CELEX: 62017CJ0029
Language: lv
Date: 2018-11-21 00:00:00
Title: Tiesas spriedums (pirmā palāta), 2018. gada 21. novembris.#Novartis Farma SpA pret Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) u.c.#Consiglio di Stato lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu.#Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu – Cilvēkiem paredzētas zāles – Direktīva 2001/83/EK – 3. panta 1. punkts – 6 pants – Direktīva 89/105/EEK – Regula (EK) Nr. 726/2004 – 3., 25. un 26. pants – Zāļu pārsaiņošana nolūkā tās izmantot ārstēšanai, uz kuru neattiecas to tirdzniecības atļauja (off label) – Kompensēšana no valsts veselības apdrošināšanas shēmas.#Lieta C-29/17.

TIESAS SPRIEDUMS (pirmā palāta)
      2018. gada 21. novembrī (
            *1
         )
      Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu – Cilvēkiem paredzētas zāles – Direktīva 2001/83/EK – 3. panta 1. punkts – 6. pants – Direktīva 89/105/EEK – Regula (EK) Nr. 726/2004 – 3., 25. un 26. pants – Zāļu pārsaiņošana nolūkā tās izmantot ārstēšanai, uz kuru neattiecas to tirdzniecības atļauja (off‑label) – Kompensēšana no valsts veselības apdrošināšanas shēmas
      Lietā C‑29/17
      par lūgumu sniegt prejudiciālu nolēmumu atbilstoši LESD 267. pantam, ko Consiglio di Stato (Valsts padome, Itālija) iesniedza ar lēmumu, kas pieņemts 2016. gada 22. septembrī un kas Tiesā reģistrēts 2017. gada 19. janvārī, tiesvedībā
      
         
            Novartis Farma SpA
         
      
      pret
      
         
            Agenzia Italiana del Farmaco
            (AIFA),
         
      
      
         
            Roche Italia SpA,
         
      
      
         
            Consiglio Superiore di Sanità,
         
      
      piedaloties:
      
         
            Ministero della Salute,
         
      
      
         
            Regione Veneto,
         
      
      
         
            Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani
            (AMOI),
         
      
      
         
            Regione Emilia‑Romagna.
         
      
      TIESA (pirmā palāta)
      šādā sastāvā: palātas priekšsēdētāja R. Silva de Lapuerta [R. Silva de Lapuerta], kas pilda pirmās palātas priekšsēdētāja pienākumus, tiesneši Ž. K. Bonišo [J.‑C. Bonichot], A. Arabadžijevs [A. Arabadjiev], K. G. Fernlunds [C. G. Fernlund] (referents) un S. Rodins [S. Rodin],
      ģenerāladvokāts: H. Saugmandsgors Ēe [H. Saugmandsgaard Øe],
      sekretāre: V. Džakobo‑Peironela [V. Giacobbo‑Peyronnel], administratore,
      ņemot vērā rakstveida procesu un 2018. gada 26. aprīļa tiesas sēdi,
      ņemot vērā apsvērumus, ko sniedza:
      
               –
            
            
               
                  Novartis Farma SpA vārdā – G. Origoni della Croce, A. Lirosi, V. Salvatore, P. Fattori un E. Cruellas Sada, avvocati,
            
         
               –
            
            
               
                  Roche Italia SpA vārdā – E. Raffaelli, A. Raffaelli, E. Teti un P. Todaro, avvocati,
            
         
               –
            
            
               
                  Regione Veneto vārdā – E. Zanon, E. Mio, C. Zampieri, L. Manzi un B. Barel, avvocati,
            
         
               –
            
            
               
                  Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) vārdā – R. La Placa, avvocato,
            
         
               –
            
            
               
                  Regione Emilia‑Romagna vārdā – M. R. Russo Valentini, avvocatessa, kā arī R. Bonatti, avvocato,
            
         
               –
            
            
               Itālijas valdības vārdā – G. Palmieri, pārstāve, kurai palīdz M. Russo un P. Gentili, avvocati dello Stato,
            
         
               –
            
            
               Īrijas vārdā – L. Williams un E. Creedon, kā arī A. Joyce, pārstāvji, kuriem palīdz M. Gray, BL,
            
         
               –
            
            
               Grieķijas valdības vārdā – V. Karra un M. Vergou, kā arī K. Georgiadis, pārstāvji,
            
         
               –
            
            
               Polijas valdības vārdā – B. Majczyna un M. Malczewska, pārstāvji,
            
         
               –
            
            
               Somijas valdības vārdā – H. Leppo, pārstāve,
            
         
               –
            
            
               Zviedrijas valdības vārdā – A. Falk, C. Meyer‑Seitz, H. Shev un L. Zettergren, kā arī L. Swedenborg, pārstāvji,
            
         
               –
            
            
               Eiropas Komisijas vārdā – G. Conte un A. Sipos, kā arī K. Petersen, pārstāvji,
            
         noklausījusies ģenerāladvokāta secinājumus 2018. gada 25. jūlija tiesas sēdē,
      pasludina šo spriedumu.
      
         Spriedums
      
      
               1
            
            
               Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu ir par to, kā interpretēt Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2001/83/EK (2001. gada 6. novembris) par Kopienas kodeksu, kas attiecas uz cilvēkiem paredzētām zālēm (OV 2001, L 311, 67. lpp.), kurā grozījumi izdarīti ar Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvu 2012/26/ES (2012. gada 25. oktobris) (OV 2012, L 299, 1. lpp.), (turpmāk tekstā – “Direktīva 2001/83”) 3. panta 1. punktu, kā arī 5. un 6. pantu, Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 726/2004 (2004. gada 31. marts), ar ko nosaka cilvēkiem paredzēto un veterināro zāļu reģistrēšanas un uzraudzības Kopienas procedūras un izveido Eiropas Zāļu aģentūru (OV 2004, L 136, 1. lpp.), kurā grozījumi izdarīti ar Regulu (ES) Nr. 1027/2012 (2012. gada 25. oktobris) (OV 2012, L 316, 38. lpp.), (turpmāk tekstā – “Regula Nr. 726/2004”) 3., 25. un 26. pantu un tās pielikumu, kā arī Padomes Direktīvas 89/105/EEK (1988. gada 21. decembris) par to pasākumu pārskatāmību, kas reglamentē cilvēkiem paredzēto zāļu cenas un to iekļaušanu valstu veselības apdrošināšanas sistēmās (OV 1989, L 40, 8. lpp.), 1. panta 3. punktu.
            
         
               2
            
            
               Šis lūgums ir iesniegts saistībā ar tiesvedību starp Novartis Farma SpA, no vienas puses, un Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (Itālijas Zāļu aģentūra (AIFA)), Roche Italia SpA un Consiglio Superiore di Sanità (Veselības augstākā padome, Itālija) (turpmāk tekstā – “CSS”), no otras puses, par zāļu, kas lietojamas acu slimību ārstēšanai, uz kurām neattiecas to tirdzniecības atļauja (turpmāk tekstā – “TA”), iekļaušanu Servizio Sanitario Nazionale (Valsts veselības aprūpes dienests, Itālija) (turpmāk tekstā – “SSN”) kompensējamo zāļu sarakstā.
            
         
         Atbilstošās tiesību normas
      
      
         
            Savienības tiesības
         
      
      
         Direktīva 2001/83
      
      
               3
            
            
               Direktīvas 2001/83 2. un 35. apsvērumā ir noteikts:
               
                        “(2)
                     
                     
                        Sabiedrības veselības aizsardzībai jābūt visu to noteikumu pamatmērķim, kas reglamentē zāļu ražošanu, sadali un izmantošanu.
                     
                  [..]
               
                        (35)
                     
                     
                        Jākontrolē visa zāļu izplatīšanas ķēde no to ražošanas vai importēšanas Kopienā līdz piegādei iedzīvotājiem, lai garantētu to, ka minētās zāles glabā, transportē, kā arī rīkojas ar tām piemērotos apstākļos. [..]”
                     
                  
         
               4
            
            
               Direktīvas 2001/83 2. panta 1. punktā ir paredzēts:
               “Šo direktīvu piemēro cilvēkiem paredzētām zālēm, kuras paredzēts laist dalībvalstu tirgū un kuras ražotas rūpnieciski vai pagatavotas pēc metodes, kas iekļauj rūpniecisku procesu.”
            
         
               5
            
            
               Saskaņā ar šīs direktīvas 3. panta 1. un 2. punktu:
               “Šo direktīvu nepiemēro:
               
                        1)
                     
                     
                        zālēm, kas saskaņā ar recepti izgatavotas aptiekā konkrētam pacientam (pazīstamas kā formula magistralis);
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        [zālēm], kuras izgatavotas aptiekā saskaņā ar farmakopejas receptēm un kuras paredzēts tieši piegādāt pacientiem, ko apkalpo attiecīgā aptieka (pazīstam[as] kā formula officinalis).”
                     
                  
         
               6
            
            
               Minētās direktīvas 4. panta 3. punktā ir noteikts:
               “Šīs direktīvas noteikumi neietekmē dalībvalstu iestāžu pilnvaras attiecībā uz zāļu cenu noteikšanu vai to iekļaušanu valsts veselības apdrošināšanas shēmās, pamatojoties uz veselības, ekonomikas un sociālajiem apstākļiem.”
            
         
               7
            
            
               Direktīvas 2001/83 5. panta 1. punktā ir paredzēts:
               “Saskaņā ar spēkā esošajiem tiesību aktiem, kā arī lai īstenotu īpašas vajadzības, dalībvalsts var neattiecināt šīs direktīvas noteikumus uz zālēm, ko piegādā, izpildot bona fide pasūtījumu, kura izdarīšana nav pieprasīta, un kas izgatavotas saskaņā ar pilnvarota veselības aprūpes speciālista specifikācijām un ir paredzētas atsevišķu pacientu lietošanai, tiem uzņemoties tiešu personisku atbildību.”
            
         
               8
            
            
               Šīs direktīvas 6. panta 1. punktā ir noteikts:
               “Zāles nedrīkst laist dalībvalsts tirgū, ja vien minētās dalībvalsts kompetentās iestādes nav izsniegušas [TA] saskaņā ar šo direktīvu vai atļauja nav piešķirta saskaņā ar Regulu (EK) Nr. 726/2004, kas lasāma saistībā ar Eiropas Parlamenta un Padomes Regulu (EK) Nr. 1901/2006 (2006. gada 12. decembris) par pediatrijā lietojamām zālēm [(OV 2006, L 378, 1. lpp.)] un [Eiropas Parlamenta un Padomes] Regulu (EK) Nr. 1394/2007 [(2007. gada 13. novembris) par uzlabotas terapijas zālēm, un ar ko groza Direktīvu 2001/83/EK un Regulu (EK) Nr. 726/2004 (OV 2007, L 324, 121. lpp.)].
               Kad saskaņā ar pirmo daļu zālēm piešķir sākotnēju [TA], katram papildu stiprumam, zāļu formai, lietošanas veidam, noformējumam, kā arī katrai atļaujas modifikācijai un pagarinājumam [papildu attiecināšanai] arī jāpiešķir atsevišķa atļauja saskaņā ar pirmo daļu vai šīs modifikācijas iekļauj sākotnējā [TA]. Visas šīs [TA] uzskata par visaptverošas tirdzniecības atļaujas daļām, [..].”
            
         
               9
            
            
               Minētās direktīvas 23. panta 2. punktā ir noteikts:
               “[TA] turētājs nekavējoties iesniedz valsts kompetentajai iestādei visu jauno informāciju, pamatojoties uz kuru varētu izdarīt grozījumus 8. panta 3. punktā, 10., 10.a, 10.b un 11. pantā vai 32. panta 5. punktā, vai I pielikumā minētajos datos vai dokumentos.
               Jo īpaši [TA] turētājs nekavējoties informē valsts kompetento iestādi par jebkuru aizliegumu vai ierobežojumu, ko noteikušas kompetentās iestādes kādā valstī, kurā zāles tirgo, un par visu citu jauno informāciju, kas varētu ietekmēt attiecīgo zāļu ieguvuma un riska novērtējumu. Informācijā ir gan pozitīvie, gan negatīvie klīniskās izpētes vai citu pētījumu rezultāti par visām, ne tikai [TA] iekļautajām indikācijām un populācijām, kā arī dati par zāļu lietošanu, ja šāda lietošana neietilpst zāļu apraksta [TA] noteikumos.”
            
         
               10
            
            
               Direktīvas 2001/83 40. panta 1. un 2. punkts ir formulēti šādi:
               “1.   Dalībvalstis veic visus vajadzīgos pasākumus, lai nodrošinātu to, ka zāļu ražošanai tās teritorijā ir vajadzīga atļauja. Minētā ražošanas atļauja ir vajadzīga, kaut arī zāles ir paredzētas eksportam.
               2.   Šā panta 1. punktā minētā atļauja vajadzīga tiklab pilnīgai, kā daļējai ražošanai, kā arī dažādiem fasēšanas, iesaiņošanas un noformēšanas procesiem.
               Taču minētā atļauja nav vajadzīga izgatavošanai, fasēšanai, iesaiņojuma vai noformējuma maiņai, ja to veic vienīgi mazumtirdzniecībai farmaceiti aptiekās vai personas, kam dalībvalstis devušas likumīgas tiesības to darīt.”
            
         
               11
            
            
               Šīs direktīvas 101. panta 1. punktā ir noteikts:
               “Dalībvalstis nodrošina farmakovigilances sistēmas darbību, kas nepieciešama, lai pildītu dalībvalstu farmakovigilances uzdevumus un piedalītos farmakovigilances darbībās Savienībā.
               Farmakovigilances sistēmu izmanto, lai vāktu informāciju par risku, ko zāles rada pacientiem un sabiedrības veselībai. Minēto informāciju jo īpaši vāc par blakusparādībām, kuras cilvēkiem radušās, lietojot zāles saskaņā ar [TA] noteikumiem, kā arī neatbilstīgi [TA] noteikumiem, un par blakusparādībām saistībā ar arodekspozīciju.”
            
         
         Direktīva 89/105
      
      
               12
            
            
               Direktīvas 89/105 1. panta 3. punktā ir paredzēts:
               “Nekas šajā direktīvā neatļauj tirgoties ar patentētām zālēm, kam nav dota Direktīvas [2001/83] [6]. pantā paredzētā atļauja.”
            
         
         Regula Nr. 726/2004
      
      
               13
            
            
               Regulas Nr. 726/2004 1. panta otrā daļa ir formulēta šādi:
               “Šīs regulas noteikumi neietekmē dalībvalstu iestāžu pilnvaras attiecībā uz zāļu cenu noteikšanu vai to iekļaušanu valsts veselības aizsardzības sistēmā vai sociālās nodrošināšanas shēmās, pamatojoties uz veselības, ekonomikas un sociālajiem apstākļiem. Jo īpaši dalībvalstis no [TA] norādītajiem datiem var brīvi izvēlēties tās terapeitiskās indikācijas un iepakojuma lielumus, ko sedz viņu sociālās nodrošināšanas iestādes.”
            
         
               14
            
            
               Šīs regulas 3. panta 1. punktā ir noteikts:
               “Nevienas no pielikumā minētajām zālēm nevar laist tirgū Kopienā, ja Kopiena nav piešķīrusi [TA] saskaņā ar šīs regulas noteikumiem.”
            
         
               15
            
            
               Minētās regulas 4. pantā ir arī paredzēts, ka TA pieteikumi ir jāiesniedz Eiropas Zāļu aģentūrai (EMA). Šo pieteikumu iesniegšanas un izskatīšanas nosacījumi ir ietverti šīs pašas regulas 5.–15. pantā.
            
         
               16
            
            
               Regulas Nr. 726/2004 25., 25.a un 26. pants ir formulēti šādi:
               
                  “25. pants
               
               Aģentūra sadarbībā ar dalībvalstīm izstrādā strukturētas standarta veidlapas, kas ir pieejamas tīmeklī, lai pacienti un veselības aprūpes speciālisti ziņotu par varbūtējām blakusparādībām saskaņā ar Direktīvas 2001/83/EK 107.a panta noteikumiem.
               
                  25.a pants
               
               Aģentūra sadarbībā ar valstu kompetentajām iestādēm un Komisiju izveido un uztur periodiski atjaunināto drošuma ziņojumu repozitoriju (turpmāk “repozitorijs”) un attiecīgo novērtējuma ziņojumu repozitoriju, lai šie ziņojumi būtu pilnībā un pastāvīgi pieejami Komisijai, valstu kompetentajām iestādēm, Farmakovigilances riska vērtēšanas komitejai, Cilvēkiem paredzēto zāļu komitejai un Direktīvas 2001/83/EK 27. pantā minētajai koordinācijas grupai (turpmāk “koordinācijas grupa”).
               Aģentūra sadarbībā ar valstu kompetentajām iestādēm un Komisiju un pēc apspriešanās ar Farmakovigilances riska vērtēšanas komiteju izstrādā repozitorija darbības specifikācijas.
               Aģentūras valde, pamatojoties uz neatkarīgu revīzijas ziņojumu, kurā ņem vērā Farmakovigilances riska vērtēšanas komitejas ieteikumus, apstiprina un ziņo, kad repozitorijs darbojas pilnībā un atbilst darbības specifikācijām, kas sagatavotas saskaņā ar otro daļu.
               Jebkuras nozīmīgas izmaiņas repozitorijā un darbības specifikācijās ņem vērā Farmakovigilances riska vērtēšanas komitejas ieteikumus.
               
                  26. pants
               
               1.   Aģentūra sadarbībā ar dalībvalstīm un Komisiju izveido un uztur Eiropas zāļu tīmekļa portālu informācijas izplatīšanai par Savienībā atļautajām zālēm. Dalībvalstis šajos portālos publisko vismaz šādu informāciju:
               
                        a)
                     
                     
                        šīs regulas 56. panta 1. punkta a) un aa) apakšpunktā minēto komiteju locekļu vārdus un šīs regulas 63. panta 2. punktā minētās koordinācijas grupas locekļus, iekļaujot viņu profesionālās kvalifikācijas un deklarācijas;
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        šīs regulas 56. panta 1. punkta a) un aa) apakšpunktā minēto komiteju un koordinācijas grupas farmakovigilances jautājumos sanāksmju darba kārtības un protokolus;
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        saskaņā ar šo regulu atļauto zāļu riska pārvaldības plānu apkopojumu;
                     
                  
                        d)
                     
                     
                        to zāļu sarakstu, kuras minētas šīs regulas 23. pantā;
                     
                  
                        e)
                     
                     
                        to vietu Savienībā sarakstu, kur tiek glabātas farmakovigilances sistēmas pamatlietas un kontaktinformācija par farmakovigilances pieprasījumiem un visām Savienībā atļautajām zālēm;
                     
                  
                        f)
                     
                     
                        informāciju par to, kā ziņot valstu kompetentajām iestādēm par zāļu varbūtējām blakusparādībām, [..]
                     
                  
                        g)
                     
                     
                        Savienības termiņus un to periodiski atjaunināto drošuma ziņojumu iesniegšanas biežumu, kas sniedzami saskaņā ar Direktīvas 2001/83/EK 107.c pantu;
                     
                  
                        h)
                     
                     
                        protokolus un publiski pieejamu rezultātu kopsavilkumus par tiem pēcreģistrācijas drošuma pētījumiem [..]
                     
                  
                        i)
                     
                     
                        informāciju par procedūras sākšanu saskaņā ar Direktīvas 2001/83/EK 107.i līdz 107.k pantu [..]
                     
                  
                        j)
                     
                     
                        novērtējuma secinājumus, ieteikumus, atzinumus, apstiprinājumus un lēmumus, kurus pieņēmušas šīs regulas 56. panta 1. punkta a) un aa) apakšpunktā minētās komitejas [..]
                     
                  2.   Pirms portāla izveides un turpmāko pārskatīšanu laikā Aģentūra apspriežas ar attiecīgajām ieinteresētajām personām, tostarp pacientu un patērētāju grupām, veselības aprūpes speciālistiem un nozares pārstāvjiem.”
            
         
         
            Itālijas tiesības
         
      
      
               17
            
            
               No iesniedzējtiesas sniegtās informācijas izriet, ka decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante “Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996”, convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (1996. gada 21. oktobra Dekrētlikums Nr. 536 “Par farmaceitisko izdevumu kontroles pasākumiem un jauna maksimālā izdevumu apmēra noteikšanu 1996. gadam”, kas pārveidots ar 1996. gada 23. decembra Likumu Nr. 648) (1997. gada 15. janvāraGURI Nr. 11), kas grozīts ar decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 (2014. gada 20. marta Dekrētlikums Nr. 36, kas pārveidots ar 2014. gada 16. maija Likumu Nr. 79 (2014. gada 20. maijaGURI Nr. 115) (turpmāk tekstā – “Dekrētlikums Nr. 536/96”), 1. pantā ir noteikts šādi:
               “4.   Ja nav derīgas aizstājējterapijas, novatoriskas zāles, kuru tirdzniecība ir atļauta citās valstīs, bet nav atļauta valsts teritorijā, zāles, kuras vēl nav atļautas, bet attiecībā uz kurām tiek veiktas klīniskās pārbaudes, un zāles, kuras ir paredzētas lietošanai citai terapeitiskajai indikācijai, kas nav atļautā indikācija, un kuras ir ietvertas sarakstā, ko izstrādā un periodiski atjauno Commissione unica del farmaco ([Vienotā zāļu komisija]), no 1997. gada 1. janvāra atbilstoši procedūrām un kritērijiem, kurus šī iestāde ir pieņēmusi, var tikt izrakstītas un tās pilnībā kompensē Valsts veselības dienests. Ar šo pantu saistītās izmaksas, kas lēstas 30 miljardu liru apmērā gadā, kompensē Valsts veselības dienests atbilstoši farmaceitiskajiem pakalpojumiem noteiktajiem izdevumu maksimālajiem apmēriem.
               4 bis   Pat ja pastāv derīga aizstājējterapija saistībā ar zālēm, kas ir atļautas pēc AIFA veiktā novērtējuma, zāles, kuras var tikt lietotas terapeitiskajai indikācijai, kas atšķiras no atļautās, tiek iekļautas [..] 4. punktā minētajā sarakstā un tās kompensē [SSN] ar nosacījumu, ka šī indikācija ir pazīstama un atbilst pētījumiem, kuri veikti valsts un starptautiskās medicīniskās un zinātniskās kopienas ietvaros saskaņā ar ekonomijas un piemērotības parametriem. Šajā gadījumā AIFA aktivizē piemērotus uzraudzības instrumentus, lai nodrošinātu pacientu drošību un savlaicīgi pieņemtu nepieciešamos lēmumus.”
            
         
         Pamatlieta un prejudiciālie jautājumi
      
      
               18
            
            
               
                  Lucentis un Avastin ir biotehnoloģiskās zāles, uz kurām attiecas Regulā Nr. 726/2004 paredzētā centralizētā TA procedūra.
            
         
               19
            
            
               
                  Avastin TA, kas piešķirta 2005. gadā, attiecas vienīgi uz onkoloģiskām indikācijām. Šīs TA turētājs ir Roche farmācijas grupas uzņēmums.
            
         
               20
            
            
               
                  Lucentis TA tika piešķirta 2007. gadā. Tā attiecas uz acu slimību ārstēšanu, tostarp mākulas vecuma izraisītu deģenerāciju. Šīs TA turētājs ir Novartis farmācijas grupas, kurā ietilpst Novartis Farma, uzņēmums.
            
         
               21
            
            
               No iesniedzējtiesas sniegtajiem paskaidrojumiem izriet, ka šīs zāles atšķiras no strukturālā, farmakoloģiskā, kā arī to iesaiņojuma un vienības cenas aspekta. Lai arī to pamatā ir viena un tā pati tehnoloģija, šīs zāles satur atšķirīgas aktīvās vielas – Lucentis gadījumā “ranibizumab”, bet Avastin gadījumā savukārt “bevacizumab”. Pēdējās minētās tiek tirgotas 4 mililitru (ml) flakonos. Lucentis tiek tirgotas kā injekciju šķīdums [2,3 miligrami (mg) uz 0,23 ml šķīduma], kas paredzēts injicēšanai tieši acī (turpmāk tekstā – “intravitreāla lietošana”), kas jāievada vienu reizi mēnesī 0,5 mg devā mēnesī.
            
         
               22
            
            
               
                  Avastin bieži tiek izrakstīts acu slimību ārstēšanai, kas nav minētas TA. Lai Avastin varētu lietot minētajam mērķim, tas ir jāizgūst no tā flakona un jāsadala vairākās vienreizējas lietošanas šļircēs, kurās katrā ir 0,1 ml šķīduma intravitreālai injekcijai. Šādi pārsaiņotas Avastin lietošanai oftalmoloģijā SSN izmaksā 82 EUR par vienu devu, savukārt Lucentis –902 EUR.
            
         
               23
            
            
               Ar 2014. gada 27. februāra Lēmumu 24823 Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (Konkurences un tirgus uzraudzības iestāde, Itālija) sodīja uzņēmumus Roche un Novartis par konkurences noteikumu pārkāpumu. Pret šo lēmumu uzsāktās tiesvedības ietvaros Consiglio di Stato (Valsts padome, Itālija) vērsās Tiesā ar prejudiciāliem jautājumiem, uz kuriem Tiesa sniedza atbildes 2018. gada 23. janvāra spriedumā F. Hoffmann‑La Roche u.c. (C‑179/16, EU:C:2018:25).
            
         
               24
            
            
               2014. gada 15. aprīlīCSS izdeva atzinumu par Avastin lietošanu oftalmoloģijā, kurā tostarp ir norādīts, ka šo zāļu pagatavošana “intravitreālai lietošanai ir sterila galēniska pagatavošana atbilstoši formula magistralis”.
            
         
               25
            
            
               Atbilstoši CSS atzinumam AIFA ar 2014. gada 24. jūnija Lēmumu Nr. 622 (turpmāk tekstā – “Lēmums Nr. 622/2014”) ietvēra Avastin lietošanu mākulas vecuma izraisītas deģenerācijas ārstēšanai kompensējamo zāļu sarakstā atbilstoši Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punktam.
            
         
               26
            
            
               Lēmuma 622/2014 2. pants ir izteikts šādi:
               “1.   Zāļu bevacizumab – (Avastin) piegādi veic saskaņā ar nosacījumiem, kuru mērķis ir aizsargāt pacientu šo zāļu lietošanas laikā attiecībā uz indikāciju, kas nav norādīta reģistrācijā, un tie ir šādi:
               
                        a)
                     
                     
                        lai garantētu sterilitāti, zāļu bevacizumab iesaiņošana vienreizējas lietošanas devās intravitreālai lietošanai ir jāveic vienīgi tādu slimnīcu aptiekās, kas atbilst izvirzītajām prasībām, ievērojot noteikumus, ar kuriem tiek garantēta pareiza pagatavošana;
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        izmantot bevacizumab intravitreālai lietošanai ir paredzēts tikai ļoti specializētās oftalmoloģijas nodaļās reģionu norādītajās publiskajās slimnīcās;
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        zāles drīkst lietot tikai pēc tam, kad pacients ir parakstījis skaidru piekrišanas deklarāciju attiecībā uz zinātniskiem apsvērumiem, kam pievienota atbilstīga informācija par to, ka pastāv apstiprināta aizstājējterapija, kuras izmaksas SSN tomēr ir lielākas;
                     
                  
                        d)
                     
                     
                        tiek ieviests uzraudzības reģistrs, kam pievienota paziņojuma par blakusparādībām veidlapa.”
                     
                  
         
               27
            
            
               Atbilstoši Lēmuma 622/2014 3. pantam:
               “Zāļu, kuras kompensē SSN, izrakstīšana slimnīcu nodaļās, kas tās izmanto, ir jāveic attiecībā uz katru pacientu, aizpildot datorizētu receptes veidlapu atbilstoši tīmekļa vietnē https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/ atrodamajiem noteikumiem, kuri veido šī lēmuma daļu.”
            
         
               28
            
            
               Lēmuma 622/2014 4. pantā par “nosacījumu pārskatīšanu” ir noteikts:
               “AIFA patur tiesības pieņemt jebkādu citu vērtējumu un pieņemt visus lēmumus, kuri ir piemērotāki, lai nodrošinātu pacientu drošību atbilstoši [Dekrētlikuma Nr. 536/96] 1. panta 4.bis punktam, pēc savākto datu analīzes, izmantojot uzraudzību vai jebkuru citu pieejamu zinātnisku pierādījumu.”
            
         
               29
            
            
               
                  AIFA2015. gada 30. janvāra Lēmums Nr. 79 ir saistīts ar Lēmumu Nr. 622/2014, un tajā ir tikai grozītas dažas norādes saistībā ar personām, kuras ievada lietošanai oftalmoloģijā paredzēto Avastin.
            
         
               30
            
            
               
                  Novartis Farma vērsās Tribunale amministrativo regionale per il Lazio (Lacio Reģionālā administratīvā tiesa, Itālija) ar sūdzību par CSS2014. gada 15. aprīļa atzinumu, kā arī par AIFA lēmumu Nr. 622/2014 un 2015. gada 30. janvāra lēmumu Nr. 79.
            
         
               31
            
            
               Kad tā prasība tika noraidīta, Novartis Farma spriedumu pārsūdzēja Consiglio di Stato (Valsts padome). Šajā tiesvedībā tas norādīja, ka Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punktā noteiktā lietošanai oftalmoloģijā paredzētā Avastin kompensācija no SSN līdzekļiem esot pretrunā Savienības tiesiskajam regulējumam farmācijas jomā.
            
         
               32
            
            
               
                  Novartis Farma šajā ziņā norāda, ka Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punktā tīri finansiālu apsvērumu dēļ ir vispārināta iespēja izmantot zāles ārpus to TA paredzētajiem nosacījumiem, pat ja pastāv aizstājējterapija, attiecībā uz lētāko zāļu izmantošanu plašā mērogā neveicot iepriekšēju analīzi par pieejamo zāļu neefektivitāti. Šī norma saduroties ar TA obligāto raksturu, kurš izriet no Direktīvas 2001/83 6. panta 1. punkta, un neesot atbilstoša Direktīvai 89/105.
            
         
               33
            
            
               
                  Novartis Farma turklāt uzskata, ka Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punkts, piešķirot AIFA kompetenci “[aktivizēt] piemērotus uzraudzības instrumentus, lai nodrošinātu pacientu drošību un savlaicīgi [pieņemtu] nepieciešamos lēmumus”, var radīt situāciju, ka šī iestāde var iejaukties jomās, kurās atbilstoši Regulai Nr. 726/2004 rīkoties drīkst tikai EMA.
            
         
               34
            
            
               
                  Novartis Farma apgalvo, ka Avastin pārsaiņošana neatbilst Savienības farmācijas jomas regulējuma nosacījumiem, lai atbilstoši Direktīvas 2001/83 3. panta 1. punktam varētu izmantot izņēmumu, kurš attiecas uz aptiekās izgatavotām zālēm.
            
         
               35
            
            
               
                  AIFA uzskata, ka Direktīvas 2001/83 mērķis nav regulēt tādu situāciju kā pamatlietā aplūkotā. Proti, Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punkta noteikumi neattiecas uz zāļu TA, bet gan uz kompensēšanas nosacījumiem. Pamatlietā aplūkotajā situācijā atbilstoši Direktīvas 2001/83 5. pantam tā neesot piemērojama.
            
         
               36
            
            
               
                  AIFA norāda, ka Direktīva 2001/83 Avastin preparātam lietošanai acu slimību ārstēšanai neesot piemērojama atbilstoši šīs pašas direktīvas 2. panta 1. punktam un 3. panta 1. punkta 1. apakšpunktam. Turklāt Tiesa 2013. gada 11. aprīļa spriedumā Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226) jau esot nospriedusi, ka Avastin pārsaiņošanai intravitreālai lietošanai nav nepieciešama ražošanas atļauja atbilstoši Direktīvas 2001/83 40. panta 2. punktam.
            
         
               37
            
            
               
                  AIFA arī norāda, ka Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punkts neskar EMA Regulā Nr. 726/2004 paredzētās kompetences.
            
         
               38
            
            
               Iesniedzējtiesa pauž šaubas par 2015. gada 16. jūlija spriedumu Abcur (C‑544/13 un C‑545/13, EU:C:2015:481) saistībā ar Direktīvas 2001/83 3. panta 1. punkta interpretāciju.
            
         
               39
            
            
               Šādos apstākļos Consiglio di Stato (Valsts padome) nolēma apturēt tiesvedību un uzdot Tiesai šādus prejudiciālus jautājumus:
               
                        “1)
                     
                     
                        Vai Direktīvas [2001/83] tiesību normas, konkrēti, 5. un 6. pants, saistībā arī ar šīs direktīvas [..] otro apsvērumu liedz piemērot tādu valsts likumu [..], kas, cenšoties ierobežot izdevumus, stimulē – iekļaujot [SSN] kompensējamo zāļu sarakstā – kādu zāļu lietošanu ārpus terapeitiskās indikācijas jomas, kas reģistrēta plašam pacientu lokam, neatkarīgi no jebkura apsvēruma par atsevišķa pacienta terapeitiskajām vajadzībām un kaut gan [tirdzniecībai atļauto] zāļu tirgū pastāv un ir pieejamas zāles, kas reģistrētas konkrētajai terapeitiskajai indikācijai?
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        Vai Direktīvas [2001/83] 3. panta 1. punkts [..] var tikt piemērots gadījumā, kad zāles, lai gan tas tiek darīts aptiekā pēc atsevišķam pacientam izrakstītas ārsta receptes, tomēr tiek pagatavotas sērijveidā, vienādi un atkārtoti, neņemot vērā atsevišķa pacienta konkrētās vajadzības, preparātu izdodot slimnīcas struktūrai un nevis pacientam (jo zāles ir klasificētas H‑OSP (tikai slimnīcu struktūrās izmantojamu zāļu) klasē), un izmantojot arī struktūrā, kas atšķirīga no tās, kur preparāts tika iesaiņots?
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        Vai Regulas [Nr. 726/2004] tiesību normas, konkrēti, 3., 25. un 26. pants, kā arī tās pielikums, kas piešķir [EMA] ekskluzīvu kompetenci vērtēt to zāļu kvalitātes, drošuma un iedarbīguma aspektus, kuru terapeitiskā indikācija ir onkoloģisko patoloģiju ārstēšana, gan saistībā ar [TA] izdošanas procedūru (obligātā centralizētā procedūra), gan lai uzraudzītu un saskaņotu zāļu lietošanas izraisīto blakusparādību uzraudzības darbības pēc zāļu laišanas tirgū, liedz piemērot tādu tiesisko regulējumu, kas rezervē valsts regulatoram (AIFA) kompetenci pieņemt izpildlēmumus par tādu zāļu drošuma aspektiem saistībā ar to lietošanu off‑label, kuru reģistrācija (atļaušana) ietilpst ekskluzīvā Eiropas Komisijas kompetencē, ievērojot EMA veiktos zinātniski tehniskos vērtējumus?
                     
                  
                        4)
                     
                     
                        Vai Direktīvas [89/105] tiesību normas, konkrēti, 1. panta 3. punkts, liedz piemērot tādu valsts tiesību aktu, kas ļauj dalībvalstij, tai pieņemot lēmumus par personas, kura saņem palīdzību, veselības aprūpes izdevumu kompensējamību, paredzēt, ka ir jākompensē tādas zāles, ko lieto ārpus to terapeitisko indikāciju jomas, kura precizēta Eiropas Komisijas vai specializētas Eiropas aģentūras izdotajā [TA], pēc centralizētās vērtējuma procedūras, ja nav izpildīti Direktīvas [2001/83] 3. un 5. pantā noteiktie nosacījumi?”
                     
                  
         
         Par lūguma sniegt prejudiciālu nolēmumu pieņemamību
      
      
               40
            
            
               Itālijas valdība uzskata, ka prejudiciālie jautājumi neietilpst Savienības tiesību piemērošanas jomā un tie nav nepieciešami pamatlietas strīda atrisināšanai. Tā kā zāļu off‑label lietošana Savienības tiesībās neesot reglamentēta, Tiesai uzdotie jautājumi esot acīmredzami nepieņemami.
            
         
               41
            
            
               Īrija uzskata, ka prejudiciālie jautājumi nav pieņemami to hipotētiskā rakstura dēļ. Iesniedzējtiesas paskaidrojumi par lietas faktiem un strīda atrisināšanai uzdoto jautājumu atbilstīgumu neesot pietiekami.
            
         
               42
            
            
               
                  Regione Emilia‑Romagna (Emīlijas‑Romanjas reģions, Itālija), kā arī Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) uzskata, ka pirmais prejudiciālais jautājums nav pieņemams, jo tas neesot attiecināms uz pamatlietas strīda atrisināšanu. Emīlijas‑Romanjas reģions šī paša iemesla dēļ uzskata, ka nav pieņemams arī otrais prejudiciālais jautājums.
            
         
               43
            
            
               Šajā ziņā ir jāatgādina, ka LESD 267. pantā noteiktās sadarbības starp Tiesu un valstu tiesām procedūras ietvaros tikai valsts tiesa, kura izskata strīdu un kurai ir jāuzņemas atbildība par pieņemamo tiesas nolēmumu, ir tā, kas, ņemot vērā lietas īpatnības, izvērtē gan to, cik lielā mērā prejudiciālais nolēmums ir vajadzīgs, lai šī tiesa varētu taisīt spriedumu, gan to, cik atbilstīgi ir Tiesai uzdotie jautājumi. Tādēļ, ja uzdotie jautājumi attiecas uz Savienības tiesību interpretāciju, Tiesai principā ir jālemj (spriedums, 2016. gada 6. septembris, Petruhhin, C‑182/15, EU:C:2016:630, 19. punkts un tajā minētā judikatūra).
            
         
               44
            
            
               Līdz ar to pastāv jautājumu par Savienības tiesību interpretāciju, kurus valsts tiesa uzdevusi savas atbildības ietvaros noteiktā tiesiskā regulējuma un faktisko apstākļu ietvaros, kuru precizitāte Tiesai nav jāpārbauda, atbilstības pieņēmums. Atteikties lemt par valsts tiesas lūgumu Tiesa var tikai tad, ja ir acīmredzams, ka Savienības tiesību interpretācijai nav nekāda sakara ar pamatlietas apstākļiem vai tās priekšmetu, ja problēmai ir hipotētisks raksturs vai arī ja Tiesai nav zināmi faktiskie un tiesību apstākļi, kas vajadzīgi, lai sniegtu lietderīgu atbildi uz tai uzdotajiem jautājumiem (spriedums, 2017. gada 26. jūlijs, Persidera, C‑112/16, EU:C:2017:597, 24. punkts un tajā minētā judikatūra).
            
         
               45
            
            
               Tomēr šajā lietā uzdotie jautājumi, kuros runa ir par Direktīvas 89/105, kā arī Direktīvas 2001/83 un Regulas Nr. 726/2004 interpretāciju, ir saistīti ar strīdu par valsts pasākumu, kuru mērķis ir ļaut lietot Avastin indikācijām, kuras nav norādītas to TA, atbilstību Savienības tiesību normām. Šī iemesla dēļ tie ir tieši saistīti ar pamatlietas priekšmetu un nav hipotētiski.
            
         
               46
            
            
               No iepriekš minētā izriet, ka prejudiciālie jautājumi ir pieņemami.
            
         
         Par prejudiciālajiem jautājumiem
      
      
         
            Ievada apsvērumi
         
      
      
               47
            
            
               Ar saviem jautājumiem iesniedzējtiesa būtībā vēlas noskaidrot, vai pamatlietā aplūkotie valsts pasākumi, kuros paredzēti nosacījumi, atbilstoši kuriem valsts veselības apdrošināšanas sistēma ekonomisku apsvērumu dēļ nodrošina zāļu Avastin, kas pārsaiņotas ievadīšanai pacientiem TA neminētu acu slimību ārstēšanai, kompensēšanu, ietekmē Direktīvas 89/105 un Direktīvas 2001/83 lietderīgo iedarbību, kā arī Savienībai, pamatojoties uz Regulā Nr. 726/2004 iedibināto centralizēto procedūru, paredzēto kompetenci.
            
         
               48
            
            
               Ir jāatgādina, ka saskaņā ar LESD 168. panta 7. punktu Savienības tiesības neietekmē dalībvalstu tiesības organizēt to sociālā nodrošinājuma sistēmas un it īpaši pieņemt noteikumus farmaceitisko izstrādājumu patēriņa reglamentēšanai ar mērķi nodrošināt to veselības apdrošināšanas sistēmu finansiālo līdzsvaru (spriedums, 2010. gada 22. aprīlis, Association of the British Pharmaceutical Industry, C‑62/09, EU:C:2010:219, 36. punkts).
            
         
               49
            
            
               Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšana un pārvaldība, tāpat arī ar to saistīto līdzekļu sadale, ietilpst dalībvalstu kompetencē. Tāpat arī Direktīvas 2001/83 4. panta 3. punktā un Regulas Nr. 726/2004 1. panta otrajā daļā ir uzsvērts, ka šo aktu noteikumi neietekmē dalībvalstu iestāžu pilnvaras attiecībā uz zāļu cenu noteikšanu vai to iekļaušanu valsts veselības aizsardzības sistēmā vai sociālās nodrošināšanas shēmās, pamatojoties uz veselības, ekonomikas un sociālajiem apstākļiem.
            
         
               50
            
            
               Taču, lai arī Savienības tiesības un īpaši Direktīva 89/105 neskar dalībvalstu kompetenci šajā jomā, šīs kompetences īstenošanā dalībvalstīm tomēr ir jāievēro Savienības tiesības (spriedums, 2009. gada 2. aprīlis, A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite u.c., no C‑352/07 līdz C‑356/07, no C‑365/07 līdz C‑367/07 un C‑400/07, EU:C:2009:217, 19. un 20. punkts).
            
         
               51
            
            
               Turklāt Savienības farmaceitisko produktu tiesiskais regulējums neaizliedz ne zāļu izrakstīšanu off‑label, ne to pārsaiņošanu šādai lietošanai, bet liek ievērot šajā tiesiskajā regulējumā definētos nosacījumus (spriedums, 2018. gada 23. janvāris, F. Hoffmann‑La Roche u.c., C‑179/16, EU:C:2018:25, 59. punkts).
            
         
               52
            
            
               Ņemot vērā šos apsvērumus, lai noteiktu, vai minētajā tiesiskajā regulējumā izvirzītajiem nosacījumiem ir pretrunā tādi valsts pasākumi kā pamatlietā, vispirms ir jāizskata otrais prejudiciālais jautājums par Direktīvas 2001/83 piemērošanas jomas ierobežošanu un pēc tam secīgi jāpārbauda pirmais, ceturtais un trešais prejudiciālais jautājums.
            
         
         
            Par otro jautājumu
         
      
      
               53
            
            
               Ar otro jautājumu iesniedzējtiesa būtībā vaicā, vai Direktīvas 2001/83 3. panta 1. punkts ir interpretējams tādējādi, ka Avastin pēc pārsaiņošanas atbilstoši pamatlietā aplūkotajā valsts regulējuma izvirzītajiem nosacījumiem ietilpst šīs direktīvas piemērošanas jomā.
            
         
               54
            
            
               Pamatlietā netiek apšaubīta Direktīvas 2001/83 piemērojamība Avastin. Savukārt iesniedzējtiesa vaicā, vai šo zāļu pārveidošana, kas notikusi, tās pārsaiņojot nolūkā izmantot acu slimību, uz kurām neattiecas TA, ārstēšanai atbilstoši nosacījumiem, kas paredzēta valsts regulējumā, kura tiesiskums tiek apstrīdēts, varētu būt piemērojams šīs direktīvas 3. panta 1. punkts un tādējādi šādi izmainītās zāles Avastin minētās direktīvas piemērošanas jomā vairs neietilptu.
            
         
               55
            
            
               Lai atbildētu uz šo jautājumu, ir jāatgādina, ka Direktīvas 2001/83 piemērošanas joma pozitīvā veidā ir izteikta tās 2. panta 1. punktā, kurā ir paredzēts, ka to piemēro cilvēkiem paredzētām zālēm, kuras paredzēts laist dalībvalstu tirgū un kuras ražotas rūpnieciski vai pagatavotas pēc metodes, kas iekļauj rūpniecisku procesu. Minētās direktīvas 3. panta 1. un 2. punktā ir noteiktas dažas atkāpes no tās piemērošanas zālēm, kas vai nu konkrētam slimniekam pagatavotas aptiekā, vai arī kuras izgatavotas aptiekā saskaņā ar farmakopejas receptēm un kuras paredzēts tieši piegādāt pacientiem, ko apkalpo attiecīgā aptieka. No tā izriet, ka, lai attiecīgajām zālēm piemērotu Direktīvu 2001/83, tām, pirmkārt, ir jāatbilst šīs direktīvas 2. panta 1. punktā ietvertajiem nosacījumiem un, otrkārt, nav jāatbilst kādai no šīs direktīvas 3. pantā skaidri noteiktajām atkāpēm (spriedums, 2015. gada 16. jūlijs, Abcur, C‑544/13 un C‑545/13, EU:C:2015:481, 38. un 39. punkts).
            
         
               56
            
            
               Tātad to, vai zālēm ir piemērojama Direktīva 2001/83, nosaka tas, vai šīs zāles ir izgatavotas rūpnieciskā procesā, paturot prātā, ka Savienības likumdevējs ir precizējis, ka aptiekās atbilstoši šīs direktīvas 3. panta nosacījumiem izgatavotās zāles ir skaidri izslēdzamas no tās piemērošanas jomas.
            
         
               57
            
            
               Jākonstatē, ka Direktīvas 2001/83 3. pantā paredzētā izslēgšana no tās piemērošanas jomas attiecas vienīgi uz aptiekā “izgatavotām” zālēm, proti, tām, kas taisītas aptiekās – formula magistralis un formula officinalis. Tomēr Avastin neietilpst nevienā no šīm kategorijām. Tās nav izgatavotas publiskās vai slimnīcu aptiekās, bet gan rūpnieciskā veidā uzņēmuma Roche, kuram pieder to TA, laboratorijās.
            
         
               58
            
            
               Turklāt no Tiesai iesniegtajiem lietas materiāliem izriet, ka Avastin pārsaiņošanas darbības atbilstoši pamatlietā aplūkotajiem valsts pasākumiem būtiski neizmaina to sastāvu, formu vai citus būtiskus šo zāļu elementus. Šīs pārsaiņošanas darbības nav pielīdzināmas jaunu, no Avastin atvasinātu zāļu “izgatavošanai” atbilstoši formula magistralis vai formula officinalis. Līdz ar to tām nevar piemērot Direktīvas 2001/83 3. pantu.
            
         
               59
            
            
               Jāpiebilst, ka tāda Direktīvas 2001/83 3. panta interpretācija, kuras rezultātā no tās normu piemērošanas jomas tiktu izslēgtas Avastin, kuras ir pārsaiņotas, kā paredzēts pamatlietā aplūkotajā valsts pasākumā, pārrautu kontroli, kas šajā direktīvā ir iedibināta attiecībā uz visu zāļu izplatīšanas ķēdi.
            
         
               60
            
            
               Šajā ziņā ir svarīgi atgādināt, ka atbilstoši Direktīvas 2001/83 būtiskajiem mērķiem, tostarp sabiedrības veselības aizsardzībai, tās 35. apsvērumā ir uzsvērts, ka tās mērķis ir “kontrolēt visu zāļu izplatīšanas ķēdi no to ražošanas vai importēšanas [Savienībā] līdz piegādei iedzīvotājiem, lai garantētu to, ka minētās zāles glabā, transportē, kā arī rīkojas ar tām piemērotos apstākļos”. Kā secinājumu 63. punktā ir atgādinājis ģenerāladvokāts, šim mērķim būtu acīmredzami pretrunā tas, ja, zāles pārsaiņojot pēc to laišanas tirgū, tām vairs nebūtu piemērojama līdz šim piemērojamā Direktīva 2001/83.
            
         
               61
            
            
               Ja Direktīvas 2001/83 3. pantu piemērotu tādā situācijā kā pamatlietā aplūkotā, tiktu atņemta lietderīgā iedarbība vairākām šīs direktīvas normām, kuru mērķis ir nodrošināt zāļu kontroli visas to izplatīšanas ķēdes garumā. Šīs direktīvas 6. panta 1. punkta otrajā daļā ir skaidri noteikts, ka, “kad [..] zālēm piešķir sākotnēju [TA], katram papildu stiprumam, zāļu formai, lietošanas veidam, noformējumam, kā arī katrai atļaujas modifikācijai un pagarinājumam [papildu attiecināšanai] arī jāpiešķir [..] atļauja saskaņā ar [..] vai šīs modifikācijas iekļauj sākotnējā [TA]. Visas šīs tirdzniecības atļaujas uzskata par visaptverošas tirdzniecības atļaujas daļām [..]”.
            
         
               62
            
            
               Tāpat Direktīvas 2001/83 40. panta 2. punkta otrajā daļā ir noteikts, ka tiklab zāļu pilnīgai, kā daļējai ražošanai, kā arī dažādiem to fasēšanas, iesaiņošanas un noformēšanas procesiem nepieciešamā atļauja nav nepieciešama, ja “to veic vienīgi mazumtirdzniecībai farmaceiti aptiekās vai personas, kam dalībvalstis devušas likumīgas tiesības to darīt”.
            
         
               63
            
            
               Šī atkāpes norma tādējādi kļūtu lieka, ja Direktīvas 2001/83 3. pants no šīs direktīvas piemērošanas jomas un līdz ar to pienākuma saņemt TA un ražošanas atļauju izslēgtu zāles, kuras pēc to laišanas tirgū un ražošanas atbilstoši šīs direktīvas prasībām tiktu pārsaiņotas atbilstoši šīs pašas direktīvas 40. panta 2. punkta otrajā daļā izvirzītajiem kritērijiem.
            
         
               64
            
            
               Saistībā ar farmakovigilances sistēmu ir arī jāuzsver, ka atbilstoši Direktīvas 2001/83 101. panta 1. punkta otrajai daļai “[šo sistēmu] izmanto, lai vāktu informāciju par risku, ko zāles rada pacientiem un sabiedrības veselībai. Minēto informāciju jo īpaši vāc par blakusparādībām, kuras cilvēkiem radušās, lietojot zāles saskaņā ar [TA] noteikumiem, kā arī neatbilstīgi [TA] noteikumiem, un par blakusparādībām saistībā ar arodekspozīciju”. Šai normai tiktu atņemta lietderīgā iedarbība, ja Direktīvas 2001/83 3. pantu varētu piemērot pārsaiņošanas darbībai nolūkā ļaut Avastin lietot off‑label atbilstoši pamatlietā aplūkotajā regulējumā izvirzītajiem nosacījumiem, tādējādi radot situāciju, ka šai lietošanai nav piemērojama minētā direktīva, tostarp tās normas farmakovigilances jomā.
            
         
               65
            
            
               Tādēļ uz otro jautājumu ir jāatbild, ka Direktīvas 2001/83 3. panta 1. punkts ir interpretējams tādējādi, ka Avastin pēc pārsaiņošanas atbilstoši pamatlietā aplūkotajā valsts regulējumā izvirzītajiem nosacījumiem ietilpst šīs direktīvas piemērošanas jomā.
            
         
         
            Par pirmo jautājumu
         
      
      
               66
            
            
               Ar pirmo jautājumu iesniedzējtiesa būtībā jautā, vai Direktīvas 2001/83 6. pants ir interpretējams tādējādi, ka tam ir pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums kā pamatlietā, kurā ir ietverti nosacījumi, atbilstoši kuriem zāles Avastin var tikt pārsaiņotas, lai tās lietotu acu slimību ārstēšanai, kuras nav ietvertas to TA, un, ja tas tā ir, vai šīs direktīvas 5. pants ir interpretējams tādējādi, ka, izdarot atkāpi, šāds tiesiskais regulējums ir pamatots.
            
         
               67
            
            
               Kā tika atgādināts šī sprieduma 51. punktā, Savienības farmaceitisko produktu tiesiskais regulējums neaizliedz ne zāļu izrakstīšanu off‑label, ne to pārsaiņošanu šādai lietošanai, bet liek ievērot šajā tiesiskajā regulējumā definētos nosacījumus.
            
         
               68
            
            
               Šo nosacījumu starpā ir pienākums saņemt TA, kā arī ražošanas atļauju, kuras ir regulētas attiecīgi Direktīvas 2001/83 6. un 40. pantā. Lai sniegtu lietderīgu atbildi iesniedzējtiesai, kas tai ļautu izšķirt tajā izskatāmo strīdu, Tiesa uzskata, ka ir jāinterpretē arī šis direktīvas 40. pants, lai arī šis pants tai adresētajos prejudiciālajos jautājumos konkrēti nav minēts (spriedums, 2013. gada 11. aprīlis, Berger, C‑636/11, EU:C:2013:227, 31. punkts).
            
         
               69
            
            
               Attiecībā uz zāļu laišanu tirgū Direktīvas 2001/83 6. panta 1. punkta pirmajā daļā ir noteikts, ka dalībvalsts tirgū nevar laist nevienas zāles, ja šīs dalībvalsts kompetentā iestāde neizsniedz TA saskaņā ar šo direktīvu vai atļauja nav izsniegta saskaņā ar Regulā Nr. 726/2004 paredzēto centralizēto procedūru attiecībā uz tās pielikumā paredzētajām zālēm (spriedumi, 2018. gada 23. janvāris, F. Hoffmann‑La Roche u.c., C‑179/16, EU:C:2018:25, 53. punkts, kā arī 2012. gada 29. marts, Komisija/Polija, C‑185/10, EU:C:2012:181, 26. punkts).
            
         
               70
            
            
               Šis obligātās TA princips atbilstoši minētās normas otrajai daļai ir piemērojams arī tad, kad saskaņā ar minētās normas pirmo daļu zālēm piešķir sākotnēju TA, katram papildu stiprumam, zāļu formai, lietošanas veidam, noformējumam, kā arī katrai atļaujas modifikācijai un pagarinājumam [papildu attiecināšanai] arī jāpiešķir atsevišķa atļauja saskaņā ar [šī 1. punkta] pirmo daļu vai šīs modifikācijas iekļauj sākotnējā TA.
            
         
               71
            
            
               Atbilstoši šim principam Tiesa tad ir arī nospriedusi, ka gadījumā, ja attiecībā uz vienām zālēm ir saņemtas divas dažādas TA, attiecīgi par piecu vienību kastīti un desmit vienību kastīti, Savienības tiesiskajam regulējumam farmācijas jomā ir pretrunā tas, ja šīs zāles tiek tirgotas iepakojumā, kurā ir divas piecu vienību kastītes, kas saliktas kopā un kurām nomainīta etiķete, tam nesaņemot atsevišķu TA, jo specifiskās un detalizētās prasības zāļu, uz kurām attiecas centralizētā TA, iepakojumam ir vērstas uz to, lai netiktu maldināti patērētāji un tiktu nodrošināta sabiedrības veselības aizsardzība (spriedums, 2002. gada 19. septembris, Aventis, C‑433/00, EU:C:2002:510, 25. punkts).
            
         
               72
            
            
               Situācijā, kas ir analoģiska pamatlietā aplūkotajai, Tiesa ir nospriedusi, ka Avastin pārsaiņošanai nolūkā to lietot off‑label acu slimību ārstēšanai, nav nepieciešama jauna TA, jo ar šo darbību šīs zāles netiek izmainītas un tā tiek veikta tikai pamatojoties uz individuālām receptēm, kurās šāda darbība ir paredzēta (spriedums, 2013. gada 11. aprīlis, Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, 42. punkts).
            
         
               73
            
            
               Šī risinājuma jēga ir tāda, ka, atšķirībā no situācijas, kas aplūkota 2002. gada 19. septembra spriedumā Aventis (C‑433/00, EU:C:2002:510), Avastin pārsaiņošana notiek pirms šo zāļu laišanas tirgū – pēc tam, kad ārsts konkrētos apstākļos ir izrakstījis tās pacientam ar individuālu recepti.
            
         
               74
            
            
               Tiesa tādējādi uzsvēra, ka oriģinālās pudelēs esošu šķidru zāļu sadale un atdalīto apmēru pārliešana pilnšļircēs, nemainot šo šķidrumu sastāvu, faktiski atbilst darbībām, kuras, ja to nebūtu veikusi trešā sabiedrība, varētu būt vai būtu jāveic ārstiem, kas šīs zāles izraksta, vai pat pašiem aptieku darbiniekiem aptieku telpās, vai arī slimnīcu telpās (spriedums, 2013. gada 11. aprīlis, Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, 42. un 43. punkts).
            
         
               75
            
            
               Neskarot faktu pārbaudes, kuras jāveic iesniedzējtiesai, Avastin pārsaiņošanai atbilstoši valsts tiesiskajā regulējumā paredzētajiem nosacījumiem nav nepieciešams saņemt TA, jo šo darbību uzdod veikt ārsts ar individuālu recepti un to veic aptiekāri nolūkā minēto zāļu ievadīšanu veikt slimnīcā.
            
         
               76
            
            
               Attiecībā uz zāļu ražošanu jānorāda, ka, lai arī atbilstoši Direktīvas 2001/83 40. panta 1. punktam uz to vispārīgā veidā attiecas atļaujas saņemšana, šī paša 40. panta 2. punkta otrajā daļā ir noteikts, ka ražošanas atļauja nav nepieciešama tādām darbībām kā izgatavošana, fasēšana, iesaiņojuma vai noformējuma maiņa, ja to veic vienīgi mazumtirdzniecībai farmaceiti aptiekās vai personas, kam dalībvalstis devušas likumīgas tiesības to darīt. No tā izriet, ka tad, ja šīs pašas ražošanas darbības netiek veiktas šādiem mērķiem, farmaceiti nav atbrīvoti no pienākuma saņemt minēto ražošanas atļauju (spriedumi, 2012. gada 28. jūnijs, Caronna, C‑7/11, EU:C:2012:396, 35. punkts, kā arī 2013. gada 11. aprīlis, Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, 51. un 52. punkts).
            
         
               77
            
            
               Kā secinājumu 79. punktā uzsvēris ģenerāladvokāts, lai arī iesniedzējtiesa varētu konstatēt, ka aptiekām, kuras drīkst veikt Avastin pārsaiņošanu atbilstoši pamatlietā aplūkojamajam tiesiskajam regulējumam, nav Direktīvas 2001/83 40. panta 1. punktā paredzētās ražošanas atļaujas, tām tomēr varētu būt piemērojama šīs direktīvas 40. panta 2. punkta otrajā daļā paredzētā atkāpe. Neskarot faktu pārbaudes, kuras ir jāveic iesniedzējtiesai, ir jāatzīst, ka gadījumā, ja tiek konstatēts, ka saskaņā ar pamatlietā aplūkoto tiesisko regulējumu Avastin pamatojoties uz individuālu recepti aptiekā, kurai ir attiecīgas tiesības, tiek pārsaiņotas to off‑label lietošanai acu slimību ārstēšanai, nolūkā tās ievadīt pacientam slimnīcas apstākļos, šāda darbība ietilpst pēdējā minētajā normā paredzētās atkāpes piemērošanas jomā un tās veikšanai nav nepieciešama ražošanas atļauja.
            
         
               78
            
            
               No tā izriet – tā kā Avastin pārsaiņošanas darbībām, uz kurām attiecas pamatlietā aplūkojamie AIFA lēmumi, nav nepieciešama nedz TA atbilstoši Direktīvas 2001/83 6. pantam, nedz arī ražošanas atļauja atbilstoši šīs direktīvas 40. pantam, uz pirmo jautājumu nav jāatbild, ciktāl tas attiecas uz minētās direktīvas 5. panta interpretāciju.
            
         
               79
            
            
               Ņemot vērā visus iepriekš izklāstītos apsvērumus, uz pirmo jautājumu ir jāatbild, ka Direktīvas 2001/83 6. pants ir interpretējams tādējādi, ka tam nav pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums kā pamatlietā, kurā ir ietverti nosacījumi, atbilstoši kuriem Avastin var tikt pārsaiņotas, lai tās lietotu acu slimību ārstēšanai, kas nav ietvertas to TA.
            
         
         
            Par ceturto jautājumu
         
      
      
               80
            
            
               Ar ceturto jautājumu iesniedzējtiesa būtībā jautā, vai Direktīvas 89/105 1. panta 3. punkts, atbilstoši kuram nekas šajā direktīvā neļauj tirgot tādas zāles, kurām nav izsniegta Direktīvas 2001/83 6. pantā paredzētā TA, ir interpretējams tādējādi, ka tam ir pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums kā pamatlietā.
            
         
               81
            
            
               Ņemot vērā atbildi uz pirmo jautājumu, atbilde uz šo jautājumu nav jāsniedz.
            
         
         
            Par trešo jautājumu
         
      
      
               82
            
            
               Ar trešo jautājumu iesniedzējtiesa būtībā jautā, vai Regulas Nr. 726/2004 3., 25. un 26. pants ir interpretējami tādējādi, ka tiem ir pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums kā tas, kurš izriet no Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punkta, atbilstoši kuram AIFA drīkst uzraudzīt tādas zāles kā Avastin, kuru lietošanu off‑label kompensē SSN, un attiecīgā gadījumā veikt atbilstošus pasākumus pacientu aizsardzībai, jo tas apdraudētu EMA ekskluzīvo kompetenci attiecībā uz zālēm, kam piemērojama centralizētā procedūra.
            
         
               83
            
            
               Protams, ar Regulu Nr. 726/2004 un jo īpaši ar tās 5.–9. pantu EMA ir piešķirta ekskluzīva kompetence centralizētajā procedūrā izskatīt TA pieteikumus. Taču, kā izriet no atbildes uz pirmo jautājumu, Avastin pārsaiņošanai atbilstoši pamatlietā aplūkotajā valsts tiesiskajā regulējumā izvirzītajiem nosacījumiem nav nepieciešama TA. Līdz ar to šie pasākumi, gluži tāpat kā Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punkts, neapdraud EMA ekskluzīvo kompetenci centralizētajā procedūrā izskatīt TA pieteikumus.
            
         
               84
            
            
               Attiecībā uz Savienības tirgū laisto zāļu farmakovigilances sistēmu ir jāatgādina, ka saskaņā ar Direktīvas 2001/83 23. panta 2. punktu un 101. panta 1. punktu šī sistēma attiecas arī uz zāļu izmantošanu jebkurā veidā, kurš neatbilst TA noteikumiem. Saistībā ar zālēm, kam piemērojama centralizētā procedūra, Regulas Nr. 726/2004 II sadaļas 3. nodaļā, konkrēti tās 25. un 26. pantā, ir noteikti farmakovigilances mehānismi, kas valstu kompetentās iestādes saista ar EMA, kura nodrošina koordināciju.
            
         
               85
            
            
               Tādēļ šiem pantiem nav pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums kā Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punkts, kurā ir noteikts, ka AIFA aktivizē piemērotus uzraudzības instrumentus, lai garantētu pacientu drošību un savlaicīgi pieņemtu nepieciešamos lēmumus, ciktāl to īstenošana papildina vai pastiprina Regulā Nr. 726/2004 iedibināto farmakovigilances sistēmu.
            
         
               86
            
            
               Ņemot vērā iepriekš izklāstītos apsvērumus, uz trešo jautājumu ir jāatbild, ka Regulas Nr. 726/2004 3., 25. un 26. pants ir interpretējami tādējādi, ka tiem nav pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums kā tas, kurš izriet no Dekrētlikuma Nr. 536/96 1. panta 4.bis punkta, atbilstoši kuram AIFA drīkst uzraudzīt tādas zāles kā Avastin, kuru lietošanu off‑label kompensē SSN, un attiecīgā gadījumā veikt atbilstošus pasākumus pacientu aizsardzībai.
            
         
         Par tiesāšanās izdevumiem
      
      
               87
            
            
               Attiecībā uz pamatlietas pusēm šī tiesvedība ir stadija procesā, kuru izskata iesniedzējtiesa, un tā lemj par tiesāšanās izdevumiem. Izdevumi, kas radušies, iesniedzot apsvērumus Tiesai, un kas nav minēto pušu izdevumi, nav atlīdzināmi.
            
          
            
               Ar šādu pamatojumu Tiesa (pirmā palāta) nospriež:
            
          
            
               
                        
                           1)
                        
                     
                     
                        
                           Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2001/83/EK (2001. gada 6. novembris) par Kopienas kodeksu, kas attiecas uz cilvēkiem paredzētām zālēm, kurā grozījumi izdarīti ar Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvu 2012/26/ES (2012. gada 25. oktobris), 3. panta 1. punkts ir interpretējams tādējādi, ka Avastin pēc pārsaiņošanas atbilstoši pamatlietā aplūkotajā valsts regulējuma izvirzītajiem nosacījumiem ietilpst Direktīvas 2001/83, kas grozīta ar Direktīvu 2012/26, piemērošanas jomā.
                        
                     
                  
          
            
               
                        
                           2)
                        
                     
                     
                        
                           Direktīvas 2001/83, kas grozīta ar Direktīvu 2012/26, 6. pants ir interpretējams tādējādi, ka tam nav pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums kā pamatlietā, kurā ir ietverti nosacījumi, atbilstoši kuriem zāles Avastin
                           
                           var tikt pārsaiņotas, lai tās lietotu acu slimību ārstēšanai, kas nav ietvertas to tirdzniecības atļaujā.
                     
                  
          
            
               
                        
                           3)
                        
                     
                     
                        
                           Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 726/2004 (2004. gada 31. marts), ar ko nosaka cilvēkiem paredzēto un veterināro zāļu reģistrēšanas un uzraudzības Kopienas procedūras un izveido Eiropas Zāļu aģentūru, kurā grozījumi izdarīti ar Regulu (ES) Nr. 1027/2012 (2012. gada 25. oktobris), 3., 25. un 26. pants ir interpretējami tādējādi, ka tiem nav pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums kā tas, kurš izriet no decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante “Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996”, convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (1996. gada 21. oktobra Dekrētlikums Nr. 536 “Par farmaceitisko izdevumu kontroles pasākumiem un jauna maksimālā izdevumu apmēra noteikšanu 1996. gadam”, kas pārveidots ar 1996. gada 23. decembra Likumu Nr. 648), kas grozīts ar decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 (2014. gada 20. marta Dekrētlikums Nr. 36, kas pārveidots ar 2014. gada 16. maija Likumu Nr. 79), 1. panta 4.bis punkta, atbilstoši kuram Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (Itālijas Zāļu aģentūra (AIFA)) drīkst uzraudzīt tādas zāles kā Avastin, kuru lietošanu off‑label
                           
                           kompensē Servizio Sanitario Nazionale (Valsts veselības aprūpes dienests, Itālija), un attiecīgā gadījumā veikt atbilstošus pasākumus pacientu aizsardzībai.
                     
                  
          
               
                  
                     [Paraksti]
                  
               
            (
            *1
         )	Tiesvedības valoda – itāļu.