CELEX: 31995D0353
Language: it
Date: 1994-07-06 00:00:00
Title: 95/353/CE: Decisione n. 155, del 6 luglio 1994, relativa ai modelli di formulari necessari all'applicazione dei regolamenti (CEE) n. 1408/71 e (CEE) n. 574/72 del Consiglio (E 401-E 411)

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31995D0353

95/353/CE: Decisione n. 155, del 6 luglio 1994, relativa ai modelli di formulari necessari all'applicazione dei regolamenti (CEE) n. 1408/71 e (CEE) n. 574/72 del Consiglio (E 401-E 411)  

Gazzetta ufficiale n. L 209 del 05/09/1995 pag. 0001 - 0002

DECISIONE N. 155del 6 luglio 1994relativa ai modelli di  formulari necessari all'applicazione dei regolamenti (CEE) n. 1408/71 e (CEE) n. 574/72 del  Consiglio (E 401-E 411) (1)(95/353/CE)LA COMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLE  COMUNITÀ EUROPEE PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI, visto l'articolo 81, lettera a) del regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971,  relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori  autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità, in base al quale la  Commissione amministrativa è incaricata di trattare le questioni di ordine amministrativo derivanti  dal regolamento (CEE) n. 1408/71 e dai regolamenti successivi, visto l'articolo 2, paragrafo 1 del regolamento (CEE) n. 574/72 del Consiglio, del 21 marzo 1972,  in base al quale essa stabilisce i modelli dei certificati, attestati, dichiarazioni, domande ed  altri documenti necessari all'applicazione dei regolamenti, vista la decisione n. 144 del 9 aprile 1990, la decisione n. 145 del 27 giugno 1990 e la decisione  n. 147 del 10 ottobre 1990 che stabiliscono e adattano i modelli di formulari necessari  all'applicazione dei regolamenti, considerando che tali modelli devono essere adattati onde tener conto degli emendamenti introdotti  nella legislazione nazionale degli Stati membri; considerando che l'accordo sullo Spazio economico europeo del 2 maggio 1992, modificato dal  protocollo del 17 marzo 1993, allegato VI, dà attuazione ai regolamenti (CEE) n. 1408/71 e (CEE) n.  574/72 nell'ambito dello Spazio economico europeo; considerando che, per decisione del Comitato misto SEE, i modelli di formulari necessari  all'applicazione dei regolamenti (CEE) n. 1408/71 e (CEE) n. 574/72 saranno adattati e applicati  nell'ambito dello Spazio economico europeo; considerando che, per motivi pratici, nell'ambito della Comunità e in quello dello Spazio economico  europeo devono essere usati formulari identici; considerando che, in vista della prevista partecipazione del Liechtenstein allo Spazio economico  europeo in una fase successiva, detti formulari dovrebbero essere inoltre adattati per quanto  concerne il Liechtenstein; considerando che le disposizioni relative alla lingua di emissione dei formulari sono contenute  nella raccomandazione n. 15 della Commissione amministrativa, DECIDE: 1. I modelli dei formulari E 401-E 411 riportati nelle decisioni n. 144, n. 145,  n. 146 e n. 147 saranno sostituiti dai modelli aggiunti qui di seguito con le seguenti modifiche: a) viene introdotto il modello di formulario E 407; b) vengono emendati i modelli dei formulari E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406 F ed E 411; c) vengono eliminati i modelli dei formulari E 407 F, E 408 F, E 409 ed E 412 F; d) viene conservato il formulario E 413 F che tuttavia non può essere utilizzato nell'ambito del  SEE. 2. Le autorità competenti degli Stati membri mettono a disposizione degli interessati (aventi  diritto, istituzioni, datori di lavoro, ecc.) i formulari conformi ai modelli allegati. 3. Ogni formulario è disponibile nelle lingue ufficiali della Comunità e sarà stampato in modo che  le varie versioni siano perfettamente sovrapponibili, rendendo quindi possibile a ciascuno dei  destinatari (avente diritto, istituzione, datore di lavoro, ecc.) di ricevere il formulario  stampato nella propria lingua. 4. La presente decisione è applicabile a decorrere dal primo giorno del mese successivo alla  pubblicazione nella Gazzetta ufficiale delle Comunità europee. Il Presidentedella Commissione amministrativaArno BOKELOH>INIZIO DI  UN GRAFICO>COMUNITÀ EUROPEERegolamenti di sicurezza socialeSEE*Vedi «Avvertenze» pagina 4E  401(1)ATTESTATO CONCERNENTE LA COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA PER LA CONCESSIONE DELLA PRESTAZIONI  FAMILIARIReg. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78Reg. 574/72: art. 86.2; art. 88; art.  90; art. 91; art. 92A. Richiesta di certificato1   Lavoratore subordinato   Titolare di pensione  (regime lavoratori subordinati) (4)  Lavoratore autonomo   Titolare di pensione (regime lavoratori  autonomi) (4)  Persona di cui l'orfano è a carico   Orfano1.1 Cognome (1a). 1.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (2). . . 1.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (3). . . . 1.4 Numero di identificazione . 1.5 Stato civile:   celibe/nubile   coniugato/a   vedovo/a  divorziato/a   separato/a (5)    convivente (6) (7)1.6 Inidirizzo nel paese di residenza dei familiari: Via . N. . Codice postale . Luogo . Stato . 2   Coniuge   Coniuge divorziato o separato dal lavoratore o dal titolare della pensione1S     Superstite genitore (8)   Coabitante (6) (7)2.1 Cognome (1a). 2.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (2). . . 2.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (3). . . . 2.4 Esercita una attività retribuita:   SÌ   NO2.5 Indirizzo: Via . N. . Codice postale . Luogo . Stato . 3 Persona/e diversa/e dal coniuge sotto il cui tetto vivono i familiari (9)3.1 Cognome  (1a)/Denominazione (persona giuridica) . 3.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (2). . . 3.3 Data di nascita Sesso Nazionalità D.N.I. (3). . . . 3.4 Rapporto di parentela con il/i figlio/i . 3.5 Esercita una attività retribuita:   SÌ   NO3.6 Indirizzo: Via . N. . Codice postale . Luogo . Stato . E 4014 Familiari per i quali sono richieste le prestazioni familiari, che abitano con la persona  citata al quadro 2 o al quadro 3CognomeNomiData di nascita (10)Rapporto diparentela (11)Luogo di  residenza. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Denominizione e indirizzo dell'istituzione competente par la concessione delle prestazioni  familiari5.1 Denominazione: . 5.2 Indirizzo (12): . . 5.3 Numero di riferimento della pratica: . E 401B. CertificatoLa parte B di questo certificato deve essere compilata dall'ufficio anagrafico  o dall'amministratzione competente in materia di stato civile, nel paese di residenza dei familiare  (13). 6 Composizione della famiglia in cui abitano i familiari citati al quadro 46.1Cognome (1a)NomiData  di nascita (10)Rapporto di parentela (11) 1. . 2. . 3. . 4. . 5. . 6. . 7. . 8. . 9. . 10. 6.2 Osservazioni (14). . 7 Informazioni da fornire qualora il formulario sia inviato alle autorità danesi, islandesi o  norvegesi (15)7.1 Persona che esercita la patria potestà. 7.2 Il mantenimento dei figli   è a carico di   non è a carico di fondi pubblicifondi pubblici7.3  La madre e/o il padre dei figli   sono/è   non sono/è deceduti/a/o (16)In caso affermativo: data  di morte: . 7.4 La madre e/o il padre dei figli   beneficiano/beneficia   non beneficiano/beneficia (16)di una  pensione di vecchiaia o invalidità8 Ufficio anagrafico o amministrazione competente in materia di  stato civile (13)La veridicità delle informazioni di cui sopra è confermata dai documenti  ufficiali in nostro possesso: 8.1 Denominazione e indirizzo dell'ufficio anagrafico o dell'amministrazione competente (12) : . . 8.2 Timbro8.3 Data: . 8.4 Firma: . E 401AVVERTENZEQuesto modulo va compilato in stampatello utilizzando esclusivamente le apposite  linee punteggiate; è costituito di 4 pagine, nessuna delle quali può essere tralasciata anche  qualora non contenga alcuna indicazione. Il modulo deve essere compilato nella lingua  dell'organismo di cui al punto 8. NOTE* Accordo sullo Spazio economico europeo (SEE), allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di  questo accordo, il presente modulo si applicherà anche ai paesi seguenti: Austria, Finlandia,  Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo: B = Belgio; DK = Danimarca; D =  Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL =  Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL =  Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1a) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare le generalità complete (nomi, cognome, cognome da nubile)  nell'ordine della stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2) Per il Portogallo, indicare anche la parrocchia e il comune. (3) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta di identità  nazionale (D.N.I.) anche se scaduta. Se manca, indicare «nulla». (4) La Danimarca, il Liechtenstein e la Norvegia non distinguono tra titolare di pensione (regime  lavoratori subordinati) e titolare di pensione (regime lavoratori autonomi). (5) Per la Norvegia, indicare la data di separazione. (6) Per la Danimarca, l'Islanda e la Norvegia. (7) Questa informazione si basa su una dichiarazione della persona interessata. (8) Se non precedentemente indicato al punto 1. (9) Per la legge portoghese le prestazioni familiari sono dovute ai figli di chi esercita una  attività retribuita e anche dei pensionati. I discendenti oltre il primo grado (per esempio i  nipoti) ex filio hanno diritto alle prestazioni familiari solo se tale diritto non è riconosciuto  nell'ambito del regime di sicurezza sociale per entrambi i genitori. (10) Per la Danimarca e la Norvegia si indichino solo i figli di età inferiore ai 18 anni. (11) Indicare il rapporto di parentela di ciascun familiare con il lavoratore mediante le seguenti  abbreviazioni: A = figlio legittimo. In Spagna, figlio nato nel matrimonio (matrimonial) e figlio nato fuori dal  matrimonio (non matrimonial)B = figlio legittimatoC = figlio adottivoD = figlio naturale (se il  formulario è compilato per un lavoratore di sesso maschile, si menzionino i figli naturali soltanto  se ne è stata ufficialmente riconosciuta la paternità o l'obbligo alla corresponsione degli  alimenti da parte del lavoratore stesso)E = figlio del coniuge che fa parte del nucleo familiareF  = nipoti, fratelli e sorelle che l'interessato ha accolto nel nucleo familiare. Anche i/le nipoti  di zii fino al terzo grado, se l'istituzione competente è grecaG = altri minori che fanno parte  del nucleo familiare permanente allo stesso titolo dei figli del lavoratore (minori dati in  affidamento). Gli altri rapporti di parentela (ad esempio nonno) devono essere scritti per esteso. Se un figlio è  coniugato, divorziato o vedovo, lo si indichi ai punti 4 e 6.1. Indicare se un figlio è orfano di  padre o di madre, ad uso delle istituzioni greche. (12) Via, numero, codice postale, località, paese. (13) In Spagna, «Direccion Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (Direzione  provinciale dell'Istituto nazionale della Sicurezza sociale) del lugo di residenza, oppure  l'«Autoridad Municipal» (Autorità comunale), secondo il caso. Qualora si tratti di lavoratori  marittimi, «Direccion Provincial del Instituto Social de la Marina» (Direzione provinciale  dell'istituto sociale della marina). In Francia, il municipio o la «Caisse d'Allocations familiales» (Cassa assegni familiari). In Irlanda, la «Child Benefit Section, Department of Social Welfare», St. Oliver Plunkett Road,  Letterkenny, Co. Donegal. In Portogallo, la «Junta de Frequesla» (Consiglio parrocchiale) del luogo di residenza dei  familiari; Nel Regno Unito, il «Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre»  (Washington) (Ministero dei Servizi sociali, servizio prestazioni familiari, assegni familiari), PO  Box 1, Newcastle-Upon-Tyne, NE 88 1AA, oppure la «Northern Ireland Social Security Agency, Child  Benefit Office» (Agenzia per la sicurezza sociale nell'Irlanda dle Nord, ufficio assegni  familiari), Belfast, a seconda dei casi. In Finlandia, la «Social Insurance Institution» (Ente per la sicurezza sociale), Helsinki. In Svezia, la «Foersaekringkassan» (Ufficio di assicurazione sociale) nel luogo di residenza. (14) Se il figlio risiede ad un indirizzo diverso da quello indicato al punto 2.5 o 3.6, si indichi  l'altro indirizzo. Per la Norvegia, si indichi se il figlio risiede in un orfanotrofio, in una  scuola speciale o in un altro istituto residenziale. (15) Completare solo nel caso in cui l'ufficio anagrafico disponga dei dati necessari. (16) Barrarre il caso che non ricorre. >FINE DI UN GRAFICO>>INIZIO DI UN GRAFICO>COMUNITÀ EUROPEERegolamenti di sicurezza  socialeSEE*Vedi «Avvertenze» pagina 3E 402(1)CERTIFICATO DI PROSECUZIONE DEGLI STUDI PER LA  CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI FAMILIARIReg. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78Reg.  574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92A. Richiesta di certificatoDa compilare a  cura dell'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari; se è destinato ad  una istituzione belga si alleghi un formulario «E 402 allegato» 1 Persona che fa richiesta di prestazioni familiari  Lavoratore subordinato   Titolare di pensione  (regime lavoratori subordinati)  Lavoratore autonomo   Titolare di pensione (regime lavoratori  autonomi)  Persona di cui l'orfano è a carico   Orfano1.1 Cognome (1a). 1.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (2). . . 1.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (3). . . . 1.4 Indirizzo (5): . . 2 Studente2.1 Cognome (1a). 2.2 Nomi Cognomi precedenti (1a). . 2.3 Luogo di nascita (2) (4) Data di nascita Sesso. . . 2.4 Indirizzo (5): . . 3 Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari3.1 Denominazione: . 3.2 Indirizzo (5): . . 3.3 N. di riferimento . 3.4 Timbro3.5 Data . 3.6 Firma. E 402B. CertificatoDovrà essere compilato dall'istituto (scuola o istituto d'insegnamento  superiore o universitario) ed inviato all'istituzione menzionata al quadro 34 4.1 La persona di  cui al quadro 2 frequenta l'istituto scolastico di cui al quadro 6dal . 4.2 L'anno scolastico è iniziato . (data)4.3 Tipo di scuola (6) . In caso di frequenza presso un istituto privato, si indichi se lo studente segue il programma di  studi approvato dallo Stato o un programma simile (7)4.4 Si presume che gli studi presso detto  istituto si protrarrannofino al . 4.5 L'insegnamento comporta . ore di corso settimanaliTali ore sono ripartite in . mezze giornate  (8)4.6 Si indichino il numero di ore richieste per i compitia casa . alla settimana (9)5  Informazioni ad uso esclusivo delle istituzioni francesi, lussemburghesi e olandesi5.1 La persona  di cui al quadro 2 ha frequentato l'istituto di cui al quadro 6, dove ha seguito un corso:   di formazione generale   a carattere tecnico o professionale  superiore o universitario   altro  (si precisi)5.2 Casi particolari (si precisi):   corsi per corrispondenza   corsi serali  corsi di durata settimanale inferiore alle 20 ore   corso di durata inferiore a quella dell'anno scolastico, dal . al .   altri . 5.3 Importo delle tasse universitarie (9) . 5.4 La persona citata al quadro 2 riceve una borsa di studio (6)  Sì   No5.4.1 Importo della  borsa di studio . 6 Scuola o istituto superiore o universitario6.1 Denominazione . 6.2 Indirizzo (5) . . 6.3 Timbro6.4 Data . 6.5 Firma. E 402AVVERTENZEIl presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente  le apposite linee punteggiate e nella lingua dell'istituto di cui al quadro 6. NOTE* Accordo sullo Spazio economico europeo (SEE), allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di  tale accordo, il presente modulo si applica anche ai seguenti paesi: Austria, Finlandia, Islanda,  Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo: B = Belgio; DK = Danimarca; D =  Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL =  Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL =  Liechtenstein; N = Novegia; S = Svezia. (1a) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare le generalità complete (nomi, cognome, cognome da nubile)  nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2) Per il Portogallo, indicare anche la parrocchia e il comune. (3) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta di identità  nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. Se manca, indicare «nulla». (4) Per i cittadini svedesi, questa informazione non può essere fornita, a meno che sia ritenuta  assolutamente necessaria. (5) Via, numero, codice postale, località, paese. (6) Indicare se si tratta di una scuola pubblica, privata o comunque sotto il controllo dello  Stato. Da completare esclusivamente quando l'istituzione di cui alla rubrica 3 si trova nel Regno  Unito o in Germania. (7) Per le istituzioni tedesche. (8) Da compilare se il modulo è destinato ad un'istituzione belga o finlandese, indicando il numero  delle mezze giornate qualora si tratti di istruzione scolastica elementare o media. (9) Per le istituzioni olandesi. >FINE DI UN GRAFICO>>INIZIO DI UN GRAFICO>Per le avvertenze e le note, leggere la pagina 3 del  modulo E 402E 402 allegato(1)Da compilare a cura della scuola o dell'istituto universitario o di  istruzione superiore che figura al quadro 2, qualora la richiesta di prestazioni familiari debba  essere presentata ad un'istituzione belga1 1.1 In quante mezze giornate e in quante ore  settimanali sono suddivisi i corsi?mezze giornate . ore . 1.2 I corsi   sono impartiti   non sono impartiti prima delle 191.3 L'allievo   segue  regolarmente   non segue regolarmente i corsiIn caso negativo si indichino il numero di giorni di  assenzae il motivo. 1.4 I corsi menzionati al punto 1.1a)   comprendono   non comprendonoLe ore di tirocinio pratico  al di fuori dell'istituto, richieste per ottenere un diploma ufficialeIn caso affermativo, si  indichino la retribuzione o le indennità mensili lorde percepite. b)   comprendono   non comprendonoIl tempo dedicato agli esercizi pratici nell'istitutoIn caso  affermativo, si indichi il numero di ore settimanali . c)   comprendono   non comprendonoIl tempo dedicato allo studio nell'istitutoIn caso affermativo,  si indichi il numero di ore settimanali . 1.5 Tipo di scuola:   formazione generale   tecnica o professionale   artistica  istruzione superiore non  universitaria   istruzione universitaria1.6 Lo studente   prepara   non preparauna tesiIn caso  affermativo, si indichi: - da quando? . - quando dovrà discutere la tesi? . 1.7 Il programma di studi  è   non è riconosciuto dallo Stato  corrisponde   non corrisponde ad  un programma riconosciuto dallo Stato1.8 Indicare i periodi di vacanza- Vacanze di Natale dal .  al . - Vacanze di Pasqua dal . al . - Vacanze estive dal . al . 2 Scuola o istituto superiore o università2.1 Denominazione: . . 2.2 Indirizzo (5): . . 2.3 Timbro2.4 Data . 2.5 Firma. >FINE DI UN GRAFICO>>INIZIO DI UN GRAFICO>COMUNITÀ EUROPEERegolamenti di sicurezza  socialeSEE*Vedi «Avvertenze» pagina 3E 403(1)CERTIFICATO DI APPRENDISTATO E/O FORMAZIONE  PROFESSIONALE PER LA CONCESSIONEDELLE PRESTAZIONI FAMILIARIReg. 1408/71: art. 73; art. 74; art.  77; art. 78Reg. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92A. Richiesta di  certificatoDovrà essere compilata dall'istituzione competente per la concessione delle  prestazioni familiari. Se il modulo è inviato ad una istituzione francese si alleghi un modulo E  403 allegato, qualora l'interessato frequenti un corso di formazione professionale1 Persona che fa  richiesta di prestazioni familiari  Lavorato subordinato   Titolare di pensione (regime lavoratori  subordinati)  Lavoratore autonomo   Titolare di pensione (regime lavoratori autonomi)  Persona  che fa richiesta di prestazioni familiari ad altro titolo   Orfano1.1 Cognome (1a). 1.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (2). . . 1.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (3). . . . 1.4 Indirizzo nel paese di residenza dell'apprendista (4): . . 2   Apprendista   Tirocinante in formazione professionale (5)2.1 Cognome (1a). 2.2 Nomi Cognomi precedenti (1a). . 2.3 Luogo di nascita (2) Data di nascita Sesso. . . 2.4 Indirizzo (4): . . 3 Istituto competente per la concessione delle prestazioni familiari3.1 Denominazione: . 3.2 Indirizzo (4): . . 3.3 N. di riferimento della pratica . 3.4 Timbro3.5 Data . 3.6 Firma. E 403B. CertificatoDovrà essere compilato dalla persona, dall'impresa o dall'istituzione  incaricata dell'apprendistato e inviato all'organismo incaricato del controllo dello stesso, che a  sua volta lo trasmetterà all'istituzione menzionata al quadro 34 Informazioni relative  all'apprendistato4.1 L'apprendista, indicato nel quadro 2, ci è stato affidato con decorrenzadal  . per essere formato nella professione di . 4.2 L'apprendistato si svolge per:   . giorni a settimana   . ore a settimanae si protrarrà fino  al . 4.3 L'apprendista  riceve1S    un'inidennità di apprendistato o un salario   netto   lordo pari  a1S  1S    settimanale   mensile . 1S    altre prestazioni (6)1S  1S    alloggio   pensione completa   mezza pensione1S  1S     mance   . pasti al giorno   altre (7)dal . al . pari a: .   non riceve1S    un'indenntià di apprendistato o un salario   altre prestazioni4.4 Luogo di  lavoro: . 4.5 Nome della persona, denominazione dell'impresa o dell'istituto incarico dell'apprendistato: . 4.6 Indirizzo (4): . . 4.7 Timbro4.8 Data . 4.9 Firma. 5 Visto dell'organismo incaricato del controllo dell'apprendistato (8)5.1 Denominazione: . 5.2 Indirizzo (4): . . 5.3 Timbro5.4 Data . 5.5 Firma. E 403AVVERTENZEIl presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando  esclusivamente le apposite linee punteggiate; è costituito da 3 pagine, nessuna della quali può  essere tralasciata anche qualora non contenga alcuna indicazione. Deve essere compilato nella  lingua dell'organismo di cui alla rubrica 5. NOTE* Accordo sullo Spazio economico europeo (SEE), allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di  questo accordo il presente modulo si applica anche ai seguenti paesi: Austria, Finlandia, Islanda,  Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo: B = Belgio; DK = Danimarca; D =  Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL =  Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL =  Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1a) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare le generalità complete (nomi, cognome, cognome da nubile)  nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2) Per il Portogallo, indicare anche la parrocchia e il comune. (3) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta di identità  nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. Se manca, indicare «nulla». (4) Via, numero, codice postale, località, Stato. (5) Per le istituzioni francesi, deve essere compilato il modulo E 403 allegato, se si tratta di  una persona che segue un corso pratico di formazione professionale. (6) Se il modulo è destinato ad un'istituzione del Regno Unito, indicare separatamente l'importo  delle seguenti prestazioni: Alloggio: . Altre prestazioni: . Pensione completa: . Mezza pensione: . Mance: . Pasti: . (7) Precisare, se del caso, le «Altre prestazioni» nel quadro seguente. . . . (8) Questa rubrica deve essere compilata: - in Irlanda, dalla «Child Benefit Section, Departement of Social Welfare», St. Oliver Plunkett  Road, Letterkenny, Co. Donegal, nel caso di apprendisti che non sono controllati dall'Industrial  Training Authority (FAS); - in Italia, dall'Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione. - nel Regno Unito, dal «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits  Directorate», Newcastle-upon-Tyne. - nell'Irlanda del Nord dal «Social Security Agency Child Benefit Office». (9) In forza della legislazione francese si fa qui riferimento alle azioni di preformazione e  preparazione alla vita professionale, intese a consentire a coloro che siano sprovvisti di  qualificazioni professionali e contratto di lavoro, di conseguire il livello necessario per  frequentare un corso di formazione professionale vero e proprio o per accedere direttamente alla  vita professionale. (10) Si indichi l'importo riscosso nella moneta dello Stato membro nel territorio del quale è  seguita la formazione professionale. (11) Sempreché un tale organismo esista nello Stato membro nel territorio del quale è seguita la  formazione professionale. >FINE DI UN GRAFICO>>INIZIO DI UN GRAFICO>Por le avvertenze e le note, leggere la pagina 3 del  modulo E 403E 403 allegato(1)Da compilarsi qualora la domanda di prestazioni familiari debba  essere presentata ad un'istituzione francese e sia relativa ad un tirocinante in formazione pratica  professionale (9)1 Informazioni relative alla formazione professionale (9)1.1 La persona di cui  al quadro 2 del modulo E 403  segue una formazione professionale a decorrere dal .   ha seguito una formazione professionaledal . al . 1.2 Per tale formazione, la persona di cui trattasi ha un contratto di lavoro?  sì   no1.3 Tipo  di formazione impartita: . . 1.4 Durata totale della formazione: . (mesi, settimane)1.5 Numero di ore di formazione  parte  teorica   . alla settimana   . al mese  tirocini pratici   . alla settimana   . al mese1.6  L'interessato riscuote una retribuzione durante la formazione?   sì   noIn caso affermativo, tipo  di retribuzione . ; importo mensile netto (10): .1.7 Luogo in cui la formazione è impartita: . 1.8 Nome della persona, dell'impresa o dell'istituzione incaricata della formazione professionale: . 1.9 Indirizzo (4): . . 1.10 Timbro1.11 Data . 1.12 Firma. 2 Visto dell'organismo incaricato del controllo della formazione professionale  (11)2.1 Denominazione: . . 2.2 Indirizzo (4): . . 2.3 Timbro2.4 Data . 2.5 Firma. >FINE DI UN GRAFICO>>INIZIO DI UN GRAFICO>COMUNITÀ EUROPEERegolamenti di sicurezza  socialeSEE*Vedi «Avvertenze» pagina 3E 404(1)CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DELLE  PRESTAZIONI FAMILIARIReg. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78Reg. 574/72: art. 86; art.  88; art. 90; art. 91; art. 92A. Richiesta di certificatoDovrà essere compilata dall'istituzione  competente per la concessione delle prestazioni familiari1 Persona che fa richiesta di prestazioni  familiari  Lavoratore subordinato   Titolare di pensione (regime lavoratori subordinati)   Lavoratore autonomo   Titolare di pensione (regime lavoratori autonomi)  Persona che fa richiesta  di prestazioni   Orfanofamiliari ad altro titolo1.1 Cognome (1a). 1.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (2). . . 1.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (3). . . . 1.4 Indirizzo (4): . . 2 Persona cui si riferisce il certificato medico2.1 Cognomi (1a). 2.2 Nomi Cognomi precedenti (1a). . 2.3 Luogo di nascita (2) Data di nascita Sesso. . . 2.4 Indirizzo (4): . . 3 Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari3.1 Denominazione: . 3.2 Indirizzo (4): . . 3.3 N. di riferimento della pratica: . 3.4 Timbro3.5 Data . 3.6 Firma. E 404B. CertificatoDovrà essere compilato dal medico incaricato dall'organismo di collegamento  del paese di residenza (5) della persona esaminata ed inviato all'istituzione di cui al quadro 34  4.1 a) Le facoltà fisiche e psichiche della persona esaminata  sono   non sono diminuiteIn caso  affermativo, si indichi la percentuale della diminuzione: . %b) La suddetta persona   è in grado  di provvedere al proprio mantenimento  non è in grado di provvedere al proprio mantenimento a  causa di menomazione fisica o psichicac) La persona esaminata   è   non è casalingaIn caso  affermativo:   è   non è in grado di occuparsi delle faccende domestiched) Eventuali  osservazioni: . . . e) Descrizione dello stato della persona esaminata: . . . 4.2 Data d'inizio della menomazione o malattia (si richiede la massima precisione). 4.3 Durata probabile: . 4.4 a) Una nuova visita medica   è   non è necessariab) In caso affermativo, data della visita: . 5 5.1 Cognome e nome del medico: . 5.2 Indirizzo (4): . . 5.3 Data . 5.4 Firma. E 404AVVERTENZEIl presente modulo va compilato in stampatello, utilizzando esclusivamente le  apposite linee punteggiate; è costituito da 3 pagine, nessuna delle quali può essere tralasciata,  anche qualora non contenga alcuna indicazione. NOTE* Accordo sullo Spazio economico europeo (SEE), allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di  questo accordo il presente modulo si applica anche ai seguenti paesi: Austria, Finlandia, Islanda,  Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo: B = Belgio; DK = Danimarca;  D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL  = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL =  Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1a) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare le generalità complete (nomi, cognome, cognome da nubile)  nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2) Per il Portogallo, indicare anche la parrocchia e il comune. (3) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta di identità  nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. Se manca, indicare «nulla». (4) Via, numero, codice postale, località, Stato. (5) Oppure dal medico della Cassa designata dall'organismo di collegamento. >FINE DI UN GRAFICO>>INIZIO DI UN GRAFICO>COMUNITÀ EUROPEERegolamenti di sicurezza  socialeSEE*Vedi «Avvertenze» a pagina 3E 405(1)CERTIFICATO RELATIVO ALLA TOTALIZZAZIONE DEI  PERIODI DI ASSICURAZIONE, DI OCCUPAZIONE O DI LAVORO AUTONOMO OPPURE RELATIVO AI CASI DI LAVORO  SUCCESSIVO IN PIÙ STATI MEMBRI, FRA LE DATE DI PAGAMENTO PREVISTE DALLA LEGISLAZIONE DI TALI  STATIReg. 1408/71 : art. 12 ; art. 72Reg. 574/72 : art. 10 bis ; art. 85.2 e 3Il presente  modulo è rilasciato a richiesta dell'assicurato. L'istituzione competente, se del caso, si rivolge  per ottenerlo all'istituzione presso la quale l'assicurato era iscritto da ultimo. A. Dovrà essere compilato dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni  familiari1   Lavoratore subordinato   Lavoratore autonomo   Disoccupato1.1 Cognome (1a). 1.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (2). . . 1.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (3). . . . 1.4 Stato civile   celibe/nubile   coniugato/a   vedovo/a  divorziato/a   separato/a   convivente  (4) (5)1.5 Indirizzo (6) . . 2 Persona che dovrebbe ricevere le prestazioni familiari2.1 Cognome (1a). 2.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (2). . . 2.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (3). . . . 2.4 Indirizzo (6) . . 3 Periodo per il quale sono richieste le informazioni3.1 Dal . al . 3.2 Nome e indirizzo del datore di lavoro (7) . 3.3 Tipo di lavoro autonomo (7) . 4 Istituzione a cui era iscritto/a l'assicurato/a in precedenza  per un lavoro subordinato o autonomo4.1 Denominazione . 4.2 Indirizzo (6) . . 5 Istituzione del luogo di residenza dei familiari5.1 Denominazione . 5.2 Indirizzo (6) . . E 4056 Istituzione a cui l'assicurato è iscritto attualmente6.1 Denominazione . 6.2 Indirizzo (6) . . 6.3 N. di riferimento della pratica . 6.4 Timbro6.5 Data . 6.6 Firma. B. Dovrà essere compilato dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni  familiari alla quale l'assicurato/a era iscritto/a in precedenza7 7.1 Si certifica che la persona  di cui alla rubrica 1è stato/a assicurato/a dal . al . (8) . 7.2 In (9) . 7.3   Ha diritto   Non ha diritto a prestazioni familiari7.4 Gli sono state corrisposte  prestazioni familiari . dal . 7.5 Familiari per i quali sono state corrisposte prestazioni familiari7.5.1 Cognome Nomi Data di  nascita Importo mensile. . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 Vi è stato adeguamento di importi . . 8 Istituzione a cui era iscritto in precedenza l'assicurato, in quanto lavoratore subordinato o  autonomo8.1 Denominazione . 8.2 Indirizzo (6) . . . 8.3 Timbro8.4 Data . 8.5 Firma. 9 Osservazioni . . E 405AVVERTENZEIl presente modulo va compilato in stampatello, utilizzando esclusivamente le  apposite linee punteggiate; è costituito da 3 pagine, nessuna delle quali può essere tralasciata,  anche qualora non contenga alcuna indicazione. NOTE* Accordo sullo Spazio economico europeo (SEE), allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di  questo accordo il presente modulo si applica anche ai seguenti paesi: Austria, Finlandia, Islanda,  Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo: B = Belgio; DK =  Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1a) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare le generalità complete (nomi, cognome, cognome da nubile)  nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2) Per il Portogallo, indicare anche la parrocchia e il comune. (3) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta d'identità  nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. Se manca, indicare «nulla». (4) Per le istituzioni della Danimarca, dell'Islanda e della Norvegia. (5) Questa informazione si basa su una dichiarazione della persona interessata. (6) Via, numero, codice postale, località, Stato. (7) Per il periodo che precede la data in cui il lavoratore si è trasferito nello Stato membro alla  legislazione del quale è attualmente soggetto. (8) a) Per le istituzioni greche, indicare il numero di giornate di lavoro maturate nell'anno che  precede l'anno in cui sono chieste le prestazioni familiari. b) Per le istituzioni belghe, indicare qui appresso il numero di giornate di lavoro subordinato e  autonomo: N. di giornate di lavoro subordinato: . N. di giornate di lavoro autonomo: . c) Ad uso delle istituzioni francesi si indichino nella seguente rubrica il numero di giorni e ore  di lavoro subordinato, nonché la retribuzione lorda: Numero di giorni dilavoro subordinatoNumero di ore di lavorosubordinatoReddito  lavorativolordoNel mese scorsoNei tre mesi scorsiNei sei mesi scorsi(9) Stato in cui  l'attività in questione è stata esercitata. >FINE DI UN GRAFICO>>INIZIO DI UN GRAFICO>COMUNITÀ EUROPEERegolamento di sicurezza  socialeSEE*Vedi «Avvertenze» pagina seguenteE 406F(1)CERTIFICATO DI VISITE MEDICHE  POSTNATALIReg. 1408/71: art. 73; art. 74Reg. 574/72: art. 86; art. 88Indicazioni per  l'assicuratoPer aver diritto alle prestazioni familiari francesi, in virtù degli articoli 73 e 74,  il figlio deve essere sottoposto a visite mediche post-natali obbligatorie, la prima durante il  nono o il decimo mese di età, la seconda durante il ventiquattresimo o il venticinquesimo mese di  età. La trasgressione di tale obbligo e il mancato rispetto dei termini comportano la perdita  parziale del diritto a prestazioni. A. Richiesta di certificatoDovrà essere compilata dall'istituzione competente per la concessione  delle prestazioni familiari1   Lavoratore subordinato   Lavoratore autonomo1.1 Cognome (1a). 1.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (1b). . . 1.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (1c). . . . 1.4 Indirizzo (2): . . 2 Figlio/a cui si riferisce il certificato2.1 Cognome (1a). 2.2 Nomi. 2.3 Luogo di nascita (1b) Data di nascita Sesso. . . 2.4 Indirizzo (2): . . 3 Istituzione competente per l'erogazione delle prestazioni familiari3.1 Denominazione . 3.2 Indirizzo (2): . . 3.3 N. di riferimento della pratica . 3.4 Timbro3.5 Data . 3.6 Firma. E 406FB. CertificatoDovrà essere compilato dal medico del/la figlio/a o dal medico scelto dalla  persona cui esso/a è affidato/a4 4.1 Il/La figlio/a di cui al quadro 2 è stato/a sottoposto/a in  data . 4.2   a visita medica, durante il 9o o il 10o mese di vita4.3   a visita medica durante il 24o o  il 25o mese di età5 5.1 Cognome e nome del medico . 5.2 Indirizzo (2): . . 5.3 Data . 5.4 Firma. AVVERTENZEIl presente modulo va compilato in stampatello, utilzzando esclusivamente le apposite  linee punteggiate. NOTE* Accordo sullo Spazio economico europeo (SEE), allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di  questo accordo il presente modulo si applica anche ai seguenti paesi: Austria, Finlandia, Islanda,  Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Sigla del paese alla legislazione del quale è soggetto il lavoratore: F = Francia. (1a) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare le generalità complete (nomi, cognome, cognome da nubile)  nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (1b) Per il Portogallo, indicare anche la parrocchia e il comune. (1c) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta di identità  nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. Se manca, indicare «nulla». (2) Via, numero, codice postale, località, Stato. >FINE DI UN GRAFICO>>INIZIO DI UN GRAFICO>COMUNITÀ EUROPEERegolamenti di sicurezza  socialeSEE*Vedi «Avvertenze» pagina 3E 407(1)CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DI ASSEGNI  FAMILIARI SPECIALI O DEGLI ASSEGNI FAMILIARI MAGGIORATI PER I FIGLI MINORATIReg. 1408/71: art.  73; art. 74Reg. 574/72: art. 86; art. 88A. Richiesta di certificatoDovrà essere compilata  dall'istituzione competente per l'erogazione delle prestazioni familiari1   Lavoratore subordinato    Lavoratore autonomo1.1 Cognome (1a). 1.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (1b). . . 1.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (1c). . . . 1.4 Indirizzo (2): . . 2 Figlio/a cui si riferisce il certificato2.1 Cognome (1a). 2.2 Nomi. 2.3 Luogo di nascita (1b) Data di nascita Sesso. . . 2.4 Indirizzo (2): . . 3 Istituzione competente per l'erogazione delle prestazioni familiari3.1 Denominazione: . 3.2 Indirizzo (2): . . 3.3 N. di riferimento della pratica: . 3.4 Timbro3.5 Data . 3.6 Firma. E 407B. CertificatoDovrà essere compilato dal medico designato dall'istituzione del luogo di  residenza del figlio e inviato all'istituzione indicata nel quadro 3, corredato della necessaria  documentazione medica (fotografie, radiografie, referti medici, ecc.)4 4.1 Età dell'esaminato/a  al momento della visita . anni . mesiPeso: . kg . gr statura . cm4.2 Ritardo psicomotorioRitardo  rispetto alla norma fisiologica:   SÌ   NOIn caso affermativo, di che tipo: . 4.3 AutonomiaIl figlio è in grado di sedersi senza aiuto?   SÌ   NO Di camminare?   SÌ   NODi  parlare?   SÌ   NO Di vestirsi da solo?   SÌ   NODi mangiare da solo?   SÌ   NO Di scrivere?   SÌ    NO (3)È incontinente?   SÌ   NO (3)4.4 AssistenzaLo stato del figlio richiede l'assistenza di  terzi?   SÌ   NOCostante?   SÌ   NO Quotidiana ma discontinua?   SÌ   NOo altri interventi (da  precisare) . 4.5 Natura della menomazione principaleLa menomazione del figlio è di naturaSensoriale - Visiva  . - Auditiva . Motoria . Psichica: Livello mentale . Comportamento . Di altro genere . 4.6 Origine della menomazione (3)- Anomalia congenita .   SÌ   NO- Malattia .   SÌ   NOData di  inizio della menomazione . - Incidente .   SÌ   NOData dell'indicente . 4.7 Menomazioni associateQuali? . Altre deficienze . 4.8 Altre osservazioniMenomazioni nella famiglia: . Esami complementari già effettuati: . (Si alleghino, se del caso, le copie del referto)4.9 Trattamenti, compresa rieducazione e  riabilitazione. Che trattamento è in atto?. A decorrere da quale data? . Che trattamenti sono consigliati? . 4.10 Interventi di istruzione e formazioneChe interventi sono in atto? . . A decorrere da quale data? . Che interventi sono consigliati? . 4.11 Probabile decorsoDa precisare . . E 4075 5.1 Cognome e nome del medico . 5.2 Indirizzo (2): . . 5.3 Data . 5.4 Firma. AVVERTENZEIl presente modulo va compilato in stampatello, utilizzando esclusivamente le apposite  linee punteggiate; è costituito da 3 pagine, nessuna della quali può essere tralasciata, anche  qualora non contenga alcuna indicazione. Il modulo va compilato nella lingua del medico che redige  il certificatoNOTE* Accordo sullo Spazio economico europeo (SEE), allegato VI, sicurezza  sociale. Ai fini di questo accordo il presente modulo si applica anche ai seguenti paesi: Austria,  Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del modulo: B = Belgio; DK  = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda, I = Italia; L =  Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1a) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini protoghesi, indicare le generalità complete (nomi, cognome, cognome da nubile)  nell'ordine dello stato civile, quali risultano della carta d'identità o dal passaporto. (1b) Per il Portogallo, indicare anche la parrocchia e il comune. (1c) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta di identità  nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. Se manca, indicare «nulla». (2) Via, numero, codice postale, località, Stato. (3) Da compilare solo se l'erogazione degli assegni familiari è di competenza di una istituzione  belga. >FINE DI UN GRAFICO>>INIZIO DI UN GRAFICO>COMUNITÀ EUROPEERegolamento di sicurezza  socialeSEE*Vedi «Avvertenze» pagina 3E 411(1)DOMANDA DI INFORMAZIONE RIGUARDANTE IL DIRITTO A  PRESTAZIONI FAMILIARI NEGLI STATI MEMBRI DI RESIDENZA DEI FAMILIARIReg. 1408/71: art. 76Reg.  574/72: art. 10A. Richiesta di certificatoL'istituzione competente per la concessione delle  prestazioni familiari nello Stato membro in cui il lavoratore esercita la sua attività subordinata  o autonoma, che desidera sapere se nello Stato membro di residenza dei familiari sussiste il  diritto alle prestazioni familiari, compila la parte A in duplice copia e la trasmette  all'istituzione del luogo di residenza dei familiari1   Lavoratore subordinato   Lavoratore  autonomo 1.1 Cognome (1a). 1.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Luogo di nascita (2). . . 1.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza D.N.I. (3). . . . 1.4 Indirizzo (4): . . 2 Coniuge (ex coniuge) o altra/e persona/e di cui verificare il diritto a prestazioni familiari nel  paese di residenza dei familiari2.1 Cognome (1a). 2.2 Nomi Cognomi precedenti (1a) Data di nascita. . . 2.3 Indirizzo (4): . . 2.4 Rapporto di parentela con i familiari indicati nel quadro 3. 2.5 Periodo per il quale sono richieste le informazioni . 3 Familiari (6)Cognomi (1a) Nomi Data di nascita Rapporto di Luogo diparentela (5) residenza  (7). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Dati relativi all'attivita svolta nel paese di residenza dei familiari4.1 Datore di lavoro: . 4.2 Indirizzo (4): . . 4.3 Attivita autonoma: . 4.4 Situazione assimilata ad un'attività professionale ai sensi della decisione n. 119: . E 4115 Istituzione competente5.1 Denominazione . 5.2 Indirizzo (4): . . . 5.3 Numero di riferimento della pratica (8): . 5.4 Timbro5.5 Data . 5.6 Firma. B. CertificatoDa compilare a cura dell'istituzione competente del luogo di residenza  dei familiari o del datore di lavoro della persona indicata nel quadro 2 (9)6 Certificato  rilasciato dall'istituzione competente per il pagamento delle prestazioni familiari del luogo di  residenza dei familiari o del datore di lavoro6.1 La persona indicata nel quadro 2, per il periodo  dal . al .   Ha esercitato un'attività professionale (o si è trovata in una situazione assimilata ai  sensidella decisione n. 119) dal . al .   Non ha esercitato un'attività professionale (o non si è trova in una situazione assimilata ai  sensidella decisione n. 119) dal . al . 6.2 La persona indicata nel quadro 2, per il periodo dal . al .   Ha diritto alle prestazioni familiari per i familiari  Importo complessivo delle prestazioni  familiari: .   Non ha diritto alle prestazioni familiari, poiché: .   Non ha presentato domanda (10). 7 Specificare le prestazioni familiari di cui al quadro 6, per singolo familiare (11)Cognomi (1a)  Nomi Data di nascita Rapporto di Luogo di Importo (12)parentela residenza (7). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Datore di lavoro della persona indicata nel quadro 2 (9)8.1 Nome o ragione sociale . 8.2 Indirizzo (4): . . 8.3 Timbro8.4 Data . 8.5 Firma. 9 Istituzione del luogo di residenza dei familiari (13)9.1 Denominazione . 9.2 Indirizzo (4): . . 9.3 Numero di riferimento della pratica: . 9.4 Timbro9.5 Data . 9.6 Firma. E 411AVVERTENZEIl presente modulo va compilato in stampatello, utilizzando  esclusivamente le apposite linee punteggiate; è costituito di 3 pagine, nessuna delle quali può  essere tralasciata, anche qualora non contenga alcuna indicazioneNOTE* Accordo sullo Spazio  economico europeo (SEE), allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente  modulo si applicherà anche ai paesi seguenti: Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia  e Svezia. (1) Sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo: B = Belgio; DK = Danimarca; D =  Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL =  Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL =  Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1a) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare le generalità complete (nomi, cognome, cognome da nubile)  nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2) Per il Portogallo, indicare anche la parrocchia e il comune. (3) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta di identità  nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. Se manca, indicare «nulla». (4) Via, numero, codice postale, località, Stato. (5) Indicare il rapporto di parentela di ciascun familiare con il lavoratore mediante le seguenti  abbreviazioni: A = figlio legittimo. In Spagna, figlio nato dal matrimonio (matrimonial) e figlio nato fuori dal  matrimonio (non matrimonial)B = figlio legittimatoC = figlio adottivoD = figlio naturale (quando  la dichiarazione è relativa ad un lavoratore di sesso maschile, si menzionino i figli naturali  soltanto se ne è stata ufficialmente riconosciuta la paternità o l'obbligo alla corresponsione  degli alimenti da parte del lavoratore stesso)E = figlio del coniuge che fa parte del nucleo  familiare del lavoratoreF = nipoti, fratelli e sorelle che l'interessato ha accolto nel nucleo  familiare. Anche i/le nipoti di zii fino al terzo grado, se l'istituzione competente è grecaG =  altri minori che fanno parte del nucleo familiare permanente allo stesso titolo dei figli del  lavoratore (figli dati in affidamento). Altri rapporti di parentela (per esempio: nonno) devono essere scritti per esteso. (6) Per le istituzioni norvegesi, indicare soltanto i figli di età inferiore ai 16 anni. (7) Se il familiare risiede ad un indirizzo diverso da quello citato al punto 2.3, indicarlo in  questo punto. Per le istituzioni norvegesi, indicare se il figlio/la figlia risiede in un orfanotrofio, presso  una scuola speciale o un altro istituto residenziale. Cognome e nomi: . . Indirizzo (4): . . (8) Ad uso dell'istituzione mittente. (9) Il certificato deve essere compilato dal datore di lavoro solo se deve corrispondere le  prestazioni familiari del paese di residenza. (10) In questo caso l'istituzione del luogo di residenza deve indicare l'importo delle prestazioni  familiari che avrebbe corrisposto se ne fosse stata fatta richiesta. Qualora non siano disponibili  informazioni sufficienti a tal fine, si indichino nella rubrica 7 gli importi stabiliti a termini  di legge per ciascun familiare. (11) Per le prestazioni familiari norvegesi sarà indicato solo l'importo totale. (12) Se del caso, indicare gli importi di cui alla nota a piè di pagina (10). (13) Da completare a cura dell'istituzione del luogo di residenza dei familiari o, in mancanza, a  cura dell'organismo di collegamento. >FINE DI UN GRAFICO>(1) Decisione confermata per l'Austria, la Finlandia e la Svezia  dalla decisione n. 157 della Commissione amministrativa della Comunità europee del 1° luglio 1995.