CELEX: 
Language: pt
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: REGULAMENTO DE EXECUÇÃO (UE) …/... DA COMISSÃO sobre a estrutura de comunicação de informações a respeitar nos relatórios de inquérito de acidentes e incidentes ferroviários

COMISSÃO
                            EUROPEIA
                                                     Bruxelas, 24.4.2020
                                                     C(2020) 2518 final
               REGULAMENTO DE EXECUÇÃO (UE) …/... DA COMISSÃO
                                        de 24.4.2020
   sobre a estrutura de comunicação de informações a respeitar nos relatórios de inquérito
                           de acidentes e incidentes ferroviários
                            (Texto relevante para efeitos do EEE)
PT                                                                                         PT
 ---pagebreak---                 REGULAMENTO DE EXECUÇÃO (UE) …/... DA COMISSÃO
                                               de 24.4.2020
    sobre a estrutura de comunicação de informações a respeitar nos relatórios de inquérito
                                 de acidentes e incidentes ferroviários
                                  (Texto relevante para efeitos do EEE)
   A COMISSÃO EUROPEIA,
   Tendo em conta o Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia,
   Tendo em conta a Diretiva (UE) 2016/798 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 11 de
   maio de 2016, relativa à segurança ferroviária1, nomeadamente o artigo 24.º, n.º 2,
   Considerando o seguinte:
   (1)    A Diretiva (UE) 2016/798 estabelece um quadro para assegurar que os resultados dos
          inquéritos sobre acidentes e incidentes sejam divulgados pelos organismos nacionais
          de inquérito responsáveis pela elaboração de relatórios sobre inquéritos sobre
          acidentes e incidentes ferroviários em toda a União, em conformidade com o seu
          artigo 22.º.
   (2)    Os relatórios sobre os inquéritos e quaisquer conclusões e recomendações
          subsequentes fornecem informações cruciais para a melhoria futura da segurança
          ferroviária no espaço ferroviário europeu único. Em conformidade com o artigo 26.º
          da Diretiva (UE) 2016/798, as recomendações de segurança devem ser cumpridas
          pelos seus destinatários e as medidas devem ser notificadas aos organismos
          responsáveis pelos inquéritos.
   (3)    Uma estrutura comum de relatório de inquérito deverá facilitar a partilha dos
          relatórios. Para o efeito, foi criada uma base de dados pública gerida sob a
          responsabilidade da Agência Ferroviária da União Europeia, em conformidade com o
          artigo 37.º, n.º 3, alínea e), do Regulamento ( UE) 2016/7962, que é acessível através
          do sítio Internet da Agência.
   (4)    Para facilitar o acesso a informações úteis e a sua aplicação a outras partes
          interessadas europeias, algumas partes do relatório são solicitadas em duas línguas
          europeias.
   (5)    A estrutura deve proteger o organismo nacional de inquérito de interferências externas,
          garantir que o inquérito é realizado de forma independente, em conformidade com o
          artigo 21.º, n.º 4, da Diretiva (UE) 2016/798.
   (6)    Os relatórios de inquérito sobre acidentes e incidentes deverão assegurar que sejam
          retirados ensinamentos de acidentes e incidentes ocorridos no passado. Devem facilitar
   1
          JO L 138 de 26.5.2016, p. 102.
   2
          Regulamento (UE) 2016/796 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 11 de maio de 2016, relativo à
          Agência Ferroviária da União Europeia e que revoga o Regulamento (CE) n.º 881/2004 (JO L 138 de
          26.05.2016, p. 1).
PT                                                   1                                                     PT
 ---pagebreak---           a identificação de perigos para a segurança e a eliminação de riscos semelhantes no
          futuro, e permitir que os intervenientes no setor ferroviário revejam a sua avaliação
          dos riscos relacionados com as suas operações e atualizem os seus sistemas de gestão
          da segurança sempre que necessário, incluindo, se for caso disso, a adoção de medidas
          corretivas, em conformidade com o ponto 7.1.3 do anexo I e o ponto 7.1.3 do anexo II
          do Regulamento (UE) 2018/762 da Comissão3. Para o efeito, as informações contidas
          nesses relatórios devem ser estruturadas de modo a serem facilmente acessíveis.
   (7)    A Agência Ferroviária da União Europeia (a «Agência»), que colige os relatórios,
          deve manter uma ferramenta informática adequada, que permita a fácil recolha de
          dados e seja adaptada às necessidades específicas do utilizador (por exemplo,
          utilizando palavras-chave).
   (8)    As medidas previstas no presente regulamento estão em conformidade com o parecer
          do comité referido no artigo 28.º, n.º 1, da Diretiva (UE) 2016/798.
   ADOTOU O PRESENTE REGULAMENTO:
                                                  Artigo 1.º
                                     Objeto e âmbito de aplicação
   O presente regulamento estabelece uma estrutura comum para os inquéritos de acidentes e
   incidentes, referidos no artigo 20.º, n.os 1 e 2, da Diretiva (UE) 2016/798.
                                                  Artigo 2.º
                                                 Definições
   Para efeitos do presente regulamento, entende-se por:
   (1)      «Fator causal», qualquer ação, omissão, acontecimento ou condição, ou uma
            combinação dos mesmos que, se corrigida, eliminada, ou evitada, teria impedido a
            ocorrência, com toda a probabilidade;
   (2)      «Fator de contribuição»: qualquer ação, omissão, acontecimento ou condição que
            afete uma ocorrência, aumentando a sua probabilidade, acelerando o efeito a tempo
            ou aumentando a gravidade das consequências, mas cuja eliminação não teria
            impedido a ocorrência;
   (3)      «Fator sistémico», qualquer fator causal ou de contribuição de natureza organizativa,
            de gestão, societal ou regulamentar suscetível de afetar futuras ocorrências
            semelhantes ou relacionadas no futuro, incluindo, nomeadamente, as condições do
            quadro regulamentar, a conceção e a aplicação do sistema de gestão da segurança, as
            competências do pessoal, os procedimentos e a manutenção.
   3
          Regulamento Delegado (UE) 2018/762 da Comissão, de 8 de março de 2018, que estabelece métodos
          comuns de segurança em matéria de requisitos do sistema de gestão da segurança, em conformidade
          com a Diretiva (UE) 2016/798 do Parlamento Europeu e do Conselho e que revoga os Regulamentos
          (UE) n.º 1158/2010 e (UE) n.º 1169/2010 da Comissão (JO L 129 de 25.5.2018, p. 26).
PT                                                    2                                                   PT
 ---pagebreak---                                              Artigo 3.º
                            Estrutura de comunicação de informações
   Sem prejuízo do disposto nos artigos 20.º, 24.º, n.os 1 e 2, da Diretiva (UE) 2016/798, os
   relatórios de inquérito são emitidos tão próximo quanto possível da estrutura constante do
   anexo I.
   Os pontos 1, 5 e 6 do anexo I devem ser redigidos numa segunda língua oficial da União
   Europeia. Esta tradução deve estar disponível o mais tardar três meses após a apresentação do
   relatório.
   Os relatórios devem ser colocados à disposição da Agência num formato digital que permita o
   acesso aos mesmos, a sua indexação digital e a sua análise.
                                             Artigo 4.º
                                            Transição
   No que se refere a acidentes e incidentes em relação aos quais já tenha sido tomada uma
   decisão de abertura de inquérito, em conformidade com o artigo 22.º, n.º 3, da Diretiva (UE)
   2016/798, no momento da entrada em vigor do presente regulamento, o organismo de
   inquérito pode decidir seguir a estrutura de declaração constante do anexo I ou seguir a do
   anexo V da Diretiva 2004/49/CE.
                                             Artigo 5.º
                                  Entrada em vigor e aplicação
   O presente regulamento entra em vigor no vigésimo dia seguinte ao da sua publicação no
   Jornal Oficial da União Europeia.
   O presente regulamento é obrigatório em todos os seus elementos e diretamente aplicável em
   todos os Estados-Membros.
   Feito em Bruxelas, em 24.4.2020
                                               Pela Comissão
                                               A Presidente
                                               Ursula VON DER LEYEN
PT                                               3                                               PT
 ---documentbreak---                             COMISSÃO
                            EUROPEIA
                                                    Bruxelas, 24.4.2020
                                                    C(2020) 2518 final
                                                    ANNEX
                                          ANEXO
                                             do
                    REGULAMENTO DE EXECUÇÃO DA COMISSÃO
   sobre a estrutura de comunicação de informações a respeitar nos relatórios de inquérito
                           de acidentes e incidentes ferroviários
PT                                                                                         PT
 ---pagebreak---                                                       ANEXO
                        Estrutura a respeitar para a comunicação de informações
   Nos termos do artigo 24.º, n.º 1, da Diretiva (UE) 2016/798, os relatórios de acidentes e
   incidentes devem seguir, tanto quanto possível, a estrutura definida no presente anexo,
   adaptada ao tipo de acidente ou incidente e à respetiva gravidade. Tal inclui um contributo,
   em princípio, que inclua o conteúdo indicado nos títulos 1 a 6, e respetivos subtítulos, se for
   caso disso. Se não estiverem disponíveis, ou se não forem solicitadas, informações pertinentes
   devido às circunstâncias da ocorrência, a menção «não aplicável» deve ser indicada para os
   títulos ou legendas correspondentes, indicando que não são considerados relevantes no
   contexto do inquérito. A declaração pode ser feita de forma agregada, no início ou no final do
   título ou subtítulo em causa.
   1.        Resumo
   O resumo faz parte integrante do relatório e deve ser suficientemente claro para que possa ser
   lido sem qualquer contexto.
   Deve apresentar sucintamente os principais factos da ocorrência: uma descrição sucinta do
   acidente ou incidente; quando, onde e como ocorreu; conclusões no que respeita às suas
   causas e consequências. O resumo deve incluir todos os fatores (causais, de contribuição e/ou
   sistémicos) identificados no quadro do inquérito. Se for caso disso, deverá especificar
   recomendações de segurança e os respetivos destinatários.
   2.        O inquérito e o seu contexto
   Esta parte do relatório deve indicar os objetivos e o contexto do inquérito. Deve ser feita
   referência a quaisquer fatores, nomeadamente atrasos que possam ter consequências adversas,
   ou influenciar em qualquer medida o inquérito e as suas conclusões.
   1.      Decisão de abrir um inquérito:
   2.      A motivação subjacente à decisão de abrir um
           inquérito, por exemplo, por referência ao
           artigo 20.º, n.º 1 (acidente grave) ou ao
           artigo 20.º, n.º 2, alíneas a) – d):
   3.      O âmbito e os limites do inquérito, incluindo a   As informações sobre o âmbito e os limites
           fundamentação para o mesmo, bem como uma          podem ser aprofundadas no ponto 4.
           explicação sobre quaisquer atrasos que possam
           ser considerados como um risco, ou outros
           fatores que influam sobre a sua realização ou as
           suas conclusões:
   4.      Uma descrição agregada das capacidades            Se o anonimato for concedido a pessoas ou
           técnicas e das funções na equipa de               entidades, tal deverá ser clarificado.
           investigadores, incluindo as de outros
           organismos de investigação ou partes externas
           envolvidas, bem como elementos que
           comprovem a sua independência em relação às
PT                                                         1                                            PT
 ---pagebreak---           partes envolvidas na ocorrência:
   5.     Uma descrição do processo de comunicação e       Se o anonimato for concedido a pessoas ou
          consulta estabelecido com as pessoas ou          entidades, tal deverá ser clarificado.
          entidades envolvidas na ocorrência durante o
          inquérito e em relação às informações prestadas:
   6.     Uma descrição do nível de cooperação             Se o anonimato for concedido a pessoas ou
          concedido pelas entidades envolvidas:            entidades, tal deverá ser clarificado.
   7.     Uma descrição dos métodos e das técnicas de      por exemplo, entrevistas, acesso a documentação e
          investigação, bem como dos métodos de análise    gravações no sistema operativo,
          aplicados para estabelecer os factos e as
          conclusões referidos no relatório. Os factos
          devem, pelo menos, incluir:
               - os acontecimentos e as condições na
                    origem da ocorrência;
               - quaisquer precursores que tenham dado
                    origem aos mesmos;
               - instruções, procedimentos obrigatórios,
                    mecanismos de feedback e/ou
                    mecanismos de controlo na origem da
                    ocorrência ou que tenham
                    desempenhado um papel na ocorrência.
   8.     Uma descrição das dificuldades e dos desafios
          específicos encontrados durante o inquérito.
   9.     Eventuais interações com as autoridades
          judiciárias, se for caso disso.
   10.    Se for caso disso, outras informações
          pertinentes no contexto do inquérito.
   3.       Descrição da ocorrência
   Esta parte do relatório deve conter uma descrição pormenorizada do mecanismo de
   ocorrência, com base nas informações coligidas durante o inquérito.
   (a)      Ocorrência e informações contextuais:
   1.     Descrição do tipo de ocorrência:
   2.     Data, hora exata e local da ocorrência:
   3.     Descrição do local da ocorrência, incluindo as
          condições meteorológicas e geográficas no
          momento da ocorrência, e se quaisquer obras
          foram efetuadas no local ou nas suas
          imediações:
   4.     Vitimas mortais, feridos e danos materiais:      Se o anonimato for concedido a pessoas ou
               - passageiros, trabalhadores ou
PT                                                       2                                                   PT
 ---pagebreak---                  contratantes, utilizadores de passagens  entidades, tal deverá ser clarificado.
                 de nível, pessoas não autorizadas,
                 outras pessoas presentes numa
                 plataforma, outras pessoas que não se
                 encontravam na plataforma,
            -    mercadorias, bagagem e outros bens,
            -    material circulante, infraestrutura e
                 ambiente.
   5.  Descrição de outras consequências, incluindo o
       impacto da ocorrência nas operações regulares
       dos intervenientes:
   6.  Identificação das pessoas e das suas funções,      Se o anonimato for concedido a pessoas ou
       das entidades envolvidas, incluindo as possíveis   entidades, tal deverá ser clarificado.
       interfaces com os contratantes e/ou outras partes
       interessadas:
   7.  Descrição e identificadores do(s) comboio(s) e
       respetiva composição, incluindo o material
       circulante envolvido e os respetivos números de
       registo:
   8.  Descrição das partes relevantes do sistema de
       infraestrutura e de sinalização – tipo de via,
       comutador, encravamento, sinal, sistemas de
       proteção de comboios:
   9.  Se for caso disso, outras informações
       pertinentes para a descrição da ocorrência e das
       informações contextuais:
   (b)   Descrição factual dos eventos:
   1.  A cadeia de acontecimentos que culminou na         por exemplo, o ponto de partida de uma viagem de
       ocorrência, incluindo:                             comboio, o início do turno de um membro do pessoal
            - o comportamento das pessoas                 envolvido
                 envolvidas,
                                                          por exemplo, as medidas tomadas pelo pessoal para
            - o funcionamento do material circulante
                                                          o controlo e a sinalização de tráfego, a troca de
                 e das instalações técnicas:
                                                          mensagens verbais e ordens escritas em relação com
            - o funcionamento do sistema operativo:
                                                          a ocorrência
                                                          por exemplo, sistema de sinalização e sistema de
                                                          controlo e de comando, infraestruturas, equipamento
                                                          de comunicações, material circulante, manutenção,
                                                          etc.
   2.  A cadeia de acontecimentos desde o momento
       da ocorrência até ao final da intervenção dos
       serviços de salvamento, incluindo:
            - medidas tomadas para proteção e             por exemplo, o desencadeamento do plano de
                 salvaguarda do local da ocorrência,      emergência ferroviário, o acionamento do plano de
            - os esforços dos serviços de salvamento      emergência dos serviços públicos de salvamento, da
                 e de emergência,                         polícia e dos serviços médicos e a cadeia de eventos
PT                                                      3                                                      PT
 ---pagebreak---                                                               conexos
   4.       A análise da ocorrência, se necessário tendo em conta os fatores individuais que
            possam ter contribuído para a mesma
   Esta parte do relatório deve analisar os factos e as constatações (ou seja, desempenho dos
   operadores, material circulante e/ou instalações técnicas) na origem da ocorrência. A análise
   deve permitir identificar fatores críticos em termos de segurança que tenham originado a
   ocorrência ou contribuído para a mesma, incluindo factos identificados como precursores. Um
   acidente ou incidente pode ser desencadeado por fatores causais, sistémicos e de contribuição,
   que são todos igualmente importantes e devem ser considerados no quadro do inquérito.
   A análise pode ser alargada a condições, mecanismos de feedback e/ou mecanismos de
   controlo em todo o sistema ferroviário que tenham sido identificados como fatores que
   influenciaram ativamente o desenvolvimento de ocorrências similares. Tal poderá incluir o
   funcionamento dos sistemas de gestão da segurança das partes envolvidas e as atividades de
   regulamentação que abranjam a certificação e a supervisão.
   Os seguintes elementos devem ser contemplados para cada um dos acontecimentos ou fatores
   identificados (causais ou de contribuição) que se afigurem críticos para a segurança, em
   conformidade com a flexibilidade oferecida pela estrutura (ver supra).
   (a)      Papel e funções
   Sem prejuízo do disposto no artigo 20.º, n.º 4, da Diretiva (UE) 2016/798, esta parte do
   relatório deve permitir a identificação e a análise das funções e obrigações das pessoas e
   entidades, incluindo, se necessário, do pessoal relevante, bem como das respetivas tarefas e
   funções, identificado como tendo desempenhado um papel crítico na ocorrência em termos
   de segurança, ou em quaisquer atividades que tenham estado na origem da mesma.
   1.       Empresas ferroviárias e/ou gestores da infraestrutura:    Se o anonimato for concedido a pessoas ou
                                                                      entidades, tal deverá ser clarificado.
   2.       As entidades responsáveis pela manutenção, as oficinas de Se o anonimato for concedido a pessoas ou
            manutenção e/ou outros prestadores de serviços de         entidades, tal deverá ser clarificado.
            manutenção:
   3.       Fabricantes de material circulante ou outros fornecedores Se o anonimato for concedido a pessoas ou
            de produtos ferroviários:                                 entidades, tal deverá ser clarificado.
   4.       Autoridades nacionais de segurança e/ou Agência           Se o anonimato for concedido a pessoas ou
            Ferroviária da União Europeia:                            entidades, tal deverá ser clarificado.
   5.       Organismos notificados, organismos designados e/ou        Se o anonimato for concedido a pessoas ou
            organismos de avaliação dos riscos:                       entidades, tal deverá ser clarificado.
   6.       Organismos de certificação de entidades responsáveis pela Se o anonimato for concedido a pessoas ou
            manutenção, mencionados no ponto 2:                       entidades, tal deverá ser clarificado.
   7.       Outras pessoas ou entidades relevantes no que se refere à Se o anonimato for concedido a pessoas ou
            ocorrência, documentadas ou não num dos sistemas de
PT                                                        4                                                   PT
 ---pagebreak---             gestão da segurança pertinentes ou referidas num registo  entidades, tal deverá ser clarificado,
            ou num quadro jurídico relevante:
                                                                      por exemplo, detentores de veículos,
                                                                      fornecedores de terminais ou carregadores
   (b)      Material circulante e instalações técnicas
   Fatores causais ou consequências de uma ocorrência, identificados como estando
   relacionados com a situação do material circulante ou das instalações técnicas, incluindo
   eventuais fatores de contribuição relacionados com atividades e decisões, nomeadamente:
   1.        decorrentes da conceção do material circulante, da
             infraestrutura ferroviária ou das instalações técnicas:
   2.        decorrentes da instalação e entrada em serviço do
             material circulante, da infraestrutura ferroviária ou da
             instalação técnica:
   3.        relacionados com o fabricante ou outros fornecedores
             de produtos ferroviários:
   4.        relacionados com a manutenção e/ou a modificação
             do material circulante ou das instalações técnicas:
   5.        relacionados com a entidade responsável pela
             manutenção, as oficinas de manutenção ou outros
             prestadores de serviços de manutenção:
   6.        outros fatores ou consequências considerados como
             relevantes para o inquérito:
   (c)      Fatores humanos
   Se os fatores causais ou de contribuição ou as consequências de uma ocorrência estiverem
   relacionados com ações humanas, deverá prestar-se atenção às circunstâncias específicas e ao
   modo como as atividades de rotina são prosseguidas pelo pessoal durante as operações de
   rotina, bem como aos fatores humanos e organizacionais suscetíveis de influenciar as ações
   e/ou decisões, incluindo:
   1.        características humanas e individuais:
             (a)         formação e desenvolvimento, incluindo
                         competências e experiência,
             (b)         circunstâncias de ordem médica e
                         pessoal que possam influir na
                         ocorrência, incluindo a existência de
                         stress físico ou psicológico,
             (c)         fadiga,
             (d)         motivação e atitude.
   2.        Fatores laborais
PT                                                         5                                                    PT
 ---pagebreak---       (a)        conceção das tarefas,
      (b)        conceção do equipamento com impacto
                 na interface homem-máquina,
      (c)        meios de comunicação,
      (d)        práticas e processos,
      (e)        regras de exploração, instruções locais,
                 requisitos aplicáveis ao pessoal,
                 prescrições de manutenção e normas
                 aplicáveis,
      (f)        o tempo de           trabalho      do    pessoal
                 envolvido,
      (g)        práticas de abordagem dos riscos,
      (h)        contexto, máquinas, equipamento e
                 instruções para a elaboração de práticas
                 laborais.
   3. Fatores organizacionais e atribuições:
      (a)        planeamento do pessoal e volume de
                 trabalho,
      (b)        comunicações, informação e trabalho
                 em equipa,
      (c)        recrutamento e seleção, recursos,
      (d)        gestão e supervisão do desempenho,
      (e)        compensação (remuneração),
      (f)        chefia, questões relacionadas com a
                 hierarquia,
      (g)        cultura organizacional:
      (h)        questões jurídicas (incluindo as normas
                 e a regulamentação pertinentes,
                 nacionais ou da UE),
      (i)        as condições do quadro regulamentar e
                 a aplicação do sistema de gestão da
                 segurança.
   4. Fatores ambientais:
      (a)        condições         de      trabalho        (ruído,
                 iluminação, vibrações, ...)
      (b)        condições meteorológicas e geográficas,
      (c)        obras efetuadas         no local       ou nas
                 imediações.
   5. quaisquer outros fatores relevantes para efeitos do
      inquérito relacionados com os pontos 1), 2), 3), 4):
PT                                                 6               PT
 ---pagebreak---    (d)    Mecanismos de retorno de informação e de controlo, incluindo a gestão dos riscos e
          da segurança, bem como os processos de monitorização.
   1.  As condições regulamentares pertinentes:
   2.  Os processos, os métodos, o conteúdo e os resultados das
       atividades de avaliação e controlo dos riscos, adotados
       por qualquer dos intervenientes: As empresas
       ferroviárias, os gestores de infraestruturas, as entidades
       responsáveis pela manutenção, as oficinas de
       manutenção, os outros prestadores de manutenção, os
       fabricantes e quaisquer outros intervenientes e os
       relatórios de avaliação independentes referidos no
       artigo 6.º do Regulamento de Execução (UE)
       n.º 402/20131:
   3.  O sistema de gestão da segurança das empresas
       ferroviárias e dos gestores de infraestrutura envolvidos,
       incluindo os elementos de base indicados no artigo 9.º,
       n.º 3, da Diretiva (UE) 2016/798 e quaisquer atos de
       execução da UE:
   4.  O sistema de gestão das entidades responsáveis pela
       manutenção e das oficinas de manutenção, incluindo as
       funções indicadas no artigo 14.º, n.º 3, e no anexo III da
       Diretiva (UE) 2016/798, bem como quaisquer atos de
       execução subsequentes:
   5.  Os resultados da supervisão efetuada pelas autoridades
       nacionais de segurança, em conformidade com o
       artigo 17.º da Diretiva (UE) 2016/798:
   6.  As autorizações, os certificados e os relatórios de
       avaliação emitidos pela Agência, pelas autoridades
       nacionais de segurança ou por outros organismos de
       avaliação da conformidade:
            - Certificados de segurança/autorização de
                 segurança das empresas ferroviárias e dos
                 gestores de infraestrutura envolvidos,
            - Autorizações de entrada em serviço de
                 instalações fixas e autorizações de colocação no
                 mercado de veículos,
            - Entidade responsável pelas oficinas de
                 manutenção (incluindo certificação).
   7.  Outros fatores sistémicos:
   1
        Regulamento de Execução (UE) n.º 402/2013 da Comissão, de 30 de abril de 2013, relativo a um
        método comum de segurança para a determinação e a avaliação dos riscos e que revoga o Regulamento
        (CE) n.º 352/2009 (JO L 121 de 3.5.2013, p. 8).
PT                                                        7                                               PT
 ---pagebreak---    (e)      Ocorrências anteriores de natureza semelhante, se for esse o caso.
   5.       Conclusões
   As conclusões devem incluir:
   (a)      Um resumo da análise e das conclusões no que se refere às causas da ocorrência
   As conclusões devem incluir uma síntese dos fatores causais e de contribuição para a
   ocorrência identificados, sejam eles fatores imediatos ou fatores sistémicos mais profundos,
   bem como das medidas de segurança em falta ou inadequadas, para as quais são
   recomendadas medidas compensatórias. Além disso, deverá referir a capacidade das
   organizações envolvidas para abordarem esta questão através dos seus sistemas de gestão da
   segurança, a fim de prevenir futuros acidentes e incidentes.
   (b)      Medidas tomadas desde a ocorrência
   (c)      Observações suplementares:
   Questões de segurança identificadas durante o inquérito, mas sem relevância para as
   conclusões sobre as causas e as consequências de uma ocorrência.
   6.       Recomendações de segurança
   Se for caso disso, esta parte do relatório deve estabelecer recomendações de segurança com o
   mero objetivo de evitar ocorrências semelhantes no futuro.
   A ausência de recomendações deve ser explicada.
   As recomendações de segurança devem basear-se em factos estabelecidos e nas observações
   adicionais correlatas, bem como numa análise dos mesmos que conduza a conclusões sobre as
   causas e consequências relevantes da ocorrência.
   As recomendações de segurança podem também ser emitidas em relação a observações
   adicionais sem qualquer contexto causal ou que não tenham contribuído para a ocorrência.
PT                                                 8                                            PT