaksunut uudemmassa oikeuskäytännössään.
         Edellä mainituissa asioissa Kühne & Heitz, Kapferer, Kempter tai yhdistetyissä asioissa i-21 Germany ja Arcor annettujen tuomioiden
         tai viimeksi asiassa Fallimento Olimpiclub annetun tuomion perusteella unionin tuomioistuimen kansallisen tuomioistuimen päätöksen
         oikeusvoimasta tekemä arviointi riippuu paljon kunkin tapauksen konkreettisista olosuhteista. Kuten julkisasiamies Mazák on
         todennut asiassa Fallimento Olimpiclub esittämässään ratkaisuehdotuksessa, tämä oikeuskäytäntö heijastaa tarvetta löytää tasapaino,
         joka kussakin tapauksessa on löydettävä asian tosiasiallisissa ja oikeudellisissa olosuhteissa.(28) Tämäntyyppistä lähestymistapaa, jossa otetaan huomioon kansallisten puitteiden ominaispiirteet, ei asiassa Rheinmühlen I
         vahvistetun oikeuskäytännön perusteella pidä noudattaa. Samalla kun asiassa Rheinmühlen I annetulla tuomiolla asiaa käsittelevä
         tuomioistuin velvoitettiin olemaan soveltamatta sitä välittömästi sitovaa ylemmän oikeusasteen tuomioistuimen tuomiota, siltä
         evättiin kaikenlainen liikkumavara sellaisten tekijöiden kuten oikeussuhteiden vakaus, tuomioiden lopullisuus tai oikeusvarmuus
         huomioon ottamiseksi.(29) Näin ollen kansallisessa oikeusjärjestyksessä säädetyn oikeusvoiman arviointi sekä kansallisen oikeusjärjestyksen suhde unionin
         oikeusjärjestykseen edellyttävät yksityiskohtaista tarkastelua, jossa otetaan huomioon kunkin jäsenvaltion menettelyllinen
         itsemääräämisoikeus. 
      
      34.      Palaan nyt esillä olevan asian olosuhteisiin. Bulgarian ylimmän hallintotuomioistuimen antamaan tuomioon ei voida hakea muutosta,
         mutta tämä tuomioistuin voi kuitenkin palauttaa asian uudelleen tarkastelua varten alempaan tuomioistuimeen, jossa voidaan
         käsitellä vain tosiseikkoja koskevia uusia arviointeja. On siis selvää, että ylimmän hallintotuomioistuimen tuomio on lopettanut
         riidan oikeudellisesti, eikä tästä tarvitse enää keskustella, kuten ei myöskään ylimääräisenä muutoksenhakukeinona perustuslakituomioistuimessa
         nostettavasta kanteesta.(30) Tämän lisäksi ja asiaa käsittelevien varteenotettavien kommentaarien mukaan se oikeudellinen arviointi, jonka ylin hallintotuomioistuin
         tekee nyt esillä olevassa asiassa, sitoo sitä myös vastaisuudessa, jos alemman tuomioistuimen tuomio saatetaan jälleen ylemmän
         tuomioistuimen käsiteltäväksi.(31) Näin ollen voidaan sanoa, että sen jälkeen, kun ylin hallintotuomioistuin oli antanut asiassa tuomion vuonna 2008, sillä
         oli aineellinen, vaikkakaan ei muodollinen oikeusvoima. Sen sisältöön ei siten voinut puuttua, ja Bulgarian prosessioikeuden
         mukaan näin esitetyillä oikeudellisilla arvioinneilla on sama lopullisuus kuin lopullisella tuomiolla. Lisäksi on ymmärtääkseni
         riittävää, että nyt esillä olevan kaltaiseen päätökseen ei voida hakea muutosta oikeudellisten seikkojen osalta, jotta saadaan
         aikaan sellainen oikeudellinen vakaus, joka on aiheellista suojata.
      
      35.      Lopuksi tätä ehdotusta voidaan ehkä arvostella siitä, ettei se ole täysin johdonmukainen yhteisöjen tuomioistuimen asiassa
         Cartesio tekemän ratkaisun kanssa.(32) On kuitenkin huomattava, että tässä ratkaisussa ongelmat olivat erityyppisiä ja menettelyn vaihe poikkesi täysin nyt esillä
         olevassa asiassa kyseessä olevasta vaiheesta. Kuten tunnettua, asiassa Cartesio annetussa tuomiossa täsmennettiin asiassa
         Rheinmühlen II annetun tuomion(33) periaatteita ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevasta päätöksestä tehtävien valitusten osalta.(34) On muistettava, että tämä tuomio, joka liittyi samaan kansalliseen oikeusriitaan, annettiin pari viikkoa asiassa Rheinmühlen
         I annetun tuomion jälkeen ja siinä todettiin, että SEUT 267 artikla (silloinen ETY 177 artikla) ei estä sitä, että tällaiseen
         ennakkoratkaisukysymyksen esittämisestä tehtyyn tuomioistuimen päätökseen ”voidaan edelleen hakea muutosta kansallisessa lainsäädännössä
         säädettyjä tavanomaisia muutoksenhakukeinoja käyttäen”. Sitä vastoin asiassa Cartesio annetussa tuomiossa – myös asioissa
         Rheinmühlen omaksuttuun oikeuskäytäntöön vetoamalla – tätä ratkaisua täsmennettiin toteamalla, että SEUT 267 artiklassa annettu
         toimivalta saattaa asia yhteisöjen tuomioistuimen käsiteltäväksi ”vaarantuisi, jos muutoksenhakutuomioistuin voisi muotoilemalla
         ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevan päätöksen uudelleen, peruuttamalla sen tai määräämällä tämän päätöksen tehneen
         tuomioistuimen jatkamaan lykättyä menettelyä estää ennakkoratkaisupyynnön esittänyttä tuomioistuinta käyttämästä sille EY:n
         perustamissopimuksessa annettua mahdollisuutta saattaa asia yhteisöjen tuomioistuimen käsiteltäväksi”.(35) Tuomiossa jatketaan päättelyä ja todetaan lopuksi, että ennakkoratkaisupyynnön esittäneen tuomioistuimen ”tehtävänä on tehdä
         johtopäätökset ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevasta päätöksestä tehdyn valituksen yhteydessä annetusta tuomiosta
         ja erityisesti ratkaista, onko sen ennakkoratkaisupyyntö pysytettävä tai onko sitä muutettava tai vedettävä se takaisin”.(36)
      
      36.      Ennen kaikkea käy selkeästi ilmi, että ennakkoratkaisupyyntöjä koskevan päätöksen valituskelpoisuutta koskeva problematiikka
         ja sen mahdolliset seuraukset poikkeavat nyt esillä olevan asian yhteydessä esiin tulevasta problematiikasta. Kussakin tapauksessa
         viitekehys on hyvin erilainen, sillä Cartesio-tapaus liittyi vaiheeseen, jota voisimme kutsua oikeusriidan nousevaksi vaiheeksi
         eli luontaiseksi luomisvaiheeksi alkaen siitä, että asia pannaan tuomioistuimessa vireille, ja päättyen siihen, että annetaan
         sellainen tuomio, johon ei voida enää hakea muutosta. Sitä vastoin nyt esillä oleva asia liittyy vaiheeseen, jota voisimme
         ehkä kutsua oikeusriidan laskevaksi vaiheeksi eli sen päätösvaiheeksi lopullisen tuomion antamisen jälkeen, kun asia on palautettu
         alempaan tuomioistuimeen oikeudellisen päätöksen, jonka sisältöä ei voida enää kyseenalaistaa, panemiseksi täytäntöön. 
      
      37.      Lisäksi tässä ehdotettu ratkaisu ei tarkoita sitä, että asiassa Rheinmühlen I annettu tuomio olisi välttämättä menettänyt
         tarkoituksensa. Olen päinvastoin sitä mieltä, että tätä oikeuskäytäntöä sovelletaan edelleen sellaisenaan, kun oikeusriidan
         nousevan vaiheen kuluessa esiintyy tapahtumia, joiden vuoksi tuomioistuimen on oltava noudattamatta ylemmän tuomioistuimen
         ohjeita. Tyypillinen tapaus olisi tapaus, jossa ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevaan päätökseen haetaan muutosta,
         kuten asiassa Cartesio. Tällaisessa tilanteessa on perusteltua pysyttää voimassa asiassa Rheinmühlen I annettu tuomio, eikä
         ole suinkaan sattumaa, että asiassa Cartesio annetun tuomion 94 kohdassa viitataan tähän tuomioon ja lainataan sitä. Näin
         ollen oikeusriidan, johon sovelletaan unionin oikeutta, elinkaaren nousevassa vaiheessa asiaa käsittelevän tuomioistuimen,
         jota unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntö kyseisellä hetkellä erityisesti suojelee, on voitava ottaa työkalukseen asiassa
         Rheinmühlen I annettu tuomio.(37)
      
      38.      Näin ollen ja edellä esitetyistä syistä ehdotan, että unionin tuomioistuin toteaa, että unionin oikeutta on tulkittava siten,
         ettei se ole esteenä sille, että nyt kyseessä olevan Administrativen sad Sofia gradin kaltaisen tuomioistuimen on oikeudenkäynnissä,
         jonka kuluessa se on jo antanut ensimmäisen tuomion, sovellettava sen jälkeen, kun asia on palautettu sen käsiteltäväksi,
         kansallisen oikeusjärjestyksensä mukaisesti ohjeita, jotka sisältyvät muutoksenhakumenettelyssä annettuun tuomioon, jonka
         ylempi tuomioistuin on julistanut tämän saman oikeudenkäynnin yhteydessä.
      
      39.      Jos unionin tuomioistuin hyväksyy tämän ehdotuksen, muilla aineellisilla ennakkoratkaisukysymyksillä ei ole merkitystä, koska
         niissä kaikissa oletetaan, ettei kansallisen tuomioistuimen ole välttämätöntä noudattaa Bulgarian ylimmän hallintotuomioistuimen
         tuomiota. Tässä tapauksessa unionin tuomioistuimen olisi siis todettava loogisesti, ettei sen oikeuskäytännön nojalla kyseisiä
         ennakkoratkaisukysymyksiä voida ottaa tutkittavaksi.(38)
      
      40.      Siltä varalta, ettei unionin tuomioistuin kuitenkaan hyväksy tätä ehdotusta, seuraavaksi on arvioitava kuutta jäljellä olevaa
         ennakkoratkaisukysymystä, jotka liittyvät pääasiaan ja jotka koskevat, kuten on todettu, Elchinovin saamia rajat ylittäviä
         hoitopalveluja.
      
      V       Pääasia
      41.      Administrativen sad Sofia gradin esittämien kysymysten järjestystä on vielä kerran muutettava hyödyllisen vastauksen antamiseksi.
         Ensinnäkin on tarkasteltava sitä, onko bulgarialainen järjestelmä sopusoinnussa perussopimusten ja asetuksen N:o 1408/71 22
         artiklan kanssa siltä osin kuin sen mukaan hoidon saaminen ulkomailla edellyttää ennakkolupaa. Toiseksi on tarkasteltava sitä,
         täyttyvätkö edellä mainitussa 22 artiklassa luetellut edellytykset, kun huomio kiinnitetään siihen konkreettisuuden tasoon,
         jolla Bulgarian lainsäädännössä säädetään hoidon korvaamisesta ja seurauksista, joita aiheutuu siitä, ettei hoitoa ole tosiasiallisesti
         mahdollista antaa Bulgariassa, ja mahdollisuudesta tarjota vaihtoehtoinen, vaikkakin tehottomampi ja radikaalimpi, hoitokeino.
         Kolmanneksi on tarkasteltava järjestelmää, jonka mukaisesti Elchinovin Saksassa saama hoito korvataan tällaisen hoidon maksamiselle
         asetettujen edellytysten täyttyessä. Lopuksi on otettava kantaa siihen, onko kansallisella tuomioistuimella tarvittaessa toimivalta
         todeta, että kantajalla on oikeus mainittuun korvaukseen. 
      
      A       Ennakkoluvan edellyttäminen, jotta ulkomailla aiheutuneet hoitokulut voidaan korvata (viides ennakkoratkaisukysymys)
      42.      Viidennessä ennakkoratkaisukysymyksessä kansallinen tuomioistuin tuo esiin epävarmuutensa siitä, onko järjestelmä, jossa hoidon
         saaminen toisessa jäsenvaltiossa edellyttää ennakkolupaa, yhteensopiva unionin oikeuden kanssa. Koska Elchinov sai hoitoa
         Saksassa luvan hakemisen jälkeen, mutta ennen luvan myöntämistä, herää kysymys, onko pakollisesta vakuutuksesta annetun Bulgarian lain 36 §:ssä säädetyn järjestelmän kaltainen
         järjestelmä yhteensopiva SEUT 56 artiklan ja asetuksen N:o 1408/71 kanssa.
      
      43.      Huomautuksia esittäneet jäsenvaltiot ovat asettuneet osittain samalle kannalle. Yhtäältä kaikki ovat sitä mieltä, että unionin
         tuomioistuimen oikeuskäytännön mukaan jäsenvaltiot voivat ottaa käyttöön ennakkolupajärjestelmiä sen tilanteen varalta, että
         sairaalahoitoa edellyttävää hoitoa saadaan toisessa jäsenvaltiossa. Espanja ja Bulgaria katsovat kuitenkin, että Bulgarian
         järjestelmä, jossa korvauksen saaminen on ehdottomasti suljettu pois aina, kun lupaa ei ole haettu, ei ole ristiriidassa unionin
         oikeuden kanssa, mutta komissio sekä Tšekin ja Puolan hallitukset ovat päätyneet päinvastaiseen johtopäätökseen. 
      
      44.      Vastaus tähän kysymykseen löytyy selvästi unionin tuomioistuimen oikeuskäytännöstä. 
      
      45.      Asioissa Decker ja Kohll(39) antamissaan tuomioissa yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että kansallinen lainsäädäntö, jonka mukaan ”toisessa jäsenvaltiossa
         suoritettujen kulujen korvaaminen edellyttää – – ennakkolupaa eikä kuluja korvata vakuutetuille, jotka eivät ole tätä lupaa
         saaneet”, merkitsee palvelujen vapaan tarjoamisen rajoittamista, koska se ”rajoittaa sosiaalivakuutettujen mahdollisuuksia
         turvautua toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneisiin sairaanhoitopalvelujen tarjoajiin ja loukkaa näiden sekä potilaiden kannalta
         palvelujen tarjoamisen vapautta”.(40) Tutkittuaan ensin perustelut yhteisöjen tuomioistuin katsoi, ettei ennakkolupajärjestelmää voida perustella SEUT 52 ja SEUT
         62 artiklan kansanterveyttä koskevalla poikkeuksella tai yleistä etua koskevalla pakottavalla syyllä. 
      
      46.      Tähän merkittävään toteamukseen, jolla vahvistettiin kehitys, joka oli alullaan asiassa Pierik annetussa kahdessa tuomiossa,(41) sisältyi kaksi tärkeää täsmennystä. Siinä vahvistettiin yhtäältä julkisasiamies Tesauron ratkaisuehdotuksen(42) mukaisesti mahdollisuus tulkita asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa perussopimusten valossa tai mahdollisuus soveltaa näitä,
         kun edellä mainittuun asetukseen ei voida vedota.(43) Toisaalta ja edellä esitetyn seurauksena tuomiossa todettiin, että sekä julkiset että yksityiset terveydenhoitopalvelut ovat
         taloudellista toimintaa, johon sovelletaan sellaisenaan vapaata liikkuvuutta koskevia sääntöjä. (44)
      
      47.      On kuitenkin otettava huomioon, että kummassakin tuomiossa viitattiin palveluihin, jotka eivät edellyttäneet sairaalahoitoa,
         vaan kyse oli poliklinikalla annettavista hoidoista, joiden järjestämistä ja kustannuksia ei voitu rinnastaa hoitoihin, jotka
         edellyttivät sairaalahoitoa. Juuri tämän jälkimmäisen seikan perusteella yhteisöjen tuomioistuin totesi asioissa Smits ja
         Peerbooms ja Müller-Fauré ja van Riet antamissaan tuomioissa(45), jotka se antoi pian asioissa Decker ja Kohll antamiensa tuomioiden jälkeen, että ”sairaalalaitoksessa suoritettaviin hoitopalveluihin
         liittyy lääkärin vastaanottotiloissa tai potilaan kotona annettaviin hoitopalveluihin verrattuna kiistatta erityispiirteitä”.(46) Tämän jälkeen yhteisöjen tuomioistuin tarkensi näitä erityispiirteitä ja viittasi tämäntyyppisten laitosten edellyttämään
         suunnitteluun, minkä vuoksi on tiedettävä ”sairaalalaitosten määrä, niiden maantieteellinen jakautuminen, näiden laitosten
         sisäinen järjestely ja varustelu tai niiden sairaanhoitopalvelujen luonne, jota ne pystyvät tarjoamaan”.(47) Edellä esitetyn perusteella yhteisöjen tuomioistuin totesi, että järjestelmä, jossa ennakkolupaa edellytetään niiltä, jotka
         haluavat sairaalahoitoa toisessa jäsenvaltiossa, ei ole ”periaatteessa” unionin oikeuden vastainen.(48)
      
      48.      Yhteisöjen tuomioistuin päätyi tähän samaan lopputulokseen asiassa Vanbraekel antamassaan tuomiossa(49) samalla, kun se lisäsi edellisiin ratkaisuihin erään tärkeän seikan: kun lupa evätään, tämä epääminen ei estä hakijaa sen
         jälkeen, kun epääminen on todettu asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan vastaiseksi, vaatimasta kyseisessä säännöksessä taattua
         kulujen korvaamista.(50) Tässä tilanteessa korvauksensaaja voi saada korvauksen suoraan laitokselta, jossa hän on asuinmaassaan vakuutettuna. 
      
      49.      Bulgarian sairausvakuutuslain 36 §:n 1 momentin kaltaista säännöstä on edellä esitetyn perusteella sovellettava ottamalla
         huomioon unionin tuomioistuimen SEUT 56 artiklasta ja asetuksen N:o 1408/71 22 artiklasta tekemä tulkinta. Tämä tarkoittaa,
         että vaatimus, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa annettavalle sairaalahoidolle on saatava ennakkolupa, ei ole ”periaatteessa”
         yhteensoveltumaton unionin oikeussääntöjen kanssa. Kuten asioissa Smits ja Peerbrooms ja Müller-Fauré ja van Riet annetuista
         tuomioista ilmenee, tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että edellä mainitussa Bulgarian lain säännöksessä ei olisi mitään epäilyttävää.
         Jos Bulgarian oikeusjärjestyksessä olisi otettu käyttöön niin ankara järjestelmä, että palvelujen vapaa tarjoaminen olisi
         sen takia mahdotonta tai vähemmän houkuttelevaa, olisi edellä mainitun oikeuskäytännön perusteella katsottava, ettei järjestelmä
         ole sopusoinnussa unionin oikeuden kanssa. 
      
      50.      Kun otetaan huomioon kyseessä olevan säännöksen sanamuoto, joka on jokseenkin monitulkintainen, ei vaikuta siltä, että se
         olisi tällä tavalla yhteensoveltumaton. 
      
      51.      Mainitulla 36 §:n 1 momentilla nimittäin taataan, että jokaisella pakollisesta vakuutuksesta vakuutetulla on oikeus ”saada
         ulkomailla annetusta lääketieteellisestä hoidosta aiheutuvista kustannuksista korvaus osittain tai kokonaan vain silloin,
         kun he ovat saaneet siihen ennakkoluvan [NZOK:lta]”. On selvää, että tätä säännöstä voitaisiin tulkita komission ja Elchinovin
         tavoin siten, että siinä kielletään ehdottomasti minkäänlaisen korvauksen saaminen etukäteen tai jälkikäteen, jos lupaa ei
         ole haettu. Sanamuodosta voitaisiin kuitenkin tehdä myös vivahteikkaampi tulkinta, jonka mukaan siinä todettaisiin, että korvaus
         on maksettava vain, kun lupa on saatu ennakolta asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdassa asetettujen vaatimusten täyttyessä. Näin ollen siinä tapauksessa, että kyseinen säännös katsotaan mainitun asetuksen 22 artiklasta johdetuksi säännökseksi, sitä
         voidaan tulkita myös niin, että sen jälkeen, kun luvan epääminen on joko toimivaltaisen laitoksen itsensä tai tuomioistuimen
         tekemällä päätöksellä todettu perusteettomaksi, lupa ei olisikaan enää välttämätön. 
      
      52.      Kansallisten sääntöjen tulkitseminen kuuluu tunnetusti yksinomaan kansalliselle tuomioistuimelle eikä unionin tuomioistuimelle.
         Unionin tuomioistuimen tehtävänä on kuitenkin kertoa kansalliselle tuomioistuimelle kaikki tarpeelliset seikat, jotta kansallista
         oikeusjärjestystä on mahdollista soveltaa asianmukaisesti unionin oikeuden valossa. Näin ollen sen tapauksen varalta, että
         unionin tuomioistuin päättää ottaa aineelliset kysymykset tarkasteltavaksi, katson, että SEUT 56 artiklaa ja asetuksen N:o
         1408/71 22 artiklaa on tulkittava siten, ettei Bulgarian sairausvakuutuslain 36 §:n 1 momentin kaltainen säännös ole niiden
         vastainen siltä osin kuin sillä perustetaan järjestelmä, jossa edellytetään ennakkolupaa sairaalahoitopalvelujen vastaanottamiseksi
         toisessa jäsenvaltiossa, ja kun se ei missään tapauksessa estä hakijaa hakemasta jälkikäteen korvausta tilanteessa, jossa
         kyseessä olevan luvan epääminen on todettu perusteettomaksi joko toimivaltaisen laitoksen itsensä tai tuomioistuimen tekemällä
         päätöksellä.
      
      B       Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdassa asetettujen vaatimusten täyttyminen
      53.      Kansallinen tuomioistuin on esittänyt useita kysymyksiä, jotka koskevat asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdasta tehtävää
         tulkintaa; kyseisessä kohdassa määritellään edellytykset, joiden on täytyttävä ennen kuin henkilölle voi syntyä oikeus saada
         lupa saada sairaalahoitoa toisessa jäsenvaltiossa. Myös tässä tapauksessa vastaus näihin eri kysymyksiin löytyy aiemmasta
         oikeuskäytännöstä, jonka unionin tuomioistuin on omaksunut nimenomaisesti kyseessä olevan asetuksen mukaisesti, jolloin EUT-sopimukseen
         on tarpeen viitata vain tulkintasääntönä. 
      
      1.       Etuuden sisältyminen sen jäsenvaltion, jonka alueella asianomainen henkilö asuu, lainsäädäntöön (neljäs ennakkoratkaisukysymys)
         
      
      54.      Kansallinen tuomioistuin on epävarma asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan soveltamisalasta siltä osin kuin sen toisessa
         alakohdassa säädetään, että lupaa, joka koskee hoidon saamista toisessa jäsenvaltiossa, ”ei voida evätä, jos kysymyksessä
         oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon, jonka alueella se, jonka etua asia koskee,
         asuu”. Epävarmuus aiheutuu siitä, että Bulgarian lainsäätäjä on päättänyt käyttää luetteloa, jossa luetellaan tyhjentävästi
         hoidot, jotka vakuutus, josta Elchinov on vakuutettu, korvaa, mutta tässä luettelossa määritellään vain yleisesti hänelle
         määrätty hoito. 
      
      55.      Jälleen kerran jäsenvaltiot ovat asiasta eri mieltä, vaikka kaikki ovat samaa mieltä siitä, että niillä on toimivalta määrittää
         erityishoidot, joihin ne, jotka maksavat sosiaaliturvamaksuja, ovat oikeutettuja. Tämän yhteisen kannan pohjalta Tšekin ja
         Suomen hallitukset korostavat sitä, ettei Bulgarian käyttöön ottaman, luetteloon perustuvan kaltainen järjestelmä saa olla
         syrjivä. Espanjan kuningaskunta puolestaan korostaa sitä, että luokkien on oltava riittävän täsmällisiä ja ne eivät saa aiheuttaa
         oikeudellista epävarmuutta. Puolan hallitus puolustaa edellä mainitun 22 artiklan 2 kohdan tulkitsemista suppeasti, kun taas
         Kreikan hallitus kannattaa komission tavoin säännöksen väljää tulkintaa, jonka mukaan Bulgarian säännöksiä on sovellettava
         siten, etteivät ne aiheuta haittaa palvelun vastaanottajalle. 
      
      56.      Edellä mainituissa asioissa Smits ja Peerbooms ja Müller-Fauré ja van Riet annetuista tuomioista ilmenee asioissa Inizan ja
         Watts annettujen tuomioiden(51) tavoin, että yhteisöjen tuomioistuinta huolestutti tapa, jolla jotkin jäsenvaltiot sovelsivat järjestelmää, jossa hoidon
         saaminen toisessa jäsenvaltiossa edellyttää ennakkolupaa. Tältä osin edellä mainituissa ratkaisuissa korostettiin sitä, että
         hallinnollisella ennakkolupajärjestelmällä ei voida oikeuttaa sellaista kansallisten viranomaisten harkintavaltaan perustuvaa
         käyttäytymistä, joka on omiaan poistamaan unionin oikeuden säännösten ja määräysten tehokkaan vaikutuksen. Tällä perusteella
         yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että sairaalahoidon saamista toisessa jäsenvaltiossa koskevan järjestelmän kaltaisen
         hallinnollisen ennakkolupajärjestelmän ”on – – joka tapauksessa perustuttava objektiivisiin kriteereihin, jotka eivät ole
         syrjiviä ja jotka ovat etukäteen tiedossa; kansallisten viranomaisten harkintavallan käytölle on näin luotu kehys, jotta se
         ei olisi mielivaltaista”.(52)
      
      57.      Asiassa Smits ja Peerbooms riitautetulla Alankomaiden säännöksellä ei ollut otettu käyttöön luetteloa hoidoista vaan yleinen
         sääntö, joka koski niiden lääketieteellisten hoitojen korvaamista, joita oli pidettävä ”ammattikunnassa vallitsevien käsitysten
         mukaan tavanomaisina”.  Yhteisöjen tuomioistuin totesi, että näin epäselvään säännökseen liittyy vaara siitä, että kansalliset
         sairaanhoitopalvelujen tarjoajat saatetaan tosiasiallisesti edullisempaan asemaan kuin muihin jäsenvaltioihin sijoittautuneet
         palvelujen tarjoajat.(53) Myös asiassa Watts annetussa tuomiossa tähdennettiin sitä, että Yhdistyneen kuningaskunnan järjestelmän kaltaista järjestelmää,
         jossa ei määritellä perusteita ennakkoluvan myöntämiselle toisessa jäsenvaltiossa annettavaa sairaalahoitoa varten tai tällaisen
         ennakkoluvan epäämiselle, oli vaikea sovittaa yhteen unionin oikeuden kanssa.(54)
      
      58.      Toisin kuin äsken mainituissa tapauksissa, Bulgariassa on valittu järjestelmä, johon kuuluu luettelo, jossa luetellaan tyhjentävästi
         kaikki pakollisesta sairausvakuutuksesta korvattavat hoidot. Näin ollen kansallisen tuomioistuimen epävarmuus ei liity järjestelmän
         harkinnanvaraisuuteen, vaan siihen, että vaikka järjestelmän on tarkoitus olla objektiivinen, avoin ja syrjimätön, siitä aiheutuu
         tulkinta-ongelmia.
      
      59.      Lain täytäntöönpanoasetuksen nro 40 liitteessä 5 on ”luettelo kliinisistä hoitokeinoista”, jotka korvataan pakollisesta sairausvakuutuksesta.
         Niitä ovat muun muassa ”glaukooman kirurginen hoito”, ”silmäleikkaukset laser- tai kryotekniikalla”, ”silmän alueen leikkaustoimenpiteet”,
         ”muut silmämunan leikkaukset” sekä ”syöpäsairauksien ja muiden kuin syöpäsairauksien korkeaa teknologiaa edellyttävä sädehoito”.
         Kansallinen tuomioistuin kysyy tämän silmän aluetta koskevan hoitokeinojen ryhmän osalta, onko kasvaimen sädettäminen protonihiukkasilla
         ja siihen liittyvä kasvaimen poisto johonkin edellä mainituista hoidoista sisältyvä hoitomuoto. 
      
      60.      Kuten komissio on asianmukaisesti todennut, sellaisen kansallisen järjestelmän, jossa käytetään suljettuja luetteloita, joissa
         hoidot on kuitenkin joskus päätetty kuvata yleisluonteisesti, on oltava johdonmukainen ja näiden hoitojen määritelmälle on
         annettava niiden sanamuodon mukainen tulkinta. Jos Bulgarian järjestelmässä on tarkoitus määritellä tyhjentävästi ja hyvin
         täsmällisesti kaikki pakollisesta sairausvakuutuksesta korvattavat yksittäiset hoidot, tähän järjestelmään kuuluvan hoidon,
         josta esitetään sen kaltainen yleisluonteinen kuvaus, jollainen on täytäntöönpanoasetuksen liitteessä 5 olevassa 258 kohdassa
         säädetty ”syöpäsairauksien ja muiden kuin syöpäsairauksien korkeaa teknologiaa edellyttävä sädehoito”, maininnasta ei voida
         toisin sanoen tehdä tulkintaa, joka tekisi kohdan sisällyksettömäksi. Tämä ei tarkoita sitä, että edellä mainittua 258 kohtaa
         olisi tulkittava laajasti, kuten Kreikan hallitus ehdottaa. Kyse on sitä vastoin siitä, että mainittua kohtaa on tulkittava
         sekä Bulgarian lainsäädännön että unionin oikeuden päämäärän kanssa johdonmukaisella tavalla. Siltä osin kuin unionin tuomioistuimen
         on tulkittava unionin oikeutta, on ilmeistä, että jotta mainittua 258 kohtaa tulkittaisiin unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä
         useita kertoja vahvistettujen objektiivisuutta, avoimuutta ja syrjimättömyyttä koskevien periaatteiden mukaisesti, tätä kohtaa
         on tulkittava tässä ehdotetun mukaisesti.
      
      61.      Näin ollen tämäntyyppisen tulkinnan on perustuttava sellaisiin teknisiin parametreihin, joissa otetaan huomioon unionin oikeusjärjestyksessä
         edellytetty oikeudellinen arviointi, vaikka käytetyt parametrit eivät olisikaan oikeudellisia. Kuten komissio on huomautuksissaan
         todennut, asiassa Smits ja Peerbooms annetussa tuomiossa on täsmennetty, että arvioitaessa sitä, onko hoitoa ”tutkittu riittävästi
         ja todettu päteväksi” lääketieteessä, kansallisten viranomaisten on otettava huomioon kaikki käytettävissä olevat asian kannalta
         merkitykselliset seikat, joihin kuuluvat muun muassa olemassa olevat tieteelliset julkaisut ja tutkimukset sekä asiantuntijoiden
         varteenotettavat kannanotot.(55)
      
      62.      Nyt esillä olevassa asiassa ei ole kyse sen arvioimisesta, onko hoitoa ”tutkittu riittävästi ja [onko se] todettu päteväksi”,
         kuten Alankomaiden oikeusjärjestyksessä asiassa Smits ja Peerbooms edellytettiin, vaan siitä, onko kyseessä ”korkean teknologian”
         hoito. Tämän sanamuodon määrittely kuuluu luonnollisesti yksin kansalliselle tuomioistuimelle, mutta sen on sitä koskevassa
         arvioinnissaan otettava huomioon oikeuskäytännössä aiemmin vahvistetut säännöt. Näin ollen arvioitaessa sitä, onko hoito korkean
         teknologian hoitoa, kansallisen tuomioistuimen on edellä mainitun unionin tuomioistuimen oikeuskäytännön pohjalta suoritettava
         varovainen arviointi, sillä on olemassa tekniikoita, jotka eivät ole huomattavan monimutkaisuutensa vuoksi sairaanhoidossa
         yleisesti käytössä. Rajanveto tavanomaisen ”korkean teknologian” hoidon ja muun hoidon välillä voidaan tehdä käyttämällä arviointiperusteena
         hoidon kokeellista luonnetta. Näin ollen on niin, että jos potilaalle määrätty hoito edellyttää ”korkean teknologian” tekniikoiden
         käyttöä, nämä tekniikat kuuluvat asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan soveltamisalaan, mikäli ne eivät ole luonteeltaan kokeellisia.
         Tämän piirteen määrittelyssä on noudatettava asiassa Smits ja Peerbooms vahvistettua oikeuskäytäntöä ottamalla huomioon kaikki
         käytettävissä olevat asian kannalta merkitykselliset seikat, joihin kuuluvat muun muassa erityisesti olemassa olevat tieteelliset
         julkaisut ja tutkimukset sekä asiantuntijoiden varteenotettavat kannanotot.
      
      63.      Kansallisen tuomioistuimen kuuluu näiden tulkintaperusteiden avulla arvioida kyseessä olevien säännösten täsmällistä merkitystä.
         Näin ollen tosiasiallisen arvioinnin tekeminen kyseessä olevassa tapauksessa käytetyn korkean teknologian hoidon kokeellisesta
         luonteesta kuuluu tälle tuomioistuimelle. Tämän arvioinnin on oltava kuitenkin sopusoinnussa tässä esitettyjen unionin oikeussääntöjen
         kanssa; tästä seuraa, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohtaa on tarvittaessa tulkittava siten, ettei se ole esteenä
         vuonna 2004 annetun asetuksen nro 40 liitteessä V säädetyn järjestelmän kaltaiselle järjestelmälle, koska sen avulla voidaan
         objektiivisten, syrjimättömien ja etukäteen tiedossa olevien kriteerien perusteella tietää, mitkä hoidot kuuluvat tähän järjestelmään.
         Kun kansallisessa oikeudessa on käytössä luettelojärjestelmä ja jokin hoito mainitaan yleisluonteisesti viittaamalla ”korkean
         teknologian” käytäntöihin, kansallisen tuomioistuimen kuuluu sen välttämiseksi, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklalla saadusta
         oikeudesta tulisi sisällyksetön, arvioida, onko saatu hoito luonteeltaan kokeellista ottaen huomioon kaikki käytettävissä
         olevat asian kannalta merkitykselliset seikat, joihin kuuluvat muun muassa olemassa olevat tieteelliset julkaisut ja tutkimukset
         sekä asiantuntijoiden varteenotettavat kannanotot.
      
      2.       Olettama siitä, että jos hoitoa ei rahoiteta sairausvakuutuslaitoksen budjetista, sitä ei korvata (ensimmäinen ennakkoratkaisukysymys)
      64.      Kansallinen tuomioistuin kysyy ensimmäisellä ennakkoratkaisukysymyksellään, onko sellainen olettama unionin oikeuden mukainen,
         jonka mukaan siinä tapauksessa, ettei hoitoa rahoiteta sairausvakuutuslaitoksen budjetista, mutta se on vahvistettu kansallisessa
         lainsäädännössä, hoito on tulkittava sellaiseksi, ettei se kuulu järjestelmään. Tämä kysymys koskee tärkeää seikkaa, johon
         unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä ei ole vielä otettu kantaa, eli varojen riittämättömyyttä taattujen lääketieteellisten
         hoitojen antamiseksi ja tämän yhteensovittamista palvelujen vapaan tarjoamisen kanssa. 
      
      65.      Bulgariaa ja Yhdistynyttä kuningaskuntaa lukuun ottamatta kaikki tässä menettelyssä huomautuksia esittäneet jäsenvaltiot ovat
         komissio mukaan luettuna väittäneet, ettei tälle olettamalle löydy tukea asetuksen N:o 1408/71 22 artiklasta. Niiden mielestä
         tällainen tulkinta johtaisi siihen, että jokaiselle potilaalle kuuluvasta oikeudesta saada sairaalahoitoa toisessa jäsenvaltiossa
         tulisi sisällyksetön, jolloin asetuksen tehokkuus olisi kunkin kansallisen viranomaisen käsissä (ja riippuisi käytettävissä
         olevista varoista). Bulgaria ja Yhdistynyt kuningaskunta ovat sitä vastoin sitä mieltä, että olettama on johdonmukainen kunkin
         jäsenvaltion varojen riittävyyden kanssa ja koituu yhtäläisesti kaikkien potilaiden hyödyksi tai haitaksi riippumatta heidän
         halustaan käyttää vapaata liikkuvuuttaan. 
      
      66.      Kaikista nyt esillä olevassa menettelyssä esitetyistä kysymyksistä tämä on ainoa, johon unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä
         ei ole vielä olemassa konkreettista ratkaisua. Tästä huolimatta tähän kysymykseen annettava vastaus voidaan johtaa sekä edellä
         mainituista tuomioista että palvelujen tarjoamisen vapautta koskevasta oikeuskäytännöstä. 
      
      67.      Nimittäin yhteisöjen tuomioistuimen vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan SEUT 56 artikla estää kaikkien sellaisten kansallisten
         säännösten soveltamisen, joiden vuoksi palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä on vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen
         pelkästään jäsenvaltion sisällä.(56) Asetuksella N:o 1408/71, jolla on tarkoitus varmistaa vapaan liikkuvuuden soveltaminen nimenomaan sosiaaliturvan alalla,
         on tämä sama tavoite, ja se estää siten kaikki sellaiset 22 artiklasta tehtävät tulkinnat, jotka saattavat muiden jäsenvaltioiden
         palvelujentarjoajat epäedullisempaan asemaan asuinvaltioon sijoittautuneisiin palvelujentarjoajiin verrattuna.(57) Tällä perusteella on suhtauduttava hyvin varauksellisesti kaikkiin kansallisiin käytäntöihin tai säännöksiin, joilla kansalliset
         palvelujentarjoajat asetetaan välittömästi tai välillisesti etusijalle muiden jäsenvaltioiden palvelujentarjoajiin nähden.
         Olettamaa, jota Bulgarian ylin hallintotuomioistuin on käyttänyt asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa soveltaessaan, on pidettävä
         selvästi tällaisena rajoituksena. 
      
      68.      Tämän tulkinnan rajoittavasta luonteesta huolimatta on tarpeen arvioida sitä, sisältyykö kyseessä olevaan olettamaan liikkumavaraa,
         jonka perusteella se voitaisiin edellä mainitun asetuksen valossa vahvistaa. Tätä varten Bulgaria on tyytynyt toistamaan,
         ettei potilaalle määrätystä hoidosta ole säädetty sen lainsäädännössä, ottamatta näin ollen kantaa olettaman mahdolliseen
         lainvastaisuuteen. Toisaalta Yhdistyneen kuningaskunnan mukaan protonihoidosta voidaan sen monimutkaisuuden ja korkean hinnan
         vuoksi tehdä Bulgarian ylimmän hallintotuomioistuimen siitä tekemä tulkinta. Tämän tulkinnan mukaan on selvää, että sosiaaliturvajärjestelmien
         taloudellinen riippumattomuus olisi vaarassa, jos potilaat voisivat matkustaa toiseen jäsenvaltioon saamaan sekä kehittyneitä
         että kalliita hoitoja.
      
      69.      Nämä perusteet eivät tunnu vakuuttavilta. 
      
      70.      Ensinnäkin on todettava, ettei riidanalaista olettamaa nimenomaisesti esitetä asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa eikä missään
         muussakaan sen säännöksessä. Kyseessä olisi siten poikkeus unionin oikeudessa selvin ja ehdottomin sanamuodoin annettuun oikeuteen.
         Jos otetaan lisäksi huomioon, kuten tämän ratkaisuehdotuksen 67 kohdassa todetaan, että tällä toimenpiteellä bulgarialaiset
         palvelujentarjoajat saatetaan edullisempaan asemaan kuin muiden jäsenvaltioiden palvelujentarjoajat, kaikki sellaiset lähestymistavat,
         jotka edellyttävät nyt esillä olevassa asiassa kyseessä olevan olettaman kaltaista olettamaa, on lähtökohtaisesti hylättävä.
      
      71.      Toiseksi väite, jonka mukaan tämäntyyppisellä olettamalla ei taata NZOK:n taloudellista riippumattomuutta, ei ole myöskään
         vakuuttava. Kuten kaikki tässä menettelyssä huomautuksia esittäneet jäsenvaltiot ovat todenneet, on otettava huomioon, että
         ne ovat itse toimivaltaisia viranomaisia, jotka voivat määrittää ne korvattavat hoidot, joihin toisessa jäsenvaltiossa annettava
         lupaa edellyttävä hoito kuuluu.(58) Tämä tarkoittaa sitä, että ne ovat itse vastuussa siitä, että niiden sosiaaliturvajärjestelmästä korvattavien hoitopalvelujen
         luettelot määritetään objektiivisesti, avoimesti ja syrjimättömästi. Jos jollakin jäsenvaltioilla ei ole talousarvionsa perusteella
         varaa korvata protonihoidon kaltaista hoitoa, sen jättäminen pois korvattavien hoitopalvelujen luettelosta on sen omissa käsissä.
         Jos nyt esillä olevassa asiassa kansallinen tuomioistuin katsoo, että potilaalle määrätystä hoidosta on säädetty Bulgarian
         lainsäädännössä (ja kansallisella taholla annetut asiantuntijalausunnot näyttävät viittaavan tähän), hoidon hakeminen toisesta
         jäsenvaltiosta on Bulgarian viranomaisten vapaaehtoisesti tekemän päätöksen seuraus. Missään tapauksessa kyse ei ole siitä,
         että kansallisesta sosiaaliturvajärjestelmästä korvattavia hoitoja olisi laajennettava unionin oikeuden vuoksi. 
      
      72.      Kolmanneksi on otettava esille tehokkuuteen liittyvä perustelu. Pelkästään sen vuoksi, että Bulgaria liittyi unioniin, Bulgarian
         järjestelmän kaltainen järjestelmä – jonka on tarkoitus olla hyvin edistyksellinen NZOK:sta korvattavien palvelujen luettelon
         osalta – hyötyy muiden jäsenvaltioiden, joilla on Bulgarian tavoittelemat tekniset välineet, tietämyksestä ja teknologioista.
         Jos jäsenvaltio haluaa olla lääketieteellisten hoitojen kärkiryhmässä (mihin menee joka tapauksessa aikaa), unionin oikeus
         antaa sille mahdollisuuden siihen, että sen kansalaiset hakevat toisesta jäsenvaltiosta hoitoja, jotka tämä jäsenvaltio haluaa
         tarjota omille kansalaisilleen, mutta joita se ei toistaiseksi pysty tarjoamaan. Lisäksi silloin kun jäsenvaltio vahvistaa
         tietyn hoidon kansallisessa lainsäädännössään, se, että pyritään estämään tämän hoidon saaminen toisessa jäsenvaltiossa, ei
         ole pelkästään sisämarkkinasääntöjen vastaista vaan se myös lisää pirstoutumista terveydenhuollon kaltaisella alalla, joka
         edellyttää yhteistyön lisäksi välineiden, tietojen ja ammattitaidon jakamista. Sen kaltainen lähestymistapa, jonka Bulgarian
         hallitus on omaksunut, heikentää järjestelmän tehokkuutta kyseessä olevan jäsenvaltion alueella kansalaisiin nähden ja myös
         koko EU:n terveydenhuoltoalalla, jonka yhteistoiminta mahdollistaa lisäksi kunkin jäsenvaltion terveyspalvelujen tehokkuuden
         ja laadun sekä niiden tuntemisen. 
      
      73.      Tämän johdosta ehdotan unionin tuomioistuimelle, että nyt esillä olevassa asiassa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohtaa
         on tulkittava siten, että se on esteenä olettamalle, jonka mukaan hoito, josta säädetään kansallisessa lainsäädännössä mutta
         jota ei rahoiteta budjetista, ei kuulu kyseisestä järjestelmästä korvattaviin hoitoihin.
      
      3.       Se, että asuinmaassa voidaan tarjota vaihtoehtoinen hoito, joka on kuitenkin tehottomampi ja radikaalimpi (toinen ennakkoratkaisukysymys)
      74.      Toisessa ennakkoratkaisukysymyksessään kansallinen tuomioistuin on epävarma siitä, miten asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan
         2 kohdan toiseen alakohtaan sisältyvää edellytystä olisi tulkittava. Säännöksen mukaan toimivaltaisen viranomaisen on annettava
         lupa, jos hakijalle ”ei ole voitu antaa tällaista hoitoa siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi
         jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, ottaen huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku”. Unionin
         tuomioistuimelta kysytään, voiko jäsenvaltio tämän säännöksen nojalla evätä luvan, kun sen alueella on tarjolla vastaavia
         hoitoja, jotka ovat kuitenkin tehottomampia ja radikaalimpia. Käytännössä on selvitettävä, onko sairaan silmän poistaminen
         kokonaan protonihoitoa vastaava hoito. 
      
      75.      Jälleen kerran huomautuksia esittäneet jäsenvaltiot ovat eri mieltä asiasta. Yhtäältä Tšekki, Puola, Suomi ja Kreikka sekä
         komissio ehdottavat joustavaa lähestymistapaa, jonka mukaan arvioitaessa sitä, onko asuinvaltiossa tarjolla vaihtoehtoisia
         hoitoja kohtuullisessa ajassa, otetaan huomioon kunkin potilaan tilanne kussakin yksittäisessä tapauksessa. Toisaalta Bulgaria,
         Espanja ja Yhdistynyt kuningaskunta tulkitsevat asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa tiukasti ja väittävät, että vain silloin,
         kun yhtäkään käytössä olevista hoidoista, vaihtoehtoiset hoidot mukaan luettuna, ei voida asuinvaltiossa antaa ajoissa, lupa
         on myönnettävä. 
      
      76.      Heti aluksi on muistettava, että yhteisöjen tuomioistuin on jo ottanut kantaa tähän kysymykseen asiassa Pierik antamassaan
         tuomiossa, kun se on todennut, että ”kun toimivaltainen laitos toteaa, että kyseiset hoidot ovat asianomaisen sairauden tai
         taudin hoitamiseksi tarvittavaa tehokasta hoitoa”, asetuksen N:o 1408/71 edellä mainittu edellytys täyttyy.(59) On totta, että yhteisön lainsäätäjä korjasi myöhemmin tätä tuomiota ottaessaan mainitun asetuksen 22 artiklan 2 kohdan toisessa
         alakohdassa käyttöön ajallisen ulottuvuuden.(60) Yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännössä on kuitenkin erityisesti asioissa Smits ja Peerbooms ja Müller-Fauré ja van Riet
         annetuista tuomioista, joihin edellä on viitattu useita kertoja, lähtien kavennettu vielä lisää tämän ajallisen tekijän soveltamisalaa,
         kuten tapahtui myös asiassa Pierik annetun tuomion yhteydessä. 
      
      77.      Näissä tuomioissa yhteisöjen tuomioistuin nimittäin totesi, vaikkakin asiassa sovellettiin suoraan SEUT 56 artiklaa eikä asetusta
         N:o 1408/71, että kansallinen viranomainen voi evätä luvan saada hakeutua toiseen jäsenvaltioon hoitoon ainoastaan ”jos potilas
         voi saada ajoissa samanlaista tai tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa sellaisessa laitoksessa, jonka kanssa vakuutetun sairausvakuutuskassa
         on tehnyt sopimuksen”.(61) Tämä oikeuskäytäntö vahvistettiin asioissa Inizan(62) ja Watts,(63) joissa sovellettiin asetusta N:o 1408/71, jolloin perustamissopimuksen tulkinta ja johdetun oikeuden tulkinta rinnastettiin
         oikeuskäytännön tasolla toisiinsa. Johtopäätöksenä todettakoon, että lupa saada hoitoa toisessa jäsenvaltiossa voidaan evätä
         vain niiden kansallisten hoitojen perusteella, jotka ovat selvästi vastaavia. 
      
      78.      Yhteisöjen tuomioistuin otti näissä tuomioissa esille myös sen, mitkä perusteet olisi otettava huomioon vastaavuuden asteen
         arvioimiseksi. Jotta näin ollen voidaan arvioida, voidaanko potilaan kannalta tehokkuudeltaan samanasteista lääketieteellistä
         hoitoa saada ajoissa siinä jäsenvaltiossa, jossa potilas asuu, toimivaltaisen laitoksen on otettava huomioon ”kaikki kulloinkin
         kysymyksessä olevan konkreettisen tapauksen olosuhteet siten, että nämä viranomaiset eivät ota pelkästään huomioon potilaan
         terveydentilaa sellaisena kuin se on lupaa haettaessa, vaan myös sen, millainen se on ollut tätä ennen”.(64)
      
      79.      Kansallisen tuomioistuimen on tässä vaiheessa sovellettava äsken esitettyjä perusteita nyt esillä olevaan asiaan. Kun edellä
         esitetystä tehdään yhteenveto, kansallisen tuomioistuimen on ensinnäkin arvioitava, voidaanko potilaalle määrättyä hoitoa
         antaa ajoissa siinä jäsenvaltiossa, jossa hän asuu. Jos näin ei ole, on otettava huomioon, onko kyseisessä jäsenvaltiossa
         tarjolla rinnakkaisia hoitoja, joita nyt esillä olevassa asiassa, kuten asiakirjoistakin käy ilmi, on vain yksi: sairaan silmän
         poistaminen kokonaan. Tässä vaiheessa kansallisen tuomioistuimen on arvioitava, onko vaihtoehtoinen hoito luonteeltaan vastaava
         asiassa Smits ja Peerbooms ja muissa edellä mainituissa sen jälkeen annetuissa tuomioissa vahvistettujen perusteiden valossa.
         
      
      80.      Tämän johdosta ehdotan unionin tuomioistuimelle, että se vastaa nyt esillä olevassa asiassa toiseen ennakkoratkaisukysymykseen
         siten, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toista alakohtaa on tulkittava niin, että lupa saada hoitoa toisessa
         jäsenvaltiossa voidaan evätä ainoastaan, jos potilas voi saada ajoissa samanlaista tai tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa
         sellaisessa laitoksessa, jonka kanssa vakuutetun sairausvakuutuskassa on tehnyt sopimuksen.
      
      C       Hoidosta aiheutuneiden kulujen korvaaminen sairausvakuutuksesta vakuutetulle (seitsemäs ennakkoratkaisukysymys)
      81.      Kansallinen tuomioistuin kysyy seitsemännellä ennakkoratkaisukysymyksellään, miten sairausvakuutuksesta vakuutetulle aiheutuneet
         kulut olisi korvattava, jos luvan epääminen todetaan lainvastaiseksi.
      
      82.      Tältä osin Elchinov samoin kuin huomautuksia esittäneet jäsenvaltiot ovat komissio mukaan luettuna yhtä mieltä siitä, että
         on sovellettava asioissa Vanbraekel, Inizan ja Watts annetuissa tuomioissa vahvistettua oikeuskäytäntöä. 
      
      83.      Nimittäin unionin tuomioistuimen edellä mainitun vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan silloin, kun toimivaltainen laitos kieltäytyy
         luvan myöntämisestä asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan nojalla ja epääminen todetaan myöhemmin perusteettomaksi joko toimivaltaisen
         laitoksen itsensä tai tuomioistuimen tekemällä päätöksellä, vakuutetulla ”on oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta
         korvaus siitä kulujen määrästä, joka olisi tavanomaisesti korvattu, jos lupa olisi alun perin asianmukaisesti myönnetty”.(65) Näin ollen Elchinovilla on tämän ratkaisuehdotuksen 48–52 kohdassa todetun perusteella oikeus hakea korvausta suoraan, ilman
         että hänen tarvitsee esittää hakemusta, kunhan kansallinen viranomainen on ensin vahvistanut hänen vaatimuksensa laillisuuden.
      
      84.      Sen määrän osalta, johon Elchinovilla on oikeus, yhteisöjen tuomioistuin on todennut useaan otteeseen, että asetuksen N:o
         1408/71 22 artiklan tarkoituksena ei ole säännellä toisessa jäsenvaltiossa suoritetusta terveydenhoitopalvelusta aiheutuneita
         kuluja.(66) Tästä huolimatta yhteisöjen tuomioistuin on todennut myös, että korvauksen määrä on perussopimusten ja erityisesti SEUT 56
         artiklan soveltamisalaan kuuluva kysymys. Tältä osin edellä mainitussa asiassa Vanbraekel annetussa tuomiossa on todettu,
         että se, että vakuutettu saa vähemmän korvausta silloin, kun hän saa sairaalahoitoa toisessa jäsenvaltiossa, kuin silloin,
         kun hän saa samanlaista hoitoa siinä jäsenvaltiossa, jossa hänet on vakuutettu, ”saattaa vaikuttaa kielteisesti kyseisen vakuutetun
         haluun turvautua toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneisiin sairaanhoitopalvelujen tarjoajiin tai jopa estää sen, mikä merkitsee
         näiden sekä potilaiden kannalta estettä palvelujen tarjoamisen vapaudelle”.(67) Tästä seuraa, että jäsenvaltio, jossa vakuutettu asuu, on SEUT 56 artiklan nojalla velvollinen korvaamaan sairaalahoidosta
         toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneet kulut niiden (siinä jäsenvaltiossa, jossa henkilö asuu tai jossa hän saa hoitoa) voimassa
         olevien sääntöjen ja tariffien mukaisesti, jotka ovat vakuutetulle edullisempia.(68)
      
      85.      Tämä tulos poikkeaa tunnetusti tilanteen, jossa sairaalahoitoa saadaan toisessa jäsenvaltiossa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan
         2 kohdassa säädetyn menettelyn ulkopuolella, lopputuloksesta. Tässä tilanteessa vakuutetuilla on oikeus vain siihen korvaukseen,
         joka on taattu heille sen jäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmässä, jossa he ovat vakuutettuina.(69) Tästä ei ole Elchinovin tapauksessa kuitenkaan kyse, sillä hän vetosi edellä mainitussa 22 artiklassa säädettyyn menettelyyn
         ja sen nojalla hän käy tällä hetkellä oikeutta kotimaansa tuomioistuimissa. 
      
      86.      Tämän johdosta ehdotan unionin tuomioistuimelle, että se vastaa nyt esillä olevassa asiassa seitsemänteen ennakkoratkaisukysymykseen
         siten, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan tarkoituksena ei ole säännellä toisessa jäsenvaltiossa suoritetusta
         terveydenhoitopalvelusta aiheutuneita kuluja. SEUT 56 artiklaa on kuitenkin tulkittava siten, että jäsenvaltio on esillä olevan
         asian kaltaisessa tilanteessa tämän artiklan nojalla velvollinen korvaamaan sairaalahoidoista toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneet
         kulut niiden voimassa olevien sääntöjen ja tariffien mukaisesti, jotka ovat vakuutetulle edullisempia.
      
      D       Kansallisen tuomioistuimen toimivalta taata asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa säädetyt oikeudet (kuudes
            ennakkoratkaisukysymys)
      87.      Lopuksi kansallinen tuomioistuin ilmaisee olevansa epävarma siitä, mitä menettelyä olisi noudatettava, mikäli luvan epääminen
         Elchinovilta todetaan lainvastaiseksi. Erityisesti kansallinen tuomioistuin haluaa tietää, voiko se velvoittaa hallintoviranomaisen
         myöntämään luvan, jos asia ratkaistaan kantajan hyväksi. 
      
      88.      Alustavasti on muistutettava siitä, että asiassa Vanbraekel antamassaan tuomiossa yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että
         vakuutetulla, jonka oikeus saada lupa on hyväksytty jälkikäteen, ”on oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta [hänelle
         kuuluva] korvaus”.(70) Näin ollen tulkitessaan asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa SEUT 56 artiklan valossa kansallinen tuomioistuin voi sen nojalla
         vaatia paitsi luvan myöntämistä myös suoraan maksettavaa summaa riidanalaisen oikeudellisen tilanteen palauttamiseksi ennalleen.
         
      
      89.      Kuten Kreikan hallitus ja komissio ovat korostaneet, tämä kysymys kuuluu kuitenkin kansalliselle tuomioistuimelle, ja sen
         kuuluu ratkaista kysymys soveltamalla kansallisessa lainsäädännössä säädettyjä menettelysääntöjä.(71) Mikäli menettely, jolla kansallisen tuomioistuimen antama tuomio pannaan täytäntöön, on tehokkuutta ja vastaavuutta koskevien
         unionin periaatteiden mukainen, kansallisen tuomioistuimen on käytettävä sitä. Jos kyseisellä tuomioistuimella on kansallisen
         oikeuden nojalla toimivalta vaatia nyt kyseessä olevan luvan kaltaisen luvan antamista, olisi outoa, ettei se käyttäisi tätä
         toimivaltaa vaatiakseen NZOK:ta vastaamaan sille kuuluvasta osuudesta. Kansallisen tuomioistuimen on tällaisessa tilanteessa
         arvioitava unionin tuomioistuimen oikeuskäytännön valossa, onko tällainen erilainen kohtelu sopusoinnussa tehokkuusperiaatteen
         kanssa.(72)
      
      90.      Tämän johdosta ehdotan unionin tuomioistuimelle, että se vastaa nyt esillä olevassa asiassa kuudenteen ennakkoratkaisukysymykseen
         siten, että kansallisen tuomioistuimen on menettelyllistä itsemääräämisoikeutta koskevan unionin periaatteen mukaisesti määritettävä
         ne kansallisessa oikeudessa säädetyt asianmukaiset menettelyt, joilla taataan nyt kyseessä olevan tuomion täytäntöönpano.
         Kansallisen tuomioistuimen on tätä tarkoitusta varten sovellettava kansallista oikeutta tehokkuutta ja vastaavuutta koskevien
         unionin periaatteiden mukaisesti. 
      
      VI     Ratkaisuehdotus
      91.      Edellä esitetyn perusteella ja tämän ratkaisuehdotuksen mukaisessa järjestyksessä ehdotan, että unionin tuomioistuin vastaa
         Administrativen sad Sofia gradin esittämiin ennakkoratkaisukysymyksiin seuraavasti: 
      
      Unionin oikeutta on tulkittava siten, ettei se ole esteenä sille, että nyt kyseessä olevan Administrativen sad Sofia gradin
         kaltaisen tuomioistuimen on oikeudenkäynnissä, jonka kuluessa se on jo antanut ensimmäisen tuomion, sovellettava kansallisen
         oikeusjärjestyksensä mukaisesti sen jälkeen, kun asia on palautettu sen käsiteltäväksi, ohjeita, jotka sisältyvät muutoksenhakumenettelyssä
         annettuun tuomioon, jonka ylempi tuomioistuin on julistanut tämän saman oikeudenkäynnin yhteydessä.
      
      92.      Siltä varalta, ettei unionin tuomioistuin hyväksy tätä kolmanteen ennakkoratkaisukysymykseen annettavaa vastausta, ehdotan,
         että jäljellä oleviin kysymyksiin vastataan seuraavasti:
      
      1)       SEUT 56 artiklaa ja sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin
         ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14.6.1971 annetun asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohtaa on tulkittava
         siten, ettei Bulgarian sairausvakuutuslain 36 §:n 1 momentin kaltainen säännös ole niiden vastainen siltä osin kuin tällaisella
         säännöksellä perustetaan järjestelmä, jossa edellytetään ennakkolupaa sairaalahoitopalvelujen vastaanottamiseksi toisessa
         jäsenvaltiossa, ja siltä osin kuin säännös ei missään tapauksessa estä hakijaa hakemasta korvausta jälkikäteen tilanteessa,
         jossa kyseessä olevan luvan epääminen on todettu perusteettomaksi joko toimivaltaisen laitoksen itsensä tai tuomioistuimen
         tekemällä päätöksellä.
      
      2)       Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohtaa on tulkittava siten, että
      –      se ei ole esteenä vuonna 2004 annetun asetuksen nro 40 liitteessä V säädetyn järjestelmän kaltaiselle järjestelmälle, koska
         sen avulla voidaan objektiivisten, syrjimättömien ja etukäteen tiedossa olevien kriteerien perusteella tietää, mitkä hoidot
         kuuluvat tähän järjestelmään. Kun kansallisessa oikeudessa on käytössä luettelojärjestelmä ja jokin hoito mainitaan yleisluonteisesti
         viittaamalla ”korkean teknologian” käytäntöihin, kansallisen tuomioistuimen on sen välttämiseksi, että asetuksen N:o 1408/71
         22 artiklalla annetusta oikeudesta tulisi sisällyksetön, arvioitava, onko saatu hoito luonteeltaan kokeellista, ottaen huomioon
         kaikki käytettävissä olevat asian kannalta merkitykselliset seikat, joihin kuuluvat muun muassa olemassa olevat tieteelliset
         julkaisut ja tutkimukset sekä asiantuntijoiden varteenotettavat kannanotot.
      
      –      se on esteenä olettamalle, jonka mukaan hoito, josta säädetään kansallisessa lainsäädännössä mutta jota ei rahoiteta budjetista,
         ei kuulu kyseisestä järjestelmästä korvattaviin hoitoihin.
      
      –      lupa saada hoitoa toisessa jäsenvaltiossa voidaan evätä ainoastaan, jos potilas voi saada ajoissa samanlaista tai tehokkuudeltaan
         samanasteista hoitoa sellaisessa laitoksessa, jonka kanssa vakuutetun sairausvakuutuskassa on tehnyt sopimuksen. 
      
      3)       asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan tarkoituksena ei ole säännellä toisessa jäsenvaltiossa suoritetusta terveydenhoitopalvelusta
         aiheutuneita kuluja. SEUT 56 artiklaa on kuitenkin tulkittava siten, että jäsenvaltio on tämän artiklan nojalla velvollinen
         korvaamaan sairaalahoidoista toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneet kulut niiden voimassa olevien sääntöjen ja tariffien mukaisesti,
         jotka ovat vakuutetulle edullisempia.
      
      4)       Kansallisen tuomioistuimen on menettelyllistä itsemääräämisoikeutta koskevan unionin periaatteen mukaisesti määritettävä ne
         kansallisessa oikeudessa säädetyt asianmukaiset menettelyt, joilla taataan nyt kyseessä olevan tuomion täytäntöönpano. Kansallisen
         tuomioistuimen on tätä tarkoitusta varten sovellettava kansallista oikeutta tehokkuutta ja vastaavuutta koskevien unionin
         periaatteiden mukaisesti.
      
      1 –	Alkuperäinen kieli: espanja.
      
      2 –	Asia C-224/01, Köbler, tuomio 30.9.2003 (Kok., s. I-10239); asia C-453/00, Kühne & Heitz, tuomio 13.1.2004 (Kok., s. I-837)
         ja asia C-129/00, komissio v. Italia, tuomio 9.12.2003 (Kok., s. I-14637).
      
      3 –	Asia 166/73, Rheinmühlen-Düsseldorf, tuomio 16.1.1974 (Kok., s. 33, Kok. Ep. II, s. 195). 
      
      4 –	Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin
         ja heidän perheenjäseniinsä 14.6.1971 annettu neuvoston asetus (EYVL L 149, s. 2; sellaisena kuin se on useaan otteeseen muutettuna).
      
      5 –	Em. asia Rheinmühlen I, tuomion 4 kohta. 
      
      6 –	Ibid. 
      
      7 –	Tuomiota tulkittiin tällä tavalla sen antamisesta lähtien, kuten seuraavista tuolloin annetuista selityksistä ilmenee:
         Bebr, G., Europarecht, 1974, s. 354; Winter, A., Common Market Law Review, 1974, s. 210 ja Hartley, T., ”Article 177 EEC: appeals against an order to refer”, European Law Review, 1975, s. 48.
      
      8 –	Em. asia Köbler. 
      
      9 –	Ks. tältä osin julkisasiamies Léger’n asiassa Köbler esittämässä ratkaisuehdotuksessa tekemä arviointi jäsenvaltioiden
         tuomioistuinten toimista aiheutuvasta valtion vahingonkorvausvastuusta (77–86 kohta). 
      
      10 –	Asia C-129/00, komissio v. Italia, tuomio 9.12.2003 (Kok., s. I-14637).
      
      11 –	Em. asia Köbler, tuomion 34 ja 35 kohta ja em. asia komissio v. Italia, tuomion 32 kohta. 
      
      12 –	Asia 283/81, CILFIT, tuomio 6.10.1982 (Kok., s. 3415, Kok. Ep. VI, s. 537). Siltä osin kuin tätä oikeuskäytäntöä on sovellettu
         tuomioistuinten vahingonkorvausvastuuseen ja velvollisuuksien noudattamatta jättämiseen ks. em. asia Köbler, tuomion 35 kohta
         ja asia C-154/08, komissio v. Espanja, tuomio 12.11.2009 (64 ja 65 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa). 
      
      13 –	Liittovaltion perustuslakituomioistuimen tuomio 22.10.1986 (BVerfGE 73, 339), joka on sittemmin vahvistettu 31.5.1990 annetulla
         tuomiolla (BVerfGE 82, 159).
      
      14 –	Perustuslakituomioistuimen tuomio 11.12.1995, B 2300/95 (WBl. 1996, 24).
      
      15 –	Perustuslakituomioistuimen tuomio 58/2004, joka on sittemmin vahvistettu tuomiolla 194/2006.
      
      16 –	Perustuslakituomioistuimen päätökset 30.6.2008, IV. ÚS 154/08 ja 24.7.2008, III. ÚS 2738/07, jotka on sittemmin vahvistettu
         tuomiolla 8.1.2009 II. ÚS 1009/08.
      
      17 –	Perustuslakituomioistuimen päätökset 29.5.2007, III. ÚS 151/07 ja 3.7.2008, IV ÚS 206/08.
      
      18 –	Em. tuomio.
      
      19 –	Unionin tuomioistuin on kuitenkin vahvistanut, ettei unionin oikeus ole esteenä toimen kumoamiselle neljän edellytyksen
         täyttyessä: jos a) sillä on kansallisen lainsäädännön mukaan toimivalta muuttaa tätä päätöstä, b) kyseisestä päätöksestä on
         tullut lopullinen sitä viimeisenä oikeusasteena käsitelleen kansallisen tuomioistuimen tuomion takia, c) tämä tuomio perustui
         yhteisöjen tuomioistuimen tämän tuomion jälkeen antama oikeuskäytäntö huomioon ottaen virheelliseen yhteisön oikeuden tulkintaan,
         johon päädyttiin esittämättä yhteisöjen tuomioistuimelle ennakkoratkaisukysymystä, vaikka EY 234 artiklan kolmannessa kohdassa
         määrätyt edellytykset täyttyivät, ja d) kyseessä oleva henkilö on kääntynyt hallintoelimen puoleen välittömästi saatuaan tietää
         kyseisestä oikeuskäytännöstä. 
      
      20 –	Asia C-234/04, Kapferer, tuomio 16.3.2006 (Kok., s. I-2585).
      
      21 –	Ibid., 21 kohta.
      
      22 –	Yhdistetyt asiat C-392/04 ja C-422/04, i-21 Germany ja Arcor, tuomio 19.9.2006 (Kok., s. I-8559); asia C-2/06, Kempter,
         tuomio 12.2.2008 (Kok., s. I-411) ja asia C-2/08, Fallimento Olimpiclub, tuomio 3.9.2009 (Kok., s. I-0000).
      
      23 –	Asia C-119/05, Lucchini, tuomio 18.7.2007 (Kok., s. I-6199).
      
      24 –	Ks. Alemanno, A., ”La responsabilità dello Stato nei confronti dei privati per le violazioni commesse dai giudici di ultima
         istanza”, teoksessa Spitalero, F., Il risarcimento dei danni causati da sentenze definitive, teoksessa L’incidenza del Diritto Comunitario e della CEDU sugli atti nazionali definitivi, Giuffrè, Milano, 2009, s. 65–72. 
      
      25 –	Ks. vastaavasti julkisasiamies Jacobsin 10.7.1997 asiassa C-338/95, Wiener, esittämä ratkaisuehdotus (tuomio 20.11.1997,
         Kok., s. I-6495, ratkaisuehdotuksen 40 kohta ja sitä seuraavat kohdat) ja julkisasiamies Ruiz-Jarabo Colomerin 30.6.2005 asiassa
         C-461/03, Gaston-Schul, esittämä ratkaisuehdotus (tuomio 6.12.2005, Kok., s. I-10513, ratkaisuehdotuksen 80–87 kohta).
      
      26 –	Ks. mm. yhdistetyt asiat C-6/90 ja C-9/90, Francovich ym., tuomio 19.11.1991 (Kok., s. I-5357, Kok. Ep. XI, s. I-467, 35
         kohta); yhdistetyt asiat C-46/93 ja C-48/93, Brasserie du pêcheur ja Factortame, tuomio 5.3.1996 (Kok., s. I-1029, 31 kohta);
         asia C-392/93, British Telecommunications, tuomio 26.3.1996 (Kok., s. I-1631, 38 kohta); asia C-5/94, Hedley Lomas, tuomio
         23.5.1996 (Kok., s. I-2553, 24 kohta); yhdistetyt asiat C-178/94, C-179/94 ja C-188/94–C-190/94, Dillenkofer ym., tuomio 8.10.1996
         (Kok., s. I-4845, 20 kohta) ja asia C-127/95, Norbrook Laboratories, tuomio 2.4.1998 (Kok., s. I-1531, 106 kohta).
      
      27 –	Ks. esim. tuore asia C-211/08, komissio v. Espanja (jossa ei ole vielä annettu tuomiota), jossa on kyse Elchinovin tapauksen
         kaltaisesta tilanteesta, jossa jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättämistä koskeva menettely sai alkunsa valituksesta,
         jonka tekijä, herra Chollet, on Ranskan kansalainen mutta asuu vakituisesti Espanjassa ja on vakuutettu Espanjan sosiaaliturvajärjestelmässä.
         Chollet oli joutunut Ranskassa oleskelunsa aikana sairaalahoitoon, mutta hän valitti, että toimivaltainen espanjalainen laitos
         oli evännyt hänen korvausvaatimuksensa, joka koski oleskelupaikan laitoksen Ranskan lainsäädännön mukaisesti häneltä veloittamaa
         osuutta hoitokuluista (ns. ticket modérateur). Tämä oli perusteluna kantelulle, jonka hän teki kyseessä olevan menettelyn
         aloittaneelle komissiolle.
      
      28 –	24.3.2009 esitetyn ratkaisuehdotuksen 54 kohta. 
      
      29 –	Oikeuskäytännössä, joka liittyy unionin oikeuden huomioon ottamiseen viran puolesta, yhteisöjen tuomioistuin on omaksunut
         tämän saman lähestymistavan, jossa korostetaan kunkin oikeusjärjestyksen konkreettisia olosuhteita. Tältä osin ks. yhdistetyt
         asiat C-430/93 ja C-431/93, van Schijndel ja van Veen, tuomio 14.12.1995 (Kok., s. I-4705); asia C-312/93, Peterbroeck, tuomio
         14.12.1995 (Kok., s. I-4599) ja asia C-455/06, Heemskerk ja Schaap, tuomio 25.11.2008 (Kok., s. I-8763). 
      
      30 –	Bulgarian perustuslakituomioistuin (Bulgarian perustuslain 149 §) ei tutki suoria kanteita, joita yksityiset nostavat perusoikeuksien
         suojelemiseksi.
      
      31 –	Пенчев, К., Тодоров, И., Ангелов Г. и Йорданов, Б., Административнопроцесуален кодекс – Коментар, Първо издание, София
         2006, чл. 224, ал. 2.
      
      32 –	Asia C-210/06, Cartesio, tuomio 16.12.2008 (Kok., s. I-9641). 
      
      33 –	Asia 146/73, Rheinmühlen II, tuomio 12.2.1974 (Kok., s. 139).
      
      34 –	Tältä osin ks. Alonso García, R., ”Cuestión prejudicial comunitaria y autonomía procesal nacional: a propósito del asunto
         Cartesio”, Revista Española de Derecho Europeo, nro 30, 2009, s. 209–211 ja Barbato, J.-C., ”Le droit communautaire et les recours internes exercés contre les ordonnances
         de renvoi” Revue Trimestrielle de Droit européen, nro 2, 2009, s. 280 ja sitä seuraavat sivut.
      
      35 –	Em. asia Cartesio, tuomion 95 kohta.
      
      36 –	Ibid., 96 kohta.
      
      37 –	Oma erilainen tapauksensa on tapaus, jossa sovelletaan asiassa Rheinmühlen I vahvistettua oikeuskäytäntöä pantaessa vireille
         uusi oikeudenkäynti, johon ylemmän tuomioistuimen antaman tuomion muodollinen oikeusvoima ei vaikuta. Näin kävi hiljattain
         asiassa C-378/08, ERG ym., 9.3.2010 annetussa tuomiossa (Kok., s. I-0000), jossa unionin tuomioistuin vetosi kyseiseen tuomioon,
         mutta tässä asiayhteydessä kyse oli siitä, että asianosaiset olivat nostaneet uuden kanteen sellaisista hallintotoimista,
         jotka eivät olleet samoja kuin ne, joista oli nostettu kanne asiassa, jossa oli sitä ennen annettu lainvoimainen tuomio. 
      
      38 –	Ks. mm. asia 244/80, Foglia, tuomio 16.12.1981 (Kok., s. 3045, Kok. Ep. VI, s. 251, 21 kohta); asia 149/82, Robards, tuomio
         3.2.1983 (Kok., s. 171, 19 kohta) ja asia C-83/91, Meilicke, tuomio 16.7.1992 (Kok., s. I-4871, Kok. Ep. XIII, s. 107, 25
         kohta). 
      
      39 –	Asia C-120/95, Decker, tuomio 28.4.1998 (Kok., s. I-1831) ja asia C-158/96, Kohll, tuomio 28.4.1998 (Kok., s. I-1931).
      
      40 –	Asia Decker, tuomion 35 ja 36 kohta ja asia Kohll, tuomion 34 ja 35 kohta.
      
      41 –	Asia 117/77, Pierik, tuomio 16.3.1978 (Kok., s. 825, Kok. Ep., IV, s. 85) ja asia 182/78, Pierik, tuomio 31.5.1979 (Kok.,
         s. 1977, Kok. Ep., IV, s. 487).
      
      42 –	Ratkaisuehdotuksen 17–24 kohta sekä em. asioissa Decker ja Kohll 16.9.1997 yhteisesti esitetyn ratkaisuehdotuksen 32 kohta.
         
      
      43 –	Asia Decker, tuomion 22–25 kohta ja asia Kohll, tuomion 20 ja 21 kohta.
      
      44 –	Asia Kohll, tuomion 31–35 kohta. Tätä täsmennystä osattiin jo odottaa yhteisöjen tuomioistuimen yhdistetyissä asioissa
         286/82 ja 26/83, Luisi ja Carbone, 31.1.1984 antaman tuomion (Kok., s. 377, Kok. Ep. VII, s. 455) perusteella, mutta sitä
         ei sovellettu terveydenhoitoalaan ennen em. asiassa Kohll annettua tuomiota. 
      
      45 –	Asia C-157/99, Smits ja Peerbooms, tuomio 12.7.2001 (Kok., s. I-5473) ja asia C-385/99, Müller-Fauré ja van Riet,  tuomio
         13.5.2003 (Kok., s. I-4509). 
      
      46 –	Asia Smits ja Peerbooms, tuomion 76 kohta ja asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 77 kohta.
      
      47 –	Ibid. 
      
      48 –	Asia Smits ja Peerbooms, tuomion 82 kohta ja asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 83 kohta.
      
      49 –	Asia C-368/98, Vanbraekel, tuomio 12.7.2001 (Kok., s. I-5363).
      
      50 –	Asia Vanbraekel, tuomion 34 kohta. Ks. vastaavasti myös asia C-8/02, Leichtle, tuomio 18.3.2004 (Kok., s. I-2641, 55 kohta)
         ja julkisasiamies Ruiz-Jarabo Colomerin em. asiassa esittämän ratkaisuehdotuksen 41 kohta. 
      
      51 –	Asia C-56/01, Inizan, tuomio 23.10.2003 (Kok., s. I-12403) ja asia C-372/04, Watts, tuomio 16.5.2006 (Kok., s. I-4325).
      
      52 –	Asia Smits ja Peerbooms, tuomion 90 kohta; asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 85 kohta; asia Inizan, tuomion 57 kohta
         ja asia Watts, tuomion 116 kohta. 
      
      53 –	Em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 96 kohta. 
      
      54 –	Em. asia Watts, tuomion 118 kohta.
      
      55 –	Asia Smits ja Peerbooms, tuomion 98 kohta. 
      
      56 –	Asia C-381/93, komissio v. Ranska, tuomio 5.10.1994 (Kok., s. I-5145, Kok. Ep. XVI, s. I‑225, 17 kohta); em. asia Kohll,
         33 kohta; em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 61 kohta ja em. asia Watts, tuomion 94 kohta. 
      
      57 –	Ks. asetuksen N:o 1408/71 johdanto-osan ensimmäinen ja toinen perustelukappale. 
      
      58 –	Ks. esim. em. asia Decker, tuomion 21–24 kohta; em. asia Kohll, tuomion 17–20 kohta; em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion
         53–58 kohta; em. asia Vanbraekel, tuomion 40–44 kohta; em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 38–43 kohta; em. asia Inizan,
         tuomion 16–18 kohta ja em. asia Watts, tuomion 90–92 kohta. 
      
      59 –	Em. asia Pierik, tuomion 13 kohta. 
      
      60 –	Asetuksen (ETY) N:o 1408/71 muuttamisesta 17.9.1981 annettu neuvoston asetus (ETY) N:o 2793/81 ja asetuksen N:o 1408/71
         täytäntöönpanomenettelystä annettu asetus N:o 574/72 (EYVL L 275, s. 1). 
      
      61 –	Em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 103 kohta ja em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 89 kohta. 
      
      62 –	Em. tuomion 45 kohta.
      
      63 –	Em. tuomion 61 kohta. 
      
      64 –	Em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 104 kohta; em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 90 kohta; em. asia Inizan, tuomion
         46 kohta ja em. asia Watts, tuomion 62 kohta.
      
      65 –	Em. asia Vanbraekel, tuomion 34 kohta. 
      
      66 –	Em. asia Vanbraekel, tuomion 36 kohta. 
      
      67 –	Em. asia Vanbraekel, tuomion 45 kohta. 
      
      68 –	Yhteisöjen tuomioistuimen käyttämää sanamuotoa lainatakseni: ”22 artiklan – – tarkoituksena on taata oikeus saada luontoisetuuksia
         oleskelupaikan laitoksesta toimivaltaisen laitoksen lukuun sen jäsenvaltion lainsäädännön mukaan, jossa nämä etuudet tarjotaan,
         ikään kuin asianomainen kuuluisi tämän laitoksen piiriin. – – 22 artiklan sovellettavuus käsiteltävänä olevaan tapaukseen
         ei sulje pois sitä, että asianomaisella voisi samanaikaisesti olla EY 49 artiklan nojalla oikeus saada terveydenhoitoa jossakin
         toisessa jäsenvaltiossa 22 artiklassa säädetyistä korvausedellytyksistä poikkeavin edellytyksin.” (Em. asia Watts, tuomion
         48 kohta.) 
      
      69 –	Em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 106 kohta. Niistä eroista, joita korvausjärjestelmissä ilmenee sovellettavan
         säännön mukaan, ks. julkisasiamies Tesauron em. asioissa Decker ja Kohll esittämän ratkaisuehdotuksen 26–34 kohta. 
      
      70 –	Em. asia Vanbraekel, tuomion 34 kohta.
      
      71 –	Esim. yhdistetyt asiat C-143/88 ja C-92/89, Zuckerfabrik Süderdithmarschen ja Zuckerfabrik Soest, tuomio 21.2.1991 (Kok.,
         s. I-415, Kok. Ep. XI, s. I-29, 26 ja 27 kohta); asia C-465/93, Atlanta Fruchthandelsgesellschaft ym. (I), tuomio 9.11.1995
         (Kok., s. I-3761, 39 kohta); yhdistetyt asiat C-453/03, C-11/04, C-12/04 ja C-194/04, ABNA ym., tuomio 6.12.2005 (Kok., s.
         I-10423, 104 kohta); asia C-78/98, Preston ym., tuomio 16.5.2000 (Kok., s. I-3201, 31 kohta); asia C-201/02, Wells, tuomio
         7.1.2004 (Kok., s. I-723, 67 kohta) ja asia C-432/05, Unibet, tuomio 13.3.2007 (Kok., s. I-2271, 79 kohta). 
      
      72 –	Ks. esim. asia 543/79, Birke v. komissio ja neuvosto, tuomio 12.11.1981 (Kok., s. 2669, 28 kohta); asia 799/79, Bruckner
         v. komissio ja neuvosto, tuomio 12.11.1981 (Kok., s. 2697, 19 kohta); em. yhdistetyt asiat Brasserie du pêcheur ja Factortame,
         tuomion 66 kohta; asia C-310/97 P, komissio v. AssiDomän Kraft Products ym., tuomio 14.9.1999 (Kok., s. I-5363, 59 kohta)
         ja em. asia Köbler, tuomion 57 kohta.