CELEX: 62001CJ0307
Language: fi
Date: 2003-11-20 00:00:00
Title: Yhteisöjen tuomioistuimen tuomio (viides jaosto) 20 päivänä marraskuuta 2003. # Peter d'Ambrumenil ja Dispute Resolution Services Ltd vastaan Commissioners of Customs & Excise. # Ennakkoratkaisupyyntö: VAT and Duties Tribunal, London - Yhdistynyt kuningaskunta. # Kuudes arvonlisäverodirektiivi - Lääkärin ammatin ja muiden lääketieteellisten ammattien kuin lääkärin ammatin harjoittamisen yhteydessä tapahtuvasta hoidon antamisesta henkilölle koostuvien suoritusten vapautus arvonlisäverosta. # Asia C-307/01.

Asia C-307/01 Peter d'Ambrumenil ja Dispute Resolution Services LtdvastaanCommissioners of Customs & Excise(VAT and Duties Tribunal, Londonin esittämä ennakkoratkaisupyyntö)
         
            «Kuudes arvonlisäverodirektiivi – Lääkärin ammatin ja muiden lääketieteen ammattien kuin lääkärin ammatin harjoittamisen yhteydessä henkilölle annettavan hoidon
               vapautus arvonlisäverosta»
            
            
               
                  Julkisasiamies C. Stix-Hacklin ratkaisuehdotus 30.1.2003 
                     
                
               
            
                   
               
               
            
               
                  Yhteisöjen tuomioistuimen tuomio (viides jaosto) 20.11.2003 
                     
                
               
            
                   
               
               
            
            Tuomion tiivistelmä
         
         
                  
                  Verotus – Jäsenvaltioiden lainsäädännön yhdenmukaistaminen – Liikevaihtoverot – Yhteinen arvonlisäverojärjestelmä – Kuudennessa direktiivissä säädetyt vapautukset – Lääkärin ammatin ja muiden lääketieteen ammattien kuin lääkärin ammatin harjoittamisen yhteydessä tapahtuvasta hoidon antamisesta
                     henkilölle koostuvien suoritusten vapautus arvonlisäverosta – Laajuus
                  (Neuvoston direktiivin 77/388/ETY 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohta) Kuudennen direktiivin 77/388 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa, joka koskee tiettyjen lääketieteellisten palvelujen
         vapauttamista arvonlisäverosta, ei vapauteta arvonlisäverosta kaikkia palveluita, jotka voidaan suorittaa lääkärin ammatin
         ja muiden lääketieteen ammattien kuin lääkärin ammatin harjoittamisen yhteydessä, vaan pelkästään  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle.Tältä osin lääketieteellisen palvelun tarkoitus on ratkaiseva sen osalta, onko tämä palvelu vapautettava arvonlisäverosta.
         Jos lääketieteellinen palvelu suoritetaan siis sellaisessa yhteydessä, jonka perusteella voidaan päätellä, että palvelun pääasiallinen
         tarkoitus ei ole terveyden suojelu, terveyden ylläpitäminen ja palauttaminen mukaan lukien, vaan pikemminkin ennen oikeusvaikutuksia
         aikaansaavan päätöksen tekoa vaadittavan lausunnon antaminen, vapautusta ei sovelleta kyseiseen palveluun.Niinpä 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohtaa on tulkittava siten, että tässä säännöksessä säädettyä vapautusta arvonlisäverosta
         sovelletaan seuraaviin lääketieteellisiin palveluihin:─ henkilöitä koskevien lääkärintarkastusten suorittaminen työnantajia tai vakuutusyhtiöitä varten─ verinäytteiden tai muiden näytteiden ottaminen virusten, tulehdusten tai muiden sairauksien toteamiseksi työnantajan tai
         vakuutuksenantajan pyynnöstä, tai─ todistuksen antaminen lääketieteellisestä kelpoisuudesta, esimerkiksi matkustuskyvystäkun näiden palvelujen ensisijaisena tarkoituksena on asianomaisen henkilön terveyden suojelu.Kyseistä vapautusta arvonlisäverosta ei sen sijaan sovelleta seuraaviin lääkärin ammattia harjoitettaessa suoritettaviin palveluihin:─ henkilön lääketieteelliseen kuntoon liittyvien todistusten antaminen sen toteamiseksi, onko henkilö oikeutettu sotaeläkkeeseen─ lääkärintarkastusten suorittaminen lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen laatimiseksi vahingonkorvausvastuuta varten
         ja sellaisille henkilöille, jotka harkitsevat henkilövahinkoja koskevan kanteen nostamista, aiheutuneiden henkilövahinkojen
         suuruuden selvittämistä varten─ potilasasiakirjoihin perustuvien lääkärinlausuntojen laatiminen edellisessä luetelmakohdassa tarkoitettujen tarkastusten
         jälkeen lääkärintarkastusta suorittamatta─ lääkärintarkastusten suorittaminen hoitovirheitä koskevien lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen laatimiseksi sellaisia
         henkilöitä varten, jotka harkitsevat kanteen nostamista─ potilasasiakirjoihin perustuvien lääkärinlausuntojen laatiminen edellisessä luetelmakohdassa tarkoitettujen tarkastusten
         jälkeen lääkärintarkastusta suorittamatta.ks. 53, 60, 68 ja 69 kohta sekä tuomiolauselman 1 ja 2 kohta
      

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
            
            YHTEISÖJEN TUOMIOISTUIMEN TUOMIO (viides jaosto)20 päivänä marraskuuta 2003  (1)
         
         
            
         
               Kuudes arvonlisäverodirektiivi – Lääkärin ammatin ja muiden lääketieteen ammattien kuin lääkärin ammatin harjoittamisen yhteydessä henkilölle annettavan hoidon
                  vapautus arvonlisäverosta
               
               
            Asiassa C-307/01, 
             jonka VAT and Duties Tribunal, London (Yhdistynyt kuningaskunta), on saattanut EY 234 artiklan nojalla yhteisöjen tuomioistuimen
            käsiteltäväksi saadakseen tässä kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevassa asiassa
            
            
            
             Peter d'Ambrumenil  ja Dispute Resolution Services Ltd 
            
            
            vastaan
            
             Commissioners of Customs & Excise 
            
            
             ennakkoratkaisun jäsenvaltioiden liikevaihtoverolainsäädännön yhdenmukaistamisesta ─ yhteinen arvonlisäverojärjestelmä: yhdenmukainen
            määräytymisperuste ─ 17 päivänä toukokuuta 1977 annetun neuvoston direktiivin 77/388/ETY (EYVL L 145, s. 1) 13 artiklan A kohdan
            1 alakohdan c alakohdan tulkinnasta,
            
            YHTEISÖJEN TUOMIOISTUIN (viides jaosto),,
            
             toimien kokoonpanossa: tuomarit A. Rosas (esittelevä tuomari), joka hoitaa viidennen jaoston puheenjohtajan tehtäviä, D. A. O. Edward ja A. La Pergola, 
            
             julkisasiamies: C. Stix-Hackl, kirjaaja: johtava hallintovirkamies L. Hewlett, 
            
            
            ottaen huomioon kirjalliset huomautukset, jotka sille ovat esittäneet
               
               
               ─
                d'Ambrumenil ja Dispute Resolution Services Ltd, edustajanaan d'Ambrumenil, avustajanaan M. Conlon, QC, 
               
               
               ─
                Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus, asiamiehenään J. E. Collins, avustajanaan N. Paines, QC, 
               
               
               ─
                Euroopan yhteisöjen komissio, asiamiehenään R. Lyal, 
               
               
            
            
            ottaen huomioon suullista käsittelyä varten laaditun kertomuksen,
            
            kuultuaan d'Ambrumenilin ja Dispute Resolution Services Ltd:n, Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksen ja komission 20.11.2002
               pidetyssä istunnossa esittämät suulliset huomautukset,
            
            
            kuultuaan julkisasiamiehen 30.1.2003 pidetyssä istunnossa esittämän ratkaisuehdotuksen,
         on antanut seuraavan
         
         
         tuomion
         1
            
          VAT and Duties Tribunal, London, on esittänyt yhteisöjen tuomioistuimelle 6.6.2001 tekemällään päätöksellä, joka on saapunut
         yhteisöjen tuomioistuimeen 6.8.2001, EY 234 artiklan nojalla ennakkoratkaisukysymyksen jäsenvaltioiden liikevaihtoveron yhdenmukaistamisesta
         ─ yhteinen arvonlisäverojärjestelmä: yhdenmukainen määräytymisperuste ─ 17 päivänä toukokuuta 1977 annetun kuudennen neuvoston
         direktiivin 77/388/ETY (EYVL L 145, s. 1; jäljempänä kuudes direktiivi) 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdan tulkinnasta.
         
         
         
         2
            
          Tämä kysymys on esitetty asiassa, jossa vastakkain ovat yhtäältä lääkäri Peter d'Ambrumenil ja Dispute Resolution Services
         Ltd (jäljempänä DRS) ja toisaalta Commissioners of Customs & Excise, joka Yhdistyneessä kuningaskunnassa on toimivaltainen
         viranomainen arvonlisäveroasioissa, ja jossa on kyse kahden ensiksi mainitun yhdessä tai jommankumman niistä erikseen suorittamien
         erilaisten palvelujen arvonlisäverotuskohtelusta. 
         
            
               Asiaa koskevat oikeussäännöt
             Yhteisön oikeussäännöt
         
         
         3
            
          Kuudennen direktiivin 2 artiklan 1 kohdan mukaan arvonlisäveroa on kannettava  
         verovelvollisen tässä ominaisuudessaan maan alueella suorittamasta vastikkeellisesta tavaroiden luovutuksesta ja palvelujen
         suorituksesta. 
         
         
         4
            
          Kuudennen direktiivin 4 artiklan 1 ja 2 kohdassa säädetään seuraavaa: 
         
         1.
          Verovelvollisella tarkoitetaan jokaista, joka itsenäisesti harjoittaa missä tahansa jotakin 2 kohdassa tarkoitettua taloudellista toimintaa,
         riippumatta tämän toiminnan tarkoituksesta tai tuloksesta.
         
         
         2.
          Edellä 1 kohdassa tarkoitettua taloudellista toimintaa on kaikki tuottajan, kauppiaan tai palvelujen suorittajan harjoittama
         toiminta, mukaan lukien kaivostoiminta, maataloustoiminta ja vapaa ammattitoiminta tai vastaava. Taloudellisena toimintana
         on pidettävä myös liiketoimintaa, joka käsittää aineellisen tai aineettoman omaisuuden hyödyntämistä jatkuvaluontoisessa tulonsaantitarkoituksessa.
         
         
         
         5
            
          Kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan b ja c alakohdassa säädetään seuraavaa: Jäsenvaltioiden on vapautettava verosta jäljempänä luetellut liiketoimet edellytyksillä, joita ne asettavat vapautusten oikeaksi
         ja selkeäksi soveltamiseksi sekä veropetosten, veron kiertämisen ja muiden väärinkäytösten estämiseksi, edellä sanotun kuitenkaan
         rajoittamatta yhteisön muiden säännösten soveltamista:─ ─
         
         b)
          julkisyhteisöjen ylläpitämien tai niihin verrattavissa sosiaalisissa olosuhteissa toimivien sairaaloiden, lääkinnällisen hoidon
         tai diagnostiikan keskusten ja muiden asianmukaisesti hyväksyttyjen vastaavanlaisten laitosten harjoittama sairaanhoito, lääkärinhoito
         sekä niihin läheisesti liittyvät toimet; 
         
         
         c)
          lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle asianomaisen jäsenvaltion määrittelemien lääketieteellisten ammattien ja avustavan
         hoitohenkilöstön ammattien harjoittamisen yhteydessä.
         
         
         
         6
            
          Asiassa C-384/98, D., 14.9.2000 antamassaan tuomiossa (Kok. 2000, s. I-6795) yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että kuudennen
         direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohtaa on tulkittava siten, että lääketieteelliset suoritukset, joissa ei
         ole kyse sairauden tai muun terveydellisen poikkeavuuden diagnosoinnin ja hoitamisen käsittävästä hoidon antamisesta henkilölle
         vaan biologisten analyysien avulla tehtävästä yksilöiden välisen sukulaisuussuhteen selvittämisestä, eivät kuulu tämän säännöksen
         soveltamisalaan. 
          Kansallinen lainsäädäntö
         
         
         7
            
          Value Added Tax Act 1994 -nimisen lain (jäljempänä vuoden 1994 arvonlisäverolaki) 9 §:n 7 ryhmän 1 kohdan a alakohdan, kun
         sitä luetaan yhdessä kyseisen lain 31 §:n kanssa, lääkärirekisteriin rekisteröidyn tai kirjatun henkilön suorittamat palvelut
         on vapautettu arvonlisäverosta. 
         
         
         8
            
          Tämän pykälän 2 alaviitteessä täsmennetään seuraavaa: Ensimmäisen kohdan [a alakohtaan] kuuluvat sellaisen henkilön suorittamat palvelut, jota ei ole rekisteröity tai kirjattu
         mihinkään [tässä momentissa] yksilöityyn rekisteriin, kun nämä palvelut kokonaisuudessaan suorittaa tai niiden suorittamista
         valvoo näin rekisteröity tai kirjattu henkilö.
         Pääasian oikeudenkäynti ja ennakkoratkaisukysymys
         
         9
            
          Ensimmäinen pääasian kantajista, Peter d'Ambrumenil, sai lääkärinoikeudet 1975. Työskenneltyään National Health Servicessä
         (terveyspalveluja tarjoava kansallinen elin) yleislääkärinä 1978─1987 hän siirtyi itsenäiseksi ammatinharjoittajaksi ja jatkoi
         lääkärintoimen harjoittamista yksityisvastaanotollaan. Ammattitoiminnassaan d'Ambrumenil on toiminut lääketieteellisenä asiantuntijana
         eri tuomioistuimissa ja todistajana useissa asioissa, joissa on ollut kyse erityisesti hoitovirheistä, henkilövahingoista
         ja kurinpitomenettelyistä. D'Ambrumenil toimii myös välimiehenä ja välittäjänä. 
         
         
         10
            
          Toinen pääasian kantajista, DRS, on d'Ambrumenilin 1994 perustama yhtiö. DRS on jatkanut huomattavaa osaa d'Ambrumenilin ammattitoiminnoista
         vuodesta 1997 lähtien, jolloin hän lopetti lääkärintoimen harjoittamisen yksityisvastaanotollaan. Nämä toiminnot koostuvat
         samanaikaisesti sekä oikeudellista että lääketieteellistä asiantuntemusta edellyttävien palvelujen suorittamisesta, erityisesti
         välimies- ja välittäjäpalveluista. 
         
         
         11
            
          Commissioners of Customs & Excise totesi 29.9.1997 d'Ambrumenille tiedoksiannetussa päätöksessä, että useat niistä palveluista,
         joita pääasian kaksi kantajaa ovat joko yhdessä tai erikseen suorittaneet, kuuluvat vuoden 1994 arvonlisäverolain 9 §:n 7 ryhmän
         1 kohdan soveltamisalaan, joten ne olivat vapautettuja arvonlisäverosta. 
         
         
         12
            
          D'Ambrumenil nosti tästä päätöksestä kanteen VAT and Duties Tribunal, London -nimisessä tuomioistuimessa, joka velvoitti DRS:n
         osallistumaan asianosaisena asian käsittelyyn. Tämä tuomioistuin ehdotti 16.3.1999 tekemässään välipäätöksessä, että se esittää
         yhteisöjen tuomioistuimelle ennakkoratkaisukysymyksen siitä, kuinka kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan
         c alakohtaa on tulkittava asianosaisten sille esittämät huomiot huomioon ottaen. Tämän kysymyksen esittämistä yhteisöjen tuomioistuimelle
         on sittemmin lykätty odotettaessa sitä, että edellä mainitussa asiassa D. annetaan tuomio. 
         
         
         13
            
          Ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevasta päätöksestä ja erityisesti siihen liitetystä välipäätöksestä ilmenee, että asianosaiset
         ovat yhtä mieltä siitä, että tietyt d'Ambrumenilin omissa nimissään tai DRS:n nimissä tarjoamat palvelut ovat arvonlisäverollisia.
         Suorittamiensa muiden palvelujen osalta pääasian kantajat kuitenkin riitauttavat Commissioners of Customs & Excisen väitteen
         siitä, että nämä palvelut olisivat kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa tarkoitettua  
         lääketieteellisen hoidon antamista henkilölle. Vaikka nämä viimeksi mainitut palvelut edellyttävät lääketieteellistä tietoa ja asiantuntemusta, ne eivät pääasian kantajien
         mukaan kuulu kyseisessä säännöksessä säädetyn vapautuksen piiriin, sillä kyseinen vapautus koskee vain lääketieteellisiä toimenpiteitä,
         jotka suoritetaan tietyn sairauden tai terveydellisen ongelman diagnosoimiseksi, hoitamiseksi ja mahdollisuuksien mukaan parantamiseksi.
         
         
         
         14
            
          Välipäätöksessään VAT and Duties Tribunal ilmaisi kannan, joka tukee Commissioners of Customs & Excisen puolustamaa kantaa,
         jonka mukaan pääasiassa kyseessä olevat palvelut ovat kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdan nojalla
         arvonlisäverosta vapautettuja palveluja. Kyseinen tuomioistuin katsoi kuitenkin, että huolimatta siitä, että edellä mainitussa
         asiassa D. annetulla tuomiolla selkeytettiin tilannetta siltä osin kuin kyse on sellaisen lääkärin suorittaman palvelun arvonlisäveronalaisuudesta,
         joka selvittää yksilöiden välisen sukulaisuussuhteen ja laatii aiheesta lausunnon, yhteisöjen tuomioistuimen suorittama tulkinta
         on edelleen tarpeen, jotta voitaisiin ratkaista, kuinka pääasiassa kyseessä olevia palveluja on verotuksessa kohdeltava. 
         
         
         15
            
          Näin ollen VAT and Duties Tribunal, London, on päättänyt lykätä asian käsittelyä ja esittää yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavan
         ennakkoratkaisukysymyksen: Onko [kuudennen] direktiivin 77/388/ETY 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdan tulkittava kattavan jäsenvaltion määrittelemän
         lääkärin ammatin harjoittamisen yhteydessä suoritettavat seuraavat toiminnot:
         
         a)
          henkilöitä koskevien lääkärintarkastusten suorittaminen työnantajaa tai vakuutusyhtiötä varten 
         
         
         b)
          veri- tai muiden näytteiden ottaminen virusten, tulehdusten tai muiden sairauksien toteamiseksi työnantajan tai vakuutuksenantajan
         pyynnöstä 
         
         
         c)
          todistuksen antaminen lääketieteellisestä kunnosta, esimerkiksi matkustuskyvystä 
         
         
         d)
          henkilön lääketieteelliseen kuntoon liittyvien todistusten antaminen esimerkiksi sen toteamiseksi, onko henkilö oikeutettu
         sotaeläkkeeseen 
         
         
         e)
          lääkärintarkastuksen suorittaminen lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen laatimiseksi vahingonkorvausvastuuta ja sellaisille
         henkilöille, jotka harkitsevat henkilövahinkoja koskevan kanteen nostamista, aiheutuneiden henkilövahinkojen suuruuden selvittämistä
         varten 
         
         
         f)
         
         
         i)
          e-kohdassa mainittuihin lääkärintarkastuksiin perustuvien ja 
         
         
         ii)
          potilasasiakirjoihin perustuvien mutta ilman lääkärintarkastusta annettavien lääkärinlausuntojen laatiminen 
         
         
         
         g)
          lääkärintarkastusten suorittaminen hoitovirheitä koskevien lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen laatimiseksi sellaisia
         henkilöitä varten, jotka harkitsevat kanteen nostamista, ja 
         
         
         h)
         
         
         i)
          g-kohdassa mainittuun lääkärintarkastukseen perustuvien ja 
         
         
         ii)
          potilasasiakirjoihin perustuvien mutta ilman lääkärintarkastusta 
         
          annettavien lääkärinlausuntojen laatiminen?
         Ennakkoratkaisukysymys
         
         16
            
          Ennakkoratkaisukysymyksellään VAT and Duties Tribunal pyytää yhteisöjen tuomioistuinta esittämään sille kuudennen direktiivin
         13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdan tulkintaperusteet, joiden avulla voidaan määritellä, kuinka eri palveluja, joita
         lääkärin ammattia harjoitettaessa voidaan suorittaa, on arvonlisäveron kannalta kohdeltava. Ennakkoratkaisupyynnön esittänyt
         tuomioistuin haluaa erityisesti tietää, sovelletaanko tässä säännöksessä säädettyä vapautusta ennakkoratkaisupyynnössä kuvailtuihin
         erilaisiin toimintoihin. 
          Yhteisöjen tuomioistuimelle esitetyt huomautukset
         
         
         17
            
          Pääasian kantajat esittävät, että ennakkoratkaisupyynnössä kuvaillut palvelut eivät kuulu kuudennen direktiivin 13 artiklan
         A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa säädetyn vapautuksen soveltamisalaan. Tämä vastaus ilmenee niiden mukaan selvästi asiassa
         353/85, komissio vastaan Yhdistynyt kuningaskunta, 23.2.1988 annetusta tuomiosta (Kok. 1988, s. 817) ja edellä mainitussa
         asiassa D. annetusta tuomiosta. 
         
         
         18
            
          Yhteisöjen tuomioistuin on pääasian kantajien mukaan vahvistanut edellä mainitussa asiassa komissio vastaan Yhdistynyt kuningaskunta
         antamassaan tuomiossa, että kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa käytetyllä ilmaisulla  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle on erilainen merkitys ja laajempi soveltamisala kuin ilmaisulla  
         lääkärinhoito, jota käytetään saman alakohdan b alakohdassa. Vaikka kuudennen direktiivin englanninkielisessä versiossa ilmaisua  
         medical care käytetään sekä 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan b alakohdassa että c alakohdassa, yhteisöjen tuomioistuin on kantajien mukaan
         hylännyt perusteen, jonka Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus oli tämän seikan perusteella esittänyt osoittaakseen toteen,
         että näissä kahdessa säännöksessä säädettyjen vapautusten soveltamisala olisi samanlainen. 
         
         
         19
            
          Pääasian kantajat muistuttavat lisäksi, että edellä mainitussa asiassa D. antamassaan tuomiossa yhteisöjen tuomioistuin on
         todennut, että lääketieteelliset suoritukset, joissa ei ole kyse sairauden tai muun terveydellisen poikkeavuuden diagnosoinnin
         ja hoitamisen käsittävästä hoidon antamisesta henkilölle vaan biologisten analyysien avulla tehtävästä yksilöiden välisen
         sukulaisuussuhteen selvittämisestä, eivät kuulu kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdan soveltamisalaan.
         
         
         
         20
            
          Ne esittävät myös, että asiassa C-76/99, komissio vastaan Ranska, 11.1.2001 antamassaan tuomiossa (Kok. 2001, s. I-249) yhteisöjen
         tuomioistuin on pitänyt ratkaisevan tärkeänä sitä terapeuttista tarkoitusta, jota varten laboratoriot suorittivat riidanalaisia
         palveluja. 
         
         
         21
            
          Pääasian kantajien mukaan tarkasteltavana olevassa vapautussäännöksessä käytetyt termit edellyttävät ensinnäkin, että palvelut
         suoritetaan harjoitettaessa lääkärin ammattia ja muita lääketieteellisiä ammatteja kuin lääkärin ammattia, ja toiseksi, että
         palvelut tarkoittavat lääketieteellisen hoidon antamista henkilöille. Pääasiassa ei ole epäilystäkään siitä, että ensiksi
         mainittu edellytys täyttyy. D'Ambrumenil nimittäin suorittaa näitä palveluja lääkärin ominaisuudessaan. Jälkimmäinen edellytys
         ei kuitenkaan täyty, sillä nämä palvelut eivät merkitse lääketieteellisen hoidon antamista henkilölle. 
         
         
         22
            
          Pääasian kantajat esittävät, että jos ilmaisu  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle olisi ymmärrettävä siten, että sillä viitataan kaikkiin palveluihin, joita suoritetaan lääkärin ammattia harjoitettaessa,
         tällä jälkimmäisellä edellytyksellä ei enää olisi merkitystä. Kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa
         olisi tällöin vapautettava arvonlisäverosta  
         palvelut, joita lääkärit suorittavat ammattiaan harjoittaessaan. Tässä yhteydessä pääasian kantajat kiinnittävät yhteisöjen tuomioistuimen huomiota siihen, että tämän säännöksen sanamuoto
         poikkeaa siitä sanamuodosta, jota käytetään saman alakohdan e alakohdassa, jossa vapautetaan arvonlisäverosta  
         hammasteknikkojen ammatilliset palvelujen suoritukset. 
         
         
         23
            
          Ilmaisu  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle välttämättäkin tarkoittaa kantajien mukaan toimintaa, jonka tarkoituksena on ihmisen terveyden suojaaminen, ja se edellyttää
         potilaalle annettavaa hoitoa, mikä on kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan teleologisen tulkinnan mukaista. Vapautuksella
         pyritään kantajien mukaan helpottamaan ihmisen terveyden suojelemista, joka sisältää diagnosoinnit ja tarkastukset, jotka
         suoritetaan sen määrittelemiseksi, onko henkilöllä jokin sairaus, jotta häntä voitaisiin hoitaa, jos se on mahdollista, mutta
         vapautus ei koske diagnosointeja ja tarkastuksia, jotka suoritetaan muita tarkoituksia varten, kuten esimerkiksi vakuutusmaksun
         määrittämiseksi. 
         
         
         24
            
          Pääasian kantajat väittävät, että mitään ennakkoratkaisupyynnössä kuvatuista palveluista ei suoriteta tietyn henkilön terveyden
         suojelemiseksi, hänen parantamisekseen tai minkälaisen tahansa terveydellisen ongelman hoitamiseksi. 
         
         
         25
            
          Lääkärintarkastuksilla ja verinäytteiden tai muiden näytteiden ottamisilla, jotka suoritetaan virusten, tulehdusten tai muiden
         sairauksien toteamiseksi työnantajan tai vakuutuksenantajan pyynnöstä, ei kantajien mukaan ole terapeuttista tarkoitusta.
         Niillä pyritään määrittämään henkilön työkykyisyys tai se määrä, joka vakuutussopimuksen perusteella on maksettava. 
         
         
         26
            
          Tarkastuksilla, jotka suoritetaan kelpoisuustodistuksen laatimiseksi, ei myöskään pyritä hoitamaan jotain terveydellistä ongelmaa
         vaan yksinkertaisesti määrittämään, kykeneekö henkilö, jolle tarkastus tehdään, matkustamaan vai ei. Samoin sen tavoitteena,
         että annetaan henkilön terveydentilaa koskeva todistus sotaeläkkeen myöntämistä varten, on yksinkertaisesti sen määrittäminen,
         onko henkilöllä oikeus saada tällaista eläkettä vai ei. 
         
         
         27
            
          Kanteen nostamista varten suoritettavia lääkärintarkastuksia ja laadittuja lausuntoja ei pääasian kantajien mukaan myöskään
         voida pitää  
         lääketieteellisen hoidon antamisena henkilölle. Näiden toimien tarkoituksena on määritellä sen vahingonkorvauksen määrä, jota kyseinen henkilö mahdollisesti voi vaatia.
         
         
         
         28
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus katsoo, että kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohtaa on tulkittava
         siten, että sitä voidaan soveltaa ennakkoratkaisupyynnössä kuvailtuihin palveluihin, kun ne suoritetaan jäsenvaltion määrittelemää
         lääkärin ammattia harjoitettaessa. 
         
         
         29
            
          Kyseinen hallitus huomauttaa, että nyt esillä olevassa asiassa nousee esille kysymyksiä, jotka ovat yhteisiä asiassa C-212/01,
         Unterpertinger, esitettyjen kysymysten kanssa. Kaikki näissä kahdessa asiassa kyseessä olevat palvelut ovat lääketieteellisen
         pätevyyden omaavien henkilöiden suorittamia ja niillä tähdätään henkilön terveydentilaa koskevan lausunnon antamiseen. Nyt
         esillä oleva asia ja edellä mainittu asia Unterpertinger eroavat toisistaan siinä, että nyt esillä oleva asia ei koske tuomioistuimen
         määräämän asiantuntijan palveluja. 
         
         
         30
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan mukaan toiminnot, joita ennakkoratkaisukysymys koskee, sisältävät lääkärin ammatille tyypillisiä
         tehtäviä, kuten lääkärintarkastuksen tekemisen henkilön terveydentilan määrittämiseksi, mikä tosiasiassa edellyttää lääketieteellisen
         diagnoosin tekemistä. Nämä tehtävät kuuluvat täysimääräisesti kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa
         säädetyn vapautuksen piiriin. Samoin kuin edellä mainitussa asiassa Unterpertinger, kansallisen tuomioistuimen esittämä kysymys
         koskee sitä, vaihteleeko tämä päätelmä diagnosoinnin ja/tai pyydetyn tarkastuksen päämäärän perusteella tai niiden suorittamista
         pyytävän henkilön henkilöllisyyden perusteella. Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksen mukaan eroa ei voida kohtuudella tehdä
         näiden kummankaan arviointiperusteen perusteella. 
         
         
         31
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksen mukaan yhteisöjen tuomioistuin on edellä mainitussa asiassa komissio vastaan Ranska
         antamansa tuomion 21 ja 23 kohdassa todennut, että vaikka vapautuksia arvonlisäverosta on tulkittava suppeasti, kuudennen
         direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 kohdan b alakohta ei edellytä erityisen tiukkaa tulkintaa, kun otetaan huomioon tämän vapautuksen
         päämäärä eli sen varmistaminen, että lääkärinhoidon ja sairaalahoidon saamista ei estetä sillä, että näiden hoitojen kustannukset
         kasvavat siinä tapauksessa, että ne saatettaisiin arvonlisäverollisiksi. Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksen mukaan vastaava
         päämäärä on saman alakohdan c alakohdassa säädetyn vapautuksen taustalla. 
         
         
         32
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus esittää lisäksi, että ilmaisun  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle tulkinnassa on otettava huomioon se seikka, että lääkärin ammattia ja muita lääketieteellisiä ammatteja kuin lääkärin ammattia
         harjoitettaessa suoritetut toiminnot ovat hyvin monenlaisia ja että niissä on kysymys paljosta muusta kuin pelkästä sairaiden
         potilaiden hoitamisesta. Tässä yhteydessä on paikallaan viitata lääkäreiden vapaan liikkuvuuden sekä heidän tutkintotodistustensa,
         todistustensa ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojensa vastavuoroisen tunnustamisen helpottamisesta 5 päivänä
         huhtikuuta 1993 annetussa neuvoston direktiivissä 93/16/ETY (EYVL L 165, s. 1) esitettyyn lääkärin ammattiin kuuluvien tehtävien
         kuvaukseen. Asiassa C-349/96, CPP, 5.2.1999 antamassaan tuomiossa (Kok. 1999, s. I-973, 18 kohta) yhteisöjen tuomioistuin
         on todennut, että kuudennessa direktiivissä käytettyjä termejä tulkittaessa voidaan ottaa huomioon niiden merkitys muissa
         yhteisön direktiiveissä. Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksen mukaan käsitteen  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle on kuudennen direktiivin mukaisen tarkoituksen mukaan joka tapauksessa sisällettävä direktiivissä 93/16/ETY tarkoitettujen
         neuvojen kaltaisten neuvojen antamisen. 
         
         
         33
            
          Kyseisen hallituksen mukaan lääkärin antaman hoidon suppeassa merkityksessä ymmärrettynä ja terveyttä koskevien yleisten neuvojen
         antamisen välillä on joukko toimintoja, jotka liittyvät läheisesti lääkärin ammatin harjoittamiseen mutta jotka eivät välittömästi
         koske todettujen sairauksien hoitoa. Näihin toimintoihin kuuluvat esimerkiksi ennaltaehkäisevä lääketiede, kuten rokottaminen
         ja immunisointi, hedelmällisyyteen ja raskauteen liittyvät erilaiset lääketieteelliset toimenpiteet sekä esteettinen kirurgia.
         
         
         
         34
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus huomauttaa, että kuten direktiivistä 93/16/ETY ilmenee, sairauksien ehkäisyn ja ihmisten
         terveydentilan yleisen suojelemisen yksi tärkeä osatekijä on säännöllisten tarkastusten suorittaminen ihmisille jonkin sairauden
         ensimmäisten merkkien paljastamiseksi tai niiden puuttumisen vahvistamiseksi. Tällaisiin tarkastuksiin sovellettava arvonlisäverojärjestelmä
         ei kohtuudella katsoen voi vaihdella niiden tulosten perusteella ja sen perusteella, johtavatko ne lääkärin antamaan hoitoon
         ilmaisun suppeassa merkityksessä. Lisäksi näiden tarkastusten kustannusten kasvaminen sen johdosta, että ne saatettaisiin
         arvonlisäverollisiksi, olisi ristiriidassa sen päämäärän kanssa, johon yhteisöjen tuomioistuin viittaa edellä mainitussa asiassa
         komissio vastaan Ranska antamansa tuomion 23 kohdassa. 
         
         
         35
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus tarkastelee lisäksi sitä merkitystä, jota tietyillä pääasian kantajan kansallisessa tuomioistuimessa
         mainitsemilla yhteisöjen tuomioistuimen tuomioilla on ennakkoratkaisukysymykseen annettavan vastauksen kannalta. Kyseinen
         hallitus esittää, että edellä mainitussa asiassa komissio vastaan Yhdistynyt kuningaskunta ei ollut kyse palveluista vaan
         siitä, kattoiko kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa säädetty vapautus tavaroiden luovutuksen.
         Lisäksi kyseisen tuomion 33 kohdassa oleva tämän artiklan nojalla arvonlisäverosta vapautettujen lääkärinpalvelujen kuvaus
         ei ole kyseisen hallituksen mukaan tyhjentävä. Yhteisöjen tuomioistuin ei sen mukaan ole sairaaloiden ulkopuolella lääkärin
         ja potilaan välisessä luottamuksellisessa suhteessa tarjottaviin palveluihin viitatessaan tarkoittanut sulkea vapautuksen
         ulkopuolelle neuvojen antamista, joista sairaalan ulkopuolinen lääkäri, joka on suorittanut palveluja sairaalassa, laskuttaa
         sairaalaa. Myöskään lääkärin ja potilaan välinen erityisen suuri luottamus ei voi olla vapautuksen soveltamisen arvioimisperuste.
         
         
         
         36
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus esittää, että asiassa 122/87, komissio vastaan Italia, 24.5.1988 antamassaan tuomiossa
         (Kok. 1988, s. 2685), jossa yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan
         c alakohdassa säädetty vapautus ei kata eläinlääkinnällisiä hoitoja, ei lausuta tämän artiklan soveltamisalasta ihmisten terveyden
         osalta. Asiassa C-145/96, Von Hoffmann, 16.9.1997 annetussa tuomiossa (Kok. 1997, s. I-4857), joka koskee välimiehen suoritusten
         arvonlisäverollisuutta, esitettiin kysymyksiä, jotka olivat täysin erilaisia kuin nyt esillä olevassa asiassa esitetty kysymys.
         
         
         
         37
            
          Edellä mainitussa asiassa D. annetun tuomion osalta Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus esittää, että yhteisöjen tuomioistuimen
         aikomuksena oli korostaa tässä tuomiossa, että kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohta koskee ihmisten
         terveyden alalla harjoitettavia lääketieteellisiä toimintoja ja että palvelulla, josta tähän tuomioon johtaneessa asiassa
         oli kyse, ei ollut mitään tekemistä ihmisten terveyden kanssa. Kyseisen tuomion 18 kohdassa käytetty sanamuoto voi Yhdistyneen
         kuningaskunnan hallituksen mukaan sulkea tässä säännöksessä säädetyn vapautuksen ulkopuolelle tietyt palvelut, joita lääkärit
         tai muiden lääketieteellisten ammattien kuin lääkärin ammatin harjoittajat päivittäin suorittavat. Yhdistyneen kuningaskunnan
         hallitus pitää kuitenkin vähän todennäköisenä, että yhteisöjen tuomioistuin olisi halunnut sulkea vapautuksen ulkopuolelle
         sellaisia direktiivin 93/16/ETY johdantokappaleessa tarkoitettuja toimintoja kuin rokottaminen tai sairauksien ehkäisyä ja
         potilaan terveyden suojelua koskevan neuvonnan. 
         
         
         38
            
          Tämä hallitus väittää joka tapauksessa, että pääasiassa kyseessä olevat toiminnot ─ päinvastoin kuin ne toiminnot, joista
         oli kyse edellä mainitussa asiassa D. ─ koskevat sairauksien tai terveydellisten poikkeavuuksien diagnosoimista. Kyseisen
         tuomion 18 kohdassa vahvistetaan, että kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohta kattaa lääketieteellisen
         diagnosoinnin. 
         
         
         39
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus esittää, että kaikki ennakkoratkaisupyynnössä kuvaillut toiminnot tarkoittavat lääketieteellistä
         diagnoosia, joka tehdään kolmatta varten, kuten työnantajaa tai vakuutusyhtiötä varten joko tämän kolmannen pyynnöstä tai
         potilaan itsensä pyynnöstä. Lisäksi ennakkoratkaisukysymyksessä täsmennetään, että tietyt toiminnot eivät edellytä potilaan
         fyysistä tutkimista vaan ainoastaan potilasasiakirjoihin tutustumista. Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus esittää, että vapautuksen
         on katettava lääketieteellisen tietämyksen käyttö kaikissa tapauksissa, sillä diagnoosin sisältävän lausunnon valmistelua
         ei voida erottaa henkilön tutkimisesta tai hänen terveydentilaansa koskevien asiakirjojen tutkimisesta. 
         
         
         40
            
          Kyseinen hallitus väittää myös, että arviointiperusteella, joka koskee niitä syitä, joiden vuoksi diagnoosia on pyydetty,
         ei voida tehdä järkevää ja käyttökelpoista eroa arvonlisäverosta vapautettujen palvelujen ja arvonlisäverollisten palvelujen
         välille. On selvästi epäoikeudenmukaista, että verotuskohtelu vaihtelee joko lääkärintarkastuksen tulosten perusteella tai
         sillä perusteella, mistä syystä tällainen tarkastus on pyydetty tehtäväksi. Yleisen edun mukaista on, että henkilöille ei
         tehdä vähemmän houkuttelevaksi osallistua esimerkiksi syövän seulontatutkimusohjelmiin. Arvonlisäveron kantaminen tällaisista
         palveluista sillä perusteella, että tutkittavan henkilön terveydentila on hyvä, olisi ristiriidassa tarkasteltavana olevan
         vapautuksen päämäärän kanssa. 
         
         
         41
            
          Myöskään palvelun suorittamista pyytävän henkilön henkilöllisyydellä ei Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksen mukaan voi
         olla vaikutusta lääkärinhoitoihin sovellettavan verojärjestelmän kannalta. Kyseinen hallitus esittää, että vanhemmat pyytävät
         usein lapsillensa lääkärinhoitoa ja että työnantajat järjestävät työntekijöilleen lääketieteellisiä palveluja erityisesti
         lääkärintarkastusten muodossa. Kyseisen hallituksen mukaan ei ole mitään syytä kantaa näistä palveluista arvonlisäveroa sillä
         perusteella, että joku muu kuin potilas on pyytänyt niitä. Lisäksi tämäntyyppinen ero voidaan helposti kiertää. 
         
         
         42
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus korostaa vielä sitä, että vaikka useat kuudennen direktiivin 13 artiklan A ja B kohdassa
         säädetyt vapautukset riippuvat tavaroiden luovuttajan tai vastaanottajan ja palvelujen suorittajan tai vastaanottajan henkilöllisyydestä,
         tämän direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa ei ole asetettu mitään palvelun vastaanottajan henkilöllisyyttä
         koskevaa edellytystä. Yhteisöjen tuomioistuin on tämän hallituksen mukaan aiemmin katsonut, että arvonlisäverosta vapautetun
         palvelun suorittajan tai vastaanottajan henkilöllisyyttä koskevia rajoituksia ei voida asettaa, jos asianomaisissa vapautussäännöksissä
         itsessään ei aseteta tällaisia rajoituksia (asia C-281/91, Muys' en De Winter's Bouw- en Aannemingsbedrijf, tuomio 27.10.1993,
         Kok. 1993, s. I-5405, 13 kohta ja asia C-2/95, SDC, tuomio 5.6.1997, Kok. 1997, s. I-3017, 32 kohta). 
         
         
         43
            
          Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus huomauttaa, että kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohtaan kuuluvan
         palvelun ominaisluonne ei vaihtele sen mukaan, kuka kyseistä palvelua pyytää. Tämän hallituksen mukaan on niin, että jos katsottaisiin,
         että tämä säännös soveltuu vain potilaan itsensä pyytämiin palveluihin, tämä merkitsisi yhteisöjen tuomioistuimen edellä mainitussa
         asiassa SDC antaman tuomion 56 kohdassa käytettyjen termien mukaan sitä, että  
         rajoitettaisiin vapautusta tavalla, jota kyseisen säännöksen sanamuoto ei tue. 
         
         
         44
            
          Komissio osittain yhtyy Commissioners of Customs & Excisen ennakkoratkaisupyynnön esittäneessä tuomioistuimessa puolustamiin
         kantoihin ja osittain niihin kantoihin, joita pääasian kantajat puolustavat. Palautettuaan mieliin kuudennen direktiivin 13 artiklassa
         säädettyjä vapautuksia ja erityisesti kyseisen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdan tulkintaa koskevan
         yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännön komissio myöntää, että lääketieteellistä palvelua pyytävän henkilön henkilöllisyys
         ei ole ratkaiseva kyseisen palvelun verotuskohtelun kannalta. Komissio sen sijaan riitauttaa sen merkityksen, jonka Commissioners
         of Customs & Excise katsoo lääketieteellisellä tietämyksellä olevan. Komissio katsoo pääasian kantajien tavoin, että käsite
          
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle on suppeampi kuin lääkärin ammatin harjoittamisen käsite yleensä. Tästä syystä direktiivistä 93/16/ETY ei komission mukaan
         ole mitään apua ennakkoratkaisukysymykseen vastattaessa. 
         
         
         45
            
          Komissio huomauttaa, että lääkäreitä ei yleisesti ole vapautettu arvonlisäverosta ja että he lähtökohtaisesti ovat kuudennen
         direktiivin 4 artiklan 2 kohdan nojalla verovelvollisia samalla tavalla kuin muut palveluja tarjoavat vapaiden ammattien harjoittajat.
         Vain  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle on vapautettu arvonlisäverosta. Komission mukaan ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin on menetellyt perustellusti
         esittäessään 16.3.1999 tekemässään välipäätöksessä, että  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle tarkoittaa palveluja, jotka suoritetaan  
         lääkärin ja potilaan välisessä suhteessa, jossa yleensä keskitytään kyseisen potilaan fyysiseen ja psyykkiseen terveyteen. Tämä määritelmä vastaa  
         terapeuttisen tarkoituksen käsitettä, johon yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännössä viitataan. 
         
         
         46
            
          Näiden arviointiperusteiden perusteella komissio katsoo, että lääkärintarkastukset ja sellaisten lausuntojen valmistelu, joissa
         arvioidaan sellaisen henkilön terveydentilaa, joka väittää kärsivänsä henkilövahingoista tai hoitovirheestä, eivät merkitse
         lääketieteellisen hoidon antamista henkilölle, eivätkä varsinkaan silloin, kun palvelun suorittajana ei ole kyseisen henkilön
         vakituinen lääkäri. Näillä tarkastuksilla pyritään pikemminkin selvittämään vahingon alkuperä ja suuruus. Tarkastukset eivät
         komission mukaan ole välittömässä yhteydessä siihen, kuinka lääkäri hoitaa aiheutuneita vammoja. Niinpä tällaisten palvelujen
         verottamisella ei ole negatiivista vaikutusta hoidon saatavuuteen. 
         
         
         47
            
          Komission mukaan nämä samat huomiot pätevät esimerkiksi matkustuskykyä koskevien todistusten antamiseen tai siihen, että annetaan
         henkilön terveydentilaa koskevia todistuksia sotaeläkkeen myöntämisen kaltaisia tarkoituksia varten. Nämä palvelut eivät komission
         mukaan mitenkään liity patologisen tilan hoitamiseen eivätkä myöskään terveydentilaa koskevien neuvojen antamiseen. Komissio
         toteaa tältä osin, että Commissioners of Customs & Excise on myöntänyt, että tietyntyyppisten todistusten antaminen on arvonlisäverollinen
         palvelu. 
         
         
         48
            
          Komissio myöntää kuitenkin, että tietyissä tapauksissa asianomaisen henkilön vakituinen lääkäri antaa matkustuskykyä tai tietyn
         urheilulajin soveltuvuutta koskevia todistuksia rutiinikäynnin, säännönmukaisen lääkärintarkastuksen tai asianomaiselle henkilölle
         tavanomaisesti annettavien hoitojen yhteydessä. Komissio esittää, että tällaisissa olosuhteissa lääkärintodistuksen antamista
         on pidettävä suoritetun palvelun pääasialliseen tarkoitukseen eli potilaan hoitamiseen nähden yksinomaan liitännäisenä. Vaikka
         ei vaikutakaan siltä, että d'Ambrumenilin suorittamat toiminnot, sellaisena kuin ne kuvaillaan ennakkoratkaisupyynnössä, täyttäisivät
         nämä edellytykset, näiden tosiseikkojen arviointi kuuluu kansalliselle tuomioistuimelle. 
         
         
         49
            
          Komissio esittää, että työnantajan tai vakuutusyhtiön pyynnöstä suoritettavien lääkärintarkastusten tai verinäytteiden ja
         muiden näytteiden ottamisen kaltaisia palveluja, joita työnantajan tai vakuutusyhtiön päätöksentekomenettely edellyttää suoritettavaksi,
         on pidettävä arvonlisäverollisina varsinkin silloin, kun ne suorittaa näiden yksiköiden nimeämä lääkäri. Tällaisten toimien
         ei nimittäin katsota täydentävän asianomaiselle henkilölle annettavaa hoitoa eikä niiden arvonlisäverollisuus komission mukaan
         heikennä terveydenhoitopalvelujen saatavuutta. 
         
         
         50
            
          Jos asianomainen voi vapaasti teetättää nämä tutkimukset omalla lääkärillään, komissio ei sen sijaan pidä mahdottomana sitä,
         että näiden tutkimusten voitaisiin katsoa kuuluvaan asianomaisille tavanomaisesti annettavaan hoitoon. 
         
         
         51
            
          Työnantajan tai vakuutusyhtiön pyynnöstä säännöllisesti suoritettavien lääkärintarkastusten komissio katsoo edistävän asianomaisten
         henkilöiden terveydentilan seuraamista. Vaikka nämä tarkastukset suoritetaan työnantajan tai vakuutusyhtiön intressissä, niillä
         on näin ollen komission mukaan terapeuttinen tarkoitus ja ne kuuluvat kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan
         c alakohdan soveltamisalaan. Näiden tarkastusten sekä niiden yhteydessä otettavien verinäytteiden ja muiden näytteiden perusteella
         asianomaiset voivat keskustella terveydentilastaan lääkärin kanssa ja saada tilanteen edellyttämiä neuvoja. Tässä yhteydessä
         lääkärin ja asianomaisen henkilön kesken kehittyy sellainen suhde, jota ei välttämättä kehity tutkimuksissa, joiden suorittamista
         on pyydetty ainoastaan tiettyyn tehtävään soveltuvuuden tai katettavan riskin selvittämiseksi. 
          Yhteisöjen tuomioistuimen vastaus
         
         
         52
            
          Yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännön mukaan kuudennen direktiivin 13 artiklassa säädettyjä vapautuksia on tulkittava
         suppeasti, koska ne ovat poikkeuksia siitä yleisestä periaatteesta, jonka mukaan kaikista verovelvollisen vastikkeellisesti
         suorittamista palveluista kannetaan arvonlisäveroa (ks. erityisesti em. asia SDC, tuomion 20 kohta ja asia C-141/00, Kügler,
         tuomio 10.9.2002, Kok. 2002, s. I-6833, 28 kohta). Edellä mainitut vapautukset ovat yhteisön oikeuteen perustuvia itsenäisiä
         käsitteitä, joiden tarkoituksena on välttää eroavaisuudet arvonlisäverojärjestelmän soveltamisessa eri jäsenvaltioissa (em.
         asia CCP, tuomion 15 kohta ja em. asia komissio v. Ranska, tuomion 21 kohta). 
         
         
         53
            
          Kuten komissio on todennut täysin oikein, kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa ei vapauteta
         arvonlisäverosta kaikkia palveluita, jotka voidaan suorittaa lääkärin ammatin ja muiden lääketieteen ammattien kuin lääkärin
         ammatin harjoittamisen yhteydessä, vaan pelkästään  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle, joka on yhteisön oikeuteen perustuva itsenäinen käsite. Tästä seuraa, että näitä ammatteja harjoitettaessa suoritettuihin
         palveluihin sovelletaan kuudennen direktiivin 2 artiklan 1 kohdassa olevaa yleistä sääntöä arvonlisäveronalaisuudesta, jos
         ne eivät vastaa käsitettä  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle tai jonkin muun tässä direktiivissä olevan vapautussäännöksen sanamuotoa. 
         
         
         54
            
          Vaikka myös muut lääkärien suorittamat palvelut voivat olla yleishyödyllisiä toimintoja, yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännöstä
         käy ilmi, että kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan säännöksellä ei vapauteta arvonlisäverosta kaikkia yleishyödyllisiä
         toimintoja vaan ainoastaan ne, jotka on lueteltu ja kuvattu aivan yksityiskohtaisesti (asia C-149/97, Institute of the Motor
         Industry, tuomio 12.11.1998, Kok. 1998, s. I-7053, 18 kohta ja em. asia D., tuomion 20 kohta). 
         
         
         55
            
          Näin ollen on hylättävä Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksen esittämä väite, jolla se pyrkii laajentamaan kuudennen direktiivin
         13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa säädetyn vapautuksen soveltamisalan kaikkiin lääkärin tehtäviin, joihin viitataan
         direktiivissä 93/16/ETY, tavallisesti sisältyviin toimintoihin. Kyseisen direktiivin, jolla pyritään lääkäreiden vapaaseen
         liikkuvuuteen sekä heidän tutkintotodistustensa, todistustensa ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojensa
         vastavuoroisen tunnustamisen helpottamiseen, päämäärien takia on tarpeen, että direktiivissä kuvataan lääkäreiden toiminnot
         siten, että kuvauksella katetaan kaikki heidän toimintonsa eri jäsenvaltioissa, kun taas kyseisen vapautussäännöksen, joka
         muodostaa poikkeuksen suoritusten arvonlisäveronalaisuutta koskevasta periaatteesta, käsittämien tomintojen määrittelyllä
         palvellaan muita päämääriä. 
         
         
         56
            
          Lisäksi se, että samat henkilöt voivat samanaikaisesti suorittaa arvonlisäverottomia ja arvonlisäverollisia palveluja, ei
         ole epätavallista kuudennella direktiivillä käyttöönotetussa vähennysjärjestelmässä, sillä direktiivin 17 artiklan 5 kohdassa
         ja 19 artiklassa on erityisesti annettu säännökset tällaista tapausta varten. 
         
         
         57
            
          Käsitteestä  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle on todettava, että yhteisöjen tuomioistuin on jo todennut edellä mainitussa asiassa D. antamansa tuomion 18 kohdassa ja vahvistanut
         saman edellä mainitussa asiassa Kügler antamansa tuomion 38 kohdassa, että tätä käsitettä ei voida tulkita niin, että se kattaisi
         lääketieteelliset toimenpiteet, jotka suoritetaan muussa tarkoituksessa kuin sairauden tai terveydellisen poikkeavuuden diagnosoimiseksi,
         hoitamiseksi ja parantamiseksi mahdollisuuksien mukaan. 
         
         
         58
            
          Joskin  
         lääketieteellisen hoidon antamisella henkilölle täytyy olla tämän oikeuskäytännön mukaan terapeuttinen tarkoitus, tästä ei kuitenkaan välttämättä seuraa, että hoidon terapeuttista
         tarkoitusta olisi tulkittava erityisen suppeasti (ks. vastaavasti em. asia komissio v. Ranska, tuomion 23 kohta). Edellä mainitussa
         asiassa Kügler annetun tuomion 40 kohdasta ilmenee nimittäin, että ennaltaehkäisytarkoituksessa tehdyt lääketieteelliset palvelut
         voidaan vapauttaa arvonlisäverosta kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdan perusteella. Vaikka
         sitten käykin ilmi, että henkilöillä, joille ennalta ehkäiseviä tutkimuksia tai muita lääketieteellisiä toimenpiteitä on tehty,
         ei olekaan mitään sairautta tai terveydellistä poikkeavuutta, näiden palvelujen sisällyttäminen käsitteeseen  
         lääketieteellisen hoidon antaminen henkilölle on yhdenmukaista terveydenhoidon kustannusten alentamista koskevan tavoitteen kanssa, joka on yhteinen tavoite sekä kuudennen
         direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan b alakohdassa tarkoitetulle vapautukselle että sen 1 alakohdan c alakohdassa
         tarkoitetulle vapautukselle (ks. em. asia komissio v. Ranska, tuomion 23 kohta ja em. asia Kügler, tuomion 29 kohta). 
         
         
         59
            
          Sen sijaan lääketieteelliset palvelut, jotka suoritetaan muussa tarkoituksessa kuin henkilöiden terveyden suojelemiseksi,
         terveyden ylläpitäminen ja palauttaminen mukaan lukien, eivät voi tämän saman oikeuskäytännön mukana kuulua kuudennen direktiivin
         13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa tarkoitetun vapautuksen piiriin. Kun otetaan huomioon näiden palvelujen tarkoitus,
         niiden arvonlisäverollisuus ei ole ristiriidassa sen kanssa, että päämääränä on alentaa terveydenhoidon kustannuksia ja saada
         nämä palvelut paremmin ihmisten saataville. 
         
         
         60
            
          Kuten julkisasiamies on täysin oikein korostanut ratkaisuehdotuksensa 66─68 kohdassa, lääketieteellisen palvelun tarkoitus
         on ratkaiseva sen osalta, onko tämä palvelu vapautettava arvonlisäverosta. Jos lääketieteellinen palvelu suoritetaan siis
         sellaisessa yhteydessä, jonka perusteella voidaan päätellä, että palvelun pääasiallinen tarkoitus ei ole terveyden suojelu,
         terveyden ylläpitäminen ja palauttaminen mukaan lukien, vaan pikemminkin ennen oikeusvaikutuksia aikaansaavan päätöksen tekoa
         vaadittavan lausunnon antaminen, kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa tarkoitettua vapautusta
         ei sovelleta palveluun. 
         
         
         61
            
          Nimittäin silloin, jos palvelu koostuu lääkärinlausunnon laatimisesta, näyttää siltä, että vaikka sen suorittajalta vaaditaan
         lääketieteellistä osaamista ja se voi käsittää lääkärin ammattiin tavallisesti kuuluvia toimintoja, kuten potilaan fyysisen
         tutkimisen tai hänen potilasasiakirjojensa analysoinnin, tällaisen palvelun pääasiallisena tarkoituksena ei ole sen henkilön,
         josta lausunto laaditaan, terveyden suojeleminen, terveyden ylläpitäminen ja palauttaminen mukaan lukien. Tällaisen palvelun,
         jonka tarkoituksena on vastata asiantuntijalausunnon antamista koskevassa pyynnössä asetettuihin kysymyksiin, on määrä mahdollistaa
         kolmannen kannalta, että se voi tehdä kyseisen henkilön tai muiden henkilöiden osalta oikeusvaikutuksia aikaansaavan päätöksen.
         Vaikka kyseinen henkilö voi myös itse pyytää lääkärinlausuntoa ja vaikka lausunnolla voidaan välillisesti myötävaikuttaa kyseisen
         henkilön terveyden suojeluun siten, että lausunnossa havaitaan uusia terveydellisiä ongelmia tai oikaistaan aikaisempaa diagnoosia,
         tämänlaisen palvelun pääasiallisena tarkoituksena on edelleen laissa säädetyn tai sopimuksen mukaisen edellytyksen täyttäminen
         toisen henkilön toimesta tapahtuvaa päätöksentekoa varten. Tällaista palvelua ei voida siten vapauttaa arvonlisäverosta kuudennen
         direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdan perusteella. 
         
         
         62
            
          Tästä seuraa, että vaikka ennakkoratkaisupyynnön d─h kohdassa kuvailtujen palvelujen kaltaiset palvelut suoritetaan lääkärin
         ammattia harjoitettaessa, ne eivät ole kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa tarkoitettua 
         
         lääketieteellisen hoidon antamista henkilölle. Näiden palvelujen tarkoituksena nimittäin on laatia asiantuntijalausuntoja, jotka koskevat tietyn henkilön terveydentilaa
         ja erityisesti hänen vammojaan tai kykenemättömyyttään, hallinnollisten hakemusten, kuten sotaeläkehakemusten, tai vahingonkorvauskanteiden,
         kuten hoitovirheen johdosta esitettyjen vahingonkorvausvaatimusten, käsittelemiseksi. 
         
         
         63
            
          Sellaisten palvelujen osalta, joissa laaditaan lääketieteellisiä kelpoisuustodistuksia, esimerkiksi ennakkoratkaisukysymyksen
         c kohdassa mainittuja matkustuskykyä koskevia todistuksia, näiden palvelujen pääasiallisen tarkoituksen toteamiseksi on otettava
         huomioon se asiayhteys, jossa ne suoritetaan. 
         
         
         64
            
          Kun kyse on kelpoisuustodistuksista, joiden esittämisen kolmas on asettanut edellytykseksi sille, että asianomainen voi harjoittaa
         tiettyä ammattitoimintaa tai tiettyjä toimintoja, jotka edellyttävät hyvää fyysistä kuntoa, lääkärin suorittaman palvelun
         pääasiallinen tarkoitus on antaa tälle kolmannelle tämän päätöksenteon kannalta tarpeellinen tieto. Näillä lääketieteellisillä
         palveluilla ei ensisijaisesti pyritä suojelemaan niiden ihmisten terveyttä, jotka haluavat harjoittaa tiettyjä toimintoja,
         joten niitä ei voida vapauttaa arvonlisäverosta kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdan perusteella.
         
         
         
         65
            
          Kuitenkin silloin, kun fyysistä kelpoisuutta koskevan todistuksen laatimisella pyritään tekemään kolmannelle selväksi, että
         tietyn henkilön terveydentilan takia tiettyjen toimintojen harjoittamiselle on asetettava rajoituksia tai että niitä voidaan
         harjoittaa ainoastaan tietyin edellytyksin, voidaan katsoa, että tämän palvelun pääasiallinen tarkoitus on asianomaisen henkilön
         terveyden suojelu. Niinpä kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 kohdan c alakohdassa säädettyä vapautusta voidaan soveltaa
         tällaiseen palveluun. 
         
         
         66
            
          Tämän tuomion 63─65 kohdassa esitettyjä huomioita vastaavat huomiot pätevät ennakkoratkaisukysymyksen a ja b kohdassa kuvailtuihin
         palveluihin. Kun lääkärintarkastuksia suoritetaan ja verikokeita tai muita näytteitä otetaan, jotta työnantaja voi tehdä päätöksiä,
         jotka koskevat palvelukseenottoa tai työntekijälle annettavia tehtäviä, tai jotta vakuutusyhtiö voi määrätä vakuutuksenottajalta
         kannettavan vakuutusmaksun, kyseessä olevilla palveluilla ensisijassa pyritään antamaan tälle työnantajalle tai vakuutusyhtiölle
         tämän päätöksenteon mahdollistava tieto. Nämä palvelut eivät näin ollen merkitse kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan
         1 alakohdan c alakohdassa arvonlisäverosta vapautettua  
         lääketieteellisen hoidon antamista henkilölle. 
         
         
         67
            
          Tiettyjen työnantajien ja tiettyjen vakuutusyhtiöiden teetättämät säännölliset lääkärintarkastukset sen sijaan voivat täyttää
         kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohdassa säädetyn vapautuksen edellytykset, kunhan näillä tarkastuksilla
         ensisijassa pyritään sairauksien ehkäisyyn ja toteamiseen sekä työntekijöiden tai vakuutuksenottajien terveydentilan seurantaan.
         Se seikka, että tällaiset lääkärintarkastukset suoritetaan kolmannen pyynnöstä ja että ne voivat palvella myös työnantajien
         tai vakuutusyhtiöiden omia intressejä, ei estä katsomasta, että kyseisten tarkastuksen ensisijainen tarkoitus on terveyden
         suojelu. 
         
         
         68
            
          Edellä esitetyn perusteella ennakkoratkaisukysymykseen on vastattava, että kuudennen direktiivin 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan
         c alakohtaa on tulkittava siten, että tässä säännöksessä säädettyä vapautusta arvonlisäverosta sovelletaan seuraaviin lääketieteellisiin
         palveluihin: 
         
         
         ─
             henkilöitä koskevien lääkärintarkastusten suorittaminen työnantajia tai vakuutusyhtiöitä varten 
         
         
         
         ─
             verinäytteiden tai muiden näytteiden ottaminen virusten, tulehdusten tai muiden sairauksien toteamiseksi työnantajan tai vakuutuksenantajan
            pyynnöstä, tai 
         
         
         
         ─
             todistuksen antaminen lääketieteellisestä kelpoisuudesta, esimerkiksi matkustuskyvystä 
         
          kun näiden palvelujen ensisijaisena tarkoituksena on asianomaisen henkilön terveyden suojelu.
         
         
         69
            
          Kyseistä vapautusta ei sovelleta seuraaviin lääkärin ammattia harjoitettaessa suoritettaviin palveluihin: 
         
         
         ─
             lääketieteelliseen kuntoon liittyvien todistusten antaminen esimerkiksi sen toteamiseksi, onko henkilö oikeutettu sotaeläkkeeseen
            
         
         
         
         ─
             lääkärintarkastusten suorittaminen lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen laatimiseksi vahingonkorvausvastuuta varten
            ja sellaisille henkilöille, jotka harkitsevat henkilövahinkoja koskevan kanteen nostamista, aiheutuneiden henkilövahinkojen
            suuruuden selvittämistä varten 
         
         
         
         ─
             potilasasiakirjoihin perustuvien lääkärinlausuntojen laatiminen edellisessä luetelmakohdassa tarkoitettujen tarkastusten jälkeen
            lääkärintarkastusta suorittamatta 
         
         
         
         ─
             lääkärintarkastusten suorittaminen hoitovirheitä koskevien lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen laatimiseksi sellaisia
            henkilöitä varten, jotka harkitsevat kanteen nostamista 
         
         
         
         ─
             potilasasiakirjoihin perustuvien lääkärinlausuntojen laatiminen edellisessä luetelmakohdassa tarkoitettujen tarkastusten jälkeen
            lääkärintarkastusta suorittamatta. 
         
         
         
         Oikeudenkäyntikulut
         70
            
          Yhteisöjen tuomioistuimelle huomautuksensa esittäneille Yhdistyneen kuningaskunnan hallitukselle ja komissiolle aiheutuneita
         oikeudenkäyntikuluja ei voida määrätä korvattaviksi. Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely yhteisöjen tuomioistuimessa
         on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana
         on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta. 
         
         Näillä perusteilla 
         
         
         
            
            YHTEISÖJEN TUOMIOISTUIN (viides jaosto)
         
         
          on ratkaissut VAT and Duties Tribunal, Londonin 6.6.2001 tekemällään päätöksellä esittämän kysymyksen seuraavasti: 
         
            
            1)
             Jäsenvaltioiden liikevaihtoverolainsäädännön yhdenmukaistamisesta ─ yhteinen arvonlisäverojärjestelmä: yhdenmukainen määräytymisperuste
            ─ 17 päivänä toukokuuta 1977 annetun neuvoston direktiivin 77/388/ETY 13 artiklan A kohdan 1 alakohdan c alakohtaa on tulkittava
            siten, että tässä säännöksessä säädettyä vapautusta arvonlisäverosta sovelletaan seuraaviin lääketieteellisiin palveluihin:
            
            ─ henkilöitä koskevien lääkärintarkastusten suorittaminen työnantajia tai vakuutusyhtiöitä varten─ verinäytteiden tai muiden näytteiden ottaminen virusten, tulehdusten tai muiden sairauksien toteamiseksi työnantajan tai
               vakuutuksenantajan pyynnöstä, tai─ todistuksen antaminen lääketieteellisestä kelpoisuudesta, esimerkiksi matkustuskyvystä, kun näiden palvelujen ensisijaisena tarkoituksena on asianomaisen henkilön terveyden suojelu. 
            
            2)
             Kyseistä vapautusta arvonlisäverosta ei sovelleta seuraaviin lääkärin ammattia harjoitettaessa suoritettaviin palveluihin:
                
            
            ─ henkilön lääketieteelliseen kuntoon liittyvien todistusten antaminen esimerkiksi sen toteamiseksi, onko henkilö oikeutettu
               sotaeläkkeeseen─ lääkärintarkastusten suorittaminen lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen laatimiseksi vahingonkorvausvastuuta varten
               ja sellaisille henkilöille, jotka harkitsevat henkilövahinkoja koskevan kanteen nostamista, aiheutuneiden henkilövahinkojen
               suuruuden selvittämistä varten─ potilasasiakirjoihin perustuvien lääkärinlausuntojen laatiminen edellisessä luetelmakohdassa tarkoitettujen tarkastusten
               jälkeen lääkärintarkastusta suorittamatta─ lääkärintarkastusten suorittaminen hoitovirheitä koskevien lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen laatimiseksi sellaisia
               henkilöitä varten, jotka harkitsevat kanteen nostamista─ potilasasiakirjoihin perustuvien lääkärinlausuntojen laatiminen edellisessä luetelmakohdassa tarkoitettujen tarkastusten
            jälkeen lääkärintarkastusta suorittamatta.
                  Rosas
               
               
                  Edward 
               
               
                  La Pergola 
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
            
            
            
            
            
            
            
         
         
          Julistettiin Luxemburgissa 20 päivänä marraskuuta 2003. 
         
         
         
         
                  R. Grass
               
               
                  V. Skouris  
               
            
         
         
         
                  kirjaaja
               
               
                  presidentti
               
            
      
      
          1 –
            
             Oikeudenkäyntikieli: englanti.