CELEX: 31973D0446
Language: nl
Date: 1973-07-12 00:00:00
Title: 73/446/EEG: BESLUIT NR. 88 VAN 12 JULI 1973 TOT VASTSTELLINGEN VAN DE MODELFORMULIEREN TEN BEHOEVE VAN DE TOEPASSING VAN DE VERORDENINGEN ( EEG ) NR. 1408/71 EN 574/72 VAN DE RAAD MET HET OOG OP HET GEBRUIK DAARVAN IN DE VERGROTE GEMEENSCHAP ( E 101-127; E 201-214; E 301-303; E 401-410 )

30. 12. 73                      Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen                         Nr. L 363 / 1
                                                          II
                  ( Besluiten waarvan de publikatie niet voorwaarde is voor de toepassing)
                                                COMMISSIE
                                         ADMINISTRATIEVE COMMISSIE
                                   VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
                VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS
                                                  BESLUIT Nr. 88
                                                  van 12 juli 1973
           tot aanpassing van de modelformulieren ten behoeve van de toepassing van de Ver­
           ordeningen (EEG) nrs. 1408/71 en 574/72 van de Raad met het oog op het gebruik
                                        daarvan in de vergrote Gemeenschap
                             (E 101 — 127 ; E 201 — 214 : E 301 — 303 : E 401 — 410)
                                                    (73/446/EEG)
           DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR
           DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS ,
           Gelet op artikel 81 , sub a), van Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni
           1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op loontrekkenden en
           hun gezinnen die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, volgens welke zij is belast met
           het regelen van alle administratieve vraagstukken welke uit genoemde Verordening (EEG )
           nr. 1408/71 en latere verordeningen kunnen voortvloeien,
           Gelet op artikel 2, lid 1 , van Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972
           tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening (EEG) nr. 1408/71 , op grond
           waarvan zij de modellen van de bewijsstukken, verklaringen, aangiften, aanvragen en
           andere documenten welke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn, vaststelt,
           Gelet op Besluit nr. 72 van 1 oktober 1972 waarin de formulieren worden vastgesteld ten
           behoeve van de toepassing van de Verordeningen (EEG) nrs. 1408/71 en 574/72 van de
           Raad,
           Overwegende dat deze formulieren dienen te worden aangepast voor het gebruik daarvan
           binnen de vergrote Gemeenschap ;
 ---pagebreak--- Nr. L 363 /2                      Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen                       30 . 12. 73
             BESLUIT :
             1 . De formulieren, te gebruiken voor de toepassing van de op 1 april 1973 in de negen
                 Lid-Staten in werking getreden Verordeningen (EEG) nrs. 1408/71 en 574/72 van de
                 Raad, worden vastgesteld volgens bijgaande modellen.
             2. Ieder formulier is verkrijgbaar in de officiële talen van de Gemeenschappen en is
                 zodanig gedrukt dat de verschillende versies elkaar geheel dekken. Daardoor kan
                 iedere geadresseerde (rechthebbende, orgaan, werkgever, enz.) het formulier in zijn
                 eigen taal ontvangen. Het orgaan dat het formulier invult moet derhalve het eerste
                 exemplaar en de door dit orgaan benodigde exemplaren in de aldaar gebruikelijke
                 taal invullen ; de overige exemplaren moeten worden ingevuld op formulieren, ge­
                 drukt in de taal van de verschillende geadresseerden.
                 Gedurende een verblijf in een andere Lid-Staat dan de bevoegde staat mogen echter
                 geen verstrekkingen (formulier E 111 ) worden geweigerd op grond van het feit dat de
                 belanghebbende een formulier overlegt dat in een andere taal is gesteld dan die van
                 het land waar de verstrekkingen worden aangevraagd .
                 De verschillende formulieren bestaan uit genummerde vellen ; wanneer de nodige ge­
                 gevens zijn ingevuld moeten deze vellen aan elkaar worden gehecht.
                                                    De Voorzitter van de Administratieve Commissie
                                                                        A. TRIER
 ---pagebreak--- 30 . 12. 73                         Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen                            Nr. L 363 /3
                                                    Lijst van formulieren
E 101 — Bewijs van detachering
E 102 — Verlenging van detachering
E 103 — Uitoefening van het recht van keuze
E 104 — Verklaring betreffende de samenstelling van tijdvakken van verzekering arbeid of woonplaats
E 105 — Verklaring betreffende de gezinsleden van de werknemer die in aanmerking moeten worden genomen voor de
            berekening van de uitkeringen in geval van arbeidsongeschiktheid
E 106 — Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen wegens ziekte en moederschap van verzekerden die in een ander
            dan het bevoegde land wonen
E 107 — Aanvraag van een verklaring inzake het recht op verstrekkingen
E 108 — Kennisgeving van schorsing of intrekking van het recht op verstrekkingen van de ziekte- en moederschapsverze­
            kering
E 109 — Verklaring voor de inschrijving der gezinsleden van de werknemer en het bijhouden van de inventarissen
E 110 — Verklaring voor werknemers bij het internationale vervoer
E 111 — Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen bij verblijf in een Lid-Staat van de E.E.G.
E 112 — Verklaring betreffende het behoud van het recht op lopende verstrekkingen van de ziekte- en moederschapsver­
            zekering
E 113 — Opneming in een ziekenhuis — Kennisgeving van opneming en ontslag
E 114 — Verstrekking van prothesen, hulpmiddelen van grotere omvang, enz.
E 115 — Aanvraag om uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid
E 116 — Geneeskundige verklaring in geval van arbeidsongeschiktheid (ziekte, moederschap, arbeidsongeval, beroepsziekte)
E 117 — Toekenning van uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid
E 118 — Kennisgeving van niet-constateren of beëindigen van de arbeidsongeschiktheid
E 119 — Verklaring inzake het recht van werklozen en hun gezinsleden op uitkeringen en verstrekkingen krachtens de ziekte­
            en moederschapsverzekering
E 120 — Verklaring betreffende het recht van aanvragers van pensioen of rente en van hun gezinsleden op verstrekkingen
E 121 — Verklaring voor de inschrijving van de rechthebbenden op pensioen of rente en het bijhouden van de inventarissen
E 122 — Verklaring voor het verlenen van verstrekkingen aan gezinsleden van rechthebbenden op pensioen of rente
E 123 — Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen van de arbeidsongevallen - en beroepsziekteverzekering
E 124 — Aanvraag om uitkering bij overlijden
E 125 — Individuele opgave van de werkelijke uitgaven
E 126 — Tarieven voor de vergoeding van verstrekkingen
E 127 — Individuele opgave van de maandelijkse vaste bedragen
E 201 — Verklaring betreffende de samenstelling van tijdvakken van verzekering of van woning
E 202 — Behandeling van een aanvraag om ouderdomspensioen
E 203 — Behandeling van een aanvraag om pensioen voor nagelaten betrekkingen
E 204 — Behandeling van een aanvraag om invaliditeitspensioen
E 205 —     Gegevens betreffende de loop der  verzekering in België
        —   Gegevens betreffende de loop der  verzekering in Denemarken
        —   Gegevens betreffende de loop der  verzekering in Duitsland
        —   Gegevens betreffende de loop der verzekering  in Frankrijk
        —   Gegevens betreffende de loop der verzekering  in Ierland
        —   Gegevens betreffende de loop der verzekering  in Italië
        —   Gegevens betreffende de loop der verzekering  in Luxemburg
        —   Gegevens betreffende de loop der verzekering  in Nederland
        — Gegevens betreffende de loop der verzekering in het Verenigd Koninkrijk
 ---pagebreak--- Nr. L 363 /4                        Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen                               30 . 12. 73
E 206 — Staat van de tijdvakken van arbeid in de mijnen en daarmede gelijkgestelde ondernemingen
E 207 — Gegevens omtrent de loopbaan van de werknemer
E 208 — Vaststelling van de rechten op pensioen
E 209 — Vaststelling van de pensioenbedragen van de diverse pensioenen
E 210 — Kennisgeving van een beslissing inzake een aanvraag om pensioen
E 211 — Overzicht van de gunstige en afwijzende beslissingen
E 212 — Mogelijkheden en termijnen van beroep
E 213 — Gedetailleerd medisch rapport
E 214 — Medisch rapport met betrekking tot de beoordeling van de functionele mogelijkheden en beperkingen
E 301 — Verklaring inzake de tijdvakken die in aanmerking moeten worden genomen voor het verlenen van uitkeringen bij
           werkloosheid
E 302 — Verklaring inzake de gezinsleden die in aanmerking moeten worden genomen voor de berekening van de werkloos­
           heidsuitkeringen
E 303 — Verklaring inzake behoud van het recht op werkloosheidsuitkeringen
       — Richtlijnen voor de werkloze die naar een andere Lid-Staat van de Europese Economische Gemeenschap
             wil vertrekken om aldaar werk te zoeken
E 401 — Verklaring inzake de samenstelling van het gezin in verband met de toekenning van gezinsbijslagen
 E 402 — Bewijs van voortgezette studie in verband met de toekenning van gezinsbijslagen
 E 403 — Verklaring inzake de leertijd in verband met de toekenning van gezinsbijslagen
 E 404 — Geneeskundige verklaring in verband met de toekenning van gezinsbijslagen
 E 405 — Gezins- of kinderbijslagen in geval van achtereenvolgende arbeidsperioden in verscheidene Lid-Staten tussen de
           vervaldagen voor de betaling vastgesteld in de wettelijke regeling van deze Staten
 E 406 — Aanvraag om kinderbijslagen van een werknemer op wie de Franse wettelijke regeling van toepassing is en wiens
           gezin woont in een andere Lid-Staat dan Frankrijk
 E 407 — Verklaring inzake de tijdvakken van arbeid of werkloosheid in Frankrijk in verband met de toekenning van kinder­
           bijslag aan gezinsleden van een werknemer of werkloze die in een andere Lid-Staat dan Frankrijk wonen
 E 408 — Verzoek om inlichtingen
 E 409 — Controle van de verklaring inzake het niet bestaan van recht op kinderbijslagen uit hoofde van een werkzaamheid
            in het land van de woonplaats van het gezin
 E 410 — Kennisgeving van intrekking van het recht op kinderbijslagen
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                            Zie „aanwijzingen" op bladzijde 31
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    . I E 101 I           (1 )
                                          BEWIJS VAN DETACHERING
                       V. 1408/71 : art. 14.1 . a.i; art.14.2.a; art. 22.1. a.i; art. 22.3; art. 55.1.a.i
                                     V. 574/ 72 : art. 11.1; art. 20.1 en art. 62.1
In te vullen door het aangewezen orgaan van het land waar de onderneming gevestigd is van punt 1 . 1 t/m punt 7.5
en zo mogelijk ook de vakken 8 en 9. Het formulier dient aan de werknemer of aan de werkgever te worden uitge­
reikt. Wanneer de werknemer in België is gedetacheerd moet eveneens een exemplaar van het formulier worden gezon­
den aan de Rijksdienst voor maatschappelijke zekerheid te Brussel.
m       Werknemer
  1.1    Naam                             Voornamen                                               Meisjesnaam
  1.2    Geboortedatum :                                            Nationaliteit :
  1.3    Adres in het land van de woonplaats ( 2):
  1.4    Inschrijvingsnummer :
  2 J Gezinsleden die de werknemer vergezellen
  2.1    Naam                    Voornamen                                           Meisjesnaam             Geboortedatum
   3     Werkgever
   3.1    Naam of firmanaam :
  3.2    Adres (2):
   4      Bovengenoemde werknemer wordt gedetacheerd voor een tijdvak dat vermoedelijk
         van                                     t/ m                                     duurt
   4.1    (3) Q] bij het hierna genoemde bedrijf                      [H op het hierna genoemde schip
   5.     Naam of firmanaam :
   5.1    Adres ( 2 ):
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                              E 101
6    Op de betrokkene blijft gedurende dit tijdvak de wetgeving van het iand waar de onderneming gevestigd is
     van toepassing op grond van het bepaalde in het volgende artikel van Verordening 1408/71 :
6.1  (3) □ 14.1 .a.i           □ 14.2.a
7 I Aangewezen orgaan van het land waar de onderneming gevestigd is
7.1  Naam :
7.2  Adres ( 2 ):
7.3  Stempel
                                                                 7.4   Datum :
                                                                 7.5   Handtekening
8     In te vullen door het aangewezen orgaan of door de werknemer
8.1   Bevoegd orgaan voor de ziekte- en moederschapsverzekering ( naam en adres) ( 2) ( 4):
 8.2  Stempel
                                                                 8.3    Datum :
8.4   Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan       8.5    Handtekening van de werknemer
 9~1 In te vullen door het aangewezen orgaan of door de werkgever
 9.1   Bevoegd orgaan van de arbeidsongevallenverzekering ( naam en adres) ( 2):
 9:2  Bevoegd orgaan van de beroepsziekteverzekering ( naam en adres) ( 2) ( 5):
 9.3  Stempel
                                                                 9.4   Datum :
 9.5  Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan       9.6   Handtekening van de werkgever
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 101
                                                                AANWIJZINGEN
       Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten
                           de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn
                                            ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
Aanwijzingen voor de werknemer
a)     Op grond van dit document kunnen U en uw in vak 2 genoemde gezinsleden van de verzekeringsinstellingen in het land waarheen U
      gedetacheerd wordt verstrekkingen ontvangen in geval van ziekte, moederschap, arbeidsongevallen en beroepsziekten.
b) Indien verstrekkingen nodig zijn, met inbegrip van ziekenhuisverpleging, moet dit document worden overgelegd aan de verzekerings­
      instelling van de plaats van detachering, en wel:
      — voor verstrekkingen bij ziekte en moederschap :
           in België, de gekozen Mutualiteit;
           in Denemarken, de bevoegde „amtskommune " (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de „ Magistraten " (Gemeente­
           bestuur); in Frederiksberg: het gemeentebestuur. Hulp van een arts, tandarts en apotheker kan worden ingeroepen zonder voor­
           afgaand contact met genoemde organen. Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie men zich kan wenden worden verstrekt
           door het plaatselijk sociaal bureau.
           in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
            in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
           in Ierland, „ Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
           in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor
           ziekte verzekering) ;
           in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance — maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
            in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) te Utrecht, in Nederland kan de hulp van de huisarts, tandarts
            en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ;
           in het Verenigd Koninkrijk, „ Medical service " (medische dienst; de arts, tandarts, het ziekenhuis), waar de behandeling wordt
           gevraagd.
       — voor verstrekkingen bij een arbeidsongeval of beroepsziekte :
            in België, de gekozen Mutualiteit;
            in Denemarken, „Sikringsstyre/se " (Nationaal bureau voor sociale zekerheid) te Kopenhagen;
            in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
            in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
           in Ierland, „ Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
            in Italië, de provinciale zetel van het „Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro " (INAIL, Nationaal insti­
            tuut voor ongevallenverzekering) ;
            in Luxemburg, „Association d'assurance contre les accidents " (Vereniging voor ongevallenverzekering) ;
            in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) te Utrecht. In Nederland kan de hulp van de huisarts, tandarts
            en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ;
            in het Verenigd Koninkrijk, „ Medical service " (medische dienst; de arts.tandarts, het ziekenhuis), waar de behandeling wordt
            gevraagd.
 c) Indien de vakken 2, 8 en 9 niet zijn ingevuld door het orgaan moet U de vakken 2 en 8 invullen en vak 9 door uw werkgever laten in­
       vullen, vóór uw vertrek naar het land waarheen U wordt gedetacheerd.
 d)    Ter verkrijging van verstrekkingen kunt U in plaats van dit formulier, formulier E 111 overleggen.
                                                                 OPMERKINGEN
 ( 1 ) Initiaal van het land waar de onderneming is gevestigd : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
        I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
 ( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 (4) Voor Nederland het ziekenfonds vermelden .
 ( B ) Alleen invullen indien het een ander orgaan dan het in punt 9.1 bedoelde orgaan betreft.
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                           Zie „aanwijzingen" op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 102                (1 )
                                     VERLENGING VAN DETACHERING
                     V. 1408/71 : art. 14.1.a.ii; art. 14.2.a; art. 22.1. a.i; art. 22.3; art. 55.1. a.i.
                                     V. 574172: art. 1 1.2; art. 20. 1 ; art. 62. 1
A. In te vullen door de werkgever
1 Orgaan waarvoor de aanvraag bestemd is (2)
 1.1   Naam :
 1.2   Adres (3):
KI     Werknemer
 2.1    Naam                          Voornamen                                                   Meisjesnaam
 2.2   Geboortedatum :                                                  Nationaliteit :
 2.3   Adres in het land van de woonplaats (3):
 2.4   Inschrijvingsnummer :
 3 I Bevoegd orgaan
 3.1   van de arbeidsongevallenverzekering ( naam, adres) (3 ):
 3.2   van de beroepsziekteverzekering (naam, adres) (3) (4):
 4     Bovengenoemde werknemer is gedetacheerd overeenkomstig het volgende artikel van V. 1408/71 :
 4.1   ( 5) □ 14.1 .a.i □ 14.2.a
 4.2   voor het tijdvak van                               t/m
 4-3   ( 5) Q bij het hierna genoemde bedrijf                P] op het hierna genoemde schip
 5     Naam of firmanaam :
 5.1   Adres (3):
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                         E 102
 6      Deze werknemer was in het bezit van een bewijs van detachering (E 101 )
 6.1    afgegeven door het volgende orgaan ( naam en adres ) (3 ):
 6.2    op                               en geldig t/m
 7      Wij verzoeken U op deze werknemer ook verder de wetgeving
        van het land ]      I (1 ) toe te passen
 7.1    voor het tijdvak van                                t/ m                     (6
 8 I Werkgever
 8.1     Naam of firmanaam :
 8.2    Adres (3 ):
 8.3     Stempel
                                                                      8.4  Datum : ,
                                                                      8.5  Handtekening
B. In te vullen door de bevoegde autoriteit of net daartoe aangewezen orgaan in het land waar de ar­
     beid wordt verricht ( 7 )
 9      Wij verklaren
 9.1    er mede ( 5) Q akkoord te gaan          Q er niet mede akkoord te gaan
        dat op de in vak 2 genoemde werknemer de wetgeving inzake de sociale zekerheid
         van het land           ( 1 ) van toepassing blijft
 9.2    gedurende het tijdvak van                                t/m
 10      Bevoegde instantie of aangewezen orgaan van het land van arbeid
 10.1    Naam :
 10.2 Adres ( 3 ):
 1 0.3  Stempel
                                                                     10.4 Datum :
                                                                     10.5 Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                     E 102
C. In te vullen door de werknemer
I 11 I Bevoegde orgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering (8)
  11.1 Naam :
  11.2 Adres (3) :
  121  Gezinsleden die de werknemer vergezellen
  12.1 Naam                 Voornamen                                Meisjesnaam  Geboortedatum
                                                              13     Datum :
                                                              14     Handtekening
                                                                                                <D
 ---pagebreak---                                                                                                                                    E 102
                                                                 AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in viervoud in blokletters worden ingevuld . Niet buiten
de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is
                                                                       ingevuld .
Aanwijzingen voor de werkgever
a) U dient deel A van het formulier in viervoud in te vullen en het toe te zenden aan de bevoegde autoriteit of het aangewezen orgaan
      van het land waar de werknemer is gedetacheerd, en wel:
      in België, het Ministerie van Sociale Voorzorg te Brussel of de Rijksdienst voor maatschappelijke zekerheid te Brussel;
      in Denemarken, het „Sikringsstyrelse " (Nationaal bureau voor sociale zekerheid), te Kopenhagen;
      in Duitsland, het „ Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung " (Bondsministerie van Arbeid en sociale zaken) te Bonn;
      in Frankrijk, de „ Direction régionale de la sécurité sociale " (Regionale directie van de sociale zekerheid);
      in Ierland, het „ Department of Social Welfare " (Ministerie van Sociale Zekerheid) te Dublin;
      in Italië, het „ Ministero del lavoro e della previdenza sociale " (Ministerie van Arbeid en sociale voorzieningen) te Rome;
      in Luxemburg, het „ Ministère du travail et de la sécurité sociale " (Ministerie van Arbeid en sociale zekerheid) te Luxemburg;
      in Nederland, het Ministerie van Sociale Zaken te 's-Gravenhage;
      in het Verenigd Koninkrijk, het „ Department of Health and Social Security, Overseas Group " (Ministerie van volksgezondheid en
      sociale zekerheid. Afdeling buitenland) te Newcastle-upon-Tyne, of het „ Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch "
       (Ministerie van volksgezondheid en sociale diensten. Afdeling buitenland) te Belfast, naar gelang van het geval.
b) Twee exemplaren van het formulier, waarvan deel B is ingevuld, ontvangt U terug; één hiervan reikt U uit aan de werknemer.
Aanwijzingen voor de werknemer
a) Op grond van dit document kunnen U en uw vak 12 genoemde gezinsleden van de verzekeringsorganen van het land waar U bent
      gedetacheerd, verstrekkingen ontvangen bij ziekte, moederschap, arbeidsongevallen en beroepsziekten.
b) Indien prestaties nodig zijn, met inbegrip van opneming in een ziekenhuis, moet dit document worden overgelegd aan de verzekerings­
       instelling van de plaats waar u bent gedetacheerd en wel:
       — bij ziekte en moederschap :
            in België, de gekozen Mutualiteit;
            in Denemarken, de bevoegde „ amtskommune " (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de „ Magistrat" (Gemeente­
            bestuur) en in de gemeente Frederiksberg het „Kommunalbestyrelse " (Gemeentebestuur). Hulp van een arts, tandarts en apothe­
            ker kan zonder voorafgaand contact met genoemde organen worden ingeroepen. Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot
             wie men zich kan wenden worden verstrekt door het plaatselijk sociaal bureau;
            in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijke ziekenfonds);
            in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
            in Ierland, „ Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
            in Italië, die provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor
            ziekte verzekering) ;
            in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
            in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) te Utrecht. In Nederland kan de hulp van de huisarts, tand­
            arts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ;
             in het Verenigd Koninkrijk, „ Medical service " (medische dienst; de arts, tandarts, ziekenhuis) waar de behandeling wordt
            gevraagd.
       — voor verstrekkingen bij een arbeidsongeval of beroepsziekte :
            in België, de gekozen Mutualiteit;
            in Denemarken, „Sikringsstyrelse " (Nationaal bureau voor sociale zekerheid) te Kopenhagen;
            in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
             in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
             in Ierland, ,, Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
            in Italië, de provinciale zetel van het „Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro " (INAIL, Nationaal instituut
             voor ongevallenverzekering) ;
            in Luxemburg, „Association d'assurance contre fes accidents " (Vereniging voor ongevallenverzekering) ;
             in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) te Utrecht. In Nederland kan de hulp van de huisarts, tand­
             arts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ;
             in het Verenigd Koninkrijk, „ Medical service " (medische dienst; de arts, tandarts, ziekenhuis) waar de behandeling wordt
             gevraagd.
 c) U dient deel C van het formulier in te vullen, waarbij er in het bijzonder op wordt gewezen dat de gezinsleden die recht hebben op
       prestaties wegens ziekte - en moederschap in vak 12 moeten worden vermeld.
 d) Ter verkrijging van verstrekkingen kunt U in plaats van dit formulier E 111 aan de onder b) bedoelde instellingen overleggen.
                                                                   OPMERKINGEN
 (1 )     Initiaal van het land waar de onderneming is gevestigd : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
         I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
 (2)     Adresseren als vermeld sub a ) onder Aanwijzingen voor de werkgever.
 (3)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 (4)     Alleen invullen indien het een ander orgaan dan het in punt 3.1 bedoelde orgaan betreft.
 (5)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ( 6)    Dit tijdvak kan niet lafigier duren dan 24 maanden te rekenen van de datum van de aanvang van de detachering .
 (7)     Twee exemplaren van het formulier moeten aan de aanvrager worden teruggezonden ; één exemplaar moet worden gezonden aan
         het aangewezen orgaan van het land waar de onderneming is gevestigd .
 (8)     Voor Nederland het ziekenfonds vermelden .
                                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                          *e „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                            I        |  j       i
                                                                                                    E 103               (1 )
                                UITOEFENING VAN HET RECHT VAN KEUZE
                                              V. 1408 / 71 : art. 16.2 en 3
                                      V. 574 /72,- art. 13.2 en 3; art. 14.1 en 2
Nadat de werknemer deel A van het formulier overeenkomstig het bepaalde sub a) en b) van de aanwijzingen heeft
ingevuld, overhandigt of verzendt hij het formulier overeenkomstig het bepaalde sub a) en c) van de aanwijzingen.
Het orgaan dat het formulier ontvangt vult deel B in en doet een exemplaar aan de werkgever toekomen.
A. Keuze
m       Ondergetekende
  1.1   Naam                           Voornamen                                                 Meisjesnaam
  1.2   Geboortedatum :                                               Nationaliteit :
  1.3   Adres ( 2 ) :
  1.4   Inschrijvingsnummer:
  2     werkzaam sedert
  2.1   (3) Q als                                            bij de volgende diplomatieke missie/consulaire post :
  2.2   ( 3 ) Q als (4)
        in persoonlijke dienst van de volgende werkgever ( 5 )
        ambtenaar van de diplomatieke missie/consulaire post :
  2.3   (3) Q als hulpfunctionaris van de Europese Gemeenschappen
  3     kiest voor toepassing van de sociale verzekeringswetgeving van
  3-1   (6)   ED de Lid-Staat waarvan hij onderdaan is,
  3.2   (6)   Q de Lid-Staat welks wetgeving het laatst op hem van toepassing was, t.w.
   ,    (6)   P] België        Q Denemarken              Q Duitsland                  Q Frankrijk            Q Ierland
        ( 6)  EU               EU Luxemburg              Q] Nederland                 Q Verenigd Koninkrijk
                                                       4      Plaats en datum
                                                       5      Handtekening
  6     Autoriteit van de Europese Gemeenschappen die de arbeidsovereenkomst met de hulpfunctionaris heeft gesloten
  6.1   Naam :
  6.2   Adres ( 2) :
  6.3   Stempel
                                                                        6.4    Datum :
                                                                        6.5    Handtekening
                                                                                                                             0
 ---pagebreak---                                                                                                                                                         E 103
B. Bevestiging
  7           Wij hebben er kennis van genomen dat op de in vak 1 genoemde werknemer de wetgeving van
              (6) Q België                    Q Denemarken                           [~] Duitsland                       Q Frankrijk                       Q Ierland
              (6) Q Italië                    \^] Luxemburg                          Q Nederland                         Q Verenigd Koninkrijk
              van toepassing is
  7.1         met ingang van
   7.2        voor het tijdvak gedurende hetwelk hij de in deel A vermelde betrekking vervult ( 7).
   8           Door de bevoegde autoriteit aangewezen orgaan
   8.1         Naam :
   8.2         Adres ( 2 ):
   8.3         Stempel
                                                                                                            8.4    Datum :
                                                                                                            8.5    Handtekening
                                                                              AANWIJZINGEN
Dit formulier moet in drievoud in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
Voor het personeel van diplomatieke missies of consulaire posten en de particuliere bedienden die in hun dienst zijn .
a) Nadat U deel A met uitzondering van vak 6 hebt ingevuld moet U een exemplaar van dit formulier aan uw werkgever overhandigen en twee exemplaren toezenden
      aan het door de bevoegde autoriteit van de Lid-Staat, voor welks wetgeving U gekozen hebt, aangewezen orgaan en wel:
     in België, Rijksdienst voor maatschappelijke zekerheid te Brussel;
      in Denemarken, „ Sikringsstyrelse " (Nationaal bureau voor sociale zekerheid) te Kopenhagen;
      in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds) te Bonn;
      in Frankrijk, „ Caisse primaire centrale d'assurance-maladie de la région parisienne " (Centraal plaatselijk ziekenfonds voor Parijs en omstreken);
      in Ierland, „ Department of Social Welfare" (Ministerie van Sociale Zekerheid) te Dublin ;
      in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie" (INAM, Nationaal instituut voor ziekteverzekering);
      in Luxemburg, „ Ministère du travail et de ia sécurité sociale" (Ministerie van Arbeid en sociale zekerheid) te Luxemburg;
      in Nederland, Sociale Verzekeringsraad te 's-Gravenhage ;
      in het Verenigd Koninkrijk, „Department of Health and Social Security, Overseas Group " (Ministerie van volksgezondheid en sociale zekerheid, Afdeling buiten­
      land) te Newcastle-upon-Tyne of het ,, Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch" (Ministerie van volksgezondheid en sociale diensten. Afdeling bui­
      tenland) te Belfast, naar gelang van het geval.
Voor de autoriteit van de Europese Gemeenschappen die bevoegd is tot het sluiten van een arbeidsovereenkomst met hulpfunctionarissen
b) Bij de indienstneming van de hulpfunctionaris dient de bevoegde autoriteit van de Europese Gemeenschappen, indien de hulpfunctionaris gebruik wenst te maken
      van zijn.recht van keuze, deel A van dit formulier door hem te laten invullen, met uitzondering van vak 6 dat U zelf moet invullen.
c) Twee exemplaren van het formulier moeten worden toegezonden aan het hiertoe door de bevoegde autoriteit van de Lid-Staat, voor welks wetgeving de betrokkene
      gekozen heeft, aangewezen orgaan (zie punt a).
                                                                              OPMERKINGEN
(!)     Initiaal van het land van arbeid waar de persoon die het formulier invult woont : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië
        L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
(2)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)     De opgaven sub 2.1 , 2.2 of 2.3 verstrekken overeenkomstig de positie van de werknemer die het formulier invult en een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4)    De hoedanigheid van de betrokkene vermelden : chauffeur -, kok, enz .
(5)     Naam en voornamen van de werkgever vermelden .
(6)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen . Werknemers in dienst van diplomatieke missies of consulaten , alsmede zij die in persoonlijke dienst van ambtenaren
        van dergelijke missies of consulaten kunnen slechts kiezen voor de wettelijke regeling van sociale zekerheid van de Lid-Staat waarvan zij onderdaan zijn .
( 7 ) Werknemers in dienst van diplomatieke missies of consulaten alsmede zij die in persoonlijke dienst zijn van ambtenaren van een dergelijke missie of consulaten
        kunnen aan het einde van ieder dienstjaar hun keuze opnieuw bepalen .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                       Zie „aanwijzingen " op bladzijde 31
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                  E 104                (1 )
    VERKLARING BETREFFENDE DE SAMENTELLING VAN TIJDVAKKEN VAN VERZEKERING ,
                                           ARBEID OF WOONPLAATS
                      ziekte — moederschap — uitkering bij overlijden — tuberculose
                                      V. 1408/ 71 : art. 9.2 ; art 18.1 ; art. 64
                                        V. 574/ 72: art. 6.2 ; art 16 ; art. 79
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en zendt twee exemplaren toe aan het orgaan van de laatste
Lid- Staat waarvan de wetgeving op de betrokkene van toepassing was. Dit orgaan vult deel B in en zendt het formulier
terug naar het orgaan dat het heeft verzonden. Indien het formulier op verzoek van de betrokkene wordt opgesteld
vult het orgaan dat het formulier moet afgeven deel B in en reikt het formulier aan de betrokkene zelf uit of doet het hem
toekomen.
Deel A
   1 | Orgaan waaraan het verzoek wordt gericht
   1.1   Naam :
   1 .2 Adres ( 2 ) :
    2   Verzekerde
   2.1   Naam                     Voornamen                                     Meisjesnaam             Geboortedatum
   2.2 Inschrijvingsnummer :
   2.3 Laatste werkgever in het land waarvan de wetgeving het laatst op de werknemer van toepassing was :
   2.4   Naam of firmanaam :
   2.5 Adres (2):
  3     In verband met een aanvraag van bovengenoemde verzekerde, verzoeken wij U om mededeling van de
        tijdvakken van verzekering, arbeid of woonplaats
   3.1  van                                          af door hem vervuld .
  3.2 onder de wetgeving van uw land voor het risico van :
        (3) Q] ziekte/moederschap                [[] uitkering bij overlijden         [H tuberculose
                                                                                                                            CD
 ---pagebreak---                                                                                          E 104
 4    Bevoegd orgaan
 4.1 Naam :
 4.2 Adres ( 2):
 4.3 Stempel
                                                                    4.4   Datum :
                                                                    4.5   Handtekening
Deel B
 5 | Bevoegd orgaan (4)
 5.1  Naam :
 5.2  Adres ( 2):
 6 I Verzekerde (5)
 6.1   Naam                    Voornamen                                   Meisjesnaam Geboortedatum
 6.2  Inschrijvingsnummer ;
 7    De verzekerde genoemd in       (3) [J vak 2               [_J vak 6
      heeft          ( 3) Q gedurende de laatste twee jaren ( 6)
                    (3) [U gedurende de laatste drie jaren (7)
                    (3) []] sedert
 8~1 de volgende tijdvakken van verzekering vervuld :
 8.1 van                  t/m                voor ( 8  het risico  van                           Qj (9
 8.2 van                  t/m                voor ( 8 het  risico  van                           Q] (9
 8.3 van                  t/ m               voor ( 8 het  risico  van                           Q (9
8.4  van                  t/m                voor ( 8 het  risico  van                           Q (9
8.5  van                  t/m               voor ( 8  het  risico  van                           Q (9
8.6  van                  t/m               voor ( 8  het  risico  van                           Q (9
8.7  van                  t/m               voor ( 8  het risico van                             [[] (9
8.8  van                  t/ m              voor ( 8  het risico van                             [j (9
8.9  van                  t/ m              voor ( 8 het risico van                              Q] (9
8.10 van                  t/m               voor ( 8 het risico van                              \~\ ( 9
                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 104
   9        de volgende tijdvakken van verblijf
  9.1      van                        t/ m                    voor   (8 )  het risico van                                             □ <9)
  9.2      van                        t/ m                    voor   (8)   het risico van                                             □«
  9.3      van                        t/m                     voor   (8)   het risico van                                             □o
   9.4     van                        t/m                     voor   ( 8 ) het risico van                                             □ (9>
   9.5     van                        t/ m                    voor   ( 8 ) het risico van                                             □ (9)
   9.6     van                        t/ m                    voor   ( 8 ) het risico van                                             ; i (9)
   9.7     van                        t/ m                    voor   (8) het risico   van                                             □ (9)
   9.8     van                        t/m                     voor   (8 ) het risico  van                                              □ <9)
   9.9     van                        t/ m                    voor   ( 8 ) het risico  van                                            □ (9>
   9.10 van                           t/m                     voor   (8 )  het risico van                                              □ (9>
   10       Orgaan dat deel B heeft ingevuld
   10.1      Naam :
   10.2 Adres ( 2):
   1 0.3 Stempel
                                                                                      10.4     Datum :
                                                                                      10.5      Handtekening
                                                              AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de
      stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde
                                                               niet is ingevuld .
                                                              OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land van het orgaan dat als eerste het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk
       Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
( 2)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4)   Alleen invullen indien het formulier op verzoek van het bevoegde orgaan werd uitgereikt.
(5)    Alleen invullen indien het formulier aan de betrokkene zelf is uitgereikt.
(6)    Indien de verklaring voor een orgaan in Italië bestemd is en betrekking heeft op prestaties bij tuberculose moeten, indien de betrokkene
       gedurende de laatste twee jaren geen geheel jaar premie heeft betaald , de gedurende de laatste vijfjaren vervulde tijdvakken van ver­
       zekering worden vermeld .
(7)    Alleen invullen indien het bevoegd orgaan een orgaan is van Ierland of het Verenigd Koninkrijk.
(8)    Het verzekerde risico aangeven door middel van de volgende code :
       A = ziekte, moederschap
       B = uitkering bij overlijden
       C = tuberculose .
(9)    Indien het bevoegd orgaan een orgaan is van Ierland of het Verenigd Koninkrijk in dit vakje een kruisje plaatsen voor zover het tijdvak
       van verzekering of woonplaats een tijdvak van werkelijke arbeid vertegenwoordigt.
                                                                                                                                              <D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                   Zie „aanwijzingen" op ommezijdel
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                     I        I   I
                                                                                             E 105             (1 )
VERKLARING BETREFFENDE DE GEZINSLEDEN VAN DE WERKNEMER DIE IN AANMERKING
MOETEN WORDEN GENOMEN VOOR DE BEREKENING VAN DE UITKERINGEN IN GEVAL VAN
                                        ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                                          V. 1408/71 : art. 23.3; art 58.3
                                       V. 574/72: art. 25.1 en 2; art. 70.1
In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering of door een aangewezen orgaan van de woonplaats van de
gezinsleden en aan de werknemer uit te reiken.
  1     Werknemer
  1.1   Naam                     Voornamen                                 Meisjesnaam             Geboortedatum
  1.2   Adres (2) in het land van de woon - of verblijfplaats :
  1.3   Inschrijvingsnummer :
  2    Bovengenoemde werknemer heeft de volgende personen te zijnen laste :
  3 I Gezinsleden
  3.1   Naam                   Voornamen                        Meisjesnaam     Geboortedatum         Graad van
                                                                                                      verwantschap
  4     Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
  4.1    Naam :
  4.2   Adres (2):
  4.3   Stempel
                                                                      4.4  Datum :
                                                                     4.5   Handtekening
                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 105
                                                          AANWIJZINGEN
        Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
Aanwijzingen voor de werknemer
a) Wanneer U aanspraak kunt maken op wegens arbeidsongeschiktheid in België, Duitsland, Frankrijk, Ierland, of het Verenigd Koninkrijk,
    waarvan de wetgeving bepaalt dat het bedrag van deze uitkeringen wisselt naar gelang van het aantal gezinsleden, dient U deze ver­
    klaring over te leggen aan het orgaan waarbij U bent verzekerd.
b) De verklaring is geldig gedurende 12 maanden na de datum van afgifte (zie punt 4.4 van het formulier); bij het verstrijken van de geldig­
    heidsduur kunt U een nieuw formulier aanvragen bij het orgaan van de woonplaats van uw gezinsleden (zie punten 4. 1 en 4.2 van het
    formulier).
c) U bent verplicht elke wijziging in de gegevens vermeld in deze verklaring onmiddellijk mede te delen aan het orgaan waarbij U bent ver­
    zekerd.
                                                          OPMERKINGEN
(')   Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
      I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)   Postnummer. Dlaats. straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                     Zie „aanwijzingen op bladzijde 31
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                               E 106              (1 )
VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN WEGENS ZIEKTE EN MOEDER­
      SCHAP VAN VERZEKERDEN DIE IN EEN ANDER DAN HET BEVOEGDE LAND WONEN
                     Werknemers en inwonende gezinsleden — Gezinsleden van werklozen
                                  V. 1408/ 71 : art. 19.1 a; art. 19.2 ; art. 25.3.i
                                   V. 574\72: art. 17.1 en 4, art. 27, eerste zin
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en reikt twee exemplaren daarvan uit aan de verzekerde of zendt
deze (eventueel door bemiddeling van het verbindingsorgaan) toe aan het orgaan van de woonplaats indien
dit het formulier heeft aangevraagd. Dit orgaan vult deel B van het formulier in zodra het bedoelde exemplaren
van de verzekerde of het bevoegde orgaan heeft ontvangen en zendt één exemplaar aan het bevoegde orgaan terug.
A. Kennisgeving van het bestaan van het recht
 1      Orgaan van de woonplaats ( 2 )
 1.1    Naam :
 1 .2   Adres ( 3) :
 1.3    Betreft : Uw formulier E 107 van
 2      (4) fj Werknemer                         M Grensarbeider                         M Werkloze
 2.1    Naam                     Voornamen                                   Meisjesnaam            Geboortedatum
 2.2    Adres in het land van de woonplaats ( 3 ):
 2.3    Inschrijvingsnummer :
  3     Gezinslid ( 5 )
  3.1   Naam                     Voornamen                                   Meisjesnaam            Geboortedatum
  3.2   Adres in het land van de woonplaats ( 3 ):
 4      (4) LJ Bovengenoemde werknemer en de inwonende gezinsleden (6)
 4.1    (4) Q De gezinsleden (6) van bovengenoemde werkloze
 5      hebben recht op verstrekkingen wegens ziekte en moederschap (7 )
        met ingang van
 6~"| Dit recht blijft behouden
 6.1    (4) Q tot bericht van intrekking van deze verklaring
 6.2    (4) rn gedurende drie maanden na de datum van afgifte van deze verklaring (8)
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                 E 106
 7    Bevoegd orgaan (7)
 7.1  Naam :
 7.2  Adres (3):
 7.3  Stempel
                                                             7.4 Datum :
                                                             7.5 Handtekening
B. Kennisgeving van inschrijving (9 )
 8    Bevoegd orgaan
 8.1  Naam :
 8.2  Adres (3):
 9
 9-1  (4) lj  De in vak 2 genoemde werknemer en de gezinsleden
 9.2  (4) Q   De gezinsleden van de in vak 2 genoemde werkloze
 9-3  (4) Q   werden bij ons ingeschreven op :
 9.4  (4) [~| werden niet bij ons ingeschreven omdat:
 10   Ingeschreven gezinsleden
 10.1 Naam                    Voornamen                          Meisjesnaam  Geboortedatum
 10.2
 10.3
 10.4
 10.5
 10.6
 10.7
 10.8
 10.9
 ---pagebreak---                                                                                                                                                            E 106
    1 1 1 Orgaan van de woonplaats
    11.1       Naam :
    11.2 Adres ( 3 ):
    1 1 .3     Stempel
                                                                                                              11.4    Datum :
                                                                                                              11.5    Handtekening
                                                                               AANWIJZINGEN
                     Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld .
                     Niet buiten de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn
                                                      ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de verzekerde
a) Op grond van dit formulier hebt U recht op verstrekkingen in verband met ziekte en moederschap :
      — indien U werkt : voor U en uw gezinsleden ;
      — indien U werkloos bent : voor uw gezinsleden die in een andere Lid-Staat wonen dan waar U verzekerd bent.
) De twee e xemplaren van het formulier welke in uw bezit zijn dienen zo spoedig mogelijk te worden overgelegd, respectievelijk :
      — Indien U werkt : door U aan het orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering van uw woonplaats:
      — indien U werkloos bent : door uw gezinsleden aan het orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering van hun woonplaats.
c) Bedoelde organen van de ziekte - en moederschapsverzekering zijn :
      in België , de gekozen Mutualiteit :
      in Denemarken, de bevoegde „ amtskommune " (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de „ Magistrat " (Gemeentebestuur) en in de gemeente Frederiks­
      berg het „ Kommunalbestyrelse " (Gemeentebestuur). Hulp van een arts, tandarts en apotheker kan zonder voorafgaand contact met genoemde organen worden in­
      geroepen. Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie men zich kan wenden worden verstrekt door het plaatselijk sociaal bureau;
      in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
      in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds) ;
       in Ierland, de ,, Health Board " (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
       in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekteverzekering) ;
      in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers" (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
      in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds;
      in het Verenigd Koninkrijk, „ Department of Health and Social Security, Overseas Group " (Ministerie van volksgezondheid en sociale zekerheid. Afdeling buitenland)
      te Newcastle-upon-Tyne of het ,, Ministery of Health and Social Services, Overseas Branch" (Ministerie van volksgezondheid en sociale diensten. Afdeling buitenland)
      te Belfast, naar gelang van het geval.
d) Dit formulier is geldig met ingang van de onder 5 genoemde datum en voor de in vak 6 door het aangekruiste vakje aangegeven duur.
e) U of uw gezinsleden zijn verplicht de verzekeringsinstelling waaraan U dit formulier hebt afgegeven in kennis te stellen van iedere verandering in uw of hun omstandig­
      heden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (beëindiging of verandering van dienstbetrekking, verandering van uw woon - of verblijfplaats of
       een van uw gezinsleden , enz.).
                                                                               OPMERKINGEN
 (')     Afkorting van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I ■= Italië ;
         L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
 (2)     Alleen invullen indien de verklaring op verzoek van het orgaan van de woonplaats wordt opgesteld .
 (3)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 (*)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ( 5)    Alleen invullen indien het formulier op de gezinsleden van een werkloze betrekking heeft ; in dat geval slechts inlichtingen over één der gezinsleden verstrekken .
 (6)     Het recht op verstrekkingen van de gezinsleden wordt overeenkomstig de wetgeving van de woonplaats bepaald .
 (7)     Verstrekkingen in verband met tuberculose worden aan degenen die in Italië verzekerd zijn alleen verleend op vertoon van een door het Nationaal Instituut voor sociale
         voorzieningen ( INPS ) afgegeven verklaring .
 (8)     Indien het formulier door een orgaan in Frankrijk werd uitgereikt .
 (9)     Indien dit formulier wordt afgegeven in verband met het verstrijken van de geldigheidsduur van de vorige verklaring behoeft deel B niet te worden ingevuld .
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                    Zie „aanwijzingen    op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                             E107                   (1 )
            AANVRAAG VAN EEN VERKLARING INZAKE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN
V. 1408/ 71 : art. 19.1 . a en 2 ; art. 22.1 . a.i, b.i en c.i ; art. 22.3 ; art. 25.1 . a en 3.i; art. 26.1 ; art. 28.1 . a ; art. 29.1 . a ;
                                        art. 31 . a ; art. 52.a en art. 55.1 . a.i, b.i en c.i
V. 574/72: art. 17.1; art. 20.3 en 4; art. 21.1; art. 22.1 en 3; art. 23; art. 27, eerste zin; art. 28; art. 29.2; art. 30,1 ;
                              art. 31.1 en 3 ; art. 60.1 ; art. 62.3, 4 en 7 ; art. 63.1 en 3
Het orgaan van de woon- of verblijfplaats vult deel A in en zendt twee exemplaren van het formulier overeenkomstig
bovenbedoelde artikelen van Verordening 574f72 aan het bevoegde orgaan. Indien het bevoegde orgaan van mening
is dat het de gevraagde verklaring niet kan uitreiken vult het deel B in een zendt één exemplaar van het formulier aan
eerstbedoeld orgaan terug. Wanneer België het bevoegde land is moet, behalve bij een officieel geconstateerd ar­
beidsongeval of beroepsziekte, het formulier aan het orgaan van de ziekteverzekering worden gezonden.
A. In te vullen door het orgaan van de woon - of verblijfplaats
  1      Orgaan waaraan het verzoek wordt gericht
  1.1    Naam :
  1.2    Adres ( 2):
         ( 3) | | Werknemer                 I I Rechthebbende op pensioen of rente
  2
         (3) □ Werkloze                      I I Aanvrager van pensioen of rente
  2.1    Naam                             Voornamen                                          Meisjesnaam                Geboortedatum
  2.2    Adres in het land van de woonplaats ( 2) :
   2.3   Inschrijvingsnummer :
   2.4   ( 3) Q] Rechthebbende                 Q] Aanvrager
         van pensioen of rente wegens :
                  ( 3) Q ouderdom                        Q invaliditeit                               [[] nagelaten betrekkingen
                  ( 3) Q arbeidsongeval                  Q beroepsziekte
         Nr                                    ( 4)             categorie :                                   ( 4)
   2.5   Orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is :
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                E 107
3   Laatste werkgever ( 5 )
3.1 Naam of firmanaam :
3.2 Adres ( 2):
3.3 Bedrijfstak ( 6):
3.4 Orgaan van de verzekering voor arbeidsongevallen waarbij hij aangesloten is :
4   Gezinsleden ( 7 )
4.1 Naam                         Voornamen                               Meisjesnaam        Geboortedatum
4.2 Adres in het land van de woonplaats ( 2 ) ( 8) :
5   Op                                                     hebben wij van de in
    (3)   Q vak 2               Q vak 4 genoemde persoon een aanvraag ontvangen
    Deze heeft betrekking op :
5.1 (3)   Q verlening van verstrekkingen
5.2 ( 3)        verlenging van het recht op verstrekkingen
5.3 ( 3) Q inschrijving bij ons orgaan als rechthebbende op verstrekkingen
6   De verstrekkingen            ( 3) Q] werden                           werden niet verleend
6.1 overeenkomstig art.          (3) Q] 20.3 Q 29.2 Q 60.1 Q] 62.3 van V. 574/72
6.2 De aanvrager                 ( 3 ) Q] heeft tot nu toe geen werkzaamheid meer uitgeoefend
                                 (3 ) Q heeft de volgende werkzaamheid uitgeoefend
7   Verzoeke ons de verklaring betreffende het recht op verstrekkingen toe te zenden op formulier E.
    of ons mededelen dat de verklaring niet kan worden afgegeven .
8     rn De geneeskundige verklaring gaat hierbij ( 9).
9   Orgaan van de woon - of verblijfplaats
9 1 Naam :
9.2 Adres ( 2 ) :
9.3 Stempel
                                                                  9.4   Datum :
                                                                  9.5   Handtekening
                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 107
B. In te vullen door net bevoegde orgaan
   10j Orgaan van de woon- of verblijfplaats ( 10)
   10.1      Naam :
   10.2 Adres ( 2):
   11        Hierbij delen wij U mede dat wij de verklaring betreffende het recht op verstrekkingen niet kunnen uitreiken
            omdat
   12       Bevoegd orgaan
   12.1      Naam :
   12.2 Adres ( 2 ):
   1 2.3 Stempel
                                                                                         12.4   Datum :
                                                                                         12.5   Handtekening
                                                               AANWIJZINGEN
                 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld .
                 Niet buiten de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn
                                             ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld
                                                                OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ;
       Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg , N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
 ( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 (3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 (4) Alleen invullen indien het orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is een Italiaans orgaan is .
 ( 6) Alleen invullen indien het formulier op een actieve werknemer of een werkloze betrekking heeft.
 (") Alleen vermelden indien het formulier op een werknemer betrekking heeft die waarschijnlijk een arbeidsongeval heeft gehad .
 (7) Alleen de gezinsleden vermelden voor wie verstrekkingen werden aangevraagd of een verzoek om inschrijving werd gedaan . In laatst­
       bedoeld geval behoeft slechts één gezinslid te worden ingevuld .
 (8) Alleen vermelden wanneer de gezinsleden een ander adres hebben dan het gezinshoofd .
 (9 ) Alleen bijsluiten indien dit nodig is . In dat geval een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
  ( 10) Het in vak 9 genoemde orgaan .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                             Zie „aanwijzingen   op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                         E 108              (1 )
 KENNISGEVING VAN SCHORSING OF                       INTREKKING VAN HET RECHT OP VERSTREKKINGEN
                           VAN DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                           Personen die in een ander dan het bevoegde land wonen
                     V. 1408/ 71 : art. 19.1 . a en 2 ; art. 25. 3. i ; art. 26.1 ; art. 28.1 . a ; art. 29.1 .a
                V. 574/ 72: art. 17.2 en 3; art. 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en zendt dit daarna in tweevoud aan het orgaan van de woon­
plaats (eventueel door bemiddeling van het verbindingsorgaan). Laatstbedoeld orgaan vult deel B in en doet één
exemplaar van het aldus ingevulde formulier toekomen aan het bevoegde orgaan.
A. Kennisgeving
|~~ï I Orgaan waarvoor de kennisgeving bestemd is
   1.1  Naam :
   1.2  Adres ( 2 ):
        ( 3 ) [j Werknemer                [_J Grensarbeider                  Q Rechthebbende op pensioen of rente
   2
        ( 3) Q] Werkloze                  Q Aanvrager van pensioen of rente
   2.1  Naam                           Voornamen                                      Meisjesnaam              Geboortedatum
   2.2  Adres in het land van de woonplaats ( 2 ):
   2.3  Inschrijvingsnummer :
   3    Gezinslid ( 4)
   3.1  Naam                           Voornamen                                      Meisjesnaam              Geboortedatum
   3.2  Adres in het land van de woonplaats ( 2 ) :
  4     Het recht op verstrekkingen , waarvoor wij een verklaring afgaven op
        formulier                                   dd
        werd om de volgende reden geschorst / ingetrokken
  4.1   ( 3 ) Q Bovengenoemde werknemer is niet langer bij ons verzekerd sedert
   4.2  ( 3 ) Q] Het pensioen of de rente van bovengenoemde rechthebbende werd geschorst / ingetrokken op
   4.3  ( 3) Q] Alle personen die bij u waren ingeschreven wonen vanaf
                                      niet meer in Uw land
   4.4  ( 3) [H De rechthebbende is overleden op
   4.5  ( 3> n ( s )
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 108
   5         Bevoegd orgaan
   5.1       Naam :
   5.2       Adres ( 2):
   5.3       Stempel
                                                                                       5.4      Datum :
                                                                                       5.5      Handtekening
B. Bevestiging van ontvangst
I 6          Bevoegd orgaan
   6.1       Naam :
   6.2       Adres ( 2):
   7         Wij hebben bovenstaande kennisgeving ontvangen op
   8         ( 3) | j De in deel A genoemde persoon                        I [ De in deel A genoemde personen
             ( 3) Q] heeft                                                  | | hebben
             ( 3 ) □ zal                                                    | [ zullen
             geen verstrekkingen meer ontvangen met ingang van
   9 | Orgaan van de woonplaats
   9.1       Naam :
   9.2       Adres ( 2 ):
   9.3       Stempel
                                                                                       9.4      Datum :
                                                                                       9.5      Handtekening
                                                               AANWIJZINGEN
         Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                                OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ;
        Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
(2)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 (4)   Alleen invullen indien de intrekking of schorsing waarvan in dit formulier kennis wordt gegeven uitsluitend de gezinsleden betreft ;
       in dat geval slechts één enkel gezinslid vermelden .
 (5)   Eventuele andere redenen .
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                   Zie „aanwijzingen" op bladzijde 31
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                      I       I   I       1
                                                                                              E 109               (1 )
                        VERKLARING VOOR DE INSCHRIJVING DER GEZINSLEDEN
               VAN DE WERKNEMER EN HET BIJHOUDEN VAN DE INVENTARISSEN
                                                 V. 1408 / 71 : art. 19.2
                                     V. 574/72 : art. 17.1, 2, 3 en 4; art. 94.4
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en reikt twee exemplaren daarvan uit aan de werknemer of
zendt deze (eventueel door bemiddeling van het verbindingsorgaan) naar het orgaan van de woonplaats, indien het
formulier op verzoek van dit orgaan is ingevuld. Indien de gezinsleden van de werknemer in het Verenigd Koninkrijk
 wonen zendt het bevoegd orgaan de twee exemplaren naar het Department of Health rand Social Security, Overseas
group, te Newcastle-upon-Tyne. Het orgaan van de woonplaats vult na ontvangst van beide exemplaren deel B
in en zendt een exemplaar aan het bevoegde orgaan terug. Wanneer de gezinsleden niet allen in hetzelfde land wonen,
moet voor elk land een verklaring worden uitgereikt.
A. Kennisgeving van het bestaan van het recht
  1     Bestemd vogr het orgaan van de woonplaats ( 2)
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 3 ):
  1.3   Betreft : uw formulier E 107 van
  2     (4) O Werknemer                    |_J Seizoenarbeider
  2.1   Naam                        Voornamen                               Meisjesnaam            Geboortedatum
  2.2   Adres ( 3):
  2.3   Inschrijvingsnummer :
  3     Gezinslid ( 5 )
  3.1   Naam                        Voornamen                               Meisjesnaam            Geboortedatum
  3.2   Adres ( 3 ):
  4     De gezinsleden van bovengenoemde werknemer hebben recht op verstrekkingen wegens ziekte/ moeder­
        schap tenzij
        (4) Q] zij daarop uit hoofde van de wettelijke regeling van het land waar zij wonen reeds recht hebben .
        (4) Q zij een beroep uitoefenen (6).
  5      Dit recht is ontstaan op
  6     en blijft behouden
  6.1    (4) Lj tot bericht van intrekking van deze verklaring
  6.2    (4) Q] gedurende drie maanden na de dag van afgifte van deze verklaring ( 7)
  6.3    (4) Q] tot het verwachte einde van de seizoenarbeid derhalve
        t/m                                   , tenzij vóór genoemde datum een kennisgeving van intrekking wordt
        gezonden .
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                               E 109
 7 j Bevoegd orgaan
 7.1  Naam :
 7.2  Adres ( 3 ):
 7.3  Stempel
                                                                 7.4   Datum :
                                                                 7.5   Handtekening
B. Kennisgeving van inschrijving (s )
 8    Bestemd voor het bevoegde orgaan
 8.1  Naam :
 8.2  Adres ( 3 ):
 9    □ ( 9)
 9.1  De gezinsleden van de in vak 2 genoemde werknemer zijn niet ingeschreven aangezien :
 9.2  ( 4) Q] geen enkel gezinslid recht op verstrekkingen heeft
 9-3  (4) Q alle gezinsleden reeds recht op verstrekkingen hebben krachtens de bepalingen van de wettelijke
                regeling van ons land
 9.4  (4) Q de echtgeno(o)t(e) of degene die de kinderen verzorgt in ons land een beroep uitoefent ( 10)
 9.5  ( 4) [~] de familiegegevens niet zijn overgelegd
 9-6  ( 4) □ ( 11 )
 10    n (9)
 10.1   De volgende gezinsleden van de in vak 2 genoemde werknemer werden ingeschreven :
 10.2   Naam                       Voornamen                             Meisjesnaam       Geboortedatum
 10.3
 10.4
 10.5
 10.6
 10.7
 10.8
 10.9
 10.10 De verstrekkingen komen te uwen laste.
        De berekening van de vaste bedragen als bedoeld in V. 574/72, art. 94 gaat in op :
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 109
   11         Orgaan van het land van woonplaats
   11.1       Naam :
   1 1 .2 Adres (3 ) :
   11.3 Stempel
                                                                                        11.4     Datum :
                                                                                        1 1 .5   Handtekening
                                                                AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
Aanwijzingen voor de werknemer
a) Uw gezinsleden komen na overlegging van dit formulier in het land waar zij wonen overeenkomstig de wetgeving van dat land, in
       aanmerking voor verstrekkingen bij ziekte en moederschap, mits zij niet zelf reeds recht op bedoelde verstrekkingen hebben krachtens
       genoemde wetgeving.
b) U moet de twee exemplaren van dit formulier, zodra zij in uw bezit zijn aan uw gezinsleden zenden, die deze onmiddellijk aan het
       orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering van hun woonplaats moeten overleggen, d.w.z..
       in België, de gekozen Mutualiteit;
       in Denemarken, de bevoegde „ amtskommune " (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de „ Magistrat " (Gemeentebestuur)
       en in de gemeente Frederiksberg het „ Kommunalbestyrelse " (Gemeentebestuur) ;
       in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
       in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
       in Ierland, „ Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
       in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie ' (INAM, Nationaal instituut voor
       ziekteverzekering) ;
       in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
       in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds.
c) Dit formulier is geldig met ingang van de in punt 5 genoemde datum en voor de in vak 6 door het aangekruiste vakje aangegeven duur.
d) U of uw gezinsleden zijn verplicht het orgaan van de woonplaats in kennis te stellen van iedere verandering in uw of hun omstandig­
       heden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (beëindiging of verandering van dienstbetrekking, verandering
        van uw woon - of verblijfplaats of een van uw gezinsleden, enz.)
                                                                 OPMERKINGEN
 (1)     Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ;
         Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
 ( 2 ) Alleen invullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de woonplaats wordt opgesteld .
 ( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 4 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 5 ) Slechts één der gezinsleden vermelden .
( 6) Een kruisje plaatsen in het desbetreffende vakje indien het formulier bestemd is voor een orgaan van Denemarken , Ierland of het Ver­
         enigd Koninkrijk.
 ( 7 ) Wanneer de verklaring door een orgaan in Frankrijk werd uitgereikt .
 ( 8 ) Indien dit formulier is afgegeven in verband met het verstrijken van de geldigheidsduur van de vorige verklaring behoeft deel B niet te
         worden ingevuld .
 ( 9 ) Vak 9 of vak 10 invullen en een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 10 ) Zo nodig een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen indien deel B is ingevuld door een orgaan in Denemarken, Ierland , of het
         Verenigd Koninkrijk.
( 11 ) Andere redenen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                      Zie „aanwijzingen op bladzijde 3 !
Varordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                E 110               (1 )
             VERKLARING VOOR WERKNEMERS BIJ HET INTERNATIONALE VERVOER
                              V. 1408/71 : art. 14.1.b; art. 22.1. a.i en 3; art. 55.1. a.i
                                          V. 574/72: art. 20.2; art. 62.2
Het formulier moet door de werkgever worden ingevuld en, eventueel voor verlenging door hem ondertekend, aan de
werknemer worden uitgereikt.
A. Eerste verklaring
  1     Werknemer
 1.1    Naam                          Voornamen                                               Meisjesnaam
 1.2    Geboortedatum :                                                     Nationaliteit :
 1.3    Adres in het land van de woonplaats ( 2) :
 2 | Gezinsleden die het gezinshoofd vergezellen
 2.1    Naam                      Voornamen                                  Meisjesnaam             Geboortedatum
 3      Bevoegd orgaan
 3.1   voor de arbeidsongevallenverzekering ( naam, adres) ( 2 ):
 3.2   voor de verzekering inzake beroepsziekten ( naam, adres) ( 2 ) ( 3):
 4     Ondergetekende verklaart dat bovengenoemde werknemer sedert
                                                    bij hem werkzaam is.
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                             E 110
 5   Werkgever
5.1   Naam of firmanaam :
 5.2 Aard van de onderneming :
 5.3 Adres ( 2 ):
 5.4  Stempel
                                                               5.5    Datum :
                                                               5.6    Handtekening van de werkgever of zijn
                                                                      gemachtigde
 6    Bevoegd orgaan voor de ziekte - en moederschapsverzekering ( 4) ( 5 )
 6.1  Naam :
 6.2  Adres ( 2):
 6.3  Inschrijvingsnummer van de werknemer:
                                                               6.4     Datum :
 6.5  Handtekening van de werknemer                            6.6     Handtekening van de werkgever of zijn
                                                                      gemachtigde
B. Verlengingen ( e)
 7    De in vak 5 genoemde werkgever verklaart dat bovengenoemde werknemer op de laatste onderstaande
      datum nog in zijn dienst was.
  8    Datum                                                    8.1    Handtekening van de werkgever of zijn
                                                                       gemachtigde
                                                                                                             <D
 ---pagebreak---                                                                                                                                      E 110
                                                                  AANWIJZINGEN
                  Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld .
               Niet buiten de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook
                                               wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werknemer
                                                                                                             /
a) Dit bewijs is geldig gedurende de maand van afgifte en de twee daarna volgende kalendermaanden (zie punten 5.5 en 8 van het for­
      mulier).
b) Zolang dit bewijs geldig is kunt U met uw in vak 2 genoemde gezinsleden verstrekkingen ontvangen in de Lid-Staat waarin U voor
      het verrichten van uw werkzaamheden verblijft.
c) Indien U verstrekkingen nodig hebt moet U dit bewijs overleggen bij de verzekeringsinstelling van het land waarin U verblijft en wel:
      — bij ziekte en moederschap :
           in België, de gekozen Mutualiteit;
           in Denemarken, de bevoegde „ amtskommune " (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de „ Magistral " (Gemeente­
           bestuur) en in de gemeente Frederiksberg het „ Kommunalbestyrelse " (Gemeentebestuur). Hulp van een arts, tandarts en apotheker
           kan zonder voorafgaand contact met genoemde organen worden ingeroepen. Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie
           men zich kan wenden worden verstrekt door het plaatselijk sociaal bureau;
           in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds) ;
           in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance - maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
           in Ierland, „ Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
          in Italië, de provinciale zetel van het „Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor
           ziekteverzekering) ;
           in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie " des ouvriers (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
           in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) te Utrecht. In Nederland kan de hulp van huisarts* tandarts en
           apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ;
           in het Verenigd Koninkrijk, „ Medical service " (medische dienst; de arts, tandarts, ziekenhuis) waar de behandeling wordt
           gevraagd.
      — voor verstrekkingen bij een arbeidsongeval of beroepsziekte :
           in België, de gekozen Mutualiteit;
           in Denemarken, „ Sikringsstyrelse " (Nationaal bureau voor sociale zekerheid) te Kopenhagen;
           in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
           in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
           in Ierland, „ Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
           in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro " (INAIL, Nationaal instituut
            voor ongevallenverzekering) ;
           in Luxemburg, „Association d'assurance contre les accidents " (Vereniging voor ongevallenverzekering) ;
           in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) te Utrecht. In Nederland van de hulp van de huisarts, tandarts
            en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ;
           in het Verenigd Koninkrijk, „ Medical Service " (medische dienst; de arts, tandarts, ziekenhuis) waar de behandeling wordt
           gevraagd.
d) Indien uw werkgever dit niet reeds heeft gedaan moet U vak 6 invullen.
e) Ter verkrijging van verstrekkingen kunt U in plaats van dit formulier formulier E 111 overleggen .
                                                                   OPMERKINGEN
 (1 )   Initiaal van het land waarin de onderneming gevestigd is : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
        I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3) Alleen invullen indien het een ander orgaan dan het in vak 3.1 bedoelde orgaan betreft.
(4) Wanneer de werkgever volgens de wetgeving van het bevoegde land het voor de ziekte - en moederschapsverzekering bevoegde
      orgaan niet behoeft te kennen, moet de werknemer zelf het desbetreffende vak invullen .
( 6 ) Voor Nederland het ziekenfonds vermelden .
( e) Dit deel mag uitsluitend worden gebruikt indien geen verandering is opgetreden in de in deel A verstrekte gegevens.
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                           Zie „aanwijzingen op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                     E 111              (1 )
                     VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN
                             BIJ VERBLIJF IN EEN LID-STAAT VAN DE E.E.G.
                                       V. 1408 / 71 : art. 22.1 . a.i; art. 22.3; art. 31 . a
                               V. 574 j72: art. 20.5; art. 21.1 ; art. 23; art. 31.1 en 3
 "ï I Orgaan van de verblijfplaats (2)
  1.1    Naam :
  1.2   Adres (3 ):
  1.3    Betreft : Uw formulier E 107 van
  2 ](4)l I Werknemer                 [ I Rechthebbende op pensioen of rente
  2.1   Naam                         Voornamen                                      Meisjesnaam           Geboortedatum
  2.2   Adres in het land van     de woonplaats ( 3 ):
  2.3   Inschrijvinasnummer :
  3     Gezinsleden ( 5 )
 3.1    Naam                         Voornamen                                      Meisjesnaam           Geboortedatum
 3.2    Adres in het land van de woonplaats ( 3 ) ( 6) :
 4      Bovengenoemde personen hebben recht op verstrekkingen van de ziekte- en moederschaps­
        verzekering . Deze kunnen worden verleend :
 4.1    (7 ) Q] van                                  t/m
 4.2    (7 ) Q voor de t/m
                   optredende gevallen van ziekte
                   en gedurende                                   dagen                                  weken
  5 | Bevoegd orgaan
  5.1   Naam :
  5.2   Adres ( 3 ):
  5.3   Stempel
                                                                            5.4   Datum :
                                                                            5.5   Handtekening
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 111
                                                              AANWIJZINGEN
             Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
Het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente vult het formulier
in en reikt het aan de belanghebbende uit of zendt het aan het orgaan van de verblijfplaats wanneer het formulier
op verzoek van laatstbedoeld orgaan is opgesteld. Dit formulier is niet vereist voor een verblijf in het Verenigd Konink­
rijk.
Aanwijzingen voor de verzekerde en zijn gezinsleden
a)      Op grond van deze verklaring kunnen
       — aan U en Uw in vak 3 genoemde gezinsladen, die tijdelijk in een ander land dan de bevoegde staat verblijven.
        — aan de rechthebbende op pensioen of rente en aan zijn in vak 3 genoemde gezinsleden die tijdelijk in een ander land verblijven
            dan waarin hun vaste woonplaats is gelegen,
        door de verzekeringsinstellingen van bedoeld land verstrekkingen bij ziekte en moederschap en voorlopige verstrekkingen bij arbeids­
        ongevallen en beroepsziekten worden verleend.
b) Wanneer verstrekkingen, inclusief ziekenhuisverpleging, nodig zijn moet de verklaring aan de verzekeringsinstelling in het land van de
        verblijfplaats worden overgelegd, en wel:
       in België, de gekozen Mutualiteit;
       in Denemarken, de bevoegde „ amtskommune " (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de „ Magistrat" (Gemeentebestuur)
        en in de gemeente Frederiksberg het „ Kommunalbestyrelse " (Gemeentebestuur). Hulp van een arts, tandarts en apotheker kan zonder
        voorafgaand contact met genoemde organen worden ingeroepen. Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie men zich kan wen­
        den worden verstrekt door het plaatselijk sociaal bureau;
       in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
       in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance - maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
       in Ierland, „ Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
       in Italië, de provinciale zetel van het „Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor
        ziekte verzekering) ;
       in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
       in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) te Utrecht. In Nederland kan dehulp van huisarts, tandarts en
       apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ.
c) Verstrekkingen in verband met tuberculose mogen aan degenen die in Italië verzekerd zijn slechts verleend worden, indien een door het
        Nationaal Instituut voor sociale voorzieningen (INPS) afgegeven verklaring kan worden overgelegd.
                                                               OPMERKINGEN
 ( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
        I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
 ( 2 ) Alleen invullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de verblijfplaats wordt ingevuld .
( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 5 ) Alleen die gezinsleden vermelden die zich tijdelijk naar een andere Lid-Staat begeven .
( 6) Alleen vermelden wanneer het adres van de gezinsleden anders luidt dan dat van de werknemer of rechthebbende op pensioen of rente
(7 ) Slechts een van beide regels invullen en in het desbetreffende vakje een kruisje plaatsen .
                                                                                                                                            <D
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                           Zie „aanwijzingen " op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                      E 112               (1 )
             VERKLARING BETREFFENDE HET BEHOUD VAN HET RECHT OP LOPENDE
               VERSTREKKINGEN VAN DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                                   V. 1408/71 : art. 22.1 .b.i; art. 22.1 . c.i; art. 22.3
                                         V. 574 / 72: art. 22.1 en 3; art. 23
Het bevoegde orgaan reikt dit formulier aan de betrokkene uit. Indien deze zich naar het Verenigd Koninkrijk begeeft
dient een exemplaar van het formulier eveneens te worden gezonden aan het Department of Health and Social Secu­
rity, Overseas Group, te Newcastle-upon-Tyne.
f"ï I Werknemer
   1.1   Naam                      Voornamen                                       Meisjesnaam               Geboortedatum
   1.2  Adres in het bevoegde land (2):
   1.3  Adres in het land waarheen de werknemer zich begeeft ( 2) (3 ):
   1.4   Inschrijvingsnummer :
   2     Gezinslid dat zich naar een andere Lid-Staat begeeft
   2.1   Naam                       Voornamen                                      Meisjesnaam               Geboortedatum
   2.2   Adres in het bevoegde land ( 2) (4):
   2.3   Adres in het land waarheen de betrokkene zich begeeft ( 2 ):
   3     Aan de in              (5) [J vak 1            [_] vak 2
         genoemde persoon werd toestemming verleend het recht op verstrekkingen van de ziekte - en moederschaps­
         verzekering te behouden
         in                                            ( land ) waarheen hij zich begeeft om
   3.1   (5) Q aldaar te gaan wonen
   3.2   (5 ) [H aldaar geneeskundige verzorging te ontvangen bij
                                                                                                                               6 ).
   4     Op grond van deze verklaring kunnen verstrekkingen worden verleend
   4.1   t/ m
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 112
    5          Het rapport van onze controlerend geneesheer
    5-1        ( 5 ) \_j is in gesloten omslag bijgevoegd
    5.2        ( 5) Q werd verzonden op                              aan ( 7)
    5.3        ( 5)       kan bij ons worden opgevraagd
    5-4        (5) ["I is niet opgesteld
     6         Bevoegd orgaan
    6.1        Naam :
    6.2       Adres ( 2):
    6.3        Stempel
                                                                                           6.4   Datum :
                                                                                           6.5   Handtekening
                                                                AANWIJZINGEN
           Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
 Aanwijzingen voor de verzekerde
 U dient deze verklaring zo spoedig mogelijk over te leggen aan het orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering in het land waarheen
 U zich heeft begeven, d.w.z.:
 in België, de gekozen Mutualiteit;
n Denemarken, de bevoegde „amtskommune" (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de „ Magistrat" (Gemeentebestuur)
en in de gemeente Frederiksberg het „ Kommunalbestyrelse" (Gemeentebestuur). Hulp van een arts, tandarts en apotheker kan zonder
 voorafgaand contact met genoemde organen worden ingeroepen. Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie men zich kan wenden
 worden verstrekt door het plaatselijk sociaal bureau.
 in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
 in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
 in Ierland, „Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
in Italië, de provinciale zetel van het „Istituto nazionale per l'assicurazione controle malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekteverze­
 kering);
in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
in Nederland, — wanneer U in Nederland woont of gaat wonen : naar vrije keuze een voor uw woonplaats bevoegd ziekenfonds — wanneer
 U slechts tijdelijk in Nederland verblijft: het Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) te Utrecht; in dit geval kan de hulp van
huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ;
in het Verenigd Koninkrijk,,, MetZ/ca/ se/v/ce" (medische dienst; de arts, tandarts, het ziekenhuis), waar de behandeling wordt gevraagd.
                                                                OPMERKINGEN
 (1 )    Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
         I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
 ( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 3 ) Alleen vermelden wanneer het formulier op de werknemer zelf betrekking heeft.
(4)    Alleen vermelden wanneer het adres van het gezinslid anders luidt dan dat van de werknemer.
 (5)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 6)   Zo mogelijk nadere bijzonderheden verstrekken .
(7)    Naam en adres van het orgaan waaraan het medisch rapport werd gezonden .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                              Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                        E 113              (1 )
        OPNEMING IN EEN ZIEKENHUIS — KENNISGEVING VAN OPNEMING EN ONTSLAG
                     V. 1408/ 71 : art. 19 ; art. 22 ; art. 25.1 en 3.i; art. 31 . a ; art. 52.a ; art. 55.1
                        V. 574 /72: art. 17.6; art. 20.6; art. 21 . 2; art. 22.2 en 3; art. 23; art. 26.3;
                                   art. 27; art. 31.2 en 3; art. 60.5; art. 62.8; art. 63.2
Dit formulier moet worden ingevuld bij vergoeding van verstrekkingen op basis van de werkelijke uitgaven. In te vullen
door het orgaan van de woon - of verblijfplaats — deel A voor de mededeling over de opneming in een ziekenhuis,
deel B voor de kennisgeving van ontslag uit het ziekenhuis — en aan het bevoegde orgaan toezenden.
Indien het bevoegd orgaan een orgaan is van het Verenigd Koninkrijk behoeft dit formulier niet te worden ingevuld.
  1      Aan het bevoegde orgaan
  1.1    Naam :
  1.2    Adres (2):
         (3) M Werknemer                             fj Rechthebbende op een pensioen of rente
      j (3) [Z\ Werkloze                             Q Aanvrager van pensioen of rente
  2.1    Naam                        Voornamen                                       Meisjesnaam              Geboortedatum
  2.2    Adres in het land van de woon - of verblijfplaats (2):
  2.3    Inschrijvingsnummer :
  3      In het ziekenhuis opgenomen gezinslid
  3.1    Naam                        Voornamen                                       Meisjesnaam              Geboortedatum
  3.2    Adres in het land van de woon - of verblijfplaats ( 2) ( 4):
  4      Verwezen wordt naar :
  4-1     ( 3) LU uw formulier                              van                                    (5 )
  4.2     (3) \~\ ons formulier E 107 van
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 113
A. Kennisgeving van opneming
    5        De in                       ( 3) Q vak 2              Q vak 3                        genoemde persoon
    5.1      is op
    5.2      in de inrichting ( 6)                                                                                             opgenomen
    5.3      als gevolg van              (3)      ziekte           Q] moederschap                  [^] arbeidsongeval ( 7)
                                          ( 3) Q] beroepsziekte (8)
    5.4      Verwacht wordt dat het verblijf in de inrichting zal duren t/ m
    5.5      Q] ( 9) Bewijsstukken of medisch rapport gaan hierbij.
 B. Kennisgeving van ontslag
    6         Het verblijf waarvan kennisgeving is gegeven
              ( 3) Q met formulier E 113                            van
              (3) Q onder A
             is geëindigd op
[T|          Orgaan van de woon - of verblijfplaats
    7.1       Naam :
    7.2      Adres ( 2 ) :
    7.3       Stempel
                                                                                       7.4     Datum :
                                                                                       7.5     Handtekening
                                                              AANWIJZINGEN
            Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                               OPMERKINGEN
 ( 1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; I = Italië ;
       Irl = Ierland ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
 ( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ( 4 ) Alleen invullen indien het adres van het gezinslid afwijkt van het in vak 2 vermelde adres.
 ( 5 ) Nummer en datum van afgifte van het formulier betreffende het recht van de verzekerde op verstrekkingen .
 ( 6 ) Naam van het ziekenhuis .
 ( 7 ) Wanneer het slachtoffer in België is verzekerd hieronder naam en adres van de werkgever vermelden :
               Naam of firmanaam :
              Adres ( 2 ):
( 8) Indien mogelijk vermelden .
( 9 ) Indien toepasselijk in dit vakje een kruisje plaatsen .
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                             Zie „aanwijzingen   op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                      E 114                 0)
       VERSTREKKING VAN PROTHESEN , HULPMIDDELEN VAN GROTERE OMVANG , ENZ.
                 V. 1408/ 71 : art. 19 ; art. 22 ; art. 24 ; art. 25.1 en 3.i; art. 31. a ; art. 52.a ; art. 55.1
                       V. 574/72: art. 17.7; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 en 3; art. 23; art. 26.3;
                                 art. 27; art. 31.2 en 3; art. 60.6; art. 62.8; art. 63.2 en 3
Dit formulier moet worden ingevuld bij vergoeding van verstrekkingen op basis van de werkelijke uitgaven. Het orgaan
van de woon - of verblijfplaats vult deel A in en zendt één of twee exemplaren, naargelang de kennisgeving betrekking
heeft op punt 7. 1 of punt 7.2, aan het bevoegde orgaan. Indien het bevoegde orgaan bezwaar wil maken tegen het
verlenen van de verstrekkingen, moet het deel B invullen en een exemplaar van het formulier aan het orgaan van de
woon- of verblijfplaats terugzenden. Indien het bevoegd orgaan een orgaan is van het Verenigd Koninkrijk behoeft
dit formulier niet te worden ingevuld.
A. Kennisgeving
~ï | Aan het bevoegde orgaan
 1.1    Naam :
 1.2    Adres ( 2 ):
π       (3) (4) [U Werknemer                 Q] Werkloze                 Q Rechthebbende op pensioen of rente
  2.1   Naam                           Voornamen                                    Meisjesnaam              Geboortedatum
  2.2   Adres in het land van de woon - of verblijfplaats ( 2):
  2.3   Inschrijvingsnummer :
m       Betrokken gezinslid
  3.1   Naam                           Voornamen                                    Meisjesnaam              Geboortedatum
  3.2   Adres in het land van de woon - of verblijfplaats ( 2) ( 5 )
  4     Verwezen wordt naar :
  4.1    (3) Q uw formulier                                               van                                   ( 6).
  4.2    (3) F] ons formulier E 107 van
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 114
5     Onze medische dienst heeft voor de persoon genoemd
      (3) Q in vak 2                 EU ' n va^ ^
 5.1  (3) Q] de noodzaak             Q dringende noodzaak vastgesteld
 5.2  van de volgende verstrekkingen :
 6    [J Het rapport van de vertrouwensarts gaat hierbij ( 7).
 7    De sub . 5.2 genoemde verstrekkingen
 7.1  ( 3) ["J werden in verband met het dringende karakter reeds verleend op
 7.2  ( 3) [j zullen worden verleend indien U hiertegen niet binnen 15 dagen na de verzenddatum van deze
                kennisgeving gemotiveerd verzet aantekent.
 8    Orgaan van de woon - of verblijfplaats
 8.1   Naam :
 8.2  Adres ( 2 ):
 8.3   Stempel
                                                                  8.4   Datum :
                                                                  8.5    Handtekening
B. Eventueel verzet van het bevoegde orgaan
  9   Aan het orgaan van de woon - of verblijfplaats
 9.1  Naam :
 9.2  Adres ( 2 ) :
 1 0. Met verwijzing naar punt 7.2 delen wij U mede dat de onder 5.2 genoemde verstrekkingen niet kunnen worden
      verleend .
      Redenen :
 ---pagebreak---                                                                                                                     E 114
  1 1 1 Bevoegd orgaan
 11.1       Naam :
  11.2 Adres (2):
  1 1 .3 Stempel
                                                                                       11.4   Datum :
                                                                                       1 1 .5 Handtekening
                                                               AANWIJZINGEN
                 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld .
                   Niet buiten de stippellijn invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn
                                            ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                               OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ;
      Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4 ) Wanneer het slachtoffer in België is verzekerd , hieronder naam en adres van de werkgever vermelden .
           Naam of firmanaam :
          Adres ( 2 ):
( 5 ) Alleen invullen indien het adres van het gezinslid afwijkt van het in vak 2 vermelde adres .
( 6 ) Nummer en datum van afgifte van het formulier betreffende het recht op verstrekkingen van de verzekerde.
( 7 ) In het vakje een kruisje plaatsen wanneer dit rapport wordt bijgevoegd .
                                                                                                                                        <D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                  Zie „aanwijzingen   op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                             E 115                (1 )
                AANVRAAG OM UITKERINGEN WEGENS ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                       V. 1408 / 71 : art. 19.1.b; art. 22.1 . a.ii; art. 25.1 . b; art. 52.b; art. 55.1 . a.ii.
                        V. 574/72: art. 18.2 en 3; art. 24; art. 26.5 en 7; art. 61.2 en 3; art. 64
Wanneer het formulier betrekking heeft op een actieve werknemer behoeft slechts één exemplaar te worden ingevuld
dat moet worden gezonden aan het bevoegde orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering of van de
arbeidsongevallen - en beroepsziekteverzekering. Wanneer het formulier echter op een werkloze betrekking heeft,
moeten nog twee exemplaren worden ingevuld, waarvan één aan het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverze­
kering moet worden gezonden en het andere aan het overeenkomstige orgaan van het land waarheen de werkloze
zich heeft begeven om aldaar werk te zoeken (zie eveneens voetnoot 8).
f~l I Aan het bevoegde orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2):
  2     (3) EU Werknemer               I    Werkloze
  2.1   Naam                         Voornamen                                           Meisjesnaam               Geboortedatum
  2.2   Adres in de bevoegde staat ( 2):
  2.3   Adres in het land van de woon - of verblijfplaats ( 2 ):
  2.4   Inschrijvingsnummer :
  2.5   In het bezit van het op                                                                    uitgereikte formulier E 119 (4)
        en het op                                                                                  uitgereikte formulier E 303 (4)
  3 | Werkgever (5)
  3.1   Naam of firmanaam :
  3.2   Adres ( 2 ):
  3.3   Aard van de onderneming :
  A     [] (6) Aanvraag om uitkeringen
  4     De in vak 2 genoemde persoon heeft op
        een aanvraag om uitkeringen ingediend wegens arbeidsongeschiktheid als gevolg van :
  4.1   (3) [] ziekte (7)                     moederschap
        (3)       een op                                                                           geconstateerd arbeidsongeval
        (3) P] beroepsziekte
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                       E1 15
5      De verklaring van de behandelende geneesheer
       (3) ["J Qaat hierbij              ]~\ kon niet worden overgelegd
6      Volgens het rapport van onze controlerend geneesheer           (3) Q] dat als bijlage wordt medegezonden
                                                                      (3 ) I I dat zo spoedig mogelijk zal worden
                                                                               toegezonden
6.1    (3) Q begon de arbeidsongeschiktheid op
                en zal vermoedelijk voortduren t/m
6.2    (3) Q werd geen arbeidsongeschiktheid geconstateerd (8)
7      (3) M Betrokkene heeft zich niet gehouden aan de voorschriften van onze wetgeving , in het bijzonder:
8      (3) [_] De arbeidsongeschiktheid werd veroorzaakt door een ongeval waarvoor vermoedelijk een derde
                 aansprakelijk is.
8.1     (3) Q Wij zenden U bijgaand een verslag betreffende de toedracht van dit ongeval en het adres van de
                daarbij betrokken derde.
9      (3 )     Wij zijn bereid de uitkeringen voor uw rekening aan de betrokkene te betalen . Gelieve ons te berichten
                 of U zich met deze procedure kunt verenigen en ons in het bevestigende geval de nodige gegevens
                voor de uitbetaling te verschaffen .
        (3) [~] Wij zijn niet bereid de betrokkene uitkeringen voor uw rekening te betalen .
  B     LJ (6) Voortduren van de arbeidsongeschiktheid
 11     Met verwijzing naar :
 11.1 (3) Q ons formulier E 115 van
 11.2 (3) Q uw formulier E 117 van
 11.3 delen wij mede dat naar het oordeel van onze controlerend geneesheer
        (3) Q wiens rapport hierbij gaat
        (3)     wiens rapport zo spoedig mogelijk zal worden toegezonden
       de in vak 2 genoemde persoon vermoedelijk arbeidsongeschikt zal blijven t/ m
 1 2 1 Orgaan van de woon- of verblijfplaats
 12.1   Naam :
 12.2 Adres ( 2 ):
 12.3   Stempel
                                                                      12.4   Datum :
                                                                      12.5 Handtekening
                                                                                                                      (D
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 115
                                                            AANWIJZINGEN
                  Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld .
                  Niet buiten de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn
                                         ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                             OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
      I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
( 2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4) Alleen invullen wanneer het een werkloze betreft.
( 5) Bij een werkloze de laatste werkgever vermelden .
( 6) Deel A of B invullen en in het bij het ingevulde deel behorende vakje een kruisje plaatsen .
( 7) Of wegens een ongeval dat geen verband houdt met het werk.
( 8) Een kopie van het aan de belanghebbende gerichte formulier E 1 18 bijvoegen .
                                                                                                                                           <D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                       Zie „aanwijzingen   op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                  E 116                (1 )
             GENEESKUNDIGE VERKLARING IN GEVAL VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                      (ZIEKTE, MOEDERSCHAP, ARBEIDSONGEVAL, BEROEPSZIEKTE )
       V. 1408 / 71 : art. 1 9.1 . b; art. 22.1 . a.ii; l.b.ii en 1.c.ii;art. 25.1 . b; art. 52.b; art. 55.1.a.ii, l.b.ii en 1 . c.ii
             V. 574 / 72 : art. 18.2 en 3; art. 24; art. 26.5 en 7; art. 61.2 en 3; art. 64; art. 65,2 en 4
In te vullen door de arts van het orgaan dat formulier E 115 invult en in geval van ziekte of moederschap in een ge­
sloten enveloppe bij dit formulier te voegen. Voor België moet dit formulier steeds eerst aan het bevoegde orgaan van
de ziekteverzekering worden gezonden.
  1      Aan het bevoegde orgaan
  1.1    Naam :
  1.2    Adres ( 2 ):
  1.3    Betreft : ons formulier E 116 van
  2      Bijlage bij formulier                     ( 3) □ £ 115 van
  3 I    (3) Q Werknemer                     Q] Werkloze
  3.1    Naam                                Voornamen                                         Meisjesnaam                Geboortedatum
  3.2    Adres in het land van de woon - of verblijfplaats ( 2 ):
  3.3    Inschrijvingsnummer :
  4      [] (4) Deel A — Eerste medisch rapport
  5       Ondergetekende,                                                      arts , heeft bovengenoemde verzekerde
         op                                      onderzocht en is van mening
  5.1    dat het betreft
         (3) Q ziekte ( 5)                               Q zwangerschap
  5.2    dat het waarschijnlijk betreft
         (3) Q arbeidsongeval                            Q beroepsziekte
  5.3    en verklaart dat :
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 116
6    In te vullen indien het betreft ziekte ( 5 ), zwangerschap of bevalling, beroepsziekte
6.1  Anamnese en thans waarneembare symptomen ( 5 ):
6.2  Klinisch onderzoek :
6.3  Algemene toestand                    Gewicht                  Lengte                   ( 6)
6.4  Verdere opmerkingen
6.5  Technisch onderzoek ( 7 )
6.6  Diagnose :
6.7  Conclusies :
6.8  ( 3) Q Niet arbeidsongeschikt bevonden
6.9  (3) Q Arbeidsongeschikt bevonden met ingang
     van                                        t/m
6.10 ( 3) Q De betrokkene zal onderworpen worden aan een nader medisch onderzoek
             op
7 | In te vullen indien vastgesteld is of vermoed wordt dat het een arbeidsongeval betreft
7.1  Bovengenoemd ongeval heeft het volgende letsel tot gevolg gehad ( 8):
7.2  Dit letsel           ( 3) [j heeft tot gevolg            P] zal tot gevolg hebben ( 9)
7.3  [J ( 10) De betrokkene heeft medische hulp nodig.
7.4  De arbeidsongeschiktheid heefteen aanvang genomen op
7.5  De door dit ongeval getroffene wordt behandeld
     (3) Q thuis                                      Q] ten huize van de geneeskundige
     (3) Q in een ziekenhuis                          Q elders
     Adres ( 2 ) ( 11 ):
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 116
 8           □ (4) Deel B — Laatste medisch rapport C 2)
  9          De behandeling is beëindigd op
  10         Het letsel
  10.1 (3) Q is geconsolideerd per
                                              en zal geen blijvende gevolgen hebben .
  10.2 (3) Q is geconsolideerd per
                                              en zal waarschijnlijk tot gevolg hebben :
  11          Uitvoerige beschijving van de toestand van de getroffene na genezing of aan het einde van de behandeling :
   12          Deel C
   12.1 ( 10) Q] De getroffene heeft verdere behandeling nodig
   12.2 ( 10) ["I De getroffene kan zijn werk hervatten op
   13         Orgaan van de woon- of verblijfplaats
   13.1       Naam :
   13.2 Adres (2 ):
   1 3.3      Stempel
                                                                                         13.4  Datum :
                                                                                         13.5  Handtekening arts
                                                               AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moetin blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                              OPMERKINGEN
  ( 1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
        I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
  ( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
  ( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
  ( 4) Een van beide rubrieken (A of B ) invullen en in het desbetreffende vakje een kruisje plaatsen .
  ( 5 ) Waaronder begrepen een ongeval buiten dienstverband .
  ( 6 ) Gegevens, voorzover nodig geacht, vermelden .
  ( 7 ) Aard en datum van het onderzoek vermelden .
  ( 8 ) Aard van het letsel en gekwetst lichaamsdeel aangeven : armfractuur, kneuzing van hoofd of vinger, inwendig letsel , bewusteloosheid ,
        enz .
  ( 9 ) Zekere of vermoedelijke gevolgen van het geconstateerde letsel aangeven : dood , blijvende of tijdelijke, totale of gedeeltelijke arbeids­
        ongeschiktheid ; bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid de vermoedelijke duur opgeven .
( 10 ) Indien de aangegeven omstandigheden juist bevonden zijn , eventueel een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 11 ) Indien het slachtoffer in een ziekenhuis wordt behandeld ook het adres daarvan aangeven .
( 12 ) Invullen wanneer het een arbeidsongeval betreft.
                                                                                                                                                   <D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                              Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                        E 117              (1 )
                  TOEKENNING VAN UITKERINGEN BIJ ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                       V. 1408171 : art. 19. 1.b; art. 22. I.a.ii; art. 25. 1.b; art. 52.b; art. 55. 1.a.ii
                           V. 574 / 72: art. 18.6 en 8; art. 24; art. 26.7; art. 61.6 en 8; art. 64
Het bevoegde orgaan vult dit formulier in en zendt het aan het orgaan van de woon - of verblijfplaats. Het bevoegd
orgaan moet de werknemer eveneens in kennis stellen wanneer de uitkeringen door het orgaan van de woonplaats
worden betaald (art. 61 van V. 574I72).
  1    Aan het orgaan van de woon - of verblijfplaats
  1.1  Naam :
  1.2  Adres ( 2 ):
 2     Betreft : uw formulier E 115 van
m       ( 3) Q De werknemer                                Q] De werkloze
  3.1  Naam                          Voornamen                                       Meisjesnaam              Geboortedatum
  3.2  Adres in het land van de woon - of verblijfplaats ( 2):
  3.3   Inschrijvingsnummer :
  4     (3) [j heeft voorlopig behoudens eventuele verlenging, recht op uitkering
                 van                                  t/ m
  4-1  ( 3) EU heeft geen recht op uitkering
                 Reden : zie bijgevoegd formulier E 118
  4.2  ( 3 ) Q heeft geen recht meer op uitkering met ingang van
                 Reden : zie bijgevoegd formulier E 118
  5     Deze uitkeringen worden betaald ( 4)
  5.1   ( 3) Q door ons aan het sub 3.2 genoemde adres, per internationale postwissel
  5.2  (3) Q door ons na terugkeer van de betrokkene in ons land
  5.3   ( 3) Q door U voor onze rekening
 5-4   (3 ) Q door de werkgever aan het in punt 3.2 genoemde adres (5)
  5.5  (3)       door de werkgever, van                                  t/ m                            (6)
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 117
   6
            (4) (7)
  6.1       De uitkering moet worden betaald :
   6.2       voor alle dagen van de week behalve                     ( 3) Q maandag          Q dinsdag            Q woensdag
                                         ( 3) Q donderdag                 [H vrijdag         [j zaterdag          Q] zondag
   6.3       Het nettobedrag van de uitkering bedraagt per dag
                                                ( 8 ) indien verzekerde niet in een ziekenhuis is opgenomen
                   en                                ( 8 ) indien hij wel in een ziekenhuis is opgenomen .
   7        Wij verzoeken U ons zo spoedig mogelijk in kennis te stellen van het resultaat van
    7.1       (3)       een                                                                                                   onderzoek ( 9 )
   7.2       ( 3)       een administratieve controle
   7.3       ( 3) ri een hernieuwde medische controle, die moet plaatsvinden omstreeks
   8         Bevoegd orgaan
   8.1       Naam :
   8.2       Adres ( 2 ):
   8.3       Stempel
                                                                                       8.4   Datum :
                                                                                        8.5  Handtekening
                                                               AANWIJZINGEN
           Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                               OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland
       I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
( 2 ) Postnummer plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4) Niet invullen wanneer het een werkloze betreft voor wie een formulier E 117 werd uitgereikt .
( 5 ) Zo nodig in te vullen door Deense organen .
( 6 ) In te vullen door Duitse organen .
( 7 ) Alleen invullen voor het in punt 5.3 genoemde geval .
( 8 ) Bedrag in de muntsoort van het bevoegde land .
 ( 9 ) Aard van het gewenste medische onderzoek vermelden ( röntgenfoto, analyse van . . ., enz.).
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                        Zie „aanwijzingen  op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                  E 118 1            (1 )
                 KENNISGEVING VAN NIET-CONSTATEREN OF BEEINDIGEN VAN DE
                                                ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                V. 1408171 : art. 19.1 . b ; art. 22.1 . a.ii; b.ii; c.ii; art. 25.1 . b; art. 52. b; art. 55.1 . a .  b.ii en; c.ii
                         V. 574172 : art. 18.4 en 6; art. 24; art. 26. 5 en 7; art. 61.4 en 6; art. 64
Indien het formulier betrekking heeft op een actieve werknemer moet het door het orgaan van de woon - of verblijf­
plaats (of het bevoegde orgaan) in tweevoud worden ingevuld; één van de exemplaren moet aan de werknemer en
het andere aan het orgaan van de ziekte - en moederschapsverzekering of de verzekering tegen arbeidsongevallen en be­
roepsziekten van het bevoegde land (van de woon - of de verblijfplaats) worden toegezonden. Indien het echter
betrekking heeft op een werkloze moeten behalve deze beide exemplaren, waarvan één voor de werkloze bestemd is,
nog twee exemplaren worden ingevuld, waarvan één moet worden toegezonden aan het bevoegde orgaan van de
werkloosheidsverzekering en het andere aan het dienovereenkomstige orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt.
  1 I   ( 2 ) Q Aan de werknemer                                Q Aan de werkloze
  1.1   Naam                            Voornamen                                               Meisjesnaam             Geboortedatum
  1.2   Adres in het land van de woon - of verblijfplaats ( 3 ):
  1.3   Inschrijvingsnummer :
  2 J (2) (_] Bestemd voor het bevoegd orgaan [_] Orgaan van de woon - of verblijfplaats
  2.1    Naam :
  2.2   Adres ( 3 ):
  3      ( 2) Lj Uit de feiten die ons ter kennis werden gebracht
         (2) Q Uit de door onze geneesheer verrichte controle op
        blijkt
  3.1             ( 2) Q dat U gedeeltelijk arbeidsongeschikt bent
  3.2             ( 2 ) Q dat U niet arbeidsongeschikt bent
  3.3             ( 2) Q dat uw arbeidsongeschiktheid geëindigd is op                                                        ( 4)
        De laatste dag waarvoor U uitkeringen ontvangt is
  4      (2) Q Orgaan van de woon - of verblijfplaats                                        I j Bevoegd orgaan
  4 1    Naam :
  4.2   Adres ( 3 ):
  4.3    Stempel
                                                                                       4.4     Datum :
                                                                                       4.5     Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 118
                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier met bijlage bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten
de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet
                                                                  is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werknemer/ de werkloze
Tegen de beslissing die U hierbij wordt medegedeeld kunt U in beroep gaan bij de bevoegde instantie van de bevoegde staat of bij de be­
voegde instantie van de staat waar U woont of verblijft.
De namen van deze instanties„ de wijze waarop en de termijnen waarbinnen U in beroep kunt gaan zijn in de bijlage vermeld. Voor de wijze
waarop en de termijnen waarbinnen U in beroep kunt gaan, dient U zich te houden aan de aanwijzingen inzake het bevoegde land.
In uw geval zijn de aanwijzingen onder nummer             van toepassing.
                                                              OPMERKINGEN
 C 1 ) Initiaal van het land waarin het formulier wordt ingevuld : B = België; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
       I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
 ( 2 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 4 ) De laatste dag van de arbeidsongeschiktheid vermelden .
                                                                                                                                              (D
 ---pagebreak---                                                                                        I E 118 Bijlage          |
                                   MOGELIJKHEDEN TOT EN TERMIJNEN VAN BEROEP
                                                 V. 574/72 : art. 18.4 ; art. 61.4
  1 . BELGIË
  Indien U zich niet kunt verenigen met deze beslissing hebt U het recht schriftelijk gedateerd en ondertekend beroep
 aan te tekenen dat binnen een maand na de kennisgeving van het betwiste besluit aangetekend moet worden gericht
 aan de griffie van het bevoegde arbeidsgerecht.
  Onder bevoegd arbeidsgerecht dient te worden verstaan :
 a)      indien U in België woont : het arbeidsgerecht van het arrondissement waarbinnen uw domicilie zich bevindt ;
  b ) indien U niet of niet meer in België woont : het arbeidsgerecht van het arrondissement waarbinnen uw laatste domi­
        cilie of uw laatste verblijfplaats in België zich bevond ;
  c ) indien U geen woonplaats of verblijfplaats hebt gehad in België : het arbeidsgerecht van het arrondissement van
        uw laatste werkzaamheid in België .
 2 . DENEMARKEN
   Indien U bezwaar wenst te maken tegen deze beslissing kunt U
 a ) in geval van een dagvergoeding gedurende 5 weken te rekenen vanaf de eerste dag van afwezigheid wanneer
       de dagvergoeding ten laste van de werkgever komt (werkgeversperiode ) een beroep indienen bij het „ dag­
       pengeudval " ( comité voor dagvergoedingen );
  b) in geval van een dagvergoeding na de „werkgeversperiode " of wanneer van geen werkgeversperiode sprake
       is, binnen vier weken te rekenen vanaf de kennisgeving van de beslissing een beroep bij het „sikringsstyrelse"
        ( nationaal bureau voor sociale zekerheid ) indienen .
 3 . DUITSLAND
  U kunt binnen een termijn van één maand te rekenen vanaf de kennisgeving schriftelijk beroep aantekenen bij het be­
 voegde Duitse orgaan vermeld in vak 2 of 4 van formulier E 1 18 of bij het in genoemde vakken vermelde orgaan van
 de woon - of verblijfplaats .
 4 . FRANKRIJK
 Indien U bezwaar wenst te maken tegen deze beslissing kunt U binnen twee maanden na de datum van ontvangst
 van deze kennisgeving beroep indienen bij de geneesheer-directeur van de hieronder genoemde „ Caisse primaire
 d'assurance maladie".
        Naam :
       Adres :
 5.   IERLAND
 Indien U zich niet met deze beslissing kunt verenigen , kunt U een verzoek richten aan het Ministerie van Sociale Zaken
te Dublin om uw geval aan een hogere instantie voor te leggen ( Appeals Officer). Een dergelijk verzoek moet worden
 ingediend binnen 21 dagen te rekenen vanaf de dag van ontvangst van deze beslissing .
6 . ITALIË
Beroep INAM (Ziekte )
Tegen afwijzende beslissingen van de bevoegde gezondheidsdiensten van het INAM ( Primo Medico di Sezione )
op gezondheidsgebied ( het bestaan van een ziektetoestand , arbeidsongeschiktheid , objectieve noodzaak van de ver­
strekkingen , enz .) kunt U in beroep gaan binnen 15 dagen na dagtekening van de kennisgeving van de beslis­
sing door uw geval voor te leggen aan het „ Collegio Medico Provinciale" door tussenkomst van de „ Sezione Terri­
toriale INAM ".
  Daarbij dient U uw eigen arts aan te wijzen die in dat geval deel zal uitmaken van genoemd Collegio dat zitting
 houdt in het bevoegde „ Collegio Medico Provinciale" van het INAM .
 De kosten van het honorarium van deze artsen en eventuele reiskosten komen ten laste van de verzekerde .
 ---pagebreak---                                                                                         E 118 Bijlage
Wanneer het „ Collegio Medico Provinciale" het medisch-wettelijk oordeel van de „ Primo Medico di Sezione" bevestigt,
 hebt U het recht binnen een jaar na de datum van kennisgeving van de beslissing in beroep te gaan bij het „ Comitato
 Esecutivo" van het INAM door tussenkomst van de „ Sede provinciale" (art. 6, wet nr. 138 van 11 januari 1943 ).
 Bij dezelfde instelling kan voorts beroep worden ingediend tegen weigering van het verlenen van verstrekkingen als
gevolg van niet-inachtneming van de in het land van de woonplaats geldende vormvoorschriften .
 Beroep INPS (Tuberculose)
Tegen afwijzende beslissingen van het INPS terzake van verstrekkingen bij tuberculose is in eerste aanleg binnen 90
dagen na de kennisgeving van het besluit beroep mogelijk bij het „ Comitato Provinciale" dat is ingesteld bij het
 provinciale kantoor dat de beslissing heeft genomen .
Wanneer 90 dagen zijn verstreken na de datum van indiening van het beroep zonder dat het „ Comitato Provinciale " zich
 heeft uitgesproken dient het beroep geacht te zijn afgewezen ; U kunt dan in tweede aanleg binnen 90 dagen na de dag
van het verstrijken van de voorafgaande termijn in beroep gaan bij het „ Comitato Speciale per l'assicurazione contro
 la tubercolosi ".
Wanneer binnen 90 dagen na de datum van de indiening van het beroep in tweede instantie geen uitspraak is gedaan
 kunt U zich binnen 5 jaar tot een rechterlijke instantie wenden .
 Beroepen INAIL (Arbeidsongevallen en beroepsziekten )
Tegen de beslissingen van het INAIL kunt U binnen 60 dagen na de ontvangst van de U toegezonden kennisgeving
bezwaar maken bij het INAIL per aangetekende brief met bewijs van ontvangst of tegen afgiftebewijs onder vermel­
ding van de redenen op grond waarvan U de beslissing van het INAIL ongerechtvaardigd acht ; in geval van blijvende
arbeidsongeschiktheid moet U aangeven op welke schadeloosstelling U naar uw mening recht hebt ; in ieder geval
 moet U bij het verzoek een medische verklaring voegen waaruit de motivering van het verzoek blijkt.
Wanneer U binnen 60 dagen na de datum van de ontvangst van het verzoek als bedoeld in de vorige alinea geen ant­
woord hebt ontvangen of het ontvangen antwoord door U niet bevredigend wordt geacht, kunt U het INAIL in rechte
aanspreken ( art . 104 van de „Testo Unico," goedgekeurd bij presidentieel decreet 1124 van 30 juni 1965 ).
 Het bezwaar kan rechtstreeks bij het INAIL of door tussenkomst van het orgaan van de woon - of verblijfplaats worden
 ingediend .
7. LUXEMBURG
 Indien U zich niet kunt verenigen met deze beslissing kunt U binnen 40 dagen te rekenen vanaf de kennisgeving van
deze beslissing beroep aantekenen bij de „conseil arbitral des assurances sociales" (Arbitrale Raad van de sociale
verzekeringen ) te Luxemburg .
 leder beroepsschrift moet vergezeld gaan van een uitvoerig proces-verbaal van de „ inspection des institutions sociales"
 ( inspectie van de sociale organen ) te Luxemburg waaruit blijkt dat het geschil reeds aan deze inspectie is voorgelegd.
8. NEDERLAND
Indien U zich niet kunt verenigen met de beëindiging van de uitkering krachtens de Nederlandse wetgeving kunt U
binnen redelijk korte termijn aan het bevoegde Nederlandse orgaan een voor beroep vatbare beslissing vragen .
9 . VERENIGD KONINKRIJK
Indien U zich niet met deze beslissing kunt verenigen , kunt U binnen 21 dagen te rekenen vanaf de kennisgeving
beroep aantekenen bij het „ Department of Health and Social Security, Overseas Group" ( Ministerie van volksge­
zondheid en sociale zekerheid, dienst Afdeling buitenland ) te Newcastle-upon-Tyne of bij het „ Ministry of Health
and Social Services, Overseas Branch " ( Ministerie van volksgezondheid en sociale diensten , Afdeling buitenland )
te Belfast, naar gelang van het geval .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                   Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                              E 119                 (1 )
         VERKLARING INZAKE HET RECHT VAN WERKLOZEN EN HUN GEZINSLEDEN OP
                    UITKERINGEN EN VERSTREKKINGEN KRACHTENS DE ZIEKTE - EN
                                         MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                                              V. 1408/ 71 : art. 25.1 en 3.i
                                                  1/. 574172 : art. 26.1
Het bevoegde orgaan moet het formulier aan de werkloze ter hand stellen of aan het orgaan van de woon - of ver­
blijfplaats toezenden, indien het formulier op verzoek van laatstbedoeld orgaan is ingevuld.
  1      Bestemd voor het orgaan van de woon - of verblijfplaats ( 2 )
  1.1    Naam :
  1 .2   Adres ( 3 ) :
  1.3    Betreft : Uw formulier         (4) P] E 107 van                      P] E 115 van
  2      Werkloze
  2.1    Naam                         Voornamen                              Meisjesnaam             Geboortedatum
  2.2    Adres in het land waarheen hij zich heeft begeven om werk te zoeken ( 3 ):
  2.3    Inschrijvingsnummer :
  3 I Laatste werkgever
 3.1     Naam of firmanaam :
 3.2     Adres ( 3):
 4       Bovengenoemde persoon heeft bij ziekte en moederschap recht op uitkeringen en verstrekkingen voor
         zichzelf en op verstrekkingen voor zijn gezinsleden op voorwaarde dat het orgaan van de werkloosheids­
         verzekering in het land waarheen hij zich heeft begeven om werk te zoeken de verklaring ingevolge art. 26,
         lid 2, eerste alinea van Verordening 574/ 72 op formulier F 303 heeft toegezonden aan het orgaan van de
         ziekte - en moederschapsverzekering van bedoeld land .
 5       De verstrekkingen kunnen worden verleend :
 5.1     ( 4) Q gedurende het tijdvak waarover recht op werkloosheidsuitkeringen bestaat
 5.2     ( 4) Q voor de t/ m
                   opgetreden gevallen van ziekte en gedurende                  dagen                 weken
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 119
6    Bij arbeidsongeschiktheid kunnen uitkeringen worden betaald :
6-1  ( 4) O gedurende het tijdvak waarover recht op werkloosheidsuitkeringen bestaat
6.2  ( 4)       voor de t/m
                opgetreden gevallen van ziekte en gedurende                   dagen           '   weken
7     Bedoelde uitkeringen worden
7-1  ( 4) Q door ons aan het hierboven vermelde adres per internationale postwissel betaald
7.2  ( 4) [~] door U voor onze rekening betaald
8 | ( 5)
8.1   De][ uitkering moet worden betaald :
 8.2   ( 4) ] over dezelfde dagen van de week als waarover werkloosheidsuitkeringen werden verleend
8.3   ( 4) □ voor a "e dagen van de week behalve :             (4) Q] maandag            Q] dinsdag
                ( 4)    woensdag         H] donderdag          vrijdag        [H zaterdag         [H zondag
9 | (5)
9.1   Het per dag verschuldigde nettobedrag van deze uitkering is gelijk aan :
9.2   ( 4)      het bedrag van de werkloosheidsuitkeringen
9.3   ( 4) [J1                                    ( 6), wanneer de verzekerde niet in een ziekenhuis is opgenomen
                en                                ( 6), wanneer hij wel in een ziekenhuis is opgenomen .
10    Bevoegd orgaan ( 7 )
10.1 Naam :
10.2 Adres ( 3 ):
10.3 Stempel
                                                                     10.4  Datum :
                                                                     10.5  Handtekening
                                                                                                                 (D
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 119
                                                              AANWIJZINGEN
                 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld .
                 Niet buiten de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn
                                         ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de werkloze
a) Om in gevat van ziekte verstrekkingen voor U en uw gezinsleden te ontvangen moet U zich tot het volgende verzekeringsorgaan,
      wenden;
     in België, de gekozen Mutualiteit;
     in Denemarken, de bevoegde " amtskommune" (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de „ Magistrat,, ( Gemeentebe­
     stuur) en in de gemeente Frederiksberg het " Kommunalbestyrelse " (Gemeentebestuur); Hulp van een arts, tandarts en apotheker kan
      worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met genoemde organen . Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie men zich
     kan wenden worden verstrent door ket plaatseligk sociaal bureau
     in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds) ;
     in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
     in Ierland „Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
     in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekte­
      verzekering);
     in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers" (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
     in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds.
     in het Verenigd Koninkrijk „ Medical service" (medische dienst : de arts, tandarts, het ziekenhuis), waar de behandeling wordt gevraagd;
     Behalve dit formulier E 1 19 moet U in het bezit zijn van een exemplaar van formulier E 303. waarvan punt 7 is ingevuld door het
     orgaan van de werkloosheidsverzekering van het land waarin U wark zoekt.
b) Teneinde uitkeringen te verkrijgen voor U zelf in geval van arbeidsongeschiktheid of ziekenhuisopneming, dient U (behalve wanneer
     U zich in Nederland bevindt) de sub a) genoemde formulieren over te leggen, alsmede een door uw behandelende geneesheer afge­
     geven verklaring van arbeidsongeschiktheid over te leggen,
     — wanneer U zich in België, Duitsland, Frankrijk, Italië of Luxemburg bevindt: bij het in punt a) vermelde verzekeringsorgaan;
     — wanneer U zich in Denemarken bevindt: bij de „ social- og sundhedsforvaltning " (sociale gezondheidsdienst) van de gemeente
          en in de gemeenten Kopenhagen, Odense, Aalborg en Aarhuus bij de "magistrat" (gemeentebestuur;)
     — wanneer U zich in Ierland bevindt: bij de „ Local Agent of the Department of Social Welfare " (Plaatselijk bureau van het Mini­
          sterie van sociale zekerheid) te Dublin. U kunt deze formulieren ook rechtstreeks aan het Ministerie zenden;
     — wanneer U zich in het Verenigd Koninkrijk bevindt: bij het „ Department of Health and Social Security, Overseas Group" (Mini­
          sterie van volksgezondheid en sociale zekerheid. Afdeling buitenland) te New castle-upon-Tyne of het " Ministry of Health and
          Social Services, Overseas Branch " (Ministerie van volksgezondheid en sociale diensten. Afdeling buitenland) te Belfast, naar
          gelang van het geval..
                                                              OPMERKINGEN
C)     Initiaal van het land waarin het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
       I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)    Alleen invullen wanneer de verklaring op verzoek van het orgaan van de woon - of verblijfplaats is uitgereikt .
(3)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(5)    Alleen invullen indien de uitkeringen door het orgaan van de woon - of verblijfplaats moeten worden betaald .
(6)    Bedrag in de muntsoort van het bevoegde land .
(7 )   Wanneer dit formulier wordt uitgereikt door een Nederlands orgaan komen de kosten van de verstrekkingen ten laste van de Zieken­
       fondsraad te Amstelveen . De ui+keringen komen ten laste van het ondergetekende orgaan .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                  Zie „aanwijzingen op bladzijde 4 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                             E 120               (i )
            VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN AANVRAGERS VAN PENSIOEN
                      OF RENTE EN VAN HUN GEZINSLEDEN OP VERSTREKKINGEN
                                                 V. 1408 /71 : art. 26.1
                                                   V. 574 /72: art. 28
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en zendt dit in tweevoud toe aan de belanghebbende, die deze
exemplaren aan het orgaan van zijn woonplaats overlegt. Indien de aanvrager van pensioen in het Verenigd Konink­
rijk woont, dienen de twee exemplaren van het formulier rechtstreeks te worden gezonden aan het Department
of Health and Social Security, Overseas Group te Newcastle-upon-Tyne. Het orgaan van de woonplaats vult na
ontvangst van de twee exemplaren deel B van het formulier in en zendt één exemplaar door naar het orgaan genoemd
in vak 6. Eventueel worden de twee exemplaren eerst toegezonden aan het orgaan dat de vakken 5 en 6 moet invullen.
A. Kennisgeving van het recht
   1 j Bestemd voor het orgaan van de woonplaats (2)
   1.1   Naam :
   1.2   Adres ( 3 ):
   1.3   Betreft : Uw formulier E 107 van
m        Aanvrager van pensioen of rente
  2.1    Naam                        Voornamen                             Meisjesnaam            Geboortedatum
  2.2    Adres in het land van de woonplaats ( 3 ):
  2.3    Inschrijvingsnummer :
   3 | In te vullen door het orgaan waarbij de aanvraag om pensioen of rente in behandeling is
  3.1    Bovengenoemde heeft op
         een aanvraag ingediend voor pensioen of rente van de volgende aard
         (4) Q ouderdom                       invaliditeit                  Q nagelaten betrekkingen
         (4)       arbeidsongevallen        Q beroepsziekten
  3.2    ( 5) Q] Uit de behandeling van deze aanvraag blijkt dat voornoemde persoon recht heeft op een pensioen
                   dat te onzen laste komt .
                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 120
 4 | Orgaan dat vak 3 heeft ingevuld
 4.1 Naam :
 4.2 Adres ( 3 ):
 4.3 Stempel
                                                                   4.4    Datum :
                                                                   4.5    Handtekening
      In te vullen door het orgaan waarbij de aanvraag om pensioen of rente in behandeling is of door het orgaan
 5   van de ziekte- en moederschapsverzekering van hel land waar deze aanvraag in behandeling is.
 5.1  De in vak 2 genoemde persoon en zijn gezinsleden hebben recht op verstrekkingen wegens ziekte/
     moederschap ( 6 )
 5.2  Met ingang van                                 en totdat mededeling wordt gedaan van intrekking van deze
     verklaring .
 6    Orgaan dat vak 5 invult
 6.1  Naam :
 6.2  Adres ( 3 ):
 6.3  Stempel
                                                                   6.4    Datum :
                                                                   6.5    Handtekening
B. Kennisgeving of betrokkene al dan niet is ingeschreven
  7   Aan het bevoegde orgaan
 7.1  Naam :
 7.2  Adres ( 3 ):
                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 120
8 I (7) □
8.1    De in vak 2 genoemde persoon en zijn gezinsleden zijn niet ingeschreven bij ondergetekend orgaan
       Reden :
9      ( 7)
9.1    Op
                                is de in vak 2 genoemde persoon met de volgende gezinsleden bij ondergetekend
       orgaan ingeschreven .
10     Ingeschreven gezinsleden
       Naam                     Voornamen                                Meisjesnaam          Geboortedatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11     Orgaan van de woonplaats
11.1   Naam :
11.2 Adres ( 3 ):
1 1 .3 Stempel
                                                                    11.4  Datum :
                                                                    11.5  Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 120
                                                               AANWIJZINGEN
                  Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld .
                  Niet buiten de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn
                                             ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
 Aanwijzingen voor de verzekerde
 a) Deze verklaring geeft voor U en uw gezinsleden recht op verstrekkingen ingeval van ziekte of moederschap in het land waar U woont
 b) U dient zo spoedig mogelijk de twee exemplaren van deze verklaring die in uw bezit zijn over te leggen aan een der hierna genoemde
      verzekeringsorganen :
     in België, de gekozen Mutualiteit;
      in Denemarken, de bevoegde „ amtskommune " (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de „ Magistrat " (Gemeentebestuur)
     en in de gemeente Frederiksberg het „ Kommunalbestyrelse " (Gemeentebestuur) ;
     in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
     in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance - maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
     in Ierland, „ Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
     in Italië, de provinciale zetel van het ,,/stituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekte­
     verzekering );
     in Luxemburg, ,, Caisse nationale d'assurance - maladie des ouvriers' (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders) ;
     in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds.
c) U bent verplicht de verzekeringsinstelling waaraan U dit formulier hebt afgegeven in kennis te stellen van iedere verandering in uw
     omstandigheden of die van uw gezinsleden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (toekenning van een door U
     aangevraagd pensioen of rente, verandering van uw woon - of verblijfplaats of die van uw gezinsleden. enz.).
                                                               OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van dit formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk :
       Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)    Alleen invullen wanneer hët formulier is afgegeven op verzoek van het orgaan van de woonplaats .
( 3)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(5)    Indien van toepassing een kruisje in dit vakje plaatsen .
(6)    Wanneer het formulier is afgegeven door een Italiaans orgaan dient het recht op verstrekkingen in geval van tuberculose te worden
       bevestigd door het INPS ( Nationaal instituut van sociale voorzieningen ).
(7 )   Vak 8 of vak 9 invullen en een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                    2,« «aanwijzingen" op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                        |       I   I       |
                                                                                                E 121               (1 )
              VERKLARING VOOR DE INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDEN OP
                PENSIOEN OF RENTE EN HET BIJHOUDEN VAN DE INVENTARISSEN
                                               V. 1408/ 71 : art. 28.1 .a
                                     1/. 574/ 72 : art. 29.1, 2 en 3 ; art. 95.4
Het orgaan dat de verk/airng op grond van art. 29.2 van V. 564/ 72 moet afgeven vult dee! A van het formulier in en
reikt twee exemplaren aan de rechthebbende op pensioen of rente uit of doet deze toekomen aan het orgaan van
de woonplaats indien dit het formulier heeft aangevraagd. Indien de rechthebbende in het Verenigd Koninkrijk woont,
dienen de twee exemplaren van het formulier rechtstreeks te worden gezonden naar het Department of Health and
Social Security, Overseas Group te Newcastle-upon-Tyne. Zonodig worden beide exemplaren eerst toegezonden
aan het orgaan dat de vakken 5 en 6 moet invullen. Na ontvangst van beide exemplaren vult het orgaan van de woon­
plaats deel B in en zendt een exemplaar aan het in vak 6 genoemde orgaan.
A. Kennisgeving van net recht
pi | Bestemd voor het orgaan van de woonplaats (2)
  1.1   Naam :
  1 .2  Adres ( 3 ) :
  1.3   Betreft : Uw formulier E 107 van
  2     Naam van de rechthebbende op pensioen of rente
  2.1   Naam                       Voornamen                                 Meisjesnaam             Geboortedatum
  2.2   Adres in het land van de woonplaats ( 3 ):
  2.3   Eventueel datum van de overbrenging van de woonplaats naar dit land :
  2.4   Inschrijvingsnummer :
  3     In te vullen door het orgaan dat het pensioen of rente verschuldigd is
  3.1   Bovengenoemde persoon heeft recht op een pensioen of rente wegens
        (4) Q ouderdom                    Q] invaliditeit                     Q] nagelaten betrekkingen
        (4) Q] arbeidsongeval             Q] beroepsziekte
  3.2   sedert
  3.3   Nr . van het pensioen of de rente :
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 121
 4   Orgaan dat vak 3 heeft ingevuld
 4.1  Naam :
 4.2 Adres ( 3 ):
 4.3  Stempel
                                                                    4.4     Datum :
                                                                    4.5     Handtekening
      In te vullen door het orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is of door het orgaan van de ziekte­
 5
      moederschapsverzekering van het land dat het pensioen of decente verschuldigd is
 5.1  De in vak 2 genoemde persoon en zijn gezinsleden hebben recht op verstrekkingen van de ziekte - en
      moederschapsverzekering met ingang van
 5.2  De kosten van de verstrekkingen welke dienen te worden verleend aan voornoemde personen , die in een
      andere dan de bevoegde Lid-Staat wonen, komen ten laste van ondergetekend orgaan
 5.3  met ingang van                               en tot bericht van intrekking van deze verklaring .
 5-4  ( 5) P] Door de afgifte van dit formulier eindigt de geldigheid van formulier E 120 van
 6 | Orgaan dat vak 5 heeft ingevuld
 6.1  Naam :
 6.2  Adres ( 3 ):
 6.3  Stempel
                                                                     6.4    Datum :
                                                                     6.5    Handtekening
B. Kennisgeving of betrokkene al dan niet is ingeschreven
 7     In vak 6 genoemd orgaan
 7.1  Naam :
 7.2  Adres ( 3 ):
                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                               E 121
8 | (6) □
8.1    De in vak 2 genoemde persoon en zijn gezinsleden konden niet worden ingeschreven
8.2    (4) Q omdat bovengenoemde persoon reeds recht op verstrekkingen heeft krachtens de wetgeving van
               ons land .
8.3    (4) [J Andere redenen :
9      <6) □
9.1    De in vak 2 genoemde persoon en zijn gezinsleden zijn ingeschreven .
9.2    Ingeschreven gezinsleden ( 7 )
9.3    Naam                       Voornamen                              Meisjesnaam        Geboortedatum
9.4
9.5
9.6
9.7
 9.8                                                                            ;
 9.9
 9.10
 9.11
 9.12   De kosten van bedoelde verstrekkingen komen voor uw rekening ; de datum van ingang voor de berekening
        van het vaste bedrag bedoeld in art. 95 van V. 574/72 is
 10     Orgaan van de woonplaats
 10.1   Naam :
 10.2 Adres ( 3 );
 1 0.3 Stempel
                                                                   10.4 Datum :
                                                                   10.5  Handtekening
                                                                                                             (D
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 121
                                                                AANWIJZINGEN
                  Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld.
                   Niet buiten de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn
                                             ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de rechthebbende op pensioen of rente
a)      U dient dit formulier zo spoedig mogelijk in tweevoud over te leggen aan het volgende verzekeringsorgaan :
     in België, de gekozen Mutualiteit;
      in Denemarken, de bevoegde „ amtskommune " (Arrondissementsbestuur). In Kopenhagen „ Magistraten " (Gemeentebestuur) ; in
      Frederiksberg: het gemeentebestuur;
     in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
     in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
     in Ierland, „Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
     in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekte­
     verzekering);
       in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
     in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds.
b)     U bent verplicht de verzekeringsinstelling waaraan U dit formulier hebt afgegeven in kennis te stellen van iedere verandering in uw om­
      standigheden of die van uw gezinsleden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (schorsing of intrekking van het
      pensioen of de rente, verandering van uw woonplaats of die van uw gezinsleden, enz.).
                                                                OPMERKINGEN
        Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult ; B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk
        Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)     Alleen invullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de woonplaats is afgegeven .
(3)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4 )    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(5)      Indien van toepassing een kruisje in het vakje plaatsen .
( 6)    Vak 8 of 9 invullen en een kluisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(7)     Alleen in te vullen door Nederlandse organen .
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                      Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                 E 122                 (1 )
           VERKLARING VOOR HET VERLENEN VAN VERSTREKKINGEN AAN GEZINSLEDEN
                             VAN RECHTHEBBENDEN OP PENSIOEN OF RENTE
    Gezinsleden die in een ander land dan het land van woonplaats van de rechthebbende wonen
                                                 V. 1408(71 : art. 29.1 . a
                                                 V. 574 / 72: art. 30.1
Het orgaan van de ziekteverzekering van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente vult deel A van
het formulier in en reikt twee exemplaren aan de rechthebbende uit of zendt deze aan het orgaan van de woonplaats
van de gezinsleden wanneer het formulier door laatstbedoeld orgaan is aangevraagd. Indien de gezinsleden in het
Verenigd Koninkrijk wonen dienen de twee exemplaren van het formulier rechtstreeks te worden gezonden aan het
Department of Health and Social Security, Overseas Group te Newcastle-upon-Tyne. Na ontvangst van de twee
exemplaren vult het orgaan van de woonplaats deel B in en zendt een exemplaar aan het orgaan van de ziektever­
zekeringen van de woonplaats van de rechthebbende. Wanneer de gezinsleden in verschillende landen wonen
voor ieder land een aparte verklaring invullen.
A.     Kennisgeving van het bestaan van het recht
[~ï I (2) Bestemd voor het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
  1.1    Naam :
  1.2    Adres ( 3 ):
  1 .3   Betreft : Uw formulier E 1 07 van
  2      Rechthebbende op pensioen of rente
  2.1    Naam                        Voornamen                               Meisjesnaam                Geboortedatum
  2.2    Adres ( 3 ):
  2.3    Inschrijvingsnummer :
   3 I   Gezinslid (4)
  3.1    Naam                        Voornamen                               Meisjesnaam                Geboortedatum
  3.2    Adres ( 3 )
    4      Bovengenoemde persoon heeft voor zich zelf en voor zijn gezinsleden recht op verstrekkingen van de ziekte
           en moederschapsverzekering .
    5      Voor het verlenen van bedoelde verstrekkingen aan de gezinsleden is deze verklaring geldig
         ( 5) Q van                                           tot bericht van intrekking
         ( 5 ) F] gedurende 12 maanden na afgifte ( 6 ).
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                E 122
m       Bevoegd orgaan
 6.1    Naam :
 6.2    Adres ( 3 ):
 6.3    Stempel
                                                                    6.4  Datum :
                                                                    6.5  Handtekening
B. Kennisgeving van inschrijving
  7     Bestemd voor het bevoegd orgaan
  7.1    Naam :
  7.2   Adres (3 ):
  8      ( 7) [_J De gezinsleden van de in vak 2 genoemde rechthebbende op pensioen of rente werden niet bij ons
                    ingeschreven .
                     Reden :
  9      ( 7) [_J De hieronder vermelde gezinsleden van de in vak 2 genoemde rechthebbenden op pensioen of rente
                    zijn bij ons ingeschreven .
   10     Ingeschreven gezinsleden
          Naam                          Voornamen                         Meisjesnaam         Geboortedatum
   10.1
   10.2
   10.3
   10.4
   10.5
   10.6
   10.7
   10.8
                                                                                                               <D
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 122
     11        Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
     11.1       Naam :
     11.2 Adres (3 ):
     1 1 .3    Stempel
                                                                                          11.4     Datum :
                                                                                            11.5     Handtekening
                                                                  AANWIJZINGEN
                    Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld .
                    Niet buiten de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn
                                               ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
 Aanwijzingen voor de rechthebbende op pensioen of rente
 a) Dit formulier geeft aan de leden van uw gezin recht op verstrekkingen van de ziekte - en moederschapsverzekering in het land waar zij
        wonen, overeenkomstig de in dat land geldende bepalingen, tenzij zijzelf reeds recht op die verstrekkingen hebben krachtens deze
        bepalingen.
 b) Zodra beide exemplaren van dit formulier in uw bezit zijn, moet U deze aan uw gezinsleden doen toekomen die hen onmiddellijk bij een
        der hiernagenoemde verzekeringsorganen moeten indienen :
        in België, de gekozen Mutualiteit;
       in Denemarken, de bevoegde „ amtskommune " (plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de ,, Magistrat " (Gemeentebestuur)
        en in de gemeente Frederiksberg het „ Kommunalbestyrelse " (Gemeentebestuur) ;
       in Duitsland , „AUgemeine Ortskrankenkasse " (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
       in Frankrijk, „Caisse primaire d'assurance-maladie " (Plaatselijk ziekenfonds);
       in Ierland, „ Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
       in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie " (INAM, Nationaal instituut voor ziekte*
       verzekering);
       in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie " des ouvriers (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
       in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds .
c)     Dit formulier is geldig voor de duur van het in punt 5 aangegeven tijdvak.
d) Uw gezinsleden zijn verplicht de verzekeringsinstelling waaraan zij dit formulier hebben afgegeven in kennis te stellen van iedere ver­
      andering in hun omstandigheden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd, in het bijzonder van iedere verandering
       van hun woonplaats.
                                                                 OPMERKINGEN
(1 )     Initiaal van het . land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ;
         Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
(2)      Alleen invullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden wordt opgesteld .
(3)       Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)      Alleen in vullen indien de gezinsleden in het Verenigd Koninkrijk wonen ; de gegevens van een gezinslid invullen .
(5)      Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(6)      Wanneer het formulier door een orgaan in Frankrijk wordt afgegeven .
(7)      Vak 8 of vak 9 invullen en een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                            Zie „aanwijzingen ' op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                     I E 123I I          In
             VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                        ARBEIDSONGEVALLEN - EN BEROEPSZIEKTEVERZEKERING
                                     V. 1408/ 71 : art. 52.a ; art. 55.1 . a.i ; b.i en c.i
                                 V. 574/ 72 : art. 60. 1 ; art. 62.4 en 7 ; art. 63. 1 en 3
Indien het formulier door het orgaan van de woon - of verblijfplaats van de betrokkene door middel van formulier E 107
wordt aangevraagd, moet het aan bedoeld orgaan worden toegezonden ; in andere gevallen moet het aan de werknemer
worden uitgereikt. Indien deze zich naar het Verenigd Koninkrijk begeeft dient een exemplaar van het formulier eveneens
te worden gezonden aan het Department of Health and Social Security, Overseas Group te Newcastle-upon-Tyne.
pt I Bestemd voor het orgaan van de woon- of verblijfplaats (2)
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 3 ):
  1.3   Betreft : Uw formulier E 107 van
  2     Werknemer
  2.1   Naam                        Voornamen                                        Meisjesnaam              Geboortedatum
  2.2   Adres in het bevoegde land ( 3 ):
  2.3   Adres in het land waarheen hij zich begeeft ( 3 ):
  2.4   Inschrijvingsnummer :
  3~~| Op grond van
  3.1   (4) □ de in formulier E 107 dd .
                  door U genoemde omstandigheden
  3.2   (4) Q het arbeidsongeval geconstateerd op
                  met de hierna genoemde gevolgen :
  3.3   (4) LJ de beroepsziekte geconstateerd op
                  met de hierna genoemde gevolgen :
  3.4   (4) [J de door ons aan de betrokkene verleende toestemming tot behoud van het recht op verstrek­
                  kingen in                                     ( land ), waarheen hij zich begeeft
        (4) Q om zijn woonplaats over te brengen                      \~\ om zich te laten behandelen
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                          E 123
             kunnen aan bovengenoemde werknemer verstrekkingen worden verleend wegens een
    4         (4) [~] arbeidsongeval                                            Q beroepsziekte
    4-1        (4) LJ voor de duur als bepaald in de wetgeving van het land van de woonplaats
    4.2        (4) □ t/m
    4.3        (4) [j gedurende ten hoogste drie maanden
    4-4        (4) f~j voor onbepaalde tijd
    5 J Het rapport van onze controlerend geneesheer
    5-1        (4 ) O wordt in gesloten omslag bijgevoegd
    5.2        (4) □ werd verzonden op                                                               aan ( 5 )
    5.3        (4) [J kan bij bovengenoemd orgaan worden opgevraagd .
    5.4       ( 4) ri is niet opgesteld
    6 I Bevoegd orgaan
    6.1        Naam :
    6.2       Adres ( 3 ):
    6.3        Stempel
                                                                                                            6.4       Datum :
                                                                                                            6.5       Handtekening
                                                                            AANWIJZINGEN
             Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
Aanwijzingen voor de verzekerde
U dient deze verklaring zo spoedig mogelijk over te leggen aan het verzekeringsorgaan in het land waar U zich bevindt, d.w.z.:
  n België, de gekozen Mutualiteit;
  n Denemarken, „ Sikringsstyrelse" (Nationaal bureau voor sociale zekerheid) te Kopenhagen ;
  in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse" (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
  in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie" (Plaatselijk ziekenfonds);
 in Ierland, „Health Board " (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;
in Italië, de provinciale zetel van het „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro " (INAH , Nationaal instituut voor ongevallenverzekering) ;
in Luxemburg, „Association d'assurance contre les accidents" ( Vereniging voor ongevallenverzekering) ;
in Nederland, wanneer U in Nederland woont of gaat wonen : naar vrije keuze een voor uw woonplaats bevoegd ziekenfonds ; wanneer U tijdelijk in Nederland verblijft
het Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (AN02) te Utrecht. In Nederland kan de hulp van huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder vooraf­
gaand contact met het ANOZ;
 in het Verenigd Koninkrijk, „ Medicai service" (medische dienst; de arts, tandarts, het ziekenhuis), waar de behandeling wordt gevraagd.
                                                                             OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land waarin het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
       N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)    Alleen invullen wanneer het formulier wordt aangevraagd door het orgaan van de woon - of verblijfplaats van de betrokkene .
 (3)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 (4)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 (5)   Naam en adres van het orgaan waaraan het medisch rapport werd gezonden .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                       Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                         |        I  I       I
                                                                                                 E 124               (1 )
                               AANVRAAG OM UITKERING BIJ OVERLIJDEN
                                                 V. 1408171 : art. 65
                                                  1/. 574 /72: art. 78
M j Ondergetekende
 1.1    Naam                        Voornamen                                 Meisjesnaam             Geboortedatum
 1.2    Inschrijvingsnummer (2):
 1.3    Orgaan waarbij ik verzekerd ben (2) (3):
 1.4    Verwantschap met de overledene :
 1.5    Adres (4):
 2     verzoekt om een uitkering in verband met het overlijden van de ( het)
     |  ( 5) [~] werknemer                                  f~] rechthebbende op pensioen of rente
     j (5) dH gezinslid                                     j_J aanvrager van pensioen of rente
 3.1    Naam                        Voornamen                                Meisjesnaam              Geboortedatum
 3.2    Inschrijvingsnummer (2 ) :
 3.3    Datum van overlijden :
 3.4    Doodsoorzaak :
        (5) Q] ziekte                                Q] ongeval                Q] arbeidsongeval
        (5) Q beroepsziekte                                                    Q] andere oorzaken
 3.5    Orgaan waarbij de overledene verzekerd was ( 2 ) ( 3 ):
4      In mijn onderhoud              ( 5) [_] werd         Q] werd niet       door de overledene voorzien
5      De overledene            ( 5) Q werd                werd niet      door mij onderhouden .
6      De begrafeniskosten bedragen ( 6 )                              en werden betaald
       door
7      Bijgaand worden de volgende documenten toegezonden :
                                                                       8      Datum :
                                                                        8.1    Handtekening van de aanvrager :
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                        E 124
                                                                           AANWIJZINGEN
           Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
Aanwijzingen voor de aanvrager
a) Om een uitkering bij overlijden te ontvangen moet U door middel van dit formulier uw aanvraag indienen:
      — ofwel bij de bevoegde verzekeringsinstelling,
      — ofwel bij het orgaan van de plaats waar U zich bevindt, d.w.z.:
           in België, de gekozen Mutualiteit;
           in Denemarken, „ Sikringsstyre/se" (Nationaal bureau voor sociale zekerheid) te Kopenhagen;
           in Duitsland, „Allgemeine Ortskrankenkasse" (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
           in Frankrijk, „ Caisse primaire d'assurance-maladie" (Plaatselijk ziekenfonds);
           in Ierland, „Department of Social Welfare " (Ministerie van Sociale Zekerheid), te Dublin;
           in Italië, de provinciale zetel van het INAM, het INPS of het INAH ;
           in Luxemburg, „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers" (Nationaal ziekenfonds voor arbeiders);
           in het Verenigd Koninkrijk, het „Department of Health and Social Security, Overseas Group" (Ministerie van volksgezondheid en sociale zekerheid. Afdeling
           buitenland) te Newcastle-upon-Tyne, of het „ Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch" (Ministerie van volksgezondheid en sociale diensten.
           Afdeling buitenland) te Belfast, naar gelang van het geval.
 b) Aan uw aanvraag moeten de volgende documenten worden toegevoegd:
      in België :
      Een door het gemeentebestuur uitgereikt bewijs van overlijden
      De betaalde rekeningen van de begrafeniskosten ;
      in Denemarken, de akte van overlijden,
       de betaalde rekeningen van de begrafeniskosten;
       in Duitsland :
       Overlijdensakte;
      in Frankrijk :
      — in alle gevallen het „bulletin de décès" (Bewijs van overlijden) van de verzekerde ;
      — Voorts naar omstandigheden :
            — wanner U met de overledene getrouwd was, de „fiche familiale " (familiekaart) van de burgerlijke stand;
           — wanneer U een bloedverwant in neerdalende lijn (zoon, dochter, kleinkind, enz.) van de overledene bent, de „ fiche familiale " (familiekaart) van de burgerlijke
                 stand waaruit de verwantschap blijkt;
           — wanneer U een bloedverwant in opgaande lijn (vader, moeder, grootvader, enz), van de overledene bent, zijn „fiche individuelle" (persoonskaart);
           — wanneer U op grond van andere redenen door de overledene werd onderhouden, een op erewoord afgelegde verklaring waaruit blijkt dat de overledene werke­
                 lijk, volledig en voortdurend in uw onderhoud voorzag.
      In Ierland :
       0 verlijdensakte,
       eventueel de huwelijksakte,
       de begroting of de afrekening van de begrafeniskosten of de kwitantie daarvan indien U deze hebt betaald;
       in Italië :
       Het „ Certificato di morte " (uittreksel uit de overlijdensakte);
       Het „ documento di iscrizione " (bewijs van inschrijving bij de verzekering), eventueel de „ stato di famiglia " (familiekaart);
       in Luxemburg :
        0 verlijdensakte ;
       De betaalde rekeningen van de begrafeniskosten ;
        Eventueel een verklaring van het gemeentebestuur over samenwoning onder één dak.
       in het Verenigd Koninkrijk :
       Overlijdensakte,
       eventueel de huwelijksakte;
       de begroting of de afrekening van de begrafeniskosten.
                                                                            OPMERKINGEN
 C)      Initiaal van het land waar de aanvrager van de uitkeringen woont : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxem­
         burg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
 (2)     Alleen vermelden indien het een werknemer, rechthebbende op pensioen of rente of aanvrager van pensioen of rente betreft .
 (3)     Naam en adres vermelden .
 ( 4)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 (5)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ( 6)     Het bedrag opgever in de muntsoort van het land waar de aanvrager van de uitkering woont .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                          Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Varordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 125              (1 )
                        INDIVIDUELE OPGAVE VAN DE WERKELIJKE UITGAVEN
                                   V. 1408 / 71 : art. 36.1 en 2; art. 63.1 ; art. 87.1
                                      V. 574 / 72 : art. 93.1 , 2, 4 en 5; art. 105.1
Per rechthebbende één formulier invullen. De Italiaanse organen vullen bovendien naar omstandigheden bijlage 1 of
bijlage 2 in.
  1     Rekeningnr                 ( 2) van het (3) Q 1e halfjaar         Q 2e halfjaar van he          aar        19
  2 j Bestemd voor het bevoegde orgaan
  2.1   Naam :
  2.2   Adres ( 4):
  3     Verzekerde
  3.1   Naam                        Voornamen                                    Meisjesnaam              Geboortedatum
  3.2   Inschrijvingsnummer :
m       Gezinslid ( 5 )
  4.1   Naam                        Voornamen                                    Meisjesnaam              Geboortedatum
  5     De                      (3) [~] in vak 3            [_J in vak 4    genoemde persoon heeft verstrekkingen
        genoten krachtens artikel
  5.1   (3) □ 19.1 en 2 □ 22.1 en 3 □ 25.1 , 3 en 4 □ 26 □ 29.1 □ 31 □ 52 □ 55.1
        van Verordening 1408/71
        en op vertoon van de volgende formulieren :
  5.2   (3)   } formulier E              dd                               F] formulier E 1 1 7 dd
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 125
   6        GEDANE UITGAVEN                                                                                         6.1 Bedrag ( 6 )
   6.2      Voor verstrekkingen verleend                            van                    t/ m
   6.3       Medische hulp
   6.4      Tandheelkundige hulp
   6.5       Medicijnen
   6.6      Ziekenhuisverpleging                                    van                    t/ m
                                                                    van                    t/ m
   6.7      Andere verstrekkingen ( 7 )
                                    6.8   Totaal verstrekkingen
   6.9       Medische controles ( 8 )
   6.10 Voor uitkeringen verleend                                   van                     t/ m
                                    6.11  TOTAAL UITGAVEN
   7        Crediteurorgaan
   7.1       Naam :
   7.2      Adres (4):
   7.3       Stempel
                                                                                   7.4    Datum :
                                                                                   7.5    Handtekening
   8         Ruimte ten behoeve van het orgaan van het bevoegde lanH
                                                          AANWIJZINGEN
         Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                           OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land waar het formulier werd ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
       I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland .
(2)    Vermelden indien het crediteurorgaan dit gegeven nodig heeft.
( 3)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(5)    Alleen invullen wanneer de afrekening betrekking heeft op een gezinslid van de verzekerde.
(6)    Het bedrag in de nationale muntsoort opgeven .
(7)    De aard van de verstrekkingen vermelden : verloskundige hulp, tandprotheses, orthopedische protheses, geneeskrachtige baden,
       ziekenvervoer, enz.
(8)    De aard van het geneeskundig onderzoek vermelden .
                                                                                                                                           (D
 ---pagebreak--- Uitsluitend door Italiaanse organen in te vullen                                              JE 125 Bijlage 1
 Specificatie van de uitgaven voor verstrekkingen wens ziekte en moederschap
                                                                                                                       Bedrag
                                                                                                                       in lires
1       Huisartsenhulp
1.1     Spreekuur                                     (aantal )                   a lire
1.2     Visites                                       (aantal )                   è lire
1.3     Extra verstrekkingen                          ( aantal )                  è lire
            1.4     Totaal huisartsenhulp
2       Specialistenhulp
2.1     (1 )                                                                      è lire
2.2     (1 )                                                                       è lire
2.3     (1 )                                                                      è lire
            2.4     Totaal specialistenhulp
            3       Totaal huisartsenhulp en specialistenhulp
4       Tandheelkundige hulp :                                                 (aantal ) verstrekkingen
5       Geneesmiddelen :                                                       ( aantal ) recepten
6       Ziekenhuisverpleging
6.1    Verpleegdagen :                                                            a lire
6.2    Artsen honoraria                                                           a lire
            6.3     Totaal ziekenhuisverpleging
7      Andere verstrekkingen ( 2 )
           7.1      Totaal andere verstrekkingen
           8        TOTAAL GENERAAL
9       Stempel
                                              10     Datum :
                                              11     Handtekening
(1 ) De aard van de verstrekking vermelden : onderzoek, ingreep, röntgenonderzoek, enz .
(2)  Aard van de verstrekkingen vermelden : verloskundige hulp, tandprotheses, orthopedische protheses, geneeskrachtige baden , zieken­
     vervoer, enz .
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak--- Uitsluitend in te vullen door Italiaanse organen
                                                                                                   E 125 Bijlage 2
Specificatie van de kosten wegens arbeidsongevallen en beroepsziekten
                                                                                                                   Bedrag
                                                                                                                   in lires
  1     Verstrekkingen
  2     Medische hulp
  3     Geneesmiddelen
  4     Ziekenhuisverpleging
  4.1   van                    t/ m                        dagen a                                      lire
  4.2   van                    t/ m                        dagen è                                      lire
  4.3   van                   t/ m                         dagen a                                      lire
  5     Orthopedische hulpmiddelen ( 1 )
  6     Fysiotherapie C )
  7     Andere verstrekkingen ( 2 )
           8      Totaal verstrekkingen
  9     Medisch onderzoek
10      Honorarium van de arts
11      Honorarium van de specialist
11.1    (3)
11.2    (3)
12      Specialistisch onderzoek
12.1    Röntgenfoto's ( aantal )
12.2    Stratigrafie, tomografie
12.3    Elektrocardiogram
12.4    Elektro-encefalogram
12.5    Laboratoriumonderzoek
12.6    Onderzoek ademhalingsorganen
12.7 Ander onderzoek ( 1 )
13      Ziekenhuisopneming voor observatie                            van                t/m
                        Aantal dagen a                              lire
           14     Totaal medische onderzoeken
(1 )  De aard van de verstrekking opgeven .
(2)   De aard van de verstrekkingen opgeven : reiskosten , vergoeding voor loonderving, ziekenvervoer, enz.
(3)   Specialisme aangeven .
 ---pagebreak---                                                    E 125 Bijlage 2
                                                                 Bedrag
                                                                 in lires
15   Uitkeringen
16   Daggelduitkeringen aan de verzekerde
16.1 bij ambulante verpleging             van t/ m
16.2 bij ziekenhuisverpleging             van t/ m
17   Dagvergoeding gezinsleden            van t/ m
        18    Totaal uitkeringen
        19    TOTAAL UITGAVEN
                                                                          (5>
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                              Zie „aanwijzingen op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                                 i       j  j       j
                                                                                                         E 126              V)
                       TARIEVEN VOOR DE VERGOEDING VAN VERSTREKKINGEN
                                        V. 1408 / 71 : art. 22. 1.a.i; art. 22.3; art. 31 . a
                                                      V. 574 / 72 : art. 34
Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en zendt hetzij direct hetzij door bemiddeling van het verbin­
dingsorgaan twee exemplaren hiervan aan het orgaan dat de verstrekkingen aan de betrokkene in het land van ver­
blijf zou hebben moeten verlenen. Na deel B van het formulier te hebben ingevuld zendt het orgaan van de verblijf­
plaats een exemplaar daarvan terug aan het bevoegde orgaan.
A. Aanvraag
  1      Bestemd voor het orgaan van de tijdelijke verblijfplaats (2 )
  1.1     Naam :
  1 .2   Adres ( 3 ) :
         (4) I j Werknemer                                   I I Gezinslid van een werknemer
  2
         (4) Q Rechthebbende op pensioen of rente I I Gezinslid van een rechthebbende op pensioen
                                                                    of rente
  2.1     Naam                      Voornamen                                         Meisjesnaam             Geboortedatum
 3       Bovengenoemde persoon
  3.1    die tijdelijk in                                       ( land ) verbleef
  3.2    te                                                                 ( plaats)
  3.3.   heeft zelf de uitgaven bekostigt van de geneeskundige behandeling die hij /zij nodig had .
  3.4.   De betrokkene is (4) Q] weduwnaar/weduwe \~\ invalide (5) en
  3.5    beschikt over een inkomen van                                                        (5)
 4       Wij verzoeken U op bijgaande kwitanties, voor elke verstrekking afzonderlijk, de bedragen te vermelden die
         kunnen worden vergoed overeenkomstig de tarieven die door het orgaan van de verblijfplaats worden
         toegepast .
  5      Bijgevoegd :                     kwitanties
  6      Bevoegd orgaan
  6.1     Naam :
  6.2    Adres ( 3) :
  6.3     Stempel
                                                                               6.4    Datum :
                                                                               6.5    Handtekening
                                                                                                                               (J)
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 126
  B. Antwoord
    7         Bestemd voor het bevoegd orgaan
    7.1       Naam :
    7.2       Adres ( 3 ):
   8          Bijgaand                                         kwitanties waarop ingevolge bovenbedoeld verzoek de tarieven
              zijn vermeld .
    9         Opmerkingen :
    10       Orgaan van de verblijfplaats
   10.1      Naam :
   10.2 Adres ( 3 ) :
   10.3      Stempel
                                                                                        10.4    Datum :
                                                                                        10.5    Handtekening
                                                                AANWIJZINGEN
          Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                                OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ;
       Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland .
(2)    Indien het orgaan dat verplicht geweest zou zijn de verstrekkingen ter verlenen niet bekend is, kan het formulier worden gezonden aan het
       verbindingsorgaan van het land van verblijf t.w .:
       — in België, Nationaal Instituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering ( NIZIV ), te Brussel ;
       —■ in Denemarken, „ Sikringsstyrelse " ( Nationaal bureau voor sociale zekerheid ) te Kopenhagen ;
       — in Duitsland, „ Bundesverband der Ortskrankenkassen " ( Nationale Bond van plaatselijke ziekenhuizen ) te Bonn-Bad Godesberg ;
       — in Frankrijk, „ Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants " ( Centrum van sociale zekerheid voor migrerende werknemers )
            te Parijs ;
       — in Ierland, „ Department of Health " ( Ministerie van volksgezondheid ) te Dublin ;
       — in Italië, „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro Ie malattie, Direzione generale " ( Nationaal Instituut voor de ziekteverzeke­
            ring , directoraat-generaal ) te Rome ;
       — in Luxemburg, „ Ministère du travail et de la sécurité sociale " ( Ministerie van Arbeid en sociale zekerheid ) te Luxemburg ;
       — in Nederland, Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ( ANOZ) te Utrecht .
(3)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(5)    Alleen invullen wanneer de aanvraag aan een Belgisch orgaan wordt gericht.
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                           Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                             I         |  i
                                                                                                     E 127               (1
                 INDIVIDUELE OPGAVE VAN DE MAANDELIJKSE VASTE BEDRAGEN
                                                1/. 1408/ 71 : art. 36.1 en 2
                                                1/. 574172 : art. 94 ; art. 95
  1
 Opgave nr.                                van het jclar                           19       (2)
  2      Bevoegd orgaan
 2.1    Naam :
 2.2    Adres ( 3 ):
         Het recht op verstrekkingen werd verworven door
 3
         (4) n werknemer                                            Q] pensioen - of rentetrekker
 3.1    Naam                         Voornamen                                    Meisjesnaam              Geboortedatum
 3.2    Inschrijvingsnummer bij het bevoegde orgaan :
 4      Adres van het gezin van de werknemer of van de pensioen - of rentetrekker en zijn gezin ( 3 )
 5      Van het recht van het gezin van de hierboven genoemde werknemer of van de hierboven genoemde pensioen­
        of rentetrekker en zijn gezinsleden op verstrekkingen is mededeling gedaan bij uw formulier
        E                van
 6      Voor de periode gedurende welke dit recht heeft bestaan
      • (van                               t/ m                                ).
 6.1    bedraagt het aantal maandelijkse vaste vergoedingen
        (4) rn per gezin of per gepensioneerde en gezin Q per gezinslid                   Q per hoofd
 7      Crediteurorgaan
 7.1    Naam :
 7.2    Adres ( 3 ):
 7.3    Stempel
                                                                            7.4   Datum :
                                                                            7.5   Handtekening :
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 127
   8       Ruimte gereserveerd voor het bevoegde orgaan
                                                         AANWIJZINGEN
     Dit formulier moet in drievoud in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
                                                                invullen .
Het orgaan van de woonplaats vult het formulier eenmaal per kalenderjaar in en zendt het door bemiddeling van het
aangewezen orgaan of de aangewezen instelling voor de toepassing van artikel 102, lid 2 van Verordening 574/ 72
toe aan het bevoegde orgaan .
                                                          OPMERKINGEN
(')  Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
     I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
 (2)  Het jaar waarin de prestaties zijn verleend .
( 3) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                         ie „aanwijzingen " op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                  E 201               (1 )
      VERKLARING BETREFFENDE DE SAMENTELLING VAN TIJDVAKKEN VAN VERZEKERING
                                                 OF VAN WONEN
                                           V. 1408 17 1 : art. 9.2; art. 15.3
                                                  V. 574 / 72 : art. 6.2
Deze verklaring dient door het orgaan (de organen) van de Lid-Staten waar betrokkene verzekerd is ge­
weest en op diens verzoek te worden ingevuld. Door de belanghebbende toe te zenden aan het orgaan van de betrok­
ken Lid-Staat met het oog op zijn toelating tot de vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering voor invaliditeit,
ouderdom, overlijden (pensioen).
  1     Werknemer
 1 .1   Naam                                  voornamen                                         Meisjesnaam
 1.2    Geboorteplaats                   Geboortedatum                    Geslacht              Nationaliteit ( 2)
  1.3   Adres ( 3):
  1.4   Inschrijvingsnummer :
  2 | Laatste verzekeringsplichtig beroep (4)
  2.1   Aard van de werkzaamheden (arbeider, employé, mijnwerker, enz.):
  2.2   Werkgever ( naam of firmanaam):
  2.3   Adres ( 3) :
  3     De in vak 1 genoemde werknemer is            ( 5) Q verzekerd         Q verzekerd geweest bij ons orgaan
                                                                               aard van de
          van t/ m            tijdvakken (6 )           als (4) (?)           verzekering ( 8 )       voor de risico's ( 9 )
             /
             /
             /
   4    De in vak 1 genoemde werknemer heeft de volgende tijdvakken van wonen vervuld ( 10 )
                                                                                     Duur
            van                     t/ m
                                                           Jaren                 Maanden                     Dagen
                                                                            '
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 201
   5
   5.1       Betrokkene                         ( 5) \_\ heeft                Q heeft geen
            aanvraag om toetreding tot een vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering in een andere Lid-Staat
            ingediend .
            Zo ja, aangeven :
   5.2       In welk land :
   5.3      Tegen welk risico ( 9 ):
R            Orgaan dat de verklaring afgeeft
   6.1       Naam :
   6.2       Adres ( 3):
                                                                    i
   6.3       Stempel
                                                                                     6.4     Datum :
                                                                                     6.5     Handtekening
                                                           AANWIJZINGEN
           Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                            OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
       I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)    Eventueel datum van naturalisatie aangeven .
(3)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)    Wanneer de verklaring door een orgaan in België, Frankrijk, Ierland of het Verenigd Koninkrijk wordt afgegeven zijn de gegevens ge­
       baseerd op door de werknemer zelf afgelegde verklaringen .
(5)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 6)   Overeenkomstig de bepalingen van de nationale wetgevingen het aantal kwartalen , maanden, weken en dagen vermelden .
(7 )   Alleen invullen wanneer het formulier voor een Duits of Italiaans orgaan bestemd is .
( 8)   De aard van de verzekering vermelden aan de hand van de volgende afkortingen :
       A = verplicht
       B = vrijwillig
       C = vrijwillig voortgezet.
( 9)   De gedekte risico's vermelden aan de hand van de volgende afkortingen :
       D = invaliditeit
       E   = ouderdom
       F = overlijden .
( 10) Alleen invullen wanneer de verklaring door een Deens orgaan wordt afgegeven .
                                                                                                                                            (D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                     Zie „aanwijzingen" op bladzijde 51
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                               E 202               (1 )
             Land               Inschrijvingsnummer ^)          Betrokken orgaan ( eventueel verbindingsorgaan )
  1)
  2)
  3)
 4)
  5)
                   BEHANDELING VAN EEN AANVRAAG OM OUDERDOMSPENSIOEN
                                              V. 1408/71 : art. 44 t/m 50
                     V. 574172: art. 36 t/m 38; art. 41 t/m 43; art. 45 t/m 47; art. 49; art. 111
In te vullen door het behandelende orgaan dat een exemplaar toezendt aan elk der organen waarbij de werknemer
verzekerd is geweest (betrokken orgaan) of aan het verbindingsorgaan.
  1 j Bestemd voor het betrokken orgaan of verbindingsorgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 3):
A. Inlichtingen betreffende de verzekerde
0
  2.1   Naam                              Voornamen                                          Meisjesnaam
  2.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum             Geslacht                   Nationaliteit (4)
  2.3   Burgerlijke staat       (5) Q ongehuwd                  gehuwd               Q weduwnaar/weduwe
                                 ( 5) \^\ gescheiden       \^\ duurzaam gescheiden levend
  2.4   Adres op het tijdstip van de aanvraag ( 3) ( 6):
    2.5 Inschrijvingsnummer van het behandelend orgaan :
    2.6 Dossiernummer van het behandelend orgaan :
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 202
3
3.1   (5)      De verzekerde verricht nog beroepswerkzaamheden
3.2   (*)      De verzekerde oefent geen beroepswerkzaamheden meer uit sedert :
3.3   (5 )     De verzekerde is voornemens geen arbeid tegen betaling meer te verrichten met ingang van
                                           (7)
3.4   (*)       De verzekerde verricht arbeid tegen betaling ( 8 )
3.5   (*)       De verzekerde is voornemens arbeid tegen betaling te verrichten ( 9 )
3.6   Bedrag van het jaarloon en eventueel van de andere inkomsten                                           ( 1° )
3.7   Aard van de andere inkomsten :                                                                         ( 1°)
 4
 4.1   De aanvrager
       ( 5)     heeft recht                heeft geen recht op pensioen of rente
       (5)      heeft recht gehad          heeft geen recht gehad op pensioen of rente
       Zo ja, vermelden :
 4.2   Aard van het pensioen of de rente :
 4.3    Nummer van het pensioen of de rente :
 4.4    Debiteurorgaan :
 4.5    Datum van ingang :
 4.6    Eventueel datum van beëindiging :
 5      De aanvrager           (5) Q heeft                  \_j heeft geen
        werkloosheidsuitkeringen ontvangen sedert de indiening van de pensioenaanvraag .
  6     Alleen ten behoeve van de organen in Frankrijk te verstrekken inlichtingen
  6.1   De aanvrager         (5) Q verklaart arbeidsongeschikt te zijn .
                             ( 5) Q] heeft niet verklaard arbeidsongeschikt te zijn .
  6.2   De aanvrager         ( 5)    verklaart voor zijn gewone levensverrichtingen voortdurend hulp van derden
                                     nodig te hebben .
                             (5) Q heeft niet verklaard voor zijn gewone levensverrichtigen voortdurend hulp van
                                     derden nodig te hebben .
        Alleen ten behoeve van de organen in Frankrijk en Italië te verstrekken inlichtingen
  7.1    De aanvrager        (5) Q ontvangt sedert                            een toelage voor echtgeno(o)t(e).
                             (5) Q ontvangt geen toelage voor echtgeno(o)t(e)
                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 202
B. Inlichtingen betreffende de gezinsleden van de verzekerde
 8      Echtgenoot / Echtgenote
 8.1    Naam                          Voornamen                         Meisjesnaam            Geslacht
 8.2   Geboortedatum :                                                  Geboorteplaats :
 8.3    Adres ( 3 ):
 8.4    Datum van het huwelijk :
 8.5    De echtgeno(o)t(e) ( 5 ) Q verricht          Q] verricht geen beroepswerkzaamheden
 8.6    Zo ja, het bedrag van de jaarlijkse inkomsten ( 11 ):
        ( 5 ) Q per week                             Q] per jaar
 8.7    De echtgeno(o)t(e ) oud 60 - 65 jaar verklaart zich
        ( 5 ) [J geschikt                            I I ongeschikt om arbeid te verrichten ( 12 )
 8.8     De echtgeno(o)t(e) (3 ) []] heeft            I j heeft geen recht op pensioen of rente
       Zo ja,
  8.9   Aard van het pensioen of de rente :
 8.10    Debiteurorgaan :
 8.11 Bedrag                 ( 5) Q per maand         | | kwartaal              [_J jaar :
 8.12 De echtegeno(o)t(e)( 5 ) Q ontvangt            | | ontvangt geen andere sociale uitkeringen ( 13):
        ( 5 ) Q] werkloosheid Q ziekte                 F] invaliditeit          \~\ andere
  8.13  Andere bekende inkomsten :
         Kinderen (Alleen invullen wanneer de aanvrager krachtens de wet van het land waar hij woont geen recht
  9
        op toeslagen voor kinderen heeft)
  9.1    Naam                     Voornamen                            Geboortedatum       Verwantschap
         1
         2
        3
        4
  9.2    Adres ( 3 ) ( 14):
  9.3    Opmerkingen ( 15 ):
                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 202
C. Diverse inlichtingen
 10    ( 5 ) EU Datum waarop de aanvraag werd ingediend
       ( 5) [j| Ingangsdatum van het pensioen of de rente, indien deze uitkering ambtshalve werd vastgesteld
 11    De aanvrager                        (5) Q heeft                       Q heeft niet gevraagd
       de vaststelling van een ouderdomspensioen waarop hij recht zou hebben op te schorten
       Zo ja , land aangeven :
 12    Het behandelend orgaan              ( 5) Q kan                        Q kan geen
       voorschot geven overeenkomstig art. 45.1 van V. 574/72.
 1 2.1 Zo niet, wordt de betrokken organen verzocht na te gaan of het mogelijk is een voorschot te verlenen
       overeenkomstig art. 45.2 van V. 574/72 .
 13    ( 5) [U Er is                       Q Er is geen aanleiding
       bedragen in te houden voor verrekening ingevolge art. 111 van V. 574/72.
 14    Bijgevoegd de formulieren           (5) □ E 205         □ E 206         □ E 207
"Tij Behandelend orgaan
 15.1  Naam :
 15.2 Adres ( 3 ):
 15.3 Stempel
                                                                    15.4 Datum :
                                                                    15.5 Handtekening
                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 202
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 5 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
                                                              OPMERKINGEN
(1)      Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
        I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)     Wanneer het formulier bestemd is voor een Deens orgaan het CPR-nummer of het ATP-nummer vermelden .
(3)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)     Eventueel de datum van de naturalisatie vermelden .
(5)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 6)    Wanneer het formulier aan een Deens orgaan wordt gezonden het laatste adres van de aanvrager in Denemarken in het vak hieronder
        vermelden ;
             Adres ( 3 ):
(7)      Uitsluitend invullen ten behoeve van organen in het Verenigd Koninkrijk.
(8)     Uitsluitend invullen ten behoeve van organen in Ierland en het Verenigd Koninkrijk.
(9)      Uitsluitend invullen ten behoeve van Ierse organen .
( 10) Uitsluitend invullen ten behoeve van Deense organen .
 ( 11 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van organen in Frankrijk, Italië, Luxemburg en het Verenigd Koninkrijk.
( 12 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van Franse organen .
C 3) Uitsluitend invullen ten behoeve van organen in België, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk.
 ( 14 ) Het gemeenschappelijk adres opgeven , afwijkende adressen van kinderen hieronder vermelden .
             Naam en voornamen :
             Adres ( 2 ):
 ( 1S ) Ten aanzien van ieder kind aangeven of het gehuwd , gebrekkig, overleden ( overlijdensdatum ), een leerling is of zijn studie voortzet.
                                                                                                                                            <D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                     Zie „aanwijzingen   op bladzijde 5 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                               E203I I               I (1 )
             Land               Inschrijvingsnummer ^)          Betrokken orgaan ( eventueel verbindingsorgaan )
 1)
 2)
 3)
 4
 ^)1
 5)
     BEHANDELING VAN EEN AANVRAAG OM PENSIOEN VOOR NAGELATEN BETREKKINGEN
                                              V 1408 /71 ; art. 44 t/m 50
                      V 574/72: art. 36 tlm 38; art. 41 t/m 43; art. 45 t/m 47; art. 49; art. 111
In te vullen door het behandelende orgaan, dat een exemplaar toezendt aan elk der organen waarbij de overleden
werknemer verzekerd is geweest (betrokken organen) of aan het verbindingsorgaan.
  1 J Bestemd voor het betrokken orgaan of verbindingsorgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 3):
A. Inlichtingen betreffende de overleden verzekerde
3
   2.1  Naam                                 Voornamen                               Meisjesnaam
   2.2 Geboorteplaats                  Geboortedatum                   Geslacht              Nationaliteit (4)
   2.3 Burgerlijke staat op de datum van overlijden :             (5) Q ongehuwd             Q] gehuwd
                             (5) Q weduwe/weduwnaar                   Q] gescheiden          Q] duurzaam gescheiden
                                                                                                  levend
   2.4 Adres op de datum van overlijden ( 3) ( 6):
   2.5 Inschrijvingsnummer van het behandelend orgaan :
   2.6 Dossiernummer van het behandelend orgaan :
 3     Op de datum van overlijden
       ( 5)     oefende de verzekerde een [H oefende de verzekerde geen beroepswerkzaamheid uit.
                                                                                                                            0
 ---pagebreak---                                                                                                        E 203
  4
  4.1  Plaats en datum van overlijden
  4.2   Het overlijden                 ( 5) Q is waarschijnlijk           [^] is waarschijnlijk niet
                                       het gevolg van een arbeidsongeval of een beroepsziekte .
  4.3  Voor het overlijden is           (5 ) Q waarschijnlijk             Q] waarschijnlijk niet
                                       een derde aansprakelijk.
  4.4   In geval van afwezigheid :      ( 5) (_J datum van het laatste levensteken :
                                        ( 5) Q datum van overlijden volgens de verklaring van vermoedelijk
                                                  overlijden :
   5
  5.1  De overleden verzekerde          ( 5 ) [J was       | | was geen recht hebbende op pensioen of rente
                                                               op de datum van zijn huwelijk
  5.2  De overleden verzekerde          (5) Q was          | | was geen recht hebbende op pensioen of rente ,
                                                               op de datum van overlijden .
       Zo ja :
  5.3  — Aard van het pensioen of de rente :
  5.4  — Nummer van het pensioen or de rente :
  5.5  — Debiteurorgaan :
  5.6  — Ingangsdatum :
  5.7  — Eventueel datum van beëindiging :
  6    De overleden verzekerde          (5) Q had                        \_\ had niet verzocht
       om uitstel van de vaststelling van het ouderdomspensioen waatop hij recht zou hebben gehad .
      (Zo ja, aangeven in welk land                                                   )
B. Inlichtingen betreffende de rechthebbenden
! 7 I Weduwe of weduwnaar of andere rechthebbenden met uitzondering van kinderen (7)
  7.1  Naam                                   Voornamen                            Meisjesnaam
  7.2  Geboorteplaats                 Geboortedatum                   Geslacht              Nationaliteit
  7.3  Adres ( 3 ) ( 8 ):
  7.4  Huwelijksdatum :
  7.5  Eventueel datum van echtscheiding :
  7.6  Eventueel datum van tweede huwelijk :
  7.7  Naam en voornamen van de nieuwe echtgeno(o)t(e):
  7.8  Verwantschap voor andere rechthebbenden dan de weduwnaar of weduwe :
 ---pagebreak---                                                                                                E 203
8
8.1   De in vak 7 genoemde persoon
8.2   (5) Q verricht                            I I verricht geen werkzaamheden in loondienst
8.3   (5 ) Q verricht                           I I verricht geen werkzaamheden ais zelfstandige
8.4   Zo ja, bedrag van het jaarinkomen :                                                              (9 )
8.5   De in vak 7 genoemde persoon
8.6   (5) P] kwam                                I  kwam niet ten laste van de overleden verzekerde
8.7   ( 5) \_2 is                                □ is niet
               (5) [J blijvend arbeidsongeschikt
               (5) Q tijdelijk arbeidsongeschikt gedurende meer dan 3 maanden (10)
8.8   (5) Q] is                                  Q is niet hulpbehoevend
8.9   De in 8 genoemde persoon
      (5) Q heeft                               Q heeft geen recht op pensioen of een rente.
      Zo ja :
8.10 Aard van het pensioen of de rente :
8.11  Nummer van het pensioen of de rente :
8.12  Debiteurorgaan :
8.13 Ingangsdatum :
8.14  Eventueel, datum van beëindiging :
8.1 5 Wanneer de in vak 7 genoemde weduwe zwanger is, de vermoedelijke datum van de bevalling :
                                                                                                     ( 11
9     Andere bekende inkomsten ( bedrag en aard ):
10    Kinderen ( 12)
10.1   Naam                  Voornamen                            Geboortedatum      Verwantschap
      1
      2
      3
      4
10.2 Adres ( 3) ( 13):
10.3 Opmerkingen ( 14):
                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 203
 11      De kinderen die wonen in het land van het behandelende orgaan
         ( 5) [I] hebben              Q hebben geen recht op een uitkering ingevolge art. 78 van V. 1408/71 .
C. Diverse inlichtingen
 12     ( 5) \_j Datum waarop de aanvraag werd ingediend :
        ( 5) f~] Ingangsdatum van het pensioen, indien dit ambtshalve werd vastgesteld :
 13      Het behandelend orgaan
         (5) Q kan           Q kan niet
         een voorlopige uitkering ingevolge art. 45.1 van V. 574/72 verlenen .
 13.1    Zo niet, wordt de betrokken organen verzocht na te gaan of het mogelijk is een voorschot te verlenen inge­
         volge art. 45.2 van V. 574/72.
 14       (5) n Er is                    Q Er is geen aanleiding
         bedragen in te houden voor verrekening ingevolge art. 1 1 1 van V. 574/72.
  15      Bijgevoegd : formulier         ( 5) Q E 205             Q E 206               Q E 207
  1eI     Behandelend orgaan
  16.1    Naam :
  16.2 Adres ( 3 ):
  1 6.3 Stempel
                                                                      16.4  Datum :
                                                                      16.5  Handtekening
                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 203
                                                           AANWIJZINGEN
                 Dit formulier bestaande uit 5 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld .
              Niet buiten de stippellijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook
                                           wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
 (1 )   Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
       I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)    Wanneer het formulier bestemd is voor een Deens orgaan het CRP-nummer ofwel het ATP-nummer van de overleden verzekerde
       vermelden .
(3 )   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4)   Eventueel de datum van de naturalisatie vermelden ,
(5)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(6)    Wanneer het formulier bestemd is voor een Deens orgaan in het vak hieronder het laatste adres van de overleden verzekerde in Dene­
       marken opgeven :
             Adres ( 3 ):
 (7)   Wanneer er meer dan één rechthebbende in vak 7 is een of meer vervolgbladen aan de bladzijden 2 en 3 toevoegen .
(8)    Wanneer het formulier bestemd is voor een Deens orgaan het adres van de rechthebbende in Denemarken vermelden .
(9)    Uitsluitend invullen ten behoeve van Deense en Franse organen .
( 10 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van Nederlandse organen .
( 11 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van organen in het Verenigd Koninkrijk .
( 12 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van organen in Denemarken , Frankrijk, Ierland , Nederland en het Verenigd Koninkrijk.
( 13 ) Het gemeenschappelijk adres opgeven , afwijkende adressen van de kinderen hieronder vermelden .
             Naam en voornamen :
             Adres ( 3 ):
( 14 ) Ten aanzien van ieder kind aangeven of het gehuwd , gebrekkig , overleden ( overlijdensdatum ) is, of het een leerling is of zijn studie voort­
       zet .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                             Zie „aanwijzingen  op bladzijde 6 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                       E 204                (1 )
                                                                                       Betrokken orgaan
              Land                Inschrijvingsnummer ( 2 )
                                                                                ( eventueel verbindingsorgaan )
  1)
  2)
  3)
  4)
  5)     .
                   BEHANDELING VAN EEN AANVRAAG OM INVALIDITEITSPENSIOEN
                                                   1/. 1408 / 71 : art. 44 t /m 50
                       V. 574 / 72: art. 36 t /m 38; art. 41 t /m 43; art. 45 t /m 47; art. 49 en art. 111
 In te vullen door het behandelende orgaan, dat een exemplaar toezendt aan elk der organen waarbij de werknemer
 verzekerd is geweest (betrokken organen) of aan het verbindingsorgaan.
 I Ï~1 Betrokken orgaan of verbindingsorgaan
     1.1   Naam :
     1.2 Adres ( 3 ):
  A. Inlichtingen betreffende de verzekerde
     2
     2.1   Naam                            Voornamen                                                  Meisjesnaam
      2.2 Geboorteplaats                   Geboortedatum                 Geslacht                     Nationaliteit (4)
      2.3 Burgerlijke staat :       ( 5) Q ongehuwd                   gehuwd                  [J weduwnaar / weduwe
                                    ( 5) Q gescheiden            Q] duurzaam gescheiden levend .
      2.4 Adres op het tijdstip van de aanvraag ( 3 ) ( 6 ):
      2.5 Inschrijvingsnummer van het behandelend orgaan :
      2.6 Dossiernummer van het behandelend orgaan :
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 204
3   Datum waarop het begin van de invaliditeit werd vastgesteld :
3.1 Datum van het begin van de arbeidsongeschiktheid gevolgd door invaliditeit :
3.2 De betrokkene
    ( 5) CU verricht nog                                   Q verricht niet meer
         (5) Q werkzaamheden in loondienst                     Q werkzaamheden als zelfstandige
3.3 Indien hij werkzaamheden in loondienst verricht ( 7):
    bedrag van het loon :                            wekelijkse arbeidsduur :
3.4 Datum van het einde van de normale beroepswerkzaamheden :
3.5 Aard van deze werkzaamheden :
3.6 Indien hij werkzaamheden als zelfstandige verricht, bedrag van het hieruit genoten inkomen ( 8 )
3.7 Andere bekende inkomsten ( bedrag en aard) ( 9):
3.8 Voor de invaliditeit is
    ( 5) Q] waarschijnlijk                waarschijnlijk niet een derde aansprakelijk.
4   Sedert de aanvang van de arbeidsongeschiktheid heeft de betrokkene
    (5) Q herscholing gevolgd
    (5) O Qeen herscholing gevolgd
    Zo ja, aangeven :
4.1 voor welk beroep :
4.2 de werkgever bij wie hij in dit nieuwe beroep werkzaam is :
    Naam of firmanaam :
    Adres ( 3 ):
4.3 Begin- en einddatum van deze werkzaamheden :
4.4 De betrokkene              (5) Q ontvangt                  Q ontvangt geen gezinshoofdtoelage
    Zo ja, aangeven met ingang van welke datum :
 ---pagebreak---                                                                                                 E 204
H
5.1  Betrokkene ontving vóór het begin van de invaliditeitsuitkeringen
      (5) Q een                                                    Q geen
              (5) Q invaliditeitspensioen                              Q] ouderdomspensioen
              (5) Q rente in verband met arbeidsongeval of beroepsziekte
5.2  Zo ja, aangeven :
     Periode waarover deze uitkeringen zijn of zulken worden verleend :
     Debiteurorgaan :
5.3  Sinds het begin van zijn arbeidsongeschiktheid heeft betrokkene
     (5) Q een aanvraag ingediend                                  Q] geen aanvraag ingediend om
     (5) Q komt hij                                                    komt hij niet in aanmerking voor
              (5) Q] uitkeringen van de ziekteverzekering
              ( 5) Q een ouderdomspensioen
              (5) Q een pensioen voor nagelaten betrekkingen
              (5) Q een rente in verband met arbeidsongeval of beroepsziekte
              (5 )     uitkeringen van de werkloosheidsverzekering
5.4  Zo ja, aangeven :
     Periode waarover deze uitkeringen zijn of zullen worden toegekend :
     Debiteurorgaan :
 5.5 Betrokkene geniet sinds het begin van de invaliditeitsuitkeringen
     (5) CU we'                                                    dl 9een
               (5) Q uitkeringen van de ziekteverzekering
               (5) Q] ouderdomspen ;ioen
               ( 5) Q uitkeringen van de werkloosheidsverzekering
 5.6 Zo ja, aangeven :
     Periode waarover deze uitkeringen zijn of zullen worden toegekend :
     Debiteurorgaan :
                                                                                                        <S>
 ---pagebreak---                                                                                                        E 204
 B. Gegevens betreffende gezinsleden van de verzekerde
I 6 | Echtgenoot/Echtgenote
  6.1  Naam                     Voornamen                                Meisjesnaam             Geslacht
  6.2  Geboortedatum :
  6.3  Huwelijksdatum :
  6.4  De echtgeno(o)t(e)               ( 5) | | oefent              I I oefent geen beroepswerkzaamheden uit
  6.5  Zo ja, het jaarbedrag van het inkomen ( 7 )
  6.6  De echtgeno(o)t(e)               ( 5) Q] ontvangt            f I ontvangt geen pensioen of rente
  6.7  Zo ja, aangeven :
       aard van het pensioen of rente :
       debiteurorgaan :
       bedrag               ( 5) | | per maand            | | per kwartaal         | | per jaar
  6.8  De echtgeno(o)t(e) ( 5 )        ontvangt               Q  ontvangt geen andere sociale uitkeringen wegens ( 1 °)
                                        (5 ) Q werkloosheid           I I ziekte
                                         ( 5 ) Q invaliditeit         I I andere
  6.9  Andere inkomsten :
        Kinderen (Alleen invullen wanneer de aanvrager krachtens de wet van het land waar hij woont geen recht
   7
       op toeslagen voor' kinderen heeft)
   7.1  Naam                     Voornamen                               Geboortedatum       Verwantschap
       1
       2
       3
       4
   7.2 Adres ( 3 ) ( 11 ):
   7.3  Opmerkingen ( 12 ):
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 204
 8      Ten laste komende verwanten in opgaande lijn ( 13 )
 8.1    Naam                    Voornamen                              Geboortedatum         Verwantschap
  8.2   Adres ( 3 ) ( 11 ):
  8.3   Opmerkingen :
C. Diverse inlichtingen
  9     ( 5 ) [_J Datum waarop de aanvraag werd ingediend :
        ( 5 ) [H Ingangsdatum van het pensioen of de rente, indien dit ambtshalve is vastgesteld :
10      Indien betrokkene een ander pensioen of een andere rente kan verkrijgen , aangeven :
        aard van dit pensioen of deze rente :
        debiteurorgaan :
11      Het behandelend orgaan
        ( 5 ) Q kan         Q kan niet
                               eén voorlopige uitkering verlenen overeenkomstig art. 45, lid 1 van V. 574/ 72 .
12      Zo niet, wordt de betrokkene organen verzocht na te gaan of het mogelijk is een voorlopige uitkering te
        verlenen overeenkomstig artikel 45, lid 2, van V. 574/ 72 .
13      ( 5) m        is        Q Er is geen aanleiding
                                     bedragen in te houden voor verrekening overeenkomstig art . 1 1 1 van V. 574/72 .
14      Bijgevoegd : formulier                ( 5 ) □ E 205 H E 206         □ E 207        [H E 213 [HE 214 ( 14)
  15    Behandelend orgaan
  15.1  Naam :
  15.2 Adres ( 3 ):
  1 5.3 Stempel
                                                                       15.4  Datum :
                                                                       15.5  Handtekening
                                                                                                                       CD
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 204
                                                              AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit~6 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                               OPMERKINGEN
(1 )    Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië ;
        L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
(2)     Wanneer het formulier bestemd is voor een Deens orgaan het CPR-nummer vermelden .
(3)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)     Eventueel de datum van de naturalisatie vermelden .
(5)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(6)     Wanneer het formulier bestemd is voor een Deens orgaan het laatste adres van de aanvrager in Denemarken in het vak hieronder ver­
        melden ;
       I Adres (3):                                                                                                                                   1
(7)     Uitsluitend invullen ten behoeve van organen in Denemarken , Frankrijk, Ierland , Luxemburg, Nederland en het Verenigd Koninkrijk .
(8)     Uitsluitend invullen ten behoeve van Belgische, Deense, Ierse, Luxemburgse en Nederlandse organen .
(9)     Uitsluitend invullen ten behoeve van Deense organen .
( 10 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van organen in België, Ierland en het Verenigd Koninkrijk .
( 11 ) Het gemeenschappelijk adres opgeven , afwijkende adressen van de kinderen hieronder vermelden .
           Naam en voornamen !
           Adres ( 3 ):
( 12 ) Ten aanzien van ieder kind aangeven of het gehuwd , gebrekkig , overleden ( overlijdensdatum ), een leerling is of zijn studie voortzet .
( 13 ) Uitsluitend invullen ten behoeve van organen in België, Duitsland , en het Verenigd Koninkrijk .
( 14) Wanneer dit formulier is afgegeven door of bestemd is voor een Duits of Nederlands orgaan moet een formulier E 21 3 en E 214 worden
        bijgevoegd .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                 Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                         E 205             B     (1 )
                 GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN BELGIË
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                    V. 574 / 72 : art. 42. 1 ; art. 43. 1 , 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1     Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1   Naam :                               r
  1.2   Adres ( 2 ):
  2     Dossiernummer :
  ? 1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                   Voornamen                                       Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                          Geslacht                Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ) :
  3.4   Inschrijvingsnummer :
  4     Rechthebbende (3 )
  4.1    Naam                                  Voornamen                                       Meisjesnaam
  4.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                          Geslacht                Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2) :
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                             E 205       B
5
       Vervulde ulde verzeke ringsltijdvakken
                                                 Verzeke -   Gelijkge­
            er i daarmee g elijkg estelde        ringstijd -   stelde
                      tijdvak ken                 vakken tijdvakken        Stelsel             Beroep (5)
                                                   \          ( aantai
   Jaar                van                 t/ m    jaren )     jaren )
5.1    Totale duur van de verzekering bij Belgische regelingen van sociale zekerheid voor loontrekkenden :
5.2    Opmerkingen :
                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                       | E 205 1 | B
  6         De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
            (6) Q komt in aanmerking                            Q komt niet in aanmerking
            voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling ( art. 48, lid 1 van V 1408/ 71 ).
   7 | Orgaan dat het formulier invult
   7.1      Naam :
   7.2      Adres ( 2 ):
   7.3      Stempel
                                                                               7.4     Datum :
                                                                               7.5     Handtekening
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
           invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld (B = België).
( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Invullen indien van toepassing
( 4 ) In punt 5.2 de aard van de gelijkgestelde tijdvakken aangeven .
( 5 ) Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen .
( 6 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                             Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                     E 205          DK       (1 )
               GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN DENEMARKEN
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                    V. 574j72: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1   I Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2     Dossiernummer :
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                Voornamen                                     Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                      Geslacht               Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ):
  3.4   CPR-nummer :                                                      ATP-nummer:.
  4     Rechthebbende ( 3)
  4.1   Naam                                Voornamen                                     Meisjesnaam
  4.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                      Geslacht               Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2 ) :
  4.4   CPR-nummer :
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                           E 205      DK
 5
Tijdvak ken van won en en daarmede rmede
   gelijk gestelde tijdvakken'a k ken ve vervuld
ove ree r komstig de vvet op de sociale
                                                   Tijdva kken Gelijkge je-
                                                   van w onen         . .
                                                                          jd -
                                                                                 Verzekeringstijdvakken vervuld overeenkomstig
                                                                                   de wet op de aanvullende pensioenen voor
                                                                   vakke n               werknemers in loondienst (ATP)
               pensioenen ne n
  Jaar          van                    t /m           Jar en        Jarer        Jaar        van             Vm         maanden
  5.1     Totale duur        vaii  de veirzekerin g bij D eense regeling«in van sociale zekerheid voor loontrekkenden :
  5.2     Opmerkingen :
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 205     DK
    6       De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
            (4 ) Q komt in aanmerking                             Q komt niet in aanmerking
            voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48, lid 1 van V. 1408/71 ).
    7       Orgaan dat het formulier invult
    7.1     Naam :
    7.2     Adres ( 2 ):
    7.3     Stempel
                                                                                   7.4 Datum :
                                                                                   7.5 Handtekening
                                                            AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
           invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                             OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld ( Dk = Denemarken ).
( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Invullen indien van toepassing .
( 4 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                            Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 205             D     (1 )
                 GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN DUITSLAND
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                    V. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1,2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1     Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2     Dossiernummer :
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                  Voornamen                                   Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                     Geslacht                Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ):
  3.4    Inschrijvingsnummer :
   4 I   Rechthebbende (3)
  4.1    Naam                                 Voornamen                                   Meisjesnaam
  4.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                     Geslacht                Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2 ):
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 205        D
5
      Vervulde verzekeringstijdvakken
         en daarmee gelijkgestelde              Verzekeringstijd­      Gelijkgestelde
                  tijdvakken                       vakken ( 4 )       tijdvakken ( 5 )
                                                                                        Stelsel        Beroep ( 6 )
                                                            maan­              maan­
  Jaar           van               t/ m          weken               weken
                                                             den                den
5.1    T otale duur van de  verzekering bij DLlitse rege lingen va n sociale zekerheid voor loontrekkenden :
5.2    0 pmerkingen    :
                                                                                                                    <D
 ---pagebreak---                                                                                                                  E 205            D
   6        De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
            ( 7 ) LU komt in aanmerking                           Q komt niet in aanmerking
            voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48, lid 1 van V. 1408/71 ;
    7~| Orgaan dat het formulier invult
    7.1     Naam :
    7.2     Adres ( 2 ):
    7.3     Stempel
                                                                                      7.4     Datum :
                                                                                      7.5     Handtekening
                                                              AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
           invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                              OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld (D = Duitsland ).
( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Invullen indien van toepassing .
( 4 ) Achter het aantal verzekeringsweken en - maanden met de letter „ P " ( Pflichtversicherung ) duidelijk maken dat het ( in tegenstelling tot
      vrijwillige verzekering ) tijdvakken van verplichte verzekering betreft.
( 5 ) Achter het aantal verzekeringsweken en - maanden met de letter „ E" ( Ersatzzeiten ) duidelijk maken dat het geen premievrije tijdvakken
       maar vervangingstijdvakken betreft . Bovendien moet in punt 5.2 „ Opmerkingen " de reden van de gelijkgestelde tijdvakken worden
      vermeld .
( 6 ) Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen
( 7 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                        E 205             F     (1 )
                 GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN FRANKRIJK
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                    1/. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1 j Bestemd voor het betrokken/behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2     Dossiernummer :
  ? 1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                  Voornamen                                      Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                         Geslacht               Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
  4     Rechthebbende (3 )
  4.1   Naam                                  Voornamen                                      Meisjesnaam
  4.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                         Geslacht               Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2 ):
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                             E 205         F
5
                                                  ,,    ,      Gelijkge­
         Verv ulde v erzekeringsltijdvakken       Verzeke -      ste,de
           eri daar mee gelijkg estelde
                                                  ringstijd - tijdvakken
                     tijdvakken                  vakken (4)        ^        Stelsel             Beroep (6 )
   J a ar             van                t/m      Kwartalen   Kwartalen
5.1      Totale duur van de verzekering bij Franse regelingen van sociale zekerheid voor loontrekkenden :
5.2      Opmerkingen :
 ---pagebreak---                                                                                                                     E 205          F
   6        De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
            (7 ) [H komt in aanmerking                               Q] komt niet in aanmerking
            voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling ( art. 48, lid 1 van V. 1408/ 71 ).
   7 [ Orgaan dat het formulier invult
   7.1      Naam :                                                                      ;
   7.2      Adres ( 2 ):
   7.3      Stempel
                                                                                          7.4    Datum :
                                                                                          7.5   Handtekening
                                                                AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
           invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                                 OPMERKINGEN
C ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld (F = Frankrijk).
( 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3 ) Invullen indien van toepassing .
( 4 ) Bij de tijdvakken van vrijwillige verzekering een „ V" plaatsen ten einde onderscheid te maken met de tijdvakken van verplichte verzekering .
( 5 ) In punt 5.2 „ Opmerkingen " de aard van de gelijkgestelde tijdvakken aangeven .
( 6 ) Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen .
( 7 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                               Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                       E 205          IRL      O
                   GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN IERLAND
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                    V. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1 j Bestemd voor het betrokken/behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2     Dossiernummer :
  ? 1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                  Voornamen                                      Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                        Geslacht                Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
  4     Rechthebbende ( 3)
  4.1   Naam                                  Voornamen                                      Meisjesnaam
  4.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                        Geslacht                Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2 ) :
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 205        RL
                                                                                          Ver­
         Vervulde Vervulde e verzekerin verzekeringstijdvak en dvakken en            zekerings-      ''       RoHon
         daarmederie de gelijkgest elde tijdvakken                                   tiidvakken steldetijd- Reden van
                                                                                       J           vakken gelijkstel-             Beroep (6) (7)
                                                                                                                lin g (5)
       Jaar                     van                                   t/ m               Weken     Weken
i
  j. 1    Tota Ie duur van de              ver                 zekering bij de Iers e regeling van sociale zekerheid voor loontrekkenden :
t
  5.2     Opmerkingen: er kingen :
 ---pagebreak---                                                                                                      E 205 1       IRL
   6       De verzekerde die korter dan een jaar verzekerd is geweest
            ( 3 ) [H komt in aanmerking                      Q komt niet in aanmerking
           voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling ( art. 48, lid 1 van V. 1408/ 71
    7 j Orgaan dat het formulier invult
    7.1    Naam :
    7.2    Adres ( 2 ):
    7.3    Stempel
                                                                                7.4    Datum :
                                                                                7.5    Handtekening
                                                        AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
          invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                         OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld ( Irl = Ierland ).
(2) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3) Invullen indien van toepassing .
(4) „ V " na het aantal weken plaatsen wanneer het tijdvakken van vrijwillige verzekering betreft .
(5 ) Vermelden of het een ziekteperiode , werkloosheidsperiode , enz . betreft.
(6) Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmee gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen .
(7) Deze inlichtingen worden verstrekt op basis van door de werknemer zelf afgelegde verklaringen .
(8) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                            Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                     E 205             I     (1 )
                     GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN ITALIË
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                    V. 574172: art. 42. 1 ; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1 | Bestemd voor het betrokken/behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2     Dossiernummer :
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                Voornamen                                     Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                       Geslacht              Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
  4     Rechthebbende ( 3 )
  4.1   Naam                                Voornamen                                     Meisjesnaam
 4.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                       Geslacht              Nationaliteit
 4.3    Adres ( 2):
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 205       I
5
        Ve Vervulde verzekering verzekeringstijdvakken
                                                             Verzeker    ngstijd­    Gelijkejestelde
           en daarmee gelijk gestelde
                                                                  vakke n  (4 )     tijdvak < en ( 5 )
                     tijdvakken                                                                                 Stelsel        Beroep ( 6 )
                                                                          maan­                maan­
  Ja <ar            van                        t/ m           weken                weken
                                                                            den                 den
5.1      T otale duur van de      verzekering bij ItaliaanseItaliaanse r egelingen van   so siale    zekerheid erheid   voor loontrekkenden en
         rl aarmede     gelijkges»telde zelfstandige n :
5.2      ΓOpmerkingen      :
 ---pagebreak---                                                                                                                 E 205
   6        De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
            (7)       komt in aanmerking                         Q komt niet in aanmerking
            voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling ( art. 48, lid 1 van V. 1408/ 71 ).
   7        Orgaan dat het formulier invult
   7.1      Naam :
   7.2      Adres ( 2 ):
   7.3      Stempel
                                                                                    7.4     Datum :
                                                                                    7.5    Handtekening
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
          invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                            OPMERKINGEN
C)     Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld (I = Italië).
(2)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)    Invullen indien van toepassing .
( 4)   Na het aantal weken of maanden een „ P " plaatsen voor de tijdvakken van verplichte verzekering , teneinde deze van de tijdvakken van
       vrijwillige verzekering te onderscheiden .
( 5)   In punt 5.2 „ Opmerkingen " de aard van de gelijkgestelde tijdvakken aangeven .
( 6)   Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen.
(7)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                        E 205             L     (1 )
                GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN LUXEMBURG
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                    y. 574 / 72 : art. 42. 1 ; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1     Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2 | Dossiernummer:
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                  Voornamen                                       Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                         Geslacht                Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
  4     Rechthebbende (3)
  4.1   Naam                                  Voornamen                                       Meisjesnaam
  4.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                          Geslacht                Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2 ):
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 205      L
5
     Ve Vervulde verzekering verzekeringstijdvakken
                                                    Verzeker ingstijd­   Gelijkegestelde
        en daarmee gelijkgestelde«gestelde
                  tijdvakker
                                                        vakl cen        tijdvak een ( 4 )
                                                                                          Stelsel      Beroep ( 5 )
                                                               Maan­             Maan­
 Jaar            van                        t/ m     Dagen       den   Dagen      den
5.1   Totale duur van de verzekering bij Luxemburgse regelingen van sociale zekerheid voor loontrekkenden :
5.2   Opmerkingen :
 ---pagebreak---                                                                                                        E 205          L
  6          De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
             (6) Q komt in aanmerking                            Q komt niet in aanmerking
             voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling ( art. 48, lid 1 van V. 1408/71
   7         Orgaan dat het formulier invult
  7.1        Naam :
   7.2       Adres ( 2 ):
   7.3       Stempel
                                                                                   7.4 Datum :
                                                                                  7.5  Handtekening
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
           invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                            OPMERKINGEN
(1 )    Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld (L = Luxemburg ).
(2)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)    Invullen indien van toepassing .
(4)    In punt 5.2 „ Opmerkingen " de aard van de gelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(5)   Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen
( 6)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                             Zie „aanwijzingen " op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                      E 205             N     (1 )
                 GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN NEDERLAND
                                   V. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                    V. 574172 : art. 42. 1 ; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1     Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2     Dossiernummer :
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                Voornamen                                      Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                        Geslacht              Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
  4     Rechthebbende (3 )
  4.1   Naam                                Voornamen                                      Meisjesnaam
  4.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                        Geslacht              Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2):
                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                  E 205       N
5
  Verzekeringstijd­       Verzekeringstijd­
 vakken ingevolge       vakken ingevolge de                  Aantal
 de AOW/AWW (4 )               WAO ( 4 )                                             Aard ( 5 )
    van         t/ m        van          t/ m     Jaren     Maanden     Dagen
 5.1    Totale duur van de verzekering ingevolge de Nederlandse AOW/AWW/WAO (6):
                                 jaren                             maanden                      dagen
                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                                E 205          N
  6           De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
              ( 7 ) [H komt in aanmerking                             Q komt niet in aanmerking
              voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48, lid 1 van V. 1408/71 ).
   7          Orgaan dat het formulier invult
   7.1        Naam :
   7.2        Adres ( 2 ):
   7.3        Stempel
                                                                                    7.4    Datum :
                                                                                    7.5    Handtekening
                                                                  AANWIJZINGEN
 Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
            invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                                  OPMERKINGEN
(1 )    Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld (N = Nederland ).
(2)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer , land .
(3)    Invullen indien van toepassing .
(4)    AOW = Algemene Ouderdoms Wet .
       AWW = Algemene Weduwen en Wezen Wet .
       WAO = Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering .
(5)    Om de verzekeringstijdvakken AOW en AWW aan te geven de volgende code gebruiken :
       P     = verplichte verzekering ;
       F     = vrijwillige verzekering ;
       G     = gelijkgestelde tijdvakken .
(6)    Doorhalen wat niet van toepassing is . Omdat het Nederlandse verzekeringsstelsel niet voorziet in een inschrijving van de verzekerden
       is het mogelijk dat in onze opgaven tijdvakken vermeld zijn ten aanzien waarvan slechts het vermoeden bestaat dat betrokkene over
      deze tijdvakken in Nederland verzekerd is geweest . Komt vast te staan dat belanghebbende gedurende de door ons opgegeven tijd­
      vakken van verzekering in Nederland op grond van de door U uitgevoerde wettelijke regeling verzekerd is geweest, dan kunt U bedoelde
      tijdvakken zonder overleg met ons aftrekken van de totale opgave van verzekeringstijdvakken vermeld in punt 5.1 van dit formulier.
(7)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
                                                                                                                                           <D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                Zie „aanwijzingen op bladzijde 3 1
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                       E 205         UK       0)
                      GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN HET
                                               VERENIGD KONINKRIJK
                                   V. 1 408 f71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                    V. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1 J Bestemd voor het betrokken/behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2     Dossiernummer :
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                  Voornamen                                      Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                      Geslacht                 Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2 ):
  3.4    Inschrijvingsnummer :
   4     Rechthebbende (3 )
   4.1   Naam                                 Voornamen                                      Meisjesnaam
  4.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                      Geslacht                  Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2 ) :
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                                 E 205       UK
5
                                                                       . r"       Gelijkge­
       Verviilde verzekering stij dvakken en                        zekerings-    stelde -  Reden van
       daarmedenee Ie gelijkgestigelijkgesteldeï tijdvakken
                                                                    tijdvakken tijdvakken gelijkstel-              Beroep (6) (7)
                                                                         ^                    ling (5)
    Jaar                     van                        t/ m           Weken       Weken
5 1     Tota e c duur van de     / en          zekering bij de reg eling van het Verenigd Koninkrijk van sociale zekerheid voor loon­
        trekkenden«een den :
5 2     Opm erk ingen :
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                         | E 205 1 I UK |
 6         De verzekerde die korter dan één jaar verzekerd is geweest
           ( 8) [H komt in aanmerking                           Q komt niet in aanmerking
           voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling ( art. 48, lid 1 van V. 1408/ 71 ).
  7 [ Orgaan dat het formulier invult
  7.1      Naam :
  7.2      Adres ( 2 ):
  7.3      Stempel
                                                                                   7.4    Datum :
                                                                                   7.5    Handtekening
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen
         invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                            OPMERKINGEN
 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld ( UK = Verenigd Koninkrijk).
 2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 3 ) Invullen indien van toepassing .
 4 ) Een „ V " na het aantal weken plaatsen wanneer het tijdvakken van vrijwillige verzekering betreft.
 5 ) Vermelden of het een ziekteperiode, werkloosheidsperiode, enz . betreft.
 6 ) Voor werknemers die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmee gelijkgestelde ondernemingen een formulier E 206 bijvoegen .
 7 ) Deze inlichtingen worden verstrekt op basis van door de werknemer zelf afgelegde verklaringen .
 8 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                            Zie „aanwijzingen  op bladzijde 3 !
Varordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                      E 206                <1 )
STAAT VAN DE TIJDVAKKEN VAN ARBEID IN DE MIJNEN EN DAARMEDE GELIJKGESTELDE
                                                  ONDERNEMINGEN
                                   V. 1408 /7 1 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                    V. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69
Door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering in te vullen die overeenkomstig de door dit orgaan
toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naargelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204
voegen, leder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe
te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan.
  1     Bestemd voor het betrokken / behandelende orgaan
  1.1   Naam :
  1.2   Adres ( 2 ):
  2 I Dossiernummer
  2.1   bij het behandelend orgaan :
  2.2   bij het betrokken orgaan :
  3     Werknemer
  3.1   Naam                                 Voornamen                                      Meisjesnaam
  3.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                        Geslacht                Nationaliteit
  3.3   Adres ( 2):
  3.4   Inschrijvingsnummer :
  4     Rechthebbende ( 3)
  4.1   Naam                                 Voornamen                                      Meisjesnaam
  4.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                        Geslacht                Nationaliteit
  4.3   Adres ( 2 ):
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                      E 206
5
                           Tijdvakken van arbeid               Duur van elk tijdvak
                           en daarmee gelijkge­
  Ondernemin­ Aard van de                               totaal
                              stelde tijdvakken                                   ondergronds
      gen (*)  functie (5)
                                                        maan­                        maan­
                               van          t/ m  jaren  den    dagen      jaren      den     dagen
   5.1                                   Totaal :
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 206
   6         De in vak 5 bedoelde tijdvakken van arbeid zijn als volgt onderbroken geweest ( 6 ):
               Tijdvakken van onderbreking                                         Reden van de onderbreking
                van                          t/ m                     ( ziekte, verlof, militaire dienst, werkloosheid , kuur,
       dag / maand /jaar              dag / maand /jaar                         herscholing , onbetaald verlof, enz .)
   7         Orgaan dat het formulier invult
   7.1       Naam :
   7.2      Adres ( 2):
   7.3       Stempel
                                                                                    7.4     Datum :
                                                                                    7.5     Handtekening
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitlsand ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
       I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 3)   Invullen indien van toepassing .
( 4)    De ondernemingen aangeven waarbij betrokkene werkzaam is geweest, alsmede de gewonnen of bewerkte delfstof.
(5)    De aard van het werk aangegeven onder vermelding of dit boven - of ondergronds is verricht dan wel of het gelijkgestelde tijdvakken
       betreft.
(6)    Uitsluitend invullen ten behoeve van Duitse organen .
                                                                                                                                            <D
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                            Zie „aanwijzingen " op bladzijde 31
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                       E 207                (1 )
                      GEGEVENS OMTRENT DE LOOPBAAN VAN DE WERKNEMER
                                     V. 1408 [ 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                               V. 574 / 72 : art. 42. 1 ; art. 69
Eventueel in te vullen door het behandelend orgaan en te voegen bij de formulieren E 202, E 203 en E 204 behoudens
wanneer deze bestemd zijn voor een orgaan van het Verenigd Koninkrijk. De gegevens van vak 3 zijn bij de betrokkene
ingewonnen en worden aan het betrokken orgaan toegezonden.
   1    Werknemer
   1.1   Naam                                  Voornamen                                             Meisjesnaam
   1.2  Geboorteplaats                   Geboortedatum                         Geslacht              Nationaliteit
   1.3  Adres ( 2):
   1.4   Inschrijvingsnummer :
 ( Gegevens betreffende elk tijdvak : zie blz. 2)
   2 I   Behandelend orgaan
   2.1   Naam :
   2.2  Adres ( 2 ):
   2.3  Stempel
                                                                               2.4   Datum :
                                                                               2.5   Handtekening
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                              E 207
                  Plaats en land waar  a ) Verzekeringsinstelling of - stelsel       Woonplaats
Naam en zetel van
                       betrokkene      ^ Inschrijvingsnummer !5)                tijdens de uitoefening
    onderneming     werkzaamheden
                                                                               van de werkzaamheden
                      heeft verricht - c ) Aard van de verzekering ( 6 )
         4                  5                                     6                        7
                                       a)
                                       b)
                                       c)
                                       a)
                                       b)
                                       c)
                                       a)
                                       b)
                                       c)
                                       a)
                                       b)
                                       c)
                                       a)
                                       b)
                                       c)
                                       a)
                                       b)
                                       c)
                                       a)
                                       b)
                                       c)
                                       a)
                                       b)
                                       c)
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 207
                                                               AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaand uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippel­
lijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Wanneer de ruimte op blz. 2 niet voldoende is om alle tijdvakken van de loopbaan van de verzekerde
te vermelden, een of meer van dezelfde bladzijden invoegen en de nummers aan de linkerkant wijzigen
                                           (1 , 2, 3, enz. vervangen door 9, 10, 11 , enz.).
                                                               OPMERKINGEN
 f1 ) Initiaal van het land waar het. formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
      I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
 (2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 (3)  Wanneer dit formulier bestemd is voor een Deens of Nederlands orgaan alle tijdvakken van wonen vermelden die door de werknemer
      respectievelijk in Denemarken of Nederland zijn vervuld .
(4)   De aard van de werkzaamheid aangeven ( werknemer in loondienst of zelfstandige), b.v. monteur, verkoper, zelfstandige landbouwer.
      Eventueel : militaire dienst ( land ), school - of beroepsopleiding, tijdvakken waarin geen beroepswerkzaamheden werden uitgeoefend
      ( b.v. hulsvrouw, werkloosheid, ziekte, enz.).
(5)   Wanneer het formulier bestemd is voor een Deens orgaan het CPR-nummer of het ATP-nummer vermelden .
 (6 ) Aangeven of het een verplichte, vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering dan wel een niet verzekerd tijdvak betreft.
                                                                                                                                            <D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                            Zie „aanwijzingen  op bladzijde
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                      E 208            (1 )
                                      VASTSTELLING VAIM DE RECHTEN
op (2) [] ouderdomspensioen [] invaliditeitspensioen [] pensioen voor nagelaten betrekkingen
                                                   in                          ( 3)
                                       V. 1408 / 71 : art. 46. 1 en 2; art. 49.2 en 3
                                           V. 574 / 72 : art. 43.2 en 3; art. 46
Door het betrokken orgaan aan het behandelend orgaan te zenden.
  1      Bestemd voor het behandelend orgaan
  1.1    Naam :                                                                      *
  1.2    Adres ( 4):
  2      Dossiernummer
  ?1     bij het behandelend orgaan :
  2.2    bij het betrokken orgaan :
  3      Verzekerde
  3.1    Naam                          Voornamen                                                    Meisjesnaam
  3.2    Geboortedatum                 Geslacht                                     Inschrijvingsnummer
  3.3    Adres ( 4):
  4       Rechthebbende ( 5 )
  4.1    Naam                          Voornamen                                                    Meisjesnaam
  4.2    Geboortedatum                                                                              Geslacht
  4.3    Adres ( 4) :
  4.4    Verwantschap met de overleden verzekerde:
5     Datum van de aanvraag :
                                                                                                                            0
 ---pagebreak---                                                                                                             E 208
6     Bij afwijzing van de aanvraag ( 6)
Reden :
7     Bij toekenning van een pensioen ( 6)
7.1   Jaarlijks bedrag ( 7) van het nationale pensioen als bedoeld in artikel 46.1 (eerste alinea ) van V. 1408/71 ,
      waarop betrokkene aanspraak kan maken voor de tijdvakken van verzekering (verplicht, vrijwillig of vrij­
      willig voortgezet) en de daarmede gelijkgestelde tijdvakken, die in het betrokken land werden vervuld, ook
      indien sommige van deze tijdvakken samenvallen met tijdvakken die in een ander land zijn vervuld :
7.2   Werkelijk jaarlijks bedrag ( 7 ) van het theoretische pensioen als bedoeld in artikel 46.2 van V. 1408/71 ,
      dat zou worden uitgekeerd indien alle verzekeringstijdvakken en daarmede gelijkgestelde tijdvakken, vast­
      gesteld volgens de in artikel 15 van V. 574/72 neergelegde voorschriften in het betrokken land vervuld
      zouden zijn :
7.3   Werkelijk jaarlijks bedrag ( 7 ) van het evenredige pensioen als bedoeld in artikel 46.2 . b, c en d van V. 1 408/71 ,
      berekend op basis van tijdvakken die zijn vervuld in het betrokken land, met uitzondering van de tijdvak­
      ken van vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering die samenvallen met verzekeringstijdvakken welke
      in een ander land zijn vervuld :
7.4   Werkelijk jaarlijks bedrag ( 7 ) van het evenredige pensioen als bedoeld in artikel 46.2.b, c en d van V. 1 408/71 ,
      berekend op basis van tijdvakken die zijn vervuld in het betrokken land, met inbegrip van de tijdvakken
      van vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering die samenvallen met verzekeringstijdvakken welke in
      een ander land zijn vervuld :
7.5   Ingangsdatum van de uitkeringen :
8      Betrokken orgaan
8.1    Naam :
8.2   Adres (4):
8.3   Stempel
                                                                        8.4   Datum :
                                                                        8.5   Handtekening
                                                                                                                           <D
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 208
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippel­
lijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
                                                            OPMERKINGEN
(')  Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
     I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen.
(3)  Naam van het land vermelden .
( 4) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(*)  Uitsluitend invullen wanneer het een aanvraag om pensioen voor nagelaten betrekkingen betreft.
(6 ) Naar gelang van het geval vak 6 of vak 7 invullen .
(7)  Het jaarlijks bedrag is gelijk aan het totaal van de in de loop van het jaar te betalen bedragen, berekend naar het niveau van de uit­
     kering op de datum van ingang .
                                                                                                                                          <D
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 «aanwijzingen" op bladzijde 31
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                1        I    I      i
                                                                                        E 209                (1 )
                          VASTSTELLING VAN DE PENSIOENBEDRAGEN VAN HET
    (2) H ouderdomspensioen [] invaliditeitspensioen         Q Pensioen voor nagelaten betrekkingen
          MET HET OOG OP DE EVENTUELE TOEPASSING VAN ARTIKEL 46.3 VAN V. 1408/71
In te vullen door het behandelend orgaan dat één exemplaar aan ieder van de betrokken organen zendt.
   1    I  Bestemd voor het betrokken orgaan
   1.1     Naam :
   1 .2    Adres (3) :
   2       Dossiernummer
   2.1     bij het behandelende orgaan :
   2.2     bij het betrokken orgaan :
   3       Verzekerde
   3.1     Naam                          Voornamen                                    Meisjesnaam
   3.2     Geboorteplaats                Geboortedatum          Geslacht              Nationaliteit
   4        Rechthebbende (4)
   4..1     Naam                         Voornamen                                    Meisjesnaam
   4.2      Geboortedatum :                                             Geslacht :
   4.3     Adres (3 ):
   4.4     Verwantschap met de overleden verzekerde :
 (Vaststelling van de bedragen : zie blz. 2 )
 I 5 I      Behandelend orgaan
   5.1      Naam :
   5.2     Adres (3) :
    5.3     Stempel
                                                                 5.4   Datum :
                                                                 5.5   Handtekening
                                                                                                                  <D
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                       E 209
 de muntsoort van het land                                                          Jaarlijks bedrag in de muntsoort van het land
 voegd orgaan (5 )                                                                             van het behandelend orgaan
                                                                                                                                                                     Jaarlijks bedrag in de muntsoort
                                                                                      Hoogste bedrag in kolom 3 of kolom 4 (7)                 Uitkomst van de        van het land van het bevoegde
                                                                                                                                             vermenigvuldiging                     orgaan (5)
 aal pensioen       Evenredig pensioen (6) Theoretisch pensioen                                                                                                          ( Pensioen na toepassing van
                                                                                                                                              van de bedragen
 1 , eerste alinea                                                                                                                                                        art. 46.3 van V. 1408/71 ) (9)
                    (art. 46.2 . b van V. 1408/ 71 ) ( art. 46.2.a vanV. 1408/71 )                                                           van kolom 6 met de
 V. 1408/71)                                                                       Bedragen van kolom 3 Bedragen van kolom 4
                                                                                                                                            verminderingscoëffi­
                                                                                     (art. 46.1, eerste alinea
                                                                                                               (art. 46.2.bvan V. 1408/71 )  ciënt ( zie vak 7 ) (8)
                                                                                         van V. 1408/71 )
     3                              4                               5                             6                          7                          8                               9
                                                                      Totaal       A                             B
                                 Transport van totaal B van kolom 7                B
                                                                                                                          8       Muntpariteit (10)
                                                                                                                           Muntsoort van het land                          Muntsoort van het land van
n de door alle landen verschuldigde pensioenen (C = A + B )                        C                                       van het bevoegd orgaan                          het behandelend orgaan
                                                                                                                           1 00 DM        x
                   Hoogste theoretische pensioen van kolom 5                       D                                       1 00 Bfr.      x
                                                                                                                           1 00 FF        x
                                                      Verschil (C-D = E)           E                                       1 00 It . Lire x
 ssing van artikel 46.3 van V. 1408/ 71 ( Deze coëffi­                                                                     100 Lfr.       x
  ragen in kolom 8 van vak 6) ( 8 )
                                                                                                                           100 Nfl .      x
                   A                                                                                                       1 00 Dkr.      x
                   E                                                                                                       100 £ UK x
                   F                                                                                                       100 £ Irl .    x
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 209
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                             OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
       I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
 (2)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 (3)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 (4)   Alleen invullen wanneer het een aanvraag om een pensioen voor nagelaten betrekkingen betreft.
 (5)    Munteenheid vermelden .
 (6)    Berekend zonder rekening te houden met tijdvakken van vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering welke tijdvakken van verplichte
        verzekering vervuld in een ander land overlappen .
 (7)    Wanneer het bedrag van kolom 3 en het bedrag van kolom 4 gelijk zijn , dient dit bedrag te worden opgenomen in kolom 7 .
 (8)    Uitsluitend invullen wanneer de bedragen achter de letters A en E van kolom 6 positief zijn .
 (9)    Bij het bedrag van kolom 7 wordt eventueel opgeteld de in artikel 46.1 van V. 574 /72 bedoelde verhoging van pensioen , welke over­
        eenkomt met de tijdvakken van vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering welke in een ander land vervulde tijdvakken van ver­
        zekering overlappen .
 < 10) Zie artikel 107 van V. 574/72.
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                     Zie „aanwijzingen" op bladzijde 31
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                              E 210               (1 )
                 KENNISGEVING VAN EEN BESLISSING INZAKE EEN AANVRAAG OM
        (2) [] ouderdomspensioen [] invaliditeitspensioen Q pensioen voor nagelaten betrekkingen
                                           ( Toekenning of afwijzing )
                                                  V. 574/ 72: art. 48
Elk van de betrokken organen vult dit formulier in tweevoud in en zendt deze met twee afschriften van de originele
beslissing aan het behandelende orgaan. Als er meer dan één betrokken orgaan is dienen zoveel extra exemplaren
te worden bijgevoegd als er meer betrokken organen zijn.
  1 j Bestemd voor het behandelend orgaan
  1.1    Naam :
  1.2    Adres ( 3 ):
  2      Dossiernummer
  2.1    bij het behandelend orgaan :
  2.2    bij het betrokken orgaan :
  3      Verzekerde
  3.1    Naam                          Voornamen                                            Meisjesnaam
  3.2    Geboorteplaats                Geboortedatum                  Geslacht              Nationaliteit
  3.3    Adres ( 3 ):
  3.4    Inschrijvingsnummer :
  4      Rechthebbende ( 4)
  4.1    Naam                          Voornamen                                            Meisjesnaam
  4.2    Geboorteplaats                Geboortedatum                  Geslacht              Nationaliteit
  4.3    Verwantschap met de overleden verzekerde :
  4.4    Adres ( 3 ):
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                          E 210 !
5     De aanvraag is afgewezen ( 5 )
Reden :
6     Een pensioen wordt toegekend ( 5 )
6.1   Jaarlijks bedrag :
6.2   Eventueel onder aftrek uit hoofde van de non-cumulatiebepalingen (art. 12,
     V. 1408/71 en art. 7 van V. 574/72):
      Reden :
6.3   Verschuldigd bedrag :
6.4   Datum van ingang :
 7    Een Deens pensioen wordt toegekend ( 6 )
7.1  Jaarlijks bedrag volgens de wet op de sociale pensioenen :
7.2  Jaarlijks bedrag volgens de wet op de aanvullende pensioenen voor werknemers
     in loondienst (ATP ):
7.3  Totaal bedrag per jaar :
7.4   Eventuele aftrek op grond van de non-cumulatiebepalingen (art. 1 2 van V. 1 408/71
     en art. 7 van V. 574/72 ):
      Reden :
7.5  Verschuldigd bedrag (sociaal pensioen ):
7.6  Verschuldigd bedrag (ATP-pensioen ):
7.7  Datum van ingang ( sociaal pensioen ):
7.8  Datum van ingang ( ATP-pensioen ):
8    Mogelijkheden en termijnen van beroep : zie formulier E 212
9~"| Betrokken orgaan
9.1   Naam :
9.2  Adres ( 3 ):
9.3   Stempel
                                                                   9.4     Datum :
                                                                   9.5     Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 210
                                                         AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
Ijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
                                                        OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
     I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)  Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(3)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)  Alleen invullen wanneer het een aanvraag om pensioen voor nagelaten betrekkingen betreft.
( s) Naargelang het geval vak 5 of vak 6 invullen .
(6)  Uitsluitend in te vullen door Deense organen .
                                                                                                                                       <D
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                      Z'« „aanwijzingen" op ommezijdel
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                        I        I    |
                                                                                                E 211             (1 )
                                   SAMENVATTING VAN DE BESLISSINGEN
                                                    V. 574 /72: art. 48
Dit formulier dient in de taal van de aanvrager door het behandelend orgaan te worden ingevuld en aan hem te worden
toegezonden onder bijvoeging van een exemplaar van elk der beslissingen inzake pensioenaanvragen (E 210), een
overzicht van de mogelijkheden en termijnen van beroep (E 212), alsmede een afschrift van de originele beslissingen.
Het behandelende orgaan zendt een afschrift van formulier E 211 aan elk der betrokken organen onder bijvoeging
van de beslissingen van de andere organen (E 210).
  1     Aanvrager
  1.1   Naam                             Voornamen                                           Meisjesnaam
  1.2   Geboorteplaats                   Geboortedatum                  Geslacht              Nationaliteit
  1.3   Adres (2) :
  2     Uw aanvraag voor een
  2.1   (3) Q] ouderdomspensioen          Q invaliditeitspensioen                           [[] pensioen voor
                                                                                                 nagelaten betrekkingen
  2.2   is door de hieronder genoemde organen onderzocht :
  3     Betrokken organen
        Land                                       Orgaan                                    Dossiernummer
  31
  3 ?
  33
  34
  3.5
 4      Deze organen hebben de volgende beslissingen genomen (zie bijgevoegde formulieren E 210):
  5     Uw aanvraag is afgewezen
  5.1   met betrekking tot (4):
        Reden :
  5.2   met betrekking tot (4)
        Reden :
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                                     E 211
    6        Een pensioen wordt toegekend
             met betrekking tot (4)                     Jaarbedrag in de muntsoort van               Datum van ingang
                                                        het debiteurland (5) (6)
    6.1
    6.2
   6.3
   6.4
   6.5
   7         Indien U bezwaar wenst te maken tegen de door een of meer van deze organen te uwen opzichte genomen
             beslissingen beschikt U over de mogelijkheden en termijnen van beroep genoemd in bijgaand formulier
             E 212 .
   8 I       Behandelend orgaan
   8.1       Naam :
   8.2       Adres ( 2):
   8.3       Stempel :
                                                                                 8.4     Datum :
                                                                                 8.5    Handtekening
                                                             AANWIJZINGEN
           Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                             OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
        I = ltalië;L = Luxemburg ; N — Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)     Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4)     Het betrokken land en eventueel het betrokken stelsel opgeven .
(6)     In geval van herwaardering van pensioenen overeenkomstig een nationale wettelijke regeling wordt het hierbovenvermelde bedrag
        zonder kennisgeving van het nieuwe bedrag gewijzigd .
< e)     Dit bedrag kan eventueel worden verminderd met belastingen en ten laste van de gepensioneerde komende bijdragen .
 ---pagebreak---   EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                       Zi« ..aanwijzingen op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                        I       I  I       I
                                                                                                E 212              (1 )
                              MOGELIJKHEDEN EN TERMIJNEN VAN BEROEP
                                                      V. 574 /72: art. 48
A — Indien U het niet eens bent met de genomen beslissing of beslissingen kunt U daartegen bezwaar maken . Hiertoe
     dient U voor iedere beslissing welke U betwist :
     1 . Duidelijk uw bezwaren in een brief uiteenzetten .
     2. De referenties van de kennisgeving van de betwiste beslissing vermelden . Een copie van deze beslissing
          bijvoegen (2).
     3.   De brief ondertekenen . Indien U geen handtekening kunt zetten een kruis plaatsen en uw klaagschrift doen
          ondertekenen door twee meerderjarige personen die hun naam , voornamen en adres vermelden ( 3).
B —1.     Een klaagschrift tegen een Belgische beslissing dient binnen een maand te rekenen van de ontvangst van
          de kennisgeving te worden afgegeven bij of per aangetekende brief te worden verzonden aan de griffie
          hetzij van het Arbeidsgerecht van het Arrondissement van uw woonplaats indien U in België woont
          (Arbeidsgerecht van
          hetzij van het Arrondissement van uw laatste woon - of verblijfplaats in België indien U in het buitenland
          woont .
     2.   Een klaagschrift tegen een Deense beslissing inzake een pensioen op grond van de wet op de sociale
          pensioenen dient binnen 4 weken te rekenen vanaf de datum van ontvangst van de kennisgeving te worden
          gericht aan het „ Sociale Ankestyrelse" ( Raad van Beroep voor sociale pensioenen ) te Kopenhagen .
          Een klaagschrift tegen een Deense beslissing inzake een pensioen op grond van de wet op de aanvullende
          pensioenen voor werknemers in loondienst dient binnen 4 weken te rekenen vanaf de datum van ontvangst
          van de kennisgeving te worden gericht aan het „ Ankenaevn for ATP" ( Raad van Beroep ATP ) bij het Mini­
          sterie van arbeid te Kopenhagen .
     3.   Een klaagschrift tegen een Duitse beslissing genomen door een orgaan van de pensioenverzekering voor
          werknemers en bedienden moet binnen één maand worden ingediend wanneer van deze beslissing kennis
          is gegeven op het grondgebied van de Bondsrepubliek Duitsland , met inbegrip van West-Berlijn ; het
          klaagschrift moet binnen drie maanden te rekenen vanaf de kennisgeving van de beslissing worden inge­
          diend wanneer daarvan kennis is gegeven buiten het grondgebied van de Bondsrepubliek Duitsland, met
          inbegrip van West-Berlijn .
          Een klaagschrift tegen een beslissing genomen door een orgaan van de pensioenverzekering voor mijn­
          werkers moet binnen één maand te rekenen vanaf de kennisgeving van deze beslissing worden ingediend .
           Deze klaagschriften moeten in tweevoud worden gericht aan :
          — ofwel het Duitse orgaan waarvan het adres in de Duitse beslissing is vermeld (formulier E 21 0, kolom 8 ) ;
          — ofwel het Sozialgericht te
           — ofwel een consulaat van de Bondsrepubliek Duitsland,
          — ofwel , wanneer het een verzekering voor zeelieden betreft, het Seemannsamt in het betrokken land .
      4.   Een klaagschrift tegen een Franse beslissing dient binnen twee maanden te rekenen van de dag van de ont­
          vangst van de kennisgeving te worden gericht aan M. Ie Président de la Commission de recours gracieux
           de la Caisse de Sécurité Sociale, waarvan het adres in de Franse kennisgeving is vermeld .
      5.   Een klaagschrift tegen een Ierse beslissing moet binnen 21 dagen te rekenen van de datum van de kennis­
           geving van de beslissing worden gericht aan The Secretary, Department of Social Welfare ( Ministerie van
           Sociale Zaken ) te Dublin .
      6 . Een klaagschrift tegen een Italiaanse beslissing dient aan het Comitato provinciale bij het Provinciale
           kantoor van de INPS te
           te worden gericht. Dit klaagschrift dient 90 dagen te rekenen van de ontvangst van de samenvatting van
           de beslissingen (formulier E 21 1 ) te worden ingediend . Wanneer 90 dagen zijn verstreken na de datum van
           indiening van dit klaagschrift zonder dat het Comitato provinciale zich heeft uitgesproken , dient het
           klaagschrift geacht te zijn afgewezen ; U kunt dan in tweede aanleg binnen 90 dagen na de dag van het
           verstrijken van de voorafgaande termijn opnieuw in beroep gaan bij :
 ---pagebreak---                                                                                                                E 212
            Bovengenoemde beroepen gelden voor aanvragen om ouderdomspensioen, invaliditeitspensioen en pen­
           sioen voor nagelaten betrekkingen waarop het INPS in het kader van de algemene verzekering beslist.
            Klaagschriften tegen beslissingen van het INPS of andere verzekeringsinstellingen in het kader van bijzondere
           regelingen zijn aan andere voorschriften onderworpen die aan de belanghebbende zullen worden medegedeeld .
      7.    Een klaagschrift tegen een Luxemburgse beslissing dient binnen 40 dagen te rekenen van de datum van
           de kennisgeving in tweevoud te worden gericht aan de „ Conseil arbitral des assurances sociales" te
            Luxemburg .
      8.   Een klaagschrift tegen een Nederlandse beslissing dient in tweevoud te worden gericht aan
           binnen één maand te rekenen van de datum waarop U redelijkerwijs van deze beslissing kennis hebt kun­
           nen nemen .
      9.    Een klaagschrift tegen een beslissing van een orgaan van het Verenigd Koninkrijk dient binnen 21 dagen
           te rekenen van de datum van de kennisgeving van de beslissing te worden gericht aan het Department
           of Health and Social Security, Overseas Group ( Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken , Afdeling
            buitenland ) te Newcastle-upon-Tyne of aan het Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch
            ( Ministerie van Volksgezondheid en sociale diensten , Afdeling buitenland ) te Belfast naargelang van het
            geval .
N. B. Deze termijnen gaan in op de datum van de ontvangst van deze samenvatting . Wij wijzen U er echter op dat
krachtens artikel 86 van V. 1408 /71 een beroep dat wordt ingediend binnen de termijn bepaald in de wettelijke
regeling van een Lid-Staat ontvankelijk is wanneer het binnen dezelfde termijn wordt ingediend bij de over­
eenkomstige rechterlijke of administratieve instantie van een andere Lid-Staat.
                                                       AANWIJZINGEN
                                  Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld .
                                                        OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het land van het behandelende orgaan : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
     I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
(2)  Niet voor Duitsland , België en het Verenigd Koninkrijk .
(3)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                        Zie „aanwijzingen op bladzijde 81
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                   E 213              O
                                     GEDETAILLEERD MEDISCH RAPPORT
                                          V. 1408 / 71 : art. 39 t m 41 en art. 87
Indien dit formulier bestemd is voor een Duits of een Nederlands orgaan of indien het is opgesteld door een Nederlandse
of Duitse arts of indien het door een orgaan van een andere Lid-Staat wordt aangevraagd dient het te worden aan­
gevuld met een bijlage in de vorm van formulier E 214 met betrekking tot de medische beoordeling van de functionele
mogelijkheden en beperkingen.
  1     Orgaan waarvoor het rapport bestemd is
  1.1   Naam :
  1.2   Adres (2):
  2     Onderzochte persoon
  2.1   Naam                             Voornamen                                     Meisjesnaam
  2.2   Geboorteplaats          Geboortedatum                  Geslacht             Nationaliteit
 2.3    Adres (2):
 2.4    Laatst uitgeoefend beroep :
 2.5    (3) M Inschrijvingsnummer :                                     | Pensioennummer :
 2.6    Dossiernummer :
 2.7    Datum van indiening van de pensioenaanvraag :
 2.8    Datum van indiening van de aanvraag om herziening wegens verergering :
 3      Rapport opgesteld door de arts :
 3.1    Naam :                                                      Voornamen :
 3.2    Adres ( 2 ) :
 3.3    Controlerend geneesheer van :
                                                                          *
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                              E 213
DEEL I — VRAGENLIJST ALGEMEEN DEEL
A. Anamnese
    1 . Voorgeschiedenis van belanghebbende en zijn gezin :
    2. Huidige aandoening : ( klachten van de belanghebbende, aanvang van de aandoening, verloop, tot dusver
        toegepaste therapie) :
B. Objectieve waarnemingen
    1 . Algemene toestand :
        Lengte :                                          Gewicht :
        Algemene indruk (seniel, kalm, opgewonden, enz.):
        Lichaamsbouw ( krachtig, middelmatig , zwak):
        Houding :       ,                                 Gang :
        Bewegingen :
        Spierontwikkeling :
        Kleur der slijmvliezen :
        Voedingstoestand :
        Gelaatskleur ( bleek, blauwachtig ):
        Toestand van mond en tanden :
    2. Zintuigen
        Gehoor :
        Gezicht :
        Reuk :
 ---pagebreak---                                                                                                     E 213
   3 . Ademhalingsorganen
        ( Bovenste luchtwegen, longen , borstomvang , vorm van de borstkas, macroscopisch en microscopisch
        onderzoek van het sputum, onderzoek op tuberkelbacillen, röntgenonderzoek, enz.):
        Rapport van het röntgenonderzoek, met vermelding van de datum ( Eventueel een formulier E 21 4 bijvoegen) (4)
        Andere vermeldingen :
   4 . Organen van de bloedsomloop
        Hart, aorta, bloedvaten ( hartgrootte, auscultatie, pols, bloeddruk, dyspnee, oedemen, toestand van de
        perifere bloedvaten , spataderen, röntgenbevindingen , enz.):
                                           Adem­
  Functieproef hart­       Bloeddruk                  Polsslag                   Andere bevindingen
  en bloedsomloop              ( RR )      haling    per minuut                     na belasting
                                        per minuut
— na langdurige rust­                                              — Ademnood ?
   tijd                                                                (3) Π Ja         EU Neen
—  na                                                                  Zo ja, hoelang ?
   diepe kniebuigingen
   in
            sec.
                                                                   — Lippenblauwzucht ?
   — onmiddellijk                                                      (3) CU Ja        EU Neen
   —    na 2 minuten
                                                                   — Extra-systoles
   —    na 4 minuten
   —    na 6 minuten                                                   (3) Π Ja         EU Neen
                                                                   — Indien er in rusttoestand reeds extra-systo­
— Andere storingen van het rythme na belasting ?
                                                                       les aanwezig waren : is er een toename ?
                                                                       (3) Π Ja         EU Neen
                                                                       Afname ?
— Bijzondere opmerkingen :                                             ( 3 ) EU Ja      EU Neen
                                                                       Verdwijnen zij volledig ?
                                                                       ( 3) EU Ja       EU Neen
 ---pagebreak---                                                                                             E 213
   Rapport omtrent het elektro-cardiogram, met vermelding van de datum :
   Oscillografisch rapport, met vermelding van de datum :
5. Spijsverteringsorganen
   ( Buikwand, breuken, palpatie van de buik, lidtekens van chirurgische ingrepen, lever, milt (opgezette)
   lymfeklier, enz.):
   Rapport omtrent röntgenonderzoek, met vermelding van de datum :
6.  Bewegingsorganen
    (skelet, spieren, vorm en beweeglijkheid van de gewrichten en de wervelkolom, Lasègue, vergelijkende
   meting van de ledematen ; vermelding in graden van de eventuele functionele vermindering van de beweging
   van de ledematen ):
7.  Geslachtsorganen en urinewegen
   Uitslag van het urine-onderzoek en eventueel ander onderzoek ( uremie, pyelografie, gyneacologisch onder­
   zoek, enz.) met vermelding van de datum :
 ---pagebreak---                                                                                                        E 213
     8. Zenuwstelsel en psyche
                                    /
         ( reflexen van pupil en periferie, paresis, verlammingen, belangrijke sensibiliteitstoormssen, bijzonderheden
         over de psychische toestand ):
         Rapport van de elektrodiagnose — Rapport van het elektro-encaphalogram :
     9. Andere organen en stelsels :
   10.   Bloedonderzoek met vermelding van de datum. Hemoglobinespiegel en aantal érythrociten :
   1 1 . Andere resultaten van het onderzoek, met vermelding van de datum ( bloedbezinking, reactie voor de diagnose
         van syfilis, enz.):
         Is verder specifiek onderzoek nodig           ( 3) []] Ja               'LH         Neen
         Zo ja, welk ?
         Datum van de aanvraag van het onderzoek :
C. Diagnose en interpretatie
     1.  Diagnose met motivering en beoordeling :
     2. De toestand van belanghebbende                       ( 3) [J is                  F] is niet gestabiliseerd
     3.  Datum van het begin van de huidige arbeidsongeschiktheid ( 5):
                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 213
 4. Datum van het begin van de huidige invaliditeit ( 6):
 5. Belanghebbende              (3) [j is                       Q] is niet in staat andere werkzaamheden te ver­
                                                                    richten dan de laatst verrichte werkzaamheden
 6. Beroepsrevalidatie         (3) M is                         Qj is niet mogelijk
 7.  Het                       <3) □ is                        I I is niet absoluut onmogelijk voor belanghebben­
                                                                    de zich te verplaatsen
 8. Belanghebbende             ( 3) [_J is                     \_j is niet in een ziekenhuis opgenomen
     Waarschijnlijke duur van het verblijf in het ziekenhuis :                                   _
     Eventueel datum van ontslag :
 9. Voor zijn gewone levensverrichtingen
                               ( 3) □ is hij                    | | is hij niet genoodzaakt een beroep te doen op
                                                                    hulp van derden
10. De invaliditeit is         (3) \~1 tijdelijk               I    definitief
11 . Vermoedelijke einddatum van deze tijdelijke invaliditeit :
12. Sedert de toekenning van het pensioen is
     (3) fn verbetering              P] geen wijziging               Q verergering opgetreden
     Opmerkingen :
13. Belanghebbende             (3) [J dient                       | dient niet opnieuw te worden onderzocht
     Zo ja, datum aangeven :
                                                                                                               <D
 ---pagebreak---                                                                                                            E 213
DEEL II — VRAGENLIJST BIJZONDER DEEL
1 . Naar de mening van de arts, die dit formulier ondertekent, doch onder voorbehoud van de mening van het bevoegde
    orgaan, kan de vergoeding voor het letsel of de ziekte van belanghebbende
    (3) Q wel                         Q] niet
    geacht worden te ressorteren onder de wettelijke regelingen inzake arbeidsongevallen en beroepsziekten .
    Indien belanghebbende tevoren uitkeringen ontving ingevolge een wettelijke regeling inzake arbeidsongevallen, be­
    roepsziekten , militaire invaliditeitspensioenen of pensioenen voor burgerlijke oorlogsslachtoffers dan aangegeven :
    — aard van dit letsel of deze ziekte :
    — voorgesteld invaliditeitspercentage :
2.  Indien het een ongeval betreft, de datum aangeven waarop medisch de eindtoestand is bereikt :
3. Wenselijke therapie :
    Belanghebbende                    ( 3)      aanvaardt dit          Qj aanvaardt dit niet
4. Voortzetting van de medische behandeling
    (3) Q kan                         Q kan geen verbetering in de toestand van belanghebbende brengen
    (3) Q] kan                        Q] kan geen genezing doen verwachten
5.  Invaliditeitspercentage voor de arbeid in de mijnen ( alleen indien het een mijnwerker betreft) ( 7 ):
        ondergronds                                                       bovengronds
                                          (eventueel een formulier E 214 bijvoegen )
6. Belanghebbende                     (3) Q] is                        Q is niet genoodzaakt
                                                ( 3 ) Q zijn arbeid in de mijnen te beëindigen
                                                ( 3) Q van beroep te veranderen
    Opmerkingen :
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 213
DEEL III — CONCLUSIES
  1         Datum waarop het werk daadwerkelijk werd beëindigd :
  2         De invaliditeit voor het werk dat het laatst werd uitgeoefend :
            (3) Q is volledig                                                   [[] gedeeltelijk
            Bij gedeeltelijke invaliditeit het percentage vermelden :
  3         Invaliditeitspercentage voor iedere andere arbeid die overeenkomt met de bekwaamheden van de belangheb
            bende ( 8 ):
  4         Categorie van de invaliditeit (9 ) :
   5
   5.1      Datum :
   5.2      Handtekening van de arts :
   6        Orgaan dat het onderzoek heeft laten verrichten
   6.1       Naam :
   6.2      Adres (2):
   6.3      Stempel
                                                                                    6.4   Datum :
                                                                                    6.5   Handtekening
                                                           AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 8 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                            OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
       I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk,
( 2)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land.
(3)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4)   Deze gegevens zijn onmisbaar wanneer de aanvraag om invaliditeitspensioen geheel of gedeeltelijk berust op een aandoening van de
       longen .
( 5 ) Voor en door Nederlandse organen de eerste dag van de huidige periode van ziekteverzuim opgeven .
(6) Voor Nederland de ingangsdatum van de invaliditeitsuitkering opgeven .
( 7 ) Heeft geen betrekking op Nederland , Ierland en het Verenigd Koninkrijk.
( 8) Heeft geen betrekking op Nederland .
f 9 ) Alleen invullen wanneer het medisch onderzoek plaatsvindt met het oog op een beslissing op een pensioenaanvraag .
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                         Zie „aanwijzingen" op bladzijde 41
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 214               (1 )
                               MEDISCH RAPPORT MET BETREKKING TOT DE
             BEOORDELING VAN DE FUNCTIONELE MOGELIJKHEDEN EN BEPERKINGEN
                                             V. 1408 /71 : art. 39 t /m 41 ; art. 87
 Te voegen bij formulier E 213, wanneer dat wordt ingevuld door de arts van een Duits of Nederlands orgaan of bestemd
is voor een Duits of Nederlands orgaan of wanneer een orgaan van een andere Lid- Staat het formulier aanvraagt.
  1    I Orgaan waarvoor het rapport bestemd is
  1.1    Naam :
  1.2    Adres ( 2 ):
   2     Onderzochte persoon
   2.1   Naam                           Voornamen                                                  Meisjesnaam
   2.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                       Geslacht               Nationaliteit
   2.3   Adres ( 2 ):
   2.4   Laatst uitgeoefend beroep :
   2.5    ( 3) ["I Inschrijvingsnummer                                F~\ Pensioennummer
   3     Rapport opgesteld door de arts
   3.1    Naam :                                                  Voornamen :
   3.2    Adres ( 2 ):
   3.3    Controlerend geneesheer van :
   4      Bijgevoegd formulier:           ( 3) fj E 204            | | E 213
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 214
                            Vragen                           Antwoorden (3)                     Opmerkingen
                                                              ω   veelvuldig5
                                                              o
                                                              +->
                                                                  ig            D)
                                                                                          ©
                                                                                         4-"
                                                                     3        "O          O
                                                              c      >                    CD c
                                                              ω               _α>
                                                                     d)                  ■ö  (D
                                                             H—      0         volo
                                                                                  ledig/  Φ  Q)
                                                          (O
                                                              CO     >         >          en C
5     Kan en mag verzekerde
5.1   zware arbeid verrichten                             □                                  □
5.2   half zware arbeid verrichten                        □                                  □
5.3   lichte arbeid verrichten                            □                                  □
5.4   arbeid verrichten welke in hoofdzaak lopend of      □                   □ □ □                  uren per dag
      staand wordt uitgevoerd
5.5   arbeid verrichten welke in hoofdzaak zittend wordt  □                   □ □ □                  uren per dag
      uitgevoerd
5.6   arbeid verrichten welke afwisselend lopend , staand □                   □ □ □                  uren per dag
      of zittend kan worden uitgevoerd
5.7   bukkend arbeid verrichten                           □ □ □                              □
5.8   hurkend arbeid verrichten                           □ □ □                              □
5.9   knielend arbeid verrichten                          □ □ □                              □
5.10  kruipend arbeid verrichten                          □ □ □                              □
5.1 1 met de armen omhoog arbeid verrichten               □                                  □
5.12 in een droge omgeving arbeid verrichten              O □ □                              □
5.13 in een vochtige omgeving arbeid verrichten           □ □ □                              □
5.14  in een koude omgeving arbeid verrichten             □ □ □                              □
5.15  in een warme omgeving arbeid verrichten             □ □ □                              □
5.16  in een zeer warme omgeving arbeid verrichten        □ □ □                              □
5.17  in het water arbeid verrichten                      □ □ □                              □
5.18 plotselinge temperatuurswisselingen ondergaan        □                                  □
             \
5.19   in de buitenlucht werken                           □                                  □
5.20   in besloten ruimten werken                         □                                  □
6.21  in beperkte ruimten werken ( leidingkokers,         □ □ □                              □
      kruipruimten , e.d .)
5.22  trappen beklimmen                                   □ □ □                              □
5.23   ladders gebruiken                                  □ □ □                              □
 5.24  daken beklimmen                                    □ □ □                              □
      Tillen en sjouwen , incidenteel of meer geregeld
       ( laden en lossen , enz.):
5.25 zware lasten ( meer dan 25 kg )
                                                          □  □    □                          □
5.26 middelzware lasten ( 10 tot 25 kg )                  □  □    □                          □
5.27 lichte lasten (5 tot 10 kg )                         □  □    □                          □
5.28   zeer lichte lasten ( minder dan 5 kg )             □  □    □                          □
                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 214
                         vragen                                      Antwoorden ( 3) .                                 Opmerkingen
                                                                              veelvuldig         gedeeltelijk
                                                                     en toe
                                                                                           g>
                                                                                           "O*
                                                                                                                neen
                                                                                           _Q
                                                                     af                    ö
                                                                ja                         >
5.29   Dient verzekerde een bepaalde tiltechniek te volgen
       ( bv. met gestrekte rug en gebogen knieën ) ?
                                                                □                                               □
5.30   Is verzekerde allergisch voor bepaalde stoffen           □                                               □      Zo ja , aangeven voor
                                                                                                                       welke stoffen en
                                                                                                                       welke voorzieningen
                                                                                                                       nodig zijn .
5.31   Zijn bepaalde voorzieningen ( hulpmiddelen ) bij de
       arbeid nodig ( een verstelbare stoel , een „doe-meer      □                                              □      Zo ja, nadere bijzon­
       stoel ", een heupstoel , enz.) ?                                                                                derheden vermelden .
5.32   Kan verzekerde van openbare vervoermiddelen               □                                              □
       gebruik maken ?
       Welke afstand kan verzekerde ongeveer afleggen :
5.33   te voet                                                                                                                km
5.34   per fiets                                                                                                              km
5.35   per bromfiets                                                                                                          km
5.36   per auto                                                                                                               km
5.37   in een rolstoel
5.38 in een gemotoriseerde invalidewagen                                                                                          km
5.39   Mag verzekerde met anderen samenwerken ?                  □                                               □
5.40 Kan en mag verzekerde met machines en apparaten
     werken welke gevaar kunnen opleveren ?                      □                                               □
5.41   Kan en mag verzekerde leidinggevende, toezicht­
       houdende en organisatorische arbeid verrichten ,
       zoals bv . in een eigen bedrijf voorkomt ?                □                                               □
5.42 Zijn er psychische bezwaren waarmede bij bepaalde
       werkzaamheden rekening moet worden gehouden                                                                      Zo ja, aangeven in
                                                                 □                                               □      welk opzicht die be­
                                                                                                                        zwaren bestaan en bij
                                                                                                                       welke werkzaamheden .
5.43 Zijn er beperkingen ten aanzien van het arbeids­
       tempo                                                     □                                               □      Zo ja, de reden aan­
                                                                                                                        geven .
5.44   Is het gelet op de beantwoording van bovenstaande
       vragen en bij adequate voorzieningen te verwachten
       dat als gevolg van lichamelijke en /of geestelijke
       afwijkingen veelvuldig en/of langdurig ziektever­
       zuim zal optreden                                         □                                                □
  6
         Datum :                                Handtekening van de arts
                                                                                                                                               <D
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 214
  7        Orgaan dat het onderzoek heeft laten verrichten
  7 1      Naam :
  7.2      Adres (2) :
  7.3      Stempel
                                                                                  7.4    Datum :
                                                                                   7.5   Handtekening
                                                          AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.
                                                          OPMERKINGEN
(1)   Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
      I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
( 2)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)   Een kruisje in het ( de) desbetreffende vakje(s) plaatsen .
                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---   EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                             Zie „ aanwijzingen  op bladzijde 3 !
Verordeningen van sociale zekerheid
                                                                                                     E 301                m
       VERKLARING INZAKE DE TIJDVAKKEN DIE IN AANMERKING MOETEN WORDEN
            GENOMEN VOOR HET VERLENEN VAN UITKERINGEN BIJ WERKLOOSHEID
                               V. 1408/ 71 : art. 67; art. 68; art. 71.1.a.ii; art. 71.1.b.ii
                                           V. 574 / 72 : art. 80; art. 81 ; art. 84.2
In te vullen door het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering of door het door de bevoegde autoriteit
aangewezen orgaan van het land waar de werkloze vroeger verzekerd was.
   1    Werknemer
   1.1  Naam                            Voornamen                                                   Meisjesnaam
  1.2   Geboortedatum                   Geboorteplaats                                              Nationaliteit
  2     Bovengenoemde werknemer heeft
  2-1   (3) CU het laatste jaar (2)     Q] de laatste 2 jaar (2)                      de laatste 3 jaar (2)
                 vóór het beëindigen van zijn laatste dienstbetrekking
  3     de volgende verzekeringstijdvakken en daarmee gelijkgestelde tijdvakken vervuld (4) :
 3.1   Verzekeringstijdvakken ( 5)
                                                    van                  t/ m
  3.2   Gelijkgestelde tijdvakken (6)
                                                    van                  t/ m             Reden van de gelijkstelling
                                                                                                          (7 )
  4     de volgende tijdvakken van arbeid en daarmee gelijkgestelde tijdvakken vervuld (4) :
  4.1   Tijdvakken van arbeid (5) (8)
                                                                                          Aard van de werkzaamheden
                                                    van                  t/ m
                                                                                                         (9)
  4.2   Gelijkgestelde tijdvakken (6) ( 8)
                                                    van                  t/ m             Reden van de gelijkstelling
                                                                                                          (7 )
                                                                                                                            <D
 ---pagebreak---                                                                                                      E 301
 5    de volgende tijdvakken van verzekering en tijdvakken van arbeid vervuld ( 10) :
                                                 van                  t/m
 5.1  de volgende met tijdvakken van verzekering of tijdvakken van arbeid gelijkgestelde tijdvakken
      vervuld ( 11 ) :
                                                 van                  t/ m          Reden van de gelijkstelling (7 )
6     de volgende verzekeringstijdvakken en daarmee gelijkgestelde tijdvakken vervuld (8 ) :
6.1   ( 3) [H minder dan 52 weken, nl .
                                                 van                  t/ m
6.2   ( 3) [_J 52 weken of meer. Laatste arbeidsdag :
7    Gegevens betreffende de laatste betrekking :
                                                  Aard van de werkzaamheden
                                                                                          Gemiddeld   weekloon
                     Bedrijfstak                  ( b.v. „ metselaar", niet „ bouw­
                                                            vakarbeider")                    (ongeveer) ( 12 )
7.1  Reden voor de beëindiging ( 13 ):
8    Bovengenoemde werknemer heeft :
8.1  (3) Q over de periode na het einde der werkzaamheden nog loon ontvangen/nog recht op loon t/m
8.2  ( 3) Q in verband met de beëindiging van de dienstbetrekking nog recht op schadeloosstelling of soortge­
               lijke uitkeringen of heeft deze reeds ontvangen , ten bedrage van
8.3  ( 3) Q recht op een vergoeding wegens niet genoten vakantie of heeft deze reeds ontvangen ten bedrage van
                                                            over                                           dagen ( 14)
8.4  ( 3) P] afstand gedaan van de volgende aanspraken voortvloeiende uit de arbeidsovereenkomst ( 15 ):
               Reden :
                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 301
    9         Sedert het begin van het eerste hierboven vermelde tijdvak, heeft bovengenoemde werknemer werkloosheids
              uitkering genoten ( 16):
                                                               van                   t/ m
    10         Bovengenoemde werknemer heeft geen recht op uitkering ingevolge artikel 69 van V. 1408/71 omdat :
    10.1 (3) Q ingevolge de wetgeving die wordt toegepast door het orgaan dat deze verklaring afgeeft, geen recht
                          op uitkering bestaat.
    10.2 (3) Q hij na het begin van de werkloosheid niet gedurende vier weken ter beschikking is gebleven van
                          de diensten voor arbeidsbemiddeling van het bevoegde land en evenmin toestemming voor eerder
                          vertrek heeft gekregen .
    11         Bovengenoemde werknemer heeft evenmin op grond van artikel 71.1 .a.i . of b.i . van V. 1408/71 recht op
               uitkeringen van het orgaan dat deze verklaring afgeeft .
     1 2 1 Orgaan dat de verklaring afgeeft
    12.1      Naam :
    12.2 Adres ( 17):
    1 2.3 Stempel
                                                                                         12.4  Datum :
                                                                                         1 2.5 Handtekening
                                                              AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                              OPMERKINGEN
   ( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland
         I = Italië ; L = Luxemburg ; N * Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
  ( 2) Een jaar wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Frankrijk, Luxemburg of Nederland; twee jaar wanneer de verklaring
         bestemd is voor een orgaan in Italië ; drie jaar wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Denemarken, Duitsland,
         Ierland of het Verenigd Koninkrijk.
  ( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
  (4) Wanneer de splitsing tussen de gegever>s gevraagd in de punten 3.1 en 3.2, 4.1 en 4.2 niet mogelijk is, dient het totaal in punt 3.1 resp.
         4.1 te worden vermeld .
   ( 5 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Ierland, Nederland of het
         Verenigd Koninkrijk.
  ( 6 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Denemarken, Duitsland of Nederland .
  i7) Bijvoorbeeld : ziekte, moederschap, arbeidsongeval, militaire dienst, beroepsopleiding , aangetoonde werkloosheid .
  ( e ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Italië.
  ( 9 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Frankrijk of Italië.
( 10) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Luxemburg .
( 11 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Frankrijk of Luxemburg .
( 12 ) Zo mogelijk invullen wanneer het formulier bestemd is voor een Duits, Frans of Nederlands orgaan .
( 13) Bijvoorbeeld : afloop van arbeidsovereenkomst, opzegging door werknemer, opzegging door werkgever, ontslag op staande voet
         wegens
( 14) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Denemarken, Frankrijk, Italië of Nederland .
( 15 ) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Denemarken, Italië of Nederland .
( 16) Invullen wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Frankrijk, Duitsland, Italië. Wanneer de verklaring bestemd is voor een
         orgaan in Italië alle tijdvakken vermelden waarin de betrokkene in de loop van het jaar voorafgaande aan de afgifte van de verklaring
         werkloosheidsuitkeringen heeft genoten .
( 17) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land.
                                                                                                                                              <2>
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                      Zie „aanwijzingen  op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                E 302              (1 )
          VERKLARING INZAKE DE GEZINSLEDEN DIE IN AANMERKING MOETEN WORDEN
                                   GENOMEN VOOR DE BEREKENING VAN DE
                                         WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                 V. 1408 / 71 : art 68.2
                                                     V. 574 / 72: art. 82
In te vullen door het door de bevoegde autoriteit aangewezen orgaan van het land van woonplaats van de gezins­
leden.
  1        Werkloze
  1.1      Naam                          Voornamen                                            Meisjesnaam
  1.2      Geboortedatum                 Geboorteplaats                                       Nationaliteit
  2        Gezinsleden
  Volg­                                                         Geboorte­
                       Naam               Voornamen                            Verwantschap            Woonplaats
 nummer                                                           datum
      1
      2
      3
      4
       5
      6
      7
      8
           Eventueel inkomen van de gezinsleden (aard en maandelijks bedrag met inbegrip van sociale uitkerin­
  3
           gen ) ( 2 )
   Volg­
 nummer                   Gezinsleden                           Aard                                Bedrag
     ( 3)
  4        De werkloze heeft tot aan het begin van zijn werkloosheid in het levensonderhoud van zijn hierboven onder
           de volgnummers
                                      vermelde gezinsleden voorzien ( 2 ).
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 302
   4.1      Het familielid vermeld onder volgnummer
                                           is wegens geestelijke of lichamelijke gebreken niet in staat door persoonlijke
            arbeid in zijn levensonderhoud te voorzien (4).
   4.2      De toeslagen voor de gezinsleden vermeld onder de volgnummers
                                            heeft een andere persoon te zamen met zijn werkloosheidsuitkering ontvangen
            over het tijdvak
            van                                                     t/m
   4.3      Bijzonderheden, die alleen van belang zijn voor organen in Duitsland en het Verenigd Koninkrijk.
            Afgezien van het tijdvak van arbeid
            (5) []] in Duitsland                                 Q in het Verenigd Koninkrijk          voert de werkloze :
            ( 5) Q een gemeenschappelijke                        Q] geen gemeenschappelijke huishouding met zijn echtgenote
  4.4       Deze verklaring is geldig gedurende 1 2 maanden na de dag van afgifte .
   5 | Orgaan dat de verklaring afgeeft
   5.1      Naam :
   5.2      Adres (6) :
   5.3      Stempel
                                                                                   5.4   Datum :
                                                                                   5.5   Handtekening
    6       Verklaring van de werkloze ( 7 )
   6.1      De in vak 1 genoemde werkloze verklaart dat de achter de volgnummers
                                           van vak 2 genoemde gezinsleden
            (5) Q wel                                                Q niet
            in aanmerking worden genomen voor de berekening van de werkloosheidsuitkeringen die krachtens de
            wettelijke regeling van het Verenigd Koninkrijk aan een andere persoon verschuldigd zijn
                                                                                   6.2   Datum :
                                                                                   6.3   Handtekening van de werkloze
                                                           AANWIJZINGEN
            Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                            OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ;
      I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
( 2) Niet invullen wanneer deze verklaring bestemd is voor een Duits orgaan .
( 3 ) Elk in dit vak opgenomen gezinslid aanduiden met het volgnummer van vak 2 .
( 4) Invullen wanneer deze verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Frankrijk of het Verenigd Koninkrijk .
( 5 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 6 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 7 ) Uitsluitend door de werkloze in te vullen wanneer de verklaring is afgegeven door een orgaan van het Verenigd Koninkrijk.
                                                                                                                                           ®
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                              Zie „aanwijzingen  op ommezijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                    E 303/0                (1 )
                                 VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                                  WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                                 V. 1408/ 71 : art. 69
                                                     V. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83. 1,2,3; art. 97
"Π1        Werkloze                                                                              Inschrijvingsnummer :
  1.1    Naam                               Voornamen                                                                Meisjesnaam
  1.2    Geboortedatum                       Geboorteplaats                                                          Nationaliteit
  2     Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen .
  3      Hij kan van                                                                                af uitkeringen ontvangen
        indien hij zich uiterlijk op                                                                als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
         arbeidsbemiddeling ( 2 ) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
  4       Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                     dagen ,
         uiterlijk t/ m
  4.1     De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
         ( 3 ) □ maandag         □ dinsdag           □ woensdag         □ donderdag          □ vrijdag           □ zaterdag         Q zondag
  4.2     De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                   netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                            netto
         en van                                                  af per dag
                                   netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                            netto .
  5     Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst (V. 574/72, artikel 83.1 en 3 ):
  5.1     — Volledige hervatting van wrekzaamheden in loondienst ( 4) of als zelfstandige ;
  5.2     — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal
              dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
  5.3    — Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven ;
  5.4     — Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ( 5 );
  5.5    — Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
   5.6   — Blijvende arbeidsongeschiktheid ( 6 );
   5.7    — Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding );
   5.8    — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
    5.9    — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten
               verwerft als bedoeld in formulier E 302 ( In dat geval dient de uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag ).
 ~6 | Orgaan dat het formulier invult
  6.1     Naam :
   6.2    Adres ( 7 ) :
   6.3    Stempel
                                                                                      6.4    Datum :
                                                                                      6.5    Handtekening
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                              AANWIJZINGEN
Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks fcrmulieren E 203 /0, E 303 / 1 , E 303 / 2 , E 303 /3
en E 303/4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303 /0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303 / 5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.
                                   Dit formulier moet in blokletters worden ingvud . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                                            OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg
      N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
( 2) In Italië en Nederland moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering werden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
      door bemiddeling van het arbeidsbureau .
( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4) Niet-incidentele tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid die langer dan 5 dagen duurt ; volledige tewerkstelling naar Nederlands en Belgisch recht
       is een werkzaamheid gedurende ten minste een normale werkdag .
( 6 ) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven .
( 8 ) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg , valt ook de toekenning van een ouderdoms - of invaliditeitspensioen hieronde
( 7 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
                                                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---   EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                 Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                                             |     :       |    I    I
                                                                                                                     E 303/1                 (1 )
                                  VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                                  WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                                  V. 1408/ 71 : art. 69
                                                      V. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83. 1,2,3; art. 97
Dit exemplaar is bestemd voor het orgaan van de werkloosheidsverzekering van de plaats waar de werkloze werk zoekt. Het dient a/s
grondslag voor de verlening van werkloosheidsuitkeringen ( V. 574/ 72: art. 83.1).
  1 I Werkloze                                                                                    Inschrijvingsnummer :
  1.1    Naam                                Voornamen                                                                Meisjesnaam
  1.2    Geboortedatum                       Geboorteplaats                                                           Nationaliteit
  2     Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408 /71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen .
   3     Hij kan van                                                                                  af uitkeringen ontvangen
        indien hij zich uiterlijk op                                                                 als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
         arbeidsbemiddeling ( 2 ) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
  4       Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                       dagen ,
          uiterlijk t/m
  4.1     De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
         ( 3 ) □ maandag          □ dinsdag          □ woensdag          □ donderdag         □ vrijdag            □ zaterdag         n zondag
  4.2     De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                             netto
          en van                                                  af per dag
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                             netto .
  5      Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst ( V. 574/ 72, artikel 83.1 en 3 ):
  5.1     — Volledige hervatting van wrekzaamheden in loondienst ( 4) of als zelfstandige ;
  5.2     — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal
               dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
   5.3    —    Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven ;
   5.4    —    Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ( 5 );
   5.5    —    Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
   5.6    —    Blijvende arbeidsongeschiktheid ( 6 );
   5.7    —    Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding );
   5.8    — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
    5.9    — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten
                verwerft als bedoeld in formulier E 302 ( In dat geval dient de uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag ).
   6 I       Orgaan dat het formulier invult
   6.1    Naam :
   6.2    Adres ( 7 ):
   6.3    Stempel
                                                                                        6.4    Datum :
                                                                                        6.5    Handtekening
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                              AANWIJZINGEN
Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303 /3
en E 303/4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303 / 5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.
                                  Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                                              OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
( 2) In Italië en Nederland moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden i ngediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
      door bemiddeling van het arbeidsbureau .
( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4 ) Niet-incidentele tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid die langer dan 5 dagen duurt ; volledige tewerkstelling naar Nederlands en Belgisch recht
      is een werkzaamheid gedurende ten minste een normale werkdag .
( 5 ) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven .
( a ) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg , valt ook de toekenning van een ouderdoms - of invaliditeitspensioen hieronder
( 7 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
                                                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                          Zie „ aanwijzingen  op de ommezijde I
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                     E 303/2                 (1 )
                                  VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                                  WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                                  V. 1408/ 71 : art. 69
                                                      V. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83. 1,2.3: art. 97
Terug te zenden aan het bevoegde orgaan ter kennisgeving van de inschrijving van de werkloze en van de aanvang van de verlening van de
uitkeringen ( V. 574/ 72, art. 83.3).
m           Werkloze                                                                             Inschrijvingsnummer :
  1.1     Naam                               Voornamen                                                                Meisjesnaam
  1.2     Geboortedatum                      Geboorteplaats                                                           Nationaliteit
  2        Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen .
  3       Hij kan van                                                                                 af uitkeringen ontvangen
          indien hij zich uiterlijk op                                                                als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
          arbeidsbemiddeling ( 2) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
  4        Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                     dagen ,
          uiterlijk t/m
  4.1     De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
          ( 3 ) □ maandag         □ dinsdag          □ woensdag          □ donderdag          □ vrijdag           □ zaterdag         □ zondag
  4.2     De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                              netto
          en van                                                  af per dag
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                              netto .
  5        Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst ( V. 574/72, artikel 83.1 en 3 ):
  5.1     — Volledige hervatting van werkzaamheden in loondienst (4 ) of als zelfstandige ;
  5.2     — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aanta
                dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
  5.3     — Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven
  5.4     — Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ( 5 );
  5.5     — Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
  5.6     — Blijvende arbeidsongeschiktheid ( 6 );
  5.7     — Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding );
  5.8     — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
  5.9     — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten
                verwerft als bedoeld in formulier E 302 ( In dat geval dient de uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag )
  6 |       Orgaan dat het formulier invult
   6.1    Naam :
   6.2    Adres ( 7 ) :
 In te 'vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt.
   1       Wij verklaren :
   7.1    dat bovengenoemde werkloze zich als werkzoekende heeft doen inschrijven op
   7.2    en werkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert
            Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt
   8.1    Naam :
   8.2    Adres ( 7 ):
   8.3    Stempel
                                                                                       8.4    Datum :
                                                                                       8.5    Handtekening
                                                                                                                                                  0
 ---pagebreak---                                                                             AANWIJZINGEN
Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303 /0, E 303 / 1 , E 303/2 , E 303 /3
en E 303/4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.
                                 Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                                             OPMERKINGEN
(') Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk; Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2) In Italië en Nederland moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden i ngediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
      door bemiddeling van het arbeidsbureau
(3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4) Niet-incidentele tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid die langer dan 5 dagen duurt ; volledige tewerkstelling naar Nederlands en Belgisch recht
      is een werkzaamheid gedurende ten minste een normale werkdag .
( B ) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven .
(8) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg, valt ook de toekenning van een ouderdoms- of invaliditeitspensioen hieronder
(7 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
                                                                                                                                                                          <D
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                      Zie „aanwijzingen" op de ommezijde 1
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                E 303/3                 O
                                VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                                 WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                               V. 1408/ 71 : art. 69
                                                   V. 574172 : art. 26.2; art. 83.1,2,3; art. 97
Te zenden aan het orgaan van de ziekteverzekering van de plaats waar de werkloze werk zoekt ( V. 574/ 72 : art. 26.2).
τη        Werkloze                                                                            Inschrijvingsnummer :
  1.1   Naam                                 Voornamen                                                            Meisjesnaam
  1.2   Geboortedatum                       Geboorteplaats                                                       Nationaliteit
  2      Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen
  3     Hij kan van                                                                               af uitkeringen ontvangen
        indien hij zich uiterlijk op                                                               als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
        arbeidsbemiddeling ( 2 ) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
  4     Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                    dagen,
        uiterlijk t/ m
   4.1    De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
         ( 3 ) □ maandag        □ dinsdag          □ woensdag          □ donderdag        □ vrijdag           □ zaterdag         □ zondag
  4.2    De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                         netto
        en van                                                   af per dag
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                         netto .
   5      Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst ( V. 574/72, artikel 83.1 en 3 ):
  5.1   — Volledige hervatting van werkzaamheden in loondienst ( 4) of als zelfstandige ;
  5.2   — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal
              dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
   5.3  — Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven ;
   5.4  — Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ( 5 );
   5.5   — Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
   5.6  — Blijvende arbeidsongeschiktheid ( 6 );
   5.7  — Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding );
   5.8   — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
   5.9    — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten
               verwerft als bedoeld in formulier E 302 ( In dat geval dient de uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag )
  6 I      Orgaan dat het formulier invult
  6.1   Naam :
  6.2   Adres ( 7 ):
In te vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt en te voegen bij formulier E 119.
  1      Wij verklaren :
   7.1   dat bovengenoemde werkloze zich als werkzoekende heeft doen inschrijven op
  7.2   en werkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert
           Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt
  8.1   Naam :
  8.2   Adres ( 7 ) :
  8.3   Stempel
                                                                                   8.4   Datum :
                                                                                   8.5   Handtekening
                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                              AANWIJZINGEN
 Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vu It het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303 /3
en E 303/4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/ 5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.
                                 Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                                              OPMERKINGEN
(') Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ;
      N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
( 2 ) In Italië en Nederland moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
      door bemiddeling van het arbeidsbureau .
( 3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4) Niet-incidentele tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid die langer dan 5 dagen duurt ; volledige tewerkstelling naar Nederlands en Belgisch recht
       is een werkzaamheid gedurende ten minste een normale werkdag .
( 6 ) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven .
( 8 ) Wanneer de varklaring wordt afgagavan door ean orgaan in Duitsland of Luxemburg , valt ook da toekenning van een ouderdoms - of invaliditeitspensioen hieronder.
( 7 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
                                                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                         Zie „aanwijzingen   op de ommezijde 1
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                    E 303/4                 (1 )
                                  VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP
                                                 WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
                                                                  V. 1408/ 71 : art. 69
                                                     V. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83. 1,2,3; art. 97
Terug te zenden aan het bevoegde orgaan als grondslag voor de terugbetaling van de voor rekening van dit orgaan verleende werkloos­
heidsuitkeringen ( V. 574/ 72 : art. 97).
π         Werkloze                                                                              Inschrijvingsnummer
  1.1    Naam                                Voornamen                                                               Meisjesnaam
  1.2    Geboortedatum                       Geboorteplaats                                                          Nationaliteit
  2      Onder de voorwaarden gesteld in artikel 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen .
  3      Hij kan van                                                                                 af uitkeringen ontvangen
         indien hij zich uiterlijk op                                                                als werkzoekende bij de bevoegde dienst voor
         arbeidsbemiddeling ( 2 ) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven .
  4      Hij heeft recht op uitkering over een tijdvak van                                                      dagen ,
         uiterlijk t/ m
  4.1     De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve :
         ( 3 ) □ maandag          □ dinsdag          □ woensdag         □ donderdag          □ vrijdag           □ zaterdag          □ zondag
  4.2    De uitkering bedraagt per uitkeringsdag :
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                            netto
         en van                                                  af per dag
                                    netto, waarvan aan gezinsbijslagen                                                             netto .
  5      Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst ( V. 574/72, artikel 83.1 en 3 ):
  5.1    — Volledige hervatting van werkzaamheden in loondienst ( 4) of als zelfstandige ;
  5.2   — Verdiensten uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid ( In dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal
              dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet);
  5.3   —     Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven
  5.4    —    Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing ( 5 );
  5.5    —    Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften ;
  5.6    —    Blijvende arbeidsongeschiktheid ( 6 );
  5.7    —    Tijdelijke arbeidsongeschiktheid ( In dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde melding );
  5.8    — Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling ;
  5.9    — Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten
              verwerft als bedoeld in formulier E 302 ( In dat geval dient de uitkering uitbetaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag ).
  6        Orgaan dat het formulier invult
  6.1    Naam :
  6.2   Adres ( 7 ):
In te vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt.
  1      Onderstaande bedragen zijn uitbetaald aan de werkloze op vertoon van deze verklaring
                                                                                        Reden van opschorting of
                van            t/ m                Bedrag
                                                                                      stopzetting van de betalingen
nn         Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt
  8.1    Naam :
  8.2   Adres ( 7 ) :
  8.3   Stempel
                                                                                     8.4     Datum :
                                                                                     8.5     Handtekening
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                AANWIJZINGEN
Het bevoegds orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0 E 303/1 E 303/2 , E 303 /3
 en E 303/4 in ; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303 /0 en reikt de resr van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het be­
voegde orgaan op het gebied van de werkloosheid van de plaats waar de werkloze werk zoekt.
                                  Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                                               OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland * I = Italië ; L = Luxemburg ; N =
      Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
( 2 ) In Italië en Nederland moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering
      door bemiddeling van het arbeidsbureau .
(3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4) Niet-incidentele tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid die langer dan 5 dagen duurt; volledige tewerkstelling naar Nederlands en Belgisch recht
      is een werkzaamheid gedurende ten minste een normale werkdag .
( 5 ) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven .
(6) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg , valt ook de toekanning van een ouderdoms - of invaliditeitspensioen hieronder .
( 7 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
                                                                                                                                                                             <D
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzake sociale zekerheid                                                                                       E 303/5
                                                                     RICHTLIJNEN
                                      voor de werkloze die naar een andere Lid-Staat van de
                   Europese Economische Gemeenschap wil vertrekken om aldaar werk te zoeken
Voor uw vertrek
moet U ervoor zorgen dat U en uw gezinsleden zonodig verstrekkingen van de ziekteverzekering kunnen ontvangen
ook gedurende de tijd waarin U werk zoekt .
Richt U hiertoe tot het orgaan van de ziekteverzekering waarbij U verzekerd bent of het laatst verzekerd was . Op ver­
toon van formulier E 303, dat U van het orgaan van de werkloosheidsverzekering hebt ontvangen , ontvangt U van het
orgaan van de ziekteverzekering een formulier „E 1 1 9 ". Laatstgenoemd formulier moet U in geval van ziekte overleggen
aan het orgaan van de ziekteverzekering in het land waar U werk zoekt.
Na aankomst ter plaatse waar U werk zoekt
moet U zich onmiddellijk melden bij de diensten voor arbeidsbemiddeling ( in Italië en in Nederland bovendien bij het
orgaan van de werkloosheidsverzekering ) ( 1 ). Aldaar moet U alle bladen van formulier E 303 afgeven . Lees a.u.b.
in formulier E 303 na op welke datum U zich uiterlijk moet melden indien U ook werkloosheidsuitkering zou willen ont­
vangen over de dagen na het tijdstip waarop U bent uitgeschreven als werkzoekende in het land dat U verlaat.
Gedurende het zoeken naar werk
moet U zich onderwerpen aan dezelfde controle van de arbeidsbemiddeling en werkloosheidsverzekering als andere
werklozen in de plaats waar U zich bevindt. Van wijzigingen in de omstandigheden die van betekenis kunnen zijn
voor uw recht op werkloosheidsuitkering moet U kennis geven aan het orgaan waaraan U formulier E303 hebt afge­
geven ; dergelijke wijzigingen dient U ook tijdens arbeidsongeschiktheid bij dat orgaan te melden .
Wanneer de wijziging tot verhoging van uw uitkering kan leiden ( bijvoorbeeld wanneer U in het huwelijk treedt of
bij geboorte van een kind), kunt U hiervan onder overlegging van bewijsstukken ook rechtstreeks kennis geven aan
het orgaan dat formulier E 303 aan U heeft uitgereikt .
Indien U langer dan drie maanden werk zoekt buiten het land waar U het laatst werkzaam was, verliest U na het verstrij­
ken van deze termijn recht op uitkering ingevolge de werkloosheidsverzekering van het land waar U het laatst hebt
gewerkt . Uitzonderingen kunnen worden toegestaan door het orgaan dat formulier E 303 aan U heeft uitgereikt.
( 1 ) Deze diensten zijn in :
      België : de plaatselijke bureaus van de Rijksdienst voor arbeidsvoorziening ;
      Denemarken : „Arbejdsformidlingskontor" (Arbeidsbureau );
      Duitsland : „ Arbeitsamt" ( Arbeidsbureau );
      Frankrijk : „ L'agence de l'emploi " ( plaatselijk Arbeidsbureau );
      Ierland : „ Nearest local office of the Department of social welfare " ( het dichtst bijgelegen bureau van het ministerie van Sociale zaken );
      Italië : „ l'Ufficio provinciale del lavoro" ( Gewestelijk Arbeidsbureau ) en de provinciale zetel van het INPS ;
      Luxemburg : „ Office national du Travail " ( Nationaal Arbeidsbureau );
      Nederland : Gewestelijk Arbeidsbureau en Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging ;
      Verenigd Koninkrijk : „ Local employment exchange " ( plaatselijk Arbeidsbureau ).
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---      EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                          Zie „aanwijzingen  op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                     E 401                (1 )
VERKLARING INZAKE DE SAMENSTELLING VAN HET GEZIN IN VERBAND MET DE TOEKENNING
                                 VAN GEZINSBIJSLAGEN ( KINDERBIJSLAG )
                                             V. 1408171 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                               V. 574 / 72: art. 86.2; art. 88
 Dit formulier te voegen bij een aanvraag die moet worden gezonden aan het bevoegd orgaan van de gezinsbijslagen
I 1 I    Werknemer
   1.1   Naam                            Voornamen                                                 Meisjesnaam
   1.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                        Geslecht             Nationaliteit
   1.3   Burgerlijke staat :      ( 2) [_] ongehuwd           Q gehuwd                     Q] weduwnaar/weduwe
                                  (2) Q gescheiden            Q duurzaam gescheiden levend
   1 .4  Adres ( 3) :
   2     Echtgenoot / Echtgenote
   2.1   Naam                            Voornamen                                                  Meisjesnaam
   2.2   Geboorteplaats                   Geboortedatum                      Geslacht                Nationaliteit
   2.3   Beroep :
   2.4   Adres ( 3 ) :
   3     Andere gezinsleden dan de echtgenoot / echtgenote
                                                 Geboorte­        Verwant­
         Naam                 Voornamen                                                Woonplaats                 Beroep
                                                   datum          schap ( 4 )
   1.
   2.
   3.
   4.
   5.
   6.
   7
   8
   9
  10 .
   3.1   Opmerkingen :
                                                                                                                               CD
 ---pagebreak---                                                                                                   E 401
4      Inlichtingen uitsluitend te verstrekken ten behoeve van Deense organen
4.1    Persoon die de ouderlijke macht uitoefent
4.2    Onderhoud van de kinderen              (2) [_J wordt        Q wordt niet door de overheid betaald.
4.3    De moeder van de kinderen              (2) Q is             Q is niet overleden.
       Zo ja : datum van overlijden
4.4    De moeder of de vader van de kinderen          (2) Q ontvangt       [[] ontvangt geen
       ouderdoms - of invaliditeitspensioen .
       Inlichtingen uitsluitend te verstrekken ten behoeve van organen van het Verenigd Koninkrijk wanneer
5
       de werknemer niet de vader of moeder van de kinderen is
    Volgnr.                   Geboorteplaats                 Volgnr.                 Geboorteplaats
   in vak 3                                                 in vak 3
        Verklaring van het Bevolkingsregister of van een andere terzake bevoegde autoriteit of instantie ( 5)
6
De juistheid van de hierboven vermelde gegevens wordt bevestigd op grond van de hier aanwezige officiële
stukken .
6.1    Naam en adres (3):
6.2    Stempel
                                                                   6.3   Datum :
                                                                   6.4   Handtekening
7      Bevoegd orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag )
7.1    Naam :
7.2    Adres (3):
7.3    Dossiernummer :
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 401
                                                          AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                           OPMERKINGEN
(1 ) Initiaal van het landwaarhetformulierwordingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië :
     L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
( 2) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(3)  Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(4)   In deze kolom voor elk der volgende verwantschapsbetrekkingen met de werknemer de dienovereenkomstige letter invullen :
     A = wettig kind
     B = gewettigd kind
     C = geadopteerd kind
     D = natuurlijk kind ( indien de verklaring voor een mannelijke werknemer wordt ingevuld moeten natuurlijke kinderen alleen worden
           vermeld wanneer het vaderschap of de onderhoudsplicht van de werknemer officieel werd vastgesteld )
     E = stiefkind dat tot de huishoudig van de werknemer behoort
     F = kleinkinderen, broers en zusters die betrokkene in zijn huishouding heeft opgenomen
     G = ander kind dat permanent als een eigen kind deel uitmaakt van de huishouding van de werknemer ( pleegkind ).
          Andere verwantschapsbetrekkingen ( b.v. grootvader) voluit vermelden .
          Wanneer een kind gehuwd is, dit onder punt 3.1 vermelden .
(5)  In Frankrijk, het gemeentehuis of de „ Caisse d'allocations familiales" ( kinderbijslagfonds);
     in Ierland, het „ Department of Social Welfare" ( Ministerie van Sociale zaken ) te Dublin ;
     in het Verenigd Koninkrijk, „ Department of Health and Social Security, Overseas Group" ( Ministerie van volksgezondheid en sociale
     zekerheid. Afdeling buitenland ) te Newcastle-upon-Tyne of the „ Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch " ( Mini­
     sterie van volksgezondheid en sociale diensten , Afdeling buitenland ) te Belfast, naar gelang van het geval .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                          Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                   E 402               O
    BEWIJS VAN VOORTGEZETTE STUDIE IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINS­
                                      BIJSLAGEN ( KINDERBIJSLAG )
                                           V. 1408 /71 : art. 73. 1 ; art. 74. 1
                                              \f. 574172: art 86; art. 88
A. Verzoek om een verklaring
In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen bevoegde orgaan. Wanneer het formulier bestemd is
voor een Belgisch orgaan een formulier „E 402 bijlage " bijvoegen.
        Inlichtingen betreffende de werknemer die de gezinsbijslag ( kinderbijslag ) aanvraagt of de persoon die uit
  ^     anderen hoofde hierop aanspraak maakt
  1.1 Naam                            Voornamen                                                 Meisjesnaam                I
  1.2   Geboorteplaats                 Geboortedatum                       Geslacht             Nationaliteit
  1.3   Adres ( 2 ):
Fl      Scholier of student
  2.1   Naam                          Voornamen                                                 Meisjesnaam
  2.2   Geboorteplaats                         Geboortedatum                             Geslacht
  2.3   Adres ( 2 ):
  3 | Bevoegd orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag)
 3.1    Naam :
 3.2   Adres ( 2):
 3.3    Dossiernummer :
 3.4   Stempel
                                                                          3.5    Datum :
                                                                           3.6   Handtekening
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 402
B. Verklaring
In te vullen door de instelling (school, hogeschool of universiteit) en toe te zenden aan het in vak 3 vermelde orgaan.
Z!
   4.1       De in vak 2 vermelde scholier bezoekt de hierna genoemde school
            sedert
   4.2       Zijn opleiding zal waarschijnlijk duren t/m
  4.3        Het aantal lesuren bedraagt                                                 per week.
            Deze uren zijn verdeeld over                                                 halve dagen .
  4.4       Soort school (3 )
  4.5        De in vak 2 vermelde student is ingeschreven bij de in vak 5 genoemde
            (4) Q hogeschool                                          Q universiteit
            sedert
  4.6        De studie aan deze instelling zal waarschijnlijk duren
            t/ m
   5        School , hogeschool of universiteit
   5.1       Naam :
  5.2       Adres ( 2 ):
  5.3        Stempel
                                                                                      5.4      Datum :
                                                                                      5.5      Handtekening
                                                               AANWIJZINGEN
          Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                               OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ;
       Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)    Vermelden of het een staatsschool, een particuliere school of een school onder staatscontrole betreft. Alleen invullen wanneer het
       in vak 3 vermelde orgaan een orgaan van het Verenigd Koninkrijk is.
( 4)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                           [1 )
                                                                                  E 402 Bijlage
Invullen wanneer de aanvraag om kinderbijslag dient te worden ingediend bij een Belgisch orgaan.
n I Onderwijs gegeven in de instelling (andere dan hogescholen of universiteiten)
  1.1   Over hoeveel halve dagen en hoeveel uren per week zijn de lessen gespreid ?
                  halve dagen                                            uren
  1.2   Delessen            (4) Q worden                           Q worden niet gegeven vóór 18 uur.
  1.3    De leerling        (4) [J volgt regelmatig                 Q volgt niet regelmatig de lessen .
        Zo niet aantal dagen afwezigheid en reden opgeven :
  1 .4   De bovenbedoelde lessen
        a ) (4) O omvatten                           Q omvatten niet
         de stage voor zover deze voor het behalen van een wettelijk diploma vereist is.
         b) (4) Q] omvatten                          Q] omvatten niet
         de praktische oefeningen die in de onderwijsinstelling plaats hebben .
         c) (4) Q omvatten                           [j| omvatten niet
             de tijd die in de instelling aan studiewerk wordt besteed .
             Zo ja het aantal uren per week vermelden :
  1.5    Aard van het onderwijs
         (4) Q algemeen vormend                      Q vakonderwijs                   Q kunstonderwijs
         (4) \^\ met hoger of universitair onderwijs gelijkgesteld onderwijs.
   1 .6  Het onderwijsprogramma
         (4) Q is                                    □ is niet erkend door de Staat.
         (4) [] komt overeen                         Q komt niet overeen met een door de Staat erkend onderwijs­
                                                         programma .
   1.7   Vakantieperioden :
         — Kerstvakantie :        van                               t/ m
         — Paasvakantie :          van                              t/ m
         — Zomervakantie :         van                              t/m
 ---pagebreak---                                                                                                (1 )
                                                                          E 402 Bijlage
2 J Onderwijs gegeven ^an een hogeschool of universiteit
2.1 (4)D Het betreft             Q] Het betreft niet een volledig studieprogramma.
2.2 De gevolgde colleges     (4) Q leiden                    Q leiden niet tot
    het verwerven van een academische graad of diploma .
2.3 De student               (4) Q bereidt                   Q bereidt geen proefschrift voor.
    Zo ja,
    — sedert wanneer ?
    — op welke datum zal de student zijn proefschrift verdedigen ?
2.4 Vakantieperioden :
    — Kerstvakantie :      van                                  t/ m
    — Paasvakantie :       van                                  t/m
    — Zomervakantie :      van                                  t/ m
3   School , hogeschool of universiteit
3.1 Naam :
3.2 Adres ( 2):
3.3 Stempel
                                                                    3.4 Datum :
                                                                    3.5 Handtekening
                                  AANWIJZING EN EN OPMERKINGEN
                                        Zie blz . 2 van Formulier E 402
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                         Zie „aanwijzingen  op bladzijde 31
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                   E 403               (1 )
   VERKLARING INZAKE DE LEERTIJD IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINS­
                                        BIJSLAGEN ( KINDERBIJSLAG )
                                           V. 1408 / 71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                              V. 574 \ 72: art. 86; art. 88
A. Verzoek om een verklaring
In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegde orgaan.
         Werknemer die de gezinsbijslagen ( kinderbijslag ) aanvraagt of de persoon die uit anderen hoofde hierop
  1 | aanspraak maakt
  1.1    Naam                          Voornamen                                                  Meisjesnaam
  1.2    Geboorteplaats                Geboortedatum                       Geslacht               Nationaliteit
  1.3    Adres ( 2 ):
  2 I Leerling
  2.1    Naam                          Voornamen                                                  Meisjesnaam
  2.2    Geboorteplaats                        Geboortedatum                             Geslacht
  2.3    Adres ( 2 ):
  3 I Bevoegd orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag)
  3.1    Naam :
  3.2    Adres ( 2 ):
  3.3    Stempel
                                                                           3.4   Datum :
                                                                           3.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                        E 403
B. Verklaring
In te vullen door de persoon, de onderneming of de instelling, belast met de opleiding en toe te zenden aan de instantie
die met het toezicht op de opleiding is belast, die deze dient door te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan.
  4      Inlichtingen betreffende de opleiding
  4.1    De op voorgaande bladzijde genoemde leerling is of was met ingang
         van
         in opleiding bij ons voor het beroep van
  4.2    De opleiding zal waarschijnlijk duren t/m
  4.3    De leerling
          (3) Q ontvangt :
              (3) [^] een opleidingstoelage of loon
                       (3) Q wekelijks                        Q maandelijks ten bedrage van
              (3) Q andere uitkeringen (4):
                       (3) Q huisvesting             Q volledig pension                     Q gedeeltelijk pension
                       (3) [H| fooien               Q        maaltijden per dag             Q andere (5)
         van                                 t/ m                             tot een bedrag van
          (3) Q ontvangt geen
              (3) Q opleidingstoelage of loon                           Q andere uitkeringen
  4.4     Plaats van opleiding :
  4.5     Naam van de persoon , de onderneming of de instelling , belast met de opleiding :
  4.6    Adres ( 2 ):
  4.7    Stempel
                                                                        4.8   Datum :
                                                                        4.9   Handtekening
  5      Visum van de instantie belast met het toezicht op de opleiding ( 6 )
  5.1     Naam :
  5.2    Adres ( 2 ) :
  5.3    Stempel
                                                                        5.4   Datum :
                                                                        5.5   Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 403
                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
                                                              OPMERKINGEN
(1 )  Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ;
      Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk,
(2)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(4 )  Wanneer het formulier bestemd is voor een Brits orgaan het bedrag van deze uitkeringen in het hiernavolgende vak vermelden :
         Huisvesting :                                                     Andere uitkeringen :
         Volledig pension :
         Gedeeltelijk pension :
         Fooien :
         Maaltijden :
(5)  Deze andere uitkeringen in het vak hieronder vermelden .
(6)   Dit vak dient te worden ingevuld :
     In Ierland, door het „ Department of Social Welfare" ( Ministerie van Sociale Zaken ) te Dublin wanneer de controle van de leertijd
     niet tot de bevoegdheid van de „ Industrial Training Authority" behoort ;
     in het Verenigd Koninkrijk, „ Department of Health and Social Security, Overseas Group" ( Ministerie van volksgezondheid en sociale
     zekerheid. Afdeling buitenland ) te Newcastle-upon-Tyne of het „ Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch " ( Mini­
     sterie van volksgezondheid en sociale diensten, Afdeling buitenland ) te Belfast naagelang van het geval .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                          Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 404              (1 )
GENEESKUNDIGE VERKLARING IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN
                                              ( KINDERBIJSLAG )
                                        V. 1408 / 71 : art. 73. 1 en 3; art. 74. 1
                                             V. 574 /72: art. 86; art. 88
A. Verzoek om een verklaring
In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegde orgaan.
n Werknemer die de gezinsbijslagen (kinderbijslag) aanvraagt of de persoon die uit anderen hoofde hierop
        aanspraak maakt
  1.1    Naam                          Voornamen                                                  Meisjesnaam
  1.2    Geboorteplaats                Geboortedatum                      Geslacht                Nationaliteit
  1.3   Adres ( 2 ):
  2 I    Persoon op wie de geneeskundige verklaring betrekking heeft
  2.1    Naam                                 Voornamen                                    Meisjesnaam
  2.2    Geboorteplaats                       Geboortedatum                                Geslacht
  2.3    Adres ( 2 ):
  3      Voor de toekenning van gezinsbijslagen ( kinderbijslag ) bevoegd orgaan
  3.1    Naam :
  3.2    Adres ( 2 ):
  3.3    Stempel
                                                                            3.4    Datum :
                                                                            3.5    Handtekening
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 404
B. Geneeskundige verklaring
In te vullen door de arts, aangewezen door het verbindingsorgaan (3) van het land waar de onderzochte persoon woont
en toe te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan.
  4
  4.1       a ) De lichamelijke en geestelijke vermogens van de onderzochte persoon
                 (4) Q zijn                              Q zijn niet verminderd
            Zo ja, percentage van vermindering aangeven                                                         °/
                                                                                                                 /O
            b) De onderzochte persoon                     (4) (_J is in staat in zijn levensonderhoud te voorzien
                                                          (4) Qj is niet in staat in zijn levensonderhoud te voorzien
                                                                    als gevolg van lichamelijke of geestelijke gebreken .
            c)   De onderzochte persoon                   (4) □ 's                 n is 9een huisvrouw
                 Zo ja :                                  (4) Q zij is             rn zij is niet in staat haar huishouden te voeren .
            d ) Opmerkingen :
            e) Beschrijving van de toestand van de onderzochte persoon :
  4.2       Datum van de aanvang van het gebrek of de ziekte (zo nauwkeurig mogelijk):
  4.3       Waarschijnlijke duur :
  4.4       a) Een nieuw onderzoek                        (4) Q] is                        Q is niet noodzakelijk
            b) Zo ja, datum van dit onderzoek :
   5 I
   5.1       Naam en voornaam van de arts :
   5.2      Adres ( 2 ):
                                                                                        5.3    Datum :
                                                                                        5.4    Handtekening
                                                              AANWIJZINGEN
 Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                               OPMERKINGEN
 (1)   Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : B = België; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk; Irl = Ier­
       land ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
 (2)   Postnummer, plaats , straat, huisnummer, land .
 (3)   Of door de arts van het door het verbindingsorgaan aangewezen fonds .
 (4)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                          Zie „aanwijzingen " op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 405               (1 )
GEZINS - OF KINDERBIJSLAGEN                 IN GEVAL VAN ACHTEREENVOLGENDE ARBEIDSPERIODEN
IN VERSCHEIDENE LI D-STATEN TUSSEN DE VERVALDAGEN VOOR DE BETALING VASTGESTELD
                           IN DE WETTELIJKE REGELING VAN DEZE STATEN
                                               V. 1408 / 71 : art. 12; art. 72
                                           V. 574 j72: art. 10.2; art. 85.2 en 3
Deze verklaring wordt op zijn verzoek aan de betrokkene uitgereikt Eventueel wendt het bevoegde orgaan zich voor
de verkrijging van deze verklaring tot het orgaan waaronder de werknemer tevoren ressorteerde.
A. In te vullen door het voor de toekenning van de gezins- of kinderbijslagen bevoegde orgaan waaronder de werk­
    nemer ressorteert.
rn      Werknemer
  1.1   Naam                            Voornamen                                                 Meisjesnaam
  1.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                       Geslacht              Nationaliteit
  1.3    Burgerlijke staat       (2) [_J ongehuwd             Qj gehuwd                           [j weduwnaar/weduwe
                                 (2) CU gescheiden            |~] duurzaam gescheiden levend
  1.4   Adres ( 3 ):
Fl       Persoon die de gezins­ of kinderbijslagen dient te ontvangen
  2.1    Naam                           Voornamen                                                 Meisjesnaam
  2.2    Geboorteplaats                 Geboortedatum                       Geslacht              Nationaliteit
  2.3    Adres ( 3 ):
  3 | Orgaan waaronder de werknemer tevoren ressorteerde
  3.1    Naam :
  3.2    Adres ( 3 ):
  4 I Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
  4.1    Naam :
  4.2    Adres ( 3 ) :
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                      E 405
    5 I Orgaan waaronder de werknemer thans ressorteert
    5.1      Naam :
    5.2      Adres ( 3 ) :
    5.3      Dossiernummer :
    5.4      Stempel
                                                                                     5.5      Datum :
                                                                                     5.6      Handtekening
 B.      In te vullen door het voor de toekenning van de gezins - of kinderbijslagen bevoegde orgaan waaronder de werk­
        nemer tevoren ressorteerde.
  ±\
    6.1      De in vak 1 vermelde werknemer
    6.2      heeft                         arbeidsdagen vervuld van                                               t/ m
    6.3      in ( 4)
    6.4      (2) Q Hij heeft                         Q Hij heeft geen recht op gezins- of kinderbijslagen.
    6.5      Uitkeringen zijn hem verleend
             van                                     t/ m
m            Bevoegd orgaan waaronder de werknemer tevoren ressorteerde
   7.1       Naam :
   7.2       Adres ( 3 ):
   7.3       Stempel
                                                                                    7.4       Datum :
                                                                                    7.5       Handtekening
                                                               AANWIJZINGEN
              Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                                OPMERKINGEN
(1 )   Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ;
       Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk.
(2)     Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(3)    Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
( 4)   Land waarin de betrokken werkzaamheid werd uitgeoefend .
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---     EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                          Zie „aanwijzingen  op bladzijde 3 !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 406          F     O
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAGEN VAN EEN WERKNEMER OP WIE DE FRANSE WETTELIJKE
REGELING VAN TOEPASSING IS EN WIENS GEZIN WOONT IN EEN ANDERE LID-STAAT DAN
                                                     FRANKRIJK
                                      V. 1408 / 71 : art. 73.2; art. 75.2.b; art. 76
                                                 V. 574 /72 : art. 87.1
Deze in tweevoud ingevulde aanvraag (in drievoud wanneer de gezinsleden in Italië wonen) ( 2 ) dient door de werk­
nemer rechtstreeks aan het Franse orgaan voor kinderbijslag te worden verzonden waaronder hij uit hoofde van zijn
werkzaamheid ressorteert.
 1      Werknemer
 1.1     Naam                           Voornamen                                                 Meisjesnaam
 1.2     Geboorteplaats                  Geboortedatum                    Geslacht                Nationaliteit
 1.3    Adres in Frankrijk ( 3 ):
 1.4     Beroep (4):
 1.5     Datum van inreis in Frankrijk :
 2 J Persoon die de kinderbijslagen dient te ontvangen
  Ik verklaar dat de hierna genoemde persoon voorziet in het levensonderhoud van de leden van mijn gezin en ik
 verzoek de kinderbijslagen aan deze persoon uit te keren .
 2.1     Naam                            Voornamen                                                Meisjesnaam
 2.2     Geboorteplaats                  Geboortedatum                    Geslacht                Nationaliteit
 2.3     Verwantschap met de werknemer :
 2.4     Naam wanneer het een rechtspersoon betreft :
 2.5     Adres ( 3 ):
                                                                          2.6     Datum :
                                                                          2.7     Handtekening
  2.8    Naam en adres van het orgaan dat de kinderbijslagen aan de gezinsleden dient uit te keren in hun woon­
         plaats ( 3 ):
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 406      F
3      Gezinsleden ten laste
3.1    Naam                               3.2   Voornamen                               3.3     Geboortedatum
       1)
       2)
       3)
       4)
       5)
       6)
       7)
        8)
        9)
3.4     Verwantschap                      3.5   Woonplaats             3.6   Opmerkingen
        1 ) (5)
        2)                                              :
        3)
        4)                                                                               :
        5)
        6)
        7)
        8)
        9)
 3.7     Ik verklaar dat geen enkel recht op kinderbijslagen is ontstaan uit hoofde van een beroepswerkzaamheid
         krachtens de wettelijke regeling van het land van de woonplaats van mijn gezinsleden .
                                                                      3.8    Datum :
                                                                      3.9   Handtekening
  4 | (6) Eventueel inkomen van de gezinsleden (aard en bedrag per maand, met inbegrip van de sociale uitkeringen)
    Volgnr.                 Gezinsleden                    Aard van het inkomen                   Bedrag
     (5)
                                                                                                                <D
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 406            F
   LI
   5.1      Indien U een werkzaamheid in loondienst hebt uitgeoefend in een andere Lid-Staat gedurende de maand
            van inreis in Frankrijk en indien nog geen formulier E 405 is ingevuld, aangeven :
   5.2      de duur van de werkzaamheid :
   5.3      naam en adres ( 3 ) van het inzake kinderbijslagen bevoegde orgaan waaronder U ressorteerde :
   5.4      Uw inschrijvingsnummer bij dit orgaan :
                                                                                     5.5      Datum :
                                                                                     5.6      Handtekening
   6        Verklaring van de werkgever
   6.1      Naam of firmanaam :
   6.2      Sector ( 7 ):
   6.3      Adres ( 3 ):
   6.4      Aanvang van de werkzaamheid :
   6.5      De werknemer           (8) Q heeft een                  heeft geen seizoenarbeidsovereenkomst.
   6.6      Zo ja, duur van de overeenkomst
                                                                                     6.7      Datum :
                                                                                     6.8      Handtekening
                                                            AANWIJZINGEN
Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippel­
lijnen invullen . Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld .
Aanwijzingen voor de verzekerde
De werknemer op wie de Franse wettelijke regeling van toepassing is en de werkloze die werkloosheidsuitkeringen ontvangt ten taste van
Frankrijkhebben voor zijn gezinsleden, die in een andere Lid-Staat dan Frankrijk wonen, recht op kinderbijslagen ingevolge de wettelijke regeling
van het land van de woonplaats van de gezinsleden. De bijslagen worden betaald door het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
op vertoon van een verklaring E 407 afgegeven door het Franse orgaan voor kinderbijslag.
                                                             OPMERKINGEN
 (1 )  Initiaal van het land aan de wetgeving waarvan de werknemer is onderworpen (F = Frankrijk).
 (2)   Voor de Italiaanse organen moet een exemplaar van formulier E 406 worden gevoegd bij formulier 407 .
 (3)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ( 4)  Voor de Italiaanse organen opgeven of het een arbeider of een employé betreft.
 (5)   Achter deze nummers de gegevens vermelden betreffende de persoon genoemd achter hetzelfde nummer in punt 3.1 .
 (6)   Alleen invullen wanneer de gezinsleden in Italië wonen .
 (7)   Werknemers in industrie en handel , vrije beroepen ( staf, employés, arbeiders ), beroepsjournalisten , werknemers bij verzekeringsmaat­
       schappijen, werknemers bij kredietinstellingen , werknemers in een ambacht, werknemers in de landbouw .
 (8)    Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 ---pagebreak---       EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                            Zie „aanwijzingen     op ommerziidel
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                                                           E 407        F       (1 )
 Verklaring inzake de tijdvakken van arbeid of werkloosheid in Frankrijk in verband met de toekenning van kinderbijslagen
                            aan gezinsleden van een werknemer of werkloze die in een andere Lid-Staat dan
                                                                               Frankrijk wonen
                                                  V. 1408/ 71 : art. 73.2; art. 74.2 — V. 574/ 72 : art. 87.1 t/m 5; art. 89.1
Deze verklaring wordt door het bevoegde Franse orgaan voor de kinderbijslag afgegeven aan de werknemer, de werkloze of eventueel aan het orgaan van de woonplaats
van de gezinsleden gezonden. De werknemer of de werkloze zendt de verklaring aan de gezinsleden, die deze dienen over te leggen aan het orgaan van hun woonplaats.
Wanneer de gezinsleden in Ierland of het Verenigd Koninkrijk wonen dient deze verklaring direct te worden gezonden aan het orgaan van deze landen dat bevoegd is voor
de woonplaats van de gezinsleden. Onder de hieronder vermelde voorwaarden en behoudens intrekking op een later tijdstip is deze verklaring drie maanden geldig wanneer
het een permanente werknemer betreft en voor de duur van de overeenkomst wanneer het een seizoenarbeider betreft
  1        (2 ) ö Werknemer               f~] Seizoenarbeider             f"] Werkloze                          Inschrijvingsnummer
  1.1        Naam                                           Voornamen                                                                  Meisjesnaam
  1.2        Geboorteplaats                                   Geboortedatum                              Geslacht                      Nationaliteit
  1.3        Adres ( 3 ):
m           Natuurlijke of rechtspersoon die de kinderbijslag dient te onti/angen
  2.1        Naam, voornamen , firmanaam                                                                 Geslacht                      Meisjesnaam
  2.2        Adres ( 3 ):
Fl          Orgaan van woonplaats van de gezinsleden                                                          Inschrijvingsnummer
   3.1        Naam :
    3.2        Adres ( 3 ):
ΓΠ          Verklaring van de rechten
             De in vak 1 genoemde persoon
   4.1        (2) 0 heeft in Frankrijk voldaan aan de eisen inzake het verrichten van arbeid waardoor hij gerechtigt is het geheel van de maandelijkse kinderbijslagen —
                         behoudens intrekking op een later tijdstip — te ontvangen voor de maanden
   4.2        ( 2) n heeftin Frankrijk een werkzaamheid uitgeoefend waardoor hij — behoudens intrekking op een later tijdstip — recht verkrijgt op                (fractie)
                        van de maandelijkse kinderbijslagen voor de maanden                                                             en
                         en op het geheel van de kinderbijslagen voor de maanden                                                         t/m
                        zodat betaling van de kinderbijslagen op deze basis mogelijk is.
   4.3        ( 2 ) Q heeft een overeenkomst voor seizoenarbeid in Frankrijk gesloten            van                                     t/m
                         op grond waarvan hij volledige kinderbijslag voor de maanden                                                    t/ m
                         en een evenredige kinderbijslag voor de maanden                                                                 en
                         kan ontvangen .
   4.4        (2) Q heeft                                                                       van                                     t/m
                         kinderbijslag uit hoofde van de Franse wettelijke regeling ontvangen gedurende                    dagen .
    5        Bevoegd Frans orgaan voor de kinderbijslag
    5.1        Naam :
    5.2       Adres ( 3 ):
    5.3       Stempel
                                                                                                                       5.4  Datum :
                                                                                                                       5.5  Handtekening
                                                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                             AANWIJZINGEN
Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen . Wanneer het formulier bestemd is voor een Italiaanse
instelling dient een exemplaar van formulier E 406 te worden bijgevoegd .
                                                                           OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld (F = Frankrijk.)
(2 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
(3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land.
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                            Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                     E 408              (1 )
                                           VERZOEK OM INLICHTINGEN
                                                    V. 1408 / 71 : art. 73.2
                                 V. 574 j 72: art. 87.1 ; art. 87.7, tweede alinea, art. 89.2
Dit verzoek om inlichtingen kan te allen tijde door het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden worden gericht
aan het Franse orgaan waaronder de werknemer ressorteert.
A. In te vullen door het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden .
 1       ( 2) Q Werknemer                            I j Seizoenarbeider                   Γ I Werkloze
 1.1     Naam                            Voornamen                                                 Meisjesnaam
 1.2     Geboorteplaats                   Geboortedatum                      Geslacht              Nationaliteit
 1.3    Adres ( 3 ) :
 2      Werkgever
 2.1     Naam of firmanaam :
 2.2    Adres ( 3 ):
 3       Persoon die de kinderbijslagen in het land van de woonplaats dient te ontvangen
 3.1     Naam                             Voornamen                                                Geslacht
 3.2    Adres ( 3 ):
 4      Verzoek om inlichtingen
 4.1    Verklaring inzake de tijdvakken van arbeid (V. 574/72, art. 87 . 1 ) vervuld
        tussen                                                             en
 4.2    Andere inlichtingen met betrekking tot het recht van de werknemer op kinderbijslagen (V. 574/72, art. 87 . 7 )
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 408
  5 J Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
  5.1       Naam :
  5.2       Adres (3 ):
  5.3       Stempel
                                                                                5.4      Datum :
                                                                                5.5      Handtekening
B. In te vullen door net bevoegde Franse orgaan .
| 6 I       Gevraagde inlichtingen
   6.1       (2) LJ Antwoord op punt 4.1 : zie bijgevoegd formulier E 407 .
   6.2       (2) rn Antwoord op punt 4.2 :
   6.3       Stempel
                                                                                 6.4     Datum :
                                                                                 6.5     Handtekening
   7         Bevoegd Frans orgaan
   7.1       Naam :
    7.2      Adres ( 3 ):
    7.3      Stempel
                                                                                 7.4     Datum :
                                                                                 7.5     Handtekening
                                                           AANWIJZINGEN
 Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                             OPMERKINGEN
 (1 )  Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld : B = België ; Dk = Denemarken ; D = Duitsland ; Irl = Ierland ;
        I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .
 (2)   Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
 (3)   Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak--- EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                           Zie „aanwijzingen" op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                E409         F      (1 )
       CONTROLE VAN DE VERKLARING INZAKE HET NIET BESTAAN VAN RECHT
          OP KINDERBIJSLAGEN UIT HOOFDE VAN EEN WERKZAAMHEID IN HET LAND
                                   VAN DE WOONPLAATS VAN HET GEZIN
                                                 V. 1408/71 : art. 73.2
                                      V. 574/72: art. 87.1. art. 87.7, derde alinea
Dit verzoek om inlichtingen wordt gebruikt door het Franse orgaan om zo nodig de verklaring van het gezinshoofd,
waarbij wordt verklaard dat geen enkel recht op kinderbijslagen is ontstaan uit hoofde van een beroepswerkzaamheid
in het land van de woonplaats van de gezinsleden, te doen controleren. Bij dit verzoek moet een afschrift van formulier
E 406 worden gevoegd.
A. In te vullen door het bevoegde Franse orgaan voor kinderbijslagen .
  1 j (2) Q Werknemer                             Q] Seizoenarbeider                 Q Werkloze
  1.1    Naam                            Voornamen                                            Meisjesnaam
  1.2    Geboorteplaats                  Geboortedatum                  Geslacht              Nationaliteit
  1.3    Adres in Frankrijk ( 3):
  1.4    Betreft : E 406 van
  2      Verzoek om inlichtingen
  2.1    (2) rj de onder punt 3.7 van E 406 opgenomen verklaring controleren voor de persoon vermeld onder
                   nr.
  2.2    (2 ) M E 406 van
                   controleren ten aanzien van
  3      Frans orgaan
  3.1    Naam :
  3.2    Adres ( 3 ):
  3.3    Stempel
                                                                        3.4   Datum :
                                                                        3.5    Handtekening
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 409 F
B. In te vullen door het orgaan van de kinderbijslagen van het land van de woonplaats van de gezinsleden .
   4        Gevraagde inlichtingen
   4.1       (2) \_\ Er is                              [_j Er is geen recht ontstaan
             uit hoofde van een beroepswerkzaamheid in het land van woonplaats van de gezinsleden .
   4.2      Voor de volgende gezinsleden is een recht ontstaan :
   5 j Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden
   5.1       Naam :                                  »
   5.2       Adres ( 3 ):
   5.3       Stempel
                                                                                   5.4    Datum :
                                                                                   5.5    Handtekening
                                                            AANWIJZINGEN
           Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                            OPMERKINGEN
( 1 ) Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld (F = Frankrijk).
( 2) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 3 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
 ---pagebreak---    EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                            Zie „aanwijzingen " op ommezijde !
Verordeningen inzake sociale zekerheid
                                                                                                    E 410          F     (1 )
           KENNISGEVING VAN INTREKKING VAN HET RECHT OP KINDERBIJSLAGEN
                                           1/. 1408 / 71 : art. 73.2; art. 74.2
                                        V. 574 / 72 : art. 87.3 en 7; art. 98.2
Het bevoegde Franse orgaan voor kinderbijslagen vult het formulier in en zendt het aan het orgaan van de woonplaats
van de gezinsleden.
 1     Bestemd voor het orgaan voor kinderbijslagen
 1.1    Naam :
 1.2   Adres (2):
 1.3    Betreft : E 407 van
 2     (3 ) Q] Werknemer                          I I Seizoenarbeider                    I j Werkloze
 2.1   Naam                            Voornamen                                                  Meisjesnaam
 2.2   Geboorteplaats                  Geboortedatum                      Geslacht                Nationaliteit
 2.3   Adres in Frankrijk ( 2 ):
 LJ
 3.1   De hierboven vermelde persoon
 3.2   (3) Q] heeft de voorwaarde terzake van de beroepswerkzaamheid vereist voor het ontvangen van kinder­
                  bijslag niet vervuld
                  tijdens de maand                                            (art. 87.7 van V. 574/72 )
 3.3   (3) Q heeft zijn beroepswerkzaamheden beëindigd sedert                                                  (4)
 3-4   (3 ) Q heeft zijn contract als seizoenarbeider onderbroken
                  met ingang van                                  (art. 87.3 van V. 574/72 )
 3-5   (3) Q heeft zijn woonplaats overgebracht naar ( 5 )
                  met ingang van                                  (art. 87.7 van V. 574/72 )
 4 |   Bevoegd Frans orgaan
 4.1    Naam :
 4.2   Adres ( 3 ):
 4.3   Stempel
                                                                          4.4    Datum :
                                                                          4.5    Handtekening
 ---pagebreak---                                                                                                 | E 410 1 I F
                                                         AANWIJZINGEN
          Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .
                                                           OPMERKINGEN
C ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld (F = Frankrijk),
(2 ) Postnummer, plaats, straat, huisnummer, land .
(3 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .
( 4) Invullen wanneer het formulier aan een orgaan van het Verenigd Koninkrijk wordt gezonden .
( 5 ) Het land vermelden .
                                                                                                              ©