CELEX: 31982D0576
Language: el
Date: 1982-07-07 00:00:00
Title: 82/576/EOK: Απόφαση αριθ. 114 της 7ης Ιουλίου 1982 για τη θέσπιση του υποδείγματος εντύπου Ε 111 προκειμένου να χρησιμοποιείται στην Κοινότητα μετά από την προσχώρηση της Ελλάδας και λαμβανομένης υπόψη της επεκτάσεως των κανονισμών κοινωνικής ασφάλισης στους μη μισθωτούς εργαζομένους και στα μέλη των οικογενειών τους

14 . 8 . 82                      Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων                       'Αριθ . L 241 / 1
                                                               II
                             (Πράξεις, γιά τήν ισχύ τών οποίων δέν άηαιτεϊται δημοσίευση)
                                                   ΕΠΙΤΡΟΠΗ
                                              ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ
                                       ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΩΝ
              ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΚΙΝΟΥΜΕΝΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ
                                                   ΑΠΟΦΑΣΗ αριθ. 114
                                                   της 7ης 'Ιουλίου 1982
             γιά τή θέσπιση τού υποδείγματος εντύπου E 111 προκειμένου νά χρησιμοποιείται στήν
             Κοινότητα μετά άπό τήν προσχώρηση της Ελλάδος καί λαμβανομένης ύπόψη τής επεκτάσεως
             τών κανονισμών κοινωνικής ασφάλισης στούς μή μισθωτούς εργαζομένους καί στά μέλη τών
                                                     οικογενειών τους
                                                       ( 82/ 576/ ΕΟΚ)
            H ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΙΦΑΑΙΙΗ
            ΤΩΝ ΔΙΑΚΙΝΟΥΜΕΝΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ,
            " Εχοντας ύπόψη :
            τό άρθρο 81 ύπό α του κανονισμού (ΕΟΚ) άριθ . 1408/71 τού Συμβουλίου τής 14ης Ιουνίου
            1971 σχετικό μέ τήν έφαρμογή τών συστημάτων κοινωνικής άσφάλισης στούς μισθωτούς
            έργαζομένους καί στίς οικογένειες τους πού διακινούνται μέσα στήν Κοινότητα , σύμφωνα μέ
            τόν όποιο ή Διοικητική Επιτροπή χειρίζεται όλα τά διοικητικά θέματα πού άπορρέουν άπό
            τόν κανονισμό (ΕΟΚ) άριθ . 1408/71 καί τούς μεταγενέστερους κανονισμούς,
            τό άρθρο 2 παράγραφος 1 τού κανονισμού ( ΕΟΚ) άριθ . 574/72 τού Συμβουλίου τής
            21ης Μαρτίου 1972 γιά τόν τρόπο έφαρμογής τού κανονισμού (ΕΟΚ) άριθ . 1408/71 , σύμφωνα
            μέ τόν όποιο ή Διοικητική " Επιτροπή καθορίζει τά υποδείγματα πιστοποιητικών , βεβαιώ­
            σεων , δηλώσεων , αιτήσεων καί άλλων εγγράφων πού είναι άναγκαΐα για τήν έφαρμογή τών
            κανονισμών'
            τήν άπόφαση άριθ . 112 τής 28ης Φεβρουαρίου 1980 πού καθορίζει τά άπλουστευμένα
            ύποδείγματα εντύπων πού είναι αναγκαία γιά τήν έφαρμογή τών κανονισμών (ΕΟΚ)
            άριθ . 1408 /71 καί (ΕΟΚ) άριθ . 574/ 72 τού Συμβουλίου,
            Εκτιμώντας :
            ότι πρέπει νά προσαρμοστούν τά άναφερόμενα ύποδείγματα εντύπων γιά τή χρησιμοποίησή
            τους στήν Κοινότητα μετά τήν προσχώρηση τής Ελλάδος'
 ---pagebreak--- 'Αριθ . L 241 /2                 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων                          14 . 8 . 82
              ότι πρέπει έπίσης νά προσαρμοστούν τά υποδείγματα αυτά γιά νά λαμβάνεται υπόψη η
              έπέκταση των κανονισμών (ΕΟΚ) 1408/71 καί (ΕΟΚ) 574/72 στούς μή μισθωτούς έργαζομέ­
              νους καί στά μέλη τών οικογενειών τους, άπό τήν 1η Ιουλίου 1982"
              ότι, ιδίως, οί προϋποθέσεις πού άναγράφονται στό παράρτημα VI του κανονισμού (ΕΟΚ)
              άριθ . 1408/71 γιά τή χορήγηση παροχών σέ είδος της άσφαλίσεως άσθενείας στούς μή
              μισθωτούς έργαζομένους πού ύπόκεινται στή βελγική νομοθεσία , στήν περίπτωση διαμονής
              σέ άλλο Κράτος μέλος άπό τό Βέλγιο, άπαιτούν τόν καθορισμό ειδικού ύποδείγματος'
              δτι πρόκειται γιά έπείγουσα περίπτωση ,
              ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ :
              α) Τό υπόδειγμα έντύπου E 111 , πού θεσπίστηκε μέ τήν άπόφαση άριθ . 112 άντικαθί­
                  σταται άπό τήν 1η Ιουλίου 1982 άπό τό άναφερόμενο παρακάτω υπόδειγμα E 111 (παράρ­
                  τημα 1 ).
                  Οί φορείς τών Κρατών μελών πλήν της Ελλάδος θά έχουν, πάντως, τή δυνατότητα νά
                  χρησιμοποιούν μεταξύ τους καί μέχρι νά έξαντληθοΰν, τά άποθέματα του ύποδείγματος
                  πού θεσπίστηκε μέ τήν άπόφαση άριθ . 1 12 όσον άφορα τούς μισθωτούς έργαζομένους .
              β) Οί βελγικοί φορείς θά χρησιμοποιούν τό ειδικό ύπόδειγμα E 111 πού άναφέρεται
                  παρακάτω (παράρτημα 2) γιά τούς άσφαλισμένους πού ύπάγονται στό καθεστώς τών μή
                  μισθωτών .
              Ή άπόφαση αυτή θά δημοσιευτεί στήν Επίσημη Εφημερίδα τών Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων.
                                                                 O πρόεδρος της Διοικητικής Επιτροπής
                                                                               A. TRIER
 ---pagebreak--- \c vo / «Jt- c>i κοινωνικής αοφαλισης
                                                                                                                            E 111                 C)
                ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΙΕ ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ
                                         Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 22. 1 , a. f άρθρο 22. 3 ' άρθρο 31 . a
                                     Κανονισμός (ΕΟΚ) άριθ. 574/72: άρθρο 20. 4 ' άρθρο 21 . 1 ' άρθρο 23 ' άρθρο 31.1 και 3
                    | | Μισθωτός έργαζόμενος    Q] Συνταξιούχος (καθεστώς μισθωτών)
  1                 I | Μή μισθωτός έργαζόμενος ΓΊ Συνταξιούχος (καθεστώς μή μισθωτών)
                                                                                                             Επώνυμο, όνόματα, διεύθυνση ('
  1.1          'Αριθμός ασφαλιστικού μητρώου:                                                 ' Ημερομηνία γεννήσεως
  1 .2        ΓΊ Τό άτομο αύτό ύπάγεται σέ καθεστώς μή μισθωτών δπως άναφέρεται στό παράρτημα 1 1 τού κανονισμού (ΕΟΚ) άριθ. 574/72
  2            Μέλη οικογένειας (3)
  2.1          Επώνυμο                        Όνόματα                                                   Πατρώνυμο                ' Ημερομηνία γεννήσεως
  2.2          Διεύθυνση κατοικίας O (4)
  3            Τά προαναφερόμενα άτομα δικαιούνται παροχών σέ είδος της άσφαλίσεως άσθενείας καί μητρότητας
              Οί παροχές αύτές είναι δυνατό νά χορηγούνται
  3.1          (5)  Μ άπό                                                         έως
  3.2         (5) [J γιά τίς περιπτώσεις άσθένειας πού έπήλθαν
                         μέχρι καί της                                                                      συμπεριλαμβανομένης
              γιά χρονική περίοδο                                                      ήμερών                                                  έβδομάδων
  Τ~1         'Αρμόδιος φορέας
  4.1         Επωνυμία
  4.2         Διεύθυνση f)
  4.3          Σφραγίδα
                                                                                                4.4   ' Ημερομηνία
                                                                                                4.5   'Υπογραφή
  4.6         Ίσχυει άπό                          εως                            4.10   'Ισχύει άπό                           έως
  4.7          Σφραγίδα       4.8    Ημερομηνία                                  4.11   Σφραγίδα         4.12   Ημερομηνία
                              4.9    Υπογραφή                                                            4.13   Υπογραφή
  5            Γαλλικός φορέας, άρμόδιος γιά τά άτυχήματα της ιδιωτικής ζωής τών μή μισθωτών άγροτών
  5.1          Επωνυμία
  5.2         Διεύθυνση (*)
  5.3          Σφραγίδα
                                                                                                 5.4   Ημερομηνία .
                                                                                                 5.5   Υπογραφή
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 111
                                                                    ΟΔΗΓΙΕΣ
                    Συμπληρώστε τό έντυπο μέ κεφαλαία γράμματα, χρησιμοποιώντας μόνο τις διακεκομμένες γραμμές.
Ό άρμόδιος φορέας ή, άν χρειαστεί, ό φορέας τού τόπου κατοικίας του συνταξιούχου συμπληρώνει τό παρόν έντυπο καί τό δίνει στόν
ένδιαφερόμενo ή τό αποστέλλει στό φορέα τού τόπου διαμονής âv τό έντυπο έκδόθηκε μετά άπό αίτηση τοϋ φορέα αύτού. Τό παρόν έντυπο
δεν είναι άναγκαίο στήν περίπτωση διαμονής στό Ηνωμένο Βασίλειο .
Πληροφορίες γιά τόν ασφαλισμένο καί τά μέλη της οίκογένειάς του :
a) τό παρόν έγγραφο παρέχει τή δυνατότητα
     — στόν έργαζόμενο καί στα μέλη τής οικογένειας του πού άναγράφονται στό πλαίσιο 2, οί όποιοι διαμένουν προσωρινά σέ άλλο
         Κράτος μέλος άπό τό αρμόδιο κράτος, καί
     — στό συνταξιούχο καί στά μέλη τής οίκογένειάς του πού άναγράφονται στό πλαίσιο 2, οί όποιοι διαμένουν προσωρινά σέ άλλο Κράτος
         μέλος άπό έκείνο όπου κατοικούν μόνιμα,
     νά λάβουν παροχές σέ είδος άπό τούς ασφαλιστικούς οργανισμούς τής χώρας διαμονής σέ περίπτωση ασθένειας ή μητρότητας καί,
     προσωρινά, σέ περίπτωση έργατικού άτυχήματος ή έπαγγελματικής ασθένειας.
β) όταν ένας άπό τούς ένδιαφερομένους πρέπει νά ζητήσει τή χορήγηση παροχών, τής νοσοκομειακής περίθαλψης συμπεριλαμβανομέ­
     νης, όφείλει νά προσκομίσει τό έντυπο αύτό στόν ασφαλιστικό οργανισμό τής χώρας διαμονής του, δηλαδή :
     στό Βέλγιο, στό «Mutualité» (τοπικό ταμείο άσφαλίσεως ασθενείας) τής έπιλογής του '
     στή Δανία , στήν άρμόδια «Amtskommune» (τοπική διοίκηση). Στήν κοινότητα τής Κοπεγχάγης, στή « Magistrat» (κοινοτική άρχή) καί στήν
     κοινότητα τοΰ Frederiksberg, στήν « Kommunalbestyrelse» (κοινοτική άρχή). Ή ιατροφαρμακευτική καί οδοντιατρική περίθαλψη είναι
     δυνατό νά παρασχεθεί, χωρίς νά άπαιτείται προηγούμενη έπικοινωνία μέ τούς άνωτέρω φορείς. Τό έντυπο προσκομίζεται γιά κάθε
     αίτηση παροχών. Πληροφορίες σχετικά μέ τούς ιατρούς καί όδοντιάτρους ατούς οποίους πρέπει νά άπευθύνεται ό άσφαλισμένος,
     παρέχονται στό τοπικό « social- og sundhedsforvaltning» ( τοπικό γραφείο κοινωνικών ύπηρεσιών καί ύγιεινής)'
     στήν 'Ομοσπονδιακή Δημοκρατία τής Γερμανίας, στό «Allgemeine Ortskrankenkasse» (ΑΟΚ, τοπικό ταμείο άσθενείας)'
     στήν Ελλάδα , κατά γενικό κανόνα, στήν περιφερειακή ή τοπική μοναδα τού «'Ιδρύματος Κοινωνικών 'Ασφαλίσεων» (ΙΚΑ). Ή προαναφε
     ρόμενη μονάδα δίνει στόν ένδιαφερομενο βιβλιάριο ύγείας χωρίς τό όποιο δέν χορηγούνται παροχές σέ είδος" γιά τούς ναυτικούς, στόν
     « Οίκο του Ναύτου ».
     στή Γαλλία, στό « Caisse primaire d'assurance-maladie» (τοπικό ταμείο άσφαλίσεως άσθενείας) ή στόν « Organisme conventionné»
     (συμβεβλημένος οργανισμός), αν στό τετράγωνο 1.2 έχει σημειωθεί X '
     στήν 'Ιρλανδία, στό « Health Board» (ύπηρεσία υγείας) στήν περιοχή τής όποιας ζητείται ή παροχή '
     στήν Ιταλία, κατά γενικό κανόνα, στήν « Unita sanitaria locale, USL » ( τοπική μονάδα διοίκησης τής υγείας) πού είναι άρμόδια άνάλογα μέ
     τήν περιοχή ' γιά τούς ναυτικούς καί τό ιπτάμενο προσωπικό τής πολιτικής άεροπορίας, στό «Ministerio délia sanitâ » (υπουργείο ύγείας),
     στή μονάδα ύγείας yia τό ναυτικό ή τήν άεροπορία πού είναι άρμόδια άνάλογα μέ τήν περιοχή '
     στό Λουξεμβούργο ατό « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (εθνικό ταμείο άσφαλίσεως άσθενείας τών έργατών)'
     στις Κάτω Χώρες, στό «Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonos » (ANOZ, τοπικό ταμείο άσφαλίσεως άσθενείας τών Κάτω Χωρών),
     στήν Ούτρέχτη. Ή ιατροφαρμακευτική καί οδοντιατρική περίθαλψη μπορεί νά ζητείται χωρίς νά άπαιτείται προηγούμενη έπικοινωνία
     μέ τό ΑΝΟΖ.
                                                                    ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ
 (1) Σύμβολο τής χώρας στήν όποια άνήκει ό φορέας πού συμπληρώνει τό έντυπο: B = Βέλγιο , DK = Δανία, D = 'Ομοσπονδιακή Δημοκρατία
     τής Γερμανίας, GR = Έλλας , F = Γαλλία, IRL = Ιρλανδία, I = ' Ιταλία, L = Λουξεμβούργο, NL = Κάτω Χώρες, GB = Ηνωμένο
      Βασίλειο .
 (2) Όδός , άριθμός , ταχυδρομικός τομέας , πόλη , χώρα.
 (3) 'Αναφέρατε άποκλειστικά τά μέλη τής οικογένειας πού μεταβαίνουν προσωρινά σέ άλλο Κράτος μέλος.
 (*) Συμπληρώστε μόνο στήν περίπτωση πού ή διεύθυνση τών μελών τής οικογένειας διαφέρει άπό τή διεύθυνση τοϋ έργαζομένου ή τοΰ
     δικαιούχου σύνταξης .
 (5) Πρόκειται γιά δύο εναλλακτικές ένδείξεις . Ύποδείξτε έκείνη μόνο πού άρμόζει στήν περίπτωση καί σημειώστε X στό άντίστοιχο
      τετράγωνο .
 ---pagebreak---                                                                     ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2
ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ                                                                                             Βλέπε «Όδηγίες» στό πΙοω μέρος
Κανονισμοί κοινωνικής άσφόλισης
                                                           ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΜΗ ΜΙΣΘΩΤΩΝ                                           E 111            B     0
          ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΣΕ ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ
                                      Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 : όρθρο 22. 1 , a. Γ άρθρο 22. 3 ' άρθρο 31 . a
                                Κανονισμός (ΕΟΚ) άριθ. 574/72: άρθρο 20. 4 ' άρθρο 21 . 1 ' άρθρο 23 ' άρθρο 31.1 καί 3
  1            | | 'Εργαζόμενος μή μισθωτός ΓΊ Συνταξιούχος                                        ('Επώνυμο, όνόματα, διεύθυνση ('))
  1.1    'Αριθμός άσφαλιστικού μητρώου                                                      Ημερομηνία γεννήσεως
  2      Μέλη οικογένειας (3)
  2.1    'Επώνυμο                         Όνόματα                                                  Πατρώνυμο           /        Ήμερ^ϋηνία γεννήσεως
  2.2    Διεύθυνση κατοικίας (') (')                                                                     ^         ..yr..
                                                                                           ^....^....^Ζ.
                                                                         —               -/-
                                                                                        X νΘ^ /
  3      Τά προαναφερόμενα άτομα δικαιούνται παροχών σέ είδος μόνο γιά νοσριωμεια»ΑπερίθαΜη
  3.1    Οί παροχές αύτές είναι δυνατόν νά χορηγούνται                          /         ^       /
         άπό                                                               ./^ως
—ι                                                                    /
                                                                       ///   Jsy         /
  4      'Αρμόδιος φορέας                                           /                  /
                                                                —7^               /
  4.1    ' Επωνυμία                                          . S..   -4V·      S··
                                                           /        ΛΚ       /
  4.2    Διεύθυνση (2)                                 y- ··              y/··
  4.3     Σφραγίδα                              /
                                                 7^q^ /yi
                                                                                            4.4    Ημερομηνία
                                         /       ^          /                               4.5 'Υπογραφή
  4.6    'Ισχύει άπό ...yt..               .y/ίως                             4.10 'Ισχύει άπό                              έως
  4.7     Σφραγίδα / 4.8         Ήμερομ«1νία                                  4.11     Σφραγίδα      4.12    Ημερομηνία
                         4^k ^Υπογραφή                                                               4.13 Υπογραφή
  4.14    ' Ισχύει άπό                         εως                            4.18     Ισχύει άπό                           έως
  4.15    Σφραγίδα       4.16    ' Ημερομηνία                                 4.19     Σφραγίδα      4.20    Ημερομηνία
                         4.17    'Υπογραφή                                                           4.21    'Υπογραφή
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 111         B
                                                          ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΜΗ ΜΙΣΘΩΤΩΝ
                                                                   ΟΔΗΓΙΕΣ
                     Συμπληρώστε τό έντυπο μέ κεφαλαία γράμματα, χρησιμοποιώντας μόνο τις διακεκομμένες γραμμές.
Ό άρμόδιος φορέας, ή, αν χρειαστεί, ό φορέας τού τόπου κατοικίας τού συνταξιούχου συμπληρώνει τό παρόν έντυπο καί τό δίνει στόν
ένδιαφερόμενο ή τό αποστέλλει στό φορέα τού τόπου διαμονής, αν τό έντυπο έκδόθηκε μετά άπό τήν αίτηση τού φορέα αύτοΰ. Τό παρόν
έντυπο δέν είναι αναγκαίο στήν περίπτωση διαμονής στό 'Ηνωμένο Βασίλειο.
Πληροφορίες γιά τόν άσφαλισμένο καί τά μέλη τής οίκογένειάς του:
a) Τό παρόν έγγραφο παρέχει τή δυνατότητα
     — στόν μή μισθωτό έργαζόμενο καί στά μέλη τής οικογένειας του πού άναγράφονται στό πλαίσιο 2, οι όποιοι διαμένουν προσωρινά σέ
        άλλο Κράτος μέλος άπό τό άρμόδιο κράτος, καί
     — στό συνταξιούχο πού ύπάγεται σέ καθεστώς γιά μή μισθωτούς καί στά μέλη τής οίκογένειάς του πού άναγράφονται στό πλαίσιο 2, οι
        όποιοι διαμένουν προσωρινά σέ άλλο Κρότος μέλος άπό έκείνο όπου κατοικούν μόνιμα,
     νά λάβουν παροχές σέ είδος άπό τούς άσφαλιστικούς όργανισμούς τής χώρας διαμονής μόνο γιά νοσοκομειακή περίθαλψη.
β) "Οταν ένας άπό τούς ένδιαφερόμενους χρειαστεί νοσοκομειακή περίθαλψη, όφείλει νά προσκομίσει τό έντυπο αύτό στόν ασφαλιστικό
     όργανισμό τής χώρας διαμονής του, δηλαδή:
     στή Δανία, στήν άρμόδια «Amtskommune» (τοπική διοίκηση). Στήν κοινότητα τής Κοπεγχάγης, στή «Magistrat» (κοινοτική αρχή) καί στήν
     κοινότητα τού Frederiksberg, στήν « Kommunalbestyrelse» (κοινοτική άρχή) ' τό έντυπο προσκομίζεται γιά κάθε αίτηση παροχών.
     στήν 'Ομοσπονδιακή Δημοκρατία τής Γερμανίας στό «Allgemeine Ortskrankenkasse, ΑΟΚ» (τοπικό ταμείο άσθενείας)'
     στήν'Έ.λλάδα, στήν περιφερειακή ή τοπική μονάδα τού «'Ιδρύματος Κοινωνικών 'Ασφαλίσεων» (ΙΚΑ). Ή προαναφερόμενη μονάδα δίνει
     στόν ένδιαφερόμενο βιβλιάριο ύγείας χωρίς τό όποιο δέν χορηχούνται παροχές ύγείας'
     στή Γαλλία, στόν «Organisme conventionné» (συμβεβλημένος όργανισμός)'
     στήν Ιρλανδία, στό « Health Board» ( Υπηρεσία Υγείας) στήν περιοχή τής όποιας ζητείται ή παροχή '
     στήν 'Ιταλία, στήν « Unità sanitaria local» (USL, τοπική μονάδα διοίκησης τής ύγείας) πού είναι άρμόδια άνάλογα μέ τήν περιοχή '
     στό Λουξεμβούργο, στό « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers» (έθνικό ταμείο ασφαλίσεως άσθενείας τών έργατών)'
     στις Κάτω Χώρες, στό «Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds» (ANOZ, γενικό ταμείο άσφαλίσεως άσθενείας τών Κάτω Χωρών),
     στήν Ούτρέχτη.
                                                                  ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ
(1 ) Σύμβολο τής χώρας στήν όποια άνήκει ό φορέας πού συμπληρώνει τό έντυπο: B = Βέλγιο .
(2) Όδός , άριθμός, ταχυδρομικός τομέας , πόλη , χώρα.
j3) 'Αναφέρατε άποκλειστικά τά μέλη τής οικογένειας πού μεταβαίνουν προσωρινά σέ άλλο Κράτος μέλος.
(4) Συμπληρώστε μόνο στήν περίπτωση πού ή διεύθυνση τών μελών τής οικογένειας διαφέρει άπό τή διεύθυνση τού έργαζομένου ή τού
     συνταξιούχου .