CELEX: 31972D0376
Language: it
Date: 1972-10-01 00:00:00
Title: Decisione n. 72 del 1 ottobre 1972 che fissa i modelli dei formulari necessari all'applicazione dei regolamenti (CEE) nn. 1408/71 e 574/72 del Consiglio (E 101-126; E 201-214; E 301-303; E 401-410)

20 . 11 . 72                             Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                         N. L 261 / 1
                                                              II
                       (Atti per i quali la pubblicazione non è una condizione di applicabilità)
                                                COMMISSIONE
                                       COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
                                           DELLE COMUNITÀ EUROPEE
                       PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI
                                                    DECISIONE N. 72
                                                    del 1° ottobre 1972
             che fissa i modelli dei formulari necessari all'applicazione dei regolamenti (CEE) nn.
                                              1408/71 e 574/72 del Consiglio
                                    (E 101—126 ; E 201—214 : E 301—303 ; E 401—410)
                                                        (72/376/CEE)
             LA COMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLE COMUNITÀ EUROPEE PER LA
             SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI,
             visto l'articolo 81 , capoverso a), del regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del
             14 giugno 1971 , che stabilisce le modalità di applicazione dei regimi di sicurezza sociale
             ai lavoratori dipendenti ed ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità,
             in forza dei quali essa è incaricata di regolare le questioni di ordine amministrativo deri­
             vanti dal regolamento (CEE) n. 1408/71 e da quelli ulteriori,
             visto il paragrafo 1 dell'articolo 2 del regolamento (CEE) n. 574/72 del Consiglio, del
             21 marzo 1972, che fissa le modalità di applicazione del regolamento (CEE) n. 1408/71, in
             forza dei quali essa stabilisce i modelli dei certificati, attestati, dichiarazioni, domande
             ed altri documenti necessari all'applicazione dei regolamenti,
             DECIDE :
             1 . Sono riprodotti, qui di seguito, i modelli dei formulari da utilizzare per l'applicazione
                 dei regolamenti (CEE) nn. 1408/71 e 574/72 del Consiglio che entrano in vigore il
                  1° ottobre 1972.
             2. Ogni formulario è disponibile nelle quattro lingue ufficiali delle Comunità (francese,
                 tedesco, italiano, olandese) e sarà stampato in modo da permetterne la perfetta sovrap­
                 posizione nelle sue quattro versioni. In tal modo, ciascuno dei destinatari (aventi
                 diritto, istituzione, datore di lavoro, ecc.) potrà ricevere il formulario nella propria
                 lingua. L'istituzione che compila il formulario dovrà quindi compilare il primo
                 esemplare e le copie che saranno necessarie nella lingua normalmente utilizzata dal­
                 l'istituzione stessa ; le altre copie saranno compilate utilizzando esemplari stampati
                 nella lingua di ciascuno dei destinatari.
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           Non si può tuttavia rifiutare l'erogazione delle prestazioni in natura durante un periodo
           di dimora in uno Stato membro diverso dallo Stato competente (formulario E 111 in
           sostituzione del formulario E 6) per il fatto che l'interessato presenti un formulario com­
           pilato in una lingua diversa da quella (e) del paese nel quale è presentata la domanda di
           prestazioni .
           I formulari sono composti da fogli separati, numerati pagina per pagina ; dopo averli
           compilati , i fogli saranno riuniti in un unico formulario.
                                                      Il Presidente della commissione amministrativa
                                                                        G. MEIJERINK
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                                                      Lista dei formulari
E 101 — Certificato di distacco
E 102 — Proroga di distacco
E 103 — Esercizio del diritto di opzione
E 104 — Attestato concernente la totalizzazione dei periodi di assicurazione
E 105 — Attestato riguardante i familiari del lavoratore da prendere in considerazione per il calcolo delle prestazioni in
          denaro in caso di inabilità al lavoro
E 106 — Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura per malattia e maternità dei residenti in paese diverso
          da quello competente
E 107 — Domanda di attestato di diritto a prestazioni in natura
E 108 — Notifica della sospensione o soppressione del diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità
E 109 — Attestato per l'iscrizione dei familiari dei lavoratori e per la tenuta dell'inventario
E 110 — Attestato per lavoratori addetti ai trasporti internazionali
E 111 — Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura durante la dimora in uno Stato membro
E 112 — Attestato riguardante il mantenimento delle prestazioni in corso dell'assicurazione malattia e maternità
E 113 — Ricovero ospedaliero — Notifica di entrata e di uscita
E 114 — Concessione di protesi, di grandi apparecchi, ecc.
E 115 — Domanda di prestazioni in denaro per inabilità al lavoro
E 116 — Rapporto medico in caso di inabilità al lavoro per malattia e maternità, infortunio sul lavoro, malattia professionale
E 117 — Concessione di prestazioni in denaro in caso di inabilità al lavoro
E 118 — Notifica di non riconoscimento o di cessazione dell'inabilità al lavoro
E 119 — Attestato riguardante il diritto dei disoccupati e dei loro familiari alle prestazioni dell'assicurazione malattia e
           maternità
E 120 — Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura per i richiedenti di pensione o rendita e p er i loro familiari
E 121 — Attestato per l'iscrizione dei titolari di pensione o rendita e per la tenuta dell'inventario
E 122 — Attestato per la concessione delle prestazioni in natura ai familiari di titolari di pensione o rendita
E 123 — Attestato concernente il diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione infortuni sul lavoro e malattie profes­
           sionali
E 124 — Domanda di assegno di morte
E 125 — Conto individuale delle spese effettive
E 126 — Tariffe per il rimborso delle prestazioni in natura
E 201 — Attestato concernente la totalizzazione dei periodi di assicurazione
E 202 — Istruttoria di una domanda di pensione di vecchiaia
E 203 — Istruttoria di una domanda di pensione ai superstiti
E 204 — Istruttoria di una domanda di pensione ai superstiti
E 205 — Attestato concernente la carriera assicurativa in Belgio
       — Attestato concernente la carriera assicurativa in Germania
       — Attestato concernente la carriera assicurativa in Francia
       — Attestato concernente la carriera assicurativa in Italia
       — Attestato concernente la carriera assicurativa nel Lussemburgo
       — Attestato concernente la carriera assicurativa nei Paesi Bassi
 ---pagebreak---  N. L 261 /4                             Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                                  20. 11 . 72
E 206 — Prospetto dei periodi di lavoro nelle miniere o aziende assimilate
E 207 — Informazioni riguardanti la carriera del lavoratore
E 208 — Determinazione dei diritti a pensione
E 209 — Determinazione degli importi della pensione
E 210 — Notifica di decisione relativa ad una domanda di pensione
E 211 — Riepilogo delle decisioni
E 212 — Mezzi e termini di ricorso
E 213 — Perizia medica dettagliata
E 214 — Rapporto medico relativo alla valutazione delle capacità e limiti funzionali
E 301 — Attestato relativo ai periodi da prendere in considerazione per la concessione delle prestazioni di disoccupazione
E 302 — Attestato relativo ai familiari da prendere in considerazione per il calcolo delle prestazioni di disoccupazione
E 303 — Attestato relativo alla conservazione del diritto alle prestazioni di disoccupazione
       — Istruzioni per il disoccupato che desidera recarsi in un altro Stato membro per cercarvi un'occupazione
E 401 — Attestato concernente la composizione della famiglia per la concessione delle prestazioni familiari
E 402 — Certificato di proseguimento degli studi per la concessione delle prestazioni familiari
E 403 — Certificato di formazione professionale per la concessione delle prestazioni familiari
E 404 — Certificato medico per la concessione delle prestazioni familiari
E 405 — Prestazioni o assegni familiari in caso di occupazioni successive in più Stati membri tra le scadenze di pagamento
          previste dalla legislazione di tali Stati
E 406 — Domanda di assegni familiari per un lavoratore soggetto alla legislazione francese, la cui famiglia risiede in uno
          Stato membro diverso dalla Francia
E 407 — Attestato dei periodi di occupazione o di disoccupazione indennizzati in Francia per la concessione degli assegni
          familiari ai familiari di un lavoratore che risiedono in uno Stato membro diverso dalla Francia
E 408 — Domanda di informazioni
E 409 — Controllo della dichiarazione di non sussistenza di diritto ad assegni familiari a titolo di un'attività espletata nel
          paese di residenza della famiglia                         '
E 410 — Notifica di annullamento del diritto agli assegni familiari
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                              Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                       E 101               (1 )
                                             CERTIFICATO DI DISTACCO
                         Reg. 1408/71 : art. 14.1.a.i; art. 14.2.a; art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 55.1. a.i
                                        Reg. 574/72: art. 11.1 ; art. 20.1 ; art. 62.1
Da compilare dall'istituzione designata del paese ove ha sede I impresa ai punti dall 1.1 al 7.5 e, se possibile, anche
ai quadri 8 e 9. Un esemplare dello stampato deve essere consegnato al lavoratore o al datore di lavoro; l'altro deve
essere inviato all'istituzione designata del paese ove il lavoratore è distaccato. Ove il lavoratore sia distaccato in
Belgio, un esemplare del formulario va inviato all' Office national de sécurité sociale, a Bruxelles.
rn       Lavoratore
 1 .1    Cognome                             Nomi                                                Cognome da nubile
 1.2    Data di nascita :                                                   Cittadinanza :
 1.3     Indirizzo abituale ( 2 ):
 1.4     N. d' identificazione
 2      Familiari che accompagnano il lavoratore
 2.1     Cognome                    Nomi                                            Cognome da nubile        Data di nascita
m       Datore di lavoro
 3.1    Nome o ragione sociale :
 3.2    Indirizzo ( 2 ):
 4      II lavoratore predetto è distaccato per un periodo che va, presumibilmente,
        dal                 :                    al
 4.1    (3) ri presso lo stabilimento seguente :                     \_\ sulla nave seguente :
 5      Nome o ragione sociale :
 5.1    Indirizzo ( 2 ):
                                                                                                                                ©
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6   L'interessato resta sottoposto, per questo periodo, alla legislazione del paese ove ha sede I impresa, in virtù
    del seguente articolo del Reg . n . 1408/71 :
6.1 ( 3) □ 14.1 .a.i         M 14.2.a
7   Istituzione designata del paese ove ha sede I impresa
7.1 Denominazione :
7.2 Indirizzo ( 2 ):
7.3 Timbro
                                                                    7.4   Data :
                                                                    7.5   Firma
8   Da compilare dall'istituzione designata o dal lavoratore
8.1 Denominazione e indirizzo dell' istituzione competente per l'assicurazione malattia e maternità ( 2) (4):
8.2 Timbro
                                                                    8.3   Data :
8.4 Firma dell' incaricato dell istituzione                         8.5   Firma del lavoratore
9   Da compilare dall' istituzione designata o dal datore di lavoro
9.1 Denominazione e indirizzo dell'istituzione competente per l'assicurazione infortuni sul lavoro ( 2):
9.2 Denominazione e indirizzo dell' istituzione competente per l'assicurazione malattie professionali ( 2) ( 5 ):
9.3 Timbro
                                                                    9.4   Data :
9.5 Firma dell' incaricato dell' istituzione                       9.5    Firma del datore di lavoro
                                                                                                                  2J
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                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                    indicazione.
Avvertenze per ¡I lavoratore
a)     II presente documento consente al lavoratore ed ai familiari elencati al quadro 2, di ottenere da parte degli organismi assicuratori de
       paese nel quale è distaccato le prestazioni in natura in caso di malattia, maternità, infortuni sul lavoro e malattie professionali.
b) Quando sono necessarie prestazioni, compreso H ricovero in ospedale, i! documento predetto deve essere presentato all'istituzione del
      luogo ove H lavoratore è distaccato, e cioè :
     — per ottenere prestazioni in caso di malattia e maternità :
           in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
           in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
           in Francia, alla ,,Caisse primaire d'assurance maladie "        (Cassa primaria di assicurazione malattia);
           in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
           in Lussemburgo, alla „Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers" (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
            nei Paesi Bassi, all'„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
             Kromme Nieuwe Gracht 56, Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza
             contatti preliminari con ΓΑΝΟΖ.
      — per ottenere prestazioni in caso di infortunio sul lavoro :
             in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
            in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
            in Francia, alla ¿Caisse primaire d'assurance maladie" (Cassa primaria di assicurazione malattia);
            in Italia, alla sede provinciale dell'INAIL ;
            in Lussemburgo, all' „Association d'assurance contre les accidents " (Associazione di assicurazione contro gli info tuni);
             nei Paesi Bassi, all'„ Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds,, (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
             Kromme Nieuwe Gracht 56, Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza
              contatti preliminari con ΓANOZ.
 c)    Qualora i riquadri 2, 8 e 9 non siano stati redatti dall'istituzione, /7 lavoratore deve provvedere a compilare i quadri 2 e 8 ed a far com-
       pilare il quadro 9 dal suo datore di lavoro prima di partire per H paese ove è stato distaccato.
 d) Per ottenere prestazioni in natura, in luogo del presente stampato, i! lavoratore può esibire il modulo E 111 .
                                                                         NOTE
  (*) Indicare la sigla del paese ove ha sede l' impresa : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
        N = Paesi Bassi .
  (2)   Codice postale, località , via, numero, paese.
  (3)    Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
  (4)    Per i Paesi Bassi indicare la Cassa malattia (Ziekenfonds).
  (5)    Da compilare solo se trattasi di un' istituzione diversa da quella menzionata sub 9.1 .
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                             Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale                                                                    I          I  I      I
                                                                                                      E 102                (1 )
                                               PROROGA DEL DISTACCO
                         Reg. 1408/71 : art. 14.1.a.H; art. 14.2.a; art. 22.1.i; art 22.3; art. 55.1 . a. i.
                                       Reg. 574172: art. 11.2; art. 20.1 ; art. 62.1
A. Da compilare dal datore di lavoro
  1 I All'istituzione (2)
  1.1    Denominazione :
 1.2     Indirizzo (3 ):
m       Lavoratore
 2.1    Cognome                          Nomi                                                      Cognome da nubile
 2.2    Data di nascita :                                                 Cittadinanza :
 2.3    Indirizzo abituale (3):
 2.4    N. d' identificazione :
 3      Istituzione competente per l'assicurazione
 3.1    Infortuni sul lavoro (denominazione, indirizzo) ( 3):
 3.2   Malattie professionali (denominazione, indirizzo) (3) ( 7 ):
4      II lavoratore predetto è stato distaccato in virtù del seguente articolo del Reg . 1408/71 :
4.1    (4) □ 14.1 .a.i □ 14.2.a
4.2    per il periodo dal                                   al
4-3    (4)        presso lo stabilimento seguente              \ ~\ sulla nave seguente
5      Nome o ragione sociale :
5.1    Indirizzo ( 3 ):
                                                                                                                                ©
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 6     Tale lavoratore era portatore di un certificato di distacco ( Mod . E 101 )
 6.1   rilasciato dalla seguente istituzione (denominazione e indirizzo) (3 ):
 6.2   il                              , valido sino al
 7 .   Il sottoscritto chiede, per il citato lavoratore, la conservazione dell' assoggettamento alla legislazione
       del paese               (1 )
 7.1   per il periodo dal                                    al                              (5)
 8      Datore di lavoro
 8.1    Nome o ragione sociale :
 8.2    Indirizzo ( 3 ):
 8.3   Timbro
                                                                          8.4     Data :
                                                                          8.5     Firma
B. Da compilare dall'autorità competente o dall'organismo designato del paese di occupazione ( 6 )
 9      Dichiariamo
 9.1               (4) Q essere d'accordo Q non essere d'accordo                                                  v
       a che il lavoratore indicato al quadro 2 continui ad essere assoggettato alla legislazione di sicurezza sociale
       del paese         |   | (1 )
 9.2   per il periodo dal                                           al
 9.3   Timbro
                                                                          9.4     Data :
                                                                          9.5     Firma
C. Da compilare dal lavoratore
 1 o | Istituzione competente per l'assicurazione malattia e maternità (8)
 10.1   Denominazione :
 10.2 Indirizzo ( 3 ):
                                                                                                                       ©
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11   Familiari che accompagnano il lavoratore
11.1 Cognome               Nomi                  Cognome da nubile Data di nascita
                                              12 Data :
                                              13 Firma
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                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello ( in quattro esemplari ). Esso comporta 4
pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi
                                                    di esse non reca alcuna indicazione .
Avvertenze per il datore di lavoro
a) Il datore di lavoro deve compilare la parte A del formulario, in quattro esemplari, che invierà all'autorità competente o all'organismo
       designato del paese ove il lavoratore è stato distaccato, e cioè :
      per i! Belgio, al Ministère de la Prévoyance sociale, Bruxelles, oppure ali Office National de Sécurité sociale, Bruxelles;
      per la Germania, al Bundesministerium (Ministero del Lavoro e Previdenza sociale), Bonn;
      per la Francia, allá Direction régionale de la sécurité sociale (Direzione regionale della sicurezza sociale);
      per /' Italia, al Ministero del Lavoro e della Previdenza sociale, Roma;
      per H Lussemburgo, al Ministère du Travail et de la Sécurité sociale (Ministero del Lavoro e della Sicurezza sociale);
      per i Paesi Bassi, al Ministerie van Sociale Zaken (Ministero degli Affari sociali), l'Aia .
b) Alla ricezione di due degli esemplari dello stampato compilati alla parte B, iI datore di lavoro ne consegnerà uno al lavoratore.
Avvertenze per il lavoratore
a) Il presente documento consente al lavoratore, ed ai suoi familiari elencati al quadro 1 1, di ottenere, da parte degli organismi assicuratori
       del paese nel quale è distaccato, le prestazioni in natura in caso di malattia, maternità, infortunio sul lavoro e malattia professionale.
b) Quando sono necessarie prestazioni, compreso il ricovero in ospedale, il documento predetto deve essere presentato all'istituzione del
      lu'ogo ove H lavoratore è distaccato, e cioè :
      — per ottenere prestazioni in caso tii malattia e maternità :
           in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
           in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
           in Francia, alla „ Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
           in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
           in Lussemburgo, „ alla Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Ouvriers " (Cassa Nazionale di Assicurazione Malattia degli Operai)
           nei Paesi Bassi , aiï „ Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
           Kromme Nieuwe Gracht 56, Utrecht. Si può richiedere l'assistenza de/ medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza
            contatti preliminari con ΓANOZ.
      — per ottenere prestazioni in caso di infortunio sul lavoro :
           in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
           in Germania, all'A. O. K. (Cassa locale generale di malattia);
           in Francia, alla „ Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
           in Italia, alla sede provinciale dell'INAIL ;
           in Lussemburgo, all' „Association d'assurance contre les accidents " (Associazione di assicurazione contro gli infortuni);
           nei Paesi Bassi , all' „ Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
           Kromme Nieuwe Gracht 56, Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza
           contatti preliminari con I'ANOZ.
c) Il lavoratore deve compilare la parte C dello stampato, tenendo presente, in particolare, che al quadro 1 1 devono essere indicati i familiari
      che hanno diritto alle prestazioni dell'assicurazione malattia e maternità.
d) Per ottenere prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità, in luogo del presente stampato, il lavoratore può esibire, alle
      istituzioni indicate alla lettera b) che precede, i! modulo E 111 .
                                                                          NOTE
(1)    Indicare la sigla del paese ove ha sede l' impresa : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
( 2)   Da indirizzare come indicato alla lettera a ) delle « Avvertenze per il datore di lavoro ».
(3)    Codice postale, località , via , numero, paese .
(4)    Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(5)    Questo periodo non può andare oltre il 24° mese a decorrere dalla data dell' inizio del distacco .
( 6)   Due copie dello stampato devono essere restituite al richiedente, una copia va inviata all' istituzione designata nel paese ove ha sede
      l' impresa .
( 7 ) Da compilare unicamente se si tratta di una istituzione diversa da quella indicata sub 3.1 .
( 8 ) Per i Paesi Bassi indicare la Cassa malattia ( Ziekenfonds ).
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                            Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 103               (1 )
                                      ESERCIZIO DEL DIRITTO DI OPZIONE
                                                Reg. 1408 / 71 : art. 16.2 e 3
                                        Reg. 574172: art. 13.2 e 3; art. 14.1 e 2
Il lavoratore, compilata la parte A del modulo — come precisato alle lettere a) e b) delle avvertenze — lo consegna
od invia come precisato alle lettere a) e c) delle avvertenze predette. L'istituzione che ha ricevuto lo stampato di cui
trattasi ne riempie la parte B e ne trasmette una copia al lavoratore.
A. Opzione
 ~ì j I sottoscritto
  1.1    Cognome                         Nomi                                                     Cognome da nubile
  1.2    Data di nascita :                                              Cittadinanza :
  1.3    N. d ' identificazione :
  1.4    Indirizzo ( 2 ):                           :
  2      Occupato dal
  2.1    (3) [~] in qualità di                                presso la missione diplomatica/l'ufficio consolare
  2.2    (3) (_] in qualità di (4)
         al servizio privato del seguente datore di lavoro ( 5)
         che appartiene alla missione diplomatica /l'ufficio consolare
  2.3    (3) Q come agente ausiliario presso le Comunità europee
  3      Dichiara di optare per la legislazione di sicurezza sociale
  3-1    (6) Q dello Stato membro di cui è cittadino
  3.2    (6) ri dello Stato membro alla quale è stato soggetto da ultimo, e cioè :
         (6) ri belga                   [J tedesca                  Q francese
         (6) F] italiana                [J lussemburghese           [_| olandese
                                              '         4       Località e data
                                                        5       Firma del lavoratore
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 103
 6    Autorità delle Comunur cheopeeità e ha concluso il contratto con l'agente
 6.1  Denominazione :
 6.2  Indirizzo ( 2):
 6.3  Timbro
                                                                     6.4    Data :
                                                                     6.5    Firma
B. Attestato
 7    Si prende atto che il lavoratore menzionato al quadro 1 è assoggettato alla legislazione
       (6) Q belga                            tedesca              [[] francese
       (6) Q italiana                     Q lussemburghese         Q olandese
 7.1  a partire dal
 7.2  e per il periodo durante il quale egli permane nell'occupazione indicata nella parte A (art. 16.2, secondo ca­
      poverso, del Reg . 1408/71 ), fatta salva una nuova opzione alla fine di un anno civile.
 8~1 Istituzione designata dall'autorità competente
 8.1   Denominazione :
 8.2  Indirizzo ( 2):
 8.3  Timbro
                                                                     8.4    Data :
                                                                     8.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                     E 103
                                                                      AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello ( in quattro esemplari ). Esso comporta 3
pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi
                                                      di esse non reca alcuna indicazione .
 Per il personale addetto alle missioni diplomatiche o uffici consolari e per i domestici privati al loro servizio
a) Dopo essere stata compilata, una copia del modulo alla parte A, ad eccezione del riquadro 6, deve essere consegnata al datore di lavoro ;
       due copie si devono inviare all'istituzione designata dall'autorità competente dello Stato membro per la cui legislazione è stato optato
      e cioè :
      per i! Belgio, all'Office national de sécurité sociale, Bruxelles;
      per la Germania, all'A.O.K. Bonn (Cassa locale generale di malattia), Bonn;
     per la Francia, alla Direction régionale de la sécurité sociale (Direzione regionale della sicurezza sociale);
      per l'Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
      per il Lussemburgo, al Ministère du Travail et de la Sécurité sociale (Ministero de/ Lavoro e della Sicurezza sociale), Lussemburgo;
       per i Paesi Bassi , al Sociale Verzekeringsraad (Consiglio delle Assicurazioni sociali) R. J. Schimmelpennincklaan, 20, l'Aia.
 Per l'autorità delle Comunità europee, abilitata a concludere il contratto di assunzione dei suoi agenti ausiliari
b) All'atto dell'assunzione di un agente ausiliario, se questi desidera avvalersi del suo diritto di opzione, l'autorità delle Comunità europee
     , abilitata gli farà' compilare la parte A del presente rrìodulo,  eccezion fatta per il quadro 6, che dovrà essere compilato dall'autorità ¡n causa.
c)     Due copie del predetto modulo dovranno essere inviate all'istituzione designata dall'autorità competente dello Stato membro per la
       cui legislazione l'agente ha optato (vedasi precedente lettera a).
                                                                             NOTE
(1 )    Indicare la sigla del paese di residenza del compilatore : B = Belgio ; D = Germania ; F «= Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo;
        N = Paesi Bassi .
(2)     Codice postale, località, via, numero, paese .
( 3)    Delle indicazioni 2.1 , 2.2, 2.3, fornire quella riferentesi alla situazione del lavoratore che compila lo stampato e riportare una X nel qua­
        dratino relativo all' indicazione stessa .
(4 ) Indicare la qualifica : autista , cuoca, ecc .
( 5 ) Indicare cognome e nomi del datore di lavoro .
 ( 6) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione che interessa . Si tenga presente che l'addetto ad una missione diplomatica
        o ad un ufficio consolare oppure la persona al suo servizio può optare solo per la legislazione di sicurezza sociale dello Stato membro
        di cui è cittadino .
                                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                          Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 104               (1 )
        ATTESTATO CONCERNENTE LA TOTALIZZAZIONE DEI PERIODI DI ASSICURAZIONE
                             Malattia — maternità — morte ( assegno) — tubercolosi
                                               Reg. 1408/71 : art. 18.1; art. 64
                                                 Reg. 574172: art. 16; art. 79
L'istituzione competente compila la parte A dello stampato e trasmette due copie dello stesso all'istituzione dello
Stato membro alla cui legislazione l'interessato è stato soggetto da ultimo. Questa istituzione redige la parte B dello
stampato e lo restituisce all'istituzione che glielo aveva inviato. Qualora lo stampato in argomento sia stato richiesto
dall'interessato, l'istituzione tenuta a rilasciarlo, compila la parte B del modulo e lo consegna o lo trasmette èli'interes­
sato medesimo.
Parte A
    1    All'istituzione
   1.1   Denominazione :
   1.2 Indirizzo ( 2):
    2    Assicurato
   2.1   Cognome                     Nomi                                           Cognome da nubile Data di nascita
   2.2    N. d identificazione
    2.3 Ultimo datore di lavoro nel paese alla cui legislazione è stato soggetto da ultimo :
   2.4 Nome o ragione sociale :
    2.5 Indirizzo (2):
   3      Per dare seguito ad una domanda di prestazioni avanzata dalla persona soprannominata si prega di comuni­
         care i periodi di assicurazione che
    3.1  a decorrere dal
    3.2 la persona stessa ha compiuto, in forza della legislazione di codesto Stato, nel quadro, dell' assicurazione :
          (3) Q malattia e maternità                      morte (assegno)               \~\ tubercolosi
                                                                                                                             ©
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  4     Istituzione competente
 4.1  Denominazione :
 4.2 Indirizzo (2):
 4.3  Timbro
                                                                  4.4  Data :
                                                                  4.5  Firma
Parte B
 5 I All'istituzione competente (4)
 5.1    Denominazione :
 5.2    Indirizzo ( 2):
 6     Assicurato ( 5)
 6.1    Cognome                   Nomi                                  Cognome da nubile Data di nascita
 6.2    N. di identificazione :
 7      La persona indicata                                (3) [J al quadro 2    [j al quadro 6
       ha compiuto (3) Q nel corso degli ultimi 2 anni ( 6)            P] dal
 8     i seguenti periodi di assicurazione :
 8.1   dal                   al                per i C rischio
 8.2   dal                   al                per i (7 rischio
 8.3   dal                   al                per i (7 rischio
 8.4   dal                   al                per i ( 7  rischio
 8.5   dal                   al                per i ( 7 rischio
 8.6   dal                   al                per i (7 rischio
 8.7   dal                   al                per i (7 rischio
 8.8   dal                   al                per i ( 7  rischio
 8.9   dal                   al                per i ( 7 rischio
 8.10  dal                   al ·              per i ( 7  rischio
                                                                                                          ©
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9   Istituzione che compila la parte B
9.1 Denominazione :
9.2 Indirizzo (2):
9.3 Timbro
                                       9.4 Data :
                                       9.5 Firma
                                                        $
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 104
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 4 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                   indicazione .
                                                                       NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = IFrancia ; I = Italia ;
     L = Lussemburgo ; N = Paesi Passi .
(2)  Codice postale, località, via , numero, paese.
(3)  Riportare una croce nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(4)  Da compilare solo nel caso in cui lo stampato sia emesso su richiesta dell' istituzione competente .
(5)  Da compilare solo nel caso in cui lo stampato venga consegnato direttamente all' interessato .
( 6) Se l'attestato è destinato ad una istituzione italiana , al fine di ottenere le prestazioni dell'assicurazione tubercolosi e se l' interessato
     non ha un anno di contribuzione negli ultimi due anni , è necessario indicare i periodi di assicurazione negli ultimi cinque anni.
(7)  Indicare il tipo del rischio coperto : malattia, maternità , morte (assegno ), tubercolosi .
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                          Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                   E 105                (1 )
ATTESTATO RIGUARDANTE I FAMILIARI DEL LAVORATORE DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE
    PER IL CALCOLO DELLE PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO DI INABILITÀ AL LAVORO
                                           Reg. 1408 /71 : art. 23.3; art. 58.3
                                          Reg. 574 /72: art. 25. 1 e 2; art. 70. 1
Da compilare da parte dell'istituzione di assicurazione malattia o da un'istituzione designata del luogo di residenza
dei familiari e da consegnare al lavoratore.
ΠΊ      Lavoratore
 Í.1    Cognome                     Nomi                                        Cognome da nubile         Data di nascita
 1.2    Indirizzo ( 2 ) nel paese di residenza o di dimora :
 1.3     N. d'identificazione :
 2      II lavoratore sopraindicato ha i seguenti familiari a carico :
 3 I    Familiari
 3.1    Cognome                   Nomi                              Cognome da        Data di nascita         Rapporto di
                                                                    nubile                                    parentela
 4       Istituzione del luogo di residenza dei familiari
 4.1     Denominazione :
 4.2     Indirizzo ( 2 ):
 4.3     Timbro
                                                                          4.4    Data :
                                                                          4.5    Firma
                                                                                                                             0
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                                                                   AVVERTENZE
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smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                     indicazione .
Avvertenze per il lavoratore
a) Qualora dobbiate fruire di prestazioni in denaro per inabilità a! lavoro in Belgio, Germania o Francia, la cui legislazione prevede che
     l'importo di dette prestazioni sia variabile in relazione ai familiari, dovete produrre il presente attestato all'organismo assicuratore presso
     il quale siete iscritto.
b ) L'attestato è valido per un periodo di 12 mesi a decorrere dalla data del suo rilascio (vedi punto 4.4). Alla scadenza di tale validità potete
      chiederne /'/ rinnovo all'istituzione del luogo di residenza dei vostri familiari (vedi punti 4. 1 e 4.2).
c) Siete tenuto a notificare immediatamente, all'organismo assicuratore presso // quale siete iscritto, qualsiasi modifica intervenuta nelle
     indicazioni riportate nell'attestato in parola.
                                                                        NOTE
(1 )   Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L « Lussem­
       burgo; N = Paesi Bassi .
( 2)   Codice postale, località, via, numero, paese.
                                                                                                                                                  2)
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                Leggere le avvertenze in ultima pagina
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                          E 106               (1 )
    ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA PER MALATTIA E
                  MATERNITÀ DEI RESIDENTI IN PAESE DIVERSO DA QUELLO COMPETENTE
                           Lavoratori e familiari con loro residenti - Familiari di disoccupati
                                        Reg. 1408 / 71 : art. 19.1 . a; art. 19.2; art. 25.3
                                         Reg. 574/72: art. 17.1 e 4; art. 27, prima frase
L 'istituzione competente compila la parte A dello stampato e consegna due copie dello stesso all'assicurato, oppure
le trasmette, se del caso, tramite l'organismo di collegamento all'istituzione del luogo di residenza, qualora questa
abbia richiesto lo stampato di cui trattasi. Quest' ultima istituzione — ricevute le copie citate dall'assicurato o dall'isti­
tuzione competente — riempie la parte B del modulo e rinvia un esemplare del modulo medesimo all'istituzione compe­
tente .
A. Notifica del diritto
   1 I All'istituzione del luogo di residenza (2)
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 3 ):
  1.3      Riferimento al vostro modulo E 107 del
m         (4) Q Lavoratore                            I    Lavoratore frontaliero                   Q] Disoccupato
  2.1     Cognome                      Nomi                                           Cognome da nubile          Data di nascita
  2.2      N. d' identificazione :
  2.3      Indirizzo ( 3 ) nel paese di residenza :
m         Familiare ( 5 )
  3.1     Cognome                      Nomi                                           Cognome da nubile Data di nascita
  3.2      Indirizzo nel paese di residenza ( 3 ):
  4        (4) [_] Il lavoratore sopraindicato ed i familiari (6) con lui residenti
  4.1      (4) Q I familiari (6) del disoccupato sopraindicato
  5        hanno diritto alle prestazioni in natura per malattia e maternità ( 7 )
          dal                                   :
                                                                                                                                   ©
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 6 j Tale diritto si protrae:
 6-1  (4) Q fino a quando non sia stato notificato l'annullamento del presente attestato
 6.2  (4) [H per tre mesi dal giorno del rilascio del presente attestato (8)
 7    Istituzione competente (7 )
 7.1  Denominazione :
 7.2  Indirizzo (3) :
 7.3 Timbro
                                                                       7.4    Data :
                                                                       7.5    Firma
B. Notifica dell'iscrizione (9 )
 8 I All'istituzione competente
 8.1  Denominazione :
 8.2  Indirizzo (3):
3
 9-1  (4) LJ " lavoratore indicato al quadro 2 con i familiari indicati al quadro 10
 9.2  (4) Q I familiari del disoccupato indicati al quadro 10
 9.3  (4) Q sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione dal
 9-4  (4) ri non sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione per il seguente motivo :
                                                                                                       <D
 ---pagebreak---                                                                      E 106
 1 0 1 Familiari
10.1    Cognome                  Nomi            Cognome da nubile Data di nascita
11     Istituzione del luogo di residenza
11.1   Denominazione :
11.2 Indirizzo (4):
11.3   Timbro
                                          11.4   Data :
                                          1 1 .5 Firma
                                                                                   ($)
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 106
                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 4 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                     indicazione .
Avvertenze per l'assicurato
a) Il presente stampato dà diritto a beneficiare delle prestazioni di malattia e maternità
     — a voi ed ai vostri familiari se siete occupato ;
     — ai vostri familiari che risiedono in uno Stato membro diverso da quello nel quale siete assicurato se siete disoccupato.
b) Le due copie dello stampato in vostro possesso devono essere consegnate il più presto possibile :
     — se siete occupato, da voi, all'istituto di assicurazione malattia e maternità del luogo ove risiedete;
     — se siete disoccupato dai vostri familiari, all'istituto di assicurazione malattia e maternità del luogo ove i familiari stessi risiedono.
c) / citati istituti di assicurazione malattia e maternità sono :
     in Belgio, l'organismo scelto (mutualité);
     in Germania, ΓΑ.Ο.Κ. (Cassa locale generale di malattia);
     in Francia, la ,, Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
      in Italia, la sede provinciale dell'INAM;
      in Lussemburgo, la „ Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers " (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
     nei Paesi Bassi, una Cassa malattia competente per il luogo di residenza.
d) Agli effetti del diritto alle prestazioni in natura, lo stampato in argomento è valido dalla data indicata al punto 5 del presente stampato
      e per la durata segnalata al quadro 6 dello stesso, in corrispondenza del quadratino contrassegnato con una X.
e)     Voi od i vostri familiari siete tenuti ad informare l'istituzione del luogo di residenza di qualsiasi cambiamento intervenuto nella vostra
      situazione che possa modificare il diritto alle prestazioni in natura, in particolare : l'abbandono, /V mutamento, la ripresa dell occupa­
     zione, oppure qualsiasi trasferimento di residenza o di dimora vostro o dei vostri familiari.
                                                                        NOTE
(1 )    Indicare la sigla del paese dell istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ;
       L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
(2)    Da compilare solo qualora lo stampato sia emesso su richiesta dell' istituzione del paese di residenza .
(3)    Codice postale, località, via , numero, paese.
(4)     Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(6)    Da compilare solo se lo stampato riguarda i familiari di un disoccupato, fornendo le notizie riferentisi ad uno qualsiasi dei familiari
       stessi .
(6)    Il familiari aventi diritto si individuano secondo la legislazione del paese di residenza .
(7)    Il diritto alle prestazioni per malattia tubercolare per gli assicurati ad istituzioni italiane deve essere attestato dall' Istituto Nazionale
       della Previdenza Sociale ( I.N.P.S. ).
(8)    Se lo stampato è emesso da una istituzione francese .
(9 )   Ove il presente formulario sia rilasciato per rinnovare un attestato emesso in precedenza, non occorre compilare la parte B.
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                 Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                             E 107                (1 )
                    DOMANDA DI ATTESTATO DI DIRITTO A PRESTAZIONI IN NATURA
  Reg. 1403/71 : art. 19.1 . a; art. 19.2; art. 22.1. a. i, b.i e c.i; art. 22.3; art. 25.1 . a e 3; art. 23.1 ; art. 23.1 ; art. 29.1 ;
                                             art. 31 ; art. 52. a : art. 55.1.a.i, b.i e c.i
   Reg. 574 72: art. 17.1 ; art. 20.3 e 4; art. 21.1 ; art. 22.1 e 3; art. 23; art. 27, prima frase; art. 28; art. 29.2; art. 30.1 ;
                                      art. 31 . 1 ; art. 60. 1 ; art. 62.3,4 e 7; art. 63.1 e 3
L istituzione del paese di residenza o di dimora compila la parte A e trasmette due copie dello stampato all'istituzione
competente secondo quanto previsto dagli articoli del Reg. 574/72 sopraccitati. Detta istituzione — qualora non
ritenga di trasmettere H modulo richiesto — riempie la parte B e manda una copia dello stampato all'istituzione che
glielo aveva inviato. Per il Belgio, paese competente, la parte A dello stampato deve essere indirizzata all'istitu ­
zione di assicurazione malattia, a meno che non si tratti di infortunio sul lavoro accertato o di malattia di cui sia stato
riconosciuto il carattere professionale.
A. Da compilare dall' istituzione di residenza o di dimora
m         All'istituzione
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 2):
      I   (3) [_] Lavoratore              [_] Titolare di pensione o rendita
  ^       (3) ED Disoccupato              ri Richiedente la pensione o rendita
  2.1     Cognome                         Nomi                                             Cognome da nubile Data di nascita
  2.2     (3) Q titolare                     LJ richiedente
          pensione o rendita di
                     (3) Q vecchiaia                     Q] invalidità                               Q superstiti
                    (3) Q infortunio sul lavoro Q malattia professionale
          N                                   (4) categoria                                                   (4)
  2.3     Istituzione debitrice della pensione o rendita
  2 4.    N. d' identificazione :
  2.5     Indirizzo abituale : ( 2)
                                                                                                                                         ©
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  3 | Ultimo datore di lavoro (5)
  3.1    Nome o ragione sociale :
  3.2    Indirizzo (2) :
  3.3   Tipo di azienda (6):
  3.4   Istituzione di assicurazione per infortuni sul lavoro alla quale è iscritto :
  4 | Familiari (7)
 4.1    Cognome                         Nomi                                       Cognomeda nubile Data di nascita
 4.2    Indirizzo ( 2) nel paese di residenza (8):
 5      II                                                        abbiamo ricevuto domanda dalla persona indicata
       (3) Q al quadro 2             Q al quadro 4
       tendente ad ottenere
 5.1   (3) Q la concessione di prestazioni in natura
5.2    (3) Q la proroga del diritto alle prestazioni in natura
5-3    (3) Q l'iscrizione a questa istituzione come avente diritto alle prestazioni in natura
6     Le prestazioni in natura               (3) Q sono state                Q non sono state concesse
6.1   ai sensi dell'art.                     (3) □ 20.3 □ 29.2 □ 60.1 □ 62.3 del reg. 574/72
7     Si prega inviare l' attestato del diritto alle prestazioni — formulario               E
      oppure comunicare l'impossibilità di rilasciare detto attestato
8     Q Si allega il rapporto medico E 116 (9)
9~j Istituzione del luogo di residenza o di dimora
9.1   Denominazione :
9.2   Indirizzo ( 2 ):
9.3   Timbro
                                                                        9.4     Data :
                                                                        9.5     Firma
 ---pagebreak---                                                                                                         E 107
B. Da compilare dall'istituzione competente
| 10I All'istituzione di residenza o di dimora (10)
  10.1 Denominazione :
  10.2 Indirizzo (2):
  11   Si notifica di non poter rilasciare I attestato richiesto nella parte A per il seguente motivo :
  12   Istituzione competente
  12.1 Denominazione :
  12.2 Indirizzo (2):                                                       ;
  12.3 Timbro
                                                                         12.4   Data :
                                                                         12.5   Firma
                                                                                                              CD
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 107
                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 4 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                     indicazione .
                                                                        NOTE
  ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ;
        L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
  ( 2 ) Codice postale, località, via, numero, paese .
  ( 3) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione che interessa .
( 4) Da indicare solo nel caso in cui l' istituzione debitrice della pensione o rendita sia italiana .
  ( 6 ) Da compilare solo se lo stampato si riferisce ad un lavoratore o ad un disoccupato .
  ( 6) Da indicare solo se lo stampato riguarda un lavoratore che presumibilmente ha subito un infortunio sul lavoro .
  ( 7 ) Da compilare solo nei riguardi dei familiari per i quali è stata richiesta la concessione di prestazioni o l' iscrizione all' istituzione . In
        quest' ultimo caso, indicare un solo componente del nucleo familiare .
  ( 8 ) Da indicare solo se l' indirizzo dei familiari differisce da quello del capo famiglia .                                   "
  ( 9 ) Da allegare solo quando è necessario . In tal caso, riportare una X nell' apposito quadratino.
( 10) Istituzione di cui al quadro 9 .
                                                                                                                                                   ©
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                                                                                                     E 108               C)
NOTIFICA DELLA SOSPENSIONE O SOPPRESSIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA
                                  DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA E MATERNITÀ
                                   Residenti in paese diverso da quello competente
                           Reg. 1408/71 : art. 19.1. a. e 2; art. 25.3; art 26.1 ; art. 28.1 ; art. 29.1
                    Reg. 574 /72: art. 17.2 e 3; art. 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4
L 'istituzione competente redige la parte A dello stampato e trasmette due copie dello stampato stesso all'istituzione
del luogo di residenza ed eventualmente tramite l'organismo di collegamento. Quest'ultima istituzione compila la
parte B e — al più presto possibile — invia un esemplare del modulo all'istituzione competente.
A. Notifica
   1 J All'istituzione
   1.1     Denominazione :
   1.2     Indirizzo ( 2 ):
           ( 3 ) I I Lavoratore          j I Lavoratore frontaliero       [ I Titolare di pensione o rendita
   2
           ( 3 ) Q Disoccupato           I I Richiedente la pensione o    rendita
  2.1      Cognome                          Nomi                                    Cognome da nubile Data di nascita
   2.2     N. d' identificazione :
   2.3     Indirizzo nel naese di residenza ( 2 ) :
m          Familiare (4)
   3.1     Cognome                       Nomi                                       Cognome da nubile Data di nascita
   3.2     Indirizzo nel paese di residenza ( 2 ) :
   4       II diritto attestato con il nostro
           modulo                                     del
           e stato sospeso / soppresso per il motivo seguente :
   4.1     (3 ) Q il lavoratore non è più assicurato presso la sottoscritta istituzione dal
   4.2     (3) Q la pensione o rendita del titolare dal
                                        è sospesa / soppressa
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                               E 108
  4.3    (3) Q tutte le persone che erano iscritte all'istituzione in indirizzo, dal
                                     risiedono nello Stato competente
  4.4   (3) □ il titolare è deceduto il
  4.5   (3) n (5 )
  5 j Istituzione competente
  5.1   Denominazione :
  5.2   Indirizzo (2):
  5.3   Timbro
                                                                         5.4    Data :
                                                                         5.5    Firma
B. Avviso di ricezione della notifica
 6 J All'istituzione competente
 6.1   Denominazione :
 6.2   Indirizzo (2):
 7     La notifica di cui alla parte A è pervenuta alla sottoscritta istituzione in data
 8    (3) Q La persona di cui alla parte A                   Q Le persone di cui alla parte A
      (3) Q non ha più beneficiato                               non hanno più beneficiato
      (3) Q non beneficerà più                              Q non beneficeranno più
      di prestazioni a decorrere dal
 9    Istituzione del luogo di residenza
9.1   Denominazione :
9.2   Indirizzo ( 2):
9.3   Timbro
                                                                        9.4    Data :
                                                                        9.5    Firma
                                                                                                    (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 108
                                                                  AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
 smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                    indicazione;
                                                                       NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato : B = Belgio, D = Germania, F = Francia, I = Italia, L = Lusemburgo,
      N = Paesi Bassi .
( 2) Codice postale, località , via, numero paese.
 ( 3) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa.
(4) Da compilare esclusivamente nei casi in cui lo stampato notifichi la soppressione o la sospensione del diritto alle prestazioni in natura
      dei soli familiari ; in tal caso, indicare uno solo dei membri del nucleo familiare, a meno che si tratti dei familiari di un lavoratore fron­
      taliere .
( 5) Indicare l'eventuale altro motivo.
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze in ultima pagina
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                                                                                                         E 109               (1 )
                                  ATTESTATO PER L' ISCRIZIONE DEI FAMILIARI
                            DEI LAVORATORI E PER LA TENUTA DELL' INVENTARIO
                                                     Reg. 1408 / 71 : art. 19.2
                                        Reg. 574172: art. 17.1, 2, 3 e 4; art. 94.4
L'istituzione competente compila la parte A dello stampato e consegna due copie dello stampato stesso al lavoratore
oppure invia tali copie, se del caso, tramite l'organismo di collegamento, all'istituzione del luogo di residenza, qualora
sia stata questa istituzione a richiedere il modulo di cui trattasi. Quest'ultima istituzione — ricevute le copie citate —
riempie la parte B del modulo e ne restituisce una copia all'istituzione competente. Nel caso in cui i familiari risiedano
in paesi diversi, si compili un attestato per ciascuno dei paesi stessi.
A. Notifica del diritto
  1       All' istituzione del luogo di residenza ( 2 )
  1.1      Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 3 ):
  1 .3     Riferimento al vostro modulo E 1 07 del
m         (4)         Lavoratore                I I Lavoratore stagionale
  2.1     Cognome                        Nomi                                          Cognome da nubile Data di nascita
  2.2     N. d' identificazione :
  2.3     Indirizzo ( 3 ):
m         Familiare ( 5 )
  3.1     Cognome                        Nomi                                          Cognomeda nubile Data di nascita
  3.2     Indirizzo ( 3 ):
  4       II lavoratore predetto ha diritto per i suoi familiari alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e mater­
         nità, a meno che i familiari stessi non abbiano già diritto a tali prestazioni a norma della legislazione dello
         Stato ove risiedono .
  5      Questo diritto decorre dal
                                                                                                                                  ©
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 6 j e si protrae
 6-1    (4) CU f' no a quando non sarà notificato l'annullamento del presente attestato
 6.2   (4) Q] per tre mesi dal giorno del rilascio del presente attestato (6)
 6-3 J (4) Q sino alla fine del lavoro stagionale prevista e cioè sino
       al                                       a meno che, anteriormente, non sia stato notificato un annullamento
 7     Istituzione competente
 7.1    Denominazione :
 F
 7.2   Indirizzo ( 3 ):
 7.3   Timbro
                                                                         7.4    Data :
                                                                         7.5    Firma
B. Notifica dell' iscrizione ( 8 )
 8     All'istituzione competente
 8.1   Denominazione :
 8.2   Indirizzo ( 3 ):
TI □ (7)
 9.1   I familiari di cui al quadro 2 non hanno potuto essere iscritti perché
 9.2   (4) Q non esiste alcun familiare avente diritto
 9.3   (4) Q tutti i familiari hanno già diritto alle prestazioni in natura a norma di quanto previsto dalla legislazione
                  di questo Stato
 9.4   (4) r~l non è stato presentato lo stato di famiglia richiesto
 9.5   («) □ (9 )
                                                                                                                         ©
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10 □ o
 1 0.1  I seguenti familiari del lavoratore indicato al quadro 2 sono stati iscritti come aventi diritto alle prestazioni
       in natura
 10.2 Cognome                          Nomi                                      Cognome da nubile Data di nascita
10.3 L'onere delle citate prestazioni è a carico dell' istituzione in indirizzo, la data di decorrenza per il conteggio
       del forfait di cui all'art. 94 del Reg . 574/72 è il
11     Istituzione del luogo di residenza
11.1   Denominazione :
11.2 Indirizzo (3 ):
11.3   Timbro
                                                                       11.4   Data :
                                                                       11.5   Firma
                                                                                                                       ©
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                                                                   AVVERTENZE
  Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 4 pagine e deve essere tra »
 smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                     indicazione.
 Avvertenze per il lavoratore
 a) II presente stampato dà diritto ai vostri familiari a beneficiare delle prestazioni in naturß per malattia e maternità, nello Stato ove risie­
       dono, in conformità alle norme legislative di tale Stato ed a meno che i familiari stessi non abbiano già diritto alle predette prestazioni
       in forza delle norme citate.
 b) Le due copie del presente stampato — appena in vostro possesso — devono essere da voi inviate ai vostri familiari, i quali le devono·
      presentare immediamente all'istituto di assicurazione malattia e maternità del luogo dove risiedono, e cioè:
       in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
      in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
      in Francia, alla ,, Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
      in Italia, alla sede provinciale del/'INAM;
      in Lussemburgo, alla ,, Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers " (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai'J
      nei Paesi Bassi, ad una Cassa malattia competente per il luogo di residenza;
c) Agli effetti del diritto alle prestazioni in natura, lo stampato in argomento è valido dalla data indicata al punto 5 del medesimo e per la­
      durata segnalata al quadro 6 dello stampato, in corrispondenza del quadratino contrassegnato con una X.
d) Voi od i vostri familiari siete tenuti ad informare l'istituzione del luogo di residenza di qualsiasi camblamanto intervenuto nella vostra
      situazione che possa modificare H diritto alle prestazioni in natura, in particolare; l'abbandono, iI mutamento, la ripresa dell'occupazione,
      oppure qualsiasi trasferimento di residenza o di dimora vostro o dei vostri familiari.
                                                                         NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; 3 I Italia ;
      L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
(*) Da compilare solo qualora lo stampato sia emesso su richiesta dell' istituzione del luogo di residenza .
( 3 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
(4) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 5) Da compilare in riferimento ad uno qualsiasi dei familiari .
( 6 ) Se lo stampato è emesso da un' istituzione francese.
( 7 ) Dei due quadri 9 e 10, compilare quello che interessa e riportare una X nel quadratino relativo al quadro stesso .
( 8 ) Ove il presente attestato sia già stato rilasciato per rinnovare l'attestato emesso in precedenza, di cui sia scaduta la validità , l'istituzione?
      del luogo di residenza non è tenuta a compilare la parte B.
(9 ) Per il seguente motivo.
                                                                                                                                                     ©
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 110               (1 )
             ATTESTATO PER LAVORATORI ADDETTI Al TRASPORTI INTERNAZIONALI
                        Reg. 1408(71 : art. 14.1.b; art. 22.1. a.i; art. 22.3; art. 55.1. a.i
                                            Reg. 574172 : art. 20.2; art. 62.2
Il modulo deve essere compilato ed eventualmente convalidato dal datore di lavoro e consegnato al lavoratore.
A. Attestato iniziale
ΠΊ      Lavoratore
  1.1   Cognome                           Nomi                                                 Cognome da nubile
  1.2   Data di nascita :                                           Cittadinanza :
  1.3   Indirizzo abituale ( 2):
  2     Familiari che accompagnano il capo famiglia
  2.1   Cognome                       Nomi                                     Cognome da nubile        Data di nascita
  3     Istituzione competente per l'assicurazione
  3.1  infortuni sul lavoro (denominazione, indirizzo) ( 2)
  3.2   malattie professionali (denominazione, indirizzo) ( 2) ( 5)
  4     II sottoscritto attesta che il soprannominato lavoratore è alle sue dipendenze
       dal
                                                                                                                           ©
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 5   Datore di lavoro
 5.1 Nome o ragione sociale :
 5.2 Attività dell'impresa :
 5.3 Indirizzo ( 2):
 5.4 Timbro
                                                                       5.5   Data :
                                                                       5.6   Firma del datore di lavoro o di un suo
                                                                             incaricato
 6   Organismo competente per l'assicurazione malattia e maternità (3) (6)
 6.1  Denominazione :
 6.2  Indirizzo ( 2 ):
 6.3  N. d ' identificazione del lavoratore :
                                                                        6.4   Data :
 6.5  Firma del lavoratore                                              6.6   Firma del datore di lavoro o di un suo
                                                                              incaricato
B. Convalide successive (4)
  7    II datore di lavoro indicato al riquadro 5 attesta che il lavoratore menzionato in precedenza è ancora alle sue
      dipendenze alla data sottoindicata .
  8    Data                                                             8.1    Firma del datore di lavoro o di un suo
                                                                               incaricato
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                                                                AVVERTENZE
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 smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                  indicazione .
 Avvertenze per il lavoratore
 a) // presente documento è valido durante il mese di emissione o nei due mesi civili successivi (vedi punto 5.5 e 8).
 b) Nei lìmiti delia predetta validità esso consente a voi, ed ai vostri familiari elencati ai quadro 2, di beneficiare delie prestazioni in natura
       nello Stato membro dove vi trovate nell'esercizio dei vostro lavoro.
 c) Quando sono necessarie prestazioni in natura, dovete produrre quanto prima il presente documento all'istituto di assicurazione de I
       paese ove vi trovate e cioè:
       — in caso di malattia e maternità :
            in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
            in Germania, aii'A.O. K. (Cassa locale generale di malattia);
            in Francia, alla ,, Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia):
            in Italia, alle sede provinciale dell'INAM;
            in Lussemburgo, aHa„Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers " (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
           nei Paesi Bassi, all'„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)" (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
           Kromme Nieuwe Gracht 56, Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del medico, dai dentista e del farmacista direttamente, senza
            contatti preliminari con i'ANOZ.
       — in caso di infortunio sul lavoro :
           m Belgio, ali organismo scelto (mutualité);
           in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
           in Francia, alla „ Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
           in Italia, alla sede provinciale dell'I. N.A.I.L. ;
           in Lussemburgo, all'„Association d'assurance contre ies accidents " (Associazione di assicurazione contro gli infortuni), Lussem­
           burgo;
           nei Paesi Bassi, all'„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)" (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
           Kromme Nieuwe Gracht 56. Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza
           contatti preliminari con ΓANOZ.
d) Siete tenuto a compilare ii quadro 6 dello stampato, qualora il vostro datore dì lavoro non vi abbia già provveduto.
e) Per ottenere prestazioni in natura, in luogo del presente stampato, potete esibire i! modulo E 111 .
                                                                      NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese ove ha sede l' impresa : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi
       Bassi .
( 2 ) Codice postale, località, via , numero, paese .
( 3 ) Se, a norma della legislazione dello Stato competente, il datore di lavoro non è tenuto a conoscere l' istituzione competente per l'assi­
      curazione malattia e maternità , il quadro deve essere compilato dal lavoratore .
(4) La presente parte può essere utilizzata solo aualora non sia intervenuta alcuna variante rispetto alle notizie fornite nella parte A.
( 5) Da compilare esclusivamente se si tratta di una istituzione diversa da quella di cui al quadro 3.1 .
( 6 ) Per i Paesi Bassi si indichi la Cassa malattia ( Ziekenfonds ).
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                           Leggere le avvertenze in ultima pagina
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 111               (1 )
         ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA DURANTE
                                        LA DIMORA IN UNO STATO MEMBRO
                                        Reg. 1408/71 : art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 31
                                   Reg. 574/72 : art. 20.5; art. 21.1 ; art. 23; art. 31.1 e 3
L 'istituzione competente o, se del caso, l'istituzione del luogo di residenza del titolare di pensione o rendita, compila il
formulario e lo restituisce all'interessato oppure lo trasmette all'istituzione de! luogo di dimora ove sia stato emesso
su richiesta di quest'ultima.
m          All'istituzione
   1.1     Denominazione:
   1.2     Indirizzo ( 3 ):
  1.3      Riferimento : vostro formulario E 107 del
FI □             Lavoratore              I   Titolare di pensione ò rendita (2 )
  2.1      Cognome                        Nomi                                      Cognomeda nubile Data di nascita
  2.2      Indirizzo abituale ( 3 )
  2.3      Numero d' identificazione :
  3        Familiari (4)
  3.1     Cognome                         Nomi                                      Cognomeda nubile Data di nascita
  3.2      Indirizzo abituale (3) ( 5):
 4        Le persone predette hanno diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e mater­
          nità che possono essere corrisposte
 4.1      (6) n dal                                      al
 4.2      (6) [J per i casi di malattia insorti fino al                                        incluso
                     e per                                       giorni                                  settimane
 ---pagebreak---                                       E 111
 5  Istituzione competente
5.1 Denominazione :
5.2 Indirizzo (3):
5.3 Timbro
                           5.4 Data :
                           5.5 Firma
                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                      E 111
                                                                    AVVERTENZE
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Avvertenze per l'assicurato e per i familiari :
a) II presente documento consente
      — all'assicurato e ai familiari elencati al quadro 3, che si trovino temporaneamente in un paese (passe di dimora) diverso dallo Stato
           competente,
      — al titolare di pensione o rendita ed ai suoi familiari indicati al quadro 3 che si trovino temporaneamente in un paese (paese di dimora)
          diverso da quello ove hanno la residenza abituale,
      di ottenere, da parte degli organismi assicuratori del predetto paese di dimora, le prestazioni in natura in caso di malattia e maternità
      ed anche, a titolo provvisorio, in caso di infortunio sul lavoro e malattia professionale.
b) Quando sono necessarie prestazioni, compreso i! ricovero in ospedale, il docjmanto di cui trattasi deve ess are presentato aH'istituzion e
      di assicurazione del paese di dimora e cioè :
      in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
      in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
      in Francia, alla „ Caisse primaire d'assurance maladia " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
      in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
      in Lussemburgo, alla „ Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers" (Cassa nazionale di assicurazioni malattia degli operai)',
      Lussemburgo;
      nei Paesi Bassi, all'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi) Kromme
      Nieuwe Gracht 56, Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del medico, dal dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari
      con ΓΑΝΟΖ.
c) Il diritto alle prestazioni per malattia tubercolare per gli assicurati presso istituzioni italiane deve essere attestato dall'Istituto Nazio­
      nale della Previdenza Sociale (I.N.P.S.).
                                                                         NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
      N = Paesi Bassi .
( 2 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 3 ) Codice postale, località , via , numero, paese.
(4) Indicare soltanto i familiari che si recano temporaneamente in un altro Stato membro.
(5 ) Da indicare solo qualora l' indirizzo dei familiari differisca da quello del lavoratóre o del titolare di pensione o rendita .
( 6 ) Le due indicazioni sono in alternativa ; compilare solo quella che interessa e riportare una X nel relativo quadratino .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                        E112                (1 )
         ATTESTATO RIGUARDANTE IL MANTENIMENTO DELLE PRESTAZIONI IN CORSO
                                  DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA E MATERNITÀ
                                     Reg. 1408(71 : art. 22.1. b.i; art. 22.1. c.i; art. 22.3
                                            Reg. 574 /72: art. 22.1 e 3; art. 23
L'istituzione competente consegna lo stampato all'interessato, che lo presenta all'istituzione di assicurazione malattia
del luogo ove si reca.
rn        Lavoratore
  1.1     Cognome                      Nomi                                         Cognome da nubile          Data di nascita
  1.2     Indirizzo nel paese competente (2):
  1.3     Indirizzo nel paese ove si trasferisce ( 2) (3):
  1.4     N. d' identificazione :
  2       Familiare che si trasferisce
  2.1     Cognome                      Nomi                                         Cognome da nubile Data di nascita
  2.2     Indirizzo nel paese competente (2) (4):
  2.3     Indirizzo nel paese ove si trasferisce (2):
  3       La persona indicata (5) [_] al quadro 1        |_J al quadro 2
          è autorizzata a conservare il beneficio delle prestazioni in natura di malattia e maternità nello Stato
                                                           ove si reca
  3-1     (5) [] per stabilire la propria residenza
  3.2     (5) Q per ricevere cure presso                                                                   (7)
  4       In virtù del presente attestato le predette prestazioni possono essere concesse
  4.1     sino al
                                                                                                                                 ©
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5   II rapporto del nostro medico di controllo (5)
5.1 (5) L] è allegato in busta chiusa
5.2 (5) Q è stato inviato il                     a (6)
5-3 (5) ri può essere richiesto alla sottoscritta istituzione
6   Istituzione competente
6.1 Denominazione :
6.2 Indirizzo ( 2):
6.3 Timbro
                                                              6.4 Data :
                                                              6.5 Firma
                                                                               ©
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                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                     indicazione .
Avvertenze per rassicurato
Il presente attestato deve essere da voi presentato senza indugio all'istituzione dì assicurazione malattia e maternità del luogo nel quale
vi siete trasferito, e cioè :
in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
in Francia, alla ,, Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
in Lussemburgo, alla „ Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers " (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
nei Paesi Bassi, ad una Cassa di malattia competente per il luogo di residenza oppure, ove si tratti di dimora temporanea, all' „Allgemeen
Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi) Kromme Nieuwe Gracht, 56; Utrecht.
Si può richiedere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza contatti preliminari con ΓΑΝΟΖ.
                                                                        NOTE
 ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia, L = Lussemburgo ;
        N = Paesi Bassi .
 ( 2) Codice postale, località, via , numero, paese .
 ( 3) Da compilare solo se l'attestato è valevole per il lavoratore .
 ( 4) Da compilare solo se l' indirizzo del familiare differisce da quello del lavoratore .
 ( 5 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
 ( 6 ) Denominazione e indirizzo dell' istituzione alla quale è stato inviato il rapporto medico in parola .
  ( 7 ) Da precisare, se del caso .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                 Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                           E 113               (1 )
                    RICOVERO OSPEDALIERO — NOTIFICA DI ENTRATA E DI USCITA
                            Reg. 1408 /71 : art. 19; art. 22; art. 25. 1 e 3; art. 31 ; art. 52. a; art. 55. 1
                           Reg. 574 / 72: art. 17.6; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 e 3; art. 23; art. 26.3;
                                        art. 27; art. 31.2 e 3; art. 60.5; art. 62.8; art. 63.2
Il presente formulario deve essere redatto per /'/ rimborso delle prestazioni in natura sulla base delle spese effettiva­
mente sostenute. Da compilare dall'istituzione del luogo di residenza o di dimora, nella parte A per notificare l'entrata
nell'istituto di cura, nella parte B per la notifica di uscita, e da inviare all'istituzione competente.
   1 I All'istituzione competente
   1.1      Denominazione :
   1.2    Indirizzo ( 2 ):
          (3) \_J Lavoratore                              f~] Richiedente la pensione o rendita
   2
          (3) Q Disoccupato                               Q Titolare di pensione o rendita
   2.1     Cognome                       Nomi                                           Cognome da nubile         Data di nascita
   2.2     N. d' identificazione :
   2.3     Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2 ):
   3       Familiare ricoverato
   3.1     Cognome                       Nomi                                           Cognome da nubile         Data di nascita
   3.2     Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2 ) (8 ):
   4       Riferimento :
   4.1     (3 ) Q al vostro modulo                             del                                    (4)
   4.2     ( 3 ) ri al nostro modulo E 107 del
                                                                                                                                    CD
 ---pagebreak---                                                                                                     E 113
A. Notifica di entrata
 5    La persona indicata (3)             al quadro 2     al quadro 3
 5.1  è stata ricoverata il
 5.2  nell'istituto di cura ( 5 )
 5.3  a seguito di                (3) [~j malattia    [J maternità               infortunio sul lavoro (9 )
                                  (3) Q malattia professionale (6)
 5.4  Si presume che la degenza si protrarrà sino al
 5.5        (7 ) Documenti giustificativi o rapporto medico in allegato
B. Notifica di uscita
 6    La degenza notificata
      ( 3 ) M con il modulo E 113                     del
      (3) [_J nella parte A che precede
      ha avuto fine il
 7    Istituzione del luogo di residenza o di dimora
 7.1  Denominazione :
 7.2  Indirizzo ( 2):
 7.3  Timbro
                                                                      7.4 Data :
                                                                      7.5 Firma
                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                     E 113
                                                                    AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                      indicazione .
                                                                          NOTE
 ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato : B = Belgio; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
       N = Paesi Bassi .
( 2) Codice postale, località, via, numero, paese .
(3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(4) Indicare il numero del modulo attestante il diritto alle prestazioni dell'assicurato .
( 5 ) Denominazione dell' istituto di cura .
( 6 ) Oa indicare se possibile.
( 7 ) Se del caso, riportare una X nel quadratino .
( 8 ) Da indicare esclusivamente quando l' indirizzo del familiare differisce da quello indicato al quadro 2 .
( 9 ) Se la vittima è assicurata in Belgio, si indichi il nome e l' indirizzo del datore di lavoro .
             Nome o ragione sociale :
             Indirizzo ( 2 ):
                                                                                                                                                   D
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                         E 114               (1 )
                          CONCESSIONE DI PROTESI , DI GRANDI APPARECCHI , ECC .
                       Reg. 1408/71 : art. 19; art. 22; art. 24; art. 25. 1 e 3; art. 31; art. 52. a; art. 55. 1
                          Reg. 574/72: art. 17.7; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 e 3; art. 23; art. 26.3;
                                   art. 27; art. 31.2 e 3; art. 60.6; art. 62.8; art. 63.2 e 3
II presente formulario deve essere redatto per /'/ rimborso delle prestazioni m natura effettivamente sostenute.
L'istituzione del luogo di residenza o di dimora compila la parte A e la trasmette all'istituzione competente una o due
copie dello stampato secondo che la notifica riguardi, rispettivamente, il punto 7.1 o il punto 7.2. L 'istituzione compe­
tente, qualora ravvisi di doversi opporre all'erogazione delle prestazioni dovrà riempire la parte B ed inviare una copia
dello stampato all'istituzione del luogo di residenza o di dimora.
A — Notifica
   1     All'istituzione competente
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo (2 ):
  2      (3) (6) Q Lavoratore              Q Disoccupato                  [[] Titolare di pensione o rendita
  2.1    Cognome                        Nomi                                          Cognome da nubile         Data di nascita
  2.2     Indirizzo nel paese ai residenza o di dimora ( 2 ):
  2.3    N. d' identificazione :
  3      Familiare in causa
  3.1    Cognome                        Nomi                                          Cognome da nubile          Data di nascita
  3.2    Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2) (7 ):
  4      Riferimento :
  4.1    (3) Q al vostro modulo                                            del                                    (4).
  4.2    (3) [~] al nostro modulo E 107 del
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 114
 5   I servizi sanitari di questa istituzione hanno riconosciuto, per la persona indicata
     (3) Q al quadro 2                   Q al quadro 3
 5.1 (3)       la necessità              [[[] l'urgenza assoluta
 5.2 delle seguenti prestazioni :
 6   [_J Si allega il rapporto del medico di controllo (5)
 7   Le prestazioni citate al punto 5.2
 7-1 (3) Q sono già state accordate d'urgenza in data
 7.2 (3) Q] saranno accordate qualora, entro 1 5 giorni dalla data d'invio della presente notifica, non pervenga da
               voi una motivata opposizione.
 8 I Istituzione del luogo di residenza o di dimora
 8.1 Denominazione :
 8.2 Indirizzo ( 2 ):
 8.3 Timbro
                                                                     8.4    Data :
                                                                     8.5    Firma
B — Eventuale opposizione dell istituzione competente
 g I All'istituzione del luogo di residenza o di dimora^
 9.1 Denominazione :
 9.2 Indirizzo ( 2):
 10. In riferimento al punto 7.2 vi comunichiamo che le prestazioni indicate al punto 5.2 non possono essere
     erogate.
     Motivi :
                                                                                                                  D
 ---pagebreak---                                         E 114
11   Istituzione competente
11.1 Denominazione :
11.2 Indirizzo (2):
11.3 Timbro
                            11.4 Data :
                            11.5 Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 114
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 4 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
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                                                                         NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compilala parte A dello stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ;
      L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
( 2) Codice postale, località, via, numero, paese .
(3) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione che interessa .
(4) Indicare il numero del modulo attestante il diritto alle prestazioni dell'assicurato .
( 5 ) Nell'eventualità che venga allegato il rapporto di cui trattasi , riportare una X nel quadratino .
( 6) Se la vittima è assicurata in Belgio, indicare il nome e l' indirizzo del datore di lavoro .
         Nome o ragione sociale :
         Indirizzo ( 2):
( 7 ) Da indicare esclusivamente quando l' indirizzo del familiare differisce da quello indicato al quadro 2 .
                                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggere le avvertenze in ultima pagina
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                            E 115
                 DOMANDA DI PRESTAZIONI IN DENARO PER INABILITA AL LAVORO
                         Reg. 1408 /71 : art. 19. 1.b; art. 22. 1.a.ii; art. 25. 1.b; art. 52. b; art. 55. 1.a.ii
                          Reg. 574172: art. 18.2 e 3; art. 24; art. 26.5 e 7; art. 61.2 e 3; art. 64
Se lo stampato siriferisce ad un lavoratore, deve esserne compilata una sola copia e trasmessa ali istituzione competente
di assicurazione malattia e maternità o di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. Se
invece lo stampato stesso riguarda un disoccupato, oltre la copia predetta, se ne devono compilare altre due copie
da indirizzare l'una all'istituzione di assicurazione disoccupazione competente, l'altra all'istituzione corrispondente
del paese ove /7 disoccupato si trova in cerca di lavoro (si veda inoltre la nota 8).
  1 I All'istituzione competente
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2):
  2      (3) CU Lavoratore             Q Disoccupato
  2.1    Cognome                     Nomi                                               Cognome da nubile         Data di nascita
  2.2    Indirizzo nello Stato competente (2):
  2.3    Indirizzo nello Stato di residenza o di dimora ( 2):
  2.4    N. d identificazione :
  2.5    portatore del modulo E 1 1 9 rilasciato il                                                (4)
         e del modulo E 303 rilasciato il                                                          (4)
  3 | Datore di lavoro (5)
  3.1    Nome o ragione sociale :
  3.2    Indirizzo ( 2):
  3.3    Attività dell'impresa :
                                                                                                                                  ©
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A I □ (6) Domanda di prestazioni
4      La persona indicata al quadro 2 — in data
       ha chiesto prestazioni in denaro per l' inabilità al lavoro derivante da
4.1    (3) Q malattia (7 )               Q maternità
       (3)       infortunio sul lavoro verificatosi il
       ( 3 ) n malattia professionale
5      II certificato del medico curante
       (3) fi è allegato                  Q non ha potuto essere presentato
6      In base al parere del . nostro medico di controllo, di cui si allega il rapporto
6.1    (3) Q l'inabilità al lavoro ha avuto inizio il
                 e si protrarrà presumibilmente, sino al
6.2    (3) r~] non vi è inabilità al lavoro (8)
7      (3) □ L'interessato non ha ottemperato alle norme previste dalla nostra legislazione e precisamente:
8      (3) [J L'inabilità al lavoro è stata causata, presumibilmente, da incidente dovuto a responsabilità di terzi.
8.1    (3) Q Si allega un rapporto su tale incidente nonché l'indirizzo del terzo coinvolto.
9      (3) O Siamo disposti ad erogare le prestazioni in denaro all'interessato per vostro conto. Vi preghiamo di
                  comunicarci il vostro consenso in merito e, in caso affermativo, di fornirci le indicazioni utili per
                  l' erogazione delle prestazioni .
10     (3) di N°n s'amo disposti ad erogare all'interessato le prestazioni in denaro per conto vostro.
B | □ (6) Proseguimento dell'inabilità al lavoro
11     In riferimento al :                                                                                             I
1 1 -1 (3) L] nostro modulo E 1 1 5 del
11.2 (3) [J vostro modulo E 117 del
1 1 .3 si comunica che la persona indicata al quadro 2 — in base al parere del nostro medico di controllo, di cui
       si allega il rapporto — sarà, presumibilmente, inabile al lavoro fino al
                                                                                                                     ©
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12   Istituzione del paese di residenza o di dimora
12.1 Denominazione :
12.2 Indirizzo (2 ):
12.3 Timbro
                                                    12.4 Data :
                                                    12.5 Firma
                                                                       <§>
 ---pagebreak---                                                                                                                                    E 115
                                                                     AVVERTENZE
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                                                                          NOTE
 ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo
       N = Paesi Bassi .
( 2) Codice postale, località, via, numero, paese .
(3) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 4) L' indicazione è da riportare, se del caso, solo se trattasi di disoccupato .
( 5) Per il disoccupato indicare l' ultimo datore di lavoro .
( 6) La redazione delle parti A e B è in alternativa ; riportare una X nel quadratino relativo alla parte che viene compilata .
( 7) 0 per infortunio extra lavoro .
( 8) Si alleghi copia del formulario E 118 indirizzato ali interessato .
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                    Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                            E 116                 (1 )
             RAPPORTO MEDICO IN CASO DI INABILITA AL LAVORO PER MALATTIA E
                MATERNITÀ, INFORTUNIO SUL LAVORO, MALATTIA PROFESSIONALE
         Reg. 1408 /71 : art. 1 9.1.b; art. 22.1.a.ii, l.b.ii e 1.c.ii;art. 25.1. b; art. 52.b; art. 55.1 . a.ii, l.b.ii e l.c.ii
                   Reg. 574 /72: art. 18.2 e 3; art. 24; art. 26.5 e 7; art. 61.2 e 3; art. 64; art. 65.2 e 4
Lo stampato è compilato dal medico dell'istituzione che redige il modulo E 107 o E 115 e deve essere allegato a tale
modulo, in busta chiusa riservata, se trattasi di un caso di malattia e maternità. Si dovrà utilizzare H presente formulario
per la concessione delle prestazioni in natura e delle prestazioni in denaro. Per il Belgio, si deve sempre trasmettere
H presente formulario dapprima all'istituzione competente belga in materia di assicurazione malattia e maternità.
  1     All'istituzione competente
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2):
  1.3    Riferimento : nostro modulo E 116 del
  2      Allegato al modulo                  (3) [J E 107 del
                                             (3) □ E 115 del
  3      (3)      Lavoratore                  Disoccupato
  3.1    Cognome                        Nomi                                           Cognome da nubile Data di nascita
  3.2    N. d' identificazione :
  3.3    Indirizzo (2) nel paese di residenza o di dimora :
 4      L] (5) Parte A — Primo rapporto medico
 5      II sottoscritto medico                                     dottore in medicina, dopo aver esaminato la sopran­
        nominata persona
        il
  5.1   esprime il parere che si tratta di un caso
         (3) Q di malattia (6)                   Q di maternità
 5.2     che si tratta presumibilmente
         (3) [H di infortuniosul lavoro          r~j di malattia professionale
  5.3    e dichiara quanto segue :
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 116
6    Da compilare qualora sia accertato trattarsi di malattia (6), maternità, malattia professionale
6.1  Anamnesi e sintomi attuali ( 10):
6.2  Esame clinico
6.3  Stato generale                       Peso :                Altezza :                ( 10)
6.4  Altre notizie
6.5  Esami tecnici ( 11 )
6.6  Diagnosi :
6.7  Conclusioni :
6.8  (3) Q L'inabilità al lavoro non è riconosciuta.
6-9  (3) ri L'inabilità al lavoro è riconosciuta a decorrere
     dal                              e fino al
6.10 (3) M L'interessato sarà sottoposto ad un ulteriore controllo medico
     il
7    Da compilare qualora sia accertato o si presuma che si tratti d'infortunio sul lavoro
7.1  II predetto infortunio ha provocato le seguenti lesioni (7):
7.2  Tali lesioni           (3) |~J hanno avuto            [_J avranno               come conseguenza (8):
7.3  [_j (4) L'interessato necessita di cure mediche.
7.4  L' inabilità al lavoro ha avuto inizio il
7.5  L' infortunato è curato
     (3) Q al suo domicilio                      Q al domicilio del medico
     (3) Q in ospedale                           Q in altro luogo
     Indirizzo ( 2) (9 ):
 ---pagebreak---                                                                                                       E 116
 8     [J (5) Parte B — Ultimo rapporto medico (1 ?)
 9     II trattamento curativo ha avuto fine il
 10    Le lesioni
 10.1 (3) LJ sono consolidate in data
                                 senza postumi .
 10.2 (3) rj sono consolidate in data
                                  ed avranno presumibilmente come conseguenza
11    Descrizione dettagliata dello stato dell' infortunato dopo la guarigione o alla fine del trattamento
12    Parte C
12.1 (4) Q Sarà necessario un ulteriore trattamento
12.2 (4) I I L'infortunato può riprendere il lavoro il
 13   Istituzione del luogo di residenza o di dimora
13.1  Denominazione :
13.2 Indirizzo (2):
1 3.3 Timbro
                                                                     13.4   Data :
                                                                     13.5   Firma del medico
                                                                                                            $
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 116
                                                                  AVVERTENZE
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                                                                       NOTE
    ( 1 ) Indicare la sigla del paese ove viene compilato lo stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo;
         N = Paesi Bassi .
  ( 2) Codice postale, località, via, numero, paese.
  (3) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
  ( 4) Qualora si sia verificata la circostanza indicata, riportare una X nel quadratino.
  ( 5 ) La compilazione delle parti A e B è in alternativa. Redigere quella che interessa, riportando una X nel relativo quadratino .
  ( 6) Compreso l'infortunio extra lavoro.
  (7) Indicare il genere e la natura delle lesioni e le parti del corpo lese: frattura del braccio,. contusione alla testa, alle dita ; lesioni interne;
         asfissia, ecc.
  (8 ) Indicare le conseguenze certe o presunte delle lesioni constatate : morte, inabilità permanente o temporanea, totale o parziale ; in caso
         di inabilità temporanea, verificarne la durata presunta.
   ( 9 ) Ove le cure siano impartite in ospedale, indicare anche la denominazione dell'ospedale stesso.
( 10 ) Le notizie di cui trattasi sono da fornire qualora si ritengano necessarie.
( 11 ) Indicare il tipo e la data .
( 12 ) Compilare ove si tratti di infortunio sul lavoro.
                                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                      Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                E 117               (1 )
         CONCESSIONE DI PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO DI INABILITÀ AL LAVORO
                            Reg. 1408/71 : art. 1 9.1. b; art. 22.1 . a. ii; art. 25.1.b; art. 52.b; art. 55.1 . a.ii
                               fìeg. 574/72: art. 18.6 e 8; art. 24; art. 26.7; art. 61.6 e 8; art 64
L istituzione competente compila H presente formulario e lo trasmette all'istituzione del luogo di residenza o di dimora.
L 'istituzione competente deve informare anche H lavoratore, qualora le prestazioni in denaro siano corrisposte
dall'istituzione del luògo di residenza (Reg. 574 / 72: art. 61.8).
   1 I    All'istituzione del luogo di residenza o di dimora
  1.1      Denominazione :
   1.2     Indirizzo ( 2 ):
  2        Riferimento vostro modulo E 115 del
  3        (3 ) CU II lavoratore                                I     II disoccupato
  3.1      Cognome                      Nomi                                                Cognome da nubile         Data di nascita
  3.2      Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2 ):                                 .
  3.3      N. d' identificazione :
  4        ( 3) LJ ha diritto alle prestazioni in denaro, provvisoriamente, salvo eventuale proroga
                    dal                                    al
  4.1      ( 3 ) Q non ha diritto alle prestazioni in denaro
                    Motivo : si veda l'allegato formulario E 118
  4.2     (3) Q non ha più diritto alle prestazioni in denaro a partire dal
                    Motivo : si veda l'allegato formulario E 118
  5       Dette prestazioni saranno erogate (4)
  5-1     (3) Q da noi all'indirizzo, di cui al punto 3.2, a mezzo vaglia internazionale
 5.2      ( 3) Q da noi al ritorno dell' interessato in questo Stato
 5.3      ( 3) [~] da voi per nostro conto
                                                                                                                                         ©
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m    c) (5)
 6.1 L'indennità dovrà essere corrisposta
 6.2 per tutti i giorni della settimana, salvo         (3) Q lunedì         Q martedì     I I mercoledì
                               (3) Q giovedì               Q venerdì        Q] sabato     I j domenica
 6.3 L' importo giornaliero netto di tale indennità
     è di                                (6) se l'assicurato non è ricoverato in ospedale
     e di                           !    (6) se è ricoverato in ospedale
7    Vi preghiamo di volerci comunicare il più presto possibile il risultato
 7.1 (3) Q d'un esame                                        (7 )
7.2  (3) Q d'un controllo amministrativo
7.3  (3) □ d'un nuovo controllo medicò da eseguire verso il
τι   Istituzione competente
 8.1 Denominazione :
 8.2 Indirizzo ( 2):
 8.3 Timbro
                                                                     8.4    Data :
                                                                     8.5    Firma
                                                                                                        (D
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                                                                   AVVERTENZE
1 1 presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                     indicazione .
                                                                         NOTE
 ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila lo modulo : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
      N = Paesi Bassi .
( 2 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
 (3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione che interessa . .
 ( 4) L'indicazione non è da fornire se trattasi di disoccupato per il quale è stato emesso il modulo E 1 1 9 .
 ( 5) Il riquadro è da compilare solo nell' ipotesi che si verifichi la circostanza di cui al punto 5.3.
( 6 ) Indicare l' importo in moneta del paese competente.
 ( 7 ) Indicare il tipo di esame medico che si richiede ( radiografia, analisi del . . ., ecc .).
                                                                                                                                                 <D
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                            E 118               (1 )
             NOTIFICA DI NON RICONOSCIMENTO O DI CESSAZIONE DELL' INABILITÀ
                                                        AL LAVORO
                Reg. 1408 /71 : art. 19. 1.b; art. 22. I.a.ii, b.ii; art. 25. 1.b; art. 52.b; art. 55. 1.a.ii; b.ii e c.ii
                           Reg. 574/72: art. 18.4 e 6; art. 24; art. 26.5 e 7; art. 61.4 e 6; art. 64
Se // modulo si riferisce ad un lavoratore, l'istituzione delluogo di residenza o di dimora (oppurel'istituzione competente)
compila H modulo stesso in due copie, delle quali una viene inviata al lavoratore medesimo, l'altra ali 'istituzione di
assicurazione malattia e maternità o infortuni sul lavoro e malattie professionali (delluogo di residenza o di dimora).
Se invece detto modulo riguarda un disoccupato — oltre le predette due copie, di cui una destinata al disoccupato
stesso — si devono compilare altri due esemplari, da indirizzare l'uno all'istituzione competente di assicurazione
disoccupazione, l'altro alla corrispondente istituzione del paese ove il disoccupato si trova in cerca di lavoro.
m       (2) Q Al lavoratore                                 j I Al disoccupato
  1.1   Cognome                        Nomi                                              Cognome da nubile           Data di nascita
  1.2   N. d' identificazione :
  1.3   Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (3):
  2j    (2) Q All'istituzione competente                     I j All'istituzione del luogo di residenza o di dimora
  2.1    Denominazione :
  2.2    Indirizzo (3):
  3     (2) LJ Dai fatti portati a nostra conoscenza,
         (2) Q] Dal controllo effettuato dal nostro medico in data ..
        è risultato che
  3.1             (2) Q] l'inabilità al lavoro è parziale
  3.2             (2) Q non sussiste inabilità al lavoro
  3.3              ( 2) Q l'inabilità al lavoro è cessata il
        L' ultimo giorno di erogazione delle prestazioni in denaro è il
                                                                                                                                     ©
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4   (2) O Istituzione del luogo di residenza o di dimora     Q Istituzione competente
4.1 Denominazione :
4.2 Indirizzo (3 ):
4.3 Timbro
                                                         4.4 Data :
                                                         4.5 Firma
                                                                                          <D
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                                                                    AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 5 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                     indicazione .
Avvertenze per il lavoratore o il disoccupato
Contro la decisione che vi è stata comunicata con il presente documento potete eventualmente ricorrere entro i termini e con le modalità
indicate in allegato.
                                                                        NOTE
 ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila il modulo : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
       N = Paesi Bassi .
( 2 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 3 ) Codice postale, località, via , numero, paese .
                                                                                                                                                  <D
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                                             TERMINI E MEZZI DI RICORSO
                                                    Reg . 574/72 : art. 18.4
 1 . BELGIO
Avverso la decisione in allegato, l'interessato può produrre ricorso per iscritto datato e firmato, depositato o trasmesso
 per lettera raccomandata alla Cancelleria del Tribunale del Lavoro competente, entro il termine di un mese dalla data del
 provvedimento impugnato .
 Per Tribunale del Lavoro competente, si intenda :
a ) ove l' interessato abbia il proprio domicilio in Belgio, il Tribunale del Lavoro del domicilio stesso ;
 b) ove l' interessato non dimori o non dimori più in Belgio, il Tribunale del Lavoro della circoscrizione in cui dimorava
      da ultimo o risiedeva da ultimo in Belgio ;
 c ) ove l' interessato non abbia dimorato o risieduto in Belgio, il Tribunale del Lavoro della circoscrizione della sua
      ultima occupazione in Belgio .
2. FRANCIA
Avverso la decisione in allegato, l' interessato può produrre ricorso, entro il termine di due mesi a decorrere dalla data
di ricezione della presente notifica , presso il medico capo della seguente Cassa primaria di assicurazione malattia
       Denominazione :
      Indirizzo :
3 . ITALIA
 Ricorsi INAM ( Malattie)
Avverso le determinazioni negative adottate dai competenti Organismi sanitari dell' INAM ( Primo Medico di Sezione)
in materia di carattere sanitario ( esistenza dello stato di malattia, incapacità lavorativa , necessità obiettiva della presta­
zione, ecc.) gli assicurati possono produrre ricorso, entro 15 giorni dalla data di comunicazione del provvedi­
mento, presentando apposita istanza al Collegio Medico Provinciale per il tramite della Sezione Territoriale INAM .
Nell'istanza gli interessati dovranno eventualmente designare il proprio Medico di fiducia che in tal caso farà parte
del citato Collegio operante presso la Sede provinciale competente dell' Istituto .
 L'onere relativo all'onorario del medico di parte e le eventuali spese di viaggio ssono in ogni caso a carico dell'assicu­
rato .
Qualora il Collegio Medico Provinciale confermi il giudizio medico-legale emesso dal Primo Medico di Sezione, gli
interessati hanno facoltà di avanzare ricorso al Comitato Esecutivo dell' Istituto, per il tramite della Sede provinciale,
entro il termine di un anno dalla data di comunicazione del provvedimento (art. 6 legge n . 1 38 dell' 1 1.1.1 943 ).
A quest' ultimo Organo vanno altresì presentati i ricorsi contro eventuali dinieghi di prestazioni conseguenti a mancata
osservanza delle formalità previste dalla legislazione del Paese di residenza .
                                                                                                                              ©
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 Ricorsi INPS (Tubercolosi )
 Avverso i provvedimenti di reiezione adottati dall' I N PS in materia di prestazioni contro la tubercolosi è ammesso
 ricorso in prima istanza , entro 90 giorni dalla notifica del provvedimento, al Comitato Provinciale costituito presso
 la Sede provinciale che ha emesso la decisione .
 Qualora siano trascorsi 90 giorni dalla data di presentazione del ricorso senza che il Comitato provinciale si sia pronun­
ciato, il ricorso si deve considerare respinto e l'interessato può presentare ricorso in seconda istanza al Comitato speciale
 per l'assicurazione contro la tubercolosi entro 90 giorni dalla data di scadenza del precedente termine.
 In caso di mancata decisione sul secondo ricorso entro 90 giorni dalla data della sua presentazione, è data facoltà
all' interessato di adire l'autorità giudiziaria nel termine di 5 anni .
Ricorsi INAIL ( infortuni e malattie professionali )
Avverso i provvedimenti dell' INAIL l'interessato può comunicare all' Istituto stesso con lettera raccomandata con
ricevuta di ritorno o con lettera della quale abbia ritirato ricevuta, entro sessanta giorni dal ricevimento della comunica­
zione fattagli, i motivi per i quali non ritiene giustificabile il provvedimento dell' Istituto, precisando, nel caso in cui si
tratti di inabilità permanente, la misura di indennità che ritiene essergli dovuta , e allegando in ogni caso alla domanda
un certificato medico dal quale emergano gli elementi giustificativi della domanda .
Non ricevendo risposta nel termine di giorni sessanta dalla data della ricevuta della domanda di cui al precedente
comma o qualora la risposta non gli sembri soddisfacente, l' infortunato può convenire in giudizio l' Istituto assicura­
tore avanti l'autorità giudiziaria (art. 104 del Testo unico approvato con D PR 1124 del 30. 6. 1965).
L'opposizione può essere presentata all' INAIL direttamente o per il tramite dell' istituzione del luogo di residenza o
di dimora .
4 . PAESI BASSI
Ove non accettiate la decisione presente, potete produrre ricorso entro brevi termini presso la competente istituzione
olandese .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                        E 119               (1 )
                   ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO DEI DISOCCUPATI E DEI
               LORO FAMILIARI ALLE PRESTAZIONI DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA
                                                      E MATERNITÀ
                                                Reg. 1408 /71 : art. 25.1 e 3
                                                   Reg. 574172: art. 26. 1
Il modulo deve essere consegnato al disoccupato daII istituzione competente oppure da questa inviato all'istituzione
del luogo di residenza o di dimora, qualora sia stata detta istituzione a richiedere H modulo medesimo.
  1 I   All'istituzione del luogo di residenza o di dimora (2)
  1.1 . Denominazione
  1.2   Indirizzo ( 3 ):
  1.3   Riferimento : vostro modulo       (4) Q E 107 del                             □ E 115 del
m       Disoccupato
  2.1   Cognome                        Nomi                                         Cognome da nubile Data di nascita
  2.2   N. d' identificazione :
  2.3   Indirizzo nel paese ove è in cerca di lavoro (3):
Ti      Ultimo datore di lavorø
  3.1   Nome :
  3.2   Indirizzo (3):
 4      La persona sopraccitata, ha diritto alle prestazioni di malattia e maternità ( in natura ed in denaro per sé, in
        natura per i suoi familiari ) a condizione che l' istituzione di assicurazione disoccupazione del paese, ove la
        persona stessa si è trasferita in cerca di lavoro, abbia fornito all' istituzione di assicurazione malattia e maternità
        del paese medesimo, mediante il modulo E 303, l'attestato previsto all'articolo 26.2, primo capoverso, del
        Reg . 574/72 .
  5     Le prestazioni in natura possono essere erogate
 5-1    (4) Q] per un periodo non superiore a quello previsto per il diritto alle prestazioni di disoccupazione
  5.2   (4) [~] per i casi di malattia insorti fino al
                  incluso e per                                                         giorni                  settimane
                                                                                                                                 ©
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  6     In caso d'inabilità al lavoro le prestazioni in denaro possono essere erogate
  6.1   (4) O per un periodo non superiore a quello previsto per il diritto alle prestazioni di disoccupazione
  6.2   (4) Q] per i casi di malattia insorti fino al
                 e per                                                              giorni             settimane
  7     Le suddette prestazioni in denaro saranno versate
  7.1   (4) Q da noi, a mezzo vaglia internazionale all'indirizzo sopraindicato
  7.2   (4) ri da voi, per nostro conto
  8 | (5)
  8.1   L'indennità dovrà essere corrisposta
  8.2   (4)      per gli stessi giorni della settimana previsti per l'assicurazione disoccupazione
  8.3   (4) Q] per tutti i giorni della settimana, salvo              (4) Q] lunedì                martedì
                  (4) Q mercoledì              Q giovedì         [H venerdì         \~\ sabato        [H domenica
• 9 | (5)
  9.1   L'importo giornaliero netto di tale indennità :
  9.2   (4) Q è pari a quello previsto per l'assicurazione disoccupazione
  9.3   (4) Q è di                                      (6) se l'assicurato non è ricoverato in ospedale
                 e di                                   (6) se è ricoverato in ospedale
  10    Istituzione competente (7)
  10.1  Denominazione :
  10.2 Indirizzo (3):
  1 0.3 Timbro
                                                                           10.4  Data :
                                                                           10.5  Firma
                                                                                                                  ©
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                                                                      AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                        indicazione .
Avvertenze per il disoccupato
a) Per ottenere le prestazioni di malattia in natura per voi e per i vostri familiari dovete rivolgervi al seguente istituto assicuratore :
      in Belgio, all'organismo scelto (mutuatiti);
      in Germania, aU'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
      in Francia, alla „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
      in Italia, alla sede provinciale dell'INAM; '
      in Lussemburgo, alla „Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers" (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai)
       nei Paesi Bassi, ad una Cassa malattia competente per H luogo di residenza o di dimora.
       Oltre il presente formulario, dovete essere in possesso di un esemplare del formulario E 30313, di cui H punto 7 sarà stato compilato dal­
       l'istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione del paese in cui cercate lavoro.
b) Per ottenere, per voi, le prestazioni in denaro in caso di inabilità al lavoro o di ricovero in ospedale, dovete presentare all'istituto
       assicuratore indicato alla lettera a) suindicata, i moduli citati alla lettera stessa e produrre inoltre it certificato d'inabilità al lavoro de!
       vostro medico curante (a meno che vi troviate nei Paesi Bassi).
                                                                           NOTE
 (1 )     Indicare !a sigla del paese dell' istituzione che compila il modulo : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
          N = Paesi Bassi .
 (2)      Da compilare solo qualora il stampato sia stato richiesto dall' istituzione del luogo di residenza o di dimora .
 (3)      Codic.e postale, località, via, numero, paese .
 (4)      Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
 ( 6)     Il riquadro è da compilare solo nell' ipotesi che le prestazioni in denaro debbano essere versate dall' istituzione del luogo di residenza
          o di dimora .             à*
 (6)      Indicare l' importo in moneta del paese competente .
 (7 )     Ove il presente formulario sia compilato da una istituzione dei Paesi Bassi, le prestazioni in natura sono a carico dello „ Ziekenfonds­
          raad " di Amstelveen ; le prestazioni in denaro sono a carico dell' istituzione che appone la firma .
                                                                                                                                                       3)
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                         Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 120               (1 )
           ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA PER I
                    RICHIEDENTI DI PENSIONE O RENDITA E PER I LORO FAMILIARI
                                                     Reg. 1408 /71 : art. 26.1
                                                       Reg. 574172: art. 28
L'istituzione competente compila la parte A del modulo che viene consegnato in due copie all'interessato, H quale
deve presentare le copie stesse all'istituzione del luogo di residenza. Questa ultima istituzione, ricevute le copie in
argomento, riempie la parte B del modulo e trasmette un esemplare del modulo medesimo all'istituzione che figura al
quadro 6. Se del caso, i due esemplari sono trasmessi dapprima all'istituzione che deve compilare i quadri 5 e 6.
A — Notifica del diritto
 1 | All'istituzione del luogo di residenza (2)
 1.1      Denominazione :
 1.2      Indirizzo
 1.3      Riferimento : vostro modulo E 107 del
 2        Richiedente la pensione o rendita
 2.1      Cognome                      Nomi                                    Cognome da nubile         Data di nascita
 2.2      Indirizzo nel paese di residenza ( 3 ):
 2.3      N. d' identificazione
 3 | Da compilare dall'istituzione alla quale è stata presentata la domanda di pensione o rendita
 3.1      La peisona sopraindicata — in data
         ha presentato domanda di pensione o rendita per
          (4) Q] vecchiaia                    Q invalidità                      Q superstiti
          (4) Q infortunio sul lavoro         Q malattia professionale
 3.2      (7 ) Q] Dall'esame di tale domanda risulta che la persona predetta è suscettibile di ottenere una pensione
                    a carico della sottoscritta istituzione .
                                                                                                                           ©
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n      Istituzione che compila il quadro 3
  4.1   Denominazione :
  4.2  Indirizzo (3):
 4.3   Timbro
                                                                        4.4    Data :
                                                                       4.5     Firma
       Da compilare da parte dell'istituzione alla quale è stata presentata la domanda di pensione, o rendita o
  5   dall'istituzione di assicurazione malattia e maternità del paese ove è stata presentata detta domanda
 5.1   La persona indicata al quadro 2 ha diritto, per sé e per i suoi familiari, alle prestazioni in natura per malattia
      e maternità (5)
 5.2  a decorrere dal                                   e fino a quando sarà inviato l'annullamento del presente
      attestato
 6     Istituzione che compila il quadro 5
 6.1   Denominazione :
 6.2  Indirizzo (3):
 6.3  Timbro
                                                                       6.4    Data :
                                                                       6.5    Firma
B — Notifica della iscrizione o della non-iscrizione
 7    All'istituzione competente
 7.1  Denominazione :
 7.2  Indirizzo (3):
                                                                                                                        ©
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~8 | (6) □
 8.1   La persona indicata al quadro 2 ed i suoi familiari non sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione per
       il seguente motivo :
 9 \ (6) □
 9.1   La persona indicata al quadro 2 e stata iscritta presso la sottoscritta istituzione, unitamente ai seguenti
      familiari, in data
       Familiari iscritti
      Cognome                    Nomi                                        Cognome da nubile       Data di nascita
 10.1
 10.2
 10.3
 10.4
 10.5
 10.6
 10.7
 10.8
11    Istituzione del luogo di residenza
11.1  Denominazione :
11.2 Indirizzo (3):
11.3  Timbro
                                                                    11.4    Data :
                                                                    11.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 120
                                                                 AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 4 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                  indicazione .
Avvertenze per l'assicurato
a) II presente attestato dà diritto, a voi ed ai vostri familiari, al beneficio delle prestazioni in natura in caso di malattia e maternità nel
     paese della vostra residenza.
b) Le due copie di questo modulo, che sono in vostro possesso, devono essere presentate, non appena possibile, ad uno dei seguenti
     istituti di assicurazione :
     in Belgio, all'organismo scelto (mutualité).
     in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattìa);
     in Francia, alla „ Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
     in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
     in Lussemburgo, alla „ Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers " (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
     nei Paesi Bassi, ad una Cassa malattia competente per H luogo di residenza.
c) Siete invitato ad informare l'istituto di assicurazione al quale avete consegnato H presente modulo di qualsiasi variazione che possa
     modificare H diritto alle prestazioni in natura, in particolare, l'avvenuta concessione della pensione oppure qualsiasi trasferimento di
      residenza o di dimora vostro e dei vostri familiari, ecc.
                                                                     NOTE
(1 )   Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del modulo : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ;
       L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
( 2)   Da compilare solo qualora il modulo sia stato emesso su richiesta dell' istituzione del luogo di residenza .
(3)    Codice postale, località , via, numero, paese.
(4)    Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(5)    Qualora l'attestato sia stato emesso da un' istituzione di assicurazione italiana, il diritto alle prestazioni per malattia tubercolare deve
       essere attestato dall' Istituto Nazionale della Previdenza Sociale ( INPS ).
(a)    Dei due riquadri 8 e 9 compilare quello che interessa e riportare una X nel quadratino relativo al riquadro stesso .
(7 )   Riportare, se del caso, una X nel quadratino .
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                            Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 121               (1 )
                ATTESTATO PER L' ISCRIZIONE DEI TITOLARI DI PENSIONE O RENDITA
                                      E PER LA TENUTA DELL' INVENTARIO
                                                  Heg. 1408/71 : art. 28.1
                                          Heg. 574/72: art. 29. 1,2 e 3; art. 95.4
c'istituzione cui compete ii rilascio dell'attestato, secondo quanto previsto al paragrafo 2 dell'art. 29 del reg. 574/72,
oimpila la parte A del modulo e consegna due copie del modulo stesso al titolare di pensione o rendita, oppure invia
tal copie all'istituzione del luogo di residenza, qualora sia stata questa istituzione a richiedere // modulo di cui trattasi.
Se del caso, i due esemplari sono trasmessi dapprima all'istituzione che compila i quadri 5 e 6. L'istituzione del luogo
di residenza, ricevute le due copie citate, riempie la parte B e trasmette una copia del modulo all'istituzione indicata al
quadro 6.
A — Notifica del diritto
  1      All' istituzione del luogo di residenza ( 2 )
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo (3):
  1.3    Riferimento : vostro modulo E 107 del
  2      Titolare di pensione o rendita
  2.1    Cognome                      Nomi                                       Cognome da nubile         Data di nascita
  2.2     Indirizzo nel paese di residenza (3):
  2.3     Data dell'eventuale trasferimento :
  2.4     N. d' identificazione :
  3 | Da compilare dall'istituzione debitrice della pensione o rendita
   3.1     La persona soprannominata è titolare della pensione o rendita
          (4) [H di vecchiaia                Q] d'invalidità                       Q ai superstiti
           (4) Q] d'infortunio sul lavoro Q di malattia professionale
   3.2    a decorrere dal
   3.3    Numero della pensione o della rendita :
                                                                                                                             ©
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R    Istituzione che ha compilato il quadro 3
 4.1 Denominazione :
 4.2 Indirizzo ( 3):
 4.3 Timbro
                                                                       4.4   Data :
                                                                       4.5   Firma
     Da compilare dall' istituzione debitrice della pensione o rendita o dall' istituzione di assicurazione malattia
 ^   e maternità del paese debitore della pensione o rendita
 5.1 La persona indicata al quadro 2, unitamente ai suoi familiari , ha diritto alle prestazioni in natura dell'assicu­
     razione malattia e maternità a decorrere dal
 5.2 L'onere di dette prestazioni , da concedere nello Stato, diverso da quello competente nel quale le predette
     persone risiedono, è a carico della sottoscritta istituzione
 5.3 a decorrere dal                                e fino alla notifica di annullamento del presente attestato
 5.4 (5) r~] A seguito del rilascio del presente attestato, cessa la validità del modulo E 120 emesso il
 6   Istituzione che ha compilato il quadro 5
 6.1 Denominazione :
 6.2 Indirizzo ( 3 ):
 6.3 Timbro
                                                                       6.4   Data :
                                                                       6.5   Firma
B — Notifica della iscrizione o della non-iscrizione
 7   All' istituzione designata al quadro 6
 7.1 Denominazione :
 7.2 Indirizzo ( 3 ):
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                       E 121
8 | (6) □
8.1  La persona indicata al quadro 2 ed i suoi familiari non sono stati iscritti
8.2  (4) [~] in quanto la persona suindicata ha già diritto alle prestazioni in natura della legislazione di questo
               Stato
8.3  (4) [_] Altri motivi :
9 I (6) □
9.1  La persona indicata al quadro 2 ( unitamente ai familiari ) e stata iscritta come avente diritto alle prestazioni
     in natura
9.2  Familiari iscritti (7 )
9.3  Cognome                        Nomi                                        Cognomeda nubile Data di nascita
9.4
9.5                                                                          .
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12 L onere delle citate prestazioni è a carico dell' istituzione in indirizzo ; la decorrenza per il conteggio del
     forfait di cui all'art. 95 del reg . 574/72 è il
10   Istituzione del luogo di residenza
10.1 Denominazione :
10.2 Indirizzo (3):
10.3 Timbro
                                                                      10.4     Data :
                                                                      10.5     Firma
                                                                                                                     (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 121
                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 4 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                   indicazione.
Avvertenze per il titolare di pensione o rendita
a)    Le due copie del presente modulo devono essere da voi consegnate non appena possibile all'istituzione di assicurazione :
     in Belgio, all'organismo scelto (mutualité):
     in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale di malattia);                                                          ,
      in Francia, alla „ Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
     in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
     in Lussemburgo, alla ,, Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers " (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
     nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza
b) Siete tenuto ad informare l'istituto di assicurazione al quale avrete presentato il modulo di qualsiasi variazione intervenuta nella vostra
     situazione che possa modificare H diritto alle prestazioni in natura, in particolare : sospensione o soppressione della pensione o rendita,
     dì ogni trasferimento vostro o di un componente la vostra famiglia.
                                                                        NOTE
(1 )    Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del modulo : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ;
        L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
(2)     Da compilare solo qualora il modulo sia stato richiesto dall' istituzione del luogo di residenza.
(3)     Codice postale, località , via, numero, paese.
 (4)     Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(5)     Se del caso, contrassegnare con una X il quadratino,
(6)     Dei due riquadri , 8 e 9, compilare quello che interessa e riportare una X nel quadratino relativo al riquadro stesso .
(7)     Da compilare solo da parte delle istituzioni olandesi .
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                         E 122               (1 )
        ATTESTATO PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI IN NATURA Al FAMILIARI
                                     DI TITOLARI DI PENSIONE O RENDITA
                       Familiari che risiedono in uno Stato membro diverso dal titolare
                                                  Reg. 1408 /71 : art. 29.1
                                                   Reg. 574 /72: art. 30.1
L'istituzione di assicurazione malattia del luogo di residenza del titolare di pensione o rendita compila la parte A del
modulo e ne consegna due esemplari al titolare oppure li trasmette all'istituzione del luogo di residenza dei familiari,
se /7 formulario è compilato su richiesta di quest'ultima. Detta istituzione, dopo aver ricevuto i due esemplari soprac­
citati, ne compila la parte B e trasmette un esemplare all'istituzione di assicurazione malattia del luogo di residenza
del titolare di pensione o rendita. Qualora i familiari risiedano in più paesi, si compili un attestato differente, per ciascun
paese.
A — Notifica del diritto
  1 | (2) All'istituzione
 1.1      Denominazione :
 1.2      Indirizzo (3):
  1.3     Riferimento : vostro modulo E 107 del
 2 I      Titolare di pensione o rendita
 2.1      Cognome                     Nomi                                           Cognome da nubile Data di nascita
 2.2      Indirizzo (3):
 2.3      N. d'identificazione :
 3       La predetta persona ha diritto, per sé e per i propri familiari , alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia
         e maternità .
 4       Agli effetti della concessione delle citate prestazioni a detti familiari, il presente attestato è valido
         (4) Q dal                                               fino a quando non pervenga la notifica del suo annulla­
                    mento
         (4) [[] per 12 mesi dalla data del suo rilascio
   5 I Istituzione competente
 5.1      Denominazione :
 5.2      Indirizzo (3 ):
 5.3     Timbro
                                                                               5.4   Data :
                                                                               5.5   Firma
                                                                                                                                  ©
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B — Notifica dell' iscrizione
 6     All'istituzione competente
 6.1   Denominazione :
 6.2   Indirizzo (3):
 7    (6) LJ ' familiari del titolare di pensione o rendita, indicato al quadro 2, non sono stati iscritti presso la sotto­
                  scritta istituzione per il seguente motivo
 8     (6) \ ~j Sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione i seguenti familiari del titolare di pensione o rendita
                  indicato al quadro 2
       Familiari iscritti
      Cognome                          Nomi                                      Cognome da nubile         Data di nascita
 9.1
 9.2
 9.3
 9.4
 9.5                                                                          :
 9.6                                                                                                                     .....
 9.7
 9.8
 10   Istituzione del luogo di residenza dei familiari
 10.1 Denominazione :
 10.2 Indirizzo (3 ):
 10.3 Timbro
                                                                           10.4  Data :
                                                                           10.5  Firma
                                                                                                                               ©
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                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                     indicazione .
Avvertenze per il titolare di pensione o rendita
a) Il presente modulo dà diritto ai vostri familiari al beneficio delle prestazioni in natura per malattia e maternità, nello Stato ove risiedono,
      in conformità alle norme legislative di tale Stato ed a meno che i familiari stessi non abbiano già diritto alle predette prestazioni in forza
      delle norme citate
b) Il modulo in argomento — non appena in vostro possesso — deve essere da voi inviato ai vostri familiari, i quali lo devono presentare
      immediatamente ad uno dei seguenti istituti di assicurazione:
      in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
      in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
      in Francia, alla „ Caisse primaire d'assurance maladie" (Cassa primaria di assicurazione malattia);
      ¡n Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
      in Lussemburgo, alla „ Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers " '(Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
      nei Paesi Bassi, ad una Cassa malattìa competente per i! luogo di residenza.
c) Il modulo in parola è valido dalla data e per la durata indicata al punto 4 di tale modulo.
d) / vostri familiari sono tenuti ad informare l'istituto di assicurazione, al quale è stato prodotto il modulo, di qualsiasi variazione, intervenuta
      nella loro situazione, che faccia modificare i/ loro diritto alle prestazioni in natura, in particolare di residenza.
                                                                        NOTE
(1 )    Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del modulo : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ;
        L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
(2)     Da compilare unicamente quando il formulario è compilato su richiesta dell' istituzione del luogo di residenza dei familiari .
(3)     Codice postale, località, via, numero, paese.
(4)     Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
 ( 5)   Se il modulo è emesso da un istituto francese.
(6)     Delle due indicazioni, di cui ai punti 7 o 8, fornire quella che interessa e riportare una X nel quadratino relativo .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak--- E      COMUNITÀ EUROPEE                                                              Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                        E 123               (1 )
                 ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA
            DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SUL LAVORO E MALATTIE PROFESSIONALI
                                         Reg. 1408/71 : art. 52.a; art. 55.1. a.i., b.i., c.i
                                     Reg. 574 /72 : art. 60.1 ; art. 62.4 e 7; art. 63.1 e 3
Il modulo — qualora sia stato richiesto, mediante un modulo E 107 dall' istituzione del luogo di residenza o di dimora
dell'interessato — deve essere inviato all'istituzione stessa; negli altri casi deve essere consegnato al lavoratore.
   1     All'istituzione del luogo di residenza o di dimora ( 2 )
  1.1     Denominazione :
   1.2    Indirizzo ( 3 ):
   1.3    Riferimento : vostro modulo E 107 del
   2      Lavoratore
   2.1    Cognome                      Nomi                                          Cognome da'nubile Data di nascita
   2.2    Indirizzo nel paese competente (3):
   2.3    Indirizzo nel paese ove si reca l'interessato ( 3):
  2.4     N. d' identificazione :
  3       A seguito
  3-1     (4) [J di quanto da voi notificato mediante i moduli E 107 del
  3.2     (4) (_J dell' infortunio sul lavoro verificatosi il
                    con le seguenti conseguenze :
  3.3     (4) [J della malattia professionale verificatasi il
                   con le seguenti conseguenze :
  3.4    (4) |_J dell'autorizzazione da noi accordata all'interessato a conservare il beneficio delle prestazioni in
                   natura in                                     ( paese ) ove si reca
         (4) ri per stabilire la propria residenza                      Q per cure
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 123
4   al lavoratore predetto possono essere concesse prestazioni in natura
    (4)       per infortunio sul lavoro                 per malattia professionale
4.1 (4)       per la durata prevista dalle disposizioni della legislazione del paese di residenza
4.2 (4)       sino al
4.3 (4)       per un massimo di tre mesi
4.4 (4)       senza limite di tempo
5   II rapporto riservato del nostro medico di controllo
5.1 (4) \_\ è allegato in busta chiusa
5.2 (4) Q è stato inviato il                                       a (5)
5.3  (4) [~] può essere richiesto alla sottoscritta istituzione
6    Istituzione competente
6.1  Denominazione :
6.2  Indirizzo (3):
6.3 Timbro
                                                                       6.4    Data :
                                                                       6.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 123
                                                                  AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
 smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                   indicazione .
Avvertenze per rassicurato
Il presente attestato deve essere da voi presentato, senza indugio, all'istituzione di assicurazione del paese nel quale vi siete recato, e cioè :
in Belgio, all'organismo scelto (mutualità);
in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
in Italia, alla sede provinciale dell'INAIL;
in Lussemburgo, a//a[ Caisse nationale d'assurance contre les accidents » (Cassa nazionale di assicurazione contro gli infortuni);
nei Paesi Bassi , ad una Cassa malattia del luogo di residenza o in caso di dimora temporanea a11'«. Algemeen Nederlands Onderling Zieken­
fonds (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi) Kromme Nieuwe Gracht 56 — Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del
medico, del dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari con l'ANOZ.
                                                                     NOTE
 (1)  Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila il modulo : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
      N = Paesi Bassi .
 (2)  Da compilare solo qualora il modulo sia stato richiesto dall' istituzione del luogo di residenza o di dimora dell'interessato.
(3)   Codice postale, località, via, numero, paese.
 (4)  Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 5)  Denominazione ed indirizzo dell'istituzione alla quale è stato inviato il rapporto medico in parola .
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                          Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 124               V)
                                      DOMANDA DI ASSEGNO DI MORTE
                                                Heg. 1408/71 : art. 65
                                                 Reg. 574172 : art. 78
  1    II sottoscritto
 1.1   Cognome                     Nomi                                       Cognome da nubile          Data di nascita
 1.2    N. d'identificazione ( 2):
 1.3    Istituzione presso la quale è assicurato ( 2) ( 3):
 1.4    Rapporto di parentela con il deceduto :
 1.5    Indirizzo (4):
 2     Chiede il beneficio di un assegno per il decesso del seguente :
        ( 5) Q Lavoratore                                      Q Titolare di pensione o rendita
 3
       (5) [H Familiare                                        Q Richiedente la pensione o rendita
 3.1   Cognome                     Nomi                                       Cognome da nubile         Data di nascita
 3.2    N. d'identificazione (2):
 3.3    Data del decesso :
 3.4    Causa del decesso :
        (5) HH malattia                               Q incidente               | | infortunio sul lavoro
        (5) Q malattia professionale                                            I   I altra causa
 3.5    Istituzione presso la quale era assicurato ( 2 ) (3 ):
 4     II sottoscritto                 (5) \_j era             Q non era       a carico del deceduto
 5     II deceduto         (5) [] era               . Q non era       a carico del sottoscritto
 6     Le spese del funerale ammontano a (6)                                      e sono state sostenute
      da
 7     Sono allegati i seguenti documenti :
                                                                        8     Data
                                                                        8.1   Firma
                                                                                                                         CO
 ---pagebreak---                                                                                                                                     E 124
                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 2 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                     indicazione .
Avvertenze per il richiedente
a) Per beneficiare dell'assegno di morte dovete rivolgere domanda, mediante ¡i presente modulo :
     — all'istituzione di assicurazione competente dei luogo in cui vi trovate, che è:
          in Belgio, l'organismo scelto (mutualité);
           in Germania, ïA.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
          in Francia, la „ Caisse primaire d'assurance maladie " (Cassa primaria di assicurazione malattia);
          fn Italia, la sede provinciale dell'INAM, INAIL, INPS, secondo i casi;
          in Lussemburgo, la ,, Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers" (Cassa \nazionale di assicurazione malattìa degli
           operai).
b) Alla domanda dovete allegare i seguenti documenti:
     in Belgio, un estratto dell'atto di morte, rilasciato dall'amministrazione comunale;
                    le fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
     in Germania, l'atto di morte;
     m Francia,
     — per tutti i casi, „ bulletin de décès " (certificato di morte) dell'assicurato;
     — inoltre, secondo i casi,
             — se siete i! marito o la moglie dell'assicurato, la „fiche familiale " (scheda di famiglia) dello stato civile;
            — se siete un suo discendente (figlio, figlia, nipote, ecc.), la „fiche familiale " dello stato civile recante i! vostro grado di parentel i ;
             — se siete un suo ascendente (padre, madre, nonno, ecc.), la sua „fiche individuelle " (scheda individuale) dello stato civile;
             — se siete a carico suo per altri motivi, un attestato sull'onore che indichi che siete a suo carico totale, effettivo e permanente;
      in Italia , certificato di morte :
                     documento d iscrizione all'INAM;
                     eventualmente, lo stato di famiglia;
      in Lussemburgo, l'atto di morte;
                             le fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
                             se del caso, un certificato dell'amministrazione comunale che attesti la comunità domestica.
                                                                          NOTE
 (')    Indicare la sigla del paese di residenza del richiedente : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
        N = Paesi Bassi .
 (2)    Da indicare solo se si tratta di un lavoratore oppure di un titolare (o richiedente) di una pensione o rendita .
 (3)    Indicare la denominazione e l' indirizzo .
 (4)    Codice postale, località , via, numero , paese .
 (5)    Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
 (6)    Indicare l' importo nella moneta del paese del richiedente .
                                                                                                                                                       (D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                            Leggere le avvertenze in ultima pagina
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 125               (1 )
                                CONTO INDIVIDUALE DELLE SPESE EFFETTIVE
                                    Heg. 1408 /71 : art. 36.1 e 2; art. 63.1; art. 87.1
                                      Reg. 574172: art. 93.1, 2, 4 e 5; art. 105.1
Il modulo deve essere redatto per un solo beneficiario. Le istituzioni italiane compilano inoltre l'allegato 1 o l'allegato
2 secondo il caso.
   1    Fattura n .                     (2)  del        (3) ri 1° semestre             2° semestre dell'anno
  2     Ali istituzione competente
  2.1   Denominazione :
  2.2   Indirizzo (4):
  3     Assicurato
 3.1    Cognome                     Nomi                                        Cognome da nubile         Data di nascita
 3.2    N. d' identificazione :
m       Familiare ( 5 )
 4.1    Cognome                    Nomi                                         Cognome da nubile         Data di nascita
 5     Alla persona indicata     (3) [J al quadro 3       [_) al quadro 4      le prestazioni sono state concesse
       a norma del seguente articolo :
5.1    (3) □ 19.1 e 2 □ 22.1 e 3 □ 25.1 , 3, 4 □ 26 □ 29.1 □ 31 □ 52 □ 55.1
       del Reg . 1408/71
       e sulla base dei seguenti moduli ricevuti
5.2    (3) n modulo E '"                del                              Q modulo E 1 17 del
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                               E 125
TI SPESE SOSTENUTE                                                          6.1 Importo (6)
6.2  Per prestazioni in natura accordate              dal              al
6.3  Cure mediche
6.4  Cure dentarie
6.5  Medicinali
6.6  Ricovero in ospedale                             dal              al
                                                      dal              al
6.7  Altre prestazioni (7)
                          6.8  Totale prestazioni in natura
6.9  Accertamenti sanitari (8)
6.10 Per prestazioni in denaro accordate              dal             al
                          6.11 TOTALE DELLE SPESE
7    Istituzione creditrice
7.1   Denominazione :
7.2  Indirizzo (4) :
7.3  Timbro
                                                                 7.4 Data :
                                                                 7.5 Firma
8    Spazio riservato ad uso proprio dell'istituzione competente
                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 125
                                                                AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                  indicazione.
                                                                      NOTE
(1)  Indicare la sigla del paese che compila lo stampato : t B = Belgio; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
     N = Paesi Bassi .
( 2) Da indicare se necessario all'istituzione creditrice .
( 3) Riportare una X nel quadratino che precede ('indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 4) Codice postale, località, via, numero, paese.
( 5) Da indicare solo se il conto riguarda un familiare.
( 6) Da indicare in moneta nazionale.
( 7) Indicare il tipo di prestazione : assistenza ostetrica , protesi dentarie, protesi ortopediche, cure termali, autoambulanza, ecc .
(8 ) Indicare la natura degli accertamenti sanitari .
                                                                                                                                        (D
 ---pagebreak---    Da compilare esclusivamente dalle istituzioni italiane                                                 j E 125 Allegato 1
   Dettaglio delle spese per prestazioni in natura per malattia e maternità
                                                                                                                                  Importo
                                                                                                                                     lire
  1        Cure medico-generiche
  1.1      Visite ambulatoriali                                   n.                          a lire
  1.2      Visite domiciliari                                     n.                          a lire
  1.3      Prestazioni extra                                      n.                          a lire
                1.4    Totale cure medico-generiche
  2        Cure medico specialistiche
  2.1      (1 )                                                  n.                           a lire
  2.2     (1 )                                                   n.                           a lire
 2.3      (1 )                                                   n.                           a lire
               2.4    Totale cure medico-specialistiche
              3       Totale cure medico-generiche e specialistiche
 4j       Cure dentarie prestazioni n
 5        Medicinali             prescrizioni n
 6        Cure ospedaliere
 6.1      Giornate di degenza                                   n.                           a lire
 6.2      Compensi ai sanitari                                  n.                           a lire
              6.3      Totale cure ospedaliere
 7       Altre prestazioni ( 2 )
             7.1     Totale altre prestazioni
             8       TOTALE GENERALE
9        Timbro
                                                       10      Data :
                                                       11      Firma
(1)   Indicare il tipo della prestazione : visita , intervento, esame radiologico, ecc .
(2)   Indicare il tipo della prestazione : assistenza ostetrica, protesi dentarie, protesi ortopediche, cure termali, autoambulanza, ecc.
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- Da compilare esclusivamente dalle istituzioni italiane
                                                                                                E 125 Allegato 2
Dettaglio delle spese sostenute per infortunio sul lavoro e malattie professionali
                                                                                                              Importo
                                                                                                                lire
  1      Prestazioni in natura
  2      Cure mediche
  3      Medicinali
  4      Ricovero in ospedale per cure :
  4.1    dal                     al                        giornate a                              lire
  4.2    dal                     al                        giornate a                              lire
   4.3   dal                     al                        giornate a                              lire
  5      Presidi ortopedici ( 1 )
  6      Fisioterapia ( 1 )
  7     Altre prestazioni ( 2 )
            8   Totale prestazioni in natura
  9      Accertamenti sanitari
10       Onorario al consulente
11       Onorario al consulente specialista :
11.1     (3)
11.2 (3)
12       Esami specialistici
12.1     Pellicole radiografiche n .
12.2 Stratigrafie, tomografie
2.3      Elettrocardiogramma
 1 2.4 Elettroencefalogramma
 12.5     Esame di laboratorio
1 2.6     Prove della funzionalità respiratoria
12.7 Altri esami ( 1 )
13        Ricovero in ospedale per accertamenti                         dal              al
                            giornate a                               lire
             14          Totale accertamenti sanitari
 (1 )  Precisare il tipo .
  (2)  Indicare il tipo : rimborso spese viaggio, rimborso salario perduto, autoambulanza, ecc.
  (3)  Indicare la branca specialistica .
                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                    E 125 Allegato 2
                                                                 Importo
                                                                   lire
15   Prestazioni in denaro
16   Indennità giornaliera all'assicurato :
16.1 in cura ambulatoriale,                 dal al
16.2 in cura ospedaliera,                   dal al
17   Indennità giornaliera ai familiari,    dal al
        18    Totale prostazioni in denare
        19    TOTALE DELLE SPESE
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                       Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                E 126               (1 )
                        TARIFFE PER IL RIMBORSO DELLE PRESTAZIONI IN NATURA
                                           Reg. 1408/71 : art. 22.1 . a. i; art 22.3; art. 31
                                                      Reg. 574172: art. 34
L'istituzione competente compila la parte A del formulario e ne invierà due copie all'istituzione che avrebbe dovuto
erogare le prestazioni all'interessato nel paese di dimora direttamente o tramite l'organismo di collegamento. L'isti­
tuzione del luogo di dimora, redatta la parte B del formulario, restituisce una copia all'istituzione competente .
A — Domanda
  1 | All'istituzione (2)
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo (3):                                                      :
          (4) F] Lavoratore                                        (_] Familiare di un lavoratore
  2
          (4) Q Titolare di pensione o rendita                     Q Familiare di un titolare di pensione o rendita
  2.1     Cognome                       Nomi                                                 Cognome da nubile Data di nascita
  3         La persona sopraccitata
  3.1       durante una sua temporanea dimora in :                                                  ( paese)
  3.2     a:                                                                    ( località )
  3.3 .   ha sostenuto in proprio le spese per le cure, di cui ha avuto bisogno
  3.4     È                    (4) Q vedovo                (4) Q invalido (5)
  3.5     dispone di un reddito proprio pari a                           ( 5)
  4       L' istituzione in indirizzo è pregata di indicare nelle ricevute allegate — per ogni prestazione che figura nelle
          ricevute meaesime — gli importi che potrebbero essere rimborsati allo (alla ) interessato(a ), secondo le tariffe
          previste dalla legislazione socia'e del paese dell' istituzione stessa .
  5       Allegati : n                      ricevute.
  6       Istituzione competente
  6.1     Denominazione :
  6.2     Indirizzo (3 ):
  6.3     Timbro
                                                                                    6.4      Data :
                                                                                    6.5      Firma
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                               E 126
B — Comunicazione
 7    All'istituzione competente
 7.1   Denominazione :
 7.2   Indirizzo (3 ):
8     Sono allegate n .          ricevute tariffate come da quanto richiesto.
 9    Osservazioni :
10 | Organismo
10.1  Denominazione :
10.2 Indirizzo (3):
1 0.3 Timbro
                                                      10.4  Data :
                                                      10.5  Firma
                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 126
                                                               AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                indicazione.
                                                                   NOTE
0)   Indicare la sigla del paese che compila la parte A dello stampato : B = Belgio; D = Germania; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo
     N = Paesi Bassi .
(2)   Da indirizzare all' istituzione che sarebbe stata tenuta a concedere le prestazioni in natura all' interessato nel paese di dimora oppure
      all'organismo di collegamento di tale paese . In caso di dimora temporanea in                         questo formulario può inoltre essere
     trasmesso a
(3)  Codice postale, località, via, numero, paese.
(4)   Riportare una X nel quadratino che percede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( e)  Da compilare soltanto se la domanda è inoltrata ad una istituzione belga .
                                                                                                                                              &
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggera le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                        E 201               C)
       ATTESTATO CONCERNENTE LA TOTALIZZAZIONE DEI PERIODI DI ASSICURAZIONE
                                              Reg. 1408 / 71 : art. 9.2; art. 15.3
                                                   Reg. 574 /72: art. 6.2
Attestato da compilare da parte della o delle istituzioni degli Stati membri in cui l'assicurato è stato scritto e a richiesta
del medesimo, che lo trasmetterà all'istituzione dello Stato membro in causa per essere ammesso al beneficio dell'assi­
curazione volontaria o facoltativa continuata per l'invalidità, vecchiaia e morte (pensioni).
 1 | Lavoratore
 1.1     Cognome                                Nomi                                                 Cognome da nubile
 1 .2    Luogo di nascita                  Data di nascita                    Sesso                  Cittadinanza (8)
 1.3    Indirizzo (2 ):
 1.4    Numero di matricola :
 2 | Ultimo lavoro che ha dato luogo ad assicut.azione
 2.1    Natura dell'occupazione ( operaio, impiegato, minatore, ecc .):
 2.2    Datore di lavoro ( nome o ragione sociale):
 2.3    Indirizzo (2):
m       Il lavoratore di cui al quadro 1               (5) □ è                 I I è stato               assicurato presso di noi
                                                                                      Natura
           Dal / al              Periodi ( 3 )       In qualità di (4)        dell'assicurazione (6)      Contro i rischi di (7 )
              /
              /
              /
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 201
4
4.1  L'interessato                    (5) (_J ha inoltrato  [J non ha inoltrato
    in un altro Stato membro una domanda per iscriversi ad un'assicurazione volontaria o facoltativa continuata
    In caso affermativo, si indichi
4.2 lo Stato :
4.3 il rischio :
5 | Istituzione che rilascia l'attestato
5.1 Denominazione :
5.2 Indirizzo ( 2):
5.3 Timbro
                                                               5.4    Data :
                                                               5.5    Firma
                                                                                                              ^2 )
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 201
                                                               AVVERTENZE
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                                                                     NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia, L = Lussemburgo ;
     N = Paesi Bassi .
(2)  Codice postale, località, via , numero, paese .
(3)  Secondo le modalità delle legislazioni nazionali , indicare il numero di trimestri , mesi , settimane, giorni .
( 4) Da compilare esclusivamente nei casi in cui l' attestato sia destinato ad una istituzione tedesca o italiana .
(6 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 6) Indicare la natura dell'assicurazione, utilizzando il seguente codice :
     A = obbligatoria
     B = volontaria
     C = facoltativa continuata .
(7)  Indicare i rischi coperti, utilizzando il seguente codice :
     D = obbligatoria
     E = volontaria ;
     F  = morte .
(8)  Eventualmente, indicare la data di naturalizzazione .
                                                                                                                                         <D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                          Leggere le avvertenze in ultima pagina
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                   E 202               (1 )
                                     Numero d' iscrizione                       Istituzione in causa
              Stato
                                        dell'assicurato             ( Eventualmente, organismo di collegamento )
  1)
  2)
  3)
  4)
  5)
                        ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PENSIONE DI VECCHIAIA
                                               Reg. 1408/71 : art. da 44 a 50
                     Reg. 574/72: art. da 36 a 38; art. da 41 a 43; art. da 45 a 47; art. 49; art. 111
Da compilare dall'istituto incaricato dell'istruttoria che ne trasmetterà un esemplare a ciascuna delle istituzioni presso­
le quali H lavoratore è stato assicurato (istituzione interessata) oppure all'organismo di collegamento.
  1 ! All'istituzione interessata o all'organismo di collegamento
  1.1   Denominazione :
  1.2   Indirizzo (2) :
A — Notizie concernenti I interessato
  2
  2.1   Cognome                           Nomi                                                 Cognome da nubile
  2.2   Luogo di nascita                  Data di nascita           Sesso                      Cittadinanza (4)
  2.3   Stato civile :             (3) \_j celibe             |_J coniugato             I  I vedovo
                                   (3) Q divorziato           Q] separato
  2.4   Indirizzo alla data dell'introduzione della domanda (2) :
    2.5   N. di matricola :
    2.6   Riferimento della pratica :
  3     (3) \_\ L'assicurato esercita ancora un'attività professionale
  3.1   (3) □ L'assicurato non esercita più un'attività professionale dal
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                               E 202
   4
   4.1    II richiedente
        (3 ) []] è                            Q] non è titolare di una pensione o rendita.
         (3 ) Q è stato                       [j non è stato titolare di una pensione o rendita
        In caso affermativo, si indichi
   4.2    la natura della pensione o della rendita :
   4.3    il numero della pensione o della rendita :
   4.4   l' istituzione debitrice :
   4.5   la data di decorrenza :
   4.6   eventualmente, la data della cessazione :
  5      II richiedente             (3) [_] ha beneficiato        \_\ non ha beneficiato
        di un' indennità di disoccupazione dopo la presentazione della domanda .
  6 | Informazioni da fornire esclusivamente per le istituzioni francesi
- 6.1   II richiedente          (3)        dal                                         è riconosciuto inabile dal punto di
                                          vista medico .
                                (3) [_J non è riconosciuto inabile dal punto di vista medico.
  6.2  II richiedente           (3) Q dal           "                                 ha bisogno della continua assistenza
                                           di terzi per adempiere alle funzioni ordinarie della vita.
                                 (3) Q] non ha bisogno della continua assistenza di terzi per adempiere al'e funzioni
                                           ordinarie della vita .
  7 j Informazioni da fornire esclusivamente per le istituzioni francesi e italiane
  7.1  II richiedente           (3) Q dal                                              beneficia dell'aliquota di maggio­
                                           razione per il coniuge.
                                ( 3)      non beneficia dell' aliquota di maggioiazione per il coniuge.
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 202
B — Notizie riguardanti i familiari dell assicurato
 8     Coniuge
 8.1   Cognome                            Nomi                             Cognome da nubile        Sesso
 8.2   Data di nascita :
 8.3   Indirizzo ( 2):
 8.4   Data del matrimonio :
 8.5   Il coniuge              (3) Q esercita         [_J non esercita       un'attività professionale
 8.6   In caso affermativo, si indichi l'importo annuo dei redditi (5):
 8.7   II coniuge              (3) [J è                    non è     titolare di una pensione o rendita
      In caso affermativo, si indichi :
 8.8   la natura della pensione o della rendita :
 8.9   l' istituzione debitrice :
 8.10 l'importo                (3 )     mensile        | | trimestrale              Q annuo :
 8.11 II coniuge               (3) [H beneficia        | [ non beneficia       di altre prestazioni sociali (6):
      (3) [[] disoccu -             [_] malattia      | | invalidità               \~\ altre
                  pazione
 8.12  Altre fonti di reddito note :
        Figli (da compilare esclusivamente se il richiedente non ha diritto a supplementi per i figli in forza della
 9
       legislazione del paese in cui è domiciliato ).
 9.1  Cognome                        Nomi                               Data di nascita       Rapporto di parentela
      1
      2
      3
      4
 9.2   Indirizzo (2 ) (8):
                                                                               -
 9.3  Osservazioni (7):
                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 202
C — Informazioni varie
       ( ) LJ Data dell'introduzione della domanda :
       (3) ri Data di decorrenza della rendita o pensione, se quest'ultima è stata liquidata d'ufficio
 11    II richiedente              (3) [J ha chiesto                              Q non ha chiesto
       l'aggiornamento della liquidazione di una pensione di vecchiaia cui potrebbe aver diritto.
       ( In caso affermativo, indicare lo Stato):
 12    L'istituzione che istruisce la pratica  (3) Q può                          Q non può
       concedere prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.1 del Reg . 574/72 .
 12.1  In caso negativo, si verifichi la possibilità di concedere prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.2
       del Reg . 574/72.
 13    (3) M Si può                            M non si può
       trattenere arretrati ai fini della compensazione ai sensi dell art. 111 del Reg . 574/72.
 14    In allegato                             (3) □ E 205         □ h 206           □ E 207
 T5J Istituzione d'istruttoria
 15.1   Denominazione :
 15.2 Indirizzo (2 ):
 1 5.3 Timbro
                                                                        15.4   Dara :
                                                                        15.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                      E 202
                                                                    AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 5 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                      indicazione.
                                                                           NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese ove ha sede l' istituzione d' istruttoria : B = Belgio ; D = Germania, F *= Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
      N = Paesi Bassi .
( 2 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
( 3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(4) Eventualmente, indicare la data di naturalizzazione.
( 5 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni italiane e lussemburghesi .
( 6 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni belghe.
( 7) Indicare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto ( indicare la data di morte), apprendista o se prosegue gli studi.
(8 ) Si indichi l' indirizzo comune. Ove uno dei figli risieda altrove, lo si indichi nel quadro seguente :
      I Cognome e nomi:
          Indirizzo ( 2 ):                                                                                                                       •.
                                                                                                                                                    <D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                           Leggere le avvertenze in ultima pagina
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 203               (1)
                                    Numero d' iscrizione                          Istituzione in causa
             Stato
                                 dell'assicurato deceduto             ( Eventualmente, organismo di collegamento)
  1)
  2)
  3)
 4)
  5)
                    ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PENSIONE Al SUPERSTITI
                                              Reg. 1408 / 71 : art. da 44 a 50
                   Reg. 574 / 72 : art da 36 a 38; art. da 41 a 43; art. da 45 a 47; art 49; art 111
Da compilare dall'istituzione incaricata dell'istruttoria che ne trasmetterà un esemplare a ciascuna delle istituzioni
presso le quali H lavoratore è stato assicurato.
pi I All'istituzione interessata o all'organismo di collegamento
  1.1   Denominazione :
  1.2   Indirizzo ( 2):                                       !                   :
A — Notizie concernenti l' interessato
3
   2.1  Cognome •                               Nomi                                      Cognome da nubile
    2.2 Luogo di nascita                 Data di nascita                   Sesso                 Cittadinanza ( 4)
   2.3 Stato civile alla data della morte :                          (3) [J celibe               [_) coniugato
                               (3) Q vedovo                               Q divorziato           Q] separato
   2.4 Indirizzo alla data della morte ( 2):
   2.5  N. di matricola :
   2.6  Riferimento della pratica :
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                       E 203
3    Alla data della morte, I assicurato deceduto
     (3) Q esercitava                      Q non esercitava più             un'attività professionale
4    Istituzioni presso cui l'assicurato deceduto era stato iscritto per l'assicurazione vecchiaia e superstiti :
5
5.1  Data e luogo della morte :
5.2  Si presume che la morte            (3) Q sia         '               Q non sia
                                        conseguenza di un infortunio sul lavoro o di una malattia professionale
5.3 Si presume che la morte             (3) Q] sia stata                Q] non sia stata
                                       causata da terzi .
5.4  In caso di assenza                 (3) Q data delle ultime notizie
                                        (3) Q data fissata dalla dichiarazione di morte presuma
6
6.1  L'assicurato deceduto             (3 ) [J era     Q non era            titolare di una pensione o rendita
6.2  (3) Q alla data del suo matrimonio.               Q] alla data della sua morte.
     In caso affermativo, si indichi :
6.3 — La natura della pensione o della rendita :                                                         -
6.4 — Il numero della pensione o della rendita :
6.5 — L' istituzione debitrice della prestazione :
6.6 — La data di decorrenza :
6.7 — Eventualmente , la data di cessazione :
7   L'assicurato deceduto               (3) j_J aveva richiesto         [J non aveva richiesto
    l'aggiornamento della liquidazione di una pensione di vecchiaia cui avrebbe avuto diritto
    ( in caso affermativo, indicare lo Stato :                                         ).
                                                                                                                  (D
 ---pagebreak---                                                                                                          E 203
B — Notizie riguardanti gli aventi diritto
 8   Vedova o vedovo, aventi diritto, accetto i figli (7 )
 8.1  Cognome                               Nomi                                      Cognome da nubile
 8.2  Luogo di nascita                Data di nascita                   Sesso                 Cittadinanza
 8.3  Indirizzo (2 ):
 8.4  Data de ! matrimonio :
 8.5 Se esiste, data del divorzio :
 8.6  Se esiste, data del nuovo matrimonio
 8.7  Cognome e nomi del secondo marito o della seconda moglie :
 8.8  Rapporto di parentela (per gli aventi diritto, che non siano la vedova o il vedovo):
 9
9.1  La persona indicata al quadro 8
     (3) Q esercita                                  Q non esercita
               (3) Q un'attività subordinata                  Q un'attività indipendente
9.2  (3) |~] era a carico                            Q non era a carico           dell'assicurato deceduto
9.3  (3) Q è inabile                                 Q non è inabile al lavoro
               (3) EU permanentemente
               (3) Q temporaneamente per più di 3 mesi (5)
9-4  (3) EU ha bisogno                               Q non ha bisogno           dell'assistenza di altra persona.
9.5  La persona indicata al quadro 8
     (3) Q è titolare                                Q non è titolare         di una pensione o rendita.
     In caso affermarivo, si indichi :
9.6  la natura della pensione o rendita :
 ---pagebreak---                                                                                                         E 203
 9.7   il numero della pensione o rendita :
 9.8   l' istituzione debitrice :
 9.9   la data di decorrenza :
 9.10 eventualmente, la data di cessazione :
 10    Altri redditi noti :
       Figli (da compilare soltanto se il richiedente non ha diritto a supplementi per i figli in forza della
 11
       legislazione dello Stato ove risiede )
 11.1  Cognome                      Nomi                                 Data di nascita     Rapporto di parentela
       1
       2
       3
       4
 11.2 Indirizzo ( 2) (8):
 11.3 Osservazioni ( 6):
 12     I figli residenti nel paese dell istituzione d istruttoria
        (3) Q] hanno                     Q non hanno diritto ad una prestazione ai sensi dell'art. 78 del Reg. 1408/71 .
C — Informazioni varie
 13     (3) LJ Data di presentazione della domanda di pensione :
        (3) [~] Ove la suddetta pensione sia stata liquidata d'ufficio, data di decorrenza :
 14     L' istituzione d' istruttoria
        (3) M può              fj non può
        erogare prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.1 del Reg . 574/72.
  14.1   In caso negativo, si verifichi se è possibile attribuire prestazioni a titolo provvisorio ai senfi dell'art. 45.2
        del Reg . 574/72 .
  ^5     (3) di Sarà opportuno             Q non farà opportuno
         procedere a trattenute per una compensazione ai sensi dell'art. 111 del Reg . 574/72 .
  16     In allegato :                     ( 3 ) □ E 205              □ E 206               n E 207
                                                                                                                        0
 ---pagebreak---                                            E 203
17   Istituzione d'istruttoria
17.1 Denominazione :
17.2 Indirizzo (2):
17.3 Timbro
                               17.4 Data :
                               17.5 Firma
                                                 <D
 ---pagebreak---                                                                                                                                     E 203
                                                                      AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 6 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                       indicazione .
                                                                          NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell istituzione d' istruttoria : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi
      Bassi .
( 2 ) Codice postale, località, via , numero, paese .
(3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(4) Se del caso, indicare la data di naturalizzazione .
( 5 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni olandesi .
( 6 ) Indicare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto ( indicare la data di morte ), apprendista o se prosegue gli studi .
( 7 ) Ove vi siano più persone in causa al quadro 8, si utilizzino altrettante pagina supplementari ( 3 ).
(8 ) Si indichi l' indirizzo comune . Ove uno dei figli risieda altrove, lo si indichi nel quadro seguente :
          Cognome e nomi :
          Indirizzo ( 2 ) :
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                           Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                   E 204               (1 )
             Stato                  Numero d' iscrizione                         Istituzione in causa
                                dell'assicurato deceduto            ( Eventualmente, organismo di collegamento )
 1)
 2)
 3)
 4)
 5)
                     ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PENSIONE D' INVALIDITA
                                              Reg. 1408171 : art. da 44 a 50
                     fìeg. 574 /72: art. da 36 a 38; art. da 41 a 43; art. da 45 a 47; art. 49; art. 111
Da compilare da// istituzione incaricata dell'istruttoria che ne trasmetterà un esemplare a ciascuna delle istituzioni
presso le quali /7 lavoratore è stato assicurato (istituzione interessata) oppure all'organismo di collegamento.
   ij All'istituzione interessata o all'organismo di collegamento
   1.1  Denominazione :
   1.2 Indirizzo ( 2):
A — Notizie concernenti l'assicurato
   2
   2.1  Cognome                          Nomi                                                   Cognome da nubile
   2.2 Luogo di nascita                  Data di nascita            Sesso                       Cittadinanza (4)
   2.3 Stato civile               (3) Q] celibe              Q coniugato                Q vedovo
                                  (3) Q] divorziato          Q separato
   2.4 Indirizzo alla data della morte (2):
   2.5   N. di matricola :
   2.6   Riferimento della pratica :
                                                                                                                            ©
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3   Data alla quale è stato fissato l' inizio dell' invalidità :
3.1 Data d' inizio dell' inabilità al lavoro seguita da invalidità :
3.2 L'interessato
    (3) CU esercita                                        EU non esercita più
         (3) [~~] un'attività dipendente                         EU un'attività indipendente
3.3 Se esercita un'attività dipendente ( 5) si indichi :
    l' importo del salario :                               la durata settimanale del lavoro :
3.4 Data di cessazione dell'attività professionale normale :
3.5 Natura di detta attività :
3.6 Se si tratta di un'attività indipendente, si indichi : l'importo del reddito professionale (6):
3.7 Si presume che l' invalidità
    (3) Q sia stata causata                EU non sia stata causata             da terzi
4   Dall' inizio dell' inabilità al lavoro l' interessato
    (3) Q] è stato sottoposto a riabilitazione professionale
    (3) EU non ® stat0 sottoPosto a riabilitazione professionale
    In caso affermativo, si indichi :
4.1 per ottenere quale posto di lavoro :
4.2 il datore di lavoro per conto del quale ha esercitato la nuova attività :
    Nome o ragione sociale :
    Indirizzo (2):
4.3 la data d' inizio e di cessazione dell'occupazione :
4.4 L'interessato           (3) EU beneficia                 non beneficia di una aliquota di maggiorazione per coniuge
    In caso affermativo, si indichi la data di decorrenza :
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3
5.1 Prima che avessero inizio le prestazioni d' invalidità, l' interessato
    (3) Q beneficiava                                                  Q non beneficiava
                  (3) Q di una pensione d'invalidità                       Q di una pensione di vecchiaia
                . (3) Q di una rendita per infortunio sul lavoro o malattia professionale
5.2 In caso affermativo, si indichi :
    il periodo per cui tali prestazioni sono state o saranno concesse :
    l' istituzione debitrice :
5.3 Dall' inizio della jua inabilita, l' interessato
    (3) F] ha chiesto                                                  Q non ha chiesto di beneficiare
    (3) ri può                                                         [_] non può beneficiare
                  (3) Qj di prestazioni in denaro dell'assicurazione malattia
                  (3) Q di una pensione di vecchiaia
                  (3) Q di una pensione ai superstiti
                  (3) [J di una rendita per infortunio sul lavoro o malattia professionale
                  (3) Q di prestazioni dell'asòicurazione disoccupazione
5.4 In caso affermativo , si indichi :
    il periodo per cui tali prestazioni sono state o saranno concesse :
    l' istituzione debitrice :
5.5 Dall' inizio delle prestazioni d' invalidità , l' interessato
    ( 3) n beneficia                                                    M non beneficia
                  (3)    di prestazioni in denaro dell'assicurazione malattia
                  (3) Qj di una pensione di vecchiaia
                  (3) Q di prestazioni dell'assicurazione disoccupazione
5.6 In caso affermativo, si indichi :
    il periodo i n cu i sono state o saranno concesse :
    l' istituzione debitrice :
                                                                                                          ©
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B — Informazioni concernenti i familiari dell assicurato
 6 | Coniuge
 6.1 Cognome                       Nomi                                 Cognome da nubile            Sesso
 6.2  Data di nascita :
 6.3  Data del matrimonio :
 6.4  fi coniuge                        (3) (_) esercita             [j non esercita        un'attività professionale
 6.5  In caso affermativo, si indichi l' importo annuo dei redditi (5):
 6.6  II coniuge                        (3) Q è titolare             Q] non è titolare        di una pensione o rendita
 6.7  In caso affermativo, si indichi :
     la natura della pensione o della rendita :
      l' istituzione debitrice :
      l'importo                 (3) Q mensile                Q trimestrale            Q annuo :
 6.8  II coniuge                   (3) Q beneficiava          Q non beneficiava        di altre prestazioni sociali (9)
                                        (3) Q disoccupazione         Q malattia
                                         (3) P] invalidità           F] altre
 6.9 Altre fonti di reddito :
      Figli ( Da compilare esclusivamente se il richiedente non ha diritto a supplementi per i figli in forza della
 7
     legislazione dello Stato di residenza )
 7.1   Cognome                               Nomi                        Data di nascita       Rapporto di parentela
      1                                    :      :                                :                             :
      1                                                    :
     3                                                                                    ^
     4
 7.2   Indirizzo ( 2) ( 1 1 ) :
 7.3   Osservazioni ( 7 ):
                                                                                                                        ©
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  8    Ascendenti a carico (8)
 8.1    Cognome                    Nomi                                     Data di nascita        Rapporto di parentela
 8.2   Indirizzo (2) ( 11 ):
 8.3   Osservazioni (7):
C — Informazioni varie
 9      (3) (_j Data di presentazione della domanda :
        (3) n Data di decorrenza, ove la suddetta pensione o rendita sia stata liquidata d' ufficio :
10     Se I interessato può ricevere un'altra pensione o rendita :
       natura di detta pensione o rendita :
       istituzione debitrice :
11     L' istituzione d' istruttoria
       (3)        può        [_] non può
                                  versare prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.1 del Reg . 574/72
12     In caso negativo, si verifichi se è possibile attribuire prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art . 45.2 del
       Reg . 574/72.
13     (3) □ Sarà                  [ | non sarà opportuno procedere a
                                        trattenute per una compensazione, conformemente all'art. 111 del Reg . 574/72 .
14     In allegato                 (3) □ E 205 □ E 206 [J E 207 [J E 213 □ E 214 ( 10)
R      Istituzione d' istruttoria
 15.1  Denominazione :
 15.2 Indirizzo (2):
 1 5.3 Timbro
                                                                           15.4   Data :
                                                                           15.5   Firma
                                                                                                                          ©
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                                                                 AVVERTENZE
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smesso semnre cnmnleto di tutte le naaine suddette , anche se una Qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                   indicazione .
                                                                        NOTE
  (') Indicare la sigla del paese ove ha sede l' impresa : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo, N =* Paesi
        Bassi .
  ( 2 ) Codice postale, località , via, numero, paese.
  (3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
  ( 4) Se del caso, indicare la data di naturalizzazione.
  ( s ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni francesi, lussemburghesi e olandesi .
  ( 6 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni belghe, lussemburghesi e olandesi .
  ( 7 ) Indicare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto (data di morte ), apprendista o se prosegue gli studi.
  ( 8 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni belghe e tedesche.
  ( 9 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni belghe .
( 10 ) Si alleghi il formulario E 214, quando il formulario E 204 è emesso da una istituzione tedesca o olandese o quando è destinato ad
        una istituzione tedesca o olandese .
( 11 ) Si indichi l' indirizzo comune . Ove uno dei figli ( uno degli ascendenti ) risieda altrove, lo si indichi nel quadro seguente :
           Cognome e nomi :
           Indirizzo ( 2 ):
                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                             Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                      E 205          B    (1 )
                 ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN BELGIO
                                     Reg. 1408/71 : art 38; art. 45; art. 48; art 57. 3. c
                                       Reg. 574/72: art. 42. 1; art. 43. 1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1     All'istituzione (istituzione interessata o istituzione d'istruttoria)
  1.1    Denominazione :
 1.2     Indirizzo (2):
 2       Riferimenti della pratica
 2.1    presso l' istituzione d'istruttoria :
 2.2    presso l' istituzione interessata :
 3      Lavoratore
 3.1    Cognome                                 Nomi                                       Cognome da nubile
 3.2    Luogo di nascita                   Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
 3.3    Indirizzo (2):
 3.4    N. di matricola :
 4      Avente diritto ( 6)
 4.1    Cognome                                 Nomi                                       Cognome da nubile
 4.2    Luogo di nascita                   Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
 4.3    Indirizzo ( 2):
                                                                                                                               ©
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5
                                                Periodi di      Periodi
     Sono stati maturati periodi di assi­
                                                 assicura­     equiva­
      curazione e periodi equivalenti                                      Regime             Professione (4)
                                                   zione       lenti (3)
                                                   Anni          Anni
   Anno            dal               al
5.1   Durata totale di assicurazione ai regimi belgi di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti :
5.2   Osservazioni (3):
 ---pagebreak---                                                                                             E 205 B
6    L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
     (5)       può beneficiare                     Q non può beneficiare
     di una pensione in forza della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg . 1408/ 71 ),
7~~| Istituzione che compila il formulario
7.1  Denominazione :
7.2  Indirizzo ( 2):
7.3  Timbro
                                                                     7.4   Data :
                                                                     7.5   Firma
                                                                                                    ©
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                                                                AVVERTENZE
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                                                                    NOTE
( 1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (B = Belgio ).
( 2 ) Codice postale, località, via, numero, paese .
(3 ) Specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti .
(4) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
( 5 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 6) Da compilare, se del caso .
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                       E 205          D    (1 )
              ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN GERMANIA
                                      Reg. 1408/ 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                        Reg. 574 172: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
 1      All'istituzione ( istituzione interessata o istituzione d' istruttoria )
 1.1    Denominazione : .,
 1.2    Indirizzo ( 2 ):                                                                                          ;
 2      Riferimenti della pratica
 2:1    presso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2    presso l' istituzione interessata :
 3      Lavoratore
 3.1    Cognome                                  Nomi                                         Cognome da nubile
 3.2    Luogo di nascita                    Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
 3.3    Indirizzo ( 2):
 3.4    N. di matricola :
 4      Avente diritto ( 7 )
 4.1    Cognome                                  Nomi                                        Cognome da nubile
 4.2    Luogo di nascita                    Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
 4.3    Indirizzo ( 2 ):
                                                                                <
                                                                                                                                0
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5 I
    Sono stati maturati periodi di assi­         Periodi di        .  Periodi
           curazione e periodi
               equivalenti                   assicurazione (3)    equivalenti (4)
                                                                                   Regime        Professione (5)
                                              Setti­             Setti­
 Anno          dal                 al                    Mesi              Mesi
                                              mane               mane
                                                 ■
5.1   Durata totale di assicurazione ai regimi di sicurezza sociale tedeschi dei lavoratori dipendenti :
5.2   Osservazioni (3):
 ---pagebreak---                                                                                            E 205 D
6   L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
    (6) Q può beneficiare                         \^\ non può beneficiare
    di una pensione in forza della legislazione nazionale ( art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
7~j Istituzione che compila il formulario
7.1 Denominazione :
7.2 Indirizzo (2):
7.3 Timbro
                                                                     7.4   Data :
                                                                     7.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                     E 205            D
                                                                AVVERTENZE
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                                                                     NOTE
(1 )    Sigla del paese dell istituzione che compila lo stampato (D = Germania ).
(2)     Codice postale, località, via, numero, paese.
( 3)    Si indichi una P dopo il numero di settimane o di mesi relativi ai periodi di assicurazione obbligatoria ( Pflichtversicherung ), per distin­
        guerli dai periodi di assicurazione volontaria .
(4) Indicare una E dopo il numero di settimane o mesi relativi ai periodi sostitutivi ( Ersatzzeiten ), per distinguerli dai periodi di interruzione.
      Inoltre, specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti .
(5 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
( 6) Segnare con una X il quadratino che precede l' indicazione che interessa .
( 7 ) Da compilare, se del caso .
                                                                                                                                                    0
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Regolamenti di sicurezza sociale
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                ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN FRANCIA
                                      Reg. 1408 / 71 : art 38; art. 45; art 48; art 57.3.C
                                        Reg. 574172: art 42.1 ; art 43.1, 2 e 3; art 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata ;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
 1      All' istituzione ( istituzione interessata o istituzione d' istruttoria )
 1.1    Denominazione :
 1.2    Indirizzo ( 2 ):
 2      Riferimenti della pratica
 2.1    presso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2    presso l' istituzione interessata :
 3      Lavoratore
 3.1    Cognome                                  Nomi                                      Cognome da nubile
 3.2    Luogo di nascita                    Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
 3.3    Indirizzo ( 2 ):
 3.4    N. di matricola :
 4      Avente diritto (6 )
 4.1    Cognome                                  Nomi                                      Cognome da nubile
 4.2    Luogo di nascita                    Data di nascita                  Sesso                 Cittadinanza
 4.3    Indirizzo (2):
                                                                                                                               ©
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nn
     Sono stati maturati periodi di assi­                  Periodi di      Periodi
      curazione e periodi equivalenti                                                    Regime              Professione (4)
                                                            assicura­     equiva­
                                                              zione       lenti (3)
   Anno             dal                       al
                                                                                   »
5.1   Dura ta totale di assicurazione razione ai regimi f rancesi di a.assicurezza se) ciale dei la\/oratori dipendenti :
 5.2  Osse rvazioni  (3):
 ---pagebreak---                                                                                            E 205 F
6    L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
     (5) Q può beneficiare                         Q non può beneficiare
     di una pensione in forza della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
7~~j Istituzione che compila il formulario
7.1  Denominazione :
7.2  Indirizzo (2):
7.3  Timbro
                                                                     7.4   Data :
                                                                     7.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                E 205 F
                                                               AVVERTENZE
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                                                                     NOTE
(') Sigla del paese dell istituzione che compila lo stampato (F = Francia ).
(2) Codice postale, località, via, numero, paese.
( 3) Specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti .
(4) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
( 5) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa.
( 6 ) Da compilare, se del caso.
                                                                                                                       ©
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                   ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN ITALIA
                                       Reg. 1408/71 : art 38; art 45; art 48; art 57.3.C
                                        Reg. 574 /72 : art 42.1 ; art. 43.1, 2 e 3; art 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
 1      All' istituzione ( istituzione interessata o istituzione d'istruttoria)
  1.1   Denominazione :
  1.2   Indirizzo ( 2):
 2      Riferimenti della pratica
 2.1    presso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2    presso l' istituzione interessata :
 3      Lavoratore
 3.1    Cognome                                  Nomi                                       Cognome da nubile
 3.2    Luogo di nascita                    Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
 3.3    Indirizzo ( 2):
 3.4    N. di matricola :
 4      Avente diritto ( 7 )
 4.1    Cognome                                  Nomi                                       Cognome da nubile
 4.2    Luogo di nascita                    Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
                                     '
 4.3    Indirizzo ( 2):
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 205        I
FI
     Sono stati maturati periodi di assi­
                                                     Periodi di             Periodi
             curazione e periodi
                 equivalenti                    assicurazione ( 3 )     equivalenti (4)
                                                                                           Regime         Professione ( 5)
                                                  Setti­               Setti­
  Anno           dal                  al                      Mesi                Mesi
                                                  mane                  mane
 5.1   D urata totale di ass curazione ai reginni italiani di sicure:iza social e dei lave)ratori diplendenti e dei lavoratori
       in dipendenti assimil ati pari a :
 5.2   Osservazion i 3 ì :
                                                                                                                             <D
 ---pagebreak---                                                                                            E 205 I
6   L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno (6)
          IH Può beneficiare                      [] non può beneficiare
    di una pensione in forza della legislazione nazionale ( art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
7   Istituzione che compila il formulario
7.1 Denominazione :
7.2 Indirizzo ( 2):
7.3 Timbro
                                                                     7.4   Data :
                                                                     7.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 205
                                                               AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 4 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                  indicazione.
                                                                     NOTE
(1)  Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (I = Italia ).
(2)  Codice postale, località, via, numero, paese.
( 3) Si indichi una P dopo il numero di settimane o di mesi relativi ai periodi di assicurazione obbligatoria, per distinguerli dai periodi di
     assicurazione volontaria .
( 4) Specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti .
( 5) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
( 6) Segnare con una X il quadratino che precede l' indicazione che interessa .
(7)  Da compilare, se del caso.
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                              Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                       E 205          L    (1 )
           ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN LUSSEMBURGO
                                      Reg. 1408 /71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                        Reg.. 574172: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1     All' istituzione ( istituzione interessata o istituzione d'istruttoria)
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2):
 2       Riferimenti della pratica
 2.1    presso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2     presso l' istituzione interessata :
 3       Lavoratore
 3.1     Cognome                                 Nomi                                         Cognome da nubile
 3.2     Luogo di nascita                   Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
 3.3    Indirizzo ( 2):
 3.4     N. di matricola :
 4      Avente diritto (6)
 4.1    Cognome                                  Nomi                                         Cognome da nubile
 4.2    Luogo di nascita                    Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
                                                                  -
 4.3    Indirizzo ( 2):
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak--- M
    Sono stati maturati periodi di assi­         Periodi di          Periodi
           curazione e periodi
                equivalenti
                                                assicurazione    equivalenti (3)
                                                                                   Regime        Professione (4)
 Anno          dal                 al           Mesi    Giorni   Mesi     Giorni
5.1   Durata totale di assicurazione ai regimi lussemburghesi di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti pari a :
5.2   Osservazioni (3):
                                                                                                                    ©
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6   L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
    ( 5) Q può beneficiare                        [3 non può beneficiare
    di una pensione in forza della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg . 1408/ 71 ).
7   Istituzione che compila il formulario
7.1 Denominazione :
7.2 Indirizzo ( 2 ):
7.3 Timbro
                                                                    7.4   Data :
                                                                    7.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 205 L
                                                                AVVERTENZE
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smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
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                                                                      NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (L = Lussemburgo ).
(2)  Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)  Specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti.
(4)  Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
(5)  Riportare una x nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 6) Da compilare, se del caso .
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                         E 205          N    (1 )
            ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA NEI PAESI BASSI
                                       Reg. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                         Reg. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d istruttoria per / periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204r secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
 1       All' istituzione ( istituzione interessata o istituzione d' istruttoria )
  1 .1   Denominazione :
 1.2     Indirizzo (2):
 2       Riferimenti della pratica
 2.1     presso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2     presso l' istituzione interessata :
 3       Lavoratore
 3.1     Cognome                                  Nomi                                        Cognome da nubile
 3.2     Luogo di nascita                    Data di nascita                   Sesso                   Cittadinanza
 3;3     Indirizzo ( 2 ):
 3.4     N. di matricola :
 4       Avente diritto (7 )
 4.1     Cognome                                  Nomi                                        Cognome da nubile
 4.2     Luogo di nascita                    Data di nascita                   Sesso                  Cittadinanza
 4.3     Indirizzo ( 2 ):
                                                                                                                                  ©
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       Periodi di                Periodi di
assicurazione secon­       assicurazione secon­                   Numero
 do l'AOW/AWW (3)               do l'AWO (3)                                                    Natura (4)
     dal            al         dal          al       di anni      di mesi      di giorni
                  -
 5.1     Durata totale del periodo di assicurazione nei regimi olandesi , secondo l'AOW, l'AWW e la AWO ( 5 ):
                                    anni ,                               mesi,                              giorni .
                                                                                                                     ©
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6   L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
    (6) Q può beneficiare                         Q non può beneficiare
    di una pensione in forza della legislazione nazionale ( art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
7   Istituzione che compila il formulario
7.1 Denominazione :
7.2 Indirizzo ( 2):
7.3 Timbro
                                                                     7.4   Data :
                                                                     7.5   Firma
                                                                                                   ©
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                                                                 AVVERTENZE
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smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                   indicazione.
                                                                       NOTE
f1)  Sigla del paese dell istituzione che compila lo stampato (N = Paesi Bassi ).
(2)  Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)  AOW = Legge generalizzata sull'assicurazione vecchiaia .
     AWW = Legge generalizzata sull'assicurazione vedove ed orfani .
     WAO = Legge sull' assicurazione contro l' inabilità al lavoro prolungata .
( 4) Per l' indicazione dei periodi di assicurazione AOW e AWW, utilizzare il seguente codice :
     P = assicurazione obbligatoria ;
     F   = assicurazione volontaria .
     G   = periodi equivalenti .
(5)  Cancellare l' indicazione che non interessa . Il regime olandese di assicurazione non prevede l' immatricolazione degli assicurati . Può
     darsi quindi che il nostro estratto conto indichi periodi per i quali si presume esista un'assicurazione nei Paesi Bassi . Ove si accerti
     che l' interessato è stato assicurato in forza della legislazione del vostro paese per periodi da noi indicati come periodi di assicurazione
     nei Paesi Bassi , potete dedurre, senza doverci per questo consultare, i suddetti periodi dalla durata totale di assicurazione olandese di
     cui al punto 5.1 .
( 6) Segnare con una X il quadratino che precede l' indicazione che interessa .
(7)  Da compilare, se del caso.
                                                                                                                                               ©
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                        E 206               (1 )
         PROSPETTO DEI PERIODI DI LAVORO NELLE MINIERE O AZIENDE ASSIMILATE
                                       Reg. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                        Reg. 574172: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata,
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1 J All'istituzione (istituzione interessata o istituzione d'istruttoria)
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2 ):
  2      Riferimenti della pratica
 2.1     presso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2     presso l'istituzione interessata :
 3 1    Lavoratore
 3.1    Cognome                                   Nomi                                      Cognome da nubile
 3.2    Luogo di nascita                     Data di nascita                 Sesso                  Cittadinanza
 3.3    Indirizzo (2):
3.4     N. di matricola :
4      Avente diritto (5 )
4.1    Cognome                                   Nomi                                       Cognome da nubile
4.2    Luogo di nascita                     Data di nascita                 Sesso                  Cittadinanza
4.3    Indirizzo ( 2 ):
                                                                                                                                 ©
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FI
                             Periodi di             Durata di ciascun periodo
             Natura delle      lavoro
 Aziende (3)                                    globale                 al fondo
             attività (4)
                          dal          al  Anni  Mesi    Giorni    Anni     Mesi  Giorni
 5.1                                Totali
                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                      E 206
6   Istituzione che compila il formulario
6.1 Denominazione :
6.2 Indirizzo (2):
6.3 Timbro
                                          6.4 Data :
                                          6.5 Firma
                                                           <D
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 206
                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 4 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                   indicazione.
                                                                       NOTE
(1)  Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussem­
     burgo ; N = Paesi Bassi .
(2)   Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)  Indicare le aziende nelle quali l' interessato è stato occupato e la natura del minerale estratto e lavorato.
(4)  Indicare il tipo di lavoro e specificare se il lavoro stesso è stato effettuato al fondo o in superficie .
( 5) Da compilare, se del caso .
                                                                                                                                                ©
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                       E 207               (1 )
                      INFORMAZIONI RIGUARDANTI LA CARRIERA DEL LAVORATORE
                                    fìeg. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                              Reg. 574172: art. 42. 1 ; art. 69
Da compilare, all'occorrenza, dall'istituzione d'istruttoria e da allegare ai formulari E 202, E 203, E 204.
I dati de! quadro 3 sono stati forniti dall'interessato e sono trasmessi ad ogni buon conto all'istituzione in causa.
  1       Lavoratore
  1.1    Cognome                                Nomi                                                Cognome da nubile
  1.2    Luogo di nascita                Data di nascita                   Sesso                    Cittadinanza
  1.3    Numero di matricola :
  1.4    Indirizzo ( 2):
( Notizie relative a ciascun periodo : si veda pag . 2)
FI       Istituzione d' istruttoria
  2.1    Denominazione :
  2.2    Indirizzo (2):
  2.3    Timbro
                                                                           2.4     Data :
                                                                           2.5     Firma
                                                                                                                                ©
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                    Località e paese dove   a ) Istituzione o regime di assicurazione
  Denominazione
                                                                                        Luogo di residenza
                     l' interessato è stato b ) Numero di matricola                      durante i periodi
e sede dell'impresa          occupato                                                       di attività
                                            c ) Assicurazione ( 4 )
        4                        5                                    6                         7
                                            a)
                                            b)
                                            c)
                                            a)
                                            b)
                                            c)
                                            a)
                                            b)
                                            c)
                                            a)                               ;
                                                                V
                                            b)             .-
                                            c)
                                            a)
                                            b)                                        -
                                            c)
                                            a)
                                            b)
                                            c)
                                            b)
                                            c)
                                            b)
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 207
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
indicazione. Ove lo spazio previsto a pagina 2 non sia sufficiente per indicare tutti i periodi della carriera
dell'assicurato, si inseriscano una o più pagine identiche, modificando i numeri che si trovano a sinistra
                                          (si sostituisca 1 , 2, 3 . con 9, 10, 11 . . . .)
                                                                       NOTE
(1)  Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussem­
     burgo ; N = Paesi Bassi .
(2)  Codice postale, località, via , numero, paese .
(3)  Indicare la natura dell'attività svolta ( lavoratore dipendente o indipendente ), ad esempio : meccanico, commesso, coltivatore diretto.
     Eventualmente : servizio milirate ( Stato ), istruzione scolastica o professionale, periodi senza occupazione professionale ( ad esempio :
     casalinga, disoccupazione, malattia, ecc — ).
(4 ) Precisare se si tratta di assicurazione obbligatoria , assicurazione volontaria o facoltativa continuata o di un periodo senza assicurazione .
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                 Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                         E 208               (1 )
                                  DETERMINAZIONE DEI DIRITTI A PENSIONE
                  di (7) [n vecchiaia                       I    invalidità                    I    superstiti
                                                   in ( 2 )
                                            Reg. 1408/ 71 : art. 46. 1 e 2; art. 49.2 e 3
                                                Reg. 574172: art 43.2 e 3; art. 46
Da trasmettere dall'istituzione in causa all'istituzione d'istruttoria.
 1 | All'istituzione d'istruttoria
 1.1     Denominazione :
 1.2     Indirizzo (3):
 2       Riferimenti della pratica
 2.1     presso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2     presso l'istituzione in causa :
m3       Assicurato
 3.1     Cognome                             Nomi                                                      Cognome da nubile
 3.2     Data di nascita                     Sesso                                      N. di matricola
 3.3      Indirizzo ( 3):
m        Avente diritto (4)
 4.1      Cognome                             Nomi                                                     Cognome da nubile
  4.2     Data di nascita                                                                              Sesso
  4.3     Indirizzo (3):
  4.4     Rapporto di parentela con l'assicurato deceduto :
5     Data della domanda di pensione :
                                                                                                                                  ©
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6     'n caso di reiezione della domanda ( 5 )
Motivazione :
7     In caso di attribuzione di una pensione ( 5)
7.1   Importo annuo (6) della pensione nazionale, di cui all'art. 46.1 (primo comma ) del regolamento 1408/71 ,
      cui può avere diritto l'interessato per i periodi di assicurazione (obbligatoria , volontaria o facoltativa con­
      tinuata ) e periodi equivalenti , compiuti nello Stato in causa, anche se taluni di essi si sovrappongono con
      periodi compiuti in un altro Stato :
7.2   Importo annuo (6) effettivo della pensione teorica, di cui all'art. 46.2 del regolamento 1408/71 , che ver­
      rebbe corrisposta se tutti i periodi assicurativi e periodi equivalenti , determinati secondo le regole previste
      dall' art. 15 del regolamento 574/72, fossero stati compiuti nello Stato in causa :
7.3   Importo annuo (6) effettivo della pensione proporzionale, di cui all'art. 46.2.b, c e d, del regolamento 1 408/71 /
      calcolato tenendo conto dei periodi compiuti nello Stato in causa, esclusi i periodi di assicurazione volon­
      taria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione compiuti in un altro Stato :
7.4   Importo annuo (6) effettivo della pensione proporzionale, di cui all'art. 46.2 b, c e d, del regolamento 1 408/71 ,
      calcolato tenendo conto dei periodi compiuti nello Stato in causa , ivi compresi i periodi di assicurazione
      volontaria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione compiuti in un altro Stato :
7.5    Data di decorrenza delle prestazioni :
8      Istituzione in causa
8.1    Denominazione :
8.2    Indirizzo (3 ):
8.3    Timbro
                                                                       8.4     Data :
                                                                       8.5     Firma
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 208
                                                               AVVERTENZE
     Il formulario deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                 indicazione .
                                                                    NOTE
(1)  Sigla del paese cui appartiene l' istituzione in causa : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi
     Bassi .
(2)  Indicare lo Stato .
(3)  Codice postale, località, via , numero, paese .
(4)   Da compilare solo, se si tratta di una domanda di pensione ai superstiti .
( 5) Compilare il quadro 5 o 6 secondo il caso .
(6)  L' importo annuo è pari al totale degli importi da corrispondere in un anno, calcolato sulla base applicabile alla data da cui decorre il
     godimento della pensione .
(7)  Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
                                                                                                                                             <D
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                       Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 209               (1 )
                              DETERMINAZIONE DEGLI IMPORTI DELLA PENSIONE
    di (2 ) [] vecchiaia                      [] invalidità             Q superstiti
      Al FINI DELL' EVENTUALE APPLICAZIONE DELL'ARTICOLO 46.3 DEL REGOLAMENTO 1408/71
Il formulario è compilato dall'istituzione d'istruttoria che ne invia un esemplare ad ognuna delle istituzioni in causa .
    1      All'istituzione in causa
    1.1    Denominazione :
    1.2    Indirizzo ( 3):
m          Riferimenti della pratica
    2.1    Dresso l' istituzione d' istruttoria :
    2.2    presso l' istituzione in causa :
m          Assicurato
    3.1    Cognome                             Nomi                                             Cognome da nubile
  • 3.2    Luogo di nascita                    Data di nascita           Sesso                  Cittadinanza
m.         Avente diritto ( 4)
    4.1    Cognome                             Nomi                                             Cognome da nubile
    4.2     Data di nascita :                                                   Sesso :
    4.3     Indirizzo ( 3):
                                                                                                                 «
    4.4     Rapporto di parentela con I ' assicurato deceduto :
 ( Determinazione degli importi : si veda pag . 2 )
    5      Istituzione d ' istruttoria
    5.1     Denominazione :
    5.2     Indirizzo ( 3):
    5.3    Timbro
                                                                         5.4   Data :
                                                                         5.5   Firma
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                                          E 209
  dell' istituzione competente (5)                                   Importo annuo nella valuta del paese dell'istituzione d' istruttoria
                                                                                                                                                                               Importo annuo nella valuta del
                                                                                                        Importo più elevato ( 7 )                                             paese dell'istituzione competente
                                                                                                    esposto alle colonne 3 o 4                         Prodotto degli importi
                                                                                                                                                          della colonna 6
                                                                                                                                                                                                 ( 5)
zionale                 Pensione                                                                                                                                                    ( Pensione dopo l'applicazione
                                                      Pensione teorica
 com.,           proporzionale (6)                                                                                                                       per il coefficiente       dell'art. 46.3 del reg . 1408/71 ) (®)
                                                 ( art. 46.2.a, del reg . 1408/ 71 )
8/71 )        (art. 46.2.b, del reg . 1408/71 )                                      Importi della colonna 3 Importi della colonna 4                        di riduzione
                                                                                        ( art. 46.1 , primo com.,                                          (v. quadro 7 )
                                                                                            del reg. 1408/ 71 )     ( art. 46.2.b, del reg . 1408/71 )
                             4                                   5                                    6                             7                             8                                   9
                                                                       Totale         A                              B
                       Riporto del totale B della colonna 7                           B
  delle pensioni dovute da tutti i paesi (C = A + B)                                  C
          Pensione teorica più elevata della colonna 5                                D
                                                                                                                                 8          Parità monetarie (9)
                                            Differenza (C — D = E)                    E
                                                                                                                                   Valuta del paese dell'istituzione              Valuta del paese dell'istitu­
                                                                                                                                    competente                                    zione d' istruttoria
                                                                                                                                    100 DM
                                                                                                                                    100 FB
art. 46.3 del reg. 1 408/71 (tale coefficiente                                                                                      100 FF
 dro 6)
                                                                                                                                   100 lire
                                                                                                                                    100 FLus.
           A
                                                                                                                                   100 fiorini
           E
           F
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 209
                                                              AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                 indicazione.
                                                                     NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia, L = Lussem­
     burgo ; N = Paesi Bassi .
(2)  Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(3)  Codice postale, località, via, numero, paese.
(4)  Da compilare unicamente se si tratta di una domanda di pensione di superstite.
(5)  Precisare l' unità monetaria .
(6)  Calcolato senza tenere conto dei periodi di assicurazione volontaria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione ob­
     bligatoria compiuti in un altro paese.
(7 ) Quando l' importo della colonna 3 e quello della colonna 4 sono uguali, tale importo dev' essere iscritto alla colonna 6 .
(8)  All' importo della colonna 7 si aggiunga, eventualmente, l'aumento della pensione di cui all'articolo 46.1 del regolamento 574/72 cor­
     rispondente ai periodi di assicurazione volontaria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione compiuti in un altro
     paese .
(9)  Vedi regolamento 574/72 art. 107 .
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                          Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 210               (1 )
                  NOTIFICA DI DECISIONE RELATIVA AD UNA DOMANDA DI PENSIONE
     di ( 5 ) [] vecchiaia                    [] invalidità               [] superstite
                                                (accoglimento o reiezione )
                                                     Reg. 574 72: art. 48
Ciascuna delle istituzioni in causa compila il formulario in duplice copia e le trasmette all'istituzione d'istruttoria ,
allegandovi due copie della decisione formale.
rn       All' istituzione d' istruttoria
  1 .1   Denominazione :
  1.2    Indirizzo (2):
 2       Riferimenti della pratica
 2.1     presso l'istituzione d'istruttoria :
 2.2     presso l'istituzione in causa :
  3      Assicurato
  3.1    Cognome                            Nomi                                                  Cognome da nubile
  3.2    Luogo di nascita                   Data di nascita                Sesso                  Cittadinanza
  3.3    Indirizzo (2 ):
  3.4     Numero di matricola :
  4 1    Avente diritto (3)
  4.1     Cognome                           Nomi                                                  Cognome da nubile
  4.2    Luogo di nascita                   Data di nascita                Sesso                  Cittadinanza
  4.3     Rapporto di parentela con l'assicurato deceduto :
  4.4     Indirizzo ( 2 ):
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                        E 210
 5      La domanda e respinta ( 4 )
 Motivazione :
 6     È accordata una pensione (4)
 6.1   Importo annuo :
 6.2   Eventuale detrazione da operare in base alle disposizioni che vietano il cumulo
       di prestazioni ( art. 12 del Reg . 1408/71 e art. 7 Reg . 574/72):
       Motivazione :
6.3    Importo dovuto :
6.4    Data di decorrenza :
7      Mezzi e termini di ricorso : vedi E 212 allegato
8     Istituzione in causa
8.1   Denominazione :
8.2   Indirizzo (2):
8.3   Timbro
                                                                    8.4    Data :
                                                                    8.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 210
                                                               AVVERTENZE
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smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
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                                                                    NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione in causa : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi
     Bassi .
(2 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
(3 )  Da compilare solo se si tratta di una domanda di pensione ai superstiti .
(4)   Compilare il quadro 5 o 6 secondo il caso .
(5)   Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
                                                                                                                                               (D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                            Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 211               (1 )
                                            RIEPILOGO DELLE DECISIONI
                                                    fìeg. 574 72: art. 48
L istituzione d istruttoria compila il formulario e ne comunica un esemplare al richiedente nella sua lingua, allegando
copia di ciascuna delle decisioni relative alla concessione o al rigetto (E 210) nonché una nota relativa ai mezzi e
termini di ricorso (E 212) ed una copia delle decisioni formali. L'istituzione d'istruttoria trasmette una copia dell'E 211
a ciascuna delle istituzioni in causa, allegandovi copia delle altre decisioni (E 210).
n        Richiedente
  1.1    Cognome                          Nomi                                                    Cognome da nubile
  1.2    Luogo di nascita                 Data di nascita                 Sesso                   Cittadinanza
  1.3    Indirizzo ( 2):
 2       La domanda di pensione di
 2.1     (3) Q vecchiaia                   Q invalidità                                              superstiti
 2.2     è stata esaminata dalle seguenti istituzioni :
 3 | Istituzione in causa
         Paese                                      Istituzione                                   Riferimento della pratica
 3.1
 3.2
 3.3
 3.4
 3.5
 4      Tali istituzioni hanno deciso quanto segue (vedi formulari E 210 allegati ):
                                                                                                                              O
 ---pagebreak---                                                                                                      E 211
5   La domanda è respinta
5.1 per quanto riguarda (4):
    Motivazione :
5.2 per quanto riguarda (4)
    Motivazione :
6   Viene accordata una pensione
    per quanto riguarda                    Importo annuo nella valuta del paese         Data di decorrenza
                                          debitore (5) (6)
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7   Qualora l' interessato ritenga opportuno ricorrere contro le decisioni adottate a suo riguardo da una o più
    istituzioni , dispone dei mezzi e termini di ricorso indicati nel formulario E 212.
8   Istituzione d' istruttoria
8.1 Denominazione :
8.2 Indirizzo ( 2 ):
8.3 Timbro :
                                                                         8.4  Data :
                                                                         8.5 Firma
                                                                                                             CD
 ---pagebreak---                                                                                                                                     E 211
                                                                    AVVERTENZE
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                                                                        NOTE
(1)  Sigla del paese cui appartiene l' istituzione d' istruttoria : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi
      Bassi .
(2)   Codice postale, località, via, numero, paese.
(3)   Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
(4)  Indicare il paese ed, eventualmente, il regime in causa .
( 5) In caso di rivalutazione delle pensioni in virtù della legislazione nazionale, l' importo sopraindicato è modificato senza che sia notificato
     il nuovo importo.
(6)   Da questo importo si possono eventualmente detrarre le imposte ed i contributi a carico del pensionato.
 ---pagebreak---    COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 212               (1 )
                                          MEZZI E TERMINI DI RICORSO
                                                   Reg. 574 72: art. 48
A — Se l' interessato non è d'accordo con la o le decisioni adottate, può presentare ricorso . A tale scopo , per
    ogni decisione contestata, si dovrà :
    1.   Indicare chiaramente per iscritto i motivi del ricorso .
    2. Indicare i riferimenti della notifica relativa alla decisione contestata . Unire copia di tale decisione (2).
    3. Firmare il ricorso . Se l' interessato non può firmare, apporrà una croce e farà firmare il ricorso da due persone
        maggiorenni che indicheranno chiaramente il loro cognome, nome e indirizzo ( 3 ).
B — 1 . Un ricorso contro una decisione belga deve, entro un mese dalla data si ricezione della notifica , essere
         inviato con lettera raccomandata oppure deve essere presentato alla cancelleria del tribunale del lavoro
        della circoscrizione giudiziaria dove risiede l' interessato (tribunale del lavoro di
         oppure della circoscrizione giudiziaria dell' ultimo domicilio o dell' ultima residenza in Belgio, se l' interessato
        risiede all' estero .
    2.  Un ricorso contro una decisione tedesca deve essere inviato in duplice esemplare, entro 3 mesi dalla data
        di ricezione della notifica ,
        — all'organismo indicato nella notifica tedesca,
        — oppure al Sozialgericht (tribunale competente per gli affari sociali ) di
             a
        — oppure al consolato della Repubblica federale di Germania a
    3.  Un ricorso contro una decisione francese deve essere trasmesso al Presidente della Commission de recours
        gracieux de la caisse de sécurité sociale ( Commissione dei ricorsi amministrativi della Cassa di sicurezza
        sociale) indicata nella notifica francese, entro due mesi dalla data di ricezione della notifica .
    4.  Un ricorso contro una decisione italiana adottata dall' I N PS va indirizzato : al Comitato Provinciale presso
        la Sede Provinciale dell' INPS di
        entro e non oltre il termine di 90 giorni dalla data di ricezione della nota ricapitolativa delle decisioni ( Form .
        E 21 1 ).
        Qualora siano trascorsi 90 giorni senza che il ricorso in 1 a istanza sia stato deciso, il ricorsosi intende respinto
        e, pertanto, è ammessa la possibilità di ricorrere in 2a istanza — entro il termine di altri 90 giorni a decorrere
        dalla scadenza del periodo entro il quale il primo ricorso doveva essere deciso dal Comitato — a
        Le modalità di ricorso sopraindicate si riferiscono alle domande di pensione definite dall' INPS nell'assicura­
        zione generale obbligatoria per l' invalidità, la vecchiaia ed i superstiti .
        Per i ricorsi contro provvedimenti emanati nei confronti dei regimi speciali gestiti dall' INPS o da altri Istituti
        valgono diverse modalità che saranno indicate all' interessato a parte.
                                                                                                                              ©
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        5 . Un ricorso contro una decisione lussemburghese deve essere indirizzato, in duplice copia, al Conseil
            arbitrai des Assurances sociales ( Consiglio arbitrale delle Assicurazione sociali ) a Lussemburgo, entro 40
            giorni dalla data di ricezione della notifica .
        6 . Un ricorso contro una decisione olandese deve essere indirizzato in duplice copia al Raad van Beroep
            ( Consiglio dei ricorsi ) di
            entro un mese dalla data alla quale si può supporre che l' interessato abbia preso conoscenza della notifica .
INI . B.
Tali termiri decorrono dalla data di ricezione della notifica . Si segnala tuttavia che, in virtù dell'articolo 86 del rego­
lamento 1408/71 , i ricorsi presentati entro i termini previsti dalla legislazione di uno Stato membro sono ricevibili
se sono presentati entro gli stessi termini presso l'autorità corrispondente di un altro Stato membro .
 ---pagebreak---                                                                                                                                    E 212
                                                                   AVVERTENZE
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                                                                        NOTE
<1) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione d' istruttoria : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi
    Bassi .
(2) Salvo per quanto riguarda la Germania e il Belgio .
(3) Codice postale, località, via , numero, paese.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                            Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 213               (1 )
                                         PERIZIA MEDICA DETTAGLIATA
                                            Reg. 1408 71 : art. da 39 a 41 ; art. 87
Se /7presente formulario è destinato aduna istituzione tedesca o olandese oppure se è compilato da un medico tedesco
o olandese oppure se lo richiede un'istituzione di un altro Stato membro, dovrà essere completato mediante un for­
mulario E 214 « valutazione medica delle capacità e limiti funzionali».
  1      Istituzione cui è destinato il rapporto
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2 ):
  2      Persona esaminata
 2.1     Cognome                          Nomi                                          Cognome da nubile
 2.2     Luogo di nascita        Data di nascita            Sesso                    Cittadinanza
 2.3    Indirizzo ( 2):
 2.4    Ultima attività esercitata :
 2.5    (3) Q Numero di matricola                                  Q Numero della pensione : .
 2.6    Numero della pratica :
 2.7    Data di presentazione della domanda di pensione :
 2.8    Data di presentazione della domanda di revisione per aggravamento :
 3 J Referto del medico
 3.1    Cognome :                                                  Nomi :
 3.2    Indirizzo ( 2 ):
 3.3    Medico di controllo di
                                                                                                                              ©
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PARTE I — QUESTIONARIO COMUNE A TUTTE LE SITUAZIONI
A. Anamnesi
    1 . Antecedenti personali e familiari :
    2. Affezioni attuali (disturbi lamentati dall' interessato, inizio dell'affezione, evoluzione , terapia applicata fino
        ad oggi ):
B. Esame obiettivo
    1 . Stato generale
        Statura :                                                Peso :
        Aspetto generale (senile, calmo, agitato, ecc.):
        Costituzione (forte, media , debole):
        Portamento :                                             Andatura :
        Movimenti :
        Muscolatura :
        Colore delle mucose :
        Stato di nutrizione :
        Colorito ( pallido, cianotico ):
        Stato della bocca e dei denti :
                                                                                                                        (D
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2. Organi dei sensi
   Udito :
   Vista :
   Olfatto :
3. Apparato respiratorio
   (Vie respiratorie superiori , polmoni, perimetro toracico, aspetto del torace, esame macroscopico e microsco­
   pico dell'espettorato, ricerca del B.K., esame radiologico, ecc .):
   Referto dell'esame radiografico, con indicazione della data (eventualmente, allegare un formulario E 21 4) (4) :
   Altre indicazioni :
   Apparato circolatorio
   Cuore, aorta, vasi ( volume del cuore, auscultazione, polso, pressione arteriosa, dispnea, edemi, stato dei
   vasi periferici, varici, constatazioni radiologiche, ecc.):
                                                                                                               ©
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 Prova della funzione
                            Pressione     Respira­      Polso al                   Altre osservazioni
                           sanguigna       zione al
   cardiocircolatoria                                   minuto                         dopo sforzo
                              ( RR )        minuto
— dopo riposo                                                       — Dispnea ?
    prolungato
          i                                                             (3) □ Sì          □ No
— dopo                                                                  In caso affermativo, quanto tempo ?
    flessioni delle
    gambe in
            secondi                                                 — Cianosi labiale ?
   — immediatamente                                                     (3> □ Sì          □ No
   — dopo 2 minuti                                                  —   Estrasistole ?
   — dopo 4 minuti
   — dopo 6 minuti                                                      (3> □ Sì          o No
                                                                    — In caso di estrasistole a riposo, diventano
— Altre perturbazioni del ritmo dopo sforzo ?
                                                                        più frequenti ?
                                                                        (3) □ Sì          □ No
                                                                        più rare ?
— Osservazioni particolari :                                            (3) □ sì          □ No
                                                                        spariscono del tutto ?
                                                                        (3) □ Sì          □ No
        Referto dell'esame elettrocardiografico, con indicazione delia data :
        Referto dell'esame oscillografico, con indicazione della data :
   5. Apparato digestivo
        ( Parete addominale, ernie, palpazione dell'addome, cicatrici da interventi chirurgici, fegato, milza, gangli
        ecc.) :
        Referto degli esami radiografici, con indicazione della data:
                                                                                                                  ©
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 6. Apparato locomotore
     ( Ossa, muscoli, esame della conformazione e mobilità delle articolazioni e della colonna vertebrale, segno
     di Lasègue, misurazioni comparate, indicazione in gradi dell'eventuale riduzione dei movimenti articolari ):
 7 . Apparato genito-urinario
     Risultato degli esami delle urine e di altri eventuali esami ( azotemia, pielografia, esame ginecologico, ecc.),
     con indicazione della data :
 8. Sistema nervoso e psiche
      ( Riflessi pupillari e periferici , paresi, paralisi, disturbi importanti della sensibilità, osservazioni sullo stato
     psichico):
      Referto diagramma elettrodiagnostico o di elettroencefalogramma :
 9 . Altri apparati e sistemi :
10 . Esame del sangue, con indicazione della data (tasso di emoglobina e di eritrociti , ecc.):
11 . Altri risultati di esami , con indicazione della data (velocità di sedimentazione, reazione per la diagnosi
      della sifilide, ecc .):
      Altri esami specifici                           (3) Q sono necessari                 [J non sono necessari
      In caso affermativo, quali ?
      Data della domanda di esami :
                                                                                                                          ©
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C. Diagnosi e interpretazione
     1. Diagnosi , con motivazione e apprezzamento :
    2. Le condizioni dell'interessato                      (3) M sono                    Q non sono stabilizzate:
    3. Data dell'inizio dell'attuale inabilità al lavoro (7):
    4. Data dell'inizio dell'attuale invalidità (8):
    5. L'interessato                (3)      è idoneo              | [ non è idoneo ad esercitare un'attività diversa
                                                                       dall' ultimo lavoro
    6. L'interessato               (3)       può                  | | non può essere riadattato
    7 . L'interessato               (3)    ] è                    I | non è nell' impossibilità assoluta di spostarsi
    8. L'interessato               (3) [J è                            non è ricoverato in ospedale
        In caso affermativo, durata probabile della degenza :
        Eventuale data di uscita :
    9.  Per compiere gli atti ordinari della vita :
                                   (3) [~] è necessario          FI non è necessario l'aiuto di altra persona
   10. L'invalidità è              (3) \_\ temporanea             {_J definitiva
   11 . Data presumibile della cessazione dell'invalidità temporanea :
                                                                                                                   ©
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1 2. Dopo l'assegnazione della pensione lo stato della persona esaminata
     (3) Q è migliorato            Q è stazionario               Q si è aggravato
     Osservazioni :
13. L'interessato             (3) |_J deve                  Q non deve essere nuovamente visitato
     In caso affermativo, indicare la data :
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PARTE II — QUESTIONARIO RISERVATO A DETERMINATE SITUAZIONI
1 . Con riserva del parere dell'amministrazione competente e secondo il parere del medico che firma il presente formu­
    lario, l'indennizzo della ferita o della malattia di cui l'interessato è affetto
    (3) ri può                         \_j non può
    essere considerato nell'ambito delle legislazioni in materia di infortuni sul lavoro e malattie professionali .
    Qualora l'interessato abbia in precedenza beneficiato della legislazione in materia di infortuni sul lavoro, malattie
    professionali , pensioni militari e pensioni di vittime civili della guerra :
    — natura della lesione o della malattia :
    — grado di invalidità proposto :
2. In caso di infortunio, quale è la data di consolidamento della lesione :
3. Terapia adeguata :
    L'interessato                      (3) [J accetta                    Q non accetta detta terapia
4.  La continuazione delle cure mediche
    (3) Q] può                         Q] non può provocare un miglioramento dello stato di salute dell'interessato
    (3) Q può                          Q non può consentire la guarigione.
5. Grado d'invalidità per il lavoro in miniera (soltanto se si tratta di un minatore) (5):
    sul fondo :                                                            in superficie :
    (all'occorrenza, allegare un formulario E 214).
    L'interessato                      (3) Q è                           Q non è nella necessità
                                               (3) Q di interrompere la sua attività nella miniera
                                               (3) Q di mutare la sua attività
    Osservazioni :
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PARTE III — CONCLUSIONE
 1    Data effettiva di cessazione del lavoro :
 2    L' invalidità in rapporto all'attività svolta nell'ultimo periodo è
     (2) r~] totale                                                    P] parziale
     Ove sia par ziale, indicare il grado :
 3    Grado di invalidità per qualsiasi altra attività, tenuto conto delle attitudini dell'interessato :
 4    Categoria d'invalidità (6):
H
 5.1 Data :
 5.2 Firma del medico :
 6   Istituzione che ha effettuato l'esame medico
 6.1 Denominazione :
 6.2 Indirizzo (2):
 6.3 Timbro
                                                                          6.4   Data :
                                                                          5.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 213
                                                                AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 10 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                  indicazione .
                                                                       NOTE
(1 )  Sigla del paese dell' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
     N = Paesi Bassi .
(2)  Codice postale, località, via, numero, paese.
( 3) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 4) Tali elementi sono indispensabili, quando la domanda di pensione per invalidità è basata interamente o parzialmente su di una affezione
     relativa a questo apparato respiratorio .
(5 ) Non riguarda i Paesi Bassi .
(6)    Da compilare solamente quando si effettua l' esame medico ai fini della decisione in merito ad una domanda di pensione.
(7)   Per le necessità delle istituzioni dei Paesi Bassi oppure, quando detta perizia è compilata da un' istituzione dei Paesi Bassi, si indichi
      il primo giorno dell'attuale periodo di assenza dovuto a motivi di malattia .
(8)   Per le necessità delle istituzioni dei Paesi Bassi , si indichi l' inizio della concessione delle indennità d' invalidità .
                                                                                                                                              <©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                           Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 214               (1 )
                  RAPPORTO MEDICO RELATIVO ALLA VALUTAZIONE DELLE CAPACITA
                                                E LIMITI FUNZIONALI
                                           Reg. 1408 71 : art. da 33 a 41 ; art. 87
Da allegare al formulario E 21 3 quando questo viene compilato dal medico di un'istituzione tedesca o olandese oppure
destinato ad una istituzione tedesca o olandese, oppure se lo richiede un'istituzione di un altro Stato membro.
rn        Persona esaminata
  1 .1    Cognome                         Nomi                                                     Cognome da nubile
  1.2     Luogo di nascita                Data di nascita                Sesso                    Cittadinanza
  1.3     Indirizzo ( 2):
  1.4     Ultima professione esercitata :
  1-5     (3) □ Numero di matricola                                     Numero di pensione
 2       Rapporto compilato dal medico
         Cognome :                                              Nomi :
          Indirizzo (2):
          Medico di controllo di :
 3       In allegato, il formulario :      (3) (_] E 204         | [ E 213
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                          E 214
Domande                                                                               Risposte ( 3 )
                                                                                                                                    Osservazioni
                                                                                                              tempo parziale
                                                                    occasionalmente             tempo pieno
                                                                                       spesso
                                                               sì                                 a             a              no
4      L'assicurato è in grado
4.1    di esercitare lavori pesanti ?
4.2    di esercitare lavori semi pesanti
4.3    di esercitare lavori leggeri ?
4.4    di lavorare, in massima parte, in piedi o in movi­                                                                                 ore al giorno
       mento ?
4.5    di lavorare, in massima parte, seduto ?                                                                                            ore al giorno
4.6    di lavorare, alternativamente, in piedi , seduto e in                                                                              ore al giorno
       movimento ?
4.7    di lavorare curvo ?
4.8    di lavorare accovacciato ?
4.9    di lavorare in ginocchio ?
4.10   di lavorare sdraiato ?.
4.11   di lavorare con le braccia alzate ?
4.12   di lavorare in un ambiente asciutto ?
4.13   di lavorare in un ambiente umido ?
4.14   di lavorare in un ambiente freddo ?
4.15   di lavorare in un ambiente caldo ?
4.16   di lavorare in un ambiente caldissimo ?
4.17   di lavorare nell'acqua ?
4.18   di essere sottoposto a bruschi cambiamenti di
       temperatura ?
4.19   di lavorare all'aria aperta ?
4.20   di lavorare in locali chiusi ?
4.21   di lavorare in spazi ristretti
       ( condotti , spazi dove si deve entrare strisciando,
       ecc .) ?
4.22   di salire le scale ?
4.23   di usare scale a pioli ?
4.24   di salire sui tetti ?
       di sollevare e portare pesi occasionalmente o
       ripetutamente ( caricare e scaricare, ecc .) ?
4.25   grandi pesi (+ di 25 kg )
4.26   pesi medi ( da 10 a 25 kg )
4.27   pesi leggeri ( da 5 a 10 kg )
4.28   pesi molto leggeri (— di 5 kg )
                                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                    E 214
Domande                                                                                       Risposte ( 3)
                                                                                                                                             Osservazioni
                                                                                                                       tempo parziale
                                                                            occasionalmente              tempo pieno
                                                                                                spesso
                                                                       si                                  a              a             no
4.29   L' assicurato deve usare una tecnica speciale per
       sollevare e portare pesi ( ad esempio, la schiena
       diritta e piegare le ginocchia) ?
4.30   È allergico a determinate sostanze ?                                                                                                  In caso affermativo
                                                                                                                                             precisare le sostanze
                                                                                                                                             e le precauzioni da
                                                                                                                                             adottare .
4.31   Ha bisogno di accessori speciali per lavorare ( ad
       esempio sedia regolabile, polifunzionale ecc .) ?
                                                                                                                                             In caso affermativo,
                                                                                                                                             precisare il motivo.
4.32   Può servirsi dei trasporti pubblici ?
       Che distanza approssimativa può percorrere
4.33   a piedi ?                                                                                                                                    km
4.34   in bicicletta ?                                                                                                                              km
4.35   in ciclomotore ?                                                                                                                             km
4.36   in automobile ?                                                                                                                              km
4.37   in carrozzella ?
4.38   in carrozzella a motore ?                                                                                                                     km
4.39   Può lavorare con altre persone ?
4.40   Può usare macchine o apparecchi che presentino
       un certo pericolo ?
4.41   Può occuparsi di lavori di direzione, sorveglianza
       o organizzazione come se si trattasse della propria
       azienda ?
4.42   Si deve tener conto di talune particolarità psicolo­                                                                                  In caso affermativo,
       giche per determinate attività ?                                                                                                      precisare quali e per
                                                                                                                                             qual attività.
4.43   Vi sono riserve per il ritmo di lavoro ?                                                                                              In caso affermativo,
                                                                                                                                             precisare il motivo.
4.44   In considerazione delle risposte alle domande
       sopraindicate e nell'ipotesi di adeguate condizioni
       di lavoro, si debbono prevedere assenze prolungate
       o frequenti causate da deficienze fisiche o mentali ?
 5
        Data :                                    Firma del medico :
                                                                                                                                                                    CD
 ---pagebreak---                                                             E 214
6   Istituzione che ha effettuato l'esame medico
6.1 Denominazione :
6.2 Indirizzo (2):
6.3 Timbro
                                                 6.4 Data :
                                                 6.5 Firma
                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 214
                                                             AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 5 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                               indicazione .
                                                                   NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
     N = Paesi Bassi .
( 2) Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)  Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                            Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 301               (1)
        ATTESTATO RELATIVO Al PERIODI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE PER LA
                        CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE
                               Reg. 1408/71 : art. 67; art. 68; art. 71.1.a.ii e art. 71.1.b.ii
                                        Reg. 574172 ; art. 80; art. 81 ; art. 84.2
Da rilasciare dall'istituzione competente per I assicurazione contro la disoccupazione o dall'istituzione designata
dall'autorità competente dello Stato membro in cui l'interessato è stato assicurato in precedenza.
  1 I    Lavoratore
 1.1    Cognome                         Nomi                                                      Cognome da nubile
 1.2    Data di nascita                 Luogo di nascita                                         Cittadinanza
 2       L' interessato sopraccitato ha compiuto, nel corso
 2.1     (3) Q] dell'anno (2)           Q] degli ultimi due anni (2)            Q degli ultimi tre anni (2)
                   che precede/precedono la data di cessazione dell' ultima occupazione
 3      i seguenti periodi di assicurazione e periodi equivalenti (4) :
 3.1    Periodi di assicurazione ( 5 )
                                                   dal                 al
 3.2     Periodi equivalenti (6)
                                                   dal                al                 Motivo dell'equivalenza ( 7 )
 4      I seguenti periodi di occupazione e periodi equivalenti (4) :
 4.1    Periodi di occupazione (5) (8)
                                                   dal                al                     Attività esercitata ( 9 )
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                             E 301
 4.2  Periodi equivalenti (6) (8)
                                             dal                 al       Motivo dell'equivalenza (7)
 5    I seguenti periodi di assicurazione e periodi di occupazione ( 10):
                                             dal                 al
 5.1  I seguenti periodi, equivalenti e periodi di assicurazione o di occupazione ( 11 ):
                                             dal                 al       Motivo dell'equivalenza (7)
6    I seguenti periodi di assicurazione e periodi equivalenti (8) :
6.1  ( 3) FI meno di 52 settimane, ossia
                                             dal                al
6.2  (3) j_j 52 settimane o più . Ultimo giorno di occupazione :
7    Dati relativi all' ultima occupazione :
                                                    Attività esercitata        Importo medio della
               Settore di attività            ( ad. es : « murétore » non    retribuzione   settimanale
                                                   « lavoratore edile »)          ( approssimativa)
7.1  Motivo della cessazione ( 12):
                                                                                                        <D
 ---pagebreak---                                                                                                           E 301
8    L'interessatoC13):
8.1  (3) |_J ha percepito o ha diritto a retribuzione oltre la data di cessazione dell'occupazione, cioè fino af
8.2  (3) ri in occasione della cessazione dell'occupazione ha percepito o ha diritto ad una indennità od altro
                importo pari a
8.3  (3) fj ha percepito ha diritto ad un'indennità sostitutiva delle ferie pari a
                                                            per                                ;                giorni ( 14)
8-4  ( 3) M ha rinunciato ai seguenti diritti derivanti dal contratto di lavoro ( 15 ):
                Motivo :
9    L'interessato ha percepito dall'inizio del primo periodo summenzionato le prestazioni di disoccupazione ( 16):
                                                    dal              al
10   L interessato non ha diritto a prestazioni ai sensi dell'articolo 69 del reg . 1408/71
10.1 (3) Q perché non ha diritto a norma della legislazione applicata dall'istituzione che rilascia il presente formu­
                lario
10.2 (3) Q perché non è rimasto a disposizione degli uffici di collocamento dello Stato competente per almeno
                4 settimane dall' inizio del periodo di disoccupazione, né è stato autorizzato a partire prima che fossero
                scadute le 4 settimane .
11   L' interessato non ha inoltre diritto a prestazioni a norma dell'art. 71.1.a.i oppure b.i del reg . 1408/71 da
     parte dell' istituzione che rilascia il presente formulario .
12 1  Istituzione che rilascia il formulario
12.1 Denominazione :
12.2 Indirizzo ( 17) :
12.3 Timbro
                                                                        12.4   Data :
                                                                        12.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                    E 301
                                                                    AVVERTENZE
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 smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                      indicazione.
                                                                         NOTE
   ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio; D = Germania, F = Francia ;! = Italia ; L = Lussemburgo;
          N = Paesi Bassi .
   ( 2) Nei formulari destinati ad un' istituzione con sede in Francia, nel Lussemburgo o nei Paesi Bassi, basta 1 anno, in quelli destinati ad un' isti­
         tuzione in Italia bastano 2 anni , in quelli destinati ad una istituzione in Germania o in Belgio bastano 3 anni .
  ( 3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
  (4) Ove non si disponga della suddivisione dei dati richiesti ai punti 3.1 e 3.2, 4.1 e 4.2, si indichi il totale al punto 3.1 o al 4.1 , secondo
         il caso .
  ( 5 ) Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione belga, tedesca, francese o olandese.
  ( 6 ) Da compilare soltanto se l'attestato è destinato ad una istituzione belga, tedesca o olandese.
  ( 7 ) Ad esempio : malattia, maternità, infortunio sul lavoro, servizio militare, formazione professionale, disoccupazione accertata .
  ( 8 ) Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione italiana .
  ( 9 ) Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione francese ó italiana .
( 10 ) Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione lussemburghese .
( 11 ) Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione francese o lussemburghese .
( 12 ) Ad esempio : fine del contratto di lavoro, dimissioni, licenziamento, licenziamento senza preavviso in seguito a
( 13 ) L' indicazione non è necessaria se il formulario è destinato ad un' istituzione con sede nel Lussemburgo .
( 14 ) Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione francese, belga, italiana o olandese.
( 15 ) Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione belga, italiana o olandese .
( 16 ) Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione francese, tedesca o italiana . Se l'attesto è destinato ad una istituzione italiana,
         occorre indicare tutti i periodi per i quali l'assicurato ha beneficiato di prestazioni di disoccupazione nel corso dell'anno che ha pre­
         ceduto il rilascio dell'attestato .
< 17 ) Codice postale, località, via, numero, paese .
                                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                        Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                 E 302               (1 )
             ATTESTATO RELATIVO Al FAMILIARIZZA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE
                                  PER IL CALCOLO DELLE PRESTAZIONI
                                                 DI DISOCCUPAZIONE
                                                 Reg. 1408 /71 : art. 68.2
                                                   Reg. 574172: art. 82
Da compilare dal! organismo corrispondente designato dall ' autorità competente del luogo dì residenza dei familiari.
 1 I    Disoccupato
 1.1    Cognome                         Nomi                                                   Cognome da nubile
 1.2    Data di nascita                 Luogo di nascita                                       Cittadinanza
  2 I Familiari
   nn .                                                          Data di        Rapporto di                Luogo di
                 Cognome                     Nomi
d' ordine                                                        nascita         parentela                 residenza
     1
     2
     3
     4
     5
     6
     7
     8
 3
         Eventuale reddito dei familiari ( natura ed importo mensile, ivi comprese le prestazioni sociali) (3)
 ? nn .
d'ordine                Familiari                             Natura                                Importo
    (2)
                                                                                                                          ©
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4    I familiari di cui ai nn . d ordine
                                      erano a carico del disoccupato all' inizio della disoccupazione (4).
4.1 II familiare, di cui ai nn . d'ordine
                                      non può, per minorazione fisica o psichica , provvedere al suo mantenimento con
    il proprio lavoro (4).
4.2  Le maggiorazioni per i familiari a carico di cui ai nn . d'ordine
    sono state corrisposte ad un altra persona unitamente alle prestazioni di disoccupazione per il periodo
    dal                                 :               al
4.3  Indicazioni interessanti solamente le istituzioni tedesche :
     Il disoccupato ed il coniuge, eccezion fatta per il periodo di occupazione nella Repubblica federale di Ger­
    mania ,
     (5) Q convivono                                   Q] non convivono
4.4 II presente attestato è valido per i 1 2 mesi successivi alla data del rilascio .
5    Istituzione che rilascia l'attestato
5.1 Denominazione :
5.2 Indirizzo (6):
5.3 Timbro
                                                                       5.4      Data :
                                                                       5.5      Firma
                                                                                                                   ©
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                                                                   AVVERTENZE
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smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche" se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                    indicazione .
                                                                       NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo;
      N = Paesi Bassi .
(2) In tal caso, ripetere i nn . d'ordine indicati al riquadro 2 .
(3) Indicazione non necessaria se il formulario è destinato ad un' istituzione tedesca .
(4) Da compilare soltanto se il formulario è destinato ad un' istituzione belga o francese .
(5) Riportare una X nel riquadro che precede l' indicazione che interessa .
(6) Codice postale, località, via, numero , paese.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                      Leggere le avvertenze a tergo
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                   E 303/0                (1 )
         ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                          DI DISOCCUPAZIONE
                                                                Reg. 1408/71 : art. 69
                                                    Reg. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1,2 e 3; art. 97
 1 I       Lavoratore
 1.1    Cognome                                Nomi                                                                Cognome da nubile
 1.2    Data di nascita                         Luogo di nascita                                                    Cittadinanza
 2      II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/71 .
 3      II disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                        purché si sia iscritto
        come persona in cerca di occupazione entro il                                              agli uffici di collocamento ( 2) dello Stato in
         cui cerca     avoro .
 4       II disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                          giorni
        e, in ogni caso, non oltre il
 4.1     Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
         ( 3) □ lunedì             □ martedì         □ mercoledì         □ giovedì         □ venerdì           □ sabato           □ domenica .
 4.2    Importo giornaliero della prestazione :
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                    netto
        o dal                                                    :
                                      netto, di cui maggiorazione familiare :                                                   netto .
  5      L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1 ed art. 83.3 del Reg . 574/72):
 5.1    — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (4) o inizi un'attività indipendente ;
 5.2    — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
              dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato);
 5.3    —     quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell'ufficio di collocamento ;
 5.4    —     quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi ;
 5.5     —     quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
 5.6    —     quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro (5);
  5.7   —     quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro ( in tal caso, le prestazioni vengono sospass fintantoché il disoccu­
               pato non si iscriva nuovamente);
 5.8    — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell' ufficio di collocamento ;
  5.9   — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di redditi
              di cui al formulario E 302. In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa daduzione delle maggiorazioni familiari .
  « I       Istituzione che rilascia il formulario
  6.1     Denominazione :
  6.2    Indirizzo ( 6):
  6.3    Timbro
                                                                                      6.4   Data :
                                                                                     6.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                   AVVERTENZE
L' istituzione competente dell'ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E £03 /0, E 303/ 1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per la parte che l' interessa ; l'istitu­
zione stessa conserva per sé l'È 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l' È 303/5, al disoccupalo ; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all' istituzione
competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro.
                                                      Il presente modulo deve essere compilato in stampatello.
                                                                                      NOTE
(') Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; D = Germania; F = Francia ; I = Italia; L = Lussemburgo; N = Paesi Bassi.
(2) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria un ulteriore iscrizione (domanda di prestazioni ) presso l' istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite l'ufficio
      di collocamento.
( 3 ) Contrassegnare con una X il riquadro che precede l' indicazione che interessa .
(4) A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni; a norma delle legislazioni olandese e belga, quando
      dura almeno un' intera giornata lavorativa .
( 6 ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca o lussemburghese.
( s ) Codice postale, località, via, numero, paese.
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                     Leggere le avvertenze a tergo
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                  E 303/1                 (1 )
          ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                           DI DISOCCUPAZIONE
                                                                Reg. 1408/71 : art. 69
                                                     Reg. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1.2 e 3; art 97
H presente formulario serve di base per l'erogazione delle prestazioni di disoccupazione da parte dell'istituzione del luogo in cui il disoccu­
pato cerca un'occupazione (Reg. 574/ 72, art. 83.1).
   1       Lavoratore
   1.1   Cognome                                Nomi '                                                             Cognome da nubile
   1.2   Data di nascita                        Luogo di nascita                                                   Cittadinanza
   2     II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg. 1408/71 .
   3     II disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                       purché si sia iscritto
        come persona in cerca di occupazione entro il                                              agli uffici di collocamento (2) dello Stato in
         cui cerca lavoro .
   4     II disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                         giorni
         e, in ogni caso, non oltre il
   4.1   Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
         ( 3) □ lunedì             □ martedì         □ mercoledì         □ giovedì          □ venerdì          □ sabato          □ domenica .
   4.2   Importo giornaliero della prestazione :
                                      netto, di cui maggiorazione familiare :                                                  netto
        o dal                                                    :
                                      netto, di cui maggiorazione familiare :                                                  netto .
   5     L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1 ed art. 83.3 del Reg . 574/72):
   5.1  — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (4) o inizi un'attività indipendente ;
   5.2  — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
              dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato);
   5.3  —     quando il disoccupato rifiuti un' offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell' ufficio di collocamento ;
   5.4  —     quando il . disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi ;
   5.5  —     quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
   5.6  —     quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 5 );
 ■ 5.7  —     quando il disoccupato sia temporaneamente inabile ài lavoro ( in tal caso, le prestazioni vengono sospese fintantoché il disoccu­
              pato non si iscriva nuovamente);
   5!8  — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell'ufficio di collocamento ;
   5,9  — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di redditi
             di cui al formulario E 302 . In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
   6       Istituzione che rilascia il formulario
   6.1  Denominazione :
   6.2  Indirizzo ( 6):
   6.3  Titribro
                                                                                      6.4   Data :                    !
                                                                                      6.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                    AVVERTENZE
 L' istituzione competente dell' ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/ 1 , E 303/2 , E 303/3, E 303/4 per la parte che l' interessa ; l' istitu­
zione stessa conserva per sé l' E 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l' È 303/5 , al disoccupato; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all' istituzione
 competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro.
                                                        Il presente modulo deve essere compilato in stampatello.
                                                                                        NOTE
(') Sigla del paese cui appartienel'istituzione che compila il formulario : B = Belgio; D = Germania; F = Francia ; I = Italia; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
( 2 ) In Italia e nei Passi Bassi è necessaria un ulteriore iscrizione ( domanda di prestazioni ) presso l' istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite l' ufficio
       di collocamento.
 ( 3 ) Contrassegnare con una X il riquadro che precede l' indicazione che interessa .
( 4 ) A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni olandese e belga , quando
       dura almeno un' intera giornata lavorativa .
( s ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pansione di vecchiaia o onvalidità , se l' attestato è rilasciato du una istituzione tedesca o lussemburghese.
 ( 6 ) Codice postale, licalità , via , numero, paese.
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                          Leggere le avvertenze a tergo
RegolamentLdi sicurezza sociale
                                                                                                                       E 303/2                 n
          ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                              DI DISOCCUPAZIONE
                                                                   Reg. 1408/ 71 : art. 69
                                                      Reg. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83. 1.2 e 3; art. 97
Da inviare all'istituzione competente, per comunicarle t'avvenuta iscrizione \dei disoccupato e l'inizio jdell'erogazione delle prestazioni
(Reg. 574/ 72 : art. 83.3).
n           Lavoratore
  1.1    Cognome                                  Nomi                                                                  Cognome da nubile
  1.2    Data di nascita                          Luogo di nascita                                                      Cittadinanza
     —·
  2         II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg.|1 408/71 .
  3      II disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                           purché si sia iscritto
         come persona in cerca di occupazione entro il                                                  agli uffici di collocamento (2) dello Stato in
         cui cerca lavoro .
  4      II disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                              giorni
         e, in ogni caso, non oltre il
  4.1    Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana , salvo
          ( 3 ) □ lunedì              □ martedì         □ mercoledì         □ giovedì           □ venerdì           □ sabato          □ domenica ,
  4.2      Importo giornaliero della prestazione :
                                        netto, di cui maggiorazione familiare :                                                     netto
          o dal                                                     :
                                        netto, di cui maggiorazione familiare :                                                      netto .
  5        L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze ( art. 83.1 ed art. 83.3 del Reg . 574/72 ):
  5.1    — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale ( 4 ) o inizi un'attività indipendente ;
  5.2    — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
               dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato );
  5.3    —       quando il disoccupato rifiuti un' offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell' ufficio di collocamento ;
  5.4    —     quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi ;
  5.5    —       quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
  5.6    —     quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 5 );
  5.7     —      quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro ( in tal caso, le prestazioni vengono sospese fintantoché il disoccu­
                pato non si iscriva nuovamente );
  5.8    — qaando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell'ufficio di collocamento ;
  5.9    — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di redditi
                 di cui al formulario E 302 . In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
 ~6 I       Istituzione che rilascia il formulario
  6.1     Denominazione :
  6.2     Indirizzo ( 6 ):
Da compilare dall '           istituzione
                                     dei paese in cui ii disoccupato cerca un'occupazione
  7       Certifichiamo
  7.1     che la persona summenzionata si è iscritta come disoccupato in cerca di occupazione il
  7.2    e beneficia delle prestazioni di disoccupazione dal
            Istituzione del paese in cui I disoccupato cerca un'occupazione
  8.1     Denominazione :
  8.2     Indirizzo ( 6):
   8.3   Timbro
                                                                                          8.4   Data :
                                                                                          8.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                      AVVERTENZE
   L' istituzione ccmpetente dell' ultinro paese di occupazione ccmpila la serie dei fcimulari E 303 / 0, E 303 / 1 , E 303 /2 , E 303 /3 , E 303 /4 per la parte che I interessa ; I istitu­
  zione stessa conserva per sé l' È 303/0 e corsegna il resto della serie, corr, preso l' È 303/5, al disoccupato ; oppure, se del caso, trcsrr.ette i suddetti formulari all'istituzione
  competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro .
                                                         Il presente modulo deve essere compilato in stampatello.
                                                                                         NOTE
  (') Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi.
 (2 ) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria un' ulteriore iscrizione ( domanda di prestazioni ) presso l' istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite l' ufficio
       di collocamento.
  ( 3) Contrassegnare con una X il riquadro che precede l' indicazione che interessa .
 (4) A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni;a norma delle legislazioni olandese e belga , quando
       dura almeno un' intera giornata lavorativa .
( 5 ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca o lussemburghese.
 (e ) Codice postale, località , via , numero, paese.
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                    Leggere le avvertenze a tergo
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                  E 303/3                  (1 )
          ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                          DI DISOCCUPAZIONE
                                                               Reg. 1408171 : art. 69
                                                   Reg. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1,2 e 3; art. 97
H presente formulario è destinato all'istituzione di assicurazione malattia del luogo in cui H disoccupato cerca un'occupazione (Reg. 574/ 72 :
art. 26.2).
π          Lavoratore
  1.1    Cognome                               Nomi                                                               Cognome da nubile
  1.2    Data di nascita                       Luogo di nascita                                                   Cittadinanza
  2      Il disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall' art . 69 del Reg . 1408/71 .
  3      Il disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                      purché si sia iscritto
         come persona in cerca di occupazione entro il                                             agli uffici di collocamento ( 2 ) dello Stato in
         cui cerca lavoro .
  4      Il disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                                   giorni
         e, in ogni caso, non oltre il
  4.1    Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
         ( 3) □ lunedì             □ martedì         □ mercoledì        □ giovedì          □ venerdì           □ sabato          □ domenica.
  4.2    Importo giornaliero della prestazione :
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                   netto
         o dal                                                  :
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                   netto .
  5       L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze ( art . 83.1 ed art. 83.3 del Reg . 574/72 ):
   5.1    — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale ( 4 ) o inizi un'attività indipendente;
   5.2    — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
              dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato );
   5.3    — quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o ron aderisca ad una convocazione dell' ufficio di collocamento ;
  5.4    — quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi ;
  5.5     — quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
  5.6    — quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 5 );
  5.7    — quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro ( in tal caso, le prestazioni vengono sospese fintantoché il disoccu­
              pato non si iscriva nuovamente);
  5.8    — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell' ufficio di collocamento ;
  5.9    — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di redditi
              di cui al formulario E 302 . In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
  6        Istituzione che rilascia il formulario
  6.1     Denominazione :
  6.2    Indirizzo ( 6 ):
Da compilare dall istituzione del paese in cui /7 disoccupato cerca un'occupazione e da allegare al formulario E 119
  1      Certifichiamo
  7.1    che la persona summenzionata si è iscritta come disoccupato in cerca di occupazione il
  7.2    e beneficia delle prestazioni di disoccupazione dal
m          Istituzione del paese in cui il disoccupato cerca un'occupazione
  8.1     Denominazione :
  8.2    Indirizzo ( 6) :
  8.3    Timbro
                                                                                    8.4    Data :
                                                                                    8.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                      AVVERTENZE
L istituzione competente dell' ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/ 1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per la parte che I interessa ; l' istitu­
zione stessa conserva per sé l' E 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l' È 303/5, al disoccupato; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all'istituzione
competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro.
                                                         Il presente modulo deve essere compilato in stampatello.
                                                                                       NOTE
(' ) Sigla dal passa cui apparti aria l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
( 2 ) In Italia e nei Paesi Bassi è nacassaria un ulteriore iscrizione ( domanda di prestazioni ) presso l' istituzione per l' assicurazione contro la disoccupazione tramite l' ufficio
       di collocamento.
( 3 ) Contrassegnare con una X il riquadro che precede l' indicazione che interessa .
( 4) A norma dalla legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni olandese e belga , quando
       dura almeno un' intera giornata lavorativa .
( s ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o onvalidità , se l' attestato à rilasciato du una istituzione tedesca o lussemburghese.
( s ) Codice postale, licalità , via, numero , paese.
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                     Leggere le avvertenze a tergo
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                   E 303/4                 (1 )
          ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                           DI DISOCCUPAZIONE
                                                                Reg. 1408/ 71 : art. 69
                                                    Reg. 574/ 72: art. 26.2; art. 83. 1,2 e 3; art. 97
Il presente formulario è destinato all'istituzione competente e servirà di base per H rimborso delle prestazioni di disoccupazione erogate a
suo carico (Reg. 574/ 72 : art. 97).
m          Lavoratore
   1.1   Cognome                                Nomi                                                                Cognome da nubile
   1.2   Data di nascita                        Luogo di nascita                                                    Cittadinanza
  2      II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/71 .
  3      II disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                        purché si sia iscritto
         come persona in cerca di occupazione entro il                                               agli uffici di collocamento ( 2) dello Stato in
         cui cerca lavoro .
  4      II disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                                      giorni
         e, in ogni caso, non oltre il
  4.1    Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana , salvo
         ( 3 ) □ lunedì             □ martedì         □ mercoledì        □ giovedì           □ venerdì          □ sabato            □ domenica .
  4.2    Importo giornaliero della prestazione :
                                      netto, di cui maggiorazione familiare :                                                     netto
         o dal                                                   :
                                      netto, di cui maggiorazione familiare :                                                     netto.
  5      L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1 ed art. 83.3 del Reg . 574/72):
  5.1    — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (4) o inizi un'attività indipendente ;
  5.2   — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
              dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato);
  5.3    — quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell' ufficio di collocamento ;
  5.4    — quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi ;
  5.5    — quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
  5.6 ]  — quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro (5);
  5.7   — quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro ( in tal caso , le prestazioni vengono sospese fintantoché il disoccu­
              pato non si iscriva nuovamente);
   5.8   — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell' ufficio di collocamento ;
  5.9   — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di redditi
              di cui al formulario E 302 . In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
 *6 I      Istituzione che rilascia il formulario
  6.1    Denominazione :
  6.2    Indirizzo ( 6 ) :
Da compilare dall'istituzione del paese in cui il disoccupato cerca un occupazione
  7      In base al presente attestato, sono stati erogati al disoccupato i seguenti impòrti
                 dal             al                  Importo                    Motivo della sospensione o soppressione
  8        Istituzione competente di assicurazione nel paese in cui si cerca un'occupazione
  8.1    Denominazione :
  8.2    Indirizzo ( 6 ):
  8.3   Timbro
                                                                                      8.4    Data :
                                                                                      8.5    Firma
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L istituzione competente dell' ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303 /1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per la parte che l' interessa ; I istitu­
zione stessa conserva per sé l' E 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l' È 303 / 5, al disoccupato ; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all' istituzione
competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro.
                                                       Il presente modulo deve essere compilato in stampatello .
                                                                                       NOTE
C ) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
( 2) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria un ulteriore iscrizione ( domanda di prestazioni ) presso l' istituzione per l' assicurazione contro la disoccupazione tramite l' ufficio
      di collocamento.
(3) Contrassegnare con una X il riquadro che precede l' indicazione che interessa .
(4) A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni olandese e belga, quando
      dura almeno un' intera giornata lavorativa .
( 6 ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca o lussemburghese.
( 6) Codice postale, località, via, numero, paese.
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 Regolamenti di sicurezza sociale                                                                            E 303/5
                                                       Istruzioni per il disoccupato
                     che desidera recarsi in un altro Stato membro per cercarvi un'occupazione
 Prima della partenza,
l'interessato dovrà accertarsi di poter usufruire delle prestazioni dell'assicurazione malattia e maternità, per sé e per i
propri familiari , anche durante il periodo in cui cerca un lavoro .
 L' interessato dovrà pertanto presentarsi alla sede dell' istituto previdenziale presso il quale è o è stato assicurato da
ultimo . Presentando il formulario E 303, rilasciato dall'ente per l' assicurazione contro la disoccupazione, l' ente di
assicurazione malattia e maternità gli rilascia una dichiarazione sul formulario « E 1 19 ». In caso di malattia e maternità
tale dichiarazione dovrà essere esibita all' istituto previdenziale del paese in cui l'interessato cerca un'occupazione.
Dopo l'arrivo.
nella località dove cerca un'occupazione, l' interessato dovrà presentarsi immediatamente all' Ufficio di collocamento ( 1 ) ;
in Italia e nei Paesi Bassi presenterà anche domanda intesa ad ottenere l' indennità di disoccupazione agli uffici in­
caricati dell'erogazione di tali prestazioni ( 1 ), presentando gli esemplari del formulario E 303 in suo possesso .
Si veda nel formulario E 303 la data alla quale l' interessato dovrà presentarsi , se desidera riscuotere un' indennità per
disoccupazione, sin da quando ha cessato di essere a disposizione, come disoccupato in cerca di un'occupazione,
dell' ufficio del lavoro del paese che ha lasciato .
Durante la ricerca di un occupazione,
l'assicurato è tenuto a presentarsi ai servizi di controllo dell' Ufficio di collocamento e all'ente per l'assicurazione contro
la disoccupazione, come i disoccupati del paese stesso . Debbono essere notificate tutte le variazioni che possono
modificare il diritto agli assegni di disoccupazione agli stessi enti previdenziali cui è stato presentato il formulario
E 303 ; lo stesso dicasi per un periodo di inabilità al lavoro .
Quf lora una variazione della situazione possa motivare un aumento dei diritti (ad esempio, matrimonio o nascita di
un figlio), il lavoratore interessato può darne direttamente notifica all'ente per l'assicurazione contro la disoccupazione
che ha rilasciato il formulario E 303, corredandola dei relativi documenti .
Se il lavoratore è in cerca di un'occupazione da oltre tre mesi , al di fuori del paese dell' ultima occupazione, alla fine
di questo periodo cessa qualsiasi diritto ancora esistente presso l' assicurazione contro la disoccupazione del paese
dove è stato occupato da ultimo . L'ente per l'assicurazione contro la disoccupazione che ha rilasciato il formulario
E 303, può tuttavia concedere delle deroghe .
( 1 ) Gli uffici sono - in :
      Belgio : Uffici locali dell '« Office national de l'emploi »;
      Germania : « Arbeitsamt »;
      Francia : « l'Agence locale de l'emploi »;
      Italia : « Ufficio provinciale del lavoro »;
      Lussemburgo : « Office national du travail »;
      Paesi Bassi : « Gewestelijk Arbeidsbureau » e « Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging ».
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                   E 401               (1 )
ATTESTATO CONCERNENTE LA COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA PER LA CONCESSIONE DELLE
                                          PRESTAZIONI FAMILIARI
                                         Reg. 1408 / 71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                          Reg. 574(72: art. 86.2; art. 88
Allegare H presente formulario ad una domanda da inviare all'istituzione competente per le prestazioni familiari.
pì [ Lavoratore
  1.1   Cognome                       Nomi                                                        Cognome da nubile
  1.2   Luogo di nascita              Data di nascita                     Sesso                    Cittadinanza
  1.3   Stato civile            (2) Q] celibe              I I coniugato                 I I vedovo
                                (2) Q] divorziato         I I separato
  1.4   Indirizzo ( 3 ):
  2 | Coniuge
 2.1    Cognome                       Nomi                                                        Cognome da nubile
 2.2    Luogo di nascita              Data di nascita                     Sesso                   Cittadinanza
 2.3    Professione :
 2.4    Indirizzo (3):
 3 J Familiari diversi dal coniuge
                                              Data di         Rapporto di
                                                                                      Luogo di
      Cognome                 Nomi
                                              nascita
                                                               parentela             residenza
                                                                                                              Professione
                                                                  ( 4)
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
10 .
 3.1    Osservazioni :
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 401
    j Attestato dell'ufficio anagrafico, dell'autorità o dell'amministrazione competente in materia di stato
4 | civile (5)
La veridicità delle informazioni di cui sopra è stata confermata sulla base di documenti ufficiali in nostro possesso .
4.1    Denominazione ed indirizzo dell'ufficio (3) :
4.2   Timbro
                                                                      4.3    Data :
                                                                      4.4    Firma
5     Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari
5.1   Denominazione :
5.2   Indirizzo (3):
5.3   Riferimento della pratica n .:
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 401
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                    indicazione .
                                                                        NOTE
(1)  Sigla del paese dell'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
     N = Paesi Bassi .
( 2) Riportare una X nel riquadro che precede l' indicazione che interessa .
(3)  Codice postale, località , via , numero, paese .
( 4) Indicare il rapporto di parentela di ciascun familiare con il lavoratore mediante le seguenti abbreviazioni :
     A = figlio legittimo
      B = figlio legittimato
      C = figlio adottivo
     D = figlio naturale (quando la dichiarazione è compilata per un lavoratore di sesso maschile, si menzionino i figli naturali soltanto se
          ne è stata ufficialmente riconosciuta la paternità o l'obbligo alla corresponsione degli alimenti da parte del lavoratore stesso )
      E = figlio del coniuge che fa parte del nucleo familiare del lavoratore
      F = nipoti, fratelli e sorelle che l' interessato ha accolto nel nucleo familiare
     G = altri figli che fanno parte del nucleo familiare allo stesso titolo dei figli del lavoratore ( minore assistito ) .
          Gli altri rapporti di parentela (ad esempio : nonno) devono essere scritti per esteso . Se un figlio è coniugato, lo si indichi al
          punto 3.1 „ Osservazioni ".
(5)  In Francia, il Municipio o la Cassa assegni familiari .                    '
                                                                                                                                             (D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                           Leggere le avvertenze in ultima pagina
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                                                                                                    E 402               (1 )
        CERTIFICATO DI PROSEGUIMENTO DEGLI STUDI PER LA CONCESSIONE DELLE
                                            PRESTAZIONI FAMILIARI
                                           Reg. 1408/71 : art. 73. 1; art. 74. 1
                                             Reg. 574/72: art. 86; art. 88
A. Domanda di attestato
Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari.
        Lavoratore che fa richiesta di prestazioni familiari o persona che li rivendica ad altro titolo
 1
 1.1    Cognome                         Nomi                                                      Cognome da nubile
 1.2    Luogo di nascita                Data di nascita                  Sesso ·                  Cittadinanza
 1.3    Indirizzo ( 3):
  2 | Dati concernenti l'allievo o lo studente
  2.1   Cognome                                Nomi
  2.2   Luogo di nascita                        Data di nascita                           Sesso
  2.3   Indirizzo (3):
  3     Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari
  3.1    Denominazione :
  3.2   Indirizzo (3 ):
  3.3    Riferimento della pratica, n .
  3.4   Timbro
                                                                          3.5    Data :
                                                                          3.6    Firma
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 402
B. Attestato
Da compilare dall'istituto (scuola o istituto d'insegnamento superiore o universitario) ed inviare all' istituzione men­
zionata al quadro 3.
□
  4.1   L'allievo di cui al quadro 2 frequenta la scuola sottoindicata
       dal
 4.2    Si presume che la formazione scolastica si protrarrà sino al
 4.3    II numero di ore di corso è di                                       settimanali .
  4.4    Lo studente di cui al quadro 2 è iscritto presso l'istituto di insegnamento
        (2) Q] superiore                Q] universitario indicato al quadro 5
        dal :
 4.5    Si presume che gli studi presso detto istituto si protrarranno
       sino al
 5     Scuola o istituto di insegnamento superiore o universitario
 5.1    Denominazione :
 5.2    Indirizzo ( 3):
 5.3   Timbro
                                                                         5.4     Data :
                                                                         5.5     Firma
 ---pagebreak---                                                                                                           E 402
                                                        ALLEGATO
Da compilare se la richiesta di prestazioni familiari deve essere presentata ad un'istituzione belga.
pi I Insegnamento impartito nell'istituto (che non sia d'insegnamento superiore od universitario)
 1.1  Su quante mezze giornate settimanali sono suddivisi i corsi ?
                mezze giornate                                              ore
 1.2  I corsi              (2) Q sono impartiti                          Q non sono impartiti prima delle ore 18.
 1.3  L'allievo            (2) Q segue regolarmente                      Q non segue regolamente i corsi.
      I caso negativo, si indichi il numero di giorni di assenza ed il motivo :
 1.4  I corsi summenzionati al punto 1 ,
      (a) (2) Q includono                              Q non includono
            le ore di tirocinio richieste per conseguire un diploma ufficiale.
      (b) (2) di includono                             Q] non includono
           le ore di esercizi pratici impartite nell'istituto.
      (c) (2) Q includono                              Q non includono
           il tempo dedicato allo studio nell' istituto.
           In caso affermativo, si indichi il numero di ore settimanali :
 1.5  Natura dell' insegnamento :
      (2) Q Formazione generale                       Q Insegnamento tecnico             Q Insegnamento artistico
      (2) Q Insegnamento superiore od universitario equipollente.
 1.6  II programma d' insegnamento
      (2) [] è                                         [J non è               riconosciuto dallo Stato
      (2) Q corrisponde                               Q non corrisponde                  ad un programma riconosciuto
                                                           dallo Stato .
 1.7  Indicare i periodi di vacanza :
      — Vacanze di Natale :      dal                                     al
      — Vacanze di Pasqua : dal                                          al
      — Vacanze estive :          dal                                    al
 ---pagebreak---                                                                                                         E 402
                                             ALLEGATO ( seguito)
2   Dati relativi all' insegnamento impartito nell' istituto superiore od universitario
2.1 (2)[J Si tratta                  [_] Non si tratta                  di un programma di studi a tempo completo.
2.2 I corsi seguiti              (2) Q permettono                Q non permettono
    di conseguire un titolo accademico od un diploma .
2.3 Lo studente                  (2) Q prepara                          non prepara una tesi di laurea.
    In caso affermativo , si indichi :
    — da quando :
    — quando dovrà presentare la tesi di cui sopra :
2.4 Indicare i periodi di vacanza :
    — Vacanze di Natale : dal                                        al
    — Vacanze di Pasqua : dal                                        al
    — Vacanze estive :         dal                                   al
3   Scuola o istituto d'insegnamento superiore od universitario
3.1  Denominazione :
3.2  Indirizzo ( 3 ):
3.3 Timbro
                                                                         3.4   Data :
                                                                         3.5   Firma
                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 402
                                                            AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 5 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                               indicazione .
                                                                   NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ;
     L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
( 2) Riportare una X nel riquadro che precede l' indicazione che interessa .
< 3) Codice postale, località, via, numero, paese .
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                       Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                E 403               (1 )
CERTIFICATO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI
                                                     FAMILIARI
                                         Reg. 1408171 : art 73.1; art. 74.1
                                            Reg. 574/72: art. 86; art. 88
A. Domanda di attestato
Da compilare dall'istituzione competente per la concessione dèlie prestazioni familiari.
  1 I Lavoratore che chiede le prestazioni familiari o la persona che le rivendica ad altro titolo
  1.1    Cognome                      Nomi                                                   Cognome da nubile
 1.2     Luogo di nascita             Data di nascita                 Sesso                  Cittadinanza
 1.3     Indirizzo ( 3):
 2      Apprendista
 2.1    Cognome :                             Nomi :
 2.2     Luogo di nascita                     Data di nascita                        Sesso
 2.3    Indirizzo (3):
 3      Istituto competente per la concessione delle prestazioni familiari
 3.1    Denominazione :
 3.2    Indirizzo ( 3):
 3.3    Timbro
                                                                    3.4     Data :
                                                                     3.5    Firma
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 403
B. Attestato
Da compilare dall'imprenditore o dall'incaricato dell'addestramento professionale e da inviare ali' organismo incaricato
del controllo dell'addestramento stesso che lo trasmetterà all'istituzione di cui al riquadro 3.
        Informazioni relative all'addestramento professionale
 4.1    L'apprendista indicato alla pagina precedente ci è o ci e stato affidato, a decorrere
        dal
        per essere formato nella professione di
 4.2    Si presume che l'addestramento professionale durerà sino al
 4.3    L'apprendista
        (2) Q] riceve
                 | [ un'indennità di addestramento        (2) Q] settimanale, pari a
                                                          (2) Q mensile, pari a
                 j | altre prestazioni (4)
                         (2) Q alloggio              Q pensione completa                       Q mezza pensione
                         (2) r~| mance               Q         pasti al giorno                 FI altre
                                                                                                  (da precisare)
        dal                                al                               pari a
        (2) Qj non riceve
                 | | un'indennità di addestramento          Q altre prestazioni
 4.4    Località in cui lavora :
 4.5    Nome della persona, dell' impresa o dell' istituto incaricato dell'addestramento :
 4.6    Indirizzo ( 3 ):
 4.7   Timbro
                                                                         4.8    Data :
                                                                         4.9    Firma
 5     Visto dell'organismo incaricato del controllo dell'addestramento
 5.1    Denominazione :
 5.2    Indirizzo ( 3 ):
 5.3   Timbro
                                                                         5.4    Data :
                                                                         5.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 403
                                                               AVVERTENZE
Il presente formulario deve essere compilato in stampatello . Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                 indicazione .
                                                                     NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ;
     L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
( 2) Riportare una X nel riquadro che precede l' indicazione che interessa .
(3)  Codice postale, località, via , numero, paese .
(4)  Se il formulario è destinato ad un' istituzione tedesca, suddividere l' importo delle seguenti prestazioni :
      Alloggio :                                                           Altre prestazioni :
       Pensione completa :
      Mezza pensione :
      Mance :
      Pasti :
                                                                                                                                      <D
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                            Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 404               o
       CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI FAMILIARI
                                        Heg. 1408 /71 : art. 73. 1 e 3; art. 74. 1
                                             Reg. 574172: art. 86; art 88
A. Domanda
Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni, familiari.
 1     Lavoratore che fa richiesta di prestazioni familiari o persona che li rivendica ad altro titolo
 1.1   Cognome                         Nomi                                                       Cognome da nubile
 1.2   Luogo di nascita                Data di nascita                  Sesso                    Cittadinanza
 1.3    Indirizzo ( 3 ):
 2     Persona per la quale si rilascia iJ certificato medico
 2.1   Cognome :                                Nomi :
 2.2   Luogo di nascita                         Data di nascita                          Sesso
 2.3   Indirizzo (3):
 3     Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari
 3.1   Denominazione :
 3.2   Indirizzo (3 ):
 3.3   Timbro
                                                                        3.4     Data :
                                                                        3.5     Firma
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                              E 404
B. Certificato
Da compilare dal medico incaricato dall'organismo di collegamento del paese di residenza (4) della persona esami­
nata per la quale si rilascia H certificato e da inviare all'istituzione competente per la concessione delle prestazioni
familiari di cui al riquadro 3.
  4
  4.1    a ) Le facoltà fisiche e psichiche della persona esaminata
               (2) Q] sono                               Q non sono diminuite
              In caso affermativo, si indichi la percentuale della diminuzione                         %
         b) la suddetta persona                    (2) Q non si trova nell'impossibilità
                                                   (2) Q si trova nell'impossibilità di guadagnarsi la vita in seguito a
                                                          difetto fisico o psichico .
        c) La persona esaminata                   (2) |J è             \_j non è        casalinga
              In caso affermativo,                (2) [^] è           Q non è           in grado di occuparsi delle faccende
                                                                           domestiche .
        d ) Eventuali osservazioni
        e) Descrizione dello stato della persona esaminata :
 4.2    Data d' inizio di detta infermità o malattia (fornire dati quanto mai precisi ):
 4.3    Durata probabile :
 4.4    a) Un nuovo esame                         (2) Q] è                   Q non è necessario
        b) In caso affermativo, data dell'esame :
 5
 5.1    Cognome e nome del medico :
 5.2    Indirizzo ( 3 ):
                                                                            5.3  Data :
                                                                            5.4  Firma
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                      E 404
                                                            AVVERTENZE
Il presente formulario deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                              indicazione.
                                                                 NOTE :
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; 0 = Germania ; F = Francia ; I = Italia ;
     L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
(2)  Riportare una X nel riquadro che precede l' indicazione che interessa .
( 3) Codice postale, località, via, numero, paese.
( 4) Oppure dal medico della Cassa designata dall'organismo di collegamento .
                                                                                                                                      (D
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                          Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 405               (1 )
PRESTAZIONI O ASSEGNI FAMILIARI IN CASO DI OCCUPAZIONI SUCCESSIVE IN                                               PIÙ STATI
MEMBRI TRA LE SCADENZE DI PAGAMENTO PREVISTE DALLA LEGISLAZIONE DI TALI STATI
                                               Reg. 1408 / 71 : art. 12; art. 72
                                            Reg. 574(72: art. 10.2; art. 85.2 e 3
Il presente attestato è rilasciato a richiesta dell'interessato. L'istituzione competente, se del caso, si rivolge per
ottenerlo all'istituzione da cui dipendeva H lavoratore in precedenza.
A— Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni o assegni familiari da cui dipende
      il lavoratore.
fi I Lavoratore
  1.1      Cognome                        Nomi                                                      Cognome da nubile
  1.2       Luogo di nascita              Data di nascita                   Sesso                   Cittadinanza
  1.3      Stato civile            (2) Q] celibe              I j coniugato                        I j vedovo
                                   (2) Q divorziato           I I Separato
  1.4      Indirizzo ( 3 ):
m          Persona che deve ricevere le prestazioni o assegni familiari
  2.1      Cognome                        Nomi                                                     Cognome da nubile
  2.2      Luogo di nascita               Data di nascita                  Sesso                   Cittadinanza
  2.3      Indirizzo ( 3):
  3        Istituzione da cui dipendeva il lavoratore in precedenza
  3.1      Denominazione :
  3.2      Indirizzo ( 3 ):
 ---pagebreak---                                                                                                      E 405
 4        Istituzione dei luogo di residenza dei familiari
 4.1      Denominazione :
 4.2      Indirizzo (3):
 5        Istituzione da cui dipende attualmente il lavoratore
 5.1      Denominazione :
 5.2      Indirizzo (3):
 5.3      Riferimento della pratica : n .
 5.4      Timbro
                                                                         5.5    Data :
                                                                         5.6   Firma
B— Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni o assegni familiari da cui dipendeva
     il lavoratore in precedenza.
3
 6.1       Si certifica che il lavoratore di cui al quadro 1
 6.2       ha compiuto             giornate di lavoro, dal                                         al
 6.3       in ( 4
 6.4       (2) []] Ha diritto              [j Non ha diritto a prestazioni o assegni familiari.
  6.5      Gli sono state corrisposte prestazioni o assegni familiari
           dal                               al
  7 | Istituzione da cui dipendeva il lavoratore in precedenza
  7.1       Denominazione :
  7.2       Indirizzo ( 3 ):
  7.3      Timbro
                                                                         7.4    Data :
                                                                         7.5    Firma
                                                                                                                    (D
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 405
                                                                   AVVERTENZE
Il presente formulario deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                    indicazione .
                                                                       NOTE
 (1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; D = Germania ; F = Francia ; I = Italia ; L = Lussem­
      burgo ; N = Paesi Bassi.
(2)   Riportare una X nel riquadro che precede l' indicazione che interessa .
(3 )  Codice postale, località, via, numero, paese.
(4)   Stato nel quale il lavoratore ha espletato le sue attività :
                                                                                                                                               CD
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                         Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 406               (1 )
DOMANDA DI ASSEGNI FAMILIARI PER UN LAVORATORE SOGGETTO ALLA LEGISLAZIONE
FRANCESE . LA CUI FAMIGLIA RISIEDE IN UNO STATO MEMBRO DIVERSO DALLA FRANCIA
                                      Heg. 1408/71 : art. 73.2; art 75.2.b; art. 76
                                                  Reg. 574/72: art. 87.1
La presente domanda, redatta in duplice copia, in triplice copia se / familiari risiedono in Italia ( 1 ), va trasmessa dal
lavoratore direttamente all'istituzione francese per gli assegni familiari da cui dipende per la sua attività.
  1 | Lavoratore
  1.1 Cognome                           Nomi                                                   Cognome da nubile            I
  1.2    Luogo di nascita                Data di nascita                Sesso                  Cittadinanza
  1.3    Indirizzo in Francia ( 2 ):
  1.4    Attività professionale ( 6):
  1.5    Data di entrata in Francia :
  2 | Persona che deve riscuotere gli assegni familiari
  Dichiaro che la persona sottoindicata assicura il mantenimento dei miei familiari e chiedo che alla medesima siano
  corrisposti gli assegni familiari .
  2.1    Cognome                        Nomi                                                   Cognome da nubile
  2.2    Luogo di nascita                Data di nascita                Sesso                  Cittadinanza
  2.3    Rapporto di parentela con il lavoratore :
  2.4    Denominazione se si tratta di persona giuridica :
  2.5    Indirizzo (2 ):
                                                                       2.6    Data :
                                                                       2.7    Firma
  2.8    Denominazione ed indirizzo dell' istituzione che deve erogare gli assegni familiari alla famiglia nel luogo in
         cui essa risiede ( 2):
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 406
 3       Familiari a carico
 3.1     Cognome                            3.2    Nomi                                     3.3     Data di nascita
         1)
         2)
         3)
         4)
         5)
         6)
         7)
         8)
         9)
 3.4      Rapporto di parentela             3.5    Luogo di residenza   3.6    Osservazioni
          1 ) (3 )                                                                                •
         2)
         3)
         4)                                                      ;
         5)
         6)
         7)
         8)                                    :       :       ,
         9)
 3.7      Dichiaro che i familiari sopraindicati sono a mio carico e non hanno diritto a prestazioni familiari in forza
         della legislazione del paese in cui risiedono .
                                                                       3.8    Data :
                                                                       3.9    Firma
 4       (7) Eventuale reddito dei familiari ( natura ed importo mensile, incluse le prestazioni sociali )
Nn . d' ordine                 Familiari                      Natura del reddito                     Importo
                                                     -
            •
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 406
5
5.1 Ove abbiate espletato un'attività dipendente in un altro Stato membro durante il mese della vostra entrata
    in Francia e non sia stato ancora compilato un formulario E 405, indicate :
5.2 il periodo di occupazione :
5.3 la denominazione e l'indirizzo (2 ) dell' istituzione competente in materia di assegni familiari da cui dipendete
5.4 il vostro numero di matricola presso la suddetta istituzione :
                                                                       5.5   Data :
                                                                       5.6   Firma
    Attestato del datore di lavoro
6.1  Nome o ragione sociale :*
6.2  Ramo di attività (4):
6.3  Indirizzo ( 2 ):
6.4  Inizio dell'attività :
6.5  II lavoratore          (5) [] è                  Q) non è titolare di un contratto di lavoro stagionale.
6.6  In caso affermativo, durata del contratto :
                                                                       6.7   Data :
                                                                       6.8   Firma
                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 406
                                                                     AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 4 pagine" e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                       indicazione .
 Istruzioni per l 'assicurato
Il lavoratore soggetto alla legislazione francese ed H disoccupato che beneficia di prestazioni di disoccupazione a carico della Francia hanno
diritto per i familiari, che risieddno in uno Stato membro diverso dalla Francia, agli assegni familiari previsti dalla legislazione del paese in
cui risiedono i suddetti familiari. Detti assegni sono corrisposti dall'istituzione del luogo di residenza dei familiari sulla base dell'attestato
E 407 rilasciato dall'istituzione francese competente per gli assegni familiari.
                                                                            NOTE                                                            i
(1 )   Per le istituzioni italiane si alleghi all' È 407 copia dell' E 406 .
 (2)   Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)    Indicare accanto a ciascuno di questi numeri d'ordine i dati relativi alla persona che corrisponde allo stesso numero d'ordine nelle tre
      colonne precedenti .
 ( 4)   Lavoratori, dipendenti dell' industria e del commercio, delle professioni liberali ( dirigenti,1 impiegati, operai ), giornalisti professionisti ,
       dipendenti delle compagnie di assicurazione, dipendenti degli istituti di credito, dipendenti delle attività artigianali , dipendenti agricoli .
 ( 5)   Riportare una X nel riquadro che precede l'indicazione che interessa .
(6)    Per le istituzioni italiane indicare se trattasi di operai o impiegati .
 (7)   Da compilare unicamente se i familiari risiedono in Italia .
                                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                                                 Leggere le avvertenze a tergo
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                                      E 407             F      (1 )
                              Attestato dei periodi di occupazione o di disoccupazione indennizzati in Francia
                            per la concessione degli assegni familiari ai familiari di un lavoratore che risiedono
                                                           in uno Stato membro diverso dalla Francia
                                                 Rea. 1403/ 71 : Art. 73.2 ; art. 74.2 — Reg. 574/ 72 : 87.1,2.3,4 e 5; art. 89.1
Il presente attestato è rilasciato dail istituzione francese competente per gli assegni familiari ai lavorotare o al disoccupato oppure, se del caso, all'istituzione del luogo di
residenza dei familiari. Illavoratore o il disoccupato invia l'attestato ai suoi familiari, affinché questi ultimi lo presentino all'istituzione del loro luogo di residenza. Formulando
le riserve sottoindicate e salvo eventuale annullamento, è valido tre mesi, quando si tratta di un lavoratore permanente e per la durata del contratto, quando si tratta invece
di un lavoratore stagionate.
   1         (2) n Lavoratore             fj Lavoratore stagionale           [_) Disoccupato                            N. d identificazione :
   1.1        Cognome                                          Nomi                                                                             Cognome da nubile
   1.2        Luogo di nascita                                 Data di nascita                               Sesso                              Cittadinanza
   1.3        Indirizzo (3 ):
FI 2         Persona fisica o giuridica che deve riscuotere gli assegni familiari
   2.1        Cognome e nomi o denominazione                                                                 Sesso                              Cognome da nubile
   2.2        Indirizzo (3 ):
FI           Istituzione del luogo di residenza della famiglia                                                          N. d' identificazione :
   3.1        Denominazione :
   3.2        Indirizzo (3 ):
   4 |       Attestato dei diritti
               Il lavoratore di cui al quadro 1
   4.1        (2) □ ha ottemperato, in Francia, alle condizioni previste di occupazione che gli consentono di baneficiare della totalità degli assegni familiari mensili,
                         salvo successivo annullamento, per i mesi di
   4.2         (2) Q ha espletato, in Francia, un attività che gli dà diritto, salvo successivo annullamento, a                                                               (frazione)
                         di assegno familiare mensile per i mesi di                                                                                e                                   «
                         ed alla totalità per i mesi da                                                                                          a
                         incluso, che consente l'erogazione degli assegni familiari su tale base.
   4.3        (2 ) [J è titolare in Francia di un contratto di lavoro stagionale valido dal                                                      al
                         che gli consente di beneficiare della totalità degli assegni familiari per i mesi da                                     a
                         incluso e di un prorata per i mesi di                                                                                     e
   4.4         (2) Q ha beneficiato, nel corso del periodo dal                                                                                     al
                         delle prestazioni di disoccupazione previste dalla legislazione francese per                            giorni .
   5     I   Istituzione francese competente in materia di assegni familiari
   5.1         Denominazione :
   5.2        Indirizzo (3 ):
    5.3       Timbro
                                                                                                                            5.4   Data :
                                                                                                                            5.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                    AVVERTENZE
                                                        Il presente modulo deve essere compilato in stampatello.
Ove il formulario debba essere inviato alle istituzioni italiane, si alleghi all' È 407 copia déll'E 406.
                                                                                        NOTE
( 1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila il formulario : F = Francia .
(2 ) Contrassegnare con una X il riquadro che precede l'indicazione che interessa.
(3) Codice postale, località, via, numero, paese.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze in ultima pagina
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                                                                                                        E 408               (1 )
                                             DOMANDA DI INFORMAZIONI
                                                    Reg. 1408 /71 : art. 73.2
                              Reg. 574 /72: art. 87.1 ; art. 87.7, secondo capoverso; art. 89.2
Questa domanda di informazioni può essere inoltrata in qualsiasi momento dall'istituzione del luogo di residenza dei
familiari all'istituzione francese da cui dipende H lavoratore.
A. Da compilare dall'istituzione del luogo di residenza dei familiari .
ΓΠ       (2) Q Lavoratore                              I I Lavoratore stagionale            I I Disoccupato
  1.1    Cognome                           Nomi                                                       Cognome da nubile
  1.2    Luogo di nascita                  Data di nascita                   Sesso                    Cittadinanza
  1.3    Indirizzo (3 ):
  2 | Datore di lavoro
  2.1    Nome e ragione sociale :
  2.2    Indirizzo ( 3 ):
m        Persona che deve riscuotere gli assegni familiari nel paese di residenza
  3.1    Cognome                           Nomi                                                       Sesso
  3.2    Indirizzo (3 ):
  4      Richiesta di informazioni
  4.1    Attestato dei periodi di occupazione ( reg . 574/72 : art. 87.1 )
         Periodi dal                                                       al
  4.2    Altre informazioni relative al diritto agli assegni del lavoratore ( reg . 574/72 : art. 87 . 7 )
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                          E 408
 5    Istituzione del luogo di residenza dei familiari
 5.1  Denominazione :
 5.2  Indirizzo (3 ):
 5.3  Timbro
                                                              5.4 Data :
                                                              5.5 Firma
B. Da compilare dall' istituzione francese competente.
 6 J Informazioni richieste
       (2) CD Riposta a' punto 4.1 : Si veda l'allegato E 407
 6.2  (2) r~l Risposta al punto 4.2 :
 6.3  Timbro
                                                              6.4 Data :
                                                              6.5 Firma
 7    Istituzione francese competente
 7.1  Denominazione :
 7.2  Indirizzo ( 3 ):
 7.3 Timbro
                                                              7.4 Data :
                                                              7.5 Firma
                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 408
                                                               AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                 indicazione.
                                                                      NOTE
( 1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; D = Germania; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
      N = Paesi-Bassi .
(2) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
(3) Codice postale, località, via, numero, paese.
                                                                                                                                          (D
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                           Leggere le avvertenze in ultima pagina
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                                                                                                   E 409          F    0)
           CONTROLLO DELLA DICHIARAZIONE DI NON SUSSISTENZA DI DIRITTO AD
   ASSEGNI FAMILIARI A TITOLO DI UN'ATTIVITÀ ESPLETATAJ\l E L PAESE DI RESIDENZA
                                                  DELLA FAMIGLIA
                                                 Heg. 1408 /71 : art. 73.2
                                   Heg. 574172: art. 87.1 ; art. 87.7, terzo capoverso
Questa domanda di informazioni è utilizzata dall'istituzione francese competente per controllare, se del caso, la dichia­
razione del capo famiglia, secondo la quale non esiste alcun diritto ad assegni familiari a titolo di un'attività professio­
nale nel paese di residenza dei familiari. Si alleghi copia dell'E 406.
A. Da compilare dall'istituzione francese competente per gli assegni familiari .
 1 I (2) CU Lavoratore                             Q] Lavoratore stagionale            Q] Disoccupato
 1.1    Cognome                         Nomi                                                    Cognome da nubile
 1.2    Data di nascita                 Luogo di nascita                 Sesso                  Cittadinanza
 1.3    Indirizzo in Francia (3 ):
 1.4    Riferimento : E 406 del :
 2 j Richiesta di informazioni
 2.1    (2) Q Si verifichi quanto dichiarato al punto 3.7 dell' E 406 riguardo alla persona di cui al n. d'ordine
 2.2    (2) □ Si verifichi l' E 406 del
                 riguardo a :
 3     Istituzione francese
 3.1    Denominazione :
 3.2    Indirizzo (3 ):
 3.3   Timbro
                                                                         3.4   Data :
                                                                         3.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                            E 409
B. Da compilare dall'istituzione competente per gli assegni familiari del luogo di residenza dei familiari
 4 J Informazioni richieste
 4.1  (2) Q Un diritto è aperto               Q Nessun diritto è aperto
      a titolo di un'attività professionale nel paese di residenza dei familiari .
 4.2  In caso affermativo, si indichino i familiari per i quali è aperto un diritto :
 5    Istituzione del luogo di residenza dei familiari
 5.1  Denominazione :
 5.2  Indirizzo (3 ):
 5.3  Timbro
                                                                         5.4    Data :
                                                                         5.5    Firma
                                                                                                         ©
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                                                                 AVVERTENZE
 Il presente formulario deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 3 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                   indicazione.
                                                                       /
                                                                      NOTE
( 1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : F = Francia .
( 2 ) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione che interessa .
( 3 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                            Leggere le avvertenze in ultima pagina
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 410          F    V)
                 NOTIFICA DI ANNULLAMENTO DEL DIRITTO AGLI ASSEGNI FAMILIARI
                                              Reg. 1408/71 : art. 73.2; art. 74.2
                                            Reg. 574172: art. 87.3 e 7; art. 98.2
L istituzione francese competente per gli assegni familiari compila // formulario e lo trasmette all'istituzione del luogo
di residenza dei familiari.
  1      Ali istituzione competente per gli assegni familiari
 1.1      Denominazione :
 1.2      Indirizzo (3 ):
  1.3     Riferimento :        E 407 del
 2        (2 )      Lavoratore                        | [ Lavoratore stagionale           M Disoccupato
 2.1      Cognome                          Nomi                                                    Cognome da nubile
 2.2      Luogo di nascita                 Data di nascita                 Sesso                   Cittadinanza
 2.3      Indirizzo in Francia ( 3):
 3
 3.1      La persona sopraindicata
 3.2      (2) Q non ottempera alle condizioni previste relative all'attività professionale per beneficiare degli assegni
                     familiari
                     nel corso del mese di                                     (art. 87.7 del reg . 574/72)
  3-3      (2) [[] ha interrotto il contratto di lavoro stagionale
                     a decorrere dal                                (art. 87.3 del reg . 574/72)
  3.4     (2) Q ha trasferito la propria residenza in (4)
                     a decorrere dal                                (art. 87.7 del reg . 574/72)
 4         Istituzione competente francese
 4.1      Denominazione :
 4.2      Indirizzo ( 3):
 4.3     Timbro
                                                                           4.4    Data :
                                                                           4.5    Firma
                                                                                                                            ©
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                                                               AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 2 pagine e deve essere tra­
smesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                 indicazione .
                                                                    NOTE
(') Sigla del paese dell' istituzione che compila il formulano : F = Francia .
( 2) Riportare una X nel quadratino che precede l' indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 3 ) Codice postale, località , via , numero, paese.
( 4 ) Indicare lo Stato .