CELEX: 32016D2327
Language: pt
Date: 2016-07-05 00:00:00
Title: Decisão (UE) 2016/2327 da Comissão, de 5 de julho de 2016, relativa ao auxílio estatal SA. 19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) concedido pela Bélgica — Financiamento dos hospitais públicos IRIS na Região de Bruxelas-Capital [notificada com o número C(2016) 4051] (Texto relevante para efeitos do EEE )

22.12.2016   
               
               
                  PT
               
               
                  Jornal Oficial da União Europeia
               
               
                  L 351/68
               
            DECISÃO (UE) 2016/2327 DA COMISSÃO
      de 5 de julho de 2016
      relativa ao auxílio estatal SA. 19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) concedido pela Bélgica — Financiamento dos hospitais públicos IRIS na Região de Bruxelas-Capital
      
         
            [notificada com o número C(2016) 4051]
         
      
      (Apenas fazem fé os textos nas línguas francesa e neerlandesa)
      (Texto relevante para efeitos do EEE)
      A COMISSÃO EUROPEIA,
      Tendo em conta o Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia, nomeadamente o artigo 108.o, n.o 2, primeiro parágrafo (1),
      Tendo em conta o Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, nomeadamente o artigo 62.o, n.o 1, alínea a),
      Após ter convidado as partes interessadas a apresentarem as suas observações em conformidade com as referidas disposições (2) e tendo em conta essas observações,
      Considerando o seguinte:
      1.   PROCEDIMENTO
      
      
                  (1)
               
               
                  Por cartas de 7 de setembro de 2005 e de 17 de outubro de 2005, registadas, respetivamente, a 12 de setembro de 2005 e 19 de outubro de 2005, a Comissão recebeu uma denúncia contra o Estado belga no que respeita à alegada concessão, desde 1995, de auxílios ilegais e incompatíveis com o mercado interno aos cinco hospitais públicos (3) (a seguir, «hospitais IRIS») (4) da rede IRIS (5) (a seguir, «IRIS») da Região de Bruxelas-Capital. A denúncia foi apresentada por duas associações [a Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (CBI) e a Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP)] que representam os hospitais geridos por pessoas coletivas de direito privado (a seguir, «hospitais privados») bem como por vários dos seus membros, a título individual (6).
               
            
                  (2)
               
               
                  A denúncia incidia sobre os seguintes conjuntos de argumentos: i) a ausência ou falta de clareza na definição e atribuição das missões específicas de serviço público exclusivamente impostas aos hospitais IRIS, mas não aos hospitais privados de Bruxelas; ii) a compensação pelas autoridades públicas das perdas dos hospitais IRIS; iii) a sobrecompensação dos custos relacionados com as missões de serviço público dos hospitais IRIS através do Fonds régional bruxellois de refinancement des trésories communales; iv) a falta de transparência no método de financiamento público dos hospitais IRIS; e, por último, v) a subsidiação cruzada das atividades não hospitalares dos hospitais IRIS através das compensações recebidas pelo exercício das suas missões hospitalares (7).
               
            
                  (3)
               
               
                  Na sequência das informações complementares transmitidas pelas autoridades belgas em 10 de janeiro de 2008, os serviços da Comissão transmitiram por carta aos autores da denúncia o seu parecer preliminar sobre a mesma (8) e convidaram os interessados a apresentarem novas informações que lhes permitissem reexaminar essa apreciação preliminar; caso contrário, considerar-se-ia que a denúncia tinha sido retirada. Após receberam a resposta dos autores da denúncia, os serviços da Comissão confirmaram a sua apreciação preliminar por carta de 10 de abril de 2008.
               
            
                  (4)
               
               
                  Posteriormente, os autores da denúncia informaram a Comissão de que tinham interposto no Tribunal de Primeira Instância das Comunidades Europeias (que, a partir de 1 de dezembro de 2009, se passou a denominar Tribunal Geral da União Europeia, a seguir «Tribunal Geral») um recurso de anulação da carta de 10 de janeiro de 2008, que consideravam ser uma decisão da Comissão (9). Além disso, em 20 de junho de 2008, os autores da denúncia interpuseram um recurso de anulação da carta dos serviços da Comissão de 10 de abril de 2008 (10). Os dois processos intentados no Tribunal Geral foram suspensos por este até 31 de outubro de 2009, visto que a Comissão o informou de que tencionava adotar uma decisão ao abrigo do Regulamento (CE) n.o 659/1999 do Conselho (11). Com vista à adoção desta decisão, os serviços da Comissão solicitaram informações complementares às autoridades belgas, bem como aos autores da denúncia.
               
            
                  (5)
               
               
                  Na sua decisão de 28 de outubro de 2009 (12) (a seguir «Decisão da Comissão de 2009», ver também secção 4.1), a Comissão decidiu não levantar objeções ao auxílio ao financiamento dos hospitais públicos da rede IRIS da Região de Bruxelas-Capital, por o financiamento em causa ter sido considerado compatível com o mercado interno à luz das condições estabelecidas na Decisão 2005/842/CE da Comissão (13) («Decisão SIEG de 2005»), bem como, diretamente, à luz do artigo 86.o, n.o 2, do Tratado CE (atual artigo 106.o, n.o 2, do TFUE), no que diz respeito às missões de serviço público atribuídas antes da entrada em vigor da Decisão SIEG de 2005, em 19 de dezembro do mesmo ano.
               
            
                  (6)
               
               
                  Subsequentemente, os autores da denúncia interpuseram perante o Tribunal Geral um recurso de anulação desta decisão da Comissão. Este anulou a decisão da Comissão por acórdão de 7 de novembro de 2012, no processo T-137/10 (14) (ver também secção 4.2), considerando que a mesma tinha sido adotada em violação dos direitos processuais dos autores da denúncia. O Tribunal Geral concluiu, em particular, que a Comissão devia ter expressado dúvidas quanto à compatibilidade das medidas examinadas com o mercado interno, tendo em conta os argumentos apresentados pelos autores da denúncia a esse propósito. Concluiu, por conseguinte, que a Comissão era obrigada a dar início ao procedimento formal de investigação, a fim de obter qualquer elemento pertinente para a apreciação da compatibilidade do conjunto das medidas de auxílio em causa com o mercado interno, bem como para permitir aos autores da denúncia e às outras partes interessadas apresentar as suas observações no âmbito do referido procedimento (15).
               
            
                  (7)
               
               
                  Por carta de 1 de outubro de 2014, a Comissão informou a Bélgica da sua decisão de dar início ao procedimento previsto no artigo 108.o, n.o 2, do TFUE relativamente às medidas de financiamento público dos hospitais IRIS da Região de Bruxelas-Capital.
               
            
                  (8)
               
               
                  A decisão da Comissão de dar início ao procedimento (a seguir «decisão de início do procedimento») foi publicada no Jornal Oficial da União Europeia
                      (16). A Comissão convidou os interessados a apresentarem as suas observações sobre as medidas em causa.
               
            
                  (9)
               
               
                  Por carta de 22 de outubro de 2014, as autoridades belgas solicitaram uma prorrogação do prazo para apresentarem as suas observações em resposta à decisão de início do procedimento. A Comissão concedeu essa prorrogação por carta de 23 de outubro de 2014. Em 1 de dezembro de 2014, foi solicitada, por correio eletrónico, uma nova prorrogação do prazo, que a Comissão concedeu por carta de 2 de dezembro de 2014. Por carta de 16 de dezembro de 2014, o Reino da Bélgica apresentou as suas observações sobre a decisão de início do procedimento.
               
            
                  (10)
               
               
                  A Comissão recebeu observações de partes interessadas (ver secção 5, infra) em 15 de dezembro de 2014, 5 de janeiro de 2015 e 9 de janeiro de 2015. Por cartas de 13 e 20 de fevereiro de 2015, a Comissão transmitiu estas observações à Bélgica, que teve a oportunidade de se pronunciar a seu respeito. As observações da Bélgica foram recebidas por carta de 13 de março de 2015, registada em 17 de março de 2015.
               
            
                  (11)
               
               
                  Nessa base, a Comissão reapreciou o processo e interpretou alguns dos seus elementos de forma diferente relativamente à apreciação formulada na sua decisão anulada de 2009.
               
            2.   CONTEXTO
      
      
                  (12)
               
               
                  Os hospitais IRIS operam num ambiente legislativo e regulamentar complexo, determinado por diversas autoridades públicas. Uma apreciação global da conformidade do financiamento público de que estes hospitais beneficiam com as regras em matéria de auxílios estatais exige, em primeiro lugar, uma descrição sucinta do quadro legislativo e regulamentar aplicável aos hospitais IRIS. Esta descrição inclui uma apresentação da Lei CPAS (com base na qual os hospitais IRIS foram criados), um breve historial da criação dos hospitais IRIS, um resumo dos documentos legislativos e de outra natureza que regem as atividades destes hospitais, uma descrição sucinta das suas principais atividades e uma enumeração dos diversos mecanismos de financiamento aplicáveis.
               
            2.1.   O direito à assistência social e a Lei CPAS
      
      
                  (13)
               
               
                  Na Bélgica, o direito à assistência social é um direito constitucional. O artigo 23.o da Constituição belga, em especial, dispõe o seguinte:
                  «Todas as pessoas têm o direito de ter uma vida compatível com a dignidade humana. Para o efeito, a lei, o decreto ou a regra a que o artigo 134.o se refere garantem, tendo simultaneamente em conta as obrigações correspondentes, os direitos económicos, sociais e culturais, e determinam as condições do seu exercício. Estes direitos incluem, nomeadamente:
                  […]
                  
                              2.o
                              
                           
                           O direito à segurança social, à proteção da saúde e à assistência social, médica e jurídica».
                        
            
                  (14)
               
               
                  O acesso efetivo dos cidadãos à assistência social é essencialmente regido pela lei orgânica de 8 de julho de 1976 (17) (a «Lei CPAS») que institui os centros públicos de ação social («CPAS»). Trata-se de organismos públicos dotados de personalidade jurídica e presentes em todos os municípios belgas. Os CPAS são dirigidos por um conselho cujos membros são eleitos pelo conselho municipal do município em causa. Nos termos do artigo 1.o da Lei CPAS:
                  «Todas as pessoas têm direito à assistência social. O seu objetivo é permitir que cada pessoa tenha uma vida compatível com a dignidade humana. São criados centros públicos de assistência social que, nas condições definidas pela presente lei, têm a missão de assegurar tal assistência».
               
            
                  (15)
               
               
                  Na prática, o CPAS presta assistência social às pessoas que não dispõem dos recursos necessários para terem uma vida compatível com a dignidade humana e que não podem beneficiar de outras formas de segurança social (por exemplo, do subsídio de desemprego). Neste contexto, o artigo 57.o, n.o 1, da Lei CPAS especifica que o CPAS tem por missão garantir às pessoas e às famílias o auxílio devido pela autarquia e descreve essa missão da seguinte forma:
                  «Assegura não apenas um auxílio paliativo ou curativo, mas ainda um auxílio preventivo. Incentiva a participação social dos utentes. […] Esse auxílio pode ser material, social, médico, médico-social ou psicológico.»
               
            
                  (16)
               
               
                  Cada CPAS é obrigado a prestar assistência social às pessoas e às famílias, mas dispõe de um certo poder discricionário quanto à forma como essa assistência é prestada. Mais precisamente, pode prestá-la:
                  
                              —
                           
                           
                              diretamente;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              «quando tal se revelar necessário e, se for caso disso, no âmbito de uma programação existente» (ver também considerando 19), através de estabelecimentos ou serviços que cria (com base no artigo 60.o, n.o 6, no artigo 79.o e no artigo 118.o da Lei CPAS), sendo que, nesse caso, o CPAS que criou o estabelecimento ou serviço também está obrigado a definir a respetiva finalidade. Qualquer obrigação social que o CPAS delegue no estabelecimento ou serviço deve, em seguida, ser assegurada de acordo com essa finalidade;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              por intermédio de estabelecimentos ou serviços com os quais colabore (artigo 61.o da Lei CPAS), sendo que, nesse caso, os estabelecimentos ou serviços em causa devem ter sido criados:
                              
                                          —
                                       
                                       
                                          quer pelo próprio CPAS (ver travessão anterior);
                                       
                                    
                                          —
                                       
                                       
                                          quer por um terceiro, que também terá definido a respetiva finalidade.
                                       
                                    
                        
            
                  (17)
               
               
                  Nestes dois últimos casos, o CPAS delega as suas obrigações de assistência social (ou parte delas) unicamente na medida em que essa delegação é compatível com a finalidade do estabelecimento colaborador. Por um lado, se o estabelecimento for criado pelo CPAS, este último controla a sua finalidade. Em contrapartida, caso se trate de um estabelecimento completamente distinto (estabelecimento terceiro), a colaboração será limitada pela finalidade desse estabelecimento.
               
            
                  (18)
               
               
                  A obrigação jurídica imposta ao CPAS de prestar assistência social, quer se trate de um auxílio material, social, médico ou psicológico, é idêntica, independentemente de o CPAS prestar esse auxílio diretamente ou por intermédio de estabelecimentos que cria ou com os quais colabora. O artigo 57.o da Lei CPAS impõe ao CPAS (e unicamente a este) a obrigação de prestar essa assistência em todos os casos. Qualquer tipo de delegação constitui uma forma de execução desta obrigação e não isenta o CPAS da sua responsabilidade de cumprir, e continuar a cumprir, a sua obrigação.
               
            
                  (19)
               
               
                  Os requisitos aplicáveis nos casos em que um CPAS queira criar um estabelecimento ou um serviço (por exemplo, um hospital) com o objetivo de cumprir a sua missão de assistência social, ou parte dela, estão definidos no artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS:
                  «O centro público de assistência social cria, quando tal se revela necessário e, se for caso disso, no âmbito de uma programação existente, estabelecimentos ou serviços de caráter social, curativo ou preventivo, desenvolve-os e gere-os.
                  A necessidade da criação ou do desenvolvimento de um estabelecimento ou serviço deve resultar de um processo que inclua uma análise das necessidades do município e/ou da região e dos estabelecimentos ou serviços semelhantes que já estão em funções, uma descrição do funcionamento, uma avaliação precisa do preço de custo e das despesas a efetuar, bem como, se possível, informações que permitam estabelecer uma comparação com estabelecimentos ou serviços semelhantes.
                  A criação ou o desenvolvimento de estabelecimentos ou serviços suscetíveis de beneficiarem de subvenções a nível dos investimentos ou do funcionamento, só podem ser decididos com base num processo que demonstre que as condições previstas na legislação ou na regulamentação orgânica aplicável à concessão destas subvenções serão respeitadas.
                  Sem prejuízo das autorizações de outras autoridades públicas que devam ser obtidas, a decisão de criar ou desenvolver um estabelecimento ou um serviço, desde que seja suscetível de implicar uma intervenção a cargo do orçamento municipal ou um aumento da mesma, está sujeita à aprovação do conselho municipal.»
               
            
                  (20)
               
               
                  A obrigação imposta pelo artigo 57.o da Lei CPAS de prestação de assistência (social, médica, médico-social ou psicológica) às pessoas e às famílias é:
                  
                              —
                           
                           
                              
                                 Geral: a assistência deve ser prestada independentemente das convicções ideológicas, filosófica ou religiosas dos beneficiários (artigo 59.o da Lei CPAS) e da eventual falta de meios da pessoa em causa. O CPAS tem a missão específica de prestar auxílio em função do estado de pobreza do interessado. Nesta base, cada CPAS é obrigado a prestar assistência a todos e, se criar um estabelecimento ou um serviço para executar a sua missão, esse estabelecimento ou serviço está sujeito à mesma obrigação;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              
                                 Sem limite de tempo: a assistência deve ser prestada enquanto a necessidade social existir. Por conseguinte, o CPAS é obrigado a garantir a continuidade da assistência e, logo, do estabelecimento ou serviço que a presta.
                           
                        
            
                  (21)
               
               
                  Com base no princípio da autonomia municipal, cada CPAS, no respetivo município, toma as suas decisões autonomamente, em conformidade com a Lei CPAS, sobre a forma mais adequada de cumprir a sua obrigação de assistência social (incluindo médica). A opção constitucional de organizar a assistência social a nível municipal também é orientada pelo desejo e pela necessidade de adotar uma política de assistência social o mais próxima possível da população. Quando um CPAS decide criar um estabelecimento de cuidados de saúde de caráter curativo para responder às necessidades da população local, o estabelecimento assim criado é simultaneamente regido pela Lei CPAS e pelo quadro regulamentar federal aplicável a todos os hospitais (ver considerando 32), seja qual for o seu estatuto (público ou privado), e que garante um sistema organizacional comum em todo o país. Todavia, ao contrário dos hospitais privados, o principal objetivo dos hospitais criados por um CPAS, como os hospitais IRIS, é contribuir permanentemente para a prestação de assistência social. A natureza exata das obrigações impostas aos hospitais IRIS nesta matéria (ver também secção 7.3.4.1 infra) é definida nos estatutos dos hospitais IRIS e nos planos estratégicos da IRIS, em conformidade com a Lei CPAS (e nomeadamente com os seus artigos 120.o e 135.o-D).
               
            
                  (22)
               
               
                  Por último, por força do artigo 106.o da Lei CPAS, os municípios são obrigados a cobrir o défice dos seus CPAS quando estes não dispõem de meios suficientes para cobrir as despesas relacionadas com as suas obrigações de assistência social.
               
            2.2.   A criação dos hospitais IRIS
      
      
                  (23)
               
               
                  Como se explicou anteriormente (ver considerando 15), a assistência social prestada pelo CPAS inclui a assistência médica e médico-social, e pode ter um caráter tanto preventivo como curativo. Pode ser prestada quer i) diretamente pelo CPAS, quer ii) por intermédio de terceiros (por exemplo, um hospital privado), respeitando a sua autonomia jurídica, quer ainda, iii) sobretudo se o CPAS quiser controlar a forma como esses objetivos são alcançados, através da criação de um estabelecimento ou de um serviço incumbido de cumprir parte da sua missão (a qual será, então, definida nos estatutos desse estabelecimento ou serviço e, no caso dos hospitais IRIS, nos planos estratégicos da IRIS (ver considerandos 16 e 21). A fim de executarem a sua missão de assistência médica, os CPAS criaram e continuam a (co-)gerir hospitais em várias cidades e municípios belgas.
               
            
                  (24)
               
               
                  No passado, os CPAS dos cinco municípios de Bruxelas em causa (18) prestavam eles próprios uma assistência social de caráter médico e médico-social através de oito hospitais públicos (19) repartidos por oito locais diferentes. Esses hospitais eram diretamente geridos pelos respetivos CPAS e não tinham personalidade jurídica. Por conseguinte, era claro que contribuíam para satisfazer a obrigação de assistência social dos CPAS a que estavam ligados. No entanto, durante a primeira metade da década de 1990, os poderes públicos de Bruxelas consideraram que os défices estruturais destes hospitais punham em perigo a sua sustentabilidade. Decidiram, assim, reestruturar os hospitais públicos de Bruxelas para garantir a sua sustentabilidade e viabilidade a longo prazo.
               
            
                  (25)
               
               
                  A primeira etapa dessa reestruturação foi iniciada em 19 de maio de 1994, com a assinatura de um acordo de cooperação em matéria de política hospitalar entre o Governo federal belga, a Região de Bruxelas-Capital e a Commission communautaire commune bruxelloise. O acordo previa a aplicação de um pacto de reestruturação destinado a garantir a sustentabilidade dos serviços hospitalares públicos e locais. Como indica o artigo 2.o desse acordo de cooperação:
                  «O presente pacto de reestruturação deve cumprir as seguintes condições:
                  
                              1.
                           
                           
                              Oferecer garantias quanto à manutenção, por um lado, da especificidade dos hospitais públicos, nomeadamente através da escolha das estruturas jurídicas e de coordenação que assegurem a liderança do setor público nos órgãos de gestão e nos processos de decisão e, por outro lado, da implantação local, através de um reforço da representação dos membros eleitos por sufrágio direto na composição destes órgãos.» (20)
                              
                           
                        
            
                  (26)
               
               
                  Para o efeito, o preâmbulo do acordo de cooperação refere o seguinte:
                  «Considerando que o défice financeiro registado pelas instituições hospitalares públicas situadas no território da Região de Bruxelas-Capital atingiu, efetivamente, proporções preocupantes;
                  Que, apesar de vários planos de consolidação, o equilíbrio financeiro destas instituições se revela extremamente precário e conduz ao endividamento estrutural dos orçamentos municipais;
                  Considerando que, nestas condições, há que incentivar a criação de mecanismos de coordenação e cooperação entre os municípios e os centros públicos de assistência social e associações criadas em aplicação do capítulo XII da Lei orgânica dos centros públicos de assistência social responsáveis pelas diversas instituições hospitalares públicas situadas na Região de Bruxelas-Capital, de 8 de julho de 1976;
                  Considerando que tais mecanismos de coordenação e cooperação são suscetíveis de assegurar a sustentabilidade dos hospitais públicos, encorajando as sinergias em matéria de equipamentos e infraestruturas, bem como dos seus meios de gestão e desenvolvimento, e de contribuir para corrigir o défice dos orçamentos municipais;
                  Considerando que o presente acordo em nada altera as regras de financiamento dos hospitais, visando apenas corrigir o défice estrutural que afeta os centros públicos de assistência social e os municípios.» (21)
                  
               
            
                  (27)
               
               
                  Foi nesta base que, em 22 de dezembro de 1995, a Commission communautaire commune bruxelloise adotou um despacho que inseria um capítulo XII-A na versão da Lei CPAS aplicável à Região de Bruxelas-Capital. Os trabalhos preparatórios desse despacho (22) remetem para o acordo de cooperação de 19 de maio de 1994 (ver considerando 25), cujo principal objetivo era garantir, através da reestruturação proposta, a sustentabilidade dos hospitais públicos de Bruxelas (23).
               
            
                  (28)
               
               
                  A reestruturação baseou-se, essencialmente, nos seguintes elementos:
                  
                              —
                           
                           
                              a transferência, pelos CPAS, da gestão direta dos seus hospitais públicos para pessoas coletivas (as denominadas «associações ao abrigo do capítulo XII») recém-criadas pelos CPAS (em conjunto com os municípios em causa, a associação representativa dos médicos do hospital e, nos casos aplicáveis, a Université libre de Bruxelles (ULB) e/ou a Vrije Universiteit Brussel (VUB).
                              Deste modo, os CPAS renunciaram à sua anterior decisão de gerirem eles próprios os seus hospitais. Tal como previsto no artigo 60.o, n.o 6, e no artigo 118.o da Lei CPAS (ver considerando 19), os CPAS decidiram fundar uma associação que lhes permitisse prestar uma assistência médica e médico-social à comunidade.
                              Em consequência, os hospitais públicos de Bruxelas foram liquidados e as suas atividades transferidas para oito associações hospitalares locais criadas com base no capítulo XII da Lei CPAS. Os hospitais IRIS obtiveram, assim, a sua autonomia jurídica e financeira (24) em 1 de janeiro de 1996. Foram criadas as oito associações hospitalares seguintes: CHU Brugmann — HUDERF, CH Brien, CHU Saint-Pierre (CHU-SP), CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, CH Molière e Institut Bordet (IB).
                              Estes oito hospitais foram depois agrupados da forma a seguir descrita, mantendo todos os locais existentes, nos cinco hospitais IRIS atuais. O CHU Brugmann (CHU-B) e o Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) foram divididos em duas entidades jurídicas distintas, em 1 de janeiro de 1997. Em 1 de janeiro de 1999, o CHU Brugmann e o CH Brien foram agrupados na mesma entidade, denominada CHU Brugmann. Nessa mesma data, o CH Etterbeek-Ixelles, o CH Baron Lambert, o CH Bracops e o CH Molière fundiram-se, passando a constituir os Hôpitaux Iris Sud. Na presente decisão, salvo indicação em contrário, o termo «hospitais IRIS» designa estas cinco associações hospitalares locais que existem atualmente (25);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a criação de uma estrutura matriz denominada IRIS (com base no capítulo XII-A da Lei CPAS), que deve assegurar a coordenação e o controlo das atividades hospitalares de cada uma das associações criadas ao abrigo do capítulo XII (26). O principal objetivo dessa estrutura matriz é assegurar um equilíbrio financeiro duradouro das atividades hospitalares exercidas pelos hospitais IRIS. As suas principais funções consistem em coordenar as atividades destes hospitais, definir um plano estratégico para a rede IRIS, melhorar a qualidade dos serviços prestados e controlar o orçamento da rede.
                           
                        
            
                  (29)
               
               
                  Nos termos do capítulo XII da Lei CPAS, cada uma das associações hospitalares locais é criada com base em estatutos que definem, entre outros aspetos, o seu objeto, os direitos e deveres dos seus membros, bem como os seus órgãos de decisão (27). Cada associação tem uma assembleia geral e um conselho de administração, nos quais estão representadas as diversas partes que criaram a associação (ver considerando 28), mas os representantes dos poderes públicos (ou seja, o município e o CPAS) detêm a maioria dos lugares nestes órgãos de decisão (28). Não subsiste qualquer dúvida de que todos os hospitais IRIS são controlados pelos poderes públicos. Do mesmo modo, os municípios e o CPAS dispõem de uma ampla maioria na assembleia geral e no conselho de administração da estrutura matriz IRIS.
               
            
                  (30)
               
               
                  O capítulo XII-A da Lei CPAS estabelece, nomeadamente, as regras de controlo e de tutela administrativa aplicáveis às associações hospitalares locais. Mais precisamente, a organização matriz IRIS é obrigada a elaborar um plano estratégico que envolva as associações locais criadas ao abrigo do capítulo XII. Com base neste plano, cada associação hospitalar local deve elaborar planos de gestão e planos financeiros e submetê-los à aprovação da IRIS (ver artigo 135.o-D da Lei CPAS). Além disso, as associações hospitalares locais devem pedir autorização à IRIS antes de tomarem certas decisões importantes (ver artigo 135.o-E) e estão sujeitas a um controlo trimestral da IRIS (ver artigo 135.o-G). A IRIS também designa um comissário para cada associação hospitalar local, o qual assiste às reuniões dos órgãos de decisão destas associações e tem direito de veto sobre as decisões que não estejam conformes com as decisões tomadas pela IRIS (ver artigo 135.o-H).
               
            
                  (31)
               
               
                  Por último, tal como se explica nos considerandos 31 e 32 da decisão de início do procedimento, a reestruturação dos hospitais públicos de Bruxelas supervisionados e geridos pelos CPAS incluía igualmente uma componente financeira. Mais precisamente, através do Fonds régional bruxellois de refinancement des trésories communales («FRBRTC»), a Região de Bruxelas-Capital concedeu um empréstimo de 4 mil milhões de francos belgas (cerca de 100 milhões de EUR), por um período de 20 anos, aos municípios que gerem um hospital público (por meio dos respetivos CPAS) (29). Estes municípios transferiram seguidamente estes fundos para os seus hospitais públicos, a fim de cobrirem parte do seu passivo financeiro (30). Em 6 de junho de 1996, a Região de Bruxelas-Capital decidiu não exigir o reembolso do empréstimo e dos juros, desde que os acordos relativos à reestruturação fossem integralmente aplicados e os planos financeiros respeitados.
               
            2.3.   O quadro regulamentar aplicável aos hospitais IRIS
      
      
                  (32)
               
               
                  Resulta claramente da secção precedente que os hospitais IRIS foram criados com base na Lei CPAS para permitir que os CPAS respeitassem as suas obrigações em matéria de assistência social. Por conseguinte, estes hospitais são principalmente regidos pela Lei CPAS. Todavia, enquanto hospitais, estão igualmente sujeitos à Lei coordenada sobre os hospitais (LCH) (31), de 7 de agosto de 1987, cujo artigo 147.o (atual artigo 163.o da LCH na sua versão de 10 de julho de 2008) (32) dispõe o seguinte:
                  «Relativamente aos hospitais geridos por um Centro Público de Assistência Social e aos médicos que trabalham nestes hospitais, as disposições da presente lei coordenada completam a lei orgânica de 8 de julho de 1976 dos Centros Públicos de Assistência Social e, muito em especial, os artigos 48.o, 51.o, 52.o, 53.o, 54.o, 55.o, 56.o e 94.o desta lei.»
               
            
                  (33)
               
               
                  A LCH define, nomeadamente, os tipos de hospitais que podem ser aprovados oficialmente (33); as condições de gestão de um hospital e a estruturação da atividade médica (34); a programação hospitalar (35); as normas e condições de aprovação dos hospitais e dos serviços hospitalares (36); as relações jurídicas entre um hospital e os médicos hospitalares, o estatuto pecuniário dos mesmos, incluindo, nomeadamente, a cobrança e a fixação dos honorários, o conteúdo destes e a afetação dos honorários cobrados a nível central (37).
               
            
                  (34)
               
               
                  Além disso, os hospitais IRIS também estão sujeitos às regras estabelecidas pelos estatutos das associações hospitalares locais, as quais especificam a finalidade dos hospitais IRIS, bem como os direitos e deveres dos membros da associação (ver também considerando 29).
               
            
                  (35)
               
               
                  Por último, as associações hospitalares locais estão sob a tutela da organização matriz IRIS, o que limita a sua capacidade de tomar autonomamente certas decisões financeiras e de gestão (ver considerando 30). Importa notar que a organização matriz IRIS adota planos estratégicos plurianuais que envolvem as associações hospitalares locais, como prevê o artigo 135.o-E da Lei CPAS.
               
            
                  (36)
               
               
                  Em conclusão, o quadro regulamentar em que os hospitais IRIS operam é composto pela Lei CPAS, pela LCH, pelos estatutos das associações hospitalares locais e pelos planos estratégicos vinculativos adotados pela organização matriz IRIS.
               
            2.4.   Atividades principais dos hospitais IRIS
      
      
                  (37)
               
               
                  A atividade principal dos hospitais IRIS consiste em prestar serviços hospitalares aos doentes da Região de Bruxelas-Capital. Os hospitais IRIS empregam quase 10 000 pessoas no total, asseguram mais de um milhão de consultas por ano e constituem o maior serviço de urgências da Bélgica. Prestam serviços médicos completos em todos os grandes domínios da medicina. Dois deles são especializados em disciplinas específicas (o Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola em pediatria e o Institut Bordet em oncologia).
               
            
                  (38)
               
               
                  Além dos serviços médicos, os hospitais IRIS asseguram uma série de atividades sociais acessórias. Em particular, os assistentes sociais dos hospitais IRIS prestam auxílio aos doentes mais desfavorecidos e suas famílias, na resolução e gestão de dificuldades administrativas, financeiras, relacionais e sociais.
               
            
                  (39)
               
               
                  Os cinco hospitais IRIS fornecem atualmente os seus serviços médicos e os serviços sociais conexos através de uma rede de onze centros situados em Bruxelas. Estes centros estão repartidos por seis municípios (a saber, Anderlecht, a cidade de Bruxelas, Etterbeek, Forest, Ixelles e Schaerbeek).
               
            
                  (40)
               
               
                  Os hospitais IRIS descrevem a sua missão da seguinte forma: «[d]esde o nascimento até ao fim da vida, os nossos hospitais estão ao serviço de todos, em todos os momentos da sua existência, sejam quais forem os seus problemas de saúde.» (38). Dez dos 11 centros hospitalares IRIS estão localizados em municípios onde o rendimento médio não ultrapassa o rendimento mediano (39) da Região de Bruxelas-Capital. Com base numa classificação estabelecida pelo serviço público federal de saúde pública (ver quadro relativo a esta classificação no considerando 185), os três grandes hospitais IRIS que prestam serviços completos [CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann e hospitais Iris Sud (HIS)] são aqueles cujos doentes têm o perfil socioeconómico mais vulnerável da Bélgica. Esta situação é ainda confirmada pelo facto de, em 2012, quase 11 % dos doentes admitidos no CHU Saint-Pierre e no CHU Brugmann não estarem cobertos pelo seguro de saúde obrigatório na Bélgica, nem terem condições para pagar o seu tratamento, e de 15 % dos doentes destes hospitais (também) dependerem do apoio do CPAS.
               
            
                  (41)
               
               
                  Por último, os hospitais IRIS asseguram também várias atividades acessórias (por exemplo, o transporte de doentes em ambulâncias entre hospitais, uma creche/jardim de infância para os filhos dos seus trabalhadores, casas de saúde e de repouso para pessoas idosas, escolas de enfermagem, investigação, infraestruturas residenciais com serviços, estabelecimentos de cuidados psiquiátricos, uma loja para os doentes e as visitas, o aluguer de televisores aos doentes, o aluguer de quartos a terceiros, uma cantina e infraestruturas de estacionamento). Estas atividades acessórias representam apenas uma percentagem muito modesta do conjunto de atividades dos hospitais IRIS, como demonstrado pela sua reduzida contribuição (menos de 2 %, em média) para as receitas totais dos hospitais IRIS.
               
            
                  (42)
               
               
                  No total, estas atividades representam os custos e receitas dos hospitais IRIS. Os custos incorridos por estes são igualmente determinados, adicionalmente às suas atividades específicas, pelo seu estatuto de hospitais públicos, que lhes impõe vários constrangimentos a que os hospitais privados não estão sujeitos. Os custos operacionais incorridos pelos hospitais IRIS no âmbito dos seus serviços de interesse económico geral («SIEG») e das atividades acessórias são acrescidos, em particular, por fatores como:
                  
                              —
                           
                           
                              A obrigação de pagar prémios de competências linguísticas (40) aos trabalhadores bilingues, a qual implica um custo anual estimado (41) em […] (42) milhões de EUR a cargo dos hospitais IRIS;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              O regime de pensões aplicável aos funcionários do quadro permanente (43) (funcionários efetivos), mais generoso do que o regime aplicável aos trabalhadores do setor privado e para o qual os hospitais IRIS devem contribuir com um montante estimado em […] milhões de EUR por ano;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Os custos relacionados com as doenças prolongadas dos trabalhadores do quadro permanente (44), que têm de ser suportados pelos hospitais IRIS (e não pelo sistema de segurança social), num montante anual estimado em […] milhões de EUR;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Os aumentos tabelados impostos aos hospitais IRIS pela Região de Bruxelas-Capital (45), que define as tabelas aplicáveis aos trabalhadores municipais, aos CPAS e aos hospitais IRIS, e que apenas cobre 60 % desses aumentos, deixando um custo anual de cerca de […] milhões de EUR a cargo dos hospitais IRIS;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              As contribuições obrigatórias dos hospitais IRIS para os custos da organização matriz IRIS (46), num valor anual estimado de […] milhões de EUR.
                           
                        
            
                  (43)
               
               
                  Estes custos residuais devem ser suportados pelos hospitais IRIS e não estão cobertos por outras fontes de financiamento público (como por exemplo o BMF, ver considerando 46, alínea a)).
               
            2.5.   Os mecanismos de financiamento e os mecanismos contabilísticos dos hospitais IRIS
      
      2.5.1.   Mecanismos de financiamento
      
      
                  (44)
               
               
                  O princípio fundamental de financiamento dos hospitais IRIS está previsto no artigo 46.o
                      (47) dos estatutos de cada uma das cinco associações hospitalares locais (ver considerandos 28-29), os quais dispõem o seguinte:
                  «Sem prejuízo do artigo 109.o da Lei de 7 de agosto de 1987 sobre os hospitais, o resultado do exercício é imputado por deliberação da Assembleia Geral, entre os associados que disponham de, pelo menos, um quinto dos votos nesta assembleia» (48)
                  
                  Nesta base, os municípios e o CPAS são obrigados a absorver a totalidade do défice dos hospitais IRIS, declarado nas suas contas financeiras. Além disso, por força do artigo 106.o da Lei CPAS, os municípios são obrigados a cobrir todo e qualquer défice gerado pelos seus CPAS (ver considerando 22). Em consequência, os municípios (diretamente e devido à sua obrigação de financiamento dos respetivos CPAS) garantem, em última instância, a sustentabilidade dos hospitais IRIS, cobrindo a totalidade dos défices que estes hospitais são suscetíveis de gerar.
               
            
                  (45)
               
               
                  É evidente que a medida em que os municípios e os CPAS devem intervir para cobrir os eventuais défices gerados pelos hospitais IRIS, ao abrigo do artigo 46.o dos respetivos estatutos, depende da capacidade destes hospitais para cobrir os seus custos através de outras fontes de financiamento.
               
            
                  (46)
               
               
                  A LCH descreve cinco fontes de financiamento a que tanto os hospitais públicos como os hospitais privados podem aceder em pé de igualdade. As despesas de exploração dos hospitais belgas são essencialmente cobertas pelas três primeiras (49), enquanto a quarta e a quinta dizem respeito às despesas de investimento dos hospitais.
                  
                              a)
                           
                           
                              A primeira fonte de financiamento é o orçamento dos meios financeiros (a seguir «BMF») (50), estabelecido pelo Ministro Federal da Saúde Pública e que apenas tem em conta os cuidados hospitalares reembolsáveis pela segurança social. O BMF é estabelecido para cada hospital dentro dos limites do orçamento geral do Estado federal. O orçamento federal disponível é repartido entre todos os hospitais e não cobre necessariamente todos os seus custos elegíveis. Desde 2002, o orçamento de cada hospital é essencialmente determinado com base no número de dias em que foram prestados cuidados no ano anterior. Este montante específico é então pago a cada hospital de duas formas diferentes. Mais precisamente, cerca de 85 % (a sua parte fixa) são pagos aos hospitais mensalmente, enquanto os restantes 15 % (a parte variável) são pagos com base nas admissões reais e nos dias de cuidados dispensados no hospital ao longo do ano. No fim de cada ano, o BMF é recalculado com base nos valores reais desse ano e, em função do resultado deste cálculo, o hospital recebe ou deve reembolsar um determinado montante. O BMF é regido de forma mais específica pelo Decreto real de 25 de abril de 2002, que define as condições e as regras aplicáveis à fixação do BMF concedido aos hospitais. O decreto real determina, em particular, as modalidades de fixação do BMF, os tipos de custos que podem ser cobertos pelo Estado e os critérios que devem ser aplicados nesta matéria (51). Note-se que o BMF não foi criado com o intuito de cobrir os custos reais incorridos por cada hospital, sendo, pelo contrário, fixado sob a forma de um financiamento a taxa fixa baseado nos custos históricos reais destes hospitais. Consequentemente, é possível que o BMF seja insuficiente caso os custos aumentem significativamente ou haja outras mudanças na organização e na estrutura de custos de um hospital.
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              A segunda fonte de financiamento provém dos montantes recebidos da segurança social, ou seja, pagos pelo Institut national d'assurance maladie-invalidité (a seguir «INAMI») aos hospitais pelos cuidados prestados aos seus doentes. Este financiamento baseia-se na Lei «Assurance Maladie-Invalidité» (52), ou na versão consolidada da mesma, fixada na Lei de 14 de julho de 1994 (53), que define o regime de segurança social belga em matéria de doença e invalidez, especificando os serviços médicos e os medicamentos suscetíveis de comparticipação pela segurança social. Os hospitais faturam diretamente ao INAMI parte dos honorários dos médicos e das despesas relativas aos medicamentos administrados aos doentes. Todavia, os montantes pagos pelo INAMI não cobrem a totalidade das despesas suportadas pelos hospitais na prestação dos seus cuidados hospitalares. Em consequência, os hospitais que não disponham de outras fontes de financiamento suficientes correm o risco de se tornarem deficitários.
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              A terceira fonte de financiamento é constituída pelos pagamentos diretamente efetuados aos hospitais pelos doentes ou pelo seu organismo de seguro de saúde privado. Estes pagamentos são necessários porque a segurança social não cobre a totalidade dos honorários dos médicos, nem o preço dos medicamentos e de outros artigos fornecidos (implantes, por exemplo). Além disso, quando os doentes optam por um quarto individual, podem ser cobrados suplementos além do preço normal da hospitalização e dos honorários normais dos médicos (há uma majoração das tarifas habitualmente cobradas por cada tratamento). Por último, também se podem cobrar suplementos aos doentes pela utilização de certos serviços complementares (por exemplo, o aluguer de um televisor, a utilização do parque de estacionamento do hospital, etc.).
                              Todos os pagamentos, efetuados pelos doentes ou por terceiros, que se destinem a remunerar os serviços prestados pelos médicos do hospital aos doentes hospitalizados, devem ser cobrados de forma centralizada pelo hospital (54). Os hospitais e os seus médicos celebram acordos que determinam a percentagem das deduções que os hospitais podem aplicar para cobrir as despesas de cobrança dos honorários e as restantes despesas não financiadas pelo BMF (55). Tal como fazem aos honorários normais dos médicos, os hospitais podem aplicar deduções sobre parte dos suplementos acima mencionados, a fim de cobrir parte das suas despesas (também neste caso em conformidade com o acordo entre o hospital e os seus médicos). Uma parte dos honorários dos médicos não serve, portanto, para remunerar os seus serviços, mas sim para cobrir as despesas de exploração dos hospitais.
                           
                        
                              d)
                           
                           
                              A quarta fonte de financiamento é especificamente destinada a cobrir as despesas de investimento suportadas pelos hospitais. Os investimentos dos hospitais são principalmente financiados pelo Estado (o Governo federal e a região em causa pagam uma parte cada um), sendo o restante financiado pelos fundos próprios dos hospitais, conjugados com empréstimos bancários. O financiamento concedido pelos poderes públicos destina-se a cobrir as despesas de construção e remodelação de um hospital ou serviço, bem como as despesas de equipamento inicial e aquisição inicial de aparelhos médicos (56). As subvenções de investimento estão sujeitas a um limite máximo (por exemplo, a um montante fixo por metro quadrado ou por unidade).
                           
                        
                              e)
                           
                           
                              A quinta e última fonte de financiamento público está relacionada com os investimentos e diz respeito às despesas de estudo e elaboração de projetos de construção, bem como às despesas de encerramento ou de não exploração de um hospital ou de um serviço hospitalar (57). Na prática, este tipo de financiamento não é muito frequente.
                           
                        
            
                  (47)
               
               
                  O artigo 109.o da LCH (atual artigo 125.o da LCH na sua versão de 10 de julho de 2008 (58)) prevê um mecanismo de financiamento complementar de que só os hospitais públicos (como os hospitais IRIS) podem beneficiar. Ao abrigo desta disposição, os défices dos hospitais públicos decorrentes das suas atividades hospitalares devem ser cobertos pelos municípios que os controlam (através do seu CPAS ou de uma estrutura central como a IRIS). O princípio da cobertura (parcial) dos défices pelos municípios já constava da lei anterior à LCH, ou seja, da Lei de 23 de dezembro de 1963 (59), e foi confirmado pelo artigo 34.o da Lei de 28 de dezembro de 1973 (60). Os critérios a ter em conta na fixação dos défices que os municípios são obrigados a cobrir são definidos por decreto real (61). Nessa base, o ministro federal da Saúde Pública determina anualmente o montante dos défices de cada hospital público. Na prática, o défice a cobrir determinado pelo ministro não é exatamente equivalente ao défice constatado nas contas de gestão do hospital, dado que certos elementos dos custos (por exemplo, o resultado das atividades não hospitalares que, como se explica no considerando 155 (62), são puramente acessórias em relação às atividades hospitalares no caso dos hospitais IRIS) nelas contidos são excluídos do défice coberto pelo artigo 109.o da LCH.
               
            
                  (48)
               
               
                  Em conclusão, os hospitais IRIS beneficiam de um mecanismo de financiamento integral que garante a cobertura de qualquer défice que possam gerar. As cinco medidas gerais de financiamento previstas pela LCH (ver considerando 46) cobrem a maioria dos custos de exploração e de investimento dos hospitais. Na medida em que estas fontes não são suficientes para cobrir os custos relacionados com as atividades destes hospitais, o artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS obriga os municípios a cobrirem integralmente todo e qualquer défice gerado pelos hospitais IRIS (ver considerandos 44-45). O défice contabilístico coberto pelo artigo 46.o dos estatutos inclui obrigatoriamente o «défice coberto pelo artigo 109.o da LCH» (63) (ver considerando 47). Ao cobrirem inteiramente o défice contabilístico, os municípios satisfazem também a obrigação que lhes incumbe por força do artigo 109.o da LCH. As modalidades de pagamento deste mecanismo de compensação do défice serão descritos abaixo (ver secção 7.3.5).
               
            2.5.2.   Obrigações contabilísticas
      
      
                  (49)
               
               
                  Todos os hospitais (públicos e privados) estão sujeitos a obrigações em matéria de contabilidade e transparência. Especificamente, cada hospital deve manter uma contabilidade distinta, que indique o preço de custo de cada serviço e respeite certos elementos da Lei de 17 de julho de 1975 (64) relativa à contabilidade e às contas anuais das empresas (65). As atividades não hospitalares devem ser registadas em contas separadas. Os hospitais são igualmente obrigados a designar um auditor incumbido de certificar a sua contabilidade e as suas contas anuais (66). Por último, são obrigados a comunicar determinadas informações (financeiras) ao ministro federal da Saúde Pública (67), cujo serviço público federal da saúde pública está incumbido de controlar o cumprimento das disposições da LCH (68).
               
            3.   DESCRIÇÃO DAS MEDIDAS VISADAS PELA DENÚNCIA
      
      
                  (50)
               
               
                  Os autores da denúncia alegam que a Região de Bruxelas-Capital decidiu assumir, de facto, o papel que cabia aos municípios de Bruxelas no que respeita à compensação dos défices dos hospitais IRIS. Mencionam especificamente as intervenções do Fonds régional bruxellois de refinancement des trésories communales («FRBRTC»), criado pela Região de Bruxelas-Capital (69). Acrescentam ainda que a própria Região de Bruxelas-Capital também teria concedido aos municípios subsídios especiais (70) (de até 10 milhões de EUR por ano, desde 2003), os quais consideravam ter sido pagos aos hospitais IRIS a título de auxílio.
               
            
                  (51)
               
               
                  Embora os autores da denúncia não questionem a competência da Região de Bruxelas-Capital em relação aos municípios, consideram que aquilo que qualificam de financiamento regional dos hospitais IRIS ultrapassa a cobertura dos défices prevista pelo artigo 109.o da LCH (ver também considerando 47). Afirmam ainda que os hospitais IRIS beneficiaram amplamente dos financiamentos regionais concedidos aos municípios onde estão situados e que esses financiamentos não podem ser justificados com base nas disposições da LCH. Os autores da denúncia não referem a obrigação de cobertura dos défices prevista no artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS.
               
            
                  (52)
               
               
                  Finalmente, os autores da denúncia mencionam a concessão de cerca de 100 milhões de EUR através do FRBRTC, no contexto da reestruturação dos hospitais públicos de Bruxelas que levou à criação dos hospitais IRIS (ver também secção 2.2). Essa operação, segundo afirmam, implicou uma sobrecompensação dos hospitais IRIS.
               
            4.   MOTIVOS PARA DAR INÍCIO AO PROCEDIMENTO
      
      4.1.   A Decisão da Comissão de 2009
      
      
                  (53)
               
               
                  Como já foi dito (ver considerando 5), em 28 de outubro de 2009 a Comissão adotou uma decisão de não levantar objeções (71), concluindo que o financiamento público dos hospitais IRIS na Região de Bruxelas-Capital constituía um auxílio estatal compatível com o mercado interno, a título de compensação pela prestação de serviços de interesse económico geral. A Comissão baseou esta decisão na Decisão SIEG de 2005, bem como, diretamente, no artigo 86.o, n.o 2, do Tratado CE (atual artigo 106.o, n.o 2, do TFUE).
               
            
                  (54)
               
               
                  Na sua decisão, a Comissão considerou que os hospitais IRIS estavam encarregados de três missões de serviço público hospitalares: em primeiro lugar, a missão hospitalar geral que incumbe a qualquer hospital (público ou privado) por força da LCH (72); em segundo lugar, a obrigação de tratar todos os doentes em todas as circunstâncias, incluindo em situações em que não existe urgência (73); e, em terceiro lugar, a obrigação de prestar cuidados de saúde hospitalares completos em múltiplos locais (74). Além disso, a Comissão concluiu que os hospitais IRIS estavam incumbidos da missão de serviço público não hospitalar de prestar assistência social complementarmente aos cuidados médicos (75). Finalmente, a decisão faz também referência à obrigação de bilinguismo (76). Considerou-se que estas missões tinham sido confiadas aos hospitais IRIS pela LCH, a Lei CPAS, os planos estratégicos da IRIS e, finalmente, por uma convenção assinada pelos hospitais IRIS e os CPAS. A Comissão considerou igualmente que os parâmetros de compensação tinham sido fixados ex ante
                      (77) e que existiam procedimentos suficientes para impedir e corrigir as sobrecompensações (78). Por último, a Comissão observou também, com satisfação, que os hospitais IRIS mantinham contas separadas para as suas atividades hospitalares e não hospitalares (79), garantindo deste modo a inexistência de subsidiação cruzada das atividades comerciais (para além dos SIEG) dos hospitais IRIS (80).
               
            
                  (55)
               
               
                  A Comissão analisou também se os hospitais IRIS tinham recebido sobrecompensações no passado (ou seja, entre 1996 e 2007) (81), concluindo que isso não tinha acontecido (82). Para além da apreciação das medidas de financiamento no seu conjunto, a Comissão examinou também um alegado mecanismo de pagamentos antecipados. Dado que a compensação ao abrigo do artigo 109.o da LCH era frequentemente paga com grande atraso, que podia chegar a 10 anos, os hospitais IRIS teriam recebido adiantamentos sobre esses pagamentos pendentes através do FRBRTC. A Comissão concluiu que, na medida em que os alegados adiantamentos tinham de ser, de qualquer modo, reembolsados após o pagamento da compensação do défice, em conformidade com o artigo 109.o da LCH, não podiam levar a uma sobrecompensação dos hospitais IRIS (83).
               
            4.2.   O acórdão de anulação do Tribunal Geral de 2012
      
      
                  (56)
               
               
                  Em resposta à Decisão de 2009 da Comissão, os autores da denúncia intentaram uma ação de anulação dessa decisão perante o Tribunal Geral (84). Segundo afirmavam, a Comissão tinha violado os seus direitos processuais ao não dar início a um procedimento formal de investigação, na medida em que a Comissão deveria ter constatado a existência de dificuldades sérias aquando do exame em causa (85).
               
            
                  (57)
               
               
                  No seu acórdão de 7 de novembro de 2012 no processo T-137/10, o Tribunal Geral anulou a Decisão de 2009 da Comissão e concluiu que esta era obrigada a dar início ao procedimento formal de investigação (86).
               
            
                  (58)
               
               
                  O Tribunal Geral começou por se debruçar sobre a questão de saber se os hospitais IRIS tinham sido incumbidos de missões de serviço público claramente definidas (87). Em primeiro lugar, salientou que todas as partes eram unânimes em considerar que a LCH incumbia todos os hospitais, públicos e privados, de uma missão de serviço público geral (88). A única dúvida prendia-se, assim, com a questão de saber se a Comissão tinha cometido um erro ao concluir, na sua análise preliminar, que os hospitais IRIS estavam incumbidos de missões de serviço público, hospitalares e não hospitalares, suplementares (89). O Tribunal Geral concluiu que existiam dúvidas quanto à questão de saber se as disposições em que a Comissão baseou a sua decisão eram suficientes para encarregar os hospitais IRIS das missões suplementares de tratar quaisquer doentes, em quaisquer circunstâncias (90), prestar cuidados de saúde hospitalares em múltiplos locais (91) e assegurar serviços sociais adicionais (92). Além disso, no que respeita à alegada missão de prestar cuidados de saúde hospitalares em múltiplos locais, o Tribunal Geral indicou que era difícil discernir em que aspeto essa missão diferia dos requisitos gerais de programação e de funcionamento aplicáveis a todos os hospitais sujeitos à LCH (93).
               
            
                  (59)
               
               
                  O Tribunal Geral debruçou-se, em seguida, sobre a questão de saber se a Comissão tinha demonstrado a existência de parâmetros de compensação claros (94). No que toca às missões hospitalares, o Tribunal Geral examinou o mecanismo de compensação do défice baseado no artigo 109.o da LCH (95), salientando que os autores da denúncia não tinham contestado esse mecanismo (96), bem como o alegado mecanismo de financiamento regional através do FRBRTC, instituído com o propósito de adiantar temporariamente os montantes necessários para cobrir os défices dos hospitais IRIS, antes de a cobertura dos défices prevista no artigo 109.o da LCH se concretizar (97). No que diz respeito ao artigo 109.o, o Tribunal Geral considerou que os autores da denúncia não tinham apresentado argumentos que pusessem em causa a avaliação positiva da Comissão relativamente a esse artigo (98). Em contrapartida, no que respeita aos alegados adiantamentos pagos através do mecanismo do FRBRTC, o Tribunal Geral concluiu que a Comissão não tinha identificado os parâmetros de cálculo desses adiantamentos (99) e que, por conseguinte, não tinha procedido a um exame completo dos mesmos (100). Acrescentou ainda que a Comissão contradiz a sua própria decisão ao afirmar, nas audiências, que o FRBRTC era apenas um mecanismo que servia para a Região de Bruxelas-Capital financiar os municípios de Bruxelas, e não os hospitais IRIS (101).
               
            
                  (60)
               
               
                  Quanto ao financiamento público da alegada missão social complementar dos hospitais IRIS (102), o Tribunal Geral realçou que, também neste caso, o financiamento parecia provir do FRBRTC, que tinha celebrado com os municípios de Bruxelas em causa um acordo de concessão de um subsídio especial para lhes permitir financiar as missões sociais asseguradas pelos ditos hospitais (103). Concluiu ainda que esse acordo não especificava os parâmetros prévios de compensação relativos às alegadas missões sociais complementares dos hospitais IRIS (104).
               
            
                  (61)
               
               
                  Seguidamente, o Tribunal Geral avaliou se a Comissão tinha demonstrado a existência de um procedimento para evitar as sobrecompensações e a inexistência de qualquer sobrecompensação (105). O Tribunal Geral concluiu, em primeiro lugar, que a LCH oferecia garantias suficientes para que o procedimento previsto no seu artigo 109.o não levasse a sobrecompensações (106). Concluiu também que a Comissão não tinha demonstrado a existência de um mecanismo similar em relação ao alegado pagamento de adiantamentos pelos municípios (107), realçando, em particular, a aparente ausência de uma obrigação legal de reembolso desses adiantamentos pelos hospitais IRIS, quando recebem o financiamento dos seus défices ao abrigo do artigo 109.o da LCH (108). Em relação aos subsídios especiais que a Comissão afirma serem destinados a financiar a missão social complementar, o Tribunal Geral considerou que as apreciações da Comissão sobre as modalidades que permitem evitar a sobrecompensação no âmbito do financiamento das missões sociais eram insuficientes (109).
               
            
                  (62)
               
               
                  Relativamente à questão de saber se os hospitais IRIS beneficiaram de uma sobrecompensação na prática (110), o Tribunal Geral limitou-se a observar que a extensão da análise era muito importante e abrangia a totalidade dos resultados financeiros dos hospitais IRIS durante um período de mais de dez anos (111). Sem se pronunciar especificamente sobre a conclusão da Comissão segundo a qual não tinha havido sobrecompensação, o Tribunal Geral considerou que a amplitude e a complexidade da apreciação feita pela Comissão constituíam, em si mesmas, um indício em apoio da tese dos autores da denúncia relativa à existência de dificuldades sérias (112).
               
            
                  (63)
               
               
                  Por último, os autores da denúncia alegaram que a Comissão devia ter tido em conta, nas suas apreciações, o critério da eficácia económica do prestador de SIEG (113). Todavia, o Tribunal Geral rejeitou este argumento e concluiu que:
                  «o critério ligado à eficácia económica de uma empresa no fornecimento do SIEG não cabe na apreciação da compatibilidade de um auxílio de Estado tendo em conta o artigo 86.o, n.o 2, CE [atual artigo 106.o, n.o 2, do TFUE], pelo que a opção quanto à eficácia económica do operador público efetuada pelas autoridades nacionais não pode, portanto, ser criticada neste ponto.» (114)
                  
               
            
                  (64)
               
               
                  Resumindo as suas conclusões, o Tribunal Geral afirmou o seguinte:
                  «[A autora da denúncia] invocou um conjunto de indícios concordantes que demonstram a existência de dúvidas sérias quanto à compatibilidade das medidas examinadas tendo em conta os critérios relativos à aplicação do artigo 86.o, n.o 2, CE [atual artigo 106.o, n.o 2, do TFUE], no que diz respeito, em primeiro lugar, à existência de um mandato claramente definido relativo às missões de serviço público hospitalares e sociais, específicas dos hospitais IRIS, em segundo lugar, à existência de parâmetros de compensação previamente estabelecidos e, em terceiro lugar, à existência de modalidades que permitem evitar a sobrecompensação no âmbito do financiamento dessas missões de serviço público […].» (115)
                  
               
            4.3.   A decisão de início do procedimento da Comissão, de 1 de outubro de 2014
          (116)
      
      
                  (65)
               
               
                  À luz das conclusões do Tribunal Geral (117), segundo as quais a Comissão devia ter tido dúvidas quanto à compatibilidade do financiamento público controvertido dos hospitais IRIS com o mercado interno, com base no artigo 106.o, n.o 2, do TFUE, a Comissão tinha o dever de iniciar o procedimento formal de investigação, o que fez por decisão de 1 de outubro de 2014. Na sua decisão de início do procedimento, a Comissão observou que, de acordo com as autoridades belgas, os municípios e os CPAS de Bruxelas em causa optaram por impor aos hospitais IRIS, mas não aos hospitais privados, as seguintes obrigações adicionais (118), que justificam as medidas de compensação do défice adotadas a favor dos hospitais IRIS:
                  
                              a)
                           
                           
                              a obrigação de oferecer assistência médica a todos os pacientes em qualquer circunstância: os hospitais IRIS não podem recusar-se a prestar assistência aos doentes que não possam pagar os seus serviços e/ou que não possuam seguros de saúde, mesmo que esses doentes não necessitem de cuidados médicos urgentes. Os hospitais privados apenas seriam obrigados a prestar assistência aos doentes que necessitam de cuidados urgentes, não tendo essa obrigação nos casos que não sejam urgentes;
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              a obrigação de oferecer uma gama completa de serviços hospitalares em múltiplos sítios: os municípios e os CPAS optaram deliberadamente por manter múltiplos centros hospitalares, que prestam uma gama completa de serviços, a fim de garantir que todos os doentes têm acesso aos mesmos. A alternativa de agrupar as camas e os serviços de acompanhamento num menor número de locais, reduzindo assim os custos, foi deliberadamente posta de parte. Esta opção é particularmente pertinente para os doentes mais desfavorecidos e suas famílias, dado que os hospitais IRIS estão sobretudo situados em bairros com uma grande população desfavorecida, ou nas proximidades desses bairros;
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              a obrigação de prestar serviços sociais a pacientes e suas famílias: os assistentes sociais prestam auxílio aos doentes mais desfavorecidos e suas famílias, na resolução e gestão de dificuldades administrativas, financeiras, relacionais e sociais. Além disso, elaboram relatórios sociais prévios com vista a facilitar a intervenção financeira do CPAS. Ainda que todos os hospitais, públicos e privados, sejam obrigados a empregar assistentes sociais em determinados serviços hospitalares (em geriatria e em psiquiatria, por exemplo), as autoridades belgas afirmam que os hospitais IRIS têm uma missão complementar específica, que se traduz no recurso a serviços sociais muito mais importantes e implica custos mais elevados, que dão lugar a compensação em conformidade com a LCH.
                           
                        
            
                  (66)
               
               
                  Tendo em conta as dúvidas expressas pelo Tribunal Geral (119), a Comissão convidou as autoridades belgas, os autores da denúncia e qualquer outra parte interessada a comunicarem todas as informações pertinentes para verificar a compatibilidade do financiamento público controvertido com o mercado interno, nomeadamente no que respeita aos seguintes aspetos:
                  
                              —
                           
                           
                              a definição exata das alegadas missões complementares dos hospitais IRIS e os documentos em que se baseiam as atribuições dessas missões (ver considerandos 87-89 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a base jurídica aplicável à compensação dos défices dos hospitais IRIS (para os quais contribuem os custos de cada alegada missão complementar) (ver considerando 91 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              se existem ou não medidas (suficientes) em vigor para evitar uma sobrecompensação das alegadas missões complementares, nomeadamente através do mecanismo de compensação do défice, conjugado com os adiantamentos reembolsáveis (se for caso disso), e se os hospitais IRIS têm ou não a obrigação jurídica de reembolsar quaisquer adiantamentos que possam ter recebido, para evitar uma sobrecompensação (ver considerando 95 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              caso os pagamentos de subsídios especiais, num montante máximo de 10 milhões de EUR por ano (ver considerando 50 supra], devam ser considerados como uma operação distinta da compensação do défice dos hospitais IRIS, se existem ou não medidas suficientes para garantir que a compensação não excede o necessário para cobrir os custos decorrentes da execução das obrigações de serviço público (ver considerando 96 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              se, de facto, foi concedida qualquer sobrecompensação aos hospitais IRIS, desde que estes começaram a exercer as suas atividades como estruturas jurídicas independentes (ver considerando 97 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              quaisquer argumentos concretos, acompanhados de documentos específicos e pormenorizados, que expliquem se, por que razão e até que ponto as medidas de financiamento público em favor dos hospitais IRIS são abrangidas pela Decisão SIEG de 2012 ou pelo Enquadramento SIEG de 2012 (ver considerando 98 da decisão de início do procedimento], ou ainda pela Decisão SIEG de 2005 (ver considerando 100 da decisão de início do procedimento), e se, por que razão e até que ponto os critérios neles estabelecidos estão preenchidos.
                           
                        
            
                  (67)
               
               
                  A Comissão também aproveitou a adoção da decisão de início do procedimento para tentar obter esclarecimentos sobre as seguintes questões factuais suplementares:
                  
                              —
                           
                           
                              se foram ou não diretamente transferidos fundos do FRBRTC (ver considerando 50 supra), neste caso, os subsídios especiais, para os hospitais IRIS, ou se o FRBRTC e os subsídios especiais constituem ou não simples mecanismos de financiamento entre a Região de Bruxelas-Capital e os municípios de Bruxelas (ver considerando 17 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a natureza exata da obrigação prevista no artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS (ver considerando 19 supra), as possibilidades de encerramento de um hospital público e a diferença em relação ao mecanismo de programação hospitalar (ver considerando 26 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              se os serviços sociais complementares prestados pelos hospitais IRIS têm ou não um caráter económico (ver considerando 48 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              se a transferência dos subsídios especiais (concedidos pela Região de Bruxelas-Capital aos municípios) dos municípios para os hospitais IRIS pode ou não ser considerada como uma operação distinta do mecanismo de cobertura do défice (ver considerando 92 da decisão de início do procedimento) e, em caso afirmativo, a base jurídica aplicável que estabelece as suas modalidades específicas;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              se existe ou não um mecanismo de pagamentos antecipados, a base jurídica desse mecanismo e o modo como tais pagamentos são efetuados (se for caso disso), e se os adiantamentos constituem ou não uma medida de auxílio distinta do mecanismo de cobertura do défice, clarificando se os eventuais adiantamentos (se for caso disso) foram financiados pelo FRBRTC (ver considerando 93 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              outros esclarecimentos sobre o conceito de pérennité (sustentabilidade) (ou seja, a continuidade e viabilidade a longo prazo dos hospitais públicos, ver também considerando 91 infra), a sua base jurídica (em especial ao nível da IRIS e dos hospitais IRIS), as suas implicações e a forma como a sustentabilidade justifica os mecanismos de compensação do défice de que beneficiam estes hospitais (ver considerandos 102 e 103 da decisão de início do procedimento);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              se existem ou não outras razões, para além das explicitamente mencionadas na decisão de início do procedimento (ou seja, a existência de missões SIEG complementares e a sustentabilidade dos hospitais públicos), que possam justificar um financiamento adicional dos hospitais IRIS (ver considerando 103 da decisão de início do procedimento).
                           
                        
            5.   OBSERVAÇÕES DAS PARTES INTERESSADAS
      
      
                  (68)
               
               
                  A Comissão recebeu observações de quatro partes interessadas (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen e UNCPSY), que a seguir se resumem:
               
            5.1.   A CBI
      
      
                  (69)
               
               
                  Em resposta à decisão de início do procedimento, a CBI, autora da denúncia, observa que, no seu entender, esta decisão não contém qualquer elemento ou argumento novo, nem qualquer nova explicação que permita confirmar a existência de uma missão especificamente confiada aos hospitais IRIS ou esclarecer os mecanismos de compensação dessa alegada missão e os controlos adotados neste contexto. A autora da denúncia refere-se assim, principalmente, aos argumentos apresentados nas suas observações anteriores.
               
            
                  (70)
               
               
                  A CBI confirma a sua posição de que: 1) os hospitais IRIS não estão incumbidos de SIEG específicos, complementares das missões impostas a todos os hospitais belgas (públicos ou privados) e 2) mesmo que a Comissão concluísse que existiam missões complementares deste tipo, estas não estão definidas de forma suficientemente clara para satisfazer os requisitos da legislação da União nesta matéria. A CBI observa igualmente que a proposta de programa político do novo governo de Bruxelas (publicado em julho de 2014) prevê «alterar o Despacho de 13 de fevereiro de 2003 para especificar as missões de interesse municipal que justificam a concessão de subsídios específicos aos municípios». Os autores da denúncia consideram que esta redação indica que atualmente não existe nenhuma missão desse tipo, mas que tais missões seriam definidas futuramente.
               
            
                  (71)
               
               
                  No que respeita aos requisitos do artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS, a CBI entende que estes nada acrescentam à LCH em termos de definições de SIEG adicionais ou específicos que sejam unicamente aplicáveis a hospitais públicos como os hospitais IRIS. A autora da denúncia afirma ainda que a missão social complementar parece consistir apenas num volume de serviços sociais superior ao assegurado por outros hospitais e que designa como «missão social básica (comum aos hospitais públicos e privados)». No seu entender, isso não é suficiente para considerar que os hospitais IRIS têm uma missão social complementar. Além do mais, no que respeita à questão de saber se estes serviços têm um caráter económico, a CBI afirma que o facto de serem assegurados gratuitamente não os priva do seu caráter económico. Por último, a CBI considera que os serviços sociais complementares são indissociáveis de um vasto serviço de cuidados de saúde, que possui indubitavelmente um caráter económico intrínseco, o qual nunca foi questionado.
               
            
                  (72)
               
               
                  Segundo a CBI, a missão de cuidados universais aplica-se tanto aos hospitais privados como aos hospitais públicos. No seu entender, não deveria haver qualquer diferença entre hospitais públicos e privados no que diz respeito ao tratamento dos «pacientes sociais», tanto em situações de urgência como de «pós-urgência». Neste contexto, a CBI refere um acórdão do Tribunal de Primeira Instância de Bruxelas (120) sobre o apoio médico urgente (121) aos estrangeiros que estejam em situação irregular na Bélgica (a seguir designados por «migrantes sem documentos»), o qual demonstraria que, neste contexto, esse apoio pode ser prestado tanto por hospitais públicos como por hospitais privados. A CBI acrescenta que, segundo uma publicação (122) de 2004 das Mutualités Chrétiennes (123), os hospitais privados prestam assistência a mais de 60 % dos «pacientes sociais» da Região de Bruxelas-Capital. A autora da denúncia entende também que nenhuma missão adicional é imposta pela Lei CPAS, pelos planos estratégicos da IRIS nem pelas convenções relativas ao «domicílio de socorro» (124).
               
            
                  (73)
               
               
                  Quanto à «missão em múltiplos locais», a CBI considera que ainda não foi explicado o teor exato da obrigação de oferecer cuidados de saúde hospitalares completos «em múltiplos locais», nem em que medida essa obrigação impõe encargos adicionais aos hospitais IRIS. Relativamente à missão social complementar, a CBI entende que o artigo 57.o da Lei CPAS não impõe obrigações suplementares aos hospitais IRIS e que, em qualquer caso, não as define de forma clara (tal como não o fazem os planos estratégicos da IRIS nem as convenções relativas ao «domicílio de socorro»).
               
            
                  (74)
               
               
                  No que respeita à questão de uma definição clara dos parâmetros de compensação, a CBI observa que, segundo as autoridades belgas, os hospitais IRIS cumprem uma missão específica, distinta da dos hospitais privados, e que essa missão específica não está definida na LCH, assentando noutra base jurídica. Segundo a CBI, está claramente excluído que a LCH possa definir os parâmetros de compensação relativos a uma ou mais missões de serviço público que ela não prevê. Além disso, a CBI salienta que não existe nenhuma correspondência entre as alegadas bases jurídicas das missões específicas em causa e os mecanismos de compensação. A autora da denúncia observa que, aparentemente, não se faz qualquer distinção entre os défices decorrentes dos custos das alegadas missões específicas e os défices resultantes dos custos da missão básica. Por último, a CBI refere vários pareceres da Inspeção das Finanças belga, que concluem ser impossível controlar a utilização dos subsídios especiais concedidos com base no Despacho de 13 de fevereiro de 2003, uma vez qur esse despacho não especifica as tarefas de interesse municipal para as quais esses subsídios são concedidos.
               
            
                  (75)
               
               
                  A CBI reitera ainda as suas afirmações anteriores de que não foi tomada qualquer medida para evitar a sobrecompensação. Acrescenta que, na ausência de uma definição precisa das missões específicas dos hospitais IRIS, é impossível determinar que atividades devem ou não ser objeto de compensação. Por conseguinte, na opinião da CBI, é impossível verificar a existência de um mecanismo de controlo que permita evitar as sobrecompensações.
               
            
                  (76)
               
               
                  Finalmente, a CBI realça que, embora a sustentabilidade dos hospitais públicos seja referida no acordo de cooperação de 19 de maio de 1994, este documento não define nenhuma missão desse tipo nem constitui um ato de atribuição de mandato. A CBI considera, em particular, que esse acordo não obriga os municípios ou as cidades a possuírem um hospital público no seu território, nem fixa qualquer regra relativa à programação dos serviços hospitalares na Bélgica que exija a exploração de determinados serviços num hospital público.
               
            5.2.   A ABISP
      
      
                  (77)
               
               
                  A Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP), uma das autoras iniciais da denúncia (ver considerando 1), afirma, nas suas observações relativas à decisão de início do procedimento, que todos os hospitais belgas, independentemente dos seus estatutos ou dos seus proprietários, são obrigados por lei a cumprir uma missão de interesse geral. A ABISP refere, neste contexto, o artigo 2.o da LCH (125). Por último, a ABISP recorda que retirou a sua denúncia.
               
            5.3.   A Zorgnet Vlaanderen
      
      
                  (78)
               
               
                  A Zorgnet Vlaanderen representa mais de 500 prestadores flamengos de cuidados de saúde (tais como hospitais gerais, clínicas psiquiátricas e lares de terceira idade). Nas suas observações sobre a decisão de início do procedimento, a Zorgnet Vlaanderen sublinha que todos os hospitais belgas, públicos ou privados, estão sujeitos às mesmas obrigações de serviço público no âmbito da LCH. Menciona ainda que a LCH não define quaisquer condições relativas à forma jurídica (organismo público ou privado) necessária para que um estabelecimento seja reconhecido como hospital. Além disso, a Zorgnet Vlaanderen observa que a definição das obrigações de serviço público dos hospitais não faz referência a uma especificidade regional. Por último, afirma que os hospitais da Flandres e da Região de Bruxelas-Capital não cumprem uma missão social diferente.
               
            5.4.   A UNCPSY
      
      
                  (79)
               
               
                  A Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées (UNCPSY) é a federação das clínicas psiquiátricas privadas de França. Nas suas observações relativas à decisão de início do procedimento, a UNCPSY afirma que, para determinar se o financiamento público não ultrapassa o custo líquido do serviço público, este custo não pode ser ilimitado. Além disso, no seu entender, essa apreciação deve ter em conta a qualidade da gestão do prestador de serviços. Neste contexto, a UNCPSY entende que a Comissão devia comparar os hospitais públicos e privados, a fim de determinar se o auxílio é proporcionado, na aceção do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE.
               
            
                  (80)
               
               
                  Neste contexto, a Comissão constata que as observações da UNCPSY são contrárias à conclusão formulada pelo Tribunal Geral no n.o 300 do seu acórdão de 7 de novembro de 2012 (T-137/10), segundo as quais a eficácia económica de uma empresa no fornecimento do SIEG não cabe na apreciação, a título do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE, da compatibilidade do financiamento público recebido pela empresa à luz das regras em matéria de auxílios estatais (ver, a este respeito, o considerando 63).
               
            6.   OBSERVAÇÕES DO REINO DA BÉLGICA
      
      6.1.   Observações da Bélgica sobre a decisão de início do procedimento
      
      
                  (81)
               
               
                  Na sua resposta à decisão da Comissão de 1 de outubro de 2014 e, em especial, ao considerando 17 dessa decisão, as autoridades belgas observam que as intervenções financeiras da Região de Bruxelas-Capital (ou seja, os subsídios especiais num montante máximo de 10 milhões de EUR por ano) e do FRBRTC eram transferências financeiras unicamente concedidas aos municípios e não aos hospitais IRIS. Consequentemente, as autoridades belgas consideram que se trata de transferências financeiras entre autoridades públicas, não abrangidas pelo artigo 107.o, n.o 1, do TFUE. Segundo afirmam, nem a Região de Bruxelas-Capital, nem o FRBRTC concederam qualquer auxílio aos hospitais IRIS. No seu entender, estas transferências tiveram lugar no âmbito das competências da Região em matéria de financiamento geral dos municípios, as quais lhes permitem cumprir as suas missões de interesse geral e, nomeadamente, as missões do CPAS. Neste contexto, as referências dos autores da denúncia aos pareceres da Inspeção das Finanças dizem unicamente respeito à Região de Bruxelas-Capital e aos municípios, mas não aos hospitais IRIS. Finalmente, as autoridades belgas afirmam que, com base na lei especial de 8 de agosto de 1980, relativa às reformas institucionais, e no parecer do Conselho de Estado belga (126), a Região de Bruxelas-Capital só pode financiar os municípios e não os hospitais IRIS, uma vez que o financiamento de missões hospitalares específicas não é uma competência da Região.
               
            
                  (82)
               
               
                  Quanto às dúvidas expressas no considerando 26 da decisão de início do procedimento, as autoridades belgas esclarecem a diferença entre a exigência do artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS, por um lado, e as possibilidades de encerramento de um hospital público com o mecanismo de programação hospitalar, por outro. Segundo afirmam, o artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS (127) estabelece as condições que devem ser respeitadas para que um CPAS possa fundar um hospital. Nomeadamente, um CPAS deve analisar se o hospital é realmente necessário, tendo em conta as necessidades da região, sobretudo as suas necessidades médico-sociais, e a presença de infraestruturas similares. As autoridades belgas sublinham igualmente que, através do mecanismo de programação hospitalar, o Governo federal determina o número máximo de camas de hospital por região, baseando a sua decisão exclusivamente nas necessidades hospitalares identificadas, sem ter em conta o nível de necessidades sociais em cada região (128). As autoridades belgas explicam que, para a Região de Bruxelas-Capital, o número máximo de camas de hospital é determinado para a região no seu conjunto e não para cada um dos 19 municípios, tomados individualmente. Em contrapartida, cada um dos 19 CPAS da Região de Bruxelas-Capital decide autonomamente se deve ou não criar um hospital no seu município em função das necessidades locais.
               
            
                  (83)
               
               
                  As autoridades belgas explicaram também que o encerramento de um hospital público ou a sua transferência para um parceiro do setor privado não são regidos de modo formal ou específico pela LCH ou pela Lei CPAS (129). Todavia, segundo afirmam, a jurisprudência do Conselho de Estado belga esclareceu as modalidades e condições de encerramento e/ou de transferência de estabelecimentos criados por um CPAS. No Acórdão n.o 113.428 de 9 de dezembro de 2002, o Conselho de Estado ordenou a anulação da transferência de uma casa de saúde pertencente a um CPAS para um operador privado. Considerou, em particular, que era necessário avaliar a necessidade de prestar serviços médico-sociais antes de tomar a decisão de encerrar ou transferir um estabelecimento. Essa avaliação deve tomar devidamente em consideração a avaliação efetuada aquando da criação do estabelecimento, bem como todas as alterações efetuadas desde que tal decisão foi tomada. As autoridades belgas referem ainda que essa avaliação não pode basear-se exclusivamente na situação financeira do estabelecimento, nem nos custos incorridos com a sua manutenção. Nesta base, concluem que um CPAS não pode encerrar o seu hospital sem ter determinado previamente se as necessidades médicas e sociais que levaram à sua criação deixaram de existir.
               
            
                  (84)
               
               
                  Segundo as autoridades belgas, a criação de um hospital público tem de respeitar simultaneamente as obrigações previstas no artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS e a programação hospitalar dos poderes públicos, enquanto aos hospitais privados só se aplica a programação. Nos termos do artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS, a abertura de um novo hospital público deve ser justificada pela existência de uma necessidade real. Além disso, as autoridades belgas explicam que, se for aberto um hospital público com uma capacidade igual ao número de camas previsto pela programação hospitalar, deixa de haver lugar para outro hospital (público ou privado) na zona, no âmbito desta programação, não existindo, portanto, qualquer resposta alternativa às necessidades da população. As autoridades belgas observam que se, a dado momento, um CPAS quiser encerrar o seu hospital público, deve certificar-se primeiramente de que esse hospital deixou de ser necessário à luz da jurisprudência do Conselho de Estado. Ao contrário de um CPAS, um operador privado que decida encerrar o seu hospital não é obrigado por lei a garantir que a população continua a beneficiar de cuidados de saúde. No entender das autoridades belgas, um hospital privado permanece aberto apenas por decisão própria e pode mudá-la a qualquer momento. A título de exemplo, citam o encerramento repentino do Hôpital français, um hospital privado de Berchem-Sainte-Agathe (Bruxelas), em 2008 (130). Para concluir, as autoridades belgas explicam que o mecanismo de programação hospitalar limita a liberdade de criar um hospital tanto para os operadores públicos como para os privados (sendo a sua criação unicamente possível se o número máximo de camas na zona ainda não tiver sido atingido). Segundo afirmam, porém, as obrigações decorrentes da Lei CPAS impõem aos CPAS restrições suplementares em matéria de abertura e de encerramento de um hospital público, enquanto os hospitais privados podem encerrar em qualquer momento.
               
            
                  (85)
               
               
                  Quanto às obrigações que, alegadamente, só são aplicáveis aos hospitais IRIS (ver considerandos 87 a 89 da decisão de início do procedimento), as autoridades belgas afirmam que tais obrigações decorrem diretamente do facto de os hospitais IRIS terem sido criados com o intuito de contribuírem para a assistência social prestada pelo CPAS (ver secção 2.2). No seu entender, estas obrigações resultam da Lei CPAS, ao abrigo da qual os hospitais IRIS foram criados, e são impostas a estes hospitais pelos respetivos estatutos e pelos planos estratégicos da IRIS. As autoridades belgas remetem igualmente para estes documentos no que respeita à definição exata das obrigações. Por uma questão de concisão e para evitar repetições, a Comissão citará apenas as passagens pertinentes na sua apreciação (ver secção 7.3.4.1).
               
            
                  (86)
               
               
                  Na decisão de início do procedimento (ver considerando 48), a Comissão manifestou dúvidas quanto ao caráter económico ou não económico dos serviços sociais complementares prestados pelos hospitais IRIS. Na sua resposta a esta decisão, as autoridades belgas consideram que estes serviços sociais não têm um caráter económico. Afirmam, essencialmente, que a assistência social prestada pelos CPAS de Bruxelas sob a forma de auxílio material, social, médico, médico-social e psicológico não se insere num mercado concorrencial, e que esta situação não se altera apesar de parte da assistência social (ou seja, os serviços sociais complementares) ser assegurada pelos hospitais IRIS com base num mandato.
               
            
                  (87)
               
               
                  Relativamente à base jurídica da compensação do défice (ver ponto 91 da decisão de início do procedimento), as autoridades belgas consideram que a obrigação imposta aos municípios de cobrirem o défice dos seus hospitais públicos está prevista no artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS, bem como no artigo 109.o da LCH. Explicam que este artigo enuncia um princípio geral aplicável a todos os hospitais públicos belgas e que determina a obrigação mínima imposta aos municípios (uma vez que estes só são obrigados a cobrir parte do défice, ver também considerando 47). As autoridades belgas referem também que o artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS define uma obrigação específica, unicamente aplicável aos seis municípios que criaram hospitais IRIS e que decidiram ultrapassar o valor mínimo imposto pelo artigo 109.o da LCH, cobrindo a totalidade do défice contabilístico desses hospitais.
               
            
                  (88)
               
               
                  No considerando 92 da sua decisão de início do procedimento, a Comissão inquire se a transferência dos subsídios especiais (que a Região de Bruxelas-Capital concede aos municípios) dos municípios para os hospitais IRIS poderá ser ou não considerada como uma operação distinta do mecanismo de cobertura do défice. Na sua resposta, as autoridades belgas afirmam que os municípios de Bruxelas só utilizam os subsídios especiais para satisfazer (parcialmente) a sua obrigação de cobrir o défice dos hospitais IRIS. Tal como adiante se explica mais pormenorizadamente (ver secção 7.3.5), a compensação dos défices é paga em várias etapas, uma das quais é a transferência dos subsídios especiais do município para o hospital IRIS, mas todos estes pagamentos são efetuados na mesma base, ou seja, a obrigação de cobertura do défice imposta aos municípios.
               
            
                  (89)
               
               
                  A Comissão também pediu esclarecimentos sobre um alegado mecanismo de pagamentos antecipados (se for caso disso), a base jurídica desse mecanismo e o seu modo de funcionamento, a diferença em relação ao mecanismo de cobertura do défice e o papel do FRBRTC no seu financiamento (ver considerando 93 da decisão de início do procedimento). As autoridades belgas consideram que não existe nenhum mecanismo de pagamentos antecipados. Mais precisamente, explicam que a obrigação de cobrir o défice dos hospitais IRIS produz efeitos desde o surgimento desse défice. Efetivamente, de acordo com as autoridades belgas, o artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS faz referência ao défice contabilístico, que é indicado nas demonstrações financeiras dos hospitais no máximo até seis meses depois de o exercício financeiro terminar. Em contrapartida, o cálculo do défice previsto no artigo 109.o da LCH pelo serviço público federal da saúde pública leva muito mais tempo (até 10 anos). Todavia, as autoridades belgas afirmam que, visto que o défice previsto no artigo 109.o da LCH constitui apenas uma parte do défice contabilístico imediatamente coberto ao abrigo do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS, estes não recebem adiantamentos que possam ser considerados como auxílios distintos do mecanismo de cobertura do défice. Finalmente, as autoridades belgas repetem que o FRBRTC forneceu aos municípios um financiamento que os ajudou a respeitar a sua obrigação de cobertura do défice, a qual, como já foi explicado, não constitui um mecanismo de pagamento de adiantamentos.
               
            
                  (90)
               
               
                  No que se refere às medidas destinadas a evitar a sobrecompensação e à ausência efetiva de sobrecompensação (ver pontos 95-97 da decisão de início do procedimento), as autoridades belgas apresentam os seguintes argumentos. Em primeiro lugar, explicam que as decisões relativas à compensação do défice são tomadas anualmente, quando o défice estimado para o exercício em causa é conhecido, pelo que não existe qualquer risco de sobrecompensação. Explicam ainda que o quadro jurídico belga (nomeadamente a Lei de 14 de novembro de 1983 e a Lei CPAS) permite que os municípios se certifiquem de que os hospitais IRIS utilizam o auxílio estatal corretamente, e recuperem esse auxílio caso as condições não sejam respeitadas ou haja sobrecompensação. Além disso, para demonstrar a ausência de sobrecompensação, as autoridades belgas referem diversos quadros apresentados à Comissão e que indicam o défice e as intervenções dos municípios em relação a cada um dos cinco hospitais IRIS, no período de 1996-2014 (ver também secção 7.3.5 relativamente a estes dados).
               
            
                  (91)
               
               
                  Tal como solicitado, as autoridades belgas fornecem ainda, na sua resposta, esclarecimentos adicionais sobre o conceito de «pérennité» (ver considerandos 102-103 da decisão de início do procedimentos). Segundo afirmam, a obrigação de assegurar a sustentabilidade dos hospitais IRIS é diretamente baseada na Lei CPAS. Tal como já foi explicado (ver secção 2.1), cada CPAS pode criar estabelecimentos encarregados de prestar assistência social, incluindo assistência médica e médico-social, se puder demonstrar que essa medida é necessária para dar resposta a uma necessidade real, em conformidade com o artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS. Explicam que, no passado, seis dos 19 CPAS da Região de Bruxelas-Capital criaram hospitais (sem personalidade jurídica distinta), para prestar assistência social e que geriram eles próprios esses hospitais até ao final de 1995. Segundo afirmam, a reestruturação desses hospitais públicos conducente à criação dos hospitais públicos IRIS, que se tornaram juridicamente independentes dos CPAS em 1 de janeiro de 1996 (ver também a secção 2.2), em nada alterou a obrigação imposta aos CPAS de prestarem assistência social, quer diretamente quer através dos hospitais IRIS. Neste contexto, as autoridades belgas observam que o objetivo principal da reestruturação e da criação da rede IRIS e dos hospitais IRIS era garantir a continuidade dos serviços hospitalares públicos na Região de Bruxelas-Capital (ver também considerando 27). Observam assim que, para assegurar a sustentabilidade dos hospitais IRIS e garantir, deste modo, a satisfação das necessidades sociais da população, os municípios e os CPAS são obrigados a absorver os défices desses hospitais com base no artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS. As autoridades belgas concluem ainda que, enquanto essa necessidade real existir, em conformidade com a jurisprudência do Conselho de Estado (ver considerando 83), os poderes públicos não podem fechar os hospitais IRIS nem cedê-los a um proprietário do setor privado.
               
            
                  (92)
               
               
                  Por último, no considerando 103 da decisão de início do procedimento, a Comissão inquire se existem outras razões que possam justificar o financiamento adicional dos hospitais IRIS. A este respeito, as autoridades belgas referem que os hospitais IRIS não têm apenas o objetivo de criar serviços, missões e programas hospitalares «viáveis», como poderiam fazer os hospitais privados belgas. Pelo contrário, segundo afirmam, os hospitais IRIS devem assegurar uma gama o mais ampla possível de cuidados de saúde, em especial para garantir o acesso de todos e, nomeadamente, dos membros mais desfavorecidos da sociedade, a todos os tratamentos necessários para as suas patologias, mesmo que esses tratamentos ultrapassem de longe as normas de planeamento e de aprovação aplicáveis a todos os hospitais ao abrigo da LCH. Neste contexto, as autoridades belgas remetem igualmente para o n.o 162 do acórdão do Tribunal Geral de novembro de 2012, no qual se afirma que «a compensação dos défices dos hospitais públicos pode revelar-se necessária por razões de ordem sanitária e social com vista a assegurar a continuidade e a viabilidade do sistema hospitalar». As autoridades belgas observam igualmente que o estatuto de um hospital público implica certos custos que não são inteiramente compensados pelas medidas de financiamento federais. Realçam que estes custos incluem, entre outros, o pagamento de prémios de competências linguísticas aos membros bilingues do pessoal, das despesas com pensões e seguros de doença mais elevados para os trabalhadores do quadro permanente (funcionários) e dos aumentos tabelados impostos (mas só parcialmente pagos) pela Região de Bruxelas-Capital.
               
            6.2.   Observações da Bélgica sobre os comentários de terceiros
      
      
                  (93)
               
               
                  As autoridades belgas começam por salientar que as observações formuladas pela CBI, a ABISP e a Zorgnet Vlaanderen sobre a decisão de início do procedimento da Comissão se baseiam no mesmo argumento, ou seja, o de que, segundo estas organizações, os hospitais IRIS não estão incumbidos de SIEG adicionais para além dos SIEG impostos a todos os hospitais (públicos ou privados) na Bélgica. No seu entender, esta afirmação assenta no mesmo fundamento, ou seja, o de que a LCH impõe aos hospitais privados e públicos a mesma obrigação de serviço público, independentemente de qualquer consideração regional. Todavia, segundo as autoridades belgas, os intervenientes não explicam em que medida a Lei CPAS não se aplicaria aos hospitais IRIS quando, no entender da Bélgica, esta lei constitui a própria base jurídica da existência destes hospitais. As autoridades belgas observam que o artigo 147.o da LCH admite explicitamente que, no caso dos hospitais geridos por um CPAS (como os hospitais IRIS (131)), a LCH completa a Lei CPAS, o que confirma que a LCH não é a única base jurídica pertinente aplicável aos hospitais geridos por um CPAS.
               
            
                  (94)
               
               
                  As autoridades belgas consideram incorreta a afirmação da CBI de que a intenção anunciada pelo governo de Bruxelas de alterar o despacho de 13 de fevereiro de 2003 de modo a especificar as missões de interesse geral que justificam o pagamento de subsídios especiais aos municípios (ver considerando 70) indicaria que atualmente não existe nenhuma missão específica (unicamente aplicável aos hospitais IRIS). Realçam, em particular, que os subsídios especiais previstos por esse despacho apenas são concedidos aos municípios, e não aos hospitais IRIS. A Bélgica confirma, além disso, que as intervenções do FRBRTC e da própria Região de Bruxelas-Capital (num montante máximo de 10 milhões de EUR por ano (132)) para apoiar os municípios são transferências financeiras entre autoridades públicas, não estando abrangidas pelo âmbito de aplicação do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE. As autoridades belgas reiteram que nenhum desses montantes foi concedido pela região nem pelo FRBRTC aos hospitais IRIS. Pelo contrário, de acordo com a Bélgica, trata-se apenas de transferências entre a região e os municípios, no âmbito das competências de financiamento geral dos municípios pela região. Este financiamento global destina-se a permitir que os municípios cumpram as suas missões de interesse municipal, que incluem as missões dos CPAS. Segundo as autoridades belgas, a reforma anunciada do despacho de 13 de fevereiro de 2003 não constitui, em caso algum, uma admissão da ausência de SIEG adicionais confiados aos hospitais IRIS. Compete aos municípios especificar os SIEG confiados aos hospitais que fundam, não sendo o despacho em questão pertinente neste contexto, uma vez que diz unicamente respeito ao financiamento intra-estatal.
               
            
                  (95)
               
               
                  As autoridades belgas refutam igualmente a descrição das missões sociais, no seu entender inexata, que a CBI apresenta nas suas observações. A CBI afirma, nomeadamente, que a LCH define uma «missão social básica» comum aos hospitais públicos e privados, mas que só os hospitais IRIS a cumpririam de forma mais intensiva. Deste ponto de vista, as missões sociais «complementares» dos hospitais IRIS não poderiam ser separadas dos serviços hospitalares e fariam parte integrante dos mesmos. As autoridades belgas não partilham desta opinião. Consideram que, para além do facto de a CBI admitir expressamente a existência de uma diferença intrínseca entre os hospitais públicos e privados (ou seja, o maior volume de serviços sociais prestados pelos hospitais IRIS), a CBI não define o que entende exatamente por «missão social básica», que considera ser um SIEG hospitalar, e que também não define a base jurídica em que essa missão assentaria, nem o mandato específico que lhe impõe. As autoridades belgas consideram que só a Lei CPAS pode servir para atribuir «missões sociais básicas» aos hospitais públicos. De facto, no seu entender, no que diz exclusivamente respeito aos hospitais públicos, a LCH limita-se a completar a Lei CPAS (ver artigo 147.o da LCH). A missão essencial, ou «missão básica», dos hospitais IRIS é definida pela Lei CPAS ou ao abrigo desta, não sendo, portanto, «comum» a todos os hospitais. De acordo com as autoridades belgas, esta missão não tem um caráter económico. Por conseguinte, os hospitais IRIS são estabelecidos ao abrigo da Lei CPAS e, uma vez criados, são obrigados a cumprir as regras adicionais estabelecidas pela LCH (133).
               
            
                  (96)
               
               
                  Quanto às observações da CBI a respeito da missão de cuidados universal, as autoridades belgas salientam que a CBI limita esta missão, que afirma ser comum a todos os hospitais, unicamente às urgências e às situações pós-urgência. Deste modo, as autoridades belgas consideram que a CBI reconhece implicitamente que os hospitais privados de Bruxelas não têm qualquer obrigação de tratar doentes fora das situações de urgência e pós-urgência, as quais representam, no entanto, a maior parte dos cuidados dispensados às pessoas desfavorecidas. As autoridades belgas afirmam ainda que a referência da CBI à missão de interesse público descrita no artigo 2.o da LCH não constitui o fundamento de tal obrigação. No seu entender, o facto de se ser incumbido de uma missão hospitalar básica não implica que se seja igualmente incumbido da missão de dispensar cuidados a todas as pessoas em quaisquer circunstâncias, independentemente da capacidade que elas tenham de os pagar. A própria existência de regras específicas para as urgências prova-o claramente. As autoridades belgas afirmam que a missão de interesse geral não pode ser implícita, mas sim imposta de forma explícita. Consideram que foi necessário estabelecer exigências específicas para as urgências porque a definição da missão hospitalar básica estabelecida pela LCH não menciona as urgências. As autoridades belgas argumentam que a Lei de 8 de julho de 1964 (134) e os seus decretos executórios tratam da assistência médica de urgência (135) e dos serviços de urgência (incluindo as ambulâncias). É nesta base que certos hospitais, públicos e privados, desempenham certas funções em matéria de assistência médica de urgência.
               
            
                  (97)
               
               
                  As autoridades belgas afirmam, contudo, que a obrigação de prestar cuidados de urgência nos hospitais públicos e privados não decorre da LCH. Pelo contrário, resulta da obrigação geral de prestar assistência a qualquer pessoa que esteja em perigo. De acordo com as autoridades belgas, os hospitais são obrigados a prestar assistência nas situações de urgência médica em função da sua estrutura e das competências disponíveis (136). Esta obrigação aplica-se tanto aos hospitais públicos como aos hospitais privados e, aliás, a qualquer pessoa, em virtude da obrigação de assistência às pessoas em perigo. As autoridades belgas explicam igualmente que, nos termos do artigo 422.o-B do Código Penal belga, esta obrigação só se aplica nas situações de urgência e, em especial, nos casos de urgência médica que impliquem risco de vida. Salientam, porém, que em todas as outras situações (ou seja, naquelas em que não há urgência), os hospitais não são incumbidos de uma missão de assistência universal nem obrigados a tratar doentes que não possam pagar o seu tratamento. Por último, as autoridades belgas observam que, embora seja evidente que os hospitais belgas não têm o direito de discriminar os doentes com base na sua situação financeira (e, portanto, unicamente pelo facto de uma pessoa ser pobre), não podem ser obrigados a prestar assistência fora das situações de urgência, se um doente não puder ou não quiser pagar.
               
            
                  (98)
               
               
                  Nas suas observações em resposta aos comentários da CBI, as autoridades belgas também contextualizam a referência que esta faz a um acórdão do Tribunal de primeira instância de Bruxelas (ver considerando 72). Segundo afirmam, o acórdão citado pela CBI diz unicamente respeito a um caso muito particular de apoio médico urgente (137) a um migrante sem documentos que necessitava de cuidados psiquiátricos e realçam que os hospitais IRIS não prestam este tipo de cuidados. No seu entender, esse acórdão confirma que o apoio médico urgente aos migrantes sem documentos é normalmente assegurado por hospitais estabelecidos por um CPAS ou por hospitais com os quais os CPAS celebraram uma convenção (138). Por último, as autoridades belgas observam que a CBI não justifica, nem tenta sequer justificar, a alegada obrigação imposta aos hospitais privados de tratar todos os doentes nas situações «pós-urgência». Na sua opinião, não é imposta aos hospitais privados qualquer obrigação deste tipo em relação às situações «pós-urgência», ao passo que os hospitais IRIS são obrigados a tratar todos os pacientes em quaisquer circunstâncias, mesmo que não haja urgência médica.
               
            7.   APRECIAÇÃO DAS MEDIDAS
      
      7.1.   Objeto da presente decisão
      
      
                  (99)
               
               
                  A denúncia fazia referência a uma medida de auxílio, no montante de cerca de 100 milhões de EUR, concedida no contexto da reestruturação conducente à criação dos hospitais IRIS (ver secção 2.2). No entanto, tal como explicado na secção 3.1 da decisão de início do procedimento, a Comissão só tomou uma medida relativa a esse auxílio depois de terminar o prazo de prescrição aplicável à recuperação do auxílio à reestruturação. Por conseguinte, esta medida de auxílio não foi incluída no procedimento formal de investigação iniciado pela Comissão e, logo, não será abordada na presente decisão.
               
            
                  (100)
               
               
                  Além da medida visada pelo prazo de prescrição, a denúncia incidia formalmente sobre i) os fundos pagos pelo FRBRTC aos municípios responsáveis pelos hospitais IRIS e ii) os subsídios especiais (no valor de 10 milhões de EUR por ano) concedidos a estes municípios pela Região de Bruxelas-Capital, com base no despacho de 13 de fevereiro de 2003.
               
            
                  (101)
               
               
                  Todavia, estes dois tipos de fundos são concedidos apenas aos municípios responsáveis pelos hospitais IRIS e não aos próprios hospitais IRIS. Na realidade, são apenas fluxos de financiamento entre a Região de Bruxelas-Capital e os seis municípios de Bruxelas responsáveis pelos hospitais IRIS e, portanto, não constituem auxílios estatais concedidos aos hospitais IRIS.
               
            
                  (102)
               
               
                  É certo que, na sua decisão anulada de 2009, a Comissão tendia a confundir os pagamentos a título do FRBRTC com o mecanismo de compensação do défice previsto pelo artigo 109.o da LCH, e que não procedeu a uma apreciação distinta dos parâmetros de compensação destas duas medidas (139). Além disso, os fundos do FRBRTC são utilizados pelos municípios para compensar o défice dos hospitais IRIS (140) e os municípios tinham a obrigação de pagar os fundos FRBRTC a estes hospitais no prazo máximo de sete dias úteis (141).
               
            
                  (103)
               
               
                  No entanto, como confirmam as informações recebidas em reação à sua decisão de início do procedimento e se explica mais adiante (ver considerando 230), as transferências financeiras do FRBRTC e da Região de Bruxelas-Capital para os municípios responsáveis pelos hospitais IRIS são necessárias, uma vez que os recursos próprios de que estes municípios dispõem são insuficientes para satisfazer a obrigação de compensação do défice municipal respeitante aos hospitais IRIS. É neste contexto que o FRBRTC e a Região de Bruxelas-Capital exigiram aos municípios de Bruxelas que pusessem os fundos FRBRTC e os subsídios especiais à disposição dos hospitais IRIS, quase imediatamente após a receção desses pagamentos. Independentemente desta obrigação de transferência, a obrigação de compensar os défices dos hospitais IRIS só incumbe aos municípios em causa e estes hospitais não têm direito a nenhuma compensação por parte da Região de Bruxelas-Capital ou do FRBRTC. Do mesmo modo, foram os municípios e não a Região de Bruxelas-Capital que impuseram determinadas obrigações aos hospitais IRIS (ver secção 7.3.4.1). Por conseguinte, só os pagamentos dos municípios aos hospitais IRIS para compensar os seus défices, independentemente de serem financiados pelos recursos próprios dos municípios ou pelos fundos fornecidos aos municípios pela Região de Bruxelas-Capital, podem ser considerados como um auxílio estatal na aceção do artigo 107, n.o 1, do TFUE.
               
            
                  (104)
               
               
                  A Comissão conclui que o financiamento intra-estatal (concedido aos municípios pela Região de Bruxelas-Capital, direta ou indiretamente, através do FRBRTC) é apenas uma fonte de financiamento dos pagamentos efetuados pelos municípios a título de compensação do défice e não uma medida de que os hospitais IRIS possam beneficiar adicionalmente a essa compensação do défice. Em consequência, os fluxos financeiros entre a Região de Bruxelas-Capital e os municípios de Bruxelas em causa, bem como as suas bases jurídicas (nomeadamente o despacho de 13 de fevereiro de 2003), não serão avaliados enquanto tais na presente decisão. Esta dedicar-se-á antes à apreciação dos pagamentos efetuados pelos municípios aos hospitais IRIS para compensar os seus défices, e em relação aos quais os municípios dependem largamente do financiamento intra-estatal fornecido pela Região de Bruxelas-Capital (142). Contudo, embora não aprofunde a análise das medidas oficialmente visadas pelos autores da denúncia, a apreciação relativa às regras em matéria de auxílios estatais de que será objeto a compensação do défice dos hospitais pelos municípios responderá plenamente, no essencial, às preocupações dos autores da denúncia quanto à existência de um auxílio estatal, visto que também abrangerá, de facto, os fundos concedidos pela Região de Bruxelas-Capital, diretamente ou através do FRBRTC, e integralmente utilizados pelos municípios para compensar os défices dos hospitais IRIS. É por isso que a análise da existência de uma sobrecompensação a seguir descrita (ver quadros 9 a 13 na secção 7.3.5) também identifica os pagamentos efetuados a título de compensação do défice que foram financiados através de fundos FRBRTC e dos subsídios especiais provenientes da Região de Bruxelas-Capital. Finalmente, importa salientar que a parte dos pagamentos efetuados pelos municípios a título de compensação do défice que foi financiada pela Região de Bruxelas-Capital ou através do FRBRTC (143) não era suficiente para cobrir integralmente os défices incorridos pelos hospitais IRIS e que, em nenhum momento do período de 1996 a 2014, estes pagamentos geraram uma situação em que um hospital IRIS tenha sido efetivamente sobrecompensado e obrigado a reembolsar (em parte) a compensação do seu défice (ver também considerandos 234 e 238).
               
            
                  (105)
               
               
                  A Comissão apreciará, portanto, as compensações pagas pelos municípios desde 1996 para cobrir os défices dos hospitais IRIS (144). Nesta base, o gráfico 1 infra resume os financiamentos públicos que são objeto da presente decisão (no retângulo a traço contínuo) e indica também as medidas de financiamento intra-estatal visadas pelos autores da denúncia (no retângulo a tracejado). Serão fornecidas informações mais exaustivas sobre estas medidas na secção 7.3.5 infra.
                  
                     Gráfico 1
                  
                  
                     Fluxo de financiamento e objeto da presente decisão
                  
                  
            7.2.   Existência de um auxílio estatal na aceção do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE
      
      
                  (106)
               
               
                  Nos termos do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE, «são incompatíveis com o mercado interno, na medida em que afetem as trocas comerciais entre os Estados-Membros, os auxílios concedidos pelos Estados ou provenientes de recursos estatais, independentemente da forma que assumam, que falseiem ou ameacem falsear a concorrência, favorecendo certas empresas ou certas produções». Em consequência, uma medida constitui um auxílio estatal se preencher cumulativamente as quatro condições seguintes (145):
                  
                              a)
                           
                           
                              deve conferir uma vantagem económica seletiva a uma empresa;
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              deve ser proveniente de recursos estatais;
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              deve falsear ou ameaçar falsear a concorrência;
                           
                        
                              d)
                           
                           
                              deve ser suscetível de afetar as trocas comerciais entre os Estados-Membros.
                           
                        
            7.2.1.   Vantagem económica seletiva conferida a uma empresa
      
      7.2.1.1.   O conceito de empresa
      
      Princípios gerais
      
                  (107)
               
               
                  A concessão de fundos públicos a uma entidade só pode ser qualificada de auxílio estatal se essa entidade for uma «empresa» na aceção do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE. Em conformidade com a jurisprudência constante do Tribunal de Justiça, o conceito de empresa abrange qualquer entidade que exerça uma atividade económica (146). A qualificação de uma entidade como empresa depende, assim, da natureza da sua atividade, independentemente do estatuto jurídico dessa entidade e do seu modo de financiamento (147). De um modo geral, deve considerar-se que qualquer atividade consistente na oferta de bens ou serviços no mercado tem um caráter económico (148). Se exercer simultaneamente atividades económicas e não económicas, deve ser considerada como uma empresa apenas no que se refere às primeiras (149). O simples facto de uma empresa não ter fins lucrativos não significa necessariamente que as suas atividades não tenham um caráter económico (150).
               
            Serviços médicos
      
                  (108)
               
               
                  Quando os cuidados de saúde são prestados por hospitais e outros prestadores de cuidados de saúde mediante remuneração (151), quer esta seja diretamente paga pelos doentes ou proveniente de outras fontes, deve considerar-se, de um modo geral, que estes cuidados constituem uma atividade económica (152). O financiamento de que beneficiam os hospitais IRIS através de diversas subvenções das autoridades federais ou federadas (ver, por exemplo, o considerando 46, alíneas a), d) e e), no que respeita ao financiamento público concedido aos hospitais no seu conjunto e o considerando 44 no que se refere à compensação do défice concedida aos hospitais IRIS), complementado pelos pagamentos diretos dos doentes (ver considerando 46, alínea c)) e pelos pagamentos do INAMI (ver considerando 46, alínea b)), remunera os hospitais IRIS pelos serviços médicos prestados e pode, por conseguinte, ser considerado, neste contexto, como a contrapartida económica dos serviços hospitalares prestados. Tal sistema implica algum grau de concorrência entre os hospitais no que respeita à prestação dos serviços de cuidados de saúde. O facto de um hospital que preste tais serviços mediante remuneração ser um hospital público não obsta ao caráter económico dessas atividades (153).
               
            
                  (109)
               
               
                  No caso em apreço, as atividades principais dos hospitais IRIS são atividades hospitalares que consistem na prestação de serviços de cuidados de saúde. Estas atividades também são exercidas por outros tipos de entidades e, nomeadamente, por clínicas, hospitais privados e outros centros especializados, entre os quais os hospitais privados dos autores da denúncia. Por conseguinte, deve considerar-se que estas atividades hospitalares exercidas pelos hospitais IRIS mediante remuneração e num ambiente concorrencial têm um caráter económico.
               
            
                  (110)
               
               
                  Os elementos de solidariedade subjacentes ao sistema nacional de saúde belga não põem em causa o caráter económico destas atividades. Convém recordar, com efeito, que o Tribunal Geral constatou, a respeito de um sistema nacional de saúde gerido por ministérios e outros organismos, e que funcionava «em conformidade com o princípio da solidariedade quanto ao seu modo de financiamento através de contribuições sociais e outras contribuições estatais e quanto à prestação gratuita de serviços aos seus beneficiários com base na cobertura universal», que os organismos de gestão em causa não atuavam como empresas na sua atividade de gestão do sistema nacional de saúde (154). A Comissão considera, porém, que se deve fazer uma distinção entre a gestão do sistema nacional de saúde, exercida por organismos públicos que, para o efeito, exercem prerrogativas de autoridade pública, e a prestação de cuidados hospitalares mediante remuneração num ambiente concorrencial (que está em causa no caso em apreço, tal como indicado nos considerandos 108 e 109).
               
            
                  (111)
               
               
                  Consequentemente, no que respeita à prestação de serviços de cuidados de saúde, deve considerar-se que os hospitais IRIS são empresas na aceção do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE.
               
            Serviços sociais
      
                  (112)
               
               
                  Tal como explicado no considerando 38, os hospitais IRIS prestam um conjunto de serviços sociais aos seus doentes socialmente desfavorecidos e respetivas famílias. Estes serviços compreendem, em função das necessidades dos doentes, uma assistência psicossocial, sócio-administrativa ou sócio-material. O caráter específico desses serviços sociais implica que os operadores autorizados a prestá-los dispõem de recursos específicos, nomeadamente de pessoal com formação específica para o efeito.
               
            
                  (113)
               
               
                  É indiscutível que as atividades sociais complementares que os hospitais IRIS têm alegadamente a obrigação de assumir servem um objetivo exclusivamente social. No entanto, conforme resulta da jurisprudência do Tribunal de Justiça, a vocação puramente social de um sistema ao abrigo do qual são confiadas tarefas específicas a uma entidade não é, por si só, suficiente para excluir de um modo geral o caráter económico das referidas tarefas (155).
               
            
                  (114)
               
               
                  Na sua decisão de início do procedimento, a Comissão procurou determinar se as atividades sociais complementares alegadamente exercidas pelos hospitais IRIS constituíam ou não uma atividade económica. Na sua resposta a essa decisão, as autoridades belgas sustentam que as atividades sociais não têm um caráter económico, uma vez que não fazem parte de um mercado concorrencial. Os autores da denúncia defendem, contudo, que não é possível distinguir as atividades sociais das atividades hospitalares que apresentam um caráter económico. Embora a Comissão tenha analisado cuidadosamente os argumentos das autoridades belgas, não pode excluir que o exercício das atividades sociais complementares constitua uma atividade económica. Além disso, como adiante se explica (ver considerando 165), a Comissão considera que as atividades sociais complementares não podem ser, na realidade, distinguidas das atividades hospitalares de caráter económico.
               
            
                  (115)
               
               
                  A fim de prosseguir a apreciação, a presente decisão baseia-se seguidamente na hipótese de que a prestação de serviços sociais complementares tem, efetivamente, um caráter económico.
               
            Atividades acessórias
      
                  (116)
               
               
                  Tal como indicado no considerando 41, os hospitais IRIS participam também num conjunto de atividades acessórias. A Comissão constata que algumas dessas atividades, quando avaliadas separadamente das atividades principais dos hospitais IRIS, não parecem ter um caráter económico (por exemplo, as atividades de investigação), enquanto outras parecem, à primeira vista, constituir atividades económicas (por exemplo, a cantina ou a loja para os doentes e as visitas). Pode adiantar-se, contudo, que, devido à sua estreita ligação às atividades (económicas) principais dos hospitais IRIS, as atividades acessórias mencionadas também devem ser, no seu conjunto, consideradas como atividades económicas.
               
            
                  (117)
               
               
                  A fim de prosseguir a avaliação, a presente decisão baseia-se seguidamente na hipótese de que as atividades acessórias apresentam, efetivamente, um caráter económico.
               
            7.2.1.2.   Vantagem económica
      
      Apreciação geral
      
                  (118)
               
               
                  Na aceção do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE, uma vantagem corresponde a um benefício económico que uma empresa não teria obtido em condições normais de mercado, isto é, sem a intervenção do Estado (156). Só importa o efeito da medida sobre a empresa e não a causa nem o objetivo da intervenção estatal (157). Existe uma vantagem sempre que a situação financeira de uma empresa melhora na sequência da intervenção do Estado.
               
            
                  (119)
               
               
                  No caso em apreço, importa referir que os diversos sistemas de financiamento público (descritos na secção 2.5.1) que cobrem as atividades hospitalares gerais e complementares, entre os quais a compensação do défice, permitiram que os hospitais IRIS beneficiassem de um conjunto de medidas destinadas a aliviar os encargos normalmente suportados pelos prestadores deste tipo de atividades. Por conseguinte, sob reserva do exame à luz dos princípios do acórdão Altmark, efetuada nos considerandos seguintes, pode considerar-se que o mecanismo de compensação do défice visado pela presente decisão confere aos hospitais IRIS uma vantagem económica que estes não teriam obtido nas condições normais de mercado, ou seja, sem a intervenção do Estado.
               
            Altmark
      
                  (120)
               
               
                  A Comissão observa que se poderá considerar que o financiamento público dos hospitais IRIS não lhes conferiu qualquer vantagem, na medida em que consistiu somente na concessão de uma compensação pelos serviços prestados por estes hospitais em conformidade com as obrigações de serviço público que lhes incumbiam, desde que as condições estabelecidas no acórdão Altmark estejam preenchidas.
               
            
                  (121)
               
               
                  Neste acórdão, o Tribunal de Justiça especificou que a compensação, através de recursos estatais, dos custos suportados para prestar um serviço de interesse económico geral não constitui uma vantagem desde que quatro condições cumulativas estejam reunidas (158):
                  
                              a)
                           
                           
                              A empresa beneficiária deve efetivamente ser incumbida do cumprimento de obrigações de serviço público e essas obrigações devem estar claramente definidas;
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              Os parâmetros com base nos quais será calculada a compensação devem ser previamente estabelecidos de forma objetiva e transparente;
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              A compensação não pode ultrapassar o que é necessário para cobrir total ou parcialmente os custos decorrentes do cumprimento das obrigações de serviço público, tendo em conta as receitas obtidas, assim como um lucro razoável pela execução destas obrigações;
                           
                        
                              d)
                           
                           
                              Quando a escolha da empresa encarregada do cumprimento de obrigações de serviço público não seja efetuada através de um procedimento de concurso público que permita selecionar o candidato capaz de fornecer esses serviços ao menor custo para a coletividade, o nível da compensação necessário deve ser determinado com base numa análise dos custos que uma empresa média, bem gerida e adequadamente equipada teria suportado para cumprir estas obrigações.
                           
                        
            
                  (122)
               
               
                  Os princípios e considerações enunciados no acórdão Altmark são aplicáveis ex tunc, ou seja, também se aplicam às relações jurídicas existentes antes de ser proferido o acórdão em questão (159). Em consequência, os critérios de apreciação expostos no acórdão Altmark são plenamente aplicáveis à situação factual e jurídica do caso em apreço, mesmo no que respeita aos auxílios concedidos aos hospitais IRIS antes da data do acórdão Altmark (160).
               
            
                  (123)
               
               
                  Para efeitos da presente decisão, a Comissão decidiu examinar, em primeiro lugar, o quarto critério Altmark (em relação ao qual importa determinar se a escolha da empresa que presta um SIEG foi efetuada através de um procedimento de concurso público ou, caso contrário, se a compensação paga por este SIEG foi determinada com base numa análise dos custos suportados por uma empresa média e bem gerida). A Comissão constata que os hospitais IRIS não foram selecionados através de um procedimento de concurso público relativo às obrigações de serviço público confiadas pelas autoridades belgas. Por conseguinte, pode concluir-se que a primeira parte do critério em questão está preenchida no caso em apreço.
               
            
                  (124)
               
               
                  Quanto à segunda parte do critério em análise, a Comissão observou, em primeiro lugar, que as autoridades belgas não alegaram que os hospitais IRIS eram empresas eficientes nesse sentido. A Comissão constata, seguidamente, que as informações fornecidas tanto pelas autoridades belgas como pelos autores da denúncia não são suficientes para determinar que os mecanismos de compensação das obrigações de serviço público confiadas aos hospitais IRIS respeitam o critério do operador eficiente na aceção da quarta condição enunciada no acórdão Altmark. Nada indica que a compensação paga se baseie numa análise dos custos de uma empresa média com as características exigidas pela jurisprudência relevante dos órgãos jurisdicionais da União. Além disso, não existem elementos suficientes para demonstrar que os próprios hospitais IRIS podem ser considerados empresas médias, bem geridas e adequadamente equipadas. Não se afigura que tenham sido tidas em conta, para efeitos da determinação da compensação concedida, quaisquer considerações relativas a uma boa gestão ou à adequação dos equipamentos. Por último, importa referir que um mecanismo de compensação que cobre o défice dos hospitais IRIS resultante do cumprimento de SIEG e de atividades acessórias, sem ter em conta a eficácia com que os hospitais são geridos, não pode preencher o quarto critério Altmark.
               
            
                  (125)
               
               
                  A Comissão considera, por conseguinte, que o quarto critério enunciado no acórdão Altmark não se encontra preenchido no caso em apreço. Uma vez que as condições enunciadas neste acórdão são cumulativas, o não preenchimento de uma das quatro condições leva necessariamente à conclusão de que o mecanismo de compensação do défice examinado na presente decisão confere uma vantagem económica na aceção do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE.
               
            7.2.1.3.   Seletividade
      
      
                  (126)
               
               
                  Para estar abrangida pelo artigo 107.o, n.o 1, do TFUE, uma medida estatal deve favorecer «certas empresas ou certas produções». Por conseguinte, só são abrangidas pelo conceito de auxílio estatal as medidas que favorecem empresas conferindo-lhes uma vantagem de forma seletiva.
               
            
                  (127)
               
               
                  A Comissão salienta que se deve considerar que o mecanismo de compensação criado para cobrir o défice dos hospitais públicos de Bruxelas (ver considerando 44), mas não o dos hospitais privados, tem um caráter seletivo, visto excluir os hospitais privados e todos os outros prestadores de cuidados de saúde, bem como os operadores pertencentes a outros setores de atividade.
               
            7.2.2.   Recursos estatais
      
      
                  (128)
               
               
                  Para que uma medida constitua um auxílio estatal na aceção do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE, deve ser concedida pelo Estado ou ser proveniente de recursos estatais. Os recursos estatais incluem todos os recursos do setor público (161), incluindo os das entidades intra-estatais (descentralizadas, federadas, regionais ou outras) (162).
               
            
                  (129)
               
               
                  No caso vertente, as compensações de défices que os hospitais IRIS recebem dos respetivos municípios pelo cumprimento de SIEG e de atividades acessórias provêm de recursos públicos e são imputáveis ao Estado.
               
            7.2.3.   Distorção da concorrência e efeitos sobre as trocas comerciais
      
      
                  (130)
               
               
                  Nos termos do artigo 107.o, n.o 1 do TFUE, só constituem auxílios estatais os apoios públicos concedidos às empresas «que falseiem ou ameacem falsear a concorrência», e apenas na medida em que «afetem as trocas comerciais entre os Estados-Membros».
               
            7.2.3.1.   Distorção da concorrência
      
      
                  (131)
               
               
                  Considera-se que uma medida de auxílio concedida por um Estado falseia ou ameaça falsear a concorrência quando é suscetível de melhorar a posição concorrencial do seu beneficiário em detrimento das empresas concorrentes (163). Na prática, presume-se que existe distorção da concorrência desde que um Estado conceda uma vantagem financeira a uma empresa num setor liberalizado em que existe, ou poderia existir, concorrência.
               
            
                  (132)
               
               
                  Tendo em conta que existe um certo grau de concorrência entre os hospitais públicos, os hospitais privados e outros estabelecimentos de cuidados de saúde, o financiamento público concedido a certos estabelecimentos de cuidados de saúde (como os hospitais IRIS), para financiar atividades hospitalares por eles exercidas, é suscetível de falsear a concorrência. O mesmo se aplica às atividades sociais complementares dos hospitais IRIS.
               
            7.2.3.2.   Efeitos sobre as trocas comerciais entre os Estados-Membros
      
      Princípios gerais
      
                  (133)
               
               
                  Os órgãos jurisdicionais da União consideraram que, «quando um auxílio financeiro concedido por um Estado reforça a posição de uma empresa relativamente a outras empresas concorrentes nas trocas comerciais intracomunitárias, estas últimas devem ser consideradas influenciadas pelo auxílio» (164).
               
            
                  (134)
               
               
                  Os apoios públicos podem ser considerados suscetíveis de afetar as trocas intra-UE mesmo que os beneficiários não participem diretamente no comércio transfronteiriço. Por exemplo, ao manter ou aumentar a oferta local (165), uma subvenção pode dificultar a entrada dos operadores de outros Estados-Membros no mercado, ou o exercício do seu direito de estabelecimento.
               
            
                  (135)
               
               
                  É jurisprudência assente que a Comissão não está obrigada a proceder a uma análise económica da situação real dos mercados em causa, da quota de mercado das empresas beneficiárias do auxílio, da posição das empresas concorrentes ou das trocas comerciais entre os Estados-Membros (166). Em caso de auxílios estatais ilegalmente concedidos, a Comissão não tem o dever de demonstrar os efeitos reais desses auxílios sobre a concorrência e as trocas comerciais entre os Estados-Membros.
               
            
                  (136)
               
               
                  Todavia, um efeito sobre as trocas comerciais intra-UE não pode ser meramente hipotético ou presumido. Há que demonstrar, com base nos efeitos previsíveis da medida (167), por que razão esta falseia ou ameaça falsear a concorrência e é suscetível de ter um efeito sobre as trocas comerciais entre os Estados-Membros.
               
            
                  (137)
               
               
                  A este respeito, a Comissão considerou, em vários processos (168), que certas atividades têm uma dimensão meramente local e não produzem tal efeito. Afigura-se oportuno verificar, em especial, se o beneficiário fornece bens ou serviços num território limitado de um Estado-Membro e não consegue atrair clientes provenientes de outros Estados-Membros, e se é previsível que a medida apenas terá um efeito marginal sobre as condições de investimento ou de estabelecimento a nível transfronteiriço.
               
            Apreciação
      
                  (138)
               
               
                  De acordo com os princípios acima mencionados, a Comissão observa que o efeito sobre as trocas comerciais pode ser demonstrado com base em diversos fatores, sobretudo a parte «cliente» (ligada ao território onde os bens e serviços são fornecidos e ao território de onde os clientes são originários) e a parte «fornecedor» (em que é necessário apurar se uma medida cria obstáculos ao investimento e ao estabelecimento transfronteiras dos prestadores que exercem uma concorrência real ou potencial). Para determinar se uma medida afeta as trocas comerciais entre os Estados-Membros basta provar a existência de um efeito sobre essas trocas resultante de, pelo menos, um destes fatores.
               
            
                  (139)
               
               
                  Quanto ao efeito das medidas sobre a parte «cliente», a Comissão observa, no caso em apreço, que o setor dos cuidados de saúde, em geral, e dos cuidados de saúde prestados em meio hospitalar, em particular, é objeto de trocas comerciais na União. A Comissão refere também que a mobilidade transfronteiriça dos doentes está a crescer. É certo que os cuidados de saúde continuam a ser da competência dos Estados-Membros e que a mobilidade dos doentes está sujeita às rigorosas disposições que regem as intervenções dos sistemas de segurança social nacionais. Com efeito, na prática, os cuidados hospitalares são geralmente prestados nas proximidades do local de residência do doente, num ambiente cultural que lhe é familiar e que lhe permite estabelecer uma relação de confiança com os médicos que o tratam. As deslocações transfronteiriças têm sobretudo lugar nas regiões fronteiriças ou quando os doentes pretendem beneficiar de um tratamento muito especializado para um problema de saúde específico.
               
            
                  (140)
               
               
                  No caso vertente, a Comissão considera que as medidas em causa são suscetíveis de afetar as trocas comerciais entre Estados-Membros. Em particular, este processo tem especificidades que o distinguem dos processos em que se considerou que os auxílios públicos aos hospitais não afetavam tais trocas (169). Para chegar a esta conclusão, a Comissão baseou-se, designadamente, numa combinação dos seguintes elementos:
                  
                              a)
                           
                           
                              Os hospitais IRIS incluem hospitais altamente especializados e com reputação internacional. O hôpital universitaire des enfants — Reine Fabiola e o Instituto Bordet, especializados, respetivamente, em pediatria e no tratamento do cancro, bem como os hospitais universitários CHU Saint-Pierre e CHU Brugmann, prestam uma vasta gama de cuidados altamente especializados e internacionalmente reputados. Os hospitais com uma tal reputação podem atrair pacientes internacionais, nomeadamente de outros Estados-Membros, não obstante o facto de a missão dos hospitais IRIS consistir em prestar cuidados de saúde sociais à comunidade local de Bruxelas (ver secção 7.3.4.1).
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              Os hospitais IRIS de Bruxelas estão relativamente próximos de grandes cidades de França, Países Baixos e Alemanha. Por exemplo, as cidades de Aix-la-Chapelle, Lille, Eindhoven e Roterdão estão, todas elas, situadas a menos de 150 km. Além disso, Bruxelas tem ligações diretas a grandes cidades europeias como Paris, Londres, Amesterdão e Colónia por comboios de alta velocidade, que permitem fazer o trajeto em duas horas no máximo. Por último, Bruxelas possui um aeroporto internacional que oferece ligações a todos os grandes centros europeus e internacionais. Graças à situação geográfica de Bruxelas e às numerosas ligações de que dispõe, os pacientes internacionais atraídos pelos hospitais IRIS podem ter-lhes acesso com facilidade, sobretudo se residirem próximo da fronteira belga ou numa das cidades ligadas a Bruxelas pelo comboio de alta velocidade.
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              A Região de Bruxelas-Capital, em geral, e os hospitais IRIS, em particular, são multilingues. O francês e o neerlandês são as línguas oficiais, sendo os hospitais IRIS obrigados a prestar serviços nas duas línguas. Em consequência, estes hospitais são particularmente atrativos para os cidadãos franceses e neerlandeses. Além disso, o inglês é muito falado na Região de Bruxelas-Capital, o que facilita o acesso de pacientes oriundos de meios muito diferentes.
                           
                        
                              d)
                           
                           
                              A Região de Bruxelas-Capital acolhe um grande número de cidadãos de outros Estados-Membros. É assim que, das 321 cidades incluídas na «auditoria urbana» do Eurostat, Bruxelas apresentava a segunda maior taxa de residentes não nacionais (33,8 % em 2012) e a segunda maior taxa de residentes não nacionais provenientes de outros Estados-Membros da União (20,3 % em 2012) (170). Os residentes dos outros Estados-Membros da União podem, muitas vezes, escolher onde querem obter serviços médicos, regra geral no país de origem ou no país de residência.
                           
                        
            
                  (141)
               
               
                  No que se refere às atividades sociais complementares dos hospitais IRIS, a Comissão observa que, dado não se poder excluir que o exercício destas atividades constitua uma atividade económica, e atendendo aos estreitos laços existentes entre elas e as atividades hospitalares gerais dos hospitais IRIS, o raciocínio acima exposto lhes pode ser igualmente aplicado. Todavia, tendo em conta as considerações a seguir enunciadas (ver secção 7.3), a Comissão entende que, mesmo afetando as trocas comerciais entre Estados-Membros, o financiamento público dos serviços sociais complementares constituiria um auxílio estatal compatível com o mercado interno. Por motivos de eficácia processual, não é, assim, necessário determinar, em última instância, se o financiamento público das atividades sociais complementares afeta ou não essas trocas comerciais.
               
            
                  (142)
               
               
                  As mesmas considerações são aplicáveis às atividades acessórias dos hospitais IRIS (ver considerandos 41, 116 e 117). No entender da Comissão, se o financiamento público (se for caso disso) da maior parte das atividades acessórias dos hospitais IRIS (por exemplo, uma creche para os filhos dos trabalhadores, o aluguer de quartos, uma pequena loja para os doentes e as visitas, a cantina e um parque de estacionamento ou o aluguer de televisores aos doentes) fosse objeto de uma apreciação separada, seria possível adiantar que ele não teria qualquer efeito sobre as trocas comerciais entre os Estados-Membros. No entanto, devido à estreita ligação existente entre as atividades acessórias e a atividade principal dos hospitais IRIS, é possível supor que o financiamento público (caso exista) dessas atividades também afeta tais trocas. Em qualquer caso, uma vez que o financiamento público das atividades acessórias constituiria um auxílio estatal compatível com o mercado interno (ver secção 7.3), a Comissão não considera necessário pronunciar-se definitivamente sobre esta questão.
               
            
                  (143)
               
               
                  A fim de prosseguir a apreciação, a presente decisão baseia-se seguidamente na hipótese de que o financiamento público das atividades sociais complementares e das atividades acessórias é suscetível de afetar as trocas comerciais entre os Estados-Membros.
               
            
                  (144)
               
               
                  Tendo concluído, deste modo, que as medidas visadas por esta investigação são suscetíveis de afetar as trocas comerciais entre os Estados-Membros em, pelo menos, um aspeto (a parte «cliente»), a Comissão não considera necessário determinar se são igualmente suscetíveis de afetar essas trocas no que se refere aos investimentos transfronteiriços e ao direito de estabelecimento (ver considerando 138).
               
            7.2.4.   Conclusão
      
      
                  (145)
               
               
                  À luz das considerações precedentes, a Comissão conclui que, no que respeita às medidas em análise, as condições cumulativas da existência de um auxílio estatal estão preenchidas e que estas medidas constituem, por conseguinte, um auxílio estatal na aceção do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE.
               
            7.3.   Compatibilidade com o mercado interno
      
      7.3.1.   Base jurídica
      
      7.3.1.1.   Princípios gerais
      
      
                  (146)
               
               
                  Dado que a compensação do défice aplicável aos hospitais IRIS constitui um auxílio estatal na aceção do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE, há que apreciar a sua compatibilidade com o mercado interno. As razões que levam a que uma medida de auxílio estatal possa ou deva ser declarada compatível com o mercado interno estão enumeradas no artigo 106.o, n.o 2, e no artigo 107.o, n.os 2 e 3, do TFUE.
               
            
                  (147)
               
               
                  Uma vez que as autoridades belgas afirmaram repetidamente que o financiamento público dos hospitais IRIS constitui uma compensação pelo exercício de SIEG, a compatibilidade da compensação do défice com o mercado interno deve ser principalmente apreciada à luz do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE. Este artigo dispõe que:
                  «as empresas encarregadas da gestão de serviços de interesse económico geral ou que tenham a natureza de monopólio fiscal ficam submetidas ao disposto nos Tratados, designadamente às regras de concorrência, na medida em que a aplicação destas regras não constitua obstáculo ao cumprimento, de direito ou de facto, da missão particular que lhes foi confiada. TO desenvolvimento das trocas comerciais não deve ser afetado de maneira que contrarie os interesses da União.»
               
            7.3.1.2.   Aplicação do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE ao longo do tempo: observações preliminares
      
      
                  (148)
               
               
                  A Comissão definiu as condições específicas em que aplica o artigo 106.o, n.o 2, do TFUE numa série de instrumentos jurídicos e, mais recentemente, entre outros, no Enquadramento SIEG de 2012 (171) e na Decisão SIEG de 2012 (172) (conjuntamente designados, a seguir, por «pacote SIEG de 2012»); anteriormente, a Comissão tinha publicado e aplicado o Enquadramento SIEG de 2005 (173) e a Decisão SIEG de 2005 (174). Qualquer medida de auxílio que satisfaça os critérios enunciados na Decisão SIEG de 2012 é considerada compatível com o mercado interno e está isenta de notificação. As medidas de auxílio que não estejam abrangidas pela Decisão SIEG de 2012 por não preencherem todos os critérios nela estabelecidos devem ser apreciadas em conformidade com o Enquadramento SIEG de 2012, após terem sido notificadas.
               
            
                  (149)
               
               
                  No caso vertente, a compensação dos défices dos hospitais IRIS em análise remonta a 1996, sendo, por isso anterior à Decisão e ao Enquadramento SIEG de 2012. Contudo, o pacote SIEG de 2012 estabelece — no artigo 10.o da Decisão SIEG de 2012 e no n.o 69 do Enquadramento SIEG de 2012 — regras relativas à sua aplicação aos auxílios concedidos antes da sua entrada em vigor, em 31 de janeiro de 2012. Em especial, o artigo 10.o, alínea b), da Decisão SIEG de 2012 dispõe que
                  «Os auxílios executados antes da entrada em vigor da presente decisão [ou seja, antes de 31 de janeiro de 2012] e que não sejam compatíveis com o mercado interno, nem isentos da obrigação de notificação em conformidade com a Decisão 2005/842/CE, mas que cumpram as condições estabelecidas na presente decisão, são compatíveis com o mercado interno e estão isentos da obrigação de notificação prévia.»
                  Quanto ao Enquadramento SIEG de 2012, os seus n.os 68 e 69 especificam que a Comissão aplicará os princípios nele enunciados a todos os projetos de auxílios que lhe sejam notificados, independentemente de a notificação ser anterior ou posterior ao início da aplicação do enquadramento, ou seja, 31 de janeiro de 2012, assim como a auxílios ilegais sobre os quais venha a tomar uma decisão após 31 de janeiro de 2012, mesmo que o auxílio tenha sido concedido antes dessa data.
               
            
                  (150)
               
               
                  Consequentemente, as regras relativas à aplicação da Decisão SIEG de 2012 e do Enquadramento SIEG de 2012, tal como são acima descritas, implicam que o financiamento público dos hospitais IRIS a partir de 1996 pode ser apreciado com base no pacote SIEG de 2012. Se o mecanismo de compensação do défice preencher as condições da Decisão SIEG de 2012 ou do Enquadramento SIEG de 2012, é compatível com o mercado interno durante todo o período desde 1996.
               
            
                  (151)
               
               
                  Por último, importa chamar a atenção para a disposição transitória constante do artigo 10.o, alínea a), da Decisão SIEG de 2012, nos termos da qual os regimes de auxílio executados antes da entrada em vigor da dita decisão (ou seja, antes de 31 de janeiro de 2012) que sejam compatíveis com o mercado interno e isentos da obrigação de notificação em conformidade com a Decisão 2005/842/CE continuam a ser compatíveis com o mercado interno e a estar isentos da obrigação de notificação por um período suplementar de dois anos (ou seja, até 30 de janeiro de 2014 inclusive). Isso significa que os auxílios concedidos ao abrigo do regime em questão durante o período compreendido entre a entrada em vigor da Decisão SIEG de 2005, em 19 de dezembro de 2005, e a entrada em vigor da Decisão SIEG de 2012, em 31 de janeiro de 2012, serão considerados compatíveis com o mercado interno, mas apenas desde a data em que foram concedidos até 30 de janeiro de 2014 inclusive. Em qualquer caso, a disposição transitória do artigo 10.o, alínea a), da Decisão SIEG de 2012 não é aplicável aos auxílios concedidos a partir de 31 de janeiro de 2012 e a apreciação da compatibilidade deve ser efetuada com base na Decisão SIEG de 2012.
               
            
                  (152)
               
               
                  Consequentemente, a Comissão irá apreciar, primeiramente, se o financiamento público visado pela presente decisão e concedido aos hospitais IRIS a partir de 1996 preenche as condições enunciadas na Decisão SIEG de 2012. Só em caso contrário a Comissão apreciará este mesmo financiamento com base na Decisão SIEG de 2005 (relativamente ao auxílio concedido entre 19 de dezembro de 2005 e 31 de janeiro de 2012) e no Enquadramento SIEG de 2012.
               
            7.3.2.   Aplicabilidade do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE: SIEG genuíno
      
      
                  (153)
               
               
                  O artigo 106.o, n.o 2, do TFUE e a Decisão SIEG de 2012 nele baseada são exclusivamente aplicáveis às compensações pagas a uma empresa encarregada da gestão de um «verdadeiro serviço de interesse económico geral» (175). O Tribunal de Justiça estabeleceu que os SIEG são serviços que apresentam características específicas em relação às de outras atividades económicas (176). Além disso, é ponto assente que, na falta de regulamentação específica que defina a nível da União os critérios para determinar a existência de um SIEG, os Estados-Membros dispõem de um amplo poder de apreciação quanto à definição do que consideram ser um SIEG e no que respeita à concessão da compensação ao prestador desse serviço (177). Nesta matéria, a Comissão apenas pode verificar se o Estado-Membro não cometeu um erro manifesto ao qualificar um serviço de SIEG.
               
            
                  (154)
               
               
                  A Comissão considera que todas as atividades económicas dos hospitais IRIS que beneficiam de financiamentos públicos (isto é, toda a gama de tarefas sociais e hospitalares levadas a cabo por estes hospitais) são verdadeiros serviços de interesse económico geral, como sustentam as autoridades belgas, ou atividades acessórias com estes relacionadas. Em especial, todos os serviços médicos e sociais em análise apresentam características específicas em relação às das outras atividades económicas, ou seja, essencialmente, a sua importância para o bem-estar médico e social da sociedade. Consequentemente, as autoridades belgas não cometeram qualquer erro manifesto ao qualificarem estes serviços de SIEG.
               
            
                  (155)
               
               
                  Quanto às atividades acessórias especificadas no considerando 41, a Comissão observou que uma atividade pode ser considerada acessória de um SIEG se estiver diretamente associada e for necessária à prestação desse SIEG, ou se estiver intrinsecamente ligada ao mesmo. Neste último caso, as atividades em questão consomem os mesmos recursos que o SIEG, por exemplo, os mesmos materiais, equipamentos, mão de obra e capital fixo. Além disso, as atividades acessórias devem ter uma escala limitada. A Comissão entende que todas as atividades descritas no considerando 41 podem ser consideradas acessórias da atividade SIEG principal dos hospitais IRIS. Com efeito, as atividades consideradas acessórias 1) estão diretamente associadas e são necessárias à execução da atividade SIEG dos hospitais IRIS, pois constituem atividades esperadas de um hospital moderno, complementarmente à prestação de serviços médicos e sociais, e/ou 2) estão intrinsecamente ligadas a essas atividades, uma vez que utilizam as infraestruturas dos hospitais (ou seja, os seus edifícios e terrenos). Tendo em conta a reduzida percentagem das atividades acessórias nas receitas globais dos hospitais IRIS (menos de 2 %, em média), a Comissão também conclui que todas as atividades acessórias mantêm uma escala muito limitada.
               
            7.3.3.   Aplicabilidade da Decisão SIEG de 2012
      
      
                  (156)
               
               
                  A Comissão considera, por outro lado, que a concessão de fundos públicos aos hospitais IRIS com vista à execução de SIEG está abrangida pelo âmbito de aplicação material da Decisão SIEG de 2012, de acordo com o previsto no seu artigo 2.o. Em conformidade com o artigo 2.o, n.o 1, alíneas b) e c), da Decisão SIEG de 2012, esta é aplicável aos auxílios estatais concedidos sob a forma de compensação de SIEG aos hospitais que prestam cuidados médicos (o que inclui o exercício de atividades acessórias diretamente relacionadas com a sua atividade principal, nomeadamente, mas não de forma exclusiva, no domínio da investigação) e às empresas que prestam SIEG destinados a satisfazer necessidades sociais, nomeadamente em matéria de cuidados de saúde e da inclusão social de grupos vulneráveis. Dado que os SIEG e as atividades acessórias financiados por fundos públicos e executados pelos hospitais IRIS podem ser incluídos nestas categorias de atividades, a Comissão conclui que o mecanismo de compensação do défice em apreço está abrangido pelo âmbito de aplicação material da Decisão SIEG de 2012. Por conseguinte, os custos resultantes do conjunto de atividades dos hospitais IRIS (SIEG e atividades acessórias) podem ser cobertos pelas compensações concedidas em conformidade com a Decisão SIEG de 2012.
               
            7.3.4.   O ato de atribuição do mandato
      
      
                  (157)
               
               
                  A primeira condição de compatibilidade fundamental inscrita na Decisão SIEG de 2012 é que a gestão do SIEG deve ser confiada à empresa em causa através de um ou vários atos, cuja forma pode ser determinada por cada Estado-Membro (178). Este(s) ato(s) deve(m) referir claramente:
                  
                              —
                           
                           
                              o teor e a duração das obrigações de serviço público (179);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a empresa à qual incumbem essas obrigações e, se for caso disso, o território abrangido (180);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a natureza de quaisquer direitos exclusivos ou especiais atribuídos à empresa pela autoridade que concedeu o auxílio (181);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a descrição do mecanismo de compensação e os parâmetros para o cálculo da compensação e respetivo acompanhamento e revisão (182);
                           
                        
                              —
                           
                           
                              as medidas destinadas a evitar eventuais compensações excessivas e respetivas modalidades de recuperação (183).
                           
                        
            
                  (158)
               
               
                  Além disso, a Decisão SIEG de 2012 exige que a atribuição inclua uma referência a esta decisão (184).
               
            7.3.4.1.   Teor e responsabilidade das obrigações de serviço público impostas aos hospitais IRIS
      
      
                  (159)
               
               
                  No seu acórdão de anulação de 7 de novembro de 2012, o Tribunal Geral formulou a observação preliminar segundo a qual «quando incumbem exigências diferentes às entidades, públicas e privadas, encarregadas do mesmo serviço público, o que pressupõe um nível diferente dos custos e da compensação, essas diferenças devem resultar claramente dos seus mandatos respetivos, nomeadamente, a fim de permitir verificar a compatibilidade da subvenção com o princípio da igualdade de tratamento. Com efeito, um auxílio de Estado que, em algumas das suas modalidades, viole os princípios gerais do direito da União, como o princípio da igualdade de tratamento, não pode ser declarado compatível com o mercado interno pela Comissão (acórdão do Tribunal de Justiça de 15 de abril de 2008, Nuova Agricast, C-390/06, Colet., p. I-2577, n.o 51)» (185).
               
            
                  (160)
               
               
                  O n.o 66 do acórdão no processo Nuova Agricast (186) especifica que «[o] respeito do princípio da igualdade de tratamento exige que situações comparáveis não sejam tratadas de modo diferente e que situações diferentes não sejam tratadas de modo igual, exceto se esse tratamento for objetivamente justificado (v., nomeadamente, acórdão de 26 de outubro de 2006, Koninklijke Coöperatie Cosun, C-248/04, Colect., p. I-10211, n.o 72 e a jurisprudência aí referida).»
               
            
                  (161)
               
               
                  Contudo, a Comissão sublinha que o princípio da não discriminação não é mencionado como um critério de compatibilidade na Decisão SIEG de 2012. Não obstante, a Comissão tenciona averiguar se os hospitais públicos IRIS e os hospitais privados de Bruxelas se encontram numa situação jurídica e factual comparável ou diferente. Neste contexto, ao descrever a natureza das obrigações de serviço público que são confiadas aos hospitais IRIS, a Comissão indicará se sim ou não uma obrigação comparável foi imposta aos hospitais privados de Bruxelas.
               
            
                  (162)
               
               
                  Como foi explicado acima (ver secção 2.3), os hospitais IRIS estão sujeitos a um quadro regulamentar que é composto pela lei relativa aos CPAS (com base na qual foram criados os hospitais IRIS), pela LCH, pelos estatutos das associações hospitalares locais e pelos planos estratégicos adotados pela organização matriz IRIS. Tendo em conta que os poderes públicos (designadamente os municípios e os CPAS) exercem o controlo maioritário sobre as associações locais ao abrigo do capítulo XII da lei relativa aos CPAS e sobre a organização matriz IRIS, os estatutos e os planos estratégicos são obrigatórios para os hospitais IRIS e podem ser considerados como atos de atribuição válidos, cuja natureza será especificada abaixo (ver considerandos 164, 170 e seguintes). Neste contexto, é igualmente interessante sublinhar que os poderes públicos podem controlar diretamente as operações quotidianas dos hospitais IRIS e fornecer, se necessário, instruções complementares.
               
            
                  (163)
               
               
                  Também foi sublinhado (ver considerando 24) que os hospitais IRIS eram originalmente geridos e controlados diretamente pelos CPAS que os criaram com vista a que a sua obrigação de apoio social fosse cumprida em conformidade com a lei relativa aos CPAS. A fim de garantir a sustentabilidade e a viabilidade dos hospitais públicos de Bruxelas (ver considerando 24), foi necessário efetuar uma restruturação que resultou na criação dos hospitais IRIS (que assumiram a forma de associações locais ao abrigo do capítulo XII da lei relativa aos CPAS, dotadas de independência financeira e jurídica). Contudo, a referida restruturação não alterou a missão fundamental dos hospitais públicos IRIS de Bruxelas (187), que consiste em prestar cuidados médicos e médico-sociais e, desta forma, contribuir para a obrigação de apoio social do CPAS que as criou.
               
            
                  (164)
               
               
                  Os cuidados médicos prestados pelos hospitais IRIS encontram-se igualmente definidos na LCH, que fixa o quadro pertinente aplicável à organização do setor hospitalar belga no seu conjunto. Nesta base, a LCH confia uma missão hospitalar básica a todos os hospitais belgas, sejam eles públicos ou privados, incluindo os hospitais IRIS. Em particular, o artigo 2.o da LCH define os estabelecimentos que podem ser considerados como hospitais, enquanto os seus artigos 68.o a 76.o-E definem as condições de aprovação dos hospitais e serviços hospitalares (as quais se encontram pormenorizadas nos decretos de aplicação que definem as condições em matéria de qualidade, as exigências em matéria de pessoal, etc.). Os artigos 23.o a 45.o da LCH determinam as exigências relativas ao mecanismo de programação hospitalar, que fixa os limites para o número de camas de hospitais, de serviços hospitalares e de certos equipamentos médicos (como os aparelhos ecográficos) que podem ser disponibilizados e utilizados. Só são elegíveis para financiamento público os serviços hospitalares acreditados que preencham as condições da programação. Como indicado na decisão de início do procedimento (188) e confirmado pela ausência de observações de terceiros sobre esta questão, não existia nem existe qualquer dúvida quanto à clareza da missão hospitalar básica tal como definida pela LCH. É igualmente claro que os hospitais IRIS respondem a estas exigências, uma vez que possuem todas as acreditações necessárias e que o seu funcionamento está aprovado no âmbito do mecanismo de programação.
               
            
                  (165)
               
               
                  Para além da missão hospitalar básica que é confiada a todos os hospitais públicos e privados belgas, a decisão da Comissão de 28 de outubro de 2009 (ver secção 4.1 acima), o acórdão de anulação do Tribunal Geral de 7 de novembro de 2012 (ver secção 4.2 acima) e a decisão de início do procedimento da Comissão de 1 de outubro de 2014 (ver secção 4.3 acima) fazem referência a três SIEG complementares (ou específicos) relativos no essencial: 1) ao acesso universal aos cuidados de saúde; 2) à obrigação de prestação de cuidados em múltiplos estabelecimentos; e 3) aos serviços sociais complementares, que foram única e exclusivamente confiados aos hospitais IRIS. Contudo, tal não significa que a missão hospitalar básica e os SIEG complementares devam necessariamente ser apreciados independentemente uns dos outros. A este respeito, foi mencionado no considerando 23 da decisão de início do procedimento que as autoridades belgas alegaram que a missão hospitalar básica está inscrita num SIEG mais alargado, nomeadamente a obrigação de prestar o apoio social exigido pela lei relativa aos CPAS, ou é complementar a esse SIEG.
               
            
                  (166)
               
               
                  Neste contexto, a Comissão considera que a associação da missão hospitalar básica confiada a todos os hospitais em virtude da LCH e das três obrigações SIEG complementares impostas (189) unicamente aos hospitais IRIS constitui de facto um «SIEG de cuidados de saúde sociais» que é próprio dos hospitais IRIS e exercido unicamente por estes. Ao examinar a realidade de todas as obrigações de SIEG impostas aos hospitais IRIS e baseando-se na análise que fez à natureza e às características de todas essas obrigações, a Comissão é de opinião que não seria adequado examinar as três obrigações de SIEG complementares impostas ao nível municipal independentemente da missão hospitalar básica confiada em virtude da LCH. Com efeito, as obrigações de SIEG complementares, por um lado, baseiam-se e apoiam-se na missão hospitalar básica confiada aos hospitais IRIS em virtude da LCH e, por outro lado, também vão muito além dessa obrigação básica ao obrigarem os hospitais IRIS: 1) a oferecerem uma gama alargada de serviços de cuidados de saúde a todos os pacientes, sem ter em conta a capacidade que estes têm de pagar (acesso universal aos cuidados de saúde) (ver considerandos 170-190), 2) em vários estabelecimentos hospitalares (assegurando cuidados de proximidade) (ver considerandos 191-204) enquanto 3) dão especial atenção às necessidades sociais dos pacientes (através de serviços sociais complementares) (ver considerandos 205-214). No que diz respeito à missão hospitalar básica confiada em virtude da LCH (ver considerando 164), as três obrigações complementares não podem ser consideradas como atividades autónomas, como demonstra claramente o facto de estas obrigações nunca serem impostas sem a obrigação fundamental de realizar a missão hospitalar básica nos termos da LCH. Por fim, esta abordagem é confirmada em certa medida pelos autores da denúncia quando argumentam (ver considerando 71) que os serviços sociais complementares não podem ser separados de um serviço geral de cuidados de saúde.
               
            
                  (167)
               
               
                  No que diz respeito à abordagem desenvolvida nos considerandos anteriores (ver considerandos 162 a 166), a Comissão sublinha os três pontos seguintes. Em primeiro lugar, o SIEG de cuidados de saúde sociais executado pelos hospitais IRIS é composto, nem mais nem menos, pela missão hospitalar básica que lhes é imposta (ver considerando 164) e pelas três obrigações SIEG complementares que lhes incumbem (ver considerandos 170 e seguintes). Em segundo lugar, como será demonstrado em seguida, os hospitais IRIS e os hospitais privados de Bruxelas não se encontram numa situação comparável, especialmente na medida em que os hospitais IRIS são os únicos aos quais incumbem as três obrigações SIEG complementares (ver considerandos 170 e seguintes), sendo assim os únicos a exercer o SIEG de cuidados de saúde sociais tal como definido acima (ver considerandos 166 a 167). Em terceiro lugar, os hospitais IRIS estão igualmente sujeitos a restrições que têm impacto na execução do SIEG de cuidados de saúde sociais, nomeadamente o seu estatuto público (ver considerando 42) e a necessidade de assegurar a sustentabilidade da prestação deste SIEG (ver considerandos 91 a 168). O gráfico 2 apresentado abaixo ilustra estes dois elementos.
                  
                     Gráfico 2
                  
                  
                     Obrigações, restrições e mecanismos de financiamento público aplicáveis aos hospitais públicos IRIS em relação aos hospitais privados
                  
                  
            
                  (168)
               
               
                  Tendo em conta que as três obrigações de SIEG complementares vão além das exigências mínimas aplicáveis a todos os hospitais (públicos ou privados na Bélgica), essas obrigações acarretam custos que não são ou só são parcialmente cobertos pelo BMF (ver secção 2.5.1) e pelo sistema de segurança social. Se a isto acrescentarmos os custos mais elevados que decorrem do seu estatuto público (funcionários, bilinguismo, etc., ver também considerando 42), é possível explicar por que razão os hospitais IRIS declararam défices na maior parte dos anos do período de 1996 a 2014. No total, os défices contabilísticos dos hospitais IRIS no período 1996-2014 ascendem a cerca de 250 milhões de EUR (ver considerando 234). Os CPAS e os municípios de Bruxelas em causa querem e devem (190) assegurar a sustentabilidade dos seus hospitais IRIS a fim de garantir que o SIEG de cuidados de saúde sociais seja prestado e que a obrigação de apoio social do CPAS seja cumprida (ver também secção 2.2). É por esta razão que cobrem integralmente os défices, o que permite compensar os custos residuais do SIEG de cuidados de saúde sociais (composto pela missão hospitalar básica e pelas três obrigações SIEG complementares) (191) e, desta forma, assegurar a sustentabilidade dos hospitais IRIS (ver considerando 91). Deste modo, a compensação do défice não faz distinção entre as diferentes obrigações SIEG. Neste contexto, convém verificar se é possível excluir qualquer sobrecompensação de maneira global (por exemplo, para os diferentes SIEG combinados), como explicado abaixo (ver quadros 9 a 13 na secção 7.3.5).
               
            
                  (169)
               
               
                  Como indicado nos considerandos 165 a 167, a Comissão chegou à conclusão de que as obrigações complementares dos hospitais IRIS e a missão hospitalar básica devem ser consideradas conjuntamente como constituindo de facto um SIEG de cuidados de saúde sociais. Enquanto a missão hospitalar básica foi definida acima (ver considerando 164), a natureza exata de cada uma das obrigações de SIEG complementares será definida a seguir nesta secção. Além disso, será igualmente explicado como estão estas obrigações de SIEG complementares ligadas entre si e como contribuem para o SIEG de cuidados de saúde sociais.
               
            I.   Obrigação de tratar qualquer paciente em qualquer circunstância sem ter em conta a sua capacidade de pagar (obrigação de cuidados universais)
      
                  (170)
               
               
                  De acordo com as autoridades belgas, os hospitais IRIS são obrigados a tratar todos os pacientes, mesmo quando estes últimos não estão em condições de pagar e/ou não têm seguro, e devem fazê-lo em qualquer circunstância, incluindo quando estes pacientes não necessitam de cuidados médicos urgentes. Os autores da denúncia colocam em causa o facto de esta obrigação se aplicar aos hospitais IRIS e afirmam que os hospitais privados de Bruxelas não podem recusar pacientes e que, na verdade, tratam um grande número de pacientes ditos «sociais». Para corroborarem as suas afirmações, os autores da denúncia alegam que a LCH confere a mesma missão hospitalar a todos os hospitais e, como indicado no n.o 150 do acórdão de anulação de 7 de novembro de 2012, também fazem referência ao princípio geral de não discriminação que impediria os hospitais de selecionar os pacientes de acordo com as suas convicções ideológicas, filosóficas, religiosas ou sua situação de indigência. Segundo os autores da denúncia, os hospitais públicos e privados estão sujeitos à mesma obrigação de tratar os pacientes, tanto em situações de urgência como de «pós-urgência».
               
            
                  (171)
               
               
                  Desde logo, a Comissão constata que a LCH não contém qualquer formulação que possa ser interpretada como algo que obrigue os hospitais (públicos ou privados) a tratar os pacientes em qualquer circunstância, independentemente de sua capacidade de pagar. Porém, o direito belga prevê uma obrigação geral de assistência às pessoas que correm perigo. Como sublinharam as autoridades belgas, em conformidade com o artigo 422.o-B do Código Penal belga, essa obrigação é aplicável às situações de urgência e, em particular, aos casos de urgência médica que constituam uma ameaça para a vida. Os hospitais são, assim, obrigados a prestar assistência em casos de urgência médica, em função de sua organização e dos conhecimentos especializados disponíveis. Tanto os hospitais públicos como os hospitais privados estão sujeitos a essa obrigação, como aliás está qualquer cidadão em virtude do seu dever de prestar ajuda a pessoas que correm perigo. Não resta assim qualquer dúvida de que os hospitais públicos e privados de Bruxelas são obrigados a tratar os pacientes em situação de urgência, independentemente da sua capacidade de pagar. Da mesma forma, o código de deontologia aplicável aos médicos permite-lhes explicitamente recusar pacientes, exceto em situações de urgência (192).
               
            
                  (172)
               
               
                  Seguidamente, os autores da denúncia apoiam-se numa decisão do Tribunal de Primeira Instância de Bruxelas (193) para justificar que não existe qualquer diferença entre os hospitais públicos e os hospitais privados no que diz respeito ao tratamento de «pacientes sociais», tanto numa situação de «urgência» como de «pós-urgência». A referida decisão incide sobre um caso muito específico de apoio médico urgente que o CPAS deve prestar com base no artigo 57.o, n.o 2, da lei relativa aos CPAS. O Tribunal de Primeira Instância de Bruxelas salientou que o apoio médico urgente nunca é efetivamente prestado pelo próprio CPAS, mas sim por serviços médicos especializados, e que nada permite justificar uma qualquer distinção entre serviço público e serviço privado neste contexto. Não obstante, a Comissão observa que a obrigação de prestação de apoio médico urgente é aplicável aos CPAS e não aos hospitais que prestam os cuidados. No referido caso, um migrante sem documentos foi admitido de urgência por um hospital psiquiátrico privado de Bruxelas, que solicitou ao CPAS o pagamento deste apoio médico urgente devido à situação de indigência manifesta do migrante. O Tribunal de Bruxelas concluiu que se um CPAS não presta apoio médico urgente num hospital que gere, esse CPAS deve pagar os custos dos cuidados prestados por um hospital privado para onde os serviços de urgência decidiram levar o paciente devido à urgência da situação. Esta decisão diz claramente respeito a uma situação excecional em derrogação do quadro normal de assistência social em virtude do qual o CPAS se apoia nos seus próprios hospitais (públicos). No referido caso, a derrogação resultava do facto de os hospitais públicos não prestarem os cuidados psiquiátricos que eram necessários naquela situação. Além disso, o Tribunal de Bruxelas sublinhou que «se o apoio é frequentemente prestado num estabelecimento que depende do CPAS em causa ou com o qual este celebrou uma convenção, pode acontecer que a hospitalização se faça num outro estabelecimento, devido à urgência resultante da situação da pessoa a hospitalizar». O Tribunal de Bruxelas salientou igualmente que, se o CPAS em causa (designadamente, o de Uccle, no caso em apreço) tivesse criado o seu próprio hospital psiquiátrico ou tivesse celebrado um acordo com um tal hospital, o hospital privado em causa não teria necessidade de prestar os cuidados ao referido migrante sem documentos, mas teria podido solicitar a sua transferência para esse hospital. Como não era esse o caso, não havia qualquer outra solução possível e, consequentemente, foi exigido ao CPAS que reembolsasse o hospital privado pelos cuidados prestados ao paciente. Assim, a decisão do Tribunal de Bruxelas citada pelos autores da denúncia permite concluir que, em determinados casos, por motivos de urgência, os hospitais privados podem igualmente prestar apoio médico urgente a migrantes sem documentos e que o CPAS deve reembolsar esses hospitais privados quando deixa de cumprir a sua obrigação de prestar apoio médico urgente dessa maneira particular. Consequentemente, o facto de os hospitais privados de Bruxelas poderem prestar apoio médico urgente num número limitado de casos (194) não deve ser interpretado como uma obrigação geral imposta a esses hospitais de tratar todos os pacientes independentemente de sua capacidade de pagar.
               
            
                  (173)
               
               
                  Por último, no que diz respeito ao princípio de não discriminação [mencionado pelos autores da denúncia, ver considerando 170, é evidente que nenhum hospital na Bélgica está autorizado a exercer uma discriminação com base na situação financeira de um paciente (e logo no simples facto de este ser rico ou pobre) ou em qualquer outro critério pessoal (por exemplo: origem étnica ou religiosa). Todavia, na ausência de situação de urgência, o princípio de não discriminação não pode forçar os hospitais a prestarem cuidados gratuitamente se for claramente previsível que um paciente não estará em condições de pagar. Se estiverem reunidas estas condições nas situações não urgentes, os hospitais dispõem de uma justificação objetiva para criar uma distinção ao recusarem esses pacientes (195). Como indicado acima (ver considerando 171), o código de deontologia aplicável aos médicos belgas permite-lhes explicitamente recusar pacientes em situações não urgentes. Um inquérito realizado junto de mediadores de dívidas (196) indica, além disso, que os médicos e os hospitais por vezes recusam pacientes que tiveram dificuldades em pagar o seu tratamento médico no passado. Neste contexto, é interessante sublinhar que, em si, os hospitais não recusam indistintamente os pacientes, mas pedem-lhes um adiantamento, o que pode assim dissuadir aqueles que não possuem meios financeiros. Os dados empíricos sugerem igualmente que os hospitais privados por vezes enviam os pacientes para um hospital abrangido por um CPAS (197). Por esta razão, em 2013, foi proposta (mas não aprovada) uma lei no Senado belga com vista a proibir a recusa de prestação de cuidados de saúde aos pacientes com dificuldades financeiras, bem como a solicitação de adiantamentos (198). O princípio de não discriminação não pode assim ser invocado como impondo a todos os hospitais belgas (públicos e privados) uma obrigação de tratar todos os pacientes em quaisquer circunstâncias (ou seja, que não sejam situações de urgência), mesmo se os pacientes não tiverem condições de pagar o tratamento.
               
            
                  (174)
               
               
                  Com base no que foi exposto, a Comissão conclui que convém estabelecer uma distinção entre as situações urgentes e não urgentes. Em caso de urgência, os hospitais públicos e privados estão sujeitos à mesma obrigação geral (baseada no Código Penal belga) de tratar os pacientes que se encontrem numa situação de urgência médica. Contudo, nenhuma base jurídica encarrega os hospitais privados ou lhes impõe a obrigação de tratar os pacientes de igual forma em situações não urgentes e independentemente da sua capacidade de pagar. Com efeito, nem a LCH nem o Código Penal preveem tal obrigação e também não se pode considerar que o princípio de não discriminação imponha tal obrigação. Por último, a obrigação de prestar apoio médico urgente aos migrantes sem documentos é aplicável aos CPAS e não aos hospitais que prestam esses cuidados.
               
            
         
            A obrigação universal de acesso aos cuidados que incumbe aos hospitais IRIS
         
      
      
                  (175)
               
               
                  Contudo, contrariamente aos hospitais privados, os hospitais IRIS são obrigados (199) a tratar todos os pacientes em qualquer circunstância, incluindo situações não urgentes, independentemente da capacidade que os pacientes têm de pagar e/ou da sua situação em matéria de seguros, com base em disposições específicas aplicáveis unicamente aos hospitais IRIS, designadamente os seus estatutos e os planos estratégicos IRIS, como indicado abaixo. Como foi explicado acima (ver considerando 24), os hospitais IRIS foram criados pelos CPAS para permitir que estes últimos cumpram a sua tarefa de prestar apoio social a todos aqueles que dele necessitam. Os CPAS são obrigados a prestar esse apoio (incluindo cuidados médicos e médico-sociais) a qualquer pessoa e qualquer família que deles necessite (200). Os CPAS prestam os seus serviços gratuitamente e foram criados especialmente para ajudar as pessoas desfavorecidas. Neste contexto, o artigo 5.o dos estatutos dos hospitais IRIS inclui as seguintes disposições:
                  
                              «1.
                           
                           Sem prejuízo das competências da associação matriz IRIS e das competências da iris-aquisições, bem como de outros organismos que a associação matriz IRIS possa criar ao abrigo do artigo centésimo trigésimo quinto jota da lei de oito de julho de mil novecentos e setenta e seis orgânica dos centros públicos de ação social e respeitando as disposições jurídicas e regulamentares, a associação dispõe de poderes alargados no exercício da sua missão hospitalar.A associação exerce esta missão procurando, por um lado, assegurar serviços de medicina de qualidade, ao melhor custo, para qualquer pessoa sejam quais forem os seus rendimentos, as suas condições em matéria de seguros, as suas origens e as suas convicções filosóficas e, por outro lado, alcançar o equilíbrio financeiro sustentável da associação.» (201)
                              
                           
                        
            
                  (176)
               
               
                  Da mesma forma, a introdução do plano estratégico IRIS 1996-2001 indica o seguinte:
                  «A fim de cumprir a sua função social em cada momento, o hospital público da rede IRIS oferecerá a gama de serviços que garanta a cada pessoa cuidados de qualidade ótima em condições financeiras geralmente aceitáveis para todos e será acessível a qualquer paciente, independentemente dos seus rendimentos, da sua condição em matéria de seguros, das suas origens e das suas convicções ideológicas» (202).
               
            
                  (177)
               
               
                  Esta mesma introdução acrescenta:
                  «O principal objetivo do plano iris é a manutenção em Bruxelas de uma rede hospitalar pública reforçada e acessível a cada pessoa, sejam quais forem os seus rendimentos, a sua situação em matéria de seguros, as suas origens, as suas convicções ideológicas e filosóficas.» (203)
                  
               
            
                  (178)
               
               
                  Numa outra secção do referido plano, refere-se que a carta do paciente IRIS garantirá
                  «o acesso por parte de todos os pacientes, sem distinção em razão das suas origens, dos seus rendimentos, das suas convicções filosóficas e ideológicas, da sua situação em matéria de seguros.» (204)
                  
               
            
                  (179)
               
               
                  Além disso, o plano estratégico IRIS 1996-2001 inclui uma subsecção 2.5.4 intitulada «Assumir a responsabilidade e tratar qualquer pessoa que se apresente num dos hospitais da rede iris» que contém as seguintes prescrições:
                  «Os hospitais públicos [designadamente os hospitais IRIS] têm como vocação básica a disponibilização de serviços de medicina social; esta vocação impõe que respondam às exigências de missões sociais, mesmo que esta função não seja reconhecida no acervo legislativo e regulamentar que rege o setor hospitalar.
                  Os hospitais públicos têm como vocação acolher e prestar cuidados médicos a todos os pacientes quaisquer que sejam as suas origens, as suas condições, a sua cultura, as suas convicções e as suas patologias. Advém daí que, por serem públicos, os nossos hospitais devem responder aos princípios da universalidade, da igualdade, da continuidade e da mudança.
                  
                              1.
                           
                           
                              
                                 O princípio da universalidade impõe o acolhimento de todos os pacientes sejam eles quem forem. O hospital deve assim oferecer serviços de medicina do mais alto nível possível a fim de poder responder às necessidades de todos.
                              
                           
                        
                              2.
                           
                           
                              O princípio da igualdade, um direito constitucional, prevê o acolhimento de todas as pessoas sem qualquer discriminação. […]» (205)
                              
                           
                        
            
                  (180)
               
               
                  Decorre claramente do que foi exposto que a capacidade que os pacientes têm de pagar e a sua situação em matéria de seguros não são tomadas em consideração aquando da sua admissão nos hospitais IRIS, pelo que o acesso aos cuidados de saúde está garantido para todos, inclusivamente em situações não urgentes. Vários elementos do plano estratégico IRIS 1996-2001 demonstram igualmente a natureza social dos cuidados hospitalares prestados pelos hospitais IRIS (por exemplo: «para estar em condições de prosseguir a prestação de serviços de medicina desprovidos de toda e qualquer lógica comercial» (206)) e a intensa vontade de oferecer cuidados médicos de qualidade a todas as camadas da população de Bruxelas, em especial aos mais desfavorecidos (207).
               
            
                  (181)
               
               
                  O plano estratégico IRIS que abrange o período 2002-2014 retoma alguns princípios fundamentais (acesso para todos os pacientes, aumento da acessibilidade para os pobres), nomeadamente ao citar o artigo 5.o dos estatutos dos hospitais IRIS (208) (ver também considerando 175) e o principal objetivo do plano estratégico IRIS que abrange o período 1996-2001 (209) (ver considerando 177), bem como ao remeter para a carta do paciente IRIS (210) (ver considerando 178), e acrescenta o seguinte:
                  «Os serviços públicos definem-se segundo três princípios fundamentais: a universalidade, a igualdade e a continuidade. Segundo estes três princípios, e por serem públicos, os hospitais da rede IRIS
                  
                              —
                           
                           
                              
                                 recebem todos os pacientes sejam eles quem forem,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              
                                 tratam todos os pacientes sem qualquer discriminação,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              
                                 comprometem-se a organizar o acolhimento dos pacientes e garantir todas as possibilidades de cuidados médicos de que eles necessitem.» (211)
                              
                           
                        
            
                  (182)
               
               
                  Com base nos elementos apresentados acima, a Comissão conclui que os hospitais IRIS são obrigados a tratar todos os pacientes, em qualquer circunstância (tanto em situações urgentes como não urgentes), mesmo que estes não possam, presentemente ou previsivelmente no futuro, pagar o seu tratamento e/ou não estejam assegurados. Esta obrigação está prevista e é imposta aos hospitais IRIS através dos seus estatutos e dos planos estratégicos IRIS citados acima, que são vinculativos para os hospitais IRIS e que se baseiam na obrigação de prestar apoio social decorrente da lei relativa aos CPAS (uma obrigação que foi delegada pelos CPAS aos hospitais IRIS através dos seus estatutos e planos estratégicos).
               
            
         
            Incidência prática da obrigação universal de acesso aos cuidados que incumbe aos hospitais IRIS
         
      
      
                  (183)
               
               
                  A Comissão observa igualmente que a conclusão acima, designadamente o facto de os hospitais IRIS serem obrigados a tratar todos os pacientes em qualquer circunstância (ou seja, tanto em situações urgentes como em situações não urgentes) e independentemente da capacidade que os pacientes têm de pagar, enquanto os hospitais privados só são obrigados a tratar todos os pacientes numa situação de urgência (ou seja, quando os cuidados são necessários imediatamente numa situação que constitui uma ameaça à vida), é além disso confirmada pelos diferentes perfis dos pacientes tratados pelos hospitais IRIS e pelos hospitais privados da Região de Bruxelas-Capital e pelas respetivas políticas de aplicação de tarifas dos referidos hospitais.
               
            
                  (184)
               
               
                  Convém desde logo referir que o plano estratégico 2002-2014 menciona igualmente as receitas menos elevadas (212) e os custos superiores (213) ligados ao tratamento dos pacientes que se encontram numa situação precária no plano socioeconómico, constituindo estes uma parte significativa dos pacientes dos hospitais IRIS. Neste contexto, é interessante sublinhar que os hospitais IRIS chegaram a acordo com os seus médicos quanto ao facto de os suplementos (ver considerando 46c) para mais informações) não poderem ser faturados aos pacientes do CPAS nem aos pacientes com rendimentos baixos (ou seja, àqueles que têm direito a um reembolso mais elevado por parte do INAMI). Além disso, a percentagem de admissões em quartos individuais (ou seja, os únicos quartos onde os suplementos podem ser faturados) é muito inferior à média na Região de Bruxelas-Capital (214). Os dados disponíveis fornecidos por uma das sociedades mútuas (215) revelam ainda que, quando um suplemento é cobrado pelos hospitais IRIS, o seu montante é igualmente muito mais baixo do que a média da região (entre 25 % a 67 % a menos). Comparativamente, para o período considerado, alguns hospitais privados de Bruxelas cobraram aos seus pacientes, em média, um montante 180 % superior em relação aos preços fixados pelo sistema de segurança social.
               
            
                  (185)
               
               
                  A obrigação universal de acesso aos cuidados foi confiada aos hospitais IRIS a fim de garantir que os pacientes que não estão em condições de pagar, que não dispõem de seguro privado e que não são suscetíveis de receber um reembolso (mesmo que parcial) da segurança social, beneficiam dos cuidados médicos de que necessitam. Um subgrupo significativo destes pacientes inclui os migrantes sem documentos previamente referidos, uma vez que estes não se encontram cobertos pela segurança social belga e, em geral, não estão em condições de pagar os cuidados médicos. Em 85 % dos casos na Região de Bruxelas-Capital, esses migrantes recebem apoio médico urgente da parte dos hospitais IRIS (ver considerando 172), ainda que estes hospitais explorem apenas 35 % das camas de hospitais desta região. Um outro indicador revelador é a classificação (216) do serviço público federal da saúde pública que classifica a totalidade dos hospitais belgas com base no perfil socioeconómico dos seus pacientes (ver quadro 1 e considerando 40). Esta classificação reflete, entre outros, a proporção de pacientes que não podem pagar e não se encontram cobertos pela segurança social e para os quais os CPAS (217) podem reembolsar as despesas de tratamento (ver também considerandos 187 a 188) (218). Para o período 2007-2013 e para a Bélgica no seu conjunto, os três primeiros lugares da classificação são todos ocupados pelos hospitais IRIS (sendo os hospitais Institut Bordet e HUDERF as exceções devido ao seu caráter especializado). Em contrapartida, no mesmo período, os hospitais privados de Bruxelas não ocupam nenhuma das 20 primeiras posições, o que indica que o perfil socioeconómico médio dos seus pacientes é sensivelmente melhor do que o dos pacientes dos hospitais IRIS. Mesmo que os critérios utilizados para definir esta classificação não digam apenas respeito aos pacientes que não podem pagar ou que não estão assegurados, esta última também contradiz a afirmação dos autores da denúncia segundo a qual os hospitais privados de Bruxelas têm obrigação de tratar todos os pacientes em qualquer circunstância e confirma que tal obrigação incumbe unicamente aos hospitais IRIS. Com efeito, se tal obrigação incumbisse aos hospitais privados de Bruxelas, seria expectável que estes ocupassem uma posição mais elevada na classificação.
                  
                     Quadro 1
                  
                  
                     Classificação dos hospitais em função do perfil socioeconómico dos seus pacientes, elaborada pelo serviço público federal da saúde pública (*= hospitais IRIS, += hospitais privados de Bruxelas)
                  
                  
                               
                           
                           
                              2007
                           
                           
                              2008
                           
                           
                              2009
                           
                           
                              2010
                           
                           
                              2011
                           
                           
                              2012
                           
                           
                              2013
                           
                        
                              CHU Saint-Pierre*
                           
                           
                              1.o
                              
                           
                           
                              1.o
                              
                           
                           
                              1.o
                              
                           
                           
                              1.o
                              
                           
                           
                              1.o
                              
                           
                           
                              1.o
                              
                           
                           
                              1.o
                              
                           
                        
                              CHU Brugmann*
                           
                           
                              2.o
                              
                           
                           
                              2.o
                              
                           
                           
                              2.o
                              
                           
                           
                              2.o
                              
                           
                           
                              2.o
                              
                           
                           
                              2.o
                              
                           
                           
                              2.o
                              
                           
                        
                              Hospitais IRIS Sud*
                           
                           
                              5.o
                              
                           
                           
                              3.o
                              
                           
                           
                              3.o
                              
                           
                           
                              3.o
                              
                           
                           
                              3.o
                              
                           
                           
                              3.o
                              
                           
                           
                              3.o
                              
                           
                        
                              HUDERF*
                           
                           
                              62.o
                              
                           
                           
                              4.o
                              
                           
                           
                              4.o
                              
                           
                           
                              6.o
                              
                           
                           
                              Ausência de dados
                           
                           
                              5.o
                              
                           
                           
                              Ausência de dados
                           
                        
                              Hospital «Institut Bordet»*
                           
                           
                              23.o
                              
                           
                           
                              16.o
                              
                           
                           
                              31.o
                              
                           
                           
                              34.o
                              
                           
                           
                              Ausência de dados
                           
                           
                              18.o
                              
                           
                           
                              35.o
                              
                           
                        
                              Hospital «Clin. Ste Anne St Rémi»+
                              
                           
                           
                              52.o
                              
                           
                           
                              42.o
                              
                           
                           
                              52.o
                              
                           
                           
                              62.o
                              
                           
                           
                              40.o
                              
                           
                           
                              32.o
                              
                           
                           
                              28.o
                              
                           
                        
                              Hospital «Clinique Saint Jean»+
                              
                           
                           
                              25.o
                              
                           
                           
                              21.o
                              
                           
                           
                              44.o
                              
                           
                           
                              59.o
                              
                           
                           
                              39.o
                              
                           
                           
                              27.o
                              
                           
                           
                              Ausência de dados
                           
                        
                              Hospital «Cliniques de l'Europe»+
                              
                           
                           
                              64.o
                              
                           
                           
                              24.o
                              
                           
                           
                              90.o
                              
                           
                           
                              93.o
                              
                           
                           
                              61.o
                              
                           
                           
                              63.o
                              
                           
                           
                              62.o
                              
                           
                        
                              CHIR Edith Cavell+
                              
                           
                           
                              110.o
                              
                           
                           
                              103.o
                              
                           
                           
                              108.o
                              
                           
                           
                              105.o
                              
                           
                           
                              Ausência de dados
                           
                           
                              105.o
                              
                           
                           
                              103.o
                              
                           
                        
                              Hospital «Clinique Univ. Erasme»+
                              
                           
                           
                              49.o
                              
                           
                           
                              41.o
                              
                           
                           
                              48.o
                              
                           
                           
                              58.o
                              
                           
                           
                              51.o
                              
                           
                           
                              41.o
                              
                           
                           
                              36.o
                              
                           
                        
                              Hospital «Clinique Univ. St Luc»+
                              
                           
                           
                              93.o
                              
                           
                           
                              67.o
                              
                           
                           
                              95.o
                              
                           
                           
                              94.o
                              
                           
                           
                              76.o
                              
                           
                           
                              Ausência de dados
                           
                           
                              Ausência de dados
                           
                        
                              UZ Brussel+
                              
                           
                           
                              80.o
                              
                           
                           
                              74.o
                              
                           
                           
                              91.o
                              
                           
                           
                              97.o
                              
                           
                           
                              78.o
                              
                           
                           
                              Ausência de dados
                           
                           
                              Ausência de dados
                           
                        
            
                  (186)
               
               
                  Convém recolocar no seu contexto a referência que os autores da denúncia fazem a uma publicação da organização Mutualités Chrétiennes de fevereiro de 2004 (ver considerando 72), que diz apenas respeito ao ano 2001 e que demonstraria que os hospitais privados tratam mais de 60 % dos «pacientes sociais» na Região de Bruxelas-Capital. A expressão «pacientes sociais» pode dar a impressão de incluir os pacientes que não têm condições de pagar um tratamento e que todos estariam assim abrangidos pela obrigação universal de acesso aos cuidados médicos. No entanto, não é este o caso, pelas razões seguintes:
                  
                              —
                           
                           
                              Em primeiro lugar, a definição de «pacientes sociais» (219) que consta da publicação diz respeito unicamente às pessoas que estão abrangidas pela segurança social belga (220) e, logo, não inclui os pacientes que não têm condições de pagar e não estão abrangidos pela segurança social. Contudo, é este último grupo que mais beneficia da obrigação universal de acesso aos cuidados médicos e que representa o maior encargo financeiro para os hospitais IRIS (ver também considerandos 187 a 188). Com base na definição alargada utilizada na publicação, quase 20 % das admissões nos hospitais privados (contra cerca de 26 % nos hospitais públicos) de Bruxelas dizem respeito a «pacientes sociais» e os hospitais privados trataram quase 66 % do número total destes pacientes em 2001.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Em segundo lugar, mesmo os «pacientes precários» (221), que a publicação define como um subgrupo dos «pacientes sociais», estão abrangidos pela segurança social e não existe qualquer razão para supor que não possam pagar o montante que é da sua responsabilidade. Todavia, é possível afirmar que estes «pacientes precários» seriam mais suscetíveis de não estar em condições de pagar o montante que é da sua responsabilidade ao hospital. A publicação demonstra que os hospitais públicos tratam cerca de 48 % dos «pacientes precários», contra os 52 % tratados pelos hospitais privados de Bruxelas. Ora, proporcionalmente, os hospitais públicos tratam um número muito mais elevado desses pacientes do que a sua parte do mercado deixa supor (em termos de camas e número de admissões). Com efeito, os «pacientes precários» representariam 9,5 % das admissões nos hospitais públicos, contra apenas 4,1 % nos hospitais privados.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Em terceiro lugar, seja como for, a observação segundo a qual, em 2001, os hospitais privados de Bruxelas teriam tratado 52 % de pacientes «precários» (contra 66 % de pacientes «sociais») não é suscetível de alterar a conclusão segundo a qual só os hospitais IRIS têm uma obrigação universal de acesso aos cuidados médicos. Com efeito, na ausência de qualquer obrigação jurídica que imponha aos hospitais privados o tratamento de todos os pacientes independentemente da sua capacidade de pagar e da sua situação em matéria de segurança social, os hospitais privados poderiam decidir livremente a prestação de cuidados aos pacientes «precários» ou «sociais» em situações não urgentes e, logo, poderiam reconsiderar a sua decisão em qualquer momento. Além disso, o grupo de pacientes mais vulnerável, ou seja, o dos pacientes que não estão abrangidos pela segurança social nem por qualquer outro seguro, não está incluído nas estatísticas da publicação. Isto explica igualmente a manifesta divergência entre os dados da publicação para o ano 2001 e a classificação do serviço público federal da saúde pública (ver considerando 185) para o período 2007-2013. Ao passo que a classificação do serviço público federal leva em conta a proporção de pacientes que não estão abrangidos pela segurança social, as estatísticas da publicação incluem apenas os pacientes que o são.
                           
                        Por estas razões, a Comissão considera que a publicação da organização Mutualités Chrétiennes que apresenta estatísticas para o ano 2001 não prova que os hospitais IRIS não estão sujeitos à obrigação universal de acesso aos cuidados médicos, nem que os hospitais privados de Bruxelas têm uma obrigação comparável.
               
            
                  (187)
               
               
                  A obrigação universal de acesso aos cuidados médicos que incumbe aos hospitais IRIS garante que os pacientes confrontados com dificuldades financeiras extremas, os refugiados políticos, os imigrantes ilegais, etc. recebem tratamento em qualquer circunstância. Se estes pacientes não puderem pagar o seu tratamento e não tiverem qualquer tipo de seguro (ou seja, não estão abrangidos nem pela segurança social nem por um seguro de saúde privado), os CPAS só cobrem os custos destes pacientes sob reserva do respeito de determinadas condições. A fim de fixar as regras aplicáveis a um tal reembolso, os hospitais IRIS e 17 dos 19 CPAS da Região de Bruxelas-Capital celebraram convenções multilaterais denominadas «domicílio de socorro». Para os cuidados não urgentes, os CPAS orientam as pessoas em causa para os hospitais IRIS e comprometem-se por escrito (através de uma «requisição») a cobrir o custo do tratamento. Se os pacientes apresentarem esta requisição, os hospitais IRIS enviam a fatura diretamente ao CPAS. Para os cuidados urgentes, este procedimento não pode, obviamente, ser seguido. Em vez disso, o reembolso pelo CPAS está subordinado: i) à apresentação de um certificado médico que confirme a necessidade de uma admissão de urgência ou de um tratamento imediato da pessoa; e ii) à situação de indigência da pessoa tal como confirmada pelos CPAS utilizando as informações recolhidas pelo hospital para realizar um inquérito social. A recolha das informações necessárias é uma tarefa importante para os departamentos dos serviços sociais dos hospitais IRIS (ver também considerandos 210 a 211) (222).
               
            
                  (188)
               
               
                  Na medida em que as condições mencionadas acima estejam preenchidas (designadamente, a apresentação de uma requisição para os cuidados não urgentes e de um certificado médico e do inquérito social para os cuidados urgentes), o CPAS reembolsa os hospitais IRIS dos custos associados ao tratamento dos pacientes que não têm condições de pagar o seu tratamento e que não estão abrangidos por um seguro. Todavia, tal não isenta os hospitais IRIS da totalidade da responsabilidade decorrente da obrigação universal de acesso aos cuidados médicos. Com efeito, para obter o reembolso por parte do CPAS, os hospitais IRIS devem recolher informações para o inquérito social (algo que fizeram para 25 749 casos em 2012). É, por exemplo, uma das razões pelas quais os hospitais IRIS empregam mais do dobro de assistentes sociais do que os hospitais universitários (ver considerando 213). Contudo, os CPAS não reembolsam os hospitais IRIS dos custos associados à recolha de informações para os inquéritos sociais (223). Além disso, os CPAS têm prazos de pagamento mais dilatados (ultrapassando por vezes um ano) do que as sociedades mútuas e as companhias de seguros (que pagam num prazo de um a dois meses após a receção da fatura). Consequentemente, os hospitais IRIS devem pré-financiar estes custos durante um período de tempo mais longo do que para os pacientes «normais». Em 31 de dezembro de 2010, o CPAS de Bruxelas devia aos hospitais IRIS perto de 35 milhões de EUR (dos quais cerca de 71 % dizem respeito a faturas de 2010, 12 % a faturas de 2009 e cerca de 13 % a faturas de anos anteriores). Se fosse aplicada uma taxa de juro nominal anual de 2 %, os hospitais IRIS estimam que o custo inerente aos prazos de pagamento mais dilatados ascenderia naquela data a quase 700 000 EUR (224). Por último, nem todas as pessoas que podem ter dificuldades em pagar a sua fatura são elegíveis para uma cobertura por parte do CPAS (225). Não obstante, com base na sua obrigação universal de acesso aos cuidados médicos, os hospitais IRIS tratam os pacientes para os quais os CPAS não se comprometem a cobrir os custos. Numa situação como esta, os hospitais IRIS enviam uma fatura aos pacientes que, em certos casos, não estão em condições de pagar. Resulta daí que os hospitais IRIS devem enfrentar um nível de dívidas incobráveis que é muito mais elevado do que o dos outros hospitais públicos e dos hospitais privados da Bélgica (226). Os hospitais IRIS estimaram que, em 2010, o seu montante de dívida anulada excedia a média dos hospitais públicos da Bélgica em cerca de […] milhões de EUR.
               
            
                  (189)
               
               
                  Por último, é importante voltar a contextualizar o financiamento previsto pela secção B8 do BMF, que é concedido aos hospitais cujos pacientes apresentem um perfil socioeconómico baixo. Este financiamento federal restrito destina-se a compensar uma parte dos custos associados aos «pacientes sociais» (por exemplo, devido ao facto de, em média, estes pacientes permanecerem mais tempo no hospital do que os outros), mas não constitui uma compensação pela obrigação universal de acesso aos cuidados médicos. O financiamento ao abrigo da secção B8 não compensa os custos reais suportados pelos hospitais para o tratamento dos pacientes sociais (por exemplo, as faturas não pagas pelos pacientes sociais, a necessidade de disporem de assistentes sociais suplementares). Em contrapartida, é alocado um orçamento fixo (cerca de 25 milhões de EUR por ano para a Bélgica no seu conjunto) com base na classificação dos hospitais estabelecida em função do perfil socioeconómico dos seus pacientes (ver considerando 185). Tendo em conta que os três primeiros lugares desta classificação são ocupados pelos hospitais IRIS, estes últimos também recebem uma maior parte do financiamento ao abrigo da secção B8 do que os hospitais menos bem classificados (tais como os hospitais privados de Bruxelas). A razão pela qual os hospitais, tanto públicos como privados, são em princípio elegíveis para este financiamento prende-se com o facto de, mesmo na ausência da obrigação universal de acesso aos cuidados médicos, como a que incumbe aos hospitais IRIS, os hospitais poderem optar livremente por tratar pacientes sociais. Esta opção é possível porque alguns pacientes sociais estão em condições de pagar ou estão assegurados. De facto, no caso dos pacientes sociais que estão abrangidos pela segurança social, são muitas vezes aplicadas tarifas inferiores e o INAMI paga uma parte bem maior dos custos, o que reduz o risco financeiro para o hospital. Verifica-se igualmente que nem todos os CPAS da Bélgica optaram por criar o seu próprio hospital. Consequentemente, para cumprirem a sua obrigação de apoio social, os CPAS podem apoiar-se nos hospitais privados. Em situações como esta, um hospital privado trataria logicamente um determinado número de pacientes sociais e poderia igualmente beneficiar de um financiamento ao abrigo da secção B8 previsto no BMF. Contudo, na Região de Bruxelas-Capital, os CPAS podem contar com os hospitais públicos IRIS, o que explica por que razão a classificação definida no considerando 185 mostra que o perfil socioeconómico médio dos pacientes dos hospitais privados de Bruxelas é manifestamente melhor do que o dos pacientes dos hospitais IRIS. Por todas estas razões, o financiamento ao abrigo da secção B8 do BMF não seria considerado como indicativo da existência de uma obrigação universal de acesso aos cuidados médicos para todos os hospitais belgas.
               
            
         
            Conclusão sobre a obrigação universal De acesso aos cuidados médicos dos hospitais IRIS
         
      
      
                  (190)
               
               
                  Com base nos elementos expostos, a Comissão conclui que a obrigação universal de acesso aos cuidados médicos incumbe unicamente aos hospitais IRIS, é objeto de uma atribuição claramente estabelecida e encontra-se definida nos estatutos dos hospitais IRIS e nos planos estratégicos IRIS em conformidade com as exigências da lei relativa aos CPAS (ver considerandos 29 a 30). Essa obrigação aparece igualmente refletida na classificação dos hospitais estabelecida em função do perfil socioeconómico dos seus pacientes (ver considerando 185). A referida obrigação garante que as pessoas desfavorecidas da Região de Bruxelas-Capital recebam tratamento médico adequado, mesmo quando não têm condições de o pagar, incluindo em situações não urgentes. Os hospitais IRIS disponibilizam assim cuidados de saúde sociais que correspondem às necessidades da população local. Como é explicado no considerando anterior, só uma parte do encargo associado a esta obrigação está coberta diretamente (por exemplo, através do reembolso das despesas de tratamento por parte dos CPAS). É por essa razão que o encargo remanescente é coberto pela compensação dos défices que são objeto da presente decisão.
               
            II.   Obrigação de assegurar uma oferta completa de cuidados hospitalares básicos em múltiplos estabelecimentos
      
                  (191)
               
               
                  As autoridades belgas estimam que os hospitais IRIS também têm a obrigação específica de assegurar uma oferta completa de cuidados hospitalares básicos em múltiplos estabelecimentos ou a obrigação «de estabelecimentos múltiplos» na Região de Bruxelas-Capital. Segundo os autores da denúncia, não se sabe contudo claramente o que abrange a obrigação de «assegurar uma oferta completa de cuidados hospitalares básicos em múltiplos estabelecimentos», nem em que medida essa obrigação impõe encargos suplementares aos hospitais IRIS. Todavia, os autores da denúncia não alegam que os hospitais privados de Bruxelas tenham essa obrigação.
               
            
                  (192)
               
               
                  A Comissão constata que a LCH não impõe que os hospitais (públicos ou privados) estejam ativos em múltiplos estabelecimentos. Em contrapartida, o mecanismo de programação hospitalar determina o número máximo de camas de hospitais que podem ser disponibilizadas em cada região da Bélgica. Na Região de Bruxelas-Capital, o número de camas de hospitais (gerais) está limitado a cerca de 7 260, e cada hospital de Bruxelas está autorizado a disponibilizar um determinado número de camas dentro desse limite. Em princípio, se a capacidade de um hospital foi aprovada ao abrigo do sistema de programação, o hospital pode decidir livremente reunir essas camas num único estabelecimento ou reparti-las por múltiplos estabelecimentos nessa região específica, e isto na medida do que pretenda. Da mesma forma, pode decidir duplicar ou não certos serviços ou propor apenas tipos de cuidados distintos em cada um dos seus estabelecimentos. Neste contexto, alguns hospitais privados de Bruxelas optaram livremente por estar ativos em múltiplos estabelecimentos, enquanto outros apenas estão ativos num único estabelecimento (227). Contudo, os hospitais privados podem optar em qualquer momento por reunir as suas camas e os seus serviços num único estabelecimento (228). Convém igualmente observar que, dentro dos limites fixados pelo mecanismo de programação (229), os hospitais privados também são livres de escolher os tipos de cuidados médicos que propõem, o que lhes dá a possibilidade de se especializarem nos tipos de cuidados de saúde mais rentáveis (230).
               
            
         
            A obrigação de estabelecimentos múltiplos que incumbe aos hospitais IRIS
         
      
      
                  (193)
               
               
                  No que diz respeito aos hospitais IRIS, os municípios e os CPAS privilegiam a manutenção de uma oferta de cuidados local em relação à concentração de camas de hospitais. Optaram expressamente por assegurar uma oferta completa de cuidados básicos em todos os estabelecimentos, o que, devido à necessidade de duplicação das infraestruturas, dos equipamentos e das atividades, acarreta custos adicionais. Foi nesta base que, aquando da restruturação dos hospitais de Bruxelas em 1995, os CPAS e os municípios optaram deliberadamente por conservar os serviços hospitalares locais existentes em múltiplos estabelecimentos, assegurando assim uma oferta completa de cuidados tendo em conta as necessidades da população. Consideraram que as necessidades médico-sociais a nível local, que estiveram na origem da criação dos hospitais públicos, não deixaram de existir. Neste contexto, importa referir que a maior parte dos hospitais IRIS se encontram nos municípios mais pobres da Região de Bruxelas-Capital (ver também considerando 202). As autoridades públicas renunciaram assim de livre vontade aos ganhos de eficiência, em detrimento do seu interesse puramente financeiro, e optaram por conservar todos os estabelecimentos hospitalares existentes, sabendo contudo que as medidas federais de financiamento dos hospitais não cobriam todos os custos (devido, por exemplo, à duplicação das infraestruturas e das despesas de exploração, ver também considerando 203). Esta opção está confirmada nos planos estratégicos IRIS, obrigando assim os hospitais IRIS a manterem todos os estabelecimentos hospitalares com vista a que todos os pacientes possam receber os cuidados básicos tão perto quanto possível do seu domicílio.
               
            
                  (194)
               
               
                  Em especial, a secção «Eixos estruturantes» do plano estratégico IRIS 1996-2001 refere-se a:
                  «Manutenção de uma atividade de hospitalização descentralizada e de uma ampla cobertura ambulatória. A atividade será mantida nos nove estabelecimentos.» (231)
                      (232)
                  
                  […]
                  «Manutenção da atividade básica em diferentes estabelecimentos. Os pacientes, em especial os idosos, podem assim continuar a receber cuidados hospitalares a uma distância razoável do seu domicílio.» (233)
                  
               
            
                  (195)
               
               
                  O plano estratégico 1996-2001 sublinha igualmente que os hospitais IRIS tratam essencialmente pacientes que vivem nas proximidades, podendo assim ser qualificados de «hospitais de proximidade» (234). Além disso, os hospitais IRIS pretendem «aumentar a adequação dos [seus] serviços às necessidades da população de Bruxelas, […] e reforçar [a sua] acessibilidade a todas as camadas da população, em especial aos menos favorecidos» (235).
               
            
                  (196)
               
               
                  O plano estratégico 2002-2014 acrescenta:
                  «a IRIS adota o princípio de uma organização centrada nos pacientes, inscrita numa rede pública de instituições que colaboram entre si com o objetivo de assegurar uma oferta de cuidados de proximidade e especializada» (236).
               
            
                  (197)
               
               
                  No que diz respeito aos cuidados de proximidade, este plano estratégico refere ainda:
                  «Tendo em conta a repartição geográfica dos estabelecimentos IRIS, o seu impacto na cobertura de uma população geral, por vezes em sofrimento social, o primeiro objetivo desenvolvido é garantir em cada estabelecimento serviços de medicina de proximidade, de qualidade, com altos índices de desempenho e acessíveis.
                  Os hospitais IRIS — com exceção do hospital Institut Bordet e do Hospital das Crianças [HUDERF] (237) que são hospitais monoespecializados de referência — têm como principal vocação oferecer serviços de medicina de proximidade, que correspondam à procura local dos pacientes que vivem nos municípios circundantes» (238).
               
            
                  (198)
               
               
                  O plano estratégico IRIS 2002-2014 também especifica que, para além dos serviços de medicina de proximidade relativa aos cuidados básicos, os hospitais IRIS propõem cuidados especializados (dito de outra forma, uma gama de cuidados mais alargada ou mais desenvolvida (239)). Contudo, estes cuidados não são propostos em todos os estabelecimentos (embora o sejam geralmente na maior parte deles) e são objeto de uma planificação ao nível da rede IRIS (240). O objetivo passa sempre por garantir à população de Bruxelas o acesso universal a uma oferta de cuidados ótima (através de uma medicina de proximidade ou de cuidados especializados) (241). Este plano estratégico também contém quadros pormenorizados que especificam o tipo de cuidados básicos e cuidados especializados propostos em cada um dos estabelecimentos dos hospitais IRIS. As atividades de cuidados básicos são designadas «nível 1 — nível de proximidade», ao passo que as atividades de cuidados especializados são designadas «nível 2 — nível de especialização» e «nível 3 — nível de referência» (242). Assim, os hospitais IRIS sabem claramente que tipos de cuidados devem prestar em cada um dos seus estabelecimentos.
               
            
                  (199)
               
               
                  A fim de garantir que cada hospital IRIS esteja plenamente consciente das necessidades médico-sociais da população local e seja gerido em conformidade, a criação dos hospitais IRIS também se encontra expressamente ligada à manutenção de uma «base local» para os serviços hospitalares públicos. São disso testemunhas o acordo de restruturação confirmado pelo acordo de cooperação de 19 de maio de 1994 (243), bem como a composição dos órgãos de direção dos hospitais IRIS (244). Mais especificamente, em conformidade com o artigo 11.o dos estatutos, a maioria dos membros da assembleia-geral das associações de hospitais IRIS é eleita pelo conselho municipal e pelo conselho dos serviços sociais (organizado ao nível municipal), ao passo que o burgomestre e o presidente do CPAS são nomeados membros ex-officio. Da mesma forma, 10 dos 14 membros do conselho de administração são nomeados pelos membros da delegação das autoridades públicas à assembleia-geral (como exigido pelo artigo 27.o dos estatutos).
               
            
                  (200)
               
               
                  A intenção de gerir os hospitais IRIS em função das necessidades médico-sociais da população local foi confirmada pela reunião do conselho de administração da rede IRIS de 20 de novembro de 1996, onde foi aprovada uma alteração do plano estratégico 1996-2001 que afirma claramente, a este respeito:
                  «Este conjunto de restrições, que necessitam de uma restruturação, deve constar do quadro mais alargado dos nossos objetivos estratégicos. Estes podem ser recapitulados do seguinte modo:
                  
                              —
                           
                           
                              A Rede IRIS dos hospitais públicos deve encontrar-se no centro do futuro do sistema de saúde de Bruxelas;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              os nossos hospitais devem adaptar-se às mudanças das necessidades da população de Bruxelas;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a restruturação da Rede deve ser feita para o doente e em torno deste;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a modernização da Rede deve assentar num novo impulso da comunidade hospitalar em geral e da comunidade médica em particular.»
                           
                        
            
                  (201)
               
               
                  Esta alteração acrescenta ainda:
                  «Neste contexto, a restruturação deve garantir:
                  
                              —
                           
                           
                              
                                 a prossecução de atividades médicas e de cuidados em cada estabelecimento hospitalar, em conformidade com a nossa missão de medicina de proximidade;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a prossecução de objetivos de equilíbrio financeiro;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a evolução harmoniosa da Rede com a preocupação de conseguir o equilíbrio entre o interesse geral e o interesse particular de cada uma das entidades;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a intensificação da coordenação e das colaborações entre entidades da Rede;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              a acessibilidade da Rede e a manutenção do seu caráter público;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              […] (245).»
                           
                        
            
         
            A obrigação de estabelecimentos múltiplos dos hospitais IRIS, uma verdadeira obrigação de serviço público (SIEG)
         
      
      
                  (202)
               
               
                  A Comissão também analisou o argumento dos autores da denúncia no contexto do processo julgado pelo Tribunal Geral (ver secção 4.2), segundo o qual as necessidades em matéria de cuidados de proximidade devem ser consideradas em relação ao grande número de hospitais públicos e privados existentes na Região de Bruxelas-Capital. Como foi explicado acima, o mecanismo de programação hospitalar fixa o número máximo de camas de hospitais gerais na Região de Bruxelas-Capital em 7 260, com o objetivo de evitar uma oferta excessiva de serviços médicos. Este número de camas é colocado à disposição conjuntamente para os hospitais públicos e para os hospitais privados, a fim de corresponder às necessidades de cuidados hospitalares na Região de Bruxelas-Capital. Contudo, o mecanismo de programação só toma em consideração as necessidades médicas ao nível regional e não leva em conta as necessidades sociais de uma população específica nem a situação social própria de uma zona geográfica. Estas necessidades sociais são avaliadas ao abrigo da política de apoio social dos CPAS (dito de outra forma, ao nível municipal). Os predecessores dos hospitais IRIS foram criados para dar resposta às necessidades sociais e, após a restruturação, os diferentes estabelecimentos IRIS foram mantidos porque continuam a corresponder a uma verdadeira necessidade social (ver considerandos 82 a 84 e 91). Com efeito, é precisamente porque os hospitais IRIS fornecem o SIEG de cuidados de saúde sociais que também há uma necessidade e uma obrigação de dispor de estabelecimentos múltiplos. Para os habitantes desfavorecidos da Região de Bruxelas-Capital, é importante não apenas poderem deslocar-se até um hospital próximo do seu domicílio, mas também terem a certeza de que receberão os cuidados mesmo se não estiverem em condições de os pagar, bem como de poderem solicitar o apoio dos serviços sociais. Ao obrigarem os hospitais IRIS a manter os diferentes estabelecimentos de que dispõem, a Região de Bruxelas-Capital e os CPAS pretendem garantir que os cuidados de saúde sociais também são prestados tão perto quanto possível do local onde existe uma necessidade. Neste contexto, convém sublinhar que dez dos onze estabelecimentos dos hospitais IRIS estão localizados em municípios onde o rendimento médio não ultrapassa a mediana (246) para a Região de Bruxelas-Capital. Pelo contrário, cinco dos onze estabelecimentos dos hospitais privados estão localizados em municípios onde o rendimento médio é superior a essa mediana (247). Como indica o mapa apresentado abaixo (248) (ver gráfico 3), não parece existir uma sobreposição geográfica significativa entre os hospitais públicos (círculos a tracejado) e os hospitais privados gerais e universitários (círculos a traço contínuo) na Região de Bruxelas-Capital. Esta situação leva a crer que o simples facto de muitos hospitais estarem ativos na Região de Bruxelas-Capital não é suficiente para garantir o acesso de todos os habitantes aos cuidados hospitalares. Por outro lado, como foi explicado acima, os hospitais IRIS são os únicos hospitais da Região de Bruxelas-Capital a prestar um SIEG de cuidados de saúde sociais, pelo que os hospitais privados não podem ser considerados equivalentes quando se trata de corresponder às necessidades sociais da população local. Atendendo às considerações anteriores, a Comissão conclui que a presença de vários hospitais privados na Região de Bruxelas-Capital não constitui um motivo que permita pôr em causa a natureza da verdadeira obrigação de serviço público (SIEG) da obrigação de estabelecimentos múltiplos que incumbe aos hospitais IRIS e não aos hospitais privados de Bruxelas, especialmente à luz do SIEG de cuidados de saúde sociais.
                  
                     Gráfico 3
                  
                  
                     Mapa dos estabelecimentos hospitalares na Região de Bruxelas-Capital
                  
                  
            
         
            Incidência prática da obrigação de estabelecimentos múltiplos dos hospitais IRIS
         
      
      
                  (203)
               
               
                  A obrigação de estabelecimentos múltiplos pode também ser considerada como um encargo para os hospitais IRIS, uma vez que lhes impõe a duplicação de certas infraestruturas e gera despesas de exploração mais elevadas. Estas despesas estão principalmente ligadas à necessidade de dotar cada um dos estabelecimentos de serviços, tais como um serviço de urgência, um serviço de esterilização, um serviço de controlo e segurança, bem como de uma administração própria. Na verdade, o financiamento BMF (ver considerando 46a)) é concedido apenas a um único destes serviços por cada hospital, seja qual for o número de estabelecimentos que ocupe. As despesas de exploração relativas a diversas rubricas (manutenção, aquecimento, limpeza, etc.) acrescem às despesas com infraestruturas e equipamentos. Um estudo realizado pela associação matriz IRIS em 2009 estimou que os custos decorrentes da obrigação de estabelecimentos múltiplos que não estão cobertos pelo financiamento BMF totalizavam […] milhões de EUR em 2008 e […] milhões de EUR em 2009 para os cinco hospitais IRIS considerados no seu conjunto.
               
            
         
            Conclusão em relação à obrigação de estabelecimentos múltiplos que incumbe aos hospitais IRIS
         
      
      
                  (204)
               
               
                  A Comissão conclui que, em virtude dos planos estratégicos IRIS, os hospitais IRIS têm a obrigação clara: 1) de manter todos os seus estabelecimentos hospitalares a fim de corresponderem às necessidades médico-sociais das respetivas populações locais e 2) de assegurar uma oferta completa de atividades de cuidados básicos no conjunto desses estabelecimentos. Em especial, o plano estratégico IRIS define as atividades que são consideradas cuidados básicos e cuidados especializados e indica para cada estabelecimento hospitalar IRIS quais os tipos de cuidados que devem ser propostos. Por outro lado, as disposições dos estatutos dos hospitais IRIS e da lei relativa aos CPAS garantem que os hospitais IRIS estão plenamente conscientes das necessidades médico-sociais da população local e são geridos em conformidade. Além disso, a obrigação de estabelecimentos múltiplos ultrapassa as exigências da LCH e do mecanismo de programação, uma vez que este último não tem em conta as necessidades sociais de uma população específica nem a situação social própria de cada zona geográfica. Os hospitais privados não são assim obrigados a estarem ativos em vários estabelecimentos nem a assegurarem uma oferta completa de cuidados básicos em cada estabelecimento (quando optam por ocupar vários estabelecimentos). Por último, como foi explicado no considerando anterior, a obrigação de estabelecimentos múltiplos gera custos não negligenciáveis para os hospitais IRIS, que não são cobertos pelo BMF e, logo, contribuem para o défice dos hospitais IRIS.
               
            III.   Obrigação de prestar serviços sociais alargados
      
                  (205)
               
               
                  Finalmente, as autoridades belgas estimam que os hospitais IRIS têm a obrigação de prestar serviços sociais alargados aos pacientes e suas famílias. Segundo os autores da denúncia, a obrigação parece consistir unicamente num volume de serviços sociais superior ao proposto pelos outros hospitais. Neste contexto, importa sublinhar que nem a LCH nem as condições de aprovação dos hospitais (com base no decreto real de 23 de outubro de 1964) impõem uma obrigação geral de prestação de serviços sociais dentro de um hospital. Somente algumas regras isoladas relacionadas com determinados serviços hospitalares (serviços geriátricos e psiquiátricos (249)) preveem a intervenção de assistentes sociais. Além disso, uma regra específica dos hospitais universitários prevê a presença de um só assistente social por cada 2 000 admissões (250). Fora estas situações específicas, os hospitais privados não têm qualquer obrigação de prestar serviços sociais a todos os seus pacientes. Em contrapartida, os hospitais IRIS são obrigados, com base nos planos estratégicos IRIS, a dispor de serviços sociais que ajudem todos os pacientes que deles têm necessidade.
               
            
         
            A obrigação de prestar serviços sociais alargados que incumbe aos hospitais IRIS
         
      
      
                  (206)
               
               
                  O plano estratégico IRIS 1996-2001 apresenta o contexto geral da responsabilidade global pelos pacientes que é assumida dentro dos hospitais IRIS, inclusive no que diz respeito aos aspetos psicossociais e ambientais:
                  «Responsabilidade global pelos pacientes: O paciente não pode ser reduzido à patologia para a qual necessita de cuidados. Algumas categorias de pacientes em especial devem beneficiar de um acolhimento global, tanto nos aspetos puramente médicos como nos aspetos psicossociais e ambientais: pacientes geriátricos, pacientes pediátricos, pacientes em fase terminal, pacientes psiquiátricos, pacientes socialmente desfavorecidos, etc. (251).»
               
            
                  (207)
               
               
                  O papel dos serviços sociais e as suas principais missões são descritos mais pormenorizadamente neste plano:
                  «Os hospitais [IRIS] devem dispor de serviços sociais cujo papel fundamental seja contribuir para o bem-estar dos pacientes, a qualidade médica e o funcionamento ótimo da instituição. O serviço social é um colaborador do funcionário dirigente e um parceiro de todos os serviços do hospital. É responsável pela humanização das condições de permanência [dos pacientes no hospital]. A sua preocupação deve incidir nas dificuldades de ordem social dos pacientes, no caso ideal antes, mas também durante a permanência e à saída da hospitalização. É o elo de ligação privilegiado entre o paciente, o hospital, a sua família e o seu ambiente. Para tal, deve:
                  
                              —
                           
                           
                              dispor de tempo e de capacidade profissional para avaliar as necessidades do paciente com o próprio, os seus familiares e as equipas de cuidados médicos, bem como para construir com ele as respostas adequadas,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              ter acesso aos processos de admissão e aos processos médicos dos pacientes onde pode indicar dados sociais capazes de contribuir para a qualidade dos cuidados médicos,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              manter-se atempadamente informado da data de transferência ou de saída a fim de aplicar as disposições necessárias,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              emitir um parecer sobre os pacientes que apresentam perfis e patologias complexos,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              executar, juntamente com os serviços financeiros, os mecanismos legais, atendendo a que o limite da sua intervenção é determinado pela ética profissional da relação centrada no paciente em todos os seus aspetos sociais,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              
                                 assegurar uma coordenação com os CPAS,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              conhecer as redes sociais e sanitárias existentes,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              propor melhorias relativamente ao funcionamento do hospital,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              dispor de uma infraestrutura que garanta a confidencialidade das trocas de informações e dos dados.
                           
                        A missão de medicina social que os hospitais públicos têm como vocação implica que estes exerçam uma função de coordenação dos intervenientes no domínio da saúde, que participem nas redes sanitárias e sociais, inclusivamente que as suscitem, e que participem diretamente na criação dos serviços anexos IRIS necessários para ir ao encontro das necessidades da população (hotel de cuidados de saúde, hotel das famílias, cuidados paliativos no domicílio, estruturas de acolhimento para toxicodependentes e sem-abrigo, serviços de cuidados no domicílio, etc.). Os serviços sociais procederão à acreditação dos organismos com os quais cooperarão (252).»
               
            
                  (208)
               
               
                  Segundo este plano estratégico, o serviço social pode também desempenhar um papel importante aquando da admissão dos pacientes:
                  «O acolhimento deve ser pensado de forma diferente consoante o paciente chegue às urgências, à consulta ou às admissões; o acolhimento deve, em todo caso, assegurar ao paciente discrição e conforto e contribuir para atenuar ao máximo as suas inquietações e as da sua família. Os serviços sociais dos nossos hospitais desempenham, neste aspeto, um papel primordial
                      (253).»
               
            
                  (209)
               
               
                  O plano estratégico IRIS 2002-2014 acrescenta:
                  «O serviço social é indispensável no hospital público para acompanhar os pacientes, tanto os ambulantes como os hospitalizados. Consiste em dar assistência aos pacientes e respetiva família para resolver e gerir problemas e dificuldades administrativas, financeiras, relacionais e sociais ligadas ao estado da doença, à permanência e ao tratamento no hospital, bem como às novas perspetivas e situações.
                  O serviço social:
                  
                              —
                           
                           
                              acompanha os pacientes na sua autonomia e independência,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              procura integrar nos cuidados gerais as normas, os valores e a cultura do paciente, articulando-se assim em torno de um apoio administrativo, de um acompanhamento psicossocial e de um papel de informação, prevenção, sensibilização, colaboração e coordenação. O serviço social far-se-á pois a diferentes níveis consoante os pacientes tenham necessidade de um apoio socio-material, socio-administrativo ou psicossocial,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              requer competências de «saber-fazer» e de «saber-estar», tanto teóricas como técnicas, bem como qualidades pessoais e relacionais.
                           
                        […]
                  Em conclusão, as tarefas do serviço social são múltiplas:
                  
                              —
                           
                           
                              assegurar a inserção do paciente no hospital e preparar a sua saída, nas melhores condições, rumo a um modo de vida adequado,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              
                                 ajudar o paciente a encontrar uma cobertura social que lhe permita cobrir as suas despesas de saúde.
                           
                        Neste aspeto, o serviço social e todos os assistentes sociais procuram alcançar os mesmos objetivos e interesses do que o hospital, sendo que a sua atividade específica tem impacto na redução do tempo de permanência no hospital e na recuperação por parte do hospital das despesas incorridas
                      (254).»
               
            
                  (210)
               
               
                  O papel dos serviços sociais na recuperação das despesas de tratamento junto dos CPAS (ver considerando 187) também é confirmado no texto do plano estratégico IRIS 2002-2014. Este último sublinha, em especial, que entre as tarefas dos serviços sociais consta a preparação de inquéritos de solvabilidade relativamente aos pacientes:
                  «O serviço social estabelece um processo social informatizado que deve poder seguir os pacientes na rede [IRIS]. Este serviço realiza inquéritos de solvabilidade [relativamente aos pacientes], preenche os códigos «V» do RCM (255) e outros registos impostos pela regulamentação. Este processo[social] será logo que possível associado ao processo médico e aos sistemas informáticos centrais. Este registo do processo social deve poder constituir um painel de avaliação das missões sociais do hospital público [IRIS] (256).»
               
            
                  (211)
               
               
                  Essas tarefas dizem respeito à recolha das informações exigidas para os «inquéritos sociais» que são necessários para determinar se os pacientes preenchem as condições necessárias para que os CPAS cubram as suas despesas médicas (ver também considerandos 187-188). Mais precisamente, os assistentes sociais do hospital recolhem informações úteis (257) que permitem ao CPAS verificar, em conformidade com as suas obrigações jurídicas (258), a situação de indigência de um paciente e, logo, poder decidir se um reembolso por parte do CPAS se justifica.
               
            
         
            Incidência prática da obrigação de prestar serviços sociais alargados que incumbe aos hospitais IRIS
         
      
      
                  (212)
               
               
                  O pessoal dos serviços sociais dos hospitais IRIS recebe formação específica e segue um código de ética profissional tendo em conta o papel de ligação que desempenha entre os diferentes serviços dentro do hospital (nomeadamente os médicos, os enfermeiros, os encarregados da faturação e das admissões) ou fora do hospital (por exemplo: cobertura de segurança social, cuidados e apoio no domicílio, aspetos linguísticos e culturais).
               
            
                  (213)
               
               
                  A fim de avaliar o custo dos seus serviços sociais, a rede IRIS comparou o custo real dos assistentes sociais empregados nos hospitais IRIS com um nível razoável correspondente a um assistente social por cada 2 000 admissões (ou seja, a obrigação aplicável aos hospitais universitários). Esta análise mostra que os cinco hospitais IRIS empregavam 81,1 assistentes sociais (259), ao passo que, com base no nível razoável, empregariam apenas 36,7. A diferença é pois de 44,4, o que indica que os hospitais IRIS empregam mais do dobro do número de assistentes sociais que pressupõe a regra aplicável aos hospitais universitários. Isto ilustra bem que as exigências dos planos estratégicos obrigam os hospitais IRIS a prestarem uma gama de serviços sociais muito mais alargada do que o mínimo (por exemplo, para os serviços geriátricos e psiquiátricos) aplicável aos outros hospitais não universitários (quer sejam públicos ou privados). O facto de os hospitais privados não universitários de Bruxelas também empregarem assistentes sociais pode ser explicado por essas exigências mínimas, e não tanto por uma obrigação global de prestar serviços sociais aos seus pacientes. Da mesma forma, como foi demonstrado acima, os hospitais IRIS vão muito além da exigência básica de terem um assistente social por cada 2 000 admissões, aplicável aos hospitais universitários na Bélgica. Consequentemente, o custo não financiado dos serviços sociais dos hospitais IRIS ascendia a […] milhões de EUR em 2010 (260). A obrigação de prestar serviços sociais alargados representa assim um encargo significativo para os hospitais IRIS, encargo esse que os hospitais privados de Bruxelas não têm de assumir.
               
            
         
            Conclusão relativamente à obrigação de prestar serviços sociais alargados que incumbe aos hospitais IRIS
         
      
      
                  (214)
               
               
                  Atendendo às considerações precedentes, a Comissão conclui que, contrariamente aos hospitais privados de Bruxelas, os hospitais IRIS têm a obrigação de assegurar um serviço social sofisticado que ajuda os pacientes e suas famílias a resolver e gerir problemas administrativos, financeiros, relacionais e sociais. Esta obrigação está definida nos planos estratégicos IRIS, que a impõem aos hospitais IRIS. A existência desta obrigação de prestar serviços sociais alargados traduz-se no grande número de assistentes sociais empregados pelos hospitais IRIS, número esse muito superior ao que se aplica aos outros hospitais belgas. Os serviços sociais dos hospitais IRIS têm nomeadamente a tarefa de se encarregarem das dificuldades acima mencionadas com que os pacientes se confrontam, não apenas no decurso da sua permanência, mas também quando saem do hospital, e também as tarefas de ajudar os pacientes a obterem uma cobertura de segurança social que lhes permita pagar as despesas médicas, de realizar inquéritos sociais e de trocar informações com os outros serviços do hospital e com os CPAS. Esta obrigação e o encargo que representa estão estreitamente ligados às outras obrigações que constituem o SIEG de cuidados de saúde sociais (ver considerando 167). Com efeito, é por terem a obrigação de tratar todos os seus pacientes em qualquer circunstância e independentemente da capacidade que estes têm de pagar que os hospitais IRIS são confrontados com uma cada vez maior procura de assistentes sociais. São precisamente os pacientes desfavorecidos e respetivas famílias que têm necessidade de serviços sociais suplementares, e é por esta razão que se deve realizar um inquérito social. Por outro lado, também é pelo facto de os hospitais IRIS terem a obrigação de manter estabelecimentos múltiplos que o número de assistentes sociais é superior ao número que pode razoavelmente ser esperado (isto é, um assistente social por cada 2 000 admissões, ver considerando 213).
               
            IV.   Conclusão relativamente às obrigações suplementares
      
                  (215)
               
               
                  A Comissão conclui que os hospitais IRIS asseguram um SIEG em matéria de serviços de saúde sociais que, para além da sua missão hospitalar básica, inclui uma obrigação: 1) de tratar qualquer paciente em qualquer circunstância (incluindo em situação de não urgência), independentemente da capacidade que os pacientes têm de pagar; 2) de assegurar uma oferta completa de cuidados hospitalares básicos em múltiplos estabelecimentos e 3) de complementar os cuidados médicos com um apoio alargado assegurado pelos seus serviços sociais sofisticados. Este conjunto de obrigações garante que as necessidades sociais específicas da população de Bruxelas em matéria de serviços hospitalares são satisfeitas e garante a acessibilidade de todos, em especial dos mais desfavorecidos, a cuidados hospitalares de qualidade. Nenhuma obrigação suplementar deste tipo é aplicável aos hospitais privados de Bruxelas, que são unicamente responsáveis pela missão hospitalar básica definida pela LCH. O SIEG de cuidados de saúde sociais é prestado exclusivamente pelos hospitais IRIS, uma vez que são os únicos que têm de cumprir obrigações mais rigorosas e mais vastas para além das exigências mínimas (ou seja, a missão hospitalar básica) que são aplicáveis a todos os hospitais da Bélgica em virtude da LCH. A execução deste SIEG de cuidados de saúde sociais implica custos consideráveis para os hospitais IRIS, que não estão, ou estão apenas parcialmente, cobertos por fontes de financiamento comuns aos hospitais públicos e privados e que, consequentemente, contribuem para os défices declarados pelos hospitais IRIS. A fim de assegurar a continuidade dos seus hospitais públicos, os CPAS e os municípios de Bruxelas em causa têm pois de compensar os défices dos hospitais IRIS como descrito nos pontos 7.3.4.4 e 7.3.5 abaixo.
               
            7.3.4.2.   A empresa empresa a quem foi atribuído o serviço e, se for caso disso, o território abrangido
      
      
                  (216)
               
               
                  Cada hospital IRIS possui estatutos próprios que especificam o seu objetivo, e os planos estratégicos IRIS são aplicáveis a cada um dos cinco hospitais IRIS. Além disso, como todos os hospitais belgas, os hospitais IRIS receberam uma autorização individual, necessária para poderem beneficiar de outros tipos de financiamento público (como o BMF). Estas atribuições não especificam o território para a execução do respetivo SIEG.
               
            7.3.4.3.   Direitos exclusivos ou especiais
      
      
                  (217)
               
               
                  Os hospitais IRIS não gozam de nenhum direito exclusivo ou especial.
               
            7.3.4.4.   O mecanismo de compensação
      
      
                  (218)
               
               
                  O mecanismo de compensação dos défices encontra-se descrito no artigo 46.o dos estatutos de cada um dos cinco hospitais IRIS. Atualmente, a redação desse artigo é a seguinte (ver também nota de rodapé 48):
                  «Sem prejuízo do artigo centésimo nono [da LCH], o resultado do exercício é atribuído entre os sócios que disponham de, pelo menos, um quinto da totalidade de votos na assembleia-geral, por deliberação da assembleia-geral.»
               
            
                  (219)
               
               
                  Decorre claramente do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS que:
                  
                              —
                           
                           
                              esta compensação dos défices é efetuada sem prejuízo do mecanismo previsto no artigo 109.o da LCH (atualmente artigo 125.o da LCH na versão da lei de 10 de julho de 2008), que exige que os municípios cubram o défice do seu hospital público, à exceção de determinadas atividades (261). Contudo, como será explicado a seguir (ver considerando 235), a compensação dos défices prevista no artigo 109.o não tem incidência real no caso presente uma vez que, logo na altura da receção, os hospitais IRIS reembolsam imediatamente esses montantes ao município,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              o resultado a cobrir é aquele que consta das contas do hospital (diz respeito ao défice contabilístico do hospital no seu conjunto e, logo, também inclui o resultado das atividades conexas do hospital IRIS, ver também considerando 41). Contrariamente ao artigo 109.o da LCH, o artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS não exclui certas atividades do défice. Contudo, está igualmente claro que a compensação não pode ultrapassar o montante do défice contabilístico, tendo em conta que está limitada ao resultado do exercício financeiro;
                           
                        
                              —
                           
                           
                              somente os parceiros que possuam um quinto dos votos na assembleia-geral são obrigados a contribuir para a cobertura do défice. Na prática, tal significa que somente os municípios e os CPAS têm de assegurar esta cobertura (262).
                           
                        
            
                  (220)
               
               
                  Tendo em conta que os hospitais IRIS executam apenas um SIEG e atividades conexas, o artigo 46.o dos estatutos de cada hospital IRIS estabelece um mecanismo de compensação claro ao indicar que o resultado do exercício (sem qualquer exceção) deve ser coberto. Esse resultado é determinado com base num conjunto claro de princípios contabilísticos que são aplicáveis da mesma forma aos hospitais públicos e privados belgas. Além disso, cada hospital é obrigado (em virtude dos artigos 80.o a 85.o da LCH) a nomear um auditor independente que verifica as suas contas e os seus resultados (ver considerando 49).
               
            
                  (221)
               
               
                  Ao exigir que a totalidade do défice do hospital IRIS seja coberta, o artigo 46.o dos estatutos vai além da exigência mínima prevista no artigo 109.o da LCH. A razão de ser desta cobertura total do défice para a execução do SIEG e atividades conexas (263) prende-se com o facto de as autoridades locais de Bruxelas quererem garantir a continuidade e a viabilidade dos hospitais IRIS (ver considerando 91) a qualquer momento. O artigo 46.o inscreve-se igualmente na lógica do artigo 61.o da lei relativa aos CPAS, cuja redação é a seguinte:
                  «O centro pode recorrer à colaboração de pessoas, estabelecimentos ou serviços que, criados por poderes públicos ou pela iniciativa privada, disponham dos meios necessários para realizar as diversas soluções que se impõem, respeitando a livre escolha do interessado.
                  O centro pode suportar as eventuais despesas desta colaboração, caso estas não estejam cobertas em virtude da execução de uma outra lei, de um regulamento, de um contrato ou de uma decisão judicial.»
               
            
                  (222)
               
               
                  Por último, como foi explicado acima (ver considerandos 22 e 44), os municípios são obrigados a cobrir o défice dos seus CPAS. Consequentemente, é ao município que incumbe a responsabilidade final de cobrir a totalidade do défice do seu hospital público.
               
            7.3.4.5.   Medidas destinadas a evitar eventuais sobrecompensações e respetivas modalidades de recuperação
      
      
                  (223)
               
               
                  Como será explicado a seguir, o mecanismo de compensação dos défices funciona de tal maneira que o risco de sobrecompensação já se encontra muito reduzido na origem (ver considerando 247). Além disso, a lei de 14 de novembro de 1983 [ver considerandos 248 a 250 e a lei relativa aos CPAS (ver considerandos 251 e 252) dão aos municípios os meios jurídicos necessários para controlar a sobrecompensação e, se for caso disso, recuperar essas sobrecompensações.
               
            7.3.4.6.   Referência à Decisão SIEG de 2012
      
      
                  (224)
               
               
                  O artigo 4.o, alínea f), da Decisão SIEG de 2012 exige que a atribuição contenha uma referência a essa decisão. O artigo 10.o, alínea a), dessa mesma decisão prevê um período de transição de dois anos para os regimes de auxílios aplicados antes de 31 de janeiro de 2012 e que sejam compatíveis com o mercado interno em virtude da decisão SIEG de 2005. É por esta razão que, neste caso concreto, a referência à decisão SIEG de 2012 só foi introduzida em 2014. Em especial, a partir de 2014, cada decisão dos municípios de Bruxelas de efetuar um pagamento a favor de um hospital IRIS ao abrigo do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS também faz referência à decisão SIEG de 2012. Além disso, importa observar que foi acrescentada uma referência à decisão SIEG de 2012 ao artigo 108.o da versão atual da LCH através da lei de 10 de abril de 2014 (264). Mais precisamente, este artigo exige que cada decisão relativa ao montante do BMF que deve ser concedido a um hospital contenha uma referência explícita à decisão SIEG de 2012. Assim, a Comissão conclui que esta condição formal está preenchida.
               
            7.3.5.   Compensação
      
      
                  (225)
               
               
                  A segunda condição fundamental de compatibilidade prevista na decisão SIEG de 2012 é que o montante da compensação pago pela prestação do SIEG não exceda o necessário para cobrir os custos líquidos ocasionados pelo cumprimento das obrigações de serviço público, assim como um lucro razoável (265). A decisão SIEG de 2012 define, além disso, de que forma o custo líquido deve ser calculado (nomeadamente, definindo os custos e as receitas que podem ser considerados), indica de que forma o lucro razoável deve ser determinado e exige que uma empresa que exerça atividades situadas tanto no âmbito do SIEG como fora deste tenha uma contabilidade interna separada para as atividades ligadas ao SIEG e para as outras atividades (266).
               
            
                  (226)
               
               
                  No caso concreto, os hospitais IRIS executam apenas um SIEG e as atividades conexas limitadas associadas a esse SIEG descritas acima (ver considerandos 41 e 155). Ao executarem todas estas atividades (o SIEG e as atividades conexas limitadas), os hospitais IRIS incorrem em custos que, em grande medida (267), são cobertos pelas diferentes fontes de financiamento públicas e privadas descritas acima (ver considerando 46). Não obstante, tal como será ilustrado seguidamente (ver quadros 3 a 7), durante a maior parte dos anos desde 1996, a execução destas atividades pelos hospitais IRIS gerou um défice. A Comissão estima que esses défices são o custo líquido residual (dito de outra forma, a parte do custo líquido que não está coberta pelas fontes de financiamento descritas no considerando 46) do SIEG e das atividades conexas limitadas executadas pelos hospitais IRIS. Ao compensarem esses défices, os municípios não cobrem nada mais do que o custo líquido residual suportado pelos hospitais IRIS aquando da execução do SIEG e das atividades conexas, e nem sequer concedem um lucro razoável. Consequentemente, com base na sua própria definição, a compensação dos défices registados pelos hospitais IRIS não deveria gerar nem gerou uma sobrecompensação real (ver também considerandos 234 a 245 apresentados a seguir).
               
            
                  (227)
               
               
                  Nos termos do artigo 77.o da LCH, todos os hospitais são obrigados a manter contas separadas que indiquem o custo de cada serviço. Os princípios contabilísticos aplicáveis aos hospitais públicos e privados são definidos pelo decreto real de 19 de junho de 2007 (268). Nos termos deste decreto real, as atividades não hospitalares (ou seja, no caso concreto, as atividades conexas descritas acima nos considerandos 41 e 155) devem ser registadas separadamente (mais precisamente, devem ser inscritas nos códigos contabilísticos 900 a 999, ver também considerando 49). A Comissão recebeu garantias dos auditores independentes de cada hospital IRIS que confirmam que a separação de contas foi aplicada em conformidade com as exigências do Direito belga (269). Como tal, a Comissão conclui que a obrigação prevista no artigo 5.o, n.o 9, da Decisão SIEG de 2012 de manter contas separadas foi cumprida.
               
            
                  (228)
               
               
                  Como explicado acima (ver considerando 44), nos termos do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS, os municípios e os CPAS de Bruxelas são obrigados a cobrir a totalidade do défice contabilístico dos seus hospitais. Esta obrigação, que existe desde a criação dos hospitais IRIS, vai além do mecanismo de compensação parcial dos défices previsto no artigo 109.o da LCH (ver considerando 47). Todavia, a compensação concedida com base no artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS nunca pode exceder o défice contabilístico do exercício financeiro. Por último, o artigo 46.o, ao criar uma obrigação clara de compensação dos défices, não especifica contudo explicitamente em que momento os municípios e os CPAS devem efetivamente transferir os fundos (270).
               
            
                  (229)
               
               
                  Na prática, o momento em que os pagamentos dos municípios a favor dos hospitais IRIS devem ser efetuados sempre dependeu dos fundos disponíveis nas tesourarias dos municípios. Tendo em conta que os fundos disponíveis eram geralmente insuficientes, os municípios tinham tendência a adiar o pagamento da compensação dos défices dos hospitais. Em teoria, podiam continuar a adiar esse pagamento até que o serviço público federal da saúde pública determinasse o défice nos termos do artigo 109.o da LCH, uma vez que tal os obrigaria a efetuar o pagamento (parcial) da compensação dos défices dos hospitais. Contudo, podia decorrer um longo período de tempo (por vezes 10 anos) entre o momento em que o défice contabilístico era conhecido e o momento em que o défice era calculado nos termos dos artigo 109.o da LCH. Isto significa que, entre 1996 e 2002, os hospitais IRIS acumularam défices enormes (mais de 50 milhões de EUR). Para cobrir este buraco no seu financiamento, os hospitais IRIS foram forçados a contrair empréstimos bancários cujos custos fizeram aumentar ainda mais os défices.
               
            
                  (230)
               
               
                  Os municípios perceberam que esta situação não abonava a seu favor, uma vez que acabariam por pagar os juros destes empréstimos a título da cobertura dos défices; quiseram então começar a pagar aos hospitais IRIS mais rapidamente, em vez de esperarem pelo momento em que o serviço público federal da saúde pública os obrigasse a cobrir o défice nos termos do artigo 109.o da LCH. Tendo em conta a insuficiência de recursos financeiros ao nível municipal, a Região de Bruxelas-Capital teve de intervir para tornar isso possível. A Região acabou por dar um financiamento aos municípios em causa: 1) de forma indireta através do FRBRTC (ver considerando 231) e 2) a partir de 2003, também de forma direta, concedendo subvenções especiais (ver considerandos 232 e 233). Isto permitiu aos municípios cumprirem mais rapidamente, embora apenas parcialmente (271), a sua obrigação de compensação dos défices perante os hospitais IRIS. Como foi explicado acima (ver ponto 7.1), a Região de Bruxelas-Capital concedeu e continua a conceder financiamento público unicamente aos municípios de Bruxelas em causa e não aos hospitais IRIS.
               
            
                  (231)
               
               
                  Os défices dos hospitais IRIS relativos aos exercícios de 1996 a 2002 só foram compensados pelos municípios a partir de 2002 com a ajuda do financiamento recebido do FRBRTC. A compensação dos défices para esse período só terminou em 2008. Para a compensação dos défices registados a partir de 2003, os municípios já não puderam recorrer ao financiamento do FRBRTC.
               
            
                  (232)
               
               
                  A contar do exercício de 2003, a Região de Bruxelas-Capital começou a conceder, em média, 10 milhões de EUR por ano (para os montantes exatos, ver o quadro 2 apresentado abaixo) aos municípios sob a forma de subvenções especiais. Por seu lado, cada município pagou a sua parte desta subvenção especial, geralmente no início do ano seguinte, com base no défice estimado do hospital (por exemplo, no início de 2015 para o exercício de 2014). O défice é estimado com base na auditoria das atividades do hospital e no resultado previsional para os nove primeiros meses do ano. No prazo de seis meses a contar do fim do exercício financeiro (ou seja, antes do fim do mês de junho), a assembleia-geral de cada hospital IRIS aprova as contas financeiras do hospital e aprova o défice contabilístico definitivo. O montante do défice contabilístico que resta após o pagamento da parte da subvenção especial é liquidado em função dos fundos disponíveis nas tesourarias dos municípios. O processo de liquidação pode levar vários anos mais e, ao longo de todo o período em apreciação (1996-2014), os hospitais IRIS estiveram constantemente à espera de pagamentos dos municípios (ver quadros do considerando 234 para pormenores sobre os saldos restantes em dívida).
                  
                     Quadro 2
                  
                  
                     Pagamentos (financiados pela subvenção especial) dos municípios a favor dos hospitais IRIS
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              Ano
                           
                           
                              CHU St. Pierre
                           
                           
                              CHU Brugmann
                           
                           
                              HIS
                           
                           
                              HUDERF
                           
                           
                              Institut Bordet
                           
                           
                              Total
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              1 620 000 
                           
                           
                              1 770 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              820 000 
                           
                           
                              2 025 000 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              1 541 775 
                           
                           
                              1 457 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              781 981 
                           
                           
                              1 321 316 
                           
                           
                              
                                 8 867 072 
                              
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              2 132 928 
                           
                           
                              3 657 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              800 000 
                           
                           
                              
                                 11 132 928 
                              
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              —
                           
                           
                              3 657 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              1 800 000 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              278 330 
                           
                           
                              4 125 610 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              622 529 
                           
                           
                              1 208 531 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              308 367 
                           
                           
                              3 999 767 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              871 350 
                           
                           
                              1 055 516 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              490 002 
                           
                           
                              3 231 504 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              1 246 998 
                           
                           
                              1 266 496 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              565 440 
                           
                           
                              3 644 432 
                           
                           
                              3 388 500 
                           
                           
                              1 401 628 
                           
                           
                              —
                           
                           
                              
                                 9 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              654 580 
                           
                           
                              3 206 932 
                           
                           
                              3 576 750 
                           
                           
                              1 220 232 
                           
                           
                              841 506 
                           
                           
                              
                                 9 500 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              1 091 761 
                           
                           
                              3 380 656 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              945 316 
                           
                           
                              817 267 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              1 826 753 
                           
                           
                              2 500 348 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              635 966 
                           
                           
                              1 271 933 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              1 390 000 
                           
                           
                              2 847 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              618 000 
                           
                           
                              1 380 000 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 Total
                              
                           
                           
                              
                                 11 899 936 
                              
                           
                           
                              
                                 37 477 249 
                              
                           
                           
                              
                                 44 615 250 
                              
                           
                           
                              
                                 10 720 000 
                              
                           
                           
                              
                                 13 787 565 
                              
                           
                           
                              
                                 118 500 000 
                              
                           
                        
            
                  (233)
               
               
                  No plano contabilístico, a parte da subvenção especial foi, em alguns anos, diretamente considerada no resultado do hospital (reduzindo assim o défice remanescente), ao passo que, noutros anos, o montante foi considerado enquanto compensação do défice (ou seja, na atribuição do resultado). Além disso, o hospital CHU Saint-Pierre sofreu um atraso contabilístico em 2004, pelo que a sua parte da subvenção especial só foi registada nas contas do ano seguinte. É por esta razão que o montante total da subvenção especial para os cinco hospitais IRIS em 2004 totaliza apenas 8 867 072 EUR, ao passo que em 2005 totalizava 11 132 928 EUR, ou seja, um montante total de 20 milhões de EUR (ou 10 milhões de EUR por ano, como estava previsto). Não obstante estas diferenças no tratamento contabilístico, o princípio subjacente a estes pagamentos foi sempre o de dar uma compensação rápida (e geralmente parcial) do défice, sem que isso implicasse uma sobrecompensação (ver o resto da presente secção).
               
            
                  (234)
               
               
                  Os quadros 3 a 7 apresentados a seguir indicam, para cada um dos cinco hospitais IRIS, os défices contabilísticos registados em cada ano (em conjunto, esses défices totalizam aproximadamente 250 milhões de EUR ao longo do período 1996-2014) e os pagamentos efetuados em cada ano pelos municípios (estes pagamentos podem dizer respeito aos défices de anos anteriores). Os quadros 3 a 7 indicam as datas (ou seja, os anos) em que os municípios efetuaram os pagamentos destinados a compensar os défices dos diferentes hospitais IRIS, mas não especificam os anos a que se referem esses pagamentos (272). Estes quadros também ilustram a acumulação de défices ao longo do período 1996-2002 e o atraso nos pagamentos por parte dos municípios. Além disso, fica claro que, ao longo do período 1996-2014, os diferentes municípios envolvidos estiveram permanentemente a dever aos hospitais IRIS montantes significativos a título de compensação dos défices. O saldo remanescente em dívida até final de 2014 para os cinco hospitais IRIS considerados no seu todo ultrapassava os 15 milhões de EUR. Neste contexto, importa sublinhar que, quando os hospitais IRIS geram lucro, este não é distribuído e é utilizado para cobrir os défices passados ou futuros, reduzindo assim a intervenção dos municípios. Por último, estes quadros também mostram com clareza que, como alegam as autoridades belgas (ver considerando 89), e contrariamente ao que defendem os autores da denúncia, não existe qualquer mecanismo de pagamento de adiantamentos (ver considerando 55). Com efeito, os pagamentos dos municípios são efetuados com um atraso considerável em relação ao momento em que o défice é registado e em que a obrigação nos termos do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS se torna aplicável. Consequentemente, a data dos pagamentos da compensação dos défices para a execução do SIEG e das atividades conexas não pode ser considerada como conferindo uma vantagem aos hospitais IRIS.
                  
                     Quadro 3
                  
                  
                     Data dos pagamentos do défice e saldo remanescente em dívida do hospital CHU Saint-Pierre
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              CHU Saint-Pierre
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Pagamentos do município
                           
                           
                              Saldo remanescente em dívida
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              – 5 737 856 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 5 737 856 
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              – 6 754 920 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 12 492 776 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              – 3 696 235 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 16 189 011 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 752 234 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 16 941 245 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 1 072 993 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 18 014 238 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 1 416 937 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 19 431 174 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 2 914 245 
                           
                           
                              3 368 351 
                           
                           
                              – 18 977 068 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 2 629 012 
                           
                           
                              4 925 162 
                           
                           
                              – 16 680 918 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 1 541 775 
                           
                           
                              11 571 300 
                           
                           
                              – 6 651 393 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 2 248 399 
                           
                           
                              1 000 000 
                           
                           
                              – 7 899 792 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              98 114 
                           
                           
                              2 886 635 
                           
                           
                              – 4 915 043 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 774 755 
                           
                           
                              2 217 900 
                           
                           
                              – 3 471 897 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 1 054 119 
                           
                           
                              2 356 333 
                           
                           
                              – 2 169 683 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 1 000 933 
                           
                           
                              490 002 
                           
                           
                              – 2 680 614 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 1 576 429 
                           
                           
                              565 440 
                           
                           
                              – 3 691 602 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 949 668 
                           
                           
                              654 580 
                           
                           
                              – 3 986 690 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 1 079 200 
                           
                           
                              1 091 761 
                           
                           
                              – 3 974 129 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 1 880 205 
                           
                           
                              1 826 753 
                           
                           
                              – 4 027 580 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 1 441 778 
                           
                           
                              1 900 931 
                           
                           
                              – 3 568 427 
                           
                        
                              
                                 Total
                              
                           
                           
                              
                                 – 38 423 575 
                              
                           
                           
                              
                                 34 855 148 
                              
                           
                           
                              
                                 – 3 568 427 
                              
                           
                        
                     Quadro 4
                  
                  
                     Data dos pagamentos do défice e saldo remanescente em dívida do hospital CHU Brugmann
                      (273)
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              CHU Brugmann
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Pagamentos do município
                           
                           
                              Saldo remanescente em dívida
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              Não disponível
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 508 171 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 508 171 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 3 755 229 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 4 263 399 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 5 440 039 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 9 703 438 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 1 976 934 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 11 680 371 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 1 697 238 
                           
                           
                              1 770 000 
                           
                           
                              – 11 607 609 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 1 442 292 
                           
                           
                              1 457 000 
                           
                           
                              – 11 592 901 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 7 413 186 
                           
                           
                              4 404 420 
                           
                           
                              – 14 601 667 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 14 180 725 
                           
                           
                              10 893 584 
                           
                           
                              – 17 888 808 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 6 954 466 
                           
                           
                              10 151 330 
                           
                           
                              – 14 691 944 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 6 308 290 
                           
                           
                              6 699 647 
                           
                           
                              – 14 300 587 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 6 228 859 
                           
                           
                              3 231 504 
                           
                           
                              – 17 297 942 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 5 011 208 
                           
                           
                              3 644 432 
                           
                           
                              – 18 664 719 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 2 982 442 
                           
                           
                              3 224 315 
                           
                           
                              – 18 422 846 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 2 945 806 
                           
                           
                              16 219 985 
                           
                           
                              – 5 148 666 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 2 799 788 
                           
                           
                              7 090 156 
                           
                           
                              – 858 298 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 2 923 714 
                           
                           
                              2 847 000 
                           
                           
                              – 935 012 
                           
                        
                              
                                 Total
                              
                           
                           
                              
                                 – 72 568 385 
                              
                           
                           
                              
                                 71 633 373 
                              
                           
                           
                              
                                 – 935 012 
                              
                           
                        
                     Quadro 5
                  
                  
                     Data dos pagamentos do défice e saldo remanescente em dívida do hospital HUDERF
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              HUDERF
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Pagamentos do município
                           
                           
                              Saldo remanescente em dívida
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              – 1 505 830 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 505 830 
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              – 1 026 881 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 2 532 711 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              – 245 113 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 2 777 825 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              1 642 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 2 776 183 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 484 951 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 3 261 134 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 1 218 954 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 4 480 088 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 479 490 
                           
                           
                              883 192 
                           
                           
                              – 4 076 386 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 1 117 778 
                           
                           
                              1 583 539 
                           
                           
                              – 3 610 625 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 781 981 
                           
                           
                              1 863 863 
                           
                           
                              – 2 528 742 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 1 279 230 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              – 3 029 973 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 2 494 074 
                           
                           
                              1 605 532 
                           
                           
                              – 3 918 515 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 2 687 621 
                           
                           
                              1 688 424 
                           
                           
                              – 4 917 712 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 2 314 050 
                           
                           
                              1 208 667 
                           
                           
                              – 6 023 095 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 1 868 670 
                           
                           
                              1 246 998 
                           
                           
                              – 6 644 767 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 1 823 049 
                           
                           
                              1 401 628 
                           
                           
                              – 7 066 187 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 1 620 663 
                           
                           
                              1 220 232 
                           
                           
                              – 7 466 618 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 945 316 
                           
                           
                              5 525 711 
                           
                           
                              – 2 886 223 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 528 779 
                           
                           
                              635 966 
                           
                           
                              – 2 779 036 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 618 000 
                           
                           
                              2 682 372 
                           
                           
                              – 714 664 
                           
                        
                              
                                 Total
                              
                           
                           
                              
                                 – 23 038 788 
                              
                           
                           
                              
                                 22 324 124 
                              
                           
                           
                              
                                 – 714 664 
                              
                           
                        
                     Quadro 6
                  
                  
                     Data dos pagamentos do défice e saldo remanescente em dívida do hospital Institut Bordet
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              Institut Bordet
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Pagamentos dos municípios
                           
                           
                              Saldo remanescente em dívida
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              752 505 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              752 505 
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              170 241 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              922 745 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              41 349 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              964 094 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              44 371 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 008 465 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              5 439 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 013 904 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              154 518 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 168 423 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 4 929 106 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 3 760 683 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 4 916 506 
                           
                           
                              2 025 000 
                           
                           
                              – 6 652 189 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 2 001 995 
                           
                           
                              1 321 316 
                           
                           
                              – 7 332 868 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 771 467 
                           
                           
                              800 000 
                           
                           
                              – 7 304 335 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 1 817 630 
                           
                           
                              1 800 000 
                           
                           
                              – 7 321 966 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 1 874 162 
                           
                           
                              2 673 741 
                           
                           
                              – 6 522 386 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 1 624 347 
                           
                           
                              4 519 412 
                           
                           
                              – 3 627 322 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 688 005 
                           
                           
                              1 266 496 
                           
                           
                              – 3 048 830 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 655 634 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 3 704 465 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 838 644 
                           
                           
                              841 506 
                           
                           
                              – 3 701 602 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 833 460 
                           
                           
                              4 465 110 
                           
                           
                              – 69 952 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 2 551 468 
                           
                           
                              1 271 933 
                           
                           
                              – 1 349 487 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 1 943 857 
                           
                           
                              2 023 112 
                           
                           
                              – 1 270 232 
                           
                        
                              
                                 Total
                              
                           
                           
                              
                                 – 24 277 858 
                              
                           
                           
                              
                                 23 007 626 
                              
                           
                           
                              
                                 – 1 270 232 
                              
                           
                        
                     Quadro 7
                  
                  
                     Data dos pagamentos do défice e saldo remanescente em dívida dos hospitais HIS
                      (274)
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              HIS
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Pagamentos do município
                           
                           
                              Saldo remanescente em dívida
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                           
                              Não aplicável
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 1 248 404 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 248 404 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 7 220 971 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 8 469 375 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 14 782 680 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 23 252 055 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 12 978 574 
                           
                           
                              416 079 
                           
                           
                              – 35 814 550 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 7 990 196 
                           
                           
                              6 018 822 
                           
                           
                              – 37 785 924 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 5 941 987 
                           
                           
                              13 425 604 
                           
                           
                              – 30 302 307 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 4 440 896 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 30 978 203 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 5 022 247 
                           
                           
                              12 622 542 
                           
                           
                              – 23 377 907 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 3 882 170 
                           
                           
                              10 885 280 
                           
                           
                              – 16 374 797 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 3 779 570 
                           
                           
                              10 885 190 
                           
                           
                              – 9 269 178 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 3 774 545 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 278 722 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 3 387 655 
                           
                           
                              3 388 500 
                           
                           
                              – 9 277 877 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 3 572 694 
                           
                           
                              3 576 750 
                           
                           
                              – 9 273 821 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 3 767 190 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 276 011 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 3 761 761 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 272 772 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 3 760 497 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 268 269 
                           
                        
                              
                                 Total
                              
                           
                           
                              
                                 –89 312 036 
                              
                           
                           
                              
                                 80 043 767 
                              
                           
                           
                              
                                 – 9 268 269 
                              
                           
                        
            
                  (235)
               
               
                  Na prática, a compensação do défice nos termos do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS prevalece em relação à compensação do défice nos termos do artigo 109.o da LCH. Na verdade, depois de o ministro federal da saúde pública determinar o défice nos termos do artigo 109.o da LCH (ver considerando 47), é enviada uma carta ao município e o seu banco recebe a ordem de efetuar imediatamente o pagamento desse montante ao hospital em causa tendo em conta os eventuais pagamentos de compensação do défice já efetuados pelo município a favor desse hospital nos termos do artigo 46.o dos seus estatutos. Além disso, os municípios e os hospitais IRIS acordaram que estes últimos reembolsariam imediatamente os municípios dos montantes que tivessem sido pagos nos termos do artigo 109.o da LCH a fim de evitar a duplicação da cobertura do mesmo défice. A este respeito, a Comissão recebeu do Belfius, o banco dos municípios, uma carta e um quadro que confirmam que, em cada ano e no conjunto dos cinco hospitais IRIS, estes reembolsos foram imediatamente efetuados, o que exclui a duplicação da cobertura do défice. O quadro 8 abaixo apresenta uma perspetiva geral e completa de todos os montantes das compensações do «défice nos termos do artigo 109.o da LCH» que foram pagos pelos municípios aos hospitais IRIS e que foram imediatamente reembolsados, pelo que essas transações foram neutralizadas. Consequentemente, os hospitais IRIS não receberam nenhuma vantagem decorrente dos pagamentos efetuados nos termos do artigo 109.o da LCH, sendo a compensação do défice nos termos do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS a única que importa para a continuação da avaliação no âmbito da presente decisão. O quadro 8 inclui apenas os pagamentos até ao exercício de 2006, porque se trata atualmente do ano mais recente para o qual o défice nos termos do artigo 109.o da LCH foi determinado pelo serviço público federal da saúde pública. Este facto ilustra bem o atraso significativo que caracteriza na prática o pagamento da compensação desse défice nos termos do mecanismo do artigo 109.o da LCH e explica também por que razão os hospitais IRIS não o utilizam (e restituem imediatamente esta compensação depois de a terem recebido). Com efeito, a compensação nos termos do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS é um mecanismo mais rápido (especialmente após a introdução das subvenções especiais aos municípios, ver considerando 232) do que o mecanismo do artigo 109.o da LCH. Por outro lado, a cobertura do défice nos termos do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS vai além da cobertura parcial do défice prevista no artigo 109.o da LCH (ver considerandos 47 e 48) uma vez que compensa integralmente o défice contabilístico registado pelos hospitais IRIS. Por todas estas razões, a apreciação no âmbito da presente decisão passa a incidir unicamente no mecanismo de compensação nos termos do artigo 46.o e deixa de procurar avaliar o mecanismo de compensação do défice nos termos do artigo 109.o da LCH, contrariamente à decisão da Comissão de 2009, que foi anulada e que apreciava o mecanismo do artigo 109.o da LCH.
                  
                     Quadro 8
                  
                  
                     Perspetiva geral e completa dos montantes do défice nos termos do artigo 109.o da LCH
                      (275)
                     que foram pagos e imediatamente reembolsados (situação em 9 de novembro de 2015)
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                               
                           
                           
                              CHU St. Pierre
                           
                           
                              CHU Brugmann
                           
                           
                              HIS
                           
                           
                              HUDERF
                           
                           
                              Institut Bordet
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              560 322,61 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 727 844,19 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 051 321,12 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              553 331 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              781 686,52 
                           
                           
                              345 176,04 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              1 019 647,97 
                           
                           
                              0
                           
                           
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                              2 483 585,21 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
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                              2 511 189,37 
                           
                           
                              126 193,12 
                           
                           
                              263 390,41 
                           
                           
                              4 681 594,58 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
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                              0
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
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                              3 658 304,97 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 699 065,20 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
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                              0
                           
                           
                              705 798,98 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
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                                 2006
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              5 727 775,67 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              384 527,59 
                           
                           
                              0
                           
                        
            
                  (236)
               
               
                  A Comissão também apreciou se, ao longo do período 1996-2014 (276), os hospitais IRIS beneficiaram efetivamente de uma sobrecompensação. Devido às fusões que ocorreram em 1 de julho de 1999 (ver também considerando 28) e ao longo período que decorreu desde então, a análise da sobrecompensação não pode abranger os anos 1996-1998 no caso do hospital CHU Brugmann, porque os arquivos em causa não foram encontrados. Pelas mesmas razões, no caso dos HIS, esta análise só pôde ser efetuada de maneira agregada para os anos 1996-1998. Neste contexto, importa igualmente sublinhar que as autoridades belgas forneceram todas as informações contabilísticas úteis dos hospitais IRIS, assim como sobre os pagamentos do défice efetuados pelos municípios na medida em que esses dados estavam disponíveis. Com efeito, até à entrada em vigor da Decisão SIEG de 2005 no dia 19 de dezembro de 2005, os Estados-Membros só eram obrigados a manter informações à disposição da Comissão durante cinco anos (277) (em vez de dez anos em virtude das decisões SIEG de 2005 e 2012 (278)). Embora o primeiro pedido de informações por parte da Comissão só tenha sido enviado em 22 de março de 2006, as autoridades belgas conseguiram ainda assim fornecer os dados a partir de 1996 no caso dos hospitais CHU Saint-Pierre, HUDERF e Institut Bordet, e a partir de 1999 no caso dos hospitais HIS (e os dados agregados referentes a 1996-1998) e CHU Brugmann.
               
            
                  (237)
               
               
                  A Comissão examinou se os pagamentos de compensação do défice por parte dos municípios num dado ano (com a ajuda do financiamento do FRBRTC e das subvenções especiais da Região de Bruxelas-Capital e pelos seus próprios meios) ultrapassavam o défice contabilístico desse ano. Neste contexto, a Comissão relembra que os hospitais IRIS apenas receberam uma compensação para os défices registados em função da execução do SIEG e de certas atividades conexas limitadas. Os quadros 9 a 13 apresentados a seguir mostram os dados pertinentes para cada um dos hospitais IRIS. Contudo, é importante recordar que estes quadros não permitem saber em que momento o município compensou (parcialmente) o défice. Com efeito, é nos quadros 3 a 7 apresentados acima (ver considerando 234) que são especificados os anos em que os municípios efetuaram os pagamentos a título de compensação dos défices a favor dos hospitais IRIS. Os quadros 9 a 13 indicam unicamente os montantes pagos aos hospitais IRIS pelos municípios (geralmente, em várias parcelas) para compensar o défice de um dado ano, sem especificar em que momento esses montantes foram efetivamente pagos. Apesar de os quadros 9 a 13 terem sido elaborados por forma a permitir determinar a existência de uma eventual sobrecompensação para um ano específico, considerado isoladamente, na prática, nenhum dos hospitais IRIS alguma vez beneficiou de uma sobrecompensação real, como será explicado abaixo (ver considerando 238).
               
            
                  (238)
               
               
                  Como ilustram os quadros seguintes, a comparação do défice contabilístico com a compensação paga num determinado ano revela apenas alguns casos (279) de sobrecompensação técnica se esse ano for considerado isoladamente. Todavia, decorre claramente dos quadros 3 e 7 do considerando 234 que, na prática, nenhum dos hospitais IRIS alguma vez beneficiou de uma sobrecompensação real, tendo em conta que, ao longo do período em análise (1996-2014), os municípios estiveram permanentemente a dever aos hospitais IRIS montantes significativos a título de compensação dos défices. As sobrecompensações técnicas podem ter sido motivadas pela vontade do município, ao longo de um dado ano, não apenas de cobrir o défice contabilístico desse ano, mas também recuperar o seu atraso na cobertura dos défices relativos a anos precedentes. Mesmo que essa motivação não possa ser provada, é um facto que, em cada um dos anos durante os quais os hospitais IRIS receberam pagamentos que, se considerados isoladamente nesse ano, equivaleriam tecnicamente a uma sobrecompensação em relação ao SIEG e às atividades conexas limitadas executadas nesse mesmo ano, o hospital beneficiário recebeu de facto, globalmente, uma compensação insuficiente para os mesmos SIEG e atividades limitadas do que os executados no decurso dos anos anteriores e do ano em questão (280).
               
            
                  (239)
               
               
                  No caso do hospital CHU Saint-Pierre, é possível verificar a partir do quadro 9 apresentado a seguir que, se considerarmos cada ano isoladamente, a sobrecompensação técnica está limitada aos anos 1996, 1997 e 2012. Em cada um dos casos, essas sobrecompensações totalizavam menos de 1,5 % da compensação concedida para o ano considerado e, logo, poderiam transitar para o ano seguinte, como previsto na Decisão SIEG (281). Todavia, na prática, como ficou demonstrado acima (ver quadro 3 no considerando 234), o hospital CHU Saint-Pierre recebeu permanentemente uma compensação insuficiente ao longo do período 1996-2014 e o município sempre lhe deveu dinheiro. No período 1996-2014, essa subcompensação totalizava 3 666 541 EUR. Em conformidade com a obrigação que lhes é imposta pelo artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS, os municípios em causa devem contudo, no futuro, compensar esse défice contabilístico residual (282).
                  
                     Quadro 9
                  
                  
                     Défice contabilístico e compensação concedida no caso do hospital CHU Saint-Pierre
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              CHU St. Pierre
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Financiado através do FRBRTC ou de uma subvenção especial da Região (283)
                              
                           
                           
                              Contribuições municipais suplementares
                           
                           
                              Compensação total concedida
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) para o ano
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) global
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              – 5 737 856 
                           
                           
                              5 738 735 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              5 738 735 
                           
                           
                              879
                           
                           
                              879
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              – 6 754 920 
                           
                           
                              6 855 099 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              6 855 099 
                           
                           
                              100 179 
                           
                           
                              101 058 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              – 3 696 235 
                           
                           
                              3 696 092 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 696 092 
                           
                           
                              – 143
                           
                           
                              100 915 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 752 234 
                           
                           
                              751 117 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              751 117 
                           
                           
                              – 1 117 
                           
                           
                              99 798 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 1 072 993 
                           
                           
                              1 072 993 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 072 993 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              99 798 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 1 416 937 
                           
                           
                              1 416 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 416 000 
                           
                           
                              – 937
                           
                           
                              98 862 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 2 914 245 
                           
                           
                              2 914 245 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 914 245 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              98 862 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 2 629 012 
                           
                           
                              1 620 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 620 000 
                           
                           
                              – 1 009 012 
                           
                           
                              – 910 150 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 1 541 775 
                           
                           
                              1 541 775 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 541 775 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 910 150 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 2 248 399 
                           
                           
                              2 132 928 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 132 928 
                           
                           
                              – 115 471 
                           
                           
                              – 1 025 621 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              98 114 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 025 621 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 774 755 
                           
                           
                              278 330 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              278 330 
                           
                           
                              – 496 425 
                           
                           
                              – 1 522 045 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 1 054 119 
                           
                           
                              308 367 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              308 367 
                           
                           
                              – 745 752 
                           
                           
                              – 2 267 797 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 1 000 933 
                           
                           
                              490 002 
                           
                           
                              510 931 
                           
                           
                              1 000 933 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 2 267 797 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 1 576 429 
                           
                           
                              565 440 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              565 440 
                           
                           
                              – 1 010 989 
                           
                           
                              – 3 278 785 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 949 668 
                           
                           
                              654 580 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              654 580 
                           
                           
                              – 295 088 
                           
                           
                              – 3 573 873 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 1 079 200 
                           
                           
                              1 091 761 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 091 761 
                           
                           
                              12 561 
                           
                           
                              – 3 561 312 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 1 880 205 
                           
                           
                              1 826 753 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 826 753 
                           
                           
                              – 53 452 
                           
                           
                              – 3 614 763 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 1 441 778 
                           
                           
                              1 390 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 390 000 
                           
                           
                              – 51 778 
                           
                           
                              – 3 666 541 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 38 423 575 
                              
                           
                           
                              
                                 34 344 217 
                              
                           
                           
                              
                                 510 931 
                              
                           
                           
                              
                                 34 855 148 
                              
                           
                           
                              
                                 – 3 666 541 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (240)
               
               
                  Como foi explicado acima (ver considerando 236), a análise da existência de uma sobrecompensação para os hospitais Iris Sud (HIS) não pôde ser realizada individualmente para os anos 1996-1998 devido à ausência dos dados necessários. Não obstante, as autoridades belgas conseguiram encontrar os montantes agregados referentes ao período durante o qual os HIS ainda constituíam quatro hospitais independentes. Ao longo desses três anos, alguns dos HIS sofreram perdas num montante total de 2 622 714 EUR, ao passo que outros conseguiram lucros que totalizaram 703 624 EUR. As perdas foram totalmente cobertas com o auxílio dos fundos do FRBRTC concedidos ao município. Os lucros transitaram para o ano seguinte, o que explica por que razão a compensação do défice registado em 1999 só cobre parcialmente esse défice. O remanescente do défice foi compensado pelos lucros não distribuídos no período 1996-1998. O quadro 10 mostra igualmente que, exceto sobrecompensações muito ligeiras técnicas em 2000, 2010, 2011, 2013 e 2014 (em cada um dos casos, nunca mais de 0,12 % da compensação atribuída para esses anos), os HIS receberam em cada ano uma compensação insuficiente. Essa subcompensação global totaliza mais de 9 milhões de EUR no período 1999-2014.
                  
                     Quadro 10
                  
                  
                     Défice contabilístico e compensação concedida no caso dos HIS
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              HIS
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Financiado através do FRBRTC ou de uma subvenção especial da Região
                           
                           
                              Contribuições municipais suplementares
                           
                           
                              Compensação total concedida
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) para o ano
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) global
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 1 248 404 
                           
                           
                              446 209 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              446 209 
                           
                           
                              – 802 195 
                           
                           
                              – 98 571  (*1)
                              
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 7 220 971 
                           
                           
                              7 221 056 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              7 221 056 
                           
                           
                              85
                           
                           
                              – 98 486 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 14 782 680 
                           
                           
                              14 782 680 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              14 782 680 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 98 486 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 12 978 574 
                           
                           
                              12 978 572 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              12 978 572 
                           
                           
                              – 2
                           
                           
                              – 98 488 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 7 990 196 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 4 225 196 
                           
                           
                              – 4 323 684 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 5 941 987 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 2 176 987 
                           
                           
                              – 6 500 671 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 4 440 896 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 675 896 
                           
                           
                              – 7 176 566 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 5 022 247 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 1 257 247 
                           
                           
                              – 8 433 813 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 3 882 170 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 117 170 
                           
                           
                              – 8 550 983 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 3 779 570 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 14 570 
                           
                           
                              – 8 565 553 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 3 774 545 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 545 
                           
                           
                              – 8 575 098 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 3 387 655 
                           
                           
                              3 388 500 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 388 500 
                           
                           
                              845
                           
                           
                              – 8 574 253 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 3 572 694 
                           
                           
                              3 576 750 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 576 750 
                           
                           
                              4 056 
                           
                           
                              – 8 570 197 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 3 767 190 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 2 190 
                           
                           
                              – 8 572 387 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 3 761 761 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              3 239 
                           
                           
                              – 8 569 148 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 3 760 497 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              4 503 
                           
                           
                              – 8 564 645 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 89 312 036 
                              
                           
                           
                              
                                 80 043 767 
                              
                           
                           
                              
                                 0
                              
                           
                           
                              
                                 80 043 767 
                              
                           
                           
                              
                                 – 9 268 269 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (241)
               
               
                  No caso do hospital HUDERF, o quadro 11 apresentado a seguir mostra sobrecompensações técnicas muito ligeiras em 1998, 2002 e 2007 (em cada um dos casos, menos de 0,15 % da compensação atribuída para o ano em causa). Em 2013, foi registada uma sobrecompensação técnica mais consequente (cerca de 17 % da compensação atribuída para o ano em causa). Contudo, ainda que a compensação que recebia fosse já manifestamente insuficiente em 2010 e 2011, o hospital HUDERF encontrava-se ainda globalmente na mesma situação em 2013 no que diz respeito ao SIEG e às atividades conexas que tinha executado até então. Em todo o período 1996-2014, a subcompensação real total totaliza mais de 700 000 EUR. Além disso, como foi demonstrado acima (ver quadro 5 no considerando 234), na prática, o hospital HUDERF nunca se encontrou numa situação de sobrecompensação efetiva que o obrigasse a reembolsar (parcialmente) a compensação do défice. Na verdade, encontrava-se permanentemente numa situação de subcompensação, sendo que o município sempre lhe deveu dinheiro ao longo do período 1996-2014.
                  
                     Quadro 11
                  
                  
                     Défice contabilístico e compensação concedida no caso do HUDERF
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              HUDERF
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Financiado através do FRBRTC ou de uma subvenção especial da Região
                           
                           
                              Contribuições municipais suplementares
                           
                           
                              Compensação total concedida
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) para o ano
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) global
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              – 1 505 830 
                           
                           
                              1 504 714 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 504 714 
                           
                           
                              – 1 116 
                           
                           
                              – 1 116 
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              – 1 026 881 
                           
                           
                              1 026 279 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 026 279 
                           
                           
                              – 602
                           
                           
                              – 1 718 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              – 245 113 
                           
                           
                              245 415 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              245 415 
                           
                           
                              302
                           
                           
                              – 1 417 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              1 642 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 417 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 484 951 
                           
                           
                              484 949 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              484 949 
                           
                           
                              – 2
                           
                           
                              – 1 419 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 1 218 954 
                           
                           
                              1 218 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 218 000 
                           
                           
                              – 954
                           
                           
                              – 2 373 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 479 490 
                           
                           
                              480 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              480 000 
                           
                           
                              510
                           
                           
                              – 1 863 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 1 117 778 
                           
                           
                              820 000 
                           
                           
                              297 778 
                           
                           
                              1 117 778 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 862 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 781 981 
                           
                           
                              781 981 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              781 981 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 862 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 1 279 230 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              501 230 
                           
                           
                              1 279 230 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 863 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 2 494 074 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              1 716 074 
                           
                           
                              2 494 074 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 863 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 2 687 621 
                           
                           
                              622 529 
                           
                           
                              2 065 313 
                           
                           
                              2 687 842 
                           
                           
                              221
                           
                           
                              – 1 642 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 2 314 050 
                           
                           
                              871 350 
                           
                           
                              1 442 700 
                           
                           
                              2 314 050 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 642 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 1 868 670 
                           
                           
                              1 246 998 
                           
                           
                              621 672 
                           
                           
                              1 868 670 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 642 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 1 823 049 
                           
                           
                              1 401 628 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 401 628 
                           
                           
                              – 421 421 
                           
                           
                              – 423 062 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 1 620 663 
                           
                           
                              1 220 232 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 220 232 
                           
                           
                              – 400 431 
                           
                           
                              – 823 493 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 945 316 
                           
                           
                              945 316 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              945 316 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 823 493 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 528 779 
                           
                           
                              635 966 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              635 966 
                           
                           
                              107 187 
                           
                           
                              – 716 306 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 618 000 
                           
                           
                              618 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              618 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 716 306 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 23 038 788 
                              
                           
                           
                              
                                 15 679 357 
                              
                           
                           
                              
                                 6 644 767 
                              
                           
                           
                              
                                 22 324 124 
                              
                           
                           
                              
                                 – 716 306 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (242)
               
               
                  No caso do hospital Institut Bordet, os resultados contabilísticos entre 1996 e 2001 foram positivos e, portanto, não houve intervenção do município nesses anos. Contudo, a partir de 2002, o resultado contabilístico passou a ser negativo e, logo, foram efetuados pagamentos para compensar os défices. O quadro 12 apresentado a seguir mostra sobrecompensações técnicas ligeiras em 2005 e em 2011 (ou seja, menos de 4 % e 0,5 %, respetivamente, da compensação concedida para esses anos). Em 2009, parece existir uma sobrecompensação técnica significativa de cerca de 580 000 EUR (ou seja, quase 46 % da compensação concedida para o referido ano). Contudo, em 2008, foi registada uma subcompensação de cerca de 533 000 EUR (quase 505 000 EUR numa base agregada). Globalmente, resulta daí uma sobrecompensação técnica agregada de somente 73 702 EUR (menos de 6 % da compensação concedida para 2009), que poderia ter sido transferida para 2010 (284) (ao passo que para 2010, até ao presente, não foi concedida qualquer compensação). Além disso, em cada um dos anos examinados, o Institut Bordet esteve sempre a aguardar uma compensação dos défices registados (ver quadro 6 no considerando 234). Em 2009, o município devia ao Institut cerca de 3 milhões de EUR. Para todo o período de 1996 a 2014, a subcompensação efetiva totaliza mais de 2,4 milhões de EUR. Como foi explicado no considerando 234, os lucros dos anos 1996-2001 reduzem o saldo remanescente em dívida dos municípios, uma vez que estes deduzem esses lucros antes de intervir.
                  
                     Quadro 12
                  
                  
                     Défice contabilístico e compensação concedida no caso do Institut Bordet
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              Institut Bordet
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Financiado através do FRBRTC ou de uma subvenção especial da Região
                           
                           
                              Contribuições municipais suplementares
                           
                           
                              Compensação total concedida
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) para o ano
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) global
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              752 505 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
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                                 1997
                              
                           
                           
                              170 241 
                           
                           
                              0
                           
                           
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                                 1998
                              
                           
                           
                              41 349 
                           
                           
                              0
                           
                           
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                                 1999
                              
                           
                           
                              44 371 
                           
                           
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                                 2000
                              
                           
                           
                              5 439 
                           
                           
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                                 2001
                              
                           
                           
                              154 518 
                           
                           
                              0
                           
                           
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                                 2002
                              
                           
                           
                              – 4 929 105 
                           
                           
                              4 929 106 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              4 929 106 
                           
                           
                              1
                           
                           
                              1
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 4 916 506 
                           
                           
                              2 025 000 
                           
                           
                              2 891 506 
                           
                           
                              4 916 506 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 2 001 995 
                           
                           
                              1 321 316 
                           
                           
                              680 679 
                           
                           
                              2 001 995 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 771 467 
                           
                           
                              800 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              800 000 
                           
                           
                              28 533 
                           
                           
                              28 534 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 1 817 630 
                           
                           
                              1 800 000 
                           
                           
                              17 630 
                           
                           
                              1 817 630 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              28 533 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 1 874 162 
                           
                           
                              1 208 531 
                           
                           
                              665 631 
                           
                           
                              1 874 162 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              28 533 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 1 624 347 
                           
                           
                              1 055 516 
                           
                           
                              35 509 
                           
                           
                              1 091 025 
                           
                           
                              – 533 322 
                           
                           
                              – 504 789 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 688 005 
                           
                           
                              1 266 496 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 266 496 
                           
                           
                              578 491 
                           
                           
                              73 702 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 655 634 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 655 634 
                           
                           
                              – 581 932 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 838 644 
                           
                           
                              841 506 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              841 506 
                           
                           
                              2 862 
                           
                           
                              – 579 070 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 833 460 
                           
                           
                              817 267 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              817 267 
                           
                           
                              – 16 193 
                           
                           
                              – 595 263 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 2 551 468 
                           
                           
                              1 271 933 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 271 933 
                           
                           
                              – 1 279 535 
                           
                           
                              – 1 874 798 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 1 943 857 
                           
                           
                              1 380 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 380 000 
                           
                           
                              – 563 857 
                           
                           
                              – 2 438 654 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 24 277 858 
                              
                           
                           
                              
                                 18 716 671 
                              
                           
                           
                              
                                 4 290 955 
                              
                           
                           
                              
                                 23 007 626 
                              
                           
                           
                              
                                 – 2 438 654 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (243)
               
               
                  Como foi explicado acima (ver considerando 236), a análise da existência de uma sobrecompensação a favor do hospital CHU Brugmann nos anos 1996-1998 não pôde ser realizada por falta de dados quantificados. O quadro 13 apresentado a seguir mostra sobrecompensações técnicas ligeiras em 2000, 2003, 2004, 2008 e 2011 (ou seja, em cada um dos casos, nunca mais de 7 % da compensação concedida para o ano considerado). No caso de dois anos, em 1999 e 2012, a sobrecompensação técnica totalizou mais de 10 % da compensação concedida para o ano considerado (ou seja, 15,3 % e 12,9 % respetivamente). Contudo, em 2012, o CHU Brugmann encontrava-se globalmente numa situação de subcompensação, depois de ter recebido compensações manifestamente insuficientes em 2009 e 2010 (ou seja, uma subcompensação de 558 858 EUR). No que diz respeito ao ano de 1999, não existem dados quantificados para os anos anteriores suscetíveis de serem utilizados para avaliar a situação global, em termos de compensação, do CHU Brugmann em 1999. Contudo, importa observar que os primeiros pagamentos efetuados pelo município (com base no financiamento do FRBRTC) começaram apenas em 2003 e que, como demonstra o quadro 4 do considerando 234, o CHU Brugmann nunca se encontrou numa situação de sobrecompensação que o obrigasse a reembolsar (parcialmente) a compensação do défice ao município. Com efeito, ao longo de todo o período 1996-2014, o CHU Brugmann encontrou-se sempre globalmente numa situação de subcompensação, sendo que o município lhe devia dinheiro para cobrir os défices passados. Nesse período, a subcompensação efetiva totalizava cerca de 935 000 EUR.
                  
                     Quadro 13
                  
                  
                     Défice contabilístico e compensação concedida no caso do CHU Brugmann
                  
                  
                              (em euros)
                           
                        
                              CHU Brugmann
                           
                           
                              Défice contabilístico
                           
                           
                              Financiado através do FRBRTC ou de uma subvenção especial da Região
                           
                           
                              Contribuições municipais suplementares
                           
                           
                              Compensação total concedida
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) para o ano
                           
                           
                              Sobrecompensação (+) ou subcompensação (–) global
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 508 171 
                           
                           
                              600 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              600 000 
                           
                           
                              91 829 
                           
                           
                              91 829 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 3 755 229 
                           
                           
                              3 755 587 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 755 587 
                           
                           
                              358
                           
                           
                              92 188 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 5 440 039 
                           
                           
                              5 440 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              5 440 000 
                           
                           
                              – 39
                           
                           
                              92 149 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 1 976 934 
                           
                           
                              1 976 933 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 976 933 
                           
                           
                              – 1
                           
                           
                              92 149 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 1 697 238 
                           
                           
                              1 770 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 770 000 
                           
                           
                              72 762 
                           
                           
                              164 911 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 1 442 292 
                           
                           
                              1 457 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 457 000 
                           
                           
                              14 708 
                           
                           
                              179 619 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 7 413 186 
                           
                           
                              3 657 000 
                           
                           
                              3 756 186 
                           
                           
                              7 413 186 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              179 619 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 14 180 725 
                           
                           
                              3 657 000 
                           
                           
                              10 523 725 
                           
                           
                              14 180 725 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              179 619 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 6 954 466 
                           
                           
                              4 125 610 
                           
                           
                              2 828 856 
                           
                           
                              6 954 466 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              179 619 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 6 308 290 
                           
                           
                              3 999 767 
                           
                           
                              2 505 046 
                           
                           
                              6 504 813 
                           
                           
                              196 523 
                           
                           
                              376 142 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 6 228 859 
                           
                           
                              3 231 504 
                           
                           
                              2 600 612 
                           
                           
                              5 832 116 
                           
                           
                              – 396 743 
                           
                           
                              – 20 601 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 5 011 208 
                           
                           
                              3 644 432 
                           
                           
                              169 179 
                           
                           
                              3 813 611 
                           
                           
                              – 1 197 597 
                           
                           
                              – 1 218 198 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 2 982 442 
                           
                           
                              3 206 932 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 206 932 
                           
                           
                              224 490 
                           
                           
                              – 993 708 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 2 945 806 
                           
                           
                              3 380 656 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 380 656 
                           
                           
                              434 850 
                           
                           
                              – 558 858 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 2 799 788 
                           
                           
                              2 500 348 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 500 348 
                           
                           
                              – 299 440 
                           
                           
                              – 858 298 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 2 923 714 
                           
                           
                              2 847 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 847 000 
                           
                           
                              – 76 714 
                           
                           
                              – 935 011 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 72 568 384 
                              
                           
                           
                              
                                 49 249 769 
                              
                           
                           
                              
                                 22 383 604 
                              
                           
                           
                              
                                 71 633 373 
                              
                           
                           
                              
                                 – 935 011 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (244)
               
               
                  Por último, os lucros limitados declarados por alguns dos hospitais IRIS (ou seja, o CHU Saint-Pierre em 2006, o HUDERF em 1999 e o Institut Bordet entre 1996 e 2001) não podem ser considerados como uma indicação de sobrecompensação. Com efeito, com base na separação de contas em vigor (ver considerando 226) nesses hospitais IRIS, a Comissão conclui que esses lucros, em todos os casos exceto num, decorrem de lucros gerados pelas atividades conexas (ver considerandos 41, 116 e 117) executadas pelos hospitais IRIS. As atividades ligadas ao SIEG do Institut Bordet geraram um lucro limitado em 1996, na ordem de 1 % das receitas totais do hospital nesse ano. A Comissão considera que, em todo o caso, um lucro tão limitado seria razoável e, portanto, não poderia levar a uma sobrecompensação. Além disso, como explicado acima (ver considerando 234), todos os lucros (quer decorram do SIEG quer das atividades conexas) são conservados e utilizados para compensar futuros défices (ou défices passados por pagar), reduzindo desse modo a contribuição dos municípios.
               
            
                  (245)
               
               
                  Atendendo às considerações anteriores, a Comissão conclui que, devido ao atraso nos pagamentos da compensação do défice, pelo facto de ao longo de todo o período 1996-2014 os municípios em causa deverem sempre a cada um dos hospitais IRIS montantes significativos a título de compensação dos défices, e pelo facto de cada um dos hospitais IRIS se encontrar globalmente numa situação de subcompensação, nenhum dos hospitais IRIS beneficiou, na prática, de uma sobrecompensação.
               
            7.3.6.   Controlo da sobrecompensação
      
      
                  (246)
               
               
                  A terceira condição de compatibilidade fundamental prevista na Decisão SIEG de 2012 impõe aos Estados-Membros a tomada de medidas a fim de assegurar que as empresas responsáveis pela prestação do SIEG não recebam qualquer sobrecompensação, e obriga os Estados-Membros a procederem ou a assegurarem a realização de controlos periódicos, no mínimo, de três em três anos (285). Além disso, se uma empresa tiver efetivamente recebido uma sobrecompensação, os Estados-Membros devem exigir à empresa em causa que a reembolse (286).
               
            
                  (247)
               
               
                  Em primeiro lugar, importa observar que, no que diz respeito à cobertura do défice em causa, a própria natureza deste mecanismo de compensação já reduz significativamente o risco de sobrecompensação, sendo assim uma medida que contribui para evitar a sobrecompensação. Com efeito, os municípios só podem cobrir o défice real registado pelos hospitais IRIS no seguimento da sua prestação de serviços económicos de interesse geral e das atividades conexas limitadas. Assim, a compensação cobre apenas os custos líquidos residuais (ver considerando 226) suportados aquando da execução desses SIEG e das atividades conexas e nem sequer inclui um lucro razoável. Todos os pagamentos são efetuados ex post, ou seja depois de os défices serem registados (ver a este respeito os quadros do considerando 234). Os pagamentos são efetuados em várias parcelas (tal como demonstram os quadros do considerando 234), o que garante que os municípios podem reter um pagamento ao menor sinal de risco de sobrecompensação. Os municípios também verificam o montante dos défices por pagar agregados antes de efetuarem um pagamento a favor dos hospitais IRIS. Como foi explicado acima (ver considerando 235), os municípios e os hospitais IRIS também acordaram reembolsar imediatamente a compensação do défice decorrente do artigo 109.o da LCH, a fim de evitar qualquer duplicação da cobertura do mesmo défice. Assim, existe apenas um risco residual limitado e teórico de sobrecompensação técnica quando a análise da compensação é feita para cada ano considerado isoladamente (ver considerandos 237 e 238). Contudo, na prática, nunca qualquer dos hospitais IRIS beneficiou globalmente de uma sobrecompensação real uma vez que, ao longo de todo o período 1996-2014, os municípios sempre deveram aos hospitais IRIS montantes significativos de compensação de défice por pagar (como confirmam os quadros do considerando 234).
               
            
                  (248)
               
               
                  Em segundo lugar, a lei de 14 de novembro de 1983 (287) relativa ao controlo da concessão e da utilização de determinadas subvenções define as regras aplicáveis ao controlo das subvenções concedidas, em especial pelas autoridades locais. A referida lei contém as mesmas regras do que o despacho orgânico de Bruxelas, de 23 de fevereiro de 2006, que define as disposições aplicáveis ao orçamento, às contas e às auditorias (288) e que incorpora ela própria, para a Região de Bruxelas-Capital, as regras gerais definidas na lei de 16 de maio de 2003 que fixa as disposições gerais aplicáveis aos orçamentos, ao controlo das subvenções e à contabilidade dos municípios e das regiões, bem como a organização do controlo do Tribunal de Contas belga (289). O artigo 1.o da lei de 14 de novembro de 1983 prevê que:
                  «A presente lei é aplicável a qualquer subvenção concedida:
                  
                              1.
                           
                           
                              pelas províncias, os municípios, os estabelecimentos de interesse provincial ou municipal dotados de personalidade jurídica, as aglomerações, as federações de municípios, as comissões de cultura, as associações de províncias e as associações de municípios;
                           
                        
                              2.
                           
                           
                              pelas pessoas coletivas e singulares subvencionadas direta ou indiretamente por uma das entidades que concedem subvenções enunciadas no ponto 1.»
                           
                        O artigo 2.o da referida lei define igualmente o seu âmbito de aplicação muito alargado e prevê que:
                  «Entende-se por subvenção […] qualquer contribuição, vantagem ou auxílio, seja qual for a sua forma ou denominação, onde se incluem adiantamentos de fundos recuperáveis concedidos sem juros, concedidos com vista a promover atividades úteis de interesse geral […]».
                  Decorre claramente dos artigos supracitados que a compensação do défice concedida pelos municípios de Bruxelas aos hospitais IRIS pela execução do SIEG e das atividades conexas está abrangida pelo campo de aplicação desta lei.
               
            
                  (249)
               
               
                  O artigo 3.o da lei de 14 de novembro de 1983 estabelece o princípio segundo o qual a subvenção deve ser exclusivamente utilizada para os fins para a qual foi concedida e o beneficiário deve conseguir justificar a sua utilização. Os artigos 4.o e 5.o definem outras regras relativas à concessão de tais subvenções e as obrigações de transparência impostas ao beneficiário. Os artigos 6.o e 7.o definem as regras relativas ao controlo efetuado por ou em nome da entidade que concede as subvenções no que toca à utilização das subvenções. Em especial, o artigo 6.o prevê que:
                  «Qualquer entidade que conceda [subvenções] tem o direito de proceder no local ao controlo da utilização da subvenção concedida.»
                  O artigo 7.o prevê as obrigações de reembolso e de recuperação das subvenções. Este artigo tem a seguinte redação:
                  «Sem prejuízo das disposições resolutivas às quais a subvenção está sujeita, o beneficiário é obrigado a restituí-la nos seguintes casos:
                  
                              1.
                           
                           
                              Quando não utiliza a subvenção para os fins para os quais esta lhe foi concedida;
                           
                        
                              2.
                           
                           
                              Quando não apresenta uma das justificações previstas nos artigos 4.o e 5.o;
                           
                        
                              3.
                           
                           
                              Quando se opõe ao exercício do controlo previsto no artigo 6.o.
                           
                        Todavia, nos casos previstos nos pontos 1 e 2, o beneficiário deve apenas restituir a parte da subvenção que não está justificada.
                  As pessoas coletivas de direito público que estejam habilitadas a definir tributações diretas estão autorizadas a recuperar coercivamente as subvenções sujeitas a restituição. A medida coerciva é determinada pelo contador responsável pela recuperação. A medida é tornada executória pela autoridade administrativa habilitada para tornar executório o papel das respetivas disposições diretas das referidas pessoas coletivas de direito público.»
               
            
                  (250)
               
               
                  A lei permite assim que os municípios garantam que as subvenções são concedidas em conformidade com as condições necessárias e controlem a utilização e a recuperação dos montantes não necessários. O pagamento da compensação dos défices por parte dos municípios está, pois, sujeito a regras muito estritas. A sua aceitação pelos hospitais em causa implica um direito de inspeção por parte de uma autoridade independente, que pode garantir que a subvenção foi efetivamente afetada para o fim para o qual foi concedida. Caso contrário, o hospital é obrigado a restituí-la imediatamente, o que garante a recuperação de qualquer sobrecompensação a favor dos hospitais IRIS.
               
            
                  (251)
               
               
                  Isto é corroborado pela lei relativa aos CPAS, cujo artigo 60.o, n.o 6, prevê que:
                  «A criação ou o alargamento de estabelecimentos ou serviços suscetíveis de beneficiarem de subvenções quer a nível dos investimentos quer a nível do funcionamento, só podem ser decididos com base num processo que demonstre que as condições previstas na legislação ou na regulamentação orgânica relativa à concessão dessas subvenções serão respeitadas.»
                  Se um CPAS apoia um hospital público, importa comprovar que as regras relativas à concessão do financiamento serão observadas.
               
            
                  (252)
               
               
                  Da mesma forma, o artigo 135.o-G da lei relativa aos CPAS define as modalidades de fiscalização das associações locais referidas no capítulo XII (no caso concreto, os hospitais IRIS) por parte da associação matriz (no caso concreto, IRIS) todos os trimestres. Em especial, isto significa que a IRIS controla a conformidade das decisões tomadas pelos hospitais IRIS com:
                  
                              «1.
                           
                           
                              O plano estratégico geral e de estabelecimento da atividade hospitalar e as decisões tomadas para aplicação do mesmo;
                           
                        
                              2.
                           
                           
                              O plano de estabelecimento e o plano financeiro aprovados pela associação local com base nas linhas orientadoras fixadas pela associação matriz, bem como as correções e atualizações que lhes são feitas;
                           
                        
                              3.
                           
                           
                              O orçamento anual aprovado pela associação local com base nas linhas orientadoras fixadas pela associação matriz.
                           
                        Em caso de não conformidade, a associação matriz toma todas as medidas que considerar úteis para pôr fim à não conformidade e comunica-as para execução no prazo que determinar à associação local em causa.
                  Em caso de não execução das medidas por parte da associação local em causa no prazo estabelecido, a associação matriz pode sem demora encarregar o comissário referido no artigo 135.o-H de se substituir ao órgão em falta da associação local.»
               
            
                  (253)
               
               
                  Decorre das disposições supracitadas que tanto a lei relativa aos CPAS como a lei de 14 de novembro de 1983 permitem que os municípios de Bruxelas garantam que as subvenções concedidas aos hospitais IRIS são corretamente utilizadas e não constituem uma sobrecompensação. A aplicação conjunta destas disposições facilita o controlo da sobrecompensação e prevê a recuperação das sobrecompensações. Além disso, em caso de não conformidade, são conferidos a um terceiro poderes de substituição a fim de garantir que essas obrigações impostas aos hospitais IRIS são cumpridas, especialmente no que diz respeito ao orçamento. Os municípios, os CPAS e a associação matriz IRIS dispõem assim de poderes de controlo alargados, mesmo não existindo praticamente qualquer risco de sobrecompensação em virtude do mecanismo de compensação dos défices em causa na presente decisão.
               
            
                  (254)
               
               
                  Para além disso, quando as contas de exploração do hospital público apresentam um défice, o colégio de burgomestres e vereadores pode, nos termos dos artigos 111.o, n.o 2, e 126.o, da lei relativa aos CPAS, suspender a execução de «qualquer decisão do CPAS que lese o interesse municipal e nomeadamente os interesses financeiros do município.»
               
            
                  (255)
               
               
                  Por último, convém sublinhar que as autoridades que concedem a medida de auxílio em causa (designadamente, os municípios e os CPAS) controlam diretamente os beneficiários. Em especial, estas autoridades dispõem da maioria dos votos nos conselhos de administração dos hospitais IRIS que, entre outras competências, nomeiam o diretor-geral dos respetivos hospitais. Na hipótese pouco provável de um hospital IRIS se recusar a reembolsar a sobrecompensação, as autoridades públicas podem facilmente substituir o diretor-geral a fim de solucionar essa situação. Por outro lado, tal como é exigido pelos estatutos de cada hospital IRIS, o conselho de administração reúne-se, pelo menos, oito vezes por ano, o que permite às autoridades que concederam o auxílio acompanhar de perto a situação financeira dos hospitais IRIS (nomeadamente através dos relatórios trimestrais que abrangem este assunto, tal como exigido pelos estatutos).
               
            
                  (256)
               
               
                  Atendendo às considerações anteriores, a Comissão conclui que existem modalidades suficientes para evitar, detetar e recuperar as sobrecompensações, ao passo que o risco de sobrecompensação parece muito limitado tendo em conta a natureza da medida de auxílio em causa.
               
            7.3.7.   Período de atribuição e duração dos mandatos
      
      
                  (257)
               
               
                  O artigo 2.o, n.o 2, da decisão SIEG de 2012 prevê que a decisão só é aplicável às atribuições cujo período de atribuição não exceda dez anos, salvo se um período superior a dez anos não puder ser justificado pela necessidade de a empresa a quem foi atribuído o serviço amortizar investimentos significativos durante um período mais longo, em conformidade com os princípios contabilísticos geralmente aceites.
               
            
                  (258)
               
               
                  A duração dos estatutos dos hospitais IRIS, que, ao nível municipal, são as atribuições pertinentes no caso concreto, está fixada em 30 anos. A Comissão considera que uma duração tão longa se justifica pela necessidade de os hospitais IRIS realizarem investimentos significativos enquanto prestadores dos SIEG atribuídos. Mais precisamente, os ativos mais importantes dos hospitais IRIS são os seus imóveis (que representam mais de 60 % do valor dos seus ativos), que são amortizados ao longo de um período de 30 anos, em conformidade com os princípios contabilísticos geralmente aceites (290). Por outro lado, os planos estratégicos IRIS, que especificam as obrigações suplementares que incumbem aos hospitais IRIS, também têm uma duração limitada, que é inferior à supracitada. O primeiro plano estratégico abrangia o período 1996-2001. O segundo plano estratégico abrangia inicialmente o período 2002-2006, mas foi posteriormente modificado e prorrogado até final de 2014. Em janeiro de 2015, foi aprovado um novo plano estratégico para o período 2015-2018.
               
            
                  (259)
               
               
                  Além disso, a lei de 10 de abril de 2014 (291) limitou o período de atribuição federal relativo à missão hospitalar básica (292), ao modificar o artigo 105.o da versão atual da LCH (293). Em especial, o artigo 105.o exige atualmente que o período para o qual o BMF é concedido não exceda dez anos, salvo para os elementos do BMF que cobrem o custo de investimentos hospitalares significativos que necessitam de uma amortização ao longo de um período mais longo, em conformidade com os princípios contabilísticos geralmente aceites. Por último, a autorização individual que os hospitais devem possuir para serem elegíveis para o financiamento BMF também tem uma duração limitada (que depende da região, mas que é geralmente de cerca de cinco anos e, em todo o caso, de dez anos no máximo).
               
            
                  (260)
               
               
                  A Comissão considera assim que a obrigação prevista no artigo 2.o, n.o 2, da Decisão SIEG de 2012 de limitar o período de atribuição e justificar esse período foi cumprida.
               
            7.3.8.   Transparência
      
      
                  (261)
               
               
                  Por último, a Decisão SIEG de 2012 exige que os Estados-Membros publiquem determinadas informações. Mais precisamente, para as compensações que excedem os 15 milhões de EUR concedidas a uma empresa que também exerce atividades fora do âmbito do serviço de interesse económico geral, o artigo 7.o da Decisão SIEG de 2012 exige que os Estados-Membros divulguem na Internet ou por outros meios adequados o ato de atribuição (ou um resumo que inclua os elementos referidos no artigo 4.o da referida decisão) e os montantes anuais correspondentes ao auxílio concedido à empresa.
               
            
                  (262)
               
               
                  A obrigação de transparência da Decisão SIEG de 2012 é aplicável às «compensações superiores a 15 milhões de EUR concedidas a uma empresa que também exerce atividades fora do âmbito do serviço de interesse económico geral». Como indicado nos quadros 9 a 13, o montante da compensação municipal do défice por hospital IRIS nunca excede, em cada ano, o limiar de 15 milhões de EUR. Assim, a Comissão considera que a obrigação de transparência prevista no artigo 7.o da Decisão SIEG de 2012 não é aplicável neste caso concreto.
               
            7.3.9.   Síntese das conclusões sobre a compatibilidade do auxílio com o mercado interno
      
      
                  (263)
               
               
                  Atendendo às considerações anteriores, a Comissão conclui que a compensação dos défices dos hospitais públicos de Bruxelas IRIS por parte dos municípios de Bruxelas desde 1996, que é objeto da presente decisão, está em conformidade com as exigências da Decisão SIEG de 2012 e, portanto, é compatível com o mercado interno em aplicação do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE.
               
            
                  (264)
               
               
                  Decorre da conclusão apresentada acima e das explicações dadas nos considerandos 148 a 152 que a Comissão não tem necessidade de apreciar se a compensação dos défices dos hospitais públicos de Bruxelas IRIS por parte dos municípios de Bruxelas também é compatível com o mercado interno nos termos da Decisão SIEG de 2005 (para o auxílio concedido entre 19 de dezembro de 2005 e 31 de janeiro de 2012) ou do enquadramento SIEG de 2012.
               
            7.4.   Observações finais
      
      
                  (265)
               
               
                  Como foi explicado acima (ver considerando 159), no seu acórdão de anulação de 7 de novembro de 2012, o Tribunal Geral remeteu para o princípio de igualdade de tratamento. Neste contexto, a Comissão relembra que o princípio da não discriminação/igualdade de tratamento não consta dos critérios de compatibilidade da Decisão SIEG de 2012. Não obstante, no caso concreto, a Comissão conclui que, em todo caso, este princípio é respeitado uma vez que os hospitais IRIS e os hospitais privados de Bruxelas se encontram numa situação diferente no plano jurídico e no plano factual tendo em conta que o âmbito da missão de SIEG dos hospitais IRIS públicos é mais alargado do que o dos hospitais privados e, logo, é mais dispendioso de executar (como foi explicado acima, ver ponto 7.3.4.1). A título acessório, a Comissão observa que os hospitais IRIS públicos estão sujeitos a um determinado número de restrições, bem como a custos suplementares (ver considerandos 42 e 43) aquando da execução do SIEG que lhes está confiado.
               
            
                  (266)
               
               
                  Dado que os hospitais IRIS e os hospitais privados de Bruxelas se encontram em situações diferentes/não comparáveis, a compensação dos défices dos hospitais IRIS não pode ser considerada uma violação do princípio de igualdade de tratamento.
               
            8.   CONCLUSÃO
      
      
                  (267)
               
               
                  Atendendo à apreciação feita acima, a Comissão decide que, no caso em apreço, o auxílio estatal em causa é compatível com o mercado interno nos termos do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE,
               
            ADOTOU A PRESENTE DECISÃO:
      Artigo 1.o
      
      O auxílio estatal concedido sob a forma de uma compensação dos défices dos hospitais públicos de Bruxelas IRIS por parte dos municípios de Bruxelas desde 1996 é compatível com o mercado interno nos termos do artigo 106.o, n.o 2, do Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia.
      Artigo 2.o
      
      O destinatário da presente decisão é o Reino da Bélgica.
      
         Feito em Bruxelas, em 5 de julho de 2016.
         
            
               Pela Comissão
            
            Margrethe VESTAGER
            
               Membro da Comissão
            
         
      
      
         (1)  Com efeitos a partir de 1 de dezembro de 2009, os artigos 87.o e 88.o do Tratado CE passaram a ser os artigos 107.o e 108.o, respetivamente, do Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia («TFUE»). As duas séries de disposições são idênticas em termos de substância. Para efeitos da presente decisão, deve entender-se que as referências aos artigos 107.o e 108.o do TFUE são, quando apropriado, referências aos artigos 87.o e 88.o do Tratado CE. O TFUE também introduziu algumas alterações de terminologia, como a substituição de «Comunidade» por «União», mercado comum por «mercado interno» e «Tribunal de Primeira Instância» por «Tribunal Geral». A terminologia do TFUE é utilizada na presente decisão.
      
         (2)  JO C 437 de 5.12.2014, p. 10.
      
         (3)  Em conjunto, estes cinco hospitais públicos gerem aproximadamente 2 425 das cerca de 7 260 camas existentes nos hospitais gerais e nos hospitais universitários da Região de Bruxelas-Capital (excluindo hospitais psiquiátricos, geriátricos e outros hospitais especializados). Empregam cerca de 10 000 pessoas e efetuam mais de um milhão de consultas médicas por ano. O número de camas de hospital aprovadas foi fornecido pelas autoridades belgas (que consultaram a Commission Communautaire Commune e o Service Public Fédéral «Santé publique») e refere-se ao ano de 2015. As restantes informações estão disponíveis no sítio Web da IRIS (ver http://www.iris-hopitaux.be).
      
         (4)  Ver secções 2.2 e 2.4 para mais informações sobre estes hospitais públicos e as suas atividades.
      
         (5)  A abreviatura IRIS corresponde à denominação Interhospitalière régionale des infrastructures de soins.
      
         (6)  Os autores da denúncia tinham solicitado que as respetivas identidades não fossem divulgadas. No entanto, devido aos recursos de anulação interpostos por estas partes e ao acórdão de anulação proferido pelo Tribunal Geral em 7 de novembro de 2012 no processo T-137/10, estas identidades tornaram-se públicas (ver considerandos 4 e 6. Importa também referir que a ABISP e os seus membros retiraram a sua denúncia.
      
         (7)  Este último argumento foi pela primeira vez invocado pelos autores da denúncia na sua carta de 15 de dezembro de 2008.
      
         (8)  Essencialmente, os serviços da Comissão consideraram, a título preliminar, que tudo indicava que os hospitais IRIS tinham sido devidamente incumbidos de missões de serviço público, que a compensação recebida estava claramente definida e que esta compensação não era excessiva. Em consequência, os serviços da Comissão concluíram que não existiam quaisquer problemas à luz das regras relativas aos auxílios estatais. Além disso, constataram que os requisitos em matéria de transparência pareciam ter sido igualmente respeitados. Os serviços da Comissão concluíram, portanto, que não havia motivos suficientes para dar seguimento à investigação, caso os autores da denúncia não apresentassem elementos novos.
      
         (9)  Processo T-128/08, ainda não publicado.
      
         (10)  Processo T-241/08, ainda não publicado.
      
         (11)  Regulamento (CE) n.o 659/1999 do Conselho, de 22 de março de 1999, que estabelece as regras de execução do artigo 108.o do Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia (JO L 83 de 27.3.1999, p. 1).
      
         (12)  JO C 74 de 24.3.2010, p. 1.
      
         (13)  Decisão 2005/842/CE da Comissão, de 28 de novembro de 2005, relativa à aplicação do n.o 2 do artigo 86.o do Tratado CE aos auxílios estatais sob a forma de compensação de serviço público concedidos a certas empresas encarregadas da gestão de serviços de interesse económico geral (JO L 312 de 29.11.2005, p. 67).
      
         (14)  Processo T-137/10, CBI/Comissão, ECLI:EU:T:2012:584.
      
         (15)  Ibidem, n.o 313.
      
         (16)  Ver nota de rodapé 2.
      
         (17)  Moniteur belge de 5 de agosto de 1976, p. 9876.
      
         (18)  Dos dezanove municípios que constituem a Região de Bruxelas-Capital estão em causa seis: Anderlecht, a cidade de Bruxelas, Etterbeek, Ixelles, Schaerbeek e Saint-Gilles.
      
         (19)  Mais precisamente, dos seguintes hospitais: CHU Brugmann-Huderf (entidade única até 1 de janeiro de 1997), CHU Saint-Pierre, Institut Bordet, Centre Hospitalier Baron Lambert, Centre Hospitalier Bracops, Centre Hospitalier Molière, Centre Hospitalier Brien e Centre Hospitalier Etterbeek-Ixelles.
      
         (20)  Negrito acrescentado.
      
         (21)  Negrito acrescentado.
      
         (22)  Sessão ordinária 1995-1996. Documentos da Assembleia reunida da Commission communautaire commune Projeto de despacho: B-10/1. — Relatório: B-10/2. Atas integrais. — Discussão e adoção: reunião de 22 de dezembro de 1995.
      
         (23)  Os trabalhos preparatórios especificam, em particular, que o acordo de cooperação de 19 de maio de 1994 foi celebrado «com vista a assegurar a sustentabilidade dos hospitais públicos de Bruxelas incentivando, nomeadamente, a criação de mecanismos de coordenação e cooperação entre os responsáveis das diversas instituições hospitalares públicas situadas no território da Região de Bruxelas-Capital, ou seja, os municípios, os [CPAS] e as associações criadas em aplicação do capítulo XII da [Lei CPAS].»
      
         (24)  O artigo 121.o da Lei CPAS especifica que as associações ao abrigo do capítulo XII têm personalidade jurídica.
      
         (25)  Alguns dos hospitais IRIS exercem as suas atividades em diversos locais. Neste momento, o CHU-B funciona em três sítios (Victor Horta, Paul Brien e Reine Astrid), o CHU-SP em dois (Porte de Hal e César de Paepe) e os HIS em quatro (Etterbeek-Ixelles, J. Bracops, Molière-Longchamp e Baron Lambert).
      
         (26)  O controlo exercido pela IRIS está sujeito às condições especificadas no despacho (da Região de Bruxelas-Capital) de 22 de dezembro de 1995 (Moniteur belge de 7 de fevereiro de 1996, p. 2737).
      
         (27)  O artigo 120.o da Lei CPAS especifica os requisitos mínimos aplicáveis aos estatutos das associações criadas por um CPAS com base no capítulo XII da Lei CPAS.
      
         (28)  O artigo 125.o da Lei CPAS dispõe que: «Seja qual for a proporção das contribuições dos diversos associados, as pessoas de direito público dispõem sempre da maioria dos votos nos diversos órgãos de administração e de gestão da associação.»
      
         (29)  O FRBRTC foi instituído pelo despacho de 8 de abril de 1993, Moniteur belge de 12 de maio de 1993, p. 10889 (alterado pelo despacho de 2 de maio de 2002).
      
         (30)  O montante de 100 milhões de EUR não era suficiente para cobrir a totalidade do passivo financeiro dos hospitais existente em finais de 1995, com um défice acumulado estimado em quase 200 milhões de EUR.
      
         (31)  Moniteur belge de 7 de outubro de 1987, p. 14652. Substituída pela Lei coordenada sobre os hospitais e outros estabelecimentos de cuidados de saúde, de 10 de julho de 2008 (Moniteur belge de 7 de novembro de 2008, p. 58624).
      
         (32)  A fim de facilitar as referências, a presente decisão menciona apenas o artigo 147.o da LCH, entendendo-se que esta referência diz respeito ao artigo 163.o da LCH a partir da entrada em vigor da Lei de 10 de julho de 2008.
      
         (33)  Ver artigos 2.o a 7.o da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (34)  Ver artigos 10.o a 17.o da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (35)  Ver artigos 23.o a 45.o da Lei de 7 de agosto de 1987. O mecanismo de programação determina, com base nas necessidades médicas avaliadas pelas autoridades federais, um número máximo de camas de hospital por região. Em consequência, a menos que a procura de camas de hospital aumente, a criação de novas camas (ou de novos hospitais) só é autorizada se forem suprimidas camas noutros hospitais.
      
         (36)  Ver artigos 68.o a 76.o-E da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (37)  Ver artigos 130.o a 142.o da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (38)  Ver http://www.iris-hopitaux.be/fr (sítio consultado em 19 de agosto de 2015).
      
         (39)  Ver nota de rodapé 246 em relação ao rendimento médio mediano.
      
         (40)  Esta obrigação baseia-se, nomeadamente, na Lei de 18 de julho de 1966, no artigo 42.o, n.o 5, da Lei CPAS, na Lei de 24 de junho de 1988, no decreto do Exécutif de la Région de Bruxelles-Capitale de 25 de julho de 1991 e no decreto do governo da Região de Bruxelas-Capital, de 6 de maio de 1999.
      
         (41)  Todas as estimativas de custos indicadas no presente considerando e no seguinte referem-se ao ano de 2010 e refletem o custo residual a suportar pelos hospitais IRIS após dedução do financiamento público, se for caso disso, concedido pela Região de Bruxelas-Capital ou pelo Governo federal.
      
         (42)  Abrangido pela obrigação de sigilo profissional.
      
         (43)  Esta obrigação baseia-se, em especial, no artigo 156.o e no artigo 161.o, n.os 1 e 2, da Lei de 24 de junho de 1988, no artigo 42.o, n.o 5, da Lei CPAS e no n.o 3.4 do protocolo sindical 95/3 de 27 de outubro de 1995.
      
         (44)  Esta obrigação baseia-se, nomeadamente, na Lei de 14 de fevereiro de 1961, no artigo 42.o, n.o 5 da Lei CPAS, na Lei de 24 de junho de 1988 e no decreto do governo da Região de Bruxelas-Capital, de 6 de maio de 1999.
      
         (45)  Estes aumentos tabelados são definidos pelas convenções 2003/1, 2004/10, 2007/1 e 2009/1.
      
         (46)  A Região de Bruxelas-Capital impôs uma estrutura matriz responsável pela coordenação e pela tutela das atividades hospitalares dos hospitais IRIS, em conformidade com o capítulo XII-A da Lei CPAS.
      
         (47)  Note-se que, no caso de alguns hospitais IRIS, este princípio estava inicialmente previsto no artigo 44.o ou 47.o. Seja como for, na sua essência, já era mencionado nos respetivos estatutos originais.
      
         (48)  Quando os hospitais IRIS foram criados, este princípio foi inscrito no artigo 44.o dos estatutos, com a seguinte redação: «O resultado da exploração é imputado por deliberação da Assembleia Geral, entre os associados que disponham de, pelo menos, um quinto dos votos nessa assembleia, proporcionalmente à sua representação na mesma.»
      
         (49)  Em setembro de 2013, a Mutualité chrétienne, uma das sociedades mútuas mais importantes da Bélgica (as sociedades mútuas são organismos privados, sem fins lucrativos, responsáveis pelo reembolso das despesas médicas comparticipadas pela segurança social) publicou um artigo no qual se afirmava que, em 2011, as receitas dos hospitais belgas se repartiam, em média, da seguinte forma entre essas três fontes de financiamento: 1) BMF: 49 %, 2) INAMI: 42 %, e 3) pacientes (ou as suas seguradoras privadas): 9 %.
      
         (50)  Ver artigos 87.o e seguintes da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (51)  Ver artigos 24.o a 87.o do Decreto real de 25 de abril de 2002 (Moniteur belge de 5 de julho de 2002, p. 30290).
      
         (52)  Ver Lei de 9 de agosto de 1963, alterada (Moniteur belge de 1 de novembro de 1963, p. 10555).
      
         (53)  Moniteur belge de 27 de agosto de 1994, p. 21524.
      
         (54)  Ver artigos 133.o a 135.o da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (55)  Ver artigo 140.o da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (56)  Ver artigos 46.o e seguintes da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (57)  Ver artigo 47.o da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (58)  A fim de facilitar as referências, a presente decisão menciona apenas o artigo 109.o da LCH, entendendo-se que essa referência diz respeito ao artigo 125.o da LCH a partir da entrada em vigor da Lei de 10 de julho de 2008.
      
         (59)  Moniteur belge de 1 de janeiro de 1964, p. 2. Essa lei exigia que 10 % do défice fossem cobertos pelo município onde o hospital estava situado e os restantes 90 % pelos municípios belgas onde os doentes residiam.
      
         (60)  Moniteur belge de 29 de dezembro de 1973, p. 15027.
      
         (61)  Foram inicialmente definidos no Decreto real de 8 de dezembro de 1986 (Moniteur belge de 12 de dezembro de 1986, p. 17023), alterado pelo Decreto real de 10 de novembro de 1989 e posteriormente substituído pelo Decreto real de 8 de março de 2006 (Moniteur belge de 12 de abril de 2006, p. 20232).
      
         (62)  Os outros elementos excluídos do défice coberto pelo artigo 109.o da LCH são, nomeadamente, a estimativa dos pagamentos retificativos no contexto do BMF, certas reservas e determinados tipos de amortização.
      
         (63)  Com efeito, o défice visado no artigo 109.o da LCH é calculado a partir do défice contabilístico, excluindo do mesmo determinados elementos.
      
         (64)  Moniteur belge de 4 de setembro de 1975, p. 10847.
      
         (65)  Ver artigos 77.o e 78.o da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (66)  Ver artigos 80.o a 85.o da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (67)  Ver artigos 86.o a 86.o-B da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (68)  Ver artigo 115.o da Lei de 7 de agosto de 1987.
      
         (69)  Ver nota de rodapé 29.
      
         (70)  Estes subsídios especiais foram concedidos com base no Despacho de 13 de fevereiro de 2003 (Moniteur belge de 5 de maio de 2003, p. 24098).
      
         (71)  Decisão da Comissão no processo SA.19864 (ex NN 54/2009) (JO C 74 de 24.3.2010, p. 1).
      
         (72)  Ibidem, considerandos 140-145.
      
         (73)  Ibidem, considerandos 146-150.
      
         (74)  Ibidem, considerandos.
      
         (75)  Ibidem, considerandos 151-155.
      
         (76)  Ibidem, considerando 156.
      
         (77)  Ibidem, considerandos 175-181.
      
         (78)  Ibidem, considerandos 182-193.
      
         (79)  Ibidem, considerandos 204-205.
      
         (80)  Ibidem, considerando 206.
      
         (81)  Ibidem, considerando 198.
      
         (82)  Ibidem, considerando 199.
      
         (83)  Ibidem, considerando 201.
      
         (84)  Ver nota de rodapé 14.
      
         (85)  Ibidem, n.o 70.
      
         (86)  Ibidem, n.o 313.
      
         (87)  Ibidem, n.os 97-188.
      
         (88)  Ibidem, n.os 119-120.
      
         (89)  Ibidem, n.o 104.
      
         (90)  Ibidem, n.os 123-151.
      
         (91)  Ibidem, n.os 152-159.
      
         (92)  Ibidem, n.os 174-188.
      
         (93)  Ibidem, n.o 159.
      
         (94)  Ibidem, n.os 189-244.
      
         (95)  Ibidem, n.os 194 e 195-202.
      
         (96)  Ibidem, n.o 196.
      
         (97)  Ibidem, n.o 194.
      
         (98)  Ibidem, n.os 203-207.
      
         (99)  Ibidem, n.os 208-211.
      
         (100)  Ibidem, n.o 215.
      
         (101)  Ibidem, n.os 216-218.
      
         (102)  Ibidem, n.os 231-244.
      
         (103)  Ibidem, n.o 238.
      
         (104)  Ibidem, n.os 239-244.
      
         (105)  Ibidem, n.os 245-301.
      
         (106)  Ibidem, n.os 253-255.
      
         (107)  Ibidem, n.os 257-258 e 265.
      
         (108)  Ibidem, n.os 259-264.
      
         (109)  Ibidem, n.os 266-278.
      
         (110)  Ibidem, n.os 279-288.
      
         (111)  Ibidem, n.o 286.
      
         (112)  Ibidem, n.o 288.
      
         (113)  Ibidem, n.o 290.
      
         (114)  Ibidem, n.o 300.
      
         (115)  Ibidem, n.o 308.
      
         (116)  Ver nota de rodapé 2.
      
         (117)  A este respeito, ver o acórdão do processo T-137/10, n.os 310 e 313.
      
         (118)  A questão de saber se estas atividades constituem efetivamente serviços de interesse económico geral, na aceção do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE, ou não, e se foram confiadas através de um ato de atribuição devidamente estabelecido será apreciada mais adiante (na secção 7.3.4).
      
         (119)  A este respeito, ver o acórdão do processo T-137/10, n.o 308.
      
         (120)  Ver acórdão de 25 de janeiro de 2013 no processo RG 2010/15534/A, ASBL La Clinique Fond'Roy / […] e os CPAS de Uccle e de Anderlecht.
      
         (121)  O Decreto real de 12 de dezembro de 1996 relativo ao apoio médico urgente especifica que a urgência é avaliada e atestada por um médico ou um dentista. A urgência não é definida por lei, mas apreciada pelo profissional de saúde consultado. O apoio médico urgente pode englobar, por conseguinte, todos os cuidados médicos de caráter curativo e preventivo, prestados num hospital ou em regime ambulatório, bem como as prescrições de medicamentos. O apoio médico urgente é, por conseguinte, diferente das situações de urgência que implicam risco de vida descritas no considerando 97.
      
         (122)  MC-Informations n.o 211 (fevereiro de 2004), p. 8-14.
      
         (123)  Ver nota de rodapé 9 para uma descrição sucinta dessa organização.
      
         (124)  As convenções relativas ao «domicílio de socorro» foram celebradas entre os hospitais IRIS e 17 dos 19 CPAS da Região de Bruxelas-Capital (ver também considerandos 187-188). Estas convenções estabelecem as modalidades de reembolso dos custos de tratamento pelo CPAS relativos aos doentes que não possam pagar o seu tratamento e que não possuam qualquer seguro, sob reserva do preenchimento de determinadas condições. Estas convenções especificam, nomeadamente, que os hospitais IRIS devem recolher, na medida do possível, as informações necessárias para os «inquéritos sociais» (ver também considerandos 210-211).
      
         (125)  O artigo 2.o da LCH tem a seguinte redação: «Para efeitos da aplicação da presente lei, consideram-se como hospitais os estabelecimentos de cuidados de saúde onde podem ser efetuados ou aplicados, em qualquer momento, exames e/ou tratamentos médicos especializados específicos, nos domínios da medicina, da cirurgia e, eventualmente, da obstetrícia, num contexto pluridisciplinar, em condições de assistência e enquadramento médico, médico-tecnológico, paramédico e logístico necessários e apropriados, a doentes que sejam admitidos e aí possam permanecer em virtude de o seu estado de saúde exigir esse conjunto de cuidados para tratar ou aliviar a doença, restabelecer ou melhorar o estado de saúde ou estabilizar as lesões o mais rapidamente possível».
      
         (126)  Parecer da secção legislativa do Conselho de Estado sobre o anteprojeto de despacho de 13 de fevereiro de 2003 sobre a concessão de subsídios especiais aos municípios da Região de Bruxelas-Capital.
      
         (127)  Ver considerando 19 para a redação exata deste artigo.
      
         (128)  O Governo federal adota o plano em matéria de camas de hospital («programação hospitalar») com base em diversos índices (médicos, cirúrgicos, geriátricos, de maternidade, pediátricos, de reabilitação, de psiquiatria, de neonatologia, etc.), tendo em conta a população total de Bruxelas, da Região flamenga e da Região da Valónia, e do Reino no seu conjunto, com base numa proposta apresentada pelo Conselho Nacional dos Estabelecimentos Hospitalares.
      
         (129)  Mais precisamente, as autoridades belgas salientam que, quando muito, a LCH estabelece as modalidades de compensação do défice em caso de transferência de um hospital público para um proprietário privado, enquanto a Lei CPAS apenas enuncia princípios gerais aplicáveis à abertura e à gestão de estabelecimentos criados pelo CPAS.
      
         (130)  As autoridades belgas recordam que, quando se procurava um comprador, o Hôpital Français fechou repentinamente as portas a novas admissões, em 9 de maio de 2008. Acrescentam que este hospital tinha encerrado anteriormente o seu serviço pediátrico e a sua maternidade, tendo os doentes destes serviços sido transferidos para outros hospitais da região de Bruxelas ao longo desse dia.
      
         (131)  Para efeitos da LCH, presume-se que os hospitais IRIS são geridos por um CPAS.
      
         (132)  O montante anual depende dos recursos disponíveis no orçamento da Região de Bruxelas-Capital e dos pedidos dos municípios em causa. Durante o período de 2003-2014, o subsídio especial atingiu o limite máximo de 10 milhões de EUR todos os anos, exceto em 2010 (9 milhões) e em 2011 (9,5 milhões).
      
         (133)  Neste contexto, as autoridades belgas observam que os hospitais privados, estabelecidos, por exemplo, com base na lei relativa às associações sem fins lucrativos (a «lei sobre as ASBL»), também devem cumprir a LCH relativamente às suas funções hospitalares. Todavia, na medida em que a lei sobre as ASBL não incumbe as instituições que rege de qualquer missão específica, as missões desses hospitais privados apenas são regidas pela LCH.
      
         (134)  Ver Lei de 8 de julho de 1964, alterada (Moniteur belge de 25 de julho de 1964, p. 8153).
      
         (135)  Ao contrário do apoio médico urgente acima mencionado (ver considerando 72), que inclui os cuidados programados, a assistência médica de urgência diz respeito aos cuidados imediatamente exigidos em situações de risco de vida.
      
         (136)  Isso significa que, mesmo que um hospital não execute determinadas tarefas em matéria de assistência médica de urgência tal como indicado na Lei de 8 de julho de 1964, é obrigado a prestar a melhor assistência possível nas situações de urgência médica (isto é, tendo em conta as suas infraestruturas e o seu pessoal).
      
         (137)  O apoio médico urgente é regido pelo artigo 57.o, n.o 2, e pelo Decreto real de 12 de dezembro de 1996.
      
         (138)  No seu acórdão de 25 de janeiro de 2013, o Tribunal de primeira instância de Bruxelas observa o seguinte: «A economia geral do sistema obriga o próprio CPAS a prestar apoio médico urgente, tratando uma pessoa que necessite de cuidados urgentes num hospital que gira, ou a tomar a seu cargo os custos dos cuidados dispensados a essa pessoa por um hospital privado. Embora o apoio seja geralmente dispensado num estabelecimento dependente do CPAS em causa ou com o qual este tenha celebrado uma convenção, pode acontecer que a hospitalização se faça noutro estabelecimento, devido à urgência decorrente da situação da pessoa a hospitalizar. Não há, neste caso, nem consulta prévia ao CPAS, nem mesmo, na maioria das vezes, à pessoa em causa, sendo uma decisão rápida e unilateral do pessoal das ambulâncias do serviço de emergência chamado ou, como no caso em apreço, do Procureur du Roi (Ministério Público). O caráter invulgar ou excecional deste procedimento célere não autoriza os CPAS a recusar a tomada a cargo das despesas de hospitalização noutro estabelecimento que não seja o seu […]» [negrito acrescentado].
      
         (139)  Processo T-137/10, n.os 208 a 215.
      
         (140)  Ibidem, n.o 217.
      
         (141)  Ibidem, n.o 218.
      
         (142)  Daqui se conclui que a apreciação realizada na presente decisão difere da efetuada na decisão de 2009 da Comissão, que foi anulada, na qual as intervenções a título do FRBRTC e os subsídios especiais foram, em certa medida, apreciados separadamente da compensação dos défices.
      
         (143)  Em média, entre 68 % e 90 % dos défices dos diversos hospitais, registados em todo o período de 1996-2014, foram compensados pelos municípios através dos fundos do FRBRTC ou dos subsídios especiais da Região de Bruxelas-Capital. Para cobrir o remanescente, os municípios tiveram de recorrer aos seus próprios fundos e, como adiante se explica (ver considerando 234), no final de 2014, ainda tiveram de pagar (novamente com recurso aos seus próprios fundos) uma compensação suplementar de aproximadamente 15 milhões de EUR, no total, para cobrir os défices dos cinco hospitais IRIS.
      
         (144)  Quando são necessários cálculos para levar a cabo esta avaliação, a Comissão baseia-se nos dados disponíveis, ou seja, relativos ao período de 1996 a 2014 (ver exceções no considerando 236).
      
         (145)  Processo C-222/04, Ministero dell'Economia e delle Finanze/Cassa di Risparmio di Firenze SpA, Fondazione Cassa di Risparmio di San Miniato, Cassa di Risparmio di San Miniato, ECLI:EU:C:2006:8, n.o 129.
      
         (146)  Processos apensos C-180/98 a C-184/98, Pavel Pavlov e o./Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, n.o 74.
      
         (147)  Processo C-41/90, Höfner e Fritz Elser/Macrotron GmbH, ECLI:EU:C:1991:161, n.o 21 e processos apensos C-180/98 a C-184/98, Pavel Pavlov e o./Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, n.o 74.
      
         (148)  Processo C-118/85, Comissão das Comunidades Europeias/República Italiana, ECLI:EU:C:1987:283, n.o 7 e processo C-35/96, Comissão das Comunidades Europeias/República Italiana, ECLI:EU:C:1998:303, n.o 36.
      
         (149)  Processo C-82/01 P, Aéroports de Paris/Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:C:2002:617, n.o 74 e processo C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE)/Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, n.o 25. Ver a também a Comunicação da Comissão relativa à aplicação das regras em matéria de auxílios estatais da União Europeia à compensação concedida pela prestação de serviços de interesse económico geral (JO C 8 de 11.1.2012, p. 4, ponto 9).
      
         (150)  Processo C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE)/Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, n.o 27 e processo C-244/94, Fédération française des sociétés d'assurance, Société Paternelle-Vie, Union des assurances de Paris-Vie e Caisse d'assurance et de prévoyance mutuelle des agriculteurs/Ministério da Agricultura e da Pesca, ECLI:EU:C:1995:392, n.o 21.
      
         (151)  Processo C-157/99, B.S.M. Smits Geraets/Stichting Ziekenfonds VGZ e H.T.M. Peerbooms/Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, n.o 58, no âmbito do qual o Tribunal de Justiça considerou que o facto de um tratamento médico dispensado por um hospital ser diretamente financiado pelas caixas de seguro de saúde com base em convénios e tarifas preestabelecidas não é suscetível de excluir esse tratamento do âmbito de aplicação das atividades económicas na aceção do TFUE e que os pagamentos efetuados pelas caixas de seguro de saúde «ainda que forfetários, constituem efetivamente a contrapartida económica das prestações hospitalares e possuem, indubitavelmente, caráter remuneratório relativamente ao estabelecimento hospitalar que dela beneficia e que está comprometido numa atividade de tipo económico». O Tribunal de Justiça acrescentou ainda, a este respeito, que não era necessário que tal remuneração fosse paga pelos beneficiários deste serviço.
      
         (152)  Processo C-157/99, B.S.M. Smits Geraets/Stichting Ziekenfonds VGZ e H.T.M. Peerbooms/Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, n.o 53; processos apensos 286/82 e 26/83, Graziana Luisi e Giuseppe Carbone/Ministero del Tesoro ECLI:EU:C:1984:35, n.o 16; processo C-159/90, The Society for the Protection of Unborn Children Ireland Ltd/Stephen Grogan e outros, ECLI:EU:C:1991:378, n.o 18; processo C-368/98, Abdon Vanbraekel e outros/Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), ECLI:EU:C:2001:400, n.o 43; e processo T-167/04, Asklepios Kliniken GmbH/Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:T:2007:215, n.os 49 a 55.
      
         (153)  Ver a também a Comunicação da Comissão relativa à aplicação das regras em matéria de auxílios estatais da União Europeia à compensação concedida pela prestação de serviços de interesse económico geral (JO C 8 de 11.1.2012, p. 4, ponto 24).
      
         (154)  Processo T-319/99, Federación Nacional de Empresas de Instrumentación Científica, Médica, Técnica y Dental (FENIN)/Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:T:2003:50, n.o 39. Ver também o processo T-137/10, n.os 90 e 91, bem como a Comunicação da Comissão relativa à aplicação das regras em matéria de auxílios estatais da União Europeia à compensação concedida pela prestação de serviços de interesse económico geral (JO C 8 de 11.1.2012, p. 4, n.o 22).
      
         (155)  Ver a este respeito o processo C-355/00, Freskot AE/Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2003:298, n.o 53. Neste processo, o Tribunal de Justiça salientou também que os serviços e contribuições prestados ao abrigo do regime de seguro obrigatório eram fixados de forma circunstanciada pelo legislador nacional.
      
         (156)  Processo C-39/94, Syndicat français de l'Express international (SFEI) e o./La Poste e o., ECLI:EU:C:1996:285, n.o 60, e processo C-342/96, Reino de Espanha/Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:C:1999:210, n.o 41.
      
         (157)  Processo 173/73, República Italiana/Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:C:1974:71, n.o 13.
      
         (158)  Processo C-280/00, Altmark Trans GmbH e Regierungspräsidium Magdeburg/Nahverkehrsgesellschaft Altmark GmbH, e Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht, ECLI:EU:C:2003:415, n.os 87 a 95).
      
         (159)  Processo T-289/03, British United Provident Association Ltd (BUPA), BUPA Insurance Ltd e BUPA Ireland Ltd/Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:T:2008:29, n.o 159). O Tribunal de Justiça considerou que «[…] a interpretação que o Tribunal de Justiça dá a uma norma do direito comunitário se limita a esclarecer e precisar o seu significado e alcance, tal como deveria ter sido compreendida e aplicada desde o momento da sua entrada em vigor. Daí resulta que a norma assim interpretada pode e deve ser aplicada pelo juiz mesmo às relações jurídicas surgidas e constituídas antes de ser proferido o acórdão em questão e que só a título excecional o Tribunal de Justiça pode, por aplicação do princípio geral da segurança jurídica inerente à ordem jurídica comunitária, ser levado a limitar a possibilidade de qualquer interessado invocar uma disposição que haja sido interpretada pelo Tribunal para pôr em causa relações jurídicas estabelecidas de boa fé».
      
         (160)  Processo C-209/03, The Queen, a pedido de Dany Bidar/London Borough of Ealing e Secretary of State for Education and Skills, ECLI:EU:C:2005:169, n.os 66 e 67, e processo C-292/04, Wienand Meilicke, Heidi Christa Weyde e Marina Stöffler/Finanzamt Bonn-Innenstadt, ECLI:EU:C:2007:132, n.os 34 a 36).
      
         (161)  Processo T-358/94, Compagnie nationale Air France/Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:T:1996:194, n.o 56.
      
         (162)  Processo 248/84, República Federal da Alemanha/Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:C:1987:437, n.o 17, e processos apensos T-92/00 e T-103/00, Territorio Histórico de Álava — Diputación Foral de Álava, EU:T:2002:61, Ramondín, SA e Ramondín Cápsulas, SA (T-103/00)/Comissão das Comunidades Europeias, EU:T:2002:61, n.o 57.
      
         (163)  Processo 730/79, Philip Morris Holland BV/Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:C:1980:209, n.o 11 e processos apensos T-298/97, T-312/97, T-313/97, T-315/97, T-600/97 a 607/97, T-1/98, T-3/98 a T-6/98 e T-23/98, Alzetta Mauro e o./Comissão das Comunidades Europeias, ECLI:EU:T:2000:151, n.o 80.
      
         (164)  Processo T-288/97, Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia/Comissão, ECLI:EU:T:1999:125, n.o 41.
      
         (165)  Ver, por exemplo, processo C-280/00, Altmark Trans e Regierungspräsidium Magdeburg ECLI:EU:C:2003:415, n.o 78; processos apensos C-197/11 e C-203/11, Libert e outros, ECLI:EU:C:2013:288, n.o 78; e processo C-518/13, Eventech, ECLI:EU:C:2015:9, n.o 67.
      
         (166)  Processo C-279/08 P, Comissão/Países Baixos, ECLI:EU:C:2011:551, n.o 131.
      
         (167)  Ver processos apensos T-447/93, T-448/93 e T-449/93, AITEC e outros/Comissão, ECLI:EU:T:1995:130, n.o 141.
      
         (168)  Ver, por exemplo, as decisões da Comissão nos processos de auxílios estatais N 258/2000, Piscine Dorsten (JO C 172 de 16.6.2001, p. 16); Decisão 2004/114/CE da Comissão, de 29 de outubro de 2003, relativa às medidas de auxílio executadas pelos Países Baixos a favor dos portos sem fins lucrativos para embarcações de recreio nos Países Baixos (JO L 34 de 6.2.2004, p. 63); N 458/2004, Editorial Andaluza Holding (JO C 131 de 28.5.2005, p. 12); SA.33243, Jornal de Madeira (JO C 131 de 28.5.2005, p. 12); SA.34576, Portugal — Unidade de cuidados continuados Jean Piaget/Nordeste, (JO C 73 de 13.3.2013, p. 1); N 543/2001, Irlanda — Concessões de capitais a hospitais (JO C 154 de 28.6.2002, p. 4); SA.37432, Financiamento dos hospitais públicos na região de Hradec Králové (JO C 203 de 19.6.2015, p. 1); SA.37904, Alegado auxílio estatal ao centro médico de Durmersheim (JO C 188 de 5.6.2015, p. 1); SA.33149, Städtische Projektgesellschaft «Wirtschaftsbüro Gaarden-Kiel» (JO C 188 de 5.6.2015, p. 1); SA.38035, Alegado auxílio a uma clínica de reabilitação especializada em medicina ortopédica e cirurgia traumatológica (JO C 188 de 5.6.2015, p. 1); SA.39403 Países Baixos — Auxílio ao investimento no porto de Lauwersoog (JO C 259 de 7.8.2015, p. 1); SA.37963 Reino Unido — Glenmore Lodge (JO C 277 de 21.8.2015, p. 1); e SA. 38208 Reino Unido — Clubes de golfe propriedade dos membros (JO C 277 de 21.8.2015, p. 1).
      
         (169)  Ver N 543/2001, Irlanda — Concessões de capitais a hospitais (JO C 154 de 28.6.2002, p. 4); SA.37432, Financiamento dos hospitais públicos na região de Hradec Králové (JO C 203 de 19.6.2015, p. 1); SA.38035, Alegado auxílio a uma clínica de readaptação especializada em medicina ortopédica e cirurgia traumatológica (JO C 188 de 5.6.2015, p. 1).
      
         (170)  http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Statistics_on_European_cities/fr, consultado em 8 de julho de 2015.
      
         (171)  Comunicação da Comissão — Enquadramento da União Europeia aplicável aos auxílios estatais sob a forma de compensação de serviço público (JO C 8 de 11.1.2012, p. 15).
      
         (172)  Decisão 2012/21/UE da Comissão, de 20 de dezembro de 2011, relativa à aplicação do artigo 106.o, n.o 2, do Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia aos auxílios estatais sob a forma de compensação de serviço público concedidos a certas empresas encarregadas da gestão de serviços de interesse económico geral (JO L 7 de 11.1.2012, p. 3).
      
         (173)  Enquadramento comunitário dos auxílios estatais sob a forma de compensação de serviço público (JO C 297 de 29.11.2005, p. 4).
      
         (174)  Ver nota de rodapé 13.
      
         (175)  Ver considerando 8 da Decisão SIEG de 2012.
      
         (176)  Processo C-179/90, Merci convenzionali porto di Genova, ECLI:EU:C:1991:464, n.o 27; processo C-242/95, GT-Link A/S, ECLI:EU:C:1997:376, n.o 53; e processo C-266/96, Corsica Ferries France SA, ECLI:EU:C:1997:376, ECLI:EU:C:1998:306, n.o 45.
      
         (177)  Processo T-289/03, BUPA e o./Comissão, ECLI:EU:T:2008:29, os 166 a 169 e 172; processo T-17/02, Fred Olsen, ECLI:EU:T:2005:218, n.o 216.
      
         (178)  Ver artigo 4.o da Decisão SIEG de 2012.
      
         (179)  Ver artigo 4.o, alínea a), da Decisão SIEG de 2012.
      
         (180)  Ver artigo 4.o, alínea b), da Decisão SIEG de 2012.
      
         (181)  Ver artigo 4.o, alínea c), da Decisão SIEG de 2012.
      
         (182)  Ver artigo 4.o, alínea d), da Decisão SIEG de 2012.
      
         (183)  Ver artigo 4.o, alínea e), da Decisão SIEG de 2012.
      
         (184)  Ver artigo 4.o, alínea f), da Decisão SIEG de 2012.
      
         (185)  Processo T-137/10, n.o 95.
      
         (186)  Processo C-390/06, Nuova Agricast Srl/Ministero delle Attività Produttive, ECLI:EU:C:2008:224.
      
         (187)  Ver considerando 25 e em especial a referência, no acordo de cooperação de 19 de maio de 1994, relativa à necessidade de «apresentar garantias quanto à manutenção […]da especificidade dos hospitais públicos» [negrito acrescentado]. Ver igualmente o plano estratégico IRIS 1996-2001, em especial: a secção «Eixos estruturantes» (p. 3), «para estar em condições de prosseguir a prestação de serviços de medicina desprovidos de toda e qualquer a lógica comercial» e a secção «Objetivos contributivos» (p. 54), «Os hospitais públicos [designadamente os hospitais IRIS] têm como vocação básica a prática de uma medicina social; sendo que esta lhes impõe que respondam às exigências de missões sociais» [negrito acrescentado].
      
         (188)  Ver considerando 87 da decisão de início do procedimento.
      
         (189)  Para mais informações sobre as atribuições relativas a estas três obrigações, ver considerandos 170 e seguintes.
      
         (190)  Como foi explicado acima (ver considerandos 83 e 91), em conformidade com a jurisprudência do Conselho de Estado belga, enquanto existirem os cuidados médicos e sociais para os quais os hospitais IRIS foram criados, os poderes públicos não podem fechar estes hospitais nem cedê-los a um proprietário do setor privado.
      
         (191)  Os custos inerentes ao estatuto público dos hospitais IRIS são tomados em consideração nos custos da missão hospitalar básica e das obrigações de SIEG complementares e, por conseguinte, podem contribuir para os défices dessas atividades.
      
         (192)  Ver em particular o artigo 28.o do código de deontologia médica elaborado pelo Conselho Nacional da Ordem dos Médicos (versão de 27 de julho de 2015).
      
         (193)  Ver nota de rodapé 120.
      
         (194)  Com efeito, os dados fornecidos pelas autoridades belgas mostram que em mais de 85 % dos casos na Região de Bruxelas-Capital, o apoio médico urgente é prestado pelos hospitais IRIS. Esta percentagem deve ser analisada à luz do facto de os hospitais IRIS explorarem apenas 35 % das camas dos hospitais da região (ver também nota de rodapé 3). Os demais casos são tratados por outros prestadores de cuidados, nomeadamente médicos de medicina geral e hospitais privados. O mesmo acontece nomeadamente com os cuidados psiquiátricos, como no caso descrito no considerando 172, uma vez que os hospitais IRIS não prestam este tipo de cuidados.
      
         (195)  Uma justificação similar poderia ser invocada, por exemplo, por um operador postal que garanta o serviço postal universal. Esse operador é responsável por um SIEG, mas não está obrigado a transportar cartas gratuitamente se o cliente não pode ou não quer pagar este serviço.
      
         (196)  Ver o estudo publicado em 2008 por Verbruikersateljee e intitulado «Is uw portemonnee ook ziek? — Een onderzoek naar medische kosten en schulden».
      
         (197)  Ibidem.
      
         (198)  Reunião do Senado da Bélgica, de 16 de julho de 2013, Projeto de lei que visa melhorar a acessibilidade aos cuidados de saúde, apresentada por Leona Detiège e seus pares. O projeto expirou devido às eleições federais de 2014.
      
         (199)  Na prática, os hospitais são responsáveis pela admissão de pacientes (tanto para consultas como para hospitalizações), pela faturação e pelo acompanhamento em caso de não pagamento. A maioria dos médicos dos hospitais CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann, HUDERF e Institut Bordet recebem um salário, ao passo que os outros médicos são pagos com base nas faturas associadas ao tratamento que prestam, independentemente do facto de o paciente pagar ou não. Consequentemente, nenhum dos médicos destes hospitais tem motivo para recusar os pacientes que não têm condições de pagar. Os médicos que trabalham para os hospitais Iris Sud devem respeitar as regras gerais do hospital em, pelo menos, 80 % de seu horário de serviço, podendo escolher gerir um consultório privado em, no máximo, 20 % de seu horário de serviço. Durante esses 80 % de seu horário de serviço, os médicos devem aplicar as tarifas INAMI e trabalhar com base no princípio segundo o qual todos os pacientes devem ser tratados em conformidade com a obrigação que incumbe aos hospitais IRIS. Desta forma, os hospitais Iris Sud garantem que todos os pacientes são tratados, independentemente da sua capacidade de pagar.
      
         (200)  O artigo 57.o, n.o 2, da lei relativa aos CPAS restringe a missão do CPAS em duas circunstâncias específicas, designadamente para os estrangeiros que estejam ilegalmente na Bélgica (ou seja, migrantes sem documentos) e para os filhos desses estrangeiros.
      
         (201)  Negrito acrescentado.
      
         (202)  Secção «Objetivos gerais do plano estratégico» (p. 2). Negrito acrescentado.
      
         (203)  Ibidem. Negrito acrescentado.
      
         (204)  Secção «Objetivos contributivos» (p. 52). Negrito acrescentado.
      
         (205)  Ibidem (p. 54). Negrito acrescentado.
      
         (206)  Secção «Eixos estruturantes» (p. 3). Negrito acrescentado.
      
         (207)  Ver a este respeito a secção «Objetivos contributivos» (p. 74): aumentar nossa acessibilidade a todas as camadas da população e, em especial, aos menos favorecidos [negrito acrescentado].
      
         (208)  Ver secção «Introdução» (p. 7).
      
         (209)  Ibidem (p. 10).
      
         (210)  Ver secção «O projeto hospitalar — Um hospital orientado para o paciente» (p. 79).
      
         (211)  Ver secção «Missões específicas do hospital público» (p. 85) [negrito acrescentado].
      
         (212)  Ver secção «Introdução» (p. 12), que refere que os hospitais IRIS tratam proporcionalmente menos pacientes aos quais o hospital possa cobrar suplementos (que constituem uma fonte suplementar de receitas para os hospitais).
      
         (213)  Ver secção «Introdução» (p. 13), que faz referência a uma estimativa (de 2001) do custo suplementar decorrente da admissão de pacientes que apresentam um perfil socioeconómico (mais) baixo. Esse custo ascenderia a cerca de 10,4 milhões de EUR por ano e estaria a aumentar.
      
         (214)  A exceção é o hospital «Institut Bordet», onde a percentagem é superior à média, o que pode ser explicado pela gravidade da patologia (ou seja, o cancro) tratada neste hospital.
      
         (215)  Trata-se de organismos privados responsáveis pelo reembolso das despesas médicas no sistema belga de segurança social (em especial, o seguro de saúde e de invalidez obrigatório).
      
         (216)  A afetação do financiamento nos termos da secção B8 do BMF tem por base esta classificação (ver também considerando 189).
      
         (217)  O serviço público federal para a integração social pode pois reembolsar os CPAS desde que estejam preenchidas determinadas condições (ver também a nota de rodapé da página 258 relativa à base jurídica aplicável).
      
         (218)  A classificação tem igualmente em conta a proporção de pacientes que são cobertos pela segurança social, mas que devem pagar uma contribuição adequada menos elevada ao hospital porque são elegíveis para 1) o «máximo a faturar social» ou para 2) o «máximo a faturar para pacientes isolados com rendimentos baixos».
      
         (219)  A publicação da organização Mutualités Chrétiennes define pacientes sociais como pacientes que beneficiam da «franquia social» (por exemplo: os reformados que recebem um rendimento garantido, as pessoas elegíveis para uma intervenção ou uma prestação de invalidez mais elevadas, uma prestação de integração, abonos de família mais elevados, bem como os desempregados de longa duração). De acordo com as autoridades belgas, a noção de «franquia social» foi abolida em 1993 e foi substituída no direito belga pelo «máximo a faturar social».
      
         (220)  Isto é confirmado pelo facto de os quadros da referida publicação se basearem em dados de «entidades seguradoras», ou seja, organizações, tais como as sociedades mútuas, que são responsáveis pelo reembolso das despesas médicas nos termos da segurança social belga que é regida pelo INAMI.
      
         (221)  A publicação da organização Mutualités Chrétiennes define-os como pacientes que estão matriculados no CPAS.
      
         (222)  Neste contexto, convém sublinhar que, embora sejam os hospitais IRIS a fornecer os dados que alimentam o inquérito social, são os CPAS que decidem se uma pessoa é elegível ou não para um reembolso das despesas de tratamento. A convenção do «domicílio de socorro» especifica, a este respeito, que cada hospital IRIS «reúne, na medida do possível, os primeiros elementos constitutivos do inquérito social e transmite-os ao CPAS».
      
         (223)  Tendo em conta que a recolha de informações para os inquéritos sociais constitui apenas uma tarefa entre várias outras para os departamentos dos serviços sociais dos hospitais IRIS, este custo faz parte do encargo global associado à obrigação mais alargada dos hospitais IRIS em matéria de serviços sociais, que será analisada abaixo (ver considerando 213).
      
         (224)  A Comissão observa que a taxa de juro aplicada pelos hospitais IRIS parece estar em conformidade com a taxa de juro do mercado naquela data (ou seja, início de 2011). Atualmente (em 2016), as taxas de juro são muito mais baixas, o que reduz o custo para os hospitais IRIS. Não obstante, o prazo de pagamento mais dilatado permanece um encargo que pesa sobre os hospitais IRIS uma vez que estes têm sempre de gerir o desfasamento de liquidez entre os pagamentos efetuados e recebidos.
      
         (225)  O reembolso por parte do CPAS não é automático para os pacientes pobres, sendo antes o resultado de uma avaliação realizada caso a caso por cada CPAS com base no inquérito social (para os cuidados urgentes). Neste contexto, as autoridades belgas observam que, ao longo dos três primeiros trimestres de 2015, 749 pedidos de reembolso apresentados pelos hospitais IRIS foram recusados pelo CPAS, o que representa um montante não pago de cerca de 3 milhões de EUR. Em 2012, os CPAS recusaram o reembolso de faturas solicitado pelos hospitais IRIS num montante total de 4 174 200 EUR. Cerca de 80 % destas faturas diziam respeito a cuidados prestados a migrantes sem documentos.
      
         (226)  Mais precisamente, um relatório publicado pelo Belfius Banque indica que, em 2010, os custos líquidos das dívidas de curto prazo anuladas (ou seja, faturas que não serão pagas) representavam em média 0,28 % das receitas dos hospitais privados da Bélgica e 0,40 % das receitas dos hospitais públicos do país. Comparativamente, este custo equivale a 1,22 % das receitas dos hospitais IRIS ou três vezes a média dos hospitais públicos.
      
         (227)  Por exemplo, o hospital privado Cliniques de l'Europe possui um estabelecimento em Uccle e outro em Etterbeek, ao passo que o hospital privado Cliniques universitaires Saint-Luc possui apenas um estabelecimento em Woluwe-Saint-Lambert.
      
         (228)  Uma tal opção pode muito bem acarretar custos que deveriam ser compensados por ganhos de eficiência ou que poderiam justificar-se por outras considerações julgadas pertinentes pela direção dos hospitais privados.
      
         (229)  O mecanismo de programação não determina apenas o número total de camas de hospitais por região, fixa também os limites por tipo de serviço (por exemplo: maternidade, geriatria, pediatria, psiquiatria, etc.).
      
         (230)  Por exemplo, nem todos os hospitais privados propõem serviços geriátricos, que são menos rentáveis.
      
         (231)  Ver secção «Eixos estruturantes» (p. 6). Negrito acrescentado.
      
         (232)  O plano estratégico faz referência a nove estabelecimentos em vez de onze (o número atual de estabelecimentos) porque dois campus hospitalares albergam, cada um, dois hospitais, designadamente, o HUDERF e o CHU-B no estabelecimento Victor Horta em Laeken e o IB e o CHU-SP no estabelecimento Porte de Hal na cidade de Bruxelas.
      
         (233)  Ver secção «Eixos estruturantes» (p. 10). Negrito acrescentado.
      
         (234)  Ver secção «Contexto e ambiente» (p. 21). «[…] os hospitais públicos [os hospitais IRIS] cuja atividade é uma atividade básica a 80 %, no mínimo, são hospitais de proximidade, atraindo uma boa parte dos pacientes do município central ou dos bairros vizinhos.»
      
         (235)  Ver secção «Objetivos contributivos» (p. 74). Negrito acrescentado.
      
         (236)  Ver secção «O projeto hospitalar» (p. 36). Negrito acrescentado.
      
         (237)  Convém observar que esses dois hospitais especializados partilham ambos um campus com outro hospital IRIS (ver nota 232), o que garante a prestação de todos os cuidados de saúde básicos em cada estabelecimento. Nota de rodapé acrescentada.
      
         (238)  Ver secção «O projeto hospitalar» (p. 53). Negrito acrescentado.
      
         (239)  Desta forma, os hospitais Institut Bordet e HUDERF, que oferecem principalmente cuidados especializados, completam os três outros hospitais IRIS a fim de dar resposta às necessidades em matéria de cuidados de saúde da população local.
      
         (240)  Ver secção «O projeto hospitalar» (p. 53-54).
      
         (241)  Ver secção «O projeto hospitalar» (p. 62).
      
         (242)  Ver secção «O projeto hospitalar» para uma descrição destes níveis (p. 37) e os quadros (p. 55-59).
      
         (243)  O artigo 2.o do acordo de cooperação entre o Estado federal, a Região de Bruxelas-Capital e a comissão comunitária municipal prevê a este respeito: «Este pacto de restruturação deve satisfazer as seguintes condições: 1. Oferecer garantias quanto à manutenção, por um lado, da especificidade dos hospitais públicos, nomeadamente através da escolha das estruturas jurídicas e de coordenação que assegurem uma preponderância do setor público nos órgãos de gestão e nos processos de decisão e, por outro lado, da implantação local, através de um reforço da representação dos membros eleitos por sufrágio direto na composição dos órgãos de gestão» [negrito acrescentado].
      
         (244)  Segundo o artigo 125.o da lei relativa aos CPAS, as pessoas de direito público dispõem sempre da maioria dos votos nos diferentes órgãos de administração e de gestão da associação e na estrutura matriz IRIS.
      
         (245)  Negrito acrescentado.
      
         (246)  A mediana dos rendimentos médios para o ano 2012 nos 19 municípios da Região de Bruxelas-Capital era de 13 746 EUR por habitante. O estabelecimento hospitalar IRIS que resta está localizado em Ixelles, onde o rendimento médio é de 14 513 EUR, ou seja, entre a mediana e o terceiro quartil (ou seja, o percentil 75) da Região de Bruxelas-Capital. Fonte: Centro de informação, documentação e investigação sobre Bruxelas (http://www.briobrussel.be/ned/webpage.asp?WebpageId=345).
      
         (247)  Três dos cinco estabelecimentos dos hospitais privados encontram-se nos municípios onde o rendimento médio por habitante ultrapassa o terceiro quartil (ou seja, o percentil 75) da Região de Bruxelas-Capital.
      
         (248)  O mapa original foi publicado no Tableau de bord de la santé en Région bruxelloise 2010 [Painel de avaliação da saúde na Região de Bruxelas 2010] e reflete a situação em 1 de julho de 2009. A Comissão acrescentou os círculos e eliminou um hospital geral do mapa (o hospital Clinique des Deux Alice, localizado em Uccle), uma vez que este fechou no final de 2011 (as suas atividades foram transferidas para o estabelecimento de Sainte-Élisabeth do hospital privado Cliniques de l'Europe). Um dos estabelecimentos dos HIS (Baron Lambert, em Etterbeek) não consta do mapa porque só oferece cuidados ambulatórios, não dispondo assim de camas de hospitais sujeitas ao mecanismo de programação.
      
         (249)  Por exemplo, o anexo 19 do decreto real de 23 de outubro de 1964 (Moniteur belge de 7 de novembro de 1964, p. 11709) especifica que os serviços neuropsiquiátricos que tratam pacientes adultos devem dispor de, pelo menos, um assistente social por cada 120 pacientes.
      
         (250)  Decreto real de 15 de dezembro de 1978 que fixa normas especiais para os hospitais universitários (Moniteur belge de 4 de julho de 1979, p. 7818).
      
         (251)  Ver secção «Eixos estruturantes» (p. 6). Negrito acrescentado.
      
         (252)  Ver secção «Objetivos contributivos» (p. 54-55). Negrito acrescentado.
      
         (253)  Ver plano estratégico 1996-2000, secção «Eixos estruturantes» (p. 10). Negrito acrescentado.
      
         (254)  Ver secção «Missões específicas do hospital público» (p. 82). Negrito acrescentado.
      
         (255)  O RMC, o resumo clínico mínimo, é um resumo normalizado conciso dos antecedentes médicos do paciente que os hospitais gerais são obrigados a registar desde 1990. Entre outros, é utilizado para determinar as necessidades de equipamento hospitalar, para definir as normas qualitativas e quantitativas para a acreditação dos hospitais e dos seus serviços e para organizar o financiamento dos hospitais. Os códigos «V» dizem respeito aos fatores que influenciam o estado de saúde do paciente e o contacto com os serviços de saúde. Estes códigos podem ser utilizados para indicar os problemas socioeconómicos, jurídicos e familiares que podem ter incidência na permanência do paciente no hospital.
      
         (256)  Ver secção «Missões específicas do hospital público» (p. 83). Negrito acrescentado.
      
         (257)  Por exemplo, os assistentes sociais dos hospitais IRIS recolheram informações no âmbito de 25 749 inquéritos sociais em 2012, o que representa cerca de 5,4 % dos pacientes hospitalizados nesse ano.
      
         (258)  Esta obrigação decorre do artigo 60.o, n.o 1, da lei relativa aos CPAS, do artigo 9.o-A da lei de 2 de abril de 1965 (para o eventual reembolso por parte do serviço público federal para a integração social ao CPAS desde que estejam preenchidas determinadas condições) e da circular de 25 de março de 2010 relativa ao inquérito social (Moniteur belge de 6 de maio de 2010, p. 25432).
      
         (259)  Este dado representa o número de equivalentes a tempo inteiro (ETI).
      
         (260)  O BMF prevê um financiamento para os assistentes sociais (para domínios tais como a geriatria, onde existe uma exigência mínima), mas este financiamento totalizou apenas cerca de 400 000 EUR em 2010.
      
         (261)  Um decreto real (atualmente, o decreto real de 8 de março de 2006) fixa o método de cálculo do défice que os municípios têm de cobrir em virtude do artigo 109.o da LCH.
      
         (262)  A associação que representa os médicos do hospital em causa e, se for caso disso, a Universidade Livre de Bruxelas ou a Vrije Universiteit Brussel, possuem sempre menos de 20 % dos votos nas associações locais dos hospitais IRIS. Da mesma forma, desde 2000, o município e o CPAS de Jette são membros da associação do CHU Brugmann, mas, como possuem menos de 20 % dos votos nessa associação, não contribuem para a compensação do défice. Por último, a partir do exercício de 2014, o município e o CPAS de Schaerbeek também possuem menos de 20 % dos votos na associação do CHU Brugmann e, logo, não contribuem para colmatar o défice deste hospital. Tal significa que, a partir de 2014, somente a cidade de Bruxelas e o seu CPAS são obrigados a cobrir o défice do CHU Brugmann.
      
         (263)  Todas as despesas suportadas para a execução do SIEG e das atividades conexas constituem custos de serviço público que incluem o custo das atividades conexas.
      
         (264)  Moniteur belge de 30 de abril de 2014, p. 35442. Aplicável a partir de 10 de maio de 2014.
      
         (265)  Artigo 5.o da Decisão SIEG de 2012.
      
         (266)  Artigo 5.o, n.os 2 a 9, da Decisão SIEG de 2012.
      
         (267)  Entre 2007 e 2011, em média […] % das despesas dos hospitais IRIS foram cobertas por este financiamento.
      
         (268)  Moniteur belge de 29 de junho de 2007, p. 35929. Aplicável a partir de 9 de julho de 2007. Este decreto real substituiu o decreto real de 14 de dezembro de 1987 relativo às contas anuais dos hospitais, que prevê exigências muito semelhantes.
      
         (269)  Neste contexto, importa observar que alguns fluxos contabilísticos ligados às atividades hospitalares também devem ser registados nos códigos contabilísticos 900 a 999. Dizem respeito a alguns fluxos que não são considerados na determinação do financiamento do BMF (que segue uma lógica de contabilidade de tesouraria e não a abordagem de contabilidade do exercício aplicável à contabilidade hospitalar).
      
         (270)  Em teoria, os hospitais IRIS podem solicitar aos municípios o pagamento da compensação do défice logo que seja conhecido o resultado do exercício financeiro. Na prática, não o fazem porque são controlados pelos municípios e porque estes últimos não dispõem (sempre) das verbas necessárias para efetuar imediatamente os pagamentos.
      
         (271)  Na verdade, durante o período 1996-2014, o financiamento regional concedido aos municípios foi insuficiente para cobrir integralmente os défices dos hospitais IRIS (ver também nota 143).
      
         (272)  A título de exemplo, o quadro 3 mostra que, embora o CHU Saint-Pierre tenha registado défices todos os anos desde 1996, o primeiro pagamento (no montante de 3 368 351 EUR) efetuado pelo município a título de compensação do seu défice só aconteceu em 2002. Os quadros não permitem saber qual foi, entre os défices anuais registados desde 1996, aquele que foi compensado pelo pagamento efetuado em 2002. Contudo, as informações pormenorizadas fornecidas à Comissão pelas autoridades belgas indicam que, na realidade, esse pagamento foi efetuado com vista a cobrir uma parte do défice registado em 1996.
      
         (273)  Ver considerando 236 para explicação da razão pela qual os dados relativos aos anos 1996, 1997 e 1998 não estão disponíveis.
      
         (274)  Ver considerando 236 para explicação da razão pela qual os dados relativos aos anos 1996, 1997 e 1998 não estão disponíveis.
      
         (275)  Trata-se dos montantes que foram efetivamente pagos e reembolsados após terem sido considerados eventuais pagamentos de compensação do défice já efetuados pelo município.
      
         (276)  2014 é o exercício contabilístico mais recente para o qual estavam disponíveis dados quantificados.
      
         (277)  Ver artigo 5.o da Diretiva 80/723/CEE da Comissão, de 25 de junho de 1980, relativa à transparência das relações financeiras entre os Estados-Membros e as empresas públicas (JO L 195 de 29.7.1980, p. 35).
      
         (278)  Ver a este respeito o artigo 7.o da Decisão SIEG de 2005 e o artigo 8.o da Decisão SIEG de 2012.
      
         (279)  Em especial, somente em quatro anos, relativamente aos 89 avaliados para os cinco hospitais IRIS, é que a sobrecompensação técnica para esses anos considerados isoladamente excedia 10 % do montante da compensação anual.
      
         (280)  Além disso, importa recordar que os montantes da compensação do défice representam apenas uma parte limitada do financiamento público total recebido pelos hospitais IRIS para o SIEG que prestam. Ao longo do período 2007-2011, os pagamentos BMF anuais médios do governo federal totalizaram cerca de 323 milhões de EUR para os hospitais IRIS no seu conjunto. Ao longo do mesmo período, os hospitais IRIS no seu conjunto apresentaram défices contabilísticos médios de 13,4 milhões de EUR por ano, enquanto os municípios pagaram 16,4 milhões de EUR por ano em média de compensações dos défices (que cobriam também os défices dos anos anteriores). Portanto, as compensações dos défices representavam apenas cerca de 5 % do financiamento BMF federal concedido aos hospitais IRIS. Consequentemente, se estes montantes significativos de financiamento público concedido através do BMF tivessem sido considerados no momento de calcular se a sobrecompensação ultrapassava 10 % da compensação paga num dado ano (e logo se poderia ser reportada para o ano seguinte, tal como autorizado pelo artigo 6.o, n.o 2, da Decisão SIEG de 2012), a percentagem de sobrecompensação seria provavelmente um pouco inferior. Esta conclusão baseia-se na importância relativa dos pagamentos BMF quando comparados com os défices e no facto de o risco de sobrecompensação através do BMF ser mínimo. Em especial, o BMF foi concebido principalmente como um financiamento de montante fixo calculado com base nos custos reais dos hospitais em anos anteriores (e não implica qualquer sobrecompensação). Por outro lado, o serviço público federal da saúde pública efetua controlos ex post rigorosos aos custos reais suportados por cada hospital e recalcula o montante BMF ao qual o hospital tem direito. Por último, convém observar que não foi considerado qualquer lucro razoável aquando da comparação das compensações pagas pelos municípios com os défices contabilísticos registados pelos hospitais IRIS.
      
         (281)  O excerto em questão do artigo 6.o, n.o 2, da Decisão SIEG de 2012 apresenta a seguinte redação: «Quando o excesso de compensação não ultrapassar 10 % do montante da compensação média anual, pode transitar para o período anual seguinte, sendo deduzido ao montante da compensação relativa a esse período.» Tendo em conta que a ausência de sobrecompensação real (porque, globalmente, o hospital esteve permanentemente numa situação de compensação insuficiente no período 1996-2014), uma tal transição nunca foi efetuada na prática. Esta observação é válida para todos os hospitais IRIS (ver considerando 240 a 243).
      
         (282)  Uma outra solução, se o hospital CHU Saint-Pierre se tornasse rentável em anos futuros, consistiria normalmente em conservar os lucros e utilizá-los para compensar as perdas passadas. Nesse caso, os municípios não deveriam compensar, ou só deveriam compensar parcialmente, o défice contabilístico residual. Contudo, tal cenário é hipotético, uma vez que o hospital CHU Saint-Pierre apresentou um lucro limitado somente num dos anos (2006) do período 1996-2014.
      
         (283)  Como explicado no considerando 104, o FRBRTC e as subvenções especiais concedidas pela Região de Bruxelas-Capital aos municípios são medidas de financiamento intraestatais que constituem uma fonte de financiamento para o mecanismo de pagamentos efetuados pelos municípios a título de compensação dos défices. Estes montantes são indicados numa coluna separada a fim de ilustrar que os municípios utilizam integralmente esses fundos regionais para os pagamentos da compensação do défice. Esta apresentação não pode ser interpretada como uma indicação de que os montantes foram transferidos do FRBRTC ou da Região de Bruxelas-Capital para os hospitais IRIS. Estas transferências foram efetuadas a favor dos municípios que, por sua vez, os utilizaram para financiar a sua obrigação de compensação do défice perante os hospitais IRIS.
      
         (*1)  Após serem acrescentados os lucros não distribuídos no período 1996-1998, ou seja, 703 624 EUR.
      
         (284)  Ver, a este respeito, o artigo 6.o da Decisão SIEG de 2005 e o artigo 6.o, n.o 2, da Decisão SIEG de 2012.
      
         (285)  Artigo 6.o, n.o 1, da Decisão SIEG de 2012.
      
         (286)  Artigo 6.o, n.o 2, da Decisão SIEG de 2012.
      
         (287)  Moniteur belge de 6 de dezembro de 1983, p. 15009.
      
         (288)  Moniteur belge de 23 de março de 2006, p. 16710.
      
         (289)  Moniteur belge de 25 de junho de 2003, p. 33692.
      
         (290)  Este período de amortização é imposto pelo decreto real de 19 de junho de 2007 que é aplicável a todos os hospitais belgas (ver também considerando 226).
      
         (291)  Ver nota de rodapé 264.
      
         (292)  Como explicado no considerando 166, a Comissão considera que as três obrigações suplementares não seriam confiadas na ausência da missão hospitalar básica. Neste contexto, a Comissão entende que deve apreciar o período de atribuição relativo à missão hospitalar básica.
      
         (293)  Dito de outra forma, a lei coordenada sobre os hospitais de 10 de julho de 2008 (Moniteur belge de 7 de novembro de 2008, p. 58624).