CELEX: 62017CC0029
Language: mt
Date: 2018-07-25
Title: Konklużjonijiet tal-Avukat Ġenerali H. Saugmandsgaard Øe, ippreżentati fil-25 ta’ Lulju 2018.#Novartis Farma SpA vs Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) et.#Talba għal deċiżjoni preliminari, imressqa mill-Consiglio di Stato.#Rinviju għal deċiżjoni preliminari – Prodotti mediċinali għall-użu mill-bniedem – Direttiva 2001/83/KE – Il-punt 1 tal-Artikolu 3 – Artikolu 6 – Direttiva 89/105/KEE – Regolament (KE) Nru 726/2004 – Artikoli 3, 25 u 26 – Ippakkjar mill-ġdid ta’ prodott mediċinali sabiex jintuża għal trattament li ma huwiex kopert mill-awtorizzazzjoni ta’ tqegħid fis-suq tiegħu (off-label) – Teħid ta’ responsabbiltà mis-sistema nazzjonali ta’ assigurazzjoni tas-saħħa.#Kawża C-29/17.

KONKLUŻJONIJIET TAL-AVUKAT ĠENERALI
      SAUGMANDSGAARD ØE
      ippreżentati fil-25 ta’ Lulju 2018 (
            1
         )
      
         Kawża C‑29/17
      
      Novartis Farma SpA
      vs
      Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA),
      Roche Italia SpA,
      Consiglio Superiore di Sanità
      fil-preżenza ta’
      Ministero della Salute,
      Regione Veneto,
      Società Oftalmologica Italiana (SOI)
      Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI),
      Regione Emilia-Romagna
      
         (talba għal deċiżjoni preliminari mressqa mill-Consiglio di Stato (il-Kunsill tal-Istat, l-Italja))
      
      “Rinviju għal deċiżjoni preliminari – Prodotti mediċinali – Direttiva 2001/83/KE – Kamp ta’ applikazzjoni – Esklużjoni – Punt 1 tal-Artikolu 3 – Possibbiltà ta’ deroga – Artikolu 5(1) – Awtorizzazzjoni ta’ tqegħid fis-suq – Artikolu 6(1) – Awtorizzazzjoni għal manifattura – Artikolu 40(1) u (2) – Regolament (KE) Nru 726/2004 – Awtorizzazzjoni ta’ tqegħid fis-suq maħruġa wara proċedura ċentralizzata – Artikolu 3(1) – Teħid ta’ responsabbiltà mis-sistema nazzjonali ta’ assigurazzjoni tas-saħħa ta’ prodott mediċinali użat għal trattament mhux kopert bl-awtorizzazzjoni ta’ tqegħid fis-suq tiegħu (off-label)”
      
         I. Introduzzjoni
      
      
               1.
            
            
               Permezz tat-talba għal deċiżjoni preliminari tiegħu, il-Consiglio di Stato (il-Kunsill tal-Istat, l-Italja) jistaqsi lill-Qorti tal-Ġustizzja dwar l‑interpretazzjoni tal-punt 1 tal-Artikolu 3, tal-Artikolu 5(1) u tal‑Artikolu 6(1) tad-Direttiva 2001/83/KE (
                     2
                  ), tal-Artikoli 3, 25 u 26 moqrija flimkien mal-Anness tar-Regolament (KE) Nru 726/2004 (
                     3
                  ), kif ukoll tal-Artikolu 1(3) tad-Direttiva 89/105/KEE (
                     4
                  ).
            
         
               2.
            
            
               Din it-talba ġiet ippreżentata fil-kuntest ta’ kawża bejn il‑kumpannija Novartis Farma SpA u l-Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (l-Aġenzija Taljana tal-Mediċini) dwar il-legalità ta’ deċiżjonijiet li permezz tagħhom din tal-aħħar inkludiet, fil-lista ta’ prodotti mediċinali li jaqgħu taħt ir‑responsabbiltà tas-Servizio Sanitario Nazionale (SSN) (is-Servizz Nazzjonali tas‑Saħħa, l-Italja), prodott mediċinali użat għal indikazzjonijiet terapewtiċi li ma huwiex inkluż fl‑awtorizzazzjoni ta’ tqegħid fis-suq tiegħu (iktar ’il quddiem l‑“ATS”).
            
         
               3.
            
            
               Dan il-prodott mediċinali, l-Avastin, ġie awtorizzat għat‑trattament ta’ ċerti tipi ta’ kanċer. Huwa użat ukoll għat-trattament ta’ marda debilitanti tar-retina, id-deġenerazzjoni makulari relatata mal‑età (“AMD”), minkejja li l-ATS ta’ dan il‑prodott mediċinali ma ssemmix din l-indikazzjoni terapewtika. Dan l-użu, imsejjaħ “off-label”, jippreżumi li l-Avastin jiġi estratt mill‑kunjett oriġinali tiegħu u ppakkjat mill-ġdid f’doża, fi preżentazzjoni u b’metodu ta’ amministrazzjoni li ma humiex koperti bl-ATS tiegħu.
            
         
               4.
            
            
               Wara l-kawżi li wasslu għas-sentenzi Novartis Pharma (
                     5
                  ) u F. Hoffmann-La Roche et (
                     6
                  ), din il-kawża tressaq quddiem il-Qorti tal‑Ġustizzja, għat-tielet darba, domandi li joriġinaw minn dan l-użu off-label tal-Avastin. Id-domandi magħmula mill-qorti tar‑rinviju jirrigwardaw, essenzjalment, il-kompatibbiltà tat-teħid ta’ responsabbiltà mis-SSN ta’ dan il-prodott mediċinali użat off-label mar-rekwiżiti mitluba mil-leġiżlazzjoni farmaċewtika tal-Unjoni Ewropea li tirrigwarda t-tqegħid fis-suq ta’ prodotti mediċinali. Barra minn hekk, din il-qorti tistaqsi lill-Qorti tal-Ġustizzja dwar it-tqassim tal-kompetenzi bejn l-awtoritajiet nazzjonali u dawk tal-Unjoni fil-qasam tal-farmakoviġilanza għall-prodotti mediċinali suġġetti għall‑proċedura ċentralizzata ta’ awtorizzazzjoni prevista bir-Regolament Nru 726/2004.
            
         
         II. Il-kuntest ġuridiku
      
      
         
            A.
          
            Id-dritt tal-Unjoni
         
      
      
         1. Id-Direttiva 2001/83
      
      
               5.
            
            
               Skont l-Artikolu 2(1) tad-Direttiva 2001/83, din id-direttiva “għandha tgħodd għall-prodotti mediċinali għall-użu mill-bniedem maħsuba li jitqiegħdu fis-suq fl-Istati Membri inkella jkunu preparati industrijalment jew manifatturati b’metodu li jinvolvi proċess industrijali”.
            
         
               6.
            
            
               L-Artikolu 3 ta’ din id-direttiva jipprevedi dan li ġej:
               “Id-Direttiva ma għandhiex tapplika għal:
               
                        1)
                     
                     
                        Kull prodott mediċinali ippreparat ġo spiżerija skond riċetta medika għal pazjent individwali (magħrufa l-aktar bħala l-formola maġistrali);
                     
                  […]”
            
         
               7.
            
            
               L-Artikolu 5(1) tal-imsemmija direttiva jipprevedi li “[s]tat Membru jista’, skond il-leġislazzjoni fis-seħħ u biex iwettaq ħtiġiet speċjali, jeskludi mid-disposizzjonijiet ta’ din id-Direttiva prodotti mediċinali provduti bi tweġiba għal ordni bona fede mhux mitluba, formulati skont l-ispeċifikazzjonijiet ta’ professjonista awtorizzat tal‑kura tas-saħħa u għall-użu minn pazjent individwali taħt ir‑responsabbiltà diretta personali tiegħu”.
            
         
               8.
            
            
               L-Artikolu 6(1) tal-imsemmija direttiva tipprevedi:
               “L-ebda prodott mediċinali ma jista’ jitqiegħed fis-suq ta’ Stat Membru jekk ma tkunx inħarġet [ATS] mill-awtoritajiet kompetenti ta’ dak l-Istat Membru skond din id-Direttiva jew jekk ma tkunx ingħatat awtorizzazzjoni skond ir-Regolament [Nru 726/2004] […].
               Meta prodott mediċinali jkun ingħata awtorizzazzjoni inizjali għall‑marketing [għat-tqegħid fis-suq] skond l-ewwel sub-paragrafu, kull saħħiet [doża] addizzjonali, formoli farmaċewtiċi, rotot amministrattivi, prezentazzjonijiet, kif ukoll varjazzjonijiet u estensjonijiet għandhom ukoll jingħataw awtorizzazzjoni skond l-ewwel sub-paragrafu jew jiġu inklużi fl-awtorizzazzjoni inizjali għall-marketing. Dawn l-[ATS kollha] għandhom jitqiesu bħala li jappartjenu għall-istess awtorizzazzjoni globali […]”
            
         
               9.
            
            
               L-Artikolu 8(3) tad-Direttiva 2001/83 jindika l-informazzjoni u d‑dokumenti li għandhom jakkumpanjaw it-talba għal ATS. B’mod partikolari, l-ittra (j) ta’ din id-dispożizzjoni tindika fil-qosor il‑karatteristiċi tal-prodott. Skont l-Artikolu 11 ta’ din id-direttiva, dan id-dokument jindika b’mod partikolari d-doża u l-forma farmaċewtika, il-kompożizzjoni kwalitattiva u kwantitattiva tal-komponenti kollha, l‑indikazzjonijiet terapewtiċi, il-posoloġija u l-metodu ta’ amministrazzjoni tal-prodott mediċinali.
            
         
               10.
            
            
               L-Artikolu 40 tal-imsemmija direttiva jipprevedi dan li ġej:
               “1.   L-Istati Membri għandhom jieħdu l-miżuri xierqa kollha biex jiżguraw li l-manifattura ta’ prodotti mediċinali fit-territorju tagħhom tkun suġġetta għal pussess ta’ awtorizzazzjoni […]
               2.   L-awtorizzazzjoni msemmija f’paragrafu 1 għandha tkun meħtieġa kemm għal manifattura totali kif ukoll parzjali, u għall-proċessi diversi ta’ qsim, imballaġġ jew preżentazzjoni.
               Madankollu, awtorizzazzjoni bħal din m’għandhiex tkun meħtieġa għall‑preparazzjoni, qsim, tibdil fl-imballaġġ jew preżentazzjoni meta dawn il-proċessi huma mwettqa biss għall-provvista bl-imnut, minn spiżjara fi spiżeriji jew minn persuni legalment awtorizzati fl-Istati Membri biex iwettqu dawn il-proċessi.”
            
         
         2. Id-Direttiva 89/105
      
      
               11.
            
            
               L-Artikolu 1(3) tad-Direttiva 89/105 jipprevedi li “[m]’għandu jkun hemm xejn f’din id-Direttiva li jħalli l-bejgħ ta’ speċjalitajiet mediċinali li ma jkollhiex il-permess imsemmi fl-Artikolu [6(1)] tad‑Direttiva [2001/83]”.
            
         
         3. Ir-Regolament Nru 726/2004
      
      
               12.
            
            
               Ir-Regolament Nru 726/2004 jistabbilixxi proċedura ċentralizzata għall-awtorizzazzjoni tal-prodotti mediċinali fil-livell tal-Unjoni.
            
         
               13.
            
            
               Skont l-Artikolu 3(1) ta’ dan ir-regolament, “[l]-ebda prodott mediċinali li jidher fl-Anness ma jista jitqiegħed fis-suq [fl-Unjoni] sakemm ma tingħatax [ATS] mill-[Unjoni] skond [l-imsemmi] Regolament”. Il-punt 1 ta’ dan l-anness jinkludi l-prodotti mediċinali żviluppati permezz ta’ proċessi bijoteknoloġiċi.
            
         
               14.
            
            
               Skont l-Artikolu 13(1) tal-istess regolament, l-ATS mogħtija skont il-proċedura ċentralizzata hija valida fl-Unjoni kollha u tagħti f’kull Stat Membru l-istess drittijiet u obbligi bħal ATS mogħtija minn dan l‑Istat Membru skont l-Artikolu 6 tad-Direttiva 2001/83.
            
         
               15.
            
            
               L-Artikolu 16(2) tar-Regolament Nru 726/2004 jipprevedi li d‑detentur ta’ ATS mogħtija fi tmiem il-proċedura ċentralizzata għandu immedjatament jipprovdi lill-Aġenzija Ewropea għall-Mediċini (EMA), lill‑Kummissjoni Ewropea u lill-Istati Membri kull informazzjoni ġdida li tista’ twassal għal bidla fl-informazzjoni jew fid-dokumenti msemmija, b’mod partikolari, fl-Artikolu 8(3) tad-Direttiva 2001/83. L-informazzjoni li għandha tingħata “għandha tinkludi kemm ir-riżultati pożittivi kif ukoll negattivi tal-provi kliniċi jew studji oħra fl-indikazzjonijiet u l‑popolazzjonijiet kollha, kemm jekk ġew inklużi jew le fl‑[ATS], kif ukoll data dwar l-użu tal‑prodott mediċinali fejn tali użu jkun barra mit-termini tal‑[ATS]”.
            
         
               16.
            
            
               Barra minn hekk, l-Artikoli 21 sa 29 ta’ dan ir-regolament jipprevedu sistema ta’ farmakoviġilanza għall-mediċini awtorizzati fil‑livell tal-Unjoni.
            
         
               17.
            
            
               Din is-sistema tinkludi, skont l-Artikolu 24(1) tal-imsemmi regolament, l-implimentazzjoni u l-ġestjoni mill-EMA, f’kollaborazzjoni mal‑Istati Membri u l-Kummissjoni, ta’ bażi ta’ data għall-ġbir ta’ informazzjoni li tirrigwarda b’mod partikolari “reazzjonijiet ħżiena suspettati fil-bnedmin ġejjin mill-użu tal-prodott mediċinali fi ħdan it‑termini tal-[ATS], kif ukoll minn użu barra t-termini tal-[ATS]”.
            
         
               18.
            
            
               Skont l-Artikolu 25 tal-istess regolament, “[l-EMA] għandha, f’kollaborazzjoni mal-Istati Membri, tiżviluppa forom standard strutturati fuq l-Internet għar-rappurtar ta’ reazzjonijiet ħżiena suspettati mill-professjonisti tal-kura tas-saħħa u l-pazjenti […]”.
            
         
               19.
            
            
               L-Artikolu 26 tar-Regolament Nru 726/2004, jipprevedi li l-EMA għandha, f’kollaborazzjoni mal-Istati Membri u l-Kummissjoni, toħloq u tieħu ħsieb iżżomm web-portal Ewropew dwar il-prodotti mediċinali sabiex tingħata informazzjoni dwar prodotti mediċinali awtorizzati fl‑Unjoni.
            
         
         
            B.
          
            Id-dritt Taljan
         
      
      
               20.
            
            
               L-Artikolu 1(4) tad-decreto-legge n. 536, 21 ottobre 1996, convertito senza modificazioni dalla legge n. 648, 23 dicembre 1996 (id-Digriet Liġi Nru 536, tal-21 ta’ Ottubru 1996, li mingħajr emendi sar il-Liġi Nru 648, tat-23 ta’ Diċembru 1996, iktar ’il quddiem il-“Liġi Nru 648/96”), jipprevedi:
               “Meta ma teżistix terapija alternattiva valida, il-prodotti mediċinali innovativi li l-bejgħ tagħhom huwa awtorizzat fi Stati oħra iżda mhux fit‑territorju nazzjonali, il-prodotti mediċinali li għadhom mhux awtorizzati iżda suġġetti għal testijiet kliniċi u l-prodotti mediċinali intiżi biex jintużaw għal indikazzjoni terapewtika differenti minn dik awtorizzata, li huma inklużi f’lista stabbilita u aġġornata perijodikament mill-Commission unica del farmaco [il-Kummissjoni Unika tal-Mediċini] [iktar ’il quddiem il‑“lista 648”], skont il-proċeduri u l-kriterji adottati minn din tal-aħħar, jistgħu jiġu preskritti u koperti kompletament mis-[SSN] b’effett mill-1 ta’ Jannar 1997 […]”
            
         
               21.
            
            
               Skont l-Artikolu 3(2) tad-decreto-legge n. 36, 20 marzo 2014, convertito con modificazioni dalla legge n. 79, 16 maggio 2014 (id-Digriet Liġi Nru 36, tal‑20 ta’ Marzu 2014, li b’emendi saret il-Liġi Nru 79 tas-16 ta’ Mejju 2014, iktar ’il quddiem il-“Liġi Nru 79/2014”), l-Artikolu 1 tal-Liġi Nru 648/96 ġie ssuplimentat b’paragrafu 4a, li jipprevedi:
               “Anke meta teżisti terapija alternattiva fil-kuntest tal-prodotti mediċinali awtorizzati wara evalwazzjoni mill-[AIFA], il-prodotti mediċinali li jistgħu jintużaw għal indikazzjoni terapewtika differenti minn dik li ġiet awtorizzata huma inklużi fil-[lista 648], u rimborsabbli mis-[SSN], bil‑kundizzjoni li din l-indikazzjoni tkun magħrufa u konformi mar‑riċerki li saru fil-kuntest tal-komunità mediko-xjentifika nazzjonali u internazzjonali, skont il-parametri ta’ finanzi u ta’ adegwatezza. F’dan il‑każ, l-AIFA timplimenta l-istrumenti ta’ sorveljanza addattati sabiex tiżgura s-sigurtà tal-pazjenti u l-aġġustamenti neċessarji f’qasir żmien.”
            
         
         III. Il-kawża prinċipali, id-domandi preliminari u l-proċedura quddiem il-Qorti tal-Ġustizzja
      
      
               22.
            
            
               Kumpannija tal-grupp Novartis hija proprjetarja ta’ ATS għal prodott mediċinali bijoteknoloġiku, imsejjaħ Lucentis, li l-ingredjent attiv tiegħu huwa r‑ranibizumab. Din l-ATS ingħatat wara proċedura ċentralizzata prevista bir-Regolament Nru 726/2004. Hija tkopri t-trattament tal‑AMD. Il-Lucentis huwa disponibbli f’kunjett li fih 0.23 ml ta’ mediċina likwida. Kull kunjett jintuża għal injezzjoni waħda intravitreali ta’ 0.05 ml. Il-Lucentis jitħallas mis-SSN.
            
         
               23.
            
            
               Kumpannija Roche għandha ATS għal prodott mediċinali ieħor bijoteknoloġiku, l-Avastin, li l-ingredjent attiv tiegħu huwa l‑bevacizumab. Dan il-prodott mediċinali għandu ċerti differenzi ta’ tip strutturali u farmaloġiku meta mqabbla mal-Lucentis. L-Avastin ġie awtorizzat, fil-kuntest ta’ proċedura ċentralizzata wkoll, għal indikazzjonijiet terapewtiċi fl-onkoloġija. Huwa disponibbli f’kunjett żgħir ta’ 4 ml ta’ sustanza mediċinali li titnaqqaslu l-konċentrazzjoni tiegħu għall-amministrazzjoni intravitreali.
            
         
               24.
            
            
               Barra minn hekk, ċerti tobba jippreskrivu l-Avastin għat‑trattament tal-AMD, minkejja li l-ATS tiegħu ma tkoprix din l‑indikazzjoni terapewtika. Mid-deċiżjoni tar-rinviju jirriżulta li d-dritt Taljan jawtorizza l-użu off-label ta’ prodott mediċinali meta t‑tabib, fl-eżerċizzju tal-libertà terapewtika tal-professjoni tiegħu, jikkunsidrah utili għas-saħħa tal-pazjent tiegħu. L-Avastin imbagħad jerġa’ jiġi ppakkjat mill-ġdid bl-estrazzjoni tas-sustanza medika mill‑kunjett oriġinali u mqassam f’diversi siringi għal użu ta’ darba b’kontenut ta’ 0.1 ml il-waħda, sabiex jittieħed intravitreali.
            
         
               25.
            
            
               Abbażi tal-Artikolu 1(4a) tal-Liġi Nru 648/96 u skont opinjoni tal‑Consiglio Superiore di Sanità (il-Kunsill Superjuri tas-Saħħa, l-Italja) tal-15 ta’ April 2014, l-AIFA adottat id-Deċiżjoni Nru 622 tal‑24 ta’ Ġunju 2014 (iktar ’il quddiem id-“Deċiżjoni Nru 622/2014”) dwar l-inklużjoni tal-prodott mediċinali “bevacizumab–Avastin” fil-lista 648 (li telenka l-prodotti mediċinali koperti mis-SSN (
                     7
                  )) għat-trattament tal‑AMD (
                     8
                  ).
            
         
               26.
            
            
               Il-qorti tar-rinviju tispjega li l-għażla tal-leġiżlatur Taljan li jawtorizza tali inklużjoni kienet probabbilment dovuta għal raġunijiet purament ekonomiċi. Skont l-indikazzjonijiet mogħtija mill‑Kunsill Superjuri tas-Saħħa fl-opinjoni msemmija iktar ’il fuq, kunjett ta’ Lucentis jiswa lis-SSN EUR 902, filwaqt li d-doża ta’ Avastin meħtieġa għal injezzjoni intravitreali tiswa EUR 82. F’din l-opinjoni, din l-istituzzjoni kkunsidrat li l-preparazzjoni tal-bevacizumab għal użu intravitreali tikkonsisti fi “preparazzjoni galenika maġistrali sterili”.
            
         
               27.
            
            
               L-Artikolu 2(1) tad-Deċiżjoni Nru 622/2014 jipprevedi:
               “Il-provvista tal-prodott mediċinali bevacizumab-Avastin għandha ssir skont il-kundizzjonijiet segwenti, intiżi sabiex jipproteġu l-pazjent waqt l-użu ta’ dan il-prodott mediċinali għal indikazzjoni li ma hijiex inkluża fir-reġistrazzjoni:
               
                        a)
                     
                     
                        biex tiġi żgurata l-isterilità, l-ippakkjar f’dożi ta’ użu uniku tal-prodott mediċinali bevacizumab għall-użu intravitreali għandu jsir esklużivament minn spiżeriji tal-isptarijiet li jissodisfaw ir‑rekwiżiti mitluba, bl-osservanza ta’ regoli li jiżguraw preparazzjoni tajba;
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        l-amministrazzjoni tal-bevacizumab għall-użu intravitreali hija limitata għas-servizzi tal-oftalmoloġija speċjalizzati ferm fi ħdan l‑isptarijiet pubbliċi magħżula mir-reġjuni;
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        l-amministrazzjoni tal-prodott mediċinali tista’ ssir biss wara li l‑pazjent ikun iffirma dikjarazzjoni ta’ kunsens spjegata lilu li tirrigwarda r-raġunijiet xjentifiċi, akkumpanjati minn informazzjoni adegwata relatata mal-eżistenza ta’ terapiji alternattivi approvati, iżda li l-ispiża tagħhom għas-SSN hija ogħla;
                     
                  
                        d)
                     
                     
                        l-implimentazzjoni ta’ reġistru ta’ sorveljanza li miegħu tiġi annessa l-formula ta’ dikjarazzjoni ta’ effetti mhux mixtieqa.”
                     
                  
         
               28.
            
            
               Skont l-Artikolu 3 ta’ din id-deċiżjoni, “[i]l-preskrizzjoni tal‑prodott mediċinali, kopert mis-SSN, mis-servizzi utenti għandha ssir għal kull pazjent billi timtela’ l-formula ta’ preskrizzjoni bil-kompjuter […]”.
            
         
               29.
            
            
               L-Artikolu 4 tal-imsemmija deċiżjoni jipprevedi li “[l-]AIFA tirriżerva li tadotta kwalunkwe evalwazzjoni oħra u li tieħu kwalunkwe deċiżjoni iktar addatta sabiex tiżgura s-sigurtà tal-pazjenti […] wara l-analiżi ta’ data miġbura permezz tas-sorveljanza u bi kwalunke prova oħra xjentifika disponibbli”.
            
         
               30.
            
            
               Id-Deċiżjoni Nru 622/2014 ġiet emendata bid-Deċiżjoni Nru 79 tat-30 ta’ Jannar 2015 (iktar ’il quddiem id-“Deċiżjoni Nru 79/2015” u, flimkien mad-Deċiżjoni Nru 622/2014, id-“deċiżjonijiet tal-AIFA”) f’dak li jirrigwarda min huma l-persuni li jistgħu jamministraw il‑prodott mediċinali inkwistjoni. Dawn issa ma għadhomx jinkludu biss is-servizzi ta’ oftalmoloġija speċjalizzati ferm fi ħdan sptarijiet pubbliċi magħżula mir-reġjuni, iżda ċ-ċentri tas-saħħa speċjalizzati ferm kollha hekk magħżula (
                     9
                  ).
            
         
               31.
            
            
               Barra minn hekk, il-qorti tar-rinviju tindika li l-ispiżeriji jipproċedu bil-preparazzjoni tal-Avastin għall-użu okulari tiegħu abbażi ta’ preskrizzjonijiet mediċinali individwali. Madankollu, dawn il‑preskrizzjonijiet ma humiex ippersonalizzati skont il-bżonnijiet tal‑individwi differenti, b’tali mod li l-preparazzjoni inkwistjoni hija magħmula bl-istess mod għal kull pazjent, f’lottijiet u ripetutament (
                     10
                  ).
            
         
               32.
            
            
               Novartis Farma kkontestat il-legalità tad-deċiżjonijiet tal-AIFA quddiem it-Tribunale amministrativo regionale per il Lazio (il-Qorti Amministrattiva Reġjonali ta’ Latium, l-Italja). Skont Novartis Farma, dawn id-deċiżjonijiet huma tali li jiffavorixxu lil kompetitur tagħha, Roche Italia, billi jnaqqsu b’mod sostanzjali s-sehem tas-suq ta’ Lucentis għat-trattament tal-AMD.
            
         
               33.
            
            
               Dan ir-rikors ġie miċħud b’sentenza tat-13 ta’ Jannar 2016. Novartis Farma appellat minn din is-sentenza quddiem il-Consiglio di Stato (il-Kunsill tal-Istat).
            
         
               34.
            
            
               Fil-kuntest tal-appell tagħha, Novartis Farma tinvoka l-illegalità “indiretta” tad-deċiżjonijiet tal-AIFA minħabba li l-Artikolu 3(2) tal-Liġi Nru 79/2014, li permezz tiegħu ġie introdott l-Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96 li jikkostitwixxi l-bażi legali ta’ dawn id-deċiżjonijiet, jikser id-dritt tal-Unjoni inkwantu jawtorizza l-inklużjoni fil-lista 648 ta’ prodotti mediċinali użati għal indikazzjonijiet terapewtiċi mhux koperti bl-ATS tagħhom anke fil-preżenza ta’ prodotti mediċinali awtorizzati għal dawn l-indikazzjonijiet.
            
         
               35.
            
            
               Novartis Farma ssostni li din id-dispożizzjoni tikser l‑Artikolu 6(1) tad-Direttiva 2001/83, li bis-saħħa tiegħu kull bidla, b’mod partikolari, tal-indikazzjonijiet terapewtiċi, tad-doża, tal-metodu ta’ amministrazzjoni jew tal-preżentazzjoni ta’ prodott mediċinali għandha tkun is-suġġett ta’ ATS ġdida jew ta’ emenda tal-ATS eżistenti. L-unika deroga għal din id-dispożizzjoni huwa l-punt 1 tal-Artikolu 3 jew l‑Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83 – li ma japplikawx f’dan il-każ. Il‑ksur tal-Artikolu 6(1) ta’ din id-direttiva jġib miegħu wkoll il-ksur tal‑Artikolu 1(3) tad-Direttiva 89/105.
            
         
               36.
            
            
               Barra minn hekk, Novartis Farma tallega li l-Artikolu 3(2) tal-Liġi Nru 79/2014, li jagħti lill-AIFA kompetenza li tissorvelja l-użu ta’ prodotti mediċinali off-label, li tidħol fuq il-kompetenzi li r-Regolament Nru 726/2004 jagħti lill-EMA fil-qasam ta’ awtorizzazzjoni ta’ bejgħ ta’ prodotti mediċinali u tal-farmaviġilanza.
            
         
               37.
            
            
               Fid-difiża tagħha, l-AIFA ssostni, b’mod partikolari, li l‑preparazzjoni tal-Avastin għall-użu okulari tiegħu ma hijiex ta’ natura industrijali. Għalhekk, il-prodott mediċinali li jirriżulta minnha ma jaqax fil-kamp ta’ applikazzjoni tad-Direttiva 2001/83 u jikkostitwixxi “formula maġistrali” skont il-punt 1 tal-Artikolu 3. Barra minn hekk, ir-Repubblika tal‑Italja tista’ tuża l-possibbiltà ta’ deroga mid-dispożizzjonijiet ta’ din id‑direttiva permezz tal-Artikolu 5(1) tagħha. Fi kwalunkwe każ, l-AIFA tikkunsidra, l-ewwel nett, li l-kawża prinċipali ma tirrigwardax it-tqegħid fis-suq ta’ prodott mediċinali, iżda sempliċement l-użu tiegħu off-label. It-tieni nett, it-tieni subparagrafu tal-Artikolu 40(2) tal-imsemmija direttiva jippermetti li l-proċessi inkwistjoni jsiru mingħajr awtorizzazzjoni għal manifattura. Barra minn hekk, il-kompetenza ta’ sorveljanza mogħtija lill-AIFA bl-ebda mod ma ttellef il-kompetenzi tal‑EMA.
            
         
               38.
            
            
               F’dawn iċ-ċirkustanzi, il-Consiglio di Stato (il-Kunsill tal-Istat) iddeċieda li jissospendi l-proċeduri quddiemu u li jagħmel is-segwenti domandi preliminari lill-Qorti tal-Ġustizzja:
               
                        “1)
                     
                     
                        Id-dispożizzjonijiet tad-Direttiva [2001/83] u b’mod partikolari l‑Artikoli 5 u 6, moqrija flimkien mal-premessa 2 ta[’ din id‑]direttiva, jipprekludu l-applikazzjoni ta’ liġi nazzjonali […] li, sabiex ikun limitat l-infiq tinkoraġixxi, permezz tal-inklużjoni fil‑lista ta’ prodotti mediċinali rimborsabbli mis-[SSN], l-użu ta’ prodott mediċinali barra mill-indikazzjoni terapewtika awtorizzata għall-pazjenti kollha, irrispettivament minn kull kunsiderazzjoni tal-bżonnijiet terapewtiċi tal-pazjent individwali u minkejja l‑eżistenza u d-disponibbiltà fis-suq ta’ prodotti mediċinali awtorizzati għall-indikazzjoni terapewtika speċifika?
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        L-Artikolu 3(1) tad-Direttiva 2001/83 […] japplika fil-każ fejn il-preparazzjoni tal-prodott farmaċewtiku, għalkemm isseħħ fi spiżerija abbażi ta’ riċetta medika ddestinata għal pazjent individwali, madankollu isseħ f’serje, b’mod identiku u ripetut, mingħajr teħid inkunsiderazzjoni tal-bżonnijiet speċifiċi tal-pazjent inkwistjoni, u fejn il-prodott jingħata lill-istruttura ta’ sptar u mhux lill-pazjent (meta jittieħed inkunsiderazzjoni l-fatt li l-prodott mediċinali jaqa’ fil-klassi H-OSP [prodotti mediċinali użati biss fi sptar]) u fejn il-prodott jintuża anki fi struttura differenti minn dik li fiha jsir l-ippakkjar?
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        Id-dispożizzjonijiet tar-Regolament [Nru 726/2004], u b’mod partikolari l-Artikoli 3, 25 u 26, kif ukoll l-anness tiegħu, li jattribwixxu lill-[EMEA] il-kompetenza esklużiva sabiex tevalwa l-kwalità, is-sigurtà u l-effikaċja tal-prodotti mediċinali li għandhom bħala indikazzjoni terapewtika t-trattament ta’ patoloġiji onkoloġiċi, kemm fil-kuntest tal-proċedura għal ħruġ tal‑[ATS] (proċedura obbligatorja ċċentralizzata), kif ukoll għall-finijiet tal‑monitoraġġ u tal-koordinazzjoni ta’ azzjonijiet ta’ farmakoviġilanza wara t-tqegħid fis-suq tal-prodott mediċinali, jipprekludu l-applikazzjoni ta’ liġi nazzjonali li tirriżerva lill‑awtorità regolatorja nazzjonali (l-AIFA) il-kompetenza li tieħu d-deċiżjonijiet fil-qasam ta’ sigurtà ta’ prodotti mediċinali relatati mal-użu tagħhom “off-label”, u li l-approvazzjoni tagħhom taqa’ taħt il-kompetenza esklużiva tal-Kummissjoni […], abbażi ta’ evalwazzjonijiet tekniċi u xjentifiċi magħmula mill-[EMA]?
                     
                  
                        4)
                     
                     
                        Id-dispożizzjonijiet tad-Direttiva [89/105] u b’mod partikolari l‑Artikolu 1(3) tagħha, jipprekludu l-applikazzjoni ta’ liġi nazzjonali li tippermetti lill-Istat Membru, fil-kuntest ta’ deċiżjonijiet li jieħu fil-qasam ta’ rimbors tal-ispejjeż tas-saħħa sostnuti minn persuna assigurata, li jipprevedu r-rimbors ta’ prodott mediċinali użat barra mill-indikazzjonijiet terapewtiċi speċifikati fl-[ATS] maħruġa mill-Kummissjoni […], jew minn aġenzija Ewropea speċjalizzata, fi tmiem ta’ proċedura ta’ evalwazzjoni ċċentralizzata, mingħajr ma l-kundizzjonijiet stipulati fl-Artikoli 3 u 5 tad-Direttiva [2001/83] jiġu ssodisfatti?”
                     
                  
         
               39.
            
            
               Novartis Farma, Roche Italia, is-Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) (SOI-AMOI), ir‑Regione Emilia-Romagna (ir-Reġjun tal-Emilia Romagna, l-Italja), ir‑Regione Veneto (ir-Reġjun tal-Veneto, l-Italja), l-Irlanda, il-Gvernijiet Taljan, Elleniku, Pollakk, Finlandiż u dak Svediż u l-Kummissjoni ppreżentaw osservazzjonijiet bil-miktub.
            
         
               40.
            
            
               Ħadu sehem fis-seduta tas-26 ta’ April 2018 Novartis Farma, Roche Italia, SOI-AMOI, ir-reġjuni tal-Emilia Romagna u tal-Veneto, il‑Gvernijiet Taljan u dak Pollakk u l-Kummissjoni.
            
         
         IV. Analiżi
      
      
         
            A.
          
            Fuq l-ewwel u t-tieni domandi
         
      
      
         1. Kunsiderazzjonijiet preliminari
      
      
               41.
            
            
               Permezz tal-ewwel domanda tiegħu, il-Consiglio di Stato (il-Kunsill tal-Istat) jistaqsi, essenzjalment, jekk il-leġiżlazzjoni farmaċewtika tal‑Unjoni topponix dispożizzjoni leġiżlattiva nazzjonali, bħall‑Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96, li tippermetti r-rimbors tal‑prodotti mediċinali użati għal indikazzjonijiet terapewtiċi off-label sempliċement biex tillimita l-infiq tas-sistema nazzjonali ta’ assigurazzjoni tas-saħħa, minkejja li jeżistu mediċini li l-ATS tagħhom tkopri dawn l-indikazzjonijiet. Skont din il-qorti, din il-possibbiltà ta’ rimbors għandha l-effett li tinkoraġġixxi l-użu off-label irrispettivament mir-rekwiżiti terapewtiċi ta’ kull pazjent.
            
         
               42.
            
            
               L-ewwel aspett ta’ din id-domanda jirrigwarda l-konformità ta’ tali dispożizzjoni mal-Artikolu 6(1) tad-Direttiva 2001/83. Dan jissuġġetta t-tqegħid fis-suq ta’ prodotti mediċinali fl-Istati Membri għall-ksib minn qabel ta’ ATS. Meta prodott mediċinali jkun kiseb l‑ewwel ATS, kull żieda jew bidla relatata b’mod partikolari mad-doża, il-metodu ta’ amministrazzjoni, il-preżentazzjoni u l-indikazzjonijiet terapewtiċi għandhom ikunu s-suġġett ta’ ATS ġdida jew jiżdiedu mal‑ATS oriġinali (
                     11
                  ).
            
         
               43.
            
            
               F’każ ta’ inkompatibbiltà ta’ dispożizzjoni bħall-Artikolu 4(1)a tal-Liġi Nru 648/96 mar-rekwiżiti mitluba mill-Artikolu 6(1) tad‑Direttiva 2001/83, il-qorti tar-rinviju tistaqsi, permezz tat-tieni parti tal-ewwel domanda tagħha, jekk l-Artikolu 5(1) ta’ din id-direttiva jawtorizzax Stat Membru sabiex jidderoga minn tali rekwiżiti f’sitwazzjoni bħal dik inkwistjoni fil-kawża prinċipali.
            
         
               44.
            
            
               Din il-qorti tikkunsidra li n-nuqqas ta’ konformità tal‑Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96 mad-Direttiva 2001/83 iwassal għall-illegalità ta’ deċiżjonijiet li bihom l-AIFA, skont din id‑dispożizzjoni, daħlet l-Avastin fil-lista ta’ prodotti mediċinali rimborsabbli għat-trattament tal-AMD filwaqt li spjegat il‑kundizzjonijiet li fihom dan il-prodott mediċinali jista’ jiġi ppakkjat mill-ġdid u amministrat lill-pazjenti.
            
         
               45.
            
            
               F’dan ir-rigward, għandu jiġi enfasizzat li, skont l‑Artikolu 168(7) TFUE, l-organizzazzjoni u l-ġestjoni tas-servizz tas‑saħħa, bħall-allokazzjoni tar-riżorsi li ngħatawlhom, jaqgħu fil-qasam tal-kompetenza tal-Istati Membri. Din il-kompetenza nazzjonali hija kkonfermata fl-Artikolu 4(3) tad-Direttiva 2001/83 u fit-tieni paragrafu tal-Artikolu 1 tar-Regolament Nru 726/2004, li jipprevedu li d‑dispożizzjonijiet ta’ dawn l-istrumenti ma għandhomx jaffettwaw il-kompetenzi nazzjonali fejn għandu x’jaqsam it-tfassil ta’ prezzijiet għall-prodotti mediċinali jew l-inklużjoni tagħhom fil-kamp ta’ applikazzjoni tas-sistemi nazzjonali ta’ assigurazzjoni tas-saħħa, fuq il-bażi ta’ kundizzjonijiet ta’ saħħa u dawk ekonomiċi u soċjali.
            
         
               46.
            
            
               Kif jirriżulta mill-ġurisprudenza, l-Istati Membri jibqgħu kompetenti wkoll sabiex jirregolaw, minbarra r-rimbors tal-mediċini fl‑interess tal-ekwilibriju finanzjarju tas-sistemi tal-assigurazzjoni tas‑saħħa tagħhom (
                     12
                  ), il-kundizzjonijiet li fihom il-prodotti mediċinali jistgħu jiġu preskritti mit-tobba (
                     13
                  ). Għalhekk huma biss l-Istati Membri li għandhom, jekk ikun il-każ, joħolqu l-qafas għall-eżerċizzju tal-libertà terapewtika tat-tobba (
                     14
                  ).
            
         
               47.
            
            
               Madankollu, il-Qorti tal-Ġustizzja ddeċidiet b’mod ripetut li l‑Istati Membri għandhom jeżerċitaw dawn il-kompetenzi filwaqt li jirrispettaw id-dritt tal-Unjoni (
                     15
                  ). Fl-opinjoni tiegħi, minn dan jirriżulta li d-dritt tal-Unjoni ma jipprekludix lis-sistemi ta’ assigurazzjoni tas-saħħa tal-Istati Membri milli jkopru prodott mediċinali mhux użat skont l-ATS, bil-kundizzjoni madankollu li dan il-prodott mediċinali jkun, b’mod partikolari, imqiegħed fis-suq u mmanifatturat skont il-leġiżlazzjoni farmaċewtika tal-Unjoni. Ħlief biex ineħħi kull effett utili ta’ din il‑leġiżlazzjoni, Stat Membru ma għandux jissanzjona b’mod validu, permezz tal-politika tiegħu ta’ rimbors ta’ prodotti mediċinali, it-tqegħid fis-suq jew il-manifattura ta’ prodotti mediċinali li ma għandhomx l‑awtorizzazzjonijiet mitluba skont l-imsemmija leġiżlazzjoni.
            
         
               48.
            
            
               Anke l-Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96, inkwantu jagħti lill‑AIFA l-fakultà li jipprevedi li s-SSN tkopri mediċini mhux użati skont l-ATS anke fil-preżenza ta’ prodotti mediċinali alternattivi awtorizzati, ma jkunx bħala tali kuntrarju għad-dritt tal-Unjoni – irrispettivament minn jekk tali teħid ta’ responsabbiltà jkunx meqjus bħala inkoraġġiment għall-preskrizzjoni ta’ dawn il-prodotti mediċinali jew le (
                     16
                  ). Madankollu, ir-rimbors għandu jkun limitat għall-prodotti mediċinali li huma mmanifatturati u mibjugħa skont il-leġiżlazzjoni farmaċewtika tal-Unjoni.
            
         
               49.
            
            
               Fid-dawl ta’ dawn il-kunsiderazzjonijiet, sabiex tingħata risposta utili lill-qorti tar-rinviju (
                     17
                  ), għandhom jiġu pprovduti lilha elementi li jippermettulha tistabbilixxi jekk id-deċiżjonijiet li l‑legalità tagħhom hija s-suġġett tal-kawża prinċipali, li permezz tagħhom l-AIFA eżerċitat il-fakultà mogħtija mill-Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96, jirrigwardawx tali prodotti mediċinali. Dwar dan il-punt infakkar li d‑deċiżjonijiet tal-AIFA jirrigwardaw il-prodotti mediċinali li jirriżultaw mill‑ippakkjar mill-ġdid, magħmul minn spiżeriji skont il‑kundizzjonijiet previsti minn dawn id-deċiżjonijiet, ta’ kunjetti ta’ Avastin f’diversi siringi li jkun fihom biss id-doża meħtieġa għal injezzjoni intravitreali, u dawn is-siringi jingħataw lill-istrutturi tal‑isptarijiet jew il-kontenut tagħhom jiġi sussegwentement amministrat lill-pazjenti.
            
         
               50.
            
            
               Tali analiżi timplika, fl-ewwel lok, li għandu jiġi eżaminat jekk dawn il-prodotti mediċinali jaqgħux fil-kamp ta’ applikazzjoni tad‑Direttiva 2001/83 (titolu 2). Din il-kwistjoni hija wkoll is-suġġett tat‑tieni domanda magħmula mill-qorti tar-rinviju. Anke jekk din id‑direttiva tapplika wkoll għall-imsemmija prodotti mediċinali, fit-tieni lok, għandu jiġi spjegat x’inhuma r-rekwiżiti li hija timponi fir-rigward tat-tqegħid fis-suq u l-manifattura tal-prodotti mediċinali f’sitwazzjoni bħal dik inkwistjoni fil-kawża prinċipali (titolu 3). Fil-każ li dawn ir‑rekwiżiti fil-każ ineżami ma jiġux issodisfatti, hemm lok, fit-tielet lok, li jiġi eżaminat jekk l-Istat Membru inkwistjoni huwiex madankollu awtorizzat li jidderoga minnhom skont l-Artikolu 5(1) tal‑imsemmija direttiva (titolu 4).
            
         
               51.
            
            
               Is-sentenza Novartis Pharma (
                     18
                  ) diġà wriet b’mod wiesa’ r‑raġunament li jippermetti risposta għal dawn id-domandi. Madankollu, il-kuntest fattwali tal-kawża li tat lok għal din is-sentenza huwa differenti minn dak tal-kawża prinċipali inkwantu din il-kawża tirrigwarda l‑ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin minn kumpannija li sussegwentment tipprovdi d-dożi individwali li jirriżultaw lill-ispiżeriji li jkunu ordnawhom. B’mod partikolari, peress li dan l-ippakkjar mill-ġdid ma jkunx sar minn spiżerija, l-applikabbiltà tal-punt 1 tal-Artikolu 3 tad‑Direttiva 2001/83 hija eskluża mill-bidu nett, b’tali mod li l-Qorti tal-Ġustizzja lanqas ikkunsidrat dan l-aspett. Fil-fatt, din id-dispożizzjoni tkopri biss il-prodotti mediċinali ppreparati fl-ispiżeriji skont preskrizzjoni medika intiża għal marda speċifika, magħrufa bħala “formuli maġistrali”. Is-sitwazzjoni inkwistjoni f’din il-kawża tirrigwarda, għall-kuntrarju, l-ippakkjar mill‑ġdid tal-Avastin minn spiżeriji bil-għan li jiġu pprovduti lill‑isptarjiet.
            
         
         2. Fuq l-inklużjoni tal-Avastin kif ippreparat għat‑trattament tal-AMD fil-kamp ta’ applikazzjoni tad‑Direttiva 2001/83
      
      
               52.
            
            
               Skont it-tieni domanda preliminari, il-qorti tar-rinviju ssaqsi jekk tali prodott mediċinali bħal dak li jirriżulta mill-proċess ta’ qsim u ppakkjar mill-ġdid, magħmul skont id-deċiżjonijiet tal-AIFA, tal-Avastin, sabiex jintuża fl-oftalmoloġija, huwiex eskluż mill-kamp ta’ applikazzjoni tad‑Direttiva 2001/83 bis-saħħa tal-punt 1 tal-Artikolu 3 tagħha.
            
         
               53.
            
            
               Din il-qorti tistaqsi, b’mod partikolari, jekk il-kunċett ta’ “formula maġistrali” fis-sens ta’ din id-dispożizzjoni jinkludix tali prodott mediċinali meta l-proċessi inkwistjoni, minkejja li jsiru fi spiżeriji abbażi ta’ preskrizzjonijiet mediċinali individwali, jsiru f’lottijiet skont doża identika għal kull pazjent. Hija tistaqsi wkoll lill-Qorti tal-Ġustizzja dwar l-effett, f’dan il-kuntest, tal-fatt li l-prodott mediċinali huwa amministrat fi struttura differenti minn dik li fiha jkunu saru dawn il‑proċessi.
            
         
               54.
            
            
               Barra minn hekk, minkejja li t-tieni domanda preliminari ma ssemmix speċifikatament din il-kwistjoni, ir-Reġjun ta’ Veneto, is‑SOI‑AMOI u l-Gvern Elleniku jsostnu li l-qsim u l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin għat-trattament tal-AMD ma humiex ta’ natura industrijali. Konsegwentement, il-prodott li jirriżulta minnhom, filwaqt li fi kwalunkwe każ jaqa’ fl‑esklużjoni tal-kamp ta’ applikazzjoni tad-Direttiva 2001/83 prevista fil-punt 1 tal-Artikolu 3, ma jaqax f’dan il-kamp ta’ applikazzjoni kif iddefinit b’mod pożittiv fl-Artikolu 2(1) tagħha (
                     19
                  ).
            
         
               55.
            
            
               Qabelxejn nenfasizza li, jekk tingħata risposta pożittiva għat-tieni domanda magħmula mill-qorti tar-rinviju, dan il-prodott allura ma jkunx suġġett għar-rekwiżiti fil-qasam tat-tqegħid fis-suq u tal-manifattura, u lanqas għar-rekwiżiti l-oħra kollha mitluba mill-imsemmija direttiva – inklużi dawk relatati mal-farmakoviġilanza. Id-dispożizzjonijiet tat‑titolu II tad-Direttiva 2001/83, li fosthom hemm l-Artikoli 2 u 3 tagħha, jistabbilixxu, fil-fatt, il-kamp ta’ applikazzjoni ta’ din id-direttiva fit-totalità tagħha.
            
         
               56.
            
            
               Fl-opinjoni tiegħi, ir-risposta li għandha tingħata għal din id‑domanda tiddependi fl-ewwel lok mill-kwistjoni dwar jekk il-prodott li jinkiseb wara li l-Avastin jitneħħa mill-kunjett oriġinali tiegħu u jiġi ttrasferiet f’diversi siringi għal użu uniku sabiex jintuża fl-oftalmoloġija għandux jiġi kkunsidrat, għall-finijiet tal-applikazzjoni ta’ din id‑direttiva, bħala prodott mediċinali different mill-prodott mediċinali Avastin, żviluppat mill-grupp Roche u kopert mill-ATS għal indikazzjonijiet terapewtiċi fl‑onkoloġija (
                     20
                  ).
            
         
               57.
            
            
               F’dan ir-rigward infakkar li l-preparazzjoni tal-Avastin għat‑trattament tal-AMD tinvolvi bidliet fir-rigward tad-doża, l‑ippakkjar u l-metodu ta’ amministrazzjoni ta’ dan il-prodott mediċinali. La d-deċiżjoni tar-rinviju u lanqas il-proċess sottomess lill-Qorti tal‑Ġustizzja ma jindikaw, għall-kuntrarju, li din il-preparazzjoni taffettwa s-sustanza mediċinali fiha nnifisha. Għall-kuntrarju, id‑deċiżjonijiet tal-AIFA sempliċement jippermettu l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin f’dożi uniċi, u dan skont kundizzjonijiet li huma intiżi sabiex jiżguraw l-isterilità (
                     21
                  ).
            
         
               58.
            
            
               F’dawn iċ-ċirkustanzi, mit-tagħlimiet misluta mis-sentenza Novartis Pharma (
                     22
                  ) diġà jirriżulta li l-prodott mediċinali hekk ippakkjat mill-ġdid ma għandux ikun ikkunsidrat bħala prodott differenti mill‑prodott mediċinali Avastin għall-finijiet tal-applikazzjoni tad‑Direttiva 2001/83 (
                     23
                  ).
            
         
               59.
            
            
               F’din is-sentenza, il-Qorti tal-Ġustizzja eżaminat jekk l-attivitajiet ta’ kumpannija li taqsam u terġa’ tippakkja mill-ġdid il-kunjetti ta’ Avastin f’siringi li jkun fihom biss id-doża mitluba permezz ta’ riċetta ta’ tabib bħala injezzjoni intravitreali u l-provvista ta’ dawn is-siringi lill‑ispiżeriji li jkunu ordnawhom jirrikjedux il-kisba minn din il‑kumpannija ta’ ATS. Skont il-Qorti tal-Ġustizzja, sakemm dawn il-proċessi ma jibdlux il-prodott mediċinali u jsiru biss abbażi ta’ preskrizzjonijiet mediċinali individwali, dawn l-attivitajiet ma humiex simili għal tqegħid mill-ġdid fis-suq ta’ prodott mediċinali msemmi fil‑punt 1 tal-anness tar-Regolament Nru 726/2004, tant li AST ma hijiex mitluba. Il-Qorti tal-Ġustizzja għaddiet lill-qorti nazzjonali d-dmir li tivverifika li dawn il-kundizzjonijiet huma ssodisfatti (
                     24
                  ), peress li din il‑qorti kienet ibbażat ruħha, fid-deċiżjoni tar-rinviju tagħha, fuq il‑premessa li l-qsim u l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin ma kienx jibdel il-kompożizzjoni tiegħu (
                     25
                  ).
            
         
               60.
            
            
               Dan l-approċċ kien, fl-opinjoni tiegħi, ibbażat fuq l-idea li, sakemm is-sustanza medika fiha nnifisha ma nbidlitx, il-bidliet magħmula fid-doża, fl-ippakkjar u fil-metodu ta’ amministrazzjoni tal‑Avastin fid-dawl tal-użu off-label ma jirriżultawx fil‑ħolqien ta’ prodott mediċinali differenti għall-finijiet tal-applikazzjoni tal-leġiżlazzjoni farmaċewtika tal-Unjoni (
                     26
                  ).
            
         
               61.
            
            
               Fl-opinjoni tiegħi, meta l-ippakkjar mill-ġdid ta’ prodott mediċinali li jaqa’ fil-kamp ta’ applikazzjoni tad-Direttiva 2001/83 f’diversi dożi individwali ma jirriżultax f’bidla tas-sustanza medika, il‑prodott mediċinali hekk ippakkjat mill-ġdid jibqa’ kopert minn din id‑direttiva. Konsegwentement, dan il-prodott mediċinali jibqa’, b’mod partikolari, jiġi suġġett għas-sistema ta’ farmakoviġilanza stabbilita permezz tal-imsemmija direttiva (
                     27
                  ).
            
         
               62.
            
            
               Fil-fatt, kif jidher mill-kliem tal-Artikoli 2 u 3 tad‑Direttiva 2001/83, l-applikabbiltà tagħha ma hijiex stabbilita skont kull proċess li għalih huwa suġġett il-prodott mediċinali, iżda iktar skont il-prodott mediċinali kkunsidrat bħala tali. Kif essenzjalment sostniet l‑Irlanda, meta prodott mediċinali jaqa’ fil-kamp ta’ applikazzjoni tal-imsemmija direttiva, il-proċessi kollha li jkunu saru fuqu – fosthom il-manifattura oriġinali tiegħu, it-tqegħid fis-suq tiegħu, kif ukoll, jekk ikun il-każ, il-proċessi ta’ qsim u ta’ ppakkjar mill-ġdid ulterjuri – huma rregolati minn din id-direttiva.
            
         
               63.
            
            
               F’din il-perspettiva, il-premessa 35 tad-Direttiva 2001/83 tistipula li din hija intiża sabiex tiżgura l-kontroll tal-katina ta’ distribuzzjoni kollha ta’ prodotti mediċinali mill-manifattura sa ma jitwasslu lill‑pubbliku (filwaqt li l-obbligi ta’ farmakoviġilanza japplikaw wara din il-provvista lill-pubbliku). Dan l-objettiv ma jintlaħaqx jekk l-intervent ta’ spiżerija biex tibdel id-doża u l-ippakkjar mill-ġdid ta’ prodott mediċinali biex ikun jista’ jiġi amministrat lill-pazjenti – kemm f’kuntest ta’ użu off-label kif ukoll ta’ trattament kopert bl-ATS ta’ dan il-prodott mediċinali (
                     28
                  ) – ikollu l-effett li jikser din il-katina ta’ kontroll.
            
         
               64.
            
            
               Dan japplika wkoll anke meta l-proċessi ta’ qsim u ppakkjar mill‑ġdid tal-prodott mediċinali inkwistjoni, ikkunsidrati waħidhom, ma humiex ta’ natura industrijali u jsiru minn spiżeriji abbażi ta’ preskrizzjonijiet individwali.
            
         
               65.
            
            
               Għall-kuntrarju, dan il-fatt jaffettwa r-rekwiżiti li għalihom id‑Direttiva 2001/83 tissuġġetta dawn il-proċessi u l-provvista tal-prodott mediċinali hekk ippakkjat mill-ġdid lill-isptarjijiet. Għalhekk hija rilevanti sabiex jiġi stabbilit jekk l-ispiżeriji għandux ikollhom, minn naħa waħda, awtorizzazzjoni għal manifattura skont l-Artikolu 40(1) ta’ din id-direttiva sabiex jippakkjaw mill-ġdid kunjett ta’ Avastin f’diversi siringi għal użu ta’ darba u, min-naħa l-oħra, ATS skont l-Artikolu 6(1) tal-imsemmija direttiva sabiex dawn is-siringi jingħataw lill-isptarijiet (
                     29
                  ).
            
         
               66.
            
            
               F’dan ir-rigward, ser nippreċiża f’dan l-istadju, li t-tieni subparagrafu tal‑Artikolu 40(2) tad-Direttiva 2001/83 jipprevedi li awtorizzazzjoni għal manifattura ma hijiex mitluba għall-preparazzjonijiet, il-qsim u l‑bdil tal-ippakkjar jew tal-preżentazzjoni ta’ prodott mediċinali meta dawn il-proċessi jsiru biss għall-provvista bl-imnut, minn spiżjara fi spiżeriji miftuħa għall-pubbliku jew minn persuni oħra legalment awtorizzati fl-Istati Membri. Din id-deroga speċifika ma għandhiex effett utili jekk il-fatt li spiżerija taqsam u tippakkja mill-ġdid prodott mediċinali wara li jiġu ppreżentati preskrizzjonijiet individwali jkollu l-konsegwenza li dan il-prodott mediċinali ma jibqax fil-kamp ta’ applikazzjoni ta’ din id-direttiva – u, għalhekk, li qabelxejn dawn il-proċessi ma jibqgħux suġġetti għar-regola li awtorizzazzjoni għal manifattura hija, fil-prinċipju, mitluba.
            
         
               67.
            
            
               Sabiex inkun eżawrjenti, inżid ngħid li għall-kuntrarju, fil-każ fejn spiżeriji jipproċedu bi proċessi fuq prodott mediċinali eżistenti u li għandu ATS li permezz tagħhom jibdlu s-sustanza mediċinali (
                     30
                  ), il‑prodott hekk miksub għandu jiġi kkunsidrat bħala prodott mediċinali ġdid għall-finijiet tal-applikazzjoni tal-leġiżlazzjoni farmaċewtika tal‑Unjoni. Għalhekk hemm lok li jiġi vverifikat jekk dan il-prodott jaqax jew le fil-kamp ta’ applikazzjoni tad-Direttiva 2001/83 u, b’mod partikolari, jekk huwiex eskluż minnha, skont il-punt 1 tal-Artikolu 3.
            
         
               68.
            
            
               Fis-sentenza Abcur (
                     31
                  ), il-Qorti tal-Ġustizzja ddeċidiet li l‑applikazzjoni ta’ din id-dispożizzjoni tirrikjedi biss li jiġu ssodisfatti l‑kundizzjonijiet kollha espressament stipulati fiha. Hija spjegat ukoll li l-kundizzjoni li l-ispiżerija għandha tipprepara l-prodott mediċinali inkwistjoni “skont preskrizzjoni medika intiża għal marda speċifika” tfisser li din il-preskrizzjoni għandha ssir qabel din il-preparazzjoni. L‑imsemmija preparazzjoni għalhekk għandha ssir speċifikament għal marda identifikata minn qabel.
            
         
               69.
            
            
               Barra minn hekk, il-Qorti tal-Ġustizzja ma talbitx li l‑preskrizzjonijiet mediċi jkunu personalizzati għal kull pazjent skont il‑bżonnijiet terapewtiċi differenti. B’hekk, il-fatt li l-istess doża hija preskritta għall-pazjenti kollha, skont protokoll mediku standard, ma jipprekludix l-applikazzjoni tal-punt 1 tal-Artikolu 3 tad‑Direttiva 2001/83 (
                     32
                  ). Lanqas tagħmel differenza jekk il-prodott mediċinali inkwistjoni jiġix amministrat fi struttura differenti mill-ispiżerija li tkun ippreparat dan il-prodott mediċinali, peress li tali kundizzjoni ma hijiex stabbilita b’din id-dispożizzjoni.
            
         
         3. Fuq ir-rekwiżiti fir-rigward tat-tqegħid fis-suq u ta’ manifattura
      
      
         a) Fuq il-ħtieġa ta’ ATS
      
      
               70.
            
            
               Mid-deċiżjoni tar-rinviju jirriżulta li l-ispiżeriji li mill-kunjetti tal‑Avastin jippakkjaw il-prodott mediċinali mill-ġdid f’siringi individwali u jfornuhom lill-isptarjijiet ma għandhomx AST għal dan il‑għan. It-trattament tal-AMD, l-istess bħad-doża, il-metodu ta’ amministrazzjoni u l-preżentazzjoni mitluba għal din l-indikazzjoni terapewtika, għalhekk la huma koperti bl-ATS tal-Avastin li għandha kumpannija tal-grupp Roche, u lanqas b’xi ATS ġodda li setgħu kisbu dawn l‑ispiżeriji.
            
         
               71.
            
            
               Kif spjegajt preċedentement, il-Qorti tal-Ġustizzja, fis-sentenza Novartis Pharma (
                     33
                  ) diġà ddeċidiet li kumpannija tista’ taqsam u tippakkja mill-ġdid il-kunjetti tal-Avastin u tforni lill-ispiżeriji s-siringi għall-użu ta’ darba li jirriżultaw minnhom mingħajr ma tikseb ATS minn qabel, sakemm il-qsim u l-ippakkjar mill-ġdid, l-ewwel nett, ma jwasslux għal bidla fil-prodott mediċinali u, it-tieni nett, isiru abbażi ta’ preskrizzjonijiet individwali.
            
         
               72.
            
            
               L-ewwel kundizzjoni msemmija f’din is-sentenza, diġà eżaminata iktar qabel, jidher li hija ssodisfatta f’dan il-każ (
                     34
                  ). Minn naħa l-oħra, it‑tieni waħda, hija ssodisfatta sakemm il-prodott mediċinali inkwistjoni jiġi ppreparat biss wara l-preżentazzjoni ta’ preskrizzjonijiet mediċi individwali, mingħajr ma jintalab barra minn hekk li kull waħda minn dawn il‑preskrizzjonijiet jkollha doża personalizzata. Fil-fatt, il-Qorti tal‑Ġustizzja ma kkunsidratx li l-fatt li l-kumpannija inkwistjoni fil‑kawża li wasslet għall-imsemmija sentenza kienet tipproduċi lottijiet ta’ dożi standardizzati ta’ Avastin għall-użu okulari kien jipprekludi li din il‑kundizzjoni tiġi ssodisfatta.
            
         
               73.
            
            
               L-approċċ segwit mill-Qorti tal-Ġustizzja kien iktar ibbażat fuq il‑kunsiderazzjoni li l-qsim u l-ippakkjar mill-ġdid tal-prodott mediċinali abbażi ta’ preskrizzjonijiet mediċi jsir fi stadju sussegwenti għat-tqegħid fis-suq tiegħu u jikkostitwixxu atti li, mingħajr l-intervent tal-kumpannija inkwistjoni, “jistgħu jitwettqu jew setgħu jitwettqu b’mod differenti, taħt ir-responsabbiltà tagħhom, mit-tobba li jagħmlu l-preskrizzjoni, jew inkella mill-ispiżjara stess fl-ispiżeriji tagħhom jew inkella fl‑isptarijiet” (
                     35
                  ). Fi kliem ieħor, dawn il-proċessi ma jiffurmawx parti minn attività ta’ tqegħid fis-suq għall-attenzjoni ta’ grupp ta’ persuni mhux speċifikati, iżda iktar mill-provvista lil pazjenti individwali identifikati minn qabel mit-tabib li jikkurahom. F’dan il-każ, il-qsim u l‑ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin għandhom isiru, speċifikament, skont id-deċiżjonijiet tal-AIFA, minn spiżeriji tal-isptarijiet (
                     36
                  ).
            
         
               74.
            
            
               Konsegwentement, l-attività ta’ spiżeriji awtorizzati għal dan il‑għan permezz tad-deċiżjonijiet tal-AIFA li tikkonsisti fil-qsim u l‑ippakkjar mill-ġdid ta’ Avastin abbażi ta’ preskrizzjonijiet mediċinali individwali, mingħajr ma tinbidel is-sustanza medika, u l-provvista sussegwenti tad-dożi individwali li jirriżultaw minn dawn il-proċessi lill‑isptarijiet li jamministrawhom lill-pazjenti, ma teħtieġx l-kisba ta’ ATS.
            
         
               75.
            
            
               Fid-dawl ta’ dan, kif il-Qorti tal-Ġustizzja enfasizzat fis-sentenza Novartis Pharma (
                     37
                  ), l-Avastin kif ippreparat għat-trattament tal-AMD jibqa’ rregolat bid-dispożizzjonijiet tad-Direttiva 2001/83, b’mod partikolari fir-rigward tal-manifattura tiegħu. F’din il-perspettiva, għandu jiġi eżaminat jekk il-qsim u l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin għandhomx bżonn awtorizzazzjoni għal manifattura skont l-Artikolu 40(1) ta’ din id‑direttiva. Minkejja li l-qorti tar-rinviju ma semmietx din id‑dispożizzjoni fin-notifika tad-domandi tagħha, tali eżami jidher li huwa meħtieġ sabiex tingħatalha risposta utili. Roche Italia, ir-reġjuni tal‑Emilia Romagna u tal-Veneto, is-SOI-AMOI, il-Gvern Pollakk u l‑Kummissjoni, barra minn hekk, ippreżentaw lill-Qorti tal-Ġustizzja osservazzjonijiet bil-miktub dwar dan is-suġġett.
            
         
         b) Dwar il-ħtieġa ta’ awtorizzazzjoni għal manifattura
      
      
               76.
            
            
               L-Artikolu 40(1) tad-Direttiva 2001/83 jobbliga lill-Istati Membri sabiex jissuġġettaw il-manifattura ta’ prodotti mediċinali li jaqgħu fil‑kamp ta’ applikazzjoni ta’ din id-direttiva għall-kisba ta’ awtorizzazzjoni skont il-leġiżlazzjoni nazzjonali tagħhom. Skont l‑ewwel subparagrafu tal-Artikolu 40(2) tal-imsemmija direttiva, tali awtorizzazzjoni hija meħtieġa kemm għal manifattura totali jew parzjali, kif ukoll għall-proċessi ta’ qsim, ippakkjar jew preżentazzjoni ta’ prodott mediċinali (li jistgħu jseħħu, bħal f’dan il-każ, wara t-tqegħid fis‑suq ta’ dan il-prodott mediċinali).
            
         
               77.
            
            
               L-Artikoli 41 sa 53 tad-Direttiva 2001/83 jispjegaw il‑kundizzjonijiet li dawn is-sistemi nazzjonali ta’ awtorizzazzjoni għandhom jissodisfaw. B’mod partikolari, il-manifattur ikkonċernat għandu jressaq talba u insostenn tagħha jagħti informazzjoni differenti (
                     38
                  ). L-awtorità kompetenti tal-Istat Membru inkwistjoni tagħti biss l‑awtorizzazzjoni għal manifattura wara li tkun aċċertat l-eżattezza ta’ din l-informazzjoni (
                     39
                  ). Għalhekk, l-awtorizzazzjoni għal manifattura tippreżumi iktar mis-sempliċi osservanza tar-rekwiżiti mitluba mil-leġiżlazzjoni nazzjonali fil-qasam tal-manifattura tal-prodotti mediċinali, peress li l‑għoti ta’ att individwali speċifiku jawtorizza lid-detentur tiegħu sabiex jimmanifattura prodotti mediċinali.
            
         
               78.
            
            
               F’dan il-każ, id-deċiżjonijiet tal-AIFA jipprevedu li huma biss “spiżeriji tal-isptarijiet li jissodisfaw ir-rekwiżiti mitluba, bl‑osservanza ta’ regoli li jiżguraw preparazzjoni tajba” li jistgħu jipproċedu bil-qsim u l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin għal użu okulari (
                     40
                  ). La dawn id-deċiżjonijiet, u lanqas elementi oħra inklużi fil‑proċess sottomess lill-Qorti tal-Ġustizzja ma juru, għall-kuntrarju, li dawn l-ispiżeriji għandu jkollhom awtorizzazzjoni għal manifattura. Waqt is-seduta, il-Gvern Taljan iddikjara li, skont l-indikazzjonijiet li huwa għandu, dawn il-proċessi ma humiex koperti minn awtorizzazzjonijiet għal manifattura skont l-Artikolu 40(1) tad‑Direttiva 2001/83.
            
         
               79.
            
            
               Anke jekk jiġi preżunt li l-qorti tar-rinviju tikkonferma li l-ispiżeriji awtorizzati għall-qsim u l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin skont id-deċiżjonijiet tal‑AIFA ma għandhomx tali awtorizzazzjonijiet, dawn il‑proċessi jistgħu madankollu jaqgħu fid-deroga prevista fit‑tieni subparagrafu tal-Artikolu 40(2) ta’ din id-direttiva (
                     41
                  ).
            
         
               80.
            
            
               Il-vantaġġ ta’ din id-deroga jippreżumi, fl-ewwel lok, li l-proċessi inkwistjoni jitwettqu “minn spiżjara fi spiżeriji jew minn persuni legalment awtorizzati fl-Istati Membri biex iwettqu dawn il-proċessi”. Din il-kundizzjoni għandha tiġi kkunsidrata bħala ssodisfatta sa fejn dawn il-proċessi jsiru skont il-qafas stabbilit mid-deċiżjonijiet tal-AIFA.
            
         
               81.
            
            
               Sussegwentement għandu jiġi vverifikat, fit-tieni lok, jekk il-qsim u l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin humiex imwettqa “biss għall‑provvista bl-imnut”.
            
         
               82.
            
            
               Il-kunċett ta’ “provvista bl-imnut” ma huwiex iddefinit fid‑Direttiva 2001/83. F’sens normali, huwa jirreferi għall-provvista lill‑pubbliku ta’ prodotti bl-unità jew fi kwantitajiet żgħar. Fis-sentenza Caronna (
                     42
                  ), il-Qorti tal-Ġustizzja fehmet dan il-kunċett billi pparagunatu ma’ dak ta’ “distribuzzjoni bl-ingrossa”. Dan l-aħħar kunċett huwa ddefinit fil‑punt 17 tal-Artikolu 1 tad-Direttiva 2001/83 li speċifikament jiddistingwih mill-provvista ta’ prodotti mediċinali lill-pubbliku (
                     43
                  ).
            
         
               83.
            
            
               Kif jirriżulta mis-sentenza Novartis Pharma (
                     44
                  ), l-osservanza ta’ din il-kundizzjoni ma tirrikjedix li l-prodotti mediċinali li jkunu suġġetti għal proċessi ta’ qsim u ta’ ppakkjar mill-ġdid jingħataw direttament lill-pazjenti li għalihom ikunu ppreparati (
                     45
                  ). Fil-fatt, fil-kawża li wasslet għal din is-sentenza, is-siringi individwali miksuba minn kunjett ta’ Avastin kienu fornuti lill-ispiżeriji li kienu ordnawhom. Il-Qorti tal-Ġustizzja ma kkunsidratx li dan il-fatt kien jipprekludi li din il-kundizzjoni tkun issodisfatta, li jimplika biss li l-proċessi inkwistjoni kienu effettivament jaqgħu f’sistema ta’ provvista bl-imnut mill-ispiżeriji. F’dan ir-rigward, hija tat importanza partikolari għall-kwistjoni dwar jekk dawn il-proċessi twettqux abbażi ta’ preskrizzjonijiet mediċi individwali (
                     46
                  ).
            
         
               84.
            
            
               F’dan ir-rigward, mid-deċiżjoni tar-rinviju jirriżulta li l-Avastin inqasam u ġie ppakkjat mill-ġdid meta ġew ippreżentati tali preskrizzjonijiet. Id-dożi individwali hekk ippreparati jiġu pprovduti lill‑isptarjijiet fejn jiġu sussegwentement amministrati lill-pazjenti kkonċernati. Qabelxejn, l-Avastin jaqa’ fil-klassi ta’ prodotti mediċinali li ma jistgħux jiġu amministrati ħlief fi sptar, b’tali mod li ma jistax jiġi pprovdut direttament lill-pazjenti. F’dawn iċ-ċirkustanzi, il-qsim u l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin ma jeħtieġx, fl-opinjoni tiegħi, awtorizzazzjoni għal manifattura.
            
         
               85.
            
            
               Madankollu, Roche Italia indikat lill-Qorti tal-Ġustizzja li xi spiżeriji miftuħa għall-pubbliku jippakkjaw l-Avastin mill-ġdid fuq skala kbira, mingħajr ma jkunu rċevew minn qabel preskrizzjonijiet individwali personalizzati kif jitlob id-dritt Taljan u d-dritt tal-Unjoni. Barra minn hekk, dawn l-ispiżeriji jipprovdu l-prodott mediċinali hekk ippakkjati mill-ġdid lil oftalmoloġisti sabiex jiġi amministrat fil-kliniki privati tagħhom, minkejja li l-leġiżlazzjoni nazzjonali tirrikjedi li jintużaw biss fil-ambitu ta’ sptar.
            
         
               86.
            
            
               Fl-opinjoni tiegħi, anke jekk inhu hekk, il-fatt li ċerti spiżeriji jippreperaw u jfornu dan il-prodott mediċinali bi ksur ta’ rekwiżiti mitluba mid-dritt Taljan u mid-dritt tal-Unjoni ma huwiex rilevanti sabiex tingħata risposta għad-domandi magħmula mill-qorti tar-rinviju. Tali prattiki joħorġu, fil-fatt, mill-qafas li jistabbilixxu d-deċiżjonijiet tal-AIFA u l-Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96 li jikkostitwixxi l-bażi legali tagħhom. Għalhekk, huma ma jistgħux jaffettwaw il-validità tagħhom. Kif sostnew is-SOI-AMOI, il-Gvern Taljan u l-Kummissjoni waqt is‑seduta, huma l-awtoritajiet Taljani li għandhom jissanzjonaw dawn l‑eventwali prattiki illegali (
                     47
                  ).
            
         
               87.
            
            
               Fid-dawl tal-kunsiderazzjonijiet preċedenti, il-proċessi ta’ qsim u ppakkjar mill-ġdid tal-Avastin, sakemm isiru abbażi ta’ preskrizzjonijiet individwali minn spiżeriji awtorizzati għal dan il-għan bid-deċiżjonijiet tal-AIFA, ma jirrikjedux awtorizzazzjoni għal manifattura skont l‑Artikolu 40(1) tad‑Direttiva 2001/83. Il-provvista liċ-ċentri tal‑isptarijiet ta’ prodotti hekk miksuba sabiex jiġu amministrati lill-pazjenti ma għandhiex, min-naħa tagħha, tkun is-suġġett ta’ ATS skont l-Artikolu 6(1) ta’ din id-direttiva, moqri flimkien mal-Artikolu 3(1) tar‑Regolament Nru 726/2004.
            
         
               88.
            
            
               Sakemm attivitajiet bħal dawk koperti bid-deċiżjonijiet tal-AIFA jirrispettaw ir-rekwiżiti tad-dispożizzjonijiet tad-Direttiva 2001/83 dwar it-tqegħid fis-suq u l-manifattura ta’ prodotti mediċinali, il-legalità ta’ dawn id-deċiżjonijiet ma tiddependix fuq il-kwistjoni – li hija s-suġġett tat-tieni aspett tal-ewwel domanda preliminari – dwar jekk ir-Repubblika Taljana hijiex awtorizzata tidderoga mid-dispożizzjonijiet ta’ din id-direttiva skont l‑Artikolu 5(1) tagħha.
            
         
               89.
            
            
               Madankollu ser nittratta din il-kwisjtoni biex inkun eżawrjenti, f’każ li r-risposta għaliha tkun meħtieġa għad-deċiżjoni tal-kawża prinċipali jekk il-Qorti tal-Ġustizzja tiddeċiedi li tali attivitajiet ma jissodisfawx dawn ir-rekwiżiti.
            
         
         4. Fuq l-applikabbiltà tal-Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83
      
      
               90.
            
            
               It-tieni aspett tal-ewwel domanda preliminari jittratta l‑possibbiltà, f’sitwazzjoni bħal dik inkwistjoni fil-kawża prinċipali, mogħtija lill-Istati Membri permezz tal-Artikolu 5(1) tad‑Direttiva 2001/83, li jeżentaw, bis-saħħa tal-leġiżlazzjonijiet nazzjonali tagħhom, ċerti prodotti mediċinali mill-applikazzjoni ta’ dispożizzjonijiet ta’ din id-direttiva (
                     48
                  ).
            
         
               91.
            
            
               L-eżerċizzju ta’ din il-possibbiltà jippreżumi l-osservanza ta’ żewġ kundizzjonijiet. L-ewwel nett, l-Istat Membru inkwistjoni għandu jimmira li jissodisfa “bżonnijiet speċjali”; it-tieni nett, il-prodotti mediċinali għandhom jiġu pprovduti “bi tweġiba għal ordni bona fede mhux mitluba, formulati skont l-ispeċifikazzjonijiet ta’ professjonista awtorizzat tal‑kura tas-saħħa u għall-użu minn pazjent individwali taħt ir‑responsabbiltà diretta personali tiegħu.”
            
         
               92.
            
            
               Fis-sentenza Il-Kummissjoni vs Il-Polonja (
                     49
                  ), il-Qorti tal‑Ġustizzja eżaminat sa fejn l-Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83 jippermetti li prodott mediċinali jinbiegħ fi Stat Membru mingħajr ma jkun kopert minn ATS skont l-Artikolu 6(1) ta’ din id-direttiva.
            
         
               93.
            
            
               Wara li spjegat li l-Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83 għandu jiġi interpretat b’mod ristrett minħabba n-natura derogatorja tiegħu, hija ddeċidiet li, l-ewwel nett, il-kunċett ta’ “bżonnijiet speċjali” imsemmi f’din id-dispożizzjoni jirreferi biss għal sitwazzjonjiet individwali ġġustifikati b’kunsiderazzjonijiet mediċi u li jippresupponi li l‑prodott mediku huwa neċessarju sabiex jissodisfa l-bżonnijiet tal-pazjenti. It‑tieni nett, ir-rekwiżit li l-prodott mediċinali inkwistjoni jiġi pprovdut għal “ordni bona fede mhux mitluba” ifisser li dan il-prodott mediċinali għandu jiġi preskritt mit-tabib wara eżami effettiv tal-pazjenti tiegħu u billi jibbaża ruħu fuq kunsiderazzjonijiet purament terapewtiċi (
                     50
                  ).
            
         
               94.
            
            
               Minn dan, il-Qorti tal-Ġustizzja kkonkludiet li l-possibbiltà li tipprevedi din id-dispożizzjoni tirrigwarda biss sitwazzjonijiet li fihom it‑tabib jikkunsidra li l-istat ta’ saħħa tal-pazjenti partikolari tiegħu jirrikjedi l-amministrazzjoni ta’ prodott mediċinali li l-ekwivalenti tiegħu awtorizzat ma jeżistix – jiġifieri prodott mediċinali li għandu l-istess sustanzi attivi, l-istess doża u l-istess forma – fuq is-suq nazzjonali jew li ma huwiex disponibbli fuq dan is-suq (
                     51
                  ).
            
         
               95.
            
            
               Barra minn hekk, il-Qorti tal-Ġustizzja spjegat li kunsiderazzjonijiet finanzjarji ma għandhomx, fihom innifishom, iwasslu sabiex tiġi rrikonnoxxuta l-eżistenza ta’ tali bżonnijiet speċjali. Hija espressament ċaħdet il-possibbilta li Stat Membru jinvoka l-Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83, li l-applikazzjoni tiegħu għandha tibqa’ dejjem eċċezzjoni, bl-uniku għan li jippromwovi l-istabbiltà finanzjarja tal-iskema tal-assigurazzjoni tas-saħħa tiegħu jew li jippermetti lil pazjenti b’mezzi finanzjarji limitati li jkollhom aċċess għall-kura meħtieġa (
                     52
                  ).
            
         
               96.
            
            
               Fis-sentenza Novartis Pharma (
                     53
                  ), il-Qorti tal-Ġustizzja implimentat dawn il-prinċipji sabiex tispjega taħt liema kundizzjonijiet l‑Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83 jippermetti li l-proċessi tal‑qsim u l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin għall-użu tiegħu fl-oftalmoloġija jkunu eżentati mir-rekwiżit tal-ksib ta’ awtorizzazzjoni għal manifattura skont l-Artikolu 40(1) ta’ din id-direttiva.
            
         
               97.
            
            
               Minn dan hija kkonkludiet li peress li l-ingredjenti attivi tal‑Avastin u tal‑Lucentis kienu differenti, “tabib jista’, meta jkollu quddiemu patoloġija partikolari u fuq il-bażi biss ta’ kunsiderazzjonijiet terapewtiċi partikolari għall-pazjenti tiegħu, inkluż fid-dawl tal‑modalitajiet ta’ amministrazzjoni tal-prodott mediku, jikkunsidra li trattament li ma huwiex indikat fl-awtorizzazzjoni għal tqegħid fis-suq, skont il-forma tal-prodott mediku disponibbli fi spiżerija u skont il‑posoloġija li huwa jqis adegwati u permezz ta’ Avastin, li għandu awtorizzazzjoni għal tqegħid fis-suq Komunitarja, huwa preferibbli għal trattament permezz ta’ Lucentis” (
                     54
                  ).
            
         
               98.
            
            
               Fid-dawl ta’ din il-ġurisprudenza, Stat Membru ma jistax jinvoka d-deroga prevista fl-Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83 sabiex jeżenta l‑Avastin kif ippreparat għat-trattament tal-AMD mir-rekwiżiti ta’ din id‑direttiva – kemm jekk jikkonċernaw it-tqegħid fis-suq jew il-manifattura ta’ prodotti mediċinali – ħlief fil-każ fejn pazjent ma jkunx jista’ jiġi kkurat bl-għajnuna ta’ prodott mediċinali awtorizzat għal din l-indikazzjoni terapewtika (
                     55
                  ). Dan ikun il-każ fl-eventwalità li l-prodotti mediċinali li l-ATS tagħhom tkopri t-trattament tal-AMD, bħal Lucentis, ikunu jew ineffikaċi jew b’kontraindikazzjonijiet għal pazjent partikolari, jew mhux disponibbli fis-suq ta’ Stat Membru.
            
         
               99.
            
            
               Minn naħa l-oħra, kuntrarjament għal dak li essenzjalment isostnu r-Reġjun tal-Emilia Romagna u l-Gvern Taljan, dan il-każ ma jinkludix is-sitwazzjoni li fiha t-tabib jagħżel il-prodott mediċinali mhux użat skont l-ATS għal raġunijiet relatati biss mal-limitazzjoni ta’ spejjeż għas-sistema ta’ assigurazzjoni tal-kura tas-saħħa. Minkejja li dan il-prodott mediċinali huwa xorta effikaċi u sikur daqs il-prodotti mediċinali li l-ATS tagħhom tkopri l-AMD, tali eżempju ma jiġġustifikax l-użu tad-deroga prevista fl-Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83.
            
         
               100.
            
            
               Il-fatt li, skont l-Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96, l-AIFA inkludiet l-Avastin fil-lista 648 għat-trattament tal-AMD billi aċċertat minn qabel l-effikaċja terapewtika u s-sigurtà ta’ dan il-prodott mediċinali, ma huwiex biżżejjed sabiex jissodisfa l-kundizzjonijiet imsemmija fl-Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83.
            
         
               101.
            
            
               Hija l-qorti nazzjonali li għandha, jekk ikun il-każ, teżamina jekk, skont id-dritt nazzjonali, l-Avastin jistax jintuża biss off-label f’sitwazzjonijiet li fihom, għal raġunijiet purament terapewtiċi, it-tabib jikkunsidra li pazjent partikolari ma jistax jiġi ttrattat permezz ta’ prodott mediċinali awtorizzat għat-trattament tal-AMD u disponibbli fuq is-suq nazzjonali (
                     56
                  ).
            
         
         
            B.
          
            Fuq it-tielet domanda
         
      
      
               102.
            
            
               Permezz tat-tielet domanda tagħha, il-qorti tar-rinviju tistaqsi jekk il-kompetenza li l-Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96 jagħti lill-AIFA biex timplimenta “strumenti ta’ sorveljanza addattati sabiex tiżgura s‑sigurtà tal-pazjenti u l-aġġustamenti neċessarji f’qasir żmien” meta prodott mediċinali mhux użat skont l-ATS huwa inkluż fil-lista 648, taffettwax il-kompetenza esklussiva tal-EMA sabiex tevalwa l-effikaċja, is-sigurtà u l-kwalità tal-prodotti mediċinali għal ħruġ ta’ ATS għall-prodotti mediċinali sottomessi għall-proċedura ta’ awtorizzazzjoni ċentralizzata skont l-Artikolu 3 tar-Regolament Nru 726/2004. Hija tistaqsi wkoll jekk din il-kompetenza tal-AIFA hijiex irrikonċiljabbli mal-kompetenzi tal-EMA fil-qasam tal-farmakoviġilanza, kif stabbilit b’mod partikolari fl-Artikoli 25 u 26 ta’ dan ir-regolament.
            
         
               103.
            
            
               Fl-opinjoni tiegħi, ma hemm l-ebda dubju li dawn id-domandi jirrikjedu risposta negattiva.
            
         
               104.
            
            
               Fil-fatt, il-kompetenza esklużiva li r-Regolament Nru 726/2004 jagħti lill-EMA tirrigwarda biss l-evalwazzjonijiet magħmula għall-finijiet tal-ħruġ tal-ATS ta’ prodott mediċinali mill-Kummissjoni (
                     57
                  ). Issa, il-kompetenza ta’ sorveljanza li l-AIFA ngħatat ma għandhiex x’taqsam ma’ dawn l-evalwazzjonijiet.
            
         
               105.
            
            
               Din il-kompetenza tal-AIFA lanqas ma tostakola l-eżerċizzju mill‑EMA, wara l-ħruġ tal-ATS, tal-kompetenzi tagħha fil-qasam ta’ farmakoviġilanza. Kif jirriżulta b’mod partikolari mill-Artikoli 25 u 26 ta’ dan ir-regolament, is-sistema ta’ farmakoviġilanza hija ġestita mill‑EMA b’koordinazzjoni mal-awtoritajiet nazzjonali. L‑Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96 bl-ebda mod ma jaffettwa l-attribuzzjonijiet tal-EMA inkwantu tagħti lill-AIFA kompetenza ta’ sorveljanza, kumplimentari għal dik eżerċitata mill-EMA, fir-rigward tal‑użu off-label ta’ prodotti mediċinali.
            
         
         
            C.
          
            Fuq ir-raba’ domanda
         
      
      
               106.
            
            
               Permezz tar-raba’ domanda tagħha, il-qorti tar-rinviju tistaqsi, essenzjalment, lill-Qorti tal-Ġustizzja dwar il-kompatibbiltà tad‑deċiżjonijiet tal-AIFA mal-Artikolu 1(3) tad-Direttiva 89/105, li jipprevedi li l-ebda punt minn din id-direttiva ma jawtorizza t-tqegħid fis‑suq ta’ prodott mediċinali li ma jkunx kiseb l-ATS prevista fl-Artikolu 6(1) tad-Direttiva 2001/83.
            
         
               107.
            
            
               Ma hemmx lok li tingħata risposta għal din id-domanda inkwantu l-argumenti preċedenti jippermettu li jiġi konkluż li l-ispiżeriji awtorizzati għal dan il-għan mid-deċiżjonijiet tal-AIFA jistgħu jipprovdu lill-isptarijiet l-Avastin kif imqassam u ppakkjat mill-ġdid abbażi ta’ preskrizzjonijiet individwali mingħajr ma jkollhom ATS.
            
         
               108.
            
            
               Fi kwalunkwe każ, l-Artikolu 1(3) tad-Direttiva 89/105 fl-opinjoni tiegħi huwa intiż biss sabiex jispjega li din id-direttiva tapplika mingħajr preġudizzju għal-leġiżlazzjoni tal-Unjoni dwar it-tqegħid fis-suq ta’ prodotti mediċinali. Din id-dispożizzjoni ma għandhiex tkun interpretata bħala li tipprekludi, minn naħa tagħha, leġiżlazzjoni nazzjonali li tipprevedi t-teħid ta’ responsabbiltà mis-sistema ta’ assigurazzjoni tal-kura tas-saħħa ta’ prodott mediċinali, anke meta r-rekwiżiti mitluba minn din il-leġiżlazzjoni ma jkunux ġew osservati.
            
         
         V. Konklużjoni
      
      
               109.
            
            
               Fid-dawl tal-kunsiderazzjonijiet kollha preċedenti, nipproponi lill‑Qorti tal-Ġustizzja sabiex tirrispondi għad-domandi magħmula mill‑Consiglio di Stato (il-Kunsill tal-Istat, l-Italja) bil-mod segwenti:
               
                        1)
                     
                     
                        Il-punt 1 tal-Artikolu 3 tad-Direttiva 2001/83/KE tal-Parlament Ewropew u tal-Kunsill tas-6 ta’ Novembru 2001 dwar il-kodiċi tal-Komunità li għandu x’jaqsam ma’ prodotti mediċinali għall-użu mill-bniedem, kif emendata bid-Direttiva 2012/26/UE tal-Parlament Ewropew u tal-Kunsill tal-25 ta’ Ottubru 2012, ma japplikax għal prodott mediċinali li huwa s-suġġett ta’ awtorizzazzjoni għat-tqegħid fis-suq (ATS), u li kien suġġett, wara t-tqegħid fis-suq tiegħu, għal proċessi ta’ qsim u ppakkjar mill-ġdid mwettqa minn spiżeriji mingħajr bdil fis‑sustanza medika li minnha huwa magħmul.
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        L-Artikolu 6(1) tad-Direttiva 2001/83, moqri flimkien mal‑Artikolu 3(1) tar-Regolament (KE) Nru 726/2004 tal‑Parlament Ewropew u tal-Kunsill tal-31 ta’ Marzu 2004 li jistabbilixxi proċeduri Komunitarji għall-awtorizzazzjoni u s‑sorveljanza ta’ prodotti mediċinali għall-użu mill-bniedem u veterinarju u li jistabbilixxi l-Aġenzija Ewropea għall-Mediċini, kif emendat bir-Regolament (UE) Nru 1027/2012 tal-Parlament Ewropew u tal-Kunsill tal-25 ta’ Ottubru 2012, ma jipprekludix l-applikazzjoni ta’ leġiżlazzjoni nazzjonali li, sempliċement sabiex tnaqqas l-baġit tas-sistema ta’ assigurazzjoni tal-kura tas-saħħa, tippermetti t-teħid ta’ responsabbiltà minn din is-sistema ta’ prodott mediċinali użat għal indikazzjoni terapewtika mhux koperta bl-ATS tiegħu, minkejja d‑disponibbiltà fis-suq ta’ prodotti mediċinali li l-ATS tagħhom tinkludi din l-indikazzjoni terapewtika, sakemm dan il-prodott mediċinali jkun tqiegħed fis-suq u ġie mmanifatturat skont id‑dispożizzjonijiet ta’ dan ir-regolament u ta’ din id-direttiva.
                        F’dan ir-rigward, attivitajiet li permezz tagħhom spiżeriji legalment awtorizzati għal dan il-għan jaqsmu u jippakkjaw mill-ġdid prodott mediċinali f’diversi dożi individwali abbażi ta’ preskrizzjonijiet mediċi individwali u mingħajr bidla fis-sustanza medika, u jipprovdu dawn id-dożi individwali lill-isptarijiet li fihom jiġu amministrati lill-pazjenti kkonċernati, ma jirrikjedux il-ksib ta’ ATS fis-sens tal-Artikolu 6(1) tad-Direttiva 2001/83, moqri flimkien mal-Artikolu 3(1) tar-Regolament Nru 724/2006.
                        Skont it-tieni subparagrafu tal-Artikolu 40(2) tad‑Direttiva 2001/83, tali attivitajiet lanqas ma jeħtieġu l-ksib ta’ awtorizzazzjoni għal manifattura fis-sens tal-Artikolu 40(1) ta’ din id-direttiva.
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        L-Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83 jippermetti lil Stat Membru jeżenta prodott mediċinali mill-applikazzjoni tad-dispożizzjonijiet ta’ din id-direttiva fil-każijiet biss fejn it-tabib jikkunsidra, wara eżami effettiv tal-pazjenti partikolari tiegħu u billi jibbaża ruħu fuq kunsiderazzjonijiet purament terapewtiċi, li t-trattament permezz ta’ dan il-prodott mediċinali huwa neċessarju sabiex jissodisfa l‑bżonnijiet terapewtiċi partikolari ta’ dawn il-pazjenti li ma jistgħu jiġu ssodisfatti minn ebda prodott mediċinali li għandu awtorizzazzjonijiet mitluba skont l-imsemmija direttiva u disponibbli fis-suq nazzjonali. L-Artikolu 5(1) tad‑Direttiva 2001/83 jipprekludi għalhekk li Stat Membru juża din il-possibbiltà prevista f’din id-dispożizzjoni għal raġunijiet ta’ natura purament finanzjarja.
                     
                  
                        4)
                     
                     
                        L-ebda dispożizzjoni tar-Regolament Nru 726/2004 ma tipprekludi leġiżlazzjoni nazzjonali li tagħti lil awtorità nazzjonali kompetenza sabiex tadotta deċiżjonijiet fil-qasam tas-sigurtà tal-prodotti mediċinali fir-rigward tal-użu tagħhom għal indikazzjonijiet mhux koperti bl-ATS tagħhom.
                     
                  
         (
            1
         )	Lingwa oriġinali: il-Franċiż.
      (
            2
         )	Direttiva tal-Parlament Ewropew u tal-Kunsill tas-6 ta’ Novembru 2001 dwar il‑kodiċi tal-Komunità li għandu x’jaqsam ma’ prodotti mediċinali għall-użu mill‑bniedem (ĠU Edizzjoni Speċjali bil-Malti, Kapitolu 13, Vol. 27, p. 69), kif emendata bid-Direttiva 2012/26/UE tal-Parlament Ewropew u tal-Kunsill tal‑25 ta’ Ottubru 2012 (ĠU 2012, L 299, p. 1).
      (
            3
         )	Regolament tal-Parlament Ewropew u tal-Kunsill tal-31 ta’ Marzu 2004 li jistabbilixxi proċeduri Komunitarji għall-awtorizzazzjoni u s-sorveljanza ta’ prodotti mediċinali għall-użu mill-bniedem u veterinarju u li jistabbilixxi l-Aġenzija Ewropea għall-Mediċini (ĠU Edizzjoni Speċjali bil-Malti, Kapitolu 13, Vol. 34, p. 229), kif emendat bir-Regolament (UE) Nru 1027/2012 tal-Parlament Ewropew u tal-Kunsill tal-25 ta’ Ottubru 2012 (ĠU 2012, L 316, p. 38).
      (
            4
         )	Direttiva tal-Kunsill tal-21 ta’ Diċembru 1988 dwar it-trasparenza ta’ miżuri li jirregolaw il-prezzijiet ta’ prodotti mediċinali għall-użu tal-persuna u li jkunu parti mill-pjan ta’ sistemi nazzjonali ta’ assigurazzjoni tas-saħħa (ĠU Edizzjoni Speċjali bil-Malti, Kapitolu 5, Vol. 1, p. 345).
      (
            5
         )	Sentenza tal-11 ta’ April 2013 (C‑535/11, EU:C:2013:226).
      (
            6
         )	Sentenza tat-23 ta’ Jannar 2018 (C‑179/16, EU:C:2018:25).
      (
            7
         )	Ara l-punt 21 ta’ dawn il-konklużjonijiet.
      (
            8
         )	Minkejja li l-qorti tar-rinviju ma tatx dawn l-ispjegazzjonijiet fattwali f’din il-kawża, jiena nikkunsidra utili li nfakkar li, kif il-Qorti tal-Ġustizzja esponiet fis-sentenza tat-23 ta’ Jannar 2018, F. Hoffmann-La Roche et (C‑179/16, EU:C:2018:25, punti 27 sa 29), l-użu off-label tal-Avastin kien beda qabel it-tqegħid fis‑suq ta’ prodotti mediċinali awtorizzati għat-trattament tal-AMD. Fl-2007, l-AIFA inkludiet l-Avastin fil-lista 648 għat-trattament tal-AMD skont l-Artikolu 1(4) tal‑Liġi Nru 648/96, peress li dakinhar ma kienet teżisti l-ebda terapija alternattiva awtorizzata għal din l-indikazzjoni terapewtika. Wara l-inklużjoni f’din il-lista, fl‑2008, tal-Lucentis u ta’ prodotti mediċinalii oħra awtorizzati għal dan l-għan, l‑AIFA eskludiet ir-rimbors tal-Avastin għat-trattament tal-AMD. L-introduzzjoni tal-paragrafu 4a tal-Artikolu 1 tal-Liġi Nru 648/96 ippermetta lill-AIFA li terġa’ tinkludi l-Avastin fil-lista 648 għat-trattament tal-AMD minkejja l-preżenza fis-suq ta’ prodotti mediċinali li l-ATS tagħhom tkopri din l-indikazzjoni terapewtika.
      (
            9
         )	Kif jirriżulta mill-proċess ippreżentat lill-Qorti tal-Ġustizzja, id-Deċiżjoni Nru 79/2015, min-naħa tagħha, ġiet emendata bid-Deċiżjoni Nru 799 tat-28 ta’ April 2017 (iktar ’il quddiem id-“Deċiżjoni Nru 799/2017”) f’dak li jirrigwarda n-nomina ta’ persuni li jistgħu jippakkjaw mill-ġdid l-Avastin f’dożi għal użu ta’ darba. Dan il-proċess issa jista’ jsir mhux biss mill-ispiżeriji tal-isptarijiet, iżda mill-ispiżeriji kollha – inklużi spiżeriji miftuħa għall-pubbliku– li jissodisfaw ir-rekwiżiti mitluba. L-AIFA adottat din id-deċiżjoni wara sentenza tad‑9 ta’ Jannar 2017, inkluża fil-proċess ta’ din il-kawża, li permezz tagħha l-Consiglio di Stato (il-Kunsill tal-Istat) annulla l-Artikolu 2(1)(a) tad-Deċiżjoni Nru 622/2014 inkwantu kienet tirriżerva din il-possibbiltà għall-ispiżeriji tal-isptarijiet biss. Roche Italia SpA kienet ippreżentat oppożizzjon ta’ terzi f’din is-sentenza.
      (
            10
         )	Dawn il-fatti jirriżultaw mill-kliem tat-tieni domanda preliminari.
      (
            11
         )	Għalkemm l-Artikolu 6(1) tad-Direttiva 2001/83 ma jsemmihiex espressament, kull emenda relatata mal-indikazzjonijiet terapewtiċi għandha tiġi kkunsidrata bħala “emenda” skont din id-dispożizzjoni, kif jidher mill-punt 2(a) tal-Anness II tar-Regolament tal-Kummissjoni (KE) Nru 1234/2008, tal‑24 ta’ Novembru 2008, li jikkonċerna l-eżami ta’ varjazzjonijiet fit-termini tal‑[ATS] tal-prodotti mediċinali għall-użu mill-bniedem u tal-prodotti mediċinali veterinarji (ĠU 2008, L 334, p. 7).
      (
            12
         )	Ara, f’dan is-sens, is-sentenzi tat-2 ta’ April 2009, A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite et (C‑352/07 sa C‑356/07, C‑365/07 sa C‑367/07 u C‑400/07, EU:C:2009:217, punt 19); tat-22 ta’ April 2010, Association of the British Pharmaceutical Industry (C‑62/09, EU:C:2010:219, punt 36), u tad‑29 ta’ Marzu 2012, Il-Kummissjoni vs Il-Polonja (C‑185/10, EU:C:2012:181, punt 47).
      (
            13
         )	Ara, f’dan ir-rigward, is-sentenza tat-23 ta’ Jannar 2018, F. Hoffmann-La Roche et (C‑179/16, EU:C:2018:25, punt 59). Ara, ukoll, is-sentenza tal-11 ta’ Ġunju 2015, Laboratoires CTRS vs Il-Kummissjoni (T‑452/14, mhux ippubblikata, EU:T:2015:373, punt 79).
      (
            14
         )	Fil-punt 56 tas-sentenza tat-23 ta’ Jannar 2018, F. Hoffmann-La Roche et (C‑179/16, EU:C:2018:25), il-Qorti tal-Ġustizzja ddeċidiet li tabib jista’ jippreskrivi prodott mediċinali off-label fil-każijiet koperti bil-possibbiltà ta’ deroga mill-kamp ta’ applikazzjoni tad-Direttiva 2001/83 prevista fl-Artikolu 5(1) tagħha. Dan il-punt ma għandux jinftiehem bħala li jillimita l-libertà terapewtika tat-tabib li jippreskrivi tali prodott mediċinali biss għal dawn il-każijiet eċċezzjonali. Huwa semplicement ifisser, fl‑opinjoni tiegħi, li anki meta prodott mediċinali jitpoġġa fis‑suq jew jiġi mmanifatturat mingħajr ma josserva r-rekwiżiti mitluba mid-Direttiva 2001/83, Stat Membru jista’, f’ċerti ċirkustanzi speċifiċi, ineħħi dan il-prodott mediċinali mill‑applikazzjoni ta’ din id-direttiva sabiex jippermetti lit-tabib jeżerċita l-libertà terapewtika tiegħu fl-interess tal-pazjenti tiegħu (ara l-punti 90 et seq. ta’ dawn il‑konklużjonijiet).
      (
            15
         )	Ara, b’mod partikolari, is-sentenzi tat-2 ta’ April 2009, A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite et (C‑352/07 sa C‑356/07, C‑365/07 sa C‑367/07 u C‑400/07, EU:C:2009:217, punt 20), u tad-29 ta’ Marzu 2012, Il-Kummissjoni vs Il-Polonja (C‑185/10, EU:C:2012:181, punt 47).
      (
            16
         )	Ir-Reġjun tal-Emilia Romagna, ir-Reġjun tal-Veneto, is-SOI-AMOI u l-Gvernijiet Taljan u dak Pollakk jikkontestaw il-premessa, li toħroġ mill-formulazzjoni tal‑ewwel domanda preliminari, li l-Artikolu 1(4)a tal-Liġi Nru 648/96 jistieden lit‑tobba jippreskrivu prodotti mediċinali off-label. Skont dawn tal-aħħar, din id-dispożizzjoni sempliċement tagħmel effettiva l-libertà terapewtika tat-tobba. F’dan ir-rigward, nosserva li, fi kwalunkwe każ, il-Qorti tal-Ġustizzja kkunsidrat fis‑sentenza tat-22 ta’ April 2010, Association of the British Pharmaceutical Industry (C‑62/09, EU:C:2010:219, punti 32 sa 37) li, bl-osservanza tal-leġiżlazzjoni farmaċewtika tal-Unjoni, l-awtoritajiet nazzjonali responsabbli mis-saħħa pubblika jistgħu jirregolaw il-konsum tal-prodotti mediċinali fl-interess tal-bilanċ finanzjarju tas-sistemi ta’ assigurazzjoni tal-kura tas-saħħa tagħhom, jekk ikun il-każ permezz ta’ skema ta’ inċentivi finanzjarji għall-preskrizzjoni, sakemm din l-iskema tkun ibbażata fuq kriterji oġġettivi u ma jkun hemm ebda diskriminazzjoni bejn il-prodotti mediċinali nazzjonali u dawk li ġejjin minn Stati Membri oħra.
      (
            17
         )	Fil-kuntest tal-proċedura prevista fl-Artikolu 267 TFUE, hija l-Qorti tal-Ġustizzja li għandha tagħti lill-qorti nazzjonali risposta utili li tgħinha tiddeċieda l-kawża mressqa quddiema, billi tifformula mill-ġdid id-domandi li jkunu ġew ippreżentati lilha (ara, b’mod partikolari, is-sentenza tat-22 ta’ Frar 2018, SAKSA (C‑185/17, EU:C:2018:108, punt 28 u l-ġurisprudenza ċċitata)).
      (
            18
         )	Sentenza tal-11 ta’ April 2013 (C‑535/11, EU:C:2013:226).
      (
            19
         )	Il-Qorti tal-Ġustizzja spjegat fis-sentenza tas-16 ta’ Lulju 2015, Abcur (C‑544/13 u C‑545/13, EU:C:2015:481, punt 39), u rrepetiet fis-sentenza tas-26 ta’ Ottubru 2016, Hecht-Pharma (C‑276/15, EU:C:2016:801, punt 29), li sabiex prodott mediċinali jaqa’ fil-kamp ta’ applikazzjoni ta’ din id-direttiva għandu, minn naħa waħda, jissodisfa r-rekwiżiti stabbiliti fl-Artikolu 2(1) tagħha u, min-naħa l-oħra, ma jkunx kopert b’waħda mid-derogi previsti fl-Artikolu 3 tagħha.
      (
            20
         )	Huwa stabbilit li l-prodott mediċinali Avastin huwa prodott mediċinali bijoteknoloġiku msemmi fil-punt 1 tal-Anness tar-Regolament Nru 726/2004. Dan il-prodott mediċinali tpoġġa fis-suq wara li nkisbet ATS skont l-Artikolu 3(1) ta’ dan ir-regolament. Barra minn hekk, ma huwiex ikkontestat li l-Avastin jaqa’ fil‑kamp ta’ applikazzjoni tad-Direttiva 2001/83 bħala prodott mediċinali ppreparat industrijalment, intiż sabiex jitqiegħed fis-suq tal-Istati Membri u mhux kopert b’waħda mill-esklużjonijiet previsti fl-Artikolu 3 ta’ din id-direttiva.
      (
            21
         )	Ara l-punt 27 ta’ dawn il-konklużjonijiet.
      (
            22
         )	Sentenza tal-11 ta’ April 2013 (C‑535/11, EU:C:2013:226, punti 40 sa 42).
      (
            23
         )	Id-deċiżjonijiet tal-AIFA jidhru jirriflettu wkoll din il-perspettiva inkwantu huma inkludew il-prodott mediċinali “bevacizumab-Avastin” fil-lista 648.
      (
            24
         )	Din il-qorti, jiġifieri l-Landgericht Hamburg (il-Qorti Reġjonali ta’ Hambourg, il‑Ġermanja), iddeċidiet li l-proċessi inkwistjoni kienu jibdlu l-prodott peress li ma kinux skont l-ATS tal-Avastin (sentenza tal-14 ta’ Jannar 2014 (416 HKO 78/11), punt 117). Din is-sentenza ġiet annullata fuq dan il-punt fl-appell mill‑Oberlandesgericht Hamburg (il-Qorti Reġjonali Superjuri ta’ Hambourg, il-Ġermanja) (sentenza tat-18 ta’ Diċembru 2015 (3 U 43/14), punt 210). Il-qorti tal‑appell ikkunsidrat li l-kundizzjoni relatata man-nuqqas ta’ bidla tal-prodott mediċinali, stipulata fis-sentenza tal-11 ta’ April 2013, Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, punti 40 sa 42), titlob biss li l-kompożizzjoni ta’ dan il-prodott mediċinali tibqa’ l-istess.
      (
            25
         )	Sentenza tal-11 ta’ April 2013, Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, punti 28 u 41).
      (
            26
         )	Fuq din l-istess linja, fis-sentenza tat-23 ta’ Jannar 2018, F. Hoffmann-La Roche et (C‑179/16, EU:C:2018:25, punti 55 u 58), il-Qorti tal-Ġustizzja fehmet is-sitwazzjoni inkwistjoni bħala li tirrigwarda l-ippakkjar mill-ġdid tal-Avastin sabiex ikun jista’ jintuża bħala injezzjoni intravitreali. Hija ma kklassifikatx il-prodott li jirriżulta minn dan l-ippakkjar mill-ġdid bħala prodott mediċinali ġdid, distint mill‑ieħor li diġà kellu ATS.
      (
            27
         )	Skont l-Artikolu 16(2) u l-Artikolu 24(1) tar-Regolament Nru 726/2004, kif ukoll it‑tieni subparagrafu tal-Artikolu 23(2) u l-Artikolu 101(1) tad‑Direttiva 2001/83, l-obbligi ta’ farmakoviġilanza tad-detenturi tal-ATS, tal-EMA u tal-awtoritajiet tas-saħħa nazzjonali jinkludu wkoll l-użu off-label tal‑prodotti mediċinali li jaqgħu fil-kamp ta’ applikazzjoni ta’ dawn l-istrumenti.
      (
            28
         )	F’dan ir-rigward, ir-reġjun tal-Emilja Romanja osserva, waqt is-seduta, li l-parti l‑kbira tal-prodotti mediċinali li l-amministrazzjoni tagħhom hija rriżervata għall‑isptarijiet, inkluż l-Avastin meta jintuża fl-onkoloġija, għandhom jiġu ppreparati fi spiżeriji sabiex d-doża tagħhom tiġi addattata għal kull pazjent.
      (
            29
         )	Ara l-punti 70 et seq. ta’ dawn il-konklużjonijiet.
      (
            30
         )	Dan il-każ jinkludu l-eżempju li fih spiżerija tiftaħ prodott mediċinali li jaqa’ fil‑kamp ta’ applikazzjoni tad-Direttiva 2001/83 sabiex testratta l-ingredjenti attivi u minnhom toħloq prodott mediċinali ġdid mill-perspettiva tal-kompożizzjoni tiegħu.
      (
            31
         )	Sentenza tas-16 ta’ Lulju 2015 (C‑544/13 u C‑545/13, EU:C:2015:481, punti 55 u 71).
      (
            32
         )	Kif jirriżulta mill-punt 42 tas-sentenza tas-16 ta’ Lulju 2015, Abcur (C‑544/13 u C‑545/13, EU:C:2015:481), kien sostnut quddiem il-qorti nazzjonali li wieħed mill‑prodotti mediċinali inkwistjoni kien prodott b’mod standardizzat. Il-Qorti tal‑Ġustizzja ma kkunsidratx li dan il-fatt, fih innifsu, jipprekludi l-applikazzjoni tal‑punt 1 tal-Artikolu 3 tad-Direttiva 2001/83.
      (
            33
         )	Sentenza tal-11 ta’ April 2013 (C‑535/11, EU:C:2013:226, punti 41 sa 43).
      (
            34
         )	Ara l-punti 57 sa 60 ta’ dawn il-konklużjonijiet.
      (
            35
         )	Sentenza tal-11 ta’ April 2013, Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, punt 43).
      (
            36
         )	Dawn l-operazzjonijiet issa jistgħu jsiru wkoll, skont id-Deċiżjoni Nru 799/2017, fi spiżeriji miftuħa għall-pubbliku li jissodisfaw ir-rekwiżiti mitluba (ara n-nota ta’ qiegħ il-paġna 9 ta’ dawn il-konklużjonijiet).
      (
            37
         )	Sentenza tal-11 ta’ April 2013 (C‑535/11, EU:C:2013:226, punt 44).
      (
            38
         )	Ara t-tieni paragrafu tal-Artikolu 41 tad-Direttiva 2001/83.
      (
            39
         )	Ara l-Artikolu 42(1) tad-Direttiva 2001/83.
      (
            40
         )	Ara l-punti 27 u 30 ta’ dawn il-konklużjonijiet. Mid-dħul fis-seħħ tad-Deċiżjoni Nru 799/2017, spiżeriji miftuħa għall-pubbliku wkoll jistgħu jwettqu dawn il-proċessi.
      (
            41
         )	Ara s-sentenzi tal-11 ta’ April 2013, Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, punt 52) u tat-23 ta’ Jannar 2018, F. Hoffmann-La Roche et (C‑179/16, EU:C:2018:25, punt 58).
      (
            42
         )	Sentenza tat-28 ta’ Ġunju 2012 (C‑7/11, EU:C:2012:396, punti 35 u 36).
      (
            43
         )	Il-punt 17 tal-Artikolu 1 tad-Direttiva 2001/83 jiddefinixxi d-“distribuzzjoni bl‑ingrossa ta’ prodotti mediċinali” bħala “[l]-attivitajiet kollha li jikkonsistu f’kisba, żamma, provvista jew esportazzjoni ta’ prodotti mediċinali, barra milli jfornu prodotti mediċinali lill-pubbliku. Attivitajiet bħal dawn jitwettqu mal-produtturi jew mad-depożitarji tagħhom, ma’ importaturi, distributuri oħra bl-ingrossa jew ma’ spiżjara u persuni awtorizzati jew intitolati li jfornu prodotti mediċinali lill-pubbliku fl-Istat Membru kkonċernat (enfasi miżjud minni).
      (
            44
         )	Sentenzi tal-11 ta’ April 2013 (C‑535/11, EU:C:2013:226, punt 53).
      (
            45
         )	Barra minn hekk, meta l-leġiżlatur ried jissuġġetta l-applikazzjoni ta’ dispożizzjoni tad-Direttiva 2001/83 għall-kundizzjoni li l-prodott mediċinali inkwistjoni jingħata direttament lill-pazjenti, kif għamel fir-rigward tal-esklużjoni tal-formoli uffiċinali previsti fil-punt 2 tal-Artikolu 3 ta’ din id-direttiva, huwa ddikjara espressament din il-kundizzjoni (ara, f’dan ir-rigward, is-sentenza tas‑16 ta’ Lulju 2015, Abcur (C‑544/13 u C‑545/13, EU:C:2015:481, punti 69 u 70)).
      (
            46
         )	Madankollu, minnha ma jirriżultax li l-vantaġġ tad-deroga prevista fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 40(2) tad-Direttiva 2001/83 ikun dejjem irriżervat għall‑proċessi magħmula abbażi ta’ preskrizzjonijiet mediċi. Din id-dispożizzjoni tista’, fil-fatt, tiġi applikata wkoll għal proċessi li jikkonċernaw prodotti mediċinali pprovduti mingħajr preskrizzjoni.
      (
            47
         )	Barra minn hekk, waqt is-seduta, Roche Italia rreferiet għal sentenza tas‑7 ta’ Marzu 2018 li permezz tagħha t-Tribunale amministrativo regionale per la Lombardia (il-Qorti Amministrattiva Reġjonali tal-Lombardia, l-Italja) ikkonfermat il‑legalità tas-sanzjonijiet amministrattivi imposti fuq spiżerija miftuħa għall-pubbliku minħabba l‑preparazzjoni illegali tal-Avastin għal użu okulari.
      (
            48
         )	Kif enfasizza l-Avukat Ġenerali Jääskinen fil-konklużjonijiet tiegħu fil-Kawża Il‑Kummissjoni vs Il-Polonja (C‑185/10, EU:C:2011:622, punt 27), l-Artikolu 5(1) tad-Direttiva 2001/83 jagħti lill-Istati Membri ċerta flessibbiltà li tippermettilhom “jlaħħqu b’mod effiċjenti ma’ ċirkustanzi individwali jew ma’ ċerti sitwazzjonijiet ta’ emerġenza, fejn iż-żmien huwa fattur essenzjali”.
      (
            49
         )	Sentenza tad-29 ta’ Marzu 2012 (C‑185/10, EU:C:2012:181).
      (
            50
         )	Sentenza tad-29 ta’ Marzu 2012, Il-Kummissjoni vs Il-Polonja (C‑185/10, EU:C:2012:181, punti 31, 34 u 35).
      (
            51
         )	Sentenza tad-29 ta’ Marzu 2012, Il-Kummissjoni vs Il-Polonja (C‑185/10, EU:C:2012:181, punti 36 u 37). Ara, ukoll, is-sentenzi tas-16 ta’ Lulju 2015, Abcur (C‑544/13 u C‑545/13, EU:C:2015:481, punti 56 u 57), u tat-23 ta’ Jannar 2018, F. Hoffmann-La Roche et (C‑179/16, EU:C:2018:25, punt 57).
      (
            52
         )	Sentenza tad-29 ta’ Marzu 2012, Il-Kummissjoni vs Il-Polonja (C‑185/10, EU:C:2012:181, punti 38 u 46 sa 48).
      (
            53
         )	Sentenza tal-11 ta’ April 2013 (C‑535/11, EU:C:2013:226, punt 46).
      (
            54
         )	Sentenza tal-11 ta’ April 2013, Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, punt 48).
      (
            55
         )	Il-Conseil d’État (il-Kunsill tal-Istat, Franza) adotta dan l-approċċ fis-sentenza tiegħu Nru 392459 tal‑24 ta’ Frar 2017 (FR:CECHR:2017:392459.20170224, punti 12 sa 17), li għaliha rreferiet Roche Italia fl-osservazzjonijiet tagħha.
      (
            56
         )	Kif jirriżulta mid-deċiżjoni tar-rinviju, id-deċiżjonijiet tal-AIFA ma jidhrux qed jillimitaw ir-rimbors tal-Avastin għal dawn l-eżempji [ara, b’mod partikolari, l‑Artikolu 2(1)(c) tad-Deċiżjoni Nru 622/2014] u l-adozzjoni tal-Artikolu 1(4)a tal‑Liġi Nru 648/96 kienet probabbilment tissodisfa rekwiżiti finanzjarji (ara l‑punti 26 u 27 ta’ dawn il-konklużjonijiet). Fid-dawl ta’ dan, Novartis Farma, Roche Italia, SOI-AMOI u l-Gvern Taljan osservaw li, skont il-leġiżlazzjoni Taljana, it-tobba ma jistgħux jippreskrivu prodott mediċinali off-label ħlief meta l-pazjent ma jistax jiġi ttrattat permezz ta’ prodott mediċinali użat b’mod konformi mal-ATS tiegħu. Dawn tal-aħar jinvokaw, b’mod partikolari, l-Artikolu 3 tad-decreto legge n. 23, 17 febbraio 1998, convertito con modifiche nella legge n.94, 8 aprile 1998 (Digriet Liġi Nru 23, tas-17 ta’ Frar 1998, mibdul b’emendi fil-Liġi Nru 94, tat-8 ta’ April 1998, imsejħa l-“Liġi Di Bella”. Minn naħa tagħha, il-qorti tar-rinviju indikat li t-tobba jistgħu jippreskrivu prodott mediċinali off-label meta jikkunsidrawh utili għas-saħħa tal-pazjenti tagħhom, mingħajr ma spjegat jekk din is-sitwazzjoni tippresupponix in-nuqqas ta’ terapija alternattiva awtorizzata u addatta għat-trattament tal-pazjent ikkonċernat (ara l-punt 24 ta’ dawn il‑konklużjonijiet). Fil-każ li din il-qorti tikkonferma li l-leġiżlazzjoni relatata mal‑preskrizzjoni off-label timponi tali kundizzjoni, hija għandha tevalwa jekk minn qari ta’ din il-leġiżlazzjoni flimkien ma’ deċiżjonijiet tal-AIFA jirriżultax li skont id-dritt Taljan, l-Avastin ma jistax jintuża, u a fortiori jiġi rrimborsat, ħlief biex jissodisfa l-bżonnijiet terapewtiċi ta’ pazjenti partikolari.
      (
            57
         )	Ara, b’mod partikolari, l-Artikoli 5 sa 9 tar-Regolament Nru 726/2004.