CELEX: 62020CJ0228
Language: nl
Date: 2022-04-07 00:00:00
Title: Arrest van het Hof (Tweede kamer) van 7 april 2022.#I GmbH tegen Finanzamt H.#Verzoek van het Niedersächsische Finanzgericht om een prejudiciële beslissing.#Prejudiciële verwijzing – Gemeenschappelijk stelsel van belasting over de toegevoegde waarde (btw) – Richtlijn 2006/112/EG – Artikel 132, lid 1, onder b) – Vrijstellingen voor bepaalde handelingen van algemeen belang – Vrijstelling voor ziekenhuisverpleging en medische verzorging – Particulier ziekenhuis – Naar behoren erkende inrichting – Vergelijkbare sociale voorwaarden.#Zaak C-228/20.

Voorlopige editie
ARREST VAN HET HOF (Tweede kamer)
7 april 2022 (*)
„Prejudiciële verwijzing – Gemeenschappelijk stelsel van belasting over de toegevoegde waarde (btw) – Richtlijn 2006/112/EG – Artikel 132, lid 1, onder b) – Vrijstellingen voor bepaalde handelingen van algemeen belang – Vrijstelling voor ziekenhuisverpleging en medische verzorging – Particulier ziekenhuis – Naar behoren erkende inrichting – Vergelijkbare sociale voorwaarden”
In zaak C‑228/20,
betreffende een verzoek om een prejudiciële beslissing krachtens artikel 267 VWEU, ingediend door het Niedersächsische Finanzgericht (belastingrechter in eerste aanleg van de deelstaat Nedersaksen, Duitsland) bij beslissing van 2 maart 2020, ingekomen bij het Hof op 2 juni 2020, in de procedure

I GmbH

tegen

Finanzamt H,

wijst
HET HOF (Tweede kamer),
samengesteld als volgt: A. Arabadjiev, president van de Eerste kamer, waarnemend voor de president van de Tweede kamer, I. Ziemele (rapporteur), T. von Danwitz, P. G. Xuereb en A. Kumin, rechters,
advocaat-generaal: G. Hogan,
griffier: A. Calot Escobar,
gezien de stukken,
gelet op de opmerkingen van:
–        I GmbH, vertegenwoordigd door W. Franz, Rechtsanwalt,
–        Finanzamt H, vertegenwoordigd door K. Hintzelmann als gemachtigde,
–        de Duitse regering, vertegenwoordigd door J. Möller en S. Heimerl als gemachtigden,
–        de Europese Commissie, vertegenwoordigd door J. Jokubauskaitė en L. Mantl als gemachtigden,
gehoord de conclusie van de advocaat-generaal ter terechtzitting van 23 september 2021,
het navolgende

Arrest

1        Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van artikel 132, lid 1, onder b), van richtlijn 2006/112/EG van de Raad van 28 november 2006 betreffende het gemeenschappelijke stelsel van belasting over de toegevoegde waarde (PB 2006, L 347, blz. 1; hierna: „btw-richtlijn”).

2        Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen I GmbH en de Finanzamt H (belastingdienst H, Duitsland) over de vrijstelling van de belasting over de toegevoegde waarde (btw) voor door I in de belastingjaren 2009 tot en met 2012 verrichte ziekenhuisdiensten.
 Toepasselijke bepalingen

 Unierecht

3        Artikel 131 van de btw-richtlijn vormt het enige artikel dat is opgenomen in hoofdstuk 1, met als opschrift „Algemene bepalingen”,  van titel IX, met als opschrift „Vrijstellingen”, van deze richtlijn. Dit artikel luidt:
„De in de hoofdstukken 2 tot en met 9 geregelde vrijstellingen zijn van toepassing onverminderd andere communautaire bepalingen en onder de voorwaarden die de lidstaten stellen om een juiste en eenvoudige toepassing van deze vrijstellingen te verzekeren en elke vorm van fraude, ontwijking en misbruik te voorkomen.”

4        Artikel 132, lid 1, van de btw-richtlijn, dat is opgenomen in hoofdstuk 2, met als opschrift „Vrijstellingen voor bepaalde activiteiten van algemeen belang”, van titel IX van deze richtlijn, bepaalt: 
„De lidstaten verlenen vrijstelling voor de volgende handelingen:
[...]
b)      ziekenhuisverpleging en medische verzorging, alsmede de handelingen die daarmede nauw samenhangen, door publiekrechtelijke lichamen of, onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor genoemde lichamen, door ziekenhuizen, centra voor medische verzorging en diagnose en andere naar behoren erkende inrichtingen van dezelfde aard;
[...]”

5        Artikel 133 van die richtlijn luidt:
„De lidstaten kunnen de verlening van elk der in artikel 132, lid 1, punten b), g), h), i), l), m) en n), bedoelde vrijstellingen aan andere dan publiekrechtelijke instellingen van geval tot geval afhankelijk stellen van een of meer van de volgende voorwaarden:
a)      de instellingen mogen niet systematisch het maken van winst beogen; eventuele winsten mogen niet worden uitgekeerd, maar moeten worden aangewend voor de instandhouding of verbetering van de diensten die worden verricht;
b)      het beheer en het bestuur van de instellingen moeten in hoofdzaak op vrijwillige basis en zonder vergoeding geschieden door personen die noch zelf, noch via tussenpersonen, enig rechtstreeks of zijdelings belang hebben bij de resultaten van de werkzaamheden van de instellingen;
c)      de instellingen moeten prijzen toepassen die zijn goedgekeurd door de overheid, of prijzen die niet hoger liggen dan de goedgekeurde prijzen, of, voor handelingen waarvoor geen goedkeuring van prijzen plaatsvindt, prijzen die lager zijn dan die welke voor soortgelijke aan de btw onderworpen handelingen in rekening worden gebracht door commerciële ondernemingen; 
d)      de vrijstellingen mogen niet tot verstoring van de mededinging leiden ten nadele van belastingplichtige commerciële ondernemingen.
[...]”

6        Artikel 134 van de btw-richtlijn bepaalt:
„Goederenleveringen en diensten zijn in de volgende gevallen van de in artikel 132, lid 1, punten b), g), h), i), l), m) en n), bedoelde vrijstellingen uitgesloten:
a)      wanneer zij niet onontbeerlijk zijn voor het verrichten van de vrijgestelde handelingen;
b)      wanneer zij in hoofdzaak ertoe strekken aan de instelling extra opbrengsten te verschaffen door de uitvoering van handelingen welke worden verricht in rechtstreekse mededinging met aan de btw onderworpen handelingen van commerciële ondernemingen.”
 Duits recht

7        Volgens § 4, punt 14, van het Umsatzsteuergesetz (wet op de omzetbelasting) van 21 februari 2005 (BGBl. 2005 I, blz. 386), in de op het hoofdgeding toepasselijke versie (hierna: „UStG”), zijn de volgende handelingen vrijgesteld van btw:
„[...]
b)      ziekenhuisverpleging en medische verzorging, met inbegrip van diagnostiek, medisch onderzoek, preventie, revalidatie, verloskundige hulp en stervensbegeleiding, evenals handelingen die nauw daarmee samenhangen, die door publiekrechtelijke lichamen worden verricht. De in de eerste volzin aangeduide diensten zijn eveneens vrijgesteld van belasting wanneer zij worden verricht door; 
aa)      krachtens § 108 van [boek V van het Sozialgesetzbuch (sociaal wetboek)] erkende ziekenhuizen;
[...]
cc)      lichamen die door de verantwoordelijke instanties van de wettelijke ongevallenverzekeringen in de zin van § 34 van [boek VII van het sociaal wetboek] bij de verzorging worden betrokken.”

8        § 108, met als opschrift „Erkende ziekenhuizen”, van boek V van het sociaal wetboek (hierna: „SGB V”) bepaalt:
„Ziekenfondsen mogen ziekenhuisverpleging alleen door de volgende (erkende) ziekenhuizen laten verrichten:
1.      [universitaire ziekenhuizen,]
2.      ziekenhuizen die zijn opgenomen in het ziekenhuisplan van een deelstaat (planziekenhuizen), of
3.      ziekenhuizen die een zorgverleningscontract hebben gesloten met de Landesverbände der Krankenkassen [(deelstaatfederaties van ziekenfondsen)] en de Verbände der Ersatzkassen [(federaties van vrijwillige ziekenfondsen)].”

9        § 109 SGB V, met als opschrift „Sluiten van zorgverleningscontracten met ziekenhuizen”, bepaalt in de leden 2 en 3:
„(2)      Er bestaat geen recht op het sluiten van een zorgverleningscontract als bedoeld in § 108, punt 3, SGB V. [...]
(3)      Een zorgverleningscontract als bedoeld in § 108, punt 3, SGB V mag niet worden gesloten wanneer het ziekenhuis
1.      niet de zekerheid biedt voor een doeltreffende en economische ziekenhuisverpleging; 
2.      [...] [niet voldoet aan bepaalde kwaliteitseisen], of
3.      niet noodzakelijk is voor een op de behoefte van de verzekerden afgestemde ziekenhuisverpleging.
[...]”

10      § 1, met als opschrift „Beginsel”, van het Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz) (wet op de ziekenhuisfinanciering) van 10 april 1991 (BGBl. 1991 I, blz. 886; hierna: „KHG”) bepaalt:
„(1)      Doel van deze wet is om ziekenhuizen economische zekerheid te bieden, teneinde door middel van sterke en onafhankelijk geëxploiteerde ziekenhuizen van hoge kwaliteit een kwalitatief hoogwaardige, patiëntgerichte en op de behoefte afgestemde zorg voor de bevolking te garanderen en bij te dragen aan sociaal aanvaardbare zorgtarieven.”

11      § 6 KHG, met als opschrift „Ziekenhuisplanning en investeringsprogramma’s”, bepaalt in lid 1:
„De deelstaten stellen ter verwezenlijking van de in § 1 vastgelegde doelstellingen ziekenhuisplannen en investeringsprogramma’s op; de financiële gevolgen, met name de gevolgen voor de zorgtarieven, moeten in aanmerking worden genomen.”
 Hoofdgeding en prejudiciële vragen

12      Verzoekster in het hoofdgeding is een vennootschap met als doel de planning, oprichting en exploitatie van een ziekenhuis waarin alle takken van de neurologie aan bod komen.

13      Verzoekster in het hoofdgeding verleent ziekenhuisdiensten in de zin van het Duitse recht en haar exploitatie is toegestaan door de staat. Zij is echter niet opgenomen in het plan van ziekenhuisbehoeften van de deelstaat Nedersaksen en is dus geen ziekenhuis dat is opgenomen in het ziekenhuisplan in de zin van § 108, punt 2, SGB V. Verzoekster in het hoofdgeding is evenmin een gecontracteerde gezondheidsinstelling aangezien zij geen zorgverleningscontracten heeft gesloten met de wettelijke ziekenfondsen of vrijwillige ziekenfondsen in de zin van § 108, punt 3, SGB V.

14      De patiënten van verzoekster in het hoofdgeding bestaan uit personen die de behandeling zelf vooruitbetalen en daar tegen betaling van een voorschot toegang toe hebben, particulier verzekerden en/of verzekerden die recht hebben op Beihilfe (steun aan ambtenaren in geval van ziekte), zogenoemde „ambassadepatiënten”,  waarbij de ambassade van een buitenlandse staat toezegt de kosten te vergoeden, patiënten die lid zijn van de Duitse strijdkrachten, patiënten van verzekeringskassen voor de aansprakelijkheid van werkgevers en patiënten van de wettelijk verplichte ziektekostenverzekering. De particulier verzekerde of wettelijk verplicht verzekerde patiënten worden per geval behandeld, nadat de organen die aan ambtenaren in geval van ziekte bijstand verlenen, ziekenfondsen, vrijwillige ziekenfondsen of particuliere verzekeringen toezeggen de kosten te zullen vergoeden. Bij de ambassadepatiënten worden de kosten via de desbetreffende ambassades door buitenlandse sociale publiekrechtelijke lichamen gedragen.

15      Aanvankelijk rekende verzoekster in het hoofdgeding de ziekhuisdiensten, de medische verzorging en de handelingen die daarmee nauw samenhangen aan op basis van vaste zorgtarieven per dag, zoals gebruikelijk is voor ziekenhuizen bedoeld in § 108 SGB V, vermeerderd met eventuele toeslagen, naargelang de patiënten in een- of tweepersoonskamers waren ondergebracht. Optionele medische diensten werden afzonderlijk in rekening gebracht. Later heeft verzoekster in het hoofdgeding geleidelijk aan haar verschillende diensten gefactureerd op basis van vaste tarieven per groep van gevallen, volgens een systeem met de naam „Diagnosis Related Group” („homogene diagnosegroep”). In 2011 werden 15 tot 20 % van de behandelingsdagen volgens dit systeem aangerekend.

16      Verzoekster in het hoofdgeding sloot op 28 juni 2012 een raamovereenkomst in de zin van § 4, punt 14, onder b), cc), UStG met een ongevallenfonds, dat optreedt als wettelijke ongevallenverzekeraar. Die overeenkomst werd op 1 juli 2012 van kracht.

17      In haar belastingaangiften inzake de omzetbelasting over de boekjaren 2009 tot en met 2012 gaf verzoekster in het hoofdgeding de op basis van vaste zorgtarieven aangerekende ziekenhuisdiensten en de vergoedingen die in rekening worden gebracht aan artsen met bedden in een ziekenhuisafdeling, aan als vrijgesteld van omzetbelasting.

18      In het kader van een belastingcontrole heeft het Finanzamt für Grossbetriebsprüfung H (belastingdienst voor de controle van grote ondernemingen van H) geoordeeld dat het grootste deel van de diensten van verzoekster in het hoofdgeding vóór 1 juli 2012 niet van btw mocht worden vrijgesteld omdat zij vóór die datum geen erkend ziekenhuis was. De belastingdienst heeft dit standpunt bevestigd bij besluit van 6 september 2017.

19      Verzoekster in het hoofdgeding is van mening dat deze diensten zijn vrijgesteld van btw op grond van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn. Zij stelt dat zij een erkend ziekenhuis exploiteert en dat zij ziekenhuisdiensten en therapieën verricht op soortgelijke wijze als een publiekrechtelijk lichaam. Haar activiteiten zijn van algemeen belang. Ten eerste biedt zij immers een reeks diensten aan die vergelijkbaar zijn met die van openbare of in het ziekenhuisplan opgenomen ziekenhuizen. Ten tweede biedt zij haar diensten aan alle personen aan, ongeacht of zij bij een wettelijk of een particulier stelsel zijn verzekerd, en ongeacht of zij al dan niet zijn verzekerd. De kosten voor de therapieën worden grotendeels door socialezekerheidsorganen gedragen, waartoe niet alleen de wettelijke ziekenfondsen behoren, maar ook de Duitse strijdkrachten, patiënten van verzekeringskassen voor de aansprakelijkheid van werkgevers, organen die aan ambtenaren in geval van ziekte bijstand verlenen en ambassades. De patiënten van wie de kosten aldus door socialezekerheidsorganen worden gedragen, vertegenwoordigen respectievelijk 33,08 %  van de dagen voor ziekenhuisverpleging in 2009, 34,31 % in 2010, 38,15 % in 2011 en 40,30 % in 2012. 

20      De verwijzende rechter wijst erop dat verzoekster in het hoofdgeding niet voldoet aan de voorwaarden voor vrijstelling van § 4, punt 14, onder b), aa), UStG en dat zij zich pas met ingang van 1 juli 2012 – de datum waarop de met het ongevallenfonds gesloten raamovereenkomst in werking is getreden – op de vrijstelling van § 4, punt 14, onder b), cc), UStG kan beroepen.

21      Die rechter merkt op dat § 4, punt 14, onder b), aa), UStG voor andere ziekenhuizen dan publiekrechtelijke lichamen de btw-vrijstelling voorbehoudt aan ziekenhuizen die als eerste in het ziekenhuisplan zijn opgenomen en waarvan de diensten beantwoorden aan behoeften die in het licht van het socialezekerheidsrecht zijn omschreven. Overeenkomstig § 108 en § 109, lid 3, punt 3, SGB V kunnen wettelijke ziekenfondsen of  vrijwillige ziekenfondsen slechts een zorgverleningscontract sluiten met een ziekenhuis indien dit noodzakelijk is voor een op de behoefte van de verzekerden afgestemde ziekenhuisverpleging. Zelfs wanneer een ziekenhuis in een ziekenhuisplan is opgenomen, blijven de economische aspecten relevant, aangezien volgens § 1 KHG de doelstelling van deze wet erin bestaat bij te dragen aan redelijke zorgtarieven. Wanneer er voor een bepaald medisch specialisme binnen een deelstaat reeds voldoende ziekenhuisbedden ter beschikking staan, kunnen er volgens de verwijzende rechter derhalve geen extra  ziekenhuizen in het ziekenhuisplan van die deelstaat worden opgenomen en kunnen er dus ook geen zorgverleningscontracten met de wettelijke ziekenfondsen worden gesloten.

22      Bijgevolg is de verwijzende rechter van oordeel dat het stelsel van omzetbelasting ertoe leidt dat vergelijkbare prestaties verschillend worden behandeld. Het voordeel dat aan bepaalde ziekenhuizen wordt toegekend ten opzichte van andere ziekenhuizen berust enkel op het feit dat deze ziekenhuizen langer bestaan en als eerste in het ziekenhuisplan konden worden opgenomen of zorgverleningscontracten konden sluiten.

23      Bovendien wijst deze rechter erop dat er in de rechtspraak van het Bundesfinanzhof (hoogste federale rechter in belastingzaken, Duitsland) een tendens bestaat te oordelen dat § 4, punt 14, UStG niet voldoet aan de vereisten van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn op grond dat de belastingvrijstelling voor diensten in ziekenhuizen die geen publiekrechtelijke lichamen zijn, slechts mogelijk is indien deze diensten beantwoorden aan behoeften die in het licht van het socialezekerheidsrecht zijn omschreven.

24      Met betrekking tot het bepalen of de door verzoekster in het hoofdgeding aangeboden ziekenhuisdiensten en de handelingen die daarmee nauw samenhangen, zijn verricht onder sociale omstandigheden die vergelijkbaar zijn met die van publiekrechtelijke lichamen in de zin van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn, twijfelt de verwijzende rechter aan de relevantie van de door het Bundesfinanzhof gehanteerde criteria voor het beheer, de kostenstructuren en de economische prestaties van de betrokken instelling. De verwijzende rechter is van mening dat het passender zou zijn om uit te gaan van het standpunt van de patiënt.

25      In het bijzonder zijn de sociale voorwaarden vergelijkbaar wanneer de kosten van de meerderheid van de patiënten door socialezekerheidsorganen worden vergoed. De kostprijs van een ziekenhuis is geen geschikt criterium om vast te stellen of een particulier ziekenhuis zijn diensten aanbiedt onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die van een openbaar ziekenhuis, aangezien de door een gespecialiseerd particulier ziekenhuis geboden tarieven noodzakelijkerwijs hoger zijn dan die van een openbaar ziekenhuis dat ook talrijke eenvoudige medische behandelingen uitvoert waarvoor geen dure apparatuur nodig is.

26      In deze omstandigheden heeft het Niedersächsische Finanzgericht (belastingrechter in eerste aanleg van de deelstaat Nedersaksen, Duitsland) de behandeling van de zaak geschorst en het Hof de volgende prejudiciële vragen gesteld:
„1)      Is § 4, punt 14, onder b), [UStG] verenigbaar met artikel 132, lid 1, onder b), van [de btw-richtlijn], voor zover als voorwaarde voor de vrijstelling voor ziekenhuizen die geen publiekrechtelijk lichaam zijn, geldt dat deze ziekenhuizen erkende ziekenhuizen zijn in de zin van § 108 [SGB V]? 
2)      Indien de eerste prejudiciële vraag ontkennend moet worden beantwoord: onder welke ‚sociale voorwaarden’ is ziekenhuisverpleging door particuliere ziekenhuizen ‚vergelijkbaar’ met ziekenhuisverpleging door publiekrechtelijke lichamen, in de zin van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn?”
 Beantwoording van de prejudiciële vragen

 Eerste vraag 

27      Uit de door de verwijzende rechter verstrekte gegevens blijkt dat volgens de voor de beslechting van het hoofdgeding relevante bepalingen van Duits recht overeenkomstig § 4, punt 14, onder b), aa), UStG btw-vrijstelling kan worden verleend  aan een ziekenhuis dat geen publiekrechtelijk lichaam is, indien dit ziekenhuis over een erkenning in de zin van § 108 SGB V beschikt, hetzij omdat het is opgenomen in het ziekenhuisplan van een deelstaat, hetzij omdat het zorgverleningscontracten met ziekenfondsen heeft gesloten.

28      De Duitse regering wijst echter op een extra aspect met betrekking tot het nationale recht. Zij verduidelijkt dat in een sinds 1 januari 2009 van toepassing zijnde circulaire  is bepaald dat zelfs particuliere ziekenhuizen die niet erkend zijn in de zin van § 108 SGB V, aanspraak kunnen maken op de btw-vrijstelling als de door hen verrichte diensten overeenkomen met de diensten in ziekenhuizen die door publiekrechtelijke lichamen worden beheerd of in krachtens § 108 SGB V erkende ziekenhuizen, en als de kosten van deze diensten grotendeels door ziekenfondsen of andere socialezekerheidsorganen worden gedragen.

29      In dit verband zij eraan herinnerd dat het Hof in het kader van de procedure van artikel 267 VWEU uitsluitend bevoegd is zich over de uitlegging of geldigheid van het Unierecht uit te spreken tegen de achtergrond van de situatie, feitelijk en rechtens, zoals deze door de verwijzende rechter is beschreven, teneinde deze rechter  de elementen te verschaffen die hij nodig heeft om het bij hem aanhangige geschil op te lossen (arrest van 17 december 2020, Onofrei, C‑218/19, EU:C:2020:1034, punt 18 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

30      Het staat dus aan het Hof om de vragen van de nationale rechter te beantwoorden zoals zij zijn gesteld en binnen de grenzen die deze rechter heeft bepaald.

31      Derhalve moet de eerste vraag worden onderzocht op basis van de juridische gegevens zoals beschreven door de verwijzende rechter, die deze vraag stelt in het licht van de voorwaarden van § 108 SGB V. De door de Duitse regering aangevoerde circulaire kan niet afdoen aan de relevantie van deze vraag, temeer daar deze regering niet betwist dat de door de verwijzende rechter genoemde voorwaarden van toepassing zijn, maar hoogstens gewag maakt van aanvullende alternatieve voorwaarden die door deze rechter niet zijn vermeld.

32      In die omstandigheden moet worden geconstateerd dat de verwijzende rechter met zijn eerste vraag in wezen wenst te vernemen of artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn aldus moet worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een nationale wettelijke regeling die bepaalt dat de door een particulier ziekenhuis verleende zorgdiensten van de btw zijn vrijgesteld indien dit ziekenhuis overeenkomstig de nationale bepalingen betreffende de  algemene ziektekostenverzekering is erkend doordat het is  opgenomen in het ziekenhuisplan van een deelstaat of zorgverleningscontracten heeft gesloten met  wettelijke ziekenfondsen of vrijwillige ziekenfondsen.

33      Volgens vaste rechtspraak moet bij de uitlegging van een Unierechtelijke bepaling niet alleen rekening worden gehouden met de bewoordingen ervan, maar ook met de context en de doelstellingen van de regeling waarvan zij deel uitmaakt [arrest van 28 oktober 2021, Magistrat der Stadt Wien (Veldhamster –  II), C‑357/20, EU:C:2021:881, punt 20].

34      In dit verband zij eraan herinnerd dat de bewoordingen waarin de in artikel 132 van de btw-richtlijn bedoelde vrijstellingen zijn omschreven strikt moeten worden uitgelegd, aangezien zij afwijkingen zijn van het algemene beginsel dat btw wordt geheven over elke dienst die door een belastingplichtige onder bezwarende titel wordt verricht. De uitlegging van deze bewoordingen moet evenwel voldoen aan de eisen van het beginsel van fiscale neutraliteit, dat inherent is aan het gemeenschappelijke btw-stelsel, en in overeenstemming zijn met de door deze vrijstellingen nagestreefde doelstellingen. Deze regel van strikte uitlegging betekent dus niet dat de bewoordingen die ter omschrijving van de vrijstellingen van dat artikel 132 zijn gebruikt, aldus moeten worden uitgelegd dat zij geen effect meer sorteren (arrest van 15 april 2021, Administration de l’Enregistrement, des Domaines et de la TVA, C‑846/19, EU:C:2021:277, punt 57). 

35      Die regels voor uitlegging gelden voor de specifieke voorwaarden die voor de vrijstellingen van artikel 132 van de btw-richtlijn gelden,  en met name voor de voorwaarden betreffende de hoedanigheid of de identiteit van de ondernemer die vrijgestelde diensten verricht (arrest van 10 juni 2010, CopyGene, C‑262/08, EU:C:2010:328, punt 57).

36      Uit de bewoordingen van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn blijkt dat de lidstaten vrijstelling verlenen voor ziekenhuisverpleging en medische verzorging, alsmede de handelingen die daarmede nauw samenhangen, door publiekrechtelijke lichamen of,  „onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn” met die welke gelden voor genoemde lichamen, door „ziekenhuizen, centra voor medische verzorging en diagnose en andere naar behoren erkende inrichtingen van dezelfde aard”.

37      Volgens de bewoordingen van deze bepaling zijn twee cumulatieve voorwaarden vereist willen  door een andere entiteit dan een publiekrechtelijk lichaam aangeboden diensten in verband met ziekenhuisverpleging en medische verzorging, alsmede de handelingen die daarmede nauw samenhangen,  worden vrijgesteld  van btw. De eerste voorwaarde heeft betrekking op de verrichte diensten en vereist dat deze worden verricht onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor publiekrechtelijke lichamen (zie in die zin arrest van 5 maart 2020, Idealmed III, C‑211/18, EU:C:2020:168, punten 20 en 21). 

38      De tweede voorwaarde heeft betrekking op de hoedanigheid van de inrichting die deze diensten verricht en vereist dat de marktdeelnemer een ziekenhuis, een centrum voor medische verzorging en diagnose of een ander naar behoren erkende inrichting van dezelfde aard is.

39      In casu vraagt de verwijzende rechter zich af of de bepalingen van Duits recht die de btw-vrijstelling voorbehouden aan ziekenhuizen die zijn erkend op basis van nationale bepalingen betreffende de algemene ziektekostenverzekering, verenigbaar zijn met deze tweede voorwaarde. 

40      In dit verband heeft het Hof reeds geoordeeld dat in beginsel het nationale recht van elke lidstaat de regels moet vastleggen voor de erkenning van inrichtingen die daar met het oog op de verlening van de in artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn bedoelde vrijstelling om verzoeken. De lidstaten beschikken in zoverre over een beoordelingsvrijheid (zie in die zin arrest van 10 juni 2010, CopyGene, C‑262/08, EU:C:2010:328, punt 63 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

41      Een dergelijke erkenning veronderstelt geen formele erkenningsprocedure en hoeft niet noodzakelijkerwijs voort te vloeien uit nationale fiscale bepalingen (zie in die zin arrest van 10 juni 2010, CopyGene, C‑262/08, EU:C:2010:328, punt 61).

42      Wanneer een belastingplichtige verzoekt om te worden aangemerkt als een naar behoren erkende inrichting in de zin van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn, dienen de bevoegde instanties de grenzen van de door deze bepaling toegekende beoordelingsvrijheid te eerbiedigen door de beginselen van het Unierecht toe te passen, inzonderheid het gelijkheidsbeginsel, dat in btw-zaken uitdrukking vindt in het beginsel van fiscale neutraliteit (zie in die zin arrest van 10 juni 2010, CopyGene, C‑262/08, EU:C:2010:328, punt 64 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

43      In het licht van deze beginselen moeten de grenzen worden bepaald van de beoordelingsvrijheid die de btw-richtlijn aan de lidstaten toekent, en moet worden onderzocht of artikel 132, lid 1, onder b), van deze richtlijn aldus moet worden uitgelegd dat deze grenzen niet worden overschreden als voor een particulier ziekenhuis de voorwaarde geldt dat het overeenkomstig de nationale bepalingen betreffende de algemene ziektekostenverzekering is erkend, hetgeen impliceert  dat dit ziekenhuis in het lokale ziekenhuisplan is opgenomen of zorgverleningscontracten heeft gesloten met wettelijke  ziekenfondsen of vrijwillige ziekenfondsen.

44      Ten eerste moet dus worden nagegaan of het vereiste om „naar behoren erkend” te zijn, betrekking heeft op alle in artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn bedoelde entiteiten dan wel alleen op „andere inrichtingen van dezelfde aard” in de zin van die bepaling.

45      In dit verband moet om te beginnen worden vastgesteld dat in de Spaanse, de Franse, de Italiaanse, de Portugese en de Roemeense taalversie van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn de uitdrukking „naar behoren erkend” wordt gebruikt na de verwijzing naar „andere inrichtingen van dezelfde aard”, terwijl in andere taalversies, waaronder met name ook de Engelse, de Duitse en de Letse taalversie, de uitdrukking „naar behoren erkend” wordt geplaatst tussen de termen „andere” en „inrichtingen van dezelfde aard”. Sommige taalversies van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn suggereren bijgevolg dat alleen voor „inrichtingen van dezelfde aard” de eis geldt dat zij „naar behoren erkend” zijn, terwijl volgens andere taalversies dit vereiste geldt voor alle categorieën van particuliere inrichtingen die onder die bepaling vallen.

46      Volgens vaste rechtspraak moeten de Unierechtelijke bepalingen echter uniform worden uitgelegd en toegepast in het licht van de tekst in alle talen van de Unie (arrest van 26 juli 2017, Mengesteab, C‑670/16, EU:C:2017:587, punt 82 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

47      Het is eveneens vaste rechtspraak dat de formulering die in een van de taalversies van een Unierechtelijke bepaling wordt gebruikt, niet als enige grondslag kan dienen voor de uitlegging van die bepaling of voorrang kan hebben boven de andere taalversies (zie in die zin arrest van 28 oktober 2021, KAHL en Roeper, C‑197/20 en C‑216/20, EU:C:2021:892, punt 33 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

48      Aangezien in casu „andere inrichtingen” „van dezelfde aard” moeten zijn als „ziekenhuizen en centra voor medische verzorging en diagnose” om in aanmerking te komen voor de vrijstelling, moet de voorwaarde met betrekking tot de erkenning van een inrichting aldus worden opgevat dat zij ziet op alle in artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn genoemde inrichtingen.

49      Een dergelijke uitlegging vindt steun in de context en het doel van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn. 

50      In dit verband moet om te beginnen met betrekking tot de context van die bepaling worden opgemerkt dat zij is opgenomen in hoofdstuk 2, met als opschrift „Vrijstellingen voor bepaalde activiteiten van algemeen belang”, van titel IX van die richtlijn. Deze vrijstelling geldt dus voor inrichtingen die doelstellingen van algemeen belang nastreven.

51      Vervolgens blijkt uit de rechtspraak van het Hof dat medische diensten met als doel de bescherming, met inbegrip van het behoud of herstel, van de gezondheid van de mens onder de vrijstelling van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn vallen (zie arrest van 21 maart 2013, PFC Clinic, C‑91/12, EU:C:2013:198, punt 27 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

52      Daaruit volgt dat in de context van de vrijstelling van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn het doel van de diensten relevant is voor de beoordeling of deze diensten zijn vrijgesteld van btw en of de betrokken inrichting onder artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn valt. Het is namelijk de bedoeling deze vrijstelling toe te passen op diensten die de diagnose, de behandeling of de genezing van ziekten of gezondheidsproblemen, alsook de bescherming, het behoud of het herstel van de gezondheid van de mens tot doel hebben; deze vrijstelling heeft echter geen betrekking op diensten die zuiver cosmetisch zijn (zie arrest van 21 maart 2013, PFC Clinic, C‑91/12, EU:C:2013:198, punten 28 en 29).

53      Ten slotte zij eraan herinnerd dat artikel 133, eerste alinea, van de btw-richtlijn de lidstaten toestaat om de verlening van de in artikel 132, lid 1, onder b), van deze richtlijn bedoelde vrijstelling afhankelijk te stellen van een of meer van de daarin genoemde voorwaarden. Deze voorwaarden zien op de doelstellingen van deze organisaties, hun beheer en de door hen toegepaste prijzen, en hebben betrekking op alle in artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn bedoelde particuliere instellingen.

54      Gelet op de beoordelingsvrijheid waarover de lidstaten in dit verband beschikken – zoals in punt 40 van het onderhavige arrest in herinnering is gebracht –, heeft het Hof geoordeeld dat het bestaan van de in artikel 133, eerste alinea, van de btw-richtlijn bedoelde bevoegdheid steun biedt aan de uitlegging dat het nationale recht van elke lidstaat de regels vastlegt voor de erkenning van instellingen die daarom verzoeken, zelfs indien het feit dat een lidstaat geen gebruik heeft gemaakt van deze bevoegdheid, niet van invloed is op de mogelijkheid om een inrichting met het oog op de verlening van de in artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn bedoelde vrijstelling te erkennen (zie in die zin arrest van 6 november 2003, Dornier, C‑45/01, EU:C:2003:595, punten 64‑66). 

55      Wil men de nationale instanties de hun bij die bepaling geboden beoordelingsvrijheid niet ontnemen, dan kan de erkenning van een inrichting in de zin van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn echter niet worden gelijkgesteld met de machtiging om bepaalde handelingen te verrichten overeenkomstig de nationale wetgeving (zie in die zin arrest van 10 juni 2010, CopyGene, C‑262/08, EU:C:2010:328, punt 75).

56      Hieruit volgt dat de erkenning van een inrichting die op grond van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn van btw kan worden vrijgesteld, de lidstaten in staat stelt zich ervan te vergewissen dat alleen de inrichtingen die activiteiten uitoefenen die overeenkomen met de doelstellingen van deze bepaling in aanmerking komen voor een dergelijke vrijstelling, en de lidstaten voorts in staat stelt die vrijstelling afhankelijk te stellen van de naleving van de in artikel 133 van de btw-richtlijn gestelde voorwaarden. Deze erkenning kan bijgevolg niet worden beperkt tot de in artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn bedoelde „andere inrichtingen”.

57      Wat de doelstelling van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn betreft, zij eraan herinnerd dat deze bepaling in het bijzonder tot doel heeft de kosten van medische verzorging te verlagen en deze verzorging beter toegankelijk te maken voor particulieren (arrest van 6 november 2003, Dornier, C‑45/01, EU:C:2003:595, punt 43), hetgeen eveneens de toegankelijkheid van zorg van goede kwaliteit impliceert.

58      Het door die bepaling nagestreefde doel van algemeen belang bevestigt de uitlegging dat de beoordelingsvrijheid waarover de lidstaten overeenkomstig de in punt 40 van het onderhavige arrest aangehaalde rechtspraak beschikken, betrekking heeft op alle in deze bepaling genoemde inrichtingen.

59      Die uitlegging is bovendien in overeenstemming met het beginsel van fiscale neutraliteit, dat zich er, zoals in punt 42 van het onderhavige arrest is vermeld, met name tegen verzet dat marktdeelnemers die dezelfde handelingen verrichten, bij de btw-heffing verschillend worden behandeld (arrest van 6 november 2003, Dornier, C‑45/01, EU:C:2003:595, punt 44). 

60      Hieruit volgt dat een lidstaat in de uitoefening van zijn beoordelingsvrijheid een particulier ziekenhuis de voorwaarde kan opleggen „naar behoren erkend” te zijn opdat de door dat ziekenhuis verleende zorgdiensten onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor publiekrechtelijke lichamen, overeenkomstig artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn kunnen worden vrijgesteld.

61      Wat ten tweede de factoren betreft waarmee rekening moet worden gehouden bij de erkenning van inrichtingen die in aanmerking komen voor de btw-vrijstelling in de zin van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn, moeten de nationale instanties overeenkomstig het Unierecht en onder toezicht van de nationale rechterlijke instanties verschillende factoren in aanmerking nemen, waaronder het algemeen belang van de activiteiten van de betrokken belastingplichtige, het feit dat andere belastingplichtigen met dezelfde activiteiten reeds een soortgelijke vrijstelling genieten, alsmede het feit dat de kosten van de betrokken prestaties eventueel grotendeels worden gedragen door de ziekenfondsen of andere socialezekerheidsinstellingen (arrest van 10 juni 2010, CopyGene, C‑262/08, EU:C:2010:328, punt 65 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

62      Zoals in punt 42 van het onderhavige arrest is opgemerkt, wordt de door artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn verleende beoordelingsvrijheid bovendien beperkt door de uit het beginsel van fiscale neutraliteit voortvloeiende vereisten. 

63      Bij de toepassing van de vrijstelling van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn vereist de inachtneming van de fiscale neutraliteit immers met name dat alle andere dan publiekrechtelijke instellingen met het oog op hun erkenning voor het leveren van soortgelijke prestaties op gelijke voet worden gesteld (zie in die zin arrest van 8 juni 2006, L.u.P., C‑106/05, EU:C:2006:380, punt 50).

64      In casu blijkt uit de door de verwijzende rechter verstrekte gegevens dat naar Duits recht de erkenning van een particulier ziekenhuis overeenkomstig de nationale bepalingen betreffende de algemene ziektekostenverzekering impliceert dat deze inrichting is opgenomen in het ziekenhuisplan van een deelstaat of zorgverleningscontracten heeft gesloten met wettelijke ziekenfondsen of vrijwillige ziekenfondsen.

65      Volgens de door de Duitse regering gegeven toelichtingen stellen de deelstaten met name ziekenhuisplannen op om de in  § 1 KHG genoemde doelstellingen te bereiken, te weten het bieden van economische zekerheid aan ziekenhuizen, teneinde door middel van sterke en onafhankelijk geëxploiteerde ziekenhuizen van hoge kwaliteit een kwalitatief hoogwaardige, patiëntgerichte en op de behoefte afgestemde zorg voor de bevolking te garanderen en bij te dragen aan sociaal aanvaardbare zorgtarieven. 

66      Deze regering zet in essentie uiteen dat een particulier ziekenhuis,  om zorgverleningscontracten met wettelijke ziekenfondsen of vrijwillige ziekenfondsen te kunnen sluiten, de garantie van een doeltreffende en kosteneffectieve ziekenhuisverpleging moet bieden, aan de in de wet nader omschreven kwaliteitseisen moet voldoen en noodzakelijk moet zijn voor een ziekenhuisverpleging die op de behoeften van de verzekerde is afgestemd. Wanneer verschillende geschikte ziekenhuizen kandidaat zijn  om een zorgverleningscontract te sluiten en er een keuze moet worden gemaakt, wordt bij de beslissing rekening gehouden met het algemeen belang en de verscheidenheid aan instellingen die ziekenhuizen beheren, nadat naar behoren is beoordeeld welk ziekenhuis het beste voldoet aan de eisen van een kwalitatief hoogwaardige, op de patiënt en de behoeften afgestemde, efficiënte en doeltreffende ziekenhuisverpleging. 

67      De verwijzende rechter merkt in dit verband op, zoals in punt 21 van het onderhavige arrest is vermeld, dat de toepassing van de betrokken nationale wettelijke regeling tot gevolg heeft dat de vrijstelling van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn slechts kan worden verleend indien de door het betrokken particuliere ziekenhuis verrichte diensten beantwoorden aan behoeften die in het licht van het socialezekerheidsrecht zijn omschreven. Zo zou een particulier ziekenhuis in de praktijk geen enkele kans hebben om in het ziekenhuisplan van zijn deelstaat te worden opgenomen of zorgverleningscontracten met de wettelijke ziekenfondsen te sluiten, wanneer voor een bepaald specialisme in die deelstaat reeds voldoende ziekenhuisbedden ter beschikking staan. 

68      Zoals de advocaat-generaal in de punten 111 en 112 van zijn conclusie heeft opgemerkt, volgt uit deze door de verwijzende rechter verstrekte gegevens dat de verantwoordelijke instanties van de wettelijke ongevallenverzekering, de deelstaatfederaties van ziekenfondsen en de federaties van vrijwillige ziekenfondsen allemaal beschikken over een zekere beoordelingsvrijheid met betrekking tot het sluiten van een overeenkomst met een ziekenhuis, en dat de deelstaten niet verplicht zijn om niet-universitaire particuliere ziekenhuizen die hun activiteiten uitvoeren onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor publiekrechtelijke lichamen, in hun ziekenhuisplan op te nemen.

69      De uitoefening van een dergelijke beoordelingsvrijheid op basis van  de in het licht van het socialezekerheidsrecht omschreven behoeften kan, in strijd met het beginsel van fiscale neutraliteit, tot gevolg hebben dat vergelijkbare particuliere ziekenhuizen verschillend worden behandeld ten aanzien van de vrijstelling van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn voor soortgelijke diensten die worden verricht onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor publiekrechtelijke lichamen.

70      Derhalve moet op de eerste vraag worden geantwoord dat artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn aldus moet worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een nationale wettelijke regeling die bepaalt dat de door een particulier ziekenhuis verleende zorgdiensten van de btw zijn vrijgesteld indien dit ziekenhuis als gevolg van de opneming in het ziekenhuisplan van een deelstaat of de sluiting van zorgverleningscontracten met wettelijke ziekenfondsen of vrijwillige ziekenfondsen is erkend overeenkomstig de nationale bepalingen betreffende de algemene ziektekostenverzekering, en die regeling ertoe leidt dat vergelijkbare particuliere ziekenhuizen die onder vergelijkbare sociale voorwaarden als publiekrechtelijke instellingen soortgelijke diensten verstrekken, anders worden behandeld wat de in die bepaling neergelegde vrijstelling betreft.
 Tweede vraag

71      Met zijn tweede vraag wenst de verwijzende rechter in essentie te vernemen welke factoren de bevoegde autoriteiten van een lidstaat in aanmerking kunnen nemen om te bepalen of door een particulier ziekenhuis verleende zorgdiensten worden verleend onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor publiekrechtelijke lichamen in de zin van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn.

72      De verwijzende rechter wenst in het bijzonder te vernemen of er rekening kan worden gehouden met de prestaties van het ziekenhuis op het gebied van personeel, gebouwen en uitrusting en met de economische efficiëntie van het beheer ervan, dan wel of het passend is de situatie vanuit het oogpunt van de patiënt te bekijken en ervan uit te gaan dat de sociale omstandigheden vergelijkbaar zijn wanneer de kosten van de meerderheid van de patiënten door socialezekerheidsorganen worden vergoed.

73      In dit verband zij eraan herinnerd dat artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn niet nauwkeurig aangeeft welke aspecten van de betrokken zorgdiensten moeten worden vergeleken om te beoordelen of zij onder vergelijkbare sociale voorwaarden worden verricht, en dus of deze bepaling van toepassing is (zie in die zin arrest van 5 maart 2020, Idealmed III, C‑211/18, EU:C:2020:168, punt 24).

74      In die omstandigheden heeft het Hof geoordeeld dat rekening kan worden gehouden met factoren zoals het feit dat de diensten van algemeen belang zijn en dat zij onder het socialezekerheidsstelsel vallen of worden verricht in het kader van met de overheid van een lidstaat gesloten overeenkomsten tegen prijzen die in die overeenkomsten zijn bepaald en waarvan de kosten gedeeltelijk door de socialezekerheidsinstellingen van die lidstaat worden gedragen (zie in die zin arresten van 10 juni 2010, CopyGene, C‑262/08, EU:C:2010:328, punten 69 en 70, en 5 maart 2020, Idealmed III, C‑211/18, EU:C:2020:168, punt 32). 

75      Wat in de eerste plaats de reikwijdte van het begrip „sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn” betreft, moet erop worden gewezen dat uit de bewoordingen zelf van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn blijkt dat deze voorwaarde betrekking heeft op de door de betrokken inrichting verrichte diensten, zoals de advocaat-generaal in punt 89 van zijn conclusie heeft opgemerkt.

76      Uit de bewoordingen van deze bepaling volgt ook dat de voorwaarden waaronder de diensten in een ziekenhuis worden verstrekt, niet identiek hoeven te zijn aan, maar wel vergelijkbaar moeten zijn met die waaronder de diensten in een publiekrechtelijk lichaam worden verstrekt, alsmede dat deze voorwaarden van sociale aard moeten zijn.

77      In de tweede plaats beoogt de voorwaarde inzake „sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn”, zoals de advocaat-generaal in punt 86 van zijn conclusie heeft opgemerkt, te voorkomen dat de door particuliere inrichtingen aangeboden diensten worden vrijgesteld wanneer deze inrichtingen niet zijn onderworpen aan verplichtingen met een sociaal doel die vergelijkbaar zijn met die van publiekrechtelijke lichamen. 

78      In de derde plaats wordt met artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn – zoals in punt 57 van het onderhavige arrest in herinnering is gebracht – in het bijzonder beoogd om de kosten van medische verzorging te verlagen en deze verzorging beter toegankelijk te maken voor particulieren, hetgeen eveneens de toegankelijkheid van zorg van goede kwaliteit impliceert.

79      Om te beoordelen of de prestaties van particuliere ziekenhuizen worden verricht onder sociale omstandigheden die vergelijkbaar zijn met die van publiekrechtelijke lichamen, staat het derhalve aan de verwijzende rechter om allereerst rekening te houden met de in de toepasselijke wettelijke regeling gestelde voorwaarden die voor publiekrechtelijke ziekenhuizen met betrekking tot de verleende diensten gelden  opdat de kosten van medische verzorging worden verlaagd en zorg van goede kwaliteit beter toegankelijk wordt voor particulieren, en die geschikt en noodzakelijk zijn om dat doel te bereiken. 

80      Vervolgens vloeit uit de in punt 78 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte doelstelling van de vrijstelling van artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn voort dat er rekening moet worden gehouden met de kosten van de door particuliere ziekenhuizen verrichte diensten die ten laste van de patiënten blijven.

81      Zoals de Europese Commissie opmerkt, kan de vraag of de vaste zorgtarieven per dag in een particulier ziekenhuis en in een publiekrechtelijk ziekenhuis op vergelijkbare wijze worden berekend relevant zijn. Evenzo staat het aan de verwijzende rechter om na te gaan of de diensten van particuliere ziekenhuizen door het socialezekerheidsstelsel of op grond van met overheidsinstanties van een lidstaat gesloten overeenkomsten worden vergoed, zodat de kosten die ten laste van de patiënten blijven, vergelijkbaar zijn met die van patiënten van openbare inrichtingen.

82      Ten slotte kunnen de prestaties van het particuliere ziekenhuis op het gebied van personeel, gebouwen en uitrusting alsmede de economische efficiëntie van het beheer ervan in aanmerking worden genomen wanneer voor publiekrechtelijke ziekenhuizen vergelijkbare beheersindicatoren gelden en deze bijdragen aan de verwezenlijking van de doelstelling om de kosten van medische verzorging te verlagen en zorg van goede kwaliteit beter toegankelijk te maken voor particulieren, hetgeen door  de verwijzende rechter moet worden nagegaan.

83      In het licht van het voorgaande moet op de tweede vraag worden geantwoord dat artikel 132, lid 1, onder b), van de btw-richtlijn aldus moet worden uitgelegd dat de bevoegde autoriteiten van een lidstaat, om te bepalen of de door een particulier ziekenhuis verleende zorgdiensten worden verstrekt onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor publiekrechtelijke lichamen, rekening kunnen houden met de in de regelgeving opgenomen voorwaarden die van toepassing zijn op de diensten van publiekrechtelijke ziekenhuizen, alsmede met indicatoren voor de prestaties van dat particuliere ziekenhuis op het gebied van personeel, gebouwen en uitrusting alsmede de economische efficiëntie van het beheer ervan, voor zover deze indicatoren ook van toepassing zijn op publiekrechtelijke ziekenhuizen, wanneer  met die voorwaarden en indicatoren wordt beoogd om de kosten van medische verzorging te verlagen en zorg van goede kwaliteit beter toegankelijk te maken voor particulieren. Ook kan rekening worden gehouden met de wijze van berekening van de vaste tarieven per dag en de omstandigheid dat de door dat particuliere ziekenhuis verstrekte diensten worden vergoed uit hoofde van het socialezekerheidsstelsel of middels met overheidsinstanties gesloten overeenkomsten, zodat de kosten voor de patiënt vergelijkbaar zijn met die welke een patiënt in een openbaar ziekenhuis voor soortgelijke diensten moet dragen.
 Kosten

84      Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de verwijzende rechter over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Het Hof (Tweede kamer) verklaart voor recht:
1)      Artikel 132, lid 1, onder b), van richtlijn 2006/112/EG van de Raad van 28 november 2006 betreffende het gemeenschappelijke stelsel van belasting over de toegevoegde waarde moet aldus worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een nationale wettelijke regeling die bepaalt dat de door een particulier ziekenhuis verleende zorgdiensten van de belasting over de toegevoegde waarde zijn vrijgesteld indien dit ziekenhuis als gevolg van de opneming in het ziekenhuisplan van een deelstaat of de sluiting van zorgverleningscontracten met wettelijke ziekenfondsen of vrijwillige ziekenfondsen is erkend overeenkomstig de nationale bepalingen betreffende de algemene ziektekostenverzekering, en die regeling ertoe leidt dat vergelijkbare particuliere ziekenhuizen die onder vergelijkbare sociale voorwaarden als publiekrechtelijke instellingen soortgelijke diensten verstrekken, anders worden behandeld wat de in die bepaling neergelegde vrijstelling betreft.

2)      Artikel 132, lid 1, onder b), van richtlijn 2006/112 moet aldus worden uitgelegd dat de bevoegde autoriteiten van een lidstaat, om te bepalen of de door een particulier ziekenhuis verleende zorgdiensten worden verstrekt onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor publiekrechtelijke lichamen, rekening kunnen houden met de in de regelgeving opgenomen voorwaarden die van toepassing zijn op de diensten van publiekrechtelijke ziekenhuizen, alsmede met indicatoren voor de prestaties van dat particuliere ziekenhuis op het gebied van personeel, gebouwen en uitrusting alsmede de economische efficiëntie van het beheer ervan, voor zover deze indicatoren ook van toepassing zijn op publiekrechtelijke ziekenhuizen, wanneer met die voorwaarden en indicatoren wordt beoogd om de kosten van medische verzorging te verlagen en zorg van goede kwaliteit beter toegankelijk te maken voor particulieren. Ook kan rekening worden gehouden met de wijze van berekening van de vaste tarieven per dag en de omstandigheid dat de door dat particuliere ziekenhuis verstrekte diensten worden vergoed uit hoofde van het socialezekerheidsstelsel of middels met overheidsinstanties gesloten overeenkomsten, zodat de kosten voor de patiënt vergelijkbaar zijn met die welke een patiënt in een openbaar ziekenhuis voor soortgelijke diensten moet dragen.

ondertekeningen

*      Procestaal: Duits.