CELEX: 62004CC0466
Language: da
Date: 2006-01-19
Title: Forslag til afgørelse fra generaladvokat Geelhoed fremsat den 19. januar 2006. # Manuel Acereda Herrera mod Servicio Cántabro de Salud. # Anmodning om præjudiciel afgørelse: Tribunal Superior de Justicia de Cantabria - Spanien. # Social sikring - hospitalsudgifter afholdt i en anden medlemsstat - rejse-, opholds- og forplejningsudgifter - artikel 22 i forordning (EØF) nr. 1408/71. # Sag C-466/04.

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT
      L.A. GEELHOED
      fremsat den 19. januar 2006 (1)
      
      Sag C-466/04
      Manuel Acereda Herrera
      mod
      Servicio Cántabro de Salud
      (anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Tribunal Superior de Justicia de Cantabria (Spanien))
      »Sygeforsikring – godtgørelse af udgifter til rejse, ophold og forplejning«I –    Indledning
      1.     I nærværende sag har Tribunal Superior de Justicia de Cantabria (Spanien) anmodet om en præjudiciel afgørelse bl.a. vedrørende
         fortolkningen af artikel 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger
         på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet (»forordning
         nr. 1408/71« eller »forordningen«) (2).
      
      2.     Disse spørgsmål er rejst i en tvist mellem Manuel Acereda Herrera og Servicio Cántabro de Salud vedrørende sidstnævntes afslag
         på at godtgøre rejse-, opholds- og forplejningsudgifter for Acereda Herrera og et ledsagende familiemedlem i tilknytning til
         hospitalsbehandling i Paris.
      
      II – Relevante retsregler
      A –    Fællesskabsretten
      3.     Artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 bestemmer at:
      »En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser
         for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:
      
      a)      hvis tilstand under et ophold på en anden medlemsstats område kræver øjeblikkelig ydelse af hjælp
      [...]
      c)      som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for der at få den efter hans tilstand
         fornødne behandling,
      
      har ret til:
      i)      Naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets eller bopælsstedets institution efter den
         lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse
         ydelser kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning.
      
      ii)      Kontantydelser, der udbetales af den kompetente institution efter den for denne institution gældende lovgivning. Efter aftale
         mellem den kompetente institution og opholds‑ eller bopælsstedets institution kan disse ydelser dog udbetales af den sidstnævnte
         institution for den førstnævnte institutions regning efter bestemmelserne i den kompetente stats lovgivning.«
      
      4.     Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, bestemmer, at »[d]en i stk. 1, litra c), krævede tilladelse kan ikke nægtes, når den pågældende
         behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt
         denne behandling under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan
         ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor han er bosat«.
      
      5.     Afdeling 7 i kapitel 1 i afsnit III i forordning nr. 1408/71 (3) med overskriften »Refusion mellem institutionerne« indeholder en enkelt bestemmelse, artikel 36, der lyder således: 
      
      »1. De naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats institutions regning i medfør
         af bestemmelserne i dette kapitel, refunderes fuldt ud.
      
      2. De i stk. 1 omhandlede refusioner fastsættes og gennemføres efter de regler, der er fastsat i den i artikel 98 omhandlede
         gennemførelsesforordning, enten mod dokumentation for de faktiske udgifter eller på grundlag af fikserede beløb.
      
      I sidstnævnte tilfælde skal disse fikserede beløb sikre en refusion, der i videst muligt omfang svarer til de faktiske udgifter.
      3. To eller flere medlemsstater eller deres kompetente myndigheder kan aftale andre refusionsregler eller give afkald på enhver
         refusion mellem de under disse hørende institutioner.«
      
      B –    National ret
      6.     Artikel 18, stk. 1, i dekret 2766/1967 af 16. november 1967 (herefter »dekret 2766/1967«), som den var affattet, da forordning
         nr. 1408/71 trådte i kraft, bestemte i princippet, at når den sikrede benytter andre institutioner end dem, han normalt retter
         henvendelse til, bærer de institutioner, som det påhviler at yde sundhedsmæssig bistand, ikke de omkostninger, der kan opstå
         herved, bortset fra de tilfælde, der var opført i stk. 3 og 4. Ret til godtgørelse var der således i tilfælde, hvor en social
         sikringsinstitution uberettiget afslog at tillade lægelig behandling, når den havde pligt hertil (stk. 3), og i tilfælde,
         hvor anvendelsen af andre sundhedsydelser end under den sociale sikring var begrundet i nødvendigheden af at modtage en uopsættelig
         bistand af livsvigtig karakter (stk. 4). 
      
      7.     Den forelæggende ret har anført, at i de tilfælde, der er fastsat i stk. 3 og 4 i artikel 18 i dekret 2766/1967, godtgjorde
         den spanske kompetente sociale sikringsinstitution rejse‑, opholds‑ og forplejningsomkostningerne for den pågældende patient
         og i givet fald en ledsager.
      
      8.     Ifølge forelæggelseskendelsen blev systemet med godtgørelse af rejse‑, opholds‑ og forplejningsomkostninger anvendeligt i
         Spanien på de tilfælde, der henvises til i artikel 22, stk. 1, litra a) og litra c), i forordning nr. 1408/71, på grund af
         deres lighed med de to tilfælde i artikel 18 i dekret 2766/67. 
      
      9.     I 1995 blev artikel 18 i dekret 2766/1967 ophævet og erstattet med artikel 5 i kongeligt dekret 63/1995, der i nr. 3 begrænser
         mulighederne for godtgørelse af udgifter til et enkelt tilfælde, nemlig hvor der foreligger livsvigtig uopsættelighed, og
         ophæver således muligheden for godtgørelse på grund af uberettiget afslag på at tillade bistand. Forelæggelseskendelsen vedrører
         en situation, som opstår på grund af disse nye regler: der er ret til godtgørelse af rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter
         for den pågældende og i givet fald en ledsager, når bistand modtages i en anden medlemsstat i det tilfælde, der er omhandlet
         i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning (EØF) nr. 1408/71, mens der ikke er ret til denne ydelse i tilfælde dækket af
         artikel 22, stk. 1, litra c). 
      
      III – Faktiske omstændigheder og de præjudicielle spørgsmål
      10.   Manuel Acereda Herrera, der er spansk statsborger, er sikret som selvstændig erhvervsdrivende inden for den offentlige spanske
         sociale sikringsordning.
      
      11.   I juli 2002 blev Manuel Acereda Herrera diagnosticeret som lidende af en alvorlig sygdom, som han i første omgang blev behandlet
         for i Spanien.
      
      12.   Da de leverede lægelige ydelser i visse henseender var utilstrækkelige, og i betragtning af hvor alvorlig hans sygdom var,
         ansøgte han om udstedelse af en formular E 112 for at kunne modtage den efter hans tilstand fornødne behandling på et hospital
         i Paris.
      
      13.   Den 17. januar 2003 modtog Manuel Acereda Herrera en forudgående tilladelse fra Servicio Cántabro de Salud til i overensstemmelse
         med artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning (EØF) nr. 1408/71 at rejse til Frankrig for dér at modtage behandling.
      
      14.   Manuel Acereda Herrera rejste flere gange til Frankrig ledsaget af en person fra hans familie af hensyn til hans skrøbelige
         helbredstilstand. Han måtte i den anledning afholde nogle udgifter til rejse, ophold og forplejning, for sig selv og for familiemedlemmet,
         som udgør et beløb på 19 594 EUR.
      
      15.   Manuel Acereda Herrera anmodede Servicio Cántabro de Salud om godtgørelse af de nævnte udgifter, hvilket blev afslået. Efter
         afslaget anlagde han sag ved Juzgado de lo Social nr. 1 de Santander, som afsagde dom den 17. november 2003, hvorved den af
         Manuel Acereda Herrera nedlagt påstand blev forkastet. Den 21. januar 2004 indankede den sikrede den nævnte dom for Tribunal
         Superior de Justicia de Cantabria.
      
      16.   Tribunal Superior de Justicia de Cantabria har udsat sagen og forelagt De Forenede Fællesskabers Domstol en anmodning om præjudiciel
         afgørelse af følgende spørgsmål: 
      
      1)      Skal artikel 22, stk. 1, litra c), artikel 22, stk. 2, og artikel 36 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971,
         i den version af forordningen, der foreligger ved den konsoliderede tekst, der er godkendt ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97,
         fortolkes således, at den omstændighed, at den kompetente institution har meddelt tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat
         for dér at få den fornødne lægelige behandling, indebærer, at den sikrede har ret til godtgørelse af udgifter til rejse, ophold
         og/eller forplejning i den medlemsstat, han rejser til, for den institutions regning, der meddelte tilladelsen?
      
      2)      Såfremt spørgsmål 1 besvares bekræftende: Indeholder fællesskabsretten bestemmelser eller kriterier, i henhold til hvilke
         det fastsættes, hvilke udgifter der skal godtgøres, samt disses størrelse?
      
      3)      Såfremt spørgsmål 1 besvares benægtende: Er det foreneligt med kompetencefordelingen mellem medlemsstaterne og Fællesskabets
         institutioner som fastsat i traktaten om oprettelse af Det Europæiske Fællesskab og konkret med artikel 10 EF (tidligere EF-traktatens
         artikel 5), såvel som med den retlige karakter af Fællesskabets forordninger som fastsat i artikel 249 EF (tidligere EF-traktatens
         artikel 189), at en medlemsstat i sin nationale lovgivning gennemfører bestemmelserne i en fællesskabsforordning og herved
         fastsætter yderligere bestemmelser, der supplerer indholdet af forordningen, og i medfør af hvilke den indfører en differentieret
         ordning for situationer, der i forordningen er undergivet de samme bestemmelser, således at borgerne afholder sig fra at benytte
         bestemte muligheder og rettigheder, som fællesskabsbestemmelserne tildeler dem? Konkret spørges: Er det foreneligt med traktaten
         om oprettelse af Det Europæiske Fællesskab og med Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71, at Kongeriget Spanien opretholder bestemmelser
         i national ret, der tildeler de sikrede inden for den sociale sikring yderligere rettigheder til ydelser i forhold til dem,
         der tildeles i den nævnte forordnings artikel 22, men på en sådan måde, at der sondres mellem de forskellige tilfælde, der
         omhandles i forordningen, således at de nævnte supplerende ydelser alene kan tildeles i det tilfælde, der omhandles i artikel
         22, stk. 1, litra c), uden at der ses at foreligge en objektiv, forholdsmæssig og rimelig begrundelse for den nævnte sondring?
         
      
      4)      Under alle omstændigheder spørges:
      a)      Er det foreneligt med forbuddet mod forskelsbehandling på grundlag af nationalitet, der fastslås i artikel 12 EF, at en national
         bestemmelse som den, der er indeholdt i artikel 5, stk. 3, i kongeligt dekret 63/1995, bestemmer, at som en undtagelse fra
         artikel 18, stk. 3, i dekret 2766/1967 ophæves muligheden for, at sikrede personer inden for den offentlige spanske sociale
         sikringsordning kan opnå godtgørelse af udgifterne til lægelig bistand, der ydes af virksomheder eller personer inden for
         sundhedssektoren med hjemsted i Spanien, såfremt den ydelse, som de sikrede har ret til, ikke ydes dem af den offentlige ordning
         inden for en rimelig frist, når henses til deres tilstand og til den sandsynlige udvikling af deres sygdom, selv om forvaltningsmyndigheder
         for den sociale sikringsordning er forpligtet til at give tilladelse til, at den sikrede modtager denne ydelse i sådanne tilfælde
         fra virksomheder eller personer inden for sundhedssektoren med hjemsted i andre medlemsstater end Spanien? 
      
      b)      Er det foreneligt med princippet om den frie udveksling af tjenesteydelser, der sikres i artikel 49 ff. EF, at en national
         bestemmelse som den, der er indeholdt i artikel 5, stk. 3, i kongeligt dekret 63/1995, bestemmer, at som en undtagelse fra
         artikel 18, stk. 3, i dekret 2766/1967 ophæves muligheden for, at sikrede personer inden for den offentlige spanske sociale
         sikringsordning kan opnå godtgørelse af udgifterne til lægelig bistand, der ydes af virksomheder eller personer inden for
         sundhedssektoren med hjemsted i Spanien, såfremt den ydelse, som de sikrede har ret til, ikke ydes dem af den offentlige ordning
         inden for en rimelig frist, når henses til deres tilstand og til den sandsynlige udvikling af deres sygdom, selv om forvaltningsmyndigheden
         for den sociale sikringsordning er forpligtet til at give tilladelse til, at den sikrede modtager denne ydelse i sådanne tilfælde
         fra virksomheder eller personer inden for sundhedssektoren med hjemsted i andre medlemsstater end Spanien?
      
      c)      Er det foreneligt med reglerne om konkurrence i artikel 81 EF, 82 EF og 87 EF, at en national bestemmelse som den, der er
         indeholdt i artikel 5, stk. 3, i kongeligt dekret 63/1995, bestemmer, at som en undtagelse fra artikel 18, stk. 3, i dekret
         2766/1967 ophæves muligheden for, at sikrede personer inden for den offentlige spanske sociale sikringsordning kan opnå godtgørelse
         af udgifterne til lægelig bistand, der ydes af virksomheder eller personer inden for sundhedssektoren med hjemsted i Spanien,
         såfremt den ydelse, som de sikrede har ret til, ikke ydes dem af den offentlige ordning inden for en rimelig frist, når henses
         til deres tilstand og til den sandsynlige udvikling af deres sygdom, selv om forvaltningsmyndigheden for den sociale sikringsordning
         er forpligtet til at give tilladelse til, at den sikrede modtager denne ydelse i sådanne tilfælde fra virksomheder eller personer
         inden for sundhedssektoren med hjemsted i andre medlemsstater end Spanien?
      
      17.   Der er blevet indgivet skriftlige indlæg af Kongeriget Spanien, Kongeriget Belgien, Republikken Cypern, Republikken Finland,
         Irland, Republikken Polen, Det Forenede Kongerige og Kommissionen. Med undtagelse af Belgien og Finland var de alle repræsenteret
         på retsmødet.
      
      IV – Første spørgsmål
      18.   Med det første spørgsmål ønsker den forelæggende ret oplyst, om artikel 22, stk. 1, litra c), artikel 22, stk. 2, og artikel
         36 i forordning (EØF) nr. 1408/71 skal fortolkes således, at den omstændighed, at den kompetente institution har meddelt tilladelse
         til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den fornødne lægelige behandling, indebærer, at den sikrede har ret til
         godtgørelse af udgifter til rejse, ophold og forplejning i den medlemsstat, han rejser til, for den institutions regning,
         der meddelte tilladelsen.
      
       Indlæg for Domstolen 
      19.   Den spanske, finske og den cypriotiske regering samt Det Forenede Kongeriges regering og Irland har foreslået, at Domstolen
         besvarer det første spørgsmål benægtende. De har nærmere bestemt gjort gældende, at artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i),
         tillægger ret til naturalydelser, herunder som i nærværende sag ret til hospitalsbehandling i en anden medlemsstat ydet for
         den kompetente institutions regning i den sikredes bopælsmedlemsstat. Denne bestemmelse dækker ikke udgifterne til rejse og
         ophold, og forsikringsmedlemsstaten har således ikke pligt til at bære disse udgifter. Den spanske regering har tilføjet,
         at dommen i sagen Leichtle (4) ikke finder anvendelse på nærværende sag. Den spanske lovgivning giver, i modsætning til den tyske lovgivning, ikke ret til
         godtgørelse af rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter, heller ikke i tilfælde hvor behandling gives i Spanien. 
      
      20.   Den belgiske regering er af den mening, at fællesskabsretten ikke foreskriver ret til godtgørelse af supplerende udgifter,
         men heller ikke udelukker, at opholdsmedlemsstaten giver en sådan ret. I så fald finder lovgivningen i den opholdsmedlemsstat
         anvendelse, medmindre de satser, der anvendes af forsikringsmedlemsstaten, er mere fordelagtige for patienten (5).
      
      21.   Den polske regering er af den opfattelse, at rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter kun kan godtgøres inden for rammerne
         af forordningens artikel 22 i den udstrækning, ret til godtgørelse foreligger i henhold til den nationale lovgivning. Den
         har tilføjet, at medlemsstatens forpligtelse til at sikre, at det system, som er etableret ved forordningens artikel 22, fungerer
         hensigtsmæssigt, kan indebære en pligt for den kompetente institution til at godtgøre disse udgifter. 
      
      22.   Kommissionen har med henvisning til Domstolens domme i sagen Kohll (6), i sagen Vanbraekel m.fl. (7) og i sagen Inizan (8) gjort gældende, at artikel 22 og 36 i forordning nr. 1408/71 ikke fastsætter en forpligtelse for den kompetente institution
         til at godtgøre supplerende udgifter direkte til den sikrede. Det følger imidlertid af Leichtle-dommen (9) og dommen i sagen Molenaar (10), at artikel 22, stk. 1, litra c), pålægger institutionen i opholdsmedlemsstaten at godtgøre sådanne udgifter til den sikrede,
         eftersom de kan anses for en integrerende del af naturalydelser som omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c). Institutionen
         i opholdsmedlemsstaten skal følgelig betale disse udgifter i overensstemmelse med bestemmelserne i den lovgivning, som den
         anvender, som om den sikrede var forsikret dér. Den kompetente institution skal dernæst godtgøre institutionen i opholdsmedlemsstaten
         direkte på de betingelser, der er fastsat i artikel 36 i forordning nr. 1408/71. 
      
      23.   Kommissionen har tilføjet, at de sociale sikringsinstitutioner i medfør af artikel 10 EF og artikel 84 i forordning nr. 1408/71
         skal samarbejde for at sikre en korrekt anvendelse af artikel 22, stk. 1, litra c), og artikel 36 og følgelig fuld iagttagelse
         af de rettigheder, som de sikrede har i medfør af disse bestemmelser. Når institutionen i opholdsmedlemsstaten uretmæssigt
         har undladt at opfylde sin forpligtelse i henhold til artikel 22 til at levere naturalydelser, og den kompetente institution
         har undladt at opfylde sin forpligtelse til at bidrage til en korrekt anvendelse af bestemmelsen, påhviler det den sidstnævnte
         institution at godtgøre de påløbne udgifter direkte til den sikrede – med forbehold af et eventuelt erstatningsansvar for
         opholdsstedets institution (11).
      
       Stillingtagen
      24.   Som det fremgår af bl.a. fjerde betragtning, har forordning nr. 1408/71 for det første ikke til formål at harmonisere medlemsstaternes
         lovgivning om social sikring, men indfører blot et system til samordning mellem institutionerne i de forskellige medlemsstater
         med henblik på at fremme arbejdstagernes frie bevægelighed inden for Fællesskabet (12).
      
      25.   Forordningens artikel 22, stk. 1, litra c), bestemmer, at en medlemsstats kompetente institution kan meddele en socialt sikret
         tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand fornødne behandling. I sådanne tilfælde
         har den pågældende i henhold til artikel 22, stk. 1, første afsnit, i forordning nr. 1408/71 ret til naturalydelser (13), der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets eller bopælsstedets institution efter den lovgivning,
         der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan
         udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning.
      
      26.    I artikel 22, stk. 2, andet afsnit, præciseres de omstændigheder, hvorunder det er udelukket at afslå tilladelse til at modtage
         sundhedsydelser i udlandet, nemlig »når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen
         i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt denne behandling under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand
         og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling
         i den medlemsstat, hvor han er bosat«.
      
      27.   Det bemærkes, at enhver medlemsstat kan meddele tilladelse til behandling i en anden medlemsstat på et meget bredere grundlag.
         Forordningen har derimod på ingen måde til formål at begrænse de tilfælde, hvori en tilladelse kan meddeles (14).
      
      28.   En person, der har fået tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få behandling, forsynes med en formular
         E 112, som dokumenterer hans ret til behandlingen (15). Det følger heraf, at en patient har adgang til behandling i de øvrige medlemsstater på betingelser, der er lige så fordelagtige
         som dem, der gælder for de socialt forsikrede, der er omfattet af sidstnævntes lovgivning (16). Udstedelsen af E 112-formularen medfører forpligtelse for den kompetente institution i forsikringsmedlemsstaten til at godtgøre
         udgifterne til behandling til opholdsmedlemsstatens sociale sikringsinstitution (17). Udgifterne godtgøres principielt direkte til opholdsstedets institution. Referencepunktet for beregning af godtgørelsen
         er de satser, der gælder i henhold til lovgivningen i opholdsmedlemsstaten (18).
      
      29.   Det følger entydigt af ordlyden af artikel 22 i forordning nr. 1408/71, at en socialt sikrets ret under et midlertidigt ophold
         i en anden medlemsstat er begrænset til lægelige ydelser. Bestemmelsen dækker ikke supplerende udgifter, såsom rejse‑, opholds‑
         og forplejningsudgifter, som er forbundet med behandling i udlandet. Den mekanisme, der er indført ved forordningens artikel
         22, sammenholdt med artikel 36, bestemmer, at kun udgifter til naturalydelser refunderes direkte mellem institutionerne til
         de satser, der gælder i opholdsmedlemsstaten. Godtgørelsen af supplerende udgifter henhører således under den nationale lovgivning.
         Disse udgifter kan kun godtgøres i den udstrækning, ret til godtgørelse foreligger i henhold til national lovgivning.
      
      30.   Det fremgår af Leichtle-dommen (19), at når lovgivningen i en given medlemsstat omfatter godtgørelsen af supplerende udgifter i forbindelse med lægelige ydelser
         modtaget på nationalt territorium, gælder de samme grænser og betingelser som for behandling ydet i en anden medlemsstat.
         I en sådan situation afhænger rækkevidden af forpligtelsen til at godtgøre en patients supplerende omkostninger af rækkevidden
         af hans rettigheder i henhold til national ret.
      
      31.   Den forelæggende ret har i nærværende sag påpeget, at der kan forudses en situation, hvor behovet for at rejse til og opholde
         sig i en anden medlemsstat netop beror på den omstændighed, at den kompetente institution ikke kan yde behandlingen inden
         for en rimelig frist. Patienten har da ret til at blive behandlet på et hospital i en anden medlemsstat i henhold til artikel
         22, stk. 2, andet afsnit. 
      
      32.   I en sådan situation er den mest rimelige løsning, hvis patienten ikke er tillagt den i punkt 30 nævnte ret, at forsikringsmedlemsstaten
         sikrer, at en sikret, som har fået meddelt tilladelse i henhold til artikel 22 i forordning nr. 1408/71, faktisk kan modtage
         de lægelige ydelser uden for det nationale sundhedssystem, som han har ret til: denne medlemsstat bør med andre ord hjælpe
         den sikrede med hensyn til de rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter, som nødvendigvis opstår ved behandling uden for det
         nationale sundhedssystem.
      
      33.   Som jeg imidlertid har anført ovenfor, følger en sådan ret til bistand eller godtgørelse ikke af artikel 22 i forordning nr. 1408/71.
         Det tilkommer alene medlemsstaterne at tage stilling til, om denne bistand skal ydes til en patient, eller om visse udgifter,
         såsom rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter skal godtgøres. 
      
      34.   Endvidere vil jeg tilføje, at det er ubestrideligt, at tjenesteydelser såsom transport i specialiserede medicinske køretøjer
         til sundhedsinstitutioner eller ophold på et hospital og de måltider, der ydes på hospitalet, må anses for at udgøre en integrerende
         del af selve behandlingen, dvs. naturalydelser. Alle disse tjenesteydelser henhører under forordningens artikel 22.
      
      35.   På baggrund af ovenstående foreslår jeg, at Domstolen besvarer det første spørgsmål med, at artikel 22, stk. 1, litra c),
         og artikel 22, stk. 2, og artikel 36 i forordning nr. 1408/71 ikke kan fortolkes således, at den omstændighed, at den kompetente
         institution har meddelt tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den fornødne lægelige behandling, indebærer,
         at den sikrede har ret til godtgørelse af rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter i den medlemsstat, han rejser til, for
         den institutions regning, der meddelte tilladelsen. 
      
      V –    Andet spørgsmål
      36.   Den forelæggende ret har stillet det andet spørgsmål for det tilfælde, at Domstolens svar på det første spørgsmål skulle være,
         at artikel 22, stk. 1, litra c), artikel 22, stk. 2, og artikel 36 i forordning nr. 1408/71 giver de sikrede inden for den
         sociale sikring ret til godtgørelse af rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter.
      
      37.   Eftersom jeg foreslår, at det første spørgsmål besvares benægtende, er det ufornødent at besvare det andet spørgsmål.
      VI – Tredje spørgsmål
      38.   Med det tredje spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 10 EF og artikel 249 EF skal fortolkes
         således, at de er til hinder for nationale bestemmelser som de i hovedsagen omhandlede, der foreskriver en mere fordelagtig
         godtgørelse af udgifter i situationer, der henhører under forordningens artikel 22, stk.1, litra a), end i situationer, der
         henhører under artikel 22, stk. 1, litra c).
      
       Indlæg for Domstolen
      39.   Den spanske regering har gjort gældende, at det tredje spørgsmål savner enhver forbindelse med hovedsagen.
      40.   Efter Kommissionens opfattelse tilsigter artikel 22 i forordning nr. 1408/71 ikke at regulere godtgørelse til de socialt sikrede
         efter de gældende bestemmelser i den kompetente medlemsstat. Artikel 22 finder ikke anvendelse på den lovgivning og kan derfor
         hverken forbyde, at den kompetente medlemsstat leverer supplerende ydelser til de sikrede i henhold til national ret, eller
         kræve, at den leverer sådanne ydelser. Den omstændighed, at bestemmelser som de i hovedsagen omhandlede foreskriver godtgørelse
         af rejse‑, opholds‑ og/eller forplejningsudgifter under de omstændigheder, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra a),
         men ikke i de tilfælde, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c), kan ikke som sådan anses for at være i strid med
         artikel 22 i forordning nr. 1408/71, sammenholdt med artikel 10 EF og artikel 249 EF. 
      
      41.   Den belgiske regering har gjort gældende, at den omstændighed, at en medlemsstat i sin nationale lovgivning har bestemmelser,
         som giver mulighed for at yde supplerende rettigheder i situationer, der er de samme som dem, der er omhandlet i fællesskabsbestemmelserne,
         men som hindrer, at disse rettigheder kan opnås, når kun fællesskabsretten påberåbes, ikke er forenelig med den primære og
         afledte fællesskabsret.
      
      42.   Den polske regering og Det Forenede Kongeriges regering samt Irland mener, at en medlemsstat har pligt til at sikre, at national
         ret ikke på nogen måde undergraver eller hindrer anvendelsen af bestemmelserne i en forordning eller forhindrer eller begrænser
         adgangen til en ydelse for en person, som ellers ville have ret til den i henhold til en forordning. Den cypriotiske regering
         og Det Forende Kongeriges regering har tilføjet, at der ikke foreligger en tilsidesættelse af fællesskabsretten, eftersom
         de nationale vilkår ikke anvendes differentieret, alt efter om ydelserne leveres i Spanien eller i en anden medlemsstat, og
         derfor ikke gør det vanskeligere at opnå sundhedsydelser i andre medlemsstater end i Spanien. 
      
      43.   Den finske regering har anført, at det ikke kan udledes af artikel 10 EF og artikel 249 EF, at den nationale lovgiver har
         pligt til at vedtage bestemmelser om, at en sikret person, hvis situation henhører under artikel 22, stk. 1, litra c), har
         ret til godtgørelse af omkostninger, der er forbundet med den modtagne behandling. 
      
       Stillingtagen
      44.   Det er allerede blevet fastslået, at artikel 22 i forordning nr. 1408/71 ikke regulerer spørgsmålet om supplerende udgifter,
         såsom rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter, som er opstået i forbindelse med lægebehandling i udlandet. Heraf følger,
         at artikel 10 EF (20) og artikel 249 EF (21) ikke er til hinder for, at en national lovgivning bevilger mere omfattende ydelser end dem, der er fastsat ved forordning
         nr. 1408/71.
      
      45.   Det tilkommer således udelukkende medlemsstaterne at beslutte, om der skal vedtages supplerende bestemmelser, som giver ret
         til godtgørelse af bestemte udgifter. 
      
      46.   Den omstændighed, at den nationale lovgivning har begrænset tilfældene af godtgørelse af udgifterne til et enkelt, nemlig
         hvor der foreligger livsvigtig uopsættelighed, og således har ophævet muligheden for godtgørelse på grund af uberettiget afslag
         på bistand, ændrer desuden ikke stillingen. Som Irland med rette har påpeget, udgør den omstændighed, at en national lovgiver
         har valgt at levere supplerende ydelser til en person, som påberåber sig en ret i medfør af artikel 22, stk. 1, litra a),
         selv om medlemsstaten ikke er forpligtet hertil i medfør af denne bestemmelse, ikke en hindring for, at den pågældende gør
         sine rettigheder gældende i medfør af artikel 22, stk. 1, litra c). 
      
      47.   På baggrund af ovenstående mener jeg, at Domstolen skal besvare det tredje spørgsmål med, at artikel 10 EF og artikel 249
         EF ikke er til hinder for en medlemsstats nationale bestemmelser som de i hovedsagen omhandlede, som foreskriver en mere fordelagtig
         godtgørelse af udgifter i situationer, der henhører under artikel 22, stk. 1, litra a), end i situationer, der henhører under
         artikel 22, stk. 1, litra c).
      
      VII – Fjerde spørgsmål
      48.   Med det fjerde spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 12 EF, 49 EF, 81 EF, 82 EF og 87 EF
         skal fortolkes således, at de er til hinder for en national bestemmelse som den i nærværende sag omhandlede, som ophæver muligheden
         for, at sikrede personer inden for den offentlige spanske sociale sikringsordning kan opnå godtgørelse af udgifterne til lægelig
         bistand, der ydes af virksomheder eller personer inden for sundhedssektoren med hjemsted i Spanien, men som ikke er tilsluttet
         den offentlige spanske sociale sikringsordning. 
      
       Indlæg for Domstolen
      49.   Den spanske regering mener, at det fjerde spørgsmål savner enhver forbindelse med hovedsagen. Det Forenede Kongeriges regering
         er af samme opfattelse. Efter dens mening er det fjerde spørgsmål på baggrund af de faktiske omstændigheder i sagen rent hypotetisk.
         
      
      50.   Den cypriotiske og den finske regering og Irland har nærmere bestemt gjort gældende, at fællesskabsretten ikke finder anvendelse
         på en situation, hvor en person med bopæl i Spanien søger lægelig bistand hos en privat spansk behandlingsyder, da der ikke
         foreligger noget grænseoverskridende element. De har desuden anført, at artikel 81 EF, 82 EF og 87 EF ikke kan anvendes på
         lovgivningsforanstaltninger, som dem, der anfægtes i nærværende sag.
      
      51.   Den belgiske regering har gjort gældende, at den i fjerde spørgsmål beskrevne situation er forenelig med artikel 49 EF, og
         at der ikke foreligger fordrejning af konkurrencen med ikke-tilsluttede eller private behandlingsydere i Spanien.
      
      52.   Den polske regering mener, at der ville foreligge en tilsidesættelse af artikel 82 EF og 86 EF, hvis det var godtgjort, at
         den frie udveksling af sundhedstjenesteydelser var begrænset på en måde, der var skadelig for patienten, og hvis det offentlige
         spanske sundhedsvæsens dominerende stilling kunne påvirke handelen mellem medlemsstaterne, hvilket ville være tilfældet, hvis
         sundhedsydelser leveret af private behandlingsydere også kunne påvirke statsborgere i andre medlemsstater.
      
      53.   Efter Kommissionens mening er den spanske lovgivning på baggrund af de faktiske omstændigheder i sagen ikke i strid med artikel
         12 EF, 49 EF, 81 EF, 82 EF og 87 EF. 
      
       Stillingtagen
      54.   Ifølge fast retspraksis tilkommer det alene den nationale ret, for hvem en tvist er indbragt, og som har ansvaret for den
         retsafgørelse, som skal træffes, på grundlag af omstændighederne i den konkrete sag at vurdere, såvel om en præjudiciel afgørelse
         er nødvendig for, at den kan afsige dom, som relevansen af de spørgsmål, den forelægger Domstolen (22). Domstolen har imidlertid udtalt, at den ikke kan træffe afgørelse vedrørende et præjudicielt spørgsmål fra en national ret,
         når det klart fremgår, at den af den nationale ret ønskede fortolkning eller vurdering af en fællesskabsbestemmelses gyldighed
         savner enhver forbindelse med realiteten i hovedsagen eller dennes genstand, når problemet er af hypotetisk karakter, eller
         når Domstolen ikke råder over de faktiske og retlige oplysninger, som er nødvendige for, at den kan give en brugbar besvarelse
         af de stillede spørgsmål (23).
      
      55.   Det fremgår af forelæggelseskendelsen, at den nationale ret nærmere bestemt ønsker oplyst, om en situation, hvori en virksomhed
         eller en person inden for sundhedssektoren med hjemsted i Spanien, men som ikke er tilsluttet den offentlige sociale sikringsordning,
         er udelukket fra retten til at yde lægelig bistand til en sikret, der har ret til ydelser under den sociale sikring, mens
         en virksomhed eller person inden for sundhedssektoren i en anden medlemsstat kan yde ham denne bistand, er i strid med artikel
         12 EF og artikel 49 EF samt med artikel 81 EF, 82 EF og 87 EF.
      
      56.   Tvisten i hovedsagen vedrører imidlertid ikke dette spørgsmål, men spørgsmålet om, hvorvidt Manuel Acereda Herrera, som ansøger
         om godtgørelse af rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter for ham selv og et ledsagende familiemedlem i forbindelse med hospitalsbehandling
         i Paris, har ret til en sådan godtgørelse. 
      
      57.   Det er derfor ufornødent at besvare det fjerde spørgsmål.
      VIII – Forslag til afgørelse
      58.   Jeg mener således, at spørgsmålene fra Tribunal Superior de Justicia de Cantabria skal besvares således:
      »1)      Artikel 22, stk. 1, litra c), artikel 22, stk. 2, og artikel 36 i forordning nr. 1408/71 kan ikke fortolkes således, at den
         omstændighed, at den kompetente institution har meddelt tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den
         fornødne lægelige behandling, indebærer, at den sikrede har ret til godtgørelse af rejse‑, opholds‑ og forplejningsudgifter
         i den medlemsstat, han rejser til, for den institutions regning, der meddelte tilladelsen.
      
      2)      Artikel 10 EF og artikel 249 EF er ikke til hinder for en medlemsstats nationale bestemmelser som de i hovedsagen omhandlede,
         som foreskriver en mere fordelagtig godtgørelse af udgifter i situationer, der henhører under artikel 22, stk. 1, litra a),
         end i situationer, der henhører under artikel 22, stk. 1, litra c).«
      
      1 –	Originalsprog: engelsk.
      
      2 –	EFT 1971 II, s. 366; se navnlig den version af forordningen, der er indeholdt i Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2.12.1996
         om ændring og ajourføring af forordning (EØF) nr. 1408/71 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere,
         selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, og af forordning (EØF) nr. 574/72
         om regler til gennemførelse af forordning (EØF) nr. 1408/71 (EFT L 28 af 30.1.1997, s. 1). 
      
      3 –	Se den version af forordningen, der er indeholdt i Rådets forordning (EF) nr. 118/97 om anvendelse af de sociale sikringsordninger
         på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet. 
      
      4 –	Dom af 18.3.2004, sag C-8/02, Leichtle, Sml. I, s. 2641.
      
      5 –	Dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Vanbraekel m.fl., Sml. I, s.5363, præmis 53.
      
      6 –	Dom af 28.4.1998, sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931.
      
      7 –	Dom nævnt ovenfor i fodnote 5.
      
      8 –	Dom af 23.10.2003, sag C-56/01, Inizan, Sml. I, s. 12403.
      
      9 –	Dom nævnt ovenfor  i fodnote 4, præmis 35.
      
      10 –	Dom af 5.3.1998, sag C-160/96, Molenaar, Sml. I, s. 843, præmis 31.
      
      11 –	Dom af 25.2.2003, sag C-326/00, IKA, Sml. I, s. 1703, præmis 51 og 61.
      
      12 –	Jf. ligeledes dom af 9.7.1980, sag 807/79, Gravina, Sml. s. 2205, præmis 7, af 5.7.1988, sag 21/87, Borowitz, Sml. s. 3715,
         præmis 23, af 7.2.1991, sag C-227/89, Rönfeldt, Sml. I, s. 323, præmis 12, og af 19.3.2002, forenede sager C-393/99 og C-394/99,
         Hervein m.fl., Sml. I, s. 2829, præmis 50.
      
      13 –	I henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. ii), har en sikret, der har modtaget tilladelse, ligeledes ret til kontantydelser.
         Det fremgår af Molenaar-dommen, nævnt ovenfor i fodnote 10, præmis 31, at »begrebet »kontantydelser« væsentligst er beregnet
         på at skaffe en syg arbejdstager kompensation for løntab«. Disse ydelser er således irrelevante i nærværende sag.
      
      14 –	Dommen i sagen Vanbraekel m.fl., nævnt ovenfor i fodnote 5, præmis 31.
      
      15 – 	Jf. dom af 31.5.1979, sag 182/78, Pierik II, Sml. s. 1977, præmis 15, hvor Domstolen har fastslået, at »[h]eraf følger,
         at da udgifterne i forbindelse med den pågældende behandling skal udredes af den kompetente institution, der har meddelt tilladelsen,
         har institutionen i den medlemsstat, hvortil den pågældende er rejst for at få behandlingen, på grund af en sådan tilladelse
         pligt til at yde behandlingen, selv om den i henhold til den for den gældende lovgivning ikke har pligt hertil, men frit kan
         afgøre, om den vil yde den«.
      
      16 –	Dommen i sagen Vanbraekel m.fl., nævnt ovenfor i fodnote 5, præmis 32, og Inizan-dommen, nævnt ovenfor i fodnote 8, præmis
         21.
      
      17 –	Refusion for sundhedsydelser mellem institutioner reguleres af artikel 36 i forordning nr. 1408/71, sammenholdt med artikel
         93 i forordning nr. 574/72. Ifølge artikel 36 skal naturalydelser, der udredes af opholdsmedlemsstatens institution, refunderes
         fuldt ud af forsikringsmedlemsstatens institution, i medfør af bestemmelserne i artikel 93 i forordning nr. 574/72. Refusionerne
         gennemføres enten mod dokumentation for de faktiske udgifter eller  på grundlag af fikserede beløb, medmindre de to berørte
         medlemsstater eller deres  kompetente myndigheder har aftalt andre refusionsregler eller givet afkald på enhver refusion mellem
         de under disse hørende institutioner. Se ligeledes IKA-dommen, nævnt ovenfor i fodnote 11, præmis 54.  
      
      18 – 	Det fremgår af ordlyden af artikel 22, som bestemmer, at naturalydelser skal ydes »af opholdsstedets eller bopælsstedets
         institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér«. Jf. ligeledes Dommen i
         sagen Vanbraekel m.fl., nævnt ovenfor i fodnote 5, præmis 55. 
      
      19 –	Dom nævnt ovenfor i fodnote 4.
      
      20 –	Ifølge artikel 10 EF, som fastslår princippet om loyalt samarbejde, skal medlemsstaterne sikre gennemførelsen og håndhævelsen
         af forordninger.
      
      21 –	Ifølge artikel 249, stk. 2, EF er en forordning almengyldig og gælder umiddelbart i hver medlemsstat. På grund af selve
         deres retsnatur og deres plads i systemet af fællesskabsretlige kilder tillægger forordningen borgerne rettigheder, som de
         nationale retsinstanser har pligt til at beskytte. Den direkte anvendelighed af en forordning indebærer, at dens ikrafttræden
         og dens anvendelse til fordel for eller imod de retsundergivne er uafhængig af en gennemførelsesforanstaltning i national
         ret. I medfør af de forpligtelser, som følger af traktaten, og som de har påtaget sig ved at ratificere denne, er medlemsstaterne
         forpligtet til ikke at hindre den direkte anvendelighed af forordninger og andre fællesskabsretlige regler. Nøje iagttagelse
         af denne pligt er en absolut nødvendig betingelse for samtidig og ensartet anvendelse af fællesskabsforordninger i hele Fællesskabet
         (dom af 10.10.1973, sag 34/73, Fratelli Variola, Sml. 1973 s. 981, præmis 8 og 10). Det påhviler de nationale retsinstanser,
         der inden for deres kompetence har til opgave at anvende de fællesskabsretlige bestemmelser, at sikre, at de får fuld virkning.
         Se bl.a. dom af 9.3.1978, sag 106/77, Simmenthal, Sml. s. 629, præmis 16, af 19.6.1990, sag C-213/89, Factortame m.fl., Sml.
         I, s. 2433, præmis 19, og af 20.9.2001, sag C-453/99, Courage og Crehan, Sml. I, s. 6297, præmis 25. 
      
      22 –	Dom af 15.12.1995, sag C-415/93, Bosman, Sml. I, s. 4921, præmis 59.
      
      23 –	Se bl.a. dom af 13.7.2000, sag C-36/99, Idéal tourisme, Sml. I, s. 6049, præmis 20.