CELEX: 32020R0572
Language: fi
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: Komission täytäntöönpanoasetus (EU) 2020/572, annettu 24 päivänä huhtikuuta 2020, rautateiden onnettomuuksia ja vaaratilanteita koskevissa tutkintaselostuksissa noudatettavasta raportointirakenteesta (ETA:n kannalta merkityksellinen teksti)

27.4.2020   
               
               
                  FI
               
               
                  Euroopan unionin virallinen lehti
               
               
                  L 132/10
               
            
         KOMISSION TÄYTÄNTÖÖNPANOASETUS (EU) 2020/572,
         annettu 24 päivänä huhtikuuta 2020,
         rautateiden onnettomuuksia ja vaaratilanteita koskevissa tutkintaselostuksissa noudatettavasta raportointirakenteesta
         (ETA:n kannalta merkityksellinen teksti)
         EUROOPAN KOMISSIO, joka
         ottaa huomioon Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen,
         ottaa huomioon rautateiden turvallisuudesta 11 päivänä toukokuuta 2016 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin (EU) 2016/798 (1) ja erityisesti sen 24 artiklan 2 kohdan,
         sekä katsoo seuraavaa:
         
                     (1)
                  
                  
                     Direktiivissä (EU) 2016/798 säädetään puitteista sen varmistamiseksi, että rautateiden onnettomuuksien ja vaaratilanteiden raportoinnista vastaavat kansalliset tutkintaelimet jakavat onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintojen tulokset kaikkialla unionissa kyseisen direktiivin 22 artiklan mukaisesti.
                  
               
                     (2)
                  
                  
                     Tutkintaselostukset sekä mahdolliset havainnot ja niiden perusteella annetut suositukset antavat ratkaisevan tärkeää tietoa rautateiden turvallisuuden parantamiseksi tulevaisuudessa yhtenäisellä eurooppalaisella rautatiealueella. Direktiivin (EU) 2016/798 26 artiklan mukaan niiden, joille turvallisuussuositukset on osoitettu, on toteutettava toimenpiteitä ja annettava tutkintaelimelle selvitys toteutetuista toimenpiteistä.
                  
               
                     (3)
                  
                  
                     Tutkintaselostuksen yhteinen rakenne voisi helpottaa selostusten jakamista. Tätä varten on perustettu Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EU) 2016/796 (2) 37 artiklan 3 kohdan e alakohdan mukaisesti julkinen tietokanta, jota hallinnoi Euroopan unionin rautatievirasto ja johon on pääsy viraston välityksellä.
                  
               
                     (4)
                  
                  
                     Jotta muiden eurooppalaisten sidosryhmien olisi helpompi saada hyödyllisiä tietoja ja käyttää niitä, joitakin osia selostuksesta pyydetään kahdella eurooppalaisella kielellä.
                  
               
                     (5)
                  
                  
                     Rakenteen olisi suojattava kansallista tutkintaelintä ulkopuoliselta puuttumiselta niiden toimintaan ja varmistettava, että tutkinta on suoritettu riippumattomasti direktiivin (EU) 2016/798 21 artiklan 4 kohdan mukaisesti.
                  
               
                     (6)
                  
                  
                     Onnettomuuksien ja vaaratilanteiden turvallisuustutkintaselostuksilla olisi varmistettava, että aiemmista onnettomuuksista ja vaaratilanteista otetaan opiksi. Niiden avulla on tarkoitus helpottaa turvallisuusriskien tunnistamista ja vastaavien turvallisuusriskien poistamista tulevaisuudessa sekä tarjota rautatiealan toimijoille tilaisuus tarkastella toimintansa riskinarviointia ja tarvittaessa päivittää turvallisuusjohtamisjärjestelmiään, mukaan lukien mahdollisten korjaavien toimenpiteiden toteuttaminen komission delegoidun asetuksen (EU) 2018/762 (3) liitteessä I olevan 7.1.3 kohdan ja liitteessä II olevan 7.1.3 kohdan mukaisesti. Tätä varten selostusten sisältämät tiedot olisi jäsenneltävä siten, että ne ovat helposti käytettävissä.
                  
               
                     (7)
                  
                  
                     Euroopan unionin rautatieviraston, jäljempänä ’virasto’, joka kerää selostukset, olisi pidettävä yllä asianmukaista tietoteknistä välinettä, joka tarjoaa helpon (esimerkiksi avainsanoihin perustuvan) hakutoiminnon käyttäjän erityistarpeiden mukaan.
                  
               
                     (8)
                  
                  
                     Tässä asetuksessa säädetyt toimenpiteet ovat direktiivin (EU) 2016/798 28 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun komitean lausunnon mukaiset,
                  
               ON HYVÄKSYNYT TÄMÄN ASETUKSEN:
         
            1 artikla
            Kohde ja soveltamisala
            Tässä asetuksessa vahvistetaan yhteinen raportointirakenne direktiivin (EU) 2016/798 20 artiklan 1 ja 2 kohdassa tarkoitettujen onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaa varten.
         
         
            2 artikla
            Määritelmät
            Tässä asetuksessa tarkoitetaan
            
                        1)
                     
                     
                        ’aiheuttavalla tekijällä’ mitä tahansa toimintaa, laiminlyöntiä, tapausta tai olosuhdetta tai niiden yhdistelmää, jonka korjaaminen, poistaminen tai välttäminen olisi todennäköisesti estänyt tapahtuman;
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        ’myötävaikuttavalla tekijällä’ mitä tahansa toimintaa, laiminlyöntiä, tapausta tai olosuhdetta, joka vaikuttaa tapahtumaan lisäämällä sen todennäköisyyttä, nopeuttamalla vaikutusta ajallisesti tai lisäämällä seurausten vakavuutta, mutta jonka poistaminen ei olisi estänyt tapahtumaa;
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        ’systeemisellä tekijällä’ mitä tahansa aiheuttavaa tai myötävaikuttavaa tekijää, joka on luonteeltaan organisatorinen, johtamiseen liittyvä, yhteiskunnallinen tai sääntelyyn liittyvä ja joka todennäköisesti vaikuttaa vastaaviin ja asiaan liittyviin tapahtumiin tulevaisuudessa, mukaan lukien erityisesti sääntelykehyksen edellytykset, turvallisuusjohtamisjärjestelmän suunnittelu ja soveltaminen, henkilöstön osaaminen, menettelyt ja kunnossapito.
                     
                  
         
            3 artikla
            Tutkintaselostusten rakenne
            Tutkintaselostukset on annettava noudattaen mahdollisimman tarkasti liitteessä I esitettyä rakennetta, sanotun kuitenkaan rajoittamatta direktiivin (EU) 2016/798 20 artiklan ja 24 artiklan 1 ja 2 kohdan säännösten soveltamista.
            Liitteessä I oleva 1, 5 ja 6 kohta on kirjoitettava toisella Euroopan unionin virallisella kielellä. Tämän käännöksen on oltava saatavilla viimeistään kolmen kuukauden kuluttua selostuksen antamisesta.
            Selostukset on asetettava viraston saataville digitaalisessa muodossa, joka mahdollistaa pääsyn niihin sekä niiden digitaalisen indeksoinnin ja analysoinnin.
         
         
            4 artikla
            Siirtymäaika
            Sellaisten onnettomuuksien ja vaaratilanteiden osalta, joiden tapauksessa on tämän asetuksen tullessa voimaan jo tehty päätös tutkinnan aloittamisesta direktiivin (EU) 2016/798 22 artiklan 3 kohdan mukaisesti, tutkintaelin voi päättää, noudattaako se liitteessä I vai Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2004/49/EY (4) liitteessä V esitettyä tutkintaselostusten rakennetta.
         
         
            5 artikla
            Voimaantulo ja soveltaminen
            Tämä asetus tulee voimaan kahdentenakymmenentenä päivänä sen jälkeen, kun se on julkaistu Euroopan unionin virallisessa lehdessä.
         
         
            Tämä asetus on kaikilta osiltaan velvoittava, ja sitä sovelletaan sellaisenaan kaikissa jäsenvaltioissa.
            Tehty Brysselissä 24 päivänä huhtikuuta 2020.
            
               
                  Komission puolesta
               
               Ursula VON DER LEYEN
               
                  Puheenjohtaja
               
            
         
         
            (1)  EUVL L 138, 26.5.2016, s. 102.
         
            (2)  Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EU) 2016/796, annettu 11 päivänä toukokuuta 2016, Euroopan unionin rautatievirastosta ja asetuksen (EY) N:o 881/2004 kumoamisesta (EUVL L 138, 26.5.2016, s. 1).
         
            (3)  Komission delegoitu asetus (EU) 2018/762, annettu 8 päivänä maaliskuuta 2018, turvallisuusjohtamisjärjestelmän vaatimuksia koskevien yhteisten turvallisuusmenetelmien vahvistamisesta Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin (EU) 2016/798 nojalla sekä komission asetusten (EU) N:o 1158/2010 ja (EU) N:o 1169/2010 kumoamisesta (EUVL L 129, 25.5.2018, s. 26).
         
            (4)  Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2004/49/EY annettu 29 päivänä huhtikuuta 2004, yhteisön rautateiden turvallisuudesta sekä rautatieyritysten toimiluvista annetun neuvoston direktiivin 95/18/EY ja rautateiden infrastruktuurikapasiteetin käyttöoikeuden myöntämisestä ja rautateiden infrastruktuurin käyttömaksujen perimisestä sekä turvallisuustodistusten antamisesta annetun direktiivin 2001/14/EY muuttamisesta (rautatieturvallisuusdirektiivi) (EUVL L 164, 30.4.2004, s. 44).
      
      
         
            LIITE
            Tutkintaselostuksissa noudatettava rakenne
            Direktiivin (EU) 2016/798 24 artiklan 1 kohdan mukaisesti onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaselostuksissa on noudatettava mahdollisimman tarkasti tässä esitettyä rakennetta ja mukautettava se onnettomuuden tai vaaratilanteen luonteeseen ja vakavuuteen. Tähän sisältyy periaatteessa kaikkien kohtien 1–6 ja tapauksen mukaan niiden kirjaimilla merkittyjen alakohtien täyttäminen. Jos merkityksellisiä tietoja ei ole saatavilla tai niitä ei tarvita tapahtuman olosuhteiden vuoksi, vastaaviin kohtiin tai alakohtiin on merkittävä maininta ”ei sovelleta”, jolla ilmoitetaan, että niitä ei pidetä merkityksellisinä kyseisen tutkinnan kannalta. Maininta voidaan merkitä koostetusti asiaa koskevan kohdan tai alakohdan alkuun tai loppuun.
            1.   Tiivistelmä
            
            Tiivistelmä on erottamaton osa selostusta, ja sen on oltava yksiselitteisesti luettavissa ilman muuta asiayhteyttä.
            Siinä on esitettävä pääpiirteittäin tapahtuman perustiedot: lyhyt kuvaus onnettomuudesta tai vaaratilanteesta; milloin, missä ja miten se tapahtui; sekä päätelmä sen syistä ja seurauksista. Tiivistelmässä on viitattava kaikkiin tutkinnan yhteydessä yksilöityihin (aiheuttaviin, myötävaikuttaviin ja/tai systeemisiin) tekijöihin. Tiivistelmässä on lueteltava mahdolliset turvallisuussuositukset ja ilmoitettava, kenelle ne on osoitettu.
            2.   Tutkinta ja sen asiayhteys
            
            Selostuksen tässä osassa esitetään tutkinnan tavoitteet ja asiayhteys. Siinä on mainittava kaikki tekijät, kuten viiveet, joilla voi olla haitallinen tai muu vaikutus tutkintaan tai sen päätelmiin.
            
                        1.
                     
                     
                        Päätös tutkinnan aloittamisesta:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Tutkinnan aloittamista koskevan päätöksen perustelut esimerkiksi viittaamalla 20 artiklan 1 kohtaan (vakava onnettomuus) tai 20 artiklan 2 kohdan a–d alakohtaan:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Tutkinnan laajuus ja rajat perusteluineen sekä selvitys mahdollisista riskin muodostavista viivästyksistä tai muista vaikutuksista tutkinnan suorittamiseen tai sen päätelmiin:
                     
                     
                        
                           Laajuutta ja rajoja koskevia tietoja voi täsmentää kohdassa 4.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Koostettu kuvaus tutkijaryhmän teknisistä valmiuksista ja tehtävistä. Tämä koskee myös muita tutkintaelimiä tai asiaan liittyviä ulkopuolisia tahoja edustavia henkilöitä, ja on annettava todisteet siitä, että nämä ovat riippumattomia tapahtumaan osallisina olevista osapuolista:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Kuvaus yhteydenpito- ja kuulemisprosessista niiden henkilöiden tai muiden tahojen kanssa, jotka ovat olleet osallisina tapahtumaan tutkinnan aikana, ja suhteessa toimitettuihin tietoihin:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Kuvaus osallistuvien tahojen tarjoaman yhteistyön tasosta:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Kuvaus tutkimusmenetelmistä ja -tekniikoista sekä analyysimenetelmistä, joita on käytetty selostuksessa esitettyjen tosiseikkojen ja havaintojen vahvistamiseksi. Tosiseikoista on käytävä ilmi vähintään seuraavat:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    tapahtumaan johtaneet tapaukset ja olosuhteet;
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    edellä mainittuihin mahdollisesti johtaneet edeltävät tekijät;
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    ohjeet, pakolliset menettelyt, palautemekanismit ja/tai valvontamekanismit, jotka ovat johtaneet tapahtumaan tai liittyneet siihen muulla tavoin.
                                 
                              
                     
                        
                           Esim. haastattelut, asiakirjojen hankinta ja käyttöjärjestelmän tallenteet.
                        
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Kuvaus tutkinnan kuluessa kohdatuista vaikeuksista ja erityisistä haasteista.
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Mahdollinen kanssakäynti oikeusviranomaisten kanssa
                     
                     
                         
                     
                  
                        10.
                     
                     
                        Tarvittaessa muut tutkinnan kannalta merkitykselliset tiedot.
                     
                     
                         
                     
                  3.   Tapahtuman kuvaus
            
            Selostuksen tässä osassa on oltava tutkinnan aikana kerättyihin tietoihin perustuva yksityiskohtainen kuvaus tapahtumasta.
            a)   Tapahtuma ja taustatiedot:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Tapahtuman luonteen kuvaus:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        tapahtuman päivä, tarkka aika ja paikka:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Tapahtumapaikan kuvaus, mukaan lukien sääolot ja maantieteelliset olosuhteet tapahtuma-aikana ja tieto siitä, oliko paikalla tai sen läheisyydessä käynnissä töitä:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Kuolemantapaukset, loukkaantumiset ja aineelliset vahingot:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    matkustajat, työntekijät tai alihankkijat, tasoristeyksen käyttäjät, alueella luvattomasti olleet henkilöt, muut laiturilla olleet henkilöt, muut muualla kuin laiturilla olleet henkilöt,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    kuorma, matkatavarat ja muu omaisuus,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    liikkuva kalusto, infrastruktuuri ja ympäristö.
                                 
                              
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Kuvaus muista seurauksista, mukaan lukien tapahtuman vaikutus asiaan liittyvien toimijoiden tavanomaiseen toimintaan:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Asiaan liittyvien henkilöiden, heidän tehtäviensä ja muiden tahojen tunnistetiedot, mukaan lukien mahdolliset yhteydet alihankkijoihin ja/tai muihin asiaan liittyviin osapuoliin:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Junan/junien kuvaus ja tunnisteet sekä niiden kokoonpano, mukaan lukien asiaan liittyvä liikkuva kalusto ja niiden rekisterinumerot:
                     
                     
                         
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Kuvaus infrastruktuurin ja merkinantojärjestelmän merkityksellisistä osista – raidetyyppi, vaihde, asetinlaite, opasteet, junakulunvalvontajärjestelmät:
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Tarvittaessa muut tapahtuman kuvauksen kannalta merkitykselliset tiedot ja taustatiedot:
                     
                     
                         
                     
                  b)   Tosiseikkoihin perustuva kuvaus tapahtumista:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Tapahtumaan johtaneiden tapausten lähiketju, mukaan lukien
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    osallisina olleiden henkilöiden toteuttamat toimet,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    liikkuvan kaluston ja teknisten laitteistojen toiminta,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    käyttöjärjestelmän toiminta:
                                 
                              
                     
                        
                           Esim. junamatkan alkamispaikka, osallisena olevan henkilöstön jäsenen työvuoron alkamisajankohta
                        
                        
                           Esim. henkilöstön toteuttamat toimenpiteet liikenteenohjauksessa ja merkinannossa, tapahtumaan liittyvä sanallinen viestintä ja kirjalliset ohjeet
                        
                        
                           Esim. merkinanto- ja ohjaus- ja hallintajärjestelmä, infrastruktuuri, viestintälaitteet, liikkuva kalusto, kunnossapito jne.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Tapausten ketju tapahtumasta pelastuspalvelujen toiminnan päättymiseen, mukaan lukien:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    toimenpiteet tapahtumapaikan suojaamiseksi ja turvaamiseksi,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    hätä- ja pelastuspalvelujen toimet.
                                 
                              
                     
                        
                           Esim. rautateiden pelastussuunnitelman käynnistäminen, pelastuspalvelun, poliisin ja terveydenhuollon pelastussuunnitelman käynnistäminen ja sen tapahtumaketju
                        
                     
                  4.   Tapahtuman analysointi, tarvittaessa yksittäisten myötävaikuttavien tekijöiden osalta
            
            Selostuksen tässä osassa on analysoitava todetut tosiseikat ja havainnot (toiminnanharjoittajien, liikkuvan kaluston ja/tai teknisten laitteistojen suoritustaso) siitä, mikä aiheutti tapahtuman. Analyysin perusteella on tunnistettava turvallisuuden kannalta kriittiset tekijät, jotka aiheuttivat tapahtuman tai muulla tavoin myötävaikuttivat siihen, mukaan lukien todetut edeltävät tekijät. Onnettomuus tai vaaratilanne voi johtua aiheuttavista, systeemisistä ja myötävaikuttavista tekijöistä, jotka ovat yhtä tärkeitä ja jotka olisi otettava huomioon tutkinnan aikana.
            Analyysi voidaan ulottaa koskemaan koko rautatiejärjestelmän olosuhteita, palautemekanismeja ja/tai valvontamekanismeja, joiden on todettu vaikuttavan aktiivisesti samankaltaisten tapahtumien kehittymiseen. Tähän voisi kuulua asianomaisten osapuolten turvallisuusjohtamisjärjestelmien toiminta sekä sertifiointiin ja valvontaan liittyvät sääntelytoimet.
            Seuraavat seikat on otettava huomioon kunkin sellaisen turvallisuuden kannalta kriittiseltä vaikuttavan yksilöidyn tapauksen tai (aiheuttavan tai myötävaikuttavan) tekijän osalta, rakenteen tarjoaman joustavuuden mukaisesti (ks. edellä).
            a)   Tehtävät ja velvollisuudet
            
            Selostuksen tämän osan perusteella on voitava määritellä ja analysoida yksittäisten henkilöiden ja yhteisöjen tehtäviä ja velvollisuuksia, mukaan lukien tarvittaessa sellainen asiaankuuluva henkilöstö ja sille määritellyt tehtävät ja toiminnot, jonka on todettu olleen osallisina tapahtumaan turvallisuuden kannalta kriittisellä tavalla tai mihin tahansa tapahtumaan johtaneeseen toimintaan, sanotun kuitenkaan rajoittamatta direktiivin (EU) 2016/798 20 artiklan 4 kohdan soveltamista.
            
                        1.
                     
                     
                        Rautatieyritys/-yritykset ja/tai rataverkon haltija(t):
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Kunnossapidosta vastaava yksikkö/vastaavat yksiköt, kunnossapitokonepajat ja/tai muut kunnossapitopalvelujen tarjoajat:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Liikkuvan kaluston valmistajat tai muut rautatietuotteiden toimittajat:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Kansalliset turvallisuusviranomaiset ja/tai Euroopan unionin rautatievirasto:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Ilmoitetut laitokset, nimetyt laitokset ja/tai riskinarviointilaitokset:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Edellä 2 kohdassa mainittujen kunnossapidosta vastaavien yksiköiden sertifiointielimet:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Muu tapahtuman kannalta merkityksellinen henkilö tai muu taho, riippumatta siitä, onko tästä olemassa dokumentoitu tieto jossakin asian kannalta merkityksellisessä turvallisuusjohtamisjärjestelmässä tai viittaus rekisterissä tai asiaa koskevassa oikeudellisessa kehyksessä:
                     
                     
                        
                           Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti
                        
                        
                           Esim. kalustoyksiköiden haltijat, terminaalipalvelujen tarjoajat, lastaajat tai kuormaajat
                        
                     
                  b)   Liikkuva kalusto ja tekniset laitteistot
            
            Tapahtuman aiheuttaneet tekijät tai tapahtuman seuraukset, joiden on todettu liittyvän liikkuvan kaluston tai teknisten laitteistojen kuntoon, mukaan lukien toimiin ja päätöksiin mahdollisesti liittyvät myötävaikuttavat tekijät, eli esimerkiksi tekijät:
            
                        1.
                     
                     
                        jotka johtuvat liikkuvan kaluston, rautatieinfrastruktuurin tai teknisten laitteistojen suunnittelusta:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        jotka johtuvat liikkuvan kaluston, rautatieinfrastruktuurin tai teknisten laitteistojen asennuksesta ja käyttöönotosta:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        joiden syy löytyy liikkuvan kaluston tai muiden rautatietuotteiden valmistajista tai muista tavarantoimittajista:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        jotka johtuvat liikkuvan kaluston tai teknisten laitteistojen kunnossapidosta ja/tai muutoksista:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        joiden syy löytyy kunnossapidosta vastaavasta yksiköstä, kunnossapitokonepajoista tai muista kunnossapitopalvelujen tarjoajista:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Muut tutkinnan kannalta merkityksellisiksi katsottavat tekijät tai seuraukset:
                     
                     
                         
                     
                  c)   Inhimilliset tekijät
            
            Jos aiheuttavat tai myötävaikuttavat tekijät tai tapahtuman seuraukset liittyivät ihmisen toimintaan, on kiinnitettävä huomiota erityisiin olosuhteisiin ja tapaan, jolla henkilöstö suorittaa rutiinitoimintoja tavanomaisen toiminnan aikana, sekä inhimillisiin ja organisatorisiin tekijöihin, jotka voivat vaikuttaa toimiin ja/tai päätöksiin, mukaan lukien seuraavat:
            
                        1.
                     
                     
                        Inhimilliset ja yksilölliset seikat:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    koulutus ja kehittäminen, mukaan lukien taidot ja kokemus,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    tapahtumaan vaikuttaneet lääketieteelliset ja henkilökohtaiset seikat, mukaan lukien fyysinen tai henkinen rasitus,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    väsymys,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    motivaatio ja asenne.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Työhön liittyvät tekijät:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    tehtävien suunnittelu,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    ihmisen ja koneen väliseen rajapintaan vaikuttavien laitteiden suunnittelu,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    viestintävälineet,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    käytänteet ja prosessit,
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    toimintasäännöt, paikalliset ohjeet, henkilöstövaatimukset, huoltomääräykset ja sovellettavat standardit,
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    henkilöstön työaika,
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    riskien käsittelyn käytänteet,
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    toimintaympäristö, koneet, laitteet ja ohjeet, jotka muokkaavat työtapoja.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Organisatoriset tekijät ja tehtävät:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    työvoiman suunnittelu ja työmäärä,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    viestintä, tiedotus ja ryhmätyöskentely,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    palvelukseen otto ja valinta, resurssit,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    suorituskyvyn hallinta ja valvonta,
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    korvaus (palkka),
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    johtajuus, valtakysymykset,
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    organisaatiokulttuuri,
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    oikeudelliset kysymykset (mukaan lukien asiaa koskevat EU:n ja kansalliset säännöt ja asetukset),
                                 
                              
                                    i)
                                 
                                 
                                    sääntelykehyksen edellytykset ja turvallisuusjohtamisjärjestelmän soveltaminen.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Ympäristötekijät:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    työolot (melu, valaistus, tärinä jne.),
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    sää ja maantieteelliset olosuhteet,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    tapahtumapaikalla tai sen läheisyydessä tehtävät työt.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        ja kaikki muut mahdolliset tekijät, joilla on merkitystä edellä 1, 2 3 ja 4 kohdassa tarkoitetun tutkinnan kannalta.
                     
                     
                         
                     
                  d)   Palaute- ja valvontamekanismit, mukaan lukien riskien ja turvallisuuden hallinta sekä seurantaprosessit
            
            
                        1.
                     
                     
                        Asiaa koskevat sääntelypuitteet:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Minkä tahansa osallisena olevan toimijan (rautatieyritykset, rataverkon haltijat, kunnossapidosta vastaavat yksiköt, kunnossapitokonepajat, muut kunnossapitopalvelujen tarjoajat, valmistajat ja muut toimijat) toteuttamien riskinarviointi- ja seurantatoimien prosessit, menetelmät, sisältö ja tulokset sekä täytäntöönpanoasetuksen (EU) N:o 402/2013 (1) 6 artiklassa tarkoitetut riippumattomat arviointikertomukset:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Osallisena olevien rautatieyritysten ja rataverkon haltijoiden turvallisuusjohtamisjärjestelmä, mukaan lukien direktiivin (EU) 2016/798 9 artiklan 3 kohdassa ja mahdollisissa EU:n täytäntöönpanosäädöksissä tarkoitetut perusosat:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Kunnossapidosta ja kunnossapitokonepajoista vastaavan yksikön/vastaavien yksiköiden johtamisjärjestelmä, mukaan lukien direktiivin (EU) 2016/798 14 artiklan 3 kohdassa ja liitteessä III sekä mahdollisissa myöhemmissä täytäntöönpanosäädöksissä tarkoitetut toiminnot:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Kansallisten turvallisuusviranomaisten direktiivin (EU) 2016/798 17 artiklan mukaisesti suorittaman valvonnan tulokset:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Viraston, kansallisten turvallisuusviranomaisten tai muiden vaatimustenmukaisuuden arviointilaitosten myöntämät luvat, todistukset ja arviointiraportit:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    asianomaisten rataverkon haltijoiden ja rautatieyritysten turvallisuusluvat/turvallisuustodistukset,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    kiinteiden laitteiden käyttöönottolupa ja kalustoyksikköjen markkinoillesaattamisluvat,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    kunnossapidosta ja kunnossapitokonepajoista vastaava yksikkö (mukaan lukien sertifiointi).
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Muut systeemiset tekijät:
                     
                     
                         
                     
                  e)   Samankaltaiset aiemmat tapahtumat, jos niistä on tietoja saatavilla
            
            5.   Päätelmät
            
            Päätelmiin on sisällyttävä seuraavat:
            
                        a)
                     
                     
                        
                           Yhteenveto tapahtuman syiden analyysistä ja päätelmistä
                        
                        Päätelmissä on esitettävä yhteenveto tapahtuman aiheuttaneista tai siihen myötävaikuttaneista tekijöistä, mukaan lukien välittömät ja syvemmällä piilevät systeemiset tekijät, sekä sellaisten turvallisuustoimenpiteiden puuttuminen tai riittämättömyys, joiden osalta suositellaan korvaavia toimenpiteitä. Lisäksi siinä on viitattava osallisina olleiden organisaatioiden valmiuksiin puuttua asiaan turvallisuusjohtamisjärjestelmiensä avulla onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäisemiseksi tulevaisuudessa.
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        
                           Tapahtuman jälkeen toteutetut toimenpiteet
                        
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        
                           Lisähuomioita:
                        
                        Tutkinnan aikana havaitut turvallisuusongelmat, joilla ei kuitenkaan ole merkitystä tapahtuman syitä ja seurauksia koskevien päätelmien kannalta.
                     
                  6.   Turvallisuussuositukset
            
            Selostuksen tässä osassa on tarvittaessa esitettävä turvallisuussuosituksia, joiden ainoana tarkoituksena on estää vastaavat tapahtumat tulevaisuudessa.
            Suositusten puuttuminen on perusteltava.
            Turvallisuussuositusten on perustuttava todettuihin tosiasioihin ja lisähuomioihin niistä sekä niiden analyysiin, jonka perusteella voidaan tehdä päätelmiä turvallisuuden kannalta merkityksellisistä tapahtuman syistä ja seurauksista.
            Turvallisuussuosituksia voidaan antaa myös sellaisten mahdollisten lisähavaintojen osalta, joilla ei ole aiheuttavaa tai myötävaikuttavaa yhteyttä tapahtumaan.
            
               (1)  Komission täytäntöönpanoasetus (EU) N:o 402/2013, annettu 30 päivänä huhtikuuta 2013, riskien arviointia koskevasta yhteisestä turvallisuusmenetelmästä ja asetuksen (EY) N:o 352/2009 kumoamisesta (EUVL L 121, 3.5.2013, s. 8).