CELEX: 62009CJ0255
Language: hu
Date: 2011-10-27
Title: A Bíróság (harmadik tanács) 2011. október 27-i ítélete. # Európai Bizottság kontra Portugál Köztársaság. # Tagállami kötelezettségszegés - EK 49. cikk - Szociális biztonság - A szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozása - Másik tagállamban felmerült, nem kórházi kezelés költségei - Megtéríthetőség hiánya vagy előzetes engedélyhez kötött megtéríthetőség. # C-255/09. sz. ügy

C‑255/09. sz. ügy
      Európai Bizottság
      kontra
      Portugál Köztársaság
      „Tagállami kötelezettségszegés – EK 49. cikk – Szociális biztonság – A szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozása – Másik tagállamban felmerült, nem kórházi kezelés költségei – Megtéríthetőség hiánya vagy előzetes engedélyhez kötött megtéríthetőség”
      Az ítélet összefoglalása
      1.        Szolgáltatásnyújtás szabadsága – Szolgáltatások – Fogalom – Másik tagállamban végzett és a beteg által kifizetett egészségügyi
            ellátások nyújtása – Bennfoglaltság
      (EK 49. cikk)
      2.        Migráns munkavállalók szociális biztonsága – Egészségbiztosítás – Más tagállamban nyújtott szolgáltatások
      (1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk)
      3.        Szolgáltatásnyújtás szabadsága – Korlátozások – Másik tagállamban felmerült orvosi költségek megtérítésére vonatkozó nemzeti
            szabályozás
      (EK 49. cikk)
      1.        A térítés ellenében nyújtott egészségügyi ellátások a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések hatálya alá
         tartoznak, anélkül hogy különbséget kellene tenni aközött, hogy az ellátásokat kórházi keretek között vagy azon kívül nyújtják.
      
      Az EK 152. cikk (5) bekezdése nem zárja ki azt, hogy a Szerződés egyéb rendelkezései – így az EK 49. cikk – alapján a tagállamok
         kötelesek változtatásokat végrehajtani a nemzeti társadalombiztosítási rendszerükben, anélkül azonban, hogy ez sértené az
         e területre vonatkozó önálló hatáskörüket.
      
      Az a körülmény, hogy a nemzeti szabályozás a társadalombiztosítás körébe tartozik, pontosabban pedig, hogy az egészségbiztosítás
         tekintetében a megtérítés helyett inkább természetbeni ellátást ír elő, nem eredményezi az orvosi kezeléseknek ezen alapvető
         szabadság hatálya alóli kivételét. Egyébiránt az egészségügyi ellátás nem veszíti el az EK 49. cikk értelmében vett szolgáltatásnyújtási
         jellegét azért, mert a beteg – miután kifizette a külföldi szolgáltatónak a kapott ellátást – ezen ellátások költségeinek
         utólagos megtérítését kéri a nemzeti egészségbiztosítási rendszer valamely szolgálatától.
      
      Ebből kitűnik, hogy az EK 49. cikket alkalmazni kell a határokon átnyúló orvosi kezelések területén.
      (vö. 46., 49–52. pont)
      2.        A 118/97 rendelettel módosított és naprakésszé tett, valamint az 1992/2006 rendelettel módosított 1408/71 rendelet 22. cikke
         egyáltalán nem fogalmazza meg a másik tagállamban végzett bármely kezelés előzetes engedélyezésére vonatkozó követelmény elvét.
      
      Az, hogy valamely nemzeti intézkedés adott esetben megfelelhet valamely másodlagos jogi rendelkezésnek – mint a fent hivatkozott
         22. cikknek –, nem jár azzal a hatással, hogy az adott intézkedést kivenné a Szerződés rendelkezéseinek hatálya alól. Ezen
         túlmenően, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének célja, hogy lehetővé tegye a biztosítottnak – akit az illetékes
         intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából –,
         hogy természetbeni egészségügyi ellátást vegyen igénybe, amelyet az illetékes intézmény nevében, de az ellátások helye szerinti
         állam jogszabályi rendelkezései szerint nyújtanak, különösen abban az esetben, amikor az utazásra az érdekelt egészségi állapota
         miatt van szükség, valamint az, hogy mindezt további költségek nélkül tegye. Ezzel ellentétben az említett rendelet 22. cikke
         – céljára figyelemmel értelmezve – nem szabályozza, és így még előzetes engedélyezés hiányában sem tiltja semmilyen módon
         a biztosítotti jogállás szerinti tagállam által másik tagállamban nyújtott ellátások alkalmával felmerült költségeknek az
         előbbi tagállamban hatályos árszabás szerinti megtérítését.
      
      (vö. 69–70. pont)
      3.        Nem teljesíti az EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit a tagállam, ha nem írja elő a másik tagállamban elvégzett, a nemzeti
         jogszabályban kimerítően felsorolt, jelentős és költséges orvosi eszközök használatát nem igénylő nem kórházi kezelés költségeinek
         a 118/97 rendelettel módosított és naprakésszé tett, valamint az 1992/2006 rendelettel módosított 1408/71 rendeletben megállapított
         körülményeken kívüli megtérítésének lehetőségét, illetve amennyiben a külföldön felmerült orvosi költségek megtérítési feltételeinek
         megállapításáról szóló nemzeti szabályozás elismeri az említett kezelések megtérítésének lehetőségét, úgy azt előzetes engedély
         megadásához köti.
      
      Jóllehet az ilyen szabályozás az érintett betegeket nem közvetlenül akadályozza meg abban, hogy másik tagállambeli szolgáltatót
         vegyenek igénybe, annak kockázata, hogy pénzügyi veszteség merülhet fel, ha az elutasító közigazgatási határozat nyomán az
         egészségügyi rendszer nem vállalja át az orvosi költségeket, már önmagában nyilvánvalóan alkalmas a külföldi orvosi kezelést
         igénylő lehetséges betegek elbizonytalanítására. Ha az engedélyezési eljárás háromlépcsős kialakítású, az összetettsége a
         határokon átnyúló egészségügyi ellátások igénybevétele szempontjából további elbizonytalanító tényezőként jelölhető meg. Ezen
         túlmenően, ha a nemzeti szabályozás kizárólag abban a kivételes esetben írja elő a külföldön igénybe vett egészségügyi ellátások
         költségeinek megtérítését, ha a nemzeti egészségügyi rendszer nem rendelkezik kezelési megoldással az e rendszerben biztosított
         beteg számára, ez a feltétel önmagában jellegénél fogva erősen korlátozhatja azoknak az eseteknek a körét, amelyekben az engedélyt
         megadják.
      
      A társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott súlyos kár veszélye nem igazolhat egy ilyen korlátozást, mivel
         a Bíróság előtti iratokból nem tűnik ki, hogy a más tagállamban végzett nem kórházi kezelések esetében előírt előzetes engedély
         követelményének megszüntetése azt eredményezné, hogy a betegek – dacára a nyelvi korlátoknak, a földrajzi távolságnak, a külföldi
         tartózkodás költségeinek – olyan nagy számban mennének külföldre, hogy az a nemzeti társadalombiztosítási rendszer pénzügyi
         egyensúlyát súlyosan felborítaná, és ezáltal a közegészség védelmének általános szintjét veszélyeztetné, ami jogosan igazolhatná
         a szolgáltatásnyújtás szabadsága alapvető elvének korlátozását.
      
      Ezenkívül az érintett egészségügyi ellátások megtérítése előzetes engedélyezésének követelménye nem igazolható az egészség
         védelméhez kapcsolódó indokok alapján a külföldön nyújtott egészségügyi ellátások minősége ellenőrzésének szükségességével.
         A nemzeti rendszer olyan alapvető jellemvonásai, mint az orvosi költségek megtérítésére szolgáló mechanizmus hiánya, valamint
         a szakorvoshoz való fordulás előtt az általános orvos felkeresésének kötelezettsége, szintén nem igazolhatják az előzetes
         engedélyezés követelményét.
      
      Mind a valamely előzetes engedély követelményének korlátozó jellegével, mind pedig az ezen követelmény megalapozott igazolásának
         hiányával összefüggő okok nyilvánvalóan még inkább vonatkoznak az olyan nem kórházi egészségügyi ellátások esetére, amelyek
         tekintetében egyáltalán nem áll fenn a megtérítés lehetősége.
      
      (vö. 62–63., 76., 83–84., 88., 92., 95. pont és a rendelkező rész)
A BÍRÓSÁG ÍTÉLETE (harmadik tanács)
      2011. október 27.(*)
      
      „Tagállami kötelezettségszegés – EK 49. cikk – Szociális biztonság – A szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozása – Másik tagállamban felmerült, nem kórházi kezelés költségei – Megtéríthetőség hiánya vagy előzetes engedélyhez kötött megtéríthetőség”
      A C‑255/09. sz. ügyben,
      az EK 226. cikk alapján kötelezettségszegés megállapítása iránt a Bírósághoz 2009. július 9‑én
      az Európai Bizottság (képviselik: E. Traversa és M. França, meghatalmazotti minőségben, kézbesítési cím: Luxembourg)
      
      felperesnek
      a Portugál Köztársaság (képviselik: L. Inez Fernandes, M. L. Duarte, A. Veiga Correia és P. Oliveira, meghatalmazotti minőségben)
      
      alperes ellen,
      támogatják:
      a Finn Köztársaság (képviseli: A. Guimaraes‑Purokoski, meghatalmazotti minőségben),
      
      a Spanyol Királyság (képviseli: J. M. Rodríguez Cárcamo, meghatalmazotti minőségben, kézbesítési cím: Luxembourg)
      
      beavatkozók,
      benyújtott keresete tárgyában,
      A BÍRÓSÁG (harmadik tanács),
      tagjai: K. Lenaerts tanácselnök, J. Malenovský, R. Silva de Lapuerta, Juhász E., G. Arestis, T. von Danwitz, és D. Šváby (előadó)
         bírák,
      
      főtanácsnok: V. Trstenjak,
      hivatalvezető: M. Ferreira főtanácsos,
      tekintettel az írásbeli szakaszra és a 2011. február 9‑i tárgyalásra,
      a főtanácsnok indítványának a 2011. április 14‑i tárgyaláson történt meghallgatását követően,
      meghozta a következő
      Ítéletet
      1        Keresetével az Európai Közösségek Bizottsága annak megállapítását kéri a Bíróságtól, hogy a Portugál Köztársaság – mivel sem
         a külföldön felmerült orvosi költségek megtérítési feltételeinek megállapításáról szóló, 1992. augusztus 13‑i 177/92. sz.
         törvényrendeletben (Diário da República I. A. sorozat, 186. sz., 3926. o.), sem más nemzeti jogi rendelkezésben nem írta elő a másik tagállamban felmerült, nem kórházi
         kezelés költségeinek az 1996. december 2‑i 118/97/EK tanácsi rendelettel (HL 1997. L 28., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás
         5. fejezet, 3. kötet, 3. o.) módosított és naprakésszé tett, valamint a 2006. december 18‑i 1992/2006/EK európai parlamenti
         és tanácsi rendelettel (HL L 392., 1. o.) módosított, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra
         és önálló vállalkozókra, illetve családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendeletben
         (a továbbiakban: 1408/71 rendelet) megállapított körülményeken kívüli megtérítésének lehetőségét, illetve amennyiben az említett
         törvényrendelet másik tagállamban felmerült, nem kórházi kezelés költségei megtérítésének lehetőségét előírja, azt előzetes
         engedélyhez köti – nem teljesítette az EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit.
      
       Jogi háttér
       Az uniós jog
      2        Az 1408/71 rendelet 22. cikkének (1) bekezdése értelmében:
      
      „Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam jogszabályaiban
         előírt feltételeket, szükség esetén [helyesen: adott esetben] a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:
      
      a)      akinek az állapota természetbeni ellátást igényel, amely orvosi okokból válik szükségessé, mialatt egy másik tagállam területén
         tartózkodik, figyelembe véve az ellátások jellegét és a tartózkodás várható időtartamát; vagy 
      
      […]
      c)      akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele
         céljából,
      
      jogosult:
      i.      természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely […] szerinti tagállam intézménye nyújt
         az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló vagy önálló vállalkozó ott lenne biztosított; ugyanakkor
         az ellátás nyújtásának időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg;
      
      […]”
       A nemzeti jog
      3        A 177/92. sz. törvényrendelet szabályozza a portugál nemzeti egészségügyi rendszer (a továbbiakban: nemzeti egészségügyi rendszer)
         keretében biztosított személyek külföldi egészségügyi ellátását.
      
      4        Az említett törvényrendelet 1. cikke a következőket írja elő:
      
      „(1)      A műszaki vagy emberi erőforrások hiányában belföldön nem biztosítható kiemelten speciális külföldi egészségügyi ellátásokat
         a 177/92. sz. törvényrendelet szabályozza.
      
      (2)      Ezen ellátásokra a nemzeti egészségügyi rendszer keretében biztosított személyek jogosultak.
      (3)      A külföldi gyógykezelés iránt magánintézmények által előterjesztett kérelmekre e törvényrendelet hatálya nem terjed ki.”
      5        A költségeknek a 177/92. sz. törvényrendelet 6. cikkében előírt teljes megtérítésére vonatkozó feltételeket rögzítő 2. cikke
         a következőképpen rendelkezik:
      
      „A 6. cikkben rögzített kedvezmények igénybevételéhez az alábbi feltételek teljesülése szükséges:
      a)      a kezelőorvos által készített és az illetékes osztályvezető főorvos által jóváhagyott részletes támogató orvosi jelentés;
      b)      az említett jelentés jóváhagyása a beteg kezelésének helye szerinti kórház orvos‑igazgatója által;
      c)      a kórházakért felelős főigazgató kedvező döntése a műszaki osztály véleménye alapján.”
      6        A döntési jogkörre és a beavatkozás módjára vonatkozóan a 177/92. sz. törvényrendelet 4. cikkének (1) bekezdése a következőt
         pontosítja:
      
      „A kórházakért felelős főigazgató feladata az érdekeltek által kérelmezett külföldi egészségügyi ellátások tárgyában a 2.
         cikkben előírt feltételekkel összhangban történő döntéshozatal.”
      
       A pert megelőző eljárás
      7        A Portugál Köztársaság – azt követően, hogy a Bizottság 2002. július 12‑én valamennyi tagállamhoz tájékoztatáskéréssel fordult
         a nemzeti jogszabályoknak és gyakorlatoknak a belső piaci szabályok egészségügyi ellátások területén való alkalmazásával összefüggésben
         a Bíróság által kialakított ítélkezési gyakorlatnak való megfelelésére vonatkozóan – 2003. január 17‑i levelében az ezen a
         területen alkalmazandó portugál jogszabályokkal kapcsolatos információkkal szolgált.
      
      8        2003. július 28‑án a Bizottság szolgálatai közzétették „a belső piaci szabályok egészségügyi szolgáltatások területén történő
         alkalmazásáról – a Bíróság ítélkezési gyakorlatának tagállamok általi végrehajtásáról” szóló jelentést [SEC (2003) 900].
      
      9        2006. október 18‑án a Bizottság a rendelkezésére álló információk alapján felszólító levelet küldött a Portugál Köztársaságnak,
         amelyben azt állította, hogy a Portugál Köztársaság – mivel a 177/92. sz. törvényrendeletben azt írta elő, hogy másik tagállamban
         felmerült, nem kórházi kezelés költségeinek megtérítése csak különösen korlátozott feltételek mellett megadható előzetes engedélyhez
         kötött – nem teljesítette az EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit.
      
      10      A Portugál Köztársaság 2007. január 12‑i levelében azt válaszolta, hogy „nehezen képzelhető el, hogy az egészségügyi szolgáltatások
         a belső piaci elvek hatálya alá tartozhatnának”, valamint hogy „az Európai Közösségek Bíróságának bevett értelmezése alapján
         a portugál állam által elfogadott álláspont értelmezhető tágan, szabályozásából pedig arra lehet következtetni, hogy valamely
         tagállam az egészségügyi ellátások megtérítését előzetes engedély megadásához kötheti”.
      
      11      A válaszban szereplő tényezőkre tekintettel a Bizottság 2007. június 29‑én indokolással ellátott véleményt küldött a Portugál
         Köztársaságnak, amelyben közölte, hogy ez utóbbi válaszában nem szerepeltek olyan új tényezők, amelyek alapján meg lehetne
         kérdőjelezni az alapvető elveket és a Bíróság állandó ítélkezési gyakorlatát, és felszólította, hogy két hónapon belül hozza
         meg az indokolással ellátott véleményben foglaltak teljesítéséhez szükséges intézkedéseket.
      
      12      A Portugál Köztársaság az indokolással ellátott említett véleményre 2007. szeptember 4‑én kelt válaszában fenntartotta, hogy
         „a 177/92. sz. törvényrendelet nem ellentétes sem az egészségügyi ellátások portugál állampolgárok által az Európai Unión
         belüli hozzáférését szabályozó közösségi jogszabályok alkalmazásával, sem pedig az uniós polgároknak az Európai Unióról szóló
         szerződésben rögzített alapvető jogaival”.
      
      13      2008. február 12‑én a Portugál Köztársaság tájékoztatta a Bizottságot arra irányuló szándékáról, hogy „belső eszmecserét fog
         folytatni a rendszer pénzügyi hatásairól”, amely eszmecsere legalább további egy hónapot vesz igénybe, mivel nemrégiben változott
         a kormány összetétele.
      
      14      A Portugál Köztársaság a Bizottság által 2008. június 18‑án hozzá intézett emlékeztető nyomán 2008. július 24‑i levelében
         megismételte az indokolással ellátott véleményre válaszul ismertetett álláspontját.
      
      15      2009. április 15‑én a Bizottság kiegészítő indokolással ellátott véleményt küldött a Portugál Köztársaságnak, hogy részletesen
         kifejtse a közösségi jog Portugál Köztársaságnak felrótt megsértésének jelentőségét. A Bizottság úgy véli, hogy a Portugál
         Köztársaság – mivel sem a 177/92. sz. törvényrendeletben, sem más nemzeti jogi intézkedésben nem írta elő a másik tagállamban
         nyújtott nem kórházi szolgáltatások költségeinek a közösségi jog által az 1408/71 rendeletben előírt helyzeteken kívüli megtérítésének
         lehetőségét – nem tartja tiszteletben a Bíróság ítélkezési gyakorlatában értelmezett EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit.
      
      16      A portugál hatóságok 2009. május 15‑i levelükben azt a választ adták a kiegészítő indokolással ellátott véleményre, hogy „a
         177/92. sz. törvényrendelet előírja a nemzeti egészségügyi rendszer keretében biztosítottak által külföldön igénybe vett kezelések
         tekintetében felmerült költségek megtérítését”, valamint hogy „a portugál jogszabályok szakorvos felkeresése esetében sem
         zárják ki a nemzeti egészségügyi rendszer keretében biztosítottaknál külföldön felmerült orvosi költségek megtérítését, amennyiben
         tiszteletben tartják a klinikai szükségességgel kapcsolatos előzetes tanúsítási eljárást”.
      
      17      Mivel a Bizottság e magyarázatot nem tartotta kielégítőnek, a jelen kereset benyújtása mellett döntött.
      
       A Bíróság előtti eljárás
      18      2009. november 17‑i végzésével a Bíróság elnöke megengedte a Spanyol Királyság és a Finn Köztársaság számára, hogy a Portugál
         Köztársaság kérelmeinek támogatása végett beavatkozzanak. A Finn Köztársaság azonban nem nyújtott be észrevételeket, és a
         tárgyaláson sem vett részt.
      
      19      A tárgyaláson a Bizottság – miután a Bíróság felhívta, hogy fejtse ki a C‑512/08. sz., Bizottság kontra Franciaország ügyben
         2010. október 5‑én hozott ítéletből (az EBHT‑ban még nem tették közzé) az általa levont következtetéseket, valamint annak
         a jelen ügyre gyakorolt hatását – jelezte, hogy a Bíróság eljárási szabályzatának 78. cikke alapján részlegesen eláll keresetétől.
      
      20      2011. március 24‑i beadványával a Bizottság fenntartotta, hogy részlegesen eláll a keresettől, és pontosította, hogy keresete
         immár kizárólag a nem kórházi kezelések másik tagállamban felmerült költségeire vonatkozik, a bizonyos olyan egészségügyi
         szolgáltatások költségeinek kivételével, amelyek – jóllehet azokat orvosi rendelőben végzik – olyan jelentős és költséges
         orvosi eszközök használatát igénylik, amelyeket a nemzeti jogszabályok kimerítően sorolnak fel, mint például a pozitronemisszió‑koincidencia‑detektorral
         ellátott, vagy e detektor nélküli szcintillációs kamera, emissziós tomográf, pozitronkamera, klinikai használatra szánt mágneses
         magrezonanciás képalkotó berendezés vagy spektrométer, orvosi szkenner, magasnyomású kamra, orvosi használatra szánt ciklotron.
      
       A keresetről
       A felek érvei
       A portugál szabályozásról
      21      A Bizottság előadja, hogy – a nem kórházi kezelések költségeinek megtérítése tárgyában a Portugál Köztársaság által továbbított
         információk kétértelmű és ellentmondásos jellege miatt – bizonyos nehézségeket okozott számára a Portugál Köztársaság álláspontjának
         megértése.
      
      22      A Portugál Köztársaságnak a nemzeti szabályozásnak a Bíróság ítélkezési gyakorlatával való összeegyeztethetőségével kapcsolatban
         a Belső Piaci Főigazgatóság által megküldött kérdőívre adott válaszából a Bizottság arra a következtetésre jutott, hogy a
         177/92. sz. törvényrendelet az a nemzeti jogalkotási aktus, amely másik tagállamban felmerült, nem kórházi kezelés költségeinek
         megtérítésére alkalmazandó rendelkezéseket tartalmazza.
      
      23      A Bizottság mindazonáltal rámutat arra, hogy ez a tagállam az indokolással ellátott véleményre adott válaszában azt állította,
         hogy az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáféréssel kapcsolatos portugál jogrendszer nem tartalmaz egyetlen olyan rendelkezést
         sem, amely a nem kórházi kezelések költségeinek megtérítéséhez való jogot előzetes engedélyhez kötné olyan helyzetekben, amikor
         a nemzeti egészségügyi rendszer keretében biztosított személy belföldön vagy másik tagállamban magánszolgáltatót vesz igénybe,
         valamint hogy ezekben a helyzetekben […] a nemzeti egészségügyi rendszer nem teszi lehetővé a nem kórházi kezelés költségeinek
         megtérítését”. A Bizottság ebből azt a következtetést vonta le, hogy a portugál jogrendszer nem írja elő a másik tagállamban
         felmerült, nem kórházi kezelés költségeinek az 1408/71 rendeletben megállapított körülményeken kívüli megtérítésének lehetőségét.
      
      24      A Bizottság megjegyzi, hogy a Portugál Köztársaság a kiegészítő indokolással ellátott véleményre adott válaszában mindazonáltal
         kifejtette, hogy „másik tagállamban nyújtott egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférés a klinikai szükségesség tanúsítására
         szolgáló […] eljáráshoz kötött”, ami azt tűnik jelezni, hogy Portugáliában az olyan nem kórházi kezelések költségei megtérítésének
         előzetes engedélyezési rendszere áll fenn, amely kezelések tekintetében a biztosított másik tagállamban fordult magánszolgáltatóhoz.
      
      25      Végül a Portugál Köztársaság ellenkérelmében kifejezetten elismerte, hogy nincs lehetőség a nem kórházi kezelés költségeinek
         az 1408/71 rendeletben előírt eseteken kívüli megtérítésére.
      
      26      A Portugál Köztársaság vitatja a Portugáliában hatályos szabályozáshoz fűzött magyarázatok állítólagos kétértelműségét, illetve
         ellentmondásosságát. A Portugál Köztársaság e tekintetben kifejti, hogy a portugál jogrendszer kétféle lehetőséget tartalmaz
         külföldön az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférésre, amelyeket egyrészt az 1408/71 rendelet – mindenekelőtt annak 22. cikke –,
         másrészt pedig a „belföldön nem biztosítható kiemelten speciális külföldi egészségügyi ellátásokra” vonatkozó 177/92. sz.
         törvényrendelet szabályoz.
      
      27      A 177/92. sz. törvényrendeletet a nemzeti egészségügyi rendszer működésével összefüggésben kell értelmezni, a törvényrendeletet
         célja pedig, hogy az egészségügy alapjairól szóló törvényt, azaz az 1990. augusztus 24‑i 48/90. sz. törvényt alkalmazza, amely
         XXXV. szakaszának (2) bekezdése előírja, hogy „[a]bban a kivételes esetben, amikor Portugáliában nem lehet a kezelést a megkövetelt
         biztonsági feltételek mellett biztosítani, és amennyiben azt külföldön el lehet végezni, a nemzeti egészségügyi rendszer viseli
         az említett kezelés költségeit”.
      
      28      A 177/92. sz. törvényrendeletet a kórházak irányítására vonatkozó eszközként dolgozták ki. A külföldi orvosi kezelésre ennélfogva
         akkor van lehetőség, ha a portugál egészségügyi rendszer – a kórházi kezelési (állami vagy magán‑) hálózatbeli kapacitásánál
         fogva – nem rendelkezik az e rendszer hatálya alá tartozó betegek számára kezeléssel. E megoldás célja, hogy a minőség és
         az orvosi hatékonyság biztosítása mellett tegyék elérhetővé a betegek számára szükséges egészségügyi ellátást.
      
      29      A külföldi kezelésre bizonyos feltételek vonatkoznak, amelyeket a 177/92. sz. törvényrendelet rögzít. Eszerint a kiemelten
         speciális külföldi egészségügyi ellátások iránti kérelmeket a nemzeti egészségügyi rendszerhez tartozó kórházaknak kell előterjeszteniük,
         amely kérelmekhez az osztályvezető főorvos és az orvos‑igazgató által jóváhagyott részletes orvosi jelentést kell csatolni
         (a 2. cikk (1) és (2) bekezdése). A végleges döntést az egészségügyi főigazgató hozza meg. Az orvosi jelentésnek ezenkívül
         tartalmaznia kell a beteg egészségi állapotával kapcsolatos számos adatot és ismertetnie kell a kezelést, valamint meg kell
         jelölnie a betegen végzendő műtét, illetve kezelés helyszínéül szolgáló külföldi helységeket. A jogszabályi feltételek teljesülése
         esetén a beteg jogosulttá válik a költségek teljes megtérítésére, beleértve a beteg, valamint a kísérő odautazásával és tartózkodásával
         járó költségeket is. A kifizetésre az előzetes tanúsítási eljárás lefolytatására illetékes klinikai egységen keresztül kerül
         sor (6. cikk).
      
      30      A Portugál Köztársaság hangsúlyozza, hogy nem lenne szabad különbséget tenni a kórházi és a nem kórházi kezelések között.
         Ami a klinikai tanúsítás elkészítésével megbízott nemzeti egészségbiztosítási rendszer létesítmény jellegével kapcsolatos
         kritériumot illeti, itt kórházi kezelésekről, míg a szükséges kezelés vonatkozásában azon külföldi kórházi szolgálat vagy
         kezelőosztály által nyújtott „kiemelten speciális egészségügyi ellátásról” van szó, amely el tudja végezni mind a valamely
         kórházi osztály esetében tipikus szolgáltatásokat (mint amilyenek például a sebészeti beavatkozások), mind pedig a kórházi
         kezelések e szigorú értelemben vett fogalmába nem beletartozó, esetleges orvosi intézkedéseket (szakorvosi konzultáció).
      
      31      A Portugál Köztársaság hozzáfűzi, hogy a külföldön végzett valamely kezelés klinikai szükségességére vonatkozó tanúsítási
         eljárás hasonló a szakorvoshoz történő beutalásra irányuló eljáráshoz.
      
      32      A külföldön végzett egészségügyi ellátásoknak a 177/92. sz. törvényrendeletben előírt rendszere megfelel a nemzeti egészségügyi
         rendszer működésével összefüggő követelményeknek, illetve strukturális döntéseknek, amely rendszert a portugál alkotmány 64. cikkének
         végrehajtása céljából hoztak létre, amelynek (2) bekezdése pontosítja, hogy az egészségvédelemhez való jogot „egyetemes és
         általános nemzeti egészségügyi szolgálaton keresztül” biztosítják, „amely – a polgárok gazdasági és szociális helyzetének
         figyelembevétele mellett – az ingyenességre törekszik”.
      
       Az uniós jogról
      33      A Bizottság előadja, hogy a Portugál Köztársaság nem teljesítette a Bíróság értelmezése szerinti EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit.
         Ezen ítélkezési gyakorlat értelmében az EK 49. cikk alkalmazandó a tartózkodási hely szerinti tagállamtól eltérő tagállamban
         térítés ellenében nyújtott egészségügyi szolgáltatásokban részesülő beteg helyzetére. Márpedig a külföldön felmerült orvosi
         költségek megtérítési feltételeinek megállapításáról szóló 177/92. sz. törvényrendelet – az 1408/71 rendeletben megállapított
         körülményeken kívül – nem írja elő valamely másik tagállamban felmerült nem kórházi kezelés költségeinek megtérítését, illetve
         a nem kórházi kezelés költségeinek megtérítését korlátozó feltételek mellett előzetes engedély megadásától teszi függővé.
      
      34      A Bizottság úgy véli, hogy másik tagállamban végzett nem kórházi kezelések portugál rendszere sem közegészségügyi okokból,
         sem a szociális biztonsági rendszer pénzügyi egyensúlya megbomlása súlyos veszélyének állítólagos fennállása alapján nem igazolható.
      
      35      A Portugál Köztársaság azzal érvel, hogy a Szerződés nem tartalmaz olyan rendelkezést, amely elismerné az uniós polgárok jogát
         ahhoz, hogy a külföldön végzett kezelésekkel kapcsolatban felmerült orvosi költségek megtérítését követeljék, vagy amely az
         előzetes engedélyezés mechanizmusa révén történő szabályozás nélkül tenné lehetővé számukra e jog korlátlan gyakorlását.
      
      36      A Portugál Köztársaság szerint a Bíróságnak az EK 49. cikk határokon átnyúló egészségügyi ellátásokra való alkalmazhatóságához
         fűződő ítélkezési gyakorlatát a jogbiztonság hiánya jellemzi. Ezen túlmenően, a Bíróság ezt az ítélkezési gyakorlatát az EK 234. cikk
         szerinti előzetes döntéshozatali eljárások keretében alakította ki, ami kizárja e megoldások alapügyre történő alkalmazását.
      
      37      A határokon átnyúló egészségügyi ellátásnyújtást az 1408/71 rendelet 22. cikke is előzetes engedély megadásához köti, és még
         akkor is, ha az előzetes engedély a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását is jelenthetné, az EK 49. cikkel nem ellentétes
         az efféle engedély, ha az olyan objektív kritériumoktól függ, amelyeket a belföldön végzett kezelések orvosi költségeinek
         megtérítési feltételeiként szintén teljesíteni kell.
      
      38      A Portugál Köztársaság egyebekben hangsúlyozza, hogy az EK 49. cikket a Szerződés egyéb rendelkezéseivel összefüggésben kell
         értelmezni, és azokkal kell összeegyeztetni, továbbá fenntartja, hogy az EK 152. cikk (5) bekezdése a tagállami hatáskör fenntartását
         foglalja magában, amelynek hatékony érvényesülése a Szerződés minden egyéb olyan rendelkezésének alkalmazását kizárja, amely
         sértené a nemzeti döntéshozót a nemzeti egészségügyi rendszer szervezése, finanszírozása és kialakítása tekintetében megillető
         hatásköröket.
      
      39      A Portugál Köztársaság azzal érvel, hogy az előzetes engedélyezést a szociális biztonsági rendszer pénzügyi egyensúlya biztosításának
         szükségessége igazolja.
      
      40      A Spanyol Királyság megjegyzi, hogy az EK 49. cikk nem kötelezi a tagállamokat pozitív átültető jogszabályok elfogadására,
         mivel az uniós jogban kifejezetten az európai irányelv minősül az efféle pozitív átültető jogszabályok nemzeti jogrendszeren
         belüli létrehozására szánt jogi eszköznek. A Spanyol Királyság szerint az EK 52. cikk kifejezetten előírja, hogy az európai
         irányelv képezi a szolgáltatások belső piaca liberalizációjának eszközét.
      
      41      A Bizottság nem bizonyította továbbá, hogy a Portugál Köztársaság szabályozását az EK 49. cikkből eredő kötelezettségeket
         megsértve alkalmazza, például azáltal, hogy szisztematikusan megtagadja a külföldi kezeléseknek a rendszerben előírt engedélyezését.
      
      42      A portugál szabályozásnak az EK 49. cikkel való összeegyeztethetőségét illetően a Spanyol Királyság rámutat arra, hogy az
         előzetes engedélyt előíró rendszer nem szükségszerűen jelenti a szolgáltatásnyújtás szabadságának nem igazolt korlátozását.
         Különösen a kórházakban nyújtott egészségügyi ellátások körében léteznek az efféle rendszer igazolására alkalmas, közérdeken
         alapuló kényszerítő indokok.
      
      43      A vitatott szabályozás arányosságát illetően a Spanyol Királyság rámutat arra, hogy meg kell vizsgálni, hogy a portugál rendszer
         objektív és hátrányos megkülönböztetéstől mentes, az érdekeltek által kezdettől fogva ismert, és a nemzeti hatóságok mérlegelési
         mozgásterének határait egyértelműen kijelölő kritériumokon alapuló, közigazgatási engedélyezési eljárást vezet‑e be.
      
       A Bíróság álláspontja
      44      A Bizottság, a jelen ítélet 20. pontjában pontosított elállását követően, azt kifogásolja, hogy a Portugál Köztársaság – mivel
         sem a 177/92. sz. törvényrendeletben, sem más nemzeti jogi rendelkezésben nem írta elő a másik tagállamban felmerült, nem
         kórházi kezelés költségeinek az 1408/71 rendeletben megállapított körülményeken kívüli megtérítésének lehetőségét, illetve
         amennyiben az említett törvényrendelet másik tagállamban felmerült, nem kórházi kezelés költségeinek megtérítésének lehetőségét
         előírja, azt előzetes engedélyhez köti – nem teljesítette az EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit.
      
      45      A Portugál Köztársaság – többek között az EK 152. cikk (5) bekezdésére hivatkozva – elsődlegesen az EK 49. cikknek a határokon
         átnyúló egészségügyi ellátások területén való alkalmazandóságát vitatja.
      
      46      E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében a térítés ellenében nyújtott egészségügyi
         ellátások a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések hatálya alá tartoznak (lásd többek között a C‑158/96. sz.
         Kohll‑ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet [EBHT 1998., I‑1931. o.] 29. pontját és a C‑173/09. sz. Elchinov‑ügyben 2010.
         október 5‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé] 36. pontját), anélkül hogy különbséget kellene tenni aközött,
         hogy az ellátásokat kórházi keretek között vagy azon kívül nyújtják (a C‑368/96. sz., Vanbraekel és társai ügyben 2001. július
         12‑én hozott ítélet [EBHT 2001., I‑5363. o.] 41. pontja; a C‑385/99. sz., Müller‑Fauré és van Riet ügyben 2003. május 13‑án
         hozott ítélet [EBHT 2003., I‑4509. o.] 38. pontja; a C‑372/04. sz. Watts‑ügyben 2006. május 16‑án hozott ítélet [EBHT 2006.,
         I‑4325. o.] 86. pontja, valamint a fent hivatkozott Bizottság kontra Franciaország ügyben hozott ítélet 30. pontja).
      
      47      Vitathatatlan, hogy az uniós jog nem sérti a tagállamoknak a szociális biztonsági rendszerük kialakítására vonatkozó hatáskörét,
         és uniós szintű harmonizáció hiányában az egyes tagállamok jogszabályai határozzák meg a társadalombiztosítási ellátások nyújtásának
         feltételeit (lásd a C‑490/09. sz., Bizottság kontra Luxemburg ügyben 2011. január 27‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem
         tették közzé] 32. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot). Meg kell állapítani továbbá azt is, hogy az EK 152. cikk
         (5) bekezdése értelmében a közegészségügy terén való uniós fellépés során teljes mértékben tiszteletben kell tartani a tagállamoknak
         az egészségügyi szolgáltatások és az egészségügyi ellátás szervezésére és nyújtására vonatkozó hatáskörét (lásd a fent hivatkozott
         Watts‑ügyben hozott ítélet 146. pontját). 
      
      48      Az is igaz azonban, hogy e hatáskör gyakorlása során a tagállamok kötelesek tiszteletben tartani az uniós jogot, különösen
         a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseket (lásd többek között a C‑157/99. sz., Smits és Peerbooms ügyben
         2001. július 12‑én hozott ítélet [EBHT 2001., I‑5473. o.] 44–46. pontját; a fent hivatkozott Müller-Fauré és van Riet ügyben
         hozott ítélet 100. pontját; a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 92. pontját; a fent hivatkozott Elchinov‑ügyben
         hozott ítélet 40. pontját; a C‑211/08. sz., Bizottság kontra Spanyolország ügyben 2010. június 15‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban
         még nem tették közzé] 53. pontját, valamint a fent hivatkozott Bizottság kontra Luxemburg ügyben hozott ítélet 32. pontját).
      
      49      A Bíróság ily módon kimondta, hogy az EK 152. cikk (5) bekezdése nem zárja ki azt, hogy a Szerződés egyéb rendelkezései – így
         az EK 49. cikk – alapján a tagállamok kötelesek változtatásokat végrehajtani a nemzeti társadalombiztosítási rendszerükben,
         anélkül azonban, hogy ez sértené az e területre vonatkozó önálló hatáskörüket (lásd a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott
         ítélet 147. pontját, valamint a fent hivatkozott, Bizottság kontra Luxemburg ügyben hozott ítélet 45. pontját).
      
      50      Hasonlóképpen, a portugál nemzeti egészségügyi rendszer jellegére alapított érvet illetően emlékeztetni kell arra, hogy az
         a körülmény, hogy a nemzeti szabályozás a társadalombiztosítás körébe tartozik, pontosabban pedig, hogy az egészségbiztosítás
         tekintetében a megtérítés helyett inkább természetbeni ellátást ír elő, nem eredményezi az orvosi kezeléseknek ezen alapvető
         szabadság hatálya alóli kivételét (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet
         103. pontját; a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 89. pontját; a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország
         ügyben hozott ítélet 47. pontját, valamint a fent hivatkozott Bizottság kontra Luxemburg ügyben hozott ítélet 36. pontját.
      
      51      Egyébiránt az egészségügyi ellátás nem veszíti el az EK 49. cikk értelmében vett szolgáltatásnyújtási jellegét azért, mert
         a beteg – miután kifizette a külföldi szolgáltatónak a kapott ellátást – ezen ellátások költségeinek utólagos megtérítését
         kéri a nemzeti egészségbiztosítási rendszer valamely szolgálatától (lásd a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország
         ügyben hozott ítélet 47. pontját).
      
      52      Ebből kitűnik, hogy az EK 49. cikket alkalmazni kell a határokon átnyúló kezelések területén.
      
      53      Azt kell tehát megvizsgálni, hogy a vitatott portugál szabályozással megvalósul‑e az EK 49. cikkből eredő kötelezettségek
         nemteljesítése.
      
      54      Az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében az EK 49. cikkbe ütközik minden olyan nemzeti szabályozás alkalmazása, amely a
         tagállamok közötti szolgáltatásnyújtást nehezebbé teszi a tisztán egy tagállamon belüli szolgáltatásnyújtásnál (lásd többek
         között a C‑444/05. sz. Stamatelaki‑ügyben 2007. április 19‑én hozott ítélet [EBHT 2007., I‑3185. o.] 25. pontját és az ott
         hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).
      
      55      Az említett vizsgálat elvégzése céljából előzetesen másik tagállamban felmerült, nem kórházi kezelés költségeinek megtérítése
         tekintetében a portugál szabályozás által előírt rendszert kell tisztázni.
      
      56      Nem vitatott, hogy – az 1408/71 rendeletben előírt, a jelen keresettel nem érintett körülményeken kívül – a 177/92. sz. törvényrendelet
         képezi a külföldön végzett egészségügyi ellátások költségeinek megtérítése tárgyában alkalmazandó egyetlen portugál szabályozást.
      
      57      E tekintetben meg kell állapítani egyrészről, hogy a 177/92. sz. törvényrendelet 1. cikke azt írja elő, hogy az „[a] műszaki
         vagy emberi erőforrások hiányában belföldön nem biztosítható kiemelten speciális külföldi egészségügyi ellátásokat” szabályozza.
      
      58      Másrészről a 177/92. sz. törvényrendelet 2. cikke – az ott meghatározott feltételek mellett – előírja a Portugáliában el nem
         végezhető, külföldi „kiemelten speciális” orvosi kezelésekkel összefüggő nem kórházi kezelés költségeinek megtérítését. Az
         1408/71 rendeletben megállapított körülményeken kívül azonban nincs lehetőség a 177/92. sz. törvényrendeletben nem szereplő,
         külföldön végzett nem kórházi kezelések tekintetében az orvosi költségek megtérítésére, amint azt a portugál kormány a tárgyaláson
         végül elismerte.
      
      59      E körülmények között és tekintettel a Bizottság részleges elállására, ezután a nemzeti jogszabályokban kimerítően felsorolt
         jelentős és költséges orvosi eszközök használatát nem igénylő, „kiemelten speciális” egészségügyi ellátások helyzetét kell
         megvizsgálni, amelyek költségeinek megtérítését a 177/92. sz. törvényrendelet előzetes engedély megadásához köti (a „jelentős”
         kezelésektől eltérő, a 177/92. sz. törvényrendeletben szereplő nem kórházi kezelések), továbbá a 177/92. sz. törvényrendeletben
         nem szereplő azon nem kórházi kezelések helyzetét, amelyek tekintetében a portugál jog nem írja elő a megtérítés lehetőségét
         (a „jelentős” kezelésektől eltérő, a 177/92. sz. törvényrendeletben nem szereplő nem kórházi kezelések), tekintettel arra,
         hogy e két helyzet a Bizottság által előadott két alternatív kifogásnak felel meg.
      
       A „jelentős” kezelésektől eltérő, a 177/92. sz. törvényrendeletben szereplő nem kórházi kezelésekről
      60      E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy a Bíróság már kimondta, hogy az olyan előzetes engedély puszta követelménye, amelyhez
         a más tagállamban tervezett ellátások költségeinek az illetékes intézmény által a saját tagállamában hatályos ellátásfedezeti
         szabályozás szerint történő megtérítését kötik, mind a betegek, mind a szolgáltatók szempontjából a szolgáltatásnyújtás szabadsága
         korlátozásának minősül, mivel az ehhez hasonló rendszer az említett betegeket visszatartja attól, vagy akár meg is akadályozza
         abban, hogy egy másik tagállamban letelepedett, orvosi szolgáltatásokat nyújtó szolgáltatóktól vegyék igénybe az érintett
         ellátásokat (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 35. pontját; a fent hivatkozott Smits
         és Peerbooms ügyben hozott ítélet 69. pontját; a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 41., 44. és
         103. pontját; a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 98. pontját, valamint a fent hivatkozott Bizottság kontra Franciaország
         ügyben hozott ítélet 32. pontját).
      
      61      A jelen ügyben a 177/92. sz. törvényrendelet a külföldön felmerült orvosi költségek megtérítését háromszoros előzetes engedély
         megszerzéséhez köti. E törvényrendelet 2. cikke értelmében a megtérítéshez ugyanis a kezelőorvos által készített részletes
         támogató orvosi jelentés, e jelentésnek a kórház orvos‑igazgatója általi jóváhagyása, valamint a kórházakért felelős főigazgató
         kedvező döntése szükséges.
      
      62      Jóllehet a szóban forgó szabályozás az érintett betegeket nem közvetlenül akadályozza meg abban, hogy másik tagállambeli szolgáltatót
         vegyenek igénybe, annak kockázata, hogy pénzügyi veszteség merülhet fel, ha az elutasító közigazgatási határozat nyomán az
         egészségügyi rendszer nem vállalja át az orvosi költségeket, már önmagában nyilvánvalóan alkalmas a külföldi orvosi kezelést
         igénylő lehetséges betegek elbizonytalanítására (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 35. pontját,
         a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 69. pontját, valamint a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet
         ügyben hozott ítélet 44. pontját). A határokon átnyúló egészségügyi ellátások igénybevétele szempontjából további elbizonytalanító
         tényezőként ezen engedélyezési eljárás összetettsége jelölhető meg, amely különösen annak háromlépcsős kialakításában nyilvánul
         meg.
      
      63      Ezen túlmenően a 177/92. sz. törvényrendelet kizárólag abban a kivételes esetben írja elő a külföldön igénybe vett egészségügyi
         ellátások költségeinek megtérítését, ha a portugál egészségügyi rendszer nem rendelkezik kezelési megoldással az e rendszerben
         biztosított beteg számára. Ez a feltétel önmagában jellegénél fogva erősen korlátozhatja azoknak az eseteknek a körét, amelyekben
         az engedélyt megadják (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 64. pontját, valamint
         a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 42. pontját).
      
      64      El kell utasítani a portugál kormány azon érvelését, amely szerint a 177/92. sz. törvényrendeletben előírt, a külföldi kezelés
         „klinikai szükségességével kapcsolatos előzetes tanúsítási” („referenciação prévia da necessidade clínica”) eljárás a belföldi
         szakorvoshoz történő beutalással hasonlítható össze.
      
      65      Egyrészről ugyanis – a portugál kormány által a Bíróság előtti beadványaiban nyújtott tájékoztatás szerint – a nemzeti egészségügyi
         rendszer által garantált, belföldi szakkezelésekhez való hozzáférés mindössze azok klinikai szükségességével kapcsolatos,
         a kezelőorvos által kiállított tanúsítás megszerzésétől, nem pedig másik tagállamban felmerült orvosi költségek megtérítése
         tekintetében a 177/92. sz. törvényrendeletben előírttal egyenértékű, háromszoros előzetes engedélytől függ.
      
      66      Másrészről a jelen ítélet 63. pontjában említett igen korlátozó feltételt per definitionem nem kell alkalmazni a Portugáliában elvégzett kezelésekre.
      
      67      Ugyanígy a 177/92. sz. törvényrendeletben előírt engedélyezési eljárás korlátozó jellegét nem kérdőjelezi meg az az állítás
         sem, amely szerint a nemzeti egészségügyi szolgálatnak a nemzeti egészségügyi rendszeri kereteken kívül, belföldön található
         szolgáltató által elvégzett egészségügyi ellátásokat igénybe vevő biztosítottai fizetik teljes egészében ezeket a kezeléseket.
      
      68      Ugyanis a jelen ítélet 54. pontjában felidézett ítélkezési gyakorlat alkalmazásakor a más tagállamban igénybe veendő kórházi
         ellátások költségeinek az említett szolgálat általi megtérítésére vonatkozó feltételeket nem a helyi magánlétesítményekben
         kórházi ellátásokat igénybe vevő betegekre vonatkozó nemzeti joghoz kell hasonlítani. Ellenkezőleg: az összehasonlítást az
         alapján kell megtenni, hogy a szolgálat a hozzá tartozó kórházi létesítményekben milyen feltételekkel nyújtja ezeket az ellátásokat
         (a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 100. pontja).
      
      69      A Portugál Köztársaság egyébként tévesen véli úgy, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke megfogalmazza a másik tagállamban végzett
         bármely kezelés előzetes engedélyezésére vonatkozó követelmény elvét.
      
      70      Amint azt a Bíróság már kimondta, az, hogy valamely nemzeti intézkedés adott esetben megfelelhet valamely másodlagos jogi
         rendelkezésnek – a jelen esetben az 1408/71 rendelet 22. cikkének –, nem jár azzal a hatással, hogy az adott intézkedést kivenné
         a Szerződés rendelkezéseinek hatálya alól. Ezen túlmenően, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének célja, hogy lehetővé
         tegye a biztosítottnak – akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának
         megfelelő ellátás igénybevétele céljából –, hogy természetbeni egészségügyi ellátást vegyen igénybe, amelyet az illetékes
         intézmény nevében, de az ellátások helye szerinti állam jogszabályi rendelkezései szerint nyújtanak, különösen abban az esetben,
         amikor az utazásra az érdekelt egészségi állapota miatt van szükség, valamint az, hogy mindezt további költségek nélkül tegye.
         Ezzel ellentétben meg kell állapítani, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke – céljára figyelemmel értelmezve – nem szabályozza,
         és így még előzetes engedélyezés hiányában sem tiltja semmilyen módon a biztosítotti jogállás szerinti tagállam által másik
         tagállamban nyújtott ellátások alkalmával felmerült költségeknek az előbbi tagállamban hatályos árszabás szerinti megtérítését
         (a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 25–27. pontja).
      
      71      Ilyen körülmények között a szóban forgó előzetes engedélyezést a szolgáltatásnyújtás EK 49. cikkben előírt szabadsága korlátozásának
         kell tekinteni.
      
      72      Mivel megállapítható a szolgáltatásnyújtás szabadsága korlátozásának fennállása, meg kell vizsgálni, vajon a vitatott portugál
         szabályozás kényszerítő indokokkal igazolható‑e, és hasonló esetben az állandó ítélkezési gyakorlattal összhangban meg kell
         győződni arról, hogy e szabályozás ne lépje túl az e célból objektíve szükséges mértéket, valamint arról is meg kell bizonyosodni,
         hogy ez az eredmény kevésbé korlátozó szabályokkal nem érhető el (lásd a 205/84. sz., Bizottság kontra Németország ügyben
         1986. december 4‑én hozott ítélet [EBHT 1986., 3755. o.] 27. és 29. pontját, a C‑180/89. sz., Bizottság kontra Olaszország
         ügyben 1991. február 26‑án hozott ítélet [EBHT 1991., I‑709. o.] 17. és 18. pontját, valamint a C‑106/91. sz. Ramrath‑ügyben
         1992. május 20‑án hozott ítélet [EBHT 1992., I‑3351. o.] 30. és 31. pontját).
      
      –       A szociális biztonsági rendszer pénzügyi egyensúlyának megőrzése
      73      E tekintetben a Bíróság kimondta, hogy nem zárható ki, hogy a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott
         súlyos kár veszélye olyan közérdeken alapuló kényszerítő indokot jelent, amely igazolhatja a szolgáltatásnyújtás szabadsága
         elvének korlátozását (a fent hivatkozott Bizottság kontra Luxemburg ügyben hozott ítélet 43. pontja és az ott hivatkozott
         ítélkezési gyakorlat).
      
      74      A Bíróság ily módon elismerte, hogy az előzetes engedélyezés követelménye – bizonyos körülmények között – igazolható valamely
         ehhez hasonló megfontolással a kórházi kezelésekkel (lásd többek között a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott
         ítélet 76–81. pontját; a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 76–81. pontját, és a Watts‑ügyben
         hozott ítélet 108–110. pontját), valamint az egészségügyi ellátásokkal összefüggésben, amelyek – jóllehet nyújthatók lennének
         kórházi kereteken kívül – a nemzeti jogszabályban kimerítően felsorolt, jelentős és költséges orvosi eszközök használatát
         igénylik (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Bizottság kontra Franciaország ügyben hozott ítélet 34–42. pontját).
      
      75      A „jelentős” kezelésektől eltérő, a 177/92. sz. törvényrendeletben szereplő nem kórházi kezeléseket illetően azonban meg kell
         állapítani, hogy a portugál kormány nem hozott fel egyetlen konkrét érvet sem azon állítás alátámasztására, hogy a biztosítottak
         azon lehetősége, hogy előzetes engedély nélkül az egészségbiztosítási pénztáruk szerinti tagállamtól eltérő tagállamba menjenek
         annak érdekében, hogy igénybe vegyék az említett ellátásokat, súlyosan veszélyeztethetné a nemzeti egészségügyi rendszer pénzügyi
         egyensúlyát.
      
      76      A Bíróság előtti iratokból azonban nem tűnik ki, hogy az ilyen típusú ellátások esetében előírt előzetes engedély követelményének
         megszüntetése azt eredményezné, hogy a betegek – dacára a nyelvi korlátoknak, a földrajzi távolságnak, a külföldi tartózkodás
         költségeinek – olyan nagy számban mennének külföldre, hogy az a portugál társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát
         súlyosan felborítaná, és ezáltal a közegészség védelmének általános szintjét veszélyeztetné, ami jogosan igazolhatná a szolgáltatásnyújtás
         szabadsága alapvető elvének korlátozását.
      
      77      Ezenkívül az egészségügyi ellátásokat általában a beteg lakóhelye közelében, az általa megszokott környezetben nyújtják, ami
         lehetővé teszi számára, hogy a kezelőorvosával bizalmi viszonyt tudjon kialakítani. A sürgősségi eseteket kivéve főként a
         határ menti régiók betegei, valamint a speciális betegségek kezelésére szorulók mennek külföldre (a fent hivatkozott Müller‑Fauré
         és van Riet ügyben hozott ítélet 96. pontja).
      
      78      Úgy tűnik, hogy a fenti különböző körülmények következtében korlátozott az a tényleges pénzügyi hatás, amelyet a külföldi
         orvos rendelőjében nyújtott ellátások vonatkozásában az előzetes engedély előírásának eltörlése okoz a nemzeti egészségügyi
         rendszerben.
      
      79      Mindazonáltal emlékeztetni kell arra, hogy kizárólag a tagállamok feladata annak meghatározása, hogy a biztosítottak milyen
         mértékű egészségbiztosításra jogosultak, mégpedig oly módon, hogy ha a biztosítottak előzetes engedély hiányában egészségbiztosítási
         pénztáruk országától eltérő tagállamban vesznek igénybe ellátást, akkor annak költségeit csak a biztosítotti jogállás szerinti
         tagállam egészségbiztosítási rendszere által garantált egészségbiztosítási fedezet határain belül térítik meg (a fent hivatkozott
         Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 98. pontja).
      
      –       A külföldön nyújtott egészségügyi szolgáltatások minőségének ellenőrzése
      80      A Portugál Köztársaság azon érvét illetően, amely szerint az előzetes engedélyezés követelménye a nyújtott ellátások minőségének
         garantálásához szükséges, emlékeztetni kell arra, hogy noha a tagállamok a közegészség védelméhez kapcsolódó indokok alapján
         korlátozhatják a szolgáltatásnyújtás szabadságát, ez nem teszi lehetővé számukra, hogy az egészségügyi ágazatot gazdasági
         ágazatként a szolgáltatásnyújtás szabadsága tekintetében kivonják a szabad mozgás alapvető elvének hatálya alól (a fent hivatkozott
         Kohll‑ügyben hozott ítélet 45. és 46. pontja).
      
      81      A Bíróság a nem kórházi ellátások esetében már kimondta, hogy az azokhoz való hozzáférésnek és az azokkal kapcsolatos tevékenységek
         gyakorlásának feltételei több koordinációs és harmonizációs irányelv tárgyát képezték, minek következtében az előzetes engedélyezés
         követelménye a külföldön nyújtott ellátások minőségével összefüggő megfontolások alapján nem igazolható (lásd a fent hivatkozott
         Kohll‑ügyben hozott ítélet 49. pontját).
      
      82      Mindenesetre a 177/92. sz. törvényrendelet az előzetes engedélyezést nem másik tagállamban nyújtott kezelések minőségének
         ellenőrzéséhez, hanem portugáliai rendelkezésre állásuk hiányához köti.
      
      83      A szóban forgó orvosi költségek megtérítése előzetes engedélyezésének követelménye tehát nem igazolható az egészség védelméhez
         kapcsolódó indokok alapján a külföldön nyújtott egészségügyi ellátások minősége ellenőrzésének szükségességével.
      
      –       A nemzeti egészségügyi rendszer alapvető jellemzői
      84      A Portugál Köztársaság szerint az előzetes engedélyezési eljárást a nemzeti egészségügyi rendszer szervezésének és működésének
         sajátossága – többek között az orvosi költségek megtérítésére szolgáló mechanizmus hiánya, valamint a szakorvoshoz való fordulás
         előtt az általános orvos felkeresésének kötelezettsége – igazolja.
      
      85      E tekintetben először is meg kell állapítani, hogy az 1408/71 rendelet alkalmazásának keretében a természetbeni ellátási rendszert
         – vagy akár nemzeti egészségügyi szolgálatot – létrehozó tagállamoknak utólagos megtérítési mechanizmusokat kell előírniuk
         az illetékestől eltérő tagállamban nyújtott ellátások megtérítésére (a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott
         ítélet 105. pontja).
      
      86      Ugyanígy, az ellátások nyújtása feltételeinek be nem tartása, amennyiben azok nem minősülnek diszkriminatívnak vagy a személyek
         szabad mozgását gátló akadálynak, a megtérítés akadályát képezheti a biztosítotti jogállás szerintitől eltérő tagállamban
         nyújtott ellátások esetében. Ez így van többek között azon követelmény vonatkozásában, amely a szakorvoshoz való fordulás
         előtt kötelezővé teszi az általános orvos felkeresését (a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 106. pontja).
      
      87      A Bíróság végül hangsúlyozta, hogy semmi nem tiltja, hogy a természetbeni ellátási rendszert működtető illetékes tagállam
         meghatározza a megtérítés összegét, amelyre a más tagállamban ellátást igénybe vevő betegek igényt tarthatnak, ha ezen összegeket
         objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és átlátható szempontok alapján határozzák meg (a fent hivatkozott Müller‑Fauré
         és van Riet ügyben hozott ítélet 107. pontja).
      
      88      Következésképpen a nemzeti egészségügyi rendszer alapvető jellemvonásai alapján nem igazolható másik tagállamban elvégzett,
         nem kórházi egészségügyi ellátások megtérítésének megszerzése céljából a 177/92. sz. törvényrendeletben előírt előzetes engedélyezés
         követelménye.
      
      89      Az előzőekből az következik, hogy a Portugál Köztársaság – azzal, hogy a 177/92. sz. törvényrendeletben előzetes engedélyhez
         köti másik tagállamban elvégzett „kiemelten speciális”, a nemzeti jogszabályban kimerítően felsorolt, jelentős és költséges
         orvosi eszközök használatát nem igénylő, nem kórházi kezelések megtérítését – nem teljesítette az EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit.
      
       A „jelentős” kezelésektől eltérő, a 177/92. sz. törvényrendeletben nem szereplő nem kórházi kezelésekről
      90      A 177/92. sz. törvényrendelet mindössze a kiemelten speciális, külföldön végzett egészségügyi ellátást szabályozza. Következésképpen
         a portugál jog – a 177/92. sz. törvényrendeletben nem szereplő nem kórházi kezelések tekintetében – az 1408/71 rendeletben
         megállapított körülményeken kívül nem írja elő a megtérítés lehetőségét. A Portugál Köztársaság a tárgyaláson egyebekben elismerte,
         hogy semmilyen módon nincs előírva az említett nem kórházi kezelések – mint amilyen például általános orvos vagy fogorvos
         felkeresése – másik tagállamban felmerült költségeinek megtérítése.
      
      91      A Portugál Köztársaság semmilyen konkrét érvet nem terjesztett elő a megtérítés e hiányának – a Bíróság által értelmezett –
         EK 49. cikkel való összeegyeztethetőségének alátámasztására.
      
      92      Mindenesetre, mind a valamely előzetes engedély követelményének korlátozó jellegével, mind pedig az ezen követelmény megalapozott
         igazolásának hiányával összefüggő okok nyilvánvalóan még inkább vonatkoznak az olyan nem kórházi egészségügyi ellátások esetére,
         amelyek tekintetében egyáltalán nem áll fenn a megtérítés lehetősége.
      
      93      Következésképpen meg kell állapítani, hogy a Portugál Köztársaság – mivel nem írta elő a másik tagállamban felmerült, a 177/92. sz.
         törvényrendeletben nem szereplő nem kórházi kezelés költségeinek az 1408/71 rendeletben megállapított körülményeken kívüli
         megtérítésének lehetőségét – nem teljesítette az EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit.
      
      94      A fenti megfontolások összességéből az következik, hogy a Bizottság keresete megalapozott.
      
      95      Következésképpen meg kell állapítani, hogy a Portugál Köztársaság – mivel nem írta elő a másik tagállamban elvégzett, a nemzeti
         jogszabályban kimerítően felsorolt, jelentős és költséges orvosi eszközök használatát nem igénylő nem kórházi kezelés költségeinek
         az 1408/71 rendeletben megállapított körülményeken kívüli megtérítésének lehetőségét, illetve amennyiben a 177/92. sz. törvényrendelet
         elismeri az említett kezelések megtérítésének lehetőségét, úgy azt előzetes engedély megadásához köti – nem teljesítette az
         EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit.
      
       A költségekről
      96      A Bíróság eljárási szabályzata 69. cikkének 2. §‑a alapján a Bíróság a pervesztes felet kötelezi a költségek viselésére, ha
         a pernyertes fél ezt kérte. Ugyanezen cikk 3. §‑a alapján a Bíróság – többek között kivételes okokból – elrendelheti a költségeknek
         a felek közötti megosztását, vagy határozhat úgy, hogy mindegyik fél maga viselje saját költségeit. A jelen ügyben a Portugál
         Köztársaság ugyan pervesztes lett, azonban az egész eljárás során olyan kifogások megcáfolására irányuló költségeket kellett
         viselnie, amelyekről a Bizottság a tárgyalást követően lemondott. E feltételek mellett a Bizottság és a Portugál Köztársaság
         maguk viselik saját költségeiket.
      
      97      Ugyanezen szabályzat 69. cikke 4. §‑a első bekezdésének megfelelően a Spanyol Királyság és a Finn Köztársaság – beavatkozókként –
         maguk viselik saját költségeiket.
      
      A fenti indokok alapján a Bíróság (harmadik tanács) a következőképpen határozott:
      1)      A Portugál Köztársaság – mivel nem írta elő a másik tagállamban elvégzett, a nemzeti jogszabályban kimerítően felsorolt, jelentős
            és költséges orvosi eszközök használatát nem igénylő nem kórházi kezelés költségeinek az 1996. december 2‑i 118/97/EK tanácsi
            rendelettel módosított és naprakésszé tett, valamint a 2006. december 18‑i 1992/2006/EK európai parlamenti és tanácsi rendelettel
            módosított, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és önálló vállalkozókra, illetve
            családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendeletben megállapított körülményeken
            kívüli megtérítésének lehetőségét, illetve amennyiben a külföldön felmerült orvosi költségek megtérítési feltételeinek megállapításáról
            szóló, 1992. augusztus 13‑i 177/92. sz. törvényrendelet elismeri az említett kezelések megtérítésének lehetőségét, úgy azt
            előzetes engedély megadásához köti – nem teljesítette az EK 49. cikkből eredő kötelezettségeit.
      2)      A Portugál Köztársaság és az Európai Bizottság maguk viselik saját költségeiket.
      3)      A Spanyol Királyság és a Finn Köztársaság maguk viselik saját költségeiket.
      Aláírások
      * Az eljárás nyelve: portugál.