CELEX: 62009CJ0255
Language: ro
Date: 2011-10-27
Title: Hotărârea Curții (camera a treia) din 27 octombrie 2011. # Comisia Europeană împotriva Republicii Portugheze. # Neîndeplinirea obligațiilor de către un stat membru - Articolul 49 CE - Securitate socială - Restricție privind libera prestare a serviciilor - Cheltuieli medicale efectuate în afara mediului spitalicesc într-un alt stat membru - Nerambursare sau rambursare condiționată de o autorizare prealabilă. # Cauza C-255/09.

Cauza C‑255/09
      Comisia Europeană
      împotriva
      Republicii Portugheze
      „Neîndeplinirea obligațiilor de către un stat membru — Articolul 49 CE — Securitate socială — Restricție privind libera prestare a serviciilor — Cheltuieli medicale efectuate în afara mediului spitalicesc într‑un alt stat membru — Nerambursare sau rambursare condiționată de o autorizare prealabilă”
      Sumarul hotărârii
      1.        Libera prestare a serviciilor — Servicii — Noțiune — Acordarea de îngrijiri medicale efectuate în alt stat membru și plătite
            de pacient — Includere
      (art. 49 CE)
      2.        Securitatea socială a lucrătorilor migranți — Asigurare de sănătate — Prestații acordate într‑un alt stat membru
      (Regulamentul nr. 1408/71 al Consiliului, art. 22) 
      3.        Libera prestare a serviciilor — Restricții — Reglementare națională referitoare la rambursarea cheltuielilor medicale efectuate
            într‑un alt stat membru
      (art. 49 CE)
      1.        Prestațiile medicale furnizate în schimbul unei remunerații intră în domeniul de aplicare al dispozițiilor referitoare la
         libera prestare a serviciilor, fără a trebui să se distingă între situația în care îngrijirile sunt acordate în cadrul unui
         spital și situația acordării acestora în afara unui astfel de cadru.
      
      În plus, articolul 152 alineatul (5) CE nu exclude ca statele membre să fie obligate, în temeiul altor dispoziții din tratat,
         precum articolul 49 CE, să își adapteze sistemul național de securitate socială fără a se putea considera că ar exista, din
         acest motiv, o atingere adusă competenței lor suverane în materie.
      
      Împrejurarea că o reglementare națională face parte din domeniul securității sociale și, mai precis, că prevede în materie
         de asigurări de sănătate mai curând o intervenție în natură decât prin intermediul rambursării nu poate să excludă tratamentele
         medicale din domeniul de aplicare al acestei libertăți. De altfel, o prestație medicală continuă să poată fi calificată drept
         prestare de servicii în sensul articolului 49 CE și atunci când pacientul, după efectuarea plății pentru îngrijirile primite
         către prestatorul străin, solicită ulterior suportarea de către un serviciu național de sănătate a cheltuielilor determinate
         de îngrijiri.
      
      Rezultă că articolul 49 CE se aplică domeniului îngrijirilor medicale transfrontaliere. 
      (a se vedea punctele 46 și 49-52)
      2.        Articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul nr. 118/97, astfel cum
         a fost modificat prin Regulamentul nr. 1992/2006, nu instituie nicidecum principiul impunerii unei autorizații prealabile
         pentru orice tratament într‑un alt stat membru.
      
      Faptul că o măsură națională poate fi eventual conformă cu o dispoziție de drept derivat, precum articolul 22 menționat anterior,
         nu are ca efect excluderea acestei măsuri din sfera de aplicare a dispozițiilor tratatului. În plus, articolul 22 alineatul
         (1) din Regulamentul nr. 1408/71 urmărește să permită asiguratului, care este autorizat de instituția competentă să se deplaseze
         într‑un alt stat membru pentru a primi în acel stat îngrijiri medicale adecvate pentru starea sa, să beneficieze de prestațiile
         de boală în natură, pe seama instituției competente, dar potrivit dispozițiilor legislației statului în care sunt acordate
         prestațiile, în special în cazul în care transferul ar deveni necesar ținând seama de starea de sănătate a persoanei interesate,
         fără să genereze costuri suplimentare. În schimb, articolul 22 din regulamentul menționat, interpretat în lumina obiectivului
         său, nu are ca obiect să reglementeze și, prin urmare, nu împiedică în niciun caz rambursarea de către statul membru de afiliere,
         la tarifele în vigoare în respectivul stat membru, a cheltuielilor efectuate pentru îngrijirile medicale acordate într‑un
         alt stat membru, chiar în lipsa unei autorizații prealabile. 
      
      (a se vedea punctele 69 și 70)
      3.        Nu își îndeplinește obligațiile care îi revin în temeiul articolului 49 CE statul membru care nu prevede, cu excepția împrejurărilor
         prevăzute de Regulamentul nr. 1408/71, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul nr. 118/97, astfel cum a fost
         modificat prin Regulamentul nr. 1992/2006, posibilitatea de rambursare a cheltuielilor determinate de îngrijirile medicale
         din afara mediului spitalicesc efectuate într‑un alt stat membru, care nu implică utilizarea unor echipamente materiale complexe
         și costisitoare enumerate limitativ în legislația națională sau, în cazurile în care reglementarea națională de stabilire
         a condițiilor de rambursare a cheltuielilor medicale efectuate în străinătate recunoaște posibilitatea de rambursare a respectivelor
         cheltuieli determinate de îngrijirile medicale, a condiționat rambursarea lor de eliberarea unei autorizații prealabile.
      
      Deși o astfel de reglementare nu împiedică în mod direct pacienții în cauză să se adreseze unui prestator de servicii medicale
         stabilit într‑un alt stat membru, perspectiva unei pierderi financiare în cazul în care sistemul național de sănătate nu suportă
         cheltuielile medicale ca urmare a unei decizii administrative negative este în sine, în mod vădit, de natură să îi descurajeze.
         Un factor suplimentar de descurajare pentru utilizarea de servicii medicale transfrontaliere este constituit de complexitatea
         procedurii de autorizare, atunci când aceasta rezultă din organizarea ei în trei etape. În plus, având în vedere că reglementarea
         națională prevede suportarea îngrijirilor medicale acordate în străinătate numai în cazul excepțional în care sistemul de
         sănătate național nu dispune de o soluție de tratament pentru bolnavul afiliat la acest sistem, condiția menționată este,
         prin însăși natura sa, susceptibilă să limiteze considerabil ipotezele în care poate fi obținută o autorizație. 
      
      O astfel de restricție nu este justificată de un risc de atingere gravă adusă echilibrului financiar al sistemului de securitate
         socială din moment ce din dosarul prezentat Curții nu reiese că eliminarea cerinței cu privire la autorizarea prealabilă pentru
         îngrijiri medicale în afara mediului spitalicesc în alt stat membru ar provoca deplasări transfrontaliere de pacienți, în
         pofida barierelor lingvistice, a distanței geografice, a costurilor șederii în străinătate, de o asemenea importanță încât
         echilibrul financiar al sistemului național de securitate socială ar fi grav perturbat și că, drept urmare, nivelul global
         de protecție a sănătății publice ar fi amenințat, ceea ce ar putea justifica în mod valabil un obstacol în calea principiului
         fundamental al liberei prestări a serviciilor.
      
      În plus, cerința unei autorizări prealabile pentru rambursarea îngrijirilor medicale respective nu poate fi justificată prin
         motive de protecție a sănătății legate de necesitatea unui control al calității prestațiilor medicale furnizate în străinătate.
         Nici caracteristicile esențiale ale sistemului național, precum lipsa vreunui mecanism de rambursare a cheltuielilor medicale
         și obligația prezentării la un medic generalist pentru a obține o consultație la medicul specialist nu permit să se justifice
         cerința unei astfel de autorizații prealabile. 
      
      Motivele referitoare atât la caracterul restrictiv al cerinței unei autorizări prealabile, cât și la lipsa unei justificări
         legitime pentru aceasta se aplică în mod vădit a fortiori în ceea ce privește îngrijirile medicale din afara mediului spitalicesc pentru care nu există nicio posibilitate de rambursare.
         
      
      (a se vedea punctele 62, 63, 76, 83, 83, 84, 88, 92 și 95 și dispozitivul) 
HOTĂRÂREA CURȚII (Camera a treia)
      27 octombrie 2011(*)
      
      „Neîndeplinirea obligațiilor de către un stat membru – Articolul 49 CE – Securitate socială – Restricție privind libera prestare a serviciilor – Cheltuieli medicale efectuate în afara mediului spitalicesc într‑un alt stat membru – Nerambursare sau rambursare condiționată de o autorizare prealabilă”
      În cauza C‑255/09,
      având ca obiect o acțiune în constatarea neîndeplinirii obligațiilor formulată în temeiul articolului 226 CE, introdusă la
         9 iulie 2009,
      
      Comisia Europeană, reprezentată de domnii E. Traversa și M. França, în calitate de agenți, cu domiciliul ales în Luxemburg,
      
      reclamantă,
      împotriva
      Republicii Portugheze, reprezentată de domnul L. Inez Fernandes, de doamnele M. L. Duarte și A. Veiga Correia, precum și de domnul P. Oliveira,
         în calitate de agenți,
      
      pârâtă,
      susținută de:
      Republica Finlanda, reprezentată de doamna A. Guimaraes‑Purokoski, în calitate de agent,
      
      Regatul Spaniei, reprezentat de domnul J. M. Rodríguez Cárcamo, în calitate de agent, cu domiciliul ales în Luxemburg,
      
      interveniente,
      CURTEA (Camera a treia),
      compusă din domnul K. Lenaerts, președinte de cameră, domnul J. Malenovský, doamna R. Silva de Lapuerta, domnul E. Juhász,
         judecători, și domnul D. Šváby (raportor),
      
      avocat general: doamna V. Trstenjak,
      grefier: doamna M. Ferreira, administrator principal,
      având în vedere procedura scrisă și în urma ședinței din 9 februarie 2011,
      după ascultarea concluziilor avocatului general în ședința din 14 aprilie 2011,
      pronunță prezenta
      Hotărâre
      1        Prin cererea introductivă, Comisia Comunităților Europene solicită Curții să constate că, întrucât nu prevede în Decretul‑lege
         nr. 177/92 din 13 august 1992 de stabilire a condițiilor de rambursare a cheltuielilor medicale efectuate în străinătate (Diário da República I, seria A, nr. 186, p. 3926) și nici în alt act de drept național posibilitatea rambursării cheltuielilor medicale efectuate
         în afara mediului spitalicesc într‑un alt stat membru, în alte împrejurări decât cele prevăzute de Regulamentul (CEE) nr. 1408/71
         al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați, cu
         lucrătorii care desfășoară activități independente și cu membrii familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunității,
         în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul (CE) nr. 118/97 al Consiliului din 2 decembrie 1996 (JO 1997, L 28,
         p. 1, Ediție specială, 05/vol. 4, p. 35), astfel cum a fost modificat prin Regulamentul (CE) nr. 1992/2006 al Parlamentului
         European și al Consiliului din 18 decembrie 2006 (JO L 392, p. 1, Ediție specială, 05/vol. 8, p. 288, denumit în continuare
         „Regulamentul nr. 1408/71”) sau, în cazurile în care decretul‑lege menționat recunoaște posibilitatea rambursării cheltuielilor
         medicale efectuate în afara mediului spitalicesc într‑un alt stat membru, întrucât condiționează rambursarea de acordarea
         unei autorizații prealabile, Republica Portugheză nu s‑a conformat obligațiilor care îi revin în temeiul articolului 49 CE.
      
       Cadrul juridic
       Dreptul Uniunii
      2        Potrivit articolului 22 alineatul (1) din Regulamentul nr. 1408/71:
      
      „Lucrătorul salariat sau lucrătorul care desfășoară o activitate independentă care îndeplinește condițiile impuse de legislația
         statului competent pentru a beneficia de prestații, luând în considerare, dacă este cazul, dispozițiile articolului 18 și:
      
      (a)      a cărui stare ar necesita prestații în natură necesare din punct de vedere medical pe parcursul șederii pe teritoriul unui
         alt stat membru, luând în considerare natura prestațiilor și durata prevăzută a șederii;
      
      sau
      […]
      (c)      care este autorizat de instituția competentă să se deplaseze pe teritoriul unui alt stat membru pentru a beneficia de tratament
         corespunzător bolii sale
      
      are dreptul la:
      (i)      prestații în natură acordate pe seama instituției competente de instituția de la locul de ședere […], în conformitate cu dispozițiile
         legislației aplicate de respectiva instituție, ca și cum ar fi asigurat la aceasta; cu toate acestea, durata perioadei de
         acordare a prestațiilor este reglementată de legislația statului competent;
      
      […]”
       Dreptul național
      3        Decretul‑lege nr. 177/92 reglementează asistența medicală în străinătate a asiguraților la serviciul național de sănătate
         portughez (denumit în continuare „SNS”).
      
      4        Articolul 1 din decretul‑lege menționat prevede:
      
      „1.      Asistența medicală foarte specializată în străinătate, care nu poate fi acordată în țară din cauza lipsei resurselor tehnice
         sau umane, este reglementată de prezentul Decret‑lege nr. 177/92.
      
      2.      Beneficiarii serviciului național de sănătate sunt destinatarii acestuia.
      3.      Din domeniul de aplicare al prezentului decret‑lege sunt excluse propunerile de deplasare în străinătate provenite de la instituții
         private.”
      
      5        Articolul 2 din Decretul‑lege nr. 177/92, care stabilește condițiile pentru rambursarea integrală a cheltuielilor stipulată
         la articolul 6 din același decret‑lege, prevede:
      
      „Următoarele condiții sunt esențiale pentru acordarea beneficiilor prevăzute la articolul 6:
      a)      existența unui raport medical spitalicesc favorabil, redactat în mod detaliat de medicul în îngrijirea căruia se află pacientul
         și aprobat de șeful serviciului în cauză;
      
      b)      aprobarea raportului menționat de către directorul medical al serviciului spitalicesc în care pacientul a primit îngrijiri;
      c)      decizia favorabilă a directorului general al spitalelor, pe baza unui aviz al serviciului tehnic.”
      6        În ceea ce privește competența de decizie și modul de intervenție, articolul 4 alineatul 1 din Decretul‑lege nr. 177/92 prevede:
      
      „Revine directorului general al spitalelor să se pronunțe cu privire la asistența medicală în străinătate solicitată de persoanele
         interesate, în conformitate cu condițiile prevăzute la articolul 2.”
      
       Procedura precontencioasă
      7        În urma unei cereri de informații cu privire la conformitatea legislației și a practicilor naționale cu jurisprudența Curții
         referitoare la aplicarea normelor pieței interne în domeniul îngrijirilor medicale, adresată de Comisie tuturor statelor membre
         la 12 iulie 2002, Republica Portugheză a furnizat, prin scrisoarea din 17 ianuarie 2003, informații cu privire la legislația
         portugheză aplicabilă în materie.
      
      8        La 28 iulie 2003, serviciile Comisiei au publicat un raport de sinteză intitulat „Aplicarea normelor pieței interne serviciilor
         din sănătate – Implementarea de către statele membre a jurisprudenței Curții” [SEC(2003) 900].
      
      9        Pe baza informațiilor de care dispunea, Comisia a adresat Republicii Portugheze, la 18 octombrie 2006, o scrisoare de punere
         în întârziere în care afirma că, prin faptul că a prevăzut, în Decretul‑lege nr. 177/92, că rambursarea cheltuielilor pentru
         tratamente medicale efectuate în afara mediului spitalicesc într‑un alt stat membru este condiționată de eliberarea unei autorizații
         prealabile, care se acordă numai în condiții foarte restrictive, Republica Portugheză nu s‑a conformat obligațiilor care îi
         revin în temeiul articolului 49 CE.
      
      10      Prin scrisoarea din 12 ianuarie 2007, Republica Portugheză a răspuns că aprecia „drept dificil ca serviciile de sănătate să
         poată fi supuse principiilor pieței interne” și că „poziția adoptată de statul portughez pe baza interpretării constante a
         Curții de Justiție a Comunităților Europene putea fi considerată în sens larg și să conducă la concluzia că legislația unui
         stat membru condiționează suportarea cheltuielilor determinate de îngrijirile medicale de eliberarea unei autorizații prealabile”.
      
      11      Având în vedere aceste elemente de răspuns, la 29 iunie 2007, Comisia a adresat Republicii Portugheze un aviz motivat în care
         a arătat că răspunsul acesteia din urmă nu conținea elemente noi susceptibile să repună în discuție principiile fundamentale
         și jurisprudența constantă a Curții și o invita să adopte măsurile necesare pentru a se conforma avizului motivat în termen
         de două luni.
      
      12      În răspunsul din 4 septembrie 2007 la respectivul aviz motivat, Republica Portugheză a susținut că „Decretul‑lege nr. 177/92
         nu contravine aplicării legislației comunitare în materie de acces al cetățenilor portughezi la serviciile medicale din interiorul
         Uniunii Europene și nici libertăților fundamentale ale cetățenilor Uniunii, astfel cum sunt acestea consacrate în Tratatul
         privind Uniunea Europeană”.
      
      13      La 12 februarie 2008, Republica Portugheză a informat Comisia cu privire la intenția de a „continua analiza internă asupra
         consecințelor financiare ale sistemului”, analiză care ar necesita un termen suplimentar de cel puțin o lună, ținând seama
         de o modificare recentă a componenței guvernului.
      
      14      În urma unei noi atenționări care i‑a fost adresată de Comisie la 18 iunie 2008, Republica Portugheză a reiterat, prin scrisoarea
         din 24 iulie 2008, poziția adoptată în răspunsul la avizul motivat.
      
      15      La 15 aprilie 2009, Comisia a adresat Republicii Portugheze un aviz motivat suplimentar pentru a preciza conținutul încălcării
         dreptului comunitar care îi era imputată. Comisia consideră că, prin faptul că nu prevede în Decretul‑lege nr. 177/92 sau
         în vreun alt act din dreptul național posibilitatea de rambursare a serviciilor medicale din afara mediului spitalicesc oferite
         într‑un alt stat membru, în alte situații decât cele prevăzute de dreptul comunitar în Regulamentul nr. 1408/71, Republica
         Portugheză nu respectă obligațiile care îi revin în temeiul articolului 49 CE, astfel cum este interpretat de jurisprudența
         Curții.
      
      16      Prin scrisoarea din 15 mai 2009, autoritățile portugheze au răspuns la avizul motivat suplimentar că „rambursarea cheltuielilor
         efectuate pentru tratamente în străinătate de beneficiarii SNS este prevăzută de Decretul‑lege nr. 177/92” și că „legislația
         portugheză nu exclude rambursarea cheltuielilor medicale suportate în străinătate de un beneficiar al SNS, chiar sub forma
         unei consultații la medicul specialist, în condițiile în care este respectată procedura de atestare prealabilă a nevoii clinice”.
      
      17      Întrucât a considerat aceste explicații nesatisfăcătoare, Comisia a decis să introducă prezenta acțiune.
      
       Procedura în fața Curții
      18      Prin Ordonanța președintelui Curții din 17 noiembrie 2009, au fost admise cererile de intervenție în susținerea concluziilor
         Republicii Portugheze formulate de Regatul Spaniei și de Republica Finlanda. Cu toate acestea, Republica Finlanda nu a depus
         observații și nici nu a participat la ședință.
      
      19      În ședință, la invitația Curții de a explica modul în care acționa în conformitate cu Hotărârea Curții din 5 octombrie 2010,
         Comisia/Franța (C‑512/08, Rep., p. I‑8833) și cu impactul său în speță, Comisia a arătat că, în temeiul articolului 78 din
         Regulamentul de procedură al Curții, renunța parțial la judecată.
      
      20      Prin actul din 24 martie 2011, Comisia a confirmat această desistare parțială și a precizat că acțiunea sa privește în continuare
         numai tipul de cheltuieli medicale din afara mediului spitalicesc efectuate într‑un alt stat membru, cu excepția anumitor
         prestații medicale care, deși sunt efectuate într‑un cabinet, necesită utilizarea unor echipamente materiale complexe și costisitoare,
         enumerate limitativ în legislația națională, precum o cameră de scintilație prevăzută sau nu cu detector de emisie de pozitroni
         în coincidență, un tomograf cu emisie de pozitroni, o cameră a aparatului PET [Positron Emission Tomography], un aparat de
         imagistică sau de fotometrie prin rezonanță magnetică nucleară pentru utilizare clinică, un computer tomograf pentru utilizare
         medicală, o cameră hiperbară și un accelerator de particule pentru utilizare medicală.
      
       Cu privire la acțiune
       Argumentele părților
       Cu privire la reglementarea portugheză
      21      Comisia susține că a întâmpinat anumite dificultăți în a înțelege poziția Republicii Portugheze, având în vedere natura ambiguă
         sau contradictorie a informațiilor transmise de aceasta cu privire la rambursarea cheltuielilor medicale din afara mediului
         spitalicesc.
      
      22      Din răspunsul Republicii Portugheze la chestionarul Direcției Generale Piața Internă referitor la compatibilitatea reglementării
         naționale cu jurisprudența Curții, Comisia a concluzionat că Decretul‑lege nr. 177/92 era un act legislativ național care
         conținea dispozițiile aplicabile cu privire la rambursarea cheltuielilor medicale efectuate în afara mediului spitalicesc
         într‑un alt stat membru.
      
      23      Totuși, Comisia subliniază că, în răspunsul la avizul motivat, acest stat membru a afirmat că în ordinea juridică portugheză
         în materie de acces la îngrijiri medicale nu exista nicio dispoziție care să condiționeze de o autorizare prealabilă dreptul
         la rambursarea cheltuielilor medicale din afara mediului spitalicesc, în situațiile în care beneficiarul SNS a recurs la un
         prestator privat pe teritoriul național sau într‑un alt stat membru și că, în aceste situații, […] SNS nu efectuează rambursarea
         cheltuielilor medicale din afara mediului spitalicesc. Comisia a concluzionat că ordinea juridică portugheză nu prevedea vreo
         posibilitate de rambursare a cheltuielilor medicale din afara mediului spitalicesc efectuate într‑un alt stat membru, în alte
         împrejurări decât cele prevăzute de Regulamentul nr. 1408/71.
      
      24      Comisia arată că Republica Portugheză a declarat totuși, în răspunsul la avizul motivat suplimentar, că „accesul la îngrijirile
         medicale dintr‑un alt stat membru este supus unei proceduri […] de atestare a necesității clinice”, ceea ce pare să indice
         că în Portugalia există un sistem de autorizare prealabilă pentru rambursarea cheltuielilor medicale efectuate în afara mediului
         spitalicesc pentru care beneficiarul s‑a adresat unui prestator privat dintr‑un alt stat membru.
      
      25      În sfârșit, Republica Portugheză ar fi recunoscut în mod expres, în memoriul în apărare, că nu exista nicio posibilitate de
         rambursare a cheltuielilor medicale efectuate în afara mediului spitalicesc cu excepția cazurilor prevăzute de Regulamentul
         nr. 1408/71.
      
      26      Republica Portugheză contestă pretinsele ambiguități sau contradicții din explicația referitoare la reglementarea în vigoare
         în Portugalia. În această privință, pârâta arată că în ordinea juridică portugheză există două posibilități de acces la serviciile
         medicale în străinătate care sunt prevăzute, pe de o parte, prin Regulamentul nr. 1408/71, și în special prin articolul 22
         din acesta, și, pe de altă parte, prin Decretul‑lege nr. 177/92, care reglementează „îngrijirile medicale foarte specializate
         care nu pot fi acordate pe teritoriul național”.
      
      27      Decretul‑lege nr. 177/92 ar trebui interpretat în logica de funcționare a SNS și ar urmări să aplice legea‑cadru în materie
         de sănătate, și anume Legea nr. 48/90 din 24 august 1990, care prevede în titlul XXXV alineatul 2 că „[n]umai în cazul excepțional
         în care este imposibil să se garanteze în Portugalia un tratament în condițiile impuse de siguranță și în care acest lucru
         poate fi făcut în străinătate, serviciul național de sănătate suportă cheltuielile determinate de respectivul tratament”.
      
      28      Decretul‑lege nr. 177/92 ar fi fost conceput ca un instrument de gestiune spitalicească. Un tratament medical în străinătate
         ar fi posibil în cazul în care sistemul de sănătate portughez, prin capacitatea sa instalată în rețeaua de asistență medicală
         spitalicească (rețea publică sau privată), nu ar dispune de o soluție pentru a trata persoanele afiliate la acest sistem.
         Această soluție ar avea scopul de a pune la dispoziția bolnavului îngrijirea medicală de care acesta are nevoie, cu garanția
         calității și a eficienței medicale.
      
      29      Un tratament în străinătate este supus anumitor condiții, care sunt stabilite în Decretul‑lege nr. 177/92. Astfel, cererile
         pentru îngrijire medicală foarte specializată în străinătate trebuie înaintate de spitalele din sistemul național de sănătate,
         fiind necesară anexarea la cerere a unui raport medical detaliat, care trebuie să fie confirmat de șeful de serviciu în cauză
         și de directorul medical (articolul 2 alineatele 1 și 2). Decizia finală aparține directorului direcției de sănătate. În plus,
         raportul medical trebuie să cuprindă o serie de informații referitoare la starea de sănătate a pacientului și la tratament,
         precum și la locurile din străinătate în care pacientul trebuie să fie operat sau tratat. Dacă sunt îndeplinite condițiile
         legale, pacientul are dreptul la rambursarea integrală a cheltuielilor, inclusiv a celor pentru călătoria și pentru șederea
         sa, precum și a însoțitorului. Plata ar urma să se facă prin unitatea clinică respectivă, care este competentă pentru procedura
         atestării prealabile (articolul 6).
      
      30      Republica Portugheză subliniază că nu trebuie să se facă nicio distincție între îngrijirile din spitale și cele din afara
         mediului spitalicesc. Făcând trimitere la criteriul referitor la natura unității serviciului național de sănătate însărcinat
         să realizeze atestarea clinică, ar fi vorba despre îngrijiri spitalicești, în timp ce, făcând trimitere la criteriul tratamentului
         impus, ar fi vorba despre o „asistență medicală foarte specializată”, furnizată de serviciul spitalicesc sau de unitatea medicală
         străină, ceea ce ar putea acoperi atât serviciile medicale tipice ale unei unități spitalicești (precum o intervenție chirurgicală),
         cât și eventuale acte medicale care nu intră sub incidența acestei noțiuni stricte de îngrijiri spitalicești (consultații
         ale unor specialiști).
      
      31      Aceasta adaugă că procedura de atestare a necesității clinice a unui tratament în străinătate este comparabilă cu procedura
         de trimitere la un medic specialist.
      
      32      Regimul de asistență medicală în străinătate, astfel cum este prevăzut de Decretul‑lege nr. 177/92, ar corespunde cerințelor
         sau alegerilor structurale legate de funcționarea SNS, care ar fi fost creat pentru a pune în aplicare articolul 64 din Constituția
         portugheză, care prevede la alineatul 2 că dreptul la protecția sănătății este asigurat „prin intermediul unui serviciu național
         de sănătate universal și general care va tinde spre gratuitate ținând seama de situația economică și socială a cetățenilor”.
      
       Cu privire la dreptul Uniunii
      33      Comisia susține că Republica Portugheză nu și‑a îndeplinit obligațiile care îi revin în temeiul articolului 49 CE, astfel
         cum este interpretat în jurisprudența Curții. Potrivit acestei jurisprudențe, articolul 49 CE se aplică în situația unui pacient
         care beneficiază de prestații medicale cu titlu oneros într‑un alt stat membru decât statul său de reședință. Or, Decretul‑lege
         nr. 177/92 de stabilire a condițiilor de rambursare a cheltuielilor medicale efectuate în străinătate prevede rambursarea
         cheltuielilor medicale efectuate în afara mediului spitalicesc într‑un alt stat membru numai în condițiile prevăzute de Regulamentul
         nr. 1408/71 sau condiționează rambursarea acestor cheltuieli medicale efectuate în afara mediului spitalicesc de eliberarea
         în condiții restrictive a unei autorizații prealabile.
      
      34      Comisia apreciază că regimul portughez al îngrijirilor medicale din afara mediului spitalicesc intervenite într‑un alt stat
         membru nu poate fi justificat nici de motive de sănătate publică, nici de pretinsa existență a unui pericol grav pentru echilibrul
         financiar al sistemului de securitate socială.
      
      35      Republica Portugheză susține că nicio dispoziție din tratat nu le recunoaște cetățenilor Uniunii dreptul de a pretinde rambursarea
         cheltuielilor medicale pentru tratamente efectuate în străinătate sau posibilitatea de a exercita pe deplin acel drept, fără
         ca acesta să fie guvernat de un mecanism de autorizare prealabilă.
      
      36      Potrivit Republicii Portugheze, jurisprudența Curții referitoare la aplicabilitatea articolului 49 CE în ceea ce privește
         prestarea de servicii medicale transfrontaliere se caracterizează prin lipsa de securitate juridică. În plus, aceasta s‑ar
         fi dezvoltat în cadrul unor proceduri preliminare în temeiul articolului 234 CE, ceea ce ar împiedica transpunerea soluțiilor
         în prezenta speță.
      
      37      Articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71 ar condiționa de asemenea furnizarea de prestații medicale transfrontaliere de eliberarea
         unei autorizații prealabile și chiar dacă o autorizare prealabilă ar putea constitui o restricție privind libera prestare
         a serviciilor, articolul 49 CE nu s‑ar opune unei astfel de autorizări, în măsura în care ea depinde de criterii obiective
         a căror respectare ar condiționa de asemenea rambursarea cheltuielilor medicale pentru tratamente efectuate pe teritoriul
         național.
      
      38      Pe de altă parte, Republica Portugheză subliniază necesitatea de a corobora și de a concilia articolul 49 CE cu celelalte
         dispoziții din tratat și susține că articolul 152 alineatul (5) CE stabilește o competență rezervată în favoarea statelor
         membre al cărei efect util exclude orice aplicare a altor dispoziții din tratat care ar aduce atingere competențelor instituției
         naționale de decizie în materie de organizare, de finanțare și de configurare a sistemului național de sănătate în cauză.
      
      39      Republica Portugheză arată că autorizarea prealabilă este justificată de necesitatea de a garanta echilibrul financiar al
         sistemului de securitate socială.
      
      40      Regatul Spaniei arată că articolul 49 CE nu impune statelor membre nicio obligație de a adopta acte pozitive de transpunere,
         de vreme ce directiva europeană este instrumentul juridic prevăzut în mod explicit în dreptul Uniunii pentru a impune asemenea
         acte în cadrul ordinilor juridice naționale. Potrivit acestuia, articolul 52 CE prevede în mod expres că directiva europeană
         constituie mijlocul de liberalizare a pieței interne a prestărilor de servicii.
      
      41      Pe de altă parte, Comisia nu ar fi demonstrat că Republica Portugheză aplică reglementarea sa cu încălcarea obligațiilor care
         rezultă din articolul 49 CE, în special prin refuzul sistematic de a elibera autorizația prevăzută de sistem pentru tratamentul
         în străinătate.
      
      42      În ceea ce privește compatibilitatea reglementării portugheze cu articolul 49 CE, Regatul Spaniei arată că un sistem care
         prevede o autorizare prealabilă nu reprezintă în mod necesar o restricție nejustificată privind libera prestare a serviciilor.
         Motive imperative de interes general ar justifica un astfel de sistem, în special în cadrul prestării serviciilor medicale
         în interiorul spitalelor.
      
      43      Referitor la proporționalitatea reglementării în litigiu, Regatul Spaniei subliniază că trebuie să se examineze dacă procedura
         administrativă de autorizare instituită de sistemul portughez se bazează pe criterii obiective și nediscriminatorii, care
         sunt dinainte cunoscute de persoanele interesate și care permit cunoașterea limitelor marjei de apreciere a autorităților
         naționale.
      
       Aprecierea Curții
      44      După desistarea menționată la punctul 20 din prezenta hotărâre, Comisia impută Republicii Portugheze că nu și‑a îndeplinit
         obligațiile care îi revin în temeiul articolului 49 CE prin faptul că nu prevede în Decretul‑lege nr. 177/92 sau în orice
         alt act din dreptul național posibilitatea de rambursare a cheltuielilor medicale din afara mediului spitalicesc intervenite
         într‑un alt stat membru, în alte împrejurări decât cele prevăzute de Regulamentul nr. 1408/71 sau, în cazurile în care respectivul
         decret‑lege recunoaște posibilitatea de rambursare a cheltuielilor medicale din afara mediului spitalicesc efectuate într‑un
         alt stat membru, prin faptul că rambursarea este condiționată de eliberarea unei autorizații prealabile.
      
      45      Făcând trimitere în special la articolul 152 alineatul (5) CE, Republica Portugheză contestă, cu titlu principal, aplicabilitatea
         articolului 49 CE în ceea ce privește domeniul îngrijirilor medicale transfrontaliere.
      
      46      În această privință, trebuie amintit că, potrivit unei jurisprudențe constante, prestațiile medicale furnizate în schimbul
         unei remunerații intră în domeniul de aplicare al dispozițiilor referitoare la libera prestare a serviciilor (a se vedea în
         special Hotărârea din 28 aprilie 1998, Kohll, C‑158/96, Rec., p. I‑1931, punctul 29, și Hotărârea din 5 octombrie 2010, Elchinov,
         C‑173/09, Rep., p. I‑8889, punctul 36), fără a trebui să se distingă între situația în care îngrijirile sunt acordate în cadrul
         unui spital și situația acordării acestora în afara unui astfel de cadru (Hotărârea din 12 iulie 2001, Vanbraekel și alții,
         C‑368/98, Rec., p. I‑5363, punctul 41, Hotărârea din 13 mai 2003, Müller‑Fauré și van Riet, C‑385/99, Rec., p. I‑4509, punctul
         38, Hotărârea din 16 mai 2006, Watts, C‑372/04, Rec., p. I‑4325, punctul 86, precum și Hotărârea Comisia/Franța, citată anterior,
         punctul 30).
      
      47      Desigur, este cert că dreptul Uniunii nu restrânge competența statelor membre de a‑și organiza sistemele de securitate socială
         și că, în lipsa unei armonizări la nivelul Uniunii, revine legislației fiecărui stat membru sarcina de a stabili condițiile
         de acordare a prestațiilor în materie de securitate socială (a se vedea Hotărârea din 27 ianuarie 2011, Comisia/Luxemburg,
         C‑490/09, Rep., p. I‑247, punctul 32 și jurisprudența citată). Trebuie arătat de asemenea că, potrivit articolului 152 alineatul
         (5) CE, acțiunea Uniunii în domeniul sănătății publice respectă pe deplin responsabilitățile statelor membre în ceea ce privește
         organizarea și prestarea serviciilor de sănătate și de îngrijire medicală (a se vedea Hotărârea Watts, citată anterior, punctul
         146).
      
      48      Rezultă totuși că, în exercitarea acestei competențe, statele membre trebuie să respecte dreptul Uniunii, în special dispozițiile
         referitoare la libera prestare a serviciilor (a se vedea în special Hotărârea din 12 iulie 2001, Smits și Peerbooms, C‑157/99,
         Rec., p. I‑5473, punctele 44-46, Hotărârea Müller‑Fauré și van Riet, citată anterior, punctul 100, Hotărârea Watts, citată
         anterior, punctul 92, Hotărârea Elchinov, citată anterior, punctul 40, Hotărârea din 15 iunie 2010, Comisia/Spania, C‑211/08,
         Rep., p. I‑5267, punctul 53, precum și Hotărârea Comisia/Luxemburg, citată anterior, punctul 32).
      
      49      Astfel, Curtea a statuat că articolul 152 alineatul (5) CE nu exclude ca statele membre să fie obligate, în temeiul altor
         dispoziții din tratat precum articolul 49 CE, să își adapteze sistemul național de securitate socială fără a se putea considera
         că ar exista, din acest motiv, o atingere adusă competenței lor suverane în materie (a se vedea Hotărârile citate anterior
         Watts, punctul 147, și Comisia/Luxemburg, punctul 45).
      
      50      De asemenea, în ceea ce privește argumentul întemeiat pe natura sistemului național de sănătate portughez, trebuie amintit
         că împrejurarea că o reglementare națională face parte din domeniul securității sociale și, mai precis, că prevede în materie
         de asigurări de sănătate mai curând o intervenție în natură decât prin intermediul rambursării nu poate să excludă tratamentele
         medicale din domeniul de aplicare al acestei libertăți fundamentale (a se vedea în acest sens Hotărârile citate anterior Müller‑Fauré
         și van Riet, punctul 103, Watts, punctul 89, Comisia/Spania, punctul 47, precum și Comisia/Luxemburg, punctul 36).
      
      51      De altfel, o prestație medicală continuă să poată fi calificată drept prestare de servicii în sensul articolului 49 CE și
         atunci când pacientul, după efectuarea plății pentru îngrijirile primite către prestatorul străin, solicită ulterior suportarea
         de către un serviciu național de sănătate a cheltuielilor determinate de acele îngrijiri (Hotărârea Comisia/Spania, citată
         anterior, punctul 47).
      
      52      Rezultă că articolul 49 CE se aplică domeniului îngrijirilor transfrontaliere.
      
      53      Trebuie să se examineze, așadar, dacă reglementarea portugheză în litigiu constituie o încălcare a articolului 49 CE.
      
      54      Potrivit unei jurisprudențe consacrate, articolul 49 CE se opune aplicării oricărei reglementări naționale al cărei efect
         este de a face ca prestarea de servicii între statele membre să fie mai dificilă decât prestarea de servicii realizată exclusiv
         în cadrul unui stat membru (a se vedea în special Hotărârea din 19 aprilie 2007, Stamatelaki, C‑444/05, Rep., p. I‑3185, punctul
         25 și jurisprudența citată).
      
      55      Pentru a efectua respectiva examinare, trebuie să se clarifice în prealabil regimul prevăzut de reglementarea portugheză pentru
         rambursarea cheltuielilor medicale din afara mediului spitalicesc efectuate într‑un alt stat membru.
      
      56      Este cert că, pe lângă împrejurările prevăzute de Regulamentul nr. 1408/71 care nu sunt vizate de prezenta acțiune, Decretul‑lege
         nr. 177/92 constituie singura reglementare portugheză aplicabilă în materie de rambursare a îngrijirilor medicale acordate
         în străinătate.
      
      57      În această privință, trebuie arătat, pe de o parte, că articolul 1 din Decretul‑lege nr. 177/92 prevede că acesta reglementează
         „asistența medicală foarte specializată în străinătate, care nu poate fi acordată în țară din cauza lipsei resurselor tehnice
         sau umane”.
      
      58      Pe de altă parte, articolul 2 din Decretul‑lege nr. 177/92 prevede rambursarea, în condițiile instituite de acesta, a cheltuielilor
         medicale din afara mediului spitalicesc legate de tratamentele medicale „foarte specializate” în străinătate care nu pot fi
         acordate în Portugalia. În schimb, cu excepția împrejurărilor prevăzute de Regulamentul nr. 1408/71, nu există nicio posibilitate
         de rambursare a cheltuielilor medicale pentru îngrijiri medicale în afara mediului spitalicesc în străinătate care nu fac
         obiectul Decretului‑lege nr. 177/92, astfel cum guvernul portughez a admis în cele din urmă în ședință.
      
      59      În aceste condiții și ținându‑se seama de desistarea parțială a Comisiei, trebuie să se examineze succesiv situația îngrijirilor
         medicale „foarte specializate” care nu implică utilizarea unor echipamente materiale complexe și costisitoare enumerate limitativ
         în legislația națională, a căror rambursare este condiționată prin Decretul‑lege nr. 177/92 de eliberarea unei autorizații
         prealabile (îngrijirile din afara mediului spitalicesc altele decât „complexe”, care fac obiectul Decretului‑lege nr. 177/92),
         și cea a îngrijirilor din afara mediului spitalicesc, care nu fac obiectul Decretului‑lege nr. 177/92, pentru care dreptul
         portughez nu prevede posibilitatea de rambursare (îngrijirile din afara mediului spitalicesc altele decât „complexe”, care
         nu fac obiectul Decretului‑lege nr. 177/92), aceste două situații corespunzând celor două critici alternative formulate de
         Comisie.
      
       În ceea ce privește îngrijirile din afara mediului spitalicesc altele decât „complexe”, care fac obiectul Decretului‑lege
         nr. 177/92
      
      60      În această privință, trebuie amintit că Curtea a statuat deja că simpla cerință a unei autorizări prealabile de care este
         condiționată suportarea de către instituția competentă, potrivit regimului de acoperire care este în vigoare în statul membru
         de care aceasta aparține, a cheltuielilor determinate de îngrijirile medicale programate într‑un alt stat membru constituie
         o restricție privind libera prestare a serviciilor atât pentru pacienți, cât și pentru prestatorii de servicii, de vreme ce
         un astfel de sistem descurajează sau chiar îi împiedică pe respectivii pacienți să se adreseze prestatorilor de servicii medicale
         stabiliți într‑un alt stat membru pentru a primi tratamentele în discuție (a se vedea în acest sens Hotărârile citate anterior
         Kohll, punctul 35, Smits și Peerbooms, punctul 69, Müller‑Fauré și van Riet, punctele 41, 44 și 103, Watts, punctul 98, precum
         și Comisia/Franța, punctul 32).
      
      61      În speță, Decretul‑lege nr. 177/92 condiționează rambursarea cheltuielilor medicale efectuate în străinătate de obținerea
         unei triple autorizări prealabile. Conform articolului 2 din acest decret‑lege, rambursarea necesită astfel un raport medical
         detaliat favorabil, redactat de medicul în îngrijirea căruia se află pacientul, aprobarea acelui raport de către directorul
         medical al serviciului spitalicesc și decizia favorabilă a directorului general al spitalelor.
      
      62      Deși reglementarea în litigiu nu împiedică în mod direct pacienții în cauză să se adreseze unui prestator de servicii medicale
         stabilit într‑un alt stat membru, perspectiva unei pierderi financiare în cazul în care sistemul național de sănătate nu suportă
         cheltuielile medicale ca urmare a unei decizii administrative negative este în sine, în mod vădit, de natură să îi descurajeze
         (a se vedea în acest sens Hotărârile citate anterior Kohll, punctul 35, Smits și Peerbooms, punctul 69, precum și Müller‑Fauré
         și van Riet, punctul 44). Un factor suplimentar de descurajare pentru utilizarea de servicii medicale transfrontaliere este
         constituit de complexitatea acestei proceduri de autorizare, care rezultă în special din organizarea ei în trei etape.
      
      63      În plus, Decretul‑lege nr. 177/92 prevede suportarea îngrijirilor medicale acordate în străinătate numai în cazul excepțional
         în care sistemul de sănătate portughez nu dispune de o soluție de tratament pentru bolnavul afiliat la acest sistem. Condiția
         menționată este, prin însăși natura sa, susceptibilă să limiteze considerabil ipotezele în care poate fi obținută o autorizație
         (a se vedea în acest sens Hotărârile citate anterior Smits și Peerbooms, punctul 64, precum și Müller‑Fauré și van Riet, punctul
         42).
      
      64      Argumentarea guvernului portughez potrivit căreia procedura de „atestare prealabilă a necesității clinice” („referenciação
         prévia da necessidade clínica”) a unui tratament în străinătate, prevăzută de Decretul‑lege nr. 177/92, este comparabilă cu
         o trimitere la un medic specialist pe teritoriul național nu poate fi admisă.
      
      65      Astfel, pe de o parte, potrivit indicațiilor furnizate de guvernul portughez în memoriile prezentate Curții, accesul la îngrijirile
         medicale specializate pe teritoriul național, garantate de SNS, depinde pur și simplu de obținerea unui certificat de atestare
         a necesității clinice eliberat de medicul curant, iar nu de o triplă autorizare prealabilă echivalentă celei prevăzute de
         Decretul‑lege nr. 177/92 pentru rambursarea cheltuielilor medicale suportate într‑un alt stat membru.
      
      66      Pe de altă parte, condiția foarte restrictivă menționată la punctul 63 din prezenta hotărâre nu este, prin definiție, aplicabilă
         îngrijirilor medicale acordate în Portugalia.
      
      67      De asemenea, caracterul restrictiv al procedurii de autorizare prevăzute de Decretul‑lege nr. 177/92 nu este repus în discuție
         de afirmația potrivit căreia beneficiarii serviciului național de sănătate care au recurs la îngrijiri medicale acordate în
         afara cadrului SNS de prestatori situați pe teritoriul național plătesc în integralitate aceste îngrijiri.
      
      68      Astfel, pentru a aplica jurisprudența amintită la punctul 54 din prezenta hotărâre, condițiile în care serviciul menționat
         suportă cheltuielile determinate de îngrijirile medicale spitalicești acordate într‑un alt stat membru nu trebuie comparate
         cu tratamentul rezervat de dreptul național prestațiilor constând în îngrijiri medicale spitalicești primite de pacienți în
         unități locale private. Dimpotrivă, comparația trebuie să se facă cu condițiile în care astfel de prestații sunt furnizate
         de acest serviciu în cadrul infrastructurilor spitalicești care intră sub incidența sa (Hotărârea Watts, citată anterior,
         punctul 100).
      
      69      Pe de altă parte, în mod eronat Republica Portugheză apreciază că articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71 instituie principiul
         impunerii unei autorizații prealabile pentru orice tratament într‑un alt stat membru.
      
      70      Astfel cum Curtea a statuat deja, faptul că o măsură națională poate fi eventual conformă cu o dispoziție de drept derivat,
         în speță cu articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71, nu are ca efect excluderea acestei măsuri din sfera de aplicare a dispozițiilor
         tratatului. În plus, articolul 22 alineatul (1) din Regulamentul nr. 1408/71 urmărește să permită asiguratului, care este
         autorizat de instituția competentă să se deplaseze într‑un alt stat membru pentru a primi în acel stat îngrijiri medicale
         adecvate pentru starea sa, să beneficieze de prestațiile de boală în natură, pe seama instituției competente, dar potrivit
         dispozițiilor legislației statului în care sunt acordate prestațiile, în special în cazul în care transferul ar deveni necesar
         ținând seama de starea de sănătate a persoanei interesate, fără să genereze costuri suplimentare. În schimb, trebuie să se
         constate că articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71, interpretat în lumina obiectivului său, nu are ca obiect să reglementeze
         și, prin urmare, nu împiedică în niciun caz rambursarea de către statul membru de afiliere, la tarifele în vigoare în respectivul
         stat membru, a cheltuielilor efectuate pentru îngrijirile medicale acordate într‑un alt stat membru, chiar în lipsa unei autorizații
         prealabile (Hotărârea Kohll, citată anterior, punctele 25-27).
      
      71      În astfel de condiții, autorizația prealabilă în cauză trebuie considerată o restricție privind libera prestare a serviciilor
         prevăzută la articolul 49 CE.
      
      72      Fiind constatată existența unei restricții privind libera prestare a serviciilor, trebuie, prin urmare, să se verifice dacă
         reglementarea portugheză în litigiu poate fi justificată prin motive imperative și, într‑un astfel de caz, să se asigure,
         conform unei jurisprudențe constante, că nu depășește ceea ce este necesar în mod obiectiv în acest scop și că același rezultat
         nu poate fi obținut prin aplicarea unor norme mai puțin restrictive (a se vedea Hotărârea din 4 decembrie 1986, Comisia/Germania,
         205/84, Rec., p. I‑3755, punctele 27 și 29, Hotărârea din 26 februarie 1991, Comisia/Italia, C‑180/89, Rec., p. I‑709, punctele
         17 și 18, precum și Hotărârea din 20 mai 1992, Ramrath, C‑106/91, Rec., p. I‑3351, punctele 30 și 31).
      
      –       Menținerea echilibrului financiar al sistemului de securitate socială
      73      În această privință, Curtea a recunoscut că nu este exclus ca riscul de a se aduce o atingere gravă echilibrului financiar
         al sistemului de securitate socială să constituie un motiv imperativ de interes general susceptibil să justifice un obstacol
         în calea principiului liberei prestări a serviciilor (Hotărârea Comisia/Luxemburg, citată anterior, punctul 43 și jurisprudența
         citată).
      
      74      Astfel, aceasta a admis că o cerință de autorizare prealabilă poate fi justificată, în anumite condiții, printr‑o asemenea
         considerație în contextul îngrijirilor spitalicești (a se vedea în special Hotărârile citate anterior, Smits și Peerbooms,
         punctele 76-81, Müller‑Fauré și van Riet, punctele 76-81, precum și Watts, punctele 108-110), precum și în cel al îngrijirilor
         medicale care, deși pot fi acordate în afara cadrului unui spital, necesită utilizarea unor echipamente materiale complexe
         și costisitoare enumerate limitativ în legislația națională (a se vedea în acest sens Hotărârea Comisia/Franța, citată anterior,
         punctele 34-42).
      
      75      Cu toate acestea, în ceea ce privește îngrijirile din afara mediului spitalicesc altele decât „complexe”, care fac obiectul
         Decretului‑lege nr. 177/92, se impune constatarea că niciun element precis nu a fost prezentat de guvernul portughez în susținerea
         afirmației potrivit căreia libertatea acordată asiguraților de a se deplasa, fără autorizație prealabilă, într‑un alt stat
         membru decât cel în care este stabilită casa de asigurări de sănătate de care aparțin, pentru a beneficia de respectivele
         îngrijiri, ar putea aduce o atingere gravă echilibrului financiar al SNS.
      
      76      Din dosarul prezentat Curții nu reiese că eliminarea cerinței cu privire la autorizarea prealabilă pentru acest tip de îngrijiri
         ar provoca deplasări transfrontaliere de pacienți, în pofida barierelor lingvistice, a distanței geografice, a costurilor
         șederii în străinătate, de o asemenea importanță încât echilibrul financiar al sistemului portughez de securitate socială
         ar fi grav perturbat și că, drept urmare, nivelul global de protecție a sănătății publice ar fi amenințat, ceea ce ar putea
         justifica în mod valabil un obstacol în calea principiului fundamental al liberei prestări a serviciilor.
      
      77      În plus, îngrijirile medicale se efectuează în general în apropierea reședinței pacientului, într‑un mediu cultural care îi
         este familiar și care îi permite să construiască o relație de încredere cu medicul curant. Făcând abstracție de cazurile de
         urgență, deplasările transfrontaliere de pacienți se manifestă preponderent în zonele de frontieră sau pentru tratamentul
         unor patologii specifice (Hotărârea Müller‑Fauré și van Riet, citată anterior, punctul 96).
      
      78      Aceste diverse împrejurări par a fi de natură să limiteze impactul financiar eventual asupra SNS al eliminării cerinței autorizării
         prealabile în ceea ce privește îngrijirile acordate la cabinetul practicianului străin.
      
      79      În orice caz, trebuie amintit că revine în exclusivitate statelor membre sarcina să stabilească întinderea acoperirii asigurării
         de boală de care beneficiază asigurații, astfel încât, în cazul în care aceștia din urmă se deplasează fără autorizație prealabilă
         într‑un alt stat membru decât cel în care este stabilită casa de asigurări de sănătate de care aparțin pentru a beneficia
         acolo de îngrijiri medicale, ei ar putea pretinde suportarea îngrijirilor medicale care le‑au fost acordate numai în limitele
         asigurării garantate de regimul de asigurări de sănătate din statul membru în care sunt afiliați (Hotărârea Müller‑Fauré și
         van Riet, citată anterior, punctul 98).
      
      –       Controlul calității prestațiilor de sănătate furnizate în străinătate
      80      În ceea ce privește argumentul Republicii Portugheze potrivit căruia cerința unei autorizări prealabile este necesară pentru
         a garanta calitatea prestațiilor furnizate, trebuie amintit că, deși statele membre au posibilitatea să restricționeze libera
         prestare a serviciilor din motive de protecție a sănătății publice, această posibilitate nu le permite totuși să excludă sectorul
         sănătății publice, ca sector economic și din punctul de vedere al liberei prestări a serviciilor, de la aplicarea principiului
         fundamental al liberei circulații (Hotărârea Kohll, citată anterior, punctele 45 și 46).
      
      81      Curtea a statuat deja, în cazul prestațiilor din afara mediului spitalicesc, că condițiile de acces și de exercitare a activităților
         aferente acestora au făcut obiectul mai multor directive de coordonare sau de armonizare, astfel încât cerința unei autorizări
         prealabile nu poate fi justificată de considerații legate de calitatea serviciilor furnizate în străinătate (a se vedea Hotărârea
         Kohll, citată anterior, punctul 49).
      
      82      În orice caz, Decretul‑lege nr. 177/92 nu condiționează autorizarea prealabilă de verificarea calității îngrijirilor furnizate
         într‑un alt stat membru, ci de lipsa disponibilității lor în Portugalia.
      
      83      Rezultă că cerința unei autorizări prealabile pentru rambursarea cheltuielilor medicale în cauză nu poate fi justificată prin
         motive de protecție a sănătății legate de necesitatea unui control al calității prestațiilor medicale furnizate în străinătate.
      
      –       Caracteristicile esențiale ale SNS
      84      Potrivit Republicii Portugheze, procedura de autorizare prealabilă ar fi justificată de specificitatea organizării și a funcționării
         SNS, în special de lipsa vreunui mecanism de rambursare a cheltuielilor medicale și de obligația prezentării la un medic generalist
         pentru a obține o consultație la medicul specialist.
      
      85      În această privință, trebuie să se observe că, chiar în cadrul aplicării Regulamentului nr. 1408/71, întrucât statele membre
         au instituit un regim de prestații în natură, chiar un serviciu național de sănătate, acestea sunt în orice caz obligate să
         prevadă mecanisme de rambursare a posteriori a unor îngrijiri medicale acordate într‑un alt stat membru decât cel competent (Hotărârea Müller‑Fauré și van Riet, citată
         anterior, punctul 105).
      
      86      De asemenea, condițiile de acordare a prestațiilor, atât timp cât nu sunt nici discriminatorii, nici nu constituie un obstacol
         privind libera circulație a persoanelor, rămân opozabile în cazul unor îngrijiri medicale furnizate într‑un alt stat membru
         decât cel în care sunt afiliați. Acesta este în special cazul cerinței consultației prealabile la un medic generalist înainte
         de a consulta un medic specialist (Hotărârea Müller Fauré și van Riet, citată anterior, punctul 106).
      
      87      În sfârșit, Curtea a subliniat că nimic nu se opune ca statul membru competent în care există un regim de prestații în natură
         să stabilească cuantumurile rambursării pe care o pot pretinde pacienții care au beneficiat de îngrijiri într‑un alt stat
         membru, cu condiția ca aceste cuantumuri să aibă la bază criterii obiective, nediscriminatorii și transparente (Hotărârea
         Müller‑Fauré și van Riet, citată anterior, punctul 107).
      
      88      În consecință, caracteristicile esențiale ale SNS nu permit să se justifice cerința unei autorizări prealabile prevăzute de
         Decretul‑lege nr. 177/92 în scopul de a obține rambursarea cheltuielilor determinate de îngrijirile medicale din afara mediului
         spitalicesc efectuate într‑un alt stat membru.
      
      89      Din considerațiile de mai sus rezultă că Republica Portugheză nu și‑a îndeplinit obligațiile care îi revin în temeiul articolului
         49 CE, prin faptul că Decretul‑lege nr. 177/92 condiționează rambursarea cheltuielilor determinate de îngrijirile medicale
         „foarte specializate” din afara mediului spitalicesc efectuate într‑un alt stat membru, care nu implică utilizarea unor echipamente
         materiale complexe și costisitoare enumerate limitativ în legislația națională, de eliberarea unei autorizații prealabile.
      
       În ceea ce privește îngrijirile medicale din afara mediului spitalicesc, altele decât „complexe”, care nu fac obiectul Decretului‑lege
         nr. 177/92
      
      90      Decretul‑lege nr. 177/92 nu guvernează decât asistența medicală foarte specializată în străinătate. Rezultă că, pentru cheltuielile
         determinate de îngrijirile medicale din afara mediului spitalicesc, care nu fac obiectul Decretului‑lege nr. 177/92, cu excepția
         împrejurărilor prevăzute de Regulamentul nr. 1408/71, dreptul portughez nu prevede vreo posibilitate de rambursare. Republica
         Portugheză a admis de altfel în ședință că suportarea respectivelor cheltuieli medicale din afara mediului spitalicesc efectuate
         într‑un alt stat membru, precum consultația la un medic generalist sau la un dentist, nu este nicidecum prevăzută.
      
      91      Republica Portugheză nu a invocat niciun argument specific în susținerea compatibilității acestei nesuportări a cheltuielilor
         cu articolul 49 CE, astfel cum este interpretat de Curte.
      
      92      În orice caz, motivele referitoare atât la caracterul restrictiv al cerinței unei autorizări prealabile, cât și la lipsa unei
         justificări legitime pentru aceasta se aplică în mod vădit a fortiori în ceea ce privește îngrijirile medicale din afara mediului spitalicesc pentru care nu există nicio posibilitate de rambursare.
      
      93      În consecință, trebuie să se constate că Republica Portugheză nu și‑a îndeplinit obligațiile care îi revin în temeiul articolului
         49 CE, întrucât, cu excepția împrejurărilor prevăzute de Regulamentul nr. 1408/71, nu a prevăzut posibilitatea de rambursare
         a cheltuielilor determinate de îngrijirile medicale din afara mediului spitalicesc efectuate într‑un alt stat membru, care
         nu fac obiectul Decretului‑lege nr. 177/92.
      
      94      Din ansamblul considerațiilor de mai sus rezultă că acțiunea Comisiei este fondată.
      
      95      În consecință, trebuie să se constate că, întrucât, cu excepția împrejurărilor prevăzute de Regulamentul nr. 1408/71, nu a
         prevăzut posibilitatea de rambursare a cheltuielilor determinate de îngrijirile medicale din afara mediului spitalicesc efectuate
         într‑un alt stat membru, care nu implică utilizarea unor echipamente materiale complexe și costisitoare enumerate limitativ
         în legislația națională sau, în cazurile în care Decretul‑lege nr. 177/92 recunoaște posibilitatea de rambursare a respectivelor
         cheltuieli determinate de îngrjirile medicale, a condiționat rambursarea lor de eliberarea unei autorizații prealabile, Republica
         Portugheză nu și‑a îndeplinit obligațiile care îi revin în temeiul articolului 49 CE.
      
       Cu privire la cheltuielile de judecată
      96      Potrivit articolului 69 alineatul (2) din Regulamentul de procedură, partea care cade în pretenții este obligată, la cerere,
         la plata cheltuielilor de judecată. În temeiul alineatului (3) al aceluiași articol, Curtea poate să repartizeze cheltuielile
         de judecată sau poate decide ca fiecare parte să suporte propriile cheltuieli de judecată, printre altele, din motive excepționale.
         În speță, Republica Portugheză a căzut în pretenții, dar, pe întreg parcursul procedurii, a fost expusă unor cheltuieli de
         judecată menite să ducă la respingerea unor critici la care Comisia a renunțat în urma ședinței. În aceste condiții, Comisia
         și Republica Portugheză vor suporta propriile cheltuieli de judecată.
      
      97      Conform articolului 69 alineatul (4) primul paragraf din același regulament, Regatul Spaniei și Republica Finlanda, în calitate
         de interveniente, vor suporta propriile cheltuieli de judecată.
      
      Pentru aceste motive, Curtea (Camera a treia) declară și hotărăște:
      1)      Întrucât, cu excepția împrejurărilor prevăzute de Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind
            aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați, cu lucrătorii care desfășoară activități independente
            și cu membrii familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunității, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul
            (CE) nr. 118/97 al Consiliului din 2 decembrie 1996, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul (CE) nr. 1992/2006 al Parlamentului
            European și al Consiliului din 18 decembrie 2006, nu a prevăzut posibilitatea de rambursare a cheltuielilor determinate de
            îngrijirile medicale din afara mediului spitalicesc efectuate într‑un alt stat membru, care nu implică utilizarea unor echipamente
            materiale complexe și costisitoare enumerate limitativ în legislația națională sau, în cazurile în care Decretul‑lege nr. 177/92
            din 13 august 1992 de stabilire a condițiilor de rambursare a cheltuielilor medicale efectuate în străinătate recunoaște posibilitatea
            de rambursare a respectivelor cheltuieli determinate de îngrijirile medicale, a condiționat rambursarea lor de eliberarea
            unei autorizații prealabile, Republica Portugheză nu și‑a îndeplinit obligațiile care îi revin în temeiul articolului 49 CE.
      2)      Republica Portugheză și Comisia Europeană suportă propriile cheltuieli de judecată.
      3)      Regatul Spaniei și Republica Finlanda suportă propriile cheltuieli de judecată.
      Semnături
      ** Limba de procedură: portugheza.