CELEX: 31973D0446
Language: de
Date: 1973-07-12 00:00:00
Title: 73/446/EWG: BESCHLUSS NR. 88 VOM 12. JULI 1973 ZUR ANPASSUNG DER ZUR DURCHFUEHRUNG DER VERORDNUNGEN ( EWG ) NRN. 1408/71 UND 574/72 DES RATES ERFORDERLICHEN VORDRUCKE ZUR VERWENDUNG IN DER ERWEITERTEN GEMEINSCHAFT ( E 101-127; E 201-214; E 301-303; E 401-410 )

30. 12. 73                       Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften                       Nr. L 363/ 1
                                                       II
                               (Nicht veröffentlichungsbedürftige Rechtsakte)
                                          KOMMISSION
                                      VERWALTUNGSKOMMISSION
                                DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN
                   FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
                                             BESCHLUSS Nr. 88
                                              vom 12. Juli 1973
           zur Anpassung der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nrn. 1408/71 und
           574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke zur Verwendung in der erweiterten Gemein­
                                                     schaft
                         (E 101 bis 127 ; E 201 bis 214 ; E 301 bis 303 ; E 401 bis 410)
                                                (73/446/EWG)
           DIE VERWALTUNGSKOMMISSION DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN FÜR
           DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
           BESCHLIESST
           auf Grund des Artikels 81 Buchstabe a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates
           vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer
           und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, wonach sie
           alle Verwaltungsfragen zu behandeln hat, die sich aus der Verordnung (EWG) Nr.
           1408/71 und späteren Verordnungen ergeben,
           auf Grund des Artikels 2 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom
           21 . März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 , wonach sie
           die Muster für Bescheinigungen, Anträge und sonstige Unterlagen festlegt, die zur An­
           wendung der Verordnungen erforderlich sind,
           auf Grund des Beschlusses Nr. 72 vom 1 . Oktober 1972 über die zur Durchführung der
           Verordnungen (EWG) Nrn. 1408/71 und 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke,
           in der Erwägung, daß die genannten Vordruckmuster im Hinblick auf ihre Verwen­
           dung in der erweiterten Gemeinschaft anzupassen sind,
 ---pagebreak--- Nr. L 363/2                        Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften                         30. 12. 73
            FOLGENDES :
            1 . Zur Durchführung der am 1 . April 1973 in den neun Mitgliedstaaten in Kraft ge­
                tretenen Verordnungen (EWG) Nrn. 1408/71 und 574/72 des Rates sind die nach­
                stehend abgedruckten Vordruckmuster zu verwenden.
            2. Da jeder Vordruck in den Amtssprachen der Gemeinschaft zur Verfügung steht und
                in den verschiedenen Sprachen völlig deckungsgleich angeordnet ist, also jeder Emp­
                fänger (Anspruchsberechtigter, Versicherungsträger, Arbeitgeber usw.) den Vordruck
                in seiner Landessprache erhalten kann, muß der den Vordruck ausfüllende Ver­
                sicherungsträger für das Original und die für ihn erforderlichen Durchschriften Aus­
                fertigungen in seiner Landessprache und für die weiteren Durchschriften die in der
                Landessprache jedes Empfängers (gedruckten Ausfertigungen benutzen.
                Die während eines Aufenthalts in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat
                beantragten Sachleistungen (Vordruck E 111 ) können jedoch nicht deshalb verweigert
                werden, weil der Betreffende einen in einer anderen Sprache als der des Landes , in
                dem die Leistungen beantragt werden, abgefaßten Vordruck vorlegt.
                                                      Der Vorsitzende der Verwaltungskommission
                                                                        A. TRIER
 ---pagebreak--- 30. 12. 73                           Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften                            Nr. L 363/3
                                                Verzeichnis der Vordrucke
E 101 — Bescheinigung über Entsendung
E 102 — Verlängerung der Entsendung
E 103 — Ausübung des Wahlrechts
E 104 — Bescheinigung über die Zusammenrechnung der Versicherungs-, Beschäftigungs- oder Wohnzeiten
E 105 — Bescheinigung über die Familienangehörigen des Arbeitnehmers, die bei der Berechnung der Geldleistungen bei
           Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen sind
E 106 — Bescheinigung des Anspruchs der in einem anderen als dem zuständigen Staat wohnenden Versicherten auf Sach­
           leistungen bei Krankheit und Mutterschaft
E 107 — Antrag auf Bescheinigung des Anspruchs auf Sachleistungen
E 108 — Mitteilung über Ruhen oder Wegfall des Sachleistungsanspruchs bei Krankheit/Mutterschaft
E 109 — Bescheinigung zur Eintragung der Familienangehörigen des Arbeitnehmers und für die Führung der Verzeichnisse
E 110 — Bescheinigung für Arbeitnehmer im internationalen Transportwesen
Elll — Bescheinigung über den Sachleistungsanspruch während eines Aufenthalts in einem Mitgliedstaat
E 112 — Bescheinigung über die Weitergewährung der Leistungen der Kranken-/Mutterschaftsversicherung
E 113 — Krankenhausbehandlung — Mitteilung über Aufnahme/Entlassung
E 114 — Gewährung von Körperersatzstücken, größeren Hilfsmitteln usw.
E 115 — Antrag auf Geldleistungen wegen Arbeitsunfähigkeit
E 116 — Ärztlicher Bericht bei Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit/Mutterschaft, Arbeitsunfall, Berufskrankheit
E 117 — Gewährung von Geldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit
E 118 — Mitteilung über Nichtanerkennung/Beendigung der Arbeitsunfähigkeit
E 119 — Bescheinigung über den Anspruch der Arbeitslosen und ihrer Familienangehörigen auf Leistungen der Kranken-/
           Mutterschaftsversicherung
E 120 — Bescheinigung über den Anspruch des Rentenantragstellers und seiner Familienangehörigen auf Sachleistungen
E 121 — Bescheinigung über die Eintragung der Rentenberechtigten und die Führung der Verzeichnisse
E 122 — Bescheinigung für die Gewährung von Sachleistungen an Familienangehörige von Rentenberechtigten
E 123 — Bescheinigung über den Anspruch auf Sachleistungen der Versicherung gegen Arbeitsunfälle und Berufskrank­
           heiten
E 124 — Antrag auf Sterbegeld
E 125 — Einzelaufstellung der tatsächlichen Aufwendungen
E 126 — Erstattungssätze für Sachleistungen
E 127 — Einzelaufstellung der Monatspauschbeträge
E 201 — Bescheinigung zur Zusammenrechnung der Versicherungs- oder Wohnzeiten
E 202 — Bearbeitung eines Antrags auf Altersrente
E 203 — Bearbeitung eines Antrags auf Hinterbliebenenrente
E 204 — Bearbeitung eines Antrags auf Invaliditätsrente
E 205 —    Bescheinigung  des Versicherungsverlaufes   in Belgien
       —   Bescheinigung  des Versicherungsverlaufes  in Dänemark
       —   Bescheinigung  des Versicherungsverlaufes  in Deutschland
       —   Bescheinigung  des Versicherungsverlaufes  in Frankreich
       —   Bescheinigung  des Versicherungsverlaufes  in Irland
       —   Bescheinigung  des Versicherungsverlaufes  in Italien
       —   Bescheinigung  des Versicherungsverlaufes  in Luxemburg
       — Bescheinigung des Versicherungsverlaufes in den Niederlanden
       — Bescheinigung des Versicherungsverlaufes im Vereinigten Königreich
 ---pagebreak--- Nr. L 363 /4                          Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften                             30. 12. 73
E 206 — Aufstellung über Beschäftigungen in Bergwerken und gleichgestellten Betrieben
E 207 — Angaben über den Beschäftigungsverlauf des Arbeitnehmers
E 208 — Bestimmung der Ansprüche
E 209 — Bestimmung der Rentenbeträge zwecks etwaiger Anwendung des Art. 46.3 VO 1408/71
E 210 — Rentenbewilligungsbescheid/Rentenablehnungsbescheid
E 211 — Zusammenfassung der Rentenbewilligungs- bzw. Rentenablehnungsbescheide
E 212 — Rechtsbehelfe und Fristen für Rechtsbehelfe
E 213 — Ausführlicher ärztlicher Bericht
E 214 — Ärztlicher Bericht über die Beurteilung der Funktionsmöglichkeiten und -beschränkungen
E 301 — Bescheinigung von Zeiten, die für die Gewährung von Leistungen wegen Arbeitslosigkeit zu berücksichtigen sind
E 302 — Bescheinigung über die Familienangehörigen, die für die Berechnung der Leistungen wegen Arbeitslosigkeit be­
          rücksichtigt werden können
E 303 — Bescheinigung der Aufrechterhaltung des Anspruchs auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit
       — Merkblatt für den Arbeitslosen, der in einem anderen Land Arbeit sucht
E 401 — Familienstandsbescheinigung für die Gewährung von Familienleistungen (Kindergeld)
E 402 — Bescheinigung über die Fortsetzung der Schul- oder Hochschulausbildung für die Gewährung von Familien­
          leistungen (Kindergeld)
E 403 — Bescheinigung der betrieblichen Ausbildung für die Gewährung von Familienleistungen (Kindergeld)
E 404 — Ärztliche Bescheinigung zur Gewährung von Familienleistungen (Kindergeld)
E 405 — Familienleistungen oder -beihilfen im Falle aufeinanderfolgender Beschäftigungen in mehreren Mitgliedstaaten
          zwischen den in den Rechtsvorschriften dieser Staaten vorgesehenen Fälligkeitsdaten
E 406 — Antrag auf Familienbeihilfen von Arbeitnehmern, für die die französischen Rechtsvorschriften gelten und deren
          Familien in einem anderen Mitgliedstaat als Frankreich wohnen
E 407 — Bescheinigung von Beschäftigungs- oder Arbeitslosengeld-Zeiten in Frankreich für die Gewährung von Kindergeld
          an die in einem anderen Staat als Frankreich lebenden Familienangehörigen des Arbeitnehmers oder Arbeitslosen
E 408 — Auskunftsersuchen
E 409 — Überprüfung der Erklärung, daß im Wohnland der Familienangehörigen kein Kindergeldanspruch auf Grund
          einer beruflichen Tätigkeit besteht
E 410 — Widerruf des Anspruchs auf Familienbeihilfen (Kindergeld)
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                            Bitte „Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                                   I          1  |      1
                                                                                                         E 101                0)
                                     BESCHEINIGUNG ÜBER ENTSENDUNG
                       I/O 1408j71 : Art. 14.1. a.i; Art. 14. 2. a; Art. 22.1 . a.i; Art. 22.3; Art. 55.1 . a.i
                                       I/O 574/72: Art. 11.1 ; Art. 20.1 ; Art. 62.1
Von dem von der zuständigen Behörde bezeichneten Träger des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat,
auszufüllen, und zwar Punkt 1 . 1 bis 7.5 und nach Möglichkeit auch die Felder 8 und 9. Der Vordruck ist dem Arbeit­
nehmer oder dem Arbeitgeber auszuhändigen. Bei Entsendung nach Belgien ist auch eine Ausfertigung an das
belgische „ Office national de securitä sociale" in Brüssel zu senden.
KL      Arbeitnehmer
 1.1    Name                               Vornamen                                                 Madchenname
 1.2    Geburtsdatum :                                               Staatsangehörigkeit :
 1.3    Ständige Anschrift ( 2 ) :
 1.4    Versicherungsnummer :
 2      Begleitende Familienangehörige
 2.1    Name                       Vornamen                                           Mädchenname               Geburtsdatum
 3 I Arbeitgeber
 3.1    Name oder Firma :
 3.2    Anschrift ( 2 ):
 4      Der obengenannte Arbeitnehmer wird voraussichtlich für die Zeit
        vom                                     bis                                         entsandt
 4.1    (3) Q zu dem nachgenannten Unternehmen :                      Fl auf das nachgenannte Schiff:
 5      Name oder Firma :
 5.1    Anschrift ( 2 ):
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 101
6     Für den obengenannten Arbeitnehmer gelten entsprechend nachstehendem Artikel der Verordnung 1408/71
      während dieser Zeit die Rechtsvorschriften des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat :
6.1   (3) □ 14.1.a.i           □ 14.2.a
7 I Bezeichneter Träger des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat
7.1   Bezeichnung
7.2   Anschrift (2):
7.3    Stempel
                                                                   7.4    Datum :
                                                                   7.5    Unterschrift
8     Von dem bezeichneten Träger oder vom Arbeitnehmer auszufüllen
8.1 .  Für die Kranken- / Mutterschaftsversicherung zuständiger Träger ( Bezeichnung, Anschrift) (2) (4):
 8.2   Stempel
                                                                   8.3    Datum :
 8.4   Unterschrift des Trägers                                    8.5    Unterschrift des Arbeitnehmers
 9     Vom bezeichneten Träger oder vom Arbeitgeber auszufüllen
 9.1   Für die Unfallversicherung zuständiger Träger ( Bezeichnung, Anschrift) (2):
 9.2   Für Berufskrankheiten zuständiger Versicherungsträger ( Bezeichnung, Anschrift) (2) (5 ):
 9.3   Stempel
                                                                   9.4    Datum :
 9.5   Unterschrift des Trägers                                    9.6    Unterschrift des Arbeitgebers
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 101
                                                                      HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unaus­
                                                  gefüllt, weggelassen werden darf.
                     Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweise für den Arbeitnehmer
a) Auf Grund der vorliegenden Bescheinigung können Sie seihst und Ihre in Feld 2 genannten Familienangehörigen von den Versiche­
      rungsträgern des Landes, in das Sie entsandt sind, Sachleistungen bei Krankheit, Mutterschaft, Arbeitsunfall und Berufskrankheit
      erhalten.
b) Sind Leistungen, einschließlich Krankenhausaufnahme, erforderlich, ist die Bescheinigung dem Versicherungsträger des Ortes, an
      den Sie entsandt sind, vorzulegen, und zwar:
      — für Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft :
            in Belgien, bei der „ Mutuality " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
           in Dänemark, bei der zuständigen „Amtskommune " (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch beim „ Magistrat" (Stadtverwaltung) und
            in Frederiksberg bei der „Kommunalbestyrelse " (Gemeindeverwaltung). Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch
            nehmen, ohne sich vorher an die genannten Stellen zu wenden. Auskunft darüber, an welchen Arzt oder Zahnarzt Sie sich wenden
            müssen, erhalten Sie beim örtlichen „ Socialkontor" (Sozialamt);
            in Deutschland, bei der für den Ort Ihrer Entsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse" (AOK);
            in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
            in Irland, bei dem „Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie Leistungen benötigen;
            in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM —
            Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
            in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
            in den Niederlanden, bei dem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Krankenkasse
            auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch genommen werden können,
            ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten;
           im Vereinigten Königreich, bei dem „ Medicai Service" (Ärztlicher Dienst; Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), bei dem Sie
           sich behandeln lassen.
— für Leistungen bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit :
            in Belgien, bei der „ Mutuaiitä " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
           in Dänemark, beim „Sikringsstyrelse " (Versicherungsamt) in Kopenhagen;
            in Deutschland, bei der für den Ort Ihrer Entsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
           in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
           in Irland, bei dem „ Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie Leistungen benötigen;
           in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortun i sul lavoro '
            (INAIL — Staatliche Anstalt für Arbeitsunfallversicherung);
            in Luxemburg, bei der „Association d'assurance contre /es accidents " (Unfallversicherungsanstalt) ;
            in den Niederlanden, bei dem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ —Allgemeine niederländische Krankenkasse
            auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch genommen werden können,
            ohne die Kasse vorher zu unterrichten;
           im Vereinigten Königreich, bei dem „ Medical Service " (Ärztlicher Dienst; Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), bei dem Sie sich
           behandeln lassen.
c)    Wurden die Felder 2, 8 und 9 nicht vom Versicherungsträger ausgefüllt, müssen Sie vor Ihrer Abreise in das Land, in das Sie entsandt
      werden, Feld 2 und 8 selber ausfüllen und Feld 9 von Ihrem Arbeitgeber ausfüllen lassen.
d) Um Sachleistungen zu erhalten, können Sie statt dieser Bescheinigung auch den Vordruck E 111 vorlegen.
                                                               ANMERKUNGEN
C 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
       Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königkreich .
( 2 ) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4) Für die Niederlande ist der „Ziekenfonds" ( Krankenkasse) anzugeben .
(5) Nur auszufüllen, wenn dieser Träger ein anderer als der unter 9.1 genannte ist.
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                                    Bitte „ Hinweise  auf Seite 4 beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                       E 102                (1 )
                                   VERLÄNGERUNG DER ENTSENDUNG
                    VO 1408/ 71 : Art. 14.1 . a.ii; Art. 14.2.a; Art. 22.1 . a.i; Art. 22.3; Art. 55.1 . a.i.
                                    VO 574/72: Art. 11.2; Art. 20.1; Art. 62.1
A. Vom Arbeitgeber auszufüllen
  1    An den Träger (2)
  1.1   Bezeichnung :
  1.2  Anschrift (3):
m      Arbeitnehmer
 2.1    Name                           Vornamen                                                     Madchenname
 2.2    Geburtsdatum :                                                   Staatsangehörigkeit:
 2.3    Ständige Anschrift (3):
 2.4   Versicherungsnummer :
 3     Zustandiger Trager
 3.1   bei Arbeitsunfällen ( Bezeichnung, Anschrift) (3):
 3.2   bei Berufskrankheiten ( Bezeichnung, Anschrift) (3) (4):
 4     Der obengenannte Arbeitnehmer ist entsprechend folgendem Artikel VO 1408/71 :
 4.1   ( 5) □ 14.1 .a.i □ 14.2.a
 4.2   für die Zeit vom                                     bis                                  entsandt
 4.3   ( 5 ) rn zu dem nachgenannten Unternehmen :             PI auf das nachgenannte Schiff:
 5     Name oder Firma :
 5.1  Anschrift ( 3):
                                                                                                                                 ©
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 6     Der Arbeitnehmer war im Besitz einer Bescheinigung über Entsendung (Vordruck E 101 ),
 6.1   ausgestellt von dem nachgenannten Träger ( Bezeichnung und Anschrift) (3):
 6.2   am                            und gültig bis
 7     Wir beantragen , für den genannten Arbeitnehmer die Rechtsvorschriften
       des Landes I        [ p ) weiterhin gelten zu lassen, und zwar
 7.1   für die Zeit vom                                bis                             ( 6)
 8~~j Arbeitgeber
 8.1    Name oder Firma :
 8.2   Anschrift (3) :
 8.3   Stempel
                                                                    8.4   Datum :
                                                                    8.5   Unterschrift
B. Von der zuständigen Behörde oder dem bezeichneten Träger des Beschäftigungslandes auszufüllen (7)
 9     Wir sind
 9.1   damit      (5) [] einverstanden,      Q nicht einverstanden,
       daß für den in Feld 2 genannten Arbeitnehmer weiterhin die Rechtsvorschriften
       des Landes            (1 )
 9.2   fur die Zeit vom                                       bis                           gelten .
 10    Zuständige Behörde oder bezeichneter Träger des Beschaftigungslandes
 10.1   Bezeichnung :
 10.2 Anschrift ( 3 ):
 1 0.3 Stempel
                                                                  10.4  Datum :
                                                                  10.5  Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                      E 102
C. Vom Arbeitnehmer auszufullen
I 1 1 1 Zuständiger Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung (8)
  11.1  Bezeichnung :
  11.2 Anschrift ( 3):
R       Begleitende Familienangehörige
  12.1  Name                   Vornamen                               Mädchenname  Geburtsdatum
                                                                  13  Datum :
                                                                  14  Unterschrift
                                                                                                <D
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                                                                     HINWEISE
Der Vordruck ist in vierfacher Ausfertigung in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 4 Seiten, von
                                denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweis für den Arbeitgeber
a) Teil A des Vordrucks ist von Ihnen in vierfacher Ausfertigung auszufüllen und an die zuständige Behörde oder den bezeichneten Träger
     des Landes zu senden, in das Sie den Arbeitnehmer entsenden, und zwar:
     in Belgien, an das „ Ministere de la prävoyance sociale " (Ministerium für soziale Vorsorge) in Brüssel, oder an das „ Office national de
     sScurite sociale (Staatliche Sozialversicherungsanstalt) in Brüssel;
     in Dänemark, an das „ Sikringsstyrelse " (Versicherungsamt) in Kopenhagen;
     in Deutschland, an das „Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung " in Bonn;
     in Frankreich, an die „ Direktion regionale de la säcuritä sociale " (Regionalverwaltung der sozialen Sicherheit);
     in Irland, an das „ Department of Social Weifare " (Ministerium für Sozialordnung) in Dublin;
     in Luxemburg, an das „ Ministdre du Travail et de la Securite sociale " (Ministerium für Arbeit und soziale Sicherheit) in Luxemburg;
     in den Niederlanden, an das „ Ministerie van sociale zaken " (Ministerium für soziale Angelegenheiten) in Den Haag;
      im Vereinigten Königreich, an das „Department of Health and Social Security — Overseas Group " (Ministerium für Gesundheit
      und Soziale Sicherheit — Abt. Übersee) in Newcastle-upon-Tyne bzw. an das „ Ministry of Health and Social Services — Overseas
     Branch " (Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste — Abt. Übersee) in Belfast.
b) Nach Erhalt der zwei Ausfertigungen des Vordrucks mit ausgefülltem Teil B händigen Sie eine dem Arbeitnehmer aus.
Hinweis für den Arbeitnemer
a) Auf Grund des vorliegenden Vordrucks können Sie und Ihre in Feld 12 aufgeführten Familienangehörigen von den Versicherungs­
      trägern des Ortes, an den Sie entsandt sind, Sachleistungen bei Krankheit, Mutterschaft, Arbeitsunfall und Berufskrankheit erhalten.
b) Sind Sachleistungen, einschl. Krankenhausbehandlung, erforderlich, so ist dieser Vordruck dem Träger des Ortes, an den Sie entsandt
      sind, vorzulegen und zwar:
      — bei Krankheit/ Mutterschaft :
          in Belgien, bei der „ Mutuality " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
          in Dänemark, bei der zuständigen „Amtskommune " (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch beim „ Magistrat" (Stadtverwaltung)
          und in Frederiksberg bei der „Kommunalbestyrelse " (Gemeindeverwaltung). Arzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in An­
          spruch nehmen, ohne sich vorher an die genannten Stellen zu wenden. Auskunft darüber, an welchen Arzt oder Zahnarzt Sie sich
           wenden müssen, erhalten Sie im örtlichen „Socialkontor" (Sozialamt);
          in Deutschland, bei der für den Ort Ihrer Entsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
          in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'asurance-maladie " (Krankenkasse);
          in Irland, beim „ Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie die Leistung benötigen;
          in Italien, bei der zuständigen Provinziafverwaltungsstelle des „Istituto hazionale per l'assicurazione contro fe ma/attie " (INAM
          — Staatliche Anstalt für Krankenversicherung) ;
          in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance -maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) :
          in den Niederlanden, bei dem „Afgemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds" (ANOZ — Allgemeine niederländische Kranken­
          kasse auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, deren Leistungen für Arzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch genommen werden
          können, ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten;
          im Vereinigten Königreich, beim „ Medical Service " (Ärztlicher Dienst, Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), bei dem Sie sich be­
           handeln lassen.
      — bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit :
          in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
          in Dänemark, beim „Sikringsstyrelse " (Versicherungsamt) in Kopenhagen;
          in Deutschland, bei der für den Ort Ihrer Entsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
          in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
          in Irland, beim ., Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie die Leistung benötigen;
          in Italien, bei der zuständigen Provinziafverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli införtuni sul lavoro"
           (INAIL — Staatliche Anstalt für Arbeitsunfallversicherung);
          in Luxemburg, bei der „Association d'assurance contre les accidents " (Unfallversicherungsanstalt) ;
          in den Niederlanden, bei dem „Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Kranken­
          kasse auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch genommen werden
          können, ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten;
          im Vereinigten Königreich, beim „ Medical Service " (Ärztlicher Dienst; Arzt, Zahnarzt, Krankenkaus usw). bei dem Sie sich be­
          handeln lassen.
c) Teil C des Vordrucks ist von Ihnen auszufüllen, wobei Sie insbesondere darauf achten müssen, daß in Feld 12 Ihre Familienangehörigen
      einzutragen sind, die Anspruch auf Leistungen aus der Krankenversicherung haben.
d) Um Sachleistungen zu erhalten, können Sie den unter b) genannten Trägern statt dieses Vordrucks auch die Bescheinigung E 111 vor­
      legen.
                                                                ANMERKUNGEN
(1 )    Kennbuchstabe des Landes, in dem das entsendende Unternehmen seinen Sitz hat : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ;
        F = Frankreich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)     Übersendung entsprechend Buchstabe a ) der „ Hinweise für den Arbeitgeber".
(3)     Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4 ) Nur auszufüllen, wenn dieser Träger ein anderer als der unter 3.1 genannte ist.
( 5 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 6 ) Dieser Zeitraum darf, vom Tag des Beginns der Entsendung an gerechnet, 24 Monate nicht überschreiten .
( 7 ) Zwei Ausfertigungen des Vordrucks sind an den Antragsteller zurückzugeben, eine Ausfertigung ist dem bezeichneten Träger des
        Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat, zu übersenden .
(8)     Für die Niederlande ist der „Ziekenfonds" ( Krankenhaus) anzugeben .
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE         GEMEINSCHAFTEN                                       Bitte „ Hinweise auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                  E 103                (1 )
                                          AUSÜBUNG DES WAHLRECHTS
                                              I/O 1408 /71 : Art. 16.2 und 3
                                      I/O 574 /72: Art. 13.2 und 3; Art. 14.1 und 2
Der Arbeitnehmer füllt Teil A des Vordrucks entsprechend Buchstabe a) und b) der Hinweise aus und überreicht
bzw. versendet den Vordruck entsprechend Buchstabe a) und c) der Hinweise. Der Träger, an den der Vordruck
gerichtet ist, füllt Teil B aus und sendet eine Ausfertigung an den Arbeitnehmer zurück.
A. Wahl
 1 I Ich,
 1 .1   Name                              Vornamen                                              Mädchenname
 1.2    Geburtsdatum :                                                Staatsangehörigkeit :
 1.3    Anschrift ( 2 ):
 1.4    Versicherungsnummer :
 2      bin seit dem
 2.1    (3 ) Q als                                               bei der nachgenannten diplomatischen Vertretung /
        konsularischen Dienststelle :
 2.2    (3) □ als (4)
        bei nachgenanntem Arbeitgeber ( 5),
        der der diplomatischen Vertretung/konsularischen Dienststelle
        angehört,
 2.3    (3 ) Q als Hilfskraft bei den Europäischen Gemeinschaften
 3      beschäftigt und entscheide mich für die Anwendung der Rechtsvorschriften über soziale Sicherheit
 3.1    (6)   Q    des Mitgliedstaates, dessen Staatsangehörigkeit ich besitze,
 3.2    ( 6)  Q    des Mitgliedstaates, dessen Rechtsvorschriften zuletzt für mich gegolten haben, nämlich der
        (6)   Q    belgischen Q] dänischen                Q deutschen                Q französischen Q irischen
        (6)   Q]   italienischen Q luxemburgischen Q niederländischen                Q des Vereinigten Königreichs
                                                        4     Ort und Datum :
                                                        5     Unterschrift des Arbeitnehmers
 g j Behörde der Europäischen Gemeinschaften, die den Vertrag mit dem Bediensteten geschlossen hat
 6.1    Bezeichnung :
 6.2    Anschrift ( 2 ) :
 6.3    Stempel
                                                                        6.4      Datum :
                                                                        6.5      Unterschrift
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                      E 103
 B. Bescheinigung
   7             Für den in Feld 1 genannten Arbeitnehmer gelten die Rechtsvorschriften
                 (6) Q Belgiens                Q Dänemarks                          Q Deutschlands                      Q Frankreichs                  Q Irlands
                 (6) Q Italiens                 Q Luxemburgs                        Q der Niederlande                   Q des Vereinigten Königreichs
    7.1         vom                                                              an
    7.2         für die Dauer des in Teil A angegebenen Beschäftigungsverhältnisses ( 7 ).
     8           Von der zuständigen Behörde bezeichneter Träger
    8.1          Bezeichnung :
    8.2          Anschrift ( 2):
    8.3          Stempel
                                                                                                           8.4      Datum :
                                                                                                           8.5      Unterschrift
                                                                                 HINWEISE
                           Der Vordruck ist in dreifacher Ausfertigung in Druckschrift auszufüllen .
                        Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
 Fiir die Bediensteten der diplomatischen Vertretungen oder konsularischen Dienststellen und für ihre privaten Hausangestellten
 a) Nachdem Sie Teil A des Vordrucks, ausgenommen Feld 6, ausgefüllt haben, müssen Sie eine Ausfertigung davon Ihrem Arbeitgeber aushändigen und zwei Ausferti­
      gungen an den von der zuständigen Behörde des Mitgliedstaates, dessen Rechtsvorschriften Sie gewählt haben, bezeichneten Träger senden, und zwar:
      in   Belgien, an das „ Office national de security sociale" (Staatliche Sozialversicherungsanstalt) in Brüssel;
      in   Dänemark, an das „Sikringsstyrelse" (Versicherungsamt) in Kopenhagen;
      in   Deutschland, an die „Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn" (AOK.Bonn) in Bonn;
      in   Frankreich, an die „ Caisse primaire centrale d'assurance-maladie de la rägion parisienne" (Zentralkasse der Krankenversicherung für den Raum Paris);
      in   Irland, an das „Department of Social Weifare" (Ministerium für Sozialordnung) in Dublin;
      in   Italien, an die zuständige Provinzialverwaltungsstelle des „/nstituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM — Staatliche Krankenversiche­
       rungsanstalt);
      in Luxemburg, an das „ Ministäre du Travail et de la Säcuritä sociale " (Ministerium für Arbeit und soziale Sicherheit) in Luxemburg,
      in den Niederlanden, an den „ Sociale Verzekeringsraad" (Sozialversicherungsrat) in Den Haag,
      im Vereinigten Königreich, an das „Department of Health and Social Security — Overseas Group" (Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit — Abt.
      Übersee) in Newcastle-upon-Tyne bzw. an das „Ministry of Health and Social Services — Overseas Branch" (Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste — Abt.
       Übersee) in Belfast.
 Für die Dienststelle der Europäischen Gemeinschaften, die zum Abschluß der Einstellungsverträge der Hilfskräfte befugt ist
b) Bei Einstellung einer Hilfskraft müssen Sie von dieser — wenn sie ihr Wahlrecht auszuüben wünscht — Teil A ausfüllen lassen, ausgenommen Feld 6, das von Ihnen
      auszufüllen ist.
c) Zwei Ausfertigungen des Vordrucks sind dem Träger zuzusenden, den die zuständige Behörde des Mitgliedstaates bezeichnet hat, dessen Rechtsvorschriften der
      Bedienstete gewählt hat (s. Buchstabe a).
                                                                           ANMERKUNGEN
(1 )     Kennbuchstabe des Beschaftigungslandes des Wahlberechtigten : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ; L = Luxemburg
         N = Niederlande; UK = Vereinigtes Königreich .                                                                                                                t
(2)      Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)      Der Arbeitnehmer, der den Vordruck ausfüllt, macht bei 2.1 , 2.2 oder 2.3 die auf seine Situation bezügliche Angabe und kreuzt das entsprechende Kästchen an .
(4)     Angabe der Eigenschaft : Köchin, Fahrer, usw.
(B)     Name und Vornamen des Arbeitgebers.
( ®)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen . Zu beachten ist, daß Arbeitnehmer bei diplomatischen Vertretungen oder konsularischen Dienststellen sowie im persön­
        lichen Dienst von Angehörigen dieser Vertretungen oder Dienststellen sich nur für die Rechtsvorschriften über die soziale Sicherheit des Mitgliedstaates entscheiden
        können , dessen Staatsangehörigkeit sie besitzen .
(7)     Arbeitnehmer bei diplomatischen Vertretungen oder konsularischen Dienststellen sowie im persönlichen Dienst von Angehörigen dieser Vertretungen oder Dienststellen
        können sich an jedem Jahresende erneut entscheiden .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                              Bitte „ Hinweis«" auf Seite 3 beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                  E 104                O
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE ZUSAMMENRECHNUNG DER VERSICHERUNGS -, BESCHÄFTIGUNGS­
                                               ODER WOHNZEITEN
                      Krankheit — Mutterschaft — Tod ( Sterbegeld ) — Tuberkulose
                                      I/O 1408/ 71 : Art. 9.2 ; Art. 18.1 ; Art. 64
                                        VO 574/ 72: Art. 6.2 ; Art. 16 ; Art. 79
Der zuständige Träger füllt Teil A aus und übersendet zwei Ausfertigungen an den Träger des Mitgliedstaates, dessen
Rechtsvorschriften zuletzt für den Versicherten gegolten haben. Dieser Träger füllt Teil B aus und reicht den Vordruck
an den Träger zurück, der ihn übersandte. Wurde die Bescheinigung von dem Versicherten beantragt, füllt der aus­
stellungspflichtige Träger Teil B aus und händigt den Vordruck dem Versicherten aus oder stellt ihn ihm zu.
Teil A
    1 | An den Trager
   1.1  Bezeichnung :
   1.2 Anschrift ( 2):
    2   Versicherter
   2.1  Name                       Vornamen                                     Mädchenname              Geburtsdatum
   2.2 Versicherungsnummer :
   2.3   Letzter Arbeitgeber in dem Land, dessen Rechtsvorschriften zuletzt für den Versicherten gegolten haben :
   2.4   Name oder Firma :
   2.5 Anschrift (2):                                               *
   3    Zur Bearbeitung eines vom Versicherten gestellten Antrages, bitte die Versicherungs- Beschäftigungs- oder
        Wohnzeiten mitteilen , die er
   3.1  vom                                            an
  3.2   nach den Rechtsvorschriften Ihres Landes für den Fall der/des
        (3) Q Krankheit/ Mutterschaft             Q Todes (Sterbegeld                  Q Tuberkulose
                                                                                             zurückgelegt hat.
                                                                                                                         ©
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 4 I Zuständiger Träger
 4.1   Bezeichnung :
 4.2 Anschrift ( 2 ):
 4.3 Stempel
                                                                         4.4   Datum :
                                                                         4.5    Unterschrift
Te   B
 5      An den zuständigen Trager ( 4)
 5.1    Bezeichnung :
 5.2    Anschrift ( 2 ):
T]      Versicherter ( 5 )
 6.1    Name                        Vornamen                                     Mädchenname Geburtsdatum
 6.2    Versicherungsnummer :
 7      Der                               (3) □ in Feld 2            | I in Feld 6 Genannte
        hat              ( 3) Q in den letzten zwei Jahren ( 6)
                         (3) Q in den letzten drei Jahren (7)
                          (3) Q seit dem
 8      folgende Versicherungszeiten zurückgelegt :
 8.1   vom                    bis              für den ( 8) Versicherungsfall                             (9)
 8.2   vom                    bis              für den (8) Versicherungsfall                              (9)
 8.3   vom                     bis             für den ( 8) Versicherungsfall                             (9)
 8.4   vom                    bis              für den (8 ) Versicherungsfall                             (9)
 8.5   vom                    bis              für den ( 8 ) Versicherungsfall                            (9 )
 8.6   vom                    bis              für den ( 8 ) Versicherungsfall                            (9)
 8.7   vom                    bis              für den (8 ) Versicherungsfall                             (9)
 8.8   vom                    bis              für den (8 ) Versicherungsfall                             (9)
 8.9   vom                    bis              für den ( 8 ) Versicherungsfall                            (9 )
 8.10 vom                     bis              für den (8 ) Versicherungsfall                             (9 )
                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 104
  9       folgende Wohnzeiten zurückgelegt :
  9.1    vom                          bis                   für den  (8)  Versicherungsfall                                        [J (9
  9.2    vom                          bis                   für den  (8)  Versicherungsfall                                        Q (9
  9.3    vom                          bis                   für den  (8)  Versicherungsfall                                        Q (9
  9.4    vom                           bis                  für den  (8)  Versicherungsfall                                        Q (9
  9.5    vom                           bis                  für den  (8)  Versicherungsfall                                        Q (9
  9.6    vom                           bis                  für den   (8) Versicherungsfall                                        Q (9
  9.7    vom                           bis                  für den   (8) Versicherungsfall                                        Q (9
  9.8    vom                           bis                  für den   (8) Versicherungsfall                                        Q] (9
  9.9    vom                           bis                  für den   (8) Versicherungsfall                                        Q (9
  9.10   vom                           bis                  für den   (8) Versicherungsfall                                        \~\ (9
  10      Träger, der Teil B auszufüllen hat
  10.1     Bezeichnung :
  10.2 Anschrift ( 2):
  1 0.3 Stempel
                                                                                       10.4     Datum :
                                                                                       10.5     Unterschrift
                                                                    HINWEISE
  Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unaus *
                                                     gefüllt, weggelassen werden darf.
                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der den Vordruck zuerst ausfüllt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
      reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)   Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4)  Nur auszufüllen, wenn die Bescheinigung auf Antrag des zuständigen Trägers ausgestellt wurde .
(5)   Nur auszufüllen , wenn die Bescheinigung dem Versicherten ausgehändigt wird .
(6)   Ist die Bescheinigung für einen italienischen Träger bestimmt, um Tuberkuloseleistungen zu erhalten , und hat der Versicherte während
      der letzten zwei Jahre nicht 12 Monatsbeiträge entrichtet, so sind für die Gewährung von Tuberkuloseleistungen die Versicherungs­
      zeiten in den letzten fünf Jahren anzugeben .
(7)   Nur auszufüllen, wenn der zuständige Träger ein irischer oder ein Träger des Vereinigten Königreichs ist.
(8)   Die Art der Versicherung ist mit folgenden Großbuchstaben anzugeben :
      A = Krankheit/ Mutterschaft,
      B = Tod ( Sterbegeld ),,
      C = Tuberkulose .
(9)   Ist der zuständige Träger ein irischer Träger, oder ein Träger des Vereinigten Königreichs, das Kästchen mit einem Kreuz versehen,
      sofern die Versicherungs - oder Wohnzeit einer tatsächlichen Beschäftigungszeit entspricht.
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                      Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                          |         1   i      1
                                                                                                E 105                (1 )
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE FAMILIENANGEHÖRIGEN DES ARBEITNEHMERS, DIE BEI DER
BERECHNUNG DER GELDLEISTUNGEN BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT ZU BERÜCKSICHTIGEN SIND
                                         VO 1408 / 71 : Art. 23.3; Art. 58.3
                                     I/O 574 /72: Art. 25.1 und 2; Art. 70.1
Vom Träger der Krankenversicherung oder von einem bezeichneten Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
auszufüllen und dem Arbeitnehmer auszuhändigen.
 1     Arbeitnehmer
 1.1    Name                    Vornamen                                     Mädchenname             Geburtsdatum
 1.2    Anschrift ( 2) im Wohn­ oder Aufenthaltsland :
 1.3    Versicherungsnummer :
 2      Der genannte Arbeitnehmer hat folgende unterhaltsberechtigte
 3 ~~j Familienangehörige
 3.1    Name                  Vornamen                         Mädchenname Geburtsdatum                   Verwandt­
                                                                                                          schaftsverhält.
 4     Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
 4.1    Bezeichnung :
 4.2   Anschrift ( 2 ):
 4.3   Stempel
                                                                    4.4      Datum :
                                                                    4.5      Unterschrift
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 105
                                                                 HINWEISE
                                           Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                  Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweise fur den Arbeitnehmer
a) Falls Sie Geldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit in Belgien, Deutschland, Frankreich, Irland oder im Vereinigten Königreich beanspruchen
    können, nach deren Rechtsvorschriften sich der Betrag dieser Leistungen nach der Zahl der Familienangehörigen richtet, müssen Sie
    diese Bescheinigung dem Träger vorlegen, bei dem Sie versichert sind.
b) Die Bescheinigung ist 12 Monate vom Ausstellungstag an gültig (siehe Punkt 4.4 des Vordrucks); bei Erlöschen der Gültigkeit können
    Sie bei dem Träger des Wohnortes Ihrer Familienangehörigen die Erneuerung beantragen (siehe Punkte 4. 1 und 4.2 des Vordrucks).
c) Sie müssen dem Versicherungsträger, bei dem Sie versichert sind, jegliche Änderung der in der Bescheinigung enthaltenen Angaben
    mitteilen.
                                                             ANMERKUNGEN
(')   Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
      Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)   Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                                Bitte „ Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                   E 106                (1 )
BESCHEINIGUNG DES ANSPRUCHS DER IN EINEM ANDEREN ALS DEM ZUSTANDIGEN STAAT
WOHNENDEN VERSICHERTEN AUF SACHLEISTUNGEN BEI KRANKHEIT UND MUTTERSCHAFT
Arbeitnehmer und bei ihnen wohnende Familienangehörige — Familienangehörige von Arbeitslosen
                                  I/O 1408/ 71 : Art. 19.1 . a ; Art. 19.2 ; Art. 25.3.i
                                     I/O 574 / 72: Art. 17.1 und 4; Art. 27 Satz 1
Der zuständige Träger füllt Teil A aus und händigt dem Versicherten zwei Ausfertigungen des Vordruckes aus oder
sendet sie, ggf. über die Verbindungsstelle, an den Träger des Wohnorts, falls dieser den Vordruck beantragt hat.
Dieser Träger füllt Teil B des Vordrucks aus, sobald er die genannten Ausfertigungen vom Versicherten oder vom
zuständigen Träger erhalten hat, und sendet eine Ausfertigung an den zuständigen Träger zurück.
A. Anspruchsbestätigung
 1     An den Träger des Wohnortes ( 2 )
 1.1    Bezeichnung :
 1.2   Anschrift ( 3 ):
 1.3    Bezug :   Ihr Vordruck E 107 vom
 2      (4) Q Arbeitnehmer                         I I Grenzgänger                            I I Arbeitsloser
 2.1    Name                      Vornamen                                      Mädchenname               Geburtsdatum
 2.2    Anschrift im Wohnland ( 3 ):
 2.3    Versicherungsnummer :
 3      Familienangehöriger ( 5 )
 3.1    Name                      Vornamen                                      Mädchenname               Geburtsdatum
 3.2   Anschrift ( 3 ) im Wohnland :
 4      (4) l] Der Obengenannte und die bei ihm wohnenden Familienangehörigen (6)
 4.1    (4) Q Die Familienangehörigen (6) des Arbeitslosen
 5      haben Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft (7 )
       vom                                              an
 6     Anspruchsdauer :
 6-1    (4) [J bis zum Widerruf der vorliegenden Bescheinigung
 6.2   ( 4) n drei Monate vom Tage der Ausstellung dieser Bescheinigung ( 8 ) an
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                     E 106
 7    Zuständiger Träger (7 )
 7.1  Bezeichnung :
 7.2  Anschrift ( 3 ):
 7.3  Stempel
                                                              7.4    Datum :
                                                              7.5    Unterschrift
B. Eintragungsmitteilung ( 9 )
 8    An den zustandigen Trager
 8.1  Bezeichnung :
 8.2  Anschrift ( 3 ):
 9
 9-1  (4) LJ Der ' n Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen
 9.2  (4) Q Die Familienangehörigen des in Feld 2 genannten Arbeitslosen
 9.3  (4) Q werden bei uns seit dem                                                    geführt
 9.4  (4) r~j wurden ausfolgendem Grund bei uns nicht eingetragen :
 10   Eingetragene Familienangehörige
 10.1 Name                    Vornamen                               Mädchenname  Geburtsdatum
 10.2
 10.3
 10.4
 10.5
 10.6                            :
 10.7
 10.8
 10.9
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    1 1 I Träger des Wohnlandes
    11.1        Bezeichnung :
    11.2 Anschrift ( 3 ):
    1 1 .3      Stempel
                                                                                                           11.4      Datum :
                                                                                                           11.5      Unterschrift
                                                                                 HINWEISE
                Dar Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten , von denen keine,
                                                  auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
                        Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweise für den Versicherten
a ) Auf Grund dieser Bescheinigung haben Sie Anspruch auf Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft :
      — wenn Sie beschäftigt sind, für Sie und Ihre Familienangehörigen ;
      — wenn Sie arbeitslos sind, für Ihre Familienangehörigen, die in einem anderen als dem Mitgliedstaat wohnen, in dem Sie versichert sind.
b) Die in Ihrem Besitz befindlichen beiden Ausfertigungen des Vordruckes sind so bald wie möglich
      — von Ihnen, wenn Sie beschäftigt sind, dem Träger der Kranken -/ Mutterschaftsversicherung (Krankenkasse) Ihres Wohnortes
      — von Ihren Familienangehörigen, wenn Sie arbeitslos sind, dem Träger der Kranken - / Mutterschaftsversicherung (Krankenkasse) des Wohnortes ihrer Familien
            angehörigen
      vorzulegen.
c) Diese Träger der Kranken -/ Mutterschaftsversicherung sind :
      in Belgien, die „ Mutualite" (Krankenkasse) Ihrer Wahl:
      in Dänemark, die zuständige „ Amtskommune" (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch der „ Magistrat " (Stadtverwaltung) und in Frederiksberg die „ Kommunalbesty­
      relse" (Gemeindeverwaltung). Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch nehmen, ohne sich vorher an die genannten Stellen zu wenden. Auskunft
      darüber, an welchen Arzt oder Zahnarzt Sie sich wenden müssen, erhalten Sie im örtlichen „ Socialkontor " (Sozialamt);
      in Deutschland, die für Ihren Wohnort zuständige „ Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK);
      in Frankreich, die ,, Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
      in Irland, der „ Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie die Leistung benötigen ;
      in Italien, die zuständige Provinzialverwaltungsstelie des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie" (INAM — Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
      in Luxemburg, die „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers" (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      in den Niederlanden, eine für den Wohnort zuständige Krankenkasse ;
      im Vereinigten Königreich, das „ Department of Health and Social Security — Overseas Group" (Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit — Abt. Übersee)
      in Newcastle-upon-Tyne bzw. das „ Ministry of Health and Social Services — Overseas Branch" (Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste — Abt. Übersee)
      in Belfast .
d) Der Vordruck ist ab dem in Punkt 5 genannten Zeitpunkt und für die in Feld 6 durch das angekreuzte Kästchen bezeichnete Dauer gültig.
e) Sie oder ihre Familienangehörigen haben den Versicherungsträger des Wohnortes von jeder Änderung Ihrer bzw. ihrer Verhältnisse zu unterrichten, die den Anspruch
      auf Sachleistungen ändern kann, insbesondere von jeder Beendigung oder jedem Wechsel der Beschäftigung und von jedem Wechsel Ihres bzw. ihres Wohn - oder
      Aufenthaltsorts.
                                                                           ANMERKUNGEN
 C)      Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordruckes ausfüllt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ; I = Italien ;
        L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)     Nur ausfüllen , falls die Bescheinigung auf Antrag des Trägers des Wohnorts ausgestellt wird .
(3)     Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (4)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(B)     Nur ausfüllen , wenn sich der Vordruck auf die Familienangehörigen eines Arbeitslosen bezieht ; Angaben nur über einen der Familienangehörigen .
(e)     Die Anspruchsberechtigung der Familienangehörigen wird nach den Rechtsvorschriften des Wohnlandes festgestellt.
(7)    Für die bei italienischen Trägern Versicherten muß der Anspruch auf Leistungen bei tuberkulöser Erkrankung von dem „ Istituto nazionale della previdenza social
        ( INPS ) bescheinigt werden .
(8)    Wenn der Vordruck von einem französischen Träger ausgestellt wurde .
(9 )   Wird dieser Vordruck zur Verlängerung einer bereits früher ausgestellten Bescheinigung ausgestellt, so braucht Teil B nicht ausgefüllt zu werden .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE         GEMEINSCHAFTEN                                                       Bitte „ Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                             E 107                (1 )
             ANTRAG AUF BESCHEINIGUNG DES ANSPRUCHS AUF SACHLEISTUNGEN
I/O 1408/ 71 : Art. 19. 1.a und 2 ; Art. 22. la.i ; b.i; c.i ; Art. 22.3 ; Art. 25. 1.a und 3.i ; Art. 26. 1 ; Art. 28. 1.a ; Art 29. 1 . a ;
                                      Art. 31 . a ; Art. 52. a ; Art. 55.1.a.i, b.i und c.i
I/O 574 / 72 : Art. 17.1 ; Art. 20.3 und 4; Art. 21.1 ; Art. 22.1 und 3; Art. 23; Art. 27 erster Satz; Art. 28; Art. 29.2;
                     Art. 30.1 ; Art. 31.1 und 3 ; Art. 60.1 ; Art. 62.3, 4 und 7 ; Art. 63.1 und 3
Der Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes füllt Teil A aus und sendet zwei Ausfertigungen des Vordrucks ent­
sprechend den obengenannten Artikeln der VO 574 / 72 an den zuständigen Träger. Falls der zuständige Träger der
Auffassung ist, die angeforderte Bescheinigung nicht ausstellen zu können, füllt er Teil B aus und reicht eine Aus­
fertigung des Vordrucks an den erstgenannten Träger zurück. Ist Belgien der zuständige Staat, ist der Vordruck, außer
bei anerkanntem Arbeitsunfall oder anerkannter Berufskrankheit, an den Krankenversicherungsträger zu senden.
A. Vom Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes auszufüllen
  1     An den zuständigen Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
        ( 3) Q] Arbeitnehmer              [_J Rentenberechtigter
        ( 3) ri Arbeitsloser              Q Rentenantragsteller
  2.1   Name                            Vornamen                                           Mädchenname              Geburtsdatum
  2.2   Ständige Anschrift ( 2 ):
  2.3   Versicherungsnummer :
  2.4   (3) Q Empfänger                     Q Antragsteller
        folgender Rente
                   (3) Q Alter                        Q Invalidität                                  Q] Hinterbliebene
                   ( 3) Q Arbeitsunfall               Q Berufskrankheit
        Nr                                  (4)       Leistungsgruppe :                                      (4)
  2.5   Rentenpflichtiger Träger
                                                                                                                                          (D
 ---pagebreak---                                                                                              E 107
3   Letzter Arbeitgeber ( 5 )
3.1 Name oder Firma :
3.2 Anschrift ( 2 ) :
3.3 Art des Unternehmens (6):
3.4 Träger der Unfallversicherung, bei dem er versichert ist :
4   Familienangehörige ( 7 )
4.1 Name                       Vornamen                                  Mädchenname      Geburtsdatum
4.2 Anschrift ( 2) im Wohnland (8):
5    Am                                                    ist der Antrag der in
     (3) []] Feld 2           Q Feld 4 bezeichneten Person bei uns eingegangen.
     Er betrifft
5.1  (3) Q die Gewährung von Sachleistungen
5.2  (3 ) Q die Verlängerung des Anspruchs auf Sachleistungen
5.3  (3) Q die Eintragung bei uns als Saehleistungsberechtigte.
6    Sachleistungen             (3) Q wurden gewährt                   Q] wurden nicht gewährt,
6.1  entsprechend Art.          (3) □ 20.3 □ 29.2 □ 60.1 □ 62.3 VO 574/72.
6.2  Der Antragsteller          ( 3 ) [j hat seither keine Beschäftigung mehr ausgeübt.
                                (3) Q hat folgende Beschäftigung ausgeübt :
7    Wir bitten um Übersendung der Bescheinigung über den Leistungsanspruch auf Vordruck E
     oder um Mitteilung, daß diese Bescheinigung nicht ausgestellt werden kann .
8    Q Der ärztliche Bericht ist beigefügt (9).
9   Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes
9.1 Bezeichnung :
9.2 Anschrift ( 2 ):
9.3 Stempel
                                                                  9.4   Datum :
                                                                  9.5   Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 107
B. Vom zuständigen Träger auszufüllen
    10       An den Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes ( 10)
    10.1      Bezeichnung :
    10.2 Anschrift ( 2 ):
    11        Wir können die Bescheinigung über den Leistungsanspruch aus folgendem Grund nicht ausstellen :
     12       Zuständiger Träger
    12.1      Bezeichnung :
    12.2 Anschrift ( 2 ):
    12.3      Stempel
                                                                                           12.4   Datum :
                                                                                           1 2.5  Unterschrift
                                                                      HINWEISE
          Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch
                                                   unausgefüllt, weggelassen werden darf .
                      Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                  ANMERKUNGEN
  ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
         reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
   ( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  ( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  ( 4 ) Nur anzugeben , wenn ein italienischer Träger zur Rentenzahlung verpflichtet ist.
  ( 5 ) Nur auszufüllen , wenn sich der Vordruck auf einen Arbeitnehmer oder einen Arbeitslosen bezieht .
  ( 6 ) Nur anzugeben , wenn sich der Vordruck auf einen Arbeitnehmer bezieht, der wahrscheinlich einen Arbeitsunfall erlitten hat.
  ( 7) Nur den ( die ) Familienangehörigen eintragen, für den ( die ) die Leistungen oder die Eintragung beantragt wurden . Im letzteren Fall
         ist nur ein Familienangehöriger einzutragen .
  ( 8 ) Nur angeben , wenn die Familienangehörigen eine andere Anschrift als der Familienvorstand haben .
  ( 9 ) Nur bei Bedarf beifügen und Kästchen davor ankreuzen .
( 10) Der in Feld 9 genannte Träger.
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                         Bitte .. Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                    E 108                1
         MITTEILUNG ÜBER RUHEN ODER WEGFALL DES SACHLEISTUNGSANSPRUCHS
                                        BEI KRANKHEIT/ MUTTERSCHAFT
                   Für Personen, die in einem anderen als dem zuständigen Staat wohnen
                 I/O 1408/ 71 : Art. 19.1 . a und 2 ; Art. 25.3.i; Art. 26.1 ; Art. 28.1 . a ; Art. 29.1 . a
                  I/O 574 J72: Art. 17.2 und 3; Art. 27; Art. 28; Art. 29.5; Art. 30; Art. 94.4; Art. 95.4
Der zuständige Träger füllt Teil A aus und übersendet dem Träger des Wohnorts, ggf. über die Verbindungsstelle,
zwei Ausfertigungen. Dieser Träger füllt Teil B aus und übersendet eine Ausfertigung schnellstmöglich dem zu­
ständigen Träger.
A. Mitteilung
  1     An den Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2):
        (3) Q] Arbeitnehmer              I I Grenzgänger                I j Rentenberechtigter
  2
        (3) Q Arbeitsloser               I j Rentenantragsteller
  2.1   Name                          Vornamen                                      Mädchenname            Geburtsdatum
  2.2   Anschrift im Wohnland ( 2 )
  2.3   Versicherungsnummer :
  3     Familienangehöriger ( 4)
  3.1   Name                          Vornamen                                      Mädchenname            Geburtsdatum
  3.2   Anschrift ( 2 ) im Wohnland
  4     Der mit
        Vordruck                                 vom
        bescheinigte Anspruch ruht / fällt weg .
        Grund :
  4.1   ( 3 ) Q Der Genannte ist nicht mehr bei uns versichert seit
  4.2   ( 3) Q Die Rente des Genannten ruht / fällt weg mit dem
  4.3   (3) Q Sämtliche bei Ihnen eingetragenen Personen wohnen seit
                                     nicht mehr im dortigen Staat.
  4.4   (3 ) I I Der Anspruchsberechtigte ist am                                                              verstorben.
  4.5   (3) n <5)
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 108
   5 | Zuständiger Träger
   5.1       Bezeichnung :
   5.2       Anschrift ( 2 ):
   5.3       Stempel
                                                                                          5.4    Datum :
                                                                                          5.5    Unterschrift
B. Empfangsbestätigung
I 6 I An den zuständigen Träger
    6.1      Bezeichnung :
    6.2      Anschrift (2):
   7         Die Mitteilung gem . Teil A ist am
                                                  bei uns eingegangen
    8        (3) EU ^er ' n Teil A Genannte                                    Q Die in Teil A Genannten
             (3) Q] hat                                                        Q haben
             (3) Q wird                                                        [I] werden
           vom
                                                  an keine Leistungen mehr erhalten
    9 I Träger des Wohnlandes
    9.1       Bezeichnung :
    9.2      Anschrift ( 2 ):
    9.3       Stempel
                                                                                          9.4     Datum :
                                                                                          9.5     Unterschrift
                                                                      HINWEISE
                                               Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                     Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                 ANMERKUNGEN
                                                                                          t
 ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil A des Vordruckes ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
       reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
 ( 2) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ( 4) Auszufüllen, wenn das Ruhen /der Wegfall des Anspruchs nur der Familienangehörigen auf Sachleistungen mitgeteilt wird ; in diesem
        Falle nur einen der Familienangehörigen angeben .
 ( 5 ) Etwaige sonstige Begründung .
                                                                                                                                        <D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitte „ Hinweise auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                               E 109                 (1 )
                BESCHEINIGUNG ZUR EINTRAGUNG DER FAMILIENANGEHÖRIGEN
              DES ARBEITNEHMERS UND FÜR DIE FÜHRUNG DER VERZEICHNISSE
                                                  I/O 1408/ 71 : Art. 19.2
                                     I/O 574 / 72 : Art. 17.1, 2, 3 und 4; Art. 94.4
Der zuständige Träger füllt Teil A a.us und händigt dem Arbeitnehmer zwei Ausfertigungen des Vordruckes aus oder
sendet diese, ggf. über die Verbindungsstelle, an den Träger des Wohnorts, falls dieser den Vordruck beantragt hat.
Wohnen die Familienangehörigen des Arbeitnehmers im Vereinigten Königreich, übersendet der zuständige Träger
beide Ausfertigungen dem „ Department of Health and Social Security — Overseas Group" in Newcastle-upon - Tyne.
Der Träger des Wohnorts füllt nach Erhalt beider Ausfertigungen Teil B aus und sendet eine Ausfertigung an den
zuständigen Träger zurück. Wohnen die Familienangehörigen in verschiedenen Ländern, ist für jedes Land eine
Bescheinigung auszustellen.
A. Anspruchsbestätigung
  1    An den Träger des Wohnorts ( 2 )
  1.1   Bezeichnung :
 1.2   Anschrift ( 3 ):
 1.3    Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
 2      (4) Q Arbeitnehmer                 [ j Saisonarbeiter
 2.1    Name                         Vornamen                                  Mädchenname             Geburtsdatum
 2.2    Anschrift ( 3 ):
 2.3    Versicherungsnummer :
  3     Familienangehöriger ( 5 )
 3.1    Name                         Vornamen                                  Mädchenname             Geburtsdatum
 3.2    Anschrift ( 3 ):
 4      Die vorgenannten Familienangehörigen haben auf Sachleistungen der Kranken- / Mutterschaftsversicherung
       nur Anspruch , wenn sie
        (4) [H nach den Rechtsvorschriften ihres Wohnlandes nicht leistungsberechtigt sind ( 6)
        (4) Q nicht berufstätig sind ( 6).
 5      Der Anspruch beginnt am
 6      und besteht
 6.1    (4) □ bis zum Widerruf dieser Bescheinigung
 6.2    (4) Q für drei Monate vom Tage der Ausstellung dieser Bescheinigung an ( 7 )
 6.3    (4) Q bis zum vorgesehenen Abschluß der Saisonarbeit, d.h .
       bis zum                                  sofern kein vorheriger Widerruf erfolgt
                                                                                                                          ©
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  7     Zuständiger Träger
  7.1   Bezeichnung :
  7.2   Anschrift ( 3 ):
  7.3   Stempel
                                                                   7.4    Datum :
                                                                    7.5   Unterschrift
B. Eintragungsmitteilung (8 )
[~8 I An den zuständigen Träger
  8.1   Bezeichnung :
  8.2   Anschrift ( 3 ):
  9     □ (9 )
  9.1   Die Familienangehörigen des in Feld 2 genannten Arbeitnehmers wurden nicht eingetragen , weil
  9-2   ( 4) Q] keiner der Familienangehörigen anspruchsberechtigt ist.
  9.3   (4) [j a " e Familienangehörigen nach unseren Rechtsvorschriften selbst sachleistungsberechtigt sind .
  9-4   ( 4) Q] der Ehegatte oder die für die Kinder sorgende Person hier berufstätig ist ( 10).
  9.5   (4 ) [~j die erforderliche Familienstandsbescheinigung nicht vorgelegt wurde.
  9.6    ( 4 ) n ( 11 )
   10       1 (9)
  10.1     Wir haben folgende Familienangehörigen des in Feld 2 Genannten bei uns eingetragen :
   10.2    Name                     Vornamen                                Mädchenname          Geburtsdatum
   10.3                                                                                          ^
   10.4
   10.5
   10.6
   10.7                                                !
   10.8
   10.9                                                  ?.
   10.10 Die Aufwendungen für diese Leistungen gehen zu Ihren Lasten .
           Die Berechnung der Pauschbeträge nach Art . 94 VO 574/ 72 beginnt mit dem
                                                                                                               CD
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  1 1 1 Träger des Wohnorts
  11.1      Bezeichnung :
  11.2 Anschrift ( 3 ):
     11.3      Stempel
                                                                                         11.4    Datum :
                                                                                         11.5    Unterschrift
                                                                     HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unaus­
                                                     gefüllt, weggelassen werden darf.
                     Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweis für den Arbeitnehmer
a) Ihre Familienangehörigen haben auf Grund dieses Vordrucks in dem Land, in dem sie wohnen, nach dessen Rechtsvorschriften Anspruch
      auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft, sofern sie nicht bereits auf Grund der genannten Rechtsvorschriften sachleistungs­
      berechtigt sind.
b) Sie müssen die beiden Ausfertigungen dieses Vordrucks unmittelbar nach Erhalt an Ihre Familienangehörigen senden, die sie unver­
      züglich beim Träger der Kranken - / Mutterschaftsversicherung Ihres Wohnorts vorlegen müssen, und zwar:
      in Belgien, bei der „ Mutualitä " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
      in Dänemark, bei der zuständigen „Amtskommune " (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch bejm „ Magistrat " (Stadtverwaltung) und
      in Frederiksberg bei der „ Kommunalbestyrelse " (Gemeindeverwaltung);
      in Deutschland, bei der für Ihren Wohnort zuständigen „ Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
      in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
      in Irland, bei dem „ Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie die Leistungen benötigen;
      in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (/NAM —
      Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
      in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse.
c) Der Vordruck gilt ab dem in Punkt 5 genannten Tag und für die in Punkt 6 durch das angekreuzte Kästchen angegebene Dauer.
d) Sie oder Ihre Familienangehörigen haben den Versicherungsträger des Wohnorts von jeder Änderung Ihrer bzw. ihrer Verhältnisse zu
      unterrichten, die den Anspruch auf Sachleistungen ändern kann, insbesondere von jeder Beendigung oder jedem Wechsel der Beschäf­
      tigung und von jedem Wecihsel hres bzw. Ihres Wohn - und Aufenthaltsorts.
                                                                 ANMERKUNGEN
(1 )    Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
        reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2 ) Nur auszufüllen , falls der Vordruck auf Antrag des Trägers des Wohnorts ausgestellt wird .
( 3 ) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(4 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 5 ) Nur ein Familienmitglied eintragen .
( 6 ) Anzukreuzen, wenn Teil B für einen dänischen , irischen Träger oder einen Träger des Vereinigten Königreichs bestimmt ist.
( 7 ) Wenn die Bescheinigung von einem französischen Träger ausgestellt wurde.
( 8 ) Wird mit dieser Bescheinigung eine verfallene Bescheinigung erneuert, so braucht der Träger des Wohnorts Teil B nicht auszufüllen.
( 9 ) Entweder Feld 9 oder Feld 10 ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 10 ) Anzukreuzen , wenn Teil B von einem dänischen, irischen Träger, oder einem Träger des Vereinigten Königreichs ausgefüllt wird.
( 11 ) Etwaige sonstige Gründe .
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE     GEMEINSCHAFTEN                                                Bitte „ Hinwaise" auf Seite 3 beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                  E 110                (1 )
      BESCHEINIGUNG FÜR ARBEITNEHMER IM INTERNATIONALEN TRANSPORTWESEN
                          I/O 1408 / 71 : Art. 14.1.b; Art. 22.1 . a.i und 3; Art 55.1 . a.i
                                         VO 574 / 72 : Art. 20.2; Art. 62.2
Der Vordruck ist vom Arbeitgeber auszufüllen bzw. zu verlängern und dem Arbeitnehmer auszuhändigen.
A. Erstbescheinigung
 1     Arbeitnehmer
 1.1   Name                          Vornamen                                                   Mädchenname
 1 o   Geburtsdatum :                                                Staatsangehörigkeit :
 1.3   Ständige Anschrift ( 2 ):
 2     Begleitende Familienangehörige
 2.1   Name                       Vornamen                                      Mädchenname              Geburtsdatum
 3     Zuständiger Träger
 3.1   bei Arbeitsunfällen ( Bezeichnung, Anschrift) ( 2 ):
 3.2   bei Berufskrankheiten ( Bezeichnung , Anschrift) ( 2 ) ( 3 ):
 4     Der obengenannte Arbeitnehmer ist seit dem
                                                    bei mir / uns beschäftigt.
                                                                                                                            ©
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  5 I Arbeitgeber
  5.1 Name oder Firma :
  5.2 Tätigkeit des Unternehmens :
  5.3 Anschrift ( 2):
  5.4 Stempel
                                                                 5.5       Datum :
                                                                 5.6       Unterschrift des Arbeitgebers oder
                                                                           seines Bevollmächtigten
  6   Zuständiger Träger der Kranken- / Mutterschaftsversicherung ( 4) ( 5 )
  6.1 Bezeichnung :
  6.2 Anschrift (2):
  6.3 Versicherungsnummer des Arbeitnehmers :
                                                                  6.4       Datum :
  6.5 Unterschrift des Arbeitnehmers                              6.6        Unterschrift des Arbeitgebers oder
                                                                            seines Bevollmächtigten
B. Verlängerungen ( 6)
                                                            V
7     Bescheinigung des in Feld 5 genannten Arbeitgebers, daß der in Feld 1 Genannte weiterhin bei ihm beschäf­
      tigt ist.
  8   Datum                                                       8.1       Unterschrift des Arbeitgebers oder
                                                                            seines Bevollmächtigten
                                                                                                                ©
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                                                                       HINWEISE
                           Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von
                                      denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
                       Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
Hinweise für den Arbeitnehmer
a) Diese Bescheinigung ist vom Ausstellungstag an (siehe Punkt 5.5 und 8 des Vordrucks) bis Ende des zweiten Monats nach dem Aus­
       stellungstag gültig.
b)     Während dieser Gültigkeit können Sie und Ihre in Feld 2 genannten Familienangehörigen in dem Mitgliedstaat, in dem Sie sich zur
       Ausübung Ihrer Beschäftigung aufhalten, Sachleistungen erhalten .
c) Sind Sachleistungen erforderlich, müssen Sie diese Bescheinigung beim Versicherungsträger des Aufenthaltslandes vorlegen, und
       zwar :
       — bei Krankheit/ Mutterschaft :
             in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
             in Dänemark, bei der zuständigen „ Amtskommune" (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch beim „ Magistrat" (Stadtverwaltung) und
             in Frederiksberg bei der „ Kommunalbestyrelse " (Gemeindeverwaltung). Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch
             nehmen, ohne sich vorher an die genannten Stellen zu wenden. Auskunft darüber, an welchen Arzt oder Zahnarzt Sie sich wenden
             müssen, erhalten Sie im örtlichen „ Socialkontor" (Sozialamt);
             in Deutschland, bei der für den Aufenthaltsort zuständigen „ Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
             in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
             in Irland , bei dem „ Health Board (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie Leistungen benötigen;
             in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltung des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM — Staat­
             liche Kranken Versicherungsanstalt) ;
              in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
             in den Niederlanden, bei dem „ Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Krankenkasse
             auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch genommen werden können,
              ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten;
              im Vereinigten Königreich, bei dem „ Medical Service" (Ärztlicher Dienst; Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), bei dem Sie
              sich behandeln lassen .
       —      bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit :
             in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse> Ihrer Wahl;
              in Dänemark, beim „ Sikringsstyrelse " ( Versicherungsamt) in Kopenhagen;
              in Deutschland, bei der für den Aufenthaltsort zuständigen „ Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
             in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
             in Irland, bei dem „ Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie Leistungen benötigen ;
             in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltung des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro "
              (INAIL — Staatliche Anstalt für Unfallversicherung);
             in Luxemburg, bei der „ Association d'assurance contre les accidents " (Unfallversicherungsanstalt) in Luxemburg;
             in den Niederlanden, bei dem „ Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Kranken­
              kasse auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch genommen werden
              können, ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten;
             im Vereinigten Königreich, bei dem „ Medical Service " (Ärztlicher Dienst; Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), bei dem Sie
              sich behandeln lassen .
d) Falls Ihr Arbeitgeber dies nicht schon getan hat, müssen Sie Feld 6 ausfüllen.
e) Um Sachleistungen zu erhalten, können Sie statt dieser Bescheinigung auch den Vordruck E 111 vorlegen.
                                                                 ANMERKUNGEN
 ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes in dem das Unternehmen seinen Sitz hat : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F — Frankreich ;
        Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
 ( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 3 ) Nur auszufüllen , wenn dieser Träger ein anderer als der unter 3.1 genannte ist .
 ( 4 ) Braucht der Arbeitgeber nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates den für die Kranken- / Mutterschaftsversicherung zustän­
       digen Träger nicht zu kennen , muß der Arbeitnehmer das Feld ausfüllen .
 ( 5 ) Für die Niederlande ist der „Ziekenfonds" ( Krankenkasse ) anzugeben .
 (•) Teil B ist nur zu verwenden , wenn die im Teil A gemachten Angaben noch unverändet zutreffen .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                 Bitte „ Hinweis* auf der Rückseite beachten
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                   E111                (1 )
BESCHEINIGUNG ÜBER DEN SACHLEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINES AUFENTHALTES
                                        IN EINEM MITGLIEDSTAAT
                                 VO 1408 / 71 : Art. 22.1 . a. i; Art. 22.3; Art. 31 . a
                           VO 574172: Art. 20.5; Art. 21.1 ; Art. 23; Art. 31.1 und 3
 1     An den Träger des Aufenthaltsortes (2)
 1.1    Bezeichnung :
 1.2   Anschrift (3 ):
 1.3   Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
 2 (4)n Arbeitnehmer                [J Rentenberechtigter
 2.1   Name                         Vornamen                                       Mädchenname            Geburtsdatum
 2.2   Ständige Anschrift (3 ):
 2.3   Versicherungsnummer :
 3     Familienangehörige (5 )
 3.1   Name                         Vornamen                                      Mädchenname            Geburtsdatum
 3.2   Ständige Anschrift (3) (6) :
 4     Die genannten Personen haben Anspruch auf Sachleistungen der Kranken-/ Mutterschaftsversicherung ;
       sie können gewährt werden :
 4.1   (7 ) Q] vom                               bis
 4.2   (7 ) Q für die bis zum                                                                einschließlich
                aufgetretenen Krankheitsfälle
               und für                                        Tage                                     Wochen
 5~j Zuständiger Träger
 5.1   Bezeichnung :
 5.2   Anschrift ( 3 ):
 5.3   Stempel
                                                                        5.4     Datum :
                                                                        5.5     Unterschrift
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 111
                                                                    HINWEISE
                                            Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                      Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
Der zuständige Träger oder ggf. der Träger des Wohnorts des Rentenberechtigten füllt den Vordruck aus und händigt
ihn dem Versicherten aus oder übersendet ihn dem Träger des Aufenthaltsortes, falls letzterer den Vordruck angefordert
hat. Bei Aufenthalt im Vereinigten Königreich ist der Vordruck nicht erforderlich.
Hinweise für den Versicherten und seine Familienangehörigen :
a) Mit diesem Vordruck können Sie
      — als Arbeitnehmer und Ihre in Feld 3 aufgeführten Familienangehörigen bei vorübergehendem Aufenthalt in einem anderen als dem
            zuständigen Staat,
       — als Rentenberechtigter und Ihre in Feld 3 aufgeführten Familienangehörigen, bei vorübergehendem Aufenthalt in einem anderen
            als Ihrem ständigen Wohnland,
       von den Versicherungsträgern des Aufenthaltslandes Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie als vorläufige Leistungen
       bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit erlangen.
b) Sind Leistungen, einschließlich Krankenhausbehandlung erforderlich, ist die Bescheinigung dem Versicherungsträger des Aufenthalts­
       landes vorzulegen, und zwar
      in Belgien, der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
       in Dänemark, bei der zuständigen „Amtskommune " (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch beim „ Magistrat " (Stadtverwaltung) und in
       Frederiksberg bei der „Kommunalbestyrelse " (Gemeindeverwaltung). Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch nehmen,
        ohne sich vorher an die genannten Stellen zu wenden. Auskunft darüber, an welchen Arzt oder Zahnarzt Sie sich wenden müssen, er­
        halten Sie im örtlichen „ Socialkontor" (Sozialamt);
       in Deutschland, der für Ihren Aufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
       in Frankreich, der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
       in Irland, dem zuständigen „ Health Board" (Gesundheitsamt) ;
       in Italien, der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM —
       Staatliche Krankenversicherungsanstalt);
       in Luxemburg, der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse);
       in den Niederlanden, der „Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Krankenkasse
        auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch genommen werden können,
        ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten.
 c) Für die bei italienischen Trägern Versicherten muß der Anspruch auf Leistungen bei tuberkulöser Erkrankung vom „Istituto nazionale
        della previdenza sociale " (INPS — Staatliche Anstalt für soziale Vorsorge) bescheinigt werden.
                                                               ANMERKUNGEN
 ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, indem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
        Irl = Irland ; I = Italien ; L Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
 ( 2) Nur auszufüllen, wenn die Bescheinigung auf Antrag des Trägers des Aufenthaltsortes ausgestellt wird .
 ( 3 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  ( 4) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ( 5 ) Nur die Familienangehörigen aufführen, die sich vorübergehend in ein anderes Land der Gemeinschaft begeben .
 ( 6 ) Nur anzugeben , falls die Anschrift der Familienangehörigen von der des Arbeitnehmers oder des Rentenberechtigten verschieden ist.
 ( 7 ) Die beiden Angaben stellen eine Alternative dar; es ist nur die zutreffende Zeile auszufüllen und das Kästchen davor anzukreuzen
                                                                                                                                        <D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                     Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                         E 112
             BESCHEINIGUNG ÜBER DIE WEITERGEWÄHRUNG DER LEISTUNGEN DER
                                 KRANKEN- / MUTTERSCHAFTSVERSICHERUNG
                                      VO 1408 / 71 : Art. 22.1 . b.i; Art. 22.1 . c.i; Art. 22.3
                                            VO 574 /72: Art. 22. 1 und 3; Art. 23
Der zuständige Träger händigt den Vordruck dem Versicherten aus. Begibt dieser sich in das Vereinigte Königreich,
so ist eine Ausfertigung auch an das „ Department of Health and Social Security — Overseas Group" in Newcast/e­
upon-Tyne zu richten.
  1      Arbeitnehmer
  1.1    Name                           Vornamen                                        Mädchenname            Geburtsdatum
  1.2    Anschrift ( 2 ) im zuständigen Staat :
  1.3    Anschrift ( 2) in dem Land, in das er sich begibt (3):
  1.4    Versicherungsnummer :
 2 [ Familienangehöriger, der sich in einen anderen Mitgliedstaat begibt
 2.1     Name                           Vornamen                                       Mädchenname             Geburtsdatum
 2.2    Anschrift ( 2 ) im zuständigen Staat (4):
 2.3     Anschrift ( 2 ) in dem Land, in das er sich begibt :
 3       Der in                   ( 5 ) □ Feld 1           □ Feld 2
        Genannte kann Sachleistungen bei Krankheit / Mutterschaft
        in                                                 ( Staat) weiterbeziehen .
 3.1    ( 5) Q wohin er umzieht
 3.2    (5)      wohin er sich zur Behandlung bei
                                                                                                                         begibt ( 6 ).
 4      Auf Grund vorliegender Bescheinigung können die genannten Leistungen
 4.1    bis zum                                                   gewährt werden .
 ---pagebreak---                                                                                                                         E112
   5         Ein Bericht unseres Vertrauensarztes
   5.1        ( 5) [J ist in verschlossenem Umschlag beigefügt.
   5.2        ( 5 ) Q wurde am                                        an ( 7)
                                                                                                                           gesandt.
   5.3       ( 5 ) Q kann bei uns angefordert werden .
   5.4       ( 5 ) rn wurde nicht abgegeben .
   6         Zuständiger Trager
   6.1        Bezeichnung :
   6.2        Anschrift ( 2 ) :
    6.3       Stempel
                                                                                         6.4     Datum :
                                                                                         6.5     Unterschrift
                                                                      HINWEISE
                                             Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                     Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweise für den Versicherten
Die vorliegende Bescheinigung müssen Sie unverzüglich dem Träger der Krankenversicherung des Ortes, in den Sie sich begeben, vorlegen,
und zwar :
in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
in Dänemark, bei der zuständigen „Amtskommune " (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch beim „ Magistrat" (Stadtverwaltung) und in,
Frederiksberg bei der „ Kommunalbestyrelse " (Gemeindeverwaltung). Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch nehmen,
ohne sich vorher an die genannten Stellen zu wenden. Auskunft darüber, an welchen Arzt oder Zahnarzt Sie sich wenden müssen, erhalten
Sie im örtlichen „ Socialkontor " (Sozialamt);
in Deutschland, bei der für den Wohn - oder Aufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
in Irland, bei dem „ Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie Leistungen benötigen;
in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltung des „Istituto] nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM — Staatliche
Kranken Versicherungsanstalt) ;
in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse oder bei vorübergehendem Aufenthalt bei der „Algemeen
Nederlands Onder/ing Ziekenfonds " (ANOZ) in Utrecht, die Sie nicht vorher zu benachrichtigen brauchen, wenn Sie ärztliche, zahnärztliche
 und pharmazeutische Leistungen in Anspruch nehmen müssen;
im Vereingten Königreich, bei dem „ Medical Service " (Ärztlicher Dienst; Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), bei dem Sie sich behandeln
lassen .
                                                                ANMERKUNGEN
 ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
       Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
 ( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 3 ) Nur anzugeben , wenn die Bescheinigung für den Arbeitnehmer gilt .
 ( 4 ) Nur auszufüllen , wenn die Anschrift des Familienangehörigen nicht mit der des Arbeitnehmers übereinstimmt .
 ( 5 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ( 6 ) Nach Möglichkeit nähere Angaben machen .
 ( 7 ) Bezeichnung und Anschrift des Trägers, an den der ärztliche Bericht gesandt wurde .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                  Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                      E 113                (1 )
          KRANKENHAUSBEHANDLUNG — MITTEILUNG ÜBER AUFNAHME / ENTLASSUNG
                  VO 1408/ 71 : Art. 19 ; Art 22 ; Art. 25.1 und 3.i; Art. 31 . a ; Art. 52.a ; Art. 55.1
                        VO 574 j72: Art. 17.6; Art. 20.6; Art. 21.2; Art. 22.2 und 3; Art. 23; Art. 26.3;
                                  Art. 27; Art. 31.2 und 3; Art. 60.5; Art. 62.8; Art. 63.2
Dieser Vordruck ist bei Erstattung der tatsächlichen Aufwendungen für Sachleistungen zu verwenden. Vom Träger
des Wohn - oder Aufenthaltsorts auszufüllen — im Teil A für die Mitteilung über die Krankenhausaufnahme, Teil B
für die Mitteilung über die Entlassung aus dem Krankenhaus — und an den zuständigen Träger zu senden. Für Träger
des Vereinigten Königreichs ist dieser Vordruck nicht erforderlich.
  1 j An den zuständigen Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ) :
         ( 3) Q] Arbeitnehmer                             Rentenberechtigter
  2
        ( 3) Q] Arbeitsloser                         Q Rentenantragsteller
  2.1   Name                          Vornamen                                      Mädchenname              Geburtsdatum
  2.2    Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  2.3   Versicherungsnummer :
  3      Familienangehöriger in stationärer Behandlung
  3.1    Name                         Vornamen                                      Madchenname              Geburtsdatum
  3.2   Anschrift im Wohn - oder Aufenthaltsland ( 2 ) ( 4 ):
  4      Bezug :
  4.1   ( 3 ) Q Ihr Vordrupk                               vom                                   (5)
  4.2   (3 ) □ Unser Vordruck E 107 vom
                                                                                                                                ©
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 A. Mitteilung über die Aufnahme
     5       Der in                         ( 3) Q Feld 2              Q Feld 3                      Genannte
     5.1       wurde am
     5.2      in das Krankenhaus ( 6)                                                                                       aufgenommen
     5.3      wegen                         ( 3) Q Krankheit Q Mutterschaft                          Q Arbeitsunfall ( 7)
                                            ( 3) Q Berufskrankheit (8)
     5.4      Voraussichtlicher Aufenthalt bis zum
     5.5      ["I (9) Beweisstücke oder ärztlicher Bericht in der Anlage.
  B. Mitteilung über die Entlassung
     6        Der
              ( 3) Q] mit Vordruck E 113                              vom
              ( 3) Q in Teil A mitgeteilte Aufenthalt
              war am                                                    beendet.
     7       Träger des Wohn - oder Aufenthaltslandes
     7.1      Bezeichnung :
     7.2      Anschrift ( 2 ):
     7.3      Stempel
                                                                                          7.4       Datum :
                                                                                          7.5       Unterschrift
                                                                     HINWEISE
                                              Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                ANMERKUNGEN
 ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
       Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2)   Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(4)    Nur anzugeben , wenn die Anschrift des Familienangehörigen nicht dieselbe wie die in Feld 2 angegebene ist.
(5)    Kennziffer und Ausstelldatum des Vordrucks über den Leistungsanspruch des Versicherten , für den der Vordruck ausgestellt wird .
(6)    Bezeichnung des Krankenhauses .
(7)    Ist der Verletzte in Belgien versichert, sind Name und Anschrift des Arbeitgebers mit anzugeben :
              Name der Firma :
              Anschrift ( 2 ):
( 8 ) Nach Möglichkeit anzugeben .
( 9 ) Zutreffendenfalls ankreuzen .
                                                                                                                                        <D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                       Bitte „ Hinweise auf Seite 3 beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                    E 114                (1 )
        GEWÄHRUNG VON KÖRPERERSATZSTÜCKEN , GRÖSSEREN HILFSMITTELN USW.
             I/O 1408/ 71 : Art. 19 ; Art. 22 ; Art. 24 ; Art. 25.1 und 3.i; Art. 31 . a ; Art. 52.a ; Art. 55.1
                            I/O 574172: Art. 17.7; Art. 20.6; Art. 21.2; Art. 22.2 und 3; Art. 23;
                          Art. 26.3; Art. 27; Art. 31.2 und 3; Art. 60.6; Art. 62.8; Art. 63.2 und 3
Dieser Vordruck ist bei Erstattung der tatsächlichen Aufwendungen für Sachleistungen zu verwenden. Der Träger
des Wohn - oder Aufenthaltsorts füllt Teil A aus und sendet eine oder zwei Ausfertigungen, je nachdem, ob die Mit­
teilung Punkt 7. 1 oder Punkt 7.2 betrifft, an den zuständigen Träger. Falls der zuständige Träger mit der Leistungs­
gewährung nicht einverstanden ist, muß er Teil B ausfüllen und eine Ausfertigung des Vordruckes an den Träger des
Wohn - oder Aufenthaltsorts senden. Für Träger des Vereinigten Königreichs ist der Vordruck nicht erforderlich.
A. Mitteilung
  1     An den zuständigen Träger :
  1.1    Bezeichnung :
  1.2    Anschrift ( 2):
  2      (3) (4) EU Arbeitnehmer             [J Arbeitsloser            I I Rentenberechtigter
  2.1    Name                           Vornamen                                  Mädchenname              Geburtsdatum
  2.2    Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  2.3    Versicherungsnummer :
  3      Familienangehöriger
  3.1    Name                           Vornamen                                  Mädchenname              Geburtsdatum
  3.2   Anschrift ( 2) im Wohn - oder Aufenthaltsland ( 5 ):
4      Bezug :
4.1    (3) Q Ihr Vordruck                                                vom                                  (6).
4.2    (3)   n Unser Vordruck E 107 vom
                                                                                                                              ©
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 5    Unser ärztlicher Dienst hat für den
      (3) Q] in Feld 2                Q] in Feld 3                     Genannten
 5-1  ( 3) Q die Notwendigkeit        Q die Dringlichkeit
 5.2  folgender Leistungen anerkannt :
 6    \_j Der Bericht des Vertrauensarztes ist beigefügt ( 7 )
 7    Die in Punkt 5.2 genannten Leistungen
 7.1  (3) Q wurden wegen Dringlichkeit bereits am                                                           gewährt.
 7.2  (3) Q werden gewährt, falls uns innerhalb 15 Tagen nach dem Absendetag dieser Mitteilung keine begrün­
               dete Ablehnung zugeht.
 8 J Trager des Wohn- oder Aufenthaltsortes
 8.1  Bezeichnung :
 8.2  Anschrift ( 2 ):
 8.3  Stempel
                                                                     8.4     Datum :
                                                                     8.5    Unterschrift
B. Etwaiger Einspruch des zuständigen Tragers
 9 I An den Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts:
 9.1  Bezeichnung :
 9.2  Anschrift ( 2 ):
 10   Unter Bezugnahme auf Ziffer 7.2 teilen wir Ihnen mit, daß die in Ziffer 5.2 genannten Leistungen nicht gewährt
      werden .
      Gründe :
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 114
   1 1 1 Zustandiger Trager
   11.1     Bezeichnung :
   11.2 Anschrift ( 2 ):
   11.3      Stempel
                                                                                           11.4   Datum :
                                                                                           11.5   Unterschrift
                                                                      HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                            weggelassen werden darf.
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                 ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
      reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4 ) Ist der Verletzte in Belgien versichert, sind Name und Anschrift des Arbeitgebers mit anzugeben :
          Name oder Firma :
          Anschrift ( 2 ):
( 5 ) Nur anzugeben , wenn die Anschrift des Familienangehörigen nicht dieselbe wie die in Feld 2 angegebene ist.
( 6 ) Kennziffer und Ausstelltag des Vordrucks über den Leistungsanspruch des Versicherten , auf den der Vordruck ausgestellt ist.
( 7 ) Wird dieser Bericht beigefügt, das Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                                           Bitte „ Hinweise auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                             E 115                 (1 )
                   ANTRAG AUF GELDLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSUNFÄHIGKEIT
                         I/O 1408171 : Art. 1 9.1 . b; Art. 22.1 . a.ii; Art. 25.1 . b.; Art. 52.b; Art, 55.1 . a.ii
                     VO 574 / 72: Art. 18.2 und 3; Art. 24; Art. 26 5 und 7; Art. 61.2 und 3; Art. 64
/st der Vordruck auf einen Arbeitnehmer ausgestellt, so ist er nur in einfacher Ausfertigung auszufüllen und an den
zuständigen Träger der Krankenversicherung oder der Unfallversicherung zu senden. Ist er hingegen auf einen Arbeits­
losen ausgestellt, sind weitere zwei Ausfertigungen erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeitslosen­
versicherungsträger und die andere an den entsprechenden Träger des Landes zu senden ist, in dem sich der Arbeits­
lose zur Arbeitsuche aufhält (siehe auch Anmerkung 8).
  1     An den zuständigen Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1 .2  Anschrift ( 2 ) :
  2      (3) [j Arbeitnehmer            M Arbeitsloser
  2.1   Name                          Vornamen                                             Madchenname               Geburtsdatum
  2.2   Anschrift ( 2) im zuständigen Staat :
  2.3   Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  2.4   Versicherungsnummer :
  2.5   Inhaber der am                                                                                ausgestellten Besch . E 1 1 9 (4)
        und der am                                                                                    ausgestellten Besch . E 303 (4)
  3     Arbeitgeber ( 5 )
  3.1   Name oder Firma :
  3.2   Anschrift ( 2 ):
  3.3   Tätigkeit des Unternehmens :
A. LJ (6) Antrag auf Leistungen
  4     Der in Feld 2 Genannte hat am
        Geldleistungen beantragt wegen Arbeitsunfähigkeit infolge
  4.1   (3) Q Krankheit (7 )               Q Mutterschaft
        (3) Q] eines Arbeitsunfalles am
        ( 3 ) r~l Berufskrankheit
                                                                                                                                        ©
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 5       Die Bescheinigung des behandelnden Arztes
         ( 3) ri ist beigefügt              [J konnte nicht vorgelegt werden
 6       Laut Gutachten unseres Vertrauensarztes,                          (3) Q dessen Bericht beigefügt wird,
                                                                           (3) Q dessen Bericht nachgereicht wird,
 6.1     (3) Q hat die Arbeitsunfähigkeit am                                                  begonnen
                   und dauert voraussichtlich bis zum
 6.2     ( 3) Q] liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor (8)
 7       (3 ) [J Der Genannte erfüllt nicht die Voraussetzungen nach unseren Rechtsvorschriften, und zwar :
 8        ( 3) \_\ Die Arbeitsunfähigkeit wurde wahrscheinlich durch einen von einem Dritten verschuldeten Unfall
                   verursacht .
 8-1      (3) Q Ein Bericht über diesen Unfall mit Angabe der Anschrift des beteiligten Dritten ist beigefügt.
 9        (3)       Wir sind bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen, und bitten Sie,
                    falls Sie damit einverstanden sind , um Mitteilung aller zweckdienlichen Angaben .
 10       ( 3) Lj Wir sind nicht bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen .
B.        □ (6) Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit
  11      Unter Bezug auf :
 11.1 (3 ) Q unseren Vordruck E 115 vom
  11.2 (3 ) Q] Ihren Vordruck E 117 vom
  1 1 .3 teilen wir mit, daß der in Feld 2 Genannte laut Gutachten unseres Vertrauensarztes,
          ( 3 ) Q] dessen Bericht beigefügt wird,
          (3) Q dessen Bericht schnellstens nachgereicht wird,
         voraussichtlich noch bis
                                            arbeitsunfähig ist.
  12      Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes
  12.1    Bezeichnung :
  12.2 Anschrift ( 2 ):
  12.3 Stempel
                                                                          12.4  Datum :
                                                                          12.5  Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                                                 E 115
                                                                   HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                       weggelassen werden darf.
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                              ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
      I = Italien ; Irl = Irland ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4 ) Nur anzugeben , wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt.
 (5) Bei einem Arbeitslosen den letzten Arbeitgeber eintragen .           *
( 6 ) Nur Teil A oder Teil B ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 7 ) Oder wegen eines anderen als eines Arbeitsunfalls .
( 8 ) Durchdruck des an den Versicherten zu richtenden Vordrucks E 118 beifügen .
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                                Bitte „ Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                                        |           I   I      1
                                                                                                              E 116                  0)
                         ÄRZTLICHER BERICHT BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT WEGEN
                 KRANKHEIT/ MUTTERSCHAFT, ARBEITSUNFALL, BERUFSKRANKHEIT
           VO 1408 / 71 : Art. 1 9.1. b; Art. 22.1 . a.ii; l.b.ii; hc.ii; Art. 25.1 .b; Art. 52.b; Art. 55.1 . a.ii; l.b.ii; l.c.ii
             VO 574 / 72 : Art. 18.2 und 3; Art. 24; Art. 26.5 und 7; Art. 61.2 und 3; Art. 64; Art. 65.2 und 4
Vom Arzt des Trägers auszufüllen, der den Vordruck E 115 ausstellt, und diesem Vordruck bei Krankheit/ Mutter­
schaft in verschlossenem Umschlag als Anlage beizufügen. Im Falle Belgiens ist der Vordruck stets zuerst an den
für die Kranken -/Mutterschaftsversicherung zuständigen belgischen Träger zu senden.
  1 | An den zuständigen Träger
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  1.3    Bezug : Unser Vordruck E 116 vom
  2     Anlage zu                              (3) [j Vordruck E 1 1 5 vom
  3 | (3) n Arbeitnehmer                 P] Arbeitsloser
  3.1    Name                             Vornamen                                         Mädchenname                Geburtsdatum
  3.2    Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  3.3    Versicherungsnummer :
 4      [J (4) Teil A. Erster ärztlicher Bericht
  5      Ich, Dr. med .                                                     habe den Obengenannten
        am                                    untersucht
  5.1   unci bin der Auffassung, daß
         (3) Q Krankheit ( 5)                        Q Mutterschaft
  5.2   wahrscheinlich
         ( 3) Q Arbeitsunfall                        Q Berufskrankheit                 vorliegt,
  5.3   und erkläre folgendes :
 ---pagebreak---                                                                                                   E 116
6    Auszufüllen, wenn es sich um Krankheit ( 5 ), Mutterschaft, Berufskrankheit handelt
6.1  Vorgeschichte und derzeitige Symptome ( 6):
6.2  Klinischer Befund :
6.3  Allgemeinzustand                    Gewicht                 Größe                  ( 6)
6.4  Sonstige Angaben
6.5  Besondere Untersuchungen ( 7 )
6.6  Diagnose :
6.7  Entscheidung :
6.8  ( 3 ) Q Arbeitsunfähigkeit nicht anerkannt.
6.9  ( 3 ) Q Arbeitsunfähigkeit anerkannt
     vom                              bis
6.10 ( 3 ) Q Der Genannte wird nachuntersucht
              am
7    Auszufüllen , wenn festgestellt ist oder vermutet wird, daß es sich um einen Arbeitsunfall handelt
7.1  Der Unfall hat folgende Verletzungen verursacht ( 8 ):
7.2  Diese Verletzungen ( 3 ) fj haben zur Folge gehabt M werden zur Folge haben ( 9):
7.3  \~j ( 10) Der Genannte bedarf ärztlicher Behandlung .
7.4  Die Arbeitsunfähigkeit hat begonnen am
7.5  Der Unfallverletzte wird behandelt :
     ( 3 ) Q] zu Hause                             Q in der Sprechstunde
     ( 3) Q im Krankenhaus                         Q anderenorts
     Anschrift ( 2 ) ( 11 ):
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 116
   8         [] (4) Teil B. Ärztlicher Abschlußbericht (12)
    9         Die Behandlung wurde am                                                                 abgeschlossen .
    10       Die Verletzungen
   10.1 ( 3) Q sind seit
                                              ohne Nachwirkungen konsolidiert.
   10.2 (3) Q] sind seit
                                              konsolidiert und haben voraussichtlich zur Folge :
    11      Ausführliche Beschreibung des Zustandes des Verletzten nach Heilung oder Beendigung der Behandlung :
    12      Teil C
    12.1 ( 10) Q Weiterbehandlung ist erforderlich .
    12.2 ( 10) rn Der Verletzte ist wieder arbeitsfähig vom                                                                                an .
    13      Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes
    13.1      Bezeichnung :
    13.2 Anschrift (2 ):                                                                              .'.
    1 3.3    Stempel
                                                                                      13.4   Datum :
                                                                                       13.5  Unterschrift des Arztes
                                                                   HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                       weggelassen werden darf.
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                               ANMERKUNGEN
  ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Bericht erstellt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Ir­
        land ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
  ( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  ( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  ( 4 ) Entweder Teil A oder Teil B ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  ( 5 ) Auch bei anderen als Arbeitsunfällen .
  ( 6 ) Auszufüllen, wenn die Angaben für erforderlich gehalten werden .
  ( 7 ) Art und Datum angeben .
  ( 8 ) Art und Sitz der Verletzungen angeben : z.B. Fraktur des Arms, Kontusionen am Kopf, an den Fingern , innere Verletzungen , Asphyxie
        usw .
  ( 9 ) Die als sicher anzunehmenden oder voraussichtlichen Folgen der festgestellten Verletzungen angeben : z.B. Tod, dauernde Voll - oder
        Teilarbeitsunfähigkeit, vorübergehende Voll - oder Teilarbeitsunfähigkeit mit Angabe der voraussichtlichen Dauer.
( 10 ) Ankreuzen , falls dies zutrifft.
( 11 ) Bei stationärer Behandlung auch die Bezeichnung des Krankenhauses angeben .
( 12 ) Bei Arbeitsunfall auszufüllen .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                      Bit«« „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                                     I         |  I       I
                                                                                                            E 117               (1 )
                    GEWÄHRUNG VON GELDLEISTUNGEN BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT
                        VO 1408 / 71 : Art. 19. 1.b; Art. 22. 1.a.ii; Art. 25. 1.b; Art. 52.b; Art. 55. 1.a.ii
                         VO 574 / 72: Art. 18.6 und 8; Art. 24; Art. 26.7; Art. 61.6 und 8; Art. 64
Dieser Vordruck ist vom zuständigen Träger auszufüllen und dem Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes zu über­
senden. Werden die Geldleistungen vom Träger des Wohnorts gezahlt, muß der zuständige Träger gemäß Art. 61.8
VO 574 / 72 auch den Arbeitnehmer davon unterrichten.
  1    An den Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes
  1.1   Bezeichnung :
  1.2  Anschrift ( 2 ):
 2      Bezug : Ihr Vordruck E 115 vom
  3     ( 3) Q] Der nachgenannte Arbeitnehmer               [H Der nachgenannte Arbeitslose
  3.1   Name                           Vornamen                                         Mädchenname              Geburtsdatum
  3.2   Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  3.3   Versicherungsnummer :
  4     ( 3) [J hat vorläufig , vorbehaltlich etwaiger Verlängerung, Anspruch auf Geldleistungen
                   vom                                 bis                                  ...
 4-1    ( 3 ) Q hat keinen Anspruch auf Geldleistungen .
                   Grund : s . beiliegenden Vordruck E 118
  4.2   ( 3 ) Q"] hat keinen Anspruch mehr auf Geldleistungen ab
                   Grund : s . beiliegenden Vordruck E 118
  5     Diese Leistungen werden gezahlt ( 4):
  5.1   ( 3 ) Q von uns mittels internationaler Postanweisung an obige Anschrift (s. 3.2).
  5.2   (3)   Q    von uns bei Rückkehr des Genannten nach hier.
  5.3   (3)   Q]   von Ihnen für unsere Rechnung.
 5.4    (3)   Q    vom Arbeitgeber an die Anschrift unter 3.2 ( 5 ).
 5.5    (3)   [~ ! vom Arbeitgeber, vom                               bis                             (6 ).
                                                                                                                                     ©
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  6 | (4) (7)
  6.1       Die Geldleistung ist zu zahlen :
   6.2      Für alle Wochentage, außer                               (3) Q Montag             Q] Dienstag     Q Mittwoch
                                           ( 3) Q Donnerstag             Q Freitag            Q Samstag       Q Sonntag
   6.3      Der Tagessatz dieser Geldleistung beträgt :
                                                      netto ( 8) wenn der Versicherte nicht stationär behandelt wird, und :
                                                      netto ( 8 ) wenn er stationär behandelt wird .
  7         Wir bitten um möglichst baldige Mitteilung des Ergebnisses
   7.1      (3) Q einer                                                               Untersuchung (9)
   7.2      (3) Q einer verwaltungsmäßigen Überprüfung
   7.3      ( 3) Fl einer erneuten Nachuntersuchung um den
   8        Zuständiger Träger
   8.1      Bezeichnung :
   8.2      Anschrift ( 2 ):
   8.3      Stempel
                                                                                       8.4     Datum :
                                                                                       8.5     Unterschrift
                                                                    HINWEISE
                                            Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
                                                              ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
      Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4) Nicht anzugeben , wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt, für den ein Vordruck E 1 19 ausgestellt wurde.
( 5 ) Ggf. von den dänischen Trägern auszufüllen .
( 6 ) Von den deutschen Trägern auszufüllen .
( 7 ) Nur in dem unter 5.3 genannten Fall auszufüllen .
( 8 ) Betrag in der Währung des zuständigen Staates .
( 9 ) Art der gewünschten ärztlichen Untersuchung angeben ( Röntgenaufnahme, Analyse usw.).
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                        Bitte „ Hinweis*" auf der Rückseite beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                            E 118                (1 )
                      MITTEILUNG ÜBER NICHTANERKENNUNG / BEENDIGUNG DER
                                                 ARBEITSUNFÄHIGKEIT
              VO 1408 / 71 : Art. 19. 1.b; Art. 22. 1.a.ii; b.ii; c.ii; Art. 25, 1.b; Art. 52.b; Art. 55. I.a.ii; b.ii; c.ii
                      VO 574/72: Art. 18.4 und 6; Art. 24; Art. 26.5 und 7; Art. 61.4 und 6; Art. 64
Für Arbeitnehmer füllt der Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes (oder der zuständige Träger) den Vordruck in
zweifacher Ausfertigung aus, von denen er eine an den Arbeitnehmer und die andere an den Träger der Kranken -/
Mutterschaftsversicherung oder der Versicherung gegen Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten des zuständigen Staates
(des Wohn - oder Aufenthaltsortes) sendet. Bei Arbeitslosen sind außer den beiden genannten Ausfertigungen, von
denen eine für den Arbeitslosen bestimmt ist, zwei weitere erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeits­
losenversicherungsträger und die andere an den entsprechenden Träger des Landes zu senden ist, in dem sich der
Arbeitslose zur Arbeitssuche aufhält.
  1 | (2) I I An den Arbeitnehmer                           | | An den Arbeitslosen
  1.1   Name                           Vornamen                                           Mädchenname             Geburtsdatum
  1.2   Anschrift ( 3) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  1.3   Versicherungsnummer :
  2     ( 2) Q An den zuständigen Träger                     [ I An den Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes
  ? 1   Bezeichnung :
  2.2   Anschrift ( 3 ):
  3     (2) (_] Nach dem uns bekanntgewordenen Sachverhalt
        (2 ) Q Nach der von unserem Arzt am
         vorgenommenen Nachuntersuchung
 3.1             (2) Q sind Sie nur bedingt arbeitsunfähig.
 3.2             (2) Q sind Sie arbeitsfähig .
 3.3             (2) Q war Ihre Arbeitsunfähigkeit am                                                                  (4) beendet.
        Der letzte Tag, für den Ihnen Geldleistungen gezahlt werden, ist der
  4     (2) Q] Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes                                  [ I Zuständiger Träger
 4 1    Bezeichnung :
 4.2   Anschrift ( 3 ):
 4.3    Stempel
                                                                                4.4      Datum :
                                                                                4.5      Unterschrift
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 118
                                                                   HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten einschl . Anlage, von denen keine,
                                             auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweise für den Arbeitnehmer/Arbeitslosen
Die Ihnen auf diesem Vordruck mitgeteilte Entscheidung können Sie bei der zuständigen Stelle des zuständigen Staates oder auch bei der
zuständigen Stelle Ihres Wohn - oder Aufenthaltslandes anfechten.
Die Bezeichnungen dieser Stellen, die Rechtsbehelfe und Fristen für Rechtsbehelfe sind in der Anlage angegeben.
Hinsichtlich der Rechtsbehelfe und Fristen für Rechtsbehelfe müssen Sie sich an die für den jeweils zuständigen Staat angegebenen
Weisungen halten. Für Ihren Fall gelten die unter Ziffer . . . gegebenen Hinweise.
                                                               ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
      Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich.
( 2 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4 ) Letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit eintragen
                                                                                                                                   (D
 ---pagebreak---                                                                                   | E 118 Anlage           |
                               RECHTSBEHELFE UND FRISTEN FÜR RECHTSBEHELFE
                                             VO 574/72 : Art. 1 8.4 ; Art. 61 .4
1 . BELGIEN
Sollten Sie mit vorliegender Entscheidung nicht einverstanden sein , können Sie innerhalb des Monats, in dem diese
Ihnen zugestellt wurde, bei der Urkundsstelle des zuständigen Arbeitsgerichts eine schriftliche Beschwerde mit
Datum und Unterschrift abgeben oder als Einschreiben an diese Stelle richten .
Zuständiges Arbeitsgericht ist,
a ) wenn Sie in Belgien wohnen , das Arbeitsgericht des für Ihren Wohnsitz zuständigen . Gerichtsbezirks;
b) wenn Sie nicht oder nicht mehr in Belgien wohnen , das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Wohnsitz oder Wohn­
      ort in Belgien zuständigen Gerichtsbezirks;
c ) wenn Sie nicht in Belgien gewohnt haben , das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Beschäftigungsort in Belgien
      zuständigen Gerichtsbezirks.
2. DÄNEMARK
Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie
a ) wegen des Tagegeldes während der fünfwöchigen Arbeitgeberperiode in den Fällen, in denen der Arbeitgeber
      zur Zahlung des Tagegeldes verpflichtet ist, vom ersten Tage der Abwesenheit an beim „ Dagpengeudval " (Tages­
      geldausschuß) Einspruch erheben ;
b) wegen des Tagesgeldes nach Ablauf der Arbeitgeberperiode oder in den Fällen , in denen eine solche nicht besteht,
      binnen vier Wochen nach Zustellung des Bescheides beim „ Sikringsstyrelse" ( Sozialversicherungsamt) Einspruch
      erheben .
3 . DEUTSCHLAND
Gegen beiliegende Entscheidung können Sie binnen einem Monat vom Tage der Zustellung an bei dem in Feld 2 oder
4 des Vordrucks E 1 1 8 genannten zuständigen deutschen Träger oder bei dem in denselben Feldern genannten Träger
 Ihres Wohn - oder Aufenthaltsortes Einspruch erheben .
4 . FRANKREICH
 Falls Sie die vorliegende Entscheidung anfechten wollen , müssen Sie innerhalb von zwei Monaten nach Erhalt
dieser Mitteilung eine Beschwerde beim leitenden Arzt der nachgenannten „ Caisse primaire d'assurance-maladie"
 ( Krankenkasse) einreichen .
       Bezeichnung :
      Anschrift ( 3 ):
 5 . IRLAND
 Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie beim „ Department of Social Weifare"
 ( Ministerium für Sozialordnung ) in Dublin beantragen, daß Ihr Fall einer Einspruchsstelle (Appeals Officer) zu­
geleitet wird . Ein solcher Antrag ist binnen 21 Tagen nach Zustellung dieses Bescheides einzureichen .
 6 . ITALIEN
 Beschwerde gegen I NAM - Entscheidungen ( Krankenversicherung)
Gegen ablehnende Bescheide der zuständigen INAM-Stellen ( Leitender Bezirksarzt) in ärztlichen Fragen ( Bestehen
des Krankheitszustandes, Arbeitsunfähigkeit, objektive Notwendigkeit der Leistung usw.) können Sie binnen 14
Tagen nach dem ablehnenden Bescheid entsprechende Beschwerde über die I NAM - Bezirksstelle beim „ Collegio
Medico Provinciale" einreichen .
                                                                                                                  ©
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 In Ihrer Beschwerde müssen Sie ggf. den Arzt, der Ihr persönliches Vertrauen genießt, benennen, der in diesem Fall
 Mitglied des sogenannten „ CoHegio Medico" der zuständigen INAM-Provinzialverwaltung sein wird .
Die Kosten für das Honorar des von Ihnen namhaft gemachten Arztes sowie etwaige Fahrtkosten gehen in jedem
Falle zu Ihren Lasten .
 Bestätigt das „ Collegio Medico Provinciale" den amtsärztlichen Entscheid des leitenden Bezirksarztes, so können Sie
innerhalb eines Jahres nach Erhalt des ablehnenden Bescheides des „ Collegio Medico Provinciale" Widerspruch
 beim „ Comitato Esecutivo" der INAM erheben (Art. 6 des Gesetzes Nr. 1 38 vom 11.1.1 943).
 Diese letztere Stelle ist auch für etwaige Beschwerden bei Leistungsverweigerung wegen Nichteinhaltens der im
Wohnland bestehenden gesetzlichen Formvorschriften zuständig .
 Beschwerde gegen IN PS - Entscheidungen (Tuberkulose)
Gegen die Ablehnungsbescheide der IN PS in Fragen der Leistungen bei Tuberkulose können Sie binnen 90 Tagen
nach Zustellung des ablehnenden Bescheides beim „ Comitato Provinciale" der Provinzialverwaltungsstelle, die den
Bescheid erteilt hat, Beschwerde in erster Instanz erheben .
Hat das „ Comitato Provinciale" nach Ablauf der 90-Tagefrist nach Vorliegen Ihrer Beschwerde keine Stellung dazu
genommen , so gilt dies als Ablehnung Ihrer Beschwerde. Sie können alsdann Beschwerde in zweiter Instanz beim
„ Comitato speciale per l'assicurazione contro la tubercolosi ", und zwar innerhalb von 90 Tagen nach Ablauf der
ersten 90-Tagefrist, erheben .
Ergeht binnen 90 Tagen nach Einreichung Ihrer Beschwerde in zweiter Instanz kein Bescheid, so können Sie innerhalb
von 5 Jahren dagegen beim ordentlichen Gericht Klage erheben .
Beschwerde gegen I NAIL- Entscheidungen (Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten )
Gegen INAIL-Entscheide können Sie der INAIL selbst binnen 60 Tagen nach Erhalt des Ihnen zugestellten Bescheides
mittels Einschreiben mit Rückschein oder Zustellungsurkunde die Gründe mitteilen , derentwegen Sie den erhaltenen
Bescheid für unzutreffend halten , wobei Sie im Falle dauernder Arbeitsunfähigkeit die Entschädigungsmaßnahme
näher angeben müssen , die Sie für richtig halten , und in jedem Falle ein ärztliches Zeugnis beifügen, aus dem die
Ihre Forderung berechtigenden Gründe ersichtlich sind .
Erhalten Sie auf Grund Ihrer Beschwerde innerhalb von 60 Tagen nach deren Eingang keine Antwort oder ist die
Antwort für Sie unbefriedigend , so können Sie vor dem ordentlichen Gericht gegen die INAIL Klage erheben (Art. 1 04
der mit Präsidentialerlaß Nr. 1124 vom 30 . 6 . 1965 genehmigten Versicherungsordnung ).
Ihren Einspruch können Sie der INAIL unmittelbar oder über den für Ihren Wohn - oder Aufenthaltsort zuständigen
Träger einreichen .
7 . LUXEMBURG
Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 40 Tagen nach Zustellung des
Bescheides beim „ Conseil arbitral des assurances sociales" ( Schiedsausschuß der Sozialversicherungen ) in Luxem­
burg eine Grundsatzbeschwerde einreichen .
Jeder Beschwerde ist ein ausführliches Protokoll der „ Inspection des institutions sociales" (Aufsichtsbehörde der
Sozialversicherungsträger) in Luxemburg beizufügen, in dem bescheinigt wird, daß diese Behörde bereits vorher mit
der verwaltungsmäßigen Beilegung des Streitfalles befaßt wurde .
8 . NIEDERLANDE
Falls Sie mit dem beigefügten Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie dagegen — innerhalb einer annehmbaren
Frist — Beschwerde beim zuständigen niederländischen Träger einlegen .
9. VEREINIGTES KÖNIGREICH
Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 21 Tagen nach Zustellung des
Bescheides beim „ Department of Health and Social Security — Overseas Group" ( Ministerium für Gesundheit und
Soziale Sicherheit — Abt. Übersee) in Newcastle-upon-Tyne bzw. beim „ Ministry of Health and Social Services —
Overseas Branch " ( Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste — Abt. Übersee ) in Belfast Beschwerde erheben .
                                                                                                                   <5>
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                             Bitte „ Hinwaise" auf Seite 3 beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                E 119                (1 )
            BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DER ARBEITSLOSEN UND IHRER
                      FAMILIENANGEHÖRIGEN AUF LEISTUNGEN DER KRANKEN -/
                                       MUTTERSCHAFTSVERSICHERUNG
                                            VO 1408/ 71 : Art. 25.1 und 3.i
                                                 VO 574 / 72: Art. 26.1
Der zuständige Träger muß den Vordruck dem Arbeitslosen aushändigen oder ihn an den Träger des Wohn - oder
Aufenthaltsortes senden, falls dieser ihn angefordert hat.
 1     An den Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes ( 2 )
 1,1    Bezeichnung :
 1.2   Anschrift ( 3 ):
 1.3    Bezug : Ihr Vordruck            (4) Q E 107 vom                       Q E 115 vom
 2     Arbeitsloser
                                                                                        t
 2.1    Name                         Vornamen                               Mädchenname                Geburtsdatum
 2.2   Anschrift ( 3 ) in dem Land , in das er sich zur Arbeitsuche begeben hat :
 2.3   Versicherungsnummer :
 3      Letzter Arbeitgeber
 3.1    Name oder Firma :
 3.2   Anschrift ( 3 ):
 4     Der Obengenannte hat unter der Voraussetzung, daß der Arbeitslosenversicherungsträger des Landes, in
       das er sich zur Arbeitsuche begeben hat, dem Träger der Kranken- / Mutterschaftsversicherung desselben
       Landes die Bescheinigung nach Artikel 26.2 erster Unterabsatz VO 574/72 auf Vordruck E 303 übermittelt
       hat, bei Krankheit/ Mutterschaft Anspruch auf Sach - und Geldleistungen für sich und auf Sachleistungen
       für seine Familienangehörigen .
 5     Sachleistungen können gewährt weiden :
 5.1   (4) Q für den Zeitraum, für den Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit besteht.
 5.2   (4 ) j I für die bis zum                                                                 einschließlich
                aufgetretenen Krankheitsfälle und für                            Tage                   Wochen .
                                                                                                                          ©
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6     Bei Arbeitsunfähigkeit können Geldleistungen gezahlt werden :
6.1   (4) Q für den Zeitraum, für den Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit besteht.
6.2   (4) Q] für die bis zum                                                                einschließlich
               aufgetretenen Krankheitsfälle und für                           Tage                Wochen .
7     Die genannten Geldleistungen werden gezahlt :
7.1   (4)     von uns an obige Anschrift mittels internationaler Postanweisung.
7.2   (4) ri von Ihnen für unsere Rechnung.
8 ] (5)
    '                                          "                                                 ;
8.1   Die Geldleistung ist zu zahlen :
8.2   (4) Q] für die gleichen Wochentage, die in der Arbeitslosenversicherung vorgesehen sind.
8.3   (4) Q für alle Wochentage, außer:                         (4) Q Montag             Q Dienstag
               (4) Q Mittwoch            [H Donnerstag [H Freitag             [] Samstag         Q Sonntag
9 | (5)
9.1   Der Netto -Tagessatz dieser Gjeldleistung ist gleich :
      (4) EU dem 'n der Arbeitslosenversicherung vorgesehenen Betrag.
9.3   (4) Q                                       (6)' wenn der Versicherte nicht stationär behandelt wird,
              und                                 ( 6 ), wenn er stationär behandelt wird .
10    Zuständiger Träger (7 )
10.1  Bezeichnung :
10.2 Anschrift (3):
10.3 Stempel
                                                                     10.4  Datum :
                                                                     10.5  Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 119
                                                                   HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                         weggelassen werden darf.
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweise für den Arbeitslosen
a) Um Sachleistungen im Krankheitsfalle für sich und Ihre Familienangehörigen zu erhalten, müssen Sie sich an folgenden Versicherungs­
      träger wenden :
      in Belgien, an die „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
      in Dänemark, an die zuständige „Amtskommune " (Kreisamt); in Kopenhagen iedoch an den „ Magistrat" (Stadtverwaltung) und in
      Frederiksberg an die „Kommunalbestyrelse " (Gemeindeverwaltung); Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch nehmen,
      ohne sich vorher an die genannten Stellen zu wenden. Auskunft darüber, an welchen Arzt oder Zahnarzt Sie sich wenden müssen,
      erhalten Sie beim örtlichen "Socialkontor" (Sozialamt);
      in Deutschland, an die für Ihren Wohn - oder Aufenthaltsort zuständige „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK);
      in Frankreich, an die „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
      in Irland, an den „ Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie die Leistungen benötigen;
      in Italien, an die zuständige Provinzialverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM —
      Staatliche Kränkenversicherungsanstalt) ;
      in Luxemburg, an die „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      in den Niederlanden, an eine für den Wohnort zuständige Krankenkasse;
      im Vereinigten Königreich, an den „ Medical Service" (Ärztlicher Dienst; Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), von dem Sie sich
      behandeln lassen wollen.
      Außer diesem Vordruck müssen Sie im Besitz der Drittschrift des vom Arbeitslosenversicherungsträger des Landes, in dem Sie Arbeit
      suchen, in Ziffer 7 ausgefüllten Vordrucks E 303 sein.
b) Um bei Arbeitsunfähigkeit oder Krankenhausbehandlung Geldleistungen zu erhalten, müssen Sie (außer in den Niederlanden) die
       unter a) genannten Vordrucke sowie eine von Ihrem behandelnden Arzt auszustellende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorlegen,
       und zwar .
       — in Belgien, Deutschland, Frankreich, Italien, Luxemburg : dem unter a) genannten Versicherungsträger;
      — in Dänemark: im allgemeinen dem Sozialausschuß der Gemeinde; in Kopenhagen, Odense, Alborg und Ärhusjedoch dem „ Magistrat"
            (Stadtverwaltung);
       — in Irland: dem örtlichen Vertreter des „ Department of Social Weifare" (Ministerium für Sozialordnung), an das Sie die Vordrucke
            auch direkt einreichen können;
       — im Vereinigten Königreich : an das „ Department of Health and Social Security — Overseas Group" (Ministerium für Gesundheit
            und Soziale Sicherheit — Abt. Übersee) in Newcastle-upon-Tyne bzw. an das „ Ministry of Health and Social Services — Overseas
            Branch " (Ministerium für Gesundheit und Sozialdienst — Abt. Übersee) in Belfast.
                                                               ANMERKUNGEN
 O      Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
        Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
 (2)    Nur auszufüllen, wenn die Bescheinigung auf Antrag des Trägers des Wohn - oder Aufenthaltsortes ausgestellt wird .
 (3)    Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (4 )   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (■)    Nur auszufüllen , wenn die Geldleistungen vom Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes gezahlt werden sollen .
 ( ®)   Betrag in der Währung des zuständigen Staates .
 ( 7)   Wird der Vordruck von einem niederländischen Träger ausgestellt, so gehen die Sachleistungen zu Lasten des „Ziekenfondsraad "
        ( Krankenkassenrat ) in Amstelveen . Geldleistungen zu Lasten des den Vordruck ausstellenden Trägers.
                                                                                                                                        <D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitte „ Hinweise" auf Seite 4 beachten
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                 E 120              (1 )
          BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES RENTENANTRAGSTELLERS UND
                         SEINER FAMILIENANGEHÖRIGEN AUF SACHLEISTUNGEN
                                               VO 1408/ 71 : Art. 26.1
                                                  VO 574/72: Art. 28
Der zuständige Träger füllt Teil A des Vordrucks aus, der dem Antragsteller in zwei Ausfertigungen auszuhändigen ist,
der sie dem Wohnortträger vorlegen muß. Wohnt der Antragsteller im Vereinigten Königreich, sind beide Ausferti­
gungen des Vordrucks an das „ Department of Health and Social Security — Overseas Group" in Newcastle-upon­
Tyne unmittelbar zu senden. Nach Erhalt dieser Ausfertigungen füllt der Träger des Wohnorts Teil B aus und sendet
eine Ausfertigung an den in Feld 6 genannten Träger. Beide Ausfertigungen sind ggf. zuerst dem Träger einzusenden,
der Feld 5 und Feld 6 auszufüllen hat.
A. Anspruchsbestätigung
  1 | An den Träger des Wohnorts (2)
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 3 ):
  1.3   Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
  2     Rentenantragsteller
  2.1    Name                       Vornamen                                  Mädchenname                Geburtsdatum
  2.2   Anschrift ( 3 ) im Wohnland :
  2.3   Versicherungsnummer :
  3     Vom Träger auszufullen , bei dem der Rentenantrag gestellt wurde
  3.1    Der Obengenannte hat am
        Antrag auf folgende Rente gestellt :
         (4) Q Alter                      Q Invalidität                         Q Hinterbliebene
         (4) Q Arbeitsunfall              Q Berufskrankheit
  3.2    ( 5 ) [H Die Prüfung dieses Antrags ergibt, daß der Genannte eine Rente zu unseren Lasten erhalten kann .
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 120
 4    Träger, der Feld 3 ausgefüllt hat
 4.1  Bezeichnung :
 4.2  Anschrift ( 3):
 4.3  Stempel
                                                                  4.4   Datum :
                                                                  4.5   Unterschrift
      Auszufüllen von dem Träger, bei dem der Rentenantrag gestellt wurde, oder von dem Träger der Kranken -/
 5    Mutterschaftsversicherung des Staates, in dem der Antrag gestellt wurde
 5.1  Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen haben Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit/
      Mutterschaft ( 6)
 5.2  vom                                          an bis zum Widerruf dieser Bescheinigung .
 6 [ Träger, der Feld 5 ausgefüllt hat
 6.1  Bezeichnung :
 6.2  Anschrift ( 3 ):
 6.3  Stempel
                                                                   6.4  Datum :
                                                                   6.5  Unterschrift
B. Eintragungs / Nichteintragungsmitteilung
 7    An den zuständigen Trager
 7.1  Bezeichnung :
 7.2  Anschrift ( 3 ):
                                                                                                              ©
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8 | (7) □
8.1    Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen wurden nicht eingetragen .
       Grund :
9 I (7) □
9.1    Der in Feld 2 Genannte wurde zusammen mit folgenden Familienangehörigen am
                                eingetragen .
10     Eingetragene Familienangehörige
       Name                    Vornamen                              Mädchenname       Geburtsdatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
1 1 J Träger des Wohnortes
11.1   Bezeichnung :
11.2 Anschrift ( 3 ):
1 1 .3 Stempel
                                                               11.4  Datum :
                                                               11.5  Unterschrift
                                                                                                    <D
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                                                                       HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                            weggelassen werden darf.
                      Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweise für den Versicherten
a) Auf Grund dieser Bescheinigung haben Sie und Ihre Familienangehörigen in Ihrem/ihrem Wohnland Anspruch auf Sachleistungen
      bei Krankheit und Mutterschaft.
b) Die in Ihrem Besitz befindlichen beiden Ausfertigungen des Vordrucks sind so bald wie möglich einem der nachstehend genannten
       Versicherungsträger vorzulegen :
      in Belgien, der „ Mutuality " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
      in Dänemark, der zuständigen „Amtskommune" (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch dem „ Magistrat" (Stadtverwaltung) und in Fre­
      deriksberg dem „Kommunalbestyrelse " (Gemeindeverwaltung);
      in Deutschland, der für Ihren Wohnort zuständigen „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK);
      in Frankreich, der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
      in Irland , dem „ Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie die Leistungen benötigen;
      in Italien, der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „Istituto nazionale per l'assicurazione contro le ma.'attie " (INAM — Staat­
      liche Kranken Versicherungsanstalt) ;
      in Luxemburg : der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      in den Niederlanden, einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse.
c) Den Versicherungsträger, dem Sie die Bescheinigung vorgelegt haben, müssen Sie von jeglicher Änderung unterrichten, durch die
      sich Ihr Sachleistungsanspruch ändern könnte, insbesondere von der Gewährung der beantragten Rente sowie von jeder Änderung
       Ihres Wohn - oder Aufenthaltsortes.
                                                                   ANMERKUNGEN
         Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
         reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
 ( 2)    Nur auszufüllen , wenn die Bescheinigung auf Antrag des Trägers des Wohnlandes ausgestellt wird .
 (3)     Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 4)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (5)     Zutreffendenfalls im Kästchen davor ankreuzen .
 (8)     Wurde die Bescheinigung von einem italienischen Versicherungsträger ausgestellt, muß bei tuberkulöser Erkrankung der L,eistungs­
         anspruch von dem „ Istituto nazionale della previdenza sociale" ( INPS — Staatliche Anstalt für soziale Vorsorge) bestätigt werden .
 (7)     Entweder Feld 8 oder Feld 9 ausfüllen und im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitte „ Hinweise auf Seite 4 beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                E 121                (1 )
               BESCHEINIGUNG ÜBER DIE EINTRAGUNG DER RENTENBERECHTIGTEN
                                UND DIE FÜHRUNG DER VERZEICHNISSE
                                               VO 1408171 : Art. 28.1 . a
                                      VO 574 / 72: Art. 29. 1 bis 3; Art. 95.4.a
Der Träger, der nach Art. 29.2 VO 574 / 72 die Bescheinigung ausstellen muß, füllt Teil A aus und händigt zwei Aus­
fertigungen des Vordrucks dem Rentenberechtigten aus oder übersendet sie dem Wohnortträger, falls dieser die
Bescheinigung angefordert hat. Wohnt der Rentner im Vereinigten Königreich, sind beide Ausfertigungen des Vor­
drucks an das „ Department of Health and Social Security — Overseas Group " in Newcast/e-upon-Tyne unmittelbar
zu senden. Diese beiden Ausfertigungen sind ggf. zunächst dem Träger zuzusenden, der Feld 5 und Feld 6 ausfüllen
muß. Nach Erhalt dieser beiden Ausfertigungen füllt der Träger des Wohnorts Teil B aus und reicht eine Ausfertigung
dem in Feld 6 genannten Träger zurück.
A. Ansprucnsbestatigung
  1     An den Träger des Wohnorts (2)
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 )
  1.3    Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
  2     Rentenberechtigter
  2.1   Name                     Vornamen                                    Mädchenname               Geburtsdatum
  2.2   Anschrift im Wohnland (3):
  2.3    Datum der etwaigen Wohnsitzverlegung :
  2.4   Versicherungsnummer :
  3     Vom rentenpflichtigen Träger auszufüllen
  3.1    Der Obengenannte bezieht eine Rente
         (4) Q wegen Alters              \~\ wegen Invalidität                   I I als Hinterbliebener
         (4) Q] wegen Arbeitsunfalls     Q wegen Berufskrankheit
  3.2   seit
  3.3   Rentennummer :
                                                                                                                          CD
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  4 [ Träger, der Feld 3 ausgefüllt hat
  4.1  Bezeichnung :
  4.2 Anschrift ( 3 ):
  4.3 Stempel
                                                                  4.4     Datum :
                                                                  4.5    Unterschrift
      Auszufüllen vom rentenpflichtigen Träger oder vom Träger der Kranken- / Mutterschaftsversicherung des
  5   rentenpflichtigen Staates
  5.1  Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen haben Anspruch auf Sachleistungen der Kranken­
      Mutterschaftsversicherung vom                                            an .
  5.2  Die in dem Staat, in dem diese Personen wohnen, also in dem anderen als dem zuständigen Staat zu ge­
      währenden Leistungen gehen zu unseren Lasten
  5.3 vom                                          an bis zum Widerruf dieser Bescheinigung .
  5.4  ( 5 ) Q] Durch diese Bescheinigung wird der Vordruck E 120 vom
                                        ungültig .
  6   Träger, der Feld 5 ausgefüllt hat
  6.1  Bezeichnung :
  6.2 Anschrift ( 3 ):
  6.3 Stempel
                                                                  6.4     Datum :
                                                                  6.5    Unterschrift
B. Eintragungs-/ IMichteintragungsmitteilung
| 7 I An den in Feld 6 genannten Träger
  7.1 Bezeichnung :
  7.2 Anschrift ( 3 ):
                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                         /
                                                                                               E 121
8 I <6) □
8.1   Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen wurden bei uns nicht eingetragen ,
8.2   (4) Q weil der in Feld 2 Genannte nach den Rechtsvorschriften unseres Staates selbst sachleistungs­
              berechtigt ist.
8.3   (4) □ Sonstige Gründe :
9 | (6) □                                 '
9.1   Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen wurden als sachleistungsberechtigt eingetragen .
9.2   Eingetragene Familienangehörige (7)
9.3   Name                      Vornamen                                Mädchenname         Geburtsdatum
9.4                                                                      ~
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9                              ,
9.10
9.11
9.12 Diese Leistungen gehen zu Ihren Lasten ; die Berechnung des Pauschbetrags nach Art. 95 VO 574/72
      beginnt mit dem
10    Träger des Wohnorts
10.1  Bezeichnung :
10.2 Anschrift (3) :
1 0.3 Stempel
                                                               10.4   Datum :
                                                                10.5   Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 121
                                                                      HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                            weggelassen werden darf.
                     Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweise für den Rentenberechtigten
a) Die beiden Ausfertigungen dieser Bescheinigungen müssen Sie so bald wie möglich dem Versicherungsträger vorlegen :
     in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
     in Dänemark, bei der zuständigen „Amtskommune " (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch beim „ Magistrat" (Stadtverwaltung) und in
     Frederiksberg bei der „ Kommunalsbestyrelse " (Gemeindeverwaltung);
     in Deutschland, bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
     in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
     in Irland, bei dem „ Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie die Leistungen benötigen;
      in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM —
      Staatliche Krankenversicherungsanstalt);
     in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
     in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse.
b) Sie müssen den Versicherungsträger■, dem Sie die Bescheinigung vorgelegt haben, von jeglicher Änderung Ihrer Verhältnisse oder der
     Ihrer Familienangehörigen unterrichten, durch die sich der Anspruch auf Sachleistungen ändern könnte, insbesondere vom Ruhen oder
     Wegfall der Rente und von jeder Wohnsitzverlegung Ihrerseits oder seitens Ihrer Familienangehörigen.
                                                                 ANMERKUNGEN
(1 )    Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
        reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)     Nur auszufüllen , falls der Vordruck auf Antrag des Trägers des Wohnorts ausgestellt wird .
(3)     Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4)    Zutreffendes ankreuzen .
(5)     Ankreuzen , wenn dies zutrifft.
(6)     Von den Feldern 8 und 9 das Zutreffende ausfüllen und das entsprechende Kästchen ankreuzen .
(7)     Nur von niederländischen Trägern auszufüllen .
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                  Bitte „ Hinweise auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                               E 122                (1 )
                  BESCHEINIGUNG FÜR DIE GEWÄHRUNG VON SACHLEISTUNGEN AN
                            FAMILIENANGEHÖRIGE VON RENTENBERECHTIGTEN
Familienangehörige, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnland des Rentenberechtigten
                                                     leben
                                               VO 1408 / 71 : Art. 29.1a
                                               VO 574 / 72 : Art. 30. 1
Der Träger der Krankenversicherung des Wohnorts des Rentenberechtigten füllt Teil A des Vordrucks aus und händigt
dem Rentenberechtigten zweiAusfertigungen aus oder sendet sie an den Träget des Wohnorts der Familienangehörigen,
wenn dieser Träger den Vordruck angefordert hat. Wohnen die Familienangehörigen im Vereinigten Königreich, so
sind beide Ausfertigungen an das „ Department of Health and Social Security — Overseas Group" in Newcastle­
upon-Tyne unmittelbar zu senden. Der Träger des Wohnorts füllt nach Erhalt der beiden Ausfertigungen Teil B aus
und sendet eine Ausfertigung davon an den Krankenversicherungsträger des Wohnorts des Rentenberechtigten.
Wohnen die Familienangehörigen in verschiedenen Ländern, so ist für jedes dieser Länder eine Bescheinigung aus­
zustellen.
A. Anspruchsbestätigung
  1      ( 2 ) An den Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 3):
  1.3    Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
  2      Rentenberechtigter
  2.1    Name                         Vornamen                               Mädchenname              Geburtsdatum
  2.2    Anschrift ( 3 ) :
  2.3    Versicherungsnummer :
  3      Familienangehöriger ( 4)
  3.1   Name                          Vornamen                               Mädchenname              Geburtsdatum
  3.2   Anschrift ( 3 ):
  4      Der Obengenannte hat für sich und seine Familienangehörigen Anspruch auf Sachleistungen der Kranken -/
         M utterschaftsversicherung .
  5      Für die Gewährung dieser Leistungen an die Familienangehörigen ist diese Bescheinigung
         ( 5) Q ab                                            bis auf Widerruf gültig.
         ( 5) Q 12 Monate vom Tage der Ausstellung an (6) gültig
                                                                                                                         ©
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 6    Zuständiger Trager
 6.1  Bezeichnung :
 6.2  Anschrift ( 3 ):
 6.3  Stempel
                                                                 6.4   Datum :
                                                                 6.5   Unterschrift
B. Eintragungsmitteilung
 7    An den zuständigen Trager
 7.1   Bezeichnung :
 7.2  Anschrift ( 3 ):
 8    ( 7 ) [_J Die Familienangehörigen des in Feld 2 genannten Rentenberechtigten wurden bei uns nicht einge­
                tragen .
                Grund :
 9    ( 7 ) Q Die nachgervannten Familienangehörigen des in Feld 2 bezeichneten Rentenberechtigten sind bei
                uns eingetragen .
 10 1 Eingetragene Familienangehörige
       Name                       Vornamen                             Mädchenname         Geburtsdatum
 10.1
 10.2
 10.3
 10.4
 10.5                                                     :
 10.6
 10.7
 10.8
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 122
   1 1 1 Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
   11.1     Bezeichnung :
   11.2 Anschrift (3 ):
   1 1 .3 Stempel
                                                                                           11.4   Datum :
                                                                                           11.5   Unterschrift
                                                                      HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt
                                                            weggelassen werden darf.
                     Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweise für den Rentenberechtigten
a) Auf Grund dieser Bescheinigung haben Ihre Familienangehörigen in dem Staat, in dem sie wohnen, Anspruch auf Sachleistungen bei
      Krankheit und Mutterschaft entsprechend den Rechtsvorschriften dieses Staates, sofern sie nicht bereits auf Grund der genannten
      Rechtsvorschriften Anspruch auf diese Leistungen haben.
b) Sie müssen die beiden Ausfertigungen des Vordrucks sofort nach Erhalt Ihren Familienangehörigen übersenden, die sie unverzüglich
      einem der nachstehend genannten Versicherungsträger ihres Wohnorts vorlegen müssen:
      in Belgien, bei der „ Mutuality " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
      in Dänemark, bei der zuständigen „Amtskommune " (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch beim „ Magistrat" (Stadtverwaltung) und in
      Frederiksberg beim „ Kommunalsbestyrelse" (Gemeindeverwaltung);
      in Deutschland, bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
      in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
      in Irland, bei dem „ Health Board (Gesundheitsamt), in dessen Bereich Sie die Leistungen benötigen;
      in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des . Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM —
      Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
      in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse.
c) Dei Vordruck ist ab dem in Ziffer 5 des Vordrucks angegebenen Zeitpunkt und für die dort angegebene Dauer gültig.
d) Ihre Familienangehörigen müssen den Versicherungsträger, dem die Bescheinigung vorgelegt wurde, von jeglicher Änderung ihrer
       Verhältnisse, insbesondere von jeder Wohnsitzverlegung, unterrichten, durch die sich ihr Anspruch auf Sachleistungen ändern könnte.
                                                                  ANMERKUNGEN
 (1 )   Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
        reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
 (2)    Nur auszufüllen, wenn der Träger des Wohnorts der Familienangehörigen den Vordruck angefordert hat .
 (3)    Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (4)    Nur auszufüllen , wenn die Familienangehörigen im Vereinigten Königreich wohnen ; einzutragen ist nur ein Familienangehöriger.
 (5)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ( 6)   Wenn die Bescheinigung von einem französischen Träger ausgestellt wird .
( 7)    Entweder Punkt 7 oder 8 ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                 Bitte „ Hinweise auf der Rückseite beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                    E 123                (1 )
                 BESCHEINIGUNG UBER DEN ANSPRUCH AUF SACHLEISTUNGEN DER
                VERSICHERUNG GEGEN ARBEITSUNFÄLLE UND BERUFSKRANKHEITEN
                                   VO 1408j71 : Art. 52.a; Art. 55.1. a.i; b.i und c.i
                                VO 574 / 72: Art. 60.1 ; Art. 62.4 und 7; Art. 63.1 und 3
Wurde der Vordruck vom Träger des Wohn - oder Aufenthaltsorts des Versicherten mittels Vordruck E 107 angefor­
dert ist er direkt an diesen Träger zu senden ; anderenfalls ist er dem Arbeitnehmer auszuhändigen. Begibt dieser
sich in das Vereinigte Königreich, so ist eine Ausfertigung auch an das „ Department of Health and Social Security —
Overseas Group" in Newcast/e-upon-Tyne zu senden.
  1     An den Träger des Wohn - oder Aufenthaltsorts (2)
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift (3):
  1.3    Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
  2     Arbeitnehmer
  2.1    Name                       Vornamen                                      Mädchenname             Geburtsdatum
  2.2    Anschrift im zuständigen Staat (3):
  2.3    Anschrift in dem Land, in das er sich begibt ( 3 ):
  2.4    Versicherungsnummer :
  3     Auf Grund
  3.1    (4) \_\ Ihres Vordrucks E 107 vom
  3.2    (4) [_J des am
                  eingetretenen Arbeitsunfalls mit nachstehend bezeichneten Folgen :
  3.3    (4) \_\ der am
                 festgestellten Berufskrankheit mit nachstehend bezeichneten Folgen :
  3.4    (4) [J der dem Arbeitnehmer von uns erteilten Genehmigung zum Weiterbezug der Sachleistungen
                 in                                            ( Land ), wohin er sich begibt,
         (4) ["I wohin er umzieht,                                   Q] wo er sich behandeln läßt,
 ---pagebreak---                                                                                                                                                          E123
     4         können dem genannten Arbeitnehmer Sachleistungen gewährt werden wegen
               (4) [~| Arbeitsunfall                                                  Berufskrankheit
      4-1       (4) LJ für die in den Rechtsvorschriften des Wohnlands vorgesehene Dauer
      4.2       (4) Q bis zum
      4-3       (4)         für höchstens drei Monate
      4.4       (4) \~\ zeitlich unbegrenzt.
     5 I Ein Bericht unseres Vertrauensarztes
     5-1       (4) O ist in verschlossenem Umschlag beigefügt.
     5.2        (4) Q] wurde am                                                                  an (5)
                                                                                                                                                            übersandt .
     5.3       (4) Q kann bei uns angefordert werden.
     5.4       (4) n wurde nicht abgegeben.                                                                                                                E 123
     6         Zuständiger Träger
     6.1       Bezeichnung :
     6.2       Anschrift ( 3 ):
     6.3       Stempel
                                                                                                      6.4      Datum :
                                                                                                      6.5      Unterschrift
                                                                             HINWEISE
                                                      Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                      Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
 Hinweise für den Versicherten
 Sie müssen diese Bescheinigung unverzüglich dem Versicherungsträger des Landes, in dem Sie sich aufhatten, vorlegen, und zwar:
 in Belgien, bei der „ Mutuality" (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
in Dänemark, beim „ Sikringsstyrelse" ( Versicherungsamt) in Kopenhagen;
in Deutschland, bei der für den Wohn - oder Aufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
in Irland, bei dem „ Health Board " (Gesundheitsamt), in dessen Bereich die Leistungen benötigt werden ;
in Italien, bei der zuständigen INAIL-Provinzialverwaltungsstelle;
in Luxemburg, bei der „ Association d'assurance contre les accidents" (Unfallversicherungsanstalt);
in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse oder bei vorübergehendem Aufenthalt bei der „ Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds"
 (ANOZ) in Utrecht, die Sie nicht vorher zu benachrichtigen brauchen, wenn sie ärztliche, zahnärztliche und pharmazeutische Leistungen irr Anspruch nehmen müssen
 im Vereinigten Königreich, bei dem „ Medical Service" (Ärztlicher Dienst; Arzt. Zahnarzt, Krankenhaus usw.), bei dem Sie sich behandeln lassen wollen.
                                                                      ANMERKUNGEN
(')    Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxem­
       burg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)    Nur auszufüllen , wenn der Vordruck vom Träger des Wohn - oder Aufenthaltesorts des Versicherten angefordert wurde ; indiesem Fall ist der Vordruck an diesen Träger
       zu senden .
(3)    Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(■*)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(B)    Bezeichnung und Anschrift des Trägers, an den der ärztliche Bericht gesandt wurde.
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                      Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                           I         1  i       1
                                                                                                 E 124                (1 )
                                            ANTRAG AUF STERBEGELD
                                                VO 1408 /71 : Art. 65
                                                 VO 574 / 72: Art. 78
 1     Ich ,
 1.1   Name                         Vornamen                                  Mädchenname              Geburtsdatum
 1.2   Versicherungsnummer ( 2 ):
 1.3   Träger, bei dem ich versichert bin (2) (3):
 1.4   Verwandtschaftsverhältnis mit dem Verstorbenen :
 1 .5  Anschrift ( 4) :
 2     beantrage Sterbegeld aus Anlaß des Todes des :
        ( 5 ) j I Arbeitnehmers                             j I Rentenempfängers
 3
        ( 5 ) Q] Familienangehörigen                       I I Rentenantragstellers
 3.1    Name                        Vornamen                                  Mädchenname              Geburtsdatum
 3.2   Versicherungsnummer ( 2 ):
 3.3   Todestag :
 3.4   Todesursache :
        ( 5 ) Q Krankheit                          f~] Unfall                   f j Arbeitsunfall
        ( 5 ) Q] Berufskrankheit                                                I I Sonstige Ursache
 3.5   Träger, bei dem der Verstorbene versichert war ( 2 ) ( 3 ):
 4     Ich                              ( 5) Q wurde         [_] wurde nicht           von dem Verstorbenen unterhalten.
 5     Der Verstorbene          ( 5) Q wurde         Q wurde nicht             von mir unterhalten.
 6     Die Bestattungskosten betragen (6)                                        ; sie wurden verauslagt
       von
 7      Folgende Unterlagen sind beigefügt :
                                                                       8         Datum :
                                                                       8.1       Unterschrift des Antragstellers
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                 E 124
                                                                            HINWEISE
                                                  Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                     Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinauf schreiben .
Hinweis« für den Antragsteller
a) Um Sterbegeld zu erhalten, müssen Sie diesen Vordruck einreichen :
     — entweder beim zuständigen Versicherungsträger
     — oder bei dem Träger des Ortes, an dem Sie sich befinden, und zwar:
          in Belgien, bei der „ Mutuality" Ihre Wahl;
         in  Dinemark, beim „Sikringsstyreisen" (Versicherungsamt) in Kopenhagen;
         in  Deutschland, bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse" (AOK);
         in  Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie" (Krankenkasse);
         in  Irland, beim „ Department of Social Weifare" (Ministerium für Sozialordnung) in Dublin;
         in  Italien, je nach Sachlage, bei der zuständigen Provinzia/verwaltungsstelle der INAM, der INSP oder der INAIL ;
         in  Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers" (Staatliche Arbeiterkrankenkasse);
         im  Vereinigten Königreich, beim „ Department of Health and Social Security — Overseas Group " (Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit — Abt.
         Übersee) in Newcastle-upon-Tyne bzw. beim „Ministery of Health and Social Services — Overseas Branch" (Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste —
         Abt. Übersee) in Belfast.
b) Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen :
     in Belgien :    ein Auszug aus der Sterbeurkunde, der von der Gemeindeverwaltung ausgestellt wird,
                     eine quittierte Rechnung über die Bestattungskosten;
     in Dänemark :       eine Sterbeurkunde,
                         quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten;
     in Deutschland : eine Sterbeurkunde ;
     in Frankreich :
     — in Jedem Fall das „ bulletin de dScds" (Totenschein) des Versicherten;
     — ferner je nach Sachverhalt:
         — wenn Sie mit dem/der Verstorbenen verheiratet waren, Ihre standesamtliche „ fiche familial»" (Familienkarte),
         — wenn Sie ein Verwandter absteigender Linie (Sohn, Tochter, Enkel usw.) des/der Verstorbenen sind, die „.fiche familiala" (Familienkarte ), aus dar das Ver­
              wandtschaftsverhältnis ersichtlich ist,
         — wenn Sie ein Verwandter aufsteigender Linie (Vater, Mutter, Großvater usw.) des/der Verstorbenen sind, seine/ihre „fiche individuelle" (Personalienkarte),
         — wenn Sie aus sonstigen Gründen von dem/ der Verstorbenen unterhalten wurden, ihre schriftliche eidesstattliche Erklärung, daß der/die Verstorbene tatsächlich
              und dauernd für Ihren Unterhalt gesorgt hat;
     in Irland :   eine Sterbeurkunde,
                   ggf. eine Heiratsurkunde,
                   ein   Voransschlag oder eine Abrechnung über Bestattungskosten oder die Quittung hierüber;
     in Italien : das „ certificato di morte" (Auszug aus der Sterbeurkunde,
                   das „ documento di iscrizione " ( Versichertennachweis),
                   ggf. der „stato di famiglia " (Familienstandsnachweis),
     in Luxemburg : Sterbeurkunde,
                         quittierte Rechnungen,
                         ggf. eine Bescheinigung der Gemeindeverwaltung über die häusliche Gemeinschaft
     im Vereinigten Königreich : eine Sterbeurkunde,
                                         ggf. eine Heiratsurkunde,
                                         ein Kostenanschlag oder eine Abrechnung über Bestattungskosten.
                                                                       ANMERKUNGEN
 (')   Kennbuchstabe des Wohnlands des Antragstellers : B = Belgien ; Dk » Dinemark; D « Deutschland ; F - Frankreich ; Irl » Irland ; I » Italien ; L = Luxem­
       burg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich
 (2)   Nur anzugeben , wenn es sich um einen Arbeitnehmer, Rentenberechtigten oder Rentenantragsteller handelt.
 (3)   Bezeichnung und Anschrift angeben .
 (4)   Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (5)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (6)   In der Währung des Landes des Antragstellers anzugeben .
                                                                                                                                                                      <D
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                            Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                      E 125                (1 )
                    EINZELAUFSTELLUNG DER TATSÄCHLICHEN AUFWENDUNGEN
                                    I/O 1408 / 71 : Art. 36. 1 und 2; Art. 63. 1 ; Art 87. 1
                                          I/O 574 /72: Art. 93. 1, 2, 4, 5; Art. , 105. 1
Für jeden Berechtigten ist ein Vordruck auszufüllen. Die italienischen Träger füllen je nach Sachlage Anlage 1 oder
2 aus.
  1     Rechnung Nr                    ( 2) für das ( 3)       I.Halbjahr    [J 2. Halbjahr                             19
 2 J An den zustandigen Trager
 2.1     Bezeichnung :
 2.2    Anschrift (4):
 3      Versicherter
 3.1     Name                         Vornamen                                       Mädchenname            Geburtsdatum
 3.2    Versicherungsnummer :
 4       Familienangehöriger ( 5 )
 4.1     Name                         Vornamen                                       Mädchenname            Geburtsdatum
                                                                 <
 5      Dem                        (3) {_} in Feld 3          [J in Feld 4      Genannten wurden die Leistungen gemäß
        nachstehenden Artikeln der Verordnung Nr. 1408/71 gewährt :
 5.1    (3) n 19-1 , 2     □ 22.1,3          □ 25.1 , 3,4        □ 26 □ 29.1         □ 31 □ 52 □ 55.1
        und auf Grund der uns übersandten Vordrucke :
 5.2    ( 3) Fl Vordruck E                  vom                             Fl Vordruck E 1 17 vom
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 125
  6        TATSÄCHLICHE AUFWENDUNGEN                                                                            6.1 . Betrag ( 6 )
  6.2      Für Sachleistungen                                           vom               bis
  6.3      Ärztliche Behandlung
  6.4      Zahnärztliche Behandlung
  6.5      Arzneimittel
  6.6      Krankenhausbehandlung                                        vom             . bis
                                                                        vom              bis
  6.7      Sonstige Leistungen ( 7 )
                                       6 .8  Sachleistungen insgesamt
  6.9      Ärztliche Untersuchungen (8)
  6.10     Für Geldleistungen                                           vom               bis
                                       6.11  LEISTUNGEN INSGESAMT
  7        Aushelfender Trager
  7.1      Bezeichnung :
  7.2      Anschrift (4):
  7.3      Stempel
                                                                                7.4      Datum :
                                                                                7.5      Unterschrift
  8        Dem Versicherungsträger des zustandigen Staates vorbehalten
                                                                     HINWEISE
                                            Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                  Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                              ANMERKUNGEN
t1)    Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
      Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)   Dem aushelfenden Träger erforderlichenfalls anzugeben .
(3)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(4)   Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(5)   Nur anzugeben , wenn die Abrechnung einen Familienangehörigen betrifft.
(6)   In Landeswährung anzugeben .
(7)   Art der Leistung angeben : Geburtshilfe, Zahnersatz, orthopädische Prothesen , Thermalkur, Krankenwagen usw.
(8)   Angabe der Art der durchgeführten ärztlichen Untersuchungen .
 ---pagebreak--- Nur von italienischen Trägern auszufüllen                                                     | E 125 Anlage 1
Einzelaufstellung der Aufwendungen für Sachleistungen bei Krankheit/ Mutterschaft
                                                                                                               Betrag
                                                                                                               in Lire
1     Behandlung durch praktischen Arzt
1.1   Sprechstunden :                                  Anzahl                      zu Lire
1.2   Hausbesuche :                                    Anzahl                      zu Lire
1.3   Sonderleistungen :                               Anzahl                      zu Lire
          1.4    Behandlung durch praktischen Arzt insgesamt
2     Behandlung durch Facharzt
2.1   (1 )                                             Anzahl                      zu Lire
2.2   (1 )                                             Anzahl                      zu Lire
2.3   (1 )                                             Anzahl                      zu Lire
          2.4    Behandlung durch Facharzt insgesamt
          3      Behandlung durch praktischen Arzt und durch Facharzt insgesamt
4     Zahnbehandlung :                                                          Anzahl Leistungen
5     Arzneimittel :                                                      ,     Anzahl Rezepte
6     Krankenhausbehandlung
6.1   Behandlungstage :                                Anzahl                      zu Lire
6.2   Arzthonorare :                                   Anzahl                      zu Lire
          6.3    Krankenhausbehandlung insgesamt
7     Sonstige Leistungen ( 2 )
          7.1    Sonstige Leistungen insgesamt
          8      SUMME
9     Stempel
                                              10      Datum :
                                              11      Unterschrift
(') Leistungsart angeben : Untersuchung , Eingriff, Röntgenuntersuchung usw .
(2) Leistungsart angeben : Geburtshilfe, Zahnersatz, orthopädische Prothesen , Thermalkur, Krankenwagen usw.
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak--- Nur von italienischen Trägern auszufüllen
                                                                                                E 125 Anlage 2
Aufstellung der tatsächlichen Aufwendungen bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten
                                                                                                             Betrag
                                                                                                             in Lire
  1     Sachleistungen
  2     Ärztliche Behandlung
  3     Arzneimittel
  4     Krankenhausaufenthalt :
  4.1   vom                   bis               ,        Tage zu                                     Lire
  4.2   vom                    bis                       Tage zu                                     Lire
  4.3   vom                   bis                        Tage zu                                     Lire
   5    Orthopädische Hilfsmittel ( 1 )
   6    Physiotherapie ( 1 )
   7    Sonstige Leistungen ( 2)
            8      Sachleistungen insgesamt
   9    Ärztliche Untersuchungen
10      Arzthonorar
11      Facharzthonorar
ii.i    t 3)
11.2 < 3)
12      Fachärztliche Untersuchungen :
12.1    Röntgenaufnahmen (Anzahl )
12.2 Stratigraphien, Tomographien
12.3    Elektrokardiogramm
12.4    Elektroenzephalogramm
12.5    Laboruntersuchung
12.6 Atemfunktionsprüfungen
12.7 Sonstige Untersuchungen ( 1 )
13      Krankenhausaufenthalt zur Beobachtung                      vom                 bis
                         Tage zu                                 Lire
             14    Ärztliche Untersuchungen insgesamt
(')   Leistungsart genau angeben .
( 2)  Leistungsart genau angeben : Fahrtkostenerstattung , Lohnausfallausgleich , Krankenwagen usw .
( 3)  Fachärztliche Verrichtung angeben .
                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                    E 125 Anlage 2
                                                                Betrag
                                                                in Lire
15   Geldleistungen
16   Krankengeld für den Versicherten :
16.1 bei ambulanter Behandlung,            vom bis
16.2 Tagegeld bei stationärer Behandlung,  vom bis
17   Hausgeld für die Familienangehörigen, vom bis
        18   Geldleistungen insgesamt
        19   SUMME DER AUFWENDUNGEN
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                            Bitte „ Hinweise auf der Ruckseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                     E 126                0)
                                ERSTATTUNGSSÄTZE FÜR SACHLEISTUNGEN
                                      I/O 1408 / 71 : Art. 22. 1.a.i; Art. 22.3; Art. 31 . a
                                                   VO 574 / 72: Art. 34
Der zuständige Träger füllt Teil A des Vordrucks aus und sendet zwei Ausfertigungen entweder unmittelbar oder
über die Verbindungsstelle an den aushelfenden Träger im Land des vorübergehenden Aufenthalts des Versicher­
ten. Dieser Träger füllt Teil B des Vordrucks aus und reicht eine Ausfertigung an den zuständigen Träger zurück.
A. Anfrage
  1     An den Träger ( 2) des Aufenthaltsorts
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 3 ):
         ( 4) I I Arbeitnehmer                                I I Familienangehöriger eines Arbeitnehmers
  2
         (4) Q] Rentenberechtigter                           I I Familienangehöriger eines Rentenberechtigten
  2.1    Name                       Vornamen                                         Mädchenname            Geburtsdatum
  3      Die genannte Person hat
  3.1   während eines Aufenthalts in                                          ( Land )
  3.2   in                                                               ( Ort)
  3.3   die Kosten für die erforderliche Behandlung usw. selbst verauslagt.
  3.4   Der Genannte ist (4) Q verwitwet                    Q erwerbsunfähig ( 5)
  3.5   hat ein Einkommen von                           (5)
  4     Wir bitten Sie, auf den beigefügten Quittungen für jede in diesen Quitturvgen angegebene Leistung die Be­
        träge einzutragen, die dem Betreffenden nach den Gebührensätzen auf Grund Ihrer Gebührenordnung erstattet
        werden könnten .
  5      Beiliegend                       Quittungen
  6     Zustandiger Träger
  6.1    Bezeichnung :
  6.2   Anschrift ( 3):
  6.3   Stempel
                                                                            6.4      Datum :
                                                                            6.5     Unterschrift
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 126
B. Mitteilung
I 7 I An den zuständigen Träger
   7.1      Bezeichnung :
   7.2      Anschrift ( 3 ):
  8         Beiliegend                                           Quittungen mit den in Ziffer 4 erbetenen Gebührensätzen .
   9        Bemerkungen :
    10      Träger des Aufenthaltsorts
   10.1     Bezeichnung :
   10.2 Anschrift ( 3 ):
    10.3    Stempe '
                                                                                       10.4    Datum :
                                                                                       10.5    Unterschrift
                                                                      HINWEISE
                                                Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                  ANMERKUNGEN
 C1 )  Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
       reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande .
 (2)   Ist der Träger, der die Sachleistungen hätte gewähren müssen , unbekannt, so kann der Vordruck an die Verbindungsstelle des Aufent­
       haltslandes gerichtet werden , und zwar :
       — in Belgien : an das „ Institut National d'Assurance Maladie-Invalidite ( INAMI )" ( Staatliche Anstalt für Kranken - und Invaliditäts­
            versicherung ) in Brüssel ;
       — in Dänemark : an das „ Sikringsstyrelse " ( Sozialversicherungsamt ) in Kopenhagen ;
       — in Deutschland : an den „ Bundesverband der Ortskrankenkassen " in Bonn-Bad Godesberg ;
       — in Frankreich : an das „ Centre de s6curite sociale des travailleurs migrants" ( Zentralstelle für die soziale Sicherheit der Wander­
            arbeitnehmer ) in Paris ;
       — in Irland : an das „ Department of Health " ( Gesundheitsministerium ) in Dublin ;
       — in Italien : an das „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie, Direzione generale "( Hauptverwaltung der Staatlichen
            Krankenversicherungsanstalt ) in Rom ;
       — in Luxemburg : an das „ Ministöre du Travail et de la Securite sociale "( Ministerium für Arbeit und soziale Sicherheit ) in Luxemburg ;
       — in den Niederlanden : an den „Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ( ANOZ) "( Allgemeine niederländische Krankenkasse
            auf Gegenseitigkeit ) in Utrecht.
 (3)   Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (4)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (B)   Nur auszufüllen, wenn die Anfrage an einen belgischen Träger gerichtet ist .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                  E 127                (1 )
                        EINZELAUFSTELLUNG DER MONATSPAUSCHBETRÄGE
                                          VO 1408/ 71 : Art. 36.1 und 2
                                           VO 574/ 72: Art. 94 ; Art. 95
 1
 Aufstellung Nr.                       für das Rechnungsjahr                    19       (2)
 2     An den zuständigen Trager
 2.1   Bezeichnung :
 2.2   Anschrift ( 3 ):
       Der Sachleistungsanspruch wurde erworben durch den
 3
        (4) I I Arbeitnehmer                                 M Rentenberechtigten
 3.1   Name                       Vornamen                                     Madchenname               Geburtsdatum
 3.2   Versicherungsnummer beim zuständigen Träger :
 4     Anschrift der Familie des Arbeitnehmers bzw. des Rentenberechtigten und seiner Familie ( 3 )
 5     Der Anspruch der Familienangehörigen des genannten Arbeitnehmers bzw. des genannten Rentenberech­
       tigten und seiner Familienangehörigen auf Sachleistungen wurde von Ihnen mit Vordruck
       E                 vom                            bescheinigt.
 6     Für den Zeitraum, für den dieser Anspruch bestand
       (vom                             bis                            ),
 6.1   beträgt die Zahl der Monatspauschbeträge
       (4) □ je Familie, bzw. je Rentner und Familie Q je Familienangehörigen F~\ pro Kopf
 7     Aushelfender Träger
 7 1   Bezeichnung :
 7.2   Anschrift ( 3 ):
 7.3   Stempel
                                                                     7.4       Datum :
                                                                     7.5       Unterschrift
                                                                                                                            ©
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   g      Dem zuständigen Träger vorbehalten
                                                                 HINWEISE
                      Der Vordruck ist in dreifacher Ausfertigung in Druckschrift auszufüllen .
                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
Der Träger des Wohnorts fertigt diese Aufstellung für ein volles Kalenderjahr an; er sendet sie über den zur Durch­
führung des Artikels 102 Absatz 2 der Verordnung Nr. 574/ 72 bezeichneten Träger an den zuständigen Träger.
                                                              ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes des Tragers, der den Vordruck ausfullt : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
     Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)  Kalenderjahr, in dem die Leistungen gewährt werden .
(3)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(4)  Das Kästchen vor der zutreffenden Angabe ankreuzen .
                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                    E 201                (1 )
BESCHEINIGUNG ZUR ZUSAMMENRECHNUNG                              DER VERSICHERUNGS -                 ODER WOHNZEITEN
                                             I/O 1408 /71 : Art. 9.2; Art. 15.3
                                                   VO 574 /72: Art. 6.2
Auf Antrag des Arbeitnehmers von dem Träger oder den Trägern der Mitgliedstaaten, in dem er versichert war, auszu­
stellen und vom Antragsteller für seine Zulassung zur freiwilligen Versicherung oder freiwilligen Weiterversicherung
für den Fall des Alters, der Berufs- /Erwerbsunfähigkeit oder des Todes (Renten) dem Träger des beteiligten Mit­
gliedstaats zu übersenden.
  1     Arbeitnehmer
  1.1    Name                                   Vornamen                                          Mädchenname
  1 .2  Geburtsort                        Geburtsdatum                     Geschlecht             Staatsangehörigkeit (2 )
  1.3   Anschrift ( 3):
  1.4   Versicherungsnummer :
  2     Letzte versicherungspflichtige Beschäftigung (4)
  2.1   Art der Beschäftigung (Arbeiter, Angestellter, Bergmann usw.):
  2.2   Arbeitgeber ( Name oder Firma ):
  2.3   Anschrift ( 3) :
  3 J Der in Feld 1 Genannte                          (5) Q ist               Q war                         bei uns versichert
                                                                           Art der Versicherung
         vom / bis               Zeiten (6 )            als (4) ( 7)·                 (8)                für den Fall ( 9 )
              /
               /
               /
  4      Der in Feld 1 Genannte hat folgende Wohnzeiten zurückgelegt ( 1 °) :
                                                                                      Dauer
            vom                      bis
                                                           Jahre                    Monate                      Tage
                                                                                                                              ©
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     5
    5.1      Der in Feld 1 Genannte                  ( 5 ) [J hat einen           [j hat keinen
             Antrag zur Aufnahme in eine freiwillige Versicherung oder freiwillige Weiterversicherung in einem anderen
             Mitgliedstaat gestellt.
             Wenn ja , bitte angeben :
    5.2      Staat :
    5.3      Versicherungsfall ( 9 ):
    6 J Ausstellender Träger
    6.1      Bezeichnung :
    6.2      Anschrift ( 3 ):
    6.3      Stempel
                                                                                         6.4     Datum :
                                                                                         6.5     Unterschrift
                                                                      HINWEISE
                                             Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                ANMERKUNGEN
 (1 )   Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
        Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
 (2)    Ggf. Datum der Einbürgerung angeben .
 ( 3)   Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 4)   Wird die Bescheinigung von einem belgischen , französischen , irischen Träger oder einem Träger des Vereinigten Königreichs aus­
        gestellt, so handelt es sich um Angaben des Arbeitnehmers selbst.
 (5)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(6)     Den innerstaatlichen Rechtsvorschriften entsprechend die Zahl der Vierteljahre, Monate, Wochen oder Tage angeben .
(7)      Nur auszufüllen , wenn der Vordruck für einen deutschen oder italienischen Träger bestimmt ist.
(8)     Die Art der Versicherung ist mit folgendem Großbuchstaben anzugeben :
        A = Pflichtversicherung
        B = freiwillige Versicherung
        C = freiwillige Weiterversicherung .
(9)     Der Versicherungsfall ist mit folgenden Großbuchstaben zu kennzeichnen :
        D = Berufs- / Erwerbsunfähigkeit
        E   = Alter
        F   = Tod .
( 10 ) Nur auszufüllen , wenn die Bescheinigung von einem dänischen Träger ausgestellt wird .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                                    Bitte „ Hinweise" auf Seite 5 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                       E 202                (1 )
             Land                Versicherungsnummer ( 2 )             Beteiligter Träger (ggf. Verbindungsstelle)
 1)
 2)
 3)
 4)
 5)
                           BEARBEITUNG EINES ANTRAGS AUF ALTERSRENTE
                                                 I/O 1408 /71 : Art. 44 bis 50
                       VO 754 / 72 : Art. 36 bis 38; Art. 41 bis 43; Art. 45 bis 47; Art. 49; Art. 1 1 1
Vom bearbeitenden Träger auszufüllen, der den anderen Trägern, bei denen der Arbeitnehmer versichert war (beteiligte
Träger), oder der Verbindungsstelle je eine Ausfertigung übersendet.
 1 | An den beteiligten Träger oder die Verbindungsstelle
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 3 ):
A. Angaben über den Versicherten
 2
 2.1    Name                              Vornamen                                                  Mädchenname
 2.2    Geburtsort                        Geburtsdatum                Geschlecht                    Staatsangehörigkeit (4)
 2.3    Personenstand :           (5) Q ledig                 [_J verheiratet                Q verwitwet
                                  ( 5) □ geschieden           Q getrennt lebend
 2.4    Anschrift ( 3) am Tage der Antragstellung ( 6 ):
  2.5 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger :
  2.6 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers :
                                                                                                                                 ffi
 ---pagebreak---                                                                                                      E 202
3J
3-1   ( 5 ) Ell Der Versicherte ist noch berufstätig
3-2   ( 5 ) O Der Versicherte ist nicht mehr berufstätig seit dem
3-3   ( 5 ) Ell Der Versicherte will vom
                                           ( 7 ) an keine regelmäßige Beschäftigung mehr ausüben .
3-4   ( 5 ) EU ^ er Versicherte übt eine entgeltliche Beschäftigung aus (8).
3-5   ( 5) O Der Versicherte will eine entgeltliche Beschäftigung ausüben (9).
3.6   Jahreslohn und ggf. sonstige Einkünfte                                                                     ( 10)
3.7   Art der sonstigen Einkünfte                                                                                ( 10)
 4
 4.1    Der Antragsteller
       ( 5 ) EU 'st                    EU 'st n 'cht rentenberechtigt.
       ( 5) Q war                      Q war nicht rentenberechtigt.
     Wenn ja, bitte angeben :
 4.2    Rentenart :
 4.3    Rentennummer :
 4.4    Leistungspflichtiger Träger :
 4.5    Rentenbeginn :
 4.6    Ggf. Tag der Renteneinstellung :
 5      Der Antragsteller       ( 5) Q bezog                 Qj bezog keine
        Leistungen wegen Arbeitslosigkeit seit der Antragstellung .
  6~j Nur für französische Träger erforderliche Angaben
 6.1    Der Antragsteller    ( 5) Qj erklärt, arbeitsunfähig zu sein .
                             ( 5) Q] hat nicht erklärt, arbeitsunfähig zu sein .
 6.2     Der Antragsteller    (3) Q erklärt, daß er ständiger Pflege für die Verrichtungen des täglichen Lebens
                                      bedarf.
                             ( 3 ) EU hat nicht erklärt, daß er ständiger Pflege für die Verrichtungen des täglichen
                                      Lebens bedarf.
 7      Nur für französische und italienische Träger erforderliche Angaben
 7.1    Der Antragsteller    ( 5) [J erhält seit                                 einen Zuschlag für den Ehegatten .
                             ( 5) r] erhält keinen Zuschlag für den Ehegatten .
 ---pagebreak---                                                                                                           E 202
B. Angaben über die Familienangehörigen des Versicherten
 8    Ehegatte
 8.1  Name                              Vornamen                            Madchenname             Geschlecht
 8.2  Geburtsdatum :                                                        Geburtsort :
 8.3  Anschrift ( 3 ):
 8.4  Tag der Eheschließung :
 8.5  Der Ehegatte           ( 5) Q ist                 Q ist nicht berufstätig .
 8.6  Wenn ja, Angabe des Arbeitsverdienstes ( 11 ):
      ( 5) EU wöchentlich :                           Q jährlich :
 8.7  Der Ehegatte im Alter von 60 bis 65 Jahren gibt an,
      ( 5 ) {_] arbeitsfähig                           | I arbeitsunfähig zu sein ( 12 ).
 8.8   Der Ehegatte          ( 5 ) Q ist               I I ist nicht rentenberechtigt.
      Wenn ja, ist anzugeben :
 8.9   Rentenart :
 8.10  Leistungspflichtiger Träger :
 8.11 Höhe der Rente         ( 5 ) Q monatlich          | I vierteljährlich        [_j jährlich
 8.12 Der Ehegatte           ( 5 ) P] erhält          I I erhält keine anderen Sozialleistungen ( 13 ):
      (3) Q wegen                  [j wegen Krankheit [J wegen Berufs-/                  sonstige
                Arbeitslosigkeit                             Erwerbsunfähigkeit
 8.13 Andere Einkünfte :
      Leistungen für Kinder. ( Nur auszufüllen , wenn der Antragsteller nach den Rechtsvorschriften seines
 ^    Wohnlandes keinen Anspruch auf Kinderzuschläge hat.)
 9.1  Name                          Vornamen                              Geburtsdatum         Verwandtschafts­
                                                                                               verhältnis
      1.
      2.
      3.
      4.
 9.2  Anschrift ( 3 ) ( 14):
 9.3  Bemerkungen ( 15 ):
                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 202
C. Sonstige Angaben
 10   ( 5 ) [J Tag der Einreichung des Antrags:
      ( 5 ) ri Tag des Rentenbeginns, wenn die Rente von Amts wegen festgestellt wurde :
 11   Der Antragsteller                    ( 5 ) j_J hat einen               [_J hat keinen
      Aufschub der Feststellung einer Altersrente beantragt, auf die er in ( Land )
                                                                           Anspruch hätte.
 12   Der bearbeitende Träger              ( 5 ) Q kann                      Q kann keine
      vorläufigen Leistungen nach Art. 45.1 VO 574/72 gewähren .
 12.1 Wenn nein , werden die beteiligten Träger um Feststellung gebeten, ob sie vorläufige Leistungen nach
      Art. 45.2 VO 574/72 gewähren können .
 13   ( 5 ) CH Es ist eine                 Q Es ist keine
      Verrechnung von Überzahlungen gemäß Art. 111 VO 574/72 vorzunehmen .
 14   Beiliegend Vordruck                  (*) n E 205         □ E 206          □ E 207
 15   Bearbeitender Trager
 15.1 Bezeichnung :
 15.2 Anschrift ( 3 ):
 15.3 Stempel
                                                                   15.4   Datum :
                                                                   15.5   Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 202
                                                                   HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                        weggelassen werden darf.
                  Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                               ANMERKUNGEN
(1)    Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
       Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)    Ist der Vordruck für einen dänischen Träger bestimmt, ist die CPR-Nummer und ggf. die ATP - Nummer einzutragen .
(3)     Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4)   Ggf. das Datum der Einbürgerung angeben .
( 5 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(6)    Ist der Vordruck für einen dänischen Träger bestimmt, ist im folgenden Feld die letzte Anschrift des Antragstellers in Dänemark einzu­
       tragen :
           Anschrift ( 3 ):
(7)    Nur auszufüllen , wenn der Vordruck für einen Träger des Vereinigten Königreichs bestimmt ist.
(8)    Nur auszufüllen, wenn der Vordruck für einen Träger Irlands oder des Vereinigten Königreichs bestimmt ist.
(9 )   Nur auszufüllen, wenn die Vordruck für einen irischen Träger bestimmt ist.
( 10 ) Nur auszufüllen, wenn der Vordruck für einen dänischen Träger bestimmt ist.
( 11 ) Nur für französische, italienische, luxemburgische Träger und Träger des Vereinigten Königreichs auszufüllen .
( 12 ) Nur für französische Träger auszufüllen .
( 13 ) Nur für belgische, französische Träger und Träger des Vereinigten Königreichs auszufüllen .
( 14)   Angabe der gemeinsamen Anschrift ; andere Anschriften hier unten angeben :
           Name und Vornamen :
           Anschrift ( 3 ):
( 15 ) Angabe, ob das Kind verheiratet, gebrechlich , verstorben ist ( Todestag ), in der Lehre steht oder die Schule weiterbesucht.
                                                                                                                                           <D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                                  Bitte „ Hinweise auf Seite 6 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                     E 203                (1 )
              Land                Versicherungsnummer ( 2)             Beteiligter Träger (ggf. Verbindungsstelle)
 1)
 2)
 3)
 4)
 5)
                       BEARBEITUNG EINES ANTRAGS AUF HINTERBLIEBENENRENTE
                                                I/O 1408 / 71 : Art. 44 bis 50
                        I/O 574/72: Art. 36 bis 38; Art. 41 bis 43; Art. 45 bis 47; Art. 49; Art. 1 1 1
Vom bearbeitenden Träger auszufüllen, der den anderen Trägern, bei denen der Arbeitnehmer versichert war (be­
teiligte Träger), oder der Verbindungsstelle je eine Ausfertigung übersendet.
  1       An den beteiligten Träger oder die Verbindungsstelle
  1.1      Bezeichnung :
  1.2     Anschrift ( 3):
A. Angaben über den verstorbenen Versicherten
  2
    2.1   Name                                   Vornamen                                    Mädchenname
    2.2 Geburtsort                        Geburtsdatum                     Geschlecht              Staatsangehörigkeit (4)
    2.3 Personenstand am Todestag :                                   (5) Q ledig                  Q verheiratet
                                ( 5) [ZI verwitwet                        Z] geschieden            Q getrennt lebend
    2.4 Anschrift am Todestag ( 3) ( 6):
    2.5 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger :
    2.6 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers :
 3       Der Verstorbene war an seinem Todestag
         ( 5) Q berufstätig                        f~j nicht berufstätig.
 ---pagebreak---                                                                                                   E 203
  4.1  Todestag und - ort :
  4.2  Der Tod                         ( 5) Q ist vermutlich           QJ ist vermutlich nicht
                                      die Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit.
  4.3  Der Tod                         (5) Q ist vermutlich             Q ist vermutlich nicht
                                      durch einen Dritten verursacht worden .
  4.4  Bei Verschollenheit :          ( 5) Q Datum der letzten Nachricht :
                                       (5 ) Q Durch Verschollenheitserklärung festgesetzter Todestag :
  II
  5.1  Der verstorbene Versicherte     (s ) Q war      Q war nicht rentenberechtigt im Zeitpunkt seiner
                                                            Eheschließung .
  5.2  Der verstorbene Versicherte    (5) Q war        Q war nicht rentenberechtigt im Zeitpunkt seines Todes.
       Wenn ja, ist anzugeben :
  5.3  — Rentenart :
  5.4 — Rentennummer :
  5.5 — Leistungspflichtiger Träger :
  5.6 — Rentenbeginn :
  5.7 — Ggf. Tag der Renteneinstellung :
  6    Der verstorbene Versicherte    ( 5) Q hatte einen              [J hatte keinen
      Aufschub der Feststellung der Altersrente beantragt, auf die er Anspruch gehabt hätte.
      Wenn ja, in welchem Land ?
B. Angaben über die Anspruchsberechtigten
 7 | Witwe oder Witwer oder andere Berechtigte, außer Kindern (7)
 7.1  Name                                 Vornamen                              Mädchenname
 7.2  Geburtsort                     Geburtsdatum                   Geschlecht          Staatsangehörigkeit
 7.3  Anschrift ( 3 )(8):
 7.4  Tag der Eheschließung :
 7.5  Ggf. Tag der Scheidung :
 7.6  Ggf. Tag der Wiederverheiratung :
 7.7  Name und Vornamen des neuen Ehegatten :
 7.8  Verwandtschaftsverhältnis (für andere Berechtigte als Witwer oder Witwe) :
 ---pagebreak---                                                                                                     E 203
IM
 8.1  Der/ Die in Feld 7 Genannte
 8.2  (5 ) Q übt eine                           I j übt keine      abhängige Tätigkeit aus.
 8.3  ( 5 ) Q] übt eine                         I I übt keine      selbständige Tätigkeit aus.
 8.4  Wenn ja, Angabe der Jahreseinkünfte :                                                                     (9)
 8.5  Der/ Die in Feld 7 Genannte
 8.6  (5 ) Q wurde                              I I wurde nicht von dem/der verstorbenen Versicherten
                                                     unterhalten .
 8.7  ( 5 ) □ «st                               I j ist nicht
                ( 5) Q dauernd arbeitsunfähig .
                ( 5 ) Q für mehr als 3 Monate vorübergehend arbeitsunfähig ( 10 ).
 8.8  ( 5 ) I I benötigt                        I j benötigt nicht die Hilfe einer dritten Person .
 8.9  Der/ Die in Feld 7 Genannte
      ( 5 ) \^\ ist rentenberechtigt             I I ist nicht rentenberechtigt.
      Wenn ja , Angabe der
 8.10 Rentenart :
 8.11  Rentennummer :
 8.12  Leistungspflichtiger Träger :
 8.13 Tag des Rentenbeginns :
 8.14 Ggf. Tag der Renteneinstellung :
 8.15 Voraussichtlicher Tag der Entbindung, wenn die in Feld 7 Genannte schwanger ist :
                                                                                                              ( 11 )
 9    Sonstige bekannte Einkünfte ( Höhe und Art):
 10 J  Leistungen für Kinder ( 12)
 10.1  Name                    Vornamen                              Geburtsdatum        Verwandtschaftsverhältnis
      1
      2
      3
      4
 10.2 Anschrift ( 3 ) ( 13 ):
 10.3  Bemerkungen ( 14):
                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 203
 11     Die im Land des bearbeitenden Trägers lebenden Kinder
        ( 5) □ haben                Q haben keinen Anspruch auf eine Leistung nach Art. 78 VO 1408/71 .
C. Sonstige Angaben
 12     ( 5) LJ Tag der Antragstellung :
         ( 5)  ] Tag des Rentenbeginns, wenn die Rente von Amts wegen festgestellt wurde:
 13     Der bearbeitende Träger
        ( 5) EU kann       EH kann keine vorläufige(n) Leistung (en) nach Art. 45.1 VO 574/72 gewähren .
 13.1   Wenn nicht, werden die beteiligten Träger um Feststellung gebeten , ob sie vorläufige Leistungen nach Art.
        45.2 VO 574/72 gewähren können .
 14     ( 5) Q Es ist eine                   Es ist keine Verrechnung von Überzahlungen gem. Art. 111
                                              VO 574/72 vorzunehmen .
 15     Beiliegend : Vordruck           ( 5) □ E 205              □ E 206               □ E 207
 1 6 1 Bearbeitender Träger
 16 . 1 Bezeichnung :
 16.2 Anschrift ( 3 ):
 16.3   Stempel
                                                                      16.4 Datum :
                                                                      16.5 Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 203
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes des bearbeitenden Trägers : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ;
      I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2 ) Ist der Vordruck für einen dänischen Träger bestimmt, so ist die CPR-Nummer und ggf. die ATP-Nummer des verstorbenen Versicherten
      anzugeben .
( 3) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(4) Ggf. Datum der Einbürgerung eintragen .
( 5 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(6)    Ist der Vordruck für einen dänischen Träger bestimmt, so ist im folgenden Feld die letzte Anschrift des verstorbenen Versicherten in
       Dänemark einzutragen :
            Anschrift (3 ):
(7)    Sind mehrere Anspruchsberechtigte vorhanden, ist für jeden von ihnen eine Seite 2 und 3 auszufüllen .
(8)     Ist der Vordruck für einen dänischen Träger bestimmt, so ist die Anschrift des Anspruchsberechtigten in Dänemark einzutragen .
(9)     Nur für dänische und französische Träger auszufüllen .
( 10) Nur für niederländische Träger auszufüllen .
( 11 ) Nur für Träger des Vereinigten Königreichs auszufüllen .
( 12 ) Nur für dänische, französische, irische, niederländische Träger und Träger des Vereinigten Königreichs auszufüllen .
( 13 ) Angabe der gemeinsamen Anschrift; weitere Anschriften nachstehend angeben :
            Name und Vornamen :
            Anschrift ( 3 ):
( 14 ) Angabe, ob das Kind verheiratet, gebrechlich, verstorben ist (Todestag ), in der Lehre steht oder die Schule weiterbesucht.
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                     Bitte „ Hinweise" auf Seite 6 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                   E 204                O
              Land              Versicherungsnummer ( 2)                           Beteiligter Träger
                                                                              (ggf . Verbindungsstelle)
 1)
 2)     ;
 3)
 4)
 5)
                         BEARBEITUNG EINES ANTRAGS AUF INVALIDITÄTSRENTE
                                              I/O 1408/71 : Art. 44 bis 50
                       VO 574 /72: Art. 36 bis 38; Art. 41 bis 43; Art. 45 bis 47; Art. 49; Art. 1 1 1
Vom bearbeitenden Träger auszufüllen, der den anderen Trägern, bei denen der Arbeitnehmer versichert war (beteilig ­
te Träger), oder der Verbindungsstelle je eine Ausfertigung übersendet
fl I An den beteiligten Träger oder die Verbindungsstelle
    1.1   Bezeichnung :
    1.2 Anschrift (3):
A. Angaben über den Versicherten
  2
    2.1   Name                          Vornamen                                                 Mädchenname
    2.2   Geburtsort                     Geburtsdatum              Geschlecht                    Staatsangehörigkeit (4)
    2.3 Personenstand :           (5) [J ledig              [J verheiratet                Q verwitwet
                                  (5) []] geschieden        Q] getrennt lebend
    2.4 Anschrift ( 3 ) am Tage der Antragstellung ( 6):
    2.5 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger :
    2.6 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers :
                                                                                                                          0
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3   Datum, auf das der Beginn der Invalidität festgesetzt wurde :
3.1 Tag des Beginns der Arbeitsunfähigkeit mit anschließender Invalidität :
3.2 Der Versicherte
    ( 5) Q übt noch eine                                    Q] übt keine
         ( 5) Q] abhängige Tätigkeit aus/mehr aus.             Q selbständige Tätigkeit aus/mehr aus.
3.3 Übt er eine abhängige Tätigkeit aus, so sind anzugeben (7 ) :
    die Höhe des Verdienstes :                         die Dauer der wöchentlichen Arbeitszeit :
3.4 Datum der Aufgabe der gewöhnlichen Berufstätigkeit :
3.5 Art dieser Tätigkeit :
3.6 Übt er eine selbständige Tätigkeit aus, so ist die Höhe des Berufseinkommens anzugeben (8)
3.7 Sonstige Einkünfte (Art und Höhe) ( 9):
3.8 Die Invalidität
    (5) PI wurde vermutlich          [[] wurde vermutlich nicht           durch einen Dritten verursacht.
4   Nach Eintritt der Berufs- / Erwerbsunfähigkeit
    ( 5) Q wurde der Versicherte umgeschult.
    ( 5) Q wurde der Versicherte nicht umgeschult.
    Wenn ja, ist anzugeben :
4.1 Auf welche Tätigkeit :
4.2 Arbeitgeber, bei dem er die neue Beschäftigung ausübt bzw. ausgeübt hat :
    Name oder Firma :
    Anschrift ( 3 ):
4.3 Datum des Beginns und der Beendigung dieser Beschäftigung :
4.4 Der Versicherte            (5) Q erhält eine               Q erhält keine Zulage für den Ehegatten.
    Wenn ja, ab wann ?
                                                                                                          CD
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n                                           ,                                   -
5.1 Vor Beginn der Leistungen wegen Berufs- / Erwerbsunfähigkeit : Der Versicherte
    (5)   Q) bezog eine                                           Q bezog keine
              ( 5) Q] Rente wegen Berufs-/ Erwerbsunfahigkeit        Q Altersrente
              ( 5) Q Rente wegen Arbeitsunfall oder Berufskrankheit.
5.2 Wenn ja, ist anzugeben :
    Der Zeitraum, für den diese Leistungen bewilligt wurden oder werden :
    Der leistungspflichtige Träger :
5.3 Der Versicherte hat seit Beginn seiner Arbeitsunfähigkeit
    (5) Q beantragt                                               Q nicht beantragt
    (5) Q] Anspruch auf                                           Q] keinen Anspruch auf
              ( 5) Q Geldleistungen der Krankenversicherung
              ( 5) Q Altersrente
              ( 5) Q Hinterbliebenenrente
              ( 5) Q] Rente wegen Arbeitsunfall oder Berufskrankheit
              ( 5) Q] Leistungen wegen Arbeitslosigkeit.
5.4 Wenn ja, ist anzugeben :
    Der Zeitraum, für den diese Leistungen bewilligt wurden oder werden :
    Leistungspflichtiger Träger :
5.5 Seit Beginn der Leistungen wegen Berufs- / Erwerbsunfahigkeit
    (5)      erhält der Versicherte                               Q] erhält der Versicherte kein(e)
              ( 5 ) Q Krankengeld
              ( 5) Q Altersrente
              ( 5) Q Leistungen aus der Arbeitslosenversicherung.
5.6 Wenn ja, ist anzugeben :
    Der Zeitraum, für den diese Leistungen bewilligt wurden oder werden :
    Leistungspflichtiger Träger :
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B — Angaben über die Familienangehörigen
 6 I Ehegatte
 6.1 Name                    Vornamen                                 Madchenname              Geschlecht
 6.2 Geburtsdatum :
 6.3 Tag der Eheschließung :
 6.4 Der Ehegatte                   (5) Q ist                      LJ ist nicht berufstätig.
 6.5 Wenn ja, Angabe des Jahresarbeitsverdienstes ( 7 ):
 6.6 Der Ehegatte                   (5) Q ist                     I I ist nicht rentenberechtigt.
 6.7 Wenn ja, ist anzugeben :
     Rentenart :
     Leistungspflichtiger Träger :
     Höhe der Rente : (5) Q monatlich                 [J vierteljährlich         [J jährlich :
 6.8 Der Ehegatte           (5) Q erhält                Q erhält keine andere Sozialleistung (10)
                                    (5)      wegen                 \~\ wegen Krankheit
                                             Arbeitslosigkeit
                                    (5) [H wegen Berufs-/          Q sonstige
                                             Erwerbsunfähigkeit
 6.9 Andere Einkünfte :
     Leistungen für Kinder. ( Nur ausfüllen, wenn der Antragsteller nach den Rechtsvorschriften seines Wohn­
 ^   landes keinen Anspruch auf Kinderzuschläge hat).
 7.1 Name                    Vornamen                                 Geburtsdatum        Verwandtschaftsverhältnis
     1
     2
     3
     4
 7.2 Anschrift (3 ) ( 11 ):
 7.3 Bemerkungen ( 12 ): .
                                                                                                                   ©
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 8     Unterhaltsberechtigte Angehörige aufsteigender Linie ( 13 )
 8.1    Name                        Vornamen                             Geburtsdatum      Verwandtschaftsverhältnis
 8.2   Anschrift ( 3 ) ( 1 1 ) :
 8.3   Bemerkungen :
C. Sonstige Angaben
 9     ( 5 ) [_] Tag der Rentenantragstellung :
       ( 5 ) PI Tag des Rentenbeginns, wenn die Rente von Amts wegen festgestellt wurde :
10     Kann der Versicherte eine andere Rente erhalten , so ist anzugeben :
       die Art dieser Rente :
       der leistungspflichtige Träger :
11     Der bearbeitende Träger
       ( 5) EU ^ann            EU kann keine vorläufige(n) Leistung(en) gemäß Art. 45.1 VO 574/72 gewähren .
12     Wenn nicht, werden die beteiligten Träger um Feststellung gebeten, ob sie vorläufige Leistungen gemäß
       Art . 45.2 VO 574/72 gewähren können .
13     ( 5) EU      ,st e' ne      EU     'st keine Verrechnung von Überzahlungen
                                       gemäß Art. 1 1 1 VO 574/72 vorzunehmen .
14     Beiliegend : Vordruck                    (5 ) □ E 205 □ E 206 □ E 207 □ E 213 □ E 214 ( 14)
  15   Bearbeitender Träger
 15.1  Bezeichnung :
 15.2 Anschrift ( 3 ):
 1 5.3 Stempel
                                                                        15.4  Datum :
                                                                        15.5  Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 204
                                                                        HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 6 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                            weggelassen werden darf.
                      Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                   ANMERKUNGEN
   ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F «= Frankreich ;
          Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
    ( 2 ) Ist der Vordruck für einen dänischen Träger bestimmt, CPR-Nummer eintragen .
   ( 3 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  ( 4 ) Ggf . das Datum der Einbürgerung angeben .
  ( 5 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
   ( 6 ) Ist der Vordruck für einen dänischen Träger bestimmt, im folgenden Feld die letzte Anschrift des Antragstellers in Dänemark eintragen :
         I Anschrift (3):                                                                                                                       I
( 7 ) Nur für dänische, französische, irische, luxemburgische und niederländische Träger und Trager des Vereinigten Königreichs auszufüllen .
(8)       Nur für belgische, dänische, irische, luxemburgische und niederländische Träger auszufüllen .
(9)       Nur für dänische Tärger auszufüllen .
( 10 ) Nur für belgische, irische Träger und Träger des Vereinigten Königreichs auszufüllen .
( 11 ) Angabe der gemeinsamen Anschrift; weitere Anschriften nachstehend angeben :
              Namen und Vornamen :
              Anschrift ( 3 ) :
( 12 ) Angabe, ob das Kind verheiratet, gebrechlich, verstorben ist (Todestag ), in der Lehre steht oder die Schule weiterbesucht.
( 13 ) Nur für belgische und deutsche Träger und Träger des Vereinigten Königreichs auszufüllen .
( 14 ) Vordrucke E 213 und E 21 4 sind beizufügen , wenn dieser Vordruck von einem deutschen oder niederländischen Träger ausgestellt wird
          oder für einen deutschen oder niederländischen Träger bestimmt ist .
                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                           Bitte „Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                    I E 205 1 I B I (1 )
                   BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN BELGIEN
                                 VO 1408 / 71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                    I/O 574 /72: Art. 42. 1 ; Art. 43. 1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
  1 I An den beteiligten/bearbeitenden Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  2     Geschäftszeichen
 ? 1   des bearbeitenden Trägers :
 2.2   des beteiligtenTrägers :
 3     Arbeitnehmer
 3.1    Name                               Vornamen                                        Mädchenname
 3.2   Geburtsort                      Geburtsdatum                       Geschlecht               Staatsangehörigkeit
 3.3   Anschrift ( 2):
 3.4   Versicherungsnummer :
 4     ( 3) Berechtigter
 4.1   Name                                Vornamen                                        Mädchenname
 4.2   Geburtsort                      Geburtsdatum                       Geschlecht              Staatsangehörigkeit
 4.3   Anschrift ( 2):
                           j
                                                                                                                             CD
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5
                                              Versiche­   Gleich­
        Zurückgelegte Versicherungs­
         und gleichgestellte Zeiten :           rungs-   gestellte
                                                 zeiten Zeiten ( 4 )  System               Beruf ( 5 )
   Jahr          von                  bis        Jahre     Jahre
5.1    Gesamtversicherungszeit in den belgischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer:
5.2    Bemerkungen :
                                                                                                       ©
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    6       Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann,
            (6) Q kann eine                                      Q kann keine
            Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 ).
! 7 | Träger, der den Vordruck ausfüllt
    7.1     Bezeichnung :
    7.2    Anschrift ( 2 ):
    7.3    Stempel
                                                                                    7.4     Datum :
                                                                                    7.5     Unterschrift
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                           ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien .
( 2) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3) Zutreffendenfalls auszufüllen .
( 4) In Ziffer 5.2 „ Bemerkungen " ist der Grund der Gleichstellung näher anzugeben .
( 5 ) Für Arbeitnehmer, die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, ist Vordruck E 206 beizufügen .
( 6) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                                     Bitte „ Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                       E 205          DK      0)
                      BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN DÄNEMARK
                                  VO 1408 / 71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                     VO 574 /72: Art. 42. 1 ; Art. 43. 1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
 1      An den beteiligten / bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2 ):
 2      Geschäftszeichen
 2.1   des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3      Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                        Mädchenname
 3.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                      Geschlecht                Staatsangehörigkeit
 3.3    Anschrift ( 2 ):
 3.4   CPR-Nr.:                                                           ATP- Nr.:
 4      ( 3 ) Berechtigter
 4.1    Name                                Vornamen                                       Madchenname
 4.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                      Geschlecht                Staatsangehörigkeit
 4.3   Anschrift ( 2 ):
 4.4   CPR-Nr.:
                                                                                                                                 ©
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 5
                                                                    Nach den Rechtsvorschriften über die
Nach den Rechtsvorschriften über die               Gleich­
                                                                 Zusatzrenten für die abhängig beschäftigten
  Sozialrenten zurückgelegte Wohn­   Wohnzeiten   gestellte          Arbeitnehmer (ATP) zurückgelegte
       und gleichgestellte Zeiten :                Zeiten
                                                                             Versicherungszeiten
 Jah r          von             bis     Jahre      Jahre       Jahr         von            bis       Monate
                                              •
 5.1     Gesamtdauer nach den dänischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer:
 5.2     Bemerkungen :
 ---pagebreak---                                                                                                   E 205   DK
    6       Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann ,
            (4) Q kann eine                                 Q] kann keine
            Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 ).
    7       Träger, der den Vordruck ausfüllt
    7.1     Bezeichnung :
    7.2    Anschrift ( 2 ):
    7.3    Stempel
                                                                               7.4   Datum :
                                                                               7.5   Unterschrift
                                                            HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                    weggelasssen werden darf.
                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                        ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : Dk = Dänemark.
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendenfalls auszufüllen .
( 4 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                                      Bitte .. Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                         E 205           D      (1 )
                 BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN DEUTSCHLAND
                                  VO 1408171 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                     VO 574 / 72: Art. 42. 1 ; Art. 43. 1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
 1      An den beteiligten / bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2 ):
 2      Geschäftszeichen
 2.1   des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3     Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                         Mädchenname
 3.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                       Geschlecht                 Staatsangehörigkeit
 3.3   Anschrift ( 2 ):
 3.4   Versicherungsnummer :
 4      ( 3 ) Berechtigter
 4.1    Name                                Vornamen                                        Mädchenname
 4.2   Geburtsort                      Geburtsdatum                        Geschlecht                 Staatsangehörigkeit
 4.3   Anschrift ( 2 ):
                                                                                                                                     ©
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5
      Zurückgelegte Versicherungs­                                  Versicherungs­   Gleichgestellte
       und gleichgestellte Zeiten :                                   zeiten (4 )       Zeiten ( 5 )
                                                                                                         System           Beruf ( 6 )
 Jahr         von                                 bis             Wochen Monate Wochen Monate
5.1   G esamtversicherun Gesamtvarsicherungszeit in den deutschen schen Sy stemen d er sozialein Sicher Teit der AArbeitnehmer :
5.2   B emerkungen  :
 ---pagebreak---                                                                                                               E 205        D
     6        Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann,
              ( 7) CH kann e' ne                                  EU ^ann ^e' ne
              Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 ).
 Fl           Träger, der den Vordruck ausfüllt
     7.1      Bezeichnung :
     7.2     Anschrift ( 2 ):
     7.3     Stempel
                                                                                    7.4    Datum :
                                                                                    7.5    Unterschrift
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                      weggelassen werden darf.
                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : D = Deutschland .
( 2 ) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4) Hinter der Zahl der Versicherungswochen und - monate durch den Buchstaben „ P " kenntlich machen, daß es sich ( im Gegensatz zur
      freiwilligen Versicherung ) um Pflichtversicherungszeiten handelt.
( 6 ) Hinter der Zahl der Versicherungswochen und - monate durch den Buchstaben „ E " kenntlich machen , daß es sich nicht um Ausfall­
      sondern Ersatzzeiten handelt. Außerdem ist in Ziffer 5.2 „ Bemerkungen " der Grund der Gleichstellung anzugeben .
( 6) Für die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer ist Vordruck E 206 beizufügen .
( 7 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                                     Bitte .. Hinweise " auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                         E 205           F      (1 )
                  BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN FRANKREICH
                                  I/O 1408171 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                     l/0 574 / 72: Art. 42.1 ; Art. 43.1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
  1   I An den beteiligten / bearbeitenden Träger
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  2 | Geschäftszeichen
 2.1    des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3      Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                        Mädchenname
 3.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                      Geschlecht                 Staatsangehörigkeit
 3.3    Anschrift ( 2 ):
 3.4    Versicherungsnummer :
 4      (3 ) Berechtigter
 4.1    Name                                Vornamen                                       Mädchenname
 4.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                      Geschlecht                 Staatsangehörigkeit
 4.3    Anschrift ( 2 ):
                                                                                                                                     ©
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5
                                              Versiche­   Gleichge­
        Zurückgelegte Versicherungs­                        stellte
                                               rungs-
         und gleichgestellte Zeiten :
                                              zeiten (4 ) Zeiten ( 5 ) System             Beruf ( 6 )
                                               Viertel­    Viertel­
   Jahr          von                  bis
                                                jahre       jahre
5.1   Gesamtversicherungszeit in den französischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer :
5.2    Bemerkungen :
                                                                                                       ©
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  6        Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann,
           ( 7) Q kann eine                                     Q kann keine
           Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 ).
Fl         Träger, der den Vordruck ausfüllt
  7.1      Bezeichnung :
  7.2     Anschrift ( 2 ):
  7.3     Stempel
                                                                                 7.4    Datum :
                                                                                 7.5    Unterschrift
                                                               HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                   weggelassen werden darf.
                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                          ANMERKUNGEN
(1)   Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : F = Frankreich
(2)   Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)   Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)   Zeiten freiwilliger Versicherung sind mit dem Buchstaben „ V" kenntlich zu machen , um sie von Pflichtversicherungszeiten zu unter­
      scheiden .
(5)   In Ziffer 5.2 „ Bemerkungen " ist der Grund der Gleichstellung näher anzugeben .
(6)   Für Arbeitnehmer, die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, ist Vordruck E 206 beizufügen .
(7)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                           Bitte „ Hinweise " auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                        E 205          IRL     (1 )
                        BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN IRLAND
                                  VO 1408/71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                    VO 574 /72 : Art. 42. 1 ; Art. 43. 1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
 1      An den beteiligten /bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2):
 2      Geschäftszeichen
 2.1    des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3      Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                        Mädchenname
 3.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                       Geschlecht                Staatsangehörigkeit
 3.3    Anschrift ( 2):
 3.4    Versicherungsnummer :
 4      C3) Berechtigter
 4.1    Name                               Vornamen                                         Mädchenname
 4.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                        Geschlecht               Staatsangehörigkeit
 4.3   Anschrift ( 2):
                                                                                                •
                                                                                                                                    ©
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5
                                               Versiche­    Gleich­
      Zurückgelegte Versicherungs - und         rungs-     gestellte  Grund der
            gleichgestellte Zeiten             zeiten (4)    Zeiten     Gleich­           Beruf (6) ( 7 )
                                                                      stellung (5)
    Jahr          von               bis         Wochen     Wochen
5.1    Gesamtversicherungszeit im irischen System der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer :
5.2    Bemerkungen :
                                                                                                          ©
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    6      Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann ,
           (8 ) Q kann eine                                 Q kann keine
           Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 ).
    7 I Trager, der den Vordruck ausfullt
    7.1    Bezeichnung :
    7.2   Anschrift ( 2 ):
    7.3   Stempel
                                                                               7.4    Datum :
                                                                               7.5    Unterschrift
                                                           HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten , von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                 weggelassen werden darf .
                Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                       ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : Irl = Irland .
(2) Postleitzahl , Ort, Straße , Hausnummer, Land .
(3) Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4) Hinter der Zahl der Versicherungswochen durch den Buchstaben „ V " kenntlich machen , daß es sich um freiwillige Versicherung
      handelt .
(5) Angeben , ob es sich um Krankheits - oder Arbeitslosigkeitszeiten usw . handelt .
(6) Für die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer ist Vordruck E 206 beizufügen .
(?) Diese Angaben stammen von dem Arbeitnehmer .
(8) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                                    Bitte „ Hinweise " auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                    I e 205 1 rn (1 )
                      BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN ITALIEN
                                 VO 1408 / 71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                    VO 574 /72: Art. 42. 1 ; Art. 43. 1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
 1 | An den beteiligten/bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2 ):
 2      Geschäftszeichen
 ?     des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3     Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                       Mädchenname
 3.2    Geburtsort                    Geburtsdatum                       Geschlecht                Staatsangehörigkeit
 3.3   Anschrift ( 2 ):
 3.4   Versicherungsnummer :
 4      (3 ) Berechtigter
 4.1    Name                               Vornamen                                       Mädchenname
 4.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                       Geschlecht                Staatsangehörigkeit
 4.3   Anschrift ( 2 ):
                                                                                                                              ©
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5
       Zurückgelegte Versicherungs­           Versicherungs­  Gleichgestellte
         und gleichgestellte Zeiten :            zeiten ( 4 )    Zeiten ( 5 )
                                                                                System          Beruf ( 6 )
  Jahr          von                bis      Wochen Monate Wochen Monate
5.1    Gesamtversicherungszeit in den italienischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer und der
       gleichgestellten Selbstständigen :
5.2    Bemerkungen :
                                                                                                             ©
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   6         Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann ,
             ( 7 ) Q] kann eine                                  Q kann keine
             Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 ).
    7       Träger, der den Vordruck ausfüllt
   7.1      Bezeichnung :
   7.2      Anschrift ( 2 ):
   7.3      Stempel
                                                                                   7.4     Datum :
                                                                                   7.5     Unterschrift
                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                            ANMERKUNGEN
(!) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : I = Italien .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendenfalls auszufüllen .
( 4 ) Hinter der Zahl der Versicherungswochen und - monate durch den Buchstaben „ P " kenntlich machen , daß es sich ( im Gegensatz zur
      freiwilligen Versicherung ) um Pflichtversicherungszeiten handelt.
( 5) Außerdem ist in Ziffer 5.2 „ Bemerkungen" der Grund der Gleichstellung anzugeben .
( 6 ) Für die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer ist Vordruck E 206 beizufügen .
( 7 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                                                                    <D
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EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                        E 205            L     (1 )
                  BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN LUXEMBURG
                                 I/O 1408/71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3. c
                                    VO 574 /72 : Art. 42. 1 ; Art. 43. 1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
  1 J An den beteiligten/bearbeitenden Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  2     Geschäftszeichen
 ? 1   des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3     Arbeitnehmer
 3.1    Name                               Vornamen                                         Mädchenname
 3.2    Geburtsort                    Geburtsdatum                        Geschlecht                Staatsangehörigkeit
 3.3   Anschrift ( 2 ):
 3.4   Versicherungsnummer :
 4      (3) Berechtigter
 4.1   Name                                Vornamen                                         Mädchenname
 4.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                        Geschlecht               Staatsangehörigkeit
 4.3   Anschrift ( 2 ):
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                     E 205         L
5
      Zurückgelegte Versicherungs­         Versicherungs­  Gleichgestellte
       und gleichgestellte Zeiten :            zeiten         Zeiten (4 )
                                                                            System          Beruf ( 5 )
 Jahr         von                bis       Tage     Monate  Tage    Monate
 5.1   Gesamtversicherungszeit in den luxemburgischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer :
 5.2   Bemerkungen :
 ---pagebreak---                                                                                                                E 205         L
  6         Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann ,
            ( 6) Q kann eine                                      Q kann keine
            Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 ).
   7 | Träger, der den Vordruck ausfüllt
   7.1      Bezeichnung :
   7.2     Anschrift ( 2 ):
  7.3      Stempel
                                                                                   7.4     Datum :
                                                                                   7.5     Unterschrift
                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt
                                                     weggelassen werden darf.
                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                            ANMERKUNGEN
(1 )   Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : L = Luxemburg.
(2)    Postleitzahl , Ort, Straße , Hausnummer, Land .
(3)    Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4 )   In Ziffer 5.2 „ Bemerkungen " ist der Grund der Gleichstellung näher anzugeben .
( 5)    Für Arbeitnehmer, die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren , ist Vordruck E 206 beizufügen .
(6)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                                                                   (D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                                 Bitte „ Hinweise " auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                     E 205          N      C)
              BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN DEN NIEDERLANDEN
                                  VO 1408 / 71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                     VO 574172: Art. 42.1 ; Art. 43.1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
  1     An den beteiligten / bearbeitenden Trager
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  2     Geschäftszeichen
 2.1   des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3     Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                      Mädchenname
 3.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                    Geschlecht                Staatsangehörigkeit
 3.3   Anschrift ( 2 ):
 3.4   Versicherungsnummer :
 4      ( 3) Berechtigter
 4.1   Name                                 Vornamen                                      Mädchenname
 4.2   Geburtsort                      Geburtsdatum                     Geschlecht               Staatsangehörigkeit
 4.3   Anschrift ( 2 ):
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                               E 205       N
5
AOW - und AWW-Ver­         WAO - Versicherungs­       Anzahl
 sicherurigszeiten ( 4 )       zeiten ( 4 )                                      Art der Ver­
                                                                             sicherungszeiten ( 5 )
    vom           bis       vom           bis   Jahre Monate     Tage
5.1     d.h . eine niederländische (6) AOW-AWW-WAO-Gesamtversicherungszeit von
                                  Jahren,                  Monaten ,                          Tagen .
 ---pagebreak---                                                                                                                E 205        N
  6        Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann ,
           ( 7 ) Q kann eine                                       Q] kann keine
           Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 ).
   7 | Träger, der den Vordruck ausfüllt
   7.1     Bezeichnung :
   7.2     Anschrift ( 2 ):
   7.3     Stempel
                                                                                     7.4    Datum :
                                                                                     7.5    Unterschrift
                                                                   HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt
                                                        weggelassen werden darf.
                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                              ANMERKUNGEN
(1 )   Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : N = Niederlande .
(2)    Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)    Zutreffendenfalls auszufüllen .
( 4)   AOW = Gesetz über die Allgemeine Altersversicherung .
       AWW = Gesetz über die Allgemeine Witwen - und Waisenversicherung .
       WAO = Gesetz über die Versicherung für den Fall langzeitiger Arbeitsunfähigkeit.
(B)     Zur Kenntlichmachung der AOW - und AWW-Versicherungszeiten sind folgende Kennziffern zu verwenden :
       P   = Pflichtversicherung
       F   = Freiwillige Versicherung
       G   = Gleichgestellte Zeiten .
(6)    Nichtzutreffendes streichen . Im niederländischen Versicherungssystem gibt es keine eingetragene Mitgliedschaft der Versicherten .
       Unsere Bescheinigung kann also nur vermutliche niederländische Versicherungszeiten enthalten . Wenn Sie also feststellen , daß der
       Versicherte in Zeiten , die wir als niederländische Versicherungszeiten angegeben haben , nach den von Ihnen anzuwendenden Rechts­
       vorschriften versichert war, so können Sie diese Zeiten ohne Rücksprache mit uns von der in Ziffer 5.1 angegebenen niederländischen
       Gesamtversicherungszeit absetzen .
(7 )   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                                                                        CD
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                          Bitte „ Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                      E 205          UK      (1 )
        BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IM VEREINIGTEN KÖNIGREICH
                                 VO 1408 / 71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                    VO 574 /72: Art. 42. 1 ; Art. 43. 1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
  1 | Ari den beteiligten/bearbeitenden Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
 2      Geschäftszeichen
 ? 1   des bearbeitenden Trägers :
 2.2   des beteiligtenTrägers :
 3     Arbeitnehmer
 3.1    Name                               Vornamen                                       Mädchenname
 3.2    Geburtsort                    Geburtsdatum                       Geschlecht                Staatsangehörigkeit
 3.3   Anschrift ( 2 ):
 3.4   Versicherungsnummer :
 4     (3 ) Berechtigter
 4.1   Name                                Vornamen                                       Mädchenname
 4.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                       Geschlecht               Staatsangehörigkeit
 4.3   Anschrift ( 2 ):
                                                                                                                                  CD
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5
                                              Versiche­    Gleich­
      Zurückgelegte Versicherungs- und                                Grund der
                                               rungs-     gestellte
            gleichgestellte Zeiten            zeiten (4)    Zeiten      Gleich­           Beruf (6) (?)
                                                                      stellung (5)
    Jahr          von              bis         Wochen      Wochen
5.1    Gesamtversicherungszeit im System der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer des Vereinigten Königreichs :
5.2    Bemerkungen :
                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                             E 205          UK
  6       Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann ,
          (8 ) Q kann eine                                      Q kann keine
          Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 ).
  7 J Träger, der den Vordruck ausfüllt
  7.1    Bezeichnung :
  7.2    Anschrift ( 2 ):
  7.3    Stempel
                                                                                     7.4 Datum :
                                                                                     7.5 Unterschrift
                                                               HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                 weggelasssen werden darf.
               Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                          ANMERKUNGEN
1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : UK = Vereinigtes Königreich .
2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
3 ) Zutreffendenfalls auszufüllen .
4 ) Hinter der Zahl der Versicherungswochen durch den Buchstaben „ V " kenntlich machen , daß es sich um freiwillige Versicherung handelt .
5 ) Angaben , ob es sich um Krankheits - oder Arbeitslosigkeitszeiten usw . handelt.
6 ) Für die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer ist Vordruck E 206 beizufügen .
7 ) Diese Angaben stammen von dem Arbeitnehmer.
8 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                                                                      (D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                    Bitte „ Hinweis®" auf Saite 3 beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                  E 206                (1 )
                   AUFSTELLUNG ÜBER BESCHÄFTIGUNGEN IN BERGWERKEN UND
                                       GLEICHGESTELLTEN BETRIEBEN
                                 VO 1408/71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                    VO 574 /72: Art. 42. 1; Art. 43. 1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
 1 | An den beteiligten/bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift (2):
 2      Geschäftszeichen
 ? 1    des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3      Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                     Mädchenname
 3.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                     Geschlecht              Staatsangehörigkeit
 3.3    Anschrift (2) :
 3.4    Versicherungsnummer :
 4      ( 3) Berechtigter
 4.1    Name                                Vornamen                                     Mädchenname
 4.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                     Geschlecht              Staatsangehörigkeit
 4.3    Anschrift (2) :
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                          E 206
5
                                 Beschäftigungs­                    Jeweilige Zeitdauer
                    Art der     oder gleichgestellte
                  ausgeübten          Zeiten               insgesamt               davon unter Tage
   Betriebe (4) Beschäftigungen
                      (5)        von          bis    Jahre   Monate   Tage     Jahre    Monate   Tage
  5.1                                     Zusammen :
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 206
   6        Zwischen den in Feld 5 aufgeführten Beschäftigungszeiten gab es folgende Unterbrechungen :
                     Unterbrechungszeiten                                               Grund der Unterbrechung
                                               bis
                                                                      ( Krankheit, Urlaub, Wehrdienst, Kriegsdienst, Arbeitslosig­
                von
                                                                     keit, Heilbehandlung , Rehabilitation , unbezahlter Urlaub
      Tag/ Monat/Jahr                    Tag/ Monat/Jahr                                            usw. )
   7        Träger, der den Vordruck ausfullt
   7.1      Bezeichnung :
   7.2      Anschrift ( 2):
   7.3      Stempel
                                                                                       7.4    Datum :
                                                                                       7.5    Unterschrift
                                                                  HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, denen keine, auch unausgefüllt,
                                                         weggelassen werden darf
                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                              ANMERKUNGEN
       Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
       Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2 )   Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3)   Zutreffendenfalls auszufüllen .
( 4)   Angabe der Betriebe, in denen der Betreffende beschäftigt war, sowie Art des gewonnenen bzw . bearbeiteten Erzeugnisses.
(5)    Genaue Bezeichnung der Tätigkeit mit näherem Hinweis, ob diese über oder unter Tage ausgeübt wurde, oder ob es gleichgestellte
       Zeiten sind .
(6)    Nur für deutsche Träger auszufüllen .
                                                                                                                                    <D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE     GEMEINSCHAFTEN                                             Bitte „ Hinweise auf Seite 3 beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                              E 207                (1 )
             ANGABEN ÜBER DEN BESCHÄFTIGUNGSVERLAUF DES ARBEITNEHMERS
                                I/O 1408/ 71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art 57.3.C
                                         I/O 574 /72 : Art. 42.1 ; Art. 69
Ggf. vom bearbeitenden Träger auszufüllen und — außer für Träger des Vereinigten Königreichs — den Vordrucken
E 202, E 203 und E 204 beizufügen.
Die Angaben in Feld 3 wurden beim Versicherten eingeholt und werden dem beteiligten Träger zweckmäßigerweise
übermittelt.
 1     Arbeitnehmer
 1.1   Name                                    Vornamen                                     Mädchenname
 1.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                     Geschlecht            Staatsangehörigkeit
 1.3   Anschrift ( 2):
 1.4   Versicherungsnummer :
(Angaben über den Beschäftigungsverlauf auf Seite 2 eintragen )
 2     Bearbeitender Träger
 2.1   Bezeichnung :
 2.2   Anschrift ( 2 ):
 2.3   Stempel
                                                                      2.4   Datum :
                                                                      2.5   Unterschrift
                                                                                                                        ©
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                  Ort und Land     a ) Versicherungsträger oder - system
   Bezeichnung                                                           Wohnort während der
 und Firmenname  der tatsächlichen b) Versicherungsnummer (5)             Beschäftigungszeit
des Unternehmens  Beschäftigung    c ) Art der Versicherung ( 6 )
                         5                                  6                     7
        4
                                   b)
                                   b)
                                   b)       :
                                   b)
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                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
weggelassen werden darf. Reicht Seite 2 für die Angaben über den Beschäftigungsverlauf nicht aus,
so sind weitere Ausfertigungen der Seite 2 anzufügen, auf denen die laufenden Nummern ( links)
                                                   fortlaufend zu numerieren sind .
                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                            ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
     Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich,
(2)  Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)  Ist der Vordruck für einen dänischen oder niederländischen Träger bestimmt, sind alle vom Arbeitnehmer in Dänemark bzw . in den
     Niederlanden zurückgelegte Wohnzeiten anzugeben .
(4) Anzugeben ist die Art der ausgeübten Tätigkeit (Arbeitnehmer oder Selbständiger), z.B. Schlosser, Verkäufer, Landwirt. Gegebenen­
     falls : Wehrdienst ( Land ), Schul - oder Berufsausbildung, Zeiten ohne berufliche Tätigkeit (z.B. Hausfrau, Arbeitslosigkeit, Krankheit
     usw.)
( 5) Ist der Vordruck für einen dänischen Träger bestimmt, ist die CPR-Nummer und ggf. die ATP-Nummer anzugeben .
( 6)  Nähere Angabe, ob es sich um Pflichtversicherung, um freiwillige Versicherung, freiwillige Weiterversicherung oder um einen versiche­
     rungslosen Zeitraum handelt.
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitte „ Hinweise" auf Seite 3 beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                 E 208                (1 )
                                         BESTIMMUNG DER ANSPRÜCHE
auf ( 2 ) ri Altersrente                [ | BU-/ EU-Rente            •[] Hinterbliebenenrente
                                               in ( 3 )
                                     VO 1408 /71 : Art. 46.1 und 2; Art. 49.2 und 3
                                          VO 574172: Art. 43.2 und 3; Art. 46
Vom beteiligten Träger dem bearbeitenden Träger zu übersenden .
[I I An den bearbeitenden Träger
  1.1     Bezeichnung :
  1.2    Anschrift ( 4):
  2       Geschäftszeichen
  2.1     des bearbeitenden Trägers :
  2.2     des beteiligten Trägers :
  3       Versicherter
  31     Name                          Vornamen                                                Mädchenname
  3.2     Geburtsdatum                   Geschlecht                            Versicherungsnummer
  3.3     Anschrift ( 4) :
  4      Anspruchsberechtigter ( 5 )
  4.1     Name                           Vornamen                                              Mädchenname
  4.2     Geburtsdatum :                                                                       Geschlecht
  4.3    Anschrift ( 4):
  4.4    Verwandtschaftsverhältnis zum verstorbenen Versicherten :
5    Tag der Antragstellung :
 ---pagebreak---                                                                                                     E 208
6     Bei Ablehnung des Antrags ( 6)
Begründung :
7     Bei Zuerkennung einer Rente ( 6)
7.1    Höhe der Jahresrente ( 7 ) nach Art. 46.1 erster Unterabsatz VO 1408/71 , die der Versicherte für die in dem
     in Betracht kommenden Land zurückgelegten Versicherungszeiten ( Pflichtversicherung, freiwillige Ver­
     sicherung, freiwillige Weiterversicherung ) und gleichgestellten Zeiten beanspruchen kann, auch wenn
     einzelne dieser Zeiten sich mit in einem anderen Staat zurückgelegten Zeiten überschneiden :
7.2   Höhe der tatsächlichen theoretischen Jahresrente ( 7 ) nach Art. 46.2 VO 1408/71 , die gezahlt würde, wenn
     die nach Art. 15 VO 574/72 ermittelten Versicherungszeiten und gleichgestellten Zeiten insgesamt in dem
     in Betracht kommenden Land zurückgelegt worden wären :
7.3   Höhe der tatsächlichen anteiligen Jahresrente ( 7 ) nach Art. 46.2.b,c,d VO 1408/71 auf Grund der in dem
      in Betracht kommenden Land zurückgelegten Zeiten unter Ausschluß der Zeiten freiwilliger Versicherung
      und freiwilliger Weiterversicherung, die sich mit in einem anderen Land zurückgelegten Zeiten überschneiden :
7.4   Höhe der tatsächlichen anteiligen Rente ( 7 ) nach Art. 46.2.b,c,d VO 1408/71 auf Grund der in dem in
      Betracht kommenden Land zurückgelegten Zeiten, einschließlich der Zeiten freiwilliger Versicherung und
     freiwilliger Weiterversicherung, die sich mit in einem anderen Land zurückgelegten Zeiten überschneiden :
7.5   Rentenbeginn :
8    Beteiligter Trager
8.1  Bezeichnung :
8.2  Anschrift ( 4):
8.3  Stempel
                                                                     8.4    Datum :
                                                                     8.5    Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                                                  E 208
                                                                   HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                       weggelassen werden darf.
                  Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                              ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
      Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)   Zutreffendes im Feld davor ankreuzen .
(3)   Angabe des Landes.
( 4)  Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(5)   Nur auszufüllen , wenn es sich um einen Antrag auf Hinterbliebenenrente handelt.
( 6 ) Je nach Fall entweder Feld 6 oder Feld 7 ausfüllen .
(7)   Die Jahresrente wird auf der am Tage des Rentenbeginns maßgebenden Grundlage errechnet, und die Höhe der zu zahlenden Be­
      träge bleibt während eines Jahres gleich .
                                                                                                                                   <D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                     „Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                       I         I  1      I
                                                                                             E 209               (1 )
                                   BESTIMMUNG DER RENTENBETRÄGE
der (2) [] Altersrente               O BU - EU - Rente              Q Hinterbliebenenrente
                      ZWECKS ETWAIGER ANWENDUNG DES ART. 46.3 VO 1408/71
Es wird vom bearbeitenden Träger ausgefertigt, der jedem beteiligten Träger ein Exemplar hiervon übersendet.
  1     An den beteiligten Trager
  1.1    Bezeichnung :
  1.2    Anschrift (3):
  2      Geschäftszeichen
  ? 1    des bearbeitenden Trägers :
  2.2    des beteiligten Trägers :
  3      Versicherter
  3.1    Name                         Vornamen                                            Mädchenname
  3.2    Geburtsort                   Geburtsdatum                  Geschlecht            Staatsangehörigkeit
  4      Anspruchsberechtigter (4)
  4.1    Name                         Vornamen                                            Mädchenname
  4.2    Geburtsdatum :                                                    Geschlecht :
  4.3    Anschrift (3):
  4.4    Verwandtschaftsverhältnis zum verstorbenen Versicherten :
( Für die Bestimmung der Rente Seite 2 verwenden )
  5 I    Bearbeitender Träger
  5.1    Bezeichnung :
  5.2    Anschrift (3) :
  5.3    Stempel
                                                                    5.4   Datum :
                                                                    5.5   Unterschrift
                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                         E 209
   ährung des zuständigen Trägers ( 5 )                        Jahresbetrag in der Landeswährung des bearbeitenden Trägers
                                                                                                                                                           Jahresbetrag in der Landes­
                                                                          Höchster Betrag (7) aus Spalte 3 oder 4                                           währung des zuständigen
                                                                                                                                        Produkt aus
                                                                                                                                                                     Trägers ( 5 )
 taatliche Rente                                                                                                                  Kürzungskoeffizient
                     Anteilige Rente ( 6 )      Theoretische Rente                                                                                          ( Rente nach Anwendung des
  . 46.1 erster                                                                                                                         mal Beträge        Artikels 46.3 VO 1 408/7 1) (9 )
 nterabsatz        (Art . 46.2.b V0 1408/ 71 ) (Art. 46.2.aVO 1408/71 ) Beträge der Spalte 3
    1408/ 71 )                                                                                    Beträge der Spalte 4                   in Spalte 6
                                                                             (Art . 46.1 erster                                      (siehe Feld 7 ) ( 8 )
                                                                                Unterabsatz     ( Art. 46 . 2 . b VO 1408/ 71 )
                                                                               VO 1408/ 71 )
       3                        4                          5                          6                           7                           8                           9
                                                         Insgesamt :    A ...                      3
                          Übernahme der Summe B aus Spalte 7            B ...
                                                                                                             8 I      Paritäten («>)
                                                                                                                 Landeswährung des                             Landeswährung
mme der von allen Ländern geschuldeten Renten (C = A + B)               C ...                                   zuständigen Trägers                            des bearbeitenden Trägers
                                                                                                                100 DM       x
                   Höchste theoretische Rente laut Spalte 5             D ....                                  100 bfrs     x
                                                                                                                1 00 ffrs    x
                                  Unterschiedsbetrag ( C-D = E)         E                                       100 Lire     x
                                                                                                                100 Ifrs     x
   6.3 VO 1408/71 . ( Dieser Koeffizient wird zur Be­
  .) ( 8)
                                                                                                               100 hfl .     x
 6)              A ...                                                                                         100 dkr.      x
                 E ...                                                                                         100 £ UK x
                 F ...                                                                                         100 £ Irl .   x
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                                                                  HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                       weggelassen werden darf.
                  Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                             ANMERKUNGEN :
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
      Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2 )  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3)  Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land.
(4)   Nur bei Antrag auf Hinterbliebenenrente auszufüllen.
(5)   Genaue Angabe der Währungseinheit.
( 6)  Ohne Berücksichtigung der Zeiten freiwilliger Versicherung und freiwilliger Weiterversicherung berechnet, die sich mit in einem anderen
      Land zurückgelegten Pflichtversicherungszeiten überschneiden.
(7)   Sind der Betrag in Spalte 3 und der Betrag in Spalte 4 gleich, dann ist dieser Betrag in Spalte 7 einzusetzen
(8)   Nur auszufüllen, wenn in Spalte 6 unter A und E positive Beträge erscheinen .
(9) Zu dem Betrag in Spalte 7 kommt gegebenenfalls noch die Rentenerhöhung nach Artikel 46.1 V0 574/72, die den Zeiten freiwilliger
      Versicherung oder freiwilliger Weiterversicherung entspricht, die sich mit in einem anderen Land zurückgelegten Versicherungszeiten
      überschneiden .
( 10) Siehe Art. 107 VO 574/72.
                                                                                                                                           ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                              E 210                (1 )
                RENTENBEWILLIGUNGSBESCHEID / RENTENABLEHNUNGSBESCHEID
Betr.: (2) | | Altersrente              | [ BU-/EU-Rente             [] Hinterbliebenenrente
                                                VO 1408/71 : Art. 48
Von jedem beteiligten Träger auszufüllen und dem bearbeitenden Träger mit zwei Durchschriften des Rentenbeschei­
des in zwei Ausfertigungen zu übersenden.
Bei mehr als einem beteiligten Träger ist für jeden weiteren beteiligten Träger eine zusätzliche Ausfertigung beizu­
fügen.
  1    An den bearbeitenden Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1 .2  Anschrift ( 3) :
  2     Geschäftszeichen
  ? 1   des bearbeitenden Trägers :
  2.2   des beteiligten Trägers:
  3     Versicherter
  3.1   Name                          Vornamen                                              Mädchenname
  3.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                    Geschlecht            Staatsangehörigkeit
  3.3   Anschrift ( 3 ):
  3.4   Versicherungsnummer
  4 | Anspruchsberechtigter (4)
  4.1   Name                          Vornamen                                              Mädchenname
  4.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                   Geschlecht            Staatsangehörigkeit
  4.3   Verwandtschaftsverhältnis zum verstorbenen Versicherten :
  4.4   Anschrift ( 3):
                                                                                                                        ©
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5    Der Antrag wird abgelehnt ( 5)
Begründung :
6     Rente wird gewährt ( 5 )
6.1  Jahresrente :
6.2  Ggf. Kürzung auf Grund der Doppelleistungsbestimmungen (Art. 1 2 V0 1 408/71
     und Art. 7 VO 574/72):
     Begründung :
6.3  Geschuldeter Betrag :
6.4   Rentenbeginn :
 7    Eine dänische Rente wird gewährt ( 6 )
7.1  Jahresbetrag nach den Rechtsvorschriften über die Sozialrenten ( CPR ):
7.2  Jahresbetrag nach den Rechtsvorschriften über die Zusatzrenten für die abhängig
     beschäftigten Arbeitnehmer (ATP):
7.3  Jährlicher Gesamtbetrag :
7.4  Gegebenenfalls Kürzung auf Grund der Doppelleistungsbestimmungen (Art. 12
     VO 1408/71 und Art. 7 VO 574/72):
     Begründung :
7.5  Geschuldeter Betrag ( CPR-Rente):
7.6  Geschuldeter Betrag (ATP-Rente):
7.7  Rentenbeginn ( CPR-Rente):
7.8  Rentenbeginn (ATP-Rente):
8     Rechtsbehelfe und Fristen für Rechtsbehelfe : s. Vordruck E 212
9~1 Beteiligter Träger
9.1   Bezeichnung :
9.2  Anschrift ( 3 ):
9.3  Stempel
                                                                 9.4    Datum :
                                                                 9.5    Unterschrift
                                                                                           <D
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                                                                   HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                       weggelassen werden darf.
                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
                                                             ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
     Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(3)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4) Nur ausfüllen, wenn es sich um einen Antrag auf Hinterbliebenenrente handelt.
( 5) Je nach Fall entweder Feld 5 oder Feld 6 ausfüllen .
(6)  Nur von dänischen Trägern auszufüllen .
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                           Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                               E 211                (1 )
  ZUSAMMENFASSUNG DER RENTENBEWILLIGUNGS - BZW. RENTENABLEHNUNGSBESCHEIDE
                                                I/O 574172: Art. 48
Dieser Vordruck ist in der Sprache des Antragstellers vom bearbeitenden Träger auszufüllen, der ihm je eine Ausferti­
gung der Bewilligungs- bzw. Ablehnungsbescheide (E 210) sowie einen Merkzettel über Rechtsbehelfe und Fristen
für Rechtsbehelfe (E 212) beifügt. Je eine Ausfertigung ist vom bearbeitenden Träger jedem der beteiligten Träger
unter Beifügung der Bescheide (E 210) aller anderen Träger zu übersenden.
  1    Antragsteller
  1.1   Name                           Vornamen                                              Mädchenname
  1.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                  Geschlecht              Staatsangehörigkeit
  1.3   Anschrift ( 2) :
  2     Ihr Antrag auf
  2.1   (3) Q Altersrente               Q Rente wegen Berufs-/ Erwerbsunfähigkeit           Q] Hinterbliebenenrente
  2.2   wurde von folgenden Versicherungsträgern geprüft :
  3     Beteiligte Träger
        Land                                     Träger                                       Geschäftszeichen
  3 1
  3 ?
  33
  34
  3.5
  4     Diese Träger haben folgende Entscheidungen getroffen (s. beigefügte Vordrucke E 210)
   5 I  Ihr Antrag wird abgelehnt
  5.1    (4) in bezug auf
         Begründung :
   5.2   (4) in bezug auf
         Begründung :
                                                                                                                         ©
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 6         Ihnen wird eine Rente gewahrt
           (4) in bezug auf                             Jahresrente in der Währung des                     Rentenbeginn
                                                        leistungspflichtigen Landes (5) (6)
  6.1
  6.2
  6.3
  6.4
  6.5
 7         Falls Sie gegen den Bescheid eines oder mehrerer dieser Träger Widerspruch erheben wollen, können Sie
           die in Vordruck E 212 aufgeführten Rechtsbehelfe innerhalb der darin angegebenen Fristen für Rechtsbehelfe
           in Anspruch nehmen .
  8 I       Bearbeitender Träger
  8.1      Bezeichnung :
  8.2      Anschrift (2):
  8.3      Stempel
                                                                                       8.4      Datum :
                                                                                       8.5     Unterschrift
                                                                    HINWEISE
                                            Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen.
                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                              ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, dem der bearbeitende Träger angehört : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
      Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)    Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(4 )   In Betracht kommendes Land und ggf. das betreffende System angeben .
(5)   Im Falle einer Rentenanpassung oder - neuberechnung nach innerstaatlichen Rechtsvorschriften wird der obige Betrag geändert, ohne
      daß die neue Rentenhöhe eigens mitgeteilt würde.
(8)   Dieser Betrag kann ggf. um die zu Lasten des Rentners gehenden Steuern und Beiträge gekürzt werden .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                            Bitt# „ Hinweise" auf der Ruckseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                           |         I  I       I
                                                                                               I E 212 1              (1 )
                         RECHTSBEHELFE UND FRISTEN FÜR RECHTSBEHELFE
                                                  VO 574172: Art. 48
A — Wenn Sie mit dem oder den erhaltenen Renten bescheiden nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch
      dagegen erheben . Hierzu ist von Ihnen bei jedem angefochtenen Bescheid folgendes zu beachten :
      1 . Ihre Einwendungen sind in einem Brief klar aufzuführen .
      2. Die Geschäftszeichen des angefochtenen Bescheids sind darin anzugeben . Eine Kopie dieses Bescheids
          ist beizufügen . ( 2)
      3.  Der Brief ist zu unterschreiben . Falls Sie nicht unterschreiben können, setzen Sie ein Kreuz und lassen
          Sie Ihren Rechtsbehelf von zwei volljährigen Personen mit Angabe ihres Namens, ihrer Vornamen und
          ihrer Anschrift unterschreiben (3).
B — 1 . Eine Beschwerde gegen einen belgischen Bescheid ist innerhalb eines Monats nach erfolgter Zustel­
          lung einzureichen :
          — beim Arbeitsgericht des Gerichtsbezirks Ihres Wohnorts, wenn Sie in Belgien wohnen (Arbeitsgericht
                                                                                          -                                ).
          — beim Arbeitsgericht des Gerichtsbezirks Ihres letzten Wohnorts bzw. Wohnsitzes in Belgien, wenn Sie
              außerhalb Belgiens wohnen ;
          sie ist jeweils entweder mittels Einschreiben zu übersenden oder in der Kanzlei des Gerichts abzugeben .
      2.  Eine Beschwerde gegen einen dänischen Bescheid bezüglich einer Rente nach den Rechtsvorschriften
          über die Sozialrenten ist binnen vier Wochen nach Zustellung beim „ Sociale Ankestyrelse" in Kopenhagen
          einzureichen .
          Eine Beschwerde gegen einen dänischen Bescheid bezüglich der zusätzlichen Arbeitsmarktrente für
          Arbeitnehmer ist binnen vier Wochen nach Zustellung an das „Ankenaevn for ATP" beim Arbeitsmini­
          sterium in Kopenhagen einzureichen .
      3 . Gegen einen deutschen Bescheid eines Trägers der Rentenversicherung der Arbeiter oder der Angestellten
          ist Klage zu erheben bei Zustellung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland einschließlich Berlin (West)
          binnen eines Monats, bei Zustellung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland einschließlich Berlin
          (West) binnen drei Monaten nach Zustellung .
          Gegen den Bescheid eines Trägers der Knappschaftsversicherung ist Widerspruch binnen eines Monats
          nach Zustellung zu erheben .
          Obige Rechtsbehelfe sind in zweifacher Ausfertigung einzureichen :
          — entweder bei dem deutschen Träger, dessen Anschrift in dem deutschen Bescheid steht (E 21 0 Spalte 8 ),
          — oder beim Sozialgericht in
          — oder bei einer Konsularbehörde der Bundesrepublik Deutschland,
          — oder, soweit es sich um die Versicherung von Seeleuten handelt, auch bei einem deutschen Seemannsamt
               des Auslands .
      4. Eine Beschwerde gegen einen französischen Bescheid ist innerhalb von 2 Monaten nach erfolgter
          Zustellung beim Vorsitzenden der „ Commission de recours gracieux de la Caisse de Söcurite Sociale"
          einzureichen , deren Anschrift in der französischen Mitteilung steht.
      5.  Eine Beschwerde gegen einen irischen Bescheid ist binnen 21 Tagen nach Zustellung an den „ Secretary,
          Department of Social Weifare" in Dublin zu richten .
      6.  Eine Beschwerde gegen einen italienischen Bescheid ist an das „ Comitato Provinciale" bei der Pro­
          vinzialverwaltungsstelle der IN PS in
          zu richten . Sie ist binnen 90 Tagen nach dem Tag der Zustellung der zusammenfassenden Mitteilung der
          Rentenbescheide (Vordruck E 211 ) einzureichen . Falls auf Ihre Beschwerde in erster Instanz binnen 90
          Tagen keine Entscheidung ergangen ist, gilt Ihre Beschwerde als abgelehnt, und Sie können innerhalb
          weiterer 90 Tage Beschwerde in zweiter Instanz erheben bei :
                                                                                                                           ©
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             Obige Rechtsbehelfe gelten für Anträge auf Renten, über die die INPS im Rahmen der allgemeinen Pflicht­
             versicherung für den Fall des Alters, der Invalidität und für Hinterbliebene entscheidet.
             Beschwerden gegen Entscheidungen der INPS oder anderer Einrichtungen im Rahmen von Sondersyste­
             men unterliegen anderen Vorschriften, die dem Antragsteller gesondert mitgeteilt werden .
       7.    Eine Beschwerde gegen einen luxemburgischen Bescheid ist innerhalb von 40 Tagen nach erfolgter
             Zustellung in zweifacher Ausfertigung beim „ Conseil arbitral des Assurances Sociales" in Luxemburg
             einzureichen .
       8.    Eine Beschwerde gegen einen niederländischen Bescheid ist innerhalb eines Monats ab dem Tage,
             an dem Sie billigerweise Kenntnis von dem Rentenbescheid erhalten konnten, in zweifacher Ausfertigung
             bei
             einzureichen .
       9.    Eine Beschwerde gegen einen Bescheid eines Tragers des Vereinigten Königreichs ist binnen 21
             Tagen nach Zustellung an das „ Department of Health and Social Security — Overseas Group" in Newcastle­
             upon-Tyne bzw. an das „ Ministry of Health and Social Services — Overseas Branch —" in Belfast zu richten .
Bemerkung :
Diese Fristen beginnen mit dem Tage der Zustellung des Rentenbescheides . Wir weisen jedoch darauf hin, daß
Rechtsbehelfe, die innerhalb der in den Rechtsvorschriften- eines Mitgliedstaates gesetzten Fristen eingehen, laut
Artikel 86 VO 1408/71 als ordnungsgemäß eingereicht gelten , wenn sie innerhalb der jeweils gleichen Frist bei
entsprechender Stelle eines anderen Mitgliedstaats eingereicht werden .
                                                                HINWEISE
                                            Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                  Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                             ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, dem der bearbeitende Träger angehört ; B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
     reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)  Ausgenommen bei Deutschland , Belgien und dem Vereinigten Königreich .
(3 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                             Bitte „ Hinweise auf Seite 8 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                E 213                (1 )
                                 AUSFÜHRLICHER ÄRZTLICHER BERICHT
                                       I/O 1408/ 71 : Art. 39 bis 41 und Art. 87
Ist der vorliegende Vordruck für einen deutschen oder niederländischen Träger bestimmt bzw. wird er von einem
deutschen oder niederländischen Arzt ausgefüllt oder vom Träger eines Mitgliedstaats angefordert, so ist er durch
eine an Hand des Vordrucks E 214 über die ärztliche Beurteilung der Funktionsmöglichkeiten bzw.-beschränkungen
angefertigte Anlage zu ergänzen.
  1     Trager, für den der Bericht bestimmt ist
  1.1   Bezeichnung :
  1 .2  Anschrift ( 2) :
  2      Untersuchte Person
  2.1   Name                              Vornamen                                   Madchenname
  2.2   Geburtsort             Geburtsdatum                 Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  2.3   Anschrift ( 2):
  2.4   Zuletzt ausgeübter Beruf :
  2.5   (3) Q Versicherungsnummer :                                   Rentennummer :
  2.6   Aktennummer :
  2.7   Rentenantrag gestellt am :
  2.8   Neuantrag wegen Verschlimmerung gestellt am :
  3     Ärztlicher Bericht angefertigt von Dr. med .
  3.1   Name :                                                    Vornamen :
  3.2   Anschrift ( 2 ):
  3.3   Vertrauensarzt des/der
                                                                                                                          ©
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TEIL I — FRAGEBOGEN FÜR SÄMTLICHE FALLE
A. Anamnese
    1 . Eigene und Familienvorgeschichte :
    2. Jetzige Krankheit (vorgebrachte Beschwerden, Beginn des Leidens, Verlauf, bisherige Behandlung):
8. Befund
    1 . Allgemeinzustand
        Größe :                                              Gewicht :
        Gesamterscheinung ( vorzeitig gealtert, ruhig, lebhaft usw.):
        Körperbau ( kräftig, mittelkräftig, schwach ):
        Haltung :                                            Gang :
        Bewegungen :
        Muskulatur :
        Aussehen der Schleimhäute :
        Ernährungszustand :
        Gesichtsfarbe ( blaß, blau-rötlich ):
        Mund und Gebiß :
    2.  Sinnesorgane
        Gehör :
        Sehvermögen :                                                                                  -
        Geruchssinn :
                                                                                                         ®
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  3. Atmungsorgane
      ( Obere Atemwege, Lungen, Brustumfang, Form des Brustkorbs, makroskopische und mikroskopische
      Untersuchung des Auswurfs auf Tuberkelbazillen , Röntgenuntersuchung usw.).
      Röntgenbefund mit Angabe des Datums (ggf. Vordruck E 214 beifügen) (4):
      Sonstige Angaben :
  4.  Kreislauforgane
      ( Herz, Aorta, Blutgefäße, Herzgrenzen, Auskultation, Puls, Blutdruck, Atemstörungen, Ödeme, Zustand der
      peripheren Blutgefäße, Krampfadern, Röntgenbefund usw.):
 Prüfung der Herz­        Blutdruck    Atemzüge    Pulsschlag              Sonstige Beobachtungen nach
         und
                             ( RR )    je Minute   je Minute                        Belastungen
  Kreislauffunktion
— nach längerer Ruhe                                              — Atemstörungen ?
                                                                      ( 3) □ Ja        CU Nein
— nach                                                               Wenn ja, wie lange ?
   Kniebeugen in
          Sekunden
                                                                  — Lippenzyanose ?
   — sofort :                                                        (3) CU Ja         CU Nein
  —   nach 2 Minuten
                                                                  — Extrasystolen ?
  —   nach 4 Minuten
  —   nach 6 Minuten                                                 (3) CU Ja         dl Nein
                                                                 — Falls Extrasystolen bereits bei Ruhe vor­
— Sonstige Rhythmusstörungen nach Belastung ?
                                                                     handen waren, werden sie häufiger ?
                                                                     (3) □ Ja          □ Nein
                                                                     seltener ?
— Besondere Bemerkungen :                                            (3) □ Ja          Π Nein
                                                                     oder verschwinden sie vollständig ?
                                                                     (3) □ Ja          □ Nein
 ---pagebreak---                                                                                         E 213
   Elektrokardiogramm - Befund mit Angabe des Datums :
   Oszillogramm - Befund mit Angabe des Datums :
5. Verdauungsorgane
   ( Bauchdecke, Brüche, Abtasten der Bauchdecke, Operationsnarben, Leber, Milz, Ganglien usw .):
   Niederschrift über Röntgenuntersuchungen mit Angabe des Datums :
6. Bewegungsapparat
   ( Knochen , Muskeln, Form und Beweglichkeit der Gelenke und der Wirbelsäule, Lasègue, Vergleichsmes
   sungen der Gliedmaßen ; Angabe etwaiger Funktionsminderung in Grad ):
7. Harn - und Geschlechtsorgane
   Ergebnis der Harnuntersuchung und etwaiger sonstiger Untersuchungen (Azotämie, Pyelographie, gynäko­
   logische Untersuchung usw.) mit Angabe des Datums :
                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 213
    8.  Nervensystem und Psyche
        ( Pupillen- und periphere Reflexe, Paresen , Paralysen, größere Sensibilitätsstörungen, Auffälligkeiten der
        Psyche) :
        Elektrodiagnose- oder Elektroenzephalogrammbefund :
    9.  Sonstige Organe und Systeme :
   10.  Blutuntersuchungen mit Angabe des Datums ; Hämoglobin - und Erythrozytenwerte usw.:
   11 . Sonstige Befunde mit Angabe des Datums ( Senkungsreaktion, Luesreaktion usw.)
        Sonstige spezifische Untersuchungen     ( 3) Q sind erforderlich            [J sind nicht erforderlich .
        Falls ja, welche ?
        Tag der Beantragung der Untersuchung :
C. Diagnose und Auswertung
    1.  Diagnose mit Begründung und Beurteilung :
    2. Der Zustand des Untersuchten                   ( 3) [J hat sich              Fl hat sich nicht konsolidiert :
    3. Tag des Beginns der derzeitigen Arbeitsunfähigkeit ( 5 ):
 ---pagebreak---                                                                                                     E 213
4. Tag des Beginns der derzeitigen Berufs- / Erwerbsunfähigkeit ( 6 ):
 5. Der Untersuchte             (3) Q kann eine                [_J kann keine andere als die bisherige Beschäfti­
                                                                   gung ausüben .
 6. Der Untersuchte             ( 3) fj kann                   rj kann nicht umgeschult werden .
 7 . Der Untersuchte            ( 3) M ist völlig außerstande,     ist nicht völlig außerstande, sich fortzubewegen .
 8. Der Untersuchte             ( 3) Q ist                      [J ist nicht in stationäre Behandlung gekommen .
     Falls ja, voraussichtliche Dauer derselben :
     Gegebenenfalls Tag der Entlassung :
 9 . Bei den Verrichtungen des täglichen Lebens ist der Untersuchte auf die Hilfe
     einer dritten Person        ( 3) Q angewiesen              Q nicht angewiesen .
10. Die Leistungsminderung ist( 3)| | vorübergehend             Q dauernd .
11 . Tag der voraussichtlichen Beendigung dieser vorübergehenden Leistungsminderung :
12. Seit der Rentengewährung ist
     (3) Q eine Besserung              Q] keine Änderung            Q eine Verschlimmerung eingetreten.
     Bemerkungen :
13. Nachuntersuchung              ( 3) [J ist erforderlich      I  ist nicht erforderlich .
      Falls ja, ist anzugeben, an welchem Tage :
 ---pagebreak---                                                                                                     E 213
TEIL II — FRAGEBOGEN FÜR BESTIMMTE FÄLLE
1 . Vorbehaltlich der Auffassung der zuständigen Verwaltung kann die Entschädigung für die Verletzung oder die
    Krankheit des Untersuchten nach Auffassung des praktischen Arztes, der das vorliegende Formblatt ausfüllt,
    ( 3) EU a's                    dl nicht a,s
    unter die Rechtsvorschriften über Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten fallend betrachtet werden .
    Sofern der Untersuchte früher die Rechtsvorschriften über Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten, Militärrenten bzw.
    Zivilkriegsgeschädigtenrenten in Anspruch nahm :
    — Art dieser Verletzung bzw. dieser Krankheit :
    — Vorgeschlagener Leistungsminderungsgrad :
2. Bei Unfall, Tag der Konsolidierung der Verletzung :
3. Angezeigte Behandlung :
    Der Untersuchte ist damit      ( 3) [_] einverstanden       \_\ nicht einverstanden .
4 . Weitere ärztliche Behandlung
    ( 3) [_] kann eine            Q kann keine Besserung mehr bewirken
    (3) Q kann                    Q kann nicht mehr zur Heilung führen .
5 . Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit für die Arbeit im Bergbau ( nur wenn es sich um einen Bergmann
    handelt) ( 7 ):
 ^ Unter Tage :                                                     Über Tage :
                                  ( gegebenenfalls Vordruck E 214 beifügen )
6 . Der Untersuchte                ( 3) Q muß                    Q braucht nicht
                                            (3) Q seine Arbeit im Bergbau aufgeben
                                            ( 3) Q seine Beschäftigung wechseln.
    Bemerkungen :
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 213
TEIL III — ERGEBNIS
  1          Tag, an dem die Arbeit tatsächlich aufgegeben wurde :
   2         Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit besteht
             ( 3) Q vollständige                                                    Q teilweise          Erwerbsunfähigkeit.
             Falls teilweise, Grad angeben :
   3         Grad der Leistungsminderung für jede sonstige den Fähigkeiten des Untersuchten entsprechende Tätigkeit ( 8 ):
   4         Art der Invalidität ( 9 ):
   5
   5.1       Datum :
   5.2       Unterschrift des Arztes :
             Träger, der die Untersuchung hat durchfuhren lassen
   6.1        Bezeichnung :
   6.2       Anschrift ( 2 ):
   6.3         Stempel
                                                                                          6.4    Datum :
                                                                                          6.5    Unterschrift
                                                                    HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 8 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                         weggelassen werden darf.
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                ANMERKUNGEN
(1 )    Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
        Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)     Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land ,
(3)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(4)    Diese Angaben sind unbedingt erforderlich , wenn sich der Antrag auf Rente wegen Berufs- / Erwerbsunfähigkeit ganz oder teilweise
       auf eine die Atmungsorgane betreffende Erkrankung stützt .
(5)     Für die niederländischen Träger oder wenn dieser Bericht von einem niederländischen Träger ausgestellt wird , ist der erste Tag der
       jetzigen Arbeitsunfähigkeit anzugeben .
( 6)   Für die niederländischen Träger ist der Tag des Rentenbeginns anzugeben .
(7)     Betrifft nicht die Niederlande, Irland und das Vereinigte Königreich .
(8)    Betrifft nicht die Niederlande .
(9)    Nur auszufüllen, wenn die ärztliche Untersuchung im Hinblick auf die Entscheidung über einen Rentenantrag erfolgt.
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                               Bitte „ Hinweise" auf Seite 4 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                  E 214                (1 )
                             ÄRZTLICHER BERICHT ÜBER DIE BEURTEILUNG
                         DER FUNKTIONSMÖGLICHKEITEN UND - BESCHRÄNKUNGEN
                                        I/O 1408 /71 : Art. 39 bis 41 ; Art. 87
Dem Vordruck E 213 beizufügen, wenn dieser vom Arzt eines deutschen oder niederländischen Trägers ausgefertigt
wird oder für einen deutschen oder niederländischen Träger bestimmt ist, oder falls ein Träger eines anderen Mitglied­
staates diesen anfordert.
  1     Träger, für den der Bericht bestimmt ist
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  2     Untersuchte Person
  2.1   Name                          Vornamen                                                  Madchenname
  2.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                     Geschlecht               Staatsangehörigkeit
  2.3   Anschrift ( 2 ):
  2.4   Zuletzt ausgeübter Beruf :
  2.5   ( 3) \~\ Versicherungsnummer :                           I    Rentennummer :
[ 3 I Ärztlicher Bericht angefertigt von Dr. med.
  3.1   Name :                                               Vornamen :
  3.2   Anschrift ( 2 ):
  3.3   Vertrauensarzt des/der
  4     Beiliegend : Vordruck          ( 3) [_J E 204         | | E 213
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 214
                          Fragen                               Antworten (3)                Bemerkungen
                                                            .c
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                                                            gelegentlich         O)
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                                                                           3
                                                                                _N  _N    ç
                                                         CO
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                                                              O)         häufig  >        c
5     Kann der Versicherte
5.1   schwere                                            □                               □
5.2   mittelschwere                                      □                               □
5.3   leichte Arbeiten verrichten ?                      □                               □
5.4   Arbeiten hauptsächlich im Stehen oder Gehen        □                      □ □ □
      verrichten ?                                                                                Stunden täglich
5.5   hauptsächlich im Sitzen arbeiten ?                 □                      □ □ □             Stunden täglich
5.6   abwechselnd im Stehen , Sitzen und Gehen
      arbeiten ?                                         □                      □ □ D             Stunden täglich
5.7   gebückt                                            □ □ □                            □
5.8   hockend                                            □ □ □                            □
5.9   kniend
                                                         □ σ □                            □
5.10  liegend                                            □ □ □                            □
5.11  mit erhobenen Armen                                □                                □
5.12  in trockener Umgebung                              □ □ □                            □
5.13 feuchter Umgebung
                                                         □ □ □                            □
5.14   in kalter Umgebung
                                                         □ □ □                            □
 5.15  warmer Umgebung
                                                         □ □ □                            □
5.16   heißer Umgebung
                                                         □ □ □                            □
5.17   im Wasser arbeiten ?
                                                         □ □ □                            □
5.18   plötzliche Temperaturwechsel ertragen ?
                                                         □                                □
 5.19  im Freien
                                                         □                                □
 5.20  in geschlossenen Räumen arbeiten ?                □                                □
 5.21  in beengten Raumverhältnissen ( Kanäle, Räume, in □ □ □                            □
       die man hineinkriechen muß) arbeiten ?
 5.22 Treppen steigen ?                                  □ □ □                            □
 5.23  auf Leitern steigen ?                             □ □ □                            □
 5.24   auf Dächer steigen ?                             □ □ □                            □
       gelegentlich oder wiederholt Lasten heben und
       tragen ( be - und entladen usw.):
 5.25 schwere Lasten ( über 25 kg ) ?                    □      □          □              □
 5.26 mittlere Lasten ( 10 bis 15 kg )?                  □      □          □              □
 5.27 leichte Lasten (5 bis 10 kg)?                      □      □          □              □
 5.28 sehr leichte Lasten ( unter 5 kg )?                □      □          □              □
                                                                                                                <D
 ---pagebreak---                                                                                                            E 214
                           Fragen                                        Antworten ( 3 )             Bemerkungen
                                                                       x:
                                                                        o
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                                                                             s—
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                                                                         ω
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                                                                   CO
                                                                         CO  -C
                                                                                          ' CD   c
                                                                                       >   4->
5.29   Muß der Versicherte zum Heben und Tragen eine
       besondere Technik anwenden (z.B. mit gestrecktem
       Rücken und gebeugten Knien ) ?                              □                           □
5.30 Ist er gegenüber bestimmten Stoffen allergisch ?              D                           □      Wenn ja, nähere An­
                                                                                                      gaben über Stoff und
                                                                                                      Maßnahmen .
5.31   Benötigt er zur Arbeit besondere Hilfsmittel »
       (z.B. verstellbaren Stuhl, Mehrzweckstuhl usw.)?            □                            □     Wenn ja, nähere
                                                                                                      Angaben .
5.32   Kann er öffentliche Verkehrsmittel benutzen ?               □                             □
       Welche Entfernung kann er ungefähr zurücklegen :
 5.33  zu Fuß ?                                                                                              km
 5.34   mit dem Fahrrad ?                                                                                    km
 5.35   mit dem Moped ?                                                                                      km
 5.36   mit dem Auto ?                                                                                       km
 5.37   im Rollstuhl ?
 5.38   im motorisierten Krankenfahrstuhl ?                                                                  km
 5.39    Kann er zusammen mit anderen arbeiten ?
                                                                    □
 5.40    Kann er Maschinen oder Geräte benutzen , mit denen
        eine gewisse Gefährdung verbunden ist ?
                                                                    □                             □
  5.41   Kann er leitende, aufsichtführende oder organi­
         satorische Arbeiten verrichten , wie sie in einem
         Eigenbetrieb anfallen können ?                             □                             □
  5.42 Sind bei bestimmten Tätigkeiten psychologische
         Besonderheiten zu berücksichtigen ?                                                           Wenn ja , angeben bei
                                                                    □                             □
                                                                                                       welchen bzw . welche .
  5.43   Bestehen Vorbehalte hinsichtlich des Arbeitstempos ?
                                                                     □                            □    Wenn ja, Begründung
                                                                                                       angeben .
  5.44   Sind in Anbetracht der Antworten auf die obigen
          Fragen selbst bei geeigneten Arbeitsbedingungen
          häufige oder längere Arbeitsversäumnisse wegen
          körperlicher oder geistiger Gebrechen zu erwarten ?        □                             □
    6
            Datum :                              Unterschrift des Arztes
 ---pagebreak---                                                                                                                 E 214
 7        Träger, der die Untersuchung hat durchführen lassen
 7.1      Bezeichnung :
 7.2      Anschrift (2) :
 7.3      Stempel
                                                                                    7.4    Datum :
                                                                                    7.5    Unterschrift
                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt
                                                      weggelassen werden darf.
                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                           ANMERKUNGEN
(x)  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
     Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)  Zutreffendes im betreffenden Fach bzw . in den betreffenden Fächern ankreuzen .
                                                                                                                                  ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                   E 301                (1 )
         BESCHEINIGUNG VON ZEITEN , DIE FÜR DIE GEWÄHRUNG VON LEISTUNGEN
                       WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT ZU BERÜCKSICHTIGEN SIND
                               I/O 1408/ 71 : Art. 67; Art. 68; Art. 71.1.a.ii; Art. 71.1.b.ii
                                        VO 574 j72 : Art. 80; Art. 81 ; Art. 84.2
Auszustellen vom zuständigen Träger der Arbeitslosenversicherung oder von dem von der zuständigen Behörde be­
zeichneten Träger des Landes, in dem der Arbeitslose versichert war.
 1     Arbeitnehmer
 1.1   Familienname                    Vornamen                                                   Mädchenname
 1 .2  Geburtsdatum                    Geburtsort                                                 Staatsangehörigkeit
 2      Der Genannte hat
 2.1    (3) Q im letzten Jahr (2)      Q in den letzten 2 Jahren (2)            Q in den letzten 3 Jahren (2)
               vor Beendigung der letzten Beschäftigung
 3      folgende Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten zurückgelegt (4) :
 3.1   Versicherungszeiten ( 5 )
                                                   vom                bis
 3.2    Gleichgestellte Zeiten (6)
                                                   vom                bis                  Grund der Gleichstellung (7 )
 4      folgende Beschäftigungszeiten und gleichgestellte Zeiten zurückgelegt (4) :
 4.1    Beschäftigungszeiten ( 5) ( 8)
                                                   vom                bis                     Art der Tätigkeit (9)
 4.2    Gleichgestellte Zeiten (6) (8)
                                                   vom                bis                 Grund der Gleichstellung (7)
                                                                                                                             ©
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 5   folgende Versicherungs- und Beschäftigungszeiten zurückgelegt ( 10) :
                                          vom                 bis
51   folgende den Versicherungs- oder Beschäftigungszeiten gleichgestellte Zeiten zurückgelegt ( 1 1 ) :
                                          vom                 bis           Grund der Gleichstellung ( 7 )
 6   folgende Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten zurückgelegt (8) :
 ®^  (3) □ wen i9er als 52 Wochen, nämlich
                                          vom                 bis
 6.2 (3) [_J 52 Wochen oder mehr. Letzter Beschäftigungstag :
 7   Angaben über das letzte Beschäftigungsverhältnis :
               Wirtschaftszweig                 Art der Tätigkeit ( z.B.         Ungefährer durchschnitt­
                                           „ Maurer", nicht „ Bauarbeiter")    licher Wochenverdienst ( 12 )
 7.1 Grund für die Auflösung ( 13):
 8    Der Genannte hat
 8-1  (3 ) Q über das Ende der Beschäftigung hinaus Arbeitsentgelt erhalten/zu beanspruchen, nämlich bis zum
 8.2  (3) Q] im Zusammenhang mit der Beendigung eine Abfindung oder ähnliche Beträge erhalten/ zu bean­
             spruchen in Höhe von :
 8.3  (3) Q einen ilrlaubsabgeltungsbetrag erhalten / zu beanspruchen in Höhe
             von                               für                                                  Tage ( 14)
 8.4  (3)    auf folgende Ansprüche aus dem Beschäftigungsverhältnis verzichtet ( 15):
              Gründe :
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 9          Der Genannte hat seit Beginn der ersten ober» bescheinigten Zeit Leistungen wegen Arbeitslosigkeit bezogen ( 1 6) :
                                                               vom                   bis
  10         Der Genannte hat keinen Anspruch auf Leistungen nach Artikel 69 VO 1408/71 , weil er
  10.1       (3) | | nach dem Recht des diese Bescheinigung ausstellenden Trägers keinen Anspruch auf Leistungen hat.
  10.2 (3) [j der Arbeitsvermittlung des zuständigen Trägers nicht 4 Wochen lang nach Beginn der Arbeitslosig­
                         keit zur Verfügung gestanden hat und ihm auch nicht die Abreise vor Ablauf dieser Frist genehmigt
                         wurde .
  11         Der Genannte hat auch keinen Anspruch auf Leistungen nach Art. 71.1 .a.i . oder b.i . VO 1408/71 gegen den
             Träger, der diese Bescheinigung ausstellt.
   12        Ausstellende Dienststelle
   12.1 Bezeichnung :
   12.2 Anschrift (17):
   1 2.3 Dienstsiegel
                                                                                        12.4   Datum :
                                                                                         12.5   Unterschrift
                                                                    HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                         weggelassen werden darf.
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                               ANMERKUNGEN
 (*) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
        Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
 (2 ) 1 Jahr, wenn die Bescheinigung für einen französischen, luxemburgischen oder niederländischen Träger bestimmt ist ; 2 Jahre, wenn
        sie für einen italienischen Träger bestimmt ist, und 3 Jahre, wenn sie für einen belgischen, dänischen, deutschen, irischen Träger
        oder einen Träger des Vereinigten Königreichs bestimmt ist.
  (3) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  (4) Sind die in den Ziffern 3.1 und 3.2, 4.1 und 4.2 verlangten getrennten Angaben nicht möglich, so ist in Ziffer 3.1 bzw . 4.1 die Gesamt­
        zeit einzutragen .
  ( 5 ) Auszufüllen, wenn die Bescheinigung für einen belgischen, dänischen, deutschen, französischen, irischen, niederländischen Träger
        oder einen Träger des Vereinigten Königreichs bestimmt ist.
 (6 )   Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen belgischen , dänischen, deutschen oder niederländischen Träger bestimmt ist.
  (7)   z.B. : Krankheit, Mutterschaft, Arbeitsunfall, Wehrdienst, Berufsausbildung, nachweisliche Arbeitslosigkeit usw .
  ( 8)  Auszufüllen, wenn die Bescheinigung für einen italienischen Träger bestimmt ist.
  (9)   Auszufüllen, wenn die Bescheinigung für einen französischen oder italienischen Träger bestimmt ist.
( 10 )  Auszufüllen, wenn die Bescheinigung für einen luxemburgischen Träger bestimmt ist.
( 11 )  Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen französischen oder luxemburgischen Träger bestimmt ist.
( 12 )  Nach Möglichkeit auszufüllen, wenn der Vordruck für einen deutschen, französischen oder niederländischen Träger bestimmt ist.
( 13 )  z.B. : Ablauf des Arbeitsvertrags, Kündigung, Entlassung, fristlose Entlassung wegen
( 14 )  Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen belgischen, dänischen , französischen, italienischen oder niederländischen Träger
        bestimmt ist.
( is ) Auszufüllen, wenn die Bescheinigung für einen belgischen, dänischen, italienischen oder niederländischen Träger bestimmt ist.
( 16) Auszufüllen, wenn die Bescheinigung für einen deutschen, französischen oder italienischen Träger bestimmt ist; ist sie für einen ita­
        lienischen Träger bestimmt, sind alle Zeiten des Bezugs von Arbeitslosengeld im letzten Jahr vor Ausstellung dieser Bescheinigung
        anzugeben .
( 17) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land.
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitte „ Hinweise auf der Rückseite beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                      E 302                (1 )
                   BESCHEINIGUNG ÜBER DIE FAMILIENANGEHÖRIGEN , DIE FÜR DIE
                        BERECHNUNG DER LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                        BERÜCKSICHTIGT WERDEN KÖNNEN
                                                     VO 1408 / 71 : Art. 68.2
                                                       VO 574 / 72: Art 82
Von dem von der zuständigen Behörde bezeichneten Träger des Wohnlandes der Familienangehörigen auszustellen.
   1       Arbeitsloser
   1.1     Familienname                    Vornamen                                                  Mädchenname
   1.2     Geburtsdatum                    Geburtsort                                                Staatsangehörigkeit
   2       Familienangehörige
                                                                                        Verwandt­
     Lfd .          Familien­
                                             Vornamen             Geburtsdatum            schafts-               Wohnort
      Nr.             name
                                                                                         verhältnis
       1
       2
       3
       4
       5
       6
       7
       8
 ■         Gegebenenfalls Einkommen der Familienangehörigen (Art und monatlicher Betrag einschließlich sozialer
    3 I     Leistungen) ( 2)
   Lfd . Nr.                 Familien­
                                                                     Art                                   Höhe
      ( 3)                angehöriger
   4        Bis zum Eintritt der Arbeitslosigkeit ist der Arbeitslose für den Unterhalt der Angehörigen unter lfd . Nr.
                                        aufgekommen ( 2 ).
                                                                                                                                ©
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    4.1      Der Angehörige unter lfd . Nr.
                                                ist wegen körperlicher oder geistiger Gebrechen nicht in der Lage, seinen
            Lebensunterhalt aus eigenen Kräften zu beschaffen (4).
   4.2       Den Familienzuschlag für die Angehörigen unter lfd . Nr.
            hat eine andere Person zu ihrem Arbeitslosengeld erhalten , und zwar für die Zeit
            vom                                                  bis
   4.3      Angaben , die nur der deutsche Träger und der Träger des Vereinigten Königreichs benötigen : Der genannte
            Arbeitslose lebt mit seinem Ehegatten — abgesehen von der Zeit der Beschäftigung
            (5) Q in Deutschland                                Q im Vereinigten Königreich —
            (5)        im gleichen Haushalt                     Q nicht im gleichen Haushalt.
   4.4      Diese Bescheinigung gilt 12 Monate vom Tag ihrer Ausstellung an .
m   5       Ausstellende Dienststelle
   5.1      Bezeichnung :
   5.2     Anschrift (6 ) :
   5.3      Dienstsiegel
                                                                                  5.4    Datum :
                                                                                  5.5    Unterschrift
    6       Erklärung des Arbeitslosen ( 7 )
   6.1      Der in Feld 1 genannte Arbeitslose erklärt hiermit, daß seine in Feld 2 unter den lfd . Nrn .
                                           aufgeführten Familienangehörigen bei der Berechnung des Arbeitslosengeldes
            (5 ) Q berücksichtigt werden                             Q nicht berücksichtigt werden,
            das nach den Rechtsvorschriften des Vereinigten Königreichs einer anderen Person zusteht.
                                                                                  6.2     Datum :
                                                                                  6.3     Unterschrift des Arbeitslosen :
                                                               HINWEISE
                                          Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                          ANMERKUNGEN :
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
      Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2) Nicht auszufüllen , wenn der Vordruck für eine Dienststelle in Deutschland bestimmt ist .
( 3 ) Die in Betracht kommenden Familienangehörigen nach der lfd . Nr. in Feld 2 aufführen .
(4) Nur auszufüllen , wenn der Vordruck für eine Dienststelle in Belgien oder Frankreich oder im Vereinigten Königreich bestimmt ist .
( 5 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 6 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 7 ) Vom Arbeitslosen nur dann auszufüllen, wenn die Bescheinigung von einem Träger des Vereinigten Königreichs ausgestellt wird .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE         GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                            E 303/0                  (1 )
                       BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                    AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                              VO 1408/ 71 : Art. 69
                                                 VO 574/ 72: Art. 26.2; Art. 83.1,2,3; Art. 97
|1      Arbeitsloser                                                                        Versicherungs-Nr.:..
  1.1  Name                                Vornamen                                                          Mädchenname
  1.2  Geburtsdatum                         Geburtsort                                                       Staatsangehörigkeit
  2    Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art. 69.1 .b VO 1408/71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit.
  3    Der Arbeitslose kann ab                                                                Leistungen beziehen,
      wenn er sich bis zum                                                                    bei der Arbeitsvermittlung ( 2 ) des Landes der
      Arbeitssuche gemeldet hat.
  4   Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                   Tagen,
      jedoch nicht länger als bis zum
  4.1  Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
       ( 3 ) □ Montag          □ Dienstag         □ Mittwoch       □ Donnerstag       □ Freitag         □ Samstag          □ Sonntag .
  4.2  Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                 netto, davon Familienzuschläge :                                                            netto,
       und vom                                                             an :
                                 netto, davon Familienzuschläge :                                                            netto .
  5    Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist (Art . 83.1 .e und Art. 83.3 VO 574/72 ):
  5.1 — Aufnahme einer Vollbeschäftigung (4) oder selbständigen Tätigkeit ;
  5.2 — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
            der Tage einzustellen , für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht);
  5.3 — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung , der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
  5.4 — Ablehnung eines Angebotes zur Teilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung der Teilnahme ( 5 );
  5.5 — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle ;
  5.6 — Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 6 );
  5.7 — Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
  5.8 — Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfügung ;
  5.9 — Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen , für die Familien­
            zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
 6 | Träger, der den Vordruck ausfüllt
  6.1  Bezeichnung :
  6.2 Anschrift ( 7 ):
  6.3  Dienstsiegel
                                                                                6.4   Datum :
                                                                                6.5   Unterschrift
                                                                                                                                          ©
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Dor zuständige Träger des letzten Beschäftigungslandes füllt den vollständigen Vordruck-Satz E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3 und E 303 /4 aus soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303 /0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollständigen Satz E 303/1 bis E 303/5 aus oder übersendet ihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht.
                                                             Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen.
                               Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxem­
      burg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2 ) In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung (Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
( 3 ) Nichtzutreffendes streichen .
(4) Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung , die länger als fünf Tage dauert. Vollbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung , die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert.
( 5 ) Dieser Umstand hat keine Einstellung der Leistungszahlung zur Folge, wenn die Bescheinigung von einem dänischen Träger in Umlauf gesetzt wird .
( 6 ) Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität
C ) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land.
                                                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE           GEMEINSCHAFTEN                                                  Bitte „Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                                       I            j     |         1
                                                                                                             E 303/1                      (1 )
                         BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                    AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                               VO 1408/ 71 : Art. 69
                                                  VO 574/ 72 : Art. 26.2; Art. 83.1,2,3; Art. 97
Mitteilung des zuständigen Trägers an den am Ort der Arbeitssuche aushelfenden Träger der Arbeitslosenversicherung (Art.83.1 VO 574j72)
1 I        Arbeitsloser                                                                       Versicherungs-Nr.:
 1.1     Name                               Vornamen                                                          Mädchenname
 1.2     Geburtsdatum                       Geburtsort                                                        Staatsangehörigkeit
 2       Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art. 69.1 .b VO 1408/71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit.
 3        Der Arbeitslose kann ab                                                              Leistungen beziehen,
         wenn er sich bis zum                                                                  bei der Arbeitsvermittlung ( 2 ) des Landes der
         Arbeitssuche gemeldet hat.
  4     Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                  Tagen ,
         jedoch nicht länger als bis zum
 4.1      Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
        (3 ) □ Montag           □ Dienstag        □ Mittwoch         □ Donnerstag       □ Freitag         □ Samstag         □ Sonntag .
  4.2     Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                  netto, davon Familienzuschläge :                                                            netto,
          und vom                                                            an :
                                  netto, davon Familienzuschläge :                                                              netto .
  5       Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist (Art. 83.1 .e und Art. 83.3 VO 574/72):
  5.1     — Aufnahme einer Vollbeschäftigung ( 4) oder selbständigen Tätigkeit;
  5.2     — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
             der Tage einzustellen , für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht);
  5.3     — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung , der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
  5.4     — Ablehnung eines Angebotes zur Teilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung der Teilnahme ( 5 );
  5.5     — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle ;
  5.6     — Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 6 );
  5.7     — Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
  5.8     — Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfügung ;
  5.9     — Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen, für die Familien­
              zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
  6        Trager, der den Vordruck ausfüllt
  6.1     Bezeichnung :
  6.2     Anschrift ( 7 ):
  6.3     Dienstsiegel
                                                                                  6.4    Datum :
                                                                                  6.5    Unterschrift
                                                                                                                                               ©
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Der zuständige Träger des letzten Beschäftigungslandes füllt den vollständigen Vordruck-Satz E 303/0, E 303/1 , E 303/2 , E 303/3 und E 303/4 aus, soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303/0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollständigen Satz E 303/1 bis E 303/5 aus oder übersendet ihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht.
                                                           Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen.
                              Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
                                                                           ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ; I = Italien; L = Luxem­
      burg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2) In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung (Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
(3 ) Nichtzutreffendes streichen .
(4) Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung, die länger als fünf Tage dauert. Vollbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung, die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert.
( B) Dieser Umstand hat keine Einstellung der Leistungszahlung zur Folge, wenn die Bescheinigung von einem dänischen Träger in Umlauf gesetzt wird.
( 6) Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität.
(7) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land.
                                                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE          GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitte „ Hinwaise" auf der Rückseite beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                             E 303/2                  n
                       BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                     AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                               VO 1408/ 71 : Art. 69
                                                  VO 574172 : Art. 26.2; Art. 83. 1,2,3; Art. 97
Rückmeldung des im Land der Arbeitssuche aushelfenden Trägers der Arbeitslosenversicherung an den zuständigen Träger (Art. 83.3
VO 574/ 72)
 1 I     Arbeitsloser                                                                         Versicherungs-Nr.:
 1.1   Name                                 Vornamen                                                          Mädchenname
 1.2   Geburtsdatum                         Geburtsort                                                        Staatsangehörigkeit
 2     Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art. 69.1 .b VO 1408/71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit.
 3     Der Arbeitslose kann ab                                                                  Leistungen beziehen,
       wenn er sich bis zum                                                                    bei der Arbeitsvermittlung ( 2 ) des Landes der
      Arbeitssuche gemeldet hat.
 4     Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                    Tagen ,
      jedoch nicht länger als bis zum
 4.1   Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
       ( 3 ) □ Montag            □ Dienstag        □ Mittwoch        □ Donnerstag       □ Freitag         □ Samstag          □ Sonntag .
 4.2   Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                  netto, davon Familienzuschläge :                                                            netto ,
       und vom                                                               an :
                                   netto, davon Familienzuschläge :                                                            netto.
 5     Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist (Art. 83.1 .e und Art. 83.3 VO 574/72):
 5.1   — Aufnahme einer Vollbeschäftigung (4 ) oder selbständigen Tätigkeit ;
 5.2   — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
            der Tage einzustellen , für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht);
 5.3   — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung, der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
 5.4   — Ablehnung eines Angebotes zur Teilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung derTeilnahme ( 5 );
 5.5   — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle;
 5.6   —     Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 6 ) ;
 5.7   —     Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
 5.8   —     Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfügung ;
 5.9   —     Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen, für die Familien­
             zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
 6       An den zuständigen Träger
 6.1   Bezeichnung :
 6.2   Anschrift ( 7 ):
 Vom Träger des Landes der Arbeitssuche auszufüllen.
 1     Der Arbeitslose
 7.1   hat sich am
                                   als Arbeitssuchender gemeldet ;
 7.2   bezieht seit
                                  Arbeitslosengeld .
 8 I     Aushelfender Träger der Arbeitslosenversicherung im Land der Arbeitssuche
 8.1   Bezeichnung :
 8.2   Anschrift ( 7 ):
 8.3   Dienstsiegel
                                                                                  8.4   Datum :
                                                                                  8.5   Unterschrift
                                                                                                                                           0
 ---pagebreak---                                                                                 HINWEISE
Der zuständige Träger des letzten Beschäftigungslandes füllt den vollständigen Vordruck-Satz E 303 /0, E 303 / 1 , E 303 /2 , E 303 /3 und E 303 /4 aus, soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303 /0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollständigen Satz E 303/ 1 bis E 303 / 5 aus oder übersendet ihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht.
                                                              Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                             ANMERKUNGEN
(') Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxem­
      burg ; N = Niederlande; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2 ) In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung (Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
(3) Nichtzutreffendes streichen .
(4) Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung, die länger als fünf Tage dauert. Vollbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung, die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert.
( 5 ) Dieser Umstand hat keine Einstellung der Leistungszahlung zur Folge, wenn die Bescheinigung von einem dänischen Träger in Umlauf gesetzt wird .
( 6) Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität.
( 7 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE           GEMEINSCHAFTEN                                                  Bitte „ Hinweise   auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                                         I            i     ]    j
                                                                                                               E 303/3                 (1 )
                          BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                     AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                               VO 1408/ 71 : Art. 69
                                                  VO 574/ 72 : Art. 26.2; Art. 83.1,2,3; Art. 97
Mitteilung des aushelfenden Trägers der Arbeitslosenversicherung an den aushelfenden Träger der Krankenversicherung (Art. 26.2
VO 574/ 72).
ΓΠ         Arbeitsloser                                                                        Versicherungs-Nr.:
 1.1     Name                                Vornamen                                                           Mädchenname
  1.2    Geburtsdatum                        Geburtsort                                                         Staatsangehörigkeit
 2       Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art. 69.1 .b VO 1408/71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit.
 3       Der Arbeitslose kann ab                                                                Leistungen beziehen ,
         wenn er sich bis zum                                                                   bei der Arbeitsvermittlung ( 2 ) des Landes der
         Arbeitssuche gemeldet hat.
 4       Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                   Tagen ,
        jedoch nicht länger als bis zum
 4.1     Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
         ( 3 ) □ Montag          □ Dienstag          □ Mittwoch        □ Donnerstag       □ Freitag         □ Samstag         □ Sonntag .
 4.2     Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                   netto, davon Familienzuschläge :                                                         netto,
         und vom                                                            an :
                                   netto, davon Familienzuschläge :                                                         netto .
  5      Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist (Art. 83.1 .e und Art. 83.3 VO 574/72):
  5.1    — Aufnahme einer Vollbeschäftigung ( 4) oder selbständigen Tätigkeit ;
  5.2   — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
              der Tage einzustellen , für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht);
 5.3    — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung, der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
  5.4   — Ablehnung eines AngeboteszurTeilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung derTeilnahme ( 5 );
  5.5    — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle ;
  5.6    — Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 6 );
  5.7    — Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
 5.8    — Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfügung ;
  5.9   — Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen , für die Familien­
              zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
  6        Zustandiger Trager der Arbeitslosenversicherung
 6.1     Bezeichnung :
 6.2    Anschrift ( 7 ) :
Vom Träger des Landes der Arbeitssuche auszufüllen und dem Vordruck E 11 9 beizufügen.
 1       Der Arbeitslose
 7.1    hat sich am
                                   als Arbeitssuchender gemeldet
 7.2    und bezieht seit
                                   Arbeitslosengeld .
 8        Aushelfender Träger der Arbeitslosenversicherung im Land der Arbeitssuche
 8.1    Bezeichnung :
 8.2    Anschrift ( 6 ) :
 8.3    Dienstsiegel
                                                                                 8.4    Datum :
                                                                                 8.5    Unterschrift
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                 HINWEISE
 Der zuständige Träger des letzten Beschäftigungslandes füllt den vollständigen Vordruck-Satz E 303 /0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3 und E 303 /4 aus, soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303 /0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollständigen Satz E 303 / 1 bis E 303 /5 aus oder übersendet ihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht.
                                                              Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                             ANMERKUNGEN
 (') Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ; l = Italien ; L = Luxem­
      burg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2 ) In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung (Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
( 3 ) Nichtzutreffendes streichen .
( 4) Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung , die länger als fünf Tage dauert. Vollbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung, die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert.
( 5 ) Dieser Umstand hat keine Einstellung der Leistungszahlung zur Folge, wenn die Bescheinigung von einem dänischen Träger in Umlauf gesetzt wird .
( 6 ) Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität.
( 7 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE           GEMEINSCHAFTEN                                                     Bitte „ Hinwaise    auf der Rückseite beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                                   E 303/4                (1 )
                         BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                       AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                                VO 1408171 : Art. 69
                                                     VO 574/ 72 : Art. 26.2; Art. 83. 1.2,3; Art. 97
Erstattungsabrechnung des aushelfenden an den zuständigen Träger der Arbeitslosenversicherung (Art. 97 VO 574/ 72).
π          Arbeitsloser                                                                         Versichert! ngs - Nr. :
  1.1    Name                                  Vornamen                                                             Mädchenname
  1.2    Geburtsdatum                          Geburtsort                                                          Staatsangehörigkeit
  2      Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art. 69.1 . bVO 1408/71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit .
  3      Der Arbeitslose kann ab                                                                  Leistungen beziehen ,
         wenn er sich bis zum                                                                     bei der Arbeitsvermittlung ( 2 ) des Landes der
         Arbeitssuche gemeldet hat.
  4      Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                       Tagen ,
        jedoch nicht länger als bis zum
  4.1    Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
         ( 3 ) □ Montag           □ Dienstag          □ Mittwoch       □ Donnerstag        □ Freitag           □ Samstag        □ Sonntag .
  4.2    Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                    netto, davon Familienzuschläge :                                                            netto,
         und vom                                                             an :
                                    netto, davon Familienzuschläge :                                                            netto .
   5      Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist (Art. 83.1 .e und Art. 83.3 VO 574/72):
  5.1    — Aufnahme einer Vollbeschäftigung (4) oder selbständigen Tätigkeit ;
  5.2    — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
               der Tage einzustellen , für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht );
  5.3    — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung, der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
  5.4    — Ablehnung eines Angebotes zurTeilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung derTeilnahme ( 5) ;
  5.5    — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle ;
  5.6    — Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 6 );
  5.7    — Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
  5.8    — Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfügung ;
  5.9    — Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen , für die Familien­
               zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
  6         An den zuständigen Träger
  6.1    Bezeichnung :
  6.2    Anschrift ( 7 ):
Vom Träger des Landes der Arbeitssuche auszufüllen.
  7      Auf Grund der vorstehenden Bescheinigung sind folgende Beträge gezahlt worden :
                 vom            bis                  Betrag                   Grund der Unterbrechung oder Einstellung
  8         Aushelfender Trager der Arbeitslosenversicherung im Land der Arbeitssuche
  8.1     Bezeichnung :
  8.2    Anschrift ( 7 ) :
  8.3    Dienstsiegel
                                                                                   8.4     Datum :
                                                                                   8.5     Unterschrift
                                                                                                                                               ©
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 Der zuständige Träger des letzten Beschaftigungslandes füllt de-« vollständigen Vordruck-Satz t 303 /0, E 303/ 1 , E 303/2 , E 303/3 und E 303 /4 aus, soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303 /0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollstädigen Satz E 303 / 1 bis E 303 /5 aus oder übersendet ihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht.
                                                             Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                              Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                            ANMERKUNGEN
(') Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxem­
      burg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2) In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung (Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
( 3 ) Nichtzutreffendes streichen .
(4) Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung, die länger als fünf Tage dauert. Vollbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung , die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert.
( s ) Dieser Umstand hat keine Einstellung der Leistungszahlung zur Folge, wenn die Bescheinigung von einem dänischen Träger in Umlauf gesetzt wird .
(") Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität.
( 7 ) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land.
                                                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE              GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                                                        E 303/5
                                                    Merkblatt fur den Arbeitslosen ,
                                              der in einem anderen Lande Arbeit sucht
Sie wollen in einen anderen Mitgliedstaat reisen , um dort Arbeit zu suchen .
Vor Ihrer Abreise
sollten Sie sicherstellen , daß Sie und Ihre Familienangehörigen auch während Ihrer Arbeitssuche nötigenfalls Leistun­
gen aus der Krankenversicherung erhalten .
Suchen Sie bitte zu diesem Zweck die Krankenkasse auf, bei der Sie versichert sind oder zuletzt versichert waren . Bei
Vorlage der Bescheinigung E 303, die Sie vom Arbeitsamt erhalten haben , stellt Ihnen die Krankenkasse eine Beschei­
nigung mit der Bezeichnung „E 119" aus. Diese Bescheinigung legen Sie bitte im Krankheitsfall der Krankenkasse
im Lande Ihrer Arbeitssuche vor.
Nach Ihrer Ankunft
am Ort der Arbeitssuche melden Sie sich bitte sofort bei der Arbeitsvermittlung ( in Italien und in den Niederlanden
zusätzlich bei der Dienststelle der Arbeitslosenversicherung ( 1 )) und geben dort alle in Ihrem Besitz befindlichen
Exemplare des Vordrucks E 303 ab.
Lesen Sie bitte im Vordruck E 303 nach, bis zu welchem Tag Sie sich melden müssen , wenn Sie auch für die Zeit
seit Ihrer Abmeldung Arbeitslosengeld haben möchten .
Wahrend Ihrer Arbeitssuche
unterliegen Sie denselben Kontrollen der Arbeitsvermittlung und der Arbeitslosenversicherung wie die anderen
Arbeitslosen dieses Ortes . Änderungen in den Verhältnissen , die für Ihren Anspruch auf Arbeitslosengeld bedeutsam
sein können , müssen Sie dort anzeigen, wo Sie Ihre Bescheinigung E 303 abgegeben haben ; dies gilt auch während
einer Arbeitsunfähigkeit .
Kann die Änderung zu einer Erhöhung des Anspruchs führen (z.B. Eheschließung oder Geburt eines Kindes), können
Sie die Anzeige zusammen mit geeigneten Beweismitteln auch unmittelbar an das Arbeitsamt richten , das Ihre Be­
scheinigung E 303 ausgestellt hat .
Suchen Sie länger als 3 Monate außerhalb Ihres letzten Beschäftigungslandes Arbeit, so erlöschen mit Ablauf dieser
Frist Ihre etwa noch bestehenden Ansprüche aus der Arbeitslosenversicherung Ihres letzten Beschäftigungslandes .
Das Arbeitsamt, das Ihre Bescheinigung E 303 ausgestellt hat, kann Ausnahmen zulassen .
( 1 ) Diese Dienststellen sind in :
      Belgien : die örtlichen Dienststellen des „ Office national de l'emploi " ( Staatliches Arbeitsamt);
      Dänemark : das zuständige „Arbejdsformidlingskontor" (Arbeitsamt);
      Deutschland : das „Arbeitsamt";
      Frankreich : die örtliche „Agence de I'emploi " ( Arbeitsamt);
      Irland : das nächstgelegene „ Local Office of the Department of Social Welfare" ( Örtliche Dienststelle des Ministeriums für Sozialfürsorge);
      Italien : das „ Ufficio provinciale del Lavoro"und die INPS-Provinzialgeschäftsstelle ;
      Luxemburg : das „ Office national du travail " ( Staatliches Arbeitsamt);
      den Niederlanden : das „ Gewestelijk Arbeidsbureau " ( Bezirksarbeitsamt) und die „ Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging " ( Neue All­
      gemeine Berufsgenossenschaft);
      Vereinigtes Königreich : das zuständige örtliche „ Employment Exchange" ( Arbeitsamt).
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE     GEMEINSCHAFTEN                                               Bitte „ Hinweise" auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                 E 401                (1 )
     FAMILIENSTANDSBESCHEINIGUNG FÜR DIE GEWAHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN
                                                 ( KINDERGELD)
                                         I/O 1408171 : Art. 73.1 ; Art. 74.1
                                           I/O 574172: Art. 86.2; Art. 88
Dieser Vordruck ist einem an den für Kindergeld zuständigen Träger zu richtenden Antrag beizufügen.
fl [ Arbeitnehmer
  1.1   Name                         Vornamen                                                   Madchenname
  1 .2  Geburtsort                    Geburtsdatum                       Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  1.3   Personenstand :        ( 2) Q ledig             [J verheiratet                  Q] verwitwet
                               (2) O geschieden         Q dauernd getrennt lebend
  1A   Anschrift ( 3 ) :
  2 | Ehegatte
  2.1   Name                         Vornamen                                                   Mädchenname
  2.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                     Geschlecht              Staatsangehörigkeit
  2.3   Beruf :
 2.4   Anschrift (3):
 3 I Familienangehörige außer Ehegatte
                                                            Verwandt­
                                              Geburts­
       Name                Vornamen                         schaftsver-             Wohnort                    Beruf
                                               datum
                                                            hältnis (4)
 1.
 2.
 3.
 4.
 5.
 6
 7
 8
 9
10.
 3.1   Bemerkungen :
                                                                                                                           ©
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                   I                                                                              !
4 I Angaben, die nur für die dänischen Träger zu machen sind
4.1      Die väterliche Gewalt ausübende Person :
4.2      Der Unterhalt der Kinder             (2) [J wird             \_j wird nicht
         aus Mitteln der öffentlichen Hand bestritten .
4.3      Die Mutter der Kinder                (2) Q ist verstorben Q ist nicht verstorben .
         Wenn ja, Todestag :
4.4      Die Mutter oder der Vater der Kinder           (2) Q] bezieht         Q bezieht keine
         Alters - bzw. Invaliditätsrente .
         Angaben, die nur für die Träger des Vereinigten Königreichs zu machen sind, falls der Arbeitnehmer
         weder der Vater noch die Mutter der Kinder ist
    Lfd . Nr.                                                  Lfd . Nr.
                                   Geburtsort                                             Geburtsort
     Feld 3                                                    Feld 3
          Bescheinigung des Einwohnermeldeamts oder einer anderen für Personenstandsangelegenheiten
         zuständigen Behörde oder Dienststelle ( 5 )
 Die Richtigkeit der obigen Angaben wird auf Grund der hier vorliegenden amtlichen Unterlagen bestätigt.
 6.1      Bezeichnung und Anschrift der Dienststelle (3):
 6.2      Stempel
                                                                       6.3   Datum :
                                                                       6.4   Unterschrift
 7        Für die Gewährung von Familienleistungen ( Kindergeld ) zuständiger Träger
 7.1      Bezeichnung :
 7.2     Anschrift (3) :
 7.3      Geschäftszeichen ( Kindergeldnummer):
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 401
                                                                  HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                       weggelassen werden darf.
                  Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
                                                              ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
     Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(3)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4) Das Verwandtschaftsverhältnis jedes Familienangehörigen zum Arbeitnehmer ist mit folgenden Buchstaben zu kennzeichnen :
     A = eheliches Kind
     B = für ehelich erklärtes Kind
     C = an Kindesstatt angenommenes Kind
     D = nichteheliches Kind ( Falls die Bescheinigung für einen männlichen Arbeitnehmer ausgefüllt wird, sind nichteheliche Kinder nur
           dann zu erwähnen , wenn die Vaterschaft oder die Unterhaltspflicht des Betreffenden amtlich festgestellt wurde ).
     E = Stiefkind, das im Haushalt des Arbeitnehmers lebt
     F = Enkel , Brüder und Schwestern, die der Arbeitnehmer in seinen Haushalt aufgenommen hat
     G = Sonstige Kinder, die dauernd wie eigene Kinder im Haushalt des Arbeitnehmers leben ( Pflegekinder).
          Andere Verwandtschaftsverhältnisse (z.B. Großvater) sind voll auszuschreiben .
          Ist ein Kind verheiratet, so ist dies hinter 3.1 „ Bemerkungen " anzugeben .
( 5) In Frankreich , der Bürgermeister oder die „ Caisse d'allocations familiales" ( Kindergeldkasse);
     in Irland, das „ Department of Social Weifare" ( Ministerium für Sozialordnung ) in Dublin ;
     im Vereinigten Königreich, das „ Department of Health and Social Security - Overseas Group" ( Ministerium für Gesundheit und
     Soziale Sicherheit - Abt. Übersee) in Newcastle-upon-Tyne bzw. das „ Ministry of Health and Social Services - Overseas Branch "
     ( Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste - Abt. Übersee) in Belfast.
                                                                                                                                    (D
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                               Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                   E 402                (1 )
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE               FORTSETZUNG          DER SCHUL- ODER HOCHSCHULAUSBILDUNG
                FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN ( KINDERGELD)
                                         I/O 1408/ 71 . Art. 73.1 ; Art. 74.1
                                            I/O 574 /72: Art. 86; Art. 88
A. Bescheinigungsersuchen
Von dem für die Gewährung der Familienzulagen (Kindergeld) zuständigen Träger auszufüllen. Ist der Vordruck
für einen belgischen Träger bestimmt, ist Vordruck „E 402 Anlage " beizufügen.
        Arbeitnehmer, der das Kindergeld beantragt, bzw. Person, die es aus sonstigen Gründen beansprucht
  1
  1.1   Name                          Vornamen                                                  Mädchenname
  1.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                      Geschlecht              Staatsangehörigkeit
  1.3   Anschrift ( 2 ):
m 2     Schüler bzw. Studierender
  2.1   Name                          Vornamen                                                  Mädchenname
  2.2   Geburtsort                            Geburtsdatum                               Geschlecht
  2.3   Anschrift ( 2 ):
  3     Für die Kindergeldgewahrung zustandiger Träger
  3.1    Bezeichnung :
  3.2   Anschrift ( 2 ):
  3.3   Geschäftszeichen ( Kindergeldnummer):
  3.4   Stempel
                                                                        3.5     Datum :
                                                                        3.6      Unterschrift
                                                                                                                             ©
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B. Bescheinigung
Von der Schule, Hochschule oder Universität auszufüllen und dem in Feld 3 genannten Träger zu übersenden.
  4
  4.1       Der in Feld 2 Genannte besucht die hiesige Schule
           seit dem
  4.2      Die Schulausbildung dauert voraussichtlich bis
  4.3      Zahl der wöchentlichen Unterrichtsstunden :
           Diese Stunden verteilen sich auf                                                Halbtage .
  4.4      Art der Schule ( 3 ):
  4.5      Der in Feld 2 Genannte ist an der in Feld 5 bezeichneten
           (4) Q] Hochschule                                            Q Universität immatrikuliert
           seit
  4.6       Die Ausbildung dauert voraussichtlich
           bis
   5        Schule — Hochschule — Universität
   5.1      Bezeichnung :
   5.2     Anschrift ( 2 ):
   5.3      Stempel
                                                                                        5.4     Datum :
                                                                                        5.5     Unterschrift
                                                                    HINWEISE
                                               Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                                ANMERKUNGEN
(1 )   Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „ A" des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
       reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)    Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3)   Anzugeben ist, ob es sich um eine öffentliche oder private oder staatlich beaufsichtigte Schule handelt. Nur auszufüllen, wenn der in
       Feld 3 bezeichnete Träger ein Träger des Vereinigten Königreichs ist.
(4)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                                                                          CD
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                                                                                  E 402 Anlage
Auszufüllen, wenn das Kindergeld bei einem belgischen Träger beantragt wird.
 1     Angaben zum Unterricht in der Lehranstalt (außer Hochschulen und Universitäten)
 1.1   Auf wie viele Halbtage und wie viele Wochenstunden ist der Unterricht verteilt ?
               Wochen - Halbtage                                      Wochen-Stunden
 1.2   Der Unterricht    (4) Q findet                             Q findet nicht vor 18 Uhr statt.
 1.3   Der Schüler        (4) Q nimmt                             Q nimmt nicht regelmäßig am Unterricht teil.
       Wenn nicht, Zahl der Abwesenheitstage und Gründe dafür angeben :
 1.4    Der oben unter 1 erwähnte Unterricht
       a) (4) O umfa&t                            EU umfaßt keine
            Praktikantenstunden, die für den Erwerb eines amtlichen Diploms erforderlich sind .
        b) (4) dl umfaßt                          Q umfaßt keine
            Stunden für praktische Übungen in der Anstalt.
        c) (4) Q umfaßt                           Q umfaßt keine
            wöchentliche Überstunden in der Lehranstalt.
            Wenn ja, Zahl der wöchentlichen Stunden angeben :
 1.5    Art des Unterrichts :
        (4) Q Allgemeinbildung                    Q Fachunterricht                    Q] Kunstunterricht
        (4) Q Der Hochschul - und Universitätsausbildung gleichgestellt.
 1 .6   Der Lehrplan
        (4) Q ist                                      ist nicht staatlich anerkannt.
        (4) rn entspricht einem                    Q entspricht keinem staatlich anerkannten Lehrplan.
 1.7    Ferienzeiten :
        — Weihnachtsferien :    vom                               bis
        — Osterferien :         vom                               bis
        — Sommerferien :        vom                               bis
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                                                                       E 402 Anlage
2   Ausbildung an der Hochschule oder Universität
2-1 (4) Q] Es ist ein           [j Es ist kein Vollzeitstudium.
2.2 Die Lehrgänge           (4) Q schließen             Q schließen nicht
    mit dem Erwerb eines akademischen Grades oder Diploms ab.
2.3 Der Studierende         (4) [H bereitet eine        Fl bereitet keine Abschlußarbeit vor.
    Wenn ja,
    — seit wann ?
    — Wann muß er seine Arbeit abgeben ?
2.4 Ferienzeiten :
    — Weihnachtsferien :  vom                              bis
    — Osterferien :       vom                              bis
    — Sommerferien :      vom                              bis
3   Schule, Hochschule oder Universität
3.1 Bezeichnung :
3.2 Anschrift (2 ):
3.3 Stempel
                                                              3.4  Datum :
                                                              3.5  Unterschrift
                                   HINWEISE UND ANMERKUNGEN
                                          siehe E 402 Seite 2
                                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitte „ Hinwaise auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                E 403                (1 )
      BESCHEINIGUNG DER BETRIEBLICHEN AUSBILDUNG FÜR DIE GEWÄHRUNG VON
                                 FAMILIENLEISTUNGEN ( KINDERGELD)
                                        VO 1408 / 71 : Art. 73.1 ; Art. 74.1
                                          VO 574 / 72: Art. 86; Art. 88
A. Bescheinigungsersuchen
Von dem für die Gewährung von Kindergeld zuständigen Träger auszufüllen.
 1     Arbeitnehmer, der das Kindergeld beantragt, oder Person , die es aus sonstigen Gründen beansprucht
 1.1   Name                          Vornamen                                                 Mädchenname
 1.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                      Geschlecht             Staatsangehörigkeit
 1.3   Anschrift ( 2 ):
 2     Auszubildender
 2.1   Name                          Vornamen                                                 Mädchenname
 2.2   Geburtsort                           Geburtsdatum                                Geschlecht
 2.3   Anschrift ( 2 ) :
 3     Für Kindergeldgewährung zuständiger Träger
 3.1   Bezeichnung :
 3.2   Anschrift ( 2 ):
 3.3   Stempel
                                                                      3.4     Datum :
                                                                      3.5     Unterschrift
                                                                                                                          ©
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B. Bescheinigung
Vom Lehrherrn auszufüllen und an die mit der Überwachung der Ausbildung beauftragte Stelle weiterzuleiten, von
der sie dem in Feld 3 genannten Träger zu übersenden ist.
 4      Angaben zur Ausbildung
 4.1     Der in Feld 2 genannte Auszubildende trat/tritt
         am
        seine Ausbildung zum                                                                    an .
 4.2     Die Ausbildung dauert voraussichtlich bis
 4.3     Der Auszubildende
         (3) Q erhält
             ( 3) [H als Ausbildungsvergütung oder Lohn
                         (3 ) Q wöchentlich                  Q monatlich :
             ( 3)       sonstige Vergünstigungen ( 4)
                        (3) Q] Unterkunft            Q volle Beköstigung                 Q Teilbeköstigung
                        (3) Q] Trinkgelder           Q      Mahlzeiten am Tag            Q andere ( 5)
         vom                                 bis                            im Wert von :
         (3) Q] erhält keine
             ( 3) Q Ausbildungsvergütung oder Lohn                        sonstige Vergünstigungen.
 4.4     Ausbildungsstätte :
 4.5     Name der beim Lehrherrn mit der Ausbildung beauftragten Person :
 4.6     Anschrift ( 2 ):
 4.7     Stempel
                                                                      4.8   Datum :
                                                                      4.9   Unterschrift
 5 I Sichtvermerk der mit der Überwachung der Ausbildung beauftragten Stelle (6)
 5.1     Bezeichnung :
 5.2    Anschrift ( 2 ):
 5.3     Stempel
                                                                      5.4   Datum :
                                                                      5.5   Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 403
                                                                   HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                         weggelassen werden darf.
                  Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                               ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „A des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
     reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(4)  Für die Träger des Vereinigten Königreichs sind die Beträge der sonstigen Vergünstigungen nachstehend im einzelnen anzugeben :
       Unterkunft :                                                          Andere Leistungen :
       Volle Beköstigung :
       Teilbeköstigung :
       Trinkgelder :
       Mahlzeiten :
(5)  Nähere Angaben über diese „ anderen " Vergünstigungen im nachstehenden Feld :
(6)  Dieses Feld ist auszufullen :
     in Irland, vom „ Department of Social Weifare" ( Ministerium für Sozialordnung ) in Dublin , wenn die „ Industrial Training Authority" ( Be­
     hörde für gewerbliche Ausbildung ) für die Überwachung der Ausbildung nicht zuständig ist;
     im Vereinigten Königreich , vom „ Department of Health an Social Security - Overseas Group" ( Ministerium für Gesundheit und Soziale
     Sicherheit - Abt. Übersee) in Newcastle-upon-Tyne bzw. vom „ Ministry of Health and Social Services - Overseas Branch" ( Ministe­
     rium für Gesundheit und Sozialdienste - Abt. Übersee) in Belfast.
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                            Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachtenl
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                          I          I  I      I
                                                                                                E 404                (1 )
ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG ZUR GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN ( KINDERGELD)
                                      VO 1408171 : Art. 73. 1 und 3; Art. 74. 1
                                           VO 574/72: Art. 86; Art. 88
A. Bescheinigungsersuchen
Von dem für die Gewährung der Familienleistungen (Kindergeld) zuständigen Träger auszufüllen.
 1 j Arbeitnehmer, der das Kindergeld beantragt, oder Person, die es aus sonstigen Gründen beansprucht
 1.1   Name                           Vornamen                                               Mädchenname
 1.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                   Geschlecht              Staatsangehörigkeit
 1.3   Anschrift (2 ):
 2     Person, über die die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist
 2.1   Name :                         Vornamen :                                              Mädchenname
 2.2   Geburtsort                            Geburtsdatum                             Geschlecht
 2.3   Anschrift ( 2 ):
 3 I Für die Gewährung der Familienleistungen (Kindergeld) zuständiger Träger
 3.1   Bezeichnung :
 3.2   Anschrift ( 2 ):
 3.3   Stempel
                                                                     3.4     Datum :
                                                                     3.5     Unterschrift
                                                                                                                          G>
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 404
B. Bescheinigung
Von dem von der Verbindungsstelle (3) des Wohnlandes des zu Untersuchenden bezeichneten Arzt auszufüllen und
an den in Feld 3 bezeichneten Träger weiterzuleiten.
   4
   4.1      a ) Die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des/der Untersuchten
                   (4) Q sind vermindert                      Q sind nicht vermindert.
                   Wenn ja, Grad der Minderung angeben :                                                            v.H.
            b) Der/ Die Untersuchte                           (4) Q ist imstande, seinen/ihren Lebensunterhalt zu verdienen
                                                              (4) Q ist seinen/ihren Lebensunterhalt wegen körperlicher oder
                                                                       geistiger Gebrechen außerstande zu verdienen.
          c) Die Untersuchte                                 (4) Q] ist              Q ist keine        Hausfrau
                   Wenn ja :                                 (4) Q sie ist           Q sie ist nicht imstande, ihren Haushalt zu führen.
            d ) Sonstige Bemerkungen :
            e) Gesundheitlicher Zustand des/der Untersuchten :
   4.2      Beginn des Gebrechens oder der Krankheit ( möglichst genaue Angaben ):
   4.3      Voraussichtliche Dauer :
   4.4      a ) Eine weitere Untersuchung                     ( 4) Q ist erforderlich        Q] ist nicht erforderlich .
            b) Wenn ja , zu welchem Zeitpunkt :
   5
   5.1      Name und Vorname des Arztes :
   5.2      Anschrift ( 2 ):
                                                                                          5.3    Datum :
                                                                                          5.4    Unterschrift
                                                                     HINWEISE
                                                Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
                                                                  ANMERKUNGEN
(1 )   Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „ A" des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
       reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
(2)    Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)    oder von dem Arzt der von der Verbindungsstelle bezeichneten Kasse .
( 4)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                                                                          ®
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                         Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                    E 405                (1 )
FAMILIENLEISTUNGEN ODER - BEIHILFEN IM FALLE AUFEINANDERFOLGENDER BESCHÄFTI­
GUNGEN IN MEHREREN MITGLIEDSTAATEN ZWISCHEN DEN IN DEN RECHTSVORSCHRIFTEN
                          DIESER STAATEN VORGESEHENEN FÄLLIGKEITSDATEN
                                              l/0 1408 / 71 : Art 12; Art. 72
                                           VO 574 /72 : Art. 10.2; Art. 85.2, 3
Diese Bescheinigung wird dem Arbeitnehmer auf Antrag ausgestellt. Ggf. wendet sich der zuständige Träger, um sie
zu erhalten, an den Träger, der für den Arbeitnehmer für die Ausstellung zuletzt zuständig war.
A. Von dem für den Arbeitnehmer für die Gewährung von Familienleistungen oder - beihilfen zuständigen Träger
      auszufüllen.
 ! 1     Arbeitnehmer
   1.1    Name                          Vornamen                                                  Mädchenname
   1.2    Geburtsort                    Geburtsdatum                      Geschlecht              Staatsangehörigkeit
   1.3    Personenstand :         ( 2) □ ledig                I I verheiratet                     I I verwitwet
                                  (2) O geschieden            I I getrennt lebend
   1.4   Anschrift ( 3 ):
|T]       Berechtigter Empfänger der Familienleistungen oder - beihilfen
   2.1    Name                          Vornamen                                                   Mädchenname
   2.2    Geburtsort                    Geburtsdatum                      Geschlecht              Staatsangehörigkeit
   2.3   Anschrift ( 3):
   3 J Für den Arbeitnehmer zuletzt zuständiger Träger
   3.1    Bezeichnung :
   3.2    Anschrift (3 ):
   4     Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
   4.1    Bezeichnung :
   4.2    Anschrift (3 ):
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 405
   5        Für den Arbeitnehmer jetzt zuständiger Träger
   5.1      Bezeichnung :
   5.2      Anschrift ( 3 ):
   5.3      Geschäftszeichen ( Kindergeldnummer):
   5.4      Stempel
                                                                                        5.5     Datum :
                                                                                        5.6     Unterschrift
 B.     Von dem für den Arbeitnehmer für die Gewährung von Familienleistungen oder -beihilfen zuletzt zuständigen
       Träger auszufüllen.
 PH
   6.1      Der in Feld 1 genannte Arbeitnehmer
   6.2      hat                              Arbeitstage, nämlich vom                                                  bis
   6.3      in (4)                                        zurückgelegt.
   6.4      (2) Q Er hat Anspruch                    Q Er hat keinen Anspruch auf Familienleistungen oder - beihilfen .
   6.5       Familienleistungen bzw. - beihilfen wurden gewährt
            vom                                       bis
   7        Für den Arbeitnehmer zuletzt zuständiger Träger
   7.1      Bezeichnung :
   7.2      Anschrift ( 3 ):
   7.3      Stempel
                                                                                       7.4     Datum :
                                                                                       7.5     Unterschrift
                                                                    HINWEISE
                                               Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                               ANMERKUNGEN
(1 )   Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „ A" des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frank­
       reich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(3)    Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(4)    Land, in dem diese Beschäftigung ausgeübt wurde.
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                              Bitte „ Hinweise' auf Seite 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                  E 406          F     0)
  ANTRAG AUF FAMILIENBEIHILFEN VON ARBEITNEHMERN , FÜR DIE DIE FRANZÖSISCHEN
RECHTSVORSCHRIFTEN GELTEN UND DEREN FAMILIEN IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSTAAT
                                          ALS FRANKREICH WOHNEN
                                       VO 1408 /71 : Art. 73.2; Art. 75.2.b; Art. 76
                                                    VO 574 / 72: 87.1
Dieser Antrag ist von dem Arbeitnehmer bei der französischen Kindergeldkasse, die für ihn auf Grund seiner Beschäfti­
gung zuständig ist, in zweifacher (wenn die Familienangehörigen in Italien ( 2 ) wohnen, in dreifacher) Ausfertigung
unmittelbar einzureichen.
 1 | Arbeitnehmer
 1.1    Name                            Vornamen                                                Mädchenname
 1.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                     Geschlecht             Staatsangehörigkeit
 1.3    Anschrift in Frankreich ( 3 ):
 1.4    Beruf ( 4):
 1.5    Tag der Ankunft in Frankreich :
 2 | Berechtigter Kindergeldempfänger
 Ich erkläre hiermit, daß die nachgenannte Person für den Unterhalt meiner Familienangehörigen sorgt, und bean­
 trage, ihr das Kindergeld auszuzahlen .
 2.1    Name                            Vornamen                                                Mädchenname
 2.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                     Geschlecht             Staatsangehörigkeit
 2.3    Verwandtschaftsverhältnis zum Arbeitnehmer :
 2.4    Bezeichnung im Falle einer juristischen Person :
 2.5    Anschrift ( 3 ):
                                                                        2.6    Datum :
                                                                        2.7    Unterschrift
 2.8    Bezeichnung und Anschrift des Trägers, der den Familienangehörigen das Kindergeld an ihrem Wohnort
        auszahlen muß ( 3):
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 406   F
m        Unterhaltsberechtigte Familienangehörige
3.1      Name                               3.2  Vornamen                                    3.3    Geburtsdatum
         1)
         2)
         3)
         4)
         5)
          6)
          7)
          8)
          9)
 3.4      Verwandtschaftsverhältnis          3.5  Wohnort               3.6    Bemerkungen
          1 ) (5)
          2)
          3)
          4)
          5)
          6)
          7)                   :                     :
           8)
           9)
 3.7       Ich versichere, daß kein Kindergeldanspruch auf Grund einer beruflichen Tätigkeit nach den Rechtsvor­
           schriften des Wohnlandes meiner Familienangehörigen besteht.
                                                                       3.8    Datum :
                                                                       3.9    Unterschrift
  4         ( 6) Ggf. Einkünfte der Familienangehörigen (Art und monatl . Betrag , einschl . Sozialleistungen )
    Lfd . Nr.                    Familien­
                                                               Art der Einkünfte                         Betrag
      (5)                      angehöriger
                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 406            F
   5
   5.1      Haben Sie während des Monats der Ankunft in Frankreich in einem anderen Mitgliedstaat eine entgeltliche
            Beschäftigung ausgeübt und ist noch kein Vordruck E 405 ausgestellt, so sind anzugeben :
   5.2      die Beschäftigungszeit :
   5.3      Bezeichnung und Anschrift ( 3 ) des für Sie zuständigen Kindergeldträgers :
   5.4      Kindergeldnummer bei diesem Träger :
                                                                                    5.5    Datum :
                                                                                    5.6    Unterschrift
   6        Bescheinigung des Arbeitgebers
   6.1      Name oder Firma :
   6.2      Wirtschaftszweig ( 7 ):
   6.3      Anschrift (3 ):
   6.4      Beschäftigungsbeginn :
   6.5      Der Arbeitnehmer (8) Q hat einen                    Q hat keinen Saisonarbeitervertrag .
   6.6      Wenn ja, Vertragsdauer angeben :
                                                                                    6.7    Datum :
                                                                                    6.8    Unterschrift
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                      weggelassen werden darf.
                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
Hinweis für den Versicherten
Arbeitnehmer, für die die französischen Rechtsvorschriften gelten, und Arbeitslose, die Leistungen wegen Arbeitslosigkeit zu Lasten Frank­
reichs beziehen, haben für ihre Familienangehörigen, die in einem anderen Mitgliedstaat als Frankreich leben, Anspruch auf Kindergeld nach
den Rechtsvorschriften des Wohnlandes ihrer Familienangehörigen. Das Kindergeld wird den Familienangehörigen von dem dafür zustän­
digen Träger ihres Wohnlandes gegen Vorlage einer vom französischen Kindergeldträger auszustellenden Bescheinigung E 407 gezahlt.
                                                            ANMERKUNGEN
(1 )   Kennbuchstabe des Landes, dessen Rechtsvorschriften für den Arbeitnehmer gelten : F = Frankreich .
(2)    Für italienische Träger ist eine Ausfertigung des Vordrucks E 406 dem Vordruck E 407 beizufügen .
(3)    Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4)   Für die italienischen Träger ist anzugeben, ob der Betreffende „Arbeiter" oder „Angestellter" ist.
(6)    Eintragung unter der gleichen laufenden Nummer wie oben .
(6)    Nur auszufüllen, wenn die Familienangehörigen in Italien wohnen .
(7)    Beschäftigte in Handel und Gewerbe und der freien Berufe ( leitende Angestellte, Angestellte, Arbeiter), Berufsjournalisten , bei Ver­
       sicherungsgesellschaften Beschäftigte, Beschäftigte der Kreditanstalten, in handwerklichen Berufen Beschäftigte, in der Landwirt­
       schaft Beschäftigte).
(8)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                                                                           CD
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE                GEMEINSCHAFTEN                                                                Bitte „ Hinweise      auf der Ruckseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                                                       I E 407 1 m (1 )
                                  Bescheinigung von Beschäftigungs - und Arbeitslosengeld-Zeiten in Frankreich
                      für die Gewährung von Kindergeld an die in einem anderen Staat als Frankreich lebenden
                                               Familienangehörigen des Arbeitnehmers oder Arbeitslosen
                                                   VO 1408/ 71 : Art. 73.2; Art. 74.2 — VO 574/ 72 : Art. 87.1 bis 5; Art. 89.1
Diese Bescheinigung ist dem Arbeitnehmer oder Arbeitslosen vom zuständigen französischen Kindergeldträger auszustellen oder von diesem ggf. dem Träger des Wohnorts
der Familienangehörigen zu übersenden. Der Arbeitnehmer oder Arbeitslose muß sie seinen Familienangehörigen zusenden, die sie ihrerseits der Kindergeldkasse für ihren
Wohnort vorzulegen haben. Wohnen die Familienangehörigen in Irland oder im Vereinigten Königreich, so ist diese Bescheinigung dem in diesen Ländern für den Wohnort
der Familienangehörigen zuständigen Träger unmittelbar einzusenden. Für ständig Beschäftigte gilt die Bescheinigung drei Monate, vorbehaltlich Widerruf; für Saison­
arbeiter gilt sie, vorbehaltlich Widerruf, für die Dauer des Arbeitsvertrags .
  1 I        ( 2 ) Q Arbeitnehmer         □ Saisonarbeiter                □ Arbeitsloser                                  Vers.-Nr.:
  1.1          Name                                           Vornamen                                                                Mädchenname
  1.2          Geburtsort                                     Geburtsdatum                            Geschlecht                      Staatsangehörigkeit
  1.3          Anschrift ( 3 ):
  2          Natürliche oder juristische Person , an die das Kindergeld gezahlt werden soll
  2.1          Name und Vornamen oder Bezeichnung                                                     Geschlecht                      Mädchenname
   2.2         Anschrift ( 3 ):
   3          Kindergeldkasse des Wohnorts der Familienangehörigen                                                           KG - Nr
   3.1          Bezeichnung :
   3.2         Anschrift ( 3 ):
   4 J        Anspruchsbestätigung
                Der in Feld 1 Genannte
   4.1          (2 ) □ hat in Frankreich die Beschäftigungsvoraussetzungen erfüllt, auf Grund deren er, vorbehaltlich Widerruf, Kindergeld erhalten kann für die Monate
   4.2          (2) n    hat in Frankreich eine Beschäftigung ausgeübt, auf Grund deren er, vorbehaltlich Widerruf, Anspruch auf                             ( Bruchteil)
                        des monatlichen Kindergeldes hat, das ihm für die Monate                                                        und
                        und in voller Höhe für die Monate                                                                               bis
                        einschließlich gezahlt werden kann .
   4-3          (2) □ ist Inhaber eines Saisonarbeitervertrages in Frankreich, der vom                                                  bis
                         gilt und auf Grund dessen er Kindergeld in voller Höhe für die Monate                                          bis
                         einschließlich und anteiliges Kindergeld für die Monate                                                        und
                         erhalten kann .
   4.4          (2 ) □   hat in der Zeit                                                       vom                                      bis
                         Arbeitslosengeld nach den französischen Rechtsvorschriften für                                  Tage erhalten .
   5          Zuständiger französischer Kindergeldträger
   5.1          Bezeichnung :
   5.2          Anschrift ( 3 ):
   5.3          Stempel
                                                                                                                    5.4  Datum :
                                                                                                                    5.5  Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                             HINWEISE
                                                          Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen.
                                 Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
let der Vordruck für einen italienischen Träger bestimmt, ist eine Ausfertigung des Vordrucks E 406 beizufügen .
                                                                           ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : F = Frankreich .
( 2 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(3) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land.
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                           Bitte „ Hinweise  auf der Rückseite beachten 1
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                               E 408                (1 )
                                          AUSKUNFTERSUCHEN
   .                                        VO 1408/71 : Art. 73.2
                          VO 574/72: Art. 87.1 ; Art. 87.7 zweiter Unterabsatz; Art. 89.2
Der Träger des Wohnorts der Familienangehörigen kann dieses Ersuchen jederzeit an den für den Arbeitnehmer
zuständigen französischen Träger richten.
A. Vom Träger des Wohnorts der Familienangehörigen auszufüllen .
  1 I   (2) Q Arbeitnehmer                      Q] Saisonarbeiter                     I j Arbeitsloser
  1.1   Name                         Vornamen                                                Mädchenname
  1.2   Geburtsort                   Geburtsdatum                   Geschlecht               Staatsangehörigkeit
  1.3   Anschrift ( 3 ):
 2 I    Arbeitgeber
 2.1    Name oder Firma :
 2.2   Anschrift ( 3 ):
 3 I    Berechtigter Kindergeldempfänger im Wohnland
 3.1    Name                         Vornamen                                                Geschlecht
 3.2   Anschrift ( 3 ):
 4     Gewünschte Auskunft ( 2 )
 4.1   Bescheinigung der Beschäftigungszeiten (Art. 87.1 VO 574/72)
       in der Zeit vom                                            bis
 4.2   Sonstige Auskünfte über den Anspruch des Arbeitnehmers auf Kindergeld (Art. 87.7 VO 574/72)
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                               E 408
m           Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
   5.1      Bezeichnung :
   5.2      Anschrift ( 3) :
   5.3      Stempel
                                                                                       5.4     Datum :
                                                                                       5.5     Unterschrift
B. Vom zustandigen franzosischen Trager auszufullen .
   6 | Auskunfterteilung
   6.1      (2) Q Antwort zu Nr. 4.1 s. beiliegenden Vordruck E 407
   6.2      (2) ["I Antwort zu Nr. 4.2 :
   6.3      Stempel
                                                                                       6.4     Datum :
                                                                                       6.5     Unterschrift
   7 | Zustandiger franzosischer Trager
   7.1      Bezeichnung :
   7.2      Anschrift ( 3 ):
   7.3      Stempel
                                                                                       7.3     Datum :
                                                                                       7.5     Unterschrift
                                                                   HINWEISE
                                         Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                               ANMERKUNGEN
(1 )   Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „A" des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ;
       Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .
( 2)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(3)    Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                           Bitte „ Hinwaise" auf der Ruckseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                    E 409          F     (1 )
    ÜBERPRÜFUNG DER ERKLÄRUNG, DASS IM WOHNLAND DER F AMI LIENANGEHÖRIGEN
                  KEIN KINDERGELDANSPRUCH AUF GRUND EINER BERUFLICHEN
                                               TÄTIGKEIT BESTEHT
                                                VO 1408 /71 : Art. 73.2
                                 I/O 574 /72 : Art. 87.1 ; Art. 87.7 dritter Unterabsatz
Dieser Vordruck ist von der französischen Kindergeldkasse zu verwenden, um gegebenenfalls die Richtigkeit der Er­
klärung des Familienvorstandes nachzuprüfen, daß im Wohnland seiner Familienangehörigen kein Kindergeldan­
spruch auf Grund einer beruflichen Tätigkeit besteht. Eine Ausführung des Vordrucks E 406 ist beizufügen.
A. Von dem für die Gewährung von Kindergeld zustandigen französischen Träger auszufüllen .
n       (2) Q] Arbeitnehmer                       I j Saisonarbeiter                     Q Arbeitsloser
  1.1   Name                           Vornamen                                                   Mädchenname
  1.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                      Geschlecht               Staatsangehörigkeit
  1.3   Anschrift in Frankreich ( 3 ):
  1.4   Bezug : E 406 vom
  2 | Ersuchen um :
  2.1   (2) Q Auskunft zu der Erklärung in Vordruck E 406 Ziffer 3.7 über die Person unter
                 Nr.
  2.2   (2) Q] Nachprüfung des Vordrucks E 406 vom
                 in Bezug auf
  3     Französische Kindergeldkasse
  3.1   Bezeichnung :
  3.2   Anschrift ( 3 ):
  3.3   Stempel
                                                                          3.4     Datum :
                                                                          3.5     Unterschrift
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                            409  F
B. Von der am Wohnort der Familienangehörigen zuständigen Kindergeldkasse auszufüllen .
   4        Auskunft ( 2 )
   4.1      (2) Q Es besteht ein Anspruch           Q Es besteht kein Anspruch
            auf Kindergeld auf Grund einer beruflichen Tätigkeit im Wohnland der Familienangehörigen .
   4.2      Folgende Familienangehörige sind anspruchsberechtigt :
    5       Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
    5.1      Bezeichnung :
    5.2     Anschrift ( 3 ):                                                 :
    5.3     Stempel
                                                                                  5.4    Datum :
                                                                                  5.5   Unterschrift
                                                            HINWEISE
                                      Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                   Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .
                                                        ANMERKUNGEN
 ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „A" des Vordrucks ausgefüllt wird : F = Frankreich .
 ( 2 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ( 3) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
                                                                                                                  CD
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                        Bitte „ Hinweise  auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                                 E 410           F    (1 )
             WIDERRUF DES ANSPRUCHS AUF FAMILIENBEIHILFEN ( KINDERGELD)
                                          VO 1408 /71 : Art. 73.2; Art. 74.2
                                         VO 574 / 72: Art. 87.3,7; Art. 98.2
Der für die Familienbeihilfen zuständige französische Träger füllt den Vordruck aus und übersendet ihn dem Träger
des Wohnorts der Familienangehörigen.
~ï j An die Kindergeldkasse
 1 1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift (2):
 1.3    Bezug : E 407 vom
 2      (3) Q] Arbeitnehmer                      I I Saisonarbeiter                    I I Arbeitsloser
 2.1    Name                           Vornamen                                                 Mädchenname
 2.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                    Geschlecht               Staatsangehörigkeit
 2.3    Anschrift in Frankreich (2):..
^1
 3.1    Der Obengenannte
 3.2    (3) \~\ hat die beschäftigungsmäßigen Voraussetzungen für den Bezug von Kindergeld
                 während des Monats                                         nicht erfüllt. (Art. 87.7 VO 574/72)
  3.3   (3) Q ist nicht mehr berufstätig seit dem                                                            (4)
 3-4    (3) Q hat seinen Saisonarbeitervertrag unterbrochen, und zwar
                 seit dem                                       (Art. 87.3 VO 574/72)
 3.5    (3) Q ist verzogen nach (5)
                 seit dem                                       (Art. 87.7 VO 574/72)
m 4     Zuständiger französischer Träger
 4.1    Bezeichnung :
 4.2    Anschrift ( 2):
 4.3    Stempel
                                                                       4.4      Datum :
                                                                       4.5      Unterschrift
                                                                                                                           CD
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                                                              HINWEISE
                                       Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                    Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
                                                          ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : F = Frankreich .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ( 4) Auszufüllen, wenn der Vordruck für einen Träger des Vereinigten Königreichs bestimmt ist.
( 5 ) Angabe des Landes .
                                                                                                                    $