CELEX: 62008CC0512
Language: lt
Date: 2010-07-15
Title: Generalinės advokatės Sharpston išvada, pateikta 2010 m. liepos 15 d. # Europos Komisija prieš Prancūzijos Respubliką. # Valstybės įsipareigojimų neįvykdymas - EB 49 straipsnis - Socialinė apsauga - Medicinos priežiūros paslaugos, kurias numatyta gauti kitoje valstybėje narėje ir kurioms teikti būtina sudėtinga medicinos įranga - Išankstinio leidimo reikalavimas - Planinis gydymas kitoje valstybėje narėje - Galiojančio išlaidų kompensavimo lygio skirtumas valstybėje narėje, kurioje asmuo apdraustas, ir buvimo vietos valstybėje narėje - Socialiniu draudimu apdraustojo asmens teisė gauti kompetentingos institucijos pagalbą, papildančią gautąją iš buvimo vietos valstybės narės institucijos. # Byla C-512/08.

GENERALINĖS ADVOKATĖS 
      E. SHARPSTON IŠVADA,
      pateikta 2010 m. liepos 15 d.(1)
      
      Byla C‑512/08
      Europos Komisija
      prieš
      Prancūzijos Respubliką
      „Laisvė teikti paslaugas – Nepateisinami apribojimai – Prancūzijoje taikomas reikalavimas gauti išankstinį leidimą, norint, kad būtų kompensuotos nestacionarinių medicinos paslaugų,
         kurioms naudojama sudėtinga medicinos įranga, suteiktų kitoje valstybėje narėje, išlaidos – Nebuvimas teisės aktų, kuriais apdraustiesiems pacientams garantuojama papildoma kompensacija, t. y. skirtumo tarp sumos,
         kurią apdraustasis pacientas turi teisę gauti pagal valstybės narės, kur jis yra apdraustas, naudojamą kompensavimo formulę,
         ir sumos, mokėtinos pagal valstybės, kur suteiktas gydymas, naudojamą formulę, padengimas“
      1.        Teisingumo Teismo sprendimai, susiję su vidaus rinkos taisyklių taikymu sveikatos priežiūros paslaugoms(2), yra vertinami nevienareikšmiškai. Neretai juose keliami konstitucinės ir esminės reikšmės klausimai. Jais atskleidžiama,
         kad sprendimas pagrindinėms, viešai organizuojamoms paslaugoms taikyti Europos Sąjungos nuostatas dėl laisvo judėjimo gali
         sutrikdyti nacionalines socialinės apsaugos sistemas(3).
      
      2.        Ne išimtis ir nagrinėjamoji byla dėl įsipareigojimų neįvykdymo. Kaip pirmąjį ieškinio prieš Prancūziją pagrindą Komisija nurodo
         įsipareigojimų pagal EB 49 straipsnį(4) neįvykdymą dėl reikalavimo gauti išankstinį leidimą tam, kad būtų kompensuota už nestacionarinio gydymo paslaugas, kurioms
         naudojama sudėtinga medicinos įranga(5). Kaip antrasis ieškinio pagrindas nurodoma, kad Prancūzijos valdžios institucijos nepriėmė specialių teisės aktų, kuriais
         būtų numatyta galimybė Prancūzijos socialiniu draudimu apdraustajam pacientui gauti papildomą kompensaciją, kai įvykdytos
         Sprendimo Vanbraekel ir kt. (toliau – Sprendimas Vanbraekel)(6) 53 punkte nurodytos sąlygos.
      
      3.        Sprendime Vanbraekel buvo sprendžiamas klausimas, kaip apskaičiuoti sumą, kuri turi būti kompensuota Belgijos socialiniu draudimu apdraustajam
         pacientui, gydytam Prancūzijos ligoninėje. Buvo iškeltas klausimas, ar pagal Belgijos draudimo sistemą pacientui turi būti
         kompensuota suma, kuri būtų kompensuota pagal Prancūzijos teisės aktus (38 608,99 FRF), ar ji turi atitikti Belgijos teisės
         aktuose numatytą kompensavimo lygį (49 935,44 FRF)(7). Teisingumo Teismas konstatavo: kadangi Reglamento Nr. 1408/71(8) 22 straipsnyje šis klausimas nereglamentuojamas, jį reikia nagrinėti pagal EB 49 straipsnį(9). Teisingumo Teismo nuomone, tai, kad nacionalinėje teisėje nėra garantuojama teisė į papildomą kompensaciją, yra nepateisinamas
         paslaugų teikimo laisvės apribojimas(10), ir savo sprendimo 53 punkte nurodė sąlygas, kurioms esant pacientai turi teisę į tokią papildomą kompensaciją(11).
      
       Bendrijos teisės aktai
       EB 49 straipsnis 
      4.        EB 49 straipsnio pirmoje pastraipoje nustatyta: „Pagal toliau išdėstytas nuostatas uždraudžiami laisvės teikti paslaugas apribojimai,
         taikomi valstybių narių nacionaliniams subjektams, kurie yra įsisteigę kitoje Bendrijos valstybėje negu valstybė, kurios subjektu
         yra asmuo, kuriam tos paslaugos teikiamos“.
      
      5.        EB 55 straipsniu įsisteigimo laisvei taikoma išimtis dėl visuomenės sveikatos, įtvirtinta EB 46 straipsnyje, taip pat yra
         taikoma paslaugų teikimui pagal EB 49 straipsnį.
      
       Reglamentas Nr. 1408/71
      6.        Reglamentas Nr. 1408/71 (toliau – reglamentas) nėra tiesiogiai susijęs su nagrinėjama byla. Vis dėlto jį svarbu turėti omenyje,
         norint suprasti ES teisinį pagrindą. Reglamentu siekiama užtikrinti, kad ES judantys darbuotojai ir toliau gautų socialinės
         apsaugos ir sveikatos priežiūros išmokas (ypač žr. penktą ir šeštą konstatuojamąsias dalis). Reglamentas pagrįstas principu,
         kad socialinė apsauga išlieka valstybių narių kompetencijos sritimi. Todėl juo teisės aktai nėra suderinami, o paprasčiausia
         siekiama tam tikro koordinavimo laipsnio, numatant, kaip visiškai skirtingos sistemos gali veikti kartu, siekiant užtikrinti
         minimalias socialinės apsaugos ir sveikatos priežiūros išmokas(12). 22 straipsnio 1 dalies c punkte reikalaujama gauti išankstinį leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje nei ta, kurioje pacientas
         yra apdraustas (tai nedraudžia pacientui remtis EB 49 straipsniu)(13). 36 straipsnyje nustatyta procedūra, pagal kurią valstybės, kurioje asmuo yra apdraustas, įstaigos ir valstybės, kurioje
         suteiktas gydymas, įstaigos atsiskaito tarpusavyje.
      
       Nacionalinė teisė
       Code de la sécurité sociale
      7.        2005 m. balandžio 19 d. Dekretu Nr. 2005‑386 į Code de la sécurité sociale (Prancūzijos socialinės apsaugos kodeksas) buvo įterpti R.332‑3 ir R.332‑4 straipsniai. R.332‑3 straipsnyje, kuris yra dalyje,
         skirtoje ne Prancūzijoje teikiamam gydymui, nustatyta: „Sveikatos draudimo kasos kompensuoja socialiniu draudimu apdraustiesiems
         asmenims, taip pat jų išlaikytiniams gydymo Europos Sąjungos valstybėje narėje arba valstybėje, esančioje Europos ekonominės
         erdvės susitarimo šalimi, išlaidas tokiomis pačiomis sąlygomis, lyg gydymas būtų suteiktas Prancūzijoje, tačiau kompensuojama
         suma negali viršyti bendros apdraustojo asmens sumokėtos sumos, pritaikius R.332‑4‑R.332‑6 straipsniuose numatytą korekciją“.
      
      8.        R.332‑4 straipsnyje nustatyta: „Išskyrus nenumatytą gydymą, sveikatos draudimo kasos Europos Sąjungos valstybės narės arba
         valstybės, esančios Europos ekonominės erdvės susitarimo šalimi, ligoninėje arba naudojant sudėtingą medicinos įrangą socialiniu
         draudimu apdraustiesiems asmenims ar jų išlaikytiniams suteikto gydymo, nurodyto Visuomenės sveikatos kodekso R.712‑2 straipsnio
         II dalyje, išlaidas kompensuoja tik pateikus išankstinį leidimą <...>“.
      
      9.        R.332‑4 straipsnyje numatytas išankstinis leidimas gali būti neišduotas esant vienai iš šių aplinkybių: numatytas gydymas
         nėra kompensuojamas pagal Prancūzijoje taikomas nuostatas; atitinkamą arba lygiai tokį patį veiksmingą gydymą tinkamu laiku,
         atsižvelgiant į paciento būklę ir galimą ligos paūmėjimą, galima gauti Prancūzijoje. R.332‑4 straipsnyje taip pat nurodyta
         procedūra, kurios laikantis pateikiamas prašymas dėl išankstinio leidimo. Iš esmės reikalaujama, kad pacientai kreiptųsi į
         tą sveikatos draudimo kasą, kurioje jie yra apdrausti, o sprendimas, kuriuo atsisakoma išduoti išankstinį leidimą, turi būti
         motyvuotas ir jį galima apskųsti.
      
       Code de la santé publique
      10.      Nagrinėjamos bylos faktinėms aplinkybėms aktualios redakcijos Code de la santé publique (Prancūzijos visuomenės sveikatos kodeksas) L.6121‑1 straipsnyje išdėstyti su visuomenės sveikatos apsauga susiję tikslai,
         įskaitant lėšų paskirstymo planavimo poreikį, siekiant užtikrinti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą visuomenei. L.6122‑1
         nustatyta: „Projektams, susijusiems su sveikatos priežiūros įstaigų steigimu, sveikatos priežiūros paslaugų, įskaitant alternatyvų
         stacionariniam gydymui gydymą, teikimo, reorganizavimo ir sujungimo veikla, taip pat sudėtingos medicinos įrangos montavimu,
         reikalingas išankstinis regiono stacionarinio gydymo institucijos leidimas. Valstybės Taryba dekretu patvirtina sąrašą sveikatos
         priežiūros paslaugų ir sudėtingos medicinos įrangos, dėl kurių turi būti gautas leidimas“.
      
      11.      L.6122‑14 straipsnyje apibrėžta įranga, įtraukta į šį sąrašą: „<...> kilnojama įranga, skirta sužeistų, ligonių arba nėščių
         diagnozei nustatyti, gydyti arba reabilituoti, taip pat duomenims tvarkyti, ir kurios naudojimas yra susijęs su daug išlaidų
         reikalaujančiais montavimo ir eksploatavimo reikalavimais arba gali pareikalauti per daug medicinos procedūrų“.
      
      12.      Tokios įrangos sąrašas pateiktas R.6122‑26 straipsnyje (atitinkančiame šio kodekso R.712‑2 straipsnio buvusią II dalį), kuriame
         numatyta, jog išankstinio leidimo reikia šiai sudėtingai medicinos įrangai:
      
      1. Scintigrafijos kamerai su pozitronų sutapties nustatymo emisijos tomografu, pozitronų emisijos tomografu arba pozitronų
         kamera (PET skeneris)(14) ar be jų.
      
      2. Branduolių magnetinio rezonanso vaizdo arba spektrometrijos aparatui, kuris skirtas klinikiniam naudojimui(15),
      
      3. Medicinos skeneriui(16).
      
      4. Baro kamerai(17).
      
      5. Ciklotronui, kuris skirtas medicininiam naudojimui(18).
      
      13.      Prancūzijos valdžios institucijos išleido tris aplinkraščius, kuriuose išaiškino nacionalinę teisę, kiek tai susiję su gydymo
         išlaidų kompensavimu pagal Prancūzijos socialinio draudimo sistemą apdraustiesiems asmenims, kurie gydėsi kitoje valstybėje
         narėje arba Europos ekonominėje erdvėje (toliau – EEE), ir su reikalavimu gauti išankstinį leidimą gydymui užsienyje, kai
         naudojama sudėtinga medicinos įranga(19).
      
      14.      Aplinkraštyje DSS/DACI/2003/286 paaiškinta, kad pagal Prancūzijos socialinio draudimo sistemą apdraustieji asmenys gali reikalauti
         Sprendime Vanbraekel numatytos papildomos kompensacijos.
      
      15.      Aplinkraštyje DSS/DACI/2005/235 nurodyta: „2005 m. balandžio 19 d. Dekretu Nr. 2005-386 dėl apmokėjimo už gydymą ne Prancūzijos
         teritorijoje užbaigiamas Bendrijos teismų praktikos dėl laisvės teikti paslaugas ir laisvo asmenų judėjimo sveikatos priežiūros
         srityje integravimas į nacionalinę teisę. <...>“. Aplinkraštyje paaiškinta, kad kompetentingos valdžios institucijos prašymus
         dėl išankstinio leidimo turėtų atmesti ne sistemingai, o tik kai taikytinos Socialinio draudimo kodekso R.332‑4 straipsnyje
         nustatytos sąlygos(20).
      
      16.      Aplinkraštyje DSS/DACI/2008/242 patvirtinta, kad apdraustiesiems asmenims turi būti užtikrinamas Sprendime Vanbraekel nurodytos papildomos kompensacijos mokėjimas. Jame pažymėta, kad nors draudikai turi taikyti Teisingumo Teismo praktiką, kyla
         sunkumų apskaičiuojant papildomos kompensacijos dydį (pavyzdžiui, nėra bendro pagrindo, leidžiančio palyginti skirtingas sveikatos
         priežiūros paslaugų kainas valstybėse narėse), tačiau kompetentingos institucijos vis tiek yra skatinamos ir toliau nagrinėti
         paraiškas dėl papildomos kompensacijos.
      
       Pagrindas ir ikiteisminė procedūra
      17.      2006 m. spalio 18 d. Komisija išsiuntė Prancūzijos valdžios institucijoms oficialų pranešimą, kuriame nurodė tris kaltinimus.
         Prancūzijos valdžios institucijų 2007 m. kovo 1 d. atsakymas įtikino Komisiją, kad Prancūzijos teisės aktuose yra reikalavimas
         institucijoms išduoti formalų patvirtinimą, kai gaunama kitos valstybės narės stacionarinio gydymo institucijos užklausa,
         kad buvo suteiktas išankstinis gydymo leidimas, todėl atsisakė šio kaltinimo.
      
      18.      Prancūzijos vyriausybė neginčijo kitų dviejų Komisijos kaltinimų. Iš tiesų Prancūzijos valdžios institucijos nurodė, kad ketina
         pakeisti Socialinės apsaugos kodeksą ir atsižvelgti į kaltinimus dėl reikalavimo gauti išankstinį gydymo, kuriam naudojama
         sudėtinga medicinos įranga, leidimą ir dėl specialių teisės aktų, kuriais įgyvendinamas Sprendimas Vanbraekel, nebuvimo.
      
      19.      2007 m. spalio 23 d. Komisija pateikė pagrįstą nuomonę dėl šių dviejų kaltinimų. 2007 m. gruodžio 13 d. atsakyme Prancūzijos
         valdžios institucijos vėl nurodė, kad ketina pakeisti savo teisės aktus ir atsižvelgti į Komisijos pagrįstą nuomonę. 2008 m.
         liepos 28 d. laiške Prancūzijos valdžios institucijos pakartotinai nurodė savo ketinimus atsisakyti reikalavimo dėl išankstinio
         leidimo ir pateikė Komisijai aplinkraščio DSS/DACI/2008/242 tekstą, kuriame pateikiamas išaiškinimas, susijęs su papildomos
         kompensacijos mokėjimu.
      
      20.      Tačiau 2008 m. liepos 2 d. Komisija pateikė Direktyvos dėl pacientų teisių į sveikatos priežiūros paslaugas kitose valstybėse
         narėse įgyvendinimo pasiūlymą (toliau – Komisijos pasiūlymas)(21).
      
      21.      Prancūzijos valdžios institucijos peržiūrėjo savo poziciją, atsižvelgdamos į šį pasiūlymą, ir nusprendė ginčyti kaltinimus
         dėl įsipareigojimų neįvykdymo.
      
      22.      Todėl Komisija 2008 m. lapkričio 25 d. pareiškė šį ieškinį, prašydama Teisingumo Teismo pripažinti, kad:
      
      –        Socialinės apsaugos kodekso R.332‑4 straipsniu susiedama išlaidų už kitoje valstybėje narėje suteiktas nestacionarines medicinos
         paslaugas, kurioms naudojama Visuomenės sveikatos kodekso R.6122‑26 straipsnio II dalyje nurodyta sudėtinga medicinos įranga,
         kompensavimą su išankstinio leidimo gavimu,
      
      –        R.332‑4 straipsnyje arba kurioje nors kitoje Prancūzijos teisės nuostatoje nenumačiusi Prancūzijos socialiniu draudimu apdraustajam
         pacientui galimybės gauti papildomą kompensaciją, kai įvykdytos 2001 m. liepos 12 d. Sprendimo Vanbraekel (C‑368/98) 53 punkte numatytos sąlygos,
      
      Prancūzijos Respublika neįvykdė įsipareigojimų pagal EB 49 straipsnį;
      ir priteisti iš Prancūzijos Respublikos bylinėjimosi išlaidas.
      23.      2010 m. kovo 2 d. teismo posėdyje Komisija, Prancūzijos, Ispanijos ir Jungtinės Karalystės vyriausybės pateikė pastabas žodžiu.
         Suomijos vyriausybė Teisingumo Teismui pateikė tik rašytines pastabas.
      
       Vertinimas
       Išankstinės pastabos
      24.      Iš pradžių nagrinėsiu Prancūzijos valdžios institucijų teiginį, kad jų pozicijos pakeitimas neturi jokios procedūrinės įtakos
         Teisingumo Teisme pareikštam ieškiniui. Taip pat trumpai panagrinėsiu Teisingumo Teismo praktiką dėl įrodinėjimo pareigos
         bylose dėl įsipareigojimų neįvykdymo.
      
      25.      Pagal nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką tinkama ikiteisminė procedūra yra esminė garantija, kurios reikalaujama Sutartimi
         ne tik siekiant apsaugoti atitinkamos valstybės narės teises, bet ir užtikrinti, kad galima teisminė procedūra vyktų dėl aiškiai
         apibrėžto ginčo(22). Kai ginčo dalykas apibrėžtas, siekdama apsiginti valstybė narė turi teisę naudoti visas turimas priemones. Be to, nėra procedūros
         taisyklės, kurioje nustatyta, jog valstybė narė procedūros dėl įsipareigojimų neįvykdymo ikiteisminėje stadijoje pateiktų
         visus savo gynybos argumentus.
      
      26.      Komisijos kaltinimai buvo aiškiai pateikti per ikiteisminę procedūrą. Niekada nebuvo jokių dviprasmybių ar neaiškumų dėl Komisijos
         pozicijos. Taigi Prancūzijos padėtis dėl tokios įvykių eigos nepablogėjo. Be to, kadangi šios taisyklės yra skirtos tik valstybei
         narei, t. y. atsakovei, (o ne Komisijai) apsaugoti, niekas nedraudžia Prancūzijai pakeisti savo poziciją.
      
      27.      Taigi Komisijos ir valstybės narės, t. y. atsakovės, padėtis procedūroje dėl įsipareigojimų neįvykdymo nėra vienoda. O konkrečiai,
         taisyklė, kad teisminio nagrinėjimo stadijoje Komisija negali pateikti naujų kaltinimų, nėra mutatis mutandis taikoma valstybei narei, kiek tai susiję su gynyba(23).
      
      28.      Todėl aš sutinku su Prancūzijos valdžios institucijomis, kad jokia procedūros taisykle joms nedraudžiama gintis dėl ieškinio
         ir ginčyti abu Komisijos kaltinimus.
      
      29.      Kalbant apie įrodinėjimo pareigą, reikia nurodyti, jog remiantis Teisingumo Teismo praktika yra aišku, kad Komisija privalo
         įrodyti nurodytą įsipareigojimų neįvykdymą ir pateikti Teisingumo Teismui įrodymus, būtinus priimti sprendimą šiuo klausimu(24).
      
      30.      Todėl nagrinėjamu atveju Komisijai turi įrodyti, kad tam tikra nacionalinė priemonė (pirmojo kaltinimo atveju) arba jos nebuvimas
         (antrojo kaltinimo atveju) yra laisvės teikti paslaugas apribojimas pagal EB 49 straipsnį(25).
      
       Dėl esmės
      31.      Prieš pradėdama nagrinėti reikalavimą gauti išankstinį leidimą norint kitoje valstybėje narėje gauti nestacionarines medicinos
         paslaugas, kurioms naudojama sudėtinga medicinos įranga, pirmiausia aptarsiu Komisijos antrąjį kaltinimą (Sprendimo Vanbraekel įgyvendinimas).
      
       Antrasis kaltinimas – Sprendimo „Vanbraekel“ įgyvendinimas
      32.      Nagrinėjant Komisijos antrąjį kaltinimą tenka atsakyti į du savarankiškus klausimus. Visų pirma, ar, atsižvelgiant į byloje
         dėl įsipareigojimų neįvykdymo jai tenkančią įrodinėjimo pareigą, Komisija įrodė, kad konkrečios nacionalinės priemonės nebuvimas
         yra laisvės teikti paslaugas, garantuojamos EB 49 straipsnyje, apribojimas? Antra, ar net nesant tokio apribojimo įrodymų
         vis tiek reikalaujama, kad valstybė narė turi imtis konkrečių veiksmų ir priimti specialius teisės aktus, skirtus įvykdyti
         Teisingumo Teismo sprendimą, susijusį su tiesiogiai veikiančio Sutarties straipsnio aiškinimu?
      
      33.      Abu klausimus galima pradėti vertinti paprastai. Komisija pripažįsta, kad jos pačios ir Prancūzijos nuomonė dėl Sprendimo
         Vanbraekel aiškinimo ir papildomos kompensacijos mokėjimo sutampa. Komisija sutinka, kad aplinkraštyje DSS/DACI/2008/242 šis aiškinimas
         atspindėtas teisingai. Be to, Prancūzijoje nėra teisės nuostatų, kuriomis draudžiama mokėti papildomą kompensaciją.
      
      34.      Savo ruožtu Prancūzijos valdžios institucijos atvirai prisipažįsta, kad nėra priėmusios teisės aktų, skirtų Teisingumo Teismo
         sprendimui Vanbraekel taikyti. Jos remiasi administraciniais aplinkraščiais DSS/DACI/2005/235 ir DSS/DACI/2008/242, taip pat tuo, kad privatūs asmenys
         pagal EB 49 straipsnį gali tiesiogiai naudotis savo teisėmis.
      
      35.      Komisija neteigia , jog yra nusistovėjusi administracinė praktika, parodanti, jog Prancūzijos valdžios institucijos nemoka
         papildomų kompensacijų. Komisija taip pat nepateikė įrodymų apie konkrečius atvejus, kai Prancūzijos valdžios institucijos
         atsisakė išmokėti papildomą kompensaciją, taigi apie tai, kad Sprendimas Vanbraekel netaikomas praktikoje. Teisingumo Teismui nebuvo pateikta įrodymų, kad pagal Prancūzijos sistemą apdraustieji asmenys yra
         atgrasomi nuo gydymo kitose valstybėse narėse ar EEE, nes Sprendime Vanbraekel išdėstytomis sąlygomis jie negalėjo gauti papildomos kompensacijos.
      
      36.      Todėl manyčiau, kad Komisija neįrodė, jog specialių teisės aktų nebuvimas prilygsta laisvės teikti paslaugas apribojimui pagal
         EB 49 straipsnį. Jeigu vienintelis klausimas būtų tas, ar Komisija įrodė įsipareigojimų neįvykdymą, mano išvada būtų tokia,
         kad Komisijos antrasis kaltinimas turėtų būti atmestas.
      
      37.      Vis dėlto Komisijos antrasis kaltinimas taip pat kelia naują principinį klausimą, ar vienintelis būdas valstybei narei įvykdyti
         Teisingumo Teismo prejudicinį sprendimą, kuriame išaiškinta EB sutartis, – priimti specialius šį sprendimą įgyvendinančius
         teisės aktus.
      
      38.      Prancūzija tvirtina, kad EB 49 straipsnis veikia tiesiogiai ir todėl nereikalauja specialaus perkėlimo į nacionalinę teisę.
         Taigi Teisingumo Teismo sprendimas Vanbraekel, susijęs su EB 49 straipsnio aiškinimu, valstybių narių teisės sistemose turi tokį patį teisinį poveikį kaip ES reglamentas.
         Prancūzija teigia, kad Socialinės apsaugos kodekso R.332‑3 straipsnis gali būti aiškinamas kaip apimantis Sprendime Vanbraekel numatytos papildomos kompensacijos mokėjimą. Todėl vienintelis būtinas veiksmas – priimti atitinkamus administracinius aplinkraščius,
         skirtus išaiškinti situaciją valstybėje(26). Prancūzija nurodo tris realius atvejus, kai papildoma kompensacija buvo sumokėta arba ją yra ketinama sumokėti, taip pat
         pabrėžia, jog Prancūzijos teismai vadovavosi Sprendimu Vanbraekel nuspręsdami, kad papildoma kompensacija turi būti išmokėta(27).
      
      39.      Komisija tvirtina, kad valstybės narės negali remtis tiesioginiu poveikiu, jeigu nacionalinės priemonės neatitinka EB 49 straipsnio.
         Prancūzijos patvirtinti aplinkraščiai lemia dviprasmišką situaciją ir teisinį netikrumą. Komisija daro išvadą, kad Prancūzija
         turi pareigą priimti specialius Sprendimą Vanbraekel nacionalinėje teisėje įgyvendinančius teisės aktus.
      
      40.      Ispanijos vyriausybė palaiko Prancūziją. Ji tvirtina, kad Teisingumo Teismo sprendimas nėra direktyva ir kad valstybė narė
         gali įgyvendinti Teisingumo Teismo sprendimą kitokiomis priemonėmis nei priimdama specialius teisės aktus.
      
      41.      Aš nepritariu Komisijos išvadai.
      
      42.      Pagal nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką tam tikri Sutarties straipsniai yra aiškūs, tikslūs ir pakankamai nesąlyginiai,
         kad fiziniai arba juridiniai asmenys galėtų jais remtis nacionaliniuose teismuose be papildomų įgyvendinančių priemonių, –
         jie veikia tiesiogiai(28). Tiesiogiai veikianti Sutarties nuostata turi minėtą poveikį santykiuose tarp privačių asmenų ir valstybės.
      
      43.      Sprendime Vanbraekel Teisingumo Teismas EB 49 straipsnį išaiškino taip, kad „<...> jeigu buvimo vietos valstybėje narėje suteiktų stacionaraus
         gydymo paslaugų kompensacijos dydis pagal šios valstybės galiojančius teisės aktus yra mažesnis negu tas, kuris būtų sumokėtas
         pagal valstybės, kur asmuo yra apdraustas, teisės aktus, jeigu asmuo būtų hospitalizuotas šioje valstybėje, kompetentinga
         įstaiga turėtų sumokėti socialiniu draudimu apdraustam asmeniui papildomą kompensaciją, atitinkančią šį skirtumą“(29).
      
      44.      Mano nuomone, nekyla jokių abejonių, kad EB 49 straipsniu, kaip Teisingumo Teismas jį išaiškino Sprendime Vanbraekel, privatiems asmenims suteikiamos tiesiogiai veikiančios teisės, t. y. teisė į papildomą sveikatos priežiūros išlaidų kompensaciją.
      
      45.      Akivaizdu, kad esant tam tikroms aplinkybėms priėmus Teisingumo Teismo sprendimą valstybės narės turi pakeisti ar panaikinti
         ES teisės neatitinkančias nacionalines priemones, kad įvykdytų įsipareigojimus pagal Sutartis. Galiu paminėti tris konkrečius
         pavyzdžius.
      
      46.      Visų pirma, valstybė narė galėjo iš pradžių neteisingai suprasti pagal direktyvą jai tenkančias pareigas ir todėl neteisingai
         ją įgyvendinti. Teisingumo Teismui priėmus sprendimą (pagal tiesioginį ieškinį ar prašymą priimti prejudicinį sprendimą) atitinkamai
         valstybei narei gali tekti priimti teisės aktus, siekiant ištaisyti šią padėtį(30).
      
      47.      Antra, atitinkamuose nacionalinės teisės aktuose gali būti pozityvus elementas, prieštaraujantis tiesiogiai veikiančiam Sutarties
         straipsniui. Tokiomis aplinkybėmis valstybei narei teks priimti teisės aktus ir pašalinti tokį prieštaravimą bei įgyvendinti
         Teisingumo Teismo sprendimą(31).
      
      48.      Trečia, atitinkami nacionalinės teisės aktai gali būti dviprasmiški arba neaiškūs, taip pat gali būti įrodymų, kad taip sukuriamas
         teisinis nesaugumas (arba kyla pavojus jį sukurti). Tokiomis aplinkybėmis taip pat teks taisyti susidariusią teisinę padėtį
         priimant teisės aktus(32).
      
      49.      Situacija nagrinėjamoje byloje neatitinka nė vienos iš trijų apibūdintų situacijų. Teisingumo Teismas Sprendime Vanbraekel išaiškino tiesiogiai veikiančią Sutarties nuostatą. Nėra jokių šiam aiškinimui prieštaraujančių nacionalinės teisės aktų.
         Kompetentingoms nacionalinėms valdžios institucijoms buvo pranešta apie tai, kokiomis sąlygomis turi būti mokama papildoma
         kompensacija. Teisingumo Teismui pateikti įrodymai leidžia manyti, kad: a) privatūs asmenys Prancūzijoje žino apie savo teisę
         reikalauti papildomos kompensacijos; b) tokie prašymai jau buvo pateikti kompetentingoms valdžios institucijoms; ir c) jeigu
         kompetentingos valdžios institucijos tokių prašymų nepatenkintų, būtų galima pateikti ieškinį Prancūzijos teismuose ir laimėti
         bylą(33).
      
      50.      Reikia pripažinti, kad pagal nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką asmenų teisė nacionaliniuose teismuose remtis tiesiogiai
         veikiančiomis Sutarties nuostatomis yra tik minimali garantija, ir nėra pakankama, kad būtų užtikrintas visiškas Sutarties
         įgyvendinimas(34). Be to, Teisingumo Teismo praktikoje patvirtinta, kad siekdamos garantuoti teisinį saugumą valstybės narės turi pareigą sukurti
         pakankamai apibrėžtą, aiškią ir nuspėjamą tvarką, kad asmenys galėtų žinoti savo teises ir pareigas(35).
      
      51.      Sutinku su tuo, kad specialių teisės aktų priėmimas yra vienas iš būdų užtikrinti, kad įsipareigojimai pagal ES teisę būtų
         įgyvendinti nacionaliniu lygiu. Toks požiūris taip pat palengvintų Komisijos užduotį prižiūrėti, kaip valstybės narės laikosi
         ES teisės (nors vien tai, kad teisės aktai yra priimti, nebūtinai garantuoja, kad ES teisė yra įgyvendinta visiškai ir veiksmingai).
         Vis dėlto nemanau, kad tokie įsipareigojimai gali būti tinkamai įgyvendinti vien priėmus teisės aktus, jeigu atitinkamas įsipareigojimas pagal ES teisę kyla iš tiesiogiai veikiančios Sutarties nuostatos,
         kaip ją išaiškino Teisingumo Teismas, ir nėra jokių tokiam aiškinimui prieštaraujančių nacionalinės teisės nuostatų, taip
         pat jokių teisinio nesaugumo, kurį reikia ištaisyti, įrodymų.
      
      52.      Todėl mano išvada būtų tokia, kad Prancūzijos valdžios institucijos neturi pareigos priimti nacionalinėje teisėje specialių
         nuostatų, kuriose reikalaujama, kad pagal Prancūzijos socialinio draudimo sistemą apdraustajam pacientui būtų sumokėta papildoma
         kompensacija Sprendimo Vanbraekel 53 punkte numatytomis sąlygomis. Todėl Komisijos antrasis kaltinimas turi būti atmestas.
      
       Pirmasis kaltinimas
      
       Ar išankstinio leidimo reikalavimas yra apribojimas pagal EB 49 straipsnį?
      53.      Komisija tvirtina, kad reikalavimas, numatytas Prancūzijos teisėje, gauti išankstinį leidimą tam, kad būtų kompensuota už
         kitoje valstybėje narėje suteiktas nestacionarinio gydymo paslaugas, kurioms naudojama sudėtinga medicinos įranga, yra apribojimas
         pagal EB 49 straipsnį.
      
      54.      Pagal nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką medicinos paslaugos patenka į EB 49 straipsnio taikymo sritį(36). Dar Sprendime Luisi ir Carbone(37) Teisingumo Teismas konstatavo, kad Sutarties nuostatos apima ir medicinos paslaugų gavėjus, ir teikėjus ir kad paslaugų gavėjo
         laisvė judėti yra būtina paslaugų teikėjo laisvės išdava(38). Visai neseniai Teisingumo Teismas kategoriškai pareiškė, kad medicinos paslaugos patenka į EB 60 straipsnio (dabar SESV 57 straipsnis)
         taikymo sritį, nesant reikalo atskirti gydymo, suteikto ligoninėje arba už jos ribų(39). Taip pat akivaizdu, kad sistema, pagal kurią reikalaujama gauti buvimo valstybės narės kompetentingų institucijų išankstinį
         leidimą, kad būtų kompensuotos stacionarinio gydymo paslaugos kitoje valstybėje narėje, ir pacientui, ir paslaugų teikėjui
         yra laisvės teikti paslaugas apribojimas(40).
      
      55.      Atitinkamai sąlyga, pagal kurią išlaidų už kitoje valstybėje narėje arba EEE valstybėje suteiktas nestacionarines medicinos
         paslaugas, kurioms naudojama sudėtinga medicinos įranga, kompensavimo susiejimas su Prancūzijos valdžios institucijų išankstinio
         leidimo gavimu yra laisvės teikti paslaugas apribojimas(41).
      
       Pateisinimas
      56.      Teisingumo Teismas jau yra nagrinėjęs, ar galima pateisinti reikalavimą gauti išankstinį leidimą medicinos paslaugoms, teikiamoms
         ligoninėje (stacionarinės medicinos paslaugos)(42).
      
      57.      Nagrinėdamas šį klausimą Teisingumo Teismas įvertino tris veiksnius: pirma, ar taikytini Teisingumo Teismo praktikoje pripažinti
         privalomi bendrojo intereso pagrindai ir ar jais galima pateisinti tokių paslaugų teikimo laisvės kliūtis; antra, ar tokiam
         apribojimui taikytinos EB 46 ir 55 straipsniuose įtvirtintos išimtys dėl visuomenės sveikatos sumetimų; ir, trečia, ar išankstinio
         leidimo reikalavimas nėra diskriminuojantis.
      
      58.      Teisingumo Teismas nusprendė, kad poreikis apsisaugoti nuo reikšmingo socialinės apsaugos sistemos finansinės pusiausvyros
         pažeidimo pavojaus yra privalomas bendrojo intereso pagrindas, galintis pateisinti tokį apribojimą kaip išankstinio leidimo
         reikalavimas(43).
      
      59.      Teisingumo Teismas taip pat pripažino, kad tikslas išlaikyti subalansuotą ir visiems prieinamą medicinos ir stacionarinio
         gydymo priežiūrą taip pat gali sudaryti vieną iš su visuomenės sveikata pagal EB 46 ir 55 straipsnius susijusių išimčių tiek,
         kiek toks tikslas padeda pasiekti aukštą sveikatos apsaugos lygį(44). Be to, Teisingumo Teismas pripažino, kad EB 46 straipsniu leidžiama valstybėms narėms apriboti laisvę teikti medicinos ir
         ligoninių paslaugas tiek, kiek gydymo pajėgumų arba su medicina susijusios kompetencijos išlaikymas nacionalinėje teritorijoje
         yra būtinas visuomenės sveikatai ir galbūt net jos piliečių išgyvenimui(45).
      
      60.      Teisingumo Teismas paaiškino, jog tam, kad išankstinio leidimo tvarka būtų pateisinama, ji turi būti pagrįsta objektyviais,
         nediskriminuojančiais ir iš anksto žinomais kriterijais, taip apribojant nacionalinių valdžios institucijų diskreciją, kad
         ja nebūtų piktnaudžiaujama(46). Atsižvelgdama į tai Teisingumo Teismo nuorodą į „nediskriminuojančius kriterijus“ aš suprantu kaip reiškiančią tokius kriterijus,
         kuriuos taikant panašiose situacijose, kai paprašoma išankstinio leidimo gydymui kitoje valstybėje narėje, nėra neteisėtos
         diskriminacijos. Taigi reikalavimas gauti išankstinį leidimą gydymui kitoje valstybėje narėje, kuriam naudojama sudėtinga
         medicinos įranga, yra apribojimas (kuris gali būti netaikomas taip pat, kai tokį patį gydymą norima gauti Prancūzijoje). Kad
         šis apribojimas būtų pateisinamas, jo taikymo tvarka turi atitikti minėtą testą (o šiame etape taikomi kriterijai turi būti taikomi objektyviai ir nediskriminuojant).
      
      61.      Vis dėlto Teisingumo Teismas iki šiol dar nėra nagrinėjęs atitinkamų klausimų, kai medicinos paslaugos teikiamos ne ligoninėje
         (nestacionarinės medicinos paslaugos).
      
      62.      Komisija iš principo teigia, kad išankstinio leidimo reikalavimo, kaip sąlygos gauti kompensaciją už stacionarines medicinos
         paslaugas, pateisinimas neatsiejamai susijęs su tokių paslaugų pobūdžiu. Ji nurodo, kad poreikis planuoti stacionarines paslaugas
         kyla iš tokioms paslaugoms būdingos didelės kainos. Tačiau nestacionarinės medicinos paslaugos neturi tokių požymių kaip stacionarinės
         paslaugos, todėl išankstinio leidimo reikalavimas nestacionarinėms medicinos paslaugoms negali būti pateisintas. Komisijos
         pasiūlyme teigiama, kad išankstinio leidimo reikalavimas turėtų apsiriboti tais atvejais, kai yra duomenų, kad pacientų judėjimas
         (pavyzdžiui, siekiant išvengti laukiančiųjų sąrašo) gali pakenkti sveikatos apsaugai(47).
      
      63.      Komisija neginčijo R.6122‑26 straipsnyje numatyto įrangos sąrašo turinio ir nepateikė jokių pastabų, susijusių su klausimu,
         ar išvardyta įranga turėtų būti laikoma sudėtinga medicinos įranga.
      
      64.      Prancūzija, palaikoma Suomijos ir Jungtinės Karalystės vyriausybių, tvirtina, kad principus, Teisingumo Teismo praktikoje
         įtvirtintus stacionarinio gydymo atžvilgiu, galima taikyti nestacionarinėms medicinos paslaugoms, kurioms naudojama sudėtinga
         medicinos įranga. Tokios įrangos įsigijimas ir naudojimas reikalauja planavimo, kad būtų užtikrintas nuolatinis ir pakankamas
         subalansuoto sveikatos priežiūros paslaugų spektro prieinamumas, nesvarbu, ar atitinkama įranga yra ligoninėje, klinikoje
         ar netgi praktikuojančio gydytojo kabinete. Su tuo susijusios didelės išlaidos reiškia, kad pateikti argumentai yra analogiški
         tiems, kuriais vadovaujamasi planuojant stacionarinį gydymą, ir kad yra svarbu išvengti lėšų švaistymo. Prancūzija mini PET
         skenerius, kurie šioje valstybėje narėje gali būti sumontuoti ir ligoninėje, ir už jos ribų(48). Prancūzijos valdžios institucijos taip pat pabrėžia, kad Visuomenės sveikatos kodekso R.6122‑26 straipsnyje įtvirtintas
         išsamus įrangos, kuriai reikalingas išankstinis leidimas, sąrašas. Galiausiai Prancūzija remiasi tuo, kad Komisijos pasiūlyme(49) (8 straipsnis) numatyta, jog sąvoka „stacionarioji sveikatos priežiūra“ apima sveikatos priežiūros paslaugas, kai reikia
         naudotis „labai specializuota ir išlaidoms imlia medicinos infrastruktūra ar medicinos įranga“.
      
      65.      Mano supratimu, išankstinis leidimas šiuo atveju naudojamas ne tik kaip įrankis reguliuoti pacientų judėjimą, nors tai ir
         galėtų būti jo funkcijos dalis. Tačiau atrodo, kad pagrindinis jo tikslas – vienas iš tų, kurie yra svarbiausi sveikatos apsaugos
         strategijai, – sudaryti kompetentingoms valdžios institucijoms galimybę planuoti, kaip panaudoti turimas lėšas sveikatos priežiūros
         paslaugoms finansuoti dar pradinėje stadijoje, kai vertinamos lėšos, demografinė padėtis, infrastruktūra, įrangos ir personalo
         lokalizacija. Taigi išankstinio leidimo procedūra leidžia Prancūzijos valdžios institucijoms geriau išspręsti klausimą, kaip
         paskirstyti lėšas sveikatos priežiūrai, taip pat valdyti konkretų šios priežiūros aspektą (t. y. pacientų judėjimo poveikį
         sveikatos ir socialinio draudimo sistemos finansiniam tvarumui).
      
      66.      Privalomi pagrindai, kuriais galima pateisinti tokį apribojimą, kaip antai išankstinio leidimo reikalavimas, pagrįsti nacionalinių
         valdžios institucijų poreikiu planuoti jų lėšų panaudojimą socialinei apsaugai ir sveikatos priežiūrai, siekiant aukšto sveikatos
         apsaugos lygio(50). Vertinant, ar išankstinis leidimas yra pateisinamas, svarbiausia ir yra būtent tai, o ne tai, ar gydymas, kuriam naudojama
         sudėtinga medicinos įranga, yra teikiamas ligoninėje, ar už jos ribų.
      
      67.      Teisingumo Teismas jau yra pripažinęs, kad sudėtinga atskirti stacionarines ir nestacionarines paslaugas. Pavyzdžiui, kai
         kurios stacionariai teikiamos paslaugos taip pat gali būti suteiktos klinikoje, medicinos centre ar gydytojo kabinete(51).
      
      68.      Valstybėse narėse taip pat gali būti skirtumų dėl to, kas yra stacionarinės ir nestacionarinės medicinos paslaugos. Nagrinėjamoje
         byloje Teisingumo Teismui pateikti duomenys rodo, kad, pavyzdžiui, tokie skirtumai egzistuoja Prancūzijoje ir Jungtinėje Karalystėje,
         kiek tai susiję su PET skenerių lokalizacija(52). Iš tiesų savo pasiūlyme(53) Komisija pripažįsta, kad įvairiose ES sveikatos sistemose nėra nuosekliai apibrėžta, kas yra medicinos paslaugos (pasiūlyme
         nurodytos kaip „stacionarioji sveikatos priežiūra“)(54).
      
      69.      Todėl nemanyčiau, kad medicinos paslaugų suteikimo vieta galėtų būti lemiamas veiksnys, sprendžiant, ar išankstinio leidimo
         reikalavimas galėtų būti objektyviai pateisinamas.
      
      70.      Prancūzijos ir Suomijos vyriausybės toliau remiasi Teisingumo Teismo sprendimu Hartlauer(55). Abi vyriausybės tvirtina, kad Teisingumo Teismo išvada šiame sprendime (kad planavimo, su kuriuo susijęs reikalavimas įsigyti
         išankstinį leidimą naujiems ambulatorinių paslaugų teikėjams įsisteigti, gali reikėti siekiant užtikrinti gyventojų poreikius
         atitinkančią medicinos priežiūrą) turi būti taikoma nagrinėjamoje byloje.
      
      71.      Sprendimas Hartlauer buvo susijęs su Vokietijos bendrove, kuri norėjo Austrijoje įsteigti privačią odontologijos kliniką. Teisingumo Teismui pateiktas
         klausimas reikalavo apsvarstyti, ar EB 43 ir EB 48 straipsniais draudžiami tokie nacionalinės teisės aktai, pagal kuriuos
         steigiant sveikatos priežiūros įstaigą, pavyzdžiui, nepriklausomą ambulatorinę odontologijos kliniką, turi būti gaunamas išankstinis
         administracinis leidimas. Teisingumo Teismas pripažino, kad ambulatorinio gydymo įstaigoms, pavyzdžiui, gydytojų kabinetams
         ir ambulatorinėms klinikoms, lygiai kaip ir ligoninėms, gali būti taikomas planavimas. Teisingumo Teismas konstatavo: „Iš
         tikrųjų planavimo, su kuriuo susijęs reikalavimas įsigyti išankstinį leidimą naujiems paslaugų teikėjams įsisteigti, gali
         reikėti, kad būtų užpildytos galimybės pasinaudoti ambulatorine priežiūra spragos ir išvengta dvigubą darbą atliekančių struktūrų
         sukūrimo, siekiant užtikrinti, kad medicinos sąnaudos būtų dengiamos pagal gyventojų poreikius visoje teritorijoje, atsižvelgiant
         į geografiškai izoliuotus ar kita prasme blogesnėje padėtyje esančius regionus“(56).
      
      72.      Nagrinėjama byla skiriasi nuo bylos Hartlauer tuo, kad yra susijusi ne su įsisteigimo laisve, o su laisve gauti paslaugas.
      
      73.      Mielai sutikčiau su tuo, kad nereikėtų pritarti išankstinio leidimo reikalavimui, taikomam teikiant medicinos paslaugas ar
         jomis naudojantis, kai naudojama standartinė sąlygiškai nebrangi įranga. Tačiau sudėtinga medicinos įranga, nagrinėjama šioje
         procedūroje dėl įsipareigojimų neįvykdymo, yra toli gražu ne (tarkime) įprastas rentgeno aparatas. Tokia įranga iš esmės skiriasi
         nuo tos įrangos, kurią rasime (gerai įrengtame) gydytojo kabinete. Ją įsigyti labai brangu. Ją gali tekti sumontuoti specialioje
         vietoje. Gali būti, kad ja naudotis ir ją prižiūrėti galės tik tinkamai kvalifikuotas ir apmokytas personalas.
      
      74.      Manyčiau, kad, viena vertus, tokiai įrangai įsigyti, įrengti ir naudoti būtinas panašus planavimas kaip ir stacionarinių paslaugų
         atveju. Kita vertus, būtent dėl tokių didelių išlaidų šiai įrangai finansuoti klausimai, susiję su paslaugų teikimu, gali
         sutapti su klausimais, kurie kyla, kalbant apie įsisteigimo laisvę, ir būtų visiškai pagrįsta Sprendimą Hartlauer taikyti pagal analogiją. Kad ir kuriam požiūriui pritartume, pagrindinis išankstinio leidimo reikalavimo pateisinimas bus
         tas pats. Galimybė įvertinti išlaidas, atsižvelgiant į ribotas lėšas, yra svarbiausia kompetentingoms valdžios institucijoms
         sprendžiant, kas laikytina tinkama sveikatos priežiūra, kad būtų išlaikyta socialinio draudimo sistemos finansinė pusiausvyra
         ir visiems prieinamos kokybiškos medicinos paslaugos.
      
      75.      Todėl sutinku su tuo, kad išankstinio leidimo reikalavimą iš esmės galima pateisinti.
      
       Proporcingumas
      76.      Nors išankstinio leidimo reikalavimas gali būti pateisintas tokiais privalomais pagrindais, vis tiek reikia įvertinti, ar
         toks reikalavimas yra proporcingas, t. y. patikrinti, ar jis neviršija to, kas objektyviai būtina šiam tikslui pasiekti, ir
         ar šis rezultatas negalėjo būti pasiektas mažiau ribojančiomis priemonėmis(57).
      
      77.      Prancūzijos valdžios institucijos išankstinio leidimo reikalavimą taiko tik ribotam įrangos sąrašui, įtvirtintam Visuomenės
         sveikatos kodekso R.6122‑26 straipsnyje. Socialinės apsaugos kodekso R.332‑4 straipsnyje įtvirtintos sąlygos, kurių privaloma
         laikytis, jeigu atsisakoma išduoti išankstinį leidimą, taip pat užtikrinta, kad tokie sprendimai galėtų būti apskųsti. Todėl
         aptariami teisės aktai iš esmės neviršija to, kas objektyviai būtina, ir šio rezultato negalima pasiekti mažiau ribojančiomis
         taisyklėmis.
      
      78.      Manyčiau, kad dauguma, jeigu ne visi, toliau pateikiamų veiksnių leidžia manyti, kad išankstinio leidimo reikalavimas yra proporcingas specializuotos įrangos, naudojamos teikiant nestacionarines medicinos paslaugas, atžvilgiu.
      
      79.      Visų pirma tikėtina, kad įrangos įsigijimo kaina bus labai didelė, reikalaujanti kompetentingų valdžios institucijų didelių
         investicijų. Antra, eksploatavimo išlaidos taip pat gali būti pakankamai didelės, reikalaujančios biudžeto atskiros „eilutės“.
         Trečia, aptariama įranga greičiausiai bus speciali įranga, t. y. įranga, skirta konkrečiai (paprastai sudėtingai) medicinos
         procedūrai ar konkrečiam (sudėtingam) tyrimui. Ketvirta, panašu, kad ši įranga bus naudojama tik po to, kai pacientas praėjo
         tam tikrą pirminę apžiūrą, o ne įprastai pačiame pirmajame diagnozės ir (arba) gydymo etape. Penkta, gali būti, kad įrangai
         montuoti, prižiūrėti ir eksploatuoti bus reikalingas tinkamai apmokytas personalas.
      
      80.      Taigi, kokia įranga, išvardyta Visuomenės sveikatos kodekso R.6122‑26 straipsnyje, sudaro nagrinėjamo ieškinio dalyką?
      
      81.      Mano nuomone, Prancūzijos valdžios institucijos įrodė, kad PET skeneriai yra sudėtinga medicinos įranga. Tai brangūs specializuoti
         įrenginiai, kuriems naudoti reikalingas kvalifikuotas, apmokytas personalas. Prieš skenavimą reikalinga tam tikra pirminė
         pacientų apžiūra. Manau, kad išankstinio leidimo, kaip sąlygos norint gauti kompensaciją už išlaidas paslaugoms, kurioms naudojami
         PET skeneriai, reikalavimas yra proporcingas.
      
      82.      Komisija nepaaiškino, kodėl kiti išvardyti įrenginiai(58) negalėtų būti sudėtinga medicinos įranga, kurios įtraukimas į įrangos, kuriai reikalingas išankstinis leidimas, sąrašą yra
         proporcingas. Todėl Teisingumo Teismas neturi duomenų, kuriais galėtų pagrįsti išvadą, kad šie įrenginiai neturėtų būti sąraše.
      
      83.      Jeigu iškeltos abejonės dėl tam tikros priemonės proporcingumo, būtent valstybei narei kyla pareiga paaiškinti, kodėl ši priemonė
         iš tiesų yra proporcinga, tačiau ši įrodinėjimo pareiga tenka valstybei narei tik jeigu tokios abejonės yra keliamos. O nagrinėjamu
         atveju nėra reikalaujama, kad Prancūzija atsikirstų į argumentą, kuris jai nebuvo pateiktas. Todėl mano išvada būtų tokia,
         jog nagrinėjamoje byloje nėra pagrindo konstatuoti, kad išankstinio leidimo, kaip sąlygos norint gauti kompensaciją už išlaidas
         paslaugoms, kurioms naudojama likusi sudėtinga įranga, išvardyta Visuomenės sveikatos kodekso R.6122‑26 straipsnyje, reikalavimas
         yra neproporcingas(59).
      
      84.      Taigi Socialinės apsaugos kodekso R.332‑4 straipsnis, pagal kurį kompensacija už nestacionarines medicinos paslaugas, kurioms
         naudojama Visuomenės sveikatos kodekso R.6122‑26 straipsnyje išvardyta medicinos įranga, mokama tik jeigu buvo išduotas išankstinis
         leidimas, yra objektyviai pateisinamas.
      
      85.      Todėl reikia atmesti ir pirmąjį Komisijos kaltinimą.
      
       Išvada
      86.      Dėl išvardytų priežasčių manau, kad Teisingumo Teismas turėtų atmesti ieškinį ir (kaip prašė Prancūzija ir vadovaudamasis
         Teisingumo Teismo procedūros reglamento 69 straipsnio 2 dalimi) priteisti iš Komisijos bylinėjimosi išlaidas.
      
      1 –	Originalo kalba: anglų.
      
      2 –	Žr., pavyzdžiui, 1998 m. balandžio 28 d. Sprendimą Decker (C‑120/95, Rink. p. I‑1831) (laisvas medicinos produktų judėjimas) ir 1998 m. balandžio 28 d. Sprendimą Kohll (C‑158/96, Rink. p. I‑1931) (laisvė teikti paslaugas).
      
      3 –	Žr. V. G. Hatzopoulos „Killing National Health and insurance systems but healing patients? The European Market for health
         care services after the judgments of the ECJ in Vanbraekel and Peerbooms“, Common Market Law Review, 2002, p. 683 ir C. Nedwick „Citizenship, free movement and health care: cementing individual rights by corroding social
         solidarity“, Common Market Law Review, 2006, p. 1645.
      
      4 –	Dabar žr. SESV 56 straipsnį.
      
      5 –	Komisija ieškinyje vartoja terminą „équipements matériels lourds“. Išvadoje šį terminą pakeičiu terminu „major medical
         equipment“.
      
      6 –	2001 m. liepos 12 d. Sprendimas Vanbraekel ir kt. (C‑368/98, Rink. p. I‑5363).
      
      7 –	Atitinkamai apie 6 000 EUR ir 7 680 EUR.
      
      8 –	1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentas (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį
         dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL L 149, p. 2; 2004 m.
         specialusis leidimas lietuvių k., 5 sk., 1 t., p. 35). Reglamentas buvo ne kartą iš dalies keičiamas. Paskutiniai bylai reikšmingi
         pakeitimai padaryti 2006 m. balandžio 5 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 629/2006, OL L 114, p. 1 (konsoliduota
         versija paskelbta OL L 28, 1997, p. 1; 2004 m. specialusis leidimas lietuvių k., 5 sk., 3 t., p. 3).
      
      9 –	Sprendimo Vanbraekel priėmimo metu reikšmingas buvo EB sutarties 59 straipsnis.
      
      10 –	Žr. 6 išnašoje minėto Sprendimo Vanbraekel 43–52 punktus.
      
      11 –	Žr. šios išvados 43 punktą.
      
      12 –	Žr. 1979 m. kovo 6 d. Sprendimą Rossi (100/78, Rink. p. 831, 13 punktas).
      
      13 –	Žr. 2006 m. gegužės 16 d. Sprendimą Watts (C‑372/04, Rink. p. I‑4325, 46–48 punktai).
      
      14 –      Branduolinė medicinos vaizdo technologija, leidžianti žmogaus kūne matyti 3D arba funkcinių procesų vaizdą.
      
      15 –      Plačiausiai žinomas šio įrenginio (vadinamojo magnetinio rezonanso vaizdo aparatu arba MRI skeneriu) naudojimas medicinoje
         – gauti detalų kūno vidinės struktūros vaizdą. Jis ypač naudingas neurologiniams, širdies ir kraujagyslių bei onkologiniams
         tyrimams.
      
      16 –      Įrenginys, kuriame anatominėms struktūroms tyrinėti naudojami rentgeno spinduliai.
      
      17 –      Įrenginys, kuris iš pradžių buvo naudojamas gydyti narų patiriamus sutrikimus, pavyzdžiui, dekompresinę ligą. Dekompresijos
         kamera paprastai naudojama ligoninėje, tačiau taip pat gali būti naudojama paciento namuose. Ja gydomos įvairios ligos, pavyzdžiui,
         cerebrinis paralyžius; taip pat kai kurių specialistų rekomenduojama gydant ūžesį ausyse.
      
      18 –      Įrenginys vėžiui gydyti. Pavyzdžiui ciklotronų jonizuojančioji spinduliuotė gali būti naudojama protonų terapijoje; ji įsiskverbia
         į kūną ir sunaikina navikus, sumažindama aplinkinių sveikų audinių pažeidimo riziką.
      
      19 –	2003 m. birželio 16 d. aplinkraštis DSS/DACI/2003/286, 2005 m. gegužės 19 d. aplinkraštis DSS/DACI/2005/235 ir 2008 m.
         liepos 21 d. aplinkraštis DSS/DACI/2008/242, iš dalies pakeitęs aplinkraštį DSS/DACI/2005/235.
      
      20 –	Žr. šios išvados 9 punktą.
      
      21 –	2010 m. birželio 8 d. Taryba pritarė Direktyvos dėl pacientų teisių į sveikatos priežiūros paslaugas pasiūlymui.
      
      22 –	Žr. 1999 m. rugsėjo 16 d. Sprendimą Komisija prieš Ispaniją (C‑414/97, Rink. p. I‑5585, 19 punktas), 2007 m. vasario 15 d. Sprendimą Komisija prieš Nyderlandus (C‑34/04, Rink. p. I‑1387, 49 punktas) ir neseniai priimto 2008 m. rugsėjo 11 d. Sprendimą Komisija prieš Lietuvą (C‑274/07, Rink. p. I‑7117, 21 punktas).
      
      23 –	Žr. 22 išnašoje nurodyto Sprendimo Komisija prieš Ispaniją 18 ir 19 punktus. 
      
      24 –	Žr. 1997 m. spalio 23 d. Sprendimą Komisija prieš Prancūziją (C‑159/94, Rink. p. I‑5815, 102 punktas), 2000 m. gruodžio 14 d. Sprendimą Komisija prieš Prancūziją (C‑55/99, Rink. p. I‑11499, 30 punktas) ir 2003 m. lapkričio 6 d. Sprendimą Komisija prieš Jungtinę Karalystę (C‑434/01, Rink. p. I‑13239, 21 punktas). Žr. neseniai priimto 2007 m. gruodžio 18 d. Sprendimo Komisija prieš Airiją (C‑532/03, Rink. p. I‑11353, 29 punktas).
      
      25 –	Žr. 2007 m. lapkričio 13 d. Sprendimą Komisija prieš Airiją (C‑507/03, Rink. p. I‑9777, 33–35 punktai).
      
      26 –	Prancūzijos valdžios institucijos nurodo šios išvados 14–16 punktuose minėtus aplinkraščius.
      
      27 –	Žr. 2002 m. kovo 28 d. Prancūzijos Kasacinio teismo (socialinių bylų skyrius) sprendimą Magnan prieš CPAM des Hauts deSeine.
      28 –	Žr., pavyzdžiui, 1968 m. gruodžio 19 d. Sprendimą Salgoil (13/68, Rink. p. 453) (EB 28 straipsnis, laisvas prekių judėjimas), 1974 m. gruodžio 4 d. Sprendimą van Dyun (41/74, Rink. p. 1337) (EB 39 straipsnis, laisvas darbuotojų judėjimas), 1974 m. birželio 21 d. Sprendimą Reyners (2/74, Rink. p. 631) (EB 43 straipsnis, įsisteigimo laisvė) ir 1974 m. gruodžio 3 d. Sprendimą van Binsbergen (33/74, Rink. p. 1299) (EB 49 straipsnis, laisvė teikti paslaugas).
      
      29 –	Žr. 6 išnašoje minėto Sprendimo Vanbraekel 53 punktą.
      
      30 –	Žr., pavyzdžiui, 1991 m. spalio 17 d. Sprendimą Komisija prieš Vokietiją (C‑58/89, Rink. p. I‑4983, 13–16 punktai) ir 2002 m. birželio 18 d. Sprendimą Komisija prieš Prancūziją (C‑60/01, Rink. p. I‑5679, 25–28 punktai).
      
      31 –	Žr., pavyzdžiui, 2000 m. kovo 9 d. Sprendimą Komisija prieš Italiją (C‑358/98, Rink. p. I‑1255, 17 punktas).
      
      32 –	Žr., pavyzdžiui, 2003 m. gruodžio 9 d. Sprendimą Komisija prieš Italiją (C‑129/00, Rink. p. I‑14637, 33 punktas).
      
      33 –	Žr. 27 išnašoje minėtą Sprendimą Magnan.
      
      34 –	Žr. 1986 m. spalio 15 d. Sprendimą Komisija prieš Italiją (168/85, Rink. p. 2945, 9–11 punktai), 1991 m. vasario 26 d. Sprendimą Komisija prieš Italiją (C‑120/88, Rink. p. I‑621, 10 punktas) ir 1991 m. vasario 26 d. Sprendimą Komisija prieš Ispaniją (C‑119/89, Rink. p. I‑641, 9 punktas). Taip pat žr. 1996 m. kovo 5 d. Sprendimą Brasserie du Pêcheur ir Factortame ir kt. (C‑46/93 ir C‑48/93, Rink. p. I‑1029, 20 punktas).
      
      35 –	Žr. 2010 m. sausio 28 d. Sprendimą Komisija prieš Airiją (C‑456/08, Rink. p. I‑0000, 61 punktas ir jame nurodyta teismo praktika).
      
      36 –	Žr. 2 išnašoje minėtus sprendimus Decker ir Kohll.
      
      37 –	1984 m. sausio 31 d. Sprendimas Luisi irCarbone (286/82 ir 26/83, Rink. p. 377, 16 punktas).
      
      38 –	Žr. 1989 m. vasario 2 d. Sprendimą Cowan prieš Trésor public (186/87, Rink. p. 195, 17 punktas) ir 2 išnašoje minėto Sprendimo Kohll 29 punktą.
      
      39 –	Žr. 2001 m. liepos 12 d. Sprendimą Smits ir Peerbooms (C‑157/99, Rink. p. I‑5473, 53 punktas) ir 13 išnašoje minėto Sprendimo Watts 86 ir 87 punktus.
      
      40 –	Žr. 13 išnašoje minėto Sprendimo Watts 98 punktą.
      
      41 –	Žr. 2 išnašoje minėto Sprendimo Kohll 35 punktą.
      
      42 –	Žr. 13 išnašoje minėto Sprendimo Watts 103–110 punktus ir juose nurodytą teismo praktiką.
      
      43 –	Žr. 13 išnašoje minėto Sprendimo Watts 103 punktą ir jame nurodytą teismo praktiką.
      
      44 –	Žr. 13 išnašoje minėto Sprendimo Watts 104 punktą ir jame nurodytą teismo praktiką.
      
      45 –	Žr. 13 išnašoje minėto Sprendimo Watts 105 punktą ir jame nurodytą teismo praktiką.
      
      46 –	Žr. 13 išnašoje minėto Sprendimo Watts  116 punktą.
      
      47 –	Žr. šios išvados 20 punkte minėto KOM(2008) 414 galutinis aiškinamojo memorandumo 7.3 punktą ir Komisijos pradinio pasiūlymo
         31 konstatuojamąją dalį.
      
      48 –	Prancūzijos valdžios institucijos teigia, kad Prancūzijoje yra apie 20 PET skenerių, kurie gali būti sumontuoti ir ligoninėje,
         ir už jos ribų (pavyzdžiui, miesto klinikoje), jeigu tam yra tinkama infrastruktūra. Vieno įrenginio įsigijimo kaina yra apie
         2,6 milijono eurų, vieno įrenginio montavimo išlaidos – apie 800 000 eurų, o metinės eksploatavimo išlaidos – apie 1,5 milijono
         eurų. Vienas tyrimas, užtrunkantis apie valandą laiko, kainuoja apie 1 200 eurų.
      
      49 –	Minėtas šios išvados 20 punkte.
      
      50 –	Žr. 39 išnašoje minėto Sprendimo Smits ir Peerbooms 76 punktą.
      
      51 –	Žr. 2003 m. gegužės 13 d. Sprendimą Müller-Fauré ir van Riet (C‑385/99, Rink. p. I‑4509, 75 punktas).
      
      52 –	Jungtinėje Karalystėje yra apie 20 PET skenerių, kurie naudojami pacientams gydyti, ir dar 3, naudojami mokslo tyrimams.
         Tačiau, skirtingai nei Prancūzijoje (žr. 48 punktą), visi šie skeneriai sumontuoti ligoninėse. Taip pat yra šeši mobilūs skeneriai,
         kurie, norint juos panaudoti, turi būti sumontuoti ligoninėje.
      
      53 –	Šios išvados 20 punkte minėtas KOM(2008) 414 galutinis 7.3 punktas. Taip pat žr. Komisijos pradinio pasiūlymo 30 konstatuojamąją
         dalį ir 8 straipsnio 2 dalį.
      
      54 –	Savo pradiniame pasiūlyme (aiškinamojo memorandumo 7.3 punkte) Komisija nurodė: „Panašiausia dažnai naudojama stacionariosios
         sveikatos priežiūros apibrėžtis – tai stacionare teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos, reiškiančios gydymą, kai reikia
         bent vienai nakčiai likti ligoninėje arba klinikoje. Dėl šios priežasties tuo remiantis 8 straipsnio 1 dalyje pateikiama Bendrijos
         masto minimali stacionariosios sveikatos priežiūros apibrėžtis. Tačiau gali būti tikslinga stacionariosios sveikatos priežiūros
         paslaugomis laikyti ir tam tikras kitas stacionariojo gydymo paslaugas, jeigu teikiant tokias gydymo paslaugas reikia naudotis
         labai specializuota ir daug išlaidų reikalaujančia medicinos infrastruktūra ar medicinos įranga arba reikia teikti gydymo
         paslaugas, kurios ypač rizikingos pacientams ar gyventojams. Todėl 8 straipsnio 1 dalyje taip pat numatyta, kad reguliariai
         atnaujinamą tokių gydymo paslaugų techninį sąrašą turi nustatyti Komisija.“
      
      55 –	2009 m. kovo 10 d. Sprendimas Hartlauer (C‑169/07, Rink. p. I‑1721).
      
      56 –	Žr. Sprendimo Hartlauer 51 ir 52 punktus.
      
      57 –	Žr. 1986 m. gruodžio 4 d. Sprendimo Komisija prieš Vokietiją, C‑205/84, Rink. p. I‑3755, 27 ir 29 punktus; 1991 m. vasario 26 d. Sprendimo Komisija prieš Italiją, C‑180/89, Rink. p. I‑709, 17 ir 18 punktus; 1992 m. gegužės 20 d. Sprendimo Ramrath, C‑106/91, Rink. p. I‑3351, 30 ir 31 punktus; 39 išnašoje minėto Sprendimo Smits ir Peerbooms 75 punktą ir 13 išnašoje minėto sprendimo Watts 106 punktą.
      
      58 –	Vaizdo aparatas arba branduolių magnetinio rezonanso spektrometrijos aparatas, skirtas klinikiniam naudojimui; medicinos
         skeneris; baro kamera ir ciklotronas, skirtas medicininiam naudojimui.
      
      59 –	Žr. 13 išnašoje minėto Sprendimo Watts 106 punktą ir jame nurodytą teismo praktiką.