CELEX: 
Language: cs
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: PROVÁDĚCÍ NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) …/... o systému podávání zpráv, který má být dodržován pro účely zpráv o vyšetřování železničních nehod a mimořádných událostí

EVROPSKÁ
                        KOMISE
                                                V Bruselu dne 24.4.2020
                                                C(2020) 2518 final
                  PROVÁDĚCÍ NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) …/...
                                  ze dne 24.4.2020
   o systému podávání zpráv, který má být dodržován pro účely zpráv o vyšetřování
                    železničních nehod a mimořádných událostí
                             (Text s významem pro EHP)
CS                                                                                CS
 ---pagebreak---                              PROVÁDĚCÍ NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) …/...
                                                 ze dne 24.4.2020
       o systému podávání zpráv, který má být dodržován pro účely zpráv o vyšetřování
                               železničních nehod a mimořádných událostí
                                           (Text s významem pro EHP)
   EVROPSKÁ KOMISE,
   s ohledem na Smlouvu o fungování Evropské unie,
   s ohledem na směrnici Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/798 ze dne 11. května 2016
   o bezpečnosti železnic1, a zejména na čl. 24 odst. 2 uvedené směrnice,
   vzhledem k těmto důvodům:
   (1)     Směrnice (EU) 2016/798 stanoví rámec pro zajištění toho, aby výsledky vyšetřování
           nehod a mimořádných událostí byly v souladu s článkem 22 uvedené směrnice šířeny
           vnitrostátními inspekčními orgány odpovědnými za podávání zpráv o vyšetřování
           nehod a mimořádných událostí v celé Unii.
   (2)     Zprávy o vyšetřování a veškerá zjištění a následná doporučení poskytují zásadní
           informace pro budoucí zlepšení bezpečnosti železnic v jednotném evropském
           železničním prostoru. V souladu s článkem 26 směrnice (EU) 2016/798 musí adresáti
           bezpečnostní doporučení realizovat a podat zprávu o opatřeních inspekčnímu orgánu.
   (3)     Společná struktura zprávy o vyšetřování by měla usnadnit sdílení zpráv. Za tímto
           účelem byla v souladu s čl. 37 odst. 3 písm. e) nařízení (EU) 2016/7962 zřízena
           veřejná databáze řízená Agenturou Evropské unie pro železnice, která je přístupná
           prostřednictvím agentury.
   (4)     Aby se usnadnil přístup k užitečným informacím a jejich používání na jiné evropské
           zúčastněné strany, požadují se některé části zprávy ve dvou evropských jazycích.
   (5)     Tato struktura by měla chránit vnitrostátní inspekční orgány před vnějšími zásahy a
           zaručit, že vyšetřování bylo vedeno nezávisle v souladu s čl. 21 odst. 4 směrnice (EU)
           2016/798.
   (6)     Zprávy o vyšetřování bezpečnostních nehod a mimořádných událostí by měly zajistit,
           aby byly využity zkušenosti získané u minulých nehod a mimořádných událostí. Měly
           by usnadnit identifikaci bezpečnostních rizik a odstraňování podobných
           bezpečnostních rizik v budoucnosti a umožnit subjektům v odvětví železniční
           dopravy, aby přezkoumaly své posouzení rizik souvisejících s jejich provozem a v
           případě potřeby aktualizovaly své systémy zajišťování bezpečnosti, v příslušných
           případech včetně přijetí nápravných opatření podle bodu 7.1.3 přílohy I a bodu 7.1.3
   1
           Úř. věst. L 138, 26.5.2016, s. 102.
   2
           Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/796 ze dne 11. května 2016 o Agentuře Evropské
           unie pro železnice a o zrušení nařízení (ES) č. 881/2004 (Úř. věst. L 138, 26.5.2016, s. 1).
CS                                                         1                                              CS
 ---pagebreak---            přílohy II nařízení Komise (EU) 2018/7623. Za tímto účelem by informace obsažené v
           těchto zprávách měly být strukturovány tak, aby byly snadno přístupné.
   (7)     Agentura Evropské unie pro železnice (dále jen „agentura“), která zprávy
           shromažďuje, by měla udržovat vhodný počítačový nástroj poskytující snadné
           vyhledávání přizpůsobené konkrétním potřebám uživatele (např. pomocí klíčových
           slov).
   (8)     Opatření stanovená tímto nařízením jsou v souladu se stanoviskem výboru uvedeného
           v čl. 28 odst. 1 směrnice (EU) 2016/798,
   PŘIJALA TOTO NAŘÍZENÍ:
                                                     Článek 1
                                        Předmět a oblast působnosti
   Toto nařízení stanoví společný systém podávání zpráv pro vyšetřování nehod a mimořádných
   událostí podle čl. 20 odst. 1 a 2 směrnice (EU) 2016/798.
                                                     Článek 2
                                                     Definice
   Pro účely tohoto nařízení se použijí tyto definice:
   1)        „příčinným faktorem“ se rozumí jakékoli jednání, opomenutí, příhoda nebo stav
             nebo jejich kombinace, které by v případě, že by byly napraveny, odstraněny nebo by
             jim bylo zabráněno, se vší pravděpodobností zabránily dané události;
   2)        „přispívajícím faktorem“ se rozumí jakékoli jednání, opomenutí, příhoda nebo stav,
             které ovlivňují událost tím, že zvyšují její pravděpodobnost, urychlují účinek v čase
             nebo zvyšují závažnost následků, ale jejichž odstranění by události nezabránilo;
   3)        „systémovým faktorem“ se rozumí jakýkoli příčinný nebo přispívající faktor
             organizační, řídicí, společenské nebo regulační povahy, který by mohl v budoucnosti
             ovlivnit podobné a související události, zejména včetně rámcových regulačních
             podmínek, návrhu a uplatňování systému zajišťování bezpečnosti, dovedností
             pracovníků, postupů a údržby.
                                                     Článek 3
                                           Systém podávání zpráv
   Aniž jsou dotčena ustanovení článku 20 a čl. 24 odst. 1 a 2 směrnice (EU) 2016/798, vydávají
   se zprávy o vyšetřování pokud možno co nejvíce podle systému uvedeného v příloze I.
   Body 1, 5 a 6 přílohy I se uvedou v druhém úředním evropském jazyce. Tento překlad by měl
   být k dispozici nejpozději do 3 měsíců od doručení zprávy.
   Zprávy se agentuře zpřístupní v digitálním formátu, který umožňuje přístup k nim, jejich
   digitální indexaci a analýzu.
   3
           Nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) 2018/762 ze dne 8. března 2018, kterým se stanoví
           společné bezpečnostní metody týkající se požadavků na systém zajišťování bezpečnosti podle směrnice
           Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/798 a kterým se zrušuje nařízení Komise (EU) č. 1158/2010
           a (EU) č. 1169/2010 (Úř. věst. L 129, 25.5.2018, s. 26).
CS                                                       2                                                     CS
 ---pagebreak---                                              Článek 4
                                             Přechod
   Pokud jde o nehody a mimořádné události, pro které již bylo v době vstupu tohoto nařízení v
   platnost přijato rozhodnutí zahájit vyšetřování v souladu s čl. 22 odst. 3 směrnice (EU)
   2016/798, může se inspekční orgán rozhodnout, zda se bude řídit systémem podávání zpráv
   uvedeným v příloze I, nebo strukturou uvedenou v příloze V směrnice 2004/49/ES.
                                             Článek 5
                                  Vstup v platnost a použitelnost
   Toto nařízení vstupuje v platnost dvacátým dnem po vyhlášení v Úředním věstníku Evropské
   unie.
   Toto nařízení je závazné v celém rozsahu a přímo použitelné ve všech členských státech.
   V Bruselu dne 24.4.2020
                                              Za Komisi
                                              předsedkyně
                                              Ursula VON DER LEYEN
CS                                               3                                             CS
 ---documentbreak---                         EVROPSKÁ
                        KOMISE
                                               V Bruselu dne 24.4.2020
                                               C(2020) 2518 final
                                               ANNEX
                                    PŘÍLOHA
                 PROVÁDĚCÍHO NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) …/...
   o systému podávání zpráv, který má být dodržován pro účely zpráv o vyšetřování
                    železničních nehod a mimořádných událostí
CS                                                                                CS
 ---pagebreak---                                                       PŘÍLOHA
                            Systém, který má být dodržován při podávání zpráv
   Podle čl. 24 odst. 1 směrnice (EU) 2016/798 musí zprávy o nehodách a mimořádných
   událostech co nejvíce odpovídat struktuře v něm stanovené, která je přizpůsobena druhu a
   závažnosti nehody nebo mimořádné události. To zahrnuje v zásadě vyplnění údajů všech bodů
   1 až 6, v příslušných případech včetně jejich podbodů uvedených jako písmena. Pokud nejsou
   vzhledem k okolnostem dané události žádné relevantní informace k dispozici nebo nejsou
   požadovány, uvede se v příslušném bodu nebo podbodu údaj „nepoužije se“, který označuje,
   že se v souvislosti s tímto vyšetřováním nepovažují za relevantní. Tento údaj může být
   uveden souhrnně buď na začátku, nebo na konci příslušného bodu nebo podbodu.
   1.         Shrnutí
   Shrnutí je nedílnou součástí zprávy a musí být srozumitelné bez dalších souvislostí.
   Musí poskytovat přehled základních skutečností týkajících se dané události: stručný popis
   nehody nebo mimořádné události, kdy, kde a jak k ní došlo a závěr o jejích příčinách a
   následcích. Shrnutí musí odkazovat na všechny faktory (příčinné, přispívající a/nebo
   systémové), jež byly zjištěny při vyšetřování. Shrnutí musí v příslušných případech uvádět
   bezpečnostní doporučení a jejich adresáty.
   2.         Vyšetřování a jeho souvislosti
   Tato část zprávy musí uvádět cíle a souvislosti vyšetřování. Musí odkazovat na veškeré
   faktory, jako jsou zpoždění, které mohly mít škodlivý dopad na vyšetřování či jeho závěry
   nebo je jinak ovlivnit.
   1.      Rozhodnutí o zahájení vyšetřování:
   2.      Odůvodnění rozhodnutí o zahájení vyšetřování,
           např. odkazem na čl. 20 odst. 1 (vážná nehoda)
           nebo čl. 20 odst. 2 písm. a) až d):
   3.      Rozsah a omezení vyšetřování včetně                 Informace o rozsahu a omezení mohou být
           příslušného odůvodnění, jakož i vysvětlení          podrobněji rozepsány v bodě 4.
           jakéhokoli zpoždění, které se považuje za riziko
           nebo jiný důsledek pro provádění vyšetřování
           nebo jeho závěry:
   4.      Souhrnný popis technických kapacit a funkcí v       Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů,
           týmu vyšetřujících. Patří sem i osoby               vysvětlete prosím.
           příslušející k jiným inspekčním orgánům nebo
           externím zúčastněným stranám, jakož i důkaz o
           jejich nezávislosti na stranách, které se na dané
           události podílely:
   5.      Popis postupu pro komunikaci a konzultace           Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů,
           zavedeného v průběhu vyšetřování s osobami          vysvětlete prosím.
           nebo subjekty, které se na dané události
           podílely, a v souvislosti s poskytnutými
CS                                                           1                                              CS
 ---pagebreak---           informacemi:
   6.     Popis úrovně spolupráce, kterou nabídly             Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů,
          zúčastněné subjekty:                                vysvětlete prosím.
   7.     Popis vyšetřovacích metod a technik a rovněž        Např. rozhovory, přístup k dokumentaci a záznamům
          metod analýzy použitých k prokázání                 o operačním systému
          skutkového stavu a zjištění uvedených ve
          zprávě. Skutkový stav musí prokázat alespoň:
               - příhody a podmínky, které vedly k
                    události,
               - jakékoli předcházející události, které
                    vedly k výše uvedené události,
               - pokyny, povinné postupy, mechanismy
                    zpětné vazby a/nebo kontrolní
                    mechanismy, které vedly k události
                    nebo jinak sehrály roli v souvislosti s
                    událostí.
   8.     Popis obtíží a konkrétních problémů, které se
          během vyšetřování vyskytly.
   9.     V příslušných případech interakce se soudními
          orgány
   10.    V příslušných případech jakékoli další
          informace s významem pro vyšetřování.
   3.       Popis události
   Tato část zprávy musí obsahovat podrobný popis mechanismu události na základě informací
   shromážděných během provedeného vyšetřování.
   a)      Událost a základní informace:
   1.     Popis typu události:
   2.     Datum, přesný čas a místo události:
   3.     Popis místa události, včetně povětrnostních a
          zeměpisných podmínek v okamžiku události, a
          údaj o tom, zda na daném místě nebo v jeho
          blízkosti probíhaly nějaké práce:
   4.     Úmrtí, zranění a materiální škody:                  Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů,
               - cestující, zaměstnanci nebo smluvní          vysvětlete prosím.
                    subjekty, uživatelé úrovňového
                    přejezdu, nepovolané osoby, jiné osoby
                    na nástupišti, jiné osoby, které nejsou
                    na nástupišti,
               - přepravované věci, zavazadla a jiný
                    majetek,
               - kolejová vozidla, infrastruktura
CS                                                          2                                                   CS
 ---pagebreak---                      a životní prostředí.
   5.      Popis jiných následků, včetně dopadu události
           na pravidelné činnosti zúčastněných subjektů:
   6.      Identifikace osob, jejich funkcí a zúčastněných   Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů,
           subjektů, včetně možných rozhraní pro smluvní     vysvětlete prosím.
           subjekty a/nebo jiné příslušné strany:
   7.      Popis a identifikátory vlaku (vlaků) a jejich
           sestav včetně příslušných kolejových vozidel a
           jejich registračních čísel:
   8.      Popis příslušných částí infrastruktury a
           návěstního systému – typ koleje, výhybka,
           stavědlo, návěstidlo, systémy zabezpečení
           vlaku:
   9.      V příslušných případech jakékoli další
           informace relevantní pro účely popisu události a
           základních informací:
   b)         Faktický popis událostí:
   1.      Přibližný sled příhod, které vedly k události,    Např. začátek     jízdy   vlaku,    začátek   směny
           včetně:                                           zúčastněného pracovníka
                - jednání zapojených osob,
                                                             Např. opatření přijatá zaměstnanci pro řízení a
                - fungování kolejových vozidel
                                                             zabezpečení dopravy, výměna ústních zpráv a
                     a technických zařízení,
                                                             písemných příkazů v souvislosti s událostí
                - fungování operačního systému:
                                                             Např. systém řízení a zabezpečení, infrastruktura,
                                                             komunikační zařízení, kolejová vozidla, údržba atd.
   2.      Sled příhod od události do ukončení akcí
           záchranných služeb, včetně:
                - opatření přijatých k ochraně
                     a zabezpečení místa události,           Např. spuštění plánu pro případ mimořádné události
                - úsilí záchranných služeb                   na dráze, spuštění plánu integrovaného záchranného
                                                             systému, policejních a zdravotnických záchranných
                                                             služeb a návazných postupů
   4.         Analýza události, je-li to nezbytné s ohledem na jednotlivé přispívající faktory
   Tato část zprávy musí analyzovat prokázané skutečnosti a zjištění (tj. stav provozovatelů,
   kolejových vozidel a/nebo technických zařízení), které způsobily událost. Analýza musí vést k
   identifikaci faktorů zásadních pro bezpečnost, které událost způsobily nebo k ní jinak
   přispěly, včetně skutečností identifikovaných jakožto předcházející události. Nehoda nebo
   mimořádná událost může být způsobena příčinnými, systémovými a přispívajícími faktory,
   které jsou stejně důležité a měly by být během vyšetřování zohledněny.
   Analýzu lze rozšířit na podmínky, mechanismy zpětné vazby a/nebo kontrolní mechanismy v
   celém železničním systému, které byly identifikovány jako prvky aktivně ovlivňující vývoj
CS                                                         3                                                     CS
 ---pagebreak---    podobných událostí. To by mohlo zahrnovat fungování systémů zajišťování bezpečnosti
   zúčastněných stran a regulační činnosti zahrnující certifikaci a dohled.
   Následující položky musí být uvedeny u každé z identifikovaných událostí nebo faktorů
   (příčinných nebo přispívajících), které se zdají být zásadní pro bezpečnost, a to v souladu s
   flexibilitou, kterou nabízí tento systém (viz výše).
   a)      Úlohy a povinnosti
   Aniž je dotčen čl. 20 odst. 4 směrnice (EU) 2016/798, musí tato část zprávy vést k
   identifikaci a analýze úloh a povinností jednotlivých osob a subjektů, v případě potřeby
   včetně příslušných pracovníků a jejich vymezených úkolů a funkcí, které byly identifikovány
   jako osoby a subjekty, které se na dané události podílely způsobem zásadním pro bezpečnost,
   nebo jakékoli činnosti, která k události vedla.
   1.        Železniční podnik (podniky) a/nebo provozovatel           Je-li zaručena anonymita         osob   nebo
             (provozovatelé) infrastruktury:                           subjektů, vysvětlete prosím.
   2.        Subjekt/subjekty odpovědný/odpovědné za údržbu,           Je-li zaručena anonymita         osob   nebo
             údržbářské dílny a/nebo jakýkoli jiný poskytovatel        subjektů, vysvětlete prosím.
             údržbářských služeb:
   3.        Výrobci kolejových vozidel nebo jiný dodavatel            Je-li zaručena anonymita         osob   nebo
             železničních produktů:                                    subjektů, vysvětlete prosím.
   4.        Vnitrostátní bezpečnostní orgány a/nebo Agentura          Je-li zaručena anonymita         osob   nebo
             Evropské unie pro železnice:                              subjektů, vysvětlete prosím.
   5.        Oznámené subjekty, určené subjekty a/nebo subjekty        Je-li zaručena anonymita         osob   nebo
             zabývající se posuzováním rizika:                         subjektů, vysvětlete prosím.
   6.        Certifikační subjekty odpovědné za údržbu, jak je uvedeno Je-li zaručena anonymita         osob   nebo
             v bodě 2:                                                 subjektů, vysvětlete prosím.
   7.        Jakákoli jiná osoba nebo subjekt s významem pro událost,  Je-li zaručena anonymita         osob   nebo
             které mohou být zdokumentovány v jednom z příslušných     subjektů, vysvětlete prosím.
             systémů zajišťování bezpečnosti nebo jsou uvedeny v
                                                                       Např. držitelé     vozidel,     poskytovatelé
             rejstříku či v příslušném právním rámci:
                                                                       terminálů, podniky zajišťující nakládku vozů
                                                                       nebo podniky zajišťující plnění vozů
   b)        Kolejová vozidla a technická zařízení
   Příčinné faktory nebo následky události, které byly identifikovány jako faktory nebo
   následky související se stavem kolejových vozidel nebo technických zařízení, včetně
   možných přispívajících faktorů souvisejících s činnostmi a rozhodnutími, jako jsou:
   1.          Faktory nebo následky vyplývající z konstrukce
               kolejových vozidel, železniční infrastruktury nebo
               technických zařízení:
   2.          Faktory nebo následky vyplývající z instalace a
               uvedení do provozu kolejových vozidel, železniční
CS                                                         4                                                       CS
 ---pagebreak---             infrastruktury nebo technického zařízení:
   3.       Faktory nebo následky související s výrobci
            kolejových vozidel nebo jiným dodavatelem
            železničních produktů:
   4.       Faktory nebo následky vyplývající z údržby a/nebo
            úpravy kolejových vozidel nebo technických
            zařízení:
   5.       Faktory nebo následky související se subjektem
            odpovědným za údržbu, údržbářskými dílnami a
            jinými poskytovateli údržbářských služeb:
   6.       A jakékoli jiné faktory nebo následky, které se
            považují za důležité pro účely vyšetřování:
   c)      Lidské faktory
   V případě, že příčinné nebo přispívající faktory nebo následky události souvisely s lidskými
   činnostmi, je třeba věnovat pozornost konkrétním okolnostem a způsobu, jakým pracovníci
   během běžného provozu provádějí běžné činnosti, a lidským a organizačním faktorům, které
   mohou ovlivnit jednání a/nebo rozhodnutí, mimo jiné:
   1.       Lidské a individuální vlastnosti:
            (a)        odborná příprava a rozvoj, včetně
                       dovedností a zkušeností;
            (b)        zdravotní stav a osobní situace, které
                       měly vliv na událost, včetně fyzického
                       nebo psychického stresu;
            (c)        únava;
            (d)        motivace a postoj.
   2.       Pracovní faktory
            (a)        koncepce úkolů;
            (b)        konstrukce zařízení, které ovlivňuje
                       rozhraní člověk-stroj;
            (c)        komunikační prostředky;
            (d)        postupy a procesy;
            (e)        provozní pravidla, místní pokyny,
                       požadavky na pracovníky, požadavky
                       na údržbu a platné normy;
            (f)        pracovní doba zapojených pracovníků;
            (g)        postupy při řešení rizik;
            (h)        souvislosti, stroje, zařízení a instrukce,
                       které utvářejí pracovní postupy.
CS                                                      5                                       CS
 ---pagebreak---    3.     Organizační faktory a úkoly:
               a)    plánování pracovní síly a pracovní vytížení;
               b)    komunikace, informace a týmová práce;
               c)    nábor a výběr, zdroje;
               d)    řízení výkonnosti a dohled;
               e)    náhrady (odměny);
               f)    vedení, otázky rozdělení odpovědnosti;
               g)    organizační kultura;
               h)    právní otázky (včetně příslušných unijních a
                     vnitrostátních pravidel a předpisů);
               i)    podmínky regulačního rámce a uplatňování
                     systému zajišťování bezpečnosti.
   4.     Faktory související s životním prostředím:
               a)    pracovní podmínky (hluk, osvětlení, vibrace,
                     ...);
               b)    povětrnostní a zeměpisné podmínky;
               c)    práce prováděné na daném místě nebo v jeho
                     blízkosti.
   5.     A jakýkoli jiný faktor významný pro účely vyšetřování
          podle výše uvedených bodů 1, 2, 3, 4:
   d)    Mechanismy zpětné vazby a kontrolní mechanismy, včetně řízení rizik a
         zajišťování bezpečnosti, a postupy sledování
   1. Příslušné podmínky regulačního rámce:
   2. Postupy, metody, obsah a výsledky činností posuzování
      rizik a sledování, které provádí kterýkoli ze
      zúčastněných subjektů: železniční podniky,
      provozovatelé infrastruktury, subjekty odpovědné za
      údržbu, údržbářské dílny, jiní poskytovatelé
      údržbářských služeb, výrobci a všechny ostatní subjekty,
      a zprávy o nezávislém posouzení podle článku 6
      prováděcího nařízení (EU) č. 402/20131:
   3. Systém zajišťování bezpečnosti zapojeného železničního
      podniku (zapojených železničních podniků) a
      provozovatele (provozovatelů) infrastruktury, včetně
      základních prvků uvedených v čl. 9 odst. 3 směrnice
      (EU) 2016/798 a veškerých prováděcích právních aktů
      EU:
   4. Systém řízení subjektu/subjektů
   1
       Prováděcí nařízení (EU) č. 402/2013 ze dne 30. dubna 2013 o společné bezpečnostní metodě pro
       hodnocení a posuzování rizik a o zrušení nařízení (ES) č. 352/2009 (Úř. věst. L 121, 3.5.2013, s. 8).
CS                                                     6                                                     CS
 ---pagebreak---           odpovědného/odpovědných za údržbu a údržbářských
          dílen, včetně funkcí uvedených v čl. 14 odst. 3 a příloze
          III směrnice (EU) 2016/798 a veškerých následných
          prováděcích aktů:
   5.     Výsledky dohledu prováděného vnitrostátními
          bezpečnostními orgány v souladu s článkem 17 směrnice
          (EU) 2016/798:
   6.     Schválení, osvědčení a hodnotící zprávy udělené
          agenturou, vnitrostátními bezpečnostními orgány nebo
          jinými subjekty posuzování shody:
               - schválení z hlediska bezpečnosti / osvědčení o
                   bezpečnosti zapojeného provozovatele
                   (zapojených provozovatelů) infrastruktury a
                   železničního podniku (železničních podniků),
               - povolení k uvedení stacionárních zařízení do
                   provozu a povolení k uvedení vozidel na trh,
               - subjekt odpovědný za údržbu a údržbářské dílny
                   (včetně certifikace).
   7.     Jiné systémové faktory:
   e)        Předchozí události podobné povahy, jsou-li k dispozici.
   5.        Závěry
   Závěry musí obsahovat:
   a)        Shrnutí analýzy a závěry týkající se příčin události
   Závěry musí shrnout identifikaci příčinných a přispívajících faktorů události, včetně
   bezprostředních i hlubších systémových faktorů, jakož i chybějící nebo nedostatečná
   bezpečnostní opatření, pro něž se doporučují kompenzační opatření. Kromě toho musí
   odkazovat na schopnost zapojených organizací tuto situaci řešit prostřednictvím svých
   systémů zajišťování bezpečnosti s cílem předejít nehodám a mimořádným událostem v
   budoucnu.
   b)        Opatření přijatá po události
   c)        Doplňující zjištění:
   Bezpečnostní problémy zjištěné během vyšetřování, avšak bez významu pro závěry o
   příčinách a následcích události.
   6.        Bezpečnostní doporučení
   V příslušných případech musí tato část zprávy uvádět bezpečnostní doporučení, jejichž
   jediným účelem je zabránit podobným událostem v budoucnu.
   Pokud doporučení uvedena nejsou, je nutno vysvětlit proč.
CS                                                        7                              CS
 ---pagebreak---    Bezpečnostní doporučení musí vycházet ze zjištěných skutečností a doplňujících zjištění,
   jakož i z jejich analýzy vedoucí k závěrům ohledně příčin a následků události s významem
   pro bezpečnost.
   Bezpečnostní doporučení mohou být rovněž vydána ve vztahu k doplňujícím zjištěním, která
   nesouvisejí s příčinou nebo přispěním k události.
CS                                               8                                          CS