CELEX: 31966D0616
Language: nl
Date: 1966-05-26 00:00:00
Title: 66/367/EEG: BESLUIT NO. 59 VAN 26 MEI 1966 HOUDENDE VEREENVOUDIGING VAN MODELFORMULIER E 6

1922 /66           PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                   16 . 6 . 66
                                 ADMINISTRATIEVE COMMISSIE
                     VAN DE EUROPESE ECONOMISCHE GEMEENSCHAP
             VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS
                                            BESLUIT No. 59
                                             van 26 mei 1966
                        houdende vereenvoudiging van modelformulier E 6
                                               (66/367/EEG)
         DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE ECONOMISCHE GE­
         MEENSCHAP      VOOR     DE   SOCIALE      ZEKERHEID       VAN    MIGRERENDE       WERK­
         NEMERS,
             Gelet op alinea a), van artikel 43 , van Verordening no . 3 inzake de sociale
         zekerheid van migrerende werknemers op grond waarvan zij tot taak heeft
         alle vraagstukken van administratieve aard voortvloeiende uit Verordening no . 3
         en latere verordeningen te regelen,
             Gelet op artikel 2, lid 1 , van Verordening no . 4 strekkende tot uitvoering en
         aanvulling van de bepalingen van Verordening no . 3 ,
             Gelet op de artikelen 17, lid 3, 19, leden 1 en 7, 22, lid 6 en 29, lid 1 , van
         Verordening no . 3 ,
             Gelet op de artikelen 15 , lid 1 , 17 , lid 5 , 18 , lid 1 , 26, lid 1 , 27 en 48 van
         Verordening no . 4,
             Gelet op artikel 11 , lid 1 , van Verordening no . 36/63/EEG inzake de sociale
         zekerheid van de grensarbeiders,
             Gelet op besluit no. 49, d.d. 28 november 1963 , van de Administratieve
         Commissie betreffende het gebruik van de modelformulieren E 6 en E 37 voor
         de toepassing van Verordening no . 73/63/EEG tot wijziging en aanvulling van
         de Verordeningen no . 3 en no . 4,
         BESLUIT :
             Modelformulier E 6, vastgesteld bij besluit van 19 december 1958 , wordt
         vervangen door het hierbij gevoegde vereenvoudigde model E 6 .
             De organen behouden evenwel de vrijheid tot en met 31 december 1966
         gebruik te maken van het model dat bij besluit van 19 december 1958 is vast­
         gesteld.
                                                                         De Voorzitter van de
                                                                     Administratieve Commissie
                                                                               A. KAYSER
 ---pagebreak---     16 . 6 . 66                PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                       1923/66
EUROPESE ECONOMISCHE                                             E 6                                  VERORDENINGEN
    GEMEENSCHAP                                                                               INZAKE SOCIALE ZEKERHEID
                             VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN
                                 gedurende een tijdelijk verblijf in een Lid-Staat van de E.E.G.
                                                      ( invullen in blokletters)
 1
     Werknemer of pensioen - of rentetrekker (het niet toepasselijke doorhalen)
     Naam                                                  Voornamen                                     Geboortedatum
     Adres :                                                                       Inschrijvingsnummer :
     ( in het land van de woonplaats)
     Gezinsleden (uitsluitend die gezinsleden vermelden die zich tijdelijk naar een ander land van de Gemeenschap
                      begeven)
     Naam                                                  Voornamen                                     Geboortedatum
     Adres (slechts vermelden indien de gezinsleden niet hetzelfde adres hebben als de werknemer, resp . pensioen­
                of rentetrekker)
 3
     — Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde perso(o)n(en) de voorwaarden ter verkrijging van                       19(1 )
          verstrekkingen vervul(t/len) welke gesteld worden in de hiernaast aangeduide artikelen van Ver­
          ordening no. 3 ;                                  »                                                      y     19(7
     — Deze verstrekkingen mogen worden verleend :                                                                       22(6)
                                                                                                                         29 1
          a) gedurende                      weken ;
          b) voor ziektegevallen welke zich voordoen tot                                     inclusief ;
          c) tot en met
     Opmerkingen of bijzondere situaties :
     Adres en/of stempel van het orgaan :
     De                                   , op                             19    Handtekening
 ---pagebreak---          1924/ 66                PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Voorschriften voor het bevoegde verzekeringsorgaan
— In vak 3 : — de niet-toepasselijke artikelen doorhalen.
    Dit formulier kan tevens gebruikt worden voor de in artikel 17 , lid 3 , van Verordening no. 3 bedoelde mogelijkheid, met
    name wanneer de belanghebbende in het nieuwe land van tewerkstelling nog geen recht heeft maar nog wel recht heeft
    (had) op verstrekkingen in het land waar hij voordien verzekerd was ; in dit geval in het onderste vakje „ 17 (3)" plaatsen.
    Wat betreft het tijdvak waarover de verstrekkingen op grond van deze verklaring kunnen worden verleend, op het
    formulier onder a), b), c) het terzake dienende invullen en het niet toepasselijke doorhalen .
Voorschrift voor de rechthebbende
— Wanneer verstrekkingen, in voorkomend geval met inbegrip van ziekenhuisopname, dien(d)en te worden verleend, moet
    deze verklaring zo spoedig mogelijk en in elk geval vóór het eind van het verblijf aan het verzekeringsorgaan van de
    verblijfplaats worden voorgelegd.
Objet : Attestation concernant le droit aux prestations en nature pendant un séjour temporaire dans un État membre de
           la C.E.E.
Instructions pour l'institution d'assurance du lieu de séjour
— Le cadre 3 comporte des indications sur :
    1 ) Le(s) article(s) du règlement no 3 en vertu duquel (desquels) les prestations en nature sont à accorder.
    2) La durée pendant laquelle les prestations en nature peuvent être servies :
          a) pendant                semaines ;        b) pour des cas survenant jusqu'au                   inclusivement ;
                                                      c) jusqu'au                      inclusivement.
Instructions pour le bénéficiaire
—- Lorsque des prestations en nature, y compris le cas échéant l'hospitalisation, sont ou ont été nécessaires, cette attes­
    tation doit être présentée à l'institution d'assurance du lieu de séjour dans le plus bref délai et en tout cas avant la
    fin du séjour.
Betrifft : Bescheinigung über den Anspruch auf Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem
             EWG-Mitgliedstaat.
Anweisung für den Krankenversicherungsträger am Aufenthaltsort
— Rubrik 3 enthält Angaben über :
    1 ) den (die) Artikel der VO 3 , wonach die Sachleistungen zu gewähren sind ;
    2) die Geltungsdauer des Rechts auf Inanspruchnahme :
         a) während                Wochen ;    b) für Versicherungsfälle, die bis zum                  einschließlich eintreten ;
                                               c) bis                    emschliefilich .
Anweisung für den Anspruchsberechtigten
— Falls Sachleistungen, gegebenenfalls Krankenhauspflege, erforderlich sind oder waren, ist diese Bescheinigung dem Ver­
    sicherungsträger am Aufenthaltsort so bald wie möglich und auf jeden Fall vor Beendigung des Aufenthalts vorzulegen .
Oggetto : Attestato concernente il diritto alle prestazioni sanitarie in caso di dimora temporanea nel territorio di uno Stato
              membro della C.E.E.
Istruzioni per l'organismo assicuratore del luogo di soggiorno italiano
— Indirizzo nel luogo di soggiorno :
— Il quadro 3 comporta notizie su :
     1 ) L'articolo del regolamento n. 3 che comprova il diritto alle prestazioni .
    2 ) La durata del periodo durante il quale le prestazioni possono essere corrisposte :
         a) per               settimane ;       b) per casi di malattia che si verificano fino al                   incluso ;
                                                c) lino al                    incluso .
Istruzioni per l'assicurato
— Quando sono o sono state necessarie delle prestazioni, compreso il ricovero in ospedale, questo attestato deve essere
    presentato all'organismo assicuratore del luogo di dimora al più presto e comunque prima della fine del soggiorno.