CELEX: 31972D0376
Language: nl
Date: 1972-10-01 00:00:00
Title: 72/376/EEG: BESLUIT NR. 72 VAN 1 OKTOBER 1972 TOT VASTSTELLING VAN DE MODELFORMULIEREN TEN BEHOEVE VAN DE TOEPASSING VAN DE VERORDENINGEN ( EEG ) NRS. 1408/71 EN 574/72 VAN DE RAAD ( E 101-126; E 201-214; E 301-303; E 401-410 )

20. 11. 72                      Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen                          Nr. L 261 / 1
                                                          II
                      (Besluiten waarvan de publikatie niet voorwaarde is voor de toepassing)
                                               COMMISSIE
                                      ADMINISTRATIEVE COMMISSIE
                                VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
             VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS
                                                 BESLUIT Nr. 72
                                                van 1 oktober 1972
           tot vaststelling van de modelformulieren ten behoeve van de toepassing van de Ver­
                            ordeningen (EEG) nrs. 1408/71 en 574/72 van de Raad
                                  (E 101—126 ; E 201—214 ; E 301—303 ; E 401—410)
                                                    (72/376/EEG)
           DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
           VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS ,
           Gelet op artikel 81 , alinea a), van Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni
           1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op loontrekkenden en
           hun gezinnen die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, op grond waarvan zij tot
           taak heeft alle administratieve vraagstukken voortvloeiende uit de bepalingen van Ver­
           ordening nr. 1408/71 en van lateré verordeningen te behandelen,
           Gelet op artikel 2, lid 1 , van Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart
           1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening nr. 1408/71 , op grond
           waarvan zij de modellen van de bewijsstukken, verklaringen, aangiften, aanvragen en
           andere documenten welke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn, vaststelt,
           BESLUIT :
           1 . De formulieren, te gebruiken voor de toepassing van de op 1 oktober 1972 in werking
               tredende Verordeningen (EEG) nrs. 1408/71 en 574/72 van de Raad, worden vast­
               gesteld volgens bijgaande modellen.
           2. Ieder formulier is verkrijgbaar in de vier officiële talen van de Gemeenschappen (Frans,
               Duits, Italiaans, Nederlands) en is zodanig gedrukt dat de vier versies elkaar geheel
               dekken. Daardoor kan iedere geadresseerde (rechthebbende, orgaan, werkgever, enz.)
               het formulier in zijn eigen taal ontvangen. Het orgaan dat het formulier invult moet
               derhalve het eerste exemplaar en de door dit orgaan benodigde exemplaren in de aldaar
               gebruikelijke taal invullen ; de overige exemplaren moeten worden ingevuld op formu­
               lieren, gedrukt in de taal van de verschillende geadresseerden.
 ---pagebreak--- Nr. L 261 /2                     Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen                         20 . 11 . 72
             Gedurende een verblijf in een andere Lid-Staat dan de bevoegde staat mogen echter geen
             verstrekkingen (formulier E 111 ter vervanging van formulier E 6) worden geweigerd
             op grond van het feit dat de belanghebbende een formulier overlegt dat in een andere taal
             is gesteld dan die van het land waar de verstrekkingen worden aangevraagd .
             De verschillende formulieren bestaan uit genummerde vellen ; wanneer de nodige gegevens
             zijn ingevuld moeten deze vellen aan elkaar worden gehecht.
                                                   De Voorzitter van de Administratieve Commissie
                                                                     G. MEIJERINK
 ---pagebreak--- 20 . 11 . 72                       Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen                             Nr. L 261 /3
                                       Lijst van voordrukken van de E-formulieren
E 101 — Bewijs van detachering
E 102 — Verlenging van detachering
E 103 — Uitoefening van het recht van keuze
E 104 — Verklaring betreffende de samenstelling van tijdvakken van verzekering
E 105 — Verklaring betreffende de gezinsleden van de werknemer die in aanmerking moeten worden genomen voor de
            berekening van de uitkeringen in geval van arbeidsongeschiktheid
E 106 — Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen wegens ziekte en moederschap van verzekerden die in een ander
            dan het bevoegde land wonen
E 107 — Aanvraag van een verklaring inzake het recht op verstrekkingen
E 108 — Kennisgeving van schorsing of intrekking van het recht op verstrekkingen van de ziekte- en moederschapsverze­
            kering
E 109 — Verklaring voor de inschrijving der gezinsleden van de werknemer en het bijhouden van de inventarissen
E 110 — Verklaring voor werknemers bij het internationale vervoer
E 111 — Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen bij verblijf in een Lid-Staat van de E.E.G.
NSï
E 112 — Verklaring betreffende het behoud van het recht op lopende verstrekkingen van de ziekte- en moederschapsver­
            zekering
E 113 — Opneming in een ziekenhuis — Kennisgeving van opneming en ontslag
E 114 — Verstrekking van prothesen, hulpmiddelen van grotere omvang, enz .
E 115 — Aanvraag om uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid
E 116 — Geneeskundige verklaring in geval van arbeidsongeschiktheid (ziekte, moederschap, arbeidsongeval, beroepsziekte
E 117 — Toekenning van uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid
E 118 — Kennisgeving van niet-constateren of beëindigen van de arbeidsongeschiktheid
E 119 — Verklaring inzake het recht van werklozen en hun gezinsleden op uitkeringen en verstrekkingen krachtens de ziekte­
            en moederschapsverzekering
E 120 — Verklaring betreffende het recht van aanvragers van pensioen of rente en van hun gezinsleden op verstrekkingen
E 121 — Verklaring voor de inschrijving van de rechthebbenden op pensioen of rente en het bijhouden van de inventarissen
E 122 — Verklaring voor het verlenen van verstrekkingen aan gezinsleden van rechthebbenden op pensioen of rente
E 123 — Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen van de arbeidsongevallen- en beroepsziekteverzekering
E 124 — Aanvraag om uitkering bij overlijden
E 125 — Individuele opgave van de werkelijkejuitgaven
E 126 — Tarieven voor de vergoeding van verstrekkingen
E 201 — Verklaring betreffende de samenstelling van tijdvakken van verzekering
E 202 — Behandeling van een aanvraag om ouderdomspensioen
E 203 — Behandeling van een aanvraag om pensioen voor nagelaten betrekkingen
E 204 — Behandeling van een aanvraag om invaliditeitspensioen
E 205 — Gegevens betreffende de loop der verzekeringen in België
         — Gegevens betreffende de loop der verzekeringen in Duitsland
         — Gegevens betreffende de loop der verzekeringen in Frankrijk
         — Gegevens betreffende de loop der verzekeringen in Italië
         — Gegevens betreffende de loop der verzekeringen in Luxemburg
         — Gegevens betreffende de loop der verzekeringen in Nederland
 ---pagebreak---  Nr. L 261 /4                      Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen                              20 . 11 . 72
E 206 — Staat van de tijdvakken van arbeid in de mijnen en daarmede gelijkgestelde ondernemingen
E 207 — Gegevens omtrent de loopbaan van de werknemer
E 208 — Vaststelling van de rechten op pensioen
E 209 — Vaststelling van de pensioenbedragen van de diverse pensioenen
E 210 — Kennisgeving van een beslissing inzake een aanvraag om pensioen
E 211 — Overzicht van de gunstige en afwijzende beslissingen >
E 212 — Mogelijkheden en termijnen van beroep
E 213 — Gedetailleerd medisch rapport
E 214 — Medisch rapport met betrekking tot de beoordeling van de functionele mogelijkheiden en beperkingen
E 301 — Verklaring inzake de tijdvakken die in aanmerking moeten worden genomen voor het verlenen van uitkeringen bij
          werkloosheid
E 302 — Verklaring inzake de gezinsleden die in aanmerking moeten worden genomen voor de berekening van de werkloos­
          heidsuitkeringen
E 303 — Verklaring inzake behoud van het recht op werkloosheidsuitkeringen
E 402 — Verklaring inzake de samenstelling van het gezin in verband met de toekenning van gezinsbijslagen
E 402 — Bewijs van voortgezette studie in verband met de toekenning van gezinsbijslagen
E 403 — Verklaring inzake de leertijd in verband met de toekenning van gezinsbijslagen
E 404 — Geneeskundige verklaring in verband met de toekenning van gezinsbijslagen
E 405 — Gezins- of kinderbijslagen in geval van achtereenvolgende arbeidsperioden in verscheidene Lid-Staten tussen de
          vervaldagen voor de betaling vastgesteld in de wettelijke regeling van de deze Staten
E 406 — Aanvraag om kinderbijslagen van een werknemer op wie de Franse wettelijke regeling van toepassing is en wiens
          gezin woont in een andere Lid-Staat dan Frankrijk
E 407 — Verklaring inzake de tijdvakken van arbeid of werkloosheid in Frankrijk in verband met de toekenning van kinder­
          bijslag aan gezinsleden van een werknemer of werkloze die in een andere Lid-Staat dan Frankrijk wonen
E 408 — Verzoek om inlichtingen
E 409 — Controle van de verklaring inzake het niet bestaan van recht op kinderbijslagen uit hoofde van een werkzaamheid
          in het land van de woonplaats van het gezin
E 410 — Kennisgeving van intrekking van het recht op kinderbijslagen
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „aanwijzingen  op de laatste bladzijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 101                 (1 )
                                         BEWIJS VAN DETACHERING
                       V. 1408/71 : art. 14.1.a.i; art.14.2.a; art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 55.1. a.i
                                     V. 574/72: art. 11.1; art. 20.1 en art. 62.1
In te vullen door het aangewezen orgaan van het land waar de onderneming gevestigd is van punt 1.1 tfm punt 7.5
en zo mogelijk ook de vakken 8 en 9. Een exemplaar van het formulier dient aan de werknemer of aan de werkgever
te worden uitgereikt; het andere exemplaar moet worden toegezonden aan het aangewezen orgaan van het land
waar de werknemer gedetacheerd is. Wanneer de werknemer in België is gedetacheerd moet eveneens een exemplaar
van het formulier worden gezonden aan de Rijksdienst voor maatschappelijke zekerheid te Brussel.
  1 | Werknemer
  1 .1  Naam                              Voornamen                                            Meisjesnaam
  1.2   Geboortedatum :                                          Nationaliteit
  1.3   Adres in het land van de woonplaats (2):
  1.4   Inschrijvingsnummer:
m 2     Gezinsleden die de werknemer vergezellen                         -
  2.1   Naam                    Voornamen                                        Meisjesnaam              Geboortedatum
  3 | Werkgever
  3.1   Naam of firmanaam :
  3.1   Adres ( 2):
  4     Bovengenoemde werknemer wordt gedetacheerd voor een tijdvak dat vermoedelijk
        van                                   t/m                                     duurt
  4.1   (3) ri bij het hierna genoemde bedrijf                    Q op het hierna genoemde schip
  5.    Naam of firmanaam :
  5.1   Adres ( 2 ):
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                              E 101
6    Op de betrokkene blijft gedurende dit tijdvak de wetgeving van het land waar de onderneming gevestigd is
     van toepassing op grond van het bepaalde in het volgende artikel van Verordening 1408/71 :
6.1  (3) □ 14.1 .a.i         n 14.2.a
7    Aangewezen orgaan van het land waar de onderneming gevestigd is
7.1  Naam :
7.2  Adres (2):
7.3  Stempel
                                                                7.4   Datum :
                                                                7.5    Handtekening
8    In te vullen door het aangewezen orgaan of door de werknemer
8.1  Bevoegd orgaan voor de ziekte- en moederschapsverzekering ( naam en adres) ( 2 ) (4):
8.2  Stempel
                                                                8.3    Datum :
8.4  Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan       8.5    Handtekening van de werknemer
g""] In te vullen door het aangewezen orgaan of door de werkgever
9.1  Bevoegd orgaan van de arbeidsongevallenverzekering ( naam en adres) (2):
9.2  Bevoegd orgaan van de beroepsziekteverzekering ( naam en adres) (2) (5):
9.3  Stempel
                                                                9.4   Datum :
9.5  Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan       9.6   Handtekening van de werkgever
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 101
                                                               AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werknemer
a)     Op grond van dit document kunnen U en uw in vak 2 genoemde gezinsleden van de verzekeringsinstellingen in het land waarheen U
      gedetacheerd wordt verstrekkingen ontvangen in geval van ziekte, moederschap, arbeidsongevallen en beroepsziekten.
b) Indien verstrekkingen nodig zijn, met inbegrip van ziekenhuisverpleging, moet dit document worden overgelegd aan de verzekerings­
      instelling van de plaats van detachering, en wel:
      — voor verstrekkingen bij ziekte en moederschap :
          in België, de gekozen Mutualiteit;
          in Duitsland, Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
           in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
           in Italië, de provinciale zetel van het Istituto nazionale per I assicurazione contro le malattie (INAM, Nationaal instituut voor ziekte­
           verzekering);
           in Luxemburg, Caisse nationale d'assurance — maladie des ouvriers (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
            in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ), Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht. In Nederland kan
            de hulp van de huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ.
       — voor verstrekkingen bij een arbeidsongeval :
            in België, de gekozen Mutualiteit;
            in Duitsland, Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
            in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance - maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
            in Italië, de proviciale zetel van het Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL, National instituu
             voor ongevallenverzekering) ;
             in Luxemburg, Association d'assurance contre les accidents ( Vereniging voor ongevallenverzekering) ;
             in Nederland , Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ), Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht. In Nederland kan
             de hulp van de huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ.
 c) Indien de vakken 2, 8 en 9 niet zijn ingevuld door het orgaan moet U de vakken 2 en 8 invullen en vak 9 door uw werkgever laten in­
        vullen, vóór uw vertrek naar het land waarheen U wordt gedetacheerd.
 d) Ter verkrijging van verstrekkingen kunt U in plaats van dit formulier, formulier E 111 overleggen.
                                                                 OPMERKINGEN
  ( 1 ) Initiaal van het land waar de onderneming is gevestigd : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
         N = Nederland .
   (2)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
   (3)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
   (4 )  Voor Nederland het ziekenfonds vermelden .
   (6)   Alleen invullen indien het een ander orgaan dan het in punt 9.1 bedoelde orgaan betreft.
                                                                                                                                                     s
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                     Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                        E 102                 (1 )
                                       VERLENGING VAN DETACHERING
                       V. 1408/ 71 : art. 14.1.a.ii; art 14.2.a; art. 22.1 . a.i; art. 22.3; art 55.1 . a.i.
                                        V. 574172: art 1 1.2; art 20. 7 ; art 62. 1
A. In te vullen door de werkgever
pi I Orgaan waarvoor de aanvraag bestemd is (2)
  1.1    Naam :
  1.2   Adres (3):
  2     Werknemer
 2.1    Naam                             Voornamen                                                   Meisjesnaam
 2.2    Geboortedatum :                                                  Nationaliteit :
 2.3    Adres in het land van de woonplaats ( 3):
 2.4    Inschrijvingsnummer :
 3      Bevoegd orgaan
 3.1   van de arbeidsongevallenverzekering ( naam , adres) ( 3 ):
3.2    van de beroepsziekteverzekering ( naam, adres) (3) (7):
4      Bovengenoemde werknemer is gedetacheerd overeenkomstig het volgende artikel van V. 1408/71
4.1    (4) □ 1 4.1 .a.i □ 14.2.a
4.2    voor het tijdvak van                                t/m
4.3    (4)   ] bij het hierna genoemde bedrijf               F] op het hierna genoemde schip
5      Naam of firmanaam :
5.1    Adres ( 3 ):
                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                        E 102
  6      Deze werknemer was in het bezit van een bewijs van detachering (E 101 )
  6.1    afgegeven door het volgende orgaan ( naam en adres ) (3 ): •
  6.2    op                              en geldig t/ m
  7      Wij verzoeken U op deze werknemer ook verder de wetgeving
         van het land          ( 1 ) toe te passen
  7.1    voor het tijdvak van                             t/m                     ( 5)
   8~1 Werkgever
  8.1    Naam of firmanaam :
  8.2    Adres ( 3 ):
  8.3    Stempel
                                                                   8.4 Datum :
                                                                   8.5 Handtekening
 B. In te vullen door de bevoegde autoriteit of het daartoe aangewezen orgaan in het land waar de ar­
     beid wordt verricht ( 6 )
  9      Wij verklaren
  9.1   er mede (4) Q akkoord te gaan Q er niet mede akkoord te gaan
        dat op de in vak 2 genoemde werknemer de wetgeving inzake de sociale zekerheid
         van het land         ( 1 ) van toepassing blijft
  9.2   gedurende het tijdvak van                             t/m
  9.3    Stempel
                                                                   9.4 Datum :
                                                                   9.5 Handtekening
C. In te vullen door de werknemer
I 1 0 1 Bevoegde orgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering (8)
  10.1   Naam :
  10.2 Adres (3):
                                                                                                   (D
 ---pagebreak---                                                                  E 102
11    Gezinsleden die de werknemer vergezellen
 11.1 Naam                 Voornamen              Meisjesnaam  Geboortedatum
                                                        •
                                               12 Datum :
                                               13 Handtekening
                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 102
                                                                 AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                            steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werkgever
a) U dient deel A van het formulier in viervoud in te vullen en het toe te zenden aan de bevoegde autoriteit of het aangewezen orgaan
       van het land waar de werknemer is gedetacheerd, en wel:
      in België, het Ministerie van Sociale Voorzorg te Brussel of de Rijksdienst voor maatschappelijke zekerheid te Brussel;
      in Duitsland, het „ Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung " (Bondsministerie van Arbeid en sociale zaken) te Bonn;
       in Frankrijk, de „ Direction régionale de la sécurité sociale (Regionale directie van de sociale zekerheid);
      in Italië, het „ Ministero del lavoro e della previdenza sociale ' (Ministerie van Arbeid en sociale voorzieningen) te Rome;
      in Luxemburg, het „ Ministère du travail et de la sécurité sociale (Ministerie van Arbeid en sociale zekerheid) te Luxemburg;
      in Nederland, het Ministerie van Sociale Zaken te s-Gravenhage.
b)     Twee exemplaren van het formulier, waarvan deel B is ingevuld, ontvangt U terug; één hiervan reikt U uit aan de werknemer.
Aanwijzigen voor de werknemer
a) Op grond van dit document kunnen U en uw in vak 1 1 genoemde gezinsleden van de verzekeringsorganen van het land waar U bent
       gedetacheerd, verstrekkingen ontvangen bij ziekte, moederschap, arbeidsongevallen en beroepsziekten.
b) Indien verstrekkingen nodig zijn, met inbegrip van opneming in een ziekenhuis, moet dit document worden overgelegd aan de verzeker­
      ringsinstelling van de plaats waar u bent gedetacheerd, en wel:
      — voor verstrekkingen bij ziekte en moederschap
           in België, de gekozen Mutualiteit;
           in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
           in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
           in Italië, de provinciale zetel van het .. Istituto nazionale per I assicurazione . contro le malattie ' (INAM, Nationaal instituut voor
           ziekteverzekering);
            in Luxemburg, „ Caisse nationale d assurance — maladie des ouvriers (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
            in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ), Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht. In Nederland kan
             de hulp van de huisarts, tandarts en apotheken worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ.
      — voor verstrekkingen bij een arbeidsongeval
           in België, de gekozen Mutualiteit;
           in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK',        Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
           in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds) ;
           in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro " (INAIL,     Nationaal
            instituut voor ongevallenverzekering) ;
            in Luxe nr. burg, ,,Associaticn d'assurance contre les accidents " (Vereniging voor ongevallenverzekering);
           in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ), Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht. In Nederland kan
            de hulp van de huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ:
c)     U dient deel C van het formulier in te vullen, waarbij er in het bijzonder op wordt gewezen dat de gezinsleden die recht hebben op ver­
      strekkingen wegens ziekte - en moederschap in vak 1 1 moeten worden vermeld.
d) Ter verkrijging van verstrekkingen wegens ziekte - en moederschap kunt U in plaats van dit formulier, formulier E 111 aan de onder b)
      bedoelde instellingen overleggen.
                                                                 OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar de onderneming is gevestigd : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
( 2 ) Adresseren als vermeld sub a ) onder Aanwijzingen voor de werkgever.
( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)^Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 5 ) Dit tijdvak kan niet langer duren dan 24 maanden te rekenen van de datum van de aanvang van de detachering .
( 6 ) Twee exemplaren van het formulier moeten aan de aanvrager worden teruggezonden ; één exemplaar moet worden gezonden aan het
      aangewezen orgaan van het land waar de onderneming is gevestigd .
( 7 ) Alleen invullen indien het een ander orgaan dan het in punt 3.1 bedoelde orgaan betreft.
( 8 ) Voor Nederland het ziekenfonds vermelden .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                 E 103                  (1 )
                               UITOEFENING VAN HET RECHT VAN KEUZE
                                              V. 1408 / 71 : art. 16.2 en 3
                                      V. 574 / 72 : art. 13.2 en 3; art. 14.1 en 2
Nadat de werknemer deel A van het formulier overeenkomstig het bepaalde sub a) en b) van de aanwijzingen heeft
ingevuld, overhandigt of verzendt hij het formulier overeenkomstig het bepaalde sub a) en c) van de aanwijzingen .
Het orgaan dat het formulier ontvangt vult deel B in en doet een exemplaar aan de werkgever toekomen.
A. Keuze
  1 1 Ondergetekende
  1.1    Naam                          Voornamen                                               Meisjesnaam
  1.2    Geboortedatum :                                               Nationaliteit :
  1.3    Inschrijvingsnummer :
  1.4   Adres ( 2 ):
  2     werkzaam sedert
 2.1    (3) [~] als                                          bij; de volgende diplomatieke missie/consulaire post :
  2.2   ( 3 ) n als (4)
        in persoonlijke dienst van de volgende werkgever ( 5 )
        ambtenaar van de diplomatieke missie/consulaire post :
 2.3    (3) Q als hulpfunctionaris van de Europese Gemeenschappen
 3      kiest voor toepassing van de sociale verzekeringsvvetgeving van
 3-1    (6) Q de Lid-Staat waarvan hij onderdaan is,
 3.2    ( 6) [H de Lid-Staat welks wetgeving het laatst op hem van toepassing was, t.w.
        (6) Q België                 \_\ Duitsland                 [j Frankrijk
        (6) Q] Italië                Q Luxemburg                   Q Nederland
                                                       4      Plaats en datum
                                                       5      Handtekening van de werknemer
 ---pagebreak---                                                                                                 E 103
 6    Autoriteit van de Europese Gemeenschappen die de arbeidsovereenkomst met de hulpfunctionaris heeft gesloten
 6.1  Naam :
 6.2  Adres (2):
 6.3  Stempel
                                                                    6.4   Datum :
                                                                    6.5   Handtekening
B. Bevestiging
 7    Wij hebben er kennis van genomen dat op de in vak 1 genoemde werknemer de wetgeving van
      (6) [~] België                   \~\ Duitsland               F] Frankrijk
      (6) [_] Italië                   \_\ Luxemburg              \_\ Nederland
     van toepassing is
 7.1  met ingang van
 7.2 voor het tijdvak gedurende hetwelk hij de in deel A vermelde betrekking vervult, behoudens het keuzerecht
      aan het einde van het kalenderjaar (V. 1408/71 , art. 16.2, tweede zin )
 8 I  Door de bevoegde autoriteit aangewezen orgaan
 8.1  Naam :
 8.2  Adres ( 2 ) :                                                                       :
 8.3  Stempel
                                                                    8.4  Datum :
                                                                    8.5  Handtekening
                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 103
                                                               AANWIJZINGEN
          Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in viervoud in blokletters worden ingevuld .
            Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Voor het personeel van diplomatieke missies of consulaire posten en de particuliere bedienden die in hun dienst zijn .
3) Nadat U deel A met uitzondering van vak 6 hebt ingevuld moet U een exemplaar van dit formulier aan uw werkgever overhandigen en
      twee exemplaren toezenden aan het door de bevoegde autoriteit van de Lid-Staat, voor welks wetgeving U gekozen hebt, aangewezen
      orgaan en wel:
      in België, de Rijksdienst voor maatschappelijke zekerheid te Brussel;
      in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds) te Bonn;
      in Frankrijk, de „ Direction régionale de la sécurité sociale ' (Regionale directie van de sociale zekerheid);
      in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Nationaal instituut voor ziekte­
      verzekering);
      in Luxemburg, het „ Ministère du travail et de la sécurité sociale (Ministerie van Arbeid en sociale zekerheid) te Luxemburg;
      in Nederland, De sociale Verzekeringsraad, R. J. Schimmelpennincklaan 20 te 's-Gravenhage.
Voor de autoriteit van de Europese Gemeenschappen die bevoegd is tot het sluiten van een arbeidsovereenkomst met
hulpfunctionarissen
b) Bij de indienstneming van de hulpfunctionaris dient de bevoegde autoriteit van de Europese Gemeenschappen, indien de hulpfunctio­
       naris gebruik wenst te maken van zijn recht van keuze, deel A van dit formulier door hem te laten invullen, met uitzondering van vak 6
       dat U zelf moet invullen.
c) Twee exemplaren van het formulier moeten worden toegezonden aan het hiertoe door de bevoegde autoriteit van de Lid-Staat, voor welks
       wetgeving de betrokkene gekozen heeft, aangewezen orgaan (zie punt a).
                                                               OPMERKINGEN
  (1)   Initiaal van het land waar de persoon die het formulier invult woont : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxem­
        burg ; N = Nederland .
 ( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 3) De opgaven sub 2.1 , 2.2 of 2.3 verstrekken overeenkomstig de positie van de werknemer die het formulier invult en een kruisje in het
        desbetreffende vakje plaatsen .
 ( 4) De hoedanigheid van de betrokkene vermelden : chauffeur, kok, enz.
 ( 5 ) Naam en voornamen van de werkgever vermelden .
 ( 6 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen . In dit verband zij erop gewezen dat de persoon die in dienst is van een diplomatieke
        missie of consulaire post of de bij hem in dienst zijnde persoon alleen kan kiezen voor de sociale verzekeringswetgeving van de Lid­
        Staat waarvan hij onderdaan is.
                                                                                                                                                 (D
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                  Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 104                  (1 )
      VERKLARING BETREFFENDE DE SAMENTELLING VAN TIJDVAKKEN VAN VERZEKERING
                       ziekte — moederschap — uitkering bij overlieten — tuberculose
                                             V. 1408 / 71 : art. 18.1 ; art. 64
                                               V. 574172: art. 16; art. 79
 Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en zendt twee exemplaren toe aan het orgaan van de laatste
 Lid-Staat waarvan de wetgeving op de betrokkene van toepasing was. Dit orgaan vult deel B in en zendt het formulier
 terug naar het orgaan dat het heeft verzonden. Indien het formulier op verzoek van de betrokkene wordt opgesteld
 vult het orgaan dat het formulier moet afgeven deel B in en reikt het formulier aan de betrokkene zelf uit of doet het hem
toekomen.
Deel A
   1     Orgaan waaraan het verzoek wordt gericht
     1.1  Naam :
     1.2 Adres ( 2 ):
     2   Verzekerde
     2.1 Naam                      Voornamen                                        Meisjesnaam            Geboortedatum
     2.2 Inschrijvingsnummer :
     2.3 Laatste werkgever in het land waarvan de wetgeving het laatst op de werknemer van toepassing was :
     2.4  Naam of firmanaam :
     2.5 Adres ( 2 ):
     3    In verband met een aanvraag om prestaties van bovengenoemde verzekerde, verzoeken wij U om mededeling
          van de tijdvakken van verzekering
     3.1 van                                           af door hem vervuld .
     3.2 onder de wetgeving van uw land, in het kader van de verzekering voor :
          (3) F] ziekte en moederschap            Q uitkering bij overlijden             f") tuberculose
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                           E 104
 4     Bevoegd orgaan
 4.1 Naam :
 4.2 Adres ( 2):
 4.3 Stempel
                                                                 4.4 Datum :
                                                                 4.5 Handtekening
Deel B
 5    Bevoegd orgaan (4)
 5.1   Naam :
 5.1  Adres ( 2):
m6    Verzekerde ( 5)
 6.1   Naam                    Voornamen                              Meisjesnaam       Geboortedatum
 6.2   Inschrijvingsnummer :
 7     De verzekerde genoemd in                           (3) [J vak 2          [[] vak 6
       heeft         (3) Q gedurende de laatste twee jaren (6)       Q sedert
 8~1 de volgende tijdvakken van verzekering vervuld :
 8.1  van                  t/m               voor het (7  risico van
 8.2  van                 t/m                voor het ( 7 risico van
 8.3  van                 t/ m               voor het ( 7 risico van
 8.4  van                 t/ m               voor het ( 7 risico van
 8.5  van                 t/ m               voor het ( 7 risico van
 8.6  van                 t/m                voor het ( 7 risico van
 8.7  van                 t/ m               voor het ( 7 risico van
 8.8  van                 t/ m               voor het ( 7 risico van
 8.9  van                 t/m                voor het ( 7 risico van
 8.10 van                 t/ m               voor het ( 7 risico van
 ---pagebreak---                                                       E 104
9   Orgaan dat deel B heeft ingevuld
9.1 Naam :
9.2 Adres (2):
9.3 Stempel
                                     9.4 Datum :
                                     9.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 104
                                                              AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Het formulier moet
                            steeds volledig zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                              OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxem­
      burg ; N = Nederland .
( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4)  Alleen invullen indien het formulier op verzoek van het bevoegde orgaan werd uitgereikt.
(5)   Alleen invullen indien het formulier aan de betrokkene zelf is uitgereikt.
(6)    Indien de verklaring voor een orgaan in Italië bestemd is en betrekking heeft op prestaties bij tuberculose moeten, indien de betrokkene
       gedurende de laatste twee jaren geen geheel jaar premie heeft betaald, de gedurende de laatste vijfjaren vervulde tijdvakken van ver­
      zekering worden vermeld .
(7)    Het verzekerde risico vermelden : ziekte, moederschap, uitkeringen bij overlijden , tuberculose .
                                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                               Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                E 105                 (1 )
VERKLARING BETREFFENDE DE GEZINSLEDEN VAN DE WERKNEMER DIE IN AANME RKING
MOETEN WORDEN GENOMEN VOOR DE BEREKENING VAN DE UITKERINGEN IN GEVAL VAN
                                         ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                                          V. 1408/71 : art. 23.3; art. 58.3
                                       V. 574172 : art. 25.1 en 2; art. 70.1
In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering of door een aangewezen orgaan van de woonplaats van de
gezinsleden en aan de werknemer uit te reiken.
H I Werknemer
  1.1   Naam                     Voornamen                                     Meisjesnaam             Geboortedatum
  1.2   Adres ( 2) in het land van woon - of verblijfplaats :
  1.3   Inschrijvingsnummer :
  2    Bovengenoemde werknemer heeft de volgende personen te zijnen laste :
  3     Gezinsleden
  3.1   Naam                   Voornamen                        Meisjesnaam         Geboortedatum         Graad van
                                                                                                          verwantschap
  4     Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
  4.1   Naam :
  4.2   Adres (2):
  4.3   Stempel
                                                                       4.4     Datum :
                                                                       4.5     Handtekening
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 105
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 2 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                         steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werknemer
a) Wanneer U uitkeringen dient te ontvangen wegens arbeidsongeschiktheid in België, Duitsland of Frankrijk waarvan de wetgeving be­
     paalt dat het bedrag van deze uitkeringen wisselt naar gelang van het aantal gezinsleden, dient U deze verklaring over te leggen aan het
     orgaan waarbij U bent verzekerd.
b) De verklaring is geldig gedurende 12 maanden na de datum van afgifte (zie punt 4.4 van het formulier); bij het verstrijken van de geldig­
     heidsduur kunt U een nieuw formulier aanvragen bij het orgaan van de woonplaats van uw gezinsleden (zie punten 4. 1 en 4.2 van het
     formulier).
c) U bent verplicht elke wijziging in de gegevens vermeld in deze verklaring onmiddellijk mede te delen aan het orgaan waarbij U bent ver­
     zekerd.
                                                           OPMERKINGEN
(1 )  Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
(2)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                              Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
 Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                  E 106                 (1 )
 VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN WEGENS ZIEKTE EN MOEDER­
       SCHAP VAN VERZEKERDEN DIE IN EEN ANDER DAN HET BEVOEGDE LAND WONEN
                      Werknemers en inwonende gezinsleden — Gezinsleden van werklozen
                                     V. 1408 /71 : art. 19.1 a en art. 19.2; art. 25.3
                                     V. 574/72: art. 17.1 en 4, art. 27, eerste zin
 Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en reikt twee exemplaren daarvan uit aan de verzekerde of zendt
 deze (eventueel door bemiddeling van het verbindingsorgaan) toe aan het orgaan van de woonplaats indien
 dit het formulier heeft aangevraagd. Dit orgaan vult deel B van het formulier in zodra het bedoelde exemplaren
 van de verzekerde of het bevoegde orgaan heeft ontvangen en zendt één exemplaar aan het bevoegde orgaan terug.
A. Kennisgeving van het bestaan van het recht
|~1 I Orgaan van de woonplaats (2)
  1.1    Naam :
  1.2    Adres ( 3 ):
  1.3     Betreft : Uw formulier E 107 van
  2      (4) [U Werknemer                          [[] Grensarbeider                        Q Werkloze
  2.1    Naam                      Voornamen                                   Meisjesnaam              Geboortedatum
  2.2    Inschrijvingsnummer :
  2.3    Adres in het land van woonplaats ( 3 ):
m        Gezinslid ( 5 )
  3.1    Naam                      Voornamen                                   Meisjesnaam             Geboortedatum
  3.2    Adres in het land van woonplaats ( 3 ):
  4      (4) \_\ Bovengenoemde werknemer en de inwonende gezinsleden ( 6)
  4-1    (4) Q] De gezinsleden (6) van bovengenoemde werkloze
  5      hebben recht op verstrekkingen wegens ziekte en moederschap (7 )
         met ingang van
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                    E 106
 6 | Dit recht blijft behouden N
 6-1  (4) Q tot bericht van intrekking van deze verklarirtg
 6.2  (4) Q gedurende drie maanden na de datum van afgifte van deze verklaring (8)
 7~l Bevoegd orgaan (7)
 7.1  Naam :
 7.2 Adres (3):
 7.3  Stempel
                                                             7.4    Datum :
                                                             7.5    Handtekening
B. Kennisgeving van inschrijving ( 9 )
 8    Bevoegd orgaan
 8.1  Naam :
 8.2  Adres (3):
nn
 9.1  (4) LJ De in vak 2 genoemde werknemer en de in vak 10 genoemde gezinsleden
 9.2  (4) Q De in vak 10 genoemde gezinsleden van de in vak 2 genoemde werkloze
 9-3  (4) Q] werden bij ons ingeschreven op :
 9-4  (4) \~\ werden niet bij ons ingeschreven omdat :
 ---pagebreak---                                                             E 106
10     Gezinsleden
10.1   Naam                 Voornamen        Meisjesnaam  Geboortedatum
11     Orgaan van de woonplaats
11.1   Naam :
1 1 .2 Adres (4) :
11.3 Stempel
                                      11.4   Datum :
                                      1 1 .5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 106
                                                               AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de verzekering
a)      Op grond van dit formulier hebt U recht op verstrekkingen in verband met ziekte en moederschap :
      — indien U werkt : voor U en uw gezinsleden;
      — indien U werkloos bent : voor uw gezinsleden die in een andere Lid- Staat wonen dan waar U verzekerd bent.
b) De twee exemplaren van het formulier welke in uw bezit zijn dienen zo spoedig mogelijk te worden overgelegd, respectievelijk:
      — Indien U werkt : door U aan het orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering van uw woonplaats;
      — indien U werkloos bent : door uw gezinsleden aan het orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering van hun woonplaats.
c) Bedoelde organen van de ziekte - en moederschapsverzekering zijn:
      in België, de gekozen Mutualiteit;
      in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
       in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance — maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
       in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per I assicurazione contro le malattie " (INAM, National instituut voor ziekte­
      verzekering);
       in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance — maladie des ouvriers (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
      in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds.
d) Dit formulier is geldig met ingang van de onder 5 genoemde datum en voor de in vak 6 door het aangekruiste vakje aangegeven duur.
e)      U of uw gezinsleden zijn verplicht de verzekeringsinstelling waaraan U dit formulier hebt afgegeven in kennis te stellen van iedere ver­
       andering in uw of hun omstandigheden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (beëindiging of verandering van
       dienstbetrekking, verandering van uw woon - of verblijfplaats of een van uw gezinsleden, enz.).
                                                                OPMERKINGEN
(1)      Afkorting van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië,
         L = Luxemburg ; N = Nederland .
(2 ) Alleen invullen indien de verklaring op verzoek van het orgaan van de woonplaats wordt opgesteld .
 ( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 4) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 5 ) Alleen invullen indien het formulier op de gezinsleden van een werkloze betrekking heeft ; in dat geval slechts inlichtingen over één
         der gezinsleden verstrekken .
( 6) Het recht op verstrekkingen van de gezinsleden wordt overeenkomstig de wetgeving van de woonplaats bepaald .
( 7 ) Verstrekkingen in verband met tuberculose worden aan degenen die in Italië verzekerd zijn alleen verleend op vertoon van een door
         het Nationaal Instituut voor sociale voorzieningen ( INPS ) afgegeven verklaring .
( 8 ) Indien het formulier door een orgaan in Frankrijk werd uitgereikt.
( 9 ) Indien dit formulier wordt afgegeven in verband met het verstrijken van de geldigheidsduur van de vorige verklaring behoeft deel B
         niet te worden ingevuld .
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                        Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                          E 107                 0)
           AANVRAAG VAN EEN VERKLARING INZAKE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN
V. 1408 71 : art. 19.1.a en 2; art. 22.1 . a.i, b.i en c.i; art. 22. 3; art. 25.1 . a en 3; art. 26.1 ; art. 28.1 ; art. 29.1 ; art. 31 ;
                                            art. 52.a en art. 55.1 . a.i, b.i en c.i
V. 574/72: art. 17.1; art. 20.3 en 4; art. 21.1 ; art. 22.1 en 3; art. 23; art. 27, eerste zin; art. 28; art. 29.2; art. 30,1 ;
                               art. 31.1 ; art. 60.1 ; art. 62.3, 4 en 7; art 63.1 en 3
Het orgaan van de woon - of verblijfplaats vult deel A in en zendt twee exemplaren van het formulier overeenkomstig
bovenbedoelde artikelen van Verordening 574/72 aan het bevoegde orgaan. Indien het bevoegde orgaan van mening
is dat het de gevraagde verklaring niet kan uitreiken vult het deel B in een zendt één exemplaar van het formulier aan
eerstbedoeld orgaan terug. Wanneer België het bevoegde land is moet, behalve bij een officieel geconstateerd ar­
beidsongeval of beroepsziekte, deel A aan het orgaan van de ziekteverzekering worden gezonden.
A. In te vullen door het orgaan van de woon - of verblijfplaats
 Tl      Orgaan waaraan het verzoek wordt gericht
  1.1    Naam :
   1.2   Adres ( 2):
         (3) LJ Werknemer             Q Rechthebbende op pensioen of rente
   2
         (3) Q Werkloze               Hl Aanvrager van pensioen of rente
  2.1    Naam                         Voornamen                                           Meisjesnaam              Geboortedatum
   2.2   (3) Q Rechthebbende                    Aanvrager
         van pensioen of rente wegens :
                  (3) Q ouderdom                     Q invaliditeit                                     nagelaten betrekkingen
                  (3) ri arbeidsongeval               Q beroepsziekte
         Nr.                                (4) categorie                                                  (4)
   2.3   Orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is
   2.4   Inschrijvingsnummer :
   2.5   Adres in het land van woonplaats (2) :
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 107
 3    Laatste werkgever (5)
 3.1  Naam of firmanaam :
 3.2  Adres (2):
 3.3  Bedrijfstak (6):
 3.4  Orgaan van de verzekering voor arbeidsongevallen waarbij hij aangesloten is :
 4 | Gezinsleden (7)
 4.1  Naam                      Voornamen                                 Meisjesnaam        Geboortedatum
4.2  Adres in het land van woonplaats (2 ) (8):
5    Op                                                  hebben wij van de in
     (3) EU vak 2              Q vak 4 genoemde persoon een aanvraag ontvangen,
     Deze heeft betrekking op :
5-1  (3) LJ verlening van verstrekkingen
5.2  (3) Q verlenging van het recht op verstrekkingen
5.3  (3) Q inschrijving bij ons orgaan als rechthebbende op verstrekkingen
6    De verstrekkingen                 (3) Q werden                   Q werden niet verleend
6.1  overeenkomstig art.               (3) □ 20.3 □ 29.2 □ 60.1 □ 62.3 van V. 574/72
7    Verzoeke ons de verklaring betreffende het recht op verstrekkingen toe te zenden op formulier E.
     of ons mededelen dat de verklaring niet kan worden afgegeven .
8    □ De geneeskundige verklaring op formulier E 116 gaat hierbij (9).
9 Orgaan van de woon- of verblijfplaats
9.1  Naam :
9.2  Adres (2):
9.3  Stempel
                                                                  9.4   Datum :
                                                                  9.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                    E 107
B. In te vullen door het bevoegde orgaan
I io| Orgaan van de woon- of verblijfplaats (10)
  10.1 Naam :
  10.2 Adres ( 2):
  11   Hierbij delen wij U mede dat WIJ de verklaring betreffende het recht op verstrekkingen niet kunnen uitreiken
       omdat
  12   Bevoegd orgaan
  12.1 Naam :
  12.2 Adres ( 2):
  12.3 Stempel
                                                                    12.4  Datum :
                                                                    12.5  Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 107
                                                               AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                                OPMERKINGEN
  ( 1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ;
        L = Luxemburg ; N = Nederland .
  (2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
  (3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
  (4 ) Alleen invullen indien het orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is een Italiaans orgaan is .
  ( 5) Alleen invullen indien het formulier op een actieve werknemer of een werkloze betrekking heeft.
  ( 6 ) Alleen vermelden indien het formulier op een werknemer betrekking heeft die waarschijnlijk een arbeidsongeval heeft gehad .
  ( 7 ) Alleen de gezinsleden vermelden voor wie verstrekkingen werden aangevraagd of een verzoek om inschrijving werd gedaan . In laatst­
        bedoeld geval behoeft slechts één gezinslid te worden ingevuld .
  ( 8 ) Alleen vermelden wanneer de gezinsleden een ander adres hebben dan het gezinshoofd .
  ( 9 ) Alleen bijsluiten indien dit nodig is. In dat geval een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 10) Het in vak 9 genoemde orgaan .
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 108                 (1 )
KENNISGEVING VAN SCHORSING OF INTREKKING VAN HET RECHT OP VERSTREKKINGEN
                          VAN DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                           Personen die in een ander dan het bevoegde land wonen
                       V. 1408 / 71 : art. 19.1 . a en 2; art. 25.3; art. 26.1 ; art. 28.1 ; art. 29.1
                V. 574172: art. 17.2 en 3; art. 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en zendt dit daarna in tweevoud aan het orgaan van de woon­
plaats (eventueel door bemiddeling van het verbindingsorgaan). Laatstbedoeld orgaan vult deel B in en doet één
exemplaar van het aldus ingevulde formulier toekomen aan het bevoegde orgaan.
A. Kennisgeving
  1     Orgaan waarvoor de kennisgeving bestemd is
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
        (3 ) [J Werknemer             [_j Grensarbeider                 f I Rechthebbende op pensioen of rente
  2
        (3 ) Q Werkloze               I I Aanvrager van pensioen of rente
  2.1   Naam                          Voornamen                                   Meisjesnaam              Geboortedatum
  2.2   Inschrijvingsnummer :
  2.3   Adres in het land van woonolaats Y 2 i :
m       Gezinsleden ( 4)
  3.1   Naam                          Voornamen                                   Meisjesnaam              Geboortedatum
  3.2   Adres in het land van woonplaats ( 2 ) :
  4     Het recht op verstrekkingen, waarvoor wij een verklaring afgaven op
        formulier                                   dd
        werd om de volgende reden geschorst / ingetrokken
  4.1   (3)       Bovengenoemde werknemer is niet langer bij ons verzekerd sedert
  4.2   ( 3 ) f~] Het pensioen of de rente van bovengenoemde rechthebbende werd geschorst / ingetrokken op
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                         E 108
 4.3  (3) [_) Alle personen die bij u waren ingeschreven wonen vanaf
                               in het bevoegde land
 4.4  ( 3) n De rechthebbende is op                                                     overleden
 4.5  (3) n (5 )
 5    Bevoegd orgaan
 5.1  Naam :
 5.2 Adres ( 2):
 5.3  Stempel
                                                                 5.4 Datum :
                                                                 5.5 Handtekening
B. Bevestiging van ontvangst
 6    Bevoegd orgaan
 6.1  Naam :
 6.2 Adres ( 2):
 7   Wij hebben bovenstaande kennisgeving ontvangen op
 8    (3) ri De in deel A genoemde persoon            P] De in deel A genoemde personen
      (3) \^\ heeft                                   [J hebben
      (3) |_J zal                                     |_J zullen
      geen verstrekkingen meer ontvangen met ingang van
 9   Orgaan van de woonplaats
 9.1  Naam :
 9.2 Adres ( 2 ):
 9.3 Stempel
                                                                 9.4 Datum :
                                                                 9.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 108
                                                           AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
(') Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland.
(2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3) Een kruisje in het desbetreffende vakje pjaatsen.
 (4) Alleen invullen indien de intrekking of schorsing waarvan in dit formulier kennis wordt gegeven uitsluitend de gezinsleden betreft ;
      in dat geval slechts één enkel geszinslid vermelden behalve wanneer het gezinsleden van een grensarbeider betreft.
( 6 ) Eventuele andere redenen.
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                               Zie „ aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
 verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 109                 (1 )
                        VERKLARING VOOR DE INSCHRIJVING DER GEZINSLEDEN
                 VAN DE WERKNEMER EN HET BIJHOUDEN VAN DE INVENTARISSEN
                                                   V. 1408/71 : art. 19.2
                                        V. 574 / 72 : art. 17.1, 2, 3 en 4; art. 94.4
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en reikt twee exemplaren daarvan uit aan de werknemer of
zendt deze (eventueel door bemiddeling van het verbindingsorgaan) naar het orgaan van de woonplaats, indien het
formulier op verzoek van dit orgaan is opgesteld. Wanneer laatstgenoemd orgaan beide formulieren heeft ontvangen
vult het deel B in en zendt een exemplaar aan het bevoegde orgaan terug. Wanneer de gezinsleden niet allen in het­
zelfde land wonen, moet voor elk land een verklaring worden uitgereikt.
A. Kennisgeving van het bestaan van het recht
  1 I Bestemd voor het orgaan van de woonplaats (2)
  1.1     Naam :
  1.2    Adres ( 3 ):
  1.3     Betreft : uw formulier E 107 van
  2       (4) O Werknemer                    Q] Seizoenarbeider
  2.1     Naam                        Voornamen                                  Meisjesnaam              Geboortedatum
  2.2     Inschrijvingsnummer :
  2.3    Adres ( 3 ) :
  3 | Gezinsleden (5)
  3.1    Naam                         Voornamen                                  Meisjesnaam              Geboortedatum
  3.2    Adres (3 ):
  4      Bovengenoemde werknemer heeft recht op verstrekkingen wegens ziekte en moederschap voor zijn gezins­
         leden, tenzij deze zelf reeds recht op dergelijke verstrekkingen hebben krachtens de wettelijke regeling van
        de staat waar zij wonen .
  5      Dit recht is ontstaan op
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 109
  6 | en blijft behouden
  6-1  (4) Q tot bericht van intrekking van deze verklaring
  6.2  (4) Q gedurende drie maanden na de dag van afgifte van deze verklaring (6)
  6.3  (4) Q tot het verwachte einde van de seizoenarbeid derhalve
      t/ m                                    tenzij vóór genoemde datum een kennisgeving van intrekking wordt
      gezonden
  7    Bevoegd orgaan
  7.1  Naam :
  7.2  Adres ( 3 ):
  7.3  Stempel
                                                                    7.4   Datum :
                                                                    7.5   Handtekening
B. Kennisgeving van inschrijving (8)
I 8 I  Bestemd voor het bevoegde orgaan
  8.1  Naam :
  8.2  Adres (3 ) :
  9 | □ (7)
  9.1  De gezinsleden van de in vak 2 genoemde werknemer konden niet worden ingeschreven aangezien :
  9.2  (4) Q geen enkel gezinslid recht op verstrekkingen heeft
  9.3  (4)       alle gezinsleden reeds recht op verstrekkingen hebben krachtens de bepalingen van de wettelijke
                regeling van ons land
  9.4  (4) rn de voor de inschrijving noodzakelijke bescheiden niet zijn overgelegd
  9.5  (") □ (*>)
 ---pagebreak---                                                                                           E 109
 10| □ (7)
10.1 De volgende gezinsleden van de in vak 2 genoemde werknemer werden ingeschreven :
10.2 Naam                       Voornamen                               Meisjesnaam     Geboortedatum
10.3 De verstrekkingen komen te uwen laste.
     De berekening van de vaste bedragen als bedoeld in V. 574/72, art. 94 gaat in op :
11   Orgaan van het land van woonplaats
11.1 Naam :
11.2 Adres (3):
11.3 Stempel
                                                               11.4   Datum :
                                                               11.5    Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 109
                                                                AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werknemer
a) Uw gezinsleden komen na overlegging van dit formulier in hat land /vaar zij wonen overeenkomstig de wetgeving van dat land, in aan­
       merking voor verstrekkingen bij ziekte en moederschap, mits zij niet zelf reeds recht op bedoelde verstrekkingen hebben krachtens
       genoemde wetgeving.
b) U moet de twee exemplaren van dit formulier, zodra zij in uw bezit zijn, aan uw gezinsleden zenden, die deze onmiddellijk aan het
       orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering van hun woonplaats moeten overleggen, d.w.z.:
       in België, de gekozen Mutualiteit;
       in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
       in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance - maladie " (Plaatselijk ziekenfonds) ;
       in Italië, de provinciale zetel van het „Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekte­
        verzekering);
       in Luxemburg „ Caisse nationale d'assurance - maladie des ouvriers ' (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
       in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds;
c) Dit formulier is geldig met ingang van de in punt 5 genoemde datum en voor de in vak 6 door het aangekruiste vakje aangegeven duur.
d) U of uw gezinsleden zijn verplicht het orgaan van de woonplaats in kennis te stellen van iedere verandering in uw of hun omstandig­
       heden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (beëindiging of verandering van dienstbetrekking, verandering
        van uw woon - of verblijfplaats of een van uw gezinsleden, enz.). *
                                                                 OPMERKINGEN
 ( 1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = Belgie ; D = Duitsland ; F = Frankrijk; I = Italië;
        L = Luxemburg ; N = Nederland .
 (2 ) Alleen invullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de woonplaats wordt opgesteld .
 ( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 4) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ( 5) Slechts één der gezinsleden vermelden .
 ( 6 ) Wanneer de verklaring door een orgaan in Frankrijk werd uitgereikt.
 ( 7 ) Vak 9 of vak 10 invullen en een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ( 8 ) Indien dit formulier is afgegeven in verband met het verstrijken van de geldigheidsduur van de vorige verklaring behoeft deel B niet te
        worden ingevuld .
 ( 9 ) Andere redenen .
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                               Zie „ aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 110 |               (1 )
              VERKLARING VOOR WERKNEMERS BIJ HET INTERNATIONALE VERVOER
                              V. 1408 /71 : art. 14.1.b; art. 22.1 . a.i en 3; art. 55.1. a.i
                                           V. 574 / 72 : art. 20.2; art. 62.2
Het formulier moet door de werkgever worden ingevuld en, eventueel voor verlenging door hem ondertekend, aan de
 werknemer worden uitgereikt.
A. Eerste verklaring
|1 | Werknemer
  1.1   Naam                          Voornamen                                                  Meisjesnaam
  1.2   Geboortedatum :                                             Nationaliteit :
  1 .3  Adres in het land van woonplaats ( 2 ) :
  2     Gezinsleden die het gezinshoofd vergezellen
  2.1   Naam                      Voornamen                                    Meisjesnaam                Geboortedatum
  3 | Bevoegd orgaan
  3.1   voor de arbeidsongevallenverzekering ( naam , adres) ( 2 ):
  3.2   voor de verzekering inzake beroepsziekten ( naam, adres) ( 2 ) ( 5 ):
 4      Ondergetekende verklaart dat bovengenoemde werknemer sedert
                                                     bij hem werkzaam is.
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                            E 110
 5 j Werkgever
 5.1  Naam of firmanaam :
 5.2  Aard van de onderneming :
 5.3  Adres ( 2) :
 5.4  Stempel
                                                               5.5   Datum :
                                                               5.6   Handtekening van de werkgever of zijn
                                                                     gemachtigde
 6    Bevoegd orgaan voor de ziekte - en moederschapsverzekering (3) (6)
 6.1  Naam :
 6.2  Adres ( 2):
 6.3  Inschrijvingsnummer van de werknemer :
                                                               6.4    Datum :
 6.5  Handtekening van de werknemer                            6.6    Handtekening van de werkgever of zijn
                                                                     gemachtigde
B. Verlengingen (4)
 7    De in vak 5 genoemde werkgever verklaart dat bovengenoemde werknemer op de laatste onderstaande
      datum nog in zijn dienst was.
 δ    Datum                                                    8.1   Handtekening van de werkgever of zijn
                                                                     gemachtigde
 ---pagebreak---                                                                                                                                    E 110
                                                                  AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                            steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werknemer
a) Dit bewijs is geldig gedurende de maand van afgifte en de twee daarna volgende kalendermaanden (zie punten 5.5 en 8 van het for­
      mulier).
b) Zolang dit bewijs geldig is kunt U met uw in vak 2 genoemde gezinsleden vèrstrekkingen ontvangen in de Lid-Staat waarin U voor
      het verrichten van uw werkzaamheden verblijft.                                  '
c) Indien U verstrekkingen nodig hebt moet U dit bewijs overleggen bij de verzekeringsinstelling van het land waarin U verblijft en wel:
      — bij ziekte en moederschap :
           in België, de gekozen Mutualiteit;
           in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds) ;
           in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance - maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
           in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Nationaal instituut voor
           ziekte verzekering) ;
           in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
           in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ), Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht. In Nederland kan de
           hulp van huisarts, tandartsen apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ.
      — bij een arbeidsongeval :
           in België, de gekozen Mutualiteit;
           in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
           in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance - maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);                                                    '
           in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL, Nationaal instituut
            voor ongevallenverzekering) ;
           in Luxemburg, „Association d'assurance contre les accidents ' ( Vereniging voor ongevallenverzekering) ;
           in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ), Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht. In Nederland kan de
           hulp van huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ.
d) Indien uw werkgever dit niet reeds heeft gedaan moet U vak 6 invullen.
e) Ter verkrijging van verstrekkingen kunt U in plaats van dit formulier formulier E 111 overleggen .
                                                                  OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waarin de onderneming gevestigd is : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ;              = Luxemburg ;
       N = Nederland .
( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Wanneer de werkgever volgens de wetgeving van het bevoegde land het voor de ziekte - en moederschapsverzekering bevoegde
      orgaan niet behoeft te kennen , moet de werknemer zelf het desbetreffende vak invullen .
( 4) Dit deel mag uitsluitend worden gebruikt indien geen verandering is opgetreden in de in deel A verstrekte gegevens.
( 6 ) Alleen invullen indien het een ander orgaan dan het in vak 3.1 bedoelde orgaan betreft.
( 6) Voor Nederland het ziekenfonds vermelden .
                                                                                                                                                     CD
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                   E 111                 (1 )
                    VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN
                            BIJ VERBLIJF IN EEN LID-STAAT VAN DE E.E.G.
                                    V. 1408 / 71 : art. 22.1 . a.i; art. 22.3; art. 31
                              V. 574172: art. 20.5; art. 21.1 ; art. 23; art. 31.1 en 3
Het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente vult het formulier
in en reikt het aan de belanghebbende uit of zendt het aan het orgaan van de verblijfplaats wanneer het formulier
op verzoek van laatstbedoeld orgaan is opgesteld.
r~ï I Orgaan waarvoor het formulier bestemd is
  1.1   Naam :
  1.2   Adres (3 ):
  1.3   Betreft : Uw formulier E 107 van
  2 I □      Werknemer                  Rechthebbende op pensioen of rente ( 2 )
  2.1   Naam                        Voornamen                                      Meisjesnaam           Geboortedatum
  2.2   Adres in het land van woonplaats ( 3 ):
  2.3   Inschrijvingsnummer :
  3 J Gezinsleden (4)
  3.1   Naam                        Voornamen                                      Meisjesnaam           Geboortedatum
  3.2   Adres in het land van woonplaats ( 3 ) ( 5 ):
  4     Bovengenoemde personen hebben recht op verstrekkingen van de ziekte en moederschaps­
        verzekering . Deze kunnen worden verleend :
  4.1   (6) |_| van                                   t/m
  4.2   (6) n voor de t/m
                  optredende gevallen van ziekte
                  en gedurende                                  dagen                                  weken
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                       E 111
5   Bevoegd orgaan
5.1 Naam :         :
5.2 Adres (3):
5.3 Stempel
                     5.4 Datum :
                     5.5 Handtekening
                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 111
                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                            steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de verzekerde en zijn gezinsleden
a) Op grond van deze verklaring kunnen
      — aan U en uw in vak 3 genoemde gezinsleden, die tijdelijk in een ander land dan de bevoegde staat verblijven.
      — aan de rechthebbende op pensioen of rente en aan zijn in vak 3 genoemde gezinsleden die tijdelijk in een ander land dan waarin
           uw vaste woonplaats is gelegen,
      door de verzekeringsinstellingen van bedoeld land verstrekkingen bij ziekte en moederschap en voorlopig verstrekkingen bij arbeids­
      ongevallen en beroepsziekten worden verleend.
b) Wanneer verstrekkingen, inclusief ziekenhuisverpleging, nodig zijn moet de verklaring aan de verzekeringsinstelling in het land van de
      verblijfplaats worden overgelegd, en wel:
      in België, de gekozen Mutualiteit;
      in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
      in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance — maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
      in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie ' (INAM, Nationaal instituut voor
      ziekteverzekering);     \
      in Luxemburg, t, Caisse, nationale d'assurance — maladie des ouvriers" (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
      m Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ), Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht. In Nederland kan de
      hulp van huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ.
c) Verstrekkingen in verband met tuberculose mogen aan degenen die in Italië verzekerd zijn slechts verleend worden, indien een door het
       Nationaal Instituut voor sociale voorzieningen (INPS) afgegeven verklaring kan worden overgelegd.
                                                              OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België; D = Duitsland ; F = Frankrijk; I = Italië; L = Luxemburg ;
       N = Nederland .
( 2 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4) Alleen die gezinsleden vermelden die zich tijdelijk naar een andere Lid-Staat begeven .
( 5) Alleen vermelden wanneer het adres van de gezinsleden anders luidt dan dat van de werknemer of rechthebbende op pensioen of rente.
( 6) Slechts een van beide regels invullen en in het desbetreffende vakje een kruisje plaatsen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                      Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                       E 112                  (1 )
            VERKLARING BETREFFENDE HET BEHOUD VAN HET RECHT OP LOPENDE
             VERSTREKKINGEN VAN DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                                   V. 1408/ 71 : art. 22.1 . b.i; art. 22.1 . c.i; art. 22.3
                                          V. 574 /72: art. 22. 1 en 3; art. 23
Het bevoegde orgaan reikt dit formulier aan de betrokkene uit die het moet overleggen aan het orgaan van de ziekte
verzekering van de plaats waarheen hij zich begeeft.
~1 | Werknemer
  1.1   Naam                       Voornamen                                         Meisjesnaam                Geboortedatum
  1.2   Adres in het bevoegde land ( 2 ):
 1.3    Adres in het land waarheen de werknemer zich begeeft ( 2 ) ( 3):
 1.4    Inschrijvingsnummer :
  2     Gezinslid dat zich naar een andere Lid-Staat begeeft
 2.1    Naam                       Voornamen                                         Meisjesnaam                Geboortedatum
 2.2    Adres in het bevoegde land ( 2) (4):
 2.3   Adres in het land waarheen de betrokkene zich begeeft (2):
 3     Aan de in              ( 5)    vak 1            [J vak 2
       genoemde persoon werd toestemming verleend het recht op verstrekkingen van de ziekte- en moederschaps­
       verzekering te behouden
       in                                               (land ) waarheen hij zich begeeft om
 3.1    ( 5) Q aldaar te gaan wonen
 3.2   (5) Q aldaar geneeskundige verzorging te ontvangen bij                                              (7 )
 4     Op grond van deze verklaring kunnen verstrekkingen worden verleend
 4.1   t/m
                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                       E 112
5   Het rapport van onze controlerend geneesheer
5.1 (5) [_J is in gesloten omslag bijgevoegd
5.2 (5) Q werd verzonden op                  aan (6)
5.3 (5) [H kan bij ons worden opgevraagd
6   Bevoegd orgaan
6.1 Naam :
6.2 Adres (2 ):
6.3 Stempel
                                                     6.4 Datum :
                                                     6.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 112
                                                              AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de verzekerde
 U dient deze verklaring zo spoedig mogelijk over te leggen aan het orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering in het land waarheen
 U zich heeft begeven, d.w.z.:
in België, de gekozen Mutualiteit;
in Duitsland, „Allgèmeine Ortskrankenkasse " — (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance — maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione controle malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekteverze­
kering);
in Luxemburg, „ Caisse nationale d assurance — maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
in Nederland, — wanneer U in Nederland woont of gaat wonen : naar vrije keuze een voor uw woonplaats bevoegd ziekenfonds — wanneer
U slechts tijdelijk in Nederland verblijft: het Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht;
 n dit geval kan de hulp van huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ.
                                                              OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Alleen vermelden wanneer het formulier op de werknemer zelf betrekking heeft.
( 4) Alleen vermelden wanneer het adres van het gezinslid anders luidt dan dat van de werknemer.
( 5 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 6) Naam en adres van het orgaan waaraan het medisch rapport werd gezonden .
( 7 )'Eventueel nadere bijzonderheden verstrekken .
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                     Zie „ aanwijzingen   op de laatste bladzijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                        E 113                 (1 )
      OPNEMING IN EEN ZIEKENHUIS — KENNISGEVING VAN OPNEMING EN ONTSLAG
                         V. 1408/71 : art. 19; art. 22; art. 25. 1 en 3; art. 31 ; art. 52. a; art. 55. 1
                       V. 574/ 72: art. 17.6; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 en 3; art. 23; art. 26.3;
                                   art. 27; art. 31.2 en 3; art. 60.5; art. 62.8; art. 63.2
Ditformulier moet worden ingevuld bij vergoeding van verstrekkingen op basis van de werkelijke uitgaven. In te vullen
door het orgaan van de woon - of verblijfplaats — deel A voor de mededeling over de opneming in een ziekenhuis,
deel B voor de kennisgeving van ontslag uit het ziekenhuis — en aan het bevoegde orgaan toe te zenden.
 1      Aan het bevoegde orgaan
 1.1    Naam :
 1.2   Adres ( 2 ):
        (a ) I I Werknemer                           I j Rechthebbende op een pensioen of rente
 2
        (3) Q Werkloze                               I I Aanvrager van pensioen of rente
 2.1    Naam                        Voornamen                                       Meisjesnaam               Geboortedatum
 2.2    Inschrijvingsnummer :
 2.3   Adres in het land van    woon - of verblijfplaats ( 2 ):
 3      In het ziekenhuis opgenomen gezinslid
 3.1    Naam                        Voornamen                                      Meisjesnaam                Geboortedatum
 3.2   Adres in het land van de woon - of verblijfplaats ( 2 ) ( 8 ):
 4     Verwezen wordt naar :
 4.1   ( 3) Q] uw formulier                               van                                     (4)
 4.2   (3) □ ons formulier E 107 van
                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 113
A. Kennisgeving van opneming
 5    De in                  (3)     vak 2         M vak 3                 genoemde persoon
 5.1  is op
 5.2  in de inrichting ( 5 )                                          opgenomen
 5.3  als gevolg van         (3) |   ziekte        [H moederschap              arbeidsongeval (9 )
                             (3)     beroepsziekte (6)
 5.4   Verwacht wordt dat het verblijf in de inrichting zal duren t/m
 5.5  Q] (7) Bewijsstukken of medisch rapport gaan hierbij.
B. Kennisgeving van ontslag
 6     Het verblijf waarvan kennisgeving is gedaan
      (3)    ] met formulier E 113                 van
      ( 3) M onder A
      is beëindigd op
     Orgaan van de woon - of verblijfplaats
 7.1  Naam :
 7.2  Adres (2) :
 7.3  Stempel
                                                                   7.4   Datum :
                                                                   7.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 113
                                                              AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                            steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                               OPMERKINGEN
 ( 1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
       N = Nederland .
( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 (4) Nummer van het formulier betreffende het recht van de verzekerde op verstrekkingen^
( 5 ) Naam van het ziekenhuis.
( 6 ) Indien mogelijk vermelden .
( 7) Indien toepasselijk in dit vakje een kruisje plaatsen .
(8) Alleen invullen indien het adres van het gezinslid afwijkt van het in vak 2 vermelde adres.
( 9 ) Wanneer het slachtoffer in België is verzekerd hieronder naam en adres van de werkgever vermelden.
              Naam of firmanaam :
              Adres ( 2 ):
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                      Zie „aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                        E 114                 (1 )
       VERSTREKKING VAI\I PROTHESEN , HULPMIDDELEN VAN GROTERE OMVANG , ENZ.
                     V. 1408 71 : art. 19; art. 22; art. 24; art. 25. 1 en 3; art. 31 ; art. 52,a en art. 55. 1
                        V. 574 72: art. 17.7; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 en 3; art. 23; art. 26.3;
                               art. 27; art. 31.2 en 3; art. 60.6; art. 62.8 en art. 63.2 en 3
Dir formulier moet worden ingevuld bij vergoeding van verstrekkingen op basis van de werkelijke uitgaven. Het orgaan
van de woon - of verblijfplaats vult deel A in en zendt één of twee exemplaren, naargelang de kennisgeving betrekking
heeft op punt 7. 1 of punt 7.2, aan het bevoegde orgaan. Indien het bevoegde orgaan bezwaar wil maken tegen het
verlenen van de verstrekkingen, moet het deel B invullen en een exemplaar van het formulier aan het orgaan van de
woon - of verblijfplaats terugzenden.
A — Kennisgeving
"1      Aan het bevoegde orgaan
  1.1    Naam :                                                      ;
 1.2    Adres ( 2 ):                                                                              :
 2      (3) (6) Q Werknemer                Q Werkloze                    Q] Rechthebbende op pensioen of rente
 2.1    Naam                           Voornamen                                    Meisjesnaam               Geboortedatum
 2.2    Adres in het land van woon - of verblijfplaats ( 2 ):
 2.3    Inschrijvingsnummer :
m       Betrokken gezinslid
 3.1    Naam                           Voornamen                                    Meisjesnaam               Geboortedatum
 3.2    Adres in het land van woon - of verblijfplaats ( 2 ) p ):
 4      Verwezen wordt naar :
 4-1    (3) []] uw formulier                                              van                                    (4).
 4.2    ( 3) [~] ons formulier E 107 van
                                                                                                                                   0
 ---pagebreak---                                                                                                  E 114
  5    Onze medische dienst heeft voor de
       (3) \_j in vak 2                L] ' n vak 3                  genoemde persoon
  5.1  (3) Q] de noodzaak              Q dringende noodzaak          vastgesteld
  5.2  van de volgende verstrekkingen :
  6    Q Het rapport van de vertrouwensarts gaat hierbij (5).
  7    De sub . 5.2 genoemde verstrekkingen
  7-1  (3) O werden in verband met het dringende karakter reeds verleend op
  7.2  (3) Q zullen worden verleend indien U hiertegen niet binnen 15 dagen na de verzenddatum van deze
                kennisgeving gemotiveerd verzet aantekent.
  8 I Orgaan van de woon- of verblijfplaats
  8.1  Naam :
  8.2  Adres ( 2):
  8.3  Stempel
                                                                   8.4    Datum :
                                                                   8.5    Handtekening
B — Eventueel verzet van het bevoegde orgaan
I 9 I Aan het orgaan van de woon - of verblijfplaats
  9.1  Naam :
  9.2  Adres ( 2):
  1 0. Met verwijzing naar punt 7.2 delen wij U mede dat de sub. 5.2 genoemde verstrekkingen niet kunnen worden
       verleend .
       Redenen :
                                                                                                             (f>
 ---pagebreak---                                         E 114
11     Bevoegd orgaan
11.1   Naam :
11.2 Adres (2):
1 1 .3 Stempel
                      11.4 Datum :
                      11.5 Handtekening
                                              (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 114
                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn pok wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                             OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; I = Italië ; F = Frankrijk ; L = Luxemburg ;
       N = Nederland .
( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4 ) Nummer van het formulier betreffende het recht op verstrekkingen van de verzekerde .
( 5 ) In het vakje een kruisje plaatsen wanneer dit rapport wordt bijgevoegd .
( 6) Wanneer het slachtoffer in België is verzekerd, hieronder naam en adres van de werkgever vermelden .
      I Naam of firmanaam:
          Adres ( 2 ):
( 7 ) Alleen invullen indien het adres van het gezinslid afwijkt van het in vak 2 vermelde adres .
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                     Zie „ aanwijzingen ' op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzAke sociale zekerheid
                                                                                                        E 115                  (1 )
               AANVRAAG OM UITKERINGEN WEGENS ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                      V. 1408 71 : art. 19. 1.b; art. 22. I.a.ii; art. 25. 1.b; art. 52.b; art. 55. 1.a.ii.
                       V. 574/72 : art. 18.2 en 3; art. 24; art. 26.5 en 7; art. 61.2 en 3; art. 64
Wanneer het formulier betrekking heeft op een actieve werknemer behoeft slechts één exemplaar te worden ingevuld
dat moet worden gezonden aan het bevoegde orgaan van de ziekteverzekering of van dè arbeidsongevallen - en
beroepsziekteverzekering. Wanneer het formulier echter op een werkloze betrekking heeft, moeten nog twee exem­
plaren worden ingevuld, waarvan één aan het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering moet worden ge­
zonden en het andere aan het overeenkomstige orgaan van het land waarheen de werkloze zich heeft begeven om
aldaar werk te zoeken (zie eveneens voetnoot 8).
 1 I Aan hetjbevoegde orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres (2 ):
  2    (3) EU Werknemer             Q Werkloze
 2.1   Naam                        Voornamen                                         Meisjesnaam                Geboortedatum
 2.2   Adres ( 2) in de bevoegde staat :
 2.3   Adres (2 ) in het land van woon - of verblijfplaats :
 2.4   Inschrijvingsnummer :
 2.5   In het bezit van het op                                                                  uitgereikte formulier E 119 (4)
       en het op                                                                               uitgereikte formulier E 303 (4)
 3 | Werkgever (5)
  3.1   Naam of firmanaam :
 3.2   Adres ( 2 ):
 3.3   Aard van de onderneming :
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 115
 A      □ (6) Aanvraag om uitkeringen
 4      De in vak 2 genoemde persoon heeft op
         een aanvraag om uitkeringen ingediend wegens arbeidsongeschiktheid als gevolg van :
 4.1    (3)     ziekte (7)             Q] moederschap
        (3) Q] een op                                                              geconstateerd arbeidsongeval
        (3) □ beroepsziekte
 5     De verklaring van de behandelende geneesheer
       (3) O 9aat hierbij               Q] kon niet worden overgelegd
6      Volgens het rapport van onze controlerend geneesheer dat als bijlage wordt medegezonden
6-1    (3) O begon de arbeidsongeschiktheid op
                en zal vermoedelijk voortduren t/ m
6.2    (3) □ werd geen arbeidsongeschiktheid geconstateerd (8)
7      ( 3) M Betrokkene heeft zich niet gehouden aan de voorschriften van onze wetgeving, in het bijzonder:
8      (3) \_\ De arbeidsongeschiktheid werd veroorzaakt door een ongeval waarvoor vermoedelijk een derde
                aansprakelijk is.
8.1    (3)      Wij zenden U bijgaand een verslag betreffende de toedracht van dit ongeval en het adres van de
                daarbij betrokken derde.
9      (3) Q] Wij zijn bereid de uitkeringen voor uw rekening aan de betrokkene te betalen. Gelieve ons te berichten
                of U zich met deze procedure kunt verenigen en ons in het bevestigende geval de nodige gegevens
                voor de uitbetaling te verschaffen .
10     (3) n Wij zijn niet bereid de betrokkene uitkeringen voor uw rekening te betalen .
B      M (6) Voortduren van de arbeidsongeschiktheid
11     Met verwijzing naar :
1 1 .1 (3)      ons formulier E 1 1 5 van
11.2 (3) Q uw formulier E 117 van
1 1 .3 delen wij mede dat de in vak 2 genoemde persoon volgens bijgaand rapport van onze controlerend genees­
       heer vermoedelijk arbeidsongeschikt zal blijven t/m
                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                E 115
12    Orgaan van de woon - of verblijfplaats
12.1  Naam :
12.2 Adres ( 2 ):
1 2.3 Stempel
                                             12.4 Datum :
                                             12.5 Handtekening
                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 115
                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                             OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = Belgie ; D = Duitsland ; I = Italië ; F = Frankrijk ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4) Alleen invullen wanneer het een werkloze betreft.
( 5) Bij een werkloze de laatste werkgever vermelden .
(6) Deel A of B invullen en in het bij het ingevulde deel behorende vakje een kruisje plaatsen .
( 7 ) Of wegens een ongeval dat geen verband houdt met het werk .
(8 ) Een kopie van het aan de belanghebbende gerichte formulier E 118 bijvoegen .
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                              Zie „ aanwijzingen  op de laatste bladzijde !
verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                   E 116                (1 )
             GENEESKUNDIGE VERKLARING IN GEVAL VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                      (ZIEKTE, MOEDERSCHAP, ARBEIDSONGEVAL, BEROEPSZIEKTE )
       V. 1408 / 71 : art. 19. 1 . b; art. 22. 1.a.ii; l.b.ii en l.c.ii; art. 25. 1 .b; art. 52.b; art. 55. 1.a.ii, l.b.ii en 1 . c.ii
              V. 574 /72: art. 18.2 en 3; art. 24; art. 26.5 en 7; art. 61.2 en 3; art. 64; art. 65,2 en 4
In te vullen door de arts van het orgaan dat formulier E 107 of E 115 invult en m geval van ziekte of moederschap als
vertrouwelijke bijlage in een gesloten enveloppe bij dit formulier te voegen. Dit formulier moet zowel voor het ver­
lenen van verstrekkingen als uitkeringen worden gebruikt. Voor België moet dit formulier steeds eerst aan het bevoegde
orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering worden gezonden.
  1 I Aan het bevoegd© orgaan
  1.1    Naam :
  1.2    Adres ( 2 ):
  1.3    Betreft : ons formulier E 116 van
  2      Bijlage bij formulier                   ( 3) □ E 107 van
                                                 (3) n E 115 van
  3 I    (3) Q] Werknemer                   I j Werkloze
  3.1    Naam                               Voornamen                                          Meisjesnaam                Geboortedatum
  3.2    Inschrijvingsnummer :
  3.3    Adres ( 2 ) in het land van de woon - of verblijfplaats :
  4      LJ ( 5) Deel A — Eerste medisch verslag
  5      Ondergetekende,                                                  arts, heeft bovengenoemde verzekerde
         op                                    onderzocht en is van mening
  5.1    dat het betreft
         (3) Q] ziekte (6)                             Q zwangerschap
  5.2    dat het waarschijnlijk betreft
         (3) ri arbeidsongeval                              beroepsziekte
  5.3    en verklaart dat :
                                                                                                                                             0
 ---pagebreak---                                                                                                 E 116
 6 | 'n te vullen indien het betreft ziekte (6), zwangerschap of bevalling, beroepsziekte
6.1   Anamnese en thans waarneembare symptomen ( 10):
6.2   Klinisch onderzoek :
6.3   Algemene toestand                   Gewicht                Lengte                   ( 10)
6.4  Verdere opmerkingen
6.5  Technisch onderzoek ( 11 )
6.6   Diagnose :
6.7   Conclusies :
6.8   (3)       Niet arbeidsongeschikt bevonden
6.9   (3) \~\ Arbeidsongeschikt bevonden met ingang
     van                                      t/m
6,10 ( 3) [J De betrokkene zal onderworpen worden aan een nader medisch onderzoek
     op
7    In te vullen indien vastgesteld is of vermoed wordt dat het een arbeidsongeval betreft
7.1  Bovengenoemd ongeval heeft het volgende letsel tot gevolg gehad (7 ):
7.2  Dit letsel            (3) fj heeft tot gevolg           M zal tot gevolg hebben (8)
7.3  [J (4) De betrokkene heeft medische hulp nodig.
7.4  De arbeidsongeschiktheid heeft een aanvang genomen op
7.5  De door dit ongeval getroffene wordt behandeld
     (3) Q te zijnen huize                         Q ten huize van de geneeskundige
     (3)      in een ziekenhuis                     P] elders
     Adres ( 2) (9 );
 ---pagebreak---                                                                                                  E 116
  8    [J (5) Deel B — Laatste medisch verslag (1 2)
  9    De behandeling is beëindigd op
  10   Het letsel
  10.1 (3) Q) is geconsolideerd per
                                 en zal geen blijvende gevolgen hebben .
 10.2 (3) Q] is geconsolideerd per
                                 en zal waarschijnlijk tot gevolg hebben :
 11    Uitvoerige beschijving van de toestand van de getroffene na genezing of aan het einde van de behandeling :
 12     Deel C
 12.1 (4) [_] De getroffene heeft verdere behandeling nodig
 12.2 (4) r~] De getroffene kan zijn werk hervatten op
ia     Orgaan van de woon- of verblijfplaats
 13.1  Naam :
 13.2 Adres (2):
 1 3.3 Stempel
                                                                   13.4    Datum :
                                                                   13.5 Handtekening arts
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 116
                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                             OPMERKINGEN
  ( 1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
        N = Nederland .
  ( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
  ( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
  (4) Indien de aangegeven omstandigheden juist bevonden zijn, eventueel een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
  ( 5 ) Een van beide rubrieken (A of B ) invullen en in het desbetreffende vakje een kruisje plaatsen .
   ( 6) Waaronder begrepen een ongeval buiten dienstverband .
  ( 7 ) Aard van het letsel en gekwetst lichaamsdeel aangeven : armfractuur, kneuzing van hoofd of vinger, inwendig letsel , bewusteloosheid,
        enz .
  ( 8 ) Zekere of vermoedelijke gevolgen van het geconstateerde letsel aangeven : dood, blijvende of tijdelijke, totale of gedeeltelijke arbeids­
        ongeschiktheid ; bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid de vermoedelijke duur opgeven .
  ( 9 ) Indien het slachtoffer in een ziekenhuis wordt behandeld ook het adres daarvan aangeven .
( 10) Gegevens, voorzover nodig geacht, vermelden .
( 11 ) Aard en datum van het onderzoek vermelden .
( 12) Invullen wanneer het een arbeidsongeval betreft.
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                        Zie „aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
 Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                             E 117                 (1 )
                     TOEKENNING VAN UITKERINGEN BIJ ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                           V. 1408/71 : art. 19. 1.b; art. 22. I.a.ii; art, 25. 1.b; art. 52.b; art. 55. 1.a.ii
                               V. 574172: art. 18.6 en 8; art. 24; art. 26.7; art. 61.6 en 8; art. 64
Het bevoegde orgaan vult dit formulier m en zendt het aan het orgaan van de woon - of verblijfplaats. Het bevoegde
orgaan moet de werknemer eveneens in kennis stellen wanneer de uitkeringen door het orgaan van de woonplaats
 worden betaald (art. 61 van V. 574 / 72).
j~~ï I Aan het orgaan van de woon- of verblijfplaats
   1.1    Naam :                                                                             ;
   1.2    Adres ( 2):                                                                                             :
   2      Betreft : uw formulier E 115 van
   3      (3) Q De werknemer                                 Q De werkloze
  3.1     Naam                         Voornamen                                         Meisjesnaam               Geboortedatu m
  3.2    Adres in het land van woon - of verblijfplaats ( 2 ):
  3.3     Inschrijvingsnummer :
  4       (3) Q heeft voorlopig en behoudens eventuele verlenging recht op uitkering
                    van                                 t/ m
  4.1     (3) [[] heeft geen recht op uitkering
                    Reden : zie bijgevoegd formulier E 118
  4.2    ( 3) Q heeft geen recht meer op uitkering met ingang van
                    Reden : zie bijgevoegd formulier E 118
  5      Deze uitkeringen worden betaald ( 4)
  5.1    (3) Q] door ons aan het sub 3.2 genoemde adres, per internationale postwisse
  5.2    ( 3) Q door ons na terugkeer van de betrokkene in ons land
  5.3    ( 3 ) J ] door U voor onze rekening
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                              E 117
m
6   (4) ( 5 )
6.1 De uitkering moet worden betaald :
6.2 voor alle dagen van de week behalve         (3) Q maandag         I j dinsdag       Q] woensdag
                           (3) Q] donderdag         Q vrijdag          I I zaterdag    Q] zondag
6.3 Het nettobedrag van de uitkering bedraagt per dag
                                (6) indien verzekerde niet in een ziekenhuis is opgenomen
        en                         (6) indien hij wel in een ziekenhui 1» is opgenomen .
7   Wij verzoeken U ons zo spoedig mogelijk in kennis te stellen van het resultaat van
7.1 (3) Q] een                                        onderzoek (7)
7.2 (3) Q een administratieve controle
7.3 (3) Q een hernieuwde medische controle, die moet plaatsvinden omstreeks
8~1 Bevoegd orgaan
8.1 Naam :
8.2 Adres ( 2):
8.3 Stempel
                                                                8.4   Datum :
                                                                 8.5   Handtekening
                                                                                                    D
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 117
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                            OPMERKINGEN
C 1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
       N = Nederland .
( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4) Niet invullen wanneer het een werkloze betreft voor wie een formulier E 117 werd uitgereikt.
( e ) Alleen invullen voor het in punt 5.3 genoemde geval .
( 6) Bedrag in de muntsoort van het bevoegde land .
 ( 7 ) Aard van het gewenste medische onderzoek vermelden ( röntgenfoto, analyse van . . ., enz.).
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                    Zie „aanwijzingen op bladzijde 31
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                              E 118              (1 )
                 KENNISGEVING VAN NIET-CONSTATEREN OF BEEINDIGEN VAN DE
                                               ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                V. 1408/71 : art. 19. 1 .b; art. 22. 1.a.ii; b.ii; c.ii; art. 25. 1.b; art. 52.b; art. 55. 1 a   b.ii; c.ii
                        V. 574/72: art. 18.4 en 6; art. 24; art. 26. 5 en 7; art. 61.4 en 6; art. 64
Indien het formulier betrekking heeft op een actieve werknemer moet het door het orgaan van de woon - of verblijf­
plaats (of het bevoegde orgaan) in tweevoud worden ingevuld; één van de exemplaren moet aan de werknemer en
het andere aan het orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering of de verzekering bij arbeidsongevallen en be­
roepsziekten van het bevoegde land (van de woon - of de verblijfplaats) worden toegezonden. Indien het echter
betrekking heeft op een werkloze moeten behalve deze beide exemplaren, waarvan één voor de werkloze bestemd is,
nog twee exemplaren worden ingevuld, waarvan één moet worden toegezonden aan het bevoegde orgaan van de
werkloosheidsverzekering en het andere aan het dienovereenkomstige orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt
m       (2) Q] Aan de werknemer                               Q Aan de werkloze
  1.1   Naam                            Voornamen                                            Meisjesnaam            Geboortedatum
  1.2   Inschrijvingsnummer :
  1.3   Adres in het land van de woon - of verblijfplaats ( 3):
  2     (2) O Bestemd voor het bevoegd orgaan Q] Orgaan van de woon - of verblijfplaats
  2.1   Naam :
  2.2   Adres (3 ):
  3     ( 2) [_J Uit de feiten die ons ter kennis werden gebracht
        (2) Q Uit de door onze geneesheer verrichte controle op
        blijkt
 3.1              (2) Ó| dat U gedeeltelijk arbeidsongeschikt bent
 3.2              ( 2)   dat U niet meer arbeidsongeschikt bent
 3.3              (2) Q dat uw arbeidsongeschiktheid geëindigd is op
       de laatste dag waarvoor U uitkeringen ontvangt is
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                        E 118
4   (2) dl Orgaan van de woon - of verblijfplaats     Q Bevoegd orgaan
4.1 Naam :
4.2 Adres (3 ):
4.3 Stempel
                                                  4.4 Datum :
                                                  4.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 118
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 5 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werknemer/de werkloze
Tegen de beslissing die U hierbij wordt medegedeeld kunt U in beroep gaan binnen de termijnen en op de wijze als vermeld op de bijlage.
                                                            OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waarin het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
( 2 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak---                                                                                         E 118 Bijlage
                                    MOGELIJKHEDEN TOT EN TERMIJNEN VAN BEROEP
                                                        V. 574/72 : art . 18.4 •
   1 . BELGIE
  Indien U zich niet kunt verenigen met deze beslissing hebt U het recht schriftelijk gedateerd en ondertekend beroep
  aan te tekenen dat binnen een maand na de kennisgeving van het betwiste besluit aangetekend moet worden gericht
  aan de griffie van het bevoegde arbeidsgerecht .
  Onder bevoegd arbeidsgerecht dient te worden verstaan :
, a ) indien U in België woont : het arbeidsgerecht van het arrondissement waarbinnen uw domicilie zich bevindt ;
  b) indien U niet of niet meer in België woont : het arbeidsgerecht van het arrondissement waarbinnen uw laatste domi­
        cilie of uw laatste verblijfplaats in België zich bevond ;
  c ) indien U geen woonplaats of verblijfplaats hebt gehad in België : het arbeidsgerecht van het arrondissement van
        uw laatste werkzaamheid in België .
  2 . FRANKRIJK
  Indien U bezwaar wenst te maken tegen deze , beslissing kunt U binnen twee maanden na de datum van ontvangst
  van deze kennisgeving beroep indienen bij de geneesheer-directeur van de hieronder genoemde „ Caisse primaire
  d'assurance maladie".
        Naam :
        Adres :
  3 . ITALIË
  Beroep INAM (Ziekte )
  Tegen afwijzende beslissingen van de bevoegde gezondheidsdiensten van het INAM ( Primo Medico di Sezione )
  op gezondheidsgebied ( het bestaan van een ziektetoestand , arbeidsongeschiktheid , objectieve noodzaak van de ver­
  strekkingen, enz .) kunt U in beroep gaan binnen 15 dagen na dagtekening van de kennisgeving van de beslis­
  sing door uw geval voor te leggen aan het „ Collegio Medico Provinciale" door tussenkomst van de „ Sezione Terri­
 toriale INAM ".
  Daarbij dient U uw eigen arts aan te wijzen die in dat geval deel zal uitmaken van genoemd Collegio dat zitting
  houdt in de betreffende provinciale besturen van het INAM .
  De kosten van het honorarium van deze artsen en eventuele reiskosten komen in ieder geval ten laste van de ver­
 zekerde.
 Wanneer het „ Collegio Medico Provinciale" het medisch-wettelijk oordeel van de „ Primo Medico di Sezione" bevestigt,
 hebt U het recht binnen een jaar na de datum van kennisgeving van de beslissing in beroep te gaan bij het Comitato
  Esecutivo van het INAM door tussenkomst van het provinciale hoofdkantoor ( art. 6, wet nr. 138 van 11.1 . 1943).
  Bij dezelfde instelling kan voorts beroep worden ingediend tegen weigering van het verlenen van verstrekkingen als
 gevolg van niet-inachtneming van de in het land van de woonplaats geldende vormvoorschriften .
                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                       E 118 Bijlage
Beroep INPS (Tuberculose)
Tegen afwijzende beslissingen van het INPS terzake van verstrekkingen bij tuberculose is in eerste aanleg binnen 90
dagen na de kennisgeving van het besluit beroep mogelijk bij het „ Comitato Provinciale" dat is ingesteld bij het
provinciale kantoor dat de beslissing heeft genomen .
Wanneer 90 dagen zijn verstreken na de datum van indiening van het beroep zonder dat het Comitato Provinciale zich
heeft uitgesproken dient het beroep geacht te zijn afgewezen ; U kunt dan in tweede aanleg binnen 90 dagen na de dag
van het verstrijken van de voorafgaande termijn in beroep gaan bij het „ Comitato Speciale per l'assicurazione contro
la tubercolosi ".
Wanneer binnen 90 dagen na de datum van de indiening van het beroep in tweede instantie geen uitspraak is gedaan
kunt U zich binnen 5 jaar tot een rechterlijke instantie wenden .
Beroepen INAIL (Arbeidsongevallen en beroepsziekten )
Tegen de beslissingen van het INAIL kunt U binnen 60 dagen na de ontvangst van de U toegezonden kennisgeving
bezwaar maken bij het INAIL per aangetekende brief met bewijs van ontvangst of tegen afgiftebewijs onder vermel­
ding van de redenen op grond waarvan U de beslissing van het INAIL ongerechtvaardigd acht ; in geval van blijvende
arbeidsongeschiktheid moet U aangeven op welke schadeloosstelling U naar uw mening recht hebt ; in ieder geval
moet U bij het verzoek een medische verklaring voegen waaruit de motivering van het verzoek blijkt.
Wanneer U binnen 60 dagen na de datum van de ontvangst van het verzoek als bedoeld in de vorige alinea geen ant­
woord hebt ontvangen of het ontvangen antwoord door U niet bevredigend wordt geacht, kunt U het INAIL in rechte
aanspreken ( art. 1 04 van de Testo Unico, goedgekeurd bij presidentieel decreet 1 1 24 van 30 juni 1 965 ).
Het bezwaar kan rechtstreeks bij het INAIL of door tussenkomst van het orgaan van de woon - of verblijfplaats worden
ingediend .
4.JNEDERLAND
 Indien U zich niet kunt verenigen met de beëindiging van de uitkering krachtens de Nederlandse wetgeving , kunt
U binnen redelijk korte termijn aan het bevoegde Nederlandse orgaan een voor beroep vatbare beslissing vragen .
                                                                                                                   (S>
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                     E 119                  (1 )
           VERKLARING INZAKE HET RECHT VAN WERKLOZEN EN HUN GEZINSLEDEN OP
                      UITKERINGEN EN VERSTREKKINGEN KRACHTENS DE ZIEKTE - EN
                                          MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                                                V. 1408 / 71 : art. 25.1 en 3
                                                    V. 574 /72: art. 26. 1
Het bevoegde orgaan moet het formulier aan de werkloze ter hand stellen of aan het orgaan van de woon - of ver­
blijfplaats toezenden, indien het formulier op verzoek van laatstbedoeld orgaan is ingevuld.
  1        Bestemd voor het orgaan van de woon - of verblijfplaats ( 2)
  1.1      Naam :
  1.2      Adres ( 3 ):
  1.3      Betreft : Uw formulier        (4) Q E 107 van                           Q E 115 van
m         Werkloze
  2.1     Naam                         Voornamen                                  Meisjesnaam               Geboortedatum
  2.2     Inschrijvingsnummer :
 2.3      Adres in het land waarheen hij zich heeft begeven om werk te zoeken ( 3 ):
 3        Laatste werkgever
 3.1      Naam of firmanaam :
 3.2     Adres (3):
 4       Bovengenoemde persoon heeft bij ziekte en moederschap recht op uitkeringen en verstrekkingen voor
        zichzelf en op verstrekkingen voor zijn gezinsleden op voorwaarde dat het orgaan van de werkloosheids­
        verzekering in het land waarheen hij zich heeft begeven om werk te zoeken de verklaring ingevolge art. 26,
         lid 2, eerste alinea, van Verordening 574/72 op formulier E 303 heeft toegezonden aan het orgaan van de
        ziekte- en moederschapsverzekering van bedoeld land .
 5       De verstrekkingen kunnen worden verleend :
■5.1     (4) □ gedurende het tijdvak waarover recht op werkloosheidsuitkeringen bestaat
 5.2     (4)        voor de t/ m
                    opgetreden gevallen van ziekte en gedurende                      dagen                  weken
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 119
6     Bij arbeidsongeschiktheid kunnen uitkeringen worden betaald :
6-1   (4) □ gedurende het tijdvak waarover recht op werkloosheidsuitkeringen bestaat
6.2   (4) fj voor de t/m
               opgetreden gevallen van ziekte en gedurende                  dagen               weken
7     Bedoelde uitkeringen worden
7-1   (4) Q] door ons aan het hierboven vermelde adres per internationale postwissel betaald
7.2   (4) F] door U voor onze rekening betaald
8 | (5)
8.1   De uitkering moet worden betaald :
8.2   (4) Q] over dezelfde dagen van de week als waarover werkloosheidsuitkeringen werden verleend
8.3   (4) Q voor allé dagen van de week behalve:            (4)      maandag               dinsdag
               (4)     woensdag             donderdag F] vrijdag           [~] zaterdag        \~\ zondag
9 | (5)
9.1   Het per dag verschuldigde nettobedrag van deze uitkering is gelijk aan :
9.2   (4) Q] het bedrag van de werkloosheidsuitkeringen
9.3   (4) Q]                                    (6), wanneer de verzekerde niet in een ziekenhuis is opgenomen
              en                                (6), wanneer hij wel in een ziekenhuis is opgenomen .
10    Bevoegd orgaan (7 )
10.1  Naam :
10.2 Adres (3):
1 0.3 Stempel
                                                                 10.4   Datum :
                                                                 10.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 119
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                         steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werkloze
a) Om in geval van ziekte verstrekkingen voor U en uw gezinsleden te ontvangen moet U zich tot het volgende verzekeringsorgaan
     wenden :
     in België, de gekozen Mutualiteit;
     in Duitsland, de „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
     in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance — maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
     in Italië, de provinciale zetel van het.Jstituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekte­
      verzekering);
     in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance — maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
     in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds.
     Behalve dit formulier E 119 moet U in het bezit zijn van het derde exemplaar van formulier E 303, waarvan punt 7 is ingevuld door het
     orgaan van de werkloosheidsverzekering van het land waarin U werk zoekt.
b) Om uitkeringen te ontvangen bij arbeidsongeschiktheid of behandeling in het ziekenhuis moet U bij het onder a) genoemde orgaan be­
      halve de in dit punt vermelde formulieren ook de door uw behandelende geneesheer afgegeven verklaring betreffende uw arbeidsonge­
      schiktheid overleggen (behalve wanneer U zich in Nederland bevindt).
                                                            OPMERKINGEN
 (1)   Initiaal van het land waarin het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
        N = Nederland .
 (2)   Alleen invullen wanneer de verklaring op verzoek van het orgaan van de woon - of verblijfplaats is uitgereikt .
 (3)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 (4)    Een kruisje in het desbetreffende vakie plaatsen .
 (5)   Alleen invullen indien de uitkeringen door het orgaan van de woon - of verblijfplaats moeten worden betaald .
 (6)    Bedrag in de muntsoort van het bevoegde land .
 (7)   Wanneer dit formulier wordt uitgereikt door een Nederlands orgaan komen de kosten van de verstrekkingen ten laste van de zieken­
       fondsraad te Amstelveen . De uitkeringen komen ten laste van het ondergetekende orgaan .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                              Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                               E 120                  (1 )
          VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN AANVRAGERS VAN PENSIOEN
                     OF RENTE EN VAN HUN GEZINSLEDEN OP VERSTREKKINGEN
                                                V. 1408 / 77 : art. 26.1
                                                  V. 574172 : art. 28
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in, en zendt dit in tweevoud toe aan de belanghebbende, die deze
exemplaren aan het orgaan van zijn woonplaats overlegt. Dit laatste orgaan vult na ontvangst van de twee exemplaren
deel B van het formulier in en zendt één exemplaar door naar het orgaan genoemd in vak 6. Eventueel worden de twee
exemplaren eerst toegezonden aan het orgaan dat de vakken 5 en 6 moet invullen.
A — Kennisgeving van het recht
 1 I Bestemd voor het orgaan van. de woonplaats (2)
 1 .1   Naam :
 1.2    Adres ( 3 ):
 1.3    Betreft : Uw formulier E 107 van
  2     Aanvrager van pensioen of rente
 2.1    Naam                        Voornamen                                 Meisjesnaam             Geboortedatum
 2.2    Adres in het land van woonplaats ( 3 ):
 2.3    Inschrijvingsnummer :
  3 | In te vullen door het orgaan waarbij de aanvraag om pensioen of rente in behandeling is
 3.1    Bovengenoemde heeft op
        een aanvraag ingediend voor pensioen of rente van de volgende aard
        (4) Q] ouderdom                   Q invaliditeit                       Q nagelaten betrekkingen
        (4) Q arbeidsongevallen           Q beroepsziekten
 3.2    (7 ) Q Uit de behandeling van deze aanvraag blijkt dat voornoemde persoon recht heeft op één pensioen
                  dat te onzen laste komt .
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 120
 4   Orgaan dat vak 3 heeft ingevuld
 4.1 Naam :
 4.2 Adres (3 ):
 4.3 Stempel
                                                                  4.4    Datum :
                                                                  4.5    Handtekening
     In te vullen door het orgaan waarbij de aanvraag om pensioen of rente in behandeling is of door het orgaan
 5   van de ziekte- en moederschapsverzekering van het land waar deze aanvraag in behandeling is.
 5.1 De in vak 2 genoemde persoon en zijn gezinsleden hébben recht op verstrekkingen wegens ziekte —
     moederschap (5)
 5.2 Met ingang van                                 en totdat mededeling wordt gedaan van intrekking van deze
     verklaring .
 6   Orgaan dat vak 5 invult
 6.1 Naam :
 6.2 Adres ( 3):
 6.3 Stempel
                                                                  6.4    Datum :
                                                                  6.5    Handtekening
B — Kennisgeving of betrokkene al dan niet is ingeschreven
 7   Aan het bevoegde orgaan
 7.1 Naam :
 7.2 Adres (3):
                                                                                                                <D
 ---pagebreak---                                                                                                   E 120
 8 | (6) □
 8.1   De in vak 2 genoemde persoon en zijn gezinsleden zijn niet ingeschreven bij ondergetekend orgaan omdat :
T] t6) □
9.1    Op
                              ... is de in vak 2 genoemde persoon met de volgende gezinsleden bij ondergetekend
       orgaan ingeschreven .
10     Ingeschreven gezinsleden
       Naam                       Voornamen                              Meisjesnaam          Geboortedatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11     Orgaan van de woonplaats
11.1   Naam :
11.2 Adres ( 3 ):
1 1 .3 Stempel
                                                                   11.4  Datum :
                                                                   11.5  Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 120
                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de verzekerde
a) Deze verklaring geeft voor U en uw gezinsleden recht op verstrekkingen ingeval[van ziekte of moederschap in het land waar U woont
b) U dient zo spoedig mogelijk de twee exemplaren van deze verklaring die in uw bezit zijn over te leggen aan een der hierna genoemde
      verzekeringsorganen :
     in België, de gekozen Mutualiteit;
     in Duitsland, „A/lgemeine Ortskrankenkasse " (AOK. Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
     in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance — maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
     in Italië, de provinciale zetel van het Istituto naziona/e per l'assicurazione contro Ie malattie (INAM. Nationaal instituut voor ziekte­
      verzekering);
     in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance — maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
      in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds.
c) U bent verplicht de verzekeringsinstelling waaraan U dit formulier hebt afgegeven in kennis te stellen van iedere verandering in hun
     omstandigheden of die van uw gezinsleden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (toekenning van een door U
     aangevraagd pensioen of rente, verandering van uw woon - of verblijfplaats of die van uw gezinsleden, enz.).
                                                              OPMERKINGEN
(1 )    Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van dit formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ;
        L = Luxemburg ; N = Nederland .
( 2 ) Alleen in te vullen wanneer het formulier is afgegeven op verzoek van het orgaan van de woonplaats.
( 3)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(5)    Wanneer het formulier is afgegeven door het INPS ( Nationaal Instituut van Sociale Voorzieningen ) dient te worden bevestigd dat
       betrokkene tegen tuberculose is verzekerd.
(6)     Vak 8 of vak 9 invullen en een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(7)    Indien van toepassing een kruisje in dit vakje plaatsen .
                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                               E 121                  (1 )
              VERKLARING VOOR DE INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDEN OP
                 PENSIOEN OF RENTE EN HET BIJHOUDEN VAN DE INVENTARISSEN
                                                V. 1408 / 71 : art. 28.1
                                         V. 574172 : art. 29. 1, 2 en 3, 95.4
Het orgaan dat de verklaring op grond van art. 29.2 van V. 574 / 72 moet afgeven vult deel A van het formulier in en
zendt daarvan twee exemplaren aan de rechthebbende op pensioen of rente, of doet deze toekomen aan het orgaan van
de woonplaats indien dit het formulier heeft aangevraagd. Eventueel worden beide exemplaren eerst toegezonden aan
het orgaan dat de vakken 5 en 6 moet invullen. Na ontvangst van beide exemplaren vult het orgaan van de woonplaats
deel B in en zendt een exemplaar aan het in vak 6 genoemde orgaan.
A — Kennisgeving van het recht
 1      Bestemd voor het orgaan van de woonplaats ( 2 )
 1.1    Naam :
 1.2    Adres ( 3 ):
 1.3    Betreft : Uw formulier E 107 van
 2 | Naam van de rechthebbende op pensioen of rente
 2.1    Naam                      Voornamen                                   Meisjesnaam             Geboortedatum
 2.2    Adres in het land van de woonplaats ( 3 ):
 2.3    Eventueel datum van de overbrenging van de woonplaats naar dit land :
 2.4    Inschrijvingsnummer :
 3 | In te vullen door het orgaan dat het pensioen of rente verschuldigd is
 3.1     Bovengenoemd persoon heeft recht op een pensioen of een rente wegens
        (4) Q ouderdom                   Q invaliditeit                         Q nagelaten betrekkingen
        (4)       arbeidsongeval         Q beroepsziekte
 3.2    sedert
 3.3     Nr. van het pensioen of de rente :
                                                                                                                           0
 ---pagebreak---                                                                                                     E 121
 4 I Orgaan dat vak 3 heeft ingevuld
 4.1 Naam :
 4.2 Adres (3):
 4.3 Stempel
                                                                   4.4     Datum :
                                                                   4.5     Handtekening
     In te vullen door het orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is of door het orgaan voor ziekte­
 ^   moederschapsverzekering van het land dat het pensioen of de rente verschuldigd is
 5.1 De in vak 2 genoemde persoon en zijn gazinsleden hebban recht op verstrekkingen van de ziekte - en
     moederschapsverzekering met ingang van
 5.2 De kosten van de verstrekkingen welke dienen te worden verleend aan voornoemde personen , die in een
     andere dan de bevoegde Lid-Staat wonen , komen ten laste van ondergetekend orgaan .
 5.3 met ingang van                               en tot bericht van intrekking van deze verklaring .
 5-4 (5) [~] Door de afgifte van dit formulier eindigt de geldigheid van formulier E 120 van
 6   Orgaan dat vak 5 heeft ingevuld
 6.1 Naam :                                                                        .■
 6.2 Adres ( 3 ):                                            i
 6.3 Stempel
                                                                    6.4    Datum :
                                                                    6.5    Handtekening
B — Kennisgeving of betrokkene al dan niet is ingeschreven
 7 I In vak 6 genoemde orgaan
 7.1 Naam :
 7.2 Adres ( 3 ):
                                                                                                            CD
 ---pagebreak---                                                                                              E 121
8     (6) □
8.1   De in vak 2 genoemde persoon en zijn gezinsleden konden niet worden ingeschreven
8.2   (4) Q omdat bovengenoemde persoon reeds recht op verstrekkingen heeft krachtens de wetgeving van
              ons land .
8.3   (4) PI Andere redenen :
9] (6) □
9.1   De in vak 2 genoemde persoon en zijn gezinsleden zijn ingeschreven .
9.2   Ingeschreven gezinsleden (7 )
9.3   Naam                      Voornamen                               Meisjesnaam        Geboortedatum
9.4
9.5                                       ;                ;
9.6
9.7                                                  ,
9.8                                                                                                        :
9.9                                                                                      .
9.10                        :               ;
9.11
9.1 2 De kosten van bedoelde verstrekkingen komen voor uw rekening ; de datum van ingang voor de berekening
      van het vaste bedrag bedoeld in art. 95 van V. 574/72 is
10    Orgaan van de woonplaats
10.1  Naam :
10.2 Adres (3 ):
10.3 Stempel
                                                                10.4  Datum :
                                                                10.5  Handtekening
                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 121
                                                              AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de rechthebbende op pensioen of rente
a)     U dient dit formulier zo spoedig mogelijk in tweevoud over te leggen aan het volgende verzekeringsorgaan :
     in België, de gekozen Mutualiteit;
      in Duitsland, de „ Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
     in Frankrijk, de „ Caisse primaire d'assurance — maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
     in Italië, de provinciale zetel van het „Istituto naziohale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekte­
     verzekering);
      in Luxemburg, de ,, Caisse nationale d'assurance — maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders):
     in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds.
 b) U bent verplicht de verzekeringsinstelling waaraan U dit formulier hebt afgegeven in kennis te stellen van iedere verandering in uw om­
      standigheden of die van uw gezinsleden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (schorsing of intrekking van het
      pensioen of de rente, verandering van uw woonplaats of die van uw gezinsleden, enz.).
                                                             OPMERKINGEN
(1 )    Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ;
        L = Luxemburg ; N = Nederland .
(2)    Alleen in te vullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de woonplaats is afgegeven .
(3)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 5)    Indien van toepassing een kruisje in het vakje plaatsen .
( 6)    Vak 8 of 9 invullen en een kluisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 7)   Alleen in te vullen door de Nede, ' andse organen .
                                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN            '                                    Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                 E 122                  (1 )
          VERKLARING VOOR HET VERLENEN VAN VERSTREKKINGEN AAN GEZINSLEDEN
                              VAN RECHTHEBBENDEN OP PENSIOEN OF RENTE
    Gezinsleden die in een ander land dan het land van woonplaats van de rechthebbende wonen
                                                V. 1408 / 71 : art. 29.1
                                                1/. 574 /72: art. 30.1
 Het orgaan van de ziekteverzekering van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente vult deel A van
 het formulier in en reikt twee exemplaren aan de rechthebbende uit of zendt deze aan het orgaan van de woonplaats
 van de gezinsleden wanneer het formulier door laatstbedoeld orgaan is aangevraagd. Na ontvangst van de twee exem­
plaren vult dit orgaan deel B in en zendt een exemplaar aan het orgaan van de ziekteverzekering van de woonplaats
 van de rechthebbende op pensioen of rente. Wanneer de gezinsleden in verschillende landen wonen voor ieder land
 een aparte verklaring invullen.
A — Kennisgeving van het bestaan van het recht
f"l j (2) Bestemd voor het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
  1.1    Naam :
  1.2   Adres (3 ):
  1.3    Betreft : Uw formulier E 107 van
  2      Rechthebbende op pensioen of rente
  2.1    Naam                       Voornamen                                   Meisjesnaam             Geboortedatum
  2.2    Adres (3):
  2.3    Inschrijvingsnummer :
  3      Bovengenoemde persoon heeft voor zich zelf en voor zijn gezinsleden recht op verstrekkingen van de ziekte­
        en moederschapsverzekering .
  4     Voor het verlenen van bedoelde verstrekkingen aan de gezinsleden is deze verklaring geldig
        (4) Q van                                             tot bericht van intrekking
        (4) O Qedurende 12 maanden na afgifte ( 5 ).
  5 I    Bevoegd orgaan
  5.1    Naam :
  5.2   Adres (3 ):
  5.3    Stempel
                                                                         5.4    Datum :
                                                                         5.5    Handtekening
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                               E 122
B — Kennisgeving van inschrijving
I 6 I Bestemd voor het bevoegd orgaan
  6.1   Naam :
  6.2   Adres ( 3):
  7     (6) [_J De gezinsleden van de in vak 2 genoemde rechthebbende op pensioen of rente werden niet bij ons
                  ingeschreven omdat
  8     (6) QJ De hieronder vermelde gezinsleden van de in vak 2 genoemde rechthebbenden op pensioen of rente
                  zijn bij ons ingeschreven .
  9 1 Ingeschreven gezinsleden
        Naam                          Voornamen                        Meisjesnaam         Geboortedatum
  9.1                                                                            :
  9.2                                                              ;
  9.3                                                      ;                        ;
  9.4                        1                                              :
  9-5                                                            ,
  9.6                                                                      ;
  9.7
  9.8                                                                                            ;
  1o |  Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
  10.1  Naam :
  10 .2 Adres (3 ):
  10.3  Stempel
                                                                 10.4 Datum :
                                                                 10.5 Handtekening
                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 122
                                                               AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de rechthebbende op pensioen of rente
a) Dit formulier geeft aan de leden van uw gezin recht op verstrekkingen van de ziekte - en moederschapsverzekering in het land waar zi
      wonen, overeenkomstig de in dat land geldende bepalingen, tenzij zijzelf reeds recht op die verstrekkingen zouden hebben krachtens
      deze bepalingen.
b) Zodra beide exemplaren van dit formulier in uw bezit zijn moet U deze aan uw gezinsleden doen toekomen die hen onmiddellijk bij een
      der hiernagenoemde verzekeringsorganen moeten indienen :
      in België, de gekozen Mutualiteit;
      in Duitsland, de „Aligemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
      in Frankrijk, de „ Caisse primaire d'assurance — maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
      in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie ' (INAM, Nationaal instituut voor ziekte­
      verzekering);
      in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance — maladie des ouvriers (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
      in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds.                                i
c) Dit formulier is geldig voor de duur van het in punt 4 aangegeven tijdvak.
d) Uw gezinsleden zijn verplicht de verzekeringsinstelling waaraan zij dit formulier hebben afgegeven in kennis te stellen van iedere ver­
      andering in hun omstandigheden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd, in het bijzonder van iedere verandering
      van hun woonplaats.
                                                                OPMERKINGEN
(1)     Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ;
        L = Luxemburg ; N = Nederland .
(2)     Alleen invullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden wordt opgesteld .
 ( 3)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(5)     Wanneer het formulier door een orgaan in Frankrijk wordt afgegeven .
(6)     Vak 7 of vak 8 invullen en een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
                                                                                                                                                 <D
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                    Zie „ aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                        E 123                 (1 )
             VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                        ARBEIDSONGEVALLEN - EN BEROEPSZIEKTEVERZEKERING
                                     V. 1408/71 : art. 52.a; art. 55.1 . a.i; b.i en c.i
                                 V. 574 / 72 : art. 60. 1 ; art. 62.4 en 7; art. 63. 1 en 3
Indien het formulier door het orgaan van de woon - of verblijfplaats van de betrokkene door middel van formulier
E 107 wordt aangevraagd, moet het aan bedoeld orgaan worden toegezonden; in andere gevallen moet het aan de
werknemer worden uitgereikt.
|~1 | Bestemd voor het orgaan van de woon- of verblijfplaats (2)
  1.1   Naam :
  1 .2  Adres ( 3) :
  1.3   Betreft : Uw formulier E 107 van
  2     Werknemer
  2.1   Naam                       Voornamen                                         Meisjesnaam               Geboortedatum
  2.2   Adres in het bevoegde land ( 3 ):
  2.3   Adres in het land waarheen hij zich begeeft ( 3 ):
  2.4   Inschrijvingsnummer :
  3     Op grond van
  3-1   (4) [_] de in formulier E 107 dd .
                  door U genoemde omstandigheden
  3.2   (4) Q het arbeidsongeval geconstateerd op
                  met de hierna genoemde gevolgen
  3.3   (4) \_\ de beroepsziekte geconstateerd op
                  met de hierna genoemde gevolgen
  3.4   (4) \_j de door ons aan ae betrokkene verleende toestemming tot het behoud van het recht op verstrek­
                  kingen in                                      ( land ), waarheen hij zich begeeft
        (4) [~] om zijn woonplaats over te brengen                      F] om zich te laten behandelen
 ---pagebreak---                                                                                    E 123
4    kunnen aan bovengenoemde werknemer verstrekkingen worden verleend wegens een
     (4) Q arbeidsongeval                     Q beroepsziekte
4.1  (4) □ voor de duur als bepaald in de wetgeving van het land van de woonplaats
4.2  (4) □ t/m                                            »
4.3  (4) j_J gedurende ten hoogste drie maanden
4.4  (4) I ! voor onbepaalde tijd
5     Het rapport van onze controlerend geneesheer
5.1  (4) [J wordt in gesloten omslag bijgevoegd
5.2   (4) Q werd verzonden op                               aan (5)
5.3   (4) n kan bij bovengenoemd orgaan worden opgevraagd .
 6    Bevoegd orgaan
 6.1  Naam :
 6.2  Adres ( 3 ):                                                            :
 6.3  Stempel
                                                                6.4   Datum :
                                                                6.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 123
                                                             AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Het formulier moet
                         steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
 Aanwijzingen voor de verzekerde
 U dient deze verklaring zo spoedig mogelijk over te leggen aan het verzekeringsorgaan in het land waar U zich bevindt, d.w.z.:
in België, de gekozen Mutualiteit;
in Duitsland, de „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
in Frankrijk, de „ Caisse primaire d'assurance-mafadie " (plaatselijk ziekenfonds);
in Italië, de provinciale zetel van het „Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro " (INAH, Nationaal instituut voor
onge vallen verzekering);
in Luxemburg, „Association d assurance contre les accidents " (Vereniging voor ongevallenverzekering) ;
in Nederland, wanneer U in Nederland woont of gaat wonen : naar vrije keuze een voor uw woonplaats bevoegd ziekenfonds; wanneer U
tijdelijk in Nederland verblijft: het Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ), Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht. In Neder­
land kan de hulp van huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ.
                                                             OPMERKINGEN
(1 )  Initiaal van het land waarin het formulier wordt ingevuld :      B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
( 2)  Alleen invullen wanneer het formulier wordt aangevraagd door het orgaan van de woon - of verblijfplaats van de betrokkene en aan
      dit orgaan toe te zenden .
(3 )   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(5)   Naam en adres van het orgaan waaraan het medisch rapport werd gezonden .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                              Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                E 124                  (1 )
                               AANVRAAG OM UITKERING BIJ OVERLIJDEN
                                                 V. 1408/71 : art. 65
                                                   V. 574/72: art. 78
 1 | Ondergetekende
 1.1     Naam                      Voornamen                                  Meisjesnaam              Geboortedatum
 1.2     Inschrijvingsnummer ( 2):
 1.3     Orgaan waarbij ik verzekerd ben (2) (3 ):
 1.4    Verwantschap met de overledene :
 1.5    Adres (4):
2       verzoekt een uitkering te mogen ontvangen in verband met het overlijden van de ( het)
     I  ( 5) O werknemer                                   Q rechthebbende op pensioen of rente
     | (5) \Z\ gezinslid                                   \_j aanvrager van pensioen of rente
 3.1    Naam                       Voornamen                                  Meisjesnaam              Geboortedatum
 3.2    Inschrijvingsnummer (2):
 3.3    Datum van overlijden :
 3.4    Doodsoorzaak :
        (5) Q] ziekte                                Q ongeval                 Q] arbeidsongeval
        ( 5) Q beroepsziekte                                                   Q andere oorzaken
3.5     Orgaan waarbij de overledene verzekerd was ( 2) (3):
4      in mijn onderhoud              (5) [_J werd          \_\ werd niet       door de overledene voorzien
5       De overledene     (5) Q       werd           Q werd niet      door mij onderhouden .
6       De begrafeniskosten bedragen ( 6)                             en werden betaald
       door                                                               ;
7       Bijgaand worden de volgende documenten toegezonden :
                                                                       8       Datum :
                                                                       8.1     Handtekening van de aanvrager :
                                                                                                                            3)
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 124
                                                                   AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 2 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                             steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de aanvrager
a) Om een uitkering bij overlijden te ontvangen moet U door middel van dit formulier uw aanvraag indienen :
      — ofwel bij de bevoegde verzekeringsinstelling,
     — ofwel bij het orgaan van de plaats waar U zich bevindt, d.w.z.:
            in België, de gekozen Mutualiteit;
            in Duitsland, voor „ Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
            in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maiadie " (plaatselijk ziekenfonds) ;
            in Italië, de provinciale zetel van het INAM, het INPS of het INAIL ;
            in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maiadie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
b) Aan uw aanvraag moeten de volgende documenten worden toegevoegd:
      in Belgie :
      Een door het gemeentebestuur uitgereikt bewijs van overlijden
      De gekwiteerde bescheiden betreffende de betaling van de begrafeniskosten;
      m Duitsland :
      O verlijdensakte;
     in Frankrijk :
     — In alle gevallen het „ bulletin de décès ' (Bewijs van overlijden) van de verzekerde;
      — Voorts naar omstandigheden :
            — wanneer U met de overledene getrouwd was, uw „fiche familiale " (familiekaart) van di burgarlijka stand:
            — wanneer U een bloedverwant in neerdalende lijn (zoon, dochter, kleinkind, enz.) van de overledene bent, uw „fiche familiale
                 (familiekaart) van de burgerlijke stand waaruit de verwantschap blijkt;
            — wanneer U een bloedverwant in opgaande lijn (vader, moeder, grootvader, enz.) van de overledene bent, zijn „fiche individuelle'
                 (persoonskaart);
            — wanneer U op grond van andere redenen door de overledene werd onderhouden, een op erewoord afgelegde verklaring waaruit
                blijkt dat de overledene werkelijk, volledig en voortdurend in uw onderhoud voorzag.
      m Italië :
     Het „ Certificato di morte      (uittreksel uit de overlijdensakte);
     Het „ documento di iscrizione- (bewijs van inschrijving bij de verzekering), eventueel de „stato di famiglia " (overzicht waaruit de fami­
     lieverhoudingen blijken);
     m Luxemburg :
     O verlijdensakte;
      Gekwiteerde rekeningen;
     Eventueel een verklaring van het gemeentebestuur over samenwoning onder één dak.
                                                                   OPMERKINGEN
(1 )    Initiaal van het land waar de aanvrager van de uitkeringen woont : B = België ; D = Duitsland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; F = Frank­
        rijk ; N = Nederland .
( 2 ) Alleen vermelden indien het een werknemer, rechthebbende op pensioen of rente of aanvrager van pensioen of rente betreft.
( 3 ) Naam en adres vermelden .
( 4) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 5 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 6 ) Het bedrag opgeven in de muntsoort van het land waar de aanvrager van de uitkering woont.
                                                                                                                                             <D
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                  E 125                 (1 )
                         INDIVIDUELE OPGAVE VAN DE WERKELIJKE UITGAVEN
                                   V. 1408 /71 : art. 36.1 en 2; art. 63.1 ; art. 87.1
                                      V. 574172: art. 93.1 , 2, 4 en 5; art. 105.1
Per rechthebbende één formulier invullen. De Italiaanse organen vullen bovendien naar omstandigheden bijlage 1 of
bijlage 2 in.
   1     Rekening nr                    (2)  van het (3)      \ 1e halfjaar       \~\ 2e halfjaar van het jaar
  2      Bestemd voor het bevoegde orgaan
  2.1    Naam :
 2.2    Adres ( 4):
m3      Verzekerde
  3.1    Naam                       Voornamen                                   Meisjesnaam             Geboortedatum
  3.2    Inschrijvingsnummer :
m       Gezinslid ( 5 )
 4.1    Naam                       Voornamen                                    Meisjesnaam             Geboortedatum
 5      De                      (3) Q in vak 3           [J in vak 4       genoemde persoon heeft verstrekkingen
        genoten krachtens artikel
 5.1    (3) □ 19.1 en 2 □ 22.1 en 3 □ 25.1 , 3 en 4 □ 26 □ 29.1 31 □ 52 □ 55.1
        van Verordening 1408/71
        en op vertoon van de volgende formulieren :
 5.2    (3) M formulier E               dd                              \_\ formulier E 117 dd
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                E 125
6    GEDANE UITGAVEN                                                         6.1 Bedrag ( 6)
6.2  Voor verstrekkingen verleend                van             t/m
6.3  Medische hulp
6.4  Tandheelkundige hulp
6.5  Medicijnen
6.6  Ziekenhuisverpleging                        van             t/ m
                                                 van             t/m
6.7  Andere verstrekkingen (7 )
                        6.8   Totaal verstrekkingen
6.9  Medische controles ( 8 )
6.10 Voor uitkeringen verleend                   van             t/ m
                        6.11  TOTAAL UITGAVEN
7    Crediteurorgaan
7.1  Naam :                                           4
7.2  Adres ( 4):                                      ;
7.3  Stempel
                                                            7.4 Datum :
                                                            7.5 Handtekening
8    Ruimte ten behoeve van het orgaan van het bevoegde land
                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 125
                                                        AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                        OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land waar het formulier werd ingevuld : B = Belgie; D = Duitsland ; F = Frankrijk; I = Italië ; L = Luxemburg ;
     N = Nederland .
( 2) Vermelden indien het crediteurorgaan dit gegeven nodig heeft.
(3)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(5)  Alleen invullen wanneer de afrekening betrekking heeft op ëen gezinslid van de verzekerde .
(6)  Het bedrag in de nationale muntsoort opgeven .
(7)  De aard van de verstrekkingen vermelden : verloskundige hulp, tandprotheses, orthopedische protheses, geneeskrachtige baden,
     ziekenvervoer, enz.
(8 ) De aard van het. geneeskundig onderzoek vermelden .
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---   Uitsluitend door Italiaanse organen in te vullen                                               E 125 Bijlage 1
  Specificatie van de uitgaven voor verstrekkingen wegens ziekte en moederschap
                                                                                                                         Bedrag
                                                                                                                          lire
 1       Huisartsenhulp
 1 .1    Spreekuur                                      (aantal )                   å lire
 1 .2    Visites                                        (aantal )                   å lire
 1.3     Extra verstrekkingen                          ( aantal )                   å lire
             1.4     Totaal huisartsenhulp
 2       Specialistenhulp
 2.1     (1 )                                                                       å lire
 2.2     (')                                                                        å lire
 2.3     0)                                                                         å lire
             2.4     Totaal specialistenhulp
             3       Totaal huisartsenhulp en specialistenhulp
4        Tandheelkundige hulp :                                                 (aantal ) verstrekkingen
5        Geneesmiddelen :                                                       (aantal ) recepten
6        Ziekenhuisverpleging
6.1      Verpleegdagen :                                                           è lire
6.2      Artsen honoraria                                                          å lire
            6.3      Totaal ziekenhuisverpleging
7        Andere verstrekkingen (2)
            7.1      Totaal andere verstrekkingen
            8        TOTAAL GENERAAL
9        Stempel
                                               10    Datum :
                                               11    Handtekening
(1 )  De aard van de verstrekking vemelden : onderzoek, ingreep, röntgenonderzoek, enz .
( 2)  Aard van de verstrekkingen vermelden : verloskundige hulp, tandprotheses, orthopedische protheses, geneeskrachtige baden, zieken­
      vervoer, enz .
                                                                                                                                     0
 ---pagebreak--- Uitsluitend in te vullen door Italiaanse organen
                                                                                                   E 125 Bijlage 2
Specificatie van de kosten wegens arbeidsongevallen en beroepsziekten
                                                                                                                   Bedrag
                                                                                                                    lire
  1    Verstrekkingen
  2     Medische hulp
  3     Geneesmiddelen
  4    Ziekenhuisverpleging
  4.1  van                    t/m                         dagen å                                       lire
  4.2  van                    t/ m                        dagen a                                       lire
  4.3  van                    t/ m                        dagen å                                       lire
  5     Orthopedische hulpmiddelen ( 1 )
  6     Fysiotherapie ( 1 )
  7    Andere verstrekkingen (2)
           8      Totaal verstrekkingen
  9     Medisch onderzoek
10      Honorarium van de arts
11      Honorarium van de specialist
11.1    (3)
11.2    (3)
12      Specialistisch onderzoek
1 2.1   Röntgenfoto's ( aantal )
12.2 Stratigrafie, tomografie
1 2.3 Elektrocardiogram
12.4    Elektro-encefalogram
1 2.5   Laboratoriumonderzoek
12.6    Onderzoek ademhalingsorganen
12.7 Ander onderzoek ( 1 )
13      Ziekenhuisopneming voor observatie                           van                 t/m
                        Aantal dagen è                             lire
            14    Totaal medische onderzoeken
 (1 ) De aard van de verstrekking opgeven .
 (2)  De aard van de verstrekkingen opgeven : reiskosten, vergoeding voor loonderving , ziekenvervoer, enz.
 (3)  Specialisme aangeven .
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                    E 125 Bijlage 2
                                                                 Bedrag
                                                                 in lire
15   Uitkeringen
16   Daggelduitkeringen aan de verzekerde
16.1 bi] ambulante verpleging             van t/m
16.2 bij ziekenhuisverpleging             van t/ m
17   Dagvergoeding, gezinsleden           van t/m
        18    Totaal uitkeringen
        19    TOTAAL UITGAVEN
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                        Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                         E 126                  (1 )
                       TARIEVEN VOOR DE VERGOEDING VAN VERSTREKKINGEN
                                        V. 1408 / 71 : art. 22.1 . a.i; art. 22.3; art. 31
                                                      V. 574172 : art. 34
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en zendt hetzij direct hetzij door bemiddeling van het verbin­
dingsorgaan twee exemplaren hiervan aan het orgaan dat de verstrekkingen aan de betrokkene in het land van ver­
blijf zou hebben moeten verlenen. Na deel B van het formulier te hebben ingevuld zendt het orgaan van de verblijf­
plaats een exemplaar daarvan terug aan het bevoegde orgaan.
A — Aanvraag
  1      Bestemd voor het orgaan van de tijdelijke verblijfplaats (2)
  1.1    Naam :
  1.2    Adres (3):
         (4) I I Werknemer                                        j j Gezinslid van een werknemer
  2
         (4) I I Rechthebbende op pensioen of rente               I I Gezinslid van een rechthebbende op pensioen
                                                                        of rente
  2.1     Naam                      Voornamen                                           Meisjesnaam             Geboortedatum
  3      Bovengenoemde persoon
  3.1    die tijdelijk in                                      ( land ) verbleef
  3.2    te                                                                  ( plaats )
  3.3 .  heeft zelf de uitgaven bekostigt van de geneeskundige behandeling die hij nodig had .
  3.4.   De betrokkene is (4) Q weduwnaar/weduwe                   invalide (5) en
  3.5    beschikt over een inkomen van                                                         (5)
  4      Wij verzoeken U op bijgaande kwitanties, voor elke verstrekking afzonderlijk, de bedragen te vermelden die
         hem zouden kunnen worden vergoed overeenkomstig de tarieven die door het orgaan van de verblijfplaats
         worden toegepast.
  5      Bijgevoegd :                    kwitanties
  6 I Bevoegd orgaan
  6.1    Naam :
  6.2    Adres ( 3 ):
  6.3    Stempel
                                                                                6.4     Datum :
                                                                                6.5     Handtekening
                                                                                                                                     (T)
 ---pagebreak---                                                                                    E 126
B — Antwoord
I 7 I Bevoegd orgaan
   7.1  Naam : .
   7.2  Adres (3):
   8    Bijgaand                     kwitanties waarop ingevolge bovenbedoeld verzoek de tarieven
        zijn vermeld .
   9    Opmerkingen :
 « 10   Orgaan van de verblijfplaats
   10.1 Naam :
   10.2 Adres (3):
   10.3 Stempel
                                                        10.4  Datum :
                                                        10.5 Handtekening
                                                                                               (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 126
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxem­
     burg ; N = Nederland .
(2)   Toezenden aan het orgaan dat de verstrekkingen aan de betrokkene zou hebben moeten verlenen in het land waar hij tijdelijk verbleef
     of aan het verbindingsorgaan voor dit land . Bij een verblijf in                         kan dit formulier eveneens worden gezonden aan
 (3) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(5)  Alleen invullen wanneer de aanvraag aan een Belgisch orgaan wordt gericht.
                                                                                                                                                  <D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                  Zie „aanwijzingen' op da laatste bladzijde 1
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 201                 (1 )
      VERKLARING BETREFFENDE DE SAMENTELLING VAN TIJDVAKKEN VAN VERZEKERING
                                               V. 1408/71 : art. 9.2; art. 15.3
                                                    V. 574172 : art. 6.2
Deze verklaring dient door het orgaan (de organen) van de Lid-Staat (Lid-Staten) waar betrokkene verzekerd is ge­
weest en op diens verzoek te worden ingevuld. Door de belanghebbende toe te zenden aan het orgaan van de betrok­
ken Lid-Staat met het oog op zijn toelating tot de vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering voor invaliditeit,
ouderdom, overlijden (pensioen).
  1    Werknemer
 1 .1   Naam                                    Voornamen                                        Meisjesnaam
 1.2   Geboorteplaats                    Geboortedatum                      Geslacht             Nationaliteit (8)
 1.3   Adres ( 2 ):
 1.4   Inschrijvingsnummer :                                        !
 2     Laatste verzekeringsplichtig beroep
 2.1   Aard van de werkzaamheden (arbeider, employé, mijnwerker, enz .):
 2.2   Werkgever ( naam of firmanaam ) :
 2.3   Adres ( 2 ):                                               ;
 3     De in vak 1 genoemde werknemer is              ( 5 ) M verzekerd      M verzekerd geweest bij ons orgaan
                                                                                aard van de
         van t/m              tijdvakken ( 3 )              als (,4)          verzekering (6 )        voor de risico's ( 7 )
             /
             /
            /
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 201
 4
 4.1  Betrokkene                  (5) fj heeft                   heeft geen
     aanvraag om toetreding tot een vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering in een andere Lid-Staat
     ingediend .
     Zo ja, aangeven :
 4.2  In welk land :
 4.3 Tegen welk risico :
nn   Orgaan dat de verklaring afgeeft
 5.1 Naam :
 5.2 Adres (2):
 5.3 Stempel
                                                                 5.4    Datum :
                                                                 5.5    Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 201
                                                         AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                          OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
     N = Nederland .
(2)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)  Overeenkomstig de bepalingen van de nationale wetgevingen het aantal kwartalen , maanden, weken en dagen vermelden .
(4)  Alleen invullen wanneer het formulier voor een Duits of Italiaans orgaan bestemd is .
(5)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(6)  De aard van de verzekering vermelden aan de hand van de volgende afkortingen :
     A = verplicht
     B = vrijwillig
     C = vrijwillig voortgezet.
(7)  De gedekte risico's vermelden aan de hand van de volgende afkortingen :
     D = invaliditeit
     E   = ouderdom
     F = overlijden .
(8)  Eventueel datum van naturalisatie aangeven .
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                               Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                 E 202                  (1 )
               Land               Inschrijvingsnummer           Betrokken orgaan ( eventueel verbindingsorgaan )
  1 )...
  2).
  3)...
  4)...
  5)...
                    BEHANDELING VAN EEN AANVRAAG OM OUDERDOMSPENSIOEN
                                              V. 1408171 : art. 44 t/m 50
                       V. 574/72: art. 36 tjm 38; art. 41 tjm 43; art. 45 t/m 47; art. 49; art. 111
In te vullen door het behandelende orgaan dat een exemplaar toezendt aan elk der organen waarbij de werknemer
verzekerd is geweest (betrokken orgaan) of aan het verbindingsorgaan.
  1      Bestemd voor het betrokken orgaan of verbindingsorgaan
  1.1    Naam :
  1.2    Adres (2 ):
A — Inlichtingen betreffende de verzekerde
  2
  2.1    Naam                             Voornamen                                            Meisjesnaam
  2.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum             Geslacht                     Nationaliteit (4)
  2.3    Burgerlijke stand       <3>      ongehuwd              gehuwd                       weduwnaar/weduwe
                                 (3>      gescheiden            duurzaam gescheiden levend
  2.4    Adres op het tijdstip van de aanvraag ( 2):
    2.5    Inschrijvingsnummer :
    2.6    Dossiernummer :
  3      (3)       De verzekerde verricht nog beroepswerkzaamheden
  3.1    (3)       De verzekerde oefent geen beroepswerkzaamheden meer uit sedert :
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 202
 4
 4.1   De aanvrager
      < 3)   | heeft recht                  heeft geen recht op pensioen of rente
     (3>     | heeft recht gehad            heeft geen recht gehad op pensioen of rente.
     Zo ja , vermelden :
 4.2  Aard van het pensioen of de rente :
 4.3   Nummer van het pensioen of de rente :
 4.4  Debiteurorgaan :
 4.5   Datum van ingang :
 4.6   Eventueel datum van beëindiging :
 5    De aanvrager            ( 3)    heeft                    heeft geen
     werkloosheidsuitkeringen ontvangen sedert de indiening van de pensioenaanvraag .
6    Alleen ten behoeve van de organen in Frankrijk te verstrekken inlichtingen
6.1  De aanvrager           <3)     is met ingang van                         medisch arbeidsongeschikt ver­
                                   klaard .
                            (3)    is niet medisch arbeidsongeschikt verklaard .
6.2  De aanvrager          <3)     heeft sedert                               voortdurend hulp van derden nodig
                                   voor zijn gewone levensverrichtingen .
                           (3>     heeft niet voortdurend hulp van derden nodig voor zijn gewone levensver­
                                   richtingen .
7    Alleen tan behoeve van de organen in Frankrijk en Italië te verstrekken inlichtingen
7.1  De aanvrager          <3)     ontvangt sedert      t                    een gezinshoofdtoelage.
                           (3>     ontvangt geen gezinshoofdtoelage.
                                                                                                              (D
 ---pagebreak---                                                                                                    E 202
B — Inlichtingen betreffende de gezinsleden van de verzekerde
 8     Echtgenoot / Echtgenote
 8.1   Naam                            Voornamen                         Meisjesnaam          Geslacht
 8.2   Geboortedatum :
 8.3   Adres ( 2):
 8.4   Datum van het huwelijk :
 8.5   De echtgeno(o)t(e) ( 3 )      verricht             verricht geen beroepswerkzaamheden
 8.6   Zo ja, het bedrag van de jaarlijkse inkomsten ( 5 ):
 8.7   Deechtgeno(o)t(e) (3)         heeft                heeft geen recht op pensioen of rente
       Zo ja ,
 8.8   Aard van het pensioen of de rente :
 8.9   Debiteurorgaan :
 8.10 Bedrag               (3 )      per maand            kwartaal                 jaar :
 8.1 1 De echtegeno(o)t(e) (3 )      ontvangt             ontvangt geen andere sociale uitkeringen ( 6):
       (3)      werkloos­       ziekte                    invaliditeit             andere
                heid
 8.12  Andere bekende inkomsten :
       Kinderen (Alleen invullen wanneer de aanvrager krachtens de wet van het land waar hij woont geen recht
 9
       op toeslagen voor kinderen heeft)
 9.1   Naam                      Voornamen                             Geboortedatum      Verwantschap
       1
       2
       3
       4
 9.2   Adres (2 ) ( 8):
 9.3   Opmerkingen (7 ):
                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 202
C — Diverse inlichtingen
 10     (3)        Datum waarop de aanvraag werd ingediend
        (3)        Ingangsdatum van het pensioen of de rente, indier> deze uitkering ambtshalve werd vastgesteld
 11     De aanvrager                         (3)      heeft                         heeft niet gevraagd
        de vaststelling van een ouderdomspensioen waarop hij recht zou hebben op te schorten
        (Zo ja , land aangeven ) :
 12     Het behandelend orgaan               (3)      kan                           kan geen
        voorschot geven overeenkomstig art. 45.1 van V. 574/72 .
 1 2.1  Zo niet, wordt de betrokken organen verzocht na te gaan of het mogelijk is een voorschot te verlenen
        overeenkomstig art. 45.2 van V. 574/72 .
 13     (3)        Er is                         Er is geen aanleiding
        bedragen in te houden voor verrekening ingevolge art. 1 1 1 van V. 574/72.
 14     Bijgevoegd                           (3)      E 205            E 206           E 207
 15     Behandelend orgaan
 15.1    Naam :                                                                   ;
 15.2 Adres ( 2):
  1 5.3 Stempel
                                                                       15.4  Datum :
                                                                       15.5  Handtekening
                                                                                                                 0
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 202
                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 5 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                             OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = Belgie ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Neder­
      land .
( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4) Eventueel de datum van de naturalisatie vermelden .
( 5 ) Uitsluitend in te vullen ten behoeve van de Italiaanse en Luxemburgse organen .
( 6) Uitsluitend in te vullen ten behoeve van de Belgische organen .
( 7 ) Ten aanzien van ieder kind aangeven of het gehuwd, gebrekkig, overleden ( overlijdensdatum ) is, of het een leerling is of ziin studie
      voortzet.
(8 ) Het gemeenschappelijk adres opgeven , afwijkende adressen van de kinderen hieronder vermelden .
           Naam en voornamen :
           Adres ( 2):
                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                              Zie „aanwijzingen  op de laatste bladzijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                 E 203                  (1 )
              Land                 Inschrijvingsnummer           Betrokken orgaan ( eventueel verbindingsorgaan )
  1)
 2)
 3
 ^ )/
                                                                 .
 4)
  5)
      BEHANDELING VAN EEN AANVRAAG OM PENSIOEN VOOR NAGELATEN BETREKKINGEN
                                                V 1408171 : art. 44 tfm 50
                       V 574 /72: art. 37 tjm 38; art. 41 tim 43; art. 45 tjm 47; art. 49; art. 111
In te vullen door het behandelende orgaan, dat een exemplaar toezendt aan elk der organen waarbij de overleden
werknemer verzekerd is geweest (betrokken organen) of aan het verbindingsorgaan.
  1      Bestemd voor het betrokken orgaan of verbindingsorgaan
  1.1    Naam :
  1.2    Adres (2):
A — Inlichtingen betreffende de overleden verzekerde
  2
    2.1  Naam                                  Voornamen                                 Meisjesnaam
    2.2 Geboorteplaats                  Geboortedatum                   Geslacht               Nationaliteit (4)
    2.3  Burgerlijke staat op de datum van overlijden :            (3)      ongehuwd               gehuwd
                               <3>      weduwe/weduwnaar                   gescheiden              duurzaam gescheiden
                                                                                                    levend
    2.4 Adres op de datum van overlijden (2):
    2.5  Inschrijvingsnummer :
    2.6  Dossiernummer :
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 203
 3    Op de datum van overlijden
      (3)      oefende de verzekerde         oefende de verzekerde geen beroepswerkzaamheid uit.
 4    Organen waarbij de verzekerde was aangesloten voor de verzekering inzake ouderdom en nagelaten betrek­
      kingen :
E                                                                       :
5.1   Plaats en datum van overlijden
5.2   Het overlijden                  (3)     is waarschijnlijk              is waarschijnlijk niet
                                      het gevolg van een arbeidsongeval of een beroepsziekte.
5.3   Voor het overlijden is          (3)     waarschijnlijk                waarschijnlijk niet
                                      een derde aansprakelijk.
5.4   In geval van afwezigheid :      <3)     datum van het laatste levensteken :
                                      (3>     datum van overlijden volgens de verklaring van vermoedelijk
                                               overlijden :
6
6.1   De overleden verzekerde        (3>      had           had geen recht op een pensioen of rente
6.2   (3 )     op de datum van zijn huwelijk                op de datum van zijn overlijden
     Zo ja :
6.3  — Aard van het pensioen of de rente :
6.4  — Nummer van het pensioen of de rente :
6.5  — Debiteurorgaan :
6.6  — Ingangsdatum :
6.7  — Eventueel datum van beëindiging :
7    De overleden verzekerde          ( 3)    had                           had niet verzocht
     om uitstel van de vaststelling van het ouderdomspensioen waarop hij recht zou hebben gehad .
    (Zo ja , aangeven in welk land                                                  )
                                                                                                          (2)
 ---pagebreak---                                                                                                   E 203
B — Inlichtingen betreffende de rechthebbenden
 8 I Weduwe of weduwnaar of andere rechthebbenden met uitzondering van kinderen (7)
 8.1  Naam                                 Voornamen                            Meisjesnaam
 8.2  Geboorteplaats                   Geboortedatum                Geslacht           Nationaliteit
 8.3 Adres ( 2 ):
 8.4 Huwelijksdatum :
 8.5 Eventueel datum van echtscheiding :
 8.6 Eventueel datum van een tweede huwelijk :
 8.7 Naam en voornamen van de nieuwe echtgeno(o)t(e):
 B.8 Verwantschap voor andere rechthebbenden dan de weduwnaar of weduwe :
 9
 9.1 De in vak 8 genoemde persoon
     <3>      verricht                                verricht geen
               (3>      werkzaamheden in loondienst            werkzaamheden als zelfstandige
 9.2 (3 )     kwam                                    kwam nietten laste van de overleden verzekerde
 9.3 (3)      is                                      is niet
              (3)    | blijvend arbeidsongeschikt
              (3)    | tijdelijk arbeidsongeschikt gedurende meer dan 3 maanden (5)
 9.4 (3)      is                                      is niet hulpbehoevend
 9.5 De in 8 genoemde persoon
     (3>      heeft                                   heeft geen recht op een pensioen of een rente.
     Zo ja :
 9.6 Aard van het pensioen of de rente :
 ---pagebreak---                                                                                                    E 203
 9.7  Nummer van het pensioen of de rente:
 9.8  Debiteurorgaan :
 9.9  Ingangsdatum :
 9.10 Eventueel, datum van beëindiging :
 10   Andere bekende inkomsten :
      Kinderen (Alleen invullen wanneer de aanvrager krachtens de wet van het iand waar hij woont geen recht
 11
      op toeslagen voor kinderen heeft)
 11.1 Naam                   Voornamen                              Geboortedatum       Verwantschap
      1                                                                                                       ;
      2                              -
      3                                ,                  :                                             ;
      4
 11.2 Adres (2) (8):
 11.3 Opmerkingen (6):
 12    De kinderen die wonen in het land van het behandelende orgaan
      <3)       hebbën recht             hebben geen recht    op een uitkering ingevolge art. 78 van V. 14.08/71 .
C — Diverse inlichtingen
 13   (3)       Datum waarop de aanvraag werd ingediend :
      (3)       Ingangsdatum van het pensioen , indien dit ambtshalve werd vastgesteld :
 14    Het behandelend orgaan
       ( 3)      kan          kan niet
      een voorlopige uitkering ingevolge art. 45.1 van V. 574/ 72 verlenen .
 14.1  Zo niet, wordt de betrokken organen verzocht na te gaan of het mogelijk is een voorschot te verlenen inge­
       volge art. 45.2 van V. 574/72.
 15    (3)       Er is                      Er is geen aanleiding
       bedragen in te houden voor verrekening ingevolge art . 111 van V. 574/72 .
  16   Bijgevoegd :                     (3)      E 205              E 206                  E 207
                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                               E 203
PTt]   Behandelend orgaan
 17.1  Naam :             j          :
 17.2 Adres ( 2):
 1 7.3 Stempel
                            17.4 Datum :
                            17.5 Handtekening
                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 203
                                                            AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 6 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                            OPMERKINGEN
 ( 1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Neder­
       land .
( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4) Eventueel de datum van de naturalisatie vermelden .
( 5 ) Uitsluitend in te vullen ten behoeve van Nederlandse organen .
( 6 ) Ten aanzien van ieder kina aangeven of het gehuwd , gebrekkig , overleden ( overlijdensdatum ) is, of het een leerling is of zijn studie voort­
       zet .
( 7 ) Wanneer er meer dan één rechthebbende is, een of meer vervolgbladen aan blad 3 toevoegen .
( 8 ) Het gemeenschappelijk adres opgeven , afwijkende adressen van de kinderen hieronder vermelden .
             Naam en voornamen :
             Adres ( 2 ):
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                   E 204                  (1 )
              Land                Inschrijvingsnummer                               Betrokken orgaan
                                                                             ( eventueel verbindingsorgaan )
  1)
  2)
  3)                                                            ,
  4)
  5)
                  BEHANDELING VAN EEN AANVRAAG OM INVALIDITEITSPENSIOEN
                                                V. 1408/71 : art. 44 t /m 50
                      V. 574(72: art. 36 t lm 38; art. 41 t lm 43; art. 45 t jm 47; art. 49 en art. 111
In te vullen door het behandelende orgaan, dat een exemplaar toezendt aan elk der organen waarbij de werknemer
 verzekerd is geweest (betrokken orgaan) of aan het verbindingsorgaan.
I ï~| Betrokken orgaan of verbindingsorgaan
    1.1  Naam :
    1.2 Adres ( 2):
A — Inlichtingen betreffende de verzekerde
    2
   2.1  Naam                           Voornamen                                                 Meisjesnaam
   2.2 Geboorteplaats                   Geboortedatum               Geslacht                     Nationaliteit (4)
    2.3 Burgerlijke staat :     < 3>      ongehuwd                gehuwd                       weduwnaar / weduwe
                                (3>       gescheiden              duurzaam gescheiden levend .
    2.4 Adres op het tijdstip van de aanvraag ( 2):
    2.5   Inschrijvingsnummer :
    2.6   Dossiernummer :
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 204
3   Datum waarop het begin van de invaliditeit werd vastgesteld :
3.1 Datum van het begin van de arbeidsongeschiktheid gevolgd door invaliditeit :
3.2 De betrokkene
    (3)       verricht nog                                    verricht niet meer
         (3 )     werkzaamheden in loondienst                      werkzaamheden als zelfstandige
3.3 Indien hij werkzaamheden in loondienst verricht ( 5):
    bedrag van het loon :                            wekelijkse arbeidsduur :
3.4 Datum van het einde van de normale beroepswerkzaamheden :
3.5 Aard van deze werkzaamheden :
3.6  Indien hij werkzaamheden als zelfstandige verricht, bedrag van het hieruit genoten inkomen (6)
3.7 Voor de invaliditeit is
    ( 3)      waarschijnlijk             waarschijnlijk niet een derde aansprakelijk .
4   Sedert de aanvang van de arbeidsongeschiktheid heeft de betrokkene
    (3)       herscholing gevolgd
    ( 3)      geen herscholing gevolgd
    Zo ja, aangeven :
4.1 Voor welk beroep :                                         ..
4.2 De werkgever bij wie hij in dit nieuwe beroep werkzaam is :
    Naam of firmanaam :
    Adres ( 2 ) :
4.3 Begin- en einddatum van deze werkzaamheden :
4.4 De betrokkene        (3)     ontvangt            ontvangt geen gezinshoofdtoelage
    Zo ja, aangeven met ingang van welke datum :
                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 204
H
5.1  Betrokkene ontving voor het begin van de invaliditeitsüitkeringen
     (3)      een                                                      geen
               ( 3)    invaliditeitspensioen                               ouderdomspensioen
               (3)     rente in verband met arbeidsongeval of beroepsziekte
5.2 Zo ja, aangeven :
     Periode waarover deze uitkeringen zijn of zulken worden verleend :
     Debiteurorgaan :
5.3 Sinds het begin van zijn arbeidsongeschiktheid heeft betrokkene
    ( 3>      een aanvraag ingediend                                   geen aanvraag ingediend om
    <3>       komt hij                                                 komt hij niet in aanmerking voor
               (3)     uitkeringen van de ziekteverzekering
               (3)     een ouderdomspensioen
               (3)     een pensioen voor nagelaten betrekkingen
               (3)     een rente in verband met arbeidsongeval of beroepsziekte
               (3)     uitkeringen van de werkloosheidsverzekering
5.4 Zo ja , aangeven :
    Periode waarover deze uitkeringen zijn of zullen worden toegekend :
    Debiteurorgaan :
                                                                               i
5.5 Betrokkene geniet sinds het begin van de invaliditeitsüitkeringen
    (3)      wel                                                       geen
              (3)      uitkeringen van de ziekteverzekering
              (3 )     ouderdomspen ;ioen
              (3)      uitkeringen van de werkloosheidsverzekering
5.6 Zo ja , aangeven :
    Periode waarover deze uitkeringen zijn of zullen worden toegekend :
    Debiteurorgaan :
 ---pagebreak---                                                                                                   E 204
B — Gegevens betreffende gezinsleden van de verzekerde
 6 I  Echtgenoot/ Echtgenote
 6.1  Naam                   Voornamen                            Meisjesnaam                Geslacht
 6.2  Geboortedatum :
 6.3  Huwelijksdatum :
 6.4  De echtgeno(o)t(e)             (3)     oefent                 oefent geen beroepswerkzaamheden uit
 6.5  Zo ja, aangeven het jaarbedrag van het inkomen ( 5 ) .
 6.6  De echtgeno(o)t(e)             (3)     ontvangt               ontvangt geen pensioen of rente
 6.7  Zo ja , aangeven :
      Aard van het pensioen of rente :
      Debiteurorgaan :
      Bedrag              (3)       Der maand             per kwartaal             per jaar
 6.8   De echtgeno(o)t(e)     (3)     ontvangt              ontvangt geen andere sociale uitkeringen wegens (9 )
                                     ( 3)    werkloosheid           ziekte
                                     ( 3)    invaliditeit           andere
 6.9  Andere bekende inkomsten :
      Kinderen (Alleen invullen wanneer de aanvrager krachtens de wet van het land waar hij woont geen recht
 ^   op toeslagen voor kinderen heeft)
 7.1  Naam                   Voornamen                            Geboortedatum        Verwantschap
     1                            ;
     2
     3
     4
 7.2 Adres ( 2) ( 11 ):
 7.3  Opmerkingen ( 7 ):
                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 204
  8 I Ten laste komende verwanten in opgaande lijn (8)
  8.1    Naam                  Voornamen                              Geboortedatum        Verwantschap
  8.2   Adres (2) ( 11 ):
  8.3   Opmerkingen ( 7):
C — Diverse inlichtingen
  9      (3)     Datum waarop de aanvraag werd ingediend :
         ( 3)    Ingangsdatum van het pensioen of de rente, indien dit ambtshalve is vastgesteld :
10      Indien betrokkene een ander pensioen of een andere rente kan verkrijgen , aangeven :
        aard van dit pensioen of deze rente :
        debiteurorgaan :                                                      ;
11      Het behandelend orgaan
        (3)     kan           kan niet
                             een voorlopige uitkering verlenen overeenkomstig art. 45, lid 1 van V: 574/72 .
12      Zo niet, wordt de betrokkene organen verzocht na te gaan of het mogelijk is een voorlopige uitkering te
        verlenen overeenkomstig artikel 45, lid 2, van V. 574/72 .
13      ( 3)     Er is              Er is geen aanleiding
                                    bedragen in te houden vopr verrekening overeenkomstig art. 1 1 1 van V. 574/72.
14      Bijgevoegd :           ( 3)      E 205         E 206       E 207        E 213        E 214 ( 10)
  15    Behandelend orgaan
  15.1   Naam :
  15.2 Adres (2):
  1 5.3 Stempel
                                                                      15.4  Datum :
                                                                      1 5.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 204
                                                              AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 6 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                              OPMERKINGEN
 ( 1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland .
 ( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ( 4) Eventueel de datum van de naturalisatie vermelden .
 ( 5) Uitsluitend invullen ten behoeve van Franse, Luxemburgse en Nederlandse organen .
 ( 6 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van Belgische, Luxemburgse en Nederlandse organen .
 ( 7 ) Ten aanzien van ieder kind aangeven of het gehuwd, gebrekkig , overleden (overlijdensdatum ) is, of het een leerling is of zijn studie
        voortzet .
  ( 8 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van Belgische en Duitse organen .
  ( 9 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van Belgische organen .
( 10) Wanneer dit formulier is afgegeven door of bestemd is voor een Duits of Nederlands orgaan moet een formulier E 21 4 worden
        bijgevoegd .
( 11 ) Het gemeenschappelijk adres opgeven , afwijkende adressen van de kinderen hieronder vermelden .
           Naam en voornamen :
           Adres ( 2):
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                Zié „ aanwijzingen  op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 205          B      (1 )
                 GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN BELGIE
                                   V. 1408 /71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                   V. 574172 : art. 42.1 ; art. 43.1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering m te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
    1   Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2     Dossiernummer :
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                               Voornamen                                       Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                Geboortedatum                      Geslacht                Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
  4     Rechthebbende ( 6)
  4.1   Naam                               Voornamen                                       Meisjesnaam
  4.2   Geboorteplaats                Geboortedatum                      Geslacht                Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2 ):
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                            E 205       B
5
                                                  Verzeke­    Gelijkge­
        Vervulde verzekeringstijdvakken                          stelde
          en daarmee gelijkgestelde              ringstijd-
                                                   vakken    tijdvakken
                   tijdvakken                                      ( 3)
                                                                           Stelsel            Beroep (4)
                                                   ( aantal     ( aantal
    Jaar            van              t/ m          jaren )       jaren )
              •
                                        *
5.1    Totale duur van de verzekering bij Belgische regelingen voor sociale zekerheid voor loontrekkenden :
5.2    Opmerkingen ( 3):
                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                          E 205        B
6   De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
    (5)      komt in aanmerking                      komt niet in aanmerking
    voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48, lid 1 , van V. 1408/71 ).
7   Orgaan dat het formulier invult
7.1 Naam :
7.2 Adres ( 2):
7.3 Stempel
                                                                7.4   Datum :
                                                                7.5   Handtekening
                                                                                                        <D
 ---pagebreak---                                                                                                       E 205          B
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                          OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan (B = België).
( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3) In punt 5.2 de aard van dé gelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(4) Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen .
( 5) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(e) Invullen indien van toepassing .
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „ aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                     E 205          D      (1 )
               GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN DUITSLAND
                                    V. 1408 /77 ; art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                    V. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
    1    Bestemd voor het betrokken /behandelende orgaan
  1.1    Naam :
  1.2    Adres ( 2 ):
  2      Dossiernummer :
  2.1    bij het behandelend orgaan :
  2.2    bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
 3.1    Naam                                 Voornamen                                      Meisjesnaam
 3.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                      Geslacht                Nationaliteit
 3.3    Adres ( 2 ):
 3.4    Inschrijvingsnummer :
 4      Rechthebbende ( 7 )
 4.1    Naam                                Voornamen                                      Meisjesnaam
 4.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum           L·*
                                                                          Geslacht                Nationaliteit
 4.3    Adres (2) :
                                                                                                                                Q
 ---pagebreak---                                                                                                  E 205         D
5
      Vervulde verzekeringstijdvakken
         en daarmee gelijkgestelde              Verzekeringstijd­      Gelijkgestelde
                  tijdvakken                       vakken ( 3 )       tijdvakken (4)
                                                                                        Stelsel         Beroep (5)
                                                            maan­              maan­
  Jaar           van               t/m           weken               weken
                                                             den                den
5.1    Tc>tale duur van de  verzekering bij Du itse regel ingen vo<sr sociale zekerheid voor locloontrekkenden :
5.2    0 pmerkingen    (3):
                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                           E 205        D
6   De verzekerde .die korter dan één jaar verzekerd is geweest
    (6)     komt in aanmerking                        komt niet in aanmerking
    voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling ( art. 48, lid 1 , van V. 1408/71 ).
7   Orgaan dat het formulier invult
7.1 Naam :
7.2 Adres (2):
7.3 Stempel
                                                                 7.4   Datum :
                                                                 7.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                 E 205            D
                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                             OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan (D = Duitsland ).
( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Achter het aantal verzekeringsweken en - maanden met de letter „ P" ( Pflichtversicherung ) duidelijk maken dat het ( in tegenstelling tot
      vrijwillige verzekering ) tijdvakken van verplichte verzekering betreft.
(4) Achter het aantal verzekeringsweken en - maanden met de letter „ E" ( Ersatzzeiten ) duidelijk maken dat het geen premievrije tijdvakken
      maar vervangingstijdvakken betreft. Bovendien moet in punt 5.2 „ Opmerkingen " de reden van de gelijkgestelde tijdvakken worden
      vermeld .
(5)     Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen .
( 6)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(7)     Invullen indien van toepassing .
                                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „ aanwijzingen " op de laatste bladzijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                      E 205          F      (1 )
              GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN FRANKRIJK
                                   V. 1408 / 71 ; art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                    V. 574172: art. 42. 1 ; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering m te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
    1    Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1    Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2 I    Dossiernummer :
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                Voornamen                                       Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                       Geslacht                Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
 4 | Rechthebbende (6)
 4.1    Naam                               Voornamen                                        Meisjesnaam
 4.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                      Geslacht                 Nationaliteit
 4.3    Adres ( 2):
                                                                                                                                 0
 ---pagebreak---                                                                                                 E 205       F
m
                                                                  Gelijkge­
        Vervulde verzekeringstijdvakken              Verzeke­
                                                                    stelde
          en daarmee gelijkgestelde                  ringstijd-  tijdvakken
                   tijdvakken                         vakken
                                                                      ( 3)
                                                                                Stelsel             Beroep (4)
    Jaar            van                 t/m          Kwartaten    Kwartalen
                                                                                                         ,
                                      *
5.1    Total e duur van dê ve verzekering bij Fran»se regelinge n voor socia Ie zekerheid voor loontrekkenden :
5.2    Opm erkingen ( 3 ):                                                                       ..
                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                            E 205       F
6   De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
    (5) Q komt in aanmerking                     Q komt niet in aanmerking
    voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling ( art. 48, lid 1 , van V. 1408/71 ).
71 Orgaan dat het formulier invult
7.1 Naam :
7.2 Adres ( 2):             :                              .
7.3 Stempel
                                                               7.4     Datum :
                                                               7.5     Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                      E 205          F
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan (F = Frankrijk).
(2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3) In punt 5.2 „ Opmerkingen " de aard van de gelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(4) Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen .
( ®) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(6 ) Invullen indien van toepassing .
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „ aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                      E 205           I     (1 )
                   GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN ITALIË
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                   V. 574172: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier óp voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
    1    Bestemd voor het betrokken /behandelende orgaan
  1.1    Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2 | Dossiernummer:
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                Voornamen                                       Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                Geboortedatum                       Geslacht                 Nationaliteit
  3.3   Adres (2):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
 4      Rechthebbende ( 7)
 4.1    Naam                               Voornamen                                       Meisjesnaam
 4.2    Geboorteplaats                Geboortedatum                       Geslacht                 Nationaliteit
 4.3    Adres ( 2 ):
                                                                                                 -
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                          E 205       I
5
     Vervulde verzekeringstijdvakken
        en daarmee gelijkgestelde             Verzekeringstijd­   Gelijkgestelde
                tijdvakken                      vakken ( 3 )     tijdvakken ( 4)
                                                                                 Stelsel       Beroep ( 5)
                                                        maan­             maan­
 Jaar          van               t/ m         weken             weken
                                                         den               den
                                                    '
5.1   Totale duur van de verzekering bij Italiaanse regelingen voor sociale zekerheid voor loontrekkenden en
      daarmede gelijkgestelde zelfstandigen :
5.2   Opmerkingen (4):
                                                                                                             I
 ---pagebreak---                                                                                          E 205
6   De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest (6 )
        | [ komt in aanmerking                   []j komt niet in aanmerking
    voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48, lid 1 , van V. 1408/71 ).
7   Orgaan dat het formulier invult
7.1 Naam :
7.2 Adres (2):
7.3 Stempel
                                                                 74   Datum :
                                                                 7.5  Handtekening
                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                              E 205
                                                         AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                          OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan (I = Italië).
(2)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)  Na het aantal weken of maanden een „ P" plaatsen voor de tijdvakken van verplichte verzekering', teneinde deze van de tijdvakken van
     vrijwillige verzekering te onderscheiden .
(4)  In punt 5.2 „ Opmerkingen " de aard van de gelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(5)  Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen
( 6) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(7)  Invullen indien van toepassing .
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                        I
       UROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „ aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
 verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                       E 205          L      (1 )
               GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN LUXEMBURG
                                     V. 1408/ 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                     V. 574172: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering m te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier. E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
     1    Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
   1.1    Naam :
   1.2    Adres ( 2):
   2      Dossiernummer :
  2.1    bij het behandelend orgaan :
  2.2     bij het betrokken orgaan :
  3      Werknemer
  3.1    Naam                               Voornamen                                       Meisjesnaam
  3.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                      Geslacht                 Nationaliteit
  3.3    Adres ( 2 ):
  3.4    Inschrijvingsnummer :
  4      Rechthebbende ( 6)
  4.1    Naam                               Voornamen                                       Meisjesnaam
 4.2     Geboorteplaats                 Geboortedatum                     Geslacht                  Nationaliteit
 4.3     Adres ( 2):
                                                                1
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                             E 205        L
M
     Vervulde verzekeringstijdvakken
        en daarmee gelijkgestelde               Verzekeringstijd­               Gelijkgestelde
                  tijdvakken
                                                     vakken                    tijdvakken ( 3 )
                                                                                                    Stelsel       Beroep (4)
                                                  Maan­                       Maan­
 Jaar            van               t/ m            den          Dagen           den        Dagen
5.1   TcTotale duur van de   verzekering bij L LuxemburgseLuxemburgse regeli ngen   voor»r sociale zekerhei d voor loontrekkenden :
5.2   0 pmerkingen     (3 ):                    ;
 ---pagebreak---                                                                                          E 205        I
6   De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
    (5) !   komt in aanmerking                       komt niet in aanmerking
    voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48, lid 1 , van V. 1408/71 ).
7   Orgaan dat het formulier invult
7.1 Naam :
7.2 Adres (2):
7.3 Stempel
                                                                7.4   Datum :
                                                                7.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                       E 205 I
                                                        AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                         OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan (L = Luxemburg ).
(2)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3) In punt 5.2 „ Opmerkingen " de aard van de gelijkgestelde tijdvakken aangeven .
( 4) Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen.
(5)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 6) Invullen indien van toepassing .
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 205          N      (1 )
             GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN NEDERLAND
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                   V. 574172: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering m te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
    1   Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2      Dossiernummer :
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                Voornamen                                      Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                Geboortedatum                       Geslacht               Nationaliteit
  3.3   Adres (2 ):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
 4      Rechthebbende ( 7 )
 4.1    Naam                               Voornamen                                       Meisjesnaam
 4.2    Geboorteplaats                Geboortedatum                       Geslacht               Nationaliteit
 4.3    Adres ( 2 ):
                                                                                                                               O
 ---pagebreak---                                                                                  E 205      N
5
   Verzekeringstijd­      Verzekeringstijd­
  vakken ingevolge      vakken ingevolge de                 Aantal
 de AOW/AWW (3)               WAO (3)                                                Aard (4)
    van        t/m         van         t/m       Jaren     Maanden    Dagen
'
5.1    Totale duur van de verzekering ingevolge de Nederlandse AOW/AWW/WAO ( 5):
                               jaren                             maanden                      dagen
                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                          E 205        N
6   De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
    (6)       komt in aanmerking                     komt niet in aanmerking
    voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48, lid 1 , van V. 1408/71 ).
7   Orgaan dat het formulier invult
7.1 Naam :                                      ,
7.2 Adres ( 2 ):                                                 .
7.3 Stempel
                                                                7.4   Datum :
                                                                7.5   Handtekening
                                                                                                        <D
 ---pagebreak---                                                                                                             E 205          N
                                                        AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                         OPMERKINGEN
(1)  Initiaal van het land van het behandelende orgaan (N = Nederland ).
(2)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)  AOW = Algemene Ouderdoms Wet.
     AWW = Algemene Weduwen en Wezen Wet.
     WAO = Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering .
(4)  Om de verzekeringstijdvakken AOW en AWW aan te geven de volgende code gebruiken :
     P = verplichte verzekering ;
     F = vrijwillige verzekering ;
     G = gelijkgestelde tijdvakken .
(5)  Doorhalen wat niet van toepassing is. Omdat het Nederlandse verzekeringsstelsel niet voorziet in een inschrijving van de verzekerden
     is het mogelijk dat in oude opgaven tijdvakken vermeld zijn ten aanzien waarvan slechts het vermoeden bestaat dat betrokkene over
     deze tijdvakken in Nederland verzekerd is geweest . Komt vast te staan dat belanghebbende gedurende de door ons opgegeven tijd­
     vakken van verzekering in Nederland op grond van de door U uitgevoerde wettelijke regeling verzekerd is geweest, dan kunt U bedoelde
     tijdvakken zonder overleg met ons aftrekken van de totale opgave van verzekeringstijdvakken vermeld in punt 5.1 van dit formulier.
( 6) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(7 ) Invullen indien van toepassing .
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                               Zie „aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                  E 206                  (1 )
STAAT VAN DE TIJDVAKKEN VAN ARBEID IN DE MIJNEN<EN|DAARMEDE GELIJKGESTELDE
                                                ONDERNEMINGEN
                                   V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                   V. 574/72: art. 42. 1; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de ijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1     Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2):
        Dossiernummers
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
m       Werknemer
  3.1   Naam                               Voornamen                                     Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                Geboortedatum                     Geslacht                Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2):    t.
  3.4   Inschrijvingsnummer :
m 4     Rechthebbende ( 5 )
  4.1   Naam                               Voornamen                                    Meisjesnaam
  4.2   Geboorteplaats                Geboortedatum                     Geslacht                Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2 ):
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                 E 206
M
                              Tijdvakken                  Duur van elk tijdvak
Ondernemin­  Aard van de      van arbeid
                                                   totaal                   ondergronds
    gen (3 ) functie ( 4)
                                                   maan­                       maan­
                          van           t/m  jaren  den     dagen    jaren      den     dagen
                                                                                      '
      *
                                                                r
                            ,
 5.1                                Totaal :
 ---pagebreak---                                                      E 206
6   Orgaan dat het formulier invult
6.1 Naam :
6.2 Adres (2):
6.3 Stempel
                                    6.4 Datum :
                                    6.5 Handtekening
                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 206
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                         steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                          OPMERKINGEN
(1)   Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; D = Duitsland ; I = Italië ; F = Frankrijk ; L = Luxemburg ; N = Neder­
     land .
(2 )  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)   De ondernemingen aangeven waarbij betrokkene werkzaam is geweest, alsmede de gewonnen of bewerkte delfstof.
(4)   De aard van het werk aangeven onder vermelding of dit boven - of ondergronds is verricht.
( 5) Invullen indien van toepassing .
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                  Zie „aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                      E 207                 (1 )
                     GEGEVENS OMTRENT DE LOOPBAAN VAN DE WERKNEMER
                                    V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                              V. 574172: art. 42.1 ; art 69
Zo nodig in te vullen door het behandelend orgaan en te voegen bij de formulieren E 202, E 203 en E 204.
De gegevens van vak 3 zijn bij de betrokkene ingewonnen en worden aan het betrokken orgaan toegezonden.
  1     Werknemer
  1.1   Naam                                  Voornamen                                            Meisjesnaam
  1 .2  Geboorteplaats                  Geboortedatum                      Geslacht                Nationaliteit
  1.3   Inschrijvingsnummer :
  1.4   Adres (2):
( Gegevens betreffende elk tijdvak : zie blz. 2)
  2 I   Behandelend orgaan
  2.1   Naam :
  2.2   Adres :
  2.3   Stempel
                                                                           2.4     Datum :
                                                                           2.5     Handtekening
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 207
                     Plaats en land waar a ) Verzekeringsinstelling of - stelsel
                          betrokkene
                                                                                           Verblijfplaats
Naam en zetel van de
                       werkzaamheden
                                         b) Inschrijvingsnummer                       tijdens de uitoefening
    onderneming                                                                      van de werkzaamheden
                         heeft verricht  c) Aard van de verzekering ( 4)
         4                     5                                     6                            7
                                         a)
                                         b)
                                         c)
                                         a)
                                         b) -'
                                         c)
                                         a)
                                         b)
                                         c)                     .'               »
                                         s)
                                         b)
                                         c)
                                         a)
                                         b)
                                         c)
                                         a)                                        ·
                                         b)
                                         c)
                                         a)
                                         b)
                                         c)       -
                                         a)
                                         b)                        ;
                                         c)
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 207
                                                              AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet steeds
compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Wanneer de ruimte op blz. 2 niet voldoende
is om alle tijdvakken van de loopbaan van de verzekerde te vermelden, een of meer van dezelfde blad­
zijden invoegen en de nummers aan de linkerkant wijzigen (1 , 2, 3 vervangen door 9, 10, 11 . . . .
                                                              OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
     N = Nederland .
(2)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3) De aard van de werkzaamheid aangeven (werknemer in loondienst of zelfstandige ), b.v. monteur, verkoper, zelfstandige landbouwer.
     Eventueel : militaire dienst ( land ), school - of beroepsopleiding , tijdvakken waarin geen beroepswerkzaamheid werd uitgeoefend ( b.v.
     hulsvrouw, werkloosheid, ziekte, enz.).
(4)  Aangeven of het een verplichte, vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering dan wel een niet verzekerd tijdvak betreft .
                                                                                                                                          CD
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN             ,                                     Zie „aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                     E 208                  (1 )
                                       VASTSTELLING VAN DE RECHTEN
op (7) n ouderdomspensioen [] invaliditeitspensioen [] pensioen voor nagelaten betrekkingen
                                                    in                         (2 )
                                        V. 1408/ 71 : art. 46. 1 en 2; art. 49.2 en 3
                                             V. 574172: art. 43.2 en 3; art. 46
Door het betrokken orgaan aan het behandelend orgaan te zenden.
n         Bestemd voor het behandelend orgaan
  1.1     Naam :
  1.2     Adres (3):
  2       Dossiernummer
  2.1     bij het behandelend orgaan :
  2.2     bij het betrokken orgaan :
π         Verzekerde
  3.1     Naam                            Voornamen                                                Meisjesnaam
  3.2     Geboortedatum                   Geslacht                                  Inschrijvingsnummer
  3.3     Adres ( 3):
  4     - Rechthebbende (4 )
  4.1     Naam                            Voornamen                                                Meisjesnaam
  4.2     Geboortedatum                                                                            Geslacht
  4.3     Adres (3) :
  4.4     Verwantschap met de overleden verzekerde :
5     Datum van de aanvraag :
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 208
6    Bij afwijzing van de aanvraag ( 5)
Reden :
7 | Bij toekenning van een pensioen (5)
7.1  Jaarlijks bedrag (6) van het natipnale pensioen als bedoeld in artikel 46.1 (eerste alinea) van V. 1408/71 ,
     waarop betrokkene aanspraak kan maken voor de tijdvakken van verzekering (verplicht, vrijwillig of vrij­
     willig voortgezet) en de daarmede gelijkgestelde tijdvakken , die in het betrokken land werden vervuld, ook
     indien sommige van deze tijdvakken samenvallen met tijdvakken die in een ander land zijn vervuld :
7.2  Werkelijk jaarlijks bedrag (6) van het theoretische pensioen als bedoeld in artikel 46.2 van V. 1408/71 ,
     dat zou worden uitgekeerd indien alle verzekeringstijdvakken en daarmede gelijkgestelde tijdvakken, vast­
      gesteld volgens de in artikel 15 van V. 574/72 neergelegde voorschriften in het betrokken land vervuld
     zouden zijn :
7.3   Werkelijk jaarlijks bedrag (6) van het evenredige pensioen als bedoeld in artikel 46.2. b, c en d van V. 1 408/71 ,
      berekend op basis van tijdvakken die zijn vervuld in het betrokken land, met uitzondering van de tijdvak­
      ken van vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering die samenvallen met verzekeringstijdvakken welke
     in een ander land zijn vervuld :
7.4  Werkelijk jaarlijks bedrag ( 6) van het evenredige pensioen als bedoeld in artikel 46.2. b, c en d van V. 1 408/71 ,
     berekend op basis van tijdvakken die zijn vervuld in het betrokken land, met inbegrip van de tijdvakken
     van vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering die samenvallen met verzekeringstijdvakken welke in
     een ander land zijn vervuld :
7.5  Ingangsdatum van de uitkeringen :
8 | Betrokken orgaan
8.1  Naam :
8.2  Adres ( 3 ):
8.3  Stempel
                                                                      8.4   Datum :
                                                                      8.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 208
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Het formulier moet
                       steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
(1) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
    N = Nederland .
(2) Naam van het land vermelden .
(3) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4) Uitsluitend invullen wanneer het een aanvraag om pensioen voor nagelaten betrekkingen betreft.
(5) Naar gelang van het 'geval vak 5 of vak 6 invullen .
(6) Het jaarlijks bedrag is gelijk aan het totaal van de in de loop van het jaar te betalen bedragen, berekend naar het niveau van de uit­
    kering op de datum van ingang .
C)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
                                                                                                                                        G>
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                         Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                          E 209                  (1 )
                       VASTSTELLING VAIM DE PENSIOENBEDRAGEN VAN HET
  op (2) D ouderdomspensioen [] invaliditeitspensioen           [] pensioen voor nagelaten betrekkingen
       MET HET OOG OP DE EVENTUELE TOEPASSING VAN ARTIKEL 46.3 VAN V. 1408/71
In te vullen door het behandelend orgaan dat één exemplaar hiervan aan ieder van de betrokken organen zendt
1 I Bestemd voor het betrokken orgaan
  1.1   Naam :
  1 .2  Adres (3) :
  2     Dossiernummer
  2.1   bij het behandelende orgaar
  2.2   bij het betrokken orgaan :
m 3     Verzekerde
  3.1   Naam                          Voornamen                                          Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum            Geslacht                 Nationaliteit
m       Rechthebbende (4)
  4.1   Naam                           Voornamen                                         Meisjesnaam
  4.2   Geboortedatum :                                                   Geslacht :
  4.3   Adres ( 3):
  4.4   Verwantschap met de overleden verzekerde :
(Vaststelling van de bedragen : zie blz. 2)
I 5 I   Behandelend orgaan
  5.1   Naam :
  5.2   Adres ( 3 ):
  5.3   Stempel
                                                                 5.4     Datum :
                                                                 5.5     Handtekening
                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                                 E 209
soort van het land                                                              Jaarlijks bedrag in de muntsoort van het land
 orgaan ( 5 )                                                                                van het behandelend orgaan
                                                                                                                                                                       Jaarlijks bedrag in de muntsoort
                                                                                  Hoogste bedrag in kolom 3 of kolom 4 ( 7 )                      Uitkomst van de       van het land van het bevoegde
                                                                                                                                                 vermenigvuldiging                     orgaan ( 5 )
 nsioen     Evenredig pensioen (6) Theoretisch pensioen                                                                                           van de bedragen              ( Pensioen na toepassing van
  alinea       ( art. 46.2.b van V. 1408/71 )   ( art. 46.2.a van V. 1408/ 71 )
                                                                                                                                                                               art. 46.3 van V. 1408/71 ) (•)
71 )                                                                                                                                            van kolom 6 met de
                                                                                Bedragen van kolom 3
                                                                                                               Bedragen van kolom 4 verminderingscoëffi­
                                                                                   ( art. 46.1 , eerste alinea
                                                                                         van V. 1408 /71 )      (art. 46.2.b van V. 1408/71 )     ciënt (zie vak 7 )
                               4              I                 5                                6                             7              I           8          I                       9
                                                                    Totaal       A .                            B .
                         Transport van totaal B van kolom 7                      B
 alle landen verschuldigde pensioenen (C = A + B)                                C .
          Hoogste theoretische pensioen van kolom 5                              D ..
                                              Verschil ( C—D - E)                E
                                                                                                                           8        Muntpariteit (9 )
                                                                                                                              Muntsoort van het land                          Muntsoort van het land van
                                                                                                                             van het bevoegd orgaan                          het behandelend orgaan
                                                                                                                             100 DM                                     = ..
                                                                                                                             100 Bfr                                     =  .
  artikel 46.3 van V. 1408/71 ( Deze coëffi­
                                                                                                                             100 FF                                     =  ..
 lom 8 van vak 6)
                                                                                                                             1 00 It . Lire                             = .
                                                                                                                             100 Lfr                                    = .
         A ...
                                                                                                                             100 Nfl                                    =  .
          E ...
          F ...,
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 209
                                                          AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                       steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
                                                           OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
     N = Nederland .
(2)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(3)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4) Alleen invullen wanneer het een aanvraag om een pensioen voor nagelaten betrekkingen betreft.
(5)  Munteenheid vermelden .
( 6) Berekend zonder rekening te houden met tijdvakken van vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering welke tijdvakken van verplichte
     verzekering vervuld in een ander land overlappen .
(7)  Wanneer het bedrag van kolom 3 en het bedrag van kolom 4 gelijk zijn, dient dit bedrag te worden opgenomen in kolom 6.
(8)  Bij het bedrag van kolom 7 wordt eventueel opgeteld de in artikel 46.1 van V. 574/72 bedoelde verhoging van pensioen , welke over­
     eenkomt met de tijdvakken van vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering welke in een ander land vervulde tijdvakken van ver­
     zekering overlappen .
(9 ) Zie artikel 1 07 van V. 574/72.
                                                                                                                                           <D
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                              Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                             E 210                  (1 )
                 KENNISGEVING VAIM EEN BESLISSING INZAKE EEN AANVRAAG OM
        ( 5)     ouderdomspensioen         invaliditeitspensioen        pensioen voor nagelaten betrekkingen
                                            (Toekenning of afwijzing )
                                                   V. 574/72: art. 48
Elk van de betrokken organen vult dit formulier in tweevoud in en zendt deze met twee afschriften van de originele
beslissing aan het behandelende orgaan.
 1       Bestemd voor het behandelend orgaan
 1.1     Naam :
 1 .2   Adres (2) :
m        Dossiernummer
 2.1     bij het behandelend orgaan :
 2.2     bij het betrokken orgaan :
 3 | Verzekerde
 3.1     Naam                          Voornamen                                           Meisjesnaam
 3.2     Geboorteplaats                Geboortedatum                  Geslacht              Nationaliteit
 3.3     Adres (2) :
 3.4     Inschrijvingsnummer :
 4 | Rechthebbende (3)
 4.1     Naam                          Voornamen                                           Meisjesnaam
 4.2     Geboorteplaats                Geboortedatum                  Geslacht              Nationaliteit
 4.3    Verwantschap met de overleden verzekerde :
 4.4     Adres (2):
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                    E 210
 5     De aanvraag is afgewezen (4)
 Reden :
 6 [ Een pensioen wordt toegekend (4)
6.1   Jaarlijks bedrag :
 6.2   Eventueel onder aftrek uit hoofde van de noncumulatiebepalingen (art. 12,
      V. 1408/71 en art. 7 van V. 574/72):
      Reden :
6.3   verschuldigd bedrag :
6.4   Datum van ingang :
7     Mogelijkheden tot en termijnen van beroep : zie formulier E 212
8~1 Betrokken orgaan
8.1   Naam :
8.2   Adres (2):
8.3   Stempel
                                                                 8.4  Datum :
                                                                 8.5  Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                      E 210
                                                         AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                         steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                         OPMERKINGEN
(1 )  Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België; D = Duitsland ; F = Frankrijk; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
(2)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .              i
( 3 ) Alleen invullen wanneer het een aanvraag om pensioen voor nagelaten betrekkingen betreft.
(4)   Naargelang het geval vak 5 of vak 6 invullen .
(5)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                              Zi« „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                               E 211                 (1 )
                                    SAMENVATTING VAN DE BESLISSINGEN
                                                    V. 574 72: art. 48
Dit formulier dient in de taal van de aanvrager door het behandelend orgaan te worden ingevuld en aan hem te worden
toegezonden onder bijvoeging van een exemplaar van elk der beslissingen inzake pensioenaanvragen (E 210), een
overzicht van de mogelijkheden en termijnen van beroep (E 212), alsmede een afschrift van de originele beslissingen.
Het behandelende orgaan zendt een afschrift van formulier E 211 aan elk der betrokken organen onder bijvoeging
van de beslissingen van de andere organen (E 210).
ΓΠ      Aanvrager
  1.1    Naam                            Voornamen                                           Meisjesnaam
  1.2    Geboorteplaats                  Geboortedatum                 Geslacht              Nationaliteit
  1.3   Adres (2) :
 2      Uw aanvraag voor een
 2.1    ( 3)     ouderdomspensioen            invaliditeitspensioen                             pensioen voor
                                                                                                nagelaten betrekkingen
 2.2    is door de hieronder genoemde organen onderzocht :
m       Betrokken organen
        Land                                       Orgaan                                   Dossiernummer
 3.1
 3.2
 3.3
 3.4
 3.5
 4      Deze organen hebben de volgende beslissingen genomen (zie bijgevoegde formulieren E 210):
                                                                                                                          d>
 ---pagebreak---                                                                                               E 211
5    Uw aanvraag is afgewezen
5.1  met betrekking tot (4):
     Reden :
5.2 met betrekking tot ( 4)
     Reden :
6   Een pensioen wordt toegekend
    met betrekking tot (4)            Jaarbedrag in de muntsoort van              Datum van ingang
                                      het debiteurland ( 5 ) ( 6)
6.1                                          :
6.2
6.3
6.4                           i                                    :                              ....
6.5                                 '                              :            '
7   Indien U meent bezwaar te moeten maken tegen de door een of meer van deze organen te uwen opzichte
    genomen beslissingen beschikt U over de mogelijkheden tot en termijnen van beroep genoemd in bijgaand
    formulier E 212 .
8 I Behandelend orgaan
8.1 Naam :                                                                    .
8.2 Adres ( 2 ):
8.3 Stempel :
                                                                  8.4 Datum :
                                                                  8.5 Handtekening
                                                                                                       <D
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 211
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
                                                            OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland,
(2 )  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4)   Het betrokken land en eventueel het betrokken stelsel opgeven .
( 5)  In geval van herwaardering van pensioenen overeenkomstig een nationale wettelijke regeling wordt het hierbovenvermelde bedrag
      zonder kennisgeving van het nieuwe bedrag gewijzigd .
( 6)  Dit bedrag kan eventueel worden verminderd met belastingen en ten laste van de gepensioneerde komende bijdragen .
                                                                                                                                               CD
 ---pagebreak---   EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                Zie »,aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                         i          i  I        I
                                                                                                 E 212                  (1 )
                              MOGELIJKHEDEN EN TERMIJNEN VAN BEROEP
                                                     V. 574 72 : art. 48
A — Indien U het niet eens bent met de genomen beslissing of beslissingen kunt U daartegen bezwaar maken . Hiertoe
    dient U voor iedere beslissing welke U betwist :
     1.   Duidelijk uw bezwaren in een brief uiteenzetten.
     2 . De referenties van de kennisgeving van de betwiste beslissing vermelden . Een copie van deze beslissing
          bijvoegen ( 2).
    3.    De brief ondertekenen . Indien U geen handtekening kunt zetten een kruis plaatsen en uw klaagschrift doen
          ondertekenen door twee meerderjarige personen die hun naam, voornamen en adres vermelden ( 3 ).
B— 1.     Een klaagschrift tegen een Belgische beslissing dient binnen een maand te rekenen van de ontvangst van
          de kennisgeving te worden afgegeven bij of per aangetekende brief te worden verzonden aan de griffie
          hetzij van het Arbeidsgerecht van het Arrondissement van uw woonplaats indien U in België woont
          (Arbeidsgerecht van
          hetzij van het Arrondissement van uw laatste woon - of verblijfplaats in België indien U in het buitenland
         woont .
    2.    Een klaagschrift tegen een Duitse beslissing dient in tweevoud binnen 3 maanden te rekenen van de ont­
          vangst van de kennisgeving te worden gezonden
          — hetzij aan het Duitse orgaan waarvan het adres in de Duitse kennisgeving voorkomt
         — hetzij aan het Sozialgericht van
              te
         — hetzij aan het Consulaat van de Duitse Bondsrepubliek te
    3.    Een klaagschrift tegen een Franse beslissing dient binnen twee maanden te rekenen van de dag van de ont­
         vangst van de kennisgeving te worden gericht aan „ M. Ie Président de la Commission de recours gracieux
          de la Caisse de Sécurité Sociale", waarvan het adres voorkomt in de Franse kennisgeving .
    4.    Een klaagschrift tegen een Italiaanse beslissing dient aan het „ Comitato provinciale" bij het Provinciale
         kantoor van de INPS in
         te worden gericht. Dit klaagschrift dient 90 dagen te rekenen van de ontvangst van de samenvatting                  van
         de beslissingen ( formulier E 211 ) te Worden ingediend . Wanneer 90 dagen zijn verstreken na de datum              van
         indiening van dit klaagschrift zonder dat het „ Comitato provinciale" zich heeft uitgesproken , dient               het
          klaagschrift geacht te zijn afgewezen ; U kunt dan in tweede aanlecf binnen 90 dagen na de dag van                 het
         verstrijken van de voorafgaande termijn opnieuw in beroep gaan bij :
         Bovengenoemde beroepen gelden voor aanvragen om ouderdomspensioen , invaliditeitspensioen en pen­
         sioen voor nagelaten betrekkingen waarop het INPS in het kader van de algemene verzekering beslist.
         Klaagschriften tegen beslissingen van het INPS of andere verzekeringsinstellingen in het kader van bijzondere
         regelingen zijn aan andere voorschriften onderworpen die aan de belanghebbende zullen worden medegedeeld .
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 212
      5. Een bezwaar tegen een Luxemburgse beslissing dient binnen 40 dagen te rekenen van de datum van
         de kennisgeving in tweevoud te worden gericht aan de „ Conseil arbitral des assurances sociales" te
         Luxemburg .
      6. Een klaagschrift tegen een Nederlandse beslissing dient in tweevoud te worden gericht aan de Raad van
         Beroep te
         binnen één maand te rekenen van de datum waarop U redelijkerwijs van deze beslissing kennis hebt kun
         nen nemen .
N. B. Deze termijnen gaan in op de datum van de ontvangst van deze samenvatting . Wij wijzen U er echter op dat
krachtens artikel 86 van V. 1408/71 een beroep dat wordt ingediend binnen de termijn bepaald in de wettelijke
regeling van een Lid-Staat ontvankelijk is wanneer het binnen dezelfde termijn wordt ingediend bij de over­
eenkomstige rechterlijke instantie van een andere Lid-Staat.
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 212
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                         steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland .
( 2) Niet voor Duitsland en Belgie.
(3)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                               Zie „aanwijzingen " op de laatste bladzijde I
 Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 213                 (1 )
                                     GEDETAILLEERD MEDISCH RAPPORT
                                           V. 1408171 : art. 39 t lm 41 en art. 87
Indien dit formulier bestemd is voor een Duits of een Nederlands orgaan ofindien het is opgesteld door een Nederlandse
of Duitse arts of indien het door een orgaan van een andere Lid-Staat wordt aangevraagd dient het te worden aan­
gevuld met een bijlage in de vorm van formulier E 214 betreffende de medische beoordeling van de functionele moge­
lijkheden en beperkingen.
   1 | Orgaan waarvoor het rapport bestemd is
   1.1    Naam :
                        /
   1.2   Adres ( 2):
|2       Onderzochte persoon
   2.1    Naam                            Voornamen                                     Meisjesnaam
   2.2   Geboorteplaats          Geboortedatum                Geslacht              Nationaliteit
  2.3    Adres ( 2):
  2.4    Laatst uitgeoefend beroep :
  2.5    (3)      Inschrijvingsnummer :                                 Pensioennummer :
  2.6    Dossiernummer :
  2.7    Datum van indiening van de pensioenaanvraag :
  2.8    Datum van indiening van de aanvraag om herziening wegens verergering :
  3      Rapport opgesteld door de arts :
  3.1    Naam :                                                     Voornamen :
  3.2    Adres ( 2):                                       s            ;
  3.3    Controlerend geneesheer van :
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                E 213
DEEL I — VRAGENLIJST ALGEMEEN DEEL
A. Anamnese
     1 . Voorgeschiedenis van belanghebbende en zijn gezin :
    2.   Huidige aandoening : ( klachten van de belanghebbende, aanvang van de aandoening, verloop, tot dusver
         toegepaste therapie):
B. Objectieve waarnemingen
    1 . Algemene toestand :
         Lengte :                                           Gewicht :
         Algemene indruk (seniel, kalm, opgewonden, enz.):
         Lichaamsbouw ( krachtig, middelmatig, zwak):
         Houding :                                          Gang :
         Bewegingen :
         Spierontwikkeling :
         Kleur der slijmvliezen :
         Voedingstoestand :
         Gelaatskleur ( bleek, blauwachtig ):
         Toestand van mond en tanden :
                                                                                                            (D
 ---pagebreak---                                                                                                  E 213
2. Zintuigen
    Gehoor :                                                                                                  :
    Gezicht :
    Reuk :                                              !
2. Ademhalingsorganen
    ( Bovenste luchtwegen , longen , borstomvang, vorm van de borstkas, macroscopisch en microscopisch
    onderzoek van het sputum , onderzoek op tuberkelbacillen , röntgenonderzoek, enz.):
    Rapport van het röntgenonderzoek, met vermelding van de datum ( Eventueel een formulier E 21 4 bijvoegen) (4) :
    Andere vermeldingen :
4 . Organen van de bloedsomloop
    Hart, aorta, bloedvaten ( hartgrootte, auscultatie, pols, bloeddruk, dyspnee, oedemen, toestand van de
    perifere bloedvaten, spataderen, röntgenbevindingen, enz.):
                                                                                                                CD
 ---pagebreak---                                                                                                 E 213
                                          Adem­
  Functieproef hart­        Bloeddruk                 Polsslag               Andere bevindingen
  en bloedsomloop             ( RR )      haling     per minuut                  na belasting
                                        per minuut
— na langdurige rust­                                           — Ademnood ?
   tijd
                                                                    (3) CU Ja       CU Neen
                                                   '
—  na                 r                                            Zo ja, hoelang ?
   diepe kniebuigingen
   in
            sec.
                                                                — Lippenblauwzucht ?
— onmiddellijk :                                                    (3) □ Ja        Π , Neen
   —     na 2 minuten
                                                                — Extra - systoles
   — na 4 minuten
   — na 6 minuten                                                   (3) CD          CU Neen
                                                                — Indien er in rusttoestand reeds extra -systo­
— Andere storingen van het rythme na belasting ?
                                                                    les aanwezig waren : is er een toename
                                                                    (3) dl Ja       CU Neen
                                                                   Afname ?
— Bijzondere opmerkingen :                             /            (3) □ Ja        CU Neen
                                                                   Verdwijnen zij volledig ?
                                                                   (3) CU Ja        CU Neen
        Rapport omtrent het elektro-cardiogram, met vermelding van de datum :
        Oscillografisch rapport, met vermelding van de datum :
   5. Spijsverteringsorganen
        ( Buikwand, breuken, palpatie van de buik, lidtekens van chirurgische ingrepen , lever, milt (opgezette)
        lymfeklier, enz.):
         Rapport omtrent röntgenonderzoek, met vermelding van de datum :
                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 213
  6 . Bewegingsorganen
      (gebeente, spieren , vorm en beweeglijkheid van de gewrichten en de wervelkolom, Lasègue, vergelijkende
      meting van de ledematen ; vermelding in graden van de eventuele fuctionele vermindering van de beweging
      van de ledematen ):
  7 . Geslachtsorganen en urinewegen
      Uitslag van het urine-onderzoek en eventueel ander onderzoek ( azotemie, pyelografie, gyneacologisch onder­
      zoek, enz.) met vermelding van de datum :
  8. Zenuwstelsel en psyche
      (reflexen van pupil en periferie, paresis, verlammingen, belangrijke sensibiliteitstoornissen , bijzonderheden
      over de psychische toestand ):
      Rapport van de elektrodiagnose — Rapport van het elektro-encaphalogram :
  9 . Andere organen en stelsels :
10. Bloedonderzoek met vermelding van de datum . Hemoglobinespiegel en aantal érythrociten :
1 1 . Andere resultaten van het onderzoek, met vermelding van de datum ( bloedbezinking, reactie voor de diagnose
      van syfilis, enz.):
      Is verder specifiek onderzoek nodig          (3)    Ja                              Neen
      Zo ja, welk ?
      Datum van de aanvraag van het onderzoek : ...
                                                                                                                  <D
 ---pagebreak---                                                                                                          E 213
C. Diagnose en interpretatie
    1.  Diagnose met motivering en beoordeling :
    2. De toestand van belanghebbende                      (3)    is                           s niet gestabiliseerd
    3. Datum van het begin van de huidige arbeidsongeschiktheid (7):
    4. Datum van het begin van de huidige invaliditeit (8):
    5. Belanghebbende             (3)        is                          is niet in staat andere werkzaamheden te ver­
                                                                         richten dan de laatst verrichte werkzaamheden
    6. Beroepsrevalidatie         (3)        is                          is niet mogelijk
    7.  Het                       (3) □ 's                               is niet absoluut onmogelijk voor belanghebben­
                                                                         de zich te verplaatsen
    8. Belanghebbende             (3) fj is                              is niet in een ziekenhuis opgenomen
        Waarschijnlijke duur van het verblijf in het ziekenhuis :
        Eventueel datum van ontslag :
    9. Voor zijn gewone levensverrichtingen
                                  (3)        is hij                      is hij niet genoodzaakt een beroep te doen op
                                                                         hulp van derden
   10. De invaliditeit is         (3)        tijdelijk                   definitief
   11 . Vermoedelijke einddatum van deze tijdelijke invaliditeit : .....
 ---pagebreak---                                                                              E 213
12. Sedert de toekenning van het pensioen is
     (3)     verbetering          geen wijziging      verergering opgetreden
     Opmerkingen :
13 . Belanghebbende          (3)  dient          dient niet opnieuw te worden onderzocht
     Zo ja, datum aangeven :
                                                                                         <D
 ---pagebreak---                                                                                                         E 213
DEEL II — VRAGENLIJST BIJZONDER DEEL
1 . Naar de mening van de arts, die dit formulier ondertekent, doch onder voorbehoud van de mening van het bevoegde
    orgaan, kan de vergoeding voor het letsel of de ziekte van belanghebbende
    (3)      wel                           niet
    geacht worden te ressorteren onder de wettelijke regelingen inzake arbeidsongevallen en beroepsziekten .
    Indien belanghebbende tevoren uitkeringen ontving ingevolge een wettelijke regeling inzake arbeidsongevallen, be­
    roepsziekten , militaire invaliditeitspensioenen of pensioenen voor burgerlijke oorlogsslachtoffers dan aangegeven :
    — aard van dit letsel of deze ziekte :           ,
    — voorgesteld invaliditeitspercentage :
2. Indien het een ongeval betreft, de datum aangeven waarop medisch de eindtoestand is bereikt :
3. Wenselijke therapie :
    Belanghebbende                    ( 3)      aanvaardt dit              aanvaardt niet dit
4 . Voortzetting van de medische behandeling
    (3)      kan                           kan geen verbetering in de toestand van belanghebbende brengen
    ( 3)     kan                           kan geen genezing doen verwachten
5. Invaliditeitspercentage voor de arbeid in de mijnen (alleen indien het een mijnwerker betreft) ( 5):
         ondergronds                                                      bovengronds
    (eventueel een formulier E 214 bijvoegen )
6. Belanghebbende                      (3)      is                         is niet genoodzaakt
                                                ( 3)    zijn arbeid in de mijnen te beëindigen
                                                (3)     van beroep te veranderen
    Opmerkingen :
 ---pagebreak---                                                                                              E 213
DEEL III — CONCLUSIES
 1   Datum waarop het werk daadwerkelijk werd beëindigd ;
 2   De invaliditeit voor het werk dat het laatst werd uitgeoefend :
     (3)       is volledig                                           gedeeltelijk
     Bij gedeeltelijke invaliditeit het percentage vermelden :
 3   Invaliditeitspercentage voor iedere andere arbeid die overeenkomt met de bekwaamheden van de belangheb­
     bende :
 4   Categorie van de invaliditeit (6) :
 5 I
 5.1 Datum :
 5.2 Handtekening van de arts :
 6   Orgaan dat het onderzoek heeft laten verrichten
 6.1 Naam :                                 :
 6.2 Adres (2):
 6.3 Stempel
                                                                    6.4   Datum :
                                                                    6.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 213
                                                         AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 10 bladzijden moet in blokletters worden , ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
                                                          OPMERKINGEN
(1 )  Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
     N = Nederland .
(2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land.                                      '
(3)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4) Deze gegevens zijn onmisbaar wanneer de aanvraag om invaliditeitspensioen geheel of gedeeltelijk berust op een aandoening van de
     longen .
( 5) Heeft geen betrekking op Nederland .
(6)   Alleen invullen wanneer het medisch onderzoek plaatsvindt met het oog op een beslissing op een pensioenaanvraag .
(7 ) Voor en door Nederlandse organen de eerste dag van de huidige periode van ziekteverzuim opgeven .
(8)  Voor Nederland de ingangsdatum van de invaliditeitsuitkering opgeven .
                                                                     <
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                Zie „ aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                   E 214                  (1 )
                               MEDISCH RAPPORT MET BETREKKING TOT DE
           BEOORDELING VAN DE FUNCTIONELE MOGELIJKHEDEN EN BEPERKINGEN
                                            V. 1408 71 : art. 33 t lm 41 ; art. 87
 Te voegen bij formulier E 213, wanneer dat wordt ingevuld door de arts van een Duits of Nederlands orgaan of bestemd
is voor een Duits of Nederlands orgaan of wanneer een orgaan van een andere Lid-Staat het formulier aanvraagt.
 Tl     Onderzochte persoon
  1.1   Naam                           Voornamen                                                  Meisjesnaam
  1 .2  Geboorteplaats                  Geboortedatum                    Geslacht                 Nationaliteit
  1.3   Adres ( 2 ):
  1.4   Laatst uitgeoefend beroep :
  1.5   (3)       Inschrijvingsnummer                                   Pensioennummer
        Rapport opgesteld door de arts
        Naam :                                                 voornamen :
        Adres (2) :
        Controlerend geneesheer van :
  3     Bijgevoegd formulier :           (3)      E 204              E 213
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 214
Vragen                                                            Antwoorden ( 3)
                                                                                                                            Opmerkingen
                                                                            6jp|nA|a0A              >| f!|8J|88p06
                                                                   0OJ U8
                                                                                         6ip0||OA                    U00U
                                                             ef
4      Kan en mag verzekerde
4.1    zware arbeid verrichten
4.2    half zware arbeid verrichten
4.3    lichte arbeid verrichten
4.4    arbeid verrichten welke in hoofdzaak lopend of                                                                            uren per dag
       staand wordt uitgevoerd
4.5    arbeid verrichten welke in hoofdzaak zittend wordt                                                                        uren per dag
       uitgevoerd
4.6    açbeid verrechten welke afwisselend lopend , staand                                                                       uren per dag
       of zittend kan worden uitgevoerd
4.7    bukkend arbeid verrichten
4.8    hurkend arbeid verrichten
4.9    knielend arbeid verrichten
4.10 kruipend arbeid verrichten
4.11   met de armen omhoog arbeid verrichten
4.12 in een droge omgeving arbeid verrichten
4.13 in een vochtige omgeving arbeid verrichten
4.14 in een koude omgeving arbeid verrichten
4.1 5 in een warme omgeving arbeid verrichten
4.16 in een zeer warme omgeving arbeid verrichten
4.17   in het water arbeid verrichten
4.18 plotselinge temperatuurswisselingen ondergaan
4.19   in de buitenlucht werken
4.20   in besloten ruimten werken
4.21   in beperkte ruimten werken ( leidingkokers,
       kruipruimten, e.d .)
4.22 trappen beklimmen
4.23 ladders gebruiken
4.24   daken beklimmen
       Tillen en sjouwen , incidenteel of meer geregeld
       ( laden en lossen , enz .)
4.25 zware lasten ( meer dan 25 kg )
4.26   middelzware lasten ( 10 tot 25 kg )
4.27 lichte lasten (5 tot 10 kg )
4.28   zeer lichte lasten ( minder dan 5 kg )
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                    E 214
Vragen                                                                Antwoorden ( 3)
                                                                                                                             Opmerkingen
                                                                               veelvuldig              gedeeltelijk
                                                                      en toe
                                                                                            volledig                  neen
                                                                 ja   af
4.29   Dient verzekerde een bepaalde tiltechniek te volgen
       ( bv. met gestrekte rug en gebogen knieën ) ?
4.30   Is verzekerde allergisch voor bepaalde stoffen                                                                        Zo ja , aangeven voor
                                                                                                                             welke stoffen en
                                                                                                                              welke voorzieningen
                                                                                                                              nodig zijn .
4.31   Zijn bepaalde voorzieningen ( hulpmiddelen ) bij de
       arbeid nodig ( een verstelbare stoel , een „doe-meer                                                                   Zo ja, nadere bijzon­
       stoel ", een heupstoel , enz.)?                                                                                        derheden vermelden .
4.32   Kan verzekerde van openbare vervoermiddelen
       gebruik maken ?
       Welke afstand kan verzekerde ongeveer afleggen :
4.33   te' voet                                                                                                                     km
4.34 per fiets                                                                                                                      km
4.35   per bromfiets                                                                                                                km
4.36   per auto                                                                                                                     km
4.37   in een rolstoel                                                                                                                  km
4.38 in een gemotoriseerde invalidewagen                                                                                                km
4.39   Mag verzekerde met anderen samenwerken ?
4.40 Kan en mag verzekerde met machines en apparaten
     werken welke gevaar kunnen opleveren ?
4.41   Kan en mag verzekerde leidinggevende, toezicht­
       houdende en organisatorische arbeid verrichten,
       zoals bv. in een eigen bedrijf voorkomt ?
4.42 Zijn er psychische bezwaren waarmede bij bepaalde                                                                        Zo ja , aangeven i n
       werkzaamheden rekening moet worden gehouden                                                                            welk opzicht die be­
                                                                                                                              zwaren bestaan en bij
                                                                                                                              welkewerkzaamheden .
4.43 Zijn er beperkingen ten aanzien van het arbeids­                                                                         Zo ja, de reden aan­
       tempo                                                                                                                  geven .
4.44 Is het gelet op de beantwoording van bovenstaande
     vragen en bij adequate voorzieningen te verwachten
       dat als gevolg van lichamelijke en /of geestelijke
       afwijkingen veelvuldig en /of langdurig ziektever­
       zuim zal optreden
m
         Datum :                                Handtekening van de arts
 ---pagebreak---                                                                      E 214
6   Orgaan dat het onderzoek heeft laten verrichten
6.1 Naam :
6.2 Adres (2) :
6.3 Stempel
                                                    6.4 Datum :
                                                    6.5 Handtekening
                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 214
                                                        AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 5 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                        OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
     N = Nederland .
(2)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3 ) Een kruisje in het (de ) desbetreffende vakje(s) plaatsen .
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                  Zie „ aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen van sociale zekerheid
                                                                                                  E 301                  (1 )
       VERKLARING INZAKE DE TIJDVAKKEN DIE IN AANMERKING MOETEN WORDEN
         GENOMEN VOOR HET VERLENEN VAN UITKERINGEN BIJ WERKLOOSHEID
                               V. 1408 ¡71 : art. 67; art. 68; art. 71.1.a.ii; art. 71.1.b.ii
                                        V. 574 /72: art. 80; art. 81 ; art. 84.2
In te vullen door het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering of door het door de bevoegde autoriteit
aangewezen orgaan van het land waar de werkloze vroeger verzekerd was.
  1 I   Werknemer
  1.1   Naam                          Voornamen                                                 Meisjesnaam
  1.2  Geboortedatum                  Geboorteplaats                                             Nationaliteit
  2     Bovengenoemde werknemer heeft
  2.1   (3) Q het laatste jaar (2)    Q de laatste 2 jaar (2)                   Q] de laatste 3 jaar (2)
                 vóór het beëindigen van zijn laatste dienstbetrekking
  3     de volgende verzekeringstijdvakken en daarmee gelijkgestelde tijdvakken vervuld ( 4) :
  3.1   Verzekeringstijdvakken ( 5 )
                                                  van                 t/ m
  3.2   Gelijkgestelde tijdvakken (6)
                                                  var .               t/ m                Reden van de gelijkstelling
                                                                                                       (7 )
  4     de volgende tijdvakken van arbeid en daarmee gelijkgestelde tijdvakken vervuld (4) :
  4.1  Tijdvakken van arbeid ( 5) (8)
                                                                                         Aard van de werkzaamheden
                                                  van                 t/ m
                                                                                                       (9)
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                             E 301
4.2 Gelijkgestelde tijdvakken (6) (8)
                                        van                  t/ m           Reden van de gelijkstelling
                                                                                        (7)
5   de volgende tijdvakken van verzekering en tijdvakken van arbeid vervuld ( 10) :
                                        van                  t/ m
5.1 de volgende met tijdvakken van verzekering of tijdvakken van arbeid gelijkgestelde tijdvakken
    vervuld ( 11 ) :
                                        van                  t/ m          Reden van de gelijkstelling ( 7 )
6   de volgende verzekeringstijdvakken en daarmee gelijkgestelde tijdvakken vervuld ( 8) :
6-1 (3) [~| minder dan 52 weken, nl.
                                        van                  t/m
6.2 (3) [_j 52 weken of meer. Laatste arbeidsdag :
7   Gegevens betreffende de laatste betrekking :
                                         Aard van de werkzaamheden
                                                                                  Gemiddeld  weekloon
                   Bedrijfstak           ( b.v. „ metselaar", niet „ bouw­
                                                   vakarbeider")                      ( ongeveer)
7.1 Reden voor de beëindiging ( 12):
                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 301
8     Bovengenoemde werknemer heeft ( 13):
8.1   (3)      over de periode na het einde der werkzaamheden nog loon ontvangen / nog recht op loon t/m
8.2   (3)      in verband met de beëindiging van de dienstbetrekking nog recht op schadeloosstelling of soortge­
               lijke uitkeringen of heeft deze reeds ontvangen , ten bedrage van
8.3   (3)      recht op een vergoeding wegens niet genoten vakantie of heeft deze reeds ontvangen ten bedrage van
                                                         over                                          dagen ( 14)
8.4   (3) fj afstand gedaan van de volgende aanspraken voortvloeiende uit de arbeidsovereenkomst (15):
                Reden :
9     Sedert het begin van het eerste hierboven vermelde tijdvak, heeft bovengenoemde werknemer werkloosheids­
      uitkering genoten ( 16):
                                                 van               t/ m
10    Bovengenoemde werknemer heeft geen recht op uitkering ingevolge artikel 69 van V. 1408/71 omdat :
10.1  (3)      ingevolge de wetgeving die wordt toegepast door het orgaan dat deze verklaring afgeeft, geen recht
               op uitkering bestaat.
10.2 (3)       hij na het begin van de werkloosheid niet gedurende vier weken ter beschikking is gebleven van
               de diensten voor arbeidsbemiddeling van het bevoegde land en evenmin toestemming voor eerder
               vertrek heeft gekregen .
11    Bovengenoemde werknemer heeft evenmin op grond van artikel 71.1 .a.i . of b.i . van V. 1408/71 recht op
      uitkeringen van het orgaan dat deze verklaring afgeeft.
12    Orgaan dat de verklaring afgeeft
12.1  Naam :
12.2 Adres ( 17):
1 2.3 Stempel
                                                                       12.4 Datum :
                                                                       12.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 301
                                                                AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                              steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                                OPMERKINGEN
   ( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
          N = Nederland .
   ( 2 ) Een jaar wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Frankrijk, Luxemburg of Nederland ; twee jaar wanneer de verklaring
          bestemd is voor een orgaan in Italië ; drie jaar wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Duitsland of België .
   ( 3 ) Een kruisje in. het desbetreffende vakje plaatsen .
   (4) Wanneer de splitsing tussen de gegevens gevraagd in de punten 3.1 en 3.2,[4.1 en 4.2 niet mogelijk is, dient het totaal in punt 3.1 resp.
          4.1 te worden vermeld .
    ( 5 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Duitsland , Frankrijk of Nederland .
   ( 6 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Duitsland of Nederland .
   ( 7 ) Bijvoorbeeld : ziekte, moederschap, arbeidsongeval, militaire dienst, beroepsopleiding, aangetoonde werkloosheid .
   ( 8) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Italië.
   ( 9 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Frankrijk of Italië .
 ( 10 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Luxemburg .
( 11 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Frankrijk of Luxemburg .
 ( 12 ) Bijvoorbeeld : afloop van arbeidsovereenkomst, opzegging door werknemer, opzegging door werkgever, ontslag op staande voet
          wegens                                                                                                                              ....
( 13 ) Invulling is niet nodig wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Luxemburg.
( 14) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Frankrijk, Italië of Nederland .
( 15 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Italië of Nederland .
( 16 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Frankrijk, Duitsland, Italië . Wanneer de verklaring bestemd is voor een
          orgaan in Italië alle tijdvakken vermelden waarin de betrokkene in de loop van het jaar voorafgaande aan de afgifte van de verklaring
          werkloosheidsuitkeringen heeft genoten .
< 17 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                           Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
 Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                            E 302                  (1 )
        VERKLARING INZAKE DE GEZINSLEDEN DIE IN AANMERKING MOETEN WORDEN
                                GENOMEN VOOR DE BEREKENING VAN DE
                                       WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                               V. 1408 /71 : art. 68.2
                                                   V. 574172 : art. 82
 In te vullen door het door de bevoegde autoriteit aangewezen orgaan van het land van woonplaats van de gezins­
leden.
   1 I    Werkloze
  1.1    Naam                         Voornamen                                           Meisjesnaam
  1.2    Geboortedatum                Geboorteplaats                                      Nationaliteit
  0      Gezinsleden
   Volg­                                                     Geboorte­
                   Naam                Voornamen                            Verwantschap             Woonplaats
 nummer                                                        datum
      1
      2
      3
      4
      5
      6
      7
      8
         Eventueel inkomen van de gezinsleden ( aard en maandelijks bedrag met inbegrip van sociale uitkerin­
  3      gen) (3)
  Volg­
 nummer                 Gezinslid                            Aard                               Bedrag
    (2)
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                E 302
4    De werkloze heeft tot aan het begin van zijn werkloosheid in het levensonderhoud van zijn hierboven onder
     de volgnummers
                                vermelde gezinsleden voorzien (4).
4.1  Het familielid vermeld onder volgnummer
                                is wegens geestelijke of lichamelijke gebreken niet in staat door persoonlijke
    arbeid in zijn levensonderhoud te voorzien (4).
4.2 De toeslagen voor de gezinsleden vermeld onder de volgnummers
                                heeft een andere persoon te zamen met zijn werkloosheidsuitkering ontvangen
    over het tijdvak
    van                                              t/m
4.3 Bijzonderheden, die alleen van belang zijn voor een orgaan in Duitsland :
    Afgezien van het tijdvak van arbeid in de Bondsrepubliek Duitsland, voert de werkloze
    (5)      een gemeenschappelijke                   geen gemeenschappelijke huishouding met zijn echtgenote
4.4 Deze verklaring is geldig gedurende 1 2 maanden na de dag van afgifte.
5   Orgaan dat de verklaring afgeeft
5.1 Naam :                                                                      :
5.2 Adres (6):                                                                                   :
5.3 Stempel
                                                                5.4     Datum :
                                                                 5.5    Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 302
                                                          AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
(*) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
( 2 ) Elk in dit vak opgenomen gezinslid aanduiden met het volgnummer van vak 2 .
( 3 ) Niet invullen wanneer deze verklaring bestemd is voor een Duits orgaan .
( 4) Invullen wanneer deze verklaring bestemd is voor een orgaan in België of Frankrijk .
( 5 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 6 ) Postnummer, plaats, straaf, huisnummer, land .
                                                                                                                                        CD
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                       Zie „aanwijzingen " op de ommezijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                               E 303/0                    0)
                              VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                               WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                              V. 1408171 : art. 69
                                                  V. 574/ 72: art. 26.2; art. 83.1,2,3; art. 97
Ml      Werkloze
 1.1   Naam                               Voornamen                                                              Meisjesnaam
 1-2   Geboortedatum                      Geboorteplaats                                                         Nationaliteit
 2    Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408 / 71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen .
 3     Hij kan van                                                                               af uitkeringen ontvangen
      indien hij zich uiterlijk op                                                               als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
      arbeidsbemiddeling ( 2 ) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
      Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                     dagen ,
      uiterlijk t/ m
 4.1  De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
      (3 )      maandag           dinsdag             woensdag          donderdag           vrijdag             zaterdag            zondag
 4.2  De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                 netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                           netto
       en van                                                 af per dag
                                 netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                           netto .
 5    Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst ( V. 574/72, artikel 83.1 en 3 ):
 5.1  — Volledige hervatting van werkzaamheden in loondienst ( 4) of als zelfstandige ;
 5.2  — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal
           dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
 5.3  —    Weigering van aangeboden arb9id of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven ;
 5.4  —    Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ;
 5.5  —    Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
 5.6  —    Blijvende arbeidsongeschiktheid ( 5 );
 5.7  —    Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding );
 5.8  — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
 5.9  — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten
           verwerft als bedoeld in formulier E 392 ( In dat geval dient de uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag ) .
  6     Orgaan dat het formulier invult
  6.1  Naam :
  6.2  Adres ( 6 ):
  6.3  Stempel
                                                                                 6.4    Datum :
                                                                                 6.5    Handtekening
 ---pagebreak---                                                                              AANWIJZINGEN
Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3
en E 303/4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.
                                                          Dit formulier moet in drukletters worden ingevuld.
                                                                             OPMERKINGEN
 (') Initiaal van het I and waar het formulier wordt ingevuld : B = België; D = Duitsland ; F = Frankrijk; I = Italië; L = Luxemburg ; N = Nederland.
(2) In Italië en Nederland moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
      door bemiddeling van het arbeidsbureau .
( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen.
(4) Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid die langer dan 5 dagan duurt, naar Nederlands en Belgisch recht een werkzaamheid gedurende ten
      minste een normale werkdag .
(B) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg , valt ook de tosk3nning van een ouderdoms- of invaliditeitspensioen hieronder.
(•) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land.
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                      Zie „aanwijzingen" op de ommezijdel
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                                        I             I    I      I
                                                                                                                E 303/1                   (1 )
                                VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                                WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                                V. 1408/ 71 : art. 69
                                                   V. 574172: art. 26.2; art. 83.1,2,3; art. 97
Dit exemplaar is bestemd voor het orgaan van de werkloosheidsverzekering van de plaats waar de werkloze werk zoekt. Het dient als grond­
slag voor de verlening van werkloosheidsuitkeringen (V. 574172: art. 83.1).
  1       Werkloze
  1.1   Naam                               Voornamen                                                            Meisjesnaam
  1.2   Geboortedatum                      Geboorteplaats                                                       Nationaliteit
  2     Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen.
  3     Hij kan van                                                                              af uitkeringen ontvangen
        indien hij zich uiterlijk op                                                             als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
        arbeidsbemiddeling (2) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
  4     Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                   dagen,
        uiterlijk t/m
  4.1   De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
         (3)      maandag           dinsdag             woensdag          donderdag          vrijdag            zaterdag            zondag
  4.Z   De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                  netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                          netto
        en van                                                  af per dag
                                  netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                          netto .
  5     Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst (V. 574/72, artikel 83.1 en 3):
  5.1   — Volledige hervatting1 van werkzaamheden in loondienst (4) of als zelfstandige;
  5.2   — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal
             dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
  5.3   — Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven ;
  5.4   — Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ;
  5.5   — Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
  5.6   — Blijvende arbeidsongeschiktheid (5);
  5.7   — Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding);
  5.8   — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
  5.9   — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden ' inkomsten
             verwerft als bedoeld in formulier E 302 ( In dat geval dient de.uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag) .
  6 !     Orgaan dat het formulier invult
  6.1   Naam :
  6.2   Adres (6):                                        ^
  6.3   Stempel
                                                                                   6.4   Datum :
                                                                                   6.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                AANWIJZINGEN
Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/ 1 , E 303 /2 , E 303 / 3
en E 303/4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/ 5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.
                                                           Dit formulier moet in drukletters worden ingevuld .
                                                                               OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland .
( 2 ) In Italië en Nederland moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingadiend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
      door bemiddeling van het arbeidsbureau .
(3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4 ) Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamhsid die langer dan 5 dagen duurt, naar Nederlands en Belgisch recht een werkzaamheid gedurende ten
      minste een normale werkdag .
( 6 ) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg , valt ook de toekenning van een oudsrdoms - of invaliditeitspensioen hieronder.
( 6 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                       Zie „aanwijzingen    op de ommezijde !
 Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                                          j              |    I      I
                                                                                                                    E 303/2                   (1 )
                                 VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                                 WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                                V. 1408/ 71 : art. 69
                                                    V. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1,2,3; art. 97
 Terug te zenden aan het bevoegde orgadn ter kennisgeving van de inschrijving van de werkloze en van de aanvang van de verlening van de
uitkeringen (V. 574/ 72, art. 83.3).
n          Werkloze
  1.1    Naam                               Voornamen                                                               Meisjesnaam
  1.2    Geboortedatum                      Geboorteplaats                                                          Nationaliteit
  2      Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408/ 71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen .
  3      Hij kan van                                                                               af uitkeringen ontvangen
         indien hij zich uiterlijk op                                                              als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
         arbeidsbemiddeling ( 2 ) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
  4      Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                    dagen ,
         uiterlijk t/ m
  4.1    De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
         (3)      maandag           dinsdag            woensdag           donderdag           vrijdag              zaterdag            zondag
  4.2    De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                   netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                             netto
         en van                                                 af per dag
                                   netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                             netto .
  5      Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst ( V. 574/ 72 , artikel 83.1 en 3 ):
  5.1    — Volledige hervatting van werkzaamheden in loondienst ( 4) of als zelfstandige ;
  5.2    — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal
             dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
  5.3    —   Weigering van aangeboden arb3id of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven ;
  5.4    —   Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ;
  5.5    —   Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
  5.6    —   Blijvende arbeidsongeschiktheid ( 5 );
  5.7    —   Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding );
  5.8    — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
  5.9    — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten
             verwerft als bedoald in formulier E 392 ( In dat geval dient de uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag ).
  6 I     Orgaan dat het formulier invult
  6.1    Naam :
  6.2    Adres ( 6 ):
In te vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt.
  7      Wij verklaren :
  7.1    dat bovengenoemde werkloze zich als werkzoekende heeft doen inschrijven op
  7.2    en werkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert
  8       Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt
  8.1    Naam :
  8.2    Adres ( 6 ) :
  8.3    Stempel
                                                                                   8.5    Datum :
                                                                                   8.6    Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                AANWIJZINGEN
Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vuh het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3
en E 303/4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.
                                                            Dit formulier moet in drukletters worden ingevuld.
                                                                                OPMERKINGEN
 (') Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk; I = Italië; L = Luxemburg ; N = Nederland .
 ( 2) ln Italië en Nederland moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
       door bemiddeling van het arbeidsbureau .
(3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
  ( 4 ) Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid die langer dan 5 dagen duurt, naar Nederlands en Belgisch recht een werkzaamheid gedurende ten
       minsteeen normale werkdag .
 (s ) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg , valt ook de toekenning van een ouderdoms- of invaliditeitspensioen hieronder.
( 8 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land.
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                          Zie „aanwijzingen   op de ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                     E 303/3                   (1 )
                                 VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                                WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                                  V. 1408/71 : art. 69
                                                     1/. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1,2,3; art. 97
 Te zenden aan het orgaan van de ziekteverzekering van de plaats waar de werkloze werk zoekt ( V. 574/ 72 : art. 26.2).
m        Werkloze
  1.1   Naam                                 Voornamen                                                                Meisjesnaam
  É
  1.2   Geboortedatum                        Geboorteplaats                                                           Nationaliteit
  2      Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen .
  3     Hij kan van                                                                                   af uitkeringen ontvangen
        indien hij zich uiterlijk op                                                                   als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
        arbeidsbemiddeling ( 2 ) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
  4     Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                        dagen,
        uiterlijk t/ m
   4.1   De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
         (3 )      maandag           dinsdag              woensdag            donderdag           vrijdag            zaterdag            zondag
  4.2    De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                            netto
        en van                                                     af per dag
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                             netto .
  5      Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst (V. 574/72, artikel 83.1 en 3 ):
  5.1   — Volledige hervatting van werkzaamheden in loondienst ( 4) of als zelfstandige ;
  5.2   — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aanta
              dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
  5.3   —     Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven ;
  5.4   —     Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ;
  5.5   —     Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
  5.6   —     Blijvende arbeidsongeschiktheid ( 5 );
  5.7   —     Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding );
   5.8  — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
   5.9   — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten
              verwerft als bedoeld in formulier E 302 ( In dat geval dient de uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag )
  6 I     Orgaan dat het formulier invult
  6.1   Naam :
  6.2   Adres ( 6 ):                                       •.
In te vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt en te voegen bij formulier E 119.
  1     Wij verklaren :
   7.1   dat bovengenoemde werkloze zich als werkzoekende heeft doen inschrijven op
  7.2   en werkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert
  8       Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt
  8.1   Naam :
  8.2   Adres ( 6):
  8.3   Stempel
                                                                                      8.5    Datum :
                                                                                      8.6    Handtekening
 ---pagebreak---                                                                              AANWIJZINGEN
            \
Het bevoegde orgaan van hetlaatsteland van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3
en E 303/4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.
                                                         Dit formulier moet in drukletters worden ingevuld .
                                                                             OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België; D = Duitsland ; F = Frankrijk; I = Italië; L = Luxemburg ; N = Nederland .
( 2 ) In Italië en Nadsrland most bovendien nog esn aanvraag om w?rkloosh3idsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
      door bemiddeling van het arbeidsbureau .
(3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4) Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid die langer dan 5 dagen duurt, naar Nederlands en Belgisch recht een werkzaamheid gedurende ten
       minsteeen normale werkdag.
( s ) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg , valt ook de toekenning van een ouderdoms - of invaliditeitspensioen hieronder.
( 6 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                        Zie „aanwijzingen   op de ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                   E 303/4                   (1 )
                                 VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                                WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                                  V. 1408/ 71 : art. 69
                                                     V. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1,2,3; art. 97
Terug te zenden aan het bevoegde orgaan als grondslag voor de terugbetaling van de voor zijn rekening verleende werkloosheidsuitkeringen
(V. 574/ 72 : art. 97).
ΠΊ        Werkloze
   1.1   Naam                                Voornamen                                                              Meisjesnaam
   1.2   Geboortedatum                       Geboorteplaats                                                         Nationaliteit
   2     Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen .
   3     Hij kan van                                                                                 af uitkeringen ontvangen
         indien hij zich uiterlijk op                                                                als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
         arbeidsbemiddeling ( 2 ) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
   4     Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                      dagen ,
         uiterlijk t/ m
   4.1    De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
         (3 )      maandag           dinsdag            woensdag              donderdag          vrijdag            zaterdag            zondag
   4.2   De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                           netto
         en van                                                  af per dag
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                            netto .
   5     Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst (V. 574/72, artikel 83.1 en 3 ):
   5.1   — Volledige hervatting van werkzaamheden in loondienst ( 4) of als zelfstandige ;
   5.2   — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal
              dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
   5.3    —    Weicerirg \ an EErcebcc' en aiteid cf weicerirg crr esn een cpicep \ en de c' ierit \ cor arbeic'sberric'delir.g gevolg te geven
   5.4   —    Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ;
   5.5   —    Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
   5.6   —    Blijvende arbeidsongeschiktheid ( 5 );
   5.7   —    Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding );
   5.8   — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
   5.9   — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten
               verwerftals bedoeld in formulier E 302 ( In dat geval dient de uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag ).
   6 | Orgaan dat het formulier invult
 • 6.1   Naam :
   6.2 . Adres ( 6 ):                                                       '
In te vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt.
   7     Onderstaande bedragen zijn uitbetaald aan de werkloze op vertoon van deze verklaring
                                                                                        Reden van opschorting of
                van            t/ m                Bedrag
                                                                                      stopzetting van de betalingen
nn         Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt
   8.1   Naam :
   8.2   Adres ( 6) :
   8.3   Stempel
                                                                                     8.5    Datum :
                                                                                     8.6    Handtekening
 ---pagebreak---                                                                               AANWIJZINGEN
Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3
en E 303 /4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.                                                                  v
                                                          Dit formulier moet in drukletters worden ingevuld .
                                                                              OPMERKINGEN
(') Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B =» België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland .
( 2) In Italië en Nederland moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
      door bemiddeling van het arbeidsbureau .
(3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4 ) Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid die langer dan 5 dagen duurt, naar Nederlands en Belgisch recht een werkzaamheid gedurende ten
      minste een normale werkdag .
(®) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg, valt ook de toekenning van een ouderdoms - of invaliditeitspensioen hieronde r .
( ° ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                              E 303/5
                                                               RICHTLIJNEN
                                 voor de werknemer die naar een andere Lid-Staat van de
                 Europese Economische Gemeenschap wil vertrekken om aldaar werk te zoeken
Voor uw vertrek
moet U ervoor zorgen dat U en uw gezinsleden zonodig verstrekkingen van de ziekteverzekering kunnen ontvangen
ook gedurende de tijd waarin U werk zoekt.
 Richt U hiertoe tot het orgaan van de ziekteverzekering waarbij U verzekerd bent of het laatst verzekerd was . Op ver­
toon van formulier E 303, dat U van het orgaan van de werkloosheidsverzekering hebt ontvangen, ontvangt U van het
orgaan van de ziekteverzekering een formulier „E 1 1 9". Laatstgènoemd formulier moet U in geval van ziekte overleggen
aan het orgaan van de ziekteverzekering in het land waar U werk zoekt.
Na aankomst ter plaatse waar U werk zoekt
moet U zich onmiddellijk melden bij de diensten voor arbeidsbemiddeling ( in Italië en in Nederland bovendien bij het
orgaan van de werkloosheidsverzekering) ( 1 ). Aldaar moet U alle bladen van formulier E 303 afgeven . Lees a.u.b.
in formulier E 303 na op welke datum U zich uiterlijk moet melden indien U ook werkloosheidsuitkering zou willen ont­
vangen over de dagen na het tijdstip waarop U bent uitgeschreven als werkzoekende in het land dat U verlaat.
Gedurende het zoeken naar werk
moet U zich onderwerpen aan dezelfde controle van de arbeidsbemiddeling en werkloosheidsverzekering als andere
werklozen in de plaats waar U zich bevindt. Van wijzigingen in de omstandigheden die van betekenis kunnen zijn
voor uw recht op werkloosheidsuitkering moet U kennis geven aan het orgaan waaraan U formulier E303 hebt afge­
geven , dergelijke wijzigingen dient U ook tijdens arbeidsongeschiktheid bij dat orgaan te melden .
Wanneer de wijziging tot verhoging van uw uitkering kan leiden ( bijvoorbeeld wanneer ;U in het huwelijk treedt of
bij geboorte van een kind), kunt U hiervan onder overlegging van bewijsstukken ook rechtstreeks kennis geven aan
het orgaan dat formulier E 303 aan U heeft uitgereikt .
Indien U langer dan drie maanden werk zoekt buiten het land waar U het laatst werkzaam was, verliest U na het verstrij­
ken van deze termijn recht op uitkering ingevolge de werkloosheidsverzekering van het land waar U het laatst hebt
gewerkt. Uitzonderingen: kunnen worden toegestaan door het orgaan dat formulier E 303 aan U heeft uitgereikt.
( 1 ) Deze kantoren zijn in :
      België : de plaatselijke bureaus van de Rijksdienst voor arbeidsvoorziening ;
      Duitsland : „ Arbeitsamt ;
      Frankrijk : „ L'agence locale de l'emploi ;
      Italië : l'Ufficio provinciale del lavoro ;
      Luxemburg : „ Office national du Travail ";
      Nederland : Gewestelijk Arbeidsbureau en Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                               Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                E 401                  (1 )
VERKLARING INZAKE DE SAMENSTELLING VAN HET GEZIN IN VERBAND MET DE TOEKENNING
                                VAN GEZINSBIJSLAGEN ( KINDERBIJSLAG )
                                           V. 1408171 : art. 73.1 ; art 74.1
                                             V. 574172: art. 86.2; art. 88
Dit formulier te voegen bij een aanvraag die moet worden gezonden aan het bevoegd orgaan van de gezinsbijslagen.
[~ï j Werknemer
  1.1   Náám                          Voornamen                                               Meisjesnaam
  1.2   Geboorteplaats                Geboortedatum                      Geslecht             Nationaliteit
  1.3   Burgerlijke staat :     (2) Q] ongehuwd          I j gehuwd                     Q weduwnaar/weduwe
                                (2) Q] gescheiden        I I duurzaam gescheiden levend
  1.4   Adres ( 3 ) :
m       Echtgenoot / Echtgenote
  2.1   Naam                          Voornamen                                                Meisjesnaam
  2.2   Geboorteplaats                Geboortedatum                     Geslacht               Nationaliteit
  2.3   Beroep :
  2.4   Adres ( 3 ):
  3     Andere gezinsleden dan de echtgenoot / echtgenote
                                             Geboorte­        Verwant­
        Naam                Voornamen                                             Woonplaats                 Beroep
                                                datum          schap
 1 .
 2.
 3.
 4.
 5.
 6.
 7.
 8.
 9.
10.
 3.1    Opmerkingen :
                                                                                                                            0
 ---pagebreak---                                                                                                 E 401
      Verklaring van het Bevolkingsregister of van een andere terzake bevoegde autoriteit of instantie ( 5 )
De juistheid van de hierboven vermelde gegevens wordt bevestigd op grond van de hier aanwezige officiële
stukken .
4.1   Naam en adres (3):
4.2   Stempel
                                                                  4.3   Datum :
                                                                 4.4   Handtekening
5 | Bevoegd orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag)
5.1   Naam :
5.2   Adres (3):
5.3   Dossiernummer :
                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 401
                                                          AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
(1)  Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld :    B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
(2)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 3) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)  In deze kolom voor elk der volgende verwantschapsbetrekkingen met de werknemer de dienovereenkomstige letter invullen :
     A = wettig kind
      B = gewettigd kind
     C = geadopteerd kind                                                                        .
     D = natuurlijk kind ( indien de verklaring voor een mannelijke werknemer wordt ingevuld moeten natuurlijke kinderen alleen worden
           vermeld wanneer het vaderschap of de onderhoudsplicht van de werknemer officieel werd vastgesteld )
     E = stiefkind dat tot de huishoudig van de werknemer behoort
      F = kleinkinderen en broers en zusters die betrokkene in zijn huishouding heeft opgenomen
     G = ander kind dat permanent als een eigen kind deel uitmaakt van dé huishouding van de werknemer ( pleegkind ).
          Andere verwantschapsbetrekkingen ( b.v.'grootvader) voluit vermelden .
          Wanneer een kind gehuwd is, dit onder punt 3.1 vermelden .
(5)  In Frankrijk, het gemeentehuis of de „ Caisse d'allocations familiales".
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                  Zie „aanwijzingen" op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 402                 (1 )
   BEWIJS VAN ^VOORTGEZETTE STUDIE IIU VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINS
                                       BIJSLAGEN ( KINDERBIJSLAG )
                                            V. 1408/71 : art. 73. 1; art. 74. 1
                                               V. 574172: art. 86; art. 88
A. Verzoek om een verklaring
In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen bevoegde orgaan.
         Inlichtingen betreffende de werknemer die de gezinsbijslag ( kinderbijslag ) aanvraagt of de persoon die uit
  ^      anderen hoofde hierop aanspraak maakt
  1.1    Naam                          Voornamen                                                  Meisjesnaam
  1.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                     Geslacht                Nationaliteit
  1.3    Adres ( 3):
                                                                                                  -
m        Scholier of student
  2.1    Naam :                                Voornamen :
  2.2    Geboorteplaats                         Geboortedatum                              Geslacht
                           /
  2.3    Adres ( 3 ):
                                                              ,
  3      Bevoegd orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen ( kinderbijslag )
  3.1    Naam :
  3.2    Adres ( 3):
  3.3    Dossiernummer :
  3.4    Stempel
                                                                          3.5     Datum :
                                                                          3.6     Handtekening
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                            E 402
B. Verklaring
In te vullen door de instelling (school of hogeschool of universiteit) en toe te zenden aan het in vak 3 vermelde orgaan.
N
 4.1     De in vak 2 vermelde scholier bezoekt de hierna genoemde school
        sedert
 4.2     Zijn opleiding zal waarschijnlijk duren t/m
 4.3     Het aantal lesuren bedraagt                                         per week.
 4.4     De in vak 2 vermelde student is ingeschreven bij de in vak 5 genoemde
         (2) Q hogeschool                [[] universiteit
        sedert
 4.5     De studie aan deze instelling zal waarschijnlijk duren
        t/m
 5       School, hogeschool of universiteit
 5.1     Naam :
 5.2    Adres (3 ):
 5.3    Stempel
                                                                          5.4     Datum :
                                                                          5.5     Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                      E 402
                                                       BIJLAGE
Invullen wanneer de aanvraag om kinderbijslag dient te worden ingediend bij een Belgisch orgaan.
  1 | Onderwijs gegeven in de instelling (andere dan hogescholen of universiteiten)
  1 .1  Over hoeveel halve dagen en hoeveel uren per week zijn de lessen gespreid ?
                 halve dagen                                            uren
  1.2   Delessen           (2) \_\ worden gegeven                   Q worden niet gegeven vóór 18 uur.
  1.3   De leerling        (2) Q] volgt regelmatig                   Q] volgt niet regelmatig de lessen.
        Zo niet aantal dagen afwezigheid en reden opgeven :
  1.4   De bovenbedoelde lessen
        a) (2) O omvatten                           Q omvatten niet
        de stage voor zover deze voor het behalen van een wettelijk diploma vereist is.
        b) (2) Q omvatten                           Q omvatten niet
        de praktische oefeningen die in de onderwijsinstelling plaats hebben .
        c) (2) Q omvatten                           Q omvatten niet
            de tijd die in de instelling aan studiewerk wordt besteed.
            Zo ja het aantal uren per week vermelden :
  1.5   Aard van het onderwijs
        (2) Q algemeen vormend                      Q] vakonderwijs                  Q kunstonderwijs
        (2) Q met hoger of universitair onderwijs gelijkgesteld onderwijs.
  1.6   Het onderwijsprogramma
        (2) Q is                                    □ is niet erkend door de Staat.
        (2) Q komt overeen                          J~~] komt niet overeen met een door de Staat erkend onderwijs­
                                                         programma .
  1.7   Vakantieperioden :
        — Kerstvakantie :        van                                t/m
        — Paasvakantie :         van                                t/m
        — Zomervakantie :        van                                t/m
                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                              E 402
                                         BIJLAGE (vervolg )
T~] Onderwijs gegeven aan een hogeschool of universiteit
2.1 (2) Q Het betreft           Q Het betreft niet een volledig studieprogramma.
2.2 De gevolgde colleges    (2) Q] leiden                 Q] leiden niet tot
    het verwerven van een academische graad of academisch diploma .
2.3 De student              (2) Q] bereidt                Q] bereidt niet een proefschrift voor.
    Zo ja,
    — sedert wanneer ?
    — op welke datum zal hij zijn proefschrift verdedigen ?
2.4 Vakantieperioden :
    — Kerstvakantie :     van                               t/m
    — Paasvakantie :      van                               t/m
    — Zomervakantie :     van                               t/ m
m   School of hogeschool of universiteit
3.1 Naam :
3.2 Adres (3):
                                                                                          !
3.3 Stempel
                                                               3.4   Datum :
                                                               3.5   Handtekening
                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 402
                                                          AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 5 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                          OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ;
     L = Luxemburg ; N = Nederland .
(2)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(3)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „aanwijzingen  op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                  E 403                  (1 )
VERKLARING INZAKE DE LEERTIJD IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINS­
                                        BIJSLAGEN ( KINDERBIJSLAG )
                                           V. 1408/71 : art. 73.1; art. 74.1
                                              V. 574172: art. 86; art. }88
A. Verzoek om een verklaring
In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen (Kinderbijslag) bevoegde orgaan.
         Werknemer die de gezinsbijslagen ( Kinderbijslag ) aanvraagt of de persoon die uit anderen hoofde hierop
  1 I aanspraak maakt
  1.1    Naam                          Voornamen                                                 Meisjesnaam
  1.2    Geboorteplaats                Geboortedatum                    Geslacht                Nationaliteit
                                                                           '
  1.3    Adres ( 3 ):
  2 I    Leerling
  2.1    Naam :                               Voornamen :
  2.2    Geboorteplaats                       Geboortedatum                               Geslacht
  2.3    Adres ( 3 ):
  3      Bevoegd or,gaan voor de toekenning vari gezinsbijslagen ( Kinderbijslag )
  3.1    Naam :
  3.2    Adres ( 3 ):
  3.3    Stempel
                                                                        3.4     Datum :
                                                                        3.5     Handtekening
                                                                                                                              0
 ---pagebreak---                                                                                                          E 403
B. Verklaring
In te vullen door de persoon, de onderneming of de instelling, belast met de opleiding en toe te zenden aan de instantie
die met het toezicht op de opleiding is belast, die deze dient door te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan.
  4      Inlichtingen betreffende de opleiding
  4.1    De op voorgaande bladzijde genoemde leerling is of was met ingang
         van
         in opleiding voor het beroep van
  4.2    De opleiding zal waarschijnlijk duren t/m
  4.3    De leerling
         (2 ) Q ontvangt
                     | | een opleidingstoelage         (2 ) Q wekelijks tot een bedrag van
                                                       (2) \^\ maandelijks tot een bedrag van
                    | | andere uitkeringen (4)
                         (2) Q huisvesting            Q volledig pension                    Q gedeeltelijk pension
                        (2) Q] fooien                 Q       maaltijden per dag            Q andere
                                                                                                 ( nader aangeven )
         van                                t/m                            tot een bedrag van
          (2) |_j ontvangt geen
                  . | | opleidingstoelage                   TJ andere uitkeringen
  4.4     Plaats van opleiding :
  4.5    Naam van de persoon, de onderneming of de instelling, belast met de opleiding :
  4.6    Adres ( 3 ):
  4.7    Stempel
                                                                        4.8    Datum :
                                                                        4.9    Handtekening
  5      Visum van de instantie belast met het toezicht op de opleiding
  5.1     Naam :                                    :
  5.2    Adres (3 ):
  5.3     Stempel
                                                                        5.4    Datum :
                                                                        5.5    Handtekening
                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 403
                                                          AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                          OPMERKINGEN
(1)  Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld ; B = België ;. D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxem­
     burg ; N = Nederland .
( 2) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(3)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)  Wanneer het formulier bestemd is voor een Duits orgaan het bedrag van deze uitkeringen in het hiernavolgende vak vermelden :
       Huisvesting :                                                  Andere uitkeringen :
       Volledig pension :
       Gedeeltelijk pension :
       Fooien :                            '
       Maaltijden :
                                                                                                                                            <D
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                              Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                 E 404                 (1 )
 GENEESKUNDIGE VERKLARING IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN
                                                ( KINDERBIJSLAG )
                                        V. 1408/71 : art. 73. 1 en 3; art. 74. 1
                                              V. 574/72: art. 86; art. 88
A. Verzoek om een verklaring
In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegde orgaan.
         Werknemer die de gezinsbijslagen ( kinderbijslag ) aanvraagt of de persoon die uit anderen hoofde hierop
  1 i    aanspraak maakt
  1.1    Naam                         Voornamen                                               Meisjesnaam
  1.2    Geboorteplaats               Geboortedatum                     Geslacht              Nationaliteit
  1.3    Adres ( 3 ):
  2 I    Persoon op wie de geneeskundige verklaring betrekking heeft
  2.1    Naam :                                Voornamen :                                         ,
  2.2    Geboorteplaats                        Geboortedatum                            Geslacht
  2.3    Adres (3 ):
 3       Voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegd orgaan
  3.1    Naam :
  3.2    Adres ( 3 ):
 3.3     Stempel
                                                                         3.4   Datum :
                                                                         3.5 Handtekening
    i
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 404
B. Geneeskundige verklaring
In te vullen door de arts, aangewezen door het verbindingsorgaan (4) van het land waar de onderzochte persoon woont
en toe te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan.
N
 4.1     a ) De lichamelijke en geestelijke vermogens van de onderzochte persoon
             (2) Q zijn                              Q zijn niét verminderd
             Zo ja , percentage van vermindering aangeven                                          •%
         b) De onderzochte persoon             (2) fj is niet in staat
                                               (2) [J is niet in staat in zijn levensonderhoud te voorzien ondanks
                                                      als gevolg van lichamelijke of geestelijke gebreken .
         c ) De onderzochte persoon           (2) [J is            LJ is 9een huisvrouw
             Zo ja :                          (2) Q zij is         □ zij is niet in staat haar huishouden te voeren.
        d ) Opmerkingen :
        e) Beschrijving van de toestand van de onderzochte persoon :
 4.2    Datum van de aanvang van het gebrek of de ziekte (zo nauwkeurig mogelijk):
 4.3    Waarschijnlijke duur :
 4.4    a) Een nieuw onderzoek                (2) Q is                    I    is niet noodzakelijk
        b) Zo ja, datum van dit onderzoek :
 5
 5.1    Naam en voornaam van de arts :
 5.2    Adres ( 3 ):
                                                                        5.3     Datum :
                                                                        5.4      Handtekening
                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 404
                                                          AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
                                                          OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxem­
     burg ; N = Nederland .
(2)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 3) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)  Of door de arts van het door het verbindingsorgaan aangewezen fonds.
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                   Zie „aanwijzingen " op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                       E 405                 0)
GEZIIMS - OF        KINDERBIJSLAGEN IN GEVAL VAN ACHTEREENVOLGENDE ARBEIDSPERIODEN
IN VERSCHEIDENE LID-STATEN TUSSEN DE VERVALDAGEN VOOR DE BETALING VASTGESTELD
                           IN DE WETTELIJKE REGELING VAN DEZE STATEN
                                               V. 1408 / 71 : art. 12; art. 72
                                           V. 574172: art. 10.2; art. 85.2 en 3
Deze verklaring wordt op zijn verzoek aan de betrokkene uitgereikt. Eventueel wendt het bevoegde orgaan zich voor
de verkrijging van deze verklaring tot het orgaan waaronder de werknemer tevoren ressorteerde.
A — In te vullen door het voor de toekenning van degezins - of kinderbijslagen bevoegde orgaan waaronder de werk­
      nemer ressorteert.
Fï | Werknemer
  1.1    Naam                           Voornamen                                                    Meisjesnaam
  1.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                       Geslacht               , Nationaliteit
  1.3    Burgerlijke staat       (2) Q] ongehuwd              I I gehuwd                             [[] weduwnaar/weduwe
                                 (2) Π gescheiden              I I duurzaam gescheiden levend
  1.4    Adres ( 3 ):
m        Persoon die de gezins­ of kinderbijslagen dient te ontvangen
  2.1    Naam                          Voornamen                                                     Meisjesnaam
  2.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                        Geslacht                 Nationaliteit
  2.3   Adres (3 ):
Fl      Orgaan waaronder de werknemer tevoren ressorteerde
 3.1    Naam :
 3.2    Adres ( 3 ):
                                                                                                                                Q
 ---pagebreak---                                                                                                    E 405
 4       Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
 4.1     Naam :
 4.2    Adres ( 3 ):
 5      Orgaan waaronder de werknemer thans ressorteert
 5.1    Naam :
 5.2    Adres (3 ):
 5.3    Dossiernummer :
 5.4    Stempel
                                                                     5.5    Datum :
                                                                     5.6    Handtekening
B— In te vullen door het voor de toekenning van de gezins - of kinderbijslagen bevoegde orgaan waaronder de werk­
     nemer tevoren ressorteerde.
 6
 6.1    De in vak 1 vermelde werknemer
 6.2    heeft                  arbeidsdagen vervuld van                                         t/ m
 6.3    in (4)
 6.4    (2) Q] Hij heeft              QJ Hij heeft geen recht op gezins- of kinderbijslagen.
 6.5    Uitkeringen zijn hem verleend
        van                             t/ m
 7      Bevoegd orgaan waaronder de werknemer tevoren ressorteerde
 7.1    Naam :
 7.2    Adres ( 3 ):
 7.3    Stempel
                                                                     7.4    Datum :
                                                                     7.5    Handtekening
                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 405
                                                          AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ; L = Luxem­
     burg ; N = Nederland .
(2 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 3) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)  Land waarin de betrokken werkzaamheid werd uitgeoefend .
                                                                                                                                            <D
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                               Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                E 406                  (1 )
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAGEN VAN EEN WERKNEMER OP WIE DE FRANSE WETTELIJKE
REGELING VAN TOEPASSING IS EN WIENS GEZIN WOONT IN EEN ANDERE LID-STAAT DAN
                                                    FRANKRIJK
                                     V. 1408 /71 : art. 73.2; art. 75.2.b; art. 76
                                                V. 574172 : art. 87.1
Deze in tweevoud ingevulde aanvraag (in drievoud wanneer de gezinsleden in Italië wonen) ( 1 ) dient door de werk­
nemer rechtstreeks aan het Franse orgaan voor kinderbijslag te worden verzonden waaronder hij uit hoofde van zijn
werkzaamheid ressorteert.
rn      Werknemer
 1.1    Naam                            Voornamen                                             Meisjesnaam
 1.2    Geboorteplaats                  Geboortedatum                  Geslacht               Nationaliteit
 1 3    Adres in Frankrijk ( 2 ):
 1.4    Beroep ( 6 ):
 1.5    Datum van inreis in Frankrijk :
 2      Persoon die de kinderbijslagen dient te ontvangen
 Ik verklaar dat de hierna genoemde persoon voorziet in het levensonderhoud van de leden van mijn gezin en ik
 verzoek de kinderbijslagen aan deze persoon uit te keren .
 2.'1   Naam                           Voornamen                                              Meisjesnaam
 2.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                   Geslacht               Nationaliteit
 2.3    Verwantschap met de werknemer :
 2.4    Naam wanneer het een rechtspersoon betreft :
 2.5    Adres ( 2 ):
                                                                       2.6     Datum :
                                                                       2.7     Handtekening
 2.8    Naam en adres van het orgaan dat de kinderbijslagen aan de gezinsleden dient uit te keren in hun woon­
        plaats ( 2 ):
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 406
3     Gezinsleden ten laste
3.1   Naam                              3.2   Voornamen                                 3.3   Geboortedatum
      1)
      2)
      3)
      4)              :
      5)
      6)
      7)
      8)
      9)
3.4   Verwantschap                      3.5   Woonplaats            3.6      Opmerkingen
      1 ) (3)
      2)                                                                                                :
      3)                                                                                        :
      4)                       :                                           ^
      5)
      6)                                                                                  '   :
      7)
      8)
      9)                                                                                    '
3.7   Ik verklaar dat geen enkel recht op gezinsbijslagen is ontstaan uit hoofde van een beroepswerkzaamheid
      krachtens de wettelijke regeling van het land van de woonplaats van mijn gezinsleden .
                                                                   3.8    Datum :
                                                                   3.9    Handtekening
4     (7) Eventueel inkomen van de gezinsleden (aard en bedrag per maand, met inbegrip van de sociale uitkeringen )
Volgorde                Gezinsleden                     Aard van het inkomen                      Bedrag
                                                        <
 ---pagebreak---                                                                                             E 406
7]                                                              •
5.1 Indien U een werkzaamheid in loondienst hebt uitgeoefend in een andere Lid-Staat gedurende de maand
    van inreis in Frankrijk en indien nog geen formulier E 405 is ingevuld, aangeven :
5.2 de duur van de werkzaamheid :
5.3 naam en adres (2 ) van het inzake kinderbijslagen bevoegde orgaan waaronder U ressorteerde :
5.4 Uw inschrijvingsnummer bij dit orgaan :
                                                                  5.5   Datum :
                                                                  5.6   Handtekening
6   Verklaring van de werkgever
6.1 Naam of firmanaam :
6.2 Sector (4) :
6.3 Adres (2):
6.4 Aanvang van de werkzaamheid :
6.5 De werknemer        (5) Q heeft een        Q heeft geen seizoenarbeidsovereenkomst.
6.6 Zo ja, duur van de overeenkomst
                                                                  6.7   Datum :
                                                                  6.8   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 406
                                                              AANWIJZINGEN
 Dit [ formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                           steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
  Aanwijzingen voor de verzekerde
 De werknemer op wie dé Fier se wettelijke regeling van toepassing is en de werkloze die werkloosheidsuitkeringen ontvangt ten laste van
 Frankrijk hebben voorzijn gezinsleden, die in een andere Lid-Staat dan Frankrijk wonen, recht op kinderbijslagen ingevolge de wettelijke regeling
 van het land van de woonplaats van de gezinsleden. De bijslagen worden betaald door het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
 op vertoon van een verklairng E 407 afgegeven deer het Franse ergaan voor de kinderbijslag.
                                                              OPMERKINGEN
( 1 ) | Veer de lislifar.se ciganen m eet een exe m plaar ven form ulier E < C6 worden gevoegd bij formulier 407 .
(2)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .^
( 3)   Achter deze nummers de gegevens vermelden betreffende de persoon genoemd achter hetzelfde nummerinde drie bovenstaande kolom­
       men .
( 4)   Werknemers in industrie en handel , vrije beroepen ( staf, employés, arbeiders), beroepsjournalisten , werknemers bij verzekeringsmaat­
       schappijen, werknemers bij kredietinstellingen , werknemers in een ambacht, werknemers in de landbouw .
(5)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 (6)   Voor de Italiaanse organen opgeven of het een arbeider of een employé betreft.
(7)    Alleen invullen wanneer de gezinsleden in Italië wonen .
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                       Zie „aanwijzingen      op de achterzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                                         E 407           F       (1 )
  Verklaring inzake de tijdvakken van arbeid of werkloosheid in Frankrijk in verband met de toekenning van kinderbijslagen
                            aan gezinsleden van een werknemer of werkloze die in een andere Lid-Staat dan
                                                                              Frankrijk wonen
                                                 V. 1408/ 71 : art. 73.2; art. 74.2 — V. 574/ 72 : art. 87.1 t/m 5; art. 89.1
Deze verklaring wordt door het bevoegde Franse orgaan voor de kinderbijslag afgegeven aan de werknemer, de werkloze of eventueel aan het orgaan van de woonplaats
van de gezinsleden gezonden. De werknemer of de werkloze zendt de verklaring aan de gezinsleden, die deze dienen over te leggen aan het orgaan van hun woonplaats.
Onder de hieronder vermelde voorwaarden en behoudens intrekking op een later tijdstip is deze verklaring drie maanden geldig wanneer het een permanente werknemer
betreft en voor de duur van de overeenkomst wanneer het een seizoenarbeider betreft.
  1 I       (2) Q Werknemer             Q Seizoenarbeider                Q Werkloze                            inschrijvingsnummer
  1.1        Naam                                           Voornamen                                                               Meisjesnaam
  1.2        Geboorteplaats                                 Geboortedatum                               Geslacht                    Nationaliteit
  1.3        Adres ( 3 ) :
  2 I       Natuurlijke of rechtspersoon die de kinderbijslag dient te ontvangen
  2.1        Naam, voornamen                                                                           Geslacht                     Meisjesnaam
  2.2        Adres ( 3 ):
Fl          Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden                                                        Inschrijvingsnummer
  3.1        Naam :
  3.2        Adres ( 3 ):                                Λ         :
T~|         Verklaring van de rechten
             De in vak 1 genoemde werknemer
  4.1        (2) □ heeft in Frankrijk voldaan aan de eisen inzake het verrichten van arbeid waardoor hij gerechtigt is het geheel van de maandelijkse kinderbijslagen
                       behoudens intrekking op een later tijdstip — te ontvangen voor de maanden
  4.2        ( 2 ) [J heeftin Frankrijk een werkzaamheid uitgeoefend waardoor hij — behoudens intrekking opeen later tijdstip — recht verkrijgt op               (fractie)
                       van de maandelijkse kinderbijslagen voor de maanden                                                           er>
                       en op het geheel van de kinderbijslagen voor de maanden                                                       t/m
                       zodat betaling van de kinderbijslagen op deze basis mogelijk is.
  4.3        ( 2 ) [j heeft een overeenkomst voor seizoenarbeid in Frankrijk gesloten          van                                   t/m
                       op grond waarvan hij volledige kinderbijslag voor de maanden                                                . t/ m
                       en een evenredige kinderbijslag voor de maanden                                                               en
                        kan ontvangen .
  4.4        (2) 0 heeft                                                                      van                                   t/m
                       kinderbijslag uit hoofde van de Franse wettelijke regeling ontvangen gedurende                    dagen .
Fl          Bevoegd Frans orgaan voor de kinderbijslag
  5.1        Naam :
  5.2        Adres (3 ):
  5.3        Stempel
                                                                                                                   5.4    Datum :
                                                                                                                   5.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                             AANWIJZINGEN
                                               Dit formulier moet in drukletters worden ingevuld.
Wanneer het formulier voor een ) Italiaans orgaan bestemd is, dient een exemplaar van formulier E 406 te worden bijgevoegd.
                                                                           OPMERKINGEN
(') Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : F ■= Frankrijk .
( 2 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land.
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                 E 408                  O
                                         VERZOEK OM INLICHTINGEN
                                                  V. 1408/ 71 : art. 73.2
                                V. 574 /72: art. 87.1 ; art. 87.7, tweede alinea, art. 89.2
Dit verzoek om inlichtingen kan te allen tijde door het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden worden gericht
aan het Franse orgaan waaronder de werknemer ressorteert.
A. In te vullen door het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden .
 1      (2) O Werknemer                                 Seizoenarbeider                      Werkloze
 1.1    Naam                            Voornamen                                              Meisjesnaam
 1 .2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                     Geslacht              Nationaliteit
 1.3    Adres ( 3):
 2      Werkgever
 2.1    Naam :
 2.2    Adres ( 3 ):
 3 | Persoon die de kinderbijslagen in het land van de woonplaats dient te ontvangen
 3.1    Naam                            Voornamen                                              Geslacht
 3.2    Adres ( 3 ):
 4      Verzoek om inlichtingen
  4.1   Verklaring inzake het verrichten van arbeid (V. 574/72, art. 87. 1 )
        Perioden van                                                    t/m .
  4.2   Andere inlichtingen met betrekking tot het recht van de werknemer op kinderbijslagen (V. 574/72, art. 87 . 7)
                                                                                                                          0
 ---pagebreak---                                                                                   E 408
 5     Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
 5.1   Naam :
 5.2   Adres ( 3 ):
 5.3   Stempel
                                                                 5.4 Datum :
                                                                 5.5 Handtekening
B. In te vullen door het bevoegde Franse orgaan .
 6 | Gevraagde inlichtingen
 6.1   (2) [J Antwoord op punt 4.1 : zie bijgevoegd formulier E 407.
 6.2   (2) n Antwoord op punt 4.2 :
 6.3  Stempel
                                                                 6.4 Datum :
                                                                 6.5 Handtekening
 7     Bevoegd Frans orgaan
 7.1  Naam :
 7.2  Adres ( 3 ):
 7.3  Stempel
                                                                 7.4 Datum :
                                                                 7.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                           /
                                                                                                                            E 408
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                             OPMERK NGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : B = België ; D = Duitsland ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland .
(2) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 3) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
                                                                                                                                     (D
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                 E 409           F      O
             CONTROLE VAN          DE VERKLARING         INZAKE HET NIET BESTAAN VAN RECHT
           OP KINDERBIJSLAGEN UIT HOOFDE VAN EEN WERKZAAMHEID IN HET LAND
                                    VAN DE WOONPLAATS VAN HET GEZIN
                                                 V. 1408/71 : art. 73.2
                                       V. 574(72: art. 87.1, art. 87.7, derde alinea
Dit verzoek om inlichtingen wordt gebruikt door het Franse orgaan om zo nodig de verklaring van het gezinshoofd,
waarbij wordt verklaard dat geen enkel recht op kinderbijslagen is ontstaan uit hoofde van een beroepswerkzaamheid
in het land van de woonplaats van de gezinsleden, te doen controleren. Bij dit verzoek moet een afschrift van formulier
E 406 worden gevoegd.
A. In te vullen door het bevoegde Franse orgaan vóór kinderbijslagen .
pi I (2) Q Werknemer                                Q Seizoenarbeider                   Q Werkloze
  1.1    Naam                            Voornamen                                             Meisjesnaam
  1.2    Geboorteplaats                  Geboortedatum                   Geslacht              Nationaliteit
  1.3    Adres in Frankrijk (3 ):
  1.4    Betreft : E 406 van
  2      Verzoek om inlichtingen
  2.1    ( 2) M de onder punt 3.7 van E 406 opgenomen verklaring controleren voor de persoon vermeld onder
                   nr.                            :
  2.2    ( 2) □ E 406 van
                   controleren ten aanzien van
  3      Frans orgaan
  3.1    Naam :
  3.2   Adres ( 3 ):
  3.3   Stempel
                                                                        3.4     Datum :
                                                                        3.5     Handtekening
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                E 409
B. In te vullen door het orgaan van de kinderbijslagen van het land van de woonplaats van de gezinsleden.
 4 | Gevraagde inlichtingen
 4.1    (2) [] Er is                      Q Er is geen recht ontstaan
        uit hoofde van een beroepswerkzaamheid in het land van woonplaats van de gezinsleden .
 4.2    Zo ja, de gezinsleden vermelden waarvoor een recht is ontstaan
 5      Orgaan van dé woonplaats van de gezinsleden
 5.1    Naam :
 5.2    Adres ( 3 ):
 5.3    Stempel
                                                                 5.4   Datum :
                                                                 5.5   Handtekening
                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                             E 409
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                          steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                            OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : F = Frankrijk.
( 2 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land.
                                                                                                  /
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                    Zie „aanwijzingen op de laatste bladzijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 410           F      (1 )
           KENNISGEVING VAN INTREKKING VAN HET RECHT OP KINDERBIJSLAGEN
                                              V. 1408 / 71 : art. 73.2; art. 74.2
                                           V. 574172: art. 87.3 en 7; art. 98.2
Het bevoegde Franse orgaan voor kinderbijslagen vult het formulier in en zendt het aan het orgaan van de woonplaats
van de gezinsleden.
 1      Bestemd voor het orgaan voor kinderbijslagen
 1.1   Naam :
 1 .2  Adres ( 3 ) :
 1.3   Betreft : E 407 van
 2     (2) n Werknemer                             [_j Seizoenarbeider                     Q Werkloze
 2.1   Naam                              Voornamen                                                Meisjesnaam
 2.2   Geboorteplaats                     Geboortedatum                     Geslacht               Nationaliteit
 2.3   Adres in Frankrijk ( 3 ):
 3
  3.1   De hierboven vermelde persoon
 3.2    (2) Q] heeft de voorwaarde terzake van de beroepswerkzaamheid vereist voor het ontvangen van kinder­
                . bijslag niet vervuld
                  tijdens de maand                                              (art. 87.7 van V. 574/72 )
 3.3   (2)        heeft zijn contract als seizoenarbeider onderbroken
                  met ingang van                                    (art. 87.3 van V. 574/72)
 3-4    (2) Q heeft zijn woonplaats overgebracht naar (4)
                  met ingang van                                    (art. 87.7 van V. 574/72)
 4~j Bevoegd Frans orgaan
 4.1   Naam :                         r.
 4.2   Adres ( 3 ):
 4.3   Stempel
                                                                           4.4     Datum :
                                                                           4.5      Handtekening
                                                                                                                                0
 ---pagebreak---                                                                                          E 410
                                                          AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 2 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Het formulier moet
                        steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
                                                           OPMERKINGEN
C ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : F = Frankrijk.
( 2 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4 ) Het land vermelden .