CELEX: 62009CJ0255
Language: es
Date: 2011-10-27
Title: Sentencia del Tribunal de Justicia (Sala Tercera) de 27 de octubre de 2011. # Comisión Europea contra República Portuguesa. # Incumplimiento de Estado - Artículo 49 CE - Seguridad social - Restricción de la libre prestación de servicios - Gastos médicos no hospitalarios realizados en otro Estado miembro - Falta de reembolso o reembolso subordinado a una autorización previa. # Asunto C-255/09.

Asunto C‑255/09
      Comisión Europea
      contra
      República Portuguesa
      «Incumplimiento de Estado — Artículo 49 CE — Seguridad social — Restricción a la libre prestación de servicios — Gastos médicos no hospitalarios realizados en otro Estado miembro — Falta de reembolso o reembolso subordinado a una autorización previa»
      Sumario de la sentencia
      1.        Libre prestación de servicios — Servicios — Concepto — Prestación de asistencia sanitaria dispensada en otro Estado miembro
            y pagada por el paciente — Inclusión
      (Art. 49 CE)
      2.        Seguridad social de los trabajadores migrantes — Seguro de enfermedad — Prestaciones dispensadas en otro Estado miembro
      [Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, art. 22]
      3.        Libre prestación de servicios — Restricciones — Normativa nacional relativa al reembolso de gastos médicos causados en otro
            Estado miembro
      (Art. 49 CE) 
      1.        Las prestaciones médicas dispensadas a cambio de una remuneración están comprendidas en el ámbito de aplicación de las disposiciones
         relativas a la libre prestación de servicios, sin que deba distinguirse entre la asistencia dispensada en un marco hospitalario
         o fuera de él.
      
      Además, el artículo 152 CE, apartado 5, no excluye que, en virtud de otras disposiciones del Tratado, tales como el artículo
         49 CE, los Estados miembros estén obligados a introducir adaptaciones en su sistema nacional de seguridad social, sin que
         pueda considerarse que ello menoscaba su competencia soberana en la materia.
      
      El hecho de que una normativa nacional esté comprendida en el ámbito de la seguridad social y, más concretamente, prevea,
         en materia de seguro de enfermedad, una intervención en especie, en vez de a través del reembolso, no puede excluir los tratamientos
         médicos del ámbito de aplicación de la citada libertad. Además, una prestación médica no pierde su calificación de prestación
         de servicios a efectos del artículo 49 CE porque el paciente solicite a un servicio nacional de salud que se haga cargo de
         los gastos después de que él haya pagado el tratamiento recibido al prestador de servicios extranjero. 
      
      De ello resulta que el artículo 49 CE se aplica en materia de asistencia sanitaria transfronteriza. 
      (véanse los apartados 46, 49 y 52) 
      2.        El artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, según su versión modificada y actualizada por el Reglamento nº 118/97, y modificado
         por el Reglamento nº 1992/2006, no establece en absoluto el principio de la exigencia de una autorización previa para cualquier
         tratamiento en otro Estado miembro.
      
      El hecho de que una medida nacional pueda ser conforme con una disposición de Derecho derivado, en el presente caso el artículo
         22 ya citado, no significa que dicha medida quede fuera del ámbito de las disposiciones del Tratado. Además, el artículo 22,
         apartado 1, del Reglamento nº 1408/71 tiene por objeto permitir que el asegurado, que es autorizado por la institución competente
         a desplazarse a otro Estado miembro y recibir un tratamiento adecuado a su situación, disfrute de las prestaciones de asistencia
         sanitaria en especie, por cuenta de la institución competente, pero con arreglo a las disposiciones de la legislación del
         Estado en que se realicen las prestaciones, en particular, en el caso de que el traslado resulte necesario habida cuenta del
         estado de salud del interesado, y ello sin soportar gastos suplementarios. En cambio, el artículo 22 del citado Reglamento,
         interpretado a la luz de su finalidad, no tiene por objeto la regulación de los gastos producidos con motivo de la prestación
         de asistencia sanitaria en otro Estado miembro, incluso cuando no exista autorización previa, y, en consecuencia, no impide
         en modo alguno el reembolso de dichos gastos por parte del Estado miembro de afiliación, a las tarifas vigentes en dicho Estado
         miembro.
      
      (véanse los apartados 69 y 70)
      3.        Incumple las obligaciones que le incumben en virtud del artículo 49 CE el Estado miembro que no prevé, salvo en las circunstancias
         previstas en el Reglamento nº 1408/71, según su versión modificada y actualizada por el Reglamento nº 118/97, y modificado
         por el Reglamento nº 1992/2006, la posibilidad del reembolso de los gastos realizados en otro Estado miembro por la asistencia
         médica no hospitalaria que no requiere la utilización de equipos materiales pesados y onerosos o, en los casos en los que
         la normativa nacional reconoce la posibilidad de reembolso de los gastos por la referida asistencia, somete su reembolso a
         la concesión de una autorización previa.
      
      Aunque esa normativa no impide directamente a los pacientes afectados acudir a un prestador de servicios médicos establecido
         en otro Estado miembro, el riesgo de incurrir en un coste no reembolsable en caso de falta de cobertura de los gastos médicos
         por el sistema nacional de salud, como consecuencia de una decisión administrativa desfavorable, por sí solo ya es objetivamente
         apto para disuadirles de ello. La complejidad de ese procedimiento de autorización, que consta de tres etapas, constituye
         un factor disuasorio añadido del recurso a prestaciones sanitarias transfronterizas. Además, dado que la normativa nacional
         únicamente prevé la cobertura de los gastos por la asistencia médica en el extranjero en el caso excepcional de que el sistema
         de salud portugués no disponga de una solución de tratamiento para el enfermo afiliado a ese sistema, por su propia naturaleza
         esa condición puede limitar en grado elevado los supuestos en los que puede obtenerse la autorización.
      
      Esa restricción no se justifica por un riesgo de perjuicio grave para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social
         ya que de los autos obrantes en el Tribunal de Justicia no resulta que la supresión de la exigencia de autorización previa
         para este tipo de asistencia pueda provocar, a pesar de las barreras lingüísticas, la distancia geográfica y los gastos de
         estancia en el extranjero, desplazamientos transfronterizos de pacientes de tal importancia que resultara gravemente perturbado
         el equilibrio financiero del sistema de seguridad social portugués y que, por esa causa, se pusiera en peligro el nivel global
         de protección de la salud pública, lo que podría justificar válidamente un obstáculo al principio fundamental de la libre
         prestación de servicios.
      
      Además, la exigencia de autorización previa para el reembolso de los gastos médicos de que se trata no puede estar justificada
         por razones de protección de la salud pública relacionadas con la necesidad de controlar la calidad de las prestaciones sanitarias
         dispensadas en el extranjero. Las características esenciales del sistema nacional, como la inexistencia de un mecanismo de
         reembolso de gastos médicos y la obligación de acudir a un médico de atención primaria antes de consultar a un médico especialista,
         no pueden justificar tampoco la exigencia de una autorización previa.
      
      Los fundamentos jurídicos relativos tanto al carácter restrictivo de la exigencia de una autorización previa como a la falta
         de justificación válida de ésta se aplican evidentemente a fortiori a la asistencia sanitaria no hospitalaria para la que no existe posibilidad alguna de reembolso.
      
      (véanse los apartados 62, 63, 76, 83, 84, 88, 92 y 95 y el fallo)
SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Tercera)
      de 27 de octubre de 2011 (*)
      
      «Incumplimiento de Estado – Artículo 49 CE – Seguridad social – Restricción a la libre prestación de servicios – Gastos médicos no hospitalarios realizados en otro Estado miembro – Falta de reembolso o reembolso subordinado a una autorización previa»
      En el asunto C‑255/09,
      que tiene por objeto un recurso por incumplimiento interpuesto, con arreglo al artículo 226 CE, el 9 de julio de 2009,
      Comisión Europea, representada por los Sres. E. Traversa y M. França, en calidad de agentes, que designa domicilio en Luxemburgo,
      
      parte demandante,
      contra
      República Portuguesa, representada por el Sr. L. Inez Fernandes, las Sras. M.L. Duarte y A. Veiga Correia y el Sr. P. Oliveira, en calidad de agentes,
      
      parte demandada,
      apoyada por
      República de Finlandia, representada por la Sra. A. Guimaraes-Purokoski, en calidad de agente,
      
      Reino de España, representado por el Sr. J.M. Rodríguez Cárcamo, en calidad de agente, que designa domicilio en Luxemburgo,
      
      partes coadyuvantes,
      EL TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Tercera),
      integrado por el Sr. K. Lenaerts, Presidente de Sala, y el Sr. J. Malenovský, la Sra. R. Silva de Lapuerta y los Sres. E. Juhász
         y D. Šváby (Ponente), Jueces;
      
      Abogado General: Sra. V. Trstenjak;
      Secretario: Sra. M. Ferreira, administradora principal;
      habiendo considerado los escritos obrantes en autos y celebrada la vista el 9 de febrero de 2011;
      oídas las conclusiones de la Abogado General, presentadas en audiencia pública el 14 de abril de 2011;
      dicta la siguiente
      Sentencia
      1        Mediante su demanda la Comisión de las Comunidades Europeas solicita al Tribunal de Justicia que declare que la República
         Portuguesa ha incumplido las obligaciones que le incumben en virtud del artículo 49 CE, al no prever en el Decreto-ley nº 177/92,
         de 13 de agosto, que regula los requisitos para el reembolso de los gastos médicos efectuados en el extranjero (Diário da República I serie-A, nº 186, p. 3926), ni en ningún otro instrumento de Derecho nacional, la posibilidad del reembolso de los gastos
         médicos no hospitalarios efectuados en otro Estado miembro, salvo en las circunstancias previstas en el Reglamento (CEE) nº 1408/71
         del Consejo, de 14 de junio 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta
         ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, según
         su versión modificada y actualizada por el Reglamento (CE) nº 118/97 del Consejo de 2 de diciembre de 1996 (DO 1997, L 28,
         p. 1), y modificado por el Reglamento (CE) nº 1992/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de diciembre de de 2006
         (DO L 392, p. 1) (en lo sucesivo, «Reglamento nº 1408/71»), o, en los casos en los que dicho Decreto-ley reconoce la posibilidad
         de reembolso de los gastos médicos no hospitalarios efectuados en otro Estado miembro, al subordinar el reembolso a la concesión
         de una autorización previa.
      
       Marco jurídico
       El Derecho de la Unión
      2        A tenor del artículo 22, apartado 1, del Reglamento nº 1408/71: 
      
      «El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia que satisfaga las condiciones exigidas por la legislación del Estado competente
         para tener derecho a las prestaciones, teniendo en cuenta, en su caso, las disposiciones del artículo 18 y: 
      
      a)      cuyo estado requiera prestaciones en especie que sean necesarias desde un punto de vista médico durante una estancia en el
         territorio de otro Estado miembro, teniendo en cuenta la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia, o
      
      […]
      c)      que sea autorizado por la institución competente a desplazarse al territorio de otro Estado miembro para recibir en el mismo
         la asistencia apropiada a su estado, 
      
      tendrá derecho:
      i)      a las prestaciones en especie servidas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia
         […], según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliado a la misma, regulándose la duración
         del servicio de las prestaciones por la legislación del Estado competente; 
      
      […]».
       Derecho nacional
      3        El Decreto-ley nº 177/92 regula la asistencia médica en el extranjero de los afiliados al servicio nacional de salud de Portugal
         (en lo sucesivo, «SNS»).
      
      4        El artículo 1 de dicho Decreto-ley establece: 
      
      «1.      El presente Decreto-ley nº 177/92 regula la asistencia médica altamente especializada en el extranjero que, por falta de medios
         técnicos o personales, no pueda prestarse en el territorio nacional. 
      
      2.      Los beneficiarios de dicha asistencia son los afiliados del servicio nacional de salud.
      3.      Las propuestas de desplazamiento al extranjero por parte de entidades privadas están excluidas del ámbito de aplicación del
         presente Decreto-ley.»
      
      5        El artículo 2 del Decreto-ley nº 177/92, que establece los requisitos para el reembolso íntegro de los gastos, previsto en
         el artículo 6 del propio Decreto-ley, dispone: 
      
      «Los siguientes requisitos son necesarios para la atribución de los beneficios previstos en el artículo 6: 
      a)      La existencia de un informe médico hospitalario favorable, redactado de forma detallada por el médico que asiste el paciente
         y aprobado por el jefe de servicio competente; 
      
      b)      la aprobación de dicho informe por el director médico del servicio hospitalario en el que el paciente haya recibido tratamiento;
         
      
      c)      la decisión favorable del Director General de Hospitales, basada en un informe del servicio técnico.»
      6        En lo que atañe a la facultad de decisión y a la forma de ejercicio, el artículo 4, apartado 1, del Decreto-ley nº 177/92
         puntualiza: 
      
      «Corresponde al Director General de Hospitales resolver sobre la asistencia médica en el extranjero solicitada por los interesados,
         con arreglo a los requisitos establecidos en el artículo 2.»
      
       El procedimiento administrativo
      7        A raíz de una solicitud de información acerca de la conformidad de la legislación y la práctica nacionales con la jurisprudencia
         del Tribunal de Justicia relativa a la aplicación de las reglas del mercado interior en materia de asistencia sanitaria, enviada
         por la Comisión a todos los Estados miembros el 12 de julio de 2002, la República Portuguesa proporcionó en un escrito de
         17 de enero de 2003 información sobre la legislación portuguesa aplicable en la materia.
      
      8        El 28 de julio de 2003 los servicios de la Comisión publicaron un «Informe relativo a la aplicación de las normas del mercado
         interior en el ámbito de los servicios sanitarios - Aplicación de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia por los Estados
         miembros» [SEC(2003) 900]. 
      
      9        Basándose en la información de la que disponía, la Comisión envió el 18 de octubre de 2006 un escrito de requerimiento a la
         República Portuguesa en el que exponía que ésta no se había ajustado a las obligaciones que le incumben en virtud del artículo
         49 CE, al subordinar en el Decreto-ley nº 177/92 el reembolso de los gastos relativos a prestaciones no hospitalarias efectuados
         en otro Estado miembro a la concesión de una autorización previa, que sólo se otorgaba en condiciones restrictivas. 
      
      10      Mediante escrito de 12 de enero de 2007 la República Portuguesa respondió que «[…] le era difícil comprender que los servicios
         de salud pudieran estar sujetos a los principios del mercado interior […]», y que «[…] la posición adoptada por el Estado
         portugués, basándose en la interpretación reiterada del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas, podía considerarse
         en términos amplios, y llevar a la conclusión de que la legislación de un Estado miembro puede subordinar a una autorización
         previa la cobertura de la asistencia sanitaria». 
      
      11      Ante esa respuesta la Comisión envió a la República Portuguesa el 29 de junio de 2007 un dictamen motivado en el que señaló
         que la respuesta de ese Estado miembro no contenía datos nuevos aptos para poner en cuestión los principios fundamentales
         y la jurisprudencia constante del Tribunal de Justicia, y le instaba a tomar las medidas necesarias para atenerse al dictamen
         motivado en un plazo de dos meses.
      
      12      En su respuesta de 4 de septiembre de 2007 al dictamen motivado la República Portuguesa mantuvo que «el Decreto-ley nº 177/92
         no se opone a la aplicación de la legislación comunitaria en materia de acceso de los nacionales portugueses a la asistencia
         sanitaria en la Unión Europea ni a los derechos fundamentales de los ciudadanos de la Unión consagrados en el Tratado de la
         Unión Europea».
      
      13      El 12 de febrero de 2008 República Portuguesa informó a la Comisión de su intención de «[…] proseguir la reflexión interna
         sobre las consecuencias financieras del sistema», reflexión que requería un plazo adicional de un mes cuando menos, dada la
         reciente modificación de la composición del Gobierno. 
      
      14      A raíz de un recordatorio enviado por la Comisión el 18 de junio de 2008, la República Portuguesa reiteró en un escrito de
         24 de julio de 2008 la posición mantenida en respuesta al dictamen motivado. 
      
      15      El 15 de abril de 2009 la Comisión envió a la República Portuguesa un dictamen motivado complementario para precisar el alcance
         de la infracción del Derecho comunitario que le reprochaba. La Comisión consideraba que la República Portuguesa no respetaba
         las obligaciones que le incumbían en virtud del artículo 49 CE, según su interpretación por la jurisprudencia del Tribunal
         de Justicia, al no prever en el Decreto-ley nº 177/92 ni en ningún otro instrumento de Derecho nacional la posibilidad de
         reembolso en relación con las prestaciones no hospitalarias dispensadas en otro Estado miembro, excepto en las situaciones
         previstas por el Derecho comunitario en el Reglamento nº 1408/71. 
      
      16      Mediante escrito de 15 de mayo de 2009 las autoridades portuguesas respondieron al dictamen motivado complementario que «el
         reembolso de los gastos realizados para tratamientos en el extranjero por los beneficiarios del SNS está previsto por el Decreto-ley
         nº 177/92» y que «la legislación portuguesa no excluye el reembolso de los gastos médicos efectuados en el extranjero por
         un beneficiario del SNS, incluso para la consulta de un médico especialista, siempre que se respete el procedimiento de certificación
         previa de la necesidad clínica».
      
      17      No convencida por esas explicaciones, la Comisión decidió interponer el presente recurso.
      
       Procedimiento ante el Tribunal de Justicia
      18      Mediante auto del Presidente del Tribunal de Justicia de 17 de noviembre de 2009 se admitió la intervención del Reino de España
         y de la República de Finlandia en apoyo de las pretensiones de la República Portuguesa. Sin embargo, la República de Finlandia
         no presentó observaciones ni compareció en la vista.
      
      19      En la vista, la Comisión, instada por el Tribunal de Justicia a explicar las consecuencias que deducía de la sentencia de
         5 de octubre de 2010, Comisión/Francia (C‑512/08, Rec. p. I‑0000) y de su incidencia en el presente asunto, manifestó que
         desistía parcialmente de su recurso, conforme al artículo 78 del Reglamento de Procedimiento del Tribunal de Justicia. 
      
      20      Mediante escrito de 24 de marzo de 2011 la Comisión confirmó ese desistimiento parcial y puntualizó que su recurso sólo tiene
         ya por objeto la regulación de los gastos médicos no hospitalarios efectuados en otro Estado miembro, a excepción de ciertas
         prestaciones médicas que, si bien se dispensan en un consultorio médico, requieren la utilización de equipos materiales pesados
         y onerosos, enumerados de manera limitativa en la legislación nacional, como las cámaras gamma con o sin detector de coincidencia
         de emisión de positrones, el tomógrafo de emisiones, las cámaras de positrones, los aparatos de tomografía magnética nuclear
         o espectómetros de resonancia magnética nuclear de uso clínico, el escáner de uso médico, las cámaras hiperbáricas, y los
         ciclotrones de uso médico.
      
       Sobre el recurso
       Alegaciones de las partes
       Sobre la normativa portuguesa
      21      La Comisión manifiesta que le es difícil comprender la posición de la República Portuguesa, a causa de la naturaleza ambigua
         o contradictoria de las informaciones comunicadas por ésta acerca del reembolso de los gastos médicos no hospitalarios.
      
      22      La Comisión dedujo de la respuesta de la República Portuguesa al cuestionario de la Dirección General de Mercado Interior
         sobre la compatibilidad de la normativa nacional con la jurisprudencia del Tribunal de Justicia que el Decreto-ley nº 177/92
         era un acto legislativo nacional que contiene las disposiciones aplicables al reembolso de gastos médicos no hospitalarios
         efectuados en otro Estado miembro.
      
      23      La Comisión destaca no obstante que en su respuesta al dictamen motivado ese Estado miembro afirmó que en la normativa portuguesa
         en materia de acceso a la asistencia sanitaria no había ninguna disposición que sometiera a una autorización previa el derecho
         al reembolso de gastos médicos no hospitalarios, en los supuestos en los que el beneficiario del SNS recurre a un prestador
         privado en el territorio nacional o en otro Estado miembro, y que en esos supuestos […] el SNS no procede al reembolso de
         los gastos médicos no hospitalarios. La Comisión dedujo de ello que el ordenamiento jurídico portugués no preveía la posibilidad
         de reembolso de los gastos médicos no hospitalarios efectuados en otro Estado miembro, salvo en las circunstancias previstas
         en el Reglamento nº 1408/71. 
      
      24      La Comisión observa que, sin embargo, la República Portuguesa manifestó en su respuesta al dictamen motivado complementario
         que «el acceso a las prestaciones sanitarias en otro Estado miembro está sometido a un procedimiento […] de certificación
         de la necesidad clínica», lo que parece indicar que en Portugal existe un sistema de autorización previa para el reembolso
         de los gastos médicos no hospitalarios cuando el beneficiario ha acudido a un prestador privado en otro Estado miembro.
      
      25      Por último, la Comisión afirma que la República Portuguesa reconoció expresamente en su escrito de contestación que no existía
         ninguna posibilidad de reembolso de los gastos médicos no hospitalarios, excepto en los casos previstos por el Reglamento
         nº 1408/71. 
      
      26      La República Portuguesa niega las supuestas ambigüedades o contradicciones en la explicación del régimen vigente en Portugal.
         Expone al respecto que en el ordenamiento jurídico portugués existen dos posibilidades de acceso a las prestaciones sanitarias
         en el extranjero, que están previstas, por una parte, en el Reglamento nº 1408/71, en particular en su artículo 22, y, por
         otra, en el Decreto-ley nº 177/92, que regula «la asistencia médica altamente especializada que no pueda prestarse en el territorio
         nacional».
      
      27      El Decreto-ley nº 177/92 debe interpretarse conforme a la lógica de funcionamiento del SNS, y se propone aplicar la Ley de
         bases de la salud, a saber, la Ley nº 48/90, de 24 de agosto de 1990, cuya base XXXV, apartado 2, prevé que «únicamente en
         el supuesto excepcional de que sea imposible garantizar en Portugal un tratamiento en las condiciones exigibles de seguridad
         y sea posible hacerlo en el extranjero el Servicio Nacional de Salud asumirá los gastos de dicho tratamiento».
      
      28      El Decreto-ley nº 177/92 fue ideado como un instrumento de gestión hospitalaria. Es posible un tratamiento médico en el extranjero
         cuando el sistema de salud portugués, según su capacidad instalada en la red de asistencia hospitalaria (pública o privada),
         no dispone de una solución de tratamiento para el enfermo afiliado a ese sistema. Esta solución pretende prestar a los enfermos
         la asistencia sanitaria que necesiten con una garantía de calidad y de eficiencia médica.
      
      29      Un tratamiento en el extranjero está sujeto a determinados requisitos, establecidos en el Decreto-ley nº 177/92. De esa manera,
         las solicitudes de asistencia médica altamente especializada en el extranjero deben presentarse por los hospitales del sistema
         nacional de salud, acompañadas de un informe médico detallado confirmado por el jefe de servicio correspondiente y por el
         director médico (artículo 2, apartados 1 y 2). La decisión final incumbe al Director de Salud. Además, el informe médico debe
         contener una serie de datos sobre el estado de salud del paciente y explicar el tratamiento, así como los lugares en el extranjero
         donde el paciente debería ser intervenido o tratado. Si se cumplen los requisitos legales, el paciente tiene derecho al reembolso
         íntegro de los gastos, incluidos los del viaje y de la estancia del paciente y de un acompañante. El pago se efectúa por medio
         de la correspondiente unidad clínica, que es competente para el procedimiento de certificación previa (artículo 6). 
      
      30      La República Portuguesa pone de relieve que no se debe hacer distinción alguna entre la asistencia hospitalaria y la no hospitalaria.
         Con referencia al criterio de la naturaleza del establecimiento del servicio nacional de salud encargado de emitir la certificación
         clínica, se trata de la asistencia hospitalaria, en tanto que, con referencia al criterio del tratamiento necesario, se trata
         de una «asistencia médica altamente especializada», prestada por el servicio hospitalario o la unidad de asistencia extranjera,
         lo que puede comprender tanto servicios característicos de una unidad hospitalaria (una intervención quirúrgica, por ejemplo)
         como actos médicos que no se incluyen en el concepto estricto de asistencia hospitalaria (consultas de especialistas). 
      
      31      Añade que el procedimiento de certificación de la necesidad clínica de un tratamiento en el extranjero es comparable al procedimiento
         de remisión a un médico especialista.
      
      32      El régimen de asistencia médica en el extranjero que prevé el Decreto-ley nº 177/92 corresponde a las exigencias o a las decisiones
         estructurales ligadas al funcionamiento del SNS, que fue creado para dar cumplimiento al artículo 64 de la Constitución Portuguesa,
         cuyo apartado 2 precisa que el derecho a la protección de la salud se garantizará «por medio de un servicio nacional de salud
         universal y general que tenderá a la gratuidad, teniendo en cuenta la situación económica y social de los ciudadanos». 
      
       Sobre el Derecho de la Unión
      33      La Comisión mantiene que la República Portuguesa ha incumplido las obligaciones que le incumben en virtud del artículo 49 CE,
         según lo ha interpretado el Tribunal de Justicia. Con arreglo a dicha jurisprudencia, el artículo 49 CE es de aplicación cuando
         un paciente recibe prestaciones médicas a cambio de remuneración en un Estado miembro distinto al de su residencia. Pues bien,
         el Decreto-ley nº 177/92, que establece los requisitos para el reembolso de los gastos médicos efectuados en el extranjero,
         no prevé expresamente el reembolso de los gastos médicos no hospitalarios efectuados en otro Estado miembro, salvo en las
         condiciones previstas por el Reglamento nº 1408/71, o bien somete el reembolso de esos gastos médicos no hospitalarios a la
         concesión de una autorización previa en condiciones restrictivas.
      
      34      La Comisión considera que el régimen portugués en relación con la asistencia no hospitalaria en otro Estado miembro no puede
         justificarse por razones de salud pública ni por la presunta existencia de un peligro grave para el equilibrio financiero
         del sistema de seguridad social.
      
      35      La República Portuguesa alega que ninguna disposición del Tratado reconoce a los ciudadanos de la Unión el derecho a exigir
         el reembolso de los gastos médicos por tratamientos dispensados en el extranjero o la posibilidad de ejercer plenamente ese
         derecho sin que se aplique un mecanismo de autorización previa.
      
      36      Según la República Portuguesa la jurisprudencia del Tribunal de Justicia sobre la aplicabilidad del artículo 49 CE a las prestaciones
         sanitarias transfronterizas se caracteriza por su falta de seguridad jurídica. Además, se ha desarrollado en el marco de procedimientos
         prejudiciales con arreglo al artículo 234 CE, lo que impide trasladar al presente asunto las soluciones adoptadas en ellos.
      
      37      El artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 también somete la dispensación de prestaciones sanitarias transfronterizas a la concesión
         de una autorización previa, e incluso si una autorización previa pudiera constituir una restricción a la libre prestación
         de servicios el artículo 49 CE no se opone a tal autorización, siempre que ésta dependa de criterios objetivos cuyo cumplimiento
         condicione también el reembolso de los gastos médicos ligados a tratamientos dispensados en el territorio nacional.
      
      38      Por otro lado, la República Portuguesa destaca la necesidad de articular y conciliar el artículo 49 CE con las demás disposiciones
         del Tratado y mantiene que el artículo 152 CE, apartado 5, define una reserva de competencias a favor de los Estados miembros
         cuyo efecto útil excluye cualquier aplicación de otras disposiciones del Tratado que pudiera desvirtuar las facultades de
         la institución nacional con potestad de decisión en materia de organización, financiación y configuración del modelo elegido
         de sistema nacional de salud.
      
      39      La República Portuguesa alega que la autorización previa se justifica por la necesidad de garantizar el equilibrio financiero
         del sistema de seguridad social.
      
      40      El Reino de España expone que el artículo 49 CE no impone a los Estados miembros ninguna obligación de adoptar actos positivos
         de transposición, tanto más cuando la directiva es el instrumento jurídico expresamente previsto en el Derecho de la Unión
         para exigir la adopción de esos actos positivos en los ordenamientos nacionales. Señala que el artículo 52 CE prevé expresamente
         la directiva como medio para liberalizar el mercado interior de servicios.
      
      41      Por otro lado, la Comisión no ha acreditado que la República Portuguesa aplique su normativa con infracción de las obligaciones
         derivadas del artículo 49 CE, en particular denegando sistemáticamente la autorización prevista por el sistema para un tratamiento
         en el extranjero.
      
      42      En cuanto a la compatibilidad de la normativa portuguesa con el artículo 49 CE, el Reino de España señala que un sistema que
         prevé una autorización previa no constituye necesariamente una restricción injustificada de la libre prestación de servicios.
         Existen razones imperiosas de interés general que justifican un sistema de esa naturaleza, especialmente en relación con las
         prestaciones sanitarias hospitalarias.
      
      43      En lo que se refiere a la proporcionalidad del régimen controvertido, el Reino de España señala que debe examinarse si el
         procedimiento administrativo de autorización establecido por el sistema portugués se basa en criterios objetivos y no discriminatorios,
         que los interesados conozcan previamente y que permitan determinar los límites del margen de apreciación de las autoridades
         nacionales.
      
       Apreciación del Tribunal de Justicia
      44      Tras su desistimiento, según se precisa en el apartado 20 de la presente sentencia, la Comisión reprocha a la República Portuguesa
         haber incumplido las obligaciones derivadas del artículo 49 CE, al no prever en el Decreto-ley nº 177/92, ni en ningún otro
         instrumento del Derecho nacional, la posibilidad de reembolso de los gastos médicos no hospitalarios realizados en otro Estado
         miembro, salvo en las circunstancias previstas en el Reglamento nº 1408/71, o bien, en los supuestos en los que ese Decreto-ley
         reconoce la posibilidad de reembolso de los gastos médicos no hospitalarios realizados en otro Estado miembro, al subordinar
         el reembolso a la concesión de una autorización previa.
      
      45      La República Portuguesa, con referencia especial al artículo 152 CE, apartado 5, niega con carácter principal la aplicabilidad
         del artículo 49 CE en materia de asistencia sanitaria transfronteriza.
      
      46      Se debe recordar al respecto que, según reiterada jurisprudencia, las prestaciones médicas dispensadas a cambio de una remuneración
         están comprendidas en el ámbito de aplicación de las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios (véanse, en
         particular, las sentencias de 28 de abril de 1998, Kohll, C‑158/96, Rec. p. I‑1931, apartado 29, y de 5 de octubre de 2010,
         Elchinov, C‑173/09, Rec. p. I‑0000, apartado 36), sin que deba distinguirse entre la asistencia dispensada en un marco hospitalario
         o fuera de él (sentencias de 12 de julio de 2001, Vanbraekel y otros, C‑368/98, Rec. p. I‑5363, apartado 41; de 13 de mayo
         de 2003, Mülle-Fauré y van Riet, C‑385/99, Rec. p. I‑4509, apartado 38; de 16 de mayo de 2006, Watts, C‑372/04, Rec. p. I‑4325,
         apartado 86, y Comisión/Francia, antes citada, apartado 30).
      
      47      Consta ciertamente que el Derecho de la Unión no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas
         de seguridad social y que, a falta de una armonización a escala de la Unión Europea, corresponde a la legislación de cada
         Estado miembro determinar los requisitos que confieren derecho a las prestaciones en materia de seguridad social (véase la
         sentencia de 27 de enero de 2011, Comisión/Luxemburgo, C‑490/09, Rec. p. I‑0000, apartado 32 y la jurisprudencia citada).
         También hay que señalar que según el artículo 152 CE, apartado 5, la acción de la Unión en el ámbito de la salud pública respetará
         plenamente las responsabilidades de los Estados miembros en materia de organización y suministro de servicios sanitarios y
         asistencia médica (véase la sentencia Watts, antes citada, apartado 146). 
      
      48      Sin embargo, también es cierto que, en el ejercicio de dicha competencia, los Estados miembros deben respetar el Derecho de
         la Unión, en especial las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios (véanse, en particular, las sentencias
         de 12 de julio de 2001, Smits y Peerbooms, C‑157/99, Rec. p. I‑5473, apartados 44 a 46; Müller-Fauré y van Riet, antes citada,
         apartado 100; Watts, antes citada, apartado 92; Elchinov, antes citada, apartado 40; de 15 de junio de 2010, Comisión/España,
         C‑211/08, Rec. p. I‑0000, apartado 53, y Comisión/Luxemburgo, antes citada, apartado 32).
      
      49      De tal forma, el Tribunal de Justicia ha estimado que el artículo 152 CE, apartado 5, no excluye que, en virtud de otras disposiciones
         del Tratado, tales como el artículo 49 CE, los Estados miembros estén obligados a introducir adaptaciones en su sistema nacional
         de seguridad social, sin que pueda considerarse que ello menoscaba su competencia soberana en la materia (véanse las sentencias
         antes citadas Watts, apartado 147, y Comisión/Luxemburgo, apartado 45).
      
      50      De igual modo, en lo que se refiere a la alegación basada en la naturaleza del sistema nacional de salud portugués, hay que
         recordar que el hecho de que una normativa nacional esté comprendida en el ámbito de la seguridad social y, más concretamente,
         prevea, en materia de seguro de enfermedad, una intervención en especie, en vez de a través del reembolso, no puede excluir
         los tratamientos médicos del ámbito de aplicación de la citada libertad fundamental (véanse, en este sentido, las sentencias
         antes citadas Müller-Fauré y van Riet, apartado 103; Watts, apartado 89, Comisión/España, apartado 47, y Comisión/Luxemburgo,
         apartado 36).
      
      51      Por lo demás, una prestación médica no pierde su calificación de prestación de servicios a efectos del artículo 49 CE porque
         el paciente solicite a un servicio nacional de salud que se haga cargo de los gastos después de que él haya pagado el tratamiento
         recibido al prestador de servicios extranjero (sentencia Comisión/España, antes citada, apartado 47).
      
      52      De ello resulta que el artículo 49 CE se aplica en materia de asistencia sanitaria transfronteriza.
      
      53      Se ha de examinar, por tanto, si la normativa portuguesa controvertida constituye un incumplimiento del artículo 49 CE.
      
      54      Según jurisprudencia consolidada, el artículo 49 CE se opone a la aplicación de toda normativa nacional que tenga por efecto
         hacer más difíciles las prestaciones de servicios entre Estados miembros que las prestaciones puramente internas de un Estado
         miembro (véase, en particular, la sentencia de 19 de abril de 2007, Stamatelaki, C‑444/05, Rec. p. I‑3185, apartado 25 y la
         jurisprudencia citada).
      
      55      Para llevar a cabo ese examen es preciso aclarar previamente el régimen previsto por la normativa portuguesa para el reembolso
         de los gatos médicos no hospitalarios realizados en otro Estado miembro.
      
      56      Consta que, al margen de las circunstancias previstas por el Reglamento nº 1408/71, que no son objeto del presente recurso,
         el Decreto-ley nº 177/92 constituye la única normativa portuguesa aplicable en materia de reembolso de los gastos por la asistencia
         médica dispensada en el extranjero.
      
      57      Acerca de ello es preciso observar que el artículo 1 del Decreto-ley nº 177/92 dispone que éste regula «la asistencia médica
         altamente especializada en el extranjero que, por falta de medios técnicos o personales, no pueda prestarse en el territorio
         nacional», por una parte. 
      
      58      Por otra, el artículo 2 del Decreto-ley nº 177/92 prevé el reembolso, en las condiciones que establece, de los gastos médicos
         no hospitalarios ligados a tratamientos médicos «altamente especializados» en el extranjero que no pueden dispensarse en Portugal.
         En cambio, salvo en las circunstancias previstas en el Reglamento nº 1408/71, no existe ninguna posibilidad de reembolso de
         los gastos médicos por asistencia no hospitalaria en el extranjero no prevista por el Decreto-ley nº 177/92, como el Gobierno
         portugués ha reconocido finalmente en la vista.
      
      59      Siendo así, y teniendo en cuenta el desistimiento parcial de la Comisión, conviene examinar sucesivamente la situación de
         la asistencia médica «altamente especializada» que no requiere la utilización de equipos materiales pesados y onerosos, enumerados
         de manera limitativa en la legislación nacional, cuyo reembolso subordina la legislación nacional, el Decreto-Ley nº 177/92
         en ésta, a la concesión de una autorización previa (la asistencia no hospitalaria distinta de «la asistencia que requiere
         la utilización de equipos materiales pesados y onerosos», prevista por el Decreto-ley nº 177/92), y la de la asistencia no
         hospitalaria, no prevista por el Decreto-ley nº 177/92, para la que el Derecho portugués no prevé la posibilidad de reembolso
         (la asistencia no hospitalaria distinta de «la asistencia que requiere la utilización de equipos materiales pesados y onerosos»,
         no prevista por el Decreto-ley nº 177/92), situaciones ésas que corresponden a las dos imputaciones alternativas aducidas
         por la Comisión.
      
       Acerca de la asistencia no hospitalaria distinta de «la asistencia que requiere la utilización de equipos materiales pesados
         y onerosos», prevista por el Decreto-ley nº 177/92
      
      60      Se debe recordar al respecto que el Tribunal de Justicia ya ha estimado que la mera exigencia de una autorización previa,
         a la que se subordina la cobertura por la institución competente, según el régimen de cobertura en vigor en el Estado miembro
         al que pertenece ésta, de la asistencia programada en otro Estado miembro constituye una restricción a la libre prestación
         de servicios, tanto para los pacientes como para los prestadores de servicios, ya que dicho sistema disuade e incluso impide
         a esos pacientes dirigirse a los prestadores de servicios médicos establecidos en otro Estado miembro para obtener la asistencia
         de que se trata (véanse en ese sentido las sentencias antes citadas Kohll, apartado 35; Smits y Peerbooms, apartado 69; Müller-Fauré
         y van Riet, apartados 41, 44 y 103; Watts, apartado 98, y Comisión/Francia, apartado 32).
      
      61      En el presente caso el Decreto-ley nº 177/92 condiciona el reembolso de los gastos médicos realizados en el extranjero a la
         obtención de una triple autorización previa. Conforme al artículo 2 del referido Decreto-ley el reembolso requiere en efecto
         un informe médico detallado favorable, elaborado por el médico que asiste al paciente, la aprobación de ese informe por el
         director médico del servicio hospitalario y la decisión favorable del Director General de Hospitales. 
      
      62      Aunque la normativa controvertida no impide directamente a los pacientes afectados acudir a un prestador de servicios médicos
         establecido en otro Estado miembro, el riesgo de incurrir en un coste no reembolsable en caso de falta de cobertura de los
         gastos médicos por el sistema nacional de salud, como consecuencia de una decisión administrativa desfavorable, por sí solo
         ya es objetivamente apto para disuadirles de ello (véanse en ese sentido las sentencias antes citadas Kohll, apartado 35,
         Smits y Peerbooms, apartado 69, y Müller-Fauré y van Riet, apartado 44). La complejidad de ese procedimiento de autorización,
         que consta de tres etapas, constituye un factor disuasorio añadido del recurso a prestaciones sanitarias transfronterizas.
         
      
      63      Además, el Decreto-ley nº 177/92 únicamente prevé la cobertura de los gastos por la asistencia médica en el extranjero en
         el caso excepcional de que el sistema de salud portugués no disponga de una solución de tratamiento para el enfermo afiliado
         a ese sistema. Por su propia naturaleza esa condición puede limitar en grado elevado los supuestos en los que puede obtenerse
         la autorización (véanse en ese sentido las sentencias antes citadas Smits y Peerbooms, apartado 64, y Müller-Fauré y van Riet,
         apartado 42). 
      
      64      La alegación por el Gobierno portugués de que el procedimiento de «certificación previa de la necesidad clínica» («referenciação
         prévia da necessidade clínica») de un tratamiento en el extranjero, exigido por el Decreto-ley nº 177/92, es comparable a
         la remisión a un médico especialista en territorio nacional no puede prosperar.
      
      65      En efecto, según las indicaciones aportadas por el Gobierno portugués en sus escritos ante el Tribunal de Justicia, el acceso
         a la asistencia especializada en el territorio nacional, garantizada por el SNS, depende tan sólo de la obtención de una certificación
         de su necesidad clínica emitida por el médico que asiste al paciente, y no de una triple autorización previa como la prevista
         por el Decreto-ley nº 177/92 para el reembolso de los gastos médicos realizados en otro Estado miembro, por una parte.
      
      66      Por otra, la condición muy restrictiva mencionada en el apartado 63 de la presente sentencia no es aplicable por definición
         a la asistencia dispensada en Portugal.
      
      67      Del mismo modo, el carácter restrictivo del procedimiento de autorización previsto por el Decreto-ley nº 177/92 no se desvirtúa
         por la afirmación de que los beneficiarios del servicio nacional de salud que recurren a la asistencia sanitaria dispensada
         al margen del SNS por prestadores establecidos en el territorio nacional pagan íntegramente esa asistencia.
      
      68      En efecto, para aplicar la jurisprudencia recordada en el apartado 54 de la presente sentencia, las condiciones en que el
         servicio de salud del que se trate cubre la asistencia hospitalaria prevista en otro Estado miembro deben compararse, no con
         el modo en que el Derecho nacional trata las prestaciones de asistencia hospitalaria dispensadas a los pacientes en establecimientos
         locales privados, sino, por el contrario, con las condiciones en que dicho servicio suministra tales prestaciones en los establecimientos
         hospitalarios integrados en él (sentencia Watts, antes citada, apartado 100).
      
      69      Por otro lado, es errónea la alegación por la República Portuguesa de que el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 establece
         el principio de la exigencia de una autorización previa para cualquier tratamiento en otro Estado miembro.
      
      70      Como el Tribunal de Justicia ya ha afirmado, el hecho de que una medida nacional pueda ser conforme con una disposición de
         Derecho derivado, en el presente caso el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, no significa que dicha medida quede fuera
         del ámbito de las disposiciones del Tratado. Además, el artículo 22, apartado 1, del Reglamento nº 1408/71 tiene por objeto
         permitir que el asegurado, que es autorizado por la institución competente a desplazarse a otro Estado miembro y recibir un
         tratamiento adecuado a su situación, disfrute de las prestaciones de asistencia sanitaria en especie, por cuenta de la institución
         competente, pero con arreglo a las disposiciones de la legislación del Estado en que se realicen las prestaciones, en particular,
         en el caso de que el traslado resulte necesario habida cuenta del estado de salud del interesado, y sin soportar gastos suplementarios.
         En cambio, se debe observar que el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, interpretado a la luz de su finalidad, no tiene
         por objeto la regulación de los gastos producidos con motivo de la prestación de asistencia sanitaria en otro Estado miembro,
         incluso cuando no exista autorización previa, y, en consecuencia, no impide en modo alguno el reembolso de dichos gastos por
         parte de los Estados miembros, a las tarifas vigentes en el Estado competente (sentencia Kohll, antes citada, apartados 25
         a 27).
      
      71      Siendo así, la autorización previa de la que se trata debe considerarse una restricción de la libre prestación de servicios
         prevista en el artículo 49 CE.
      
      72      Puesto que ha quedado acreditada la existencia de una restricción de la libre prestación de servicios, hay que examinar si
         la normativa portuguesa controvertida puede estar justificada por razones imperiosas y comprobar en tal caso, de conformidad
         con una jurisprudencia reiterada, que no excede de lo que es objetivamente necesario a dichos efectos y que ese resultado
         no pueda obtenerse mediante normas menos limitativas (véanse las sentencias de 4 de diciembre de 1986, Comisión/Alemania,
         205/84, Rec. p. 3755, apartados 27 y 29; de 26 de febrero de 1991, Comisión/Italia, C‑180/89, Rec. p. I‑709, apartados 17
         y 18, y de 20 de mayo de 1992, Ramrath, C‑106/91, Rec. p. I‑3351, apartados 30 y 31).
      
      –       Mantenimiento del equilibrio financiero del sistema de seguridad social
      73      A este respecto, el Tribunal de Justicia ha reconocido que no puede excluirse que un riesgo de perjuicio grave para el equilibrio
         financiero del sistema de seguridad social constituya una razón imperiosa de interés general que pueda justificar un obstáculo
         al principio de libre prestación de servicios (sentencia Comisión/Luxemburgo antes citada, apartado 43 y jurisprudencia citada).
      
      74      De esa forma, el Tribunal de Justicia ha reconocido que una exigencia de autorización previa puede justificarse, conforme
         a ciertas condiciones, por la mencionada consideración en el contexto de la asistencia hospitalaria (véanse en especial las
         sentencias antes citadas Smits y Peerbooms, apartados 76 a 81; Müller-Fauré y van Riet, apartados 76 y 81; y Watts, apartados
         108 a 110), así como en el de la asistencia médica que, aunque pueda prestarse fuera de un ámbito hospitalario, necesite la
         utilización de equipos materiales pesados y onerosos, enumerados de manera limitativa en la legislación nacional (véase en
         ese sentido la sentencia Comisión/Francia antes citada, apartados 34 a 42, y jurisprudencia citada).
      
      75      No obstante, en lo que atañe a la asistencia no hospitalaria, distinta de «la asistencia que requiere la utilización de equipos
         materiales pesados y onerosos», prevista por el Decreto-ley nº 177/92, hay que constatar que el Gobierno portugués no ha presentado
         ningún dato preciso que apoye la afirmación de que la libertad concedida a los asegurados para acudir a un Estado miembro
         distinto de aquél en el que se encuentra el seguro de enfermedad al que están afiliados para recibir sin autorización previa
         esa asistencia puede perjudicar gravemente el equilibrio financiero del SNS.
      
      76      De los autos obrantes en el Tribunal de Justicia no resulta que la supresión de la exigencia de autorización previa para este
         tipo de asistencia pueda provocar, a pesar de las barreras lingüísticas, la distancia geográfica y los gastos de estancia
         en el extranjero, desplazamientos transfronterizos de pacientes de tal importancia que resultara gravemente perturbado el
         equilibrio financiero del sistema de seguridad social portugués y que, por esa causa, se pusiera en peligro el nivel global
         de protección de la salud pública, lo que podría justificar válidamente un obstáculo al principio fundamental de la libre
         prestación de servicios.
      
      77      Además, la asistencia se dispensa generalmente cerca del lugar de residencia del paciente, en un entorno cultural que le resulta
         familiar y le permite establecer con el médico que le atiende relaciones de confianza. Salvo en los casos de urgencia, los
         desplazamientos transfronterizos de pacientes tienen lugar sobre todo en las regiones fronterizas o para el tratamiento de
         patologías específicas (sentencia Müller-Fauré y van Riet, antes citada, apartado 96). 
      
      78      Esas diversas circunstancias parecen apropiadas para limitar el eventual impacto financiero en el SNS de la supresión de la
         exigencia de autorización previa para la asistencia dispensada en la consulta del facultativo extranjero.
      
      79      En cualquier caso, se ha de recordar que corresponde únicamente a los Estados miembros determinar el alcance de la cobertura
         de enfermedad de que disfrutan los asegurados, de forma que, cuando estos últimos acuden sin autorización previa a un Estado
         miembro distinto de aquel en el que está establecido el seguro de enfermedad al que están afiliados para ser tratados en él,
         sólo pueden solicitar la cobertura de la asistencia recibida dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen
         del seguro de enfermedad del Estado miembro de afiliación (sentencia Müller-Fauré y van Riet, antes citada, apartado 98).
         
      
      –       Control de la calidad de las prestaciones sanitarias recibidas en el extranjero
      80      En lo que se refiere a la alegación por la República Portuguesa de que la exigencia de una autorización previa es necesaria
         para garantizar la calidad de las prestaciones recibidas, es preciso recordar que, aunque los Estados miembros están facultados
         para establecer límites a la libre prestación de servicios por razones de protección de la salud pública, dicha facultad no
         les permite excluir el sector de la salud pública, como sector económico y desde el punto de vista de la libre prestación
         de servicios, del ámbito de aplicación del principio fundamental de libre circulación (sentencia Kohll, antes citada, apartados
         45 y 46). 
      
      81      El Tribunal de Justicia ya ha constatado, en el caso de las prestaciones no hospitalarias, que las condiciones de acceso y
         de ejercicio de las actividades relacionadas con ellas han sido objeto de varias directivas de coordinación o de armonización,
         por lo que la exigencia de una autorización previa no puede justificarse por consideraciones ligadas a la calidad de las prestaciones
         médicas dispensadas en el extranjero (sentencia Kohll antes citada, apartado 49).
      
      82      En cualquier caso, el Decreto-ley nº 177/92 no condiciona la autorización previa a la verificación de la calidad de la asistencia
         prestada en otro Estado miembro, sino a su falta de disponibilidad en Portugal.
      
      83      De ello resulta que la exigencia de autorización previa para el reembolso de los gastos médicos de que se trata no puede estar
         justificada por razones de protección de la salud pública relacionadas con la necesidad de controlar la calidad de las prestaciones
         sanitarias dispensadas en el extranjero.
      
      –       Características esenciales del SNS
      84      Según la República Portuguesa, el procedimiento de autorización previa se justifica por la singularidad de la organización
         y el funcionamiento del SNS, en especial por la inexistencia de un mecanismo de reembolso de gastos médicos y por la obligación
         de acudir a un médico de atención primaria antes de consultar a un médico especialista.
      
      85      Es preciso señalar sobre ello que, en el propio marco de la aplicación del Reglamento nº 1408/71, los Estados miembros que
         han establecido un régimen de prestaciones en especie, o en su caso un sistema nacional de salud, han de prever en todo caso
         mecanismos de reembolso a posteriori de la asistencia dispensada en un Estado miembro distinto del competente (sentencia Müller-Fauré y van Riet, antes citada,
         apartado 105).
      
      86      En segundo lugar, los requisitos para la concesión de las prestaciones siguen siendo aplicables en caso de asistencia dispensada
         en un Estado miembro distinto del de afiliación, siempre y cuando no sean discriminatorios ni constituyan un obstáculo a la
         libre prestación de las personas. Así sucede, en particular, con la exigencia de la consulta previa a un médico de atención
         primaria antes de acudir a un médico especialista (sentencia Müller‑Fauré y van Riet, antes citada, apartado 106).
      
      87      Por último, el Tribunal de Justicia ha puesto de relieve que nada se opone a que el Estado miembro competente en el que existe
         un régimen de prestaciones en especie fije qué importes de reembolso pueden recibir los pacientes a los que se ha dispensado
         asistencia en otro Estado miembro, siempre y cuando tales importes se basen en criterios objetivos, no discriminatorios y
         transparentes (sentencia Müller-Fauré y van Riet, antes citada, apartado 107).
      
      88      En consecuencia, las características esenciales del SNS no pueden justificar la exigencia de una autorización previa prevista
         por el Decreto-ley nº 177/92 para obtener el reembolso de los gastos por la asistencia sanitaria no hospitalaria dispensada
         en otro Estado miembro. 
      
      89      De lo antes expuesto resulta que la República Portuguesa ha incumplido las obligaciones que le incumben en virtud del artículo
         49 CE, al subordinar en el Decreto-ley nº 177/92 a la concesión de una autorización previa el reembolso de los gastos realizados
         en otro Estado miembro por la asistencia no hospitalaria «altamente especializada» que no requiere la utilización de equipos
         materiales pesados y onerosos, enumerados de manera limitativa en la legislación nacional.
      
       En lo que se refiere a la asistencia no hospitalaria distinta de «la asistencia que requiere la utilización de equipos materiales
         pesados y onerosos», no prevista por el Decreto-ley nº 177/92
      
      90      El Decreto-ley nº 177/92 sólo regula la asistencia médica altamente especializada en el extranjero. De ello resulta que el
         Derecho portugués no establece la posibilidad de reembolso en relación con la asistencia no hospitalaria no prevista en el
         Decreto-ley nº 177/92, salvo en las circunstancias previstas por el Reglamento nº 1408/71. La República Portuguesa reconoció
         por otro lado en la vista que la cobertura de esos gastos médicos no hospitalarios realizados en otro Estado miembro, como
         la consulta de un médico de atención primaria o de un dentista, no está prevista en forma alguna.
      
      91      La República Portuguesa no ha expuesto ninguna alegación específica que apoye la compatibilidad de esa falta de cobertura
         con el artículo 49 CE según su interpretación por el Tribunal de Justicia. 
      
      92      En cualquier caso, los fundamentos jurídicos relativos tanto al carácter restrictivo de la exigencia de una autorización previa
         como a la falta de justificación válida de ésta se aplican evidentemente a fortiori a la asistencia no hospitalaria para la que no existe posibilidad alguna de reembolso.
      
      93      En consecuencia, procede declarar que la República Portuguesa ha incumplido las obligaciones que le incumben en virtud del
         artículo 49 CE al no prever, salvo en las circunstancias previstas por el Reglamento nº 1408/71, la posibilidad de reembolso
         de los gastos por la asistencia médica no hospitalaria realizados en otro Estado miembro, no prevista por el Decreto-ley nº 177/92.
      
      94      Del conjunto de las consideraciones precedentes resulta que el recuro de la Comisión es fundado. 
      
      95      Por consiguiente, procede declarar que la República Portuguesa ha incumplido las obligaciones que le incumben en virtud del
         artículo 49 CE al no prever, salvo en las circunstancias previstas en el Reglamento nº 1408/71, la posibilidad del reembolso
         de los gastos realizados en otro Estado miembro por la asistencia médica no hospitalaria que no requiere la utilización de
         equipos materiales pesados y onerosos o, en los casos en los que en el Decreto-ley nº 177/92 reconoce la posibilidad de reembolso
         de los gastos por la referida asistencia, al someter su reembolso a la concesión de una autorización previa.
      
       Costas
      96      A tenor del apartado 2 del artículo 69 del Reglamento de Procedimiento, la parte que pierda el proceso será condenada en costas,
         si así lo hubiera solicitado la otra parte. Conforme al apartado 3 del mismo artículo, en circunstancias excepcionales el
         Tribunal podrá repartir las costas, o decidir que cada parte abone sus propias costas. En el presente asunto se han desestimado
         los motivos aducidos por la República Portuguesa, pero ésta ha incurrido durante el procedimiento en gastos con objeto de
         rebatir las imputaciones de las que la Comisión desistió a raíz de la vista. Siendo así, la Comisión y la República Portuguesa
         cargarán con sus propias costas.
      
      97      Conforme al artículo 69, apartado 4, párrafo primero, del mismo Reglamento, el Reino de España y la República de Finlandia,
         como coadyuvantes en el litigio, soportarán sus propias costas.
      
      En virtud de todo lo expuesto, el Tribunal de Justicia (Sala Tercera) decide:
      1)      La República Portuguesa ha incumplido las obligaciones que le incumben en virtud del artículo 49 CE, al no prever, salvo en
            las circunstancias previstas en el Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio 1971, relativo a la aplicación
            de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros
            de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, según su versión modificada y actualizada por el Reglamento (CE)
            nº 118/97 del Consejo, de 2 de diciembre de 1996, y modificado por el Reglamento (CE) nº 1992/2006 del Parlamento Europeo
            y del Consejo, de 18 de diciembre de de 2006, la posibilidad del reembolso de los gastos realizados en otro Estado miembro
            por la asistencia médica no hospitalaria que no requiere la utilización de equipos materiales pesados y onerosos enumerados
            de manera limitativa en la legislación nacional, o, en los casos en los que en el Decreto-ley nº 177/92, de 13 de agosto de
            1992, que regula los requisitos para el reembolso de los gastos médicos efectuados en el extranjero, reconoce la posibilidad
            de reembolso de los gastos por la referida asistencia, al someter su reembolso a la concesión de una autorización previa.
      2)      La República Portuguesa y la Comisión Europea cargarán con sus propias costas.
      3)      El Reino de España y la República de Finlandia cargarán con sus propias costas. 
      Firmas
      * Lengua de procedimiento: portugués.