CELEX: 62009CJ0173
Language: hu
Date: 2010-10-05
Title: A Bíróság (nagytanács) 2010. október 5-i ítélete.#Georgi Ivanov Elchinov kontra Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa.#Előzetes döntéshozatal iránti kérelem: Administrativen sad Sofia-grad - Bulgária.#Szociális biztonság - Szolgáltatásnyújtás szabadsága - Egészségbiztosítás - Valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások - Előzetes engedély - Az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése alkalmazásának feltételei - A valamely más tagállamban felmerült kórházi ellátás költségeinek a biztosított részére történő megtérítésére irányadó eljárások - Az alsóbb fokú bíróság kötelezettsége a felsőbb szinten eljáró bíróság utasításainak figyelembevételére.#C-173/09. sz. ügy.

C‑173/09. sz. ügy
      Georgi Ivanov Elchinov
      kontra
      Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa
      (az Administrativen sad Sofia-grad [Bulgária] által benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem)
      „Szociális biztonság – Szolgáltatásnyújtás szabadsága – Egészségbiztosítás – Valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások – Előzetes engedély – Az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése alkalmazásának feltételei – A valamely más tagállamban felmerült kórházi ellátás költségeinek a biztosított részére történő megtérítésére irányadó eljárások
         – Az alsóbb fokú bíróság kötelezettsége a felsőbb szinten eljáró bíróság utasításainak figyelembevételére”
      
      Az ítélet összefoglalása
      1.        Uniós jog – Elsőbbség – Ellentétes nemzeti jog – A meglévő normák ipso iure alkalmazhatatlansága – A felsőbb szintű bíróságok
            uniós joggal összeegyeztethetetlen iránymutatásai betartásának kötelezettsége – Megengedhetetlenség
      (EUMSZ 267. cikk)
      2.        A migráns munkavállalók szociális biztonsága – Betegségbiztosítás – Valamely másik tagállamban természetben nyújtott szolgáltatások
      (EK 49. cikk; 1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk, (2) bekezdés, második albekezdés)
      3.        A migráns munkavállalók szociális biztonsága – Betegségbiztosítás – Valamely másik tagállamban természetben nyújtott szolgáltatások
      (1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk, (1) bekezdés, c) pont és (2) bekezdés, második albekezdés)
      4.        A migráns munkavállalók szociális biztonsága – Betegségbiztosítás – Valamely másik tagállamban természetben nyújtott szolgáltatások
      (1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk, (1) bekezdés, c) pont, i. alpont)
      1.        Az uniós joggal ellentétes, ha az a nemzeti bíróság, amelynek a fellebbezés alapján felsőbb szinten eljáró bíróság utasítására
         egy hozzá visszautalt ügyet kell újból elbírálnia, a nemzeti eljárásjog szerint kötve van a felsőbb szintű bíróság által tett
         érdemi megállapításokhoz, amennyiben úgy ítéli meg, hogy a Bíróságtól kért értelmezésre figyelemmel e megállapítások nem felelnek
         meg az uniós jognak.
      
      Ugyanis, először is, az olyan nemzeti eljárási szabály megléte, amelynek értelmében a nem utolsó fokon eljáró bíróságokat
         kötik a felsőbb szintű bíróságok által tett megállapítások, nem kérdőjelezheti meg azt a lehetőséget, hogy a nem utolsó fokon
         eljáró nemzeti bíróságok előzetes döntéshozatali iránti kérelemmel fordulhassanak a Bírósághoz, amennyiben kétségeik vannak
         az uniós jog értelmezését illetően.
      
      Másodszor, a Bíróság által az előzetes döntéshozatali eljárás során hozott ítélet az alapügy elbírálásánál a nemzeti bíróságra
         nézve kötelező erejű a szóban forgó uniós intézmények jogi aktusainak értelmezését vagy érvényességét illetően.
      
      Ezenfelül az uniós jogi rendelkezéseket – hatáskörének keretei között – alkalmazni hivatott nemzeti bíróság köteles biztosítani
         e normák teljes érvényesülését, szükség esetén – saját hatáskörénél fogva – eltekintve a nemzeti jogszabályok közösségi joggal
         ellentétes rendelkezéseinek alkalmazásától, anélkül hogy kérelmezniük vagy várniuk kellene azok jogalkotói vagy bármilyen
         egyéb alkotmányos úton történő megsemmisítésére.
      
      (vö. 25., 29., 31–32. pont és a rendelkező rész 1. pontja)
      2.        Az EK 49. cikkel és a 1992/2006 rendelettel módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított változatának 22. cikkével
         ellentétes az úgy értelmezhető tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély
         nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.
      
      Ugyanis, bár az uniós joggal főszabály szerint nem ellentétes az előzetes engedélyezési rendszer, ennek ellenére egyrészről
         szükséges, hogy az ilyen engedély megadásául szabott feltételek igazolhatók legyenek azon célra figyelemmel, hogy az érintett
         tagállam területén biztosított legyen a színvonalas kórházi ellátások egyenletesen eloszló köréhez való megfelelő és állandó
         hozzáférési lehetőség, a költséghatékonyság, és hogy amennyire csak lehetséges, elkerülhető legyen a pénzügyi, műszaki és
         emberi erőforrások pazarlása. Másrészről, az is szükséges, hogy e feltételek ne lépjék túl az objektíve szükséges mértéket,
         és hogy ugyanezt az eredményt ne lehessen kevésbé korlátozó eszközökkel elérni. Az ilyen rendszernek ezenfelül objektív, hátrányos
         megkülönböztetéstől mentes és előzetesen ismert szempontokon kell alapulnia, hogy kellően behatárolja a nemzeti hatóságok
         mérlegelési jogkörének gyakorlását, hogy azok ne tudják azt önkényesen alkalmazni.
      
      Az előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését minden esetben kizáró nemzeti szabályozás megfosztja
         az egészségi állapotuk vagy a valamely kórházi létesítményben sürgős ellátásban való részesítés szükségessége miatt az ezen
         engedély iránti kérelem benyújtásában akadályozott, vagy az illetékes intézmény válaszát bevárni nem tudó biztosítottakat
         attól, hogy ezen intézmény megtérítse részükre ezt az ellátást, még akkor is, ha a megtérítés feltételei egyébként teljesülnének.
         Márpedig ezen ellátások megtérítése nem veszélyeztetné a kórházi tervezés céljainak elérését, és nem sértené súlyosan a társadalombiztosítási
         rendszer pénzügyi egyensúlyát sem. E megtérítés nem érinti továbbá sem a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető
         kórházi ellátás, sem az ellátási kapacitás és az orvosi hatáskörök fenntartását a nemzeti területen. Következésképpen, az
         ilyen szabályozás nem igazolt az említett követelményekre való figyelemmel, és semmi esetre sem felel meg az arányosság követelményének.
         Ezért az ilyen szabályozás a szolgáltatásnyújtás szabadságának indokolatlan korlátozását képezi.     
      
      (vö. 43–47., 51. pont és a rendelkező rész 2. pontja)
      3.        Azon ellátásokat illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1992/2006 rendelettel
         módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított változatának 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy
         kell értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint előírt engedély nem tagadható meg olyan
         esetben, amikor:
      
      –      a nemzeti jogszabályok által meghatározott ellátások olyan listán vannak felsorolva, amely nem említi kifejezetten vagy pontosan
         az alkalmazott kezelési módszert, csupán az illetékes intézmény által térített kezeléstípusokat határozza meg, és a szokásos
         értelmezési elvek alkalmazásával, objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontokon alapuló vizsgálatot követően,
         valamennyi releváns orvosi szempont és rendelkezésre álló tudományos adat figyelembevételével megállapításra kerül, hogy e
         kezelési módszer megfeleltethető az említett listán szereplő kezeléstípusoknak, és
      
      –      az ugyanolyan hatékonyságú alternatív kezelést a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül
         biztosítani.
      
      Ugyanezen cikkel ellentétes, ha az előzetes engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek e rendelkezés alkalmazásakor
         azt vélelmezik, hogy a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható kórházi kezelések nem szerepelnek az ezen
         állam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva, hogy az ezen ellátások között szereplő kórházi
         kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.
      
      Ugyanis, az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését illetően, főszabály szerint nem összeegyeztethetetlen
         az uniós joggal az, ha valamely tagállam a szociális biztonsági rendszere által megtérített orvosi ellátások tekintetében
         korlátozó listákat állít fel, és az említett uniós jog főszabály szerint nem eredményezi azt, hogy e tagállam köteles lenne
         ezen ellátások listáit bővíteni. Kizárólag a biztosított lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtott ellátás
         igénybevételéhez szükséges engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek feladata annak meghatározása, hogy
         ezen ellátások az említett lista által előirányzottak hatálya alá tartoznak‑e. Mindenesetre annyi bizonyos, hogy mivel a tagállamok
         a hatásköreik gyakorlása során kötelesek az uniós jogot tiszteletben tartani, ezért ügyelni kell arra, hogy az 1408/71 rendelet
         22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését e jognak megfelelően alkalmazzák. Ha az alkalmazott kezelési módszer megfelel
         a lakóhely szerinti tagállam jogszabályai által meghatározott ezen ellátásoknak, akkor az előzetes engedély iránti kérelmet
         nem lehet azzal az indokkal elutasítani, hogy e kezelési módszert e tagállamban nem alkalmazzák.
      
      Ezenfelül, az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében szereplő második feltételt illetően, bár
         az a tény, hogy a valamely másik tagállamban igénybe vehető kezelést az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák,
         önmagában még nem jelenti azt, hogy e második feltétel teljesül, így azt kell megállapítani, hogy ez az eset akkor áll fenn,
         ha az ugyanolyan hatékonyságú kezelést ott nem tudják a szükséges időn belül biztosítani.
      
      Ezen értelmezésből végül az következik, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti
         engedély iránti kérelemre vonatkozó határozat nem alapulhat olyan vélelmen, amely szerint, ha a lakóhely szerinti tagállamban
         nem biztosíthatók az említett kezelések, akkor azt kell vélelmezni, hogy e kezelések nem tartoznak a nemzeti társadalombiztosítási
         rendszer által megtérített ellátások közé, és fordítva, hogyha az említett ellátások szerepelnek az előbbi által megtérített
         kezelések között, akkor viszont azok ebben a tagállamban is igénybe vehetők.
      
      (vö. 58., 60–62., 64., 68–69., 73. pont és a rendelkező rész 3. pontja)
      4.        Amennyiben megállapításra kerül, hogy az 1992/2006 rendelettel módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított
         változatának 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti előzetes engedély kiadásának megtagadása nem volt megalapozott,
         miközben a kórházi ellátásra már sor került, és ehhez kapcsolódóan a biztosítottnak költségei merültek fel, a nemzeti bíróságnak
         köteleznie kell az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti eljárási szabályoknak megfelelően térítse meg a biztosított részére
         azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor járt volna, ha az engedélyt szabályszerűen adták volna meg.
      
      Az említett összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak
         a tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották. Ha ezen összeg alacsonyabb annál az
         összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha
         ez utóbbiban kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek ezen felül még e két összeg közötti különbségnek
         megfelelő kiegészítő térítést is kell nyújtania a biztosított részére, a ténylegesen felmerült költségek erejéig.
      
      (vö. 77–78., 81. pont és a rendelkező rész 4. pontja)
A BÍRÓSÁG ÍTÉLETE (nagytanács)
      2010. október 5.(*)
      
      „Szociális biztonság – Szolgáltatásnyújtás szabadsága – Egészségbiztosítás – Valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások – Előzetes engedély – Az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése alkalmazásának feltételei – A valamely más tagállamban felmerült kórházi ellátás költségeinek a biztosított részére történő megtérítésére irányadó eljárások
         – Az alsóbb fokú bíróság kötelezettsége a felsőbb szinten eljáró bíróság utasításainak figyelembevételére”
      
      A C‑173/09. sz. ügyben,
      az EK 234. cikk alapján benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem tárgyában, amelyet az Administrativen sad Sofia-grad
         (Bulgária) a Bírósághoz 2009. május 14‑én érkezett, 2009. április 28‑i határozatával terjesztett elő az előtte
      
      Georgi Ivanov Elchinov
      és
      a Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa
      között folyamatban lévő eljárásban,
      A BÍRÓSÁG (nagytanács),
      tagjai: V. Skouris elnök, A. Tizzano, J. N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts, J.‑C. Bonichot és R. Silva de Lapuerta tanácselnökök,
         A. Rosas, K. Schiemann, P. Kūris (előadó), J.‑J. Kasel, M. Safjan, D. Šváby és M. Berger bírák,
      
      főtanácsnok: P. Cruz Villalón,
      hivatalvezető: R. Grass,
      figyelembe véve a következők által előterjesztett észrevételeket:
      –        G. I. Elchinov képviseletében L. Panayotova advokat,
      –        a bolgár kormány képviseletében T. Ivanov és E. Petranova, meghatalmazotti minőségben,
      –        a cseh kormány képviseletében M. Smolek, meghatalmazotti minőségben,
      –        a görög kormány képviseletében K. Georgiadis, I. Bakopoulos és S. Vodina, meghatalmazotti minőségben,
      –        a spanyol kormány képviseletében J. M. Rodríguez Cárcamo, meghatalmazotti minőségben,
      –        a lengyel kormány képviseletében M. Dowgielewicz, meghatalmazotti minőségben,
      –        a finn kormány képviseletében A. Guimaraes‑Purokoski, meghatalmazotti minőségben,
      –        az Egyesült Királyság Kormánya képviseletében S. Ossowski, meghatalmazotti minőségben,
      –        az Európai Közösségek Bizottsága képviseletében S. Petrova, meghatalmazotti minőségben,
      a főtanácsnok indítványának a 2010. június 10‑i tárgyaláson történt meghallgatását követően,
      meghozta a következő
      Ítéletet
      1        Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem az EK 49. cikk, valamint a 2006. december 18‑i 1992/2006/EK európai parlamenti és
         tanácsi rendelettel (HL L 392., 1. o.) módosított, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra
         és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK rendelet (HL L 28., 1. o.; a továbbiakban:
         1408/71 rendelet) 22. cikkének értelmezésére vonatkozik.
      
      2        A kérelmet a G. I. Elchinov és a Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (Nemzeti Egészségbiztosítási Pénztár, a továbbiakban:
         az NZOK) közötti peres eljárásban terjesztették elő, amelynek tárgya az volt, hogy az utóbbi szerv megtagadta a felperestől
         a németországi kórházi ellátásra jogosító  engedély megadását.
      
       Jogi háttér
       Az Unió szabályozása
      3        Az 1408/71 rendelet „Tartózkodás az illetékes állam területén kívül –Visszatérés vagy a lakóhely áthelyezése egy másik tagállam
         területére a betegség vagy anyaság időtartama alatt – Más tagállamba való utazás szükségessége megfelelő ellátás igénybevétele
         céljából” című 22. cikke kimondja:
      
      „(1) Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam
         jogszabályaiban előírt feltételeket, szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:
      
      […]
      c)      akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele
         céljából,
      
      jogosult:
      i.      természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely […] szerinti tagállam intézménye nyújt
         az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított; ugyanakkor az ellátás nyújtásának
         időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg; 
      
      […]
      (2)      […]
      Az (1) bekezdés c) pontjában előírt engedély megadását nem lehet megtagadni, ha az adott ellátás szerepel annak a tagállamnak
         a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén az érintett személy lakóhellyel rendelkezett [helyesen:
         rendelkezik], és ha nem részesülhet ilyen ellátásban az adott ellátásban való részesüléshez általában szükséges időn belül
         a lakóhely szerinti tagállamban, aktuális egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével.
      
      […]”
      4        Az 1408/71 rendelet 36. cikkének (1) bekezdése előírja:
      
      „Az e fejezet rendelkezéseinek megfelelően egy tagállam intézménye által egy másik tagállam intézménye nevében nyújtott természetbeni
         ellátások teljes összegét meg kell téríteni.”
      
      5        Az 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március 21‑i 574/72 tanácsi rendelet
         (HL L 74., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 83. o.) 2. cikkének (1) bekezdése alapján az 1408/71 rendelet
         80. cikkében említett, a migráns munkavállalók szociális biztonságával foglalkozó igazgatási bizottság elfogadott egy formanyomtatványt,
         az úgynevezett „E 112‑es” formanyomtatványt, az utóbbi rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontja i. alpontjának alkalmazásához.
      
       A nemzeti szabályozás
      6        A közigazgatási peres eljárásról szóló bolgár törvény 224. cikke értelmében:
      
      „A Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma által a jog értelmezésével és alkalmazásával kapcsolatban adott utasítások
         az ügy újabb tárgyalása során [az eljáró alsóbb fokú bíróságra nézve] kötelezőek.”
      
      7        Az egészségügyről szóló törvény (a DV 2004. augusztus 10‑i 70. száma) 81. cikkének (1) bekezdése értelmében:
      
      „Minden bolgár állampolgár jogosult egészésgügyi ellátásra az e törvényben és az egészségbiztosításról szóló törvényben meghatározott
         feltételekkel és eljárás szerint.”
      
      8        Az egészségbiztosításról szóló törvény (a DV 1998. június 19‑i 70. száma) 33. cikke értelmében minden olyan bolgár állampolgár,
         aki nem állampolgára valamely másik államnak, a kötelező biztosítás keretében biztosított az NZOK‑nál.
      
      9        Az említett törvény 35. cikke előírja, hogy minden biztosítottnak joga van azon dokumentumhoz, amely az egészségbiztosítás
         terén az őt megillető jogok gyakorlásához szükséges, a szociális biztonsági rendszerek koordinációjára vonatkozó szabályoknak
         megfelelően.
      
      10      Ugyanezen törvény 36. cikkének (1) bekezdése a következőképpen rendelkezik:
      
      „A kötelező biztosítás keretében biztosítottak csak akkor jogosultak a külföldi orvosi ellátás költségeinek részleges vagy
         teljes megtérítésére, ha erre a NZOK‑tól előzetes engedélyt kaptak.”
      
      11      Az NZOK által megtérített egészségügyi ellátások típusait az egészségbiztosításról szóló törvény 45. cikke sorolja fel, amelynek
         (2) bekezdése kimondja, hogy az egészségügyi alapellátást egészségügyi miniszteri rendelet határozza meg. Ennek alapján az
         említett minisztérium elfogadta az NZOK költségvetéséből fedezett egészségügyi alapellátások meghatározásáról szóló, 2004.
         november 24‑i 40. sz. rendeletet (a DV 2006. évi 88. száma), amelynek egyetlen cikke kimondja, hogy az említett egészségügyi
         alapellátásba azok az ellátások tartoznak bele, amelyeknek a típusait és összeghatárait a rendelet 1–10. sz. melléklete határozzák
         meg. A rendelet „Klinikai kezelési módszerek listája” című 5. sz. melléklete a 136. pontjában tartalmazza „a szemgolyó más
         műtéteit”, valamint a 258. pontjában az „onkológiai és nem onkológiai megbetegedések csúcstechnológiás sugárkezelését”.
      
       Az alapeljárás és az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések
      12      G. I. Elchinov bolgár lakos, aki az NZOK‑nál rendelkezik egészségbiztosítással és súlyos betegségben szenved, 2007. március
         9‑én kérte az említett egészségbiztosítási pénztártól az E 112‑es formanyomtatvány kiállítását, annak érdekében, hogy egy
         berlini (németországi) szakklinikán olyan csúcstechnológiás kezelést vehessen igénybe, amelyet Bulgáriában nem alkalmaznak.
      
      13      Egészségi állapotára való tekintettel G. I. Elchinovot időközben 2007. március 15‑én felvették a németországi klinikára, és
         ott kezelésben részesült, még mielőtt megkapta volna az NZOK válaszát.
      
      14      2007. április 18‑i határozatával – amelyet az egészségügyi minisztérium állásfoglalását követően hozott meg – az NZOK igazgatója
         megtagadta a kért engedélyt G. I. Elchinovtól, többek között azzal az indokkal, hogy nem teljesültek az 1408/71 rendelet 22. cikkében
         említett engedély megadásához szükséges feltételek, mivel az igazgató szerint az említett kezelés nem szerepel a bolgár jogszabályok
         által szabályozott és az NZOK által megtérített ellátások között.
      
      15      G. I. Elchinov e határozattal szemben keresetet terjesztett elő az Administrativen sad Sofia-grad (szófiai közigazgatási bíróság)
         előtt. Egy igazságügyi orvosszakértői vélemény az eljárás során megerősítette, hogy a szóban forgó kezelés olyan csúcstechnológiás
         gyógymód, amelyet Bulgáriában még nem alkalmaznak.
      
      16      2007. augusztus 13‑án az Administrativen sad Sofia-grad ítéletével hatályon kívül helyezte az említett határozatot, megállapítva,
         hogy a jelen ügyben teljesültek az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdésében említett engedély megadásához szükséges
         feltételek. E bíróság többek között rámutatott arra is, hogy bár a szóban forgó kezelést Bulgáriában nem alkalmazzák, de az
         megfelel a klinikai kezelési módszerek listájának 136. és 258. pontjában szereplő kezeléseknek.
      
      17      Ezen ítélettel szemben az NZOK fellebbezést nyújtott be a Varhoven administrativen sadhoz (legfelsőbb bíróság közigazgatási
         kollégiumához), amely 2008. április 4‑i ítéletével hatályon kívül helyezte az ítéletet, és az ügyet visszautalta a kérdést
         előterjesztő bíróság egy másik tanácsa elé. A Varhoven administrativen sad lényegét tekintve úgy ítélte meg, hogy téves az
         elsőfokú bíróság bíráinak azon megállapítása, miszerint a G. I. Elchinov által igénybe vett kezelések a klinikai kezelési
         módszerek közül a 136. és 258. pont hatálya alá tartoznak. Ezenfelül kiemelte, hogy ha azokat a konkrét kezeléseket, amelyek
         tekintetében az E 112‑es formanyomtatvány kiállítását kérelmezték, az NZOK megtéríti, akkor vélelmezni kell, hogy azok valamely
         bolgár ellátó intézményben is igénybe vehetők, így az elsőfokú bíróság bíráinak azt a kérdést kellett volna megvizsgálniuk,
         hogy e kezeléseket valamely ilyen intézményben olyan határidőn belül el tudták volna‑e végezni, ami nem jelentett volna veszélyt
         az érintett egészségére.
      
      18      Az ügynek az Administrativen sad Sofia-grad által elvégzett újbóli vizsgálata során egy másik szakértő megerősítette, hogy
         a G. I. Elchinovon Németországban elvégzett kezelést Bulgáriában nem alkalmazzák.
      
      19      E körülmények alapján az Administrativen sad Sofia-grad úgy határozott, hogy az eljárást felfüggeszti, és előzetes döntéshozatal
         céljából a következő kérdéseket terjeszti a Bíróság elé:
      
      „1.      Úgy kell‑e értelmezni az […] 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését, hogy ha az a konkrét ellátás,
         amelynek tekintetében az E 112‑es formanyomtatvány kiadását kérik, egyetlen bolgár egészségügyi intézményben sem hozzáférhető,
         vélelmezendő, hogy ezen ellátást nem finanszírozzák a [NZOK] vagy az Egészségügyi Minisztérium költségvetéséből, és fordítva,
         ha ezen ellátást az NZOK vagy az Egészségügyi Minisztérium költségvetéséből finanszírozzák, vélelmezendő, hogy az a bolgár
         egészségügyi intézmények valamelyikében biztosítható?
      
      2.      Úgy kell‑e értelmezni az […] 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében foglalt »a kérdéses egészségügyi
         ellátás a lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható« szövegrészt, hogy az kiterjed azokra az esetekre, amelyekben az
         érintett személy lakóhelye szerinti tagállamban nyújtott ellátás mint ellátásfajta sokkal kevésbé eredményes és radikálisabb,
         mint azon ellátás, amelyet egy másik tagállamban nyújtanak, vagy az csak azokat az eseteket öleli fel, amelyekben az érintett
         személy kellő időben nem látható el?
      
      3.      Az eljárási autonómia elvére tekintettel: figyelembe kell‑e vennie a nemzeti bíróságnak a számára egy felsőbb fokú bíróság
         által a határozatának hatályon kívül helyezése és az ügy újabb tárgyalásra való visszautalása keretében adott utasításokat,
         ha alaposan feltehető, hogy ezen utasítások ellentétesek a közösségi joggal?
      
      4.      Ha az adott ellátás az egészségbiztosítási rendszerben biztosított személy lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható,
         elegendő‑e ahhoz, hogy e tagállamnak az […] 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja alapján engedélyt kelljen
         adnia az ellátás egy másik tagállamban történő igénybevételére, hogy az adott ellátás fajtája szerepel az elsőként említett
         tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások között, még ha e jogszabályok az ellátás konkrét módját kifejezetten nem
         is nevezik meg?
      
      5.      Ellentétes‑e az EK 49. cikkel és az […] 1408/71 rendelet 22. cikkével az olyan nemzeti rendelkezés, mint az egészségbiztosításról
         szóló törvény 36. cikkének (1) bekezdése, amely szerint a kötelező biztosítás keretében biztosítottak csak akkor jogosultak
         a külföldi orvosi ellátás költségeinek részleges vagy teljes megtérítésére, ha arra előzetes engedélyt kaptak?
      
      6.      Köteleznie kell‑e a bíróságnak az állam azon illetékes intézményét a külföldi ellátás igénybevételére jogosító okmány (E 112–es
         formanyomtatvány) kiadására, amelynél az érintett személy egészségbiztosítással rendelkezik, ha ezen okmány kiadásának megtagadását
         jogellenesnek tekinti, amennyiben az okmány kiadása iránti kérelmet a külföldi ellátás nyújtását megelőzően nyújtották be,
         és a kezelést a bírósági határozat meghozatalának időpontjában már befejezték?
      
      7.      Az előző kérdésre adandó igenlő válasz esetén, és ha a bíróság a külföldi ellátásra vonatkozó engedély megadásának megtagadását
         jogellenesnek tekinti, miként kell az egészségbiztosítással rendelkező személy ellátása kapcsán felmerült költségeket megtéríteni:
      
      a)      közvetlenül azon állam által, amelyben egészségbiztosítással rendelkezik, vagy azon állam által, amelyben a kezelést nyújtották,
         a külföldi ellátásra vonatkozó engedély bemutatását követően?;
      
      b)      milyen összeghatárig, ha a lakóhely szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott összeg eltér az azon tagállam jogszabályaiban
         meghatározott ellátások összegétől, amelyben a kezelést nyújtják; az EK 49. cikkre figyelemmel, amely tiltja a szolgáltatásnyújtás
         szabadságára vonatkozó korlátozásokat?”
      
       Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésekről
      20      A többi hat kérdés vizsgálatát megelőzően, amelyek az EK 49. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének értelmezésére vonatkoznak,
         elsőként a harmadik kérdést célszerű megválaszolni.
      
       A harmadik kérdésről
      21      Az előzetes döntéshozatalra utaló határozatból úgy tűnik, hogy az Administrativen sad Sofia-gradnak kétségei merültek fel
         az EK 49. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének értelmezését illetően, különösen az említett 22. cikknek a Varhoven administrativen
         sad 2008. április 4‑i ítéletében szereplő értelmezését illetően. Az említett rendelkezések értelmezésére vonatkozó előzetes
         döntéshozatal iránti kérelmének előterjesztésével a kérdést előterjesztő bíróság arra szeretne választ kapni a Bíróságtól,
         hogy az alapeljárásban eljáró bíróságot kötik‑e a felsőbb szinten eljáró bíróság által tett érdemi megállapítások olyan esetben,
         amikor alapos okkal feltehető, hogy e megállapítások nem felelnek meg az uniós jognak.
      
      22      A kérdést előterjesztő bíróság ugyanis kifejti, hogy a bolgár közigazgatási eljárásról szóló törvény 224. cikke szerint a
         Varhoven administrativen sad által adott jogértelmezési és jogalkalmazási iránymutatások az ügynek az Administrativen sad
         Sofia-grad által történő újbóli elbírálása során ez utóbbira nézve kötelező erejűek. Továbbá hangsúlyozza, hogy az uniós jog
         kimondja a tagállamok eljárási autonómiájának elvét.
      
      23      Bár a Bíróság elé terjesztett kérdés látszólag nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy valamely nemzeti bíróság előzetes döntéshozatali
         kérelem nélkül is döntést hozhasson úgy, hogy közben eltér az ugyanazon ügyben a felsőbb szintű nemzeti bíróság által tett
         azon érdemi megállapításoktól, amelyek megítélése szerint ellentétesek az Unió jogával, le kell szögezni, hogy a jelen ügyben
         nem ez a helyzet, mivel a kérdést előterjesztő bíróság olyan előzetes döntéshozatal iránti kérelemmel fordult a Bírósághoz,
         amely arra irányul, hogy tisztázza azokat a kételyeket, amelyek benne az uniós jog helyes értelmezését illetően felmerültek.
      
      24      Ennélfogva a kérdést előterjesztő bíróság a harmadik kérdésével arra szeretne választ kapni, hogy ellentétes‑e az uniós joggal
         az, hogy valamely nemzeti bíróság az elé – valamely másik, fellebbezés során eljáró felsőbb szintű bíróság által – visszautalt
         ügyben a nemzeti eljárási jog értelmében kötve van a magasabb szintű bíróság által tett érdemi megállapításokhoz, még akkor
         is, ha – a Bíróságtól kért értelmezésre figyelemmel – úgy véli, hogy az említett megállapítások nem felelnek meg az uniós
         jognak.
      
      25      E tekintetben először is emlékeztetni kell arra, hogy az olyan nemzeti eljárási szabály megléte, mint az alapeljárásban alkalmazandó,
         nem kérdőjelezheti meg azt a lehetőséget, hogy a nem utolsó fokon eljáró nemzeti bíróságok előzetes döntéshozatali iránti
         kérelemmel fordulhassanak a Bírósághoz, amennyiben – akárcsak a jelen ügyben – kétségeik vannak az uniós jog értelmezését
         illetően.
      
      26      Az állandó ítélkezési gyakorlat szerint ugyanis az EUMSZ 267. cikk a lehető legszélesebb lehetőséget biztosítja a nemzeti
         bíróságok számára arra, hogy a Bírósághoz forduljanak, ha azt állapítják meg, hogy az előttük folyamatban lévő ügyben az uniós
         jog valamely rendelkezésének értelmezésére vagy érvényességére vonatkozó, a Bíróság döntését igénylő kérdés merül fel (lásd
         ebben az értelemben a 166/73. sz. Rheinmühlen‑Düsseldorf ügyben 1974. január 16‑án hozott ítélet [EBHT 1974., 33. o.] 3. pontját;
         a C‑348/89. sz. Mecanarte‑ügyben 1991. június 27‑én hozott ítélet [EBHT 1991., I‑3277. o.] 44. pontját; a C‑261/95. sz. Palmisani-ügyben
         1997. július 10‑én hozott ítélet [EBHT 1997., I‑4025. o.] 20. pontját; a C‑210/06. sz. Cartesio‑ügyben 2008. december 16‑án
         hozott ítélet [EBHT 2008., I‑9641. o.] 88. pontját; valamint a C‑188/10. és C‑189/10. sz., Melki és Abdeli egyesített ügyekben
         2010. június 22‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé] 41. pontját). A nemzeti bíróságok egyébként e lehetőség
         igénybevételére az eljárás során bármikor jogosultak, amikor azt helyénvalónak tartják (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott
         Melki és Abdeli egyesített ügyekben hozott ítélet 52. és 57. pontját).
      
      27      A Bíróság ebből azt a következtetést vonta le, hogy az olyan nemzeti szabály, amelynek értelmében a nem utolsó fokon eljáró
         bíróságokat kötik a felsőbb szintű bíróság által tett megállapítások, még nem fosztja meg őket attól a lehetőségtől, hogy
         az ezen érdemi megállapításokkal érintett uniós jogi rendelkezések értelmezésével kapcsolatban hozzá kérdéseket terjesszenek
         elő. A Bíróság ugyanis úgy ítélte meg, hogy a nem utolsó fokon eljáró bíróság szabadon dönthet arról, hogy – amennyiben úgy
         ítéli meg, hogy a felsőbb fokú bíróság által végzett jogi értékelés az Unió jogával ellentétes ítélethez vezetne – a vonatkozó
         kérdéseket a Bíróság elé terjessze (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Rheinmühlen‑Düsseldorf ügyben hozott ítélet
         4. és 5. pontját; a fent hivatkozott Cartesio‑ügyben hozott ítélet 94. pontját; a C‑378/08. sz., ERG és társai ügyben 2010.
         március 9‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé] 32. pontját, valamint a fent hivatkozott Melki és Abdeli egyesített
         ügyekben hozott ítélet 42. pontját).
      
      28      Egyébiránt hangsúlyozni kell, hogy a nemzeti bíróság számára az EUMSZ 267. cikk második albekezdésében elismert azon lehetőség,
         hogy mielőtt az adott esetben a magasabb szintű bíróság uniós joggal ellentétesnek tűnő iránymutatásainak alkalmazásától eltekintene,
         előzetes döntéshozatali eljárás keretében annak a Bíróság által történő értelmezését kérje, nem válhat kötelezettséggé (lásd
         ebben az értelemben a C‑555/07. sz. Kücükdeveci‑ügyben 2010. január 19‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé]
         54. és 55. pontját).
      
      29      Másodszor emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlatnak megfelelően a Bíróság által az előzetes döntéshozatali
         eljárás során hozott ítélet az alapügy elbírálásánál a nemzeti bíróságra nézve kötelező erejű a szóban forgó uniós intézmények
         jogi aktusainak értelmezését vagy érvényességét illetően (lásd többek között a 29/68. sz., Milch-, Fett- und Eierkontor ügyben
         1969. június 24‑én hozott ítélet [EBHT 1969., 165. o.] 3. pontját; az 52/76. sz. Benedetti‑ügyben 1977. február 3‑án hozott
         ítélet [EBHT 1977., 163. o.] 26. pontját; a 69/85. sz. Wünsche‑ügyben 1986. március 5‑én hozott végzés [EBHT 1985., 947. o.]
         13. pontját és a C‑446/98. sz. Fazenda Pública ügyben 2000. december 14‑én hozott ítélet [EBHT 2000., I‑11435. o.] 49. pontját).
      
      30      E megfontolásokból az következik, hogy az a nemzeti bíróság, amely korábban már élt az EUMSZ 267. cikk második albekezdésében
         részére biztosított lehetőséggel, kötve van az alapügy elbírálásánál a Bíróság által a szóban forgó rendelkezések tekintetében
         adott értelmezéshez, és adott esetben figyelmen kívül kell hagynia a felsőbb szintű bíróság megállapításait, ha úgy ítéli
         meg, hogy ezen értelmezésre való figyelemmel azok nem felelnek meg az uniós jognak
      
      31      Ezenfelül hangsúlyozni kell, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében az uniós jogi rendelkezéseket – hatáskörének
         keretei között – alkalmazni hivatott nemzeti bíróság köteles biztosítani e normák teljes érvényesülését, szükség esetén – saját
         hatáskörénél fogva – eltekintve a nemzeti jogszabályok közösségi joggal ellentétes rendelkezéseinek, azaz jelen esetben a
         jelen ítélet 22. pontjában említett nemzeti eljárásjogi szabály alkalmazásától, anélkül hogy kérelmezniük vagy várniuk kellene
         azok jogalkotói vagy bármilyen egyéb alkotmányos úton történő megsemmisítésére (lásd ebben az értelemben a 106/77. sz. Simmenthal‑ügyben
         1978. március 9‑én hozott ítélet [EBHT 1977., 629. o.] 24. pontját; valamint a C‑314/08. sz. Filipiak‑ügyben 2009. november
         19‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé] 81. pontját).
      
      32      Az előzőekben kifejtettekre való tekintettel a harmadik kérdésre azt a választ kell adni, hogy az uniós joggal ellentétes,
         ha az a nemzeti bíróság, amelynek a fellebbezés alapján felsőbb szinten eljáró bíróság utasítására egy hozzá visszautalt ügyet
         kell újból elbírálnia, a nemzeti eljárásjog szerint kötve van a felsőbb szintű bíróság által tett érdemi megállapításokhoz,
         amennyiben úgy ítéli meg, hogy a Bíróságtól kért és kapott értelmezésre figyelemmel e megállapítások nem felelnek meg az uniós
         jognak.
      
       Az EK 49. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének értelmezésére vonatkozó kérdésekről
      33      Elsőként célszerű az ötödik kérdés vizsgálatával indítani, amely a tagállamoknak a valamely más tagállamban nyújtott kórházi
         ellátások megtérítéséhez szükséges előzetes engedélyhez kötésére vonatkozó hatáskörének terjedelmével kapcsolatos, majd az
         első, a második és a negyedik kérdéssel folytatni a vizsgálódást, amelyek az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdésében
         foglalt feltételekre vonatkoznak, és végül a hatodik és a hetedik kérdéssel fejezni be az elemzést, amelyeknek a tárgya az
         említett ellátások biztosított részére történő megtérítése.
      
       A tagállamoknak a valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások megtérítéséhez szükséges előzetes engedélyhez kötésére
         vonatkozó hatáskörének terjedelmével kapcsolatos, ötödik kérdésről
      
      34      Ötödik kérdésével a kérdést előterjesztő bíróság lényegében azt kérdezi, hogy ellentétes‑e az EK 49. cikkel és az 1408/71
         rendelet 22. cikkével az a tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély
         nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.
      
      35      A kérdést előterjesztő bíróság, miután emlékeztet arra, hogy G. I. Elchinov kezelésére úgy került sor Németországban, hogy
         a kezelést megelőzően az engedély iránti kérelmére még nem kapta meg a választ az NZOK‑tól, arra szeretne választ kapni, hogy
         kérheti‑e valamely biztosított a lakóhelye szerinti tagállam területén kívül található más tagállamban az illetékes intézmény
         előzetes engedélye nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését, ha egészségi állapota szükségessé tette a kezelést, vagy
         ha a kezelés elvégzése ezen előzetes engedély hiányában azzal a következménnyel jár, hogy a biztosított elveszíti az annak
         megtérítése iránti kérelem előterjesztésére vonatkozó jogát. A kérdést előterjesztő bíróság, miután hangsúlyozza, hogy az
         egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikke a valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátás megtérítését csak akkor
         teszi lehetővé, ha a biztosított az erre vonatkozó előzetes engedélyt megkapta, azt kérdezi, hogy összeegyeztethető‑e az ilyen
         rendelkezés az EK 49. cikkel és az 1408/71 rendelet 22. cikkével.
      
      36      E tekintetben, először is emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében a díjazás ellenében nyújtott
         orvosi ellátások a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések hatálya alá tartoznak akkor is, ha az ellátásokat
         kórházi keretek között nyújtják (ebben az értelemben lásd a C‑372/04. sz. Watts‑ügyben 2006. május 16‑án hozott ítélet [EBHT 2006.,
         I-4325. o.] 86. . pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot, valamint a C‑211/08. sz., Bizottság kontra Spanyolország
         ügyben 2010. június 15‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé] 47. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).
      
      37      A Bíróság azt is kimondta, hogy a szolgáltatásnyújtás szabadságába beletartozik a szolgáltatás címzettjeinek, vagyis az orvosi
         ellátásra szorulók azon szabadsága, hogy e szolgáltatások igénybevétele céljából más tagállamba utazzanak (lásd a fent hivatkozott
         Watts‑ügyben hozott ítélet 87. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot, valamint a fent hivatkozott Bizottság
         kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 48–50. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).
      
      38      Az 1408/71 rendelet 22. cikkének a jelen tényállásbeli helyzetre való alkalmazhatósága nem zárja ki ugyanezen rendelkezésre
         a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések, jelen esetben az EK 49. cikk egyidejű alkalmazhatóságát. Az ugyanis,
         egyrészt, hogy egy nemzeti szabályozás adott esetben megfelelhet a másodlagos jog valamely rendelkezésének, jelen esetben
         az 1408/71 rendelet 22. cikkének, nem jár azzal a hatással, hogy az adott szabályozást kivonná az EK‑Szerződés rendelkezéseinek
         hatálya alól (ebben az értelemben lásd a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 46. és 47. pontját, valamint a fent hivatkozott
         Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 45. pontját).
      
      39      Másrészt, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontja i. alpontjának célja, hogy megállapítsa az illetékes intézmény
         terhére a tartózkodási hely szerinti intézmény által természetben nyújtott ellátásokhoz való jogot azon tagállam jogszabályi
         rendelkezései alapján, amelyben az ellátásokat úgy nyújtják, mintha az érdekelt személy a tartózkodási hely szerinti intézményhez
         tartozna (lásd ebben az értelemben a C‑120/95. sz. Decker‑ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet [EBHT 1998., I‑1831. o.]
         28. és 29. pontját, valamint a C‑158/96. sz. Kohll‑ügyben hozott ítélet [EBHT 1998., I‑1931. o.] 26. és 27. pontját; a C‑368/98. sz.,
         Vanbraekel és társai ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet [EBHT 2001., I‑5363. o.] 32. és 36. pontját; a C‑56/01. sz. Inizan‑ügyben
         2003. október 23‑án hozott ítélet [EBHT 2003., I‑2403. o.] 19. és 20. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott
         ítélet 48. pontját). Ugyanezen cikk (2) bekezdése második albekezdésének egyedüli célja azoknak az eseteknek a felsorolása,
         amikor az illetékes intézmény nem tagadhatja meg a kért engedélyt az (1) bekezdés c) pontja alapján (lásd ebben az értelemben
         a fent hivatkozott Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 31. pontját).
      
      40      Másodszor, emlékeztetni kell arra, hogy miként arra a jelen ügyben észrevételt benyújtott kormányok is hivatkoztak, vitathatatlan,
         hogy az uniós jog nem sérti a tagállamoknak a szociális biztonsági rendszerük kialakítására vonatkozó hatáskörét, és európai
         uniós szintű harmonizáció hiányában az egyes tagállamok jogszabályai határozzák meg a társadalombiztosítási ellátások nyújtásának
         feltételeit. Az is igaz azonban, hogy e hatáskör gyakorlása során a tagállamok kötelesek tiszteletben tartani az uniós jogot,
         különösen a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseket, amelyek magukban foglalják annak a tilalmát is, hogy
         ez utóbbiak az egészségügy terén e szabadság gyakorlását illetően indokolatlan korlátozásokat vezessenek be vagy tartsanak
         fenn (lásd ebben az értelemben különösen a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 92. pontját, valamint az ott hivatkozott
         ítélkezési gyakorlatot, a C‑444/05. sz. Stamatelaki‑ügyben 2007. április 19‑én hozott ítélet [EBHT 2007., I‑3185. o.] 23. pontját
         és a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 53. pontját).
      
      41      Bár az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikke által megkövetelt előzetes engedély mind a betegek, mind az ellátást
         nyújtók számára a szolgáltatásnyújtás szabadságának akadályát képezi (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Kohll‑ügyben
         hozott ítélet 35. pontját; a C‑157/99. sz., Smits és Peerbooms ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet [EBHT 2001., I‑5473. o.]
         69. pontját; a C‑385/99. sz., Müller-Fauré és van Riet ügyben 2003. május 13‑án hozott ítélet [EBHT 2003., I‑4509. o.] 44. pontját,
         valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 98. pontját), a Bíróság ugyanakkor úgy ítélte meg, hogy főszabály szerint
         nem ellentétes az EK 49. cikkel az, hogy a betegnek a kórházi ellátások más tagállamban, a rá vonatkozó rendszer terhére történő
         igénybevételéhez való joga előzetes engedélyhez legyen kötve (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms
         ügyben hozott ítélet 82. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 113. pontját).
      
      42      Ugyanis a Bíróság megállapította, hogy nem zárható ki, hogy a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott
         súlyos kár olyan közérdeken alapuló kényszerítő indokot jelenthet, amely igazolhatja a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását.
         A Bíróság azt is kimondta, hogy a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartása
         az EK 46. cikkben foglalt közegészségügyi okból eltérést tehet lehetővé, amennyiben e cél hozzájárul az egészségvédelem magas
         szintjéhez. A Bíróság kifejtette továbbá, hogy az EK 46. cikk alapján a tagállamok korlátozhatják a szabad orvosi és kórházi
         szolgáltatásnyújtást, amennyiben az ellátási kapacitás vagy az orvosi lehetőségek nemzeti területen történő fenntartása közegészségügyi
         szempontból vagy akár a népesség fennmaradása szempontjából alapvető jelentőséggel bír (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott
         Kohll‑ügyben hozott ítélet 41., 50. és 51. pontját; a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 72–74. pontját;
         a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 67. és 73. pontját; valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben
         hozott ítélet 103–105. pontját).
      
      43      A Bíróság azt is kimondta, hogy a kórházi létesítmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre
         álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének is tervezhetőnek kell lenni, amely tervezés főszabály
         szerint több szempont alapján történik. E tervezés célja egyrészt az, hogy az adott tagállam területén biztosítsa a minőségi
         és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférést. Másrészt a tervezés hozzájárul a
         költséghatékonyság biztosításához, valamint ahhoz, hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi
         erőforrások pazarlását. Ez a pazarlás ugyanis amiatt is káros, mivel nem vitás, hogy a kórházi ellátási ágazat jelentős költségekkel
         működik, és egyre növekvő igényeket kell kiszolgálnia, miközben az egészségügyi ellátásra fordítható anyagi erőforrások – a
         finanszírozás módjától függetlenül – végesek (lásd a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 76–79. pontját,
         valamint a Watts‑ügyben hozott ítélet 108. és 109. pontját).
      
      44      Harmadszor, emlékeztetni kell arra is, hogy bár az uniós joggal főszabály szerint nem ellentétes az előzetes engedélyezési
         rendszer, ennek ellenére szükséges, hogy az ilyen engedély megadásául szabott feltételek igazolhatók legyenek a fent említett
         követelmények tekintetében, hogy ne lépjék túl az objektíve szükséges mértéket, és hogy ugyanezt az eredményt ne lehessen
         kevésbé korlátozó eszközökkel elérni. Az ilyen rendszernek ezenfelül objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen
         ismert szempontokon kell alapulnia, hogy kellően behatárolja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörének gyakorlását, hogy
         azok ne tudják önkényesen alkalmazni (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet
         82. és 90. pontját; a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 83–85. pontját, valamint a fent hivatkozott
         Watts‑ügyben hozott ítélet 114–116. pontját).
      
      45      Jelen esetben azt kell megállapítani, hogy az előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését minden esetben
         kizáró nemzeti szabályozás megfosztja az egészségi állapotuk vagy a valamely kórházi létesítményben sürgős ellátásban való
         részesítés szükségessége miatt az ezen engedély iránti kérelem benyújtásában akadályozott, vagy – a G. I. Elchinovhoz hasonlóan –
         az illetékes intézmény válaszát bevárni nem tudó biztosítottakat attól, hogy ezen intézmény megtérítse részükre ezt az ellátást,
         még akkor is, ha a megtérítés feltételei egyébként teljesülnének.
      
      46      Márpedig ezen ellátások megtérítése az előző pontban írt esetekhez hasonló esetekbe nem veszélyeztetné a jelen ítélet 43. pontjában
         említett kórházi tervezés céljainak elérését, és nem sértené súlyosan a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát
         sem. E megtérítés nem érinti továbbá sem a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető kórházi ellátás, sem az ellátási
         kapacitás és az orvosi hatáskörök fenntartását a nemzeti területen.
      
      47      Következésképpen, az ilyen szabályozás nem igazolt az említett követelményekre való figyelemmel, és semmi esetre sem felel
         meg a jelen ítélet 44. pontjában említett arányosság követelményének. Ezért az ilyen szabályozás a szolgáltatásnyújtás szabadságának
         indokolatlan korlátozását képezi.
      
      48      Ezenfelül, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának alkalmazását illetően a Bíróság a fent hivatkozott Vanbraekel
         és társai ügyben hozott ítélet 34. pontjában úgy ítélte meg, hogy amennyiben a biztosítottnak az e rendelkezés alapján benyújtott
         engedély iránti kérelmét az illetékes intézmény elutasítja, és ezen elutasítás megalapozatlanságát utólag akár maga az illetékes
         intézmény, akár bírósági határozat megállapítja, akkor a biztosítottnak joga van ahhoz, hogy az illetékes intézmény közvetlenül
         megtérítse számára azt az összeget, amely rendesen akkor járt volna, ha az engedélyt eredetileg is szabályszerűen adták volna
         meg.
      
      49      Ebből következik, hogy valamely tagállam szabályozása nem zárhatja ki minden esetben a valamely más tagállamban, előzetes
         engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátások megtérítését.
      
      50      Az alapeljárás tárgyát képező szabályozást illetően, miként arra lényegében a főtanácsnok már indítványának 49. és 50. pontjában
         is rámutatott, az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikke kétértelmű. Mindenképpen a kérdést előterjesztő bíróság feladata,
         a jelen ítéletben foglalt iránymutatások figyelembevételével, elbírálni e cikknek a Bíróság által értelmezett EK 49. cikkel
         és rendelet 22. cikkével való összegyeztethetőségét, és amennyiben az említett 36. cikk többféle értelmezést tesz lehetővé,
         akkor azt az uniós jognak megfelelően értelmezni (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Melki és Abdeli ügyben hozott
         ítélet 50. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).
      
      51      Az előzőekre figyelemmel az ötödik kérdésre azt a választ kell adni, hogy az EK 49. cikkel és az 1408/71 rendelettel ellentétes
         az úgy értelmezhető tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély nélkül
         igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.
      
       Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében felsorolt feltételekre vonatkozó, első, második és negyedik
         kérdésről 
      
      52      Első, második és negyedik kérdésével az azokat előterjesztő bíróság lényegében arra szeretne választ kapni, hogy azon orvosi
         ellátásokat illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1408/71 rendelet 22. cikke
         (2) bekezdésének második mondatát úgy kell‑e értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint
         előírt engedély nem tagadható meg olyankor, amikor egyrészről e tagállam jogszabályai rendelkeznek ugyan a szóban forgó kezelés
         típusairól, de nem jelölik meg kifejezetten és pontosan az alkalmazott kezelési módszert, másrészről az ugyanolyan hatékonyságú
         alternatív kezelést ebben a tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül biztosítani. Az előterjesztő bíróság ezenfelül arra
         szeretne választ kapni, hogy ugyanezt a cikket úgy kell‑e értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha az előzetes engedély iránti
         kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek e rendelkezés alkalmazásakor azt vélelmezik, hogy az említett tagállamban nem
         biztosítható kórházi kezelések nem szerepelnek az e tagállam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva,
         hogy az ezen ellátások között szereplő kórházi kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.
      
      53      Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdése két feltételt határoz meg, amelyek fennállása esetén az
         illetékes intézmény köteles kiállítani az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja alapján kért előzetes engedélyt
         (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet 41. pontját és a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott
         ítélet 55. pontját).
      
      54      Az első feltétel teljesüléséhez az szükséges, hogy az adott ellátás szerepeljen annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott
         ellátások között, amely tagállam területén a biztosított lakóhellyel rendelkezik, míg a második feltétel csak akkor teljesül,
         ha az ellátást, amelyet a beteg nem abban a tagállamban kíván igénybe venni, mint amelynek területén lakóhellyel rendelkezik,
         aktuális egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével, nem tudják számára az adott ellátáshoz
         a lakóhely szerinti tagállamban általában szükséges időn belül biztosítani (a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet
         42. és 44. pontja, valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 56. és 57. pontja).
      
      55      Lévén, hogy a Bíróság elé terjesztett negyedik kérdés e feltételek közül az elsőre vonatkozik, ezért elsőként ezt kell megvizsgálni.
         Ezt követően térhetünk rá a második kérdés elemzésére, amely e feltételek közül a másodikat érinti, és végezetül – mivel az
         e kérdésre adott válasz a két másik kérdésre adott választól függ majd – az első kérdés vizsgálatára, amely az előzetes döntéshozatalra
         utaló határozatban említett vélelemre vonatkozik.
      
      –       Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében említett első feltételre vonatkozó, negyedik kérdésről
      56      Annak megállapításához, hogy teljesül‑e az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében említett első
         feltétel, azt kell megvizsgálni, hogy az „adott ellátás”, nevezetesen – miként az a Bírósághoz beterjesztett ügyiratokból
         kiderül – a szem orvosi rendelvényre előírt kezelése, amely a radioaktív lapocskák felhelyezését vagy a protonterápiát jelenti,
         szerepel‑e azon „ellátások között, amelyekről az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai rendelkeznek”,
         vagyis azon ellátások között, amelyeket a bolgár társadalombiztosítási rendszer megtérít.
      
      57      E tekintetben hangsúlyozni kell, hogy miként arra a jelen ítélet 40. pontjában már emlékeztettünk, az uniós jog nem érinti
         a tagállamok saját szociális biztonsági rendszereinek kialakítására vonatkozó hatáskörét, és uniós szintű jogharmonizáció
         hiányában az egyes tagállamok jogalkotására tartozik a szociális biztonság területén igénybe vehető ellátások engedélyezési
         feltételeinek meghatározása.
      
      58      Így, miként azt a Bíróság már korábban megállapította, főszabály szerint nem összeegyeztethetetlen az uniós joggal az, ha
         valamely tagállam a szociális biztonsági rendszere által megtérített orvosi ellátások tekintetében korlátozó listákat állít
         fel, és az említett uniós jog főszabály szerint nem eredményezi azt, hogy e tagállam köteles lenne ezen ellátások listáit
         bővíteni (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 87. pontját).
      
      59      Ebből következően, miként arra a jelen ügyben észrevételt előterjesztett kormányok is hivatkoztak, az egyes tagállamokra tartozik
         annak meghatározása, hogy melyek azok az orvosi ellátások, amelyeket saját szociális biztonsági rendszere megtérít. E célból
         az érintett tagállamnak jogában áll a kezeléseket vagy kezelési módokat pontosan felsoroló, illetve a kezeléskategóriákat
         vagy -típusokat általánosabb jelleggel körülíró listát felállítani.
      
      60      Ebben az összefüggésben kizárólag a biztosított lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtott ellátás igénybevételéhez
         szükséges engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek feladata annak meghatározása, hogy ezen ellátások az
         említett lista által előirányzottak hatálya alá tartoznak‑e. Jelen esetben a kérdést előterjesztő bíróság feladata annak megítélése,
         hogy a G. I. Elchinov által Németországban kapott kezelés szerepel‑e a 40. sz. rendelet 5. sz. mellékletében említett klinikai
         kezelési módszerek között.
      
      61      Mindenesetre annyi bizonyos, hogy mivel a tagállamok a hatásköreik gyakorlása során kötelesek az uniós jogot tiszteletben
         tartani, ezért ügyelni kell arra, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezését e jognak megfelelően,
         a jelen ítélet 44. pontjában hivatkozott követelmények betartásával alkalmazzák.
      
      62      Ebből egyrészről az következik, hogy amikor a megtérített orvosi ellátások listája nem említi kifejezetten és pontosan az
         alkalmazott kezelési módszert, hanem csupán a kezeléstípusokat határozza meg, akkor a biztosított lakóhelye szerinti tagállam
         illetékes intézményének feladata megvizsgálni azt, hogy a szokásos értelmezési elvek alkalmazásával és objektív, hátrányos
         megkülönböztetéstől mentes szempontok alapján, figyelembe véve minden releváns orvosi tényezőt és rendelkezésre álló tudományos
         adatot, e kezelési módszer megfelel‑e az említett tagállam jogszabályai által meghatározott ellátásoknak. Ebből másrészről
         az következik, hogy ha ez utóbbi eset áll fenn, akkor az előzetes engedély iránti kérelmet nem lehet azzal az indokkal elutasítani,
         hogy e kezelési módszert a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák, hiszen amennyiben ezt az indokot elfogadnánk,
         az az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése hatályának leszűkítését jelentené.
      
      –       Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében említett második feltételre vonatkozó, második kérdésről
      63      Ahhoz, hogy megállapítható legyen, hogy teljesül‑e az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében szereplő
         második feltétel, azt kell megvizsgálni, hogy a szóban forgó ellátások – a biztosított aktuális egészségi állapotára és betegségének
         valószínű lefolyására tekintettel – biztosíthatók‑e részére a lakóhelye szerinti tagállamban az általában szükséges időn belül.
      
      64      A jelen esetben a kérdést előterjesztő bíróság utalt arra, hogy a szóban forgó kezelés az érintett lakóhelye szerinti tagállamban
         nem vehető igénybe, hiszen ott olyan sebészeti beavatkozást végeztek volna el a betegen, ami megítélése szerint nem tekinthető
         azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelésnek. Márpedig az a tény, hogy a valamely másik tagállamban igénybe vehető kezelést
         az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák, önmagában még nem jelenti azt, hogy teljesül az 1408/71 rendelet
         22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében szereplő második feltétel, sőt, épp ellenkezőleg, azt kell megállapítani,
         hogy az akkor teljesül, ha az ugyanolyan hatékonyságú kezelést ott nem tudják a szükséges időn belül biztosítani.
      
      65      A Bíróság ugyanis korábban már kimondta, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy kell
         értelmezni, hogy az az engedély, amire e rendelkezés hivatkozik, nem tagadható meg olyan esetben, amikor az ott írt első feltétel
         teljesülni látszik és az azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelés az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem vehető
         igénybe a megfelelő időn belül (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet 45., 59. és 60. pontját,
         valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 59–61. pontját).
      
      66      A Bíróság e tekintetben korábban már megállapította, hogy annak eldöntéséhez, hogy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú
         ellátást megfelelő időben igénybe lehet‑e venni a lakóhely szerinti tagállamban, az illetékes intézmény köteles az adott esetre
         jellemző valamennyi körülményt figyelembe venni, így nemcsak a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtásakor meglévő egészségi
         állapotát és adott esetben a beteg fájdalmainak intenzitását vagy a beteg kedvezőtlen egészségi állapotának jellegét – amely
         miatt például egyáltalán nem vagy csak különlegesen nehezen tudja gyakorolni szakmai tevékenységét –, hanem a beteg kórelőzményét
         is (a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet 46. pontja és a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 62. pontja).
      
      67      Így abban az esetben, ha az adott ellátást a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják biztosítani, valamint az
         e tagállam jogszabályai által meghatározott ellátások vonatkozásában a kezelések vagy kezelési módszerek nincsenek pontosan
         felsorolva, és a kezelés-kategóriák vagy típusok csak általánosabb jelleggel vannak meghatározva, akkor az 1408/71 rendelet
         22. cikkének (2) bekezdése második albekezdése úgy értendő, hogy amennyiben megállapításra kerül, hogy a valamely más tagállamban
         igénybe venni tervezett kezelés e kategóriák valamelyikébe sorolható vagy e típusok valamelyikének megfeleltethető, az illetékes
         intézmény köteles megadni a biztosított részére az e kezelés költségeinek megtérítéséhez szükséges engedélyt, ha a lakóhelye
         szerinti tagállamban a megfelelő időn belül biztosítható alternatív kezelés – akárcsak a kérdést előterjesztő bíróság által
         leírt jelen esetben – nem ugyanolyan hatékonyságú.
      
      –       Az előzetes döntéshozatalra utaló határozatban említett vélelemre vonatkozó, első kérdésről
      68      E kérdés alátámasztásaként a kérdést előterjesztő bíróság kifejti, hogy az alapügyben a Varhoven administrativen sad által
         szolgáltatott információk alapján amennyiben a tárgyalt kórházi ellátás Bulgáriában nem vehető igénybe, akkor vélelmezni kell,
         hogy az említett ellátás nem tartozik az NZOK által megtérített klinikai kezelési módszerek közé, ha viszont azokat az utóbbi
         intézmény megtéríti, akkor azt kell vélelmezni, hogy azok Bulgáriában is igénybe vehetők. A bíróság e vélelemnek az 1408/71
         rendelet 22. cikkével való összeegyeztethetőségére kíváncsi, hiszen annak szerinte az a következménye, hogy az ugyanezen cikk
         (2) bekezdésének második albekezdésében felsorolt két feltétel csak akkor teljesülhet, ha a lakóhely szerinti tagállamban
         ugyanolyan hatékonyságú kezeléseket alkalmaznak, csak azok nem vehetők igénybe kellő időn belül.
      
      69      E tekintetben megjegyzendő, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdésének a negyedik és a második
         kérdés vizsgálata keretében adott értelmezéséből az következik, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja
         szerinti engedély iránti kérelemre vonatkozó határozat nem alapulhat ilyen vélelmen.
      
      70      Ugyanis a jelen ítélet 62. pontjában említettekből egyrészt az következik, hogy minden egyes esetben meg kell vizsgálni azt,
         hogy a szokásos értelmezési elvek alkalmazásával és objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontok alapján, figyelembe
         véve minden releváns tényezőt és rendelkezésre álló tudományos adatot, az adott kezelési módszer megfelel‑e a nemzeti jogszabályok
         által meghatározott ellátásoknak, másrészről pedig az, hogy az előzetes engedély iránti kérelmet nem lehet azzal az indokkal
         elutasítani, hogy e kezelési módszert a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák.
      
      71      Másodszor, a jelen ítélet 64–67. pontjában ismertetettekből az következik, hogy az engedély iránti kérelmet nem lehet elutasítani
         olyan esetben, amikor a lakóhely szerinti tagállamban kellő időn belül nem vehető igénybe a tervezettel azonos vagy ugyanolyan
         hatékonyságú ellátás, ami minden egyes esetben külön vizsgálandó.
      
      72      Azonkívül, hogy a kérdést előterjesztő bíróság által feltett első kérdésben említett vélelem alkalmazásának az lenne a hatása,
         hogy leszűkítené az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdésének hatályát, egyúttal az egészségügy területén
         a szolgáltatásnyújtás szabadságának olyan korlátozásához is vezetne, ami nem igazolható a jelen ítélet 42. és 43. pontjában
         tárgyalt kényszerítő okokkal.
      
      73      E megfontolásokra való tekintettel az első, a második és a negyedik kérdésre azt a választ kell adni, hogy azon orvosi ellátásokat
         illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének
         második albekezdését úgy kell értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint előírt engedély
         nem tagadható meg olyan esetben, amikor:
      
      –        a nemzeti jogszabályok által meghatározott ellátások olyan listán vannak felsorolva, amely nem említi kifejezetten vagy pontosan
         az alkalmazott kezelési módszert, csupán az illetékes intézmény által térített kezeléstípusokat határozza meg, és a szokásos
         értelmezési elvek alkalmazásával, objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontokon alapuló vizsgálatot követően,
         valamennyi releváns orvosi szempont és rendelkezésre álló tudományos adat figyelembevételével megállapításra kerül, hogy e
         kezelési módszer megfeleltethető az említett listán szereplő kezeléstípusoknak, és
      
      –        az ugyanolyan hatékonyságú alternatív kezelést a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül
         biztosítani.
      
      Ugyanezen cikket úgy kell értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha az előzetes engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti
         szervek e rendelkezés alkalmazásakor azt vélelmezik, hogy a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható kórházi
         kezelések nem szerepelnek az ezen állam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva, hogy az ezen
         ellátások között szereplő kórházi kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.
      
       A valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátás biztosított részére való megtérítés módozataira vonatkozó, hatodik és
         hetedik kérdésről
      
      74      Hatodik és hetedik kérdésével az előterjesztő bíróság arra szeretne választ kapni, hogy a nemzeti bíróságnak köteleznie kell‑e
         az illetékes intézményt az E 112‑es formanyomtatvány kiadására, ha úgy ítéli meg, hogy bár a kórházi kezelést a döntéshozatal
         időpontjában már elvégezték, de ezen okirat kiadásának megtagadása jogellenes. Továbbá azt kérdezi, hogy ebben az esetben
         a kórházi ellátást a biztosított részére az illetékes intézménynek kell‑e megtérítenie vagy annak a helynek az illetékes intézményének,
         ahol a kezelést nyújtották, és milyen összeghatárig, ha a biztosított lakóhelye szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott
         ellátások összeghatára eltér annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátásokétól, amelynek területén az ellátást
         nyújtották.
      
      75      E tekintetben megjegyzendő, hogy az olyan előzetes engedély kiadásának, mint amilyen az E 112‑es formanyomtatvány alakjában
         megjelenő, látszólag nincs sok értelme olyan esetben, amikor a kórházi ellátást a biztosított már igénybe vette, kivéve ha
         esetleg azt a részére még nem számlázták ki, illetve annak kifizetése még nem történt meg. Ez utóbbi eseten kívül, miként
         arra a jelen ítélet 48. pontjában már rámutattunk, ilyen esetben a biztosítottnak joga van ahhoz, hogy az illetékes intézmény
         közvetlenül megtérítse számára azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor járt volna, ha az engedélyt az ellátás
         megkezdése előtt szabályszerűen adták volna meg.
      
      76      Mindenesetre a nemzeti bíróság feladata kötelezni az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti eljárási szabályok szerint
         megtérítse az előző pontban említett összeget.
      
      77      Ennek az összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak a
         tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott
         Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 32. pontját).
      
      78      Ha a lakóhely szerinti tagállamtól eltérő, másik tagállamban nyújtott kórházi szolgáltatások kapcsán felmerült költségek megtérítendő
         összege az ott hatályban lévő szabályok alkalmazásából eredően alacsonyabb annál az összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban
         hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha itt kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes
         intézménynek a Bíróság által értelmezett EK 49. cikk értelmében ezen felül még kiegészítő térítést is kell nyújtania a két
         összeg közötti különbség erejéig (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 38–52. pontját,
         valamint a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 56. és 57. pontját).
      
      79      A Bíróság korábban már kimondta, hogy amennyiben az illetékes tagállam szabályozása a nemzeti egészségügyi szolgáltatás keretében
         nyújtott kórházi ellátások ingyenességét írja elő, és azon tagállam szabályozása, amelyben az e szolgáltatásra jogosult betegnek
         engedélyezték, vagy engedélyezni kellett volna a kórházi kezelés e szolgáltatás terhére történő igénybevételét, nem írja elő
         az említett kezelés teljes költségének megtérítését, az illetékes intézmény köteles a betegnek megtéríteni az azonos szintű
         ellátás objektíve számszerűsített – és adott esetben a tartózkodás szerinti tagállamban kapott ellátásért számlázott összeget
         meg nem haladó – költsége, valamint az azon összeg közötti különbözetet, amelynek erejéig a tartózkodás szerinti tagállami
         intézmény az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja értelmében az illetékes intézmény nevében a
         tartózkodás szerinti tagállam szabályozása alapján köteles ellátást nyújtani (a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet
         143. pontja).
      
      80      Hozzá kell tenni, hogy miként arra a főtanácsnok indítványának 85. pontjában rámutatott, azok a biztosítottak, akik a lakóhelyüktől
         eltérő tagállamban részesülnek kórházi ellátásban, anélkül hogy kérték volna az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának
         i. alpontja szerinti engedélyt, az említett ellátás megtérítését az EK 49. cikk alapján csak az azon egészségbiztosítási rendszer
         által biztosított fedezet erejéig kérhetik, amelynek tagjai (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van
         Riet ügyben hozott ítélet 98. és 106. pontját). Ugyanez igaz akkor is, ha az említett 22. cikk szerinti előzetes engedély
         kiadásának megtagadása megalapozott.
      
      81      E megfontolásokra való tekintettel a hatodik és a hetedik kérdésre a következő választ kell adni:
      
      –        Amennyiben megállapításra kerül, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti előzetes
         engedély kiadásának megtagadása nem volt megalapozott, miközben a kórházi ellátásra már sor került, és ehhez kapcsolódóan
         a biztosítottnak költségei merültek fel, a nemzeti bíróságnak köteleznie kell az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti
         eljárási szabályoknak megfelelően térítse meg a biztosított részére azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor
         járt volna, ha az engedélyt szabályszerűen adták volna meg.
      
      –        Az említett összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak
         a tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották. Ha ezen összeg alacsonyabb annál az
         összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha
         ez utóbbiban kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek ezen felül még e két összeg közötti különbségnek
         megfelelő kiegészítő térítést is kell nyújtania a biztosított részére, a ténylegesen felmerült költségek erejéig.
      
       A költségekről
      82      Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a kérdést előterjesztő bíróság előtt folyamatban lévő eljárás
         egy szakaszát képezi, ez a bíróság dönt a költségekről. Az észrevételeknek a Bíróság elé terjesztésével kapcsolatban felmerült
         költségek, az említett felek költségeinek kivételével, nem téríthetők meg.
      
      A fenti indokok alapján a Bíróság (nagytanács) a következőképpen határozott:
      1)      Az uniós joggal ellentétes, ha az a nemzeti bíróság, amelynek a fellebbezés alapján felsőbb szinten eljáró bíróság utasítására
            egy hozzá visszautalt ügyet kell újból elbírálnia, a nemzeti eljárásjog szerint kötve van a felsőbb szintű bíróság által tett
            érdemi megállapításokhoz, amennyiben úgy ítéli meg, hogy a Bíróságtól kért értelmezésre figyelemmel e megállapítások nem felelnek
            meg az uniós jognak.
      2)      Az EK 49. cikkel és a 2006. december 18‑i 1992/2006/EK európai parlamenti és tanácsi rendelettel módosított, a szociális biztonsági
            rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i
            1408/71/EGK tanácsi rendelet 1996. december 2‑i 118/97/EK tanácsi rendelettel módosított változatának 22. cikkével ellentétes
            az úgy értelmezhető tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély nélkül
            igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.
      3)      Azon ellátásokat illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1992/2006 rendelettel
            módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított változatának 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy
            kell értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint előírt engedély nem tagadható meg olyan
            esetben, amikor:
      –        a nemzeti jogszabályok által meghatározott ellátások olyan listán vannak felsorolva, amely nem említi kifejezetten vagy pontosan
            az alkalmazott kezelési módszert, csupán az illetékes intézmény által térített kezeléstípusokat határozza meg, és a szokásos
            értelmezési elvek alkalmazásával, objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontokon alapuló vizsgálatot követően,
            valamennyi releváns orvosi szempont és rendelkezésre álló tudományos adat figyelembevételével megállapításra kerül, hogy e
            kezelési módszer megfeleltethető az említett listán szereplő kezeléstípusoknak, és
      –        az ugyanolyan hatékonyságú alternatív kezelést a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül
            biztosítani.
      Ugyanezen cikkel ellentétes, ha az előzetes engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek e rendelkezés alkalmazásakor
            azt vélelmezik, hogy a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható kórházi kezelések nem szerepelnek az ezen
            állam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva, hogy az ezen ellátások között szereplő kórházi
            kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.
      4)      Amennyiben megállapításra kerül, hogy az 1992/2006 rendelettel módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított
            változatának 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti előzetes engedély kiadásának megtagadása nem volt megalapozott,
            miközben a kórházi ellátásra már sor került, és ehhez kapcsolódóan a biztosítottnak költségei merültek fel, a nemzeti bíróságnak
            köteleznie kell az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti eljárási szabályoknak megfelelően térítse meg a biztosított részére
            azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor járt volna, ha az engedélyt szabályszerűen adták volna meg.
      Az említett összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak
            a tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották. Ha ezen összeg alacsonyabb annál az
            összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha
            ez utóbbiban kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek ezen felül még e két összeg közötti különbségnek
            megfelelő kiegészítő térítést is kell nyújtania a biztosított részére, a ténylegesen felmerült költségek erejéig.
      Aláírások
      * Az eljárás nyelve: bolgár.