CELEX: 62016CC0125
Language: da
Date: 2017-06-01
Title: Forslag til afgørelse fra generaladvokat P. Mengozzi fremsat den 1. juni 2017.

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT
P. MENGOZZI
fremsat den 1. juni 2017 (1)

Sag C-125/16

Malta Dental Technologists Association,

John Salomone Reynaud

mod

Superintendent tas-Saħħa Pubblika,

Kunsill tal-Professjonijiet Kumplimentari għall-Mediċina

(anmodning om præjudiciel afgørelse fremsat af Prim’Awla tal-Qorti Ċivili (domstol i civile sager (første afdeling), Malta))
»Præjudiciel forelæggelse – anerkendelse af erhvervsmæssige kvalifikationer – lovreguleret erhverv – klinisk tandtekniker – betingelser for udøvelse af erhvervsmæssig virksomhed – forpligtelse til at udøve sit erhverv under tilsyn af en tandlæge – etableringsfrihed – hindring – berettigelse – beskyttelse af den offentlige sundhed – proportionalitetsprincippet«

 Indledning

1.        Kliniske tandteknikere eller denturologer er eksperter i tandanordninger, herunder tilvirkning af tandproteser og kunstige tænder, og andre accessoriske tjenesteydelser, såsom reparationer, tilføjelser og ændringer af tandproteser. I de medlemsstater, der anerkender dette erhverv (2), udøver de kliniske tandteknikere deres erhverv selvstændigt og kan have direkte kontakt med patienterne.

2.        Mellem 2009 og 2012 indgav mindst tre kliniske tandteknikere en ansøgning om autorisation til at udøve deres erhverv i Malta. Disse ansøgninger blev afvist, idet Malta kun anerkender erhvervet som tandtekniker som et erhverv i tilknytning til lægegerningen (3) og ikke erhvervet som klinisk tandtekniker. De maltesiske myndigheder foreslog derfor de kliniske tandteknikere, at de lod sig registrere som tandteknikere. Når de var registreret som tandteknikere, skulle de derefter udøve deres erhverv på samme betingelser som tandteknikere, dvs. under tilsyn af en tandlæge, i overensstemmelse med national lovgivning. Eftersom de anser denne situation for at være i strid med medlemsstaternes forpligtelser i henhold til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2005/36/EF af 7. september 2005 om anerkendelse af erhvervsmæssige kvalifikationer (4) og med princippet om, at etableringsfrihed garanterer personer, der har opnået deres erhvervsmæssige kvalifikationer i en af Den Europæiske Unions medlemsstater, ret til at få adgang til og udøve deres erhverv i en anden medlemsstat med de samme rettigheder som nationale erhvervsudøvere, har sagsøgerne i hovedsagen, Malta Dental Technologists Association (den maltesiske forening af kliniske tandteknikere) og John Salomone Reynaud, der er klinisk tandtekniker, anlagt sag ved den forelæggende ret med påstand om, at de maltesiske myndigheder pålægges at registrere kliniske tandteknikere, der er anerkendt som sådanne i andre af Den Europæiske Unions medlemsstater, hvorved de får mulighed for at udøve deres erhverv i Malta uden tilsyn af en tandlæge.

3.        Henset til det ovenstående har Prim’Awla tal-Qorti Ċivili (domstol i civile sager (første afdeling), Malta) besluttet at udsætte sagen og med den forelæggelsesafgørelse, der blev indgivet til Domstolens Justitskontor den 29. februar 2016, forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
»1)      Er de maltesiske sundhedsmyndigheders forbud mod eller afslag på at tildele anerkendelse af erhvervet som klinisk tandtekniker/tandprotesemager, hvorved personer fra andre medlemsstater, som har indgivet en ansøgning herom, i praksis er udelukket fra at etablere deres erhverv i Malta, selv om der ikke sker retlig forskelsbehandling, uforeneligt med de principper og retsforskrifter, som regulerer skabelsen af det indre marked, navnlig dem, der følger af artikel 49 TEUF, 52 TEUF og 56 TEUF, i en situation, hvor der er ikke er risici for den offentlige sundhed?
2)      Bør […] direktiv [2005/36] […] finde anvendelse på kliniske tandteknikere på baggrund af det forhold, at hvis en tandprotese viser sig at være defekt, er den eneste følge, at den defekte tandanordning skal ændres eller udskiftes uden risiko for patienten?
3)      Kan de maltesiske sundhedsmyndigheders forbud, der er anfægtet i denne sag, tjene til at sikre formålet om at have et højt beskyttelsesniveau for den offentlige sundhed, når enhver defekt tandprotese kan udskiftes uden risiko for patienten?
4)      Udgør den måde, hvorpå [de maltesiske sundhedsmyndigheder], […] håndhæver […] direktiv [2005/36] for så vidt angår kliniske tandteknikere, der har ansøgt de samme maltesiske sundhedsmyndigheder om anerkendelse, en tilsidesættelse af proportionalitetsprincippet?«
 Retsforhandlingerne for Domstolen

4.        Den maltesiske forening af kliniske tandteknikere, Kunsill tal-Professjonijiet Kumplimentari għall-Mediċina (Rådet for Erhverv, der supplerer lægevidenskaben), den maltesiske, den tjekkiske, den spanske, den italienske, den østrigske og den polske regering samt Europa-Kommissionen har fremsat skriftlige bemærkninger til den præjudicielle forelæggelse.

5.        Sagsøgerne i hovedsagen, den maltesiske og den spanske regering samt Kommissionen har fremsat mundtlige indlæg under retsmødet den 2. marts 2017.
 Bedømmelse

6.        De fire præjudicielle spørgsmål, der er forelagt for Domstolen, og som jeg foreslår behandles samlet, har til formål at bedømme foreneligheden med EU-retten af en situation, i hvilken en værtsmedlemsstat tilbyder at registrere kliniske tandteknikere, der er uddannet i en medlemsstat, som tandteknikere, hvilket er det eneste erhverv, der er anerkendt i værtsmedlemsstaten, idet de underlægges de af værtsmedlemsstaten fastsatte krav til udøvelse af erhvervet som tandtekniker.

7.        Den første del af analysen består i at afgøre, hvilken EU-bestemmelse der finder anvendelse. Som svar på et spørgsmål fra Domstolen under retsmødet præciserede sagsøgerne i hovedsagen, at deres påstand vedrørte de kliniske tandteknikeres ret til frit at etablere sig og udøve deres erhverv i Malta, og at de 27 øvrige medlemsstater, når et erhverv findes i en medlemsstat, ikke blot skal anerkende dette erhverv, men også betingelserne for udøvelse af erhvervet i uddannelsesmedlemsstaten. Dermed baserede sagsøgerne i hovedsagen helt klart deres argumentation på de grundlæggende rettigheder snarere end på direktiv 2005/36. Henset til formuleringen af det andet og det fjerde præjudicielle spørgsmål bør nævnte direktiv imidlertid i et vist omfang behandles først.
 Om anvendelsen direktiv 2005/36

–       Et lovereguleret erhverv i værtsmedlemsstaten?

8.        Direktiv 2005/36 finder anvendelse på »enhver statsborger i en medlemsstat, der ønsker at udøve et lovreguleret erhverv som selvstændig eller som arbejdstager, herunder udøvere af et liberalt erhverv, i en anden medlemsstat end den, hvor han har opnået sine erhvervsmæssige kvalifikationer« (5). Ved et lovreguleret erhverv – der er et EU-retligt begreb (6) – forstås »en eller flere former for erhvervsmæssig virksomhed under ét, når der enten direkte eller indirekte ifølge love eller administrative bestemmelser kræves bestemte erhvervsmæssige kvalifikationer for adgang hertil eller udøvelse eller en form for udøvelse heraf; især vil anvendelsen af en faglig titel, der ifølge love eller administrative bestemmelser er begrænset til en person, der er i besiddelse af en bestemt erhvervsmæssig kvalifikation, være en form for udøvelse« (7). Begrebet »erhvervsmæssig kvalifikation« i direktivets forstand omfatter ikke alle kvalifikationer, der er attesteret ved et uddannelsesbevis af generel karakter, men alene kvalifikationer, der svarer til et uddannelsesbevis, med hvilket indehaveren specifikt er blevet forberedt til at udøve et bestemt erhverv (8).

9.        Med direktiv 2005/36 indføres der i det væsentlige et system baseret på to ordninger for anerkendelse af kvalifikationer, dvs. dels automatisk anerkendelse af lovregulerede erhverv, for hvilke mindstekravene til uddannelse er harmoniseret på europæisk plan (f.eks. tandlæger (9)) samt for visse andre lovregulerede erhverv, dels gensidig anerkendelse af kvalifikationer i forbindelse med andre lovregulerede erhverv (10), dvs. de erhverv, hvis uddannelseskrav ikke er harmoniserede, som det f.eks. er tilfældet med kliniske tandteknikere og tandteknikere.

10.      De sagsakter, der er fremsendt til Domstolen, indeholder ikke nogen klare oplysninger, der gør det muligt at træffe endelig afgørelse om, hvorvidt erhvervet som tandtekniker i Malta er lovreguleret eller ej. Det er således ikke godtgjort, at adgangen til erhvervet som tandtekniker er betinget af, at personen er i besiddelse af særlige erhvervsmæssige kvalifikationer eller et bevis for en bestemt uddannelse, der har forberedt indehaverne til at kunne udøve det pågældende erhverv. Et er imidlertid sikkert, og det er, at dette erhverv betragtes som et erhverv, der supplerer lægevidenskaben, og at erhvervet som klinisk tandtekniker ikke som sådan findes i Malta. Der er således ikke tale om et lovreguleret erhverv i hverken uddannelsesmedlemsstaten eller værtsmedlemsstaten. Der ser således ud til at mangle en betingelse for, at direktiv 2005/36 kan finde anvendelse.

11.      Et af følgende to forhold gør sig imidlertid gældende.

12.      Enten er den omstændighed, at de kliniske tandteknikere kan udøve deres erhverv uden tilsyn af en tandlæge og i direkte kontakt med patienterne, kendetegnende for erhvervet som klinisk tandtekniker i en sådan grad, at det skal anses for at adskille sig fra erhvervet som tandtekniker, og i dette tilfælde må det fastslås, at direktiv 2005/36 ikke finder anvendelse, og at EU-retten ikke pålægger medlemsstaterne at anerkende erhverv, som de ikke ønsker at anerkende.

13.      Eller, hvis det for det første antages, at erhvervet som tandtekniker i Malta er et »lovreguleret erhverv« i henhold til direktiv 2005/36, og for det andet, at erhvervene som klinisk tandtekniker og tandtekniker betragtes som »det samme erhverv« (11) stadig som omhandlet i direktiv 2005/36, står det ikke desto mindre fast, at det, der giver anledning til problemer for de maltesiske myndigheder, ikke er det krævede kvalifikationsniveau – eftersom de har tilbudt at registrere de kliniske tandteknikere som tandteknikere – men den omstændighed, at erhvervet som tandtekniker udøves i samarbejde med en tandlæge. Det skal i denne forbindelse bemærkes, at direktiv 2005/36 i modsætning til, hvad sagsøgerne i hovedsagen har gjort gældende, ikke har til formål at tillade erhvervsudøvere, som er kvalificerede til at udøve et erhverv i deres hjemland, at optage deres erhverv i værtsmedlemsstaten på betingelser, der er fastsat af uddannelsesmedlemsstaten. Det fremgår således klart af artikel 4, stk. 1, i direktiv 2005/36, at »[v]ærtsmedlemsstatens anerkendelse af de erhvervsmæssige kvalifikationer giver den begunstigede adgang til i denne medlemsstat at optage det erhverv, som vedkommende er kvalificeret til i hjemlandet, og til at udøve det på samme vilkår som landets egne statsborgere« (12). Det må betragtes som en betingelse for udøvelse af erhvervet som tandtekniker i Malta, at man arbejder under en tandlæges tilsyn: En person, der agter at nedsætte sig som tandtekniker i Malta, må acceptere at samarbejde med en tandlæge. Enhver anden afgørelse ville tvinge en medlemsstat til at kopiere de tilsyneladende mere liberale betingelser for udøvelse af et erhverv, der gælder i andre medlemsstater, og gøre direktiv 2005/36 til et instrument til omgåelse af betingelserne for udøvelse af lovregulerede erhverv, der ikke er omfattet af en harmonisering (13). Disse betingelser henhører dog i henhold til direktivet fortsat under værtsmedlemsstaternes kompetence, forudsat at betingelserne er ikke-diskriminerende, objektivt begrundede og i overensstemmelse med proportionalitetsprincippet (14).
–       Om spørgsmålet om delvis adgang til erhvervet som tandlæge

14.      I forbindelse med forhandlingerne ved Domstolen blev spørgsmålet om de kliniske tandteknikeres delvise adgang til »erhvervet som tandlæge« rejst.

15.      Det skal bemærkes, at der med Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2013/55/EU af 20. november 2013 om ændring af direktiv 2005/36/EF om anerkendelse af erhvervsmæssige kvalifikationer og forordning (EU) nr. 1024/2012 om det administrative samarbejde ved hjælp af informationssystemet for det indre marked (15) blev indsat en artikel 4f i direktiv 2005/36 (16), hvormed de kompetente myndigheder i værtsmedlemsstaten gives mulighed for at træffe beslutninger fra sag til sag om delvis adgang til erhvervsmæssig virksomhed, når 1) erhvervsudøveren er fuldt kvalificeret til i hjemlandet at udøve den erhvervsmæssige virksomhed, der søges om delvis adgang til i værtsmedlemsstaten, 2) forskellene mellem den erhvervsmæssige virksomhed, der lovligt udøves i hjemlandet, og det lovregulerede erhverv i værtsmedlemsstaten er så store, at anvendelsen af udligningsforanstaltninger ville forudsætte, at ansøgeren gennemfører en fuld uddannelse i værtsmedlemsstaten for at opnå fuld adgang til det lovregulerede erhverv i sin helhed i værtsmedlemsstaten, og 3) den erhvervsmæssige virksomhed objektivt set kan udskilles fra andre aktiviteter, som er omfattet af det lovregulerede erhverv i værtsmedlemsstaten. Anmodning om delvis adgang kan afvises, hvis afvisningen er begrundet i tvingende almene hensyn, der skal sikre opfyldelsen af det tilsigtede mål, og hvis det ikke går ud over, hvad der er nødvendigt for at nå målet (17).

16.      Kan man, som Kommissionen har gjort gældende, overveje at lade de kliniske tandteknikere drage fordel af denne mekanisme for delvis adgang, for så vidt som de kliniske tandteknikeres virksomhed delvist svarer til tandlægernes virksomhed (18)? Er det med andre ord muligt at lade de kliniske tandteknikere få delvis adgang til erhvervet som tandlæge?

17.      Jeg er ikke overbevist herom, eftersom artikel 4f, stk. 6, i direktiv 2005/36, som ændret ved direktiv 2013/55, bestemmer, at nævnte artikel ikke finder »anvendelse på erhvervsudøvere, der er omfattet af automatisk anerkendelse af deres erhvervsmæssige kvalifikationer i overensstemmelse med kapitel II, III og IIIa i afsnit III«. Afdeling 4 i kapitel III i afsnit III i direktiv 2005/36, som ændret ved direktiv 2013/55, er imidlertid helliget tandlæger. Jeg læser denne artikel således, at der med hensyn til tandlæger kun kan være tale om fuld adgang til tandlægeerhvervet som følge dels af harmoniseringen af kravene til uddannelsen i direktiv 2005/36 (19), dels af den automatiske anerkendelse, der følger heraf, og som tandlægerne er omfattet af i henhold til direktivet.

18.      Artikel 4f, stk. 6, i direktiv 2005/36, som ændret ved direktiv 2013/55, omhandler ganske vist »erhvervsudøveren« og ikke erhvervet. Det fremgår imidlertid af artikel 36 i direktiv 2005/36, at erhvervsmæssig virksomhed som tandlæge er forbeholdt (20), og den bestemmer, at »[u]døvelse af erhvervsmæssig virksomhed som tandlæge forudsætter besiddelse af et af de i bilag V, punkt 5.3.2, anførte uddannelsesbeviser« (21), hvorefter denne virksomhed defineres som »forebyggelse, diagnostik og behandling af misdannelser og sygdomme i tænder, mund, kæber og omgivende væv« (22). Denne virksomhed opfattes som et hele. De kliniske tandteknikeres virksomhed omfatter imidlertid kun en del af tandlægernes virksomhed og opfylder helt klart ikke de krav, der er opstillet i direktiv 2005/36, for at kunne opnå kvalifikation eller udøve virksomhed som tandlæge (23). Hvis de kliniske tandteknikere indrømmes mulighed for at få delvis adgang til erhvervet som tandlæge, mens der i direktivet etableres en tæt forbindelse mellem besiddelse af et af de i punkt 5.3.2 i bilag V til nævnte direktiv omhandlede beviser og udøvelsen af erhvervsmæssig virksomhed som tandlæge, er det efter min opfattelse helt i strid med EU-lovgivers hensigt. Domstolen har således fastslået, at »[u]døvelse af erhvervsmæssig virksomhed som tandlæge forudsætter besiddelse af det […] grundlæggende uddannelsesbevis« (24). Hvis man endvidere overvejede muligheden af, at de kliniske tandteknikere kunne få delvis adgang til erhvervet som tandlæge, ville det resultere i, at der indføres en ny »ufuldstændig« kategori af udøvere, der kun udøver delvis tandlægevirksomhed, og som ikke svarer til nogen kategori i direktivet, hvilket er udelukket (25).

19.      Under alle omstændigheder er indrømmelse af en delvis adgang ikke en absolut ret, idet værtsmedlemsstaten kan afvise det på de betingelser, der er opstillet i artikel 4f, stk. 2, i direktiv 2005/36, som ændret ved direktiv 2013/55.
–       Foreløbig konklusion

20.      Det følger af ovenstående analyse, at der fortsat hersker en grundlæggende tvivl om, hvorvidt direktiv 2005/36 finder anvendelse på tvisten i hovedsagen, og den forelæggende ret skal afgøre, om erhvervet som tandtekniker i Malta er et lovreguleret erhverv i henhold til direktiv 2005/36.

21.      Såfremt direktivet finder anvendelse, er der to særskilte analysemuligheder. Efter analysen på grundlag af artikel 4 i direktiv 2005/36 konkluderede jeg, at kravet om, at udøvelse af virksomhed som tandtekniker, der består i, at denne virksomhed skal udøves under tilsyn af en tandlæge, kan anses for at være foreneligt med nævnte direktiv, såfremt det er ikke-diskriminerende – hvilket er tilfældet – objektivt begrundet og i overensstemmelse med proportionalitetsprincippet – hvilket skal efterprøves. Analysen af spørgsmålet om delvis adgang til tandlægeerhvervet foranledigede mig ligeledes til at konkludere, at en delvis adgang under alle omstændigheder kan afvises, hvis denne afvisning er begrundet i tvingende almene hensyn, der skal sikre opfyldelsen af det tilsigtede mål, og hvis det ikke går ud over, hvad der er nødvendigt for at nå målet.

22.      Disse to tests svarer til den test, som Domstolen skal foretage, når den undersøger situationen i hovedsagen i lyset af primærretten, sådan som jeg nu vil opfordre den til at gøre, eftersom det, som den spanske regering har bemærket under retsmødet, alligevel må konstateres, at de maltesiske myndigheder hverken kritiserer de kliniske tandteknikere for ikke at være i besiddelse af tilstrækkelige kvalifikationer eller for at have gennemført en uddannelse, der er utilstrækkelig eller for forskellig til, at der kan udøves et lovreguleret erhverv i Malta. Tvisten i hovedsagen vedrører de kliniske tandteknikeres mulighed for at udøve deres erhverv (i givet fald som tandteknikere) selvstændigt, dvs. uden tilsyn af en tandlæge, hvilket spørgsmål henhører under etableringsfriheden.
 Analyse i lyset af primærretten

23.      Det fremgår af de sagsakter, som Domstolen har fået forelagt, at de kliniske tandteknikere har anmodet de maltesiske myndigheder om autorisation til at udøve deres erhverv i Malta. Henset til den omstændighed, at dette erhverv ifølge sagsøgerne i hovedsagen er kendetegnet ved, at erhvervsudøveren har mulighed for at have direkte kontakt med patienterne, må udøvelsen af erhvervet som klinisk tandtekniker i Malta rimeligvis indebære, at erhvervsudøveren etablerer sig i Malta, således at den følgende analyse som anført kan baseres på artikel 49 TEUF (26).

24.      Det er ubestridt, at udøvelsen af tandteknikererhvervet er underlagt et krav om, at udøvelsen af denne virksomhed skal være underlagt tilsyn af en tandlæge, således at tandteknikere ikke har direkte kontakt med patienterne. Domstolen har fastslået, at »ifølge artikel 49, stk. 2, TEUF udøves etableringsfriheden på de vilkår, som i etableringslandets lovgivning er fastsat for landets egne statsborgere. Heraf følger, at når der i værtsmedlemsstaten er fastsat bestemmelser for adgangen til at optage en bestemt virksomhed eller for udøvelsen af den, skal statsborgere fra en anden medlemsstat, der ønsker at udøve den pågældende virksomhed, principielt opfylde vilkårene i disse bestemmelser« (27). Da betingelserne for adgangen til erhvervet som tandtekniker endnu ikke har været genstand for harmonisering på EU-plan, hverken af adgangskravene eller af kravene til udøvelse af virksomhed, har medlemsstaterne bevaret kompetencen til at fastsætte disse betingelser under iagttagelse af de grundlæggende friheder, som er sikret ved traktaten (28). Der kan ikke herske tvivl om, at den maltesiske lovgivning, der pålægger tandteknikere at udøve deres virksomhed under tilsyn af en tandlæge, kan gøre det mindre tiltrækkende for kliniske tandteknikere at benytte sig af deres etableringsfrihed. En sådan situation kan kun være begrundet i tvingende almene hensyn, den skal sikre opfyldelsen af det tilsigtede mål, og må ikke gå ud over, hvad der er nødvendigt for at nå målet (29).

25.      Den maltesiske regering har gjort beskyttelse af den offentlige sundhed gældende som begrundelse. Eftersom der her er tale om et mål, som ligeledes forfølges af EU selv, kan der ikke sættes spørgsmålstegn ved dets legitimitet (30). Det skal nu undersøges, om kravet om, at tandteknikerne skal arbejde under tilsyn af en tandlæge, er nødvendigt og proportionalt.

26.      Det skal indledningsvis fremhæves, at »den omstændighed, at en medlemsstat har valgt en beskyttelsesordning, der er forskellig fra den, en anden medlemsstat har indført, […] ikke i sig selv [kan] have indvirkning på bedømmelsen af, om de herom fastsatte bestemmelser er nødvendige og forholdsmæssige«, henset til den fremtrædende rolle, som folkesundheden spiller i traktaten, og den skønsmargen, som medlemsstaterne indrømmes med traktaten (31). Domstolen har således gentagne gange fastslået, at »[d]er […] imidlertid ved vurderingen af, om denne forpligtelse er overholdt, [skal] tages hensyn til, at menneskers liv og sundhed står øverst blandt de goder og interesser, som er beskyttet ved [EU]-traktaten, og at det tilkommer medlemsstaterne at træffe bestemmelse om det niveau for beskyttelsen af folkesundheden, som de ønsker at sikre, og om, hvorledes dette niveau skal nås« (32). Da dette beskyttelsesniveau kan variere fra medlemsstat til medlemsstat, kræves der særlig årvågenhed ved vurderingen af nationale foranstaltninger til beskyttelse heraf (33). Det er således ikke tilstrækkeligt, at sagsøgerne i hovedsagen har gjort gældende, at Det Forenede Kongerige tillader kliniske tandteknikere at udøve deres virksomhed selvstændigt.

27.      Endelig skal de gentagne angivelser i de præjudicielle spørgsmål om, at det ikke vil medføre en risiko for patienternes helbred og dermed for folkesundheden, hvis de kliniske tandteknikere får lov til at udøve deres virksomhed i direkte kontakt med patienterne og fuldstændig selvstændigt, sættes i perspektiv (34). Det fremgår således af forelæggelsesafgørelsen, at det er sagsøgerne ved den forelæggende ret – nærmere bestemt den maltesiske forening af kliniske tandteknikere – der har formuleret de pågældende spørgsmål, inden de anmodede retten om at forelægge dem for Domstolen. Under disse omstændigheder er fraværet af en risiko for folkesundheden ikke en endelig konstatering foretaget af den forelæggende ret efter, at den selv har bedømt situationens realitet. Domstolen kan derfor med fordel behandle denne problematik i sin kommende dom.

28.      De af de kliniske tandteknikere i denne forbindelse fremførte anbringender består hovedsageligt i, at deres uddannelsesniveau fuldt ud sætter dem i stand til at udøve deres erhverv selvstændigt og uden risiko, eftersom de kliniske tandteknikere ikke foretager nogen invasive indgreb i patienternes mund og blot tilvirker, reparerer og tilpasser tandanordninger for kunderne. En dårligt tilpasset eller defekt protese medfører blot ubehag, og patienten kan ganske enkelt tage den ud, eller den kliniske tandtekniker kan udskifte den. De kliniske tandteknikere foretager ikke diagnosticering, de udsteder ikke recepter på medicinsk behandling, og i tilfælde af mistanke om en sygdom er det en del af deres ansvar at henvise patienterne til en tandlæge. Der foreligger i øvrigt ingen videnskabelige beviser for, at tandanordninger eller ‑proteser kan forårsage omfattende skader på patienternes mund. Hvis de kliniske tandteknikere tillades at arbejde i direkte kontakt med patienterne, vil det give de fattigste mulighed for at få adgang til billigere tandpleje.

29.      Den maltesiske regering er ikke enig heri og har gjort gældende, at de kliniske tandteknikeres virksomhed og deres ekspertise udelukkende omfatter de mekaniske aspekter af behandlingen af visse anormaliteter og sygdomme i tænder og mundhule. De kliniske tandteknikere er ikke kvalificerede til at kunne stille en diagnose og planlægge et behandlingsforløb, de har heller ikke kompetence til at føre tilsyn med den samtidige behandling af flere sygdomme i mundhulen, som kun kan foretages af en fuldt kvalificeret tandlæge, og der er endvidere store forskelle på de uddannelser, der giver adgang til erhvervet som klinisk tandtekniker (35). Tilvirkning af en tandanordning eller en tandprotese er ikke uden risiko, eftersom der vil kunne opstå underliggende sygdomstilstande, der kan undslippe de kliniske tandteknikeres opmærksomhed, ligesom der vil kunne opstå midlertidige eller permanente skader på vævet, hvis den pågældende tandanordning eller ‑protese er dårligt tilpasset. Hvis tandroden under tandanordningen eller ‑protesen i forbindelse med en tandudtrækning ikke bliver trukket korrekt ud, kan det f.eks. medføre infektioner. Der vil endvidere kunne opstå komplikationer hos patienter, der modtager kemoterapi eller bisfosfonatbehandling. En dårligt tilpasset protese vil sammen med en dårlig mundhygiejne øge risikoen for mundkræft. Tandanordningen kan fremprovokere eller forværre parodontale sygdomme, hvis den er dårligt tilpasset, og den kan dermed forårsage uoprettelige skader, hvis tilpasningen og baggrunden for indsættelse af tandanordningen ikke kontrolleres af en tandlæge, hvis uddannelse, der er mere omfattende og fuldstændig end de kliniske tandteknikeres, gør det muligt for denne at foretage en helhedsvurdering af situationen og ikke blot en mekanisk vurdering som den, de kliniske tandteknikere foretager. Man kan ikke løbe an på, at patienten selv er klar over, at der er problemer med dennes tandprotese eller tandanordning, og den kliniske tandteknikers henvisning til en tandlæge sker måske først, når lidelsen allerede er fremskreden. Den maltesiske regering har endvidere henvist til dokumentation fra en række videnskabelige undersøgelser, der dokumenterer, at en dårligt tilpasset eller defekt tandanordning, der indsættes i en patient, der ikke er rask, nogle gange kan have alvorlige konsekvenser. Den har forkastet argumentet om, at de kliniske tandteknikeres frie udøvelse af deres erhverv uden tilsyn af en tandlæge vil give de dårligst stillede adgang til tandpleje, idet den har gjort gældende, at det i Malta er muligt for personer med en utilstrækkelig indkomst at få gratis tandlægekonsultationer. Endelig har den maltesiske regering gjort gældende, at forsigtighedsprincippet kræver, at folkesundheden tillægges større betydning end økonomiske overvejelser, og at medlemsstaterne i forbindelse med håndhævelsen af dette princip har en bred skønsmargen.

30.      Henset dels til den omstændighed, at den tvivl, som den maltesiske regering har givet udtryk for, i det mindste delvist er baseret på videnskabelige undersøgelser, der viser, at dens argumenter ikke blot er simple antagelser, dels til den skønsmargen, som Domstolen selv har fastslået i sin retspraksis, herunder den i punkt 26 i dette forslag til afgørelse omhandlede retspraksis, er kravet til de kliniske tandteknikere, der er uddannet i en anden medlemsstat, om, at de i værtsmedlemsstaten, der ikke anerkender denne uddannelse som sådan, skal udøve deres virksomhed under tilsyn af en tandlæge, egnet til at sikre målet om at opretholde folkesundheden og går ikke videre end, hvad der er nødvendigt for at nå dette mål (36).

31.      Artikel 49 TEUF skal derfor fortolkes således, at en national lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, der kræver, at tandteknikere udøver deres erhverv under tilsyn af en tandlæge, selv om den kan gøre det mindre tiltrækkende for erhvervsudøvere inden for denne kategori at benytte sig af deres etableringsfrihed, forfølger et legitimt mål om beskyttelse af folkesundheden, kan sikre opfyldelsen af det tilsigtede mål og ikke går ud over, hvad der er nødvendigt for at nå det.
 De konklusioner, der skal drages af analysen i lyset af primærretten i forbindelse med analysen af direktiv 2005/36

32.      Som anført ovenfor (37) skal foreneligheden af situationen i hovedsagen med artikel 4 i direktiv 2005/36 eller med artikel 4f, stk. 2, i direktiv 2005/36, som ændret ved direktiv 2013/55, hvis Domstolen skulle fastslå, at tvisten i hovedsagen er omfattet af direktiv 2005/36 – hvilket ikke er tilfældet – bedømmes på grundlag af den samme test som den, jeg har analyseret i lyset af artikel 49 TEUF.

33.      Under disse omstændigheder foreslår jeg subsidiært Domstolen, at artikel 4 i direktiv 2005/36 skal fortolkes således, at den ikke er til hinder for et krav som det i hovedsagen omhandlede krav om, at tandteknikere skal udøve deres erhverv under tilsyn af en tandlæge, fordi dette krav er objektivt begrundet og proportionalt.

34.      Endelig foreslår jeg mere subsidiært Domstolen, at den fastslår, at artikel 4f, stk. 2, i direktiv 2005/36, som ændret ved direktiv 2013/55, skal fortolkes således, at den ikke er til hinder for, at de kliniske tandteknikeres delvise adgang til tandlægeerhvervet afvises i tvisten i hovedsagen.
 Forslag til afgørelse

35.      Henset til det ovenstående foreslår jeg Domstolen, at den besvarer de af Prim’Awla tal-Qorti Ċivili (domstol i civile sager (første afdeling), Malta) forelagte spørgsmål som følger:
»Principalt:
–        Artikel 49 TEUF skal fortolkes således, at en national lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, der kræver, at tandteknikere udøver deres erhverv under tilsyn af en tandlæge, selv om den kan gøre det mindre tiltrækkende for erhvervsudøvere inden for denne kategori at benytte sig af deres etableringsfrihed, forfølger et legitimt mål om beskyttelse af folkesundheden, kan sikre opfyldelsen af det tilsigtede mål og ikke går ud over, hvad der er nødvendigt for at nå det.
Subsidiært, såfremt Domstolen skulle fastslå, at sagen er omfattet af Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2005/36/EF af 7. september 2005 om anerkendelse af erhvervsmæssige kvalifikationer:
–        Artikel 4 i direktiv 2005/36 skal fortolkes således, at den ikke er til hinder for et krav som det i hovedsagen omhandlede krav om, at tandteknikere skal udøve deres erhverv under tilsyn af en tandlæge, fordi dette krav er objektivt begrundet og proportionalt.
Mere subsidiært, såfremt Domstolen skulle fastslå, at tvisten i hovedsagen er omfattet af direktiv 2005/36, som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2013/55/EU af 20. november 2013 om ændring af direktiv 2005/36/EF og forordning nr. 1024/2012 om administrativt samarbejde via informationssystemet for det indre marked:
–        Artikel 4f, stk. 2, i direktiv 2005/36, som ændret ved direktiv 2013/55, skal fortolkes således, at den ikke er til hinder for, at de kliniske tandteknikeres delvise adgang til tandlægeerhvervet afvises i tvisten i hovedsagen.«

1 –      Originalsprog: fransk.

2 –      Ifølge den forelæggende ret f.eks. Kongeriget Danmark, Irland, Kongeriget Nederlandene eller Det Forenede Kongerige Storbritannien og Nordirland.

3 –      I artikel 2 i Att Dwar il-Professjonijiet tas-Saħħa, Kapitolu 464 tal-Liġijiet ta’ Malta (lov om sundhedsfaglige erhverv, kapitel 464 i Maltas love) defineres en erhvervsudøver, der udøver et erhverv, der supplerer lægevidenskaben, som »en sundhedsfaglig person, hvis navn er optaget i det i artikel 28 omhandlede register over erhverv, der supplerer lægevidenskaben«. I nævnte lovs artikel 25 bestemmes det, at »[i]ngen person skal udøve nogen af de erhverv, der supplerer lægevidenskaben, medmindre hans navn er optaget i det register […]«. I bilag III til samme lov er oplistet de erhverv, der supplerer lægevidenskaben, og erhvervet som tandtekniker nævnes, men ikke erhvervet som klinisk tandtekniker.

4 –      EUT 2005, L 255, s. 22.

5 –      Artikel 2 i direktiv 2005/36.

6 –      Jf. dom af 6.10.2015, Brouillard (C-298/14, EU:C:2015:652, præmis 36 og den deri nævnte retspraksis).

7 –      Artikel 3, stk. 1, litra a), i direktiv 2005/36.

8 –      Dom af 6.10.2015, Brouillard (C-298/14, EU:C:2015:652, præmis 38).

9 –      Jf. artikel 21 i direktiv 2005/36.

10 –      Såfremt der er for store forskelle mellem uddannelsen i oprindelseslandet og den uddannelse, der kræves for at kunne udøve det samme erhverv i værtsmedlemsstaten, kan en prøvetid og/eller en egnethedsprøve være påkrævet: jf. 15. betragtning til og artikel 14 i direktiv 2005/36.

11 –      I artikel 1 i direktiv 2005/36 bestemmes det, at der i direktivet »fastsættes de regler, hvorefter en medlemsstat, der på sit område kræver bestemte erhvervsmæssige kvalifikationer for adgang til eller udøvelse af et lovreguleret erhverv […], anerkender de erhvervsmæssige kvalifikationer, der er opnået i en eller flere andre medlemsstater […], og som giver indehaveren af de pågældende kvalifikationer ret til dér at udøve det samme erhverv, med henblik på adgang til og udøvelse af det pågældende erhverv« (min fremhævelse). Beskrivelsen af tandteknikernes uddannelse svarer fuldt ud til de kliniske tandteknikeres uddannelse, selv om disses uddannelse er længere. Kliniske tandteknikere og tandteknikere kan således efter min opfattelse med rimelighed anses for at udøve »det samme erhverv« i henhold til artikel 1 og 4 i direktiv 2005/36. Vedrørende begrebet »det samme erhverv« jf. ligeledes dom af 19.1.2006, Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos (C-330/03, EU:C:2006:45, præmis 20).

12 –      Min fremhævelse.

13 –      Jf. i samme retning generaladvokat Sharpstons forslag til afgørelse Brouillard (C-298/14, EU:C:2015:408, punkt 28).

14 –      Som det fremgår af tredje betragtning til direktiv 2005/36, som artikel 4, stk. 1, skal sammenholdes med.

15 –      EUT 2013, L 354, s. 132.

16 –      Anvendelsen ratione temporis af denne artikel på tvisten i hovedsagen kan diskuteres, eftersom forelæggelsesafgørelsen henviser til afgørelser truffet af de maltesiske myndigheder mellem 2009 og 2012, hvormed kliniske tandteknikeres anmodninger om at kunne udøve deres erhverv selvstændigt afvises.

17 –      Jf. artikel 4f, stk. 2, i direktiv 2005/36, som ændret ved direktiv 2013/55.

18 –      I dette tilfælde er der tale om to lovregulerede erhverv, nemlig dels erhvervet som klinisk tandtekniker, dels erhvervet som tandlæge.

19 –      I punkt 5.3.1 i bilag V til direktiv 2005/36 præciseres uddannelsesprogrammet for tandlæger, og i punkt 5.3.2 i nævnte bilag er anført de uddannelsesbeviser, som de enkelte medlemsstater udsteder for grunduddannelsen som tandlæge.

20 –      Jf. artikel 36, stk. 1, i direktiv 2005/36, hvorefter der »[v]ed erhvervsmæssig virksomhed som tandlæge forstås […] de i stk. 3 omhandlede former for virksomhed, der udøves under de i bilag V, punkt 5.3.2, anførte titler«.

21 –      Artikel 36, stk. 2, i direktiv 2005/36.

22 –      Artikel 36, stk. 3, i direktiv 2005/36. Jf. ligeledes direktivets artikel 34, stk. 3, litra b).

23 –      Det skal i denne forbindelse bemærkes, at Domstolen har fastslået, at »[d]irektiv 2005/36 er […] til hinder for, at en person uden eksamensbevis fra en grunduddannelse som tandlæge udøver tandlægehvervet« (dom af 19.9.2003, Conseil national de l’ordre des médecins (C-492/12, EU:C:2013:576, præmis 41)).

24 –      Dom af 19.9.2013, Conseil national de l’ordre des médecins (C-492/12, EU:C:2013:576, præmis 34).

25 –      Jf. analogt hermed kendelse af 17.10.2003, Vogel (C-35/02, EU:C:2003:570, præmis 28 og den deri nævnte retspraksis). De kliniske tandteknikere kan endvidere helt klart ikke påstå, at de udøver deres virksomhed med en titel svarende til titlen som tandlæge. Direktiv 2005/36 indeholder imidlertid heller ikke nogen mulighed for at udøve tandlægevirksomhed med en anden titel end de i nævnte direktiv omhandlede (jf. analogt hermed kendelse af 17.10.2003, Vogel, C-35/02, EU:C:2003:570, præmis 31). Endelig skal det præciseres, at der her er tale om en sag, der adskiller sig fra den sag, der gav anledning til dom af 19.1.2006, Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos (C-330/03, EU:C:2006:45), af mindst to årsager. For det første er det erhverv, som sagsøgeren i hovedsagen i denne sag ønskede at få adgang til, ikke et af de erhverv, der i henhold til EU-retten er omfattet af en automatisk anerkendelse (i modsætning til erhvervet som tandlæge). For det andet bevirker en afvisning af at give de kliniske tandteknikere delvis adgang til tandlægeerhvervet ikke, at de ikke har nogen erhvervsfaglige muligheder i værtsmedlemsstaten, eftersom de maltesiske myndigheder – og det skal understreges endnu en gang – har tilbudt at registrere dem og give dem tilladelse til at praktisere som tandteknikere, det eneste erhverv, der er anerkendt i den pågældende medlemsstat.

26 –      Artikel 52 TEUF, som den forelæggende ret ligeledes har nævnt i sine præjudicielle spørgsmål, er ikke relevant, idet den maltesiske lovgivning ikke fastsætter »særlige regler for fremmede statsborgere«, eftersom kravet om, at de skal udøve deres virksomhed under tilsyn fra en tandlæge, ligeledes gælder for maltesiske tandteknikere.

27 –      Dom af 27.6.2013, Nasiopoulos (C-575/11, EU:C:2013:430, præmis 19 og den deri nævnte retspraksis).

28 –      Dom af 27.6.2013, Nasiopoulos (C-575/11, EU:C:2013:430, præmis 20 og den deri nævnte retspraksis).

29 –      Jf. dom af 1.2.2001, Mac Quen m.fl. (C-108/96, EU:C:2001:67, præmis 26), af 19.1.2006, Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos (C-330/03, EU:C:2006:45, præmis 30 og den deri nævnte retspraksis), af 27.6.2013, Nasiopoulos (C-575/11, EU:C:2013:430, præmis 21), og af 4.5.2017, Vanderborght (C-339/15, EU:C:2017:335, præmis 65).

30 –      Jf. i den righoldige retspraksis dom af 1.2.2001, Mac Quen m.fl. (C-108/96, EU:C:2001:67, præmis 29), af 11.7.2002, Gräbner (C-294/00, EU:C:2002:442, præmis 42), af 27.6.2013, Nasiopoulos (C-575/11, EU:C:2013:430, præmis 27) og af 4.5.2017, Vanderborght (C 339/15, EU:C:2017:335, præmis 67).

31 –      Dom af 27.6.2013, Nasiopoulos (C-575/11, EU:C:2013:430, præmis 27 og den deri nævnte retspraksis).

32 –      Dom af 19.5.2009, Apothekerkammer des Saarlandes m.fl. (C-171/07 og C-172/07, EU:C:2009:316, præmis 19 og den der nævnte retspraksis). Jf. ligeledes dom af 4.5.2017, Vanderborght (C-339/15, EU:C:2017:335, præmis 71)

33 –      Jf. dom af 27.6.2013, Nasiopoulos (C-575/11, EU:C:2013:430, præmis 27).

34 –      Vedrørende formuleringen af de præjudicielle spørgsmål, jf. punkt 3 i dette forslag til afgørelse.

35 –      Jf. bilag 2 til de skriftlige bemærkninger fra den maltesiske regering.

36 –      Domstolen fastslog i dom af 27.6.2013, Nasiopoulos (C-575/11, EU:C:2013:430), uden direkte at være adspurgt herom, at tilsyn fra en sundhedsfaglig person med en erhvervsudøver, der udøver et paramedicinsk erhverv, kunne tjene til at beskytte folkesundheden (jf. nævnte doms præmis 29).

37 –      Jf. punkt 20 og 21 i dette forslag til afgørelse.