CELEX: 62007CC0169
Language: pl
Date: 2008-09-09 00:00:00
Title: Opinia rzecznika generalnego Bot przedstawione w dniu 9 września 2008 r.#Hartlauer Handelsgesellschaft mbH przeciwko Wiener Landesregierung i Oberösterreichische Landesregierung.#Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym: Verwaltungsgerichtshof - Austria.#Swoboda przedsiębiorczości - Zabezpieczenie społeczne - Krajowy system opieki zdrowotnej finansowany ze środków państwowych - System świadczeń rzeczowych - System zwrotu kosztów wydatkowanych przez ubezpieczonego - Zezwolenie na utworzenie prywatnej przychodni świadczącej ambulatoryjną opiekę dentystyczną - Kryteria służące do oceny zapotrzebowania na utworzenie zakładu opieki zdrowotnej - Zapewnienie opieki medycznej lub szpitalnej odpowiedniej jakości, zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich - Zapobieganie ryzyku poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego - Spójność - Proporcjonalność.#Sprawa C-169/07.

OPINIA RZECZNIKA GENERALNEGO
      YVES’A BOTA
      przedstawiona w dniu 9 września 2008 r.(1)
      
      Sprawa C‑169/07
      Hartlauer Handelsgesellschaft mbH
      przeciwko
      Wiener Landesregierung,
      Oberösterreichische Landesregierung
      [wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym złożony przez Verwaltungsgerichtshof (Austria)]
      Swoboda przedsiębiorczości – Tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej – Przesłanki – Uprzednie zezwolenie wydawane w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia – Uzasadnienie – Ochrona zdrowia publicznego – Równowaga finansowa systemu zabezpieczenia społecznego – Proporcjonalność1.        W niniejszym postępowaniu prejudycjalnym Verwaltungsgerichtshof (Austria) zwraca się do Trybunału z pytaniem o zgodność z prawem
         wspólnotowym uregulowań krajowych uzależniających utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej od uzyskania uprzedniego
         zezwolenia administracyjnego wydawanego w oparciu o ocenę zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia.
      
      2.        Zgodnie z austriackimi przepisami zezwolenie na utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej w postaci samodzielnego
         ambulatorium wydaje się jedynie wówczas, gdy istnieje zapotrzebowanie na świadczenia oferowane przez planowany zakład opieki
         zdrowotnej. Oceny tej dokonuje się na szczeblu poszczególnych krajów związkowych, biorąc pod uwagę ofertę świadczeń zdrowotnych
         istniejącą ze strony świadczeniodawców, którzy zawarli umowy z kasą chorych, będących publicznymi zakładami opieki zdrowotnej,
         prywatnymi zakładami opieki zdrowotnej użyteczności publicznej, placówkami należącymi do kas chorych czy też dentystami prowadzącymi
         prywatną praktykę.
      
      3.        Z niniejszym odesłaniem prejudycjalnym wystąpiono w ramach sporu zawisłego między niemieckim przedsiębiorstwem Hartlauer Handelsgesellschaft
         mbH(2) a po pierwsze Wiener Landesregierung (rządem krajowym Wiednia) i po drugie – Oberösterreichische Landesregierung (rządem
         krajowym Górnej Austrii). Hartlauer wystąpił o zezwolenie na utworzenie w tych krajach związkowych prywatnego zakładu opieki
         zdrowotnej w formie samodzielnego ambulatorium stomatologicznego. Wiener Landesregierung decyzją z dnia 29 sierpnia 2001 r.,
         a Oberösterreichische Landesregierung decyzją z dnia 20 września 2006 r. postanowiły nie przyznawać tego zezwolenia (dalej:
         „pierwsza z zaskarżonych decyzji” i „druga z zaskarżonych decyzji”) ze względu na to, że ich zdaniem nie istniało zapotrzebowanie
         w zakresie świadczeń, które zamierzał oferować Hartlauer.
      
      4.        Sąd krajowy ma wątpliwości w przedmiocie zgodności austriackich przepisów z zasadą swobody przedsiębiorczości zagwarantowaną
         w art. 43 WE.
      
      5.        W ramach niniejszej opinii wskażę, że krajowe uregulowania uzależniające utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej
         od uzyskania uprzedniego zezwolenia w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia stanowią ograniczenie
         swobody przedsiębiorczości.
      
      6.        Wytłumaczę również, że chociaż państwo członkowskie jest uprawnione do nałożenia ograniczeń w korzystaniu z tej swobody w celu
         utrzymania równowagi finansowej swojego systemu zabezpieczenia społecznego i zagwarantowania na swym terytorium opieki zdrowotnej
         cechującej się odpowiednią jakością, równowagą i dostępnością dla wszystkich ubezpieczonych, istotne jest jednak, by dany
         środek był właściwy do osiągnięcia owego celu i nie wykraczał poza to, co jest niezbędne do jego osiągnięcia. W ramach tego
         zastanowię się nad proporcjonalnością spornych przepisów w zakresie, w jakim na otwarcie na terytorium Austrii grupowej praktyki
         dentystycznej można uzyskać zezwolenie bez przeprowadzania oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia. Ze względu
         na brak wystarczających danych zaproponuję, by Trybunał przekazał sądowi krajowemu zadanie dokonania oceny, czy oba te podmioty
         prowadzą działalność na tym samym rynku.
      
      I –    Ramy prawne
      A –    Prawo wspólnotowe
      7.        Artykuł 43 akapit pierwszy WE zakazuje ograniczania swobody przedsiębiorczości obywateli jednego państwa członkowskiego na
         terytorium innego państwa członkowskiego. W myśl art. 43 akapit drugi WE, swoboda przedsiębiorczości obejmuje podejmowanie
         i wykonywanie działalności prowadzonej na własny rachunek, jak również zakładanie i zarządzanie przedsiębiorstwami.
      
      8.        Na mocy art. 48 akapit pierwszy z praw przyznanych art. 43 WE korzystają również spółki założone zgodnie z ustawodawstwem
         państwa członkowskiego, mające swoją statutową siedzibę, zarząd lub główne przedsiębiorstwo na terytorium Wspólnoty Europejskiej.
      
      9.        W myśl art. 47 ust. 3 WE, w odniesieniu do zawodów medycznych i paramedycznych oraz farmaceutycznych, stopniowe znoszenie
         ograniczeń zależy od koordynacji warunków ich wykonywania w różnych państwach członkowskich. Leczenie dentystyczne było przedmiotem
         dyrektyw 78/686/EWG(3) i 78/687/EWG(4).
      
      10.      Rada Unii Europejskiej i Komisja Wspólnot Europejskich przyznały, że bezpośrednia skuteczność art. 43, uznana w wyroku w sprawie
         Reyners(5) począwszy od dnia 1 stycznia 1970 r., czyli dnia kończącego okres przejściowy, znajduje zastosowanie również do zawodów z zakresu
         ochrony zdrowia(6). Ponadto usługi medyczne, paramedyczne i farmaceutyczne stały się przedmiotem dyrektyw koordynujących(7).
      
      11.      Zgodnie z art. 46 ust. 1 WE, art. 43 WE nie stoi na przeszkodzie wprowadzeniu ograniczeń uzasadnionych względami zdrowia publicznego.
      
      12.      Wreszcie zgodnie z art. 152 WE kompetencje Wspólnoty w dziedzinie zdrowia publicznego są ograniczone. Tak więc podejmując
         działanie, Wspólnota musi zapewnić pełne poszanowanie odpowiedzialności państw członkowskich w zakresie organizacji i świadczenia
         usług zdrowotnych i opieki medycznej.
      
      B –    Prawo krajowe
      13.      Republika Austrii zorganizowała system ochrony zdrowia i świadczeń medycznych na swoim terytorium właśnie w ramach zastrzeżonych
         sobie kompetencji.
      
      1.      Przepisy dotyczące tworzenia i prowadzenia zakładów ochrony zdrowia
      14.      Na mocy art. 12 ust. 1 pkt 1 federalnej ustawy zasadniczej (Bundes‑Verfassungsgsetz, zwanej dalej „B‑VG”), przepisy dotyczące
         zakładów opieki zdrowotnej wydaje się na szczeblu federalnym. Przepisy wykonawcze do B‑VG wydają następnie kraje związkowe.
      
      a)      Uregulowania federalne
      15.      W chwili wydania pierwszej z zaskarżonych decyzji tworzenie i prowadzenie zakładów opieki zdrowotnej regulowały w Austrii
         przepisy federalnej ustawy o placówkach szpitalnych (Krankenanstaltengesetz)(8). KAG została zmieniona w 2006 r. – w którym wydana została druga z zaskarżonych decyzji – federalną ustawą o placówkach szpitalnych
         i uzdrowiskach (Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten)(9).
      
      16.      Przepisy mające zastosowanie do niniejszych sporów, to jest art. 1‑3 KAG i KAKuG, mają praktycznie identyczne brzmienie. Dla
         większej jasności powołuję się jedynie na przepisy KAKuG w brzmieniu obowiązującym w chwili wydania drugiej z zaskarżonych
         decyzji(10).
      
      17.      Artykuł 1 KAKuG definiuje zakłady opieki zdrowotnej jako placówki mające za zadanie ustalanie i nadzorowanie stanu zdrowia
         pacjentów za pomocą badań, przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych, zapobieganie chorobom i ich leczenie, przyjmowanie porodów
         i podejmowanie medycznych działań wspomagających prokreację, a także opiekę, w aspekcie medycznym, nad chorymi cierpiącymi
         na chroniczne schorzenia i ich leczenie.
      
      18.      Artykuł 2 ust. 1 pkt 7 KAKuG stanowi, że samodzielne ambulatoria (ośrodki radiologii, ambulatoria dentystyczne i podobne placówki)
         są zakładami opieki zdrowotnej. Są to placówki, samodzielne w aspekcie organizacyjnym, których zadaniem jest badanie lub leczenie
         osób, których stan nie wymaga hospitalizacji. Przeznaczenie samodzielnego ambulatorium nie ulega zmianie, gdy ambulatorium
         to dysponuje odpowiednią liczbą łóżek, niezbędną do krótkoterminowego zakwaterowania niezbędnego w celu przeprowadzenia ambulatoryjnych
         czynności(11) diagnostycznych i terapeutycznych.
      
      19.      Na mocy art. 3 ust. 1 KAKuG tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej wymaga zezwolenia rządu krajowego. We wniosku
         o zezwolenie należy dokładnie wskazać przedmiot działalności i zakres świadczeń planowego zakładu opieki zdrowotnej.
      
      20.      Artykuł 3 ust. 2 lit. a) KAKuG stanowi, że zezwolenie to może zostać wydane jedynie wówczas, gdy biorąc pod uwagę przedmiot
         działalności zakładu wskazany we wniosku oraz świadczenia, które ma on w planach oferować, a także plan zakładów opieki zdrowotnej danego kraju związkowego, jak również świadczenia zdrowotne oferowane już przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności
         publicznej i inne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, oraz w przypadku utworzenia zakładu opieki
         zdrowotnej pod postacią samodzielnego ambulatorium również uwzględniając świadczenia zdrowotne oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej tych zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, placówki należące do kas chorych i placówki,
         które zawarły umowę z kasą chorych, a w przypadku ambulatoriów dentystycznych również uwzględniając lekarzy dentystów i „Dentisten” prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, istnieje zapotrzebowanie w tym zakresie.
      
      b)      Przepisy wykonawcze przyjęte przez kraje związkowe
      21.      W okresie istotnym z punktu widzenia sporu z udziałem Wiener Landesregierung federalną ustawą mającą zastosowanie była KAG.
         Zgodnie z postanowieniem odsyłającym(12) rozumiem, że w tym kraju związkowym przepisy wykonawcze do niej wydano w ustawie wiedeńskiej o placówkach szpitalnych z 1987 r.
         (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987)(13).
      
      22.      W myśl art. 4 ust. 2 Wr. KAG, na utworzenie takiego zakładu opieki zdrowotnej, jak samodzielne ambulatorium, zezwolenie można
         wydać jedynie gdy:
      
      „[…]
      a)      biorąc pod uwagę przedmiot działalności zakładu wskazany we wniosku oraz świadczenia, które ma on w planach oferować, świadczenia
         zdrowotne oferowane już przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej
         i inne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, oraz w przypadku utworzenia zakładu opieki zdrowotnej
         pod postacią samodzielnego ambulatorium również uwzględniając świadczenia zdrowotne oferowane przez lekarzy prowadzących prywatną
         praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, placówki należące do kas chorych i placówki, które zawarły umowę z kasą chorych,
         a w przypadku ambulatoriów dentystycznych również uwzględniając „Dentisten” prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli
         umowę z kasą chorych, istnieje zapotrzebowanie w tym zakresie.
      
      […]”.
      23.      W okresie istotnym z punktu widzenia sporu z udziałem Oberösterreichische Landesregierung federalną ustawą mającą zastosowanie
         była KAKuG. Jak wynika z postanowienia odsyłającego(14), rozumiem, że przepisy wykonawcze do niej wydano w ustawie Górnej Austrii o placówkach szpitalnych z 1997 r. (Oberösterreichisches
         Krankenanstaltengesetz 1997)(15).
      
      24.      Artykuł 5 Oö. KAG brzmi następująco:
      
      „1.   […] zezwolenie na utworzenie zakładu opieki zdrowotnej wydaje się gdy:
      1)      istnieje zapotrzebowanie w rozumieniu ust. 2,
      […]
      2.      Zapotrzebowanie na zakład opieki zdrowotnej mający wskazany we wniosku przedmiot działalności i przewidywany zakres świadczeń
         ocenia się, biorąc pod uwagę pułap liczby łóżek określony w planie zakładów opieki zdrowotnej kraju związkowego Górnej Austrii
         […], uwzględniając świadczenia zdrowotne oferowane już na obszarze o właściwym promieniu przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej,
         prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i inne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych,
         oraz w przypadku utworzenia zakładu opieki zdrowotnej w postaci samodzielnego ambulatorium uwzględniając również świadczenia
         zdrowotne oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej wyżej wymienionych zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy prowadzących
         prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, placówki należące do kas chorych i placówki, które zawarły umowę z kasą
         chorych, a w przypadku ambulatoriów dentystycznych również uwzględniając »Dentisten« prowadzących prywatną praktykę, którzy
         zawarli umowę z kasą chorych […]”.
      
      25.      Przepisy właściwe do celu dokonania kontroli drugiej z zaskarżonych decyzji różnią się więc od przepisów obowiązujących w chwili
         wydania pierwszej z zaskarżonych decyzji, ponieważ od czasu przyjęcia KAKuG przy sprawdzaniu zapotrzebowania należy uwzględniać
         świadczenia zdrowotne oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prywatnych zakładów
         opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i innych zakładów opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, o których
         mowa w ustawie.
      
      2.      Uregulowania dotyczące wykonywania zawodu lekarza dentysty
      26.      Wykonywanie zawodów medycznych podlega w Austrii ustawie o zawodzie lekarza (Ärztegesetz) z dnia 10 listopada 1998 r.(16). Ustawa ta została wydana po przystąpieniu Republiki Austrii do Unii Europejskiej, aby ustanowić w szczególności nowy system
         kształcenia w celu uzyskania dostępu do specjalizacji dentystycznej. Od dnia 1 stycznia 2006 r. wykonywanie zawodu lekarza
         dentysty jest uregulowane w ustawie o zawodzie lekarza dentysty (Zahnärztegesetz)(17).
      
      27.      Grupowa praktyka, w rozumieniu art. 52a ustawy o zawodzie lekarza z późn. zm. i art. 26 ustawy o zawodzie o zawodzie lekarza
         dentysty z późn. zm., może zostać utworzona jedynie w formie prawnej spółki jawnej o celu zarobkowym(18). Jej członkami mogą być jedynie wspólnicy odpowiadający osobiście, uprawnieni do wykonywania zawodu dentysty w sposób samodzielny.
         W odróżnieniu od ambulatoriów, nie jest dozwolone zatrudnianie, w charakterze pracowników najemnych, innych lekarzy lub lekarzy
         dentystów.
      
      3.      Uregulowania dotyczące systemu zabezpieczenia społecznego
      28.      Republika Austrii określiła w swoich krajowych przepisach szczegółowe zasady działania swego sytemu zabezpieczenia społecznego
         i ustaliła w odniesieniu do poszczególnych przedmiotów ubezpieczenia poziom świadczeń oraz sposób i poziom ich finansowania.
      
      29.      Republika Austrii ustanowiła system obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego zarządzany przez kasy chorych. Jego finansowanie
         jest zapewnione dzięki składkom ubezpieczonych i pracodawców, a także za pomocą udziału, który państwo wnosi co roku z budżetu
         państwa do ogólnej kasy ubezpieczenia zdrowotnego.
      
      30.      Austriacki system zabezpieczenia społecznego jest systemem mieszanym(19). Opiera się on po pierwsze na systemie świadczeń rzeczowych, w ramach którego ubezpieczenie społeczne pokrywa w całości lub
         w części za pacjenta koszt otrzymywanych przez niego świadczeń zdrowotnych, lekarskich i szpitalnych, a po drugie na systemie
         refundacji, w ramach którego ubezpieczenie społeczne zwraca pacjentowi, w całości lub w części, koszty poniesione przez niego
         z tytułu tych świadczeń zdrowotnych.
      
      31.      System świadczeń rzeczowych został ustanowiony w ustawie o ogólnym ubezpieczeniu społecznym (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz)(20).
      
      32.      System ten opiera się na systemie umów ramowych zawartych między krajową federacją instytucji zabezpieczenia społecznego a poszczególnymi
         organami przedstawicielskimi świadczeniodawców.
      
      33.      Treść umów ramowych została określona w art. 342 ASVG w następujący sposób:
      
      „[…]
      1.      Ustalenie na szczeblu lokalnym liczby i rozmieszczenia geograficznego lekarzy i grupowych praktyk, którzy zawarli umowę z kasą
         chorych w celu zapewnienia, w rozumieniu art. 338 ust. 2 zdanie pierwsze, dostatecznego stopnia dostępu ubezpieczonych i członków
         ich rodzin do świadczeń zdrowotnych, uwzględniając lokalne uwarunkowania i warunki transportu oraz gęstość i strukturę zaludnienia;
         co do zasady pacjent powinien mieć do wyboru co najmniej dwóch lekarzy, którzy zawarli umowę z kasą chorych, lub jednego lekarza,
         który zawarł umowę z kasą chorych, i grupową praktykę, która zawarła umowę z kasą chorych, którzy są dostępni w rozsądnym
         czasie;
      
      2.      Wybór lekarzy i grupowych praktyk, którzy zawarli umowę z kasą chorych, zawieranie i rozwiązywanie umów zawieranych z nimi
         (umowy indywidualne);
      
      3.      Prawa i obowiązki lekarzy i grupowych praktyk, którzy zawarli umowę z kasą chorych, w szczególności w odniesieniu do ich prawa
         do wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne;
      
      […]”.
      34.      W myśl art. 338 ust. 3 ASVG przepisy te stosuje się odpowiednio do uregulowań w zakresie stosunków między organami zabezpieczeń
         społecznych a zakładami opieki zdrowotnej. Kasy podpisują bowiem z zakładami opieki zdrowotnej i lekarzami prowadzącymi prywatną
         praktykę umowy, w których z góry ustala się przedmiot i jakość świadczeń oraz udział finansowy zawierającej umowę kasy.
      
      35.      Zgodnie z austriackimi przepisami, wówczas gdy ubezpieczony korzysta nie z placówek, które zawarły umowę z kasą chorych, lecz
         z usług wybranego przez siebie lekarza, przysługuje mu refundacja poniesionych kosztów leczenia w wysokości 80% kwoty, którą
         zakład ubezpieczenia musiałby pokryć, gdyby skorzystał on z usług świadczeniodawcy, który zawarł umowę z kasą chorych(21).
      
      II – Stan faktyczny
      36.      Pierwszą z zaskarżonych decyzji Wiener Landesregierung odmówił wydania spółce Hartlauer zezwolenia na utworzenie w 21. dzielnicy
         Wiednia prywatnego zakładu opieki zdrowotnej w postaci samodzielnego ambulatorium dentystycznego. Decyzję tę wydano na podstawie
         art. 4 Wr. KAG.
      
      37.      Wiener Landesregierung oparł się na sprawozdaniu z ekspertyzy przekazanym przez administrację. Ze sprawozdania tego wynikało,
         że oferta dentystycznych świadczeń zdrowotnych w Wiedniu jest wystarczająca i zaspokajają ją publiczne zakłady opieki zdrowotnej,
         prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i inne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych,
         lekarze prowadzący prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, placówki należące do kas chorych i placówki, które
         zawarły umowę z kasą chorych, jak również „Dentisten”, którzy zawarli umowę z kasą chorych, oferujący podobne świadczenia.
         Oceny tej dokonano w świetle istniejącego stosunku liczby mieszkańców do liczby lekarzy dentystów (1 lekarz na 2207 mieszkańców
         Wiednia w 1999 r.). Przyjmując za podstawę wnioski eksperta, Wiener Landesregierung doszedł do wniosku, że utworzenie zakładu
         opieki zdrowotnej nie skutkowałoby ułatwieniem, przyspieszeniem, zintensyfikowaniem lub poprawą w inny sposób w znaczącym
         stopniu dentystycznej opieki zdrowotnej mieszkańców Wiednia i że w związku z tym nie ma zapotrzebowania na planowane ambulatorium
         dentystyczne.
      
      38.      Z identycznych względów Oberösterreichische Landesregierung odmówił drugą zaskarżoną decyzją wydania spółce Hartlauer zezwolenia
         na utworzenie samodzielnego ambulatorium dentystycznego w mieście Wels. Decyzję tę wydano na podstawie art. 4 i 5 Oö. KAG.
      
      39.      W swojej analizie Oberösterreichische Landesregierung oparł się na uwagach rady austriackiej izby lekarzy dentystów. Badania
         tego dokonano na podstawie kryterium dotyczącego czasu oczekiwania na wizytę u lekarzy dentystów, o których mowa w art. 5
         ust. 2 Oö. KAG, w tym również lekarzy pracujących w oddziałach opieki ambulatoryjnej danych zakładów opieki zdrowotnej. Oberösterreichische
         Landesregierung doszedł do wniosku, że nie istnieje jakiekolwiek zapotrzebowanie na takie ambulatorium, ponieważ czas oczekiwania
         nie jest jego zdaniem nie do przyjęcia, a opieka nad pacjentami w rejonie tego ambulatorium jest wystarczająca.
      
      40.      Hartlauer zaskarżył wówczas obydwie decyzje do Verwaltungsgerichtshof, który połączył obie sprawy.
      
      III – Pytania prejudycjalne
      41.      Verwaltungsgerichtshof żywi wątpliwości co do zgodności przywołanych uregulowań ze swobodą przedsiębiorczości, zagwarantowaną
         w art. 43 WE. Chociaż uregulowania te nie są dyskryminacyjne w stosunku do przedsiębiorstw mających siedzibę w innych państwach
         członkowskich, sąd krajowy zastanawia się, czy nie mogą one stanowić przeszkody w korzystaniu z tej podstawowej swobody lub
         sprawiać, że będzie ono mniej atrakcyjne.
      
      42.      W wyroku z dnia 7 marca 1992 r. Verfassungsgerichtshof (Austria) stwierdził, że omawiane przepisy stanowią nieproporcjonalne
         naruszenie prawa do swobodnego prowadzenia działalności zawodowej, zagwarantowanego w art. 6 ust. 1 ustawy zasadniczej o ogólnych
         prawach obywateli (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger), gdy skutkują one ochroną przed konkurencją
         prywatnych zakładów opieki zdrowotnej o celach zarobkowych.
      
      43.      Natomiast w wyroku z dnia 10 marca 1999 r. tenże sąd orzekł, że opieka medyczna nad ludnością sprawowana przez zakłady użyteczności
         publicznej ma przeważające znaczenie. Zakłady te, prowadzące działalność w ramach swojej misji służby publicznej, stanowią
         zasadniczy element systemu opieki zdrowotnej, gwarantując tym samym ochronę zdrowia publicznego. Należy więc zapewnić im egzystencję
         ekonomiczną. W tych okolicznościach przepisy zmierzające do ochrony tych zakładów przed konkurencją są zgodne z art. 6 ustawy
         zasadniczej o ogólnych prawach obywateli, jednakże pod warunkiem że nie są one nieproporcjonalne. Verfassungsgerichtshof uznał,
         że sporne przepisy przyczyniają się do równowagi austriackiego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, który jest tak zaprojektowany,
         żeby świadczenia zapewniane były przede wszystkim przez lekarzy prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą
         chorych.
      
      44.      W świetle powyższych rozważań Verwaltungsgerichtshof postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującymi
         pytaniami prejudycjalnymi:
      
      „1)      Czy art. 43 WE (w związku z art. 48 WE) stoi na przeszkodzie stosowaniu uregulowania krajowego, zgodnie z którym do utworzenia
         prywatnego zakładu opieki zdrowotnej w formie samodzielnego ambulatorium dentystycznego (ambulatorium stomatologicznego) wymagane
         jest uzyskanie zezwolenia, a zezwolenia tego nie udziela się, jeżeli biorąc pod uwagę wskazany we wniosku przedmiot działalności
         zakładu oraz zakres świadczeń, które ma on w planach oferować, w związku z istniejącą już ofertą świadczeń prowadzących prywatną
         praktykę lekarzy, którzy zawarli umowy z kasami chorych, placówek należących do kas chorych i placówek, które zawarły umowy
         z kasami chorych, jak również »Dentisten«, którzy zawarli umowy z kasami chorych, nie ma zapotrzebowania na planowane ambulatorium
         stomatologiczne?
      
      2)      Czy na treść odpowiedzi na pytanie pierwsze wpływa fakt, że w ramach oceny zapotrzebowania należy uwzględnić ponadto świadczenia
         oferowane przez jednostki opieki ambulatoryjnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prywatnych zakładów opieki zdrowotnej
         użyteczności publicznej i pozostałych zakładów opieki zdrowotnej, które zawarły umowy z kasami chorych?”.
      
      IV – Ocena
      A –    Uwagi wstępne
      45.      Jak już wskazałem, kompetencje Wspólnoty w dziedzinie zdrowia publicznego są ograniczone. Może ona działać jedynie w uzupełnieniu
         działań państw członkowskich i musi zapewnić pełne poszanowanie odpowiedzialności państw członkowskich za organizację i udzielanie
         świadczeń zdrowotnych.
      
      46.      Niemniej Trybunał uznał, że to ograniczenie władzy prawodawczej Wspólnoty nie umniejsza ciążącego na państwach członkowskich
         obowiązku poszanowania prawa wspólnotowego, a w szczególności postanowień dotyczących swobód przepływu przy wykonywaniu kompetencji
         zastrzeżonych na ich rzecz(22). Realizacja traktatowych podstawowych swobód zobowiązuje więc nieuchronnie państwa członkowskie do przeprowadzania dostosowań
         w organizacji swoich systemów ochrony zdrowia.
      
      47.      Stosowanie zasady swobodnego przepływu towarów i usług może mieć na przykład wypływ na procedury zatwierdzenia wyrobów medycznych
         lub warunki zaopatrywania szpitali w produkty lecznicze(23). Stosowanie tej zasady skłoniło również ustawodawcę wspólnotowego do ujednolicenia procedur zezwoleń na dopuszczenie do obrotu
         produktów leczniczych i do uregulowania kwestii zagospodarowania odpadów.
      
      48.      Trybunał określił również szereg podstawowych zasad związanych z przemieszczaniem się pacjentów wewnątrz Wspólnoty i finansowaniem
         transgranicznych świadczeń zdrowotnych. Mam w szczególności na myśli wyrok w sprawie Kohll(24), wyżej wymieniony wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, wyroki w sprawie Müller‑Fauré i van Riet(25), w sprawie Watts (26) oraz wyżej wymieniony wyrok w sprawie Stamatelaki. Wszystkie te sprawy wpisują się w szczególny kontekst, w którym różne
         krajowe systemy ochrony zdrowia współistnieją w ramach jednolitego rynku wspólnego dla 27 państw członkowskich. Dały one Trybunałowi
         sposobność do określenia warunków, w których pacjenci mogą, na podstawie art. 49 WE, korzystać z leczenia w innym państwie
         członkowskim i uzyskać zwrot poniesionych na to leczenie kosztów od krajowych systemów ubezpieczeń zdrowotnych, do których
         należą.
      
      49.      Jeśli chodzi o mobilność przedstawicieli zawodów służby zdrowia wewnątrz Wspólnoty, Trybunał wiele razy orzekał w przedmiocie
         warunków dostępu do zawodu lekarza lub dentysty i ich wykonywania pod kątem wzajemnego uznawania dyplomów(27).
      
      50.      Natomiast wydaje mi się, że Trybunał nigdy nie został poproszony o rozstrzygnięcie w przedmiocie zgodności uregulowań krajowych,
         które tak jak sporne uregulowania w postępowaniu przed sądem krajowym, uzależniają podjęcie działalności przez przedstawicieli
         zawodów służby zdrowia w przyjmującym państwie członkowskim od względów natury ekonomicznej i społecznej dotyczących rynku
         opieki zdrowotnej.
      
      51.      W tym względzie należy pamiętać, że choć opieka zdrowotna jest ciągle usługą „publiczną” ze swej natury, ma ona koszt, który
         państwa członkowskie starają się jak najlepiej zidentyfikować i kontrolować.
      
      52.      Świadczenia zdrowotne we wszystkich tych państwach członkowskich zasadniczo opłacane są ze źródeł publicznych, co powoduje
         powstawanie szczególnych zachowań i sprawia, że mechanizmy finansowania są złożone.
      
      53.      Finansowe stosunki między pacjentem a świadczeniodawcą wymagają zaangażowania różnych podmiotów, które mają zapewnić zebranie
         środków, ich zgromadzenie i alokowanie. Te etapy powinny umożliwić systemowi finansowania zapewnienie równego dostępu dla
         wszystkich ubezpieczonych do świadczeń zdrowotnych odpowiedniej jakości. Powinny też umożliwić wydajne wykorzystanie ograniczonych
         zasobów publicznych.
      
      54.      W tym celu państwa członkowskie starają się znajdować nowe źródła finansowania, zwracając się ku sektorowi prywatnemu. Wprowadzenie
         mechanizmów rynkowych do sektora ochrony zdrowia zmieniło sposób rozgraniczenia między sektorem publicznym i sektorem prywatnym
         ochrony zdrowia i pojawiają się nowe rodzaje zakładów opieki zdrowotnej mające nowe mechanizmy finansowania. Publiczne zakłady
         opieki zdrowotnej nie są więc już jedynymi uczestnikami usługi publicznej ochrony zdrowia, ponieważ mogą w niej brać udział
         również zakłady prywatne(28). Prywatne zakłady opieki zdrowotnej mogą prowadzić swoją działalność w celach zarobkowych, jak kliniki, lub w celach niezarobkowych,
         jak placówki prowadzone przez fundacje, zgromadzenia religijne lub spółdzielnie. Przynależność do jednego bądź drugiego sektora
         ma znaczenie dla reżimu prawnego mającego zastosowanie do tych placówek, jak również dla systemu finansowania, z którego korzystają.
      
      55.      Opieka zdrowotna staje się w ten sposób usługą świadczoną w coraz bardziej zróżnicowany sposób, a otwarcie tego rynku na świadczeniodawców
         mających siedzibę w innych państwach członkowskich podkreśla tę tendencję.
      
      B –    W przedmiocie pierwszego pytania prejudycjalnego
      56.      W pierwszym pytaniu prejudycjalnym sąd krajowy zapytuje w istocie, czy art. 43 WE i 48 WE należy interpretować w ten sposób,
         że nie stoją one na przeszkodzie uregulowaniom państwa członkowskiego uzależniającym utworzenie i prowadzenie zakładu opieki
         zdrowotnej, w formie samodzielnego ambulatorium dentystycznego, od uzyskania uprzedniego zezwolenia administracyjnego w oparciu
         o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia.
      
      57.      Jak już wskazałem w ramach uwag wstępnych, prawo wspólnotowe nie harmonizuje udzielania świadczeń zdrowotnych. Państwa członkowskie
         mają więc prawo zorganizować swój system opieki zdrowotnej i świadczeń zdrowotnych na swoim terytorium zgodnie z ustalonymi
         przez siebie priorytetami w zakresie ochrony zdrowia. W braku wspólnych lub zharmonizowanych reguł państwa te zachowują ponadto
         swobodę decydowania o poziomie, na jakim pragną zapewnić ochronę zdrowia publicznego, i sposobie, w jaki ten poziom powinien
         być osiągnięty, z poszanowaniem zasady proporcjonalności(29).
      
      58.      Jednak z utrwalonego orzecznictwa wynika, że przy korzystaniu z tych zastrzeżonych sobie kompetencji państwa członkowskie
         muszą przestrzegać prawa wspólnotowego, a w szczególności postanowień dotyczących swobód przepływu zagwarantowanych w traktacie(30).
      
      59.      Procedura szpitalna, lekarska lub paramedyczna, taka jak świadczenia dentystyczne, stanowi działalność gospodarczą, która
         jako taka powinna podlegać regułom rynku wewnętrznego. Na rzecz tej analizy przemawia brzmienie art. 47 ust. 3 WE w odniesieniu
         do swobody przedsiębiorczości.
      
      60.      Zatem środki podejmowane przez państwo członkowskie w celu uregulowania podaży opieki szpitalnej lub lekarskiej nie powinny
         naruszać traktatowych zasad dotyczących swobód przepływu, do których należy swoboda przedsiębiorczości(31).
      
      61.      To bowiem w świetle tej swobody należy badać zgodność austriackich uregulowań, ponieważ w takiej sytuacji, jaka dała początek
         sporom w postępowaniu przed sądem krajowym, działające legalnie przedsiębiorstwo z siedzibą w Niemczech pragnie rozpocząć
         działalność na terytorium Austrii, by oferować tam świadczenia dentystyczne.
      
      62.      Swoboda przedsiębiorczości, ustanowiona na mocy art. 43 WE i 48 WE, przyznaje spółkom utworzonym zgodnie z przepisami prawa
         państwa członkowskiego prawo do podjęcia niezależnej działalności w innym państwie członkowskim i do stałego wykonywania tam
         owej działalności na tych samych warunkach, co spółki posiadające siedzibę w tym państwie. Swoboda ta obejmuje również tworzenie
         i prowadzenie przedsiębiorstw, a także tworzenie agencji, oddziałów i filii. Artykuł 43 WE nakłada obowiązek zniesienia środków
         dyskryminacyjnych.
      
      63.      Z utrwalonego orzecznictwa wynika również, że wszystkie środki, choćby nawet mające zastosowanie w jednakowy sposób, które
         zakazują korzystania ze swobody przedsiębiorczości przez obywateli Wspólnoty, ograniczają je lub zmniejszają jego atrakcyjność,
         stanowią ograniczenia niezgodne z traktatem(32).
      
      1.      W przedmiocie istnienia ograniczenia swobody przedsiębiorczości
      64.      Zgodnie z austriackimi przepisami na utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej w formie ambulatorium dentystycznego
         zezwala się jedynie wówczas, gdy istnieje zapotrzebowanie na świadczenia, które zamierza oferować ta placówka. Przepisy te
         mają zastosowanie jednakowo do wszystkich podmiotów pragnących utworzyć i prowadzić zakład opieki zdrowotnej, bez rozróżnienia
         ze względu na państwo pochodzenia.
      
      65.      Zgodnie z art. 3 ust. 2 lit. a) KAG, który obowiązywał w tym zakresie w chwili wydania pierwszej z zaskarżonych decyzji, istnienie
         zapotrzebowania ocenia się w szczególności, uwzględniając świadczenia zdrowotne oferowane już przez publiczne zakłady opieki
         zdrowotnej, prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i inne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły umowę
         z kasą chorych, lekarzy prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, placówki należące do kas chorych
         i placówki, które zawarły umowę z kasą chorych, a także „Dentisten” prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą
         chorych.
      
      66.      Zgodnie z art. 3 ust. 2 lit. a) KAKuG, który obowiązywał w tym zakresie w chwili wydania drugiej z zaskarżonych decyzji, istnienie
         zapotrzebowania ocenia się również, uwzględniając świadczenia oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej tych zakładów
         opieki zdrowotnej.
      
      67.      W ramach tej oceny zapotrzebowania właściwe władze biorą więc pod uwagę jedynie świadczenia zdrowotne oferowane przez świadczeniodawców,
         którzy zawarli umowę z kasą chorych.
      
      68.      Zdaniem sądu krajowego zapotrzebowanie występuje, jeżeli utworzenie zakładu opieki zdrowotnej skutkowałoby ułatwieniem, przyspieszeniem,
         zintensyfikowaniem lub poprawą w inny sposób w znaczącym stopniu opieki zdrowotnej ludności.
      
      69.      Nie ma więc zapotrzebowania, jeżeli istniejąca oferta świadczeń zdrowotnych jest w stanie zaspokoić popyt istniejący w rejonie
         planowej placówki.
      
      70.      Ocena zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia przeprowadzana jest na szczeblu lokalnym przez dany kraj związkowy,
         według różnych metod. I tak w kraju związkowym Wiednia oceny tej dokonuje się w świetle istniejącego stosunku liczby mieszkańców
         do liczby lekarzy dentystów w rejonie planowanego ambulatorium. Z informacji zawartych w aktach sprawy wynika, że liczba ta
         nie jest ustalana z góry. W odpowiedniej ekspertyzie medycznej stwierdzono, że zapotrzebowanie jest „już zaspokojone przez
         istniejące placówki tego samego rodzaju” i że sytuacja jest w świetle istniejącego stosunku liczby mieszkańców do liczby lekarzy
         dentystów „ogólnie dobra”(33). Natomiast w kraju związkowym Górnej Austrii istnienie zapotrzebowania ustalono na podstawie czasu oczekiwania na wizytę.
         Oceny dokonano, biorąc pod uwagę odpowiedzi udzielone przez lekarzy dentystów wykonujących swój zawód w rejonie planowanego
         ambulatorium.
      
      71.      W ramach niniejszych sporów wydaje mi się oczywiste, że omawiane przepisy stanowią przeszkodę w zagwarantowanym w art. 43 WE(34) prawie, i to pomimo braku dyskryminacji ze względu na narodowość wobec zainteresowanych przedstawicieli odpowiednich zawodów(35).
      
      72.      Ustanawiając procedurę wydawania uprzednich zezwoleń na tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej, uregulowania te
         ograniczają przez sam swój zakres przedmiotowy swobodę przedsiębiorczości.
      
      73.      Chociaż przepisy te nie pozbawiają przedsiębiorstw mających siedzibę w innym państwie członkowskim możliwości założenia siedziby
         w Austrii, wymagają one uzyskania administracyjnego zezwolenia, które wydaje się jedynie, gdy istnieje zapotrzebowanie zdrowotne
         ludności. Zapotrzebowanie to ocenia się, uwzględniając racje ekonomiczne i społeczne związane z rynkiem świadczeń zdrowotnych.
      
      74.      Jak przyznaje sama Republika Austrii, omawiane przepisy zmierzają do ograniczenia liczby świadczeniodawców usług zdrowotnych
         na jej terytorium, a ma to na celu lepszą ochronę przed konkurencją istniejących już na rynku świadczeniodawców, którzy zawarli
         umowę z kasą chorych(36). Tak więc jeżeli oferta świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest wystarczająca, odmawia się zezwolenia
         na utworzenie takiego zakładu opieki zdrowotnej jak ambulatorium. Tak było w przypadku spraw toczących się przed sądem krajowym.
         Takie uregulowania utrudniają więc tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej na terytorium Austrii lub w każdym razie
         sprawiają, że jest ono mniej atrakcyjne(37).
      
      75.      W związku z powyższym uważam więc, że uregulowania krajowe uzależniające tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej
         od uzyskania uprzedniego zezwolenia w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia stanowią ograniczenie
         swobody przedsiębiorczości zagwarantowanej w art. 43 WE.
      
      2.      W przedmiocie uzasadnienia stwierdzonego ograniczenia swobody przedsiębiorczości
      76.      Takie ograniczenie jak to, które jest przewidziane austriackimi przepisami, może jednak być zgodne z prawem wspólnotowym,
         jeżeli spełnia następujące cztery przesłanki. Musi ono po pierwsze być stosowane w sposób niedyskryminacyjny. Następnie musi
         być uzasadnione słusznym powodem lub nadrzędnym względem w interesie ogólnym. Wreszcie musi być odpowiednie do zapewnienia
         realizacji zamierzonego celu i nie wykraczać poza to, co niezbędne, by go osiągnąć(38).
      
      a)      Austriackie uregulowania stosuje się jednakowo do wszystkich
      77.      Jak już wskazałem, omawiane uregulowania mają zastosowanie do wszystkich pomiotów pragnących utworzyć i prowadzić zakład opieki
         zdrowotnej, bez rozróżnienia ze względu na ich państwo pochodzenia.
      
      b)      Ochrona zdrowia publicznego i utrzymanie równowagi finansowej systemu zabezpieczeń społecznych mogą uzasadniać środki ograniczające
         swobodę przedsiębiorczości w odniesieniu do zakładów opieki zdrowotnej
      
      78.      Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem, zdrowie i życie ludzi należą do pierwszorzędnych interesów chronionych traktatem, co umożliwia
         państwom członkowskim ograniczanie swobód przepływu(39).
      
      79.      Trybunał miał już sposobność, by określić powody, na jakie państwa członkowskie mogą się powoływać w celu uzasadnienia przeszkód
         w swobodnym świadczeniu usług w dziedzinie świadczeń lekarskich i szpitalnych(40).
      
      80.      A więc Trybunał orzekł, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego
         może stanowić nadrzędny wzgląd interesu ogólnego, zdolny usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług.
      
      81.      Podobnie Trybunał uznał, że utrzymanie ze względów zdrowia publicznego zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby lekarskiej
         i szpitalnej może również być objęte zakresem wyjątku dotyczącego ochrony zdrowia publicznego, przewidzianego w art. 46 ust. 1 WE,
         o ile cel ten przyczynia się do osiągania wysokiego poziomu ochrony zdrowia.
      
      82.      Trybunał wyjaśnił wreszcie, że art. 46 WE pozwala państwom członkowskim ograniczyć swobodę świadczenia usług lekarskich i szpitalnych,
         ponieważ utrzymanie zdolności do zapewnienia opieki zdrowotnej lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym stanowi
         kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania populacji.
      
      83.      W odniesieniu do świadczeń zdrowotnych udzielanych w placówce szpitalnej Trybunał uznał, że liczba placówek szpitalnych, ich
         rozkład geograficzny, organizacja i wyposażenie, jakim dysponują, a nawet rodzaj świadczeń, które są w stanie zaoferować,
         to kwestie, które powinny móc być przedmiotem planowania ze strony państwa członkowskiego(41).
      
      84.      Zdaniem Trybunału planowanie to spełnia szereg zadań.
      
      85.      Pozwala ono po pierwsze zagwarantować na terytorium danego państwa członkowskiego wystarczającą i stałą dostępność zrównoważonego
         wachlarza szpitalnych świadczeń zdrowotnych wymaganej jakości.
      
      86.      Po drugie ma ono na celu umożliwienie kontroli kosztów i uniknięcie marnotrawienia zasobów finansowych, technicznych i ludzkich
         w sytuacji, gdy wciąż wrasta popyt na świadczenia zdrowotne, a oferta jest z konieczności ograniczona ze względów budżetowych.
      
      87.      W tym względzie Republika Austrii utrzymuje, że omawiane przepisy stanowią narzędzie planowania i kontroli podaży świadczeń
         zdrowotnych.
      
      88.      Istnienie uprzednich zezwoleń wydawanych w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia ma jej zdaniem na
         celu utrzymanie opieki lekarskiej i szpitalnej oferowanej w ramach umów zawieranych z kasami chorych i przyczynia się w ten
         sposób do utrzymania równowagi finansowej austriackiego systemu zabezpieczenia społecznego.
      
      89.      Zdaniem Republiki Austrii zbyt duży wzrost liczby świadczeniodawców na rynku groziłby bowiem spowodowaniem wypchnięcia z rynku
         świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z kasą chorych. Prywatne zakłady opieki zdrowotnej kładłyby przede wszystkim nacisk
         na najbardziej dochodowe świadczenia, a świadczeniodawcy, którzy zawarli umowę z kasą chorych, byliby zmuszeni do zapewnienia
         pełnego wachlarza świadczeń, przy czym niektóre z nich nie byłyby korzystne z ekonomicznego punktu widzenia. Świadczeniodawcy
         ci mogliby w związku z tym zniknąć z rynku lub musieliby wycofać się z niektórych regionów, w szczególności wiejskich, i umiejscowić
         swoje placówki na obszarach miejskich, co ograniczyłoby opiekę zdrowotną pacjentów mieszających na wsi. Omawiane przepisy,
         umożliwiające kontrolę liczby świadczeniodawców udzielających świadczeń zdrowotnych na danym obszarze, zmierzają więc do ochronienia
         zakładów opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, przez zbyt silną konkurencją i pozwalają uniknąć nadmiernej
         podaży i braku równowagi w ofercie świadczeń zdrowotnych.
      
      90.      Jestem zdania, że przedstawione przez Republikę Austrii argumenty na rzecz kontroli tworzenia i prowadzenia zakładów opieki
         zdrowotnej na jej terytorium stanowią, w świetle przywołanego przeze mnie orzecznictwa, uprawnione względy do ograniczenia
         swobody przedsiębiorczości.
      
      91.      Uważam po pierwsze, że orzecznictwo to, wypracowane w ramach stosowania art. 49 WE, można doskonale przenieść na grunt systemu
         swobody przedsiębiorczości. Artykuł 46 ust. 1 WE, którym zajmuje się Trybunał i który zawiera zastrzeżenie dotyczące ochrony
         zdrowia publicznego, jest przepisem wspólnym dla swobód przedsiębiorczości i świadczenia usług(42).
      
      92.      Sądzę po drugie, że rozumowanie przyjęte przez Trybunał w ramach oferty szpitalnych świadczeń zdrowotnych można rozciągnąć
         na dentystyczne świadczenia zdrowotne, ponieważ nie są one ograniczone do świadczeń podstawowych, takich jak prześwietlenia,
         lub świadczeń prewencyjnych (zdejmowanie kamienia, polerowanie), lecz mogą również przyjąć formę prawdziwych zabiegów chirurgicznych,
         wymagających udziału wykwalifikowanego personelu, takich jak ekstrakcje, usuwanie deformacji estetycznych czy też niektóre
         rodzaje leczenia ortodontycznego(43). Zatem niektórych świadczeń opieki dentystycznej będzie mógł udzielić lekarz w swoim gabinecie lub przychodni lekarskiej,
         podczas gdy inne świadczenia z zakresu chirurgii dentystycznej wymagać będą krótkoterminowej hospitalizacji, na przykład w ramach
         oddziału opieki ambulatoryjnej dysponującego dobrym wyposażeniem technicznym. Może być również trudno rozgraniczyć świadczenia
         szpitalne i świadczenia nieszpitalne, oferowane w tej dziedzinie(44).
      
      93.      Należy następnie zwrócić uwagę, że ocena zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia, przewidziana omawianymi przepisami,
         jest narzędziem służącym realizacji „planu zakładów opieki zdrowotnej”. Plan ten jest instrumentem planowania w zakresie ochrony
         zdrowia, opracowywanym na szczeblu poszczególnych krajów związkowych, w świetle wytycznych określonych przez Republikę Austrii.
      
      94.      Plan ten pozwala określić w aspekcie ilościowym i jakościowym, jaka powinna być oferta szpitalnych i lekarskich świadczeń
         zdrowotnych i jej rozmieszczenie geograficzne. Powinien też umożliwić ukształtowanie oferty świadczeń zdrowotnych dostosowanej
         do stanu zdrowia ludności i do wydajności istniejącej opieki zdrowotnej. Plan powinien zapewniać dostęp do świadczeń zdrowotnych
         odpowiedniej jakości i gwarantować organizację systemu ochrony zdrowia pozwalającą na utrzymanie i rozwój placówek blisko
         pacjenta. Powinien wreszcie przewidywać sprawiedliwą równowagę w zakresie wielkości, zdolności i wyposażenia zakładów opieki
         zdrowotnej.
      
      95.      Wdrożenie planu i realizacja celów, do których on zmierza, zależy od rentowności finansowej systemu zabezpieczenia społecznego.
         W ramach takiego krajowego systemu ochrony zdrowia jak rozpatrywany system, finansowany w dużej części ze źródeł publicznych,
         w którym środki finansowe są z definicji ograniczone, finansowanie opieki zdrowotnej odbywa się bowiem w zależności od równowagi
         podaży i popytu. Planowanie podaży świadczeń zdrowotnych i zawieranie umów między kasami chorych i świadczeniodawcami pozwalają
         więc na lepsze kontrolowanie wydatków poprzez ich dostosowanie do zapotrzebowania ludności, zgodnie z priorytetami ustalanymi
         przez władze krajowe.
      
      96.      W związku z powyższym wydaje mi się więc uzasadnione, by państwo członkowskie mogło kontrolować tworzenie i prowadzenie zakładów
         opieki zdrowotnej na swoim terytorium za pomocą uprzedniej kontroli zapotrzebowania rynku, w celu ochrony zdrowia publicznego
         i utrzymania równowagi finansowej swego systemu zabezpieczenia społecznego.
      
      c)      Kwestia zdolności omawianych uregulowań do osiągnięcia zamierzonych przez nie celów
      97.      Należy teraz zbadać, czy austriackie uregulowania są w stanie zapewnić skuteczną ochronę zdrowia publicznego i równowagi finansowej
         systemu zabezpieczenia społecznego przed zagrożeniami związanymi z niekontrolowanym wzrostem oferty świadczeń dentystycznych.
      
      98.      Należy zatem sprawdzić, czy warunki wymagane do uzyskania uprzedniego zezwolenia administracyjnego są uzasadnione ze względu
         na powyższe nadrzędne względy i czy spełniają one w związku z tym wymóg proporcjonalności.
      
      99.      Uważam po pierwsze, że system uprzednich zezwoleń administracyjnych, ustanowiony w austriackich uregulowaniach, określa zgodnie
         z prawem ramy zakresu swobodnego uznania właściwych władz krajowych.
      
      100. Podobnie jak Trybunał orzekł w ramach spraw dotyczących systemu refundacji transgranicznych świadczeń zdrowotnych, sądzę,
         że system uprzednich zezwoleń administracyjnych na podjęcie przez przedstawicieli zawodów służby zdrowia działalności nie
         może legitymizować dyskrecjonalnych decyzji władz krajowych. Oznaczałoby to bowiem pozbawienie skuteczności przepisów wspólnotowych,
         w szczególności dotyczących podstawowej swobody(45).
      
      101. Jak orzekł Trybunał, taki system powinien być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i z góry znanych kryteriach, tak
         by określał ramy korzystania z uprawnień dyskrecjonalnych władz krajowych. Powinien ponadto opierać się na dostępnym systemie
         proceduralnym, który jest w stanie zagwarantować zainteresowanym, że ich wniosek będzie rozpatrzony w rozsądnym terminie,
         w sposób obiektywny i bezstronny. Wreszcie odmowa wydania zezwolenia powinna podlegać zaskarżeniu na drodze sądowej(46). W tym celu taka odmowa udzielenia zezwolenia lub opinia, na której się ewentualnie odmowa opiera, powinny wskazywać stanowiące
         ich podstawę przepisy szczególne oraz zawierać uzasadnienie w świetle tych przepisów. Podobnie Trybunał uważa, że sądy rozpatrujące
         skargę na takie decyzje muszą mieć możliwość, jeśli uznają to za niezbędne, uzyskania opinii niezależnych biegłych spełniających
         wszelkie gwarancje obiektywności i bezstronności(47).
      
      102. Jeśli chodzi o spory w postępowaniu przed sądem krajowym, należy zauważyć, że art. 3 KAG i KAKuG, jak również przepisy wykonawcze
         wydane przez kraje związkowe Wiednia i Górnej Austrii(48) określają warunki, na których można udzielić zezwolenia na utworzenie zakładu opieki zdrowotnej. Uregulowania te zostały
         ogłoszone w Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich(49), tak że są one z góry znane. Jeśli chodzi o ocenę zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia, przepisy te określają
         kryteria, które należy brać pod uwagę, to jest przedmiot działalności placówki, świadczenia, których zamierza udzielać, plan
         zakładów opieki zdrowotnej danego kraju związkowego i wreszcie istniejącą ofertę. Ponadto z postanowienia odsyłającego wynika(50), że pierwsza i druga z zaskarżonych decyzji wskazywały przepisy, na podstawie których zostały wydane(51), i przyczyny, dla których władze uznały, że nie istnieje zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne, które Hartlauer zamierzał
         oferować. Wreszcie, jak wskazują na to sprawy będące w toku postępowania przed sądem krajowym, od obydwu decyzji przysługiwało
         odwołanie do Verwaltungsgerichtshof na mocy art. 131 ust. 1 pkt 1 B‑VG.
      
      103. Sądzę po drugie, że ocena zapotrzebowania, której powinny dokonać właściwe władze krajowe zanim udzielą zezwolenia na utworzenie
         i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej, jest, z wielu względów, środkiem odpowiednim do osiągnięcia zamierzonych przez Republikę
         Austrii celów.
      
      104. Po pierwsze wydaje mi się, że taka ocena zapotrzebowania rzeczywiście skutkuje organizacją oferty świadczeń zdrowotnych na
         danym terytorium. Gdy jest przeprowadzana na szczeblu lokalnym i uwzględnia istniejącą ofertę świadczeń zdrowotnych, umożliwia
         uniknięcie tego, by niektóre obszary geograficzne, jak obszary wiejskie, były obsługiwane w niedostatecznym stopniu, w odróżnieniu
         od innych obszarów, na których istniałoby bardzo silne nagromadzenie dentystów, jak obszary miejskie. Wspomniana ocena jest
         więc niezbędna do tego, by oferta świadczeń lekarskich i szpitalnych mogła odpowiadać, przy zachowaniu rozsądnej jakości i rozsądnego
         czasu oczekiwania, popytowi na świadczenia zdrowotne.
      
      105. Po drugie, ocena zapotrzebowania pozwala skutecznie zapobiegać negatywnym konsekwencjom, które mógłby spowodować niekontrolowany
         wzrost oferty świadczeń zdrowotnych, w szczególności dla sytuacji ekonomicznej świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z kasą
         chorych. Jak zauważył Verfassungsgerichtshof w wyżej wymienionym wyroku z dnia 10 marca 1999 r., ocena ta oznacza objęcie
         ochroną istnienia osób i placówek wykonujących swą działalność w ramach zadań usługi publicznej ubezpieczenia zdrowotnego.
      
      106. W takim systemie jak system będący przedmiotem postępowania przed sądem krajowym, zapewniającym ubezpieczonym świadczenia
         rzeczowe, organy ubezpieczenia zdrowotnego zarządzają swym budżetem poprzez zawieranie umów z lekarzami i placówkami szpitalnymi.
         W ramach tych umów strony określają objęte ubezpieczeniem świadczenia i dostępność świadczeń, a także wkład ekonomiczny, jaki
         zobowiązuje się wnosić ubezpieczenie zdrowotne. System ten pozwala zagwarantować finansowanie, z góry, wszystkich świadczeń
         zdrowotnych, na które jest zapotrzebowanie wśród ubezpieczonych, zarówno jeśli chodzi o wizyty, jak i o świadczenia w trybie
         szpitalnym, tak że kasy chorych nie stają co do zasady przed koniecznością ponoszenia dodatkowych opłat.
      
      107. W tych okolicznościach wydaje mi się zgodne z prawem, by w systemie zabezpieczenia społecznego, w którym przewiduje się z góry
         nie tylko środki na zapewnienie opieki zdrowotnej, lecz również to, którzy lekarze i zakłady opieki zdrowotnej będą udzielać
         świadczeń, władze krajowe pragnęły chronić przez zbyt silną konkurencją świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z kasą chorych.
      
      108. Trybunał przyznał zresztą, że gdyby ubezpieczeni mogli w każdych okolicznościach swobodnie korzystać z placówek szpitalnych,
         z którymi ich kasa chorych nie zawarła umowy, niezależnie od tego, czy są to placówki położone na terytorium danego państwa
         członkowskiego, czy w innym państwie członkowskim, „cały wysiłek planowania podjęty w ramach systemu zawierania umów w celu
         przyczynienia się do zapewnienia oferty opieki szpitalnej, która jest zracjonalizowana, stabilna, zrównoważona i dostępna,
         byłby narażony na niepowodzenie”(52). Rozumowanie to można moim zdaniem zastosować do oferty świadczeń zdrowotnych ambulatoriów.
      
      109. Tak więc biorąc pod uwagę w badaniu istniejącej oferty świadczeń zdrowotnych jedynie świadczenia oferowane przez świadczeniodawców,
         którzy zawarli umowę z kasą chorych, należy stwierdzić, że ocena zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia pozwala
         na zachowanie systemu zawierania umów z kasami chorych i systemu świadczeń rzeczowych. Pragnę przypomnieć, że system ten umożliwia
         ubezpieczonym to, by nie musieli wykładać zaliczkowo środków na pokrycie kosztów ponoszonych z tytułu świadczeń zdrowotnych,
         z których skorzystali. Koszty te są bowiem pokrywane bezpośrednio przez organ ubezpieczenia zdrowotnego. System ten pozwala
         więc mniej zamożnym pacjentom korzystać z dostępu do świadczeń lekarskich i szpitalnych odpowiedniej jakości.
      
      110. W związku z tym wydaje mi się, że uregulowania krajowe uzależniające utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej od
         uprzedniej oceny zapotrzebowania w zakresie ochrony zdrowia ludności mogą zagwarantować opiekę zdrowotną charakteryzującą
         się odpowiednią jakością, zrównoważeniem i dostępnością dla każdego, a także zapewnić równowagę finansową krajowego systemu
         zabezpieczenia społecznego. Środek ten jest więc moim zdaniem zdolny do tego, by chronić zdrowie publiczne.
      
      111. Pragnę jednak zauważyć, że przepisy omawiane w niniejszej sprawie nie mają zastosowania do grupowych praktyk, chociaż ten
         rodzaj placówek również może stanowić konkurencję dla istniejących już na rynku placówek, które zawarły umowę z kasą chorych.
      
      112. Zastanawiam się więc nad tym, czy taki system jak ten, który kształtują przepisy będące przedmiotem sporu w postępowaniu przed
         sądem krajowym, jest zdolny zagwarantować realizację tych celów, skoro otwieranie grupowych praktyk na rynku jest dozwolone
         bez konieczności przeprowadzenia oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia. Wydaje mi się z tego względu,
         że system ten charakteryzuje się brakiem spójności. Jednak informacje przekazane w toku procedury pisemnej i rozprawy nie
         pozwalają mi zrozumieć przyczyn takiego rozróżnienia między obydwoma rodzajami placówek.
      
      113. Sądzę więc, że na sądzie krajowym spoczywać będzie zadanie oceny proporcjonalności, czy takie przepisy jak uregulowania austriackie
         mogą skutecznie wypełniać zamierzone w nich cele w świetle przedstawionych tu przeze mnie uwag.
      
      114. Wiadomo, że grupowa praktyka nie jest w rozumieniu austriackich przepisów zakładem opieki zdrowotnej. Można ją stworzyć jedynie
         w formie prawnej spółki jawnej o celach zarobkowych(53). Spółka ta może ponadto składać się wyłącznie ze wspólników odpowiadających osobiście, uprawnionych do wykonywania zawodu
         dentysty w sposób samodzielny. W odróżnieniu od tego w ambulatoriach przeważa metoda zatrudniania pracowników najemnych.
      
      115. Jeśli chodzi o organizację i wyposażenie tych placówek, uwagi, którymi w tym względzie dysponuję, są ze sobą sprzeczne. I tak
         na rozprawie Republika Austrii odżegnała się od jakiejkolwiek „ukrytej dyskryminacji” między tymi placówkami, zwracając uwagę
         na to, że w odniesieniu do rozwijania działalności grupowych praktyk obowiązują ścisłe limity zarówno w aspekcie organizacji,
         personelu, jak i pomieszczeń(54). Cechy te w istotny sposób odróżniają praktyki grupowe od ambulatoriów. Natomiast sąd krajowy podnosi, że pomieszczenia i wyposażenie
         praktyk grupowych mogą być zupełnie zbliżone do tego, czym dysponują ambulatoria. Powoduje to, że pacjent pragnący skorzystać
         ze świadczenia zdrowotnego w wielu przypadkach nie dostrzeże na zewnątrz różnic między ambulatorium, które prawo traktuje
         jako zakład opieki zdrowotnej, a grupową praktyką.
      
      116. Pomijając różnice formy prawnej lub statusu personelu, sądzę, że należy w rzeczywistości brać pod uwagę charakter czynności
         wykonywanych przez oba te podmioty, aby ustalić, czy omawiane przepisy są proporcjonalne.
      
      117. W tym względzie sądzę, że ambulatorium dentystyczne i grupowa praktyka dentystyczna mogą prowadzić działalność na tym samym
         rynku.
      
      118. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 7 KAG i KAKuG, ambulatorium dentystyczne ma za zadanie badanie lub leczenie osób, których stan
         nie wymaga hospitalizacji i które mogą skorzystać z ośrodka opieki ambulatoryjnej. Placówka ta może więc oferować szeroki
         wachlarz świadczeń zdrowotnych, obejmujący nie tylko podstawowe świadczenia dentystyczne, lecz również zabiegi ambulatoryjne,
         w tym ambulatoryjne zabiegi chirurgiczne, jak zakładanie implantów dentystycznych, naprawa złamań, przeszczepy lub ekstrakcja
         zębów mądrości.
      
      119. Grupowa praktyka, w której praktykują chirurdzy dentyści, również może dysponować dobrym wyposażeniem technicznym, dzięki
         któremu może oferować niektóre zabiegi chirurgii dentystycznej. Chociaż operacje są mniej poważne niż te, które może ewentualnie
         przeprowadzić ambulatorium dentystyczne, nie zmienia to faktu, że obie te placówki mogą zaoferować pewną liczbę świadczeń
         o tym samym charakterze. W tym względzie art. 153 ust. 3 ASVG stanowi, że świadczenia dentystyczne (świadczenia chirurgii
         dentystycznej, świadczenia stomatologii zachowawczej i ortodoncja) oraz świadczenia protetyki dentystycznej udzielane są w formie
         świadczeń rzeczowych przez lekarzy dentystów, „Dentisten”, praktyki grupowe lub kliniki posiadające specjalne wyposażenie,
         takie jak ambulatoria.
      
      120. Grupowa praktyka dentystyczna może więc tak samo konkurować ze świadczeniodawcami, którzy zawarli umowę z kasą chorych, jak
         ambulatorium dentystyczne. Ponadto nie można wykluczyć, że powstanie jednej lub kilku praktyk grupowych, w których wspólnikami
         byłaby znaczna liczba dentystów, mogłoby naruszyć równowagę przewidzianą w organizacji i planowaniu oferty świadczeń zdrowotnych
         w danej miejscowości.
      
      121. W związku z tym wydaje mi się, że zdolność zagwarantowania przez taki system jak system przewidziany austriackimi uregulowaniami
         realizacji celu polegającego na ochronie zdrowia publicznego może być dyskusyjna, jeżeli wykaże się, że grupowe praktyki dentystyczne
         i ambulatoria dentystyczne mają ten sam przedmiot działalności i oferują w rzeczywistości takie same świadczenia.
      
      122. Ponieważ nie dysponuję wystarczającą liczbą informacji w odniesieniu do charakteru czynności medycznych wykonywanych w grupowej
         praktyce dentystycznej, proponuję, by Trybunał przekazał sądowi krajowemu zadanie przeprowadzenia tej analizy.
      
      123. Sąd ten powinien przede wszystkim sprawdzić, czy obie te placówki rzeczywiście prowadzą działalność na tym samym rynku. Jeśli
         tak właśnie jest, zadanie sądu krajowego polegać będzie na dokonaniu oceny, czy austriackie uregulowania mogą skutecznie spełniać
         przywołane cele, skoro zakładanie praktyk grupowych jest dozwolone bez konieczności przeprowadzania uprzedniej oceny zapotrzebowania
         ludności w zakresie ochrony zdrowia.
      
      124. W świetle powyższego w mojej opinii zatem art. 43 WE i 48 WE należy interpretować w ten sposób, że nie stoją one na przeszkodzie
         uregulowaniom państwa członkowskiego, uzależniającym tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej w formie samodzielnego
         ambulatorium dentystycznego od uzyskania uprzedniego zezwolenia administracyjnego w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie
         ochrony zdrowia.
      
      125. Uważam jednak, że w ramach takich przepisów jak przepisy będące przedmiotem sporu w postępowaniu przed sądem krajowym, na
         sądzie krajowym spoczywa zadanie dokonania oceny, czy są one zdolne do tego, by osiągnąć zamierzone w nich cele, skoro ustanowienie
         grupowej praktyki dentystycznej na terytorium Republiki Austrii jest dozwolone bez konieczności przeprowadzania oceny zapotrzebowania
         ludności w zakresie ochrony zdrowia.
      
      C –    W przedmiocie drugiego pytania prejudycjalnego
      126. W drugim pytaniu prejudycjalnym Verwaltungsgerichtshof zwraca się do Trybunału z pytaniem, czy fakt, że właściwe władze krajowe
         badają w ramach oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia świadczenia zdrowotne oferowane przez oddziały opieki
         ambulatoryjnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prywatnych zakładów opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i innych
         zakładów opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, ma wpływ na proponowaną przez mnie treść odpowiedzi na pierwsze
         pytanie prejudycjalne.
      
      127. Z postanowienia odsyłającego wynika bowiem, że przepisy właściwe z punktu widzenia kontroli drugiej z zaskarżonych decyzji
         różnią się w zakresie, w jakim po wejściu w życie KAKuG sprawdzenie zapotrzebowania powinno również uwzględniać świadczenia
         zdrowotne oferowane w ramach oddziałów opieki ambulatoryjnej tych placówek.
      
      128. W moim mniemaniu zmiana tych przepisów nie ma wpływu na proponowaną przez mnie odpowiedź na pierwsze pytanie prejudycjalne.
      
      129. Podobnie jak ambulatoria, publiczne zakłady opieki zdrowotnej i prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej,
         wśród których znajdują się w szczególności szpitale, mogą dysponować oddziałem opieki ambulatoryjnej. W tym celu dysponują
         one szczególnie kosztowną infrastrukturą techniczną, która wymaga amortyzacji. Jak już wskazałem, alternatywy dla hospitalizacji
         stają się coraz liczniejsze. W coraz większym stopniu pacjenci, którzy nie wymagają lub już nie wymagają hospitalizacji w aspekcie
         medycznym, otaczani są opieką zdrowotną w szpitalnych oddziałach opieki ambulatoryjnej, co ma na celu przekazanie opieki nad
         niektórymi grupami pacjentów z sektora „intra muros” do sektora „extra muros”(55), bez rezygnacji przy tym ze świadczeń medycznych oferowanych przez określone wyspecjalizowane służby tych placówek.
      
      130. Jak podniosła Republika Austrii, te oddziały opieki ambulatoryjnej stanowią dziś nieodłączną część organizacji krajowego systemu
         ochrony zdrowia. Słusznie więc właściwe władze krajowe biorą je pod uwagę w ramach istniejącej oferty świadczeń zdrowotnych,
         jeżeli pragną one skutecznie zorganizować i zaplanować udzielanie świadczeń zdrowotnych, tak by utrzymać równowagę finansową
         systemu zabezpieczenia społecznego, a opieka zdrowotna nad ludnością była odpowiedniej jakości, zrównoważona i dostępna dla
         wszystkich ubezpieczonych.
      
      131. Ponadto jeśli chodzi o to, czy omawiane przepisy są zdolne do osiągnięcia zamierzonych w nich celów, problem, który opisałem
         w ramach analizy pierwszego pytania prejudycjalnego, pozostaje taki sam, ponieważ grupowa praktyka może udzielać ambulatoryjnych
         świadczeń zdrowotnych.
      
      132. Zatem uważam, iż fakt, że właściwe władze krajowe badają w ramach oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia
         świadczenia zdrowotne oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prywatnych zakładów
         opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i innych zakładów opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, nie wpływa
         na treść proponowanej przez mnie odpowiedzi na pierwsze pytanie prejudycjalne.
      
      V –    Wnioski
      133. W świetle powyższych rozważań proponuję, by Trybunał odpowiedział na przedstawione przez Verwaltungsgerichtshof pytania w następujący
         sposób: 
      
      „Artykuły 43 WE i 48 WE należy interpretować w ten sposób, że nie stoją one na przeszkodzie uregulowaniom państwa członkowskiego
         uzależniającym tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej w formie samodzielnego ambulatorium dentystycznego od uzyskania
         uprzedniego zezwolenia administracyjnego w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia.
      
      W odniesieniu do takich przepisów jak przepisy będące przedmiotem sporu w postępowaniu przed sądem krajowym na sądzie krajowym
         spoczywa jednak zadanie dokonania oceny, czy są one zdolne do tego, by osiągnąć zamierzone w nich cele, skoro ustanowienie
         grupowej praktyki dentystycznej na terytorium Republiki Austrii jest dozwolone bez konieczności przeprowadzania oceny zapotrzebowania
         ludności w zakresie ochrony zdrowia”.
      
      1 –	Język oryginału: francuski.
      
      2 –	Zwanym dalej „Hartlauer”.
      
      3 –	Dyrektywa Rady z dnia 25 lipca 1978 r. dotycząca wzajemnego uznawania dyplomów, świadectw i innych dokumentów potwierdzających
         posiadanie kwalifikacji osób wykonujących zawód lekarza dentysty, łącznie ze środkami mającymi na celu ułatwienie skutecznego
         wykonywania prawa przedsiębiorczości i swobody świadczenia usług (Dz.U. L 233, s. 1).
      
      4 –	Dyrektywa Rady z dnia 25 lipca 1978 r. dotycząca koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych w zakresie
         działalności lekarza dentysty (Dz.U. L 233, s. 10). Dyrektywa ta, podobnie jak dyrektywa 78/686, została uchylona i zastąpiona
         dyrektywą 2005/36/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 7 września 2005 r. w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych
         (Dz.U. L 255, s. 22).
      
      5 –	Wyrok z dnia 21 czerwca 1974 r. w sprawie 2/74, Rec. s. 631.
      
      6 –	I tak w motywie pierwszym dyrektywy Rady 75/362/EWG z dnia 16 czerwca 1975 r. w sprawie wzajemnego uznawania dyplomów, świadectw
         i innych dowodów posiadania kwalifikacji w dziedzinie medycyny, łącznie ze środkami ułatwiającymi skuteczne korzystanie z prawa
         przedsiębiorczości i swobody świadczenia usług (Dz.U. L 167, s. 1) mowa jest o tym, że w stosowaniu traktatu wszelkie traktowanie
         dyskryminacyjne ze względu na przynależność państwową w dziedzinie przedsiębiorczości i świadczenia usług staje się zabronione
         z końcem okresu przejściowego.
      
      7 –	Zobacz w szczególności w odniesieniu do działalności lekarzy dyrektywę 75/362 i dyrektywę Rady 75/363/EWG z dnia 16 czerwca
         1975 r. w sprawie koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do działalności medycznej
         (Dz.U. L 167, s. 14). Dyrektywy przyjęte w tych dziedzinach zostały uchylone i zastąpione dyrektywą 2005/36.
      
      8 –	BGBl. I, 5/2001, zwana dalej „KAG”.
      
      9 –	BGBl. I, 122/2006, zwana dalej „KAKuG”.
      
      10 –	W ramach niniejszej opinii zmiany wprowadzone przez KAKuG do przepisów KAG zaznaczono kursywą.
      
      11 –	Leczenie ambulatoryjne jest to leczenie niewymagające hospitalizacji pacjenta i pozwalające na wypisanie go w dniu przyjęcia,
         bez zwiększonego ryzyka.
      
      12 –	Punkt 2.1.
      
      13 –	LGBl. 23/1987, ustawa zmieniona w 2001 r. (LGBl. 48/2001, zwana dalej „Wr. KAG”).
      
      14 –	Punkt 2.2.
      
      15 –	LGBl. 132/1997, ustawa zmieniona w 2005 r. (LGBl. 99/2005, zwana dalej „Oö. KAG”).
      
      16 –	BGBl. I, 169/1998, ustawa zmieniona w 2006 r. (BGBl. I, 122/2006). Przepisy istotne z punktu widzenia niniejszego sporu
         nie uległy znaczącej zmianie. Zostanie to wskazane.
      
      17 –	BGBl. I, 126/2005, ustawa zmieniona w 2006 r. (BGBl. I, 80/2006).
      
      18 –	Uregulowania dotyczące tworzenia i prowadzenia spółki jawnej o celach zarobkowych znajdują się w art. 105 Unternehmensgesetzbuch
         [austriackiego kodeksu spółek (BGBl. 219/1997), zmienionego w 2006 r. (BGBl. I, 103/2006)].
      
      19 –	Jak zauważył rzecznik generalny D. Ruiz‑Jarabo Colomer w pkt 46 opinii w sprawie Smits i Peerbooms (wyrok z dnia 12 lipca
         2001 r. w sprawie C‑157/99, Rec. s. I‑5473), w Unii Europejskiej istnieją trzy systemy, a mianowicie systemy w pełni publiczne,
         w których finansowanie jest w pełni publiczne, a świadczenia udzielane są bezpłatnie, systemy ubezpieczenia prywatnego, w których
         za świadczenia płaci bezpośrednio pacjent, który następnie otrzymuje refundację ze swojej kasy chorych, i wreszcie systemy
         mieszane, takie jak system, którego dotyczy postępowanie przed sądem krajowym.
      
      20 –	BGBl. 189/1955, ustawa zmieniona w 2006 r. (BGBl. I, 133/2006, zwana dalej „ASVG”).
      
      21 –	Artykuł 131 ust. 1 ASVG.
      
      22 –	Wyrok z dnia 19 kwietnia 2007 r. w sprawie C‑444/05 Stamatelaki, Zb.Orz. s. I‑3185, pkt 23 i przywołane tam orzecznictwo.
         Orzecznictwo to ma również zastosowanie w dziedzinie podatków bezpośrednich (wyrok z dnia 12 września 2006 r. w sprawie C‑196/04
         Cadbury Schweppes i Cadbury Schweppes Overseas, Zb.Orz. s. I‑7995, pkt 40); w dziedzinie prawa karnego (wyrok z dnia 2 lutego
         1989 r. w sprawie 186/87 Cowan, Rec. s. 195, pkt 19) i w dziedzinie bezpieczeństwa publicznego (wyrok z dnia 11 stycznia 2000 r.
         w sprawie C‑285/98 Kreil, Rec. s. I‑69, pkt 15 i 16).
      
      23 –	Zobacz w szczególności moją opinię w sprawie C‑141/07 Komisja przeciwko Niemcom, zawisłej przez Trybunałem, dotyczącą systemu
         zaopatrzenia szpitala w produkty lecznicze.
      
      24 –	Wyrok z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑158/96, Rec. s. I‑1931.
      
      25 –	Wyrok z dnia 13 maja 2003 r. w sprawie C‑385/99, Rec. s. I‑4509.
      
      26 –	Wyrok z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C‑372/04, Zb.Orz. s. I‑4325.
      
      27 –	Zobacz w szczególności w odniesieniu do zawodu farmaceuty wyroki z dnia 13 lipca 2006 r. w sprawie C‑221/05 Sam McCauley
         Chemists (Blackpool) i Sadja, Zb.Orz. s. I‑6869 i z dnia 8 maja 2008 r. w sprawie C‑39/07 Komisja przeciwko Hiszpanii, Zb.Orz.
         s. I‑3435, w odniesieniu do zawodu lekarza dentysty wyrok z dnia 27 października 2005 r. w sprawie C‑437/03 Komisja przeciwko
         Austrii, Zb.Orz. s. I‑9373 i w odniesieniu do zawodu lekarza wyrok z dnia 16 maja 2002 r. w sprawie C‑232/99 Komisja przeciwko
         Hiszpanii, Rec. s. I‑4235.
      
      28 –	Chodzi to o „prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej”.
      
      29 –	Zobacz podobnie wyroki z dnia 25 lipca 1991 r. w sprawach połączonych C‑1/90 i C‑176/90 Aragonesa de Publicidad Exterior
         i Publivía, Rec. s. I‑4151, pkt 16 i z dnia 11 grudnia 2003 r. w sprawie C‑322/01 Deutscher Apothekerverband, Rec. s. I‑14887,
         pkt 103 i przywołane tam orzecznictwo. Właśnie w ramach analizy uzasadnienia danego uregulowania Trybunał bierze pod uwagę
         ten zakres swobodnej oceny państw członkowskich (zob. w szczególności w odniesieniu do ograniczenia swobody przedsiębiorczości
         i swobody świadczenia usług wyrok z dnia 6 marca 2007 r. w sprawach połączonych C‑338/04, C‑359/04 i C‑360/04 Placanica i in.,
         Rec. s. I‑1891, pkt 48).
      
      30 –	Zobacz w szczególności ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 92 i przywołane tam orzecznictwo.
      
      31 –	Zobacz podobnie wyrok z dnia 18 czerwca 1991 r. w sprawie C‑260/89 ERT, Rec. s. I‑2925, pkt 12.
      
      32 –	Zobacz wyroki z dnia 5 października 2004 r. w sprawie C‑442/02 CaixaBank France, Zb.Orz. s. I‑8961, pkt 11 i przywołane
         tam orzecznictwo, z dnia 14 października 2004 r. w sprawie C‑299/02 Komisja przeciwko Niderlandom, Zb.Orz. s. I‑9761, pkt 15,
         z dnia 21 kwietnia 2005 r. w sprawie C‑140/03 Komisja przeciwko Grecji, Zb.Orz. s. I‑3177, pkt 27 i z dnia 17 lipca 2008 r.
         w sprawie C‑500/06 Corporación Dermoestética, Zb.Orz. s. I‑5785, pkt 32 i przywołane tam orzecznictwo.
      
      33 –	Postanowienie odsyłające (pkt 1.1).
      
      34 –	Zobacz wyrok z dnia 15 czerwca 2006 r. w sprawie C‑255/04 Komisja przeciwko Francji, Zb.Orz. s. I‑5251, pkt 29.
      
      35 –	Jak zwróciła uwagę Republika Austrii w pkt 26 i 27 uwag, art. 3 KAKuG nie czyni żadnego rozróżnienia ze względu na to, czy
         świadczeniodawca jest obywatelem tego kraju, czy innego państwa członkowskiego.
      
      36 –	Punkt 38 uwag.
      
      37 –	Ponadto jedynie dla informacji pragnę zwrócić uwagę, że środek polegający na uzależnieniu uzyskania zezwolenia od wykazania
         istnienia zapotrzebowania gospodarczego lub popytu rynkowego został od niedawna ujęty w ścisłe ramy w dyrektywie 2006/123/WE
         Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 12 grudnia 2006 r. dotyczącej usług na rynku wewnętrznym (Dz.U. L 376, s. 36). Choć
         dyrektywa ta nie ma zastosowania do usług zdrowotnych [zob. motyw 22 i art. 2 lit. f) tej dyrektywy], pragnę jednak nadmienić,
         że zgodnie z art. 14 pkt 5 państwa członkowskie obowiązuje zakaz poddawania dostępu do danej działalności usługowej lub jej
         wykonywania na ich terytorium, dla każdego przypadku z osobna, badaniu potrzeby gospodarczej. Zgodnie z motywem 8 dyrektywy
         2006/123, tego typu środki stanowią bowiem ograniczenie swobody przedsiębiorczości dla świadczeniodawców w państwach członkowskich.
      
      38 –	Zobacz w szczególności wyroki z dnia 5 czerwca 2005 r. w sprawie C‑170/04 Rosengren i in., Zb.Orz. s. I‑4071, pkt 43 i ww.
         wyrok w sprawie Corporación Dermoestética, pkt 35 i przywołane tam orzecznictwo.
      
      39 –	Wymieniony wyżej wyrok w sprawie Deutscher Apothekerverband, pkt 103 i przywołane tam orzecznictwo.
      
      40 –	Zobacz orzecznictwo przywołane w pkt 48 niniejszej opinii, dotyczące sytemu refundacji transgranicznych świadczeń zdrowotnych.
         Zobacz w szczególności ww. wyrok w sprawie Stamatelaki, pkt 30–32 i przywołane tam orzecznictwo.
      
      41 –	Wyżej wymieniony wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 76–80.
      
      42 –	Zobacz ww. wyrok w sprawie Corporación Dermoestética, pkt 37.
      
      43 –	Ortodoncja jest to część stomatologii zajmująca się zapobieganiem i korygowaniem niewłaściwego ułożenia zębów i nieprawidłowego
         ukształtowania szczęki, w szczególności u dzieci.
      
      44 –	Pragnę w tym względzie zwrócić uwagę, że w projekcie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 2 lipca 2008 r. w sprawie
         stosowania praw pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej Komisja zaproponowała wspólnotową definicję „opieki szpitalnej”.
         Zgodnie z art. 8 ust. 1 lit. a) i b) tego projektu pojęcie to obejmuje nie tylko „opiekę zdrowotną wymagającą noclegu danego
         pacjenta przez co najmniej jedną noc”, lecz również opiekę zdrowotną wymagającą wysoce specjalistycznej i kosztochłonnej infrastruktury
         lub sprzętu medycznego lub obejmującą leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub dla społeczeństwa.
      
      45 –	Zobacz ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 115 i przywołane tam orzecznictwo.
      
      46 –	Ibidem (pkt 116 i przywołane tam orzecznictwo).
      
      47 –	Ibidem (pkt 117 i przywołane tam orzecznictwo).
      
      48 –	Zobacz odpowiednio art. 4 Wr. KAG i art. 5 Oö. KAG.
      
      49 –	Federalny dziennik urzędowy Republiki Austrii.
      
      50 –	Punkt 1.1 i 1.2.
      
      51 –	To jest odpowiednio art. 4 Wr. KAG i art. 4 i 5 Oö. KAG.
      
      52 –	Zobacz ww. wyroki w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 81, w sprawie Müller‑Fauré i van Riet, pkt 82 oraz w sprawie Watts, pkt 111.
      
      53 –	W rozumieniu art. 105 austriackiego kodeksu spółek z późn. zm.
      
      54 –	Uwagi ustne zgłoszone przez Republikę Austrii na posiedzeniu w dniu 26 lutego 2008 r.
      
      55 –	Opieka nad pacjentami sprawowana jest „extra muros” szpitala przez zespół pracowników opieki zdrowotnej, w placówkach blisko
         pacjenta i w różnych miejscach, gdzie prowadzi się aktywność życiową (przedsiębiorstwo, szkoła, dom).