CELEX: 31973D0446
Language: da
Date: 1973-07-12 00:00:00
Title: Beslutning nr. 88 af 12. juli 1973 om tilpasning af de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordninger (EØF) nr. 1408/71 og nr. 574/72, med henblik på deres anvendelse i det udvidede Fællesskab (E 101 - 127; E 201 - 214; E 301 - 303; E 401 - 410)

30 . 12 . 73                           De Europæiske Fællesskabers Tidende                                 Nr. L 363 / 1
                                                             II
                               (Retsakter hvis offentliggørelse ikke er obligatorisk)
                                             KOMMISSION
                                      DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERS
                                    ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR
                        SOCIAL SIKKERHED FOR VANDRENDE LØNMODTAGERE
                                               BESLUTNING Nr. 88
                                                     af 12. juli 1973
             om tilpasning af de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordninger
             ( EØF) nr. 1408/71 og nr. 574/72, med henblik på deres anvendelse i det udvidede Fælles­
                                                           skab
                           (E 101 — 127 ; E 201 — 214 ; E 301 — 303 ; E 401 — 410 EØF)
                                                      (73/446/EØF)
             DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE
              ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR
             under henvisning til Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14 juni 1971 om anvendelse
             af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere og deres familiemedlemmer, der flytter
             inden for Fællesskabet, artikel 81 , litra a), hvorefter Den administrative Kommission ska
             behandle alle administrative spørgsmål, der hidrører fra bestemmelserne i forordning
             (EØF) nr. 1408/71 og senere forordninger,
             under henvisning til Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21 . marts 1972 om regler til
             gennemførelse af forordning (EØF) nr. 1408/71 , artikel 2, stk. 1 , hvorefter Den administra­
             tive Kommission udarbejder blanketterne til de attester, bevidnelser, erklæringer, begæ­
             ringer, anmodninger og øvrige dokumenter, der skal benyttes ved anvendelsen af de to
             forordninger,
             under henvisning til beslutning nr. 72 af 1 . oktober 1972 om udarbejdelse af de blanketter,
              der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordninger (EØF) nr. 1408/71 og nr.
              574/72, og
             ud fra den betragtning, at det er nødvendigt at tilpasse de nævnte blanketter med henblik
             på deres anvendelse i det udvidede Fællesskab ,
 ---pagebreak--- Nr. L 363 /2                            De Europæiske Fællesskabers Tidende                              30. 12 . 73
             TRUFFET FØLGENDE BESLUTNING :
             1 . De i det følgende gengivne blanketter skal benyttes ved anvendelsen af forordningerne
                 (EØF) nr. 1408/71 og nr. 574/72, der er trådt i kraft for de ni medlemsstater den 1 .
                 april 1973 .
             2 . De enkelte blanketter forefindes på Fællesskabets officielle sprog og er udarbejdet
                 på en sådan måde, at de forskellige versioners tekst er helt sammenfaldende . Dette
                 muliggør, at hver enkelt modtager ( berettiget person , institution, arbejdsgiver etc.)
                 kan få en blanket, der er trykt på hans eget sprog. Den institution, der udfylder blan­
                 ketten , skal derfor udfærdige det første eksemplar og de fornødne genparter på det
                 sprog, den normalt anvender ; de øvrige genparter skal udfærdiges ved benyttelse af
                 eksemplarer, der er trykt på hver enkelt modtagers sprog.
                 En begæring om naturalydelser under ophold i en anden medlemsstat end den kom­
                 petente stat (blanket E 111) kan dog ikke afslås med den begrundelse, at den pågæl­
                 dende har forevist en blanket, der er affattet i et andet sprog end det lands sprog,
                 hvor ydelserne søges.
                 De forskellige blanketter består af særskilte og fortløbende nummererede blade, der
                 skal hæftes sammen efter at de er udfyldt.
                                                     Formanden for Den administrative Kommission
                                                                          A. TRIER
 ---pagebreak--- 30 . 12. 73                                De Europæiske Fællesskabers Tidende                                 Nr. L 363 /3
                                                  Fortegnelse over blanketterne
E 101 — Udstationeringsattest
E 102 — Forlængelse af udstationering
E 103 — Udøvelse af ret til at vælge
E 104 — Attest om sammenlægning af forsikrings-, beskæftigelses- eller bopælsperioder
E 105 — Attest om arbejdstagerens familiemedlemmer, der skal tages i betragtning ved beregning af kontantydelser i til­
            fælde af uarbejdsdygtighed
E 106 — Attest om ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab , for så vidt angår personer bosat i et andet land end det
            kompetente land
E 107 — Anmodning om attest for ret til naturalydelser
E 108 — Meddelelse om suspension eller bortfald af ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab
E 109 — Attest med henblik på registrering af arbejdstagerens familiemedlemmer samt førelse af fortegnelser
E 110 — Attest for arbejdstagere beskæftiget ved international transport
E 111 — Attest for ret til naturalydelser under ophold i en medlemsstat
E 112 — Attest om fortsat modtagelse af ydelser fra syge- og moderskabsforsikringen
E 113 — Hospitalsbehandling. Meddelelse om indlæggelse og udskrivning
E 114 — Tilståelse af proteser, større bandager etc.
E 115 — Begæring om kontantydelser på grund af uarbejdsdygtighed
E 116 — Lægeerklæring vedrørende uarbejdsdygtighed (sygdom, moderskab, arbejdsulykke, erhvervssygdom)
E 117 — Tilståelse af kontantydelser i tilfælde af uarbejdsdygtighed
E 118 — Meddelelse om ikke-anerkendelse eller ophør af uarbejdsdygtighed
E 119 — Attest om arbejdsløses og deres familiemedlemmers ret til ydelser fra syge- og moderskabsforsikringen
E 120 — Attest om ret til naturalydelser for pensions- eller renteansøgere og deres familiemedlemmer
E 121 — Attest for registrering af pensions- eller rentemodtagere samt førelse af fortegnelser
E 122 — Attest med henblik på tilståelse af naturalydelser til pensions- eller rentemodtageres familiemedlemmer
E 123 — Attest for ret til naturalydelser fra forsikringen mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme
E 124 — Begæring om begravelseshjælp
 E 125 — Individuel opgørelse over de faktiske udgifter
 E 126 — Fastsættelse af refusionstakster for naturalydelser
 E 127 — Individuel opgørelse over de månedlige fikserede beløb
 E 201 — Attest om sammenlægning af forsikrings- eller bopælsperioder
 E 202 — Behandling af en begæring om alderspension
 E 203 — Behandling af en begæring om pension til efterladte
 E 204 — Behandling af en begæring om invalidepension
 E 205 — Attest om forsikringsforløbet i Belgien
         — Attest om forsikringsforløbet i Danmark
         — Attest om forsikringsforløbet i Tyskland
         —   Attest om forsikringsforløbet i Frankrig
         —   Attest om forsikringsforløbet i Irland
         —   Attest om forsikringsforløbet i Italien
         —   Attest om forsikringsforløbet i Luxembourg
         —   Attest om forsikringsforløbet i Nederlandene
         —   Attest om forsikringsforløbet i Det forenede Kongerige
 ---pagebreak--- Nr. L 363 /4                               De Europæiske Fællesskabers Tidende                                   30 . 12 . 73
E 206 — Attest om beskæftigelsesperioder i miner og dermed ligestillede virksomheder
E 207 — Oplysninger om arbejdstagerens beskæftigelsesperioder
E 208 — Afgørelse vedrørende ret
E 209 — Fastsættelse af størrelsen
E 210 — Underretning om afgørelse truffet i en sag vedrørende begæring
E 211 — Sammenfattende meddelelse om afgørelserne
E 212 — Klageadgang samt fristerne for indgivelse af klage
E 213 — Detaljeret lægeerklæring
E 214 — Lægeerklæring med henblik på en vurdering af funktionelle muligheder og begrænsninger
E 301 — Attest om de perioder, der skal tages i betragtning ved tilståelse af arbejdsløshedsydelser
E 302 — Attest vedrørende de familiemedlemmer til den arbejdsløse, der skal tages i betragtning ved ydelsernes beregning
E 303 — Attest om bevarelse af ret til arbejdsløshedsydelser
       — Vejledning for den arbejdsløse, der agter at rejse til en anden medlemsstat for at søge arbejde
E 401 — Familieattest med henblik på tilståelse af familieydelser
E 402 — Attest om fortsat uddannelse med henblik på tilståelse af familieydelser
E 403 — Attest om lærlingeuddannelse med henblik på tilståelse af familieydelser
E 404 — Lægeerklæring med henblik på tilståelse af familieydelser
E 405 — Familieydelser eller børnetilskud udredet — i tilfælde af successiv beskæftigelse i flere medlemslande — mellem de
          forfaldsdage for ydelsernes udbetaling, der er fastsat i disse staters lovgivning
E 406 — Begæring om børnetilskud for en arbejdstager, der er omfattet af fransk lovgivning, men hvis familie er bosat i en
          anden medlemsstat end Frankrig
E 407 — Attest om beskæftigelses- eller arbejdsløshedsperioder i Frankrig med henblik på ydelse af børnetilskud til arbejds­
           tageres eller arbejdsløses familiemedlemmer, der er bosat i en anden medlemsstat end Frankrig
E 408 — Anmodning om oplysninger
E 409 — Efterprøvning af erklæringen om, at der i familiemedlemmernes bopælsland ikke består ret til børnetilskud på
          grundlag af en erhvervsmæssig beskæftigelse
E 410 — Meddelelse om bortfald af ret til børnetilskud
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                    Se vejledningen på side 3 .
     Forordninger om social sikring
                                                                                                    E 101                 1
                                            UDSTATION ERINGSATTEST
                   Forordn. 1408/ 71 : art. 14.1.a.i; art. 14.2.a ; art. 22.1a. i ; art. 22.3 ; art. 55.1 . a.i
                                   Forordn. 574/ 72: art. 11.1 ; art. 20.1 ; art. 62.1
Den dertil udpegede institution i det land, hvor virksomheden har sit hjemsted, udfylder pkt. 1.1 — pkt. 7.5 og, om
muligt, også rubrikkerne 8 og 9. Blanketten skal udleveres til arbejdstageren eller arbejdsgiveren. Er arbejdstageren
udstationeret i Belgien, skal der endvidere sendes et eksemplar af blanketten til Office national de sécurité sociale
i Bruxelles.
   1      Arbejdstager
  1.1     Efternavn                         Fornavne                                           Pigenavn
  1 ?     Fødselsdato :                                           Nationalitet :
  1.3     Fast adresse ( 2):
  1.4     Forsikringsnr.:
   2      Familiemedlemmer, der ledsager arbejdstageren
  2.1     Efternavn               Fornavne                                         Pigenavn                Fødselsdato
   3      Arbejdsgiver
  3.1    Navn eller firmanavn :
  3.2    Adresse ( 2 ):
  4       Den ovennævnte arbejdstager udstationeres for et tidsrum, der påregnes at ville strække sig
         fra                                   til
  4.1     (3) Q i nedennævnte virksomhed :                         \~\ på nedennævnte skib :
  5      Navn eller firmanavn :
  5.1    Adresse ( 2 ):
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 101
6    Den pågældende er i dette tidsrum fortsat omfattet af lovgivningen i det land , hvor virksomheden har sit
     hjemsted , i henhold til artikel
6.1  (3)ri      14.1 .a.i    □ 14.2.a . i forordning 1408/71 .
7    Den dertil udpegede institution i det land , hvor virksomheden har sit hjemsted
7.1  Betegnelse :
7.2  Adresse ( 2 ):
7.3  Stempel
                                                                     7.4  Dato :
                                                                     7.5  Underskrift
8     Udfyldes af den dertil udpegede institution eller af arbejdstageren
8.1  Den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikring ( betegnelse og adresse) ( 2 ) ( 4):
8.2  Stempel
                                                                      8.3 Dato :
 8.4 Institutionens underskrift                                      8.5  Arbejdstagerens underskrift
 9    Udfyldes af den dertil udpegede institution eller af arbejdsgiveren
 9.1 Den kompetente institution for forsikring mod arbejdsulykker ( betegnelse og adresse) ( 2 ):
 9.2 Den kompetente institution for forsikring mod erhvervssygdomme ( betegnelse og adresse) ( 2 ) ( 5 ):
 9.3 Stempel
                                                                      9.4 Dato :
 9.5  Institutionens underskrift                                     9.6  Arbejdsgiverens underskrift
                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 101
                                                                 VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den består
                 af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
Vejledning for arbejdstageren
a) Denne attest giver arbejdstageren se/v og hans i rubrik 2 opførte familiemedlemmer ret til fra forsikringsinstitutionerne på det sted, hvor
      arbejdstageren er udstationeret, at opnå naturalydelser i tilfælde af sygdom, moderskab, arbejdsulykke eller erhvervssygdom.
b) Får en af de pågældende brug for ydelser, herunder hospitalsbehandling, skal denne attest forevises for forsikringsinstitutionen på
      udstationeringsstedet, dvs.:
      — hvor det drejer sig om ydelser i anledning af sygdom eller moderskab :
           i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
           i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg
           kommunalbestyrelse. Læge - og tandlægehjælp samt medicin kan ydes uden forudgående henvendelse til de nævnte institutioner.
           Oplysning om, til hvilke læger og tandlæger der kan rettes henvendelse, fås hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning;
           i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
           i Frankrig, » caisse primaire d'assurance - maladie« (den stedlige sygekasse);
           i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning) , inden for hvis område ydelsen søges;
           i Italien , vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie« (INAM, statsanstalten for syge­
           forsikring);
           i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers « (statens sygekasse for arbejdere);
           i Nederlandene, »Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds« (ANOZ, Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse).
            Utrecht, hvis ydelser i form af læge - og tandlægehjælp samt medicin kan opnås uden forudgående henvendelse til ANOZ;
           i Det forenede Kongerige, lægen, tandlægen, hospitalet etc., hvor behandling søges;
      — hvor det drejer sig om ydelser i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom :
            i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
            i Danmark, sikringsstyrelsen, København;
           i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse«. (AOK, den stedlige sygekasse);
            i Frankrig, » caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
            i Irlan d, det » Health Board« (sundhedsforvaltning), ir.den for hvis område ydelsen søges;
            i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro« (INAIL, stats­
            anstalten for ulykkesforsikring);
            i Luxembourg, »Association d'assurance contre les accidents« (ulykkesforsikringsforbundet);
            i Nederlandene, »Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds «. (ANOZ, Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht,
            hvis ydelser i form af læge - og tandlægehjælp samt medicin kan opnås uden forudgående henvendelse til ANOZ;
            i Det forenede Kongerige, lægen, tandlægen, hospitalet etc., hvor behandling søges.
 c) Er rubrikkerne 2, 8 og 9 ikke udfyldt af institutionen, skal arbejdstageren selv udfylde rubrikkerne 2 og 8 samt lade arbejdsgiveren udfylde
       rubrik 9, før han rejser til det land, hvor han skal udstationeres.
 d) For at opnå naturalydelser kan arbejdstageren, i stedet for denne attest, forevise blanket E 111 .
                                                                    FODNOTER
 ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor virksomheden har sit hjemsted : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Ir­
        land ; I = Italien , L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
 ( 2 ) Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
 ( 3 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
 ( 4 ) For Nederlandenes vedkommende, skal sygekassen ( ziekenfonds ) angives .
 ( 5 ) Skal kun udfyldes , hvis det drejer sig om en anden institution end den i pkt . 9.1 anførte .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                       Se vejledningen på side 4.
   Forordninger om social sikring
                                                                                                     I E 102 I I          i (i )
                                      FORLÆNGELSE AF UDSTATIONERING
                  Forordn. 1408/ 71 : art. 14.1.a.ii; art. 14.2.a ; art. 22.1 . a. i ; art. 22.3 ; art. 55.1.a.i ;
                                    Forordn. 574/ 72: art. 11.2 ; art. 20.1 ; art. 62.1
A. Udfyldes af arbejdsgiveren
  1      Den institution , som blanketten sendes til ( 2 )
 1.1      Betegnelse :
 1.2    Adresse ( 3 ):
  2     Arbejdstager
 2.1     Efternavn                        Fornavne                                                  Pigenavn
 ? ?     Fødselsdato :                                                    Nationalitet :
 2.3     Fast adresse ( 3 ):
 2.4     Forsikringsnr.:
 3       Den kompetente institution
 3.1     i tilfælde af arbejdsulykker ( betegnelse, adresse ) ( 3 ):
 3.2    i tilfælde af erhvervssygdomme ( betegnelse, adresse) ( 3 ) (4):
 4      Den ovennævnte arbejdstager er udstationeret i henhold til artikel
 4.1    ( 5 ) □ 14.1 .a.i □ 14.2.a i forordn . 1408/71 .
 4.2    i tiden fra                                        til
 4.3    (5 ) ["I i nedennævnte virksomhed                        Q på nedennævnte skib
 5       Navn eller firmanavn :
 5.1    Adresse ( 3 ):
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 102
 6      Den nævnte arbejdstager var i besiddelse af en udstationeringsattest ( blanket E 101 )
 6.1    udstedt af følgende institution ( navn og adresse ) ( 3 )
 6.2    den                            , og gyldig indtil
 7      Man anmoder om , at arbejdstageren fortsat må være omfattet af lovgivningen i følgende land :
                              C
 7.1      i tiden fra                                      til                            (6)
  8     Arbejdsgiver
 8.1    Navn eller firmanavn :
 8.2    Adresse ( 3 ):
 8.3    Stempel
                                                                        8.4   Dato :
                                                                        8.5   Underskrift
B. Udfyldes af den kompetente myndighed eller af det dertil udpegede organ i beskæftigelseslandet ( 7 )
 9      Det erklæres, at man
 9.1               ( 5) [H er indforstået med Q ikke er indforstået med,
        at den i rubrik 2 anførte arbejdstager fortsat er omfattet af lovgivningen om social sikring i
       følgende land :           1)
 9.2    i tiden fra                                               til
 10      Den kompetente myndighed eller det udpegede organ i beskæftigelseslandet
  10.1   Betegnelse :
  10.2 Adresse ( 3 ):
  10.3   Stempel
                                                                       10.4  Dato :
                                                                       10.5  Underskrift
                                                                                                             <D
 ---pagebreak---                                                                                         E 102
C. Udfyldes af arbejdstageren
 11     Den kompetente institution i tilfælde af sygdom eller moderskab ( 8 )
 11.1   Betegnelse :
 1 1 .2 Adresse ( 3 ) :
 12     Familiemedlemmer, der ledsager arbejdstageren
 12.1   Efternavn               Fornavne                                      Pigenavn Fødselsdato
                                                                    13     Dato :
                                                                   14      Underskrift
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 102
                                                                VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver (i 4 eksemplarer), og der må kun skrives på de punk­
terede linier. Den består af 4 sider, hvoraf ingen må fjernes, Keller ikke sider som ikke måtte være
                                                                    udfyldt.
Vejledning for arbejdsgiveren
a) Arbejdsgiveren skal udfylde blankettens afsnit A i 4 eksemplarer og sende dem til den kompetente myndighed eller tiI det dertil udpegede
      organ i udstationerings/andet, dvs.:
      i Belgien, »Ministère de la prévoyance sociale« (socialministeriet), Bruxelles, eller » Office national de sécurité sociale« (sikringssty­
      relsen), Bruxelles;
      i Danmark, sikringsstyrelsen, København;
      i Tyskland, »Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung« (arbejds - og socialministeriet), Bonn;
      i Frankrig, »Direction régionale de la sécurité sociale«, (regionaldirektoratet for social sikring);
      i Irland, »Department of Social Welfare« (socialministeriet), Dublin;
      i Italien, »Ministero del lavoro e della previdenza sociale« (arbejds - og socialministeriet), Rom;
      i Luxembourg, » Ministère du travail et de la sécurité sociale« (arbejds - og socialministeriet), Luxembourg;
      i Nederlandene, »Ministerie van socialen zaken« (socialministeriet), Haag;
      i Det forenede Kongerige, »Department of Health and Social Security, Overseas Group« (sundheds - og socialministeriets inter­
      nationale afdeling), Newcastle-upon-Tyne, eller » Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch« (sundheds - og social­
      ministeriets internationale afdeling), Belfast, alt efter omstændighederne;
b) 2 eksemplarer af blanketten (med afsnit B udfyldt) sendes til arbejdsgiveren, scm udleverer det ene eksemplar til arbejdstageren.
Vejledning for arbejdstageren
a) Denne attest giver arbejdstageren cg hans i rubrik 72 opførte familiemedlemmer ret til fra forsikringsorganerne på udstationerings­
      stedet at opnå naturalydelser i tilfælde af sygdom eller moderskab, arbejdsulykke eller erhvervssygdom.
b) Får en af de pågældende brug for ydelser, herunder hospitalsbehandling, skal attesten forevises for institutionen på udstationerings­
      stedet, dvs.:
       — hvor det drejer sig om ydelser i anledning af sygdom eller moderskab :
            /' Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
            i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg
            kommunalbestyrelse. Læge - og tandlægehjælp samt medicin kan ydes uden forudgående henvendelse til de nævnte institutioner.
            Oplysning om, tiI hvilke læger og tandlæger der kan rettes henvendelse, fås hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning;
            i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
            i Frankrig, »caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
            i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning) , inden for hvis område ydelsen søges;
            i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie« (INAM, statsanstalten for
            sygeforsikring) ;
            i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
            i Nederlandene, »Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds« (ANOZ, Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse).
             Utrecht, hvis ydelser i form af læge - og tandlægehjælp samt medicin kan opnås uden forudgående henvendelse til ANOZ;
            i Det forenede Kongerige, lægen, tandlægen, hospitalet etc., hvor behandling søges;
       — hvor det drejer sig om ydelser i tilfælde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom :
            /' Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
            i Danmark, sikringsstyrelsen, København;
            i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse) ;
            i Frankrig, » caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
            i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning), inden for hvis område ydelsen søges;
            i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro« (INAIL, stats­
            anstalten for ulykkesforsikring);
            i Luxembourg, »Association d'assurance contre les accidents« (ulykkesforsikringsforbundet);
             i Nederlandene, »Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds« (ANOZ, Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse).
             Utrecht, hvis ydelser i form af læge - og tandlægehjælp samt medicin kan opnås uden forudgående henvendelse til ANOZ;
             i Det forenede Kongerige, lægen, tandlægen, hospitalet etc., hvor behandling søges.
 c) Arbejdstageren skal udfylde blankettens afsnit C cg hérunder navnlig passe på i rubrik 12 at anføre de familiemedlemmer, som har
       ret til ydelser ved sygdom og moderskab.
 d) For at opnå naturalydelser kan arbejdstageren i stedet for denne attest forevise blanket E Ί11 .
                                                                  FODNOTER
 (1 )     Kendingsbogstav for det land , hver virksomheden har sit hjemsted : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl =
         Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
 (2)     Se vejledningen under pkt. a ) i afsnittet »vejledning for arbejdsgiveren «.
 (3)     Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
 (4)     Skal udfyldes, hvis det drejer sig om en anden institution end den under pkt . 3.1 nævnte .
 (5)     Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
 (6)     Dette tidsrum må ikke overstige 2 år regnet fra datoen for udstationeringens begyndelse .
 (7)     2 eksemplarer skal tilbagegives ansøgeren, mens 1 eksemplar skal sendes til den dertil udpegede institution i det land, hvor virksom­
         heden har sit hjemsted .
 (8)     For Nederlandenes vedkommende, skal sygekassen ( ziekenfonds ) angives .
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                 Se vejledningen på bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                    E 103                0)
                                       UDØVELSE AF RET TIL AT VÆLGE
                                           Forordn. 1408/ 71 : art. 16.2 og 3
                                   Forordn. 574/ 72 : art. 13.2 og 3 ; art. 14.1 og 2
Efter at have udfyldt blankettens afsnit A i overensstemmelse med vejledningens pkt. a) og b) afleverer eller sender
arbejdstageren blanketten som angivet i vejledningens pkt. a) og c). Den institution, der modtager blanketten, ud­
fylder dennes afsnit B og tilbagesender et eksemplar af den til arbejdstageren.
A. Valg
n        Undertegnede
  1.1    Efternavn                          Fornavne                                          Pigenavn
  1.2    Fødselsdato :                                                Nationalitet :
  1.3    Adresse ( 2 ):
  1.4    Forsikringsnr.:
  2      der siden                                               har været ansat
  2.1     (3) Q som                                              ved nedennævnte diplomatiske mission eller
         konsulat
  2.2    ( 3) Q som (4)
         i privat tjeneste hos følgende arbejdsgiver ( 5 )
         der tilhører nedennævnte diplomatiske mission eller konsulat :
  2.3     ( 3 ) [J som medlem af De europæiske Fællesskabers hjælpepersonale,
  3      erklærer herved, at jeg vælger at være omfattet af lovgivningen om social sikring
  3.1     ( 6) O i den medlemsstat, hvor jeg er statsborger
  3.2     ( 6) [j i den medlemsstat, af hvis lovgivning jeg senest har været omfattet, nemlig lovgivningen i
          (6) [_) Belgien       | | Danmark               I | Tyskland               I I Frankrig              [J Irland
          ( 6 ) ri Italien      ( I Luxembourg            | | Nederlandene           I I Det forenede Kongerige
                                                       4       Sted og dato :
                                                       5       Underskrift
          Den myndighed inden for De europæiske Fællesskaber, som har afsluttet kontrakten med den pågældende
  6       medarbejder
  6.1     Betegnelse :
  6.2    Adresse ( 2 ):
  6.3    Stempel
                                                                         6.4    Dato :   •
                                                                         6.5    Underskrift
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                       E 103
B. Attestering
              Det bekræftes herved , at den i rubrik 1 nævnte arbejdstager er omfattet af lovgivningen i
              (6) [j Belgien                 Q] Danmark                           \^\ Tyskland                           Q Frankrig                     Q Irland
              (6) [~] Italien                [j Luxembourg                        Q] Nederlandene                        Q] Det forenede Kongerige
  7.1         fra                                                              at regne
   7.2        så længe det i afsnit A angivne arbejdsforhold vedvarer ( 7 ).
   8 | Den af den kompetente myndighed udpegede institution
   8.1        Betegnelse :
   8.2        Adresse ( 2 ):
   8.3        Stempel
                                                                                                          8.4       Dato :
                                                                                                          8.5      Underskrift
                                                                            VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver (i 3 eksemplarer) og der må kun skrives på de punkterede
                                                                                    linier.
For tjenestgørende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer i privat tjeneste hos medlemmer af sådant personale.
a) Efter at have udfyldt blankettens afsnit A (med undtagelse af rubrik 6) skal De aflevere 1 eksemplar af blanketten til Deres arbejdsgiver og sende 2 eksemplarer til den
     institution, der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat, af hvis lovgivning De har valgt at være omfattet, dvs.:
     i Belgien, » Office national de sécurité sociale « (sikringsstyrelsen). Bruxelles;
     i Danmark , sikringsstyrelsen, København ;
     / Tyskland, » Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn « (den stedlige sygekasse Bonn), Bonn;
     i Frankrig, » Caisse primaire centrale d'assurance-maladie de la région parisienne « (centralsygekassen for hovedstadsområdet) ;
     i Irland, » Department of Social Welfare « (socialministeriet), Dublin;
     i Italien, vedkommende provinsafdeling af »istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie « (/NAM, statsanstalten for sygeforsikring);
      i Luxembourg, » Ministère du travail et de ia sécurité sociale « (arbejds - og socialministeriet), Luxembourg;
     i Nederlandene, » Sociale Verzekeringsraad « (socialforsikringsrådet), Haag;
     i Det forenede Kongerige, »Department of Health and Social Security, Overseas Group« (sundheds- og socialministeriets internationale afdeling), Newcastle-upon­
      Tyne, eller »Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch« (sundheds - og socialministeriets internationale afdeling), Belfast, alt efter omstændighederne ■
 For den myndighed inden for De europæiske Fællesskaber, der er beføjet til at indgå ansættelseskontrakt med hjælpepersonalet.
 b) Ved antagelsen af en medarbejder, der ønsker at gøre' brug af sin ret til at vælge, skal den pågældende myndighed sørge for, at han udfylder afsnit A med undtagelse
      af rubrik 6, som myndigheden selv udfylder.
 c) 2 eksemplarer af blanketten skal sendes til den institution, der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat, af hvis lovgivning den pågældende haj
      valgt at være omfattet, jfr. pkt. a) ovenfor.
                                                                              FODNOTER
C)     Kendingsbogstav for den pågældendes beskæftigelsesland : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg
       N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
( 3 ) Den pågældende anfører i pkt. 2.1 , 2.2 eller 2.3 de ønskede oplysninger om sin stilling og sætter kryds i den tilsvarende rubrik.
( 4 ) Angiv stillingsbetegnelse : chauffør, kokkepige etc.
( 5 ) Anfør arbejdsgiverens efternavn og fornavne.
( 6 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde . Det bemærkes, at tjenstgørende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer, der
       står i privat tjeneste hos medlemmer af sådant personale, kun kan vælge at være omfattet af lovgivningen om social sikring i den medlemsstat, hvor de er statsborgere .
( 7 ) Det tjenestgørende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt de personer, der står i privat tjeneste hos medlemmer af sådant personale, kan påny, udøve
       deres ret til at vælge ved udgangen af hvert kalenderår.
                                                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                   Se vejledningen på side 3.
   Forordninger om social sikring
                                                                                                 E 104                  (1
               ATTEST OM SAMMENLÆGNING AF FORSIKRINGS -, BESKÆFTIGELSES­
                                              ELLER BOPÆLSPERIODER
                         Sygdom — moderskab — død ( begravelseshjælp ) — tuberkulose
                                     Forordn. 1408/ 71 : art. 9.2 ; art. 18.1 ; art. 64
                                      Forordn. 574/ 72 : art. 6.2 ; art. 16 ; art. 79
Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der sender 2 eksemplarer af blanketten til institutionen
i den medlemsstat af hvis lovgivning den pågældende senest har været omfattet. Blankettens afsnit B udfyldes af
den sidstnævnte institution, der tilbagesender blanketten til den institution, hvorfra den er modtaget. Udstedes attesten
på den pågældendes anmodning, skal den institution, som det påhviler at udstede den, udfylde afsnit B og derefter
udlevere eller sende blanketten til den pågældende.
Afsnit A
    1 J Den institution, som blanketten sendes til
    1.1  Betegnelse :
    1 .2 Adresse ( 2 ) :
     2   Den forsikrede
    2.1  Efternavn                  Fornavne                                      Pigenavn                Fødselsdato
    2.2 Forsikringsnr.:
     2.3  Den sidste arbejdsgiver i det land , af hvis lovgivning arbejdstageren senest har været omfattet :
    2.4   Navn eller firmanavn :
     2.5 Adresse (2 ):
    3    Med henblik pa behandling af en begæring om ydelser indgivet af den ovennævnte forsikrede bedes oplyst
         de forsikrings -, beskæftigelses- eller bopælsperioder, som den pågældende har tilbagelagt
    3.1  fra den
    3.2  efter lovgivningen i Deres land vedrørende
          ( 3 ) r] sygdom eller moderskab             | |dødsfald ( begravelseshjælp) [H tuberkulose
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 104
   4     Den kompetente institution
  4.1   Betegnelse :
  4.2   Adresse ( 2 ) :
  4.3   Stempel
                                                                          4.4 Dato :
                                                                          4.5 Underskrift
Afsnit B
I 5 I Den kompetente institution (4)
  5.1   Betegnelse :
  5.2   Adresse ( 2 ):
T]       Den forsikrede ( 5 )
  6.1   Efternavn                   Fornavne                                    Pigenavn             Fødselsdato
  6.2   Forsikringsnr.:
 7      Den                                (3 ) Q i rubrik 2         Q i rubrik 6 anførte forsikrede
        har             ( 3) Q i løbet af de sidste 2 år ( 6)
                        (3 ) Q] i løbet af de sidste 3 år ( 7)
                        ( 3 ) Q siden den
  8     tilbagelagt folgende forsikringsperioder :
  8.1  fra                     til                for så vidt  angår (8)                                        [J (9
  8.2 fra                     til                 for så vidt  angår (8)                                        Q (9
  8.3 fra                     til                 for så vidt  angår (8)                                        □ (9
  8.4 fra                     til                 for så vidt  angår ( 8)                                       □ (9
  8.5 fra                     til                 for så vidt  angår (8 )                                       □ (9
 8.6  fra                     til                 for så vidt  angår (8)                                        □ (9
 8.7  fra                     til                 for så vidt  angår (8)                                        □ (9
 8.8  fra                     til                 for så vidt  angår ( 8)                                       □ (9
 8.9  fra                     til                 for så vidt  angår (8 )                                       □ (9
 8.10 fra                     til                 for så vidt  angår (8 )                                       □ (9
                                                                                                                      (D
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 104
  9       følgende bopælsperioder :
 9.1 fra                           til                       for så vidt angår (8 )                                                      (_j (9
 9.2 fra                           til                       for så vidt angår (8 )                                                      Q (9
 9.3 fra                           til                       for så vidt angår (8)                                                       Q (9
 9.4     fra                       til                       for så vidt angår ( 8 )                                                         (9
 9.5     fra                       til                       for så vidt angår     (8)                                                   [H  (9
  9.6    fra                       til                       for så vidt angår     (8)                                                   Q   (9
  9.7    fra                       til                       for så vidt angår     (8 )                                                  Q]  (9
  9.8    fra                       til                       for så vidt angår     (8)                                                   Q   (9
  9.9     fra                       til                       for så vidt angår    (8 )                                                  Q   (9
  9.10    fra                       til                       for så vidt angår    (8)                                                   \~\ (9
 10        Den institution , der udfylder afsnit B
  10.1     Betegnelse :
  10.2 Adresse ( 2 ):
  1 0.3 Stempel
                                                                                        10.4    Dato :
                                                                                        10.5    Underskrift
                                                                  VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
        består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                   FODNOTER
(1 )  Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten først udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
      I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)    Postnummer, sted , gade , husnummer, land .
( 3)  Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
( 4)  Skal kun udfyldes, når attesten udstedes på den kompetente institutions anmodning .
(5)    Skal kun udfyldes, når attesten udleveres direkte til den pågældende.
(6)    Dersom attesten er bestemt for en italiensk institution og vedrører ydelser i anledning af tuberkulose, og den pågældende i løbet af
      de sidste 2 år har betalt bidrag for mindre end 1 år, anføres de forsikringsperioder, der er tilbagelagt inden for de sidste 5 år.
 (7)   Skal kun udfyldes, hvis den kompetente institution er en institution i Irland eller Det forenede Kongerige .
 (8)   Den pågældende risiko bedes angivet med en af følgende kodebetegnelser :
      A = sygdom eller moderskab
       B = dødsfald ( begravelseshjælp)
       C = tuberkulose .
(9)    Dersom den kompetente institution er en institution i Irland eller Det forenede Kongerige, skal der sættes kryds i denne rubrik, for så
       vidt forsikrings - eller bopælsperioden svarer til en faktisk beskæftigelsesperiode.
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                            Se vejledningen på bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                               E 105                1
ATTEST OM ARBEJDSTAGERENS FAMILIEMEDLEMMER, DER SKAL TAGES I BETRAGTNING
       VED BEREGNING AF KONTANTYDELSER I TILFÆLDE AF UARBEJDSDYGTIGHED
                                        Forordn. 1408171 : art. 23.3 ; art. 58.3
                                      Forordn. 574/ 72: art. 25.1 og 2 ; art. 70.1
Udfyldes af sygeforsikringsinstitutionen eller af en dertil udpeget institution på familiemedlemmernes bopælssted
og udleveres til arbejdstageren.
 1      Arbejdstager
 1 .1   Efternavn                  Fornavne                                 Pigenavn                 Fødselsdato
 1 .2   Adresse ( 2 ) i bopæls - eller opholdslandet :
 1.3    Forsikringsnr.:
 2     Den ovennævnte arbejdstager har forsørgerpligt over for følgende personer :
 3 I    Familiemedlemmer
 3.1    Efternavn                Fornavne                         Pigenavn         Fødselsdato           Slægtskabs­
                                                                                                         forhold
m        Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted
  4.1   Betegnelse :
  4.2   Adresse ( 2 ) :
  4.3   Stempel
                                                                       4.4    Dato :
                                                                       4.5    Underskrift
                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 105
                                                                VEJLEDNING
       Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
Vejledning for arbejdstageren
a) Dersom De har krav på kontantydelser for uarbejdsdygtighed i Tyskland, Belgien, Frankrig, Irland eller Det forenede Kongerige, -hvor
      ydelsernes størrelse efter lovgivningen beror på antallet af familiemedlemer, skal de afgive denne attest til den institution, hvor De er
      forsikret.
b) Denne attest gælder for et tidsrum af 1 år regnet fra datoen for dens udstedelse (jfr. pkt. 4.4); ved udløbet af dette tidsrum kan De over
      for institutionen på Deres familiemedlemmers bopælssted (jfr. pkt. 4. 1 og 4.2) begære attesten fornyet.
c) De har pligt til straks at underrette den institution, hvor De er forsikret: om enhver ændring, der måtte være sket i de i attesten indeholdte
    ' oplysninger.
                                                                  FODNOTER
 (1 )   Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ;
         L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
 (2)    Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                     Se vejladningen på side 3.
   Forordninger om social sikring
                                                                                                                          1
                                                                                                     E 106
ATTEST FOR RETAIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB, FOR SÅ VIDT ANGÅR
                PERSONER BOSAT I ET ANDET LAND END DET KOMPETENTE LAND
      Arbejdstagere og deres hos dem boende familiemedlemmer ; arbejdsløses familiemedlemmer.
                                   Forordn. 1408/ 71 : art. 19.1 . a ; art. 19.2 ; art. 25.3.i
                                Forordn. 574/ 72: art. 17.1 og 4 ; art. 27. ( 1 . punktum)
Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, som udleverer 2 eksemplarer af blanketten til den for­
 sikrede eller sender dem (eventuelt gennem kontaktorganet) til bopælsstedets institution, dersom attesten er udstedt
på dennes anmodning. Så snart den sidstnævnte institution har modtaget de nævnte 2 eksemplarer, udfylder den
 blankettens afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution.
 A. Meddelelse om ret til ydelser
   1     Bopælsstedets institution ( 2 )
   1.1   Betegnelse :
   1.2   Adresse ( 3 ):
   1.3   Henvisning : Deres blanket E 107 af
    2    (4) [_J Arbejdstager                       Q Grænsearbejder                            [H Arbejdsløs
   2.1   Efternavn                    Fornavne                                     Pigenavn                  Fødselsdato
   2.2   Adresse i bopælslandet (3 ):
   2.3   Forsikringsnr.:
    3     Familiemedlem ( 5 )
    3.1  Efternavn                    Fornavne                                      Pigenavn                 Fødselsdato
    3.2  Adresse i bopælslandet ( 3 ):
   4      (4) \_j Den ovennævnte arbejdstager og de hos ham boende familiemedlemmer ( 6)
   4.1    (4) Q Den ovennævnte arbejdsløses familiemedlemmer (6)
    5     har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen ( 7 )
          fra                                              at regne.
     6 | De pågældende bevarer denne ret
    6-1   (4) []] inatil gyldigheden af denne attest ophæves
    6.2   (4) ["I i 3 måneder regnet fra datoen for attestens udstedelse (8)
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                      E 106
 7     Den kompetente institution ( 7 )
 7.1   Betegnelse :
 7.2   Adresse ( 3 ) :
 7.3   Stempel
                                                                  7.4  Dato :
                                                                  7.5  Underskrift
B. Meddelelse om registrering ( 9 )
 8 I   Den kompetente institution
 8.1   Betegnelse :
 8.2   Adresse ( 3 ):
  9
 9-1   (4) LJ Den i rubrik 2 anførte arbejdstager og hans familiemedlemmer
 9.2   (4) Q Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anførte arbejdsløse
 9.3   (4) Q er registreret her den
 9-4   (4) O har ikke kunnet registreres her, fordi :
 10     Registrerede familiemedlemmer
 10.1  Efternavn                 Fornavne                              Pigenavn    Fødselsdato
 10.2
 10.3
  10.4
  10.5
  10.6
  10.7
  10.8
  10.9
                                                                                               <D
 ---pagebreak---                                                                                                                                                           E 106
  11 | Bopælsstedets institution
   11.1       Betegnelse :
   1 1 .2 Adresse ( 3 ) :
   1 1 .3 Stempel
                                                                                                                11.4     Dato :
                                                                                                                11.5     Underskrift
                                                                                   VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
          består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
vejledning for den forsikrede
a) Denne attest giver Dem ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsf orsikringen
     — for Dem selv og Deres familiemedlemmer, dersom De er beskæftiget ;
     — for Deres familiemedlemmer, der er bosat i en anden medlemsstat end den, hvor De er forsikret, dersom Deer arbejdslos .
b) De 2 eksemplarer af attesten, som er i Deres besiddelse, skal snarest muligt tilbageleveres
     — af Dem selv til institutionen for syge - og moderskabsforsikring på Deres bopælssted, dersom De er beskæftiget ;
     — af Deres familiemedlemmer til institutionen for syge - og moderskabsforsikring på familismi Jhm narnis bopælssted, d ars 3 n Da er arbejdslos .
c) De pågældende institutioner for syge - og moderskabsforsikring er:
     i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
     i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Læge - og tandlæge­
     hjælp samt medicin kan ydes uden forudgående henvendelse til de nævnte institutioner. Oplysning om, til hvilke læger og tandlæger der kan rettes henvendelse, fås
     hos den stedlige social- og sundshedsforvaltning;
     / Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse « (AOK, den stedlige sygekasse) :
     i Frankrig, » caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
     i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning), inden for hvis område ydelsen søges;
     i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattìe« (INAM, statsanstalten for sygeforsikring);
     i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
     / Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopælsstedet;
     i Det forenede Kongerige, »Department of Health and Social Security, Oversias Group re (sunJheJs - og socialministeriets internationale afdeling), Newcastle-upon­
     Tyne, eller »Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch « (sunihsis - og socialministeriets intsmationale afdeling), Belfast, alt efter omstændighederne.
d) Denne attest er gyldig fra den i pkt. 5 anførte dato og for det i rubrik 6 anførte tidsrum (som angivet ved et kryds) .
e) De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette den forsikringsinstitution, hvortil attesten er afgivet, om enhver forandring i Deres eller Deres familiemedlem­
     mers forhold, som måtte berøre retten til naturalydelser fopgivelse eller ændring af beskæftigelse, forandring af bopæls- eller opholdssted for Dem selv eller et familie­
     medlem etc.).
                                                                                    FODNOTER
(')    Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ;
       N = Nederlandene; UK = Det forenede Kongerige.
(2)    Skal kun udfyldes, når attesten udstedes på anmodning af bopælsstedets institution .
(3)    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(*)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(5)    Skal kun udfyldes, hvis attesten vedrører den arbejdsløses familiemedlemmer; i så fald skal der kun gives oplysninger for ét familiemedlem .
(®)    Bopælslandets lovgivning er bestemmende for, hvilke familiemedlemmer der har ret til ydelser.
(7)    For så vidt angår personer forsikret i Italien , skal ret til ydelser ved tuberkulose attesteres af statsanstalten for social forsorg ( INPS ).
(8)    I tilfælde af at attesten udstedes af en fransk institution .
(9)    Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest, er det ikke nødvendigt at udfylde afsnit B.
                                                                                                                                                                              (D
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                              Se vejledningen på side 3 .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                              E 107                 (1
                         ANMODNING OM ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER
Forordn. 1408/ 71 : art. 19.1 . a ; art. 19.2 ; art. 22.1 . a. i, b.i og c.i ; art. 22.3 ; art. 25.1 . a og 3. i ; art. 26.1 ; art. 28.1.a ;
                                 art. 29.1 .a ; art. 31 . a ; art. 52.a ; art. 55.1 . a.i, b.i og c.i
Forordn. 574/ 72: art. 17.1 ; art. 20.3 og 4 ; art. 21.1 ; art. 22.1 og 3 ; art. 23 ; art. 27, (1 . punktum) ; art. 28 ; art. 29.2 ;
                        art. 30.1 ; art. 31.1 og 3 ; art. 60.1 ; art. 62.3, 4 og 7 ; art. 63.1 og 3
Afsnit A udfyldes af bopæls- eller opholdsstedets institution, der sender 2 eksemplarer af blanketten til den kompe­
tente institution under iagttagelse af bestemmelserne i de anførte artikler i forordning 574/ 72. Dersom den sidstnævnte
institution ikke mener at kunne fremsende den ønskede blanket, udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene af
de 2 eksemplarer til den institution, hvorfra den har modtaget den. Hvis det kompetente land er Belgien, skal blanketten
sendes til sygeforsikringsinstitutionen, undtagen hvor det drejer sig om en påvist arbejdsulykke eller en anerkendt
erhvervssygdom.
A. Udfyldes af bopæls - eller opholdsstedets institution
  1      Den institution , som blanketten sendes til
  1.1    Betegnelse :
  1.2    Adresse ( 2 ):
          (3) Q Arbejdstager              [_] Pensions- eller rentemodtager
  2
          (3) Q Arbejdsløs                Q Pensions- eller renteansøger
  2.1    Efternavn                       Fornavne                                          Pigenavn                  Fødselsdato
  2.2    Fast adresse ( 2 ):
  2.3    Forsikringsnummer :
  2.4     (3) Q Modtager af                Q Ansøger om
         pension eller rente i anledning af
                   (3) Q alderdom                     Q] invaliditet                                  Q tab af forsørger
                   ( 3) Q arbejdsulykke                     erhvervssygdom
          nr                                 (4)            kategori :                                      (4)
  2.5     Den institution , som det påhviler at udbetale pension eller rente
 ---pagebreak---                                                                                                  E 107
3 | Seneste arbejdsgiver (5)
3.1 Navn eller firmanavn :
3.2 Adresse ( 2 ):
3.3 Erhvervsgren ( 6 ):
3.4 Den ulykkesforsikringsinstitution , som arbejdsgiveren er tilsluttet :
4   Familiemedlemmer ( 7 )
4.1 Efternavn                      Fornavne                                  Pigenavn          Fødselsdato
4.2 Adresse i bopælslandet ( 2 ) ( 8 ):
5     Man har den                                              modtaget en begæring fra den i
      (3) □ rubrik 2            □ rubrik 4
     anførte person om
5-1   ( 3) Q tilståelse af naturalydelser
5.2   ( 3) Q bevarelse af ret til naturalydelser
5-3   (3) Q registrering her som værende berettiget til naturalydelser.
6     Naturalydelserne               (3 ) Q er bevilget                       er ikke bevilget
6.1  i henhold til artikel           (3) □ 20,3 □ 29,2 □ 60,1 □ 62,3 i forordn . 574/72.
6.2  Ansøgeren                       (3) Q] har ikke arbejdet siden den i pkt. 5 angivne dato
                                     (3 ) Q har den nævnte dato flg. erhvervsvirksomhed efter:
7     Man udbeder sig attest for ret til naturalydelser på blanket                                   E
     eller underretning om , at den ikke kan udstedes.
8    P] Lægeerklæring vedlægges ( 9 )
9 1 Bopæls - eller opholdsstedets institution
9.1 Betegnelse :
9 ? Adresse ( 2 ) :
9.3 Stempel
                                                                      9.4   Dato :
                                                                      9.5   Underskrift
                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 107
B. Udfyldes af den kompetente institution
  10       Bopæls - eller opholdsstedets institution ( 10)
  10.1     Betegnelse :
  10.2 Adresse ( 2 ):
11           Man er ikke i stand til at udstede den i afsnit A ønskede attest, fordi
   1?       Den kompetente institution
   12.1    Betegnelse :
   12.2 Adresse ( 2 ):
   1 2.3 Stempel
                                                                                        12.4    Dato :
                                                                                        12.5    Underskrift
                                                               VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
        består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                 FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark, D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(3)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(4)    Skal kun udfyldes, når den institution , som det påhviler at udbetale pensionen eller renten , er en italiensk institution .
(5)    Skal kun udfyldes, når blanketten vedrører- en beskæftiget arbejdstager eller en arbejdsløs .
(6)    Skal kun udfyldes, når blanketten vedrører en arbejdstager, der anses for at have været offer for en arbejdsulykke .
(7)    Skal kun udfyldes, hvor der er tale om familiemedlemmer, for hvem der er indgivet begæring om ydelser eller registrering . I tilfælde af
       registrering skal der kun anføres ét familiemedlem .
(8)    Skal kun udfyldes, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end familieoverhovedets.
(9)    Skal kun vedlægges, hvis det er nødvendigt. I så fald skal der sættes kryds i den tilsvarende rubrik.
( 10 ) Den i rubrik 9 anførte institution .
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                    Se vejledningen på bagsiden .
    Forordninger om social sikring
                                                                                                       E 108                1
        MEDDELELSE OM SUSPENSION ELLER BORTFALD AF RET TIL NATURALYDELSER
                                            VED SYGDOM OG MODERSKAB
                           Personer, der er bosat i et andet land end det kompetente land
                   Forordn. 1408/ 71 : art. 19.1 . a og 2 ; art. 25. 3. i ; art. 26.1 ; art. 28.1 .a ; art. 29.1 .a
               Forordn. 574/ 72 : art. 17.2 og 3 ; art. 27 ; art. 28 ; art. 29.5 ; art. 30 ; art. 94.4 ; art. 95.4
Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der sender 2 eksemplarer af blanketten til bopælsstedets
institution (eventuelt gennem kontaktorganet). Afsnit B udfyldes af bopælsstedets institution, som snarest muligt
tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution.
A. Meddelelse
I 1 I     Den institution , som blanketten sendes til
   1.1    Betegnelse :
   1.2   Adresse f 2 ):
          ( 3 ) I I Arbejdstager            [ I Grænsearbejder               Q J Pensions - eller rentemodtager
   2
          ( 3 ) [J] Arbejdsløs              I I Pensions - eller renteansøger
   2.1    Efternavn                       Fornavne                                     Pigenavn               Fødselsdato
   2.2   Adresse i bopælslandet ( 2 ) :
   2.3    Forsikringsnr.:
   3      Familiemedlem ( 4 )
   3.1    Efternavn                       Fornavne                                     Pigenavn               Fødselsdato
   3.2   Adresse i bopælslandet ( 2 ):
   4      Retten til ydelser som attesteret ved vor
          blanket                                     af
          er stillet i bero eller bortfaldet af følgende grund :
   41     ( 3 ) LJ Ovennævnte arbejdstager har ikke været forsikret her siden
   4.2    ( 3 ) Q Ovennævnte modtagers pension eller rente er stillet i bero eller bortfaldet den
   4.3    ( 3 ) ri Ingen af de personer, der har været registreret hos Dem , har været bosat i Deres land siden den
   4-4    ( 3 ) Qj Den berettigede er afgået ved døden den
   4.5    (=) n < 5 )
                                                                                                                              0
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 108
  5       Den kompetente institution
  5.1     Betegnelse :
  5.2     Adresse (2 ):
  5.3     Stempel
                                                                                        5.4    Dato :
                                                                                        5.5   Underskrift
B. Kvittering for modtagelsen
I 6 I      Den kompetente institution
  6.1     Betegnelse :
  6.2     Adresse ( 2 ) :
  7        Den i afsnit A indeholdte meddelelse er modtaget her den
  8        ( 3 ) LJ Den i afsnit A nævnte person                             I I De i afsnit A nævnte personer
           ( 3 ) Q har ikke modtaget ydelser                                | | har ikke modtaget ydelsen
           ( 3) Q vil ikke modtage ydelser                                  I I vil ikke modtage ydelsen
           fra den
                                             at regne .
   9 | Bopælsstedets institution
   9.1     Betegnelse :
   9.2     Adresse ( 2 ):
   9.3     Stempel
                                                                                         9.4   Dato :
                                                                                         9.5   Underskrift
                                                                VEJLEDNING
      Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der ma kun skrives pa de punkterede linier.
                                                                  FODNOTER
 <1 )  Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
 (2)   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
 (3)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
 (4)   Skal kun udfyldes, når bortfaldet eller suspensionen af retten til naturalydelser som meddelt i denne blanket kun vedrører familiemedlem­
       mer ; i så fald skal der kun anføres et familiemedlem .
 {5)   Eventuelt andre grunde .
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                               Se vejledningen pS side 3 .
   Forordninger om social sikring
                                                                                              E 109                  (1 )
                  ATTEST MED HENBLIK PÅ REGISTRERING AF ARBEJDSTAGERENS
                        FAMILIEMEDLEMMER SAMT FØRELSE AF FORTEGNELSER
                                              Forordn. 1408171 : art. 19.2
                                        Forordn. 574/ 72: art. 17.1-4 ; art. 94.4
Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der udleverer 2 eksemplarer af blanketten tiI arbejds­
tageren eller sender dem (eventuelt gennem kontaktorganet) tiI bopælsstedets institution, dersom blanketten er ud­
stedt på dennes anmodning. Hvor arbejdstagerens familiemedlemmer er bosat i Det forenede Kongerige, sender
den kompetente institution de 2 eksemplarer til Department of Health and Social Security, Overseas Group, New­
castle-upon-Tyne. Så snart bopælsstedets institution har modtaget de 2 eksemplarer, udfylder den afsnit B og til­
bagesender det ene eksemplar til den kompetente institution. Er familiemedlemmerne bosat i forskellige lande, skal
der udstedes en særskilt attest for hvert af disse lande.
A. Meddelelse om ret til ydelser
pi I Bopælsstedets institution (2)
  1.1   Betegnelse :
  1 .2  Adresse ( 3 ) :
  1 .3  Henvisning : Deres blanket E 1 07 af
~^1
  2      (4) Q Arbejdstager                 I I Sæsonarbejder
  2.1    Efternavn                   Fornavne                                   Pigenavn              Fødselsdato
  2.2   Adresse ( 3 ) :
  2.3    Forsikringsnr.:
m        Familiemedlem ( 5 )
  3.1    Efternavn                   Fornavne                                   Pigenavn              Fødselsdato
  3.2   Adresse ( 3 ) :
  4      Den ovennævnte arbejdstagers familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsik­
         ringen , medmindre
         (4) Q de i forvejen har ret til sådanne ydelser efter lovgivningen i det land, hvor de er bosat
         (4) Q] de er erhvervsmæssigt beskæftiget ( 6).
  5      Denne ret indtræder den
   6 | og bortfalder
  6-1    (4) O når gyldigheden af denne attest ophæves
  6.2    (4) Q 3 måneder efter datoen for denne attests udstedelse ( 7 )
  6.3    (4) Q på det tidspunkt, der er fastsat for sæsonarbejdets ophør, dvs.
         den                                   , medmindre der tidligere er givet meddelelse om rettens bortfald .
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 109
  7      Den kompetente institution
  7.1    Betegnelse :
  7.2    Adresse ( 3 ):
  7.3    Stempel
                                                                          7.4     Dato :
                                                                          7.5     Underskrift
B. Meddelelse om registrering ( s )
I 8 I    Den kompetente institution
  8.1    Betegnelse :
  8.2    Adresse ( 3 ):
  9      □ (9)
  9.1    Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anførte arbejdstager er ikke registreret, fordi
  9.2    (4) Q ingen af familiemedlemmerne har til ret ydelser
  9.3    ( 4) Q alle familiemedlemmerne i forvejen har ret til naturalydelser efter lovgivningen her i landet
  9-4    (4) Q ægtefællen eller den , der tager sig af børnene, er erhvervsmæssigt beskæftiget her i landet ( 10)
  9-5    (4) I I den fornødne »familieattest« fra folkeregisteret ikke er forevist
  9.6    ( 4 ) n ( 11 )
  lol □ (9)
  10.1     Følgende familiemedlemmer til den i rubrik 2 anførte arbejdstager er registreret :
  1 0.2     Efternavn                   Fornavne                                   Pigenavn           Fødselsdato
  10.3
  10.4
  10.5
  10.6
  1 0.7                                                                                        ,
  10.8
  10.9
  1 0.1 0 Udgifterne ved disse ydelser påhviler Deres institution ; den dato, der skal tages som udgangspunkt for bereg­
           ningen af det i art. 94 i forordn . 574/72 omhandlede fikserede beløb, er
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 109
   li] Bopælsstedets institution
         i
   11.1         Betegnelse :
   11.2 Adresse ( 3 ):
   1 1 .3 Stempel
                                                                                            11.4   Dato :
                                                                                            11.5   Underskrift
                                                                   VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
            består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
Vejledning for arbejdstageren
a) Denne blanket giver Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser i tilfælde af sygdom eller moderskab i det land, hvor de er bosat,
       og efter det pågældende lands lovgivning, medmindre de i forvejen har ret hertil efter samme lovgivning.
b) Så snart De har modtaget de 2 eksemplarer af denne blanket, skal De sende dem til Deres familiemedlemmer, som straks skal forevise
       dem for institutionen for syge - og moderskabsforsikring på deres bopælssted, dvs.:
      i Belgien »la mutualités (en sygekasse) efter eget valg;
      i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg kom­
       munalbestyrelse.
       i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
       i Frankrig , » caisse primaire d'assurance maladie«. (den stedlige sygekasse);
       i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning), inden for hvis område ydelsen søges;
       i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie« (INAM, statsanstalten for
       sygeforsikring);
       i Luxembourg, » Csises nationale d'assurance - maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
       i N ederlandene, en kompetent sygekasse for bopælsstedet;
  c) Cerre 1 1er. kel gælder fta den i ru L tik 5 ariette díte cg fer det i rut rik 6 anførte tidsrum (se m angivet ved et kryds).
d) De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette bopælsstedets institution om enhver forandring i Deres eller Deres familie­
       medlemmers forhold, som måtte berøre retten til naturalydelser (opgivelse eller ændring af beskæftigelse, forandring af bopæls - eller
        opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc.).
                                                                     FODNOTER
 (1 )      Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl =
           Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
 (2)       Skal kun udfyldes, når blanketten udstedes på anmodning af bopælsstedets institution .
 (3)       Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
 (4)       Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
 (5)       Anfør kun ét familiemedlem .
 (6)       Sæt kryds i denne rubrik, hvis blanketten er bestemt for en institution i Danmark, Irland eller Det forenede Kongerige.
 (7)       I tilfælde af at blanketten udstedes af en fransk institution .
 (8)        Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest, hvis gyldighed er udløbet, skal bopælsstedets institution ikke udfylde
           afsnit B.
 ( 9 ) Udfyld enten rubrik 9 eller rubrik 10, alt efter omstændighederne, og sæt kryds i den tilsvarende rubrik.
 ( 10 ) Sæt i givet fald kryds i denne rubrik, hvis afsnit B udfyldes af en institution i Danmark, Irland eller Det forenede Kongerige .
 ( 11 ) Andre grunde .
                                                                                                                                                     <3>
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                         Se vejledningen på side 3.
  Forordninger om social sikring
                                                                                                          E 110               0)
       ATTEST FOR ARBEJDSTAGERE BESKÆFTIGET VED INTERNATIONAL TRANSPORT
                           Forordn. 1408/ 71 : art. 14.1.b ; art. 22.1 . a. i ; art. 22.3 ; art. 55.1 . a.i
                                         Forordn. 574/ 72: art. 20.2 ; art. 62.2
Blanketten skal udfyldes af arbejdsgiveren og i givet fald fornyes af denne ; den skal udleveres til arbejdstageren.
A. Attestens første udstedelse
m       Arbejdstager
  1.1   Efternavn                     Fornavne                                                           Pigenavn
  1.2   Fødselsdato :                                                                 Nationalitet :
  1.3   Fast adresse ( 2 ):
  2 J Familiemedlemmer, der ledsager arbejdstageren
  2.1   Efternavn                    Fornavne                                          Pigenavn                  Fødselsdato
   3      Den kompetente institution
   3.1   for forsikring mod arbejdsulykker ( betegnelse og adresse) ( 2 ):
   3.2   for forsikring mod erhvervssygdomme ( betegnelse og adresse) ( 2 ) (3 ):
 4        Undertegnede bekræfter, at ovennævnte arbejdstager har været beskæftiget i virksomheden siden
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 110
 5 | Arbejdsgiver
 5.1  Navn eller firmanavn :
 5.2  Virksomhedens art :
 5.3  Adresse ( 2 ):
 5.4  Stempel
                                                                  5.5     Dato :
                                                                  5.6     Arbejdsgiverens eller hans stedfor­
                                                                          træders underskrift
  6   Den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikring ( 4) ( 5 )
  6.1 Betegnelse :
  6.2 Adresse (2):
  6.3 Arbejdstagerens forsikringsnr.
                                                                  6.4      Dato :
  6.5 Arbejdstagerens underskrift                                 6.6     Arbejdsgiverens eller hans
                                                                           stedfortræders underskrift
B. Fornyelser af attesten ( 6)
7       Den i rubrik 5 anførte arbejdsgiver bekræfter, at den ovennævnte arbejdstager fortsat er beskæftiget hos
        ham på nedennævnte tidspunkt :
  8    Dato                                                  8.1  Arbejdsgiverens eller hans stedfortræders
                                                                  underskrift
                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 110
                                                                 VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
         består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
Vejledning for arbejdstageren
a) Denne attest er gyldig fra datoen for dens udstedelse (se pkt. 5.5 cg pkt. 8) og indtil udløbet af den anden kalendermåned efter den
      måned, hvori den er udstedt.
b) / denne gyldighedsperiode kan De og Deres i rubrik 2 anførte familiemedlemmer modtage naturalydelser i den medlemsstat, hvor De
       opholder Dem under udøvelsen af Deres beskæftigelse.
c) Når De har behov for naturalydelser, skal De snarest muligt forevise denne attest for forsikringsinstitutionen i det land, hvor De opholder
       Dem, dvs.:
       — for så vidt angår ydelser ved sygdom eller moderskab :
           / Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
           i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg
           kom munalbestyrelse. Læge - og tandlægehjælp samt medicin kan ydes uden forudgående henvendelse til de nævnte institutioner
           Oplysning om, til hvilke læger og tandlæger der kan rettes henvendelse, fås hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning;
           /' Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse«. (AOK, den stedlige sygekasse);
           i Frankrig, »caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
           i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning), inden for hvis område ydelsen søges;
           i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazie naie per l'essicurazicne ccr.tro le malattie« (INAM, statsanstalten for
           sygeforsikring);
           i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
           i Nederlandene, »Algemeen Nederlerds Onderlirg Ziekerfcrds « (/ AC Z, Keder/endenes elrrindelige, gensidige sygekasse)
             Utrecht, hvis ydelser i form af læge - cg tandlægehjælp samt medicin kan opnås uden forudgående henvendelse til ANOZ;
           i Det forenede Kongerige, lægen, tandlægen, hospitalet etc., hvor behandling søges;
       — for så vidt angår ydelser i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom :
            /' Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
           i Danmark, sikringsstyrelsen, København;
            i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
            i Frankrig, » caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
            i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning) , inden for hvis område ydelsen søges;
            i Italien, vedkommende provinsafdeling, af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro« (INAL, statsan­
            stalten for ulykkesforsikring);
           i Luxembourg, »Association d'assurance contre les accidents « (ulykkesforsikringsforbundet);
            i N ederlandene, »Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds« (ANOZ, Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse),
             Utr echt, hvis ydelser i form af læge - og tandlægehjælp samt medicin kan opnås uden forudgående henvendelse til ANOZ;
             i Det forenede Kongerige, lægen, tandlægen, hospitalet etc., hvor behandling søges.
 d) Hvis Deres arbejdsgiver ikke har gjort det, skal De udfylde blankettens rubrik 6.
 e) For at opnå naturalydelser kan De i stedet for denne blanket forevise blanket E 111 .
                                                                   FODNOTER
  (1 )    Kendingsbogstav for det land, hvor virksomheden har sit hjemsted : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Ir­
         land ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
 (2)     Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
 (3)     Skal kun udfyldes, hvis det drejer sig om en anden institution end den i rubrik 3.1 nævnte .
 (4)     Dersom arbejdsgiveren ikke efter det kompetente lands lovgivning er forpligtet til at kende den kompetente institution for syge - og
         moderskabsforsikring, skal denne rubrik udfyldes af arbejdstageren .
 (5)     For så vidt angår Nederlandene, skal sygekassen (ziekenfonds ) angives .
  ( 6)    Dette afsnit skal kun udfyldes, hvis der er sket ændringer i de i afsnit A angivne oplysninger
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                     Se vejledningen pa bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                          E 111              (1 )
                       ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD
                                                 I  EN MEDLEMSSTAT
                                    Forordn. 1408 / 71 : art. 22.1 a.i. ; art. 22.3; art. 31 .a
                                Forordn. 574172 : art. 20.5; art. 21.1 art. 23. art. 31.1 og 3
 1      Opholdsstedets institution ( 2 )
 1.1    Betegnelse :
 1.2    Adresse ( 3 ):
 1.3    Henvisning : Blanket E 107 af
 2 |(4)[ I Arbejdstager                 I j Pensions- eller rentemodtager
 2.1    Efternavn                       Fornavne                                     Pigenavn                   Fødselsdato
 2.2    Fast adresse ( 3 ):
 2.3    Forsikringsnr.:
 3      Familiemedlemmer ( 5 )
 3.1    Efternavn                       Fornavne                                     Pigenavn                   Fødselsdato
 3.2    Fast adresse ( 3 ) ( 6 ):
 4      De ovennævnte personer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen . Disse ydelser kan
        udredes
 4.1    ( 7 ) □ fra                                     til
 4.2    (7 ) ri for de indtil                                                                     incl . indtrufne sygdomstilfælde
                   og i                                            dage                                        uger
  5      Den kompetente institution
  5.1    Betegnelse :
  5.2   Adresse ( 3 ):
  5.3   Stempel
                                                                                   5.4     Dato
                                                                                   5.5     Underskrift
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 111
                                                                 VEJLEDNING
        Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen på pensions- eller rentemodtagerens
bopælssted', der udleverer den ti! pågældende eller sender den til opholdsstedets institution, dersom blanketten er
udstedt på dennes anmodning. / tilfælde af ophold i Det forenede Kongerige er denne blanket ikke nødvendig.
Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer :
a) Denne attest giver
      — arbejdstageren og hans i rubrik 3 opførte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompe­
            tente stat',
      — pensions- eller rentemodtageren og hans i rubrik 3 opførte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland
            end deres sædvanlige bopælsland,
      ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnå naturalydelser i tilfælde af sygdom eller moderskab samt foreløbige ydelser i til­
      fælde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom.
b) Får en af de pågældende brug for ydelser, herunder hospitalsbehandling, skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikrings­
      organ, dvs.:
      i Belgien, »la mutualité « (en sygekasse) efter eget valg;
      i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg kom­
      munalbestyrelse. Læge - og tandlægehjælp samt medicin kan ydes uden forudgående henvendelse til de nævnte institutioner. Oplysning
      om, til hvilke læger og tandlæger der kan rettes henvendelse, fås hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning;
      i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse « (AOK, den stedlige sygekasse);
      i Frankrig, » caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
      i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning), inden for hvis område ydelsen søges;
       i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie« (INAM, statsanstalten for syge­
      forsikring);
      i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers « (statens sygekasse for arbejdere);
       i Nederlandene, »Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds« (ANOZ, Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse).
       Utrecht hvis ydelser i form af læge - og tandlægehjælp samt medicin kan opnås uden forudgående henvendelse til ANOZ.
c) For så vidt angår personer, der er forsikret i Italien, skal krav på ydelser i anledning af tuberkulose dokumenteres ved en attest, udstedt
       af »Istituto nazionale della previdenza sociale « (INPS, statsanstalten for social forsorg).
                                                                   FODNOTER
 (1 )    Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien, Dk = Danmark, D = Tyskland , F = Frankrig, Irl = Irland
         I = Italien, L = Luxembourg , N = Nederlandene, UK = Det forenede Kongerige .
 (2)      Udfyldes kun, hvis blanketten udstedes på anmodning af opholdsstedets institution .
 (3 )    Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
 ( 4)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
 (5)     Angiv kun de familiemedlemmer, der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat.
 (6)     Skal kun angives, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions - eller rentemodtagerens .
 (7)     De to angivelser er alternative . Udfyld kun det punkt, der gælder i det pågældende tilfælde, og sæt kryds i den dertil svarende rubrik
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                    Se vejledningen pi bagsiden
   Forordninger om social sikring
                                                                                                      E 112               n
                  ATTEST OM FORTSAT MODTAGELSE AF YDELSER FRA SYGE - OG
                                          MODERSKABSFORSIKRINGEN
                               Forordn. 1408/ 71 : art. 22.1 . b.i; art. 22.1 . c. i; art. 22.3
                                        Forordn. 574/ 72: art. 22.1 og 3 ; art. 23
Den kompetente institution udleverer blanketten til arbejdstageren. Hvis denne rejser til Det forenede Kongerige,
skal der ligeledes sendes 1 eksemplar af blanketten til Department of Health and Social Security, Overseas Group ,
Newcastle-upon - Tyne.
  1     Arbejdstager
 1 .1   Efternavn                    Fornavne                                       Pigenavn                 Fødselsdato
 1.2    Adresse i det kompetente land ( 2 ):
 1.3    Adresse i det land, hvortil arbejdstageren rejser (2) (3 ):
 1.4    Forsikringsnr.:
  2      Familiemedlem, der rejser til en anden medlemsstat
 2.1    Efternavn                    Fornavne                                       Pigenavn                 Fødselsdato
 2.2    Adresse i det kompetente land ( 2 ) ( 4):
 2.3    Adresse i det land, hvortil den pågældende rejser ( 2 ):
 3      Den i                  ( 5 ) [J rubrik 1        \_\ rubrik 2
        anførte person har fortsat ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen
                                                        ( land ), hvortil han/ hun rejser
 3.1    (5) Q for at bosætte sig
 3.2    (5) ["I for at modtage behandling af
                                                                                                                            ( 6)
 4      De nævnte ydelser kan udredes pa grundlag af denne attest
 4.1    indtil
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 112
    5 | Erklæringen fra vor kontrollerende læge
    5.1     (5)          vedlægges i lukket kuvert
    5.2     ( 5 ) Q er den                                      sendt til ( 7 )
    5.3     ( 5 ) Q kan rekvireres her
    5.4      ( 5 ) ri er ikke udfærdiget.
    6         Den kompetente institution
    6.1      Betegnelse :
    6.2     Adresse ( 2 ):
    6.3     Stempel
                                                                                      6.4   Dato :
                                                                                      6.5   Underskrift
                                                               VEJLEDNING
        Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
Vejledning for den forsikrede
De skal snarest muligt forevise denne attest for institutionen for syge - og moderskabsforsikring på det sted', hvortil De rejser, dvs.:
i Belgien, la »mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige smtskcrrmune. / Københavns cg Frederiksberg kcrr.rruner: Københavns magistrat cg Frederiksberg kommunal­
bestyrelse . Læge - og tandlægehjeelp samt medicin kan ydes uden forudgående henvendelse til de nævnte institutioner. Oplysning om, til
hvilke læger og tandlæger der kan rettes henvendelse, fås hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning.
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
/' Frankrig, » caisse primaire d'assurance-maladie«, (den stedlige sygekasse);
i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning) , inden for hvis område ydelsen søges;
i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie« (INAM, statsanstalten for sygefor­
sikring);
i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
 i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopælsstedet eller, ved midlertidigt ophold, »Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds«,
 {ANOZ, Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse). Utrecht, hvis ydelser i form af læge - og tandlægehjælp samt medicin kan opnås
 uden forudgående henvendelse til ANOZ;
 i Det forenede Kongerige, lægen, tandlægen, hospitalet etc., hvor behandling søges.
                                                                 FODNOTER
  (1 )   Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udstedes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland,
         I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene, UK = Det forenede Kongerige .
  (2)    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
  (3)   Skal kun anføres, når blanketten vedrører arbejdstageren selv.
  ( 4)  Skal kun anføres, hvis familiemedlemmets adresse er en anden end arbejdstagerens .
  (5)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
  (6)   Angiv, om muligt, hvem der skal yde behandlingen .
  (7)   Betegnelse og adresse på den institution , hvortil lægeerklæringen er sendt .
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                     Se vejledningen på bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                        E 113                n
           HOSPITALSBEHANDLING . MEDDELELSE OM INDLÆGGELSE OG UDSKRIVNING
                  Forordn. 1408/ 71 : art. 19 ; art. 22 ; art. 25.1 og 3.i; art. 31 . a ; art. 52.a ; art. 55.1
                  Forordn. 574/ 72: art. 17.6 ; art. 20.6 ; art. 21.2 ; art. 22.2 og 3 ; art. 23 ; art. 26.3 ;
                                 art. 27 ; art. 31.2 og 3 ; art. 60.5 ; art. 62.8 ; art. 63.2
Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser på grundlag af de faktiske udgifter. Skal udfyldes af bo­
pæls- eller opholdsstedets institution — afsnit A til underretning om indlæggelsen og afsnit B til underretning om
udskrivningen — og sendes til den kompetente institution. Dersom den kompetente institution er en institution i Det
forenede Kongerige, er denne blanket ikke påkrævet
  1 | Den kompetente institution
  1.1   Betegnelse :
  1.2   Adresse ( 2 ):
         (3 ) I I Arbejdstager                       | | Pensions­ eller rentemodtager
  2
         ( 3 ) Q Arbejdsløs                          Q Pensions­     eller renteansøger
  2.1   Efternavn                     Fornavne                                     Pigenavn                    Fødselsdato
  2.2   Adresse i bopæls - eller opholdslandet ( 2 ):
  2.3    Forsikringsnr.:
  3      Familiemedlem indlagt på hospital
  3.1    Efternavn                    Fornavne                                     Pigenavn                    Fødselsdato
  3.2   Adresse i bopæls - eller opholdslandet ( 2 ) (4):
  4      Henvisning :
  4.1    (3 ) |_] Deres blanket                             af                                     5 ■
  4.2    ( 3 ) ri vor blanket E 107 af
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 113
A. Meddelelse om indlæggelse
   5        Den i                      (3) EU rubrik 2           Q rubrik 3 anførte person
   5.1      er indlagt den
   5.2      på                                                                                                     (6)
   5.3      på grund af                (3) Q sygdom              Q moderskab                    Q arbejdsulykke (7)
                                       (3) [E] erhvervssygdom (8).
   5.4      Hospitalsopholdet antages at vedvare indtil
   5.5      Q] (9) Attester eller lægeerklæring vedlægges.
B. Meddelelse om udskrivning
   6        Det
            (3) Q ved vor blanket E 113                           af                                    indberettede
            (3) Q i afsnit A ovenfor omhandlede hospitalsophold er afsluttet
            den
m           Bopæls - eller opholdsstedets institution
   7.1      Betegnelse :
   7.2      Adresse ( 2 ) :
   7.3      Stempel
                                                                                    7.4      Dato :
                                                                                    7.5      Underskrift
                                                              VEJLEDNING
       Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                FODNOTER
( 1 ) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
      I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
( 2) Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
( 3 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(4) Skal anføres, hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anførte.
( 5 ) Nummer og udstedelsesdato for den blanket, der attesterer den forsikredes ret til ydelserne.
( 6) Sygehusets navn .
(7) Hvis den pågældende er forsikret i Belgien, skal arbejdsgiverens navn og adresse anføres nedenfor :
            Navn eller firmanavn :
            Adresse ( 2 ):
(8 ) Skal om muligt angives.
( 9) Sæt i givet fald kryds i denne rubrik.
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                       Se vejledningen på side 3.
   Forordninger om social sikring
                                                                                                       E 114                1
                          TILSTÅELSE AF PROTESER, STØRRE BANDAGER ETC.
              Forordn. 1408/ 71 : art. 19 ; art. 22 ; art. 24 ; art. 25.1 og 3.i; art. 31 . a ; art. 52.a ; art. 55.1
                  Forordn. 574172: art. 17.7; art. 20.6 ; art. 21.2 ; art. 22.2 og 3 ; art. 23 ; art. 26.3 ;
                             art. 27 ; art. 31.2 og 3 ; art. 60.6 ; art. 62.8 ; art. 62.2 og 3
Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser på grundlag af de faktiske udgifter. Afsnit A udfyldes
af bopæls- eller opholdsstedets institution, der sender 1 eller 2 eksemplarer af blanketten til den kompetente insti­
tution, alt efter om denne meddelelse vedrører henholdsvis det i pkt. 7. 1 eller pkt. 7.2 omhandlede tilfælde. Dersom
den kompetente institution mener at burde gøre indsigelse mod ydelsernes udredelse, skal den udfylde afsnit B og
tilbagesende 1 eksemplar af blanketten til bopæls- eller opholdsstedets institution. Er den kompetente institution
en institution i Det forenede Kongerige, er denne blanket ikke påkrævet.
A. Meddelelse
   1 | Den kompetente institution
  1.1    Betegnelse :
  1.2   Adresse ( 2 ):                                                                                                       i
   2     (3) (4) C] Arbejdstager            Q Arbejdsløs                 Q Pensions- eller rentemodtager
  2.1    Efternavn                     Fornavne                                   Pigenavn                     Fødselsdato
  2.2   Adresse i bopæls - eller opholdslandet ( 2 ):
  2.3    Forsikringsnr.:
   3     Det pågældende familiemedlem
  3.1    Efternavn                     Fornavne                                    Pigenavn                    Fødselsdato
  3.2    Adresse i bopæls - eller opholdslandet ( 2 ) ( 5 ):
  4      Henvisning :
  4-1    (3 ) EU Deres blanket                                             af                                     (6)
  4.2    (3 ) ["I vor blanket E 107 af
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 114
5      Vore læger har for den i
       ( 3 ) □ rubrik 2                | I rubrik 3 anførte person anerkendt
5.1    ( 3 ) [H nødvendigheden         I i den presserende nødvendighed
5.2    af følgende ydelser :
 6     [_J Lægeerklæring om kontrolundersøgelsen vedlægges ( 7 ).
 7     De i pkt. 5.2 nævnte ydelser
 7 1 • (3) Q er på grund af sagens hastende karakter allerede udredet den
 7.2   (3) Q vil blive udredet, medmindre man modtager en begrundet indsigelse fra Deres side inden 15 dage
                fra datoen for afsendelsen af denne meddelelse .
 8      Bopæls - eller opholdsstedets institution
 8.1   Betegnelse :
 8.2   Adresse ( 2) :
 8.3   Stempel
                                                                    8.4   Dato :
                                                                    8.5   Underskrift
B. Den kompetente institutions eventuelle indsigelse
  9     Bopæls - eller opholdsstedets institution
  9.1   Betegnelse :
  9.2  Adresse ( 2 ) :
  10    Under henvisning til pkt. 7.2 skal man herved meddele, at de under pkt. 5.2 anførte ydelser ikke kan
        bevilges .
        Grund :
                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 114
  11 J       Den kompetente institution
   11.1     Betegnelse :
   11.2 Adresse ( 2 ):
   1 1 .3 Stempel
                                                                                       11.4   Dato :
                                                                                       11.5   Underskrift
                                                               VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
         består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                  FODNOTER
( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
( 2 ) Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
( 3 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
( 4 ) Hvis den pågældende er forsikret i Belgien , skal arbejdsgiverens navn og adresse anføres nedenfor :
          Navn eller firmanavn :
          Adresse ( 2 ):
( 5 ) Skal kun anføres, hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anførte .
( 6 ) Nummer og udstedelsesdato for den blanket, der attesterer den pågældendes ret til ydelserne .
( 7 ) Hvis lægeerklæringen vedlægges blanketten , skal der sættes kryds i den dertil bestemte rubrik.
                                                                                                                                                (D
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                          Se vejledningen på side 3.
  Forordninger om social sikring
                                                                                                         E 115                 (1 )
            BEGÆRING OM KONTANTYDELSER PÅ GRUND AF UARBEJDSDYGTIGHED
                   Forordn. 1408/ 71 : art. 19.1.b ; art. 22.1 . a.ii; art. 25.1 . b ; art. 52.b ; art. 55.1 . a. ii
                  Forordn. 574172: art. 18.2 og 3 ; art. 24; art. 26.5 og 7; art. 61.2 og 3 ; art. 64
Hvis blanketten vedrører en beskæftiget arbejdstager, skal den kun udstedes i 1 eksemplar, der sendes til den kom­
petente institution for syge - og moderskabsforsikring eller for forsikring mod ulykkestilfælde og erhvervssygdomme.
Hvis den derimod vedrører en arbejdsløs, skal den udstedes i 2 yderligere eksemplarer, hvoraf det ene sendes til
den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring og det andet til den tilsvarende institution i det land, hvortil
den arbejdsløse er rejst for at søge arbejde (se også fodnote 8).
  1 | Den kompetente institution
  1.1   Betegnelse :
  1.2  Adresse (2):
  2     (3) CH Arbejdstager          [] Arbejdsløs
  2.1   Efternavn                   Fornavne                                          Pigenavn                    Fødselsdato
  2.2   Adresse i det kompetente land ( 2 ):
  2.3   Adresse i bopæls - eller opholdslandet ( 2 ):
  2.4   Forsikringsnr.:
  2.5   Indehaver af den den                                                                    udstedte blanket E 119 (4)
        og af den den                                                                           udstedte blanket E 303 (4)
I 3 I Arbejdsgiver (5)
  3.1   Navn eller firmanavn :
  3.2   Adresse (2 ) :
  3.3   Firmaets virksomhed :
 A       rj ( 6) Begæring om ydelser
  4     Den i rubrik 2 anførte person har den
        indgivet begæring om kontantydelser for uarbejdsdygtighed på grund af
  4-1   (3) Q sygdom (7)                Q moderskab
        (3) Q arbejdsulykke indtruffet den
        (3) I I erhvervssygdom
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 115
5     Lægeerklæring fra den behandlende læge
      (3) III vedlægges               Q har ikke kunnet fremskaffes
6     Ifølge vor kontrollerende læge                                 (3) Q hvis erklæring vedlægges
                                                                     (3) I I hvis erklæring snarest vil blive
                                                                             fremsendt
6.1   (3) Q er uarbejdsdygtigheden indtrådt den
               og må antages at vedvare indtil
6.2   (3) Q foreligger der ingen uarbejdsdygtighed (8)
7     (3) ri Den pågældende har ikke overholdt forskrifterne i vor lovgivning, navnlig :
8     (3) LJ Uarbejdsdygtigheden antages at være forårsaget af et ulykkestilfælde, for hvilket tredjemand er
               ansvarlig .
8-1   (3) Q Der vedlægges en rapport om det pågældende ulykkestilfælde med angivelse af adressen på den
               implicerede tredjemand.
9     (3) [j Man er villig til at udbetale kontantydelserne til den pågældende for Deres regning. Man udbeder sig
               underretning om , hvorvidt De er enig i denne fremgangsmåde, og — i bekræftende fald — sende os
               de fornødne oplysninger med henblik på ydelsernes udbetaling .
10    (3) O Kontantydelserne vil ikke blive udbetalt den pågældende herfra for Deres regning.
 B     [I] (6) Uarbejdsdygtighedens forlængede varighed
 11   Under henvisning til
 11.1 (3 ) □ vor blanket E 115 af
 11.2 (3) □ Deres blanket E 117 af
 11.3 skal man herved meddele, at ifølge vor kontrollerende læge,
       (3) Q hvis erklæring vedlægges,
       (3) Q hvis erklæring snarest vil blive fremsendt,
       må den i rubrik 2 anførte person antages at være uarbejdsdygtig indtil den
12     Bopæls - eller opholdsstedets institution
 12.1  Betegnelse :
 12.2 Adresse ( 2 ):
 13.2 Stempel
                                                                     12.4  Dato :
                                                                     1 2.5 Underskrift
                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 115
                                                                 VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
        består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                   FODNOTER
( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
      I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
( 2 ) Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
( 3 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
( 4 ) Skal kun udfyldes, når blanketten vedrører en arbejdsløs .
( 5 ) Hvor det drejer sig om arbejdsløse, skal den seneste arbejdsgiver anføres .
( 6 ) Afsnit A og B er alternative . Sæt kryds i rubrikkerne, der svarer til det udfyldte afsnit.
( 7 ) Eller ulykkestilfælde- ( bortset fra arbejdsulykker ).
( 8 ) Vedlæg genpart af den til den pågældende fremsendte blanket E 118 .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                                   Se vejledningen på side 3 .
    Forordninger om social sikring
                                                                                                                  E 116                    (1
                         LÆGEERKLÆRING VEDRØRENDE UARBEJDSDYGTIGHED
                    ( SYGDOM , MODERSKAB, ARBEJDSULYKKE , ERHVERVSSYGDOM )
      Forordn. 1408/ 71 : art. 19.1.b;art. 22.1 . a.ii, 1 . b.ii og 1 . c. ii ; art. 25.1.b ; art. 52. b ; art. 55.1 . a.ii, 1 . b.ii og 1.c. ii
           Forordn. 574/ 72 : art. 18.2 og 3 ; art. 24 ; art. 26.5 og 7 ; art. 61.2 og 3 ; art. 64 ; art. 65.2 og 4
Skal udfyldes af lægen ved den institution, der udsteder blanket E 115 ; skal vedlægges den nævnte blanket og sendes
i lukket kuvert hvor det drejer sig om sygdom eller moderskab. For så vidt angår Belgien, skal den altid først sendes
til den kompetente belgiske sygeforsikringsinstitution.
   1 j Den kompetente institution, som blanketten sendes til
  1.1    Betegnelse :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  1.3    Henvisning : vor blanket E 116 af
  2      Bilag til blanket                 ( 3 ) Q E 115 af
   3      (3) \~\ Arbejdstager        Q Arbejdsløs
  3.1    Efternavn                     Fornavne                                               Pigenavn                      Fødselsdato
  3.2    Adresse i bopæls - eller opholdslandet ( 2 ):
  3.3    Forsikringsnr.:
  4      [] (4) Afsnit A. Første lægeerklæring
  5      Jeg undertegnede, læge                                             , de * har undersøgt ovennævnte person
         den                             ,
  5.1    skønner, at der er tale om
          (3 ) Q et sygdomstilfælde ( 5 )        Q en graviditet
  5.2     at der formentlig er tale om
          ( 3) Q en arbejdsulykke                Q] en erhvervssygdom
  5.3     og afgiver følgende erklæring :
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                               E 116
6    Skal udfyldes, hvor der er tale om sygdom ( 6), graviditet eller erhvervssygdom
6.1  Forhistorie og tilstedeværende symptomer ( 6):
6.2  Klinisk undersøgelse
6.3  Almentilstand :                       Vægt :                  Højde :             (6)
6.4  Andre fund :
6.5  Specielle undersøgelser ( 7 ):
6.6  Diagnose :
6.7  Konklusion :
6.8  (3)      Den pågældende anses ikke for uarbejdsdygtig .
6.9  (3) Q Den pågældende anses for uarbejdsdygtig
     fra                               til
6.10   (3)Q Den pågældende vil blive underkastet en fornyet lægeundersøgelse
              den
7 J Skal udfyldes, hvor der er tale om en konstateret eller formodet arbejdsulykke
7.1  Ulykkestilfældet har medført følgende læsioner (8):
7.2  Disse læsioner        (3) \_j har haft                \~) vil få nedennævnte følger (9):
7.3  lJ ( 10) Den pågældende har behov for lægebehandling .
7.4  Uarbejdsdygtigheden er indtrådt den
7.5  Tilskadekomne behandles
     (3 ) Q i sit hjem                            Q i lægens konsultationslokaler
     (3) Q        hospital                   "    Q] andetsteds
     Adresse ( 2 ) ( 11 ):
                                                                                                    <D
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 116
    8        [j (4) Afsnit B. Sidste lægeerklæring ( 12)
    9         Behandlingen er afsluttet den
    10        Læsionerne
    10.1 (3) Q er konsolideret den
                                              uden eftervirkninger
    10.2 (3) Q er konsolideret den
                                              og må antages at få følgende eftervirkninger :
    11       Udførlig beskrivelse af tilskadekomnes tilstand efter helbredelsen eller efter lægebehandlingens afslutning :
    12       Afsnit C
 12.1        (10) Q Den pågældende har stadig behov for lægebehandling.
 12.2        ( 10) F] Den pågældende er atter arbejdsdygtig fra den
    13       Bopæls - eller opholdsstedets institution
    13.1     Betegnelse :
    13.2 Adresse ( 2):
    13.3 Stempel
                                                                                       13.4    Dato :
                                                                                       13.5    Lægens underskrift
                                                                 VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
         består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                  FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien
       L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)    Postnummer, sted, gade, husnummer, land ,
(3)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
( 4 ) Afsnit A og B er alternative. Udfyld det afsnit, der gælder i det pågældende tilfælde, og sæt kryds i de tilsvarende rubrikker .
( 5 ) Herunder ulykkestilfælde ( bortset fra arbejdsulykker).
( 6 ) Skal kun udfyldes, hvis disse oplysninger er nødvendige .
( 7 ) Angiv undersøgelsens art og tidspunktet for den .
( 8 ) Angiv læsionernes art og karakter samt hvilken del af legemet der er beskadiget, f.eks . brud på armen , beskadigelse af hovedet, af
       fingre, indvendige kvæstelser, asfyksi etc .
( 9 ) Angiv de sikre eller sandsynlige følger af de konstaterede læsioner, f.eks. død, varig eller midlertidig , hel eller delvis uarbejdsdygtighed;
       i tilfælde af midlertidig uarbejdsdygtighed, skal varigheden angives .
( 10 ) Sæt i givet fald kryds i denne rubrik.
( 11 ) Hvis tilskadekomne behandles på hospital, skal endvidere sygehusets navn anføres .
( 12) Skal udfyldes, hvor der er tale om en arbejdsulykke .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                    Se vejledningen på bagsiden .
  Forordninger om social sikring
                                                                                                      I E 117 1 i         i m
            TILSTÅELSE AF KONTANTYDELSER I TILFÆLDE AF UARBEJDSDYGTIGHED
                   Forordn. 1408/ 71 : art. 19.1.b ; art. 22.1.a.ii ; art. 25.1.b ; art. 52. b ; art. 55.1.a.ii
                     Forordn. 574/ 72: art. 18.6 og 8 ; art. 24 ; art. 26.7 ; art. 61.6 og 8 ; art. 64
Denne blanket udfyldes af den kompetente institution, der sender den til bopæls - eller opholdsstedets institution.
Den kompetente institution skal endvidere underrette arbejdstageren i tilfælde af at kontantydelserne udbetales af
bopælsstedets institution (forordn. 574/ 72, art. 61.8).
~~1 j Bopæls- eller opholdsstedets institution
 1.1   Betegnelse :      '
 1.2   Adresse ( 2 ):
 2      Henvisning : Deres blanket E 115 af
  3     (3 ) Q Nedennævnte arbejdstager                    I j Nedennævnte arbejdsløse
  3.1   Efternavn                     Fornavne                                      Pigenavn                    Fødselsdato
  3.2  Adresse i bopæls - eller opholdslandet ( 2 ):
  3.3   Forsikringsnr.:
  4     ( 3) [J har foreløbig, under forbehold af eventuel forlængelse, ret til kontantydelser
                 fra                                 til
  4.1   (3 ) Q har ikke ret til kontantydelser
                 Grund : se vedlagte E 118
  4.2   ( 3) Q har ikke længere ret til kontantydelser fra                                                         at regne
                 Grund : se vedlagte E 118
  5     Disse ydelser vil blive udbetalt ( 4)
  5.1   (3 )  [H  herfra til den i pkt. 3.2 angivne adresse ved international postanvisning
  5.2   (3 )  Q]  herfra ved den pågældendes tilbagevenden hertil
  5.3   (3)   Q   af Dem for vor regning
  5.4   (3)   Q]  af arbejdsgiveren til den i pkt. 3.2 angivne adresse (5 )
  5.5   (3)   Q   af arbejdsgiveren fra                                   til                             ( 6).
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                                  5 117
    6 | (4) (7 )
   6.1     Ydelsen skal udbetales :
   6.2     for alle ugens dage undtagen                              (3) [J mandag         Q tirsdag        Q onsdag
                                         (3)        torsdag              Q] fredag         [J lørdag         Q søndag .
   6.3     Ydelsen udbetales med et nettobeløb pr. dag af
                                                     ( 8 ) dersom den forsikrede ikke er indlagt på hospital
                                                     ( 8 ) i tilfælde af hospitalsindlæggelse.
  7         Man udbeder sig snarest muligt underretning om resultatet af
  7.1       (3) Q en                                                                                             undersøgelse (9)
   7.2      ( 3 ) Q en administrativ kontrol
   7.3      ( 3 ) Q en ny lægeundersøgelse, der skal foretages ca . den
    8 I Den kompetente institution
   8.1      Betegnelse :
   8.2     Adresse ( 2 ):
   8.3      Stempel
                                                                                     8.4   Dato :
                                                                                     8.5   Underskrift
                                                                  VEJLEDNING
        Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                   FODNOTER
( 1 ) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien , Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
      I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
( 2 ) Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
( 3 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
( 4) Denne oplysning er overflødig for arbejdsløse, for hvem der er udstedt en blanket E 1 19 .
( 5 ) Skal i givet fald udfyldes af de danske institutioner.
( 6 ) Skal udfyldes af de tyske institutioner.
( 7 ) Skal kun udfyldes i det i pkt. 5.3 anførte tilfælde.
( 8 ) Angiv beløbet i det kompetente lands valuta .
( 9 ) Angiv arten af den ønskede lægeundersøgelse ( røntgenundersøgelse, analyse af               etc .).
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                           Se vejledningen på bagsiden.
  Forordninger om social sikring
                                                                                                              E 118                  1
         MEDDELELSE OM IKKE-ANERKENDELSE ELLER OPHØR AF UARBEJDSDYGTIGHED
        Forordn. 1408/ 71 : art. 19.1 . b ; art. 22.1 . a.ii, b.ii og c.ii; art. 25.1 . b ; art. 52.b ; art. 55.1 . a.ii, b.ii og c.ii
                    Forordn. 574/ 72: art. 18.4 og 6 ; art. 24 ; art. 26.5 og 7 ; art. 61.4 og 6 ; art. 64
Dersom blanketten vedrører en beskæftiget arbejdstager, skal bopæls- eller opholdsstedets institution (eller den
kompetente institution) udfylde den i 2 eksemplarer,, hvoraf det ene sendes til arbejdstageren selv og det andet tiI
institutionen for syge - og moderskabsforsikring eller for forsikring mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme i det
kompetente land (bopæls- eller opholdsstedets institution). Hvis den vedrører en arbejdsløs, skal der foruden de 2
nævnte eksemplarer (hvoraf det ene sendes til den arbejdsløse selv) udfyldes 2 yderligere eksemplarer, hvoraf det
ene sendes til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring og det andet til institutionen i det land, hvortil
den arbejdsløse er rejst for at søge arbejde.
  1       (2) |  | Arbejdstager                                 | | Arbejdsløs
  1.1     Efternavn                        Fornavne                                         Pigenavn                  Fødselsdato
  1.2     Adresse i bopæls - eller opholdslandet ( 3 ):
  1.3     Forsikringsnr.:
 22        (2) [j Den kompetente institution                    I I Bopæls- eller opholdsstedets institution
  2.1      Betegnelse :
   2.2    Adresse (3 ) :
  3        (2) \_J Efter det for os oplyste
           (2) PI Ifølge den kontrolundersøgelse, der er foretaget af vor læge den
   3.1             (2) [J er De kun delvis uarbejdsdygtig
   3.2             (2) Q er De ikke uarbejdsdygtig
   3.3             (2) Q] er Deres uarbejdsdygtighed ophørt den                                                           (4).
           Den sidste dag, for hvilken De vil få udbetalt kontantydelser, er den
 f~4 I (2) Q Bopæls- eller opholdsstedets institution                                      Q Den kompetente institution
    4.1    Betegnelse :
    4.2    Adresse ( 3 ) :
    4.3    Stempel
                                                                                   4.4       Dato :
                                                                                   4.5       Underskrift
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 118
                                                              VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
består af 4 sider incl . bilaget, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
Vejledning for arbejdstageren eller den arbejdsløse
De kan indgive en klage over den afgørelse, som De herved gøres bekendt med, til den kompetente instans i den kompetente stat eller
i den stat, hvor De opholder Dem eller er bosat.
Navnene på disse instanser, fremgangsmåden ved klagens indgivelse samt fristerne herfor er anført i bilaget til denne blanket.
For så vidt angår fremgangsmåden ved klagens indgivelse samt fristerne herfor, skal De følge de anvisninger, der er givet for det kompetente
land.
! Deres tilfælde gælder de anvisninger, der er givet under nr. ...
                                                               FODNOTER
(*) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl =J Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
 (2 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
 ( 3 ) Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
 (4) Angiv den sidste dag for uarbejdsdygtigheden .
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                              E 118 Bilag
                           KLAGEADGANG SAMT FRISTERNE FOR INDGIVELSE AF KLAGE
                                            Forordn . 574/ 72 : art. 18 . 4 ; art. 61.4
1 . BELGIEN
 Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De indanke den for den kompetente arbejdsdomstol ved en
dateret og underskrevet skriftlig begæring, der inden for den måned , i hvilken De har fået meddelelse om afgørelsen ,
sendes i anbefalet brev til den pågældende arbejdsdomstols justitskontor.
Ved kompetent arbejdsdomstol forstås :
 a ) hvis De er bosat i Belgien , arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De har Deres hjemsted ;
b ) hvis De ikke eller ikke længere er bosat i Belgien , arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De havde Deres seneste
      hjemsted eller bopæl i Belgien ;
c ) hvis De ikke har haft hjemsted eller bopæl i Belgien , arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De har haft Deres seneste
      arbejdssted i Belgien .
2.   DANMARK
Hvis De ønsker at klage over vedlagte afgørelse, kan De,
a ) for så vidt angår dagpenge i arbejdsgiverperioden i 5 uger regnet fra første fraværsdag, i de tilfælde hvor arbejds­
      giveren er forpligtet til at udbetale dagpenge, indbringe sagen for dagpengeudvalget ;
b) for så vidt angår dagpenge ud over arbejdsgiverperioden eller i de tilfælde, hvor der ikke foreligger en arbejdsgiver­
      periode, indbringe sagen for sikringsstyrelsen inden 4 uger efter at afgørelsen er meddelt Dem .
3. TYSKLAND
 De kan inden 1 måned efter at De er gjort bekendt med vedlagte afgørelse indgive en skriftlig klage over denne til den
kompetente tyske institution , der er angivet i rubrik 2 eller 4 i blanket E 1 18, eller til opholds - eller bopælsstedets in­
stitution, der er anført i de samme rubrikker.
4.   FRANKRIG
  Hvis De ønsker at gøre indsigelse mod vedlagte afgørelse, kan De inden for 2 måneder efter modtagelsen af denne
 meddelelse indgive en klage til overlægen ved den nedenfor anførte sygekasse :
      Betegnelse :
      Adresse :
5.   IRLAND
 Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De rette en begæring til Department of Social Welfare (social­
ministeriet), Dublin , med angivelse af, at De ønsker Deres sag forelagt en ankeinstans (Appeals Officer). En sådan
 begæring skal fremsættes inden 21 dage efter at De har fået meddelelse om afgørelsen .
6. ITALIEN
Afgørelser truffet af I NAM (sygeforsikring).
 Afgørelser, hvorved der i sager om lægelige spørgsmål (foreliggelse af en sygdomstilstand, uarbejdsdygtighed,
 objektiv nødvendighed af en ydelse etc .) af INAM's kompetente lægelige instanser (» Primo medico di secione«,
 kredsoverlæge) gives afslag på begæring om ydelser, kan indankes af den forsikrede. De skal indgive Deres klage
 inden 15 dage efter at De har fået meddelelse om afgørelsen til den stedlige lægekommission ( Collegio
 medico provinciale) gennem INAM's kredskontor.
  I givet fald skal De i klagen anføre navnet på den læge, De foretrækker; denne vil i så fald blive optaget som medlem
 af den lægekommission , der er knyttet til INAM's kompetente provinsafdeling .
 Under alle omstændigheder påhviler det Dem at afholde udgifterne til honorar til den læge, De har valgt, samt eventuelle
 rejseudgifter.
                                                                                                                            <D
 ---pagebreak---                                                                                         E 118 Bilag
 Dersom den stedlige lægekommission tiltræder kredsoverlægens afgørelse, kan De indgive en klage til INAM's ekse­
 kutivkomité ( Comitato esecutivo) gennem provinsafdelingen inden 1 år efter at De har fået meddelelse om afgørelsen
 (§ 6 i lov nr. 138 af 11 / 1 1943 ).
 Det er også til denne instans, De skal indgive klage over eventuelle afslag på begæring om ydelser som følge af, at
de i bopælslandets lovgivning fastsatte formaliteter ikke er opfyldt.
Afgørelser truffet af IN PS (tuberkulose).
Afgørelser truffet af IN PS, hvorved der gives afslag på begæring om ydelser ved tuberkulose, kan inden 90 dage efter
at De har fået meddelelse om afgørelsen i første instans indbringes for provinskommissionen ( Comitato provinciale )
ved den provinsafdeling , der har truffet afgørelsen .
 Dersom provinskommissionen ikke har truffet afgørelse i sagen inden 90 dage efter klagens indgivelse, må De anse
klagen for afvist ; De kan derefter inden 90 dage efter udløbet af denne frist indgive en klage i anden instans til den
særlige kommission for tuberkuloseforsikring ( Comitato speciale per l'assicurazione contro la tubercolosi ).
 Foreligger der ingen afgørelse med hensyn til denne anden klage inden 90 dage efter dens indgivelse, kan De inden
for en frist af 5 år indbringe sagen for de almindelige domstole .
Afgørelser truffet af I NAIL (arbejdsulykker og erhvervssygdomme).
Hvis De agter at gøre indsigelse mod en afgørelse truffet af I NAIL, kan De inden 60 dage efter at De har fået meddelelse
om afgørelsen underrette I NAIL ved anbefalet brev med modtagelsesbevis eller ved brev afleveret mod kvittering om ,
hvorfor De mener, at afgørelsen ikke er rigtig ; drejer det sig om en varig uarbejdsdygtighed , skal De nærmere angive
størrelsen af den erstatning, som De mener at have krav på ; De skal under alle omstændigheder vedlægge en læe­
erklæring med angivelse af de faktorer, der kan anføres til støtte for Deres krav.
Hvis De ikke har modtaget svar på Deres klage inden 60 dage efter datoen for det ovennævnte modtagelsesbevis eerg
kvittering, eller anser De ikke svaret for tilfredsstillende, kan De indstævne I NAIL for domstolene ( art. 104 i e n
ved præsidentforordning DPR af 30 . juni 1965, nr. 1124, godkendte tekst, »Testo unico«).
Indsigelsen kan afgives direkte til INAIL eller gennem bopæls - eller opholdsstedets institution .
7 . LUXEMBOURG
Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De principielt indgive en klage til Conseil arbitral des assurances
sociales (voldgiftsrådet for social forsikring ), Luxembourg, inden 40 dage efter at De har fået meddelelse om afgørelsen
Enhver klage skal være ledsaget af en udførlig erklæring fra » Inspection des institutions sociales« (tilsynet med de
sociale institutioner), Luxembourg , hvori det attesteres, at De allerede har rettet henvendelse til denne myndighed
med henblik på en administrativ ordning af sagen .
8. NEDERLANDENE
Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De inden for en rimelig frist indbringe sagen for den kompetente
nederlandske institution .
9. DET FORENEDE KONGERIGE
Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De inden 21 dage efter at De har fået meddelelse om afgørelsen
indgive en klage til » Department of Health and Social Security, Overseas Group« (sundheds - og socialministeriets inter­
nationale afdeling ), Newcastle-upon-Tyne, eller » Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch« (sundheds­
og socialministeriets internationale afdeling ), Belfast, alt efter omstændighederne.
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                       Se vejledningen pa side 3.
   Forordninger om social sikring
                                                                                                       E 119                n
               ATTEST OM ARBEJDSLØSES OG DERES FAMILIEMEDLEMMERS RET TIL
                          YDELSER FRA SYGE - OG MODERSKABSFORSIKRINGEN
                                              Forordn. 1408/ 71 : art. 25.1 og 3J
                                                  Forordn. 574/ 72: art. 26. 1
Blanketten skal udleveres til den arbejdsløse af den kompetente institution eller af denne institution sendes til bopæls­
eller opholdsstedets institution, dersom den er udstedt på dennes anmodning.
~~1 | Bopæls- eller opholdsstedets institution (2)
  1.1   Betegnelse :
  1.2   Adresse ( 3 ):
  1.3   Henvisning : Deres blanket         (4) [_J E 107 af                            [_J E 115 af
  2      Den arbejdsløse
  2.1   Efternavn                      Fornavne                                      Pigenavn                  Fødselsdato
  2.2   Adresse i det land, hvor den pågældende søger arbejde (3 ):
  2.3   Forsikringsnr.:
  3       Den seneste arbejdsgiver
  3.1    Navn eller firmanavn :
  3.2   Adresse ( 3):
  4      Den pågældende har ret til ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen ( natural - og kontantydelser for
        sig selv og naturalydelser for sine familiemedlemmer), forudsat at institutionen for arbejdsløshedsforsikring
         i det land, hvortil han er rejst for at søge arbejde, har tilstillet institutionen for syge- og moderskabsforsikring
         i det samme land en blanket E 303, der indeholder den i artikel 26.2, første afsnit, i forordning 574/72 fore­
         skrevne attest.
  5      Naturalydelserne kan udredes
  5.1     ( 4) Q for et tidsrum, der ikke overstiger det for ydelser ved arbejdsløshed fastsatte tidsrum .
  5.2    (4) Q for sygdomstilfælde indtruffet indtil                                                     incl.,
                  og for                                                                  dage                   uger.
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                           E 119
6      I tilfælde af uarbejdsdygtighed kan kontantydelserne udbetales
6.1    (4) Q for et tidsrum, der ikke overstiger det for ydelser ved arbejdsløshed fastsatte tidsrum.
6.2    (4) ri for sygdomstilfælde indtruffet indtil                                              incl .,
                 og for                                                              dage                uger.
7       Disse kontantydelser vil blive udbetalt
7.1     (4) Q herfra ved international postanvisning til den ovenfor anførte adresse
7.2     (4) Q af Dem for vor regning .
m
8       (5)
8.1    Ydelsen skal udbetales :
 8.2    (4) Q for de samme ugedage som i henhold til arbejdsløshedsforsikringen
 8.3 .  (4) Q] for alle ugens dage undtagen                           (4) Q] mandag           I    tirsdag
                  (4) Q onsdag               Q] torsdag           Q] fredag        Q lørdag              Q søndag
TI (6)
 9.1    Denne ydelse udbetales med et nettobeløb pr. dag, der
 9.2    (4) Q] svarer til det i arbejdsløshedsforsikringen fastsatte beløb.
 9.3    (4) Q andrager                                 (6) hvis den forsikrede ikke er indlagt på hospital
                  og                                   ( 6 ) i tilfælde af hospitalsindlæggelse.
 10      Den kompetente institution ( 7 )
 10.1   Betegnelse :                         :
 10.2 Adresse ( 3 ):
 1 0.3 Stempel
                                                                           10.4  Dato :
                                                                           10.5  Underskrift
                                                                                                                  <D
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 119
                                                                 VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
         består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
Vejledning for den arbejdsløse
a) For at opnå naturalydelser fra sygeforsikringen for Dem selv og Derm familiemedlemmer, skal De henvanda Dam til falg anda instituti o n :
     i Belgien, »/a mutualité « (en sygekasse) efter eget valg;
     i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg kom munal­
     bestyrelse. Læge - og tandlægehjælp samt madicin kan ydas udart forudgaanda hanvand atee til de næ /nta institutionar. Oplysning
     om, til hvilke læger og tandlæger der kan rettes henvendelse, fås hos dan stadliga socia/- og sundhadsforvaltning;
     i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse « (AOK, den stedlige sygekasse);
     i Frankrig, » caisse primaire d'assurance maladie « (den stedlige sygekasse) ;
     i Irland, det » Health Board« (sundhedsforvaltning) , inden for hvis område ydelsen søges;
     i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale par l'assicurazione contro le malattie « (INAM, statsanstalten for syge­
     forsikring);
     i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
     i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopæls - eller opholdsstedet;
     i Det forenede Kongerige, lægen, tandlægen, hospitalet etc., hvor behandling søges.
     Foruden denne blanket, E 119, skal De være i besiddelse af et eksemplar af blanket E 303/3, hvis pkt. 7 vil væra udfyldt af institutionen
     for arbejdsløshedsforsikring i det land, hvor De søger arbejde.
b) For at opnå kontantydelser for Dem selv i tilfælde af uarbejdsdygtighed eller hospitalsindiægge/se skal De (undtag an hvis De be finder
     Dem i Nederlandene) forevise de i afsnit a) nævnte blanketter samt en erklæring om uarbejdsdygtighed udstedt af dan læg a, der h ar be­
     handlet Dem,
     — for den i afsnit a) anførte forsikringsinstitution, hvis Da befindar Dam i Belgian, Tyskland, Frankrig, Italian el/ar Luxembourg;
     — for den stedlige social- og sundhedsforvaltning og — i Københavns, Odense, Ålborg og Århus kommuner — for magistraten, hvis
          De befinder Dem i Danmark;
     — for »the Local agent of Department of Social Welfare « (den stedlige repræsentant for socialministeriet), Dublin, hvis De befinder
          Dem i Irland; De kan også sende blanketterne til ministeriet selv;
     — for »Department of Health and Social Security, Overseas Group « (sundheds - og socialministeriets internationale afdaling), New­
          castle-upon-Tyne, eller til » Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch« (sundhéds- og socialministeriets internationale
          afdeling), Belfast, alt efter omstændighederne, hvis De befinder Dem i Det forenede Kongerige .
                                                                  FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
 (2)   Skal kun udfyldes, når blanketten udstedes på anmodning af bopæls - eller opholdsstedets institution .
(3)    Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(4)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(5)    Udfyld kun denne rubrik, hvis kontantydelserne skal udbetales af bopæls - eller opholdsstedets institution .
 (6)   Angiv beløbet i det kompetente lands valuta .
 (7)   Dersom denne blanket udstedes af en nederlandsk institution , afholdes naturalydelserne af »Ziekenfondsraad « ( sygekasserådet ) i
       Amstelveen , mens kontantydelserne afholdes af den institution , der underskriver blanketten .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                 Se vejledningen på side 4.
   Forordninger om social sikring
                                                                                              I E 1 20 1 !           lp )
                   ATTEST OM RET TIL NATURALYDELSER FOR PENSIONS - ELLER
                            RENTEANSØGERE OG DERES FAMILIEMEDLEMMER
                                                Forordn. 1408/ 71 : art. 26.1
                                                 Forordn. 574/ 72 : art. 28
Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der udleverer 2 eksemplarer af blanketten tiI den på­
gældende, som skal forevise dem for institutionen på sit bopælssted. Dersom pensions- eller renteansøgeren er
bosat i Det forenede Kongerige, skal de 2 eksemplarer af blanketten sendes direkte til Department of Health and
Social Security, Overseas Group, Newcastle-upon-Tyne. Efter at have modtaget de pågældende eksemplarer ud­
fylder bopælsstedets institution blankettens afsnit B og sender det ene eksemplar af blanketten til den i rubrik 6
anførte institution. / givet fald skal de 2 eksemplarer først sendes til den institution, som skal udfylde rubrikkerne
5 og 6.
A. Meddelelse om ret til ydelser
  1      Bopælsstedets institution ( 2 )
  1.1   Betegnelse :
  1.2   Adresse ( 3 ):
  1.3   Henvisning : Deres blanket E 107 af
  2      Pensions - eller renteansøger
  2.1   Efternavn                     Fornavne                                 Pigenavn                 Fødselsdato
  2.2   Adresse i bopælslandet ( 3 ):
  2.3   Forsikringsnr.:
  3      Udfyldes af den institution , hvortil begæring om pension eller rente er indgivet
  3.1   Den pågældende har den
        indgivet begæring om pension eller rente i anledning af
        (4) Q alderdom                       Q invaliditet                      Q tab af forsørger
        (4) Q arbejdsulykke                  [H erhvervssygdom
  3.2   ( 5 ) Q Det fremgår af behandlingen af denne begæring, at den pågældende formentlig er berettiget til
                  en pension eller rente, for vor regning .
                                                                                                                          0
 ---pagebreak---                                                                                                       E 120
 4    Institutionen , der har udfyldt rubrik 3
 4.1  Betegnelse :
 4.2  Adresse ( 3 ):
 4.3  Stempel
                                                                      4.4   Dato :
                                                                      4.5   Underskrift
       Udfyldes af den institution , hvortil begæring om pension eller rente er indgivet, eller af institutionen foi
 5
       syge - og moderskabsforsikring i det land, hvor denne begæring er indgivet
 5.1  Den i rubrik 2 nævnte ansøger og hans familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabs­
      forsikringen ( 6 )
 5.2  fra                                              indtil gyldigheden af denne attest ophæves.
 6     Institutionen, der har udfyldt rubrik 5
 6.1   Betegnelse :
 6.2  Adresse ( 3 ):
 6.3  Stempel
                                                                      6.4   Dato :
                                                                      6.5   Underskrift
B. Meddelelse om, hvorvidt registrering har fundet sted eller ej
  7    Den kompetente institution
  7.1  Betegnelse :
  7.2  Adresse (3 ) :
 ---pagebreak---                                                                                                E 120
  8 I HD
  8.1    Den i rubrik 2 nævnte ansøger og hans familiemedlemmer har ikke kunnet registreres.
         Grund :
  9 l (7) □
  9.1    Den i rubrik 2 nævnte ansøger og hans nedennævnte familiemedlemmer er registreret den
J 10     Registrerede familiemedlemmer
         Efternavn                 Fornavne                             Pigenavn             Fødselsdato
  10.1
  10.2
  10.3
  10.4
  10.5
  10.6
  10.7
  10.8
  11     Bopælsstedets institution
   11.1   Betegnelse :
  1 1 .2 Adresse ( 3 ) :
  1 1 .3 Stempel
                                                                 1 1 .4 Dato :
                                                                 11.5   Underskrift
                                                                                                         (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 120
                                                                VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
        består af 4 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt.
Vejledning for den forsikrede
a) Denne attest giver Dem og Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser i tilfælde af sygdom eller moderskab i Deres bopælsland.
b) De skal snarest muligt forevise de 2 eksemplarer af denne attest, som De er i besiddelse af', for en af nedennævnte forsikringsinstitu­
     tioner:
     i Belgien, »/a mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
     i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg kommu­
     nalbestyrelse;
     i Tyskland , »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
     i Frankrig, » caisse primaire d'assurance - maladie «, (den stedlige sygekasse);
     i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning), inden for hvis område ydelsen søges;
     i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie« (INAM, statsanstalten for sygefor­
     sikring);
     i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
     i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopælsstedet.
c) De har pligt til at underrette den forsikringsinstitution, hvortil D3 har indgiv3t blanketten, om enhvar forandring i Deres forhold,
     som kan berøre retten til naturalydelser (tilståelse af pension, forandring af bopæls - eller opholdssted for Dem selv eller et familie­
     medlem etc.).
                                                                   FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg, N = Nederlandene, UK = Det forenede Kongerige .
(2)    Skal kun udfyldes når blanketten udstedes på anmodning af bopælsstedets institution .
(3)    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(4)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(5)    Sæt i givet fald kryds i denne rubrik.
(6)    Hvis attesten udstedes af en italiensk forsikringsinstitution, skal ret til ydelser i anledning af tuberkulose attesteres af statsanstalten for
       social forsorg ( INPS ).
(7)    Udfyld enten pkt. 8 eller pkt. 9, alt efter omstændighederne, og sæt kryds i de tilsvarende rubrikker.
                                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                  Se vejledningen på side 4
   Forordninger om social sikring
                                                                                                  E 121               (1 )
              ATTEST FOR REGISTRERING AF PENSIONS - ELLER RENTEMODTAGERE
                                     SAMT FØRELSE AF FORTEGNELSER
                                              Forordn. 1408/ 71 : art. 28.1 . a
                                         Forordn. 574/ 72 : art. 29. 1 - 3 ; art. 95.4
Blankettens afsnit A udfyldes af den institution, som skal udstede attesten i medfør af art. 29.2, i forordn. 574/ 72,
og denne institution udleverer 2 eksemplarer af blanketten til pensions - eller rentemodtageren eller sender dem til
bopælsstedets institution, hvis attesten er udstedt på dennes anmodning. Dersom pensions- eller rentemodtageren
er bosat i Det forenede Kongerige, skat de 2 eksemplarer af blanketten sendes direkte tiI Department of Health and
Social Security, Overseas Group, Newcastle-upon-Tyne. / givet fald sendes de 2 eksemplarer først til den institution,
som skal udfylde rubrikkerne 5 og 6. Efter at have modtaget de 2 eksemplarer udfylder bopælsstedets institution
blankettens afsnit B og sender det ene eksemplar af blanketten ti! den i rubrik 6 anførte institution.
A. Meddelelse om ret til ydelser
J -J I Bopælsstedets institution (2)
  1.1   Betegnelse :
  1 .2  Adresse ( 3 ) :
  1.3   Henvisning : Deres blanket E 107 af
   2     Pensions - eller rentemodtager
  2.1   Efternavn                   Fornavne                                       Pigenavn              Fødselsdato
  2.2   Adresse i bopælslandet ( 3 ):
  2.3   Dato for eventuel bopælsforandring :
  2.4   Forsikringsnr.:
   3 | Udfyldes af den institution, der udbetaler pensionen eller renten
  3.1   Den pågældende har modtaget pension eller rente i anledning af
        (4) Q alderdom                     Q invaliditet                             Q tab af forsørger
        (4) Q arbejdsulykke                Q erhvervssygdom
  3.2   siden den
  3.3   Pensions -   eller rentenummer :
                                                                                                                           G>
 ---pagebreak---                                                                                                        E 121
j 4 I Institutionen, der har udfyldt rubrik 3
  4.1   Betegnelse :
  4.2   Adresse ( 3):
  4.3   Stempel
                                                                       4.4   Dato :
                                                                       4.5   Underskrift
         Udfyldes af den institution , der udbetaler pensionen eller renten, eller af institutionen for syge - og
   5
        moderskabsforsikring i det land, hvor pensionen eller renten ydes
   5.1  Den i rubrik 2 anførte person og hans familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabs­
        forsikringen fra                                                             at regne.
   5.2  Udgifterne ved de ydelser, der skal udredes i deres bopælsland ( bortset fra det kompetente land ), påhviler os
   5.3  fra den                                       og indtil gyldigheden af denne attest ophæves.
   5-4  (5) [~] Ved udstedelsen af denne attest ophæves gyldigheden af blanket E 1 20 af
   6     Institutionen , der har udfyldt rubrik 5
   6.1   Betegnelse :
   6.2  Adresse ( 3 ):
   6.3  Stempel
                                                                        6.4   Dato :
                                                                        6.5   Underskrift
  B. Meddelelse om, hvorvidt registrering har fundet sted eller ej
 I 7 J Den i rubrik 6 anførte institution
    7.1  Betegnelse :
    7.2  Adresse ( 3 ) :
 ---pagebreak---                                                                                                  E 121
s | (6) □
8.1   Den i rubrik 2 anførte person og hans familiemedlemmer har ikke kunnet registreres,
8.2   (4) Q fordi den pågældende i forvejen har ret til naturalydelser efter vort lands lovgivning.
8.3   (4) n Andre grunde :
 9 | (6) □
9.1   Den i rubrik 2 anførte person og hans familiemedlemmer er registreret.
9.2   Registrerede familiemedlemmer ( 7 ):
9.3   Efternavn                    Fornavne                                 Pigenavn           Fødselsdato
9.4                       ;
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9                                                                                                 :
9.10
 9.11                            <
 9.12 Udgifterne ved disse ydelser skal afholdes af Dem ; den dato, der skal tages som udgangspunkt for bereg­
      ningen af det i artikel 95 i forordn . 574/72 fikserede beløb, er den
10     Bopælsstedets institution
 10.1  Betegnelse :
 10.2 Adresse ( 3):
 10.3 Stempel
                                                                    10.4  Dato :
                                                                    10.5  Underskrift
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 121
                                                                VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
          består af 4 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
Vejledning for pensions - eller rentemodtageren
a) De skal snarest muligt aflevere de 2 eksemplarer af denne blanket til nedennævnte forsikringsinstitution ;
     i Belgien, »/s mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
     i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg kommu­
     nalbestyrelse;
     i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse « (AOK, den stedlige sygekasse);
     i Frankrig, »caisse primaire d'assurance - maladie « (den stedlige sygekasse);
     i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning), inden for hvis område ydelsen søges;
     i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie« (INAM, statsanstalten for syge­
     forsikring);
     i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
     i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopælsstedet.
b) De har pligt til at underrette den forsikringsinstitution, hvortil De har indgivet blanketten, om på enhver forandring i Deres forhold, som
     kan berøre retten til naturalydelser (suspension eller bortfald af pensionen eller renten, bopælsforandring for Dem selv eller et fami­
      liemedlem etc.).
                                                                  FODNOTER
(1 )    Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Ir­
        land ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)     Skal kun udfyldes, når blanketten udstedes på anmodning af bopælsstedets institution .
<3)     Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(4)     Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(5)     Sæt i givet fald kryds i denne rubrik.
<6)     Udfyld enten pkt. 8 eller pkt. 9, alt efter omstændighederne, og sæt kryds i de tilsvarende rubrikker.
<7)     Skal kun udfyldes af de nederlandske institutioner.
                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                 Se vejledningen på side 3 .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                E 122                  1
                  ATTEST MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF NATURALYDELSER TIL
                     PENSIONS - ELLER RENTEMODTAGERES FAMILIEMEDLEMMER
                Familiemedlemmer, der er bosat i en anden medlemsstat end modtageren .
                                             Forordn. 1408/ 71 : art. 29.1 .a
                                               Forordn. 574/ 72 : art. 30.1
Blankettens afsnit A udfyldes af sygeforsikringsinstitutionen på pensions - eller rentemodtagerens bopælssted, der
udleverer 2 eksemplarer af blanketten til den pågældende eller sender dem til institutionen på familiemedlemmernes
bopælssted, hvis blanketten er udstedt på den sidstnævnte institutions anmodning. Dersom familiemedlemmerne
er bosat i Det forenede Kongerige, skal de 2 eksemplarer af blanketten sendes direkte til Department of Health and
Social Security, Overseas Group, Newcastle-upon-Tyne. Efter at have modtaget de nævnte 2 eksemplarer udfylder
bopælsstedets institution blankettens afsnit B og sender det ene eksemplar af blanketten til sygeforsikringsinstitu­
tionen på pensions - eller rentemodtagerens bopælssted. Er familiemedlemmerne bosat i flere forskellige lande, skal
der udstedes en særskilt attest for hvert af disse lande.
A. Meddelelse om ret til ydelser
Pi ! (2) Den institution, som blanketten sendes til
  1 .1  Betegnelse :
  1.2   Adresse ( 3 ):
  1.3   Henvisning : Deres blanket E 107 af
   2     Pensions - eller rentemodtager
  2.1    Efternavn                   Fornavne                                    Pigenavn               Fødselsdato
  2.2   Adresse ( 3 ) :
  2.3    Forsikringsnr.:
   3     Familiemedlem (4)
  3.1    Efternavn                     Fornavne                                  Pigenavn               Fødselsdato
   3.2   Adresse ( 3 ):
  4      Den pågældende har — for sig selv og for sine familiemedlemmer — ret til naturalydelser fra syge - og moder­
         skabsforsikringen .
   5      Hvad angår tilståelse af disse ydelser til familiemedlemmerne, gælder denne attest
         ( 5 ) O fra den                                        at regne, indtil der er modtaget meddelelse om, at dens
                   gyldighed er ophævet.
          ( 5 ) ri i 1 år fra udstedelsesdagen at regne ( 6).
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 122
  6     Den kompetente institution
  6.1   Betegnelse :
  6.2   Adresse (3):
  6.3   Stempel
                                                                   6.4     Dato :
                                                                   6.5     Underskrift
B. Meddelelse om registrering
I 7 I Den kompetente institution
  7.1   Betegnelse :
  7.2   Adresse ( 3) :
  8     (7) Ej Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anførte pensions- eller rentemodtager er ikke blevet registreret.
                 Grund :
  9     (7) Q Følgende familiemedlemmer til den i rubrik 2 anførte pensions- eller rentemodtager er blevet
                 registreret :
  10     Registrerede familiemedlemmer
        Efternavn                  Fornavne                                Pigenavn              Fødselsdato
   10.1
   10.2
   10.3
   10.4
   10.5
   10.6
   10.7
   10.8
                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 122
   11 I Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted
   11.1      Betegnelse :
   11.2 Adresse (3):
   11.3 Stempel
                                                                                        11.4   Dato :
                                                                                       11.5    Underskrift
                                                                  VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
         består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
Vejledning for pensions - eller rentemodtageren
a) Denne attest giver Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen i det land, hvor de er bosat, og
     efter dette lands lovgivning, medmindre de i forvejen har ret hertil i medfør af den nævnte lovgivning.
b) Så snart De har modtaget de 2 eksemplarer af denne blanket, skal De sende dem til Deres familiemedlemmer, som straks skal forevise
     dem for en institution for syge - og moderskabsforsikring på deres bopælssted, dvs.:
     i Belgien, »la mutualité « (en sygekasse) efter eget valg;
     i Danmark, den stedlige amtskommune. / Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns magistrat og Frederiksberg kom­
     munalbestyrelse.
     i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse « (AOK, den stedlige sygekasse);
     i Frankrig, »caisse primaire d'assurance - maladie « (den stedlige sygekasse);
     i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning) , inden for hvis område ydelsen søges;
     i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie« (INAM, statsanstalten for syge­
     forsikring);
     i Luxembourg, » Caisse nationale d'asssurance-maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
     i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopælsstedet.
c) Denne attest gælder fra den i pkt. 5 angivne dato og for det sammesteds angivne tidsrum.
d) Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette den forsikringsinstitution, hvortil de har indgivet blanketten, om enhver forandring
     i deres forhold, som kan berøre retten til naturalydelser, navnlig enhver bopælsforandring.
                                                                   FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
(2)    Skal kun udfyldes, når blanketten udstedes på anmodning af institutionen på familiemedlemmernes bopælssted .
(3 )   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(4)    Skal kun udfyldes, hvis familiemedlemmerne er bosat i Det forenede Kongerige . Giv oplysningerne for ét familiemedlem .
(5)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
( 6)   I tilfælde af at blanketten udstedes af en fransk institution .
(7)    Udfyld enten pkt. 8 eller pkt. 9, alt efter omstændighederne, og sæt kryds i den tilsvarende rubrik.
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                     So vejledningen på bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                        E 123                C)
                ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER FRA FORSIKRINGEN MOD
                               ARBEJDSULYKKER OG ERHVERVSSYGDOMME
                                  Forordn. 1408/ 71 : art. 52.a ; art. 55.1 . a. i, b.i og c. i
                              Forordn. 574/ 72: art. 60.1 ; art. 62.4 og 7 ; art. 63.1 og 3
Dersom blanketten er rekvireret af institutionen på den pågældendes bopæls- eller opholdssted ved anvendelse af
blanket E 107, skal den sendes tiI denne institution; i alle andre tilfælde skal den udleveres til arbejdstageren. Hvis
arbejdstageren rejser til Det forenede Kongerige, skal der ligeledes sendes et eksemplar af blanketten til Department
of Health and Social Security, Overseas Group, Newcastle-upon-Tyne.
  1     Bopæls - eller opholdsstedets institution (?)
 1.1    Betegnelse :
  1 .2  Adresse ( 3 ) :
 1.3    Henvisning : Deres blanket E 107 af
 2      Arbejdstager
 2.1    Efternavn                    Fornavne                                       Pigenavn                   Fødselsdato
 2.2    Adresse i det kompetente land (3):
 2.3    Adresse i det land, hvortil den pågældende rejser ( 3 ):
 2.4    Forsikringsnr.:
 3      Som følge af
 3.1    (4) \_\ det i Deres blanket E 107 af                                                                          anførte
 3.2    (4) Q den den
                 indtrufne arbejdsulykke, der har haft nedennævnte følger :
 3.3    (4) (_j den den
                 konstaterede erhvervssygdom, der har haft nedennævnte følger :
 3.4    (4) I | at man har givet den pågældende tilladelse til fortsat at modtage naturalydelser
                 i                                            ( land ), hvortil han rejser
        (4) Q for at bosætte sig                                    \~\ for at modtage behandling
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                        E 123
           kan der ydes ovennævnte arbejdstager naturalydelser i anledning af
   4        (4) n arbejdsulykke                                                 Q erhvervssygdom
   4.1      (4) [J for det i bopælslandets lovgivning fastsatte tidsrum
   4.2      ( 4)         indtil den
   ^■3      (4) CH ' højst 3 måneder
   4-4      (4) [I] uden tidsbegrænsning.
   5        Lægeerklæring afgivet af vor kontrollerende læge
   5-1      (4) LJ vedlægges i lukket kuvert
   5.2      ( 4) \~\ er den                                                                         sendt til ( 5 )
   5.3      (4) (_] kan rekvireres herfra
    5-4     ( 4) I I er ikke udfærdiget.
|ë          Den kompetente institution
   6.1      Betegnelse :
    6.2     Adresse ( 3 ):
    6.3     Stempel
                                                                                                          4.6       Dato :
                                                                                                          6.5       Underskrift
                                                                             VEJLEDNING
       Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
Vejledning for den forsikrede
De skal snarest forevise denne attest for forsikringsinstitutionen i det tand. hvortil De er rejst, dvs.:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, sikringsstyrelsen , København;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse « (AOK, den stedlige sygekasse);
i Frankrig, » caisse primaire d'assurance-maladie « (den stedlige sygekasse);
i Irland, det »Health Board« (sundhedsforvaltning), inden for hvis område ydelsen søges;
i Italien, vedkommende provinsafdeling af »Istituto nazionale per l 'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro « (INAIL, statsanstalten for ulykkesforsikring);
i Luxembourg, »Association d'assurance contre les accidents« (ulykkesforsikringsforbundet);
i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopælsstedet eller — ved midlertidigt ophold — ANOZ (Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds, Nederlandenes
almindelige, gensidige sygekasse). Utrecht, hvis ydelser i form af læge - og tandlægehjælp samt medicin kan opnås uden forudgående henvendelse tiI ANOZ;
' Det forenede Kongerige, lægen, tandlægen, hospitalet etc., hvor behandling søges.
                                                                               FODNOTER
(1 )  Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ;
      N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
(2)   Udfyldes kun , når blanketten udstedes på anmodning af institutionen på den pågældendes bopæls - eller opholdssted .
(3)   Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(4)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(5)   Betegnelse og adresse på den institution , hvortil lægeerklæringen er sendt.
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                Se vejledningen på bagsiden.
   Forordninger om social sikring
                                                                                                   E 124               1
                                       BEGÆRING OM BEGRAVELSESHJÆLP
                                                Forordn. 1408/ 71 : art. 65
                                                  Forordn. 574/ 72: art. 78
  1     Undertegnede
 1.1    Efternavn                      Fornavne                                 Pigenavn                  Fødselsdato
 1.2    Forsikringsnummer (2):
 1.3    Forsikringsinstitution ( 2 ) (3):
 1.4    Slægtskabsforhold til afdøde :
 1.5    Adresse (4):
 2      ansøger om begravelseshjælp i anledning af at den i rubrik 3 anførte person er afgået ved døden .
        (5) j I arbejdstager                                   I I pensions­ eller rentemodtager
 3
        (5) Q familiemedlem                                    I I pensions­ eller renteansøger
 3.1    Efternavn                      Fornavne                                 Pigenavn                  Fødselsdato
 3.2    Forsikringsnummer (2 ):
 3.3    Dato for dødsfaldet :
 3.4    Dødsårsag :
        (5) □ sygdom                                   I I ulykkestilfælde        I j arbejdsulykke
        (5) []] erhvervssygdom                                                   I I andre årsager
 3.5    Afdødes forsikringsinstitution (2 ) (3 ):
 4      Undertegnede                       (5) Q blev          [j blev ikke forsørget af afdøde.
 5      Afdøde                      (5) Q blev           Q blev ikke forsørget af mig.
 6      Begravelsesudgifterne andrager (6)                                 og er betalt
        af
 7      Følgende dokumenter vedlægges :
                                                                           8       Dato :
                                                                           8.1     Underskrift
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                          E 124
                                                                               VEJLEDNING
          Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
Vejledning for ansøgeren
a) For at opnå begravelseshjælp skal De ved anvendelse af denne blanket Indgive en begæring:
       — enten til den kompetente forsikringsinstitution,
       — eller til forsikringsinstitutionen på det sted, hvor De befinder Dem, dvs.:
           i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
           i Danmark, sikringsstyrelsen, København:
           i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
           i Frankrig, » caisse primaire d'assurance -maladie« (den stedlige sygekasse);
            i Irland, »Department of Social Welfare « (socialministeriet), Dublin;
            i Italien, vedkommende provinsafdeling af INAM, INSP eller INAIL, alt efter omstændighederne;
           i Luxembourg, » Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
            i Det forenede Kongerige, »Department of Health and Social Security, Overseas Group« (sundheds- og socialministeriets internationale afdeling), Newcastle'
            upon-Tyne, eller »Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch« (sundheds- og socialministeriets internationale afdeling), Belfast, alt efter omstændig­
           hederne.
b) De skal vedlægge følgende dokumenter:
       i Belgien : et uddrag af dødsattesten, der udstedes af den kommunale forvaltning;
                      en kvitteret regning over begravelsesudgifterne;
       i Danmark :      dødsattesten;
                        en kvitteret regning over begravelsesudgifterne;
       i Tyskland :     dødsattesten;
       i Frankrig :
       — under alle omstændigheder, den forsikredes »bulletin de décès« (dødsattest);
        — endvidere, efter omstændighederne,
             — hvis De er den forsikredes ægtefælle. Deres »fiche familiale« (familieattest) fra folkeregisteret;
            — hvis De er beslægtet med afdøde i nedstigende linie (barn, barnebarn etc.), afdødes »fiche familiale« (familieattest) fra folkeregisteret, der udviser Deres slægt­
                 skabsforhold til denne;
            — hvis De er beslægtet med afdøde i opstigende Unie (far, mor, bedstefar etc.), afdødes »flehe individuelle« (personattest) fra folkeregisteret;
            — hvis De blev forsørget af afdøde på andet grundlag, en erklæring afgivet på tro og love om, at afdøde faktisk og vedvarende forsørgede Dem:
        i Irland :   dødsattesten;
                     eventuelt vielsesattesten;
                    regning eller overslag over begravelsesudgifterne eller en kvittering for, at De har betalt disse udgifter;
        i Italien : »certificato di morte« (dødsattesten);
                    »documento di iscrizione« (forsikringsbeviset);
                    eventuelt »stato di famiglia« (familieattest);
        i Luxembourg :       dødsattesten;
                             en kvitteret regning over begravelsesudgifterne;
                             eventuelt en erklæring fra den kommunale forvaltning, der attesterer, at familien havde fælles husholdning;
        i Det forenede Kongerige : dødsattesten;
                                           eventuelt vielsesattesten;
                                          regning eller overslag over begravelsesudgifterne.
                                                                                  FODNOTER
 (1 )     Kendingsbogstav for det land, hvor ansøgeren er bosat : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig; Irl « Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ;
          N = Nederlandene, UK = Det forenede Kongerige.
 ( 2 ) Skal kun angives, hvor det drejer sig om en arbejdstager eller en pensions - eller rentemodtager (eller pensions- eller renteansøger).
 ( 3) Angiv betegnelse og adresse.
 (4) Postnummer, sted , gade, husnummer, land.
  ( 6 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
 (6)      Skal angives i det lands valuta, hvor ansøgeren er bosat.
                                                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                            Se vejledningen på bagsiden .
  Forordninger om social sikring
                                                                                               E 125                 (1 )
                        INDIVIDUEL OPGØRELSE OVER DE FAKTISKE UDGIFTER
                              Forordn. 1408/ 71 : art. 36.1 og 2 ; art. 63.1 ; art. 87.1
                                 Forordn. 574/ 72 : art. 93.1, 2, 4 og 5 ; art. 105.1
Udfyld én blanket for hver modtager. De italienske institutioner skal endvidere udfylde bilag 1 eller bilag 2, alt efter
omstændighederne.
 1     Regning nr                   (2)         (3)      1 . halvår    \~\ 2 . halvår                           19 .
  2     Den kompetente institution, som blanketten sendes til
 2.1    Betegnelse :
 2.2   Adresse ( 4 ) :
  3     Den forsikrede
 3.1    Efternavn                   Fornavne                                  Pigenavn                Fødselsdato
  3.2   Forsikringsnr.:
  4      Familiemedlem ( 5 )
  4.1   Efternavn                   Fornavne                                  Pigenavn                Fødselsdato
  5     Den i                   (3 ) \_\ rubrik 3     [J rubrik 4 nævnte person har modtaget ydelser
        i henhold til artikel
  5.1    (3) □ 19,1 og 2 □ 22,1 og 3      □25,1,3og4 □ 26 □ 29,1              □ 31 □ 52 □ 55' 1
        i forordning 1408/71
        på grundlag af følgende blanketter, der er sendt hertil :
  5.2    (3 ) □ blanket E                 af                           □ blanket E 1 17 af
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 125
 6 | AFHOLDTE UDGIFTER                                                                                            6.1        Beløb (6)
 6.2    Til naturalydelser udredet                                 fra                      til
 6.3    Lægebehandling
 6.4    Tandbehandling
 6.5     Medicin
 6.6     Hospitalsbehandling                                       fra                      til
                                                                   fra                      til
 6.7    Andre ydelser ( 7 )
                                6 .8    Naturalydelser, ialt :
 6.9     Lægeundersøgelser ( 8 )
 6.10 Til kontantydelser udredet                                    fra                      til
                                6.11    UDGIFTER , IALT :
  7      Kreditorinstitutionen
 7.1     Betegnelse :
 7.2     Adresse ( 4) :
 7.3     Stempel
                                                                                   7.4     Dato :
                                                                                   7.5     Underskrift
 8       Forbeholdt det kompetente lands institution
                                                             VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
       består af 2 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                              FODNOTER
C)   Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
     I = Italien, L = Luxembourg ; N = Nederlandene .
(2)  Skal angives, hvis denne oplysning er nødvendig for kreditorinstitutionen .
(3)  Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(4)  Postnummer; sted , gade, husnummer, land .
(5)  Skal kun angives, når opgørelsen vedrører et familiemedlem til den forsikrede.
(6)  Angiv beløbet i den nationale valuta .
(7)  Angiv ydelsernes art : fødselshjælp, tandproteser, ortopædiske proteser, badestedskur, ambulance etc .
(8)  Angiv arten af de foretagne lægeundersøgelser.
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak--- Skal kun udfyldes af de italienske institutioner                                                       E 125 Bilag 1
Detaljeret opgørelse over udgifter til naturalydelser i anledning af sygdom og moderskab
                                                                                                                   Beløb i lire
1      Ydelser ved almindeligt praktiserende læge
1 .1   Konsultationer :                                                              å lire
1.2    Sygebesøg i hjemmet :                                                         å lire
1.3    Særlige ydelser :                                                             å lire
            1 .4 Ydelser ved almindeligt praktiserende læge, lait :
2      Ydelser ved speciallæge
2.1    (1 )                                                                          å lire
2.2    (1 )                                                                          å lire
2.3    (1 )                                                                          å lire
            2.4  Ydelser ved speciallæge, ialt :
            3    Ydelser ved almindeligt praktiserende læge og speciallæge, ialt :
4      Tandbehandling :                                                           ydelser
5      Medicin :                                                                  recepter
6      Hospitalsbehandling
6.1    Hospitalsophold (dage)                                                        å lire
6.2    Lægehonorarer                                                                 å lire
            6.3  Hospitalsbehandling, ialt :
7     Andre ydelser ( 2 )
            7.1  Andre ydelser, ialt :
          8 IALT :
9     Stempel
                                                  10       Dato :
                                                  11       Underskrift
(1 ) Angiv ydelsens art : undersøgelse, operation, røntgenundersøgelse etc.
 (2) Angiv ydelsernes art : fødselshjælp, tandproteser, ortopædiske proteser, badestedskur, ambulance etc.
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak--- Skal kun udfyldes af de italienske institutioner
                                                                                                    E 125 Bilag 2
Detaljeret opgørelse over udgifter i anledning af arbejdsulykker og erhvervssygdomme
                                                                                                                Beløb i lire
  1    Naturalydelser
  2    Lægebehandling
  3    Medicin
  4    Hospitalsindlæggelse med henblik på behandling :
  4.1 fra                       til                         dage å                                   lire
  4.2 fra                       til                          dage å                                  lire
  4.3 fra                       til                 ,        dage å                                  lire
  5    Ortopædiske hjælpemidler ( 1 )
  6    Fysioterapi ( 1 )
  7    Andre ydelser ( 2 )
            8   Naturalydelser, ialt :
  9    Lægeundersøgelser
10      Lægehonorarer (almindeligt praktiserende læge)
11     Lægehonorarer (speciallæge):
11.1    (3 )
11.2 ( 3 )
12     Undersøgelser ved speciallæge :
12.1    Røntgenbilleder (antal )
12.2 Tomografier
1 2.3 Elektrokardiogrammer
1 2.4 Elektroencefalogrammer
12.5 Laboratorieundersøgelser
1 2.6 Undersøgelse af åndedrætsfunktionen
12.7 Andre undersøgelser ( 1 )
13      Hospitalsindlæggelse med henblik på observation                    fra               til
                         dage å                                    lire
             14   Lægeundersøgelser, ialt :
 (1 ) Angiv ydelsens art.
 (2)  Angiv ydelsens art : refusion af befordringsudgifter, godtgørelse for løntab, ambulance etc .
 (3)  Angiv specialet.
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                            E 125 Bilag 2
                                                       Beløb i lire
15   Kontantydelser
16   Dagpenge til den forsikrede
16.1 ved ambulant behandling       fra til
16.2 ved hospitalsbehandling       fra til
17   Dagpenge til familiemedlemmer fra til
        18  Kontantydelser, ialt :
        19  SAMLEDE UDGIFTER :
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                 Se vejledningen på bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                    E 126                (1 )
                  FASTSÆTTELSE AF REFUSIONSTAKSTER FOR NATURALYDELSER
                                Forordn. 1408/ 71 : art. 22.1.a.i ; art. 22.3 ; art. 31 .a
                                                Forordn. 574/ 72 : art. 34
Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, som enten direkte eller gennem kontaktorganet sender 2
eksemplarer af blanketten tiI den institution, som det ville have påhvilet at udrede ydelser tiI den pågældende i op­
holdslandet. Efter at opholdsstedets institution har udfyldt blankettens afsnit B, tilbagesender den det ene eksemplar
til den kompetente institution.
A. Forespørgsel
~I | Den institution, som blanketten sendes til (2)
   1.1  Betegnelse :
   1.2  Adresse ( 3 ):
         (4) [_] Arbejdstager                                   [_J En arbejdstagers familiemedlem
   2
         (4) PI Pensions- eller rentemodtager                   [H En pensions- eller rentemodtagers familiemedlem
  2.1   Efternavn        -         Fornavne                                        Pigenavn                Fødselsdato
  3      Den pågældende har
  3.1    under et ophold i                                                   ( land )
  3.2   i                                                                (sted )
  3.3   selv betalt de fornødne ydelser.
  3.4    Han er            (4) Q enkemand/enke                Q erhvervshæmmet ( 5)
  3.5    og har en indtægt af                            ( 5 ).
  4      Man anmoder om, at der på vedlagte kvitteringer for hver enkelt ydelse må blive angivet det beløb, som vi
         kunne refunderes ham efter de af opholdsstedets institution anvendte satser.
  5      Bilag :                           kvitteringer.
   6 | Den kompetente institution
   6.1   Betegnelse :
   6.2  Adresse ( 3 ):
   6.3   Stempel
                                                                            6.4     Dato :
                                                                            6.5     Underskrift
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 126
B. Besvarelse
   7       Den kompetente institution
  7.1      Betegnelse :
  7.2     Adresse ( 3 ) :
  8        Man vedlægger                                      kvitteringer med angivelse af de ønskede satser.
  9       Bemærkninger :
  10,     Opholdsstedets institution
  10.1    Betegnelse :
  10.2 Adresse ( 3 ):
  1 0.3 Stempel
                                                                                         10.4   Dato :
                                                                                         10.5   Underskrift
                                                                VEJLEDNING
     Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                  FODNOTER
(1)   Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Ir­
      land ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene.
(2 )  Hvis den institution , som det ville have påhvilet at udrede naturalydelserne, ikke er kendt, kan blanketten sendes til opholdslandets
      kontaktorgan , dvs .:
      — i Belgien, » Institut national d'assurance maladie-invalidité« ( INAMI , direktoratet for syge - og invalideforsikring ), Bruxelles;
      — i Danmark, sikringsstyrelsen, København ;
      — i Tyskland, » Bundesverband der Ortskrankenkassen « (forbundssammenslutningen af stedlige sygekasser), Bonn-Bad Godesberg ;
      — i Frankrig, » Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants« ( centralinstitutionen for social sikring af vandrende arbejdstagere),
          Paris ;
      — i Irland, » Department of Health « (sundhedsministeriet), Dublin ;
      — i Italien, » Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie . Direzione generale« ( generaldirektoratet for sygeforsikring ), Rom ;
      — i Luxembourg, » Ministére du Travail et de la Sécurité sociale« (arbejds - og socialministeriet), Luxembourg ;
      — i Nederlandene, »Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds« ( ANOZ, Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse ),
          Utrecht ;
(3)   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(4)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(5)   Skal kun udfyldes, hvis forespørgslen er rettet til en belgisk institution .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                             S« vejledningen pi bagsiden.
  Forordninger om social sikring
                                                                                               E 127                1
                INDIVIDUEL OPGØRELSE OVER DE MÅNEDLIGE FIKSEREDE BELØB
                                           Forordn. 1408/ 71 : art. 36.1 og 2
                                         Forordn. 574/ 72: art. 94 og art. 95
 1
 Opgørelse nr.                            for året                             19     (2 )
 21     Den kompetente institution
 2.1   Betegnelse :
 2.2   Adresse ( 3):
        Ret til naturalydelser indtræder for
 3
        (4) Q] arbejdstager                                    I I pensions- eller rentemodtager
 3.1   Efternavn                    Fornavne                                  Pigenavn                Fødselsdato
 3.2   Forsikringsnr. i den kompetente institution :
 4     Adresse for arbejdstagerens familie eller for pensions- eller rentemodtageren og dennes familie (3 )
 5      Retten til naturalydelser for den nævnte arbejdstagers familiemedlemmer og for den nævnte pensions- eller
       rentemodtager og dennes familiemedlemmer er attesteret ved Deres blanket
        E                 af
 6      For det tidsrum denne ret har bestået
        (fra                               til                             ),
 6.1   udgør antallet af månedlige fikserede beløb
        (4) ri pr. familie eller pr. pensionist og familie Q pr. familiemedlem       [H pro persona
 7      Kreditorinstitutionen
 7.1   Betegnelse :
 7.2   Adresse ( 3 ):
 7.3   Stempel
                                                                        7.4   Dato :
                                                                        7.5   Underskrift
                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 127
   8       Forbeholdt den kompetente institution
                                                             VEJLEDNING
     Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der ma kun skrives på de punkterede linier.
Denne blanket udfærdiges for et helt kalenderår af bopælsstedets institution, som sender den til den kompetente
institution gennem det organ, der er udpeget til gennemførelse af artikel 102.2 (i 3 eksemplarer) i forordning 574/ 72
                                                               FODNOTER
(1)   Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
      I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene .
 (2)  Året er det år, hvori ydelserne er udredet.
(3)   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(4)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
                                                                                                                                       CD
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                       Se vejledningen på bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                          E 201                1
          ATTEST OM SAMMENLÆGNING AF FORSIKRINGS - ELLER BOPÆLSPERIODER
                                           Forordn. 1408/ 71 ; art. 9.2 ; art. 15.3
                                                 Forordn. 574/ 72 : art. 6.2
Attesten skal udstedes af den eller de institutioner i medlemsstaterne, hvor den pågældende har været forsikret, og
efter den pågældendes anmodning. Han skal sende den til den pågældende medlemsstats institution med henblik
på hans optagelse i den frivillige forsikring eller den frivillige fortsatte forsikring, for så vidt angår invaliditet, alderdom
og dødsfald (pension).
n i Arbejdstager
 1 .1   Efternavn                                Fornavne                                               Pigenavn
 1 .2   Fødested                            Fødselsdato                        Køn                      Nationalitet ( 2 )
 1.3    Adresse ( 3 ):
 1 .4   Forsikringsnr.
  2      Den seneste forsikringspligtige beskæftigelse ( 4)
 2.1    Beskæftigelsens art (arbejder, funktionær, minearbejder etc.):
  2.2   Arbejdsgiver ( navn eller firmanavn ):
  2.3   Adresse ( 3 ):
  3      Den i rubrik 1 nævnte arbejdstager            ( 5 ) □ er                     har været forsikret her
                                                                                  forsikringens                   For sa vidt
            fra /til              perioder ( 6 )         som ( 4) ( 7 )
                                                                                       art ( 8 )                   angår ( 9 )
               /
               /
               /
  4      Den i rubrik 1 nævnte arbejdstager har tilbagelagt følgende bopælsperioder ( 10)
                                                                                        Varighed
              fra                      til
                                                                År                    Måneder                         Dage
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 201
 5
 5.1      Den pågældende                        (5) Q har indgivet             \_j har ikke indgivet
          begæring om optagelse i en frivillig forsikring eller en frivillig fortsat forsikring i en anden medlemsstat.
          I bekræftende fald bedes angivet —
 5.2      landet :
 5.3      forsikringstilfælde ( 9 ):
  6        Den institution , der udsteder attesten
  6.1      Betegnelse :
  6.2     Adresse ( 3 ) :
  6.3      Stempel
                                                                                        6.4    Dato :
                                                                                        6.5    Underskrift
                                                               VEJLEDNING
      Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                 FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
(2)    Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfødsret.
(3)    Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(.4)   Dersom attesten udstedes af en institution i Belgien, Frankrig, Irland eller Det forenede Kongerige, stammer de givne oplysninger fra
       arbejdstageren selv.
(5)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
( 6)   Angiv antallet af kvartaler, måneder, uger, dage, alt efter det pågældende lands lovgivning .
(7)    Skal kun udfyldes, hvis blanketten er bestemt for en tysk eller italiensk institution .
(8 )   Angiv forsikringens art ved anvendelse af følgende kode :
       A = tvungen
        B = frivillig
        C = frivillig fortsat.
 (9)    Angiv de omfattede tilfælde ved anvendelse af følgende kode :
        D = invaliditet
        E  = alderdom
        F  = dødsfald .
 ( 10) Skal kun udfyldes, hvis attesten udstedes af en dansk instiutiton .
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                 S« vejledningen på side 5.
   Forordninger om social sikring
                                                                                                E 202
                                                                                                             □        n
              Land                   Forsikringsnr. (2)        Den berørte institution (i givet fald kontaktorganet)
 1)
 2)
 3)
 4)
 5)
                          BEHANDLING AF EN BEGÆRING OM ALDERSPENSION
                                              Forordn. 1408/ 71 : art. 44-50
                        Forordn. 574/ 72: art. 36-38 ; art. 41-43; art. 45-47 ; art. 49 ; art. 111
Skal udfyldes af den behandlende institution, som skal sende 1 eksemplar af den til hver af de institutioner, hvor
arbejdstageren har været forsikret, (de berørte institutioner) eller til kontaktorganet.
"i j Den institution, som blanketten sendes til (den berørte institution eller kontaktorganet)
  1 .1   Betegnelse :
  1.2    Adresse ( 3 ):                                                                              :
A. Oplysninger om den forsikrede
nn
  2.1    Efternavn                       Fornavne                                             Pigenavn
  2.2    Fødested                        Fødselsdato                Køn                       Nationalitet (4)
  2.3    Civilstand :            ( 5) Q ugift               |_J gift                       enkemand /enke
                                 (5) O fraset               EU frasepareret
  2.4    Adresse på tidspunktet for begæringens indgivelse ( 3 ) ( 6 ):
     2.5 Forsikringsnr. i den behandlende institution :
     2.6 Journalnr. i den behandlende institution :
                                                                                                                        <D
 ---pagebreak---                                                                                                         E 202
3
3.1  (5 ) \_\ Den forsikrede er fortsat erhvervsmæssigt beskæftiget
3.2  (5 ) Q Den forsikrede har ikke været erhvervsmæssigt beskæftiget siden den
3.3  ( 5 ) ["I Den forsikrede agter at ophøre med lønnet beskæftigelse den
3.4  ( 5 ) \_\ Den forsikrede udøver lønnet beskæftigelse (8)
3.5  ( 5 ) [H Den forsikrede agter at udøve lønnet beskæftigelse (9 )
3.6 Størrelsen af den årlige løn og , i givet fald, af andre indtægter                                              ( 10 )
3.7 Arten af de øvrige indtægter :                                                                                  ( 10 )
4
4.1 Ansøgeren
    ( 5 ) [ [ modtager ( 2 )            Q modtager ikke pension eller rente
    ( 5 ) Q har modtaget ( 2 )          Q] har ikke modtaget pension eller rente.
    I bekræftende fald :
4 2 Pensionens eller rentens art :
4.3 Pensionens eller rentens nummer :
4.4 Den forpligtede institution :
4.5 Dato fra hvilken pensionen eller renten er ydet :
4.6 I givet fald, dato for ydelsens bortfald :
5   Ansøgeren                 ( 5 ) I ] har                  |_| har ikke
    modtaget ydelser      anledning af arbejdsløshed siden indgivelsen af sin begæring .
6I   Oplysninger, der kun er nødvendige til brug for franske institutioner
6.1 Ansøgeren               ( 5 ) Q erklærer sig uarbejdsdygtig
                           ( 5) Q erklærer sig ikke uarbejdsdygtig .
6.2 Ansøgeren              ( 5 ) Q erklærer, at han behøver bistand af andre for at klare sine daglige fornødenheder
                           ( 5 ) I I erklærer, at han ikke behøver bistand af andre for at klare sine daglige fornøden­
                                       heder .
7    Oplysninger, der kun er nødvendige til brug for franske og italienske institutioner
7.1 Ansøgeren              ( 5 ) I I har siden den                               modtaget
                                       ægteskabstillæg
                           ( 5 ) Q modtager ikke ægteskabstillæg
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                            E 202
B. Oplysninger om den forsikredes familiemedlemmer
I 8 I Ægtefælle
  8.1   Efternavn                        Fornavne                         Pigenavn                 Køn
  8.2   Fødselsdato :                                                     Fødested :
  8.3   Adresse ( 3 ):
  8.4   Dato for ægteskabets indgåelse :
  8.5   Ægtefællen              (3 ) Q er                 | | er ikke erhvervsmæssigt beskæftiget
  8.6   I bekræftende fald : indtægtens størrelse ( 11 ):
        (5) □ pr. uge                                    □ pr. år
  8.7   Ægtefællen , der er mellem 60 og 65 år, erklærer sig
        (5) Q arbejdsdygtig                              Q uarbejdsdygtig ( 12)
  8.8   Ægtefællen             ( 5 ) Q modtager          Q modtager ikke pension eller rente
        I bekræftende fald :
  8.9   Pensionens eller rentens art :
  8.10 Den forpligtede institution :
  8.1 1 Ydelsens størrelse (5) Q pr. måned               Q pr. kvartal               Q pr. år :
  8.12 Ægtefællen              (5) Q modtager            Q modtager ikke andre ydelser ( 13)
        (5) Q ved                    [^] ved sygdom    ; Q ved invalidet             Q iøvrigt
                   arbejdsløshed
  8.13 Andre indtægter :
         Børn . ( Skal kun udfyldes, hvis ansøgeren ikke har ret til tillæg for børn efter lovgivningen i det land , hvor
  ®      han er bosat).
  9.1   Efternavn                     Fornavne                             Fødselsdato          Slægtskabsforhold
        1
        2
        3
        4
  9.2   Adresse ( 3 ) ( 14) :
  9.3   Bemærkninger ( 15 ):
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                            E 202
C. Forskellige oplysninger
 10    (5) EJ Dato f°r begæringens indgivelse :
       (5) El] Dato      hvilken pensionen eller renten er ydet, dersom den er fastsat automatisk :
 11    Ansøgeren                              (5) EJ har anmodet om               EJ har ikke anmodet om,
       at fastsættelsen af den alderspension , hvortil han ville være berettiget
                                                 i                            ( land ), må blive stillet i bero .
 12    Den behandlende institution            (5) EJ kan                          EJ kan ikke
       udbetale ydelser som foreløbige ydelser i henhold til art. 45.1 i forordn . 574/72 .
 12.1  Hvis ikke, anmodes de berørte institutioner om at undersøge, om det er muligt at udbetale ydelser som fore­
       løbige ydelser i henhold til art. 45.2 i forordn . 574/72.
 13    (5) EJ ^er ska'                        EJ ^er ska' 'kke
       foretages tilbageholdelser med henblik på modregning i henhold til artikel 1 1 1 i forordn . 574/72.
 14    Man vedlægger blanket                  (5) n E 205          EJ E 206          □ E 207
 1 5j  Den behandlende institution
 15.1  Betegnelse :
 15.2 Adresse ( 3 ):
 1 5.3 Stempel
                                                                      15.4    Dato :
                                                                      15.5    Underskrift
                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 202
                                                                    VEJLEDNING
          Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                      FODNOTER
(1 )    Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frank­
        rig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
(2)     Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal CPR nr. og eventuelt ATP nr. anføres.
(3)     Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
( 4)    Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfødsret.
(5)     Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(6)     Dersom blanketten sendes til en dansk institution, skal ansøgerens seneste adresse i Danmark anføres i rubrikken nedenfor :
              Adresse ( 3 ):
(7)     Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Det forenede Kongerige.
(8)     Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Irland og Det forenede Kongerige .
(9)     Skal kun udfyldes til brug for irske institutioner.
( 10 ) Skal kun udfyldes til brug for danske institutioner.
( 11 ) Skal kun udfyldestil brug for institutioner i Frankrig, Italien, Luxembourg og Det forenede Kongerige .
( 12 ) Skal kun udfyldes til brug for franske institutioner.
( 13 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien, Frankrig og Det forenede Kongerige.
( 14) Anfør den fælles adresse. Hvis et barn har en anden adresse, skal denne anføres i rubrikken nedenfor :
              Efternavn og fornavne :
              Adresse ( 3 ):
 ( 15 ) Angiv om barnet er gift, invalid , afgået ved døden ( datoen for dødsfaldet), står i lære eller er under fortsat uddannelse.
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                  Se vejledningen på side 5 .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                   E 203                1
              Land                 Forsikringsnr. ( 2 )         Den berørte institution (i givet fald kontaktorganet )
 1)
 2)
 3)
 4)
 5)
                   BEHANDLING AF EN BEGÆRING OM PENSION TIL EFTERLADTE
                                              Forordn. 1408/ 71 : art. 44-50
                        Forordn. 574/ 72 : art. 36-38 ; art. 41-43 ; art. 45-47 ; art. 49 ; art. 111
Skal udfyldes af den behandlende institution, som skal sende 1 eksemplar af den til hver af de institutioner, hvor
arbejdstageren har været forsikret, (de berørte institutioner) eller til kontaktorganet.
  1 J Deri institution, som blanketten sendes til (den berørte institution eller kontaktorganet)
 1.1    Betegnelse :
 1 .2   Adresse ( 3 ) :
A. Oplysninger om den afdøde forsikrede
  2
 2.1    Efternavn                               Fornavne                                Pigenavn
 2.2    Fødested                       Fødselsdato                        Køn                   Nationalitet ( 4)
 2.3    Civilstand på tidspunktet for dødsfaldet :                 ( 5 ) Q ugift                [J gift
                              ( 5) Q enkemand/enke                       Q fraskilt             Q frasepareret
 2.4    Adresse på tidspunktet for dødsfaldet ( 3 ) ( 6 ):
   2.5 Forsikringsnr. i den behandlende institution :
   2.6  Journalnr. i den behandlende institution :
 3      På det tidspunkt, da den forsikrede afgik ved døden ,
        (5 ) [~] var han                          [H var han ikke længere erhvervsmæssigt beskæftiget
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                               E 203
 4
 4.1  Dato og sted for dødsfaldet :
 4.2  Dødsfaldet                            ( 5 ) Q antages                     Q] antages ikke
                                           at skyldes en arbejdsulykke eller erhvervssygdom .
 4.3  Dødsfaldet                            ( 5 ) Q antages                     Q antages ikke
                                          at være forårsaget af en erstatningspligtig tredjemand .
 4.4  I tilfælde af borteblivelse :       ( 5 ) Q datoen for den seneste efterretning :
                                            ( 5 ) FT den dato, der er fastsat i erklæringen om det formodede dødsfald :
  5
 5.1  Den afdøde forsikrede                (,5 ) \_\ modtog [_] modtog ikke pension eller rente på tidspunktet for hans
                                                                 indgåelse af ægteskab
 5.2  Den afdøde forsikrede                 ( 5 ) Q] modtog \~\ modtog ikke pension eller rente på tidspunktet for
                                                                 dødsfaldet.
            I bekræftende fald :
 5.3  — Pensionens eller rentens art :
 5.4  — Pensionens eller rentens nummer :
 5.5  — Den forpligtede institution :
 5.6  — Dato fra hvilken pensionen eller renten er ydet :
 5.7  — I givet fald , dato for ydelsens bortfald :
 6     Den afdøde forsikrede                 ( 5 ) (_] havde anmodet om       Q havde ikke anmodet om, at fastsættelsen
      af den alderspension , hvortil han ville have været berettiget i
                                                                                            ( land ), måtte blive stillet i bero .
B. Oplysninger om de berettigede
  7    Enke/enkemand eller andre berettigede, bortset fra børn ( 7 )
 7.1  Efternavn                                    Fornavne                              Pigenavn
 7.2  Fødested                           Fødselsdato                       Køn                    Nationalitet
 7.3  Adresse     3 ) ( 8 ):
 7.4   Dato forægteskabets indgåelse :
 7.5  I givet fald , dato for skilsmissen :
 7.6  I givet fald, dato for indgåelsen af nyt ægteskab :
 7.7  Den nye ægtefælles efternavn og fornavne :
 7.8  Slægtskabsforhold (for andre berettigede end enkemand eller enke )
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                       E 203
 8
8.1   Den i rubrik 7 anførte person
8.2   ( 5) Q udøver                                 [j udøver ikke lønnet beskæftigelse
8.3   (5) Q driver                                  Q driver ikke selvstændig virksomhed.
8.4   I bekræftende fald, størrelsen af den årlige indtægt :                                                        (9)
8.5   Den i rubrik 7 anførte person
8.6   ( 5) \~\ blev                                 Q] blev ikke      forsørget af den afdøde forsikrede
8.7   ( 5) [j er                                    LJ er ikke
                ( 5 ) EU var'9t uarbejdsdygtig
                ( 5 ) Q] midlertidigt uarbejdsdygtig i over 3 måneder ( 10)
8.8   (5) Q har behøvet                             Q har ikke behøvet         bistand af andre.
8.9   Den i rubrik 7 anførte person
      (5 ) Q modtager                               Q modtager ikke            pension eller rente.
      I bekræftende fald :
8.10  Pensionens eller rentens art :
8.11  Pensionens eller rentens nummer :
8.12 Den forpligtede institution :
8.13 Dato fra hvilken pensionen eller renten ydes :
8.14 I givet fald, datoen for ydelsens bortfald :
8.15 I tilfælde af at den i rubrik 7 anførte enke er gravid , angiv det tidspunkt, da fødslen forventes at finde sted :
                                                                                                                  ( 11 )
9     Andre indtægter (størrelse og art):
in     Børn ( 12 )
 10.1  Efternavn                Fornavne                              Fødselsdato           Slægtskabsforhold
      1
      2                                                                     :
      3
      4
 10.2 Adresse ( 3 ) ( 13 ):
 10.3 Bemærkninger ( 14)
 ---pagebreak---                                                                                                          E 203
 11     De børn, der er bosat i den behandlende institutions land,
        ( 5) Q har                     Q har ikke ret til en ydelse i medfør af art. 78 i forordn . 1408/71
C. Forskellige oplysninger
 12     ( 5) LJ Dato for begæringens indgivelse :
        (5) [~] Dato fra hvilken pensionen eller renten er ydet, dersom den er fastsat automatisk :
 13      Den behandlende institution
         (5) ["J kan        ["J kan ikke udbetale ydelser som foreløbige ydelser i henhold til art. 45.1 i forordn .
                                              574/72 .
 13.1    Hvis ikke, anmodes de berørte institutioner om at undersøge, om det er muligt at udbetale ydelser som fore­
         løbige ydelser i henhold til art. 45.2 i forordn . 574/72 .
  14     (5) O Der skal                    H] Der         ikke foretages tilbageholdelser med henblik på modregning
                                                i henhold til art. 1 1 1 i forordn . 574/72 .
  15      Man vedlægger blanket             (5) Q E 205                  [J E 206                Q E 207
 1ø I Den behandlende institution
  16.1    Betegnelse :
  16.2 Adresse ( 3 ):
  1 6.3 Stempel
                                                                            • 16.4   Dato :
                                                                              16.5   Underskrift
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 203
                                                                  VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
         består af 5 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                     FODNOTER
(1 )    Kendingsbogstav for det land, hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frank­
       rig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
(2)     Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution, skal CPR nr. og eventuelt ATP nr. for den afdøde forsikrede anføres.
(3)     Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(4)    Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfødsret.
(5)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(6)     Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal den afdøde forsikredes seneste adresse i Danmark anføres i rubrikken
       nedenfor :
       I Adresse (3):                                                                                                                        I
(7 )    Hvis der er flere end én berettiget person , skal der udfyldes en side 2 og 3 for hver af dem .
(8)     Dersom blanketten er bestemt for er dansk institution, skal den berettigedes adresse i Danmark anføres.
(9)     Skal kun udfyldes til brug for danske og franske institutioner.
( 10 ) Skal kun udfyldes til brug for nederlandske institutioner.
( 11 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Det forenede Kongerige .
( 12) Skal kun udfyldestil brug for institutioner i Danmark, Frankrig , Irland, Nederlandene og Det forenede Kongerige .
( 13 ) Anfør den fælles adresse . Hvis et barn har en anden adresse, skal denne anføres i rubrikken nedenfor :
             Efternavn og fornavne :
             Adresse ( 3 ):
( 14 ) Angiv om barnet er gift, invalid , afgået ved døden (datoen for dødsfaldet), står i lære eller er under fortsat uddannelse.
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                    Se vejledningen på side 6 .
  Forordninger om social sikring
                                                                                                     E 204                (1 )
                                                                                Den berørte institution
              Land                    Forsikringsnr. ( 2)
                                                                             (i givet fald , kontaktorganet )
 1)
 2)
 3)
 4)
 5)
                        BEHANDLING AF EN BEGÆRING OM INVALIDEPENSION
                                               Forordn. 1408/ 71 : art. 44-50
                        Forordn. 574/ 72 : art. 36-38 ; art. 41-43 ; art. 45-47 ; art. 49 ; art. 111
Skal udfyldes af den behandlende institution, som skal sende 1 eksemplar af den til hver af de institutioner, hvor
arbejdstageren har været forsikret, (de berørte institutioner) eller til kontaktorganet.
1 Den institution, som blanketten sendes til (den berørte institution eller kontaktorganet)
  1.1   Betegnelse :
 1.2    Adresse ( 3 ):
A. Oplysninger om den forsikrede
  2
 2.1    Efternavn                        Fornavne                                                 Pigenavn
 2.2    Fødested                         Fødselsdato                Køn                           Nationalitet ( 4)
 2.3    Civilstand :             (5) Q ugift                 Q gift                      [J enkemand/enke
                                 ( 5 ) Q] fraskilt           Q frasepareret
  2.4   Adresse på tidspunktet for begæringens indgivelse ( 3 ) ( 6):
    2.5 Forsikringsnr. i den behandlende institution :
    2.6 Journalnr . i den behandlende institution :
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                           E 204
3   Dato for fastsættelsen af invaliditetens indtræden :
3.1 Dato for indtrædelsen af uarbejdsdygtighed med påfølgende invaliditet :
3.2 Den pågældende
    (5) Q udøver fortsat                                          Q] udøver ikke længere
          (5) Q lønnet beskæftigelse                                  Q] selvstændig virksomhed
3.3 Hvis han udøver lønnet beskæftigelse (7 ):
    Lønnens størrelse :                                     Den ugentlige arbejdstid :
3.4 Dato for ophør af sædvanlig erhvervsmæssig virksomhed :
3.5 Arten af en sådan virksomhed :
3.6 Hvis han driver selvstændig virksomhed , skal størrelsen af den erhvervsmæssige indtægt angives ( 8 )
3.7 Andre indtægter (størrelse og art) ( 9 ):
3.8 Invaliditeten
    (5) Q] antages                      P] antages ikke at være forårsaget af en erstatningspligtig tredjemand.
4   Efter uarbejdsdygtighedens indtræden har den pågældende
    (5 ) [U gennemgået omskoling erhvervsmæssig revalidering
    ( 5 ) Q] ikke gennemgået omskoling erhvervsmæssig revalidering
    I bekræftende fald, angiv
4.1 med henblik på hvilken beskæftigelse :
4.2 Den arbejdsgiver, hos hvem han har udøvet den nye beskæftigelse :
    Navn eller firmanavn :
    Adresse ( 3 ) :
4.3 Dato for begyndelsen og afslutningen af denne beskæftigelse
4.4 Den pågældende                (5 ) Q modtager                      Q] modtagerikke ægteskabstillæg.
    I bekræftende fald , anfør siden hvornår :
                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                       E 204
5
5.1  Før den pågældende begyndte at modtage ydelser for uarbejdsdygtighed ,
        (5)      modtog han                                                ED modtog han ikke
                (5) Q invalidepension                                          EU alderspension
                 (5 ) Q invaliditetserstatning (årlig rente) i anledning af en arbejdsulykke eller erhvervssygdom .
5.2  I bekræftende fald :
     det tidsrum, for hvilket disse ydelser er eller vil blive tilstået :
     den forpligtede institution :
5.3   Efter uarbejdsdygtighedens indtræden har den pågældende
      (5) Q ansøgt om                                                      Q ikke ansøgt om
      ( 5) Q formentlig ret til                                            EU formentlig ikke ret til
                 (5) Q kontantydelser fra sygeforsikringen
                 ( 5 ) Q alderspension
                 ( 5 ) []] pension til efterladte
                 ( 5) Q invaliditetserstatning i anledning af en arbejdsulykke eller erhvervssygdom
                 (5 ) EU ydelser fra arbejdsløshedsforsikringen .
 5.4  I bekræftende fald :
      det tidsrum, for hvilket disse ydelser er eller vil blive tilstået :
      den forpligtede institution :
 5.5   Efter at den pågældende er begyndt at modtage ydelser for uarbejdsdygtighed,
       (5) Q modtager han                                                    EU modtager han ikke
                  ( 5) Q kontantydelser fra sygeforsikringen
                  ( 5 ) Q alderspension
                  ( 5) ED ydelser fra arbejdsløshedsforsikringen
 5.6   I bekræftende fald :
       det tidsrum , for hvilket disse ydelser er eller vil blive tilstået :
       den forpligtede institution :
 ---pagebreak---                                                                                                         E 204
B. Oplysninger om den forsikredes familiemedlemmer
  6   Ægtefælle
 6.1  Efternavn                Fornavne                                Pigenavn                   Køn
 6.2  Fødselsdato :
 6.3  Dato for ægteskabets indgåelse :
 6.4 Ægtefællen                         (5) Q udøver                 Q] udøver ikke erhvervsmæssig virksomhed.
 6.5  I bekræftende fald : størrelsen af den årlige indtægt ( 7 ):
 6.6 Ægtefællen                         (5) Q modtager                   modtager ikke             pension eller rente.
 6.7 I bekræftende fald :
      Pensionens eller rentens art :
      Den forpligtede institution :
     Ydelsens størrelse ( 5 )       pr. måned           P] pr. kvartal              Q pr. år
 6.8 Ægtefællen               (5) Q modtager              [_J modtagerikke andre sociale ydelser( 10) på grund af
                                        (5) Q arbejdsløshed          Q sygdom
                                        (5) Q invaliditet            Q iøvrigt
 6.9 Andre indtægter :
     Børn . ( Skal kun udfyldes, hvis ansøgeren ikke har ret til tillæg for børn efter lovgivningen i det land , hvor
 7
     han er bosat).
 7.1 Efternavn                 Fornavne                                Fødselsdato          Slægtskabsforhold
     1
     2
     3
     4
 7.2 Adresse ( 3 ) ( 1 1 ) :
 7.3 Bemærkninger ( 12 ):
                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 204
 8      Forsørgelsesberettigede slægtninge i opstigende linie ( 13 )
 8.1    Efternavn                 Fornavne                               Fødselsdato         Slægtskabsforhold
 8.2    Adresse ( 3 ) ( 11 ):
 8.3    Bemærkninger :
C. Forskellige oplysninger
 9      ( 5 ) [_j Dato for begæringens indgivelse :
        ( 5 ) ["I Dato fra hvilken pensionen eller renten er tilstået, dersom den er fastsat automatisk :
 10     Hvis den pågældende ma antages at kunne opnå en anden pension eller rente :
        arten af denne pension eller rente :
        den forpligtede institution :
 11     Den behandlende institution
         ( 5 ) Q] kan         Q kan ikke udbetale ydelser som foreløbige ydelser i henhold til artikel 45.1
                                i forordn . 574/72 .
 12     Hvis ikke, anmodes de berørte institutioner om at undersøge, om det er muligt at udbetale ydelser som fore­
        løbige ydelser i henhold til artikel 45.2 i forordn . 574/ 72 .
 13     ( 5) Q] Der skal              Der skal ikke foretages tilbageholdelse med henblik på modregning i henhold
                                      til art. 111 i forordn . 574/ 72 .
 14     Man vedlægger blanket :                  ( 5 ) □ E 205 □ E 206 □ E 207 □ E 213 □ E 214 ( 14)
 15      Den behandlende institution
  15.1  Betegnelse :
  15.2 Adresse ( 3 ):
  1 5.3 Stempel
                                                                          15.4  Dato :
                                                                          15.5 Underskrift
                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 204
                                                                    VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
           består af 6 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                     FODNOTER
(1)      Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frank­
         rig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)      Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal CPR nr. anføres.
(3)      Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
( 4)     Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfødsret .
(5)      Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(6)      Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal ansøgerens seneste adresse i Danmark anføres i rubrikken nedenfor :
        I Adresse (3):                                                                                                                              I
(7)      Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Danmark, Frankrig, Irland , Luxembourg , Nederlandene og Det forenede Kongerige .
(8)      Skal kun udfyldes til brug for belgiske, danske, irske, luxembourgske og nederlandske institutioner.
(9)      Skal kun udfyldes til brug for danske institutioner.
( 10 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Irland og Det forenede Kongerige.
( 1 1 ) Anfør den fælles adresse . Hvis et barn eller en slægtning i opstigende linie har en anden adresse, skal denne anføres i rubrikken nedenfor :
            Efternavn og] fornavne :
            Adresse ( 3 ):
( 12 ) Angiv om barnet er gift, invalid , afgået ved døden ( datoen for dødsfaldet ), står i lære eller er under fortsat uddannelse .
( 13 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Tyskland og Det forenede Kongerige .
( 14 ) Hvis blanket E 204 udstedes af en tysk eller nederlandsk institution eller er bestemt for en tysk eller nederlandsk institution , skal der
         vedlægges en blanket E 213 og en blanket E 214 .
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                      Se vejledningen pa side 3 .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                    E 205            B      (1
                               ATTEST OM FORSI KRINGSFORLØBET I BELGIEN
                                Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57. 3. c
                                   Forordn. 574/ 72 : art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skal udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
 ~1 j Den institution, som blanketten sendes til (den berørte institution eller den behandlende institution)
  1.1   Betegnelse :
  1.2   Adresse (2 ):
  2     Journalnumre
  2.1   Den behandlende institution :
  2.2   Den berørte institution :
  3     Arbejdstager
  3.1   Efternavn                           Fornavne                                       Pigenavn
  3.2   Fødested                        Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4   Forsikringsnr.:
^14      Den berettigede ( 3 )
  4.1   Efternavn                            Fornavne                                      Pigenavn
  4.2   Fødested                        Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  4.3   Adresse ( 2 ):
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 205       B
 5
    Forsikrin gs» perioder  og dermned ligestillede Forsikrings- Ligestillede
                          periocder                  perioder perioder (4) 0fdnjng                  Erhverv (5)
      År                fra                til         (Ar)          (Ar)
5.1    Samlet forsikringstid i henhold til belgiske ordninger for social sikring af arbejdstagere :
5.2    Bemærkninger :
 ---pagebreak---                                                                                                           E 205        B
   6       Den forsikrede, som kan dokumentere en forsikringsperiode på under 1 år,
           (6 ) Q har ret til                                     Q har ikke ret til
           en pension efter den nationale lovgivning ( art. 48.1 i forordn . 1408/ 71 ).
   7       Den institution, der udfylder blanketten
   7.1     Betegnelse :
   7.2     Adresse ( 2 ):
   7.3     Stempel
                                                                                    7.4     Dato :
                                                                                    7.5     Underskrift
                                                             VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der ma kun skrives på de punkterede linier . Den består af 3
                       sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
                                                                FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien .
(2)    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(3)    Skal i givet fald udfyldes .
(4)    Angiv i pkt . 5.2 arten af de ligestillede perioder .
(5)    For arbejdstagere, der har været beskæftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder, skal der vedlægges en blanket E 206 .
(6)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                       Se vejledningen på side 3 .
    Forordninger om social sikring
                                                                                                     E 205          DK       1
                               ATTEST OM FORSIKRINGSFORLØBET I DANMARK
                                Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3. c
                                    Forordn. 574/ 72: art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skaf udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
  1      Den institution , som blanketten sendes til ( den berørte institution eller den behandlende institution )
  1.1    Betegnelse :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2      Journalnumre
  2.1    Den behandlende institution :
  2.2    Den berørte institution :
  3      Arbejdstager
  3.1    Efternavn                           Fornavne                                       Pigenavn
  3.2    Fødested                       Fødselsdato                      Køn                       Nationalitet
  3.3    Adresse ( 2 ):
  3.4    CPR nr.:                                                            Evt . ATP nr.:
  4      Den berettigede ( 3 )
  4.1    Efternavn                           Fornavne                                       Pigenavn
  4.2    Fødested                       Fødselsdato                      Køn                       Nationalitet
  4.3    Adresse ( 2 ):
  4.4    CPR nr.:
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 205        DK
5
                                                       Godskriv­
 Bopæls- og godskrivningsperioder         Bopæls­
                                                        nings-                       Forsikringsperioder i ATP
efter den sociale pensionslovgivning      perioder
                                                       perioder
  År          fra              til        Antal år     Antal år          År           fra             til .     måneder
5.1     Samlet forsikri ngstid under dei danske ord linger for soc: cial sikrin g af arbejdstajere :
5.2     3emærkninger
                                                                                                                        d>
 ---pagebreak---                                                                                                    E 205 DK
   6        Den forsikrede, som kan dokumentere en forsikringsperiode på under 1 år,
            (4 ) Q har ret til                                     Q har ikke ret til
           en pension efter den nationale lovgivning ( art. 48.1 i forordn . 1408/71 ).
   7        Den institution , der udfylder blanketten
   7.1     Betegnelse :
   7.2     Adresse ( 2 ):
   7.3     Stempel
                                                                                   7.4 Dato :
                                                                                   7.5 Underskrift
                                                             VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der ma kun skrives pa de punkterede linier . Den består af 3
                     sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
                                                                FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : ( Dk - Danmark ).
(2 )   Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(3)    Skal i givet fald udfyldes .
(4)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
                                                                                                            <3>
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                      Se vejledningen på side 3 .
    Forordninger om social sikring
                                                                                                    E 205            D      (1
                                  ATTEST OM FORSIKRINGSFORLØBET I TYSKLAND
                                Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57. 3. c
                                    Forordn. 574/ 72 : art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skaf udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
  1      Den institution , som blanketten sendes til ( den berørte institution eller den behandlende institution )
  1 .1   Betegnelse :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2      Journalnumre
  2.1    Den behandlende institution :
  2.2    Den berørte institution :
  3      Arbejdstager
  3.1    Efternavn                           Fornavne                                     Pigenavn
  3.2    Fødested                       Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  3.3    Adresse ( 2 ):
  3.4    Forsikringsnr.:
  4      Den berettigede ( 3 )
  4.1    Efternavn                           Fornavne                                     Pigenavn
  4.2    Fødested                       Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  4.3    Adresse ( 2 ):
                                                                                                                               CD
 ---pagebreak---                                                                                                E 205      D
5
 Forsikr ngsperioder og dermed ligestillede      Forsikrings­          Ligestillede
                    perioder                      perioder (4)         perioder (5)
                                                                                       Ordning       Erhverv (6)
  År             fra               til          Uger      Mdr.       Uger        Mdr.
                                        1
5.1    Samlet forsikringstid under de tyske ordninger for social sikring af arbejdstagere :
5.2    Bemærkninger :
                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                               E 205          D
 6        Den forsikrede, som kan dokumentere en forsikringsperiode pa under 1 år,
          (7) Q har ret til                                        Q] har ikke ret til
          en pension efter den nationale lovgivning (art. 48.1 i forordn . 1408/71 ).
  7       Den institution , der udfylder blanketten
  7.1     Betegnelse :
  7.2     Adresse ( 2 ):
  7.3     Stempel
                                                                                      7.4    Dato :
                                                                                      7.5    Underskrift
                                                               VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier . Den består af 3
                     sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
                                                                  FODNOTER
(1 )  Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : D = Tyskland .
(2)   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(3)   Skal i givet fald udfyldes.
(4)   Sæt er P efter antallet af uger og måneder, der vedrører perioder i henhold til en tvungen forsikring ( Pflichtversicherung ), for at skelne
      dem fra perioder i henhold til en frivillig forsikring .
(5)   Sæt et E efter antallet af uger og måneder, der vedrører erstatningsperioder ( Ersatzzeiten ), for at skelne dem fra afbrydelsesperioder.
      I pkt. 5.2 skal endvidere arten af de ligestillede perioder nærmere angives.
(6)   For arbejdstagere, der har været beskæftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder, skal der vedlægges en blanket E 206 .
(7)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
 ---pagebreak---  DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                     Se vejledningen pa side 3 .
    Forordninger om social sikring
                                                                                                    E 205            F      (1 )
                               ATTEST OM FORSIKRINGSFORLØBET I FRANKRIG
                                Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57. 3. c
                                    Forordn. 574/ 72: art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skal udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
  1      Den institution , som blanketten sendes til ( den berørte institution eller den behandlende institution )
  1 .1   Betegnelse :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2      Journalnumre
  ? 1    Den behandlende institution :
  2.2    Den berørte institution :
TI3      Arbejdstager
  3.1    Efternavn                           Fornavne                                    Pigenavn
  3.2    Fødested                       Fødselsdato                      Køn                     Nationalitet
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4   Forsikringsnr.:
                                              '
ΡΠ       Den berettigede ( 3 )
  4.1    Efternavn                           Fornavne                                    Pigenavn
  4.2   Fødested                        Fødselsdato                      Køn                     Nationalitet
  4.3   Adresse ( 2 ):
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 205       F
5
   Fo rsikringsperioder   og dermed ligestillede     Forsikrings- Ligestillede
                      perioder                        perioder P) perioder (5)    Qrdning             Erhverv (6)
    t^r               fra                 til          Kvartaler   Kvartaler
5.1     Sam let for sikringstid u nder de franske or dninger for social sikring af arbejdstagere :
5.2     Bem ærkninger :
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 205         F
   6        Den forsikrede, som kan dokumentere en forsikringspériode på under 1 år,
            ( 7 ) Q har ret til                                       Q har ikke ret til
           en pension efter den nationale lovgivning (art. 48.1 i forordn. 1408/71 ).
   7        Den institution, der udfylder blanketten
   7.1     Betegnelse :
   7.2     Adresse ( 2 ):
  7.3      Stempel
                                                                                         7.4     Dato :
                                                                                         7.5     Underskrift
                                                                  VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier . Den består af 3
                     sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
                                                                    FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : F = Frankrig .
(2)    Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(3)    Skal i givet fald udfyldes.
(4)    Sæt et V efter perioder i henhold til en frivillig forsikring for at skelne dem fra perioder i henhold til en tvungen forsikring .
(5)    I pkt. 5.2 skal arten af de ligestillede perioder nærmere angives.
(6)    For arbejdstagere, der har været beskæftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder, skal der vedlægges en blanket E 206 .
(7 )   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                      Se vejledningen pa side 3 .
    Forordninger om social sikring
                                                                                                    E 205            RL     (1
                                   ATTEST OM FORSIKRINGSFORLØBET I IRLAND
                                Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57. 3. c
                                    Forordn. 574/ 72 : art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skal udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
  1      Den institution, som blanketten sendes til (den berørte institution eller den behandlende institution )
  1.1    Betegnelse :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2      Journalnumre
  2.1    Den behandlende institution :
  2.2    Den berørte institution :
  3      Arbejdstager
  3.1    Efternavn                           Fornavne                                     Pigenavn
  3.2    Fødested                       Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  3.3    Adresse ( 2 ):
  3.4    Forsikringsnr. :
  4      Den berettigede ( 3 )
  4.1    Efternavn                           Fornavne                                     Pigenavn
  4.2    Fødested                       Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  4.3    Adresse ( 2 ):
                                                                                                                               (D
 ---pagebreak---                                                                                                        E 205        IRL
5
     Forsikringsperioder og dermed ligestillede           Forsikrings- Ligestillede Grundenti |
                        perioder                           perioder (4)     perioder          |lige_      Erhverv (6) (?)
                                                                                        stillingen (5)
       Ár               fra                  til             Uger (2)        Uger (2)
 c
  j. 1    Sam let forsikringstic un der den irske ordnin g  for social sikring af arbejdstagere :
 5.2      Bem ærkninger:
 ---pagebreak---                                                                                                                  E 205     RL
     6        Den forsikrede, som kan dokumentere en forsikringsperiode på under 1 år,
              (8 ) Q] har ret til                                   Q har ikke ret til
             en pension efter den nationale lovgivning (art. 48.1 i forordn . 1408/71 ).
     7       Den institution , der udfylder blanketten
     7.1     Betegnelse :
     7.2     Adresse ( 2 ):
     7.3     Stempel
                                                                                        7.4       Dato :
                                                                                        7.5       Underskrift
                                                                 VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier . Den består af 3
                        sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
                                                                  FODNOTER
(1 )    Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes . ( Irl = Irland ).
(2 )    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(3 i    Skal i givet fald udfyldes .
(4 )    Sæt et V efter antallet af uger, hvis det drejer sig om perioder i henhold til en frivillig forsikring .
(5 )    Angiv, om det dreier sig om sygdomsperioder, arbejdsløshedsperioder, etc .
(6)     For arbejdstagere, der har været beskæftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder, skal der vedlægges en blanket E 206 .
(7 )    Dette kan kun angives på grundlag af oplysninger fra arbeidstageren .
(8)     Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
                                                                                                                                           <D
 ---pagebreak---  DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                    Se vejledningen p& side 3 .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                   E 205             I     (1
                                ATTEST OM FORSIKRINGSFORLØBET I ITALIEN
                               Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57. 3. c
                                  Forordn. 574/ 72: art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skal udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
  1 j Den institution, som blanketten sendes til (den berørte institution eller den behandlende institution)
  1.1   Betegnelse :
  1.2   Adresse ( 2 ):
  2     Journalnumre
  ? 1   Den behandlende institution :
  2.2   Den berørte institution :
  3     Arbejdstager
  3.1   Efternavn                          Fornavne                                     Pigenavn
  3.2   Fødested                      Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4   Forsikringsnr. :
  4     Den berettigede ( 3 )
  4.1   Efternavn                          Fornavne                                     Pigenavn
  4.2   Fødested                      Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  4.3   Adresse ( 2 ):
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                               E 205      I
5
  Forsikringsperioder og dermed ligestillede      Forsikrings­        Ligestillede
                   perioder                        perioder (4)       perioder (5)
                                                                                      Ordning       Erhverv (6)
    ^r           fra               til           Uger     Mdr.      Uger       Mdr .
                                                   '
5.1    Samlet forsikringstid under de italienske ordninger for social sikring af arbejdstagere og dermed ligestillede
       selvstændige erhvervsdrivende :
5.2    Bemærkninger :
 ---pagebreak---                                                                                                               E 205          I
   6        Den forsikrede, som kan dokumentere en forsikringsperiode på under 1 år,
            ( 7 ) Q har ret til                                    Q har ikke ret til
           en pension efter den nationale lovgivning (art. 48.1 i forordn . 1408/71 ).
   7       Den institution , der udfylder blanketten
   7 1     Betegnelse :
   7.2     Adresse ( 2 ):
   7.3     Stempel
                                                                                       7.4    Dato :
                                                                                       7.5    Underskrift
                                                                VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier . Den består af 3
                      sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
                                                                  FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : I = Italien .
(2)    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(3)    Skal i givet fald udfyldes .
(4)    Sæt et P efter antallet af uger og måneder, der vedrører perioder i henhold til en tvungen forsikring , for at skelne dem fra perioder i
       henhold til en frivillig forsikring .
(5)    I pkt. 5.2 skal arten af de ligestillede perioder nærmere angives.
( 6)   For arbejdstagere, der har været beskæftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder, skal der vedlægges en blanket E 206 .
(7)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
                                                                                                                                            (D
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                     Se vejledningen på side 3 .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                   E 205            L      (1
                            ATTEST OM FORSIKRINGSFORLØBET I LUXEMBOURG
                               Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57. 3. c
                                  Forordn. 574/ 72: art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skal udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
  1 j Deri institution, som blanketten sendes til (den berørte institution eller den behandlende institution)
  1.1   Betegnelse :
  1.2   Adresse ( 2 ):
  2     Journalnumre
  ? 1   Den behandlende institution :
  2.2   Den berørte institution :
τι      Arbejdstager
  3.1   Efternavn                          Fornavne                                      Pigenavn
  3.2   Fødested                       Fødselsdato                      Køn                     Nationalitet
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4   Forsikringsnr. :
-η      Den berettigede ( 3 )
  4.1   Efternavn                          Fornavne                                     Pigenavn
 4.2    Fødested                       Fødselsdato                      Køn                     Nationalitet
 4.3    Adresse ( 2 ):
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                 e 205 nn
5
 Forsikringsperioder og dermed ligestillede       Forsikrings­       Ligestillede
                   perioder                         perioder         perioder (4)
                                                                                       Ordning         Erhverv (5)
  År             fra                  til        Dage      Mdr.     Dage       Mdr .
5.1    S amlet  forsikringsti d under de luxem aourgske ordninge r for soci al sikring af arbejdstagere :
5.2     Bemærkninger :
 ---pagebreak---                                                                                                              E 205         L
   6        Den forsikrede, som kan dokumentere en forsikringsperiode pa under 1 år,
            (6 ) Q har ret til                                     Q har ikke ret til
           en pension efter den nationale lovgivning (art. 48.1 i forordn . 1408/71 ).
   7        Den institution , der udfylder blanketten
   7.1     Betegnelse :
   7.2     Adresse ( 2 ):
   7.3     Stempel
                                                                                      7.4     Dato :
                                                                                      7.5     Underskrift
                                                                VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier . Den består af 3
                       sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
                                                                  FODNOTER
(1 )    Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : L = Luxembourg .
(2)    Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(3)    Skal i givet fald udfyldes.
(4)    I pkt. 5.2 skal arten af de ligestillede perioder nærmere angives.
(5)    For arbejdstagere, der har været beskæftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder, skal der vedlægges en blanket E 206 .
( 6)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
                                                                                                                                          <D
 ---pagebreak---  DE EUROPÆISKE "FÆLLESSKABER                                                                    Se vejledningen pa side 3 .
    Forordninger om social sikring
                                                                                                    E 205            N      1)
                             ATTEST OM FORSIKRINGSFORLØBET I NEDERLANDENE
                                Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57. 3. c
                                    Forordn. 574/ 72 : art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skal udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
  1      Den institution , som blanketten sendes til ( den berørte institution eller den behandlende institution )
  1 .1   Betegnelse :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2      Journalnumre
  2.1    Den behandlende institution :
  2.2    Den berørte institution :
  3      Arbejdstager
  3.1    Efternavn                           Fornavne                                    Pigenavn
  3.2    Fødested                       Fødselsdato                      Køn                     Nationalitet
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4    Forsikringsnr.:
  4      Den berettigede ( 3 )
  4.1    Efternavn                           Fornavne                                    Pigenavn
  4.2    Fødested                       Fødselsdato                      Køn                     Nationalitet
  4.3   Adresse ( 2 ):
                                                                                                                               <D
 ---pagebreak---                                                                                         E 205           N
LO
  Forsikringsperioder        Forsikringsperioder                   Antal
 under AOW/AWW (4)             under WAO (4)
                                                                                       Forsikringsperiodernes
                                                                                                art (5)
     fra         til           fra           til         År       Måneder     Dage
 5.1     Samlet forsikringstid i henhold til den nederlandske lovgivning AOW, AWW og WAO (6):
                                     år,                                 måneder,                          dage.
                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                             E 205         N
  6        Den forsikrede, som kan dokumentere en forsikringsperiode pa under 1 år,
           ( 7 ) Q har ret til                                    Q har ikke ret til
          en pension efter den nationale lovgivning (art. 48.1 i forordn . 1408/71 ).
  7        Den institution, der udfylder blanketten
  7.1     Betegnelse :
  7.2     Adresse ( 2 ):
  7.3     Stempel
                                                                                     7.4    Dato ;
                                                                                     7.5    Underskrift
                                                               VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier . Den består af 3
                     sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
                                                                FODNOTER
(1 )  Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : N = Nederlandene.
(2)   Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(3)   Skal i givet fald udfyldes.
(4)   AOW = lov om almindelig alderdomsforsikring .
      AWW = lov om almindelig forsikring for enker og forældreløse børn .
      WAO = lov om forsikring mod uarbejdsdygtighed af længere varighed .
(5)   Ved angivelse af forsikringsperioder under AOW og AWW skal der anvendes følgende kode :
      P   = tvungen forsikring ;
      F   = frivillig forsikring ;
      G   = ligestillede perioder.
(6)   Overstreg hvad der ikke gælder. Den nederlandske forsikringsordning opererer ikke med registrering af de forsikrede . Det kan derfor
      ske, at vor opgørelse omfatter perioder, for hvilke der kun eksisterer en formodning om forsikring i Nederlandene. Hvis De konstaterer,
      at den pågældende har været forsikret efter lovgivningen i Deres land i perioder, som vi har anført som forsikringsperioder i Neder­
      landene, kan De uden at rådføre Dem med os fradrage disse perioder i den samlede nederlandske forsikringstid , der er angivet i pkt.5.1 .
(7)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                     Se vejledningen på side 3 .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                   E 205          UK       1
                       ATTEST OM FORSIKRINGSFORLØBET I DET FORENEDE KONGERIGE
                               Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57. 3. c '
                                  Forordn. 574/ 72: art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skal udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
  1 | Den institution, som blanketten sendes til (den berørte institution eller den behandlende institution)
  1.1   Betegnelse :
  1.2   Adresse ( 2 ):
  2     Journalnumre
  ? 1   Den behandlende institution :
  2.2   Den berørte institution :
  3     Arbejdstager
  3.1   Efternavn                           Fornavne                                     Pigenavn
  3.2   Fødested                       Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4   Forsikringsnr.:
  4      Den berettigede ( 3 )
  4.1   Efternavn                           Fornavne                                      Pigenavn
  4.2   Fødested                       Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  4.3   Adresse ( 2 ):
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 205       UK
5
     Forsikringsperioder og dermed ligestillede           Forsikrings- Ligestillede Grunden til
                        perioder                          perioder (4)     perioder       lige-             Erhverv (6) P)
                                                                                       stillingen
                                                                                            (°)
     År                fra                   til               Uger          Uger
                                                                                     -
                                                                                                •
 5.1     Sarr let forsikringst id un der ordninger for scocial sikring af arbejdstagere i Det forenede Kongerige :
 5.2     Bem­ ærkninger    :                                                                                               :
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                 E 205      UK
   6        Den forsikrede, som kan dokumentere en forsikringsperiode på under 1 år,
            (8 ) Q har ret til                                     Q har ikke ret til
            en pension efter den nationale lovgivning (art. 48.1 i forordn . 1408/ 71 ).
   7        Den institution , der udfylder blanketten
   7 1      Betegnelse :
   7.2     Adresse ( 2 ):
   7.3     Stempel
                                                                                           7.4      Dato :
                                                                                           7.5      Underskrift
                                                                 VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der ma kun skrives på de punkterede linier . Den består af 3
                      sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt .
                                                                   FODNOTER
(')   Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: ( UK = Det forenede Kongerige).
(2)   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(3)   Skal i givet fald udfyldes.
(4)   Sæt et V efter antal uger, hvis det dreier sig om perioder i henhold til en frivillig forsikring .
(5)   Angiv, om det drejer sig om sygdomsperioder, arbejdsløshedsperioder, etc.
(6)    For arbejdstagere, der har været beskæftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder, skal der vedlægges en blanket E 206 .
(7 )   Dette kan kun angives på grundlag af oplysninger fra arbejdstageren .
(8)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
                                                                                                                                          <D
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                    S« vejledningen pfi side 3.
    Forordninger om social sikring
                                                                                                    E 206                 1
                    ATTEST OM BESKÆFTIGELSESPERIODER I MINER OG DERMED
                                        LIGESTILLEDE VIRKSOMHEDER
                                Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3.C
                                   Forordn. 574/ 72: art. 42.1 ; art. 43.1-3 ; art. 69
Skal udfærdiges af den behandlende institution, for så vidt angår de forsikringsperioder, der er tilbagelagt efter den
for denne institution gældende lovgivning, og skal vedlægges blanket E 202, E 203 eller E 204, alt efter omstændig­
hederne. Hver af de berørte institutioner udfærdiger en blanket for de perioder, der er tilbagelagt efter den for den
pågældende institution gældende lovgivning, og sender den til den behandlende institution.
   1     Den institution, som blanketten sendes til (den berørte institution eller den behandlende institution )
  1 .1   Betegnelse :
  1 .2   Adresse ( 2 ) :
  2      Journalnumre
  2.1    Den behandlende institution :
  2.2    Den berørte institution :
  3      Arbejdstager
  3.1    Efternavn                          Fornavne                                      Pigenavn
  3.2    Fødested                       Fødselsdato                       Køn                    Nationalitet
  3.3    Adresse ( 2 ):
  3.4    Forsikringsnr.:
  4      Den berettigede ( 3 )
  4.1    Efternavn                          Fornavne                                      Pigenavn
  4.2    Fødested                       Fødselsdato                       Køn                    Nationalitet
  4.3    Adresse ( 2 ) :
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                         E 206
5
                                Beskæftigelsesperioder            Længden af hver periode
                  Arten af den
                                eller dermed ligestillede
                                         perioder            ialt                heraf under jorden
  Bedrifter (4) udøvede beskæf­
                   tigelse (5)
                                     fra             til  år mdr.     dage      år       mdr.     dage
                                                                      -
  5.1                                         lait :
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 206
    6       De i rubrik 5 nævnte beskæftigelsesperioder har været afbrudt som følger ( 6 ) :
                       \fbrydelsesperioder                       Årsagen til afbrydelsen (svadom, ferie, aftiening af
                 fra                          til                værnepligt, krigstjeneste, arbejdsløshed, sygebehandling ,
         dag / måne d/år               dag/måned/år                               omskoling, orlov uden løn etc. )
   7        Den institution , der udfylder blanketten
   7.1      Betegnelse :
   7.2     Adresse ( 2 ):
   7.3     Stempel
                                                                                     7.4     Dato :
                                                                                     7.5      Underskrift
                                                             VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
         består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                              FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
(2)    Postnummer , sted , gade, husnummer, land .
(3)    Skal i givet fald udfyldes.
(4)    Angiv de bedrifter, hvori den pågældende har været beskæftiget, samt arten af de udvundne eller bearbejdede materialer.
(5)    Angiv den nærmere art af arbejdet samt om det er udført over eller under jorden, eller om det drejer sig om ligestillede perioder.
(6)    Skal kun udfyldes til brug for tyske institutioner.
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                     Se vejledningen på side 3
  Forordninger om social sikring
                                                                                                    E207                 C)
                OPLYSNINGER OM ARBEJDSTAGERENS BESKÆFTIGELSESPERIODER
                               Forordn. 1408/ 71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57. 3. c
                                         Forordn. 574/ 72 : art. 42.1 ; art. 69
Skal i givet fald udfyldes af den behandlende institution og vedlægges blanketterne E 202, E 203 og E 204, med­
mindre disse blanketter er bestemt for en institution i Det forenede Kongerige.
Oplysningerne i rubrik 3 er indhentet hos den pågældende og sendes til den berørte institution til videre foranstaltning.
  1 I   Arbejdstager
  1.1   Efternavn                               Fornavne                                         Pigenavn
  1.2   Fødested                       Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
  1.3   Adresse ( 2 ) :
  1.4   Forsikringsnr.:
( Hvad angår oplysninger om de enkelte perioder, se side 2 )
  2 J Den behandlende institution
  2.1   Betegnelse :
  2.2   Adresse ( 2 ):
  2.3   Stempel
                                                                         2.4     Dato :
                                                                         2.5     Underskrift
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E
                                                                                                       E 207
                                                    a ) Institution eller forsikringsordning
Virksomhedens betegnelse      Sted og land for      b ) Forsikrinqsnummer (5 )               Bopælssted under
       og hjemsted       den faktiske beskæftigelse    '          9            u              beskæftigelsen
                                                    c ) Forsikringens art (6 )
            4                         5                                         6                   7
                                                    a)
                                                    b)
                                                    c)
                                                    a)
                                                    b)
                                                    c)
                                                    a)
                                                    b)
                                                    c)
                                                    a)
                                                    b)
                                                    c)
                                                    a)
                                                    b)
                                                    c)
                                                    a)
                                                    b)
                                                    c)
                                                    a)
                                                    b)
                                                    c)
                                                    a)
                                                    b)
                                                    c)
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 207
                                                              VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den består
af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt. Hvis der ikke er
tilstrækkelig plads på side 2 til angivelse af den pågældendes beskæftigelsesperioder, må der ind­
sættes en eller flere ekstra sider med fortsættelse af de løbenumre, der er anført yderst til venstre.
                                                                FODNOTER
(*)  Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
     I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene; UK = Det forenede Kongerige.
(2)   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(3)   Dersom blanketten er bestemt for en dansk eller nederlandsk institution, anføres samtlige bopælsperioder, der er tilbagelagt af arbejds­
     tageren henholdsvis i Danmark og i Nederlandene.
(4)  Angiv arten af den udøvede beskæftigelse ( arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende), f.eks. maskinarbejder, ekspedient, land­
     mand. Eventuelt militærtjeneste ( land ), skoleuddannelse eller erhvervsmæssig uddannelse, perioder uden erhvervsmæssig beskæftigelse
     (f.eks. husmor, arbejdsløshed, sygdom etc .).
( 5) Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution, skal CPR nr. og eventuelt ATP nr. anføres.
( 6) Det bedes nærmere angivet, om der er tale om tvungen forsikring, frivillig forsikring eller frivillig fortsat forsikring eller en periode
     uden forsikring .
                                                                                                                                            <D
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                  Se vejledningen på side 3.
   Forordninger om social sikring
                                                                                                 E 208                 (1 )
                                                 AFGØRELSE AF RET
til (2) [H alderspension                [] invalidepension              [] pension til efterladte
                                                    i (3)
                                    Forordn. 1408/ 71 : art. 46.1 og 2 ; art. 49.2 og 3
                                        Forordn. 574/ 72: art. 43.2 og 3 ; art. 46
Skal af den berørte institution sendes til den behandlende institution.
pi i Til den behandlende institution
   1.1    Betegnelse :
   1.2    Adresse ( 4):
  2       Journalnumre
   2.1    Den behandlende institution :
   2.2    Den berørte institution :
   3      Den forsikrede
   3.1    Efternavn                      Fornavne                                               Pigenavn
   3.2    Fødselsdato                    Køn                                     Forsikringsnr.
   3.3    Adresse ( 4):
| 4 | Den berettigede (5)
   4.1    Efternavn                      Fornavne                                               Pigenavn
   4.2    Fødselsdato :                                                                         Køn
   4.3    Adresse (4):
   4.4    Slægtskabsforhold til den afdøde forsikrede :
 5     Dato for indgivelse af begæring om pension :
                                                                                                                            0
 ---pagebreak---                                                                                                            E 208
ø     I tilfælde af afslag på begæringen ( 6)
Grund :
7      I tilfælde af tilståelse af pension ( 6 )
7.1   Den årlige størrelse ( 7 ) af den i artikel 46.1 ( 1 . afsnit) i forordning 1408/71 omhandlede pension , som den
      pågældende kan gøre krav på, på grundlag af de forsikringsperioder (tvungen , frivillig eller frivillig fortsat
     forsikring ) og dermed ligestillede perioder, der er tilbagelagt i det berørte land, også selv om nogle af disse
      perioder falder sammen med perioder, der er tilbagelagt i et andet land :
7.2   Den årlige faktiske størrelse ( 7 ) af den i artikel 46.2 i forordning 1408/71 omhandlede teoretiske pension ,
     som ville være kommet til udbetaling , hvis samtlige forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder,
     fastsat efter reglerne i artikel 15 i forordning 574/72, havde været tilbagelagt i det berørte land :
7.3   Den årlige faktiske størrelse ( 7 ) af den i artikel 46.2 . b, c og d, i forordning 1408/71 omhandlede del­
      pension , beregnet under hensyntagen til de i det berørte land tilbagelagte perioder, bortset fra de forsik­
      ringsperioder i henhold til en frivillig eller frivillig fortsat ordning , der falder sammen med forsikringsperioder,
      der er tilbagelagt i et andet land :
7.4   Den årlige faktiske størrelse ( 7 ) af den i artikel 46.2.b, c og d, i forordning 1408/71 omhandlede del­
      pension , beregnet under hensyntagen til de perioder, der er tilbagelagt i det berørte land, heri indbefattet
      de forsikringsperioder i henhold til en frivillig eller frivillig fortsat ordning, der falder sammen med forsik­
      ringsperioder, der er tilbagelagt i et andet land :
7.5    Dato fra hvilken ydelserne udbetales :
M       Den berørte institution
8.1    Betegnelse :
8.2   Adresse (4):
 8.3   Stempel
                                                                             8.4     Dato :
                                                                             8.5     Underskrift
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 208
                                                              VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
     består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                               FODNOTER
(') |Kendingsbogstav for det land, hvor den berørte institution er beliggende : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ;
     Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene; UK = Det forenede Kongerige.
(2)  Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(3)  Angiv landet.
( 4) Postnummer, sted, gade, husnummer, land.
(5 ) Skal kun udfyldes, hvor det drejer sig om en begæring om pension til efterladte.
( 6) Udfyld enten rubrik 6 eller rubrik 7, alt efter omstændighederne.
(7 ) Det årlige beløb svarer til de samlede beløb, som kommer til udbetaling i løbet af 1 år, beregnet på det grundlag, der finder anvendelse
     på tidspunktet for ydelsens første udbetaling .
                                                                                                                                           <D
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                         S« vejledningen pa side 3.
    Forordninger om social sikring
                                                                                          E 209               1
                                        FASTSÆTTELSE AF STØRRELSEN
af (2) [] alderspension                 [] invalidepension       [] pension til efterladte
       MED HENBLIK PÅ EVENTUEL ANVENDELSE AF ARTIKEL 46.3 I FORORDNING 1408/71
Skal udfærdiges af den behandlende institution, som skal sende et eksemplar af blanketten til hver af de berørte
institutioner.
   1      Til den berørte institution
   1.1   Betegnelse :
   1.2   Adresse ( 3 ):
   2      Journalnumre
   ? 1    Den behandlende institution :
   2.2   Den berørte institution :
   3      Den forsikrede
   3.1   Efternavn                       Fornavne                                      Pigenavn
   3.2   Fødested                        Fødselsdato             Køn                   Nationalitet
   4      Den berettigede (4)
   4.1   Efternavn                       Fornavne                                      Pigenavn
   4.2   Fødselsdato :                                                        Køn :
   4.3   Adresse (3):
   4.4   Slægtskabsforhold til den afdøde forsikrede :
 ( Hvad angår fastsættelse af beløbenes størrelse, se side 2)
   5 I    Den behandlende institution
   5.1   Betegnelse :
   5.2   Adresse ( 3 ) :
   5.3   Stempel
                                                                 5.4   Dato :
                                                                 5.5   Underskrift
                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                                   E 209
                 ( dato )
  kompetente institution                                             Årligt beløb i det lands valuta , hvor den behandlende institution
 )                                                                                                      er beliggende
                                                                                                                                                                                  Årligt beløb i det lands valuta ,
                                                                                     Det højeste beløb i kolonne 3 eller 4 ( 7 )                         Produktet , der opstår          hvor den kompetente
                                                                                                                                                              ved at gange         institution er beliggende ( 5 )
n           Delpension ( 6 )                Teoretisk pension                                                                                              reduktionskoeffi­         ( Pension efter anvendelse af
it      ( art . 46 . 2 . b i forordn .     ( art . 46 . 2 . a , i forordn .                                                                                                       art . 46,3 i forordn . 1 408/ 7 1 ) ( 9 )
                                                                                                                                                        cienten med beløbene
1 )              1408 / 71 )                        1408/ 71 )                     Beløbene i kol . 3               Beløbene i kol . 4
                                                                                                                                                                  i kol . 6
                                                                                  ( art . 46 . 1,1 . afsnit ,    ( art . 46 . 2 . b , i forordn .
                                                                                 i forordn . 1 408 / 7 1 )                1408/ 71 )                        ( se rubrik 7 ) ( 8 )
                       4                                     5                                  6                                  7                                 8                              9
                                                                     lait :    A                                  B
                          Overførsel af summen B i kol . 7 :                   B ...
                                                                                                                              8 I ' Pariteter ( ,0)
                                                                                                                                  valuta i den kompetente                               Valuta i den behandlende
ensioner, der påhviler samtlige lande (C = A + B ):                            C                                                 institutions land                                      institutions land
                                                                                                                                100 DM            x ....
         Den højeste teoretiske pension i kol . 5 :                            D ...                                            1 00 b . frs      x ...
                                                                                                                                1 00 fr . frs     x
                                     Difference ( C-D = E )                    E                                               1 00 lire          x
i forordn . 1408 / 71 . ( Denne koefficient                                                                                    100 I. frs         x
                                                                                                                               1 00 gylden          x
     A                                                                                                                         100 d . kr .       x
     E                                                                                                                         100 £ UK x
     F                                                                                                                         1 00 irske £         x
 ---pagebreak---                                                                                                                                       E 209
                                                                     VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
         består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                        FODNOTER
(1)    Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(3)    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(4)    Skal kun udfyldes, hvor det drejer sig om en begæring om pension til efterladte .
(5)    Angiv møntenheden .
(6)    Beregnet uden at tage hensyn til forsikringsperioder i henhold til en frivillig eller frivillig fortsat ordning , der falder sammen med perioder
       i henhold til en tvungen forsikring , der er tilbagelagt i et andet land .
(7)    Hvis beløbet i kolonne 3 er det samme som beløbet i kolonne 4, skal dette beløb indføres i kolonne 7 .
(8)    Skal kun udfyldes, hvis de beløb, der fremkommer under bogstaverne A og E, er positive.
(9)    Til det i kolonne 7 indførte beløb lægges eventuelt den i art . 46.1 i forordning 574/ 72 omhandlede forhøjelse af pensionen , svarende
       til forsikringsperioder i henhold til en frivillig eller frivillig fortsat ordning , der falder sammen med forsikringsperioder tilbagelagt i et
       andet land .
( 10 ) Se forordn . 574 112, art. 107 .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                             S* vejledningen pé side 3.
    Forordninger om social sikring
                                                                                            E 210                 1
          UNDERRETNING OM AFGØRELSE TRUFFET I EN SAG VEDRØRENDE BEGÆRING
om (2)       [] alderspension            [] invalidepension          [] pension til efterladte
                                             (tilståelse eller afslag)
                                              Forordn. 574/ 72: art. 48
Denne blanket udfyldes i 2 eksemplarer af hver af de berørte institutioner, som sender den tilden behandlende insti­
tution under vedlæggelse af 2 eksemplarer af afgørelsen. Er flere end én institution berørt skal der vedlægges lige
så mange yderligere eksemplarer, som der er yderligere berørte institutioner.
   1     Til den behandlende institution
  1.1    Betegnelse :
  1 .2   Adresse ( 3 ) :
   2     Journalnumre
  2.1    Den behandlende institution :
  2.2    Den berørte institution :
  3 j Den forsikrede
  3.1    Efternavn                     Fornavne                                           Pigenavn
 3.2     Fødested                      Fødselsdato                    Køn                 Nationalitet
 3.3     Adresse (3 ) :
 3.4     Forsikringsnr :
  4      Den berettigede (4)
 4.1     Efternavn                     Fornavne                                           Pigenavn
 4.2     Fødested                      Fødselsdato                    Køn                 Nationalitet
 4.3     Slægtskabsforhold til den afdøde forsikrede :
 4.4     Adresse ( 3 ):
                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                        E 210
 5 I Begæringen er afslået (;
Grund :
 6    Pension er tilstået ( 5)
6.1  Årligt beløb:
6.2   Eventuelt fradrag efter bestemmelserne om forbud mod dobbeltydelser (art.1 2
     i forordn . 1408/71 og art. 7 i forordn . 574/72):
     Grund :
6.3   Beløb til udbetaling :
6.4  Dato fra hvilken pensionen ydes :
7     En dansk pension er tilstået ( 6 )
7.1  Årligt beløb efter den sociale pensionslovgivning :
7.2  Årligt beløb efter lovgivningen om Arbejdsmarkedets
     Tillægspension (ATP ):
7.3  Årligt beløb ialt:
7.4  Eventuelt fradrag efter bestemmelserne om forbud mod dobbeltydelser (art. 1 2
     i forordn . 1408/71 og art. 7 i forordn . 574/72 ):
     Grund :
7.5  Beløb til udbetaling (social pension ):
7.6  Beløb til udbetaling (ATP):
7.7  Dato fra hvilken pensionen ydes (social pension ):
7.8  Dato fra hvilken pensionen ydes (ATP ):
8     Hvad angår klageadgang samt fristerne for indgivelse af klage, se blanket E 212.
in Den berørte institution
9.1  Betegnelse :
9.2  Adresse ( 3 ):
9.3  Stempel
                                                                 9.4   Dato
                                                                 9.5   Underskrift
                                                                                             <D
 ---pagebreak---                                                                                                                      E 210
                                                              VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
      består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                               FODNOTER
(1) Kendingsbogstav for det land , hvor den berørte institution er beliggende : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ;
    Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(3) Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(4) Skal kun udfyldes, hvor det drejer sig om en begæring om pension til efterladte .
(5) Udfyld enten rubrik 5 eller rubrik 6, alt efter omstændighederne .
(6) Skal kun udfyldes af danske institutioner.
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                               Se vejledningen på bagsiden .
  Forordninger om social sikring
                                                                                                   E 211               (1
                          SAMMENFATTENDE MEDDELELSE OM AFGØRELSERNE
                                                  Forordn. 574/ 72 : art. 48
Denne blanket udfyldes af den behandlende institution, der sender 1 eksemplar af den til ansøgeren på dennes sprog
under vedlæggelse af 1 eksemplar af hver af afgørelserne (tilståelse eller afslag) (blanket E 210) samt meddelelse
om den gældende klageadgang samt fristerne for indgivelse af klage (blanket E 212). Den behandlende institution
skal ligeledes sende 1 eksemplar af blanket 211 til hver af de berørte institutioner under vedlæggelse af 1 eksemplar
af de øvrige institutioners afgørelser (blanket E 210).
  1      Ansøgeren
  1.1    Efternavn                         Fornavne                                              Pigenavn
  1.2    Fødested                          Fødselsdato                      Køn                  Nationalitet
  1.3    Adresse ( 2 ):
 2       Deres begæring om
 2-1     ( 3 ) ["I alderspension                invalidepension                                   I pension til efterladte
 2.2     er behandlet af nedennævnte institutioner :
  3      De berørte institutioner
         Land                                          Institution                                Journalnummer
  3 1
  3 ?
  3 3
  34
  3.5
  4       Disse institutioner har truffet følgende afgørelser (se vedlagte blanketter E 210):
   5 I    Deres begæring er afslået
  5.1    for så vidt angår ( 4):
         Grund :
   5.2   for sa vidt angår ( 4):
         Grund :
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 211
   6 I Der er tilstået Dem pension
             for så vidt angår (4)                        Årligt beløb i det lands valuta, der                 Tidspunkt fra hvilket
                                                          skal udrede ydelsen ( 5 ) ( 6)                       pensionen ydes
   6.1
   6.2
   6.3
   6.4
   6.5
  7          Dersom De ønsker at klage over de afgørelser, der er truffet af en eller flere af disse institutioner, kan De gøre
             brug af den i blanket E 21 2 omhandlede klageadgang med de deri angivne frister.
   8~| Den behandlende institution
   8.1       Betegnelse :
   8.2       Adresse ( 2 ):
   8.3       Stempel
                                                                                        8.4      Dato :
                                                                                        8.5      Underskrift
                                                                 VEJLEDNING
       Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                  FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land, hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ;
       Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene, UK = Det forenede Kongerige.
(2 )   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(1 )   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
( 4)   Angiv landet og eventuelt den pågældende ordning .
(5)    I tilfælde af pensionernes regulering i medfør af den nationale lovgivning, ændres det ovenfor anførte beløb, uden at der gives meddelelse
       om det nye beløb.
(6)    Dette beløb kan i givet fald nedsættes med de skatter og bidrag, som påhviler pensionisten .
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                Se vejledningen p& bagsiden.
  Forordninger om social sikring
                                                                                                   E 212               (1 )
                     KLAGEADGANG SAMT FRISTERNE FOR INDGIVELSE AF KLAGE
                                                 Forordn. 574/ 72: art. 48
A — Dersom De ikke er indforstået med den eller de afgørelser, der er truffet, kan De indgive en klage. De skal herved ,
      for så vidt angår hver enkelt påklaget afgerelse :
      1.  Klart anføre Deres indvendinger i et brev.
      2. Anføre journalnummerformeddelelsen om den påklagede afgørelse. Vedlægge en kopi af denne afgørelse ( 2).
      3.  Underskrive brevet. Hvis De ikke er i stand til at underskrive, skal De sætte et kryds og få 2 myndige personer
          til at underskrive Deres klage med angivelse af deres fulde navn og adresse ( 3 ).
B — 1.    En klage over en belgisk afgørelse skal inden 1 måned efter at De har fået meddelelse om afgørelsen
          enten sendes i anbefalet brev eller indleveres til arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De er bosat, hvis
          De er bosat i Belgien (arbejdsdomstolen for
          eller til arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De senest har haft Deres hjemsted eller bopæl i Belgien , hvis
          De er bosat i udlandet.
      2.  En klage over en dansk afgørelse vedrørende pension efter den sociale pensionslovgivning indgives til
          Den sociale Ankestyrelse inden 4 uger efter at De har fået meddelelse om afgørelsen .
          En klage over en dansk afgørelse truffet af Arbejdsmarkedets Tillægspension om medlemsskab, bidrag eller
          pensionsret efter lov om Arbejdsmarkedets Tillægspension indgives inden for en frist af 4 uger til Ankenævnet
          for Arbejdsmarkedets Tillægspension . Adresse : Arbejdsministeriet, København .
      3.  En klage over en tysk afgørelse, der er truffet af en pensionsforsikringsinstitution for arbejdere eller funktio­
          nærer, skal indgives inden for en frist af 1 måned, dersom der er givet meddelelse om afgørelsen på Den
          tyske Forbundsrepubliks område, heri indbefattet Vestberlin ; er der givet meddelelse om afgørelsen uden for
          Den tyske Forbundsrepubliks område, heri indbefattet Vestberlin, skal klagen indgives inden 3 måneder efter
          at De har fået meddelelse om afgørelsen .
          En klage over en afgørelse, der er truffet af en pensionsforsikringsinstitution for minearbejdere, skal indgives
          inden 1 måned efter at De har fået meddelelse om afgørelsen .
          Disse klager skal sendes i 2 eksemplarer :
          — enten til den tyske institution, hvis adresse er anført i den tyske afgørelse (E 210, kolonne 8),
          — eller til Sozialgericht (den sociale domstol ) i
          — eller til en konsulær myndighed i Den tyske Forbundsrepublik,
      — eller, hvor det drejer sig om forsikring af søfolk, også til et tysk hvervningskontor for søfolk i det pågæl­
          dende land .
      4.   En klage over en fransk afgørelse skal inden 2 måneder efter at De har fået meddelelse om afgørelsen ind­
          gives til M. le Président de la Commission de recours gracieux de la Caisse de Sécurité Sociale, hvis adresse
          er anført i den franske meddelelse .
       5.  En klage over en irsk afgørelse skal indgives til Secretary, Department of Social Welfare (socialministeriet),
           Dublin , inden 21 dage efter at De har fået meddelelse om afgørelsen .
       6.  En klage over en italiensk afgørelse truffet af IN PS skal indgives til Comitato provinciale ( provinskommis­
          sionen ) ved IN PS ' kredskontor i
           inden for en frist af højst 90 dage efter modtagelsen af den sammenfattende meddelelse om afgørelserne
           ( blanket E 21 1 ).
           Dersom De ikke har modtaget afgørelse i sagen fra Comitato provinciale inden der er gået 90 dage, må De
           anse klagen for afvist ; De kan derefter inden for en ny frist af 90 dage indgive en klage i anden instans til
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 212
             Denne klageadgang vedrører pensionsbegæringer, som har været behandlet af IN PS inden for rammerne
            af den almindelige tvungne forsikring for invaliditit, alderdom og dødsfald . For klager over afgørelser
            truffet inden for rammerne af særlige ordninger, der administreres af IN PS eller andre institutioner, gælder
             andre regler, som vil blive særskilt meddelt den forsikrede .
        7.   En klage over en luxembourgsk afgørelse skal i 2 eksemplarer indgives til Conseil arbitral des Assurances
             sociales (voldgiftsrådet for socialforsikring ), Luxembourg , inden 40 dage efter at De har fået meddelelse
             om afgørelsen .
        8.    En klage over en nederlandsk afgørelse skal indgives i 2 eksemplarer til
             inden 1 måned efter at De med rimelighed har kunnet gøre Dem bekendt med afgørelsen .
        9.   En klage over en afgørelse truffet at en institution i Det forenede Kongerige skal , inden 21 dage efter
             at De har fået meddelelse om afgørelsen , indgives til Department of Health and Social Security, Overseas
             Group ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ), Newcastle-upon-Tyne, eller til Ministry
             of Health and Social Services, Overseas Branch (sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ),
             Belfast, alt efter omstændighederne .
Bemærkning :
Disse frister løber fra datoen for meddelelsen om afgørelsen . Det skal dog bemærkes, at klager, der indgives inden for
de frister, der er fastsat i en medlemsstats lovgivning , i medfør af artikel 86 i forordning 1408/71 anses for rettidigt
indgivet, dersom de inden for samme frist er indgivet til den tilsvarende myndighed i en anden medlemsstat.
                                                              VEJLEDNING
     Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                FODNOTER
 (1)  Kendingsbogstav for det land, hvor den behandlende institution er beliggende : B - Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ;
     Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
 (2) Bortset fra Tyskland , Belgien og Det forenede Kongerige .
 (3) Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                              Se vejledningen på side 8 .
    Forordninger om social sikring
                                                                                               E 213                (1 )
                                         DETALJERET LÆGEERKLÆRING
                                        Forordn. 1408/ 71 : art. 39-41 og art. 87
Dersom de nne blanket er rettet til en tysk eller nederlandsk institution eller udfærdiget af en tysk eller nederlandsk
læge, eller når en institution i en anden medlemsstat kræver det, skal den suppleres med et bilag udfærdiget på blanket
E 214, vedrørende en lægelig vurdering af de funktionelle muligheder og begrænsninger.
  1      Den institution hvortil erklæringen er rettet
  1.1    Betegnelse :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2      Den undersøgte
  2.1    Efternavn                          Fornavne                               Pigenavn
  2.2    Fødested                 Fødselsdato               Køn                   Nationalitet
  2.3    Adresse (2 ) :
  2.4    Senest udøvede erhverv :
  2.5    (3) Q Forsikringsnr.:                                    Q Pensionsnr.:
  2.6    Aktnummer
  2.7    Dato for pensionsbegæringens indgivelse :
   2.8    Dato for indgivelse af begæring om ændring af ydelserne på grund af en forværring af tilstanden
  3 J Erklæring udfærdiget af lægen
  3.1    Efternavn                                                 Fornavne :
  3.2    Adresse ( 2 ):
  3.3    Kontrollerende læge ved
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 213
AFSNIT I — SPØRGESKEMA FÆLLES FOR SAMTLIGE TILFÆLDE
A. Anamnese
    1.  Den pågældendes og hans families forhistorie :
    2.  Den aktuelle lidelse (den pågældendes klager, lidelsens opståen, forløb, hidtidig behandling ):
 B. Objektive fund
     1. Almentilstand
         Højde :                                             Vægt :
         Almindelig fremtræden (senil, rolig, nervøs etc.):
         Legemsbygning ( kraftig , middel , spinkel ):
         Holdning :                                          Gang :
         Bevægelser :
         Muskulatur :
         Slimhindernes udseende :
         Ernæringstilstand :
         Ansigtsfarve ( bleg, blårød ):
         Mund og tænder :
     2.  Sanseorganer
         Hørelse :
         Synsevne :
         Lugtesans :
                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 213
   . Åndedrætsorganer
       ( Øvre luftveje, lunger, brystomfang, brystkassens form, makroskopisk og mikroskopisk undersøgelse af
       opspyt, tuberkulinprøve, røntgenundersøgelse etc.):
       Røntgenfund med angivelse af dato (vedlæg i givet fald en blanket E 214) (4):
       Andre oplysninger :
  4.   Kredsløbsorganer
       ( Hjerte, aorta, blodkar, hjertevolumen, auskultation, puls, blodtryk, åndedrætsbesvær, ødemer, de perifere
       blodkars tilstand, åreknuder, røntgenfund etc.):
 Undersøgelse af             Blodtryk      Åndedrag    Pulsslag                     Andre iagttagelser
  hjerte - og kreds­          ( RR )       pr. minut   pr. minut                      efter belastning
     løbsfunktion
— efter længere                                                     — Åndedrætsbesvær ?
   hvile                                                                ( 3) □ Ja           □ Nej
—  efter                                                                Hvis ja, hvor længe ?
   knæbøjninger i
            sekunder
                                                                    — Læbecyanose ;
  — straks                                                              (3> □ Ja            □ Nej
   —    efter 2 min.
                                                                    — Extrasystoler :
   — efter 4 min.
   —    efter 6 min.                                                    ( 3) □ Ja           □ Nej
                                                                    — Hvis der allerede var extrasystoler under
— Andre rytmeforstyrrelser efter belastning ?                           hvile, bliver de da hyppigere ?
                                                                        < 3 > □ Ja          □ Nej
                                                                        eller sjældnere ?
— Særlige bemærkninger :                                                (3) □ Ja            □ Nej
                                                                        eller forsvinder de fuldstændigt ?
                                                                        (3) □ Ja            □ Nej
                                                                                                                (D
 ---pagebreak---                                                                                              E 213
   Resultat af elektrokardiografisk undersøgelse med angivelse af dato :
   Resultat af elektro-oscillografisk undersøgelse med angivelse af dato :
5. Fordøjelsesorganer
   ( Bugvæg , brok, beføling af abdomen , operationsar, lever, milt, ganglier, etc .)
   Røntgenfund med angivelse af dato :
6. Bevægelsesapparat
   ( Knogler, muskler, leddenes og rygsøjlens form og bevægelighed, Lasègue, sammenlignende målinger af
   lemmerne ; angivelse af eventuel funktionsnedsættelse i grad ):
7. Køns- og urinvejsorganer
   Resultat af urinundersøgelse og eventuelle andre undersøgelser (azotæmi , pyelografi , gynækologisk under­
   søgelse, etc .) med angivelse af dato :
 ---pagebreak---                                                                                                         E 213
    8.  Nervesystem og psyke
        ( Pupil - og perifere reflekser, pareser, lammelser, større sensibilitetsforstyrrelser, psykiske ejendommelig­
        heder) :
        Resultat af elektrodiagnose eller elektroencefalogram :
    9 . Andre apparater og systemer :
   10. Blodundersøgelser med angivelse af dato ; blodprocent og antal erythrocyter, etc.:
   11 . Andre undersøgelsesresultater med angivelse af dato (sænkningsreaktion , reaktion med henblik på
        diagnostikering af syfilis, etc.):
        Andre særlige undersøgelser                  (3) Q er påkrævet                    Q er ikke      påkrævet
        I bekræftende fald , hvilke ?
        Dato for anmodningen om undersøgelser :
C. Diagnose og fortolkning
    1.  Diagnose med begrundelse og bedømmelse :
    2. Den pågældendes lidelse                           (3) [j er                        [_j er ikke    gået i ro
    3.  Dato for uarbejdsdygtighedens indtræden ( 5 ):
 ---pagebreak---                                                                                                   E 213
 4. Dato for den aktuelle invaliditets opståen ( 6):
 5.  Den pågældende             ( 3 ) M er                    | I er ikke i stand til at udøve en anden beskæfti­
                                                                  gelse end den han senest har udøvet.
 6.  Den pågældende             (3 ) M antages                I   antages ikke at kunne revalideres.
 7.                             (3) [_] Det er helt           \_\ Det er ikke helt udelukket, at den pågældende
                                          udelukket               kan flyttes.
 8. Den pågældende              (3) Q] er                     CH er ikke ir,dlagt på hospital.
     I bekræftende fald, hvorlænge må hospitalsopholdet
     antages at vedvare :
     I givet fald, dato for udskrivning :
 9.                             (3) Q Han/hun behøver           Q Han/hun behøver ikke bistand af andre for at
                                                                   klare sine daglige fornødenheder.
10. Invaliditeten er            (3) Q midlertidig               Q vedvarende.
11 . Dato for det forventede ophør af denne midlertidige invaliditet :
12.  Efter pensionens tilståelse har den pågældendes tilstand
     (3) Q] forbedret sig              Q] ikke ændret sig           Q] forværret sig.
     Bemærkninger :
13. En fornyet under-           ( 3 ) Q er                        er ikke påkrævet.
     søgelse af den pågældende
     I bekræftende fald, angiv datoen :
                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 213
AFSNIT II . SPØRGESKEMA FOR BESTEMTE TILFÆLDE
1 . Med forbehold af den kompetente administrations erklæring kan den pågældendes tilskadekomst eller sygdom
     efter den pågældende læges opfattelse
     (3) Q anses                    Q ikke anses
     for at henhøre under lovgivningen om arbejdsulykker og erhvervssygdomme .
     I tilfælde af at den pågældende tidligere har haft krav på ydelser efter lovgivningen om arbejdsulykker, erhvervs­
     sygdomme, militære pensioner, pensioner til civile krigsofre,
     — arten af den pågældendes tilskadekomst eller sygdom :
     — foreslået invaliditetsgrad :
 2 . Ved ulykkestilfælde, datoen for læsionens konsolidering :
 3.   Indiceret behandling :
      Den pågældende                (3) [J er                       [j er ikke      indforstået hermed.
 4.   Fortsat lægebehandling
       ( 3) Q] antages               [j antages ikke      at kunne medføre en forbedring af den pågældendes tilstand
      (3)[] antages                 Q antages ikke        at kunne føre til helbredelse.
  5.   Invaliditetsgraden for minearbejde ( kun hvor det drejer sig om en minearbejder) ( 7 ):
       under jorden :                                                    over jorden :
                                      ( vedlæg i givet fald en blanket E 214 )
  6. Den pågældende                  (3) [] må                      Q behøver ikke
                                              (3 ) Q ophøre med minearbejde
                                              (3) Q skifte erhverv.
        Bemærkninger :
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 213
AFSNIT III — KONKLUSIONER
   1       Datoen for faktisk arbejdsophør :
  2        Den senest udøvede beskæftigelse har medført
           (3 ) Q fuld invaliditet                                                 Q delvis invaliditet.
           I tilfælde af delvis invaliditet, angiv graden :
  3        Invaliditetsgraden for ethvert andet arbejde, der svarer til den pågældendes færdigheder ( 8 ):
  4        Invaliditetens art (9 ):
     5
   5.1     Dato :
   5.2     Lægens underskrift :
    6 I Den institution, der har ladet undersøgelsen foretage
   6.1     Betegnelse :
  6.2      Adresse ( 2 ):
  6.3      Stempel
                                                                                      6.4     Dato :
                                                                                      6.5     Underskrift
                                                               VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
        består af 8 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                 FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ;
       L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)    Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(3 )   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(4)    Disse oplysninger er absolut nødvendige, når begæringen om invalidepension helt eller delvis er begrundet i en lidelse i åndedræts­
       organerne .
(5)    Dersom erklæringen er bestemt for en nederlandsk institution eller udfærdiget af en nederlandsk institution , angiv den første fraværs­
       dag i den løbende sygdomsperiode.
(6)    Dersom erklæringen er bestemt for en nederlandsk institution , angiv datoen fra hvilken invaliditetsydelserne er tilstået.
(7)    Vedrører ikke Nederlandene, Irland og Det forenede Kongerige .
(8 )   Vedrører ikke Nederlandene.
(9)    Skal kun udfyldes, hvis lægeundersøgelsen foretages med henblik på behandling af en pensionsbegæring .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                               Se vejledningen på side 4.
  Forordninger om social sikring
                                                                                                E 214               1
             LÆGEERKLÆRING MED HENBLIK PÅ EN VURDERING AF FUNKTIONELLE
                                    MULIGHEDER OG BEGRÆNSNINGER
                                        Forordn. 1408/ 71 : art. 39-41 ; art. 87
Skal vedlægges blanket E 213, når denne udfærdiges af en læge ved en tysk eller nederlandsk institution eller er
bestemt for en tysk eller nederlandsk institution, eller når en institution i en anden medlemsstat kræver det.
 1 j Den institution, som erklæringen sendes til
 1.1   Betegnelse :
 1 .2  Adresse ( 2 ) :
 2 I Den undersøgte
 2.1   Efternavn                        Fornavne                                             Pigenavn
 2.2   Fødested                        Fødselsdato                        Køn                Nationalitet
 2.3   Adresse ( 2 ) :
 2.4   Senest udøvede erhverv :
 2.5   ( 3 ) r~| Forsikringsnr.:                                   [j Pensionsnr.:
 3 J Erklæring udfærdiget af lægen
 3.1   Efternavn :                                                Fornavne :
 3.2   Adresse ( 2 ):
 3.3   Kontrollerende læge ved
 4    Blanket                            ( 3 ) M E 204           P] 213 vedlægges
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 214
                          Spørgsmål                                           Svar ( 3 )                                 Bemærkninger :
                                                              Lejlighedsvis    Hyppigt   På fuld tid   På deltid
                                                         Ja                                                        Nej
5      Kan den forsikrede
5.1    udføre tungt arbejde ?
5.2    udføre middeltungt arbejde ?
5.3    udføre lettere arbejde ?
5.4    arbejde hovedsageligt stående eller gående ?                                                                           timer pr. dag
5.5    arbejde hovedsageligt siddende ?.                                                                                       timer pr. dag
5.6    arbejde skiftevis stående, siddende og gående ?
                                                                                                                               timer pr. dag
5.7    arbejde i bøjet stilling ?
5.8    arbejde i hugsiddende stilling ?
5.9    arbejde i knælende stilling ?
5.10 arbejde i liggende stilling ?
5.11   arbejde med løftede arme ?
5.12 arbejde i tørre omgivelser ?
5.13 arbejde i fugtige omgivelser ?
5.14 arbejde i kolde omgivelser ?
5.15 arbejde i varme omgivelser ?
5.16 arbejde i meget varme omgivelser ?
5.17   arbejde i vand ?
5.18 tåle pludselige temperaturforandringer ?
5.19 arbejde i fri luft ?
5.20 arbejde i lukkede rum ?
5.21   arbejde under snævre rumforhold ( kanaler, rum
       man må kravle ind i etc .) ?
5.22 bestige trapper ?
5.23 benytte stiger ?
5.24 stige op på tage ?
     lejlighedsvis eller jævnligt løfte og bære byrder
     ( laste og losse etc .):
5.25 tunge byrder ( over 25 kg )?
 5.26 middeltunge byrder ( 10-25 kg )?
 5.27 lettere byrder ( 5-10 kg ) ?
 5.28 meget lette byrder ( under 5 kg ) ?
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 214
                          Spørgsmål                                                 Svar ( 3 )               Bemærkninger :
                                                                      I
                                                                      VU
                                                                     ->
                                                                         ijlghedsvi /ppigt tfiudl dieltid
                                                                          -J
                                                                            V
                                                                                     x
                                                                                             U\ VJ
                                                                                             o.
                                                                                                    ivi
                                                                                                    CL
                                                                                                          ej
                                                                                                          Z
5.29  Må den forsikrede gøre brug af en særlig teknik for
      at løfte og bære byrder (f. eks. med ret ryg og ved
      at bøje ned i knæene) ?                                        □                                    □
5.30 Er han allergisk over for visse stoffer ?                       □                                    □  Hvis ja, nærmere
                                                                                                             angivelse af stoffer og
                                                                                                             forholdsregler
5.31  Behøver han særlige hjælpemidler i arbejdet
      (f. eks. en stol , der kan indstilles, anvendes til flere      □                                    □
      formål etc .) ?
5.32  Kan han benytte offentlige transportmidler ?                   □                                    □
      Hvilken afstand kan han omtrentlig tilbagelægge
5.33  til fods ?                                                                                                    km
5.34 på cykel ?                                                                                                     km
5.35 på knallert ( letvægtsmotorcykel ) ?                                                                           km
5.36   i bil ?                                                                                                      km
5.37  i rullestol ?
5.38 i sygestol med hjælpemotor ?                                                                                   km
5.39    Kan han arbejde sammen med andre ?                            □                                   □
 5.40 Kan han betjene maskiner eller apparater, der
      frembyder en vis fare ?                                                                             □
                                                                      □
 5.41    Kan han udføre ledelsesfunktioner, tilsyns - eller
       organisationsarbejde, som det kan forefalde i en
       virksomhed , der tilhører ham selv ?                           □                           '
                                                                                                           □
 5.42 Må der tages hensyn til psykiske ejendommeligheder
        i forbindelse med visse arter af arbejde ?                    □                                    □  Hvis ja , angiv hvilke
                                                                                                              ejendommeligheder
                                                                                                              og hvilke arter af
                                                                                                              arbejde
 5.43 Er der forbehold med hensyn til arbejdstempo ?
                                                                      □                                    □  Hvis ja , angiv grunden
 5.44    Kan der under hensyn til besvarelsen af ovenstående
        spørgsmål og selv under forudsætning af egnede
        arbejdsvilkår forventes længere eller hyppige for­
        sømmelser som følge af fysiske eller psykiske
        handicap ?                                                     □                                   □
   6
          Dato :                                  Lægens underskrift
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 214
  7 I Den institution, der har ladet undersøgelsen foretage
  7.1     Betegnelse :
  7.2     Adresse ( 2 ):
  7.3     Stempel
                                                                                 7.4  Dato :
                                                                                 7.5  Underskrift
                                                              VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
       består af 4 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                               FODNOTER
(1 )  Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
      I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)   Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(3)   Sæt kryds i den eller de rubrikker, der gælder i det pågældende tilfælde .
                                                                                                                                       0
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                    Se vejledningen på side 3 .
  Forordninger om social sikring
                                                                                                     E 301                r
                 ATTEST OM DE PERIODER, DER SKAL TAGES I BETRAGTNING VED
                                 TILSTÅELSE AF ARBEJDSLØSHEDSYDELSER
                            Forordn. 1408/ 71 : art. 67 ; art 68 ; art. 71.1.a.ii ; art. 71.1.b.ii
                                          Forordn. 574/ 72: art. 80 ; art. 81 ; art. 84.2
Skaf udstedes af den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring eller af den institution, der er udpeget af
den kompetente myndighed i det land, hvor den arbejdsløse tidligere har været forsikret.
 1     Arbejdstager
 1 .1  Efternavn                            Fornavne                                              Pigenavn
 1 .2  Fødselsdato                          Fødested                                              Nationalitet
 2     Ovennævnte arbejdstager har
 2.1    (3) Q i det sidste år (2)            Q i de sidste 2 år (2)                Q] i de sidste 3 år (2)
                  før ophøret af sin seneste beskæftigelse
 3     tilbagelagt følgende forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder ( 4) :
 3.1    Forsikringsperioder ( 5 ):
                                                      fra                  til
 3.2    Ligestillede perioder ( 6 ):
                                                      fra                  til             Grunden til ligestillingen ( 7 )
 4      tilbagelagt følgende beskæftigelsesperioder og dermed ligestillede perioder ( 4) :
 4.1     Beskæftigelsesperioder ( 5 ) ( 8 ):
                                                      fra                  til                Beskæftigelsens art ( 9 )
 4.2     Ligestillede perioder ( 6 ) ( 8 ):
                                                      fra                   til            Grunden til ligestillingen ( 7 )
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 301
5   tilbagelagt følgende forsikrings- og beskæftigelsesperioder ( 10):
                                              fra                 til
5.1 tilbagelagt følgende perioder, der ligestillet med forsikrings- eller beskæftigelsesperioder ( 11 ):
                                               fra                til          Grunden til ligestillingen ( 7 )
6   tilbagelagt følgende forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder (8 ) :
6.1  (3) r~) under 52 uger, nemlig :
                                               fra                 til
6.2  (3 )    52 uger eller derover. Sidste beskæftigelsesdag :
7    Oplysninger om det seneste beskæftigelsesforhold :
                                                 Beskæftigelsens art (f. eks.
                                                                                      Omtrentlig gennemsnitlig
                  Erhvervsgren                  »murer«, ikke » bygningsarbej­
                                                                                       ugentlig fortjeneste ( 12 )
                                                             der«)
7.1  Grunden til arbejdsforholdets ophør ( 13 ):
8    Den pågældende
8.1  (3) Q har for den første tid efter arbejdets ophør modtaget (eller har krav på) arbejdsløn, nemlig indtil
8.2  (3) Q har i anledning af arbejdets ophør modtaget (eller har krav på) en erstatning eller andre lignende
             ydelser til et beløb af
8.3  (3 ) Q har modtaget (eller har krav på ) feriegodtgørelse til et beløb
              af                                   for                                                     dage ( 14)
8.4  ( 3 ) n har givet afkald på følgende krav hidrørende fra arbejdskontrakten ( 15 ):
               Grund :
                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 301
9         Den pågældende har siden begyndelsen af det førnævnte første tidsrum modtaget arbejdsløshedsydelser ( 16):
                                                               fra                   til
 10        Den pågældende har ikke krav på ydelser efter artikel 69 i forordn . 1 408/71 ,
 10.1 (3) Q fordi han ikke har krav herpå efter den lov, der gælder for institutionen, der udsteder denne attest,
 10.2 (3) Q fordi han ikke i det tidsrum af 4 uger efter at han blev arbejdsløs har stået til rådighed for arbejds­
                      formidlingen i det kompetente land, og fordi han ikke har fået tilladelse til at rejse før udløbet af denne
                       frist.
 11        Den pågældende har heller ikke krav på ydelser efter artikel 71 .1 .a.i eller artikel 71 .1 . b.i i forordn . 1 408/71
           over for institutionen , der udsteder denne attest.
 12        Den institution , der udsteder attesten
  1 2.1    Betegnelse :
  12.2 Adresse ( 17 ):
  12.3 Stempel :
                                                                                       12.4      Dato :
                                                                                        12.5     Underskrift
                                                                   VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
        består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                    FODNOTER
(1 )   Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ;
       L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
(2)    1 år, hvis attesten er bestemt for en fransk, luxembourgsk eller nederlandsk institution ; 2 år, hvis den er bestemt for en italiensk institution ;
       og 3 år, hvis den er bestemt for en institution i Belgien , Danmark, Tyskland, Irland eller Det forenede Kongerige.
(3)    Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(4)    Dersom det ikke er muligt at specificere de i pkt. 3.1 og 3.2, 4.1 og 4.2 ønskede oplysninger, anføres den samlede periode under hen­
       holdsvis pkt. 3.1 og 4.1 .
(5)    Skal udfyldes, hvis attesten er bestemt for en institution i Belgien , Danmark, Tyskland, Frankrig , Irland, Nederlandene eller Det forenede
       Kongerige.
(6)    Skal udfyldes, hvis attesten er bestemt for en belgisk, dansk, tysk eller nederlandsk institution .
(7)    F.eks. sygdom, moderskab, arbejdsulykke, militærtjeneste, erhvervsuddannelse, dokumenteret arbejdsløshed .
(8 )   Skal udfyldes, hvis attesten er bestemt for en italiensk institution .
(9)    Skal udfyldes, hvis attesten er bestemt for en fransk eller italiensk institution .
( 10)  Skal udfyldes, hvis attesten er bestemt for en luxembourgsk institution .
( 11 ) Skal udfyldes, hvis attesten er bestemt for en fransk eller luxembourgsk institution .
( 12 ) Skal om muligt udfyldes, når blanketten er bestemt for en tysk, fransk eller nederlandsk institution .
( 13 )  F.eks . arbejdskontraktens udløb, opsigelse fra arbejderens side, afskedigelse, afskedigelse uden varsel på grund af
( 14)  Skal udfyldes, hvis attesten er bestemt for en belgisk, dansk, fransk, italiensk eller nederlandsk institution .
( 15 ) Skal udfyldes, hvis attesten er bestemt for en belgisk, dansk, italiensk eller nederlandsk institution .
( 16 ) Skal udfyldes, hvis attesten er bestemt for en fransk, tysk eller italiensk institution . Er attesten bestemt for en italiensk institution , an­
       føres alle perioder, for hvilke der er modtaget arbejdsløshedsydelser i det sidste år forud for attestens udstedelse.
( 17 ) Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
                                                                                                                                                       CD
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                            Se vejledningen pa bagsiden .
  Forordninger om social sikring
                                                                                               E 302                (1 )
                ATTEST VEDRØRENDE DE FAMILIEMEDLEMMER TIL DEN ARBEJDSLØSE ,
                     DER SKAL TAGES I BETRAGTNING VED YDELSERNES BEREGNING
                                               Forordn. 1408/ 71 : art. 68.2
                                                 Forordn. 574/ 72 : art. 82
Skal udstedes af den institution, der er udpeget af familiemedlemmernes bopælsland
  1        Arbejdsløs
 1.1       Efternavn                      Fornavne                                           Pigenavn
 1 .2      Fødselsdato                    Fødested                                           Nationalitet
  2        Familiemedlemmer
  Løbe­                                                                        Slægtskabs­
                     Efternavn              Fornavne           Fødselsdato                                 Bopæl
    nr .                                                                         forhold
     1
     2
     3
     4
     5
     6
     7
     8
  3
           Familiemedlemmernes eventuelle indtægt (art og månedligt beløb, incl . sociale ydelser) ( 2 )
  Løbe­                     Familie­                        Indtægtens                           Indtægtens
 nr. ( 3 )                 medlemmer                            art                                størrelse
 4         Indtil arbejdsløshedens indtræden har den arbejdsløse forsørget de under løbenr.
                                        nævnte familiemedlemmer ( 2 ).
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 302
 4.1      Det under løbenr.
                                         nævnte familiemedlem er på grund af fysisk eller psykisk svækkelse ikke i stand til
          at forsørge sig selv ved arbejde ( 4).
 4.2       Forsørgertillæggene for de under løbenr.
                                          nævnte familiemedlemmer er udbetalt til en anden person i forbindelse med
          arbejdsløshedsydelser for tiden
          fra                                                                   til
 4.3      Oplysninger, som kun har betydning for institutioner i Tyskland og Det forenede Kongerige :
          Bortset fra beskæftigelsestiden i
          ( 5 ) O Tyskland                                      Q Det forenede Kongerige                  bor den arbejdsløse
          ( 5 ) Q sammen med                                    Q] ikke sammen med                sin ægtefælle.
 4.4       Denne attest gælder i 1 år fra datoen for dens udstedelse .
  5 I      Den institution, der udsteder attesten
  5.1     Betegnelse :
  5.2     Adresse ( 6 ):
  5.3     Stempel
                                                                                      5.4      Dato :
                                                                                      5.5      Underskrift
  6        Den arbejdsløses erklæring ( 7 )
  6.     Den i rubrik 1 nævnlste arbejdsløe erklærer, at de under løbenr.
                                          i rubrik 2 anførte familiemedlemmer
           ( 5 ) □ er                                                  | | ikke er
          taget i betragtning med henblik på beregning af arbejdsløshedsydelser, der tilkommer en anden person
          efter lovgivningen i Det forenede Kongerige.
                                                                                      6.2      Dato :
                                                                                      6.3      Den arbejdsløses underskrift
                                                             VEJLEDNING
      Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                               FODNOTER
(1 )  Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)   Behøver ikke udfyldes, hvis blanketten er bestemt for en tysk institution .
(3)    De familiemedlemmer, der anføres i denne rubrik , skal have samme løbenumre som i rubrik 2 .
(4)   Skal kun udfyldes, når blanketten er bestemt for en institution i Belgien , Frankrig eller Det forenede Kongerige.
(5)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
 (6)    Postrurrmer, sted , gade, husnummer, land .
(7)   Skal kun udfyldes af een arbejdsløse, når attesten er udstedt af en institution i Det forenede Kongerige .
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                                    Se vejledningen på bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                                   E 303/0                  1
                        ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLØSHEDSYDELSER
                                                               Forordn. 1408/ 71 : art. 69
                                                   Forordn. 574/ 72: art. 26.2; art. 83.1-3; art. 97
  1        Arbejdsløs                                                                                  Forsikringsnr.:
  1.1   Efternavn                               Fornavne                                                            Pigenavn
  1.2   Fødselsdato                             Fødested                                                            Nationalitet
 2      Ovennævnte arbejdsløse har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/71 ret til arbejdsløshedsydelser.
 3      Han har ret til ydelser fra den
        forudsat at han senest den                                                                har tilmeldt sig som arbejdssøgende ved arbejds­
        formidlingen ( 2 ) i det land, hvor han søger arbejde.
 4      Den arbejdsløse har ret til ydelser for et tidsrum af                                                dage,
        dog højst til og med den
  4.1   Ydelserne tilstås for alle ugedage undtagen
         ( 3 ) □ mandag            □ tirsdag           □ onsdag           □ torsdag         □ fredag             □ lørdag          □ søndag .
  4.2    Den daglige arbejdsløshedsunderstøttelse udgør :
                                      netto, heraf forsørgertillæg :                                                           netto
        og fra den
                                      netto, heraf forsørgertillæg :                                                           netto.
    5     l'obetalingen af ydelserne skal stilles i bero under følgende omstændigheder (forordn . 574/72, art. 83.1 og art. 83.3 ):
   5.1  — når den arbejdsløse har overtaget en » fast « lønnet beskæftigelse (4) eller er overgået til at drive selvstændig virksomhed ;
    5.2  — når den arbejdsløse lejlighedsvis har indtægter hidrørende fra en anden beskæftigelse end de i pkt. 5.1 ovenfor anførte (i dette
               tilfælde skal ydelserne inddrages for det antal dage, i hvilke den pågældende har disse lejlighedsvise indtægter);
   5.3   — når den arbejdsløse afviser et tilbud om arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ;
    5.4   — når den arbejdsløse afviser et tilbud om omskoling eller forsømmer at deltage i en sådan foranstaltning ( 5 );
   5.5    — når den arbejdsløse ikke, eller ikke længere, underkaster sig de gældende kontrolforanstaltninger;
   5.6    — når den arbejdsløse er varigt uarbejdsdygtig ( 6 );
   5.7   — når den arbejdsløse er midlertidigt uarbejdsdygtig (i dette tilfælde inddrages ydelserne, indtil han påny tilmelder sig som arbejds­
               søgende);
   5.8   — når den arbejdsløse ikke, eller ikke længer står til rådighed for arbejdsformidlingen ;
   5.9   — når antallet af familiemedlemmer, der giver ret til ydelse af forsørgertillæg til arbejdsløshedsunderstøttelsen, går ned , og når
               et af disse familiemedlemmer har en indtægt som nævnt i blanket E 302 (i dette tilfælde skal understøttelsen udbetales med
                fradrag af forsørgertillægget).
i"~6 |       Den institution, der udfylder blanketten
   6.1    Betegnelse :
    6.2   Adresse ( 7 ):
    6.3   Stempel
                                                                                       6.4  Dato :
                                                                                       6.5  Underskrift
                                                                                                                                                CD
 ---pagebreak---                                                                                 VEJLEDNING
Den kompetente institution i det senest® beskæftigelsesland udfylder blanketserien E 303/0 — 303/4, for så vidt angår den del, som vedrører den; den beholder E 303/0
og udleverer resten af serien, også E 303/5, til den arbejdsløse eller sender dem i givet fald til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring på det sted, hvor den
arbejdsløse søger beskæftigelse.
                            Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives pi de punkterede linier.
                                                                                 FODNOTER
(') Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; Dk = Danmark; D = Tyskland; F = Frankrig; Irl = Irland; I = Italien ; L « Luxembourg; N ** Neder­
    landene, UK - Det forenede Kongerige.
(2) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsløse endvidere indgive begæring om ydelser til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring gennem arbejdsfor­
    midlingskontoret.
(3) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(4) Efter italiensk lovgivning anses en beskæftigelse på over 5 dage for »fast« beskæftigelse (occupazione non occasionale); efter belgisk og nederlandsk lovgivning : en
      beskæftigelse, der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag .
(6) Denne omstændighed medfører ikke inddragelse af ydelserne, hvis attesten er udstedt af en dansk institution.
(•) Eller når den arbejdsløse modtager alders- eller invalidepension, hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution .
(7) Postnummer, sted, gade, husnummer, land.
                                                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                                     Se vejledningen på bagsiden .
    Forordninger om social sikring
                                                                                                                    E 303/1                  (1
                         ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLØSHEDSYDELSER
                                                                Forordn. 1408/ 71 : art. 69
                                                    Forordn. 574/ 72: art. 26.2; art. 83.1-3; art. 97
Dette eksemplar skat sendes tiI institutionen for arbejdsløshedsforsikring på det sted, hvor den arbejdsløse søger arbejde og skal tjene
som grundlag for udbetaling af arbejdsløshedsydelser (forordn. 574/ 72, art. 83.1 ).
  i         Arbejdsløs                                                                                 Forsikringsnr.:
  1.1      Efternavn                             Fornavne                                                            Pigenavn
  1.2     Fødselsdato                            Fødested                                                            Nationalitet
  2       Ovennævnte arbejdsløse har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/71 ret til arbejdsløshedsydelser.
  3     . Han har ret til ydelser fra den                                                         ,
          forudsat at han senest den                                                               har tilmeldt sig som arbejdssøgende ved arbejds­
          formidlingen ( 2 ) i det land , hvor han søger arbejde .
  4       Den arbejdsløse har ret til ydelser for et tidsrum af                                              dage,
          dog højst til og med den
  4.1     Ydelserne tilstås for alle ugedage undtagen
          ( 3 ) □ mandag            □ tirsdag           □ onsdag          □ torsdag         □ fredag             □ lørdag           □ søndag .
  4.2     Den daglige arbejdsløshedsunderstøttelse udgør :
                                      netto, heraf forsørgertillæg :                                                            netto
          og fra den
                                       netto, heraf forsørgertillæg :                                                           netto .
  5       Udbetalingen af ydelserne skal stilles i beto under følgende omstændigheder ( forordn . 574/72 , art . 83.1 og art. 83.3 ):
  5.1     — når den arbejdsløse har overtaget en » fast « lønnet beskæftigelse ( 4 ) eller er overgået til at drive selvstændig virksomhed ;
   5.2    — når den arbejdsløse lejlighedsvis har indtægter hidrørende fra en anden beskæftigelse end de i pkt . 5.1 ovenfor anførte (i dette
                tilfælde skal ydelserne inddrages for det antal dage, i hvilke den pågældende har disse lejlighedsvise indtægter);
   5.3     — når' den arbejdsløse afviser et tilbud cm arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ;
  5.4j    — når den arbejdsløse afviser et tilbud om omskoling eller forsømmer at deltage i en sådan foranstaltning ( 5 );
  5.5     — når den arbejdsløse ikke, eller ikke længere, underkaster sig de gældende kontrolforanstaltninger ;
  5.6     — når den arbejdsløse er varigt uarbejdsdygtig ( 6 );
  5.7     — når den arbejdsløse er midlertidigt uarbejdsdygtig (i dette tilfælde inddrages ydelserne, indtil han påny tilmelder sig som arbejds­
                søgende );
  5.8     — når den arbejdsløse ikke, eller ikke længer står til rådighed for arbejdsformidlingen ;
  5.9     — når antallet af familiemedlemmer, der giver ret til ydelse af forsørgertillæg til arbejdsløshedsunderstøttelsen , går ned, og når
                et af disse familiemedlemmer har en indtægt som nævnt i blanket E 302 (i dette tilfælde skal understøttelsen udbetales med
                fradrag af forsørgertillægget ).
 ~Q |         Den institution, der udfylder blanketten
  6.1      Betegnelse :
  6.2      Adresse ( 7 ):
  6.3      Stempel
                                                                                      6.4   Dato :
                                                                                       6.5  Underskrift
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                    VEJLEDNING
Don kompetente institution i det seneste beskæftigelsesland udfylder blanketserien E 303/0 — 303 /4, for så vidt angår den del , som vedrører den ; den beholder E 303 / 1
og udleverer resten af serien , også E 303 /5 , til den arbejdsløse eller sender dem i givet fald til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring på det sted, hvor den
arbejdsløse søger beskæftigelse.
                               Blanketten skal udfyldes mad blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                                    FODNOTER
(') Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I - Italien ; L = Luxembourg ; N - Neder­
      landene, UK = Det forenede Kongerige.
( 2) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsløse endvidere indgive begæring om ydelser til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring gennem Arbejdsfor­
       midlingskontoret.
(3 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(4) Efter italiensk lovgivning anses en beskæftigelse på over 5 dage for »fast« beskæftigelse ( occupazione non occasionale ); efter belgisk og nederlandsk lovgivning : en
       beskæftigelse, der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag .
 ( E ) Denne omstændighed medfører ikke inddragelse af ydelserne, hvis attesten er udstedt af en dansk institution .
(G) Eller når den arbejdsløse modtager alders- eller invalidepension, hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution .
( 7 ) Postnummer , sted , gade, husnummer , land .
                                                                                                                                                                                 <D
 ---pagebreak---  DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                                  Se vejledningen på bagsiden
     Forordninger om social sikring                                                                                                      1
                                                                                                                 E 303/2
                       ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLØSHEDSYDELSER
                                                              Forordn. 1408/ 71 : art. 69
                                                 Forordn. 574172: art. 26.2; art. 83.1-3; art. 97
Dette eksemplar skal tilbagesendes til den kompetente institution for at underrette den om den arbejdsløses tilmelding og cm datoen fo
den første udbetaling af ydelser (forordn. 574/ 72, art. 83.3).
   1       Arbejdsløs                                                                                Forsikringsnr.:
   1.1    Efternavn                          Fornavne                                                            Pigenavn
   1.2    Fødselsdato                        Fødested                                                            Nationalitet
  2      Ovennævnte arbejdsløse har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/71 ret til arbejdsløshedsydelser.
  3      Han/hun har ret til ydelser fra den                                                  ,
         forudsat at han/hun senest den                                                          har tilmeldt sig som arbejdssøgende ved arbejds­
         formidlingen (2) i det land, hvor han/hun søger arbejde.
  4      Den arbejdsløse har ret til ydelser for et tidsrum af                                            dage,
         dog højst til og med den
  4.1    Ydelserne tilstås for alle ugedage undtagen
          (3) □ mandag            □ tirsdag          □ onsdag           □ torsdag         □ fredag           □ lørdag □ søndag.
  4.2     Den daglige arbejdsløshedsunderstøttelse udgør :
                                    netto, heraf forsørgertillæg :                                                            netto
         og fra den
                                    netto, heraf forsørgertillæg :                                                           netto.
  5      Udbetalingen af ydelserne skal stilles i bero under følgende omstændigheder (forordn . 574/72, art. 83.1 og art. 83.3 ):
  5.1    — når den arbejdsløse har overtaget en »fast« lønnet beskæftigelse ( 4 ) eller er overgået til at drive en selvstændig virksomhed ;
  5.2    — når den arbejdsløse lejlighedsvis har indtægter hidrørende fra en anden beskæftigelse end de i pkt. 5.1 ovenfor anførte (i dette
             tilfælde skal ydelserne inddrages for det antal dage, i hvilke den pågældende har disse lejlighedsvise indtægter);
  5.3    — når den arbejdsløse afviser et tilbud om arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ;
   5.4    — når den arbejdsløse afviser et tilbud om omskoling eller forsømmer at deltage i en sådan foranstaltning ( 5 );
   5.5   — når den arbejdsløse ikke, eller ikke længere, underkaster sig de gældende kontrolforanstaltninger;
   5.6   — når den arbejdsløse er varigt uarbejdsdygtig ( 6 );
   5.7   — når den arbejdsløse er midlertidigt uarbejdsdygtig (i dette tilfælde inddrages ydelserne, indtil han påny tilmelder sig som arbejds­
             søgende);
  5.8    — når den arbejdsløse ikke, eller ikke længere, står til rådighed for arbejdsformidlingen ;
  5.9    — når antallet af familiemedlemmer, der giver ret til ydelse af forsørgertillæg til arbejdsløshedsunderstøttelsen , går ned, og når
             et af disse familiemedlemmer har en indtægt som nævnt i blanket E 302 (i dette tilfælde skal understøttelsen udbetales med
             fradrag af forsørgertillægget).
j 6 |      Den institution, der udfylder blanketten
16.1 Betegnelse
   6.2    Adresse ( 7 )
Skal udfyldes af institutionen i det land, hvor den arbejdsløse søger arbejde.
  7       Det attesteres,
   7.1    at ovennævnte arbejdsløse har tilmeldt sig som arbejdssøgende den
   7.2    og har modtaget arbejdsløshedsydelser siden den
 [~8 I Institutionen i det land, hvor den arbejdsløse søger arbejde
   8.1    Betegnelse :
   8.2    Adresse ( 7 ):
   8.3    Stempel
                                                                                     8.4  Dato :
                                                                                    8.5   Underskrift
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                    VEJLEDNING
Den kompetente institution i det seneste beskæftigelsesland udfylder blanketserien E 303/0 — 303/4, forså vidt angår den del , som vedroer den ; den beholder E 303/0
o g udleverer resten af serien , også E 303 /5 , til den arbejdsløse eller sender dem i givet fald til den kompetente institution forarbejdsløshedsforsikring på det sted, hvor den
arbejdsløse søger beskæftigelse.
                               B anketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                                    FODNOTER
 (') Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L *= Luxembourg ; N - Neder­
       landene, UK = Det forenede Kongerige.
( 2) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsløse endvidere indgive begæring om ydelser tilden kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring gennem [srbejdsfor­
      midlingskontoret.
(3) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
 (4 ) Efter italiensk lovgivning anses en beskæftigelse på over 5 dage ( or »fast« beskæftigelse ( occupazione non occasionale ); efter belgisk og nederlandsk lovgivning : en
       beskæftigelse, der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag .
 ( B ) Denne omstændighed medfører ikke inddragelse af ydelserne, hvis attesten er udstedt af en dansk institution .
(®) Eller når den arbejdsløse modtager alders - eller invalidepension , hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution .
( 7 ) Postnummer , sted , gade, husnummer , land.
                                                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---  DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                                  Se vejledningen på sidste side
     Forordninger om social sikring
                                                                                                                   E 303 / 31                 (1 )
                         ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLØSHEDSYDELSER
                                                               Forordn. 1408/ 71 : art. 69
                                                    Forordn. 574/ 72: art. 26.2; art. 83.1-3; art. 97
 Dette eksemplar skal sendes til sygeforsikringsinstitutionen på det sted, hvor den arbejdsløse søger arbejde ( forordn. 574[72, art. 26. 2.)
   1        Arbejdsløs                                                                                 Forsikringsnr.:
   1.1    Efternavn                             Fornavne                                                            Pigenavn
  1.2     Fødselsdato                           Fødested                                                            Nationalitet
   2      Ovennævnte arbejdsløse har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/ 71 ret til arbejdsløshedsydelser.
  3      Han / hun har ret til ydelser fra den
         forudsat at han / hun senest den                                                          har tilmeldt sig som arbejdssøgende ved arbejds­
         formidlingen ( 2 ) i det land , hvor han / hun søger arbejde.
  4      Den arbejdsløse har ret til ydelser for et tidsrum af                                               dage,
         dog højst til og med den
  4.1    Ydelserne tilstås for alle ugedage undtagen
         ( 3 ) □ mandag             □ tirsdag          □ onsdag            □ torsdag         □ fredag           □ lørdag             □ søndag .
  4.2     Den daglige arbejdsløshedsunderstøttelse udgør :
                                     netto, heraf forsørgertillæg :                                                            netto
           og fra den
                                     netto, heraf forsørgertillæg :                                                            netto .
   5      Udbetalingen af ydelserne skal stilles i bero under følgende omstændigheder ( forordn . 574/ 72, art. 83, 1 og art. 83,3 ):
   5.1    — når den arbejdsløse har overtaget en »fast« lønnet beskæftigelse ( 4 ) eller driver en selvstændig virksomhed ;
   5.2   — når den arbejdsløse lejlighedsvis har indtægter hidrørende fra en anden beskæftigelse end de i pkt. 5.1 overfor anførte (i dette
               tilfælde skal ydelserne inddrages for det antal dage, i hvilke den pågældende har disse lejlighedsvise indtægter);
   5.3   —      når den arbejdsløse afviser et tilbud om arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ;
   5.4    —     når den arbejdsløse afviser et tilbud om omskoling eller forsømmer at deltage i en sådan foranstaltning ( 5 );
   5.5    —     når den arbejdsløse ikke, eller ikke længere, underkaster sig de gældende kontrolforanstaltninger ;
   5.6    —     når den arbejdsløse er varigt uarbejdsdygtig ( 6 );
   5.7   —      når den arbejdsløse er midlertidigt uarbejdsdygtig (i dette tilfælde inddrages ydelserne, indtil han hun påny tilmelder sig som ar­
                bejdssøgende);
    5.8    — når den arbejdsløse ikke, eller ikke længere, står til rådighed for arbejdsformidlingen ;
    5.9   — når antallet af familiemedlemmer, der giver ret til ydelse af forsørgertillæg til arbejdsløshedsunderstøttelsen, går ned, og når
               et af disse familiemedlemmer haren indtægt som nævnt i blanket E 302 (i dette tilfælde skal understøttelsen udbetales med fradrag
               forsørgertillægget).
  6 |      Den institution, der udfylder blanketten
   6.1    Betegnelse :
   6.2    Adresse ( 7 ):
Skal udfyldes af institutionen i det land, hvor den arbejdsløse søger arbejde, og vedlægges blanket E 1 19.
  7      Det attesteres,
  7.1    at ovennævnte arbejdsløse har tilmeldt sig som arbejdssøgende den
  7.2    og har modtaget arbejdsløshedsydelser siden den
|8 j Institutionen i det land, hvor den arbejdsløse søger arbejde
  8.1    Betegnelse ( 7 ):
  8.2    Adresse ( 7 ):
  8.3    Stempel
                                                                                      8.4   Dato :
                                                                                      8.5   Underskrift
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                  VEJLEDNING
Den kompetente institution i det seneste beskæftigelsesland udfylder blanketserien E 303/0 — 303/4, for så vidt angår den del, som vedrører den; den beholder E 303/0
og udleverer resten af serien , også E 303/5, til den arbejdsløse eller sender dem i givet fald til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring på det sted, hvor den
arbejdsløse søger beskæftigelse.
                                Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier .
                                                                                   FODNOTER
( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Neder­
      landene, UK = Det forenede Kongerige.
( 2) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsløse endvidere indgive begæring om ydelser til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring gennem arbejdsfor­
      midlingskontoret.
( 3) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(4)     Efter italiensk lovgivning anses en beskæftigelse på over 5 dage for »fast« beskæftigelse (occupazione non occasionale); efter belgisk og nederlandsk lovgivning : en
        beskæftigelse, der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag .
(B) Denne omstændighed medfører ikke inddragelse af ydelserne, hvis attesten er udstedt af en dansk institution .
( 6) Eller når den arbejdsløse modtager alders- eller invalidepension , hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution .
(7) Postnummer, sted, gade, husnummer, land.
 ---pagebreak---  DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                                        Sø vejledningen på bagsiden
    Forordninger om social sikring
                                                                                                                       E 303/4                 (1 )
                        ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLØSHEDSYDELSER
                                                               Forordn. 1408/ 71 : art. 69
                                                   Forordn. 574/72: art. 26.2; art. 83.1-3; art. 97
Dette eksemplar skal tilbagesendes til den kompetente institution for at tjene som grundlag for refusion af arbejdsløshedsydelser udredet
for denne institutions regning (forordn. 574/ 72, art. 97).
   1       Arbejdsløs                                                                                      Forsikringsnr.:
   1.1    Efternavn                             Fornavne                                                                Pigenavn
   1.2   Fødselsdato                            Fødested                                                                Nationalitet
         Ovennævnte arbejdsløse har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/71 ret til arbejdsløshedsydelser.
  3      Han har ret til ydelser fra den
        forudsat at han senest den                                                                     har tilmeldt sig som arbejdssøgende ved arbejds­
        formidlingen ( 2 ) i det land, hvor han søger arbejde.
   4     Den arbejdsløse har ret til ydelser for et tidsrum af                                                   dage,
        dog højst til og med den
   4.1  Ydelserne tilstås for alle ugedage undtagen
         ( 3 ) □ mandag              □ tirsdag          □ onsdag         □ torsdag             □ fredag            □ lørdag           □ søndag .
   4.2   Den daglige arbejdsløshedsunderstøttelse udgør :
                                      netto, heraf forsørgertillæg :                                                               netto
        og fra den
                                      netto, heraf forsørgertillæg :                                                               netto.
   5     Udbetalingen af ydelserne skal stilles i bero under følgende omstændigheder ( forordn . 574/ 72, art. 83.1 og art. 83.3 ):
   5.1   — når den arbejdsløse har overtaget en » fast « lønnet beskæftigelse ( 4 ) eller er overgået til at drive selvstændig virksomhed ;
   5.2   — når den arbejdsløse lejlighedsvis har indtægter hidrørende fra en anden beskæftigelse end de i pkt. 5.1 ovenfor anførte (i dette
              tilfælde skal ydelserne inddrages for det antal dage, i hvilke den pågældende har disse lejlighedsvise indtægter);
   5.3   — når den arbejdsløse afviser et tilbud om arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ;
   5.4   — når den arbejdsløse afviser et tilbud om omskoling eller forsømmer at deltage i en sådan foranstaltning ( 5 );
   5.5   — når den arbejdsløse ikke, eller ikke længere, underkaster sig de gældende kontrolforanstaltninger;
   5.6  — når den arbejdsløse er varigt uarbejdsdygtig ( 6);
   5.7   — når den arbejdsløse er midlertidigt uarbejdsdygtig (i dette tilfælde inddrages ydelserne, indtil han påny tilmelder sig som arbejds­
              søgende);
   5.8   — når den arbejdsløse ikke, eller ikke længere, står til rådighed for arbejdsformidlingen ;
   5.9   — når antallet af familiemedlemmer, der giver ret til ydelse af forsørgertillæg til arbejdsløshedsunderstøttelsen, går ned, og når
               et af disse familiemedlemmer har en indtægt som nævnt i blanket E 302 (i dette tilfælde skal understøttelsen udbetales med
              fradrag af forsørgertillægget).
  ~6 [ Den institution, der udfylder blanketten
   6.1    Betegnelse :
   6.2   Adresse ( 7 ):
 Skal udfyldes af institutionen i det land, hvor den arbejdsløse søger arbejde.
   7      På grundlag af foranstående attest er der udbetalt den arbejdsløse følgende beløb :
                  fra             til                   Beløb
                                                                                     Grunden til at udbetalingerne er
                                                                                           stillet i bero eller ophørt
 "8         Institutionen i det land, hvor den arbejdsløse søger arbejde
    8 1    Betegnelse :
   8.2    Adresse ( 7 ) :
   8.3    Stempel
                                                                                      8.4       Dato :
                                                                                       8.5      Underskrift
                                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                   VEJLEDNING
Don kompetente institution i det seneste beskæftigelsesland udfylder blanketserien E 303/0 — 303/4, for så vidt angår den del , som vedrører den ; den beholder E 303/0
og udleverer resten af serien , også E 303/ 5, til den arbejdsløse eller sender dem i givet fald til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring på det sted , hvor den
arbejdsløse søger beskæftigelse.
                                Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives pfi de punkterede linier.
                                                                                   FODNOTER"
P ) Kendingsbogstavfor det land, hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L «= Luxembourg ; N = Neder­
      landene, UK = Det forenede Kongerige.
(2 ) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsløse endvidere indgive begæring om ydelser til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring gennem arbejdsfor­
      midlingskontoret.
 (3 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
 ( 4) Efter italiensk lovgivning anses en beskæftigelse på over 5 dage for »fast« beskæftigelse ( occupazione non occasionale ); efter belgisk cg nederlandsk lovgivning : en
       beskæftigelse, der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag .
 ( E ) Denne omstændighed medfører ikke inddragelse af ydelserne, hvis attesten er udstedt af en dansk institution .
 ( 6 ) Eller når den arbejdsløse modtager alders- eller invalidepension , hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution .
 ( 7 ) Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER
     Forordninger om social sikring                                                                                       E 303/5
                                                      Vejledning for den arbejdsløse,
                              der agter at rejse til en anden medlemsstat for at søge arbejde
Før Deres afrejse
bør De foretage de fornødne skridt for at sikre Dem , at De og Deres familiemedlemmer kan opnå ydelser fra syge­
og moderskabsforsikringen også i den tid , De søger arbejde .
Deskai derfor henvende Dem til det sygesikringskontor, som De er tilsluttet eller senest har været tilsluttet. Ved fore­
visning af blanket E 303 , som De har modtaget fra institutionen for arbejdsløshedsforsikring, udsteder sygesikrings­
kontoret en attest til Dem betegnet »E 119«. I tilfælde af sygdom eller moderskab skal De forevise denne attest for
sygesikringskontoret i det land , hvor De søger arbejde .
Efter Deres ankomst
til det sted , hvor De agter at søge arbejde, skal De henvende Dem til arbejdsformidlingen C ); i Italien og Nederlan­
dene skal De tillige henvende Dem til arbejdsløshedsforsikringens kontor ( 1 ). De skal her aflevere alle de eksemplarer
af blanket E 303 , som De er i besiddelse af.
I denne blanket E 303 vil De se, hvornår De senest skal have henvendt Dem til arbejdsformidlingen for at kunne opnå
arbejdsløshedsydelser fra det tidspunkt, da De ophørte med at være tilmeldt som arbejdssøgende i det land, De for­
lader.
Sa længe De søger arbejde,
er De undergivet de samme kontrolforanstaltninger fra arbejdsformidlingen og arbejdsløshedsforsikringen som stedets
øvrige arbejdsløse . I tilfælde af ændringer i Deres forhold , som kan berøre Deres ret til arbejdsløshedsydelser, er De
forpligtet til at give oplysning herom til den institution , til hvilken De har afleveret blanket E 303 ; det samme gælder
i tilfælde af uarbejdsdygtighed .
 Dersom en sådan ændring kan medføre ret til højere ydelser (f.eks. indgåelse af ægteskab eller barnefødsel ), kan De
også sende meddelelsen direkte til den institution , der har udstedt blanket E 303 til Dem , under vedlæggelse af den
fornødne dokumentation .
 Dersom Deres bestræbelser for at opnå beskæftigelse uden for Deres seneste beskæftigelsesland , strækker sig ud
over 3 måneder, mister De ved udløbet af dette tidsrum de rettigheder, De endnu måtte have over for arbejdsløsheds­
forsikringen i Deres seneste beskæftigelsesland . Det kontor, som har udstedt blanket E 303 til Dem , kan dog gøre
undtagelser fra denne bestemmelse .
 ( 1 ) Dvs :
       i Belgien : de stedlige kontorer af » Office national de l'emploi « ( arbejdsformidlingen );
       i Danmark : det stedlige arbejdsformidlingskontor ;
       i Tyskland : »Arbeitsamt« ( arbejdsformidlingen );
       i Frankrig : »agence locale de l'emploi « ( det stedlige arbejdsformidlingskontor );
       i Irland : det nærmeste lokalkontor af » Department of Social Welfare« ( socialministeriet );
        i Italien : » Ufficio provinciale del lavoro« (det stedlige arbejdsformidlingskontor) og provinsafdelingen aflNPS ( Istituto nazionale della
         previdenza sociale );
       i Luxembourg : » Office national du travail « ( arbejdsdirektoratet );
       i Nederlandene : » Gewestelijk Arbeidsbureau « ( det stedlige arbejdsformidlingskontor ) og » Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging «
        ( Nye almindelige faglige forsikringsanstalt);                                         ,
       i Det forenede Kongerige : » Local employment exchange« ( det stedlige arbejdsformidlingskontor).
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                               Se vejledningen på side 3 .
    Forordninger om social sikring
                                                                                              E 401                  (1 )
                 FAMILIEATTEST MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF FAMILIEYDELSER
                                         Forordn. 1408/ 71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                           Forordn. 574/ 72 : art. 86.2 ; art. 88
Denne blanket skat vedlægges en begæring ti! den kompetente institution for tilståelse af familieydelser.
pi I Arbejdstager
  1.1    Efternavn                       Fornavne                                             Pigenavn
  1.2    Fødested                        Fødselsdato                           Køn            Nationalitet
  1.3    Civilstand :            (2 ) n u9 ift              □ g jft                       enkemand / enke
                                 ( 2 ) PI fraskilt           I I frasepareret
  1.4    Adresse ( 3 ):
   2 J Ægtefælle
   2.1    Efternavn                      Fornavne                                             Pigenavn
   2.2    Fødested                       Fødselsdato                       Køn                Nationalitet
   2.3   Stilling :
  2.4    Adresse ( 3 ):
J 3 J Familiemedlemmer (bortset fra ægtefællen)
                                                  Fødsels­     Slægtskabs­
        Efternavn            Fornavne
                                                    dato       forhold ( 4)        Bopælssted               Stilling
  1 .
  2
  3.
  4.
  5
  6
  7.   .  ..
  8
  9.
 10 .
  3.1     Bemærkninger :
                                                                                                                          <D
 ---pagebreak---                                                                                                       E 401
4       Oplysninger, der kun skal meddeles til brug for danske institutioner
4.1     Den person, der har forældremyndigheden
4.2     Udgifterne ved barnets underhold        (2) Q afholdes        Q afholdes ikke af det offentlige.
4.3     Barnets/børnenes mor                    (2) Q er              CH er         afgået ved døden
        I bekræftende fald , datoen for dødsfaldet :
4.4     Barnets/børnenes mor eller far                   (2) Q modtager          []] modtager ikke
        folke - eller invalidepension .
         Oplysninger, der kun skal meddeles til brug for institutioner i Det forenede Kongerige, i tilfælde hvor
         arbejdstageren ikke er børnenes far eller mor
   Løbenr. i                                                   Løbenr. i
                                   Fødested                                                  Fødested
    rubrik 3                                                   rubrik 3
 β
         Attestation fra folkeregisteret eller en anden kompetent myndighed eller administration for civilstands­
 O
         anliggender (5 )
 Rigtigheden af de ovenfor meddelte oplysninger er bekræftet på grundlag af de officielle dokumenter, der er i vor
 besiddelse.
 6.1     Kontorets navn og adresse (3 ):
 6.2     Stempel
                                                                         6.3    Dato :
                                                                         6.4    Underskrift
 7        Navn og adresse på den kompetente institution for tilståelse af familieydelser
 7.1     Betegnelse :
 7.2     Adresse (3 ) :
 7.3     Journalnummer :
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 401
                                                             VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den
        består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt.
                                                               FODNOTER
(1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I =
     Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)  Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(3)  Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(4)  Angiv hvert enkelt familiemedlems slægtskabsforhold til arbejdstageren ved følgende forkortelser :
     A = barn født i ægteskab
     B = legitimeret barn
     C = adoptivbarn
     D = barn født uden for ægteskab ( hvis erklæringen udfyldes for en mandlig arbejdstager, skal børn født uden for ægteskab kun
            anføres, dersom arbejdstagerens underholdspligt er officielt anerkendt).
     E = stedbarn, der hører til arbejdstagerens husstand .
     F = børnebørn eller søskende, som den pågældende har optaget i sin husstand .
     G = andre børn, der er faste medlemmer af husstanden på lige fod med arbejdstagerens egne børn ( plejebørn ).
            Andre slægtskabsforhold (f.eks. bedstefar) skal angives uden forkortelse. Hvis et barn er gift, skal det anføres i pkt. 3.1 .
(5 ) I Frankrig, borgmesterkontoret » mairie « eller »caisse d'allocations familiales« ( børnetilskudskassen );
     i Irland, » Department of Social Welfare« (socialministeriet), Dublin ;
     i Det forenede Kongerige, » Department of Health and Social Security, Overseas Group« (sundheds - og socialministeriets internationale
     afdeling ), Newcastle-upon-Tyne, eller » Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch« (sundheds - og socialministeriets
     internationale afdeling ), Belfast, alt efter omstændighederne.
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                               Se vejledningen pa bagsiden .
  Forordninger om social sikring
                                                                                                  E 402                C)
                ATTEST OM FORTSAT UDDANNELSE MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE
                                              AF FAMILIEYDELSER
                                       Forordn. 1408/ 71 : art. 73.1 ; art 74.1
                                         Forordn. 574/ 72 : art. 86 ; art. 88
A. Anmodning om attest
Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser. Dersom blanketten skal sendes til en
belgisk institution, skal der vedlægges en blanket »£ 402 Bilag«.
        Arbej dstager, der anseger cm fcmilieycieteer, eller en persen , cier af andre grunde gør krav på sådanne
 1
        ydelser
 1.1    Efternavn                      Fornavne                                                 Pigenavn
 1.2    Fødested                       Fødselsdato                       Køn                    Nationalitet
 1.3    Adresse ( 2 ):
Fl       Elev eller studerende
 2.1    Efternavn                      Fornavne                                                  Pigenavn
  2.2   Fødested                               Fødselsdato                                Køn
  2.3   Adresse ( 2 ) :
  3      Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser
 3.1    Betegnelse :
 3.2    Adresse (2 ):
 3.3    Journalnr :
 3.4    Stempel
                                                                          3.5     Dato :
                                                                         3.6      Underskrift
                                                                                                                          0
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 402
B. Attestation
Skal udfyldes af den pågældende skole, højskole eller universitet og sendes til den i rubrik 3 nævnte institution.
 U
 4.1      Den i rubrik 2 anførte person har været elev ved nedennævnte skole
          siden den
  4.2     Hans/ hendes skoleuddannelse antages at være afsluttet den
  4.3     Antallet af undervisningstimer er                                                   om ugen .
           Disse timer fordeler sig på                                                     halve dage .
  4.4     Skolens art ( 3 ):
  4.5      Den i rubrik 2 anførte studerende har været indskrevet ved den i rubrik 5 anførte uddannelsesinstitution :
           ( 4)       højskole                                         Q universitet
          siden den
  4.6      Hans/ hendes uddannelse ved denne institution antages at være afsluttet den
   5 | Skole, højskole eller universitet
   5.1     Betegnelse :
   5.2     Adresse ( 2 ) :
   5.3     Stempel
                                                                                          5.4       Dato :
                                                                                          5.5       Underskrift
                                                                  VEJLEDNING
        Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                    FODNOTER
        Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Ir­
        land ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
 (2)   Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
 (3)   Angiv om det drejer sig om en offentlig , en privat eller en statskontrolleret skole . Skal kun udfyldes, hvis den i rubrik 3 anførte institution
       er en institution i Det forenede Kongerige .
  (4)  Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
                                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                                      (1 )
                                                                                         E 402 Bilag
Skal udfyldes, hvis begæringen om familieydelser skal rettes til en belgisk institution.
["i l Undervisningen i uddannelsesinstitutionen (bortset fra højskoler og universiteter)
  1.1  På hvor mange halve dage og hvor mange ugentlige timer fordeler undervisningen sig ?
                                                 halve dage                                           timer.
  1.2  Undervisningen (4) EU finder sted                               Q finder ikke sted               før kl . 18.
  1.3  Eleven              (4) El deltager regelmæssigt                Eli deltager ikke regelmæssigt i undervisningen .
       I benægtende fald, angiv antallet af fraværsdage og grunden hertil :
  1.4  Den ovenfor under 1 nævnte undervisning
       a ) (4) EU omfatter                            EU omfatter ikke
             praktikanttimer, der kræves for opnåelse af et officielt eksamensbevis
       b) (4) O omfatter                              EU omfatter ikke
             timer for praktiske øvelser, der finder sted på skolen .
       c) (4) ED omfatter                             EU omfatter ikke
             timer, der anvendes til lektielæsning på skolen .
             I bekræftende fald , angiv antallet af ugentlige timer
  1.5  Undervisningens art :
        (4) EU almen uddannelse                       EU fagHg undervisning                  Q kunstnerisk undervisning
        (4) EU ligestillet med højskole - eller universitetsundervisning .
  1.6  Undervisningsplanen
        (4) EU er                                     EHI er         statsanerkendt
        (4) Eli svarer                                Eli svarer ' kke          til en statsanerkendt undervisningsplan .
  1.7  Angiv feriernes længde :
       — Juleferie :              fra                                  til
       — Påskeferie :             fra                                  til
       — Sommerferie :            fra                                  til
                                                                                                                          <D
 ---pagebreak---                                                                                                            1(1 )
                                                                               E 402 Bilag                 V1
2    Uddannelse ved højskole eller universitet
2.1 (2) O Det drejer sig om         Q Det drejer sig ikke om et studium på fuld tid .
2.2 Den fulgte undervisning (4)        fører                  Q] fører ikke
    til opnåelse af en akademisk grad eller et eksamensbevis .
2.3 Den studerende            (4) Q udarbejder                Q udarbejder ikke      en skriftlig afhandling,
    som led i den afsluttende del af studiet .
    I bekræftende fald :
    — hvornår påbegyndte han/ hun afhandlingen ?
    — hvornår skal han / hun aflevere sin afhandling ?
2.4 Angiv feriernes længde :
    — Juleferie :             fra                               til
    — Påskeferie :            fra                               til
    — Sommerferie :           fra                               til
3   Skole, højskole eller universitet
3.1 Betegnelse :
3.2 Adresse ( 3 ) :
3.3 Stempel
                                                                    3.4  Dato :
                                                                    3.5  Underskrift
                                        VEJLEDNING OG FODNOTER
                                            ( se blanket E 402 s. 2)
                                                                                                                 ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                   Se vejledningen på side 3 .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                  E 403                  C)
                ATTEST OM LÆRLINGEUDDANNELSE MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE
                                               AF FAMILIEYDELSER
                                       Forordn. 1408/ 71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                           Forordn. 574/ 72 : art. 86 ; art. 88
A. Begæring om attest
Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser.
  1     Arbejdstager, der ansøger om familieydelser, eller en person , der af andre grunde gør krav på sådanne ydelser
  1.1   Efternavn                      Fornavne                                                 Pigenavn
  1.2   Fødested                       Fødselsdato                        Køn                   Nationalitet
  1.3   Adresse ( 2 ) :
  2      Lærling
  2.1   Efternavn                      Fornavne                                                 Pigenavn
  2.2    Fødested                                Fødselsdato                            Køn
  2.3   Adresse ( 2 ) :
I 3      Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser
  3.1   Betegnelse :
  3.2   Adresse ( 2 ) :
  3.3   Stempel
                                                                          3.4    Dato :
                                                                          3.5    Underskrift
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 403
B. Attestation
Skal udfyldes af den person, virksomhed eller institution, som oplæringen påhviler, og sendes til vedkommende
tilsynsmyndighed, der skal videresende den til den i rubrik 3 nævnte institution.
   4 j Oplysninger om læreforholdet
   4.1  Den i rubrik 2 nævnte lærling påbegyndte sin oplæring her
        den
        med henblik på uddannelse som
   4.2  Oplæringen antages at være afsluttet den
   4.3  Lærlingen
        (3 ) Q modtager
              (3 ) Q uddannelseshjælp eller løn
                         (3 ) Q til et ugentligt beløb af     Q til et månedligt beløb af
               ( 3 ) Q andre ydelser (4):
                         (3) Q logi                   Q fuld kost                            Q delvis kost
                         (3) [J drikkepenge           Q       måltider pr. dag               Q iøvrigt (5)
        fra                                    til                             til en værdi af
         (3)         modtager ikke
               (3)       uddannelseshjælp eller løn                      Q] andre ydelser
   4.4  Arbejdssted :
   4.5  Navnet på den person , virksomhed eller institution , der forestår oplæringen :
   4.6  Adresse ( 2 ):
   4.7  Stempel
                                                                        4.8    Dato :
                                                                        4.9    Underskrift
    5    Tilsynsmyndighedens påtegning ( 6 )
   5.1   Betegnelse :
   5.2  Adresse ( 2) :
   5.3  Stempel
                                                                        5.4     Dato :
                                                                        5.5     Underskrift
                                                                                                             CD
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 403
                                                                VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må ikke skrives uden for de punkterede linier.
     Den består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
                                                                  FODNOTER
(1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark, D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
     I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige.
(2)  Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
(3)  Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(4)  Hvis blanketten er bestemt for en institution i Det forenede Kongerige, skal værdien af disse ydelser angives i rubrikken nedenfor :
         Logi :                                                            Andre ydelser :
         Fuld kost :
         Delvis kost :
         Drikkepenge :
         Måltider :
( 5) Angiv i givet fald sådanne andre ydelser i rubrikken nedenfor :
(6)  Denne rubrik skal udfyldes :
     I Irland : af » Department of Social Welfare« ( socialministeriet ), Dublin , i tilfælde hvor tilsynet med lærlingeforhold ikke henhører
     under » Industrial Training Authority«;
     i Det forenede Kongerige : af » Department of Health and Social Security, Overseas Group« ( sundheds - og socialministeriets inter­
     nationale afdeling ), Newcastle-upon-Tyne, eller » Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch « ( sundheds - og social­
     ministeriets internationale afdeling ), Belfast, alt efter omstændighederne.
 ---pagebreak--- OE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                              Se vejledningen på bagsiden .
  Forordninger om social sikring
                                                                                                  E 404               n
             LÆGEERKLÆRING MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF FAMILIEYDELSER
                                   Forordn. 1408/ 71 : art. 73.1 og 3 ; art. 74.1
                                         Forordn. 574/ 72 : art. 86 ; art. 88
A. Anmodning om erklæring
Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser.
 1     Arbejdstager, der ansøger om familieydelser, eller en person , der af andre grunde gør krav på sådanne ydelser
 1.1   Efternavn                      Fornavne                                                  Pigenavn
 1.2   Fødested                       Fødselsdato                        Køn                    Nationalitet
 1.3   Adresse ( 2 ) :
 2 1    Den person , for hvem lægeerklæringen skal udstedes
 2.1   Efternavn                              Fornavne                                  Pigenavn
 2.2    Fødested                              Fødselsdato                               Køn
 2.3   Adresse ( 2 ) :
  3 j Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser
  3.1   Betegnelse :
  3.2  Adresse ( 2 ):
  3.3   Stempel
                                                                         3.4    Dato :
                                                                         3.5    Underskrift
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 404
B. Erklæring
Skal udfyldes af den læge, der er udpeget af kontaktorganet (3) i det land, hvor den udnersøgte er bosat, og sendes
til den i rubrik 3 nævnte institution.
  4
  4.1       a ) Den undersøgtes fysiske og /eller åndelige tilstand
                 ( 4) Q er forringet                   Q er ikke forringet.
                 I bekræftende fald , i hvilken grad :
            b) Den undersøgte                          ( 4) Q er i stand til at forsørge sig selv
                                                       ( 4) Q] er ikke i stand til at forsørge sig selv til trods for/som
                                                                 følge af sin fysiske eller åndelige svækkelse.
           c) Den undersøgte                           (4) \_j er              LJ er '^ e husmor
                I bekræftende fald, angiv om hun ( 4) [] er                    Q ikke er i stand til at udføre sit arbejde i
                                                                                    hjemmet.
           d ) Eventuelle bemærkninger :
           e) Beskrivelse af den undersøgtes tilstand :
  4.2      Dato for svækkelsens eller sygdommens opståen (så nøjagtigt som muligt) :
  4.3      Forventede varighed :
  4.4      a ) En fornyet undersøgelse                 (4) Q er nødvendig               Q er ikke nødvendig
           b) I bekræftende fald , dato for undersøgelsen :
  5 I
  5.1       Lægens efternavn og fornavne :
  5.2       Adresse ( 2 )
                                                                                    5.3     Dato :
                                                                                    5.4     Underskrift
                                                              VEJLEDNING
     Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede streger.
                                                               FODNOTER
C)    Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Ir­
      land ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
(2)   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(3)   Eller lægen ved den af kontaktorganet udpegede kasse .
(4)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                             Se vejledningen på bagsiden .
  Forordninger om social sikring
                                                                                                E 405                C
       FAMILIEYDELSER ELLER BØRNETILSKUD UDREDET — I TILFÆLDE AF SUCCESSIV
        BESKÆFTIGELSE I FLERE MEDLEMSLANDE — MELLEM DE FORFALDSDAGE FOR
          YDELSERNES UDBETALING , DER ER FASTSAT I DISSE STATERS LOVGIVNING
                                            Forordn. 1408/ 71 : art. 12 ; art. 72
                                        Forordn. 574/ 72 : art. 10.2 ; art. 85.2 og 3
Denne attest skal udstedes til den pågældende på hans anmodning. / givet fald skal den kompetente institution for
at få den henvende sig ti1 den institution, hvorunder arbejdstageren tidligere har henhørt.
A. Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser eller børnetilskud, hvorunder arbejds­
     tageren henhører.
  1      Arbejdstager
  1.1    Efternavn                        Fornavne                                             Pigenavn
  1.2    Fødested                         Fødselsdato                       Køn                Nationalitet
  1.3    Civilstand :             ( 2) □ ugift                 □ gift                         I I enkemand/enke
                                  ( 2 ) Q fraskilt             Q frasepareret
  1.4    Adresse ( 3 ):
   2I    Den person , til hvem familieydelserne eller børnetilskuddene skal udbetales
  2.1    Efternavn                        Fornavne                                             Pigenavn
  2.2    Fødested                         Fødselsdato                       Køn                Nationalitet
  2.3    Adresse ( 3 ):
   3 J Den institution, hvorunder arbejdstageren tidligere har henhørt
  3.1    Betegnelse :
  3.2    Adresse ( 3 ):
   4      Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted
  4.1    Betegnelse :
  4.2    Adresse ( 3 ):
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 405
I 5 ] Den institution, hvorunder arbejdstageren nu henhører
  5.1      Betegnelse :
  5.2     Adresse ( 3 ):
  5.3     Journalnr .
  5.4     Stempel
                                                                                       5.5    Dato :
                                                                                       5.6    Underskrift
 B.    Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser eller børnetilskud, hvorunder arbejds­
       tageren tidligere har henhørt.
    6
   6.1     Vi bekræfter, at den i rubrik 1 nævnte arbejdstager
   6.2     har tilbagelagt             arbejdsdage, nemlig fra                                                            til
   6.3     i    (4)
   6.4      (2 ) |~j Han har ret til            Q] Han har ikke ret til familieydelser eller børnetilskud .
   6.5      Han har modtaget familieydelser eller børnetilskud
           fra                                  til
    7        Den institution , hvorunder arbejdstageren tidligere har henhørt
   7.1      Betegnelse :
   7.2     Adresse ( 3 ):
   7.3     Stempel
                                                                                       7.4     Dato :
                                                                                       7.5     Underskrift
                                                               VEJLEDNING
         Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                 FODNOTER
 (1 )  Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ;
       I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
 (2)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
 (3)   Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
 (4)   Det land, hvori den omhandlede beskæftigelse er udøvet .
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                  Se vejledningen på side 3 .
  Forordninger om social sikring
                                                                                                 E 406           F      (1 )
BEGÆRING OM BØRNETILSKUD FOR EN ARBEJDSTAGER , DER ER OMFATTET AF FRANSK
LOVGIVNING , MEN HVIS FAMILIE ER BOSAT I EN ANDEN MEDLEMSSTAT END FRANKRIG
                                  Forordn. 1408171 : art. 73.2; art. 75.2, bdl.; art. 76
                                               Forordn. 574172: art. 87.1 .
Denne begæring skal i 2 eksemplarer (i 3 eksemplarer, hvis familiemedlemmerne er bosat i Italien 2), sendes af ar­
      bejdstageren til den franske institution for børnetilskud, hvorunder han ifølge sin beskæftigelse henhører.
 1      Arbejdstager
 1.1    Efternavn                        Fornavne                                              Pigenavn
 1.2    Fødested                         Fødselsdato                    Køn                    Nationalitet
 1.3    Adresse i Frankrig ( 3 ):
 1 .4   Beskæftigelse ( 4) :
 1.5    Dato for indreise i Frankrig :
 2 j Den person, til hvem børnetilskuddene skal udbetales
 Jeg erklærer, at nedennævnte person sørger for mine familiemedlemmers underhold , og anmoder om, at børnetil­
 skuddene må blive udbetalt til ham / hende.
 2.1    Efternavn                        Fornavne                                              Pigenavn
 2.2    Fødested                         Fødselsdato                     Køn                    Nationalitet
 2.3    Slægtskabsforhold til arbejdstageren :
 2.4    Betegnelse, hvis der er tale om en juridisk person :
 2.5    Ad resse ( 3 ):
                                                                         2.6    Dato :
                                                                         2.7    Underskrift
  2.8   Betegnelse og adresse på den institution , der skal udbetale børnetilskuddene til familiemedlemmerne på
        deres bopælssted ( 3 ):
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 406       F
1 3 J Forsørgelsesberettigede familiemedlemmer
  3.1   Efternavn                         3.2  Fornavne                                   3.3  Fødselsdato
        1
        2)
        3)
        4)
        5)
        6)
        7)
        8)
        9)
  3.4   Slægtskabsforhold                 3.5  Bopælssted              3.6   Bemærkninger
        1 ) (5 )
        2)
        3)
        4)
        5)
        6)
        7)
        8)
        9)
  3.7   Jeg erklærer, at der ikke består nogen ret til børnetilskud som følge af en erhvervsmæssig beskæftigelse i
        henhold til lovgivningen i familiemedlemmernes bopælsland .
                                                                      3.8   Dato :
                                                                      3.9   Underskrift
  4 J (6) Familiemedlemmernes eventuelle indtægt (art og månedlig størrelse, herunder sociale ydelser)
   Løbenr.( 5 )        Familiemedlemmer                         Indtægtens art                  Størrelse
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 406         F
   5
   5.1      Hvis De har udøvet en lønnet beskæftigelse i en anden medlemsstat i den måned, hvori De er indrejst i
            Frankrig, og der endnu ikke er udstedt en blanket E 405, bedes De angive
   5.2     den pågældende beskæftigelsesperiode :
   5.3      Betegnelse og adresse ( 3 ) på den kompetente institution for børnetilskud, hvorunder De henhører :
   5.4       Deres forsikringsnr. i denne institution :
                                                                                        5.5     Dato :
                                                                                        5.6     Underskrift
    6 j Arbejdsgiverens attestation
   6.1      Navn eller firmanavn :
   6.2      Erhvervsgren ( 7 ) :
   6.3     Adresse ( 3 ):
   6.4      Dato for beskæftigelsens begyndelse :
   6.5      Arbejdstageren          (8 ) Q har                      Q har ikke en sæsonarbejderkontrakt.
   6.6      I bekræftende fald, kontraktens varighed :
                                                                                         6.7    Dato :
                                                                                         6.8    Underskrift
                                                                  VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Den består
               af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt.
Vejledning for den forsikrede
Arbejdstagere, der er omfattet af fransk lovgivning, og arbejdsløse, der modtager arbejdsløshedsydelser for fransk regning, har for de af
eres familiemedlemmer, der er bosat i en anden medlemsstat end Frankrig, ret til børnetilskud efter lovgivningen i familiemedlemmernes
opælsland. Børnetilskuddene udbetales af institutionen på familiemedlemmernes bopælssted på grundlag af en attest E 407 udstedt af
en franske institution for børnetilskud.
                                                                    FODNOTER
(1)    Kendingsbogstav for det land , af hvis lovgivning arbejdstageren er omfattet : F = Frankrig .
(2)    Til brug for de italienske institutioner skal et eksemplar af blanket E 406 vedlægges blanket E 407 .
(3)    Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(4)    Til brug for de italienske institutioner skal det angives , om det drejer sig om en arbejder eller funktionær.
(5)    Benyt de samme numre som ovenfor.
( 6)   Skal kun udfyldes, hvis familiemedlemmerne er bosat i Italien .
(7)    Lønmodtagere inden for industri og handel samt liberale erhverv ( overordnet personale, funktionærer, arbejdere ), journalister af
       profession , lønmodtagere i forsikringsselskaber, i kreditforeninger, i håndværk og i landbruget .
 (8)   Sæt kryds i den rubrik , der gælder i det pågældende tilfælde .
                                                                                                                                       (D
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                                                            Se vejledningen på bagsiden .
     Forordninger om social sikring
                                                                                                                                                   E407        F        n
           ATTEST OM BESKÆFTIGELSES - ELLER ARBEJDSLØSHEDSPERIODER I FRANKRIG MED HENBLIK
        PÅ YDELSE AF BØRNETILSKUD TIL ARDEJDSTAGERES ELLER ARDEJDSLØSES FAMILIEMEDLEMMER,
                                           DER ER BOSAT I EN ANDEN MEDLEMSSTAT END FRANKRIG
                                              Forordn. 1408/ 71 : art. 73.2; art. 74.2 — Forordn. 574172 : art. 87.1-5; art. 89.1
Denne attest udstedes af den franske kompetente institution for børnetilskud tii arbejdstageren el/er den arbejdsløse eller, i givet fald, til bopælsstedets institution. Arbejds­
lageren eller den arbejdsløse skal sende attesten til sine familiemedlemmer, for at disse kan aflevere den til institutionen på deres bopælsessted. Dersom familiemedlemmerne
er bosat i Irland eller Det forenede Kongerige, skal denne attest sendes direkte til den institution i disse lande, inden for hvis område familiemedlemmerne er bosat. Med de
nedenfor anførte forbehold og med forbehold af senere ophævelse gælder attesten i 3 måneder, hvor det drejer sig om en helårsarbejder, og så længe arbejdskontrakten
består, hvor det drejer sig om en sæsonarbejder,
|~1 j" (2) □ Arbejdstager                     J Sæsonarbejder               Q Arbejdsløs                                       Forsikringsnr.
I 1.1          Efternavn                                       Fornavne                                                                     Pigenavn                               I
    1.2        Fødested                                        Fødselsdato                                   Køn                            Nationalitet
    1.3        Adresse ( 3 ):
    2 I       Den fysiske eller juridiske person , til hvem børnetilskuddene skal udbetales
    2.1        Efternavn og fornavne eller betegnelse                                                        Køn                            Pigenavn
    2.2        Adresse ( 3 ):
    3 I       Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted                                                               Forsikringsnr
    3.1        Betegnelse ;
    3.2        Adresse ( 3 ) :
    4 | Attestering af ret til børnetilskud
               Den i rubrik 1 anførte person
    4.1        ( 2) O     har i Frankrig opfyldt beskæftigelsesbetingelserne for ret ti I fuldt børnetilskud, med forbehold af senere bortfald, for månederne
    4.2        ( 2 ) LJ   har i Frankrig udøvet en beskæftigelse, der — med forbehold af senere bortfald — giver ret til                                               ( brøkdel )
                         børnetilskud for månederne                                                                                           og
                         og fuldt børnetilskud for månederne fra                                                                              til
                         incl ., således at der kan udbetales ham børnetilskud på grundlag heraf.
    4.3        (2) O      har i Frankrig en sæsonarboiderkontrakt, der gælder fra                                                             til
                         og som giver ham ret til fuldt børnetilskud for månederne fra                                                         til
                         incl . og delvis for månederne                                                                                       og
    4.4         (2 ) [31  har i perioden                                                            fra                                       til
                          modtaget arbejdsløshedsydelser efter fransk lovgivning i                                              dage.
     5 I       Den franske kompetente institution for børnetilskud
  • 5.1         Betegnelse :
    5.2        Adresse ( 3 ):
    5.3        Stempel
                                                                                                                         5.4   Dato :
                                                                                                                         5.5   Underskrift
                                                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                           VEJLEDNING
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier. Til brug for italienske institutioner skal der vedlægges
                                                                 et eksemplar af blanket E 406 .
                                                                              FODNOTER
(') Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : F •= Frankrig .
(2) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde .
(3) Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
                                                                                                                                                 @
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                  Se vejledningen på bagsiden .
   Forordninger om social sikring                                                                            i  "J      f
                                                                                                    E 408 1 | I (1 )
                                        ANMODNING OM OPLYSNINGER
                                              Forordn. 1408/ 71 : art. 73.2
                               Forordn. 574/ 72 : art. 87.1 ; art. 87.7 2. afsnit ; art. 89.2
Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted kan når som helst rette denne anmodning om oplysninger til den
franske institution, hvorunder arbejdstageren henhører.
A. Skal udfyldes af institutionen på familiemedlemmernes bopælssted
   1      (2) Q] Arbejdstager                      I I Sæsonarbejder                       I I Arbejdsløs
   1.1   Efternavn                      Forenavne                                                 Pigenavn
   1.2   Fødested                       Fødselsdato                       Køn                     Nationalitet
   1.3   Adresse ( 3 ) :
   2      Arbejdsgiver
   2.1    Navn eller firmanavn :
   2.2   Adresse ( 3 ):
 | 3 | Den person, til hvem børnetilskuddene skal udbetales i bopælslandet
   3.1    Efternavn                      Fornavne                                                  Køn
   3.2    Adresse ( 3 ):
   4      Anmodning om oplysninger
   4.1    Attestation for beskæftigelsesperioder (art. 87.1 i forordn . 574/72 F ) tilbagelagt
          mellem                                                           og
   4.2    Andre oplysninger om arbejdstagerens ret til børnetilskud (art. 87.1 i forordn . 574/72 )
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 408
  5       Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted
  5.1    Betegnelse :
  5.2    Adresse (3 ):                      '
  5.3    Stempel
                                                                                    5.4     Dato :
                                                                                   5.5     Underskrift
 B. Skal udfyldes af den kompetente franske institution
I 6 I      Meddelelse af oplysninger
  6.1     (2) [J Besvarelse af pkt. 4.1 : se vedlagte E 407 .
  6.2     (2) ri Besvarelse af pkt. 4.2 :
  6.3     Stempel
                                                                                    6.4     Dato :
                                                                                    6.5     Underskrift
 m         Den kompetente franske institution
   7.1     Betegnelse :
   7.2    Adresse (3 ):
   7.3     Stempel
                                                                                    7.4     Dato :
                                                                                    7.5     Underskrift
                                                             VEJLEDNING
        Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                               FODNOTER
 (1 )  Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; Dk = Danmark ; D = Tyskland ; Irl = Irland ; I = Italien ;
       L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .
 (2)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
 (3)   Postnummer, sted , gade, husnummer, land .
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                              Se vejledningen pi bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                E 409 I | F I         n
EFTERPRØVNING AF ERKLÆRINGEN OM , AT DER I FAMILIEMEDLEMMERNES BOPÆLSLAND
        IKKE BESTÅR RET TIL BØRNETILSKUD PÅ GRUNDLAG AF EN ERHVERVSMÆSSIG
                                                 BESKÆFTIGELSE
                                            Forordn. 1408/ 71 : art. 73.2
                                  Forordn. 574/ 72: art. 87.1 ; art. 87.7 (3. afsnit)
Denne blanket skal anvendes af den franske kompetente institution for om nødvendigt at efterprøve den pågældendes
erklæring om, at der i familiemedlemmernes bopælsland ikke består ret til børnetilskud på grundlag af en erhvervs­
mæssig beskæftigelse. Der skal vedlægges en genpart af blanket E 406.
A. Skal udfyldes af den franske kompetente institution for bornetilskud .
  1 I    (2)      Arbejdstager                    I I Sæsonarbejder                  I I Arbejdsløs
  1.1    Efternavn                     Fornavne                                               Pigenavn
  1.2    Fødested                      Fødselsdato                     Køn                    Nationalitet
  1.3   Adresse i Frankrig ( 1 ):
  1.4    Henvisning : E 406 af
   2 I Anmodning om oplysninger
  2.1    (2) Q til efterprøvning af den i pkt. 3.7 i blanket E 405 indeholdte erklæring, for så vidt angår den under
                  nr.                                                anførte person
  2.2    (2) Q til efterprøvning af blanket E 406 af
                 for så vidt angår
j 3 J Den franske institution
  3.1    Betegnelse :
  3.2    Adresse ( 3 ):
  3.3    Stempel
                                                                        3.4   Dato :
                                                                        3.5   Underskrift
 ---pagebreak---                                                                                                     E 409 F
B. Skal udfyldes af institutionen for børnetilskud på familiemedlemmernes bopælssted
 4        Meddelelse af oplysninger
 4.1     (2) Qj Der består ret                      [_J Der består ikke ret
        til børnetilskud i familiemedlemmernes bopælsland på grundlag af en erhvervsmæssig beskæftigelse.
 4.2     I bekræftende fald, angiv de familiemedlemmer, for hvem der består en sådan ret :
  5       Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted
 5.1      Betegnelse :
 5.2     Adresse (3 ):
  5.3     Stempel
                                                                                  5.4   Dato :
                                                                                  5.5   Underskrift
                                                            VEJLEDNING
       Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                              FODNOTER
(')   Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes : F = Frankrig .
(2)   Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældende tilfælde.
(3)   Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
 ---pagebreak--- DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER                                                                  Se vejledningen på bagsiden .
   Forordninger om social sikring
                                                                                                     E 410 |F             1
                         MEDDELELSE OM BORTFALD AF RET TIL BØRNETILSKUD
                                           Forordn. 1408/ 71 : art. 73.2 ; art. 74.2
                                         Forordn. 574/ 72: art. 87.3 og 7 ; art. 98.2
Denne blanket skal udfyldes af den kompetente franske institution for børnetilskud og sendes til institutionen på
familiemedlemmernes bopælssted.
1       Institutionen for børnetilskud , som blanketten sendes til
  1 .1  Betegnelse :
  1 .2  Adresse ( 2 ) :
  1.3   Henvisning : E 407 af
  2     (3) [H Arbejdstager                             Sæsonarbejder                          Arbejdsløs
  2.1   Efternavn                         Fornavne                                                 Pigenavn
  2.2   Fødested                          Fødselsdato                       Køn                    Nationalitet
  2.3   Adresse i Frankrig ( 2 ):
  3.1   Ovennævnte person
  3.2   (3) PI har ikke opfyldt betingelsen om erhvervsmæssig beskæftigelse for
                  ret til børnetilskud i                                    måned (art. 87.7 i forordn . 574/72 )
  3.3   (3) Q] er ophørt med erhvervsmæssig beskæftigelse den                                                  (4)
  3.4   (3) Q har afbrudt sin sæsonarbejderkontrakt fra den
                                                                      at regne (art. 87.3. i forordn . 574/72 )
  3.5   (3 ) □ er flyttet til ( 5 )
                  den                                                 (art. 87.7 . i forordn . 574/72 )
  4     Den franske kompetente institution
  4.1   Betegnelse :
  4.2   Adresse ( 2):
  4.3   Stempel
                                                                             4.4 Dato :
                                                                             4.5   Underskrift
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                          E 410 | F
                                                             VEJLEDNING
      Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linier.
                                                                FODNOTER
(1 ) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes : F = Frankrig .
(2)  Postnummer, sted, gade, husnummer, land .
(3 ) Sæt kryds i den rubrik, der gælder i det pågældenede tilfælde.
( 4) Skal udfyldes, hvis blanketten sendes til en institution i Det forenede Kongerige .
(5)  Angiv landet.