CELEX: 62007CC0169
Language: nl
Date: 2008-09-09 00:00:00
Title: Conclusie van advocaat-generaal Bot van 9 september 2008.#Hartlauer Handelsgesellschaft mbH tegen Wiener Landesregierung en Oberösterreichische Landesregierung.#Verzoek om een prejudiciële beslissing: Verwaltungsgerichtshof - Oostenrijk.#Vrijheid van vestiging - Sociale zekerheid - Nationaal gezondheidsstelsel dat door staat wordt gefinancierd - Stelsel van prestaties in natura - Stelsel van vergoeding van door verzekerde betaalde kosten - Toelating voor oprichting van particuliere polikliniek voor tandheelkunde - Criterium van behoeftetoets ter rechtvaardiging van oprichting van zorginstelling - Doelstelling die erin bestaat kwalitatief hoogstaande, evenwichtige en voor iedereen toegankelijke medische verzorging of ziekenhuisverpleging te handhaven - Doelstelling die erin bestaat risico van ernstige aantasting van financieel evenwicht van socialezekerheidsstelsel te voorkomen - Coherentie - Evenredigheid.#Zaak C-169/07.

CONCLUSIE VAN ADVOCAAT-GENERAAL
      Y. BOT
      van 9 september 2008 1(1)
      
      Zaak C‑169/07
      Hartlauer Handelsgesellschaft mbH
      tegen
      Wiener Landesregierung
      Oberösterreichische Landesregierung
      [verzoek van het Verwaltungsgerichtshof (Oostenrijk) om een prejudiciële beslissing]
      „Vrijheid van vestiging – Oprichting en exploitatie van een zorginstelling – Voorwaarden – Voorafgaande vergunning, gebaseerd op onderzoek van behoefte aan zorg bij bevolking – Rechtvaardigingsgronden – Bescherming van volksgezondheid – Financieel evenwicht van socialezekerheidsstelsel – Evenredigheid”1.        In de onderhavige prejudiciële procedure raadpleegt het Verwaltungsgerichtshof (Oostenrijk) het Hof omtrent de verenigbaarheid
         met het gemeenschapsrecht van een nationale regeling die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling afhankelijk
         stelt van de voorafgaande verlening van een administratieve vergunning op basis van een onderzoek van de behoefte aan zorg
         bij de bevolking.
      
      2.        Krachtens de Oostenrijkse wetgeving wordt de vergunning voor de oprichting en exploitatie van een zorginstelling, zoals een
         zelfstandige polikliniek, alleen verleend wanneer er behoefte bestaat aan de door de instelling aan te bieden prestaties.
         Dit onderzoek vindt plaats op het niveau van de betrokken deelstaat en neemt als uitgangspunt het bestaande zorgaanbod van
         bij een ziekenfonds aangesloten zorgverleners – openbare zorginstellingen dan wel particuliere van algemeen nut, instellingen
         van de ziekenfondsen zelf of zelfstandig gevestigde tandartsen.
      
      3.        Tot deze prejudiciële verwijzing is besloten in gedingen die een Duitse onderneming, Hartlauer Handelsgesellschaft mbH(2), heeft ingesteld tegen de Wiener Landesregierung (regering van de deelstaat Wenen) en de Oberösterreichische Landesregierung
         (regering van de deelstaat Opper-Oostenrijk). Hartlauer had een vergunning aangevraagd om in deze deelstaten een particuliere
         zorginstelling, namelijk een zelfstandige polikliniek voor tandheelkunde, op te richten. De Wiener Landesregierung en de Oberösterreichische
         Landesregierung weigerden deze vergunning bij beschikkingen van 29 augustus 2001 respectievelijk 20 september 2006 (hierna
         respectievelijk: „eerste bestreden beschikking” en „tweede bestreden beschikking”) op grond dat er geen behoefte bestond aan
         de prestaties die Hartlauer wenste aan te bieden.
      
      4.        De verwijzende rechter twijfelt of de Oostenrijkse wetgeving verenigbaar is met de in artikel 43 EG gewaarborgde vrijheid
         van vestiging.
      
      5.        In de onderhavige conclusie zal ik betogen dat een nationale regeling die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling
         afhankelijk stelt van een voorafgaande, op een behoeftetoets gebaseerde vergunning een beperking van de vrijheid van vestiging
         vormt.
      
      6.        Ik zal eveneens uiteenzetten dat een lidstaat de uitoefening van deze vrijheid weliswaar mag beperken om het financiële evenwicht
         van zijn socialezekerheidsstelsel te handhaven en om op zijn grondgebied een kwalitatief goede en evenwichtige medische zorg
         te waarborgen die voor alle aangeslotenen toegankelijk is, maar dat de betrokken maatregel geschikt moet zijn om dat doel
         te bereiken en niet verder mag gaan dan daarvoor nodig is. In dat kader zal ik de evenredigheid van de betrokken regeling
         aan de orde stellen, aangezien op Oostenrijks grondgebied de vestiging van een tandheelkundige groepspraktijk kan worden goedgekeurd
         zonder dat een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking nodig is. Wegens het ontbreken van voldoende gegevens zal ik
         het Hof voorstellen om de nationale rechter te laten beoordelen of beide entiteiten op dezelfde markt actief zijn.
      
      I –    Rechtskader
      A –    Gemeenschapsrecht
      7.        Artikel 43, eerste alinea, EG verbiedt beperkingen van de vrijheid van vestiging voor onderdanen van een lidstaat op het grondgebied
         van een andere lidstaat. Volgens artikel 43, tweede alinea, EG omvat de vrijheid van vestiging de toegang tot werkzaamheden
         anders dan in loondienst en de uitoefening daarvan, alsmede de oprichting en het beheer van ondernemingen.
      
      8.        Krachtens artikel 48, eerste alinea, EG gelden de rechten die door artikel 43 EG in het leven zijn geroepen, ook voor vennootschappen
         die in overeenstemming met de wetgeving van een lidstaat zijn opgericht en hun statutaire zetel, hun hoofdbestuur of hun hoofdvestiging
         binnen de Europese Gemeenschap hebben.
      
      9.        Volgens artikel 47, lid 3, EG is de geleidelijke opheffing van de beperkingen van de vrijheid van vestiging wat betreft de
         geneeskundige, paramedische en farmaceutische beroepen, afhankelijk van de coördinatie van de voorwaarden waaronder deze beroepen
         in de verschillende lidstaten worden uitgeoefend. De zorg op tandheelkundig gebied is geregeld in de richtlijnen 78/686/EEG(3) en 78/687/EEG.(4)
      
      10.      De Raad van de Europese Unie en de Commissie van de Europese Gemeenschappen hebben erkend dat de rechtstreekse werking van
         artikel 43 EG, die in het arrest Reyners(5) is bevestigd met ingang van 1 januari 1970, de datum waarop de overgangsperiode is geëindigd, eveneens geldt voor de beroepen
         in de gezondheidszorg.(6) Bovendien zijn met betrekking tot de geneeskundige, paramedische en farmaceutische werkzaamheden verschillende coördinatierichtlijnen
         vastgesteld.(7)
      
      11.      Volgens artikel 46, lid 1, EG doet artikel 43 EG niet af aan beperkingen die uit hoofde van de volksgezondheid gerechtvaardigd
         zijn.
      
      12.      Ten slotte beschikt de Gemeenschap, overeenkomstig artikel 152 EG, slechts over beperkte bevoegdheden op het gebied van de
         volksgezondheid. Bij het optreden van de Gemeenschap op dat gebied moeten aldus de verantwoordelijkheden van de lidstaten
         voor de organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging volledig worden geëerbiedigd.
      
      B –    Nationaal recht
      13.      In het kader van de haar voorbehouden bevoegdheden heeft de Republiek Oostenrijk haar gezondheidszorgstelsel geregeld en de
         verstrekking van medische zorg op haar grondgebied georganiseerd.
      
      1.      Wetgeving inzake de oprichting en exploitatie van zorginstellingen
      14.      Krachtens artikel 12, lid 1, punt 1, van de federale grondwet (Bundes‑Verfassungsgesetz; hierna: „B‑VG”) voorziet de federale
         staat in de regeling van de zorginstellingen. De uitvoeringsmaatregelen van de B‑VG worden vervolgens vastgesteld door de
         deelstaten.
      
      a)      Federale wetgeving
      15.      Ten tijde van de vaststelling van de eerste bestreden beschikking werd de oprichting en exploitatie van zorginstellingen in
         Oostenrijk beheerst door de federale wet op de zorginstellingen (Krankenanstaltengesetz).(8) De KAG is in 2006 – het jaar waarin de tweede bestreden beschikking is gegeven – gewijzigd bij de federale wet op de zorginstellingen
         en kuurinrichtingen (Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten).(9)
      
      16.      De op de onderhavige gedingen toepasselijke bepalingen, de §§ 1 tot en met 3 van de KAG en de KAKuG, zijn nagenoeg gelijkluidend.
         Omwille van de duidelijkheid verwijs ik uitsluitend naar de bepalingen van de KAKuG in de versie die van kracht was ten tijde
         van de vaststelling van de tweede bestreden beschikking.(10)
      
      17.      § 1 KAKuG omschrijft zorginstellingen als instellingen bestemd om door middel van onderzoek de gezondheidstoestand van patiënten
         vast te stellen en te bewaken, operatieve ingrepen te verrichten, door behandelingen ziektes te voorkomen en te genezen, bevallingen
         te verrichten en medische hulp te verlenen bij de voortplanting, alsmede om chronisch zieken medisch te begeleiden en te verzorgen.
      
      18.      Volgens § 2, lid 1, punt 7, KAKuG zijn zelfstandige poliklinieken (centra voor röntgenologie, tandheelkundige poliklinieken
         en soortgelijke instellingen) zorginstellingen. Het zijn organisatorisch zelfstandige instellingen voor onderzoek en behandeling
         van personen waarvan de gezondheidstoestand geen ziekenhuisopname vereist. De bestemming van zelfstandige polikliniek wijzigt
         niet wanneer een polikliniek over een zeker aantal bedden beschikt om tijdens een verblijf van korte duur ambulante(11) diagnoses en behandelingen te kunnen verrichten.
      
      19.      Krachtens § 3, lid 1, KAKuG is voor de oprichting en exploitatie van een zorginstelling een vergunning van de regering van
         de deelstaat vereist. In de vergunningaanvraag moeten het doel en de prestaties van de beoogde zorginstelling nauwkeurig worden
         aangegeven.
      
      20.      Overeenkomstig § 3, lid 2, sub a, KAKuG mag deze vergunning enkel worden verleend wanneer er, gegeven het doel van de instelling
         en de aan te bieden prestaties zoals in de aanvraag omschreven, een behoefte is gelet op zowel het zorginstellingenplan van de betrokken deelstaat als op het reeds bestaande zorgaanbod van openbare en particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en overige instellingen
         die een overeenkomst met een fonds hebben, en wanneer het gaat om de oprichting van een zorginstelling in de vorm van een
         zelfstandige polikliniek, eveneens gelet op het zorgaanbod van de afdelingen voor ambulante zorg van de genoemde instellingen en van gevestigde fondsartsen, eigen fondsinstellingen en instellingen die bij een fonds zijn aangesloten, en wanneer het gaat
         om tandheelkundige poliklinieken, mede gelet op dat van gevestigde tandheelkundige beroepsbeoefenaars en „Dentisten” die bij een fonds zijn aangesloten.
      
      b)      Door deelstaten vastgestelde uitvoeringsmaatregelen
      21.      Ten tijde van de relevante feiten van het geding tegen de Wiener Landesregierung was de KAG de toepasselijke federale wet.
         Uit de verwijzingsbeschikking(12) begrijp ik dat deze wet in deze deelstaat uitvoering heeft gevonden bij de wet op de zorginstellingen van de deelstaat Wenen
         van 1987 (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987).(13)
      
      22.      Overeenkomstig § 4, lid 2, Wr. KAG mag de vergunning voor de oprichting van een zorginstelling, zoals een zelfstandige polikliniek,
         enkel worden verleend wanneer:
      
      „[...]
      a.      uitgaande van het opgegeven doel van de instelling en de aan te bieden prestaties, er een behoefte is, gelet op het reeds
         bestaande zorgaanbod van openbare en particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en overige instellingen die een
         overeenkomst met een fonds hebben; wanneer het gaat om een zorginstelling in de vorm van een zelfstandige polikliniek, wordt
         eveneens gelet op het zorgaanbod van gevestigde fondsartsen, eigen fondsinstellingen en instellingen die bij een fonds zijn
         aangesloten, en wanneer het gaat om tandheelkundige poliklinieken, wordt mede gelet op dat van gevestigde ,Dentisten’ die
         bij een fonds zijn aangesloten.
      
      [...]”
      23.      Ten tijde van de relevante feiten van het geding tegen de Oberösterreichische Landesregierung was de KAKuG de toepasselijke
         federale wet. Uit de verwijzingsbeschikking(14) begrijp ik dat deze wet is uitgevoerd bij de wet op de zorginstellingen van de deelstaat Opper-Oostenrijk van 1997 (Oberösterreichisches
         Krankenanstaltengesetz 1997).(15)
      
      24.      § 5 Oö. KAG luidt als volgt:
      
      „1.   De vergunning tot oprichting van een zorginstelling wordt verleend wanneer
      1.      er een behoefte bestaat zoals bedoeld in lid 2,
      [...]
      2.      De behoefte aan een zorginstelling met het in de aanvraag omschreven doel en het voorgestelde aanbod van prestaties wordt
         beoordeeld met inaanmerkingneming van het in het zorginstellingenplan van de deelstaat Opper-Oostenrijk vastgestelde maximumaantal
         bedden, [...], gelet op het binnen een redelijke afstand reeds bestaande zorgaanbod van openbare en particuliere het algemeen
         nut beogende zorginstellingen en overige instellingen die een overeenkomst met een fonds hebben; wanneer het gaat om de oprichting
         van een zorginstelling in de vorm van een zelfstandige polikliniek, wordt eveneens gelet op het zorgaanbod van de afdelingen
         voor ambulante zorg van de genoemde zorginstellingen en van gevestigde fondsartsen, eigen fondsinstellingen en instellingen
         die bij een fonds zijn aangesloten, en wanneer het gaat om tandheelkundige poliklinieken, wordt mede gelet op dat van gevestigde
         ‚Dentisten’ die bij een fonds zijn aangesloten. [...]”
      
      25.      De relevante wetgeving aan de hand waarvan de tweede bestreden beschikking moet worden getoetst, verschilt derhalve van die
         welke van kracht was ten tijde van de vaststelling van de eerste bestreden beschikking, aangezien sinds de vaststelling van
         de KAKuG de behoeftetoets mede het zorgaanbod van de afdelingen voor ambulante zorg van de in de wet bedoelde openbare en
         particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en van overige instellingen die een overeenkomst met een fonds hebben,
         omvat.
      
      2.      Wetgeving inzake de uitoefening van het beroep van beoefenaar van de tandheelkunde
      26.      De uitoefening van het beroep van arts is in Oostenrijk geregeld bij de wet op het beroep van arts (Ärztegesetz), van 10 november
         1998.(16) Deze wet is vastgesteld na de toetreding van de Republiek Oostenrijk tot de Europese Unie, met name om een nieuw opleidingssysteem
         voor de toegang tot de tandheelkundige specialisatie in te voeren. Sedert 1 januari 2006 is de uitoefening van het beroep
         van beoefenaar van de tandheelkunde geregeld bij de wet op het beroep van beoefenaar van de tandheelkunde (Zahnärztegesetz).(17)
      
      27.      Een groepspraktijk in de zin van § 52a van de wet op het beroep van arts, zoals gewijzigd, en van § 26 van de wet op het beroep
         van beoefenaar van de tandheelkunde, zoals gewijzigd, kan uitsluitend worden opgericht in de vorm van een vennootschap onder
         firma.(18) Als persoonlijk aansprakelijke vennoten kunnen enkel tandartsen optreden die bevoegd zijn zich zelfstandig te vestigen. Anders
         dan poliklinieken mogen zij andere artsen of tandheelkundige beroepsbeoefenaars niet als werknemer in dienst nemen.
      
      3.      Wetgeving inzake het stelsel van sociale zekerheid
      28.      De Republiek Oostenrijk heeft in haar nationale wetgeving de wijze van functioneren van haar socialezekerheidsstelsel bepaald
         en voor elk risico het niveau van de prestatie, de soort prestatie en de hoogte van de financiering ervan vastgesteld.
      
      29.      De Republiek Oostenrijk heeft een verplichte ziektekostenverzekering ingevoerd, die wordt beheerd door de ziekenfondsen. De
         financiering ervan vindt plaats door middel van premiebetalingen door de verzekerden en de werkgevers en door middel van een
         jaarlijks door de staat ten laste van de begroting aan de algemene kas van de ziektekostenverzekering betaalde bijdrage.
      
      30.      Het Oostenrijkse socialezekerheidsstelsel is een gemengd stelsel.(19) Het is enerzijds gebaseerd op een verstrekkingensysteem waarbij de sociale verzekering voor de patiënt de medische‑ en ziekenhuiszorg
         die hij ontvangt, geheel of gedeeltelijk betaalt, en anderzijds op een vergoedingensysteem waarbij de sociale verzekering
         de patiënt de zorgkosten die hij heeft gemaakt, geheel of gedeeltelijk vergoedt.
      
      31.      Het verstrekkingensysteem is ingevoerd bij de algemene socialeverzekeringswet (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz).(20)
      
      32.      Het is gebaseerd op een systeem van raamovereenkomsten die zijn gesloten tussen de nationale federatie van socialezekerheidsorganen
         en de verschillende wettelijke vertegenwoordigende organen van de zorgverstrekkers.
      
      33.      Deze raamovereenkomsten hebben volgens § 342 ASVG de volgende inhoud:
      
      „[...]
      1.      Vaststelling van het aantal bij een fonds aangesloten artsen en groepspraktijken en hun ruimtelijke spreiding, zodanig dat
         overeenkomstig § 338, lid 2, eerste zin, een voldoende toegang van de verzekerden en hun familieleden tot medische prestaties
         is gewaarborgd, rekening houdend met de lokale omstandigheden en vervoersmogelijkheden alsmede met de bevolkingsdichtheid
         en ‑opbouw; de patiënt moet in de regel ten minste kunnen kiezen uit twee fondsartsen of een fondsarts en een bij een fonds
         aangesloten groepspraktijk, die binnen een redelijk tijdsverloop bereikbaar zijn;
      
      2.      Selectie van de fondsartsen en de bij een fonds aangesloten groepspraktijken, en sluiting en opzegging van de met hen te treffen
         regelingen (individuele overeenkomsten);
      
      3.      Rechten en verplichtingen van de fondsartsen en de bij een fonds aangesloten groepspraktijken, met name met betrekking tot
         hun recht op vergoeding van medische prestaties;
      
      [...]”
      34.      Volgens § 338, lid 3, ASVG zijn deze bepalingen van overeenkomstige toepassing op de regeling van de verhouding tussen de
         socialeverzekeringsorganen en de zorginstellingen. De fondsen sluiten namelijk met de zorginstellingen en de onafhankelijke
         beroepsbeoefenaars overeenkomsten waarin de inhoud en de kwaliteit van de prestaties en de financiële vergoeding door het
         overeenkomstsluitende fonds vooraf wordt vastgesteld.
      
      35.      Wanneer de verzekerde geen beroep doet op een bij een ziekenfonds aangesloten zorgverlener, maar op een arts van eigen keuze,
         ontvangt hij krachtens de Oostenrijkse wetgeving voor de gemaakte behandelingskosten een vergoeding ter hoogte van 80 % van
         het bedrag dat het verzekeringsorgaan had moeten uitkeren wanneer hij een beroep had gedaan op een bij een fonds aangesloten
         zorgverlener.(21)
      
      II – Feiten
      36.      Bij de eerste bestreden beschikking heeft de Wiener Landesregierung geweigerd om Hartlauer een vergunning te verlenen voor
         de oprichting van een particuliere zorginstelling, in de vorm van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek, in het 21e arrondissement
         van Wenen. Deze beschikking was gebaseerd op § 4 Wr. KAG.
      
      37.      De Wiener Landesregierung baseerde zich op een door de administratie overgelegd deskundigenrapport. Daarin werd geconcludeerd
         dat het aanbod van tandheelkundige zorg in Wenen voldoende was gewaarborgd door het aanbod van vergelijkbare prestaties van
         de openbare en de particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en de overige instellingen die een overeenkomst
         met een fonds hebben, en van de gevestigde fondsartsen, de eigen fondsinstellingen, de bij een fonds aangesloten instellingen
         en de „Dentisten” die bij een fonds zijn aangesloten. Dit oordeel berustte op de verhouding tussen het aantal inwoners en
         het aantal tandheelkundige beroepsbeoefenaars (1 beroepsbeoefenaar op 2 207 inwoners van Wenen in 1999). Uitgaande van de
         vaststellingen van de deskundige was de Wiener Landesregierung van mening dat de oprichting van de voorziene zorginstelling
         de tandheelkundige zorg van de inwoners van Wenen niet wezenlijk vergemakkelijkte, bespoedigde, intensiveerde of op een andere
         manier wezenlijk bevorderde en dat er derhalve geen behoefte bestond aan de tandheelkundige polikliniek.
      
      38.      Om dezelfde redenen heeft de Oberösterreichische Landesregierung bij de tweede bestreden beschikking geweigerd om Hartlauer
         een vergunning te verlenen voor het oprichten van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek in Wels. Deze beschikking was
         gebaseerd op de §§ 4 en 5, Oö. KAG.
      
      39.      Voor haar onderzoek baseerde de Oberösterreichische Landesregierung zich op een studie van de raad van de Oostenrijkse orde
         van beoefenaars van de tandheelkunde. Deze studie was verricht op basis van het criterium van de wachttijd voor een consult
         bij de in § 5, lid 2, Oö. KAG genoemde zorgverstrekkers, met inbegrip van degenen die werkzaam zijn bij de afdelingen voor
         ambulante zorg van de betrokken zorginstellingen. De Oberösterreichische Landesregierung besliste dat er geen behoefte bestond
         aan de betrokken polikliniek, omdat de wachttijden volgens haar niet onaanvaardbaar waren en de patiëntenzorg binnen het werkgebied
         van deze polikliniek voldoende was.
      
      40.      Hartlauer heeft tegen beide beschikkingen beroep ingesteld bij het Verwaltungsgerichtshof, dat de twee procedures heeft gevoegd.
      
      III – Prejudiciële vragen
      41.      Het Verwaltungsgerichtshof twijfelt over de verenigbaarheid van de betrokken wetgeving met de in artikel 43 EG gewaarborgde
         vrijheid van vestiging. Hoewel deze wetgeving ondernemingen uit andere lidstaten niet discrimineert, vraagt de verwijzende
         rechter zich af of zij de uitoefening van deze fundamentele vrijheid niet kan belemmeren of minder aantrekkelijk maken.
      
      42.      In een arrest van 7 maart 1992 heeft het Verfassungsgerichtshof (Oostenrijk) reeds geoordeeld dat de betrokken wetgeving een
         onevenredige inbreuk vormt op de vrijheid van beroepsuitoefening die is gewaarborgd in artikel 6, lid 1, van de grondwet inzake
         de algemene burgerrechten (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger), wanneer zij tot gevolg heeft dat
         commerciële zorginstellingen worden beschermd tegen concurrentie.
      
      43.      In een arrest van 10 maart 1999 heeft dezelfde rechter daarentegen geoordeeld dat de medische verzorging van de bevolking
         door het algemeen nut beogende instellingen voorrang heeft. Deze instellingen, die hun activiteiten uitoefenen in het kader
         van hun openbare verzorgingsplicht, vormen een wezenlijk onderdeel van het stelsel van medische verzorging en waarborgen op
         die manier de bescherming van de volksgezondheid. Hun economisch bestaan dient derhalve te worden gewaarborgd. In deze omstandigheden
         zouden bepalingen die de genoemde instellingen trachten te beschermen tegen concurrentie, verenigbaar zijn met artikel 6 van
         de grondwet inzake de algemene burgerrechten, mits zij niet onevenredig zijn. Volgens het Verfassungsgerichtshof draagt de
         litigieuze wetgeving bij aan het evenwicht van het Oostenrijkse stelsel van ziektekostenverzekering, dat als uitgangspunt
         heeft dat de prestaties met voorrang worden verricht door gevestigde fondsenartsen.
      
      44.      In het licht van deze overwegingen heeft het Verwaltungsgerichtshof besloten de procedure te schorsen en het Hof de volgende
         prejudiciële vragen voor te leggen:
      
      „1)      Staat artikel 43 EG (juncto artikel 48 EG) in de weg aan de toepassing van een nationale regeling volgens welke voor de oprichting
         van een particuliere zorginstelling in de vorm van een zelfstandige polikliniek voor tandheelkunde (hierna: „tandheelkundige
         polikliniek”) een vergunning is vereist en deze vergunning moet worden geweigerd wanneer er, gelet op het opgegeven doel van
         de instelling en de aan te bieden prestaties, tegen de achtergrond van het reeds bestaande zorgaanbod van gevestigde fondsartsen,
         eigen fondsinstellingen en instellingen die bij een fonds zijn aangesloten, alsmede van gevestigde tandheelkundigen die bij
         een fonds zijn aangesloten, geen behoefte aan de voorgenomen tandheelkundige polikliniek bestaat?
      
      2)      Maakt het voor het antwoord op de eerste vraag verschil wanneer in het onderzoek van de behoefte ook het bestaande zorgaanbod
         van de afdelingen voor ambulante zorg van openbare, particuliere het algemeen nut beogende en overige zorginstellingen die
         een overeenkomst met een fonds hebben, dient te worden betrokken?”
      
      IV – Beoordeling
      A –    Inleidende opmerkingen
      45.      Zoals ik heb uiteengezet, heeft de Gemeenschap slechts een beperkte bevoegdheid op het gebied van de volksgezondheid. Zij
         kan derhalve slechts optreden in aanvulling op het beleid van de lidstaten, en haar optreden moet de verantwoordelijkheden
         van de lidstaten voor de organisatie, de planning en de verstrekking van gezondheidsdiensten volledig eerbiedigen.
      
      46.      Desalniettemin heeft het Hof erkend dat deze beperking van de wetgevende bevoegdheid van de Gemeenschap niets afdoet aan de
         verplichting van de lidstaten om bij de uitoefening van de hen voorbehouden bevoegdheden het gemeenschapsrecht, inzonderheid
         de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, te eerbiedigen.(22) De verwezenlijking van de door het Verdrag gewaarborgde fundamentele vrijheden verplicht de lidstaten derhalve onvermijdelijk
         tot aanpassing van de organisatie van hun stelsel van gezondheidszorg.
      
      47.      De toepassing van het beginsel van vrij verkeer van goederen en van diensten kan bijvoorbeeld gevolgen hebben voor de goedkeuringsprocedures
         voor medische apparatuur of voor de voorwaarden voor de geneesmiddelenvoorziening van ziekenhuizen.(23) Ook is dit beginsel aanleiding geweest voor de communautaire wetgever om de goedkeuringsprocedures voor het in de handel
         brengen van geneesmiddelen te harmoniseren en de verwerking van afvalstoffen te regelen.
      
      48.      Het Hof heeft eveneens een aantal fundamentele beginselen ontwikkeld voor de mobiliteit van patiënten binnen de Gemeenschap
         en de financiering van grensoverschrijdende zorgprestaties. Ik denk daarbij met name aan de arresten Kohll(24), Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, Müller‑Fauré en Van Riet(25), Watts(26), en aan Stamatelaki, reeds aangehaald. Al deze zaken passen in een bijzonder kader waarin verschillende nationale gezondheidsstelsels
         naast elkaar bestaan op een 27 lidstaten omvattende interne markt. Het Hof heeft in die arresten de omstandigheden gepreciseerd
         waarin de patiënten krachtens artikel 49 EG een medische behandeling in een andere lidstaat kunnen ondergaan en de voor deze
         behandeling gemaakte kosten vergoed kunnen krijgen van de nationale ziektekostenverzekering waarbij zij zijn aangesloten.
      
      49.      Wat de mobiliteit van medische beroepsbeoefenaars binnen de Gemeenschap betreft, heeft het Hof herhaaldelijk uitspraak gedaan
         over de voorwaarden voor de toelating tot en de uitoefening van de beroepen van arts of tandarts vanuit de invalshoek van
         de onderlinge erkenning van diploma’s.(27)
      
      50.      Daarentegen is het Hof volgens mij nooit verzocht om een uitspraak over de verenigbaarheid van nationale regelingen die, zoals
         de betrokken regeling in het hoofdgeding, de vestiging van medische beroepsbeoefenaars in de lidstaat van ontvangst afhankelijk
         stellen van economische en sociale voorwaarden verband houdend met de markt van de zorgprestaties.
      
      51.      Wat dat betreft is het van belang in gedachten te houden dat, hoewel de gezondheidszorg een naar haar aard „openbare” dienst
         blijft, zij een prijs heeft die de lidstaten trachten vast te stellen en zo goed mogelijk te beheersen.
      
      52.      De gezondheidszorg wordt in al deze staten voornamelijk uit openbare middelen betaald, hetgeen tot specifieke gedragingen
         en ingewikkelde financieringsmechanismen leidt.
      
      53.      De financiële verhouding tussen de patiënt en de zorgverstrekker vereist maatregelen van verschillende actoren voor de inzameling
         van de middelen, de verdeling en de uitkering ervan. Deze fasen moeten het financieringsstelsel in staat stellen voor alle
         aangeslotenen gelijke toegang tot kwalitatief goede zorg te waarborgen. Ook moeten zij een doelmatig gebruik van beperkte
         openbare middelen mogelijk maken.
      
      54.      De lidstaten trachten daartoe nieuwe financieringsbronnen te vinden door een beroep te doen op de particuliere sector. De
         invoering van marktmechanismen in de gezondheidszorg heeft de grenzen tussen de openbare en de particuliere sector gewijzigd,
         en nieuwe soorten zorginstellingen duiken op met nieuwe financieringsmechanismen. De openbare zorginstellingen zijn aldus
         niet meer de enigen die betrokken zijn bij de openbare gezondheidszorg, aangezien particuliere zorginstellingen dat eveneens
         kunnen zijn.(28) Particuliere zorginstellingen kunnen hun activiteiten op commerciële basis verrichten, zoals de klinieken, of op niet-commerciële
         basis, zoals de zorginstellingen van stichtingen, religieuze congregaties of coöperatieve verzekeringen. Het behoren tot de
         ene of de andere sector heeft gevolgen voor de vraag welke wettelijke bepalingen op deze zorginstellingen toepasselijk zijn
         en voor de vraag onder welk financieringsstelsel zij vallen.
      
      55.      De gezondheidszorg wordt aldus een dienst die in steeds gediversifieerdere vorm wordt geleverd, en de openstelling van de
         markt voor in andere lidstaten gevestigde zorgverstrekkers versterkt deze ontwikkeling.
      
      B –    Eerste prejudiciële vraag
      56.      Met zijn eerste prejudiciële vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of de artikelen 43 EG en 48 EG aldus
         moeten worden uitgelegd dat zij in de weg staan aan een regeling van een lidstaat die de oprichting en de exploitatie van
         een zorginstelling, in de vorm van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek, afhankelijk stelt van de voorafgaande verlening
         van een administratieve vergunning die is gebaseerd op een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking.
      
      57.      Zoals ik in mijn inleidende opmerkingen heb uiteengezet, wordt de verstrekking van gezondheidsdiensten niet geharmoniseerd
         door het gemeenschapsrecht. De lidstaten hebben derhalve het recht om hun gezondheidsstelsel te organiseren en de verstrekking
         van medische zorg op hun grondgebied in te richten overeenkomstig de prioriteiten die zij voor de gezondheidszorg hebben vastgesteld.
         Zolang er geen gemeenschappelijke of geharmoniseerde regels bestaan, staat het laatstgenoemden onder andere vrij om – met
         inachtneming van het evenredigheidsbeginsel – te beslissen over het niveau waarop zij de bescherming van de volksgezondheid
         willen verzekeren en over de wijze waarop dat niveau moet worden bereikt.(29)
      
      58.      Uit vaste rechtspraak blijkt niettemin dat de lidstaten bij de uitoefening van deze bevoegdheid het gemeenschapsrecht, inzonderheid
         de bepalingen inzake het door het Verdrag gewaarborgde vrij verkeer, moeten eerbiedigen.(30)
      
      59.      Een ziekenhuisverrichting, medisch dan wel paramedisch, zoals tandheelkundige prestaties, vormt een economische activiteit
         die als zodanig moet worden onderworpen aan de regels van de interne markt. Dit wordt, wat de vrijheid van vestiging betreft,
         bevestigd door de formulering van artikel 47, lid 3, EG.
      
      60.      De maatregelen die een lidstaat treft om het aanbod van ziekenhuis‑ of medische zorg te reglementeren, mogen dus niet in strijd
         komen met de verdragsbepalingen inzake het vrije verkeer, waaronder de vrijheid van vestiging.(31)
      
      61.      In feite moet worden onderzocht of de Oostenrijkse wetgeving met deze vrijheid verenigbaar is, aangezien in een situatie zoals
         die ten grondslag ligt aan de hoofdgedingen, een rechtmatig in Duitsland gevestigde onderneming zich op Oostenrijks grondgebied
         wil vestigen teneinde aldaar tandheelkundige zorg aan te bieden.
      
      62.      De door de artikelen 43 EG en 48 EG in het leven geroepen vrijheid van vestiging verleent vennootschappen die overeenkomstig
         de wetgeving van een lidstaat zijn opgericht, het recht om in een andere lidstaat een zelfstandige werkzaamheid te gaan verrichten
         en die werkzaamheid aldaar duurzaam uit te oefenen onder dezelfde voorwaarden als de vennootschappen die statutair in die
         lidstaat zijn gevestigd. Deze fundamentele vrijheid omvat eveneens de oprichting en de exploitatie van ondernemingen, alsmede
         de oprichting van agentschappen, filialen en dochterondernemingen. Artikel 43 EG schrijft de afschaffing van discriminerende
         maatregelen voor.
      
      63.      Volgens vaste rechtspraak moeten voorts alle maatregelen, zelfs wanneer zij zonder onderscheid toepasselijk zijn, die de uitoefening
         van de vrijheid van vestiging door onderdanen van de Gemeenschap verbieden, belemmeren of minder aantrekkelijk maken, als
         met het Verdrag strijdige beperkingen worden beschouwd.(32)
      
      1.      Wordt de vrijheid van vestiging beperkt?
      64.      Overeenkomstig de Oostenrijkse wetgeving wordt de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling in de vorm van een tandheelkundige
         polikliniek slechts goedgekeurd wanneer er behoefte bestaat aan de prestaties die deze zorginstelling wil gaan verstrekken.
         Deze wetgeving is zonder onderscheid van toepassing op alle entiteiten die een zorginstelling wensen op te richten en te exploiteren,
         ongeacht de herkomststaat.
      
      65.      Krachtens § 3, lid 2, sub a, KAG – de toepasselijke bepaling ten tijde van de vaststelling van de eerste bestreden beschikking
         – werd bij de beoordeling of er sprake was van een behoefte, met name rekening gehouden met het reeds bestaande zorgaanbod
         van openbare en particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en van overige instellingen die een overeenkomst met
         een fonds hebben, van gevestigde fondsartsen, eigen fondsinstellingen en instellingen die bij een fonds zijn aangesloten,
         en van gevestigde „Dentisten” die bij een fonds zijn aangesloten.
      
      66.      Overeenkomstig § 3, lid 2, sub a, KAKuG – de toepasselijke bepaling ten tijde van de vaststelling van de tweede bestreden
         beschikking – werd bij de beoordeling of er sprake was van een behoefte, eveneens rekening gehouden met het zorgaanbod van
         de afdelingen voor ambulante zorg van genoemde zorginstellingen.
      
      67.      In het kader van dit onderzoek van de behoefte houden de bevoegde autoriteiten derhalve uitsluitend rekening met het zorgaanbod
         van de contractpartners van de ziektekostenverzekering.
      
      68.      Volgens de verwijzende rechter is er sprake van een behoefte wanneer door de oprichting van de polikliniek de medische verzorging
         van de bevolking wezenlijk wordt vergemakkelijkt, bespoedigd, geïntensiveerd of anderszins wezenlijk bevorderd.
      
      69.      Er bestaat derhalve geen behoefte wanneer met het bestaande zorgaanbod de bestaande vraag binnen het werkgebied van de beoogde
         zorginstelling kan worden bevredigd.
      
      70.      De behoeftetoets wordt volgens verschillende methodes door de betrokken deelstaat op lokaal niveau uitgevoerd. In de deelstaat
         Wenen was dit onderzoek gebaseerd op de verhouding tussen het aantal inwoners en het aantal tandheelkundige beroepsbeoefenaars
         binnen het werkgebied van de beoogde polikliniek. Uit het dossier blijkt dat dit aantal niet vooraf was vastgesteld. In het
         betrokken medische deskundigenrapport zou zijn vastgesteld dat de behoefte „reeds wordt gedekt door bestaande zorginstellingen
         van dezelfde soort” en dat de situatie „over het geheel genomen goed” is.(33) In de deelstaat Opper-Oostenrijk was het bestaan van een behoefte daarentegen getoetst op basis van de wachttijd voor een
         consult. Het onderzoek was gebaseerd op de antwoorden van de binnen het werkgebied van de beoogde polikliniek werkzame tandheelkundige
         beroepsbeoefenaars.
      
      71.      In het kader van de onderhavige gedingen lijkt het mij duidelijk dat de betrokken wetgeving een beperking vormt van het door
         artikel 43 EG(34) gewaarborgde recht, ondanks dat er geen sprake is van discriminatie op grond van de nationaliteit van de betrokken beroepsbeoefenaars.(35)
      
      72.      Met de invoering van een procedure van voorafgaande vergunning voor de oprichting en exploitatie van een zorginstelling beperkt
         de regeling echter door haar voorwerp de vrijheid van vestiging.
      
      73.      Hoewel de regeling het ondernemingen uit een andere lidstaat niet onmogelijk maakt om zich in Oostenrijk te vestigen, schrijft
         zij wel een administratieve vergunning voor, die slechts wordt verleend wanneer er bij de bevolking een behoefte aan zorg
         bestaat. Deze behoefte wordt beoordeeld aan de hand van economische en sociale afwegingen verband houdend met de markt van
         de zorgprestaties.
      
      74.      Zoals de Republiek Oostenrijk zelf erkent, beoogt de betrokken regeling het aantal zorgverstrekkers op het grondgebied te
         beperken teneinde de reeds op de markt gevestigde zorgverstrekkers die een overeenkomst met een ziekenfonds hebben, beter
         tegen concurrentie te kunnen beschermen.(36) Wanneer dus het voorgestelde zorgaanbod in het kader van de ziektekostenverzekering voldoende is, wordt de oprichting van
         een zorginstelling, zoals een polikliniek, geweigerd. Dat is gebeurd in de hoofdgedingen. Een dergelijke regeling maakt het
         derhalve moeilijker of in elk geval minder aantrekkelijk om op Oostenrijks grondgebied een zorginstelling op te richten en
         te exploiteren.(37)
      
      75.      Gelet op het bovenstaande ben ik derhalve van mening dat een nationale regeling die de oprichting en de exploitatie van een
         zorginstelling afhankelijk stelt van de voorafgaande verlening van een vergunning die is gebaseerd op een onderzoek van de
         zorgbehoefte van de bevolking, een beperking vormt van de door artikel 43 EG gewaarborgde vrijheid van vestiging.
      
      2.      Is de vastgestelde beperking van de vestigingsvrijheid gerechtvaardigd?
      76.      Een beperking zoals die is voorzien in de Oostenrijkse wetgeving kan desalniettemin in overeenstemming zijn met het gemeenschapsrecht
         wanneer zij aan vier voorwaarden voldoet. Zij moet om te beginnen zonder discriminatie worden toegepast. Zij moet vervolgens
         worden gerechtvaardigd door een legitiem doel of een dwingende reden van algemeen belang. Zij moet ten slotte geschikt zijn
         om het nagestreefde doel te bereiken, en mag niet verder gaan dan voor het bereiken van dat doel noodzakelijk is.(38)
      
      a)      De Oostenrijkse wetgeving is zonder onderscheid van toepassing
      77.      Zoals ik reeds heb uiteengezet, geldt de betrokken wetgeving voor alle entiteiten die een zorginstelling wensen op te richten
         en te exploiteren, ongeacht hun herkomststaat.
      
      b)      De bescherming van de volksgezondheid en de handhaving van het financieel evenwicht van het socialezekerheidsstelsel kunnen
         maatregelen die de vrijheid van vestiging van zorginstellingen beperken, rechtvaardigen
      
      78.      Volgens vaste rechtspraak nemen de gezondheid en het leven van personen de eerste plaats in onder de belangen die door het
         Verdrag worden beschermd, en kunnen beperkingen die de lidstaten aan het vrije verkeer stellen, rechtvaardigen.(39)
      
      79.      Het Hof heeft de gelegenheid gehad om de redenen te preciseren die door de lidstaten kunnen worden aangevoerd als rechtvaardiging
         voor belemmeringen van het vrij verrichten van diensten op het gebied van de ziekenhuis‑ en de medische zorg.(40)
      
      80.      Zo heeft het Hof aanvaard dat het gevaar voor een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel
         van een lidstaat een dwingende reden van algemeen belang kan vormen, die een beperking van het vrij verrichten van diensten
         kan rechtvaardigen.
      
      81.      Het Hof heeft bovendien aanvaard dat de doelstelling om, uit overwegingen van volksgezondheid, een evenwichtige, voor eenieder
         toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden, onder de in artikel 46, lid 1, EG voorziene afwijkingen
         uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen, voor zover deze doelstelling bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau
         van gezondheidsbescherming.
      
      82.      Ten slotte heeft het Hof herhaaldelijk geoordeeld dat artikel 46 EG de lidstaten toestaat het vrij verrichten van diensten
         door artsen en ziekenhuizen te beperken voor zover de instandhouding van een bepaalde verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid
         op nationaal grondgebied essentieel is voor de volksgezondheid of zelfs het overleven van de bevolking.
      
      83.      Wat de binnen een ziekenhuis verleende medische diensten betreft, heeft het Hof aanvaard dat het aantal ziekenhuizen, de geografische
         spreiding, de inrichting en de uitrusting ervan, of ook de aard van de medische diensten die zij kunnen aanbieden, door een
         lidstaat moeten kunnen worden gepland.(41)
      
      84.      Volgens het Hof spelen bij een dergelijke planning diverse overwegingen een rol.
      
      85.      In de eerste plaats kan deze planning garanderen dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende
         en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden.
      
      86.      In de tweede plaats beoogt zij de kosten te beheersen en iedere verspilling van financiële en technische middelen en personeel
         zo veel mogelijk te vermijden, in een context die wordt gekenmerkt door een immer toenemende vraag naar medische zorg en door
         een aanbod dat door budgettaire eisen noodzakelijkerwijs is beperkt.
      
      87.      Dienaangaande stelt de Republiek Oostenrijk dat de betrokken regeling een instrument vormt voor de planning en controle van
         het aanbod van gezondheidszorg.
      
      88.      Het vereiste van een voorafgaande vergunning op basis van een behoeftetoets heeft, naar zij stelt, tot doel om de in het kader
         van het ziekenfonds aangeboden medische en ziekenhuiszorg te handhaven, en draagt aldus bij aan de handhaving van het financieel
         evenwicht van het Oostenrijkse socialezekerheidsstelsel.
      
      89.      Volgens de Republiek Oostenrijk zou een te grote toename van het aantal dienstverrichters op de markt het gevaar met zich
         brengen dat de dienstverrichters die bij een fonds zijn aangesloten, van de markt worden verdreven. De particuliere zorginstellingen
         zouden zich meer concentreren op het aanbieden van de meest rendabele zorgprestaties, terwijl de bij een fonds aangeslotenen
         een zeer volledig pakket prestaties moeten aanbieden, waarvan er bepaalde economisch niet interessant zijn. Laatstgenoemden
         zouden derhalve van de markt kunnen verdwijnen of zouden uit bepaalde, met name landelijke, regio’s kunnen vertrekken om zich
         in de stedelijke gebieden te vestigen, hetgeen de medische zorg van de op het platteland wonende patiënten zou beperken. De
         betrokken regeling zou aldus beogen om, door het aantal dienstverrichters in de gezondheidszorg op het grondgebied te controleren,
         de zorginstellingen die bij een fonds zijn aangesloten te beschermen tegen een te sterke concurrentie, en zou overcapaciteit
         en onevenwichtigheden in het aanbod van medische zorg kunnen voorkomen.
      
      90.      Ik ben van mening dat de door de Republiek Oostenrijk aangevoerde argumenten voor het stellen van grenzen aan de oprichting
         en de exploitatie van zorginstellingen op haar grondgebied, gelet op de door mij aangehaalde rechtspraak, geldige redenen
         vormen om de vrijheid van vestiging te beperken.
      
      91.      In de eerste plaats ben ik van mening dat deze rechtspraak, die is ontwikkeld in het kader van de toepassing van artikel 49
         EG, volledig kan worden omgezet naar de vrijheid van vestiging. Artikel 46, lid 1, EG, dat is aangehaald door het Hof en waarin
         het voorbehoud van de bescherming van de volksgezondheid voorkomt, is in feite een bepaling die zowel voor de vrijheid van
         vestiging, als voor de vrijheid van dienstverrichting geldt.(42)
      
      92.      In de tweede plaats kan de door het Hof in het kader van het aanbod van ziekenhuiszorg ontwikkelde argumentatie volgens mij
         worden uitgebreid naar de tandheelkundige zorg, gegeven het feit dat deze zich niet beperkt tot basisprestaties, zoals röntgenfoto’s
         of preventieve zorg (tandsteenverwijdering, polijsting), maar eveneens de vorm kan aannemen van echte chirurgische ingrepen
         waarvoor gekwalificeerd personeel noodzakelijk is, zoals het uittrekken van tanden, het verwijderen van esthetische misvormingen
         of ook bepaalde orthodontische behandelingen.(43) Bepaalde tandheelkundige zorgprestaties kunnen aldus door een beroepsbeoefenaar in zijn praktijk dan wel in een medisch centrum
         worden verleend, terwijl voor andere kaakchirurgische zorg een korte opname noodzakelijk zal zijn, bijvoorbeeld in een polikliniek
         die over een aanzienlijk technisch instrumentarium beschikt. Het kan dus moeilijk zijn om een verschil vast te stellen tussen
         de op dit gebied aangeboden intra‑ en extramurale zorg.(44)
      
      93.      Ik moet vervolgens opmerken dat de in de betrokken regeling voorziene behoeftetoets een instrument is voor de verwezenlijking
         van het „zorginstellingenplan”. Dit plan is een middel voor de planning van de gezondheidszorg, dat op het niveau van elke
         deelstaat wordt opgesteld rekening houdend met de door de Republiek Oostenrijk omschreven beleidslijnen.
      
      94.      Met genoemd plan kan het te leveren aanbod van ziekenhuis‑ en medische zorg kwantitatief en kwalitatief worden vastgesteld,
         met inbegrip van de geografische spreiding daarvan. Aldus moet een zorgaanbod kunnen worden ontwikkeld, dat is aangepast aan
         de gezondheidstoestand van de bevolking en aan de doelmatigheid van de bestaande zorg. Het plan moet de toegang tot kwaliteitszorg
         verzekeren en een organisatie van de gezondheidszorg garanderen die de handhaving en ontwikkeling van een dicht bij de mensen
         staande zorg mogelijk maakt. Het moet ten slotte voorzien in een rechtvaardig evenwicht tussen de omvang, de capaciteit en
         de inrichting van de zorginstellingen.
      
      95.      De uitvoering van dit plan en de verwezenlijking van de doelstellingen die het nastreeft, zijn afhankelijk van de financiële
         levensvatbaarheid van het socialezekerheidsstelsel. In het kader van een nationaal stelsel van volksgezondheid als het onderhavige,
         dat grotendeels wordt gefinancierd met overheidsgelden en waarbinnen de financiële middelen per definitie beperkt zijn, is
         de financiering van de gezondheidszorg afhankelijk van het evenwicht tussen vraag en aanbod. De planning van het aanbod aan
         gezondheidszorg en het sluiten van overeenkomsten tussen de ziektekostenverzekeraars en de zorgverstrekkers zorgen ervoor
         dat de uitgaven beter kunnen worden beheerst, door ze aan te passen aan de behoeften van de bevolking overeenkomstig de door
         de nationale autoriteiten vastgestelde prioriteiten.
      
      96.      Gelet op het bovenstaande acht ik het derhalve gerechtvaardigd dat een lidstaat grenzen kan stellen aan de oprichting en de
         exploitatie van zorginstellingen op zijn grondgebied door een voorafgaand onderzoek te verrichten naar de marktbehoefte, teneinde
         de volksgezondheid te beschermen en het financieel evenwicht van het socialezekerheidsstelsel te handhaven.
      
      c)      Is de betrokken wetgeving geschikt om het nagestreefde doel te bereiken?
      97.      Ik moet thans onderzoeken of de Oostenrijkse wetgeving geschikt is om de volksgezondheid en het financieel evenwicht van het
         socialezekerheidsstelsel doeltreffend te beschermen tegen de gevaren van een ongecontroleerde uitbreiding van het aanbod aan
         tandheelkundige zorg.
      
      98.      Ik moet derhalve nagaan of de voorwaarden voor het verkrijgen van de voorafgaande administratieve vergunning gerechtvaardigd
         zijn gelet op de bovenbedoelde eisen, en of zij derhalve voldoen aan het evenredigheidsvereiste.
      
      99.      Ik ben in de eerste plaats van mening dat het stelsel van een voorafgaande administratieve vergunning zoals dat is ingesteld
         door de Oostenrijkse wetgeving, op rechtmatige wijze grenzen stelt aan de beoordelingsbevoegdheid van de bevoegde nationale
         autoriteiten.
      
      100. In het spoor van hetgeen het Hof heeft geoordeeld in de zaken met betrekking tot het stelsel van terugbetaling van grensoverschrijdende
         ziekenzorg, ben ik van mening dat een systeem waarin de administratieve vergunning voorafgaand aan de vestiging van een beroepsbeoefenaar
         in de gezondheidszorg moet worden verkregen, geen rechtvaardiging kan vormen voor een discretionair optreden van de nationale
         autoriteiten. Anders zouden communautaire voorschriften, met name die betreffende een fundamentele vrijheid, van hun nuttig
         effect worden beroofd.(45)
      
      101. Volgens het Hof moet een dergelijk stelsel gebaseerd zijn op objectieve criteria die niet-discriminerend en vooraf kenbaar
         zijn, zodat grenzen worden gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten. Het moet bovendien berusten
         op een gemakkelijk toegankelijke procedure met waarborgen voor de betrokkenen, dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn
         en objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen in het kader van een beroep in rechte moeten
         kunnen worden betwist.(46) Daartoe moeten de vergunningweigering of de adviezen waarop de weigering eventueel is gebaseerd, verwijzen naar de specifiek
         in aanmerking genomen bepalingen en in dat opzicht behoorlijk gemotiveerd zijn. Voorts moeten de rechterlijke instanties die
         het beroep tegen dergelijke weigeringsbeslissingen behandelen, zo zij dit noodzakelijk achten, een beroep moeten kunnen doen
         op onafhankelijke deskundigen die alle waarborgen van objectiviteit en onpartijdigheid bieden.(47)
      
      102. Wat de hoofdgedingen betreft, merk ik op dat de §§ 3 van de KAG en de KAKuG, evenals de door de deelstaat Wenen en de deelstaat
         Opper-Oostenrijk vastgestelde uitvoeringsregelingen(48), de voorwaarden preciseren waaronder een vergunning voor de oprichting van een zorginstelling kan worden verleend. Deze bepalingen
         zijn bekendgemaakt in het Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich(49), zodat deze voorwaarden vooraf kenbaar zijn. Wat de behoeftetoets betreft, preciseren deze bepalingen de criteria die in
         aanmerking moeten worden genomen, te weten het doel van de zorginstelling, de prestaties die zij wil gaan aanbieden, het zorginstellingenplan
         van de betrokken deelstaat en ten slotte het bestaande aanbod. Daarenboven blijkt uit de verwijzingsbeschikking(50) dat de eerste en de tweede bestreden beschikking telkens de bepalingen vermeldde waarop zij berustte(51) alsook de redenen waarom er naar de mening van de autoriteiten geen behoefte bestond aan het zorgaanbod dat Hartlauer voornemens
         was aan te bieden. Ten slotte, zoals blijkt uit de hoofdgedingen, kon krachtens artikel 131, lid 1, punt 1, B-VG tegen beide
         beschikkingen beroep worden ingesteld bij het Verwaltungsgerichtshof.
      
      103. Ik ben in de tweede plaats van mening dat de behoeftetoets die de bevoegde nationale autoriteiten moeten uitvoeren voordat
         zij de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling goedkeuren, in meerdere opzichten een juist middel vormt om de
         door de Republiek Oostenrijk nagestreefde doelstellingen te bereiken.
      
      104. Enerzijds leidt de behoeftetoets tot een ordening van het zorgaanbod op het grondgebied. Doordat de toets op lokaal niveau
         wordt uitgevoerd en rekening houdt met het bestaande zorgaanbod, kan worden voorkomen dat bepaalde geografische gebieden,
         zoals het platteland, niet voldoende worden bediend, in tegenstelling tot andere gebieden waar sprake zou zijn van een zeer
         sterke concentratie van tandartsen, zoals in de stedelijke gebieden. De behoeftetoets is derhalve noodzakelijk om het aanbod
         van medische en ziekenhuiszorg op een kwalitatief hoogstaand niveau en binnen redelijke termijnen te kunnen laten reageren
         op de vraag naar gezondheidszorg.
      
      105. Anderzijds kan de behoeftetoets daadwerkelijk de negatieve gevolgen voorkomen die zouden kunnen voortvloeien uit een ongecontroleerde
         uitbreiding van het zorgaanbod, met name voor de economische situatie van de zorgverstrekkers die bij een fonds zijn aangesloten.
         Zoals het Verfassungsgerichtshof in zijn arrest van 10 maart 1999 heeft opgemerkt, leidt deze toets tot de bescherming van
         de bestaansmogelijkheden van de in het kader van de verzorgingsplicht van de wettelijke ziektekostenverzekering werkzame personen
         en instellingen.
      
      106. In stelsels als het onderhavige, die de verzekerden aanspraak op verstrekkingen verlenen, beheren de ziekenfondsen hun begroting
         door middel van het sluiten van overeenkomsten met beroepsbeoefenaars en zorginstellingen, waarin zowel de verstrekkingen
         die worden gedekt, de beschikbaarheid van de diensten, als de financiële bijdrage van de ziekenfondsen worden vastgelegd.
         Aldus wordt bij voorbaat de financiering verzekerd van de gehele geneeskundige verzorging die de verzekerden nodig hebben,
         zowel intra‑ als extramuraal, zodat de ziekenfondsen in beginsel geen extra betalingen behoeven te doen.
      
      107. In deze omstandigheden lijkt het mij gerechtvaardigd, in een socialezekerheidsstelsel waarbij niet alleen de middelen om de
         zorg te verzekeren, maar eveneens de beroepsbeoefenaars en de zorginstellingen die deze zorg zullen verstrekken, bij voorbaat
         vaststaan, dat de nationale autoriteiten de zorgverstrekkers die een overeenkomst met een fonds hebben, willen beschermen
         tegen een te sterke concurrentie.
      
      108. Het Hof heeft overigens erkend dat, indien de verzekerden zich vrijelijk en onder alle omstandigheden tot ziekenhuizen konden
         wenden waarmee hun ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, of het nu een ziekenhuis in de lidstaat of een ziekenhuis
         in een andere lidstaat betreft, „alle inspanningen om met de planning in de vorm van het overeenkomstenstelsel bij te dragen
         tot het garanderen van een rationeel, stabiel, evenwichtig en toegankelijk aanbod van ziekenhuisbehandelingen zouden worden
         gedwarsboomd”.(52) Deze argumentatie is volgens mij ook toepasbaar op de door poliklinieken aangeboden zorg.
      
      109. Doordat bij het onderzoek van het bestaande zorgaanbod enkel de prestaties van de contractpartners van de ziektekostenverzekering
         in aanmerking worden genomen, garandeert de behoeftetoets het voortbestaan van het overeenkomsten‑ en het verstrekkingenstelsel.
         Ik herinner eraan dat in laatstgenoemd stelsel de verzekerde de kosten voor de zorg die hij heeft ontvangen, niet behoeft
         voor te schieten. Deze kosten worden namelijk rechtstreeks door het ziekenfonds betaald. Daardoor hebben ook minder gefortuneerde
         patiënten toegang tot medische en ziekenhuiszorg van hoge kwaliteit.
      
      110. Het komt mij derhalve voor dat een nationale regeling die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling afhankelijk
         stelt van een voorafgaande behoeftetoets, geschikt is om een kwalitatief goede, evenwichtige en voor iedereen toegankelijke
         medische zorg te waarborgen en het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel veilig te stellen. Een dergelijke
         maatregel is volgens mij geschikt om de volksgezondheid te beschermen.
      
      111. Ik merk echter op dat de in deze zaak betrokken wetgeving niet toepasselijk is op groepspraktijken, hoewel deze eveneens kunnen
         concurreren met reeds op de markt gevestigde instellingen die een overeenkomst met een fonds hebben.
      
      112. Ik vraag mij dan ook af, of een stelsel zoals dat voortvloeit uit de betrokken wetgeving in het hoofdgeding, geschikt is om
         deze doelstellingen te verwezenlijken, wanneer groepspraktijken zich op de markt mogen vestigen zonder dat een behoeftetoets
         behoeft te worden verricht. Het komt mij voor dat dit stelsel niet coherent is. Op basis van de tijdens de schriftelijke procedure
         en ter terechtzitting verstrekte inlichtingen is het mij niet duidelijk waarom tussen beide soorten structuren een dergelijk
         verschil wordt gemaakt.
      
      113. Mijns inziens zal het aan de nationale rechter moeten worden overgelaten om de evenredigheid te beoordelen van een regeling
         als de Oostenrijkse, of deze op doelmatige wijze kan voldoen aan de doelstellingen die zij tracht te bereiken. Hierbij wil
         ik het volgende opmerken.
      
      114. Ik weet dat een groepspraktijk geen zorginstelling is zoals bedoeld in de Oostenrijkse wetgeving. Zij kan enkel worden opgericht
         in de vorm van een vennootschap onder firma.(53) Bovendien kunnen als individueel aansprakelijke vennoten uitsluitend tandartsen optreden die bevoegd zijn tot zelfstandige
         beroepsuitoefening, terwijl poliklinieken overwegend personeel in loondienst hebben.
      
      115. Wat de organisatie en de uitrusting van deze praktijken betreft, zijn de desbetreffende opmerkingen die zijn ingediend, tegenstrijdig.
         De Republiek Oostenrijk heeft ter terechtzitting elke vorm van „verkapte discriminatie” tussen deze entiteiten ontkend en
         benadrukt dat er strikte grenzen zijn gesteld aan de verbreiding van de groepspraktijken, zowel wat organisatie, als wat personeel,
         uitrusting en ruimten betreft.(54) Op deze punten zouden de groepspraktijken sterk verschillen van poliklinieken. De verwijzende rechter heeft daarentegen opgemerkt
         dat de ruimte en de apparatuur van groepspraktijken die van poliklinieken volledig kan benaderen. Dat zou dus betekenen dat
         de patiënt die een medische behandeling wenst, in veel gevallen uiterlijk geen verschil ziet tussen een polikliniek, die juridisch
         als een zorginstelling wordt beschouwd, en een groepspraktijk.
      
      116. Afgezien van de verschillen in de rechtsvorm of de rechtspositie van het personeel, ben ik van mening dat in werkelijkheid
         de aard van de door beide entiteiten verrichte handelingen in aanmerking moet worden genomen teneinde de evenredigheid van
         de betrokken wetgeving te bepalen.
      
      117. Wat dat betreft ben ik van mening dat een tandheelkundige polikliniek en een tandheelkundige groepspraktijk hun activiteiten
         op dezelfde markt kunnen uitoefenen.
      
      118. Volgens § 2, lid 1, punt 7, van de KAG en de KAKuG dient een tandheelkundige polikliniek voor het onderzoek en de behandeling
         van personen waarvan de gezondheidstoestand geen ziekenhuisopname vereist, en kan zij over een centrum voor ambulante zorg
         beschikken. Zij kan derhalve een breed scala aan zorg bieden, dat niet alleen de tandheelkundige basiszorg omvat, maar eveneens
         ambulante behandelingen, waaronder ambulante chirurgische ingrepen, zoals de plaatsing van implantaten, het herstellen van
         breuken, de transplantatie of het trekken van verstandskiezen.
      
      119. Een groepspraktijk waar kaakchirurgen werken, kan eveneens over een belangrijk technisch instrumentarium beschikken, waardoor
         bepaalde kaakchirurgische behandelingen kunnen worden aangeboden. Zelfs wanneer deze operaties minder zwaar zijn dan die welke
         de poliklinieken kunnen aanbieden, kunnen beide entiteiten desalniettemin een zeker aantal prestaties van dezelfde aard aanbieden.
         Wat dat betreft preciseert § 153, lid 3, ASVG, dat tandheelkundige zorg (kaakchirurgie, preventieve zorg en kaakorthopedie)
         en de levering van tandprotheses, in de vorm van verstrekkingen, wordt aangeboden door tandheelkundige beroepsbeoefenaars,
         „Dentisten”, groepspraktijken of specifiek voor dat doel toegeruste klinieken zoals poliklinieken.
      
      120. Een tandheelkundige groepspraktijk kan derhalve op dezelfde wijze als een tandheelkundige polikliniek concurreren met zorgverstrekkers
         die een overeenkomst met een fonds hebben. Het is bovendien niet uitgesloten dat de opening van een of meerdere groepspraktijken
         waarin een belangrijk aantal tandartsen als vennoten werkzaam is, het evenwicht dat is voorzien in de organisatie en de planning
         van het zorgaanbod in een plaats, zou kunnen verstoren.
      
      121. Het lijkt mij derhalve dat de geschiktheid van een stelsel zoals dat voortvloeit uit de Oostenrijkse wetgeving, om de verwezenlijking
         van de doelstelling van bescherming van de volksgezondheid te waarborgen, aanleiding kan geven tot discussie wanneer wordt
         aangetoond dat de tandheelkundige groepspraktijken en de tandheelkundige poliklinieken hetzelfde doel hebben en in feite prestaties
         van dezelfde aard aanbieden.
      
      122. Aangezien wij niet beschikken over voldoende informatie aangaande de aard van de in een tandheelkundige groepspraktijk verrichte
         medische handelingen, stel ik het Hof voor om deze beoordeling aan de nationale rechter over te laten.
      
      123. Deze zou om te beginnen moeten nagaan of beide entiteiten inderdaad op dezelfde markt opereren. Wanneer dat het geval is,
         moet hij beoordelen of de Oostenrijkse wetgeving op doelmatige wijze kan voldoen aan de hierboven genoemde doelstellingen,
         wanneer groepspraktijken kunnen worden geopend zonder voorafgaande behoeftetoets.
      
      124. Gelet op het bovenstaande ben ik derhalve van mening dat de artikelen 43 EG en 48 EG aldus moeten worden uitgelegd dat zij
         niet in de weg staan aan een regeling van een lidstaat die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling, in de vorm
         van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek, afhankelijk stelt van de voorafgaande verlening van een administratieve
         vergunning die is gebaseerd op een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking.
      
      125. Niettemin zal de nationale rechter in het kader van een regeling als aan de orde in het hoofdgeding, moeten beoordelen of
         deze regeling geschikt is om haar doelstellingen te bereiken, wanneer de vestiging van een tandheelkundige groepspraktijk
         op het grondgebied van de Republiek Oostenrijk wordt goedgekeurd zonder dat een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking
         noodzakelijk is.
      
      C –    Tweede prejudiciële vraag
      126. Met zijn tweede prejudiciële vraag wenst het Verwaltungsgerichtshof van het Hof te vernemen of het voor het antwoord op de
         eerste vraag verschil maakt, dat de bevoegde nationale autoriteiten het bestaande zorgaanbod van de afdelingen voor ambulante
         zorg van openbare, particuliere het algemeen nut beogende en overige zorginstellingen die een overeenkomst met een fonds hebben,
         betrekken in het onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking.
      
      127. Uit de verwijzingsbeschikking blijkt namelijk dat de toepasselijke regeling voor de toetsing van de tweede bestreden beschikking
         in zoverre verschilt, dat na het van kracht worden van de KAKuG de behoeftetoets mede het zorgaanbod van de afdelingen voor
         ambulante zorg van deze zorginstellingen dient te omvatten.
      
      128. Ik ben van mening dat de wijziging van deze regeling geen invloed heeft op het door mij voorgestelde antwoord op de eerste
         prejudiciële vraag.
      
      129. Zoals de poliklinieken, kunnen de openbare en particuliere, het algemeen nut beogende zorginstellingen, waartoe met name ziekenhuizen
         behoren, een afdeling voor ambulante zorg omvatten. Met het oog daarop beschikken zij over een duur technisch instrumentarium
         waarvan de kosten moeten worden afgeschreven. Zoals ik heb aangegeven, breiden de alternatieven voor ziekenhuisopname zich
         uit. Meer en meer worden patiënten die medisch gezien niet of niet meer in een ziekenhuis behoeven te worden opgenomen, verzorgd
         in de poliklinieken van ziekenhuizen. Voor bepaalde groepen patiënten vindt daardoor een verschuiving plaats van de zorg van
         de „intramurale” naar de „extramurale” sector(55), zonder dat dit ten koste gaat van de medische verstrekkingen die de betrokken gespecialiseerde afdelingen van genoemde instellingen
         aanbieden.
      
      130. Zoals de Republiek Oostenrijk heeft opgemerkt, is de ambulante zorg tegenwoordig een vast bestanddeel van de organisatie van
         het nationale gezondheidsstelsel. Het is derhalve legitiem dat de bevoegde nationale autoriteiten deze zorg in aanmerking
         nemen in het kader van het bestaande zorgaanbod, wanneer zij de verstrekking van gezondheidszorg daadwerkelijk zodanig willen
         organiseren en plannen dat het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel gehandhaafd blijft en dat de medische
         verzorging van de bevolking kwalitatief goed, evenwichtig en toegankelijk is voor alle aangeslotenen.
      
      131. Wat bovendien de geschiktheid van de betrokken regeling betreft om haar doelstellingen te bereiken, doet het probleem dat
         ik bij de bespreking van de eerste prejudiciële vraag heb uiteengezet, zich op dezelfde wijze voor, wanneer een groepspraktijk
         ambulante zorg kan verstrekken.
      
      132. Derhalve ben ik van mening dat het feit dat de bevoegde nationale autoriteiten in hun onderzoek van de zorgbehoefte van de
         bevolking mede het bestaande zorgaanbod betrekken van de afdelingen voor ambulante zorg van openbare, particuliere het algemeen
         nut beogende en overige zorginstellingen die een overeenkomst met een fonds hebben, geen verschil maakt voor het antwoord
         op de eerste prejudiciële vraag.
      
      V –    Conclusie
      133. Gelet op het voorgaande geef ik het Hof in overweging, de door het Verwaltungsgerichtshof gestelde prejudiciële vragen als
         volgt te beantwoorden:
      
      „De artikelen 43 EG en 48 EG moeten aldus worden uitgelegd dat zij niet in de weg staan aan een regeling van een lidstaat
         die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling, in de vorm van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek, afhankelijk
         stelt van de voorafgaande verlening van een administratieve vergunning die is gebaseerd op een onderzoek van de zorgbehoefte
         van de bevolking.
      
      Met betrekking tot een regeling als in het hoofdgeding aan de orde is, staat het evenwel aan de nationale rechter om te beoordelen
         of deze regeling geschikt is om haar doelstellingen te bereiken, wanneer de vestiging van een tandheelkundige groepspraktijk
         op het grondgebied van de Republiek Oostenrijk wordt goedgekeurd zonder dat een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking
         noodzakelijk is.”
      
      1 –	Oorspronkelijke taal: Frans.
      
      2 –	Hierna: „Hartlauer”.
      
      3 –	Richtlijn van de Raad van 25 juli 1978 inzake de onderlinge erkenning van de diploma’s, certificaten en andere titels van
         de beoefenaar der tandheelkunde, tevens houdende maatregelen tot vergemakkelijking van de daadwerkelijke uitoefening van het
         recht van vestiging en vrij verrichten van diensten (PB L 233, blz. 1).
      
      4 –	Richtlijn van de Raad van 25 juli 1978 inzake de coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende
         de werkzaamheden van de beoefenaar der tandheelkunde (PB L 233, blz. 10). Deze richtlijn, evenals richtlijn 78/686, is ingetrokken
         en vervangen door richtlijn 2005/36/EG van het Europees Parlement en de Raad van 7 september 2005 betreffende de erkenning
         van beroepskwalificaties (PB L 255, blz. 22).
      
      5 –	Arrest van 21 juni 1974 (2/74, Jurispr. blz. 631).
      
      6 –	Aldus wordt in de eerste overweging van de considerans van richtlijn 75/362/EEG van de Raad van 16 juni 1975 inzake de
         onderlinge erkenning van de diploma’s, certificaten en andere titels van de arts, tevens houdende maatregelen tot vergemakkelijking
         van de daadwerkelijke uitoefening van het recht van vestiging en vrij verrichten van diensten (PB L 167, blz. 1), gesteld
         dat krachtens het Verdrag ieder verschil in behandeling op grond van nationaliteit inzake vestiging en het verrichten van
         diensten sedert het einde van de overgangsperiode is verboden.
      
      7 –	Zie met name wat betreft de werkzaamheden van de arts, richtlijn 75/362 en richtlijn 75/363/EEG van de Raad van 16 juni
         1975 inzake de coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende de werkzaamheden van de arts (PB
         L 167, blz. 14). De op dit gebied vastgestelde richtlijnen zijn ingetrokken en vervangen door richtlijn 2005/36.
      
      8 –	BGBl. I nr. 5/2001; hierna: „KAG”.
      
      9 –	BGBl. I nr. 122/2006; hierna: „KAKuG”.
      
      10 –	In deze conclusie zijn de bij KAKuG in de bepalingen van de KAG aangebrachte wijzigingen gecursiveerd.
      
      11 –	Een ambulante behandeling is een behandeling waarbij de patiënt niet in een ziekenhuis behoeft te worden opgenomen, waardoor
         hij op de dag van de behandeling zonder verhoogd risico kan vertrekken.
      
      12 –	Punt 2.1.
      
      13 –	LGBl. nr. 23/1987, zoals gewijzigd in 2001 (LGBl. nr. 48/2001; hierna: „Wr. KAG”).
      
      14 –	Punt 2.2.
      
      15 –	LGBl. nr. 132/1997, zoals gewijzigd in 2005 (LGBl. nr. 99/2005; hierna: „Oö. KAG”).
      
      16 –	BGBl. I nr. 169/1998, zoals gewijzigd in 2006 (BGBl. I nr. 122/2006). De bepalingen die mij in het kader van de onderhavige
         gedingen interesseren zijn niet ingrijpend gewijzigd. Ik zal ze aanduiden.
      
      17 –	BGBl. I nr. 126/2005, zoals gewijzigd in 2006 (BGBl. I nr. 80/2006).
      
      18 –	De bepalingen inzake de oprichting en het beheer van een vennootschap onder firma zijn opgenomen in § 105 van de wet op
         de vennootschappen [Unternehmensgesetzbuch (BGBl. nr. 219/1997), zoals gewijzigd in 2006 (BGBl. I nr. 103/2006)].
      
      19 –	Zoals advocaat-generaal Ruiz‑Jarabo Colomer in punt 46 van zijn conclusie in de zaak Smits en Peerbooms (arrest van 12 juli
         2001, C‑157/99, Jurispr. blz. I‑5473) heeft opgemerkt, bestaan er binnen de Europese Unie drie soorten stelsels, te weten:
         volledig publieke stelsels, waarin de financiering geheel uit publieke middelen geschiedt en de zorg gratis wordt verleend;
         particuliere verzekeringsstelsels, waarin de zorg rechtstreeks door de patiënt wordt betaald en die vervolgens door het ziekenfonds
         wordt vergoed; en gemengde stelsels zoals het in het hoofdgeding betrokken stelsel.
      
      20 –	BGBl. nr. 189/1955, zoals gewijzigd in 2006 (BGBl. I nr. 133/2006; hierna: „ASVG”).
      
      21 –	§ 131, lid 1, ASVG.
      
      22 –	Arrest van 19 april 2007, Stamatelaki (C‑444/05, Jurispr. blz. I‑3185, punt 23 en aangehaalde rechtspraak). Deze rechtspraak
         is eveneens toepasselijk op het gebied van de directe belastingen (arrest van 12 september 2006, Cadbury Schweppes en Cadbury
         Schweppes Overseas, C‑196/04, Jurispr. blz. I‑7995, punt 40), van het strafrecht (arrest van 2 februari 1989, Cowan, 186/87,
         Jurispr. blz. 195, punt 19), en van de openbare veiligheid (arrest van 11 januari 2000, Kreil, C‑285/98, Jurispr. blz. I‑69,
         punten 15 en 16).
      
      23 –	Zie met name mijn conclusie in de aanhangige zaak Commissie/Duitsland (C‑141/07) over de regeling van de geneesmiddelenvoorziening
         van een ziekenhuis.
      
      24 –	Arrest van 28 april 1998 (C‑158/96, Jurispr. blz. I‑1931).
      
      25 –	Arrest van 13 mei 2003 (C‑385/99, Jurispr. blz. I‑4509).
      
      26 –	Arrest van 16 mei 2006 (C‑372/04, Jurispr. blz. I‑4325).
      
      27 –	Zie met name, met betrekking tot het beroep van apotheker, arresten van 13 juli 2006, Sam Mc Cauley Chemists (Blackpool)
         en Sadja (C‑221/05, Jurispr. blz. I‑6869), en 8 mei 2008, Commissie/Spanje (C‑39/07, Jurispr. blz. I‑00000); met betrekking
         tot de tandheelkundige beroepsbeoefenaar, arrest van 27 oktober 2005, Commissie/Oostenrijk (C‑437/03, Jurispr. blz. I‑9373),
         en met betrekking tot het beroep van arts, arrest van 16 mei 2002, Commissie/Spanje (C‑232/99, Jurispr. blz. I‑4235).
      
      28 –	Het gaat om „particuliere, het algemeen nut beogende zorginstellingen”.
      
      29 –	Zie in die zin arresten van 25 juli 1991, Aragonesa de Publicidad Exterior en Publivía (C‑1/90 en C‑176/90, Jurispr. blz. I‑4151,
         punt 16), en 11 december 2003, Deutscher Apothekerverband (C‑322/01, Jurispr. blz. I‑14887, punt 103 en aangehaalde rechtspraak).
         Het Hof neemt deze beoordelingsruimte van de lidstaten in aanmerking in het kader van het onderzoek naar de rechtvaardiging
         van een regeling (zie met name omtrent een beperking van de vrijheid van vestiging en het vrij verkeer van diensten, arrest
         van 6 maart 2007, Placanica e.a., C‑338/04, C‑359/04 en C‑360/04, Jurispr. blz. I‑1891, punt 48).
      
      30 –	Zie met name arrest Watts, reeds aangehaald (punt 92 en aangehaalde rechtspraak).
      
      31 –	Zie in die zin, arrest van 18 juni 1991, ERT (C‑260/89, Jurispr. blz. I‑2925, punt 12).
      
      32 –	Zie arresten van 5 oktober 2004, CaixaBank France (C‑442/02, Jurispr. blz. I‑8961, punt 11 en aangehaalde rechtspraak);
         14 oktober 2004, Commissie/Nederland (C‑299/02, Jurispr. blz. I‑9761, punt 15); 21 april 2005, Commissie/Griekenland (C‑140/03,
         Jurispr. blz. I‑3177, punt 27), en 17 juli 2008, Corporación Dermoestética (C‑500/06, Jurispr. blz. I‑00000, punt 32 en aangehaalde
         rechtspraak).
      
      33 –	Verwijzingsbeschikking (punt 1.1).
      
      34 –	Zie arrest van 15 juni 2006, Commissie/Frankrijk (C‑255/04, Jurispr. blz. I‑5251, punt 29).
      
      35 –	Zoals de Republiek Oostenrijk in de punten 26 en 27 van haar opmerkingen aanvoert, maakt § 3 KAKuG geen enkel onderscheid
         naargelang de zorgverstrekker een nationale onderdaan of een onderdaan van een andere lidstaat is.
      
      36 –	Punt 38 van haar opmerkingen.
      
      37 –	Overigens wil ik er louter ter informatie op wijzen dat een maatregel die de verlening van een vergunning afhankelijk stelt
         van het bewijs dat er een economische behoefte of marktvraag bestaat, sinds kort binnen het strenge kader valt van richtlijn
         2006/123/EG van het Europees Parlement en de Raad van 12 december 2006 betreffende diensten op de interne markt (PB L 376,
         blz. 36). Hoewel deze richtlijn niet toepasselijk is op diensten van de gezondheidszorg (zie punt 22 van de considerans en
         artikel 2, sub f, van genoemde richtlijn), wil ik desalniettemin benadrukken dat artikel 14, punt 5, ervan de lidstaten verbiedt
         om de toegang tot of de uitoefening van een dienstenactiviteit op hun grondgebied in een concreet geval afhankelijk te stellen
         van een beoordeling van een economische behoefte. Volgens punt 8 van de considerans van richtlijn 2006/123 vormen dit soort
         maatregelen een beperking van de vrijheid van vestiging van dienstverrichters in de lidstaten.
      
      38 –	Zie met name arrest van 5 juni 2005, Rosengren e.a. (C‑170/04, Jurispr. blz. I‑4071, punt 43), en arrest Corporación Dermoestética,
         reeds aangehaald (punt 35 en aangehaalde rechtspraak).
      
      39 –	Arrest Deutscher Apothekerverband, reeds aangehaald (punt 103 en aangehaalde rechtspraak).
      
      40 –	Zie de in punt 48 van deze conclusie aangehaalde rechtspraak met betrekking tot het stelsel van vergoeding van grensoverschrijdende
         gezondheidszorg. Zie met name arrest Stamatelaki, reeds aangehaald (punten 30‑32 en aangehaalde rechtspraak).
      
      41 –	Arrest Smits en Peerbooms, reeds aangehaald (punten 76‑80).
      
      42 –	Zie arrest Corporación Dermoestética, reeds aangehaald (punt 37).
      
      43 –	De orthodontie is het deel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met de preventie en de correctie van verkeerd staande
         tanden en misvormingen van de kaak, met name bij kinderen.
      
      44 –	Ik wil wat dat betreft opmerken dat de Commissie in haar voorstel van 2 juli 2008 voor een richtlijn van het Europees Parlement
         en de Raad betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, een gemeenschappelijke
         omschrijving van het begrip „intramurale zorg” voorstelt. Volgens artikel 8, lid 1, sub a en b, van dit voorstel omvat dit
         begrip niet alleen „gezondheidszorg waarvoor ten minste voor één nacht overnachtingsaccommodatie voor de patiënt nodig is”,
         maar eveneens de gezondheidszorg waarvoor zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur
         vereist is, of waarbij het gaat om behandelingen met een bijzonder risico voor de patiënt of voor de bevolking.
      
      45 –	Zie arrest Watts, reeds aangehaald (punt 115 en aangehaalde rechtspraak).
      
      46 –	Ibidem (punt 116 en aangehaalde rechtspraak).
      
      47 –	Ibidem (punt 117 en aangehaalde rechtspraak).
      
      48 –	Zie respectievelijk § 4 Wr. KAG en § 5 Oö. KAG.
      
      49 –	Federaal Staatsblad van de Republiek Oostenrijk.
      
      50 –	Punten 1.1 en 1.2.
      
      51 –	Te weten, respectievelijk, § 4 Wr. KAG en §§ 4 en 5 Oö. KAG.
      
      52 –	Zie reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms (punt 81), Müller‑Fauré en Van Riet (punt 82) en Watts (punt 111).
      
      53 –	In de zin van § 105 van de wet op de vennootschappen, zoals gewijzigd.
      
      54 –	Mondelinge opmerkingen van de Republiek Oostenrijk ter terechtzitting van 26 februari 2008.
      
      55 –	De extramurale zorg wordt verleend door een team van medische beroepsbeoefenaars in instellingen in woonwijken en op verschillende
         locaties van het dagelijkse leven (onderneming, school, thuis).