CELEX: 
Language: lt
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: KOMISIJOS ĮGYVENDINIMO REGLAMENTAS (ES) …/... dėl geležinkelių avarijų ir riktų tyrimo ataskaitų struktūros

EUROPOS
                KOMISIJA

                                           Briuselis, 2020 04 24
                                           C(2020) 2518 final

     KOMISIJOS ĮGYVENDINIMO REGLAMENTAS (ES) …/...

                              2020 04 24

     dėl geležinkelių avarijų ir riktų tyrimo ataskaitų struktūros

                        (Tekstas svarbus EEE)

LT                                                                   LT
 ---pagebreak---                    KOMISIJOS ĮGYVENDINIMO REGLAMENTAS (ES) …/...

                                                 2020 04 24

                    dėl geležinkelių avarijų ir riktų tyrimo ataskaitų struktūros

                                          (Tekstas svarbus EEE)

     EUROPOS KOMISIJA,
     atsižvelgdama į Sutartį dėl Europos Sąjungos veikimo,
     atsižvelgdama į 2016 m. gegužės 11 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvą (ES)
     2016/798 dėl geležinkelių saugos1, ypač į jos 24 straipsnio 2 dalį,

     kadangi:
     (1)    Direktyvoje (ES) 2016/798 nustatyta sistema, kuria užtikrinama, kad nacionalinės
            tyrimo įstaigos, atsakingos už pranešimą apie geležinkelių avarijų ir riktų tyrimą visoje
            Sąjungoje, pagal tos direktyvos 22 straipsnį užtikrintų avarijų ir riktų tyrimų rezultatų
            sklaidą;
     (2)    tyrimų ataskaitose ir visose išvadose bei vėlesnėse rekomendacijose pateikiama svarbi
            informacija, padėsianti ateityje gerinti geležinkelių saugą bendroje Europos
            geležinkelių erdvėje. Pagal Direktyvos (ES) 2016/798 26 straipsnį saugos
            rekomendacijų adresatai turi imtis atsakomųjų veiksmų ir pranešti apie juos tyrimo
            įstaigai;
     (3)    bendra tyrimo ataskaitos struktūra turėtų palengvinti dalijimąsi ataskaitomis. Šiuo
            tikslu pagal Reglamento (ES) 2016/7962 37 straipsnio 3 dalies e punktą sukurta vieša
            duomenų bazė, už kurios administravimą atsakinga ir prieigą prie kurios suteikia
            Europos Sąjungos geležinkelių agentūra;
     (4)    siekiant sudaryti palankesnes sąlygas kitoms Europos suinteresuotosioms šalims
            susipažinti su naudinga informacija ir ją taikyti, kai kurias ataskaitos dalis prašoma
            pateikti dviem Europos kalbomis;
     (5)    ataskaitos struktūra turėtų būti tokia, kad nacionalinės tyrimo įstaigos būtų apsaugotos
            nuo įsikišimo iš išorės ir kad tyrimas būtų vykdomas nepriklausomai, kaip numatyta
            Direktyvos (ES) 2016/798 21 straipsnio 4 dalyje;
     (6)    saugos avarijų ir riktų tyrimo ataskaitos turėtų užtikrinti, kad būtų pasimokyta iš
            ankstesnių avarijų ir riktų. Jos turėtų padėti ateityje nustatyti pavojus saugai ir
            pašalinti panašius pavojus saugai ateityje, taip pat sudaryti sąlygas geležinkelių
            sektoriaus dalyviams peržiūrėti su jų veikla susijusios rizikos vertinimą ir prireikus
            atnaujinti savo saugos valdymo sistemas, be kita ko, prireikus priimti taisomąsias

     1
            OL L 138, 2016 5 26, p. 102.
     2
            2016 m. gegužės 11 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentas (ES) 2016/796 dėl Europos
            Sąjungos geležinkelių agentūros ir kuriuo panaikinamas Reglamentas (EB) Nr. 881/2004 (OL L 138,
            2016 5 26, p. 1).

LT                                                    1                                                       LT
 ---pagebreak---             priemones pagal Komisijos reglamento (ES) 2018/7623 I priedo 7.1.3 punktą ir II
            priedo 7.1.3 punktą. Šiuo tikslu tokiose ataskaitose informacijos pateikimo struktūra
            turėtų būti tokia, kad su informacija būtų lengva susipažinti;
     (7)    ataskaitas renkanti Europos Sąjungos geležinkelių agentūra (toliau – Agentūra) turėtų
            turėti tinkamą informacinę priemonę, kuria naudojantis būtų galima lengvai atlikti
            paiešką ir kuri būtų pritaikyta prie konkrečių naudotojo poreikių (pvz., būtų galima
            naudoti raktinius žodžius);
     (8)    šiame reglamente nustatytos priemonės atitinka Direktyvos (ES) 2016/798 28
            straipsnio 1 dalyje nurodyto komiteto nuomonę,

     PRIĖMĖ ŠĮ REGLAMENTĄ:

                                               1 straipsnis
                                    Tikslas, dalykas ir taikymo sritis
     Šiuo reglamentu nustatoma bendra Direktyvos (ES) 2016/798 20 straipsnio 1 dalyje ir 2
     straipsnyje nurodytų avarijų ir riktų tyrimų ataskaitų struktūra.

                                              2 straipsnis
                                           Terminų apibrėžtys
     Šiame reglamente vartojamų terminų apibrėžtys:
     (1)     priežastinis veiksnys – bet koks veikimas, neveikimas, atsitikimas ar sąlyga (arba jų
             derinys), kuriuos pakoregavus, pašalinus arba kurių išvengus, labai tikėtina, buvo
             galima užkirsti kelią įvykiui;
     (2)     papildomas veiksnys – bet koks veikimas, neveikimas, atsitikimas ar sąlyga, kurie
             daro poveikį įvykiui (t. y. didina jo tikimybę, paspartina poveikį arba padidina
             pasekmių rimtumą), tačiau kuriuos pašalinus išvengti įvykio nebūtų buvę įmanoma;
     (3)     sisteminis veiksnys – organizacinio, vadybinio, visuomeninio ar norminio pobūdžio
             priežastinis ar papildomas veiksnys, kuris gali padaryti poveikį panašiems ir
             susijusiems įvykiams ateityje, įskaitant visų pirma reguliavimo sistemos sąlygas,
             saugos valdymo sistemos struktūrą ir taikymą, darbuotojų įgūdžius, procedūras ir
             techninę priežiūrą.

                                               3 straipsnis
                                           Ataskaitos struktūra
     Nedarant poveikio Direktyvos (ES) 2016/798 20 straipsnio, 24 straipsnio 1 ir 2 dalių
     nuostatoms, tyrimo ataskaitos rengiamos kuo labiau laikantis I priede nustatytos struktūros.
     I priedo 1, 5 ir 6 punktai parengiami dar viena oficialiąja Europos kalba. Šis vertimas turėtų
     būti prieinamas ne vėliau kaip per 3 mėnesius nuo ataskaitos pateikimo.
     Ataskaitos Agentūrai pateikiamos skaitmeniniu formatu, kad su ta ataskaita būtų įmanoma
     susipažinti, atlikti jos skaitmeninį indeksavimą ir analizę.

     3
            2018 m. kovo 8 d. Komisijos deleguotasis reglamentas (ES) 2018/762, kuriuo pagal Europos
            Parlamento ir Tarybos direktyvą (ES) 2016/798 nustatomi su saugos valdymo sistemų reikalavimais
            susiję bendrieji saugos būdai ir panaikinami Komisijos reglamentai (ES) Nr. 1158/2010 ir (ES)
            Nr. 1169/2010 (OL L 129, 2018 5 25, p. 26).

LT                                                    2                                                       LT
 ---pagebreak---                                              4 straipsnis
                                       Pereinamasis laikotarpis
     Dėl avarijų ir riktų, dėl kurių šio reglamento įsigaliojimo metu jau priimtas sprendimas
     pradėti tyrimą pagal Direktyvos (ES) 2016/798 22 straipsnio 3 dalį, tyrimo įstaiga gali
     nuspręsti, ar laikytis I priede nustatytos ataskaitos struktūros, ar Direktyvos 2004/49/EB V
     priede nustatytos struktūros.

                                               5 straipsnis
                                       Įsigaliojimas ir taikymas
     Šis reglamentas įsigalioja dvidešimtą dieną po jo paskelbimo Europos Sąjungos oficialiajame
     leidinyje.

     Šis reglamentas privalomas visas ir tiesiogiai taikomas visose valstybėse narėse.
     Priimta Briuselyje 2020 04 24

                                                 Komisijos vardu
                                                 Pirmininkė
                                                 Ursula VON DER LEYEN

LT                                                  3                                               LT
 ---documentbreak---                 EUROPOS
                KOMISIJA

                                         Briuselis, 2020 04 24
                                         C(2020) 2518 final

                                         ANNEX

                              PRIEDAS

                                 prie

         KOMISIJOS ĮGYVENDINIMO REGLAMENTO

     dėl geležinkelių avarijų ir riktų tyrimo ataskaitų struktūros

LT                                                                   LT
 ---pagebreak---                                                        PRIEDAS

                         Struktūra, kurios turi būti laikomasi teikiant ataskaitas
     Pagal Direktyvos (ES) 2016/798 24 straipsnio 1 dalį avarijos ir rikto tyrimo ataskaitos
     struktūra turi kuo labiau atitikti čia nustatytą struktūrą ir turi būti koreguojama atsižvelgiant į
     avarijos arba rikto tipą ir rimtumą. Paprastai teikiama visuose 1–6 skyriuose, įskaitant
     raidėmis pažymėtus poskyrius (kai tai būtina), reikalaujama informacija. Jei tam tikros
     informacijos neturima arba jos nebūtina pateikti dėl įvykio aplinkybių, atitinkamuose
     skyriuose ar poskyriuose pateikiamas įrašas „netaikoma“, kad būtų aišku, jog tie skyriai ar
     poskyriai nėra laikomi svarbiais atliekant tyrimą. Atitinkamo skyriaus ar poskyrio pradžioje
     arba gale gali būti pateikiamas toks suvestinis įrašas.
     1.       Santrauka
     Santrauka yra neatskiriama ataskaitos dalis ir turi būti savaime aiški, kad ją būtų galima
     skaityti be papildomo konteksto.
     Joje pateikiami pagrindiniai faktai apie įvykį: trumpas avarijos arba rikto apibūdinimas;
     avarijos arba rikto laikas, vieta ir aplinkybės; išvada dėl avarijos arba rikto priežasčių ir
     pasekmių. Santraukoje pateikiama informacija apie visus atliekant tyrimą nustatytus veiksnius
     (priežastinius, papildomus ir (arba) sisteminius). Jei būtina, santraukoje pateikiamos saugos
     rekomendacijos ir nurodomi jų adresatai.

     2.       Tyrimas ir jo aplinkybės
     Šioje ataskaitos dalyje apibūdinami tyrimo tikslai ir aplinkybės. Joje nurodomi visi veiksniai
     (pavyzdžiui, vėlavimas), kurie gali turėti žalingą poveikį ar kitaip paveikti tyrimą ar jo
     išvadas.

     1.     Sprendimas pradėti tyrimą:

     2.     Sprendimo pradėti tyrimą pagrindimas (pvz.,
            remiantis 20 str. 1 dalimi (katastrofa) arba 20
            str. 2 dalies a–d punktais):

     3.     Tyrimo apimtis ir ribos, įskaitant jų pagrindimą,      Išsamesnė informacija apie taikymo sritį ir ribas gali
            taip pat bet kokio vėlavimo, kuris laikomas            būti pateikta 4 punkte.
            pavojingu, arba kitokio poveikio tyrimo eigai
            arba jo išvadoms paaiškinimas:

     4.     Suvestinis tyrėjų grupės techninių pajėgumų ir         Jei   asmenims     arba     subjektams       taikoma
            funkcijų aprašymas. Tai apima asmenis,                 anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
            priklausančius kitoms tyrimo įstaigoms arba
            susijusioms išorės šalims, taip pat jų
            nepriklausomumo nuo su įvykiu susijusių šalių
            įrodymus:

     5.     Tyrimo metu taikyto su pateikiama informacija          Jei   asmenims     arba     subjektams       taikoma
            susijusio bendravimo ir konsultavimosi su              anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
            asmenimis ar subjektais, kurie susiję su įvykiu,

LT                                                             1                                                            LT
 ---pagebreak---            proceso aprašymas:

     6.    Su įvykiu susijusių subjektų užtikrinamo                Jei   asmenims     arba     subjektams   taikoma
           bendradarbiavimo aprašymas:                             anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.

     7.    Tyrimo metodų ir būdų, taip pat analizės                pvz., pokalbiai, prieiga prie dokumentų ir įrašų
           metodų, kuriuos taikant nustatyti ataskaitoje           operacinėje sistemoje
           nurodyti faktai ir parengtos išvados, aprašymas.
           Iš tų faktų turi būti aiškūs bent:
                - įvykį nulėmę atsitikimai ir sąlygos;
                - minėtus atsitikimus ir sąlygas nulėmę
                     pirminiai veiksniai;
                - nurodymai, privalomos procedūros,
                     grįžtamosios informacijos
                     mechanizmai ir (arba) kontrolės
                     mechanizmai, kurie nulėmė įvykį arba
                     kitaip prisidėjo prie jo.
     8.    Sunkumų ir konkrečių problemų, su kuriais
           susidurta atliekant tyrimą, aprašymas.

     9.    Bet koks bendravimas su teisminėmis
           institucijomis, jei būtina.

     10.   Visa kita tyrimui svarbi informacija, jei būtina.

     3.      Įvykio aprašymas
     Šioje ataskaitos dalyje pateikiamas išsamus įvykio mechanizmo aprašymas, pagrįstas atliekant
     tyrimą surinkta informacija.
     (a)     Įvykis ir bendroji informacija

     1.    Įvykio tipo aprašymas;

     2.    Įvykio data, tikslus laikas ir vieta;

     3.    Įvykio vietos aprašymas, įskaitant oro ir
           geografines sąlygas įvykio metu, taip pat
           informaciją apie tai, ar įvykio vietoje arba
           netoliese buvo atliekami kokie nors darbai:
     4.    Žūtys, sužalojimai ir materialinė žala:                 Jei   asmenims     arba     subjektams   taikoma
               - keleiviai, darbuotojai arba rangovai,             anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                    pervažų naudotojai, pažeidėjai, kiti
                    perone esantys asmenys, kiti ne perone
                    esantys asmenys,
               - kroviniai, bagažas ir kitas turtas,
               - riedmenys, infrastruktūra ir aplinka.
     5.    Kitų pasekmių, įskaitant įvykio poveikį su
           įvykiu susijusių dalyvių įprastinei veiklai,
           aprašymas:

LT                                                             2                                                      LT
 ---pagebreak---      6.     Su įvykiu susijusių asmenų, jų funkcijų ir               Jei   asmenims     arba     subjektams       taikoma
            susijusių subjektų identifikavimas, įskaitant            anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
            galimas sąsajas su rangovais ir (arba) kitomis
            atitinkamomis šalimis:
     7.     Traukinio (-ių) aprašymas, identifikatoriai ir
            sudėtis, įskaitant susijusius riedmenis ir jų
            registracijos numerius:
     8.     Atitinkamų infrastruktūros ir signalizacijos
            sistemos dalių – bėgių kelio tipo, iešmų,
            centralizacijos, signalų, traukinio apsaugos
            sistemų – aprašymas:
     9.     Jei būtina, visa kita informacija, kuri yra svarbi
            aprašant įvykį, ir pagrindinė informacija:

     (b)      Faktinis įvykių aprašymas

     1.     Įvykį nulėmusių atsitikimų pirminė grandinė,             pvz., traukinio išvykimo vieta, su įvykiu susijusio
            įskaitant:                                               darbuotojo pamainos pradžia
                 - veiksmus, kurių ėmėsi susiję asmenys;
                                                                     pvz., darbuotojų taikomos eismo kontrolės ir
                 - riedmenų ir techninių įrenginių
                                                                     signalizacijos priemonės, keitimasis žodiniais
                      veikimą,
                                                                     pranešimais ir raštiškais įsakymais, susijusiais su
                 - operacinės sistemos veikimą.
                                                                     įvykiu
                                                                     pvz., signalizacijos ir valdymo komandų sistema,
                                                                     infrastruktūra, ryšių įranga, riedmenys, techninė
                                                                     priežiūra ir t. t.

     2.     Atsitikimų grandinė nuo įvykio iki gelbėjimo
            tarnybų veiksmų pabaigos, įskaitant:
                 - priemones, kurių buvo imtasi siekiant
                     apsaugoti įvykio vietą ir užtikrinti, kad       pvz., geležinkelių avarinio plano aktyvinimas,
                     ji išliktų nepažeista,                          valstybinių gelbėjimo tarnybų, policijos ir medicinos
                 - gelbėjimo ir pagalbos tarnybų                     tarnybų avarinio plano aktyvinimas ir įvykių seka
                     priemones.

     4.       Įvykio analizė, prireikus atsižvelgiant į atskirus papildomus veiksnius
     Šioje ataskaitos dalyje analizuojami nustatyti įvykį nulėmę faktai ir išvados (t. y. veiklos
     vykdytojų veiklos rezultatai, riedmenų ir (arba) techninių įrenginių veikimas). Atlikus analizę
     nustatomi saugai svarbūs veiksniai, kurie sukėlė įvykį arba kitaip prisidėjo prie jo, įskaitant
     faktus, kurie buvo nustatyti kaip pirminiai veiksniai. Avariją ar riktą gali sukelti priežastiniai,
     sisteminiai ir papildomi veiksniai, kurie yra vienodai svarbūs ir į kuriuos reikėtų atsižvelgti
     atliekant tyrimą.
     Į analizę gali būti įtrauktos visos geležinkelių sistemos sąlygos, grįžtamojo ryšio mechanizmai
     ir (arba) kontrolės mechanizmai, kurie, kaip nustatyta, aktyviai veikia panašių įvykių raidą.
     Tai galėtų apimti su įvykiu susijusių šalių saugos valdymo sistemų veikimą ir reguliavimo
     veiklą, apimančią sertifikavimą ir priežiūrą.

LT                                                               3                                                           LT
 ---pagebreak---      Apie kiekvieną nustatytą atsitikimą ar veiksnį (priežastinį ar papildomą), kurie, kaip manoma,
     yra svarbūs saugai, turi būti teikiami toliau nurodyti informacijos elementai, atsižvelgiant į
     ataskaitos struktūros lankstumą (žr. pirmiau).
     (a)     Vaidmenys ir pareigos
     Nedarant poveikio Direktyvos (ES) 2016/798 20 straipsnio 4 dalies taikymui, remiantis šia
     ataskaitos dalimi turi būti įmanoma nustatyti ir išanalizuoti atskirų asmenų ir subjektų
     vaidmenis bei pareigas, įskaitant, jei reikia, atitinkamus darbuotojus ir jiems pavestas
     užduotis ir funkcijas, jei nustatyta, kad tie darbuotojai dalyvavo įvykyje saugai svarbiu būdu
     arba bet kokioje su įvykiu susijusioje veikloje.

     1.      Geležinkelio įmonė (-ės) ir (arba) infrastruktūros             Jei asmenims arba subjektams taikoma
             valdytojas (-ai):                                              anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.

     2.      Už techninę priežiūrą atsakingas subjektas (-ai), techninės    Jei asmenims arba subjektams taikoma
             priežiūros dirbtuvės ir (arba) kiti techninės priežiūros       anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
             paslaugų teikėjai:
     3.      Riedmenų gamintojai arba kiti geležinkelio produktų            Jei asmenims arba subjektams taikoma
             tiekėjai:                                                      anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.

     4.      Nacionalinės saugos institucijos ir (arba) Europos             Jei asmenims arba subjektams taikoma
             Sąjungos geležinkelių agentūra:                                anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.

     5.      Notifikuotosios įstaigos, paskirtosios įstaigos ir (arba)      Jei asmenims arba subjektams taikoma
             rizikos vertinimo įstaigos:                                    anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.

     6.      2 punkte minimų už techninę priežiūrą atsakingų subjektų       Jei asmenims arba subjektams taikoma
             sertifikavimo įstaigos:                                        anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.

     7.      Bet kuris kitas su įvykiu susijęs asmuo ar subjektas,          Jei asmenims arba subjektams taikoma
             įrašytas į vieną iš atitinkamų saugos valdymo sistemų arba     anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
             nurodytas registre ar atitinkamoje teisinėje sistemoje (arba
                                                                            pvz., transporto priemonių valdytojai,
             ne):
                                                                            terminalų paslaugų teikėjai, krovėjai arba
                                                                            pripildytojai

     (b)     Riedmenys ir techniniai įrenginiai
     Įvykio priežastiniai veiksniai arba pasekmės, kurie, kaip nustatyta, susiję su riedmenų arba
     techninių įrenginių būkle, įskaitant galimus papildomus veiksnius, susijusius su veikla ir
     sprendimais; pavyzdžiui:

     1.        susiję su riedmenų, geležinkelių infrastruktūros ar
               techninių įrenginių projektavimu:

     2.        susiję su riedmenų, geležinkelių infrastruktūros arba
               techninių įrenginių įrengimu ir eksploatavimu:

     3.        susiję su geležinkelio produktų gamintojais arba
               kitais tokių gaminių tiekėjais:

LT                                                           4                                                       LT
 ---pagebreak---      4.       susiję su riedmenų arba techninių įrenginių technine
              priežiūra ir (arba) modifikavimu:

     5.       susiję su už techninę priežiūrą atsakingu (-ais)
              subjektu (-ais), techninės priežiūros dirbtuvėmis ir
              kitais techninės priežiūros paslaugų teikėjais:

     6.       ir visi kiti veiksniai ar pasekmės, kurie laikomi
              svarbiais atliekant tyrimą:

     (c)     Žmogiškieji veiksniai
     Tais atvejais, kai priežastiniai ar papildomi veiksniai arba įvykio pasekmės buvo susiję su
     žmogaus veiksmais, dėmesys turi būti skiriamas konkrečioms aplinkybėms ir tam, kaip
     darbuotojai vykdo įprastą veiklą normaliojo eksploatavimo sąlygomis, taip pat
     žmogiškiesiems ir organizaciniams veiksniams, kurie gali turėti įtakos veiksmams ir (arba)
     sprendimams, įskaitant:

     1.       žmogiškąsias ir individualias savybes:
              (a)       mokymą ir tobulinimąsi,              įskaitant
                        įgūdžius ir patirtį,
              (b)       įvykiui įtakos turėjusias sveikatos ir
                        asmeninio        pobūdžio       aplinkybes
                        (įskaitant fizinį ar psichologinį stresą),
              (c)       nuovargį,
              (d)       motyvaciją ir požiūrį;

     2.       su darbu susijusius veiksnius:
              (a)       užduočių planavimą,
              (b)       įrangos dizainą, darantį įtaką žmogaus ir
                        mašinos sąsajai,
              (c)       komunikacijos priemones,
              (d)       praktiką ir procesus,
              (e)       eksploatavimo      taisykles,   vietos
                        instrukcijas, personalo reikalavimus,
                        techninės priežiūros nurodymus ir
                        taikomus standartus,
              (f)       su įvykiu susijusių darbuotojų darbo
                        laiką,
              (g)       rizikos valdymo praktiką,
              (h)       kontekstą, mechanizmus, įrangą ir
                        instrukcijas, kurios daro įtaką darbo
                        praktikai;

     3.       organizacinius veiksnius ir užduotis:

LT                                                      5                                          LT
 ---pagebreak---               (a)        darbo jėgos planavimą ir darbo krūvį,
              (b)        komunikaciją,            informavimą             ir
                         komandinį darbą,
              (c)        įdarbinimą ir atranką, išteklius,
              (d)        veiklos valdymą ir priežiūrą,
              (e)        kompensaciją (atlygį),
              (f)        vadovavimą,             teisių         suteikimo
                         klausimus,
              (g)        organizacijos kultūrą,
              (h)        teisinius     klausimus       (įskaitant
                         atitinkamas ES ir nacionalines taisykles
                         ir reglamentus),
              (i)        reguliavimo sistemos sąlygas ir saugos
                         valdymo sistemos taikymą;

     4.       aplinkos veiksnius:
              (a)        darbo sąlygas (triukšmą, apšvietimą,
                         vibraciją ir t. t.),
              (b)        oro ir geografines sąlygas,
              (c)        įvykio vietoje ar netoli jos vykdomus
                         darbus;

     5.       visus kitus veiksnius, kurie svarbūs atliekant tyrimą 1, 2, 3,
              4 punktuose nurodytais atvejais:

     (d)     Grįžtamojo ryšio ir kontrolės mechanizmai, įskaitant rizikos ir saugos valdymą, taip
             pat stebėsenos procesai

     1.    Atitinkamos reguliavimo sistemos sąlygos:

     2.    Rizikos vertinimo ir stebėsenos veiklos, kurią vykdo
           kurie nors su įvykiu susiję dalyviai (geležinkelio įmonės,
           infrastruktūros valdytojai, už techninę priežiūrą atsakingi
           subjektai, techninės priežiūros dirbtuvės, kiti techninės
           priežiūros paslaugų teikėjai, gamintojai ir kiti dalyviai)
           procesai, metodai, turinys bei rezultatai ir Įgyvendinimo
           reglamento (ES) Nr. 402/20131 6 straipsnyje nurodytos
           nepriklausomo vertinimo ataskaitos:

     3.    Susijusios (-ių) geležinkelio įmonės (-ių) ir
           infrastruktūros valdytojo (-ų) saugos valdymo sistema,
           įskaitant Direktyvos (ES) 2016/798 9 straipsnio 3 dalyje

     1
           2013 m. balandžio 30 d. Komisijos įgyvendinimo reglamentas (ES) Nr. 402/2013, kuriuo nustatomas
           bendrasis saugos būdas, susijęs su pavojaus lygio nustatymu ir pavojaus vertinimu, ir panaikinamas
           Reglamentas (EB) Nr. 352/2009 (OL L 121, 2013 5 3, p. 8).

LT                                                          6                                                   LT
 ---pagebreak---            ir visuose ES teisės įgyvendinimo aktuose nustatytus
           pagrindinius elementus:

     4.    Už techninę priežiūrą ir techninės priežiūros dirbtuves
           atsakingo (-ų) subjekto (-ų) valdymo sistema, įskaitant
           funkcijas, nurodytas Direktyvos (ES) 2016/798 14
           straipsnio 3 dalyje bei III priede ir visuose paskesniuose
           įgyvendinimo aktuose:

     5.    Nacionalinių saugos institucijų pagal Direktyvos (ES)
           2016/798 17 straipsnį atliktos priežiūros rezultatai:

     6.    Agentūros, nacionalinių saugos institucijų ar kitų
           atitikties vertinimo įstaigų suteikti leidimai, sertifikatai ir
           parengtos vertinimo ataskaitos:
                 - su įvykiu susijusio (-ių) infrastruktūros
                      valdytojo (-ų) ir geležinkelio įmonės (-ių)
                      saugos leidimai ir (arba) saugos sertifikatai,
                 - leidimai pradėti eksploatuoti stacionarius
                      įrenginius ir leidimas pateikti transporto
                      priemonę rinkai,
                 - už techninę priežiūrą ir techninės priežiūros
                      dirbtuves (įskaitant sertifikavimą) atsakingas
                      subjektas.
     7.    Kiti sisteminiai veiksniai:

     (e)     Ankstesni panašaus pobūdžio įvykiai (jei yra)

     5.      Išvados
     Išvadose pateikiama ši informacija:
     (a)     Įvykio priežasčių analizės ir išvadų santrauka
     Išvadose apibendrinama informacija apie priežastinius ir papildomus įvykį nulėmusius
     veiksnius, įskaitant akivaizdžius ir sunkiau aptinkamus sisteminius veiksnius, taip pat
     informacija apie trūkstamas arba netinkamas saugos priemones, dėl kurių rekomenduojama
     taikyti kompensacines priemones. Be to, apibūdinamas su įvykiu susijusių organizacijų
     gebėjimas spręsti šį klausimą naudojantis savo saugos valdymo sistemomis, kad ateityje būtų
     užkirstas kelias avarijoms ir riktams.
     (b)     Priemonės, kurių imtasi po įvykio
     (c)     Papildomos pastabos
     Tyrimo metu nustatytos saugos problemos, kurios nelaikytos svarbiomis rengiant išvadas dėl
     įvykio priežasčių ir pasekmių.

     6.      Saugos rekomendacijos
     Jei būtina, šioje ataskaitos dalyje pateikiamos saugos rekomendacijos, kuriomis siekiama
     vienintelio tikslo – užkirsti kelią panašiems įvykiams ateityje.

LT                                                             7                                   LT
 ---pagebreak---      Jei rekomendacijų nepateikiama, turi būti paaiškinami motyvai.
     Saugos rekomendacijos grindžiamos nustatytais faktais arba papildomomis su jais
     susijusiomis prielaidomis, taip pat jų analize, kuria remiantis daromos išvados dėl saugai
     svarbių įvykio priežasčių ir pasekmių.
     Saugos rekomendacijos taip pat gali būti teikiamos dėl papildomų pastebėtų faktų, kurie
     nenulėmė įvykio ar kitaip neprisidėjo prie jo.

LT                                                8                                               LT