CELEX: 61997CC0093
Language: el
Date: 1998-03-26 00:00:00
Title: Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα Cosmas της 26ης Μαρτίου 1998. # Fédération belge des chambres syndicales de médecins ASBL κατά Gouvernement flamand, Gouvernement de la Communauté française και Conseil des ministres. # Αίτηση για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως: Cour d'arbitrage - Βέλγιο. # Οδηγία 93/16/ΕΟΚ - Ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική - Άρθρο 31. # Υπόθεση C-93/97.

Σημαντική ανακοίνωση νομικού περιεχομένου

|

61997C0093

Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα Cosmas της 26ης Μαρτίου 1998.  -  Fédération belge des chambres syndicales de médecins ASBL κατά Gouvernement flamand, Gouvernement de la Communauté française και Conseil des ministres.  -  Αίτηση για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως: Cour d'arbitrage - Βέλγιο.  -  Οδηγία 93/16/ΕΟΚ - Ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική - Άρθρο 31.  -  Υπόθεση C-93/97.  

Συλλογή της Νομολογίας του Δικαστηρίου 1998 σελίδα I-04837

Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα

I - ΕισαγωγήΣτην υπό κρίση υπόθεση το Δικαστήριο καλείται να αποφανθεί επί τριών προδικαστικών ερωτημάτων που έθεσε η βελγική Cour d'arbitrage, τα οποία σχετίζονται με την ερμηνεία των διατάξεων της οδηγίας 93/16/ΕΟΚ του Συμβουλίου, της 5ης Απριλίου 1993, για τη διευκόλυνση της ελεύθερης κυκλοφορίας των ιατρών και της αμοιβαίας αναγνώρισης των διπλωμάτων, πιστοποιητικών και άλλων τίτλων τους (στο εξής: οδηγία) (1). II - Τα πραγματικά περιστατικά 1 Η προσφεύγουσα στην κυρία δίκη (ήτοι: η ASBL Fιdιration belge des chambres syndicales de mιdecin, στο εξής: Fιdιration) η οποία έχει συσταθεί για να εκπροσωπεί τα συμφέροντα των ασκούντων το ιατρικό επάγγελμα στο Βέλγιο, με δικόγραφο που κατέθεσε στο δικαστήριο της παραπομπής, ζήτησε την ακύρωση του άρθρου 4, παράγραφος 2, του διατάγματος (dιcret) της Φλαμανδικής κοινότητας της 5ης Απριλίου 1995 με το οποίο ορίζονται τα της οργάνωσης ειδικής εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική. Για την επίλυση του ζητήματος αυτού η Cour d'arbitrage θεώρησε σκόπιμο να θέσει στο Δικαστήριο τρία προδικαστικά ερωτήματα σχετικά με την ερμηνεία των κοινοτικών διατάξεων που αναφέρονται στα της οργανώσεως της εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική. III - Το νομικό πλαίσιο 2 Η εκπαίδευση στη γενική ιατρική στη Φλαμανδική κοινότητα του Βελγίου παρέχεται, σύμφωνα με τις διατάξεις του διατάγματος της Φλαμανδικής κοινότητας της 5ης Απριλίου 1995, τη μερική ακύρωση του οποίου επιδιώκει η προσφεύγουσα στην κυρία δίκη (2). Σύμφωνα με το άρθρο 2 του επιδίκου διατάγματος: «Η ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική είναι ακαδημαϋκή εκπαίδευση ακολουθούσα την ακαδημαϋκή εκπαίδευση του ιατρού. Η εκπαίδευση αυτή επικυρώνεται διά της απονομής του ακαδημαϋκού τίτλου του ιατρού παθολόγου». Περαιτέρω, σύμφωνα με το άρθρο 3 του ιδίου κανονιστικού διατάγματος, «το κοινό πρόγραμμα διδασκαλίας του πρώτου κύκλου της εκπαιδεύσεως ιατρού και των τριών πρώτων ετών σπουδών του δευτέρου κύκλου της εκπαιδεύσεως αυτής, πρέπει να πληροί τις προϋποθέσεις που επιβάλλονται από την οδηγία του Συμβουλίου της 5ης Απριλίου 1993, 93/16/ΕΟΚ (...). Στους φοιτητές που έχουν περάσει επιτυχώς τις ετήσιες εξετάσεις του τρίτου έτους σπουδών του δευτέρου κύκλου, οι πανεπιστημιακές αρχές χορηγούν πιστοποιητικό βεβαιούν ότι έχουν περάσει επιτυχώς τον κύκλο εκπαιδεύσεως που μνημονεύεται στο άρθρο της προπαρατεθείσας οδηγίας (...)». Τέλος, το άρθρο 4, παράγραφος 2, του διατάγματος της 5ης Απριλίου 1995 της Φλαμανδικής κοινότητας αναφέρει ότι: «ο συνολικός χρόνος σπουδών εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική περιλαμβάνει τρία έτη σπουδών, δηλαδή το τέταρτο έτος σπουδών του δευτέρου κύκλου της εκπαιδεύσεως ιατρού και τα δύο έτη σπουδών της εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική». 3 Συνοπτικά, η ιατρική εκπαίδευση στη Φλαμανδική κοινότητα του Βελγίου έχει ως εξής: αφενός, η ακαδημαϋκή εκπαίδευση στην ιατρική, για την απόκτηση πανεπιστημιακού τίτλου, χωρίζεται σε δύο κύκλους οι οποίοι συνολικά εκτείνονται σε επτά έτη. Ο πρώτος κύκλος είναι τριετής και ο δεύτερος τετραετής. Στο τέλος του τρίτου έτους του δευτέρου κύκλου σπουδών, δηλαδή με τη συμπλήρωση έξι ετών εκπαιδεύσεως, παρέχεται στον εκπαιδευόμενο πιστοποιητικό συμπληρώσεως εξαετών σπουδών (η πρόθεση του νομοθέτη είναι να συμμορφωθεί με αυτόν τον τρόπο στις διατάξεις της οδηγίας 93/16/ΕΟΚ) το οποίο αποτελεί προϋπόθεση για τη φοίτηση στο τέταρτο έτος του δευτέρου κύκλου σπουδών. Αφετέρου, η εκπαίδευση στη γενική ιατρική είναι τριετής. Δεν αρχίζει όμως με την ολοκλήρωση του δευτέρου κύκλου σπουδών και την απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου αλλά εκκινεί από το τέταρτο και τελευταίο έτος του δευτέρου κύκλου των ακαδημαϋκών σπουδών και συνεχίζεται για άλλα δύο έτη. Δηλαδή, το τέταρτο έτος του δευτέρου κύκλου σπουδών για την απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου του ιατρού αποτελεί ταυτοχρόνως στο Βέλγιο και το πρώτο έτος της τριετούς ειδίκευσης στη γενική ιατρική. Επομένως, οι σπουδές της γενικής ιατρικής στη Φλαμανδική κοινότητα του Βελγίου, διαρκούν εννέα έτη, ήτοι έξι έτη ακαδημαϋκών σπουδών, ένα έτος ολοκλήρωσης των ακαδημαϋκών σπουδών για την απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου του ιατρού και παράλληλα ενάρξεως της ειδίκευσης στη γενική ιατρική και τέλος δύο έτη αμιγούς εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική. 4 Στο επίπεδο του κοινοτικού δικαίου, τα στοιχεία που πρέπει να χαρακτηρίζουν τα εθνικά συστήματα ειδίκευσης στη γενική ιατρική ορίζονται από τις διατάξεις της οδηγίας 93/16/ΕΟΚ, η οποία αποτελεί κωδικοποίηση των οδηγιών 75/362/ΕΟΚ (3) και 75/363/ΕΟΚ (4) του Συμβουλίου της 16ης Ιουνίου 1975 και ενσωματώνει ακόμη την οδηγία 86/457/ΕΟΚ του Συμβουλίου της 15ης Σεπτεμβρίου 1986 (5). Σύμφωνα με την πρώτη παράγραφο του άρθρου 23 της οδηγίας, «τα κράτη εξαρτούν την ανάληψη και την άσκηση των ιατρικών δραστηριοτήτων από την κατοχή διπλώματος, πιστοποιητικού ή άλλου τίτλου ιατρικής κατά την έννοια του άρθρου 3 (...)» (6). Στην παράγραφο 2 του ίδιου άρθρου αναφέρεται ότι «η συνολική αυτή ιατρική εκπαίδευση περιλαμβάνει τουλάχιστον έξι έτη ή 5 500 ώρες θεωρητικής και πρακτικής διδασκαλίας σε πανεπιστήμιο ή υπό την εποπτεία πανεπιστημίου». Στο άρθρο 24 της οδηγίας τίθεται η υποχρέωση στα κράτη μέλη να μεριμνούν «(...) ώστε η εκπαίδευση που οδηγεί στην απόκτηση διπλώματος, πιστοποιητικού ή άλλου τίτλου ιατρικής ειδικότητος να ανταποκρίνεται τουλάχιστον στους ακόλουθους όρους: α) προϋποθέτει την επιτυχή περάτωση εξαετών σπουδών στο πλαίσιο του προλογουμένου στο άρθρο 23 κύκλου σπουδών (...) β) περιλαμβάνει θεωρητική και πρακτική διδασκαλία (...) ε) συνεπάγεται η προσωπική συμμετοχή του υποψηφίου ειδικού ιατρού στη δραστηριότητα και τις ευθύνες των σχετικών υπηρεσιών». Οι προϋποθέσεις για την ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική προβλέπονται στα άρθρα 31 και 32 της οδηγίας. Κατά το άρθρο 31, παράγραφος 1, το οποίο είναι κρίσιμο για την επίλυση της παρούσης διαφοράς, «Η ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική που προβλέπεται στο άρθρο 30 πρέπει να ανταποκρίνεται τουλάχιστον στις ακόλουθες προϋποθέσεις: α) αρχίζει μόνον αφού συμπληρωθούν επιτυχώς τουλάχιστον έξι έτη σπουδών στα πλαίσια του κύκλου εκπαίδευσης που προβλέπεται στο άρθρο 23· β) έχει διάρκεια τουλάχιστον δύο ετών με πλήρη απασχόληση και πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο των αρμόδιων αρχών ή οργανισμών· γ) είναι περισσότερο πρακτικής παρά θεωρητικής φύσης· η πρακτική εκπαίδευση γίνεται, αφενός, για έξι μήνες τουλάχιστον σε εγκεκριμένο νοσοκομειακό περιβάλλον που να διαθέτει τον κατάλληλο εξοπλισμό και τις κατάλληλες υπηρεσίες, και αφετέρου, για έξι τουλάχιστον μήνες σε ένα εγκεκριμένο ιατρείο γενικής ιατρικής ή σε εγκεκριμένο κέντρο όπου παρέχεται από ιατρούς πρωτοβάθμια ιατρική περίθαλψη· διεξάγεται σε επαφή με άλλα νοσηλευτικά ιδρύματα ή υγειονομικές διαρθρώσεις γενικής ιατρικής· ωστόσο, με την επιφύλαξη των προαναφερομένων ελάχιστων περιόδων, η πρακτική εκπαίδευση είναι δυνατόν να γίνεται επί έξι μήνες το πολύ σε άλλα εγκεκριμένα νοσηλευτικά ιδρύματα ή υγειονομικές εγκαταστάσεις γενικής ιατρικής· δ) συνεπάγεται προσωπική συμμετοχή του υποψήφιου στην επαγγελματική δραστηριότητα και στις ευθύνες των προσώπων με τα οποία εργάζεται.» ΙV - Τα προδικαστικά ερωτήματα 5 Τα προδικαστικά ερωτήματα που έθεσε η Cour d'arbitrage στο Δικαστήριο αναφέρονται αποκλειστικά στο ζήτημα κατά πόσον σύμφωνα με την ορθή ερμηνεία των διατάξεων της οδηγίας 93/16/ΕΟΚ, αρκεί για έναν υποψήφιο, προκειμένου να αρχίσει την ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική, να έχει αποκτήσει πιστοποιητικό συμπληρώσεως εξαετών σπουδών στην ιατρική ή αν πρέπει προηγουμένως να έχει αποκτήσει και το δίπλωμα ιατρού που ορίζεται στο άρθρο 3 της οδηγίας. Συγκεκριμένα, τα τρία προδικαστικά ερωτήματα έχουν ως εξής: «1) Πρέπει το άρθρο 31, παράγραφος 1, στοιχείο αα, της οδηγίας 93/16/ΕΟΚ του Συμβουλίου, της 5ης Απριλίου 1993, για τη διευκόλυνση της ελεύθερης κυκλοφορίας των ιατρών και της αμοιβαίας αναγνώρισης των διπλωμάτων, πιστοποιητικών και άλλων τίτλων τους, νοούμενο σε συνδυασμό με τα άρθρα 3 και 23 καθώς και τις λοιπές διατάξεις του τίτλου IV της ίδιας οδηγίας, να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι η ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική μπορεί να αρχίσει μόνον αφού ο ενδιαφερόμενος έχει αποκτήσει, ύστερα από έξι τουλάχιστον έτη σπουδών, το μνημονευόμενο στο άρθρο 3 δίπλωμα; 2) Πρέπει το άρθρο 31, παράγραφος 1, στοιχείο αα, της ίδιας οδηγίας να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι "συμμετοχή του υποψηφίου στην επαγγελματική δραστηριότητα και στις ευθύνες των προσώπων με τα οποία εργάζεται" συνεπάγεται ότι ο υποψήφιος αυτός ασκεί δραστηριότητες ιατρού που επιφυλάσσονται στους κατόχους των διπλωμάτων που απαιτούνται από τα άρθρα 2 και 3 της οδηγίας; 3) Σε περίπτωση καταφατικής απαντήσεως, πρέπει η ίδια αυτή διάταξη να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι ο υποψήφιος θα έπρεπε να ασκεί δραστηριότητες ιατρού ήδη από την έναρξη της ειδικής εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική, και τούτο ασχέτως του αν πρόκειται για εκπαίδευση κατά πλήρη απασχόληση, όπως προβλέπεται από το άρθρο 31 της οδηγίας, ή για εκπαίδευση κατά μερική απασχόληση, όπως προβλέπεται από το άρθρο 34;» V - Οι απόψεις μου επί των προδικαστικών ερωτημάτων 6 Καταρχάς, θεωρώ χρήσιμο να τονίσω ότι το ερμηνευτικό ζήτημα που εγείρει το δικαστήριο της παραπομπής οφείλεται κατά κύριο λόγο στη μη επιτυχή διατύπωση ορισμένων διατάξεων της οδηγίας 93/16/ΕΟΚ. Πρόκειται για ένα ελάττωμα που εμφανίζουν συχνά κανονιστικά κείμενα τα οποία κωδικοποιούν και εντάσσουν στο περιεχόμενό τους το σύνολο της προηγουμένης νομοθεσίας. ςΟπως ορθώς παρατηρεί η Βελγική Κυβέρνηση, σε ορισμένα σημεία ο κοινοτικός νομοθέτης μοιάζει να αντιφάσκει και να στηρίζεται σε αλληλοαναιρούμενες ρυθμίσεις. Σκοπός λοιπόν του ερμηνευτή και του εφαρμοστή των ανωτέρω κανόνων δεν μπορεί να είναι άλλος από την αναζήτηση του αληθούς νοήματος των επιμάχων διατάξεων της οδηγίας, οι οποίες θα πρέπει να εντάσσονται σε ένα λογικό σύστημα οργάνωσης από της εκπαίδευσης στη γενική ιατρική και να βρίσκονται σε συνοχή και όχι σε αντιπαράθεση μεταξύ τους. Η αναζήτηση της αληθούς βουλήσεως του κοινοτικού νομοθέτη ως προς το μηχανισμό παροχής ειδικεύσεως στη γενική ιατρική είναι ο καλλίτερος τρόπος για να δοθεί χρήσιμη απάντηση στα προδικαστικά ερωτήματα. Α - Ως προς το πρώτο προδικαστικό ερώτημα 7 Η απάντηση στο εγερθέν ζήτημα δεν παρουσιάζει, κατά τη γνώμη μου, ιδιαίτερες δυσκολίες· για το λόγο αυτό, εξάλλου, τόσο οι τρεις κυβερνήσεις όσο και η Επιτροπή φαίνεται να συμφωνούν στις παρατηρήσεις που κατέθεσαν ως προς την ακολουθητέα ερμηνευτική οδό. Ειδικότερα, θα πρέπει να γίνει δεκτό ότι η έναρξη της ειδικής εκπαίδευσης στη γενική ιατρική δεν εξαρτάται από την προηγούμενη απόκτηση του μνημονευομένου στο άρθρο 3 της οδηγίας πανεπιστημιακού διπλώματος. Δηλαδή, ο υποψήφιος για την έναρξη ειδικότητας γενικής ιατρικής στη Φλάνδρα δεν προαπαιτείται να είναι κάτοχος του «diplτme lιgal de docteur en mιdecine, chirurgie et accouchements/wettelijk diploma van doctor in de genees, heelen verloskunde» το οποίο, όπως προαναφέρθηκε, αποκτάται μετά από επταετή επιτυχή φοίτηση. 8 Το συμπέρασμα αυτό συνάγεται, καταρχάς, από τη γραμματική διατύπωση της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας, το οποίο προβλέπει ότι η ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική αρχίζει μόνον «αφού συμπληρωθούν επιτυχώς τουλάχιστον έξι έτη σπουδών στα πλαίσια του κύκλου εκπαίδευσης που προβλέπεται στο άρθρο 23». Αν οι συντάκτες της οδηγίας επιθυμούσαν να εξαρτήσουν την έναρξη της ειδίκευσης από την προηγούμενη απόκτηση διπλώματος στην ιατρική θα το είχαν ορίσει ρητώς. Ας σημειωθεί ακόμη ότι το άρθρο 24, παράγραφος 1, σημείο αα, του ιδίου κειμένου, σχετικά με την εκπαίδευση για την απόκτηση τίτλου ιατρικής ειδικότητος (άλλης από την ειδίκευση στη γενική ιατρική) επιβάλλει ως όρο για την έναρξη της εκπαίδευσης την επιτυχή περάτωση εξαετών σπουδών, χωρίς να αναφέρεται ρητώς στην ανάγκη προηγουμένης αποφοιτήσεως από την ιατρική σχολή. Εξάλλου, ο κοινοτικός νομοθέτης διατύπωσε με σαφήνεια τη βούλησή του στο προοίμιο της οδηγίας, όπου αναφέρει ότι «η εκπαίδευση στη γενική ιατρική πρέπει να εξασφαλίζεται μέσα στα πλαίσια της βασικής εκπαίδευσης του ιατρού κατά την έννοια του εθνικού δικαίου ή έξω από αυτά (...)». Αλλά και γενικότερα, όταν αναφέρεται στα πρόσωπα που επιθυμούν να ξεκινήσουν την ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική, η οδηγία χρησιμοποιεί τον όρο «υποψήφιος» και όχι τον όρο «ιατρός». 9 Στην επιχειρηματολογία αυτή, η Fιdιration αντιτάσσει την παρατήρηση ότι μπορεί μεν το άρθρο 31 της οδηγίας να μην αναφέρει ρητώς την υποχρέωση προηγούμενης απόκτησης του πανεπιστημιακού διπλώματος στην ιατρική, ως προϋπόθεση για την έναρξη της ειδίκευσης στη γενική ιατρική, την επιβάλλει ωστόσο εμμέσως πλην σαφώς στο μέτρο που παραπέμπει στο άρθρο 23 της οδηγίας. Ειδικότερα, σύμφωνα με τη συλλογιστική της προσφεύγουσας στην κυρία δίκη, ο κοινοτικός νομοθέτης κάνει λόγο στην παράγραφο 1, του άρθρου 31 για επιτυχή εξαετή φοίτηση «(...) στα πλαίσια του κύκλου εκπαίδευσης που προβλέπεται στο άρθρο 23». Περαιτέρω, το άρθρο 23 ορίζει, πρώτον, τα χαρακτηριστικά που θα πρέπει να παρουσιάζει η εκπαίδευση στην ιατρική, δηλαδή προσήκουσες επιστημονικές γνώσεις, κλινική πείρα κ.λπ. και, δεύτερον την κατώτερη διάρκεια της εκπαίδευσης αυτής. Σημαντικό είναι, κατά την προσφεύγουσα στην κυρία δίκη, το γεγονός ότι το άρθρο 23 περιγράφει τη «συνολική ιατρική εκπαίδευση» (7) και δεν αρκείται στην απλή πρόβλεψη ότι οι ιατρικές σπουδές θα πρέπει να διαρκούν τουλάχιστον 6 έτη. Η μόνη λοιπόν λογική και ασφαλής ερμηνεία, σύμφωνα με την άποψη της Fιdιration, είναι ότι το άρθρο 23, στο μέτρο που απαιτεί «συνολική ιατρική εκπαίδευση», προϋποθέτει την απόκτηση και του πανεπιστημιακού τίτλου, ο οποίος διασφαλίζει τη «συνολικότητα» αυτή. Επομένως, από τη στιγμή που το κρίσιμο για την παρούσα υπόθεση άρθρο 31 παραπέμπει στο άρθρο 23 και το τελευταίο προαπαιτεί την απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου, κατά λογική ακολουθία, υποστηρίζει η Fιdιration, η ειδίκευση στη γενική ιατρική δεν μπορεί να αρχίσει πριν από την αποφοίτηση του υποψηφίου από την ιατρική. 10 Φρονώ ότι η προσέγγιση της προσφεύγουσας στην κυρία δίκη πάσχει ως προς το τελικό συμπέρασμά της. Συμφωνώ βεβαίως στο ότι το άρθρο 31, με την παραπομπή στο άρθρο 23, επιβάλλει την προηγούμενη ολοκλήρωση «συνολικής ιατρικής εκπαίδευσης» πριν από την έναρξη της ειδίκευσης στη γενική ιατρική. Δέχομαι ακόμη ότι ο ασφαλέστερος τρόπος για να «πιστοποιείται» επιτυχής περάτωση του σταδίου αυτού δεν είναι άλλος από την απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου που περιγράφεται στο άρθρο 3 της οδηγίας. Δεν νομίζω εν τούτοις ότι η προηγούμενη αποφοίτηση είναι εκ του νόμου απαραίτητη, τουλάχιστον σε ό,τι αφορά το πρώτο εδάφιο, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας. Αν τα πανεπιστήμια της Φλαμανδικής κοινότητας του Βελγίου πληρούν κατά τα πρώτα έξι έτη σπουδών τα κριτήρια που τάσσει το άρθρο 23, δεν βλέπω εμπόδιο στην ενλόγω διάταξη για την έναρξη της ειδίκευσης στη γενική ιατρική των υποψηφίων που ολοκλήρωσαν με επιτυχία τα έξι αυτά χρόνια σπουδών έστω και αν δεν έχουν ακόμη αποφοιτήσει. 11 Ενόψει των ανωτέρω, τουλάχιστον στο πλαίσιο της απαντήσεως στο πρώτο προδικαστικό ερώτημα, φαίνεται ότι για το ζήτημα της ειδικής εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική, ο κοινοτικός νομοθέτης προτίμησε να αφήσει στα κράτη μέλη την ευχέρεια να επιλέξουν μεταξύ ενός συστήματος στο οποίο η εκπαίδευση αυτή θα εκκινεί μόνο μετά την προηγούμενη απόκτηση πανεπιστημιακού τίτλου και ενός συστήματος στο οποίο η εκπαίδευση αυτή άρχεται μετά την επιτυχή εξαετή φοίτηση στην ιατρική αλλά πριν από την απόκτηση πανεπιστημιακού τίτλου. Επομένως, στο πρώτο ερώτημα θα πρέπει να δοθεί αρνητική απάντηση. Β - Ως προς το δεύτερο και το τρίτο προδικαστικό ερώτημα 12 Πάντως, η απάντηση στο πρώτο προδικαστικό ερώτημα δεν είναι παρά η κορυφή του παγόβουνου. Το ζήτημα κατά πόσον οι βασικές σπουδές στην ιατρική πρέπει να έχουν ολοκληρωθεί με την απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου πριν αρχίσει η ειδίκευση στη γενική ιατρική, επανατίθεται, με τρόπο έμμεσο και ίσως περισσότερο δυσεπίλυτο, στο πλαίσιο του δευτέρου και του τρίτου προδικαστικού ερωτήματος. Ειδικότερα, ο δικαστής της παραπομπής διερωτάται εύλογα αν η προϋπόθεση που τάσσει το άρθρο 31, παράγραφος 1, τέταρτο εδάφιο, της οδηγίας σχετικά με τα στοιχεία που πρέπει να καλύπτει η εκπαίδευση στη γενική ιατρική, σύμφωνα με το οποίο ο υποψήφιος πρέπει να συμμετέχει προσωπικά «στην επαγγελματική δραστηριότητα και στις ευθύνες των προσώπων με τα οποία εργάζεται», συνεπάγεται ότι ο υποψήφιος αυτός πρέπει να έχει γίνει πρώτα (και ήδη από την έναρξη της ειδικής εκπαιδεύσεως) κάτοχος των διπλωμάτων ή τίτλων που αναφέρονται στο άρθρο 3 της οδηγίας. 13 Υπέρ της καταφατικής απαντήσεως στο δεύτερο ερώτημα τάσσονται τόσο η Βελγική Κυβέρνηση όσο και η προσφεύγουσα στην κυρία δίκη. Για τη Βελγική Κυβέρνηση, και μόνον η πρόβλεψη της συμμετοχής του υποψηφίου στην «επαγγελματική δραστηριότητα» αρκεί για να συναχθεί ερμηνευτικώς ότι ο υποψήφιος προς ειδίκευση στη γενική ιατρική πρέπει να είναι κάτοχος του πανεπιστημιακού τίτλου που αναφέρεται στο άρθρο 3 της οδηγίας. Ειδικότερα, υποστηρίζεται ότι είναι αδιανόητη η συμμετοχή από μη ιατρό σε επαγγελματική ιατρική δραστηριότητα· παράλληλα, θα ήταν ιδιαιτέρως επικίνδυνο να γίνει δεκτή η προσωπική συμμετοχή «στις ευθύνες» ιατρών για πρόσωπα τα οποία δεν είναι τα ίδια κάτοχοι πτυχίου ιατρικής. Η Βελγική Κυβέρνηση παραδέχεται ότι η απάντηση που προτείνει στο δεύτερο προδικαστικό ερώτημα αντιφάσκει με όσα υποστηρίζει σε σχέση προς το πρώτο προδικαστικό ερώτημα. Η αντίφαση, ωστόσο, αυτή θα πρέπει να καταλογισθεί, σύμφωνα με την άποψη της Βελγικής Κυβερνήσεως, στο κείμενο της οδηγίας, στο οποίο σωρεύονται διατάξεις παλαιότερων οδηγιών, της οδηγίας 86/457/ΕΟΚ, σχετικά με την ειδική εκπαίδευση στην γενική ιατρική και της οδηγίας 75/362/ΕΟΚ, η οποία αποσκοπούσε στη διευκόλυνση της πραγματικής ασκήσεως του δικαιώματος της εγκατάστασης και της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών για τα ιατρικά επαγγέλματα. 14 Από την πλευρά της, η προσφεύγουσα στην κυρία δίκη επικαλείται δύο επιχειρήματα που αντλεί από το κείμενο της οδηγίας. Πρώτον, παραπέμπει στο άρθρο 32, το οποίο προβλέπει την περίπτωση ειδίκευσης στη γενική ιατρική μέσα από την πείρα που αποκτά «ο ιατρός στο ίδιο του το ιατρείο υπό την εποπτεία ενός εξουσιοδοτημένου συμβούλου πρακτικής εκπαίδευσης».  Η χρήση του όρου «ιατρός» δεν αφήνει, σύμφωνα με τη γνώμη της Fιdιration, αμφιβολίες προς το ότι ο υποψήφιος για ειδίκευση στη γενική ιατρική θα πρέπει να είναι κάτοχος πανεπιστημιακού τίτλου στην ιατρική. Η προσφεύγουσα στην κυρία δίκη συμπληρώνει ακόμη ότι σκοπός των διατάξεων των άρθρων 30 επόμενα της οδηγίας, οι οποίες αναφέρονται στην ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική, είναι η «κατάλληλη προετοιμασία για την πραγματική άσκηση της γενικής ιατρικής», όπως ρητώς αναφέρεται στο τρίτο εδάφιο, της παραγράφου 1, του άρθρου 34. Υπό το πρίσμα αυτό, συνάδει σαφώς περισσότερο προς τον ανωτέρω στόχο μία αυστηρή ερμηνεία των τρίτου και τετάρτου εδαφίων, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας, σύμφωνα με την οποία η πρακτική προετοιμασία του υποψηφίου και η συμμετοχή του στις αναγκαίες δραστηριότητες και ευθύνες για την αρτιότερη εκπαίδευσή του στη γενική ιατρική προαπαιτούν και την κατοχή διπλώματος στην ιατρική. 15 Η Επιτροπή και οι κυβερνήσεις των δύο βελγικών κοινοτήτων δεν συμφωνούν με την προεκτεθείσα συλλογιστική των αντιδίκων τους. Υποστηρίζουν δηλαδή ότι και στο δεύτερο προδικαστικό ερώτημα θα πρέπει να δοθεί αρνητική απάντηση. Καταρχάς, παραπέμπουν στην επιχειρηματολογία που αναπτύσσουν σχετικά με το πρώτο προδικαστικό ερώτημα, κατά την οποία η βούληση του κοινοτικού νομοθέτη να μην εξαρτήσει την εκπαίδευση στη γενική ιατρική από την προηγούμενη απόκτηση πανεπιστημιακού τίτλου συνάγεται σαφώς από το γράμμα των εφαρμοστέων κανόνων. Περαιτέρω, η αναφορά στο άρθρο 31, σε «υποψηφίους» για ειδίκευση στη γενική ιατρική και όχι σε «ιατρούς» ειδικευόμενους στον κλάδο αυτό, ενισχύει, σύμφωνα με τις απόψεις των κυβερνήσεων των δύο βελγικών κοινοτήτων, τη θέση αυτή. Η χρήση του όρου «ιατρός» στο άρθρο 32, συμπληρώνει η Κυβέρνηση της Φλαμανδικής κοινότητας, δεν μπορεί να κλονίσει τα όσα υποστηρίζονται για την ερμηνεία του άρθρου 31· αναφέρει προς τούτο ότι το άρθρο 32 διέπει την ειδική περίπτωση ιατρών που εκπαιδεύονται στη γενική ιατρική ασκούντες αυτόνομα επαγγελματική δραστηριότητα στο ιατρείο τους και επομένως, η ερμηνεία που θα πρέπει να δοθεί στις διατάξεις του άρθρου 32 δεν μπορεί να επεκταθεί και στο γενικό σύστημα του άρθρου 31, το οποίο ορίζει τα της «εξαρτημένης», δηλαδή μη αυτόνομης, ειδίκευσης στη γενική ιατρική. 16 Στην ίδια συλλογιστική κινείται και η Επιτροπή, η οποία τονίζει την ανάγκη διάκρισης μεταξύ, πρώτον, της κεφαλαιώδους σημασίας για την κατάρτιση του ειδικευομένου πρακτικής εκπαιδεύσεώς του στη γενική ιατρική και δεύτερον, της αυτόνομης άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος. Σύμφωνα με την Επιτροπή, όταν οι συντάκτες της οδηγίας αναφέρονται σε εκπαίδευση «περισσότερο πρακτικής παρά θεωρητικής φύσης» η οποία συνεπάγεται «προσωπική συμμετοχή του υποψηφίου στην επαγγελματική δραστηριότητα και στις ευθύνες των προσώπων με τα οποία εργάζεται» δεν αποσκοπούν στην αναγνώριση δυνατότητας αυτόνομης ασκήσεως της ιατρικής αλλά στην οργάνωση εκπαιδευτικής δραστηριότητας, η οποία, εξάλλου, σύμφωνα με τη ρητή επιταγή του δεύτερου εδαφίου, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, «πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο των αρμόδιων αρχών ή οργανισμών». Ας σημειωθεί ακόμη, υπογραμμίζει η Επιτροπή ότι το τέταρτο εδάφιο, της παραγράφου 1, του άρθρου 31 δεν κάνει λόγο για πλήρη ανάληψη ιατρικών ευθυνών του υποψηφίου αλλά για συμμετοχή σε ευθύνες άλλων προσώπων με τα οποία αυτός εργάζεται και τα οποία (εννοείται ότι) έχουν την ιατρική ιδιότητα. 17 Ενόψει όλων των ανωτέρω, η προσφεύγουσα στην κυρία δίκη και η Κυβέρνηση του Βελγίου προτείνουν να δοθεί καταφατική απάντηση στο δεύτερο προδικαστικό ερώτημα, ενώ η Επιτροπή και οι κυβερνήσεις των δύο κοινοτήτων του Βελγίου προτείνουν, αντιθέτως, να δοθεί αρνητική απάντηση. Ενδεικτική της ασάφειας που χαρακτηρίζει τη διατύπωση των κανόνων της οδηγίας είναι, κατά τη γνώμη μου, η διαφορά στις θέσεις που αναπτύσσουν οι διάδικοι ως προς την απάντηση στο τρίτο προδικαστικό ερώτημα. Η Κυβέρνηση της Φλαμανδικής Κοινότητας θεωρεί ότι το Δικαστήριο δεν πρέπει να απαντήσει στο ερώτημα αυτό αν τελικά απαντήσει αρνητικά στο δεύτερο προδικαστικό ερώτημα, όπως του προτείνεται. Η Κυβέρνηση της Γαλλικής Κοινότητας θεωρεί προτιμότερη μία αρνητική απάντηση στην οποία θα τονίζεται ότι οι διατάξεις της οδηγίας δεν επιβάλλουν στον εκπαιδευόμενο στη γενική ιατρική να ασκεί συνολική ιατρική δραστηριότητα ήδη από την αρχή της ειδικεύσεώς του. Η Κυβέρνηση του Βελγίου απαντά επίσης αρνητικά στο τρίτο ερώτημα· συμπληρώνει ακόμη πως, κατά την αληθή έννοια της οδηγίας, είναι μεν δυνατό, όχι όμως υποχρεωτικό ένα εθνικό σύστημα να προβλέψει ότι οι υποψήφιοι για εκπαίδευση στη γενική ιατρική πρέπει ήδη από την έναρξη της εκπαιδεύσεως αυτής να είναι διπλωματούχοι ιατροί. Θεωρεί δηλαδή ως σύμφωνο με τις διατάξεις της οδηγίας ένα εθνικό σύστημα στο οποίο το πρώτο έτος της ειδικεύσεως προβλέπει μόνο θεωρητική εκπαίδευση, οπότε και δεν απαιτείται ο υποψήφιος να κατέχει την ιδιότητα του ιατρού. Διαμετρικά αντίθετη είναι η θέση της προσφεύγουσας στην κυρία δίκη, η οποία υποστηρίζει ότι η άσκηση της δραστηριότητας του ιατρού ήδη από την έναρξη της ειδικής εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική είναι άρρηκτα συνυφασμένη με την εκπαίδευση αυτή και με την ανάγκη για «κατάλληλη προετοιμασία (του υποψηφίου) για την πραγματική άσκηση της γενικής ιατρικής». Τέλος, η Επιτροπή φαίνεται να μην ακολουθεί πάντοτε τον ίδιο συλλογισμό, κατά την έκθεση των απόψεών της, σε σχέση με το τρίτο προδικαστικό ερώτημα. Καταρχάς προβάλλει την άποψη ότι θα πρέπει να δοθεί θετική απάντηση στο ερώτημα αυτό. Στη συνέχεια όμως υποστηρίζει ότι στην πραγματικότητα υφίσταται διακριτική ευχέρεια των κρατών μελών ως προς το αν ο εκπαιδευόμενος στη γενική ιατρική θα πρέπει ήδη από την αρχή της εξειδικεύσεώς του να ασκείται πρακτικώς στις ιατρικές δραστηριότητες εντός των ορίων που τάσσει το τέταρτο εδάφιο, παράγραφος 1, του άρθρου 31 (8). 18 Προτού υπεισέλθω στα ειδικότερα ζητήματα της υποθέσεως, θεωρώ απαραίτητο να τονίσω ότι αυτή αφορά ευθέως την προστασία της υγείας στο εσωτερικό της Κοινότητας, στο μέτρο που αναφέρεται στην ποιότητα της παρεχόμενης εκπαίδευσης στους άμεσους υπηρέτες της υγείας, δηλαδή τους θεράποντες του Ιπποκράτη. Δεν είναι λοιπόν δυνατόν, τουλάχιστον κατά τη δική μου γνώμη, η οδηγία 93/16/ΕΟΚ του Συμβουλίου να μη συμβάλει «στην επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας». Κατά το χρόνο της εκδόσεως της κρίσιμης οδηγίας δεν είχε κυρωθεί ακόμη η Συνθήκη του Μάαστριχτ, με την οποία προστέθηκε στο πρώτο μέρος της Συνθήκης ΕΚ ότι η Κοινότητα πρέπει να έχει «συμβολή στην επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας» (9). Ωστόσο, θεωρώ ότι η διάταξη αυτή δεν μπορεί να είναι αδιάφορη για τη λύση που θα δοθεί στην παρούσα υπόθεση, και σε περίπτωση αμφιβολίας να προτιμηθεί εκείνη που είναι εγγύτερη προς την ιδέα της αναζητήσεως υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας. 19 Σε αυτή τη νομική παρατήρηση ας προστεθεί και η ακόλουθη πραγματική. Στο χώρο της υγείας και της ιατρικής εκπαίδευσης, η ειδίκευση στη γενική ιατρική έχει καταστεί, στην εποχή μας, κατά τα διδάγματα της κοινής πείρας, από τις πλέον δυσχερείς και απαιτητικές· ακόμη, η εναρμόνιση, σε ευρωπαϋκό επίπεδο, της ειδίκευσης στη γενική ιατρική εμφανίζει τις μεγαλύτερες πρακτικές δυσχέρειες. Για τους λόγους αυτούς, εξάλλου, η οδηγία διακρίνει στο ρυθμιστικό της πεδίο την ειδίκευση στη γενική ιατρική από όλες τις υπόλοιπες ειδικότητες. 20 Σε μία προσπάθεια οριοθέτησης του αντικειμένου, υπογραμμίζω ότι το κεντρικό ερμηνευτικό ζήτημα που τίθεται στο δεύτερο και το τρίτο προδικαστικό ερώτημα αναφέρεται στη διερεύνηση του νοηματικού περιεχομένου του τέταρτου εδαφίου, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας, δηλαδή της διατάξεως, σύμφωνα με την οποία, προϋπόθεση της ειδικής εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική είναι η «προσωπική συμμετοχή του υποψηφίου στην επαγγελματική δραστηριότητα και στις ευθύνες των προσώπων με τα οποία εργάζεται». 21 Δεν νομίζω ότι θα πρέπει να αμφισβητείται πως οι συντάκτες της οδηγίας, όταν θέσπισαν τις προϋποθέσεις οργανώσεως της εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική, δεν είχαν κατά νουν, φαινομενικά τουλάχιστον, να επιβάλουν, υποχρεωτικώς, την προηγούμενη κατοχή του πανεπιστημιακού τίτλου που περιγράφεται στο άρθρο 3 της οδηγίας, πριν από την έναρξη της εκπαιδεύσεως αυτής (10). Από την άλλη πλευρά, όμως, δεν παραλείπουν να τονίζουν τη σημασία του πρακτικού χαρακτήρα της εκπαιδεύσεως αυτής και για το λόγο αυτό καταλήγουν να απαιτούν ρητώς την προσωπική συμμετοχή του υποψηφίου σε ορισμένες ιατρικές δραστηριότητες. Περαιτέρω, ορίζουν σαφώς ότι η ανάληψη και η άσκηση ιατρικών δραστηριοτήτων εξαρτάται απαρεγκλίτως από την κατοχή τίτλου, πιστοποιητικού ή διπλώματος στην ιατρική. Εν ολίγοις, δεν μπορεί να αποκλεισθεί a priori το ενδεχόμενο ο κοινοτικός νομοθέτης να μην απαιτεί μεν ευθέως την προηγούμενη απόκτηση του διπλώματος στην ιατρική, να την επιβάλλει, ωστόσο, εμμέσως. Η αναζήτηση της αληθούς εννοίας των κρισίμων κανόνων επαφίεται στην κρίση του Δικαστηρίου. 22 Πριν προχωρήσω στην κατ' ουσία ανάλυση της διατάξεως του τέταρτου εδαφίου, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, θεωρώ απαραίτητο να διευκρινίσω ότι, κατά τη γνώμη μου, η απάντηση στα εν λόγω προδικαστικά ερωτήματα δεν μπορεί να αναζητηθεί στη διατύπωση του άρθρου 32 και του άρθρου 34. Τα άρθρα αυτά αναφέρονται μεν σε διπλωματούχους ιατρούς, διέπουν όμως ειδικές διαδικασίες εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική οι οποίες εκφεύγουν του γενικού συστήματος του άρθρου 31. Θα μπορούσε μάλιστα να υποστηριχθεί, ως επιχείρημα a contrario, ότι ο κοινοτικός νομοθέτης αναφέρεται, στο άρθρο 31, σε υποψηφίους γενικούς ιατρούς ενώ στο άρθρο 32, σε ιατρούς που ειδικεύονται στη γενική ιατρική, διότι επιθυμεί να εξαιρέσει τους πρώτους από την υποχρέωση προηγούμενης κατοχής πανεπιστημιακού τίτλου στην ιατρική. 23 Φρονώ, περαιτέρω, ότι θα πρέπει να απορριφθεί η ενδιάμεση λύση που φαίνεται να προτείνουν με τις παρατηρήσεις τους τόσο η Κυβέρνηση του Βελγίου όσο και η Επιτροπή, σύμφωνα με την οποία ένα εθνικό σύστημα όπως εκείνο του Βελγίου συνάδει προς τις προϋποθέσεις του άρθρου 31 της οδηγίας, στο μέτρο που οι εκπαιδευόμενοι στη γενική ιατρική για δύο τουλάχιστον χρόνια (το δεύτερο και το τρίτο) συμμετέχουν στην ειδίκευση ως διπλωματούχοι πλέον ιατροί. Καταρχάς, από τα στοιχεία του φακέλου δεν είναι σαφές αν φοιτητής της ιατρικής στο Βέλγιο, ο οποίος ολοκλήρωσε με επιτυχία τα έξι πρώτα έτη της ιατρικής και ενεγράφη στο έβδομο έτος των βασικών σπουδών και παράλληλα στο πρώτο έτος της ειδίκευσης στη γενική ιατρική, μπορεί να συνεχίσει την ειδίκευσή του στο δεύτερο ή και στο τρίτο έτος χωρίς προηγουμένως να αποκτήσει το πτυχίο στην ιατρική (11). Αν κάτι τέτοιο είναι δυνατό, θα μπορούσε να εμφανισθεί η περίπτωση φοιτητών οι οποίοι και τα τρία έτη της ειδικεύσεώς τους στη γενική ιατρική δεν είναι διπλωματούχοι ιατροί. Σύμφωνα βεβαίως με την παράγραφο 3, του άρθρου 31, η χορήγηση διπλώματος, πιστοποιητικού ή άλλου τίτλου που πιστοποιεί την ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική εξαρτάται από «την κατοχή ενός από τα διπλώματα, πιστοποιητικά και άλλους τίτλους που προβλέπονται στο άρθρο 3»· οπότε, αν μη τι άλλο, ο υποψήφιος θα πρέπει, προκειμένου να αποκτήσει τον τίτλο του γενικού ιατρού, να γίνει και διπλωματούχος της ιατρικής. Για να είναι όμως δυνατή η ολοκλήρωση της ειδικεύσεως στη γενική ιατρική, χωρίς προηγούμενη απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου στην ιατρική θα πρέπει, το άρθρο 31, παράγραφος 1, τέταρτο εδάφιο να ερμηνευθεί προς την κατεύθυνση ότι δεν απαιτεί την ιδιότητα του διπλωματούχου ιατρού για τους ειδικευόμενους στη γενική ιατρική καθ' όλη τη διάρκεια της εκπαιδεύσεώς τους όταν αυτοί συμμετέχουν, στο πλαίσιο της ασκήσεώς τους, στην «επαγγελματική δραστηριότητα» και στις «ευθύνες» των προσώπων με τα οποία εργάζονται. Αυτό όμως είναι και το ζητούμενο προς απάντηση. 24 Θα μπορούσε να αντιταχθεί στην ανωτέρω συλλογιστική ότι αναφέρεται σε μία απίθανη ή και εσφαλμένη υπόθεση επί του πραγματικού, αν τελικώς, στην πράξη, οι εκπαιδευόμενοι στη γενική ιατρική, όταν αρχίζουν το δεύτερο έτος της ειδικεύσεως έχουν ήδη αποκτήσει το πτυχίο της ιατρικής ή εάν το ίδιο το εθνικό σύστημα επιβάλλει οι υποψήφιοι να έχουν αποκτήσει το πτυχίο αυτό ως προϋπόθεση για να εισαχθούν στο δεύτερο έτος της ειδίκευσης στη γενική ιατρική. Σε παρόμοια περίπτωση, οι εκπαιδευόμενοι κατά το δεύτερο και το τρίτο έτος της ειδικεύσεως ασκούνται πλέον ως διπλωματούχοι ιατροί. Ωστόσο, και υπό το σκεπτικό αυτό, οι προϋποθέσεις που τάσσει το άρθρο 31 δεν πληρούνται κατ' ανάγκην. Ειδικότερα, από το συνδυασμό των πρώτου, δεύτερου και τρίτου εδαφίων, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, συνάγονται τα ακόλουθα: αφενός η ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική πρέπει να έχει διάρκεια τουλάχιστον «δύο ετών με πλήρη απασχόληση»· αφετέρου όμως η ειδίκευση αυτή θα πρέπει καθ' όλη τη διάρκειά της, να «συνεπάγεται προσωπική συμμετοχή του υποψηφίου στην επαγγελματική δραστηριότητα και στις ευθύνες των προσώπων με τα οποία εργάζεται». Με άλλα λόγια, η προϋπόθεση που τάσσει το τέταρτο εδάφιο, της παραγράφου 1, του άρθρου 31 αναφέρεται σε όλη τη διάρκεια της ειδικής εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική και όχι στην ελάχιστη διάρκεια της διετίας που τάσσει το πρώτο εδάφιο της ιδίας παραγράφου· αν, επομένως, σε ένα εθνικό σύστημα η εκπαίδευση αυτή εκτείνεται σε τρία ή περισσότερα έτη, η προϋπόθεση αυτή θα πρέπει να καλύπτει το σύνολο των ετών αυτών. Ειδικότερα, για το φλαμανδικό σύστημα το οποίο ενδιαφέρει άμεσα την υπό κρίση υπόθεση, η υποχρέωση του τέταρτου εδαφίου, της παραγράφου 1, του άρθρου 31,  καλύπτει και το πρώτο έτος της ειδικεύσεως στη γενική ιατρική, άρα και μία περίοδο κατά την οποία οι υποψήφιοι δεν είναι ασφαλώς κάτοχοι του πανεπιστημιακού τίτλου του ιατρού. Βρισκόμαστε λοιπόν και πάλι στο σημείο αφετηρίας του προβληματισμού που εκτέθηκε ανωτέρω: το Δικαστήριο καλείται να αποφανθεί για το αν η προσωπική συμμετοχή του υποψηφίου γενικού ιατρού στην επαγγελματική δραστηριότητα και στις ευθύνες των προσώπων με τα οποία εργάζεται, την οποία ορίζει το τέταρτο εδάφιο, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, συνεπάγεται την προηγούμενη απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου που περιγράφεται στο άρθρο 3 της οδηγίας. 25 Η διάταξη-κλειδί για την απάντηση στο ανωτέρω ερώτημα δεν είναι άλλη από εκείνη της παραγράφου 1, του άρθρου 23, της οδηγίας, σύμφωνα με την οποία «τα κράτη μέλη εξαρτούν την ανάληψη και την άσκηση των ιατρικών δραστηριοτήτων από την κατοχή διπλώματος, πιστοποιητικού ή άλλου τίτλου ιατρικής κατά την έννοια του άρθρου 3 (...)». Ο κανόνας αυτός αποτελεί, κατά την γνώμη μου, τον ακρογωνιαίο λίθο του ρυθμιστικού οικοδομήματος που προσπαθεί να θεμελιώσει η οδηγία 93/16/ΕΟΚ για το ιατρικό επάγγελμα· είναι ακόμη, το σημαντικότερο ερμηνευτικό όριο για την απόδοση της αληθούς εννοίας της διατάξεως του τέταρτου εδαφίου, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας. Το πρόβλημα τίθεται ως εξής: είναι «η προσωπική συμμετοχή του υποψηφίου στην επαγγελματική δραστηριότητα και στις ευθύνες των προσώπων με τα οποία εργάζεται» ισοδύναμη με την «ανάληψη και την άσκηση των ιατρικών δραστηριοτήτων», οπότε και προϋποθέτει την κατοχή διπλώματος σύμφωνα με το άρθρο 23; (12) 26 Ορισμένα σημαντικά επιχειρήματα συνηγορούν υπέρ της αρνητικής απαντήσεως στο ερώτημα αυτό. Καταρχάς, η επιλογή του κοινοτικού νομοθέτη να μη διατυπώσει το τέταρτο εδάφιο, της παραγράφου 1, του άρθρου 31 με τους ίδιους όρους με εκείνους της παραγράφου 1, του άρθρου 23. υΟπως ορθώς παρατηρεί η Επιτροπή, είναι δυνατόν να γίνει, θεωρητικώς τουλάχιστον, διάκριση μεταξύ της αυτόνομης ασκήσεως ιατρικής δραστηριότητας, η οποία είναι αμέσως συνυφασμένη με την κατοχή διπλώματος, και της προσωπικής συμμετοχής ενός προσώπου στην επαγγελματική δραστηριότητα και τις ευθύνες των ανωτέρων του. Στη δεύτερη περίπτωση, ο ενδιαφερόμενος δεν μπορεί να δράσει αυτόνομα αλλά υπόκειται στον έλεγχο των εκπαιδευτών του. Εξάλλου, η ύπαρξη συνεχούς ελέγχου είναι αμέσως συνυφασμένη με την ειδική εκπαίδευση στη γενική ιατρική, όπως σαφώς το υπολαμβάνει ο νομοθέτης στο δεύτερο εδάφιο, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας. 27 Αν το αντικείμενο των προδικαστικών ερωτημάτων ήταν άλλο από το υπό κρίση, νομίζω ότι για την απάντησή τους δεν θα απαιτείτο περαιτέρω ανάλυση. ηΟμως, ορισμένα ιδιαίτερα και διόλου ευκαταφρόνητα στοιχεία περιπλέκουν, κατά τη γνώμη μου, το πρόβλημα. Η βασική ένσταση στη δυνατότητα σαφούς διακρίσεως μεταξύ «ασκήσεως» ιατρικής δραστηριότητας και «προσωπικής συμμετοχής» σε δραστηριότητα και ευθύνες άλλου προσώπου που κατέχει την ιατρική ειδικότητα απορρέει από την ίδια τη φύση του ιατρικού λειτουργήματος. 28 Ο κοινοτικός νομοθέτης απαιτεί ο ειδικευόμενος να συμμετέχει προσωπικά στη δραστηριότητα του εκπαιδευτή ιατρού και όχι απλώς επικουρικά. άΕως ποίου σημείου όμως εκτείνεται η «προσωπική συμμετοχή» στους τομείς της διάγνωσης, της θεραπευτικής αγωγής, της κλινικής παρακολούθησης των ασθενών, δηλαδή σε ό,τι αφορά σημαντικούς και συνάμα ευαίσθητους τομείς της ανθρώπινης υγείας που εμπίπτουν στην αρμοδιότητα ενός ιατρού; Ας σημειωθεί ότι δεν στηρίζω την αμφιβολία αυτή μόνο στα δεδομένα της κοινής πείρας και την αντίληψη που ως νομικός, δηλαδή όχι ειδικός ως προς τα ιατρικά, μπορώ να έχω για το ζήτημα αυτό. Επικαλούμαι αφενός το γεγονός ότι ουδείς εξ όσων υποστήριξαν, στο πλαίσιο της παρούσας δίκης, ότι μία σαφής διάκριση μεταξύ αυτόνομης άσκησης ιατρικής δραστηριότητας και προσωπικής συμμετοχής σε αυτή είναι δυνατή δεν προσεκόμισε στοιχεία επί τούτου. Αφετέρου - και αυτό είναι κατά τη γνώμη μου το σημαντικότερο - η έννοια της ιατρικής δραστηριότητας δεν έχει αποκτήσει ακόμα, στο πλαίσιο του κοινοτικού δικαίου, σαφές και ασφαλές ερμηνευτικό περιεχόμενο. 29 Στο σημείο αυτό, αξίζει να αναφερθεί η θέση που έλαβε το Δικαστήριο στην υπόθεση Bouchoucha (13). Η υπόθεση αφορούσε κάτοχο διπλώματος οστεοπαθητικής ο οποίος ασκούσε τη δραστηριότητα αυτή στη Γαλλία χωρίς να έχει και δίπλωμα ιατρικής (όπως απαιτούσε η γαλλική νομοθεσία) και για το λόγο αυτό εδιώχθη ποινικώς. Το Δικαστήριο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι «ελλείψει εναρμονίσεως σε κοινοτικό επίπεδο ως προς τις δραστηριότητες που εμπίπτουν αποκλειστικά στην άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, το άρθρο 52 της Συνθήκης ΕΟΚ δεν απαγορεύει σε κράτος μέλος να επιφυλάσσει μία παραϋατρική δραστηριότητα (...) στους διπλωματούχους ιατρούς». Νομίζω πως από τη θέση αυτή του Δικαστηρίου μπορούν να συναχθούν δύο σημαντικά συμπεράσματα. Πρώτον, δεν υφίσταται σαφής ούτε κοινά αποδεκτός ορισμός της έννοιας της ιατρικής δραστηριότητας, όπως αυτή απαντάται στο άρθρο 23 της οδηγίας (14). Δεύτερον, λόγω της ελλείψεως ευκρινούς οριοθετήσεως του πεδίου των ιατρικών δραστηριοτήτων, το Δικαστήριο φαίνεται να αποδέχεται ευρεία ερμηνεία της έννοιας αυτής (η οποία, σε τελική ανάλυση, δίνεται από τα κράτη μέλη) έστω και αν με αυτόν τον τρόπο μπορεί καταχρηστικώς να εμπέσουν στο πεδίο της έννοιας αυτής και μη αμιγώς ιατρικές δραστηριότητες (15). 30 Σε ό,τι αφορά την υπό κρίση υπόθεση, θεωρώ απαραίτητο να προβώ στις ακόλουθες παρατηρήσεις. Η αδυναμία αποδόσεως του όρου «ιατρική δραστηριότητα», υπό την έννοια του άρθρου 23, παράγραφος 1, της οδηγίας, κατά τρόπο σαφή και μη υποκείμενο σε αμφισβητήσεις, καθιστά επισφαλή, αν όχι επικίνδυνη, την προσπάθεια διάκρισης μεταξύ «αυτόνομης άσκησης» της ιατρικής δραστηριότητας και της «προσωπικής συμμετοχής» στη δραστηριότητα αυτή και στις ευθύνες που συνεπάγεται. Με άλλα λόγια, το αν μία συμπεριφορά ή ενέργεια θα θεωρηθεί «αυτόνομη άσκηση» ιατρικής δραστηριότητας ή «προσωπική συμμετοχή» στο λειτούργημα και τις ευθύνες άλλου ιατρού εξαρτάται από το αν θα δοθεί ευρύς ή στενός ορισμός στην έννοια «ιατρική δραστηριότητα», για την οποία εξάλλου δεν υπάρχει στο επίπεδο του κοινοτικού δικαίου κοινώς αποδεκτός ορισμός. 31 Κατά συνέπεια, το Δικαστήριο ευρίσκεται ενώπιον δύο λογικά υποστηρίξιμων ερμηνευτικών λύσεων. Αφενός, αν επιλέξει την αυστηρή εφαρμογή της διάταξης του τέταρτου εδαφίου, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας και επιβάλει την προηγούμενη απόκτηση διπλώματος της ιατρικής για την ειδίκευση ενός υποψηφίου στη γενική ιατρική, θα καταστήσει δυσκολότερη την πρόσβαση στην ειδίκευση αυτή κατά τρόπο που υπερβαίνει ίσως την φαινομενική βούληση των συντακτών της οδηγίας. Αν ερμηνεύσει την ίδια διάταξη του τέταρτου εδαφίου, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας κατά τρόπο λιγότερο «απαιτητικό», αναγνωρίζοντας τη δυνατότητα πρακτικής ασκήσεως ειδικευομένου στη γενική ιατρική χωρίς την προηγούμενη απόκτηση του διπλώματος της ιατρικής, υφίσταται το ενδεχόμενο, εντέλει, λόγω των ασαφειών που προανέφερα, να οδηγήσει στη συρρίκνωση ή και την έμμεση καταστρατήγηση του θεμελιώδη κανόνα του άρθρου 23 της οδηγίας, σύμφωνα με τον οποίο η ανάληψη και η άσκηση ιατρικών δραστηριοτήτων εξαρτάται από την κατοχή διπλώματος της ιατρικής, κατά την έννοια του άρθρου 3 της οδηγίας. 32 Ο κίνδυνος που γεννάται από τη δεύτερη ερμηνευτική προσέγγιση είναι κατά τη γνώμη μου ο σημαντικότερος και ο πλέον αποφευκτέος. Τον κίνδυνο αυτό φαίνεται να διέγνωσε, εξάλλου, το Δικαστήριο στο πλαίσιο της προμνησθείσας υπόθεσης Bouchoucha, και κατέληξε πως είναι προτιμότερο να δοθεί η δυνατότητα στα κράτη μέλη να επιλέγουν έναν ευρύ ορισμό της έννοιας «ιατρική δραστηριότητα» σε βάρος εννοιών παραπλησίου περιεχομένου (16). Ακολουθώντας μια παραπλήσια συλλογιστική, θεωρώ ορθότερη για την υπό κρίση περίπτωση την αυστηρή ερμηνεία της διατάξεως του τέταρτου εδαφίου, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας, χάριν της διασφαλίσεως του εννοιολογικού περιεχομένου του άρθρου 23, παράγραφος 1, της οδηγίας, έστω και αν η εννοιολογική προσέγγιση ή και ταύτιση της «προσωπικής συμμετοχής» σε ιατρικές δραστηριότητες με την «αυτόνομη» ανάληψη και άσκηση των δραστηριοτήτων αυτών δεν φαίνεται εκ πρώτης όψεως ως λογικώς επιβαλλόμενη. Φρονώ, εξάλλου, ότι σε περιπτώσεις ερμηνευτικών αμφιβολιών όπως στην υπό κρίση, η πλάστιγγα καλόν είναι να κλίνει προς την πλευρά της συμβολής «στην επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας», όπως το απαιτεί ο σχετικός θεμελιώδης κανόνας του άρθρου 3 της Συνθήκης (17). 33 Ο κοινοτικός νομοθέτης έχει βεβαίως την ευχέρεια να διαμορφώσει στο μέλλον τα κανονιστικά κείμενα κατά τέτοιο τρόπο ώστε να παρέχεται μεν η δυνατότητα ειδίκευσης στη γενική ιατρική χωρίς προηγούμενη απόκτηση του διπλώματος της ιατρικής, αλλά να υφίσταται σαφής διάκριση μεταξύ, αφενός, του αντικειμένου που θα περιλαμβάνει το πρακτικό μέρος της ειδίκευσης αυτής και αφετέρου, των ιατρικών δραστηριοτήτων, που μόνον ένας διπλωματούχος ιατρός μπορεί να αναλάβει και να ασκήσει. Και η λύση αυτή ελέγχεται πάντως ως προς τη συμβατότητά της με την αρχή του άρθρου 3 της Συνθήκης περί επιτεύξεως «υψηλού επιπέδου» προστασίας της υγείας. VI - Πρόταση 34 Ενόψει των ανωτέρω, προτείνω στο Δικαστήριο να απαντήσει ως εξής στα προδικαστικά ερωτήματα: «Το άρθρο 31, παράγραφος 1, της οδηγίας 93/16/ΕΟΚ, για την διευκόλυνση της ελεύθερης κυκλοφορίας των ιατρών και της αμοιβαίας αναγνώρισης των διπλωμάτων, πιστοποιητικών και άλλων τίτλων τους, το οποίο καθορίζει τα της εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική, σε συνδυασμό με τις διατάξεις των άρθρων 23 και 3 της οδηγίας, επιβάλλει την προηγούμενη απόκτηση του μνημονευομένου στο άρθρο 3 της οδηγίας τίτλου, διπλώματος ή πιστοποιητικού στην ιατρική ως προϋπόθεση για την έναρξη της εκπαίδευσης στη γενική ιατρική, λόγω του πρακτικού χαρακτήρα της τελευταίας.» (1) - ΕΕ L 165, σ. 1. (2) - Το διάταγμα αυτό τροποποίησε τις ρυθμίσεις του διατάγματος της 12ης Ιουνίου 1991 της Φλαμανδικής κοινότητας, περί των πανεπιστημίων στη Φλαμανδική κοινότητα (Moniteur belge της 4ης Ιουλίου 1991). (3) - Περί αμοιβαίας αναγνωρίσεως των διπλωμάτων, πιστοποιητικών και άλλων τίτλων ιατρικής και περί των μέτρων προς διευκόλυνση της πραγματικής ασκήσεως του δικαιώματος εγκαταστάσεως και του δικαιώματος ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (ΕΕ L 167 της 30ής Ιουνίου 1975, σ. 1). (4) - Περί του συντονισμού των νομοθετικών κανονιστικών και διοικητικών διατάξεων που αφορούν τις δραστηριότητες των γιατρών (EE L 167 της 30ής Ιουνίου 1975, σ. 14). (5) - Περί ειδικής εκπαιδεύσεως στη γενική ιατρική (ΕΕ L 267 της 19ης Σεπτεμβρίου 1986, σ. 26). (6) - Για το Βέλγιο το σχετικό δίπλωμα που αναφέρεται στο άρθρο 3 είναι το «diplome legal de docteurs en medecine, chirurgie et accouchements/wettelijk diploma van doctor in de genees, heelen verloskunde» (κρατικό δίπλωμα διδάκτορος ιατρικής, χειρουργικής και μαιευτικής), χορηγούμενο από τις ιατρικές σχολές των πανεπιστημίων ή από την κεντρική εξεταστική επιτροπή ή από τις κρατικές εξεταστικές επιτροπές της πανεπιστημιακής εκπαιδεύσεως. (7) - Η υπογράμμιση είναι της προσφεύγουσας στην κυρία δίκη. (8) - Η Επιτροπή φαίνεται επομένως να υποστηρίζει ότι σύμφωνα με τις διατάξεις της οδηγίας ο εκπαιδευόμενος θα πρέπει πρώτον, να ασκεί δραστηριότητες ιατρού ήδη από την έναρξη της εξειδικεύσεώς του, δεύτερον, ότι η υποχρέωση αυτή αποτελεί απλώς ευχέρεια για τα κράτη μέλη και, τρίτον, ότι τα κράτη μέλη έχουν ευχέρεια ως προς την επιλογή του χρόνου ενάρξεως της άσκησης όχι ιατρικών δραστηριοτήτων αλλά της πρακτικής εκπαιδεύσεως που περιγράφεται στο τέταρτο εδάφιο, της παραγράφου 1, του άρθρου 31, της οδηγίας. Μόνον μία από αυτές τις λύσεις είναι, με βάση τους κανόνες της λογικής, υποστηρίξιμη. Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να τονισθεί ότι οι αντιφάσεις αυτές οφείλονται μάλλον σε εσφαλμένη κατανόηση του τρίτου προδικαστικού ερωτήματος. ςΟπως συνάγεται από το κείμενο των παρατηρήσεων που υπέβαλε στο Δικαστήριο, η Επιτροπή θεωρεί ότι ο δικαστής της παραπομπής ερωτά κατά πόσο, σύμφωνα με την οδηγία, ένας υποψήφιος μπορεί να ασκεί ιατρικές δραστηριότητες ήδη από την έναρξη της ειδικεύσεώς του και όχι αν η άσκηση των δραστηριοτήτων αυτών είναι υποχρεωτική. (9) - Βλ. το άρθρο 3, δέκατο πέμπτο εδάφιο της Συνθήκης περί ιδρύσεως της Ευρωπαϋκής Κοινότητας όπως τροποποιήθηκε με τη Συνθήκη του Μάαστριχτ. Η σχετική διάταξη μεταφέρθηκε αυτούσια στο άρθρο 3, δέκατο έκτο εδάφιο μετά την υπογραφή της Συνθήκης του υΑμστερνταμ, η οποία δεν έχει ακόμη κυρωθεί. (10) - Δεν χρειάζεται σαφέστερο επιχείρημα ως προς τούτο από την παραπομπή στο προοίμιο της οδηγίας, στο οποίο αναφέρεται ότι «η εκπαίδευση στη γενική ιατρική πρέπει να εξασφαλίζεται μέσα στα πλαίσια της βασικής εκπαίδευσης του ιατρού κατά την έννοια του εθνικού δικαίου ή έξω από αυτά». (11) - Το ενδεχόμενο αυτό μπορεί να δημιουργηθεί αν ο υποψήφιος υποστεί μεν με επιτυχία τη δοκιμασία που περιλαμβάνει το πρώτο έτος της ειδίκευσης, αποτύχει όμως στα μαθήματα εκείνα τα οποία περιλαμβάνει το έβδομο έτος της βασικής εκπαίδευσης στην ιατρική. Βεβαίως το παράδειγμα αυτό μπορεί να είναι υποθετικό ή και εσφαλμένο, αν το εθνικό σύστημα προβλέπει ότι η μετάβαση στο δεύτερο έτος της ειδικότητας δεν μπορεί να γίνει αν ο εκπαιδευόμενος δεν έχει επιτύχει τόσο στις δοκιμασίες που αφορούν την απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου όσο και σε εκείνες που αναφέρονται ειδικά στη γενική ιατρική ή εάν η διδακτέα ύλη του εβδόμου έτους στην ιατρική και του πρώτου έτους της ειδικεύσεως στη γενική ιατρική ταυτίζονται. Στην τελευταία βεβαίως περίπτωση αδυνατώ να κατανοήσω το λόγο για τον οποίο στο εθνικό αυτό σύστημα γίνεται δεκτό ότι η ειδίκευση στη γενική ιατρική εκκινεί πριν από την απόκτηση του πανεπιστημιακού τίτλου. (12) - Ας σημειωθεί ότι σε πρίπτωση καταφατικής απαντήσεως, το φλαμανδικό εκπαιδευτικό σύστημα αντιβαίνει στις διατάξεις του κοινοτικού δικαίου. Η διαπίστωση αυτή δεν ανατρέπεται από το γεγονός ότι οι πανεπιστημιακές αρχές χορηγούν στον υποψήφιο γενικό ιατρό πιστοποιητικό που επιβεβαιώνει πως έχει ήδη συμπληρώσει επιτυχώς εξαετείς σπουδές στη βασική ιατρική, οι οποίες πληρούν τα χαρακτηριστικά ποιότητας και διάρκειας που τάσσει η οδηγία. Αν η ειδίκευση στη γενική ιατρική προϋποθέτει άσκηση ιατρικής δραστηριότητας κατά την έννοια του άρθρου 23 της οδηγίας, τότε απαιτείται η κατοχή του ειδικού πανεπιστημιακού τίτλου που αναφέρεται στο άρθρο 3 της οδηγίας και δεν αρκεί ένα απλό πιστοποιητικό. (13) - Απόφαση του Δικαστηρίου της 3ης Οκτωβρίου 1990, υπόθεση C-61/89 (Συλλογή 1990, σ. Ι-3551). (14) - Στην υπόθεση Bouchoucha, το Δικαστήριο ως προς την έννοια της ιατρικής δραστηριότητας στηρίζεται στις διατάξεις της οδηγίας 73/363/ΕΟΚ, κωδικοποίηση της οποίας είναι, όπως προαναφέρθηκε, η υπό κρίση οδηγία 93/16/ΕΟΚ. (15) - Αυτή είναι εξάλλου η συνέπεια της νομολογιακής λύσεως που έγινε δεκτή στην υπόθεση Bouchacha. Μια παραϋατρική δραστηριότητα αντιμετωπίζεται με τον ίδιο τρόπο (ως προς τις προϋποθέσεις ασκήσεώς της) με τις ιατρικές δραστηριότητες, εξαρτάται δηλαδή από την κατοχή πανεπιστημιακού τίτλου στην ιατρική. (16) - Στην περίπτωση εκείνη, επρόκειτο για το πεδίο της «παραϋατρικής». (17) - Για τη χρησιμοποίηση του άρθρου 3 της Συνθήκης ΕΚ ως κριτηρίου για την αναζήτηση της αληθούς εννοίας των διατάξεων της οδηγίας, βλ. ανωτέρω σημείο 18 των προτάσεών μου. Περαιτέρω δεν χωρεί, κατά τη γνώμη μου, αμφιβολία ότι η εξάρτηση της έναρξης της ειδίκευσης στη γενική ιατρική από την απόκτηση πτυχίου στη βασική ιατρική προάγει την αρτιότερη άσκηση του ιατρικού λειτουργήματος και την καλλίτερη προστασία της υγείας γενικότερα. Η θέση αυτή ενισχύεται από τα όσα ανέφερε ο εκπρόσωπος της Επιτροπής σχετικά με τις απόψεις της συμβουλευτικής επιτροπής για την ιατρική ως προς το ζήτημα αυτό. Σύμφωνα με όσα εκτέθηκαν κατά την επ' ακροατηρίου διαδικασία, έχει συγκροτηθεί σε κοινοτικό επίπεδο συμβουλευτική επιτροπή για την ιατρική, η οποία εκφέρει τη γνώμη της επί ζητημάτων που άπτονται του ιατρικού λειτουργήματος, η οποία λαμβάνεται υπόψη από την Επιτροπή κατά τη εκπόνηση των προτεινόμενων στο Συμβούλιο κανονιστικών σχεδίων. Η επιτροπή αυτή έχει ρητώς και σαφώς εκφρασθεί υπέρ της αναγκαιότητας να άρχεται η ειδίκευση στη γενική ιατρική μετά την ολοκλήρωση των σπουδών στη βασική ιατρική.