CELEX: 62010CC0562
Language: es
Date: 2012-04-18 00:00:00
Title: Conclusiones de la Abogado General Sra. V. Trstenjak, presentadas el 18 de abril de 2012.#Comisión Europea contra República Federal de Alemania.#Recurso por incumplimiento — Artículo 56 TFUE — Normativa alemana del seguro de dependencia — Prestaciones en especie de cuidados a domicilio excluidos en caso de estancia temporal en otro Estado miembro — Nivel inferior de las prestaciones en metálico exportables — No reembolso de los gastos ocasionados por el alquiler de equipamiento asistencial y material ortopédico en otros Estados miembros.#Asunto C‑562/10.

CONCLUSIONES DE LA ABOGADO GENERAL
      SRA. VERICA TRSTENJAK
      presentadas el 18 de abril de 2012 (
            1
         )
      Asunto C-562/10
      Comisión Europea
      contra
      República Federal de Alemania
      «Incumplimiento de un Estado miembro — Artículo 56 TFUE — Libre prestación de servicios — Régimen diferenciado de seguridad social que cubre el riesgo de dependencia — Prestaciones en especie por dependencia — Estancia temporal de la persona dependiente en otro Estado miembro — Normativa nacional del seguro de dependencia que, en relación con las prestaciones en especie por dependencia servidas en el Estado miembro de estancia, no prevé un reembolso por importe de las prestaciones en especie por dependencia reconocidas en el Estado miembro de afiliación»
      
         I. Introducción
      
      
               1.
            
            
               Tras las decisiones del Tribunal de Justicia en los asuntos Molenaar (
                     2
                  ) y Chamier-Glisczinski, (
                     3
                  ) procede examinar una vez más el seguro de dependencia de la República Federal de Alemania a la luz del Derecho de la Unión. Introducido el 1 de enero de 1995 por el Libro XI del Sozialgesetzbuch (Código alemán de la Seguridad Social) (en lo sucesivo, «SGB XI») (
                     4
                  ) como seguro social obligatorio, cubre el riesgo de dependencia. A los efectos del Derecho de la Unión, el seguro de dependencia, que concede a sus afiliados prestaciones en metálico y en especie, se encuadra en la jurisprudencia del Tribunal de Justicia entre las prestaciones de enfermedad. (
                     5
                  )
            
         
               2.
            
            
               Objeto del presente litigio es de nuevo el artículo 34, apartado 1, número 1, del SGB XI, con arreglo al cual, en principio y salvo algunos restrictivos supuestos excepcionales, quedarán en suspenso los derechos a prestaciones en especie en virtud del seguro de dependencia mientras el afiliado se encuentre en el extranjero.
            
         
               3.
            
            
               La relevancia práctica de dicha restricción es considerable, ya que es habitual que los afiliados alemanes pasen tiempo en el extranjero, con la posible consecuencia de verse privados fuera de Alemania de determinadas prestaciones del seguro alemán de dependencia.
            
         
               4.
            
            
               Por una parte, esto es importante a la vista de la reciente tendencia, especialmente entre las personas con un alto grado de dependencia, a fijar su residencia permanente fuera del territorio alemán para tener acceso a servicios de asistencia probablemente de mayor calidad o menor coste. (
                     6
                  )
            
         
               5.
            
            
               Por otra parte, la cuestión de la «exportabilidad» (
                     7
                  ) al extranjero de las prestaciones del seguro de dependencia se suscita también cuando nacionales alemanes en situación de dependencia se encuentran en el extranjero temporalmente por razones de trabajo o de vacaciones.
            
         
               6.
            
            
               El Tribunal de Justicia ya ha examinado en varias ocasiones la normativa del seguro de dependencia alemán a la luz del Derecho de la Unión.
            
         
               7.
            
            
               En el asunto Molenaar, (
                     8
                  ) en el contexto de la libre circulación de trabajadores y del Reglamento no 1408/71, declaró que, en el caso de la asignación por dependencia alemana, se trata de una prestación en metálico que el afiliado debe poder percibir sin límite de tiempo también fuera de Alemania, en otro Estado miembro. (
                     9
                  ) El legislador alemán ya ha incorporado esta jurisprudencia, reconociendo la exportabilidad a los demás Estados miembros de la UE de la asignación por dependencia.
            
         
               8.
            
            
               Distinta es, desde el punto de vista del Derecho de la Unión, la situación por lo que respecta a las prestaciones en especie por dependencia. Este tema fue objeto del asunto Chamier-Glisczinski, (
                     10
                  ) que versaba sobre un caso de asistencia total prestada en un establecimiento de atención a personas dependientes en Austria. El Tribunal de Justicia respondió negativamente a la pregunta de si, a la luz del artículo 18 CE (actualmente, artículo 21 TFUE), un afiliado alemán tiene derecho en los demás Estados miembros prestaciones en especie por dependencia en la misma medida que en Alemania y lo motivó señalando que la percepción de prestaciones en especie se rige por el Derecho del Estado miembro de estancia (
                     11
                  ) y que el afiliado debe aceptar una eventual situación desfavorable en comparación con la situación jurídica en el Estado miembro de afiliación, puesto que la legislación en materia de seguridad social no está armonizada en la Unión Europea. (
                     12
                  )
            
         
               9.
            
            
               A diferencia del asunto Chamier-Glisczinski, antes citado, el presente procedimiento por incumplimiento no versa sobre la asistencia total prestada en un establecimiento de atención a personas dependientes, sino sobre la percepción de servicios de asistencia y de equipamiento asistencial y material ortopédico en caso de cuidados domiciliarios por parte de un afiliado que se encuentra temporalmente —por ejemplo, de vacaciones— en otro Estado miembro.
            
         
               10.
            
            
               Dado que, en tales circunstancias, el artículo 34, apartado 1, número 1, del SGB XI impide recurrir al seguro de dependencia, la Comisión Europea denuncia un incumplimiento del artículo 56 TFUE.
            
         
         II. Marco legal
      
      A. Derecho de la Unión
      
      1. Reglamento (CEE) no 1408/71
      
               11.
            
            
               El artículo 22, apartado 1, del Reglamento (CEE) no 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, (
                     13
                  ) establece, para el supuesto de estancia fuera del Estado competente:
               «El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia que satisfaga las condiciones exigidas por la legislación del Estado competente para tener derecho a las prestaciones […] y:
               
                        a)
                     
                     
                        cuyo estado requiera prestaciones en especie que sean necesarias desde un punto de vista médico durante una estancia en el territorio de otro Estado miembro, teniendo en cuenta la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia, […]
                     
                  […]
               tendrá derecho:
               
                        i)
                     
                     
                        a las prestaciones en especie servidas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia o de residencia, según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliado a la misma, […]
                     
                  
                        ii)
                     
                     
                        a las prestaciones en metálico servidas por la institución competente según las disposiciones de la legislación que aplique. No obstante, previo acuerdo entre la institución competente y la institución del lugar de estancia o de residencia, estas prestaciones podrán ser servidas por esta última institución por cuenta de la primera, según las disposiciones de la legislación del Estado competente.
                     
                  […]»
            
         
               12.
            
            
               El artículo 31 del Reglamento no 1408/71 contiene una disposición similar para el supuesto de «estancia del titular [de una pensión o de una renta] y/o de los miembros de su familia en un Estado miembro distinto de aquél en el que residan».
            
         
               13.
            
            
               El artículo 36, apartado 1, del Reglamento no 1408/71 establece:
               «Las prestaciones en especie servidas por la institución de un Estado miembro por cuenta de la institución de otro Estado miembro, en virtud de lo preceptuado en el presente capítulo, darán lugar al reembolso de su coste integro.»
            
         2. Reglamento (CE) no 883/2004
      
               14.
            
            
               Conforme a lo dispuesto en su artículo 90, el Reglamento (CE) no 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, (
                     14
                  ) ha sustituido al Reglamento no 1408/71con efectos a partir del 1 de mayo de 2010. (
                     15
                  )
            
         
               15.
            
            
               El artículo 19, apartado 1, del Reglamento no 883/2004 dispone, para el supuesto de estancia fuera del Estado miembro competente:
               «Salvo que en el apartado 2 se disponga lo contrario, la persona asegurada y los miembros de su familia que se hallen en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente tendrán derecho a las prestaciones en especie necesarias, desde un punto de visto médico, durante su estancia, tomando en consideración la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia. La institución del lugar de estancia facilitará las prestaciones por cuenta de la institución competente, según las disposiciones de la legislación del lugar de estancia, como si los interesados estuvieran asegurados en virtud de dicha legislación.»
            
         
               16.
            
            
               Los artículos 27 y 35 del Reglamento no 883/2004 se corresponden en lo esencial con los artículos 31 y 36 del Reglamento no 1408/71.
            
         B. Derecho nacional
      
      
               17.
            
            
               El artículo 34 del SGB XI dispone en la versión actualmente vigente, ampliada con el apartado 1 bis. (
                     16
                  )
               «1.   El derecho a las prestaciones queda en suspenso:
               
                        1)
                     
                     
                        mientras el afiliado se encuentre en el extranjero. En caso de estancias temporales en el extranjero de hasta seis semanas por año natural, se continuará abonando la asignación por dependencia con arreglo al artículo 37 o la asignación proporcional por dependencia con arreglo al artículo 38. Esto sólo se aplicará a la prestación en especie por dependencia en la medida en que el cuidador que sirva la prestación en especie por dependencia acompañe a la persona dependiente durante la estancia en el extranjero.
                     
                  […]
               1 bis.   El derecho a la asignación por dependencia con arreglo al artículo 37 o a la asignación proporcional por dependencia con arreglo al artículo 38 no quedará en suspenso en el caso de afiliados en situación de dependencia que se encuentren en un Estado miembro de la Unión Europea, en un Estado parte del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o en Suiza.
               [….]»
            
         
               18.
            
            
               En relación con las «prestaciones en especie por dependencia», el artículo 36, apartado 1, del SGB XI establece lo siguiente:
               «Las personas dependientes tienen derecho, en caso de cuidados domiciliarios, a cuidados básicos y asistencia doméstica como prestaciones en especie (prestación de ayuda a domicilio). [...] La prestación de ayuda a domicilio la proporcionarán cuidadores aptos empleados por la caja del seguro de dependencia o trabajadores de las entidades de cuidados ambulatorios con las que la caja del seguro de dependencia haya celebrado un contrato de asistencia. La prestación de ayuda a domicilio también podrá ser servida, como prestación en especie, por personas a título individual con las que la caja del seguro de dependencia haya celebrado un contrato. […]»
            
         
               19.
            
            
               El artículo 37 del SGB XI regula la «asignación por dependencia para asistencia autogestionada» y dispone lo siguiente:
               «1.   Las personas dependientes podrán solicitar una asignación por dependencia en lugar de la prestación de ayuda a domicilio. Requisito para ello es que la persona dependiente se procure con la asignación por dependencia, en función de la cuantía de ésta, por su cuenta y de forma adecuada, la asistencia doméstica y los cuidados básicos necesarios. […]»
            
         
               20.
            
            
               Con arreglo al artículo 38 del SGB XI, se podrá optar por una combinación de prestación en metálico y prestación en especie (prestación mixta). Por regla general, la decisión de en qué proporción desea recibir prestaciones en metálico y prestaciones en especie es vincula a la persona dependiente durante seis meses. Ahora bien, conforme al artículo 48, apartado 1, del SGB X, (
                     17
                  ) en caso de una alteración sustancial de las circunstancias, podrá modificarse la decisión para adecuarla a la nueva situación de dependencia, por ejemplo cuando cambie la necesidad efectiva o la disponibilidad de cuidadores.
            
         
               21.
            
            
               El artículo 40 del SGB XI regula la puesta a disposición de equipamiento asistencial y material ortopédico y establece al respecto:
               «1.   Las personas dependientes tienen derecho al suministro de equipamiento asistencial y material ortopédico que contribuya a facilitar la asistencia o a mitigar sus dolencias o que le permita una vida más autosuficiente, siempre que el equipamiento no haya de ser proporcionado por la caja del seguro de enfermedad o por otras instituciones competentes a causa de una enfermedad o discapacidad. La caja del seguro de dependencia examinará, con ayuda de un cuidador especializado o del servicio médico oficial, la necesidad de suministrar el equipamiento solicitado. [...]
               2. […]
               3.   Siempre que proceda, las cajas del seguro de dependencia deberán, de forma preferente, facilitar a título de préstamo el equipamiento técnico. Podrán condicionar la concesión a que la persona dependiente se adapte el equipamiento o a que el cuidador o la persona dependiente reciban formación acerca de su uso. [...]»
            
         
         III. Procedimiento administrativo previo
      
      
               22.
            
            
               El procedimiento por incumplimiento se incoa a raíz del caso de un ciudadano alemán que, con su esposa en situación de dependencia, se hospedaba cada año durante dos meses en un hotel-balneario en otro Estado miembro. Para cuidar a su esposa en el extranjero recibía el apoyo de un servicio ambulatorio de asistencia extranjero y se veía obligado a alquilar además una cama articulada hospitalaria. Sin embargo, el seguro de dependencia únicamente le concedió una asignación por dependencia por un importe claramente inferior al valor de las prestaciones en especie a las que podría haber tenido derecho en caso de haber estado en Alemania. No se le reembolsó el coste del alquiler de la cama articulada.
            
         
               23.
            
            
               Tras tener conocimiento de los hechos, la Comisión solicitó a la República Federal de Alemania, mediante escrito de 19 de septiembre de 2007, información adicional sobre la normativa legal pertinente, información que se le proporcionó mediante escrito de 7 de enero de 2008. A continuación, mediante otro escrito de 17 de octubre de 2008, la Comisión advirtió, entre otras cosas, de que la normativa del seguro de dependencia podía resultar incompatible con la libre prestación de servicios en lo relativo al reembolso de los gastos por cuidados ambulatorios generados en otros Estados miembros, y señaló un plazo de dos meses para la formulación de observaciones. Las observaciones se presentaron el 17 de diciembre de 2008: la República Federal de Alemania se opuso a la postura de la Comisión y amplió sus explicaciones en sendos escritos de 16 de julio y de 18 de septiembre de 2009. Mediante escrito de 23 de noviembre de 2009, la Comisión remitió a la República Federal de Alemania un dictamen motivado.
            
         
               24.
            
            
               En respuesta a dicho dictamen, la República Federal de Alemania anunció una reforma legislativa para permitir la continuidad del cobro de la asignación por dependencia en caso de estancia en otros Estados miembros, insistiendo, por lo demás, en su postura.
            
         
         IV. Procedimiento ante el Tribunal de Justicia y pretensiones de las partes
      
      
               25.
            
            
               En su escrito de interposición del recurso de 29 de noviembre de 2010, presentado en el Tribunal de Justicia el 30 de noviembre de 2010, la Comisión solicita:
               
                        —
                     
                     
                        Que se declare que la República Federal de Alemania ha incumplido las obligaciones que le incumben en virtud del artículo 56 TFUE
                        
                                 1)
                              
                              
                                 al reconocer un derecho a percibir la asignación por dependencia sólo durante un máximo de seis semanas, conforme al tenor literal del artículo 34, apartado 1, número 1, del SGB XI, en caso de estancia temporal de la persona dependiente en otro Estado miembro;
                              
                           
                                 2)
                              
                              
                                 al no prever, en relación con los servicios de asistencia a personas dependientes recibidos en caso de estancia temporal de la persona dependiente en otro Estado miembro y prestados por un proveedor de servicios establecido en otro país de la Unión Europea, un reembolso por importe de las prestaciones en especie por dependencia reconocidas en Alemania, o excluirlo a través del artículo 34, apartado 1, número 1, del SGB XI;
                              
                           
                                 3)
                              
                              
                                 al no reembolsar, en caso de estancia temporal de la persona dependiente en otro Estado miembro, los gastos ocasionados por el alquiler de equipamiento asistencial y material ortopédico o excluir el reembolso a través del artículo 34, apartado 1, número 1 del SGB XI, aunque en Alemania dichos gastos se reembolsen o se ponga a disposición de la persona dependiente el equipamiento asistencial y material ortopédico y el reembolso no suponga una duplicación ni otro tipo de incremento de las prestaciones reconocidas en Alemania.
                              
                           
                  
                        —
                     
                     
                        Que se condene en costas a la República Federal de Alemania.
                     
                  
         
               26.
            
            
               La República Federal de Alemania pretende que se desestime el recurso y que se condene en costas a la Comisión.
            
         
               27.
            
            
               Después de que la República Federal de Alemania hubiese reformado el artículo 34 del SGB XI para permitir en el futuro el cobro, sin límite de tiempo, de la asignación por dependencia en los demás Estados miembros, la Comisión, mediante escrito de 2 de diciembre de 2011, desistió de su recurso en lo concerniente a la primera pretensión, manteniéndolo en todo lo demás.
            
         
               28.
            
            
               La República Federal de Alemania celebra el desistimiento del recurso, pero, en cuanto a las pretensiones del recurso que se mantienen, insiste en sus propias pretensiones de desestimación del recurso y de condena en costas.
            
         
         V. Alegaciones esenciales de las partes
      
      
               29.
            
            
               La Comisión considera que no es compatible con la libre prestación de servicios, consagrada en el artículo 56 TFUE, la normativa aplicable a las prestaciones en especie por dependencia en el sentido del artículo 36 del SGB XI y al equipamiento asistencial y material ortopédico en el sentido del artículo 40 del SGB XI en caso de estancias temporales en otros Estados miembros, normativa que prevé prestaciones claramente inferiores a las que se conceden en caso de asistencia por dependencia en Alemania. Afirma que, según la jurisprudencia del Tribunal de Justicia, los Estados miembros, en el ejercicio de su competencia para organizar sus sistemas de seguridad social, deben respetar el Derecho de la Unión. El artículo 56 TFUE exige la eliminación de toda restricción a la libre prestación de servicios, incluso en los casos en que se aplique indistintamente a los proveedores nacionales y a los de otros Estados miembros, cuando pueda entorpecer la actividad de prestadores de servicios similares en el extranjero. La normativa alemana dificulta que se recurra a proveedores extranjeros de servicios de asistencia por dependencia frente a proveedores de servicios análogos dentro de Alemania. También respecto al suministro de equipamiento asistencial y material ortopédico existe una restricción por el hecho de que los gastos de alquiler de dicho equipamiento en el extranjero no se reembolsen ni siquiera cuando sí se asumirían en caso de que la asistencia se prestase en Alemania.
            
         
               30.
            
            
               Afirma que tampoco parece existir justificación para las restricciones mencionadas. Las disposiciones restrictivas van más allá de lo necesario para proteger la calidad de los servicios controvertidos o la salud, ya que el reembolso de los gastos generados en otro Estado miembro se excluye con carácter general y con independencia de cualquier examen de calidad. Tampoco se aprecia, a su juicio, que la normativa citada sea necesaria para proteger el equilibrio financiero del seguro de dependencia, puesto que dentro de Alemania se reembolsan sin problemas importes de mayor cuantía, y tampoco detecta ninguna razón por la que personas dependientes que en Alemania perciben sólo la asignación por dependencia hayan de optar en el extranjero por recibir prestaciones en especie, que tienen un coste más elevado.
            
         
               31.
            
            
               Sostiene la Comisión que los principios de la sentencia Chamier-Glisczinski, antes citada, no se pueden trasladar al presente procedimiento ya que aquella sentencia no tuvo por objeto el artículo 56 TFUE y, además, versaba sobre un cambio de residencia permanente.
            
         
               32.
            
            
               La República Federal de Alemania expone que, en lo relativo al reembolso de gastos por servicios ambulatorios de asistencia con arreglo al artículo 36 del SGB XI, no existe una restricción, toda vez que tampoco en Alemania existe un derecho al reembolso de los gastos en caso de recurrir a personas que no estén vinculadas por contrato con la caja del seguro de dependencia. Admite que, si bien el cumplimiento de lo exigido por el Derecho derivado no exime a un Estado miembro de garantizar la libre prestación de servicios, no pueden ignorarse por completo los derechos de los afiliados a la seguridad social, resultantes del Derecho derivado, al apreciar conjuntamente todas las circunstancias concurrentes. Por ello, el reparto de competencias entre los Estados miembros justifica que determinadas prestaciones no se sirvan en el extranjero, aun cuando el nivel de prestaciones del Estado miembro de estancia pueda resultar inferior al del Estado miembro de afiliación.
            
         
               33.
            
            
               Sostiene que, aunque existiera una restricción a la libre prestación de servicios, estaría en cualquier caso justificada. La propia protección de la salud pública exige una normativa como la controvertida, ya que su objetivo es asegurar una atención asistencial de alto nivel. A su juicio, asegurar la calidad requiere un estricto examen de los establecimientos asistenciales: únicamente se celebran contratos con establecimientos o personas que aseguren esa calidad. En la normativa vigente no se prevé celebrar contratos de asistencia con proveedores de servicios extranjeros porque precisamente, además de la prestación médico-asistencial, una de las características esenciales es la atención personal, y, en este sentido, el idioma y el trasfondo cultural de la persona necesitada de cuidados desempeñan un papel esencial. Entiende que en el extranjero no es posible garantizar medidas de aseguramiento de la calidad.
            
         
               34.
            
            
               Aduce que, además, sería imposible mantener un sistema de asistencia a personas dependientes suficientemente eficiente y estructurarlo desde el punto de vista organizativo si, en determinadas épocas del año, un elevado número de pacientes recibiesen asistencia en el extranjero y, al mismo tiempo, los cuidadores del lugar de origen estuviesen desocupados. Entiende que también el artículo 22 del Reglamento no 1408/71 refleja este hecho.
            
         
               35.
            
            
               Finalmente, también el equilibrio financiero del seguro de dependencia estaría en peligro en caso de una posible exportación de las prestaciones en especie por dependencia.
            
         
               36.
            
            
               Considera que no se puede trasladar la jurisprudencia del Tribunal de Justicia en el asunto Kohll (
                     18
                  ) en relación con los gastos médicos producidos en otro Estado miembro al seguro de dependencia, sencillamente porque no existe riesgo de un vacío asistencial. En este sentido, el seguro de dependencia representa un caso especial frente al seguro de enfermedad. Así lo confirman también, a su juicio, las apreciaciones del Tribunal de Justicia en la sentencia Chamier-Glisczinski, antes citada, donde se vuelve a resaltar la reserva competencial a favor de los Estados miembros en materia de sanidad. Considera que, por tanto, el Estado miembro de afiliación no está obligado a proveer prestaciones que no existen en el Estado de residencia del afiliado. La persona dependiente, al renunciar a su residencia o al optar por un cambio prolongado de su lugar de estancia, decide someterse a la normativa del Estado miembro de estancia.
            
         
               37.
            
            
               Estima, por último, que tampoco la normativa sobre suministro de equipamiento asistencial y material ortopédico supone una restricción de la libre prestación de servicios. Es más, a la prestación de servicios en el extranjero se aplica en este punto la norma del artículo 19, apartado 1, del Reglamento no 883/2004.
            
         
         VI. Apreciación jurídica
      
      
               38.
            
            
               Tras un examen preliminar del sistema del seguro de dependencia, precisaré a continuación el objeto del procedimiento por incumplimiento y, seguidamente, el criterio de examen aplicable. Acto seguido ha de examinarse si en el presente asunto cabe afirmar la existencia de un incumplimiento de las obligaciones resultantes del artículo 56 TFUE. Finalmente se abordará la pretensión de la Comisión en relación con la condena en costas.
            
         A. Características básicas del seguro de dependencia
      
      
               39.
            
            
               Las características básicas del seguro de dependencia en caso de asistencia ambulatoria, en la medida en que resultan pertinentes para el presente procedimiento y en lo concerniente a una estancia temporal en el extranjero, se pueden resumir como sigue.
            
         
               40.
            
            
               El seguro de dependencia de la República Federal de Alemania prevé diversas prestaciones a favor de las personas dependientes. En su catálogo de prestaciones en el ámbito de la asistencia ambulatoria incluye la posibilidad de elegir entre una «asignación por dependencia» (
                     19
                  ) a tanto alzado, cuya cuantía depende del grado de dependencia, o concretas prestaciones en especie por dependencia en concepto de «prestación de ayuda a domicilio». (
                     20
                  ) Asimismo, bajo determinados requisitos, puede proporcionarse también equipamiento asistencial y material ortopédico. (
                     21
                  )
            
         1. Prestaciones en especie por dependencia
      
               41.
            
            
               En el marco de los cuidados domiciliarios, las personas dependientes tienen derecho, con arreglo al artículo 36 del SGB XI, a cuidados básicos y asistencia doméstica como prestaciones en especie. Esta prestación de ayuda a domicilio deben proporcionarla cuidadores aptos de la caja del seguro de dependencia o de determinadas entidades prestadoras de servicios de asistencia con los que la caja del seguro de dependencia haya celebrado un contrato. En función del grado de dependencia de la persona dependiente, actualmente se abonan entre 450 y 1.550 euros al mes. En enero de 2010, fecha pertinente de acuerdo con el plazo fijado en el dictamen motivado, se abonaban entre 440 y 1.510 euros. En la relación entre la caja del seguro de dependencia y la persona dependiente se proporcionan prestaciones en especie que la caja del seguro de dependencia liquida directamente con los proveedores.
            
         
               42.
            
            
               Con arreglo al artículo 34, apartado 1, número 1, del SGB XI, el derecho a percibir prestaciones en especie en virtud del artículo 36 del SGB XI queda en principio en suspenso mientras la persona dependiente se encuentre en el extranjero. Únicamente durante un período de hasta seis semanas por año natural se podrá continuar percibiendo la prestación en especie por dependencia también en el extranjero, siempre que el cuidador que proporcione la prestación en especie acompañe a la persona dependiente durante la estancia en el extranjero. La persona que acompañe a la persona dependiente al extranjero debe ser un cuidador autorizado para servir prestaciones en el sentido del artículo 36 del SGB XI.
            
         2. Asignación por dependencia
      
               43.
            
            
               Con arreglo al artículo 37 del SGB XI, como alternativa a la prestación en especie por dependencia, se podrá solicitar una asignación por dependencia para que la persona dependiente se procure por su cuenta y de forma adecuada cuidados básicos y asistencia doméstica. Esta asignación por dependencia a tanto alzado, que depende asimismo del grado de dependencia del beneficiario, se sitúa actualmente entre 235 y 700 euros, un importe claramente inferior a las cantidades que se abonan en concepto de prestaciones en especie por dependencia. En el momento pertinente señalado por el dictamen motivado, la cuantía se situaba entre 225 y 685 euros. Con arreglo al artículo 38 del SGB XI, es posible combinar las prestaciones en especie y la asignación por dependencia acogiéndose parcialmente a ambas, si bien la persona dependiente queda en principio vinculada durante seis meses por la decisión tomada.
            
         
               44.
            
            
               En cumplimiento de la sentencia Molenaar, antes citada, y con arreglo a lo que dispone ahora expresamente el artículo 34, apartado 1 bis, del SGB XI., actualmente se continúan abonando la asignación por dependencia del artículo 37 del SGB XI y la asignación proporcional por dependencia del artículo 38 del SGB XI en concepto de reembolso de gastos a tanto alzado aun cuando la persona dependiente se encuentre en un Estado miembro de la Unión Europea, en un Estado parte del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o en Suiza.
            
         3. Equipamiento asistencial y material ortopédico
      
               45.
            
            
               Finalmente, con arreglo al artículo 40 del SGB XI, las personas dependientes tienen derecho al suministro de equipamiento asistencial y material ortopédico que contribuya a facilitar la asistencia o a mitigar sus dolencias, siempre que el equipamiento no haya de ser proporcionado por otras instituciones competentes.
            
         
               46.
            
            
               También este derecho queda en suspenso en caso de estancia en el extranjero de la persona dependiente.
            
         B. Objeto del procedimiento por incumplimiento
      
      
               47.
            
            
               Tras el desistimiento parcial del recurso por parte de la Comisión, sus imputaciones se dirigen, por una parte, contra la normativa alemana en materia de reembolso de gastos en caso de servicios de asistencia a personas dependientes recibidos durante la estancia temporal de la persona dependiente en otro Estado miembro y «prestados por un proveedor de servicios establecido en otro país de la Unión Europea», y, por otra parte, contra la normativa correspondiente en materia de reembolso de gastos por el alquiler de equipamiento asistencial y material ortopédico.
            
         
               48.
            
            
               Por tanto, el recurso se refiere únicamente a la percepción de prestaciones en caso de estancia temporal del afiliado en otro Estado miembro. No se reprocha que los proveedores extranjeros de servicios estén excluidos de forma general del sistema de prestaciones en especie del seguro de dependencia por el hecho de no haber celebrado contratos de asistencia con la caja del seguro de dependencia. Por tanto, tampoco podrían comercializar sus servicios en territorio nacional a través de la caja del seguro de dependencia, sino que sólo podrían ofrecerlos directamente a las personas dependientes, que, para cubrir los gastos, habrían de recurrir a sus propios recursos económicos y, en su caso, a la asignación por dependencia.
            
         
               49.
            
            
               Además, la Comisión critica la normativa alemana únicamente desde la perspectiva de la libre prestación de servicios, sin entrar a valorar otros aspectos eventualmente afectados, como, por ejemplo, la ciudadanía de la Unión o la libre circulación de las personas. Como, de conformidad con al artículo 38, apartado 1, del Reglamento de Procedimiento del Tribunal de Justicia, el escrito de interposición del recurso delimita el objeto del litigio y el Tribunal de Justicia no debe resolver ultra petita, (
                     22
                  ) no procede profundizar en la problemática expuesta.
            
         
               50.
            
            
               Partiendo de estas premisas, ha de analizarse a continuación si puede tener relevancia, y en qué medida, la libre prestación de servicios en relación con las normativas de los sistemas de seguridad social de los Estados miembros.
            
         C. La libre prestación de servicios como criterio de examen aplicable
      
      
               51.
            
            
               Según reiterada jurisprudencia del Tribunal de Justicia, (
                     23
                  ) el derecho a recibir prestaciones de asistencia sanitaria en otros países de la UE no debe examinarse únicamente a la luz del Reglamento no 1408/71 (o, actualmente, del Reglamento no 883/2004), (
                     24
                  ) sino que también deben respetarse las libertades fundamentales y, especialmente, la libre prestación de servicios.
            
         
               52.
            
            
               Por tanto, cabría pensar que a los ciudadanos de la Unión, en virtud de las libertades fundamentales, se les deben conceder prestaciones en materia de asistencia sanitaria que vayan más allá de lo previsto en el Derecho derivado en materia de seguridad social, en particular en el Reglamento no 1408/71 y en el Reglamento que lo sucede. (
                     25
                  )
            
         
               53.
            
            
               Este planteamiento ha sido criticado por la doctrina. Se argumenta esencialmente que el Derecho derivado impide recurrir directamente a las libertades fundamentales. El propio Derecho derivado debe ser el criterio de examen preferente de los derechos de los afiliados, ya que, en caso contrario, se quebraría el equilibrado sistema de coordinación de los regímenes de seguridad social y se entraría en conflicto con a la competencia legislativa de los Estados miembros. Únicamente en caso de ineficacia jurídica de una norma de Derecho derivado podría recurrirse al Derecho primario. (
                     26
                  )
            
         
               54.
            
            
               No obstante, esta crítica doctrinal no ha inducido al Tribunal de Justicia a cambiar su planteamiento. Ahora bien, es plenamente consciente del entramado de competencias en materia de asistencia sanitaria —y de la consiguiente tensión entre la soberanía de los Estados miembros para diseñar la organización del sistema de salud, (
                     27
                  ) por una parte, y las libertades fundamentales, por otra—; en reiterada jurisprudencia ha resaltado que el Derecho de la Unión no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas de seguridad social. Por tanto, a falta de armonización a escala de la Unión Europea, el Derecho de cada Estado miembro sigue estableciendo los requisitos de concesión de las prestaciones de seguridad social. Aun así, en el ejercicio de dicha competencia y, en general, en la organización del sistema de salud, los Estados miembros deben respetar el Derecho de la Unión, en especial las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios, (
                     28
                  ) la libre circulación de mercancías (
                     29
                  ) y la libertad de establecimiento. (
                     30
                  )
            
         
               55.
            
            
               Esto significa, en concreto, que en materia de sanidad deben respetarse las libertades fundamentales, si bien éstas no reducen la competencia del Estado miembro para decidir qué nivel de protección de la salud de la población pretende asegurar y de qué manera debe alcanzarse ese nivel. (
                     31
                  ) En consecuencia, la libre prestación de servicios no fundamenta en general (
                     32
                  ) un derecho a que el sistema nacional de salud esté configurado de una manera determinada ni a que se ofrezca un determinado catálogo de prestaciones.
            
         
               56.
            
            
               Tras haber fijado en los puntos anteriores el criterio de examen específico de la libre prestación de servicios en relación con las prestaciones en el ámbito de la asistencia sanitaria, debe examinarse a continuación si la normativa alemana con arreglo a la cual se admite sólo de forma limitada la exportación de las prestaciones en especie del seguro de dependencia vulnera el artículo 56 TFUE.
            
         D. ¿Vulneración del artículo 56 TFUE por la exportación limitada de las prestaciones en especie del seguro de dependencia?
      
      1. Carácter transfronterizo del asunto y exportación limitada de las prestaciones en especie del seguro de dependencia
      
               57.
            
            
               El presente asunto entra dentro del ámbito de protección de la libre prestación de servicios. En este sentido, el presente asunto se diferencia del de la sentencia Chamier-Glisczinski, antes citada: (
                     33
                  ) en dicho asunto, respecto a las prestaciones controvertidas, se trataba de un asunto nacional austriaco, ya que la interesada residía en Austria de forma duradera y percibía prestaciones de aquel país.
            
         
               58.
            
            
               En cambio, en el presente asunto se trata de una estancia temporal del destinatario de las prestaciones en otro país de la UE, es decir, de un supuesto en el que el prestador y el destinatario del servicio están establecidos en Estados miembros distintos. La libre prestación de servicios no sólo comprende el supuesto de prestación transfronteriza de servicios sin desplazamiento, sino que también protege al destinatario que, como sucede en el presente caso, se desplaza a otro Estado miembro para recibir allí un determinado servicio, por tanto, también, en particular, la libertad de un afiliado establecido en un Estado miembro de desplazarse, por ejemplo como turista, a otro Estado miembro para recibir servicios de asistencia sanitaria de un prestador establecido en ese último Estado, si su estado de salud lo hace necesario. (
                     34
                  )
            
         
               59.
            
            
               Por lo demás, los servicios en el ámbito de la asistencia sanitaria no están excluidos del ámbito de protección del artículo 56 TFUE por el mero hecho de que el destinatario solicite a un servicio nacional de salud que se haga cargo de los gastos después de que él haya pagado el tratamiento recibido al prestador de servicios extranjero. (
                     35
                  )
            
         2. ¿Restricción de la libre prestación de servicios por la exportación limitada de las prestaciones en especie del seguro de dependencia?
      
               60.
            
            
               Según jurisprudencia consolidada, el artículo 56 TFUE se opone a la aplicación de toda normativa nacional que dificulte más la prestación de servicios entre Estados miembros que la puramente interna en un Estado miembro. (
                     36
                  )
            
         a) Servicios de asistencia en caso de cuidados domiciliarios a la luz del artículo 56 TFUE
      
               61.
            
            
               En primer lugar, debe examinarse si cabe apreciar tal mayor dificultad por el hecho de que la República Federal de Alemania no prevea, en relación con los servicios de asistencia a personas dependientes recibidos en caso de estancia temporal de la persona dependiente en otro Estado miembro y prestados por un proveedor de servicios establecido en otro país de la Unión Europea, un reembolso por importe de las prestaciones en especie por dependencia reconocidas en Alemania o lo excluya mediante el artículo 34, apartado 1, número 1, del SGB XI. Si se respondiese afirmativamente a esta cuestión, en segundo lugar se suscitaría la duda de si tal restricción podría estar justificada.
            
         i) ¿Existencia de una restricción?
      
               62.
            
            
               Desde la perspectiva de un afiliado alemán al seguro de dependencia, como demandante de servicios de asistencia, su posición jurídica con arreglo al SGB XI es la siguiente, por lo que respecta a la concesión de prestaciones en otro Estado miembro de la UE.
            
         
               63.
            
            
               Con arreglo al artículo 34, apartado 1, número 1, del SGB XI, durante un período de seis semanas podrá continuar recibiendo los servicios de asistencia que le preste un cuidador apto que le acompañe. Deberá tratarse de una persona que tenga la cualificación prevista en el artículo 36 del SGB XI, es decir, por regla general, un cuidador especializado de una entidad alemana prestadora de servicios de asistencia. (
                     37
                  ) En ese sentido, no cabe considerar que se recurra a un proveedor extranjero.
            
         
               64.
            
            
               El afiliado que recurre en otro país de la UE a servicios de asistencia por dependencia prestados por los proveedores de ese otro país no puede, sin embargo, obtener «un reembolso por importe de las prestaciones en especie por dependencia reconocidas en Alemania» con arreglo al SGB XI. Si bien puede recibir los servicios extranjeros, no se le concederán por tal concepto las cantidades que se abonan en Alemania por las prestaciones en especie, ya que el proveedor extranjero no estará integrado en el sistema alemán del seguro de dependencia mediante un contrato de asistencia. Para cubrir sus gastos, el afiliado podrá recurrir en todo caso a la asignación por dependencia, siempre que haya optado por percibirla (si bien la asignación es inferior a las cantidades que se abonan por las prestaciones en especie).
            
         
               65.
            
            
               Esta circunstancia parece indicar a primera vista que, en relación con los servicios de asistencia por dependencia en otros países de la UE, cabe afirmar que existe una restricción a la libre prestación de servicios. Efectivamente, analizando únicamente las disposiciones del SGB XI, todo parece indicar que un alemán en situación de dependencia estará económicamente peor dotado en caso de demandar servicios de asistencia en otro país de la UE, en comparación con lo que ocurriría en Alemania, donde puede recurrir al sistema de prestaciones en especie del seguro de dependencia, que abona unas cantidades superiores a la asignación por dependencia. Por tanto, la percepción de servicios en otros países de la UE parece presentar una mayor dificultad, con lo que se entra en el ámbito de lo que se considera restricción a la libre prestación de servicios.
            
         
               66.
            
            
               Sin embargo, la situación jurídica y fáctica es más complicada de lo que parece desprenderse de una consideración aislada de las normas del SGB XI. De hecho, como ha señalado repetidamente el Gobierno alemán, debe tenerse en cuenta que la persona dependiente posiblemente también disponga en otros Estados miembros de la UE de las prestaciones en especie del sistema de seguridad social del Estado miembro de estancia. Existió y existe un derecho a ellas con arreglo al artículo 22 del Reglamento no 1408/71 o al artículo 19, apartado 1, del Reglamento no 883/2004, «por cuenta de la institución competente» del Estado de afiliación de la persona dependiente. En la medida en que la legislación del Estado de estancia lo admita, la persona dependiente podrá recurrir en ese marco también a los proveedores de servicios del lugar.
            
         
               67.
            
            
               Por tanto, no se garantiza, pero tampoco se excluye, que, en el caso de un ciudadano alemán en situación de dependencia que se encuentre en otro país de la UE, se asuma el coste de un servicio de asistencia —por ejemplo, asistencia domiciliaria por un cuidador— como se haría en Alemania con arreglo a las tarifas para prestaciones en especie del SGB XI. Cabe imaginar tres supuestos, en función de cómo esté diseñado el catálogo de prestaciones del sistema extranjero de seguridad social. En primer lugar, la persona dependiente que se halla en el extranjero, al demandar allí servicios de asistencia, podría quedar en peor situación económica que en Alemania si en el otro país de la UE dispone únicamente de la asignación por dependencia y el sistema extranjero de seguridad social no le reconoce ninguna prestación en el ámbito de los cuidados domiciliarios. En segundo lugar, también cabe imaginar que la persona dependiente, precisamente en caso de que las prestaciones de la seguridad social en el extranjero estén configuradas de manera más generosa, se encuentre en mejor situación, en términos económicos, que en Alemania al hacer uso de servicios de asistencia. El tercer supuesto posible es que el conjunto de derechos a prestaciones existentes haga que la persona dependiente se encuentre en el extranjero en idéntica situación financiera que en Alemania.
            
         
               68.
            
            
               Por tanto, en definitiva, el que un ciudadano alemán en situación de dependencia encuentre en otro país de la UE mayores dificultades a la hora de hacer uso allí de los servicios de asistencia que haga éstos menos atractivos (
                     38
                  ) que los servicios de asistencia que se ofrecen en el mercado alemán depende de la interrelación de las disposiciones alemanas y extranjeras en materia de seguridad social. Por tanto, no puede responderse en términos absolutos a la cuestión de si existe una restricción, pues depende de las circunstancias del caso concreto.
            
         
               69.
            
            
               En consecuencia, ha de hacerse constar ante todo que las alegaciones de la Comisión en este punto carecen de fundamento y, en particular, que la Comisión no aborda de manera concluyente y detallada la interrelación de los diferentes Derechos de los Estados miembros en materia de seguridad social en relación con las normas del SGB XI.
            
         
               70.
            
            
               Pues bien, según reiterada jurisprudencia, incumbe a la Comisión probar realmente la existencia del incumplimiento alegado. La Comisión debe aportar al Tribunal de Justicia los datos necesarios para que éste pueda verificar la existencia de tal incumplimiento. A tal efecto, la Comisión no puede basarse en presunciones. (
                     39
                  ) En este contexto, corresponde a la Comisión aportar elementos de prueba suficientes para poner de manifiesto un incumplimiento. Hecho esto, incumbe al Estado miembro impugnar de forma sustancial y detallada los datos presentados y las consecuencias derivadas de los mismos. (
                     40
                  )
            
         
               71.
            
            
               En el presente asunto, la Comisión no ha probado suficientemente lo que le correspondía probar, de modo que, simplemente por ello, la segunda pretensión no puede prosperar.
            
         ii) Subsidiariamente: posibles motivos de justificación
      
               72.
            
            
               Si el Tribunal de Justicia, apartándose del análisis que acabo de exponer, apreciase la existencia de una restricción, seguidamente se suscitaría la cuestión de su justificación, cuestión que examinaré a continuación con la brevedad necesaria.
            
         
               73.
            
            
               Una eventual restricción de la libre prestación de servicios en relación con las prestaciones en especie por dependencia, para cuya adquisición en otros países de la UE el SGB XI únicamente ofrece la asignación por dependencia, podría justificarse recurriendo a la protección de la salud pública (
                     41
                  ) o a la protección de la salud de la población, que figuran entre las razones imperiosas de interés general que, respetando el principio de proporcionalidad, pueden justificar restricciones a las libertades fundamentales. (
                     42
                  )
            
         
               74.
            
            
               Después de haber hecho ya referencia al margen de apreciación del que disponen los Estados miembros a la hora de configurar sus sistemas de asistencia sanitaria, a continuación procede examinar el sistema del seguro alemán de dependencia desde el punto de vista de la protección de la salud de sus afiliados. Seguidamente habrá que analizar si respeta el principio de proporcionalidad la decisión del legislador de aplicar diferentes criterios a los servicios de asistencia en función de que sean prestados por personas o entidades que tienen un contrato con la caja del seguro de dependencia o por proveedores independientes.
            
         – Enfoque territorial para asegurar el elevado nivel de calidad de la caja del seguro de dependencia
      
               75.
            
            
               Actualmente, según la información aportada por la República Federal de Alemania, (
                     43
                  ) no hay a disposición de los afiliados prestadores de servicios de asistencia en el extranjero que hayan celebrado contratos de asistencia con la caja del seguro de dependencia para prestar cuidados domiciliarios y que puedan proporcionar prestaciones en especie, de modo que allí (
                     44
                  ) los afiliados se ven privados de las prestaciones en especie de la caja del seguro de dependencia.
            
         
               76.
            
            
               La opción elegida por el sistema alemán es admisible, ya que, con arreglo al artículo 168 TFUE, apartado 7, los Estados miembros, bajo su responsabilidad, establecen la organización de sus servicios sanitarios. A cada Estado miembro corresponde en principio decidir si concede derechos y, en su caso, en qué lugar y en qué medida. El Derecho de la Unión no obliga a un Estado miembro a poner a disposición de sus afiliados al seguro de dependencia un sistema autónomo de prestaciones en especie en cualquier otro Estado miembro: el Tribunal de Justicia ha resaltado expresamente en la sentencia Chamier-Glisczinski (
                     45
                  ) el hecho de que los sistemas de seguridad social no están armonizados en la Unión Europea, sino solamente coordinados, y de que, especialmente un desplazamiento a otro Estado miembro no tiene que ser «neutro» en materia de seguridad social, sino que «puede ser más o menos ventajoso» para el afiliado.
            
         – Proporcionalidad de dicho enfoque teniendo en cuenta la posibilidad de optar entre la asignación por dependencia y la percepción de prestaciones en especie
      
               77.
            
            
               El principio de territorialidad de las prestaciones en especie que el legislador alemán aplica en el caso del seguro de dependencia se debe, entre otras razones, a que los elevados niveles de calidad de sus servicios de asistencia, que requieren un control constante, no se pueden alcanzar a escala europea con un coste razonable, debido a la complejidad de los mecanismos de control y teniendo en cuenta que las profesiones en el ámbito de los servicios asistenciales no están armonizadas en la Unión Europea. (
                     46
                  )
            
         
               78.
            
            
               Como el seguro de dependencia prevé en su catálogo de prestaciones, por una parte, prestaciones en especie por dependencia, que, en principio, no pueden exportarse al extranjero, y, por otra, una asignación por dependencia a la que, por regla general, puede recurrir el afiliado en territorio nacional y en el extranjero, la regulación del seguro de dependencia resulta ser, por un lado, adecuada y necesaria para mantener el elevado nivel de calidad que se desea en el interior del país, sin generar, por otro lado, un perjuicio desproporcionado a aquellos afiliados que, por las razones que sean, organizan por su cuenta sus cuidados al margen del sistema del seguro de dependencia, recurriendo a la asignación por dependencia.
            
         
               79.
            
            
               La negativa a conceder prestaciones en especie en otros países de la UE es intrínseca al sistema y no produce un perjuicio desproporcionado en caso de estancia en otros Estados miembros.
            
         
               80.
            
            
               De hecho, cuando el afiliado recurre en Alemania a un servicio asistencial elegido por su cuenta y que no mantiene un vínculo contractual con la caja del seguro de dependencia, tampoco puede reclamar «un reembolso por importe de las prestaciones en especie por dependencia reconocidas en Alemania». Si se mueve al margen de los límites del sistema de prestaciones en especie que el seguro de dependencia le brinda actualmente sólo en Alemania, lo hará, tanto en Alemania como en el extranjero, por su cuenta y riesgo, y para cubrir sus necesidades de asistencia podrá recurrir únicamente a la asignación por dependencia. En consecuencia, lo determinante en definitiva es si la persona dependiente opta por encomendar sus cuidados domiciliarios al sistema del seguro de dependencia, con una estricta organización y sujeto a exigentes estándares de calidad y control, (
                     47
                  ) o por organizar sus cuidados al margen de dicho sistema, haciendo uso de la asignación por dependencia concedida, en gran medida (
                     48
                  ) bajo su propia responsabilidad. Si se decanta por esta última opción, tanto en Alemania como en el extranjero tendrá que conformarse con la asignación por dependencia (de una cuantía inferior).
            
         
               81.
            
            
               La estructura dualista del sistema de prestaciones del seguro de dependencia que, por una parte, provee únicamente en territorio nacional prestaciones en especie dentro del sistema, y, por otra, concede una asignación por dependencia a tanto alzado, no es objetable ni siquiera a la luz de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia.
            
         
               82.
            
            
               De la sentencia Vanbraekel no se desprende en este contexto que el Derecho de la Unión obligue, en caso de estancias temporales en el extranjero, a retribuir a los proveedores extranjeros de servicios con arreglo a las tarifas que establece el seguro de dependencia para las prestaciones en especie. Si bien dicha sentencia valora como un obstáculo a la libre prestación de servicios «el hecho de que el nivel de cobertura que obtiene un beneficiario de la seguridad social sea menos ventajoso cuando se somete a un tratamiento hospitalario en otro Estado miembro que cuando recibe el mismo tratamiento en el Estado miembro de afiliación», (
                     49
                  ) basta con señalar que la sentencia Vanbraekel, antes citada, parte de la premisa del «mismo tratamiento», es decir, de una prestación idéntica en ambos Estados. Difícilmente cabrá afirmar esto último respecto del sistema de prestaciones en especie del seguro de dependencia comparado con las prestaciones de los proveedores independientes, ya que éstos no están sujetos al estricto estándar de control y de calidad que distingue al seguro de dependencia, que el Gobierno alemán, de forma incontestada, ha calificado de «sistema único a escala europea». (
                     50
                  )
            
         
               83.
            
            
               Tampoco a la luz del apartado 2 de la parte dispositiva de la sentencia Chamier-Glisczinski, antes citada, cabe formular objeciones, desde el punto de vista del Derecho de la Unión, al hecho de que el Derecho alemán no prevea la exportación de prestaciones en especie. Además, sería difícilmente comprensible que a las personas con un alto grado de dependencia domiciliadas en otro Estado miembro se les negara dicha exportación de prestaciones en especie, pero que se concediera por la vía de la libre prestación de servicios en caso de estancias temporales. Por tanto, cuando un ciudadano de la Unión decide trasladar su lugar de estancia de forma temporal o duradera a otro Estado miembro debe asumir tanto las ventajas como las desventajas en materia de concesión de prestaciones, según resulten de la interrelación de los sistemas de seguridad social, que están coordinados, pero no armonizados.
            
         
               84.
            
            
               A la vista de todo lo expuesto, la normativa alemana, que aspira a lograr un estándar de calidad elevada de los servicios de asistencia, bajo un control continuado y recurriendo a profesionales especialmente cualificados, está en todo caso justificada por razones de protección de la salud. Es adecuada para asegurar el objetivo de una atención de alta calidad a las personas dependientes, puesto que las tarifas más elevadas se reservan a aquellos proveedores que se someten íntegramente al programa de garantía de calidad de la caja del seguro de dependencia. Tampoco es criticable la normativa desde el punto de vista de su necesidad, máxime cuando en el ámbito de la protección de la salud ha de atribuirse al legislador nacional un amplio margen de apreciación en lo relativo al nivel de calidad pretendido. Hay que remitirse en este contexto, mutatis mutandis, a las sentencias citadas en las notas 29 y 30, referentes al sector farmacéutico. Finalmente, la normativa también parece ser proporcionada, ya que en vez de establecer, por ejemplo, un sistema obligatorio de prestaciones en especie de la caja del seguro de dependencia, ofrece una mayor flexibilidad a la persona dependiente, que conserva la posibilidad de demandar prestaciones libremente, al margen del sistema de prestaciones en especie, pudiendo recurrir para ello a la asignación por dependencia.
            
         
               85.
            
            
               A la luz de las consideraciones precedentes, no se aprecia una restricción no permitida y, por tanto, ninguna vulneración del artículo 56 TFUE, de modo que la segunda pretensión de la Comisión no puede prosperar.
            
         
               86.
            
            
               A continuación procede examinar la tercera pretensión.
            
         b) Alquiler de equipamiento asistencial y material ortopédico en caso de estancias temporales en el extranjero a la luz del artículo 56 TFUE
      
               87.
            
            
               Debe examinarse, en primer lugar, si cabe apreciar una restricción de la libre prestación de servicios en el hecho de que la República Federal de Alemania no reembolse, en caso de estancia temporal de la persona dependiente en otro Estado miembro, los gastos ocasionados por el alquiler de equipamiento asistencial y material ortopédico, o que excluya el reembolso a través del artículo 34, apartado 1, número 1 del SGB XI, aunque en Alemania se reembolsen dichos gastos o se facilite a la persona dependiente el equipamiento asistencial y material ortopédico y el reembolso no suponga una duplicación ni otro tipo de incremento de las prestaciones reconocidas en Alemania. En segundo lugar, se suscita la cuestión de una eventual justificación.
            
         i) Existencia de una restricción
      
               88.
            
            
               La puesta a disposición de equipamiento asistencial y material ortopédico debe calificarse también como prestación en especie y, en consecuencia, debe valorarse con los mismos criterios antes analizados en lo concerniente a los servicios de asistencia.
            
         
               89.
            
            
               La decisión fundamental del legislador alemán en el marco del seguro de dependencia es clara: en los demás países de la UE debe operar por medio de la asignación por dependencia, mientras que en el interior del país se da a elegir entre la asignación por dependencia y las prestaciones en especie, sometidas éstas a un estricto control de calidad que se aplica también al equipamiento asistencial y al material ortopédico, (
                     51
                  ) lo que constituye una característica especial de la concesión de prestaciones en especie en Alemania. También en el caso del equipamiento asistencial y del material ortopédico ocurre así, sin distinciones entre proveedores alemanes y extranjeros. Además, los afiliados, cuando se encuentran en otros países de la UE, como se ha expuesto anteriormente, tienen la posibilidad de recurrir a prestaciones en especie en el Estado de estancia, siempre que el ordenamiento jurídico de dicho Estado las contemple, con arreglo a su Derecho y por cuenta de la institución competente, según establecen el Reglamento no 1408/71 y el Reglamento no 883/2004.
            
         
               90.
            
            
               Por tanto, la cuestión de si en realidad existe una restricción de la libre prestación de servicios en el caso del alquiler de equipamiento asistencial y material ortopédico en otros Estados miembros se plantea en los mismos términos que en el supuesto del uso de servicios de asistencia. Tampoco aquí puede responderse de forma general a la cuestión de si una persona dependiente provista de la asignación por dependencia, al alquilar equipamiento asistencial y material ortopédico, se encuentra en otros países de la UE en una situación mejor o peor que en Alemania, pues eso depende de las circunstancias del caso concreto. Lo mismo cabe afirmar en relación con la cuestión de si existe una restricción, y también aquí debe reprocharse a la Comisión la falta de precisión de sus alegaciones, pues no valora con detalle todas las situaciones posibles.
            
         
               91.
            
            
               Posiblemente cabría apreciar una restricción si el artículo 40 del SGB XI excluyera por completo a los proveedores extranjeros de equipamiento asistencial y material ortopédico o si sólo se pudieran emplear productos suministrados por proveedores nacionales, pero ni la Comisión lo ha alegado ni es objeto del presente recurso, y tampoco se aprecian indicios en ese sentido en el artículo 40 del SGB XI.
            
         
               92.
            
            
               Por consiguiente, como la Comisión no ha cumplido con la carga de alegación que le correspondía, la tercera pretensión debe ser desestimada.
            
         ii) Subsidiariamente: posibles motivos de justificación
      
               93.
            
            
               Si el Tribunal de Justicia, apartándose del análisis que se acaba de exponer, apreciase la existencia de una restricción, seguidamente se suscitaría la cuestión de su justificación, cuestión que examinaré a continuación con la brevedad necesaria.
            
         
               94.
            
            
               También respecto del equipamiento asistencial y del material ortopédico procede una remisión a la sentencia Chamier-Glisczinski, antes citada, que, refiriéndose a la falta de armonización de las legislaciones en materia de seguridad social, negó en último término el derecho a exportar las prestaciones en especie del seguro de dependencia. Debe señalarse que, si la normativa alemana en materia de equipamiento asistencial y material ortopédico hubiera de calificarse de restricción de la libre prestación de servicios, estaría justificada con arreglo a las consideraciones antes esbozadas.
            
         
               95.
            
            
               En ese sentido, tampoco la tercera pretensión puede prosperar, al no poder apreciarse una vulneración del artículo 56 TFUE.
            
         E. Resumen y condena en costas
      
      
               96.
            
            
               Dado que ninguna de las pretensiones de la Comisión puede prosperar, el recurso debe ser desestimado.
            
         
               97.
            
            
               Sin embargo, no parece razonable condenar a la Comisión al pago de todas las costas del procedimiento. En realidad, si la Comisión no hubiera desistido de su primera pretensión, habría habido que estimarla, pues en el momento señalado como determinante por el dictamen motivado, aún no se había adaptado el artículo 34 del SGB XI a la sentencia Molenaar, antes citada, por lo que respecta a la asignación por dependencia, de modo que, en este sentido, también habría debido apreciarse una vulneración del artículo 56 TFUE por negar la asignación por dependencia en caso de estancia en otro Estado miembro.
            
         
               98.
            
            
               Por tanto, con arreglo al artículo 69, apartado 5, del Reglamento de Procedimiento del Tribunal de Justicia, parece razonable imponer a la Comisión dos terceras partes y a la República Federal de Alemania una tercera parte de las costas.
            
         
         VII. Conclusión
      
      
               99.
            
            
               Habida cuenta de las consideraciones anteriores, propongo al Tribunal de Justicia que decida:
               
                        1)
                     
                     
                        Desestimar el recurso.
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        La Comisión cargará con dos terceras partes de las costas de la República Federal de Alemania y con dos terceras partes de sus propias costas. La República Federal de Alemania cargará con una tercera parte de las costas de la Comisión y con una tercera parte de sus propias costas.
                     
                  
         (
            1
         )	Lengua original: alemán.
      (
            2
         )	Sentencia del Tribunal de Justicia de 5 de marzo de 1998 (C-160/96, Rec. p. I-843).
      (
            3
         )	Sentencia del Tribunal de Justicia de 16 de julio de 2009 (C-208/07, Rec. p. I-6095).
      (
            4
         )	Elftes Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung (artículo 1 de la Ley de 26 de mayo de 1994, BGBl. I p. 1014), modificado por última vez por el artículo 4 de la Ley de 22 de diciembre de 2011 (BGBl. I, p. 2983).
      (
            5
         )	Véase, por ejemplo, la sentencia del Tribunal de Justicia de 30 de junio de 2011, da Silva Martins (C-388/09, Rec. p. I-5737), apartados 38 y 42. En aras de la exhaustividad hay que indicar que el seguro de dependencia no está, en principio, comprendido en el ámbito de aplicación de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza (DO L 88, p. 45), cuyo plazo de transposición termina el 25 de octubre de 2013. La referida Directiva no se aplica, según su decimocuarto considerando y el artículo 1, apartado 3, letra a), a los «servicios en el ámbito de los cuidados de larga duración cuya finalidad sea ayudar a personas que requieren asistencia a la hora de realizar tareas rutinarias y diarias». Además, la citada Directiva no es aplicable ratione temporis en el presente procedimiento. Debido al plazo de dos meses que se fijó en el dictamen motivado notificado al Estado demandado el 23 de noviembre de 2009, pertinente resulta la situación jurídica existente a 23 de enero de 2010 y, por tanto, no procede tomar en consideración la Directiva, que entró en vigor en 2011.
      (
            6
         )	SPIEGEL online publicó hace poco un reportaje sobre los denominados «centros de demencia» en Tailandia (http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/0,1518,773044-3,00.html).
      (
            7
         )	Sobre el expresivo concepto de la exportación de las prestaciones, véase «Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu Leistungen der Pflegeversicherung bei Auslandsaufenthalt», de 13 de septiembre de 2006, no 1.2, que puede consultarse en Internet en la dirección http://www.sindbad-mds.de/infomed/sindbad.nsf/002568A2003D5BAE/B6FAF6382466683E00256C72005C0D2C?OpenDocument, y Bassen, A., «Export von Sachleistungen der Pflegeversicherung nach der Entscheidung des EuGH in der Rechtssache von Chamier-Glisczinski», NZS 2010, pp. 479 y ss.
      (
            8
         )	Sentencia citada en la nota 2, apartados 36 a 39.
      (
            9
         )	Véase además, sobre la asunción de las cotizaciones al seguro de vejez del tercero que presta asistencia domiciliaria a una persona dependiente, la sentencia del Tribunal de Justicia de 8 de julio de 2004, Gaumain-Cerri y Barth (C-502/01 y C-31/02, Rec. p. I-6483), apartado 36.
      (
            10
         )	Sentencia citada en la nota 3, apartados 24 a 28, 63 a 65 y 83 a 88, así como el apartado 2 de la parte dispositiva.
      (
            11
         )	Sentencia Chamier-Glisczinski, apartado 65.
      (
            12
         )	Sentencia Chamier-Glisczinski, apartados 84 y 85.
      (
            13
         )	DO L 149, p. 2 (EE 05/01, p. 98), modificado por última vez por el Reglamento (CE) no 592/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 17 de junio de 2008 (DO L 177, p. 1).
      (
            14
         )	DO L 166, p. 1, modificado por última vez por el Reglamento (UE) no 1244/2010 de la Comisión, de 9 de diciembre de 2010 (DO L 338, p. 35).
      (
            15
         )	Véase el artículo 91 del Reglamento citado.
      (
            16
         )	Introducido por el artículo 7 de la Gesetz zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa und zur Änderung anderer Gesetze (Ley sobre la coordinación de los regímenes de seguridad social en Europa y de modificación de otras leyes; BGBl. I, p. 1202), de 22 de junio de 2011. En cuanto a la motivación de la reforma legal, el Deutscher Bundestag (Cámara Baja del Parlamento alemán) se remitió expresamente, en el documento 17/4978, a la sentencia Molenaar, señalando que ahora «el tenor del artículo 34 del SGB XI se ajusta a lo exigido por el Derecho comunitario».
      (
            17
         )	Esta disposición regula la revocación de un acto administrativo con efectos permanentes en caso de alteración de las circunstancias.
      (
            18
         )	Sentencia del Tribunal de Justicia de 28 de abril de 1998 (C-158/96, Rec. p. I-1931).
      (
            19
         )	Artículo 37 del SGB XI.
      (
            20
         )	Artículo 36 del SGB XI.
      (
            21
         )	Artículo 40 del SGB XI.
      (
            22
         )	Sentencia del Tribunal de Justicia de 15 de junio de 2010, Comisión/España (C-211/08, Rec. p. I-5267), apartado 32 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            23
         )	Véanse, por ejemplo, las sentencias del Tribunal de Justicia de 31 de enero de 1984, Luisi y Carbone (286/82 y 26/83, Rec. p. 377), apartado 16; de 28 de abril de 1998, Decker (C-120/95, Rec. p. I-1831), apartado 27; Kohll, citada en la nota 18, apartado 20, y Comisión/España, citada en la nota 22, apartado 45 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            24
         )	Sobre la posibilidad de que los Estados miembros concedan una protección social más amplia, véase la sentencia Chamier-Glisczinski, citada en la nota 3, apartado 56.
      (
            25
         )	Véase, por ejemplo, la sentencia del Tribunal de Justicia de 12 de julio de 2001, Vanbraekel y otros (C-368/98, Rec. p. I-5363), apartados 42, 45 y 51 a 53. En aquel asunto, ante la cuestión de en qué medida deben reembolsarse a un afiliado los gastos realizados por servicios hospitalarios prestados en otro país de la UE, el Tribunal de Justicia sí que valoró «el hecho de que el nivel de cobertura que obtiene de un beneficiario de la seguridad social sea menos ventajoso cuando se somete a un tratamiento hospitalario en otro Estado miembro que cuando recibe el mismo tratamiento en el Estado miembro de afiliación» como obstáculo a la libre prestación de servicios.
      (
            26
         )	Un breve resumen del estado del debate doctrinal puede consultarse en Bassen, op. cit., p. 480, especialmente notas 12 y 13.
      (
            27
         )	Véase el artículo 168 TFUE, apartado 7.
      (
            28
         )	Véanse, por ejemplo, las sentencias del Tribunal de Justicia de 16 de mayo de 2006, Watts (C-372/04, Rec. p. I-4325), apartado 92 y la jurisprudencia allí citada, y Comisión/España, citada en la nota 22, apartado 53.
      (
            29
         )	Véase al respecto, en relación con el suministro de medicamentos, la sentencia del Tribunal de Justicia de 11 de septiembre de 2008, Comisión/Alemania (C-141/07, Rec. p. I-6935), apartados 22 a 26 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            30
         )	Véase al respecto la sentencia del Tribunal de Justicia de 19 de mayo de 2009, Apothekerkammer des Saarlandes y otros (C-171/07 y C-172/07, Rec. p. I-4171), apartado 18 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            31
         )	Sentencia Apothekerkammer des Saarlandes, citada en la nota 30, apartado 19 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            32
         )	En cambio, la libre prestación de servicios, en casos concretos, puede exigir la asunción de los gastos de tratamiento en el extranjero aun cuando el sistema de seguridad social del Estado de origen niegue explícitamente el reembolso de los gastos de determinados tratamientos en el extranjero. Véase al respecto la sentencia del Tribunal de Justicia de 19 de abril de 2007, Stamatelaki (C-444/05, Rec. p. I-3185).
      (
            33
         )	Véanse, en la sentencia citada, los apartados 75 a 77.
      (
            34
         )	Véase al respecto la sentencia Comisión/España, citada en la nota 22, apartados 47 a 52 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            35
         )	Véase al respecto la sentencia Comisión/España, citada en la nota 22, apartado 47 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            36
         )	Sentencias Kohll, citada en la nota 18, apartado 33; de 12 de julio de 2001, Smits y Peerbooms (C-157/99, Rec. p. I-5473), apartado 61, y Stamatelaki, citada en la nota 32, apartado 25 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            37
         )	En la práctica esta opción no será muy habitual, dados los elevados costes que genera un cuidador acompañante, costes que la caja de dependencia no asumirá en su integridad sino únicamente dentro de los límites de las tarifas correspondientes.
      (
            38
         )	Véase la sentencia del Tribunal de Justicia de 30 de noviembre de 1995, Gebhard (C-55/94, Rec. p. I-4165), apartado 37.
      (
            39
         )	Sentencias de 29 de octubre de 2009, Comisión/Finlandia (C-246/08, Rec. p. I-10605), apartado 52; de 6 de octubre de 2009, Comisión/Suecia (C-438/07, Rec. p. I-9517), apartado 49, y de 6 de diciembre de 2007, Comisión/Alemania (C-401/06, Rec. p. I-10609), apartado 27.
      (
            40
         )	Véase, entre muchas, la sentencia de 22 de septiembre de 1988, Comisión/Grecia (272/86, Rec. p. 4875), apartado 21.
      (
            41
         )	Véase al respecto el artículo 62 TFUE, en relación con el artículo 52 TFUE, así como la sentencia Kohll, citada en la nota 18, apartado 51 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            42
         )	Véase al respecto la sentencia Apothekerkammer des Saarlandes, citada en la nota 30, apartados 25 a 28 y la jurisprudencia allí citada.
      (
            43
         )	Apartado 45 del escrito de contestación a la demanda.
      (
            44
         )	Al margen del supuesto, poco relevante en términos prácticos, de acompañamiento por su cuidador (artículo 34, apartado 1, número 1, del SGB XI).
      (
            45
         )	Véanse los apartados 84 y 85 de la referida sentencia, citada en la nota 3.
      (
            46
         )	Véanse al respecto las páginas 15 a 17 del escrito de la República Federal de Alemania de contestación a la demanda.
      (
            47
         )	Véase respecto a los detalles, por ejemplo, la comunicación del Gobierno alemán de 17 de diciembre de 2008, pp. 3 a 7, que se adjunta al escrito de demanda como anexo 4. Los estándares de calidad que deben cumplir los establecimientos asistenciales para poder celebrar un contrato de asistencia se deducen de los artículos 71 y 72 del SGB XI.
      (
            48
         )	No obstante, conforme al artículo 37, apartado 3, del SGB XI, también los perceptores de la asignación por dependencia reciben asesoramiento periódico, y están sujetos a un control de calidad por parte de un establecimiento asistencial autorizado.
      (
            49
         )	Sentencia citada en la nota 25, apartado 45 (el subrayado es mío).
      (
            50
         )	Así, la comunicación del Gobierno alemán de 17 de diciembre de 2008, citada en la nota 47, p. 3.
      (
            51
         )	Con arreglo al artículo 40, apartado 1, del SGB XI, se prevé un procedimiento formal en el que también interviene la caja del seguro de dependencia.