CELEX: 62008CJ0512
Language: sv
Date: 2010-10-05
Title: Domstolens dom (stora avdelningen) den 5 oktober 2010. # Europeiska kommissionen mot Franska republiken. # Fördragsbrott - Artikel 49 EG - Social trygghet - Sjukvård som ska tillhandahållas i en annan medlemsstat och förutsätter användning av tung medicinsk utrustning - Krav på förhandstillstånd - Planerad vård i en annan medlemsstat - Skillnad mellan gällande ersättningsnivåer i medlemsstaten där den försäkrade är ansluten och i vistelsemedlemsstaten - Socialförsäkringstagares rätt till en förmån från den behöriga institutionen som kompletterar den förmån som utges av institutionen i vistelsemedlemsstaten. # Mål C-512/08.

Mål C‑512/08
      Europeiska kommissionen
      mot
      Republiken Frankrike
      ”Fördragsbrott – Artikel 49 EG – Social trygghet – Sjukvård som ska tillhandahållas i en annan medlemsstat och förutsätter användning av tung medicinsk utrustning – Krav på förhandstillstånd – Planerad vård i en annan medlemsstat – Skillnad mellan gällande ersättningsnivåer i medlemsstaten där den försäkrade är ansluten och i vistelsemedlemsstaten – Socialförsäkringstagares rätt till en förmån från den behöriga institutionen som kompletterar den förmån som utges av institutionen
         i vistelsemedlemsstaten”
      
      Sammanfattning av domen
      Frihet att tillhandahålla tjänster – Restriktioner – Nationell lagstiftning angående ersättning för vårdutgifter som uppkommit
            i en annan medlemsstat
      (Artikel 49 EG)
      En medlemsstat har inte underlåtit att uppfylla sina skyldigheter enligt artikel 49 EG när det i den nationella lagstiftningen,
         förutom i vissa situationer knutna till bland annat den försäkrades hälsotillstånd och brådskande vårdbehov, uppställs krav
         på förhandstillstånd för att den behöriga institutionen, i enlighet med de bestämmelser om ersättning som gäller i den behöriga
         institutionens medlemsstat, ska utge ersättning för planerad vård i en annan medlemsstat som inbegriper användning av tung
         medicinsk utrustning utanför sjukhusanläggningar.
      
      Visserligen avhåller, och till och med hindrar, en sådan lagstiftning de socialförsäkringstagare som är anslutna till det
         berörda nationella systemet från att vända sig till vårdgivare i en annan medlemsstat i syfte att erhålla den berörda vården
         och utgör således, såväl för försäkringstagare som för vårdgivare, en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster.
         Med hänsyn till riskerna med avseende på organisationen av hälso- och sjukvårdspolitiken och den ekonomiska jämvikten i det
         sociala trygghetssystemet utgör ett sådant krav emellertid, på unionsrättens nuvarande stadium, en motiverad inskränkning.
         Nämnda risker hänger samman med att oberoende av var, på eller utanför sjukhus, sådan tung medicinsk utrustning som uttömmande
         anges i den berörda nationella lagstiftningen kan installeras och användas, måste den kunna bli föremål för en planeringspolitik
         som den som definierats i nämnda lagstiftning. Denna politik kan avse till exempel mängden utrustning och dess geografiska
         fördelning och syftar till att bidra till att säkerställa ett utbud av avancerad sjukhusvård inom hela det nationella territoriet
         som är rationaliserat, stabilt, väl avvägt och tillgängligt, men även till att i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska,
         tekniska och mänskliga resurser.
      
      Vid avsaknad av både bevis på administrativ praxis som strider mot unionsrätten och eventuella klagomål från anslutna försäkringstagare
         ger en nationell lagstiftning – i vilken stadgas, med bekräftelse genom åtminstone ett avgörande från en nationell överdomstol,
         den allmänna principen om att den behöriga nationella institutionen ersätter utgifter för vård som en socialförsäkringstagare
         som är ansluten till det nationella systemet har erhållit i en annan medlemsstat, eller i en stat som är part i avtalet om
         Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, på samma villkor som om vården hade erhållits i den berörda medlemsstaten, utan att
         ersättningsbeloppet får överstiga de utgifter som den försäkrade personen verkligen har haft – inte upphov till en situation
         som kan leda till att socialförsäkringstagare anslutna till det berörda nationella systemet berövas rätten till en kompletterande
         ersättning i den situation som avses i dom av den 12 juli 2001 i mål C‑368/98, Vanbraekel m.fl., nämligen den situationen
         att den ersättning för utgifter för sjukhustjänster tillhandahållna i en vistelsemedlemsstat, en ersättning som följer av
         tillämpningen av de regler som är i kraft i denna medlemsstat, uppgår till ett lägre belopp än vad som skulle ha följt av
         tillämpningen av gällande lagstiftning i den medlemsstat där personen är försäkrad. Det framgår av den allmänna formuleringen
         att sådan lagstiftning omfattar rätten till en kompletterande ersättning från den behöriga nationella institutionen i den
         situation som avses i nämnda dom. 
      
      (se punkterna 27, 28, 32, 37, 42, 43, 51, 57, 58 och 67–69)
DOMSTOLENS DOM (stora avdelningen)
      den 5 oktober 2010 (*)
      
      ”Fördragsbrott – Artikel 49 EG – Social trygghet – Sjukvård som ska tillhandahållas i en annan medlemsstat och förutsätter användning av tung medicinsk utrustning – Krav på förhandstillstånd – Planerad vård i en annan medlemsstat – Skillnad mellan gällande ersättningsnivåer i medlemsstaten där den försäkrade är ansluten och i vistelsemedlemsstaten – Socialförsäkringstagares rätt till en förmån från den behöriga institutionen som kompletterar den förmån som utges av institutionen
         i vistelsemedlemsstaten”
      
      I mål C‑512/08,
      angående en talan om fördragsbrott enligt artikel 226 EG, som väckts den 25 november 2008,
      Europeiska kommissionen, företrädd av N. Yerrell samt av G. Rozet och E. Traversa, samtliga i egenskap av ombud, med delgivningsadress i Luxemburg,
      
      sökande,
      mot
      Republiken Frankrike, företrädd av A. Czubinski och G. de Bergues, båda i egenskap av ombud,
      
      svarande,
      med stöd av
      Konungariket Spanien, företrätt av J.M. Rodríguez Cárcamo, i egenskap av ombud,
      
      Republiken Finland, företrädd av A. Guimaraes-Purokoski, i egenskap av ombud,
      
      Förenade konungariket Storbritannien och Nordirland, företrätt av I. Rao, därefter av S. Ossowski, båda i egenskap av ombud, biträdda av M.-E. Demetriou, barrister,
      
      intervenienter,
      meddelar
      DOMSTOLEN (stora avdelningen)
      sammansatt av ordföranden V. Skouris, avdelningsordförandena A. Tizzano, J.N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts (referent), J.‑C. Bonichot
         och C. Toader samt domarna K. Schiemann, P. Kūris, E. Juhász, G. Arestis, A. Arabadjiev, J.-J. Kasel och M. Safjan,
      
      generaladvokat: E. Sharpston,
      justitiesekreterare: enhetschefen M.-A. Gaudissart,
      efter det skriftliga förfarandet och förhandlingen den 2 mars 2010,
      och efter att den 15 juli 2010 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande,
      följande
      Dom
      1        Europeiska kommissionen har yrkat att domstolen ska fastställa att Republiken Frankrike har underlåtit att uppfylla sina skyldigheter
         enligt artikel 49 EG, dels genom att i artikel R.332‑4 i lagen om social trygghet (code de la sécurité sociale) uppställa
         ett krav på förhandstillstånd för att ersättning ska kunna utgå för sjukvård som tillhandshålls utanför sjukhus och förutsätter
         användning av sådan tung medicinsk utrustning som anges i artikel R. 712‑2‑II i folkhälsolagen (code de la santé publique)
         (nu artikel R. 6122-26 i samma lag), dels genom att varken i artikel R.332-4 eller i någon annan bestämmelse i fransk rätt
         föreskriva en möjlighet att bevilja en patient, som är försäkrad genom det franska systemet för social trygghet, en kompletterande
         ersättning i den situation som avses i punkt 53 i dom av den 12 juli 2001 i mål C‑368/98, Vanbraekel m.fl. (REG 2001, s. I‑5363)
         .
      
       Tillämpliga bestämmelser 
       Unionsrätten
      2        I artikel 22.1 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när
         anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt
         rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (EGT L 28, 1997, s. 1), senast ändrad genom Europaparlamentets och
         rådets förordning (EG) nr 1992/2006 av den 18 december 2006 (EGT L 392, s. 1) (nedan kallad förordning nr 1408/71), föreskrivs
         följande:
      
      ”En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner, i förekommande
         fall med beaktande av bestämmelserna i artikel 18, och
      
      a)       vars tillstånd ställer krav på vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under en vistelse inom en annan medlemsstats
         territorium, med beaktande av förmånernas karaktär och vistelsens förväntade längd, eller;
      
      …
      c)      som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård
         som hans hälsotillstånd kräver,
      
      har rätt till följande förmåner:
      i)      Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på [vistelseorten] enligt bestämmelserna i
         den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken
         förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning.
      
      …”
       Den nationella rätten
       Lagen om social trygghet
      3        Rätten till ersättning för utgifter för sådan vård som socialförsäkringstagare som är anslutna till det franska systemet erhåller
         utanför Frankrike regleras bland annat av artiklarna R. 332-3 och R. 332-4 i lagen om social trygghet. Artiklarna infördes
         i lagen genom dekret nr 2005-386 av den 19 april 2005, om ersättning för vårdutgifter utomlands och om ändring av lagen om
         social trygghet (andra delen: dekret antagna efter yttrande från Conseil d’État) (JORF av den 27 april 2005, s. 7321).
      
      4        I nämnda artiklar i lagen om social trygghet föreskrivs följande:
      
      ”Artikel R. 332-3
      Sjukförsäkringskassorna ska ersätta utgifter för vård som har tillhandahållits de försäkrade och deras anhöriga i en medlemsstat
         i Europeiska unionen eller i en stat som är part i avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet på samma villkor som
         om vården hade mottagits i Frankrike, dock under förutsättning att ersättningsbeloppet inte överstiger de utgifter som den
         försäkrade personen har haft och med förbehåll för de anpassningar som föreskrivs i artiklarna R.332-4–R.332-6.
      
      Artikel R. 332-4
      Förutom vid oplanerad vård krävs förhandstillstånd för att sjukförsäkringskassorna ska kunna ersätta kostnader för sjukhusvård
         eller för vård som förutsätter användning av sådan tung medicinsk utrustning som anges i artikel R. 712-2‑II i folkhälsolagen,
         som tillhandahålls socialförsäkringstagare och deras anhöriga i en annan medlemsstat i Europeiska unionen eller i en stat
         som är part i avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet och som är lämplig med hänsyn till patientens hälsotillstånd.
      
      Ansökan om förhandstillstånd får avslås enbart om någon av följande två förutsättningar är uppfyllda:
      1°      Den planerade vården är inte ersättningsgill enligt fransk lagstiftning.
      2°      En identisk eller lika effektiv behandling kan erhållas inom rimlig tid i Frankrike, med beaktande av patientens hälsotillstånd
         och sjukdomens troliga utvecklingsförlopp.
      
      Socialförsäkringstagare ska ansöka om förhandstillstånd hos den sjukförsäkringskassa till vilken de är anslutna. Beslutet
         fattas efter en läkarundersökning och ska delges den försäkrade inom en tidsfrist som är skälig med hänsyn till hur brådskande
         vårdbehovet är, dock senast två veckor efter det att ansökan mottogs. Om något beslut inte har delgetts inom sistnämnda tidsfrist
         ska tillstånd anses beviljat.
      
      Beslut om avslag på en ansökan om förhandstillstånd ska vara vederbörligen motiverade och kunna överklagas vid behörig Tribunal
         des affaires de sécurité sociale (domstol som handlägger mål om social trygghet), under de villkor som gäller enligt allmän
         lag. När ett överklagande avser försäkringsläkarens bedömning av den sjuka personens hälsotillstånd, den berörda vårdens lämplighet
         med hänsyn till den försäkrades hälsotillstånd eller frågan huruvida den eller de behandlingar som finns tillgängliga i Frankrike
         är identiska eller lika effektiva, ska emellertid medicinsk expertis anlitas under de villkor som föreskrivs i del I, avdelning
         IV, kapitel I, i denna lag.”
      
      5        Tillämpningsföreskrifter till dekret nr 2005-386 har utfärdats genom cirkulär DSS/DACI/2005/235 av den 19 maj 2005 (nedan
         kallat cirkuläret av den 19 maj 2005). I cirkuläret anges följande:
      
      ”Dekret nr 2005-386 ... fullbordar införlivandet med nationell rätt av gemenskapens rättspraxis om frihet att tillhandahålla
         tjänster och fri rörlighet för varor på hälso- och sjukvårdsområdet.
      
      …
      I dekretet fastställs villkor för ersättning för utgifter för vård utomlands med utgångspunkt från inom vilket geografiskt
         område som vården har tillhandahållits: … [G]enom artikel 3 i dekretet har fyra nya artiklar införts (R. 332-3, R. 332-4,
         R. 332-5 och R. 332-6) som är specifika för vård som tillhandahålls inom [Europeiska unionen – Europeiska ekonomiska samarbetsområdet
         (EU‑EES)]. 
      
      …
      II – Ersättning för utgifter för vård inom EU‑EES (artiklarna R. 332-3, R. 332-4, R. 332-5 och R. 332-6)
      Dessa fyra nya artiklar är specifika för vård som tillhandahållits inom EU‑EES.
      De utgörs av en artikel med allmän räckvidd, i vilken fastställs principen om ersättning för utgifter för vård i en annan
         medlemsstat, och tre artiklar med anpassningar för särskilda situationer.
      
      …
      B – De särskilda anpassningarna (artiklarna R. 332-4, R. 332-5 och R. 332‑6)
      Artiklarna R. 332-4, R. 332-5 och R. 332-6 kompletterar artikel R. 332‑3 genom att fastställa vissa anpassningar av den däri
         angivna principen. De avser följande situationer:
      
      1 – Sjukhusvård (artikel R. 332-4)
      –        I artikel R. 332-4 regleras ersättning för utgifter för sjukhusvård och för användning av sådan tung medicinsk utrustning
         – såsom MRT, PET‑kameror, etcetera – som anges i artikel R. 712-2‑II i folkhälsolagen ..., och som finns att tillgå utanför
         sjukhus, på en läkarmottagning.
      
      –        Artikeln är inte tillämplig när det är fråga om oplanerad vård under en tillfällig vistelse (i samband med arbete, familjeresa,
         turistresa, etcetera), som ska ersättas på grundval av förordningarna [(EEG)] nr 1408/71 och nr 574/72 avseende samordning
         av reglerna om social trygghet inom EU. Detta gäller oavsett om den försäkrade, i den stat där vården mottas, har visat upp
         ett gemenskapsdokument som styrker dennes rätt till vårdförmåner. 
      
      –        En förutsättning för rätt till ersättning för sjukhusvård och användning av tung medicinsk utrustning är alltjämt att ett
         förhandstillstånd har utfärdats av det sjukförsäkringsorgan som är försäkringsgivare för den person som avser att uppsöka
         vård inom EU‑EES.
      
      Denna inskränkning har godtagits av [Europeiska gemenskapernas domstol] med hänsyn till att obegränsad tillgång till sjukhusvård
         och användning av tung medicinsk utrustning utanför det nationella territoriet allvarligt kan rubba organisationen av hälso‑ och
         sjukvården eller den ekonomiska jämvikten i det sociala trygghetssystemet i den stat där patienten är försäkrad.
      
      I praktiken ska sjukförsäkringsorganen emellertid inte systematiskt neka förhandstillstånd för denna typ av planerad vård
         i andra medlemsstater.
      
      En ansökan om förhandstillstånd får nämligen inte avslås om vården i fråga är ersättningsgill i Frankrike och denna vård,
         eller en lika effektiv behandling, inte kan erhållas i Frankrike inom rimlig tid, det vill säga inom en tidsfrist som är förenlig
         med patientens hälsotillstånd och sjukdomens troliga utvecklingsförlopp.
      
      …
      –        Alla beslut om avslag på en ansökan om förhandstillstånd måste givetvis innehålla en motivering. [Domstolen] har funnit att
         det i ett sådant avslagsbeslut måste finnas exakt information till den försäkrade om skälen för att vederbörande inte medges
         rätt att söka vård i en annan medlemsstat. För att [domstolens] krav ska vara uppfyllda kan det sålunda inte anses tillräckligt
         att utan ytterligare preciseringar ange att den försäkrade kan erhålla vård i Frankrike inom rimlig tid. Om den tillståndssökande
         informeras om att en lika effektiv behandling kan erhållas i Frankrike måste beslutet således innehålla de faktiska omständigheter
         som ligger till grund för detta påstående. Det kan till exempel lämpligen innehålla en förteckning över sjukvårdsinrättningar
         eller andra vårdgivare som kan tillhandahålla patienten nödvändig vård inom den föreskrivna fristen.
      
      –        I regioner som lider underskott på utbud av specialistsjukhusvård eller tung medicinsk utrustning ska sjukförsäkringsorgan
         systematiskt bevilja rätt till ersättning för vissa kategorier av planerad vård inom EU‑EES. Närmare information om vilka
         regioner och vilka typer av sjukhusvård eller tung medicinsk utrustning som berörs av denna bestämmelse kommer inom kort att
         skickas ut genom ett cirkulär.”
      
      6        Cirkuläret av den 19 maj 2005 ändrades och kompletterades genom cirkulär DSS/DACI/2008/242 av den 21 juli 2008 om rätt till
         ersättning för utgifter för vård i en annan medlemsstat inom EU‑EES (nedan kallat cirkuläret av den 21 juli 2008). I detta
         cirkulär anges bland annat att ”… även om försäkringskassorna redan i dag tillämpar domen i målet [Vanbraekel m.fl.]” möts
         de av ett stort antal konkreta svårigheter. I cirkuläret uppmanar den behöriga ministern ”inte desto mindre [de ansvariga
         för de berörda organen] att även fortsättningsvis vidta nödvändiga åtgärder för att genomföra domslutet om kompletterande
         ersättning för det fall den försäkrade inkommer med en sådan begäran”.
      
       Folkhälsolagen
      7        Artikel L. 6121-1 i folkhälsolagen har följande lydelse:
      
      ”Syftet med hälso- och sjukvårdsplanen är att förutse och främja den nödvändiga utvecklingen av utbudet av preventiv, kurativ
         och palliativ vård för att möta behovet av fysisk och psykisk vård. Planen ska även omfatta utbudet av vård för gravida kvinnor
         och nyfödda.
      
      Hälso- och sjukvårdsplanen ska främja anpassningar och kompletteringar av vårdutbudet liksom samarbete mellan bland annat
         vårdinrättningar. I planen fastställs målsättningar för att förbättra hälso- och sjukvårdsorganisationens kvalitet, tillgänglighet
         och effektivitet.
      
      Genom planen beaktas sambandet mellan å ena sidan vårdinrättningars resurser och å andra sidan privata läkarmottagningar och
         den socialmedicinska och den sociala sektorn liksom vårdutbudet i angränsande regioner och gränsregioner.
      
      Hälso- och sjukvårdsministern ska utfärda en förordning med en förteckning över ämnen, hälso- och sjukvårdstjänster och tung
         medicinsk utrustning som ska finnas med i en hälso- och sjukvårdsplan.
      
      Hälso- och sjukvårdsplanen ska fastställas, mot bakgrund av en kvantitativ och kvalitativ analys av det befintliga vårdutbudet,
         på grundval av en bedömning av befolkningens hälso- och sjukvårdsbehov och behovens utveckling med hänsyn till demografiska
         och epidemiologiska faktorer och den medicinsk‑tekniska utvecklingen.
      
      Hälso- och sjukvårdsplanen får revideras helt eller delvis när som helst. En översyn av planen ska göras minst var femte år.”
      8        I artikel L. 6122-1 i samma lag föreskrivs följande:
      
      ”Förhandstillstånd från den regionala sjukhusmyndigheten krävs vid projekt som avser uppförande av vårdinrättningar, inrättande,
         omvandling och sammanslagning av vårdtjänster, även i form av alternativ till sjukhusvistelse, samt installation av tung medicinsk
         utrustning.
      
      Förteckningen över vårdtjänster och tung medicinsk utrustning som kräver tillstånd ska fastställas i dekret som antas efter
         yttrande av Conseil d’État.”
      
      9        I artikel R. 6122-26 i folkhälsolagen, i vilken återges bestämmelserna i artikel R. 712-2-II i samma lag, föreskrivs följande:
      
      ”För följande tunga medicinska utrustning krävs tillstånd enligt artikel L. 6122-1:
      1°      Gammakamera med eller utan koincidensdetektor för positronemission, PET‑kamera, positronkamera.
      2°      Apparat för magnetisk resonanstomografi eller -spektroskopi för kliniskt bruk.
      3°      Datortomograf för medicinskt bruk.
      4°      Tryckkammare.
      5°      Cyklotron för medicinskt bruk.”
       Det administrativa förfarandet
      10      Kommissionen översände den 18 oktober 2006, till följd av ett klagomål, en formell underrättelse till Republiken Frankrike
         i vilken den gjorde gällande att artikel R. 332‑4 i lagen om social trygghet var oförenlig med artikel 49 EG, såsom den tolkats
         av domstolen. Till stöd för påståendet anfördes tre specifika anmärkningar avseende följande omständigheter:
      
      –        Kravet på förhandstillstånd för ersättning för utgifter för viss sjukvård utanför sjukhus i andra medlemsstater.
      –        Avsaknaden av en bestämmelse om att ett mottagningsbevis ska skickas till den som ansökt om förhandstillstånd avseende rätt
         till ersättning för utgifter för sjukhusvård i en annan medlemsstat.
      
      –        Avsaknaden av en bestämmelse som gör det möjligt att bevilja en socialförsäkringstagare ansluten till det franska sociala
         trygghetssystemet kompletterande ersättning under de omständigheter som anges i punkt 53 i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel
         m.fl.
      
      11      I nämnda punkt 53 anges följande:
      
      ”…
      Artikel [49 EG] skall tolkas så, att om den återbetalning av utgifter för sjukhustjänster som tillhandahålls i en vistelsemedlemsstat,
         en återbetalning som följer av tillämpningen av de regler som är i kraft i denna stat, uppgår till ett lägre belopp än vad
         som skulle följt av tillämpningen av den lagstiftning som är i kraft i den medlemsstat där personen är försäkrad i fall av
         sjukhusvård i den sistnämnda staten, skall en kompletterande återbetalning motsvarande denna skillnad beviljas socialförsäkringstagaren
         av den behöriga institutionen.”
      
      12      Republiken Frankrike besvarade den formella underrättelsen genom en skrivelse av den 1 mars 2007.
      
      13      Vad gäller den första anmärkningen meddelade nämnda medlemsstat att den avsåg att ändra artikel R. 332-4 i lagen om social
         trygghet på det sätt som kommissionen hade krävt och att det, i väntan på ändringen, skulle skickas ut ett cirkulär i syfte
         att säkerställa att kraven enligt unionsrätten iakttogs.
      
      14      Republiken Frankrike ansåg vidare att den andra anmärkningen saknade grund och anförde att de franska socialförsäkringsorganen,
         i egenskap av administrativa myndigheter enligt nationell lagstiftning om medborgares rättigheter i kontakterna med administrationen,
         är skyldiga att utfärda ett mottagningsbevis till den som ansöker om förhandstillstånd avseende rätt till ersättning för utgifter
         för vård i en annan medlemsstat. Av mottagningsbeviset ska framgå datum för mottagandet av ansökan och den frist efter vars
         utgång ansökan kan anses beviljad.
      
      15      Vad beträffar den tredje anmärkningen gjorde Republiken Frankrike gällande att den omständighet som kommissionen hade åberopat
         är hänförlig till en osäkerhet i fråga om den exakta räckvidden av domen i målet Vanbraekel m.fl., vilken borde diskuteras
         mellan medlemsstaterna inom ramen för Europeiska unionens råd. Med hänvisning till cirkuläret DSS/DACI/2003/286 av den 16 juni 2003
         om tillämpningen av lagstiftningen i syfte att säkerställa att försäkringstagare som är anslutna till ett franskt system för
         social trygghet har tillgång till vård inom Europeiska unionen och Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (nedan kallat cirkuläret
         av den 16 juni 2003), tillade medlemsstaten emellertid att den inte hade för avsikt att dölja för nämnda försäkringstagare
         att de har rätt till en sådan kompletterande ersättning som fastställs i nämnda dom. Den betonade dessutom att de franska
         administrativa myndigheterna tillmätte domen i fråga stor räckvidd i enlighet med praxis från Cour de cassation.
      
      16      Mot bakgrund av detta svar skickade kommissionen den 23 oktober 2007 ett motiverat yttrande till Republiken Frankrike. I yttrandet
         meddelade kommissionen att den avstod från att göra gällande den andra anmärkningen i den formella underrättelsen men vidhöll
         de två övriga. Medlemsstaten anmodades vidare att anta nödvändiga åtgärder för att följa det motiverade yttrandet inom två
         månader från mottagandet av detsamma.
      
      17      I svaret på det motiverade yttrandet, daterat den 13 december 2007, upplyste Republiken Frankrike om ett omedelbart förestående
         antagande av ett dekret som skulle anpassa artikel R. 332-4 i lagen om social trygghet till de unionsrättsliga kraven och
         komplettera artiklarna R. 332-2–R. 332-6 i nämnda lag såvitt avser rätten till kompletterande ersättning i enlighet med domen
         i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl. Medlemsstaten angav även att ett cirkulär som skulle ersätta cirkuläret av den 19 maj 2005
         höll på att färdigställas.
      
      18      Efter en påminnelse den 10 juni 2008 underrättade Republiken Frankrike kommissionen om cirkuläret av den 21 juli 2008. Medlemsstaten
         påtalade även ett antal tekniska svårigheter som försenade möjligheten att slutligt anta den reform av lagen om social trygghet
         som utlovats i svaret på det motiverade yttrandet.
      
      19      Kommissionen var inte nöjd med dessa förklaringar och beslutade därför att väcka förevarande talan.
      
       Talan
       Den första anmärkningen: Kravet på förhandstillstånd för rätt till ersättning för utgifter för sjukvård utanför sjukhus i
            en annan medlemsstat som förutsätter användning av tung medicinsk utrustning
       Parternas argument
      20      Kommissionen har gjort gällande att kravet på förhandstillstånd för att den behöriga institutionen ska ersätta utgifter för
         vård som finns att tillgå vid mottagningar utanför sjukhus i en annan medlemsstat och som förutsätter användning av tung medicinsk
         utrustning utgör en inskränkning av friheten att tillhandahålla tjänster.
      
      21      Även om organisatoriska målsättningar kan berättiga att ett sådant villkor ställs för att ersättning ska kunna utges för tilltänkt
         sjukhusvård i en annan medlemsstat, är detta enligt kommissionen inte motiverat i fråga om sjukvård som tillhandahålls utanför
         sjukhus, såsom domstolen fann i dom av den 28 april 1998 i mål C‑158/96, Kohll (REG 1998, s. I‑1931), och av den 13 maj 2003
         i mål C‑385/99, Müller-Fauré och van Riet (REG 2003, s. I‑4509).
      
      22      Det som kännetecknar en tjänst som utförs på sjukhus är, mot bakgrund av punkt 75 i domen i det ovannämnda målet Müller‑Fauré
         och van Riet, att tjänsten i fråga inte kan tillhandahållas utanför sjukhus. Med hänsyn härtill är det enligt kommissionen
         inte objektivt motiverat att upprätthålla ett krav på förhandstillstånd för vård som förutsätter användning av tung medicinsk
         utrustning som finns tillgänglig utanför sjukhus.
      
      23      Vidare anser kommissionen att det finns ett antal omständigheter som gör det möjligt att anta att ett avskaffande av kravet
         på förhandstillstånd, vid vård som förutsätter användning av tung medicinsk utrustning, inte skulle leda till att franska
         socialförsäkringstagare i massiv omfattning söker sig till andra medlemsstater eller till att den ekonomiska jämvikten i det
         nationella systemet för social trygghet äventyras. Exempel på sådana omständigheter är ersättningsbegränsningar, de villkor
         i socialförsäkringstagarens anslutningsstat som gäller för beviljande av sociala trygghetsförmåner, språk och geografiska
         faktorer, brist på information om vilken vård som finns tillgänglig i övriga medlemsstater samt även de kostnader som uppstår
         vid en resa till och vistelse i en annan medlemsstat i syfte att söka vård där.
      
      24      Republiken Frankrike har, med stöd av Konungariket Spanien, Republiken Finland och Förenade konungariket Storbritannien och
         Nordirland, gjort gällande att den första anmärkningen saknar grund.
      
      25      Dessa medlemsstater anser att domstolens praxis enligt vilken det, med hänsyn till målsättningar med avseende på den övergripande
         planeringen, är godtagbart med ett krav på förhandstillstånd för att den behöriga institutionen ska ersätta utgifter för sjukhusvård
         i en annan medlemsstat (se domen i det ovannämnda målet Müller-Fauré och van Riet, punkterna 67 och 77–80, och dom av den
         16 maj 2006 i mål C‑372/04, Watts, REG 2006, s. I‑4325, punkterna 104 och 108–111), kan överföras på vård som förutsätter
         användning av tung medicinsk utrustning utanför sjukhusanläggningar, med hänsyn till den mycket höga kostnaden för sådan utrustning
         och dess inverkan på de sociala trygghetssystemens budget.
      
       Domstolens bedömning
      26      För det första ska det påpekas att det omtvistade kravet på förhandstillstånd enligt vad som föreskrivs i artikel R. 332-4
         i lagen om social trygghet inte rör ”oplanerad vård”, det vill säga vård som plötsligt blir nödvändig när en socialförsäkringstagare
         vistas tillfälligt i en annan medlemsstat. Den första anmärkningen avser sålunda, i likhet med vad som framgår av kommissionens
         yttranden, enbart så kallad planerad vård, det vill säga vård som socialförsäkringstagaren planerar att söka i en annan medlemsstat.
      
      27      För det andra innebär nämnda anmärkning inte att kommissionen gör gällande fördragsbrott på grund av åsidosättande av artikel 22.1 c
         i förordning nr 1408/71. Enligt denna bestämmelse har den behöriga institutionen, förutom i vissa situationer knutna till
         bland annat den försäkrades hälsotillstånd och brådskande vårdbehov (se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 oktober 2010
         i mål C‑173/09, Elchinov, REU 2010, s. I‑0000, punkterna 45 och 51), rätt att uppställa krav på förhandstillstånd för att
         den ska ersätta utgifter för planerade vårdförmåner i en annan medlemsstat som institutionen i vistelsemedlemsstaten ska utge
         för dess räkning, i enlighet med de bestämmelser om ersättning som gäller i sistnämnda medlemsstat.
      
      28      Kommissionen har genom sin första anmärkning, som grundas på artikel 49 EG, följaktligen gjort gällande att det strider mot
         denna artikel att föreskriva ett krav på förhandstillstånd för att den behöriga institutionen ska utge ersättning, enligt
         de bestämmelser om ersättning som gäller i den medlemsstat där patienten är försäkrad, för utgifter för planerad vård som
         ska tillhandahållas vid mottagning utanför sjukhus i en annan medlemsstat och som förutsätter användning av tung medicinsk
         utrustning.
      
      29      Efter dessa inledande preciseringar ska det betonas att det vid avsaknad av harmonisering på unionsnivå ankommer på lagstiftaren
         i varje medlemsstat att bestämma bland annat villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner som omfattar sådan vård
         som avses i den första anmärkningen. Medlemsstaterna är vid utövandet av denna befogenhet emellertid skyldiga att iaktta unionsrätten,
         bland annat bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster (se, för ett liknande resonemang, dom av den 15 juni 2010
         i mål C‑211/08, kommissionen mot Spanien, REU 2010, s. I‑0000, punkt 53 och där angiven rättspraxis).
      
      30      Det följer av fast rättspraxis att tillhandahållande av vårdförmåner mot betalning omfattas av bestämmelserna om frihet att
         tillhandahålla tjänster, utan att det för den skull ska göras skillnad mellan vård på sjukhus och vård som tillhandahålls
         utanför sjukhus (se, bland annat, dom av den 18 mars 2004 i mål C‑8/02, Leichtle, REG 2004, s. I‑2641, punkt 28, domen i det
         ovannämnda målet Watts, punkt 86, samt dom av den 19 april 2007 i mål C‑444/05, Stamatelaki, REG 2007, s. I‑3185, punkt 19).
      
      31      Domstolen har även vid upprepade tillfällen slagit fast att friheten att tillhandahålla tjänster även innebär frihet för mottagare
         av tjänster, bland annat personer som behöver medicinsk behandling, att bege sig till en annan medlemsstat för att där motta
         sådana tjänster utan att hindras av restriktioner (se bland annat, för ett liknande resonemang, domarna i de ovannämnda målen
         Watts, punkt 87, och kommissionen mot Spanien, punkt 49).
      
      32      Det krav på förhandstillstånd som föreskrivs i den berörda nationella lagstiftningen för att den behöriga institutionen, i
         enlighet med de bestämmelser om ersättning som gäller i den behöriga institutionens medlemsstat, ska utge ersättning för planerad
         vård i en annan medlemsstat som inbegriper användning av tung medicinsk utrustning utanför sjukhusanläggningar avhåller, och
         till och med hindrar, de socialförsäkringstagare som är anslutna till det franska systemet från att vända sig till vårdgivare
         i en annan medlemsstat i syfte att erhålla den berörda vården. Kravet utgör således, såväl för försäkringstagare som för vårdgivare,
         en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster (se, för ett liknande resonemang, domarna i de ovannämnda målen Müller-Fauré
         och van Riet, punkterna 44 och 103, och Watts, punkt 98).
      
      33      Vad gäller frågan huruvida en sådan inskränkning är objektivt motiverad, erinrar domstolen om att den vid upprepade tillfällen
         har slagit fast att behov av planering som, för det första, sker i syfte att inom den berörda medlemsstatens territorium säkerställa
         att det finns tillräcklig och ständig tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet och, för det andra,
         ger uttryck för viljan att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska,
         tekniska och mänskliga resurser, kan berättiga ett krav på förhandstillstånd för att den behöriga institutionen ska ersätta
         utgifter för tilltänkt vård i en annan medlemsstat (se, för ett liknande resonemang, dom av den 12 juli 2001 i mål C‑157/99,
         Smits och Peerbooms, REG 2001, s. I‑5473, punkterna 76–81, liksom domarna i de ovannämnda målen Müller-Fauré och van Riet,
         punkterna 76–81, och Watts, punkterna 108–110).
      
      34      Sådana överväganden, som domstolen har uttryckt avseende vårdförmåner som tillhandahålls på sjukhus, kan överföras på vårdförmåner
         som förutsätter användning av tung medicinsk utrustning, även om förmånerna inte tillhandahålls på sjukhus, i likhet med dem
         som avses i kommissionens första anmärkning.
      
      35      I punkt 75 i domen i det ovannämnda målet Müller-Fauré och van Riet påpekade domstolen visserligen, efter att ha understrukit
         svårigheten att fastställa en skillnad mellan begreppen ”tjänster som utförs på sjukhus” och ”tjänster som inte utförs på
         sjukhus” att tjänster som tillhandahålls på sjukhus, men som kan utföras av en praktiserande läkare på dennes praktik eller
         vid en läkarstation, skulle kunna likställas med tjänster som inte tillhandahålls på sjukhus.
      
      36      I motsats till vad kommissionen har gjort gällande är det emellertid inte möjligt att från detta utdrag ur nämnda dom sluta
         sig till att övervägandena angående planeringsbehov förlorar all relevans på grund av den omständigheten att vård som förutsätter
         användning av tung medicinsk utrustning kan tillhandahållas utanför sjukhus.
      
      37      Oberoende av var, på eller utanför sjukhus, sådan tung medicinsk utrustning som uttömmande anges i artikel R. 6122-26 i folkhälsolagen
         kan installeras och användas, måste den kunna bli föremål för en planeringspolitik som den som definierats i den aktuella
         nationella lagstiftningen. Denna politik kan avse till exempel mängden utrustning och dess geografiska fördelning och syftar
         till att bidra till att säkerställa ett utbud av avancerad sjukhusvård inom hela det nationella territoriet som är rationaliserat,
         stabilt, väl avvägt och tillgängligt, men även till att i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och
         mänskliga resurser.
      
      38      Ett sådant slöseri vore särskilt allvarligt med hänsyn till att villkoren för installation, drift och användning av de fem
         typer av utrustning som uttömmande har angetts i artikel R. 6122-26 i folkhälsolagen är särskilt kostsamma, under det att
         de budgetresurser som medlemsstaterna kan avsätta för avancerad hälso- och sjukvård, och särskilt för subventioner av sådan
         utrustning, inte är obegränsade, oavsett vilken finansieringsmetod som används (se analogt, angående läkemedel, domar av den
         19 maj 2009 i mål C‑531/06, kommissionen mot Italien, REG 2009, s. I‑4103, punkt 57, och de förenade målen C‑171/07 och C‑172/07,
         Apothekerkammer des Saarlandes m.fl., REG 2009, s. I‑4171, punkt 33).
      
      39      Republiken Frankrike och Förenade kungariket har sålunda, utan att härvid bli emotsagda av kommissionen, med hänvisning till
         exemplet med PET‑kameran, som används för att upptäcka och behandla cancer, betonat att utrustning av dessa slag motsvarar
         kostnader på flera hundra tusen, eller till och med flera miljoner, euro, såväl för inköp som för installation och användning.
      
      40      Om de socialförsäkringstagare som är anslutna till det franska systemet fritt och villkorslöst och på bekostnad av den behöriga
         institutionen kunde erhålla vård hos vårdgivare i andra medlemsstater som förutsätter användning av tung medicinsk utrustning
         motsvarande den som uttömmande anges i folkhälsolagen, så skulle de nationella myndigheternas planeringsansträngningar och
         den ekonomiska jämvikten i utbudet av avancerad vård äventyras.
      
      41      En sådan möjlighet skulle nämligen kunna leda till ett underutnyttjande av sådan tung medicinsk utrustning som installerats
         i och subventionerats av den medlemsstat där patienterna är försäkrade, eller till att budgeten för det sociala trygghetssystemet
         i den medlemsstaten belastades på ett orimligt sätt.
      
      42      Med hänsyn till ovan angivna risker med avseende på organisationen av hälso- och sjukvårdspolitiken och den ekonomiska jämvikten
         i det sociala trygghetssystemet gör domstolen följande bedömning. Förutom i sådana särskilda situationer som angetts ovan
         i punkt 27 utgör ett krav på förhandstillstånd från den behöriga institutionen, för att denna, i enlighet med de bestämmelser
         om ersättning som gäller i den behöriga institutionens medlemsstat, ska utge ersättning för utgifter för planerad behandling
         vid mottagning utanför sjukhus i en annan medlemsstat som förutsätter användning av sådan tung medicinsk utrustning som anges
         i artikel R. 6122-26 i folkhälsolagen, på unionsrättens nuvarande stadium, en motiverad inskränkning (se, analogt, domarna
         i de ovannämnda målen Müller‑Fauré och van Riet, punkt 81).
      
      43      Dessutom ska det erinras om att det framgår av fast rättspraxis att ett system med krav på förhandstillstånd måste grunda
         sig på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand, detta för att avgränsa de nationella myndigheternas
         utrymme för skönsmässig bedömning i syfte att förhindra att bedömningen blir godtycklig. Ett sådant tillståndssystem ska dessutom
         bygga på ett förfarande som är lättillgängligt och ägnat att säkerställa att de berördas ansökningar behandlas inom en rimlig
         frist samt objektivt och opartiskt. Eventuella avslag ska dessutom kunna överprövas genom talan vid domstol (se, för ett liknande
         resonemang, domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkt 90, Müller-Fauré och van Riet, punkt 85, och Watts, punkt 116).
      
      44      Kommissionen har i målet inte framfört någon konkret kritik mot de handläggningsregler eller de bestämmelser i sak som är
         tillämpliga på det aktuella förhandstillståndet, varvid särskilt kan nämnas de uttömmande villkoren, i artikel R. 332-4 i
         lagen om social trygghet, under vilka en ansökan om förhandstillstånd kan avslås.
      
      45      Kommissionens första anmärkning angående att Republiken Frankrike har underlåtit att uppfylla sina skyldigheter enligt artikel 49 EG
         saknar alltså grund. Talan kan följaktligen inte bifallas såvitt avser denna anmärkning.
      
       Den andra anmärkningen: Avsaknaden av en bestämmelse i fransk rätt angående rätten för socialförsäkringstagare som är anslutna
            till det franska systemet att erhålla en kompletterande ersättning i den situation som avses i punkt 53 i domen i målet Vanbraekel m.fl.
       Parternas argument
      46      Kommissionen har gjort gällande att avsaknaden av en bestämmelse i fransk rätt i vilken det föreskrivs att det finns möjlighet
         att erhålla en kompletterande ersättning, i den situation som avses i punkt 53 i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl.,
         innebär att socialförsäkringstagare som är anslutna till det franska systemet inte kan utnyttja rätten till en sådan ersättning.
         Nämnda dom kan således inte anses genomförd i fransk rätt.
      
      47      Vidare kan administrativ praxis inte anses som ett korrekt fullgörande av de skyldigheter som följer av EG‑fördraget. I övrigt
         vittnar cirkulären av den 16 juni 2003, den 19 maj 2005 och den 21 juli 2008, som hälso- och sjukvårdsministern har skickat
         ut till de franska socialförsäkringsorganen, om att det finns en oklarhet i den franska lagstiftningen som kan ge upphov till
         missförstånd och således leda till att det är omöjligt för de socialförsäkringstagare som är anslutna till det franska systemet
         att effektivt utöva den rättighet som följer av domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl.
      
      48      De fall som Republiken Frankrike har nämnt i vilka socialförsäkringstagare har erhållit, eller står i begrepp att erhålla,
         en kompletterande ersättning i enlighet med nämnda dom, är inte tillräckliga för att styrka att Republiken Frankrike verkligen
         ser till att tillvarata de rättigheter som tillkommer socialförsäkringstagare som är anslutna till det franska systemet.
      
      49      Republiken Frankrike, som under den muntliga förhandlingen har fått stöd av Konungariket Spanien, har gjort gällande att eftersom
         artikel 49 EG har direkt effekt och de nationella domstolarna är skyldiga att tillvarata enskildas rättigheter enligt denna
         artikel krävs det inte någon särskild genomförandeåtgärd genom en normativ nationell rättsakt för att nämnda artikel ska ge
         rätt till kompletterande ersättning i den situation som avses i punkt 53 i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl. Dessutom
         omfattar artikel R. 332-3 i lagen om social trygghet bland annat den situation som avses i nämnda punkt 53. Den lösning som
         anges i domen har för övrigt tillämpats av Cour de cassation i en dom av den 28 mars 2002.
      
      50      Under dessa omständigheter anser Republiken Frankrike att ett cirkulär som syftar till att erinra de behöriga organen om denna
         lösning är tillräckligt för att säkerställa att domen genomförs. De cirkulär som upprättades i detta syfte fick dessutom en
         praktisk effekt. Om detta vittnar den omständigheten att det under år 2006 inrättades en nationell myndighet för vård utomlands
         (Centre national des soins à l’étranger), som ansvarar för att ansökningar om ersättning för utgifter för vård som socialförsäkringstagare
         anslutna till det franska systemet har mottagit i en annan medlemsstat eller i ett tredjeland behandlas i enlighet med bland
         annat lösningen enligt nämnda dom.
      
       Domstolens bedömning
      51      I punkt 53 i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl. var det fråga om planerad vård som skulle tillhandahållas i en
         annan medlemsstat. Den behöriga institutionen hade utan giltigt skäl avslagit ansökan om det tillstånd som krävdes för att
         patienten skulle få rätt till ersättning. I målet tolkade domstolen artikel 49 EG så, att om den ersättning för utgifter för
         sjukhustjänster tillhandahållna i en vistelsemedlemsstat som följer av tillämpningen av de regler som är i kraft i denna medlemsstat
         uppgår till ett lägre belopp än vad som skulle följt av tillämpningen av gällande lagstiftning i den medlemsstat där personen
         är försäkrad i fall av sjukhusvård i den sistnämnda staten, ska den behöriga institutionen bevilja socialförsäkringstagaren
         en kompletterande ersättning motsvarande denna skillnad.
      
      52      Såsom domstolen senare har preciserat är socialförsäkringstagarens rätt till en sådan kompletterande ersättning begränsad
         till de utgifter som den försäkrade faktiskt har haft i vistelsemedlemsstaten (se, för ett liknande resonemang, domen i det
         ovannämna målet Watts, punkterna 131 och 143).
      
      53      Artikel 49 EG, såsom den har tolkats i punkt 53 i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl., är i egenskap av direkt tillämplig
         fördragsbestämmelse bindande för medlemsstaternas samtliga myndigheter, inbegripet administrativa myndigheter och domstolar,
         vilka således är skyldiga att iaktta den, utan att det är nödvändigt att anta nationella genomförandebestämmelser (se, för
         ett liknande resonemang, dom av den 15 oktober 1986 i mål 168/85, kommission mot Italien, REG 1986, s. 2945, punkt 11, och
         av den 21 februari 2008 i mål C‑412/04, kommissionen mot Italien, REG 2008, s. I‑619, punkterna 67 och 68).
      
      54      Enskildas möjlighet att inför de nationella myndigheterna åberopa denna artikel såsom den tolkats av domstolen, utgör emellertid
         endast ett minimiskydd och är inte i sig tillräcklig för att säkerställa en fullständig tillämpning av artikeln (se, för ett
         liknande resonemang, dom av den 20 mars 1986 i mål 72/85, kommissionen mot Nederländerna, REG 1986, s. 1219, punkt 20, av
         den 15 oktober 1986 i det ovannämnda målet kommissionen mot Italien, punkt 11, och av den 5 mars 1996 i de förenade målen
         C‑46/93 och C‑48/93, Brasserie du pêcheur och Factortame, REG 1996, s. I‑1029, punkt 20).
      
      55      Det krävs nämligen dessutom att den berörda medlemsstatens rättsordning inte ger upphov till en oklar situation som innebär
         att de berörda rättssubjekten hamnar i ett tillstånd av osäkerhet vad gäller möjligheten att åberopa denna unionsrättsliga
         bestämmelse som har direkt effekt (se, för ett liknande resonemang, domen av den 15 oktober 1986 i det ovannämnda målet kommissionen
         mot Italien, punkt 11, samt domar av den 26 februari 1991 i mål C‑120/88, kommissionen mot Italien, REG 1991, s. I‑621, punkt 9,
         och mål C‑119/89, kommissionen mot Spanien, REG 1991, s. I‑641, punkt 8).
      
      56      I mål om fördragsbrott enligt artikel 226 EG åligger det kommissionen att styrka det påstådda fördragsbrottet genom att förse
         domstolen med de uppgifter som den behöver för att kunna kontrollera huruvida fördragsbrott föreligger (se, bland annat, dom
         av den 29 april 2010 i mål C‑160/08, kommissionen mot Tyskland, REU 2010, s. I‑0000, punkt 116 och där angiven rättspraxis).
      
      57      I artikel R. 332‑3 i lagen om social trygghet stadgas, vilket bekräftas av cirkuläret av den 19 maj 2005, den allmänna principen
         om att den behöriga franska institutionen ersätter utgifter för vård som en socialförsäkringstagare som är ansluten till det
         franska systemet har erhållit i en annan medlemsstat, eller i en stat som är part i avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet,
         ”på samma villkor som om vården hade erhållits i Frankrike”, utan att ersättningsbeloppet får överstiga de utgifter som den
         försäkrade personen verkligen har haft.
      
      58      Det framgår av den allmänna formuleringen i denna bestämmelse att den omfattar rätten till en kompletterande ersättning från
         den behöriga franska institutionen i den situation som avses i punkt 53 i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl., vilket
         kommissionen för övrigt har noterat under förfarandet vid domstolen.
      
      59      De ”anpassningar som föreskrivs i artiklarna R.332-4–R.332-6” i lagen om social trygghet föranleder ingen annan bedömning.
         I artikel R. 332‑3 i samma lag finns en hänvisning till dessa anpassningar, vilka avser kravet på förhandstillstånd för ersättning
         för utgifter för viss slags vård i en annan medlemsstat, de franska socialförsäkringsorganens möjlighet att ingå avtal med
         vårdinrättningar i en annan medlemsstat eller en stat som är part i avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet angående
         villkoren för de franska socialförsäkringstagarnas vistelse vid dessa inrättningar och villkoren för ersättning för utgifterna
         för den vård som de har erhållit där, respektive villkoren för ersättning för utgifter för analyser som utförts av laboratorier
         för biomedicinsk analys i en annan medlemsstat eller i en stat som är part i avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet.
      
      60      Vidare har kommissionen inte, i likhet med vad Republiken Frankrike har påpekat vid den muntliga förhandlingen, identifierat
         någon bestämmelse i fransk rätt som hindrar tillämpningen av den lösning som föreskrivs i punkt 53 i domen i det ovannämnda
         målet Vanbraekel m.fl.
      
      61      Kommissionen har heller inte visat på några avgöranden från nationella domstolar som har medfört att franska socialförsäkringstagare
         har nekats den rätt som tillkommer dem enligt artikel 49 EG i den situation som avses i punkt 53 i domen i det ovannämndas
         målet Vanbraekel m.fl.
      
      62      Tvärtom har kommissionen under förfarandet vid domstolen fått kännedom om domen från Cour de cassation av den 28 mars 2002,
         i vilken den franska domstolen anförde följande: ”Det framgår av bestämmelserna i artikel 49 [EG], såsom den har tolkats av
         EU-domstolen [i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl.,] att den försäkringskassa till vilken den försäkrade är ansluten
         är skyldig att ersätta de vårdutgifter som den försäkrade har haft i en annan medlemsstat i enlighet med den taxa som är tillämplig
         på samma vård i Frankrike. Detta innebär att om den ersättning som följer av tillämpningen av gällande lagstiftning i den
         vistelsestaten uppgår till ett lägre belopp än vad som skulle följt av tillämpningen av den lagstiftning som är i kraft i
         den medlemsstat där personen är försäkrad, ska den behöriga institutionen bevilja socialförsäkringstagaren en kompletterande
         ersättning motsvarande denna skillnad.”
      
      63      För det tredje har kommissionen inte styrkt att det finns någon administrativ praxis som innebär att de socialförsäkringstagare
         som är anslutna till det franska systemet har berövats rätten till en kompletterande ersättning i den situation som avses
         i punkt 53 i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl.
      
      64      Tvärtom har kommissionen i det motiverade yttrandet uppmärksammat uppgifter i Republiken Frankrikes svar på den formella underrättelsen
         enligt vilka de franska socialförsäkringsorganen, i överensstämmelse med domen från Cour de cassation av den 28 mars 2002,
         vilken nämnts ovan i punkt 62, ger domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl. en vid tillämpning.
      
      65      Cirkulären av den 16 juni 2003, den 19 maj 2005 och den 21 juli 2008 utfärdades av den behöriga ministern. Syftet med dem
         var inte, i motsats till vad kommissionen har hävdat inför domstolen, att skapa en oklar situation. Syftet var heller inte
         att få slut på en påstått inkonsekvent praxis från de franska socialförsäkringsorganens sida, vilken enligt kommissionen i
         vissa delar hade lett till att domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl. inte tillämpades.
      
      66      I likhet med vad kommissionen själv har konstaterat i det motiverade yttrandet innehöll cirkuläret av den 16 juni 2003 en
         enkel beskrivning av lösningen enligt nämnda dom, riktad till de berörda organen. Syftet med cirkuläret av den 19 maj 2005
         var, såsom framgår av de utdrag ur cirkuläret som återfinns bland handlingarna i målet, att klargöra räckvidden av artiklarna
         R. 332-3–R. 332-6 i lagen om social trygghet, vilka hade införts genom dekret nr 2005-386. I cirkuläret av den 21 juli 2008
         anges att ”försäkringskassorna redan i dag tillämpar” domen i fråga, och kassorna ombeds att ”vidta nödvändiga åtgärder för
         att genomföra domslutet om kompletterande ersättning”, trots de konkreta svårigheter som de möter vid beräkningen av den kompletterande
         ersättningen, bland annat på grund av att det inte finns något instrument för att jämföra kostnaderna för en behandling i
         Frankrike med kostnaderna för samma behandling i övriga medlemsstater och på grund av att samarbetet mellan de berörda nationella
         institutionerna går trögt.
      
      67      Det är under dessa omständigheter visserligen riktigt att det framgår av domstolens fasta praxis, vilken kommissionen har
         erinrat om, att administrativ praxis, som till sin art är sådan att den kan ändras av myndigheten efter eget gottfinnande,
         vid fall av nationell lagstiftning som är oförenlig med fördraget inte kan anses som ett korrekt fullgörande av de skyldigheter
         som följer av fördraget (se, bland annat, dom av den 13 mars 1997 i mål C‑197/96 , kommissionen mot Frankrike, REG 1997, s. I‑1489,
         punkt 14, av den 9 mars 2000 i mål C‑358/98, kommissionen mot Italien, REG 2000, s. I‑1255, punkt 17, och av den 10 mars 2005
         i mål C‑33/03, kommissionen mot Förenade kungariket, REG 2005, s. I‑1865, punkt 25). Avsaknaden av bevis på administrativ
         praxis som strider mot unionsrätten bekräftar dock konstaterandet att den franska lagstiftningen, särskilt artikel R. 332-3
         i lagen om social trygghet, inte ger upphov till en situation där socialförsäkringstagare som är anslutna till det franska
         systemet berövas de rättigheter som tillkommer dem enligt artikel 49 CE, såsom den har tolkats i domen i det ovannämnda målet
         Vanbraekel m.fl.
      
      68      För det fjärde har kommissionen i förevarande fall inte hänvisat till något klagomål där det hävdas att ett franskt socialförsäkringsorgan
         har nekat en försäkrad person rätt till kompletterande ersättning under sådana omständigheter som avses i punkt 53 i domen
         i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl. Däremot har Republiken Frankrike under förfarandet vid domstolen tillhandahållit flera
         exempel på fall där franska socialförsäkringstagare har befunnit sig i den situation som avses i punkt 53 i domen i det ovannämnda
         målet Vanbraekel m.fl. och då har erhållit en kompletterande ersättning i enlighet med den domen, eller stått i begrepp att
         erhålla en sådan ersättning.
      
      69      Av det anförda följer att kommissionen inte har styrkt att den franska rättsordningen ger upphov till en situation som kan
         leda till att socialförsäkringstagare anslutna till det franska systemet berövas rätten till en kompletterande ersättning
         i den situation som avses i punkt 53 i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl.
      
      70      Talan kan således inte bifallas med stöd av den andra anmärkningen.
      
      71      Härav följer att talan ska ogillas i sin helhet.
      
       Rättegångskostnader
      72      Enligt artikel 69.2 i rättegångsreglerna ska tappande part förpliktas att ersätta rättegångskostnaderna, om detta har yrkats.
         Republiken Frankrike har yrkat att kommissionen ska förpliktas att ersätta rättegångskostnaderna. Eftersom kommissionen har
         tappat målet, ska Republiken Frankrikes yrkande bifallas. Enligt artikel 69.4 första stycket i rättegångsreglerna ska Konungariket
         Spanien, Republiken Finland och Förenade kungariket, vilka har intervenerat i målet, bära sina rättegångskostnader.
      
      Mot denna bakgrund beslutar domstolen (stora avdelningen) följande:
      1)      Talan ogillas.
      2)      Europeiska kommissionen ska ersätta rättegångskostnaderna.
      3)      Konungariket Spanien, Republiken Finland och Förenade konungariket Storbritannien och Nordirland ska bära sina rättegångskostnader.
      Underskrifter
      * Rättegångsspråk: franska.