CELEX: 61998CJ0368
Language: pt
Date: 2001-07-12
Title: Acórdão do Tribunal de 12 de Julho de 2001. # Abdon Vanbraekel e outros contra Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC). # Pedido de decisão prejudicial: Cour du travail de Mons - Bélgica. # Segurança social - Seguro de doença - Artigos 22.º e 36.º do Regulamento (CEE) n.º 1408/71 - Livre prestação de serviços - Artigo 59.º do Tratado CE (que passou, após alteração, a artigo 49.º CE) - Despesas de hospitalização noutro Estado-Membro - Recusa de autorização ulteriormente declarada infundada. # Processo C-368/98.

Avis juridique important

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61998J0368

Acórdão do Tribunal de 12 de Julho de 2001.  -  Abdon Vanbraekel e outros contra Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC).  -  Pedido de decisão prejudicial: Cour du travail de Mons - Bélgica.  -  Segurança social - Seguro de doença - Artigos 22.º e 36.º do Regulamento (CEE) n.º 1408/71 - Livre prestação de serviços - Artigo 59.º do Tratado CE (que passou, após alteração, a artigo 49.º CE) - Despesas de hospitalização noutro Estado-Membro - Recusa de autorização ulteriormente declarada infundada.  -  Processo C-368/98.  

Colectânea da Jurisprudência 2001 página I-05363

SumárioPartesFundamentação jurídica do acórdãoDecisão sobre as despesasParte decisória
Palavras-chave

1. Segurança social dos trabalhadores migrantes - Seguro de doença - Prestações em espécie fornecidas noutro Estado-Membro - Artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 - Recusa de autorização infundada - Reembolso pelo Estado competente de despesas com cuidados de saúde prestados noutro Estado - Determinação do montante do reembolso segundo as disposições em vigor no Estado onde foram dispensados os cuidados - Livre prestação de serviços - Obrigação de conceder um reembolso complementar correspondente à eventual diferença entre este montante e o resultante da aplicação das disposições em vigor no Estado competente[Tratado CE, artigo 59.° (que passou, após alteração, a artigo 49.° CE); Regulamento n.° 1408/71 do Conselho, artigo 22.° ]2. Segurança social dos trabalhadores migrantes - Seguro de doença - Prestações em espécie fornecidas noutro Estado-Membro - Artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71 - Alcance - Direito ao reembolso da integralidade das despesas - Exclusão(Regulamento n.° 1408/71 do Conselho, artigo 36.° ) 

Sumário

1. O artigo 22.° , n.° 1, alíneas c) e i), do Regulamento n.° 1408/71, na versão alterada e actualizada pelo Regulamento n.° 2001/83, deve ser interpretado no sentido de que, quando um beneficiário da segurança social foi autorizado pela instituição competente a deslocar-se ao território de outro Estado-Membro para aí ser tratado, a instituição do local de estada é obrigada a fornecer-lhe prestações em espécie em conformidade com as regras relativas à tomada a cargo dos cuidados de saúde que esta última aplica, como se o interessado nela estivesse inscrito.Quando um beneficiário da segurança social apresentou um pedido de autorização ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), desse regulamento e esse pedido foi indeferido pela instituição competente e a natureza infundada desse indeferimento foi ulteriormente demonstrada, esse beneficiário tem o direito de ser directamente reembolsado pela instituição competente num montante equivalente ao que normalmente seria suportado pela instituição do local de estada em conformidade com as regras pevistas pela legislação que esta última aplica, caso a autorização tivesse sido devidamente concedida desde o início.Como não tem por objecto regulamentar um eventual reembolso segundo as tarifas em vigor no Estado-Membro de inscrição, o artigo 22.° desse regulamento não tem por efeito impedir ou impor o pagamento por esse Estado de um reembolso complementar correspondente à diferença entre o regime de intervenção previsto pela legislação do referido Estado e o aplicado pelo Estado-Membro de estada, quando o primeiro é mais favorável do que o segundo e esse reembolso está previsto na legislação do Estado-Membro de inscrição.O artigo 59.° do Tratado CE (que passou, após alteração, a artigo 49.° CE) deve ser interpretado no sentido de que, se o reembolso das despesas suportadas com os serviços hospitalares prestados no Estado-Membro de estada, que resulta da aplicação das regras em vigor nesse Estado, for inferior ao que resulta da aplicação da legislação em vigor no Estado-Membro de inscrição em caso de hospitalização neste último Estado, a instituição competente deve conceder ao beneficiário da segurança social um reembolso complementar correspondente a essa diferença.( cf. n.° 53, e disp. 1 )2. O artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71, na versão alterada e actualizada pelo Regulamento n.° 2001/83, não pode ser interpretado no sentido de que dessa disposição resulta que um beneficiário da segurança social, que apresentou um pedido de autorização ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), desse regulamento, pedido esse que foi indeferido pela instituição competente, tem direito ao reembolso integral das despesas médicas que custeou no Estado-Membro onde os cuidados lhe foram dispensados, uma vez demonstrado que o indeferimento do seu pedido de autorização não se justificava.( cf. n.° 56, e disp. 2 ) 

Partes

No processo C-368/98,que tem por objecto um pedido dirigido ao Tribunal de Justiça, nos termos do artigo 177.° do Tratado CE (actual artigo 234.° CE), pela Cour du travail de Mons (Bélgica), destinado a obter, no litígio pendente neste órgão jurisdicional entreAbdon Vanbraekel e. oeAlliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC),uma decisão a título prejudicial sobre a interpretação dos artigos 22.° e 36.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na versão alterada e actualizada pelo Regulamento (CEE) n.° 2001/83 do Conselho, de 2 de Junho de 1983 (JO L 230, p. 6; EE 05 F3 p. 53), e do artigo 59.° do Tratado CE (que passou, após alteração, a artigo 49.° CE),O TRIBUNAL DE JUSTIÇA,composto por: G. C. Rodríguez Iglesias, presidente, C. Gulmann, A. La Pergola (relator), M. Wathelet e V. Skouris, presidentes de secção, D. A. O. Edward, J.-P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen e F. Macken, juízes,advogado-geral: A. Saggio,secretário: H. A. Rühl, administrador principal,vistas as observações escritas apresentadas:- em representação do Governo belga, por J. Devadder, na qualidade de agente,- em representação do Governo alemão, por W.-D. Plessing e C.-D. Quassowski, na qualidade de agentes,- em representação do Governo espanhol, por R. Silva de Lapuerta, na qualidade de agente,- em representação do Governo francês, por K. Rispal-Bellanger e A. de Bourgoing, na qualidade de agentes,- em representação do Governo irlandês, por M. A. Buckley, na qualidade de agente,- em representação do Governo neerlandês, por M. A. Fierstra, na qualidade de agente,- em representação do Governo austríaco, por C. Pesendorfer, na qualidade de agente,- em representação do Governo finlandês, por T. Pynnä, na qualidade de agente,- em representação do Governo do Reino Unido, por J. E. Collins, na qualidade de agente, assistido por S. Moore, barrister,- em representação da Comissão das Comunidades Europeias, por P. Hillenkamp e H. Michard, na qualidade de agentes,visto o relatório para audiência,ouvidas as alegações do Governo belga, representado por A. Snoecx, na qualidade de agente, do Governo dinamarquês, representado por J. Molde, na qualidade de agente, do Governo alemão, representado por W.-D. Plessing, do Governo espanhol, representado por R. Silva de Lapuerta, do Governo francês, representado por C. Bergeot, na qualidade de agente, do Governo irlandês, representado por B. Lenihan, SC, e N. Hyland, BL, do Governo neerlandês, representado por M. A. Fierstra, do Governo austríaco, representado por C. Pesendorfer, do Governo finlandês, representado por T. Pynnä, do Governo sueco, representado por A. Kruse, na qualidade de agente, do Governo do Reino Unido, representado por S. Moore, e da Comissão, representada por H. Michard, na audiência de 22 de Fevereiro de 2000,ouvidas as conclusões do advogado-geral apresentadas na audiência de 18 de Maio de 2000,profere o presenteAcórdão 

Fundamentação jurídica do acórdão

1 Por acórdão de 9 de Outubro de 1998, que deu entrada no Tribunal de Justiça em 16 de Outubro seguinte, a Cour du travail de Mons submeteu, nos termos do artigo 177.° do Tratado CE (actual artigo 234.° CE), uma questão prejudicial relativa à interpretação dos artigos 22.° e 36.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na versão alterada e actualizada pelo Regulamento (CEE) n.° 2001/83 do Conselho, de 2 de Junho de 1983 (JO L 230, p. 6; EE 05 F3 p. 53, a seguir «Regulamento n.° 1408/71»), e do artigo 59.° do Tratado CE (que passou, após alteração, a artigo 49.° CE).2 Esta questão foi suscitada no quadro de um litígio que opõe A. Vanbraekel e os seus seis filhos, na qualidade de herdeiros de J. Descamps, à Alliance nationale de mutalités chrétiennes (a seguir «ANMC»), em virtude desta última se recusar a reembolsar as despesas de hospitalização realizadas por J. Descamps aquando de uma intervenção cirúrgica ortopédica efectuada num hospital situado em França.Enquadramento jurídicoO direito comunitário3 O artigo 22.° , n.° 1, do Regulamento n.° 1408/71 estabelece:«O trabalhador assalariado ou não assalariado que preencha as condições exigidas pela legislação do Estado competente para ter direito às prestações, tendo em conta, quando necessário, o disposto no artigo 18.° e:a) cujo estado venha a necessitar imediatamente das prestações no decurso de uma estada no território de outro Estado-Membro,oub) [...]ouc) que seja autorizado pela instituição competente a deslocar-se ao território de outro Estado-Membro a fim de nele receber tratamentos adequados ao seu estado,terá direito:i) às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada ou de residência, nos termos da legislação aplicada por esta instituição, como se nela estivesse inscrito, sendo, no entanto, o período de concessão das prestações regulado pela legislação do Estado competente;ii) às prestações pecuniárias concedidas pela instituição competente, nos termos da legislação por ela aplicada. Todavia, por acordo entre a instituição competente e a instituição do lugar de estada ou de residência, essas prestações podem ser concedidas pela última instituição, por conta da primeira, em conformidade com as disposições da legislação do Estado competente.»4 O artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 estabelece:«A autorização exigida nos termos da alínea c) do n.° 1 não pode ser recusada quando os tratamentos em causa figurarem entre as prestações previstas pela legislação do Estado-Membro em cujo território reside o interessado e se os mesmos tratamentos não puderem, tendo em conta o seu estado actual de saúde e a evolução provável da doença, ser-lhe dispensados no prazo normalmente necessário para obter o tratamento em causa no Estado-Membro de residência.»5 A secção 7 do título III, capítulo 1, do Regulamento n.° 1408/71, intitulada «Reembolso entre instituições», contém o artigo 36.° que se encontra redigido do seguinte modo:«1. As prestações em espécie concedidas pela instituição de um Estado-Membro, por conta da instituição de outro Estado-Membro, nos termos das disposições do presente capítulo, serão reembolsadas integralmente, sem prejuízo do disposto no artigo 32.°2. Os reembolsos referidos no n.° 1 serão determinados e efectuados segundo as modalidades previstas pelo regulamento de execução a que se refere o artigo 98.° , quer mediante justificação das despesas efectivas quer com base em montantes fixos.Neste último caso, esses montantes fixos devem assegurar um reembolso tão próximo quanto possível das despesas reais.3. Dois ou mais Estados-Membros ou as autoridades competentes destes Estados podem prever outras modalidades.»Enquadramento jurídico nacional6 O artigo 76.° quater, n.° 1, da lei de 9 de Agosto de 1963, que institui e organiza o regime de seguro obrigatório contra os riscos de doença e de invalidez (a seguir «lei de 9 de Agosto de 1963»), previa, no momento em que ocorreram os factos no processo principal:«Sem prejuízo das excepções previstas pelo Rei, as prestações previstas na presente lei não serão concedidas quando o beneficiário não se encontrava efectivamente em território belga no momento em que recorre a essas prestações ou quando as prestações de saúde foram fornecidas fora do território nacional.»7 O artigo 221.° , n.° 1, do decreto real de 4 de Novembro de 1963, que executa a lei de 9 de Agosto de 1963, estabelece:«As prestações de saúde fornecidas fora do território nacional são concedidas:[...]2° ao beneficiário, quando o seu restabelecimento obrigue a uma hospitalização que pode ser oferecida em melhores condições médicas no estrangeiro e que o foi previamente considerada indispensável pelo perito médico».8 Nas observações escritas que apresentou, o Governo belga refere, todavia, que os pedidos de autorização para receber tratamento noutro Estado-Membro são actualmente examinados na perspectiva do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 e não na perspectiva da referida legislação belga.9 Assim, das instruções ministeriais reproduzidas na circular n.° 83/54-80/54 do Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI), de 4 de Fevereiro de 1983, resultava que a legislação belga deixou de se aplicar quando a situação em causa se rege pela regulamentação comunitária.10 A circular ministerial OA n.° 81/215-80/51, de 18 de Junho de 1971, estabelece o seguinte a propósito da concessão do formulário E 112, a que se refere o Regulamento (CEE) n.° 574/72 do Conselho, de 21 de Março de 1972, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento n.° 1408/71 (JO L 74, p. 1; EE 05 F1 p. 156), e, por conseguinte, do reembolso de prestações médicas fornecidas noutros Estados-Membros:«I. No que respeita à aplicação do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71, importa tomar por base os seguintes princípios:1° a autorização para receber tratamento no estrangeiro não pode ser concedida quando o tratamento, no plano médico-técnico, também pode ser feito na Bélgica;2° quando, em casos muito excepcionais, seja concedida uma autorização de tratamento no estrangeiro, ou seja, quando o tratamento não possa ser efectuado na Bélgica, o perito médico deve indicar claramente o estabelecimento de cuidados e/ou o médico especialista, bem como o período de tratamento previsto;3° sem prejuízo do número anterior, as prestações não cobertas pelo seguro belga não podem ser fornecidas no estrangeiro, ou seja, o formulário E 112 não pode ser concedido para prestações não reembolsáveis na Bélgica pelo seguro de doença-invalidez obrigatório (restrição absoluta).[...]»O litígio no processo principal e a questão prejudicial11 Sofrendo de gonartrose bilateral, J. Descamps, de nacionalidade belga, residente na Bélgica e inscrita na ANMC, solicitou a esta última, em Fevereiro de 1990, autorização para ser objecto de uma intervenção cirúrgica ortopédica, em França, a custear pela ANMC.12 Esta autorização foi recusada com fundamento de que o pedido não se encontrava suficientemente fundamentado, pois J. Descamps não apresentara o parecer de um médico que exercesse numa estrutura universitária nacional.13 Como, apesar desta falta de autorização, J. Descamps foi operada em França em Abril de 1990, resolveu intentar uma acção no Tribunal du travail de Tournai (Bélgica) para obter o reembolso do custo desses cuidados pela ANMC.14 Por decisão de 10 de Dezembro de 1991, o Tribunal du travail de Tournai julgou esse recurso improcedente. Considerou que a decisão de recusa de autorização tomada pela ANMC fora correcta, pois, designadamente, J. Descamps «não provara, apresentando pelo menos o parecer de um professor universitário belga, que a intervenção efectuada em França era aí efectuada em melhores condições médicas do que o seria se tal se verificasse na Bélgica».15 A Cour du travail de Mons, a quem foi submetido o litígio na sequência do recurso interposto por J. Descamps, declarou, por acórdão interlocutório de 8 de Outubro de 1993, que a exigência, aceite pelo Tribunal du travail de Tournai, de um parecer formulado por um professor universitário belga para efeitos da autorização era excessiva. No mesmo acórdão, a Cour du travail de Mons encarregou um perito de avaliar de se o restabelecimento de J. Descamps obrigava, em Março de 1990, a uma hospitalização que podia ser realizada em melhores condições médicas no estrangeiro do que na Bélgica.16 De acordo com as conclusões do relatório de peritagem apresentado em 29 de Dezembro de 1994, «o restabelecimento da saúde de J. Descamps obrigava, em Março de 1990, a uma hospitalização que podia ser efectuada em melhores condições no estrangeiro (intervenção cirúrgica do Doutor Cartier em Paris, artigo 221.° , n.° 1, do decreto real de 4 de Novembro de 1963»).17 Das conclusões apresentadas na Cour du travail de Mons, na sequência da apresentação do relatório de peritagem, resulta que, nas circunstâncias do caso em apreço no processo principal, o reembolso das despesas médicas de J. Descamps era num montante de 38 608,89 FRF, caso fossem atendidos os coeficientes de reembolso previstos pela legislação francesa, ou de 49 935,44 FRF, caso fossem aplicados os previstos pela legislação belga.18 J. Descamps faleceu na pendência do processo, em 10 de Agosto de 1996. Os seus herdeiros, ou seja, o seu marido, A. Vanbraekel, e os seus seis filhos prosseguiram com o processo.19 Perante o relatório do perito judiciário, a Cour du travail de Mons indicou que a ANMC seria condenada a custear as despesas relativas à hospitalização de J. Descamps «em conformidade com o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 e com os artigos 59.° e 60.° do Tratado». A Cour du travail de Mons, após ter esclarecido que era a única competente para decidir da questão relativa a esse montante, decidiu suspender a instância e colocar ao Tribunal de Justiça a seguinte questão prejudicial:«Se, num litígio que lhe foi submetido, o órgão jurisdicional nacional tiver reconhecido a necessidade de uma hospitalização num Estado-Membro diferente do da instituição competente - quando havia sido recusada a autorização prévia prevista pelo artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71:a) o reembolso das despesas de hospitalização deve efectuar-se segundo o regime do Estado da instituição competente ou segundo o regime organizado pelo Estado em cujo território se verificou a hospitalização?b) a limitação do montante do reembolso prevista pela legislação do Estado da instituição competente é autorizada à luz do artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71, quando no mesmo se evoca o reembolso integral?»Quanto à admissibilidade20 Segundo os Governos irlandês, neerlandês e do Reino Unido, o acórdão de reenvio não refere de forma precisa as razões que levam o órgão jurisdicional nacional a necessitar de uma interpretação do direito comunitário para decidir o litígio e não contém indicações suficientes quanto aos elementos de direito e de facto pertinentes para que os Estados-Membros possam eficazmente exercer o seu direito de apresentar observações escritas ao Tribunal de Justiça.21 A este propósito, cabe recordar que, na verdade, resulta de jurisprudência constante que a necessidade de se chegar a uma interpretação do direito comunitário útil para o juiz nacional exige que este defina o quadro factual e jurídico em que as questões que coloca se inserem ou que, pelo menos, explique as hipóteses de facto em que aquelas questões se baseiam (v., nomeadamente, acórdão de 26 de Janeiro de 1993, Telemarsicabruzzo e o., C-320/90 a C-322/90, Colect., p. I-393, n.° 6; despachos de 19 de Março de 1993, Banchero, C-157/92, Colect., p. I-1085, n.° 4; de 30 de Abril de 1998, Testa e Modesti, C-128/97 e C-137/97, Colect., p. I-2181, n.° 5, e de 28 de Junho de 2000, Laguillaumie, C-116/00, Colect., p. I-4979, n.° 15). O Tribunal de Justiça insistiu igualmente, por diversas vezes, na importância da indicação, pelo juiz de reenvio, das razões precisas que o conduziram a interrogar-se sobre a interpretação do direito comunitário e a considerar necessária a apresentação de questões prejudiciais ao Tribunal de Justiça (v., nomeadamente, despachos de 25 de Junho de 1996, Italia Testa, C-101/96, Colect., p. I-3081, n.° 6; Testa e Modesti, já referido, n.° 15, e Laguillaumie, já referido, n.° 16).22 Todavia, é forçoso observar que, no presente processo, o órgão jurisdicional de reenvio não ignorou estas exigências.23 Com efeito, importa observar que o acórdão de reenvio contém a indicação das disposições nacionais aplicáveis e uma descrição dos factos que, embora sucinta, basta para que o Tribunal de Justiça se pronuncie.24 Por outro lado, como anteriormente se referiu, o órgão jurisdicional de reenvio já considerou que, nas circunstâncias do caso em apreço no processo principal, se encontram reunidas as condições a que o direito comunitário sujeita a existência de um direito ao reembolso dos cuidados dispensados num Estado-Membro que não o da inscrição. Como sublinhado no acórdão de reenvio, o pedido de interpretação submetido ao Tribunal de Justiça apenas visa a determinação do montante do reembolso e, designadamente, se, a esse propósito, há que aplicar o regime em vigor do Estado-Membro de inscrição ou o do Estado-Membro em cujo território foram dispensados os cuidados.25 Nestas condições, há que examinar a questão colocada pelo órgão jurisdicional de reenvio.Quanto à primeira parte da questão prejudicial26 Através da primeira parte da sua questão, o órgão jurisdicional de reenvio pretende em substância saber se, quando uma pessoa apresentou um pedido de autorização ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71, e esse pedido foi indeferido pela instituição competente e a natureza infundada desse indeferimento foi ulteriormente demonstrada, o reembolso dos cuidados pela instituição competente deve ser feito de acordo com as regras em vigor no Estado-Membro de inscrição ou com as do Estado-Membro em cujo território os cuidados foram dispensados.27 Para responder a esta questão, há que, a título preliminar, indicar, embora o órgão jurisdicional não o precise, que as disposições comunitárias cuja interpretação é relevante para efeitos da resposta à questão colocada são, por um lado, o artigo 22.° , n.° 1, alíneas c) e i), do Regulamento n.° 1408/71 e, por outro, o artigo 59.° do Tratado.28 Tal como já se referiu, o próprio órgão jurisdicional de reenvio esclarece, de resto, ter considerado que as despesas médicas em causa no processo principal deviam ser assumidas pela ANMC «em conformidade com o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 e dos artigos 59.° e 60.° do Tratado».O artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/7129 Relativamente à aplicabilidade do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 ao caso em apreço no processo principal, deve, em primeiro lugar, recordar-se, por um lado, que J. Descamps apresentou, efectivamente, um pedido de autorização prévio nos termos dessa disposição e, por outro, que o órgão jurisdicional de reenvio decidiu anular os efeitos do indeferimento desse pedido.30 Importa, em segundo lugar, esclarecer que o facto de o indeferimento do pedido de autorização ter sido, a título principal, julgado improcedente com base nos critérios de autorização previstos pela legislação nacional, e não em função dos critérios formulados no artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71, de modo algum permite concluir, como o Governo belga sustentou, que esse regulamento não era aplicável.31 Com efeito, dos termos do artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 resulta que essa disposição tem por único objecto identificar as circunstâncias em que a instituição nacional competente não pode recusar a autorização solicitada ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c). Esta disposição não visa, de forma alguma, limitar as hipóteses em que essa autorização pode ser concedida em conformidade com o artigo 22.° , n.° 1, alínea c). Daqui decorre que, quando seja concedida uma autorização ao abrigo de uma disposição nacional que, como a legislação em causa no processo principal, prevê a concessão de autorização quando se prove que a hospitalização pode realizar-se em melhores condições médicas no estrangeiro, deve considerar-se que tal autorização constitui uma autorização na acepção do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71.32 Quanto ao âmbito dos direitos que o artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71 confere ao beneficiário da segurança social titular de uma autorização, resulta dos termos desse n.° 1, alínea i), que esse beneficiário deve em princípio beneficiar das prestações em espécie dispensadas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar da estada, de acordo com as disposições da legislação do Estado onde as prestações são concedidas, como se o beneficiário nela estivesse inscrito, e que só a duração do período de concessão das prestações continua a reger-se pela legislação do Estado competente. Ao garantir assim aos beneficiários da segurança social que integram o âmbito da legislação de um Estado-Membro e a quem foi concedida uma autorização de acesso aos cuidados dispensados nos outros Estados-Membros em condições tão favoráveis como aquelas que auferem os beneficiários da segurança social que integram o âmbito da legislação destes últimos, esta disposição contribui para facilitar a livre circulação dos beneficiários da segurança social.33 Do que precede resulta que as modalidades de tomada a cargo previstas pela legislação do Estado-Membro onde os cuidados são dispensados devem ser aplicadas, ficando a instituição competente com o ónus de posteriormente reembolsar a instituição do local de estada nas condições previstas no artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71.34 Tanto o efeito útil como o espírito dessas disposições obrigam, por outro lado, a que se considere que, quando um beneficiário da segurança social apresentou um pedido de autorização ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71 e esse pedido foi indeferido pela instituição competente e a natureza infundada desse indeferimento foi ulteriormente demonstrada ou pela própria instituição competente ou através de decisão jurisdicional, esse beneficiário tem o direito de ser directamente reembolsado pela instituição competente num montante equivalente ao que normalmente seria tomado a cargo caso a autorização tivesse sido devidamente concedida desde o início.35 Na medida em que órgão jurisdicional de reenvio refere que o reembolso passível de ocorrer em caso de aplicação do regime belga era superior ao que resultava da aplicação do regime francês e que, a este propósito, se interroga sobre o montante do reembolso a que os demandantes do processo principal, enquanto herdeiros de J. Descamps, têm efectivamente direito na perspectiva do direito comunitário, coloca-se a questão de saber se estes podem, além disso, obter um complemento de reembolso correspondente à diferença existente entre esses dois regimes.36 A este propósito, há que recordar que o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 não tem como objectivo regulamentar e, portanto, não impede em nenhum caso o reembolso pelo Estados-Membros, segundo as tarifas em vigor no Estado-Membro de inscrição, das despesas motivadas por ocasião de tratamentos efectuados noutro Estado-Membro (v. acórdão de 28 de Abril de 1998, Kohll, C-158/96, Colect., p. I-1931, n.° 27), quando a legislação do Estado-Membro de inscrição prevê esse reembolso e as tarifas aplicadas nos termos dessa legislação são mais vantajosas do que as praticadas pelo Estado-Membro onde os cuidados foram dispensados.37 Embora o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 não tenha por efeito impedir um reembolso complementar ao que já resulta da aplicação do regime do Estado-Membro de estada quando o regime aplicado no Estado-Membro de inscrição se revele ser mais vantajoso, esta disposição também não tem por efeito impor esse reembolso complementar. Nestas condições, há que examinar se essa obrigação pode decorrer do artigo 59.° do Tratado.As regras relativas à livre prestação de serviços38 Importa antes demais determinar se a situação em causa no processo principal integra efectivamente o âmbito de aplicação da livre prestação de serviços na acepção do artigo 59.° do Tratado.39 Alguns governos que apresentaram observações escritas ao Tribunal de Justiça contestaram, efectivamente, que os serviços hospitalares possam constituir uma actividade económica na acepção do artigo 60.° do Tratado CE (actual artigo 50.° CE).40 Importa, a título preliminar, recordar que, nos termos do artigo 60.° do Tratado, consideram-se serviços as prestações realizadas normalmente mediante remuneração, na medida em que não sejam reguladas pelas disposições relativas à livre circulação de mercadorias, de capitais e de pessoas.41 Por outro lado, resulta de jurisprudência constante que as actividades médicas integram o âmbito de aplicação do artigo 60.° do Tratado, sem que, a este propósito, haja que distinguir consoante os cuidados são dispensados num ambiente hospitalar ou fora desse ambiente (v. acórdãos de 31 de janeiro de 1984, Luisi e Carbone, 286/82 e 26/83, Recueil, p. 377, n.° 16; de 4 de Outubro de 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, C-159/90, Colect., p. I-4685, n.° 18, e Kohll, já referido, n.os 29 e 51).42 Também resulta de jurisprudência constante que a natureza especial de determinadas prestações de serviços não pode isentar essas actividades da observância do princípio fundamental da livre circulação (acórdão de 17 de Dezembro de 1981, Webb, 279/80, Recueil, p. 3305, n.° 10, e Kohll, já referido, n.° 20), pelo que o facto de a legislação nacional em causa no processo principal se aplicar no domínio da segurança social não é susceptível de excluir a aplicação dos artigos 59.° e 60.° do Tratado (acórdão Kohll, já referido, n.° 21).43 A partir do momento em que as prestações hospitalares em causa no processo principal efectivamente integram o âmbito da aplicação da livre prestação de serviços, há que, em seguida, examinar se o facto de uma legislação nacional não garantir, ao seu beneficiário que foi autorizado a hospitalizar-se noutro Estado-Membro em conformidade com o artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71, um nível de tomada a cargo análogo àquele de que beneficiaria se tivesse sido hospitalizado no seu Estado-Membro de inscrição dá origem a uma restrição à livre prestação de serviços na acepção do artigo 59.° do Tratado.44 A este propósito, resulta de jurisprudência constante que o artigo 59.° do Tratado se opõe à aplicação de qualquer legislação nacional que tenha como efeito tornar a prestação de serviços entre Estados-Membros mais difícil do que a prestação de serviços puramente interna a um Estado-Membro (acórdãos de 5 de Outubro de 1994, Comissão/França, C-381/93, Colect., p. I-5145, n.° 17, e Kohll, já referido, n.° 33).45 No caso em apreço, não há dúvidas de que o facto de um beneficiário da segurança social auferir de um nível de protecção menos vantajoso quando recebe tratamento hospitalar noutro Estado-Membro do que quando recebe o mesmo tratamento no Estado-Membro de inscrição é susceptível de desencorajar, ou mesmo impedir, esse beneficiário de se dirigir aos prestadores de serviços médicos estabelecidos noutros Estados-Membros e constitui, tanto para esse beneficiário como para os prestadores, um obstáculo à livre prestação de serviços (v., por analogia, acórdãos Luisi e Carbone, já referido, n.° 16; de 28 de Janeiro de 1992, Bachmann, C-204/90, Colect., p. I-249, n.° 31, e Kohll, já referido, n.° 35).46 Nestas condições, há que, por último, examinar se o facto de uma legislação nacional não garantir ao beneficiário que aí se encontra inscrito um nível de cobertura pelo menos tão vantajoso quando serviços hospitalares são prestados noutro Estado-Membro pode objectivamente justificar-se.47 Há que recordar, a este respeito, que o Tribunal de Justiça já anteriormente considerou que um risco grave para o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social pode constituir uma razão imperiosa de interesse geral susceptível de justificar um entrave ao princípio da livre prestação de serviços (acórdão Kohll, já referido, n.° 41).48 Ao mesmo tempo, o Tribunal de Justiça também reconheceu, relativamente ao objectivo de manutenção de um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos, que, embora esse objectivo esteja intrinsecamente ligado ao modo de financiamento do sistema de segurança social, pode igualmente ser abrangido por derrogações fundadas em razões de saúde pública, nos termos do artigo 56.° do Tratado (que passou, após alteração, a artigo 46.° CE), na medida em que contribua para a realização de um nível elevado de protecção da saúde (acórdão Kohll, já referido, n.° 50).49 Esclareceu ainda que o artigo 56.° do Tratado permite aos Estados-Membros restringir a livre prestação de serviços médicos e hospitalares, na medida em que a manutenção de uma capacidade de tratamento ou de uma competência médica no território nacional seja essencial para a saúde pública, ou mesmo para a sobrevivência, da sua população (acórdão Kohll, já referido, n.° 51).50 Relativamente à situação em causa no processo principal, é forçoso, todavia, admitir que nenhum dos imperativos referidos nos n.os 47 a 49 do presente acórdão podem justificar o entrave em causa no processo principal.51 Com efeito, importa recordar que, no caso em apreço, o órgão jurisdicional de reenvio considerou que J. Descamps estava no direito de obter a autorização prevista pela legislação nacional que lhe era aplicável e pelo artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71. Nestas circunstâncias, não se podia afirmar que o pagamento de um reembolso complementar correspondente à diferença existente entre o regime de intervenção previsto pela legislação do Estado-Membro de inscrição e o praticado pelo Estado-Membro de estada, quando o primeiro é mais favorável do que o segundo, era susceptível de pôr em perigo a manutenção, no Estado-Membro de inscrição, de um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos, ou a manutenção de uma capacidade de tratamento ou de uma competência médica no território nacional.52 Por outro lado, na medida em que esse complemento de reembolso, que é função do regime de intervenção do Estado de inscrição, não implica por hipótese nenhum encargo financeiro suplementar para o sistema de seguro de doença desse Estado relativamente ao reembolso que teria suportado em caso de hospitalização neste último Estado, também não se podia sustentar que o facto de esse complemento de reembolso ficar a cargo desse sistema de seguro de doença podia ter incidências significativas no financiamento do sistema de segurança social (acórdão Kohll, já referido, n.° 42).53 Atento o que acaba de se expor, há que responder à primeira parte da questão prejudicial que o artigo 22.° , n.° 1, alíneas c) e i), do Regulamento n.° 1408/71 deve ser interpretado no sentido de que, quando um beneficiário da segurança social foi autorizado pela instituição competente a deslocar-se ao território de outro Estado-Membro para aí ser tratado, a instituição do local de estada é obrigada a fornecer-lhe prestações em espécie em conformidade com as regras relativas à tomada a cargo dos cuidados de saúde que esta última aplica, como se o interessado nela estivesse inscrito.Quando um beneficiário da segurança social apresentou um pedido de autorização, ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), desse regulamento e esse pedido foi indeferido pela instituição competente e a natureza infundada desse indeferimento foi ulteriormente demonstrada, o interessado tem o direito de ser directamente reembolsado pela instituição competente num montante equivalente ao que normalmente seria suportado pela instituição do local de estada em conformidade com as regras previstas pela legislação que esta última aplica, caso a autorização tivesse sido devidamente concedida desde o início.Como não tem por objecto regulamentar um eventual reembolso segundo as tarifas em vigor no Estado-Membro de inscrição, o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 não tem por efeito impedir ou impor o pagamento por esse Estado de um reembolso complementar correspondente à diferença entre o regime de intervenção previsto pela legislação do referido Estado e o aplicado pelo Estado-Membro de estada, quando o primeiro é mais favorável do que o segundo e esse reembolso está previsto na legislação do Estado-Membro de inscrição.O artigo 59.° do Tratado deve ser interpretado no sentido de que, se o reembolso das despesas suportadas com os serviços hospitalares prestados no Estado-Membro de estada, que resulta da aplicação das regras em vigor nesse Estado, for inferior ao que resulta da aplicação da legislação em vigor no Estado-Membro de inscrição em caso de hospitalização neste último Estado, a instituição competente deve conceder ao beneficiário da segurança social um reembolso complementar correspondente a essa diferença.Quanto à segunda parte da questão prejudicial54 Através da segunda parte da sua questão, o órgão jurisdicional pretende, em substância, saber se o artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71 deve ser interpretado no sentido de que dessa disposição resulta que um beneficiário da segurança social, que apresentou um pedido de autorização ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71, pedido esse que foi indeferido pela instituição competente, tem direito ao reembolso integral das despesas médicas que custeou no Estado-Membro onde os cuidados lhe foram dispensados, uma vez demonstrado que o indeferimento do seu pedido de autorização não se justificava.55 Para responder à questão assim reformulada, basta observar que da própria letra do artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71 resulta que o reembolso integral entre instituições a que se refere esta disposição apenas abrange as prestações em espécie efectuadas pela instituição de um Estado-Membro de estada por conta da instituição competente, nos termos das disposições do título III, capítulo 1, desse regulamento. Daqui decorre, como já se expôs nos n.os 32 e 33 do presente acórdão, que o referido reembolso só incide sobre as prestações em espécie cuja tomada a cargo pela instituição do local de estada se encontra prevista na legislação que esta última aplica, e na exacta medida em que essa tomada a cargo se encontra prevista.56 Assim, há que responder à segunda parte da questão prejudicial que o artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71 não pode ser interpretado no sentido de que dessa disposição resulta que um beneficiário da segurança social, que apresentou um pedido de autorização ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), desse regulamento, pedido esse que foi indeferido pela instituição competente, tem direito ao reembolso integral das despesas médicas que custeou no Estado-Membro onde os cuidados lhe foram dispensados, uma vez demonstrado que o indeferimento do seu pedido de autorização não se justificava. 

Decisão sobre as despesas

Quanto às despesas57 As despesas efectuadas pelos Governos belga, dinamarquês, alemão, espanhol, francês, irlandês, neerlandês, austríaco, finlandês, sueco e do Reino Unido, bem como pela Comissão, que apresentaram observações ao Tribunal, não são reembolsáveis. Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional nacional, compete a este decidir quanto às despesas. 

Parte decisória

Pelos fundamentos expostos,O TRIBUNAL DE JUSTIÇA,pronunciando-se sobre a questão que lhe foi submetida pela Cour du travail de Mons, por acórdão de 9 de Outubro de 1998, declara:1) O artigo 22.° , n.° 1, alíneas c) e i), do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na versão alterada e actualizada pelo Regulamento (CEE) n.° 2001/83 do Conselho, de 2 de Junho de 1983, deve ser interpretado no sentido de que, quando um beneficiário da segurança social foi autorizado pela instituição competente a deslocar-se ao território de outro Estado-Membro para aí ser tratado, a instituição do local de estada é obrigada a fornecer-lhe prestações em espécie em conformidade com as regras relativas à tomada a cargo dos cuidados de saúde que esta última aplica, como se o interessado nela estivesse inscrito.Quando um beneficiário da segurança social apresentou um pedido de autorização, ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), desse regulamento e esse pedido foi indeferido pela instituição competente e a natureza infundada desse indeferimento foi ulteriormente demonstrada, esse beneficiário tem o direito de ser directamente reembolsado pela instituição competente num montante equivalente ao que normalmente seria suportado pela instituição do local de estada em conformidade com as regras previstas pela legislação que esta última aplica, caso a autorização tivesse sido devidamente concedida desde o início.Como não tem por objecto regulamentar um eventual reembolso segundo as tarifas em vigor no Estado-Membro de inscrição, o artigo 22.° desse regulamento não tem por efeito impedir ou impor o pagamento por esse Estado de um reembolso complementar correspondente à diferença entre o regime de intervenção previsto pela legislação do referido Estado e o aplicado pelo Estado-Membro de estada, quando o primeiro é mais favorável do que o segundo e esse reembolso está previsto na legislação do Estado-Membro de inscrição.O artigo 59.° do Tratado CE (que passou, após alteração, a artigo 49.° CE) deve ser interpretado no sentido de que, se o reembolso das despesas suportadas com os serviços hospitalares prestados no Estado-Membro de estada, que resulta da aplicação das regras em vigor nesse Estado, for inferior ao que resulta da aplicação da legislação em vigor no Estado-Membro de inscrição em caso de hospitalização neste último Estado, a instituição competente deve conceder ao beneficiário da segurança social um reembolso complementar correspondente a essa diferença.2) O artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71, na versão alterada e actualizada pelo Regulamento n.° 2001/83, não pode ser interpretado no sentido de que dessa disposição resulta que um beneficiário da segurança social, que apresentou um pedido de autorização ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), desse regulamento, pedido esse que foi indeferido pela instituição competente, tem direito ao reembolso integral das despesas médicas que custeou no Estado-Membro onde os cuidados lhe foram dispensados, uma vez demonstrado que o indeferimento do seu pedido de autorização não se justificava.