CELEX: 62013CJ0113
Language: sv
Date: 2014-12-11
Title: Domstolens dom (femte avdelningen) av den 11 december 2014.#Azienda sanitaria locale n. 5 ˮSpezzinoˮ m.fl. mot San Lorenzo Soc. coop. Sociale och Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus.#Begäran om förhandsavgörande framställd av Consiglio di Stato.#Begäran om förhandsavgörande – Sjuktransporttjänster – Nationell lagstiftning i vilken det föreskrivs att sjuktransporter för offentliga sjukhus i första hand ska utföras av registrerade frivilligorganisationer som uppfyller de lagstadgade kraven – Förenlighet med unionsrätten – Offentlig upphandling – Artiklarna 49 FEUF och 56 FEUF – Direktiv 2004/18/EG – Blandade tjänster som omfattas av såväl bilaga II A som bilaga II B till direktiv 2004/18 – Artikel 1.2 a och d – Begreppet offentliga tjänstekontrakt – Ekonomiska villkor – Motprestation i form av ersättning för uppkomna kostnader.#Mål C‑113/13.

Parter
               Domskäl
               Domslut
               
            
            Parter
            I mål C‑113/13,
            angående en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 267 FEUF, framställd av Consiglio di Stato (Italien) genom beslut av den 25 januari 2013, som inkom till domstolen den 8 mars 2013, i målet
            Azienda sanitaria locale n. 5 ”Spezzino”, 
            Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria, 
            Regione Liguria 
            mot
            San Lorenzo Soc. coop. sociale ,
            Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus ,
            ytterligare deltagare i rättegången:
            Croce Rossa Italiana – Comitato regionale Liguria m.fl., 
            meddelar
            DOMSTOLEN (femte avdelningen)
            sammansatt av avdelningsordföranden T. von Danwitz samt domarna C. Vajda, A. Rosas, E. Juhász och D. Šváby (referent),
            generaladvokat: N. Wahl,
            justitiesekreterare: handläggaren A. Impellizzeri,
            efter det skriftliga förfarandet och förhandlingen den 26 februari 2014,
            med beaktande av de yttranden som avgetts av:
            – Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria, genom R. Damonte, avvocato,
            – Regione Liguria, genom B. Baroli, avvocatessa,
            – San Lorenzo Soc.coop. sociale och Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus, genom S. Betti, avvocato,
            – Italiens regering, genom G. Palmieri, i egenskap av ombud, biträdd av C. Colelli, avvocato dello Stato,
            – Europeiska kommissionen, genom L. Pignataro, A. Tokár och A. Aresu, samtliga i egenskap av ombud,
            och efter att den 30 april 2014 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande,
            följande
            Dom 
            
            Domskäl
            1. Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artiklarna 49 FEUF, 56 FEUF, 105 FEUF och 106 FEUF.
            2. Begäran har framställts i ett mål i överrätten mellan Azienda sanitaria locale n. 5 ”Spezzino” (nedan kallad ASL n. 5), som är en lokal hälso- och sjukvårdsmyndighet, Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria (nationell organisation för offentlig omsorgsverksamhet) och Regione Liguria, å ena sidan, och San Lorenzo Soc. coop. och Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus, kooperativa föreningar verksamma i sektorn för sjuktransporter, å andra sidan. Det nationella målet avser olika beslut om den lokala och nationella organisationen av akut sjuktransport och mycket akut sjuktransport.
            Tillämpliga bestämmelser 
            Unionsrätt 
            3. Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/18/EG av den 31 mars 2004 om samordning av förfarandena vid offentlig upphandling av byggentreprenader, varor och tjänster (EUT L 134, s. 114, och rättelse i EUT, L 351, s. 44), i dess lydelse enligt kommissionens förordning (EG) nr 1177/2009 av den 30 november 2009 (EUT L 314, s. 64), innehåller följande definitioner i artikel 1.2 och 1.5:
            ”2. a) offentliga kontrakt : skriftliga kontrakt med ekonomiska villkor som slutits mellan en eller flera ekonomiska aktörer och en eller flera upphandlande myndigheter och som avser utförande av byggentreprenad, leverans av varor eller tillhandahållande av tjänster i den mening som avses i detta direktiv.
            …
            d) offentliga tjänstekontrakt : andra offentliga kontrakt än offentliga byggentreprenad- eller varukontrakt som avser utförande av sådana tjänster som anges i bilaga II.
             …
            …
            5. ramavtal : ett avtal som ingås mellan en eller flera upphandlande myndigheter och en eller flera ekonomiska aktörer i syfte att fastställa villkoren för tilldelningen av kontrakt under en given tidsperiod, särskilt i fråga om tänkt pris och, i tillämpliga fall, uppskattad kvantitet.”
            4. Tillämpligheten av direktiv 2004/18 på offentlig upphandling av tjänster beror av olika villkor, bland annat upphandlingens värde och typen av de berörda tjänsterna.
            5. I enlighet med artikel 7 b första och tredje strecksatsen i direktiv 2004/18 är direktivet tillämpligt på bland annat offentliga tjänstekontrakt till ett värde av 193 000 euro eller mer exklusive mervärdesskatt som avser sådana tjänster som anges i bilaga II A till direktivet och tilldelas av andra upphandlande myndigheter än centrala statliga myndigheter enligt bilaga IV, eller avser tjänster i bilaga II B till direktivet. Med tillämpning av artikel 9.9 i direktivet är det värde som ska beaktas vad gäller ramavtalen det högsta uppskattade värdet av samtliga planerade kontrakt under det aktuella ramavtalets hela löptid. I artikel 9.8 b ii i samma direktiv preciseras emellertid att om ett tjänstekontrakt löper på obestämd tid är det värde som beaktas begränsat till månadsvärdet för det kontraktet multiplicerat med 48.
            6. Vidare omfattas kontrakt avseende tjänster förtecknade i bilaga II A till direktiv 2004/18 i enlighet med artiklarna 20 och 21 i direktivet av samtliga av artiklarna 23–55 i direktivet medan de kontrakt som avser tjänster förtecknade i bilaga II B till direktivet endast omfattas av artiklarna 23 och 35.4 i detsamma. I enlighet med artikel 22 i direktiv 2004/18 ska kontrakt som avser tjänster i båda bilagorna tilldelas i enlighet med artiklarna 23–55 i det direktivet, om värdet av tjänsterna i bilaga II A överstiger värdet av tjänsterna i bilaga II B, och ska i det motsatta fallet tilldelas i enlighet med endast artiklarna 23 och 35.4 i direktivet. 
            7. Kategori 2 i bilaga II A till direktiv 2004/18 avser landtransporter, inbegripet säkerhets- och kurirtransporter, med undantag av postbefordran. Kategori 25 i bilaga II B till direktivet avser hälso- och sjukvård och socialtjänster.
            8. I enlighet med artikel 10 h i Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18 (EUT L 94, s. 65), är direktiv 2014/24 inte tillämpligt på bland annat offentliga tjänstekontrakt som avser akut sjuktransport. Det framgår av skäl 28 i detta direktiv att unionslagstiftaren har avsett att genom detta undantag beakta den särskilda karaktären hos icke vinstdrivande organisationer eller sammanslutningar. Direktiv 2014/24 är emellertid inte tillämpligt på det nationella målet, eftersom det följer av direktivets artikel 91 att direktiv 2004/18 ska upphöra att gälla först den 18 april 2016.
            Italiensk rätt 
            9. Det framgår av beslutet om hänskjutande att Republiken Italien i sin konstitution har skrivit in principen om medborgarnas frivilligarbete. I artikel 118 sista stycket i konstitutionen föreskrivs således att medborgarna, individuellt eller i sammanslutningar, deltar i verksamhet av allmänintresse med stöd från myndigheter på grundval av en subsidiaritetsprincip.
            10. Detta deltagande implementeras, vad gäller hälso- och sjukvård, genom lag nr 833 om inrättande av den nationella hälso- och sjukvårdstjänsten (legge n. 833 – Istituzione del servizio sanitario nazionale) av den 23 december 1978 (ordinarie tillägg till GURI nr 360 av den 28 december 1978). Artikel 45 i den lagen erkänner den roll som frivilligorganisationer och andra ideella sammanslutningar, som har till syfte att bidra till förverkligandet av organisationsmålen för det nationella hälso- och sjukvårdssystemet, har. Det stadgas att detta bidrag till förverkligandet av målen organiseras genom avtal som ingås i enlighet med planeringen och lagstiftningen på regional nivå.
            11. Frivilligheten i ett sådant deltagande regleras på nationell nivå i lag nr 266 avseende ramlag om frivilligarbete (legge n. 266 – Legge-quadro sul volontariato) av den 11 augusti 1991 (GURI nr 196 av den 22 augusti 1991) (nedan kallad lag nr 266/1991). I artikel 1 i den lagen föreskrivs en princip om frivilligarbete enligt följande:
            ”Republiken Italien erkänner det sociala värde och rollen som frivilligarbetet har som uttryck för en form av solidaritet och pluralism, befrämjar dess utveckling samtidigt som den bevarar självbestämmandet, och uppmuntrar individuella bidrag i eftersträvandet av sociala, civila och kulturella mål uppsatta av staten, regionerna, de autonoma provinserna Trento och Bolzano och de lokala myndigheterna.”
            12. I artikel 2 i den lagen definieras frivilligarbete som allt arbete som ”tillhandahålls personligen, spontant och kostnadsfritt genom den organisation till vilken volontären hör, utan vinstsyfte, inte ens indirekt, och enbart för solidariska ändamål”. Frånvaron av vinstsyfte tar sig uttryck i förbudet för volontärer att på något sätt avlönas, varvid volontärer endast kan få ersättning för faktiska kostnader i den tillhandahållna verksamheten, av deras respektive organisation, och endast i den omfattning som organisationen fastställt. I samma artikel anges att frivilligarbete är oförenligt med varje typ av anställnings- eller uppdragsförhållande och varje typ av ekonomisk koppling mellan volontären och dennes organisation.
            13. Enligt artikel 3 i den lagen avses med en frivilligorganisation varje organisation som bildats i syfte att bedriva frivilligarbete som till övervägande del och huvudsakligen utförs personligen, frivilligt och kostnadsfritt av dess medlemmar. Enligt samma artikel får en sådan organisation använda sig av anställda eller egenföretagare endast om det är nödvändigt för att organisationen ska fungera korrekt eller med hänsyn till verksamhetens kvalificering eller specialisering.
            14. I artikel 5 i lag nr 266/1991 föreskrivs att frivilligorganisationer inte får ha andra intäkter än medlemsavgifter, bidrag från privatpersoner eller institutioner, gåvor eller legat, ersättningar på grundval av avtal och intäkter från handels- och produktionsverksamhet av ringa omfattning. De sistnämnda är föremål för ett dekret från finansministeriet och ministeriet för familjefrågor och social solidaritet, som avser kriterier för att identifiera handels- och produktionsverksamhet av ringa omfattning hos frivilligorganisationer (Criteri per l’individuazione delle attività commerciali e produttive marginali svolte dalle organizzazioni di volontariato) av den 25 maj 1995 (GURI nr 134 av den 10 juni 1995, s. 28). I dekretet räknas dessa verksamheter upp och det preciseras dels att de inte får innebära användning av professionella medel för att säkerställa deras konkurrenskraft på marknaden (såsom marknadsföring, upplysta skyltar, lokaler som är inredda som affärslokaler, varumärken), dels att inkomster från avtal som ingås med myndigheter inte utgör sådana intäkter.
            15. I artikel 7 i lag nr 266/1991 regleras slutligen ingåendet av sådana avtal, vilka endast får ingås med föreningar som är upptagna på en förteckning över frivilligorganisationer. Avtalen ska fastställa föreningarnas verksamhet vad gäller tjänster, verksamhetens kontinuitet, iakttagande av tjänstemottagarnas rättigheter och värdighet, och även ange villkoren för ersättning för kostnader samt föreskriva ett försäkringsskydd som myndigheten ansvarar för.
            16. Denna reglering preciseras och genomförs vad beträffar regionen Ligurien i regional lag nr 15 om regler för frivilligarbete (legge regionale n. 15 – Disciplina del volontariato) av den 28 maj 1992 och i regional lag nr 41 om omorganisation av den regionala hälso- och sjukvården (legge n. 41 Riordino del Servizio Sanitario Regionale) av den 7 december 2006, i dess lydelse enligt regional lag nr 57 av den 25 november 2009 (nedan kallad LR nr 41/2006). Genom den sistnämnda lagen organiseras frivilligorganisationernas deltagande i uppnåendet av den regionala hälso- och sjukvårdens mål.
            17. I artikel 75.1 i LR nr 41/2006 anges att regionen Ligurien ”erkänner frivilligarbetets värde och roll, och uppmuntrar dess bidrag till förverkligandet av hälso- och sjukvårdsmålen, som anges i den regionala planeringen.” I punkterna 2 och 3 i samma artikel preciseras att detta bidrag genomförs genom avtal som ingås med lokala hälso- och sjukvårdsorgan i enlighet med bestämmelser antagna av regionala verkställande organ med hänsyn till kraven på enhetlighet och uniformitet, särskilt beträffande ingående av ramavtal. I enlighet med artikel 75 bis i den nämnda regionala lagen, ska de frivilligorganisationer som bidrar till att uppnå målen med den regionala hälso- och sjukvården upptas i den förteckning över frivilligorganisationer som föreskrivs i regional lag nr 15 av den 28 maj 1992.
            18. I artikel 75 ter i LR nr 41/2006, som avser sjuktransporttjänster, föreskrivs följande:
            ”1. Tillhandahållande av sjuktransporttjänster är en verksamhet av allmänintresse som omfattas av principerna om universalitet, solidaritet, god hushållning och lämplighet.
            2. Sådana sjuktransporttjänster som avses i punkt 1 ska tillhandahållas av de enskilda vårdmyndigheterna och andra offentliga organ som tillhandahåller tjänster eller därmed likställda, med användning av egna resurser och egen personal. Om detta inte är möjligt ska tillhandahållandet av sjuktransporttjänsterna anförtros åt andra enheter som uppfyller villkoren [uppställda i olika nationella eller regionala lagar, beträffande frivilligarbete, systemet för akut sjukvård och sjuktransport] och [som förfogar] över egen utrustning och personal för att tillhandahålla den begärda tjänsten, i enlighet med följande principer:
            a) Tillhandahållandet av sjuktransporttjänster på den regionala vårdförvaltningens vägnar ska i första hand anförtros åt frivilligorganisationer, Croce Rossa Italiana och andra behöriga offentliga institutioner eller organ i syfte att se till att denna tjänst av allmänintresse tillhandahålls under budgetmässiga omständigheter som innebär ekonomisk jämvikt. Förbindelsen med Croce Rossa Italiana och organisationerna ska regleras i avtal i överenstämmelse med artikel 45 i lag nr 833 av den 23 december 1978 (om inrättande av den nationella hälso- och sjukvårdsförvaltningen). … 
            b) I fall där tillhandahållandet av sjuktransporttjänster anförtros åt andra personer eller enheter än de som anges i punkt a, ska detta ske i enlighet med tillämpliga lagar rörande förfarandena vid offentlig upphandling av tjänster och varor.
            3. Bestämmelserna i de avtal och protokoll som avses i punkt 2 a ska, såvitt gäller frivilligorganisationer, Croce Rossa Italiana och övriga auktoriserade offentliga institutioner eller organ, endast innebära ersättn ing för faktiska kostnader, i enlighet med de kriterier som regionstyrelsen har fastställt på grundval av principerna om god hushållning och effektivitet samt principen om att kompensation inte ska ges utöver faktiska kostnader.
            …”
            Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna 
            19. Regione Liguria godkände genom beslut nr 283 av den 9 februari 2010 ett regionalt ramavtal som ingåtts med ANPAS, Consorzio italiano pubbliche assistenze (CIPAS) och Croce Rossa Italiana – Comitato regionale Liguria, organ som representerar frivilligorganisationer, om reglering av förhållandet mellan hälso- och sjukvårdsmyndigheter å ena sidan och frivilligorganisationer och Croce Rossa Italiana – Comitato regionale Liguria å andra sidan (nedan kallat regionalt ramavtal), med tillämpning av artikel 75 ter punkt 2 a i LR nr 41/2006.
            20. Genom beslut nr 940 av den 22 december 2010 tillämpade ASL n. 5 detta ramavtal genom att ingå avtal om akut sjuktransport och mycket akut sjuktransport med frivilligorganisationer knutna till ANPAS och med Croce Rossa Italiana – Comitato regionale Liguria (nedan kallade de omtvistade avtalen). 
            21. San Lorenzo Soc coop. sociale och Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus väckte talan mot bland annat de beslut som nämns i de två föregående punkterna i denna dom.
            22. Talan avsåg i första hand att artikel 75 ter punkt 2 a i LR nr 41/2006 var oförenlig med unionsrätten, särskilt etableringsfriheten och friheten att tillhandahålla tjänster liksom principerna om likabehandling och icke-diskriminering, i den del det i artikeln föreskrivs att sjuktransport i första hand ska anförtros åt frivilligorganisationer och Croce Rossa Italiana liksom andra behöriga offentliga institutioner eller organ, vilket utgör diskriminering av organ som inte bedriver frivilligarbete och som är verksamma i samma sektor.
            23. I andra hand har nämnda bolag bestritt den omständigheten att de betalningar som stipuleras i de beslut som i detta avseende reglerar de omtvistade avtalen endast utgör ersättning för de kostnader som frivilligorganisationerna har för att tillhandahålla sjuktransporterna.
            24. Under tiden meddelade Giunta regionale della Liguria (verkställande organ i regionen Ligurien) beslut nr 861 av den 15 juli 2011 om en modell för frivilligorganisationernas redovisning av räkenskaper vid genomförandet av det regionala ramavtalet. Detta beslut begränsar ersättningen till frivilligorganisationer, som har ingått avtal, för genomförandet av de avtal som följer av det regionala ramavtalet, till direkta kostnader för transporttjänster som tillhandahålls av en organisation och till indirekta och allmänna kostnader i proportion till förhållandet mellan de sammanlagda direkta kostnaderna och de sammanlagda direkta kostnader som är hänförliga till organisationens verksamhet i dess helhet.
            25. Domstolen i första instans biföll talan på den andrahandsgrund som åberopats. Domstolen slog nämligen fast att det regionala ramavtalet föreskriver mer än enbart en ersättning för faktiska kostnader, eftersom det tar i beaktande indirekta kostnader och driftskostnader. Följaktligen skulle de principer som anges i FEU-fördraget iakttas.
            26. Consiglio di Stato (högsta förvaltningsdomstolen), till vilken avgörandet från första instans överklagades, väckte frågan om möjligheten, mot bakgrund av artiklarna 49 FEUF, 56 FEUF, 105 FEUF och 106 FEUF, för en myndighet som beslutar att använda sig av utomstående enheter för tillhandahållandet av vissa tjänster att i första hand vända sig till frivilligorganisationer, med uteslutande av vinstdrivande enheter.
            27. Den har angett att begreppet ekonomisk aktör enligt domstolens rättspraxis inte utesluter enheter som inte huvudsakligen har ett vinstsyfte, eller ens enheter som helt saknar vinstsyfte, vilka kan konkurrera med företag för tilldelning av offentliga kontrakt, med hänvisning till domarna kommissionen/Italien (C-119/06, EU:C:2007:729) och CoNISMa (C‑305/08, EU:C:2009:807). Detta påverkar möjligheten för myndigheter att använda sig av frivilligorganisationer med uteslutande av vinstdrivande enheter för tillhandahållandet av vissa tjänster, vilket är brukligt i Italien. Ett sådant system skulle nämligen gynna nämnda organisationer, eftersom de då skulle ha dubbla möjligheter att tillhandahålla myndigheterna dessa tjänster, dels genom sitt traditionella privilegium, dels genom offentliga upphandlingar.
            28. Detta gäller i än högre grad om frivilligorganisationerna dessutom, från de avtal som är förbehållna dem, kunde erhålla medel som kunde göra det möjligt för dem att lämna attraktivare anbud i offentliga upphandlingar. Detta skulle vara fallet om organisationerna fick ersättning för vissa indirekta kostnader för de tjänster de tillhandahåller utan någon konkurrens från vinstdrivande företag. En sådan ersättning skulle utgöra statligt stöd.
            29. Den hänskjutande domstolen har identifierat en problematik som den kallar ”konkurrens mellan olikartade enheter”, som den anser att domstolen ännu inte har prövat fullt ut.
            30. För det fall den omständigheten att myndigheterna använder sig av frivilligorganisationer inte i sig strider mot fördraget, undrar Consiglio di Stato huruvida de omtvistade avtalen ska anses innehålla ekonomiska villkor, mot bakgrund av att genomförandet av dessa innebär ersättning för följande kostnader:
            – Indirekta kostnader och allmänna avgifter för de frivilligorganisationer som omfattas av avtal, som uppstår i den berörda verkasamheten (abonnemang, avgifter, administrativa kostnader, försäkringar, driftsomkostnader) och som beräknas utifrån förhållandet mellan de sammanlagda direkta kostnaderna för en sådan organisations verksamhet och de sammanlagda direkta kostnaderna för organisationens verksamhet i dess helhet.
            – Direkta kostnader som svarar mot fasta omkostnader såsom personalens löner, vilka under alla omständigheter ska bäras av de frivilligorganisationer som omfattas av avtal.
            31. Under dessa omständigheter beslutade Consiglio di Stato att förklara målet vilande och att ställa följande tolkningsfrågor till domstolen:
            ”1) Utgör artiklarna 49 FEUF, 56 FEUF, 105 FEUF och 106 FEUF hinder för en nationell bestämmelse enligt vilken [behöriga myndigheter] i första hand ska tilldela kontrakt avseende sjuktransporttjänster till frivilligorganisationer, Croce Rossa Italiana och andra behöriga offentliga institutioner eller organ, om detta sker genom avtal i vilka det föreskrivs att ersättning endast utgår för faktiska kostnader?
            2) Utgör unionsrätten på området för offentlig upphandling – i förevarande fall, avseende kontrakt undantagna från [direktiv 2004/18], de allmänna principerna om fri konkurrens, icke-diskriminering, insyn och proportionalitet – hinder för en nationell lagstiftning som tillåter direkt tilldelning av [kontrakt avseende] sjuktransporttjänster, när ett sådant ramavtal som [det regionala ramavtalet] ska anses innehålla ekonomiska villkor på grund av att det där föreskrivs ersättning för fasta och löpande kostnader?”
            Prövning av tolkningsfrågorna 
            32. Den hänskjutande domstolen har ställt sina två frågor, vilka ska prövas tillsammans, för att i huvudsak få klarhet i huruvida unionsrätten på området för offentlig upphandling och konkurrensbestämmelserna i fördraget ska tolkas så, att de utgör hinder för en nationell lagstiftning, som den i det nationella målet, varigenom det föreskrivs att lokala myndigheter i första hand, genom direkt tilldelning och utan någon offentlighet, ska anförtro åt frivilligorganisationer som omfattas av avtal, att tillhandahålla akuta och mycket akuta sjuktransporttjänster, vilka organisationer erhåller ersättning endast för faktiskt uppkomna kostnader för tillhandahållandet av tjänsterna och för en del av de fasta och löpande kostnaderna.
            33. Vad avser tolkningen av unionsbestämmelserna på området för offentlig upphandling ska det inledningsvis erinras om att direktiv 2004/18 är tillämpligt på offentliga tjänstekontrakt, vilka i artikel 1.2 d i direktivet definieras som andra offentliga kontrakt än offentliga byggentreprenad- eller varukontrakt och som avser utförande av sådana tjänster som anges i bilaga II till direktivet.
            34. Bilagan består av två delar, A och B. Akuta eller mycket akuta sjuktransporttjänster tillhör såväl kategori 2 i bilaga II A till direktiv 2004/18, såvitt avser transportaspekten av tjänsterna, som kategori 25 i bilaga II B till samma direktiv, såvitt avser de medicinska aspekterna. (se, avseende de motsvarande kategorierna i bilaga I A och I B i rådets direktiv 92/50/EEG av den 18 juni 1992 om samordning av förfarandena vid offentlig upphandling av tjänster (EGT L 209, s. 1), och dom Tögel, C‑76/97, EU:C:1998:432, punkt 39).
            35. Det framgår av beslutet om hänskjutande att de aktuella regionala bestämmelserna tillämpas för det första genom det regionala ramavtalet, som ingåtts med organ som representerar frivilligorganisationerna, varigenom villkoren fastställs för de särskilda avtal som ska ingås mellan de lokala hälso- och sjukvårdsmyndigheterna och dessa organisationer, och för det andra genom dessa särskilda avtal.
            36. Ett sådant ramavtal utgör ett ramavtal i den mening som avses i artikel 1.5 i direktiv 2004/18 och omfattas generellt sett av begreppet offentliga kontrakt (se, för ett liknande resonemang, dom kommissionen/Italien, EU:C:2007:729, punkterna 43 och 44). Den omständigheten att ramavtalet ingås för icke-vinstdrivande organs räkning medför inte att det undgår denna kvalificering (se, för ett liknande resonemang, dom kommissionen/Italien, EU:C:2007:729, punkt 41).
            37. Den omständigheten att nämnda ramavtal och de särskilda avtal som följer av detta inte föreskriver andra finansiella överföringar till frivilligorganisationerna än ersättning för kostnader, är inte avgörande. Ett avtal kan nämligen inte undgå att omfattas av begreppet offentligt kontrakt enbart på grund av att den tänkta ersättningen endast avser kostnaderna för att tillhandahålla de avtalade tjänsterna (dom Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce m.fl, C‑159/11, EU:C:2012:817, punkt 29). Såsom generaladvokaten har gjort gällande i punkt 27 i sitt förslag till avgörande, saknar det betydelse huruvida de ersättningar för kostnader som de offentliga myndigheterna ska utge till dessa organisationer endast omfattar kostnader som är direkt knutna till tillhandahållandet av de aktuella tjänsterna, eller dessutom omfattar en del av de allmänna kostnaderna.
            38. Ett ramavtal som det regionala ramavtalet och de avtal som följer av detta omfattas således i princip av tillämpningsområdet för direktiv 2004/18.
            39. I detta hänseende framgår det av beslutet om hänskjutande och särskilt av den andra tolkningsfrågan att den nationella domstolen utgår från att direktiv 2004/18 inte är tillämpligt på det regionala ramavtalet eller de avtal som följer av detta, och att endast principerna i fördraget och skyldigheten om insyn som följer av dessa skulle vara tillämpliga.
            40. Det ska emellertid erinras om att artikel 22 i direktivet är tillämplig på så kallade blandade tjänster som, såsom de i det nationella målet, omfattas av såväl bilaga II A som bilaga II B till direktiv 2004/18. I enlighet med den artikeln ska offentliga kontrakt eller i förekommande fall ramavtal vars värde överstiger det aktuella tröskelvärdet i artikel 7 i direktivet och som avser sådana tjänster, tilldelas i enlighet med samtliga förfaranderegler i artiklarna 23–55 i direktivet om värdet av transporttjänsterna i nämnda bilaga II A överstiger värdet av de medicinska tjänsterna i nämnda bilaga II B.
            41. När värdet av tjänsterna i bilaga II B överstiger värdet av tjänsterna i bilaga II A ska kontrakten tilldelas endast i enlighet med artiklarna 23 och 35.4 i direktiv 2004/18. Övriga regler om samordning av de förfaranden som föreskrivs i direktiv 2004/18, i synnerhet reglerna avseende skyldigheten att öppna för konkurrens genom att offentliggöra ett föregående meddelande och reglerna rörande tilldelningskriterierna, är däremot inte tillämpliga på nämnda kontrakt (dom kommissionen/Irland, C‑507/03, EU:C:2007:676, punkt 24, och dom kommissionen/Irland, C‑226/09, EU:C:2010:697, punkt 27).
            42. Unionslagstiftaren har nämligen utgått från att tjänstekontrakt i bilaga II B till direktiv 2004/18, med hänsyn till deras speciella natur, i princip inte har ett sådant tillräckligt gränsöverskridande intresse som kan motivera att de tilldelas efter en anbudsinfordran genom vilken företag från andra medlemsstater kan få kännedom om meddelandet om upphandling och lämna anbud (se, dom kommissionen/Irland, EU:C:2010:697, punkt 25, och dom Strong Segurança, C‑95/10, EU:C:2011:161, punkt 35 och där angiven rättspraxis).
            43. Det följer således av punkterna 40 och 41 i förevarande dom, i den mån värdet av det regionala ramavtalet överstiger det aktuella tröskelvärdet i artikel 7 i direktiv 2004/18, att antingen samtliga förfaranderegler i direktivet eller enbart de i artiklarna 23 och 35.4 i detsamma ska tillämpas beroende på om värdet av transporttjänsterna överstiger värdet av de medicinska tjänsterna eller inte. Det ankommer på den nationella domstolen att pröva om avtalet överskrider detta tröskelvärde och att fastställa värdet av transporttjänsterna respektive de medicinska tjänsterna.
            44. För det fall värdet av det regionala ramavtalet överstiger det relevanta tröskelvärdet i artikel 7 i direktivet och värdet av transporttjänsterna överstiger värdet av de medicinska tjänsterna, ska direktiv 2004/18 anses utgöra hinder för en lagstiftning som den i det nationella målet aktuella, i vilken det föreskrivs att de lokala myndigheterna i första hand, genom direkt tilldelning och utan någon offentlighet ska anförtro åt frivilligorganisationer som omfattas av avtal, att tillhandahålla akuta och mycket akuta sjuktransporttjänster.
            45. För det fall den hänskjutande domstolen slår fast antingen att nämnda tröskelvärde inte är nått eller att värdet av de medicinska tjänsterna överstiger värdet av transporttjänsterna ska däremot – förutom artiklarna 23 och 35.4 i direktiv 2004/18 i det sistnämnda fallet – endast de allmänna principer om insyn och likabehandling som följer av artiklarna 49 FEUF och 56 FEUF tillämpas (se, för ett liknande resonemang, dom kommissionen/Irland, EU:C:2007:676, punkt 26 och där angiven rättspraxis, samt Strong Segurança, EU:C:2011:161, punkt 35).
            46. För att dessa principer ska kunna tillämpas, inom området för offentlig upphandling, på verksamhet där samtliga relevanta aspekter är begränsade till en enda medlemsstat, krävs det emellertid att det kontrakt som är aktuellt i det nationella målet har ett bestämt gränsöverskridande intresse (se, för ett liknande resonemang, dom kommissionen/Irland, EU:C:2007:676, punkt 29, dom kommissionen/Italien, C‑412/04, EU:C:2008:102, punkterna 66 och 81; dom SECAP och Santorso, C‑147/06 och C‑148/06, EU:C:2008:277, punkt 21, dom Serrantoni et Consorzio stabile edili, C‑376/08, EU:C:2009:808, punkt 24, och dom kommissionen/Irland, C‑226/09, EU:C:2010:697, punkt 31).
            47. Den hänskjutande domstolen har emellertid inte fastställt de uppgifter som är nödvändiga för att domstolen ska kunna pröva om det finns ett bestämt gränsöverskridande intresse i det nationella målet. Såsom framgår av artikel 94 i domstolens rättegångsregler, i den lydelse som trädde i kraft den 1 november 2012, ska en begäran om förhandsavgörande innehålla en redogörelse för de faktauppgifter som ligger till grund för frågorna och kopplingen mellan dessa uppgifter och frågorna. Följaktligen ska de uppgifter som är nödvändiga för att pröva om det finns ett bestämt gränsöverskridande intresse fastställas före begäran hos domstolen. Detsamma gäller, mer allmänt, alla fastställanden som ankommer på de nationella domstolarna och av vilka tillämpningen av en sekundärrättsakt eller primärrättsakt är beroende.
            48. Som en följd av den samarbetsanda som ska råda i kommunikationen mellan nationella domstolar och domstolen i ett förfarande för förhandsavgöranden, leder inte den omständigheten att den hänskjutande domstolen i förväg inte fastställt om det eventuellt finns ett gränsöverskridande intresse till att begäran ska avvisas om domstolen trots dessa brister bedömer att den med hänsyn till uppgifterna i akten kan ge ett användbart svar till den hänskjutande domstolen. Sådant är fallet till exempel när beslutet om hänskjutande innehåller tillräckligt många relevanta uppgifter för att bedöma om det eventuellt finns ett sådant intresse. Domstolens svar förutsätter emellertid att den hänskjutande domstolen kan fastställa att det finns ett bestämt gränsöverskridande intresse i det nationella målet sedan den gjort en ingående bedömning av samtliga relevanta omständigheter i detsamma (se dom SECAP och Santorso, EU:C:2008:277, punkt 34 och Serrantoni och Consorzio stabile edili, EU:C:2009:808, punkt 25).
            49. Vad gäller de objektiva kriterier som kan indikera att det finns ett gränsöverskridande intresse har domstolen redan slagit fast att sådana kriterier kan vara bland annat det betydande värdet av det aktuella kontraktet i kombination med den plats som tjänsten ska utföras på eller kontraktets tekniska aspekter (se dom SECAP och Santorso, EU:C:2008:277, punkt 31 och Belgacom, C‑221/12, EU:C:2013:736, punkt 29). Den hänskjutande domstolen kan vid en allmän bedömning av huruvida det finns ett bestämt gränsöverskridande intresse även beakta om det finns klagomål som ingivits av aktörer i andra medlemsstater, under förutsättning att det är säkerställt att dessa inte är fiktiva. Vad närmare avser sjuktransporter har domstolen i ett mål om fördragsbrott funnit att det inte kunde fastställas att det fanns ett bestämt gränsöverskridande intresse enbart på grundval av att flera aktörer i andra medlemsstater hade ingett klagomål till Europeiska kommissionen och att de aktuella kontrakten hade ett betydande ekonomiskt värde (se, för ett liknande resonemang, kommissionen/Tyskland, C‑160/08, EU:C:2010:230, punkterna 18, 27 och följande punkter, 54 och 123).
            50. Med detta förbehåll slås det således fast att de allmänna principer om insyn och likabehandling som följer av artiklarna 49 FEUF och 56 FEUF i princip kan tillämpas på ett ramavtal som det regionala ramavtalet och på avtal som de som följer av det regionala ramavtalet.
            51. Unionsrätten på området för offentlig upphandling, särskilt vad avser offentliga tjänstekontrakt, syftar till att underlätta den fria rörligheten för tjänster och säkerställa att konkurrensen i medlemsstaterna inte snedvrids utan blir så stark som möjligt (se dom Bayerischer Rundfunk m.fl., C‑337/06, EU:C:2007:786, punkt 39 och där angiven rättspraxis).
            52. Det ska därför slås fast att verkningarna av ett avtalssystem som det som införts genom artikel 75 ter i LR nr 41/2006 strider mot dessa mål. Genom att stipulera att de behöriga myndigheterna, genom direkt tilldelning och i första hand, ska anförtro åt de frivilligorganisationer som omfattas av avtalen att tillhandahålla de nödvändiga tjänsterna i denna sektor, utesluter en sådan reglering enheter vars syfte inte utgörs av frivilligarbete från en betydande del av den berörda marknaden. I enlighet med domstolens rättspraxis utgör den omständigheten att ett kontrakt, utan någon öppenhet, tilldelas ett företag i samma medlemsstat som den upphandlande myndigheten emellertid en negativ särbehandling av företag som kan vara intresserade av kontraktet och som befinner sig i en annan medlemsstat. En sådan särbehandling, vilken, genom att samtliga företag i en annan medlemsstat utesluts, i princip är till förfång för dessa företag, utgör indirekt diskriminering på grund av nationalitet, vilken är förbjuden enligt artiklarna 49 FEUF och 56 FEUF, om det inte föreligger sakliga skäl för särbehandlingen (se, för ett liknande resonemang, dom kommissionen/Irland, EU:C:2007:676, punkterna 30 och 31, dom kommissionen/Italien, EU:C:2007:729, punkt 64, och dom kommissionen/Italien, EU:C:2008:102, punkt 66).
            53. Det följer emellertid av artikel 75 ter punkterna 1 och 2 a i LR nr 41/2006 att den i det nationella målet aktuella organisationen av sjuktransporttjänsterna motiveras av principerna om universalitet, solidaritet, ekonomisk effektivitet och adekvans, då den omständigheten, att man i första hand anlitar frivilligorganisationer som omfattas av avtal, i synnerhet syftar till att säkerställa att denna tjänst, som har ett allmänintresse, tillhandahålls under budgetmässiga omständigheter som innebär ekonomisk jämvikt. I den utsträckning nämnda artikel 75 ter föreskriver frivilligorganisationers deltagande i en tjänst av allmänintresse och hänvisar till solidaritetsprincipen, liknar den de ovan i punkterna 9–11 angivna bestämmelser i grundlag eller lag vilka avser medborgarnas frivilligarbete.
            54. Sådana mål beaktas emellertid i unionsrätten.
            55. Det ska härvid erinras om att unionsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas behörighet att utforma sina system för hälso- och sjukvård och social trygghet (se, för ett liknande resonemang, dom Sodemare m.fl., C‑70/95, EU:C:1997:301, punkt 27 och där angiven rättspraxis, och Blanco Pérez och Chao Gómez, C‑570/07 och C-571/07, EU:C:2010:300, punkt 43 och där angiven rättspraxis).
            56. I utövandet av denna behörighet får medlemsstaterna visserligen inte införa eller bibehålla obefogade inskränkningar av de grundläggande friheterna på hälso- och sjukvårdsområdet. Vid bedömningen av huruvida detta förbud iakttas ska det emellertid beaktas att människors liv och hälsa ges högsta prioritet bland de värden och intressen som skyddas genom fördraget och att det ankommer på medlemsstaterna, vilka har ett utrymme för skönsmässig bedömning, att fastställa på vilken nivå de vill säkerställa skyddet för folkhälsan och på vilket sätt denna nivå ska uppnås (se, för ett liknande resonemang, dom kommissionen/Tyskland, C‑141/07, EU:C:2008:492, punkterna 46 och 51 och där angiven rättspraxis, och Blanco Pérez och Chao Gómez, EU:C:2010:300, punkterna 43, 44, 68 och 90 och där angiven rättspraxis).
            57. I övrigt är det inte bara risken för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas som i sig kan utgöra ett tvingande skäl av allmänintresse som kan motivera ett hinder för utövandet av friheten att tillhandahålla tjänster, utan även målsättningen att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla kan omfattas av undantagen avseende hänsyn till folkhälsan, i den mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet (se, för ett liknande resonemang, dom Stamatelaki, C‑444/05, EU:C:2007:231, punkterna 30 och 31 samt där angiven rättspraxis). Sålunda eftersträvas åtgärder som för det första svarar mot målet att inom den berörda statens territorium säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av läkarvård av god kvalitet, och som för det andra bidrar till att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser (se, för ett liknande resonemang, dom kommissionen/Tyskland, EU:C:2008:492, punkt 61).
            58. Vidare ska det erinras om att domstolen i punkt 32 i dom Sodemare m.fl. (EU:C:1997:301) fann att en medlemsstat, inom ramen för sin vidmakthållna behörighet att utforma ett socialt trygghetssystem, kan anse att det för att uppnå målsättningarna, i förevarande fall iakttagandet av systemets uteslutande sociala målsättningar, för ett socialtjänstsystem för äldre som på grund av sitt tillstånd behöver vård, krävs att anslutningen till systemet av privata aktörer som ska utföra socialvårdstjänster underkastas villkoret att de ska verka utan vinstsyfte.
            59. En medlemsstat kan således inom ramen för det utrymme för skönsmässig bedömning som den har för att fastställa på vilken nivå den vill säkerställa skyddet för folkhälsan och för att utforma sitt system för social trygghet, bedöma att anlitandet av frivilligorganisationer svarar mot den sociala målsättningen med akuta sjuktransporttjänster och att det bidrar till att kontrollera de kostnader som är knutna till dessa tjänster.
            60. Det ska emellertid anmärkas att ett system för organisationen av akuta sjuktransporttjänster, som det i det nationella målet, varigenom de behöriga myndigheterna i första hand anlitar frivilligorganisationer, faktiskt måste bidra till förverkligandet av den sociala målsättningen och till att uppfylla de mål beträffande solidaritet och budgetmässig effektivitet som systemet vilar på.
            61. I detta hänseende krävs det att frivilligorganisationer, när de anlitas för detta ändamål, inte eftersträvar andra målsättningar än de som har angetts ovan i föregående punkt, att deras tjänster inte genererar någon vinst för dem bortsett från ersättning för rörliga, fasta och löpande kostnader, vilka är nödvändiga för tillhandahållandet av tjänsterna, och att de inte genererar någon vinst för organisationernas medlemmar. Även om det är tillåtet att anlita arbetstagare – i annat fall skulle dessa organisationer i princip berövas möjligheten att verka i flera sektorer där solidaritetsprincipen har en naturlig plats – måste dessa organisationer i sin verksamhet beakta de krav som den nationella lagstiftningen ställer på dem.
            62. Med hänsyn till den allmänna unionsrättsliga principen om förbud mot rättsmissbruk (se, analogt, dom 3M Italia, C‑417/10, EU:C:2012:184, punkt 33) kan tillämpningen av denna lagstiftning inte utsträckas till att täcka frivilligorganisationers eller deras medlemmars missbruk. Frivilligorganisationer kan således utöva sin verksamhet med hjälp av anställda endast i den utsträckning det behövs för att de ska fungera korrekt. Vad gäller ersättningen för kostnader, ska det tillses att inget vinstsyfte, inte heller indirekt, eftersträvas under sken av volontärverksamhet, och att volontärer endast kan få ersättning för kostnader som faktiskt uppkommit i den tillhandahållna verksamheten inom ramen för de gränser som organisationerna på förhand fastställt. 
            63. Det ankommer på den hänskjutande domstolen att göra alla bedömningar som krävs för att pröva om det aktuella systemet för organisation av akuta sjuktransporttjänster, såsom det föreskrivs i den tillämpliga lagstiftningen och verkställs genom det regionala ramavtalet och de särskilda avtal som följer av detta, faktiskt bidrar till den sociala målsättningen och till att uppfylla de mål beträffande solidaritet och budgetmässig effektivitet som systemet vilar på.
            64. Vad avser tolkningen av konkurrensbestämmelserna i fördraget följer det av skälen avseende tolkningen av unionsrätten på området för offentlig upphandling att det inte finns anledning att pröva en sådan lagstiftning som den i det nationella målet mot bakgrund av nämnda konkurrensbestämmelser.
            65. Mot denna bakgrund ska tolkningsfrågorna besvaras enligt följande. Artiklarna 49 FEUF och 56 FEUF ska tolkas så, att de inte utgör hinder för en nationell lagstiftning, såsom den i det nationella målet, som föreskriver att tillhandahållandet av akuta och mycket akuta sjuktransporttjänster i första hand, genom direkt tilldelning och utan någon offentlighet, ska anförtros åt frivilligorganisationer som ingått avtal med en myndighet, i den mån den rättsliga och avtalsrättsliga ram inom vilken dessa organisationer utövar sin verksamhet faktiskt bidrar till att förverkliga den sociala målsättningen och till att uppfylla de mål beträffande solidaritet och budgetmässig effektivitet som lagstiftningen vilar på.
            Rättegångskostnader 
            66. Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i det nationella målet utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.
            
            Domslut
            Mot denna bakgrund beslutar domstolen (femte avdelningen) följande:
            Artiklarna 49 FEUF och 56 FEUF ska tolkas så, att de inte utgör hinder för en nationell lagstiftning, såsom den i det nationella målet, som föreskriver att tillhandahållandet av akuta och mycket akuta sjuktransporttjänster i första hand, genom direkt tilldelning och utan någon offentlighet, ska anförtros åt frivilligorganisationer som ingått avtal med en myndighet, i den mån den rättsliga och avtalsrättsliga ram inom vilken dessa organisationer utövar sin verksamhet faktiskt bidrar till att förverkliga den sociala målsättningen och till att uppfylla de mål beträffande solidaritet och budgetmässig effektivitet som lagstiftningen vilar på.