CELEX: 62004CJ0466
Language: nl
Date: 2006-06-15
Title: Arrest van het Hof (Eerste kamer) van 15 juni 2006.#Manuel Acereda Herrera tegen Servicio Cántabro de Salud.#Verzoek om een prejudiciële beslissing: Tribunal Superior de Justicia de Cantabria - Spanje.#Sociale zekerheid - In andere lidstaat gemaakte ziekenhuiskosten - Reis-, verblijf- en maaltijdkosten - Artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71.#Zaak C-466/04.

Zaak C‑466/04
      Manuel Acereda Herrera
      tegen
      Servicio Cántabro de Salud
      (verzoek van het Tribunal Superior de Justicia de Cantabria om een prejudiciële beslissing)
      „Sociale zekerheid – Ziekenhuiskosten die in andere lidstaat zijn gemaakt – Reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten – Artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71”
      Conclusie van advocaat-generaal L. A. Geelhoed van 19 januari 2006 
      Arrest van het Hof (Eerste kamer) van 15 juni 2006 
      Samenvatting van het arrest
      1.     Sociale zekerheid van migrerende werknemers – Ziekteverzekering – Verstrekkingen verleend in andere lidstaat – Artikelen 22,
            lid 1, sub c, en 36 van verordening nr. 1408/71
      (Art. 49 EG; verordening nr. 1408/71 van de Raad, art. 22, leden 1, sub c, en 2, en 36)
      2.     Sociale zekerheid van migrerende werknemers – Ziekteverzekering – Verstrekkingen verleend in andere lidstaat
      (Art. 10 EG; verordening nr. 1408/71 van de Raad, art. 22, lid 1, sub a en c)
      3.     Prejudiciële vragen – Bevoegdheid van Hof – Grenzen
      (Art. 234 EG)
      1.     Artikel 22, leden 1, sub c, en 2, alsmede artikel 36 van verordening nr. 1408/71, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening
         nr. 118/97, moeten aldus worden uitgelegd dat zij de aangeslotene die van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om
         zich naar een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende ziekenhuisbehandeling
         te ondergaan, geen recht geven op vergoeding door dat orgaan van de reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten die door hemzelf en
         de persoon die hem heeft begeleid, op het grondgebied van die lidstaat zijn gemaakt, met uitzondering van de verblijf‑ en
         maaltijdkosten van de aangeslotene in het ziekenhuis.
      
      Enerzijds ziet de krachtens artikel 22, lid 1, sub c‑i, van verordening nr. 1408/71 op het bevoegde orgaan rustende verplichting,
         wat verstrekkingen betreft, immers uitsluitend op de kosten voor de gezondheidszorg die de aangeslotene in de verblijfstaat
         krijgt, te weten, wanneer het zorg betreft die in een ziekenhuisbehandeling bestaat, de kosten van de medische verstrekkingen
         in eigenlijke zin en de daarmee onlosmakelijk verbonden kosten van het verblijf en maaltijden in het ziekenhuis. Voorts ziet
         het begrip „uitkeringen” in de zin van dit artikel niet op de vergoeding van reeds gemaakte kosten, zoals bijkomende komsten
         als reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten die de aangeslotene en de persoon die hem heeft begeleid, op het grondgebied van die
         lidstaat heeft gemaakt.
      
      Anderzijds betreft artikel 36 van verordening nr. 1408/71 uitsluitend de kwestie van vergoedingen tussen organen onderling
         en verleent het de aangeslotenen geen rechten.
      
      Deze uitlegging doet niet af aan de oplossing die zou voortvloeien uit de eventuele toepasselijkheid van artikel 49 EG, dat
         zich verzet tegen een nationale regeling die vergoeding uitsluit van de bijkomende kosten van een patiënt aan wie toestemming
         is verleend om in een andere lidstaat een ziekenhuisbehandeling te ondergaan, terwijl deze kosten volgens die regeling wel
         worden vergoed wanneer de behandeling wordt ondergaan in een ziekenhuis dat onder het nationale stelsel valt.
      
      (cf. punten 28, 33, 36, 38‑39, dictum 1)
      2.     Een nationale regeling die in het geval van artikel 22, lid 1, sub a, maar niet in het geval van artikel 22, lid 1, sub c,
         van verordening nr. 1408/71, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening nr. 118/97, voorziet in een recht op verstrekkingen
         in aanvulling op die waarin dit artikel voorziet, doet geen afbreuk aan de rechtstreekse werking van deze bepaling en is niet
         in strijd met het uit artikel 10 EG voortvloeiende beginsel van loyale samenwerking.
      
      (cf. punt 45, dictum 2)
      3.     Het is uitsluitend een zaak van de nationale rechter aan wie het geschil is voorgelegd en die de verantwoordelijkheid draagt
         voor de te geven rechterlijke beslissing, om, gelet op de bijzonderheden van het geval, zowel de noodzaak van een prejudiciële
         beslissing voor het wijzen van zijn vonnis te beoordelen, als de relevantie van de vragen die hij aan het Hof voorlegt.
      
      Niettemin kan het Hof geen uitspraak doen op een prejudiciële vraag van een nationale rechter wanneer duidelijk blijkt dat
         de door die rechter gestelde vraag over de uitlegging of de geldigheid van een communautair voorschrift geen verband houdt
         met een reëel geschil of met het voorwerp van het hoofdgeding, wanneer het vraagstuk van hypothetische aard is. De reden voor
         een prejudiciële vraag is niet het formuleren van rechtsgeleerde adviezen over algemene of hypothetische vraagstukken, maar
         de behoefte aan werkelijke beslechting van een geschil.
      
      (cf. punten 47‑49)
ARREST VAN HET HOF (Eerste kamer)
      15 juni 2006 (*)
      
      „Sociale zekerheid – In andere lidstaat gemaakte ziekenhuiskosten – Reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten – Artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71”
      In zaak C‑466/04,
      betreffende een verzoek om een prejudiciële beslissing krachtens artikel 234 EG, ingediend door het Tribunal Superior de Justicia
         de Cantabria (Spanje) bij beslissing van 1 oktober 2004, ingekomen bij het Hof op 3 november 2004, in de procedure
      
      Manuel Acereda Herrera
      tegen
      Servicio Cántabro de Salud,
      wijst
      HET HOF VAN JUSTITIE (Eerste kamer),
      samengesteld als volgt: P. Jann, kamerpresident, K. Schiemann, N. Colneric, K. Lenaerts (rapporteur) en E. Juhász, rechters,
      advocaat-generaal: L. A. Geelhoed,
      griffier: M. Ferreira, hoofdadministrateur,
      gezien de stukken en na de terechtzitting op 24 november 2005,
      gelet op de opmerkingen van:
      –       de Spaanse regering, vertegenwoordigd door E. Braquehais Conesa en J. M. Rodríguez Cárcamo als gemachtigden,
      –       de Belgische regering, vertegenwoordigd door M. Wimmer als gemachtigde,
      –       Ierland, vertegenwoordigd door D. O’Hagan als gemachtigde, bijgestaan door N. Hyland, BL,
      –       de Cypriotische regering, vertegenwoordigd door C. Lycourgos als gemachtigde,
      –       de Poolse regering, vertegenwoordigd door E. Buczkowska en T. Nowakowski als gemachtigden,
      –       de Finse regering, vertegenwoordigd door T. Pynnä als gemachtigde,
      –       de regering van het Verenigd Koninkrijk, vertegenwoordigd door S. Nwaokolo als gemachtigde, bijgestaan door S. Lee, barrister,
      –       de Commissie van de Europese Gemeenschappen, vertegenwoordigd door R. Vidal en D. Martin als gemachtigden,
      gehoord de conclusie van de advocaat-generaal ter terechtzitting van 19 januari 2006,
      het navolgende
      Arrest
      1       Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van de artikelen 22 en 36 van verordening (EEG) nr. 1408/71
         van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen,
         alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (PB L 149, blz. 2), zoals gewijzigd en bijgewerkt bij
         verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 (PB 1997, L 28, blz. 1; hierna: „verordening nr. 1408/71), alsmede
         de uitlegging van de artikelen 10 EG, 12 EG, 49 EG, 81 EG, 82 EG, 87 EG en 249 EG.
      
      2       Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding ter zake van de weigering van de Servicio Cántabro de Salud (openbare
         gezondheidsdienst van de autonome gemeenschap Cantabrië; hierna: „SCS”) om de reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten die M. Acereda
         Herrera, een Spaans onderdaan, wegens een ziekenhuisbehandeling in Frankrijk heeft gemaakt en de door een hem begeleidend
         familielid gemaakte kosten te vergoeden.
      
       Toepasselijke bepalingen
       De gemeenschapsregeling
      3       Artikel 22 van verordening nr. 1408/71, met als opschrift „Verblijf buiten het grondgebied van de bevoegde staat – Terugkeer
         of overbrenging van de woonplaats naar het grondgebied van een andere lidstaat tijdens ziekte of moederschap – Noodzaak om
         zich voor behandeling naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven”, luidt:
      
      „1.      De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht
         op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en:
      
      a)      wiens toestand het nodig maakt dat onmiddellijk prestaties worden verleend gedurende het verblijf op het grondgebied van een
         andere lidstaat, of
      
      [...]
      c)      die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde
         aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan,
      
      heeft recht op:
      i)      verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de [...] verblijfplaats worden verleend, volgens
         de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten;
         het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de
         bevoegde staat;
      
      ii)      uitkeringen, welke door het bevoegde orgaan worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling [...]
      2.      [...]
      De op grond van lid 1, sub c, vereiste toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort
         tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en
         bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden
         gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.
      
      [...]”
      4       Artikel 23 van verordening nr. 1408/71 bepaalt:
      „1.      Het bevoegde orgaan van een lidstaat waarvan de wettelijke regeling bepaalt dat voor de berekening van de uitkeringen een
         gemiddelde verdienste dan wel een gemiddelde bijdrage als grondslag wordt genomen, stelt deze gemiddelde verdienste of gemiddelde
         bijdrage uitsluitend vast op basis van de verdiensten welke zijn genoten of de bijdragen die zijn toegepast gedurende de krachtens
         bedoelde wettelijke regeling vervulde tijdvakken.
      
      2.      Het bevoegde orgaan van een lidstaat waarvan de wettelijke regeling bepaalt dat voor de berekening van de uitkeringen wordt
         uitgegaan van een in een vast bedrag uitgedrukte verdienste houdt uitsluitend rekening met dit vaste bedrag of, eventueel,
         met het gemiddelde van deze vaste bedragen voor de krachtens bedoelde wettelijke regeling vervulde tijdvakken.
      
      3.      Het bevoegde orgaan van een lidstaat waarvan de wettelijke regeling bepaalt dat het bedrag der uitkeringen wisselt naar gelang
         van het aantal gezinsleden, houdt eveneens rekening met de gezinsleden van de betrokkene die op het grondgebied van een andere
         lidstaat wonen, alsof zij op het grondgebied van de bevoegde staat woonden.”
      
      5       Artikel 36 van verordening nr. 1408/71 luidt:
      „1.      De krachtens dit hoofdstuk door het orgaan van een lidstaat voor rekening van het orgaan van een andere lidstaat verleende
         verstrekkingen worden onderling volledig vergoed.
      
      2.      De in lid 1 bedoelde vergoedingen worden vastgesteld en vinden plaats op de wijze welke is geregeld in de in artikel 98 bedoelde
         toepassingsverordening, hetzij door het aantonen van de werkelijke uitgaven, hetzij op grond van vaste bedragen.
      
      In het laatste geval dienen deze vaste bedragen zodanig te worden vastgesteld, dat de vergoeding de werkelijke uitgaven zo
         veel mogelijk benadert.
      
      3.      Twee of meer lidstaten of de bevoegde autoriteiten van deze staten kunnen andere wijzen van vergoeding vaststellen of afzien
         van iedere vergoeding tussen de onder hun bevoegdheid vallende organen.”
      
      6       In het hoofdstuk dat is gewijd aan arbeidsongevallen en beroepsziekten bepaalt artikel 59 van verordening nr. 1408/71, „Kosten
         voor het vervoer van de getroffene”:
      
      „1.      Het bevoegde orgaan van een lidstaat waarvan de wettelijke regeling voorziet in het dragen van de kosten van vervoer van de
         getroffene naar zijn woning of naar het ziekenhuis, neemt de kosten van vervoer van de getroffene naar een overeenkomstige
         plaats op het grondgebied van een andere lidstaat, waarop de getroffene woont, voor zijn rekening, mits het orgaan vooraf
         toestemming tot dat vervoer heeft verleend, waarbij het naar behoren rekening houdt met de daarvoor geldende redenen. Ten
         aanzien van een grensarbeider is deze toestemming niet vereist.
      
      2.      Het bevoegde orgaan van een lidstaat waarvan de wettelijke regeling voorziet in het dragen van de kosten van vervoer van het
         stoffelijk overschot van de getroffene naar de begraafplaats, neemt de kosten van vervoer naar de begraafplaats op het grondgebied
         van een andere lidstaat, waarop de getroffene op het tijdstip van het ongeval woonde, voor zijn rekening, volgens de door
         dit orgaan toegepaste wettelijke regeling.”
      
      7       Volgens de artikelen 18 en 24 van verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze
         van toepassing van verordening nr. 1408/71 (PB L 74, blz. 1), zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening nr. 118/97 (hierna:
         „verordening nr. 574/72”), is de werknemer of zelfstandige, om in aanmerking te komen voor uitkeringen krachtens artikel 22,
         lid 1, sub c‑ii, van verordening nr. 1408/71, in het algemeen verplicht tot overlegging van „een kennisgeving van onderbreking
         van de werkzaamheden of, indien de wettelijke regeling die door het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats wordt
         toegepast, hierin voorziet, een door de behandelende geneesheer afgegeven bewijs van arbeidsongeschiktheid”.
      
      8       Blijkens besluit nr. 153 (94/604/EG) van de Administratieve Commissie van de Europese Gemeenschappen voor de sociale zekerheid
         van migrerende werknemers van 7 oktober 1993 betreffende de modelformulieren ten behoeve van de toepassing van de verordeningen
         nr. 1408/71 en nr. 574/72 (E 001, E 103-E 127) (PB 1994, L 244, blz. 22) is het formulier E 112 de voor de toepassing van
         artikel 22, lid 1, sub c‑i, van verordening nr. 1408/71 vereiste verklaring.
      
       De nationale regeling
      9       Ten tijde van de inwerkingtreding van verordening nr. 1408/71 in Spanje, dat wil zeggen op 1 januari 1986, werd de kwestie
         van de gezondheidszorg verleend door diensten die buiten het nationale gezondheidsstelsel vielen, geregeld door artikel 18
         van Decreto nr. 2766/1967 van 16 november 1967 betreffende de regeling van de gezondheidszorg en de organisatie van de medische
         diensten van het algemene socialezekerheidsstelsel (BOE nr. 354 van 28 november 1967, blz. 16425).
      
      10     Kort gezegd bepaalde dit artikel dat de aangeslotene die zich tot andere diensten wilde wenden dan hem door het bevoegde orgaan
         waren aangegeven, in beginsel geen recht had op vergoeding van de gemaakte kosten (lid 1). Bij wijze van uitzondering was
         een recht op vergoeding voorzien, hetzij wanneer het betrokken orgaan „ten onrechte had geweigerd” de aangeslotene de voor
         zijn gezondheidstoestand vereiste zorg te verlenen (lid 3), hetzij wanneer het gebruik van niet onder het nationale gezondheidsstelsel
         vallende diensten moest worden toegeschreven aan de „noodzaak van een spoedeisende levensreddende behandeling” (lid 4).
      
      11     Volgens de door de verwijzende rechter verstrekte informatie omvatten de te vergoeden kosten in de gevallen voorzien in artikel 18,
         leden 3 en 4, van Decreto nr. 2766/1967 op grond van de nationale rechtspraak en de administratieve praktijk van de met het
         nationale gezondheidsstelsel belaste autoriteiten, de reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten van de aangeslotene en, eventueel,
         van de persoon die hem wegens zijn gezondheidstoestand heeft moeten begeleiden.
      
      12     De verwijzende rechter preciseert dat het recht op vergoeding van die kosten met de inwerkingtreding van verordening nr. 1408/71
         in Spanje is uitgebreid tot de gevallen bedoeld in artikel 22, lid 1, sub a en c, van die verordening, omdat het eerste van
         die gevallen gelijk kan worden gesteld met het geval bedoeld in artikel 18, lid 4, van Decreto nr. 2766/1967 en het tweede
         met dat bedoeld in artikel 18, lid 3.
      
      13     Voormeld artikel 18 is ingetrokken en vervangen door artikel 5 van Real Decreto nr. 63/1995 van 20 januari 1995 betreffende
         de zorgverlening in het kader van het nationale gezondheidsstelsel (BOE nr. 35 van 10 februari 1995, blz. 4538).
      
      14     Op grond van dit artikel 5 is de vergoeding van kosten in verband met buiten de structuur van het nationale gezondheidsstelsel
         verstrekte gezondheidszorg voortaan alleen nog mogelijk „in het geval waarin spoedeisende, directe en levensreddende zorg
         is verleend buiten het nationale gezondheidsstelsel” en voorzover is aangetoond „dat het niet mogelijk was, tijdig gebruik
         te maken van de prestaties van dit stelsel en er geen oneigenlijk gebruik of misbruik van deze uitzondering is gemaakt” (lid 3).
      
      15     Blijkens de verwijzingsbeslissing heeft de in het voorgaande punt bedoelde wijziging van de regeling tot gevolg gehad dat
         het recht op vergoeding van ziektekosten in het geval van een onterechte weigering van het bevoegde orgaan om de betrokkene
         zorg te verlenen, dat voorheen was voorzien in artikel 18, lid 3, van Decreto nr. 2766/1967, werd afgeschaft. Sinds die wijziging
         bestaat er dus geen samenhang meer tussen het daarmee vergelijkbare geval bedoeld in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening
         nr. 1408/71 en de nationale regeling inzake de vergoeding van reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten in verband met een ziekenhuisbehandeling
         in een andere lidstaat. De vergoeding van dergelijke kosten blijft echter mogelijk in het geval van artikel 22, lid 1, sub a,
         van verordening nr. 1408/71, omdat dit geval vergelijkbaar is met dat van artikel 5, lid 3, van Real Decreto nr. 63/1995.
      
       Feiten van het hoofdgeding en prejudiciële vragen
      16     Acereda Herrera is als zelfstandige aangesloten bij het nationale gezondheidsstelsel.
      17     In juli 2002 werd hij met spoed opgenomen in een onder de SCS vallend ziekenhuis, waar werd vastgesteld dat hij aan een ernstige
         ziekte leed. Die ziekte werd in dat ziekenhuis behandeld.
      
      18     Omdat hij die behandeling, gelet op zijn gezondheidstoestand, ontoereikend achtte, heeft Acereda Herrera het bevoegde orgaan
         op 19 augustus 2002 verzocht om afgifte van een formulier E 112 teneinde in een Frans ziekenhuis te kunnen worden behandeld.
      
      19     Op 17 januari 2003 werd hem dit formulier afgegeven, met een geldigheidsduur van een jaar. De SCS nam de kosten van de ziekenhuisbehandeling
         in Frankrijk op zich.
      
      20     In het kader van die behandeling is Acereda Herrera meermaals naar Frankrijk gereisd, waarbij hij wegens zijn slechte gezondheidstoestand
         werd vergezeld door een familielid. Hij heeft de SCS om vergoeding gevraagd van de daarvoor gemaakte reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten
         voor een totaalbedrag van 19 594 EUR.
      
      21     De SCS heeft die aanvraag afgewezen. Acereda Herrera heeft tegen die afwijzing beroep ingesteld bij de Juzgado de lo Social
         n° 1 de Santander, die het beroep bij vonnis van 17 november 2003 heeft verworpen.
      
      22     Acereda Herrera is van dat vonnis in hoger beroep gegaan bij het Tribunal Superior de Justicia de Cantabria.
      23     Omdat het Tribunal Superior de Justicia de Cantabria twijfels had over de uitlegging van het gemeenschapsrecht, heeft het
         de behandeling van de zaak geschorst en het Hof de volgende prejudiciële vragen voorgelegd:
      
      „1)      Dienen de artikelen 22, leden 1, sub c, en 2, alsmede 36 van verordening nr. 1408/1971 aldus te worden uitgelegd dat de toestemming
         van het bevoegde orgaan aan een rechthebbende om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar
         een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, voor deze laatste tevens het recht inhoudt op vergoeding
         van de reis‑, verblijf- en/of maaltijdkosten op het grondgebied van de betrokken lidstaat door het orgaan dat de toestemming
         heeft verleend?
      
      2)      Bij een bevestigend antwoord op de eerste vraag: bestaat er in het gemeenschapsrecht een regel of een criterium om de te vergoeden
         kosten en het bedrag daarvan vast te stellen?
      
      3)      Bij een ontkennend antwoord op de eerste vraag: is het verenigbaar met de bevoegdheidsverdeling tussen de lidstaten en de
         gemeenschapsinstellingen als bepaald in het EG-Verdrag en, in het bijzonder, met artikel 10 [...] ervan, alsmede met het in
         artikel 249 EG [...] bepaalde rechtskarakter van de gemeenschapsverordeningen, dat een lidstaat via nationale bepalingen ter
         uitvoering van een gemeenschapsverordening de inhoud van deze laatste met nieuwe regels aanvult, waarbij voor gevallen die
         in de verordening onder dezelfde rechtsregeling vallen, een verschillende regeling wordt ingevoerd waardoor het voor de burgers
         minder interessant wordt om van de rechten en bevoegdheden waarover zij uit hoofde van de gemeenschapsregeling beschikken,
         gebruik te maken? Meer bepaald: is het met het EG-Verdrag en met verordening nr. 1408/71 verenigbaar, dat het Koninkrijk Spanje
         bepalingen van nationaal recht handhaaft waarbij aan de sociaal verzekerden, naast de in artikel 22 van deze verordening verleende
         rechten, aanvullende rechten op prestaties worden verleend, doch waarbij tussen de verschillende gevallen van dit artikel
         wordt gedifferentieerd, zodat enkel in het geval onder lid 1, sub c, de aanvullende prestaties niet worden verleend, zonder
         dat voor deze differentiatie kennelijk een objectieve, evenredige en redelijke rechtvaardiging bestaat?
      
      4)      In elk geval:
      a)      Staat het in artikel 12 EG neergelegde verbod van discriminatie op grond van nationaliteit in de weg aan een nationale wetsbepaling
         zoals [...] artikel 5, lid 3, van Real Decreto nr. 63/1995, waarbij artikel 18, lid 3, van Decreto nr. 2766/1967 wordt afgeschaft
         en de Spaanse sociaal verzekerden, wanneer de prestatie waar zij recht op hebben hun, gelet op hun toestand en het te verwachten
         ziekteverloop, door het stelsel van openbare gezondheidszorg niet binnen een redelijke termijn wordt verstrekt, niet langer
         vergoeding kunnen verkrijgen van kosten van verzorging die door op Spaans grondgebied gevestigde medische instellingen of
         zorgverleners is verstrekt, terwijl het socialeverzekeringsorgaan gehouden is toe te staan dat deze prestatie in dergelijke
         gevallen door op het grondgebied van andere lidstaten gevestigde medische instellingen of zorgverleners aan de rechthebbende
         wordt verleend?
      
      b)      Staat de in de artikelen 49 EG en volgende gewaarborgde vrijheid van dienstverrichting in de weg aan een nationale wetsbepaling
         zoals [...] artikel 5, lid 3, van Real Decreto nr. 63/1995, waarbij artikel 18, lid 3, van Decreto nr. 2766/1967 wordt afgeschaft
         en de Spaanse sociaal verzekerden, wanneer de prestatie waar zij recht op hebben hun, gelet op hun toestand en het te verwachten
         ziekteverloop, door het stelsel van openbare gezondheidszorg niet binnen een redelijke termijn wordt verstrekt, niet langer
         vergoeding kunnen verkrijgen van kosten van verzorging die door op Spaans grondgebied gevestigde medische instellingen of
         zorgverleners is verstrekt, terwijl het socialeverzekeringsorgaan gehouden is toe te staan dat deze prestatie in dergelijke
         gevallen door op het grondgebied van andere lidstaten gevestigde medische instellingen of zorgverleners aan de rechthebbende
         wordt verleend?
      
      c)      Staan de mededingingsregels van de artikelen 81 EG, 82 EG en 87 EG in de weg aan een nationale wetsbepaling zoals [...] artikel 5,
         lid 3, van Real Decreto nr. 63/1995, waarbij artikel 18, lid 3, van Decreto nr. 2766/1967 wordt afgeschaft en de Spaanse sociaal
         verzekerden, wanneer de prestatie waar zij recht op hebben hun, gelet op hun toestand en het te verwachten ziekteverloop,
         door het stelsel van openbare gezondheidszorg niet binnen een redelijke termijn wordt verstrekt, niet langer vergoeding kunnen
         verkrijgen van kosten van verzorging die door op Spaans grondgebied gevestigde medische instellingen of zorgverleners is verstrekt,
         terwijl het socialeverzekeringsorgaan gehouden is toe te staan dat deze prestatie in dergelijke gevallen door op het grondgebied
         van andere lidstaten gevestigde medische instellingen of zorgverleners aan de rechthebbende wordt verleend?”
      
       Beantwoording van de prejudiciële vragen
       De eerste twee vragen
      24     Met zijn eerste vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of artikel 22, leden 1, sub c, en 2, alsmede artikel 36
         van verordening nr. 1408/71 aldus moeten worden uitgelegd dat de aangeslotene die van het bevoegde orgaan toestemming heeft
         gekregen om zich naar een andere lidstaat te begeven om aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan,
         recht heeft op vergoeding door dat orgaan van de reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten die zijn gemaakt in verband met die reis
         voor medische doeleinden.
      
      25     Zoals de Finse regering in haar schriftelijke opmerkingen heeft beklemtoond, somt artikel 22, lid 1, sub c, van verordening
         nr. 1408/71 uitputtend de categorieën prestaties op waarop de aangeslotene die toestemming van het bevoegde orgaan heeft gekregen,
         aanspraak kan maken.
      
      26     Ingevolge dit artikel heeft die aangeslotene enerzijds recht op „verstrekkingen”, welke voor rekening van het bevoegde orgaan
         door het orgaan van de lidstaat van verblijf worden verleend, volgens de door laatstgenoemd orgaan toegepaste regeling (sub i),
         en anderzijds op „uitkeringen”, welke door het bevoegde orgaan volgens de door hem toegepaste bepalingen worden verleend,
         onder voorbehoud van eventuele overeenstemming tussen het bevoegde orgaan en het orgaan van de lidstaat van verblijf dat deze
         uitkeringen door laatstbedoeld orgaan voor rekening van het eerstbedoelde worden verleend volgens de bepalingen van de bevoegde
         lidstaat (sub ii).
      
      27     Zoals wordt bevestigd door de bewoordingen van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, heeft lid 1,
         sub c‑i, slechts tot doel, aan de aangeslotene die toestemming van het bevoegde orgaan heeft, toegang te verlenen tot „zorg”
         in een andere lidstaat onder even gunstige vergoedingsvoorwaarden als de patiënten die onder de wettelijke regeling van die
         andere staat vallen (zie arresten van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a., C‑368/98, Jurispr. blz. I‑5363, punt 32; 23 oktober 2003,
         Inizan, C‑56/01, Jurispr. blz. I‑12403, punt 21, en 16 mei 2006, Watts, C‑372/04, nog niet gepubliceerd in de Jurisprudentie,
         punt 135).
      
      28     Zoals de Spaanse regering, Ierland, de Cypriotische en de Finse regering alsmede de regering van het Verenigd Koninkrijk in
         hun schriftelijke opmerkingen hebben beklemtoond, ziet de krachtens artikel 22, lid 1, sub c‑i, van verordening nr. 1408/71
         op het bevoegde orgaan rustende verplichting dus uitsluitend op de kosten voor de gezondheidszorg die de aangeslotene in de
         verblijfstaat krijgt, te weten, wanneer het zorg betreft die, zoals de zorg waar het in het hoofdgeding om gaat, in een ziekenhuisbehandeling
         bestaat, de kosten van de medische verstrekkingen in eigenlijke zin en de daarmee onlosmakelijk verbonden kosten van het verblijf
         en maaltijden in het ziekenhuis (zie arrest Watts, reeds aangehaald, punt 136).
      
      29     Het wezenlijke kenmerk van de „verstrekkingen” in de zin van verordening nr. 1408/71 is immers dat deze „bestemd zijn ter
         dekking van de verzorging van de verzekerde”, met name in de vorm van een vergoeding of een terugbetaling van de „ziektekosten”
         die zijn situatie meebrengt (zie, in de context van een wettelijke regeling betreffende de sociale verzekering tegen het risico
         van hulpbehoevendheid, arrest van 5 maart 1998, Molenaar, C‑160/96, Jurispr. blz. I‑843, punten 32 en 34; zie eveneens arrest
         Watts, reeds aangehaald, punt 137).
      
      30     Het begrip „uitkeringen” in de zin van artikel 22, lid 1, sub c‑ii, van verordening nr. 1408/71 moet in het gemeenschapsrecht
         eveneens autonoom worden uitgelegd (zie in dat verband arrest Molenaar, reeds aangehaald, punten 31 en 33-36).
      
      31     Het begrip heeft hoofdzakelijk betrekking op uitkeringen bestemd ter compensatie van het verlies aan inkomsten als gevolg
         van een arbeidsongeschiktheid (zie in die zin arrest Molenaar, reeds aangehaald, punt 31) dat de levensstandaard van de betrokkene
         en zijn eventuele gezinsleden kan aantasten. Dit blijkt in de eerste plaats uit de verwijzing in artikel 23 van verordening
         nr. 1408/71 naar berekeningswijzen die gebaseerd zijn op de verdiensten van de betrokkene en die kunnen variëren naargelang
         het aantal gezinsleden, en in de tweede plaats uit de artikelen 18 en 24 van verordening nr. 574/72, die het genot van uitkeringen
         krachtens artikel 22, lid 1, sub c‑ii, van verordening nr. 1408/71 in het algemeen afhankelijk stellen van de overlegging
         van een kennisgeving van onderbreking van de werkzaamheden of, indien de wettelijke regeling die door het bevoegde orgaan
         wordt toegepast, hierin voorziet, een door de behandelende geneesheer afgegeven bewijs van arbeidsongeschiktheid.
      
      32     In het reeds aangehaalde arrest Molenaar heeft het Hof voorts een „Pflegegeld” aangemerkt als een „uitkering”. Hiertoe merkte
         het om te beginnen op dat het om een periodieke toelage ging en de betaling ervan niet afhankelijk was van de voorwaarde dat
         eerst betalingsverplichtingen waren aangegaan noch, a fortiori, van de overlegging van bewijsstukken voor gemaakte kosten.
         Voorts bestond die toelage uit een vast bedrag, ongeacht de kosten die de gerechtigde daadwerkelijk had gemaakt om in de behoeften
         van zijn dagelijks leven te voorzien. Ten slotte genoot de gerechtigde bij de besteding van de hem aldus toegekende bedragen
         een grote vrijheid (punt 34). Gelet op deze kenmerken, heeft het Hof geoordeeld dat de betrokken toelage een financiële ondersteuning
         vormde, die het levenspeil van hulpbehoevende personen over het geheel genomen kon verbeteren doordat de extra kosten die
         hun situatie met zich brengt, werden gecompenseerd (punt 35).
      
      33     Uit de analyse in de twee voorgaande punten blijkt dat het begrip „uitkeringen” betrekking heeft op prestaties met een periodiek
         karakter die een vervangend inkomen of een financiële ondersteuning verschaffen bedoeld om het algemene levenspeil van de
         zieke en zijn eventuele gezinsleden veilig te stellen. Het begrip ziet daarentegen niet op de vergoeding van reeds gemaakte
         kosten, zoals de bijkomende komsten waar het in het hoofdgeding om gaat.
      
      34     Voorts is het vaste rechtspraak dat artikel 22, lid 1, van verordening nr. 1408/71 de verzekerde die van het bevoegde orgaan
         toestemming heeft ontvangen om zich naar een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand
         passende behandeling te ondergaan, de mogelijkheid wil bieden gebruik te maken van verstrekkingen bij ziekte voor rekening
         van het bevoegde orgaan en volgens de wettelijke regeling van de staat waar de verstrekkingen worden verleend. Uitgelegd in
         het licht van het doel ervan, beoogt dit artikel daarentegen niet „de vergoeding door de lidstaten van de kosten van een behandeling
         in een andere lidstaat volgens de tarieven van de bevoegde lidstaat” te regelen (arrest van 28 april 1998, Kohll, C‑158/96,
         Jurispr. blz. I‑1931, punt 27, en arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 36).
      
      35     Uitkeringen, die volgens artikel 22, lid 1, sub c‑ii, van verordening nr. 1408/71 door het bevoegde orgaan worden verleend
         volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, kunnen dus niet aldus worden opgevat dat daaronder vergoedingen
         vallen van kosten die, zoals de kosten die in het hoofdgeding aan de orde zijn, zijn gemaakt in verband met een in een andere
         lidstaat verkregen behandeling.
      
      36     Artikel 36 van verordening nr. 1408/71 betreft, zoals blijkt uit het opschrift van de afdeling waarin het is opgenomen, uitsluitend
         de kwestie van vergoedingen tussen organen onderling. Zoals de Cypriotische regering in haar schriftelijke opmerkingen heeft
         gesteld, verleent het de aangeslotenen geen rechten.
      
      37     In navolging van de Spaanse regering moet voorts nog worden opgemerkt dat verordening nr. 1408/71 uitdrukkelijke bepalingen
         bevat voor de nadere regeling van andere elementen dan verstrekkingen of uitkeringen, zoals blijkt uit artikel 59 van deze
         verordening, dat is opgenomen in het hoofdstuk betreffende arbeidsongevallen en beroepsziekten, en de „[k]osten voor het vervoer
         van de getroffene” betreft.
      
      38     Ten slotte zij beklemtoond dat deze uitlegging niet mag afdoen aan de oplossing die zou voortvloeien uit de eventuele toepasselijkheid
         van artikel 49 EG. Dit artikel verzet zich immers tegen een nationale regeling die vergoeding uitsluit van de bijkomende kosten
         van een patiënt aan wie toestemming is verleend om in een andere lidstaat een ziekenhuisbehandeling te ondergaan, terwijl
         deze kosten volgens die wettelijke regeling wel worden vergoed wanneer de behandeling wordt ondergaan in een ziekenhuis dat
         onder het nationale stelsel valt (zie in die zin arrest Watts, reeds aangehaald, punt 139).
      
      39     Gelet op het voorgaande, moet op de eerste vraag worden geantwoord dat artikel 22, leden 1, sub c, en 2, alsmede artikel 36
         van verordening nr. 1408/71 aldus moeten worden uitgelegd dat zij de aangeslotene die van het bevoegde orgaan toestemming
         heeft gekregen om zich naar een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende ziekenhuisbehandeling
         te ondergaan, geen recht geven op vergoeding door dat orgaan van de reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten die door hemzelf en
         de persoon die hem heeft begeleid op het grondgebied van die lidstaat zijn gemaakt, met uitzondering van de verblijf‑ en maaltijdkosten
         van de aangeslotene in het ziekenhuis.
      
      40     Gezien dit antwoord, behoeft de tweede vraag niet te worden onderzocht.
       De derde vraag
      41     Met zijn derde vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of het gemeenschapsrecht, in het bijzonder de artikelen 10
         EG en 249 EG alsmede artikel 22 van verordening nr. 1408/71, zich verzet tegen een nationale regeling die in de gevallen van
         artikel 22, lid 1, sub a, maar niet in die van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 voorziet in een recht
         op prestaties in aanvulling op die welke in dit artikel zijn voorzien.
      
      42     Dienaangaande zij opgemerkt dat, zonder dat het nodig is een uitspraak te doen over de vraag of de situaties bedoeld in artikel 22,
         lid 1, sub a, respectievelijk sub c, al dan niet vergelijkbaar zijn, de in deze zaak aan de orde zijnde aanvullende prestaties
         niet onder artikel 22 vallen. In deze omstandigheden kan een regeling als waar het in het hoofdgeding om gaat, zoals Ierland
         alsmede de Poolse regering en de regering van het Verenigd Koninkrijk in hun schriftelijke opmerkingen hebben gesteld, niet
         worden geacht inbreuk te maken op het recht op verstrekkingen en uitkeringen dat artikel 22, lid 1, sub c, van verordening
         nr. 1408/71 verleent aan de aangeslotene die krachtens die bepaling van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om
         zich voor medische doeleinden naar een andere lidstaat te begeven.
      
      43     Hieruit volgt dat die regeling niet in strijd is met de verplichtingen die voortvloeien uit artikel 22, lid 1, sub c, van
         verordening nr. 1408/71 en de rechtstreekse werking van die bepaling dus niet belemmert.
      
      44     Die regeling maakt geen inbreuk op het in artikel 10 EG neergelegde beginsel van loyale samenwerking.
      45     Gelet op het voorgaande, moet op de derde vraag worden geantwoord dat een nationale regeling die in het geval van artikel 22,
         lid 1, sub a, maar niet in het geval van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 voorziet in een recht op prestaties
         in aanvulling op die welke in dit artikel zijn voorzien, geen afbreuk doet aan de rechtstreekse werking van deze bepaling
         en niet in strijd is met het uit artikel 10 EG voortvloeiende beginsel van loyale samenwerking.
      
       De vierde vraag
      46     Met zijn vierde vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of een wijziging als in 1995 in de nationale regeling
         heeft plaatsgevonden, op grond waarvan de aangeslotene aan wie het nationale gezondheidsstelsel niet binnen een redelijke
         termijn de voor zijn gezondheidstoestand noodzakelijke zorg kan verstrekken, geen aanspraak kan maken op vergoeding van de
         kosten voor gezondheidszorg die hem door in Spanje gevestigde, maar niet onder dat stelsel vallende zorgverleners is verstrekt,
         terwijl de Spaanse autoriteiten verplicht zijn om de aangeslotene toestemming te verlenen om zich naar een andere lidstaat
         te begeven teneinde zich aldaar onder de voorwaarden voorzien in artikel 22 van verordening nr. 1408/71 op hun kosten te laten
         behandelen, verenigbaar is met de artikelen 12 EG, 49 EG, 81 EG, 82 EG en 87 EG.
      
      47     Volgens vaste rechtspraak is het uitsluitend een zaak van de nationale rechter aan wie het geschil is voorgelegd en die de
         verantwoordelijkheid draagt voor de te geven rechterlijke beslissing, om, gelet op de bijzonderheden van het geval, zowel
         de noodzaak van een prejudiciële beslissing voor het wijzen van zijn vonnis te beoordelen, als de relevantie van de vragen
         die hij aan het Hof voorlegt (zie onder meer arresten van 15 december 1995, Bosman, C‑415/93, Jurispr. blz. I‑4921, punt 59,
         en 13 juli 2000, Idéal tourisme, C‑36/99, Jurispr. blz. I‑6049, punt 20).
      
      48     Niettemin heeft het Hof geoordeeld dat het geen uitspraak op een prejudiciële vraag van een nationale rechter kan doen wanneer
         duidelijk blijkt dat de door die rechter gestelde vraag over de uitlegging of de geldigheid van een communautair voorschrift
         geen verband houdt met een reëel geschil of met het voorwerp van het hoofdgeding, wanneer het vraagstuk van hypothetische
         aard is of wanneer het Hof niet beschikt over de gegevens, feitelijk en rechtens, die voor hem noodzakelijk zijn om een nuttig
         antwoord te geven op de hem gestelde vragen (zie reeds aangehaalde arresten Bosman, punt 61, en Idéal tourisme, punt 20).
      
      49     De reden voor een prejudiciële vraag is niet het formuleren van rechtsgeleerde adviezen over algemene of hypothetische vraagstukken,
         maar de behoefte aan werkelijke beslechting van een geschil (zie arrest van 12 maart 1998, Djabali, C‑314/96, Jurispr. blz. I‑1149,
         punt 19).
      
      50     In casu wenst de verwijzende rechter, zoals reeds blijkt uit de formulering van de vierde vraag en uit de door hem ter ondersteuning
         van die vraag uiteengezette motivering, het oordeel van het Hof te vernemen met betrekking tot de vraag of er eventueel sprake
         is van discriminatie van de Spaanse aangeslotene aan wie het nationale stelsel niet binnen een redelijke termijn een medische
         behandeling kan verstrekken en die zich tot een particuliere Spaanse zorgverlener wendt, wanneer een dergelijke aangeslotene
         sinds de wijziging van de regeling in 1995, behoudens het geval van medische urgentie, naar nationaal recht niet langer recht
         heeft op vergoeding van de medische kosten die hij bij een dergelijke zorgverlener heeft gemaakt, terwijl de aangeslotene
         die van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om een medische behandeling in een andere lidstaat te ondergaan, overeenkomstig
         artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 wel recht op vergoeding van dergelijke kosten heeft.
      
      51     Zoals de Spaanse regering en de regering van het Verenigd Koninkrijk in hun schriftelijke opmerkingen hebben uiteengezet,
         moet worden vastgesteld dat deze vraag geen verband houdt met het voorwerp van het hoofdgeding, waarin het gaat om de eventuele
         vergoedbaarheid van de reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten van een aangeslotene en de persoon die hem in een andere lidstaat
         heeft begeleid om aldaar met toestemming van het bevoegde orgaan een ziekenhuisbehandeling te ondergaan.
      
      52     De vierde vraag behoeft derhalve geen beantwoording.
       Kosten
      53     Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de nationale
         rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof
         gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.
      
      Het Hof van Justitie (Eerste kamer) verklaart voor recht:
      1)      Artikel 22, leden 1, sub c, en 2, alsmede artikel 36 van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende
            de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen
            de Gemeenschap verplaatsen, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996,
            moeten aldus worden uitgelegd dat zij de aangeslotene die van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om zich naar
            een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende ziekenhuisbehandeling te ondergaan,
            geen recht geven op vergoeding door dat orgaan van de reis‑, verblijf‑ en maaltijdkosten die door hemzelf en de persoon die
            hem heeft begeleid op het grondgebied van die lidstaat zijn gemaakt, met uitzondering van de verblijf‑ en maaltijdkosten van
            de aangeslotene in het ziekenhuis.
      2)      Een nationale regeling die in het geval van artikel 22, lid 1, sub a, maar niet in het geval van artikel 22, lid 1, sub c,
            van verordening nr. 1408/71, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening nr. 118/97, voorziet in een recht op prestaties
            in aanvulling op die welke in dit artikel zijn voorzien, doet geen afbreuk aan de rechtstreekse werking van deze bepaling
            en is niet in strijd met het uit artikel 10 EG voortvloeiende beginsel van loyale samenwerking.
      ondertekeningen
      * Procestaal: Spaans.