CELEX: 31958D0116
Language: fr
Date: 1958-12-19 00:00:00
Title: DECISION NO. 1 DU 19 DECEMBRE 1958, CONCERNANT LES MODELES DE FORMULES E1 A E 21.

16 . 1 . 69              JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                         37/59
            COMMUNAUTÉ ÉCONOMIQUE EUROPÉENNE
                                               COMMISSION
                                              INFORMATIONS
                    Modèles de formules arrêtés par la commission administrative
                             pour la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                pour l'application des règlements n os 3 et 4
                   Aux termes de l'article 2 du règlement n° 4 , les modè les des certificats, attestations ,
             déclarations , demandes et autres documents nécessaires à l' application des règle­
              ments concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants sont établis par la com­
              mission administrative instituée par l' article 43 du règlement n0 3.
                   Par décision en date du 19 décembre 1958, la commission administrative préci­
              tée a arrêté lès modèles reproduits ci-après d'une première série de formules portant
              les numéros E 1 à E 21 .
 ---pagebreak--- 38/59                                       JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                                                               16.1.59
                                                                                                                                                                                       El
        Règlements de la Communauté Économique Européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                              Articles 13 (a) du règlement n" 3 — Articles 11, 17, paragraphes (1) et (2), 48 du règlement n° 4
          Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                          Artikel 13 Buchstabe (a) der Verordnung Nr. 3 — Artikel 11, Artikel 17 Absätze (1 ) und (2) und Artikel 48 der Verordnung Nr. 4
                Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                         Articolo 13 (a) del Regolamento n. 3 — Articoli 11 , 17 paragrafi (1 ) e (2), e 48 del Regolamento n. 4
    Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                          Artikel 13 (a) van Verordening No. 3 — Artikelen 11 , 17 leden (1 ) en (2), en 48 van Verordening No. 4
                                                                   CERTIFICAT DE DÉTACHEMENT
(à emplir par l'institution désignée du pays du siège de l'entreprise — à présenter (>) selon le cas, à l'institution d'assurance-maladie ou d'assurance-accidents du lieu de séjour pour
                                                 l'octroi de soins médicaux au travailleur ou aux membres de la famille qui l'accompagnent )
                                                             BESCHEINIGUNG ÜBER ENTSENDUNG
(auszufüllen von dem bezeichneten Träger des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat, und im Bedarfsfälle dem zuständigen Träger der Krankenversicherung bzw. der Unfall­
                versicherung am Aufenthaltsort vorzulegen f1), um für den Arbeitnehmer oder die ihn begleitenden Familienangehörigen ärztliche Betreuung usw. zu erhalten)
                                                                     CERTIFICATO DI DISTACCO
(da riempire dall'istituzione designata dal paese ove ha sede l'impresa da presentare f1 ) secondo il caso, all'istituzione di assicurazione malattia o di assicurazione infortuni del luogo
                                      di dimora per la concessione delle prestazioni sanitarie al lavoratore o ai familiari che l'accompagnano)
                                                                      BEWIJS VAN DETACHERING
(in   vullen door de aangewezen instelling van het lani, waar zich de zetel van de onderneming bevindt — over te leggen (*), al naar hei geval, aan het orgaan van de ziekenfondsverzekering
           of van de ongevallenverzekering van de verblijfplaats voor de verstrekking van geneeskundige behandeling aan de verzekerde of aan de gezinsleden die hem vergezellen)
                  EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS
Renseignements concernant le travailleur                                                                                       Indicazioni riguardanti il lavoratore
Angaben über den Arbeitnehmer                                                                                                  Inlichtingen betreffende de werknemer
      (Nom)                                (Prénoms)                   (Nom de jeune fille)        (Lieu et date de naissance)             (Nationalité)              (État civil) 12)
      (Name)                               (Vornamen)                  (Mädchenname)              (Ort VL Tag der Geburt)                 (Staatsangehörigkeit)      (Personenstand) f2)
      (Cognome)                            (Nomi)                      (Cognome da nubile)         (Luogo e data di nascita)              (Nazionalità)              (Stato civile) (2)
      (Naam)                               (Voornamen)                 (Meisjesnaam)               (Plaats en datum van geboorte)         (Nationaliteit)            (Burgerl. staat) (8)
      Adresse sur le territoire / Anschrift in dem Gebiet / Indirizzo sul territorio / Adres op het gebied
        — du pays du siège de l'entreprise (3):
              des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat (3):
              del paese dove ha sede l'impresa (s):
              van het land waar de instelling haar zetel heeft (3):
        — du pays da siège de l'établissement auprès duquel il est détaché (®):
              des Landes, in don das Unternehmen, zu dem er enlsandt ist, seinen Sitz hat (3):
              del paese dove ha sede k> stabilimento presso il quale egli è distaccato (3):
              van het land van de zetel der instelling waarvan hij gedetacheerd is (3):
        — d'un autre pays
              eines anderen Landes
              d'un altro paese                    (Localité/Ort                                       (Rue/Straße                           (N°/Nr.      (Pays/Land
             van een ander land                   Località/Plaats)                                    Via/Straat)                          N0./N0.)      Paese/Land)
      Profession / Beruf / Professione / Beroep :