CELEX: 32016D2327
Language: sv
Date: 2016-07-05 00:00:00
Title: Kommissionens beslut (EU) 2016/2327 av den 5 juli 2016 om det statliga stöd SA 19864 – 2014/C (f.d. 2009/NN54) som Belgien har genomfört till förmån för finansiering av de offentliga IRIS-sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel [delgivet med nr C(2016) 4051] (Text av betydelse för EES )

22.12.2016   
               
               
                  SV
               
               
                  Europeiska unionens officiella tidning
               
               
                  L 351/68
               
            KOMMISSIONENS BESLUT (EU) 2016/2327
      av den 5 juli 2016
      om det statliga stöd SA 19864 – 2014/C (f.d. 2009/NN54) som Belgien har genomfört till förmån för finansiering av de offentliga IRIS-sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel
      
         
            [delgivet med nr C(2016) 4051]
         
      
      (Endast de franska och nederländska texterna är giltiga)
      (Text av betydelse för EES)
      EUROPEISKA KOMMISSIONEN HAR ANTAGIT FÖLJANDE BESLUT
      med beaktande av fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, särskilt artikel 108.2 första stycket (1),
      Med beaktande av avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, särskilt artikel 62.1 a,
      Efter att i enlighet med nämnda artikel (2) ha gett berörda parter tillfälle att yttra sig och med beaktande av dessa synpunkter, och
      av följande skäl:
      1.   FÖRFARANDE
      
      
                  (1)
               
               
                  Genom skrivelser av den 7 september 2005 och den 17 oktober 2005, som registrerades den 12 september respektive 19 oktober 2005, mottog kommissionen ett klagomål mot den belgiska staten om påstått olagligt och oförenligt stöd till de fem offentliga sjukhus sedan 1995 (3) (nedan kallade IRIS-sjukhusen) (4) i IRIS-nätet (5) (nedan kallat IRIS) i huvudstadsregionen Bryssel. Klagomålet ingavs dels av två sammanslutningar (Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (nedan kallat CBI) och Association bruxelloise des institutions des soins privées (nedan kallat ABISP) som företräder sjukhus som drivs av privaträttsligt reglerade juridiska personer (nedan kallade privatsjukhusen), och dels enskilt av flera av medlemmarna i dessa sammanslutningar (6).
               
            
                  (2)
               
               
                  Klagomålet inriktade sig på följande grupper av argument: i) avsaknaden av eller bristande tydlighet i definitionen och överlåtelsen av ett särskilt offentligt tjänsteuppdrag endast till IRIS-sjukhusens, men inte till privatsjukhusen i Bryssel, ii) överkompensationen för kostnaderna för IRIS-sjukhusens av offentliga myndigheter, iii) överkompensationen för kostnaderna för public serviceuppdraget som beviljats IRIS-sjukhusen genom Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales iv) bristen på öppenhet i sättet att ge IRIS-sjukhusen offentlig finansiering och slutligen v) korssubventioneringen till fördel för IRIS-sjukhusens icke-sjukhusrelaterade verksamheter på grund av den överkompensation, som de mottagit för tillhandahållande av sjukvårdstjänster (7).
               
            
                  (3)
               
               
                  Utöver de ytterligare upplysningar som lämnats av de belgiska myndigheterna underrättade kommissionen klagandena genom skrivelse (8) av den 10 januari 2008 om sin preliminära bedömning av klagomålet och uppmanade berörda parter att inkomma med nya uppgifter för att göra det möjligt att ompröva den preliminära bedömning av klagomålet, som annars skulle anses vara återkallad. Efter att ha mottagit de klagandes svar bekräftade kommissionen sin preliminära bedömning i sin skrivelse av den 10 april 2008.
               
            
                  (4)
               
               
                  De klagande informerade kommissionen om att de hade väckt talan om ogiltigförklaring vid Europeiska gemenskapernas förstainstansrätt (sedan den 1 december 2009 kallat Europeiska unionens tribunal (nedan kallad tribunalen) angående skrivelsen av den 10 januari 2008, som de anser vara ett beslut från kommissionens sida (9). Den 20 juni 2008 väckte klagandena talan om ogiltigförklaring av kommissionens skrivelse av den 10 april 2008 (10). De två tvisterna som anhängiggjordes vid förstainstansrätten frågan sköts upp till den 31 oktober 2009, eftersom kommissionen hade informerat domstolen om att den hade för avsikt att anta ett beslut i enlighet med rådets förordning (EG) nr 659/1999 (11). Inför antagandet av detta beslut uppmanade kommissionen de belgiska myndigheterna och de klagande att inkomma med ytterligare upplysningar.
               
            
                  (5)
               
               
                  I sitt beslut av den 28 oktober 2009 (12) (nedan kallat 2009 års beslut, se även avsnitt 4.1) beslutade kommissionen att inte invända mot stödet till finansiering av offentliga sjukhus i IRIS-nätet i huvudstadsregionen Bryssels på grund av att finansieringen i fråga bedömdes vara förenligt med den inre marknaden enligt de villkor som anges i kommissionens beslut 2005/842/EG (13) (nedan kallat SGEI-beslutet från 2005) och direkt enligt artikel 86.2 i EG-fördraget (nu artikel 106.2 i EUF-fördraget) vad avser uppdrag att verka i allmänhetens tjänst som anförtrotts före ikraftträdandet av beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2005 den 19 december samma år.
               
            
                  (6)
               
               
                  Klagandena väckte talan vid tribunalen om ogiltigförklaring av kommissionens beslut. Tribunalen ogiltigförklarade kommissionens beslut genom en dom av den 7 november 2012 i mål T-137/10 (14) (se även avsnitt 4.2) eftersom den ansåg att beslutet hade antagits i strid med klagandenas processuella rättigheter. I synnerhet drog tribunalen slutsatsen att kommissionen borde ha uttryckt tvivel om huruvida de ifrågavarande åtgärderna är förenliga med den inre marknaden mot bakgrund av de argument som klagandena hade anfört i detta hänseende. Tribunalen drog därför slutsatsen att kommissionen var skyldig att inleda det formella granskningsförfarandet för att inhämta alla uppgifter som var relevanta vid bedömningen av huruvida samtliga stödåtgärder var förenliga med den inre marknaden och att ge de klagande och andra berörda parter tillfälle att yttra sig under det förfarandet (15).
               
            
                  (7)
               
               
                  Genom en skrivelse av den 1 oktober 2014 underrättade kommissionen Belgien om sitt beslut att inleda det förfarande som anges i artikel 108.2 i EUF-fördraget beträffande de offentliga finansieringsåtgärderna till förmån för IRIS-sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel.
               
            
                  (8)
               
               
                  Kommissionens beslut om att inleda förfarandet (nedan kallat inledningsbeslutet) har offentliggjorts i Europeiska unionens officiella tidning
                      (16). Kommissionen har uppmanat berörda parter att inkomma med sina synpunkter på åtgärderna i fråga.
               
            
                  (9)
               
               
                  Genom en skrivelse av den 22 oktober 2014 begärde de belgiska myndigheterna en förlängning av tidsfristen för att lämna in synpunkter på inledningsbeslutet. Kommissionen beviljade detta genom en skrivelse av den 23 oktober 2014. Belgien bad genom e-postmeddelande av den 1 december 2014 ytterligare en förlängning av tidsfristen, vilket kommissionen beviljade genom en skrivelse av den 2 december 2014. Genom en skrivelse av den 16 december 2014 inkom Belgien med sina synpunkter på inledningsbeslutet.
               
            
                  (10)
               
               
                  Kommissionen har mottagit synpunkter från berörda parter (se avsnitt 5) den 15 december 2014, den 5 januari 2015 och den 9 januari 2015. Genom skrivelser av den 13 och den 20 februari 2015 översände kommissionen synpunkterna till Belgien, som gavs tillfälle att bemöta dem. Belgiens synpunkter mottogs genom en skrivelse av den 13 mars 2015, registrerad den 17 mars 2015.
               
            
                  (11)
               
               
                  Mot denna bakgrund gjorde kommissionen en ny bedömning av ärendet och tolka vissa uppgifter på ett annat sätt än i sitt beslut från år 2009 och som upphävdes.
               
            2.   BAKGRUND
      
      
                  (12)
               
               
                  IRIS-sjukhusen verkar i en komplex miljö med lagar och förordningar som stiftas av olika myndigheter. En övergripande bedömning av förenligheten av den offentliga finansieringen av dessa sjukhus med reglerna om statligt stöd kräver först och främst en kort beskrivning av den gällande rättsliga ramen för IRIS-sjukhusen. Denna beskrivning ska innehålla en presentation av CPAS-lagen (enligt vilken IRIS-sjukhusen etablerades), en kortfattad genomgång av etableringen av IRIS-sjukhusen, en översikt över de rättsliga instrument och andra dokument som reglerar IRIS-sjukhusens verksamheter, en kort beskrivning av IRIS-sjukhusens huvudsakliga verksamheter samt en förteckning över de olika finansieringsmekanismer som används.
               
            2.1   Rätten till socialt stöd och CPAS-lagen
      
      
                  (13)
               
               
                  I Belgien rätten till socialt bistånd är en konstitutionell rättighet. Artikel 23 i den belgiska konstitutionen lyder sålunda:
                  ”Var och en har rätt till ett värdigt liv. Därför garanterar lagen, dekret eller regeln som avses i artikel 134 – med hänsyn till motsvarande skyldigheter – de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och fastställer villkoren för deras utövande. Dessa rättigheter omfatta bland annat följande:
                  […]
                  
                              2)
                           
                           rätt till social trygghet och socialbidrag, hälsoskydd, sjukvård och assistans.”
                        
            
                  (14)
               
               
                  Medborgarnas reella tillgång till socialt stöd regleras främst genom lag av den 8 juli 1976 (17) (nedan kallad CPAS-lagen), genom vilken de offentliga sociala centren infördes (centres publics d'action sociale, nedan kallade CPAS). Dessa är offentliga organ och juridiska personer och finns i alla belgiska kommuner. CPAS leds av en oberoende styrelse, vars medlemmar väljs av kommunfullmäktige i den berörda kommunen. I artikel 1 i CPAS-lagen anges följande:
                  ”Var och en har rätt till socialt stöd. Syftet är att göra det möjligt för mottagaren att leva ett människovärdigt liv. Inrättande av offentliga center för socialt bistånd, som på villkor som anges i denna lag har till uppgift att säkerställa förmedlingen av detta stöd.”
               
            
                  (15)
               
               
                  I praktiken ger CPAS socialt stöd till personer som inte har tillräckliga resurser för att kunna leva ett värdigt liv och som inte är berättigade till andra typer av social trygghet (t.ex. arbetslöshetsersättning). I samband med detta preciseras i artikel 57.1 i CPAS-lagen att CPAS-lagen har som syfte att se till att enskilda och familjer får det stöd av samhället som de har rätt till.
                  ”Det ska inte bara ge palliativt eller kurativt stöd utan även tillhandahålla förebyggande hjälp. Det uppmuntrar deltagande av användarna. Stödet kan vara materiellt, socialt, medicinskt, socialmedicinskt eller psykologiskt.”
               
            
                  (16)
               
               
                  Varje CPAS ska ge socialt stöd till personer och familjer, men har en viss handlingsfrihet i fråga om hur stödet beviljas. Närmare bestämt ska CPAS tillhandahålla stödet:
                  
                              —
                           
                           
                              antingen själv direkt
                           
                        
                              —
                           
                           
                              eller ”om det visar sig nödvändigt och, i tillämpliga fall, inom ramen för en existerande plan” (se även skäl 19) genom institutioner eller enheter som CPAS, upprättar (på grundval av artikel 60.6, artikel 79 och artikel 118 i CPAS-lagen), och vars mål CPAS likaledes är skyldig att definiera. Varje social skyldighet som CPAS delegerar till denna institution eller enhet måste därefter respekteras i enlighet med detta mål
                           
                        
                              —
                           
                           
                              eller av institutionerna eller enheterna som CPAS samarbetar med (artikel 61 i CPAS-lagen), och som i så fall ska upprättas:
                              
                                          —
                                       
                                       
                                          antingen av CPAS (se föregående led)
                                       
                                    
                                          —
                                       
                                       
                                          eller av en tredje part, som också har fastställt målet.
                                       
                                    
                        
            
                  (17)
               
               
                  I de två senare fallen delegerar CPAS endast (en del av) sina skyldigheter att tillhandahålla socialt stöd, under förutsättning att delegeringen är i linje med målet i den institution som de samarbetar med. Å ena sidan kontrollerar CPAS själva målet med institutioner som de själv har inrättat. Om det däremot är tal om en helt avskild institutet (tredjepartsinstitution) begränsas samarbetet till målet för detta.
               
            
                  (18)
               
               
                  Skyldigheten genom lag pålagts CPAS att tillhandahålla socialt stöd av materiell, social, medicinsk, socialmedicinsk eller psykologisk karaktär, är densamma oavsett om CPAS beviljar stöd direkt eller via institutioner som den inrättar eller samarbetar med. Enligt artikel 57 i CPAS-lagen åläggs CPAS (och endast CPAS) en skyldighet att bevilja detta stöd under alla omständigheter. Varje typ av delegering utgör en form av fullgörande av denna skyldighet och befriar inte CPAS från dess ansvar för att fortsätta att fullgöra sin skyldighet.
               
            
                  (19)
               
               
                  De krav som är tillämpliga i fall där ett CPAS vill inrätta ett institut eller en enhet (t.ex. ett sjukhus) i syfte att genomföra (en del av) sitt uppdrag att ge socialt stöd, definieras i artikel 60.6 i CPAS-lagen:
                  ”CPAS ska upprätta, där så visar sig vara nödvändigt, och, när så är lämpligt, inom ramen för en befintlig plan, institutioner eller enheter av social, kurativ eller förebyggande karaktär, utvidgar dem och leder dem.
                  Nödvändigheten av att inrätta eller utvidga en institution eller en enhet ska framgå av dokumentationen, där omfattar en studie av kommunens och/eller regionens behov och av liknande institutioner eller enheter som redan är i drift, en beskrivning av funktionen och en exakt uppskattning av kostnader och utgifter som krävs och, om möjligt, information som möjliggör en jämförelse med liknande institutioner eller enheter.
                  Inrättande eller utvidgning av institutioner eller enheter som kommer att kunna få bidrag för investeringar eller drift kan endast fattas på grundval av dokumentation som visar att de villkor som föreskrivs i lagen om beviljande av bidraghar uppfyllts.
                  Med förbehåll för de tillstånd som inhämtas från andra myndigheter är beslutet att inrätta eller utvidga en institution eller enhet så snart som den kan ge upphov till en åtgärd som beviljats av kommunala medel eller en ökning av beloppen för dessa, med förbehåll för godkännande av kommunstyrelsen.”
               
            
                  (20)
               
               
                  Skyldigheten enligt artikel 57 i CPAS-lagen att ge stöd (socialt, medicinskt, socialmedicinskt eller psykologiskt) till personer och familjer är följande:
                  
                              —
                           
                           
                              
                                 Allmän: Stödet ska beviljas oberoende av mottagarens ideologiska, filosofiska eller religiösa övertygelser CPAS-lagen (artikel 59 i CPAS-lagen) och av om personen eventuellt är obemedlad. CPAS har specifikt i uppdrag att bevilja stöd i förhållande till hur fattig personen i fråga är. På denna grundval är varje CPAS skyldig att bevilja alla stöd. Om CPAS inrättar en institution eller enhet för att utföra uppdraget omfattas denna institution eller enhet av samma skyldighet
                           
                        
                              —
                           
                           
                              
                                 Tidsobegränsat: Stödet ska beviljas så länge som behovet består. CPAS är såldes skyldig att säkra fortsatt stöd, och därmed också av den institution eller den enhet som tillhandahåller detta stöd.
                           
                        
            
                  (21)
               
               
                  Mot bakgrund av principen om kommunalt självstyre beslutar varje CPAS i varje kommun självständigt och under iakttagelse av CPAS-lagen hur den uppfyller sin skyldighet att tillhandahålla socialt stöd (bland annat medicinskt). Det konstitutionella valet att lägga ut ansvaret för att tillhandahålla socialt stöd i kommunerna drivs också av viljan och nödvändigheten av att införa en socialstödspolitik så är nära medborgarna som möjligt. När ett CPAS beslutar att inrätta en institution som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster av vårdkaraktär, i syfte att uppfylla lokalbefolkningens hälsobehov regleras den således inrättade institutionen av både CPAS-lagen och den federala rättsliga ramen för sjukhusväsendet (se skäl 32), som är tillämplig på samtliga sjukhus, oavsett deras rättsliga ställning (offentliga eller privata) och tillhandahålla en gemensam organisation för hela landet. Emellertid har de sjukhus som inrättas av ett CPAS, t.ex. IRIS-sjukhusen, till skillnad från privata sjukhus, som sitt huvudsakliga syfte är att bidra till tillhandahållandet av socialt stöd. Vad skyldigheten att ge socialt stöd (se även avsnitt 7.3.4.1) som åläggs IRIS-sjukhusen exakt består i definieras i IRIS-sjukhusens stadgar och i IRIS strategiska planer i enlighet med kraven i CPAS-lagen (särskilt artikel 120 och 135d i denna lag).
               
            
                  (22)
               
               
                  Slutligen är kommunerna i enlighet med artikel 106 i kommunerna CPAS-lagen skyldiga att täcka underskottet i sina CPAS, om de inte har tillräckliga medel för att täcka kostnaderna för skyldigheten att tillhandahålla socialt stöd.
               
            2.2   Inrättandet av IRIS-sjukhusen
      
      
                  (23)
               
               
                  Såsom förklaras ovan (se skäl 15) omfattar socialt stöd från CPAS, medicinsk och sociomedicinsk hjälp och kan anta både förebyggande och läkande karaktär. Denna hjälp kan tillhandahållas antingen i) direkt av CPAS eller ii) genom en tredje part (t.ex. ett privat sjukhus), med beaktande av dennes rättsliga oberoende eller iii) genom inrättande – särskilt om CPAS vill kontrollera hur målen uppfylls – av en institution eller enhet som åläggs att utföra en del av detta (denna uppgift definieras i stadgarna för denna institution eller enhet och i fall av IRIS-sjukhus i IRIS strategiska planer, se skälen 16 och 21). För att kunna utföra uppgiften med sjukvård har CPAS inrättat och driver (själv eller tillsammans med andra) fortsättningsvis sjukhus i flera belgiska städer och kommuner.
               
            
                  (24)
               
               
                  Tidigare erbjöd CPAS i de sex kommunerna i Bryssel (18) även socialt bistånd i form av sjukvård och socialmedicinskt stöd genom åtta offentliga sjukhus (19) på åtta olika adresser. Dessa sjukhus leddes direkt av sina respektive CPAS och var inte juridiska personer. Det stod därför klart att dessa sjukhus bidrog till uppnåendet av deras respektive CPAS skyldighet ska tillhandahålla socialt stöd. Emellertid bedömde myndigheterna i Bryssel under första hälften av 1990-talet att dessa sjukhus strukturella underskott var ett hot mot deras fortbestånd. För att garantera fortbestånd och långsiktig lönsamhet för de offentliga sjukhusen i Bryssel beslöt de offentliga myndigheterna att omstrukturera dem.
               
            
                  (25)
               
               
                  Den första fasen av denna omstrukturering inleddes den 19 maj 1994 med undertecknandet av ett samarbetsavtal mellan de belgiska federala myndigheterna och huvudstadsregionen Bryssel och COCOM Bruxelles för sjukhuspolitikområdet. Detta avtal ledde till att genomförandet av en omstruktureringsplan i syfte att garantera fortbeståndet för tillhandahållandet av offentliga och lokala sjukhustjänster. Såsom framgår av artikel 2 i detta avtal:
                  ”Denna omstruktureringsplan måste uppfylla följande betingelser:
                  
                              1)
                           
                           
                              Garantera upprätthållandet av dels de särskilda egenskaperna hos offentliga sjukhus, bl.a. i kraft av rättsliga och samarbetsrelaterade strukturer, som kan säkra dominansen av företrädare från den offentliga sektorn i ledningen och beslutsförfarandena och dels den lokala förankringen genom att öka antalet direktvalda representanter i ledningsorganen.” (20)
                              
                           
                        
            
                  (26)
               
               
                  I ingressen till samarbetsavtalet anges följande:
                  ”Den ekonomiska underskott av offentliga sjukhusenheterna i huvudstadsregionen Bryssel har antagit oroväckande proportioner.
                  Trots flera saneringsplaner är dessa institutioners ekonomiska balans extremt ömtåliga och tynger därför de kommunala budgetarna i strukturellt hänseende.
                  Under dessa omständigheter är det nödvändigt att främja införande av samordnings- och samarbetsmekanismer mellan kommunerna och CPAS och de sammanslutningar som upprättats enligt kapitel XII i lagen av den 8 juli 1976 om offentliga socialvårdsinrättningar, och som har ansvar för de olika offentliga sjukhusenheterna i huvudstadsregionen Bryssel.
                  Dessa samordnings- och samarbetsmekanismer kommer att kunna säkerställa fortbeståndet för offentliga sjukhus genom att uppmuntra till samverkan inom området utrustning och infrastruktur samt i fråga om förvaltning och utveckling och genom att ta itu med underskottet i de kommunala budgetarna.
                  Detta avtal ändrar på intet sätt finansieringsbestämmelserna för sjukhus, utan syftar endast till att avhjälpa det strukturella underskottet som berör CPAS och kommuner.” (21)
                  
               
            
                  (27)
               
               
                  Det är mot denna bakgrund som COCOM Bruxelles den 22 december 1995 antog ett beslut om införande av ett kapitel XIIa i den version av CPAS-lagen som är tillämplig på huvudstadsregionen Bryssel. I förarbetena till denna (22) hänvisas till samarbetsavtalet av den 19 maj 1994 (se skäl 25), vars huvudsakliga syfte var att genom den föreslagna omstruktureringen garantera fortbeståndet för de offentliga sjukhusen i Bryssel (23).
               
            
                  (28)
               
               
                  Omstruktureringen bygger främst på följande inslag:
                  
                              —
                           
                           
                              CPAS överförde den direkta förvaltningen av offentliga sjukhus till nyinrättade juridiska personer (kallade kapitel XII-sammanslutningar) som CPAS inrättade (tillsammans med berörda kommuner, den organisation som företrädde läkarna på sjukhuset, och i tillämpliga fall, Université Libre de Bruxelles [ULB] och Vrije Universiteit Brussel [VUB]).
                              Härvid tog CPAS tillbaka sina tidigare beslut om att själv driva egna sjukhus. I enlighet med artikel 60.6 och artikel 118 i CPAS-lagen (se skäl 19) beslutade CPAS att bilda en sammanslutning som skulle göra det möjligt för dem att tillhandahålla sjukvård och socialmedicinska hjälp för samhället.
                              Därför avvecklades de offentliga sjukhusen i Bryssel och deras verksamhet överfördes till åtta lokala sjukhussammanslutningar som inrättades på grundval av kapitel XII i CPAS-lagen. IRIS-sjukhusen fick således rättsligt och ekonomiskt självbestämmande (24) den 1 januari 1996. Följande åtta sjukhusorganisationer inrättades: CHU Brugmann-HUDERF, CH Brien, CHU Saint-Pierre (CHU-SP), CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, CH Molière och Institut Bordet (IB).
                              Dessa åtta sjukhus blev därefter sammanslagna – med bibehållande av alla befintliga adresser – till de fem IRIS-sjukhusen, som finns i dag. CHU Brugmann (CHU-B) och Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) blev uppdelade i två separata juridiska enheter den 1 januari 1997. Den 1 juli 1999 slogs CHU Brugmann och CH Brie samman till en enda enhet kallad CHU Brugmann. Samma dag slogs CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, och CH Molière samman till enheten Hôpitaux Iris Sud (HIS). I detta beslut menas med ”IRIS-sjukhusen”: – om inte annat anges – dessa fem aktuella lokala sjukhusorganisationer (25).
                           
                        
                              —
                           
                           
                              En paraplyorganisation bildades under namnet IRIS (på grundval av kapitel XIIa i CPAS-lagen), som skulle ansvara för samordning och kontroll av sjukhusverksamheterna i var och en av kapitel XII-sammanslutningarna (26). Paraplyorganisationen IRIS primära mål är att uppnå hållbar ekonomisk jämvikt för IRIS-sjukhusen av sjukhusverksamheter. Dess primära uppgift är att samordna verksamheten för IRIS-sjukhusen, fastställa en strategisk plan för IRIS-nätet, förbättra kvaliteten på de tjänster som erbjuds och kontrollera nätets budget.
                           
                        
            
                  (29)
               
               
                  I enlighet med kapitel XII i CPS-lagen är varje lokal sjukhussammanslutning inrättad på grundval av stadgar, där man bl.a. Har definierat sammanslutningens syfte samt både medlemmarnas och beslutsorganens rättigheter och skyldigheter (27). Varje sammanslutning ska ha en bolagsstämma och en styrelse, där de olika parterna som har bildat sammanslutningen (se skäl 28) är företrädda, men myndighetsföreträdarna (dvs. kommun och CPAS) har majoriteten i de beslutsfattande organen (28). Det råder inga tvivel om att varje IRIS-sjukhus kontrolleras av myndigheterna. Likaledes har kommunerna och CPAS stor majoritet i bolagsstämman och styrelsen för paraplyorgansationen IRIS.
               
            
                  (30)
               
               
                  I kapitel XIIa i CPAS-lagen fastställs bland annat bestämmelser om kontroller och administrativ tillsyn som gäller på de lokala sjukhusetsammanslutningarna. Mer specifikt är paraplyorganisationen IRIS skyldig att utarbeta en strategisk plan, som är bindande för de lokala kapitel XII-sammanslutningarna. På grundval av denna plan har varje lokal sjukhussammanslutning skyldighet att utarbeta förvaltningsplaner och finansieringsplaner och lägga fram dem för godkännande i IRIS (se artikel 135d i CPAS-lagen). De lokala sjukhussammanslutningarna ska också be IRIS om tillstånd att innan viktiga beslut fattas (se artikel 135e), och är föremål för kvartalsvis kontrollerer av IRIS (se artikel 135g). IRIS utser också en revisor för varje lokalt sjukhussammanslutning som ska bistå vid mötena i dessa sammanslutningars beslutande organ och har vetorätt vid beslut som inte överensstämmer med de beslut som IRIS har fattat (se artikel 135h).
               
            
                  (31)
               
               
                  Såsom förklaras i skälen 31 och 32 i inledningsbeslutet omfattade omstruktureringen av Bryssels offentliga sjukhus, som övervakades och drevs av CPAS, slutligen även en finansiell del. Närmare bestämt beviljade huvudstadsregionen Bryssel, genom Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des trésoreries communales (nedan kallat FRBRTC) ett lån på 4 miljarder BEF (ca 100 miljoner euro) under 20 år till de kommuner som drev ett offentligt sjukhus (via sina respektive CPAS) (29). Dessa kommuner har sedan kanaliserat dessa medel till sina offentliga sjukhus för att täcka en del av dessas finansiella förpliktelser (30). Den 6 juni 1996 beslutade huvudstadsregionen Bryssel att inte kräva återbetalning av lånet och ränta om omstruktureringen genomfördes till fullo och finansieringsplanerna respekteras.
               
            2.3   Rättslig ram med avseende på IRIS-sjukhusen
      
      
                  (32)
               
               
                  Det framgår klart av föregående punkt att IRIS-sjukhusen inrättades på grundval av CPAS-lagen för att göra det möjligt för CPAS att fullgöra sin skyldighet att tillhandahålla socialt stöd. Dessa sjukhus regleras således huvudsakligen av CPAS-lagen. De lyder dock likaledes under den LCH (31) av den 7 augusti 1987, där det stadgas i artikel 147 (nu artikel 163 i LCH-versionen av den 10 juli 2008) (32):
                  ”Vad gäller sjukhus som drivs av en [CPAS], och de läkare som arbetar på dessa sjukhus, komplementerrar bestämmelserna i denna koordinerade lag lagen av den 8 juli 1976 om [CPAS], särskilt artikel 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 och 94.”
               
            
                  (33)
               
               
                  I LCH fastställs bland annat de sjukhustyper som officiellt kan godkännas (33), villkoren för förvaltningen av ett sjukhus och organisationen av den medicinska verksamheten (34), sjukhusplanen (35), normer och villkor för tillstånd till sjukhus och sjukhusenheter (36), rättsförhållandet mellan sjukhus och sjukhusets läkare, sjukhusläkares finansiella ställning, inbegripet inkassering och betalning av avgifter, avgifternas innehåll och tillämpningen av de avgifter som inkasseras på central nivå (37).
               
            
                  (34)
               
               
                  Dessutom omfattas IRIS-sjukhusen också av bestämmelserna i stadgan för de lokala sjukhussammanslutningarna, där bland annat målet för IRIS-sjukhusen, samt rättigheter och skyldigheter för sammanslutningens medlemmar förtydligas (se även skäl 29).
               
            
                  (35)
               
               
                  Slutligen övervakas de lokala sjukhussammanslutningarna av paraplyorganisationen IRIS, vilket begränsar deras möjlighet att självständigt fatta vissa finansiella och förvaltningsmässiga beslut (se skäl 30). Det är viktigt att notera att paraplyorganisationen IRIS antar fleråriga strategiska planer, som är bindande för de lokala sjukhussammanslutningarna i enlighet med artikel 135d i CPAS-lagen.
               
            
                  (36)
               
               
                  Den rättsliga ram inom vilken IRIS-sjukhusens verksamhet drivs, utgörs således av CPAS-lagen, LCH, de lokala, sjukhussammanslutningarnas stadgar och de bindande strategiska planer som antagits av paraplyorganisationen IRIS.
               
            2.4   IRIS-sjukhusens viktigaste verksamheter
      
      
                  (37)
               
               
                  IRIS-sjukhusens primära verksamhet är att erbjuda vård till patienter i huvudstadsregionen Bryssel. IRIS-sjukhusen har totalt nästan 10 000 anställda och genomför mer än 1 miljon konsultationer om året och utgör tillsammans Belgien största akuttjänst. De erbjuder fullständiga medicinska tjänster i alla viktiga områden inom medicin. Två av dessa är specialiserade inom vissa ämnesområden (Hôpital Universitaire des enfants Reine Fabiola har pediatriks om sin specialitet, medan Institut Bordet har onkologi).
               
            
                  (38)
               
               
                  Utöver medicinska tjänster erbjuder IRIS-sjukhusen också ett antal relaterade sociala tjänster. IRIS-sjukhusen beviljar huvudsakligen socialassistenter stöd till missgynnade patienterna och deras familjer för att lösa och hantera svårigheter av administrativ, finansiell och social art och med avseende på mänskliga relationer.
               
            
                  (39)
               
               
                  De fem IRIS-sjukhusen erbjuder för närvarande hälso- och sjukvårdstjänster och sociala tjänster genom ett nät av elva adresser i Bryssel. Dessa är fördelade på sex kommuner (Anderlecht, Ville de Bruxelles, Etterbeek, Forest, Ixelles och Schaerbeek).
               
            
                  (40)
               
               
                  IRIS-sjukhusen beskriver sin uppgift således: ”Från vagga till grav står våra sjukhus till tjänst för envar, vid alla tider och oavsett medicinskt problem” (38). Av 11 IRIS-adresser låg 10 i kommuner där medelinkomsten är lägre än medianen (39) för huvudstadsregionen Bryssel. Med bedömning på grundval av en rangordning som utarbetats av SPF Santé publique (se tabellen med ranglistan i skäl 185) är de tre stora IRIS-sjukhusen som erbjuder heltäckande tjänster (CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann och Hôpitaux Iris Sud [HIS]) de sjukhus vars patienter har Belgiens mest utsatta socioekonomiska profil. Denna situation bekräftas även av att nästan 11 % av alla patienter under 2012 som blev inlagda på CHU Saint-Pierre eller CHU Brugmann, stod utanför den obligatoriska sjukförsäkringen i Belgien och var inte i stånd att betala för sin vård och att 15 % av patienterna i dessa sjukhus (också) var beroende av stöd från CPAS.
               
            
                  (41)
               
               
                  Slutligen bedriver IRIS-sjukhusen också ett antal relaterade aktiviteter (t.ex. ambulanstransporter av patienter mellan sjukhus, ett daghem för personalens barn, eller vårdhem för äldre, vårdhögskolor, forskning, skyddat boende, psykiatriska behandlingsplatser, en butik för patienter och besökare, uthyrning av TV-apparater till patienter, rumsuthyrning till tredje part, en personalmatsal och parkeringsinfrastrukturer). Dessa relaterade aktiviteter endast utgör en mycket liten andel av all verksamhet som utförs på IRIS-sjukhusen, vilket framgår av dess mycket ringa årliga bidrag (i genomsnitt mindre än 2 %) av de totala inkomsterna för IRIS-sjukhusen.
               
            
                  (42)
               
               
                  Dessa verksamheter motsvarar tillammans IRIS-sjukhusens kostnader och intäkter. Sjukhusens kostnader avgörs i likhet med deras specifika verksamhet av deras status som offentliga sjukhus, vilket innebär ett antal skyldigheter som privata sjukhus inte omfattas av. Driftskostnaderna för IRIS-sjukhusen i samband med tillhandahållandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som anförtros och relaterade verksamheter, i synnerhet av följande faktorer:
                  
                              —
                           
                           
                              Skyldigheten att betala ersättning för språkkunskaper (40), tvåspråkig personal, vilket uppskattningsvis motsvarar en årlig kostnad (41) på […] (42) miljoner euro till IRIS-sjukhusen
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Pensionssystemet för fast anställda (43) (employés statutaires), vilket är mer generöst än det system som gäller för arbetstagare inom den privata sektorn, och IRIS-sjukhusen ska tillhandahålla ett årligt bidrag på […] miljoner euro.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Kostnaderna för långtidssjukskrivningar bland fast anställda (44), vilka ska bäras av IRIS-sjukhusen (och inte av socialförsäkringssystemet) med ett uppskattat årligt värde på […] miljoner euro.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Lönegradshöjningar (”augmentations barémiques”) ålägger IRIS-sjukhusen av huvudstadsregionen Bryssel (45), som fastställer de lönegrader som är tillämpliga på kommunalt anställda i CPAS och IRIS-sjukhusen, och som endast täcker 60 % av dessa höjningar, vilket för IRIS-sjukhusen innebär en årlig kostnad på omkring […] miljoner euro
                           
                        
                              —
                           
                           
                              IRIS-sjukhusen obligatoriska bidrag till kostnaderna för paraplyorganisationen IRIS (46) till ett uppskattat belopp på […] miljoner euro.
                           
                        
            
                  (43)
               
               
                  Dessa övriga kostnader ska bäras av IRIS-sjukhusen och täcks inte av andra offentliga finansieringskällor (t.ex. BMF, se skäl 46 a).
               
            2.5   IRIS-sjukhusens finansiering och redovisningssystem
      
      2.5.1   Finansieringssystem
      
      
                  (44)
               
               
                  Grundprincipen för finansieringen av IRIS-sjukhusen finns inskriven i artikel 46 (47) i stadgan för var och en av de fem lokala sjukhussammanslutningarna (se skälen 28–29), där det föreskrivs att:
                  ”Utan att det påverkar tillämpningen av artikel 109 i lagen av den 7 augusti 1987 om sjukhus fördelas årsresultatet, efter beslut av bolagsstämman, mellan de medlemmar som har minst en femtedel av det totala antalet röster vid bolagsstämman.” (48)
                  
                  På grundval av detta är kommunerna och enskilda CPAS skyldiga att helt täcka alla underskott som IRIS-sjukhusen har och som framgår av deras räkenskaper. Vidare har kommunerna i enlighet med artikel 106 i CPAS-lagen skyldigheten att täcka eventuella underskott som genererats i deras CPAS (se skäl 22). Därför garanterar kommunerna (direkt och till följd av deras täckning av sina respektive CPAS) i slutändan IRIS-sjukhusens fortbestånd genom att täcka underskott som uppstått på dessa sjukhus.
               
            
                  (45)
               
               
                  Det säger sig självt att den omfattning som kommunerna och CPAS ska täcka ett eventuellt underskott i IRIS-sjukhusen med stöd av artikel 46 i deras respektive stadgar, beror på i vilken omfattning IRIS-sjukhusen har möjlighet att täcka sina kostnader genom utnyttjande av andra finansieringsmöjligheter.
               
            
                  (46)
               
               
                  I LCH anges fem finansieringskällor som är öppna för offentliga och privata sjukhus. Driftskostnaderna för belgiska sjukhus täcks främst de tre första (49), medan den fjärde och femte avser sjukhusens investeringskostnader.
                  
                              a)
                           
                           
                              Den första finansieringskällan är den budget (budget des moyens financiers, nedan kallad BFM
                                  (50)), som fastställs av den federala ministern för hälso- och sjukvård och enbart gäller sjukhustjänster som utlöser återbetalning från socialförsäkringssystemet. BFM upprättas för varje sjukhus inom gränserna för den överordnade federala statsbudgeten. Den disponibla federala budgeten fördelas mellan alla sjukhus och täcker inte nödvändigtvis alla dessas bidragsberättigande kostnader. Sedan 2002 har budgeten för varje sjukhus huvudsakligen bestämts på grundval av antalet vårddagar som erbjöds det föregående året. Motsvarande belopp ska betalas till varje sjukhus på två olika sätt. Närmare bestämt utbetalas omkring 85 % (den fasta delen) av detta belopp till sjukhusen månadsvis, medan resterande 15 % (den rörliga delen) betalas ut på grundval av det verkliga antalet patienter och antalet vårddagar som tillhandahålls på sjukhus under året. Vid årets slut beräknats BFM på grundval av faktiska siffror för året och, beroende på resultatet av denna beräkning mottar sjukhuset ytterligare belopp eller återbetalar ett visst belopp. BMF regleras i detalj genom kunglig kungörelse av den 25 april 2002, som fastlägger villkoren och reglerna för fastställande av BMF-belopp som tilldelats sjukhusen. I synnerhet föreskrivs i den kungliga förordningen hur BMF ska fastställas, vilka typer av kostnader som kan täckas av staten och vilka kriterier som ska beaktas i detta avseende (51). Det bör noteras att BMF inte har inrättats för att täcka de faktiska kostnaderna i varje sjukhus, utan fastställs i form av ett fast belopp som grundas på dessa sjukhus faktiska tidigare omkostnader. Det kan därför hända att BMF är otillräckliga om avsevärda kostnadsökningar sker eller andra former av händelser i ett sjukhus organisation kostnadsstruktur.
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              Den andra källan till finansiering består av belopp mottagna från socialförsäkringen, dvs. utbetalt av Institut national d'assurance maladie-invalidité (nedan kallad INAMI) till sjukhusen för den vård de tillhandahåller till sina patienter. Finansieringen sker i enlighet med lagstiftningen om sjuk- och invaliditetsförsäkring (Assurance Maladie-Invalidité) (52) eller den konsoliderade versionen av lagen av den 14 juli 1994 (53), som definierar den belgiska socialförsäkringen vad avser sjukdom och funktionshinder, och som fastställer vilka hälso- och sjukvårdstjänster och läkemedel som omfattas av den rätt till återbetalning från socialförsäkringen. Sjukhusen fakturerar INAMI direkt en del av läkararvodet och de tillhörande kostnaderna för läkemedel till patienterna. De belopp som utbetalas av INAMI täcker däremot inte alla utgifter för sjukhusen för tillhandahållandet av tjänster. Därför riskerar sjukhus som har inga andra finansieringskällor att få ett underskott.
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              Den tredje finansieringskällan är betalningar som görs direkt till sjukhus av patienterna eller deras privata sjukförsäkringsbolag. Dessa betalningar är nödvändiga eftersom socialförsäkringssystemen inte täcker hela arvodena för läkare eller hela kostnaden för läkemedel och andra åtgärder (t.ex. implantat). Om en patient som väljer enkelrum faktureras ett tillägg på det normala priset för inläggning och de normala läkararvodena (den fakturerade standardstatsen för varje behandling höjs). Slutligen kan patienten dessutom få en faktura på tillägg för bruk av vissa kompletterande tjänster (t.ex. hyra av tv och användning av sjukhuset parkering).
                              Alla de betalningar som gjorts av patienten eller tredje part och som ska täcka de tjänster som sjukhusets läkare tillhandahåller de inlagda patienterna ska inkrävas centralt av sjukhuset (54). Sjukhus och deras läkare ingår avtal om hur stor procentandel som sjukhus har rätt att behålla för att täcka sina kostnader för inkassering av arvoden och andra kostnader som inte täcks genom BFM (55). På samma sätt som med normal läkares normala arvode kan sjukhusen behålla en procentandel av ovan nämnda tillägg för att täcka en del av sina kostnader (återigen i enlighet med ett avtal som ska ingås mellan sjukhus och dess läkare). En del av läkararvodena går alltså inte till avlöning av dem, utan till att täcka sjukhusens driftskostnader.
                           
                        
                              d)
                           
                           
                              Den fjärde finansieringskällan är specifikt beräknad för att täcka investeringskostnader som sjukhusen står för. Sjukhusens investeringar finansieras primärt av staten (den federala regeringen och berörd region betalar varsin del) och den resterande delen finansieras med sjukhusens egna medel och med banklån. Den finansiering som beviljas av myndigheterna är avsedd att täcka utgifter i samband med uppförande eller ombyggnad av ett sjukhus eller en sjukhusenhet samt kostnaderna för det första inredningen och det första inköpet av medicinsk utrustning (56). Bidragen till investeringen omfattas av ett tak (t.ex. med ett fast belopp per kvadratmeter och per enhet).
                           
                        
                              e)
                           
                           
                              Den femte och sista finansieringskällan är kopplad till investeringar och avser utgifter för studier och utformning av byggprojekt, men även kostnader för nedläggning eller bristande driften av ett sjukhus eller en sjukhusenhet (57). Denna typ av finansiering är inte vanligt förekommande i praktiken.
                           
                        
            
                  (47)
               
               
                  I artikel 109 i LCH (nu artikel 125 i versionen av den 10 juli 2008 (58)) fastställs en kompletterande finansieringsordning som endast offentliga sjukhus använda sig av (t.ex. IRIS-sjukhusen). Enligt denna bestämmelse ska de offentliga sjukhusens underskott från sjukhusverksamheter täckas av de kommuner som kontrollerar dem (genom sina CPAS eller via en central struktur som IRIS). Principen om kommunernas (delvisa) täckning av underskott fanns redan i den lag som föregick LCH, det vill säga lagen av den 23 december 1963 (59) och bekräftades genom artikel 34 i lagen av den 28 december 1973 (60). Kriterierna för fastställandet av det underskott som kommunerna måste täcka definieras genom ett kungligt dekret (61). På denna grundval ska den federala hälsoministern varje år fastställa beloppet för varje offentligt sjukhus underskott. I praktiken är det underskott som ska täckas som fastställts av ministern inte exakt detsamma som det underskott på framgår av sjukhusets räkenskaper, eftersom vissa kostnadselement (t.ex. resultatet av icke-sjukhusrelaterade verksamheter, som förklaras i skäl 155 (62), bara är kopplade till sjukhusverksamheter i IRIS-sjukhusen) är inte ingår i det underskott som ska täckas enligt artikel 109 LCH.
               
            
                  (48)
               
               
                  IRIS-sjukhusen har således tillgång till ett fullständigt finansieringssystem, som garanterar täckning av de underskott som de kan generera. De fem allmänna finansieringssystemen enligt LCH (se skäl 46) täcker största delen av sjukhusens drifts- och investeringskostnader. Eftersom dessa källor inte räcker till för att täcka kostnaderna i samband med dessa sjukhus verksamheter medför artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar en skyldighet för kommunerna att till fullo täcka eventuella underskott som uppstår i IRIS-sjukhusen (se skälen 44–45). Den bokförda underskotteten som täcks enligt artikel 46 i stadgarna omfattar nödvändigtvis ”det underskott som täcks enligt artikel 109 LCH” (63) (se skäl 47). Genom att till fullo täcka bokförda underskott uppfyller kommunerna också sin skyldighet enligt artikel 109 i LCH. De närmare betalningsvillkoren i denna underskottstäckningsordning beskrivs nedan (se avsnitt 7.3.5).
               
            2.5.2   Redovisningskrav
      
      
                  (49)
               
               
                  Alla sjukhus (offentliga och privata) omfattas av skyldigheter avseende öppenhet och redovisning. Varje sjukhus måste ha separata redovisningar som visar kostnaderna för varje enskild tjänst, och måste respektera vissa delar av lagen av den 17 juli 1975 (64) om verksamheters bokföring och årsredovisning (65). Den icke-sjukhusrelaterade verksamheterna ska bokföras på separata konton. Sjukhusen är också skyldiga att utse en revisor som har till uppgift att certifiera räkenskaper och årsredovisning (66). Slutligen är sjukhusen skyldiga att sända vissa (ekonomiska) uppgifter till det federala hälsovårdsministeriet (67), och SPF Santé publique har likaledes ansvaret att kontrollera efterlevnaden av de bestämmelser som avses i LCH (68).
               
            3.   BESKRIVNING AV DE ÅTGÄRDERNA SOM ÄR FÖREMÅL FÖR KLAGOMÅLET
      
      
                  (50)
               
               
                  Enligt klagandena har huvudstadsregionen Bryssel de facto valt att överta de berörda Brysselkommunernas roll vad gäller täckning av IRIS-sjukhusens underskott. Särskilt nämner klagandena insatserna från fonden FRBRTC fastställdes av huvudstadsregionen Bryssel har inrättat (69). De anger också att huvudstadsregionen Bryssel också själv gav kommunerna särskilda bidrag (70) (upp till 10 miljoner euro årligen sedan 2003) som enligt kommunerna betalades ut till IRIS-sjukhusen i form av stöd.
               
            
                  (51)
               
               
                  Även om klagandena inte har ifrågasatt huvudstadsregionen Bryssels befogenheter gentemot kommunerna, anser de dock att det de betecknar som regional finansiering av IRIS-sjukhusen, går utöver vad som menas underskottstäckning enligt artikel 109 i LCH (se även skäl 47). De klagande gör gällande att IRIS-sjukhusen har dragit stor nytta av regional finansiering som beviljats de kommuner där dessa sjukhus är belägna och att denna finansiering inte kan motiveras på grundval av de bestämmelser som föreskrivs i LCH. Klagandena nämner inte den skyldighet att täcka underskott som finns i artikel 46 i stadgarna för IRIS-sjukhusen.
               
            
                  (52)
               
               
                  Slutligen nämner klagandena utbetalningen av omkring 100 miljoner euro av mellanhanden FRBRTC i samband med omstruktureringen av Bryssels offentliga sjukhus, vilket ledde till inrättandet av IRIS-sjukhusen (se även avsnitt 2.2). Den klagande hävdar att denna transaktion ledde till överkompensation av IRIS-sjukhusen.
               
            4.   SKÄL FÖR ATT INLEDA FÖRFARANDET
      
      4.1   Kommissionens beslut av 2009
      
      
                  (53)
               
               
                  Såsom nämns ovan (se skäl 5) antog kommissionen den 28 oktober 2009 ett beslut om att inte göra invändningar (71) då den konkluderade att den offentliga finansieringen av IRIS-sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel utgjorde ett statligt stöd som var förenligt med den inre marknaden som kompensation för tillhandahållandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse. Kommissionen stödde detta beslut på SGEI-beslutet från 2005, samt på artikel 86.2 i EG-fördraget (nu artikel 106.2 i EUF-fördraget).
               
            
                  (54)
               
               
                  I sitt beslut ansåg kommissionen att IRIS-sjukhusen har tre uppdrag i allmänhetens tjänst av sjukhuskaraktär, nämligen det allmänna sjukhusuppdraget som alla andra sjukhus (offentliga och privata) enligt LCH (72), skyldigheten att ta hand om varje patient under alla förhållanden, även utanför akutsituationer (73) och skyldigheten att leverera ett komplett utbud av sjukhustjänster på flera sjukhus (74). Dessutom fann kommissionen att IRIS-sjukhusen har fått uppdrag att tillhandahålla offentliga tjänster av icke-sjukhuskaraktär, som bestod i att tillhandahålla socialt bistånd utöver sjukvård (75). Slutligen nämns också kravet på tvåspråkighet i beslutet (76). Det bedömdes att dessa uppdrag hade ålagts IRIS-sjukhusen med stöd av LCH, CPAS-lagen, IRIS strategiska planer och ett avtal som ingåtts mellan IRIS-sjukhusen och CPAS. Kommissionen ansåg också att kompensationkriterierna fastställdes i förväg (77) och att det fanns tillräckliga förfaranden för att hindra eller korrigera överkompensation (78). Kommissionen noterade också med tillfredsställelse att IRIS-sjukhusen hade redovisade sin sjukvårdsverksamhet och icke-sjukhusrelaterade verksamheter (79) separat för som garanti mot korssubventionering av IRIS-sjukhusens kommersiella verksamheter (utöver tjänsterna av allmänt ekonomiskt intresse) (80).
               
            
                  (55)
               
               
                  Vidare analyserade kommissionen huruvida det tidigare hade förekommit någon överkompensation för IRIS-sjukhusen (dvs. mellan 1996 och 2007) (81) och drog slutsatsen att detta inte var fallet (82). Utöver bedömningen av de finansieringstransaktioner som helhet har kommissionen också undersökt ett påstått förskottssystemet. Eftersom det ofta händer att ersättningen enligt artikel 109 i LCH utbetalades med förseningar på upp till 10 år ska IRIS-sjukhusen ha fått förskott på dessa utestående betalningar via FRBRTC. Kommissionen har dragit slutsatsen att eftersom de påstådda förskotten ändå skulle återbetalas efter konstaterade underskott i enlighet med artikel 109 i LCH, kan den inte leda till överkompensation för IRIS-sjukhusen (83).
               
            4.2   Tribunalens dom om ogiltigförklaring från 2012
      
      
                  (56)
               
               
                  Som svar på 2009 års beslut anhängiggjorde klagandenas talan om ogiltigförklaring av detta beslut vid tribunalen (84). Klagandena hävdade att kommissionen åsidosatt deras processuella rättigheter genom att underlåta att inleda det formella granskningsförfarandet, eftersom kommissionen borde ha konstaterat att det förelåg allvarliga svårigheter vid den aktuella bedömningen (85).
               
            
                  (57)
               
               
                  I sin dom av den 7 november 2012 i mål T-137/10 ogiltigförklarade tribunalen 2009 års beslut och fann att kommissionen var skyldig att inleda det formella granskningsförfarandet (86).
               
            
                  (58)
               
               
                  Tribunalen prövade först frågan huruvida IRIS-sjukhusen hade anförtrotts ett tydligt definierat uppdrag att verka i allmänhetens tjänst (87). Den kan direkt dra slutsatsen att alla parter var eniga om att alla offentliga och privata sjukhus enligt LCH, var tvungna att utföra ett uppdrag att verka i allmänhetens tjänst i form av tillhandahållande av sjukvårdstjänster (88). Det enda tvivel var således huruvida kommissionen gjorde en oriktig bedömning, vid slutet av den preliminära granskningen, att fastställa att IRIS-sjukhusen ålades både offentliga uppdrag i form av sjukhusuppgifter och icke-sjukhusuppgifter (89). Tribunalen fann att det var osäkert huruvida de bestämmelser på vilka kommissionen har grundat sitt beslut, var tillräckliga för att ålägga IRIS-sjukhusen kompletterande skyldigheter bestående i att behandla alla patienter under alla omständigheter (90), tillhandahålla sjukvårdstjänster i många sjukhus (91) och tillhandahålla kompletterande sociala tjänster (92). Vad avser det påstådda uppdraget att erbjuda sjukhusvård i många sjukhus konstaterar tribunalen att det var svårt att se vari detta uppdrag särskilde sig från de allmänna planerings- och funktionskrav som gäller alla sjukhus som omfattas av LCH (93).
               
            
                  (59)
               
               
                  Tribunalen granskade också huruvida kommissionen hade visat att det förelåg tydliga kriterier för kompensationen (94). Vad gäller uppdraget att tillhandahålla sjukvårdstjänster undersökte tribunalen underskottstäckningsordningen som byggde på artikel 109 i LCH (95), men konstaterade att klagandena inte har bestritt detta system (96), och den påstådda regionala finansieringsordning via FRBRTC, som infördes för att ge tillfälligt förskott som krävs för att täcka IRIS-sjukhusens underskott fram till dess att det har beslutats att täcka underskott enligt artikel 109 i LCH (97). Vad angår artikel 109 ansåg förstainstansrätten att sökandena inte hade anfört något argument som kan påverka kommissionens positiva bedömning av denna artikel (98). Vad däremot angår det påstådda förskott som utbetalats via FRBRTC drog tribunalen slutsatsen att kommissionen inte har preciserat beräkningssätt (99) för dessa och således inte hade gjort en fullständig undersökning (100). Tribunalen tillade att kommissionen i strid med sina egna beslut om utfrågningar för att hävda att FRBRTC endast utgjorde den mekanism som används av huvudstadsregionen Bryssel och kommunerna för finansieringen av IRIS-sjukhusen inte i Bryssel (101).
               
            
                  (60)
               
               
                  Vad gäller den offentliga finansieringen av IRIS-sjukhusen påstådda kompletterande sociala uppdrag (102) konstaterade tribunalen att även denna finansiering uppenbarligen härrörde från FRBRTC som hade ingått ett avtal med de berörda kommuner i Bryssel för att bevilja ett särskilt bidrag som skulle göra det möjligt för dem att finansiera IRIS-sjukhusens uppdrag av social karaktär (103). Tribunalen drar slutsatsen att avtalet inte innehöll de i förväg fastställda kriterierna för ersättningen för de kompletterande uppdrag av social karaktär som IRIS-sjukhusen sades ha ålagts (104).
               
            
                  (61)
               
               
                  Tribunalen granskade också huruvida kommissionen hade visat att det fanns ett förfarande för att hindra överkompensation och huruvida det förelåg överkompensation (105). Tribunalen konstaterade inledningsvis att LCH erbjöd tillräckliga garantier för att säkerställa att förfarandet enligt artikel 109 inte leder till överkompensation (106). Den konkluderade också att kommissionen inte hade bevisat att det förelåg en liknande ordning för kommunernas (107) utbetalning av förskott, och konstaterade särskilt att det inte fanns något uppenbart bristande lag som IRIS-sjukhusen är skyldiga att återbetala dessa förskott så fort de hade fått de täcka underskott enligt artikel 109 i LCH (108). Vad gäller det särskilda bidrag som, enligt kommissionen, de kompletterande sociala uppdrag drog tribunalen slutsatsen att kommissionens bedömning av de detaljerade bestämmelser som gör det möjligt att hindra överkompensation vid finansieringen av uppdragen av social karaktär är otillräckliga (109).
               
            
                  (62)
               
               
                  Med hänsyn till frågan om IRIS-sjukhusen i praktiken hade mottagit en överkompensation (110) påpekade tribunalen blott att analysen var mycket omfattande och täckte IRIS-sjukhusens samlade finansiella resultat under en 10-årsperiod (111). Om inga synpunkter på kommissionens slutsats att ingen överkompensation ägt rum, anser tribunalen att omfattningen av och komplexiteten i den bedömning som kommissionen hade gjort i sig utgjorde ett indicium till stöd för sökandenas argument som härrör från de allvarliga svårigheterna vid sin granskning (112).
               
            
                  (63)
               
               
                  Klagandena har slutligen gjort gällande att kommissionen i sin bedömning skulle ha förklarat den ekonomiska effektiviteten hos en leverantör av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse (113). Tribunalen avvisade dock detta argument och konkluderade följande:
                  ”kriteriet rörande ett företags ekonomiska effektivitet vid tillhandahållandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse […] inte omfattas av bedömningen av huruvida statligt stöd är förenligt enligt artikel 86.2 i EG-fördraget [nu artikel 106.2 i EUF-fördraget], och de nationella myndigheternas beslut rörande ett offentligt företag kan således inte kritiseras i detta avseende.” (114)
                  
               
            
                  (64)
               
               
                  Tribunalen anförde slutligen:
                  ”Sökanden har pekat på en rad samstämmiga indicier som visar att det förelåg allvarliga tvivel angående de aktuella åtgärdernas förenlighet med den inre marknaden, mot bakgrund av kriterierna för tillämpning av artikel 86.2 i EG-fördraget [numera artikel 106.2 i EUF-fördraget], avseende dels förekomsten av ett klart definierat uppdrag att tillhandahålla ett offentligt sjukhustjänstuppdrag och uppdrag av social karaktär som är specifikt IRIS-sjukhusen, för det andra, förekomsten av i förväg fastställda kriterier för kompensation och, för det tredje, förekomsten av åtgärder som gör det möjligt att undvika överkompensation vid finansieringen av dessa uppdrag att verka i allmänhetens tjänst […].” (115)
                  
               
            4.3   Kommissionens beslut av den 1 oktober 2014
          (116)
      
      
                  (65)
               
               
                  Mot bakgrund av tribunalens slutsats (117), enligt vilken kommissionen borde ha hyst tvivel angående förenligheten med den inre marknaden av den omtvistade offentliga finansieringen av IRIS-sjukhusen med stöd av artikel 106.2 i EUF-fördraget bör kommissionen inleda det formella granskningsförfarandet, vilket den gjorde genom beslut av den 1 oktober 2014. I sitt inledningsbeslut konstaterar kommissionen att kommunerna i Bryssel och berörda CPAS enligt de belgiska myndigheterna valt att ålägga IRIS-sjukhusen, men inte privatsjukhusen, följande kompletterande skyldigheter (118), som berättigade till underskottstäckningsordningar som infördes till förmån för IRIS-sjukhusen:
                  
                              a)
                           
                           
                              Skyldigheten att ta hand om varje patient under alla omständigheter: IRIS-sjukhusen inte kan vägra att behandla patienter som inte kan betala för tjänster och/eller inte är försäkrade, även om de inte behöver akut sjukvård. Privatsjukhusen är endast skyldiga att behandla patienter som behöver akut sjukvård men inte att behandla icke-akuta fall
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              Skyldigheten att tillhandahålla ett fullständigt utbud av sjukhustjänster på flera sjukhus Kommunerna och CPAS har medvetet valt att behålla flera sjukhusadresser som erbjuder ett komplett utbud av behandlingar för att garantera tillgång till behandling för alla patienter. Alternativet i form av att samla sjukhusbäddrana och de kompletterande tjänsterna till färre adresser och därmed minska kostnaderna valdes avsiktligen inte. Detta är särskilt relevant för patienter och deras familjer, eftersom IRIS-sjukhusen är huvudsakligen belägna i eller i närheten av bostadsområden med ett stort antal missgynnade personer
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              Skyldigheten att tillhandahålla sociala tjänster till patienter och deras familjer: Socialassistenterna ger stöd till missgynnade patienter och deras familjer för att lösa och hantera svårigheter av administrativ, finansiell och social art och med avseende på mänskliga relationer. I övrigt etablerade de sociala relationer på förhand för att underlätta överföringen av den ekonomiska fördelen från CPAS. Samtidigt som alla offentliga och privata sjukhus är skyldiga att anställa socialarbetare på vissa sjukhusavdelningar (t.ex. geriatrisk och psykiatrisk vård), hävdar de belgiska myndigheterna att IRIS-sjukhusen har en särskild kompletterande funktion, som medför ett mycket större utnyttjande av sociala tjänster, vilket leder till högre kostnader, som åter kräver kompensation i enlighet med LCH.
                           
                        
            
                  (66)
               
               
                  Med tanke på de tvivel som uttryckts av tribunalen (119), uppmanade kommissionen de belgiska myndigheterna, den sökande och alla andra berörda parter att lämna alla relevanta upplysningar för att kontrollera förenligheten med den inre marknaden hos den omtvistade offentliga finansieringen, särskilt med tanke på följande punkter:
                  
                              —
                           
                           
                              Den exakta definitionen av IRIS-sjukhusens påstådda ytterligare uppgifter och handlingar på vilka överföringen av dessa uppgifter (se skälen 87–89 i inledningsbeslutet).
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Den rättsliga grunden för att täcka IRIS-sjukhusens underskott (som bidrar till kostnaderna för var och en av de påstådda ytterligare arbetsuppgifterna) (se skäl 91 i inledningsbeslutet)
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Frågan om (tillräckliga) åtgärder vidtas för att undvika överkompensation för de påstådda ytterligare uppgifterna, framför allt genom underskottstäckningsordningen kombinerat med ett förskott som ska betalas tillbaka (i förekommande fall) och om IRIS-sjukhusen har en rättslig skyldighet att betala tillbaka eventuella förskott för att undvika överkompensation (se skäl 95 i inledningsbeslutet)
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Frågan om utbetalning av specifika bidrag till ett högsta belopp på 10 miljoner euro per år (se skäl 50) ska betraktas som en transaktion som är åtskild från IRIS-sjukhusens underskott – om det finns tillräckliga arrangemang för att säkerställa att ersättningen inte överstiger vad som är nödvändigt för att täcka de kostnader som följer av fullgörandet av de allmännyttiga skyldigheterna (se skäl 96 i inledningsbeslutet)
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Frågan om överkompensation i det hela taget beviljats IRIS-sjukhusen, sedan de började fungera som självständiga juridiska enheter (se skäl 97 i inledningsbeslutet)
                           
                        
                              —
                           
                           
                              alla relevanta argument stöddes av konkreta och utförliga handlingar som kan förklara varför och i vilken utsträckning de offentliga finansieringsåtgärderna till förmån för IRIS-sjukhusen täcks av beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse eller rambestämmelserna om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012 (se skäl 98 i inledningsbeslutet) och SGEI-beslutet från 2005 (se skäl 100 i inledningsbeslutet) och om skälen till varför och i vilken utsträckning kriterierna däri är uppfyllda.
                           
                        
            
                  (67)
               
               
                  Kommissionen beaktade även antagandet av inledningsbeslutet för att skapa klarhet om följande ytterligare punkter:
                  
                              —
                           
                           
                              Frågan om medel över huvud taget kanaliserades från FRBRTC (se skäl 50), i förevarande fall de särskilda subventionerna, direkt till IRIS-sjukhusen, eller om FRBRTC och de särskilda subventionerna bara är finansieringsmekanismer mellan huvudstadsregionen Bryssel och kommunerna i Bryssel (se skäl 17 i inledningsbeslutet)
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Den exakta karaktären av den skyldighet som föreskrivs i artikel 60.6 i CPAS-lagen (se skäl 19), möjligheterna att lägga ned ett offentligt sjukhus samt skillnaden gentemot sjukhusplaneringsmekanismen (se skäl 26 i inledningsbeslutet)
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Frågan om de kompletterande sociala tjänster som tillhandahålls av IRIS-sjukhusen är av ekonomisk natur eller ej (se skäl 48 i inledningsbeslutet)
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Frågan om överföringen av de särskilda subventioner (från huvudstadsregionen Bryssel till kommunerna) från kommunerna till IRIS-sjukhusen kan betraktas som en transaktion som är åtskild från underskottstäckningsordningen (se skäl 92 i inledningsbeslutet) och, i så fall, vilken rättslig grund som fastställer de närmare bestämmelser för detta
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Frågan om det finns ett system med förskott, den rättsliga grunden för en sådan mekanism, och det sätt på vilket dessa utbetalningar sker (i förekommande fall) och frågan om dessa förskott är att betrakta som en stödåtgärd som är åtskild från underskottstäckningsordningen, samt förtydliganden av FRBRTC:s eventuella finansiering av dessa förskott (i förekommande fall) (se skäl 93 i inledningsbeslutet)
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Andra förtydliganden av begreppet fortbestånd (dvs. de offentliga sjukhusens fortsatta tillhandahållande av tjänster och långsiktiga lönsamhet, se även skäl 91), dess rättsliga grund (särskilt vad gäller IRIS-sjukhusen), deras effekter och det sätt på vilket överföringen berättigar underskottstäckningsordningen som dessa sjukhus omfattas av (se skälen 102 och 103 i inledningsbeslutet).
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Frågan om andra orsaker finns än de som uttryckligen nämns i inledningsbeslutet (dvs. förekomsten av ytterligare tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och de offentliga sjukhusens fortbestånd) som kan motivera den ytterligare finansieringen av IRIS-sjukhusen (se skäl 103 i beslutet att inleda förfarandet).
                           
                        
            5.   SYNPUNKTER FRÅN BERÖRDA PARTER
      
      
                  (68)
               
               
                  Kommissionen har mottagit synpunkter från fyra berörda parter (CBI och ABISP och Zorgnet Vlaanderen, UNCPSY) som sammanfattas enligt följande:
               
            5.1   CBI
      
      
                  (69)
               
               
                  Som svar på inledningsbeslutet noterar föreningen CBI, som är en av de klagande, att detta beslut inte innehåller några nya inslag eller argument eller någon ny förklaring som kan visa att IRIS-sjukhusen ålagts en specifik uppgift, eller rörande kompensationsmekanismen för denna påstådda uppgift eller de kontroller som skulle vara införda i detta avseende. Den klagande hänvisar alltså primärt till de argument som framfördes i tidigare yttranden.
               
            
                  (70)
               
               
                  CBI upprepar sin ståndpunkt, enligt vilken: 1) IRIS-sjukhusen inte omfattas av särskilda tjänster av allmänt ekonomiskt intresse utöver de uppgifter som alla belgiska sjukhus (både offentliga och privata) ska utföra, och 2) även om kommissionen skulle komma fram till att det fanns ytterligare uppgifter av detta slag är dessa inte tillräckligt tydligt definierade för att uppfylla kraven i EU-lagstiftningen på detta område. CBI påpekat även att Bryssels nya regering i sitt förslag till politikprogram (offentliggjort i juli 2014) avser att ”reformera beslutet av den 13 februari 2003 för att förtydliga de uppgifter av kommunalt intresse som motiverar de särskilda subventionerna till kommunerna.” De klagande anser att denna ordalydelse tyder på att det vid den tidpunkten inte fanns uppgifter av den typen, men att de skulle fastställas i framtiden.
               
            
                  (71)
               
               
                  Vad gäller kraven i artikel 60.6 i CPAS-lagen, menar CBI inte tillför något till LCH vad gäller definitionen av vilka ytterligare eller särskilda tjänster av allmänt ekonomiskt intresse, som enbart skulle gälla offentliga sjukhus som IRIS-sjukhusen. Klaganden hävdar också att det kompletterande sociala uppdraget bara förefaller bestå av ett större antal sociala tjänster än som de andra sjukhusen tillhandahåller, som klaganden beskrivs som ”grundläggande sociala uppdrag (gemensamma för offentliga och privata sjukhus)”. CBI tror inte räcker till för att anse att IRIS-sjukhusen därmed är ålagda ett kompletterande socialt uppdrag. Vad vidare gäller frågan huruvida dessa tjänster är av ekonomisk natur hävdar CBI att den omständigheten att dessa tjänster är gratis inte berövar dem deras ekonomiska karaktär. Slutligen menar CBI att de kompletterande sociala tjänsterna inte kan skiljas från en heltäckande hälso- och sjukvård som obestridligen har en ekonomisk karaktär, eftersom detta aldrig har ifrågasatts.
               
            
                  (72)
               
               
                  Enligt CBI gäller det allmänna sjukvårdsuppdraget både för privata och offentliga sjukhus. Enligt CBI bör det inte vara någon skillnad mellan offentliga och privata sjukhus med avseende på behandlingen av ”sociala patienter”, varken i akuta situationer eller i den behandlingsfas som följer på akutfasen. I detta sammanhang har CBI hänvisat till en dom i distriktsdomstolen i Bryssel (120) angående akut sjukvård (121) som ges till utländska medborgare som vistas olagligt i Belgien (nedan kallade papperslösa migranter) för att visa att ett sådant stöd kan beviljas både av offentliga och privata sjukhus. CBI tillägger att privatsjukhusen enligt en publikation (122) från 2004 från Mutualités Chrétiennes (123) hanterar mer än 60 % av de ”sociala patienterna” i huvudstadsregionen Bryssel. De klagande anser också att ytterligare uppgifter införandet med anledning av CPAS-lagen, IRIS strategiska planer eller ”domicile de secours-avtalen” (124).
               
            
                  (73)
               
               
                  Vad gäller sjukhusuppdraget ”på många sjukhus” anser CBI fortfarande inte att det exakta innehållet i skyldigheten att driva ett fullständigt utbud av sjukhustjänster ”på många sjukhus” har preciserats och heller inte i vilken utsträckning denna skyldighet påför IRIS-sjukhusen ytterligare kostnader. Vad gäller det kompletterande sociala uppdraget anser CBI inte att artikel 57 i CPAS-lagen ålägger IRIS-sjukhusen kompletterande skyldigheter, och att de definitivt inte definieras på ett begripligt sätt (inte mer än i IRIS strategiska planer eller ”domicile de secours-avtalen”).
               
            
                  (74)
               
               
                  När det gäller frågan om en tydlig definition av kriterierna påpekar CBI att IRIS-sjukhusen enligt de belgiska myndigheterna utför en specifik uppgift som är skild från privatsjukhusens och att denna specifika uppgift inte definieras i LCH, utan vilar på en annan rättslig grund. Enligt CBI är det helt uteslutet att det i LCH kan definieras kompensationskriterier för offentliga förvaltningsuppgifter som inte omfattas av lagen. Dessutom noterar CBI att det inte finns någon koppling mellan den åberopade rättsliga grunden för de specifika uppgifterna och kompensationsmekanismerna. Klaganden påpekar att det inte förefaller finnas någon skillnad mellan underskott som beror på påstådda specifika uppgifter och de som härrör från den grundläggande uppgiften. Slutligen hänvisar CBI till ett antal yttranden från Belgiens finanstillsyn, som drar slutsatsen att det är omöjligt att kontrollera tillämpningen av de särskilda stöd som beviljats på grundval av beslutet av den 13 februari 2003 eftersom det i dekretet inte anges vilka uppdrag av kommunalt intresse som stöd beviljas.
               
            
                  (75)
               
               
                  CBI upprepar även sina tidigare påståenden om att inga åtgärder har vidtagits för att undvika överkompensation. CBI tillägger att det i avsaknad av en precis definition av de specifika uppdrag som IRIS-sjukhusen utför är omöjligt att avgöra vilken verksamhet som ska vara föremål för kompensation. Enligt CBI är det därför är omöjligt att kontrollera om det finns en kontrollmekanism för att förhindra överkompensation.
               
            
                  (76)
               
               
                  CBI noterar slutligen att samarbetsavtalet av den 19 maj 1994 inte definierar något uppdrag av detta slag, även om de offentliga sjukhusens fortbestånd nämns, och att denna handling inte utgör en akt som anförtror verksamheten. I synnerhet anser CBI att detta avtal inte på något sätt måste antyda att en kommun eller en stad är skyldig att ha ett offentligt sjukhus på sitt territorium, eller att den innehåller någon som helst bestämmelse om planering av sjukhustjänster i Belgien, som kräver drift av en tjänst på ett offentligt sjukhus.
               
            5.2   ABISP
      
      
                  (77)
               
               
                  Sammanslutningen ABISP (Association bruxelloise des institutions des soins privées) som är en av de ursprungliga klagandena (se skäl 1) anför i sina synpunkter på inledningsbeslutet att alla belgiska sjukhus, oavsett status eller ägarförhållanden enligt lag är skyldiga att fullgöra ett uppdrag av allmänt intresse. I detta sammanhang hänvisar ABISP till artikel 2 i LCH (125). Slutligen påminner ABISP om att den har återkallat sitt klagomål.
               
            5.3   Zorgnet Vlaanderen
      
      
                  (78)
               
               
                  Zorgnet Vlaanderen är en sammanslutning som företräder mer än 500 flamländska vårdgivare (t.ex. allmänna sjukhus och psykiatriska sjukhus och ålderdomshem). I sina synpunkter på inledningsbeslutet betonar Zorgnet Vlaanderen att alla belgiska sjukhus, offentliga som privata, omfattas av samma skyldighet gällande allmännyttiga tjänster i förhållande till LCH. Sammanslutningen konstaterar också att det i LCH inte fastställs några villkor för juridisk form (offentlig eller privat), vilket är nödvändigt för att ett sjukhus ska erkännas som sådan. I övrigt konstaterar Zorgnet Vlaanderen att definitionen av sjukhusens skyldighet i fråga om allmännyttiga tjänster inte innehåller några regional hänvisning. Slutligen hävdar sammanslutningen att sjukhusen i Flandern och huvudstadsregionen Bryssel har samma sociala uppdrag.
               
            5.4   UNCPSY
      
      
                  (79)
               
               
                  UNCPSY (Union nationale des psychiatriques privées) är en sammanslutning av privata psykiatriska sjukhus i Frankrike. I sina synpunkter på inledningsbeslutet hävdar UNCPSY att för att avgöra om den statliga finansieringen inte överstiger nettokostnaderna för den allmännyttiga tjänsten, kan denna nettokostnad inte vara obegränsad. Denna bedömning ska dessutom enligt sammanslutningen innefatta kvaliteten på leverantörens förvaltning. UNCPSY anser i detta sammanhang att kommissionen bör jämföra offentliga och privata sjukhus i syfte att avgöra om stödet är proportionerligt i den mening som avses i artikel 106.2 i EUF-fördraget.
               
            
                  (80)
               
               
                  I detta sammanhang noterar kommissionen att UNCPSY:s iakttagelser strider mot tribunalens slutsats i punkt 300 i domen av den 7 november 2012 (nr T-137/10), enligt vilken ett företags ekonomiska effektivitet vid tillhandahållande av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse inte omfattas av bedömningen enligt artikel 106.2 i EUF-fördraget om förenligheten hos den offentliga finansiering som den tar emot i form av statligt stöd (se skäl 63).
               
            6.   KONUNGARIKET BELGIENS KOMMENTARER
      
      6.1   Belgiens synpunkter på inledningsbeslutet
      
      
                  (81)
               
               
                  I sitt svar på kommissionens beslut av den 1 oktober 2014, särskilt skäl 17, konstaterar de belgiska myndigheterna att de finansiella åtgärderna från huvudstadsregionen Bryssel (dvs. det särskilda bidrag på upp till högst 10 miljoner euro per år) och FRBRTC utgjorde finansiella överföringar som endast beviljades kommunerna och inte IRIS-sjukhusen. Därför anser de belgiska myndigheterna att de finansiella överföringarna mellan myndigheter inte faller inom tillämpningsområdet för artikel 107.1 i EUF-fördraget. Enligt de belgiska myndigheterna har varken huvudstadsregionen Bryssel eller FRBRTC beviljat IRIS-sjukhusen stöd. De menar att sådana överföringar ägde rum inom ramen för regionens behörighet i fråga om den övergripande finansieringen av kommunerna, som sätter dessa i stånd att utföra sitt uppdrag i det allmänna intresset och särskilt CPAS uppgifter. I detta avseende hänvisar de klagande till FSA:s enbart huvudstadsregionen Bryssel och kommunerna och inte IRIS-sjukhusen. Slutligen hävdar de belgiska myndigheterna att huvudstadsregionen Bryssel på grundval av den särskilda lagen av den 8 augusti 1980 om institutionella reformer och Conseil d'États yttrande (126) enbart kan finansiera kommunerna och inte IRIS-sjukhusen, eftersom finansieringen av specifika sjukhustjänster inte omfattas av regionens behörighet.
               
            
                  (82)
               
               
                  Vad gäller de tvivel som uttrycks i skäl 26 i inledningsbeslutet har de belgiska myndigheterna klargjort skillnaden mellan kravet enligt artikel 60.6 i CPAS-lagen å ena sidan och möjligheterna att stänga ett offentligt sjukhus med hjälp av sjukhusplaneringsmekanismen, å andra sidan. Enligt de belgiska myndigheterna fastställs i artikel 60.6 i CPAS-lagen (127) de villkor som ett CPAS måste uppfylla för att inrätta ett sjukhus. Ett CPAS ska bland annat analysera huruvida ett sådant sjukhus verkligen är nödvändigt mot bakgrund av regionens behov, i synnerhet de sociala samt förekomsten av liknande infrastrukturer. De belgiska myndigheterna betonar också att sjukhusplaneringsmekanismen består i att den federala regeringen anger det högsta antalet bäddar per region. Den federala regeringen grundar sitt beslut enbart på det beräknade sjukhusbehovet utan att ta hänsyn till de sociala behoven i varje region (128). De belgiska myndigheterna förklarar att den högsta antal sängplatser i huvudstadsregionen Bryssel bestäms för hela regionen och inte för var och en av de 19 kommunerna. På motsatt sätt beslutar var och en av de 19 CPAS i huvudstadsregionen Bryssel själv om de ska inrätta ett sjukhus i sin kommun utifrån lokala behov.
               
            
                  (83)
               
               
                  De belgiska myndigheterna har vidare förklarat att stängningen av ett offentligt sjukhus eller överföring av det till en partner inom den privata sektorn inte regleras formellt eller specifikt genom LCH eller CPAS-lagen (129). Enligt de belgiska myndigheterna har belgiska Conseil d'États rättspraxis emellertid klargjort villkoren för nedläggning och/eller överföring av institutioner som inrättats av CPAS. I sin dom nr 113.428 av den 9 december 2002 beslutade Conseil d'États att ogiltigförklara överföringen av ett konvalescenshem tillhörande ett CPAS till en privat aktör. Conseil d'Etat fann i synnerhet att även nödvändigheten av att tillhandahålla socialmedicinska tjänster skulle utvärderas innan man kunde besluta om att lägga ned eller flytta en institution. Vid denna utvärdering ska vederbörlig hänsyn tas till de utvärderingar som genomförts vid inrättandet av institutionen samt alla ändringar som gjorts efter beslutet att inrätta den. De belgiska myndigheterna påpekar att denna bedömning inte enbart kan bygga på institutionens finansiella situation och de kostnader som uppstår under driften av den. På grundval av detta drar de belgiska myndigheterna slutsatsen att ett CPAS inte kan lägga ned sitt sjukhus utan att först ha fastställa att de medicinska och sociala behoven som sjukhuset inrättades för att tillgodose, inte längre existerar.
               
            
                  (84)
               
               
                  Enligt de belgiska myndigheterna kräver inrättandet av ett offentligt sjukhus efterlevnad av båda skyldigheterna i artikel 60.6 i CPAS-lagen och myndigheternas sjukhusplanering, medan det för privatsjukhusens vidkommande endast är planeringen som är relevant. Enligt artikel 60.6 i CPAS-lagen ska inrättande av ett nytt allmänt sjukhus motiveras på grundval av ett verkligt behov. De belgiska myndigheterna förklarar också att om ett offentligt sjukhus etableras med en kapacitet mätt i antalet bäddar i motsvarar antalet i sjukhusplaneringen finns det inte plats för ännu ett sjukhus (offentligt eller privat) i det berörda området i enlighet med denna plan, varför det inte finns andra sätt att tillgodose befolkningens behov på. De belgiska myndigheterna påpekar att när ett CPAS vid en tidpunkt önskar att stänga sitt offentliga sjukhus ska det först och främst säkerställa att detta sjukhus inte längre är nödvändigt i enlighet med Conseil d'État. I motsats till ett CPAS är en privat aktör som beslutar sig för att stänga sitt sjukhus inte enligt lag skyldig att se till att allmänheten har fortsatt tillgång till hälsovård. Enligt de belgiska myndigheterna fortsätter ett privat sjukhus sin verksamhet endast på grund av ägarens beslut, som kan omprövas när som helst. De belgiska myndigheterna nämner som exempel den plötsliga nedläggningen av det franska sjukhuset, ett privatsjukhus, i Berchem-Sainte-Agathe (Bryssel), år 2008 (130). De belgiska myndigheterna förklarar att sjukhusplaneringsmekanismen begränsar både offentliga och privata aktörers frihet att inrätta ett sjukhus (eftersom ett sjukhus bara kan inrättas om det högsta antal sängplatser i ett givet område ännu inte har nåtts). De hävdar dock att skyldigheterna enligt CPAS-lagen ställer ytterligare krav på CPAS vad avser inrättande och nedläggning av ett offentligt sjukhus, medan privatsjukhusen när som helst kan besluta att lägga ned verksamheten.
               
            
                  (85)
               
               
                  Vad gäller de skyldigheter som endast påstås åligga IRIS-sjukhusen (se skälen 87–89 i inledningsbeslutet) hävdar de belgiska myndigheterna att dessa åtaganden är en direkt följd av det förhållandet att IRIS-sjukhusen har inrättats för att bidra till CPAS tillhandahållande av socialt stöd (se avsnitt 2.2). De belgiska myndigheterna anser att dessa skyldigheter följer av CPAS-lagen, enligt vilken IRIS-sjukhusen inrättades och att de åläggs IRIS-sjukhusen dessas stadgar och IRIS strategiska planer. De belgiska myndigheterna hänvisar också till dessa handlingar för det exakta fastställandet av dessa åtaganden. För tydlighetens skull och för att undvika upprepning citerar kommissionen endast de relevanta styckena i sin bedömning (se avsnitt 7.3.4.1).
               
            
                  (86)
               
               
                  I sitt beslut att inleda förfarandet (se skäl 48) uttryckte kommissionen tvivel i fråga om den ekonomiska karaktären hos de kompletterande sociala tjänster som tillhandahålls av IRIS-sjukhusen. I sitt svar på inledningsbeslutet anger de belgiska myndigheterna att dessa sociala tjänster inte var av ekonomisk art. De hävdar i allt väsentligt att det socialt stöd som CPAS i Bryssel ger i form av materiellt, socialt, medicinskt, socialmedicinskt eller psykologiskt stöd, inte tillhandahålls på en konkurrensutsatt marknad, och att det fortfarande gäller även om den delen av det sociala stödet (dvs. de kompletterande sociala tjänsterna) utförs av IRIS-sjukhusens på grundval av en överlåtelse.
               
            
                  (87)
               
               
                  Vad gäller den rättsliga grunden för underskottstäckningen (se punkt 91 i inledningsbeslutet) anser de belgiska myndigheterna att kommunernas skyldighet att täcka de offentliga sjukhusens underskott finns föreskrivet i artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgan och i artikel 109 i LCH. De förklarar att artikel 109 i LCH dels anges en allmän princip som tillämpas för alla belgiska sjukhus och dels åläggs kommunerna en minimiskyldighet (eftersom är skyldiga att täcka endast en del av underskottet, se även skäl 47). De belgiska myndigheterna påpekar även att det i artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar fastställs en särskild skyldighet som endast gäller för de sex kommuner som har etablerat IRIS-sjukhusen, och har beslutat att bevilja mer än det minimum som föreskrivs i artikel 109 i LCH, i form av fullständig täckning av IRIS-sjukhusens underskott.
               
            
                  (88)
               
               
                  I skäl 92 i inledningsbeslutet ifrågasatte kommissionen om överföringen av de speciella kommunala bidrag (som huvudstadsregionen Bryssel ger kommunerna) till IRIS-sjukhusen kan betraktas som en transaktion som är åtskild från underskottstäckningsordningen. I sitt svar menar de belgiska myndigheterna att kommunerna i Bryssel endast använder särskilda subventioner för att (delvis) uppfylla sin skyldighet att täcka IRIS-sjukhusens underskott. Såsom närmare förklaras nedan (se avsnitt 7.3.5) utbetalas underskottstäckningen i flera faser, bl.a. överföring av särskilda subventioner från kommunen till IRIS-sjukhuset, men alla betalningar görs på samma grundlag, nämligen de kommunala myndigheternas skyldighet att täcka underskottet.
               
            
                  (89)
               
               
                  Kommissionen har även bett om klargöranden av ett påstått förskottssystem (i förekommande fall), den rättsliga grunden för denna och hur det fungerar i förhållande till underskottstäckningsordningen samt den roll som FRBRTC spelar i finansieringen (se skäl 93 i inledningsbeslutet). De belgiska myndigheterna anser inte att det finns ett förskottssystem. Närmare bestämt förklarar de att skyldigheten att täcka IRIS-sjukhusens underskott inträder först då underskottet har uppstått. Enligt de belgiska myndigheterna hänvisas även i artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar till det redovisningsunderskott, som anges på sjukhusens redovisning senast sex månader efter räkenskapsårets utgång. Å andra sidan tar den beräkning som SPF Santé publique gör av underskottet enligt artikel 109 i LCH mycket längre (upp till 10 år). De belgiska myndigheterna hävdar dock att, eftersom underskottet i enlighet med artikel 109 i LCH endast är en del av det bokföringsmässiga underskottet, som täcks omedelbart enligt artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar, mottar IRIS-sjukhusen inte förskott som kan betraktas som stöd som är åtskilt från underskottstäckningsordningen. Slutligen upprepar de belgiska myndigheterna att den finansiering som FRBRTC beviljat kommunerna, som har hjälpt dem att fullgöra sin skyldighet att täcka underskotten, vilket såsom förklarats ovan inte utgör ett förskottssystem.
               
            
                  (90)
               
               
                  Vad gäller åtgärderna för att undvika överkompensation och huruvida det förelåg överkompensation (se skälen 95–97 i inledningsbeslutet) har de belgiska myndigheterna lagt fram följande argument: De förklarar först och främst att besluten om att täcka underskott fattas årligen, om det beräknade underskottet för detta år är känt, varför någon risk för överkompensation inte föreligger. De tillägger att den belgiska rättsliga ramen (särskilt lagen av den 14 november 1983 och CPAS-lagen) ger kommunerna rätt att säkerställa att IRIS-sjukhusen använder det statligt stödet korrekt och för att återkräva stödet vid bristande efterlevnad av något av de villkor eller vid överkompensation. De belgiska myndigheterna åberopar vidare för att påvisa frånvaron av överkompensation de olika tabeller som lämnats till kommissionen och som visar underskottet och kommunernas överföringar till vart och ett av de fem IRIS-sjukhusen under perioden 1996–2014 (se också avsnitt 7.3.5 om dessa siffror).
               
            
                  (91)
               
               
                  Efter uppmaning ämnade de belgiska myndigheterna även i sitt svar ytterligare klargöranden av begreppet ”fortbestånd” (se skälen 102–103 i inledningsbeslutet). De hävdar att skyldigheten att garantera IRIS-sjukhusens fortbestånd är direkt grundad på CPAS-lagen. Som ovan anförts (se avsnitt 2.1) kan varje CPAS tillsätta en institution som har till uppgift att tillhandahålla socialt stöd, däribland sjukvård och socialmedicinskt stöd, om det kan visa att dessa åtgärder är nödvändiga för att uppfylla ett verkligt behov i enlighet med artikel 60.6 i CPAS-lagen. De förklarar att sex av de 19 CPAS i huvudstadsregionen Bryssel under tidens lopp har etablerat sjukhus (inte separata juridiska personer) för att tillhandahålla socialt stöd, och själva drev dessa sjukhus fram till 1995. Enligt de belgiska myndigheterna ändrade omstruktureringen av dessa offentliga sjukhus som utmynnade i inrättandet av de offentliga IRIS-sjukhusen, som blev juridiskt oberoende av CPAS den 1 januari 1996 (se också avsnitt 2.2) på intet sätt den skyldighet som CPAS har givits att ge socialt stöd, antingen direkt eller genom IRIS-sjukhusen. I detta avseende anser de belgiska myndigheterna att det primära syftet med omstruktureringen och inrättandet av IRIS-nätet och IRIS-sjukhusen var att garantera kontinuitet i tillhandahållandet av offentliga sjukhustjänster i Brysselregionen (se även skäl 27). Följaktligen anser de att kommunerna och CPAS för att säkra IRIS-sjukhusens fortbestånd och därmed garantera att befolkningens sociala behov tillgodoses, är skyldig att täcka eventuella underskott hos dessa sjukhus på grundval artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgor. De belgiska myndigheterna drar slutsatsen att så länge detta behov verkligen föreligger, kan myndigheterna i enlighet med rättspraxis från Conseil d'Etat (se skäl 83) inte lägga ned IRIS-sjukhusen eller att överlåta dem till ägaren i den privata sektorn.
               
            
                  (92)
               
               
                  Slutligen frågar kommissionen i skäl 103 i inledningsbeslutet om att finns andra omständigheter som kan motivera den ytterligare finansieringen av IRIS-sjukhusen. I detta avseende noterar de belgiska myndigheterna att IRIS-sjukhusen inte syftar till att inrätta ”lönsamma” sjukhustjänster, -insatser och -program, såsom den belgiska sjukhus kan göra. Tvärtom ska IRIS-sjukhusen enligt de belgiske myndigheterna garantera ett så brett utbud som möjligt av hälsovård, främst för att garantera tillgång till alla, däribland de mest missgynnade medlemmarna av samhället till alla behandlingar, som deras sjukdomsbild kräver, även om denna behandling långt överstiger normerna för planering och godkännande av varje sjukhus i enlighet med LCH. De belgiska myndigheterna har i detta hänseende även hänvisat till punkt 162 i tribunalens dom av den 7 november 2012, i vilken anges att ”kompensationen för sjukhusens underskott visa sig vara nödvändig av skäl hänförliga till hälsovårdsaspekter och sociala aspekter för att säkerställa kontinuiteten och livskraften i sjukhusvårdssystemet”. De belgiska myndigheterna påminner också om att ett offentligt sjukhus status medför vissa kostnader som inte är till fullo täcks av de federala finansieringsåtgärderna. De anför att dessa kostnader bland annat omfattar utbetalning av tillägg för språkkunskaper till tvåspråkig personal, högre utgifter för pensioner och sjukdom för fast personal och lönegradshöjningar som är pålagda (men endast delvis betalda) av huvudstadsregionen Bryssel.
               
            6.2   Kommentarer från Belgien avseende synpunkterna från tredje part
      
      
                  (93)
               
               
                  De belgiska myndigheterna anför inledningsvis att synpunkterna från CBI, ABISP och Zorgnet Vlaanderen på kommissionens inledningsbeslutet bygger på samma argument, nämligen att IRIS-sjukhusen enligt dessa organisationer inte ålagts tillhandahålla kompletterande tjänster av allmänt ekonomiskt intresse utöver de som varje sjukhus i Belgien (offentliga och privata) ska lämna. Detta påstående grundas enligt de belgiska myndigheterna på samma grundval, nämligen LCH ålägger privata och offentliga sjukhus samma skyldigheter att tillhandahålla allmännyttiga tjänster oberoende av eventuella regionala hänsyn. De berörda parterna förklarar dock inte, enligt de belgiska myndigheterna, hur CPAS-lagen bör inte tillämpas i fråga om IRIS-sjukhusen, även om denna lag ju är den rättsliga grunden för IRIS-sjukhusen. De belgiska myndigheterna påpekar att artikel 147 i LCH uttryckligen föreskriver att LCH vad angår sjukhus som drivs av ett CPAS (som IRIS-sjukhusen (131)) kompletterar CPAS-lagen, vilket bekräftar att LCH inte är den enda relevanta rättsliga grunden för sjukhus som drivs av ett CPAS.
               
            
                  (94)
               
               
                  De belgiska myndigheterna anser att CBI har fel i sitt påstående att den Bryssels regerings plan att omformulera tillkännagivandet av den 13 februari 2003 för att specificera de tjänster av allmänt intresse som motiverar utbetalning av särskilda subventioner till kommunerna (se skäl 70) skulle vara ett tecken på att det vid den tidpunkten fanns specifika uppdrag (som endast gällde IRIS-sjukhusen). De belgiska myndigheterna avser att de särskilda subventioner som beviljas enligt detta beslut bara gäller kommuner och inte IRIS-sjukhusen. Belgien bekräftar dessutom att FRBRTC:s och huvudstadsregionen Bryssels egna åtgärder (för högst 10 miljoner euro per år (132)) till stöd för kommunerna utgör finansiella överföringar mellan offentliga myndigheter, som inte omfattas av artikel 107.1 i EUF-fördraget. De belgiska myndigheterna påpekar att inget av dessa belopp beviljats IRIS-sjukhusen av regionen eller FRBRTC. Enligt Belgien handlar det bara om överföringar mellan regionen och kommunerna i enlighet med regionens behörighet i fråga om den övergripande finansieringen av kommunerna. Detta anslag är avsett att göra det möjligt för kommunerna att fullgöra uppgifter av kommunalt intresse, vilket inbegriper CPAS-uppdragen. Enligt de belgiska myndigheterna kommer de aviserade reformerna i förordningen av den 13 februari 2003 inte att innebära ett medgivande av att det inte finns några kompletterande tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som IRIS-sjukhusen har ålagts. Det ankommer på kommunerna att definiera de tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som de ålägger de sjukhus som de inrättar, och det aktuella beslutet är inte relevant i detta fall, eftersom det endast avser inomstatligt finansiering.
               
            
                  (95)
               
               
                  De belgiska myndigheterna har även bestridit riktigheten av den beskrivning av uppdragen av social karaktär som CBI lägger fram i sitt yttrande. CBI har bl.a. gjort gällande att LCH definierar det ”grundläggande sociala uppdraget” som är gemensamma för offentliga och privata sjukhus, men att endast IRIS-sjukhusen på ett mer övergripande sätt ska kunna utföra sin uppgift. I ett sådant sammanhang kan IRIS-sjukhusens ”ytterligare” sociala uppdrag inte särskiljas från sjukhustjänsterna och skulle vara en integrerad del av dessa. De belgiska myndigheterna delar inte denna uppfattning. De anser att CBI – utöver att uttryckligt medge att det finns en stor skillnad mellan offentliga och privata sjukhus (dvs. det större antal sociala tjänster som IRIS-sjukhusen tillhandahåller) – varken exakt definierar vad som avses med ”grundläggande socialt uppdrag”, som den anser vara en sjukhustjänst av allmänt ekonomiskt intresse, eller definierar den rättsliga grunden för detta uppdrag eller den specifika uppdragsbeskrivningen om överlåtelsen av uppdraget. De belgiska myndigheterna anser att endast CPAS-lagen kan utgöra grund för att anförtro offentliga sjukhus ett antal ”grundläggande sociala uppgifter”. Endast i förhållande till de allmänna sjukhusen kompletterar LCH enligt de belgiska myndigheterna endast CPAS-lagen (se artikel 147 i LCH). IRIS-sjukhusens centrala uppgift – eller ”grundläggande uppgift” – definieras i CPAS-lagen eller enligt denna och är därför inte ”gemensam” för alla sjukhus. Enligt de belgiska myndigheterna har denna uppgift inte ekonomisk karaktär. IRIS-sjukhusen inrättats alltså i enlighet med CPAS-lagen och blir skyldiga att följa de kompletterande bestämmelser som föreskrivs i LCH (133).
               
            
                  (96)
               
               
                  Vad gäller CBI:s synpunkter om det allmänna vårduppdraget påpekar de belgiska myndigheterna att CBI begränsar det allmänna sjukvårdsuppdraget – som den hävdar är densamma för alla sjukhus – endast till akuta uppgifter och efterföljande behandling efter akutfasen. De belgiska myndigheterna anser därför att CBI underförstått medgett att privatsjukhusen i Bryssel inte har någon skyldighet att behandla patienter utöver vid akuta tillfällen och det påföljande förloppet, även om de dock representerar den största delen av den vård som ges till missgynnade personer. De belgiska myndigheterna påpekar också att CBI:s hänvisning till uppdrag i allmänhetens intresse, som beskrivs i artikel 2 i LCH, inte utgör grund för en sådan skyldighet. Att vara ålagd en grundläggande sjukhusuppgift innebär enligt Belgien att man på liknande sätt får i uppgift att behandla patienter under alla omständigheter, oberoende av patientens betalningsförmåga. Själva förekomsten av särskilda regler för akuta fall är i vid utsträckning ett bevis i detta avseende. De belgiska myndigheterna hävdar att detta uppdrag av allmänt intresse inte kan vara underförstått, men att det kan överlåtas explicit. De menar att det är nödvändigt att fastslå specifika krav rörande akutuppdraget eftersom akuta fall inte nämns i definitionen av den grundläggande sjukhusuppgiften i LCH. De belgiska myndigheterna hävdar att lagen av den 8 juli 1964 (134) och dess tillämpningsföreskrifter omfattar livräddande akutbehandling (135) och akuttjänster (t.ex. ambulanstransporter). Det är mot denna bakgrund som vissa sjukhus, både offentliga och privata, utför vissa uppgifter när det gäller livräddande akutvård.
               
            
                  (97)
               
               
                  De belgiska myndigheterna hävdar emellertid att skyldigheten att tillhandahålla akutvård på offentliga och privata sjukhus inte härrör från LCH. Det följer däremot av den allmänna skyldigheten att lämna bistånd till nödställda. Enligt de belgiska myndigheterna är sjukhusen skyldiga att bistå med sjukvård i akuta situationer, allt efter deras struktur och tillgängliga expertis (136). Denna skyldighet gäller både offentliga och privata sjukhus, och i själva verket samtliga människor i kraft av skyldigheten att bistå nödställda. De belgiska myndigheterna förklarar också att denna skyldighet enligt artikel 422b i den belgiska strafflagen endast tillämpas akuta situationer, särskilt vid akuta situationer med behov av livräddande sjukvård. De belgiska myndigheterna påpekar dock att sjukhusen i alla övriga fall (dvs. andra än akuta) inte har något allmänt hälsouppdrag och inte är skyldiga att behandla patienter som inte kan betala för vården. De belgiska myndigheterna påpekar slutligen att även om de belgiska sjukhusen uppenbarligen inte har rätt diskriminera på grund av den försäkrades situation (och därmed enbart på den grunden att den är dålig eller inte), kan de inte förpliktigas att erbjuda behandling utom vid akuta fall, om en patient inte kan eller inte vill betala för den.
               
            
                  (98)
               
               
                  I sina kommentarer på CBI:s synpunkter sätter de belgiska myndigheterna även CBI:s hänvisning till domen från distriktsdomstolen i Bryssel dom (se skäl 72) i sitt rätta sammanhang. Enligt de belgiska myndigheterna avser den av CBI nämnda domen endast de mycket specifika fall av akut sjukvård (137) till en papperslös migrant som behövde psykiatrisk behandling. De påpekar att IRIS-sjukhusen inte erbjuder den typen av behandling. Enligt Belgien bekräftar domen att akut sjukvård till papperslösa migranter normalt sköts av sjukhuser som inrättats av ett CPAS eller sjukhus som CPAS har ingått avtal med (138). De belgiska myndigheterna påpekar slutligen att CBI har inte dokumenterar och inte ens försöker att styrka sitt påstående om att ett krav som åligger privatsjukhusen att behandla alla patienter efter akutfasen. Enligt de belgiska myndigheterna finns heller ingen sådan skyldighet ålagd privatsjukhusen i situationer efter akutfasen, medan IRIS-sjukhusen är skyldiga att behandla alla patienter under alla omständigheter, även utanför ett akut behov.
               
            7.   BEDÖMNING AV ÅTGÄRDERNA
      
      7.1   Beslutets tillämpningsområde
      
      
                  (99)
               
               
                  Klagomålet avsåg en stödåtgärd på omkring 100 miljoner euro som beviljats i samband med omstruktureringen, som ledde till att IRIS-sjukhusen upprättades (se avsnitt 2.2). Som förklaras i avsnitt 3.1 i detta inledningsbeslut vidtog kommissionen åtgärder vad gäller detta stöd först efter utgången av preskriptionstiden för återkrav av omstruktureringsstöd. Därför medtogs denna åtgärd inte i det formella förfarande som kommissionen inledde och den ta heller inte upp i detta beslut.
               
            
                  (100)
               
               
                  Utöver den av preskriptionstiden berörda åtgärden riktades klagomålet mot i) de medel som FRBRTC betalar till kommunerna som var ansvariga för IRIS-sjukhusen, och ii) de särskilda subventioner (på upp till 10 miljoner euro per år) som gavs dessa kommuner i huvudstadsregionen Bryssel på grundval av beslutet av den 13 februari 2003.
               
            
                  (101)
               
               
                  Dessa två typer av medel tilldelas dock uteslutande till de kommuner som är ansvariga för IRIS-sjukhusen, och inte till IRIS-sjukhusen själva. I själva verket utgör de bara kassaflöden mellan huvudstadsregionen Bryssel och de sex kommunerna som ansvarar för IRIS-sjukhusen, och utgör därför inte något statligt stöd till förmån för IRIS-sjukhusen.
               
            
                  (102)
               
               
                  Det är riktigt att kommissionen i sitt upphävda beslut erkände från 2009 hade en tendens att blanda samman FRBRTC:s utbetalningar med underskottstäckningsordningen enligt artikel 109 i LCH, och att den underlåtit att göra en separat bedömning av de båda åtgärderna, kompensationskriterier (139). Dessutom användes medlen från FRBRTC av kommunerna till att täcka IRIS-sjukhusens (140) underskott, och kommunerna var skyldiga att betala FRBRTC-medlen till IRIS-sjukhusen inom sju arbetsdagar (141).
               
            
                  (103)
               
               
                  Som bekräftats av den information som lämnats som svar på kommissionens inledningsbeslut, och enligt vad som förklaras nedan (se skäl 230) är överföringarna av medel från FRBRTC och huvudstadsregionen Bryssel och till de kommuner som ansvarar för IRIS-sjukhusen icke dock mindre nödvändiga, eftersom kommunernas egna resurser inte räcker till för att kunna infria sin skyldighet att kompensera för det kommunala underskottet i hänseende till IRIS-sjukhusen. Det är i detta sammanhang som FRBRTC och huvudstadsregionen Bryssel har krävt att kommunerna i Bryssel gör medlen från FRBRTC och de särskilda subventionerna till IRIS-sjukhusens förfogande nästan omedelbart efter mottagandet av dessa betalningar. Oberoende av skyldigheten att överföringsskyldigheten åligger skyldigheten att täcka IRIS-sjukhusens underskott endast de berörda kommunerna och dessa sjukhus har inte rätt till någon kompensation från huvudstadsregionen Bryssel eller FRBRTC. Likaså ålades IRIS-sjukhusen vissa skyldigheter endast av kommunerna och inte av huvudstadsregionen Bryssel (se avsnitt 7.3.4.1). Därför ska endast de utbetalningar som kommunerna gjort till IRIS-sjukhusen för att täcka deras underskott, oavsett om de finansieras av kommunernas egna medel eller med medel som getts kommunerna av huvudstadsregionen Bryssel, anses utgöra statligt stöd i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget.
               
            
                  (104)
               
               
                  Kommissionen drar slutsatsen att den inomstatliga finansiering (från Brysselregionen till kommunerna, oavsett om den skedde direkt eller indirekt via FRBRTC) endast utgör en källa till finansiering av de utbetalningar som kommunen gör för att täcka underskott, och inte utgör en åtgärd som IRIS-sjukhusens kan dra nytta utöver underskottstäckningen. Därför kommer kassaflödena mellan huvudstadsregionen Bryssel och kommunerna inte att bedömas i detta beslut, ej heller den rättsliga grunden för dessa kassaflöden (inklusive beslutet av den 13 februari 2003). Kommissionen ska i detta beslut däremot granska de betalningar som kommunerna gjort till IRIS-sjukhusen för att täcka deras underskott, och för vilka kommunerna i stor utsträckning är beroende av den inomstatliga finansiering som de får från huvudstadsregionen Bryssel (142). Även om kommissionen inte längre granskar de åtgärder som klagomålet formellt avser, kommer statsstödsbedömningen av den kommunala underskottstäckningen materiellt sett till fullo ta upp klagandenas farhågor rörande statligt stöd eftersom den de facto även omfattar den finansiering som beviljas av huvudstasregionen Bryssel, direkt eller via FRBRTC, då kommunerna utnyttjar dem helt för att täcka IRIS-sjukhusens underskott. Därför handlar analysen av förekomsten av en överkompensation som beskrivs nedan (se tabellerna 9–13 i avsnitt 7.3.5) också om de betalningar som gjordes för att täcka underskott, som finansierades av medel från FRBRTC och den särskilda subventionen från huvudstadsregionen Bryssel. Slutligen bör noteras att en del av överföringarna från kommunerna för att täcka det underskott som finansierades av huvudstadsregionen Bryssel eller via FRBRTC (143) var otillräckliga för att helt täcka IRIS-sjukhusens underskott, och att dessa utbetalningar inte vid något tillfälle under perioden 1996–2014 ledde till en situation där ett IRIS-sjukhus reellt blev överkompenserat eller var tvunget att återbetala (en del av) kompensationen för dess underskott (se även skälen 234 och 238).
               
            
                  (105)
               
               
                  Kommissionen kommer därför att bedöma det kompensationsbelopp som utbetalats av kommunerna sedan 1996 för att täcka IRIS-sjukhusens underskott (144). På grundval av detta diagram 1 nedan ger en översikt av dagsläget avseende den offentliga finansiering som är föremål för detta beslut (med raka lila) samt Infra – statligt finansiera åtgärder som omfattas av klagomålet (den streckade röda). I avsnitt 7.3.5 finns närmare information om dessa åtgärder.
                  
                     Figur 1
                  
                  
                     Finansieringsström och detta besluts tillämpningsområde
                  
                  
            7.2   Statligt stöd i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget
      
      
                  (106)
               
               
                  Enligt artikel 107.1 i EUF-fördraget ”är stöd som ges av en medlemsstat eller med hjälp av statliga medel, av vilket slag det än är, som snedvrider eller hotar att snedvrida konkurrensen genom att gynna vissa företag eller viss produktion, oförenligt med den inre marknaden i den utsträckning det påverkar handeln mellan medlemsstaterna”. Därför utgör en åtgärd statligt stöd om följande fyra kumulativa villkor är uppfyllda (145):
                  
                              a)
                           
                           
                              Den måste ge ett företag en ekonomisk fördel.
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              Stödet måste beviljas med hjälp av statliga medel.
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              Åtgärden ska snedvrida eller hota att snedvrida konkurrensen.
                           
                        
                              d)
                           
                           
                              Det måste kunna påverka handeln mellan medlemsstaterna.
                           
                        
            7.2.1   Selektiv ekonomisk fördel till ett företag
      
      7.2.1.1   Begreppet företag
      
      Allmänna principer
      
                  (107)
               
               
                  Fördelningen av offentliga medel till ett företag endast kan betraktas som statligt stöd om den enheten är ett ”företag” i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget. Enligt domstolens fasta rättspraxis utgörs ett företag av varje enhet som bedriver ekonomisk verksamhet (146). Om en enhet betecknas som en verksamhet beror således på arten av dess aktivitet, oavsett enhetens rättsliga form och oavsett hur den finansieras (147). En verksamhet ska anses vara av ekonomisk art som består i att erbjuda varor eller tjänster på en viss marknad (148). När en enhet bedriver både ekonomisk och icke-ekonomisk verksamhet ska den betraktas som ett företag enbart i fråga om den förstnämnda verksamhetstypen (149). Den omständigheten att en enhet saknar vinstsyfte innebär inte nödvändigtvis att verksamheten inte är av ekonomisk karaktär (150).
               
            Sjukvård
      
                  (108)
               
               
                  När hälso- och sjukvården tillhandahålls inom sjukhus och andra vårdgivare mot betalning (151), oavsett om den tillhandahålls direkt av patienten eller från andra källor, i allmänhet, ska dessa tjänster anses som en ekonomisk verksamhet (152). Finansieringen av IRIS-sjukhusen via olika bidrag från federala och decentraliserade myndigheter (se till exempel skäl 46 a, d och e, vad beträffar den offentliga finansiering som beviljats samtliga sjukhus, och skäl 44 när det gäller underskottstäckning till IRIS-sjukhusen), tillsammans med direktbetalningar från patienterna (se skäl 46 c) samt betalningar från INAMI (se skäl 46 b) en ersättning för IRIS-sjukhusen för medicinska tjänster och kan således, i detta sammanhang, anses vara ekonomisk ersättning för sjukhusvård som tillhandahålls. I sådana system förekommer det ett visst mått av konkurrens mellan sjukhus när det gäller tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. Det faktum att ett sjukhus som tillhandahåller sådana tjänster mot ersättning är offentliga sjukhus avlägsnar på intet sätt denna verksamhets ekonomiska karaktär (153).
               
            
                  (109)
               
               
                  I förevarande fall består IRIS-sjukhusens huvudsakliga verksamhet i att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Dessa verksamheter bedrivs genom andra typer av enheter, särskilt privata kliniker, sjukhus och andra specialiserade enheter, inklusive klagandenas privata sjukhus. Dessa sjukhusverksamheter som IRIS-sjukhusen utför mot betalning och på en konkurrensutsatt marknad ska anses vara av ekonomisk karaktär.
               
            
                  (110)
               
               
                  Det belgiska nationella hälso- och sjukvårdssystemet underliggande inslag av solidaritet innebär inte något ifrågasättande av den ekonomiska karaktären på den verksamhet som bedrivs av sjukhuset. Det ska nämligen erinras om att tribunalen inom ramen för ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem, som förvaltas av ministerier och andra organ och verkar i enlighet med principen om solidaritet vad gäller dess finansiering genom att sociala avgifter och andra statliga medel och deras tjänster är gratis för sina medlemmar på grundval av en universell täckning, förklarade att förvaltningsorganen inte agerade som företag vid förvaltningen av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet (154). Kommissionen anser emellertid att det finns anledning att skilja mellan förvaltningen av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet, som genomförs av offentliga organ som för detta ändamål utövar myndighetsbefogenheter och tillhandahållande av sjukhusvård mot betalning i en konkurrensutsatt miljö (som är omtvistad i förevarande mål, såsom anges i skälen 108 och 109).
               
            
                  (111)
               
               
                  När det gäller tillhandahållande av hälso- och sjukvård ska IRIS-sjukhusen därför klassificeras som företag i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget.
               
            Sociala tjänster
      
                  (112)
               
               
                  Såsom förklaras i skäl 38 har IRIS-sjukhusen ett utbud av sociala tjänster till sina socialt mest missgynnade patienter och deras familjer. Dessa tjänster omfattar beroende på patientens behov psykosocialt, socioadministrativt eller sociomateriellt stöd. Den särskilda karaktären hos dessa sociala tjänster innebär att de aktörer som har tillstånd att erbjuda dem har specifika resurser, t.ex. personal som särskilt utbildats för denna uppgift.
               
            
                  (113)
               
               
                  Det är obestridligt att de kompletterande sociala tjänster som IRIS-sjukhusen påstås vara skyldiga ta på sig, tjänar ett rent socialt syfte. Såsom framgår av domstolens rättspraxis innebär ett systems rent sociala syfte, enligt vilket enheten anförtros särskilda uppgifter, icke desto mindre inte i sig att den ekonomiska karaktären på dessa uppgifter kan uteslutas (155).
               
            
                  (114)
               
               
                  I sitt inledningsbeslut ville kommissionen klargöra om de kompletterande sociala åtgärder som IRIS-sjukhusen påstods tillhandahöll, utgjorde en ekonomisk verksamhet eller inte. I sitt svar på kommissionens beslut att inleda ett formellt granskningsförfarande hävdar de belgiska myndigheterna att de sociala verksamheterna inte har ekonomisk karaktär, eftersom de inte är en del av en konkurrensutsatt marknad. De klagande hävdar emellertid att det inte är möjligt att särskilja social verksamhet från sjukhusverksamhet som har ekonomisk karaktär. Även om kommissionen noggrant har granskat de belgiska myndigheternas argument kan den inte utesluta att utövandet av annan social verksamhet utgör en ekonomisk verksamhet. Som förklaras nedan (se skäl 165) anser kommissionen att de kompletterande sociala verksamheterna reellt inte kan skiljas från sjukhusverksamhet som är av ekonomisk natur.
               
            
                  (115)
               
               
                  För att fortsätta sin bedömning och nå fram till ett beslut antar kommissionen därför som hypotes att tillhandahållandet av de kompletterande sociala tjänsterna faktiskt är av ekonomisk karaktär.
               
            Förbundna verksamheter
      
                  (116)
               
               
                  Såsom anges i skäl 41 deltar IRIS-sjukhusen också i ett antal relaterade aktiviteter. Kommissionen noterar att vissa av dessa verksamheter när de bedöms separat från de IRIS-sjukhusens primära verksamheter, inte förefaller vara av ekonomisk karaktär (t.ex. forskning), medan andra vid en första anblick förefaller utgöra ekonomisk verksamhet (t.ex. personalmatsalar eller kontaktpunkten för patienter och besökare). Det kan dock hävdas att samlingen av de relaterade aktiviteterna på grund av den nära kopplingen till IRIS-sjukhusen huvudsakliga (ekonomiska) verksamheter bör också betraktas som ekonomiska.
               
            
                  (117)
               
               
                  För att fortsätta sin bedömning och nå fram till ett beslut antar kommissionen därför som hypotes att de relaterade aktiviteterna faktiskt är av ekonomisk karaktär.
               
            7.2.1.2   Ekonomisk fördel
      
      Allmän bedömning
      
                  (118)
               
               
                  Varje ekonomisk fördel som ett företag inte skulle ha fått enligt normala marknadsvillkor, dvs. utan statligt ingripande, utgör en fördel i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget (156). Det är endast åtgärdens inverkan på företaget som är relevant, inte orsaken till eller målet för det statliga ingripandet (157). En fördel föreligger när företagets ekonomiska situation har förbättrats till följd av ett statligt ingripande.
               
            
                  (119)
               
               
                  I förevarande fall ska det noteras att de olika offentliga finansieringssystem (som beskrivs i avsnitt 2.5.1), som omfattar allmänna och kompletterande sjuhusvård, inklusive eventuell underskottstäckning, har gjort det möjligt för IRIS-sjukhusen att utnyttja en rad åtgärder för att minska de kostnader som normalt belastar tillhandahållare av sådan verksamhet. Underskottstäckningsordningen, som är föremål för detta beslut, kan därför anses erbjuda IRIS-sjukhusen en ekonomisk fördel som de inte skulle ha fått under normala marknadsförhållanden, dvs. i avsaknad av statligt ingripande, dock i det följande ska kommissionen granska i ljuset av principerna i Altmarkdomen.
               
            Altmark-domen
      
                  (120)
               
               
                  Kommissionen noterar att den offentliga finansieringen av IRIS-sjukhusen inte kan anses ha gett dem en fördel, eftersom det endast bestod av beviljandet av ersättning för de tjänster som tillhandahålls av dessa sjukhus i enlighet med skyldigheten att tillhandahålla allmännyttiga tjänster som ålåg dem, förutsatt att villkoren i Altmark-domen också uppfylldes.
               
            
                  (121)
               
               
                  I denna dom har domstolen klargjort att kompensation i form av statliga medel för kostnader som uppstått i samband med tillhandahållandet av en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse inte utgör en fördel om fyra kumulativa villkor är uppfyllda (158):
                  
                              a)
                           
                           
                              Det mottagande företaget ska faktiskt ha ålagts skyldigheten att tillhandahålla allmännyttiga tjänster, och dessa skyldigheter ska vara klart definierade.
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              De parametrar som används för att beräkna ersättningen måste ha fastställts i förväg på ett objektivt och öppet sätt.
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              Ersättningen får inte överstiga vad som krävs för att täcka hela eller delar av de kostnader som har uppkommit i samband med skyldigheterna att tillhandahålla allmännyttiga tjänster, med hänsyn tagen till de intäkter som därvid har erhållits och till en rimlig vinst.
                           
                        
                              d)
                           
                           
                              När den verksamhet som omfattas av skyldigheten tillhandahålla allmännyttiga tjänster inte har valts ut i ett förfarande för offentlig upphandling som garanterar att det är det företag som kan tillhandahålla dessa tjänster till den lägsta kostnaden, ska storleken av den nödvändiga ersättningen fastställas på grundval av en undersökning av de kostnader som ett genomsnittligt och välskött företag skulle ha ådragit sig vid fullgörandet av dessa skyldigheter.
                           
                        
            
                  (122)
               
               
                  De principer och överväganden som fastställts i Altmark-domen, med retroaktiv verkan, dvs. de gäller också det rättsläge som gällde före domen i fråga (159). Följaktligen är de bedömningskriterier som fastställs i Altmarkdomen är helt och hållet tillämpliga på den faktiska och rättsliga situationen i förevarande fall, även när det gäller stöd till IRIS-sjukhusen före Altmark-domen (160).
               
            
                  (123)
               
               
                  I samband med detta beslut har kommissionen beslutat att först granska det fjärde kriteriet i Altmark-domen (för att avgöra om valet av verksamheter för tillhandahållande av en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse skulle ha fattats inom ramen för ett anbudsförfarande eller, tvärtom, huruvida ersättningen för denna tjänst av allmänt ekonomiskt intresse fastställdes på grundval av en undersökning av de kostnader som ett genomsnittligt och välskött företag skulle ha ådragit sig för dem). Kommissionen noterar att IRIS-sjukhusen inte har valts ut i ett offentligt anbudsförfarande för skyldigheten att tillhandahålla de allmännyttiga tjänster som ålagts dem av de belgiska myndigheterna. Man kan därför dra slutsatsen att den första delen av kriteriet är uppfyllt i förevarande fall.
               
            
                  (124)
               
               
                  Vad gäller den andra delen av kriteriet konstaterar kommissionen för det första att de belgiska myndigheterna inte har påstått att IRIS-sjukhusen har effektiva företag i detta avseende. Kommissionen konstaterar vidare att varken den information som mottagits från de belgiska myndigheterna och den klagande är tillräckliga för att fastställa att de mekanismer för ersättning för tillhandahållandet av allmännyttiga tjänster som ålagts IRIS-sjukhusen, uppfyller kriterierna för ett företag i den mening som avses i det fjärde villkoret i Altmarkdomen. Det finns inget som tyder på att den kompensation som betalas ut bygger på en analys av kostnaderna för ett genomsnittligt företag med de kännetecken som krävs enligt domstolens rättspraxis. Det finns dessutom inte tillräckligt med information för att fastställa att IRIS-sjukhusen själva kan betraktas som genomsnittliga, välskötta och lämpligt utrustade företag. Vid fastställandet av kompensationen synes någon hänsyn inte ha tagits vad avser en förnuftig förvaltning eller tillräcklig utrustning. Slutligen bör det noteras att en kompensationsmekanism för att täcka IRIS-sjukhusens underskott till följd av tillhandahållandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och relaterade aktiviteter som inte skulle kunna uppfylla det fjärde Altmarkkriteriet inte har tagits hänsyn till den effektivitet med vilken dessa sjukhus förvaltas.
               
            
                  (125)
               
               
                  Kommissionen anser därför att det fjärde kriteriet i Altmark-domen inte är uppfyllt i förevarande fall. Eftersom villkoren i Altmarkdomen är kumulativa leder bristande efterlevnad av ett av fyra villkor nödvändigtvis till slutsatsen att underskottstäckningsordningen som granskas i detta beslut, ger en ekonomisk fördel i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget.
               
            7.2.1.3   Selektiv karaktär
      
      
                  (126)
               
               
                  Om en statlig åtgärd ska omfattas av tillämpningsområdet för artikel 107.1 i EUF-fördraget måste den gynna ”vissa företag eller viss produktion”. Det omfattas alltså bara åtgärder som gynnar företag genom att bevilja dem en selektiv fördel av begreppet statligt stöd.
               
            
                  (127)
               
               
                  Kommissionen noterar att den kompensationsmekanism som infördes för att täcka underskott i de offentliga sjukhusen i Bryssel (se skäl 44), men inte i privatsjukhusen, ska anses vara selektiv eftersom den utesluter privatsjukhusen och alla andra vårdgivare samt aktörer i andra sektorer.
               
            7.2.2   Statliga medel
      
      
                  (128)
               
               
                  För att utgöra statligt stöd i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget måste åtgärden beviljas av staten eller med hjälp av statliga medel. Statliga medel innefattar alla medel i den offentliga sektorn (161), inklusive medel från inomstatliga organ (decentraliserade, federativa, fördela regionala m.fl.) (162).
               
            
                  (129)
               
               
                  I förevarande fall stammar underskottstäckningen som IRIS-sjukhusen mottar från sina respektive kommuner för tillhandahållandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och relaterade aktiviteter från statliga medel och kan tillskrivas staten.
               
            7.2.3   Snedvridning av konkurrensen och påverkan på handeln
      
      
                  (130)
               
               
                  Offentligt stöd till företag som utgör bara statligt stöd i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget om det ”snedvrider eller hotar att snedvrida konkurrensen” och vara om det ”påverkar handeln mellan medlemsstaterna”.
               
            7.2.3.1   Snedvridning av konkurrensen
      
      
                  (131)
               
               
                  En stödåtgärd som beviljas av staten anses snedvrida eller hota att snedvrida konkurrensen när den tenderar att förbättra mottagarens konkurrensposition jämfört med andra företag med vilka detta konkurrerar (163). I praktiken antas det därmed att finnas någon snedvridning av konkurrensen när staten beviljar ett företag en ekonomisk fördel i en avreglerad sektor där det förekommer eller skulle kunna förekomma konkurrens.
               
            
                  (132)
               
               
                  Eftersom det finns en viss konkurrens mellan offentliga sjukhus och privata sjukhus och andra vårdinrättningar kan offentlig finansiering som beviljats vissa vårdinrättningar (bl.a. IRIS-sjukhusen) för att täcka de sjukhusverksamheter som de tillhandahåller snedvrida konkurrensen. Samma sak gäller för IRIS-sjukhusens kompletterande sociala verksamheter.
               
            7.2.3.2   Påverkan på handeln mellan medlemsstaterna
      
      Allmänna principer
      
                  (133)
               
               
                  EU-domstolen har fastställt att när ett stöd som beviljats av staten förstärker ett företags ställning i förhållande till andra konkurrerande företag i handeln inom gemenskapen, ska denna handel anses påverkas av detta stöd (164).
               
            
                  (134)
               
               
                  Offentligt stöd kan anses kunna påverka handeln inom EU även om stödmottagarna inte direkt bedriver handel över gränserna. Stödet kan till exempel göra det svårare för aktörer i andra medlemsstater att komma in på marknaden och utöva sin etableringsfrihet genom att upprätthålla eller öka det lokala utbudet (165).
               
            
                  (135)
               
               
                  Det följer av fast rättspraxis att det inte krävs att kommissionen gör en ekonomisk analys av den faktiska situationen på de relevanta marknaderna, av stödmottagarnas marknadsandel, de konkurrerande företagens ställning eller handeln mellan medlemsstaterna (166). Vad avser rättsstridigt beviljade stöd är kommissionen vidare inte skyldig att styrka den faktiska inverkan som dylika stöd haft på konkurrensen och handeln.
               
            
                  (136)
               
               
                  Påverkan på handeln inom unionen kan inte vara rent hypotetisk eller förmodad. På grundval av åtgärdens förväntade effekt (167) visas varför åtgärden snedvrider eller hotar att snedvrida konkurrensen och att det kan påverka handeln mellan medlemsstaterna.
               
            
                  (137)
               
               
                  Kommissionen har i detta avseende i flera fall (168) ansett att vissa verksamheter har en rent lokal karaktär och inte har en sådan verkan. Det förefaller lämpligt att särskilt fastställa om stödmottagaren levererar varor eller tjänster till ett begränsat område inom en medlemsstat och det var troligt att stödmottagaren inte skulle dra till sig kunder från andra medlemsstater och att det inte kan förutses att åtgärden kommer att ha mer än en marginell effekt på villkoren för gränsöverskridande investeringar eller etableringar.
               
            Bedömning
      
                  (138)
               
               
                  Mot bakgrund av dessa principer konstaterar kommissionen att påverkan på handeln kan bestämmas med hänsyn till en rad faktorer, särskilt ”kundsidan” (kopplad till det område där varor och tjänster tillhandahålls och den plats där kunderna kommer från) och ”leverantörsidan” (frågan om en åtgärd skapar hinder för investeringar och gränsöverskridande etableringen av tjänsteleverantörer, som utövar en faktisk eller potentiell konkurrens). För att fastställa om en åtgärd påverkar handeln mellan medlemsstaterna räcker det att påvisa påverkan på handeln om minst en av dessa faktorer.
               
            
                  (139)
               
               
                  Vad gäller åtgärdernas inverkan på ”kundsidan” noterar kommissionen att hälsosektorn i allmänhet och hälso- och sjukvård på sjukhus i synnerhet är föremål för handel inom unionen. Kommissionen noterar också att den gränsöverskridande rörligheten för patienter ökar. Det måste sägas att hälsovård ingår i medlemsstaternas behörighetsområde och patienters rörlighet är underkastade exakta bestämmelser som reglerar de nationella sociala trygghetssystemen. I praktiken tillhandahålls sjukhustjänster också i allmänhet i närheten av patientens bostadsort, i en kulturell hemmiljö, som gör det möjligt att upprätta förtroendefulla relationer med behandlande läkare. Gränsöverskridande hälso- och sjukvård tillhandahålls särskilt i gränstrakter, och när patienter önskar använda högt specialiserad vård för en viss sjukdom.
               
            
                  (140)
               
               
                  I det aktuella fallet anser kommissionen att åtgärden i fråga påverkar handeln mellan medlemsstaterna. I detta fall är dess särdrag från andra fall i vilka det konstaterades att statligt stöd till sjukhus inte påverkade handeln mellan medlemsstaterna (169). När kommissionen drar denna slutsats bygger framför allt på en kombination av följande information:
                  
                              a)
                           
                           
                              IRIS-sjukhusen omfattar högt specialiserade sjukhus med internationellt anseende. Hôpital Universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) och Institut Bordet med specialisering främst i onkologi, pediatrik samt universitetssjukhusen CHU Saint-Pierre och CHU Brugmann erbjuder ett brett urval av högt specialiserad hälsovård och har internationellt anseende. Sjukhus med sådant anseende kan locka internationella patienter, särskilt från andra medlemsstater, oberoende av att IRIS-sjukhusens uppgift består i att tillhandahålla social omsorg i lokalsamhället i Bryssel (se avsnitt 7.3.4.1).
                           
                        
                              b)
                           
                           
                              IRIS-sjukhusen i Bryssel ligger relativt nära ett antal stora städer i Frankrike, Nederländerna och Tyskland. Till exempel tätbebyggelse Aachen, Eindhoven, Lille och Rotterdam som alla ligger mindre än 150 km bort. Dessutom har Bryssel direkta förbindelser med europeiska storstäder som Paris, London, Amsterdam och Köln tack vare höghastighetsjärnvägar, som gör det möjligt att nå Bryssel på mindre än två timmar. Slutligen har Bryssel har en internationell flygplats och flygförbindelser till alla större europeiska och internationella städer. Tack vare sitt geografiska läge och de många förbindelserna till omvärlden, kan internationella patienter som söker sig till IRIS-sjukhusen lätt ta sig dit, särskilt om de bor nära belgiska gränsen eller i någon av de städer som har förbindelse till Bryssel med en järnvägslinje för höghastighetståg.
                           
                        
                              c)
                           
                           
                              Huvudstadsregionen Bryssel och IRIS-sjukhusen är i regel också flerspråkiga. Franska och nederländska är officiella språk och IRIS-sjukhusen är skyldiga att erbjuda sina tjänster på båda språken. Därför är dessa sjukhus särskilt lämpade för franska och nederländska medborgare. Dessutom är engelska mycket utbrett i regionen Bryssel, vilket underlättar tillträdet för patienter från mycket olika miljöer.
                           
                        
                              d)
                           
                           
                              Huvudstadsregionen Bryssel besöks och bebos av ett stort antal medborgare från andra EU-medlemsstater. Bryssel hade således av 321 europeiska städer i Eurostats undersökning den näst högsta andelen fast boende medborgare från andra länder (33,8 % 2012) och den näst högsta andelen fast bosatta utländska medborgare från andra EU-länder (20,3 % under 2012) (170). Fast bosatta från andra EU-länder kan ofta välja var de vill få vård i allmänhet antingen i hemlandet eller i bosättningslandet.
                           
                        
            
                  (141)
               
               
                  Vad gäller IRIS-sjukhusens kompletterande sociala verksamheter påpekar kommissionen att om det inte kan uteslutas att utövandet av dessa verksamheter utgör ekonomisk verksamhet och, mot bakgrund av de nära kopplingar som finns mellan dessa och de allmänna sjukhusverksamheterna på IRIS-sjukhusen kan ovannämnda resonemang även vara tillämpligt i detta fall. Mot bakgrund av de överväganden som beskrivs nedan (se avsnitt 7.3) anser kommissionen dock att även om den offentliga finansieringen av de kompletterande sociala tjänsterna skulle påverka handeln mellan medlemsstaterna ska den offentliga finansieringen av denna verksamhet utgöra statligt stöd som är förenligt med den inre marknaden. För att komma vidare i förfarandet är det således inte nödvändigt att fastställa om den offentliga finansieringen av de kompletterande sociala åtgärderna i slutändan påverkar handeln mellan medlemsstaterna.
               
            
                  (142)
               
               
                  Samma överväganden gäller IRIS-sjukhusens relaterade aktiviteter (se skälen 41, 116 och 117). Enligt kommissionen skulle det – om den offentliga finansieringen (i detta fall) av huvudparten av IRIS-sjukhusens relaterade aktiviteter (t.ex. daghem för anställdas barn, uthyrning av rum, en mindre butiker för patienter och besökare, matsal och p-platser och uthyrning av tv-apparater till patienter) bedömdes separat – vara möjligt att hävda att denna finansiering inte påverkar handeln mellan medlemsstaterna. Men på grund av de nära förbindelser som finns mellan relaterade aktiviteter och verksamhet som bedrivs av IRIS-sjukhusen kan man utgå från att den offentliga finansieringen av därmed sammanhängande verksamhet påverkar handeln mellan medlemsstaterna. Under alla omständigheter anser kommissionen att det inte är nödvändigt att fatta ett slutgiltigt beslut i denna fråga, eftersom den offentliga finansieringen och därmed relaterade aktiviteter, skulle utgöra statligt stöd som är förenligt med den inre marknaden (se avsnitt 7.3).
               
            
                  (143)
               
               
                  För att fortsätta bedömningen av beslut från kommissionen bygger därför på antagandet att den offentliga finansieringen av de kompletterande sociala verksamheterna och relaterade aktiviteter kan påverka handeln mellan medlemsstaterna.
               
            
                  (144)
               
               
                  Eftersom kommissionen därför har dragit slutsatsen att de undersökta åtgärderna är ägnade att påverka handeln mellan medlemsstaterna, åtminstone i ett avseende (”kunddelen”) är det inte nödvändigt att undersöka om de kan påverka handeln mellan medlemsstater när det gäller gränsöverskridande investeringar och etableringsfriheten (se skäl 138).
               
            7.2.4   Slutsats
      
      
                  (145)
               
               
                  Mot bakgrund av det ovan anförda anser kommissionen att de kumulativa villkoren för förekomst av statligt stöd är uppfyllda vad gäller de åtgärder som är i fråga i förevarande mål, och att dessa åtgärder följaktligen utgör statligt stöd i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget.
               
            7.3   Förenlighet med den inre marknaden
      
      7.3.1   Rättslig grund
      
      7.3.1.1   Allmänna principer
      
      
                  (146)
               
               
                  Eftersom underskottstäckningen som avser IRIS-sjukhusen utgör statligt stöd i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget måste dess förenlighet med den inre marknaden bedömas. Skälen för att förklara stödet förenligt med den inre marknaden anges i artikel 106.2 och artikel 107.2 och 3 i EUF-fördraget.
               
            
                  (147)
               
               
                  Eftersom de belgiska myndigheterna anser att den offentliga finansieringen av IRIS-sjukhusen utgör en ersättning för tillhandahållande av en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse ska underskottstäckningens förenlighet med den inre marknaden främst undersökas mot bakgrund av artikel 106.2 i EUF-fördraget. I denna artikel föreskrivs följande:
                  ”Företag som anförtrotts att tillhandahålla tjänster av allmänt ekonomiskt intresse eller som har karaktären av fiskala monopol ska vara underkastade reglerna i detta avtal, särskilt konkurrensreglerna, i den mån tillämpningen av dessa regler inte hindrar fullgörandet av de särskilda uppgifter som tilldelats dem. Utvecklingen av handeln får inte påverkas i en omfattning som skulle strida mot unionens intressen.”
               
            7.3.1.2   Tillämpning av artikel 106.2 i EUF-fördraget. Inledande synpunkter
      
      
                  (148)
               
               
                  Kommissionen har i ett antal rättsliga instrument angett de exakta villkoren för tillämpning av artikel 106.2 i EUF-fördraget, senast bland annat i SGEI-rambestämmelserna från 2012 (171) och SGEI-beslutet från 2012 (172) (nedan gemensamt kallade SGEI-paketet från 2012). Tidigare hade kommissionen offentliggjort och tillämpat 2005 års SGEI-rambestämmelser (173) och SGEI-beslutet från 2005 (174). En stödåtgärd som uppfyller kriterierna i 2012 års SGEI-beslut anses vara förenlig med den inre marknaden och behöver inte anmälas. Stödåtgärder som inte omfattas av 2012 års SGEI-beslut eftersom de inte uppfyller alla kriterierna ska bedömas enligt 2012 års SGEI-rambestämmelser efter anmälan.
               
            
                  (149)
               
               
                  I förevarande fall går den granskade underskottstäckningen till IRIS-sjukhusen tillbaka till år 1996 och därmed längre tillbaka än SGEI-paketet från 2012. Icke desto mindre fastläggs i SGEI-paketet från 2012 – i artikel 10 i SGEI-beslutet från 2012 och i punkt 69 i SGEI-rambestämmelserna från 2012 – bestämmelser för att den även gäller för stöd som beviljats före dess ikraftträdande, det vill säga den 31 januari 2012. Följande fastställas i synnerhet i artikel 10 b i SGEI-beslutet från 2012:
                  ”Stöd som genomförts före ikraftträdandet av detta beslut [det vill säga senast den 31 januari 2012] och som inte var förenligt med den inre marknaden och undantaget från anmälningsskyldigheten i enlighet med beslut 2005/842/EG men uppfyller villkoren i detta beslut ska anses vara förenligt med den inre marknaden och undantas från kravet på förhandsanmälan.”
                  Vad gäller SGEI-rambestämmelserna från 2012 föreskrivs i punkterna 68 och 69 att kommissionen tillämpar principerna i detta meddelande på samtliga stödprojekt som anmäls, oavsett om den sker före eller efter den dag dessa riktlinjer träder i kraft, det vill säga den 31 januari 2012, och om på allt oberättigat stöd, när den fattar beslut efter den 31 januari 2012, även om stödet beviljades före den 31 januari 2012.
               
            
                  (150)
               
               
                  Därför innebär bestämmelserna om tillämpningen av SGEI-beslutet från 2012 och SGEI-rambestämmelserna från 2012 som beskrivs enligt ovan, att den offentliga finansieringen av IRIS-sjukhusen från 1996 kan bedömas på grundval av SGEI-paketet från 2012. Om underskottstäckningsordningen uppfyller villkoren i SGEI-beslutet från 2012 eller SGEI-rambestämmelserna från 2012 är den förenlig med den inre marknaden för hela perioden från 1996.
               
            
                  (151)
               
               
                  Slutligen bör det noteras att övergångsbestämmelsen i artikel 10 a i 2012 års SGEI-beslut, enligt vilken stöd som genomförts före ikraftträdandet av detta beslut [det vill säga före den 31 januari 2012] som var förenligt med den inre marknaden och undantaget från anmälningsskyldigheten i enlighet med beslut 2005/842/EG ska fortsätta att vara förenligt med den inre marknaden och undantas från anmälningsskyldigheten under en ytterligare period av två år (t.o.m. den 30 januari 2014). Detta innebär att det stöd som beviljats på grundval av stödordningen under perioden mellan den 19 december 2005, då SGEI-beslutet från 2005 trädde i kraft, och den 31 januari 2012, dagen för ikraftträdandet av 2012 års SGEI-beslut, kan anses vara förenligt med den inre marknaden, men endast från och med den dag då stödet beviljades och fram till den 30 januari 2014. Vad gäller stöd som har beviljats efter den 31 januari 2012 är övergångsbestämmelsen i artikel 10 a i SGEI-beslutet från 2012 i alla händelser inte tillämplig och bedömningen av förenligheten ska ske på grundval av 2012 års SGEI-beslut.
               
            
                  (152)
               
               
                  Därför undersöker kommissionen först om den offentliga finansiering som är föremål för detta beslut och som beviljades IRIS-sjukhusen från 1996, uppfyller de villkor som fastställs i SGEI-beslutet från 2012. Det är endast i det motsatta fallet som kommissionen bedömer samma finansiering på grundval av SGEI-beslutet från 2005 (avseende stöd som beviljades mellan den 19 december 2005 och den 31 januari 2012) och SGEI-rambestämmelserna från 2012.
               
            7.3.2   Möjligheten att tillämpa artikel 106.2 i EUF-fördraget: Tjänster som faktiskt är av allmänt ekonomiskt intresse
      
      
                  (153)
               
               
                  Artikel 106.2 i EUF-fördraget och SGEI-beslutet från 2012 grundar sig på, ska endast gälla ersättning till ett företag som har anförtrotts att tillhandahålla ”äkta tjänster av allmänt ekonomiskt intresse” (175). Domstolen har slagit fast att tjänster av allmänt ekonomiskt intresse är tjänster som har vissa särdrag jämfört med andra typer av ekonomisk verksamhet (176). Det är också ett faktum att medlemsstaterna, i avsaknad av särskilda regler på EU-nivå fastställs de kriterier som ska användas för att bestämma förekomsten av en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse, har ett stort utrymme för skönsmässig bedömning när det gäller att bestämma vad de anser vara tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och att bevilja ersättning till leverantören för tillhandahållandet av denna tjänst (177). Kommissionens behörighet i detta avseende är begränsad till att kontrollera att den berörda medlemsstaten inte har begått något uppenbart bedömningsfel i samband med definieringen av en tjänst som en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse.
               
            
                  (154)
               
               
                  Kommissionen anser att all ekonomisk verksamhet som IRIS-sjukhusen mottagit offentlig finansiering för (dvs. utbudet av sociala tjänster och sjukvårdstjänster på dessa sjukhus) antingen utgör verkliga tjänster av allmänt ekonomiskt intresse, såsom de belgiska myndigheterna hävdar, eller därmed relaterade aktiviteter. I förevarande fall har alla de medicinska och sociala tjänster som avses särdrag i förhållande till andra ekonomiska verksamheter, framför allt deras betydelse för folkhälsa och social välfärd. De belgiska myndigheterna har således inte gjort en uppenbart oriktig bedömning när den ansåg att dessa tjänster vara tjänster av allmänt ekonomiskt intresse.
               
            
                  (155)
               
               
                  Vad gäller den verksamhet som beskrivs i skäl 41, konstaterar kommissionen att en aktivitet kan anses vara relaterad till en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse, om den är direkt relaterad till och nödvändig för tillhandahållandet av en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse eller är oupplösligt förenade med den. I det senare fallet har samma betydelse för tillhandahållandet av verksamheterna i fråga om den berörda tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse, dvs. material, utrustning, arbetskraft och anläggningstillgångar. Relaterade verksamheter bör också begränsas. Kommissionen anser att alla de verksamheter som anges i skäl 41 kan anses vara kopplade till IRIS-sjukhusens primära SGEI-verksamheter. Verksamhet anses vara koppade är då även 1) direkt knutna till och nödvändig för driften av IRIS-sjukhusens SGEI-verksamhet eftersom de utgör verksamheter som ett modernt sjukhus anses ge utöver det medicinska och sociala tjänster och/eller 2) oskiljaktigt hör samman härmed, eftersom sjukhusens infrastruktur används för detta (byggnader och mark). Med tanke på den begränsade andel som de förbundna verksamheterna utgör av IRIS-sjukhusens totala inkomst (i genomsnitt mindre än 2 %) anser kommissionen även att alla därmed förbundna verksamheterna är av mycket begränsad omfattning.
               
            7.3.3   Möjligheten att tillämpa beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012
      
      
                  (156)
               
               
                  Dessutom anser kommissionen att tilldelningen av offentliga medel till IRIS-sjukhusen för tillhandahållande av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse ryms inom den materiella räckvidden av 2012 års SGEI-beslut som föreskrivs i artikel 2. Enligt artikel 2.1 b och c i 2012 års SGEI-beslut finner detta beslut tillämpning på statligt stöd i form av ersättning för tjänster av allmänt ekonomiskt intresse till de sjukhus som tillhandahåller sjukvård (inbegripet utövandet av förbundna verksamheter som är direkt kopplade till primära verksamheter, framför allt men inte begränsas till forskningsområdet), och de verksamheter som tillhandahåller tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som tillgodoser sociala behov, särskilt sjuk- och hälsovård och social integrering av utsatta grupper. Eftersom tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och därmed relaterade aktiviteter som finansieras med offentliga medel och utförs av IRIS-sjukhusens alla kan omfattas av dessa kategorier av verksamheter drar kommissionen slutsatsen att underskottstäckningsordningen faller inom tillämpningsområdet för 2012 års SGEI-beslut. Därför kan de kostnader som följer av IRIS-sjukhusens verksamhet (tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och därmed relaterade aktiviteter) omfattas av de ersättningar som beviljats i enlighet med 2012 års SGEI-beslut.
               
            7.3.4   Beslutet om tilldelning
      
      
                  (157)
               
               
                  Det första avgörande villkoret för förenlighet som anges i SGEI-beslutet från 2012 är att tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse ska anförtros den berörda verksamheten genom en eller flera officiella handlingar, vars form varje medlemsstat själv kan fastställa (178). I denna handling eller dessa handlingar ska följande anges:
                  
                              —
                           
                           
                              Innebörden av skyldigheterna i samband med tillhandahållandet av allmännyttiga tjänster och skyldigheternas varaktighet (179).
                           
                        
                              —
                           
                           
                              De verksamheter som dessa skyldigheter överförs till och, i förekommande fall, det berörda territoriet (180).
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Innebörden av exklusiva eller särskilda rättigheter som beviljats företaget av den beviljande myndigheten (181).
                           
                        
                              —
                           
                           
                              En beskrivning av ersättningsmekanismen och parametrarna för att beräkna, kontrollera och se över ersättningen (182).
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Åtgärder för att undvika och återkräva eventuell överkompensation (183).
                           
                        
            
                  (158)
               
               
                  Dessutom krävs det enligt SGEI-beslutet från 2012 att beslutet om att anförtro verksamheten innehåller en hänvisning till det (184).
               
            7.3.4.1   Innehållet och omfattningen av skyldigheten att tillhandahålla allmännyttiga tjänster som ålagts IRIS-sjukhusen
      
      
                  (159)
               
               
                  I sin dom om ogiltigförklaring av den 7 november 2012 gjorde tribunalen inledningsvis följande påpekande: i synnerhet när olika krav för offentliga och privata enheter som anförtrotts samma offentliga tjänster, vilket innebär olika kostnader och ersättning, men dessa skillnader måste klart ange deras respektive uppdrag, bland annat för att göra det möjligt att närmare granska åtgärdernas förenlighet med principen om likabehandling. Kommissionen kan inte förklara statliga stöd i vilka genomförandet står i motsättning till de allmänna unionsrättsliga principer, t.ex. likabehandlingsprincipen, åsidosätts, är förenligt med den inre marknaden (dom av den 15.4.2008, mål C-390/06, Nuova Agricast, REG I-2577, punkt 51 (185)).
               
            
                  (160)
               
               
                  Enligt punkt 66 i ”Nuova Agricast-domen (186) kräver efterlevnaden av […] principen om likabehandling att jämförbara situationer inte får behandlas olika och att olika situationer inte får behandlas lika, såvida det inte finns sakliga skäl för en sådan behandling (se, bland annat, dom av den 26.10.2006, mål C-248/04, Koninklijke Coöperatie Cosun, REG, s. 10211, punkt 72 och där angiven rättspraxis).”
               
            
                  (161)
               
               
                  Kommissionen konstaterar dock att principen om icke-diskriminering inte nämns som ett förenlighetskriterium i beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012. Kommissionen kommer dock att undersöka om de offentliga IRIS-sjukhusen och privatsjukhusen i Bryssel rättsligt och sakligt är jämförbara eller olika situationer. I detta sammanhang kommer kommissionen att genom en beskrivning av innehållet av skyldigheten att tillhandahålla allmännyttiga tjänster som IRIS-sjukhusen ålagts, ange om privatsjukhusen ålagts en motsvarande skyldighet.
               
            
                  (162)
               
               
                  Som förklaras nedan (se avsnitt 2.3) omfattas IRIS-sjukhusen av en rättslig ram, som innefattar CPAS-lagen (den rättsliga grunden för inrättandet av IRIS-sjukhusen), LCH, stadgorna för de lokala sjukhussammanslutningarna och IRIS strategiska planer som antagits av paraplyorganisationen IRIS. Eftersom myndigheterna (dvs. kommunerna och CPAS) har majoritetskontroll över de lokala kapitel XII-sammanslutningarna och paraplyorganisationen IRIS är stadgor och de strategiska planer obligatoriska för IRIS-sjukhusen och kan därför inte anses vara giltiga överlåtelseakter, som motsvarar beskrivningen enligt följande (se skälen 164 och 170). I detta avseende är det även relevant att framhålla att myndigheter kan kontrollera IRIS-sjukhusens löpande verksamhet direkt och, vid behov ge kompletterande instruktioner.
               
            
                  (163)
               
               
                  Det har dessutom påpekats (se skäl 24) att IRIS-sjukhusen ursprungligen drivs och kontrolleras direkt av CPAS som inrättat dem för att säkerställa uppfyllandet av skyldigheten att tillhandahålla socialt stöd i enlighet med CPAS-lagen. För att säkerställa fortbeståndet och lönsamheten hos de offentliga sjukhusen i Bryssel (se skäl 24) var det nödvändigt med en omstrukturering, vilket ledde till inrättandet av IRIS-sjukhusen (i form av ekonomiskt och juridiskt oberoende lokala sammanslutningar i enlighet med kapitel XII i CPAS-lagen). Emellertid ändrade denna omstrukturering inte det grundläggande uppdraget som IRIS-sjukhusen i Bryssel hade (187), nämligen att erbjuda sjukvård och socialmedicinskt stöd och således bidra till skyldigheten att tillhandahålla socialt stöd som har ålagts de CPAS som inrättade dem.
               
            
                  (164)
               
               
                  Den sjukvård som IRIS-sjukhusen erbjuder definieras också i LCH, som fastslår den relevanta ramen för organiseringen av den samlade belgiska sjukhussektorn. På denna grundval överlåts enligt LCH ett grundläggande sjukhusuppdrag till alla belgiska sjukhus, oavsett om de är offentliga eller privata, inklusive IRIS-sjukhusen. Särskilt i artikel 2 i LCH definieras de institutioner som betraktas som sjukhus, medan man i artikel 68–76e definierar villkoren i avtal med sjukhus och sjukhusenheter (som närmare beskrivs i tillämpningsdekret, som fastställer villkoren för kvalitetskrav, krav på personal osv.). I artikel 23–45 i LCH fastställs krav för sjukhusplaneringsmekanismen som fastställer gränserna för antalet sjukhussängar, sjukhus och medicinsk utrustning (t.ex. skannrar) som kan tas i bruk och användas. Endast de avtalade sjukhustjänster som uppfyller dessa villkor i planeringen, berättigar till offentligt stöd. Såsom anges i inledningsbeslutet (188) och bekräftades av avsaknaden av synpunkter från tredje part, råder inget tvivel om att det klara, grundläggande sjukhusuppdrag som definieras i LCH. Det står också klart att IRIS-sjukhusen uppfyller dessa krav, eftersom de har de nödvändiga avtalen, och deras funktionssätt är godkänt enligt planeringsmekanismen.
               
            
                  (165)
               
               
                  Förutom det grundläggande sjukhusuppdraget som åligger samtliga belgiska sjukhus, både offentliga och privata, hänvisades det i kommissionens beslut av den 28 oktober 2009 (se avsnitt 4.1), domstolens dom om ogiltigförklaring av den 7 november 2012 (se avsnitt 4.2) och kommissionens inledningsbeslut av den 1 oktober 2014 (se avsnitt 4.3) till tre kompletterande (eller särskilda) tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som främst rör 1) allmän tillgång till sjukvård, 2) skyldigheten att tillhandahålla sjukhustjänster på många sjukhus och 3) kompletterande sociala tjänster, som enbart och uteslutande ålagts IRIS-sjukhusen. Detta betyder emellertid inte att det grundläggande sjukhusuppdraget och de ytterligare tjänsterna av allmänt ekonomiskt intresse måste bedömas oberoende av varandra. Det sades i skäl 23 i inledningsbeslutet att de belgiska myndigheterna hävdade att det grundläggande sjukhusuppdraget är en del av en mer allmän tjänst av allmänt ekonomiskt intresse – det vill säga skyldigheten att tillhandahålla socialt stöd enligt CPAS-lagen eller komplettera denna tjänst av allmänt ekonomiskt intresse.
               
            
                  (166)
               
               
                  I detta avseende anser kommissionen att kombinationen av det grundläggande sjukhusuppdraget, som åläggs alla sjukhus som omfattas av LCH och de tre ytterligare tjänsterna av allmänt ekonomiskt intresse som endast åläggs (189) IRIS-sjukhusen, i själva verket endast utgör en ”tjänst av allmänt ekonomiskt intresse” i form av social omsorg, som specifikt gäller IRIS-sjukhusen och endast erbjuds av dessa. Efter att ha granskat hur alla tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som ålagts IRIS-sjukhusen uppfylls i praktiken, och på grundval av sin analys av alla dessa skyldigheters innehåll och egenskaper anser kommissionen att det inte skulle vara relevant att undersöka de tre ytterligare tjänsteskyldigheter av ovannämnda typ som införts på kommunal nivå, oberoende av det grundläggande sjukhusuppdrag som ålades sjukhusen i enlighet med LCH. De kompletterande SGEI-skyldigheterna bygger då också, å ena sidan, på och stöder det grundläggande sjukhusuppdraget som IRIS-sjukhusen har ålagts enligt LCH och går, å andra sidan, långt utöver denna grundläggande skyldighet som ålagts IRIS-sjukhusen 1) att erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvård till alla patienter, oberoende av deras betalningsförmåga (allmän sjukvård (se skälen 170–190), 2) i många sjukhus (och således i närheten av patienterna) (se skälen 191–204) och 3) att förse patienterna med särskild uppmärksamhet vad gäller deras sociala behov (genom kompletterande sociala tjänster) (se skälen 205–214). Med tanke på det grundläggande sjukhusuppdraget enligt LCH (se skäl 164) kan de tre kompletterande skyldigheterna inte anses vara oberoende verksamhet, vilket framgår av det faktum att dessa skyldigheter aldrig skulle ha belastat institutionerna, utan att omfattas av den grundläggande skyldigheten att fullgöra sina grundläggande uppdrag att tillhandahålla sjukvårdstjänster enligt LCH. Slutligen bekräftas denna metod i viss utsträckning genom de klagande då de hävdar (se skäl 71) att de kompletterande sociala tjänsterna inte kan åtskiljas från allmän hälsovård.
               
            
                  (167)
               
               
                  Vad gäller den metod som redovisas i ovanstående skäl (se skälen 162–166) vill kommissionen betona följande tre punkter. För det första tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg som tillhandahålls av IRIS-sjukhusen varken mer eller mindre än det grundläggande sjukhusuppdrag som de tilldelats (se skäl 164) och de tre ytterligare SGEI-skyldigheterna som åligger dem (se skälen 170 ff). För det andra befinner sig IRIS-sjukhusen och privatsjukhusen inte i samma situation, såsom visas nedan, särskilt eftersom endast IRIS-sjukhusen som uppdrag har ålagts de tre ytterligare SGEI-skyldigheterna (se skälen 170 ff) och därmed är de enda som tillhandahåller tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg enligt definitionen ovan (se skälen 166–167). För det tredje omfattas IRIS-sjukhusen av krav som påverkar deras tillhandahållande av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg, dvs. deras offentliga status (se skäl 42) och kravet att säkerställa att tillhandahållandet av denna tjänst fortbestår (se skälen 91 och 168). Figur 2 nedan visar de två beståndsdelarna.
                  
                     Figur 2
                  
                  
                     Skyldigheter, begränsningar och offentliga finansieringsmekanismer som gäller för IRIS-sjukhus och privata sjukhus
                  
                  
            
                  (168)
               
               
                  Eftersom de tre ytterligare SGEI-skyldigheterna går längre än de minimikrav som gäller för alla sjukhus (offentliga och privata i Belgien) medför de kostnader som inte alls eller endast delvis täcks genom BFM (se avsnitt 2.5.1) och det sociala trygghetssystemet. Om man därtill lägger till de högre kostnaderna till följd av deras offentliga status (tjänstemän, tvåspråkigheten etc., se även punkt 42) förklarar detta varför IRIS-sjukhusen har haft underskott under de flesta åren mellan 1996 och 2014. Totalt IRIS-sjukhusens underskott under perioden 1996–2014 uppgår till omkring 250 miljoner euro (se skäl 234). Berörda CPAS och kommuner i Bryssel kommer och ska (190) säkerställa sina IRIS-sjukhus fortbestånd för att se till att tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg tillhandahålls och CPAS skyldighet att tillhandahålla socialt stöd är uppfylls (se även avsnitt 2.2). Det är av denna anledning att de till fullo täcker underskotten, vilket gör det möjligt att kompensera för återstående kostnader för tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg (bestående av det grundläggande sjukhusuppdraget och de tre ytterligare SGEI-skyldigheterna (191) och därmed säkerställa att IRIS-sjukhusens fortbestånd (se skäl 91). På detta sätt skiljs genom underskottstäckningen inte mellan de olika SGEI-skyldigheterna. I detta sammanhang bör det fastställas om man helt generellt kan utesluta överkompensation (exempelvis för de olika SGEI-kombinationerna) som beskrivs nedan (se tabellerna 9–13 i avsnitt 7.3.5).
               
            
                  (169)
               
               
                  Såsom förklaras i skälen 165–167 har kommissionen dragit slutsatsen att IRIS-sjukhusens kompletterande skyldigheter och det grundläggande sjukhusuppdraget de facto ska betraktas som en helhet som utgör en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg. Medan det grundläggande sjukhusuppdraget definieras ovan (se skäl 164), fastställs det exakta innehållet i varje ytterligare SGEI-skyldighet längre ned i detta avsnitt. Dessutom förklaras hur dessa ytterligare SGEI-skyldigheter är kopplade till varandra, och hur de bidrar till en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg
               
            I.   Skyldigheten att under alla förhållanden ge alla patienter vård utan hänsyn till deras betalningsförmåga (skyldighet till allmän sjukvård)
      
                  (170)
               
               
                  Enligt de belgiska myndigheterna och IRIS-sjukhusen är skyldig att behandla alla patienter, även när dessa inte har möjlighet att betala och/eller inte är försäkrade, och det gäller i varje fall, bland annat när dessa patienter i behov av akut sjukvård. De klagande uttrycker tvivel om huruvida denna skyldighet gäller för IRIS-sjukhusen och hävdar att privatsjukhusen i Bryssel inte kan avvisa patienter och reellt behandlar ett stort antal så kallade ”sociala” patienter. Till stöd för sin begäran har klagandena gjort gällande att LCH ålägger samtliga sjukhus samma sjukhusuppgift, och som anges i punkt 150 i ogiltighetsförklaringsdomen av den 7 november 2012, hänvisar de även till den allmänna principen om icke-diskriminering, som förhindrar sjukhusen i att välja sina patienter utifrån deras ideologiska, filosofiska eller religiösa övertygelser eller betalningsförmåga. Enligt de klagande omfattas både offentliga och privata sjukhus av samma skyldighet att behandla patienter i akuta situationer och under efterföljande behandling efter akutfasen.
               
            
                  (171)
               
               
                  För det första noterar kommissionen att LCH inte innehåller någon formulering som kan tolkas så att lagen föreskriver sjukhusen (offentliga och privata) att behandla alla patienter under alla omständigheter, oavsett betalningsförmåga. Emellertid stadgar belgisk lag en allmän plikt att hjälpa nödställda. Som de belgiska myndigheterna betonar finner denna plikt enligt artikel 422b i den belgiska strafflagen tillämpning i nödsituationer, särskilt vid akuta situationer med behov av livräddande sjukvård. Sjukhusen är därför skyldiga att lämna bistånd i nödsituationer med behov av sjukvård allt efter deras organisation och tillgänglig expertis. Både offentliga och privata sjukhus omfattas av denna skyldighet, liksom för övrigt varje medborgare i enlighet med skyldigheten att bistå nödställda. Det råder därför ingen tvekan om att de offentliga och privata sjukhusen i Bryssel har en skyldighet att behandla patienter i akuta situationer, oavsett betalningsförmåga. Analogt härmed ger de yrkesetiska reglerna läkarna rätt uttryckligen avvisa patienter utom i nödsituationer (192).
               
            
                  (172)
               
               
                  Dessutom stöder de klagande själva på en dom från förstainstansrätten i Bryssel (193) för att visa att det inte är någon skillnad mellan offentliga och privata sjukhus med avseende på hanteringen av sociala patienterna, antingen i en nödsituation eller efterföljande behandling efter akutfasen. Denna dom avser ett mycket speciellt fall av akut sjukvård, som CPAS skulle erbjuda i enlighet med artikel 57.2 i CPAS-lagen. Distriktsdomstolen i Bryssel angav att den akuta sjukvården faktiskt aldrig erbjöds av CPAS själv, utan snarare av specialiserade medicinsk vårdtjänster, och att det inte finns någon anledning att göra åtskillnad mellan offentlig och privat tillhandahållande av sådana tjänster i detta avseende. Kommissionen noterar icke desto mindre att kravet att tillhandahålla akutsjukvård gäller CPAS och inte sjukhusen som ger vården. I förevarande fall blev en papperslös migrant inlagd akut på ett psykiatriskt privatsjukhus i Bryssel och på sjukhuset bad CPAS att betala för denna akutsjukvård, eftersom migranten uppenbart inte kunde betala. Förstainstansdomstolen i Bryssel slog fast att om ett CPAS underlåter att tillhandahålla akut sjukvård på ett sjukhus som det driver, måste det betala för vård på ett privat sjukhus, om ambulanspersonalen beslutade att ta emot patienten på grund av ärendets akuta karaktär. Denna dom rör en helt klart exceptionell situation som tydligt skiljer sig från den vanliga ramen för tillhandahållande av socialt stöd, i enlighet med vilket CPAS använder egna sjukhus (offentliga). I förevarande fall berodde denna avvikelse på att offentliga sjukhus inte tillhandahåller den typ av psykiatrisk behandling som krävdes i situationen. I övrigt betonade förstainstansdomstolen i Bryssel att även om detta oftast tillhandahålls av en institution inom aktuell CPAS och eller den som CPAS har ingått avtal med, kan det hända att patienten läggs in på sjukhus på grund av situationens akuta karaktär som patienten befinner sig i. Tribunalen erinrade även om att ifall det här aktuella CPAS (i detta fall Uccle) hade inrättat ett egen psykiatriska sjukhus eller hade ingått ett avtal med ett sådant sjukhus skulle det berörda privatsjukhuset inte ha erbjudit vård till de aktuella papperslösa migranterna, utan hade begärt om en överföring till ett sådant sjukhus. Eftersom detta inte var fallet fanns inte några andra möjliga lösningar, och därför uppmanades CPAS att återbetala privatsjukhuset kostnaden för behandlingen av denna patient. Den dom som förstainstansdomstolen i Bryssel meddelade och som klagandena hänvisar till gör det därför möjligt att dra slutsatsen att privata sjukhus i vissa fall på grund av akutsituationer också kan tillhandahålla akut sjukvård för papperslösa migranter och att CPAS ska återbetala privatsjukhus för dessa kostnader när det är undantagna kravet att tillhandahålla akutsjukvård på detta sätt. Därför kan det faktum att privatsjukhusen i Bryssel kan tillhandahålla akut sjukvård i ett begränsat antal fall (194) inte tolkas som en allmän skyldighet för dessa sjukhus att behandla alla patienter, oavsett betalningsförmåga.
               
            
                  (173)
               
               
                  När det slutligen gäller principen om icke-diskriminering (som klagandena nämner, se skäl 170), är det uppenbart att inget sjukhus i Belgien kan diskriminera på grund av patientens finansiella situation (och således på grundval av huruvida de är rika eller fattiga) eller andra personliga skäl (t.ex. på grund av etnisk tillhörighet eller religiös övertygelse). Emellertid kan principen om icke-diskriminering om det inte rör sig om en akut situation inte tvinga sjukhusen att ge gratis vård om det redan från början står klart att patienten inte kommer att kunna betala för sig. Om dessa villkor är uppfyllda i icke-akuta fall kan sjukhusen göra en motiverad diskriminering och avvisa patienten (195). Såsom förklaras ovan (se skäl 171) ger de belgiska läkaretiska reglerna läkarna uttryckligen rätt avvisa patienter icke-akuta fall. En enkät bland flera skuldrådgivare (196) visar dessutom att läkare och sjukhus kan avvisa patienter som har haft svårigheter att betala för vården. I detta sammanhang är det relevant att understryka att sjukhusen inte blankt avvisar patienten som sådan, utan att denne uppmanas att betala ett förskott som kan avskräcka obemedlade patienterna från att ta kontakt. Empiriska belägg tyder också på att privatsjukhusen ibland remittera till ett sjukhus som hör till ett CPAS (197). Därför kom ett förslag i den belgiska senaten 2013 till (som ej antogs) till en lag om förbud mot att vägra att tillhandahålla sjukvård till patienter i ekonomiska svårigheter och mot att kräva förskottsbetalning (198). Principen om icke-diskriminering kan följaktligen inte åberopas som en skyldighet för alla belgiska sjukhus (offentliga och privata) för att ta hand om varje patient under alla förhållanden (dvs. förutom i akuta situationer), även om patienterna kan betala för behandlingen.
               
            
                  (174)
               
               
                  Mot bakgrund av ovanstående drar kommissionen slutsatsen att en åtskillnad måste göras mellan akuta situationer och icke-akuta. I akuta situationer omfattas offentliga och privata sjukhus av samma allmänna plikt (på grundval av den belgiska strafflagen) att behandla patienter som befinner sig i en akut situation med behov av läkarvård. Det finns dock ingen rättslig grund som krävde en skyldighet att bevilja likabehandling för patienter i icke-akuta fall och oavsett betalningsförmåga. Varken LCH eller strafflagen innehåller en sådan plikt, och principen om icke-diskriminering kan heller inte anses införa någon sådan skyldighet. Slutligen gäller plikten att tillhandahålla akut sjukvård till papperslösa migranter CPAS och inte det sjukhus som ger läkarvården.
               
            
         
            Skyldighet till allmän sjukvård som åligger IRIS-sjukhusen
         
      
      
                  (175)
               
               
                  IRIS-sjukhusen har dock i motsats till privatsjukhusen en skyldighet (199) att behandla alla patienter under alla omständigheter, även om det inte är akut, oavsett patientens betalningsförmåga och/eller deras försäkringssituation, på grundval av särskilda bestämmelser, som endast är tillämpliga på IRIS-sjukhusen, nämligen deras stadgar och IRIS strategiska planer som anges nedan. Såsom förklaras ovan (se skäl 24) inrättades IRIS-sjukhusen av CPAS för att uppfylla dessas skyldighet att ge socialt stöd till dem som behöver det. CPAS har ansvaret för att bevilja sådant stöd (inklusive läkarvård och socio-medicinskt behandling) till alla medborgare, inklusive familjemedlemmar som behöver det (200). CPAS tillhandahåller dessa tjänster gratis och har skapats särskilt för att hjälpa missgynnade personer. I detta sammanhangs stadgas följande i artikel 5 i IRIS-sjukhusens stadgor:
                  
                              ”1)
                           
                           Sammanslutningarna har de mest långtgående befogenheter vid utövandet av sitt sjukvårdsuppdrag, utan att detta påverkar paraplyorganisationen IRIS befogenheter och de befogenheter som givits IRIS inköpsorgan och andra organ som paraplyorganisationen IRIS måste inrätta i enlighet med artikel 135j i lagen av den 8 juli 1976 om Centres publics d'action sociale [offentliga socialvårdsinrättningar] och under iakttagande av bestämmelser i lagar och andra författningar.Den utför detta uppdrag i syfte dels att garantera hälsovård av god kvalitet till lägsta pris till var och en oavsett inkomst, försäkring, ursprung och filosofisk övertygelse, och dels att säkerställa sammanslutningens fortsatta ekonomiska balans.” (201)
                              
                           
                        
            
                  (176)
               
               
                  Följande anges likaledes i inledningen till IRIS strategiska plan för 1996–2001:
                  ”För att fullgöra sitt sociala uppdrag ska de offentliga sjukhusen i IRIS-nätet erbjuda det utbud av tjänster som garanterar medborgarna bästa möjliga behandling på ekonomiska villkor, som generellt kan godtas av alla, och som är tillgängliga för alla patienter, oavsett inkomst, försäkring, ursprung eller ideologiska övertygelser.” (202)
                  
               
            
                  (177)
               
               
                  Till detta ska läggas till:
                  ”Huvudsyftet med IRIS plan är att i Bryssel upprätthålla ett starkt nätverk av offentliga sjukhus, som är tillgängliga för alla oavsett inkomst, försäkring, ursprung eller ideologiska och filosofiska övertygelse.” (203)
                  
               
            
                  (178)
               
               
                  I ett annat avsnitt i denna plan påpekas att IRIS patientgaranti garanterar
                  ”tillgång för samtliga patienter, oavsett ursprung, inkomst, filosofiska övertygelser och ideologier eller försäkring” (204).
               
            
                  (179)
               
               
                  Dessutom finns i IRIS strategiska plan för 1996–2001 ett underavsnitt 2.5.4 med rubriken ”Mottagning och behandling av var och en som vänder sig till ett av sjukhusen i IRIS-nätet”, som innehåller följande bestämmelser:
                  ”De offentliga sjukhusen [dvs. IRIS-sjukhusen] har som grundläggande uppgift att tillhandahålla social sjukvård. Denna uppgift ålägger dem kraven gällande sociala uppgifter även om denna funktion inte erkänns i de lagar och andra författningar som reglerar sjukhussektorn.
                  De offentliga sjukhusen har i uppdrag att ta emot och ge vård till samtliga patienter, oavsett deras ursprung, villkor, kultur, trosuppfattning eller sjukdomsbild. Härav följer att våra sjukhus, eftersom de är offentliga, måste uppfylla principerna om likabehandling, universalitet, kontinuitet och förändring.
                  
                              1.
                           
                           
                              
                                 Universalitetsprincipen ålägger sjukhuset att ta emot alla patienter, oavsett vilka de är. Sjukhuset ska därför erbjuda sjukvård på högsta möjliga nivå för att möta alla behov.
                              
                           
                        
                              2.
                           
                           
                              Enligt den konstitutionella principen om likabehandling måste alla tas emot utan diskriminering. […].” (205)
                              
                           
                        
            
                  (180)
               
               
                  Av ovanstående framgår klart att patienternas betalningsförmåga och deras försäkringssituation är ovidkommande när de mottagit i IRIS-sjukhusen, där tillgången till hälso- och sjukvård är garanterad för alla, även om det inte är akut. Det finns flera element i IRIS strategiska plan för 1996–2001, som likaledes visar den sociala karaktären hos de sjukhustjänster som erbjuds av IRIS-sjukhusen (t.ex. ”för att vara i stånd att fortsatt erbjuda läkarhjälp helt utan marknadslogik” (206)), och den tydliga viljan att erbjuda kvalitetsbehandling till alla befolkningsgrupper i Bryssel, i synnerhet till mest missgynnade (207).
               
            
                  (181)
               
               
                  I IRIS strategiska plan 2002–2014 upprepas vissa grundläggande principer (tillträde för alla patienter, ökad tillgång för obemedlade), särskilt i form av ett citat från artikel 5 i IRIS-sjukhusens stadgar (208) (se även skäl 175) och det första målet i IRIS strategiska plan för 1996–2001 (209) (se skäl 177), samt en hänvisning till IRIS patientgaranti (210) (se skäl 178) och följande ska läggas till:
                  ”Myndigheterna definieras enligt tre huvudprinciper, nämligen principerna om universalitet, likabehandling och kontinuitet. Enligt dessa tre principer och eftersom sjukhusen i IRIS-nätet är offentliga ska dessa sjukhus:
                  
                              —
                           
                           
                              
                                 motta alla patienter, oavsett vilka de är
                           
                        
                              —
                           
                           
                              
                                 behandla alla patienter utan någon form av diskriminering
                           
                        
                              —
                           
                           
                              
                                 förbinda sig att sköta omhändertagandet av patienterna och garantera att alla de behandlingsmöjligheter som de behöver.” (211)
                              
                           
                        
            
                  (182)
               
               
                  Mot bakgrund av ovanstående anser kommissionen att IRIS-sjukhusen är skyldiga att behandla alla patienter under alla omständigheter (i de akuta och icke-akuta situationerna), även om de inte eller sannolikt inte kommer att kunna betala för vården och/eller inte är försäkrade. Denna skyldighet finns inskriven och åläggs IRIS-sjukhusen i deras stadgar och i ovannämnda strategiska planer, som är bindande för IRIS-sjukhusen och bygger på skyldigheten att tillhandahålla socialt stöd, som härrör från CPAS-lagen (en skyldighet som av CPAS delegeras till IRIS-sjukhusen med hjälp av deras stadgar och strategiska planer).
               
            
         
            Den praktiska betydelsen av IRIS-sjukhusens plikt att erbjuda allmän sjukvård
         
      
      
                  (183)
               
               
                  Kommissionen konstaterar också att slutsatsen ovan, nämligen att IRIS-sjukhusen är skyldiga att behandla alla patienter under alla omständigheter (dvs. både akuta och icke-akuta fall) och oberoende patientens betalningsförmåga, medan krävde privatsjukhusen bara är skyldiga att behandla alla patienter i akuta situationer (dvs. i en akut livshotande situation) bekräftas dessutom av de olika patientprofiler som behandlas i IRIS-sjukhusen och privatsjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel, och av dessa sjukhus respektive prispolitik.
               
            
                  (184)
               
               
                  Det bör först och främst noteras att den strategiska planen för 2002–2014 också innehåller bestämmelser om lägre intäkter (212) och högre kostnader (213) som är förknippade med behandling av patienter med missgynnad socioekonomisk bakgrund, som står för en stor andel av patienterna IRIS-sjukhusen. I detta sammanhang är det relevant att understryka att IRIS-sjukhusen har ingått avtal med sina läkare om inte fakturera de tillägg (se närmare upplysningar i skäl 46 c) till CPAS-patienter eller patienter med låga inkomster (det vill säga dem som är berättigade till en högre återbetalning från INAMI). Dessutom ligger andel inläggningar i enkelrum (dvs. när ett tillägg får faktureras) långt under genomsnittet för huvudstadsregionen Bryssel (214). Av tillgängliga siffror från ett av de ömsesidiga försäkringsbolagen (215) framgår för övrigt att när IRIS-sjukhusen fakturerar för ett tillägg, är beloppet också mycket lägre än genomsnittet för regionen (mellan 25 % och 67 % mindre). Som en jämförelse har vissa privata sjukhus i Bryssel under perioden i fråga har fakturerat sina patienter ett belopp, vilket är 180 % högre än det pris som fastställts inom systemet för social trygghet.
               
            
                  (185)
               
               
                  Skyldigheten att ge allmän sjukvård som ålagts IRIS-sjukhusen för att sörja för att patienter som inte kan betala för sig, inte har en privat försäkring och inte kan få en återbetalning (ens delvis) från socialförsäkringssystemet, får den läkarvård de behöver. En stor undergrupp av dessa patienter omfattar ovannämnda papperslösa migranter, då dessa inte täcks av det belgiska socialsystemet och vanligtvis inte kan betala för behandlingen. I 85 % av fallen i huvudstadsregionen Bryssel får dessa migranter akutvård i IRIS-sjukhusen (se skäl 172), trots att dessa bara har 35 % av sjukhussängarna i regionen. En annan viktig faktor är den ranglista (216) som SPF Santé publique utarbetar över alla belgiska sjukhus på grundlag av patienternas socioekonomiska profil (se tabell 1 och skäl 40). Ranglistan avspeglar bland annat andelen patienter som inte kan betala, inte omfattas av social trygghet och för vilka CPAS (217) kan bevilja återbetalning av behandlingskostnader (se även skälen 187–188) (218). För perioden 2007–2013 och för hela Belgien upptas alla de tre första platserna på listan av IRIS-sjukhus (med Institut Bordet och HUDERE, som undantag på grund av deras specieliteter). Under samma tid upptar privatsjukhusen i Bryssel däremot ingen av de 20 översta platserna, vilket visar att den genomsnittliga socioekonomiska profilen för deras patienter är betydligt högre än för IRIS-sjukhusen patienter. Även om de till ranglistan använda kriterierna inte bara avser patienter som inte kan betala eller inte är försäkrade, motsäger listan likaledes de klagandes påstående att privatsjukhusen i Bryssel har en skyldighet att behandla alla patienter under alla förhållanden, och bekräftar att en sådan skyldighet endast åligger IRIS-sjukhusen. Om en sådan skyldighet ålades privatsjukhusen i Bryssel skulle man förvänta sig att de högre upp på ranglistan.
                  
                     Tabell 1
                  
                  
                     Rangordning av sjukhus efter deras patienters socioekonomiska profil, uppställd av SPF Santé publique (* = IRIS-sjukhus, sammantaget, + = privata sjukhus i Bryssel)
                  
                  
                               
                           
                           
                              2007
                           
                           
                              2008
                           
                           
                              2009
                           
                           
                              2010
                           
                           
                              2011
                           
                           
                              2012
                           
                           
                              2013
                           
                        
                              CHU Saint-Pierre*
                           
                           
                              1
                           
                           
                              1
                           
                           
                              1
                           
                           
                              1
                           
                           
                              1
                           
                           
                              1
                           
                           
                              1
                           
                        
                              CHU Brugmann*
                           
                           
                              2
                           
                           
                              2
                           
                           
                              2
                           
                           
                              2
                           
                           
                              2
                           
                           
                              2
                           
                           
                              2
                           
                        
                              Hôpitaux IRIS Sud*
                           
                           
                              5
                           
                           
                              3
                           
                           
                              3
                           
                           
                              3
                           
                           
                              3
                           
                           
                              3
                           
                           
                              3
                           
                        
                              HUDERF*
                           
                           
                              62
                           
                           
                              4
                           
                           
                              4
                           
                           
                              6
                           
                           
                              Ingen placering
                           
                           
                              5
                           
                           
                              Ingen placering
                           
                        
                              Institut Bordet*
                           
                           
                              23
                           
                           
                              16
                           
                           
                              31
                           
                           
                              34
                           
                           
                              Ingen placering
                           
                           
                              18
                           
                           
                              35
                           
                        
                              Clin. Ste Anne St Rémi+
                              
                           
                           
                              52
                           
                           
                              42
                           
                           
                              52
                           
                           
                              62
                           
                           
                              40
                           
                           
                              32
                           
                           
                              28
                           
                        
                              Clinique Saint Jean+
                              
                           
                           
                              25
                           
                           
                              21
                           
                           
                              44
                           
                           
                              59
                           
                           
                              39
                           
                           
                              27
                           
                           
                              Ingen placering
                           
                        
                              Cliniques de l'Europe+
                              
                           
                           
                              64
                           
                           
                              24
                           
                           
                              90
                           
                           
                              93
                           
                           
                              61
                           
                           
                              63
                           
                           
                              62
                           
                        
                              CHIR Edith Cavell+
                              
                           
                           
                              110
                           
                           
                              103
                           
                           
                              108
                           
                           
                              105
                           
                           
                              Ingen placering
                           
                           
                              105
                           
                           
                              103
                           
                        
                              Clinique Univ. Erasme+
                              
                           
                           
                              49
                           
                           
                              41
                           
                           
                              48
                           
                           
                              58
                           
                           
                              51
                           
                           
                              41
                           
                           
                              36
                           
                        
                              Clinique Univ. St Luc+
                              
                           
                           
                              93
                           
                           
                              67
                           
                           
                              95
                           
                           
                              94
                           
                           
                              76
                           
                           
                              Ingen placering
                           
                           
                              Ingen placering
                           
                        
                              UZ Brussel+
                              
                           
                           
                              80
                           
                           
                              74
                           
                           
                              91
                           
                           
                              97
                           
                           
                              78
                           
                           
                              Ingen placering
                           
                           
                              Ingen placering
                           
                        
            
                  (186)
               
               
                  Det är nödvändigt att placera klagandenas hänvisning till publikationer utgiven av Mutualités Chrétiennes i februari 2004 (se skäl 72), som avser år 2001, vilket visar att privatsjukhusen behandlar över 60 % av de sociala patienterna i huvudstadsregionen Bryssel, i sitt rätta sammanhang. Begreppet ”sociala patienter” kan ge intryck av att det omfattar patienter som inte kan betala för en behandling, och därför faller inom skyldigheten till allmän hälso- och sjukvård. Detta är dock inte fallet av följande skäl:
                  
                              —
                           
                           
                              Den första avser definitionen av ”sociala patienter” (219) endast personer som är försäkrade genom den belgiska socialförsäkringen (220) och omfattar således inte patienter som inte kan betala, inte täcks av socialförsäkringen. Det är emellertid den sistnämnda gruppen som har störst nytta av en allmän hälso- och sjukvård, och som utgör den största kostnaden för IRIS-sjukhusen (se även skälen 187–188). På grund av den vida definitionen i publikationen ska nästan 20 % av besöken på privatsjukhusen (mot omkring 26 % av på de offentliga sjukhusen) i Bryssel avse patienter ”socialt patienter”, och privatsjukhusen ska ha behandlat nära 66 % av det totala antalet patienter 2001.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              För det andra är de ”känsliga patienter” (221) som definieras i publikationen som en undergrupp till de ”sociala patienterna” täckta av socialförsäkringssystemet och det finns ingen anledning att anta att de inte kan betala patientandelen. Det kan emellertid hävdas att sådana ”känsliga patienter” kan ha sämre betalningsförmåga i förhållande till avgiften som ska erläggas av dem till sjukhuset. Publikationen visar att de offentliga sjukhusen i Bryssel behandlar ca 48 % av de ”känsliga patienterna” mot en andel på 52 % för privatsjukhusen. Men de offentliga sjukhusen behandlar proportionellt sett en större andel av dessa patienter än marknadsandel låter förmoda (mätt i bäddar och antalet besök). Faktiskt skulle ”känsliga patienter” utgöra 9,5 % av besöken i de offentliga sjukhusen, jämfört med endast 4,1 % i på privatsjukhusen.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              För det tredje kan anmärkningen om att privatsjukhusen i Bryssel 2001 skulle ha behandlat 52 % av de ”känsliga patienterna” (mot 66 % av de ”sociala patienterna”) på intet sätt ändra slutsatsen att endast IRIS-sjukhusen har en skyldighet till allmän hälso- och sjukvård. Eftersom ingen lagstadgad skyldighet åligger privatsjukhusen att behandla patienter oavsett betalningsförmåga, och försäkringssituation skulle privatsjukhusen också fritt kunna besluta att erbjuda hälso- och sjukvård till ”känsliga” eller ”sociala” patienter i icke-akuta fall, och de skulle därför även kunna återkalla ett beslut när som helst. Dessutom ingår de mest sårbara patienterna, dvs. dem som varken täcks av socialförsäkringen eller övriga försäkringar inte i statistiken. Den förklarar också den tydliga skillnaden mellan publikationens siffror för 2001 och ranglistan från SPF Santé publique (se skäl 185) för perioden 2007–2013. Medan SPF:s ranglista visar andelen patienter som inte omfattas av socialförsäkringen omfattar publikationens statistik endast de som är det.
                           
                        Av alla dessa skäl anser kommissionen att publikationen från Mutualités Chrétiennes som presenterar statistik för 2001 inte kan bevisa att IRIS-sjukhusen är ålagda skyldigheten gällande allmän hälso- och sjukvård eller att privatsjukhusen i Bryssel har en liknande skyldighet.
               
            
                  (187)
               
               
                  Skyldigheten gällande allmän tillgång till hälso- och sjukvård, som åligger IRIS-sjukhusen, garanterar att patienter med svåra ekonomiska omständigheter, politiska flyktingar och irreguljära migranter etc. får behandling under alla omständigheter. Om patienterna inte betalar för sin behandling och inte täcks av försäkringar (dvs. varken av socialförsäkringen eller privat sjukförsäkring) betalar CPAS kostnaderna för dessa patienter endast på vissa villkor. För att fastställa regler för en sådan återbetalning har IRIS-sjukhusen och 17 av 19 CPAS i huvudstadsregionen Brysselundertecknat ett multilateralt avtal som kallas ”domicile de secours”. Med hänsyn till icke-akut vård hänvisar CPAS de berörda personerna till IRIS-sjukhusen och förpliktigar sig skriftligen (med hjälp av ett intyg om betalningsåtagande – ”réquisitoire”) att täcka kostnaden för behandlingen. Om patienter företer en sådan rekvisition sänder IRIS-sjukhusen fakturan direkt till CPAS. I akuta situationer kan denna procedur naturligtvis inte följas. I stället är återbetalningen från CPAS betingat av i) ett läkarintyg som bekräftar behovet av akut behandling av en person, och ii) persons bristande betalningsförmåga som CPAS bekräftar genom att använda de uppgifter som sjukhuset inhämtat för den sociala utredningen. Insamlingen av nödvändiga uppgifter är en viktig uppgift för IRIS-sjukhusen socialtjänstavdelningar (se även skälen 210–211) (222).
               
            
                  (188)
               
               
                  Om ovanstående villkor är uppfyllda (nämligen en rekvisition för icke akut vård, och läkarintyg och en social sakkunnigbedömning av CPAS IRIS-sjukhusen akutvård) kommer att återbetala kostnader i samband med behandlingen av patienter som kan betala för vården och inte täcks av några försäkringar. Emellertid IRIS-sjukhusen inte helt kompenserar för kostnaden för skyldigheten för allmän hälso- och sjukvård. IRIS-sjukhusen ska nämligen för att erhålla ersättning från CPAS samla information till den sociala utredningen (vilket skedde i 25 749 ärenden år 2012). Det är exempelvis en av orsakerna till att IRIS-sjukhusen har mer än dubbelt så många socialassistenter jämfört med universitetssjukhusen (se skäl 213). Emellertid återbetalar CPAS inte IRIS-sjukhusens utgifter för inhämtning av uppgifter för sociala utredningar (223). Dessutom har CPAS längre betalningstider (ibland över ett år) än de ömsesidiga försäkringsbolagen och allmänna försäkringsbolag (som betalar inom en eller två månader efter mottagandet av fakturan). IRIS-sjukhusen ska därför själv finansiera kostnaden för en längre period än de ”normala” patienterna. Den 31 december 2010 var CPAS i Bryssel skyldig IRIS-sjukhusen nästan 35 miljoner euro (varav 71 % var för fakturor från 2010, 12 % från 2009 och cirka 13 % från ännu tidigare). Med hjälp av en nominell årlig räntesats på 2 % har IRIS-sjukhusen uppskattat att den kostnad som sammanhänger med längre betalningstider hittills uppgår till nästan 700 000 euro (224). Slutligen är inte alla som kan ha svårigheter att betala sina fakturor som kan komma i fråga för täckning av CPAS (225). Mot bakgrund av plikten till allmän sjukvård behandlar IRIS-sjukhusen inte desto mindre patienter för vilka CPAS inte åtar sig att täcka kostnaderna. I en sådan situation kan skicka IRIS-sjukhusen en faktura till patienterna, som i vissa fall inte är i stånd att betala. Härav följer att IRIS-sjukhusen har ett mycket större antal osäkra fordringar än andra offentliga sjukhus och privata sjukhus i Belgien (226). IRIS-sjukhusen har uppskattat att beloppet för avskrivna fordringar 2010 översteg genomsnittet för offentliga sjukhus i Belgien med omkring […] miljoner euro.
               
            
                  (189)
               
               
                  Slutligen är det viktigt att sätta finansieringen av B8 i BFM som beviljades sjukhus vars patienter hade låg socioekonomisk profil, i sitt rätta sammanhang. Denna begränsade federala finansiering är avsedd att kompensera för en del av de ”sociala patienter” (t.ex. eftersom dessa patienter i genomsnitt är inlagda längre tid än andra), men utgör inte en kompensation för skyldigheten gällande allmän hälso- och sjukvård. Finansieringen ur B8 i budgeten utgör inte ersättning för faktiska kostnader i sjukhusen vid behandling av sociala patienter (t.ex. obetalda fakturor som skickats till sociala patienter och behovet av kompletterande sociala assistenter). Å andra sidan finns det en fast budget (cirka 25 miljoner euro per år för hela Belgien) på grundval av sjukhusranglistan, upprättad på grundval av den socioekonomiska profilen för deras respektive patienter (se skäl 185). Eftersom de tre första plats i ranglistan upptas av IRIS-sjukhusen får de också en större del av B8-finansieringen än de lägre rangordnade sjukhusen (t.ex. privatsjukhusen i Bryssel). Grunden till att både offentliga och privata sjukhus i princip är berättigade till detta stöd är att sjukhus, även om det inte finns någon skyldighet för allmän tillgång till hälso- och sjukvård, på det sätt som IRIS-sjukhusen har, fritt kan välja att behandla sociala patienter. De får göra detta val, eftersom vissa patienter inte kan betala eller är försäkrade. Vad gäller sociala patienter som omfattas av socialförsäkringen, används nämligen ofta lägre satser, och INAMI står för en större del av kostnaderna, vilket minska den ekonomiska risken för sjukhusen. Dessutom är det inte alla CPAS i Belgien som har valt att inrätta sina egna sjukhus. Därför kan ett CPAS använda privatsjukhusen för att uppfylla sin skyldighet att ge socialt stöd. I sådana situationer kommer ett privat sjukhus logiskt sett att behandla ett visst antal sociala patienter, och kommer också att kunna få stöd via B8 i BFM. Emellertid kan CPAS i huvudstadsregionen Bryssel använda IRIS-sjukhusen, vilket förklarar varför ranglistan i skäl 185 visar att den genomsnittliga socioekonomiska profilen för patienter i privatsjukhusen i Bryssel är klart högre än för IRIS-sjukhusens patienter. Av alla dessa skäl måste finansieringen via B8 i BFM inte anses visa förekomsten av en skyldighet till skyldighet till allmän hälso- och sjukvård för alla belgiska sjukhus.
               
            
         
            Slutsats rörande IRIS-sjukhusens skyldighet att erbjuda allmän sjukvård
         
      
      
                  (190)
               
               
                  På grundval av ovanstående upplysningar drar kommissionen slutsatsen att skyldigheten till allmän hälso- och sjukvård endast åvilar IRIS-sjukhusen, är föremål för ett tydligt definierat uppdrag och definierat i IRIS-sjukhusens stadgar och i IRIS strategiska planer i enlighet med kraven i CPAS-lagen (se skälen 29–30). Det framgår även av ranglistan över sjukhus, som utformades mot bakgrund av den socioekonomiska profilen för patienterna (se skäl 185). Denna skyldighet innebär att fattiga medborgare i Bryssel får lämplig medicinsk vård, även om de inte kan betala, även om det inte är akut. IRIS-sjukhusen erbjuder alltså social omsorg efter lokalbefolkningens behov. Såsom anges i föregående skäl täcks kostnaderna endast delvis av denna skyldighet direkt (t.ex. genom ersättning för vårdkostnaderna av CPAS). Därför ska den återstående kostnaden täckas genom den underskottstäckningsordning som är föremål för detta beslut.
               
            II.   Skyldigheten att tillhandahålla ett fullständigt utbud av sjukhustjänster på flera sjukhus
      
                  (191)
               
               
                  De belgiska myndigheterna anser att IRIS-sjukhusen också har en särskild skyldighet att tillhandahålla ett komplett utbud av grundläggande sjukhustjänster på många adresser eller ”många sjukhus” i huvudstadsregionen Bryssel. Enligt klagandena är det inte klart vilken skyldighet att tillhandahålla ett komplett utbud av sjukhustjänster på många sjukhus, eller i vilken utsträckning den skyldighet som åligger IRIS-sjukhusen med ytterligare kostnader. De klagande hävdar emellertid inte att privatsjukhusen i Bryssel har en sådan skyldighet.
               
            
                  (192)
               
               
                  Kommissionen noterar att LCH inte ålägger sjukhusen (offentliga eller privata) att driva sjukhusverksamhet på flera adresser. Däremot fastsäller sjukhusplaneringsmekanismen det maximala antal sängar som kan finnas tillgängliga i varje region i Belgien. För huvudstadsregionen Bryssel är antalet bäddar (allmänna) begränsas till ca 7 260, och inom denna gräns kan varje sjukhus i Bryssel skaffa fram ett antal bäddar. I princip kan sjukhuset, om dess kapacitet har godkänts i planeringssystemet, fritt besluta att samla dessa sängplatser i ett enda sjukhus eller att fördela dem på flera sjukhus i den aktuella regionen, och i den utsträckning det själv önskar. På samma sätt kan det besluta att erbjuda specificerade tjänster eller tillhandahålla två platser per tjänst vid ett sjukhus. I detta sammanhang har vissa privata sjukhus i Bryssel frivilligt valt att bedriva verksamhet på flera adresser, medan andra endast har verksamhet på ett sjukhus (227). Privatsjukhusen kan emellertid när som helst besluta att slå samman sängplatser och tjänster i ett sjukhus (228). Det bör också noteras att privatsjukhusen inom planläggningsmekanismens faststata gränser (229) också fritt kan välja de typer av behandling som ger erbjuder, vilket ger dem möjlighet att specialisera sig på de mer lönsamma typerna av hälsovård (230).
               
            
         
            Skyldighet till flera sjukhus som åligger IRIS-sjukhusen
         
      
      
                  (193)
               
               
                  Vad gäller IRIS-sjukhusen prioriterar kommunerna och CPAS upprätthållandet av ett lokalt utbud av hälsovård framför koncentration av sängplatser. De har uttryckligen valt att erbjuda ett komplett utbud av grundläggande hälso- och sjukvård på alla sjukhus, vilket på grund av nödvändig flerdubbling av infrastruktur, utrustning och verksamheter innebär merkostnader. Det är mot denna bakgrund som CPAS och kommunerna i samband med omstruktureringen av sjukhusen i Bryssel 1995 av hänsyn till befolkningens behov uttryckligen valde att behålla lokala sjukhustjänster i många befintliga sjukhus, med ett fullständigt utbud av hälso- och sjukvårdstjänster. De bedömde att det lokala socialmedicinska behov som låg till grund för inrättandet av offentliga sjukhus fortfarande förelåg. I detta sammanhang bör det noteras att de flesta IRIS-sjukhusen är belägna i de fattigaste kommunerna i huvudstadsregionen Bryssel (se även skäl 202). Myndigheterna gav därför av egen fri vilja avkall på effektiviseringsvinsterna på bekostnad av sina egna rent ekonomiska intressen och har beslutat att behålla alla befintliga sjukhus, trots att de visste att den federala finansiering som beviljats sjukhusen inte skulle täcka alla kostnader (t.ex. på grund av flerdubbel infrastruktur och driftskostnader (se även skäl 203). Detta val bekräftas av IRIS strategiska planer och ålägger därför IRIS-sjukhusen att upprätthålla alla sjukhus för att patienterna ska få alla grundläggande vård så nära sina bostäder.
               
            
                  (194)
               
               
                  Särskilt hänvisas till avsnittet ”Strukturella axlar” i IRIS strategiska plan för 1996–2001:
                  ”Upprätthållandet av en decentraliserad verksamhet vad gäller inläggning av patienter och en bred täckning i öppenvården. Verksamheten ska upprätthållas på nio sjukhus
                      (231)
                      (232).
                  (…)
                  
                     Upprätthållande av de grundläggande sjukvårdstjänsterna på olika sjukhus. Patienterna, särskilt äldre patienter kommer därför att kunna fortsätta att få sjukhusvård på rimligt avstånd från hemmet.” (233)
                  
               
            
                  (195)
               
               
                  Den strategiska planen för 1996–2001 betonar också att IRIS-sjukhusen har främst att behandla patienter som bor nära, och kommer därför att betecknas som ”närsjukhus” (234). Dessutom ska IRIS-sjukhusen ”öka utbudet av [sina] tjänster beroende på befolkningens behov i Bryssel […] och öka tillgängligheten för alla befolkningsgrupper, i synnerhet de mest missgynnade” (235).
               
            
                  (196)
               
               
                  I den strategiska planen för 2002–2014 tilläggs:
                  ”IRIS hyllar principen om ett patientinriktat organisation i ett offentligt nätverk av institutioner som ska samarbeta med varandra i syfte att säkerställa ett utbud av vårdtjänster i närområdet och specialistvård.” (236)
                  
               
            
                  (197)
               
               
                  Gällande vård i närområdet görs följande tillägg i den strategiska planen:
                  ”Mot bakgrund av den geografiska placeringen av IRIS-sjukhusen och deras inverkan på täckningen av befolkningen i allmänhet är det primära målet är att se till att medborgarna på varje sjukhus kan få sjukvård i närområdet av god kvalitet, med goda resultat, och enkel tillgång.
                  IRIS-sjukhusen – med undantag av Institut Bordet och [HUDERF] (237) med en enda specialitet – har som primärt mål att tillhandahålla sjukvård i närområdet, som tillgodoser de lokala behoven hos patienter boende i de kringliggande kommunerna.” (238)
                  
               
            
                  (198)
               
               
                  I IRIS strategiska plan för 2002–2014 klargörs också att utöver sjukvård med närområdet, t.ex. primärvård, tillhandahåller IRIS-sjukhusen specialistvård (med andra ord mer omfattande eller mer utvecklad vård) (239). Denna vård tillhandahålls på sjukhus (dock inte, men i allmänhet sker i flera av dem) och är föremål för planering i IRIS-nätet (240). Ambitionen är att alltid garantera allmän tillgång till befolkningen i Bryssel ett optimalt utbud av hälso- och sjukvårdstjänster (genom sjukvård i närområdet eller specialiserad hälsovård) (241). Den strategiska planen innehåller också detaljerade tabeller med närmare uppgifter om vilken typ av grundläggande och specialiserad hälsovård som erbjuds i varje IRIS-sjukhus. Tillhandahållande av grundläggande hälsovård som beskrivs som ”nivå 1 – närhetsnivån”, medan den specialiserade hälsovården som beskrivs som ”nivå 2 – specialnivå” och ”nivå 3 – referensnivå” (242). IRIS-sjukhusen har därför en fullständig överblick över vilka typer av hälsovård ska tillhandahållas vid varje sjukhus.
               
            
                  (199)
               
               
                  För att garantera att varje IRIS-sjukhus är fullt medvetna om den socialmedicinska behov och förvaltas därefter, är inrättandet av IRIS-sjukhusen också uttryckligen knutet till upprätthållandet av en ”lokal bas” för de offentliga sjukhustjänsterna. Detta gäller omstruktureringsavtalet, bekräftat genom samarbetsavtalet av den 19 maj 1994 (243) och sammansättningen av dess ledningsorgan för IRIS-sjukhusen (244). Närmare bestämt väljs majoriteten av ledamöterna i bolagsstämman i sammanslutningarna av IRIS-sjukhus i enlighet med artikel 11 i stadgarna av kommunstyrelsen och sociala myndigheter (på kommunal nivå), medan borgmästaren och CPAS ordförande automatiskt är ledamöter. Dessutom utsågs 10 av 14 ledamöter i styrelsen av ledamöter i myndigheternas delegation i bolagsstämman (såsom krävs i artikel 27 i stadgan).
               
            
                  (200)
               
               
                  Avsikten att förvalta IRIS-sjukhusen på grundval av lokalbefolkningens sociomedicinska behov bekräftades på styrelsemötet i IRIS-nätet den 20 november 1996, där man antog en ändring av den strategiska planen för 1996–2001, där det nu tydligt anges följande:
                  ”Dessa samlade begränsningar som nödvändiggör en omstrukturering måste i möjligaste mån ingå i våra strategiska mål. Dessa kan sammanfattas enligt följande:
                  
                              —
                           
                           
                              Iris-nätet av offentliga sjukhus ska vara kärnan i det framtida hälso- och sjukvårdssystem i Bryssel.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Våra sjukhus ska anpassas till förändringar i lokalbefolkningens behov.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Omstruktureringen av nätet ska ske för patienten och med patienten i centrum.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Modernisering av nätet bör bygga på ett nytt synsätt i sjukhussamfundet i allmänhet och i läkarkåren i synnerhet.”
                           
                        
            
                  (201)
               
               
                  Ändringen specificerar även följande:
                  ”I detta avseende ska omstruktureringen garantera
                  
                              —
                           
                           
                              fortsatt tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster i varje sjukhus, i enlighet med vårt uppdrag att tillhandahålla sjukvård i närområdet,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              fortsatt strävan efter att uppnå målet finansiell balans,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              en harmonisk utveckling av nätet för att säkerställa en balans mellan enskilda enheter inom det allmänna och enskilda intressen,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              intensifierad samordning och samarbete mellan enheterna i nätverket,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              nätets tillgänglighet och upprättelse av dess offentliga karaktär,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              […] (245).”
                           
                        
            
         
            IRIS-sjukhusens skyldighet att driva många sjukhus, en verklig skyldighet att tillhandahålla allmännyttiga tjänster (tjänster av allmänt ekonomiskt intresse)
         
      
      
                  (202)
               
               
                  Kommissionen har också undersökt klagandenas argument i samband med det fall som bedömdes av tribunalen (se avsnitt 4.2), att behovet av sjukvård i närområdet ska utvärderas mot bakgrund av det stora antal offentliga och privata sjukhus i huvudstadsregionen Bryssel. Såsom förklaras ovan finns det maximala antal sjukhusplaneringsmekanismen allmänna sjukhussängar i huvudstadsregionen Bryssel för 7 260 i syfte att undvika ett alltför stort utbud av läkarvård. Antalet sängar tillgängliga ställs till förfogande tillsammans med offentliga och privata sjukhus för att tillgodose behovet av sjukhustjänster i huvudstadsregionen Bryssel. Emellertid tar sjukhusplaneringsmekanismen endast hänsyn till de medicinska behoven på regional nivå och inte till de sociala behoven hos en viss befolkningsgrupp och heller inte den särskilda sociala situationen i ett visst geografiskt område. Dessa sociala behov ska bedömas i förhållande till CPAS-politiken för socialt stöd (dvs. på kommunnivå). IRIS-sjukhusen föregångare skapades för att tillgodose sociala behov och efter omstruktureringen upprätthölls de olika IRIS-sjukhusen, eftersom de fortsätter att uppfylla ett verkligt socialt behov (se skälen 82–84 och 91). Det är nämligen också på grund av att IRIS-sjukhusen tillhandahåller en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg som det även är nödvändiga samt en skyldighet att ha ett antal sjukhus. Som obemedlad invånare i huvudstadsregionen Bryssel är det nödvändigt inte bara viktigt att kunna åka till ett sjukhus nära hemmet, utan också att vara säker på att få sjukvård, även om du inte kan betala för den och be om hjälp från socialtjänsten. Genom att ålägga IRIS-sjukhusen att behålla sina olika sjukhus vill huvudstadsregionen Bryssels och CPAS garantera att social omsorg tillhandahålls så nära som möjligt till de platser där den behövs. I detta sammanhang bör påpekas att 10 av de 11 IRIS-sjukhusen ligger i kommuner där den genomsnittliga inkomsten inte överstiger medianvärdet (246) för huvudstadsregionen Bryssel. Fem av de elva privata sjukhusen ligger däremot i de kommuner där den genomsnittliga inkomsten är högre än genomsnittet (247). Som framgår av kartan nedan (248) (figur 3) finns det inte någon geografisk överlappning mellan offentliga sjukhus (streckad kretsar) och offentlig-privata lasarett och universitetssjukhus (sammanhängande cirklar) i huvudstadsregionen Bryssel. Detta tyder på att ett stort antal sjukhus i huvudstadsregionen Bryssel inte i sig räcker för att garantera alla invånare tillgång till hälso- och sjukvård. Dessutom är IRIS-sjukhusen som beskrivits ovan de enda sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel som tillhandahåller en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg, och privatsjukhusen kan således inte anses ha ett likvärdigt utbud för att tillgodose lokala behov. Mot bakgrund av det ovan anförda drar kommissionen slutsatsen att förekomsten av flera privata sjukhus i huvudstadsregionen Bryssel inte utgör en grund för att ifrågasätta huruvida skyldigheten att ha många sjukhus som åligger IRIS-sjukhusen och inte privatsjukhusen i Bryssel, har karaktären av en verklig skyldighet att tillhandahålla allmännyttiga tjänster, framför allt när det gäller tjänster av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg.
                  
                     Figur 3
                  
                  
                     Karta över sjukhus i huvudstadsregionen Bryssel
                  
                  
            
         
            Den praktiska betydelsen av IRIS-sjukhusens skyldighet att driva många sjukhus
         
      
      
                  (203)
               
               
                  Skyldigheten till flera sjukhus kan också betraktas som en börda att IRIS-sjukhusen, eftersom det kräver flerdubbel infrastruktur och högre driftskostnader. Dessa utgifter beror främst på det faktum att varje sjukhus skulle ha sina egna tjänster akutmottagning, steriliseringstjänst, övervaknings- och säkerhetstjänster samt sin egen administration. I själva verket beviljas endast finansiering via BMF (se skäl 46 led a) till en av dessa tjänster i varje sjukhus, oavsett antalet sängplatser. Driftskostnader för olika poster (underhåll, uppvärmning, städning etc.) räknas till kostnader för infrastruktur och utrustning. En studie som genomförts av paraplyorganisationen IRIS år 2009 visade att kostnaden för skyldigheten att driva många sjukhus täcktes av BMF-finansiering sjukhus i storleksordningen […] miljoner 2008 och […] miljoner euro 2009 för de fem IRIS-sjukhusen tillsammans.
               
            
         
            Slutsats rörande IRIS-sjukhusens skyldighet att driva många sjukhus
         
      
      
                  (204)
               
               
                  Kommissionen drar slutsatsen att IRIS-sjukhusen i förhållande till IRIS strategiska planer har en tydlig skyldighet 1) att bibehålla samtliga sina sjukhus för att tillgodose de respektive lokalbefolkningarnas socialmedicinska behov och 2) att tillhandahålla ett komplett utbud av grundläggande hälso- och sjukvård i alla sjukhus. I IRIS strategiska plan definieras de verksamheter som anses utgöra grundläggande och specialiserade hälsotjänster, och för varje IRIS-sjukhus anges vilka typer av tjänster som ska erbjudas. Dessutom säkerställs i IRIS-sjukhusens stadgar och CPAS-lagen att IRIS-sjukhusen är fullt medvetna om lokalbefolkningens socialmedicinska behov och att de förvaltas i enlighet därmed. Dessutom sträcker sig skyldigheten att driva många sjukhus utöver vad som krävs i LCH och sjukhusplaneringsmekanismen, eftersom den sistnämnda inte tar hänsyn till de sociala behoven hos en viss befolkningsgrupp, och heller inte den särskilda sociala situationen i ett visst geografiskt område. Privatsjukhusen har därför inte någon skyldighet att driva verksamhet på flera sjukhusadresser eller tillhandahålla ett komplett utbud av grundläggande hälso- och sjukvård i varje område (om de väljer att ha flera adresser). Såsom slutligen framgår av föregående skäl medför skyldigheten att driva många sjukhus inte obetydliga kostnader för IRIS-sjukhusen som inte täcks av BFM, och som därför bidrar till IRIS-sjukhusens underskott.
               
            III.   Skyldigheten att erbjuda förbättrade sociala tjänster
      
                  (205)
               
               
                  Slutligen anser de belgiska myndigheterna att IRIS-sjukhusen är skyldiga att tillhandahålla sociala tjänster till patienter och deras familjer. Enligt de klagande synes skyldigheten endast bestå i en större mängd sociala tjänster än de som erbjuds av andra sjukhus. I detta sammanhang bör det emellertid påpekas att varken LCH eller villkoren i sjukhusavtalen (på grundval av kunglig förordning av den 23 oktober 1964) ålägger sjukhusen en allmän skyldighet att tillhandahålla sociala tjänster i själva sjukhuset. Bara vissa isolerade regler för vissa sjukhustjänster (geriatriska och psykiatriska (249)) avser socialassistenters insatser. Dessutom ska det i enlighet med universitetssjukhusens egna regler bara finnas en socialarbetare per 2 000 personer (250). Vid sidan av de särskilda situationerna har privatsjukhusen inte har någon skyldighet att tillhandahålla sociala tjänster till alla sina patienter. IRIS-sjukhusen har däremot skyldighet i förhållande till IRIS strategiska planer att erbjuda sociala tjänster som stödjer alla patienter som behöver det.
               
            
         
            IRIS-sjukhusens skyldigheten att erbjuda utvidgade sociala tjänster
         
      
      
                  (206)
               
               
                  I IRIS strategiska plan för 1996–2001 anges den allmänna ramen för det helhetliga omhändertagandet av patienterna på IRIS-sjukhusen, inbegripet de psykosociala aspekterna och miljöaspekterna:
                  ”Det helhetliga omhändertagandet patienterna: Patienten får inte begränsas till den sjukdom som ska behandlas. Vissa typer av patienter förutsätter en ett helhetligt omhändertagande såväl på det rent medicinska planet som psykosocialt och miljömässigt: Det rör sig om geriatriska patienter, pediatriska patienter, terminala patienter, psykiatriska patienters, socialt utsatta patienter etc.” (251)
                  
               
            
                  (207)
               
               
                  De sociala tjänsternas roll och deras primära uppgift beskrivs utförligare i denna plan:
                  ”[IRIS-]sjukhusen ska ha sociala tjänster vars centrala roll är att bidra till patienternas välbefinnande, den medicinska kvaliteten och till att institutionen ska fungera optimalt. Den sociala enheten är samarbetspartner med den ledande tjänstemannen och partner med sjukhusets alla övriga avdelningar. Det är ansvarigt för att göra inläggningsförhållandena mänskliga [för sjukhusets patienter]. Det ska ta hand om patienternas sociala svårigheter, helst före, men även under sjukhusvistelsen och vid utskrivningen. Den är den främsta förbindelselänken mellan patient, sjukhus, anhöriga och övriga omgivningar. Därtill ska den
                  
                              —
                           
                           
                              ha tid och yrkesmässig kapacitet för att bedöma patientens behov tillsammans med vederbörande, omgivningar och behandlingsteamet och kunna finna lämpliga lösningsmodeller tillsammans med vederbörande,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              ha tillgång till såväl patienternas sjukdomshistoria och mottagningshandlingar, som kan innefatta sociala upplysningar, vilka kan bidra till kvaliteten på vården,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              ska informeras i god tid om datum för överföring eller organisation att vidta nödvändiga åtgärder vid användning,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              avge ett yttrande om patienter med komplexa profiler och sjukdomsbilder,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              tillsammans med ekonomifunktionen införa rättsliga mekanismer eftersom gränsen för insatsen sätts av god yrkessed i den patientinriktade relationen i alla sociala aspekter av detta,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              säkerställa samordning med CPAS,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              känna till de rådande sociala och hälsorelaterade nätverk,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              föreslå förbättringar av hur sjukhuset fungerar,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              råda över infrastruktur som garanterar sekretess i utbyte och uppgifter.
                           
                        Det socialmedicinska uppdraget som är de offentliga sjukhusens mål innebär att de fungerar som samordnare för aktörer inom hälso- och sjukvården, att de deltar i eller tillhandahåller sociala och hälsorelaterade nätverk, och att de deltar direkt i utformningen av de tillhörande IRIS-tjänster som behövs för att tillgodose befolkningens behov (patienthotell, familjehotell, palliativ vård i hemmet, mottagningsstrukturer för narkomaner och hemlösa, vård i hemmet osv.). De ska sörja för ackrediteringen av organisationer med vilka de samarbetar.” (252)
                  
               
            
                  (208)
               
               
                  I enlighet med den strategiska planen kan sociala tjänster också spela en viktig roll i samband med mottagande av patienter:
                  ”Mottagningen ska vara olika beroende på om patienten ankommer akut, för konsultation och till mottagningen. Mottagningen ska under alla omständigheter vara diskret och behaglig för patienten och bidra till att lugna patienten och dennes familj så mycket som möjligt. Sjukhusens sociala tjänster spelar en nyckelroll i detta avseende.”
                      (253)
                  
               
            
                  (209)
               
               
                  I den strategiska planen för 2002–2014 tilläggs:
                  ”De sociala tjänsterna är oumbärliga i det offentliga sjukhuset för att ledsaga patienterna inom öppenvård såväl som inlagda. De består i att bistå patienterna och deras familjer med att lösa och hantera problem och svårigheter av administrativ, ekonomisk och social karaktär och när det gäller mänskliga relationer som är kopplade till sjukdomsbilden, vistelse och behandlingen på sjukhuset, samt nya perspektiv och situationer.
                  Den sociala tjänsten
                  
                              —
                           
                           
                              stöder patienterna i deras förmåga att ta vara på sig själva och deras oberoende,
                           
                        
                              —
                           
                           
                              sörjer för den övergripande processen att integrera patientens normer, värderingar och kultur, vilket inbegriper administrativt bistånd, psykosocial ledsagning, en informativ, förebyggande och medvetandehöjande roll och underlättanade av samarbete och samordning. Den sociala tjänsten tillhandahålls på olika nivåer, beroende på patientens behov på det sociomateriella, socioadministrativa och psykosociala området,
                              
                           
                        
                              —
                           
                           
                              kräver både teoretiska och tekniska kompetenser och situationsmedvetenhet och lämplig personlig och social kompetens,
                           
                        […].
                  Allt i allt har den sociala tjänsten många uppgifter, bl.a.
                  
                  
                              —
                           
                           
                              se till att patienten läggs in på sjukhus och förbereda utskrivning till bästa möjliga förutsättningar för en lämplig livsmiljö,
                              
                           
                        
                              —
                           
                           
                              hjälpa patienten att få sociala trygghetsförmåner, som skulle göra det möjligt för vederbörande att täcka sina sjukvårdskostnader.
                           
                        När den fullgör denna uppgift ska de sociala tjänsterna och alla socialassistenter eftersträva samma mål och intressen som sjukhuset, och deras specifika verksamhet har effekt på hur länge patienten är inlagd och sjukhustes täckning av sina utgifter.” (254)
                  
               
            
                  (210)
               
               
                  Socialtjänsternas betydelse vid indrivningen av täckningen av kostnaderna för behandling från CPAS (se även skäl 187) bekräftas även av ordalydelsen i IRIS strategiska plan för 2002–2014. Det betonas nämligen att man bland de sociala tjänsterna kan nämna förberedelserna av undersökning av betalningsförmågan:
                  ”De sociala tjänsterna ska upprätta en digital social översikt, som ska kunna följa patienten i [IRIS-]nätet. Den undersöker betalningsförmågan [hos patienter] och fyller i ”V”-koderna i RCM (255) och andra register som krävs enligt lagstiftningen. Denna [sociala] översikt knyts snarast till hälsojournalen och det centrala it-registret. Detta utarbetande av en social översikt ska kunna utgöra en situationsöversikt över de offentliga [IRIS-]sjukhusen sociala uppgifter.” (256)
                  
               
            
                  (211)
               
               
                  Dessa uppgifter avser insamling av information är nödvändig för ”sociala utredningar”, som ska användas för att bestämma huruvida patienten uppfyller villkoren för att CPAS ska kunna täcka deras sjukvårdskostnader (se även skälen 187–188). Mer specifikt insamlar sjukhusets socialassistenter relevant information (257), så att CPAS i enlighet med sina rättsliga skyldigheter (258) kan kontrollera en patients bristande betalningsoförmåga, och därmed besluta huruvida det finns skäl för återbetalning från CPAS.
               
            
         
            Praktisk betydelse av IRIS-sjukhusens skyldighet att erbjuda förbättrade sociala tjänster
         
      
      
                  (212)
               
               
                  Personalen i IRIS-sjukhusens socialtjänst har fått särskild utbildning och följer en yrkesetisk kod för personalens roll som förbindelselänk mellan olika tjänster på sjukhuset (i synnerhet läkare, sjuksköterskor, fakturering och mottagning) eller externa (t.ex. socialförsäkring, stöd och vård i hemmet, språkliga och kulturella aspekter).
               
            
                  (213)
               
               
                  För att bedöma kostnaderna för de sociala tjänsterna har IRIS-nätet jämfört de faktiska utgifterna för rekryteringen av socialarbetare i IRIS-sjukhusen med en rimlig nivå av en socialarbetare per 2 000 personer (dvs. Den skyldighet som gäller för universitetssjukhusen). Denna analys visar att de fem IRIS-sjukhusen socialassistenter sammantaget hade 81,1 anställda (259), och de inte borde ha fler än 36,7 anställda sett från en rimlig nivå. Skillnaden är alltså 44,4, vilket visar att IRIS-sjukhusen har mer än dubbelt så många socialarbetare anställda jämfört med regeln som gäller universitetssjukhusen. Detta illustrerar utmärkt att kraven i den strategiska planen förpliktigar IRIS-sjukhusen att tillhandahålla ett brett utbud av sociala tjänster, som är mycket större än det minimum (t.ex. äldrevård och psykiatriska tjänster) som gäller på övriga icke-universitetssjukhus (offentliga och privata). Att privatsjukhusen i Bryssel, som inte är universitetssjukhus, också sysselsätter socialarbetare kan snarare förklaras med dessa minimikrav än med en allmän skyldighet att tillhandahålla sociala tjänster till patienter. Likaså går IRIS-sjukhusen, såsom visats ovan, längre än det grundläggande kravet på en socialassistent per 2 000 personer, som gäller för universitetssjukhusen i Belgien. De ofinansierade kostnaderna för IRIS-sjukhusens sociala tjänster var således […] miljoner euro 2010 (260). Skyldigheten att tillhandahålla utvidgade sociala tjänster utgör därför en betydande börda för IRIS-sjukhusen som privatsjukhusen i Bryssel inte behöver bära.
               
            
         
            Slutsats rörande IRIS-sjukhusens skyldighet att erbjuda förbättrade sociala tjänster
         
      
      
                  (214)
               
               
                  Mot bakgrund av ovanstående anser kommissionen att IRIS-sjukhusen, till skillnad från privatsjukhusen i Bryssel har en skyldighet att säkerställa en utvecklad socialtjänst, som bistår patienterna och deras familjer med att lösa och hantera svårigheter av administrativ, finansiell och social art och med avseende på till mänskliga relationer. Denna skyldighet definieras i IRIS strategiska planer och åläggs därmed IRIS-sjukhusen. Denna skyldighet att tillhandahålla utvidgade social tjänster leder till det stort antal socialassistenter som är anställda på IRIS-sjukhusen, och som är mycket större än den normala nivån för övriga belgiska sjukhus. De sociala tjänsterna på IRIS-sjukhusen har bl.a. Till uppgift att ta itu med ovanstående svårigheter som patienter inte endast upplever under sin vistelse, utan också vid utskrivningen från sjukhuset, att hjälpa patienterna att få sociala trygghetsförmåner, så de kan betala sina hälsoutgifter, att genomföra sociala utredningar och utbyta information med andra avdelningar vid sjukhuset och med CPAS. Denna skyldighet och den börda som det innebär är nära kopplat till övriga skyldigheter som utgör tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg (se skäl 167). Det är nämligen också eftersom IRIS-sjukhusen är skyldiga att behandla alla patienter under alla omständigheter och oavsett betalningsförmåga, som de har ett större behov av att anställa socialassistenter. Det är just de obemedlade patienterna och deras familjer som har behov av de kompletterande sociala tjänsterna, och det är de som de sociala utredningarna avser. Dessutom är det också eftersom IRIS-sjukhusen är skyldiga att driva många sjukhus, att antalet socialassistenter är högre än det antal som man rimligtvis kan förväntas (dvs. en socialarbetare per 2 000 besökare, se skäl 213).
               
            IV.   Slutsats om de kompletterande skyldigheterna
      
                  (215)
               
               
                  Kommissionen drar slutsatsen att IRIS-sjukhusen tillhandahåller en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg utöver det grundläggande sjukhusuppdraget inbegriper en skyldighet att 1) behandla alla patienter under alla omständigheter (även om det inte är akut) oavsett betalningsförmåga, 2) erbjuda ett komplett utbud av sjukhusvård i många sjukhus och 3) att komplettera sjukvården med ett utvidgat stöd som utförs av deras utvecklade sociala tjänster. Denna kombination av skyldigheter att garantera uppfyllandet av de särskilda behoven hos lokalbefolkningen i Bryssel när det gäller sjukhusbehandling och tillgång till högkvalitativ vård för alla, särskilt när det gäller de mest missgynnade grupperna. Ingen kompletteraande skyldighet av denna typ åligger privatsjukhusen i Bryssel, som endast är ålagda den grundläggande sjukhusuppgiften som definieras i LCH. Tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg tillhandahålls således bara av IRIS-sjukhusen eftersom de är de enda som ska uppfylla strängare och mer omfattande skyldigheter utöver minimikraven (nämligen den grundläggande sjukhusuppgiften), som gäller för alla sjukhus i Belgien i enlighet med LCH. Handhavandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse i form av social omsorg åtföljs av betydande kostnader för IRIS-sjukhusen som inte alls eller endast delvis täcks av kommunernas finansiering av offentliga och privata sjukhus, varför IRIS-sjukhusen uppvisar ett underskott. För att garantera kontinuiteten i sina offentliga sjukhus ska berörda CPAS och kommuner i Bryssel därför täcka IRIS-sjukhusens underskott i Bryssel i enlighet med beskrivning i avsnitten 7.3.4.4 och 7.3.5.
               
            7.3.4.2   Företaget och, i förekommande fall, det berörda territoriet
      
      
                  (216)
               
               
                  Varje IRIS-sjukhus har egna stadgar, som specificerar dess syfte, och IRIS strategiska planer gäller för vart och ett av de fem IRIS-sjukhusen. Dessutom har IRIS-sjukhusen som alla belgiska sjukhus erhållit ett individuellt tillstånd som de ka ha för att kunna ansöka om andra typer av offentlig finansiering (t.ex. BMF). De officiella handlingarna specificerar inte det geografiska området för tillhandahållandet av tjänsterna av allmänt ekonomiskt intresse.
               
            7.3.4.3   Exklusiva och särskilda rättigheter
      
      
                  (217)
               
               
                  IRIS-sjukhusen inte har några exklusiva eller särskilda rättigheter.
               
            7.3.4.4   Kompensationsmekanismen
      
      
                  (218)
               
               
                  Kompensationsmekanismen för täckning av underskott som beskrivs i artikel 46 i de fem respektive IRIS-sjukhusen stadgar. Denna artikel har i den nuvarande versionen följande lydelse (se även fotnot 48):
                  ”Utan att det påverkar tillämpningen av artikel 109 [i LCH], ska fördelas genom beslut av bolagsstämman, mellan de medlemmar som har minst en femtedel av det totala antalet röster vid bolagsstämman.”
               
            
                  (219)
               
               
                  Av artikel 46 i IRIS-sjukhusen stadgar framgår följande:
                  
                              —
                           
                           
                              Detta underskott är utan verkan om den mekanism som föreskrivs i artikel 109 LCH (nu artikel 125 i LCH, i dess lydelse av den 10 juli 2008), och som kräver att kommunerna täcker underskottet i deras offentliga sjukhus, med undantag för vissa särskilda verksamheter (261). Som förklaras nedan (se skäl 235) har kompensation för underskott i enlighet med artikel 109 ingen reell betydelse i förevarande fall eftersom IRIS-sjukhusen omedelbart efter besöket återbetalar dessa belopp till kommunen.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Det resultat som ska täckas är det som figurerar i sjukhusets räkenskaper (sjukhusets bokföringsmässiga underskott i sin helhet och omfattar därför även resultaten av de relaterade aktiviteterna på IRIS-sjukhuset, se även skäl 41). I motsats till artikel 109 i LCH utesluter artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar inte vissa verksamheter från underskottet. Det är emellertid också tydligt att kompensationen inte får överstiga underskottet enligt räkenskaperna, eftersom den är begränsad till resultatet för det året.
                           
                        
                              —
                           
                           
                              Endast de medlemmar som har en femtedel av rösterna i bolagsstämman är skyldiga att bidra till att täcka underskott. I praktiken innebär det att endast kommuner och CPAS ska säkerställa denna täckning (262).
                           
                        
            
                  (220)
               
               
                  Eftersom IRIS-sjukhusen endast tillhandahåller en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse och den därmed relaterade aktiviteter föreskrivs i artikel 46 i vart och ett av IRIS-sjukhusens stadgar en tydlig kompensationsmekanism, vilket visar att årsslutresultatet (utan undantag) måste täckas. Detta resultat bestäms på grundval av en samling tydliga redovisningsprinciper som tillämpas på samma sätt för både offentliga och privata sjukhus i Belgien. Dessutom måste varje sjukhus (artikel 80–85 i LCH) utse en oberoende revisor för att granska räkenskaperna och resultat (se skäl 49).
               
            
                  (221)
               
               
                  I och med kravet om full täckning av IRIS-sjukhusets underskott går artikel 46 i stadgan utöver minimikraven i artikel 109 i LCH. Skälet till detta full täckning av underskott i tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse och den därmed relaterade aktiviteter (263) är att de lokala myndigheterna ska se till att IRIS-sjukhusen i Bryssel och lönsamhet (se skäl 91). Artikel 46 i CPAS-lagen ligger i linje med artikel 61 i CPAS-lagen som har följande lydelse:
                  ”Centret kan dra nytta av samarbete med både offentliga och privata personer, institutioner eller organ som har tillräckliga resurser för att genomföra de olika nödvändiga lösningarna under beaktande av den berördes valfrihet.
                  Centret får bära de eventuella kostnaderna för detta samarbete om dessa inte täcks enligt någon annan lag, en annan regel, ett avtal eller ett rättsligt beslut.”
               
            
                  (222)
               
               
                  Såsom förklaras ovan (se skälen 22 och 44) är kommunerna slutligen skyldiga att täcka underskottet i sitt CPAS. Det är därför ytterst kommunen som är skyldig att täcka hela underskottet vid de offentliga sjukhusen.
               
            7.3.4.5   Åtgärder för att undvika och återkräva eventuell överkompensation
      
      
                  (223)
               
               
                  Såsom förklaras i det följande fungerar underskottstäckningsordningen på så sätt att risken för överkompensation redan från början är mycket begränsad (se skäl 247). Dessutom ger lagen av den 14 november 1983 (se skälen 248–250) och CPAS-lagen (se skälen 251 och 252) kommunerna de nödvändiga rättsliga medlen att kontrollera överkompensation och, i förekommande fall, återkräva överkompensationen.
               
            7.3.4.6   Hänvisning till 2012 års SGEI-beslut
      
      
                  (224)
               
               
                  Enligt artikel 4 f i SGEI-beslutet från 2012 ska beslutet om att verksamheten anförtros innehålla en hänvisning till detta. I artikel 10 a i samma beslut föreskrivs en övergångsperiod på två år för stödordningar som inletts före den 31 januari 2012 och som inte var förenliga med den inre marknaden enligt SGEI-beslutet från 2005. Därför blev det i förevarande fall tillfälle först 2014 att införa en hänvisning till 2012 års SGEI-beslut. Sedan 2014 och varje beslut som fattas av kommunerna i Bryssel om att göra en betalning till ett IRIS-sjukhus enligt artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar också innehållit en hänvisning till SGEI-beslutet från 2012. Dessutom bör det noteras att hänvisningen till SGEI-beslutet från 2012 lades till i artikel 108 i den nuvarande versionen av LCH med hjälp av lagen av den 10 april 2014 (264). I denna artikel föreskrivs närmare bestämt att varje beslut om BMF-beloppet som ska tilldelas ett sjukhus, ska innehålla en uttrycklig hänvisning till SGEI-beslutet från 2012. Kommissionen kom därför till slutsatsen att detta formella krav har uppfyllts.
               
            7.3.5   Kompensation
      
      
                  (225)
               
               
                  Det andra viktiga villkoret för förenlighet i 2012 års SGEI-beslut är att den ersättning som betalats för tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse inte är högre än vad som är nödvändigt för att täcka de kostnader som orsakats av tillhandahållandet av de allmännyttiga tjänsterna, med hänsyn tagen till en rimlig vinst (265). I 2012 års SGEI-beslut definieras hur nettokostnaderna ska beräknas (t.ex. genom att definiera kostnader och intäkter som kan beaktas), det visar hur den rimliga vinsten kan fastställas, och i det fastställs att en verksamhet som bedriver aktiviteter som faller både utanför och innanför räckvidden för tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse, ska föra en intern särskild bokföring för verksamheter med anknytning till tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och annan verksamhet (266).
               
            
                  (226)
               
               
                  I förevarande fall utför IRIS-sjukhusen endast en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse och begränsade relaterade aktiviteter som är knutna till den ovan beskrivna tjänst av allmänt ekonomiskt intresse (se skälen 41 och 155). Vid handhavandet av alla dessa verksamheter (tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och de begränsade relaterade aktiviteterna) står IRIS-sjukhusen för dessa kostnader, som till stor del (267) täcks av olika källor till offentlig och privat finansiering som beskrivs ovan (se skäl 46). Icke desto mindre har IRIS-sjukhusen uppvisat underskott på dessa verksamheter under de flesta åren efter 1996, såsom visas nedan (se tabellerna 3–7). Kommissionen anser att dessa underskott är de återstående nettokostnader (med andra ord den del av nettokostnaden, som inte tillgodoses av de finansieringskällor som beskrivs i skäl 46) för tjänsterna av allmänt ekonomiskt intresse och de begränsade relaterade aktiviteter som IRIS-sjukhusen tillhandahållit. Vid kompensation av dessa underskott täcker kommunerna uteslutande de återstående nettokostnader som IRIS-sjukhusen har ådragit sig i samband med tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse och därmed relaterade aktiviteter och tilldelar dem inte ens en rimlig vinst. Därför bör kompensationen för IRIS-sjukhusens underskott per definition inte utlösa, och har heller inte gjort det, en reell överkompensation (se skälen 234–245).
               
            
                  (227)
               
               
                  I enlighet med artikel 77 i LCH är alla sjukhus skyldiga att föra separata räkenskaper över kostnaderna för varje enskild tjänst. De redovisningsprinciper som tillämpas för offentliga och privata sjukhus definieras i den kungliga förordningen av den 19 juni 2007 (268). Enligt den kungliga förordningen ska icke-sjukhusrelaterade verksamheter (med andra ord i förevarande fall de relaterade aktiviteter som beskrivs ovan i skälen 41 och 155) registreras separat (de ska närmare bestämt redovisas i post 900–999 (se även skäl 49). Kommissionen har fått bekräftelse från oberoende revisorer för varje IRIS-sjukhus att räkenskaperna var uppdelade i enlighet med kraven i belgisk lagstiftning (269). Kommissionen drar därför slutsatsen att skyldigheten enligt artikel 5.9 i SGEI-beslutet från 2012 om att föra separat bokföring är uppfylld.
               
            
                  (228)
               
               
                  Såsom förklaras ovan (se skäl 44) har kommunerna och CPAS en skylighet i förhållande till artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar att täcka sina sjukhus alla underskott. Denna skyldighet som har funnits sedan inrättandet av IRIS-sjukhusen går utöver den delvisa underskottstäckningsordning som fastställts i artikel 109 i LCH (se skäl 47). Den kompensation som beviljades med stöd av artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar kan dock aldrig överskrida det redovisade nettounderskottet för räkenskapsåret. I artikel 46, där en tydlig skyldighet stadgas angående täckning av underskott, preciseras dock inte uttryckligen när kommunerna och CPAS faktiskt ska överföra medlen (270).
               
            
                  (229)
               
               
                  Tidspunkten för när betalningar från kommunerna till IRIS-sjukhusen ska genomföras har i praktiken alltid berott på de medel som finns tillgängliga i kommunerna. Eftersom tillgången på medel allmänt var otillräcklig hade kommunerna en tendens att skjuta upp betalningen av underskottstäckningen till sjukhusen. I teorin kan de fortsätta att vänta betalningen till dess att SPF Santé publique fastställer underskottet enligt artikel 109 i LCH, eftersom detta ålägger dem att vidta (delvis) utbetalning av underskottstäckningen till sjukhusen. Det kan emellertid gå mycket lång tid (upp till 10 år) från det ögonblick då det redovisade underskottet var känt, och den dag underskottet beräknades i enlighet med artikel 109 i LCH. Detta innebär att IRIS-sjukhusen mellan 1996 och 2002 skaffade sig enorma underskott (mer än 50 miljoner euro). För att täppa till denna lucka i finansieringen blev IRIS-sjukhusen tvungna att ta banklån, som ökade deras underskott ännu mer.
               
            
                  (230)
               
               
                  Kommunerna blev medvetna om att denna situation är ofördelaktig för dem eftersom det slutade med att de betalade räntan för dessa lån via underskottstäckningen. De önskade därför betala IRIS-sjukhusen snabbare i stället för att vänta tills SPF Santé publique tvingade dem att täcka underskottet enligt artikel 109 i LCH. På grund av otillräckliga finansiella medel i kommunkassorna måste huvudstadsregionen Bryssel gripa in för att göra detta möjligt. Regionen beviljade således de berörda kommunerna 1) en indirekt finansiering via FRBRTC (se skäl 231) och 2) från 2003 också en direkt finansiering genom att bevilja särskilda subventioner (se skälen 232 och 233). Detta gjorde det möjligt för kommunerna snabbare än att delvis (271) uppfylla sina skyldigheter att täcka IRIS-sjukhusens underskott. Såsom förklaras ovan (se avsnitt 7.1) beviljade huvudstadsregionen Bryssel, och gör det även fortsättningsvis, offentlig finansiering som endast gäller de berörda kommunerna i Bryssel och inte IRIS-sjukhusen.
               
            
                  (231)
               
               
                  IRIS-sjukhusens underskott under räkenskapsåren 1996–2002 endast täcktes först av kommunerna fån 2002 med hjälp av den finansiering som de mottog från FRBRTC. Underskottstäckningen under denna period slutfördes först 2008. Sedan 2003 har kommunerna inte längre haft tillgång till finansiering via FRBRTC för täckning av underskott som redovias sedan det året.
               
            
                  (232)
               
               
                  Från räkenskapsåret 2003 började huvudstadsregionen Bryssel att bevilja 10 miljoner euro per år i genomsnitt (se exakt belopp i tabell 2 nedan) till kommunerna i form av särskilda subventioner. Varje kommun betalade därefter sin andel av denna särskilda subvention, vanligtvis i början av följande år, baserat på sjukhusets beräknade underskott (t.ex. i början av 2015 för räkenskapsåret 2014). Underskottet beräknas på grundval av revisionen av sjukhuset och det förväntade resultatet av de första nio månader. Inom sex månader efter redovisningsårets slut (dvs. före utgången av juni) godkänner bolagsstämman för varje IRIS-sjukhus sjukhusets räkenskaper och antar det slutligt bokförda underskottet. Det bokförda underskottet som återstår efter betalning av andelen av den särskilda subventionen avvecklas efterhand när det finns tillgängliga medel i kommunernas kassa. Avvecklingsprocessen kan ta flera år, och under hela den undersökta perioden (1996–2014) har IRIS-sjukhusen konstant väntat på betalningar från kommunerna (se närmare detaljer om de utestående betalningarna i tabellen i skäl 234).
                  
                     Tabell 2
                  
                  
                     Betalningar (finansieras genom bidrag från kommuner till IRIS-sjukhusen)
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              År
                           
                           
                              CHU Saint-Pierre
                           
                           
                              CHU Brugmann
                           
                           
                              HIS
                           
                           
                              HUDERF
                           
                           
                              Institut Bordet
                           
                           
                              Totalsumma
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              1 620 000 
                           
                           
                              1 770 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              820 000 
                           
                           
                              2 025 000 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              1 541 775 
                           
                           
                              1 457 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              781 981 
                           
                           
                              1 321 316 
                           
                           
                              
                                 8 867 072 
                              
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              2 132 928 
                           
                           
                              3 657 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              800 000 
                           
                           
                              
                                 11 132 928 
                              
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              —
                           
                           
                              3 657 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              1 800 000 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              278 330 
                           
                           
                              4 125 610 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              622 529 
                           
                           
                              1 208 531 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              308 367 
                           
                           
                              3 999 767 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              871 350 
                           
                           
                              1 055 516 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              490 002 
                           
                           
                              3 231 504 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              1 246 998 
                           
                           
                              1 266 496 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              565 440 
                           
                           
                              3 644 432 
                           
                           
                              3 388 500 
                           
                           
                              1 401 628 
                           
                           
                              —
                           
                           
                              
                                 9 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              654 580 
                           
                           
                              3 206 932 
                           
                           
                              3 576 750 
                           
                           
                              1 220 232 
                           
                           
                              841 506 
                           
                           
                              
                                 9 500 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              1 091 761 
                           
                           
                              3 380 656 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              945 316 
                           
                           
                              817 267 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              1 826 753 
                           
                           
                              2 500 348 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              635 966 
                           
                           
                              1 271 933 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              1 390 000 
                           
                           
                              2 847 000 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              618 000 
                           
                           
                              1 380 000 
                           
                           
                              
                                 10 000 000 
                              
                           
                        
                              
                                 Totalsumma
                              
                           
                           
                              
                                 11 899 936 
                              
                           
                           
                              
                                 37 477 249 
                              
                           
                           
                              
                                 44 615 250 
                              
                           
                           
                              
                                 10 720 000 
                              
                           
                           
                              
                                 13 787 565 
                              
                           
                           
                              
                                 118 500 000 
                              
                           
                        
            
                  (233)
               
               
                  Redovisningsmässigt sett har andelen särskilda subventioner vissa år inräknats direkt i sjukhusets resultat (vilket minskar det återstående underskottet), medan beloppet med andra ord är bokfört som underskottstäckning (det vill säga efter årsresultatet). Dessutom har CHU Saint-Pierre en försening i redovisningen av bokslutet för 2004 så att sjukhusets andel av de särskilda subventionerna inte fanns med i räkenskaperna för året därefter. Detta förklarar varför det totala beloppet för den särskilda subventionen för de fem IRIS-sjukhusen sammantaget 2004 bara var 8 867 072 euro, medan det 2005 var 11 132 928 euro, dvs. totalt 20 miljoner euro (eller 10 miljoner euro om året). Trots dessa skillnader i den bokföringsmässiga behandlingen har den underliggande principen för dessa betalningar alltid varit att snabbt (i allmänhet partiellt) täcka underskottet utan att det medför överkompensation (se resten av detta avsnitt).
               
            
                  (234)
               
               
                  I tabellerna 3–7 visas för var och en av de fem IRIS-sjukhusen det bokföringsmässiga underskottet för varje år (dessa underskott utgör sammanlagt nästan 250 miljoner euro mellan 1996 och 2014) och de betalningar som görs årligen av kommunerna (dessa betalningar kan gälla underskott från tidigare år). Tabellerna 3–7 visar det datum (dvs. år) när kommunerna verkställde de betalningar som skulle täcka IRIS-sjukhusens olika underskott, men de visar inte det år som betalningarna hänför sig till (272). I tabellerna visas de stora underskotten under perioden 1996–2002 och förseningarna av betalningarna från kommunerna. Vidare står det klart att de olika berörda kommunerna under perioden 1996–2014 konstant var skyldiga IRIS-sjukhusen stora belopp i underskottstäckning. Den utestående skulden vid utgången av 2014 var totalt 15 miljoner euro för fem IRIS-sjukhusen som helhet. Det ska i detta sammanhang påpekas att när IRIS-sjukhusen genererar överskott tas detta inte ut utan används för att täcka tidigare eller framtida underskott och reducerar därmed kommunernas bidrag. Slutligen framgår det också av dessa tabeller att, som de belgiska myndigheterna hävdar (se skäl 89), och i motsats till vad klaganden har gjort gällande, det inte finns något förskottssystem (se skäl 55). Kommunernas betalningar sker nämligen med en avsevärd försening i förhållande till den tidpunkt då underskottet är registrerat och då skyldigheten enligt artikel 46 i att IRIS-sjukhusens stadgar träder i kraft. Därför bör tidsfristen för utbetalning av underskottäckningen för att tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse och därmed relaterade aktiviteter inte anses innebära en fördel för IRIS-sjukhusen.
                  
                     Tabell 3
                  
                  
                     Datum för betalning av underskottstäckning och utestående skuld (i euro) för CHU Saint-Pierre
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              CHU Saint-Pierre
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Betalning från kommunen
                           
                           
                              Utestående skuld
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              – 5 737 856 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 5 737 856 
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              – 6 754 920 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 12 492 776 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              – 3 696 235 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 16 189 011 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 752 234 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 16 941 245 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 1 072 993 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 18 014 238 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 1 416 937 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 19 431 174 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 2 914 245 
                           
                           
                              3 368 351 
                           
                           
                              – 18 977 068 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 2 629 012 
                           
                           
                              4 925 162 
                           
                           
                              – 16 680 918 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 1 541 775 
                           
                           
                              11 571 300 
                           
                           
                              – 6 651 393 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 2 248 399 
                           
                           
                              1 000 000 
                           
                           
                              – 7 899 792 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              98 114 
                           
                           
                              2 886 635 
                           
                           
                              – 4 915 043 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 774 755 
                           
                           
                              2 217 900 
                           
                           
                              – 3 471 897 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 1 054 119 
                           
                           
                              2 356 333 
                           
                           
                              – 2 169 683 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 1 000 933 
                           
                           
                              490 002 
                           
                           
                              – 2 680 614 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 1 576 429 
                           
                           
                              565 440 
                           
                           
                              – 3 691 602 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 949 668 
                           
                           
                              654 580 
                           
                           
                              – 3 986 690 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 1 079 200 
                           
                           
                              1 091 761 
                           
                           
                              – 3 974 129 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 1 880 205 
                           
                           
                              1 826 753 
                           
                           
                              – 4 027 580 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 1 441 778 
                           
                           
                              1 900 931 
                           
                           
                              – 3 568 427 
                           
                        
                              
                                 Totalsumma
                              
                           
                           
                              
                                 – 38 423 575 
                              
                           
                           
                              
                                 34 855 148 
                              
                           
                           
                              
                                 – 3 568 427 
                              
                           
                        
                     Tabell 4
                  
                  
                     Datum för betalning av eventuella underskott och skuld (i euro) för CHU Brugmann
                      (273)
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              CHU Brugmann
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Betalning från kommunen
                           
                           
                              Utestående skuld
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 508 171 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 508 171 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 3 755 229 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 4 263 399 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 5 440 039 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 9 703 438 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 1 976 934 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 11 680 371 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 1 697 238 
                           
                           
                              1 770 000 
                           
                           
                              – 11 607 609 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 1 442 292 
                           
                           
                              1 457 000 
                           
                           
                              – 11 592 901 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 7 413 186 
                           
                           
                              4 404 420 
                           
                           
                              – 14 601 667 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 14 180 725 
                           
                           
                              10 893 584 
                           
                           
                              – 17 888 808 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 6 954 466 
                           
                           
                              10 151 330 
                           
                           
                              – 14 691 944 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 6 308 290 
                           
                           
                              6 699 647 
                           
                           
                              – 14 300 587 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 6 228 859 
                           
                           
                              3 231 504 
                           
                           
                              – 17 297 942 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 5 011 208 
                           
                           
                              3 644 432 
                           
                           
                              – 18 664 719 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 2 982 442 
                           
                           
                              3 224 315 
                           
                           
                              – 18 422 846 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 2 945 806 
                           
                           
                              16 219 985 
                           
                           
                              – 5 148 666 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 2 799 788 
                           
                           
                              7 090 156 
                           
                           
                              – 858 298 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 2 923 714 
                           
                           
                              2 847 000 
                           
                           
                              – 935 012 
                           
                        
                              
                                 Totalsumma
                              
                           
                           
                              
                                 – 72 568 385 
                              
                           
                           
                              
                                 71 633 373 
                              
                           
                           
                              
                                 – 935 012 
                              
                           
                        
                     Tabell 5
                  
                  
                     Datum för betalning av underskottstäckning och utestående skuld för HUDERF
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              HUDERF
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Betalning från kommunen
                           
                           
                              Utestående skuld
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              – 1 505 830 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 505 830 
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              – 1 026 881 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 2 532 711 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              – 245 113 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 2 777 825 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              1 642 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 2 776 183 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 484 951 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 3 261 134 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 1 218 954 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 4 480 088 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 479 490 
                           
                           
                              883 192 
                           
                           
                              – 4 076 386 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 1 117 778 
                           
                           
                              1 583 539 
                           
                           
                              – 3 610 625 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 781 981 
                           
                           
                              1 863 863 
                           
                           
                              – 2 528 742 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 1 279 230 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              – 3 029 973 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 2 494 074 
                           
                           
                              1 605 532 
                           
                           
                              – 3 918 515 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 2 687 621 
                           
                           
                              1 688 424 
                           
                           
                              – 4 917 712 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 2 314 050 
                           
                           
                              1 208 667 
                           
                           
                              – 6 023 095 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 1 868 670 
                           
                           
                              1 246 998 
                           
                           
                              – 6 644 767 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 1 823 049 
                           
                           
                              1 401 628 
                           
                           
                              – 7 066 187 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 1 620 663 
                           
                           
                              1 220 232 
                           
                           
                              – 7 466 618 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 945 316 
                           
                           
                              5 525 711 
                           
                           
                              – 2 886 223 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 528 779 
                           
                           
                              635 966 
                           
                           
                              – 2 779 036 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 618 000 
                           
                           
                              2 682 372 
                           
                           
                              – 714 664 
                           
                        
                              
                                 Totalsumma
                              
                           
                           
                              
                                 – 23 038 788 
                              
                           
                           
                              
                                 22 324 124 
                              
                           
                           
                              
                                 – 714 664 
                              
                           
                        
                     Tabell 6
                  
                  
                     Datum för betalning av underskottstäckning och utestående skuld för Institut Bordet
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              Institut Bordet
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Betalningar från kommunerna
                           
                           
                              Utestående skuld
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              752 505 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              752 505 
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              170 241 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              922 745 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              41 349 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              964 094 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              44 371 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 008 465 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              5 439 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 013 904 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              154 518 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 168 423 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 4 929 106 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 3 760 683 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 4 916 506 
                           
                           
                              2 025 000 
                           
                           
                              – 6 652 189 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 2 001 995 
                           
                           
                              1 321 316 
                           
                           
                              – 7 332 868 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 771 467 
                           
                           
                              800 000 
                           
                           
                              – 7 304 335 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 1 817 630 
                           
                           
                              1 800 000 
                           
                           
                              – 7 321 966 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 1 874 162 
                           
                           
                              2 673 741 
                           
                           
                              – 6 522 386 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 1 624 347 
                           
                           
                              4 519 412 
                           
                           
                              – 3 627 322 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 688 005 
                           
                           
                              1 266 496 
                           
                           
                              – 3 048 830 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 655 634 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 3 704 465 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 838 644 
                           
                           
                              841 506 
                           
                           
                              – 3 701 602 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 833 460 
                           
                           
                              4 465 110 
                           
                           
                              – 69 952 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 2 551 468 
                           
                           
                              1 271 933 
                           
                           
                              – 1 349 487 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 1 943 857 
                           
                           
                              2 023 112 
                           
                           
                              – 1 270 232 
                           
                        
                              
                                 Totalsumma
                              
                           
                           
                              
                                 – 24 277 858 
                              
                           
                           
                              
                                 23 007 626 
                              
                           
                           
                              
                                 – 1 270 232 
                              
                           
                        
                     Tabell 7
                  
                  
                     Datum för betalning av underskottstäckning och utestående skuld för HIS
                      (274)
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              HIS
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Betalning från kommunen
                           
                           
                              Utestående skuld
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                           
                              Ej tillämpligt
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 1 248 404 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 248 404 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 7 220 971 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 8 469 375 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 14 782 680 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 23 252 055 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 12 978 574 
                           
                           
                              416 079 
                           
                           
                              – 35 814 550 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 7 990 196 
                           
                           
                              6 018 822 
                           
                           
                              – 37 785 924 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 5 941 987 
                           
                           
                              13 425 604 
                           
                           
                              – 30 302 307 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 4 440 896 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 30 978 203 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 5 022 247 
                           
                           
                              12 622 542 
                           
                           
                              – 23 377 907 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 3 882 170 
                           
                           
                              10 885 280 
                           
                           
                              – 16 374 797 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 3 779 570 
                           
                           
                              10 885 190 
                           
                           
                              – 9 269 178 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 3 774 545 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 278 722 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 3 387 655 
                           
                           
                              3 388 500 
                           
                           
                              – 9 277 877 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 3 572 694 
                           
                           
                              3 576 750 
                           
                           
                              – 9 273 821 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 3 767 190 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 276 011 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 3 761 761 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 272 772 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 3 760 497 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 268 269 
                           
                        
                              
                                 Totalsumma
                              
                           
                           
                              
                                 – 89 312 036 
                              
                           
                           
                              
                                 80 043 767 
                              
                           
                           
                              
                                 – 9 268 269 
                              
                           
                        
            
                  (235)
               
               
                  I praxis är underskottstäckning enligt artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar viktigare än underskottäckningen enligt artikel 109 i LCH. Sedan det federala hälsoministeriet har fastställt underskottet enligt artikel 109 i LCH (se skäl 47) sänds en skrivelse till kommunen, och dess bank uppmanas omedelbart att överföra beloppet till det aktuella sjukhuset med hänsyn tagen till eventuella kompensationsbelopp som redan överförts av kommunen till sjukhuset i enlighet med artikel 46 i stadgarna. Vidare har kommunerna och IRIS-sjukhusen avtalat att sjukhusen omedelbart ska återbetala kommuner dessa belopp som utbetalats till dem enligt artikel 109 i LCH, för att undvika dubbeltäckning av samma underskott. I detta avseende mottog kommissionen från Belfius Bank, kommunernas bank, en skrivelse och en tabell som bekräftar att återbetalningar varje år, och för alla av de fem IRIS-sjukhusens vidkommande, görs omedelbart, vilket utesluter dubbel täckning av underskottet. Tabell 8 nedan ger en fullständig överblick över alla belopp till täckning av underskott i enlighet med artikel 109 i LCH som kommunerna har betalat till IRIS-sjukhusen, och som därefter omedelbart återbetalats så att transaktioner skulle neutraliseras. Dessa betalningar gav således ingen fördel för IRIS-sjukhusen, i förhållande till artikel 109 i LCH, och endast IRIS-sjukhusen underskottstäckningen i enlighet med artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar har betydelse för den fortsatta bedömningen i detta beslut. Tabell 8 avser endast betalningar fram till räkenskapsåret 2006, eftersom detta är det senaste år då underskottet fastställt av SPF Santé publique i enlighet med artikel 109 i LCH. Detta illustrerar den de stora förseningar som i praktiken har kännetecknat betalningen av underskottstäckningen i förhållande till den mekanism som föreskrivs i artikel 109 i LCH, vilket också förklarar varför IRIS-sjukhusen inte har använt den (utan återbetalat den omedelbart). Täckningen i enlighet med artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar är nämligen en snabbare mekanism (särskilt efter införandet av särskilda subventioner till kommunerna, se skäl 232) än enligt artikel 109 i LCH. Dessutom går underskottstäckningsordningen i artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar utöver den partiella täckningen av underskottet som föreskrivs i artikel 109 i LCH (se skälen 47 och 48), eftersom den fullt ut kompenserar IRIS-sjukhusens bokförda underskott. Av alla dessa skäl avser bedömningen i detta beslut endast underskottstäckningsordningen i artikel 46 och inte den som föreskrivs i artikel 109 i LCH, i motsats till kommissionens beslut av 2009 som ogiltigförklarades, och som innehöll en utvärdering av mekanismen i artikel 109 i LCH.
                  
                     Tabell 8
                  
                  
                     Fullständiga uppgifter om alla belopp för att täcka underskott enligt artikel 109 i LCH
                      (275)
                     , som överförts och omedelbart efter återbetalning (status per den 9 november 2015)
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                               
                           
                           
                              CHU Saint-Pierre
                           
                           
                              CHU Brugmann
                           
                           
                              HIS
                           
                           
                              HUDERF
                           
                           
                              Institut Bordet
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              560 322,61 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 727 844,19 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 051 321,12 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              553 331 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              781 686,52 
                           
                           
                              345 176,04 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              1 019 647,97 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 483 585,21 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 511 189,37 
                           
                           
                              126 193,12 
                           
                           
                              263 390,41 
                           
                           
                              4 681 594,58 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 658 304,97 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 699 065,20 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              705 798,98 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              0
                           
                           
                              5 727 775,67 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              384 527,59 
                           
                           
                              0
                           
                        
            
                  (236)
               
               
                  Kommissionen har också bedömt om IRIS-sjukhusen verkligen hade fått en överkompensation under perioden 1996–2014 (276).. Till följd av sammanslagningen som ägde rum den 1 juli 1999 (se även skäl 28), och den långa tid som gått sedan dess, kan analysen av överkompensation inte omfatta åren 1996–1998 för CHU Brugmann, eftersom de aktuella arkiven har kunnat påträffas. Av samma skäl kan denna analys endast göras samlat för 1996–1998 vad avser HIS. I detta sammanhang ska det också framhållas att de belgiska myndigheterna har lämnat alla relevanta räkenskaper för IRIS-sjukhusen och uppgifter om utbetalningar av underskottstäckningen från kommunerna, när dessa uppgifter funnits tillgängliga. Fram till ikraftträdandet av 2005 års SGEI-beslut den 19 december 2005 var medlemsstaterna endast skyldiga att göra information tillgänglig för kommissionen i fem år (277) (i stället för tio år enligt SGEI-beslutet från 2005 års beslut och SGEI-beslutet från 2012 (278)). Trots att den första begäran om upplysningar från kommissionen sändes först den 22 mars 2006 lyckades de belgiska myndigheterna lämna uppgifter från år 1996 för CHU Saint-Pierre, HUDERF och Institut Bordet och från 1999 för HIS (och totala siffror för 1996–1998) och CHU Brugmann.
               
            
                  (237)
               
               
                  Kommissionen har undersökt om kommunernas betalningar av underskottstäckning för ett visst år (via finansiering från FRBRTC och de särskilda subventionerna fån huvudstadsregionen Bryssel och egna medel) överstiger de bokförda underskotten samma år. I detta sammanhang erinrar kommissionen om att endast IRIS-sjukhusen har kompenserats för det konstaterade underskottet till följd av tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse och vissa begränsade relaterade aktiviteter. I tabell 9–13 visas de relevanta siffrorna för varje IRIS-sjukhus. Det är dock viktigt att komma ihåg att dessa tabeller inte gör det möjligt att se när kommunen (delvis) täckte underskottet. I tabellerna 3 till 7 ovan (se skäl 234) anges året när kommunerna överförde underskottstäckningsbeloppet till IRIS-sjukhusen. Tabell 9–13 visar endast belopp som betalats till IRIS-sjukhusen av kommunerna (vanligen i flera omgångar) för täckning av underskottet för ett visst år, utan uppgift när det faktiskt överfördes. Även om tabell 9–13 upprättades för att visa förekomsten av eventuell överkompensation under något år, har inget IRIS-sjukhus, såsom förklaras nedan (se skäl 238), i praktiken fått någon överkompensation.
               
            
                  (238)
               
               
                  Såsom framgår av följande tabeller visar jämförelsen mellan det bokförda underskottet och ersättningen för ett visst år, endast ett fåtal fall (279) av överkompensation när man bara tittar på det året i fråga. Det framgår emellertid av tabellerna 3–7 i skäl 234 att inget IRIS-sjukhus i praktiken överkompenserats, eftersom kommunerna under perioden i fråga (1996–2014) konstant var skyldiga IRIS-sjukhusens stora belopp i underskottstäckning. De tekniska överkompensationerna kunde motiveras av viljan hos kommunen ett visst år att inte bara täcka underskottet i räkenskaperna för det året, utan också för att ta igen förseningarna i underskottstäckningen från tidigare år. Även om denna motivation inte kan bevisas, kvarstår faktum att varje IRIS-sjukhus varje år som IRIS-sjukhusen mottagit betalningar som – om man ser isolerat på detta år – tekniskt sett skulle innebära en överkompensation för tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och den begränsade förbundna verksamheterna, som sjukhuset utfört det året, faktiskt totalt sett mottagit en otillräcklig kompensation för samma tjänst av allmänt ekonomiskt intresse, och därmed sammanhängande verksamhet som genomförts under det föregående och det aktuella året (280).
               
            
                  (239)
               
               
                  För CHU Saint-Pierre framgår det av tabell 9 nedan att en begränsad teknisk överkompensation förelåg 1996, 1997 och 2012, om man betraktar varje år för sig. I varje fall uppgick dessa överkompensationer till mindre än 1,5 % av den tilldelade överkompensationen för året i fråga och kunde därför inte föras över till följande år, i enlighet med SGEI-beslutet (281). Såsom har visats ovan (se tabell 3 i skäl 234) mottog CHU Saint-Pierre emellertid i praktiken en konstant otillräcklig kompensation åren 1996–2014, och kommunen är fortfarande skyldig det pengar. Under perioden 1996–2014 uppgår denna underkompensation till totalt 3 666 541 euro. I linje med skyldigheten som ålagts IRIS-sjukhusen i enlighet med artikel 46 i deras stadgar bör berörda kommuner dock framöver kompensera för det resterande bokförda underskottet (282).
                  
                     Tabell 9
                  
                  
                     Bokföringsmässigt underskott och täckning som tilldelats CHU Saint-Pierre
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              CHU Saint-Pierre
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Finansierats via FRBRTC och regionens särskilda subventioner (283)
                              
                           
                           
                              Kompletterande kommunala bidrag
                           
                           
                              Total kompensation
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) för året
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) totalt
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              – 5 737 856 
                           
                           
                              5 738 735 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              5 738 735 
                           
                           
                              879
                           
                           
                              879
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              – 6 754 920 
                           
                           
                              6 855 099 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              6 855 099 
                           
                           
                              100 179 
                           
                           
                              101 058 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              – 3 696 235 
                           
                           
                              3 696 092 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 696 092 
                           
                           
                              – 143
                           
                           
                              100 915 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 752 234 
                           
                           
                              751 117 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              751 117 
                           
                           
                              – 1 117 
                           
                           
                              99 798 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 1 072 993 
                           
                           
                              1 072 993 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 072 993 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              99 798 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 1 416 937 
                           
                           
                              1 416 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 416 000 
                           
                           
                              – 937
                           
                           
                              98 862 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 2 914 245 
                           
                           
                              2 914 245 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 914 245 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              98 862 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 2 629 012 
                           
                           
                              1 620 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 620 000 
                           
                           
                              – 1 009 012 
                           
                           
                              -910 150 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 1 541 775 
                           
                           
                              1 541 775 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 541 775 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              -910 150 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 2 248 399 
                           
                           
                              2 132 928 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 132 928 
                           
                           
                              – 115 471 
                           
                           
                              – 1 025 621 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              98 114 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 025 621 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 774 755 
                           
                           
                              278 330 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              278 330 
                           
                           
                              – 496 425 
                           
                           
                              – 1 522 045 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 1 054 119 
                           
                           
                              308 367 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              308 367 
                           
                           
                              – 745 752 
                           
                           
                              – 2 267 797 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 1 000 933 
                           
                           
                              490 002 
                           
                           
                              510 931 
                           
                           
                              1 000 933 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 2 267 797 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 1 576 429 
                           
                           
                              565 440 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              565 440 
                           
                           
                              – 1 010 989 
                           
                           
                              – 3 278 785 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 949 668 
                           
                           
                              654 580 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              654 580 
                           
                           
                              – 295 088 
                           
                           
                              – 3 573 873 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 1 079 200 
                           
                           
                              1 091 761 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 091 761 
                           
                           
                              12 561 
                           
                           
                              – 3 561 312 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 1 880 205 
                           
                           
                              1 826 753 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 826 753 
                           
                           
                              – 53 452 
                           
                           
                              – 3 614 763 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 1 441 778 
                           
                           
                              1 390 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 390 000 
                           
                           
                              – 51 778 
                           
                           
                              – 3 666 541 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 38 423 575 
                              
                           
                           
                              
                                 34 344 217 
                              
                           
                           
                              
                                 510 931 
                              
                           
                           
                              
                                 34 855 148 
                              
                           
                           
                              
                                 – 3 666 541 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (240)
               
               
                  Såsom förklaras ovan (se skäl 236) har analysen av om det föreligger överkompensation av HIS inte kunnat genomföras för vart och ett av åren 1996–1998, eftersom de nödvändiga siffrorna saknas. De belgiska myndigheterna kunde emellertid finna det totala beloppet för denna period då HIS fortfarande bestod av fyra oberoende sjukhus. Under dessa tre år hade några av HIS-sjukhusen underskott på sammanlagt 2 622 714 euro, medan övriga hade ett sammanlagt överskott på 703 624 euro. Underskotten täcktes helt av medel från FRBRTC till kommunen. Ett överskott fördes över till följande år, vilket förklarar varför kompensationen av det underskott som registrerades 1999 endast delvis täcker detta. Återstoden av underskottet täcktes av outnyttjade medel från perioden 1996–1998. Tabell 10 visar också att HIS årligen mottog otillräcklig kompensation med undantag av mycket liten teknisk överkompensation under år 2000, 2010, 2011, 2013 och 2014 (varje gång ej mer än 0,12 % av den tilldelade kompensation som beviljas dessa år). Denna underkompensation uppgår till mer än 9 miljoner euro under perioden 1999–2014.
                  
                     Tabell 10
                  
                  
                     Bokföringsmässigt underskott och täckning som tilldelats HIS
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              HIS
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Finansierats via FRBRTC och regionens särskilda subventioner
                           
                           
                              Kompletterande kommunala bidrag
                           
                           
                              Total kompensation
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) för året
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) totalt
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 1 248 404 
                           
                           
                              446 209 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              446 209 
                           
                           
                              – 802 195 
                           
                           
                              – 98 571  (*1)
                              
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 7 220 971 
                           
                           
                              7 221 056 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              7 221 056 
                           
                           
                              85
                           
                           
                              – 98 486 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 14 782 680 
                           
                           
                              14 782 680 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              14 782 680 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 98 486 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 12 978 574 
                           
                           
                              12 978 572 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              12 978 572 
                           
                           
                              – 2
                           
                           
                              – 98 488 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 7 990 196 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 4 225 196 
                           
                           
                              – 4 323 684 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 5 941 987 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 2 176 987 
                           
                           
                              – 6 500 671 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 4 440 896 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 675 896 
                           
                           
                              – 7 176 566 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 5 022 247 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 1 257 247 
                           
                           
                              – 8 433 813 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 3 882 170 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 117 170 
                           
                           
                              – 8 550 983 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 3 779 570 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 14 570 
                           
                           
                              – 8 565 553 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 3 774 545 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 9 545 
                           
                           
                              – 8 575 098 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 3 387 655 
                           
                           
                              3 388 500 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 388 500 
                           
                           
                              845
                           
                           
                              – 8 574 253 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 3 572 694 
                           
                           
                              3 576 750 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 576 750 
                           
                           
                              4 056 
                           
                           
                              – 8 570 197 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 3 767 190 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              – 2 190 
                           
                           
                              – 8 572 387 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 3 761 761 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              3 239 
                           
                           
                              – 8 569 148 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 3 760 497 
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 765 000 
                           
                           
                              4 503 
                           
                           
                              – 8 564 645 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 89 312 036 
                              
                           
                           
                              
                                 80 043 767 
                              
                           
                           
                              
                                 0
                              
                           
                           
                              
                                 80 043 767 
                              
                           
                           
                              
                                 – 9 268 269 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (241)
               
               
                  Tabell 11 nedan angående HUDERF visar en mycket liten teknisk överkompensation år 1998, 2002 och 2007 (varje gång under 0,15 % av den tilldelade kompensationen för det året). År 2013 registrerades en mer betydande tekniska överkompensation (nästan 17 % av den tilldelade kompensationen det året). År 2013 var HUDERF, efter att ha mottagit kompensation 2010 och 2011, som redan var tydligt otillräcklig, emellertid totalt sett i en situation med underkompensation för tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och de därmed relaterade aktiviteter som det dittills tillhandahållit. För hela perioden 1996–2014 belöpte sig dem samlade reella underkompensationen till över 700 000 euro. Som också visats ovan (se tabell 5 i skäl 234) var HUDERF i praktiken aldrig i en situation där det mottog en reell överkompensation som tvingade det att (delvis) återbetala underskottstäckningen. Det blev i själva verket ständigt underkompenserat, och kommunen var konstant skyldig det pengar under perioden 1996–2014.
                  
                     Tabell 11
                  
                  
                     Bokföringsmässigt underskott och täckning beviljad HUDERF
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              HUDERF
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Finansierats via FRBRTC och regionens särskilda subventioner
                           
                           
                              Kompletterande kommunala bidrag
                           
                           
                              Total kompensation
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) för året
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) totalt
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              – 1 505 830 
                           
                           
                              1 504 714 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 504 714 
                           
                           
                              – 1 116 
                           
                           
                              – 1 116 
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              – 1 026 881 
                           
                           
                              1 026 279 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 026 279 
                           
                           
                              – 602
                           
                           
                              – 1 718 
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              – 245 113 
                           
                           
                              245 415 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              245 415 
                           
                           
                              302
                           
                           
                              – 1 417 
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              1 642 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 417 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 484 951 
                           
                           
                              484 949 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              484 949 
                           
                           
                              – 2
                           
                           
                              – 1 419 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 1 218 954 
                           
                           
                              1 218 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 218 000 
                           
                           
                              – 954
                           
                           
                              – 2 373 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 479 490 
                           
                           
                              480 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              480 000 
                           
                           
                              510
                           
                           
                              – 1 863 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 1 117 778 
                           
                           
                              820 000 
                           
                           
                              297 778 
                           
                           
                              1 117 778 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 862 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 781 981 
                           
                           
                              781 981 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              781 981 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 862 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 1 279 230 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              501 230 
                           
                           
                              1 279 230 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 863 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 2 494 074 
                           
                           
                              778 000 
                           
                           
                              1 716 074 
                           
                           
                              2 494 074 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 863 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 2 687 621 
                           
                           
                              622 529 
                           
                           
                              2 065 313 
                           
                           
                              2 687 842 
                           
                           
                              221
                           
                           
                              – 1 642 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 2 314 050 
                           
                           
                              871 350 
                           
                           
                              1 442 700 
                           
                           
                              2 314 050 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 642 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 1 868 670 
                           
                           
                              1 246 998 
                           
                           
                              621 672 
                           
                           
                              1 868 670 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 1 642 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 1 823 049 
                           
                           
                              1 401 628 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 401 628 
                           
                           
                              – 421 421 
                           
                           
                              – 423 062 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 1 620 663 
                           
                           
                              1 220 232 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 220 232 
                           
                           
                              – 400 431 
                           
                           
                              – 823 493 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 945 316 
                           
                           
                              945 316 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              945 316 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 823 493 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 528 779 
                           
                           
                              635 966 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              635 966 
                           
                           
                              107 187 
                           
                           
                              – 716 306 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 618 000 
                           
                           
                              618 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              618 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 716 306 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 23 038 788 
                              
                           
                           
                              
                                 15 679 357 
                              
                           
                           
                              
                                 6 644 767 
                              
                           
                           
                              
                                 22 324 124 
                              
                           
                           
                              
                                 – 716 306 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (242)
               
               
                  För Institut Bordet var de bokföringsmässiga resultaten från 1996 till 2001 positiva och kommunen har därför inte tilldelats åtgärder under dessa år. Redovisning av resultaten från 2002 var dock negativ, och därför överfördes medel för att täcka underskottet. Tabell 12 visar låga tekniska överkompensationer 2005 och 2011 (med 4 % respektive 0,5 % av den tilldelade kompensationen under det aktuella året). År 2009 verkar det ha funnits en betydande tekniska överkompensation på cirka 580 000 euro (eller nästan 46 % av den tilldelade kompensationen det året). År 2008 registrerades dock en underkompensation på ca 533 000 euro (nästan 505 000 euro på aggregerad basis). Det ger endast en kombinerad teknisk överkompensation på 73 702 (mindre än 6 % av kompensationen för 2009) som kunde föras över till 2010 (284) (men som ännu inte har beviljats kompensation för 2010). Under vart och ett av de år som omfattades av undersökningen hade Institut Bordet dessutom fortfarande inte täckt sina registrerade underskott (se tabell 6 i skäl 234). År 2009 var kommunen skyldig sjukhuset ca 3 miljoner euro. För hela perioden 1996–2014 uppgick den totala faktiska underkompensationen till sammanlagt över 2,4 miljoner euro. Såsom förklaras i skäl 234 reducerar överskotten 1996–2001 kommunens utestående skuld eftersom kommunen drar av överskottet innan de beviljar underskottstäckningen.
                  
                     Tabell 12
                  
                  
                     Bokföringsmässigt underskott och täckning beviljad Institut Bordet
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              Institut Bordet
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Finansierats via FRBRTC och regionens särskilda subventioner
                           
                           
                              Kompletterande kommunala bidrag
                           
                           
                              Total kompensation
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) för året
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) totalt
                           
                        
                              
                                 1996
                              
                           
                           
                              752 505 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 1997
                              
                           
                           
                              170 241 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 1998
                              
                           
                           
                              41 349 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              44 371 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              5 439 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              154 518 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 4 929 105 
                           
                           
                              4 929 106 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              4 929 106 
                           
                           
                              1
                           
                           
                              1
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 4 916 506 
                           
                           
                              2 025 000 
                           
                           
                              2 891 506 
                           
                           
                              4 916 506 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 2 001 995 
                           
                           
                              1 321 316 
                           
                           
                              680 679 
                           
                           
                              2 001 995 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 771 467 
                           
                           
                              800 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              800 000 
                           
                           
                              28 533 
                           
                           
                              28 534 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 1 817 630 
                           
                           
                              1 800 000 
                           
                           
                              17 630 
                           
                           
                              1 817 630 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              28 533 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 1 874 162 
                           
                           
                              1 208 531 
                           
                           
                              665 631 
                           
                           
                              1 874 162 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              28 533 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 1 624 347 
                           
                           
                              1 055 516 
                           
                           
                              35 509 
                           
                           
                              1 091 025 
                           
                           
                              – 533 322 
                           
                           
                              – 504 789 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 688 005 
                           
                           
                              1 266 496 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 266 496 
                           
                           
                              578 491 
                           
                           
                              73 702 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 655 634 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              0
                           
                           
                              – 655 634 
                           
                           
                              – 581 932 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 838 644 
                           
                           
                              841 506 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              841 506 
                           
                           
                              2 862 
                           
                           
                              – 579 070 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 833 460 
                           
                           
                              817 267 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              817 267 
                           
                           
                              – 16 193 
                           
                           
                              – 595 263 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 2 551 468 
                           
                           
                              1 271 933 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 271 933 
                           
                           
                              – 1 279 535 
                           
                           
                              – 1 874 798 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 1 943 857 
                           
                           
                              1 380 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 380 000 
                           
                           
                              – 563 857 
                           
                           
                              – 2 438 654 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 24 277 858 
                              
                           
                           
                              
                                 18 716 671 
                              
                           
                           
                              
                                 4 290 955 
                              
                           
                           
                              
                                 23 007 626 
                              
                           
                           
                              
                                 – 2 438 654 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (243)
               
               
                  Såsom förklaras ovan (se skäl 236) har analysen av om det förelåg överkompensation för CHU Brugmann åren 1996–1998 inte kunnat genomföras på grund av brist på sifferuppgifter. Tabell 13 nedan visar låga tekniska överkompensationer år 2000, 2003, 2004, 2008 och 2011 (som i varje fall inte överstiger 7 % av den beviljade kompensationen det året). I två år, närmare bestämt 1999 och 2012, blev den tekniska överkompensationen högre än 10 % av den beviljade kompensationen för det året (15,3 % respektive 12,9 %). CHU Brugmann var 2012 emellertid totalt sett i en situation med underkompensation efter att ha mottagit klart otillräckliga kompensationer 2009 och 2010 (dvs. en underkompensation på 558 858 euro). För 1999 saknas uppgifter för det föregående året, som måste beaktas när man bedömer CHU Brugmanns övergripande situation med avseende på kompensation under 1999. Det är dock viktigt att notera att de första utbetalningar som kommunen gjorde (på grundval av finansieringen från FRBRTC) inte påbörjas förrän 2003, och att CHU Brugmann, vilket framgår av tabell 4 i skäl 234, inte vid någon tidpunkt befann sig i en situation där det mottog en faktisk överkompensation som förpliktade det att (delvis) återbetala underskottstäckningen. Vid varje tidspunkt åren 1996–2014 var CHU Brugmann totalt sett i en situation där det var underkompenserat, och kommunen var skyldig det pengar för täckning av de tidigare underskotten. För denna period uppgick den faktiska underkompensationen till totalt cirka 935 000 euro.
                  
                     Tabell 13
                  
                  
                     Bokföringsmässigt underskott och täckning beviljad CHU Brugmann
                  
                  
                              (euro)
                           
                        
                              CHU Brugmann
                           
                           
                              Bokfört underskott
                           
                           
                              Finansierats via FRBRTC och regionens särskilda subventioner
                           
                           
                              Kompletterande kommunala bidrag
                           
                           
                              Total kompensation
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) för året
                           
                           
                              Överkompensation (+) eller underkompensation (–) totalt
                           
                        
                              
                                 1999
                              
                           
                           
                              – 508 171 
                           
                           
                              600 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              600 000 
                           
                           
                              91 829 
                           
                           
                              91 829 
                           
                        
                              
                                 2000
                              
                           
                           
                              – 3 755 229 
                           
                           
                              3 755 587 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 755 587 
                           
                           
                              358
                           
                           
                              92 188 
                           
                        
                              
                                 2001
                              
                           
                           
                              – 5 440 039 
                           
                           
                              5 440 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              5 440 000 
                           
                           
                              – 39
                           
                           
                              92 149 
                           
                        
                              
                                 2002
                              
                           
                           
                              – 1 976 934 
                           
                           
                              1 976 933 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 976 933 
                           
                           
                              – 1
                           
                           
                              92 149 
                           
                        
                              
                                 2003
                              
                           
                           
                              – 1 697 238 
                           
                           
                              1 770 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 770 000 
                           
                           
                              72 762 
                           
                           
                              164 911 
                           
                        
                              
                                 2004
                              
                           
                           
                              – 1 442 292 
                           
                           
                              1 457 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              1 457 000 
                           
                           
                              14 708 
                           
                           
                              179 619 
                           
                        
                              
                                 2005
                              
                           
                           
                              – 7 413 186 
                           
                           
                              3 657 000 
                           
                           
                              3 756 186 
                           
                           
                              7 413 186 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              179 619 
                           
                        
                              
                                 2006
                              
                           
                           
                              – 14 180 725 
                           
                           
                              3 657 000 
                           
                           
                              10 523 725 
                           
                           
                              14 180 725 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              179 619 
                           
                        
                              
                                 2007
                              
                           
                           
                              – 6 954 466 
                           
                           
                              4 125 610 
                           
                           
                              2 828 856 
                           
                           
                              6 954 466 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              179 619 
                           
                        
                              
                                 2008
                              
                           
                           
                              – 6 308 290 
                           
                           
                              3 999 767 
                           
                           
                              2 505 046 
                           
                           
                              6 504 813 
                           
                           
                              196 523 
                           
                           
                              376 142 
                           
                        
                              
                                 2009
                              
                           
                           
                              – 6 228 859 
                           
                           
                              3 231 504 
                           
                           
                              2 600 612 
                           
                           
                              5 832 116 
                           
                           
                              – 396 743 
                           
                           
                              – 20 601 
                           
                        
                              
                                 2010
                              
                           
                           
                              – 5 011 208 
                           
                           
                              3 644 432 
                           
                           
                              169 179 
                           
                           
                              3 813 611 
                           
                           
                              – 1 197 597 
                           
                           
                              – 1 218 198 
                           
                        
                              
                                 2011
                              
                           
                           
                              – 2 982 442 
                           
                           
                              3 206 932 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 206 932 
                           
                           
                              224 490 
                           
                           
                              – 993 708 
                           
                        
                              
                                 2012
                              
                           
                           
                              – 2 945 806 
                           
                           
                              3 380 656 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              3 380 656 
                           
                           
                              434 850 
                           
                           
                              – 558 858 
                           
                        
                              
                                 2013
                              
                           
                           
                              – 2 799 788 
                           
                           
                              2 500 348 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 500 348 
                           
                           
                              – 299 440 
                           
                           
                              – 858 298 
                           
                        
                              
                                 2014
                              
                           
                           
                              – 2 923 714 
                           
                           
                              2 847 000 
                           
                           
                              0
                           
                           
                              2 847 000 
                           
                           
                              – 76 714 
                           
                           
                              – 935 011 
                           
                        
                               
                           
                           
                              
                                 – 72 568 384 
                              
                           
                           
                              
                                 49 249 769 
                              
                           
                           
                              
                                 22 383 604 
                              
                           
                           
                              
                                 71 633 373 
                              
                           
                           
                              
                                 – 935 011 
                              
                           
                           
                               
                           
                        
            
                  (244)
               
               
                  Slutligen kan de begränsade överskott som vissa IRIS-sjukhus redovisade (dvs. CHU Saint-Pierre 2006, HUDERF 1999 och Institut Bordet 1996–2001) inte betraktas som ett tecken på överkompensation. På grundval av gällande särredovisning (se skäl 226) att IRIS-sjukhusen drar kommissionen slutsatsen att alla utom en av de vinster som härrör från vinster som genereras av de relaterade aktiviteterna (se skälen 41, 116 och 117) som genomförts av IRIS-sjukhusen. De verksamheter som är knutna till tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som Institut Bordet utförde, genererade ett mindre överskott 1996, i storleksordningen 1 % av sjukhusets totala intäkter det året. Kommissionen anser att ett begränsat överskott under alla omständigheter vara proportionerliga och därför inte leder till överkompensation. Såsom också förklaras ovan (se skäl 234) används alla överskott (oavsett om de härrör från tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse eller relaterade aktiviteter) endast för att reducera framtida underskott (eller tidigare underskott som inte har täckts) och minskar på så sätt kommunernas bidrag.
               
            
                  (245)
               
               
                  På grundval av ovanstående drar kommissionen slutsatsen att inget IRIS-sjukhus i praktiken har mottagit en överkompensation, eftersom betalningarna för att täcka underskottet var försenade, då de berörda kommunerna under hela perioden 1996–2014 var skyldiga varje IRIS-sjukhus stora belopp i underskottstäckning, och eftersom varje IRIS-sjukhus totalt sett blev underkompenserat.
               
            7.3.6   Kontroll av överkompensation
      
      
                  (246)
               
               
                  Genom det tredje väsentliga villkor för förenlighet som anges i SGEI-beslutet från 2012 åläggs medlemsstaterna att vidta åtgärder för att kontrollera att de verksamheter som anförtrotts tillhandahållandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse inte överkompenseras och att medlemsstaterna regelbundet och minst vart tredje år i syfte ska utföra eller låta utföra kontroller (285). Om en verksamhet har fått en överkompensering, är medlemsstaterna skyldiga att återkräva det från denna (286).
               
            
                  (247)
               
               
                  Först och främst bör det noteras att själva arten av denna kompensationsmekanism, vad avser den aktuella underskottstäckningsordningen, redan i hög grad minskar risken för överkompensation och att den därför är en åtgärd som bidrar till att undvika överkompensation. Kommunerna kan endast omfatta IRIS-sjukhusens underskott som faktiskt konstaterats i utförandet av tjänster av allmänt intresse och den begränsade verksamhet. Kompensationen täcker således endast de resterande nettokostnaderna (se skäl 226) som bärs vid tillhandahållandet av sådana tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och relaterade aktiviteter, och omfattar inte ens en rimlig vinst. Alla betalningar ska göras i efterhand, det vill säga efter underskott har registrerats (se tabellerna i skäl 234). Betalningar ska göras i flera omgångar (se tabellerna i skäl 234), vilka garanterar att kommunerna kan hålla tillbaka en betalning vid minsta tecken på överkompensation. Kommunerna ska också kontrollera de totala finansieringsunderskott före överföring till IRIS-sjukhusen. Såsom förklaras ovan (se skäl 235) har de lokala myndigheterna även avtalat med IRIS-sjukhusen, att dessa omedelbart ska återbetala kommunerna den täckning av underskott som utbetalas i enlighet med artikel 109 i LCH, i syfte att undvika dubbeltäckning av ett visst underskott. Följaktligen finns det endast en begränsad och teoretisk risk för överkompensation när ersättningen analyseras varje år separat (se skälen 237 och 238). I praktiken har emellertid ingen av IRIS-sjukhusens någonsin fått en reell överkompensation, eftersom kommunerna när som helst under perioden 1996–2014 varit skyldiga IRIS-sjukhusen stora belopp i obetald underskottstäckning (vilket bekräftas i tabellerna i skäl 234).
               
            
                  (248)
               
               
                  För det andra definieras i lagen av den 14 november 1983 (287) om tillsyn av beviljandet och användningen av subventioner, särskilt för lokala myndigheter. Den innehåller samma regler som beslutet avseende Bryssel av den 23 februari 2006, som fastställer bestämmelserna för budget, redovisning och revision (288) och i vilken det för huvudstadsregionen Bryssel har infogats allmänna regler från lagen av den 16 maj 2003 om allmänna föreskrifter för budget, kontroll av bidrag och räkenskaperna för lokalsamhällen och regioner, liksom genomförandet av de kontroller som den belgiska revisionsrätten (289). I artikel 1 i lagen av den 14 november 1983 anges följande:
                  ”Denna lag ska tillämpas på alla stöd som beviljas av
                  
                              1)
                           
                           
                              provinser, kommuner och institutioner med status som juridisk person, inbegripet stadsområden, kommunsammanslutningar, kulturkommissioner, provinsförbund och kommunförbund,
                           
                        
                              2)
                           
                           
                              juridiska eller fysiska personer som direkt eller indirekt mottar subventioner från subventionsgivarna i punkt 1).”
                           
                        I artikel 2 i denna lag fastställs också dess mycket omfattande räckvidd, och följande anges:
                  ”Med subvention förstås: […] varje bidrag eller förmåner eller stöd, oavsett form eller benämning, som omfattar återbetalningspliktiga förskott som beviljas räntefritt och med syfte att främja praktisk verksamhet av allmänt intresse […]”.
                  Det framgår av dessa artiklar att underskottstäckningen från kommunerna i Bryssel till IRIS-sjukhusen för tillhandahållande av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och därmed relaterade aktiviteter faller inom tillämpningsområdet för denna lag.
               
            
                  (249)
               
               
                  I artikel 3 i lagen av den 14 november 1983 fastställs principen att bidraget kommer att användas endast för det ändamål för vilket det beviljades och mottagare ska kunna styrka att detta har skett. Artikel 4 och 5 definieras andra regler för beviljande av bidrag och de skyldigheter att lämna insyn som åläggs stödmottagaren. Artikel 6–7 innehåller bestämmelser om den kontroll som utförs av subventionsgivaren, eller för dennes räkning, av hur medlen används. I artikel 6 i genomförandebestämmelserna föreskrivs särskilt följande:
                  ”Varje [subventions-]givare har rätt att utföra kontroller på plats av hur subventionen använts.”
                  I artikel 7 fastställs krav på återbetalning och indrivning av subventionerna. Denna artikel lyder sålunda:
                  ”Utan att det påverkar upphävningsbestämmelserna som rör subventionen är stödmottagaren skyldig att återbetala detsamma om
                  
                              1)
                           
                           
                              stödmottagaren underlåter att använda bidraget för det ändamål för vilket det beviljades,
                           
                        
                              2)
                           
                           
                              stödmottagaren inte tillhandahåller de styrkande handlingar som avses i artikel 4 och 5,
                           
                        
                              3)
                           
                           
                              stödmottagaren motsatte sig att de kontroller som avses i artikel 6.
                           
                        Dock ska stödmottagaren i fall 1 och 2 endast återbetala den del av bidraget som inte är rimlig och motiverad.
                  Offentligrättsliga juridiska personer som har befogenhet att ta ut direkta skatter ska godkännas genom tvång att återkräva de återbetalningspliktiga bidragen. Den indrivningsansvarige fastställer indrivningsmetod. Indrivning göras verkställbart av den förvaltningsmyndighet som har befogenhet att göra de aktuella offentligrättsliga juridiska personers respektive direkta bestämmelser verkställbara.”
               
            
                  (250)
               
               
                  Lagen gör det möjligt för kommunerna att se till att bidragen fördelas i enlighet med de nödvändiga villkoren, och att övervaka deras tillämpning och återkräva belopp som inte behövdes. Betalning av underskottstäckningen omfattas därför av mycket strikta regler. Berört sjukhus godtagandet av detta innebär att de av en oberoende myndighet, som kan garantera, att subventionen användes för det som den blev beviljas för. I motsatt fall har sjukhuset ska vara skyldig att omedelbart återbetala det, vilket garanterar återbetalning av eventuell överkompensation för IRIS-sjukhusen.
               
            
                  (251)
               
               
                  Detta bekräftas av CPAS-lagen, vars artikel 60.6 har följande lydelse:
                  ”Inrättande eller utvidgning av institutioner eller enheter som kommer att kunna få bidrag för investeringar eller drift kan endast fattas på grundval av dokumentation som visar att de villkor som föreskrivs i lagen om beviljande av bidraghar uppfyllts.”
                  Om ett CPAS hjälper ett offentligt sjukhus ska den dokumentera att reglerna om beviljande av finansiering respekteras.
               
            
                  (252)
               
               
                  I artikel 135g i CPAS-lagen definieras likaledes de närmare bestämmelserna om kvartalsvis övervakning av lokala kapitel XII-sammanslutningar (i detta fall IRIS-sjukhusen) av paraplyorganisationen (i detta fall IRIS). Detta innebär särskilt att IRIS kontrollerar att de beslut som fattats av IRIS-sjukhusen är förenliga med
                  
                              ”1)
                           
                           
                              de allmänna strategiska plan och en plan för upprättandet av sjuhusverksamheten och de beslut som fattas för att genomföra dem,
                           
                        
                              2)
                           
                           
                              den tjänsteförteckning och den finansieringsplan som beslutats av den lokala sammanslutningen på grundval av riktlinjer som fastställts av paraplyorganisationen, liksom korrigeringar och uppdateringar av dem,
                           
                        
                              3)
                           
                           
                              den årliga budget som antagits av den lokala sammanslutningen på grundval av riktlinjer som paraplyorganisation fastlagt.
                           
                        Vid bristande efterlevnad ska paraplyorganisationen vidta de åtgärder den anser vara lämpliga för att se till att den bristande efterlevnaden upphör och meddelar dem till berörd lokal sammanslutning för genomförande inom den tidsfrist som den fastställer.
                  Om den berörda lokala sammanslutningen inte vidtar åtgärderna inom föreskriven frist kan paraplyorganisationen utan dröjsmål ålägga den revisor som avses i artikel 135h att träda in i stället för det organ i den lokala sammanslutningen som har försummat sin plikt.”
               
            
                  (253)
               
               
                  Av ovannämnda bestämmelser framgår att CPAS-lagen av den 14 november 1983 gör det möjligt för kommunerna i Bryssel att garantera att de subventioner som beviljades IRIS-sjukhusen används korrekt och inte leder till överkompensation. Den kombinerade tillämpningen av dessa bestämmelser underlättar kontroll av överkompensation och indrivning av överkompensation. Dessutom ges i händelse av bristande efterlevnad befogenheter till tredje part för att garantera att dessa skyldigheter som åligger IRIS-sjukhusen ska uppfyllas, särskilt vad gäller budgeten. Kommunerna, CPAS och paraplyorganisationen IRIS har därför utökade granskningsbefogenheter, även om det praktiskt taget inte finns någon risk för överkompensation i kraft av den i detta beslut avhandlade underskottstäckningsordning.
               
            
                  (254)
               
               
                  När det offentliga sjukhusets resultaträkning visar underskott kan kollegiet av borgmästare och kommunalfullmäktigeledamöter i enlighet med artikel 111.2 och artikel 126 i CPAS-lagen dessutom suspendera ”genomförandet av alla beslut som fattats av CPA, som skadar det kommunala intresset och särskilt kommunens ekonomiska intressen”.
               
            
                  (255)
               
               
                  Slutligen bör det noteras att de myndigheter som beviljar stödet (dvs. kommunerna och CPAS) kontrollerar stödmottagarna direkt. I synnerhet har dessa myndigheter röstemajoriteten i IRIS-sjukhusens styrelse, som bland annat utser generaldirektören för enskilda sjukhus. För den osannolika händelsen att ett IRIS-sjukhus skulle vägra att återbetala överkompensationen, skulle de offentliga myndigheterna lätt kunna byta generaldirektör i syfte att komma till rätta med situationen. Såsom för övrigt krävs enligt varje IRIS-sjukhus stadgar sammanträder styrelsen minst åtta gånger per år, vilket gör det möjligt för de myndigheter som beviljade stödet i fråga att följa IRIS-sjukhusens ekonomiska situation (särskilt genom kvartalsvisa rapporter om denna fråga, vilket krävs enligt stadgarna).
               
            
                  (256)
               
               
                  Mot bakgrund av ovanstående drar kommissionen slutsatsen att det finns tillräckliga bestämmelser för att förhindra, identifiera och återkräva eventuell överkompensation, medan risken för reell överkompensation synes mycket begränsad på grund av arten av den aktuella stödåtgärden.
               
            7.3.7   Uppdragens varaktighet
      
      
                  (257)
               
               
                  Enligt artikel 2.2 i beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012 ska beslutet endast gälla om överlåtelsen av att tillhandahålla tjänster av allmänt ekonomiskt intresse ska vara i högst 10 år. När varaktigheten är längre än 10 år, är skyddet endast tillämpligt i den utsträckning att det krävs betydande investeringar från tjänsteleverantörer som måste skrivas av över hela den period som tjänsten tillhandahålls i enlighet med allmänt vedertagna redovisningsprinciper.
               
            
                  (258)
               
               
                  Stadgarna för IRIS-sjukhusen och på kommunal nivå är de relevanta officiella överlåtelsehandlingarna har en varaktighet på 30 år. Kommissionen bedömer att en så lång varaktighet grundar sig på att IRIS-sjukhusen är tvungna att göra betydande investeringar som tillhandahållare av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som anförtrotts dem. Närmare bestämt är de viktigaste tillgångarna i IRIS-sjukhusen deras byggnader (som står för över 60 % av värdet på deras tillgångar), som avskrivs över en period av 30 år i enlighet med allmänt erkända redovisningsprinciper (290). Dessutom har IRIS strategiska planer, som anger de kompletterande skyldigheterna som åligger IRIS-sjukhusen, även en begränsad giltighetstid, de är kortare. Den första strategiska planen omfattade perioden 1996–2001. Den andra strategiska plan omfattade ursprungligen perioden 2002–2006, men detta ändrades och förlängdes till 2014. En ny strategisk utvecklingsplan för perioden 2015–2018 antogs i januari 2015.
               
            
                  (259)
               
               
                  Genom lagen av den 10 april 2014 (291) begränsat varaktigheten för överlåtelsen av det federala grundläggande sjukhusuppdraget (292) genom en ändring av artikel 105 i den gällande versionen av LCH (293). I artikel 105 kräva bland annat att det för närvarande att den period som BMF-medlen beviljas inte överstiger10 år, utom de delar av BMF, vilken täcker kostnaderna för stora sjukhusinvesteringer som måste skrivas av över en längre period i överensstämmelse med allmänt vedertagna redovisningsprinciper. Slutligen har de individuella tillstånd som de sjukhus måste ha för att kunna söka BMF-finansiering också begränsad varaktighet (som beror på region, men som i allmänhet är ungefär fem år, och under alla omständigheter högst 10 år).
               
            
                  (260)
               
               
                  Kommissionen anser därför att skyldigheten enligt artikel 2.2 i beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012 för att begränsa varaktigheten av ett uppdrag och dokumentera att detta är uppfyllda.
               
            7.3.8   Insyn och öppenhet
      
      
                  (261)
               
               
                  Slutligen krävs enligt 2012 års beslut att medlemsstaterna offentliggör vissa uppgifter. Närmare bestämt krävs det enligt artikel 7 i beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012, när det handlar om kompensation på över 15 miljoner euro till en verksamhet, som också bedriver annan verksamhet än tjänster av allmänt ekonomiskt intresse att medlemsstaterna på internet eller genom andra lämpliga kanaler ska offentliggöra överlåtelseakten (eller en sammanfattning av den information som anges i artikel 4 i detta beslut) och de stödbelopp som beviljats företaget på årsbasis.
               
            
                  (262)
               
               
                  Skyldigheten att lämna insyn efter beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012 är tillämpligt på ersättning på över 15 miljoner euro som beviljats en verksamhet som även har annan verksamhet än tjänster av allmänt ekonomiskt intresse. Som framgår av tabellerna 9–13 överskrider beloppet för den kommunala underskottstäckningen per IRIS-sjukhus tröskelvärdet på 15 miljoner euro. Kommissionen anser därför att den skyldighet att lämna insyn som följer av artikel 7 i 2012 års beslut om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse inte är tillämplig i förevarande fall.
               
            7.3.9   Sammanfattning av slutsatserna angående stödets förenlighet med den inre marknaden
      
      
                  (263)
               
               
                  Mot bakgrund av ovanstående överväganden drar kommissionen slutsatsen att den underskottstäckning som kommunerna i Bryssel sedan 1996 beviljat offentliga IRIS-sjukhus i Bryssel, och som är föremålet för detta beslut, är i linje med kraven i beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012 och således förenlig med den inre marknaden i enlighet med artikel 106.2 i EUF-fördraget.
               
            
                  (264)
               
               
                  Det framgår av ovanstående slutsats och överväganden som anges i skälen 148–152 att kommissionen inte behöver bedöma om underskottsäckningen som kommunerna i Bryssel har beviljat IRIS-sjukhusen i Bryssel också är förenlig med den inre marknaden enligt beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2005 (avseende stöd som beviljades mellan den 19 december 2005 och den 31 januari 2012) eller rambestämmelserna om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012.
               
            7.4   Avslutande kommentarer
      
      
                  (265)
               
               
                  Såsom förklaras ovan (se skäl 159) hänvisade tribunalen i sin dom av den 7 november 2012 till principen om likabehandling. I detta sammanhang erinrar kommissionen om att principen om icke-diskriminering eller likabehandling inte återfinns bland de kriterier för förenlighet som fastställs i 2012 års beslut. Kommissionen konstaterar icke desto mindre att denna princip i förevarande fall under alla omständigheter respekteras, i och med att IRIS-sjukhusen och privatsjukhusen i Bryssel befinner sig i olika juridiska och faktiska situationer, eftersom de offentliga IRIS-sjukhusens uppdrag av allmänt ekonomiskt intresse har bredare räckvidd än privatsjukhusens och därför är dyrare att genomföra (såsom förklaras ovan, se avsnitt 7.3.4.1). Kommissionen noterar att de offentliga IRIS-sjukhusen också är föremål för en rad begränsningar och ytterligare kostnader (se skälen 42 och 43) i tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse som de har anförtrotts.
               
            
                  (266)
               
               
                  Eftersom IRIS-sjukhusen och privatsjukhusen befinner i Bryssel i olika/icke jämförbara situationer kan underskottstäckningen till IRIS-sjukhusen inte anses utgöra ett åsidosättande av principen om likabehandling.
               
            8.   SLUTSATS
      
      
                  (267)
               
               
                  Mot bakgrund av ovanstående bedömning har kommissionen beslutat att det statliga stödet i fråga är förenligt med den inre marknaden enligt artikel 106.2 i EUF-fördraget.
               
            HÄRIGENOM FÖRESKRIVS FÖLJANDE:
      Artikel 1
      Det statliga stöd i form av en täckning av underskott för de offentliga IRIS-sjukhusen i Bryssel som görs av kommunerna i Bryssel sedan 1996 är förenligt med den inre marknaden enligt artikel 106.2 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt.
      Artikel 2
      Detta beslut riktar sig till Konungariket Belgien.
      
         Utfärdat i Bryssel den 5 juli 2016.
         
            
               På kommissionens vägnar
            
            Margrethe VESTAGER
            
               Ledamot av kommissionen
            
         
      
      
         (1)  Från och med den 1 december 2009 ska artikel 87 och 88 i EG-fördraget ersatts av respektive artikel 107 och 108 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (nedan kallat EUF-fördraget). Innehållet i bestämmelserna är dock i sak oförändrat. Vid tillämpningen av detta beslut ska hänvisningar till artikel 107 och 108 i EUF-fördraget förstås som hänvisningar till artikel 87 respektive 88 i EG-fördraget. I EUF-fördraget införs dessutom vissa ändringar av terminologin, exempelvis att gemenskapen ersätts med unionen, den gemensamma marknaden med den inre marknaden och förstainstansrätten med tribunalen. Det är terminologin i EUF-fördraget som används i detta beslut.
      
         (2)  EUT C 437, 5.12.2014, s. 10.
      
         (3)  Dessa fem sjukhus förvaltar tillsammans omkring 2 425 av totalt omkring 7 260 sjukhussängarna som offentliga sjukhus i huvudstadsregionen Bryssel och universitetssjukhusen erbjuder (ej psykiatri, äldrevård och andra specialiserade sjukhus). Antalet anställda är cirka 10 000 personer. Dess sjukhus tillhandahåller över en miljon läkarkonsultationer per år. Antalet sjukhusplatser meddelades av de belgiska myndigheterna (som konsulterade de två offentliga organen Commission communautaire commune [nedan kallad COCOM] och Service public fédéral Santé publique [nedan kallat SPF Santé publique]) och avser år 2015. Övriga upplysningar finns på IRIS webbplats (se http://www.iris-hopitaux.be).
      
         (4)  I avsnitt 2.2 och 2.4 finns mer och mer detaljerad information om dessa offentliga sjukhus och deras verksamhet.
      
         (5)  IRIS är en förkortning för Interhospitalière régionale des infrastructures de soins.
      
         (6)  De klagande hade begärt att deras identitet inte skulle utlämnas. Med hänsyn till dessa parters talan om ogiltigförklaring och domen av den 7 november 2012 i mål T-137/10 har deras identitet emellertid nu offentliggjorts (se skälen 4 och 6). Det bör också noteras att ABISP och dess ledamöter drog tillbaka sina klagomål.
      
         (7)  Detta argument framfördes för första gången av klagandena i skrivelse av den 15 december 2008.
      
         (8)  Kommissionen har preliminärt gjort gällande att IRIS-sjukhusen av allt att döma behörigt hade pålagts att uppfylla offentliga tjänsteuppdrag och att den ersättning de fick är klart definierad och att det inte förekom någon överkompensation. Därför drog kommissionen slutsatsen att det inte fanns några problem med avseende på reglerna om statligt stöd. I övrigt konstaterade de att kraven på insyn också synes vara uppfyllt. Kommissionen drog därför slutsatsen att tillräckliga skäl inte fanns för att fortsätta undersökningen, eftersom några nya uppgifter inte influtit från klagandenas sida.
      
         (9)  Mål T-128/08, ännu ej offentliggjort.
      
         (10)  Mål T-241/08, ännu ej offentliggjort.
      
         (11)  Rådets förordning (EG) nr 659/1999 av den 22 mars 1999 om tillämpningsföreskrifter för artikel 108 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EGT L 83, 27.3.1999, s. 1).
      
         (12)  EUT C 74, 24.3.2010, s. 1.
      
         (13)  Kommissionens beslut 2005/842/EG av den 28 november 2005 om tillämpningen av artikel 86.2 i EG-fördraget på statligt stöd i form av ersättning för offentliga tjänster som beviljas vissa företag som fått i uppdrag att tillhandahålla tjänster av allmänt ekonomiskt intresse (EUT L 312, 29.11.2005, s. 67).
      
         (14)  Mål T-137/10, CBI mot kommissionen, ECLI:EU:T:2012:584.
      
         (15)  Ibidem, punkt 313.
      
         (16)  Se fotnot 2.
      
         (17)  Moniteur belge av den 5 augusti 1976, s. 9876.
      
         (18)  Av de 19 kommuner som ingår i huvudstadsregionen Bryssel de sex här aktuella kommunerna: Anderlecht, la Ville de Bruxelles, Etterbeek, Ixelles, Schaerbeek och Saint-Gilles.
      
         (19)  Närmare bestämt följande sjukhus: CHU Brugmann-HUDERF (samlad enhet fram till den 1 januari 1997), CHU Saint-Pierre, Institut Bordet, Centre Hospitalier Baron Lambert, Centre Hospitalier Bracops, Centre Hospitalier Molière, Centre Hospitalier Brien och Centre Hospitalier Etterbeek-Ixelles.
      
         (20)  Fetstil tillagt.
      
         (21)  Fetstil tillagt.
      
         (22)  Ordinarie sammanträden 1995–1996. Dokument från mötet i COCOM: Förslag till meddelande: B-10/1. Rapport: B-10/2. Fullständigt referat. Diskussion och antagande: Möte den 22 december 1995.
      
         (23)  I förarbetena förtydligas bland annat att avtalet av den 19 maj 1994 ingicks ”för att säkra fortbeståndet för de offentliga sjukhusen i Bryssel, bland annat genom att uppmuntra inrättandet av samordnings- och samarbetsmekanismer mellan dem som ansvarar för de olika offentliga enheter som är belägna i huvudstadsregionen Bryssel, nämligen kommunerna [CPAS] och de sammanslutningar som är inrättade i enlighet med kapitel XII i [CPAS-lagen].”
      
         (24)  Enligt artikel 121 i CPAS-lagen är kapitel XII-sammanslutningar juridiska personer.
      
         (25)  Vissa av IRIS-sjukhusens bedriver verksamhet på flera adresser. För närvarande har CHU-B såldes tre sjukhusadresser (Victor Horta, Paul Brie och Reine Astrid), CHU-SP har två (Porte de Hal och César de Paepe) och HIS har fyra (Etterbeek-Ixelles, J. Bracops, Molière-Longchamp och Baron Lambert).
      
         (26)  Den kontroll som IRIS är utövar är underkastad villkoren i beslut av den 22 december 1995 (antaget av huvudstadsregionen Bryssel, offentliggjord i Moniteur belge den 7 februari 1996, s. 2737).
      
         (27)  I artikel 120 i CPAS-lagen klargörs minimikraven när det gäller stadgar som gäller för sammanslutningar som bildats av ett CPAS med stöd av kapitel XII i CPAS-lagen.
      
         (28)  I artikel 125 i CPAS-lagen anges följande: ”Oavsett andelen av de olika medlemmars bidrag har offentligrättsliga juridiska personer alltid majoritet i sammanslutningarnas olika administrations- och förvaltningsorgan.”
      
         (29)  FRBRTC inrättades genom förordningen av den 8 april 1993, Moniteur belge av den 12 maj 1993, s. 10889 (ändrad genom beslut av den 2 maj 2002).
      
         (30)  Beloppet 100 miljoner euro inte var tillräckligt för att täcka sjukhusens totala finansiella förpliktelser som dessa såg ut i slutet av 1995 med ett beräknat ackumulerat underskott på nästan 200 miljoner euro.
      
         (31)  Moniteur belge av den 7 oktober 1987, s. 14652. Ersatt av den koordinerade lagen om sjukhus och andra hälsoinstitutioner av den 10 juli 2008, Moniteur belge av den 7 november 2008, s. 58624.
      
         (32)  För enkelhetens skull hänvisas i detta beslut hänvisar bara till artikel 147 i LCH varvid det är underförstått att denna hänvisning avser artikel 163 i LCH efter ikraftträdandet av lagen av den 10 juli 2008.
      
         (33)  Se artikel 2–7 i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (34)  Se artikel 10–17 i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (35)  Se artikel 23–45 i lagen av den 7 augusti 1987. Upprättande av planen består i att fastställa det högsta antalet sjukhusplatser per region enligt de medicinska behov som bedömts av de federala myndigheterna. Härav följer att om inte efterfrågan på sjukhussängar skulle öka är det endast tillåtet att inrätta sängplatser (eller sjukhus), om sängplatser dras in någon annanstans.
      
         (36)  Se artikel 68–76e i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (37)  Se artikel 130–142 i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (38)  Se http://www.iris-hopitaux.be/fr (webbplatsen besökt den 19 augusti 2015).
      
         (39)  Se fotnot 246 om medianinkomsten.
      
         (40)  Denna skyldighet grundas bland annat på lagen av den 18 juli 1966, på artikel 42.5 i CPAS-lagen av den 24 juni 1988, på dekretet från regeringen (”Executif”) i huvudstadsregionen Bryssel av den 25 juli 1991 och beslutet av regeringen i huvudstadsregionen Bryssel av den 6 maj 1999.
      
         (41)  Alla bedömningar i detta och efterföljande skäl nämnda kostnaderna avser 2010 och avspeglar de återstående kostnader som ska belasta IRIS-sjukhusen efter avdrag för eventuell offentlig finansiering från huvudstadsregionen Bryssel och den federala regeringen.
      
         (42)  Omfattas av tystnadsplikt.
      
         (43)  Denna skyldighet grundas bland annat på artikel 156 och artikel 161.1 och 161.2 i lagen av den 24 juni 1988, på artikel 42.5 i CPAS-lagen och på punkt 3.4 i avtalet (protocole syndical) 95/3 av den 27 oktober 1995.
      
         (44)  Denna skyldighet grundas bland annat på lagen av den 14 februari 1961, på artikel 42.5 i CPAS-lagen av den 24 juni 1988 och beslutet av regeringen i huvudstadsregionen Bryssel av den 6 maj 1999.
      
         (45)  Dessa lönegradshöjningar definieras i avtal nr 2003/1, 2004/10, 2007/1 och 2009/1.
      
         (46)  Huvudsatsregionen Bryssel har i enlighet med kapitel XIIa i CPAS-lagen införs en struktur med en paraplyorganisation som ska svara för samordning och övervakning av IRIS-sjukhusens sjukhusverksamheter.
      
         (47)  Det bör dock noteras att denna princip för vissa IRIS-sjukhusens ursprungligen fastställdes i artikel 44 eller 47. Oavsett var fanns denna princip i samtliga fall i var och en av de ursprungliga stadgorna.
      
         (48)  När IRIS-sjukhusen inrättades inskrevs denna princip i artikel 44 i stadgorna med följande ordalydelse: ”Årsresultatet fördelas, efter beslut av bolagsstämman mellan de medlemmar, som har minst en femtedel av rösterna på bolagsstämman, i förhållande till sin representation vid bolagsstämman.”
      
         (49)  I september 2013 utgav Mutualité chrétienne, en av de största belgiska ömsesidiga försäkringsbolagen (mutuelles – ömsesidiga försäkringsbolag, är privata, icke-vinstdrivande organisationer som är ansvariga för återbetalning av hälso- och sjukvårdskostnader, som den sociala tryggheten betalar) en artikel enligt vilken de belgiska sjukhusens inkomster 2011 i genomsnitt fördelade sig mellan följande tre finansieringskällor: 1) BMF: 49 %, 2) INAMI: 42 % och 3) patienter (eller deras privata försäkringsgivare): 9 %.
      
         (50)  Se artikel 87 ff. i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (51)  Se artikel 24–87 i kunglig kungörelse av den 25 april 2002, Moniteur belge av den 5 juli 2002, s. 30290.
      
         (52)  Se den ändrade lagen av den 9 augusti 1963, Moniteur belge av den 1 november 1963, s. 10555.
      
         (53)  Moniteur belge av den 27 augusti 1994, s. 21524.
      
         (54)  Se artikel 133–135 i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (55)  Se artikel 140 i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (56)  Se artikel 46 ff. i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (57)  Se artikel 47 i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (58)  För enkelhetens skull hänvisas i detta beslut hänvisar bara till artikel 109 i LCH varvid det är underförstått att denna hänvisning avser artikel 125 i LCH efter ikraftträdandet av lagen av den 10 juli 2008.
      
         (59)  Moniteur belge av den 1 januari 1964, s. 2. Enligt lag skulle 10 % av underskottet täckas av den kommun där sjukhuset låg, och återstående 90 % av de belgiska kommuner där patienterna var bosatt.
      
         (60)  Moniteur belge av den 29 december 1973, s. 15027.
      
         (61)  Detta skedde första gången i en kunglig förordning av den 8 december 1986 (Moniteur belge av den 12 december 1986, s. 17023); ändrad genom kunglig förordning av den 10 november 1989 och senare ersatt av kunglig förordning av den 8 mars 2006 (Moniteur belge av den 12 april 2006, s. 20232).
      
         (62)  Övriga inslag som inte ingår i det underskott som täcks enligt artikel 109 i LCH är bland annat att uppskattningen av korrigerande betalningar i förhållande till BFM, vissa bestämmelser och vissa typer av avskrivningar.
      
         (63)  Det underskott som omfattas av artikel 109 i LCH, beräknas också utifrån den bokförda underskotteten, med undantag för vissa delar.
      
         (64)  Moniteur belge av den 4 september 1975, s. 10847.
      
         (65)  Se artikel 77 och 78 i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (66)  Se artikel 80–85 i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (67)  Se artikel 86–86b i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (68)  Se artikel 115 i lagen av den 7 augusti 1987.
      
         (69)  Se fotnot 29.
      
         (70)  Dessa särskilda bidrag beviljades på grundval av beslutet av den 13 februari 2003 (Moniteur belge av den 5 maj 2003, s. 24098).
      
         (71)  Kommissionens beslut i ärende SA.19864 (f.d. NN 54/2009) (EUT C 74, 24.3.2010, s. 1).
      
         (72)  Ibidem [ej översatt till svenska], skälen 140–145.
      
         (73)  Ibidem, skälen 146–150.
      
         (74)  Ibidem.
      
         (75)  Ibidem, skälen 151–155.
      
         (76)  Ibidem, skäl 156.
      
         (77)  Ibidem, skälen 175–181.
      
         (78)  Ibidem, skälen 182–193.
      
         (79)  Ibidem, skälen 204–205.
      
         (80)  Ibidem, skäl 206.
      
         (81)  Ibidem, skäl 198.
      
         (82)  Ibidem, skäl 199.
      
         (83)  Ibidem, skäl 201.
      
         (84)  Se fotnot 14.
      
         (85)  Ibidem, punkt 70.
      
         (86)  Ibidem, punkt 313.
      
         (87)  Ibidem, punkterna 97–188.
      
         (88)  Ibidem, punkterna 119–120.
      
         (89)  Ibidem, punkt 104.
      
         (90)  Ibidem, punkterna 123–151.
      
         (91)  Ibidem, punkterna 152–159.
      
         (92)  Ibidem, punkterna 174–188.
      
         (93)  Ibidem, punkt 159.
      
         (94)  Ibidem, punkterna 189–244.
      
         (95)  Ibidem, punkterna 194 och 195–202.
      
         (96)  Ibidem, punkt 196.
      
         (97)  Ibidem, punkt 194.
      
         (98)  Ibidem, punkterna 203–207.
      
         (99)  Ibidem, punkterna 208–211.
      
         (100)  Ibidem, punkt 215.
      
         (101)  Ibidem, punkterna 216–218.
      
         (102)  Ibidem, punkterna 231–244.
      
         (103)  Ibidem, punkt 238.
      
         (104)  Ibidem, punkterna 239–244.
      
         (105)  Ibidem, punkterna 245–301.
      
         (106)  Ibidem, punkterna 253–255.
      
         (107)  Ibidem, punkterna 257–258 och 265.
      
         (108)  Ibidem, punkterna 259–264.
      
         (109)  Ibidem, punkterna 266–278.
      
         (110)  Ibidem, punkterna 279–288.
      
         (111)  Ibidem, punkt 286.
      
         (112)  Ibidem, punkt 288.
      
         (113)  Ibidem, punkt 290.
      
         (114)  Ibidem, punkt 300.
      
         (115)  Ibidem, punkt 308.
      
         (116)  Se fotnot 2.
      
         (117)  Se i detta hänseende domen i mål T-137/10, punkterna 310 och 313.
      
         (118)  Frågan om alla dessa verksamheter nu även utgör tjänster av allmänt ekonomiskt intresse i den mening som avses i artikel 106.2 i EUF-fördraget eller inte, och om dessa verksamheter överfördes till sjukhus genom ett vederbörligen upprättad officiell handling kommer att diskuteras nedan (i avsnitt 7.3.4).
      
         (119)  Se i detta hänseende domen i mål T-137/10, punkt 308.
      
         (120)  Se dom av den 25 januari 2013, RG 2010/15534/A, ASBL mot Clinique La 'roy fond […] och CPAS d'Uccle och s'Anderlecht.
      
         (121)  I kunglig kungörelse av den 12 december 1996 om akutsjukvård anges att den akuta karaktären bedöms och bestyrks av en läkare eller tandläkare. Den akuta karaktären definieras inte i lagen utan bedöms av den hälso- och sjukvårdspersonal som rådfrågas. Akut hjälp kan således omfatta alla typer av sjukvård av botande och förebyggande karaktär, som tillhandahålls på sjukhus eller utanför sjukhus och recept på läkemedel. Akut sjukvård kan därför särskiljas från livräddande akutvård, såsom beskrivs i skäl 97.
      
         (122)  MC-Informations no 211, februari 2004, s. 8–14.
      
         (123)  Se fotnot 49 där denna organisation beskrivs.
      
         (124)  ”Domicile de secours-avtalen” ingicks mellan IRIS-sjukhusen och 17 av 19 CPAS i huvudstadsregionen Bryssel (se även skälen 187–188). I dessa avtal ska innehålla detaljerade bestämmelser om återbetalning beviljas på vissa villkor av CPAS av kostnaden för behandling av patienter som inte är i stånd att betala kostnaderna för behandling och som inte har någon försäkring. I dessa avtal ska det anges, bland annat, att IRIS-sjukhusen har så långt som möjligt för att samla in nödvändiga uppgifter för ”sociala utredningar” (se skälen 210–211).
      
         (125)  Artikel 2 i LCH lyder sålunda: ”I denna koordinerade lagen förstås med sjukhus, de vårdinrättningar där specifika undersökningar kan genomföras och/eller behandling av specialister på området för medicin, kirurgi och eventuellt obstetrik vid alla tidspunkter i en tvärvetenskaplig miljö, på de villkor för tillhandahållandet av hälso- och sjukvård och inom de medicinska, medicintekniska och paramedicinska och logistiska ramar som är nödvändiga och lämpliga för de patienter som kontrolleras i öppenvård eller är inlagda, eftersom deras hälsotillstånd kräver tillhandahållande av denna samlade inom hälso- och sjukvård för att behandla eller lindra en sjukdom, återställa eller förbättra eller stabilisera organskador till följd av patientens hälsotillstånd så snart som möjligt.”
      
         (126)  Yttrande från lagstiftningsavdelningen vid Conseil d'Etat om det preliminära förslaget till beslut av den 13 februari 2003 om beviljande av särskilda subventioner till kommunerna i huvudstadsregionen Bryssel.
      
         (127)  Se skäl 19 för den exakta texten till denna artikel.
      
         (128)  Den federala regeringen ska anta planen för sjukhussängar (”sjukhusplaneringen”) på grundval av olika indikatorer (inom medicin och kirurgi, pediatrik, geriatrik, psykiatri, förlossningar, rehabilitering, neonatalfunktion osv.) mot bakgrund av den totala befolkningen i Bryssel, Flandern och Vallonien och hela landet, på förslag av det nationella sjukhusrådet (Conseil National des établissements hospitaliers).
      
         (129)  De belgiska myndigheterna påpekar dessutom att det i LCH föreskrivs om täckning av underskott i fall där ett offentligt sjukhus överförs till en privat ägare, medan CPAS-lagen endast innehåller allmänna principer om inrättande och drift av sjukhus som CPAS etablerar.
      
         (130)  De belgiska myndigheterna påpekar att det franska sjukhuset, trots att man sökte en köpare, plötsligt upphörde att ta emot patienter den 9 maj 2008. De förklarar att detta sjukhus tidigare hade stänkt sin barn- och förlossningsavdelning. Enligt de belgiska myndigheterna blev patienterna i dessa avdelningar överförda till andra sjukhus i huvudstadsregionen Bryssel på den aktuella dagen.
      
         (131)  I LCH anses IRIS-sjukhusen drivas av ett CPAS.
      
         (132)  Det årliga bidragsbeloppets storlek beror på de tillgängliga resurserna i huvudstadsregionen Bryssels budget och de berörda kommunernas ansökningar. Under perioden 2003–2014 kommer det särskilda bidraget att uppgå till 10 miljoner euro per år, med undantag för 2010 (9 miljoner euro) och 2011 (9,5 miljoner euro).
      
         (133)  I detta avseende anser de belgiska myndigheterna att de privatsjukhusen, t.ex. De som inrättats i enlighet med lagen om ideella organisationer (associations sans but lucratif, ”ASBL-loven”), också måste följa LCH när det gäller sjukhustjänster. Eftersom ASBL-lagen inte ålägger sina institutioner någon särskild uppgift regleras dessa sjukhus uppgifter enbart av LCH.
      
         (134)  Se den ändrade lagen av den 8 juli 1964, Moniteur belge av den 25 juli 1964, s. 8153.
      
         (135)  I motsats till ovan angivna akutsjukvård (aide médicale urgente de la Région de Bruxelles Capitale [se skäl 72], vilket omfattar akut livräddande avser planerad vård, aide médicale d'urgence [den vård som krävs omedelbart i en livshotande situation]).
      
         (136)  Detta innebär att även om ett sjukhus som utför viss livräddande akutbehandling enligt lagen av den 8 juli 1964, har en skyldighet att ge bistånd i akuta situationer, och det är på grundval av ett (infrastruktur och personal).
      
         (137)  Akutsjukvård och regleras av artikel 57.2 i kungligt dekret av den 12 december 1996.
      
         (138)  I sin dom av den 25 januari 2013 uttalar sig distriktsdomstolen i Bryssel på följande sätt: ”Systemets allmänna upplägg är sådant att CPAS antingen själv tillhandahåller akutvård genom att behandla en person med akuta behov av behandling på ett sjukhus som den driver, eller bära kostnaderna för behandling som denna person får på ett privat sjukhus. Även om hjälpen oftast lämnas av en institution under aktuellt CPAS, eller med dett CPAS har ingått avtal med kan det ske att inläggningen av patienten sker på ett annat sjukhus på grund av situationens akuta karaktär som patienten befinner sig i. Det är i ett visst fall tillkallad ambulanspersonal eller som i förevarande fall allmänne åklagaren [Procureur du Roi] som snabbt och ensamma fattar beslut och de samråder inte i förväg med CPAS och oftast heller inte med berörd patient. Den ovanliga eller extraordinära karaktären av detta påskyndade förfarande ger inte CPAS rätt att vägra att stå för utgifterna för inläggningen på ett annat sjukhus än det egna […].” Fetstil tillagt.
      
         (139)  Mål T-137/10, punkt 208–215.
      
         (140)  Ibidem, punkt 217.
      
         (141)  Ibidem, punkt 218.
      
         (142)  Härav följer att kommissionens bedömning i detta beslut skiljer sig från den som gjordes i 2009 års beslut, vilket ogiltigförklarades, och vari den i viss utsträckning särskilde mellan utbetalningarna via FRBRTC och de särskilda subventionerna från underskottstäckningen.
      
         (143)  I genomsnitt kompenserades mellan 68 % och 90 % av sjukhusens respektive underskottet under hela perioden 1996–2014 av kommunerna med hjälp av medel från FRBRTC och de särskilda subventionerna från huvudstadsregionen Bryssel. För att täcka var som återstår måste kommunerna utnyttja egna medel, och som förklaras nedan (se skäl 234) skulle det i slutet av 2014 fortfarande betala (även av egna medel) en samlad kompletterande kompensation på omkring 15 miljoner euro för att täcka de fem IRIS-sjuhusens underskott.
      
         (144)  När kommissionen ska göra beräkningar för att utföra denna bedömning korrekt utgår den från de uppgifter som finns tillgängliga för perioden 1996–2014 (se skäl 236 för undantag).
      
         (145)  Mål C-222/04, Ministero dell'Economia e delle Finanze mot Cassa di Risparmio di Firenze SpA, Fondazione Cassa di Risparmio di San Miniato och Cassa di Risparmio di San Miniato, ECLI:EU:C:2006:8, punkt 129.
      
         (146)  De förenade målen C-180/98 till C-184/98, Pavel Pavlov m.fl. mot Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, punkt 74.
      
         (147)  Mål C-41/90, Höfner & Fritz Elser mot Macrotron GmbH, ECLI:EU:C:1991:161, punkt 21, och förenade målen C-180/98 till C-184/98, Pavel Pavlov m.fl. mot Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, punkt 74.
      
         (148)  Mål C-118/85, kommissionen mot Italien, ECLI:EU:C:1987:283, punkt 7, och mål C-35/96, kommissionen mot Italien, ECLI:EU:C:1998:303, punkt 36.
      
         (149)  Mål C-82/01 P, Aéroports de Paris mot kommissionen, ECLI:EU:C:2002:617, punkt 74, och mål C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE) mot Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, punkt 25. Se även meddelandet från kommissionen om tillämpningen av Europeiska unionens regler om statligt stöd på ersättning för tillhandahållande av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse (EUT C 8, 11.1.2012, s. 4), punkt 9.
      
         (150)  Mål C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE) mot Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, punkt 27, och mål C-244/94, Fédération française des sociétés d'assurance, Société Paternelle-Vie, Union des assurances de Paris-Vie och Caisse d'assurance et de prévoyance mutuelle des agriculteurs mot Ministère de l'Agriculture et de la Pêche, ECLI:EU:C:1995:392, punkt 21.
      
         (151)  Mål C-157/99, B.S.M. Smits, gift Geraets, mot Stichting Ziekenfonds VGZ och H.T.M. Peerbooms mot Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, punkt 58, där domstolen slog fast att den omständigheten att en medicinsk behandling som tillhandahålls på sjukhus finansieras direkt av sjukförsäkringskassorna på grundval av avtal som i förväg upprättats och inte kan utesluta en sådan behandling från tillämpningsområdet för en ekonomisk verksamhet i den mening som avses i EUF-fördraget och att utbetalningarna från sjukförsäkringskassorna även om de utgör enhetsbelopp, utgör den ekonomiska motprestationen för sjukhustjänsterna och har otvivelaktigt karaktären av ersättning för den sjukhusinrättning som gynnas av den och som utövar en ekonomisk verksamhet. Domstolen tillade att det inte var nödvändigt att en sådan betalning har erlagts av den eller de personer som erhåller tjänsten.
      
         (152)  Mål C-157/99, B.S.M. Smits, gift Geraets, mot Stichting Ziekenfonds VGZ och H.T.M. Peerbooms mot Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, punkt 53; de förenade målen 286/82 och 26/83, Graziana Luisi och Giuseppe Carbone mot Ministero del Tesoro ECLI:EU:C:1984:35, punkt 16; Mål C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland Ltd mot Stephen Grogan m.fl., ECLI:EU:C:1991:378, punkt 18. mål C-368/98, Abdon Vanbraekel m.fl. mot Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), ECLI:EU:C:2001:400, punkt 43, och mål T-167/04, Asklepios Kliniken GmbH mot kommissionen, ECLI:EU:T:2007:215, punkterna 49–55.
      
         (153)  Se även meddelandet från kommissionen om tillämpningen av Europeiska unionens regler om statligt stöd på ersättning för tillhandahållande av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse (EUT C 8, 11.1.2012, s. 4), punkt 24.
      
         (154)  Mål T-319/99, Federación Nacional de Empresas de Instrumentación Científica, Médica, Técnica y Dental (FENIN) mot kommissionen, ECLI:EU:T:2003:50, punkt 39. Se även mål T-137/10, punkterna 90 och 91, samt Meddelande från kommissionen om tillämpningen av Europeiska unionens regler om statligt stöd på ersättning för tillhandahållande av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse (EUT C 8, 11.1.2012, s. 4), punkt 22.
      
         (155)  Se i detta sammanhang mål C-355/00, Freskot AE mot Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2003:298, punkt 53. I förevarande mål har domstolen även erinrat om att den nationella lagstiftaren införde detaljerade tjänster som ska tillhandahållas inom ramen för ett obligatoriskt försäkringssystem.
      
         (156)  Mål C-39/94, Syndicat français de l'Express international (SFEI) m.fl. mot La Poste m.fl., ECLI:EU:C:1996:285, punkt 60, och mål C-342/96, Spanien mot kommissionen, ECLI:EU:C:1999:210, punkt 41.
      
         (157)  Mål 173/73, Italien mot kommissionen, ECLI:EU:C:1974:71, punkt 13.
      
         (158)  Mål C-280/00, Altmark Trans GmbH och Regierungspräsidium Magdeburg mot Nahverkehrsgesellschaft Altmark GmbH, med deltagelse af Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht, ECLI:EU:C:2003:415, punkt 87–95).
      
         (159)  Mål T-289/03, British United Provident Association Ltd (BUPA), BUPA Insurance Ltd och BUPA Ireland Ltd mot kommissionen, ECLI:EU:T:2008:29, punkt 159. Domstolen ansåg att den tolkning som domstolen gör av en gemenskapsrättslig bestämmelse endast klargör och preciserar innebörden och räckvidden av denna bestämmelse, såsom den ska eller skulle ha tolkats och tillämpats från och med sitt ikraftträdande. Av detta följer att den på detta sätt tolkade bestämmelsen kan och ska tillämpas även på rättsförhållanden som har uppstått och grundats före domen i frågan och det är endast i undantagsfall som domstolen, med tillämpning av den allmänna rättssäkerhetsprincip som ingår i gemenskapens rättsordning, kan se sig föranledd att begränsa berörda personers möjlighet att åberopa en av domstolen tolkad bestämmelse i syfte att ifrågasätta rättsförhållanden som har etablerats i god tro.
      
         (160)  Mål C-209/03, The Queen, på begäran av Dany Bidar mot London Borough of Ealing, Secretary of State for Education and Skills, ECLI:EU:C:2005:169, punkterna 66 och 67, och i mål C-292/04, Wienand Meilicke, Heidi Christa Weyde och Marina Stöffler mot Finanzamt Bonn-Innenstadt, ECLI:EU:C:2007:132, punkterna 34–36.
      
         (161)  Mål T-358/94, Compagnie nationale Air France mot kommissionen, ECLI:EU:T:1996:194, punkt 56.
      
         (162)  Mål 248/84, Tyskland mot kommissionen, ECLI:EU:C:1987:437, punkt 17, och förenade målen T-92/00 och T-103/00, Territorio Histórico de Álava – Diputación Foral de Álava, EU:T:2002:61, Ramondín, SA och Ramondín Cápsulas, SA (T-103/00) mot kommissionen, EU:T:2002:61, punkt 57.
      
         (163)  Mål 730/79, Philip Morris Holland BV mot kommissionen, ECLI:EU:C:1980:209, punkt 11, och förenade målen T-298/97, T-312/97, T-313/97, T-315/97, T-600/97 till 607/97, T-1/98, T-3/98 till T-6/98 samt T-23/98, Alzetta Mauro m.fl. mot kommissionen, ECLI:EU:T:2000:151, punkt 80.
      
         (164)  Mål T-288/97, Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia mot kommissionen, ECLI:EU:T:1999:125, punkt 41.
      
         (165)  Se t.ex. mål C-280/00, Altmark Trans och Regierungspräsidium Magdeburg, ECLI:EU:C:2003:415, punkt 78, i de förenade målen C-197/11 och C-203/11, Libert m.fl., ECLI:EU:C:2013:288, punkt 78, och dom Eventech, C-518/13, ECLI:EU:C:2015:9, punkt 67.
      
         (166)  Mål C-279/08 P, kommissionen mo t Nederländerna, ECLI:EU:C:2011:551, punkt 131.
      
         (167)  Se dom i målen T-447/93, T-448/93 och T-449/93, AITEC m.fl. mot kommissionen, ECLI:EU:T:1995:130, punkt 141.
      
         (168)  Se t.ex. kommissionens beslut i följande statsstödsärenden: N 258/2000, Friluftsbad Dorsten (EGT C 172, 16.6.2001, s. 16); kommissionens beslut 2004/114/EG av den 29 oktober 2003 om den stödordning som Nederländerna planerar att genomföra till förmån för småbåtshamnar utan vinstsyfte i Nederländerna (EUT L 34, 6.2.2004, s. 63). N 458/2004, Editorial Andaluza Holding (EUT C 131, 28.5.2005, s. 12); SA.33243 – Jornal de Madeira (EUT C 131, 28.5.2005, s. 12); SA.34576, Portugal – Jean Piaget/Vårdenhet för medellång och lång vård i nordöst (EUT C 73, 13.3.2013, s. 1); N 543/2001, Irland – Bidrag till sjukhus (EGT C 154, 28.6.2002, s. 4); SA.37432, Tjeckien – Finansiering av offentliga sjukhus i Hradec Králové-regionen (EUT C 203, 19.6.2015, s. 1); SA.37904 – Tyskland – Påstått statligt stöd till vårdcentral i Durmersheim (EUT C 188, 5.6.2015, s. 1); SA.33149 – Tyskland – påstått olagligt statligt stöd till projektet ”Wirtschaftsbür Gaarden” (EUT C 188, 5.6.2015, s. 1); SA.38035 – Tyskland – Alleged aid to a specialised rehabilitation clinic for orthopaedic medicine and trauma surgery (EUT C 188, 5.6.2015, s. 1); SA.39403 Nederländerna – Investering i Lauwersoogs hamn (EUT C 259, 7.8.2015, s. 1); SA.37963 – Förenade kungariket – Påstått statligt stöd till Glenmore Lodge (EUT C 277, 21.8.2015, s. 1); och SA.38208 Förenade kungariket – Påstått statligt stöd till brittiska medlemsägda golfklubbar (EUT C 277, 21.8.2015, s. 1).
      
         (169)  Se N 543/2001, Irland – Bidrag till sjukhus (EGT C 154, 28.6.2002, s. 4); SA.37432, Tjeckien – Finansiering av offentliga sjukhus i Hradec Králové-regionen (EUT C 203, 19.6.2015, s. 1); SA.38035 – Tyskland – Alleged aid to a specialised rehabilitation clinic for orthopaedic medicine and trauma surgery (EUT C 188, 5.6.2015, s. 1).
      
         (170)  http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Statistics_on_European_cities, uppgifterna hämtade den 8 juli 2015.
      
         (171)  Meddelande från kommissionen – Europeiska unionens rambestämmelser för statligt stöd i form av ersättning för offentliga tjänster (EUT C 8, 11.1.2012, s. 15).
      
         (172)  Kommissionens beslut 2012/21/EU av den 20 december 2011 om tillämpningen av artikel 106.2 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt på statligt stöd i form av ersättning för allmännyttiga tjänster som beviljas vissa företag som fått i uppdrag att tillhandahålla tjänster av allmänt ekonomiskt intresse (EUT L 7, 11.1.2012, s. 3).
      
         (173)  Europeiska unionens rambestämmelser för statligt stöd i form av ersättning för offentliga tjänster (EUT C 297, 29.11.2005, s. 4).
      
         (174)  Se fotnot 13.
      
         (175)  Se skäl 8 i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (176)  Mål C-179/90, Merci convenzionali porto di Genova, ECLI:EU:C:1991:464, punkt 27; mål C-242/95, GT-Link A/S, ECLI:EU:C:1997:376, punkt 53, och mål C-266/96, Corsica Ferries France SA, ECLI:EU:C:1997:376, ECLI:EU:C:1998:306, punkt 45.
      
         (177)  Mål T-289/03, BUPA m.fl. Mot kommissionen, ECLI:EU:T:2008:29, punkt 166–169 och 172; mål T-17/02, Fred Olsen, ECLI:EU:T:2005:218, punkt 216.
      
         (178)  Se skäl 4 i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (179)  Se skäl 4 a i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (180)  Se skäl 4 b i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (181)  Se skäl 4 c i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (182)  Se skäl 4 d i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (183)  Se skäl 4 e i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (184)  Se skäl 4 f i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (185)  Mål T-137/10, punkt 95.
      
         (186)  Mål C-390/06, Nuova Agricast Srl mot Ministero delle Attività Produttive, ECLI:EU:C:2008:224.
      
         (187)  Se skäl 25 och särskilt samarbetsavtalet av den 19 maj 1994, där det hänvisas till behovet att ”ge garantier för upprätthållandet […] de offentliga sjukhusens särskilda egenskaper” [fetstil tillagd]. Se även den strategiska planen för 1996–2001, IRIS särskilt avsnittet ”strukturella axlar” (s. 3), ”[f] ör att kunna fortsätta erbjuda sjukvård helt utan marknadslogik” och avsnittet ”mål” (s. 54), ”de offentliga sjukhusen [nämligen IRIS-sjukhusen] har som grundläggande uppdrag att erbjuda socialmedicinsk sjukvård, vilket innebär att de ska uppfylla kraven på social verksamhet” [fetstil tillagd].
      
         (188)  Se skäl 87 i inledningsbeslutet.
      
         (189)  Mer information om överlåtelsen av dessa tre skyldigheter kan läsas i skälen 170 ff.
      
         (190)  Såsom förklaras ovan (se skälen 83 och 91) kan myndigheterna i enlighet med rättspraxis från Conseil d'Etat inte stänga dessa sjukhus eller avyttra dem till en ny ägare inom den privata sektorn, så länge de medicinska och sociala behov finns som föranledde att IRIS-sjukhusen inrättades.
      
         (191)  Kostnaderna för IRIS-sjukhusens officiella status inbegrips i kostnaderna för det grundläggande sjukhusuppdraget och ytterligare SGEI-skyldigheter och kan därigenom bidra till att underskottet i dessa verksamheter.
      
         (192)  Se i synnerhet, artikel 28 i de läkaretiska riktlinjerna (Code de déontologie médicale) som utarbetats av det belgiska läkarrådet (version av den 27 juli 2015).
      
         (193)  Se fotnot 120.
      
         (194)  De siffror som de belgiska myndigheterna har lämnat visar att akutvård i huvudstadsregionen Bryssel i över 85 % av fallen ges av IRIS-sjukhusen. Denna siffra ska ses mot bakgrund av att IRIS-sjukhusen endast har 35 % av sjukhussängarma i regionen (se även fotnot 3). Övriga ärenden handläggs av annan personal inom hälso- och sjukvård, särskilt allmänna sjukhus och läkarmottagningar. Detta gäller särskilt för psykiatrisk behandling, såsom beskrivs i skäl 172, eftersom IRIS-sjukhusen inte erbjuder denna typ av behandling.
      
         (195)  Ett liknande resonemang kan åberopas av till exempel när en postoperatör som tillhandahåller samhällsomfattande posttjänster. Detta företag har anförtrotts uppdraget att tillhandahålla en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse, men är inte skyldig att gratis transportera brev om kunden inte kan eller vill betala för denna tjänst.
      
         (196)  Se den studie som publicerades 2008 med titeln Is uw Portemonnee verbruikersateljee is ook ziek? – een onderzoek naar Medische kost en schulden.
      
         (197)  Ibidem.
      
         (198)  Sammanträde i den belgiska senaten den 16 juli 2013 om bättre tillgång till vård; medförslagsställare Leona Detiège. Förslaget kom aldrig till behandling på grund av att parlamentsvalen 2014.
      
         (199)  I praktiken är sjukhusen ansvariga för mottagandet av patienter (både för samråd och för inläggning), fakturering och uppföljning av utebliven betalning. De flesta läkare på CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann, HUDERF och Institut Bordet är anställda som löntagare, medan andra läkare får betalt på grundval av fakturor för den vård de ger, oberoende av om patienten betalar eller ej. Därför har ingen av läkarna vid dessa sjukhus anledning att avvisa patienter som inte kan betala. De läkare som arbetar på Hôpitaux Iris Sud (HIS) ska följa sjukhusets allmänna regler under minst 80 % av sin arbetstid, medan de kan välja att driva en privat praktik under högst 20 % av sin arbetstid. Under dessa 80 % av arbetstiden ska läkarna tillämpa INAMI:s satser och arbeta utifrån principen att alla patienter ska behandlas i överensstämmelse med den skyldighet som åligger IRIS-sjukhusen. På detta sätt sörjer HIS för att alla patienter behandlas, oavsett betalningsförmåga.
      
         (200)  Enligt artikel 57.2 i CPAS-lagen begränsas CPAS uppgift i två specifika fall, nämligen vad gäller utlänningar som vistas olagligt i Belgien (dvs. papperslösa migranter) och barn till dessa utlänningar.
      
         (201)  Fetstil tillagt.
      
         (202)  Avsnittet ”Allmänna mål för den strategiska planen” (s. 2). Fetstil tillagt.
      
         (203)  Ibidem. Fetstil tillagt.
      
         (204)  Avsnittet ”Bidragande mål” (s. 52). Fetstil tillagt.
      
         (205)  Ibidem (s. 54). Fetstil tillagt.
      
         (206)  Avsnittet ”Strukturella axlar” (s. 3). Fetstil tillagt.
      
         (207)  Se i detta avseende avsnittet ”Bidragande mål” (s. 74): förbättra tillgängligheten för alla befolkningsgrupper, särskilt de mest missgynnade. Fetstil tillagt.
      
         (208)  Se avsnittet ”Inledning” (s. 7).
      
         (209)  Ibidem (s. 10).
      
         (210)  Se avsnittet ”Sjukhusprojektet – ett patientinriktat sjukhus” (s. 79).
      
         (211)  Se avsnittet ”De offentliga sjukhusens särskilda uppgifter” (s. 85). Fetstil tillagt.
      
         (212)  Se avsnittet ”Inledning” (s. 12), där det anges att IRIS-sjukhusen behandlar förhållandevis färre patienter som de kan fakturera tillägg på (som är en källa till extrainkomster för sjukhusen).
      
         (213)  Se avsnittet ”Inledning” (s. 13), som hänvisar till en uppskattning (från 2001) av de extra kostnader som uppstår till följd av godtagandet av patienter med låga socioekonomiska profil(er). Dessa kostnader uppgår till cirka 10,4 miljoner euro per år, och beloppet ökar stadigt.
      
         (214)  Undantag är Institut Bordet, där andelen är högre än genomsnittet. Det kan förklaras med detta sjukhus specialitet (dvs. onkologi).
      
         (215)  De är privata organisationer som ansvarar för återbetalning av vårdkostnader i det belgiska systemet för social trygghet (i synnerhet den obligatoriska sjuk- och invaliditetsförsäkring).
      
         (216)  Finansieringen via BMF, budgetpost B8, tilldelas på grundval av den ranglistan (se även skäl 189).
      
         (217)  SPF för social integration kan återbetala CPAS förutsatt att vissa villkor är uppfyllda (se även fotnot 258 för relevant rättsgrund).
      
         (218)  Ranglistan visar också andelen patienter som omfattas av socialförsäkringen, men betalar bara en mindre patientandel till sjukhuset, eftersom de är berättigade att tas emot på sjukhuset till antingen 1) ett socialt maximibelopp (”maximum à facturer social”) eller 2) ett maximibelopp för isolerade patienter med låga inkomster (”maximum à facturer pour les patient isolés à faible revenu”).
      
         (219)  Mutualités chrétiennes definierar i publikationen de sociala patienterna som patienter som åtnjuter en socialt betingad över gräns för egenavgifterna, ”franchise sociale” (t.ex. pensionärer som erhåller garanterad minimiinkomst, personer som är berättigade till högre handikappbidrag eller integrationsförmån eller högre familjeförmåner eller långtidsarbetslösa). Enligt de belgiska myndigheterna upphävdes ”franchise sociale” 1993 och ersattes i belgisk rätt begreppet ”maximal à facturer social”.
      
         (220)  Detta bekräftas av det faktum att tabellerna i denna publikation bygger på uppgifter från ”försäkringsenheter”, dvs. organisationer inom de ömsesidiga försäkringsbolagen som är ansvariga för återbetalning av hälso- och sjukvårdskostnader enligt den belgiska socialförsäkringen som regleras av INAMI.
      
         (221)  I Mutualité chrétienne- publikationen definieras de som patienter som är registrerade hos sin CPAS.
      
         (222)  I detta sammanhang bör påpekas att även om IRIS-sjukhusen tillhandahålla uppgifter till den sociala utredningen är det CPAS som beslutar om en person har rätt till återbetalning av kostnaderna för behandlingen eller ej. I ”domicile de secours-avtalen” preciseras härvid att varje IRIS-sjukhus ”i möjligaste mån ska samla in de grunduppgifter som krävs för den sociala utredningen och sända dem till CPAS”.
      
         (223)  Eftersom inhämtandet av uppgifter för de sociala utredningarna endast är en av flera arbetsuppgifter för IRIS-sjukhusen socialtjänstavdelningar ingår dessa kostnader i de totala kostnaderna för IRIS-sjukhusens utökade skyldighet avseende sociala tjänster, vilket kommer att behandlas nedan (se skäl 213).
      
         (224)  Kommissionen konstaterar att den räntesats som IRIS-sjukhusen tillämpas tycks vara i linje med marknaden vid denna tidpunkt (början av 2011). För närvarande (2016)är räntan är mycket lägre, vilket minskar kostnaderna för IRIS-sjukhusen. Den längre betalningsfristen utgör en belastning för IRIS-sjukhusen, eftersom de alltid måste se till att omfatta likviditetsskillnaden mellan utgående och inkommande betalningar.
      
         (225)  Återbetalningen från CPAS sker inte automatiskt till mindre bemedlade patienter, utan är resultatet av en bedömning från fall till fall av varje CPAS på grundval av den sociala utredningen (rörande akutvård). I detta avseende har de belgiska myndigheterna noterar att totalt 749 ansökningar om återbetalning som lämnats in av IRIS-sjukhusen under de tre första kvartalen 2015 avvisades av CPAS, vilka utgör ett obetalt belopp på cirka 3 miljoner euro. År 2012 avvisade CPAS fakturor från IRIS-sjukhusen på sammanlagt 4 174 200 euro. Ungefär 80 % av dessa fakturor hänför sig till vård av papperslösa migranter.
      
         (226)  En rapport som publicerades av Belfius Banque visar att nettokostnaderna för avskrivna kortfristiga fordringar (dvs. fakturor som inte betalats) 2010 i genomsnitt utgjorde 0,28 % av privatsjukhusens budgeterade intäkter och 0,40 % av intäkterna i offentliga sjukhus i Belgien. Detta motsvarar 1,22 % av kostnaderna för IRIS-sjukhusens inkomster eller tre gånger så mycket som genomsnittet av de offentliga sjukhusen.
      
         (227)  T.ex. privatsjukhuset Cliniques de l'Europe (ett sjukhus i Uccle och ett annat i Etterbeek), medan privatsjukhuset Cliniques Universitaires Saint-Luc har ett sjukhus, nämligen i Woluwe-Saint-Lambert.
      
         (228)  Ett sådant val kan naturligtvis leda till kostnader som ska kompenseras genom effektivisering, eller som kan motiveras av andra skäl, som anses vara relevanta av privatsjukhusens ledning.
      
         (229)  Programläggningsmekanismen avgör inte bara det totala antalet sängplatser per region, utan också gränserna per typ av tjänst (t.ex. förlossning, pediatrik, geriatrik, psykiatri).
      
         (230)  Till exempel erbjuder inte alla privatsjukhus geriatrisk vård, vilket är mindre lönsam.
      
         (231)  Se avsnittet ”Strukturella axlar” (s. 6). Fetstil tillagt.
      
         (232)  Den strategiska planen hänvisar till nio sjukhus och inte 11 (nuvarande antal sjukhus), eftersom två sjukhuscampi var och en rymmer två sjukhus, nämligen HUDERF och CHU-B på adressen Victor Horta i Laeken och IB och CHU-SP på adressen Porte de Hal i Bryssel.
      
         (233)  Se avsnittet ”Strukturella axlar” (s. 10). Fetstil tillagt.
      
         (234)  Se avsnittet ”Bakgrund och miljö” (s. 21). ”[…] [de offentliga sjukhus [IRIS-sjukhusen] där det grundläggande sjukhusuppdraget utgör 80 %, av verksamheten är närsjukhus som lockar till sig en god del av moderkommunens eller grannskapets patientunderlag.”
      
         (235)  Se avsnittet ”Bidragande mål” (s. 74). Fetstil tillagt.
      
         (236)  Se avsnittet ”Sjukhusprojektet” (s. 36). Fetstil tillagt.
      
         (237)  Det bör noteras att dessa två specialiserade sjukhus delar campus med ett annat IRIS-sjukhus (se fotnot 232) vilket garanterar tillhandahållandet av grundläggande hälso- och sjukvård vid varje sjukhus. Fotnot tillagd.
      
         (238)  Se avsnittet ”Sjukhusprojektet” (s. 53). Fetstil tillagt.
      
         (239)  På detta sätt kompletterar Institut Bordet och HUDERF, som primärt erbjuder specialiserad hälso- och sjukvård, de övriga tre IRIS-sjukhusen för att tillgodose befolkningens behov av vård.
      
         (240)  Se avsnittet ”Sjukhusprojektet” (s. 53–54).
      
         (241)  Se avsnittet ”Sjukhusprojektet” (s. 62).
      
         (242)  Se avsnittet ”Sjukhusprojektet” för en beskrivning av dessa nivåer (s. 37) och tabellerna (sidorna 55–59).
      
         (243)  I artikel 2 i samarbetsavtalen mellan den federala staten, huvudstadsregionen Bryssel och Cocom stadgas i detta hänseende: ”Denna omstruktureringsplan måste uppfylla följande betingelser: 1) garantera upprätthållandet av dels de särskilda egenskaperna hos offentliga sjukhus, bl.a. i kraft av rättsliga och samarbetsrelaterade strukturer, som kan säkra dominansen av företrädare från den offentliga sektorn i ledningen och beslutsförfarandena och dels den lokala förankringen genom att öka antalet direktvalda representanter i ledningsorganen.” Fetstil tillagt.
      
         (244)  Enligt artikel 125 i CPAS-lagen har offentligrättsliga juridiska personer alltid majoritet i sammanslutningens olika förvaltings- och ledningsorgan och i paraplyorganisationen IRIS.
      
         (245)  Fetstil tillagt.
      
         (246)  Medianvärdet för de genomsnittliga inkomsterna i 2012 av de 19 kommunerna i huvudstadsregionen Bryssel var 13 746 euro per capita. Det sista IRIS-sjukhuset ligger i Ixelles, där den genomsnittliga inkomsten är 14 513 euro, dvs. mellan medianen och tredje kvartilen (75 %-fraktilen) i huvudstadsregionen Bryssel. Källa: Centrumet för information, dokumentation och forskning i Bryssel: http://www.briobrussel.be/ned/webpage.asp?WebpageId=345
      
         (247)  Tre av de fem privata sjukhus som ligger i de kommuner där den genomsnittliga inkomsten per capita ligger över den tredje kvartilen (dvs. 75 %-percentilen) i huvudstadsregionen Bryssel.
      
         (248)  Originalet till kartan har publicerats i ”Tableau de bord de la santé en Région bruxelloise 2010” och visar status per den 1 juli 2009. Kommissionen har tillfört cirklarna och tagit bort ett allmänt sjukhus från kartan (Clinique des Deux Alice som låg i Uccle) eftersom detta lades ned i slutet av 2011 (verksamheterna överfördes till Cliniques de l'Europes avdelning i Sainte-Élisabeth). Ett av sjukhusen i HIS (Baron Lambert i Etterbeek) finns inte på kartan eftersom det endast tillhandahåller öppenvård och därför inte sjukhusbäddar som omfattas av planeringsmekanismen.
      
         (249)  Det anges till exempel i bilaga 19 till den kungliga förordningen av den 23 oktober 1964 att neuropsykiatriska tjänster för behandling av vuxna måste ha minst en socialarbetare för varje 120 patienter, Moniteur belge av den 7 november 1964, s. 11709.
      
         (250)  Kunglig förordning av den 15 december 1978 om särskilda krav för universitetssjukhusen, Moniteur belge av den 4 juli 1979, s. 7818.
      
         (251)  Se avsnittet ”Strukturella axlar” (s. 6). Fetstil tillagt.
      
         (252)  Se avsnittet ”Bidragande mål” (s. 54–55). Fetstil tillagt.
      
         (253)  Se den strategiska planen 1996–2001, avsnittet ”Strukturella axlar” (s. 10). Fetstil tillagt.
      
         (254)  Se avsnittet ”D offentliga sjukhusens särskilda uppgifter” (s. 82). Fetstil tillagt.
      
         (255)  RCM – résumé clinique minimum – är en standardiserad hälsojournal för varje patient som de offentliga sjukhusen har fört sedan 1990. Den används bl.a. för att fastställa behovet av sjukhusutrustning, fastställa de kvalitativa och kvantitativa standarder för ackreditering av sjukhus och deras tjänster och att organisera finansieringen av sjukhus. ”V”-koderna avser faktorer som påverkar patientens hälsa och kontakter med hälso- och sjukvård. Dessa koder kan användas för detektion av socioekonomiska, rättsliga och familjerelaterade problem som skulle kunna påverka patientens bostad.
      
         (256)  Se avsnittet ”D offentliga sjukhusens särskilda uppgifter” (s. 83). Fetstil tillagt.
      
         (257)  Till exempel har IRIS-sjukhusens socialassistenter sammanställt uppgifter för 25 749 sociala utredningar 2012. Detta motsvarar ca 5,4 % av de patienter som lades in det året.
      
         (258)  Denna skyldighet följer av artikel 60.1 i CPAS-lagen, artikel 9a i lag av den 2 april 1965 (om eventuell återbetalning från SPF Intégration sociale till CPAS under vissa förutsättningar) och cirkulärskrivelsen av den 25 mars 2010 om sociala frågor (Moniteur belge av den 6 maj 2010, s. 25432).
      
         (259)  Denna siffra visar antalet heltidsekvivalenter (HTE).
      
         (260)  BMF avsätter medel till socialassistenter (t.ex. i geriatrik, där det införs en minimiregel), men beloppet uppgick endast till cirka 400 000 euro 2010.
      
         (261)  Genom en kunglig förordning (f.n. kunglig förordning av den 8 mars 2006) fastställs metoden att beräkna de underskott som kommunerna är skyldiga att täcka enligt artikel 109 i LCH.
      
         (262)  Det förbund som företräder läkarna på det berörda sjukhuset och i relevanta fall Université Libre de Bruxelles (ULB) och Vrije Universiteit Brussel (VUB) har alltid minst 20 % av rösterna i IRIS-sjukhusen lokala sjukhussammanslutningar. Dessutom har kommunen och CPAS sedan 2000 varit medlemmar av sjukhussammanslutningen CHU Brugmann, men eftersom de har mindre än 20 % av rösterna i denna sammanslutning bidrar de inte till underskottstäckningen. Slutligen har också kommunen och CPAS i Schaerbeek sedan räkenskapsåret 2014 haft mindre än 20 % av rösterna i sjukhussammanslutningen CHU Brugmann och bidrar därmed inte längre till att täcka underskottet på detta sjukhus. De innebär att endast Ville Bruxelles och dess CPAS sedan 2014 har skyldighet att täcka underskottet på CHU Brugmann.
      
         (263)  Alla kostnader för tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse och den därmed relaterade aktiviteter utgör offentlig service, inklusive kostnaden för relaterad verksamhet.
      
         (264)  Moniteur belge av den 30 april 2014, s. 35442. Med verkan från och med den 10 maj 2014.
      
         (265)  Artikel 5 i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (266)  Artikel 5.2–5.9 i 2012 års SGEI-beslut.
      
         (267)  Mellan 2007 och 2011 blev omkring […] % av IRIS-sjukhusens utgifter täckta av denna finansiering.
      
         (268)  Moniteur belge av den 29 juni 2007, s. 35929. Med verkan från och med den 9 juli 2007. Denna kungliga förordning har ersatts av den kungliga förordningen av den 14 december 1987 om årsredovisning för sjukhus som ställer liknande krav.
      
         (269)  I detta sammanhang ska det noteras att vissa bokföringsmässiga rörelser knutna till sjukhusverksamheter också ska redovisas i posterna 900–999. Det rör sig om vissa rörelser som inte beaktas när BMF-finansieringen fastställs (som följer en likviditetsräkenskapslogik snarare än den princip som sjukhusräkenskaperna bygger på).
      
         (270)  Teoretiskt sett kan IRIS-sjukhusen anmoda kommunerna att betala underskottstäckningen när årets bokföringsmässiga resultat är känt. I praktiken har de inte gjort detta, eftersom de kontrolleras av kommunerna, och dessa inte (alltid) förfogade över nödvändiga medel för att utföra betalningar utan dröjsmål.
      
         (271)  Under perioden 1996–2014 var den regionala finansiering som beviljades kommunerna inte tillräcklig för att helt täcka IRIS-sjukhusens underskott (se även fotnot 143).
      
         (272)  T.ex. visar tabell 3 att även om CHU Saint-Pierre haft underskott varje år sedan 1996 överförde kommunen först den första delutbetalningen (3 368 351 euro) av underskottstäckningen år 2002. Tabellerna gör det inte möjligt att se vilket av de årliga underskotten sedan 1996, som redovisats sedan 1996, som täcktes av den betalning som verkställdes 2002. Men den detaljerade information som kommissionen erhållit från de belgiska myndigheterna utvisar att denna utbetalning verkligen var beräknad för att täcka en del av underskottet 1996.
      
         (273)  Se skäl 236 som förklarar varför siffror saknas för åren 1996, 1997 och 1998.
      
         (274)  Se skäl 236 som förklarar varför siffror saknas för åren 1996, 1997 och 1998.
      
         (275)  Dessa är de belopp som faktiskt överförts och återbetalas, med avdrag för eventuella betalningar av underskottstäckning, som redan har utförts av kommunen.
      
         (276)  2014 är det senaste räkenskapsår för vilket uppgifter finns tillgängliga.
      
         (277)  Se artikel 5 i kommissionens direktiv 80/723/EEG av den 25 juni 1980 om insyn i de finansiella förbindelserna mellan medlemsstater och offentliga företag (EGT L 195, 29.7.1980, s. 35).
      
         (278)  Se i detta avseende artikel 7 i SGEI-beslutet från 2005 och artikel 8 i SGEI-beslutet från 2012.
      
         (279)  I synnerhet överskred den tekniska överkompensationen under dessa år isolerat sett endast i fyra av de 89 analyserade åren för alla fem IRIS-sjukhusen 10 % av den årliga kompensationen.
      
         (280)  Dessutom måste man komma ihåg att underskottstäckningsbeloppen bara utgör en liten del av den totala offentliga finansiering som IRIS-sjukhusen mottagit för tillhandahållandet av tjänsten av allmänt ekonomiskt intresse. Under perioden 2007–2011 uppgick de årliga genomsnittliga BMF-betalningarna från den federala regeringen till cirka 323 miljoner euro till alla IRIS-sjukhusen. Under samma period rapporterade IRIS-sjukhusen tillsammans genomsnittliga bokföringsmässiga underskott på 13,4 miljoner euro per år, medan kommunerna betalade 16,4 miljoner euro per år i genomsnitt täckning av underskott (som även ska täcka föregående års överskott). Underskottstäckningen skulle således endast utgöra cirka 5 % av den federala BMF-finansiering som beviljades IRIS-sjukhusen. När sådana stora belopp av offentlig finansiering som tilldelats via BFM beaktades vid beräkningen av om överkompensationen översteg 10 % av ersättningen för ett visst år (och, följaktligen, om den skulle föras över till följande budgetår enligt artikel 6.2 i SGEI-beslutet från 2012) hade överkompensationsandelen sannolikt blivit markant mindre. Denna slutsats grundar sig på det faktum att BMF-betalningarna var betydande i förhållande till underskotten och att risken för överkompensation via BMP är minimal. Särskilt är BMF primärt avsett för fast finansiering som beräknas på basis av sjukhusens reella kostnader för föregående år (och innebär ingen överkompensation). Dessutom företar SPF Santé publique detaljerade efterkontroller av de reella kostnaderna på varje sjukhus och omräknar det BMF-belopp som de är berättigade till. Slutligen bör det noteras att hänsyn inte tagits till en rimlig vinst vid jämförelsen av de kompensationer som betalats ut av kommunerna med det redovisade underskottet som IRIS-sjukhusen har haft.
      
         (281)  Den passus i artikel 6.2 i beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012 har följande lydelse: ”Om överkompensationen inte överstiger 10 % av den genomsnittliga årliga kompensationen kan överkompensationen framflyttas till efterföljande period och dras av den kompensation, som annars skulle beviljas för den perioden.” I avsaknad av reell överkompensation (eftersom sjukhuset totalt sett konstant blev underkompenserade åren 1996–2014) skedde i praktiken aldrig någon sådan framflyttning. Denna slutsats gäller alla IRIS-sjukhusen (skälen 240–243).
      
         (282)  Om CHU Saint-Pierre skulle bli lönsamt i framtiden skulle en annan lösning normalt vara att behålla överskottet och utnyttja det för att kompensera för tidigare underskott. I så fall skulle kommunerna inte alls eller bara delvis täcka de resterande bokförda underskott. Ett sådant scenario är emellertid hypotetiskt eftersom CHU Saint-Pierre endast har kunnat redovisa ett litet överskott ett enda år (2006) under perioden 1996–2014.
      
         (283)  Såsom förklaras i skäl 104 är FRBRTC-medlen och de särskilda subventioner som tilldelas kommunerna i huvudstadsregionen Bryssel inomstatliga finansieringsåtgärder som utgör en finansieringskälla för kommunernas underskottstäckningsordning. Dessa belopp anges i en separat kolumn för att illustrera att kommunerna använder alla dessa regionala medel för att täcka underskottet. Denna framställning kan inte tolkas som en indikation på att dessa belopp har överförts av FRBRTC eller huvudstadsregionen Bryssel till IRIS-sjukhusen. Överföringarna gjordes till kommunerna, som använder medel för att finansiera sin skyldighet att täcka IRIS-sjukhusens underskott.
      
         (*1)  Efter tillägg av outnyttjade överskott från perioden 1996–1998, dvs. 703 624 euro.
      
         (284)  Se i detta avseende artikel 6 i SGEI-beslutet från 2005 och artikel 6.2 i SGEI-beslutet från 2012.
      
         (285)  Artikel 6.1 i SGEI-beslutet från 2012.
      
         (286)  Artikel 6.2 i SGEI-beslutet från 2012.
      
         (287)  Moniteur belge av den 6 december 1983, s. 15009.
      
         (288)  Moniteur belge av den 23 mars 2006, s. 16710.
      
         (289)  Moniteur belge av den 25 juni 2003, s. 33692.
      
         (290)  Denna avskrivningsperiod tillämpas på alla belgiska sjukhus genom kunglig kungörelse av den 19 juni 2007 (se även skäl 226).
      
         (291)  Se fotnot 264.
      
         (292)  Såsom förklaras i skäl 166 anser kommissionen att de tre kompletterande skyldigheterna inte bör kunna omfattas av ett sjukhus utan det grundläggande sjukhusuppdraget. I detta avseende anser kommissionen det lämpligt att fastställa varaktigheten för överlåtelsen av det grundläggande sjukhusuppdraget.
      
         (293)  Med andra ord, den koordinerade lagen om sjukhus av den 10 juli 2008, Moniteur belge av den 7 november 2008, s. 58624.