CELEX: 31973D0446
Language: fr
Date: 1973-07-12 00:00:00
Title: COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTES EUROPEENNES POUR LA SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS 73/446/CEE: DECISION NO 88 DU 12 JUILLET 1973, ADAPTANT LES MODELES DE FORMULAIRES NECESSAIRES A L' APPLICATION DES REGLEMENTS ( CEE ) NOS 1408/71 ET 574/72 DU CONSEIL, EN VUE DE LEUR UTILISATION DANS LA COMMUNAUTE ELARGIE ( E 101-127; E 201-214; E 301-303; E 401-410 )

30. 12. 73                        Journal officiel des Communautés européennes                            N L 363 / 1
                                                            II
                   (Actes dont la publication n'est pas une condition de leur applicabilité)
                                             COMMISSION
                                       COMMISSION ADMINISTRATIVE
                              DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES POUR LA
                          SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS
                                                   DÉCISION N0 88
                                                    du 12 juillet 1973
           adaptant les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE)
           nos 1408/71 et 574/72 du Conseil en vue de leur utilisation dans la Communauté élargie
                              (E 101 — 127 ; E 201 — 214 ; E 301 — 303 ; E 401 — 410)
                                                      (73/446/CEE)
           LA   COMMISSION        ADMINISTRATIVE DES             COMMUNAUTES EUROPEENNES POUR
           LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS ,
           vu l'alinéa a) de l'article 81 du règlement ( CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971 ,
           relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur
           famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, aux termes duquel elle est char­
           gée de régler toute question administrative découlant du règlement ( CEE) n0 1408/71
           et des règlements ultérieurs,
           vu l'article 2 paragraphe 1 du règlement ( CEE) n0 574/72 du Conseil , du 21 mars 1972,
           fixant les modalités d'application du règlement (CEE) n0 1408/71 , aux termes duquel elle
           établit les modèles de certificats , attestations , déclarations, demandes et autres documents
           nécessaires pour l'application des règlements ,
           vu la décision n0 72 du 1er octobre 1972, établissant les modèles de formulaires nécessaires
           à l'application des règlements (CEE) nos 1408/71 et 574/72 du Conseil,
           considérant qu'il y a lieu d'adapter lesdits modèles de formulaires en vue de leur utilisation
           dans la Communauté élargie,
 ---pagebreak--- N L 363/2                         Journal officiel des Communautés européennes                             30 . 12. 73
          DECIDE :
          1 . Les modèles de formulaires reproduits ci-après sont à utiliser pour l'application des
              règlements (CEE) nos 1408/71 et 574/72 du Conseil entrés en vigueur dans les neufs
              États membres le 1er avril 1973 .
          2. Chaque formulaire est disponible dans les langues officielles de la Communauté
              et présenté de manière telle que les différentes versions soient parfaitement super­
              posables . Cela permet à chaque destinataire (ayant droit, institution, employeur, etc.)
              de recevoir le formulaire imprimé dans sa langue nationale. L'institution qui remplit
              le formulaire doit, par conséquent, établir le premier exemplaire et les copies qui lui
              sont nécessaires dans la langue qu'elle utilise habituellement ; les autres copies doivent
              être établies en utilisant des exemplaires imprimés dans la langue de chacun des
              destinataires .
              Toutefois, les prestations en nature pendant un séjour dans un État membre autre que
              l'État compétent (formulaire E 111 ) ne peuvent être refusées du fait que l'intéressé
              présente un formulaire rédigé dans une langue autre que celle du pays où sont demandées
               les prestations .
               Les différents formulaires sont constitués de feuilles séparées et numérotées page par
               page ; il convient d'agrafer ces feuilles, après y avoir porté les indications nécessaires.
                                                         Le président de la Commission administrative
                                                                           A. TRIER
 ---pagebreak--- 30. 12. 73                           Journal officiel des Communautés européennes                               N L 363 /3
                                                    Liste des formulaires
E 101 — Certificat de détachement
E 102 — Prolongation de détachement
E 103 — Exercice du droit d'option
E 104 — Attestation concernant la totalisation des périodes d'assurance, d'emploi ou de résidence
E 105 — Attestation concernant les membres de la famille du travailleur à prendre en considération pour le calcul des
           prestations en espèces en cas d'incapacité de travail
E 106 — Attestation de droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité dans le cas des personnes qui
           résident dans un autre pays que le pays compétent
E 107 — Demande d'attestation de droit à prestations en nature
E 108 — Notification de suspension ou de suppression du droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité
E 109 — Attestation pour l'inscription des membres de la famille du travailleur et la tenue des inventaires
E 110 — Attestation concernant les travailleurs des transports internationaux
E 111 — Attestation de droit aux prestations en nature pendant un séjour dans un État membre
E 112 — Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l'assurance maladie-maternité
E 113 — Hospitalisation. Notification d'entrée et de sortie
E 114 — Octroi de prothèses, de grand appareillage, etc.
E 115 — Demande de prestations en espèces pour incapacité de travail
E 116 — Rapport médical en cas d'incapacité de travail (maladie, maternité, accident du travail , maladie professionnelle)
E 117 — Octroi de prestations en espèces en cas d'incapacité de travail
E 118 — Notification de non-reconnaissance ou de fin de l'incapacité de travail
E 119 — Attestation concernant le droit des chômeurs et des membres de leur famille aux prestations de l'assurance maladie­
           maternité
E 120 — Attestation de droit aux prestations en nature pour les demandeurs de pension ou de rente et les membres de leur
           famille
E 121 — Attestation pour l'inscription des titulaires de pension ou de rente et la tenue des inventaires
E 122 — Attestation en vue de l'octroi des prestations en nature aux membres de la famille des titulaires de pension ou de
           rente
E 123 — Attestation de droit aux prestations en nature de l'assurance contre les accidents du travail et les maladies profes­
           sionnelles
E 124 — Demande d'allocation de décès
E 125 — Relevé individuel des dépenses effectives
E 126 — Tarification en vue du remboursement des prestations en nature
E 127 — Relevé individuel des forfaits mensuels
E 201 — Attestation concernant la totalisation des périodes d'assurance ou de résidence
E 202 — Instruction d'une demande de pension de vieillesse
E 203 — Instruction d'une demande de pension de survivant
E 204 — Instruction d'une demande de pension d'invalidité
E 205 — Attestation concernant la carrière d'assurance en Belgique
       — Attestation concernant la carrière d'assurance au Danemark
      — Attestation concernant la carrière d'assurance en Allemagne
      — Attestation concernant la carrière d'assurance en France
      — Attestation concernant la carrière d'assuranc en Irlande
      — Attestation concernant la carrière d'assurance en Italie
      ■— Attestation concernant la carrière d'assurance au Luxembourg
      — Attestation concernant la carrière d'assurance aux Pays-Bas
       — Attestation concernant la carrière d'assurance au Royaume-Uni
 ---pagebreak--- N L 363 /4                        Journal officiel des Communautés européennes                                      30. 12. 73
E 206 — Attestation des périodes d'emploi dans les mines et entreprises assimilées
E 207 — Renseignements concernant la carrière du travailleur
E 208 — Détermination des droits à pension
E 209 — Détermination des montants de pension en vue de l'application éventuelle de l'article 46.3 du règlement 1408/71
E 210 — Notification de décision relative à une demande de pension (attribution ou rejet)
E 211 — Récapitulation des décisions (attribution ou rejet)
E 212 — Voies et délais de recours
E 213 — Rapport médical détaillé
E 214 — Rapport médical concernant l'appréciation des capacités et limites fonctionnelles
E 301 — Attestation concernant les périodes a prendre en compte pour l'octroi des prestations de chômage
E 302 — Attestation relative aux membres de la famille du chômeur à prendre en considération pour le calcul des prestations
E 303 — Attestation concernant le maintien du droit aux prestations de chômage
       — Indications pour le chômeur qui a l'intention de se rendre dans un autre État membre pour y chercher un emploi
E 401 — Attestation concernant la composition de la famille en vue de l'octroi des prestations familiales
E 402 — Attestation de poursuite d'études en vue de l'octroi des prestations familiales
 E 403 — Attestion d'apprentissage en vue de l'octroi des prestations familiales
 E 404 — Certificat médical en vue de l'attribution des prestations familiales
E 405 — Prestations ou allocations familiales en cas d'occupations successives dans plusieurs États membres entre les
         échéances de paiement prévues par la législation de ces États
E 406 — Demande d'allocations familiales concernant un travailleur soumis à la législation française et dont la famille
         réside dans un État membre autre que la France
 E 407 — Attestation de périodes d'emploi ou de chômage indemnisé en France en vue de l'octroi des allocations familiales
         à des membres de la famille d'un travailleur ou d'un chômeur qui résident dans un État membre autre que la France
 E 408 — Demande de renseignements
 E 409 — Contrôle de la déclaration d'absence de droits à allocations familiales au titre d'une activité professionnelle dans le
         pays de résidence de la famille
 E 410 — Notification d'annulation du droit aux allocations familiales
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                     Voir ir Instructions » à la pag« 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                          E 101                (1 )
                                         CERTIFICAT DE DÉTACHEMENT
                        Règl. 1408/71 : art. 14.1. a.i; art. 14.2.a; art. 22.1. a.i; art. 22.3; art. 55.1. a.i
                                       Règl. 574/72: art. 11.1 ; art. 20.1 ; art. 62.1
L'institution désignée du pays où l'entreprise a son siège remplit les points 1.1 à 7.5 et, si possible, également les
cadres 8 et 9. Le formulaire doit être remis au travailleur ou à l'employeur. Si le travailleur est détaché en Belgique,
un exemplaire du formulaire doit également être adressé à l'Office national de sécurité sociale, à Bruxelles.
 1       Travailleur
 1.1     Nom                                 Prénoms                                                Nom de jeune fille
 1 ?      Date de naissance :                                        Nationalité :
 1.3     Adresse habituelle ( 2):
 1.4     Numéro d' immatriculation :
 2       Membres de la famille qui accompagnent le travailleur
 2.1     Nom                        Prénoms                                           Nom de jeune fille         Datede naissance
 3 j Employeur
 3.1     Nom ou raison sociale :
 3.2     Adresse ( 2 ):
 4       Le travailleur désigné ci-dessus est détaché pour une période allant probablement
         du                                      au
 4.1     (3) Q dans l'établissement ci-après:                        P] sur le navire ci-après:
 5       Nom ou raison sociale :
 5.1     Adresse ( 2 ):
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 1 01
6    L'intéressé reste soumis pour cette période à la législation du pays où l'entreprise a son siège, conformément
     à l'article
6.1  (3) □ 14.1 .a.i           □ 14.2.a       du règl. 1408/71 .
7~1 Institution désignée du pays où l'entreprise a son siège
7.1   Dénomination :
7.2  Adresse ( 2 ):
7.3   Cachet
                                                                     7.4   Date :
                                                                     7.5   Signature
8    A remplir par l'institution désignée ou par le travailleur
8.1   Institution compétente en matière d'assurance maladie-maternité (dénomination et adresse) ( 2 ) ( 4):
8.2   Cachet
                                                                     8.3   Date :              .".
 8.4  Signature du représentant de l'institution                     8.5   Signature du travailleur
 9    A remplir par l'institution désignée ou par l'employeur
 9.1  Institution compétente en matière d assurance contre les accidents du travail (dénomination et adresse) ( 2):
 9.2  Institution compétente en matière d'assurance contre les maladies professionnelles (dénomination et
      adresse) ( 2) ( 5 ):
 9.3  Cachet
                                                                      9.4  Date :
 9.5  Signature du représentant de l'institution                      9.6  Signature de I' employeur
 ---pagebreak---                                                                                                                                     E 101
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                   mention utile .
Indications pour le travailleur
a) Le présent document permet au travailleur lui-même et aux membres de sa famille énumérés au cadre 2 d'obtenir des institutions d'assu­
      rance du lieu où i! est détaché les prestations en nature en cas de maladie, de maternité, d'accident du travail et de maladie profes­
      sionnelle.
b) Quand un des intéressés doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, ce document doit être présenté à l'institution d'assu­
      rance du lieu de détachement, c'est-à-dire :
      — pour les prestations en cas de maladie ou de maternité :
          en Belgique, la mutualité choisie;
          au Danemark, /'« amtskommune » compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (ad­
          ministration communale); dans la commune de Frederiksberg : le « kommunalbestyrelse » (administration communale). L'assistance
          du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec lesdites institutions. Les renseignements
          sur les médecins et les dentistes à qui on doit s'adresser peuvent être obtenus auprès du « social- og sundhedsforvaltning » (bureau
          local des services sociaux et de la santé);
          en Allemagne, /'«Allgemeine Ortskrankenkasse )) (AOK, caisse locale de maladie);
          en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
          en Irlanda, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
          en Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie » (/NAM, Institut national d'assurance'
          maladie);
          au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
          aux Pays-Bas, /'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht.
          L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec I'ANOZ;
          au Royaume-Uni , le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé.
      — pour les prestations en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle :
          en Belgique, la mutualité choisie;
          au Danemark, le « Sikringsstyrelse » (Office national de la sécurité sociale), à Copenhague;
          en Allemagne, /'«Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
          en France, la caisse primaire d'assurance - maladie;
          en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
                                                                                                        t
          en Italie, le siège provincial de l'«lstituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro » (INAIL, Institut national d'assu­
          rance contre les accidents du travail);
          au Luxembourg, l'Association d'assurance contre les accidents;
          aux Pays-Bas, /'«.Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds )) (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht.
          L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec I'ANOZ;
          au Royaume-Uni, le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé.
c) Si les cadres 2, 8 et 9 n'ont pas été remplis par l'institution, le travailleur doit remplir lui-même les cadres 2 et 8 et faire remplir le cadre 9
      par son employeur avant de se rendre dans le pays où U est détaché.
d) Pour obtenir les prestations en nature, le travailleur peut, au lieu du présent document, présenter le formulaire E 111 .
                                                                        NOTES
( 1 ) Sigle du pays où l'entreprise a son siège : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ;
       L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 (2)   Code postal , localité, rue, numéro, pays.
(3)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(4)    Pour les Pays-Bas, indiquer la caisse de maladie ( ziekenfonds ).
 ( 5)  A remplir seulement s'il s'agit d'une institution autre que celle visée au point 9.1 .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                     Voir « Instructions « a la page 3
Règlements    de  sécurité  sociale
                                                                                                          E 102               V)
                                      PROLONGATION DE DÉTACHEMENT
                     Règl. 1408 / 71 : art. 14.1.a.ii; art. 14.2.a; art. 22.1 . a. i; art. 22.3; art. 55.1 . a. i
                                       Règl. 574 / 72: art. 1 1.2; art. 20. 1 ; art. 62. 1
A. A remplir par l'employeur
 1     Institution destinataire ( 2 )
 1.1   Dénomination :
 1.2   Adresse ( 3 ) :
 2     Travailleur
 2.1   Nom                                Prénoms                                                       Nom de jeune fille
 ? ?   Date de naissance :                                                 Nationalité :
 2.3   Adresse habituelle ( 3 ):
 2.4   Numéro d' immatriculation :
 3     Institution compétente
 3.1   en matière d'assurance contre les accidents du travail (dénomination , adresse) ( 3 ):
 3.2   en matière d'assurance contre les maladies professionnelles (dénomination , adresse) ( 3 ) ( 4):
 4      Le travailleur désigné ci-dessus a été détaché, conformément à I article
 4.1    ( 5 ) □ 14.1 .a.i  □ 1 4.2.a                du règl . 1408/71 ,
 4.2    pour la période du                                    au
 4.3    ( 5 ) ri dans l'établissement ci-après :                 Q sur le navire ci-après :
  5     Nom ou raison sociale :
  5.1   Adresse ( 3 ):
 ---pagebreak---                                                                                                      E 102
 6     Ce travailleur était porteur d'un certificat de détachement (formulaire E 101 )
 6.1   délivré par l'institution suivante ( nom et adresse) ( 3 )
 6.2   le                             et venant à expiration le
 7     Nous demandons que ce travailleur continue à être assujetti à la législation
       du pays               I (1 )
 7.1   pour la période du                                 au                            ( 6)
 8~1 Employeur
 8.1   Nom ou raison sociale :
 8.2   Adresse ( 3 ):
 8.3   Cachet
                                                                      8.4   Date :
                                                                      8.5   Signature
B. A remplir par l'autorité compétente ou l'organisme désigné du pays d'emploi ( 7 )
 9      Nous déclarons
 9.1              ( 5 ) Q être d'accord        Q] ne pas être d'accord
        pour que le travailleur cité au cadre 2 continue à être soumis à la législation de sécurité sociale
        du pays                (^
 9.2    pendant la période du                                     au
 10 | Autorité compétente ou organisme désigné du pays d emploi
  10.1  Dénomination :
  10.2 Adresse ( 3 )
  10.3  Cachet
                                                                     10.4 Date
                                                                     10.5 Signature :
                                                                                                            (D
 ---pagebreak---                                                                                               E 102
C. A remplir par le travailleur
 11    Institution compétente en matière d'assurance maladie-maternité ( 8 )
 11.1  Dénomination :
 11.2 Adresse ( 3 ) :
 12    Membres de la famille qui accompagnent le travailleur
 12.1  Nom                     Prénoms                                   Nom de jeune fille Date de naissance
                                                                 13       Date :
                                                                 14      Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 102
                                                                    INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie ( en 4 exemplaires), en utilisant uniquement
les lignes pointillées . Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même
                                              si elle ne contient aucune mention utile .
Indications pour l'employeur
a) L'employeur doit remplir la partie A du formulaire en quatre exemplaires, qu'il enverra à l'autorité compétente ou à l'organisme désigné
      du pays où le travailleur a été détaché, c'est-à-dire :
      en Belgique, le Ministère de la prévoyance sociale, à Bruxelles, ou l'Office national de sécurité sociale, à Bruxelles;
      au Danemark, le « Sikringsstyrelse » (Office national de la sécurité sociale), à Copenhague;
      en Allemagne, le « Bundesministerium fur Arbeit und Sozialordnung » (Ministère fédéral du travail et des affaires sociales), à Bonn;
      en France, la Direction régionale de la sécurité sociale;
      en Irlande, le « Department of Social Welfare » (Ministère de la prévoyance sociale), à Dublin;
      en Italie, le « Ministero del Lavoro e délia Previdenza sociale » (Ministère du travail et de la prévoyance sociale), à Rome;
      au Luxembourg, le Ministère du travail et de la sécurité sociale, à Luxembourg;
      aux Pays-Bas, le « Ministerie van Sociale Zaken « (Ministère des affaires sociales), à La Haye;
      au Royaume-Uni, le « Department of Health and Social Security, Overseas Group » (Ministère de la santé et de la sécurité sociale,
      service international), à Newcastle-upon-Tyne, ou le « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » (Ministère de la
      santé et des services sociaux, service international), à Belfast, suivant le cas.
b) Deux exemplaires du formulaire, remplis à ta partie B, seront envoyés à l'employeur, qui en remettra un au travailleur.
Indications pour le travailleur
a) Le présent document permet au travailleur et aux membres de sa famille énumérés au cadre 12 d'obtenir des organismes assureurs du
      lieu où H est détaché les prestations en nature en cas de maladie ou de maternité, d'accident du travail ou de maladie professionnelle.
b) Quand un des intéressés doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, le document doit être présenté à l'institution du lieu
      où le travailleur est détaché, c'est-à-dire :
      — pour les prestations en cas de maladie ou de maternité :
           en Belgique, la mutualité choisie;
           au Danemark, /'« amtskommune » compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (ad­
           ministration communale); dans la commune de Frederiksberg : le « kommunalbestyrelse » (administration communale). L'assistance
           du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préablale avec lesdites institutions. Les renseignements
           sur les médecins et les dentistes à qui on doit s'adresser peuvent être obtenus auprès du « social- og sundhedsforvaltning » (bureau
           local des services sociaux et de la santé);
           en Allemagne, /'« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
           en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
           en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
           en Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie » (INAM, Institut national d'assurance
           maladie);
           au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
           aux Pays-Bas, /'« Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht.
           L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec I'ANOZ;
           au Royaume-Uni, le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé.
      — pour les prestations en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle
           en  Belgique, la mutualité choisie;
           au  Danemark, le « Sikringsstyrelse » (Office national de la sécurité sociale), à Copenhague;
           en  Allemagne, /'« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
           en  France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
           en  Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
           en  Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro » (INAIL, Institut national
           d'assurance contre les accidents du travail);
           au Luxembourg, l'Association d'assurance contre les accidents;
           aux Pays-Bas, /'« Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Utrecht.
           L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec I'ANOZ;
           au Royaume-Uni , le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé.
 c) Le travailleur doit remplir la partie C du formulaire, en veillant notamment à indiquer au cadre 12 les membres de sa famille qui ont
      droit aux prestations de l'assurance maladie-maternité.
 d) Pour obtenir les prestations en nature, le travailleur peut, au lieu du présent document, présenter le formulaire E 111 .
                                                                        NOTES
 (1 )   Sigle du pays où l'entreprise a son siège : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie;
         L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 (2)    Voir les indications données au point a ) du paragraphe « Indications pour l'employeur ».
 (3)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
 (4)    A remplir s'il s'agit d'une institution autre que celle visée au point 3.1 .
 (5)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
 (6)    Cette période ne peut dépasser le 24e mois à partir de la date du début du détachement.
 (7)    Deux exemplaires doivent être restitués au demandeur, un exemplaire doit être adressé à l'institution désignée du pays où l'entreprise
        a son siège.
 (8)    Pour les Pays-Bas, indiquer la caisse de maladie (zienkefonds).
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                 Voir f Instructions « au verso
Règlements     de  sécurité  sociale                                                             I         I   I      I
                                                                                                   E 103                (1 )
                                         EXERCICE DU DROIT D'OPTION
                                             Règl. 1408 / 71 : art. 16.2 et 3
                                      Règl. 574 / 72: art. 13.2 et 3; art. 14.1 et 2
Après avoir rempli la partie A du formulaire conformément aux points a et b des instructions, le travailleur le remet
ou l'expédie selon les indications des points a et c des mêmes instructions. L 'institution qui reçoit le formulaire en
remplit la partie B et en fait parvenir un exemplaire au travailleur.
A. Option
  1      Le soussigné
  1.1    Nom                             Prénoms                                                Nom de jeune fille
  1.2    Date de naissance :                                           Nationalité :
  1.3    Adresse ( 2 ) :
  1.4    Numéro d'immatriculation :
  2      occupé depuis le
  2.1    ( 3) [^] comme                                     auprès de la mission diplomatique ou du poste consulaire
         ci-après                               :
  2.2    ( 3) Q comme ( 4)
         au service personnel de l'employeur suivant ( 5 )
         agent de la mission diplomatique ou du poste consulaire ci-après :                                                   ,
  2.3    ( 3 ) Q] comme agent auxiliaire des Communautés européennes,
  3      déclare opter pour l'assujettissement à la législation de sécurité sociale
  3.1     ( 6) Q  de l'État membre dont il est ressortissant
   3.2    ( 6) Q  de l'État membre à la législation duquel il a été soumis en dernier lieu, à savoir la législation
         (6)   Q] belge         [j danoise                Q allemande                Q] française              Q irlandaise
          (6)  Q  italienne     Q luxembourgeoise Q néerlandaise                     Q] du Royaume-Uni
                                                        4      Lieu et date :
                                                        5      Signature
   6 j Autorité des Communautés européennes qui a conclu le contrat avec l'agent auxiliaire
   6.1     Dénomination :
   6.2    Adresse ( 2 ):
   6.3    Cachet
                                                                          6.4    Date :
                                                                          6.5    Signature
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                            E 103
B. Attestation
   7           Nous prenons acte de ce que le travailleur mentionné au cadre 1 est assujetti à la législation
               (6) Q belge                      [J danoise                            Q allemande                             Q française                    Q irlandaise
               (6)         italienne            Q luxembourgeoise                     \^\ néerlandaise                        Q du Royaume-Uni
   7.1         à partir du
   7.2         pour la période durant laquelle il occupera l'emploi indiqué à la partie A ( 7 )
   8 | Institution désignée par l'autorité compétente
   8.1         Dénomination :
   8.2         Adresse ( 2):
   8.3         Cachet
                                                                                                              8.4       Date :
                                                                                                              8.5       Signature
                                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie ( en 3 exemplaires), en utilisant uniquement
                                                                           les lignes pointillées.
Pour le personnel des missions diplomatiques ou des postes consulaires et les domestiques à leur service personnel
a) Après avoir rempli la partie A du formulaire à l'exception du cadre 6, vous devez remettre un exemplaire du formulaire à votre employeur et envoyer deux exemplaires
     à l'institution désignée par l'autorité compétente de l'État membre pour la législation duquel vous avez opté, à savoir:
     en Belgique, l'Office national de sécurité sociale, à Bruxelles;
     au Danemark, le « Sikringsstyrelse » (Office national de la sécurité sociale), à Copenhague;
     en Allemagne, / V Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn » (Caisse locale de maladie de Bonn), à Bonn;
     en France, la Caisse primaire centrale d'assurance-maladie de la région parisienne;
     en Irlande, le « Department of Social Welfare » (Ministère de la prévoyance sociale) à Dublin ;
     en Italie, le siège provincial de !'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie » (Institut national d'assurance-maladie);
     au Luxembourg, le Ministère du travail et de la sécurité sociale, à Luxembourg;
     aux Pays-Bas, le « Sociale Verzekeringsraad » (Conseil des assurances sociales), à La Haye­
     au Royaume-Uni, le « Department of Health and Social Security, Overseas Group » (Ministère de la santé et de la sécurité sociale, service international), à Newcastle­
     upon - Tyne, ou le « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » (Ministère de la santé et des s ervices sociaux, service international), à Belfast, suivant
     le cas.
Pour l'autorité des Communautés européennes habilitée à conclure le contrat d'engagement des agents auxiliaires
b) Lors de l'engagement d'un agent auxiliaire, si celui-ci désire faire usage de son droit d'option, l'autorité habilitée des Communautés européennes doit lui faire remplir
     la partie A, à l'exception du cadre 6, qui devra être rempli par elle.
c) Deux exemplaires du formulaire devront être adressés à l'institution désignée par l'autorité compétente de l'État membre pour la législation duquel l'intéressé a opté
      (voir point a) ci- dessus) .
                                                                                       NOTES
(')    Sigle du pays d'emploi de la personne qui remplit le formulaire : B = Belgique; Dk = Danemark; D = Allemagne; F = France ; Irl = Irlande; I = Italie ; L = Luxem­
       bourg ; N = Pays-Bas; U K = Royaume-Uni .
(2)    Code postal, localité, rue, numéro, pays.
(3)    Donner les indications 2.1 , 2.2 ou 2.3 selon la situation du travailleur qui remplit le formulaire, et mettre une croix dans la case correspondante.
(*)    Indiquer la qualité de l'ntéressé : chauffeur, cuisinière, etc .
(B)    Indiquer les nom et prénoms de l'employeur.
(®)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée. On notera que les travailleurs au service de missions diplomatiques ou de postes consulaires ainsi
       que ceux qui sont au service personnel d'un agent de ces missions ou postes ne peuvent opter que pour la législation de sécurité sociale de l'Etat membre dont ils
       sont ressortissants .
( 7)   Les travailleurs au service de missions diplomatiques ou de postes consulaires ainsi que ceux qui sont au service personnel d'un agent de ces missions ou postes peu­
       vent exercer une nouvelle option à la fin de chaque année civile.
                                                                                                                                                                            (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                  voir * Instructions J» à la page
Règlements de        sécurité  sociale
                                                                                                      E 104               (1 )
  ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PÉRIODES D'ASSURANCE , D'EMPLOI
                                                     OU DE RÉSIDENCE
                            Maladie — maternité — décès (allocation ) — tuberculose
                                         Règf. 1408/ 71 : art. 9.2 ; art. 18.1 ; art. 64
                                          Règl. 574/ 72: art. 6.2 ; art. 16 ; art. 79
L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en transmet deux exemplaires à l'institution du dernier
État membre à la législation duquel l'intéressé a été soumis. Cette institution remplit la partie B et retourne le formu­
laire à l'institution qui le lui a adressé. Si le formulaire est établi à la demande de l'intéressé, l'institution qui est tenue
à le délivrer remplit la partie B et remet ou fait parvenir le formulaire à l'intéressé lui-même .
Partie A
    1 j Institution destinataire
    1.1    Dénomination :
    1 .2 Adresse ( 2 ) :
    2 | Assuré
    2.1    Nom                         Prénoms                                       Nom de jeune fille        Date de naissance
    2.2    Numéro d'immatriculation :
     2.3   Dernier employeur dans le pays a la legislation duquel le travailleur a été soumis en dernier lieu :
    2.4    Nom ou raison sociale :
     2.5 Adressef 2):
    3      En vue de donner suite à une demande introduite par l'assuré désigné ci-dessus, nous vous prions de nous
           faire connaître les périodes d'assurance, d'emploi ou de résidence accomplies par lui
    3.1    à partir du
    3.2 sous la législation de votre pays, pour le risque
           (3 ) ri maladie-maternité                    Q décès (allocation)               \~\ tuberculose
                                                                                                                                 0
 ---pagebreak---                                                                                                    E 104
 4     Institution compétente
 4.1  Dénomination :
 4.2 Adresse ( 2 ):
 4.3  Cachet
                                                                       4.4   Date :
                                                                       4.5   Signature
Partie B
 5     Institution compétente ( 4)
 5.1   Dénomination :
 5.2   Adresse ( 2 ):
 6     Assure ( 5 )
 6.1   Nom                       Prénoms                                      Nom de jeune fille Date de naissance
 6.2   Numéro d'immatriculation :
 7     L'assuré indiqué               ( 3) [_J au cadre 2          [I] au cadre 6
      a accompli ( 3 ) Q au cours des deux dernières années ( 6)
                      ( 3) Q au cours des trois dernières années ( 7 )
                      (3) Q depuis le
 8 I les périodes d'assurance suivantes :
 8.1  du                    au                  pour ( 8 ) le risque de                                     U <9>
 8.2  du                    au                  pour ( 8) le risque de                                      □ <9>
 8.3  du                   au                   pour ( 8 ) le risque de                                     □ <9>
 8.4  du                    au                  pour ( 8 ) le risque de                                     □ <9)
 8.5  du                   au                   pour ( 8 ) le risque de                                     □ <9)
 8.6  du                   au                   pour ( 8 ) le risque de                                     □ <9)
 8.7  du                    au                  pour ( 8) le risque de                                      □ <9)
 8.8  du                   au                   pour (8 ) le risque de                                      □ <9)
 8.9  du                    au                  pour ( 8 ) le risque de                                      n <9>
 8.10 du                   au                   pour ( 8 ) le risque de                                     □ (9>
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 104
           les périodes de résidence suivantes :
  9.1    du                          au                         pour  ( 8 ) le risque de                                             □ < 9)
  9.2    du                          au                         pour  (8 ) le risque de                                              □ (9)
  9.3    du                          au                         pour  ( 8 ) le risque de                                             □ C)
  9.4    du                          au                         pour  ( 8 ) le risque de                                             □ (9)
  9.5    du                          au                         pour  ( 8 ) le risque de                                             □H
  9.6    du                          au                         pour  ( 8 ) le risque de                                             □ (9>
  9.7    du                          au                         pour  ( 8 ) le risque de                                             □ (9)
  9.8     du                         au                         pour  ( 8 ) le risque de                                             □ <9 >
  9.9     du                         au                         pour  (8)   le risque de                                             □ (9>
  9.10 du                            au                         pour  ( 8 ) le risque de                                             □ <9 >
  10       Institution qui remplit la partie B
   10.1     Dénomination :
   10.2 Adresse ( 2 ):
   10.3     Cachet
                                                                                      10.4      Date :
                                                                                      10.5      Signature
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                  mention utile .
                                                                     NOTES
(1 )  Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire en premier lieu : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
      F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie, L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2)  Code postal, localité, rue, numéro, pays.
(3)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 4)  A remplir seulement quand le formulaire est émis à la demande de l'institution compétente .
(5)   A remplir seulement quand le formulaire est remis directement à l'intéressé .
(6)   Si l'attestation est destinée à une institution italienne et concerne les prestations en cas de tuberculose, et que l'intéressé n'ait pas
      une année de cotisation au cours des deux dernières années, il y a lieu d'indiquer les périodes d'assurance accomplies pendant les cinq
      dernières années .
(7)   A remplir uniquement si l'institution compétente est une institution de l'Irlande ou du Royaume-Uni .
(8)   Indiquer le risque couvert en utilisant le code suivant :
      A = maladie-maternité
       B = décès ( allocation )
       C = tuberculose .
(9)   Si l'institution compétente est une institution de l'Irlande ou du Royaume-Uni , mettre une croix dans cette case pour autant que la
       période d'assurance ou de résidence corresponde à une période d'emploi effectif.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                      voir « Instructions » au vers
 Règlements    de   sécurité  sociale
                                                                                                       E 105
                                                                                                                           (1 )
ATTESTATION CONCERNANT LES MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR A PRENDRE
 EN CONSIDÉRATION POUR LE CALCUL DES PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS D'INCAPACITÉ
                                                       DE TRAVAIL
                                           Règl. 1408 / 71 : art. 23.3; art. 58.3
                                          Règl. 574 / 72: art. 25.1 et 2; art. 70. 1
A remplir par l'institution d'assurance-maladie ou par une institution désignée du lieu de résidence des membres de la
famille et à remettre au travailleur.
  1      Travailleur
  1.1    Nom                         Prénoms                                       Nom de jeune fille         Date de naissance
  1.2    Adresse ( 2 ) dans le pays de résidence ou de séjour :
  1.3    Numéro d' immatriculation :
  2    Le travailleur désigné ci-dessus a les personnes suivantes à sa charge :
  3      Membres de la famille
  3.1    Nom                     Prénoms                             Nom de jeune        Date de                  Lien de
                                                                    fille                naissance               parenté
  4     Institution du lieu de résidence des membres de la famille
  4.1    Dénomination :
  4.2   Adresse ( 2 ):
  4.3   Cachet
                                                                          4.4     Date :
                                                                          4.5    Signature
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 105
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit atre rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Indications pour le travailleur
a) Si vous pouvez prétendre à des prestations en espèces pour incapacité de travail en Allemagne, en Belgique, en France, en Irlande ou
      au Royaume-Uni, pays dont la législation fait varier le montant de ces prestations en fonction des membres de la famille, vous devez
      remettre la présente attestation à l'institution qui vous assure .
b) Cette attestation est valable pour une période de 12 mois à partir de la date de sa délivrance (voir point 4.4); à l'expiration de ce délai,
      vous pouvez en demander le renouvellement à l'institution du lieu de résidence des membres de votre famille (voir points 4.1 et 4.2).
c) Vous êtes tenu de notifier immédiatement, à l'institution qui vous assure, tout changement survenu dans les indications de cette attesta­
      tion.
                                                                      NOTES
 C1 )   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
        Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 (2)    Code postal, localité, rue, numéro, pays .
                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                    Voir « Instructions » à la page 3
Règlements        de  sécurité sociale
                                                                                                        E 106                (1 )
ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATER­
    NITÉ DANS LE CAS DES PERSONNES QUI RÉSIDENT DANS UN AUTRE PAYS QUE LE PAYS
                                                        COMPÉTENT
      Travailleurs et membres de leur famille résidant avec eux ; membres de la famille des chômeurs
                                     Règl. 1408/ 71 : art. 1 9.1 . a ; art. 19.2 ; art. 25.3.i
                                   Règl. 574 j72 ' art. 17.1 et 4; art. 27, première phrase
L 'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires à l'assuré, ou les fait parvenir
(le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison) à l'institution du Heu de résidence si le formulaire est
établi à la demande de celle-ci. Cette dernière institution, une fois en possession des deux exemplaires en question,
en remplit la partie B et retourne l'un des deux à l'institution compétente.
A. Notification du droit
  1        Institution du lieu de résidence ( 2 )
  1.1      Dénomination :
  1.2     Adressef 3 ):
  1.3      Référence : votre formulaire E 107 du
  2       ( 4) F] Travailleur                        Q Travailleur frontalier                     [H Chômeur
  2.1     Nom                        Prénoms                                         Nom de jeune fille        Date de naissance
  2.2     Adresse dans le pays de résidence ( 3 ):
  2.3     Numéro d'immatriculation :
  3       Membre de la famille ( 5 )
  3.1     Nom                        Prénoms                                         Nom de jeune fille         Date de naissance
 3.2      Adresse dans le pays de résidence ( 3 ):
 4        ( 4) [H Le travailleur désigné ci-dessus et les membres de sa famille ( 6) résidant avec lui
 4-1      ( 4) Q] Les membres de la famille ( 6) du chômeur désigné ci-dessus
 5        ont droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité ( 7 )
         à partir du
 6~~j Les intéressés conservent ce droit
 6-1      ( 4) O jusqu'à annulation de la présente attestation
 6.2      ( 4) [n pendant trois mois à dater de la délivrance de la présente attestation ( 8 )
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 106
 7    Institution compétente ( 7 )
 7.1  Dénomination :
 7.2  Adresse ( 3 ):
 7.3  Cachet
                                                                    7.4    Date :
                                                                    7.5    Signature
B. Notification de l'inscription ( 9 )
 8 I  Institution compétente
 8 .1 Dénomination :
 8.2  Adresse ( 3):
 9
 9-1  ( 4) L] Le travailleur indiqué au cadre 2 et les membres de sa famille
 9.2  ( 4) Q Les membres de la famille du chômeur indiqué au cadre 2
 9.3  ( 4) Q ont été inscrits chez nous le
 9-4  ( 4) F] n'ont pas pu être inscrits chez nous parce que :
 10   Membres de la famille inscrits
 10.1 Nom                        Prénoms                                   Nom de jeune fille Date de naissance
 10.2
 10.3
 10.4
 10.5
 10.6
 10.7
 10.8
 10.9
 ---pagebreak---                                                                                                                                                         E 106
    1 1 [ Institution du lieu de residence
    11.1       Dénomination :
    11.2 Adresse ( 3 ) :
    11.3        Cachet
                                                                                                             11.4       Date :
                                                                                                             1 1 .5    Signature
                                                                                INSTRUCTIONS
 Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
 Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                                 mention utile .
 Indications pour I assuré
a) Le présent formulaiie vous donne droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité
     — pour vous-même et les membres de votre famille, si vous êtes en activité ;
     — pour les membres de votre famille qui résident dans un autre État membre que celui où vous êtes assuré, si vous êtes en chômage.
b) Les deux exemplaires du formulaire qui sont en votre possession doivent être remis le plus tôt possible
     — par vous-même à l'institution d'assurance maladie-maternité du lieu de votre résidence, si vous êtes en activité ;
     — par les membres de votre famille à l'institution d'assurance maladie-maternité de leur Heu de résidence, si vous êtes en chômage .
c) Les institutions d'assurance maladie-maternité en question sont:
     en Belgique, la mutualité choisie ;
     au Danemark, !'« amtskommune » compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (administration communale): dans la commu­
     ne de Frederiksberg : le « kommunalbestyrelse u (administration communale). L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact
     préalable avec lesdites institutions. Les renseignements sur les médecins et les dentistes à qui on doit s'adresser peuvent être obtenus auprès du « social- og sundheds­
     forvaltning » (bureau local des services sociaux et de la santé).
     en Allemagne, !'« AHgemeine Ortskrankenkasse H (AOK, caisse locale de maladie):
     en France, la caisse primaire d'assurance-maladie ;
     en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée ;
     en Italie , le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie » (INAM, Institut national d'assurance-maladie);
     au Luxembourg , la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
     aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence ;
     au Royaume-Uni, le « Department of Health and Social Security, Overseas Group » (Ministère de la santé et de la sécurité sociale, service international), à Newcastle­
     upon-Tyne, ou le « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » (Ministère de la santé et des services sociaux, service international), à Belfast, suivant
     le cas .
d) Ce formulaire est valable à partir de la date indiquée au point 5 et pour la durée indiquée au cadre 6, en regard de la case marquée d' une "croix.
e) Vous devez, vous ou les membres de votre famille, signaler à l'institution d'assurance à laquelle le formulaire aura été remis tout changement de situation qui pourrait
     modifier le droit aux prestations en nature : abandon ou changement d'emploi, changement de votre lieu de résidence ou de séjour ou de celui d'un membre de votre
     famille, etc.
                                                                                       NOTES
(')    Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France; Irl = Irlande ; I = Italie ;
       L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)    A remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de résidence .
(3)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(4)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(5)   A remplir seulement si le formulaire concerne les membres de la famille du chômeur ; dans ce cas, donner les renseignements pour un seul membre de la famille.
(6)    Les membres de la famille qui ont droit aux prestations sont déterminés par la législation du pays de résidence.
(7)    Pour les personnes assurées en Italie, les prestations en cas d'affection tuberculeuse ne peuvent être servies qu'au vu d'une attestation délivrée par l'Institut national
       de la prévoyance sociale ( IN PS ).
(8)    Au cas où le formulaire est établi par une institution française .
(9)    Si ce formulaire est délivré pour renouveler une attestation émise précédemment, il n'y a pas lieu de remplir la partie B.
                                                                                                                                                                               (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                        Voir « Instructions» k la page 3
Règlements       de    sécurité sociale
                                                                                                                        I E107I I               I p)
                   DEMANDE D'ATTESTATION DE DROIT A PRESTATIONS EN NATURE
Règl. 1 408/ 71 : art. 19.1 .a ; art. 19.2 ; art. 22.1 . a. i, b. i et c. i ; art. 22.3 ; art. 25.1 . a et 3. i; art. 26.1 ; art. 28. 1 , a ; art. 29.1 .a ;
                                           art. 3 1 , a ; art. 52. a ; art. 55.1 . a. i, b. i et c. i
Règl. 574(72 : art. 17. 1 ; art. 20.3 et 4; art. 21 . 1 ; art. 22. 1 et 3; art. 23; art. 27, Ve phrase; art. 28; art. 29.2; art. 30. 1 ;
                                 art. 31.1 et 3 ; art. 60.1 ; art. 62.3, 4 et 7 ; art. 63.1 et 3
L'institution du lieu de résidence ou de séjour remplit la partie A et transmet deux exemplaires du formulaire à l'ins­
titution compétente, en tenant compte des dispositions des articles du règlement 574 f 72 cités en référence. Si cette
institution estime ne pas pouvoir envoyer le formulaire demandé, elle remplit la partie B et retourne un des deux
exemplaires à l'institution qui les lui a adressés. Quand le pays compétent est la Belgique, le formulaire doit être
adressé à l'institution d'assurance-maladie, sauf s'il s'agit d'un accident du travail constaté ou d'une maladie dont
le caractère professionnel a été reconnu.
A. A remplir par l'institution du lieu de résidence ou de séjour
   1 j Institution destinataire
   1.1    Dénomination :
   1.2    Adresse ( 2 ) :
          ( 3 ) [H Travailleur               [_j Titulaire de pension ou de rsnte
       j (3) [J Chômeur                      [j Demandeur de pension ou de rente
   2.1    Nom                              Prénoms                                                    Nom de jeune fille Date de naissance
   2.2    Adresse habituelle ( 2 ):
   2.3     Numéro d'immatriculation :
   2.4    (3 ) Q] titulaire                    Q demandeur
          de la pension ou de la rente de
                     ( 3 ) Q] vieillesse                   Q] invalidité                                          Q] survie
                     ( 3 ) Q] accident du travail          Q] maladie professionnelle
          n0                                    ( 4)                catégorie                                            ( 4)
   2.5     Institution débitrice de la pension ou de la rente :
                                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 107
3    Dernier employeur ( 5 )
3.1  Nom ou raison sociale :
3.2  Adresse ( 2 ) :
3.3  Branche d'activité ( 6) :
3.4  Institution d'assurance contre les accidents du travail à laquelle l'employeur est affilié :
4    Membres de la famille ( 7 )
4.1  Nom                           Prénoms                                     Nomdejeunefille     Date de naissance
4.2 Adresse dans le pays de résidence ( 2 ) ( 8):
5    Nous avons reçu le                         une demande émanant de la personne indiquée
     ( 3) Q au cadre 2          [] au cadre 4
     et tendant à obtenir
5.1  (3) Q l'octroi de prestations en nature
5.2  ( 3) Q le maintien du droit aux prestations en nature
5.3  ( 3) Q l'inscription chez nous comme ayant droit aux prestations en nature .
6    Les prestations en nature ( 3 ) Q ont été accordées                     Q] n'ont pas été accordées
6.1  conformément à l'art.          ( 3) □ 20.3 □ 29.2 □ 60.1 □ 62.3 du règl. 574/72.
6.2  Le demandeur                  ( 3 ) Q n'a plus exercé d'activité jusqu'à présent
                                   (3 ) Q] a exercé l'activité suivante :
7    Veuillez nous faire parvenir l'attestation de droit à prestations sur formulaire                    E..
     ou nous aviser de l'impossibilité de la délivrer.
8    n En annexe, rapport médical ( 9).
9    Institution du lieu de résidence ou de séjour
9.1  Dénomination :
9.2  Adresse ( 2 ) :
9.3  Cachet
                                                                       9.4    Date :
                                                                       9.5    Signature
                                                                                                                   (D
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 107
B. A remplir par l'institution compétente
   10       Institution du lieu de résidence ou de séjour ( 10)
  10.1      Dénomination :
  1 0.2 Adresse ( 2 ) :
  11        II ne nous est pas possible de délivrer I attestation demandée à la partie A, parce que
   12       Institution compétente
   12.1      Dénomination :
   12.2 Adresse ( 2 ) :
   1 2.3     Cachet
                                                                                        12.4   Date :
                                                                                        12.5   Signature
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient
                                                            aucune mention utile .
                                                                       NOTES
  ( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
        F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
  ( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro , pays .
  ( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
  ( 4 ) A remplir uniquement quand l'institution débitrice de la pension ou de la rente est une institution italienne .
  ( 5 ) A remplir uniquement quand le formulaire concerne un travailleur en activité ou un chômeur .
  ( 6 ) A remplir uniquement quand le formulaire concerne un travailleur qui est présumé avoir été victime d'un accident du travail .
  ( 7 ) A remplir seulement dans le cas de membres de la famille pour lesquels a été présentée une demande de prestations ou d'inscription .
        Pour l'inscription , indiquer un seul membre de la famille .
  ( 8 ) A remplir seulement si l'adresse des membres de la famille diffère de celle du chef de famille .
  ( 9 ) A joindre seulement s'il y a lieu . Dans ce cas, mettre une croix dans la case correspondante .
( 10 ) Institution visée au cadre 9 .
                                                                                                                                         (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                        voir « Instructions » au verso
Règlements      de  sécurité  sociale
                                                                                                          E 108               (1 )
NOTIFICATION DE SUSPENSION OU DE SUPPRESSION DU DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE
                                    DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
                         Personnes résidant dans un autre pays que le pays compétent
                    Règl. 1408/ 71 : art. 1 9. 1 . a et 2 ; art. 25.3. i ; art. 26.1 ; art. 28.1 .a ; art. 29. 1 . a
                     Règl. 574 172: art. 17.2 et 3; art. 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4
L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et adresse deux exemplaires de celui-ci à l'institution du
lieu de résidence (le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison). L'institution du lieu de résidence remplit
la partie B et retourne au plus tôt un exemplaire à l'institution compétente.
A. Notification
   1     Institution destinataire
   1.1   Dénomination :
   1.2   Adresse ( 2 ) :
         ( 3) I I Travailleur             | | Travailleur frontalier           [1 Titulaire de pension ou       de rente
   2
         ( 3) Q Chômeur                   Q Demandeur de pension              ou de rente
   2.1   Nom                            Prénoms                                         Nomdejeunefille          Date de naissance
   2.2   Adresse dans le pays de résidence ( 2 ) :
   2.3   Numéro d' immatriculation :
   3     Membre de la famille ( 4)
   3.1   Nom                            Prénoms                                         Nomdejeunefille          Date de naissance
   3.2   Adresse dans le pays de résidence ( 2 ) :
         Le droit à prestations attesté par notre
         formulaire                                   du
         a été suspendu ou supprimé pour le motif suivant :
   4.1    ( 3) [J Le travailleur désigné ci-dessus a cessé d'être assuré par nous depuis le
   4.2    ( 3) Q La pension ou la rente du titulaire désigné ci-dessus est suspendue ou supprimée depuis le
  4.3    ( 3 ) F] Toutes les personnes qui étaient inscrites chez vous ne résident plus dans votre pays depuis le
  4.4     ( 3 ) M Le titulaire du droit à prestations est décédé depuis le
  4.5    ( 3) n ( 5)
                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 108
     5       Institution compétente
     5.1     Dénomination :
     5.2    Adresse ( 2 ):
     5.3     Cachet
                                                                                       5.4   Date :
                                                                                       5.5   Signature
  B. Accusé de réception
  I 6 I      Institution compétente
     6.1     Dénomination :
     6.2    Adresse ( 2 ):
     7       La notification contenue à la partie A ci-dessus nous est parvenue le
    8       (3) [j La personne indiquée à la partie A                      | I Les personnes indiquées à la partie A
             (3) []] n'a plus bénéficié                                    | | n'ont plus bénéficié
            (3) Q ne bénéficiera plus                                      I I ne bénéficieront plus
            de prestations à partir du
    9       Institution du lieu de résidence
    9.1     Dénomination :
    9.2     Adresse ( 2 ) :
    9.3     Cachet
                                                                                       9.4   Date :
                                                                                       9.5   Signature
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                     NOTES
(') Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne;
       F = France ; lrl = Irlande ; I = Italie, L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(4) A remplir uniquement quand la suppression ou la suspension du droit aux prestations en nature notifiée par le présent formulaire n'af­
      fecte que les membres de la famille ; dans ce cas, indiquer un seul de ceux-ci .
( 5 ) Autres motifs, s'il y a lieu .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                              Voir « Instructions » a la page 3
Règlements      de   sécurité  sociale
                                                                                                   E 109               (1 )
                 ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES MEMBRES DE LA FAMILLE
                              DU TRAVAILLEUR ET LA TENUE DES INVENTAIRES
                                                 Règl. 1408 / 71 : art. 19.2
                                       Règl. 574 / 72: art. 17.1, 2, 3 et 4; art. 94.4
L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires au travailleur, ou les fait par­
venir (le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison) à l'institution du lieu de résidence si le formulaire
a été établi à la demande de celle-ci. Au cas où les membres de la famille du travailleur résident au Royaume-Uni, l'ins­
titution compétente fait parvenir les deux exemplaires au Department of Health and Social Security, Overseas
group, à Newcastle-upon-Tyne. L'institution du lieu de résidence, une fois en possession de ces deux exemplaires,
en remplit la partie B et retourne un exemplaire à l'institution compétente. Si les membres de la famille résident dans
des pays différents, H y a lieu d'établir une attestation distincte pour chacun de ces pays.
A. Notification du droit
   1      Institution du lieu de résidence ( 2 )
  1.1    Dénomination :
  1 .2   Adresse ( 3 ) :
   1.3    Référence : votre formulaire E 107 du
  2      ( 4) ri Travailleur                  [_J Travailleur saisonnier
  2.1    Nom                           Prénoms                                  Nomdejeunefille           Date de naissance
  2.2    Adresse ( 3 ):
  2.3    Numéro d'immatriculation :
  3      Membre de la famille ( 5 )
  3.1    Nom                            Prénoms                                  Nomdejeunefille          Date de naissance
  3.2    Adresse ( 3 ):
  4      Les membres de la famille du travailleur désigné ci-dessus ont droit aux prestations en nature de l'assurance
         maladie-maternité à moins
         (4) Q qu'ils n'y aient déjà droit au titre de la législation du pays où ils résident ( 6)
         ( 4) Q qu'ils n'exercent une activité professionnelle ( 6).
  5      Ce droit est ouvert à la date du
  6      et subsiste
  6-1    ( 4) LJ jusqu'à annulation de la présente attestation
  6.2    ( 4) [~] pendant trois mois à dater de la délivrance de la présente attestation ( 7)
  6-3    ( 4) Q] jusqu'à la date prévue pour la fin du travail saisonnier, c'est-à-dire
        jusqu'au                                   sauf annulation notifiée avant cette date.
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 109
 7      Institution compétente
 7.1    Dénomination :
 7.2    Adresse ( 3 ):
 7.3    Cachet
                                                                        7.4   Date :
                                                                        7.5   Signature
B. Notification de l'inscription ( 8 )
 8      Institution compétente
 8.1    Dénomination :
 8.2    Adresse ( 3 ):
 9 I U ( 9)
 9.1     Les membres de la famille du travailleur indiqué au cadre 2 n'ont pas été inscrits parce que
 9.2     ( 4) Q] aucun membre de la famille n'a droit aux prestations
 9.3     ( 4) Q tous les membres de la famille ont déjà droit aux prestations en nature en vertu des dispositions
                  de la législation de notre pays
 9-4    ( 4)      le conjoint ou la personne qui a la garde des enfants exerce une activité professionnelle dans notre
                  pays ( 10 )
 9.5     ( 4) \~\ l'«état de famille » nécessaire n'a pas été présenté
 9.6     ( 4) n ( 11 )
  10    □ (9)
 10.1       Les membres suivants de la famille du travailleur indique au cadre 2 ont été inscrits :
  10.2      Nom                         Prénoms                                 Nomdejeunefille      Date de naissance
  10.3
  10.4
  10.5
  10.6
  10.7
  10.8
  10.9
  10.10     Le coût de ces prestations est à votre charge ; la date à prendre pour point de départ du calcul du forfait
           visé à l'art. 94 du régi . 574/72 est le
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 109
   11         Institution du lieu de résidence
   11.1       Dénomination :
   11.2 Adresse ( 3 ) :
   1 1 .3     Cachet
                                                                                        11.4     Date :
                                                                                        11.5 Signature
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose 3 de pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                   mention utile .
Indications pour le travailleur
a) Le présent formulaire permet aux membres de votre famille de bénéficier des prestations en nature en cas de maladie ou de maternité
       dans le pays où ils résident et selon la législation de ce pays, à moins qu'Us n'y aient déjà droit en vertu de cette même législation .
b) Dès que les deux exemplaires du présent formulaire seront en votre possession, vous devez les envoyer aux membres de votre famille,
       qui devront les présenter immédiatement à l'institution d'assurance maladie-maternité du lieu de leur résidence, c'est-à-dire :
       en Belgique, la mutualité choisie;
      au Danemark, l'«amtskommune» compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le «magistrat» (administra­
      tion communale); dans la commune de Frederiksberg : le «kommunalbestyrelse)) (administration communale);
       en Allemagne, /'« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
       en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
       en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
       en Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie » (/NAM, Institut national d'assurance­
       maladie);
       au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
       aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence.
c) Ce formulaire est valable à partir de la date mentionnée au point 5 et pour la durée indiquée au cadre 6, en regard de la case marquée
       d'une croix.
d) Vous devez, vous ou les membres de votre famille, signaler à l'institution du lieu de résidence tout changement de situation qui pourrait
       modifier le droit aux prestations en nature (abandon ou changement d'emploi, changement de votre lieu de résidence ou de séjour
       ou de celui d'un membre de votre famille, etc.).
                                                                        NOTES
(1 )    Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
         F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)     A remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de résidence .
(3)      Code postal , localité, rue, numéro, pays.
( 4)     Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(5)      Indiquer un seul membre de la famille .
(6)      Mettre une croix dans la case qui précède, si le formulaire est destiné à une institution danoise, irlandaise ou du Royaume-Uni .
(7)      Dans le cas où le formulaire est établi par une institution française.
(8)      Si la présente attestation est délivrée pour renouveler l'attestation précédemment émise et dont la validité a expiré, l'institution du lieu
        de résidence n'a pas à remplir la partie B.
( 9 ) Remplir le cadre 9 ou le cadre 10 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante.
( 10 ) Mettre, le cas échéant, une croix dans la case qui précède, si la partie B est remplie par une institution danoise, irlandaise ou du
         Royaume-Uni .
( 11 ) Autres motifs .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                                     voir «r Instructions » à la page 3
Règlements   de   sécurité  sociale
                                                                                                            E 110              (1 )
   ATTESTATION CONCERNANT LES TRAVAILLEURS DES TRANSPORTS INTERNATIONAUX
                           Règ/. 1408 / 71 : art. 1 4.1 . b; art. 22.1 . a. i; art. 22.3; art. 55. 1 . a. i
                                           Régi. 574 / 72: art. 20.2; art. 62.2
Le formulaire doit être rempli par l'employeur et, le cas échéant, validé par lui; i! doit être remis au travailleur.
A. Première attestation
 1     Travailleur
 1.1   Nom                              Prénoms                                                         Nom de jeune fille
 1 ?   Date de naissance :                                                            Nationalité :
 1.3   Adresse habituelle ( 2):
 2 J Membres de la famille qui accompagnent le chef de famille
 2.1   Nom                           Prénoms                                            Nom de jeune fille Date de naissance
 3     Institution compétente
 3.1   en matière d'assurance contre les accidents du travail (dénomination et adresse) ( 2 )
 3.2   en matière d assurance contre les maladies professionnelles (dénomination et adresse) ( 2 ) ( 3 ):
 4     Le soussigné certifie que le travailleur désigné ci-dessus est à son service depuis
       le
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 110
 5 I Employeur
 5.1  Nom ou raison sociale :
 5.2  Activité de l'entreprise :
 5.3  Adresse (2):
 5.4  Cachet
                                                                  5.5   Date :
                                                                  5.6   Signature de l'employeur ou de son
                                                                        préposé
 6    Institution compétente en matière d assurance maladie-maternité ( 4 ) ( 5 )
 6.1  Dénomination :
 6.2  Adresse ( 2 ) :
 6.3  Numéro d'immatriculation du travailleur :
                                                                  6.4   Date :
 6.5  Signature du travailleur                                    6.6   Signature de l'employeur ou de son
                                                                        préposé
B. Validations successives ( 6)
 7    L'employeur désigné au cadre 5 certifie que le travailleur mentionné ci-dessus est toujours à son service
      à la date ci-après :
 8    Date                                                        8.1   Signature de l'employeur ou de son
                                                                        préposé
 ---pagebreak---                                                                                                                                         E 110
                                                                     INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                      mention utile .
Indications pour le travailleur
a) Le présent document est valable pendant le mois de sa délivrance et les deux mois civils qui suivent (voir points 5.5 et 8).
b) Dans ces limites de validité, iI vous permet, ainsi qu'aux membres de votre famille énumérés au cadre 2, de bénéficier des prestations
       en nature sur le territoire de l'État membre où vous vous trouvez dans l'exercice de votre travail.
c) Quand vous avez besoin de prestations en nature, vous devez présenter au plus tôt ce document à l'institution d'assurance du pays où
       vous vous trouvez, c'est-à-dire :
       — pour les prestations en cas de maladie ou de maternité :
            en Belgique, la mutualité choisie;
            au Danemark, /'« amtskommune compétent « (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (ad­
            ministration communale); dans la commune de Frederiksberg: le « kommunalbestyrelse » (administration communale). L'assistance
            du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec lesdites institutions. Les renseignements
            sur les médecins et les dentistes à qui on doit s'adresser peuvent être obtenus auprès du « social- og sundhedsforvaltning » (bureau
            local des services sociaux et de la santé);
            en Allemagne, /'« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
            en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
            en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
            en Italie, le siège provincial de l'«lstituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie» (INAM, Institut national d'assurance-maladie) ;
            au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
            aux Pays-Bas, A< Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht.
            L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec I'ANOZ.
            au Royaume-Uni , le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé.
       — pour les prestations en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle :
            en Belgique, la mutualité choisie;
            au Danemark, le « Sikringsstyrelse » (Office national de la sécurité sociale), Copenhague;
            en Allemagne, /'« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
            en France, la caisse primaire d'assurance - maladie;
            en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
            en Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortunisul lavoro » (INAIL, Institut national d'assu­
            rance contre les accidents du travail);
            au Luxembourg, l'Association d'assurance contre les accidents;
             aux Pays-Bas, /'« Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht,
            L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec I'ANOZ.
            au Royaume-Uni , le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé.
d) Si votre employeur ne l'a pas fait, vous devez remplir le cadre 6 du formulaire.
e) Pour obtenir les prestations en nature, vous pouvez, au lieu du présent formulaire, présenter le formulaire E 1 1 1 .
                                                                            NOTES
 ( 1 ) Sigle du pays où l'entreprise a son siège : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;                   Irl = Irlande ; I = Italie ;
       L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) Code postal , localité , rue, numéro , pays .
 ( 3 ) A remplir seulement s'il s'agit d'une autre institution que celle visée au 3.1 .
 ( 4 ) Si l'employeur, d'après la législation du pays compétent, n'est pas tenu de connaître l'institution compétente en matière d'assurance
       maladie-maternité, ce cadre doit être rempli par le travailleur .
 ( 5 ) Pour les Pays-Bas, indiquer la caisse de maladie ( ziekenfonds ).
 ( 6 ) Cette partie ne peut être remplie que s'il n'est survenu aucun changement dans les indications données à la partie A.
                                                                                                                                                          ®
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                      voir « Instructions » au varso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 111                (1 )
                 ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT
                                      UN SÉJOUR DANS UN ÉTAT MEMBRE
                                     Règf. 1408(71 : art. 22. 1 . a. i; art. 22.3; art. 31 . a
                              Règl. 574 72 : art. 20.5; art. 21.1 ; art. 23; art. 31.1 et 3
 1 | Institution du lieu de séjour (2)
 1.1    Dénomination :
 1.2    Adresse ( 3 ) :
 1.3    Référence : votre formulaire E 107 du
 2   (4)Π Travailleur                   Q Titulaire de pension ou de rente
 2.1    Nom                             Prénoms                                      Nomdejeunefille           Date de naissance
 2.2    Adresse habituelle ( 3 ):
 2.3    Numéro d' immatriculation :
 3      Membres de la famille ( 5 )
 3.1    Nom                             Prénoms                                      Nom de jeune fi Ile       Date de naissance
 3.2    Adresse habituelle ( 3 ) ( 6 ):
 4      Les personnes précitees ont droit aux prestations en nature de I assurance maladie-maternité .
        Ces prestations peuvent être servies
 4.1    ( 7 ) [j du                                  au
 4.2    ( 7 ) I i pour les cas de maladie survenus jusqu'au                                      inclus
                  et pendant                                      jours                                      semaines
 5      Institution compétente
 5.1    Dénomination :
 5.2    Adresse ( 3 ):
 5.3    Cachet
                                                                             5.4   Date
                                                                             5.5   Signature
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 111
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
L'institution compétente ou, le cas échéant, l'institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou de rente remplit
le formulaire et le remet à l'intéressé, ou l ' envoie à l'institution du lieu de séjour si le formulaire a été établi à la demande
de celle-ci. En cas de séjour au Royaume-Uni, ce formulaire n'est pas requis.
Indications pour l'assuré et les membres de sa famille :
a) Le présent document permet
       — au travailleur et aux membres de sa famille énumérés au cadre 3, qui se trouvent en séjour temporaire dans un autre pays que l'État
            compétent,
       — au titulaire de pension ou de rente et aux membres de sa famille énumérés au cadre 3, qui se trouvent en séjour temporaire dans un
            autre pays que celui où Us ont leur résidence habituelle,
       d'obtenir des organismes assureurs du pays de séjour les prestations en nature en cas de maladie ou de maternité et, à titre provisoire,
       en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle .
b) Quand un des intéressés doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, ce document doit être présenté à l'organisme assureur
       du pays de séjour, c'est-à-dire :
       en Belgique, la mutualité choisie;
       au Danemark, /'« amtskommune » compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (administra­
       tion communale) ; dans la commune de Frederiksberg : le « kommunalbestyrelse » (administration communale). L'assistance du médecin,
       du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec lesdites institutions. Les renseignements sur les médecins
       et les dentistes à qui on doit s'adresser peuvent être obtenus auprès du « social- og sundhedsforvaltning » (bureau local des services
       sociaux et de la santé);
       en Allemagne, /'« AUgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
       en France, la caisse primaire d'assurance - maladie;
       en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée ;
       en Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie » (INAM, Institut national d'assurance­
       maladie);
       au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers :
       aux Pays-Bas , /'« Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht.
       L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec I'ANOZ.
 c) Pour les personnes assurées en Italie, les prestations en cas d'affection tuberculeuse ne peuvent être servies qu'au vu d'une attesta­
       tion délivrée par l'Institut national de la prévoyance sociale (INPS).
                                                                       NOTES
        Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk -  Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
       Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 ( 2 ) A remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de séjour .
 ( 3 ) Code postal , localité, rue, numéro , pays .
 ( 4 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
 ( 5 ) Indiquer uniquement les membres de la famille qui se rendent temporairement dans un autre État membre .
 ( 8 ) A indiquer uniquement quand l'adresse des membres de la famille diffère de celle du travailleur ou du titulaire de pension ou de rente .
 ( 7 ) Les deux indications s'excluent . Donner uniquement celle qui convient et mettre une croix dans la case correspondante .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                Voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                 E 112                (1 )
                ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS
                                     DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
                                     Règf. 1 408 ' 71 : art. 22. 1 , b. i; art. 22. 1 , c. i; art. 22.3
                                            Régi 574 72 : art. 22. 1 et 3; art. 23
L 'institution compétente remet le formulaire au travailleur. Si celui-ci se rend au Royaume-Uni, un exemplaire du
formulaire doit également être adressé au Department of Health and Social Security, Overseas Group, à Newcastle­
upon-Tyne.
fi I - Travailleur
  1.1      Nom                         Prénoms                                                Nom de jeune fille         Date de naissance
  1.2      Adresse dans le pays compétent ( 2 ):
  1.3      Adresse dans le pays où le travailleur se rend ( 2 ) ( 3 ):
  1.4      Numéro d'immatriculation :
  2        Membre de la famille qui se rend dans un autre État membre
  2.1      Nom                         Prénoms                                                Nom de jeune fille        Date de naissance
  2.2     Adresse dans le pays compétent ( 2 ) (4 ):
  2.3      Adresse dans le pays où l'intéressé se rend ( 2 )
  3       La personne désignée ( 5 )        au cadre 1        Q] au cadre 2
          est autorisée à conserver le bénéfice des prestations en nature de l'assurance maladie-maternité
          en                                                 ( pays ), ou elle se rend
  3-1      ( 5 ) LJ pour y établir sa résidence.
  3.2      ( 5 ) H pour y recevoir des soins auprès de
                                                                                                                                           6 •
 4        Les dites prestations peuvent être servies, au vu de la présente attestation ,
 4.1      jusqu'au
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 112
   5        Le rapport de notre médecin contrôleur
   5.1      ( 5 ) Lj est joint à la présente sous pli fermé .
   5.2       ( 5 ) Q a été adressé le                               à (7)
   5.3       ( 5 ) Q] peut nous être demandé en communication .
   5.4      ( 5 ) PI n'a pas été établi .
   6         Institution compétente
   6.1       Dénomination :
   6.2      Adresse ( 2 ):
   6.3       Cachet
                                                                                       6.4     Date :
                                                                                       6.5     Signature
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Indications pour l'assuré
Vous devez présenter au plus tôt cette attestation à l'institution d'assurance maladie-maternité du lieu où vous vous rendez, c'est-à-dire :
en Belgique, la mutualité choisie,
au Danemark, /'« amtskommune » compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (administration
communale ;) dans la commune de Frederiksberg : le « kommunalbestyrelse » (administration communale) . L'assistance du médecin, du
dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec lesdites institutions. Les renseignements sur les médecins et les
dentistes à qui on doit s'adresser peuvent être obtenus auprès du « social- og sundhedsforvaltning » (bureau local des services sociaux et
de la santé);
en Allemagne, /'« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée ;
en Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie » (INAM, Institut national d'assurance-maladie) ;
au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
aux Pays-Bas, /'« Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht,
L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec l'ANOZ;
au Royaume-Uni , le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé.
                                                                      NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui établit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
       Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 ( 2)  Code postal , localité, rue, numéro , pays .
 ( 3)  A indiquer seulement quand le formulaire concerne le travailleur lui-même .
  (4)  A indiquer seulement quand l'adresse du membre de la famille diffère de celle du travailleur .
  (5)  Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
 (6)   Dénomination et adresse de l'institution à laquelle le rapport médical a été adressé .
(7)   A préciser si possible.
                                                                                                                                              (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                           Voir * Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                              E 113              (1 )
                         HOSPITALISATION . NOTIFICATION D'ENTRÉE ET DE SORTIE
                      Règl. 1408/ 71 : art. 19 ; art. 22 ; art. 25.1 et 3, i ; art. 31 . a ; art. 52. a ; art. 55.1
                          Régi 574 / 72: art. 17.6; art. 20.6; art. 21 . 2; art. 22.2 et 3; art. 23; art. 26.3;
                                      art. 27; art. 31.2 et 3; art. 60.5; art. 62.8; art. 63.2
Ce formulaire doit être établi en cas de remboursement des prestations en nature sur la base des dépenses réelles.
A remplir par l'institution du lieu de résidence ou de séjour: la partie A pour notifier l'entrée dans l'établissement
hospitalier, la partie B pour notifier la sortie; à envoyer à l'institution compétente. Si l'institution compétente est une
institution du Royaume-Uni, i! n'y a pas lieu d'établir ce formulaire.
  1       Institution compétente
  1.1     Dénomination :
  1.2     Adresse ( 2 ) :
          ( 3) |_j Travailleur                            [_] Titulaire de pension ou de rente
  2
          ( 3) F] Chômeur                                j I Demandeur de pension ou de rente
  2.1     Nom                          Prénoms                                          Nom de jeune fille          Date de naissance
  2.2     Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ):
  2.3     Numéro d'immatriculation :
  3       Membre de la famille hospitalisé
  3.1     Nom                          Prénoms                                          Nom de jeune fille          Date de naissance
  3.2    Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ) ( 4):
  4       Référence :
  4.1     ( 3) Q votre formulaire                              du                                      ( 5 )^
  4.2    ( 3) F] notre formulaire E 107 du
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 113
A. Notification d'entrée
   5        La personne désignée ( 3) Q au cadre 2                 [] au cadre 3
   5.1      a été hospitalisée le
   5.2      dans l'établissement ci-après ( 6 ) :
   5.3      par suite                      (3) |~j de maladie Q de maternité                    Q d'accident du travail ( 7)
                                           ( 3) Q de maladie professionnelle (8)
   5.4       L'hospitalisation se prolongera probablement jusqu'au
   5.5      Q ( 9 ) Pièces justificatives ou rapport médical en annexe.
B. Notification de sortie
   6         L'hospitalisation notifiée
             (3)        par notre formulaire E 113 en date du
             ( 3) n à la partie A ci-dessus
            a pris fin le
    7        Institution du lieu de résidence ou de séjour
   7.1       Dénomination :
   7.2       Adresse ( 2 ):
   7.3       Cachet
                                                                                       7.4     Date :
                                                                                       7.5     Signature
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisanr uniquement les lignes pointillées .
                                                                    NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
      Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(4 ) A indiquer lorsque l'adresse du membre de la famille diffère de celle mentionnée au cadre 2 .
( 5 ) Numéro et date d'émission du formulaire attestant le droit de l'assuré aux prestations.
( 6) Dénomination de l'établissement hospitalier.
( 7 ) Si la victime est assurée en Belgique, indiquer ci-après les nom et adresse de l'employeur :
              Nom ou raison sociale :
             Adresse ( 2 ):
( 8) A indiquer si possible.
( 9 ) Mettre une croix dans cette case s'il y a lieu .
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                        Voir « Instructions » à la page 3
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                            E 114                (1 )
                         OCTROI DE PROTHÈSES, DE GRAND APPAREILLAGE , ETC .
                  Règl. 1408/ 71 : art. 19 ; art. 22 ; art. 24 ; art. 25.1 et 3. i; art. 31 . a ; art. 52.a ; art. 55.1
                        Règl. 574 / 72: art. 17.7; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 et 3; art. 23; art. 26.3;
                                    art. 27; art. 31.2 et 3; art. 60.6; art. 62.8; art 63.2 et 3
Ce formulaire doit être établi en cas de remboursement des prestations en nature sur la base des dépenses réelles.
L'institution du lieu de résidence ou de séjour remplit la partie A et transmet à l'institution compétente un ou deux
exemplaires du formulaire selon que cette notification concerne, respectivement, le cas visé au point 7. 1 ou au point
7.2. Si l'institution compétente estime devoir faire opposition au service des prestations, elle doit remplir la partie B
et renvoyer un exemplaire du formulaire à l'institution du lieu de résidence ou de séjour. Si l'institution compétente
est une institution du Royaume-Uni, i! n'y a pas lieu d'établir ce formulaire.
A. Notification
  1       Institution compétente :
 1.1      Denomination :
 1.2.    Adresse ( 2 ):
 2 | (3) (4) I | Travailleur                  | | Chômeur                  | | Titulaire de pension ou de rente
 2.1      Nom                            Prénoms                                      Nom de jeune fille           Date de naissance
 2.2     Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ):
 2.3      Numéro d'immatriculation :
 3       Membre de la famille concerné
 3.1     Nom                             Prénoms                                      Nom de jeune fille           Date de naissance
 3.2     Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ) ( 5 ):
 4       Référence :
 4.1     ( 3) Q votre formulaire                                            du                                        ( 6).
 4.2     ( 3 ) f"] notre formulaire E 107 du
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 114
 5    Nos services médicaux ont reconnu , pour la personne désignée
      (3 ) Q au cadre 2                EU au caclre 3
 5.1  (3) Q la nécessité               Q l'urgence absolue
 5.2  des prestations suivantes :
 6    [_] Vous trouverez en annexe le rapport médical de contrôle ( 7 ).
 7    Les prestations citées au point 5.2
 7.1  (3) Q] ont déjà été servies d'urgence le
 7.2  ( 3) Q] seront servies si nous ne recevons pas d'opposition motivée de votre part dans les 15 jours à dater
                de l'envoi de la présente notification .
 8    Institution du lieu de résidence ou de séjour
 8.1  Dénomination :
 8.2  Adresse ( 2 ):
 8.3  Cachet
                                                                   8.4    Date :
                                                                   8.5    Signature
B. Opposition éventuelle de l institution compétente
  9 I Institution du lieu de résidence ou de séjour
 9.1   Dénomination :
 9.2  Adresse ( 2 ):
  10   Comme suite au point 7.2, nous avons I honneur de vous faire savoir que les prestations indiquées au point 5.2
       ne peuvent être accordées.
       Motif :
                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 114
   11        Institution compétente
   11.1      Dénomination :
   1 1 .2 Adresse ( 2 ) :
   1 1 .3    Cachet
                                                                                       11.4  Date :
                                                                                       11.5  Signature
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Avec son annexe, il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle
                                                     ne contient aucune mention utile .
                                                                      NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
      F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 4 ) Si la victime est assurée en Belgique, indiquez ci-après les nom et adresse de l'employeur :
          Nom ou raison sociale :
          Adresse ( 2 ) :
( 5 ) A indiquer seulement lorsque l'adresse du membre de la famille diffère de celle mentionnée au cadre 2 .
( 8) Numéro et date d'émission du formulaire attestant le droit de l'intéressé aux prestations .
( 7 ) Si le rapport médical est joint au formulaire, mettre une croix dans la case prévue .
                                                                                                                                      (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                Voir « Instructions » à la page 3
 Règlements de sécurité ' sociale
                                                                                                                     E 115               (1 )
                DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPECES POUR INCAPACITÉ DE TRAVAIL
                          Règl. 1408 / 71 : art. 19. 1 . b; art. 22. 1 . a.ii; art. 25. 1 . b; art. 52.b; art. 55. 1.a.ii
                           Règl. 574 / 72 : art. 18.2 et 3; art. 24; art. 26.5 et 7; art. 61 .2 et 3; art. 64
Si le formulaire concerne un travailleur en activité, i! doit être établi en un seul exemplaire et adressé à l'institution
compétente d'assurance maladie-maternité ou d'assurance contre les accidents du travail et les maladies profession­
nelles. Par contre, s'il concerne un chômeur, iI y a lieu d'établir deux exemplaires supplémentaires, dont l'un sera adressé
à l'institution compétente en matière d'assurance-chômage, l'autre à l'institution correspondante du pays où le chô­
meur s'est rendu pour y chercher du travail (voir également note 8).
  1       Institution compétente
  1.1     Dénomination :
  1 .2    Adresse ( 2 ) :
  2       ( 3 ) M Travailleur                I Chômeur
  2.1     Nom                             Prénoms                                                Nom de jeune fille         Date de naissance
  2.2     Adresse dans le pays compétent ( 2 ):
  2.3     Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ):
  2.4     Numéro d immatriculation :
  2.5     Porteur du formulaire E 119 délivré le                                                           (4)
          et du formulaire E 303 délivré le                                                                (4)
  3       Employeur ( 5 )
  3.1      Nom ou raison sociale :
  3.2     Adresse ( 2 ):
  3.3     Activité de l'entreprise :
  A              ( 6 ) Demande de prestations
  4        La personne désignée au cadre 2 a sollicité le
          l'octroi de prestations en espèces pour incapacité de travail par suite
  4.1      (3 ) [[] de maladie (7 )           [H de maternité
           ( 3 ) Q] d'accident du travail survenu le
           ( 3 ) [H de maladie professionnelle
                                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 115
5     Le certificat du médecin traitant
      ( 3) r~] est joint                      n'a pu être fourni
6     De l'avis de notre médecin contrôleur                              ( 3 ) Q] dont le rapport se trouve en annexe
                                                                         ( 3 ) I I dont le rapport sera envoyé dans
                                                                                   les meilleurs délais
6.1   ( 3) [[] l'incapacité de travail a débuté le
                 et se prolongera probablement jusqu'au
6.2   ( 3) Q il n'y a pas incapacité de travail ( 8 )
7     (3 ) fj L'intéressé ne s'est pas conformé aux prescriptions de notre législation , et en particulier
8      ( 3 ) \_\ L'incapacité de travail est présumée avoir été causée par un accident où la responsabilité d'un tiers
                  est engagée.
8-1    ( 3 ) Q On trouvera en annexe un rapport concernant cet accident et l'adresse du tiers dont la responsabilité
                  est engagée.
9      ( 3 ) Q Nous sommes disposés à servir les prestations en espèces à l'intéressé pour votre compte. Veuillez
                  nous faire savoir si vous êtes d'accord sur cette procédure et, dans l'affirmative, nous fournir toutes
                  indications utiles en vue du paiement des prestations.
10     ( 3 ) EU Nous ne sommes pas disposés à servir à l'intéressé les prestations en espèces pour votre compte.
B     n ( 6) Prolongation de l'incapacité de travail
11     Comme suite à
11-1 ( 3) □ notre formulaire E 115 du
11.2 ( 3 ) Q] votre formulaire E 117 du
11.3 nous avons l'honneur de vous faire savoir que, de l'avis de notre médecin contrôleur,
      ( 3 ) Q dont vous trouverez le rapport en annexe,
      ( 3 ) Q] dont le rapport sera envoyé dans les meilleurs délais,
      la personne indiquée au cadre 2 sera probablement incapable de travailler jusqu'au
12    Institution du lieu de résidence ou de séjour
12.1   Denomination :
1 2.2 Adresse ( 2 ) :
12.3   Cachet
                                                                       12.4      Date :
                                                                        12.5     Signature
                                                                                                                       d
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 115
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                mention utile .
                                                                    NOTES
      Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
      Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 4 ) A remplir seulement quand le formulaire concerne un chômeur .
( 5 ) Pour les chômeurs, indiquer le dernier employeur .
( 6 ) Les parties A et B s'excluent ; mettre une croix dans la case correspondant à la partie remplie .
( 7 ) Ou d'accident de droit commun .
( 8 ) Joindre copie du formulaire E 118 adressé à l'intéressé .
                                                                                                                                        (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                      Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                            E 116                      (1 )
        RAPPORT MÉDICAL EN CAS D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL ( MALADIE , MATERNITÉ ,
                          ACCIDENT DU TRAVAIL, MALADIE PROFESSIONNELLE )
         Règl. 1408 / 77 : art. 19. 1 . b; art. 22. 1 . a.ii, -1.b.ii et 1 . c.ii; art. 25. 1 . b; art. 52. b; art. 55. 1 . a.ii, 1 . b.ii et 1 . c.ii
                  Règl. 574 / 72 : art. 18.2 et 3; art. 24; art. 26.5 et 7; art. 61.2 et 3; art. 64; art. 65.2 et 4
A remplir par le médecin de l'institution qui établit le formulaire E 115 ; à annexer à ce formulaire et à envoyer sous
pli fermé dans les cas de maladie ou de maternité. Pour la Belgique, /7 doit toujours être adressé d'abord à l'institution
compétente belge en matière d'assurance-maladie.
  1      Institution compétente destinataire
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2 ) :
  1.3    Référence : notre formulaire E 116 du
  2      Annexe au formulaire                     ( 3 ) □ E 115 du
  3      ( 3 ) fi Travailleur               I   I Chômeur
  3.1    Nom                                Prénoms                                                   Nom de jeune fille              Date de naissance
  3.2    Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ):
  3.3    Numéro d immatriculation
 4       LJ ( 4) Partie A. Premier rapport médical
  5      Je soussigné,                                                            , docteur en médecine, après avoir examiné la personne
         désignée ci-dessus
         le                                    ,
  5.1    estime qu'il s'agit
         (3) Q d'un cas de maladie ( 5 )                Q] d'un cas de maternité
  5.2    qu'il s'agit probablement
         (3)       d'un accident du travail             Q d'une maladie professionnelle
  5.3    et certifie ce qui suit :
                                                                                                                                                            (D
 ---pagebreak---                                                                                                  E 116
6    A remplir quand il s'agit d'un cas de maladie ( 5 ), de maternité ou de maladie professionnelle
6.1  Anamnèse et symptômes actuels (6):
6.2  Examen clinique
6.3  État général :                      Poids :                   Taille :             ( 6)
6.4  Autres constatations :
6.5  Examens techniques ( 7 ):
6.6  Diagnostic :
6.7  Conclusions :
6.8  (3) Q L'intéressé n'est pas reconnu incapable de travailler.
6.9  (3 ) Q] L'intéressé est reconnu incapable de travailler à partir
     du                               jusqu'au
6.10 (3 ) [J L'intéressé sera soumis à un nouveau contrôle médical
     le
7    A remplir quand il s'agit d'un accident du travail vérifié ou présumé
7.1  Cet accident a produit les lesions suivante » ( 8 ):
7.2  Ces lésions           (3) fj ont eu                      [J auront      les conséquences suivantes (9 ) :
7.3  [J ( 10) L'intéressé a besoin de soins médicaux.
7.4   Son incapacité de travail a débuté le
7.5  La victime est soignée
     (3) Q à son domicile                          Q au domicile du médecin
     (3) Q à l'hôpital                             Q dans un autre endroit
     Adresse ( 2 ) ( 11 ):
                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 116
    8          [] (4) Partie. B Dernier rapport medical ( 12)
    9          Le traitement a pris fin le
    10         Les lésions
    10.1 ( 3 ) Q] sont consolidées à la date du
                                                  sans séquelles .
    10.2 (3) Q] sont consolidées à la date du
                                                 et auront probablement les conséquences suivantes :
    11         Description détaillée de l'état de la victime après guérison ou à la fin du traitement médical :
    12         Partie C
    12.1 ( 10) ^2 L'intéressé aura encore besoin de soins.
    12.2 ( 10) r~l L'intéressé est en état de travailler à partir du
    13         Institution du lieu de résidence ou de séjour
    13.1       Dénomination :
    13.2 Adresse ( 2 ) :
    13.3       Cachet
                                                                                         13.4    Date :
                                                                                         13.5 Signature du médecin
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                   mention utile .
                                                                        NOTES
   ( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
          Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
  ( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays.
  ( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
  ( 4 ) Les parties A et B s'excluent. Remplir celle qui convient et mettre une croix dans la case correspondante .
  ( 5 ) Y compris les accidents de droit commun .
  ( 6 ) Renseignements à donner dans la limite des nécessités.
  ( 7 ) Indiquer le genre d'examen et la date . •
  ( 8 ) Indiquer le genre et la nature des lésions, la partie de corps lésée : fracture du bras, contusion à la tête, aux doigts, lésions internes,
         asphyxie, etc .
  ( 9 ) Indiquer les conséquences certaines ou probables des lésions constatées : décès, incapacité permanente ou temporaire totale ou par­
         tielle ; en cas d'incapacité temporaire, préciser la durée.
( 10 ) Mettre une croix dans cette case s'il y a lieu .
( 11 ) Si la victime est soignée à l'hôpital , donner également la dénomination de celui-ci .
( 12 ) A remplir quand il s'agit d'un accident du travail .
                                                                                                                                                 <D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                               voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                  E 117              n
             OCTROI DE PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL
                         Règl. 1408171 : art. 19. 1 . b; art. 22. 1.a.ii; art. 25. 1 . b; art. 52. b; art. 55. 1 . a.ii
                            Règl. 574 / 72 : art. 18.6 et 8; art. 24; art. 26.7; art. 61.6 et 8; art. 64
L'institution compétente remplit le présent formulaire et l'adresse à l'institution du Heu de résidence ou de séjour.
L'institution compétente doit également informer le travailleur dans le cas où les prestations en espèces sont versées
par l'institution du lieu de résidence (Règl. 574172, art. 61.8).
  1 j Institution du lieu de résidence ou de séjour
  1.1     Dénomination :
  1.2     Adresse ( 2 ):
  2       Référence : votre formulaire E 115 du
  3       ( 3 ) [J] Le travailleur                             Q Le chômeur                désigné ci-après
  3.1     Nom                          Prénoms                                               Nom de jeune fille         Date de naissance
  3.2     Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ):
  3.3     Numéro d' immatriculation :
  4       ( 3 ) LJ a droit aux prestations en espèces, provisoirement et sauf prorogation éventuelle,
                    du                                     au
  4.1     ( 3 ) Q n'a pas droit aux prestations en espèces
                    Motif : voir E 118 ci-joint .
  42      ( 3) Q n'a plus droit aux prestations en espèces à partir du
                    Motif : voir E 118 ci-joint .
   5      Ces prestations seront servies ( 4)
   5.1    ( 3) Q Par nos soins à l'adresse citée au point 3.2, par mandat-poste international .
   5.2     ( 3) Q] par nos soins au retour de l'intéressé dans notre pays.
   5.3     ( 3) Q par vos soins pour notre compte.
  5.4     ( 3 ) Q par l'employeur à l'adresse indiquée au point 3.2 ( 5 )
   5.5    ( 3 ) □ par l'employeur, du                                           au                                  (6)
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 117
  6 | (4) (7)
  6.1        L'indemnité doit etre servie
  6.2        pour tous les jours de la semaine, sauf                  ( 3) Qj le lundi      Q] le mardi         j | le mercredi
                                            ( 3) Q le jeudi                Q] le vendredi   Q le samedi         I  I le dimanche
   6.3       Le montant journalier net de cette indemnité est de
                                                      ( 8 ) si l'assuré n'est pas hospitalisé
                                                      ( 8 ) en cas d'hospitalisation .
   7         Nous vous prions de bien vouloir nous communiquer des que possible le résultat
   7.1       ( 3 ) Q] d'un examen                                                                                                      ( 9)
   7.2       ( 3) Q d'un contrôle administratif
   7.3       ( 3 ) r~] d'un nouveau contrôle médical, à effectuer vers le
   8         Institution compétente
   8.1       Denomination :
   8.2       Adresse ( 2 ):
   8.3       Cachet
                                                                                       8.4   Date :
                                                                                       8.5  Signature
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                       NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
      Irl = lrlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 4 ) Ce renseignement est superflu dans le cas des chômeurs pour lesquels a été émis un formulaire E 119 .
( 5 ) A remplir, le cas échéant, par les institutions danoises.
( 6 ) A remplir par les institutions allemandes.
( 7 ) A remplir uniquement dans le cas indiqué au point 5.3 .
( 8 ) Indiquer le montant dans la monnaie du pays compétent.
( 9 ) Indiquer le genre d'examen médical demandé ( radiographie, analyse de . . ., etc .).
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                  Voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                   E 118                (1 )
                          NOTIFICATION DE NON-RECONNAISSANCE OU DE FIN
                                               DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL
              Règl. 1408(71 : art. 1 9. 1 . b; art. 22.1 . a. ii, b.ii; c.ii; art. 25.1 . b; art. 52. b; art. 55.1 . a.ii, b.ii, c.ii
                         Régi 574 / 72: art. 18.4 et 6; art. 24; art. 26.5 et 7; art. 61 .4 et 6; art. 64
Si le formulaire concerne un travailleur en activité, l'institution du lieu de résidence ou de séjour (ou l'institution com­
pétente) en établit deux exemplaires, dont l'un sera adressé au travailleur lui-même, l'autre à l'institution d'assurance
maladie-maternité ou d'assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles du pays compétent
(du lieu de résidence ou de séjour). S'il concerne un chômeur, il y a lieu d'établir, outre es deux exemplaires précé­
dents (dont Tun destiné au chômeur lui-même), deux exemplaires supplémentaires dont fun sera adressé à l'institution
compétente d'assurance-chômage et l'autre à l'institution du pays où le chômeur s'est rendu pour y chercher du
travail.
  1      (2) Q Travailleur                                        Q Chômeur
  1.1     Nom                              Prénoms                                              Nom de jeune fille         Date de naissance
  1.2    Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 3) :
  1.3    Numéro d' immatriculation :
  2      (2) Q] Institution compétente                             I I Institution du lieu de résidence ou de séjour
                                                                                                                      >
  ? 1    Dénomination :
  2.2    Adresse ( 3 ) :
  3      (2) [j Des faits qui ont été portés à notre connaissance,
         (2)      du contrôle effectué par notre médecin le
         il résulte que
  3.1             ( 2) Q votre incapacité de travail n'est que partielle.
  3.2             (2) [ | vous n'êtes pas incapable de travailler.
  3.3             (2) Q votre incapacité de travail à pris fin le                                                            ( 4)
         Le dernier jour pour lequel vous percevrez des prestations en espèces est le.
  4       (2 ) Q] Institution du lieu de résidence ou de séjour                               I    Institution compétente
  4.1     Dénomination :
  4.2     Adresse (3 ):
   4.3    Cachet
                                                                                        4.4      Date :
                                                                                        4.5     Signature
                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 118
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Avec son annexe, il se compose de 4 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle
                                                    ne contient aucune mention utile .
Indications pour lé travailleur ou le chômeur
Vous pouvez introduire un recours contre la décision qui vous est communiquée par le présent document auprès de l'instance compétente
de l'État compétent ou bien auprès de celle du pays de séjour ou de résidence.
Les noms de ces instances, les voies et délais de recours sont indiqués en annexe.
Pour les voies et délais de recours, i! faut se référer aux indications données en ce qui concerne le pays compétent.
Dans votre cas, les indications données sous le numéro             sont applicables.
                                                                      NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
      Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 3 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 4 ) Indiquer le dernier jour d'incapacité de travail .
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                          | E 118 Annexe              |
                                             VOIES ET DÉLAIS DE RECOURS
                                             Règl . 574/72 : art . 18.4 ; art. 61.4
1 . BELGIQUE
Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, il vous est loisible d'introduire un recours par requête écrite,
datée et signée, déposée ou adressée sous pli recommandé, dans le moi9 de la notification de la décision contestée, au
greffé du tribunal du travail compétent.
 Par tribunal du travail compétent, il faut entendre :
a ) si vous êtes domicilié en Belgique, le tribunal du travail de la circonscription où se trouve votre domicile ;
 b) si vous n'avez pas ou si vous n'avez plus de domicile en Belgique, le tribunal du travail de la circonscription où
       se trouvait votre dernier domicile ou votre dernière résidence en Belgique ;
 c ) si vous n'avez pas eu de domicile ou de résidence en Belgique, le tribunal du travail de la circonscription de votre
       dernière occupation en Belgique.
 2.   DANEMARK
 Si vous désirez contester la décision ci-jointe, vous pouvez,
 a ) en ce qui concerne l'allocation journalière due pendant les cinq semaines à compter du premier jour d'absence
       dans les cas où l'employeur est obligé de servir l'allocation journalière « période d'employeur », introduire un
       recours auprès du « dagpengeudvald » ( comité d'allocations journalières );
 b ) en ce qui concerne l'allocation journalière due au-delà de la « période d'employeur », ou dans les cas où il n'y a
       aucune « période d'employeur » introduire un recours auprès du « Sikringsstyrelse » ( Office national de la sécurité
       sociale ), dans les quatre semaines à compter de la notification de la décision .
 3 . ALLEMAGNE
 Vous pouvez introduire un recours écrit contre la décision ci-jointe dans un délai d'un mois à compter de sa
 notification, auprès de l'institution compétente allemande désignée au cadre 2 ou 4 du formulaire E 118 ou bien
 auprès de l'institution du lieu de séjour ou de résidence désignée à ces mêmes cadres .
 4 . FRANCE
 Si vous désirez contester la décision ci-jointe, vous disposez d'un délai de deux mois à compter de la réception de la
 notification pour introduire un recours auprès du médecin-chef de la caisse primaire d'assurance-maladie désignée
 ci - a près :
        Dénomination :
        Adresse :
  5 . IRLANDE
  Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe , vous pouvez adresser au ministère de la prévoyance sociale, à
  Dublin , une demande spécifiant que vous désirez que votre cas soit soumis à une instance d'appel ( Appeals Officer) .
  Cette demande doit être faite dans les 21 jours à compter de la date de la réception de la décision .
  6 . ITALIE
  Décisions de l'INAM (assurance-maladie)
  Les décisions de rejet prises par les instances médicales compétentes de l'INAM ( médecin-chef de section ) en matière
  médicale ( existence de l'état de maladie, incapacité de travail , nécessité objective d'une prestation , etc .) peuvent être
  contestées par l'asssuré, qui doit adresser son recours, dans les 1 5 jours à dater de la notification de la décision, à
  la commission médicale provinciale ( Collegiomédico provinciale ) par l'intermédiaire de la section territoriale de l'INAM .
  Le cas échéant, l'intéressé devra indiquer d^ns son recours le médecin de son choix ; celui-ci , dans cette hypothèse,
  fera partie de la commission médicale ( Collegio medico ) attachée au siège provincial compétent de l'INAM .
  En tout état de cause, la charge des honoraires dus au médecin désigné par l'intéressé, ainsi que celle des frais de
  voyage éventuels, incombe à l'assuré .
                                                                                                                              (D
 ---pagebreak---                                                                                           E 118 Annexe
Si la commission médicale provinciale confirme la décision du médecin-chef de section , l'intéressé a la faculté de pré­
senter un recours au Comité exécutif ( Comitato esecutivo ) de l'INAM , par l'intermédiaire du siège provincial , dans
le délai d'un an à compter de la date de notification de la décision ( art. 6 de la loi 138 du 1 1 . 1 . 1 943 ).
C'est à cette instance également qu'il y a lieu d'adresser les recours contre les refus éventuels de prestations pour
non-observation des formalités prévues par la législation du pays de résidence.
Décisions de I ' I N PS (tuberculose)
Les décisions de rejet prises par l'INPS en matière de prestations contre la tuberculose peuvent faire l'objet, en première
instance, d'un recours adressé, dans les 90 jours à compter de la notification de la décision , à la commission provin­
ciale ( Comitato provinciale ) attachée au siège provincial qui a pris la décision .
Si un délai de 90 jours, à compter de la date de présentation du recours, s'écoule sans que la commission provinciale
se soit prononcée , le recours doit être considéré comme rejeté ; l'intéressé peut alors, dans les 90 jours à compter de
la fin de ce délai , présenter un recours en seconde instance à la commission spéciale de l'assurance-tuberculose
 ( Comitato spéciale per l'assicurazione contro la tubercolosi ).
Faute de décision sur ce second recours dans les 90 jours à compter de la date de sa présentation , l'intéressé peut,
dans un délai de 5 ans, s'adresser à l'autorité judiciaire .
Décisions de I'INAIL (accidents du travail et maladies professionnelles)
L'assuré qui entend contester une décision de I'INAIL peut, dans les 60 jours à compter de la réception de la notifica­
tion qui lui a été adressée, faire connaître à I'INAIL, par lettre recommandée avec accusé de réception ou par lettre
expédiée contre récépissé, les motifs pour lesquels il estime que la décision n'est pas justifiée ; s'il s'agit d'une incapa­
cité permanente, il devra préciser le taux d'indemnisation auquel il estime avoir droit ; en tout état de cause, il joindra
à son recours un certificat médical indiquant les éléments à l'appui de sa demande .
S'il ne reçoit pas de réponse dans le délai de 60 jours à compter de la date de l'accusé de réception ou du récépissé
visé à l'alinéa précédent, ou s'il estime que cette réponse n'est pas satisfaisante, il pourra citer I'INAIL devant les
 instances judiciaires (art. 104 du « texte unifié » approuvé par le décret présidentiel 1124 du 30. 6 . 1965 ).
 L'opposition peut être présentée à I'INAIL soit directement, soit par l'intermédiaire de l'institution du lieu de résidence
ou de séjour.
7 . LUXEMBOURG
 Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, il vous est loisible d'introduire un recours en principe au Conseil
arbitral des assurances sociales , à Luxembourg , dans un délai de 40 jours à dater de la notification de la décision .
Tout recours doit être accompagné d'un procès-verbal circonstancié de l'inspection des institutions sociales, à Luxem­
 bourg , attestant qu'elle a été saisie préalablement de la composition administrative du litige.
8 . PAYS-BAS
 Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, il vous est loisible d'introduire un recours dans un délai raison­
 nable auprès de l'institution néerlandaise compétente .
 9 . ROYAUME-UNI
 Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, vous pouvez introduire un recours, dans un délai de 21 jours
à compter de la notification , auprès du « Department of Health and Social Security, Overseas Group » ( Ministère de
 la santé et de la sécurité sociale, service international ), à Newcastle-upon-Tyne, ou du « Ministry of Health and Social
Services, Overseas Branch » ( Ministère de la santé et des services sociaux, service international ), à Belfast, suivant le cas .
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                             Voir «r Instructions » à la page 3
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                  E 119                0)
          ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DES CHOMEURS ET DES MEMBRES
        DE LEUR FAMILLE AUX PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
                                              Règl. 1408/ 71 : art. 25.1 et 3.i
                                                 Règl. 574/ 72 : art. 26. 1
Le formulaire doit être remis au chômeur par l'institution compétente ou envoyé par celle-ci à l'institution du lieu de
résidence ou de séjour s'il a été établi à la demande de cette dernière.
  1     Institution du lieu de résidence ou de séjour ( 2 )
  1 1   Dénomination :
  1.2   Adresse ( 3 ):
  1.3   Référence : votre formulaire     (4) Q E 107 du                          □ E 115 du
  2     Chômeur
  2.1   Nom                           Prénoms                                   Nom de jeune fille        Date de naissance
  2.2   Adresse dans le pays où l' intéressé cherche du travail ( 3 ):
  2.3   Numéro d' immatriculation :
  3     Dernier employeur
  3.1   Nom ou raison sociale :
  3.2   Adresse ( 3 ):
  4     L'intéressé désigné ci-dessus a droit aux prestations de l'assurance maladie-maternité ( en nature et en espèces
        pour lui-même, en nature pour les membres de sa famille), à condition que l'institution d'assurance-chômage
        du pays où il s'est rendu pour chercher du travail ait fourni à l'institution d'assurance maladie-maternité du
        même pays un formulaire E 303 contenant l'attestation prévue à l'article 26.2, premier alinéa , du règlement
        574 /72 .
   5    Les prestations en nature peuvent être servies
   5.1  (4) Q pendant une durée n'excédant pas celle fixée pour le droit aux prestations de chômage.
   5.2  (4) Q pour les cas de maladie survenus jusqu'au
                  inclus et pendant                                                jours                    semaines
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 119
6     En cas d'incapacité de travail, les prestations en espèces peuvent être servies
6.1   ( 4) Q pendant une durée n'excédant pas celle fixée pour le droit aux prestations de chômage.
6.2   ( 4) Q] pour les cas de maladie survenus jusqu'au
                inclus et pendant                                                   jours              semaines
7     Ces prestations en espèces seront servies
7-1   ( 4) Q par nos soins, par mandat-poste international à l'adresse ci-dessus.
7.2   ( 4) [H par vous pour notre compte.
8 | (5)
8.1   L indemnité devra être servie
8.2   ( 4) Q pour les mêmes jours de la semaine que ceux prévus pour l'assurance-chômage.
8.3   ( 4) Q pour tous les jours de la semaine, sauf                 (4) Q le lundi             Q le mardi
                ( 4) Q] le mercredi        Q le jeudi           Q] le vendredi      Q] le samedi     \~\ le dimanche
9 | ( 5)
9.1   Le montant journalier net de cette indemnité
9.2   ( 4) Q] est égal à celui prévu de la part de l'assurance-chômage.
9.3   ( 4) Q est de                                      ( 6) si l'assuré n'est pas hospitalisé
                et de                               ( 6 ) en cas d'hospitalisation .
1 Q j Institution compétente ( 7)
10.1  Dénomination :
10.2 Adresse ( 3 ):
10.3  Cachet
                                                                          10.4   Date :
                                                                          10.5 Signature
                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 119
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                  mention utile .
Indications pour le chômeur
a) Pour obtenir les prestations en nature de l'assurance - maladie pour vous et pour les membres de votre famille, vous devez vous adresser
      à l'institution suivante :
      en Belgique, la mutualité choisie;
      au Danemark, /'« amtskommune » compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (administra­
      tion communale) ; dans la commune de Frederiksberg : le « kommunalbestyrelse » (administration communale). L'assistance du médecin,
      du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec lesdites institutions. Les renseignements sur les
      médecins et les dentistes à qui on doit s'adresser peuvent être obtenus auprès du « social- og sundhedsforvaltning » (bureau local
      des services sociaux et de ta santé);
      en Allemagne, /'« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
      en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
      en Irlande , le «. Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée ;
      en Italie, le siège provincial de /'« Istituto naziona/e per l'assicurazione contro le malattie » (/NAM, Institut national d'assurance­
      maladie);
      au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance - maladie des ouvriers;
      aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence;
      au Royaume-Uni , le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé .
       Outre ce formulaire E 119, il est nécessaire que vous soyez en possession d'un exemplaire du formulaire E 303/ 3 dont le point 7 aura
      été rempli par l'institution d'assurance-chômage du pays où vous cherchez du travail.
b) Pour obtenir les prestations en espèces pour vous-même en cas d'incapacité de travail ou d'hospitalisation, vous devez présenter (sauf
      si vous vous trouvez aux Pays-Bas) les formulaires cités au pointa) ainsi qu'un certificat d'incapacité de travail délivré par votre médecin
      traitant,
      — si vous vous trouvez en Belgique, en Allemagne, en France, en Italie, au Luxembourg : à l'institution d'assurance indiquée au point a);
      — si vous vous trouvez au Danemark : à la « stedlige social- og sundhedsforvaltning » (bureau local des services sociaux et de la santé)-
            Dans les communes de Copenhague, Odense, Alborg et Arhus, au « magistrat » (administration communale) ;
      — si vous vous trouvez en Irlande : au « local agent of Department of Social Welfare » (bureau local du Ministère de la prévoyance sociale),
            à Dublin. Vous pouvez également envoyer ces formulaires au Ministère même ;
      — si vous vous trouvez au Royaume-Uni.au « Département of Health and Social Security, Overseas Group » (Ministère de la santé et de la
            sécurité sociale, service international), à Newcastle-upon-Tyne, ou au « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch »
            (Ministère de la santé et des services sociaux, service international), à Belfast, suivant le cas.
                                                                       NOTES
(1)     Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
        Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 ( 2)   A remplir uniquement quand le formulaire est émis à la demande de l'institution du lieu de résidence ou de séjour .
 (3)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 4)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(5)     Remplir ce cadre uniquement quand les prestations en espèces doivent être servies par l'institution du lieu de résidence ou de séjour .
(6)     Indiquer le montant dans la monnaie du pays compétent .
( 7)    Si ce formulaire est émis par une institution des Pays-Bas, les prestations en nature sont à la charge du «Ziekenfondsraad » ( Conseil
        des caisses de maladie ) à Amstelveen ; les prestations en espèces sont à la charge de l'institution signataire .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                               Voir « Instructions » à la page 4
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                  E » 20                C)
       ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE POUR LES DEMANDEURS
                   DE PENSION OU DE RENTE ET LES MEMBRES DE LEUR FAMILLE
                                                     Règl. 1408 / 71 : art. 26.1
                                                      Règl. 574 / 72 : art. 28
L 'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires à l'intéressé, qui doit les pré­
senter à rinstitution de son lieu de résidence. Si le demandeur de pension réside au Royaume-Uni, les deux exem­
plaires du formulaire sont à envoyer directement au Department of Health and Social Security, Overseas Group,
Newcastle-upon-Tyne. L 'institution du lieu de résidence, au reçu des exemplaires en question, en remplit la partie B
et transmet un des exemplaires à l'institution mentionnée au cadre 6. Le cas échéant, les deux exemplaires sont
d'abord transmis à l'institution qui doit remplir les cadres 5 et 6.
A. Notification du droit
   1 j Institution du lieu de résidence ( 3)
   1.1     Dénomination :
   1.2    Adresse ( 3 ) :
   1.3     Référence : votre formulaire E 107 du
   2       Demandeur de pension ou de rente
   2.1     Nom                          Prénoms                                  Nom de jeune fille       Date de naissance
   2.2     Adresse dans le pays de résidence ( 3 ):
   2.3     Numéro d'immatriculation :
   3       A remplir par l'institution à laquelle la demande de pension ou de rente a été presentee
   3.1     L'intéressé indiqué ci-dessus a présenté le
           une demande de pension ou de rente
           ( 4) [j de vieillesse               Q] d'invalidité                    Q de survie
           ( 4) Q d'accident du travail Q de maladie professionnelle
    3.2    ( 5 ) [H II résulte de l'examen de cette demande que l'intéressé est susceptible d'obtenir une pension à
                    notre charge .
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                       E 120
 4 j Institution qui a rempli le cadre 3
 4.1  Dénomination :
 4.2  Adresse ( 3):
 4.3  Cachet
                                                                      4.4    Date :
                                                                      4.5    Signature
      A remplir par I institution a laquelle a ete presentee la demande de pension ou de rente ou par l'institution
 5
      d'assurance maladie-maternité du pays où cette demande a été présentée
 5.1  L'intéressé indiqué au cadre 2 et les membres de sa famille ont droit aux prestations en nature de l'assurance
      maladie-maternité ( 6)
 5.2  à partir du                                       et jusqu'à annulation de la présente attestation .
 6    Institution qui a rempli le cadre 5
 6.1  Dénomination :
 6.2 Adresse ( 3 ):
 6.3  Cachet
                                                                      6.4    Date :
                                                                      6.5    Signature
B. Notification de 1 inscription ou de la non-inscription
 7 j Institution compétente
 7.1  Dénomination :
 7.2 Adresse ( 3 ):
 ---pagebreak---                                                                                                    E 120
8      ( 7)
8.1    L' intéressé désigné au cadre 2 et les membres de sa famille n'ont pas pu être inscrits .
       Motif :
9      (7)
9.1    L' intéressé désigné au cadre 2 et des membres de sa famille indiqués ci-après ont été inscrits le
10      Membres de la famille inscrits
        Nom                        Prénoms                                  Nom de jeune fille   Date de naissance
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11 j Institution du lieu de résidence
11.1    Dénomination :
11.2 Adresse ( 3 ):
1 1 .3  Cachet
                                                                     1 1 .4 Date :
                                                                     1 1 .5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 120
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                  mention utile .
Indications pour l'assuré
a) La présente attestation vous donne, à vous-même et aux membres de votre famille, le droit de bénéficier des prestations en nature en
    cas de maladie ou de maternité dans le pays de votre résidence.
b) Vous devez, dès que possible, présenter les deux exemplaires de cette attestation qui sont en votre possession à une des institutions
    d'assurance désignées ci-après:
    en Belgique, la mutualité choisie;
    au Danemark, /'« amtskommune » compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (administra­
    tion communale); dans la commune de Frederiksberg : le « kommunalbestyrelse » (administration communale);
    en Allemagne, I'uAllgemeine Ortskrankenkassey> (AOK, caisse locale de maladie);
    en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
    en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
    en Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie » (/NAM, Institut national d'assurance
     maladie);
    au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
    aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence.
c) Vous devez signaler, à l'institution d'assurance à laquelle vous aurez remis le formulaire, tout changement de situation qui pourrait
    modifier le droit aux prestations en nature (octroi de la pension ou de la rente demandée, changement de votre lieu de résidence ou de
    séjour ou de celui d'un membre de votre famille, etc).
                                                                     NOTES
      Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la pa-tie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
      F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)   A remplir seulement quand le formulaire est émis à la demande de l'institution du lieu de résidence .
(3)   Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(4)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(5)   Mettre une croix dans cette case s'il y a lieu .
(6)   Si l'attestation est émise par une institution d'assurance italienne, le droit aux prestations en cas d'affection tuberculeuse doit être
      attesté par l'Institut national de la prévoyance sociale ( INPS ).
(7)   Remplir le cadre 8 ou le cadre 9 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                   Voir «r Instructions » à la page 4
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 121                 (1 )
                  ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES TITULAIRES DE PENSION
                               OU DE RENTE ET LA TENUE DES INVENTAIRES
                                                  Règl. 1408 / 71 : art. 28. 1 . a
                                           Règl. 574172 : art. 29. 1, 2 et 3; art. 95.4
L'institution qui doit délivrer l'attestation conformément à l'art. 29.2 du règl. 574 / 72 remplit la partie A du formulaire
et remet deux exemplaires de celui-ci au titulaire de pension ou de rente, ou les fait parvenir à l'institution du lieu de
résidence si le formulaire a été demandé par celle-ci. Si le titulaire de pension réside au Royaume-Uni, les deux exem­
plaires du formulaire sont à envoyer directement au Department of Health and Social Security, Overseas Group,
Newcastle-upon-Tyne. Le cas échéant, les deux exemplaires sont d'abord transmis à l'institution qui doit remplir
les cadres 5 et 6. L 'institution du lieu de résidence, au rëçu des deux exemplaires, en remplit la partie B et transmet
un exemplaire à l'institution désignée au cadre 6.
A. Notification du droit
  1 j Institution du lieu de résidence (2)
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 3 ) :
  1.3    Référence : votre formulaire E 107 du
  2      Titulaire de pension ou de rente
  2.1    Nom                           Prénoms                                      Nom de jeune fille        Date de naissance
  2.2    Adresse dans le pays de résidence ( 3 ):
  2.3    Date du transfert éventuel de résidence :
  2.4    Numéro d'immatriculation :
  3      A remplir par l'institution débitrice de la pension ou de la rente
  3.1    L intéressé désigné ci-dessus est titulaire d une pension ou d'une rente
         (4 )      de vieillesse              Q d'invalidité                          Q] de survie
         (4) Q d'accident du travail          Q] de maladie professionnelle
  3.2    depuis le
  3.3    Numéro de la pension ou de la rente :
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 121
 4   Institution qui a rempli le cadre 3
 4.1  Dénomination :
 4.2 Adresse ( 3 ):
 4.3  Cachet
                                                                      4.4    Date :
                                                                      4.5   Signature
     A remplir par l' institution débitrice de la pension ou de la rente ou par l' institution d'assurance maladie­
 5
     maternité du pays débiteur de la pension ou de la rente
 5.1  L'intéressé désigné au cadre 2 et les membres de sa famille ont droit aux prestations en nature de l'assurance­
      maladie-maternité à partir du
 5.2  Le coût des prestations à servir dans leur pays de résidence, autre que le pays compétent, est à notre charge
 5.3  à partir du                                    et jusqu'à annulation de la présente attestation .
 5-4  ( 5 ) ri La délivrance de la présente attestation met fin à la validité du formulaire E 120 du
 6    Institution qui a rempli le cadre 5
 6.1  Dénomination :
 6.2  Adresse ( 3 ):
 6.3  Cachet
                                                                      6.4    Date :
                                                                      6.5    Signature
B. Notification de l'inscription ou de la non-inscription
 7    Institution désignée au cadre 6
 7.1  Denomination :
 7.2  Adresse ( 3 ):
 ---pagebreak---                                                                                                            E 121
8~ | (6) □
8.1    L'intéressé désigné au cadre 2 et les membres de sa famille n'ont pas pu être inscrits
8.2    (4)       parce que l'intéressé a déjà droit aux prestations en nature en vertu de la législation de notre pays.
8.3    (4) [n Autres motifs :
9      (6> □
9.1    L'intéressé désigné au cadre 2 et les membres de sa famille ont été inscrits .
9.2    Membres de la famille inscrits ( 7 ):
9.3   Nom                             Prénoms                                    Nomdeieunefille        Date de naissance
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12   Le coût de ces prestations est à votre charge ; la date à prendre comme point de départ pour le calcul du
      forfait visé à l'article 95 du règl . 574/72 est le
1 Q j Institution du lieu de résidence
10.1  Dénomination :
10.2 Adresse ( 3 ):
10.3  Cachet
                                                                        10.4   Date :
                                                                        10.5   Signature
                                                                                                                         (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 121
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                  mention utile .
Indications pour le titulaire de pension ou de rente
a)    Vous devez remettre au plus tôt les deux exemplaires du présent formulaire à l'institution d'assurance suivante :
     en Belgique, la mutualité choisie;
     au Danemark, /'« amtskommune » compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (administra­
     tion communale); dans la commune de Frederiksberg : le « kommunalbestyrelse » (administration communale);
     en Allemagne, /'« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
     en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
     en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
     en Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le ma/attie (INAM, Institut national d'assurance-maladie)
     au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
     aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence.
b) Vous devez signaler, à l'institution d'assurance à laquelle vous aurez remis le formulaire, tout changement de situation qui pourrait
     modifier le droit aux prestations en nature (suspension ou suppression de la pension ou de la rente, changement de votre lieu de rési­
     dence ou de celui d'un membre de votre famille, etc.).
                                                                        NOTES
(1 )   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
       F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)    A remplir seulement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de résidence .
(3)    Code postal , localité, rue, numéro , pays .
( 4)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(5)    Mettre une croix dans cette case s'il y a lieu .
(6)    Remplir le cadre 8 ou le cadre 9 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante .
(7)    A remplir seulement par les institutions néerlandaises .
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                              Voir « Instructions » à la page 3
Règlements      de  sécurité   sociale
                                                                                                   E 122               (1 )
               ATTESTATION EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS EN NATURE AUX
                MEMBRES DE LA FAMILLE DES TITULAIRES DE PENSION OU DE RENTE
                Membres de la famille qui résident dans un autre État membre que le titulaire
                                                 Règl. 1408 / 71 : art. 29. 1 . a
                                                  Règl. 574 / 72 : art. 30.1
L'institution d'assurance-maladie du lieu de résidence du titulaire de pension ou de rente remplit la partie A du for­
mulaire et remet deux exemplaires de celui-ci au titulaire ou les fait parvenir à l'institution du lieu de résidence des
membres de la famille si le formulaire est établi à la demande de celle-ci. Si les membres de la famille résident au
Royaume-Uni, les deux exemplaires du formulaire sont à envoyer directement au Department of Health and Social
Security, Overseas Group, Newcastle-upon-Tyne. L 'institution du lieu de résidence, au reçu des deux exem­
plaires en question, en remplit la partie B et transmet un exemplaire à l'institution d'assurance - maladie du lieu de rési­
dence du titulaire. Si les membres de la famille résident dans plusieurs pays différents, établir une attestation distincte
pour chacun de ces pays.
A.    Notification du droit
[~1 I (2) Institution destinataire
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 3 ):
  1.3     Référence : votre formulaire E 107 du
  2      Titulaire de pension ou de rente
  2.1     Nom                           Prénoms                                   Nom de jeune fille      Date de naissance
  2.2    Adresse ( 3 ):
  2.3     Numéro d'immatriculation :
   3      Membre de la famille ( 4)
  3.1    Nom                             Prénoms                                  Nom de jeune fille      Date de naissance
  3.2    Adresse ( 3 ) :
  4       L'intéressé a droit, pour lui-même et pour les membres de sa famille, aux prestations en nature de l'assurance
         maladie-maternité.
  5      Pour l'octroi de ces prestations aux membres de la famille, la présente attestation est valable
          ( 5) Q] à partir du                                    jusqu'à réception de la notification de son annulation.
         ( 5) f"] 12 mois à dater de sa délivrance (6).
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 122
 6    Institution compétente
 6.1  Dénomination :
 6.2  Adresse ( 3):                                                       -
 6.3  Cachet
                                                                    6.4     Date :
                                                                    6.5     Signature
B. Notification de l'inscription
 7    Institution compétente
 7.1  Dénomination :
 7.2  Adresse (3) :
 8    ( 7) \_\ Les membres de la famille du titulaire de pension ou de rente indiqué au cadre 2 n'ont pas été inscrits
                Motif :
 9    ( 7 ) [J Les membres suivants de la famille du titulaire de pension ou de rente indiqué au cadre 2 ont été
                inscrits :
 10   Membres de la famille inscrits
      Nom                         Prénoms                                   Nom de jeune fille   Date de naissance
 10.1
 10.2
 10.3
 10.4
 10.5
 10.6
 10.7
 10.8
                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 122
  1 1J Institution du lieu de résidence des membres de la famille
  11.1     Dénomination :
  11.2 Adresse ( 3 ):
  11.3     Cachet
                                                                                           11.4    Date :
                                                                                           11.5    Signature
                                                                  INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                    mention utile .
Indications pour le titulaire de pension ou de rente
a) Le présent formulaire donne aux membres de votre famille le droit de bénéficier des prestations en nature de l'assurance maladie-mater­
     nité dans le pays de leur résidence selon la législation de ce pays, à moins qu'Us n'y aient déjà droit en vertu de cette même législation.
b) Dès que les deux exemplaires de ce formulaire seront en votre possession, vous devrez les faire parvenir aux membres de votre famille ;
     ceux-ci devront les présenter immédiatement à une institution d'assurance maladie-maternité du lieu de leur résidence, c.à.d.:
     en Belgique, la mutualité choisie;
     au Danemark, /'« amtskommune » compétent (administration locale). Dans la commune de Copenhague : le « magistrat » (administra­
     tion communale) ; dans la commune de Frederiksberg : le. « kommunalbestyrelse » (administration communale) ;
     en Allemagne, /'« A /lgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
     en France, la caisse primaire d'assurance-maiadie;
     en Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
     en Italie, le siège provincial de /'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie » (INAM, Institut national d'assurance-maladie)
     au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
     aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence.
c) Ce formulaire est valable depuis la date et pour la durée indiquées au point 5.
d) Les membres de votre famille doivent signaler, à l'institution d'assurance à laquelle ils auront remis le formulaire, tout changement de
     situation qui pourrait modifier te droit aux prestations en nature, et en particulier tout changement de leur lieu de résidence.
                                                                         NOTES
(1 )   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
       F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2 )   A remplir seulement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de résidence des membres de la famille.
(3)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(4)    A remplir uniquement si les membres de la famille résident au Royaume-Uni ; indiquer les données concernant un membre de la famille ;
(5)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
 (6)    Dans le cas où le formulaire est émis par une institution française .
 (7)    Remplir le point 8 ou le point 9 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante .
                                                                                                                                                  (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                       Voir « Instructions » au verso
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                        E 123                (1 )
             ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE
          CONTRE LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES
                                    Règ/. 1408j71 : art. 52.a; art. 55.1 . a. i, b. i et c. i
                                 Régi. 574 j 72: art. 60.1 ; art. 62.4 et 7; art. 63.1 et 3
Quand le formulaire a été demandé par l'institution du lieu de résidence ou de séjour de l'intéressé au moyen d'un
formulaire E 107, H doit être adressé à ladite institution ; dans les autres cas, H doit être remis au travailleur. Si celui-ci
se rend au Royaume-Uni, un exemplaire du formulaire doit également être adressé au Department of Health and
Social Security, Overseas Group, Newcastle-upon-Tyne.
  1     Institution du lieu de résidence ou de séjour ( 2 )
  1.1   Dénomination :
  1.2   Adresse (3):
  1.3   Référence : votre formulaire E 107 du
  2     Travailleur
  2.1   Nom                          Prénoms                                         Nom de jeune fille         Date de naissance
  2.2   Adresse dans le pays compétent ( 3 ):
  2.3   Adresse dans le pays où l'intéressé se rend ( 3 ):
  2.4   Numéro d'immatriculation :
  3     En raison
  3.1   (4) LJ des éléments indiqués dans votre formulaire E 107 du
  3.2   (4) Q de l'accident du travail survenu le
                  et entraînant les conséquences suivantes :
  3.3    ( 4) [_j de la maladie professionnelle constatée le
                  et entraînant les conséquences suivantes :
  3*4   (4) LJ de l'autorisation que nous avons accordée à l'intéressé de conserver le bénéfice des prestations
                  en nature en                                  ( pays ), où il se rend
        (4) ri pour y établir sa résidence                                  pour y recevoir des soins
                                                                                                                                  0
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                E 123
              le travailleur désigné ci-dessus peut bénéficier des prestations en nature
     4        (4) ri pour accident du travail                                    Q] pour maladie professionnelle
     4-1       (4) \_\ pendant la durée prévue par les dispositions de la législation du pays de sa résidence .
     4.2       (4) Q] jusqu'au
     4.3       (4) Q pendant trois mois au plus
     4-4       (4) ri sans restriction de temps .
     5         Le rapport de notre medecin contrôleur
     5.1       (4) |_j est joint sous pli fermé.
     5.2       (4) [H a été envoyé le                                                                   à ( 5)
     5.3       (4) [J peut nous être demandé.
     5-4      (4) P] n'a pas été établi .
     6        Institution compétente
     6.1       Dénomination :
    6.2       Adresse ( 3 ):
    6.3       Cachet
                                                                                                              6.4        Date :
                                                                                                              6.5       Signature
                                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Indications pour l'assuré
Vous devez présenter au plus tôt cette attestation à l'institution d'assurances du pays où vous vous êtes rendu, c'est-à-dire :
en Belgique, la mutualité choisie ;
au    Danemark, le « Sikringsstyrelse » (Office national de la sécurité sociale), à Copenhague ;
en    Allemagne, l '« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
en    France, la caisse primaire d'assurance - maladie ;
en   Irlande, le « Health Board » (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;
en Italie, le siège provincial de !'« Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sut lavoro » (INAIL , Institut national d'assurance contre les accidents du travail);
au Luxembourg, l'Association d'assurance contre les accidents;
aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence ; ou, en cas de séjour temporaire l'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds» (ANOZ;
Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec l 'ANOZ;
au Royaume-Uni , le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé.
                                                                                     NOTES
(1 )   Sigle du pays auquel appartientl'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France; Irl « Irlande ; I = Italie ; L = Luxem­
       bourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)    Remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de résidence ou de séjour de l'intéressé.
 (3)    Code postal , localité, rue, numéro, pays.
(4 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
(*)    Dénomination et adresse de l'institution à laquelle le rapport médical a été adressé.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                    voir « Instructions » au verso
Règlements    de  sécurité   sociale
                                                                                                     E 124                (1 )
                                       DEMANDE D'ALLOCATION DE DECES
                                                Ftègl. 7408 / 71 : art. 65
                                                 Régi 574172 : art. 78
 1     Le soussigné
 1.1   Nom                            Prénoms                                    Nom de jeune fille          Date de naissance
 1.2   Numéro d'immatriculation ( 2 ) :
 1.3   Institution qui l'assure ( 2 ) ( 3 ):
 1.4   Lien de parenté avec le défunt
 1 .5  Adresse (4 ) :
 2     demande à bénéficier d'une allocation en raison du décès du
       ( b ) [_J travailleur                                   f J titulaire de pension ou de rente
 3
       ( 5 ) Q membre de sa famille                            PP] demandeur de pension ou de rente
 3.1   Nom                            Prénoms                                     Nom de jeune fille         Date de naissance
 3.2   Numéro d' immatriculation ( 2 ) :
 3.3   Date du décès :
 3.4   Cause du décès :
       ( 5 ) pp] maladie                             I I accident                  pp¡ accident du travail
       ( 5) ppj maladie professionnelle                                            I I autres causes
 3.5   Institution par laquelle le défunt était assuré ( 2 ) ( 3 ):
 4     Le demandeur d'allocation ( 5) Q était                    \_\ n'était pas      à la charge du défunt
 5     Le défunt                (5 ) [J était         QJ n'était pas        à la charge du demandeur d'allocation
 6     La dépense des obsèques s'élève à (6)                                         ; elle a été payée
       par
 7     Vous trouverez en annexe les documents suivants :
                                                                             8      Date :
                                                                             8.1    Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                                            E 124
                                                                                   INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Indications pour le demandeur
a) Pour bénéficier de l'allocation de décès, vous devez, au moyen du présent formulaire, adresser une demande
     — soit à l'institution d'assurance compétente,
     — soit à l'institution d'assurance de l'endroit où vous vous trouvez, c'est-à-dire :
         en  Belgique, une mutualité de votre choix;
         au Danemark, le « Sikringsstyrelsen » (Office national de la sécurité sociale) à Copenhague ;
         en  Allemagne, ï« Allgemeine Ortskrankenkasse » (AOK, caisse locale de maladie);
         en  France, la caisse primaire d'assurance-maladie ;
         en Irlande, le « Department of Social Welfare » (Ministère de la prévoyance sociale) à Dublin ;
         en Italie, le siège provincial de l'INAM, de l'INPS ou de l'INAIL selon le cas;
         au  Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
         au Royaume-Uni , le « Department of Health and Social Security, Overseas Group » (Ministère de la santé et de la sécurité sociale, service international) à New­
         castle-upon-Tyne ou le « Ministery of Health and Social Services. Overseas Branch » (Ministère de la santé et des services sociaux, service international) à Belfast,
         suivant le cas.
b) Vous devez joindre à votre demande les documents suivants :
     en Belgique, un extrait de l'acte de décès, délivré par l'administration communale ;
                       les factures acquittées relatives aux frais funéraires;
     au Danemark, l'acte de décès,
                          les factures acquittées relatives aux frais funéraires;
     en Allemagne, l'acte de décès ;
     en France,
     — dans tous les cas, le « bulletin de décès » de l'assuré ;
     — en outre, selon le cas,
         —   si vous   étiez l'époux ou l'épouse de l'assuré, la « fiche familiale » d'état civil;
         —   si vous   êtes son descendant (fUs, fille, petit-fils, etc.), la « fiche familiale » d'état civil établissant son lien de parenté avec vous;
         —   si vous   êtes son ascendant (père, mère, grand-père, etc.), sa « fiche individuelle » d'état civil;
         —   si vous   étiez à sa charge à un autre titre, une attestation sur l'honneur, indiquant que vous étiez à sa charge totale, effective et permanente.
     en Irlande, le certificat de décès,
                     le cas échéant, le certificat de mariage,
                     le devis ou le décompte des frais funéraires ou le reçu de ces frais, si vous les avez payés ;
     en Italie, le certificat de décès,
                 le document d'immatriculation,
                 l'état de famille s'il y a lieu ;
     au Luxembourg, l'acte de décès,
                             les factures acquittées relatives aux frais funéraires,
                             le cas échéant, un certificat de l'administration communale attestant la communauté domestique;
     au Royaume - U ni , le certificat de décès,
                               le cas échéant, le certificat de mariage ,
                               le devis ou le décompte des frais funéraires.
                                                                                         NOTES
(1 )  Sigle du pays de résidence du demandeur d allocation : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ;
      N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)   A indiquer uniquement quand il s'agit d'un travailleur ou d'un titulaire ( ou demandeur ) de pension ou de rente .
(3)   Indiquer la dénomination et l'adresse .
(4)   Code postal , localité , rue, numéro , pays .
(5)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(e)   A indiquer dans la monnaie du pays de résidence du demandeur d'allocation .
                                                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                   Voir « Instructions » au verso
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                    E 125                 (1 )
                           RELEVE INDIVIDUEL DES DÉPENSES EFFECTIVES
                                 Règl. 1408(71 : art. 36. 1 et 2; art. 63. 1 ; art. 87. 1
                                      Régi. 574 1 72: art. 93.1, 2, 4 et 5; art. 105.1
Remplir un formulaire par bénéficiaire. Les institutions italiennes rempliront en outre l'annexe 1 ou l'annexe 2 selon
le cas.
  1     Facture n0                    (2)          (3) f_] 1 er semestre | | 2e semestre de l'exercice                19.
  2     Institution compétente destinataire
  2.1   Denomination :
  2.2   Adresse ( 4):
  3     Assuré
  3.1   Nom                          Prénoms                                     Nom de jeune fille         Date de naissance
  3.2    Numéro d' immatriculation :
  4     Membre de la famille ( 5 )
  4.1    Nom                         Prénoms                                       Nom de jeune fille       Date de naissance
  5     La personne indiquée     (3 ) Q au cadre 3          LJ au cadre 4     a bénéficié des prestations en vertu
        de l'article
  5.1    (3) □ 19.1 et 2 □ 22.1 et 3 □25.1 , 3 et 4 □ 26 G 29- 1 D 31 D 52 □ 551
        du règlement 1408/71
        au vu des formulaires suivants qui nous ont été adressés :
  5.2   '(3) n formulaire E               du                              Q formulaire E 1 1 7 du
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 125
  6         DÉPENSES EFFECTUÉES                                                                                          6.1 Montant (6)
  6.2       Pour prestations en nature servies                        du                       au
  6.3       Soins médicaux
  6.4       Soins dentaires
  6.5       Médicaments
  6.6       Hospitalisation                                           du                       au
                                                                      du                       au
  6.7       Autres prestations ( 7 )
                                       6.8   Total des prestations en nature
  6.9       Contrôles médicaux ( 8 )
  6.1 0     Pour prestations en espèces servies                       du                       au
                                       6.11  TOTAL DES DÉPENSES
  7        Institution créancière
  7.1       Dénomination :
  7.2      Adresse (4):
  7.3      Cachet
                                                                                     7.4      Date :
                                                                                      7.5    Signature
  8         Réservé à l'institution du pays competent
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                   NOTES
(!)   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
      Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
(2)   A indiquer si le renseignement est nécessaire à l'institution créancière .
(3)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(4)   Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(5)   A indiquer seulement quand le décompte se rapporte à un membre de la famille de l'assuré .
(6)   Indiquer le montant dans la monnaie nationale .
(7)   Indiquer la nature des prestations : soins d'accouchement, prothèses dentaires, prothèses orthopédiques, cure thermale, ambulance, etc .
(8)   Indiquer la nature des contrôles médicaux effectués .
 ---pagebreak--- A remplir uniquement par les institutions italiennes                                                 | E 125 Annexe 1
Détail des dépenses pour prestations en nature en raison de maladie ou de maternité
                                                                                                                          Montant
                                                                                                                          en lires
1      Prestations de médecine générale
1.1    Examens au dispensaire :                                                        à lires
1.2   Visites à domicile :                                                             à lires
1.3    Prestations supplémentaires :                                                   à lires
           1 .4  Total prestations de médecine générale
2      Prestations de spécialistes
2.1    (1 )                                                                            à lires
2.2    (!)                                                                             à lires   ...
2.3    (1 )                                                                            à lires
           2.4   Total prestations de spécialistes
           3     Total médecine générale et spécialistes
4      Soins dentaires :                                                           prestations
5      Médicaments :                                                               prescriptions
6      Hospitalisation
6.1   Journées de séjour :                                                             à lires
6.2    Honoraires médicaux :                                                           à lires
           6.3   Total hospitalisation
7     Autres prestations ( 2 )
           7.1    Total « autres prestations »
           8      TOTAL GÉNÉRAL
9      Cachet
                                                  10    Date :
                                                  11    Signature
(1) Indiquer la nature de la prestation : examen, intervention , examen radiologique, etc .
(2) Indiquer la nature des prestations : soins d'accouchement, prothèses dentaires, prothèses orthopédiques, cure thermale, ambulance, etc .
 ---pagebreak--- A remplir uniquement par les institutions italiennes
                                                                                                      E 125 Annexe 2
Détail des dépenses effectuées pour les accidents du travail et les maladies professionnelles
                                                                                                                            Montant
                                                                                                                             en lires
  1     Prestations en nature
  2     Soins médicaux
  3     Médicaments
  4     Hospitalisation pour traitement :
  4.1   du                       au                        journees a                                     lires
  4.2   du                       au                  ,      journées à                                    lires
  4.3   du                       au                  ,      journées à                                    lires
  5     Appareils orthopédiques ( 1 )
  6     Physiothérapie ( 1 )
  7     Autres prestations ( 2 )
           8        Total prestations en nature
  9     Contrôles médicaux
10      Honoraires du médecin consultant
11      Honoraires du spécialiste consultant :
11.1    (3)
11.2 ( 3 )
12      Examens de spécialistes :
12.1    Clichés radiographiques ( nombre )
12.2 Tomographies
12.3    Électrocardiogrammes
12.4 Électro-encéphalogrammes
12.5    Examens de laboratoire
12.6 Épreuve respiratoire fonctionnelle
12.7 Autres examens ( 1 )
13      Hospitalisation pour contrôles médicaux                          du                au
                          journées à                                  lires
            14      Total examens et analyses
t1 )  Préciser la nature de la prestation .
( 2)  Préciser la nature de la prestation : remboursement de frais de voyage, indemnisation pour perte de salaire, ambulance, etc .
(3)   Préciser la spécialité.
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                               E 125 Annexe 2
                                                                          Montant
                                                                           en lires
15   Prestations en especes
16   Indemnités journalières à l'assuré
16.1 en traitement ambulatoire,                         du au
16.2 en traitement hospitalier,                         du au
17   Indemnités journalières aux membres de la famille, du au
        18     Total prestations en espèces
        19    TOTAL DES DÉPENSES
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                            voir « Instructions » au verso
Règlements      de sécurité   sociale
                                                                                                             E 126                (1 )
            TARIFICATION EN VUE DU REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE
                                         Règl. 1408 / 71 : art. 22.1 . a. i; art. 22.3; art. 31 .a
                                                     Règl. 574 [ 72 : art. 34
L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et envoie deux exemplaires de celui-ci à l'institution qui
aurait été tenue de servir les prestations à l'intéressé dans le pays de séjour, soit directement, soit par l'intermédiaire
de l'organisme de liaison. L'institution du lieu de séjour, après avoir rempli la partie B du formulaire, renvoie un exem­
plaire à l'institution compétente.
A. Demande
  1      Institution destinataire ( 2 )
  1.1    Denomination :
  1.2    Adresse ( 3 ) :
         (4) I I Travailleur                                     [ I Membre de la famille d'un travailleur
  2
         (4) I j Titulaire de pension ou de rente                I I Membre de la famille d' un titulaire de pension
                                                                       ou de rente
  2.1    Nom                            Prénoms                                            Nom de jeune fille       Date de naissance
 3    ^ L'intéressé mentionné ci-dessus,
 3.1     durant un séjour en                                           ( pays)
 3.2     à                                                                     ( localité ),
 3.3     a payé lui-même les prestations qui lui ont été nécessaires.
 3.4     II est              (4) Q veuf                         Q invalide ( 5)
 3.5     et dispose d'un revenu de                                    ( 5 ).
 4       Nous vous prions d'indiquer sur les quittances ci-jointes, pour chaque prestation qui y figure, la somme qui
         pourrait lui être remboursée selon les tarifs appliqués par l'institution du lieu de séjour.
  5        Annexes :                         quittances .
  6      Institution compétente
  6.1    Dénomination :
  6.2    Aaresse ( 3 ):
  6.3    Cachet
                                                                                   6.4     Date :
                                                                                   6.5     Sigrature
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 126
B. Réponse
  7          Institution compétente
  7.1        Dénomination :
  7.2        Adresse ( 3 ):
  8         Vous trouverez en annexe                             quittances tarifées selon votre demande .
   9         Observations :
   1 Q j Institution du lieu de séjour
   10.1      Dénomination :
   10.2 Adresse ( 3 ) :
   10.3      Cachet
                                                                                          10.4  Date :
                                                                                          10.5  Signature
                                                                  INSTRUCTIONS
      Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes
                                                                     pointillées .
                                                                       NOTES
(1 )  Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
       F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
(2)    Si l'institution qui aurait été tenue de servir les prestations en nature n'est pas connue, le formulaire peut être adressé à l'organisme de
       liaison   du pays de séjour, c'est-à-dire :
       — en     Belgique, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, ( INAMI ), Bruxelles ;
       — au     Danemark, le Sikringsstyrelsen ( Office national de la sécurité sociale ), Copenhague ;
       — en     Allemagne, le Bundesverband der Ortskrankenkassen ( Fédération nationale des caisses locales de maladie ), Bonn-Bad Godes­
             berg ;
      — en France, le Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants, Paris ;
      — en Irlande, le Department of Health ( Ministère de la santé ), Dublin ;
      — en Italie, l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie, Direzione generale ( Institut national d'assurance maladie,
            direction générale ), Rome ;
      — au Luxembourg, le ministère du travail et de la sécurité sociale, Luxembourg ;
      — aux Pays-Bas, l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ( ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas ), Utrecht.
(3)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 4)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(5)   A remplir seulement si la demande est adressée à une institution belge .
                                                                                                                                                 (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                  Voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                  E 127                 1
                              RELEVÉ INDIVIDUEL DES FORFAITS MENSUELS
                                             Régi. 1408/ 71 : art. 36.1 et 2
                                             Régi 574/ 72: art. 94 ; art. 95
  1
 Rel evé   n0                              de année                               19     (2)
        Institution compétente
 2.1    Dénomination :
 2.2    Adresse ( 3 ):
         Le droit aux prestations en nature est ouvert du chef du
 3
         ( 4) M travailleur                                          titulaire de pension ou de rente
 3.1    Nom                         Prénoms                                      Nomdejeunefille          Date de naissance
 3.2   Numéro d'immatriculation attribue par I institution compétente :
 4      Adresse de la famille du travailleur ou du titulaire de pension ou de rente et de sa famille ( 3 )
 5      Le droit des membres de la famille du travailleur désigné ci-dessus ou du titulaire de pension ou de rente
        désigné ci-dessus et des membres de sa famille aux prestations en nature a été attesté par votre formulaire
        E                  du
 6      Pour la période pendant laquelle ce droit a subsisté
        ( du                                au                               ),
 6.1    le nombre de forfaits mensuels
        (4) Q par famille ou par pensionné et famille Q] par membre de famille Q par tête
        est de
 7       Institution créancière
 7.1    Dénomination :
 7.2    Adresse ( 3 ):
 7.3    Cachet
                                                                          7.4   Date :
                                                                          7.5   Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 127
    8      Reservé à l'institution compétente
                                                               INSTRUCTIONS
 Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en 3 exemplaires, en utilisant uniquement
                                                           les lignes pointillées .
 Le présent formulaire est établi pour l'ensemble d'une année civile par l'institution de residence. Celle-ci l'adresse à
l'institution compétente par l'intermédiaire de l'organisme désigné pour l'application de l'article 102, paragraphe 2,
 du règlement 574/ 72.
                                                                      NOTES
 (1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
      Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 ( 2) L'année à indiquer est celle où les prestations ont été servies.
 (3)  Code postal, localité, rue, numéro, pays.
 4 4) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                     Voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 201               (1 )
           ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PÉRIODES D'ASSURANCE
                                                   OU DE RÉSIDENCE
                                              Règl. 1408 / 71 : art. 9.2; art. 15.3
                                                     Règl. 574 j72: art. 6.2
Attestation à établir par l'institution ou les institutions des États membres où l'intéressé a été assuré et à la demande
de celui-ci. A remettre par l'intéressé à l'institution de l'État membre en cause, en vue de son admission à l'assurance
volontaire ou facultative continuée pour le cas d'invalidité, de vieillesse et de décès (pension).
 1      Travailleur
 1 .1    Nom                                      Prénoms                                            Nom de jeune fille
 1.2     Lieu de naissance                   Date de naissance                Sexe                   Nationalité ( 2 )
 1.3     Adresse ( 3 ) :
 1.4     Numéro d' immatriculation :
 2 j Dernier emploi ayant donne lieu à assurance (4)
 2.1     Nature de l'occupation (ouvrier, employé, mineur etc .):
 2.2     Employeur ( nom ou raison sociale ):
 2.3    Adresse ( 3 ) :
 3       Le travailleur désigné au cadre 1               (5 ) Q] est            EU a                         assuré par nous
                                                                                     nature de                    pour les
           du / au                 périodes ( 6 )     en qualité de (4) ( 7 )      l'assurance ( 8 )          risques de ( 9 )
 4       Le travailleur désigné au cadre 1 a accompli les périodes de résidence suivantes ( 10 ) :
                                                                                         Durée
              du                        au
                                                             Années                    Mois                        Jours
                                                                                                                                (D
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 201
   5
  5.1       L'intéressé                             ( 5 ) [_j a introduit      [_] n'a pas introduit
            dans un autre État membre une demande afin de s'inscrire à une assurance volontaire ou facultative conti­
            nuée .
            Dans l'affirmative,         indiquer
  5.2       le pays :
   5.3      le risque ( 9 ):
   6        Institution qui délivre l'attestation
   6.1      Dénomination :
   6.2      Adresse ( 3 ):
   6.3      Cachet
                                                                                       6.4    Date :
                                                                                       6.5   Signature
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                      NOTES
(1 )   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
       Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)    Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation
(3)    Code postal , localité, rue, numéro , pays.
(4)    Si l'attestation est émise par une institution belge, française, irlandaise ou du Royaume-Uni , les informations données résultent des
       renseignements fournis par le travailleur lui-même.
(5)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 6)   Indiquer le nombre de trimestres, de mois, de semaines, de jours, selon les modalités des législations nationales.
(7)    A remplir uniquement dans le cas où le formulaire est destiné à une institution allemande ou italienne .
(8)    Indiquer la nature de l'assurance en utilisant le code suivant :
       A = obligatoire
       B   = volontaire
       C = facultative continuée .
(9)    Indiquer les risques couverts en utilisant le code suivant :
       D = invalidité
       E   = vieillesse
       F   = décès .
( 10 ) A remplir uniquement si l'attestation est délivrée par une institution danoise.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                        Voir « Instructions » à la page 5
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                             E 202               (1 )
                                                 Numéro                                    Institution en cause
               Pays                     d' immatriculation ( 2 )                ( le cas échéant, organisme de liaison )
  1 \
   1 /
  2)                       - -
  3)
  4)
  5)
                          INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE
                                                       Règl. 1408 / 71 : art. 44 à 50
                               Règl. 574 / 72 : art. 36 à 38; art. 41 à 43; art. 45 à 47; art. 49; art. 111
A remplir par l'institution d'instruction, qui en transmettra un exemplaire à chacune des institutions par lesquelles
le travailleur a été assuré (institutions en cause) ou à l'organisme de liaison.
   1 J Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou organisme de liaison)
   1.1    Dénomination :
   1.2    Adresse ( 3 ) :
A. Renseignements concernant I assuré
   2
   2.1    Nom                                   Prénoms                                                    Nom de jeune fille
   2.2    Lieu de naissance                     Date de naissance            Sexe                          Nationalité (4)
   2.3    État-civil :                 ( 5) [J célibataire           [_] marié                          veuf
                                       ( 5) Q divorcé                Q séparé
   2.4    Adresse à la date de la demande (3) ( 6):
      2.5 Numéro d'immatriculation de l'institution d'instruction :
      2.6 Référence du dossier de l'institution d'instruction :
 ---pagebreak---                                                                                                         E 202
3
3.1  ( 5 ) [_J L'assuré exerce encore une activité professionnelle
3.2  ( 5 ) Q L'assuré n'exerce plus d'activité professionnelle depuis le
3.3  ( 5 ) ni L'assuré entend cesser d'exercer une activité rémunérée le
3-4  ( 5 ) [_J L'assuré exerce une activité rémunérée (8 )
3.5  ( 5 ) Q] L'assuré entend exercer une activité rémunérée ( 9 )
3.6  Montant annuel du salaire et, le cas échéant, des autres revenus                                              ( 10 )
3.7  Nature des autres revenus :                                                                                   ( 10 )
4
4.1   Le demandeur
      (5) Q] est                         Q n'est pas titulaire d'une pension ou d'une rente.
     ( 5) Q] a été                       Q' n'a pas été titulaire d'une pension ou d'une rente.
      Dans l'affirmative,
4.2   Nature de la pension ou de la rente :
4.3   Numéro de la pension ou de la rente :
4.4   Institution débitrice :
4.5    Date d'effet :
 4.6   Le cas échéant, date de cessation :
 5     Le demandeur              ( 5 ) Q a bénéficié            [J n'a pas bénéficié
      de prestations de chômage depuis l'introduction de sa demande .
 6     Renseignements à fournir uniquement pour les besoins des institutions françaises
 6.1  Le demandeur            ( 5 ) Q se déclare inapte au travail
                              ( 5 ) Q ne se déclare pas inapte au travail
 6.2 Le demandeur             ( 5 ) Q déclare avoir besoin de l'assistance d' une tierce personne pour accomplir l' un
                                        des actes ordinaires de la vie
                              ( 5 ) Q] ne déclare pas avoir besoin de l'assistance d' une tierce personne pour accom­
                                        plir l' un des actes ordinaires de la vie
 7     Renseignements à fournir uniquement pour les besoins des institutions françaises et italiennes
 7.1   Le demandeur           ( 5) Q] bénéficie, depuis le                        , de la quote-part de majoration pour
                                        conjoint.
                              ( 5) Q ne bénéficie pas de la quote-part de majoration pour conjoint.
 ---pagebreak---                                                                                                         E 202
B. Renseignements concernant les membres de la famille de I assuré
 8     Conjoint
 8.1   Nom                                 Prénoms                       Nom de jeune fille       Sexe
 8.2  Date de naissance :                                                Lieu de naissance :
 8.3   Adresse ( 3 ):
 8.4   Date de mariage :
 8.5   Le conjoint              ( 5 ) Q exerce        Q n'exerce pas        une activité professionnelle.
 8.6   Dans l'affirmative, montant de ses revenus ( 11 ):
      (5 ) Q par semaine                              Q par an
 8.7  Le conjoint, âgé de 60 à 65 ans, se déclare
      ( 5) □ apte                                    [ I inapte au    travail ( 12)
 8.8   Le conjoint              ( 5 ) Q est           I I n'est pas   titulaire d'une pension ou d'une rente.
      Dans l'affirmative,
 8.9   Nature de la pension ou de la rente:
 8.10   Institution débitrice :
 8.11 Montant                   ( 5 ) Q mensuel       I I trimestriel            [J annuel :
 8.12 Le conjoint               ( 5 ) Q bénéficie   [ | ne bénéficie pas        d'autres prestations ( 13)
      ( 5 ) Q chômage                 Q maladie        | | invalidité             [H autres
 8.13 Autres ressources connues :
       Enfants. (A remplir uniquement si le demandeur n'a pas droit à des suppléments pour enfants selon la
 9
       législation du pays où il réside).
 9.1   Nom                            Prénoms                         Date de naissance     Lien de parenté
      1
      2
      3
      4
 9.2  Adresse ( 3 ) ( 14):
 9.3  Observations ( 15 ):
                                                                                                              <D
 ---pagebreak---                                                                                                           E 202
C — Renseignements divers
         ( 5 ) LJ        d'introduction de la demande :
         ( 5 ) [H Date d'effet de la rente ou ae la pension, si celle-ci a été liquidée d'office :
 11      Le requérant                            ( 5 ) \_\ a demandé                 [J n'a pas demandé
         qu'il soit sursis à la liquidation d'une pension de vieillesse à laquelle il aurait droit .
         Dans l'affirmative, indiquer le pays:
 12      L'institution d'instruction             ( 5 ) Q peut                        []] ne peut pas
       . verser des prestations à titre provisionnel selon l'article 45.1 du règl . 574/72 .
 12.1    Dans la négative, les institutions en cause sont priées de vérifier s'il est possible de verser des prestations à
         titre provisionnel selon l'article 45.2 du règl . 574/72
 13      ( 5 ) Q II y a lieu                     Q] il n'y a pas lieu
         de procéder à des retenues en vue de compensation , conformément à l'article 1 1 1 du règl . 574/72 .
 14      Ci-joint formulaire :                   ( 5 ) f] E 205        n E 206           H] E 207
 15      Institution d'instruction
 15.1    Denomination :
 15.2 Adresse (3 ):
 1 5.3   Cachet
                                                                           15.4   Date :
                                                                           15.5   Signature
                                                                                                                        0
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 202
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 5 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                 mention utile .
                                                                      NOTES
(1)    Sigle du pays auquel appartient l'institution d'instruction : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ;
       I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2 )   Si le formulaire est destiné à une institution danoise, indiquer le numéro CPR et éventuellement le numéro ATP .
(3)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(4)    Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation .
(5)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(6)    Si le formulaire est adressé à une institution danoise, indiquer la dernière adresse du demandeur au Danemark dans le cadre ci-après :
           Adresse ( 3 ):
(7)    A remplir uniquement pour les besoins des institutions du Royaume-Uni .
(8 )   A remplir uniquement pour les besoins des institutions irlandaises et du Royaume-Uni .
(9)    A remplir uniquement pour les besoins des institutions irlandaises .
( 10 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions danoises.
( 11 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions françaises, italiennes, luxembourgeoises et du Royaume-Uni .
( 12 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions françaises.
( 13 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions belges, françaises et du Royaume-Uni .
( 14 ) Indiquer l'adresse commune . Si un des enfants réside à une adresse différente, l'indiquer dans le cadre ci-après :
            Nom et prénoms :
           Adresse ( 3 ):
( 15 ) Indiquer si l'enfant est marié, infirme, décédé ( date du décès ), apprenti , ou s'il continue ses études .
                                                                                                                                             (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                     Voir « Instructions » à la page 5
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                         E 203                (1 )
                                           Numéro
              Pays                   d'immatriculation ( 2 )    Institution en cause ( le cas échéant, organisme de liaison )
  1)
 2)
 3)
 4)
 5)
                       INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PENSION DE SURVIVANT
                                                  Règl. 1408 / 77 : art. 44 à 50
                          Règl. 574 / 72: art. 36 à 38; art. 41 à 43; art. 45 à 47; art. 49; art. 111
A remplir par l'institution d'instruction, qui en transmettra un exemplaire à chacune des institutions par lesquelles
le travailleur a été assuré (institutions en cause) ou à l'organisme de liaison.
   1 j Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou organisme de liaison)
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 3 ):
A. Renseignements concernant l'assuré décédé
   2
    2.1  Nom                                      Prénoms                                      Nom de jeune fille
    2.2  Lieu de naissance                 Date de naissance                    Sexe                   Nationalité (4)
     2.3 État civil à la date du décès :                                 ( 5 ) [J célibataire          \_j marié
                                 ( 5) Q] veuf                                  | | divorcé             \~\ séparé
     2.4 Adresse à la date du décès ( 3 ) ( 6 ) :
     2.5 Numéro d'immatriculation de I institution d'instruction :
     2.6 Référence du dossier de l'institution d'instruction :
  3      A la date de son décès , l'assure décede
         (5) [H exerçait                            Q n'exerçait plus                 une activité professionnelle
                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                              E 203
  4
  4.1  Date et lieu du décès :
  4.2  Le décès                           ( 5 ) Q est présumé                  [H n'est pas présumé
                                         être la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle
  4.3  Le décès                           ( 5 ) Q est présumé                 Q n'est pas présumé
                                         avoir été causé par un tiers responsable
  4.4  En cas d'absence :                 ( 5 ) Q date des dernières nouvelles :
                                          ( 5 ) ri date fixée par la déclaration de décès probable :
  5
  5.1 L'assuré décédé                    ( 5 ) QJ était      j | n'était pas        titulaire de pension ou de rente
                                                                                    à la date de son mariage
 5.2  L'assuré décédé                    ( 5 ) Q était      [~~| n'était pas       titulaire de pension ou de rente
                                                                                    à la date de son décès
      Dans l'affirmative,
 5.3  — Nature de la pension ou de la rente :
 5.4  — Numéro de la pension ou de la rente :
 5.5  — Institution débitrice :
 5.6  — Date d'effet :
 5.7  — Le cas échéant, date de cessation :
 6    L'assuré décédé                    ( 5 ) Q avait demgndé               [j n'avait pas demandé
      qu'il soit sursis à la liquidation d'une pension de vieillesse à laquelle il aurait eu droit.
      ( Dans l'affirmative, indiquer le pays :                                              ).
B. Renseignements concernant les ayants droit
 7    Veuve ou veuf, ou autres ayants droit à l'exception des enfants ( 7 )
 7.1  Nom                                       Prénoms                                  Nom de jeune fille
 7.2  Lieu de naissance                 Date de naissance                 Sexe                   Nationalité
 7.3  Adresse ( 3 ) ( 8 ):
 7.4  Date du mariage :
 7.5  Le cas échéant, date du divorce :
 7.6  Le cas échéant, date du remariage :
 7.7  Nom et prénoms du nouveau conjoint :
 7.8  Lien de parenté ( pour les autres ayants droit que le veuf ou la veuve) :
 ---pagebreak---                                                                                                       E 203
8
8.1  La personne indiquée au cadre 7
8.2  (5 ) Q exerce                                I | n'exerce pas      une activité salariée
8.3  ( 5 ) [H exerce                              I 1 n'exerce pas      une activité indépendante
8.4  Dans l'affirmative, montant du revenu annuel :                                                          (9>
8.5  La personne indiquée au cadre 7
8.6   ( 5 ) fj était                                  I n'était pas       à la charge de l'assuré décédé
8.7   ( 5) Q est atteinte                          LJ n'est pas atteinte
               ( 5 ) Q] d'une incapacité de travail permanente
               ( 5 ) Q] d'une incapacité de travail temporaire de plus de 3 mois ( 10)
8.8  ( 5) Q a besoin                               Qj n'a pas besoin de l'assistance d'une tierce personne
8.9  La personne indiquée au cadre 7
     ( 5) [~j est titulaire                        [[] n'est pas titulaire de pension ou de rente
     Dans l'affirmative :
8.10 Nature de la pension ou de la rente :
8.11 Numéro de la pension ou de la rente :
8.12 Institution débitrice :
8.13 Date d'effet :
8.14 Le cas échéant, date de cessation :
8.15 Dans le cas où la veuve indiquée au cadre 7 est enceinte, date présumée de l'accouchement :
                                                                                                             11
9    Autres ressources connues ( montant et nature ):
     Enfants ( 12 )
10
10.1 Nom                      Prénoms                                  Date de naissance     Lien de parenté
     1
     2
     3
     4
10.2 Adresse ( 3 ) ( 13 ):
10.3 Observations ( 14):
 ---pagebreak---                                                                                                        E 203
 11   Les enfants résidant dans le pays de l'institution d'instruction
      ( 5 ) Q ont droit               Q n'ont pas droit à une prestation en vertu de l'art. 78 du règl . 1408/71
C — Renseignements divers
 12   ( 5 ) LJ Date d'introduction de la demande :
      ( 5 ) P] Date d'effet de la rente ou de la pension, si celle-ci a été liquidée d'office :
 13   L'institution d'instruction
      ( 5) HU peut         []] ne peut pas
      verser des prestations à titre provisionnel selon l'art. 45.1 du règl . 574/72 .
 13.1 Dans la négative, les institutions en cause sont priées de vérifier s'il est possible de verser des prestations à
      titre provisionnel selon l'art. 45.2 du règl . 574/72 .
 14   ( 5 ) Q II y a lieu               Q il n'y a pas lieu
      de procéder à des retenues en vue de compensation , conformément à l'art. 111 du règl . 574/72 .
 15   Ci-joint formulaire               ( 5 ) □ E 205              □ E 206                 □ E 207
 16   Institution d instruction
 16.1 Dénomination :
 16.2 Adresse ( 3 ) :
 16.3 Cachet
                                                                      16.4    Date :
                                                                      16.5    Signature
                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 203
                                                                  INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 5 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                    mention utile .
                                                                        NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution d'instruction : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ;
        I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
  ( 2 ) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, indiquer le numéro CPR et éventuellement le numéro ATP de l'assuré décédé .
  ( 3 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
  ( 4 ) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation .
  ( 5 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
  ( 6 ) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, indiquer dans le cadre ci-après la dernière adresse au Danemark de l'assuré décédé :
           Adresse ( 3 ):
  ( 7 ) S'il y a plusieurs personnes à indiquer au cadre 7 , intercaler une ou plusieurs pages 2 et 3 supplémentaires.
 ( 8 ) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, indiquer l'adresse de l'ayant droit au Danemark.
  ( 9 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions danoises et françaises .
( 10 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions néerlandaises .
( 11 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions du Royaume-Uni .
( 12 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions danoises, françaises, irlandaises, néerlandaises et du Royaume-Uni .
( 13 ) Indiquer l'adresse commune . Si un des enfants réside à une adresse différente, l'indiquer dans le cadre ci-après :
            Nom et prénoms :
            Adresse ( 3 ):
( 14) Indiquer si l'enfant est marié, infirme, décédé (date du décès), apprenti , ou s il continue ses études .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                   Voir « Instructions » à la page 6
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                        E 204               (1 )
                                              Numéro                                 Institution en cause
               Pays
                                       d' immatriculation ( 2 )             ( le cas échéant, organisme de liaison )
  1)
  2)
  3)
  4)
  5)
                       INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PENSION D'INVALIDITÉ
                                                   Règl. 1408 /71 : art. 44 à 50
                          Règl. 574 /72: art. 36 à 38; art. 41 à 43; art. 45 à 47; art. 49; art. 111
A remplir par l'institution d'instruction, qui en transmettra un exemplaire à chacune des institutions par lesquelles
le travailleur a été assuré (institutions en cause) ou à l'organisme de liaison.
    1    Institution destinataire ( selon le cas, institution en cause ou organisme de liaison )
   1.1   Dénomination :
   1.2 Adresse ( 3):
A. Renseignements concernant l'assuré
    2
   2.1   Nom                                 Prénoms                                                 Nom de jeune fille
   2.2   Lieu de naissance                   Date de naissance          Sexe                         Nationalité (4)
   2.3 État-civil :                  ( 5) [J célibataire        \_j marié                    □ veuf
                                    (5) Q] divorcé              Q] séparé
   2.4 Adresse à la date de la demande ( 3 ) ( 6 ):
    2.5  Numéro d'immatriculation de l'institution d instruction :
    2.6  Référence du dossier de l'institution d'instruction :
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 204
3   Date à laquelle a été fixé le début de l'invalidité :
3.1 Date du début de l'incapacité de travail suivie d'invalidité :
3.2 L'intéressé
    ( 5) Q exerce encore                                  Q n'exerce plus
          (5) Q] une activité salariée                       Q une activité indépendante
3.3 S'il exerce une activité salariée ( 7 ):
    Montant du salaire :                                  Durée hebdomadaire du travail :
3.4 Date de cessation de l'activité professionnelle normale :
3.5 Nature de cette activité :
3.6 S'il exerce une activité indépendante, montant du revenu professionnel ( 8 ) :
3.7 Autres ressources connues ( montant et nature) ( 9 ):
3.8 L'invalidité
    ( 5) \~\ est présumée               Q n'est pas présumée             avoir été causée par un tiers responsable.
4   Depuis le début de son incapacité de travail, l'intéressé
     (5) Q a été soumis à une rééducation professionnelle
     (5) Q n'a pas été soumis à une rééducation professionnelle
     Dans l'affirmative, indiquer
4.1 en vue de quel emploi :
4.2 l'employeur pour lequel il a occupé ce nouvel emploi :
     nom ou raison sociale :
    adresse ( 3 ) :
4.3 la date du début et de la fin de cet emploi :                                     :
4.4  L'intéressé          ( 5) Q] bénéficie          Q] ne bénéficie pas d'une quote part de majoration pour-conjoint.
     Dans l'affirmative, indiquer depuis quand :
 ---pagebreak---                                                                                                    E 204
5
5.1 Avant le début des prestations d invalidité, l'intéressé
     ( 5 ) []j bénéficiait                                            Q ne bénéficiait pas
                ( 5) Q] d'une pension d'invalidité                        Q] d'une pension de vieillesse
                ( 5 ) Q d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle
5.2 Dans l'affirmative :
    période pendant laquelle ces prestations ont été ou seront allouées :
    institution débitrice :
5.3  Depuis le début de son incapacité, l'intéressé
     (5)       a demandé                                              Q n'a pas demandé
     ( 5 ) Q est susceptible                                          [^] n'est pas susceptible de bénéficier
                ( 5)  Q  des prestations en espèces de l'assurance-maladie
                ( 5)  Q  d'une pension de vieillesse
                (5)   Q  d'une pension de survivant
                (5)   Q  d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle
                 (5)  Q  de prestations de l'assurance chômage
5.4  Dans l'affirmative :
    période pendant laquelle ces prestations ont été ou seront allouées :
    institution débitrice :
5.5 Depuis le début des prestations d'invalidité, l'intéressé
    ( 5 ) Q bénéficie                                                [~| ne bénéficie pas
                ( 5 ) Q] des prestations en espèces de l'assurance-maladie
                ( 5 ) Q d'une pension de vieillesse
                ( 5 ) Q des prestations de l'assurance-chômage
5.6 Dans l'affirmative :
    période pendant laquelle ces prestations ont été ou seront allouées :
    institution débitrice :
                                                                                                              (D
 ---pagebreak---                                                                                                            E 204
B. Rense gnements concernant les membres de la famille de rassuré
 6    Conjoint
 6.1  Nom                        Prénoms                                 Nom de jeune fille         Sexe
 6.2  Date de naissance :
 6.3  Date de mariage :
 6.4  Le conjoint                         (5 )     exerce              Q] n'exerce pas      une activité professionnelle.
 6.5  Dans l'affirmative, montant annuel de ses revenus ( 7 ):
 6.6  Le conjoint                         (5) Q est titulaire         \^\ n'est pas titulaire   de pension ou de rente.
 6.7  Dans l'affirmative :
      nature de la pension ou de la rente :
      institution débitrice :                                                                             -.
      montant              ( 5) Q mensuel                 Q trimestriel              P] annuel
  6.8 Le conjoint              ( 5 ) |_J bénéficie            (_J ne bénéficie pas d'autres prestations sociales ( 10)
                                          (5 ) Q] chômage              Q maladie
                                          (5) Q invalidité             Q] autres
  6.9 Autres ressources connues :
      Enfants (A remplir uniquement si le demandeur n'a pas droit à des suppléments pour enfants selon la
  ^   législation du pays où il réside)
  7.1  Nom                        Prénoms                                Date de naissance     Lien de parenté
      1
      2
      3
      4
  7.2 Adresse (3) ( 11 ):
  7.3 Observations ( 12 ):
 ---pagebreak---                                                                                                            E 204
  8   Ascendants à charge ( 13 )
  8.1  Nom                      Prénoms                                  Date de naissance     Lien de parenté
  8.2  Adresse ( 3 ) ( 11 ):
  8.3  Observations :
C. Renseignements divers
  9    ( 5 ) [j Date de présentation de la demande :
       ( 5 ) F] Date d'effet de la pension ou de la rente si elle a été liquidée d'office :
10    Si l'intéressé est susceptible d'obtenir une autre pension ou rente :
      nature de cette pension ou de cette rente :
      institution débitrice :
11    L'institution d'instruction
      ( 5 ) [ZI peut         □ ne Peut Pas
                               verser des prestations à titre provisionnel selon l'art. 45.1 du règl . 574/72 .
12    Dans la négative, les institutions en cause sont priées de vérifier s'il est possible de verser des prestations
      à titre provisionnel selon l'art. 45.2 du règl . 574/72 .
13    ( 5 ) Q II y a lieu       Q il n'y a pas lieu de procéder
                                     à des retenues en vue de compensation , conformément à l'art. 1 1 1 du règl . 574/72 .
14    Ci-joint formulaire                      ( 5 ) □ E 205 □ E 206 □ E 207 □ E 213 n E 214 ( 14)
 15   Institution d'instruction
 15.1 Denomination :
 15.2 Adresse ( 3 ):
 15.3 Cachet
                                                                        15.4   Date :
                                                                        15.5   Signature
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 204
                                                                  INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Il se compose de 6 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                    mention utile .
                                                                         NOTES
 (') Sigle du pays auquel appartient l'institution d'instruction : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ;
        I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 ( 2 ) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, indiquer le numéro CPR .
 ( 3 ) Code postal, localité, rue, numéro, pays .
  ( 4) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation .
  ( 5 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
 ( 6 ) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, indiquer dans le cadre ci-après la dernière adresse du demandeur au Danemark :
           Adresse ( 3 ):
 ( 7 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions danoises, françaises, irlandaises, luxembourgeoises, néerlandaises et du
         Royaume-Uni .
 ( 8 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions belges, danoises, irlandaises, ^ xembourgeoises et néerlandaises .
 ( 9 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions danoises.
( 10 ) A remplir uniquement pou,r les besoins des institutions belges, irlandaises et du Royaume-Uai .
( 11 ) Indiquer l'adresse commune . Si un des enfants ( un des ascendants ) réside à une adresse différente, l'indiquer dans le cadre ci après :
           Nom et prénoms :
           Adresse ( 3 ):
( 12 ) Indiquer si l'enfant est marié, infirme, décédé ( date du décès ), apprenti , ou s il continue ses études.
( 13 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions belges, allemandes et du Royaume-Uni .
( 14 ) Quand le formulaire E 204 est émis par une institution allemande ou néerlandaise ou destiné à une institution allemande ou
         néerlandaise, il y a lieu d'y joindre un formulaire E 21 3 et un formulaire E 21 4 .
                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                        Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                          E 205            B     (1 )
               ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D'ASSURANCE EN BELGIQUE
                                     Règl. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3, c
                                         Règl. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1 à 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204. selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction )
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2 ):
         Références du dossier
  2.1    à l'institution d'instruction :
  2.2    à l'institution en cause :
  3     Travailleur
  3.1    Nom                                     Prénoms                                       Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                   Sexe                     Nationalité
  3.3   Adresse ( 2) :
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4 j Ayant droit (3)
  4.1    Nom                                     Prénoms                                       Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                   Sexe                    Nationalité
  4.3   Adresse ( 2 ):
                                                                                                                                      0
 ---pagebreak---                                                                                       E 205       B
5
                                                Périodes   Périodes
      Périodes d'assurance et périodes
                                                d' assu­  assimilées
           assimilées accomplies                                         Régime        Profession ( 5 )
                                                 rance         (4 )
  Année           du                 au         Années       Années
5.1   Durée totale d' assurance aux régimes belges de sécurité sociale des salariés :
5.2   Observations :
                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 205   B
    6        L'assuré, qui justifie d'une période d'assurance inférieure à un an ,
             ( 6 ) Q peut bénéficier                                Q] ne peut pas bénéficier
            d'une pension au titre de la législation nationale ( art . 48.1 du règl . 1408/ 71 ).
     7 | Institution qui remplit le formulaire
    7.1     Dénomination :
    7.2     Adresse ( 2 ) :
    7.3     Cachet
                                                                                       7.4     Date :
                                                                                       7.5     Signature
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées . Il se
compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                     NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique.
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro , pays .
( 3 ) A remplir s'il y a lieu .
( 4 ) Spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées .
( 5 ) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
( 6 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                         Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                           E 205           DK     (1 )
           ATTESTATION CONCERNANT LES PÉRIODES D'ASSURANCE ET DE RESIDENCE
                                                       AU DANEMARK
                                      Règl. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                          Règl. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 43. 1 à 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1 | Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction)
  1.1    Dénomination :
  1.2   Adresse ( 2):
  2 j Références du dossier
  2.1   à l' institution d' instruction :
  2.2   à l' institution en cause :
  3     Travailleur
  3.1   Nom                                       Prénoms                                      Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                   Date de naissance                    Sexe                  Nationalité
  3.3   Adresse (2) :
  3.4    Numéro CPR                                                               Numéro ATP
  4 j Ayant droit (3)
  4.1   Nom                                       Prénoms                                      Nom de jeune fille
  4.2   Lieu de naissance                   Date de naissance                     Sexe                  Nationalité
  4.3   Adresse ( 2 ):
  4.4    Numéro CPR
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 205         DK
5
   Périodes de résidence et périodes                                     Périodes d'assurance accomplies selon la
                                          Périodes     Périodes
     assimilées accomplies selon la
                                        de résidence  assimilées
                                                                       législation sur les pensions complémentaires
  législation sur les pensions sociales                                      pour les travailleurs salariés (ATP)
Année           du              au        Années       Années      Année           du               au            Mois
                                                 ,
 5.1     Durée totale d'assujettissement aux régimes danois de sécurité sociale des salariés:
 5.2     Observations :
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 205 DK
    6       L assuré, qui justifie d une période d assurance inférieure à un an ,
            (4 ) O peut bénéficier                                  Q] ne peut pas bénéficier
           d'une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408/71 ).
    7 j Institution qui remplit le formulaire
    7.1     Dénomination :
    7.2    Adresse ( 2 ):
    7.3    Cachet
                                                                                       7.4      Date :
                                                                                       7.5     Signature
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées . Il se
compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                      NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : Dk = Danemark .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays.
( 3 ) A remplir s'il y a lieu .
( 4 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
                                                                                                                  (D
 ---pagebreak---  COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                      voir « Instructions » à la page 3
   Règlements de sécurité sociale
                                                                                                         E 205            D     (1 )
              ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN ALLEMAGNE
                                     Règl. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                         Règl. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1 à 3; art. 69
 A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
 à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
 les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
   1     Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction )
   1.1   Dénomination :
   1.2   Adresse ( 2):
   2 I Références du dossier
   2.1   à l'institution d'instruction :
   2.2   à l'institution en cause :
   3 j Travailleur
   3.1   Nom                                     Prénoms                                     Nom de jeune fille
   3.2   Lieu de naissance                 Date de naissance                   Sexe                   Nationalité
   3.3   Adresse (2 ):
   3.4   Numéro d'immatriculation :
I 4 I Ayant droit (3)
   4.1   Nom                                     Prénoms                                     Nom de jeune fille
   4.2   Lieu de naissance                 Date de naissance                  Sexe                    Nationalité
   4.3   Adresse ( 2):
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                         E 205      D
5
    Périodes d'assurance et périodes      Périodes d'assu­      Périodes
         assimilées accomplies                rance ( 4 )    assimilées ( 5 )
                                                                               Régime        Profession ( 6 )
                                            Se­               Se­
Année         du                 au                   Mois             Mois
                                          maines           maines
5.1   Durée totale d'assurance aux regimes allemands de sécurité sociale des salariés :
5.2   Observations :
                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 205          D
   6         L'assuré, qui justifie d une période d assurance inférieure à un an ,
             ( 7 ) O peut bénéficier                                 Q] ne peut pas bénéficier
            d'une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408/ 71 ).
  ~7 | Institution qui remplit le formulaire
    7.1      Dénomination :
    7.2     Adresse ( 2 ):
    7.3     Cachet
                                                                                         7.4    Date :
                                                                                         7.5    Signature
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées . Il se
compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                       NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : D = Allemagne .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) A remplir s'il y a lieu .
( 4) Inscrire un P après les nombres de semaines ou de mois relatifs aux périodes d'assurance obligatoire ( Pflichtversicherung ), pour faire la
      distinction avec les périodes d'assurance volontaire.
( 5 ) Inscrire un E après les nombres de semaines ou de mois relatifs aux périodes de substitution ( Ersatzzeiten ), pour les distinguer des
      périodes d'interruption . En outre, spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées .
( 6 ) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
( 7 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                          Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                            E 205             F    (1 )
                   ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN FRANCE
                                       Règl. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                           Règl. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 43. 1 à 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction )
  1.1    Dénomination :
  1 .2   Adresse ( 2 ) :
  2      Références du dossier
  2.1    à l' institution d' instruction :
  2.2    à l' institution en cause :
  3 I Travailleur
  3.1    Nom                                       Prénoms                                       Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                   Date de naissance                    Sexe                    Nationalité
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4 j Ayant droit (3)
  4.1    Nom                                       Prénoms                                      Nom de jeune fille
  4.2   Lieu de naissance                    Date d© naissance                    Sexe                   Nationalité
  4.3   Adresse ( 2 ):
                                                                                                                                        0
 ---pagebreak--- 5
                                                Périodes     Périodes
      Périodes d' assurance et périodes          d' assu­   assimilées
           assimilées accomplies                                         Régime          Profession ( 6 )
                                                rance ( 4 )     (5)
  Année            du        I       au        Trimestres   Trimestres
5.1   Durée totale d' assurance aux régimes français de sécurité sociale des salari és :
5.2   Observations :
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 205         F
   6        L'assuré, qui justifie d'une période d'assurance inférieure à un an ,
            ( 7) Q peut bénéficier                                Q ne peut pas bénéficier
            d'une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408/71 ).
    7 | Institution qui remplit le formulaire
    7.1     Dénomination :
    7.2     Adresse ( 2 ):
    7.3     Cachet
                                                                                       7.4     Date :
                                                                                       7.5     Signature
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées . Il se
compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                   NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: F = France .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) A remplir s'il y a lieu .
( 4 ) Inscrire un V après les périodes d'assurance volontaire, pour faire la distinction avec les périodes d'assurance obligatoire .
( 5 ) Spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées .
( 6 ) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
( 7 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                         Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                           E 205            RL    0)
                 ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN IRLANDE
                                       Règl. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                           Règl. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 43. 1 à 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
 ~~1 j Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction)
   1.1   Dénomination :
   1.2   Adresse ( 2 ):
   2     Références du dossier
   2.1   à l' institution d' instruction :
   2.2   à l' institution en cause :
   3 J Travailleur
   3.1   Nom                                       Prénoms                                      Nom de jeune fille
   3.2   Lieu de naissance                    Date de naissance                    Sexe                  Nationalité
   3.3   Adresse ( 2 ):
   3.4   Numéro d' immatriculation :
   4 j Ayant droit (3)
   4.1   Nom                                       Prénoms                                      Nom de jeune fille
   4.2   Lieu de naissance                    Date de naissance                    Sexe                  Nationalité
   4.3   Adresse ( 2 ) :
                                                                                                                                     0
 ---pagebreak---                                                                                        E 205      IRL
5
                                                 Périodes
       Périodes d'assurance et périodes        d' assurance
                                                             Périodes
                                                                          Motif de
            assimilées accomplies                           assimilées
                                                     (4)                  l' assimi­    Profession (6) (?)
                                                                          lation (5 )
   Année           du                 au        Semaines     Semaines
5.1   Durée totale d' assurance au régime irlandais de sécurité sociale des salariés :
5.2   Observations :
                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                           E 205      IRL
     6      L'assuré, qui justifie d'une période d assurance inférieure à un an ,
            (8 ) Q peut bénéficier                              Q ne peut pas bénéficier
            d'une pension au titre de la législation nationale ( art . 48.1 du règl . 1408/71 ).
     7 J Institution qui remplit le formulaire
     7.1    Dénomination :
     7.2   Adresse ( 2 ):
     7.3   Cachet
                                                                                      7.4       Date :
                                                                                      7.5       Signature
                                                           INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées . Il se
compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                  NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : Irl = Irlande .
(2) Code postal , localité , rue , numéro , pays .
(3) A remplir s'il y a lieu .
(4) Inscrire un V après les nombres de semaines s'il s'agit de périodes d'assurance volontaire .
(5) Indiquer s'il s'agit de périodes de maladie , de chômage etc .
(6) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
(?) Ces indications ne peuvent être données que sur la base de renseignements fournis par le travailleur .
(8) Mettre une croix dans la case qui précédé l'indication appropriée .
                                                                                                                         (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                        Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                          E 205                  (1 )
                    ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN ITALIE
                                       Règl. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                           Régi. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1 à 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1 J Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction)
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2 ):
m        Références du dossier
  2.1    à l' institution d' instruction :
  2.2    à l' institution en cause :
T)      Travailleur
  3.1    Nom                                       Prénoms                                     Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                   Date de naissance                   Sexe                  Nationalité
  3.3   Adresse ( 2 ) :
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4 I   Ayant droit ( 3)
  4.1    Nom                                       Prénoms                                     Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance                   Date de naissance                  Sexe                   Nationalité
  4.3   Adresse ( 2):
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                              E 205       I
 5
    Périodes d' assurance et périodes      Périodes d' assu­        Périodes
         assimilées accomplies                  rance ( 4 )      assimilées ( 5 )
                                                                                    Régime        Profession ( 6 )
                                              Se­                 Se­
Année         du                  au                    Mois               Mois
                                           maines               maines
5.1  Durée totale d' assurance aux régimes italiens de sécurité sociale des salariés et des indépendants assimilés :
5.2  Observations :
                                                                                                                     (D
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 205       I
  6        L'assuré, qui justifie d'une période d'assurance inférieure à un an ,
           ( 7 ) Q peut bénéficier                                 Q ne peut pas bénéficier
           d'une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408 /71 ).
[τη        Institution qui remplit le formulaire
  7 1      Dénomination :
   7.2     Adresse ( 2 ) :
   7.3     Cachet
                                                                                          7.4  Date :
                                                                                          7.5  Signature
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées . Il se
compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                      NOTES
 (1 )  Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : I = Italie .
 (2)   Code postal , localité, rue, numéro, pays.
 (3)   A remplir s'il y a lieu .
 (4)   Inscrire un P après les nombres de semaines ou de mois relatifs aux périodes d'assurance obligatoire, pour faire la distinction avec
       les périodes d'assurance volontaire .
 (5)   Spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées.
 (6)    Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
 (7)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
                                                                                                                                           (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                      Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                        E 205            L     (1 )
            ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AU LUXEMBOURG
                                      Règl. 1408(71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                          Règl. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1 à 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction )
  1.1    Dénomination :
  1.2   Adresse ( 2 ):
m        Références du dossier
  2.1   à l' institution d' instruction :
  2.2   à l' institution en cause :
Fl      Travailleur
  3.1    Nom                                      Prénoms                                    Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                  Date de naissance                  Sexe                  Nationalité
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4    Numéro d' immatriculation :
"Π      Ayant droit ( 3)
  4.1   Nom                                       Prénoms                                    Nom de jeune fille
  4.2   Lieu de naissance                   Date de naissance                  Sexe                  Nationalité
  4.3   Adresse ( 2):
                                                                                                                                    0
 ---pagebreak---                                                                                         E 205        L
5
    Périodes d' assurance et périodes      Périodes d'assu­     Périodes
          assimilées accomplies                  rance       assimilées (4 )
                                                                                Régime        Profession ( 5 )
Année          du                 au         Jours    Mois   Jours     Mois
5.1   Durée totale d' assurance aux régimes luxembourgeois de sécurité sociale des salariés :
5.2   Observations :
                                                                                                               (D
 ---pagebreak---                                                                                                                  E 205    L
  6       L'assuré, qui justifie d une période d'assurance inférieure à un an ,
          ( 6 ) Q peut bénéficier                                  Q ne peut pas bénéficier
          d'une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408/71 ).
m          Institution qui remplit le formulaire
  7.1     Dénomination :
  7.2     Adresse ( 2 ):
  7.3     Cachet
                                                                                       7.4    Date :
                                                                                       7.5    Signature
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées . Il se
compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                     NOTES
(1 )  Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : L = Luxembourg .
(2)   Code postal , localité, rue, numéro, pays.
(3)   A remplir s'il y a lieu .
(4)   Spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées.
(5)   Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
(6)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
                                                                                                                            (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                         Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                           E 205            N     (1 )
                ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AUX PAYS-BAS
                                       Régi 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                           Régi 574 / 72 : art. 42. 1 ; art. 43. 1 à 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction )
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2 | Références du dossier
  2.1    à l' institution d' instruction :
  2.2    à l' institution en cause :
  3     Travailleur
  3.1    Nom                                      Prénoms                                       Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                   Date de naissance                     Sexe                 Nationalité
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4 I Ayant droit (3)
  4.1    Nom                                      Prénoms                                       Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance                   Date de naissance                    Sexe                  Nationalité
  4.3   Adresse ( 2 ):
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                     E 205      N
 5
 Périodes d'assurance    Périodes d' assurance
                                                               Nombre
selon l'AOW/AWW (4 )       selon la WAO (4 )
                                                                                       Nature ( 5 )
     du          au          du           au      d'années     de mois     de jours
 5.1    Durée totale d'assurance néerlandaise selon l'AOW , l'AWW et la WAO (6):
                                 années ,                           mois ,                          jours .
                                                                                                         (D
 ---pagebreak---                                                                                                                E 205           N
  6        L assuré, qui justifie d'une période d assurance inférieure à un an ,
           ( 7 ) Q peut bénéficier                                   Q ne peut pas bénéficier
          d'une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408/ 71 ).
m 7 I      Institution qui remplit le formulaire
  7.1      Dénomination :
  7.2     Adresse ( 2 ):
  7.3     Cachet
                                                                                       7.4     Date :
                                                                                       7.5     Signature
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées . Il se
compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                       NOTES
(1 )  Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : N = Pays-Bas .
(2)   Codé postal , localité, rue, numéro, pays .
(3)   A remplir s'il y a lieu .
(4)   AOW       = loi sur l'assurance-vieillesse généralisée .
      AWW = loi sur l'assurance généralisée des veuves et orphelins .
      WAO       = loi sur l'assurance contre l'incapacité de travail de longue durée .
(5)   Pour l'indication des périodes d'assurance AOW et AWW, utiliser le code suivant :
      P   = assurance obligatoire ;
      F   = assurance volontaire ;
      G   = périodes assimilées .
(6)   Biffer la mention inutile . Le régime néerlandais d'assurance ne prévoit pas d'immatriculation des assurés . Il se peut donc que notre
      relevé mentionne des périodes pour lesquelles il n'existe qu'une présomption d'assurance aux Pays-Bas . Si vous constatez que l'inté­
      ressé a été assuré selon la législation de votre pays pendant des périodes que nous avons indiquées comme périodes d'assurance
      aux Pays-Bas, vous pouvez, sans nous consulter, déduire ces périodes de la durée totale d'assurance néerlandaise indiquée au point 5.1 .
(7)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
                                                                                                                                           (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                       voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                         E 205           UK     (1 )
            ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AU ROYAUME-UNI
                                     Régi 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                         Règl. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 43. 1 à 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction )
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2 J Références du dossier
  2.1    à l'institution d'instruction :
  2.2    à l'institution en cause :
  3 j Travailleur
  3.1    Nom                                     Prénoms                                      Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                     Sexe                 Nationalité
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4    Numéro d'immatriculation :
  4     Ayant droit ( 3)
  4.1    Nom                                     Prénoms                                      Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                    Sexe                  Nationalité
  4.3   Adresse ( 2 ) :
                                                                                                                                     0
 ---pagebreak---                                                                                        E 205       UK
5
                                               Périodes
       Périodes d' assurance et périodes     d' assurance
                                                            Périodes
                                                                         Motif de
            assimilées accomplies                          assimilées
                                                                         l' assimi­      Profession (e)(7 )
                                                   (4)
                                                                         lation (5)
   Année            du                 au     Semaines     Semaines
5.1   Durée totale d'assurance au régime de sécurité sociale des salariés du Royaume-Uni :
5.2   Observations :
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 205  UK
   6        L'assuré, qui justifie d'une période d'assurance inférieure à un an ,
            ( 8 ) Q peut bénéficier                                       ne peut pas bénéficier
            d'une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408/71 ).
   7        Institution qui remplit le formulaire
   7.1      Dénomination :
   7.2     Adresse ( 2 ):
   7.3     Cachet
                                                                                         7.4      Date :
                                                                                         7.5      Signature
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées . Il se
compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                       NOTES
 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : UK     Royaume-Uni .
 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
 3 ) A remplir s'il y a lieu .
 4 ) Inscrire un V après les nombres de semaines s'il s'agit de périodes d'assurance volontaire .
 5 ) Indiquer s'il s'agit de périodes de maladie, de chômage etc .
 6 ) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
 7 ) Ces indications ne peuvent être données que sur la base de renseignements fournis par le travailleur .
 8 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
 ---pagebreak---  COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                       voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                            E 206                (1 )
    ATTESTATION DES PÉRIODES D'EMPLOI DANS LES MINES ET ENTREPRISES ASSIMILÉES
                                      Règl. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                          Règl. 574 / 72 : art. 42. 1 ; art. 43. 1 à 3; art 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction )
  1.1    Dénomination :
  1.2   Adresse ( 2 ):
  2     Références du dossier
  ?     à l' institution d' instruction :
  2.2   à l' institution en cause :
  3     Travailleur
  3.1   Nom                                      Prénoms                                         Nom de jeune fille
  3.2   Lieu de naissance                   Date de naissance                     Sexe                   Nationalité
  3.3   Adresse ( 2 ) :
  3.4   Numéro d' immatriculation :
  4     Ayant droit ( 3)
 4.1    Nom                                      Prénoms                                         Nom de jeune fille
 4.2    Lieu de naissance                   Date de naissance                     Sexe                   Nationalité
 4.3    Adresse ( 2 ) :
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                 E 206
5
                               Périodes de               Durée de chaque période
                                 travail
                  Nature des
                              ou assimilées         globale                    au fond
Exploitations (4)  emplois
                  occupés (5)
                              du          au années  mois     jours   années    mois   jours
  5.1                                 Totaux
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 206
     6       Les périodes de travail visées au cadre 5 ont été interrompues comme suit ( 6 ):
                    Périodes d' interruption                                                   Motif de l' interruption
                 du                  I           au                      ( maladie, congé, service militaire, service armé, chômage,
                                                                         traitement curatif, rééducation , congé non rémunéré, etc. )
       jour/ mois/année                   jour/ mois/année
    7        Institution qui remplit le formulaire
   7 1       Dénomination :
   7.2       Adresse ( 2 ):
   7.3       Cachet
                                                                                          7.4       Date :
                                                                                          7.5      Signature
                                                                  INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                   mention utile .
                                                                        NOTES
(1 )   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
       Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3)   A remplir s'il y a lieu .
( 4)   Indiquer les exploitations dans lesquelles l'intéressé a été occupé et la matière extraite ou mise en œuvre .
(5)    Préciser le type de travail et indiquer s'il a été effectué à la surface ou au fond ou s'il s'agit de périodes assimilées.
(6)    A remplir uniquement pour les besoins des institutions allemandes.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                   Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 207                (1 )
                    RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIERE DU TRAVAILLEUR
                                   Règl. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                              Règl. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 69
A remplir, le cas échéant, par l'institution d'instruction et à annexer aux formulaires E 202, E 203 et E 204, sauf si
ceux-ci sont destinés à une institution du Royaume-Uni.
Les renseignements du cadre 3 ont été recueillis auprès de l'intéressé et sont transmis à l'institution en cause à toutes
fins utiles.
  1      Travailleur
  1.1     Nom                                   Prénoms                                              Nom de jeune fille
  1.2     Lieu de naissance               Date de naissance                     Sexe                 Nationalité
  1 .3   Adresse ( 2 ) :
  1.4    Numéro d'immatriculation :
( Renseignements relatifs à chaque période : voir page 2 )
  2      Institution d'instruction
  2.1    Denomination :
  2.2    Adresse ( 2 ) :
  2.3    Cachet
                                                                            2.4    Date :
                                                                            2.5    Signature
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                 E 207
Dénomination
                                a ) Institution ou régime d assurance Lieu de résidence
                Lieu et pays    b ) Numéro d'immatriculation ( 5)         pendant la
 et siège de
 l'entreprise d'emploi effectif                                       période d'activité
                                c) Nature de l'assurance ( 6 )
       4              5                                   6                   7
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 207
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
mention utile. Si l'espace prévu à la page 2 n'est pas suffisant pour y indiquer toutes les périodes de
la carrière de l'assuré, intercaler à la suite une ou plusieurs pages identiques en modifiant les numéros
                       qui figurent à l'extrême gauche (remplacer 1 , 2, 3 ... par 9, 10, 11 . . .)
                                                                      NOTES
(1)   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark; D = Allemagne ;* F = France ;
      Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas; UK = Royaume-Uni .
 ( 2) Code postal, localité, rue, numéro, pays/
 (3)  Si le formulaire est destiné à une institution danoise ou néerlandaise, indiquer toutes les périodes de résidence accomplies par le tra­
      vailleur respectivement au Danemark ou aux Pays-Bas.
 (4)  Indiquer la nature de l'activité exercée (travailleur salarié ou indépendant), p. ex : mécanicien, vendeur, agriculteur indépendant. Éven­
      tuellement : service militaire ( pays), instruction scolaire ou professionnelle, périodes sans occupation professionnelle ( p. ex .: ménagère,
      chômage, maladie, etc.)
 (5)  Si le formulaire est destiné à une institution danoise, indiquer le numéro CPR et éventuellement le numéro ATP.
 (6)  Préciser s'il s'agit d'assurance obligatoire, d'assurance volontaire, d'assurance facultative continuée ou d'une période sans assurance.
                                                                                                                                                 (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                    Voir « Instructions » à la page 3
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                         E 208               (1 )
                                        DETERMINATION DES DROITS A PENSION
de ( 2 ) n vieillesse                         | | invalidité                   Q] survivant
                                                     en ( 3 )
                                             RègL 1408 / 71 : art. 46.1 et 2; art. 49.2 et 3
                                                Règl. 574172: art. 43.2 et 3; art. 46
A transmettre par / institution en cause à l'institution d'instruction
  1       Institution d'instruction destinataire
  1.1     Dénomination :
  1.2     Adresse ( 4) :
   2       Références du dossier
   ? 1     à l' institution d' instruction :
   2.2    à l' institution en cause :
   3      Assuré
   3.1     Nom                                 Prénoms                                                  Nom de jeune fille
   3.2     Date de naissance                   Sexe                                     Ngméro d' immatriculation
   3.3    Adresse ( 4) :
   4       Ayant droit ( 5 )
   4.1   . Nom                                 Prénoms                                                  Nom de jeune fille
   4.2     Date de naissance                                                                            Sexe
   4.3     Adresse ( 4) :
   4.4     Lien de parenté avec l'assuré décédé :
 5     Date de la demande de pension :
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                             E 208
6 I     En cas de rejet de la demande ( 6 )
Motif :
7       En cas d'attribution d'une pension ( 6 )
7.1     Montant annuel ( 7 ) de la pension nationale visée à l'art. 46.1 ( premier alinéa ) du règlement 1408/ 71 à
        laquelle l'intéressé peut prétendre pour les périodes d'assurance ( obligatoire, volontaire ou facultative
        continuée) et les périodes assimilées accomplies dans le pays en cause, même si certaines de ces périodes
        se superposent avec des périodes accomplies dans un autre pays :
7.2     Montant annuel ( 7 ) effectif de la pension theorique visée a l'art. 46.2 du règlement 1408/71 qui serait
        servie si la totalité des périodes d'assurance et périodes assimilées,déterminées suivant les règles prévues
        à l'art. 15 du règlement 574/72, avaient été accomplies dans le pays en cause :
7.3     Montant annuel ( 7 ) effectif de la pension proportionnelle visée à l'art. 46.2 . b, c et d du règlement 1408/71 ,
        calculé en tenant compte des périodes accomplies dans le pays en cause, à l'exclusion des périodes d'assu­
        rance volontaire ou facultative continuée superposées à des périodes d'assurance accomplies dans un
        autre pays :
7.4     Montant annuel ( 7 ) effectif de la pension proportionnelle visée à l'art. 46.2 b, c et d du règlement 1408/71 ,
        calculé en tenant compte des périodes accomplies dans le pays en cause, y compris les périodes d'assurance
        volontaire ou facultative continuée superposées à des périodes d'assurance accomplies dans un autre pays :
7.5     Date d'effet des prestations :
8       Institution en cause
8.1     Dénomination :
8.2     Adresse ( 4):
8.3     Cachet
                                                                        8.4     Date :
                                                                        8.5     Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                     E 208
                                                           INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                            mention utile.
                                                                NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution en cause : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = IrJande ;
     I = Italie ; L = Luxembourg ; N — Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)  Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
(3)  Indiquer le pays .
(4)  Code postal , localité, rue, numéro, pays.
(5)  A remplir uniquement s'il s'agit d'une demande de pension de survivant. .
(6)  Remplir le cadre 6 ou le cadre 7 selon le cas.
(7)   Le montant annuel est égal au total des montants à servir au cours d'une année, calculé sur la base applicable à la date d'entrée
     en jouissance.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                             Voir « Instructions » à la page 3
Règlements      de   sécurité  sociale                                                          I          I   I     I
                                                                                                  E 209                (1 )
                                  DÉTERMINATION DES MONTANTS DE PENSION
   de ( 2) LU vieillesse                  LU invalidité                 LU survivant
       EN VUE DE L'APPLICATION ÉVENTUELLE DE L'ARTICLE 46.3 DU RÈGLEMENT 1408/71
A établir par l'institution d'instruction, qui en adresse un exemplaire à chacune des institutions en cause.
   1 j Institution en cause destinataire
   1.1    Dénomination :
   1.2    Adresse ( 3 ) :
j 2 J References du dossier
   2.1    à l'institution d instruction :
   2.2    à l'institution en cause :
   3      Assuré
   3.1    Nom                              Prénoms                                             Nom de jeune fille
   3.2    Lieu de naissance                Date de naissance            Sexe                   Nationalité
   4      Ayant droit ( 4)
   4.1    Nom                              Prénoms                                             Nom de jeune fille
   4.2    Date de naissance :                                                  Sexe :
   4.3    Adresse ( 3) :
   4.4    Lien de parenté avec l'assuré décédé :
 ( Détermination des montants : voir page 2 )
   5 I    Institution d'instruction
   5.1    Dénomination :
   5.2    Adresse ( 3 ):
   5.3    Cachet
                                                                        5.4   Date :
                                                                        5.5   Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                                     E 209
u pays de l'institution compétente ( 5)                              Montant annuel dans la monnaie du pays de l'institution d instruction
                                                                                                                                                                                        Montant annuel dans la
                                                                                        Montant le plus élevé figurant a la colonne                                                       monnaie du pays de
                                                                                                               3 ou 4 ( 7 )                              Produit des montants
                                                                                                                                                                                    l'institution compétente ( 5 )
 nationale                  Pension                                                                                                                            de la col . 6
                                                      Pension theorique                                                                                                               ( Pension après application de
remier alinéa ,     proportionnelle ( 6 )                                                                                                                   par le coefficient    l'art . 46.3 du règl . 1408/ 71 ) (9)
 1408/71 )                                         (art. 46.2.a du règl . 1408/ 71 )  Montants de la col . 3                                                  de réduction
                 (art. 46.2.b du règl . 1408/ 71 )                                                                   Montants de la col . 4
                                                                                     ( art. 46.1 , premier alinéa,                                          (voir cadre 7 ) ( 8 )
                                                                                           du règl . 1408/71 )      (art. 46.2 . b du règl . 1408 / 71 )
3                              4                                  5                                  6                                 7                            8                                 9
                                                                       Total          A ..                            B
                                     Reprise du total B de la col . 7                 B ...
                                                                                                                                  8          Parités ( 10 )
                                                                                                                                     Monnaie du pays de                                  Monnaie du pays de
    Total des pensions dues par tous les pays (C = A + B )                           Q
                                                                                                                                     l'institution compétente                            l'institution d'instruction
                                                                                                                                    100 DM           x
       Pension théorique la plus élevée figurant a la col . 5                         D ...                                         1 00 FB          x
                                                                                                                                    1 00 FF          x
                                                Différence ( C-D = E )               E ...                                          1 00 lires       x
                                                                                                                                    1 00 F Lux. x
dre 6 ) (8 )
  de l'art. 46.3 du règl. 1408/71 (Coefficient                                                                                      100 Florins x
                A                                                                                                                   100 Dkr .        x
                E                                                                                                                   100 £ UK         x
                F                                                                                                                   100 £ Irl .      x
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 209
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                mention utile.
                                                                     NOTES
(1)    Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France
       Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 2)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
  3)   Code postal , localité, rue, numéro, pays.
 4)    A remplir uniquement s'il s'agit d'une demande de pension de survivant.
 5)    Préciser l'unité monétaire.
 6)    Calculée sans tenir compte des périodes d'assurance volontaire ou facultative continuée superposées à des périodes d'assurance
       obligatoire accomplies dans un autre pays.
 7)     Quand le montant de la colonne 3 et celui de la colonne 4 sont égaux, ce montant doit être inscrit à la colonne 7 .
 8)    A remplir uniquement si les montants qui apparaissent en regard des lettres A et E de la colonne 6 sont positifs.
  9)   Au montant inscrit à la colonne 7 s'ajoute éventuellement la majoration de pension visée à l'art. 46.1 du règlement 574/72, correspon­
       dant aux périodes d'assurance volontaire ou facultative continuée superposées à des périodes d'assurance accomplies dans un autre
       pays .
( 10 ) Voirrègl . 574 /72, art. 107 .
                                                                                                                                            (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                           Voir « Instructions » à la page 3
Règlements de sécurité sociale
                                                                                               E 210                (1 )
              NOTIFICATION DE DÉCISION RELATIVE À UNE DEMANDE DE PENSION
     de (2) Q] vieillesse                  Q] invalidité                Q] survivant
                                                (attribution ou rejet)
                                                 Régi 574 1 72 : art. 48
Chacune des institutions en cause remplit ce formulaire en deux exemplaires, qu'elle transmet à l'institution d'instruc­
tion en y joignant deux copies de la décision formelle. S'il y a plus d'une institution en cause, i! y a lieu d'ajouter
autant d'exemplaires supplémentaires qu'il y a d'institutions en cause en plus.
  1     Institution d'instruction destinataire
  1.1   Dénomination :
  1.2   Adresse ( 3 ):
  2     References du dossier
  2.1   à l'institution d'instruction :
  2.2   à l'institution en cause :
  3     Assure
  3.1   Nom                              Prénoms                                              Nom de jeune fille
  3.2   Lieu de naissance               Date de naissance               Sexe                  Nationalité
  3.3   Adresse ( 3 ):
  3.4   Numéro d'immatriculation :
  4     Ayant droit ( 4)
  4.1   Nom                             Prénoms                                              Nom de jeune fille
  4.2   Lieu de naissance               Date de naissance               Sexe                 Nationalité
  4.3   Lien de parenté avec l'assuré décédé :
  4.4   Adresse ( 3 ) :
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                             E 210
 5        La demande est rejetée ( 5 )
 Motif :
 6 j Une pension est accordée (5)
6.1       Montant annuel :
6.2       Le cas échéant, déduction à opérer au titre des dispositions de non-cumul
         (art. 12 du règl . 1408/71 et art. 7 du règl . 574/72 ):
         Motif :
6.3       Montant dû :
6.4       Date d'effet :
 7        Une pension danoise est accordée ( 6 )
7.1      Montant annuel selon la législation sur les pensions sociales :
7.2      Montant annuel selon la législation sur les pensions complémentaires pour les
         travailleurs salariés (ATP ):
7.3      Montant annuel total :
7.4      Le cas échéant, déduction à opérer au titre des dispositions de non-cumul ( art.12
         du règl . 1408 /71 et art. 7 du règl . 574 /72 ):
         Motif :
7.5      Montant dû ( pension sociale ):
7.6      Montant dû ( pension ATP ):
7.7      Date d'effet ( pension sociale ):
7.8      Date d'effet ( pension ATP ):
8        Voies et délais de recours : voir formulaire E 212
g        Institution en cause
9.1      Dénomination :
9.2      Adresse ( 3 ):
9.3      Cachet
                                                                      9.4   Date :
                                                                      9.5   Signature
                                                                                                  (D
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 210
                                                          INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                            mention utile .
                                                                NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution en cause : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ;
     I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)  Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(3)  Code postal , localité, rue, numéro, pays.
(4)  A remplir uniquement s'il s'agit d'une demande de pension de survivant.
(B)  Remplir le cadre 5 ou le cadre 6, selon le cas.
(6)  A remplir uniquement par les institutions danoises.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                 voir « Instructions » au verso
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                   E 211               C)
                                         RÉCAPITULATION DES DECISIONS
                                                    Régi 574172, art. 48
L'institution d'instruction remplit ce formulaire et en communique un exemplaire au requérant dans la langue de celui­
ci,. en y annexant un exemplaire de chacune des décisions d'attribution ou de rejet (form. E 210) ainsi qu'une notice
sur les voies et délais de recours (form. E 212) et une copie des décisions formelles. L'institution d'instruction adresse
également une copie du form. E 211 à chacune des institutions en cause, en y joignant copie des décisions des autres
institutions (form. E 210).
  1       Requérant
  1.1     Nom                             Prénoms                                               Nom de jeune fille
  1.2     Lieu de naissance               Date de naissance               Sexe                  Nationalité
  1.3     Adresse ( 2 ):
  2      Votre demande de pension de
  2.1     ( 3) [H vieillesse               [H invalidité                                            survivant
 2.2     a été examinée par les institutions ci-après :
  3       Institutions en cause
          Pays                                       Institution                                Référence du dossier
  ? 1
  ? ?
  33
  34
  3.5
 4       Ces institutions ont pris les décisions suivantes (voir formulaires E 210 ci-joints):
    5 j Votre demande est rejetée
  5.1    en ce qui concerne (4).
         Motif :
 5.2     en ce qui concerne ( 4)
         Motif :
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 211
   6 j Une pension vous est accordée
           en ce qui concerne (4)                      Montant annuel dans la monnaie                     Date d'effet
                                                       du pays débiteur ( 5 ) ( 6 )
   6.1
   6.2
   6.3
   6.4
   6.5                                                                                                        :
   7       Si vous estimez devoir contester les décisions prises à votre égard par une ou plusieurs de ces institutions,
           vous disposez des voies et délais de recours indiqués dans le formulaire E 21 2.
   8 j Institution d instruction
   8.1     Dénomination :
   8.2     Adresse ( 2 ):
   8.3     Cachet :
                                                                                      8.4   Date :
                                                                                      8.5   Signature
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
                                                                    NOTES
(1 )   Sigledu pays auquel appartient l'institution d'instruction : B = Belgique ; Dk = Danemark; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ;
       I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2)   Code postal , localité, rue, numéro, pays.
(3)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
(4)    Indiquer le pays et éventuellement le régime en cause .
(s)    En cas de revalorisation des pensions en vertu de la législation nationale, le montant indiqué ci-dessus est modifié sans notification
       du nouveau montant.
( 6)   Ce montant peut éventuellement être réduit des impôts et cotisations à la charge du pensionné.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                  Voir « Instructions » au verso
Règlements   de   sécurité sociale
                                                                                                   E 212                (1 )
                                       VOIES ET DELAIS DE RECOURS
                                                Règl. 574 / 72: art. 48
A — Si vous n'êtes pas d'accord avec la ou les décisions prises, vous pouvez introduire une réclamation . A cet effet,
     vous devez, pour chaque décision contestée :
      1.  Indiquer clairement vos griefs dans une lettre.
      2. Indiquer les références de la notification relative à la décision contestée. Joindre une copie de cette déci­
         sion ( 2 ).
      3. Signer cette lettre. Si vous ne pouvez signer, apposez une croix et faites signer votre recours par deux per­
         sonnes majeures qui mentionneront leurs noms, prénoms et adresses ( 3 ).
B — 1.    Une réclamation contre une décision belge doit être, dans le délai d'un mois à compter de la date de
         réception de sa notification , soit adressée par lettre recommandée, soit déposée au greffe du tribunal du
         travail de l'arrondissement judiciaire de votre résidence si vous résidez en Belgique ( tribunal du travail de
                     •                                                                                                       ).
         ou de l'arrondissement judiciaire de votre dernier domicile ou de votre dernière résidence en Belgique si
         vous résidez à l'étranger.
     2.  Une réclamation contre une décision danoise relative à une pension en vertu de la législation sur les
         pensions sociales doit être adressée, dans un délai de quatre semaines à compter de la date de réception
         de sa notification , au sociale Ankestyrelse ( commission sociale de recours), à Copenhague .
         Une réclamation contre une décision danoise en matière de droit à pension en vertu de la législation sur
         les pensions complémentaires des travailleurs salariés (ATP ) doit être adressée, dans un délai de quatre
         semaines à compter de la date de réception de sa notification , à l'Ankenaevn for ATP, Arbejdsministerium
         ( commission de recours ATP, au Ministère du travail ), à Copenhague .
     3.  Une réclamation contre une décision allemande prise par une institution d'assurance-pension des ouvriers
         ou des employés doit être introduite dans un délai d'un mois, si cette décision a été notifiée sur le territoire
         de la république fédérale d'Allemagne, Berlin-Ouest compris ; la réclamation doit être introduite dans
         un délai de trois mois à dater de sa notification , si elle a été notifiée en-dehors du territoire de la république
         fédérale d'Allemagne, Berlin-Ouest compris .
         Une réclamation contre une décision prise par une institution d'assurance-pension des mineurs doit être
         introduite dans un délai d'un mois à compter de la notification de cette décision .
         Ces recours doivent être adressés en double exemplaire :
         — soit à l'institution allemande dont l'adresse figure dans la décision allemande (E 210, colonne 8 ),
         — soit au Sozialgericht (tribunal social ) de
         — soit à une autorite consulaire de la république fédérale d Allemagne,
         — soit encore, s'il s'agit de l'assurance des gens de mer, à un service allemand de l'inscription maritime
              ( Seemansamt ) situé dans le pays en cause .
     4.  Une réclamation contre une décision française doit être adressée à M. le Président de la commission de
         recours gracieux de la caisse de sécurité sociale dont l'adresse figure dans la notification française, dans
         un délai de deux mois à compter de la date de réception de sa notification .
     5.  Une réclamation contre une décision irlandaise doit être adressée au Secretary, Department of Social
         Welfare ( Ministère de la prévoyance sociale ), Dublin , dans un délai de 21 jours à compter de la date de
         sa notification .
     6.  Une réclamation contre une décision italienne de l'INPSdoit être adressée à la commission provinciale
         ( Comitato provinciale ) attachée au siège provincial de l'INPS à
         au plus tard dans un délai de 90 jours à dater de la réception de la récapitulation des decisions (formulaire
         E 211 ).
         Si un délai de 90 jours s'écoule sans que la commission provinciale se soit prononcée, le recours doit être
         considéré comme rejeté ; l'intéressé peut alors, dans un nouveau délai de 90 jours à compter de la date à
         laquelle le premier recours devait faire l'objet d'une décision , adresser un recours en seconde instance à
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 212
            Ces modalités de recours concernent les demandes de pension qui ont fait l'objet d'une décision de l'INPS
            dans le cadre de l'assurance générale obligatoire pour le cas d'invalidité, de vieillesse et de survie . Les re­
            cours contre les décisions prises dans le cadre des régimes spéciaux gérés par l'INPS ou par d'autres insti­
            tutions sont soumis à des modalités différentes qui seront indiquées séparément à l'assuré .
        7.   Une réclamation contre une decision luxembourgeoise doit être adressée, en double exemplaire, au
            conseil arbitral des assurances sociales, à Luxembourg , dans un délai de 40 jours à compter de la date de
             réception de sa notification .
        8.   Une réclamation contre une décision néerlandaise doit être adressée, en double exemplaire, au Raad van
             Beroep (conseil de recours) de
             dans le délai d'un mois a partir de la date à laquelle vous avez pu raisonnablement prendre connaissance
             de sa notification .
        9.   Un recours contre une décision d'une institution du Royaume-Uni doit être envoyé, dans un délai de
             21 jours à compter de la date de sa notification , au Department of Health and Social Security, Overseas
             Group ( Ministère de la santé et de la sécurité sociale, service international ), Newcastle-upon-Tyne ou au
             Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch ( Ministère de la santé et des services sociaux,
             service international ), Belfast, suivant le cas .
Remarque :
Ces délais courent à partir de la date de la notification ; nous vous signalons toutefois que, en vertu de l'article 86 du
règlement 1408/71 , les recours qui seraient introduits dans les délais prévus par la législation d'un État membre sont
recevables s'ils sont introduits dans le même délai auprès de l'instance correspondante d'un autre État membre .
                                                            INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                    NOTES
 (1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution d'instruction : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = lrlande ;
      I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 (2 ) Sauf en ce qui concerne l'Allemagne, la Belgique et le Royaume-Uni .
 (3)  Code postal, localité, rue, numéro, pays .
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                              Voir « Instructions » à la page 8
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                  E 213                H
                                           RAPPORT MEDICAL DETAILLE
                                           Régi 1408 / 71 : Art. 39 à 41 et art. 87
Si le présent formulaire est destiné à une institution allemande ou néerlandaise ou s'il est établi par un médecin alle­
mand ou néerlandais, ou encore si une institution d'un autre État membre en fait la demande, le compléter par une
annexe établie sur le formulaire E 214 «concernant l'appréciation médicale des capacités et limites fonctionnelles».
 1       Institution à laquelle le rapport est destiné
 1.1     Denomination :
 1.2     Adresse ( 2 ) :
 2       Personne examinee
 2.1     Nom                               Prénoms                                    Nom de jeune fille
 2.2     Lieu de naissance        Date de naissance          Sexe                   Nationalité
 2.3    Adresse ( 2):
 2.4     Dernière profession exercee :
 2.5     (3) Q Numéro d'immatriculation :                            Q Numéro de pension :
 2.6     Numéro de dossier :
 2.7     Date de présentation de la demande de pension :
 2.8     Date de présentation de la demande de révision pour aggravation :
 3       Rapport établi par le docteur
 3.1     Nom :                                                       Prénoms :
 3.2     Adresse ( 2 ) :
 3.3     Médecin contrôleur de
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                            E 213
PARTIE I — QUESTIONNAIRE COMMUN À TOUTES LES SITUATIONS
A. Anamnèse
    1 . Antécédents personnels et familiaux :
    2. Affection actuelle ( plaintes de l'intéressé, début de l'affection , évolution , thérapeutiques appliquées jusqu'ici ) :
B. Constatations objectives
     1 . État général
         Taille :                                                   Poids :
         Aspect général (sénile, calme, agité, etc .):
         Constitution (forte, moyenne, faible):
         Maintien :                                                 Démarche :
         Mouvements :
         Musculature :
         Coloration des muqueuses :
         État de nutrition :
         Faciès ( pâle, cyanosé):
         État de la bouche et des dents :
     2.  Organes des sens
         Ouïe :
         Vue :
         Odorat :
                                                                                                                            ®
 ---pagebreak---                                                                                                     E 213
  3. Appareil respiratoire
      (Voies respiratoires supérieures, poumons, périmètre thoracique, aspect du thorax, examen macroscopique
      et microscopique des crachats, recherche du B. K., examen radiologique, etc .):
      Protocole d'examen radiographique avec indication de la date ( le cas échéant, joindre un formulaire E 21 4) (4)
      Autres indications :
  4. Appareil circulatoire
      ( Cœur, aorte, vaisseaux, volume du cœur, auscultation , pouls, tension artérielle, dyspnée, œdèmes, état des
      vaisseaux périphériques, varices, constatations radiologiques, etc.):
   Épreuve de la           Pression
                                        Respiration   Pouls                      Autres observations
      fonction             artérielle
                                        par minute  par minute                       après effort
 cardio-circulatoire         ( RR )
— après un repos                                                 — Dyspnée ?
  prolongé                                                            (3) Π Oui          □ Non
— après                                                   t           Si oui , combien de temps ?
  flexions des jambes
  en
          secondes
                                                                 — Cyanose labiale ?
  — immédiatement
                                                                      (3) EU Oui         EU Non
  — après 2 minutes
                                                                 — Extrasystoles ?
  — après 4 minutes
  — après 6 minutes                                                   (3 ) EU Oui        EU Non
                                                                 — S' il y avait déjà des extrasystoles au repos,
— Autres perturbations du rythme après effort ?                       deviennent-elles plus fréquentes ?
                                                                      (3 ) EU Ou '       EU Non
                                                                      ou plus rares ?
— Observations particulières :                                        (3) EU Oui         □ Non
                                                                      ou disparaissent -elles complètement ?
                                                                      (3) □ Oui          □ Non
                                                                                                                    (D
 ---pagebreak---                                                                                                  E 213
    Protocole d'examen électrocardiographique, avec indication de la date :
    Protocole d'examen électro-oscillographique, avec indication de la date :
5.  Appareil digestif
    ( Paroi abdominale, hernies, palpation de l'abdomen , cicatrices d'interventions chirurgicales, foie , rate
    ganglions, etc .):
    Protocole d'examens radiographiques, avec indication de la date :
6 . Appareil locomoteur
    ( Os, muscles, conformation et mobilité des articulations et de la colonne vertébrale, Lasègue, mensurations
    comparées des membres ; indication , en degrés, de la réduction fonctionnelle éventuelle des mouvements
    articulaires):
7.  Appareil génito-urinaire
    Résultat de l'examen des urines et des autres examens éventuels ( azotémie, pyélographie, examen gynécolo­
    gique, etc .) avec indication de la date :
 ---pagebreak---                                                                                                          E 213
    8.  Système nerveux et psychisme
        ( réflexes pupillaires et périphériques, parésies, paralysies, troubles importants de la sensibilité, particularités
        concernant l'état psychique ):
        Protocole d'électrodiagnostic ou d electroencéphalogramme :
    9 . Autres appareils et systèmes :
   10.   Examens du sang, avec indication de la date; taux d'hemoglobine et nombre d érythrocytes, etc .:
   11 . Autres résultats d'examen , avec indication de la date (sédimentation, réaction pour le diagnostic de la
        syphilis, etc .):
         D'autres examens spécifiques                  (3) [_j sont nécessaires           Q ne sont pas nécessaires
         Dans l'affirmative, lesquels ?
         Date de la demande d'examens :
C. Diagnostic et interprétation
    1 . Diagnostic, avec justification et appréciation :
     2. L'état de l'intéressé                               (3) [J est                    [H n'est pas         stabilisé :
    3 . Date du début de I incapacité de travail ( 5 ):
 ---pagebreak---                                                                                                      E 213
  4. Date du début de l'invalidité actuelle ( 6):
. 5. L'intéressé                 (3)      est                    | | n'est pas apte à exercer une autre activité
                                                                      que celle exercée en dernier lieu .
  6. L'intéressé                 (3 ) rj est                          n'est pas susceptible d'être réadapté.
  7. L'intéressé                 (3 ) M est                      I | n'est pas dans l'impossibilité absolue de se
                                                                      déplacer .
  8. L'intéressé                 (3) \_\ est                     (_J n'est pas hospitalisé.
      Dans l'affirmative, durée probable de l'hospitalisation :
      Éventuellement, date de sortie :
  9.  L'aide d'une tierce personne
                                 (3) Q lui est nécessaire         Q ne lui est pas nécessaire
      pour effectuer les actes ordinaires de la vie .
 10. L'invalidité est            (3 ) Q temporaire                Q définitive
 11 . Date de la fin probable de cette invalidité temporaire :
 12.  Depuis l'attribution de la pension , l'état de l'intéressé
      (3) Q] s'est amélioré            Q est resté stationnaire        Q s'est aggravé.
      Observations :
 13. L'intéressé                 (3) [_] doit                       I ne doit pas être réexaminé.
      Dans l'affirmative, indiquer la date :
 ---pagebreak---                                                                                                         E 213
PARTIE II — QUESTIONNAIRE RÉSERVÉ À CERTAINES SITUATIONS
1 . Sous réserve de l'avis de l'administration compétente et selon l'avis du praticien qui établit le présent formulaire,
    l'indemnisation de la blessure ou de la maladie dont l'intéressé est atteint
    (3) Q peut                      Q ne peut pas
    être considérée comme relevant des législations sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
    Dans le cas où l'intéressé bénéficiait antérieurement de la législation sur les accidents du travail, les maladies
    professionnelles, les pensions militaires, les pensions de victimes civiles de guerre,
    — nature de cette blessure ou de cette maladie :
    — taux d'invalidité proposé :
2.  En cas d'accident, date de consolidation de la lésion :
3 . Thérapeutique indiquée :
    L'intéressé                      ( 3) Q l'accepte                [_] ne l'accepte pas
4.  La continuation des soins médicaux
     ( 3) Q est                       Q n'est pas        susceptible d'entraîner une amélioration de l'état de l'intéressé
    (3) Q est                        Q n'est pas         susceptible de permettre une guérison.
5 . Taux d'invalidité pour le travail minier ( seulement s'il s'agit d'un mineur) ( 7 ):
    au fond :                                                            à la surface :
                                        ( Le cas échéant, joindre un formulaire E 214).
6. L'intéressé                       (3) [j se trouve                 Q ne se touve pas         dans la nécessité
                                                ( 3 ) Q de cesser son travail à la mine.
                                                (3) Q de changer d'emploi .
    Observations :
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 213
PARTIE III — CONCLUSIONS
   1.       Date effective de cessation du travail :
   2.       L'invalidité pour le travail exercé en dernier lieu est
          ' ( 3 ) O totale                                                        Q] partielle.
            Si elle est partielle, indiquer le taux :
   3.       Taux d'invalidité pour tout autre travail en rapport avec les aptitudes de l'intéressé ( 8 ):
   4.       Catégorie d'invalidité ( 9 ):
   5
   5.1      Date :
   5.2      Signature du médecin :
   6        Institution qui a fait procéder a l'examen
   6.1      Dénomination :
   6.2      Adresse ( 2):
   6.3      Cachet
                                                                                      6.4      Date :
                                                                                      6.5      Signature
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Il se compose de 8 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                mention utile .
                                                                     NOTES
(1 )   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
       Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(3)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 4)   Ces éléments sont indispensables quand la demande de pension d'invalidité est fondée entièrement ou partiellement sur une affection
       relative à l'appareil respiratoire .
(5)    Quand le rapport est destiné à une institution néerlandaise ou établi par une institution néerlandaise, indiquer le premier jour de la pé­
       riode en cours d'absence pour maladie.
(6)    Quand le rapport est destiné à une institution néerlandaise, indiquer le premier jour d'octroi des indemnités d'invalidité.
(7)    Ne concerne pas les Pays-Bas, l'Irlande et le Royaume-Uni .
(8)    Ne concerne pas les Pays-Bas.
(9)    A remplir seulement quand l'examen médical est fait en vue de la décision sur une demande de pension .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                           Voir « Instructions » à la page 4
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                               E 214                0)
                          RAPPORT MÉDICAL CONCERNANT L'APPRECIATION
                              DES CAPACITÉS ET LIMITES FONCTIONNELLES
                                          Règl. 1408 / 71 : art. 39 à 41, art. 87
A joindre au formulaire E 213 quand celui-ci est établi par le médecin d'une institution allemande ou néerlandaise
ou destiné à une institution allemande ou néerlandaise, ou encore quand une institution d'un autre État membre en
fait la demande.
  1     Institution à laquelle le rapport est destine
  1.1   Dénomination :
  1.2   Adresse ( 2 ):
  2     Personne examinee
  2.1   Nom                             Prénoms                                               Nom de jeune fille
  2.2    Lieu de naissance             Date de naissance                 Sexe                Nationalité
  2.3   Adresse ( 2 ):
  2.4    Dernière profession exercee
  2.5    ( 3) n Numéro d'immatriculation                            Q Numéro de pension
  3      Rapport établi par le docteur
  3.1   Nom :                                                    Prénoms :
  3.2   Adresse ( 2 ):
  3.3    Médecin contrôleur de
  4     Ci-joint le formulaire           ( 3 ) M E 204           □ E 213
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 214
                       Questions                                       Réponses ( 3 )                         Observations
5    L assuré peut-il
                                                           Oui
                                                               Ocasionelmt Fréquemnt pAtelmins pAteamrisl Non
5.1  exécuter des travaux lourds ?
5.2  exécuter des travaux mi-lourds ?
5.3  exécuter des travaux légers ?
5.4  travailler principalement debout ou en marchant ?                                                              heures par jour
5.5  travailler principalement assis ?                                                                              heures par jour
5.6  travailler alternativement debout, assis et en
     marchant ?                                                                                                     heures par jour
5.7  travailler courbé ?
5.8  travailler accroupi ?
5.9  travailler à genoux ?
5.10 travailler couché ?
5.11 travailler les bras levés ?
5.12 travailler en milieu sec ?
5.13 travailler en milieu humide ?
5.14 travailler en milieu froid ?
5.15 travailler en milieu chaud ?
5.16 travailler en milieu très chaud ?
5.17 travailler dans l'eau ?
5.18 être exposé à des changements brusques de
     température ?
5.19 travailler en plein-air ?
5.20 travailler dans des locaux fermés ?
5.21 travailler dans des espaces resserrés ( conduits,
     endroits où l'on doit s'introduire en rampant, etc )?
5.22 gravir des escaliers ?
5.23 utiliser des échelles ?
5.24  monter sur les toits ?
     soulever et porter des charges occasionnellement ou
     de façon répétée ( charger et décharger, etc .):
5.25 poids lourds ( plus de 25 kg )?
5.26 poids moyens ( 10 à 25 kg )?
5.27 poids légers (5 à 10 kg )?
5.28 poids très légers ( moins de 5 kg ) ?
                                                                                                                                  (D
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 214
                        Questions                                              Réponses ( 3 )                       Observations
5.29 L'assuré doit-il utiliser une technique particulière
     pour soulever et porter des charges ( p . ex. le dos
                                                                 Oui
                                                                     Ocasionelmt Fréquemnt pAtelmins pAtaermisl Non
     droit et en fléchissant les genoux ) ?
5.30 Est-il allergique à certaines substances ?                                                                     Si oui , préciser les
                                                                                                                    substances et les
                                                                                                                    précautions à prendre
5.31 A-t-il besoin d'accessoires spéciaux pour travailler
     ( p . ex. une chaise réglable, polyfonctionnelle, etc .) ?                                                     Si oui , préciser.
5.32 Peut-il utiliser les transports en commun ?
     Quelle distance peut-il , approximativement, parcourir
5.33 à pied ?                                                                                                               km
5.34 à vélo ?                                                                                                              km
5.35 à vélomoteur ?                                                                                                        km
5.36 en auto ?                                                                                                             km
5.37 en fauteil roulant ?
5.38 en voiturette à moteur ?                                                                                               km
5.39 Peut-il travailler avec d'autres ?
5.40 Peut-il utiliser des machines ou appareils offrant
      un certain danger ?
5.41  Peut-il s'occuper de travaux de direction , de
     surveillance ou d'organisation , comme ce peut être
     le cas si l'entreprise lui appartient ?
5.42 Doit-on tenir compte de certaines particularités
     psychologiques pour certaines activités ?                                                                      Si oui , préciser
                                                                                                                    lesquelles et pour
                                                                                                                    quelles activités .
5.43 Y a-t-il des réserves à faire concernant le rythme                                                             Si oui , préciser le
     de travail ?                                                                                                   motif
5.44 Compte tenu des réponses données aux questions
      qui précèdent, et même dans l'hypothèse de
      conditions de travail appropriées, doit-on s'attendre
      à des absences prolongées ou fréquentes en raison
     de déficiences physiques ou mentales ?
R
        Date :                                  Signature du médecin
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 214
   7        Institution qui a fait procéder à l'examen
  7 1       Dénomination :
  7.2       Adresse ( 2 ) :
   7.3      Cachet
                                                                                      7.4     Date :
                                                                                      7.5     Signature
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                               mention utile.
                                                                     NOTES
(n )   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
       Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; U K = Royaume-Uni .
( 2)   Code postal , localité, rue, numéro, pays.
{3)    Mettre une croix dans la ou les cases appropriées.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                  voir « Instructions » à la page 3
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                      E 301                P)
          ATTESTATION CONCERNANT LES PÉRIODES A PRENDRE EN COMPTE POUR
                                L'OCTROI DES PRESTATIONS DE CHOMAGE
                               Règl. 1408 / 71 : art. 67; art. 68; art. 71.1.a.ii; art. 71.1.b.ii
                                        Régi 574 j72: art. 80; art. 81 ; art. 84.2
A délivrer par l'institution compétente en matière de chômage ou l'institution désignée par l'autorité compétente du
pays où le chômeur a été assuré antérieurement.
 1      Travailleur
  1 .1  Nom                             Prénoms                                                     Nom de jeune fille
 1.2    Date de naissance               Lieu de naissance                                           Nationalité
 2      Le travailleur désigné ci-dessus a accompli , au cours
 2.1    (3) \~\ de l'année (2)          Q des deux années (2)                     Q] des trois années (2)
                  précédant la fin de son dernier emploi ,
 3      les périodes d'assurance et périodes assimilées ci-après ( 4) :
 3.1    Périodes d'assurance ( 5 ):
                                                     du                 au
 3.2    Périodes assimilées ( 6):
                                                     du                 au                  Motif de l'assimilation ( 7 )
 4      les périodes d'emploi et périodes assimilées ci-après (4) :
 4.1    Périodes d'emploi ( 5 ) ( 8 ):
                                                     du                 au                      Activité exercée ( 9 )
 4.2    Périodes assimilées ( 6) ( 8 ):
                                                     du                 au                  Motif de l' assimilation ( 7 )
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 301
5   les périodes d'assurance et périodes d'emploi ci-aprôs ( 10) :
                                             du                  au
5.1 les périodes ci-après, assimilées à des périodes d'assurance ou d'emploi ( 11 ):
                                             du                  au              Motif de l'assimilation ( 7 )
6   les périodes d'assurance et périodes assimilées ci-après (8) :
6.1 (3 ) ri moins de 52 semaines, à savoir
                                             du                  au
6.2 ( 3 ) [J 52 semaines ou plus. Dernier jour d'emploi :
7   Renseignements sur le dernier emploi occupé :
                                                      Activité exercée
                                                                                    Rémunération hebdomadaire
               Branche d' activité            ( p. ex. « maçon », pas « ou­
                                                   vrier du bâtiment »)            moyenne approximative ( 12 )
7.1 Motif de la cessation ( 13 ):
8   L'interessé
8.1 ( 3 ) Q a reçu ou doit recevoir une rémunération pour la période consécutive à la cessation du travail jus­
              qu'au
8.2 (3) Q] a reçu ou doit recevoir, à l'occasion de la cessation du travail, une indemnité ou d'autres versements
              analogues d'un montant de
8.3 (3) Q a reçu ou doit recevoir une indemnité de remplacement de congé annuel, d'un montant
              de                                    pour                                                  jours ( 14)
8.4 (3) P] a renoncé aux droits suivants qui découlent du contrat de travail ( 15 ):
              Motif :
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 301
9           Depuis le début de la première période mentionnée ci-dessus, l'intéressé a bénéficié des prestations de
            chômage ( 16)
                                                                  du                     au
 10         L'interesse n'a pas droit aux prestations en vertu de l'article 69 du règl . 1408/71
 10.1 (3 ) Q parce qu'il n'y a pas droit en vertu de la législation appliquée par l'institution qui délivre la présente
                         attestation ,
 10.2 ( 3 ) Q parce qu'il n'est pas resté à la disposition des services de l'emploi du pays compétent pendant quatre
                         semaines à compter du début de son chômage, et qu'il n'a pas été autorisé à partir avant la fin de ce
                         délai .
 11          L'intéressé n'a pas droit non plus aux prestations en vertu de l'article 71 .1 . a . i . ou de l'article 71 .1 . b . i . du règl .
             1408/71 au regard de l'institution qui délivre la présente attestation .
   12        Institution qui délivré l'attestation
   12.1      Dénomination :
   12.2 Adresse ( 17 ) :
   1 2.3     Cachet
                                                                                            12.4     Date :
                                                                                            12.5     Signature
                                                                   INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                     mention utile .
                                                                           NOTES
 ( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
        Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxambourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
  ( 2 ) Un an si l'attestation est destinée à une institution française, luxembourgeoise ou néerlandaise ; deux ans si elle est destinée à une
        institution italienne ; trois ans si elle est destinée à une institution belge, danoise, allemande, irlandaise ou du Royaume-Uni .
  ( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
  ( 4) Si la ventilation entre les données demandées aux points 3.1 et 3.2, 4.1 et 4.2 n'est pas disponible, indiquer le total au point 3.1 ou
        4.1 , selon le cas .
  (5)   A remplir si l'attestation est destinée à une institution belge, danoise, allemande, française, irlandaise, néerlandaise ou du Royaume-Uni .
  (6)   A remplir si l'attestation est destinée à une institution belge, danoise, allemande ou néerlandaise .
  (7)   Par exemple : maladie, maternité, accident du travail , service militaire, formation professionnelle, chômage constaté .
  (8)   A remplir si l'attestation est destinée à une institution italienne .
  (9 )  A remplir si l'attestation est destinée à une institution française ou italienne .
( 10 )  A remplir si l'attestation est destinée à une institution luxembourgeoise .
( 11 )  A remplir si l'attestation est destinée à une institution française ou luxembourgeoise .
( 12 )  A remplir, si possible, lorsque le formulaire est destiné à une institution allemande, française ou néerlandaise.
( 13 )  Par exemple : expiration du contrat de travail , démission , licenciement, renvoi sans préavis par suite de
( 14 )  A remplir si l'attestation est destinée à une institution belge, danoise, française, italienne ou néerlandaise .
( 15 )  A remplir si l'attestation est destinée à une institution belge, danoise, italienne ou néerlandaise.
( 16 )  A remplir si l'attestation est destinée à une institution française, allemande ou italienne . Si l'attestation est destinée à une institution
        italienne, il y a lieu d'indiquer toutes les périodes pour lesquelles l'intéressé a bénéficié de prestations de chômage au cours de l'année
        qui a précédé la délivrance de l'attestation .
( 17 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
                                                                                                                                                   (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                            voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                             E 302                (1 )
              ATTESTATION RELATIVE AUX MEMBRES DE LA FAMILLE DU CHOMEUR
                            À   PRENDRE EN CONSIDÉRATION POUR LE CALCUL
                                                  DES PRESTATIONS
                                                 Règ/. 1408 / 71 : art. 68.2
                                                   Règl. 574172: art. 82
A délivrer par l'institution désignée du pays de résidence des membres de la famille.
  1      Chômeur
  1.1    Nom                              Prénoms                                          Nom de jeune fille
  1.2    Date de naissance                Lieu de naissance                                Nationalité
         Membres de la famille
 Numéro                                                           Date de      Lien de                   Lieu de
                     Nom                     Prénom
 d' ordre                                                       naissance      parenté                  résidence
      1
      2
      3
      4
      5
      6
      7
      8
      I  Éventuellement, revenu des membres de la famille ( nature et montant mensuel, y compris les prestations
  3      sociales) ( 2)
 Numéro
                        Memores de                           Nature du
 d' ordre                                                                                        Montant
                          la famille                           revenu
    (3)
 4      Jusqu'au début de son chômage, le chômeur assurait l'entretien des membres de sa famille indiqués sous les
         numéros d'ordre
                                     (2 •
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 302
 4.1       Le membre de la famille mentionné sous le numéro d'ordre
                                             ne peut, en raison de déficiences physiques ou mentales, subvenir à sa propre
           subsistance par son travail (4).
 4.2       Les suppléments familiaux pour les membres de la famille visés aux numéros d'ordre
           ont été versés à une autre personne en meme temps que les prestations de chômage pour la période
           du                                                      au
 4.3       Indication intéressant uniquement les institutions allemandes ou du Royaume-Uni :
           A l'exception de sa période d'emploi
            ( 5) Q en Allemagne                                   Q] au Royaume-Uni le chômeur et son conjoint
            (5 ) Q vivent sous le même toit                       Q ne vivent pas sous le même toit.
  4.4       La présente attestation est valable douze mois à compter de la date de sa délivrance .
  5         Institution qui délivré l'attestation
  5.1      Denomination :
  5.2      Adresse ( 6):
  5.3      Cachet
                                                                                     5.4    Date :
                                                                                      5.5   Signature
    6        Déclaration du chômeur ( 7 )
   6.1      Le chômeur désigné au cadre 1 déclare que les membres de sa famille visés aux numéros d'ordre
                                             du cadre 2
            ( 5) Q sont                                                Q ne sont pas
            pris en considération pour le calcul des prestations de chômage dues à une autre personne au titre de la
            législation du Royaume-Uni .
                                                                                      6.2    Date : '
                                                                                      6.3    Signature du chômeur
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                    NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
      Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) L'indication est superflue quand le formulaire est destiné à une institution allemande .
( 3 ) Pour chaque membre de la famille mentionné dans ce cadre, rappeler le numéro d'ordre figurant au cadre 2 .
( 4 ) A remplir uniquement quand le formulaire est destiné à une institution belge, française ou du Royaume-Uni .
( 5 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 6 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 7 ) A remplir par le chômeur uniquement quand l'attestation a été délivrée par une institution du Royaume-Uni .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                   Voir « Instructions » au verso
Règlements       de    sécurité   sociale
                                                                                                                 E 303/0                 (1 )
               ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                             DE CHOMAGE
                                                             Règl. 1408/ 71 : art. 69
                                                 Règl. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83. 1 à 3; art. 97
 1       Chômeur                                                                        Numéro d' immatriculation :
 1.1   Nom de famille                       Prénoms                                                               Nom de jeune fille
 1.2   Date de naissance                    Lieu de naissance                                                     Nationalité
 2    Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1408 /71 , le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage .
 3    II peut bénéficier des prestations à partir du                                             , à condition de s'être
      fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le                                     , auprès des services de l'emploi ( 2 ) du pays
      où il cherche du travail .
 4     Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                  jours,
      sans que celle-ci puisse dépasser le
 4.1   Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
       ( 3 ) □ le lundi          □ le mardi       □ le mercredi       □ le jeudi          □ le vendredi       □ le samedi       □ le dimanche .
 4.2   Montant journalier des prestations de chômage :
                                   net, dont majoration pour personnes à charge :                                             net
       et, à partir du                                       ,
                                  net, dont majoration pour personnes à charge :                                              net.
  5     Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes ( règl . 574 /72, art. 83.1 et art. 83.3 ):
 5.1  — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent ( 4 ) ou exerce une activité indépendante ;
 5.2  — quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel provenant d'une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus ( dans
             ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain
             occasionnel );
 5.3  — quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi ;
 5.4  — quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer ( 5 );
 5.5  — quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
 5.6  — quand le chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail ( 6 );
 5.7  — quand le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à
             nouvelle inscription );
 5.8  — quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi ;
 5.9  — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un
             revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale ).
 6        Institution qui remplit le formulaire
 6 1   Dénomination :          .
 6.2   Adresse ( 7 ) :
 6.3   Cachet
                                                                                   6.4    Date :
                                                                                   6.5    Signature
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                 INSTRUCTIONS
L'institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303 /0 à 303 /4 pour la partie qui la concerne ; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l'E 303/5, ou , le cas échéant, l'envoie à l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
un emploi .
                         Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                                      NOTES
(') Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par
      l'intermédiaire du bureau de placement .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
( 4) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5 jours ; selon la législation belge et néerlandaise, une activité comportant au
      moins un jour de travail normal .
( 5 ) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution danoise.
C6 ) Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse ou d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise.
( 7 ) Code postal, localité, rue, numéro, pays.
                                                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                   Voir « Instructions » au verso
Règlements         de    sécurité   sociale
                                                                                                                 E 303/1                 (1 )
                 ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                               DE CHÔMAGE
                                                               Règ/. 1408/ 71 : art. 69
                                                   Règl. 574172 : art. 26.2; art. 83.1 à 3; art. 97
Cet exemplaire est destiné à l'institution d'assurance-chômage du lieu où le chômeur cherche un emploi. Il doit servir de base au
service des prestations de chômage (règl. 574j72: art. 83.1 ).
  1        Chômeur                                                                      Numéro d' immatriculation :
  1.1    Nom de famille                       Prénoms                                                              Nom de jeune fille
  1.2    Date de naissance                    Lieu de naissance                                                    Nationalité
  2     Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1408 / 71 , le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage .
  3     II peut bénéficier des prestations à partir du                                           , à condition de s'être
        fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le                                   , auprès des services de l'emploi ( 2 ) du pays
        où il cherche du travail .
  4      Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                jours ,
        sans que celle-ci puisse dépasser le
  4.1    Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
         ( 3 ) □ le lundi          □ le mardi       □ le mercredi      □ le jeudi         □ le vendredi       □ le samedi        □ le dimanche .
  4.2    Montant journalier des prestations de chômage :
                                     net, dont majoration pour personnes à charge :                                            net
         et, à partir du                                       ,
                                    net, dont majoration pour personnes à charge :                                             net.
   5      Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes ( règl . 574/72, art . 83.1 et art . 83.3 ):
  5.1   — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent ( 4 ) ou exerce une activité indépendante ;
  5.2   — quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel provenant d'une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus ( dans
               ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain
               occasionnel ) ;
  5.3    — quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi ;
  5.4   — quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer ( 5 );
  5.5    — quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
  5.6    — quand le chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail ( 6 );
  5.7    — quand le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à
               nouvelle inscription );
  5.8   — quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi ;
  5.9    — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un
               revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale ).
  6 I       Institution qui remplit le formulaire
  6.1     Dénomination :
  6.2    Adresse ( 7 ):
  6.3     Cachet
                                                                                    6.4   Date :
                                                                                    6.5   Signature
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                   INSTRUCTIONS
L'institution compétente du dernier pays d emploi remplit la série des formulaires E 303 / 0 à 303 /4 pour la partie qui la concerne ; elle conserve l'exemplaire E 303 /0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l'E 303 / 5 , ou , le cas échéant, l'envoie à l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
un emploi .
                         Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                                        NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par
      l'intermédiaire du bureau de placement.
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 4 ) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5 jours ; selon la législation belge et néerlandaise, une activité comportant au
      moins un jour de travail normal .
( 5 ) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si I ' attestation a été émise par une institution danoise.
( 6 ) Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse ou d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise .
( 7 ) Code postal, localité , rue, numéro, pays.
                                                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                                                     Voir « Instructions » au verso
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                  E 303/2                  0)
                 ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                             DE CHÔMAGE
                                                               Règl. 1408/ 71 : art. 69
                                                   Règl. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83. 1 à 3; art. 97
Cet exemplaire doit être retourné à l'institution compétente, pour l'aviser de l'inscription du chômeur et du début du service des prestations
(règl. 574/ 72 : art. 83.3).
  1         Chômeur                                                                      Numéro d' immatriculation :
  1.1    Nom de famille                       Prénoms                                                              Nom de jeune fille
  1.2    Date de naissance                    Lieu de naissance                                                    Nationalité
  2      Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1 408/ 71 , le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage .
  3      II peut bénéficier des prestations à partir du                                            , à condition de s'être
         fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le                                    , auprès des services de l'emploi ( 2 ) du pays
         où il cherche du travail .
  4      Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                 jours,
         sans que celle-ci puisse dépasser le
  4.1     Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
          ( 3 ) □ 'e lundi         □ le mardi       □ le mercredi       □ le jeudi         □ le vendredi        □ le samedi       □ le dimanche .
  4.2    Montant journalier des prestations de chômage :
                                     net, dont majoration pour personnes à charge :                                             net
         et, à partir du                                       ,
                                     net, dont majoration pour personnes à charge :                                             net .
  5       Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes ( règl . 574/72, art . 83.1 et art . 83.3 ):
  5.1    — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent ( 4 ) ou exerce une activité indépendante ;
  5.2    — quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel provenant d'une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus ( dans
               ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain
               occasionnel );
  5.3    — quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi ;
  5.4    — quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer ( 5 );
  5.5    — quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
  5.6    — quand le chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail ( 6 );
  5.7     — quand le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à
               nouvelle inscription );
  5.8    — quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi ;
  5.9    — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un
               revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale).
  6 | Institution qui remplit le formulaire
  6.1     Dénomination :
  6.2     Adresse ( 7 ) :
A remplir par I institution du pays ou le chômeur cherche un emploi.
  7       Nous certifions
  7.1     que le chômeur désigné ci-dessus s'est fait inscrire comme demandeur d'emploi le
  7.2     et bénéficie des prestations de chômage depuis le
   8         Institution du pays où le chômeur cherche un emploi
  8.1     Dénomination :
  8.2     Adresse ( 7 ) :
  8.3     Cachet
                                                                                    8.4     Date :
                                                                                    8.5     Signature
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                   INSTRUCTIONS
L'institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303 /0 à 303 /4 pour la partie qui la concerne ; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l'E 303 / 5 , ou , le cas échéant, l'envoie è l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
un emploi .
                        Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                                        NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par
      l'intermédiaire du bureau de placement.
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
( 4) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5 jours ; selon la législation belge et néerlandaise, une activité comportant au
      moins un jour de travail normal .
( 5 ) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si I * attestation a été émise par une institution danoise.
( 6 ) Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse ou d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise.
( 7 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays.
                                                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                                                   Voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                 E 303/3                 (1 )
               ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                             DE CHOMAGE
                                                            Règl. 1408/ 71 : art. 69
                                                 Règl. 574/ 72: art. 26.2; art. 83. 1 à 3; art. 97
Cet exemplaire est destiné à l'institution d'assurance-maladie du lieu où le chômeur cherche un emploi (règl. 574/72, art. 26.2).
 1       Chômeur                                                                      Numéro d' immatriculation :
 1.1   Nom de famille                       Prénoms                                                               Nom de jeune fille
 1.2   Date de naissance                    Lieu de naissance                                                     Nationalité
 2      Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1408/71 , le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage
 3     II peut bénéficier des prestations à partir du                                           , à condition de s'être
       fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le                                    , auprès des services de l'emploi ( 2 ) du pays
       où il cherche du travail .
 4     Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                 jours,
       sans que celle-ci puisse dépasser le
 4.1   Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
       ( 3 ) n 'e lundi         □ le mardi         □ le mercredi      Q le jeudi         □ le vendredi        □ le samedi        □ le dimanche .
 4.2   Montant journalier des prestations de chômage :
                                   net, dont majoration pour personnes à charge :                                             net
       et, à partir du                                       ,
                                   net, dont majoration pour personnes à charge :                                             net.
 5     Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes ( règl . 574 /72, art . 83.1 et art. 83.3 ):
 5.1   — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent ( 4 ) ou exerce une activité indépendante ;
 5.2   — quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel provenant d'une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus ( dans
            ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain
             occasionnel ) ;
 5.3   —     quand   le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi ;
 5.4   —     quand   le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer ( 5 );
 5.5   —     quand   le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
 5.6   —     quand   le chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail ( 6 );
 5.7   —     quand   le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à
             nouvelle inscription );
 5.8   — quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi ;
 5.9   — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un
             revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale ).
 6 j Institution qui remplit le formulaire
 6.1    Dénomination :
 6.2    Adresse ( 7 ):
A remplir par I institution du pays ou le chômeur cherche un emploi et à joindre au formulaire E 1 19.
 1      Nous certifions
 7.1    que le chômeur désigné ci-dessus s'est fait inscrire comme demandeur d'emploi le
 7.2    et bénéficié des prestations de chômage depuis le
 8        Institution du pays où le chômeur cherche un emploi
 8 1    Dénomination :
 8.2    Adresse ( 7 ) :
 8.3    Cachet
                                                                                  8.4     Date :
                                                                                  8.5    Signature
                                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                   INSTRUCTIONS
L'institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303 / 0 à 303 /4 pour la partie qui la concerne ; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l'E 303 / 5 , ou , le cas échéant, l'envoie à l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
un emploi .
                        Le formulaire doit être rempli en caractères d imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                                       NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxem­
       bourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par
      l'intermédiaire du bureau de placement.
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 4) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5j ours; selon la législation belge et néerlandaise, une activité comportant au
      moins un jour de travail normal .
( 5 ) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution danoise.
( 6 ) Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse ou d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise .
( 7 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
                                                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                   Voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                 E 303/4                 (1 )
                ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                              DE CHÔMAGE
                                                              Règl. 1408/ 71 : art. 69
                                                   Règl. 574/ 72: art. 26.2; art. 83. 1 à 3; art. 97
Cet exemplaire doit être retourné à l'institution compétente, pour servir de base au remboursement des prestations de chômage servies pour
son compte (Règl. 574/ 72 : art. 97).
  1       Chômeur                                                                       Numéro d' immatriculation
  1.1   Nom de famille                        Prénoms                                                             Nom de jeune fille
  1.2   Date de naissance                    Lieu de naissance                                                    Nationalité
  2     Dans les conditions visées à I article 69 du règlement 1 408 / 71 , le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage.
 3     Il peut bénéficier des prestations à partir du                                            , à condition de s'être
       fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le                                    , auprès des services de l'emploi ( 2 ) du pays
       où il cherche du travail .
 4      Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                 jours,
       sans que celle-ci puisse dépasser le
 4.1    Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
        ( 3 ) □ le lundi         □ le mardi         □ le mercredi      □ le jeudi         □ le vendredi       □ le samedi       □ le dimanche .
  4.2   Montant journalier des prestations de chômage :
                                    net, dont majoration pour personnes à charge :                                            net
        et, à partir du                                       ,
                                    net, dont majoration pour personnes à charge :                                            net .
  5     Le* service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes ( règl . 574 / 72 , art . 83.1 et art . 83.3 ):
 5.1   — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent ( 4 ) ou exerce une activité indépendante ;
  5.2  — quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel provenant d'une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus ( dans
             ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain
              occasionnel );
  5.3  — quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi ;
  5.4  — quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer ( 5 );
  5.5   — quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
  5.6   — quand !e chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail ( 6 );
  5.7  — quand le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à
              nouvelle inscription );
  5.8   — quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi ;
  5.9   — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un
              revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale ).
  6       Institution qui remplit le formulaire
  6.1   Dénomination :
  6.2   Adresse ( 7 ):
A remplir par l'institution du pays où le chômeur cherche un emploi.
  7     Les sommes suivantes ont été payées au chômeur au vu de l'attestation ci-dessus :
                 du                                Montant
                                                                                        Motif de la suspension
                                au
                                                                                     ou de l'arrêt des paiements
  8       Institution du pays où le chômeur cherche un emploi
  8.1   Dénomination :
  8.2   Adresse ( 7 ):
  8.3   Cachet
                                                                                   8.4    Date :
                                                                                   8.5    Signature
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                    INSTRUCTIONS
L'institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303 /4 pour la partie qui la concerne ; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l'E 303/ 5, ou , le cas échéant, l'envoie à l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
un emploi .
                       Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                                        NOTES
       Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par
      l'intermédiaire du bureau de placement .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
( 4) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5 jours; selon la législation belge et néerlandaise, une activité comportant au
      moins un jour de travail normal .
( 5 ) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution danoise.
( 6 ) Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse ou d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise.
( 7 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
   Règlements de sécurité sociale                                                                                                   E 303/5
                                                          Indications pour le chômeur
          qui a l'intention de se rendre dans un autre État membre pour y chercher un emploi
Avant de partir,
vous devez faire le nécessaire pour être sûr de bénéficier, s'il y a lieu , des prestations de l'assurance maladie-maternité
pour vous-même et pour les membres de votre famille, même pendant que vous cherchez un emploi .
Dans ce but, présentez-vous à la caisse de maladie ( mutuelle) à laquelle vous êtes affilié ou étiez affilié en dernier
lieu . Sur présentation du formulaire E 303 qui vous a été remis par l'institution d'assurance-chômage, la caisse de mala­
die vous délivrera une attestation intitulée « E 1 19 ». En cas de maladie ou de maternité, vous présenterez cette at­
testation à la caisse de maladie du pays où vous cherchez un emploi .
Des votre arrivee
à l'endroit où vous allez chercher un emploi , présentez-vous au service de placement ( 1 ); en Italie et aux Pays-Bas,
vous vous présenterez également au bureau de l'assurance-chômage ( 1 ). Vous y remettrez tous les exemplaires du
formulaire E 303 qui sont en votre possession .
Vous trouverez dans ce formulaire E 303 la date limite à laquelle vous devez vous présenter si vous voulez encore
bénéficier des prestations de chômage à partir du moment où vous avez cessé d'être inscrit comme demandeur d'em­
ploi dans le pays que vous quittez .
 Pendant que vous cherchez un emploi,
vous êtes soumis au contrôle des services de placement et de l'assurance-chômage comme les autres chômeurs de
la localité . En cas de changement de situation qui peut avoir une influence sur votre droit aux prestations de chômage,
vous êtes tenu de le déclarer à l'institution à laquelle vous aurez remis le formulaire E 303 ; il en est de même en cas
d'incapacité de travail .
Si ce changement de situation peut entraîner une augmentation de vos droits à prestations ( par exemple en cas de
mariage ou à la naissance d'un enfant), vous pouvez aussi adresser directement votre déclaration à l'institution qui
vous a délivré le formulaire E 303, en y joignant les pièces justificatives appropriées .
Si votre recherche d'emploi hors de votre dernier pays d'emploi se prolonge pendant plus de 3 mois, vous perdrez,
à la fin de ce délai , les droits que vous auriez encore à l'égard de l'assurance-chômage de ce dernier pays d'emplo'.
Cependant, le bureau qui vous a délivré le formulaire E 303 peut autoriser des exceptions . .
( 1 ) C est-a-dire :
      en Belgique : les bureaux locaux de l'Office national de l'emploi ;
      au Danemark : l '« arbejdsformidlingskontor » ( bureau local de placement );
      en Allemagne : l '« Arbeitsamt » ( bureau du travail );
      en France : l'agence locale de l'emploi ;
      en Irlande : le « Nearest local office of the Department of social welfare » ( bureau local le plus proche du Ministère de la prévoyance
      sociale );
      en Italie : l '« Ufficio provinciale del Lavoro » et le siège provincial de I ' I N PS ( Istituto nazionale délia providenza sociale );
      au Luxembourg : l'Office national du travail ;
      aux Pays-Bas : le « Gewestelijk Arbeidsbureau » ( Bureau régional du travail ) et la « Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging » ( Nouvelle
      association professionnelle générale );
      au Royaume-Uni : le « Local employment exchange » ( bureau local de placement ).
                                                                                                                                              ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                             Voir .« Instructions » à la page 3
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                  E 401                (1 )
ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE LA FAMILLE EN VUE DE L'OCTROI DES
                                           PRESTATIONS FAMILIALES
                                          Régi. 1408 / 71 : art. 73. 1 ; art. 74. 1
                                            Règl. 574 / 72: art. 86.2; art. 88
A joindre à une demande adressée à l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales.
Hi I Travailleur
 1.1    Nom                             Prénoms                                                   Nom de jeune fille
  1.2   Lieu de naissance              Date de naissance                   Sexe                   Nationalité
  1.3   État-civil :            ( 2) \_J célibataire         | | marié                     I veuf
                               ( 2 ) ri divorcé             I I séparé
  1 .4  Adresse ( 3 ) :
  2 | Conjoint
  2.1   Nom                            Prénoms                                                   Nom de jeune fille
  2.2   Lieu de naissance              Date de naissance                     Sexe                  Nationalité
  2.3   Profession :
  2.4   Adresse ( 3 ):
  3     Membres de la famille autres que le conjoint
                                                Date de           Lien de            Lieu de
         Nom               Prénoms                                                                             Profession
                                               naissance        parenté (4)         résidence
  1
  2
  3
 4
  5
  6
  7
  8
  9
 10.
  3.1   Observations :
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                             E 401
4        Renseigements à fournir uniquement pour les besoins des institutions danoises
4.1     Personne qui exerce la puissance paternelle
4.2     L entretien des enfants                  ( 2) □ est                 | I n'est pas payé par des fonds publics
4.3     La mère des enfants                      (2 ) (_J est               I i n'est pas décédée.
        Dans l'affirmative : Date du décès
4.4     La mère ou le père des enfants                     ( 2 ) \_\ bénéficie        (_J ne bénéficie pas
        d'une pension de vieillesse ou d'invalidité.
^        Renseignements à fournir uniquement pour les besoins des institutions du Royaume-Uni dans les cas
         où le travailleur n'est pas le père ou la mère des enfants
  N 0 d' ordre                                                      N 0 d'ordre
                               Lieu de naissance                                              Lieu de naissance
 au cadre 3                                                         au cadre 3
         Attestation du bureau de la population, de I autorité ou de l'administration compétente en matière d'état
6        civil (5)
L'exactitude des renseignements donnés ci-dessus a été vérifiée sur les documents officiels qui sont en notre
possession .
6.1      Nom et adresse du bureau (3):
6.2      Cachet
                                                                              6.3   Date :
                                                                              6.4   Signature
7 j Nom et adresse de I institution compétente pour I octroi des prestations familiales
7.1      Dénomination :
7.2      Adresse ( 3 ) :
7.3      Numéro de référence du dossier :
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 401
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                   mention utile .
                                                                        NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ; F = France ;
     Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
( 2) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 3) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 4) Indiquer la parenté de chaque membre de la famille avec le travailleur par les abréviations suivantes :
     A = enfant légitime
     B = enfant légitimé
     C = enfant adoptif
     D = enfant naturel ( quand la déclaration est remplie au nom d'un travailleur masculin , les enfants naturels ne doivent être mentionnés
           que si la paternité ou l'obligation alimentaire du travailleur a été reconnue officiellement)
     E = enfant du conjoint appartenant au ménage du travailleur
     F = petits-enfants, frères et sœurs que l'intéressé a accueillis dans son ménage
     G = autres enfants faisant partie du ménage en permanence sur le même pied que les enfants du travailleur ( enfants recueillis).
          Les autres relations de parenté ( p . ex . : grand-père ) doivent être indiquées en'toutes lettres .
          Si un enfant est marié, l'indiquer au point 3.1 .
(8)  En France, la mairie ou la caisse d'allocations familiales ;
     en Irlande, le « Department of Social Welfare » ( Ministère de la prévoyance sociale )- Dublin ;
     au Royaume-Uni , le « Department of Health and Social Security, Overseas Group » ( Ministère de la santé et de la sécurité sociale,
     service international ), Newcastle-upon-Tyne ou le « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » ( Ministère de la
     santé et des services sociaux, service international ), Belfast, selon le cas.
                                                                                                                                           <D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                   voir « Instructions » au verso
Règlements    de   sécurité  sociale
                                                                                                     E 402               C)
ATTESTATION DE POURSUITE D'ETUDES EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES
                                              Règl. 1408/71 : art. 73.1; art. 74.1
                                                Règl. 574172: art. 86; art. 88
A. Demande d attestation
A remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales. Si le formulaire est destiné à une institu­
tion belge, joindre un formulaire E 402 Annexe.
        Travailleur qui sollicite I octroi des prestations familiales ou personne qui les réclame à un autre titre
  1
  1.1   Nom                                Prénoms                                                 Nom de jeune fille
  1.2   Lieu de naissance                  Date de naissance                Sexe                   Nationalité
  1 .3  Adresse ( 2 ) :
  2     Élève ou étudiant
  2.1   Nom                                Prénoms                                                 Nom de jeune fille
  2.2   Lieu de naissance                          Date de naissance                       Sexe
  2.3   Adresse ( 2 ):
  3     Institution compétente pour I octroi des prestations familiales
  3.1   Dénomination :
  3.2   Adresse ( 2 ):
  3.3   Numéro de référence du dossier :
  3.4   Cachet
                                                                            3.5    Date :
                                                                            3.6    Signature
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 402
B. Attestation
A remplir par l'établissement (école ou établissement d'enseignement supérieur ou universitaire) et à adresser à l'ins­
titution mentionnée au cadre 3.
  4
  4.1       L'élève désigné au cadre 2 fréquente I ecole ci-après
           depuis le
  4.2       Sa formation scolaire se prolongera probablement jusqu'au
  4.3       Le nombre d'heures de cours est de                                          par semaine.
           Ces heures se répartissent sur                                               demi-journées.
  4.4      Genre d'école ( 3 ):
  4.5       L'étudiant désigné au cadre 2 est inscrit à l'établissement d'enseignement
            (4) Q supérieur                                           Q universitaire désigné au cadre 5
           depuis le
  4.6       Ses études dans cet établissement se prolongeront probablement
           jusqu'au
   5        École ou établissement d'enseignement supérieur ou universitaire
  5.1       Dénomination :
  5.2       Adresse ( 2 ):
  5.3       Cachet
                                                                                     5.4     Date :
                                                                                     5.5     Signature
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
                                                                     NOTES
(1)   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
      F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)   Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(3)   Indiquer s'il s'agit d'une école publique, d'une école privée, d'une école placée sous le contrôle de l'État. A remplir uniquement si
      l'institution désignée au cadre 3 est une institution du Royaume-Uni .
(4)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
                                                                                                                                        ®
 ---pagebreak---                                                                                                               (1 )
                                                                                      E 402 Annexe
A remplir si la demande de prestations familiales doit être présentée à une institution belge.
 1     Enseignement dispensé dans l'établissement (autre que ceux d'enseignement supérieur ou universitaire)
 1.1   Sur combien de demi-journées et combien d'heures par semaine les cours sont-ils répartis ?
                                              demi-journées.                                       heures .
 1.2    Les cours          (4) Q se donnent                               ne se donnent pas avant 18 heures.
 1.3    L'élève            (4) Q] suit régulièrement                 Q ne suit pas régulièrement les cours.
        Dans la négative, indiquer le nombre de jours d'absence et le motif :
 1.4    Les cours mentionnes au 1 ci-dessus
       a ) (4) EU comprennent                       Q ne comprennent pas
             les heures de stage requises pour l'obtention d'un diplôme officiel .
        b) ( 4) Q comprennent                        Q ne comprennent pas
             les heures d'exercices pratiques qui ont lieu dans l'établissement.
       c ) (4) d) comprennent                       Q ne comprennent pas
             les heures consacrées à l'étude dans l'établissement.
             Dans l'affirmative, indiquer le nombre d'heures par semaine
  1.5   Nature de l'enseignement :
        ( 4) Q Formation générale.                   Q] Enseignement technique.           Q] Enseignement artistique.
        ( 4) Q] Assimilé à l'enseignement supérieur ou universitaire.
  1 .6  Le programme
        (4) Q est                                    Q n'est pas           agréé par l'État
        (4) Q correspond                             Q] ne correspond pas            à un programme agréé par l'État
  1.7   Indiquer les périodes de vacances :
        — Vacances de Noël : du                                      au
        — Vacances de Pâques : du                                    au
        — Vacances d'été :         du                                au
 ---pagebreak---                                                                                                     (1)
                                                                         E 402 Annexe
2   Enseignement dispensé dans I établissement d enseignement supérieur ou universitaire
2.1 (4) \_j II s'agit             [_J II ne s'agit pas d'un programme d'études à temps plein.
2.2 Les cours suivis          (4) Q conduisent             Q] ne conduisent pas
    à l'obtention d'un grade académique ou d'un diplôme.
2.3 L'étudiant                (4) Q prépare                Q ne prépare pas     un mémoire de fin d'études.
    Dans l'affirmative,
    — depuis quelle date ?
    — à quelle date doit-il présenter son mémoire ?
2.4 Indiquer les périodes de vacances :
    — Vacances de Noël :    du                                au
    — Vacances de Pâques : du                                 au
    — Vacances d'été :     du                                 au
3 j École ou établissement d'enseignement supérieur ou universitaire
3.1 Dénomination :
3.2 Adresse ( 2 ):
3.3 Cachet
                                                                 3.4  Date :
                                                                 3.5  Signature
                                         INSTRUCTIONS ET NOTES
                                      voir page 2 du formulaire E 402
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                      voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                          E 403                (1 )
ATTESTATION D'APPRENTISSAGE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES
                                             Régi 1408 / 71 : art. 73. 1 ; art. 74. 1
                                               Régi 574 / 72: art. 86; art. 88
A. Demande d'attestation
A remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales.
 1     Travailleur qui sollicite l'octroi de prestations familiales ou personne qui les réclame à un autre titre
 1.1   Nom                                Prénoms                                                       Nom de jeune fille
 1.2   Lieu de naissance                  Date de naissance                  Sexe                       Nationalité
 1.3   Adresse ( 2 ):
 2     Apprenti
 2.1   Nom                                Prénoms                                                       Nom de jeune fille
 2.2   Lieu de naissance                         Date de naissance                             Sexe
 2.3   Adresse ( 2 ):
 3     Institution compétente pour l'octroi des prestations familiales
 3.1   Dénomination :
 3.2   Adresse ( 2 ):
 3.3   Cachet
                                                                             3 .4     Date :
                                                                             3.5      Signature
 ---pagebreak---                                                                                                           E 403
B. Attestation
A remplir par la personne, l'entreprise ou l'institution chargée de l'apprentissage et à adresser à l'organisme chargé
du contrôle de l'apprentissage, qui doit la faire parvenir à l'institution mentionnée au cadre 3.
 4      Renseignements concernant I apprentissage
 4.1    L'apprenti mentionné à la page précédente nous a été confié à partir
        du
        en vue de sa formation au métier de
 4.2    L'apprentissage se prolongera probablement jusqu'au
 4.3    L'apprenti
        (3) Q reçoit
             (3) Q] une allocation d'apprentissage ou un salaire
                       ( 3 ) []] hebdomadaire                     Q mensuelle                            de
             (3) Q d'autres prestations (4):
                       (3) Q logement                 Q pension complète                       | [ pension partielle
                       (3) Q pourboires               Q]         repas par jour               | ] autres ( 5)
        du                                     au                                s'élevant à
        ( 3) Q ne reçoit pas
             (3) Q d'allocation d'apprentissage ou de salaire               Q] d'autres prestations
 4.4    Lieu de travail :
 4.5    Nom de la personne, de l'entreprise ou de l'institution chargée de l'apprentissage :
 4.6    Adresse ( 2 ):
 4.7    Cachet
                                                                            4.8   Date :
                                                                           4.9    Signature
  5 j Visa de l'organisme chargé du contrôle de l'apprentissage (6)
  5.1   Dénomination :
  5.2   Adresse ( 2):
 5.3    Cachet
                                                                            5.4   Date :
                                                                            5.5   Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 403
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointil­
lées. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient
                                                         aucune mention utile .
                                                                       NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
     F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)  Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(3)  Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
(4 ) Quand le formulaire est destiné à une institution du Royaume-Uni , détailler le montant de ces prestations dans le cadre ci-après :
       logement :                                                            autres prestations :
       pension complète :
       pension partielle :
       pourboires :
       repas :
 (5) Éventuellement préciser ces « autres prestations » dans le cadre ci-après :
 (6) Ce cadre est a remplir :
     en Irlande, par le « Department of Social Welfare » ( Ministère de la prévoyance sociale ), Dublin, dans les cas où le contrôle de l'apprentis­
     sage n'est pas de la compétence de l'Industrial Training Authority ;
     au Royaume-Uni , par le « Department of Health and Social Security, Overseas Group » ( Ministère de la santé et de la sécurité sociale,
     service international ), Newcastle-upon-Tyne ou le « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » ( Ministère de la
     santé et des services sociaux , service international ), Belfast, selon le cas .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                   voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                    E 404                (1 )
      CERTIFICAT MÉDICAL EN VUE DE L'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS FAMILIALES
                                           Règ/. 1408171 : art. 73.1 et 3; art. 74.1
                                                Régi 574172: art. 86; art. 88
A. Demande
A remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales.
 1      Travailleur qui sollicite l'octroi des prestations familiales ou personne qui les réclame à un autre titre
 1.1    Nom                               Prénoms                                                 Nom de jeune fille
 1.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                Sexe                    Nationalité
 1.3    Adresse ( 2 ):
 2      Personne qui fait I objet du certificat médical
  2.1   Nom                                       Prénoms                                 Nom de jeune fille
  2.2   Lieu de naissance                         Date de naissance                       Sexe
  2.3   Adresse ( 2 ) :
  3     Institution compétente pour I octroi des prestations familiales
  3.1   Dénomination :
  3.2   Adresse ( 2 ):
  3.3   Cachet
                                                                           3.4     Date :
                                                                           3.5     Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 404
B. Certificat
A remplir par le médecin désigné par l'organisme de liaison (3) du pays de résidence de la personne examinée et à
adresser à l'institution mentionnée au cadre 3.
  4
  4.1      a)  Les facultés physiques ou mentales de la personne examinée
               (4) Q sont diminuées                        Q ne sont pas diminuées
               Dans l'affirmative, pourcentage de diminution :                                                  %
           b) La personne examinée                          ( 4)      est capable de gagner sa vie
                                                            (4) Q est incapable de gagner sa vie par suite de déficience
                                                                      physique ou mentale.
           c)  La personne examinée                         ( 4) Qj est             [_J n'est pas ménagère.
               Dans l'affirmative                           (4) F] elle est         Q elle n'est pas    en état de tenir son ménage.
           d ) Observations éventuelles :
           e) Description de l'état de la personne examinée :
   4.2     Date du début de l'infirmité ou de la maladie ( de façon aussi précise que possible):
   4.3     Durée probable :
   4.4     a ) Un nouvel examen                             (4) Q est nécessaire           Q n'est pas nécessaire.
           b) Dans l'affirmative, date de l'examen :
   5                                    ,
   5.1     Nom et prénom du médecin :
   5.2     Adresse ( 2 ):
                                                                                        5.3    Date :
                                                                                        5.4   Signature
                                                                  INSTRUCTIONS
       Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes
                                                                     pointillées .
                                                                       NOTES
(') Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
       F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
(2)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Ou le médecin de la caisse désignée par l'organisme de liaison .
(4) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                 Voir « Instructions » au verso
Règlements        de   sécurité sociale
                                                                                                  E 405                (1 )
PRESTATIONS OU ALLOCATIONS FAMILIALES EN CAS D'OCCUPATIONS SUCCESSIVES DANS
       PLUSIEURS ÉTATS MEMBRES ENTRE LES ÉCHÉANCES DE PAIEMENT PRÉVUES PAR LA
                                              LÉGISLATION DE CES ÉTATS
                                                  Règl. 1408 / 71 : art. 12; art. 72
                                              Règl. 574 / 72: art. 10.2; art. 85.2 et 3
Cette attestation est délivrée à I intéressé sur sa demande. Le cas échéant, l'institution compétente s adresse, pour
l'obtenir, à l'institution dont le travailleur relevait antérieurement.
A. A remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations ou allocations familiales dont relève le travail­
      leur.
   1        Travailleur
   1.1      Nom                              Prénoms                                             Nom de jeune fille
   1.2      Lieu de naissance                Date de naissance                  Sexe             Nationalité
   1.3      État civil :              (2) Q célibataire           Q] marié                       Q veuf
                                      ( 2 ) Q divorcé             Q séparé
   1.4      Adresse ( 3 ):
   2 [ Personne qui doit percevoir les prestations ou allocations familiales
   2.1      Nom                              Prénoms                                             Nom de jeune fille
   2.2      Lieu de naissance                Date de naissance                  Sexe             Nationalité
   2.3      Adresse ( 3 ):
    3       Institution dont le travailleur relevait antérieurement
    3.1      Dénomination :
    3.2     Adresse ( 3 ):
    4 J Institution du lieu de residence des membres de la famille
    4.1      Dénomination :
    4.2     Adresse ( 3 ):
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 405
   5        Institution dont le travailleur relève actuellement
   5.1      Dénomination :
   5.2      Adresse ( 3):
   5.3      Numéro de référence du dossier :
   5.4      Cachet
                                                                                        5.5    Date :
                                                                                        5.6    Signature
B.       A remplir par l'institution compétente pour / octroi des prestations ou allocations familiales dont le travailleur
        relevait antérieurement
    6
    6.1      Nous certifions que le travailleur désigné au cadre 1
    6.2     a accompli                     jours de travail , du                                                       au
    6.3     en ( 4)
    6.4      (2) Q II a droit                         Q il n'a pas droit          à des prestations ou allocations familiales.
    6.5      Des prestations ou allocations familiales lui ont été servies
             du                                        au
j 7 j Institution dont le travailleur relevait antérieurement
    7.1      Dénomination :
    7.2     Adresse ( 3 ):
    7.3      Cachet
                                                                                        7.4    Date :
                                                                                        7.5    Signature
                                                                  INSTRUCTIONS
 Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
                                                                        NOTES
 (1 )   Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
        F = France ; Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 ( 2)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
 (3)    Code postal, localité, rue, numéro, pays .
( 4)    Pays dans lequel s'est exercée l'activité considérée .
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                Voir « Instructions » à la page 3
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                     E 406          F    (1 )
     DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES CONCERNANT UN TRAVAILLEUR SOUMIS A LA
LÉGISLATION FRANÇAISE ET DONT LA FAMILLE RÉSIDE DANS UN ÉTAT MEMBRE AUTRE
                                                    QUE LA FRANCE
                                        Régi 1408j71 : art. 73.2; art. 75.2. b; art. 76
                                                   Règl. 574 j72 : art. 87.1
La présente demande, établie en double exemplaire (en triple exemplaire si les membres de la famille résident en
Italie) ( 2 ), doit être adressée par le travailleur directement à l'institution française d'allocations familiales dont H
relève au titre de son activité.
  1       Travailleur
  1.1      Nom                             Prénoms                                                Nom de jeune fille
  1.2      Lieu de naissance               Date de naissance               Sexe                    Nationalité
  1.3     Adresse en France ( 3 ):
  1.4     Activité exercee : ( 4)
  1.5      Date d'entrée en France :
  2        Personne qui doit percevoir les allocations familiales
  Je déclare que la personne ci-après désignée assure la subsistance des membres de ma famille et je demande que
  les allocations familiales soient versées entre ses mains .
  2.1      Nom                          Prénoms                                                Nom de jeune fille
  2.2      Lieu de naissance               Date de naissance               Sexe                   Nationalité
  2.3      Lien de parenté avec le travailleur :
  2.4      Dénomination s'il s'agit d'une personne morale :
  2.5     Adresse ( 3 ):
                                                                            2.6   Date :
                                                                           2.7   Signature
  2.8      Dénomination et adresse de l'institution qui doit verser les allocations familiales aux membres de la famille
          au lieu de leur résidence ( 3 ):
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 406
3      Membres de la famille à charge
3.1    Nom                              3.2    Prénoms                                       3.3   Date de naissance
       1)
       2)
       3)
       4)
       5)
       6)
       7)
       8)
       9)'
3.4    Lien de parenté                  3.5    Lieu de résidence        3.6      Observations
       1 ) (5)
       2)
       3)
       4)
       5)
       6)
       7)
       8)                                                                      :
       9)
3.7    Je déclare qu'aucun droit à allocations familiales n'est ouvert au titre d une activité professionnelle en vertu
       de la législation du pays de résidence des membres de ma famille .
                                                                      3.8     Date :
                                                                      3.9     Signature
       ( 6) Éventuellement, revenu des membres de la famille ( nature et montant mensuel, y compris les prestations
4      sociales)
  Numéro              Membres de la famille                  Nature du revenu                        Montant
d'ordre ( 5 )
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 406          F
   5
   5.1      Si vous avez exercé une activité salariée dans un autre État membre au cours du mois de l'entrée en France
            et si un formulaire E 405 n'a pas encore été établi, indiquer
   5.2      la période d'emploi :
   5.3      la dénomination et l'adresse ( 3) de l'institution compétente en matière d'allocations familiales dont vous relevez :
   5.4     votre numéro matricule auprès de cette institution :
                                                                                           5.5    Date :
                                                                                           5.6    Signature
   6       Attestation de l'employeur
   6.1      Nom ou raison sociale :
   6.2      Branche d'activité ( 7 ):
   6.3     Adresse ( 3 ):
   6.4      Début de I activité :
   6.5      Le travailleur          (8) Q est                        Q n'est pas titulaire d'un contrat de travail saisonnier.
   6.6      Dans l'affirmative, durée du contrat :
                                                                                           6.7    Date :
                                                                                           6.8    Signature
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune
                                                                   mention utile .
Indications pour l'assuré
Le travailleur soumis à la législation française et le chômeur qui bénéficie de prestations de chômage à charge de la France ont droit, pour
les membres de leur famille qui résident dans un autre État membre que la France, aux allocations familiales prévues par la législation du
pays de résidence des membres de la famille. Les allocations sont payées par l'institution du lieu de résidence des membres de la famille
au vu d'une attestation E 407 délivrée par l'institution française d'allocations familiales.
                                                                         NOTES
C1 )   Sigle du pays à la législation duquel le travailleur est soumis : F = France.
(2)    Pour les besoins des institutions italiennes, un exemplaire du formulaire E 406 doit être joint au formulaire E 407 .
(3)    Code postal, localité, rue, numéro, pays .
 (4)   Pour les besoins des institutions italiennes, préciser s'il s'agit d'un ouvrier ou d'un employé .
(5)    Mettre en regard de chacun de ces numéros d'ordre les renseignements concernant la personne qui répond au même numéro d'ordre
       au point 3.1 .
(6)    A remplir uniquement si les membres de la famille résident en Italie .
(7)    Salariés de l'industrie et du commerce, des professions libérales ( cadres, employés, ouvriers), journalistes professionnels, salariés des
       compagnies d'assurances, salariés des institutions de crédit, salariés des activités artisanales, salariés agricoles .
(8)    Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
                                                                                                                                               (D
 ---pagebreak---  COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                                             Voir « Instructions » au verso
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                                                E 407              F       (1 )
                                        Attestation des périodes d'emploi ou de chômage indemnisé en France
 •n vue de l'octroi des allocations familiales à des membres de la famille d'un travailleur ou d'un chômeur qui résident dans
                                                                   un État membre autre que la France
                                                    Régi 1408/ 71 : art. 73.2; art. 74.2 — Règl. 574/ 72: art. 87.1 à 5; art. 89.1
Cette attestation est délivrée par l'institution française compétente en matière d'allocations familiales au travailleur, au chômeur ou, le cas échéant, à l'institution du lieu de
résidence. Le travailleur ou le chômeur adresse l'attestation aux membres de sa famille afin que ceux-ci la remettent à l'institution de leur lieu de résidence. Si les membres
de la famille résident en Irlande ou au Royaume-Uni, cette attestation est à envoyer directement à l'institution de ces pays compétente pour le lieu de résidence des membres
de la famille. Sous les réserves indiquées ci-après et sauf annulation ultérieure, elle est valable trois mois quand H s'agit d'un travailleur permanent et pour la durée de contrat
quand i! s'agit d'un travailleur saisonnier.
   1          ( 2 ) CD Travailleur           □ Travailleur saisonnier         □ Chômeur                           Numéro d' identification
   1.1           Nom                                             Prénoms                                                                    Nom de jeune fille
   1.2           Lieu de naissance                                Date de naissance                         Sexe                            Nationalité
   1.3          Adresse ( 3 ):
  2           Personne physique ou morale qui doit percevoir les allocations familiales
  2.1           Nom et prénoms ou dénomination                                                              Sexe                            Nom de jeune fille
  2.2          Adresse ( 3 ):            .
  3          Institution du lieu de résidence des membres de la famille                                        Numéro d' immatriculation
  3.1           Dénomination :
  3.2           Adresse (3) :
             Attestation des droits
                La personne visée au cadre 1
                ( 2 ) CI a rempli en France les conditions d'emploi lui permettant de bénéficier de la totalité des allocations familiales mensuelles, sauf annulation ultérieure,
                            pour les mois de
  4.2           ( 2 ) [_] a exercé en France une activité lui ouvrant droit, sauf annulation ultérieure, à                                                              ( fraction)
                           des allocations familiales mensuelles pour les mois de                                                            et
                           et à la totalité pour les mois de                                                                                 h
                           inclus, et permettant le paiement des allocations familiales sur cette base .
  4.3           ( 2 ) Q est titulairè, en France, d un contrat de travail saisonnier valable du                                              au
                           qui lui permet de bénéficier de la totalité des allocations familiales pour les mois de                           à
                           inclus, et d'un prorata pour les mois de                                                                          et
  4.4           ( 2 ) [ ~] a bénéficié, au cours de la période du                                                                            au
                           des prestations de chômage au titre de la législation française pendant                           jours .
  5          Institution française compétente en matière d'allocations familiales
  5.1           Dénomination :
  5.2          Adresse ( 3 ) :
  5.3          Cachet
                                                                                                                        5.4   Date :
                                                                                                                        5.5 Signature
                                                                                                                                                                                  0
 ---pagebreak---                                                                                  INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie , en utilisant uniquement les lignes pointillées . Pour les besoins des institutions italiennes,
il y a lieu d'y joindre un exemplaire du formulaire E 406 .
                                                                                       Notes
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : F = France.
( 2 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
( 3 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                   Voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                    E 408                (1 )
                                         DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS
                                                 Règl. 1408 / 71 : art. 73.2
                                   Règl. 574(72: art. 87.1 ; art. 87.7, 2e alinéa; art. 89.2
Cette demande de renseignements peut être adressée en tout temps par l'institution du lieu de résidence des membres
de la famille à l'institution française dont relève le travailleur.
A. A remplir par l'institution du lieu de résidence des membres de la famille.
 1 I (2) I I Travailleur                            | | Travailleur saisonnier             | | Chômeur
 1.1    Nom                               Prénoms                                                 Nom de jeune fille
 1.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                Sexe                    Nationalité
  1.3   Adresse ( 3 ):
  2 I   Employeur
  2.1   Nom ou raison sociale :
  2.2   Adresse ( 3 ):
  3 I    Personne qui doit percevoir les allocations familiales dans le pays de résidence
  3.1   Nom                               Prénoms                                                  Sexe
  3.2   Adresse ( 3 ):
  4      Demande de renseignements
  4.1   Attestation des périodes d'emploi ( art. 87.1 du règl . 574/72 ) accomplies
        entré le                                                          et le
  4.2    Autres renseignements relatifs au droit du travailleur à allocations ( art. 87.7 du règl . 574/72 )
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 408
   5        Institution du lieu de résidence des membres de la famille
   5.1      Dénomination :
   5.2      Adresse (3) :
   5.3      Cachet
                                                                                    5.4       Date :
                                                                                    5.5       Signature
B. A remplir par l'institution française compétente.
I 6 I       Renseignements demandés
   6.1      (2) [_] Réponse au point 4.1 : voir E 407 ci-joint.
   6.2      (2) \~\ Réponse au point 4.2 :
   6.3      Cachet
                                                                                    6.4       Date :
                                                                                    6.5       Signature
   7        Institution française compétente
   7.1      Dénomination :
   7.2      Adresse ( 3 ) :
   7.3      Cachet
                                                                                    7.4       Date :
                                                                                     7.5      Signature
                                                               INSTRUCTIONS
 Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie en utilisant uniquement les lignes pointillôes .
                                                                      NOTES
 (1 )  Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; Dk = Danemark ; D = Allemagne ;
       Irl = Irlande ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas ; UK = Royaume-Uni .
 (2)   Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée.
 (3)} Code postal, localité, rue, numéro, pays.
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                               Voir « Instructions » au verso
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                 E 409          F    (1 )
             CONTROLE DE LA DÉCLARATION D'ABSENCE DE DROITS À ALLOCATIONS
            FAMILIALES AU TITRE D'UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DANS LE PAYS
                                        DE RÉSIDENCE DE LA FAMILLE
                                               Règl. 1408 / 71 : art. 73.2
                                   Régi. 574/ 72: art. 87.1 ; art. 87.7, 3ème alinéa
Cette demande de renseignements est utilisée par rinstitution française compétente pour faire contrôler, s'il y a lieu,
la déclaration du chef de famille attestant qu'aucun droit à allocations familiales n'est ouvert au titre d'une activité
professionnelle dans le pays de résidence des membres de la famille. Une copie du formulaire E 406 doit y être jointe
A. A remplir par l'institution française compétente en matière d'allocations familiales.
  1     (2) LU Travailleur                       \~\ Travailleur saisonnier          \~\ Chômeur
  1.1   Nom                            Prénoms                                                 Nom de jeune fille
  1.2   Date de naissance              Lieu de naissance                Sexe                   Nationalité
  1.3   Adresse en France ( 3 ):
  1.4   Référence : E 406 du
  2     Demande de renseignements
  2.1   (2) [J Vérifier la déclaration figurant au point 3.7 du formulaire E 406 en ce qui concerne la personne
                désignée au n0
  2.2   (2 ) Q Vérifier le formulaire E 406 du
                en ce qui concerne
  3 j Institution française
  3.1   Dénomination :
  3.2   Adresse ( 3 ):
  3.3   Cachet
                                                                        3.4  Date :
                                                                        3.5  Signature
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 409 F
B. A remplir par l'institution d'allocations familiales du lieu de résidence des membres de la famille.
  4        Renseignements demandes
  4.1      (2) Q Un droit est ouvert                     \_j Aucun droit n'est ouvert
           au titre d'une activité professionnelle dans le pays de résidence des membres de la famille.
  4.2      Les membres de la famille pour lesquels un droit est ouvert sont les suivants :
   5       Institution du lieu de résidence des membres de la famille
   5.1     Dénomination :
   5.2     Adresse (3 ):
   5.3     Cachet
                                                                                      5.4      Date :
                                                                                      5.5      Signature
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées .
                                                                     NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire : F = France .
 ( 2 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 3 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
                                                                                                                 (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                                    Voir « Instructions » au verso
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                    I E 410 1 m (1 )
             NOTIFICATION D'ANNULATION DU DROIT AUX ALLOCATIONS FAMILIALES
                                            Règl. 1408 /71 : art. 73.2; art. 74.2
                                           Règl. 574/72: art. 87.3 et 7; art. 98.2
L'institution française compétente pour les allocations familiales remplit le formulaire et l'envoie à l'institution du
lieu de résidence des membres de la famille.
   1     Institution d'allocations familiales destinataire
   1 1   Dénomination :
   1.2   Adresse (2 ) :
   1.3    Référence : E 407 du
   2      (3) I I Travailleur                       | | Travailleur saisonnier            I I Chômeur
   2.1    Nom                             Prénoms                                                   Nom de jeune fille
   2.2    Lieu de naissance               Date de naissance                Sexe                     Nationalité
   2.3    Adresse en France ( 2 ):
    3
    3.1   La personne désignée ci-dessus
    3.2   ( 3) ni n'a pas rempli la condition d'activité professionnelle requise pour bénéficier des allocations familiales
                    au cours du mois de                                        (art. 87.7 du règl . 574/72)
    3.3   (3 ) Q a cessé l'activité professionnelle depuis le                                                     (4)
    3.4   (3) Q a interrompu son contrat de travail saisonnier
                    à partir du                                     (art. 87.3 du règl . 574/72)
    3.5   (3) Q a transféré sa résidence en ( 5 )
                    à partir du                                     (art. 87.7 du règl . 574/72)
    4     Institution compétente française
    4.1    Dénomination :
    4.2   Adresse ( 2 ):
    4.3   Cachet :
                                                                           4.4    Date :
                                                                           4.5    Signature
 ---pagebreak---                                                                                             E 410      F
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
                                                                    NOTES
C 1 ) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire : F = France.
(2) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée .
( 4) A remplir, si le formulaire est adressé à une institution du Royaume-Uni .
( 5 ) Indiquer le pays .