CELEX: 
Language: da
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: KOMMISSIONENS GENNEMFØRELSESFORORDNING (EU) …/… om den rapporteringsstruktur, der skal anvendes i forbindelse med undersøgelsesrapporter om jernbaneulykker og -hændelser

EUROPA-
                 KOMMISSIONEN
                                          Bruxelles, den 24.4.2020
                                          C(2020) 2518 final
   KOMMISSIONENS GENNEMFØRELSESFORORDNING (EU) …/…
                              af 24.4.2020
    om den rapporteringsstruktur, der skal anvendes i forbindelse med
       undersøgelsesrapporter om jernbaneulykker og -hændelser
                          (EØS-relevant tekst)
DA                                                                    DA
 ---pagebreak---              KOMMISSIONENS GENNEMFØRELSESFORORDNING (EU) …/…
                                                af 24.4.2020
                om den rapporteringsstruktur, der skal anvendes i forbindelse med
                     undersøgelsesrapporter om jernbaneulykker og -hændelser
                                            (EØS-relevant tekst)
   EUROPA-KOMMISSIONEN HAR —
   under henvisning til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, og
   under henvisning til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv (EU) 2016/798 af 11. maj 2016
   om jernbanesikkerhed1, særlig artikel 24, stk. 2, og
   ud fra følgende betragtninger:
   (1)     Direktiv (EU) 2016/798 udgør en ramme, der sikrer, at resultaterne af undersøgelser af
           ulykker og hændelser offentliggøres af de nationale undersøgelsesorganer, som er
           ansvarlige for at rapportere om undersøgelser af ulykker og hændelser i hele Unionen,
           jf. direktivets artikel 22.
   (2)     Undersøgelsesrapporterne og resultaterne og de efterfølgende anbefalinger giver
           vigtige oplysninger, som i fremtiden kan være med til at forbedre jernbanesikkerheden
           i det fælles europæiske jernbaneområde. I overensstemmelse med artikel 26 i direktiv
           (EU) 2016/798 skal adressaterne ved modtagelse af sikkerhedsanbefalingerne træffe
           foranstaltninger og give undersøgelsesorganet tilbagemelding herom.
   (3)     En fælles struktur for undersøgelsesrapporterne vil gøre det lettere af dele rapporterne.
           I overensstemmelse med artikel 37, stk. 3, litra e), i forordning (EU) 2016/7962 er der i
           den forbindelse blevet oprettet en database, som forvaltes af Den Europæiske Unions
           Jernbaneagentur og kan tilgås via agenturet.
   (4)     Visse dele af rapporten skal udarbejdes på to europæiske sprog for at lette adgangen til
           nyttige oplysninger og gøre rapporten anvendelig for andre europæiske interessenter.
   (5)     Strukturen skal beskytte de nationale undersøgelsesorganer mod indblanding udefra og
           garantere, at undersøgelsen udføres uafhængigt i overensstemmelse med artikel 21,
           stk. 4, i direktiv (EU) 2016/798.
   (6)     Undersøgelsesrapporter om jernbaneulykker og -hændelser bør sikre, at der tages ved
           lære af tidligere ulykker og hændelser. De bør lette indkredsningen af sikkerhedsrisici
           og forhindre lignende sikkerhedsrisici i fremtiden, og de bør gøre det muligt for
           jernbanesektorens aktører at revidere deres vurdering af de risici, der er forbundet med
           deres aktiviteter, og om nødvendigt ajourføre deres sikkerhedsledelsessystemer med
           henblik på, hvis det er relevant, at vedtage korrigerende foranstaltninger, jf. punkt
   1
           EUT L 138 af 26.5.2016, s. 102.
   2
           Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 2016/796 af 11. maj 2016 om Den Europæiske Unions
           Jernbaneagentur og om ophævelse af forordning (EF) nr. 881/2004 (EUT L 138 af 26.5.2016, s. 1).
DA                                                     1                                                   DA
 ---pagebreak---            7.1.3 i bilag I og punkt 7.1.3 i bilag II til Kommissionens forordning (EU) 2018/7623.
           Til dette formål bør oplysningerne i sådanne rapporter være struktureret således, at de
           er let tilgængelige.
   (7)     Den Europæiske Unions Jernbaneagentur ("agenturet"), som indsamler rapporterne,
           bør vedligeholde det passende IT-værktøj, som gør det nemt at genfinde rapporterne,
           og som er skræddersyet til brugernes specifikke behov (f.eks. ved brug af nøgleord).
   (8)     Foranstaltningerne i denne forordning er i overensstemmelse med udtalelse fra det
           udvalg, der er omhandlet i artikel 28, stk. 1, i direktiv (EU) 2016/798 —
   VEDTAGET DENNE FORORDNING:
                                                    Artikel 1
                                    Genstand og anvendelsesområde
   Ved denne forordning fastsættes der en fælles rapporteringsstruktur for de undersøgelser af
   ulykker og hændelser, der er omhandlet i artikel 20, stk. 1 og 2, i direktiv (EU) 2016/798.
                                                    Artikel 2
                                                  Definitioner
   I denne forordning forstås ved:
   (1)       "årsagsfaktor": handlinger, undladelser, begivenheder eller vilkår eller en
             kombination heraf, som – hvis de var blevet korrigeret, elimineret eller undgået –
             efter al sandsynlighed ville have forhindret tildragelsen
   (2)       "medvirkende faktor": handlinger, undladelser, begivenheder eller vilkår, som
             påvirker tildragelsen ved at øge dens sandsynlighed, fremskynde dens virkning i tid
             eller øge konsekvensernes alvor, men som, hvis den var blevet elimineret, ikke ville
             have forhindret tildragelsen
   (3)       "systemisk faktor": enhver årsagsfaktor eller medvirkende faktor af organisatorisk,
             ledelsesmæssig, samfundsmæssig eller lovgivningsmæssig art, der sandsynligvis vil
             påvirke lignende og relaterede tildragelser i fremtiden, navnlig hvad angår de retlige
             rammebetingelser, udformningen og anvendelsen af sikkerhedsledelsessystemet,
             personalets kvalifikationer, procedurer og vedligeholdelse.
                                                    Artikel 3
                                          Rapporteringsstruktur
   Undersøgelsesrapporterne udarbejdes i så vidt muligt omfang efter strukturen i bilag I til
   nærværende forordning, jf. dog bestemmelserne i artikel 20, og artikel 24, stk. 1 og 2, i
   direktiv (EU) 2016/798.
   Punkt 1, 5 og 6 i bilag I udfyldes også på et andet officielt EU-sprog. Oversættelsen bør
   foreligge senest tre måneder efter fremlæggelsen af rapporten.
   Rapporterne gøres tilgængelige for agenturet i et digitalt format, som gør det muligt for
   agenturet at tilgå rapporterne og at indeksere og analysere dem digitalt.
   3
           Kommissionens delegerede forordning (EU) 2018/762 af 8. marts 2018 om fastlæggelse af fælles
           sikkerhedsmetoder vedrørende krav til sikkerhedsledelsessystemer i henhold til Europa-Parlamentets og
           Rådets direktiv (EU) 2016/798 og om ophævelse af Kommissionens forordning (EU) nr. 1158/2010 og
           (EU) nr. 1169/2010 (EUT L 129 af 25.5.2018, s. 26).
DA                                                      2                                                        DA
 ---pagebreak---                                              Artikel 4
                                      Overgangsbestemmelse
   For så vidt angår ulykker og hændelser, hvor der i henhold til artikel 22, stk. 3, i direktiv (EU)
   2016/798 allerede er truffet afgørelse om at iværksætte en undersøgelse, kan
   undersøgelsesorganet på tidspunktet for nærværende forordnings ikrafttræden beslutte, om det
   vil følge rapporteringsstrukturen som fastsat i bilag I eller strukturen i bilag V til direktiv
   2004/49/EF.
                                             Artikel 5
                                   Ikrafttræden og anvendelse
   Denne forordning træder i kraft på tyvendedagen efter offentliggørelsen i Den Europæiske
   Unions Tidende.
   Denne forordning er bindende i alle enkeltheder og gælder umiddelbart i hver medlemsstat.
   Udfærdiget i Bruxelles, den 24.4.2020.
                                               På Kommissionens vegne
                                               Formand
                                               Ursula VON DER LEYEN
DA                                               3                                                    DA
 ---documentbreak---                 EUROPA-
                KOMMISSIONEN
                                        Bruxelles, den 24.4.2020
                                        C(2020) 2518 final
                                        ANNEX
                               BILAG
                                  til
      KOMMISSIONENS GENNEMFØRELSESFORORDNING
   om den rapporteringsstruktur, der skal anvendes i forbindelse med
      undersøgelsesrapporter om jernbaneulykker og -hændelser
DA                                                                   DA
 ---pagebreak---                                                            BILAG
                                           Struktur for rapporteringen
   Ifølge artikel 24, stk. 1, i direktiv (EU) 2016/798 skal rapporter om ulykker og hændelser
   følge den struktur, der hermed fastsættes, så tæt som muligt, og være tilpasset ulykkens eller
   hændelsens karakter og alvor. Når der foreligger relevante oplysninger, gælder dette i
   princippet input til samtlige afsnit (1-6) og underafsnit. Hvis der ikke foreligger relevante
   oplysninger, eller hvis omstændighederne i forbindelse med tildragelsen ikke kræver det, skal
   erklæringen "ikke relevant" anføres under de pågældende afsnit eller underafsnit, så det
   fremgår, at de anses for ikke at være relevante i forbindelse med denne undersøgelse.
   Erklæringen kan gives samlet for et helt afsnit eller underafsnit, enten i starten eller slutningen
   af det pågældende afsnit eller underafsnit.
   1.         Resumé
   Resuméet er en integrerende del af rapporten og skal give sig selv, så det kan læses uden
   anden kontekst.
   Det skal indeholde en oversigt over tildragelsens grundlæggende faktorer: en kort beskrivelse
   af ulykken eller hændelsen, hvor, hvornår og hvordan den skete, samt en konklusion
   vedrørende årsager og konsekvenser. Resuméet skal dække samtlige faktorer (årsagsfaktorer,
   medvirkende faktorer og/eller systemiske faktorer), der er konstateret i forbindelse med
   undersøgelsen. Hvis det er relevant, skal resuméet indeholde en liste over
   sikkerhedsanbefalinger og deres adressater.
   2.         Undersøgelse og kontekst
   I denne del af rapporten beskrives undersøgelsens målsætninger og kontekst. Der nævnes
   eventuelle faktorer såsom forsinkelser, som kan have en skadelig virkning på eller på anden
   måde påvirke undersøgelsen eller dens konklusioner.
   1.      Afgørelsen om at iværksætte en undersøgelse:
   2.      Motivationen for afgørelsen om at iværksætte
           en undersøgelse, f.eks. henvisning til artikel 20,
           stk. 1 (alvorlig ulykke) eller artikel 20, stk. 2,
           litra a)-d):
   3.      Undersøgelsens omfang og begrænsninger,              Mere præcise oplysninger om          omfang og
           herunder en begrundelse herfor, såvel som en         begrænsninger kan anføres i punkt 4.
           forklaring på eventuelle forsinkelser, der
           betragtes som en risiko, eller andre virkninger
           for undersøgelsen eller dens konklusioner:
   4.      En aggregeret beskrivelse af de tekniske             Hvis personer eller enheder er blevet lovet
           kvalifikationer og funktioner hos de personer,       anonymitet, præciseres dette.
           der er en del af undersøgelsesholdet. Det
           inkluderer de personer, som tilhører andre
           undersøgelsesorganer eller involverede eksterne
           parter, såvel som dokumentation for deres
           uafhængighed af de parter, der er involveret i
           tildragelsen:
DA                                                            1                                                DA
 ---pagebreak---    5.     En beskrivelse af den kommunikation med og           Hvis personer eller enheder er blevet lovet
          høring af personer eller enheder involveret i        anonymitet, præciseres dette.
          tildragelsen, som har fundet sted i løbet af
          undersøgelsen og i forbindelse med de
          fremlagte oplysninger:
   6.     En beskrivelse af graden af det samarbejde, de       Hvis personer eller enheder er blevet lovet
          involverede enheder har udvist:                      anonymitet, præciseres dette.
   7.     En beskrivelse af de undersøgelsesmetoder og -       F.eks. interviews, adgang til dokumentation og
          teknikker samt de analysemetoder, der er             registreringer i driftssystemet
          anvendt til at fastslå de faktiske
          omstændigheder og resultaterne i rapporten.
          Omstændighederne skal som minimum omfatte:
               - begivenheder og forhold, der ledte op
                    til tildragelsen
               - forudgående hændelser, som førte til
                    ovenstående
               - instrukser, obligatoriske procedurer,
                    feedbackmekanismer og/eller
                    kontrolmekanismer, som førte til
                    tildragelsen eller på anden vis spillede
                    en rolle herfor.
   8.     En beskrivelse af de vanskeligheder og særlige
          udfordringer, der opstod i løbet af
          undersøgelsen.
   9.     Enhver interaktion med de strafferetlige
          myndigheder, hvis det er relevant.
   10.    Alle eventuelt andre oplysninger, der er
          relevante for undersøgelsen.
   3.        Beskrivelse af tildragelsen
   Denne del af rapporten skal indeholde en detaljeret beskrivelse af tildragelsen, baseret på de
   oplysninger, der er indsamlet i forbindelse med undersøgelsen.
   (a)       Tildragelsen og baggrundsinformation:
   1.     Beskrivelse af typen af tildragelse:
   2.     Dato, nøjagtigt tidspunkt og sted for
          tildragelsen:
   3.     Beskrivelse af stedet for tildragelsen, herunder
          vejrforhold og geografiske forhold på
          tidspunktet for tildragelsen, og hvorvidt der blev
          udført arbejder på eller i nærheden af stedet:
   4.     Dødsfald, tilskadekomne og materielle skader:        Hvis personer eller enheder er blevet lovet
               - passagerer, ansatte eller kontrahenter,
DA                                                           2                                                DA
 ---pagebreak---                  brugere af jernbaneoverkørsler,          anonymitet, præciseres dette.
                 uvedkommende, andre personer på en
                 perron, andre personer uden for en
                 perron
            -    gods, bagage og andre genstande
            -    rullende materiel, infrastruktur og
                 miljø.
   5.  Beskrivelse af andre konsekvenser, herunder
       tildragelsens virkninger for de involverede
       aktørers almindelige aktiviteter:
   6.  Identificering af personer, deres funktioner, og   Hvis personer eller enheder er blevet lovet
       af de involverede enheder, herunder mulige         anonymitet, præciseres dette.
       grænseflader med kontrahenter og/eller andre
       relevante parter:
   7.  Beskrivelse af og identifikatorer på tog og deres
       sammensætning, herunder det involverede
       rullende materiel, og deres registreringsnumre:
   8.  Beskrivelse af de relevante dele af
       infrastrukturen og signalsystemet – sportype,
       sporskifte, sikringsanlæg, signaler, automatisk
       togstop:
   9.  Andre oplysninger, der er relevante for
       beskrivelsen af tildragelsen, og
       baggrundsoplysninger:
   (b)    Faktuel beskrivelse af begivenhederne:
   1.  Den direkte kæde af begivenheder, som førte til    F.eks. togturens startsted, arbejdsdagens begyndelse
       tildragelsen, herunder:                            for det involverede personale
            - de involverede personers handlinger
                                                          F.eks. foranstaltninger truffet af personalet for så
            - det rullende materiels og de tekniske
                                                          vidt angår trafikkontrol og signalering, udveksling af
                 anlægs funktionsdygtighed
                                                          mundtlige beskeder og skriftlige ordrer i forbindelse
            - driftssystemets funktion
                                                          med tildragelsen
                                                          F.eks.      signal-     og      styringskontrolsystem,
                                                          infrastruktur,    kommunikationsudstyr,       rullende
                                                          materiel, vedligeholdelse osv.
   2.  Kæden af begivenheder fra tildragelsen indtil
       afslutningen af redningstjenesternes indsats,
       herunder:
            - foranstaltninger, der er truffet for at     F.eks. udløsning af jernbaneberedskabsplanen,
                 beskytte og sikre tildragelsesstedet     udløsning af beredskabsplanen for de offentlige
            - rednings- og beredskabstjenesternes         beredskabstjenester, politi- og lægetjenester og
                 indsats                                  kæden af begivenheder
DA                                                      3                                                        DA
 ---pagebreak---    4.         Analyse af tildragelsen, hvis det er relevant i forhold til de individuelle medvirkende
              faktorer
   Denne del af rapporten skal indeholde en analyse af de fastslåede kendsgerninger og resultater
   (operatørernes, det rullende materiels og/eller de tekniske installationers præstationer), som
   har forårsaget tildragelsen. Analysen skal føre til indkredsning af de sikkerhedskritiske
   faktorer, som har medført eller på anden måde bidraget til tildragelsen, herunder de
   kendsgerninger, der identificeres som værende gået forud. En ulykke eller hændelse kan være
   forårsaget af årsagsfaktorer, systemiske og medvirkende faktorer, som er lige vigtige og bør
   tages i betragtning i en undersøgelse.
   Analysen kan udvides til at omfatte de vilkår, feedbackmekanismer og/eller
   kontrolmekanismer i hele jernbanesystemet, der er blevet identificeret som havende aktiv
   indflydelse på udviklingen af lignende tildragelser. Dette kan omfatte funktionen af de
   involverede parters sikkerhedsledelsessystemer og lovgivningsmæssige aktiviteter, som
   dækker certificering og tilsyn.
   Nedenstående emner skal dækkes for hver af de indkredsede hændelser eller faktorer
   (årsagsfaktorer eller medvirkende faktorer), der forekommer at være kritiske for sikkerheden,
   i overensstemmelse med den fleksibilitet, strukturen giver (se ovenfor).
   (a)        Roller og ansvarsopgaver
   Med forbehold af artikel 20, stk. 4, i direktiv (EU) 2016/798 skal denne del af rapporten føre
   til identifikation og analyse af roller og ansvarsopgaver for individuelle personer og enheder,
   herunder, om nødvendigt, det relevante personale (og deres definerede opgaver og
   funktioner), der er identificeret som værende involveret i tildragelsen på sikkerhedskritisk vis,
   eller enhver aktivitet, der har ført til tildragelsen.
   1.        Jernbanevirksomheder og/eller infrastrukturforvaltere:      Hvis personer eller enheder er blevet lovet
                                                                         anonymitet, præciseres dette.
   2.        Enhed/enheder med ansvar for vedligeholdelse, værksteder    Hvis personer eller enheder er blevet lovet
             og/eller andre vedligeholdelsesvirksomheder:                anonymitet, præciseres dette.
   3.        Producenter af rullende materiel og andre leverandører af   Hvis personer eller enheder er blevet lovet
             jernbaneprodukter:                                          anonymitet, præciseres dette.
   4.        Nationale sikkerhedsmyndigheder og/eller Den                Hvis personer eller enheder er blevet lovet
             Europæiske Unions Jernbaneagentur:                          anonymitet, præciseres dette.
   5.        Bemyndigede organer, udpegede organer og/eller              Hvis personer eller enheder er blevet lovet
             risikovurderingsorganer:                                    anonymitet, præciseres dette.
   6.        Certificeringsorganer for enheder med ansvaret for          Hvis personer eller enheder er blevet lovet
             vedligeholdelsen som omhandlet under kapitel 2:             anonymitet, præciseres dette.
   7.        Enhver anden person eller enhed, der er relevant for        Hvis personer eller enheder er blevet lovet
             tildragelsen, uanset om personen eller enheden er           anonymitet, præciseres dette.
             registreret i et af de relevante sikkerhedsstyringssystemer
                                                                         F.eks.   ihændehavere       af   køretøjer,
             eller ej eller nævnt i et register eller en relevant retlig
                                                                         leverandører til terminaler, læssere eller
             ramme:
DA                                                             4                                                  DA
 ---pagebreak---                                                                            opfyldere
   (b)       Rullende materiel og tekniske anlæg
   Årsagsfaktorer i forbindelse med eller konsekvenser af en tildragelse, der er blevet
   identificeret som værende relateret til det rullende materiels eller de tekniske anlægs tilstand,
   herunder mulige medvirkende faktorer relateret til aktiviteter og beslutninger, f.eks.:
   1.         Hænger sammen med udformning af det rullende
              materiel, jernbaneinfrastrukturen eller de tekniske
              installationer:
   2.         Stammer fra installation og ibrugtagning af det
              rullende materiel, jernbaneinfrastrukturen eller de
              tekniske installationer:
   3.         Ligger hos producenterne eller andre leverandører af
              jernbaneprodukter:
   4.         Stammer fra vedligeholdelse og/eller ændring af det
              rullende materiel eller de tekniske installationer:
   5.         Ligger hos enheden med ansvar for vedligeholdelse,
              værkstederne                   og                   andre
              vedligeholdelsesvirksomheder:
   6.         Andre faktorer eller konsekvenser, der er relevante
              for undersøgelsen:
   (c)       Menneskelige faktorer
   Hvis årsagsfaktorerne eller de medvirkende faktorer til eller konsekvenserne af en tildragelse
   er relateret til menneskelige aktiviteter, skal der lægges vægt på særlige omstændigheder og
   måden, hvorpå rutineaktiviteter udføres af personalet under normal drift, og de menneskelige
   og organisatoriske faktorer, som kan påvirke aktiviteter og/eller beslutninger, herunder:
   1.         Menneskelige og individuelle karakteristika:
              (a)         uddannelse og udvikling,                herunder
                          færdigheder og erfaring
              (b)         helbredsmæssige og personlige forhold
                          af betydning for tildragelsen, herunder
                          fysisk eller psykisk stress
              (c)         træthed
              (d)         motivation og holdning.
   2.         Jobfaktorer
              (a)         opgavens art
              (b)         udformningen af udstyr af betydning for
                          grænsefladen menneske-maskine
DA                                                           5                                       DA
 ---pagebreak---           (c)        kommunikationsmidler
          (d)        praksis og processer
          (e)        driftsregulativer, lokale instrukser,
                     personalevedtægter,
                     vedligeholdelsesforskrifter og gældende
                     standarder
          (f)        det involverede personales arbejdstid
          (g)        risikostyringspraksisser
          (h)        kontekst,       maskineri,       udstyr     og
                     instruktioner, som former arbejdsgange.
   3.     Organisatoriske faktorer og opgaver:
          (a)        personaleplanlægning og arbejdsbyrde
          (b)        kommunikation,            information       og
                     teamwork
          (c)        rekruttering og udvælgelse, ressourcer
          (d)        resultatstyring og -overvågning
          (e)        kompensation (aflønning)
          (f)        lederskab, ledelsesspørgsmål
          (g)        organisationskultur
          (h)        juridiske spørgsmål (herunder relevante
                     EU-regler og nationale regler og
                     bestemmelser)
          (i)        lovgivningsbetingelserne                    og
                     anvendelsen                                 af
                     sikkerhedsledelsessystemet.
   4.     Miljømæssige faktorer:
          (a)        arbejdsvilkår          (støj,       belysning,
                     vibrationer etc.)
          (b)        vejrforhold og geografiske forhold
          (c)        arbejder udført på eller i nærheden af
                     ulykkesstedet.
   5.     Andre faktorer, der er relevante for undersøgelsen af
          ovenstående punkt 1, 2, 3 og 4:
   (d)   Feedback- og kontrolmekanismer, herunder risiko- og sikkerhedsstyring såvel som
         overvågningsprocesser
   1.  De relevante retlige rammebetingelser:
DA                                                    6                                  DA
 ---pagebreak---    2.     Processerne og metoderne for samt indholdet og
          resultaterne af den risikovurdering og de
          overvågningsaktiviteter, som de involverede aktører har
          foretaget: jernbanevirksomheder, infrastrukturforvaltere,
          enheder med ansvar for vedligeholdelse, værksteder, andre
          leverandører af vedligeholdelse, producenter og alle andre
          aktører, og de uafhængige sikkerhedsvurderingsrapporter
          som omhandlet i artikel 6 i gennemførelsesforordning (EU)
          nr. 402/20131:
   3.     Sikkerhedsstyringssystemet for den eller de involverede
          jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere, herunder
          de grundlæggende elementer som fastsat i artikel 9, stk. 3, i
          direktiv (EU) 2016/798 og andre EU-
          gennemførelsesretsakter:
   4.     Forvaltningssystemet for den eller de enheder, der har
          ansvaret for vedligeholdelse og værksteder, herunder de
          funktioner som fastsat i artikel 14, stk. 3, og bilag III i
          direktiv (EU) 2016/798 og alle efterfølgende
          gennemførelsesretsakter:
   5.     Resultaterne af det tilsyn, som er foretaget af de nationale
          sikkerhedsmyndigheder i overensstemmelse med artikel 17
          i direktiv (EU) 2016/798:
   6.     Tilladelser, certifikater og vurderingsrapporter udstedt af
          jernbaneagenturet, nationale sikkerhedsmyndigheder eller
          andre overensstemmelsesvurderingsorganer:
               - Sikkerhedscertifikater/sikkerhedsgodkendelser for
                    den eller de involverede infrastrukturforvaltere og
                    jernbanevirksomheder
               - Tilladelser til ibrugtagning af faste installationer
                    og tilladelser til at bringe køretøjer i omsætning
               - Enhed med ansvar for vedligeholdelse og
                    vedligeholdelsesværksteder (herunder
                    certificering)
   7.     Andre systemiske faktorer:
   (e)       Tidligere tildragelser af lignende karakter, hvis det er relevant
   5.        Konklusioner
   Konklusionerne skal indeholde:
   (a)       Resumé af analysen af og konklusionerne vedrørende tildragelsens årsager
   Konklusionerne skal sammenfatte årsagsfaktorerne og de medvirkende faktorer til
   tildragelsen, herunder både de umiddelbare og mere systemiske faktorer såvel som manglende
   1
           Kommissionens gennemførelsesforordning (EU) nr. 402/2013 af 30. april 2013 om den fælles
           sikkerhedsmetode til risikoevaluering og -vurdering og ophævelse af forordning (EF) nr. 352/2009
           (EUT L 121 af 3.5.2013, s. 8).
DA                                                            7                                             DA
 ---pagebreak---    eller utilstrækkelige sikkerhedsforanstaltninger, hvortil der anbefales kompenserende
   foranstaltninger. Resuméet skal desuden omhandle de involverede organisationers kapacitet
   til at håndtere problemet via deres sikkerhedhedsledelsessystemer med henblik på at
   forebygge fremtidige ulykker og hændelser.
   (b)      Foranstaltninger truffet efter tildragelsen
   (c)      Yderligere bemærkninger
            Sikkerhedsproblemer, der konstateres i forbindelse med undersøgelsen, men som
            ikke er relevante for konklusionerne vedrørende tildragelsens årsager og
            konsekvenser.
   6.       Sikkerhedsanbefalinger
   Hvis det er relevant, skal der i denne del af rapporten udstedes sikkerhedsanbefalinger med
   det ene formål at forhindre lignende tildragelser i fremtiden.
   Hvis der ikke er nogen sikkerhedsanbefalinger, kræver det en forklaring.
   Sikkerhedsanbefalingerne skal være baseret på faktiske omstændigheder og yderligere
   bemærkninger såvel som på en analyse heraf, der fører til konklusioner om
   sikkerhedsrelevante årsager til og konsekvenser af tildragelsen.
   Der kan også udstedes sikkerhedsanbefalinger vedrørende de yderligere bemærkninger om
   problemer, der ikke er årsag eller medvirkende til tildragelsen.
DA                                                  8                                          DA