CELEX: 62003CC0145
Language: sv
Date: 2005-01-13
Title: Förslag till avgörande av generaladvokat Geelhoed föredraget den 13 januari 2005. # Arvingarna till Annette Keller mot Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) och Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa). # Begäran om förhandsavgörande: Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid - Spanien. # Social trygghet - Artiklarna 3 och 22 i förordning nr 1408/71 - Artikel 22 i förordning nr 574/72 - Sjukhusvård i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten - Behov av akut vård av livsavgörande betydelse - Överflyttning av den försäkrade till en sjukvårdsinrättning i ett tredjeland - Innebörd av blanketterna E 111 och E 112. # Mål C-145/03.

FÖRSLAG TILL AVGÖRANDE AV GENERALADVOKATLEENDERT A. GEELHOEDföredraget den 13 januari 2005(1)
         Mål C-145/03Arvingarna till Annette Keller mot Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) och Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), tidigare Instituto  Nacional de la Salud (Insalud)  (begäran om förhandsavgörande från el Juzgado de lo Social)
            (Begäran om förhandsavgörande  –  Domstolen för sociala frågor nr 20, Madrid  –  Tolkning av artiklarna 3, 19 och 22 i förordning (EEG) nr 1408/71 av den 19 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social
               trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse
               enligt rådets förordning (EEG) nr 2001/83 av den 2 juni 1983 (EGT L 230, s. 6, svensk specialutgåva, område 5, volym 3. s.
               13)  –  Sjukförsäkring  –  Skyldighet för institutionen i den behöriga medlemsstaten att ersätta kostnaderna för sjukhusvistelse i den tredje stat som
               beslutats av institutionen i vistelsestaten)
            
            
      
         
      I –  Inledning 
      
        1.        Huvudfrågan i förevarande mål är om den behöriga socialförsäkringsinstitutionen i en medlemsstat, som givit en anställd person
      som är ansluten till dess offentliga sjukförsäkringssystem rätt att få läkarvård i en annan medlemsstat, är skyldig att ersätta
      kostnaderna för sjukvård vid livshotande akutfall när hälso- och sjukvården i den senare medlemsstaten har beslutat att denna
      behandling endast kan ges vid en vårdinrättning i ett land utanför Europeiska unionen.
      
      
      II –  Relevanta gemenskapsrättsliga och nationella bestämmelser 
      
        2.        De berörda gemenskapsrättsliga bestämmelserna är artiklarna 3.1 och 22.1 a och c i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den
      14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom
      gemenskapen (nedan kallad förordning nr 1408/71)
         			(2)
         		 och artikel 22.1 och 22.3 i rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpningen av förordning (EEG) nr 1408/71
      om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda eller deras familjer flyttar inom gemenskapen (nedan kallad
      förordning nr 574/72).
         			(3)
         		 Artikel 3.1 i förordning nr 1408/71 har följande lydelse : 
      
      
         ”Om något annat inte följer av de särskilda bestämmelserna i denna förordning har personer, som är bosatta inom en medlemsstats
            territorium och för vilka denna förordning gäller, samma skyldigheter och rättigheter enligt en medlemsstats lagstiftning
            som denna medlemsstats egna medborgare.”
         
      
       Artikel 22 i förordning nr 1408/71 har följande lydelse :
      
      ”1.
         En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner, i förekommande
            fall med beaktande av bestämmelserna i artikel 18, och
         
      
      
      a) vars hälsotillstånd kräver omedelbara förmåner under en vistelse inom en annan medlemsstats territorium, eller
      
      
            …
               
            
      
      
      
            c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård
                  som hans hälsotillstånd kräver, har rätt till följande förmåner:
               
               
            
      
      
      
            i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt
                  bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den
                  period under vilken förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning. …”
               
               
            
      
      
       Artikel 22 i förordning nr 574/72 :
      
      
            ”1. För att få vårdförmåner enligt förordningens artikel 22.1 b i skall en anställd eller egenföretagare till institutionen
                  på bosättningsorten lämna in ett intyg som styrker att han har rätt att fortsätta att få dessa förmåner. Detta intyg, som
                  skall utfärdas av den behöriga institutionen skall, när det behövs, särskilt innehålla uppgift om den längsta period under
                  vilken dessa förmåner får fortsätta att utges enligt bestämmelserna i den behöriga statens lagstiftning. Detta intyg kan på
                  begäran av personen utfärdas efter hans avresa om det på grund av force majeure inte kan utfärdas dessförinnan.
               
               
            
      
      
      
            …
               
            
      
      
      
            3. Punkt 1 och 2 gäller också vårdförmåner i fall som avses i förordningens artikel 22.1 c i.”
               
            
      
      
      
        3.        Det intyg som åsyftas i artikel 22.3 i förordning nr 574/72 är blankett E‑112. För personer som befinner sig i den situation
      som avses i artikel 22.1 a i förordning nr 1408/71 utfärdar den behöriga institutionen blankett E-111.
      
      
        4.        Enligt artikel 18.4 i dekret nr 2766/67 om tillämpning av artikel 102.3 i den allmänna spanska socialförsäkringslagen har
      anslutna personer rätt till ersättning för sjukvårdskostnader som de vid livshotande akutfall har ådragit sig utanför det
      nationella sjukvårdssystemet, sedan den behöriga institutionen konstaterat att det verkligen varit fråga om ett sådant akutfall.
      
      
        5.        Enligt § 18 första stycket i den tyska socialförsäkringslagen (nedan kallad SBG V), i den version som gäller från och med
      den 1 januari 1992, kan den tyska sjukförsäkringen helt eller delvis svara för kostnaderna för nödvändig behandling om en
      behandling på den nivå som motsvarar den vedertagna medicinska sakkunskapen endast kan utföras i utlandet.
      
      
      III –  Bakgrund, förfarande och tolkningsfrågor 
      
        6.        Den tyska, i Spanien bosatta, medborgaren Annette Keller var ansluten till den allmänna spanska socialförsäkringen. Vid ett
      besök hos familjen i Tyskland i september 1994 vände sig Annette Keller till sjukhuset i Gummersbach, som hör till universitetskliniken
      i Köln. Där diagnostiserades en malign tumör i skallbasen som var så allvarlig att den när som helst kunde leda till döden.
      Annette Keller, som redan hade en obligatorisk reseblankett E-111 för perioden från och med den 15 september till och med
      den 15 oktober 1994, fick en E-122-blankett från den behöriga spanska sjukvårdsinstitutionen (INSALUD). Den blankettens giltighet
      förlängdes senare ett antal gånger fram till juni 1996 för att hon fortsättningsvis skulle kunna vårdas av den allmänna tyska
      hälso- och sjukvården, då det inte ansågs lämpligt att flytta henne till Spanien. Den tyska hälso- och sjukvården kom vid
      prövningen av olika behandlingsalternativ fram till att Annette Keller var i omedelbart behov av ett kirurgiskt ingrepp och
      att den enda plats i Europa där detta, med hänsyn till de specialistkunskaper som krävdes, kunde utföras var på universitetskliniken
      i Zürich. Annette Keller fördes av den tyska sjukvården till denna klinik, där det kirurgiska ingreppet genomfördes med tillfredsställande
      resultat. Ingreppet följdes av strålningsbehandling under perioden december 1994 till februari 1995.
      
      
        7.        Efter att ha betalat kostnaderna för behandlingen (87 030 CHF) riktade Annette Keller ett återbetalningskrav till INSALUD.
      Kravet avslogs med hänvisning till att hon inte i förväg hade begärt tillstånd för operationen i Schweiz, vilket krävs enligt
      den spanska lagstiftningen och INSALUD hade därför inte kunnat slå fast att det var fråga om ett livshotande akutfall. Annette
      Keller väckte därpå talan mot INSALUD:s beslut vid Juzgado de Lo Social nr 20 i Madrid (nedan kallad Juzgado de lo Social).
      Talan utvidgades till att omfatta INSS, eftersom det var denna myndighet som skulle betala Annette Kellers kostnader om hennes
      begäran bifölls. Den 30 oktober 2001 avled Annette Keller. Hennes föräldrar förde i egenskap av hennes arvingar talan vidare.
      
      
        8.        Juzgado de lo Social konstaterade att om Annette Keller hade varit ansluten till det tyska socialförsäkringssystemet så hade
      hon haft rätt till full ersättning för kostnaderna för behandlingen i Schweiz. Mot bakgrund av detta fann den således att
      utgången i målet var beroende av svaret på följande två frågor om tolkningen av förordning nr 1408/71, som den nu ställer
      till domstolen med en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 234 EG:
      
      1.
         Är blankett E-111, och särskilt blankett E-112, vars utfärdande föreskrivs i artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 och artikel 22.1
            och 22.3 i förordning nr 574/72 bindande för den behöriga myndighet som utfärdar dem ? (i förevarande mål Seguridad Social
            Española) i fråga om den diagnos som ställs av institutionen på bosättningsorten (i förevarande mål den allmänna hälso- och
            sjukvården i Tyskland), närmare bestämt i fråga om att arbetstagaren omedelbart behövde genomgå en operation och att detta
            var den enda behandlingsåtgärd som kunde rädda hennes liv, och även i fråga om att ingreppet endast kunde utföras vid ett
            sjukhus i ett land som inte är medlem i Europeiska unionen, närmare bestämt universitetskliniken i Zürich, Schweiz, och kan
            därmed institutionen på bosättningsorten remittera arbetstagaren till nämnda sjukhus utan att den behöriga institutionen har
            rätt att kräva att arbetstagaren återvänder för att genomgå sådana läkarundersökningar som institutionen finner lämpliga för
            att kunna  erbjuda vårdalternativ som är lämpliga för arbetstagarens sjukdomstillstånd?
         
      
      
            2.
               Skall principen om likabehandling i artikel 3 i förordning nr 1408/71, i vilken det föreskrivs att arbetstagarna har ”… samma
                  skyldigheter och rättigheter enligt en medlemsstats lagstiftning som denna medlemsstats egna medborgare”, jämförd med artiklarna 19.1
                  a och 22.1 i, i samma förordning, enligt vilka en anställd som flyttat har rätt till vårdförmåner som för den behöriga institutionens
                  räkning utges av institutionen på bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som
                  om han vore försäkrad där, tolkas så att den behöriga institutionen är skyldig att svara för de kostnader som följer av sjukvård
                  som har tillhandahållits av ett land utanför Europeiska unionen när det har visats att arbetstagaren, om denne hade varit
                  ansluten till eller försäkrad hos institutionen på bosättningsorten, skulle ha haft rätt till nämnda vårdförmån, när det vidare
                  förhåller sig så att nämnda sjukvård ? det vill säga sjukvård som i livshotande akutfall tillhandahålls av privata vårdinrättningar,
                  inbegripet i länder som inte är medlemmar i Europeiska unionen ? hör till de förmåner som föreskrivs i lagstiftningen i den
                  behöriga medlemsstaten?
               
            
      
      
      
      
        9.        Den spanska, den belgiska och den nederländska regeringen samt kommissionen har yttrat sig skriftligen. Med undantag för den
      belgiska regeringen företräddes dessa även vid den muntliga förhandlingen den 9 november 2004.
      
      
      IV –  Bedömning 
      
       A –  Inledande anmärkningar 
      
        10.      Både INSALUD och den spanska regeringen har gjort gällande att Juzgado de lo Social har fastställt de faktiska omständigheterna
      på ett felaktigt sätt. De har särskilt framhållit att Annette Keller redan kände till sin sjukdom när hon reste till Tyskland
      och att hon själv frivilligt, mot de tyska medicinska specialisternas inrådan, lämnade kliniken i Köln för att få fortsatt
      behandling i Zürich. De anser därför att de frågor som har ställts av Juzgado de lo Social avser en hypotetisk situation och
      att domstolen följaktligen skall slå fast att de inte kan tas upp till prövning i sak. 
      
      
        11.      Av fast rättspraxis följer att bedömningen av de omständigheter som ligger till grund för målet vid den nationella domstolen,
      inom ramen för ett förfarande enligt artikel 234 EG, ankommer på den nationella domstolen. Som domstolen har slagit fast ankommer
      det uteslutande på den nationella domstol vid vilken målet är anhängigt och som har ansvaret för det rättsliga avgörandet
      att mot bakgrund av omständigheterna i målet bedöma såväl om ett förhandsavgörande är nödvändigt för att döma i saken, som
      relevansen av de frågor som ställs till domstolen. Följaktligen är domstolen i princip skyldig att meddela ett förhandsavgörande
      när de frågor som har ställts avser tolkningen av gemenskapsrätten.
         			(4)
         		
      
        12.      I förevarande mål saknas, liksom i målet IKA, skäl att betvivla att Juzgado de lo Social har gjort en riktig bedömning av
      de omständigheter som ligger till grund för förfarandet vid densamma. Det skall därför konstateras att tolkningsfrågorna kan
      tas upp till prövning i sak. 
      
      
       B –  Den första tolkningsfrågan 
      
        13.      Syftet med den första fråga som har ställts till domstolen är att få utrett om en behörig myndighet som utfärdar en blankett
      E-111 och en blankett E-112, och därmed ger en ansluten person rätt att genomgå medicinsk behandling i en annan medlemsstat,
      är bunden av de beslut som fattas av sjukvården i den medlemsstaten i fråga om den diagnos som ställs och de behandlingsåtgärder
      som skall vidtas, när dessa åtgärder omfattar ett omedelbart livräddande kirurgiskt ingrepp i ett land som inte är medlem
      i Europeiska unionen och utan att den behöriga institutionen har rätt att kräva att arbetstagaren återvänder för att den skall
      kunna genomföra egna läkarundersökningar och erbjuda andra lämpliga vårdalternativ.
      
      
        14.      En särskild aspekt som bör belysas innan den första frågan behandlas i sak är vilken bestämmelse i förordning nr 1408/71 som
      är tillämplig under de omständigheter som är för handen i förevarande mål. Eftersom Annette Keller redan befann sig i Tyskland
      när diagnosen ställdes och hade en blankett E-111, som var en lämplig grund för att hon skulle kunna få vård i den medlemsstaten,
      kan man fråga sig varför hon dessutom behövde en blankett E-112, som vanligen utfärdas sedan diagnosen har ställts i den behöriga
      medlemsstaten och den berörda personen därefter ges rätt att resa till en annan medlemsstat för att få sjukvård. Trots att
      båda blanketterna enligt artikel 22.1 i i förordning nr 1408/71 ger rätt till samma förmåner, har domstolen anmodat intervenienterna
      att uttala sig om huruvida denna skillnad, mot bakgrund av skillnaderna mellan de situationer som beskrivs i artikel 22.1
      a och 22.1 c, som blankett E-111 respektive blankett E-112 omfattar, kan påverka svaret på denna tolkningsfråga. Parterna
      var, enligt min uppfattning med rätta, eniga om att denna skillnad saknar betydelse för svaret på tolkningsfrågan, eftersom
      båda blanketterna tjänar liknande syften i skilda situationer och grundar rätt till exakt samma vårdförmåner. Eftersom den
      hänskjutande domstolen främst har betonat blankett E-112 och räckvidden av tillståndet enligt denna, kommer jag i huvudsak
      att diskutera frågan med utgångspunkt från den blanketten och den situation med avseende på vilken den utfärdas, alltså när
      den anslutna personen har för avsikt att resa till en annan medlemsstat för att få sjukvård där. Mina synpunkter är i relevanta
      delar tillämpliga på blankett E-111.
      
      
        15.      Frågan huruvida blankett E-112 under de omständigheter som är för handen i förevarande mål är bindande till sin karaktär skall
      besvaras med utgångspunkt från blankettens funktion inom ramen för systematiken i och syftet med artikel 22.1 c i förordning
      nr 1408/71. I artikeln föreskrivs att (egenföretagare och) anställda kan få tillstånd av den behöriga institutionen i en medlemsstat
      att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som deras hälsotillstånd kräver. I ett sådant fall skall den
      berörda personen enligt artikel 22.1 i i förordning nr 1408/71 ha rätt till vårdförmåner som utges av institutionen på vistelse-
      eller bosättningsorten för den behöriga institutionens räkning enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den senare institutionen
      tillämpar, som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken förmåner utges skall bestämmas enligt den behöriga
      statens lagstiftning.
      
      
        16.      Som den nederländska regeringen har framhållit bygger artikel 22.1 c i i förordning nr 1408/71 på en klar funktionsuppdelning
      mellan myndigheterna i den behöriga medlemsstaten och myndigheterna i de medlemsstater som erbjuder den berörda personen sjukvård.
      Eftersom det förklaras att vårdförmånerna, det vill säga den medicinska behandlingen, skall ges i enlighet med den lagstiftning
      som tillämpas av den senare institutionen och att den behöriga institutionen endast bestämmer den tillåtna vårdens längd,
      skall givetvis beslut angående denna vård fattas i enlighet med lagstiftningen i den vårdgivande medlemsstaten, utan inblandning
      från myndigheterna i den behöriga medlemsstaten. Den behöriga institutionen påtar sig, å andra sidan, genom att ge en person
      tillstånd att få sjukvård utanför det egna systemet i en annan medlemsstat, ansvaret för kostnaderna för den vård som ges
      av de beröra institutionerna i den aktuella medlemsstaten. Denna funktionsuppdelning betonades också av domstolen i domen
      i målet Vanbraekel.
         			(5)
         		
      
        17.      Syftet med det system som skapas genom artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 är att främja den fria rörligheten för arbetstagare
      genom att undanröja hinder som kan uppkomma på grund av olikheter mellan allmänna nationella sjukförsäkringssystem.
         			(6)
         		 Blankett E-112 fyller härvidlag två funktioner. Den fungerar dels som ett ”medicinskt pass”, som gentemot myndigheterna på
      vistelse- eller bosättningsorten garanterar att innehavaren har rätt till sjukvård i den medlemsstaten, dels utgör den en
      garanti för samma myndigheter att kostnaderna för vården kommer att ersättas av den behöriga institutionen. Genom tillståndet
      accepterar den senare ansvaret för kostnaderna för den vård som ges i en annan medlemsstat. 
      
      
        18.      För att detta system skall fungera krävs ett lojalt samarbete och ömsesidigt förtroende mellan de berörda nationella myndigheterna
      i enlighet med artikel 10 EG.
         			(7)
         		 Den behöriga institutionen skall därför i princip erkänna och godta de beslut om vilken vård som skall ges som fattas av
      vårdinrättningarna på vistelse- eller bosättningsorten. Tillhandahållandet av denna vård kan inte villkoras av ytterligare
      godkännanden i förväg eller i efterhand från den behöriga institutionen. Om detta skulle tillåtas skulle blankett E-112 fråntas
      sin huvuduppgift och hela systemets funktion skulle äventyras. Som den nederländska regeringen har påpekat måste försäkrade
      personer som har en E-112 blankett kunna förlita sig på att de, såsom garanteras i artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71,
      skall få den vård som deras hälsotillstånd kräver.
      
      
        19.      Det skall därför som grundregel slås fast att beslut om diagnos och behandling av innehavaren av en E-112 blankett som fattas
      av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten är bindande för den behöriga institution som utfärdade blanketten. Eftersom
      det ankommer på den behöriga institutionen att bestämma hur länge vård får ges i en annan medlemsstat gäller detta så länge
      tillståndet inte återkallas av den institutionen.
         			(8)
         		
      
        20.      Trots den ovan angivna grundregeln kan dock inte oenighet mellan de berörda nationella organen uteslutas angående den erbjudna
      vårdens lämplighet eller de kostnader som skall ersättas. När detta inträffar skall oenigheten lösas inbördes mellan dessa
      organ, utan att den försäkrade involveras. I detta avseende hänvisas till domstolens rättspraxis angående andra blanketter
      som utfärdas enligt förordning nr 1408/71, särskilt blankett E-101. Mot bakgrund av syftena med de berörda bestämmelserna
      i förordning nr 1408/71 utgår domstolen härvidlag från att institutionerna i princip är bundna av intygen i fråga, men att
      den institution som utfärdat intyget skall ompröva grunderna för detta om institutionen i värdmedlemsstaten ifrågasätter riktigheten
      i de omständigheter som ligger till grund för intyget. Slutligen skall de båda institutionerna i en anda av lojalt samarbete
      sträva efter ett nå en överenskommelse och om detta inte lyckas skall frågan hänskjutas till den administrativa kommissionen.
         			(9)
         		 Jag anser att samma synsätt bör gälla i fråga om blanketter som utfärdas med stöd av artikel 22.1 i förordning nr 1408/71.
      
      
        21.      Sedan det konstaterats att de medicinska beslut som fattas av vårdinrättningarna på vistelse- eller bosättningsorten när blankett
      E-112 väl har utfärdats är bindande för den behöriga institutionen, så är nästa fråga om detsamma gäller för det fall att
      vårdinrättningarna på vistelse- eller bosättningsorten bestämmer att den behandling som krävs endast kan erbjudas i en stat
      som inte är medlem i Europeiska unionen. Omfattar det lämnade tillståndet och ersättningsskyldigheten även behandling som
      den berättigade arbetstagaren, på initiativ av vårdinrättningarna på vistelse- eller bosättningsorten, får utanför Europeiska
      unionen?
      
      
        22.      I det avseendet anser INSALUD och den spanska regeringen att tillämpligheten för förordning nr 1408/71 och den fria rörligheten
      för personer inskränker sig till medlemsstaternas territorium, och att eventuell vård som ges i ett tredje land inte omfattas
      av förordningens tillämpningsområde och att en eventuell sådan rätt enbart styrs genom nationell rätt. Med hänvisning till
      den uttryckliga lydelsen av artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71, som enligt dem skall tolkas restriktivt, har de förklarat
      att tillståndet inskränker sig till behandling som ges i vistelse- eller bosättningsstaten. Även den belgiska regeringen har
      påpekat att behandlingen, med undantag för synnerligen akuta fall, skall ges inom ramen för tillståndets uttryckliga lydelse.
      
      
        23.      Som jag nämnde i punkt 16 ovan följer det av strukturen i artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 att beslut angående vilken
      behandling som kan anses lämplig skall fattas av vårdinrättningarna i den medlemsstat dit innehavaren av en E-112-blankett
      har rest för att få sjukvård. Ansvarsfördelningen mellan de berörda institutionerna innebär att den behöriga institutionen
      som grundregel måste acceptera dessa beslut om diagnos och om vilka behandlingsåtgärder som bedöms nödvändiga och ersätta
      kostnaderna för dessa. När de berörda vårdinrättningarna, på de villkor och inom de gränser som anges i den nationella lagstiftningen,
      finner att behandlingen helt eller delvis måste ges av en vårdinrättning utanför den medlemsstatens teritorium, inklusive
      i en stat som inte är medlem i Europeiska unionen, skall detta beslut betraktas som en integrerad del av det beslut som dessa
      vårdinrättningar är behöriga att fatta enligt artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71. I den mån denna behandling objektivt
      sett kan anses lämplig för den berörda personens tillstånd,
         			(10)
         		 måste den anses omfattas av tillståndet från den behöriga institutionen. 
      
      
        24.      Ett argument mot denna tolkning kan utläsas ur lydelsen av artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71, där det anges att den berörde
      arbetstagaren har rätt att bege sig till en annan medlemsstats territorium för att ”där” få den vård som hans hälsotillstånd
      kräver. En strikt tolkning av bestämmelsen skulle ge vid handen att ordet ”där” tyder på att behandlingen verkligen skall
      ges inom den berörda medlemsstatens territorium. Jag anser dock inte att ordet ”där” skall ses skilt från bestämmelsen i övrigt.
      Genom artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 i dess helhet, jämte artikel 22.1 c i, betonas att behandlingen både skall vara
      sådan som arbetstagarens tillstånd ”kräver” och att den skall tillhandahållas enligt bestämmelserna i den lagstiftning som
      den behöriga institutionen tillämpar. Enligt detta mer praktiska sätt att betrakta bestämmelsen är det centrala att de medicinska
      besluten angående arbetstagaren fattas av vårdinrättningarna i den berörda medlemsstaten, men att den behandling som skall
      ges är beroende av villkoren i den lagstiftning som är tillämplig i denna medlemsstat. När den lagstiftningen på vissa villkor
      ger rätt till ersättning för behandling som ges utanför den medlemsstatens territorium skall detta, som nämnts ovan, även
      gälla i fråga om behandling som en arbetstagare med tillstånd från den behöriga institutionen erhåller enligt artikel 22.1
      c i förordningen.
      
      
        25.      Mot bakgrund av den funktionsuppdelning som följer av artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 anser jag att det egentligen
      bara kan vara av sekundärt intresse för den behöriga institutionen hur och var den berättigade arbetstagaren slutligen får
      den behandling som krävs. I Annette Kellers fall verkar det inte ha någon betydelse för INSALUD, i egenskap av behörig institution
      i Spanien, om behandlingen gavs i Tyskland, i en annan medlemsstat eller i ett tredje land, som Schweiz. Med avseende på kostnadskontrollen
      är det väsentliga att den behöriga institutionen har givit en ansluten person rätt att få vård utanför det egna systemet och
      därmed utanför institutionens budgetkontroll. Det bör dessutom bäras i åtanke att det endast i mycket sällsynta fall, som
      Annette Kellers, kommer att bli aktuellt att tillåta att vård ges utanför medlemsstaternas system eller i tredje land. Det
      normala kommer att vara att vård ges inom dessa system.
      
      
        26.      Det har vidare gjorts gällande att det inte är möjligt att få vård med stöd av blankett E-112 i ett tredje land, eftersom
      det territoriella tillämpningsområdet för förordning nr 1408/71 och den fria rörligheten för personer, som förordningen har
      till uppgift att främja, inskränker sig till medlemsstaternas territorium. Det bör påpekas att huvudsyftet med förordning
      nr 1408/71 är att bidra till den fria rörligheten för arbetstagare inom gemenskapen, genom att undanröja hinder som kan uppstå
      på grund av skillnader mellan de nationella socialförsäkringssystemen, genom att åstadkomma en nödvändig grad av samordning
      mellan dessa system. Ett fall som det förevarande, där arbetstagaren vårdades i ett tredje land, utgör inte en extraterritoriell
      tillämpning av förordning nr 1408/71, eftersom både det beslut som gav arbetstagaren rätt till sjukvård utanför den behöriga
      institutionens system och beslutet avseende den behandling som skulle ges fattades inom ramen för det system som inrättas
      genom artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71. Platsen för behandlingen saknar betydelse för innehållet i dessa beslut.
      
      
        27.      Härvidlag framhölls slutligen att ett tillstånd för personer som har rätt till sjukvård i en annan medlemsstat att bege sig
      till ett tredje land för att få denna vård skulle vara detsamma som att ge dem helt fria händer i detta avseende. Till svar
      på detta kan det konstateras att artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 är försedd med ett antal inbyggda begränsningar. Den
      första följer av att den vård som skall ges skall vara sådan som den berörda arbetstagarens hälsotillstånd ”kräver”. Den andra
      begränsningen ligger i att det endast är i fall då behandling utanför det berörda nationella systemet är tillåten enligt den
      tillämpliga lagstiftningen, och på de villkor som anges i denna, som arbetstagaren har rätt till ersättning för kostnaderna
      för denna vård. För det tredje har den behöriga institutionen rätt att bestämma längden på den period under vilken vård skall
      utges.
      
      
        28.      Den första tolkningsfrågans sista del behandlar frågan om vårdinrättningarna kan besluta att skicka en arbetstagare som har
      en E-112-blankett för att få vård i ett tredje land, utan att den behöriga institutionen ges rätt att kräva att arbetstagaren
      återvänder så att institutionen kan genomföra egna läkarundersökningar för att kunna erbjuda alternativa behandlingar. Jag
      har redan konstaterat att besluten angående den medicinska vård som skall ges helt ankommer på myndigheterna i den medlemsstat
      som arbetstagaren har givits tillstånd att resa till för att få vård, och det skulle strida mot denna ansvarsfördelning att
      godta att den behöriga institutionen, som ett villkor för rätten till ersättning, har rätt att ålägga arbetstagaren att återvända
      för en sådan undersökning. Det skulle också äventyra huvudsyftet med artikel 22.1 i förordning nr 1408/71, nämligen att främja
      den fria rörligheten för arbetstagare inom gemenskapen. Detta kan förklara varför förordningen inte innehåller någon uttrycklig
      bestämmelse om detta. Som Annette Keller och kommissionen har påpekat föreskrivs i artikel 87 i förordning nr 1408/71 en lämplig
      metod för att garantera att den behöriga institutionens intressen skyddas. Den metoden skall tillämpas inom ramen för det
      samarbete mellan de berörda myndigheterna som föreskrivs i artikel 10 EG.
      
      
        29.      Den första tolkningsfrågan skall således besvaras med att blanketterna E‑111 och E-112 som föreskrivs i artikel 22.1 c i förordning
      nr 1408/71 och artikel 22.1 och 22.3 i förordning nr 574/72 är bindande för den behöriga institution som utfärdar dem, i fråga
      om den diagnos som ställs av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten. Detta inbegriper beslutet att skicka den berörda
      arbetstagaren till en vårdinrättning i en tredje stat för behandling, utan att den behöriga institutionen kan kräva att arbetstagaren
      återvänder för att genomgå en läkarundersökning.
      
      
       C –  Den andra tolkningsfrågan 
      
        30.      Juzgado de lo Social har ställt den andra tolkningsfrågan för att få klarhet i om likabehandlingsprincipen i artikel 3.1,
      jämförd med artikel 22.1 i i förordning nr 1408/71 innebär att den behöriga institutionen är skyldig att svara för kostnaderna
      för sjukvård som en arbetstagare, som har rätt att erhålla behandling i en annan medlemsstat, erhåller i en tredje stat, när
      det konstaterats att arbetstagaren, om han hade varit ansluten till institutionen på vistelse- eller bosättningsorten, skulle
      ha haft rätt till den vårdförmånen, och den berörda vården dessutom är en sådan förmån som erbjuds enligt lagstiftningen i
      den behöriga staten.
      
      
        31.      Enligt artikel 22.1 i i förordning nr 1408/71 har den arbetstagare som har tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat
      för att få vård där rätt att få denna vård i enlighet med den medlemsstatens tillämpliga nationella lagstiftning ”som om han
      vore försäkrad där”. Av bestämmelsens klara ordalydelse följer att en berättigad arbetstagare som har en blankett E-111 eller
      E-112 har rätt att bli behandlad på samma sätt som personer som är anslutna till det nationella försäkringssystemet på vistelse-
      eller bosättningsorten. När personer som är anslutna till ett socialförsäkringssystem, såsom det tyska socialförsäkringssystemet,
      på vissa villkor har rätt till ersättning för kostnader som uppkommit för behandling i en tredje stat, så måste detsamma definitivt
      gälla personer som erhållit tillstånd från den behöriga institutionen att få vård i den medlemsstaten.
      
      
        32.      INSALUD:s och den spanska regeringens invändning att likabehandlingsprincipen inte är tillämplig utanför Europeiska unionens
      medlemsstaters territorium är härvidlag ovidkommande eftersom beslutet angående Annette Kellers behandling fattades av vårdinrättningen
      i den medlemsstat som hon beviljats rätt att resa till för att få vård. 
      
      
        33.      Den andra tolkningsfrågan skall därför besvaras så att likabehandlingsprincipen i artikel 3.1, jämförd med artikel 22.1 i
      i förordning nr 1408/71, innebär att den behöriga institutionen är skyldig att svara för kostnaderna för sjukvård som en arbetstagare,
      som har rätt till behandling i en annan medlemsstat, erhåller i en tredje stat, när det konstaterats att arbetstagaren, om
      han hade varit ansluten till institutionen på vistelse- eller bosättningsorten, skulle ha haft rätt till den vårdförmånen
      och den berörda vården dessutom är en sådan förmån som erbjuds enligt den behöriga statens lagstiftning.
      
       
      V –  Förslag till avgörande 
      
        34.      Mot bakgrund av ovanstående överväganden föreslår jag att domstolen skall besvara de tolkningsfrågor som har ställts av Juzgado
      de Lo Social nr 20 i Madrid på följande sätt:
      
      
            1.
               Blankett E-111 och blankett E-112 som utfärdas med stöd av artikel 22.1 a respektive 22.1 c i förordning nr 1408/71 samt artikel 22.1
                  respektive 22.3 i förordning nr 574/72 är bindande för den behöriga myndighet som utfärdar dem, i fråga om den diagnos som
                  ställs av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten, inbegripet beslutet att skicka arbetstagaren till en vårdinrättning
                  i ett land som inte tillhör Europeiska unionen (Schweiz) för ett akut livräddande ingrepp och utan att den behöriga institutionen
                  har rätt att kräva att arbetstagaren återvänder för att genomgå sådana läkarundersökningar som institutionen finner lämpliga
                  för att kunna erbjuda de vårdalternativ som är lämpliga för arbetstagarens sjukdomstillstånd.
               
            
      
      
      
            2.
               Likabehandlingsprincipen i artikel 3 i förordning nr 1408/71, jämförd med artiklarna 19.1 a och 22.1 i i samma förordning,
                  skall tolkas så att den behöriga institutionen är skyldig att svara för de kostnader som uppkommer för sjukvård som har tillhandahållits
                  en arbetstagare i ett land utanför Europeiska unionen när det har visats att arbetstagaren, om denne hade varit ansluten till
                  eller försäkrad hos institutionen på bosättningsorten, skulle ha haft rätt till nämnda vårdförmån och när nämnda sjukvård
                  dessutom hör till de förmåner som föreskrivs i den behöriga medlemsstatens lagstiftning. 
               
            
      
      
      
       1 –
         
         Originalspråk: engelska.
      
      2 –
         
         Konsoliderad version, EGT C 325, 1992.
            
         
      
      3 –
         
         Konsoliderad version, EGT C325, 1992.
            
         
      
      4 –
         
         Dom av den 25 februari 2003 i mål C-326/00, IKA (REG 2003, s. I-1703), punkt 27.
            
         
      
      5 –
         
         Dom av den 12 juli 2001 i mål C-368/98, Vanbraekel (REG 2001, s. I-5363), punkterna 32–33.
            
         
      
      6 –
         
         Idem, punkt 32.
            
         
      
      7 –
         
         Se domen i mål C-326/00, IKA (ovan fotnot 4), punkt 51.
            
         
      
      8 –
         
         Se, i fråga om blankett E‑101, dom av den 30 mars 2000 i mål C‑178/97, Banks (REG 2000, s. I‑2005), punkterna 42 och 46. 
            
         
      
      9 –
         
         Dom av den 10 februari 2000 i mål C‑202/97, Fitzwilliam Executive Search (REG 2000, s. I‑883), punkterna 51?57, och domen
            i mål C‑178/97, Banks (ovan fotnot 8), punkterna 47, 51 och 52.
            
         
      
      10 –
         
         Detta skall bedömas med utgångspunkt från de kriterier som angavs av domstolen i dom av den 12 juli 2001 i mål C‑157/99, Smits
            och Peerbooms (REG 2001, s. I‑5473), punkterna 94–97 och 103–107, och av den 13 maj 2003 i mål C‑385/99, Müller‑Fauré (REG
            2003, s. I‑4509), punkt 90.