CELEX: 62017CJ0029
Language: bg
Date: 2018-11-21 00:00:00
Title: Решение на Съда (първи състав) от 21 ноември 2018 г.#Novartis Farma SpA срещу Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).#Преюдициално запитване, отправено от Consiglio di Stato.#Преюдициално запитване — Лекарствени продукти за хуманна употреба — Директива 2001/83/ЕО — Член 3, точка 1 — Член 6 — Директива 89/105/ЕИО — Регламент (ЕО) № 726/2004 — Членове 3, 25 и 26 — Преопаковане на лекарствен продукт с цел употребата му за лечение, което не е обхванато от разрешението за търговия с него (извън условията на разрешение за търговия) — Покриване на разходите от националната система за здравно осигуряване.#Дело C-29/17.

РЕШЕНИЕ НА СЪДА (първи състав)
      21 ноември 2018 година (
            *1
         )
      „Преюдициално запитване — Лекарствени продукти за хуманна употреба — Директива 2001/83/ЕО — Член 3, точка 1 — Член 6 — Директива 89/105/ЕИО — Регламент (ЕО) № 726/2004 — Членове 3, 25 и 26 — Преопаковане на лекарствен продукт с цел употребата му за лечение, което не е обхванато от разрешението за търговия с него (извън условията на разрешение за търговия) — Покриване на разходите от националната система за здравно осигуряване“
      По дело C‑29/17
      с предмет преюдициално запитване, отправено на основание член 267 ДФЕС, от Consiglio di Stato (Държавен съвет, Италия) с акт от 22 септември 2016 г., постъпил в Съда на 19 януари 2017 г., в рамките на производство по дело
      
         Novartis Farma SpA
      
      срещу
      
         Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA),
      
      
         Roche Italia SpA,
      
      
         Consiglio Superiore di Sanità,
      
      в присъствието на:
      
         Ministero della Salute,
      
      
         Regione Veneto,
      
      
         Società Oftalmologica Italiana (SOI) — Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI),
      
      
         Regione Emilia-Romagna,
      
      СЪДЪТ (първи състав),
      състоящ се от: R. Silva de Lapuerta, заместник-председател, изпълняващ функцията на председател на първи състав, J.‑C. Bonichot, Aл. Арабаджиев, C. G. Fernlund (докладчик) и S. Rodin, съдии,
      генерален адвокат: H. Saugmandsgaard Øe,
      секретар: V. Giacobbo-Peyronnel, администратор,
      предвид изложеното в писмената фаза на производството и в съдебното заседание от 26 април 2018 г.,
      като има предвид становищата, представени:
      
               –
            
            
               за Novartis Farma SpA, от G. Origoni della Croce, A. Lirosi, V. Salvatore, P. Fattori и E. Cruellas Sada, avvocati,
            
         
               –
            
            
               за Roche Italia SpA, от E. Raffaelli, A. Raffaelli, E. Teti и P. Todaro, avvocati,
            
         
               –
            
            
               за Regione Veneto, от E. Zanon, E. Mio, C. Zampieri, L. Manzi и B. Barel, avvocati,
            
         
               –
            
            
               за Società Oftalmologica Italiana (SOI) — Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI), от R. La Placa, avvocato,
            
         
               –
            
            
               за Regione Emilia-Romagna, от M. R. Russo Valentini, avvocatessa, и R. Bonatti, avvocato,
            
         
               –
            
            
               за италианското правителство, от G. Palmieri, в качеството на представител, подпомагана от M. Russo и P. Gentili, avvocati dello Stato,
            
         
               –
            
            
               за Ирландия, от L. Williams, E. Creedon и A. Joyce, в качеството на представители, подпомагани от M. Gray, BL,
            
         
               –
            
            
               за гръцкото правителство, от V. Karra, M. Vergou и K. Georgiadis, в качеството на представители,
            
         
               –
            
            
               за полското правителство, от B. Majczyna и M. Malczewska, в качеството на представители,
            
         
               –
            
            
               за финландското правителство, от H. Leppo, в качеството на представител,
            
         
               –
            
            
               за шведското правителство, от A. Falk, C. Meyer-Seitz, H. Shev, L. Zettergren и L. Swedenborg, в качеството на представители,
            
         
               –
            
            
               за Европейската комисия, от G. Conte, A. Sipos и K. Petersen, в качеството на представители,
            
         след като изслуша заключението на генералния адвокат, представено в съдебното заседание от 25 юли 2018 г.,
      постанови настоящото
      
         Решение
      
      
               1
            
            
               Преюдициалното запитване се отнася до тълкуването на член 3, точка 1 и членове 5 и 6 от Директива 2001/83/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 6 ноември 2001 година за утвърждаване на кодекс на Общността относно лекарствени продукти за хуманна употреба (ОВ L 311, 2001 г., стр. 67; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 33, стр. 3), изменена с Директива 2012/26/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 г. (ОВ L 299, 2012 г., стр. 1) (наричана по-нататък „Директива 2001/83“), на членове 3, 25 и 26 от Регламент (ЕО) № 726/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 година за установяване на процедури на Общността за разрешаване и контрол на лекарствени продукти за хуманна и ветеринарна употреба и за създаване на Европейска агенция по лекарствата (ОВ L 136, 2004 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 44, стр. 83), изменен с Регламент (ЕС) № 1027/2012 на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 г. (ОВ L 316, 2012 г., стр. 38) (наричан по-нататък „Регламент № 726/2004“), както и на приложението към него, и на член 1, параграф 3 от Директива 89/105/ЕИО на Съвета от 21 декември 1988 година относно прозрачността на мерките, регулиращи цените на лекарствени продукти за употреба от човека и включването им в обхвата на националните системи за здравно осигуряване (OB L 40, 1989 г., стр. 8; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 2, стр. 84).
            
         
               2
            
            
               Запитването е отправено в рамките на спор между, от една страна, Novartis Farma SpA, и от друга страна, Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (Италианска агенция по лекарствата, AIFA), Roche Italia SpA и Consiglio Superiore di Sanità (Висш съвет по здравеопазване, Италия) (наричан по-нататък „CSS“) относно включването на лекарствен продукт, употребяван извън условията на разрешението за търговия (наричано по-нататък „РТ“), за лечение на очни заболявания, в списъка на лекарствените продукти, разходите за които се възстановяват от Servizio Sanitario Nazionale (Националната здравна служба, Италия) (наричана по-нататък „SSN“).
            
         
         Правна уредба
      
      
         
            Правото на Съюза
         
      
      
         Директива 2001/83
      
      
               3
            
            
               Съображения 2 и 35 от Директива 2001/83 имат следното съдържание:
               
                        „(2)
                     
                     
                        Съществената цел на всички правила за производството, разпространението и употребата на лекарствените продукти трябва да е защитата на общественото здраве.
                     
                  […]
               
                        (35)
                     
                     
                        Необходимо е да се упражнява контрол върху цялата дистрибуторска мрежа за лекарствени продукти, от производството или от вноса в Общността до продажбата им на населението, така че да се гарантира запазването, транспортирането и манипулирането им при подходящи условия. […]“.
                     
                  
         
               4
            
            
               В член 2, параграф 1 от Директива 2001/83 се предвижда следното:
               „Настоящата директива се прилага за лекарствените продукти за хуманна употреба, предназначени да бъдат пуснати на пазара на държавите членки, които са или промишлено приготвени, или са произведени по метод, който включва промишлен процес“.
            
         
               5
            
            
               Съгласно член 3, точки 1 и 2 от тази директива:
               „Настоящата директива не се прилага за:
               
                        1)
                     
                     
                        Лекарствените продукти, изготвяни в аптека по медицинско предписание за отделен пациент (известни като „екстемпорални форми“).
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        Всеки лекарствен продукт, който се приготвя в аптека, в съответствие с предписанията на фармакопеята, и е предназначен за директно доставяне на пациентите, обслужвани от същата аптека (обикновено известен като галенови форми)“.
                     
                  
         
               6
            
            
               Член 4, параграф 3 от посочената директива гласи:
               „Разпоредбите на настоящата директива не засягат правомощията на органите на държавите членки нито по отношение на определянето на цените на лекарствените продукти, нито по отношение на включването им в обхвата на националните здравноосигурителни системи, на базата на здравни, икономически и социални условия“.
            
         
               7
            
            
               Член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 предвижда:
               „Дадена държава членка може, в съответствие с приложимото законодателство и в изпълнение на специални нужди, да изключва от разпоредбите на настоящата директива лекарствените продукти, доставени по добросъвестна и незаявена поръчка, [изготвени] в съответствие със спецификациите на упълномощен здравен специалист и [предназначени] за употреба от индивидуален пациент, под директна лична отговорност на здравния специалист“.
            
         
               8
            
            
               Съгласно член 6, параграф 1 от посочената директива:
               „Лекарствен продукт не може да се пуска на пазара в държава членка, освен ако е издадено [РТ] от компетентните органи на същата държава членка в съответствие с настоящата директива, или ако е издадено разрешение в съответствие с Регламент (ЕО) № 726/2004 във връзка с Регламент (ЕО) № 1901/2006 на Европейския парламент и на Съвета от 12 декември 2006 г. относно лекарствените продукти за педиатрична употреба [(ОВ L 378, 2006 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 58, стр. 83)] и Регламент (ЕО) № 1394/2007 [на Европейския парламент и на Съвета от 13 ноември 2007 година относно лекарствените продукти за модерна терапия и за изменение на Директива 2001/83/ЕО и на Регламент (ЕО) № 726/2004 (ОВ L 324, 2007 г., стр. 121 и поправка в OB L 87, 2009 г., стр. 174)].
               Когато за даден лекарствен продукт е издадено първоначално [РТ] в съответствие с първа алинея, за всички допълнителни концентрации, фармацевтични форми, начини на прилагане, представяния, както и [за] всички промени и [всяко разширяване на обхвата на РТ], [също] се издава разрешение, в съответствие с първа алинея, или първоначалното [РТ] [се допълва]. Всички тези [РТ] се считат за спадащи към едно и също общо разрешение за търговия […]“.
            
         
               9
            
            
               В член 23, параграф 2 от посочената директива се предвижда:
               „Титулярят на [РТ] незабавно предоставя на националните компетентни органи всяка нова информация, която би могла да доведе до изменение на данните или документите, посочени в член 8, параграф 3, членове 10, 10a, 10б и 11, или член 32, параграф 5, или приложение I.
               По-специално титулярят на [РТ] веднага информира компетентния орган за всякакви забрани или ограничения, наложени от компетентните органи на която и да било държава, в която се търгува лекарственият продукт, и за всякаква друга нова информация, която може да повлияе на оценката за ползите и рисковете на съответния лекарствен продукт. Информацията включва както положителните, така и отрицателните резултати от клиничните изпитания или други проучвания на всички показания и популации, независимо дали са включени в [РТ], както и данни за употребата на лекарствения продукт, когато тази употреба е извън условията на [РТ]“.
            
         
               10
            
            
               Член 40, параграфи 1 и 2 от Директива 2001/83 гласи следното:
               „1.   Държавите членки предприемат всички подходящи мерки, за да гарантират, че производството на лекарствени продукти на тяхната територия е предмет на разрешение. Това разрешение за производство се изисква, въпреки че лекарствените продукти могат да бъдат предназначени за износ.
               2.   Разрешението, посочено в параграф 1, се изисква за цялостно и частично производство, а така също и за различните процеси на разделяне, пакетиране и представяне на пазара.
               Такова разрешение обаче не се изисква за подготовка, разделяне, промени в пакетирането или представяне, когато тези процеси се осъществяват единствено за продажби на дребно от фармацевти в аптеки, разпределящи продуктите, или от лица, имащи разрешение в държавите членки да извършват подобна дейност“.
            
         
               11
            
            
               Член 101, параграф 1 от тази директива гласи:
               „Държавите членки прилагат система за фармакологична бдителност, с цел изпълнение на своите задачи по фармакологична бдителност и участието си в дейностите на Съюза по фармакологична бдителност.
               Системата за фармакологична бдителност се използва за събиране на информация относно рисковете от лекарствените продукти по отношение на здравето на пациентите или общественото здраве. Посочената информация се отнася по-специално до страничните ефекти при хората, възникнали при употребата на лекарствения продукт в рамките на условията на [РТ], както и при употреба извън условията на [РТ], както и до страничните ефекти, свързани с професионална експозиция“.
            
         
         Директива 89/105
      
      
               12
            
            
               Член 1, параграф 3 от Директива 89/105 предвижда:
               „Нищо в настоящата директива не разрешава продажбата на патентовани лекарствени продукти, за които не е издадено разрешителното, посочено в член [6] от Директива [2001/83]“.
            
         
         Регламент № 726/2004
      
      
               13
            
            
               Член 1, втора алинея от Регламент № 726/2004 гласи следното:
               „Разпоредбите на настоящия регламент не засягат правомощията на органите на държавите членки, касаещи определянето на цените на лекарствените продукти или тяхното включване в обхвата на система за здравеопазване или схемите за социално подпомагане въз основа на здравни, икономически или социални условия. По-специално държавите членки имат свобода на избор на такива терапевтични показания и размери на опаковките между фигуриращите в [РТ] данни, които ще бъдат обхванати от техните органи за социално подпомагане“.
            
         
               14
            
            
               Член 3, параграф 1 от този регламент гласи следното:
               „На пазара на Общността могат да бъдат пускани единствено фигуриращи в приложението лекарствени продукти, за които има [РТ], надлежно издадени от Общността в съответствие с разпоредбите на настоящия регламент“.
            
         
               15
            
            
               В член 4 от посочения регламент се предвижда, че заявленията за получаване на РТ се подават до Европейската агенция по лекарствата (EMA). Условията за подаване и разглеждане на тези заявления са посочени в членове 5—15 от същия регламент.
            
         
               16
            
            
               Членове 25, 25а и 26 от Регламент № 726/2004 гласят следното:
               „Член 25
               
               Агенцията, в сътрудничество с държавите членки, разработва стандартизирани структурирани формуляри в интернет, посредством които здравните специалисти и пациентите могат да докладват за предполагаеми неблагоприятни реакции в съответствие с разпоредбите, посочени в член 107а от Директива 2001/83/ЕО.
               
                  Член 25a
               
               Агенцията, в сътрудничество с националните компетентни органи и Комисията, изготвя и поддържа регистър на периодичните актуализирани доклади за безопасност (наричан по-нататък „регистър[ът]“) и съответните доклади за оценка, за да бъдат те изцяло и постоянно достъпни за Комисията, националните компетентни органи, Комитета за оценка на риска в областта на фармакологичната бдителност, Комитета по лекарствените продукти за хуманна употреба и координационната група, посочена в член 27 от Директива 2001/83/ЕО (наричана по-нататък „координационната група“).
               Агенцията, в сътрудничество с националните компетентни органи и Комисията, и след консултации с Комитета за оценка на риска в областта на фармакологичната бдителност изготвя функционалните спецификации за регистъра.
               Управителният съвет на Агенцията въз основа на независим одиторски доклад, който взема предвид препоръките на Комитета за оценка на риска в областта на фармакологичната бдителност, потвърждава и обявява кога регистърът е постигнал пълна функционалност и отговаря на определените функционални спецификации, изготвени съгласно втора алинея.
               При всяка съществена промяна на регистъра и функционалните спецификации се вземат предвид препоръките на Комитета за оценка на риска в областта на фармакологичната бдителност.
               
                  Член 26
               
               1.   Агенцията, в сътрудничество с държавите членки и Комисията, изгражда и поддържа европейски интернет портал за лекарства, чиято цел е разпространяването на информация относно лекарствените продукти, разрешени в Съюза. Посредством посочения портал Агенцията оповестява публично най-малко следната информация:
               
                        а)
                     
                     
                        имената на членовете на комитетите, посочени в член 56, параграф 1, букви а) и аа) от настоящия регламент, както и членовете на координационната група, заедно с техните професионални квалификации и с декларациите, посочени в член 63, параграф 2 от настоящия регламент;
                     
                  
                        б)
                     
                     
                        дневен ред и протоколи от всяко заседание на комитетите, посочени в член 56, параграф 1, букви а) и аа) от настоящия регламент, и на координационната група по отношение на дейностите, свързани с фармакологичната бдителност;
                     
                  
                        в)
                     
                     
                        обобщение на плановете за управление на риска за лекарствените продукти, разрешени в съответствие с настоящия регламент;
                     
                  
                        г)
                     
                     
                        списъкът с лекарствени продукти, посочен в член 23 от настоящия регламент;
                     
                  
                        д)
                     
                     
                        списък, в който са посочени местоположенията в Съюза на основните документации на системата за фармакологична бдителност, както и информация за връзка при запитвания, свързани с фармакологичната бдителност, за всички лекарствени продукти, разрешени в Съюза;
                     
                  
                        е)
                     
                     
                        информация относно начина на докладване до националните компетентни органи за предполагаеми неблагоприятни реакции към лекарствени продукти […]
                     
                  
                        ж)
                     
                     
                        референтните дати на Съюза и честота на подаване на периодични актуализирани доклади за безопасност, установени в съответствие с член 107в от Директива 2001/83/ЕО;
                     
                  
                        з)
                     
                     
                        протоколи и извлечения за обществеността от резултати от изследвания за безопасност в периода след издаване на съответното разрешение […];
                     
                  
                        и)
                     
                     
                        започването на процедурата, предвидена в членове 107и—107к от Директива 2001/83/ЕО […];
                     
                  
                        й)
                     
                     
                        заключения от оценки, препоръки, становища, одобрения и решения, взети от комитетите, посочени в член 56, параграф 1, букви а) и аа) от настоящия регламент […].
                     
                  2.   Преди стартирането на този портал и по време на последващите прегледи Агенцията провежда консултации със съответните заинтересовани страни, включително с организации на пациентите и потребителите, здравните специалисти и представителите на промишлеността“.
            
         
         
            Италианското право
         
      
      
               17
            
            
               От представената от запитващата юрисдикция информация се установява, че член 1 от Decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante „Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996“, convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (Декрет-закон № 536 от 21 октомври 1996 г. относно „Мерките за контрол на фармацевтичните разходи и за преформулиране на максималното равнище на разходите за 1996 г.“, преобразуван със Закон № 648 от 23 декември 1996 г.) (GURI № 11 от 15 януари 1997 г.), изменен с Decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 (Декрет-закон № 36 от 20 март 2014 г., преобразуван със Закон № 79 от 16 май 2014) (GURI № 115 от 20 май 2014 г.) (наричан по-нататък „Декрет-закон № 536/96“), предвижда:
               „4.   Когато не съществува подходяща заместваща терапия, считано от 1 януари 1997 г., могат да бъдат предписвани иновативни лекарства, които са разрешени за търговия в други държави, но не и на територията на страната, все още неразрешени лекарствени продукти, но за които се провеждат клинични изпитвания, и лекарствени продукти, предназначени да бъдат използвани за терапевтично показание, различно от разрешеното, които са включени в списък, изготвен и периодично актуализиран от Commissione unica del farmaco [Единна комисия по лекарствата], в съответствие с приетите от нея процедури и критерии, като разходите за тях изцяло се покриват от Националната здравна служба. Произтичащите от настоящия параграф разходи, който се изчисляват на 30 милиарда лири годишно, се поемат от Националната здравна служба в рамките на тавана за разходите, предвиден за фармацевтичното подпомагане.
               4 bis   Дори в случаи, когато заместваща терапия с разрешени след оценяване от AIFA лекарствени продукти съществува, тези продукти, които могат да бъдат използвани за терапевтично показание, различно от разрешеното, са включени в списъка, посочен в параграф 4 […] и [SSN] възстановява разходите за тях, при условие че това показание е известно и е в съответствие с изследванията, проведени в средите на националната и международната медицинска и научна общност съгласно критерии за икономия и целесъобразност. В този случай AIFA задейства подходящи механизми за мониторинг с цел защита на безопасността на пациентите и своевременно приема необходимите решения“.
            
         
         Спорът по главното производство и преюдициалните въпроси
      
      
               18
            
            
               Lucentis и Avastin са биотехнологични лекарствени продукти, за които се прилага централизираната процедура за РТ, предвидена в Регламент № 726/2004.
            
         
               19
            
            
               РТ на Avastin, издадено през 2005 г., се отнася само за онкологични показания. Титуляр на РТ е дружество от фармацевтичната група Roche.
            
         
               20
            
            
               РТ на Lucentis е издадено през 2007 г. То се отнася до лечението на очни заболявания, по-специално на макулна дегенерация, свързана с възрастта. Титуляр на това РТ е дружество от фармацевтичната група Novartis, част от която е Novartis Farma.
            
         
               21
            
            
               От обясненията на запитващата юрисдикция е видно, че тези лекарствени продукти се различават от структурна и фармакологична гледна точка, както и по тяхната опаковка и единична цена. Макар че се основават на една и съща технология, тези лекарствени продукти съдържат различни активни вещества, наречени „ранибизумаб“ в случая на Lucentis и „бевацизумаб“ в случая на Avastin. Последният лекарствен продукт се продава на пазара във флакон от 4 милилитра (ml). Lucentis се продава под формата на продукт, който се инжектира (2,3 милиграма (mg) за 0,23 ml лекарствен разтвор) непосредствено в окото (наричана по-нататък „интравитреална употреба“) и който се използва еднократно в доза от 0,5 mg на месец.
            
         
               22
            
            
               Avastin често се предписва за лечение на очни заболявания, които не са посочени в РТ. За да може да бъде използван по посочения начин, Avastin трябва да бъде извлечен от оригиналния флакон и разпределен в спринцовки за еднократна употреба с вместимост от 0,1 ml за интравитреална инжекция. Така преопакован за офталмологична употреба, Avastin струва на SSN 82 EUR за доза, а Lucentis — 902 EUR.
            
         
               23
            
            
               С Решение № 24823 от 27 февруари 2014 г. Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (Орган за защита на конкуренцията и на пазара, Италия) налага санкция на предприятията Roche и Novartis за нарушаване на правилата на конкуренция. В рамките на жалба срещу това решение Consiglio di Stato (Държавен съвет, Италия) поставя пред Съда преюдициални въпроси, на които Съдът отговоря в решението си от 23 януари 2018 г., F. Hoffmann-La Roche и др. (C‑179/16, EU:C:2018:25).
            
         
               24
            
            
               На 15 април 2014 г. CSS приема решение относно употребата на Avastin в областта на офталмологията, в което по-специално посочва, че приготвянето на този лекарствен продукт „за интравитреална употреба представлява стерилен галенов екстемпорален препарат“.
            
         
               25
            
            
               Съгласно това становище на CSS с Решение № 622 от 24 юни 2014 г. (наричано по-нататък „Решение № 622/2014“) AIFA включва употребата на Avastin при лечение на макулна дегенерация, свързана с възрастта, в списъка на лекарствените продукти, разходите за които се възстановяват съгласно член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96.
            
         
               26
            
            
               Член 2 от Решение № 622/2014 гласи следното:
               „1.   Доставката на лекарството бевацизумаб — (Avastin) се извършва при следните условия, които имат за цел защита на пациента при употребата на това лекарство за показание, непосочено в удостоверението за регистрация:
               
                        a)
                     
                     
                        с цел гарантиране на стерилност, опаковането в еднократни дози на лекарството бевацизумаб за интравитреална употреба се извършва само от болнични аптеки, отговарящи на необходимите изисквания, в съответствие с правилата за правилно приготвяне;
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        прилагането на бевацизумаб интравитреално се извършва само от тясно специализирани офталмологични отделения в обществени болници, определени от регионите;
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        прилагането на лекарството се извършва само след като пациентът подпише декларация за информирано съгласие относно научните основания, заедно с подходяща информация за наличието на одобрени заместващи терапии, чиято цена за SSN обаче е по-висока;
                     
                  
                        d)
                     
                     
                        създаването на регистър за наблюдение, към който се прилага формулярът за докладване на нежеланите реакции“.
                     
                  
         
               27
            
            
               Съгласно член 3 от Решение № 622/2014:
               „Предписването на лекарство от отделения — ползватели, разходите за което се поемат от SSN, се извършва за всеки отделен пациент, като се попълва електронен формуляр за предписване, съгласно указанията, посочени на сайта https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/, които са неразделна част от настоящото решение“.
            
         
               28
            
            
               Член 4 от Решение № 622/2014, който се отнася до „[п]реразглеждане на условията“, гласи:
               „AIFA си запазва правото на всяка друга оценка и да приеме подходящо решение с цел защита на безопасността на пациентите в приложение на член 1, параграф 4 bis, [от Декрет-закон № 536/96], след анализ на данните, събрани чрез проследяване, или въз основа на налични научни доказателства“.
            
         
               29
            
            
               Решение № 79 на AIFA от 30 януари 2015 г. е свързано с Решение № 622/2014, като с него само се променят някои показания, които се отнасят до лицата, които са натоварени с предписването на Avastin за офталмологична употреба.
            
         
               30
            
            
               Novartis Farma подава пред Tribunale amministrativo regionale per il Lazio (Областен административен съд на Лацио, Италия) жалба срещу становището на CSS от 15 април 2014 г., както и срещу решения № 622/2014 г. и № 79 от 30 януари 2015 г. на AIFA.
            
         
               31
            
            
               След като с решението се отхвърля посочената жалба, Novartis Farma обжалва това съдебно решение пред Consiglio di Stato (Държавен съвет). В рамките на това производство то твърди, че предвиденото в член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96 разрешение при офталмологична употреба на Avastin разходите да се възстановяват от SSN, е несъвместимо с фармацевтичното законодателство на Съюза.
            
         
               32
            
            
               Така Novartis Farma изтъква, че член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96 визира най-общо възможността даден лекарствен продукт да се употребява извън условията, посочени в неговото РТ, дори при наличието на заместваща терапия, и то изключително поради финансови причини, без преди широкото използване на най-евтиния лекарствен продукт да е извършен анализ относно липсата на ефикасност на наличните лекарствени продукти. Тази разпоредба противоречала на императивния характер на РТ, произтичащ от член 6, параграф 1 от Директива 2001/83, и би била несъвместима с Директива 89/105.
            
         
               33
            
            
               Novartis Farma също така поддържа, че член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96, с който на AIFA се възлага компетентност да „[задейства] подходящи механизми за мониторинг с цел защита на безопасността на пациентите и своевременно [приема] необходимите решения“, създава опасност този национален орган да засегне областите на дейност, които с Регламент № 726/2004 са запазени за EMA.
            
         
               34
            
            
               Novartis Farma твърди, че преопаковането на Avastin не отговаря на условията, изисквани от фармацевтичното законодателство на Съюза, за да може да се ползва от изключението, предоставено на изготвяните в аптека лекарствени продукти в член 3, точка 1 от Директива 2001/83.
            
         
               35
            
            
               AIFA поддържа, че Директива 2001/83 няма за цел да уреди положение като разглежданото по главното производство. Всъщност разпоредбите на член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96 се отнасял не до РТ на лекарствен продукт, а до условията за възстановяване на свързаните с него разходи. Разглежданият в главното производство случай не попадал в обхвата на Директива 2001/83 съгласно член 5 от нея.
            
         
               36
            
            
               Според AIFA Директива 2001/83 не се прилага по отношение на приготвянето на Avastin за употребата му за лечение на очни заболявания, съгласно член 2, параграф 1 и член 3, точка 1 от Директива 2001/83. Освен това Съдът вече е приел в решение от 11 април 2013 г., Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226), че преопаковането на Avastin за интравитреална употреба не изисква разрешение за производство по член 40, параграф 2 от Директива 2001/83.
            
         
               37
            
            
               AIFA освен това посочва, че член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96 не засяга правомощията, предоставени на EMA с Регламент № 726/2004.
            
         
               38
            
            
               Запитващата юрисдикция изпитва съмнения, които се пораждат от решение от 16 юли 2015 г., Abcur (C‑544/13 и C‑545/13, EU:C:2015:481), във връзка с тълкуването на член 3, точка 1 от Директива 2001/83.
            
         
               39
            
            
               При тези обстоятелства Consiglio di Stato (Държавен съвет) решава да спре производството и да постави на Съда следните преюдициални въпроси:
               
                        „1)
                     
                     
                        Допускат ли разпоредбите на Директива 2001/83 […] и по-специално членове 5 и 6 [от нея] във връзка със съображение 2 от същата директива прилагането на национално законодателство […], което с цел ограничаване на разходите стимулира чрез включването в списъка на лекарствените продукти, разходите за които се възстановяват от [SSN], употреба на лекарствен продукт извън разрешеното терапевтично показание по отношение на всички пациенти, независимо от каквито и да било съображения относно терапевтичните потребности на отделния пациент и въпреки съществуването и наличието на пазара на разрешени за конкретното терапевтично показание лекарствени продукти?
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        Може ли член 3, точка 1 от Директива 2001/83 […] да се прилага, в случай че приготвянето на лекарствения продукт, макар и осъществено в аптека по лекарско предписание за отделен пациент, все пак е серийно по еднакъв и повторяем начин, без да се отчитат конкретните потребности на отделния пациент и продуктът се отпуска на болничното заведение, а не на пациента (като се има предвид, че лекарственият продукт е обозначен като продукт от клас H-OSP [лекарствени продукти, предназначени изключително за болнична употреба]) и се използва в структура, която също така е различна от тази, в която е извършено опаковането на продукта?
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        Допускат ли разпоредбите на Регламент № 726/2004 […], и по-специално членове 3, 25 и 26 [от същия], както и [приложението към този регламент], които възлагат на Агенцията […] изключителна компетентност да оценява профилите на качество, безопасност и ефикасност на лекарствените продукти с терапевтични показания за лечение на онкологични заболявания както в рамките на процедурата по издаване на [РТ] (задължителна централизирана процедура), така и с цел наблюдение и координиране на действията в областта на фармакологичната бдителност след пускане на лекарствения продукт на пазара, прилагането на национално законодателство, което предоставя на [AIFA] компетентност да приема решения относно профила на безопасност на лекарствени продукти, свързани с употребата им „извън условията на РТ“, чието разрешаване е в изключителните правомощия на Европейската комисия с оглед на съображенията от научно-техническите оценки на EMA?
                     
                  
                        4)
                     
                     
                        Допускат ли разпоредбите на Директива 89/105 […], и по-специално член 1, параграф 3 [от нея], прилагането на национално законодателство, което овластява държавата членка в рамките на решенията ѝ относно възстановяването на здравните разходи на здравноосигуреното лице да предвиди възможност за възстановяване на разходите за лекарствен продукт, използван извън терапевтичните показания, посочени в [РТ], издадено от Европейската комисия или от специализирана европейска агенция след централизирана процедура по оценяване, без да са налице изискванията, предвидени в членове 3 и 5 от Директива 2001/83?“.
                     
                  
         
         По допустимостта на преюдициалното запитване
      
      
               40
            
            
               Италианското правителство твърди, че преюдициалните въпроси не попадат в приложното поле на правото на Съюза и не са необходими за решаване на спора по главното производство. Тъй като употребата на лекарствен продукт извън условията на РТ не е регламентирана от правото на Съюза, поставените пред Съда въпроси са явно недопустими.
            
         
               41
            
            
               Според Ирландия преюдициалните въпроси са недопустими, тъй като се хипотетични. Предоставените от запитващата юрисдикция разяснения относно фактите по делото и относно релевантността на поставените въпроси за решаване на спора по главното производство са недостатъчни.
            
         
               42
            
            
               Regione Emilia-Romagna (Регион Емилия-Романя, Италия) и Società Oftalmologica Italiana (SOI) — Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) поддържат, че първият преюдициален въпрос е недопустим, тъй като е ирелевантен за решаването на спора по главното производство. По същите съображения Регион Емилия-Романя счита, че вторият преюдициален въпрос също е недопустим.
            
         
               43
            
            
               В това отношение следва да се припомни, че в рамките на сътрудничеството между Съда и националните юрисдикции, въведено с член 267 ДФЕС, само националният съд, който е сезиран със спора и трябва да поеме отговорността за последващото му съдебно решаване, може да прецени — предвид особеностите на делото — както необходимостта от преюдициално решение, за да може да се произнесе, така и релевантността на въпросите, които поставя на Съда. Следователно, щом като отправените въпроси се отнасят до тълкуването на правото на Съюза, Съдът по принцип е длъжен да се произнесе (решение от 6 септември 2016 г., Petruhhin, C‑182/15, EU:C:2016:630, т. 19 и цитираната съдебна практика).
            
         
               44
            
            
               Следователно въпросите, които са свързани с тълкуването на правото на Съюза и са поставени от националния съд в нормативната и фактическа рамка, която той определя съгласно своите правомощия, и проверката на чиято точност не е задача на Съда, се ползват с презумпция за релевантност. Съдът може да откаже да се произнесе по отправеното от национална юрисдикция запитване само ако е съвсем очевидно, че исканото тълкуване на правото на Съюза няма никаква връзка с действителността или с предмета на спора по главното производство, когато проблемът е от хипотетично естество или когато Съдът не разполага с необходимите данни от фактическа и правна страна, за да бъде полезен с отговора на поставените му въпроси (решение от 26 юли 2017 г., Persidera, C‑112/16, EU:C:2017:597, т. 24 и цитираната съдебна практика).
            
         
               45
            
            
               В настоящото дело обаче поставените преюдициални въпроси, които се отнасят до тълкуването на Директива 89/105, както и на Директива 2001/83 и на Регламент № 726/2004, се вписват в рамките на спор относно съвместимостта на национални мерки, предназначени да позволят употребата на Avastin за показания, които не се обхващат от издаденото за него РТ, с тези норми от правото на Съюза. Поради това те имат пряка връзка с предмета на спора по главното производство и не са хипотетични.
            
         
               46
            
            
               От гореизложеното следва, че преюдициалните въпроси са допустими.
            
         
         По преюдициалните въпроси
      
      
         
            Предварителни бележки
         
      
      
               47
            
            
               С преюдициалните си въпроси запитващата юрисдикция по същество иска да установи дали национални мерки като разглежданите по главното производство, които определят условията, при които националната здравноосигурителна система по икономически причини предоставя възможност за покриване на разходите за преопакования Avastin с оглед предписването му на пациенти за лечение на офталмологични показания, които не са обхванати от издаденото за него РТ, засягат полезното действие на Директива 89/105 и на Директива 2001/83, както и правомощията, предоставени на Съюза по централизираната процедура, въведена с Регламент № 726/2004.
            
         
               48
            
            
               Следва да се припомни, че съгласно член 168, параграф 7 ДФЕС правото на Съюза не засяга компетентността на държавите членки да организират своите системи за социална сигурност и да приемат по-специално разпоредби, предназначени да уредят потреблението на лекарствени продукти в интерес на финансовата балансираност на техните системи за осигуряване на здравни грижи (решение от 22 април 2010 г., Association of the British Pharmaceutical Industry, C‑62/09, EU:C:2010:219, т. 36).
            
         
               49
            
            
               Организирането и управлението на здравните услуги, както и разпределянето на ресурсите, които са им предоставени, са от компетентността на държавите членки. Така в член 4, параграф 3 от Директива 2001/83 и в член 1, втора алинея от Регламент № 726/2004 се подчертава, че разпоредбите на тези актове не засягат правомощията на органите на държавите членки нито по отношение на определянето на цените на лекарствените продукти, нито по отношение на включването им в обхвата на националните здравноосигурителни системи на базата на здравни, икономически и социални условия.
            
         
               50
            
            
               Макар правото на Съюза, по-специално Директива 89/105, да не засяга компетентността на държавите членки в посочената област, при упражняване на тази компетентност държавите членки трябва да спазват правото на Съюза (решение от 2 април 2009 г., A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite и др., C‑352/07—C‑356/07, C‑365/07—C‑367/07 и C‑400/07, EU:C:2009:217, т. 19 и 20).
            
         
               51
            
            
               Освен това правната уредба на Съюза относно фармацевтичните продукти не забранява нито предписването на лекарство за употреба извън условията на РТ, нито преопаковането му с оглед на такава употреба, а предвижда при извършването на тези действия да се спазват определени изисквания (решение от 23 януари 2018 г., F. Hoffmann-La Roche и др., C‑179/16, EU:C:2018:25, т. 59).
            
         
               52
            
            
               С оглед на тези съображения, за да се определи дали условия като определените по посочения регламент не допускат национални мерки като разглежданите по главното производство, следва най-напред да се разгледа вторият преюдициален въпрос относно определянето на приложното поле на Директива 2001/83, а след това последователно първия, четвъртия и третия преюдициален въпрос.
            
         
         
            По втория въпрос
         
      
      
               53
            
            
               С втория си въпрос запитващата юрисдикция по същество иска да установи дали член 3, точка 1 от Директива 2001/83 трябва да се тълкува в смисъл, че след като е бил преопакован съгласно условията, предвидени с разглежданите по главното производство национални мерки, Avastin попада в приложното поле на тази директива.
            
         
               54
            
            
               В делото по главното производство прилагането на Директива 2001/83 по отношение на Avastin не се подлага под съмнение. За сметка на това запитващата юрисдикция си задава въпроса дали промените, претърпени от този лекарствен продукт при неговото преопаковане с оглед употребата му за лечението на очни заболявания, които не са обхванати от издаденото за него РТ, при условия, съответстващи на националните мерки, чиято законосъобразност се оспорва, могат да попаднат в обхвата на член 3, точка 1 от тази директива и вследствие на това да изключат така променения Avastin от приложното поле на посочената директива.
            
         
               55
            
            
               За да се отговори на този въпрос, трябва да се припомни, че приложното поле на Директива 2001/83 е определено по положителен начин в нейния член 2, параграф 1, който предвижда, че Директивата се прилага за лекарствените продукти за хуманна употреба, предназначени да бъдат пуснати на пазара на държавите членки, които са или промишлено приготвени, или са произведени по метод, който включва промишлен процес. В член 3, точки 1 и 2 от посочената директива се предвиждат някои изключения от нейното прилагане за лекарствени продукти, изготвени в аптека или по съответно медицинско предписание за отделен пациент или в съответствие с предписанията на фармакопеята и предназначени за директно предоставяне на пациентите, обслужвани от същата аптека. Следователно, за да попадне в обхвата на Директива 2001/83, съответният лекарствен продукт, от една страна, трябва да отговаря на посочените в член 2, параграф 1 от Директивата условия, и от друга страна, не трябва да попада в обхвата на изрично предвидените в нейния член 3 изключения (решение от 16 юли 2015 г., Abcur, C‑544/13 и C‑545/13, EU:C:2015:481, т. 38 и 39).
            
         
               56
            
            
               Следователно промишленият характер на начина на производство на даден лекарствен продукт определя дали той попада в приложното поле на Директива 2001/83, като се има предвид, че законодателят на Съюза се е погрижил да уточни, че лекарствените продукти, приготвени в аптека, съгласно условията, посочени в член 3 от тази директива, са изрично изключени от приложното ѝ поле.
            
         
               57
            
            
               Налага се констатацията, че изключването от приложното поле на Директива 2001/83, предвидено в член 3 от нея, се отнася само за лекарствените продукти, „изготвени“ в аптека, т.е. за тези, които са приготвени в аптека, а именно екстемпоралните форми и галеновите форми. Лекарственият продукт Avastin обаче не попада в никоя от тези категории. Той е приготвен не в аптеки, разпределящи продуктите, или в аптеки в болнични заведения, а по промишлен начин в лабораториите на предприятието Roche, което е титуляр на издаденото за него РТ.
            
         
               58
            
            
               От представената пред Съда преписка освен това е видно, че преопаковането на Avastin, извършено съгласно разглежданите по главното производство национални мерки, не води до съществени промени в състава, формата или други основни елементи на този лекарствен продукт. Това преопаковане не може да се приравнява на „изготвяне“ на нов производен от Avastin лекарствен продукт чрез екстемпорална форма или галенова форма. Следователно то не може да попадне в обхвата на член 3 от Директива 2001/83.
            
         
               59
            
            
               Следва да се добави, че тълкуване на член 3 от Директива 2001/83, което води до изключване от приложното поле на всички нейни разпоредби на Avastin, който е претърпял преопаковане, предмет на разглежданите по главното производство национални мерки, би довело до прекъсване на контрола, който тази директива въвежда върху цялата дистрибуторска мрежа за лекарствения продукт.
            
         
               60
            
            
               В това отношение е важно да се припомни, че съгласно основните цели на Директива 2001/83, по-специално тези за опазване на общественото здраве, в съображение 35 от същата се подчертава, че с Директивата се цели „да се упражнява контрол върху цялата дистрибуторска мрежа за лекарствени продукти, от производството или от вноса в [Съюза] до продажбата им на населението, така че да се гарантира запазването, транспортирането и манипулирането им при подходящи условия“. Както припомня генералният адвокат в точка 63 от заключението си, явно на тази цел би противоречал фактът, че преопаковане, осъществено след пускането на пазара на лекарствен продукт, може да доведе до изключването на последния от приложното поле на Директива 2001/83, в чийто обхват той дотогава е попадал.
            
         
               61
            
            
               Прилагането на член 3 от Директива 2001/83 в случай като разглеждания по главното производство би довело до лишаване от полезно действие на няколко разпоредби от тази директива, които са предназначени да гарантират контрола върху лекарствените продукти по цялата им дистрибуторска мрежа. Така в член 6, параграф 1, втора алинея от посочената директива изрично се предвижда, че „когато за даден лекарствен продукт е издадено първоначално [РТ], за всички допълнителни концентрации, фармацевтични форми, начини на прилагане, представяния, както и всички промени и удължения на срокове, се издава разрешение […] или се включват в състава на първоначалното разрешение за търговия. Всички тези [РТ] се считат за спадащи към едно и също общо разрешение […]“.
            
         
               62
            
            
               Също така в член 40, параграф 2, втора алинея от Директива 2001/83 се предвижда, че разрешението за производство, изисквано както за цялостно или частично производство, така също и за различните процеси на разделяне, опаковане или представяне на пазара на даден лекарствен продукт, не се изисква, когато „тези процеси се осъществяват единствено с цел продажби на дребно от фармацевти в аптеки или от други надлежно оправомощени за това лица в държавите членки“.
            
         
               63
            
            
               Следователно тази разпоредба, въвеждаща изключение, би била излишна, ако член 3 от Директива 2001/83 води до изключване от приложното поле на посочената директива, а следователно и от задължението за получаване на РТ и на разрешение за производство, на лекарствен продукт, който, след като е бил пуснат на пазара и произведен в съответствие с изискванията на посочената директива, е бил преопакован при условия, които отговарят на критериите по член 40, параграф 2 втора алинея от същата директива.
            
         
               64
            
            
               Относно системата за фармакологична бдителност следва да се подчертае също така, че съгласно член 101, параграф 1, втора алинея от Директива 2001/83 „[тази система] се използва за събиране на информация относно рисковете от лекарствените продукти по отношение на здравето на пациентите или общественото здраве. Посочената информация се отнася по-специално до страничните ефекти при хората, възникнали при употребата на лекарствения продукт в рамките на условията на [РТ], както и при употреба извън условията на [РТ], както и до страничните ефекти, свързани с професионална експозиция“. Тази разпоредба би била лишена от полезен ефект, ако член 3 от Директива 2001/83 може да се прилага по отношение на преопаковане, предназначено да позволи употребата на Avastin извън условията на РТ съгласно изискванията, предвидени от разглежданите по главното производство национални мерки, и така би довела до изключването на тази употреба от приложното поле на посочената директива, включително от нейните разпоредби в областта на фармакологичната бдителност.
            
         
               65
            
            
               Следователно на втория въпрос трябва да се отговори, че член 3, точка 1 от Директива 2001/83 трябва да се тълкува в смисъл, че след като е бил преопакован съгласно условията, предвидени от разглежданите по главното производство национални мерки, Avastin попада в приложното поле на тази директива.
            
         
         
            По първия въпрос
         
      
      
               66
            
            
               С първия си въпрос запитващата юрисдикция иска по същество да установи дали член 6 от Директива 2001/83 трябва да се тълкува в смисъл, че не допуска национални мерки като разглежданите по главното производство, които определят условията, при които Avastin може да бъде преопакован за целите на употребата му за лечение на офталмологични показания, които не са обхванати от издаденото за него РТ, и при утвърдителен отговор, дали член 5 от тази директива трябва да се тълкува в смисъл, че се допуска чрез дегорация тези мерки да бъдат обосновани.
            
         
               67
            
            
               Както бе припомнено в точка 51 от настоящото решение, правната уредба на Съюза относно фармацевтичните продукти не забранява нито предписването на лекарство за употреба извън условията на РТ, нито преопаковането му с оглед на такава употреба, а предвижда при извършването на тези действия да се спазват определени изисквания.
            
         
               68
            
            
               Сред тези условия се съдържа задължението за притежаване на РТ, както и на разрешение за производство, като тези разрешения съответно са предмет на членове 6 и 40 от Директива 2001/83. За да се предостави полезен отговор на запитващата юрисдикция, който да ѝ позволи да разреши спора, с който е сезирана, Съдът счита, че следва да разтълкува също член 40 от посочената директива, дори тази разпоредба да не е изрично посочена в отправените му преюдициални въпроси (решение от 11 април 2013 г., Berger, C‑636/11, EU:C:2013:227, т. 31).
            
         
               69
            
            
               Относно пускането на пазара на лекарствен продукт член 6, параграф 1, първа алинея от Директива 2001/83 предвижда, че лекарствен продукт не може да се пуска на пазара в държава членка, освен ако е издадено РТ от компетентния орган на същата държава членка в съответствие с тази директива, или ако е издадено разрешение съгласно централизираната процедура, предвидена в Регламент № 726/2004, за лекарствените продукти, визирани в приложението към него (решения от 23 януари 2018 г., F. Hoffmann-La Roche и др., C‑179/16, EU:C:2018:25, т. 53, и от 29 март 2012 г., Комисия/Полша, C‑185/10, EU:C:2012:181, т. 26).
            
         
               70
            
            
               Този принцип за задължително РТ се прилага съгласно втора алинея от посочената разпоредба и когато за даден лекарствен продукт е издадено първоначално РТ в съответствие с първа алинея, доколкото в този случай за всички допълнителни концентрации, фармацевтични форми, начини на прилагане, представяния, както и за всички промени и удължения на срокове, се издава разрешение в съответствие с първа алинея или се включват в състава на първоначалното РТ.
            
         
               71
            
            
               Съгласно този принцип Съдът е постановил, че когато за лекарствен продукт са издадени две отделни централизирани РТ, съответно за опаковка с пет и с десет дозови единици, фармацевтичното законодателство на Съюза не допуска този продукт да се търгува в опаковка, съдържаща две повторно етикетирани опаковки от по пет дозови единици, без в това отношение да разполага с конкретно РТ, по съображения, че конкретните и подробни изисквания относно опаковката на лекарствените продукти, за които има издадено РТ по централизираната процедура, имат за задача да защитават потребителите от въвеждане в заблуждение и да защитават общественото здраве (решение от 19 септември 2002 г., Aventis, C‑433/00, EU:C:2002:510, т. 25).
            
         
               72
            
            
               В положение, сходно на разглежданото по главното производство, Съдът е постановил, че при преопаковането на Avastin с оглед употребата му за лечението на очни заболявания извън условията на РТ, не е необходимо ново РТ, стига тези действия да не водят до промяна на лекарствения продукт и да се осъществяват само въз основа на индивидуални рецепти, в които се предписва извършването на такива действия (решение от 11 април 2013 г., Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 42).
            
         
               73
            
            
               Това решение е свързано с факта, че противно на разглежданото положение по дело, по което е постановено решение от 19 септември 2002 г.Aventis (C‑433/00, EU:C:2002:510), дейността по преопаковане на Avastin се извършва, след като този лекарствен продукт е пуснат на пазара, когато лекар с индивидуална рецепта е предписал употребата му при тези условия на даден пациент.
            
         
               74
            
            
               Така Съдът е изтъкнал, че действията по изтеглянето на съдържащите се в оригиналните флакони течни лекарствени вещества и пресипването на изтеглената течност — без промяна на тези вещества — в готови за употреба спринцовки всъщност са действия, които иначе, ако трето дружество не осъществяваше тази дейност, могат или биха могли да бъдат извършени на тяхна отговорност от предписващите лекари или дори от самите аптеки в техните лаборатории или пък в болничните заведения (решение от 11 април 2013 г., Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 42 и 43).
            
         
               75
            
            
               При условие че запитващата юрисдикция следва да извърши необходимите фактически проверки, при преопаковането на Avastin съгласно условията, предвидени с разглежданите по главното производство национални мерки, следователно не е необходимо получаването на РТ, когато тази дейност е предписана чрез индивидуална рецепта от лекар и се извършва от фармацевти с оглед на прилагането на този лекарствен продукт за болнична употреба.
            
         
               76
            
            
               Що се отнася до производството на лекарствен продукт, ако по силата на член 40, параграф 1 от Директива 2001/83 то се подчинява по принцип на задължението за притежаване на разрешение, параграф 2, втора алинея от същия член 40 предвижда, че разрешение за производство не се изисква за дейности като подготовка, разделяне, промени в пакетирането или представяне, когато тези операции се осъществяват единствено за продажби на дребно на лекарствени продукти от фармацевти в аптеки, разпределящи продуктите, или от други лица, имащи законно разрешение в държавите членки да извършват посочените дейности. От това следва, че когато същите тези производствени дейности не се осъществяват за такива цели, фармацевтите не са освободени от задължението да притежават посоченото разрешение за производство (решения от 28 юни 2012 г., Caronna, C‑7/11, EU:C:2012:396, т. 35, и от 11 април 2013 г., Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 51 и 52).
            
         
               77
            
            
               Както подчертава генералният адвокат в точка 79 от заключението си, дори ако бъде установено пред запитващата юрисдикция, че аптеките, имащи право да извършват преопаковане на Avastin съгласно разглежданите по главното производство национални мерки, не разполагат с разрешението, което се изисква съгласно член 40, параграф 1 от Директива 2001/83, те все пак биха могли да попаднат в обхвата на дерогацията, предвидена в член 40, параграф 2, втора алинея от посочената директива. При условие че запитващата юрисдикция следва да извърши необходимите фактически проверки, следва да се приеме, че ако се установи съгласно разглежданите по главното производство национални мерки, че Avastin въз основа на индивидуално предписание е преопакован за целите на употребата му извън условията на РТ за лечение на очни заболявания от аптека, която надлежно е оправомощена да извършва съответната дейност с оглед прилагането му за болнична употреба, такава дейност попада в обхвата на дерогацията, предвидена от последно посочената разпоредба, и не изисква разрешение за производство.
            
         
               78
            
            
               От това следва, че тъй като дейностите по преопаковане на Avastin, които са предмет на разглежданите по главното производство решения на AIFA, не изискват РТ съгласно член 6 от Директива 2001/83, нито разрешение за производство по смисъла на член 40 от посочената директива, не следва да се отговаря на първия въпрос в частта, която се отнася до тълкуването на член 5 от посочената директива.
            
         
               79
            
            
               С оглед на всички изложени по-горе съображения на първия въпрос следва да се отговори, че член 6 от Директива 2001/83 трябва да се тълкува в смисъл, че допуска национални мерки като разглежданите по главното производство, които определят условията, при които Avastin може да бъде преопакован за целите на употребата му за лечение на офталмологични показания, които не са обхванати от издаденото за него РТ.
            
         
         
            По четвъртия въпрос
         
      
      
               80
            
            
               С четвъртия си въпрос запитващата юрисдикция по същество иска да установи дали член 1, параграф 3 от Директива 89/105, съгласно който нищо от тази директива не разрешава продажбата на пазара на лекарствен продукт, за който предвиденото в член 6 от Директива 2001/83 РТ не е издадено, трябва да се тълкува в смисъл, че не допуска национални мерки като разглежданите по главното производство.
            
         
               81
            
            
               С оглед на отговора, даден на първия въпрос, не следва да се отговаря на този въпрос.
            
         
         
            По третия въпрос
         
      
      
               82
            
            
               С третия си въпрос запитващата юрисдикция иска по същество да установи дали членове 3, 25 и 26 от Регламент № 726/2004 трябва да се тълкуват в смисъл, че не допускат национална мярка като тази, която следва от член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96, с който на AIFA се разрешава да извършва контрол на лекарствени продукти като Avastin, разходите за които при употреба извън условията на РТ се покриват от SSN, и ако е необходимо да приема необходимите мерки за защита на безопасността на пациентите, с мотива, че тази мярка би накърнила изключителната компетентност на EMA по отношение на лекарствените продукти, за които се прилага централизираната процедура.
            
         
               83
            
            
               Действително с Регламент № 726/2004, и по-специално с членове 5—9 от него, на ЕМА се възлага изключителната компетентност да извършва проверка на заявленията за получаване на РТ в рамките на централизираната процедура. Както обаче е видно от отговора, даден на първия въпрос, при преопаковане на Avastin съгласно условията, предвидени с разглежданите по главното производство национални мерки, не е необходимо получаването на РТ. Следователно тези мерки, също като член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96, не биха могли да накърнят възложената на EMA изключителна компетентност да извършва проверка на заявленията за получаване на РТ в рамките на централизираната процедура.
            
         
               84
            
            
               Относно въведената на пазара на Съюза система за фармакологична бдителност на лекарствените продукти следва да се припомни, че съгласно член 23, параграф 2 и член 101, параграф 1 от Директива 2001/83 тази система обхваща и всяка употреба на лекарствения продукт, която не съответства на условията на неговото РТ. Що се отнася до лекарствените продукти, за които се прилага централизираната процедура, дял II, глава 3 от Регламент № 726/2004, и по-конкретно членове 25 и 26 от него, въвеждат механизми за фармакологична бдителност, като асоциират компетентните национални органи с EMA, която осигурява координацията.
            
         
               85
            
            
               Следователно тези членове допускат национална мярка като член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96, която предвижда, че AIFA задейства подходящи механизми за мониторинг с цел защита на безопасността на пациентите и своевременно приема необходимите решения, при условие че цялостното им прилагане допълва и дори укрепва въведената с Регламент № 726/2004 система на фармакологична бдителност.
            
         
               86
            
            
               С оглед на всички изложени по-горе съображения на третия въпрос следва да се отговори, че членове 3, 25 и 26 от Регламент № 726/2004 трябва да се тълкуват в смисъл, че допускат национална мярка като тази, която следва от член 1, параграф 4 bis от Декрет-закон № 536/96, с който на AIFA се разрешава да извършва контрол на лекарствени продукти като Avastin, разходите за които при употреба извън условията на РТ се покриват от SSN, и ако е необходимо, да приема необходимите мерки за защита на безопасността на пациентите.
            
         
         По съдебните разноски
      
      
               87
            
            
               С оглед на обстоятелството, че за страните по главното производство настоящото дело представлява отклонение от обичайния ход на производството пред запитващата юрисдикция, последната следва да се произнесе по съдебните разноски. Разходите, направени за представяне на становища пред Съда, различни от тези на посочените страни, не подлежат на възстановяване.
            
          
            
               По изложените съображения Съдът (първи състав) реши:
            
          
            
               
                        
                           1)
                        
                     
                     
                        
                           Член 3, точка 1 от Директива 2001/83/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 6 ноември 2001 година за утвърждаване на кодекс на Общността относно лекарствени продукти за хуманна употреба, изменена с Директива 2012/26/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 г., трябва да се тълкува в смисъл, че след като е бил преопакован съгласно условията, предвидени с разглежданите по главното производство национални мерки, Avastin попада в приложното поле на Директива 2001/83, изменена с Директива 2012/26.
                        
                     
                  
          
            
               
                        
                           2)
                        
                     
                     
                        
                           Член 6 от Директива 2001/83, изменена с Директива 2012/26, трябва да се тълкува в смисъл, че допуска национални мерки като разглежданите по главното производство, които определят условията, при които Avastin може да бъде преопакован за целите на употребата му за лечение на офталмологични показания, които не са обхванати от издаденото за него разрешение за търговия.
                        
                     
                  
          
            
               
                        
                           3)
                        
                     
                     
                        
                           Членове 3, 25 и 26 от Регламент (ЕО) № 726/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 година за установяване на процедури на Общността за разрешаване и контрол на лекарствени продукти за хуманна и ветеринарна употреба и за създаване на Европейска агенция по лекарствата, изменен с Регламент (ЕС) № 1027/2012 на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 г., трябва да се тълкуват в смисъл, че допускат национална мярка като тази, която следва от член 1, параграф 4 bis от Decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante „Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996“, convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (Декрет-закон № 536 от 21 октомври 1996 г. относно „Мерките за контрол на фармацевтичните разходи и за преформулиране на максималното равнище на разходите за 1996 г.“, преобразуван със Закон № 648 от 23 декември 1996 г.), изменен с Decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 (Декрет-закон № 36 от 20 март 2014 г., преобразуван със Закон № 79 от 16 май 2014 г.), с който на Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (Италианска агенция по лекарствата, AIFA) се разрешава да извършва контрол на лекарствени продукти като Avastin, разходите за които при употреба извън условията на разрешението за търговия се покриват от Servizio Sanitario Nazionale (Националната здравна служба, Италия), и ако е необходимо, да приема необходимите мерки за защита на безопасността на пациентите.
                        
                     
                  
          
               
                  
                     Подписи
                  
               
            (
            *1
         )	Език на производството: италиански.