CELEX: 62003CC0145
Language: lv
Date: 2005-01-13
Title: Ģenerāladvokāta Geelhoed secinājumi, sniegti 2005. gada 13.janvārī. # Annette Keller mantinieki pret Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) un Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa). # Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu: Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid - Spānija. # Sociālā drošība - Regulas Nr. 1408/71 3. un 22. pants - Regulas Nr. 574/72 22. pants - Ievietošana slimnīcā dalībvalstī, kas nav kompetentā dalībvalsts - Vajadzība pēc dzīvībai neatliekamas ārstēšanas - Apdrošinātā pārvietošana uz trešās valsts slimnīcu - Formulāru Nr. E 111 un Nr. E 112 ietvari. # Lieta C-145/03.

ĢENERĀLADVOKĀTA L. A. HĒLHUDA [L. A. GEELHOED] SECINĀJUMI,
      
       
      sniegti 2005. gada 13. janvārī (1)
      
      Lieta C‑145/03
      Annette Keller mantinieki
      pret
      Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
      un
      Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), iepriekš Instituto Nacional de la Salud (Insalud)
      (El Juzgado de lo SocialN˚20 lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu)
      
      Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu – Madrides Sociālā tiesa Nr. 20 – 1971. gada 14. jūnija Regulas (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem, pašnodarbinātām
         personām un viņu ģimenes locekļiem, kas pārvietojas Kopienā, kas grozīta un īstenota ar Padomes 1983. gada 2. jūnija Regulu
         (EEK) Nr. 2001/83 (OV 1983, L 230, 6. lpp.), 3., 19. un 22. panta interpretācija – Veselības apdrošināšana – Kompetentās dalībvalsts institūcijas pienākums kompensēt izdevumus par ievietošanu slimnīcā valstī, kas nav dalībvalsts,
         ja par ievietošanu ir nolēmusi uzturēšanās valsts institūcija
      I –    Ievads
      1.     Šīs lietas pamatjautājums ir, vai dalībvalsts kompetentai sociālās nodrošināšanas institūcijai ir pienākums kompensēt neatliekamās
         palīdzības un glābšanas izdevumus par darba ņēmēju, kas apdrošināts saskaņā ar tās veselības apdrošināšanu un kuru tā ir nosūtījusi
         saņemt medicīnisko aprūpi citā dalībvalstī, ja šīs citas dalībvalsts medicīniskais dienests ir nolēmis, ka šāda aprūpe var
         tikt sniegta tikai tādas valsts medicīnas iestādē, kas nav Eiropas Savienības dalībvalsts.
      
      II – Atbilstošās Kopienu un valsts tiesību normas
      2.     Attiecīgie Kopienu tiesību noteikumi ir Padomes 1971. gada 14. jūnija Regulas (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma
         sistēmu piemērošanu darbiniekiem, pašnodarbinātām personām un viņu ģimenes locekļiem, kas pārvietojas Kopienā (turpmāk tekstā
         – “Regula Nr. 1408/71”) (2), 3. panta 1. punkts un 22. panta 1. punkta a) un c) apakšpunkts un Padomes 1972. gada 21. marta Regulas (EEK) Nr. 574/72,
         ar kuru nosaka īstenošanas kārtību Regulai (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem, pašnodarbinātām
         personām un viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā, (turpmāk tekstā – “Regula Nr. 574/72”) (3) 22. panta 1. un 3. punkts.
      
      Regulas Nr. 1408/71 3. panta 1. punkts noteic:
      “Ievērojot šīs regulas īpašos noteikumus, uz personām, kas dzīvo kādā dalībvalstī, uz kuru attiecas šī regula, attiecas tie
         paši pienākumi un tie paši pabalsti saskaņā ar jebkuras dalībvalsts tiesību aktiem kā uz šīs valsts pilsoņiem.”
      
      Regulas Nr. 1408/71 22. pants paredz:
      “1.      Darba ņēmējam vai pašnodarbinātajam, kurš atbilst kompetentās valsts tiesību aktu nosacījumiem par tiesībām uz pabalstiem,
         attiecīgi ņemot vērā 18. pantu, un:
      
      a)      kura stāvoklī vajadzīgi tūlītēji pabalsti uzturēšanās laikā citā dalībvalstī,
      [..]
      vai
      c)      kuram kompetentā institūcija ir atļāvusi doties uz citu dalībvalsti, lai saņemtu tur savam stāvoklim pienācīgu aprūpi, ir
         tiesības:
      
      (i)      uz pabalstiem natūrā, ko kompetentās institūcijas vārdā nodrošina uzturēšanās vai dzīvesvietas institūcija saskaņā ar tiesību
         aktiem, ko tā piemēro, tā, it kā viņš būtu tajā apdrošināts; tomēr kompetentās valsts tiesību akti reglamentē laikposma ilgumu,
         kurā tiek nodrošināti šie pabalsti; [..].”
      
      Regulas Nr. 574/72 22. pantā noteikts:
      “1. Lai saņemtu pabalstus natūrā saskaņā ar Regulas 22. panta 1. punkta b) apakšpunkta i) punktu, darba ņēmējs iesniedz dzīvesvietas
         institūcijas izziņu, kas apliecina, ka viņam ir tiesības arī turpmāk saņemt minētos pabalstus. Vajadzības gadījumā šajā izziņā,
         ko izdod kompetentā institūcija, cita starpā norāda maksimālo laikposmu, kurā drīkst arī turpmāk piešķirt pabalstus saskaņā
         ar kompetentās valsts tiesību aktiem. Pēc darba ņēmēja pieprasījuma izziņu var izdot pēc viņa aizbraukšanas, ja force majeure apstākļu dēļ to nevar sagatavot iepriekš.
      
      [..]
      3. Līdzīgi piemēro 1. un 2. punktu, nodrošinot ar pabalstiem natūrā gadījumā, kas minēts Regulas 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta
         i) punktā.”
      
      3.     Izziņa, kas norādīta Regulas Nr. 574/72 22. panta 3. punktā, ir veidlapa E‑112. Personām, kas atrodas Regulas Nr. 1408/71
         22. panta 1. punkta a) apakšpunktā noteiktajā situācijā, kompetentā iestāde izsniedz veidlapu E‑111.
      
      4.     Saskaņā ar 18. panta 4. punktu Dekrētā Nr. 2766/67, kas īsteno Ley General de la Seguridad Social [Vispārējais likums par sociālo nodrošinājumu] 102. panta 3. punktu, apdrošinātās personas ir tiesīgas saņemt izdevumu kompensāciju
         par medicīnisko aprūpi, kas tām sniegta ārpus valsts sociālā nodrošinājuma sistēmas dzīvību apdraudošā ārkārtas gadījumā pēc
         tam, kad kompetentā iestāde ir apliecinājusi, ka šāds ārkārtas gadījums tiešām bijis iestājies.
      
      5.     Saskaņā ar Vācijas Sociālā nodrošinājuma kodeksa, V grāmata (SGB V), 18. panta pirmā punkta redakciju, kas ir spēkā kopš 1992. gada 1. janvāra, Vācijas Slimokase var kompensēt visus vai daļu
         no nepieciešamās ārstēšanās izdevumiem, ja šāda ārstēšanās atbilstoši zināšanām medicīnā var tikt sniegta tikai ārvalstīs.
      
      III – Fakti, procedūra un prejudiciālie jautājumi
      6.     Anete Kellere [Annette Keller], Spānijā dzīvojoša Vācijas pilsone, bija apdrošināta saskaņā ar Spānijas vispārējo sociālā nodrošinājuma sistēmu. 1994. gada
         septembrī, apciemojot ģimeni Vācijā, Kellere tika ievietota Gummersbahas [Gummersbach] slimnīcā, kas piesaistīta Ķelnes Universitātes klīnikai. Viņai tika diagnosticēts ļaundabīgs galvaskausa pamatnes audzējs,
         kas bija pietiekami nopietns, lai jebkurā brīdī varētu izraisīt viņas nāvi. 1994. gada 24. oktobrī Kellere no kompetentās
         Spānijas veselības iestādes (turpmāk tekstā – “Insalud”) saņēma veidlapu E‑112, kaut gan viņa jau bija saņēmusi obligāto ceļošanas veidlapu E‑111 par laika periodu no 1994. gada
         15. septembra līdz 15. oktobrim. Līdz 1996. gada jūnijam veidlapas E‑112 spēkā esamības termiņš vairākkārt tika secīgi pagarināts,
         lai viņa būtu tiesīga saņemt nepieciešamo medicīnisko aprūpi no Vācijas valsts medicīniskā dienesta, jo tika atzīts, ka viņas
         pārvešana uz Spāniju nav ieteicama. Apsverot vairākas terapijas iespējas, Vācijas medicīniskais dienests nonāca pie secinājuma,
         ka Kellerei steidzami ir nepieciešama operācija un ka, ņemot vērā tam nepieciešamās speciālās zināšanas, vienīgā vieta Eiropā,
         kurā bija iespējams veikt šādu operāciju, bija Cīrihes Universitātes klīnika (Šveice). Vācijas medicīniskais dienests nogādāja
         Kelleri uz šo klīniku, kur viņai tika veikta operācija ar apmierinošiem rezultātiem. Tai sekoja radioterapija no 1994. gada
         decembra līdz 1995. gada februārim.
      
      7.     Pēc tam, kad Kellere bija samaksājusi par šo ārstēšanos (CHF 87 030), viņa lūdza Insalud to kompensēt. Lūgums tika noraidīts, pamatojoties uz to, ka viņa nebija lūgusi iepriekšēju atļauju savai operācijai Šveicē,
         kā to nosaka Spānijas tiesību normas, un ka Insalud nav bijis iespējams pārliecināties, vai ir iestājies dzīvību apdraudošs ārkārtas gadījums. Kellere sakarā ar to iesniedza
         prasību Madrides Juzgado de lo Social No 20 (Sociālā tiesa Nr. 20; turpmāk tekstā – “Juzgado de lo Social”), apstrīdot Insalud lēmumu. Vēlāk prasība tika vērsta arī pret Instituto Nacional de la Seguridad Social (turpmāk tekstā – “INSS”), jo šai iestādei būtu jāatlīdzina Kellerei izdevumi, ja viņas prasība tiktu apmierināta. Kellere
         nomira 2001. gada 30. oktobrī. Prasību kā viņas mantinieki turpināja uzturēt viņas vecāki.
      
      8.     Juzgado de lo Social atzina – ja Kellere būtu apdrošināta saskaņā ar Vācijas sociālā nodrošinājuma sistēmu, viņa būtu tiesīga saņemt kompensāciju
         pilnā apmērā par viņas ārstēšanās izdevumiem Šveicē. Ņemot vērā šo faktu, tiesa uzskatīja, ka lietas iznākums ir atkarīgs
         no atbildēm uz diviem šādiem jautājumiem par Regulas Nr. 1408/71 interpretāciju, ko tā pašreiz uzdod Tiesai kā prejudiciālus
         jautājumus saskaņā ar EKL 234. pantu:
      
      “1.      Vai veidlapa E‑111 un it īpaši veidlapa E‑112, kuru izsniegšana paredzēta Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktā
         un Regulas Nr. 574/72 22. panta 1. un 3. punktā, ir saistošas kompetentajai iestādei, kas tās izsniedz (šajā gadījumā – Spānijas
         sociālā nodrošinājuma iestādei) attiecībā uz dzīvesvietas iestādes (šajā gadījumā – Vācijas valsts ārstniecības dienestu)
         sniegto diagnozi, it īpaši ņemot vērā nepieciešamību veikt darba ņēmējam neatliekamu ķirurģisku operāciju kā vienīgo terapijas
         iespēju, kas var glābt dzīvību, ar nosacījumu, ka šo operāciju iespējams veikt tikai tādas valsts slimnīcā, kas nav Eiropas
         Savienības dalībvalsts, proti, Cīrihes Universitātes klīnikā Šveicē, tādējādi, ka dzīvesvietas iestāde var pārvest darba ņēmēju
         uz minēto slimnīcu, liedzot kompetentajai iestādei tiesības prasīt, lai minētais darba ņēmējs atgrieztos veikt medicīniskās
         pārbaudes, ko kompetentā iestāde uzskata par vajadzīgām, un piedāvāt ārstēšanās iespējas patoloģijai, no kuras darba ņēmējs
         cieš?
      
      2.      Vai vienlīdzīgas attieksmes princips, kas ietverts Regulas Nr. 1408/71 3. pantā, atbilstoši kuram uz darba ņēmējiem “[..]
         attiecas tie paši pabalsti saskaņā ar jebkuras dalībvalsts tiesību aktiem kā uz šīs valsts pilsoņiem”, un kas jāskata kopā
         ar šīs regulas 19. panta 1. punkta a) apakšpunktu un 22. panta 1. punkta i) apakšpunktu, saskaņā ar kuru darba ņēmējs, kas
         pārvietojas Kopienā, saņem pabalstus natūrā, ko nodrošina uzturēšanās institūcija saskaņā ar tiesību aktiem, kurus tā piemēro
         tādā veidā, it kā darba ņēmējs būtu tajā apdrošināts, ir jāinterpretē tādējādi, ka kompetentajai iestādei ir pienākums kompensēt
         izdevumus, kuri radušies saistībā ar ārstēšanos valstī, kas nav Eiropas Savienības dalībvalsts, ja ir apliecināts, ka gadījumā,
         ja darba ņēmējs būtu bijis apdrošināts dzīvesvietas iestādē, tam būtu bijušas tiesības saņemt šos ārstēšanās pabalstus, un
         ja uz šo medicīnisko aprūpi, proti – ārstēšanu, ko, lai glābtu dzīvību, sniegušas privātas slimnīcas, ieskaitot tās, kuras
         atrodas valstīs, kas nav Eiropas Savienības dalībvalstis, turklāt attiecas pabalsti, ko paredz kompetentās valsts tiesību
         akti?”
      
      9.     Rakstveida apsvērumus iesniedza pamata prāvas lietas dalībnieki, Spānijas, Beļģijas un Nīderlandes valdības, kā arī Komisija.
         Izņemot Beļģijas valdību, šie lietas dalībnieki tika pārstāvēti arī 2004. gada 9. novembra tiesas sēdē.
      
      IV – Vērtējums
      A –    Sākotnējā piezīme
      10.   Gan Insalud, gan Spānijas valdība apgalvo, ka Juzgado de lo Social konstatētie fakti nav precīzi. Jo īpaši tās norāda, ka Kellere, dodoties uz Vāciju, jau zināja par savu slimību un ka viņa
         pati pēc savas iniciatīvas pretēji Vācijas medicīnas speciālistu atzinumam atstāja Ķelnes klīniku, lai dotos uz Cīrihi iziet
         citu ārstēšanās kursu. Tādējādi tās uzskata, ka Juzgado de lo Social uzdotie prejudiciālie jautājumi attiecas uz hipotētisku situāciju un ka līdz ar to Tiesai tie būtu jāatzīst par nepieņemamiem.
      
      11.   Ir skaidri noteikts, ka EKL 234. pantā noteiktā procesa ietvaros pamata prāvā esošo faktu vērtējums ir valsts tiesas kompetencē.
         Kā Tiesa ir norādījusi, valsts tiesa ir tā, kurai jāuzņemas atbildība par pieņemamo tiesas nolēmumu un kas, ņemot vērā lietas
         īpatnības, var noteikt gan to, cik lielā mērā ir vajadzīgs prejudiciālais nolēmums, lai šī tiesa pieņemtu spriedumu, gan to,
         cik piemēroti ir Tiesai uzdotie jautājumi. Attiecīgi, ja valsts tiesas uzdotie jautājumi skar Kopienu tiesību interpretāciju,
         Eiropas Kopienu Tiesai principā ir pienākums pieņemt nolēmumu (4).
      
      12.   Šajā lietā, līdzīgi kā lietā IKA, nav iemesla apšaubīt, ka Juzgado de lo Social nebūtu izvērtējusi faktus, kas ir tās izskatāmās lietas pamatā. Tādējādi jautājumi jāuzskata par pieņemamiem.
      
      B –    Pirmais jautājums
      13.   Iesniedzējtiesas uzdotā pirmā jautājuma mērķis ir noskaidrot, vai kompetentajai iestādei, kas izsniedz veidlapas E‑111 un
         E‑112, tādējādi atļaujot apdrošinātai personai saņemt medicīnisko aprūpi citā dalībvalstī, ir saistošs šīs dalībvalsts medicīnisko
         dienestu lēmums par slimības diagnozi un veicamajiem ārstnieciskajiem pasākumiem, ja šie pasākumi ietver neatliekamu, dzīvības
         glābšanai nepieciešamu operāciju, kas jāveic valstī, kas nav Eiropas Savienības dalībvalsts, un ja dzīvesvietas dalībvalsts
         kompetentajai iestādei nav bijis iespējams pieprasīt attiecīgajam darba ņēmējam atgriezties, lai tā pati varētu veikt medicīniskās
         pārbaudes un lemt par citām piemērotām ārstēšanās metodēm.
      
      14.   Pirms pirmā jautājuma izskatīšanas pēc būtības ir jānoskaidro viens konkrēts jautājums: kura Regulas Nr. 1408/71 tiesību norma
         ir piemērojama šīs lietas apstākļiem. Tā kā Kellere jau atradās Vācijā, kad tika noteikta diagnoze, un viņas rīcībā bija veidlapa
         E‑111, kas nodrošināja viņai atbilstošas tiesības ārstēties šajā dalībvalstī, var jautāt, kāpēc papildus bija nepieciešams
         izsniegt viņai veidlapu E‑112, ko parasti izsniedz pēc diagnozes noteikšanas kompetentajā dalībvalstī un pēc tam, kad attiecīgajai
         personai tādējādi ir atļauts doties uz citu dalībvalsti saņemt medicīnisko aprūpi. Lai arī abas veidlapas dod tiesības uz
         vienādiem pabalstiem saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta i) apakšpunktu, Tiesa lūdza apsvērumus iesniegušajiem
         lietas dalībniekiem norādīt, vai, ņemot vērā atšķirības starp 22. panta 1. punkta a) un c) apakšpunktā noteiktajām situācijām,
         kas attiecīgi attiecas uz veidlapu E‑111 un veidlapu E‑112, šīs atšķirības varētu ietekmēt atbildi uz šo prejudiciālo jautājumu.
         Visi lietas dalībnieki piekrīt, un es uzskatu – pareizi, ka šī atšķirība nav attiecināma uz šī jautājuma atbildi, ņemot vērā
         faktu, ka abām veidlapām ir viens mērķis dažādās situācijās un ka tās dod tiesības uz vienādiem pabalstiem natūrā. Tā kā iesniedzējtiesa
         vairāk liek uzsvaru uz veidlapu E‑112 un tās piešķirto tiesību apjomu, es apskatīšu šo jautājumu, galvenokārt atsaucoties
         uz šo veidlapu un situāciju, kādā tā tika izsniegta, t.i., situāciju, kad apdrošinātā persona ir nodomājusi doties uz citu
         dalībvalsti, lai tur saņemtu medicīnisko aprūpi. Mani apsvērumi jāpiemēro mutatis mutandis veidlapai E‑111.
      
      15.   Uz jautājumu par veidlapas E‑112 saistošo raksturu šīs lietas apstākļos ir jāatbild, ņemot vērā tās uzdevumus sistēmā un Regulas
         Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta mērķi. Šis pants nosaka noteikumus (paš‑)nodarbinātām personām, kurām dalībvalsts
         kompetentās iestādes ir piešķīrušas tiesības doties uz citu dalībvalsti, lai saņemtu to stāvoklim pienācīgu medicīnisko aprūpi.
         Šādā gadījumā attiecīgā persona saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) punktu ir tiesīga saņemt
         pabalstus natūrā, ko kompetentās iestādes vārdā nodrošina uzturēšanās vai dzīvesvietas institūcija saskaņā ar tiesību aktiem,
         ko tā piemēro tā, it kā viņš būtu tajā apdrošināts. Laikposma ilgumu, kurā tiek nodrošināti šie pabalsti, reglamentē kompetentās
         dalībvalsts tiesību akti.
      
      16.   Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) punkts ir pamatots, kā to norādīja Nīderlandes valdība, ar skaidru
         pienākumu sadali starp kompetentās dalībvalsts iestādi un dalībvalsti, kas nodrošina medicīnisko aprūpi attiecīgajai personai.
         Nosakot, ka pabalsti natūrā, t.i., medicīniskā aprūpe, ir jānodrošina saskaņā ar medicīnisko aprūpi sniedzošās dalībvalsts
         iestāžu piemērotajiem tiesību aktiem un ka kompetentā iestāde nosaka tikai atļautās ārstēšanās ilgumu, ir skaidrs, ka lēmums
         par šādu ārstēšanos ir jāpieņem saskaņā ar tās dalībvalsts tiesību aktiem, kurā tiek sniegta medicīniskā aprūpe, neiesaistot
         kompetentās dalībvalsts iestādes. No otras puses, atļaujot personai saņemt medicīnisko aprūpi citā dalībvalstī ārpus tās sistēmas,
         kompetentā iestāde uzņemas pienākumu segt izdevumus par ārstēšanu, ko veikušas attiecīgās dalībvalsts iestādes. Uz šādu pienākumu
         sadali Tiesa ir norādījusi arī tās spriedumā lietā Vanbraekel u.c. (5)
      
      17.   Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktā noteiktā sistēma ir izveidota, lai veicinātu darba ņēmēju brīvu pārvietošanos,
         novēršot šķēršļus, kas varētu rasties no atšķirībām starp dažādu valstu veselības apdrošināšanas sistēmām (6). Attiecībā uz to veidlapa E‑112 veic divus uzdevumus. No vienas puses, tas darbojas kā medicīniskā pase, norādot atrašanās
         vai dzīvesvietas iestādēm, ka tās turētājs ir tiesīgs saņemt medicīnisko aprūpi šajā dalībvalstī. No otras puses, tas šīm
         pašām iestādēm nodrošina, ka kompetentā iestāde segs ārstēšanās izdevumus. Piešķirot tiesības saņemt medicīnisko aprūpi, kompetentā
         iestāde uzņemas segt izdevumus par aprūpi, kas sniegta citā dalībvalstī.
      
      18.   Šāda sistēma var darboties vienīgi tad, ja tās pamatā ir iesaistīto valsts iestāžu sadarbība un savstarpēja uzticība, kā to
         nosaka EKL 10. pants (7). Tādējādi kompetentajai iestādei principā ir jāatzīst un jāapstiprina atrašanās vai dzīvesvietas dienestu lēmums par sniedzamo
         medicīnisko aprūpi. Šādu pakalpojumu sniegšanu nevar pakļaut nosacījumam par kompetentās iestādes iepriekšēja vai vēlāka apstiprinājuma
         nepieciešamību. Ja tas tiktu uzskatīts par nepieciešamu, veidlapas E‑112 pamatuzdevumi nevarētu tikt izpildīti un visas sistēmas
         darbotiesspēja būtu apšaubāma. Kā norādīja Nīderlandes valdība, apdrošinātām personām, kurām ir izsniegta veidlapa E‑112,
         ir jābūt tiesībām paļauties uz to, ka tām tiks sniegta to stāvoklim pienācīga aprūpe, kā to nodrošina Regulas Nr. 1408/71
         22. panta 1. punkta c) apakšpunkts.
      
      19.   Tādējādi kā pamatprincips ir jānoteic, ka atrašanās vai dzīvesvietas iestādes lēmums par diagnozi un veicamajiem ārstnieciskajiem
         pasākumiem attiecībā uz personu, kurai ir izsniegta veidlapa E‑112, ir saistošs kompetentajai iestādei, kas ir izsniegusi
         šo veidlapu. Tā kā kompetentā iestāde ir tiesīga noteikt periodu, kurā aprūpi var saņemt citā dalībvalstī, tā ir spēkā tik
         ilgi, kamēr šī institūcija nav atsaukusi tās izsniegto pilnvarojumu (8).
      
      20.   Tomēr nevar izslēgt, ka pretēji augstāk norādītajam pamatprincipam starp iesaistītajām valsts iestādēm var rasties domstarpības
         jautājumā par veiktās ārstēšanas piemērotību un par atlīdzināmajām izmaksām. Ja šādas situācijas rodas, tās ir jāatrisina
         šo iestāžu starpā, neiesaistot apdrošināto personu. Šajā sakarā varētu atsaukties uz Tiesas judikatūru par citām veidlapām,
         kas tiek izsniegtas saskaņā ar Regulu Nr. 1408/71, it īpaši veidlapu E‑101. Te Tiesa, ņemot vērā attiecīgo Regulas Nr. 1408/71
         noteikumu mērķus, norāda, ka iestādēm principā ir saistošas šādas veidlapas, bet, ja uzņemošās dalībvalsts iestādei ir šaubas
         par to pamatā esošu faktu patiesumu, iestādei, kas ir izsniegusi apliecinājumu, ir jāpārskata šis pamatojums. Visbeidzot,
         abām iestādēm ir jāmēģina panākt vienošanās sadarbības ietvaros; to nepanākot, strīdus jautājums jāizskata Administratīvajā
         komisijā (9). Uzskatu, ka tāda pati pieeja ir jāpiemēro arī attiecībā uz veidlapām, kas izsniegtas saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. panta
         1. punktu.
      
      21.   Atzīstot, ka līdz ar veidlapas E‑112 izsniegšanu atrašanās vai dzīvesvietas valsts dienestu medicīniska rakstura lēmumi ir
         saistoši kompetentajai iestādei, nākošais apskatāmais jautājums ir, vai tas tiek piemērots arī situācijā, kad atrašanās vai
         dzīvesvietas valsts medicīniskie dienesti konstatē, ka nepieciešamā ārstēšanās var tikt veikta tikai valstī, kas nav Eiropas
         Savienības dalībvalsts. Citiem vārdiem sakot, vai piešķirto tiesību apjoms un saistības atlīdzināt izdevumus ir attiecināmi
         arī uz darba ņēmēja, kuram ir izsniegta atļauja, ārstēšanos ārpus Eiropas Savienības, ja šādu ārstēšanos ir ierosinājuši atrašanās
         vai dzīvesvietas valsts medicīniskie dienesti.
      
      22.   Šajā sakarā Insalud un Spānijas valdība apgalvo – tā kā Regulas Nr. 1408/71 piemērojamība un personu brīva pārvietošanās ir ierobežota dalībvalstu
         teritorijā, tad jebkura medicīniskā aprūpe, kas veikta trešajā valstī, neiekļaujas šī regulējuma piemērošanas jomā un jebkuras
         šādas tiesības regulē tikai valsts tiesību akti. Atsaucoties uz skaidri formulētajiem Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta
         c) apakšpunkta noteikumiem, kas saskaņā ar to viedokli būtu jāinterpretē sašaurināti, tās uzskata, ka piešķirtās tiesības
         attiecas tikai uz ārstēšanos, kas veikta atrašanās vai dzīvesvietas dalībvalstī. Arī Beļģijas valdība uzskata, ka, izņemot
         ārkārtējus steidzamus gadījumus, nepieciešamajai ārstēšanai ir jāatbilst atļaujā tieši noteiktajiem noteikumiem.
      
      23.   Kā esmu norādījis iepriekš 16. punktā, no Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta struktūras izriet, ka lēmumi
         jautājumā par to, kādu ārstēšanos var uzskatīt par pienācīgu, ir jāpieņem dienestiem tajā dalībvalstī, uz kuru veidlapas E‑112
         turētājs ir devies, lai saņemtu medicīnisko aprūpi. Pienākumu sadalē starp iesaistītajām iestādēm kā pamatprincips ir noteikts,
         ka kompetentajai iestādei ir jāatzīst lēmums par slimības diagnozi un nepieciešamajiem ārstēšanās pasākumiem un jāatlīdzina
         izdevumi par tiem. Ja iesaistītie medicīniskie dienesti saskaņā ar to valsts tiesību aktos noteiktajiem noteikumiem un tajos
         noteiktajās robežās izlemj, ka šāda ārstēšanās pilnībā vai daļēji ir jāveic medicīnas iestādē ārpus to valsts teritorijas,
         tai skaitā valstī, kas nav Eiropas Savienības dalībvalsts, šāds lēmums ir jāuzskata par neatņemamu sastāvdaļu lēmumam, ko
         šie dienesti ir tiesīgi pieņemt saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktu. Ja saskaņā ar objektīviem
         standartiem šī ārstēšanās ir uzskatāma par pienācīgu attiecīgās personas stāvoklim (10), ir jāuzskata, ka tā ir jāatlīdzina, pamatojoties uz kompetentās iestādes izsniegtu atļauju.
      
      24.   Viens pretarguments šādai interpretācijai ir atrodams Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta formulējumā,
         kas noteic, ka attiecīgais darba ņēmējs ir tiesīgs doties uz citu dalībvalsti, lai saņemtu “tur” savam stāvoklim pienācīgu
         aprūpi. Lasot šo noteikumu sašaurināti, vārds “tur” norāda, ka aprūpe ir jāsaņem tieši attiecīgās dalībvalsts teritorijā.
         Tomēr uzskatu, ka vārds “tur” nevar tikt apskatīts atrauti no pārējā, kas ietverts šajā noteikumā. Apskatot kā vienu veselu,
         Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkts kopā ar šī apakšpunkta i) punktu uzsver, ka saņemtā aprūpe ir gan “pienācīga”
         attiecīgā darba ņēmēja stāvoklim, gan tā sniedzama saskaņā ar kompetentās iestādes piemērotajiem tiesību aktiem. Ievērojot
         šo vairāk funkcionālo pieeju šim noteikumam, būtiski ir, lai medicīniska rakstura lēmumus attiecībā uz darba ņēmēju būtu pieņēmuši
         attiecīgās dalībvalsts medicīniskie dienesti, bet veicamā ārstēšana ir atkarīga no piemērojamajiem šīs dalībvalsts tiesību
         aktu noteikumiem. Kā norādīts iepriekš, ja šie tiesību akti noteiktos apstākļos atļauj atlīdzināt izdevumus par ārstēšanos,
         kas saņemta ārpus šīs dalībvalsts teritorijas, tad tas ir piemērojams arī ārstēšanai, ko saņem darba ņēmējs, kam kompetentā
         iestāde saskaņā ar Regulas 22. panta 1. punkta c) apakšpunktu ir izsniegusi atļauju.
      
      25.   Uzskatu, ka, ņemot vērā pienākumu sadali saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktu attiecībā uz jautājumu,
         kā un kur darba ņēmējs saņem ārstēšanu, kas uzskatāma par pienācīgu, kompetentajai iestādei var būt tikai pakārtota interese.
         Kelleres lietā Insalud kā kompetentajai iestādei Spānijā nebūtu jābūt nozīmīgi, vai ārstēšana tika veikta Vācijā, citā dalībvalstī vai trešajā valstī,
         piemēram, Šveicē. No izdevumu pārvaldīšanas viedokļa svarīgs ir fakts, ka kompetentā iestāde apdrošinātai personai ir izsniegusi
         atļauju ārstēties ārpus tās sistēmas un tādējādi ārpus tās budžeta kontroles. Papildus ir jāapzinās, ka tikai īpašās izņēmuma
         situācijās, tādās, kādā atradās Kellere, tiktu atļauts nepieciešamo ārstēšanos veikt ārpus dalībvalstu sistēmām vai trešajās
         valstīs, jo parastā situācijā šāda ārstēšanās tiktu nodrošināta šo sistēmu ietvaros.
      
      26.   Tāpat tiek pausts viedoklis, ka ārstēšanās trešajā valstī uz veidlapas E‑112 pamata nav iespējama, jo Regulas Nr. 1408/71
         teritoriālā piemērošanas joma un personu brīva pārvietošanās, ko tā veicina, ir ierobežota dalībvalstu teritorijā. Ir jāatgādina,
         ka Regulas Nr. 1408/71 galvenais mērķis ir veicināt personu brīvu pārvietošanos Kopienā, novēršot šķēršļus, kas varētu rasties
         no atšķirībām starp valstu sociālā nodrošinājuma sistēmām, veicot šo sistēmu saskaņošanu nepieciešamā pakāpē. Tādā lietā kā
         šī, kurā darba ņēmējs ir ārstējies trešajā valstī, nav jautājuma par Regulas Nr. 1408/71 eksteritoriālo piemērošanu, jo gan
         lēmums, kas atļāva darba ņēmējam saņemt medicīnisko aprūpi ārpus kompetentās iestādes sistēmas, gan lēmums par veicamo ārstēšanu
         tika pieņemti Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktā noteiktās sistēmas ietvaros. Vieta, kur šī ārstēšanās
         tika veikta, nav svarīga šo lēmumu būtībai.
      
      27.   Visbeidzot, attiecībā uz šo jautājumu tika apgalvots, ka rīcība, atļaujot personām, kurām ir tiesības saņemt medicīnisko aprūpi
         citā dalībvalstī, doties uz trešo valsti saņemt šo aprūpi, ir uzskatāma par līdzvērtīgu rīcībai, dodot tām neaizpildītu čeku.
         Uz to ir jāatbild tādējādi, ka Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktā ietverti vairāki būtiski ierobežojumi.
         Pirmais ierobežojums ir atrodams nosacījumā, ka veicamajai ārstēšanai ir jābūt attiecīgā darba ņēmēja stāvoklim “pienācīgai”.
         Otrais ierobežojums izriet no fakta, ka darba ņēmējs ir tiesīgs saņemt šādu ārstēšanās izdevumu kompensāciju vienīgi tad,
         ja ārstēšanos ārpus attiecīgās valsts sistēmas atļauj piemērojamie tiesību akti, un vienīgi tajos noteiktajos gadījumos. Treškārt,
         kompetentajai iestādei ir tiesības noteikt laika periodu, kurā ārstēšanos var veikt.
      
      28.   Pirmā prejudiciālā jautājuma pēdējā daļā tiek jautāts, vai medicīniskie dienesti var pieņemt lēmumu nosūtīt darba ņēmēju,
         kam ir izsniegta veidlapa E‑112, saņemt medicīnisko aprūpi trešajā valstī, nenodrošinot kompetentajai iestādei tiesības prasīt,
         lai darba ņēmējs atgriežas, lai kompetentā iestāde pati varētu veikt darba ņēmējam medicīniskās pārbaudes un piedāvāt viņam
         citas ārstēšanās iespējas. Atzinums, ka lēmums par veicamo medicīnisko aprūpi pilnībā ir to dalībvalsts iestāžu kompetencē,
         kurās darba ņēmējam ir atļauts veikt ārstēšanos, būtu pretrunā ar šo pienākumu sadali, ja tiktu pieņemts, ka kompetentā iestāde
         būtu tiesīga uzlikt pienākumu darba ņēmējam, kuram ir izsniegta atļauja, atgriezties, lai veiktu šādas pārbaudes kā priekšnosacījumu
         tiesībām saņemt kompensāciju. Tas arī mazinātu Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta pamatuzdevumu veicināt darba ņēmēju
         brīvu pārvietošanos Kopienā. Tas izskaidro, kāpēc tiesiskajā regulējumā nav ietverts nekāds precīzs noteikums šī mērķa sasniegšanai.
         Kā to norādīja prasītāja pamata prāvā un Komisija, Regulas Nr. 1408/71 87. pants nosaka atbilstošu kārtību, kas nodrošina
         kompetentās iestādes interešu aizsardzību. Šī kārtība ir jāpiemēro, ņemot vērā iesaistīto iestāžu sadarbību, kā to nosaka
         EKL 10. pants.
      
      29.   Atbildei uz pirmo prejudiciālo jautājumu tādējādi ir jābūt šādai – Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktā
         un Regulas Nr. 574/72 22. panta 1. un 3. punktā noteiktās veidlapas E‑111 un E‑112 ir saistošas kompetentajai iestādei, kas
         tās izsniedz, attiecībā uz atrašanās vai dzīvesvietas iestādes noteikto diagnozi. Tas ietver arī lēmumu par attiecīgā darba
         ņēmēja nosūtīšanu ārstēties medicīnas iestādē trešajā valstī, nenodrošinot kompetentajai iestādei iespēju prasīt darba ņēmēja
         atgriešanos, lai varētu veikt medicīniskās pārbaudes.
      
      C –    Otrais jautājums
      30.   Otrajā prejudiciālajā jautājumā Juzgado de lo Social būtībā jautā Tiesai, vai vienlīdzīgas attieksmes princips, kas noteikts Regulas Nr. 1408/71 3. panta 1. punktā, kopā ar tās
         22. panta 1. punkta i) apakšpunktu noteic, ka kompetentajai iestādei ir pienākums kompensēt izdevumus par darba ņēmēja, kam
         ir atļauts ārstēties citā dalībvalstī, ārstēšanos trešajā valstī, ja ir apliecināts, ka gadījumā, ja darba ņēmējs būtu bijis
         apdrošināts atrašanās vai dzīvesvietas iestādē, tam būtu bijušas tiesības saņemt šo ārstēšanās pabalstu, un ja turklāt attiecīgā
         aprūpe ir pabalsts, ko paredz kompetentās valsts tiesību akti.
      
      31.   Saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta i) apakšpunktu darba ņēmējs, kam ir izsniegta atļauja doties uz citu dalībvalsti
         saņemt medicīnisko aprūpi, ir tiesīgs uz šo aprūpi saskaņā ar šīs dalībvalsts piemērojamajiem tiesību aktiem tā, “it kā viņš
         būtu tajā apdrošināts”. Tas izriet no šī noteikuma tieša formulējuma, ka darba ņēmējs, kam izsniegta veidlapa E‑111 vai E‑112,
         ir tiesīgs saņemt tādu pašu aprūpi kā personas, kas apdrošinātas saskaņā ar atrašanās vai dzīvesvietas valsts nodrošinājuma
         sistēmu. Tāpat kā Vācijas sociālā nodrošinājuma sistēmas gadījumā, ja apdrošinātajai personai noteiktās situācijās ir tiesības
         uz izdevumu kompensāciju, kas radušies saistībā ar ārstēšanos trešajā valstī, tie paši noteikumi noteikti ir jāpiemēro personai,
         kurai kompetentā iestāde ir izsniegusi atļauju saņemt medicīnisko aprūpi šajā dalībvalstī.
      
      32.   Insalud un Spānijas valdības iebildums par to, ka vienlīdzīgas attieksmes princips netiek piemērots ārpus Eiropas Savienības dalībvalstu
         teritorijas, nav būtisks šajā sakarā, jo lēmumu par Kelleres ārstēšanu pieņēma medicīniskie dienesti tajā dalībvalstī, uz
         kuru viņa bija tiesīga doties saņemt medicīnisko aprūpi.
      
      33.   Atbildei uz otro prejudiciālo jautājumu tādējādi ir jābūt šādai – vienlīdzīgas attieksmes princips, kas noteikts Regulas Nr. 1408/71
         3. panta 1. punktā, kopā ar tās 22. panta 1. punkta i) apakšpunktu noteic, ka kompetentajai iestādei ir pienākums kompensēt
         izdevumus par darba ņēmēja, kas ir tiesīgs ārstēties citā dalībvalstī, ārstēšanos trešajā valstī, ja ir apliecināts, ka gadījumā,
         ja darba ņēmējs būtu bijis apdrošināts atrašanās vai dzīvesvietas iestādē, tam būtu bijušas tiesības saņemt šo ārstēšanās
         pabalstu, un ja turklāt attiecīgā aprūpe ir pabalsts, ko paredz kompetentās valsts tiesību akti.
      
      V –    Secinājumi
      34.   Ņemot vērā iepriekš minētos apsvērumus, es tādējādi ierosinu Tiesai uz prejudiciālajiem jautājumiem, ko tai uzdod El Juzgado de lo SocialNo˚20, atbildēt šādi:
      
      “1.      Veidlapa E‑111 un veidlapa E‑112, kuru izsniegšana attiecīgi noteikta Regulas (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma
         sistēmu piemērošanu darbiniekiem, pašnodarbinātām personām un viņu ģimenes locekļiem, kas pārvietojas Kopienā, 22. panta 1. punkta
         a) un c) apakšpunktā un Regulas (EEK) Nr. 574/72, ar kuru nosaka īstenošanas kārtību Regulai (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā
         nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem, pašnodarbinātām personām un viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā, 22. panta
         1. un 3. punktā, ir saistošas kompetentajai iestādei, kas tās izsniedz, attiecībā uz atrašanās vai dzīvesvietas iestādes noteikto
         diagnozi, tostarp arī lēmumu par darba ņēmēja nosūtīšanu veikt neatliekamu, dzīvības glābšanai nepieciešamu operāciju medicīnas
         iestādē valstī, kas nav Eiropas Savienības dalībvalsts (Šveicē), nenodrošinot kompetentajai iestādei iespēju prasīt darba
         ņēmēja atgriešanos, lai tā varētu veikt medicīniskās pārbaudes, ko tā uzskata par nepieciešamām, un varētu piedāvāt citas
         pienācīgas ārstēšanās iespējas patoloģijai, no kuras tas cieš.
      
      2.      Vienlīdzīgas attieksmes princips, kas noteikts Regulas Nr. 1408/71 3. pantā, kopā ar tās 19. panta 1. punkta a) apakšpunktu
         un 22. panta 1. punkta i) apakšpunktu ir jāinterpretē tādējādi, ka kompetentajai iestādei ir pienākums kompensēt izdevumus
         par ārstēšanos, ko darba ņēmējam sniedz valsts, kas nav Eiropas Savienības dalībvalsts, ja ir apliecināts, ka gadījumā, ja
         darba ņēmējs būtu iesaistīts vai bijis apdrošināts atrašanās vai dzīvesvietas iestādē, tam būtu bijušas tiesības saņemt šo
         ārstēšanās pabalstu, un ja turklāt attiecīgā aprūpe ir pabalsts, ko paredz kompetentās valsts tiesību akti.”
      
      1 –	Oriģinālvaloda – angļu.
      
      2  –	Konsolidētais teksts (OV 1992, C 325, 1. lpp.; turpmāk tekstā – “Regula Nr. 1408/71”).
      
      3 –	Konsolidētais teksts (OV 1992, C 325, 96. lpp.; turpmāk tekstā – “Regula Nr. 574/72”).
      
      4 –	2003. gada 25. februāra spriedums lietā C‑326/00 IKA (Recueil, I‑1703. lpp., 27. punkts).
      
      5 –	2001. gada 12. jūlija spriedums lietā C‑368/98 (Recueil, I‑5363. lpp., 32. un 33. punkts).
      
      6 –	Ibidem, 32. punkts.
      
      7 –	Skat. iepriekš 4. zemsvītras piezīmē minēto spriedumu lietā IKA, 51. punkts.
      
      8 –	Attiecībā uz veidlapu E‑101 skat. 2000. gada 30. marta spriedumu lietā C‑178/97 Banks u.c. (Recueil, I‑2005. lpp., 42.–46. punkts).
      
      9 –	2000. gada 10. februāra spriedums lietā C‑202/97 FTS (Recueil, I‑883. lpp., 51.–57. punkts) un iepriekš 8. zemsvītras piezīmē minētais spriedums, 47., 51. un 52. punkts.
      
      10 –	Kas nosakāms saskaņā ar kritērijiem, ko Tiesa ir noteikusi 2001. gada 12. jūlija spriedumā lietā C‑157/99 Smits un Peerbooms (Recueil, I‑5473. lpp., 94.–97. punkts un 103.–107. punkts), kā arī 2003. gada 13. maija spriedumā lietā C‑385/99 Müller‑Fauré un Van Riet (Recueil, I‑4509. lpp., 90. punkts).