CELEX: 
Language: sl
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: IZVEDBENA UREDBA KOMISIJE (EU) …/… o strukturi poročil, ki jo je treba upoštevati pri poročanju o preiskavah železniških nesreč in incidentov

EVROPSKA
                            KOMISIJA

                                                     Bruselj, 24.4.2020
                                                     C(2020) 2518 final

                      IZVEDBENA UREDBA KOMISIJE (EU) …/…

                                       z dne 24.4.2020

     o strukturi poročil, ki jo je treba upoštevati pri poročanju o preiskavah železniških
                                       nesreč in incidentov

                                   (Besedilo velja za EGP)

SL                                                                                           SL
 ---pagebreak---                               IZVEDBENA UREDBA KOMISIJE (EU) …/…

                                                  z dne 24.4.2020

           o strukturi poročil, ki jo je treba upoštevati pri poročanju o preiskavah železniških
                                             nesreč in incidentov

                                             (Besedilo velja za EGP)

     EVROPSKA KOMISIJA JE –
     ob upoštevanju Pogodbe o delovanju Evropske unije,
     ob upoštevanju Direktive (EU) 2016/798 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 11. maja
     2016 o varnosti na železnici1 in zlasti člena 24(2) Direktive,

     ob upoštevanju naslednjega:
     (1)       Direktiva (EU) 2016/798 določa okvir za zagotavljanje, da nacionalni preiskovalni
               organi, odgovorni za poročanje o preiskavah železniških nesreč in incidentov, v skladu
               s členom 22 Direktive po vsej Uniji razširijo rezultate preiskav nesreč in incidentov.
     (2)       Poročila o preiskavah ter kakršne koli ugotovitve in naknadna priporočila zagotavljajo
               bistvene informacije za prihodnje izboljšanje varnosti v železniškem prometu na
               enotnem evropskem železniškem območju. V skladu s členom 26 Direktive (EU)
               2016/798 morajo naslovniki na podlagi varnostnih poročil sprejeti ukrepe in o njih
               poročati preiskovalnemu organu.
     (3)       Skupna struktura poročila o preiskavah bi morala olajšati izmenjavo poročil. V ta
               namen je bila v skladu s členom 37(3)(e) Uredbe (EU) 2016/7962 vzpostavljena javna
               zbirka podatkov, ki jo upravlja Agencija Evropske unije za železnice in ki je dostopna
               prek Agencije.
     (4)       Da se poenostavi dostop do koristnih informacij in da te informacije lahko uporabljajo
               druge evropske zainteresirane strani, se nekateri deli poročila zahtevajo v dveh
               evropskih jezikih.
     (5)       Struktura bi morala zaščititi nacionalne preiskovalne organe pred zunanjim
               vmešavanjem ter zagotoviti, da je preiskava opravljena neodvisno v skladu s
               členom 21(4) Direktive (EU) 2016/798.
     (6)       Poročila o preiskavah nesreč in incidentov v zvezi z varnostjo bi morala zagotoviti, da
               se iz preteklih nesreč in incidentov pridobijo izkušnje. Morala bi olajšati opredelitev
               nevarnosti in odpravo podobnih varnostnih tveganj v prihodnosti, akterjem v
               železniškem sektorju pa omogočiti pregled lastne ocene tveganj, povezanih z
               njihovimi dejavnostmi, in po potrebi posodobitev njihovih sistemov upravljanja
               varnosti, vključno s sprejemanjem popravljalnih ukrepov, kadar je to ustrezno, v
               skladu s točko 7.1.3 Priloge I in točko 7.1.3 Priloge II k Uredbi Komisije (EU)

     1
               UL L 138, 26.5.2016, str. 102.
     2
               Uredba (EU) 2016/796 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 11. maja 2016 o Agenciji Evropske unije
               za železnice in razveljavitvi Uredbe (ES) št. 881/2004 (UL L 138, 26.5.2016, str. 1).

SL                                                        1                                                        SL
 ---pagebreak---             2018/7623. V ta namen bi morale biti informacije iz takih poročil strukturirane tako, da
            so zlahka dostopne.
     (7)    Agencija Evropske unije za železnice (v nadaljnjem besedilu: Agencija), ki ta poročila
            zbira, bi morala vzdrževati ustrezno informacijsko orodje, ki zagotavlja enostaven
            dostop, prilagojen posebnim potrebam uporabnika (npr. z uporabo ključnih besed).
     (8)    Ukrepi iz te uredbe so v skladu z mnenjem odbora iz člena 28(1) Direktive
            (EU) 2016/798 –

     SPREJELA NASLEDNJO UREDBO:

                                                Člen 1
                                 Predmet urejanja in področje uporabe
     Ta uredba določa skupno strukturo poročil o preiskavah nesreč in incidentov iz člena 20(1) in
     (2) Direktive (EU) 2016/798.

                                                 Člen 2
                                            Opredelitev pojmov
     V tej uredbi se uporabljajo naslednje opredelitve pojmov:
     (1)     „vzročni dejavnik“ pomeni vsako dejanje, opustitev dejanja, dogodek ali stanje ali
             njihovo kombinacijo, ki bi, če bi bili popravljeni, odpravljeni ali če bi se jim
             izognilo, po vsej verjetnosti zadevni dogodek preprečili;
     (2)     „prispevni dejavnik“ pomeni vsako dejanje, opustitev dejanja, dogodek ali stanje, ki
             vpliva na zadevni dogodek tako, da poveča njegovo verjetnost, pospeši njegov
             učinek v časovnem smislu ali povečuje resnost posledic, toda odprava tega dejavnika
             samega dogodka ne bi preprečila;
     (3)     „sistemski dejavnik“ pomeni vsak vzročni ali prispevni dejavnik organizacijske,
             upravljalne, družbene ali regulativne narave, za katerega obstaja verjetnost, da bo
             vplival na podobne in povezane dogodke v prihodnosti, vključno zlasti s pogoji
             regulativnega okvira ter zasnovo in uporabo sistema upravljanja varnosti,
             usposobljenostjo osebja, postopki in vzdrževanjem.

                                                   Člen 3
                                              Struktura poročil
     Brez poseganja v določbe členov 20 ter 24(1) in (2) Direktive (EU) 2016/798 se poročila o
     preiskavah pripravijo ob karseda doslednem upoštevanju strukture, kot je določena v Prilogi I.
     Točke 1, 5 in 6 Priloge I so napisane še v drugem uradnem evropskem jeziku. Ta prevod bi
     moral biti na voljo najpozneje 3 mesece po pripravi poročila.
     Poročila se Agenciji dajo na voljo v digitalni obliki, poleg tega pa se ji omogoči tudi dostop
     do digitalne indeksacije in analize.

     3
            Delegirana uredba Komisije (EU) 2018/762 z dne 8. marca 2018 o vzpostavitvi skupnih varnostnih
            metod za zahteve sistema upravljanja varnosti v skladu z Direktivo (EU) 2016/798 Evropskega
            parlamenta in Sveta ter o razveljavitvi Uredbe Komisije (EU) št. 1158/2010 in Uredbe Komisije (EU)
            št. 1169/2010 (UL L 129, 25.5.2018, str. 26).

SL                                                      2                                                        SL
 ---pagebreak---                                                 Člen 4
                                                Prehod
     Kar zadeva nesreče in incidente, v zvezi s katerimi je že bila sprejeta odločitev o začetku
     preiskave v skladu s členom 22(3) Direktive (EU) 2016/798 v času začetka veljavnosti te
     uredbe, se preiskovalni organ lahko odloči, ali bo upošteval strukturo poročil iz Priloge I ali
     pa tisto iz Priloge V k Direktivi 2004/49/ES.

                                               Člen 5
                                   Začetek veljavnosti in uporaba
     Ta uredba začne veljati dvajseti dan po objavi v Uradnem listu Evropske unije.

     Ta uredba je v celoti zavezujoča in se neposredno uporablja v vseh državah članicah.
     V Bruslju, 24.4.2020

                                                 Za Komisijo
                                                 Predsednica
                                                 Ursula VON DER LEYEN

SL                                                 3                                                   SL
 ---documentbreak---                             EVROPSKA
                            KOMISIJA

                                                     Bruselj, 24.4.2020
                                                     C(2020) 2518 final

                                                     ANNEX

                                         PRILOGA

                                              k

                             IZVEDBENI UREDBI KOMISIJE

     o strukturi poročil, ki jo je treba upoštevati pri poročanju o preiskavah železniških
                                       nesreč in incidentov

SL                                                                                           SL
 ---pagebreak---                                                       PRILOGA

                             Struktura, ki jo je treba upoštevati pri poročanju
     V skladu s členom 24(1) Direktive (EU) 2016/798 bi bilo pri pripravi poročil o nesrečah in
     incidentih treba kolikor se da upoštevati tukaj določeno strukturo, ki je prilagojena vrsti in
     resnosti nesreče ali incidenta. To načeloma vključuje vnos podatkov pod vse naslove od 1 do
     6, vključno, kadar je to potrebno, z njihovimi podnaslovi, zapisanimi s črkami. Kadar zaradi
     okoliščin dogodka niso na voljo nikakršne ustrezne informacije ali te niso zahtevane, se pod
     ustrezne naslove ali podnaslove vnese izjava „ni relevantno“, s čimer se te podatke opredeli
     kot nerelevantne v okviru te preiskave. Ta izjava se lahko vnese na začetku ali koncu
     ustreznega naslova ali podnaslova, s čimer se označi, da velja za celoten naslov ali podnaslov.
     1.       Povzetek
     Povzetek je sestavni del poročila in je sam po sebi razumljiv, tako da ga je mogoče brati brez
     dodatnega konteksta.
     Vsebuje opis osnovnih podatkov o zadevnem dogodku: kratek opis nesreče ali incidenta; kdaj,
     kje in kako je do dogodka prišlo; ter zaključek o njegovih vzrokih in posledicah. V povzetku
     so navedeni vsi dejavniki (vzročni, prispevni in/ali sistemski), ki so bili opredeljeni v
     preiskavi. Kadar je to ustrezno, so v povzetku navedena tudi vsa varnostna priporočila in
     njihovi naslovniki.

     2.       Preiskava in njen okvir
     Ta del poročila navaja cilje in okvir preiskave. V njem so navedeni vsi dejavniki, kot so na
     primer zamude, ki so lahko škodljivo ali kakor koli drugače vplivali na preiskavo ali njene
     zaključke.

     1.     Odločitev za sprožitev preiskave:

     2.     Razlog za odločitev za sprožitev preiskave, npr.
            s sklicevanjem na člen 20.1 (resna nesreča) ali
            člen 20(2)(a)–(d):

     3.     Obseg in omejitve preiskave, vključno z                 Informacije o obsegu in omejitvah se lahko
            utemeljitvijo, ter obrazložitev vseh zamud, ki bi       podrobneje opišejo v točki 4.
            lahko ogrozile ali drugače vplivale na izvedbo
            preiskave ali na njene zaključke:

     4.     Skupen opis tehničnih zmogljivosti in funkcij           Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost,
            oseb v ekipi preiskovalcev. To vključuje osebe,         pojasnite.
            ki spadajo pod druge udeležene preiskovalne
            organe ali zunanje strani, ter dokazila o njihovi
            neodvisnosti od strani, vpletenih v dogodek:

     5.     Opis postopka komuniciranja in posvetovanja,            Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost,
            vzpostavljenega z osebami ali subjekti,                 pojasnite.
            vpletenimi v dogodek, med preiskavo in v zvezi
            z navedenimi informacijami:

SL                                                              1                                                     SL
 ---pagebreak---      6.    Opis ravni sodelovanja, ki jo izkažejo vpleteni       Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost,
           subjekti:                                             pojasnite.

     7.    Opis preiskovalnih metod in tehnik ter analiznih      npr. razgovori, dostop do dokumentacije in zapisi o
           metod, ki se uporabijo za ugotavljanje dejstev in     operacijskem sistemu
           določanje ugotovitev iz poročila. Dejstva
           ugotavljajo vsaj:
               - dogodke in razmere, ki so privedli do
                    zadevnega dogodka;
               - kakršne koli predhodne dogodke, ki so
                    privedli do zgoraj navedenega;
               - navodila, obvezne postopke,
                    mehanizme zbiranja povratnih
                    informacij in/ali nadzorne mehanizme,
                    ki so privedli do dogodka ali v zvezi z
                    njim igrali kakršno koli vlogo.
     8.    Opis težav in posebnih izzivov, ki so se pojavili
           med preiskavo.

     9.    Vsa interakcija s sodnimi organi, če je to
           ustrezno.

     10.   Če je to ustrezno, vse druge informacije, ki so
           pomembne v okviru preiskave.

     3.      Opis dogodka
     Ta del poročila vsebuje podroben opis mehanizma dogodka na podlagi informacij, zbranih
     med opravljeno preiskavo.
     (a)     Dogodek in njegovo ozadje:

     1.    Opis vrste dogodka:

     2.    Datum, točen čas in kraj dogodka:

     3.    Opis kraja dogodka, vključno z vremenskimi in
           geografskimi razmerami v trenutku dogodka, ter
           informacije o tem, ali so na kraju dogodka ali v
           njegovi bližini potekala kakršna koli dela:
     4.    Smrtne žrtve, poškodovane osebe ali materialna        Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost,
           škoda:                                                pojasnite.
               - potniki, zaposleni ali izvajalci,
                   uporabniki nivojskih prehodov,
                   nepooblaščene osebe na kraju dogodka,
                   druge osebe na peronu, druge osebe, ki
                   niso bile na peronu,
               - tovor, prtljaga in drugo premoženje,
               - tirna vozila, infrastruktura in okolje.

SL                                                           2                                                         SL
 ---pagebreak---      5.     Opis drugih posledic, vključno z vplivom
            dogodka na izvajanje rednih dejavnosti
            vpletenih akterjev:

     6.     Identifikacija oseb, njihovih funkcij in vpletenih     Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost,
            subjektov, vključno z možnim sodelovanjem z            pojasnite.
            izvajalci in/ali drugimi relevantnimi stranmi:
     7.     Opis in identifikatorji vlakov ter njihova
            sestava, vključno z vpletenimi tirnimi vozili in
            njihovimi registrskimi številkami:
     8.     Opis ustreznih delov infrastrukture in sistema
            signalizacije – tip tirnice, kretnica, usmerjevalna
            postavljalnica, signal, sistemi zaščite vlaka:
     9.     Kadar je to ustrezno, vse druge informacije,
            pomembne za opis dogodka in njegovega
            ozadja:

     (b)      Opis dejstev v zvezi z dogodki:

     1.     Vzročno-posledično zaporedje dogodkov, ki je           npr. izhodiščna točka poti vlaka, začetek izmene
            privedlo do zadevnega dogodka, vključno z:             vpletenega člana osebja
                - dejanji vpletenih oseb,
                                                                   npr. ukrepi, ki jih je sprejelo osebje za upravljanje
                - delovanjem tirnih vozil ter tehničnih
                                                                   prometa in signalizacijo, izmenjava ustnih sporočil
                     objektov in naprav,
                                                                   in pisnih naročil v zvezi z dogodkom
                - delovanjem operacijskega sistema:
                                                                   npr. sistem vodenje-upravljanje in signalizacija,
                                                                   infrastruktura, komunikacijska oprema, tirna vozila,
                                                                   vzdrževanje itd.

     2.     Vse dogajanje od pojava dogodka do konca
            ukrepov reševalnih služb, vključno z:
                - ukrepi, sprejetimi zaradi zaščite in
                    varovanja kraja dogodka,                       npr. sprožitev načrta za ravnanje v izrednih
                - napori reševalnih služb in služb za              razmerah v železniškem prometu, sprožitev načrta za
                    ukrepanje v izrednih razmerah.                 ravnanje v izrednih razmerah pri javnih reševalnih
                                                                   službah, policiji in zdravstvenih službah ter
                                                                   zaporedje dogodkov

     4.       Analiza dogodka, po potrebi v zvezi s posameznimi prispevnimi dejavniki
     V tem delu poročila se analizirajo ugotovljena dejstva in ugotovitve (tj. delovanje
     prevoznikov, tirnih vozil in/ali tehničnih objektov in naprav), ki so povzročili dogodek. S
     pomočjo te analize se opredelijo dejavniki, ki so pomembni za varnost in ki so povzročili
     dogodek ali k njemu drugače prispevali, vključno z dejstvi, ki štejejo za povezana. Nesrečo ali
     incident lahko povzročijo vzročni, sistemski in prispevni dejavniki, ki so enako pomembni in
     ki jih je treba med preiskavo upoštevati.

SL                                                             3                                                           SL
 ---pagebreak---      Analizo je mogoče razširiti na razmere, mehanizme povratnih informacij in/ali nadzorne
     mehanizme po celotnem železniškem sistemu, za katere je bilo ugotovljeno, da aktivno
     vplivajo na razvoj podobnih dogodkov. To bi lahko zajemalo delovanje sistemov upravljanja
     varnosti vpletenih strani in regulativne dejavnosti, ki vključujejo certificiranje in nadzor.
     Za vsakega od opredeljenih dogodkov ali dejavnikov (vzročnih ali prispevnih), ki se zdijo
     pomembni za varnost, je v skladu s prilagodljivostjo strukture (glej zgoraj) treba navesti
     naslednje:
     (a)     Vloge in dolžnosti
     Brez poseganja v člen 20(4) Direktive 2016/798/EU ta del poročila vodi k opredelitvi in
     analizi vlog ter dolžnosti posameznih oseb in subjektov, po potrebi vključno z ustreznim
     osebjem in njihovimi opredeljenimi nalogami in funkcijami, za katere je bilo ugotovljeno, da
     so bili vpleteni v dogodek na način, ki je bil ključnega pomena za varnost, ali v kakršno koli
     dejavnost, ki je vodila do samega dogodka.

     1.      Prevozniki v železniškem prometu in/ali upravljavci          Če je osebam ali subjektom odobrena
             infrastrukture:                                              anonimnost, pojasnite.

     2.      Subjekti, odgovorni za vzdrževanje, delavnice za             Če je osebam ali subjektom odobrena
             vzdrževanje in/ali drugi ponudniki storitev vzdrževanja:     anonimnost, pojasnite.

     3.      Proizvajalci tirnih vozil ali drugi ponudniki železniških    Če je osebam ali subjektom odobrena
             proizvodov:                                                  anonimnost, pojasnite.

     4.      Nacionalni varnostni organi in/ali Agencija Evropske unije   Če je osebam ali subjektom odobrena
             za železnice:                                                anonimnost, pojasnite.

     5.      Priglašeni organi, imenovani organi in/ali organi za oceno   Če je osebam ali subjektom odobrena
             tveganja:                                                    anonimnost, pojasnite.

     6.      Certifikacijski organi za subjekte, odgovorne za             Če je osebam ali subjektom odobrena
             vzdrževanje, iz točke 2:                                     anonimnost, pojasnite.

     7.      Vse druge osebe ali subjekti, ki so pomembni za dogodek,     Če je osebam ali subjektom odobrena
             ne glede na to, ali so dokumentirani v enem od ustreznih     anonimnost, pojasnite.
             sistemov upravljanja varnosti ali navedeni v registru ali
                                                                          npr. imetniki vozil, ponudniki terminalov,
             ustreznem pravnem okviru:
                                                                          nakladalci ali polnilci

     (b)     Tirna vozila ter tehnični objekti in naprave
     Vzročni dejavniki za dogodek ali njegove posledice, ki so bili opredeljeni kot povezani s
     stanjem tirnih vozil ali tehničnih objektov in naprav, vključno z morebitnimi prispevnimi
     dejavniki, povezanimi z dejavnostmi in odločitvami, kot so:

     1.        Izvirajoči iz zasnove tirnih vozil, železniške
               infrastrukture ali tehničnih objektov in naprav:

     2.        Izvirajoči iz namestitve in uporabe tirnih vozil,
               železniške infrastrukture ali tehničnega objekta

SL                                                          4                                                      SL
 ---pagebreak---               oziroma naprave:

     3.       Povezani s proizvajalci ali drugimi ponudniki
              železniških proizvodov:

     4.       Izvirajoči iz vzdrževanja in/ali predelave tirnih vozil
              ali tehničnih objektov in naprav:

     5.       Povezani s subjektom, odgovornim za vzdrževanje,
              delavnicami za vzdrževanje in drugimi ponudniki
              storitev vzdrževanja:

     6.       Vsi drugi dejavniki ali posledice, ki štejejo za
              pomembne za namene preiskave:

     (c)     Človeški dejavniki
     Kadar so bili vzročni ali prispevni dejavniki ali posledice dogodka povezani s človeškim
     delovanjem, je treba pozornost nameniti posebnim okoliščinam in načinu, na katerega osebje
     izvaja rutinske dejavnosti med običajnim delovanjem, ter človeškim in organizacijskim
     dejavnikom, ki lahko vplivajo na dejanja in/ali odločitve, vključno z naslednjim:

     1.       Človeške lastnosti in lastnosti posameznika:
              (a)       usposobljenost in razvoj, vključno z
                        znanjem in izkušnjami,
              (b)       zdravstvene in osebne okoliščine, ki so
                        vplivale na dogodek, vključno z
                        morebitnim fizičnim ali psihološkim
                        stresom,
              (c)       utrujenost,
              (d)       motivacija in odnos.

     2.       Dejavniki, povezani z delom:
              (a)       zasnova naloge,
              (b)       zasnova opreme, ki je vplivala na
                        človekovo delo s strojem,
              (c)       komunikacijska sredstva,
              (d)       prakse in postopki,
              (e)       pravila delovanja, lokalna navodila,
                        zahteve za osebje, predpisi za
                        vzdrževanje in standardi, ki se
                        uporabljajo,
              (f)       delovni čas vpletenega osebja,
              (g)       prakse za obvladovanje tveganja,
              (h)       okoliščine, stroji, oprema in navodila za
                        oblikovanje delovnih praks.

SL                                                        5                                       SL
 ---pagebreak---      3.       Organizacijski dejavniki in naloge:
              (a)        načrtovanje delovne sile in delovna
                         obremenitev,
              (b)        sporočila, informacije in delo v skupini,
              (c)        zaposlovanje in izbor, viri,
              (d)        upravljanje in nadzor delovanja,
              (e)        nadomestilo (plačilo),
              (f)        vodstvo, vprašanja v zvezi s pooblastili,
              (g)        organizacijska kultura,
              (h)        pravna vprašanja (vključno z ustreznimi
                         predpisi EU in nacionalnimi predpisi),
              (i)        pogoji iz regulativnega okvira in
                         uporaba sistema upravljanja varnosti.

     4.       Okoljski dejavniki:
              (a)        delovni pogoji         (hrup,     razsvetljava,
                         vibracije, ...),
              (b)        vremenske in geografske razmere,
              (c)        dela na kraju dogodka ali v njegovi
                         bližini.

     5.       Vsi drugi dejavniki, pomembni za namene preiskave iz
              zgornjih točk (1), (2), (3) in (4):

     (d)     Mehanizmi zbiranja povratnih informacij in nadzorni mehanizmi, vključno z
             obvladovanjem tveganja in upravljanjem varnosti, ter postopki spremljanja.

     1.    Zadevni pogoji iz regulativnega okvira:

     2.    Postopki, metode, vsebina ter rezultati ocene tveganja in
           dejavnosti spremljanja, ki jih izvaja kateri koli od
           vpletenih akterjev: prevozniki v železniškem prometu,
           upravljavci infrastrukture, subjekti, odgovorni za
           vzdrževanje, delavnice za vzdrževanje, drugi ponudniki
           storitev vzdrževanja, proizvajalci in kateri koli drugi
           akterji, ter poročila o neodvisni oceni iz člena 6
           Izvedbene uredbe (EU) št. 402/20131:

     3.    Sistem upravljanja varnosti zadevnih prevoznikov v
           železniškem prometu in upravljavcev infrastrukture,
           vključno z osnovnimi elementi iz člena 9(3) Direktive

     1
           Izvedbena uredba Komisije (EU) št. 402/2013 z dne 30. aprila 2013 o skupni varnostni metodi za
           ovrednotenje in oceno tveganja ter o razveljavitvi Uredbe (ES) št. 352/2009 (UL L 121, 3.5.2013,
           str. 8).

SL                                                         6                                                  SL
 ---pagebreak---             (EU) 2016/798 in vseh pravnih izvedbenih aktov EU:

     4.     Sistem upravljanja, ki ga imajo subjekti, odgovorni za
            vzdrževanje, in delavnice za vzdrževanje, vključno s
            funkcijami iz člena 14(3) Direktive (EU) 2016/798 in
            Priloge III k navedeni direktivi, ter vseh povezanih
            izvedbenih aktov:

     5.     Rezultati nadzora, ki so ga opravili nacionalni varnostni
            organi v skladu s členom 17 Direktive (EU) 2016/798:

     6.     Dovoljenja, spričevala in poročila o oceni, ki jih izdajo
            Agencija, nacionalni varnostni organi ali drugi organi za
            ugotavljanje skladnosti:
                - varnostno pooblastilo / varnostna spričevala
                     zadevnih upravljavcev infrastrukture in
                     prevoznikov v železniškem prometu,
                - dovoljenja za začetek obratovanja fiksnih
                     naprav in dovoljenja za dajanje vozil na trg,
                - subjekt, odgovoren za vzdrževanje, in delavnice
                     za vzdrževanje (vključno s certificiranjem).
     7.     Drugi sistemski dejavniki:

     (e)      Pretekli dogodki podobne narave, če obstajajo.

     5.       Zaključki
     Zaključki vsebujejo:
     (a)      Povzetek analize in zaključkov v zvezi z vzroki dogodka
     Zaključki povzamejo opredelitev vzročnih in prispevnih dejavnikov, ki so privedli do
     dogodka, vključno z neposrednimi in bolj poglobljenimi sistemskimi dejavniki, kot tudi
     manjkajoče ali neustrezne varnostne ukrepe, za katere se priporočajo izravnalni ukrepi. Poleg
     tega se sklicujejo na sposobnost zadevnih organizacij, da jih obravnavajo v okviru svojih
     sistemov upravljanja varnosti, da preprečijo nesreče in incidente v prihodnosti.
     (b)      Ukrepi, sprejeti po dogodku
     (c)      Dodatne ugotovitve:
     Varnostna vprašanja, odkrita med preiskavo, toda brez pomena za zaključke o vzrokih in
     posledicah dogodka.

     6.       Varnostna priporočila
     Kadar je to primerno, se v tem delu poročila določijo varnostna priporočila z izključnim
     ciljem preprečiti podobne dogodke v prihodnosti.
     Če priporočil ni, je treba to pojasniti.

SL                                                          7                                        SL
 ---pagebreak---      Varnostna priporočila temeljijo na ugotovljenih dejstvih in dodatnih opazovanjih teh dejstev
     ter na njihovi analizi, ki je privedla do zaključkov o vzrokih in posledicah dogodka,
     pomembnih za varnost.
     Varnostna priporočila je mogoče izdati tudi v zvezi z dodatnimi opažanji, ki z dogodkom sicer
     niso v vzročni povezavi niti niso k njemu prispevala.

SL                                                8                                                  SL