CELEX: 31972D0376
Language: fr
Date: 1972-10-01 00:00:00
Title: COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTES EUROPEENNES POUR LA SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS 72/376/CEE: DECISION NO 72 DU 1ER OCTOBRE 1972, ETABLISSANT LES MODELES DE FORMULAIRES NECESSAIRES A L' APPLICATION DES REGLEMENTS ( CEE ) NOS 1408/71 ET 574/72 DU CONSEIL ( E 101-126; E 201-214; E 301-303; E 401-410 )

20 . 11 . 72                          Journal officiel des Communautés européennes                               N 0 L 261 / 1
                                                              II
                         (Actes dont la publication n'est pas une condition de leur applicabilité)
                                                COMMISSION
                                         COMMISSION ADMINISTRATIVE
                                      DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
                 POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS
                                                     DECISION N0 72
                                                    du 1 er octobre 1972
                               établissant les modèles de formulaires nécessaires à l'applica­
                              tion des règlements ( CEE) nos 1408/71 et 574/72 du Conseil
                                      (E 101—126 : E 201—214 : E 301—303 ; E 401—410)
                                                        (72/376/CEE)
             LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTES EUROPÉENNES
             POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS ,
             vu l' alinéa (a) de l' article 81 du règlement ( CEE) n0 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971 ,
             relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille
             qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté ; aux termes duquel elle est chargée de
             régler toute question administrative découlant du règlement ( CEE) n0 1408/71 et des règle­
             ments ultérieurs ,
             vu l' article 2 paragraphe 1 du règlement (CEE) n0 574/72 du Conseil, du 21 mars 1972,
             fixant les modalités d' application du règlement (CEE) n0 1408/71 , aux termes duquel elle
             établit les modèles des certificats, attestations, déclarations, demandes et autres documents
             nécessaires pour l'application des règlements,
             DECIDE :
             1 . Les modèles de formulaires reproduits ci-après sont à utiliser pour l' application des
                 règlements (CEE) nos 1408/71 et 574/72 du Conseil qui entrent en vigueur le 1er octobre
                 1972.
             2. Chaque formulaire est disponible dans les quatre langues officielles de la Communauté
                 (français, allemand, italien, néerlandais) et présenté de manière telle que les quatre
                 versions soient parfaitement superposables. Cela perment à chaque destinataire (ayant
                 droit, institution, employeur, etc. ) de recevoir le formulaire imprimé dans sa langue
                 nationale. L'institution qui remplit le formulaire doit, par conséquent, établir le premier
                 exemplaire et les copies qui lui sont nécessaires dans la langue qu'elle utilise habituelle­
                 ment ; les autres copies doivent être établies en utilisant des exemplaires imprimés dans
                 la langue de chacun des destinataires.
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            Toutefois , les prestations en nature pendant un séjour dans un État membre autre que
            l'État compétent (formulaire E 111 , remplaçant le formulaire E 6) ne peuvent être refusées
            du fait que l' intéressé présente un formulaire rédigé dans une langue autre que celle du
            pays où sont demandées les prestations .
            Les différents formulaires sont constitués de feuilles séparées et numérotées page par page ;
            il convient d' agrapher ces feuilles, après y avoir porté les indications nécessaires .
                                                         Le président de la Commission administrative
                                                                         G. MEIJERINK
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                                                     Liste des formulaires
E 101 — Certificat de détachement
E 102 — Prolongation de détachement
E 103 — Exercice du droit d' option
E 104 — Attestation concernant la totalisation des périodes d' assurance
E 105 — Attestation concernant les membres de la famille du travailleur à prendre en considération pour le calcul des
            prestations en espèces en cas d'incapacité de travail
E 106 — Attestation de droit aux prestations en nature de l' assurance maladie-maternité dans le cas des personnes qui
             résident dans un autre pays que le pays compétent
E 107 — Demande d'attestation de droit à prestations en nature
E 108 — Notification de suspension ou de suppression du droit aux prestations en nature de l' assurance maladie-maternité
E 109 — Attestation pour l'inscription des membres de la famille du travailleur et la tenue des inventaires
E 110 — Attestation concernant les travailleurs des transports internationaux
E 111 — Attestation de droit aux prestations en nature pendant un séjour dans un État membre
E 112 — Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l'assurance maladie-maternité
E 113 — Hospitalisation — Notification d' entrée et de sortie
E 114 — Octroi de prothèses, de grand appareillage, etc.
E 115 — Demande de prestations en espèces pour incapacité de travail
E 116 — Rapport médical en cas d'incapacité de travail (maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
E 117 — Octroi de prestations en espèces en cas d'incapacité de travail
E 118 — Notification de non-reconnaissance ou de fin de l'incapacité de travail
E 119 — Attestation concernant le droit des chômeurs et des membres de leur famille aux prestations de l' assurance maladie­
             maternité
E 120 — Attestation de droit aux prestations en nature pour les demandeurs de pension ou de rente et les membres de leur
             famille
E 121 — Attestation pour l'inscription des titulaires de pension ou de rente et la tenue des inventaires
E 122 — Attestation en vue de l'octroi des prestations en nature aux membres de la famille des titulaires de pension ou de
             rente
E 123 — Attestation de droit aux prestations en nature de l' assurance contre les accidents du travail et les maladies profes­
             sionnelles
E 124 — Demande d' allocation de décès
E 125 — Relevé individuel des dépenses effectives
E 126 — Tarification en vue du remboursement des prestations en nature
E 201 — Attestation concernant la totalisation des périodes d' assurance
E 202 — Instruction d' une demande de pension de vieillesse
E 203 -— Instruction d' une demande de pension de survivant
E 204 — Instruction d' une demande de pension d'invalidité
E 205 — Attestation concernant la carrière d' assurance en Allemagne
         — Attestation concernant la carrière d' assurance en Belgique
         — Attestation concernant la carrière d' assurance en France
         — Attestation concernant la carrière d' assurance en Italie
         — Attestation concernant la carrière d' assurance aux Pays-Bas
         — Attestation concernant la carrière d' assurance au Luxembourg
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E 206 — Attestation des périodes d'emploi dans les mines et entreprises assimilées
E 207 — Renseignements concernant la carrière du travailleur
E 208 — Détermination des droits à la pension
E 209 — Détermination des montants de pension en vue de l' application éventuelle de l' article 46.3 du règlement 1408/71
E 210 — Notification de décision relative à une demande de pension (attribution ou rejet)
E 211 — Récapitulation des décisions ( attribution ou rejet)
E 212 — Voies et délais de recours
E 213 — Rapport médical détaillé
E 214 — Rapport médical concernant l'appréciation des capacités et limites fonctionnelles
E 301 — Attestation concernant les périodes à prendre en compte pour l' octroi des prestations de chômage
E 302 — Attestation relative aux membres de la famille du chômeur à prendre en considération pour le calcul des prestations
E 303 — Attestation concernant le maintien du droit aux prestations de chômage
       — Indications pour le chômeur qui a l'intention de se rendre dans un autre État membre pour y chercher un emploi
E 401 —■ Attestation concernant la composition de la famille en vue de l' octroi des prestations familiales
E 402 — Attestation de poursuite d'études en vue de l'octroi des prestations familiales
E 403 — Attestation d'apprentissage en vue de l' octroi des prestations familiales
E 404 — Certificat médical en vue de l' attribution des prestations familiales
E 405 — Prestations ou allocations familiales en cas d'occupations successives dans plusieurs États membres entre les éché­
          ances de paiement prévues par la législation de ces États
E 406 — Demande d' allocations familiales concernant un travailleur soumis à la législation française et dont la famille
          réside dans un État membre autre que la France
E 407 — Attestation de périodes d'emploi ou de chômage indemnisé en France en vue de l'octroi des allocations familiales
          à des membres de la famille d' un travailleur ou d'un chômeur qui résident dans un État membre autre que la France
E 408 — Demande de renseignements
E 409 — Contrôle de la déclaration d' absence de droits à allocations familiales au titre d'une activité professionnelle dans le
          pays de résidence de la famille
E 410 — Notification d'annulation du droit aux allocations familiales
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                                    Voir « Instructions » a la derniere page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                E 101               (1 )
                                          CERTIFICAT DE DÉTACHEMENT
                        RègL 1408 / 71 : art. 1 4.1 . a. i; art. 14.2.a; art. 22.1 . a. i; art. 22.3; art. 55.1 . a. i
                                         Règl. 574172: art. 11.1, art. 20.1, art. 62.1
L'institution désignée du pays ou / entreprise a son siege remplit /es points 1.1 a 7.5 et, si possible, également les
cadres 8 et 9. Un exemplaire doit être remis au travailleur ou à l'employeur. L'autre doit être envoyé à l'institution
désignée du pays où le travailleur est détaché. Si le travailleur est détaché en Belgique, un exemplaire du formulaire
doit également être adressé à l' Office national de Sécurité sociale, à Bruxelles.
m        Travailleur
  1.1     Nom                                 Prénoms                                                      Nom de jeune fille
  1.2     Date de naissance :                                            Nationalité :
  1.3    Adresse habituelle ( 2 ):
  1.4     Numéro d' immatriculation :
  2       Membres de la famille qui accompagnent le travailleur
  2.1     Nom                        Prénoms                                             Nom de jeune fille            Date de naissance
   3      Employeur
   3.1    Nom ou raison sociale :
   3.2    Adresse ( 2 ) :
   4      Le travailleur désigné ci-dessus est détaché pour une periode allant probablement
          du                                         au
   4-1    (3) LJ dans l'établissement ci-après :                            FI sur le navire ci-après :
   5       Nom ou raison sociale :
   5.1    Adresse ( 2 ):
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                       E 101
6    L' intéressé reste soumis pour cette période à la législation du pays où l'entreprise a son siege, conformément
     à l' article
6.1  (3 ) □ 14.1 .a. i        □ 1 4.2.a      du règl . 1408/71 .
7 I  Institution désignée du pays où l'entreprise a son siège
7.1  Denomination :
7.2  Adresse ( 2 ):
7.3  Cachet
                                                                      7.4   Date :
                                                                      7.5   Signature
8 J A remplir par l'institution désignée ou par le travailleur
8.1   Institution compétente en matière d'assurance maladie-maternité (dénomination et adresse ) ( 2 ) (4):
8.2   Cachet
                                                                      8.3   Date :
8.4   Signature du représentant de l' institution                     8.5   Signature du travailleur
9 J A remplir par l'institution désignée ou par l'employeur
 9.1  Institution compétente en matière d'assurance contre les accidents du travail (dénomination et adresse ) ( 2 ):
 9.2  Institution compétente en matière d'assurance contre les maladies professionnelles (dénomination et
      adresse) ( 2 ) ( 5 ):
 9.3  Cachet
                                                                      9.4   Date :
 9.5   Signature du représentant de l' institution                    9.6   Signature de I ' employeur
                                                                                                                     (D
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                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d' entre
                  elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour le travailleur
a) Le présent document permet au travailleur lui même et aux membres de sa famille énumérés au cadre 2 d'obtenir des institutions d'assu­
      rance du Heu où H est détaché les prestations en nature en cas de maladie, de maternité, d'accident du travail et de maladie profes­
      sionnelle.
b) Quand un des intéressés doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, ce document doit être présenté à l'institution d'assu­
      rance du lieu de détachement, c'est-à-dire :
      — pour les prestations en cas de maladie ou de maternité :
          en Belgique, la mutualité choisie;
          en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
          en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
          en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Institut national d assurance-
          maladie);
          au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
          aux Pays-Bas, l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Kromme
          Nieuwe Gracht, 56, à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable
          avec l'ANOZ.
      — pour les prestations en cas d'accident du travail
          en Belgique, la mutualité choisie;
          en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
          en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
          en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL, Institut national d assu­
          rance contre les accidents du travail);
          au Luxembourg, I Association d'assurance contre les accidents;
          aux Pays-Bas, l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Kromme
          Nieuwe Gracht, 56, à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable
          avec l'ANOZ.
c) Si les cadres 2, 8 et 9 n'ont pas été remplis par l'institution, le travailleur doit remplir lui-même les cadres 2 et 8 et faire remplir le cadre 9
          par son employeur avant de se rendre dans le pays où il est détaché.
d) Pour obtenir les prestations en nature, le travailleur peut, au lieu du présent document, présenter le formulaire E 111 .
                                                                       NOTES
 (1 )  Sigle du pays où l'entreprise a son siège : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
 (2)   Code postal, localité, rue, numéro, pays .
 ( 3)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
 (4)   Pour les Pays-Bas, indiquer la caisse de maladie (Ziekenfonds ).
 (5)   A remplir seulement s' il s'agit d' une institution autre que celle visée au point 9.1 .
                                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                             Voir « Instructions » à la dermere page
Règlements   de   sécurité sociale
                                                                                                         E 102              (1 )
                                    PROLONGATION DE DETACHEMENT
                    Régi 1408 ¡7 1 : art. 14.1.a.ii; art. 14.2.a; art. 22.1 . a. i; art. 22.3; art. 55. 1 . a. i
                                     Règf. 574172: art. 11.2; art. 20.1 ; art. 62.1
A. A remplir par l'employeur
fi j Institution destinataire (2)
 1.2   Dénomination :
 1.1  Adresse (3) :
m     Travailleur
 2.1   Nom                             Prénoms                                                        Nom de jeune fille
 2.2   Date de naissance :                                               Nationalité :
 2.3  Adresse habituelle (3):
 2.4   Numéro d' immatriculation :
m      Institution compétente
 3.1   en matière d'assurance contre les accidents du travail ( Dénomination, adresse) (3):
 3.2   en matière d'assurance contre les maladies professionnelles ( Dénomination, adresse) (3) ( 7 ):
 4     Le travailleur désigné ci -dessus a été détaché, conformément à l'article
 4.1   (4) n 14.1 .a.i □ 14.2.a                   du règl . 1408/71 ,
 4.2   pour la période du                                   au
  4.3  (4) [J dans l'établissement ci-après :                 [H sur le navire ci-après :
  5    Nom ou raison sociale :
  5.1  Adresse (3):
                                                                                                                                 ©
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 6      Ce travailleur était porteur d' un certificat de détachement (formulaire E 101 )
 6.1    délivré par l' institution suivante ( nom et adresse ) ( 3 )
 6.2    le                               et venant à expiration le
 7      Nous demandons que ce travailleur continue à être assujetti à la législation
        du pays          j      j (1 )
 7.1    pour la période du                                  au                           (5)
  8     Employeur
  8.1    Nom ou raison sociale :
  8.2   Adresse ( 3 ):
  8.3    Cachet
                                                                        8.4   Date :
                                                                        8.5   Signature
B. A remplir par l'autorité compétente ou l'organisme désigné du pays d' emploi ( 6 )
  9      Nous déclarons
  9.1               (4) Q être d'accord          Q ne pas être d'accord
         pour que le travailleur cité au cadre 2 continue à être soumis à la législation de sécurité sociale
         du pays           J     | (1 )
  9.2    pendant la période du                                       au
  9.3    Cachet
                                                                        9.4    Date :
                                                                         9.5   Signature
C. A remplir par le travailleur
I 101    Institution compétente en matière d'assurance maladie-maternité (8 )
   10.1  Denomination :
   10.2 Adresse ( 3 ) :
                                                                                                             ©
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11   Membres de la famille qui accompagnent le travailleur
11.1 Nom                   Prénoms                            Nom de jeune fille Date de naissance
                                                           12 Date ;
                                                           13 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                     E 102
                                                                     INSTRUCTIONS
  Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie (en 4 exemplaires ). Il se compose de 4 pa­
   ges ; aucune d' entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
 Indications pour l' employeur
 a) L'employeur doit remplir la partie A du formulaire en quatre exemplaires, qu'il enverra à l'autorité compétente ou à l'organisme désigné
       du pays où le travailleur a été détaché, c'est-à-dire :
       en Belgique, le Ministère de la Prévoyance sociale, à Bruxelles, ou l'Office national de sécurité sociale, à Bruxelles;
       en Allemagne, le Bundesministerium fur Arbeit und Sozialordnung (Ministère fédéraI du Travail et des Affaires sociales), à Bonn;
       en France, la Direction régionale de la Sécurité sociale;
       en Italie, le Ministero del Lavoro e della Previdenza sociale (Ministère du Travail et de la prévoyance sociale) à Rome;
       au Luxembourg, le Ministère du Travail et de la Sécurité sociale, à Luxembourg;
       aux Pays-Bas, le Ministerie van Sociale Zaken (Ministère des Affaires Sociales), à La Haye.
 b) Deux exemplaires du formulaire, remplis à la partie B, seront envoyés à l'employeur, qui en remettra un au travailleur.
 Indications pour le travailleur
 a) Le présent document permet au travailleur et aux membres de sa famille énumérés au cadre 1 1 d'obtenir des organismes assureurs du
       lieu où H est détaché les prestations en nature en cas de maladie ou de maternité, d'accident du travail ou de maladie professionnelle.
 b) Quand un des intéressés doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, le document doit être présenté à l'institution du Heu
       où le travailleur est détaché, c'est-à-dire :
      — pour les prestations en cas de maladie ou de maternité
           en Belgique, la mutualité choisie;
           en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
           en France, la caisse primaire d'assurance - maladie;
           en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione controle malattie (INAM, Institut national d'assurance-maladie,)
           au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
           aux Pays-Bas, l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Kromme Nieuwe
            Gracht, 56, à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec I'ANOZ.
      — pour les prestations en cas d'accident du travail
           en Belgique, la mutualité choisie;
           en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
           en France, la caisse primaire d'assurance - maladie;
           en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL , Institut national d'assu­
           rance contre les accidents du travail);
           au Luxembourg, I association d assurance contre les accidents;
           aux Pays-Bas, l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Kromme
           Nieuwe Gracht, 56, à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable
           avec I 'ANOZ.
c) Le travailleur doit remplir la partie C du formulaire, en veillant notamment à indiquer au cadre 1 1 les membres de la famille qui ont
      droit aux prestations de l'assurance maladie-maternité.'
d) Pour obtenir les prestations en nature de l'assurance maladie-maternité, le travailleur peut, au lieu du présent document, présenter
      le formulaire E 11 1 .
                                                                          NOTES
(')   Sigle du pays où l' entreprise a son siège : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
( 2)   Voir les indications données au point a ) du paragraphe « Indications pour l' employeur ».
(3)    Code postal , localité, rue, numéro , pays .
(4)    Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(5)    Cette période ne peut dépasser le 24e mois à partir de la date du début du détachement .
(6)    Deux exemplaires doivent être restitués au demandeur, un exemplaire doit être adressé à l' institution désignée du pays où l' entreprise
      a son siège .
( 7 ) A remplir s' il s' agit d' une institution autre que celle visée au point 3.1 .
( 8 ) Pour les Pays-Bas, indiquer la caisse de maladie ( Ziekenfonds ).
                                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                         Voir « Instructions » a la dernière page
Règlements     de  sécurité  sociale
                                                                                                     E 103               (1 )
                                         EXERCICE DU DROIT D' OPTION
                                             Régi 1 408 /7 1 : art. 16.2 et 3
                                      Règl. 574 172 : art. 13.2 et 3, art. 14.1 et 2
Après avoir rempli la partie A du formulaire conformément aux points a et b des instructions, te travailleur le remet
ou l'expédie selon les indications des points a et c des mêmes instructions. L 'institution qui reçoit le formulaire en
remplit la partie B et en fait parvenir un exemplaire au travailleur.
A. Option
pî I Le soussigné
  1 .1   Nom                             Prénoms                                                   Nom de jeune fille
  1.2    Date de naissance :                                            Nationalité :
  1.3    Numéro d immatriculation :
  1.4    Adresse ( 2 ):
  2      occupé depuis le
  2.1    ( 3 ) [J comme                                       auprès de la mission diplomatique ou du poste consulaire
         ci-après
  2.2    ( 3 ) n comme (4)
         au service personnel de l'employeur suivant ( 5 )
         agent de la mission diplomatique ou du poste consulaire ci - après :
  2.3    ( 3) fj comme agent auxiliaire des Communautés européennes,
  3      déclare opter pour l'assujettissement à la législation de sécurité sociale
  3.1    (6)      de l' État membre dont il est ressortissant :
   3.2    (6) [H de l' État membre à la législation duquel il a été soumis en dernier lieu , à savoir la législation
          (6) Q belge                   [ I allemande               I I française
          (6 ) Q italienne              I I luxembourgeoise         I i néerlandaise
                                                        4       Lieu et date :
                                                        5       Signature
 ---pagebreak---                                                                                                     E 103
 6    Autorité des Communautés européennes qui a conclu le contrat avec l'agent auxiliaire
 6.1  Dénomination :
 6.2  Adresse ( 2 ):
 6.3  Cachet
                                                                     6.4   Date :
                                                                     6.5   Signature
B. Attestation
 7     Nous prenons acte de ce que le travailleur mentionné au cadre 1 est assujetti à la législation
       (6) Q belge                        Q allemande               Q française
       (6) Q italienne                    \~\ luxembourgeoise       Q néerlandaise
 7.1  à partir du
 7.2  pour la période durant laquelle il occupera l'emploi indiqué à la partie A, sauf nouvelle option à la fin d' une
      année civile ( Règl . 1408/71 , art. 16.2 , deuxième phrase).
 8     Institution désignée par l'autorité compétente
 8.1   Dénomination :
 8.2   Adresse (2):
 8.3   Cachet
                                                                     8.4   Date :
                                                                     8.5   Signature
                                                                                                                     (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 103
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie (en 4 exemplaires). Il se compose de 3 pages ;
      aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
Pour le personnel des missions diplomatiques ou des postes consulaires et les domestiques à leur service personnel
a) Après avoir rempli la partie A du formulaire à l'exception du cadre 6, vous devez remettre un exemplaire du formulaire à votre employeur
     et envoyer deux exemplaires à l'institution désignée par l'autorité compétente de l'État membre pour la législation duquel vous avez
     opté, à savoir:
     en Belgique, l'Office national de sécurité sociale à Bruxelles;
     en Allemagne, l'Aflgemeine Ortskrankenkasse Bonn (Caisse locale de maladie de Bonn), à Bonn;
     en France, la Direction régionale de la Sécurité Sociale;
     en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Institut national d'assurance-maladie)
     au Luxembourg, le Ministère du travail et de la sécurité sociale à Luxembourg;
     aux Pays-Bas, le Sociale Verzekeringsraad (Conseil des assurances sociales), R. J. Schimmelpennincklaan, 20, à La Haye.
Pour l'autorité des Communautés européennes habilitée à conclure le contrat d'engagement des agents auxiliaires
b) Lors de l'engagement d'un agent auxiliaire, si celui-ci désire faire usage de son^droit d'option, l'autorité habilitée des Communautés
     européennes doit lui faire remplir la partie A, à l'exception du cadre 6, qui devra être rempli par elle.
c) Deux exemplaires du formulaire devront être adressés à l'institution désignée par l'autorité compétente de l'État membre pour la législa­
     tion duquel l'intéressé a opté (voir point a ci- dessus) .
                                                                         NOTES
(1 )   Sigledu pays de résidence de la personne qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
       bourg ; N = Pays-Bas .
( 2)   Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(3)    Donner les indications 2.1 , 2.2 ou 2.3 selon la situation du travailleur qui remplit le formulaire, et mettre une croix dans la case corres­
       pondante.
(4)    Indiquer la qualité de l' intéressé : chauffeur, cuisinière, etc.
(5)    Indiquer les nom et prénoms de l'employeur.
(6)    Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée . On notera que l'agent d' une mission diplomatique ou d' un poste
       consulaire ou la personne qui est à son service ne peut opter que pour la législation de sécurité sociale de l' État membre dont il est
       ressortisssant .
                                                                                                                                                  (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                              Voir « Instructions » a la derniere page
Règlements      de   sécurité  sociale
                                                                                                          E104I I             (1 )
         ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PERIODES D' ASSURANCE
                            Maladie — maternité — décès (allocation ) — tuberculose
                                                Règl. 1408 / 71 : art. 18.1 ; art. 64
                                                  Règl. 574172 : art. 16; art. 79
L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en transmet deux exemplaires à l'institution du dernier
État membre à la législation duquel l'intéressé a été soumis. Cette institution remplit la partie B et retourne le formu­
laire à l'institution qui le lui a adressé. Si le formulaire est établi à la demande de l'intéressé, l'institution qui est tenue
à le délivrer remplit la partie B et remet ou fait parvenir le formulaire à l'intéressé lui-même.
 Partie A
    1     Institution destinataire
    1.1    Dénomination :
    1 .2 Adresse ( 2 ) :
    2     Assure
    2.1    Nom                         Prénoms                                          Nom de jeune fille       Date de naissance
    2.2    Numéro d' immatriculation :
    2.3    Dernier employeur dans le pays à la législation duquel le travailleur a été soumis en dernier lieu :
    2.4    Nom ou raison sociale :
     2.5 Adressef2 ):
     3     En vue de donner suite a une demande de prestations introduite par I assuré désigné ci-dessus, nous vous
           prions de nous faire connaître les périodes d'assurance accomplies par lui
    3.1    à partir du
     3.2 sous la législation de votre pays, dans le cadre de l'assurance
           (3 ) Q maladie-maternité                        décès ( allocation)                Q] tuberculose
                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 104
 4 j Institution compétente
 4.1  Dénomination :
 4.2 Adresse ( 2 ):
 4.3  Cachet
                                                                     4.4   Date :
                                                                     4.5   Signature
Partie B
 5 | Institution compétente (4)
 5.1   Dénomination :
 5.2   Adresser 2):
 6 1   Assuré ( 5)
 6.1   Nom                      Prénoms                                     Nom de jeune fille  Date de naissance
 6.2   Numéro d' immatriculation :
 7     L'assuré indiqué                                        (3) |_J au cadre 2      \_\ au cadre 6
       a accompli     ( 3) [H au cours des deux dernières années (6)        [H depuis le
 8     les périodes d'assurance suivantes :
 8.1   du                   au                 pour ( 7 ) le risque de
 8.2   du                   au                 pour (7) le risque de
 8.3   du                   au                 pour (7 ) le risque de
 8.4   du                   au                 pour ( 7 ) le risque de
 8.5   du                   au                 pour ( 7 ) le risque de
 8.6   du                   au                 pour ( 7 ) le risque de
 8.7   du                   au                 pour ( 7 ) le risque de
 8.8   du                   au                 pour ( 7 ) le risque de
 8.9   du                   au                 pour (7 ) le risque de
 8.10  du                   au                 pour ( 7 ) le risque de
                                                                                                                 (D
 ---pagebreak---                                                       E 104
9   Institution qui remplit la partie B
9.1 Dénomination :
9.2 Adresse ( 2 ) :
9.3 Cachet
                                        9.4 Date :
                                        9.5 Signature
                                                            (D
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 104
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli eri caractères d' imprimerie . Il se compose de 4 pages ; aucune d' entre
                elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                    NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie,
     L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
(2)  Code postal , localité, rue, numero, pays .
(3)  Mettre une croix dans la case qui précède I indication appropriée .
(4)  A remplir seulement quand le formulaire est émis à la demande de l' institution compétente .
(5)  A remplir seulement quand le formulaire est remis directement à l' intéressé .
(6)  Si l'attestation est destinée à une institution italienne et concerne les prestations en cas de tuberculose, et que l' intéressé n'ait pas
     une année de cotisation au cours des deux dernières années, il y a lieu d' indiquer les périodes d'assurance accomplies pendant les cinq
     dernières années .
(7)  Indiquer le risque couvert : maladie, maternité, décès ( allocation ), tuberculose .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                         Voir « Instructions » à la derniere page
Règlements     de  sécurité  sociale
                                                                                                     E 105               (1 )
ATTESTATION CONCERNANT LES MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR A PRENDRE
EN CONSIDÉRATION POUR LE CALCUL DES PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS D' INCAPACITÉ
                                                      DE TRAVAIL
                                          Règl. 1408 / 71 : art. 23.3; art. 58.3
                                         Règt. 574 / 72 : art. 25.1 et 2; art.70.1
A remplir par l'institution d'assurance-maladie ou par une institution désignée du Heu de résidence des membres de la
famille et à remettre au travailleur.
m       Travailleur
  1.1    Nom                        Prénoms                                      Nom de jeune fille         Date de naissance
  1.2    Adresse ( 2 ) dans le pays de résidence ou de séjour :
  1.3    Numéro d' immatriculation :
  2    Le travailleur désigné ci-dessus a les personnes suivantes à sa charge :
  3      Membres de la famille
  3.1    Nom                      Prénoms                            Nomdejeune         Date de                 Lien de
                                                                     fille              naissance              parenté
   4     Institution du lieu de résidence des membres de la famille
   4.1    Dénomination :
   4.2   Adresse ( 2 ):
   4.3    Cachet
                                                                           4.4    Date :
                                                                           4.5    Signature
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 105
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 2 pages ; aucune d'entre
                 elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour le travailleur
a) Si vous devez bénéficier de prestations en espèces pour incapacité de travail en Allemagne, en Belgique ou en France, pays dont la légis­
    lation fait varier le montant de ces prestations en fonction des membres de la famille, vous devez remettre la présente attestation à
    l'institution qui vous assure.
b) Cette attestation est valable pour une période de 12 mois à partir de la date de sa délivrance (voir point 4.4); à l'expiration de ce délai,
    vous pouvez en demander le renouvellement à l'institution du lieu de résidence des membres de votre famille (voir points 4.1 et 4.2).
c)   Vous êtes tenu de notifier immédiatement, à l'institution qui vous assure, tout changement survenu dans les indications de cette attesta­
    tion.
                                                                       NOTES
C)     Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
       bourg ; N = Pays-Bas .
(2)    Code postal , localité, rue, numéro, pays .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                               Voir « Instructions » à ia derniere page
Règlements      de  sécurité  sociale
                                                                                                           E 106               (1 )
ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATER­
    NITÉ DANS LE CAS DES PERSONNES OUI RÉSIDENT DANS UN AUTRE PAYS QUE LE PAYS
                                                        COMPETENT
       Travailleurs et membres de leur famille résidant avec eux ; membres de la famille des chômeurs
                                       Règl. 1408 / 71 : art. 1 9.1 . a; art. 19.2; art. 25.3
                                  Règl. 574 / 72: art. 17.1 et 4; art. 27, première phrase
L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires à l'assuré, ou les fait parvenir
(le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison) à l'institution du lieu de résidence si le formulaire a été
établi à la demande de celle-ci. Cette dernière institution, une fois en possession des deux exemplaires en question,
en remplit la partie B et retourne l' un des deux à l'institution compétente.
A. Notification du droit
  1      Institution du lieu de résidence ( 2)
  1.1    Dénomination :
  1 .2   Adresse ( 3 ) :
  1.3     Référence : votre formulaire E 107 du
  2       (4) fj Travailleur                               Travailleur frontalier                          Chômeur
  2.1     Nom                        Prénoms                                           Nom de jeune fille         Date de naissance
  2.2     Numéro d' immatriculation :
  2.3    Adresse dans le pays de résidence (3 ) :
m 3       Membre de la famille (5 )
  3.1     Nom                         Prénoms                                           Nom de jeune fille        Date de naissance
  3.2     Adresse dans le pays de résidence (3 ) :
  4        (4) Q Le travailleur désigné ci-dessus et les membres de sa famille (6) résident avec lui .
   4.1     (4) [~] Les membres de la famille (6) du chômeur désigné ci-dessus
   5      ont droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité (7 )
          à partir du
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 106
 6 J Les intéressés conservent ce droit
 6-1  (4)       jusqu'à annulation de la présente attestation
 6.2  (4) [H pendant trois mois à dater de la délivrance de la présente attestation (8)
 7 j Institution compétente (7)
 7.1  Dénomination :
 7.2  Adresser3):
 7.3  Cachet
                                                                   7.4    Date :
                                                                   7.5    Signature
B. Notification de l'inscription ( 9 )
  8    Institution compétente
  8.1  Dénomination :
  8.2  Adresse ( 3) :
  9
  9-1  (4) Lj Le travailleur indiqué au cadre 2 et les membres de sa famille indiqués au cadre 1 0
  9.2   (4) Q Les membres de la famille du chômeur indiqués au cadre 10
  9.3   (4) Q ont été inscrits chez nous le
  9-4   (4) n n'ont pas pu être inscrits chez nous parce que :
 ---pagebreak---                                                                     E 106
10      Membres de la famille
10.1    Nom                       Prénoms      Nom de jeune fille Date de naissance
11      Institution du lieu de résidence
11.1    Dénomination :
11.2 Adressef4):
 1 1 .3   Cachet
                                          11.4 Date :
                                          11.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 106
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre
                 elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour rassuré
a) Le présent formulaire vous donne droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité
     — pour vous-même et les membres de votre famille, si vous êtes en activité ;
     — pour les membres de votre famille qui résident dans un autre État membre que celui où vous êtes assuré, si vous êtes en chô­
         mage .
b) Les deux exemplaires du formulaire qui sont en votre possession doivent être remis le plus tôt possible
     — par vous-même à l'institution d'assurance maladie-maternité du Heu de votre résidence, si vous êtes en activité ;
     — par les membres de votre famille à l'institution d'assurance maladie - maternité de leur lieu de résidence, si vous êtes en chô­
         mage .
c) Les institutions d'assurance maladie-maternité en question sont:
     en Belgique, la mutualité choisie;
     en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
     en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
     en Italie, le s/ege provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (/NAM, Institut national d'assurance-maladie)
     au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
     aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence;
d) Ce formulaire est valable à partir de la date indiquée au point 5 et pour la durée indiquée au cadre 6, en regard de la case marquée d'une
     croix.
e)   Vous devez, vous ou les membres de votre famille, signaler à l'institution d'assurance à laquelle le formulaire aura été remis tout change­
     ment de situation qui pourrait modifier le droit aux prestations en nature : abandon ou changement d'emploi, changement de votre Heu
     de résidence ou de séjour ou de celui d'un membre de votre famille, etc.
                                                                     NOTES
(1 )  Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
      L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
( 2)  A remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l' institution du lieu de résidence .
(3)   Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(4)   Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 5)  A remplir seulement si le formulaire concerne les membres de la famille du chômeur ; dans ce cas, donner les renseignements pour
      un seul membre de la famille.
(6)   Les membres de la famille qui ont droit aux prestations sont déterminés par la législation du pays de résidence .
(7)    Pour les personnes assurées en Italie, les prestations en cas d'affection tuberculeuse ne peuvent être servies qu' au vu d' une attestation
      délivrée par l' Institut national de la Prévoyance sociale ( INPS ).
(8)   Au cas où le formulaire est établi par une institution française .
(9 )  Si ce formulaire est délivré pour renouveler une attestation émise précédemment, il n'y a pas lieu de remplir la partie B.
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                                                Voir « Instructions» à la dermere page
Règlements       de  sécurité      sociale
                                                                                                                          E 107                 (1 )
                   DEMANDE D'ATTESTATION DE DROIT A PRESTATIONS EN NATURE
    Règl. 1408 / 71 : art. 19. 1 . a; art. 19.2; art. 22. 1 . a. i, b. i et c. i; art. 22.3; art. 25. 1 .a et 3; art. 26. 1 ; art. 28. 1 ; art. 29. 1 ;
                                                art. 31 ; art. 52.a ; art. 55. 1 . a . i, b. i et c. i
Règ/. 574 / 72: art. 17. 1 ; art. 20.3 et 4; art. 21 . 1 ; art. 22. 1 et 3; art. 23; art. 27, 1ère phrase; art. 28; art. 29.2; art. 30. 1 ;
                                       art. 31.1 ; art. 60.1 ; art. 62.3, 4 et 7; art. 63.1 et 3
L'institution du Heu de résidence ou de séjour remplit la partie A et transmet deux exemplaires du formulaire à l'ins­
titution compétente, en tenant compte des dispositions des articles du règlement 574/72 cités en référence. Si cette
institution estime ne pas pouvoir envoyer le formulaire demandé, elle remplit la partie B et retourne un des deux
exemplaires à l'institution qui les lui a adressés. Quand le pays compétent est la Belgique, la partie A doit être adressée
à l'institution d'assurance-maladie, sauf s'il s'agit d'un accident du travail constaté ou d'une maladie dont le carac­
tère professionnel a été reconnu.
A. A remplir par l' institution du lieu de résidence ou de séjour
   1      Institution destinataire
   1.1    Denomination :
   1 .2   Adresse ( 2) :
          ( 3 ) [J Travailleur               | | Titulaire de pension ou de rente
   2
          (3) F] Chômeur                     I I Demandeur de pension ou de rente
   2.1    Nom                                 Prénoms                                                Nom de jeune fille Date de naissance
   2.2    (3) j_] titulaire                     j_] demandeur
          de la pension ou de la rente de
                    (3) Q] vieillesse                       Q invalidité                                         | | survie
                    (3) Q] accident du travail              Q maladie professionnelle
          n0                                     (4) catégorie                                                          ( 4)
   2.3    Institution débitrice de la pension ou de la rente :
   2.4    Numéro d' immatriculation :
   2.5    Adresse habituelle ( 2 ):
 ---pagebreak---                                                                                                       E 107
3   Dernier employeur ( 5 )
3.1 Nom ou raison sociale :
3.2 Adresse ( 2 ) :
3.3 Branche d'activité (6 ) :
3.4 Institution d'assurance contre les accidents du travail à laquelle l'employeur est affilié :
4   Membres de la famille ( 7 )
4.1 Nom                           Prénoms                                     Nom de jeune fille   Date de naissance
4.2 Adresse dans le pays de résidence ( 2) (8) :
5   Nous avons reçu le                         une demande émanant de la personne indiquée
    ( 3) M au cadre 2          fj au cadre 4
    et tendant à obtenir
5.1 (3) Q l'octroi de prestations en nature.
5.2 (3 ) Q le maintien du droit aux prestations en nature.
5.3 (3) Q l'inscription chez nous comme ayant droit aux prestations en nature.
6   Les prestations en nature            (3) Q] ont été accordées         Q] n'ont pas été accordées
6.1 conformément à l'art.                 (3) □ 20.3 □ 29.2 □ 60.1               □ 62.3       du règl. 574/72.
7   Veuillez nous faire parvenir l'attestation de droit à prestations sur formulaire E
    ou nous aviser de l'impossibilité de la délivrer.
8   Q En annexe, rapport médical sur formulaire E 116 (9).
9 J Institution du lieu de résidence ou de séjour
9.1 Dénomination :
9.2 Adresse ( 2):
9.3 Cachet
                                                                      9.4    Date :
                                                                      9.5    Signature
 ---pagebreak---                                                                                                 E 107
B. A remplir par l' institution compétente
j 1 o| Institution du lieu de résidence ou de séjour (10)
  10.1  Dénomination :
  10.2 Adresse ( 2 ):
  11    II ne nous est pas possible de délivrer I attestation demandee à la partie A, parce que
  12    Institution compétente
  12.1  Dénomination :
  1 2.2 Adresse ( 2 ) :
  1 2.3 Cachet
                                                                      12.4   Date :
                                                                      12.5 Signature
                                                                                                      (D
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 107
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre
                   elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                      NOTES
 C ) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = It alie
        L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
 ( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
 ( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précédé l' indication appropriée .
 ( 4 ) A remplir uniquement quand l' institution débitrice de la pension ou de la rente est une institution italienne .
 ( 5 ) A remplir uniquement quand le formulaire concerne un travailleur en activité ou un chômeur.
  ( 6 ) A remplir uniquement quand le formulaire concerne un travailleur qui est présumé avoir été victime d' un accident du travail .
  ( 7 ) A remplir seulement dans le cas de membres de la famille pour lesquels a été présentée une demande de prestations ou d' inscription .
        Pour l' inscription , indiquer un seul membre de la famille .
  ( 8 ) A remplir seulement si l'adresse des membres de la famille diffère de celle du chef de famille.
  ( 9 ) A joindre seulement s' il y a lieu . Dans ce cas, mettre une croix dans la case correspondante .
( 10 ) Institution visée au cadre 9 .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                               Voir « Instructions » à la derniere page
Règlements      de  sécurité  sociale
                                                                                                           E 108               (1 )
NOTIFICATION DE SUSPENSION OU DE SUPPRESSION DU DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE
                                    DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE
                        Personnes résidant dans un autre pays que le pays compétent
                         Régi 1408 / 71 : art. 1 9. 1 . a et 2; art. 25.3; art. 26.1 ; art. 28.1 ; art. 29.1
                     Régi 574172: art. 17.2 et 3; art. 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4
L'institution compétente remplit ia partie A du formulaire et adresse deux exemplaires de celui-ci à l'institution du
Heu de résidence (le cas échéant par l 'intermédiaire de l'organisme de liaison). L'institution du lieu de résidence remplit
la partie B et retourne au plus tôt un exemplaire à l'institution compétente.
A. Notification
  1      Institution destinataire
  1.1     Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2):
         (3 ) [J Travailleur           [H Travailleur frontalier              Q Titulaire de pension ou de rente
  2
          ( 3) Q Chômeur               Q Demandeur de pension ou de rente
  2.1     Nom                          Prénoms                                           Nomdeieunefille          Date de naissance
  2.2     Numéro d immatriculation :
  2.3    Adresse dans le pays de résidence ( 2 ) :
  3       Membres de la famille ( 4)
  3.1     Nom                          Prénoms                                           Nomdeieunefille          Date de naissance
  3.2    Adresse dans le pays de résidence ( 2 ) :
  4       Le droit à prestations attesté par notre
         formulaire                                   du
          a été suspendu ou supprimé pour le motif suivant :
  4.1     ( 3) Q Le travailleur désigné ci-dessus a cessé d'être assuré par nous depuis le
  4.2     (3 ) \~\ La pension ou la rente du titulaire désigné ci-dessus est suspendue ou supprimée depuis le
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 108
 4.3  (3)     i Toutes les personnes qui étaient inscrites chez vous résident depuis le
                                  dans le pays competent
 4-4  ( 3 ) fj Le titulaire du droit à prestations est décédé depuis le
 4.5  ( 3) n ( 5)
 5 j Institution compétente
 5.1  Dénomination :
 5.2 Adresse ( 2 ):
 5.3  Cachet
                                                                    5.4    Date :
                                                                    5.5    Signature
B. Accusé de reception
  >   Institution compétente
 6.1  Dénomination :
 6.2  Adresse (2):
 7     La notification contenue à la partie A ci-dessus nous est parvenue le
 8     (3 ) LJ La personne indiquée à la partie A           Q Les personnes indiquées à la partie A
       (3) Q n'a plus bénéficié                             Q n'ont plus bénéficié
       (3) Q ne bénéficiera plus                            Q ne bénéficieront plus
      de prestations à partir du
 9     Institution du lieu de résidence
 9.1   Dénomination :
 9.2  Adresse ( 2):
 9.3   Cachet
                                                                     9.4   Date :
                                                                     9.5   Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 108
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
                  elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                      NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas .
( 2) Code postal, localité, rue, numéro, pays.
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 4) A remplir uniquement quand la suppression ou la suspension du droit aux prestations en nature notifiée par le présent formulaire n'af­
      fecte que les membres de la famille ; dans ce cas, indiquer un seul de ceux-ci, sauf s' il s'agit de membres de la famille d' un travailleur
      frontalier.
( 5 ) Autres motifs, s il y a lieu .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                          Voir « Instructions » a la derniere page
Règlements      de  sécurité  sociale
                                                                                                      E 109               (1 )
                 ATTESTATION POUR L' INSCRIPTION DES MEMBRES DE LA FAMILLE
                             DU TRAVAILLEUR ET LA TENUE DES INVENTAIRES
                                                  Régi 1408 / 71 : art. 19.2
                                       Règl. 574 / 72: art. 17.1, 2, 3 et 4; art. 94.4
L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires au travailleur, ou les fait par­
venir (le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison) à l'institution du lieu de résidence si le formulaire
a été établi à la demande de celle-ci. Cette dernière institution, une fois en possession de ces deux exemplaires, en rem­
plit la partie B et retourne un exemplaire à l'institution compétente. Si les membres de la famille résident dans des
pays différents, i! y a lieu d'établir une attestation distincte pour chacun de ces pays.
A. Notification du droit
  1      Institution du lieu de résidence ( 2 )
  1.1     Dénomination :
  1.2    Adresse ( 3 ) :
  1.3     Référence : votre formulaire E 107 du
m         (4) Q] Travailleur                    I I Travailleur saisonnier
  2.1     Nom                            Prénoms                                    Nomdejeunefille          Date de naissance
  2.2     Numéro d' immatriculation :
  2.3    Adresse ( 3 ):
   3j Membres de la famille (5)
  3.1     Nom                            Prénoms                                    Nomdejeunefille          Date de naissance
  3.2     Adresse ( 3 ):
  4        Le travailleur désigné ci-dessus a droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité pour les
           membres de sa famille, à moins que ceux-ci n'y aient déjà droit en vertu de la législation du pays où ils résident.
   5      Ce droit est ouvert a la date du
 ---pagebreak---                                                                                                      E 109
 6    et subsiste
 6-1   (4) \_\ jusqu'à annulation de la présente attestation
 6.2   ( 4) Q pendant trois mois à dater de la délivrance de la présente attestation (6)
 6.3   (4) Q jusqu'à la date prévue pour la fin du travail saisonnier, c'est-à-dire
      jusqu'au                                , à moins d' une notification d'annulation antérieure
 7     Institution compétente
 7.1   Dénomination :
 7.2   Adresse ( 3 ):
 7.3    Cachet
                                                                       7.4    Date :
                                                                       7.5    Signature
B. Notification de l'inscription ( 8 )
  8     Institution compétente
  8.1   Dénomination :
  8.2   Adresse ( 3 ):
  9~| □ (7)
  9.1    Les membres de la famille du travailleur indiqué au cadre 2 n'ont pas pu être inscrits parce que
  9.2    (4) Q aucun membre de la famille n'a droit aux prestations
  9.3    (4) Q tous les membres de la famille ont déjà droit aux prestations en nature en vertu des dispositions
                  de la législation de notre pays
  9-4    (4) Q] l'«état de famille » nécessaire n'a pas été présenté
  9-5    ('*) □ (9)
                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 109
MÔl □ (7)
 10.1   Les membres suivants de la famille du travailleur indiqué au cadre 2 ont été inscrits :
 10.2   Nom                           Prénoms                                Nom de jeune fille  Date de naissance
 10.3   Le coût de ces prestations est à votre charge ; la date à prendre pour point de départ du calcul du forfait
        visé à l'art. 94 du règl . 574/72 est le
 11      Institution du lieu de résidence
 11.1    Dénomination :
 1 1 .2 Adresse ( 3 ) :
 11.3    Cachet
                                                                      11.4  Date :
                                                                      11.5  Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 109
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie . Il se compose de 4 pages ; aucune d' entre
                    elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour le travailleur
a) Le présent formulaire permet aux membres de votre famille de bénéficier des prestations en nature en cas de maladie ou de maternité
       dans le pays où Us résident et selon la législation de ce pays, à moins qu'Us n'y aient déjà droit en vertu de cette même législation.
b) Dès que les deux exemplaires du présent formulaire seront en votre possession, vous devez les envoyer aux membres de votre famille,
        qui devront les présenter immédiatement à l'institution d'assurance maladie-maternité du lieu de leur résidence, c'est-à-dire :
        en Belgique, la mutualité choisie;
        en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
        en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
        en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Institut national d assurance-maladie) ;
        au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
        aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence;
c) Ce formulaire est valable à partir de la date mentionnée au point 5 et pour la durée indiquée au cadre 6, en regard de la case marquée
        d'une croix.
 d) Vous devez, vous ou les membres'de votre famille, signaler à l'institution du lieu de résidence tout changement de situation qui pour­
        rait modifier le droit aux prestations en nature (abandon ou changement d'emploi, changement de votre lieu de résidence ou de séjour
        ou de celui d'un membre de votre famille, etc. ).
                                                                         NOTES
 t 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
         L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
 ( 2) A remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l' institution du lieu de résidence .
 ( 3 ) Code postal, localité, rue, numéro, pays .
 ( 4) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
 ( 5 ) Indiquer un seul membre de la famille .
  ( 6) Dans le cas où le formulaire est établi par une institution française.
 (7 ) Remplir le cadre 9 ou le cadre 10 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante .
  ( 8 ) Si la présente attestation est délivrée pour renouveler l' attestation précédemment émise et dont la validité a expiré, l' institution du lieu
         de résidence n' a pas à remplir la partie B.
  ( 9 ) Autres motifs.
                                                                                                                                                     0
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                                 Voir « Instructions » à la dernière page
Règlements    de   sécurité  sociale
                                                                                                              E 110              (1 )
    ATTESTATION CONCERNANT LES TRAVAILLEURS DES TRANSPORTS INTERNATIONAUX
                            Régi 1408 / 71 : art. 1 4. 1 . b; art. 22. 1 . a. i; art. 22.3; art. 55. 1 . a. i
                                           Règl. 574172 : art. 20.2; art. 62.2
Le formulaire doit être rempli par l'employeur et le cas échéant valide par lui; il doit etre remis au travailleur.
A. Première attestation
n      Travailleur
 1.1   Nom                               Prénoms                                                          Nom de jeune fille
 1.2   Date de naissance :                                                  Nationalité :
 1.3   Adresse habituelle ( 2 ):
 2     Membres de la famille qui accompagnent le chef de famille
 2.1    Nom                          Prénoms                                              Nom de jeune fille Date de naissance
  3     Institution compétente
  3.1   en matière d'assurance contre les accidents du travail (dénomination et adresse) ( 2 ):
  3.2   en matière d'assurance contre les maladies professionnelles (dénomination et adresse) (2) (5 ):
  4     Le soussigné certifie que le travailleur désigné ci-dessus est à son service depuis
        le
                                                                                                                                      ©
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 5    Employeur
 5.1  Nom ou raison sociale :
 5.2  Activité de l'entreprise :
 5.3  Adresse ( 2):
 5.4   Cachet
                                                                  5.5    Date :
                                                                  5.6   Signature de l'employeur ou de son
                                                                        préposé
 6     Institution compétente en matière d'assurance maladie-maternité ( 3) (6)
 6.1   Dénomination :
 6.2  Adresse ( 2 ):
 6.3   Numéro d' immatriculation du travailleur :
                                                                  6.4    Date :
 6.5   Signature du travailleur                                    6.6   Signature de l'employeur ou de son
                                                                         préposé
B. Validations successives (4)
 7     L'employeur désigné au cadre 5 certifie que le travailleur mentionné ci-dessus est toujours à son service
       à la date ci-après :
 8     Date                                                        8.1   Signature de l'employeur ou de son
                                                                         préposé
                                                                                                               (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                      E 110
                                                                    INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
                    elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
Indications pour le travailleur
a) Le présent document est valable pendant le mois de sa délivrance et les deux mois civils qui suivent (voir points 5.5 et 8).
b) Dans ces limites de validité, /'/ vous permet, ainsi qu'aux membres de votre famille énumérés au cadre 2, de bénéficier des prestations
       en nature sur le territoire de l'État membre où vous vous trouvez dans l'exercice de votre travail.
c) Quand vous avez besoin de prestations en nature, vous devez présenter au plus tôt ce document à l'institution d'assurance du pays où
       vous vous trouvez, c'est-à-dire :
       — pour les prestations en cas de maladie ou de maternité :
            en Belgique, la mutualité choisie;
            en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
            en France, la caisse primaire d'assurance -maladie;
            en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Institut national d'assurance-maladie) ;
            au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance — maladie des ouvriers;
            aux Pays-Bas, l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Kromme
            Nieuwe Gracht, 56, à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable
            avec l'ANOZ.
       — pour les prestations en cas d'accident du travail :
            en Belgique, la mutualité choisie;
            en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
            en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
            en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAlL, Institut national d assu­
            rance contre les accidents du travail);
            au Luxembourg, I Association d'assurance contre les accidents;
            aux Pays-Bas, l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Kromme
            Nieuwe Gracht, 56, à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable
            avec l'ANOZ.
d) Si votre employeur ne l'a pas fait, vous devez remplir le cadre 6 du formulaire.
e) Pour obtenir les prestations en nature, vous pouvez, au lieu du présent formulaire, présenter le formulaire E 1 1 1 .
                                                                           NOTES
( 1 ) Sigle du pays où l'entreprise a son siège : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro , pays .
 ( 3 ) Si l' employeur, d'après la législation du pays compétent , n' est pas tenu de connaître l' institution compétente en matière d'assurance
       maladie-maternité, ce cadre doit être rempli par le travailleur .
 ( 4 ) Cette partie ne peut être remplie que s' il n' est survenu aucun changement dans les indications données à la partie A.
 ( 5 ) A remplir seulement s' il s'agit d' une autre institution que celle visée au cadre 3.1 .
 ( 6 ) Pour les Pays-Bas, indiquer la caisse de maladie ( Ziekenfonds).
                                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                              Voir « Instructions » a la derniere page
   Règlements de sécurité sociale
                                                                                                          E 111               (1 )
                  ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT
                                        UN SÉJOUR DANS UN ÉTAT MEMBRE
                                        Règ/. 1408 / 71 : art. 22.1 . a.i; art. 22.3; art. 31
                                Règl. 574172 : art. 20.5; art. 21.1 ; art. 23; art. 31.1 et 3
L 'institution compétente ou, le cas échéant, l'institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou de rente remplit
le formulaire et le remet à l'intéressé ou l'envoie à l'institution du lieu de séjour si le formulaire a été établi à la demande
de celle-ci.
   1      Institution destinataire
   1.1    Dénomination :
   1.2    Adresse ( 3 ):
   1.3    Référence : votre formulaire E 107 du
   2      M Travailleur                   [J Titulaire de pension ou de rente ( 2 )
   2.1     Nom                            Prénoms                                      Nomdejeunefille           Date de naissance
   2.2    Adresse habituelle (3 ):
   2.3     Numéro d immatriculation :
   3      Membres de la famille (4)
   3.1    Nom                             Prénoms                                      Nom de jeunefille         Date de naissance
   3.2    Adresse habituelle ( 3 ) ( 5 ):
   4       Les personnes précitées ont droit aux prestations en nature de l' assurance maladie-maternité .
           Ces prestations peuvent être servies
   4.1     ( 6 ) M du                                    au
   4.2     ( 6 ) M pour les cas de maladie survenus jusqu'au                                        inclus
                    et pendant                                        jours                                     semaines
                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                              E 111
5   Institution compétente
5.1 Dénomination :
5.2 Adresse ( 3 ):
5.3 Cachet
                           5.4 Lieu et date.
                           5.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 111
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
                   elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour l'assuré et les membres de sa famille :
a) Le présent document permet
       — au travailleur et aux membres de sa famille énumérés au cadre 3, qui se trouvent en séjour temporaire dans un pays autre que l'État
           compétent,
       — au titulaire de pension ou de rente et aux membres de sa famille énumérés au cadre 3, qui se trouvent en séjour temporaire dans un
           pays autre que celui où ils ont leur résidence habituelle,
       d'obtenir des organismes assureurs du pays de séjour les prestations en nature en cas de maladie ou de maternité et, à titre provisoire,
       en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle.
b) Quand un des intéressés doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, ce document doit être présenté à l'organisme assureur
       du pays de séjour, c'est-à-dire :
       en Belgique, la mutualité choisie;
       en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
       en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
       en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Institut national d'assurance-maladie) ;
       au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
       aux Pays-Bas, l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Kromme Nieuwe
       Gracht, 56, à Utrecht. L 'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec I'ANOZ.
c) Pour les personnes assurées en Italie, les prestations en cas d'affection tuberculeuse ne peuvent être servies qu'au vu d'une attesta­
       tion délivrée par l'Institut national de la Prévoyance sociale (INPS).
                                                                        NOTES
 ( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
       bourg ; N = Pays-Bas.
 ( 2 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée.
 ( 3 ) Code postal, localité, rue, numéro, pays .
 (4) Indiquer uniquement les membres de la famille qui se rendent temporairement dans un autre État membre.
 ( 5 ) A indiquer uniquement quand l'adresse des membres de la famille diffère de celle du travailleur ou du titulaire de pension ou de rente .
 ( 6 ) Les deux indications s'excluent. Donner uniquement celle qui convient et mettre une croix dans la case correspondante .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                  Voir « Instructions » à la derniere page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                              E 112                (1 )
                ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS
                                     DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
                                    Régi 1408 / 71 : art. 22. 1 . b. i; art. 22.1 . c. i; art. 22.3
                                           Règl. 574172: art. 22.1 et 3; art. 23
L'institution compétente remet le formulaire à l'assuré, qui doit le présenter à l'institution d'assurance-maladie du
lieu où i! se rend.
   1      Travailleur
   1.1     Nom                         Prénoms                                            Nom de jeune fille           Date de naissance
   1 .2   Adresse dans le pays compétent ( 2 ) :
   1.3    Adresse dans le pays où le travailleur se rend ( 2) ( 3 ):
  1.4      Numéro d' immatriculation :
  2       Membre de la famille qui se rend dans un autre État membre
  2.1     Nom                          Prénoms                                            Nom de jeune fille          Date de naissance
  2.2     Adresse dans le pays compétent ( 2 ) ( 4):
  2.3     Adresse dans le pays où l' intéressé se rend ( 2):
  3       La personne désignée (5 ) [j au cadre 1          [J au cadre 2
          est autorisée à conserver le bénéfice des prestations en nature de l'assurance maladie-maternité
         en                                               ( pays), où elle se rend
  3-1     ( 5) LJ P° ur Y établir sa résidence.
  3.2     ( 5 ) Q pour y recevoir des soins auprès de                                                            (7 ).
  4       Les dites prestations peuvent être servies, au vu de la présente attestation,
  4.1    jusqu'au
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                       E 112
5   Le rapport de notre médecin contrôleur
5-1 ( 5 ) Lj est joint à la présente sous pli fermé.
5.2 (5) Q] a été adressé le                       à (6)
5.3 (5) [H peut nous être demandé en communication.
6   Institution compétente
6.1 Dénomination :
6.2 Adresse ( 2 ):
6.3 Cachet
                                                        6.4 Date :
                                                        6.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 112
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
               elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour l'assuré
Vous devez présenter au plus tôt cette attestation à l'institution d'assurance maladie-maternité du Heu où vous vous rendez, c'est-à-dire:
en Belgique, la mutualité choisie;
en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
en Italie, le siège provincial de l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Institut national d'assurance-maladie) ;
au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence ou, en cas de séjour temporaire, l'ANOZ (Algemeen Nederlands
Onderling Ziekenfonds, mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Kromme Nieuwe Gracht, 56, à Utrecht. L'assistance du médecin,
du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec l'ANOZ.
                                                                       NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui établit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas.
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays.
( 3 ) A indiquer seulement quand le formulaire concerne le travailleur lui-même .
( 4) A indiquer seulement quand l'adresse du membre de la famille diffère de celle du travailleur.
( 5 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 6 ) Dénomination et adresse de l' institution à laquelle le rapport médical a été adressé.
( 7 ) A préciser le cas échéant . <
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                Voir « Instructions » a la derniere page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                            E 113               n
                      HOSPITALISATION — NOTIFICATION D' ENTREE ET DE SORTIE
                          Régi. 1408 / 71 : art. 19; art. 22; art. 25. 1 et 3; art. 31 ; art. 52. a; art. 55. 1
                        Règl. 574 / 72: art. 17.6; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 et 3; art. 23; art. 26.3;
                                     art. 27; art. 31.2 et 3; art. 60.5; art. 62.8; art. 63.2
Ce formulaire doit être établi en cas de remboursement des prestations en nature sur la base des dépenses réelles.
A remplir par l'institution du lieu de résidence ou de séjour; la partie A pour notifier l'entrée dans l'établissement
hospitalier, la partie B pour notifier la sortie; à envoyer à l'institution compétente.
  1      Institution compétente
 1.1     Dénomination :
 1.2    Adresser 2 ):
         (3) [_] Travailleur                             F] Titulaire de pension ou de rente
 2
         (3) Q Chômeur                                   Q Demandeur de pension ou de rente
  2.1    Nom                           Prénoms                                           Nom de jeune fille        Date de naissance
  2.2    Numéro d immatriculation :
  2.3    Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ):
  3      Membre de la famille hospitalisé
  3.1    Nom                           Prénoms                                           Nom de jeune fille        Date de naissance
  3.2    Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2) (8):
  4       Référence :
  4.1     (3) [J votre formulaire                             du                                       (4).
  4.2     ( 3 ) i I notre formulaire E 107 du
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak--- A. Notification d entree
 5    La personne^ désignée (3 ) Q au cadre 2       [J au cadre 3
 5.1  a été hospitalisée le
 5.2  dans l'établissement ci-après ( 5 ):
 5.3  par suite                (3) Q] de maladie ri de maternité             [H d'accident du travail (9 )
                               (3) \ ~\ de maladie professionnelle (6 )
 5.4  L' hospitalisation se prolongera probablement jusqu'au
 5.5  r~| (7) Pièces justificatives ou rapport médical en annexe.
B. Notification de sortie
 6    L hospitalisation notifiée
      (3) Q par notre formulaire E 1 1 3 en date du
      (3) Q à la partie A ci-dessus
      a pris fin le
 7~~| Institution du lieu de résidence ou de séjour
 7.1  Dénomination :
 7.2  Adresse ( 2 ):
 7.3  Cachet
                                                                        7.4 Date :
                                                                        7.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 113
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
                 elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                       NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 4 ) Numéro du formulaire attestant le droit de l'assuré aux prestations .
( 5 ) Dénomination de l' établissement hospitalier.
( 6 ) A indiquer si possible .
( 7 ) Mettre une croix dans cette case s' il y a lieu .
( 8 ) A indiquer lorsque l' adresse du membre de la famille diffère de celle mentionnée au cadre 2 .
( 9 ) Si la victime est assurée en Belgique, indiquer ci-après les nom et adresse de l' employeur.
             Nom ou raison sociale :
             Adresse ( 2) :
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                                 Voir « Instructions » à la dernière page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                             E 114               (1 )
                          OCTROI DE PROTHESES, DE GRAND APPAREILLAGE , ETC .
                     Règl. 1408 / 71 : art. 19; art. 22; art. 24; art. 25. 1 et 3; art. 31 ; art. 52. a et art. 55. 1
                          Règl. 574 / 72: art. 17.7; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 et 3; art. 23; art. 26.3;
                                      art. 27; art. 31 .2 et 3; art. 60.6; art. 62.8; art 63.2 et 3
Ce formulaire doit être établi en cas de remboursement des prestations en nature sur la base des dépenses réelles.
L 'institution du lieu de résidence ou de séjour remplit la partie A et transmet à l'institution compétente un ou deux
exemplaires du formulaire selon que cette notification concerne, respectivement, le cas visé au point 7. 1 ou au point
7.2. Si l'institution compétente estime devoir faire opposition au service des prestations, elle doit remplir la partie B
et renvoyer un exemplaire du formulaire à l'institution du lieu de résidence ou de séjour.
A — Notification
   1 J Institution compétente:
   1.1    Dénomination :
   1.2 .  Adresse ( 2 ) :
   2      (3 ) ( ) LJ Travailleur               [_J Chômeur                   [_j Titulaire de pension ou de rente
  2.1     Nom                              Prénoms                                       Nom de jeune fille         Date de naissance
   2.2    Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ):
   2.3    Numéro d' immatriculation :
  3       Membre de la famille concerné
  3.1     Nom                              Prénoms                                       Nom de jeune fille         Date de naissance
  3.2     Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ) ( 7 ):
  4       Référence :
  4.1     (3) (_J votre formulaire                                             du                                     (4).
  4.2     (3 ) n notre formulaire E 107 du
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 114
 5    Nos services médicaux ont reconnu , pour la personne designee
      (3 ) M au cadre 2                [j au cadre 3
 5.1  (3) \_j la nécessité             [j l'urgence absolue
 5.2  des prestations suivantes :
 6    [_J Vous trouverez en annexe le rapport médical de contrôle (5).
 7    Les prestations citées au point 5.2
 7-1  (3) Q ont déjà été servies d'urgence le
 7.2  ( 3) Q seront servies si nous ne recevons pas d'opposition motivée de votre part dans les 15 jours à date
                de l'envoi de la présente notification .
 8    Institution du lieu de résidence ou de séjour
 8.1  Dénomination :
 8.2  Adresse (2):
 8.3  Cachet
                                                                    8.4    Date :
                                                                    8.5    Signature
B — Opposition éventuelle de l' institution compétente
 9 I Institution du lieu de résidence ou de séjour
 9.1  Dénomination :
 9.2  Adresse (2 ):
 1 0. Comme suite au point 7.2, nous avons l' honneur de vous faire savoir que les prestations indiquées au point 5.2
      ne peuvent être accordées.
      Motif :
                                                                                                                   (D
 ---pagebreak---                                                E 114
11     Institution compétente
11.1   Dénomination :
1 1 .2 Adresse ( 2 ) :
1 1 .3 Cachet
                              11.4   Date :
                              1 1 .5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 114
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie . Il se compose de 4 pages ; aucune d entre
                 elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                      NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
      L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 4) Numéro et date d'émission du formulaire attestant le droit de l' intéressé aux prestations .
( 5 ) Si le rapport médical est joint au formulaire, mettre une croix dans la case prévue .
( 6 ) Si la victime est assurée en Belgique, indiquez ci-après les nom et adresse de l' employeur :
          Nom ou raison sociale :
          Adresse ( 2 ):
( 7 ) A indiquer seulement lorsque l' adresse du membre de la famille diffère de celle mentionnée au cadre 2 .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                            Voir « Instructions » à la dernière page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                        E 115               C)
             DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPÈCES POUR INCAPACITE DE TRAVAIL
                          Régi 1 408 f 7 1 : art. 19. 1 , b; art. 22. 1 . a. ii; art. 25. 1 . b; art. 52. b; art. 55. 1 , a. ii
                           Règl. 574 / 72 : art. 1 8.2. et 3; art. 24; art. 26.5 et 7; art. 61 .2 et 3; art. 64
Si le formulaire concerne un travailleur en activité, iI doit être établi en un seul exemplaire et adressé à l'institution
compétente d'assurance maladie-maternité ou d'assurance contre les accidents du travail et les maladies profession­
nelles. Par contre, s'il concerne un chômeur, iI y a lieu d'établir deux exemplaires supplémentaires, dont !'un sera adressé
à l'institution compétente en matière d'assurance-chômage, l'autre à l'institution correspondante du pays où le chô­
meur s'est rendu pour y chercher du travail (voir également note 8).
  1       Institution compétente
  1.1     Dénomination :
  1 .2    Adresse ( 2 ) :
  2 I     (3) Q Travailleur                [Π Chômeur
  2.1     Nom                              Prénoms                                                  Nom de jeune fille          Date de naissance
  2.2     Adresse dans le pays compétent ( 2 ):
  2.3     Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ) :
  2.4     Numéro d' immatriculation :
  2.5     porteur du formulaire E 1 1 9 délivré le                                                             (4)
          et du formulaire E 303 délivré le                                                                    (4)
m         Employeur ( 5 )
  3.1     Nom ou raison sociale :
  3.2     Adresse ( 2):
  3.3     Activité de l'entreprise :
                                                                                                                                                 ©
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A I Q (6) Demande de prestations
4      La personne désignée au cadre 2 a sollicité le
       l'octroi de prestations en espèces pour incapacité de travail par suite
4-1    (3) Q de maladie (7)              [H de maternité
       ( 3 ) n d'accident du travail survenu le
       (3) f~j de maladie professionnelle
5      Le certificat du médecin traitant
       (3) Q est joint                    [H n'a pu être fourni
6      D'après notre medecin contrôleur, dont on trouvera le rapport en annexe,
6.1    (3) Q] l'incapacité de travail a débuté le
                 et se prolongera probablement jusqu'au
6.2    (3) M il n'y a pas incapacité de travail (8)
7      ( 3 ) M L' intéressé ne s'est pas conformé aux prescriptions de notre législation , et en particulier :
8      (3) [_] L'incapacité de travail est présumée avoir été causée par un accident où la responsabilité d'un tiers
                  est engagée.
8-1    (3) Q On trouvera en annexe un rapport concernant cet accident et l'adresse du tiers dont la responsabilité
                  est engagée.
9      (3) Q Nous sommes disposés à servir les prestations en espèces à l'intéressé pour votre compte. Veuillez
                  nous faire savoir si vous êtes d'accord sur cette procédure et, dans l'affirmative, nous fournir toutes
                  indications utile» en vue du paiement des prestations.
10      (3) O Nous ne sommes pas disposés à servir à l'intéressé les prestations en espèces pour votre compte.
 B     Q (6) Prolongation de l'incapacité de travail
11      Comme suite à
11.1 (3) [_} notre formulaire E 115 du
11.2 (3) Q votre formulaire E 117 du
1 1 .3 nous avons l' honneur de vous faire savoir que d'après l'avis de notre médecin contrôleur, dont vous trouverez
        le rapport en annexe, la personne indiquée au cadre 2 sera probablement incapable de travailler jusqu'au
                                                                                                                       ©
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12   Institution du lieu de résidence ou de séjour
12.1 Dénomination :
12.2 Adresse ( 2 ) :
12.3 Cachet
                                                   12.4 Date :
                                                   12.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 11 5
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie . Il se compose de 4 pages ; aucune d entre
                elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                       NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro , pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée.
( 4 ) A remplir seulement quand le formulaire concerne un chômeur.
( 5 ) Pour les chômeurs, indiquer le dernier employeur .
( 6 ) Les parties A et B s' excluent ; mettre une croix dans la case correspondant à la partie remplie .
( 7 ) Ou d accident de droit commun .
( 8 ) Joindre copie du formulaire E 118 adressé à l' intéressé .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                         Vîor « Instructions » a la derniere page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                    E 116                (1 )
       RAPPORT MEDICAL EN CAS D' INCAPACITE DE TRAVAIL ( MALADIE , MATERNITE,
                          ACCIDENT DU TRAVAIL, MALADIE PROFESSIONNELLE )
         Régi 1408 /71 : art. 1 9. 1 .b; art. 22.1. a. ii, 1. b.ii et l.c.ii; art. 25. 1.b; art. 52.b;art. 55.1. a.ii, l.b.ii et l.c.ii
                  Règl. 574172: art. 18.2 et 3; art. 24; art. 26.5 et 7; art. 61.2 et 3; art. 64; art. 65.2 et 4
A remplir par le médecin de l'institution qui établit le formulaire E 1 07 ou E 1 1 5; à annexer à ce formulaire et à envoyer
sous pli fermé dans les cas de maladie ou de maternité. Ce formulaire doit être utilisé tant pour l'octroi des prestations
en nature que pour celui des prestations en espèces. Pour la Belgique, iI doit toujours être adressé d'abord à l'institution
compétente belge en matière d'assurance-maladie.
|~~ï j Institution compétente destinataire
   1.1   Dénomination :
   1.2   Adresser 2 ):
   1.3   Réference : notre formulaire E 116 du
   2     Annexe au formulaire                   ( 3) F] E 107 du
                                                (3) M E 115 du
   3 J (3) [U Travailleur                 Q Chômeur
   3.1   Nom                              Prénoms                                               Nom de jeune fille          Date de naissance
   3.2   Numéro d immatriculation
   3.3   Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2):
   4     (J (5) Partie A — Premier rapport médical
   5     Je soussigné,                                                   , docteur en médecine, après avoir examiné la personne
         désignée ci-dessus
         le                                   ,
   5.1   estime qu' il s' agit
         (3) M d'un cas de maladie ( 6)              f~] d'un cas de maternité
   5.2   qu' il s'agit probablement
          (3) Q d'un accident du travail             Q d'une maladie professionnelle
   5.3   et certifie ce qui suit :
                                                                                                                                              ©
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6    A remplir quand il s'agit d'un cas de maladie (6), de maternité, de maladie professionnelle
6.1  Anamnèse et symptômes actuels ( 10):
6.2  Examen clinique
6.3  État général :                       Poids :                   Taille :           ( 10)
6.4  Autres constatations :
6.5  Examens techniques ( 11 ):
6.6  Diagnostic :
6.7  Conclusions :
6.8  (3) [_| L'intéressé n'est pas reconnu incapable de travailler.
6.9  (3) Q L'intéressé est reconnu incapable de travailler à partir
     du                                jusqu'au
6.10 (3) Q] L'intéressé sera soumis à un nouveau contrôle médical
     le
7    A remplir quand il s'agit d' un accident du travail vérifié ou présumé
7.1  Cet accident a produit les lésions suivantes (7):
7.2   Ces lésions         (3) [j ont eu                        M auront      les conséquences suivantes (8) :
7.3  [J (4) L'intéressé a besoin de soins médicaux.
 7.4  Son incapacité de travail a débuté le
 7.5  La victime est soignée
      (3) Q à son domicile                          Q au domicile du médecin
      (3) Q à l'hôpital                             Q dans un autre endroit
      Adresse (2) (9 ) :
 ---pagebreak---                                                                                                  E 116
8    F] ( 5 ) Partie B — Dernier rapport médical ( 12 )
9    Le traitement a pris fin le
10   Les lésions
10.1 (3)       sont consolidées à la date du
                                   sans séquelles .
10.2 (3 ) [[] sont consolidées à la date du
                                  et auront probablement les conséquences suivantes :
11   Description détaillée de l'état de la victime après guérison ou à la fin du traitement médical :
12   Partie C
12.1 (4)       L' intéressé aura encore besoin de soins.
12.2 (4) fi L' intéressé est en état de travailler à partir du
13   Institution du lieu de résidence ou de séjour
13.1 Dénomination :
13.2 Adresse ( 2 ):
13.3 Cachet
                                                                   13.4  Date :
                                                                   13.5  Signature du médecin
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 116
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie . Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre
                   elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                      NOTES
  ( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Lu­
        xembourg ; N = Pays-Bas .
  ( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
  ( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
  ( 4 ) Mettre une croix dans cette case s' il y a lieu .
  ( 5 ) Les parties A et B s'excluent . Remplir celle qui convient et mettre une croix dans la case correspondante .
  ( 6 ) Y compris les accidents de droit commun .
  ( 7 ) Indiquer le genre et la nature des lésions, la partie de corps lésée : fracture du bras, contusion à la tête, aux doigts, lésions internes,
        asphyxie, etc.
  ( 8 ) Indiquer les conséquences certaines ou probables des lésions constatées : décès, incapacité permanente ou temporaire totale ou par­
        tielle ; en cas d' incapacité temporaire, préciser la durée .
  ( 9 ) Si la victime est soignée à l' hôpital , donner également la dénomination de celui-ci .
( 10 ) Renseignements à donner dans la limite des nécessités.
( 11 ) Indiquer le genre d' examen et la date .
( 12 ) A remplir quand il s'agit d' un accident du travail .
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                     Voir « Instructions » à la dernière page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                 E 117               (1 )
            OCTROI DE PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS D' INCAPACITÉ DE TRAVAIL
                        Règl. 1408 / 71 : art. 19. 1 . b; art. 22. I.a.ii; art. 25. 1 . b; art. 52.b; art. 55. I.a.ii
                           Règ/. 574 / 72: art. 18.6 et 8; art. 24; art. 26.7; art. 61 .6 et 8; art. 64
L institution compétente remplit le présent formulaire et l'adresse à / institution du lieu de résidence ou de séjour.
L'institution compétente doit également informer le travailleur dans le cas où les prestations en espèces sont versées
par l'institution du lieu de résidence (Règ/. 574 /72, art. 61.8).
  1      Institution du lieu de résidence ou de séjour
  1.1    Denomination :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2       Réference : votre formulaire E 115 du
          (3) Q Le travailleur                                  Q Le chômeur                désigné ci - après
  3.1     Nom                         Prénoms                                                 Nom de jeune fille        Date de naissance
  3.2     Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 2 ) :
  3.3     Numéro d' immatriculation :
  4       ( 3) L] a droit aux prestations en espèces, provisoirement et sauf prorogation éventuelle,
                   du                                       au
  4.1     ( 3 ) M n'a pas droit aux prestations eh espèces
                   Motif : voir E 118 ci-joint.
   4.2    ( 3) [J n'a plus droit aux prestations en espèces à partir du
                   Motif: voir E 118 ci-joint.
   5      Ces prestations seront servies ( 4)
   5.1    (3) Q par nos soins à l'adresse citée au point 3.2, par mandat-poste international
   5.2    (3) [[J par nos soins au retour de l'intéressé dans notre pays.
   5.3    (3) n par vos soins pour notre compte.
                                                                                                                                          ©
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~^1  (4) ( 5 )
 6.1 L' indemnité doit être servie :
 6.2 pour tous les jours de la semaine, sauf            (3) Q le lundi        Q te mardi I j le mercredi
                               (3) Q] le jeudi              Q] le vendredi Q le samedi   I I le dimanche
 6.3 Le montant journalier net de cette indemnité est de
                                        ( 6 ) si l'assuré n'est pas hospitalisé
                                        (6 ) en cas d' hospitalisation .
 7    Nous vous prions de bien vouloir nous communiquer des que possible le résultat
 7.1 (3) [J d'un examen                                       (7)
 7.2 (3 ) n d'un contrôle administratif
 7.3 (3) Fj d'un nouveau contrôle médical, à effectuer vers le
 8 | Institution compétente
 8.1 Dénomination :
 8.2 Adresse (2):
 8.3 Cachet
                                                                       8.4     Date :
                                                                       8.5    Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 117
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
               elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                    NOTES
C ) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précédé l' indication appropriée .
( 4 ) Ce renseignement est superflu dans le cas des chômeurs pour lesquels a été émis un formulaire E 119 .
( 5 ) A remplir uniquement dans le cas indiqué au point 5.3 .
( 6 ) Indiquer le montant dans la monnaie du pays compétent .
( 7 ) Indiquer le genre d' examen médical demandé ( radiographie, analyse de . . ., etc. ).
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                                                   Voir « Instructions » page 3
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                   E 118               (1 )
                           NOTIFICATION DE NON-RECONNAISSANCE OU DE FIN
                                               DE L' INCAPACITÉ DE TRAVAIL
               Régi 1 408 / 71 : art. 19.1 . b; art. 22.1 . a. ii, b.ii; c.ii; art. 25.1 » b; art. 52.b; art. 55.1 a.ii, b.ii, c.ii
                         Régi 574 / 72 : art. 18.4 et 6; art. 24; art. 26.5 et 7; art. 61.4 et 6; art. 64
Si le formulaire concerne un travailleur en activité, l'institution du lieu de résidence ou de séjour (ou l'institution com­
pétente) en établit deux exemplaires, dont l' un sera adressé au travailleur lui-même, l'autre à l 'institution d'assurance
maladie-maternité ou d'assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles du pays compétent
(du lieu de résidence ou de séjour). S'il concerne un chômeur, H y a lieu d'établir, outre les deux exemplaires précé­
dents (dont l ' un destiné au chômeur lui-même), deux exemplaires supplémentaires dont l'un sera adressé à l'institution
compétente d'assurance-chômage et l'autre à l'institution du pays où le chômeur s' est rendu pour y chercher du
travail.
π        ( 2 ) [J Travailleur                                      I I Chômeur
  1.1    Nom                              Prénoms                                               Nom de jeune fille         Date de naissance
  1.2     Numéro d' immatriculation :
  1.3    Adresse dans le pays de résidence ou de séjour ( 3 ):
  2      ( 2) Q Institution compétente                              I I Institution du lieu de résidence ou de séjour
  ? 1    Dénomination :
  2.2    Adresse ( 3 ) :
  3      ( 2) [_J Des faits qui ont été portés à notre connaissance,
         (2) Q] du contrôle effectué par notre médecin le
         il résulte que
  3.1             ( 2) Q votre incapacité de travail n'est que partielle.
  3.2             (2) Q vous n'êtes pas incapable de travailler.
  3.3             (2) Q] votre incapacité de travail à pris fin le
         Le dernier jour pour lequel vous percevrez des prestations en espèces est le.
                                                                                                                                            ©
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4   (2) [U Institution du lieu de résidence ou de séjour     Q Institution compétente
4.1 Denomination :
4.2 Adresse (3) :
4.3 Cachet
                                                         4.4 Date :
                                                         4.5 Signature
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                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 5 pages ; aucune d entre
               elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour le travailleur ou le chômeur
Vous pouvez éventuellement introduire un recours contre la décision qui vous est communiquée par le présent document. Les délais et
modalités de recours sont indiqués en annexe .
                                                                       NOTES
( 1 ) Sigle du pays anquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 3 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
                                                                                                                                                   ©
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                                            VOIES ET DELAIS DE RECOURS
                                                   Règl . 574/ 72 : art. 18.4
1 . BELGIQUE
Si vous n' êtes pas d' accord avec la décision ci-jointe, il vous est loisible d' introduire un recours par requête écrite,
datée et signée, déposée ou adressée sous pli recommandé, dans le mois de la notification de la décision contestée, au
greffe du tribunal du travail compétent .
Par tribunal du travail compétent, il faut entendre :
a ) si vous êtes domicilié en Belgique, le tribunal du travail de la circonscription où se trouve votre domicile ;
b ) si vous n' avez pas ou si vous n' avez plus de domicile en Belgique, le tribunal du travail de la circonscription où
      se trouvait votre dernier domicile ou votre dernière résidence en Belgique ;
c ) si vous n'avez pas eu de domicile ou de résidence en Belgique, le tribunal du travail de la circonscription de votre
      dernière occupation en Belgique .
2 . FRANCE
 Si vous désirez contester la décision ci-jointe, vous disposez d' un délai de deux mois à compter de la réception de la
 notification pour introduire un recours auprès du médecin-chef de la caisse primaire d' assurance-maladie désignée
ci-après :
       Dénomination :
      Adresse :
 3   ITALIE
 Décisions de l'INAM ( assurance-maladie)
 Les décisions de rejet prises par les instances médicales compétentes de l' INAM ( médecin chef de section ) en matière
 médicale ( existence de l' état de maladie, incapacité de travail , nécessité objective d' une prestation , etc. ) peuvent être
 contestées par l' asssuré, qui doit adresser son recours, dans les 1 5 jours à dater de la notification de la décision , à
 la commission médicale provinciale ( Collegio médico provinciale) par l' intermédiaire de la section territoriale de l' INAM .
 Le cas échéant, l' intéressé devra indiquer dans son recours le médecin de son choix ; celui-ci , dans cette hypothèse,
 fera partie de la commission médicale attachée au siège provincial compétent de l' INAM .
  En tout état de cause , la charge des honoraires dus au médecin désigné par l' intéressé, ainsi que celle des frais de
 voyage éventuels, incombe à l' assuré .
 Si la commission médicale provinciale confirme la décision du médecin chef de section , l' intéressé a la faculté de pré­
 senter un recours au comité exécutif de l' INAM , par l' intermédiaire du siège provincial , dans le délai d' un an à compter
 de la date de notification de la décision ( art. 6 de la loi 1 38 du 1 1 . 1 . 1 943 ).
  C' est à cette instance également qu' il y a lieu d' adresser les recours contre les refus éventuels de prestations pour
  non-observation des formalités prévues par la législation du pays de résidence .
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Décisions de l' INPS (tuberculose)
Les décisions de rejet prises par l' INPS en matière de prestations contre la tuberculose peuvent faire l' objet, en première
instance, d' un recours adressé, dans les 90 jours à compter de la notification de la décision , à la commission provin­
ciale ( Comitato provinciale ) attachée au siège provincial qui a pris la décision .
Si un délai de 90 jours, à compter de la date de présentation du recours, s' écoule sans que la commission provinciale
se soit prononcée , le recours doit être considéré comme rejeté ; l' intéressé peut alors, dans les 90 jours à compter de
la fin de ce délai , présenter un recours en seconde instance à la Commission spéciale de l' assurance-tuberculose
( Comitato spéciale per l' assicurazione contro la tubercolosi ).
Faute de décision sur ce second recours dans les 90 jours à compter de la date de sa présentation , l' intéressé peut,
dans un délai de 5 ans, s' adresser à l'autorité judiciaire .
 Décisions de l' INAIL ( accidents du travail et maladies professionnelles)
 L' assuré qui entend contester une décision de l' INAIL peut, dans les 60 jours à compter de la réception de la notifica­
tion qui lui a été adressée, faire connaître à l' INAIL, par lettre recommandée avec accusé de réception ou par lettre
expédiée contre récépissé, les motifs pour lesquels il estime que la décision n'est pas justifiée ; s' il s' agit d' une incapa­
cité permanente, il devra préciser le taux d' indemnisation auquel il estime avoir droit ; en tout état de cause, il joindra
à son recours un certificat médical indiquant les éléments à l' appui de sa demande .
S' il ne reçoit pas de réponse dans le délai de 60 jours à compter de la date de l' accusé de réception ou du récépissé
visé à l' alinéa précédent, ou s' il estime que cette réponse n'est pas satisfaisante, il pourra citer l' INAIL devant les
instances judiciaires ( art. 104 du «texte unifié » approuvé par le décret présidentiel 1124 du 30 . 6 . 1965 ).
 L'opposion peut être présentée à l' INAIL soit directement, soit par l' intermédiaire de l' institution du lieu de résidence
 ou de séjour.
 4   PAYS-BAS
 Si vous n' êtes pas d' accord avec la décision ci-jointe, il vous est loisible d' introduire un recours dans un délai raison­
 nable auprès de l' institution néerlandaise compétente .
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                       Voir « Instructions » a la dernière page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                   E 119               (1 )
           ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DES CHOMEURS ET DES MEMBRES
        DE LEUR FAMILLE AUX PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
                                               Règl. 1408171 : art. 25.1 et 3
                                                 Régi 5741 72: art. 26. 1
Le formulaire doit être remis au chômeur par l'institution compétente ou envoyé par celle-ci à l'institution du lieu de
résidence ou de séjour s'il a été établi à la demande de cette dernière.
  1 I   Institution du lieu de résidence ou de séjour ( 2)
  1.1   Dénomination :
  1.2   Adresse ( 3 ):
  1.3   Référence : votre formulaire     (4) Q E 107 du                          □ E 115 du
m       Chômeur
  2.1   Nom                          Prénoms                                   Nom de jeune fille         Date de naissance
  2.2   Numéro d' immatriculation :
  2.3   Adresse dans le pays où l' intéressé cherche du travail ( 3 ):
m 3     Dernier employeur
  3.1   Nom ou raison sociale :
  3.2   Adresse ( 3):
  4     L' interessé désigné ci-dessus a droit aux prestations de l'assurance maladie—maternité (en nature et en espèces
        pour lui-même, en nature pour les membres de sa famille), à condition que l' institution d'assurance-chômage
        du pays ou il s'est rendu pour chercher du travail ait fourni à l' institution d'assurance maladie-maternité du
        même pays un formulaire E 303 contenant l'attestation prévue à l'article 26.2, premier alinéa , du règlement
        574/72 .
  5     Les prestations en nature peuvent être servies
  5-1   (4) Q pendant une durée n'excédant pas celle fixée pour le droit aux prestations de chômage.
  5.2 ] (4) Q] pour les cas de maladie survenus jusqu'au
                  inclus et pendant                                                 jours                  semaines
                                                                                                                            ©
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6    En cas d' incapacité de travail, les prestations en espèces peuvent être servies
6.1  (4) Q pendant une durée n'excédant pas celle fixée pour le droit aux prestations de chômage.
6.2  (4) r~l pour les cas de maladie survenus jusqu'au
               et pendant                                                        jours              semaines
7    Ces prestations en espèces seront servies
7.1  (4) Q par nos soins, par mandat-poste international à l'adresse ci-dessus.
7.2  (4) r~] par vous pour notre compte.
8    (5)
8.1  L' indemnité devra être servie :
8.2  (4) Q] pour les mêmes jours de la semaine que ceux prévus pour l'assurance-chômage.
8.3  (4) Q pour tous les jours de la semaine, sauf                (4) Q le lundi            \~\ le mardi
               (4) lj le mercredi          [H le jeudi       Qj le vendredi      Q le samedi       Q le dimanche
T] p
9.1  Le montant journalier net de cette indemnité :
9.2  (4) Q est égal à celui prévu de la part de l'assurance-chômage.
9.3  (4) [H est de                                     (6) si l'assuré n'est pas hospitalisé
               et de                                (6) en cas d'hospitalisation .
 10  Institution compétente (7)
10.1 Dénomination :
10.2 Adresse (3 ) :
10.3 Cachet
                                                                       10.4  Date :
                                                                       10.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 119
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie . Il se compose de 3 pages ; aucune d entre
                  elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour le chômeur
a) Pour obtenir les prestations en nature de l'assurance - maladie pour vous et pour les membres de votre famille, vous devez vous adresser
      à l'institution suivante :
      en Belgique, la mutualité choisie;
      en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
      en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
      en Italie, le siège provincial de / Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Institut national d'assurance-maladie) ;
      au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
      aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence ou de séjour.
      Outre ce formulaire E 119, il est nécessaire que vous soyez en possession d'un exemplaire du formulaire E 303/3 dont le point 7 aura
      été rempli par l'institution d'assurance-chômage du pays où vous cherchez du travail.
b) Pour obtenir les prestations en espèces pour vous-même en cas d'incapacité de travail ou d'hospitalisation, vous devez présenter à
      l'institution d'assurance indiquée au point a) ci-dessus les formulaires cités au même endroit, ainsi qu'un certificat d'incapacité de tra­
      vail délivré par votre médecin traitant (sauf si vous vous trouvez aux Pays-Bas).
                                                                         NOTES
 C1 )    Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire ; B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
         L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
 (2)     A remplir uniquement quand le formulaire est émis à la demande de l' institution du lieu de résidence ou de séjour .
 (3)     Code postai , localité, rue, numéro, pays .
 (4)     Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
 (5)     Remplir ce cadre uniquement quand les prestations en espèces doivent être servies par l' institution du lieu de résidence ou de séjour .
 (6)     Indiquer le montant dans la monnaie du pays compétent .
 (7)     Si ce formulaire est émis par une institution des Pays-Bas , les prestations en nature sont à la charge du «Ziekenfondsraad», à Amstel­
         veen ; les prestations en espèces sont à la charge de l' institution signataire .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                           Voir « Instructions » à la dernière page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 120               (1 )
        ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE POUR LES DEMANDEURS
                     DE PENSION OU DE RENTE ET LES MEMBRES DE LEUR FAMILLE
                                                  Règl. 1408171 : art. 26.1
                                                    Règ/. 574 i 72 : art. 28
L 'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires à l'intéressé, qui doit les pré­
senter à l'institution de son Heu de résidence. Celle-ci, quand elle reçoit les exemplaires en question, en remplit la partie B
et transmet un des exemplaires à l'institution mentionnée au cadre 6. Le cas échéant, les deux exemplaires sont d'abord
transmis à l'institution qui doit remplir les cadres 5 et 6.
A — Notification du droit
   1      Institution du lieu de résidence ( 2 )
   1.1    Denomination :
   1 .2   Adresse ( 3 ) :
   1.3     Référence : votre formulaire E 107 du
   2      Demandeur de pension ou de rente
   2.1     Nom                         Prénoms                                     Nom de jeune fille         Date de naissance
   2.2    Adresse dans le pays de résidence ( 3 ):
   2.3     Numéro d immatriculation :
    3 j A remplir par l'institution à laquelle la demande de pension ou de rente a été présentée
   3.1     L' intéressé indiqué ci-dessus a présenté le
           une demande de pension ou de rente
           (4 ) Qj de vieillesse             Q d' invalidité                         Qj de survie
           (4) Q d'accident du travail       Q de maladie professionnelle
    3.2    (7 ) [[] Il résulte de l'examen de cette demande que l' intéressé est susceptible d'obtenir une pension à
                      notre charge .
                                                                                                                                ©
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 4    Institution qui a rempli le cadre 3
 4.1  Dénomination :
 4.2  Adresse ( 3 ):
 4.3  Cachet
                                                                        4.4    Date :
                                                                        4.5    Signature
      A remplir par l' institution à laquelle a été présentée la demande de pension ou de rente ou par l' institution
 5
      d'assurance maladie-maternité du pays où cette demande a été présentée
 5.1  L' intéresse indiqué au cadre 2 et les membres de sa famille ont droit aux prestations en nature de l' assurance
      maladie-maternité ( 5 )
 5.2  à partir du                                         et jusqu'à annulation de la présente attestation . '
 6    Institution qui a rempli le cadre 5
 6.1   Dénomination :
 6.2  Adresse (3):
 6.3  Cachet
                                                                        6.4    Date :
                                                                        6.5    Signature
B — Notification de l' inscription ou de la non-inscription
  7    Institution compétente
  7.1  Dénomination :
  7.2  Adresse (3):
                                                                                                                       ©
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8       (6) □
8.1     L' intéressé désigné au cadre 2 et les membres de sa famille n'ont pas pu être inscrits . Motif :
9 | (6) □
9.1     L' intéresse désigné au cadre 2 et des membres de sa famille indiqués ci-après ont été inscrits le
10      Membres de la famille inscrits
        Nom                         Prénoms                                  Nom de jeune fille    Date de naissance
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
 11      Institution du lieu de residence
 11.1    Denomination :
 1 1 .2 Adresse (3 ) :
 1 1 .3  Cachet
                                                                      1 1 .4 Date :
                                                                      1 1 .5 Signature
                                                                                                                     (D
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 120
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie . Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre
              elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour I assure
a) La présente attestation vous donne, à vous-même et aux membres de votre famille, le droit de bénéficier des prestations en nature en
    cas de maladie ou de maternité dans le pays de votre résidence.
b)  Vous devez, dès que possible, présenter les deux exemplaires de cette attestation qui sont en votre possession à une des institutions
    d'assurance désignées ci-après:
    en Belgique, la mutualité choisie;
    en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
    en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
    en Italie, le s/ege provincial de I Istituto nazionale per / assicurazione contro le malattie (/NAM, Institut national d'assurance-maladie);
    au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance - maladie des ouvriers;
    aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence.
c)  Vous devez signaler, à l'institution d'assurance à laquelle vous aurez remis le formulaire, tout changement de situation qui pourrait
    modifier le droit aux prestations en nature (octroi de la pension ou de la rente demandée, changement de votre lieu de résidence ou de
    séjour ou de celui d'un membre de votre famille, etc).
                                                                     NOTES
     Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
     L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
(2)  A remplir seulement quand le formulaire est émis à la demande de l' institution du lieu de résidence .
(3)  Code postal , localité, rue, numéro , pays .
(4)   Mettre une croix dans la case qui précédé l' indication appropriée .
(5)  Si l'attestation est émise par une institution d'assurance italienne, le droit aux prestations en cas d'affection tuberculeuse doit être
     attesté par l' Institut National de la Prévoyance sociale (I N PS ) .
(6)  Remplir le cadre 8 ou le cadre 9 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante .
(7)   Mettre une croix dans cette case s' il y a lieu .
                                                                                                                                                ©
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  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                           E 121        r~h
                    ATTESTATION POUR L' INSCRIPTION DES TITULAIRES DE PENSION
                                 OU DE RENTE ET LA TENUE DES INVENTAIRES
                                                      Règl. 1408 / 71 : art. 28.1
                                             Règl. 574172 : art. 29. 1, 2 et 3; art. 95.4
L 'institution qui doit délivrer l'attestation conformément à l'art. 29.2 du règl. 574172 remplit la partie A du formulaire
et remet deux exemplaires de celui-ci au titulaire de pension ou de rente, ou les fait parvenir à l'institution du lieu de
résidence si le formulaire a été demandé par celle-ci. Le cas échéant, les deux exemplaires sont d'abord transmis à
l'institution qui doit remplir les cadres 5 et 6. L 'institution du lieu de résidence, au reçu des deux exemplaires, en remplit
la partie B et transmet un exemplaire à l'institution désignée au cadre 6.
 A — Notification du droit
   1      Institution du lieu de résidence ( 2 )
   1.1     Dénomination :
   1.2    Adresse ( 3 ) :
   1.3    Référence : votre formulaire E 107 du
   2      Titulaire de pension ou de rente
   2.1    Nom                           Prénoms                                        Nom de jeune fille         Date de naissance
   2.2    Adresse dans le pays de résidence ( 3 ):
   2.3    Date du transfert éventuel de résidence :
   2.4    Numéro d' immatriculation :
   3 | A remplir par l'institution débitrice de la pension ou de la rente
   3.1     L' intéressé désigné ci-dessus est titulaire d' une pension ou d' une rente
           (4)       de vieillesse             Q d'invalidité                           Q] de survie
           (4) Q] d'accident du travail        Q] de maladie professionnelle
   3.2    depuis le
   3.3     Numéro de la pension ou de la rente :
                                                                                                                                   ©
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  4   Institution qui a rempli le cadre 3
  4.1 Dénomination :
  4.2 Adresse (3):
  4.3 Cachet
                                                                      4.4     Date :
                                                                      4.5     Signature
      A remplir par I institution débitrice de la pension ou de la rente ou par l'institution d'assurance maladie­
  ^   maternité du pays débiteur de la pension ou de la rente
  5.1 L' intéressé désigné au cadre 2 et les membres de sa famille ont droit aux prestations en nature de l'assurance­
      maladie-maternité à partir du
  5.2 Le coût des prestations à servir dans leur pays de résidence, autre que le pays compétent, est à notre charge
  5.3 à partir du                                    et jusqu'à annulation de la présente attestation .
  5.4 (5) f~] La délivrance de la présente attestation met fin à la validité du formulaire E 120 du
  6   Institution qui a rempli le cadre 5
  6.1 Dénomination :
  6.2 Adresse (3):
  6.3 Cachet
                                                                      6.4     Date :
                                                                      6.5     Signature
B — Notification de l'inscription ou de la non-inscription
I 7 I Institution désignée au cadre 6
  7.1 Dénomination :
  7.2 Adresse (3) :
 ---pagebreak---                                                                                                        E 121
8 | (6) □
8.1   L' intéressé désigné au cadre 2 et les membres de sa famille n ont pas pu être inscrits
8.2   (4) \~\ parce que l'intéressé a déjà droit aux prestations en nature en vertu de la législation de notre pays.
8.3   (4) fj Autres motifs :
9 | (6) □
9.1   L' intéressé désigné au cadre 2 et les membres de sa famille ont été inscrits.
9.2   Membres de la famille inscrits (7 ):
9.3   Nom                           Prénoms                                   Nom de jeune fille     Date de naissance
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12 Le coût de ces prestations est à votre charge ; la date à prendre comme point de départ pour le calcul du
      forfait visé à l'article 95 du règl . 574/72 est le
TÔl Institution du lieu de résidence
10.1  Dénomination :
1 0.2 Adresse ( 3 ) :
1 0.3 Cachet
                                                                      10.4   Date :
                                                                      10.5 Signature
                                                                                                                      ©
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                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d imprimerie . Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre
               elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour le titulaire de pension ou de rente
a) Vous devez remettre au plus tôt les deux exemplaires du présent formulaire à l'institution d'assurance suivante :
     en Belgique, la mutualité choisie;
     en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
     en France, la caisse primaire d'assurance - maladie;
     en Italie, le siège provincial de I Istituto nazionale per I assicurazione contro le malattie (INAM, Institut national d'assurance-maladie);
     au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
     aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence;
b) Vous devez signaler, à l'institution d'assurance à laquelle vous aurez remis le formulaire, tout changement de situation qui pourrait
     modifier le droit aux prestations en nature (suspension ou suppression de la pension ou de la rente, changement de votre lieu de rési­
     dence ou de celui d'un membre de votre famille, etc.).
                                                                       NOTES
(1 )  Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
      L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
(2)   A remplir seulement quand le formulaire est établi à la demande de l' institution du lieu de résidence .
(3)   Code postal , localité, rue, numero, pays .
(4)   Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(5)   Mettre une croix dans cette case s' il y a lieu .
(6)   Remplir le cadre 8 ou le cadre 9 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante .
(7)   A remplir seulement par les institutions néerlandaises .
                                                                                                                                                  ©
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Règlements       de   sécurité  sociale
                                                                                                     E 122                (1 )
                ATTESTATION EN VUE DE L' OCTROI DES PRESTATIONS EN NATURE AUX
                 MEMBRES DE LA FAMILLE DES TITULAIRES DE PENSION OU DE RENTE
                 Membres de la famille qui résident dans un autre État membre que le titulaire
                                                  Régi 1408 /71 : art. 29.1
                                                  Règl. 574)72: art. 30.1
L 'institution d'assurance-maladie du Heu de résidence du titulaire de pension ou de rente remplit la partie A du for­
mulaire et remet deux exemplaires de celui-ci au titulaire ou les fait parvenir à l'institution du lieu de résidence des
membres de la famille si le formulaire est établi à la demande de celle-ci. Cette institution, au reçu des deux exem­
plaires en question, en remplit la partie B et transmet un exemplaire à l'institution d'assurance-maladie du lieu de rési­
dence du titulaire. Si les membres de la famille résident dans plusieurs pays différents, établir une attestation distincte
pour chacun de ces pays.
A — Notification du droit
   1      ( 2 ) Institution destinataire
   1.1     Denomination :
   1.2    Adresse ( 3 ) :
   1.3     Référence : votre formulaire E 107 du
   2      Titulaire de pension ou de rente
   2.1     Nom                           Prénoms                                 Nom de jeune fille          Date de naissance
   2.2    Adresse ( 3 ):
   2.3     Numéro d' immatriculation :
   3      L' intéressé a droit, pour lui-même et pour les membres de sa famille, aux prestations en nature de l' assurance
          maladie-maternité .
  4       Pour l'octroi de ces prestations aux membres de la famille, la présente attestation est valable
          (4) Q] à partir du                                   jusqu'à réception de la notification de son annulation .
          (4) f~~] 1 2 mois à dater de sa délivrance ( 5 ).
   5 | Institution compétente
   5.1     Dénomination :
   5.2    Adresse (3):
   5.3     Cachet
                                                                           5.4   Date :
                                                                           5.5   Signature
                                                                                                                               ©
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B — Notification de l'inscription
 6 j Institution compétente
 6.1   Dénomination :
 6.2   Adresse (3) :
 7     (6) |_J Les membres de la famille du titulaire de pension ou de rente indiqué au cadre 2 n'ont pas été inscrits.
                  Motif :
 8     (6) [_J Les membres suivants de la famille du titulaire de pension ou de rente indiqué au cadre 2 ont été
                  inscrits :
nn     Membres de la famille inscrits
       Nom                          Prénoms                                 Nom de jeune fille    Date de naissance
 9.1
 9.2
 9.3
 9.4
 9.5
 9.6
 9.7
 9.8
  10    Institution du lieu de résidence des membres de la famille
  10.1  Dénomination :
  10.2 Adresse ( 3):
  10.3  Cachet
                                                                     10.4   Date :
                                                                     10.5 Signature
                                                                                                                     ©
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                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d entre
                elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Instructions pour le titulaire de pension ou de rente
a) Le présent formulaire donne aux membres de votre famille le droit de bénéficier des prestations en nature de l'assurance maladie-mater­
      nité dans le pays de leur résidence selon la législation de ce pays, à moins qu'Us n'y aient déjà droit en vertu de cette même législation.
b) Dès que les deux exemplaires de ce formulaire seront en votre possession, vous devrez les faire parvenir aux membres de votre famille;
      ceux-ci devront les présenter immédiatement à une institution d'assurance maladie-maternité du lieu de ieur résidence, c.à.d.:
      en Belgique, la mutualité choisie;
      en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
      en France, la caisse primaire d'assurance - maladie;
      en Italie, le siège provincial de i Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (INAM, Institut national d'assurance-maladie)
      au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers;
      aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le Heu de résidence.
c) Ce formulaire est valable depuis la date et pour la durée indiquées au point 4.
d) Les membres de votre famille doivent signaler, à l'institution d'assurance à laquelle ils auront remis le formulaire, tout changement de
      situation qui pourrait modifier le droit aux prestations en nature, et en particulier tout changement de leur Heu de résidence.
                                                                        NOTES
(1 )    Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne; F = France ; I = Italie ;
        L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
 (2)    A remplir seulement quand le formulaire est établi à la demande de l' institution du lieu de résidence des membres de la famille .
 ( 3)   Code postal, localité, rue, numéro, pays.
 (4)    Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
 (5)    Dans le cas où le formulaire est émis par une institution française .
 (5)    Remplir le point 7 ou le point 8 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                              Voir « Instructions » à la dernière page
   Règlements de sécurité sociale
                                                                                                          E 123               (1 )
            ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L' ASSURANCE
          CONTRE LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES
                                      Règl. 1408171 : art. 52. a; art. 55.1 . a. i, b. i, c. i
                                  Règl. 574 / 72 : art. 60.1 ; art. 62.4 et 7; art. 63.1 et 3
Quand le formulaire a été demandé par l'institution du lieu de résidence ou de séjour de l'intéressé au moyen d' un
formulaire E 107, i! doit être adressé à ladite institution : dans les autres cas, i! doit être remis au travailleur.
  1     Institution du lieu de résidence ou de séjour ( 2 )
  1.1   Denomination :
  1.2   Adresse ( 3 ) :
  1.3   Référence : votre formulaire E 107 du
  2     Travailleur
  2.1   Nom                          Prénoms                                          Nom de jeune fille         Date de naissance
  2.2   Adresse dans le pays compétent ( 3 ):
  2.3   Adresse dans le pays où l' intéressé se rend ( 3 ):
  2.4    Numéro d' immatriculation :
  3^ En raison
  3-1    (4) Q des éléments indiqués dans votre formulaire E 107 du
  3.2    (4) [j de l' accident du travail survenu le
                  et entraînant les conséquences suivantes :
   3.3   (4) LJ de la maladie professionnelle constatée le
                  et entraînant les conséquences suivantes :
   3.4   (4) fj de l'autorisation que nous avons accordée à l'intéressé de conserver le bénéfice des prestations
                  en nature en                                    ( pays ) ou il se rend
         (4) Qj pour y établir sa résidence                              [H pour y recevoir des soins
                                                                                                                                   ©
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4    le travailleur désigné ci-dessus peut bénéficier des prestations en nature
     ( 4) Q pour accident du travail               Q] pour maladie professionnelle
4-1  ( 4) Q] pendant la durée prévue par les dispositions de la législation du pays de sa résidence .
4.2  (4) I I jusqu'au
4.3  (4) fj pendant trois mois au plus
4-4  (4) M sans restriction de temps .
5    Le rapport de notre médecin contrôleur
5-1   (4) M est joint sous pli fermé .
5.2.  (4) fj a été envoyé le                                      à (5)
5.3   (4) fj peut nous être demandé.
 6   Institution compétente
 6.1  Dénomination :
 6.2 Adresse ( 3 ):
 6.3  Cachet
                                                                      6.4   Date :
                                                                      6.5   Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 123
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d entre
              elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour I assuré
Vous devez présenter au plus tôt cette attestation à l'institution d'assurance du pays où vous vous êtes rendu, c'est-à-dire :
en Belgique, la mutualité choisie;
en Allemagne, / AUgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
en France, la caisse primaire d assurance-maladie;
en Italie, le s/ege provincial de I Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL, Institut national d assurance
contre les accidents du travail);
au Luxembourg, I Association d assurance contre les accidents;
aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence ou, en cas de séjour temporaire, l'ANOZ (Algemeen Nederlands
Onderling Ziekenfonds, Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), Kromme Nieuwe Gracht, 56, à Utrecht. L'assistance du médecin,
du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec l'ANOZ.
                                                                     NOTES
(1)  Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
     bourg ; N = Pays-Bas .
(2)  Remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l' institution du lieu de résidence ou de séjour de l' intéressé .
(3 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(4 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
 (5)  Dénomination et adresse de l' institution à laquelle le rapport médical a été adressé .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                            Voir « Instructions » à la dernière page
Règlements    de   sécurité   sociale
                                                                                                        E 124               m
                                       DEMANDE D'ALLOCATION DE DECES
                                                    Règ/. 1408 / 71 : art. 65
                                                     Règl. 574172: art. 78
 1      Le soussigné
 1.1    Nom                           Prénoms                                       Nom de jeune fille         Date de naissance
 1.2    Numéro d' immatriculation ( 2 ):
 1.3    Institution qui l'assure ( 2) ( 3 ):
 1.4    Lien de parente avec le défunt :
 1 .5   Adresse (4) :
 2      demande à bénéficier d' une allocation en raison du décès du
      I (5) EU travailleur                                       Q] titulaire de pension ou de rente
 3
        (5) Q membre de sa famille                               [[J demandeur de pension ou de rente
 3.1    Nom                           Prénoms                                       Nom de jeune fille         Date de naissance
 3.2    Numéro d' immatriculation ( 2 ):
 3.3    Date du décès :
 3.4    Cause du décès :
        (5) Q maladie                                     Q accident                 Q] accident du travail
        (5) Q maladie professionnelle                                                Q autres causes
 3.5    Institution par laquelle le défunt était assuré ( 2 ) ( 3 ):
 4      Le demandeur d'allocation            (5 ) Q était          \_\ n'était pas       à la charge du défunt
 5      Le défunt           (5) Q était                   Q] n'était pas      à la charge du demandeur d'allocation
 6      La dépense des obsèques s' élève à ( 6 )                                        ; elle a été payée
        par
 7      Vous trouverez en annexe les documents suivants :
                                                                              8.     Date :
                                                                               8.1   Signature
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                      E 124
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 2 pages ; aucune d entre
               elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
Instructions pour le demandeur
a) Pour bénéficier de l'allocation de décès, vous devez, au moyen du présent formulaire, adresser une demande
      — soit à l'institution d'assurance compétente,
      — soit à l'institution d'assurance de l'endroit où vous vous trouvez, c'est-à-dire :
          en Belgique, une mutualité à votre choix;
          en Allemagne, l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, caisse locale de maladie);
          en France, la caisse primaire d'assurance-maladie;
          en Italie, le siège provincial de l'INAM, de l'INPS ou de l'INAIL selon le cas;
          au Luxembourg, la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers.
b)    Vous devez joindre à votre demande les documents suivants :
      en Belgique, un extrait de l'acte de décès, délivré par l'administration communale;
                     les factures acquittées relatives aux frais funéraires;
      en Allemagne, l'acte de décès;
      en France,
      — dans tous les cas, le « bulletin de décès » de l'assuré;
      — en outre, selon le cas.
          — si vous étiez I époux ou l'épouse de l'assuré, la « fiche familiale » d'état- civil;
           — si vous êtes son descendant (fUs, fille, petit- fils, etc.), la « fiche familiale » d'état civil établissant son lien de parenté avec vous ;
          — si vous êtes son ascendant (père, mère, grand-père, etc.), sa « fiche individuelle » d'état- civil;
          — si vous étiez à sa charge à un autre titre, une attestation sur l'honneur, indiquant que vous étiez à sa charge totale, effective
              et permanente .
      en Italie, le certificat de décès,
                  le document d'immatriculation,
                  l'état de famille s'il y a lieu;
      au Luxembourg, l'acte de décès;
                           les factures acquittées relatives aux frais funéraires;
                           le cas échéant, un certificat de l'administration communale attestant la communauté domestique.
                                                                        NOTES
 (1 )   Sigle du pays de résidence du demandeur d'allocation : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg ;
        N = Pays-Bas .
 (2)    A indiquer uniquement quand il s'agit d' un travailleur ou d' un titulaire ( ou demandeur) de pension ou de rente.
 (3)    Indiquer la dénomination et l'adresse .
 (4)    Code postal , localité, rue, numéro , pays .
 ( 5)   Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
 ( 6)   A indiquer dans la monnaie du pays de résidence du demandeur d'allocation .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                           Voir « Instructions » a la dernière page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 125               (1 )
                            RELEVÉ INDIVIDUEL DES DÉPENSES EFFECTIVES
                                  Régi 1408 / 71 : art. 36.1 et 2; art. 63.1 ; art. 87.1
                                      Règ/. 574 / 72 : art. 93.1, 2, 4 et 5; art. 105.1
Remplir un formulaire par bénéficiaire. Les institutions italiennes rempliront en outre l'annexe 1 ou l'annexe 2 selon
le cas.
   1     Facture n0                      (2)              ( 3 ) M 1 er semestre M 2e semestre de l'exercice.
  2      Institution compétente destinataire
  2.1    Dénomination :
  2.2   Adresse ( 4):
  3 I   Assuré
  3.1    Nom                        Prénoms                                       Nom de jeune fille         Date de naissance
  3.2    Numéro d' immatriculation :
m       Membre de la famille ( 5 )
  4.1   Nom                         Prénoms                                        Nom de jeune fille        Date de naissance
  5     La personne indiquée     (3 ) [_J au cadre 3          □ au cadre 4    a bénéficié des prestations en vertu
        de l' article
  5.1   (3) □ 1 9.1 et 2 □ 22.1 et 3 □25.1 , 3 et 4 □ 26 □29.1 □ 31 □ 52 □55.1
        du règlement 1408/71
        au vu des formulaires suivants qui nous ont été adressés :
  5.2   (3 ) □ formulaire t               du                               □ formulaire E 1 1 7 du
                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                              E 125
6 | DÉPENSES EFFECTUÉES                                                    6.1 Montant (6)
6.2  Pour prestations en nature servies           du              au
6.3  Soins médicaux
6.4  Soins dentaires
6.5  Médicaments
6.6  Hospitalisation                              du              au
                                                  du              au
6.7  Autres prestations (7 )
                         6.8   Total des prestations en nature
6.9  Contrôles médicaux (8)
6.10 Pour prestations en espèces servies          du              au
                         6.11  TOTAL DES DEPENSES
7    Institution créancière
7.1  Denomination :
7.2  Adresse (4):
7.3  Cachet
                                                            7.4  Date :
                                                             7.5 Signature
 8   Réservé a l'institution du pays compétent
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 125
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                    NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
     bourg ; N = Pays-Bas.
(2)  A indiquer si le renseignement est nécessaire à l' institution créancière.
(3)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(4)  Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(5)  A indiquer seulement quand le décompte se rapporte à un membre de la famille de l'assuré .
(6)  Indiquer le montant dans la monnaie nationale.
(7)  Indiquer la nature des prestations : soins d'accouchement, prothèses dentaires, prothèses orthopédiques, cure thermale, ambulance, etc.
(8)  Indiquer la nature des contrôles médicaux effectués.
                                                                                                                                                 (D
 ---pagebreak--- A remplir uniquement par les institutions italiennes                                                j E 125 Annexe 1
Détail des dépenses pour prestations en nature en raison de maladie ou de maternité
                                                                                                                           Montant
                                                                                                                            en lires
1       Prestations de medecine générale
1.1     Examens au dispensaire :                                                        à lires
1.2     Visites à domicile :                                                            à lires
1 .3    Prestations supplémentaires :                                                   à lires
            1.4    Total prestations de médecine générale
2       Prestations de spécialistes
2.1     (1 )                                                                            à lires
2.2     (1 )                                                                            à lires
2.3     (1 )                                                                            à lires
            2.4    Total prestations de spécialistes
            3      Total médecine générale et spécialistes
4       Soins dentaires :                                                            prestations
5       Medicaments :                                                                prescriptions
6       Hospitalisation
6.1     Journées de séjour :                                                            à lires
6.2     Honoraires médicaux                                                             à lires
            6.3    Total hospitalisation
7       Autres prestations ( 2 )
             7.1    Total « autres prestations »
             8     TOTAL GÉNÉRAL
9        Cachet
                                                   10      Date :
                                                    11     Signature
 (1 ) Indiquer la nature de la prestation : examen , intervention, examen radiologique, etc.
 ( 2) Indiquer la nature des prestations : soins d'accouchement, prothèses dentaires, prothèses orthopédiques, cure thermale, ambulance, etc.
                                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- A remplir uniquement par les institutions italiennes
                                                                                                      E 125 Annexe 2
Détail des dépenses effectuées pour les accidents du travail et les maladies professionnelles
                                                                                                                            Montant
                                                                                                                             en lires
  1     Prestations en nature
  2     Soins médicaux
  3     Medicaments
  4     Hospitalisation pour traitement :
  4.1   du                       au                        journees a                                     lires
  4.2   du                       au                         journées à                                    lires
  4.3   du                       au                         journées à                                    lires
  5     Appareils orthopédiques ( 1 )
  6     Physiothérapie ( 1 )
  7     Autres prestations ( 2 )
           8        Total prestations en nature
  9     Contrôles médicaux
10      Honoraires du médecin consultant
11      Honoraires du spécialiste consultant :
11.1    (3)
11.2 (3 )
12      Examens de spécialistes :
12.1    Clichés radiographiques ( nombre)
1 2.2 Tomographies
1 2.3 Électrocardiogrammes
12.4 Électro-encéphalogrammes
12.5    Examens de laboratoire
1 2.6 Épreuve respiratoire fonctionnelle
12.7 Autres examens ( 1 )
13      Hospitalisation pour contrôles médicaux                          du                au
                          journées à                                  lires
            14      Total examens et analyses
(1 )  Préciser la nature de la prestation .
(2)   Préciser la nature de la prestation : remboursement de frais de voyage, indemnisation pour perte de salaire, ambulance . etc.
(3)   Préciser la spécialité .
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                               E 125 Annexe 2
                                                                          Montant
                                                                           en lires
15   Prestations en especes
16   Indemnités journalières à l'assuré
16.1 en traitement ambulatoire,                         du au
16.2 en traitement hospitalier,                         du au
17   Indemnités journalières aux membres de la famille, du au
        18    Total prestations en espèces
        19    TOTAL DES DÉPENSES
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                                  Voir « Instructions » à la dernière page
Règlements      de   sécurité   sociale
                                                                                                              E 126               (1 )
                    TARIFICATION EN VUE DU REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE
                                         Règl. 1408 / 71 : art. 22.1 . a. i; art. 22.3; art. 31
                                                     Règl. 574 /72 : art. 34
L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et envoie deux exemplaires de celui-ci à l'institution qui
aurait été tenue de servir les prestations à l'intéressé dans le pays de séjour, soit directement, soit par l'intermédiaire
de l'organisme de liaison. L'institution du lieu de séjour, après avoir rempli la partie B du formulaire, renvoie un exem­
plaire à l'institution compétente.
A — Demande
  1      Institution destinataire ( 2 )
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 3 ) :
         (4)      I Travailleur                                     p] Membre de la famille d' un travailleur
  2
         (4) I I Titulaire de pension ou de rente                   I I Membre de la famille d'un titulaire de pension
                                                                           ou de rente
  2.1    Nom                            Prénoms                                           Nom de jeune fille         Date de naissance
  3      L' interessé mentionné ci-dessus,
  3.1    durant un séjour en                                           ( pays)
  3.2    à                                                                     ( localité),
  3.3    a payé lui-même les prestations qui lui ont été nécessaires.
  3.4    II est                (4) Q veuf                       F~\ invalide (5)
  3.5    et dispose d'un revenu de                                    ( 5 ).
  4      Nous vous prions d' indiquer sur les quittances ci-jointes, pour chaque prestation qui y figure, la somme qui
         pourrait lui être remboursée selon les tarifs appliqués par l' institution du lieu de séjour.
  5        Annexes :                         quittances.
  6 j Institution compétente
  6.1     Dénomination :
  6.2    Adresse ( 3 ):
  6.3     Cachet
                                                                                   6.4     Date :
                                                                                   6.5    Signature
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                              E 126
B — Réponse
 7 J Institution compétente
 7.1  Dénomination :
 7.2  Adresse ( 3 ):
 8    Vous trouverez en annexe      quittances tarifées selon votre demande.
 9    Observations :
 10   Institution du lieu de séjour
 10.1 Dénomination :
 10.2 Adresse (3 ):
 10.3 Cachet
                                                         10.4   Date :
                                                         10.5 Signature
                                                                                   0
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 126
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d'imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d entre
              elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                    NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A fu formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
     L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
( 2) A adresser à l' institution qui aurait été tenue de servir les prestations en nature à l' intéressé dans le pays de séjour, ou à l'organisme
     de liaison avec ce pays. En cas de séjour en                         , le formulaire peut également être adressé à
( 3) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 4) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(5)  A remplir seulement si la demande est adressée à une institution belge .
                                                                                                                                                (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                           Voir « Instructions » à ia derniere page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 201               (1 )
            ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PERIODES D'ASSURANCE
                                              Règl. 1408/ 71 : art. 9.2; art. 15.3
                                                     Règl. 574 /72: art. 6.2
Attestation à établir par l'institution ou les institutions des États membres où l'intéressé a été assuré et à la demande
de celui-ci. A remettre par l'intéressé à l'institution de l'État membre en cause, en vue de son admission à l'assurance
volontaire ou facultative continuée pour le cas d'invalidité, de vieillesse et de décès (pension).
 1      Travailleur
 1.1     Nom                                      Prénoms                                           Nom de jeune fille
 1 .2    Lieu de naissance                   Date de naissance               Sexe                   Nationalité ( 8)
 1 .3    Adresse (2 ) :
 1.4     Numéro d' immatriculation :
 2 j Dernier emploi ayant donné lieu à assurance
 2.1     Nature de l'occupation (ouvrier, employé, mineur etc.):
 2.2     Employeur ( nom ou raison sociale):
 2.3     Adresse (2):
 3       Le travailleur designé au cadre 1               ( 5 ) M est           [ j a été assuré par nous
                                                                                    nature de                    pour les
           du / au                 périodes ( 3 )      en qualité de ( 4)          'assurance (6)             risques de ( 7 )
               /
               /
               /
                                                                                                                                ©
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4
4.1 L'intéressé                      ( 5 ) [_j a introduit Qj n'a pas introduit
    dans un autre État membre une demande afin de s' inscrire à une assurance volontaire ou facultative conti­
    nuée .
    Dans I affirmative, indiquer
4.2 le pays :
4.3 le risque :
5   Institution qui délivre l'attestation
5.1  Denomination :
5.2 Adresse (2):
5.3  Cachet
                                                                 5.4   Date :
                                                                 5.5   Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 201
                                                            INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                   NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
     L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
( 2) Code postal, localité, rue, numéro, pays.
(3)  Indiquer le nombre de trimestres, de mois, de semaines, de jours, selon les modalités des législations nationales.
(4)  A remplir uniquement dans le cas où le formulaire est destiné à une institution allemande ou italienne .
( 5) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée.
( 6) Indiquer la nature de l'assurance en utilisant le code suivant :
     A = obligatoire
     B = volontaire
     C = facultative continuée .
(7)  Indiquer les risques couverts en utilisant le code suivant :
     D = invalidité
     E   = vieillesse
     F   = décès .
 (8)  Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation .
                                                                                                                                         (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                           Voir « Instructions » à la derniere page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 202               (1 )
                                           Numéro                                   Institution en cause
               Pays                   d' immatriculation                 ( le cas échéant, organisme de liaison )
  1)
  2)
  3)
  4)
  5)
                        INSTRUCTION D' UNE DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE
                                                  Règ/. 1408171 : art. 44 à 50
                          Règl. 574 / 72: art. 36 à 38; art. 41 à 43; art. 45 à 47; art. 49; art. 111
A remplir par l'institution d'instruction, qui en transmettra un exemplaire à chacune des institutions auprès desquelles
le travailleur a été assuré (institutions en cause) ou à l'organisme de liaison.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou organisme de liaison )
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2) :
A — Renseignements concernant l'assuré
  2
  2.1    Nom                               Prénoms                                                   Nom de jeune fille
  2.2    Lieu de naissance                 Date de naissance          Sexe                          Nationalité (4)
  2.3     État-civil :              (3>       célibataire          marié                          veuf
                                    (3)       divorcé              séparé
  2.4    Adresse à la date de la demande ( 2 ) :
     2.5    Numéro d' immatriculation :
     2.6    Référence du dossier :
  3      (3)        L'assuré exerce encore une activité professionnelle
  3.1     (3)       L'assuré n'exerce plus d'activité professionnelle depuis le
 ---pagebreak---                                                                                                       E 202
4.1 Le demandeur
    (3) Q] est                          Q n'est pas titulaire d'une pension ou d'une rente
    (3) r] a été                        r~| n'a pas été titulaire d'une pension ou d'une rente
    Dans I affirmative.
4.2 Nature de la pension ou de la rente :
4.3 Numéro de la pension ou de la rente :
4.4 Institution débitrice :
4.5 Date d'effet :
4.6 Le cas échéant, date de cessation :
5   Le demandeur              (3) [_J a bénéficié                n'a pas bénéficié
    de prestations de chômage depuis l'introduction de sa demande .
6 1 Renseignements à fournir uniquement pour les besoins des institutions françaises
6.1 Le demandeur            (3) I I est, depuis le                            , reconnu médicalement inapte au
                                     travail .
                            t3) I I n'est pas reconnu médicalement inapte au travail .
6.2 Le demandeur            <3) I I a besoin, depuis le                           , de l'assistance constante d'une
                                     tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.
                            <3) Π n'a pas besoin de l'assistance constante d'une tierce personne pour accomplir
                                     les actes ordinaires de la vie.
7 j Renseignements à fournir uniquement pour les besoins des institutions françaises et italiennes
7.1 Le demandeur            (3) [H bénéficie, depuis le                         de la quote-part de majoration pour
                                     conjoint .
                            (3) fj ne bénéficie pas de la quote-part de majoration pour conjoint.
                                                                                                                    (D
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B — Renseignements concernant les membres de la famille de l'assuré
 8     Conjoint
 8.1   Nom                                 Prénoms                     Nom de jeune fille       Sexe
 8.2   Date de naissance :
 8.3   Adresse ( 2 ):
 8.4   Date de mariage :
 8.5   Le conjoint             ( 3 ) Q exerce       Q n'exerce pas       une activité professionnelle .
 8.6    Dans l'affirmative, montant annuel de ses revenus ( 5 ):
 8.7   Le conjoint             ( 3 ) (_J est        [j n'est pas    titulaire d'une pension ou d'une rente.
       Dans l' affirmative,
 8.8   Nature da'la pension ou de la rente:
 8.9   Institution -débitrice:
 8.10 Montant                  (3 ) [j mensuel      I | trimestriel            | | annuel :
 8.1 1 Le conjoint             (3 ) [_j bénéficie   | | ne bénéficie     pas d'autres prestations ( 6 )
       (3 ) Q chômage                Q maladie       I I invalidité             I I autres
 8.12  Autres ressources connues :
        Enfants. (A remplir uniquement si le demandeur n'a pas droit a des suppléments pour enfants selon la
 ^     législation du pays où il réside).
 9.1    Nom                           Prénoms                       Date de naissance      Lien de parenté
       1
       2
       3
       4
 9.2   Adresse (2) ( 8) :
 9.3    Observations (7):
                                                                                                             ©
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C — Renseignements divers
 10    ( 3) [_] Date d'introduction de la demande :
       ( 3 ) [~] Date d'effet de la rente ou ae la pension , si celle-ci a été liquidée d'office :
 11    Le requérant                              (3) Q] a demandé                   [J n'a pas demandé
       qu' il soit sursis à la liquidation d' une pension de vieillesse à laquelle il aurait droit .
       ( Dans l'affirmative, indiquer le pays)
 12    L'institution d'instruction               (3) Q peut                         Q ne peut pas
       verser des prestations à titre provisionnel selon l'art. 45.1 du règl . 574/ 72 .
 12.1  Dans la négative, les institutions en cause sont priées de vérifier s' il est possible de verser des prestations à
       titre provisionnel selon l'article 45.2 du règl . 574/72
 13    (3) Q II y a lieu                         Q il n'y a pas lieu
       de procéder à des retenues en vue de compensation , conformément à l' article 111 du règl . 574/72.
 14    Ci-joint                                  ( 3 ) n E 205        n E 206           n E 207
 15    Institution d instruction
 15.1   Dénomination :
 15.2 Adresse ( 2 ) :
 1 5.3  Cachet
                                                                           15.4   Date :
                                                                           15.5   Signature
                                                                                                                        ©
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                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 5 pages ; aucune d entre
                elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                        NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution d' instruction : B = Belgique, D = Allemagne, F = France, I = Italie, L = Luxembourg ;
       N = Pays-Bas.
( 2 ) Code postal , localité, rue, numero, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède I indication appropriée .
(4) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation .
( 5 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions italiennes et luxembourgeoises.
( 6 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions belges .
( 7 ) Indiquer si l' enfant est marié, infirme, décédé ( date du décès ), apprenti , ou s' il continue ses études .
 ( 8 ) Indiquer l'adresse commune. Si un des enfants réside à une adresse différente, l' indiquer dans le cadre ci-après :
           Nom et prénoms :
           Adresse ( 2 ):
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                             voir « Instructions » à la dernière page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                         E 203               (1 )
                                             Numéro
               Pays                     d' immatriculation       Institution en cause ( le cas échéant, organisme de liaison )
  1)
  2)
  3)
  4)
  5)
                        INSTRUCTION D' UNE DEMANDE DE PENSION DE SURVIVANT
                                                   Règl. 1408 / 71 : art. 44 à 50
                            Règl. 574 /72 : art. 36 à 38; art. 41 à 43; art. 45 à 47; art. 49; art. 111
 A remplir par l'institution d'instruction, qui en transmettra un exemplaire à chacune des institutions auprès desquelles
le travailleur a été assuré (institutions en cause) ou à l' organisme de liaison.
|~~ï j Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou organisme de liaison)
   1.1    Dénomination :
   1.2    Adresse (2):
 A — Renseignements concernant rassuré decedé
 m
     2.1  Nom                                       Prénoms                                     Nom de jeune fille
     2.2  Lieu de naissance                  Date de naissance                  Sexe                    Nationalité (4)
     2.3   État civil à la date du décès :                                ( 3) LJ célibataire           (_] marié
                                   ( 3) Q veuf                                 | | divorcé              F] séparé
     2.4 Adresse à la date du décès (2):
      2.5  Numéro d' immatriculation :
      2.6  Référence du dossier :
                                                                                                                                  (D
 ---pagebreak---                                                                                                          E 203
3   A la date de son décès, l'assure décédé
    (3) []] exerçait                         Q n'exerçait plus             une activité professionnelle
4   Institutions auprès desquelles l'assuré décédé avait été affilié à l' assurance vieillesse-survivants :
5 I
5.1 Date et lieu du décès :
52j Le décès                             (3) Q est présumé                    [Π n'est pas présumé
                                         être la suite d' un accident du travail ou d' une maladie professionnelle
5.3 Le décès                             (3) Q est présumé                   Q n'est pas présumé
                                         avoir été causé par un tiers responsable
5.4 En cas d' absence :                  (3 ) Q date des dernières nouvelles :
                                         ( 3) CU date fixée par la déclaration de décès probable :
6
6.1 L'assuré décédé                     (3) Q] était       \_j n'était pas     titulaire de pension ou de rente
6.2 (3 ) Q à la date de son mariage                        \~\ à la date de son décès.
     Dans l'affirmative,
6.3 — Nature de la pension ou de la rente :
6.4 — Numéro de la pension ou de la rente :
6.5 — Institution débitrice :
6.6 — Date d effet :
6.7 — Le cas échéant, date de cessation :
     L'assuré décédé                      (3) [J avait demandé               Q] n'avait pas demandé
     qu' il soit sursis à la liquidation d' une pension de vieillesse à laquelle il aurait eu droit.
     ( Dans l'affirmative, indiquer le pays :                                               ).
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 B — Renseignements concernant les ayants droit
I 8 | Veuve ou veuf, ou autres ayants droit à l'exception des enfants (7)
  8.1  Nom                                   Prénoms                                      Nom de jeune fille
  8.2  Lieu de naissance                Date de naissance                  Sexe                  Nationalité
  8.3  Adresse (2) :
  8.4  Date du mariage :
  8.5  Le cas échéant, date du divorce :
  8.6  Le cas échéant, date du remariage :
  8.7  Nom et prénoms du nouveau conjoint :
  8.8  Lien de parenté ( pour les autres ayants droit que le veuf ou la veuve) :
  9
  9.1  La personne indiquée au cadre 8
       ( 3) Q] exerce                                 I I n'exerce pas
                 (3) Q une activité salariée                    I I une activité indépendante
  9.2  (3) Q était                                     I I n'était pas         à la charge de l'assuré décédé
   9.3 (3) Q est atteinte                              j I n'est pas atteinte
                 (3 ) Q d'une incapacité de travail permanente
                 (3) Q d'une incapacité de travail temporaire de plus de 3 mois (5)
   9.4 (3) Q a besoin                                  I j n'a pas besoin       de l'assistance d'une tierce personne
   9.5 La personne indiquée au cadre 8
       (3) Q est titulaire                              I I n'est pas titulaire de pension ou de rente
        Dans l' affirmative :
   9.6 Nature de la pension ou de la rente:
                                                                                                                      <D
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 9.7    Numéro de la pension ou de la rente :
 9.8    Institution débitrice :
 9.9    Date d'effet :
 9.10   Le cas échéant, date de cessation :
 10     Autres ressources connues :
        Enfants. (A remplir uniquement si le demandeur n'a pas droit a des suppléments pour enfants selon la
 11
        législation du pays où il réside).
 1 1 .1 Nom                       Prénoms                                Date de naissance      Lien de parenté
        1                                      •
        2
        3
        4
 11.2 Adresse (2) (8) :
 1 1 .3 Observations (6) :
 12     Les enfants résidant dans le pays de l' institution d' instruction
        ( 3 ) Q ont droit               [H n'ont pas droit à une prestation en vertu de l'art. 78 du règl . 1408/71
C — Renseignements divers
 13     ( 3 ) [J Date d'introduction de la demande :
         (3) ri Date d'effet de la rente ou de la pension, si celle-ci a été liquidée d'office
14       L'institution d instruction
        (3) Q peut            r] ne peut pas
        verser des prestations à titre provisionnel selon l'art. 45.1 du règl . 574/72 .
 14.1    Dans la négative, les institutions en cause sont priées de vérifier s' il est posesibl de verser des prestations à
        titre provisionnel selon l'art. 45.2 du règl . 574/72 .
 15     (3) [J II y a lieu                    il n'y a pas lieu
        de procéder à des retenues en vue de compensation , conformément à l'article 1 1 1 du règl . 574/72.
 16     Ci-joint                          (3) R E 205                □ E 206                   □ E 207
 ---pagebreak---                                                 E 203
^ -j j Institution d'instruction
17.1   Dénomination :
17.2 Adresse (2):
1 7.3  Cachet
                                 17.4 Date :
                                 17.5 Signature
                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 203
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 6 pages ; aucune d'entre
                  elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                        NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution d' instruction : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie, L = Luxembourg ;
      N = Pays-Bas .
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 4) Le cas échéant, inoiquer la date de naturalisation .
( 5 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions néerlandaises .
(6 ) Indiquer si l' enfant est marié, infirme, décédé ( date du décès), apprenti, ou s' il continue ses études .
( 7 ) S' il y a plusieurs personnes à indiquer au cadre 8, intercaler une ou plusieurs pages 3 supplémentaires ( 3 ).
( 8 ) Indiquer l'adresse commune. Si un des enfants réside à une adresse différente, l' indiquer dans le cadre ci-après :
            Nom et prénoms :
            Adresse ( 2):
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---  COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                           Voir « Instructions » à la derniere page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                        E 204
                                             Numéro                                 Institution en cause
               Pays
                                       d' immatriculation                  ( le cas échéant, organisme de liaison )
  1)
  2)
  3)
  4)
  5)
                        INSTRUCTION D' UNE DEMANDE DE PENSION D' INVALIDITE
                                                  Règl. 1408 / 71 : art 44 à 50
                          Règl. 574 j 72 : art. 36 à 38; art. 41 à 43; art 45 à 47; art. 49; art. 111
A remplir par l'institution d'instruction, qui en transmettra un exemplaire à chacune des institutions auprès desquelles
le travailleur a été assuré (institutions en cause) ou à l'organisme de liaison.
I ïj Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou organisme de liaison)
   1.1   Dénomination :
   1.2 Adresse ( 2) :
A — Renseignements concernant l'assuré
    2
   2.1   Nom                                Prénoms                                                  Nom de jeune fille
   2.2 Lieu de naissance                    Date de naissance          Sexe                          Nationalité ( 4)
   2.3 État-civil :                (3) Q] célibataire           Q marié                     Q veuf
                                   (3) Q divorcé                Q séparé
   2.4 Adresse à la date de la demande (2):
   2.5     Numéro d' immatriculation :
   2.6     Référence du dossier :
                                                                                                                            ©
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3   Date a laquelle a été fixé le début de l' invalidité :
3.1 Date du début de l'incapacité de travail suivie d' invalidité :
3.2 L' intéressé
    (3) F] exerce encore                                      n'exerce plus
           (3) [_J une activité salariée                         | une activité indépendante
3.3 S'il exerce une activité salariée ( 5 ):
    Montant du salaire :                                   Durée hebdomadaire du travail :
3.4 Date de cessation de l'activité professionnelle normale :
3.5 Nature de cette activité :
3.6 S' il exerce une activité indépendante, montant du revenu professionnel (6 ) :
3.7 L' invalidité
    (3) LJ est présumée                 [H n'est pas présumée avoir été causée par un tiers responsable.
4   Depuis le début de son incapacité de travail , l' interessé
    (3) Q] a été soumis à une rééducation professionnelle
    ( 3) Q] n'a pas été soumis à une rééducation professionnelle
    Dans l'affirmative, indiquer
4.1 en vue de quel emploi :
4.2 l'employeur pour lequel il a occupé ce nouvel emploi :
    nom ou raison sociale :
    adresse (2):
4.3 la date du début et de la fin de cet emploi :
4.4 L'intéressé           (3) Q bénéficie            Q ne bénéficie pas d'une quote part de majoration pour conjoint.
    Dans l'affirmative, indiquer depuis quand :
                                                                                                                  ©
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5
5.1 Avant le début des prestations d' invalidité, l' intéressé
    (3) Q bénéficiait                                                Q ne bénéficiait pas
              (3) Q d'une pension d'invalidité                            Q d'une pension de vieillesse
              ( 3) ri d' une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle
5.2 Dans l'affirmative :
    période pendant laquelle ces prestations ont été ou seront allouées :
    institution débitrice :
5.3 Depuis le début de son incapacité, l' intéressé
    (3 ) M a demandé                                                 M n'a pas demandé
    (3) [J est susceptible                                           LJ n'est pas susceptible de bénéficier
              (3) Q des prestations en espèces de l'assurance-maladie
              (3)   Q   d'une pension de vieillesse
              (3)   Q   d'une pension de survivant
               (3)  Q   d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle
               (3)  \~\ de prestations de l'assurance chômage
5.4 Dans l'affirmative :
    période pendant laquelle ces prestations ont été ou seront allouées :
    institution débitrice :
5.5 Depuis le début des prestations d' invalidité, l'intéressé
    (3) Q bénéficie                                                  Q ne bénéficie pas
               (3) Qj des prestations en espèces de l'assurance-maladie
               ( 3) Q] d'une pension de vieillesse
               ( 3) F] des prestations de l'assurance-chômage
5.6 Dans l'affirmative :
    période pendant laquelle ces prestations ont été ou seront allouées :
    institution débitrice :
                                                                                                            ©
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B — Renseignements concernant les membres de la famille de I assuré
 6    Conjoint
 6.1  Nom                       Prénoms                                Nom de jeune fille        Sexe
 6.2  Date de naissance :
 6.3  Date de mariage :
 6.4  Le conjoint                       ( 3) Q] exerce              [j n'exerce pas      une activité professionnelle.
 6.5  Dans l'affirmative, montant annuel de ses revenus ( 5 ):
 6.6  Le conjoint                      ( 3) F] est titulaire       Q n'est pas titulaire     de pension ou de rente .
 6.7  Dans l'affirmative :
      Nature de la pension ou de la rente :
      Institution débitrice :
      Montant              ( 3) Q mensuel                Q trimestriel            Q annuel
 6.8  Le conjoint              (3) \^\ bénéficie             Q ne bénéficie pas d'autres prestations sociales (9 )
                                        (3) Q chômage               Q maladie
                                        ( 3 ) Q invalidité          Q autres
 6.9  Autres ressources connues :
      Enfants (A remplir uniquement si le demandeur n'a pas droit à des suppléments pour enfants selon la
 7
      législation du pays où il réside)
 7.1  Nom                        Prénoms                               Date de naissance    Lien de parenté
      1
      2     :
      3
      4
 7.2  Adresse (2) ( 11 ):
  7.3  Observations (7 ) :
                                                                                                                       ©
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 8        Ascendants à charge (8 )
 8.1      Nom                       Prénoms                                 Date de naissance      Lien de parenté
  8.2     Adresse (2) ( 11 ):
  8.3     Observations (7 ):
C — Renseignements divers
  9       (3 ) [J Date de présentation de la demande :
          (3) [H Date d'effet de la pension ou de la rente si elle a été liquidée d'office :
10        Si l' intéressé est susceptible d'obtenir une autre pension ou rente :
          nature de cette pension ou de cette rente :
          institution débitrice :
11        L'institution d'instruction
          (3) [H peut           Q ne peut pas
                                   verser des prestations à titre provisionnel selon l'art. 45.1 du règl . 574/72.
12        Dans la négative, les institutions en cause sont priées de vérifier s' il est possible de verser des prestations
          à titre provisionnel selon l'art. 45.2 du règl . 574/72 .
13        (3 ) Q II y a lieu        Q il n'y a pas lieu de procéder
                                           à des retenues en vue de compensation , conformément à l'art. 1 1 1 du règl . 574/72 .
14        Ci-joint                   ( 3 ) □ E 205 □ E 206 □ E 207                 □ E 213 □ E 214 ( 10)
j 1 5I Institution d'instruction
  15.1     Denomination :
   1 5.2 Adresse ( 2 ) :
    1 5.3  Cachet
                                                                             1 5.4  Date :
                                                                             15.5   Signature
                                                                                                                              (D
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 204
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 6 pages ; aucune d'entre
                 elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                        NOTES
  ( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution d' instruction : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg ;
         N = Pays-Bas .
  ( 2 ) Code postal , localité, rue, numero, pays .
  ( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
  ( 4 ) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation .
  ( 5 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions françaises, luxembourgeoises et néerlandaises .
   ( 6 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions belges luxembourgeoises et néerlandaises .
  ( 7 ) Indiquer si l' enfant est marié, infirme, décédé ( date du décès), apprenti , ou s' il continue ses études .
  ( 8 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions belges et allemandes .
  ( 9 ) A remplir uniquement pour les besoins des institutions belges .
( 10 ) Quand le formulaire E 204 est émis par une institution allemande ou néerlandaise ou destiné à une institution allemande ou
         néerlandaise, il y a lieu d'y joindre un formulaire E 214 .
( 11 ) Indiquer l'adresse commune . Si un des enfants ( un des ascendants ) réside à une adresse différente, l' indiquer dans le cadre ci-après :
           Nom et prénoms :
           Adresse ( 2 ):
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                             Voir « Instructions » à la derniere page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                         E 205          B    (1 )
                ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN BELGIQUE
                                     Régi 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                        Règt. 574172 : art 42.1 ; art. 43.1 . à. 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d' instruction )
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2 ):
         Références du dossier
  2.1    à l'institution d'instruction :
  2.2    à l'institution en cause :
  3 | Travailleur
  3.1    Nom                                    Prénoms                                       Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                 Sexe                      Nationalité
  3.3    Adresse ( 2 ):
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4      Ayant droit ( 6 )
  4.1    Nom                                    Prénoms                                        Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance                Date de naissance                  Sexe                      Nationalité
  4.3    Adresse ( 2 ) :
                                                                                                                                  ©
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m
     Des périodes d'assurance et des               Périodes         Périodes
        périodes assimilées ont été                d'assu­         assimilées
                    accomplies                      rance                (3 )      Régime        Profession ( 4)
  Année                du             au
                                                  (Années )        (Années )
                                         •
5.1  Duré e totale d' assurantse aux régimes be Iges de sécuritésécurité sociale des salariés :
5.2  Obse Observations  ( 3):
                                                                                                                 ©
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6    L'assure, qui justifie d' une période d'assurance inférieure à un an ,
     (5) Q] peut bénéficier                          [j ne peut pas bénéficier
     d' une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408/71 ).
7~~j Institution qui remplit le formulaire
7.1  Dénomination :
7.2  Adresse ( 2 ) :
7.3   Cachet
                                                                       7.4      Date :
                                                                       7.5      Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                 E 205   B
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre
                elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                     NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit le formulaire (B = Belgique).
( 2) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées.
( 4) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206.
( 5 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 6 ) A remplir s il y a lieu .
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                              Voir « Instructions » à la derniere page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                          E 205
              ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN ALLEMAGNE
                                     Régi 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                         Règl. 574172: art. 42.1 ; art. 43.1 . à. 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d' instruction )
  1.1    Denomination :
  1 .2   Adresse ( 2 ) :
         Références du dossier
  2.1    à l'institution d'instruction :
  2.2    à l'institution en cause :
  3     Travailleur
  3.1    Nom                                     Prénoms                                       Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                  Sexe                     Nationalité
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4     Ayant droit ( 7 )
  4.1    Nom                                     Prénoms                                       Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                  Sexe                     Nationalité
  4.3   Adresse ( 2):
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                         E 205      D
5
    Des périodes d'assurance et des
                                           Périodes d' assu­     Périodes
       périodes assimilées ont été
               accomplies
                                               rance ( 3 )    assimilées ( 4)
                                                                                Régime       Profession ( 5 )
                                              Se­              Se­
Année          du                au                    Mois            Mois
                                           maines            maines
                                                                              ,
                                               '
5.1   Durée lotale d'assurance aux régimes allemands de sécurité sociale des salariés :
5.2  Observations ( 4):
 ---pagebreak---                                                                                          E 205
6   L'assuré, qui justifie d' une période d'assurance inférieure a un an ,
    ( 6) Q peut bénéficier                              ne peut pas bénéficier
    d' une pension au titre de la législation nationale (art. 48.1 du règl . 1408/ 71 ).
    Institution qui remplit le formulaire
7.1 Dénomination :
7.2 Adresse ( 2 ) :
7.3 Cachet
                                                                     7.4      Date :
                                                                     7.5     Signature
                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                                  E 205         D
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre
                elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                        NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire (D = Allemagne ).
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Inscrire un P après les nombres de semaines ou de mois relatifs aux périodes d assurance obligatoire ( Pflichtversicherung ), pour faire la
      distinction avec les périodes d'assurance volontaire .
( 4 ) Inscrire un E après les nombres de semaines ou de mois relatifs aux périodes de substitution ( Ersatzzeiten ), pour les distinguer des
      périodes d' interruption . En outre, spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées .
( 5 ) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
( 6 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 7 ) A remplir s il y a lieu .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                             Voir « Instructions » à la dernière page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                         E 205               (1 )
                ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN FRANCE
                                    Règl. 1408 j 7 1 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                        Règl. 574172: art. 42.1 ; art. 43.1 . à. 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d' instruction )
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2 ):
         Références du dossier
  2.1   à l'institution d'instruction :
  2.2   à l'institution en cause :
  3     Travailleur
  3.1    Nom                                    Prénoms                                       Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                Date de naissance                  Sexe                     Nationalité
  3.3   Adresse ( 2 ):
  3.4   Numéro d' immatriculation :
  4     Ayant droit ( 6 )
 4.1    Nom                                     Prénoms                                       Nom de jeune fille
 4.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                  Sexe                     Nationalité
 4.3    Adresse ( 2 ) :
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                        E 205        F
5]
     Des périodes d'assurance et des           Périodes    Périodes
        périodes assimilées ont été            d' assu­   assimilées
                 accomplies                      rance        (3)       Régime           Profession ( 4 )
                                              Trimestres  Trimestres
  Année           du                au
                                                                              >
5.1   Durée totale d'assurance aux régimes français de sécurité sociale des salariés :
5.2   Observations ( 4):
 ---pagebreak---                                                                                          E 205
6   L'assure, qui justifie d une période d'assurance inférieure à un an ,
    (5) Q peut bénéficier                               ne peut pas bénéficier
    d' une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408/71 ).
7\ Institution qui remplit le formulaire
7.1 Denomination :
7.2 Adresse ( 2 ) :
7.3 Cachet
                                                                      7.4      Date :
                                                                      7.5      Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                  E 205    F
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d entre
                elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                   NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit le formulaire (F = France).
( 2 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 3 ) Spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées .
( 4 ) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
( 5 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 6 ) A remplir s'il y a lieu .
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                     Voir « Instructions » à la dernière page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                 E 205           I   C)
                  ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN ITALIE
                                       Régi 1 408 j 7 1 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3, c
                                           Règl. 574 / 72 : art. 42. 1 ; art. 43. 1 , à. 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202,, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d' instruction )
  1.1    Dénomination :
  1 .2   Adresse ( 2 ) :
  2      Références du dossier
  7.1    à l' institution d' instruction :
  2.2    à l' institution en cause :
  3      Travailleur
  3.1    Nom                                       Prénoms                                            Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                   Date de naissance                       Sexe                      Nationalité
  3.3    Adresse ( 2 ):
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4      Ayant droit ( 7 )
  4.1    Nom                                       Prénoms                                             Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance                   Date de naissance                       Sexe                     Nationalité
  4.3    Adresse ( 2 ):
                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 205        I
5
      Des périodes d'assurance et des
                                               Périodes d' assu­          Périodes
         périodes assimilées ont été
                  accomplies                         rance ( 3 )       assimilées ( 4 )
                                                                                           Régime        Profession ( 5)
                                                  Se­                   Se­
A inée            du                au                       Mois                Mois
                                               maines                 maines
                                                   ■
 5 .1   D urée totale d'assu rance aux régimes italiens c le sécurit é sociale des salari és et des indépendants assimilés :
 5.2    Observations ( 4):
 ---pagebreak---                                                                                          E 205
6   L'assuré, qui justifie d' une période d' assurance inférieure à un an , ( 6 )
         [ | peut bénéficier                            ne peut pas bénéficier
    d' une pension au titre de la législation nationale ( art. 48.1 du règl . 1408/71 ).
7 Institution qui remplit le formulaire
7.1 Dénomination :
7.2 Adresse ( 2) :
7.3 Cachet
                                                                      7.4      Date :
                                                                      7.5      Signature
 ---pagebreak---                                                                                                               E 205
                                                           INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                    NOTES
(1) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire (I = Italie ).
(2) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(3) Inscrire un P après les nombres de semaines ou de mois relatifs aux périodes d' assurance obligatoire, pour faire la distinction avec
    les périodes d'assurance volontaire .
(4) Spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées .
(5) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206 .
(6) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(7) A remplir s il y a lieu .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                              Voir « Instructions » à la dernière page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                          E 205          L
           ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AU LUXEMBOURG
                                     Règl. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                        Règl. 574172 : art. 42.1 ; art. 43.1 . à. 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu' elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1      Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d' instruction )
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2 ):
  2      Références du dossier
  2.1    à l'institution d'instruction :
  2.2    à l'institution en cause :
  3      Travailleur
  3.1    Nom                                    Prénoms                                         Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                   Sexe                     Nationalité
  3.3    Adresse ( 2 ):
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4      Ayant droit ( 6 )
  4.1    Nom                                    Prénoms                                         Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance                 Date de naissance                   Sexe                     Nationalité
  4.3    Adresse ( 2 ):
                                                                                                                              <D
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tu
     Des périodes d'assurance et des           Périodes d'assu­                  Périodes
        périodes assimilées ont été
                 accomplies
                                                        rance                 assimilées ( 3)
                                                                                                Régime              Profession (4)
                                                  Se­                          Se­
 Année           du                 au                           Mois                   Mois
                                               maines                        maines
 5.1   D urée totale d' assu rance aux régimes luxembourgeoisluxembourgeois Je sécurité sociale des salaisalariés :
 5.2   Observations (4):
                                                                                                                                   (D
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6   L'assure, qui justifie d une période d'assurance inférieure à un an,
    (5) Q peut bénéficier                          [j ne peut pas bénéficier
    d'une pension au titre de la législation nationale (art. 48.1 du règl . 1408/71 ).
7~1 Institution qui remplit le formulaire
7.1 Denomination :
7.2 Adresse (2):
7.3 Cachet
                                                                    7.4      Date :
                                                                    7.5      Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                 E 205     L
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                     NOTES
(1)  Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire (L = Luxembourg ).
(2)  Code postal , localité, rue, numéro , pays.
(3)  Spécifier au point 5.2 la nature des périodes assimilées.
(4 ) Pour les travailleurs qui ont été occupés dans les mines ou exploitations assimiliées, joindre un formulaire E 206 .
(5)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(6)  A remplir s'il y a lieu .
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                               Voir « Instructions » a la derniere page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                           E 205          N    O
              ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AUX PAYS-BAS
                                    Régi 1408171 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                       Règl. 574,172: art. 42. 1 ; art. 43. 1 , à. 3; art 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1     Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction )
  1.1    Denomination :
  1.2   Adresse ( 2):
  2      Références du dossier
  2.1   à l'institution d'instruction :
  2.2    à l'institution en cause :
  3     Travailleur
  3.1    Nom                                   Prénoms                                           Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance                Date de naissance                     Sexe                     Nationalité
  3.3   Adresse ( 2)
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4     Ayant droit ( 7 )
  4.1    Nom                                   Prénoms                                           Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance                Date de naissance                     Sexe                     Nationalité
  4.3    Adresse ( 2 ):
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                    E 205      N
 5
 Périodes d'assurance     Périodes d' assurance                Nombre
selon l'AOW/AWW (3)         selon la WAO (3)
                                                                                      Nature (4)
     du     I    au           du          au       d'années   de mois     de jours
 5.1    Durée totale d'assurance néerlandaise selon l'AOW, l'AWW et la WAO ( 5 ) :
                                  années,     -                     mois,                        jours.
 ---pagebreak---                                                                                         E 205 N
6   L'assuré, qui justifie d'une période d'assurance inférieure a un an,
    ( 6) Q peut bénéficier                          [J ne peut pas bénéficier
    d' une pension au titre de la législation nationale (art. 48.1 du règl . 1408/71 ).
7 J Institution qui remplit le formulaire
7.1 Dénomination :
7.2 Adresse (2):
7.3  Cachet
                                                                     7.4      Date :
                                                                     7.5      Signature
 ---pagebreak---                                                                                                               E 205           N
                                                            INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d entre
               elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                     NOTES
(1)  Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire (N = Pays-Bas ).
(2)  Code postal , localité, rue, numéro , pays .
(3)  AOW = loi sur l' assurance-vieillesse généralisée.
     AWW = loi sur l'assurance généralisée des veuves et orphelins .
     WAO = loi sur l'assurance contre l' incapacité de travail de longue durée .
(4)  Pour l' indication des périodes d'assurance AOW et AWW, utiliser le code suivant :
     P = assurance obligatoire ;
     F   = assurance volontaire ;
     G   = périodes assimilées.
( 5) Biffer la mention inutile . Le régime néerlandais d'assurance ne prévoit pas d' immatriculation des assurés . Il se peut donc que notre
     relevé mentionne des périodes pour lesquelles il n'existe qu' une présomption d' assurance aux Pays-Bas . Si vous constatez que l' inté­
     ressé a été assuré selon la législation de votre pays pendant des périodes que nous avons indiquées comme périodes d'assurance
     aux Pays-Bas, vous pouvez, sans nous consulter, déduire ces périodes de la durée totale d'assurance néerlandaise indiquée au point 5.1 .
(6)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(7)  A remplir s'il y a lieu .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                              Voir « Instructions » à la dernière page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                          E 206               (1 )
    ATTESTATION DES PERIODES D' EMPLOI DANS LES MINES ET ENTREPRISES ASSIMILÉES
                                    Régi 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                        Régi 574 /72: art. 42. 1 ; art. 43. 1, à. 3; art. 69
A établir par l'institution d'instruction pour les périodes d'assurance accomplies sous la législation qu'elle applique;
à annexer aux formulaires E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution en cause établit un formulaire pour
les périodes accomplies sous la législation qu'elle applique et l'adresse à l'institution d'instruction.
  1 f Institution destinataire (selon le cas, institution en cause ou institution d'instruction)
  1.2    Dénomination :
  1.2   Adresse ( 2):
  2     Références du dossier
  2.1   à l'institution d'instruction :
  2.2   à l'institution en cause :
  3 | Travailleur
  3.1   Nom                                    Prénoms                                         Nom de jeune fille
  3.2   Lieu de naissance                 Date de naissance                   Sexe                     Nationalité
  3.3   Adresse (2) :
  3.4   Numéro d' immatriculation :
  4 I   Ayant droit ( 5 )
  4.1   Nom                                    Prénoms                                         Nom de jeune fille
  4.2   Lieu de naissance                 Date de naissance                   Sexe                     Nationalité
  4.3   Adresse ( 2) :
                                                                                                                                   ©
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5
                              Périodes de               Durée de chaque période
                 Nature des     travail
  Exploitations                                    globale                  au fond
                  emplois
      (3)
                occupés ( 4)
                             du         au  années  mois     jours  années    mois  jours
              -
  5.1                                Totaux
                                                                                          (D
 ---pagebreak---                                                         E 206
6   Institution qui remplit le formulaire
6.1 Dénomination :
6.2 Adresse ( 2 ) :
6.3 Cachet
                                          6.4 Date :
                                          6.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 206
                                                                 INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                       NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
     L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
(2)  Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(3)  Indiquer les exploitations dans lesquelles l' intéressé a été occupé et la matière extraite ou mise en œuvre .
(4)  Préciser le type de travail et indiquer s' il a été effectué à la surface ou au fond .
(5)  A remplir s il y a   lieu .
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                          Voir « Instructions » a la derniere page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                      E 207               (1 )
                    RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIERE DU TRAVAILLEUR
                                    Régi 1 408¡71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                               Règl. 574Í72: art. 42.1 ; art. 69
A remplir, le cas échéant, par l'institution d'instruction et à annexer aux formulaires E 202, E 203 et E 204.
Les renseignements du cadre 3 ont été recueillis auprès de l'intéressé et sont transmis à l'institution en cause à toutes
fins utiles.
m        Travailleur
  1.1    Nom                                     Prénoms                                           Nom de jeune fille
  1 .2   Lieu de naissance                 Date de naissance                  Sexe                 Nationalité
  1.3    Numéro d' immatriculation :
  1.4    Adresse ( 2) :
( Renseignements relatifs à chaque période : voir page 2)
  2      Institution d'instruction
  2.1    Dénomination :
  2.2    Adresse ( 2 ) :
  2.3    Cachet
                                                                           2.4    Date :
                                                                           2.5    Signature
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                  E 207
Dénomination                    a ) Institution ou régime d' assurance Lieu de résidence
 et siège de    Lieu et pays    b) Numéro d' immatriculation               pendant la
 l'entreprise d'emploi effectif                                        période d'activité
                                c ) Nature de l' assurance ( 4 )
       4              5                                   6                    7
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
                                a)
                                b)
                                c)
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 207
                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d entre
elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Si l'espace prévu à la page 2
n'est pas suffisant pour y indiquer toutes les périodes de la carrière de l'assuré, intercaler à la suite
une ou plusieurs pages identiques en modifiant les numéros qui figurent à l'extrême gauche
                                              ( remplacer 1 , 2, 3 . . . par 9, 10, 11)
                                                                     NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
      L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
(2)  Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(3)  Indiquer la nature de l'activité exercée (travailleur salarié ou indépendant), p. ex : mécanicien , vendeur, agriculteur indépendant. Éven­
     tuellement : service militaire ( pays), instruction scolaire ou professionnelle, périodes sans occupation professionnelle ( p. ex. : ménagère,
     chômage, maladie etc. )
( 4)  Préciser s' il s'agit d'assurance obligatoire, d'assurance volontaire, d'assurance facultative continuée ou d' une période sans assurance
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                               Voir « Instructions » a la derniers page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                           E 208               (1 )
                                       DÉTERMINATION DES DROITS A PENSION
                      de (7 )     I vieillesse                   I I invalidité                         survivant
                                                    en ( 2 )
                                            Régi 1408 / 71 : art. 46.1 et 2; art. 49.2 et 3
                                               Règl. 574 / 72 : art. 43.2 et 3; art. 46
A transmettre par l'institution en cause à l'institution d'instruction
  1       Institution d' instruction destinataire
  1.1     Denomination :
  1 .2    Adresse ( 3) :
m         Références du dossier
  2.1     à l' institution d' instruction :
  2.2     à l' institution en cause :
  31      Assuré
  3.1     Nom                                 Prénoms                                                   Nom de jeune fille
  3.2     Date de naissance                   Sexe                                      Numéro d' immatriculation
  3.3     Adresse (3) :
  4       Ayant droit (4)
  4.1     Nom                                 Prénoms                                                   Nom de jeune fille
  4.2     Date de naissance                                                                             Sexe
  4.3     Adresse ( 3 ) :
  4.4     Lien de parenté avec l'assuré décédé :
5      Date de la demande de pension :
                                                                                                                                    ©
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6       En cas de rejet de la demande ( 5)
Motif :
7 j En cas d'attribution d'une pension ( 5)
7.1     Montant annuel ( 6) de la pension nationale visée à l'art. 46.1 ( premier alinéa ) du règlement 1408/71 à
        laquelle l' intéressé peut prétendre pour les périodes d'assurance (obligatoire, volontaire ou facultative
        continuée) et les périodes assimilées accomplies dans le pays en cause, même si certaines de ces périodes
        se superposent avec des périodes accomplies dans un autre pays :
7.2     Montant annuel (6) effectif de la pension théorique visée à l'art. 46.2 du règlement 1408/71 qui serait
        servie si la totalité des périodes d'assurance et périodes assimilées,déterminées suivant les règles prévues
        à l'art. 15 du règlement 574/72, avaient été accomplies dans le pays en cause :
7.3     Montant annuel (6) effectif de la pension proportionnelle visée à l'art. 46.2 . b, c et d du règlement 1408/71 ,
        calculé en tenant compte des périodes accomplies dans le pays en cause, à l'exclusion des périodes d'assu­
        rance volontaire ou facultative continuée superposées à des périodes d'assurance accomplies dans un
        autre pays :
7.4     Montant annuel (6) effectif de la pension proportionnelle visée à l'art. 46.2 b, c et d du règlement 1408/71 ,
        calculé en tenant compte des périodes accomplies dans le pays en cause, y compris les périodes d'assurance
        volontaire ou facultative continuée superposées à des périodes d'assurance accomplies dans un autre pays :
7.5     Date d'effet des prestations :
8       Institution en cause
8.1     Dénomination :
8.2     Adresse (3 ) :
8.3     Cachet
                                                                       8.4    Date :
                                                                       8.5    Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                     E 208
                                                           INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                 NOTES
(*)  Sigle du pays auquel appartient I institution en cause : B = Belgique ; D = Allemagne; F = France ; i = Italie ; L = Luxembourg ;
     N = Pays-Bas.
(2)  Indiquer le pays.
(3)  Code postal , localité, rue, numéro, pays.
( 4) A remplir uniquement s' il s'agit d' une demande de pension de survivant.
(5)  Remplir le cadre 5 ou le cadre 6 selon le cas.
( 6) Le montant annuel est égal au total des montants à servir au cours d' une année, calculé sur la base applicable à la date d'entrée
     en jouissance.
(7)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée.
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                      Voir « Instructions » à la dermere page
Règlements       de   sécurité   sociale
                                                                                                  E 209              (1 )
                                   DETERMINATION DES MONTANTS DE PENSION
   de ( 2 ) D Vieillesse                   Q Invalidité                 Q Survivant
        EN VUE DE L'APPLICATION ÉVENTUELLE DE L'ARTICLE 46.3 DU RÈGLEMENT 1408/71
A établir par l'institution d'instruction, qui en adresse un exemplaire à chacune des institutions en cause.
|~~ï j Institution en cause destinataire
   1.1     Denomination :
   1 .2    Adresse ( 3 ) :
   2       References du dossier
   2.1     a l'institution d'instruction :
   2.2     à l'institution en cause :
m          Assuré
   3.1     Nom                             Prénoms                                             Nom de jeune fille
   3.2     Lieu de naissance               Date de naissance            Sexe                   Nationalité
   4 I     Ayant droit (4)                                                           '
   4.1     Nom                             Prénoms                                             Nom de jeune fille
   4 ?     Date de naissance :                                                 Sexe :
   4.3     Adresse ( 3 ) :
   4.4     Lien de parenté avec l' assuré décédé :
 ( Détermination des montants : voir page 2)
   5l      Institution d' instruction
   5.1     Denomination :
   5.2     Adresse ( 3 ):
   5.3     Cachet
                                                                        5.4   Date :
                                                                        5.5   Signature
                                                                                                                          (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                                           E 209
du pays de l'institution compétente (5)                                Montant annuel dans la monnaie du pays de l'institution d'instruction
                                                                                                                                                                                   Montant annuel dans la
                                                                                      Montant le plus élevé figurant à la colonne                                                    monnaie du pays de
                                                                                                                  3 ou 4 (7)                               Produit des montants
                                                                                                                                                               de la col . 6
                                                                                                                                                                                l'institution compétente (5)
                               Pension                                                                                                                                               ( Pension après application de
n nationale                                             Pension théorique                                                                                    par le coefficient     l'art. 46.3 du règl . 1408/ 71 (*))
                     proportionnelle (6)             (art. 46.2. a du règl. 1408/71 )
premier alinéa ,   (art. 46. 2. b du règl. 1408/71 )                                  Montants de la col . 3                                                   de réduction
 l . 1408 /71 )                                                                                                         Montants de la col . 4
                                                                                        ( art. 46.1 , premier alinéa,                                         (voir cadre 7)
                                                                                             du règl . 1408/71 )       ( art. 46.2 . b du règl . 1408/71 )
     3                              4                                5                                 6                                 7                           8                               9
                                                                           Total      A                                 B ...
                                      Reprise du total B de la col . 7                B
   Total des pensions dues par tous les pays (C = A + B)                              C
        Pension théorique la plus élevée figurant à la col. 5                         D
                                                                                                                                      8         Parités (9)
                                                Différence (C — D = E)                E
                                                                                                                                        Monnaie du pays de                         Monnaie du pays de
                                                                                                                                        l'institution compétente                   l'institution d' instruction
                                                                                                                                        100 DM
                                                                                                                                        100 FB
on de l'art. 46.3 du règl . 1408/71 ( Coefficient                                                                                       100 FF
cadre 6)
                                                                                                                                        100 lires
                                                                                                                                        100 F Lux.
                 A
                                                                                                                                        100 Florins
                 E
                 F .
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 209
                                                           INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                  NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ;      F - France ; I = Italie ;
     L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
(2)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée.
(3)  Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(4)  A remplir uniquement s il s agit d une demande de pension de survivant .
(5)  Préciser l' unité monétaire.
(6)  Calculée sans tenir compte des périodes d'assurance volontaire ou facultative continuée superposées à des périodes d'assurance
     obligatoire accomplies dans un autre pays.
(7)  Quand le montant de la colonne 3 et celui de la colonne 4 sont égaux, ce montant doit être inscrit à la colonne 6 .
(8)  Au montant inscrit à la colonne 7 s'ajoute éventuellement la majoration de pension visée à l'art. 46.1 du règlement 574/72, correspon­
     dant aux périodes d'assurance volontaire ou facultative continuée superposées à des périodes d' assurance accomplies dans un autre
     pays .
(9)  Voirrègl . 574/72, art. 107 .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                    Voir u Instructions » à la dernière page
Règlements de sécurité sociale
                                                                                                E 210               (1 )
               NOTIFICATION DE DÉCISION RELATIVE A UNE DEMANDE DE PENSION
      de (5) Q] vieillesse                 [J invalidité              Q survivant
                                                (attribution ou rejet)
                                                 Règl. 574(72: art. 48
Chacune des institutions en cause remplit ce formulaire en deux exemplaires, qu'elle transmet à l'institution d'instruc ­
tion en y joignant deux copies de la décision formelle.
H I Institution d'instruction destinataire
  1.1    Dénomination :
  1.2    Adresse ( 2) :
  2      Références du dossier
  2.1    à l'institution d instruction :
  2.2    à l'institution en cause :
  3 J Assuré
  3.1    Nom                             Prénoms                                             Nom de jeune fille
  3.2    Lieu de naissance               Date de naissance           Sexe                     Nationalité
  3.3    Adresse (2) :
  3.4    Numéro d' immatriculation :
  4      Ayant droit (3 )
  4.1    Nom                             Prénoms                                             Nom de jeune fille
  4.2    Lieu de naissance               Date de naissance            Sexe                   Nationalité
  4.3    Lien de parenté avec l'assuré décédé :
  4.4    Adresse ( 2) :
                                                                                                                         ©
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5 | La demande est rejetée (4)
Motif :
6       Une pension est accordée ( 4 )
6.1     Montant annuel :
6.2     Le cas échéant, déduction à opérer au titre des dispositions de non-cumul
        (art. 12 du Règl . 1408/71 et art. 7 du Règl . 574/72):
        Motif :
6.3     Montant du :
6.4     Date d'effet :
7       Voies et délais de recours : voir formulaire E 212
g | Institution en cause
8.1     Dénomination :
8.2     Adresse (2):
8.3     Cachet
                                                                  8.4   Date :
                                                                  8.5   Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 210
                                                            INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                  NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution en cause : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg ;
     N = Pays-Bas.
(2)  Code postal , localité, rue, numéro, pays.
(3)  A remplir uniquement s' il s' agit d' une demande de pension de survivant .
( 4) Remplir le cadre 5 ou le cadre 6 , selon le cas.
(5)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
                                                                                                                                    (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                         Voir « Instructions » à la dernière page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                     E 211               P)
                                         RÉCAPITULATION DES DECISIONS
                                                    Régi 574172, art. 48
L'institution d'instruction remplit ce formulaire et en communique un exemplaire au requérant dans la langue de celui­
ci, en y annexant un exemplaire de chacune des décisions d'attribution ou de rejet (form. E 210) ainsi qu'une notice
sur les voies et délais de recours (form. E 212) et une copie des décisions formelles. L'institution d'instruction adresse
également une copie du form. E 211 à chacune des institutions en cause, en y joignant copie des décisions des autres
institutions (form. E 210).
  1 I    Requérant
  1.1     Nom                             Prénoms                                                 Nom de jeune fille
  1.2     Lieu de naissance               Date de naissance               Sexe                    Nationalité
  1.3    Adresse ( 2):
 2       Votre demande de pension de
 2.1     (3) Q vieillesse                  [H invalidité                                              survivant
 2.2     a été examinée par les institutions ci-après :
  3 | Institutions en cause
         Pays                                        Institution                                  Référence du dossier
 3.1
 3.2
 3.3
 3.4
 3.5
 4       Ces institutions ont pris les décisions suivantes (voir formulaires E 210 ci-joints):
                                                                                                                            ©
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5   Votre demande est rejetée
5.1 en ce qui concerne (4).
     Motif :
5.2 en ce qui concerne (4)
     Motif :
6   Une pension vous est accordée
    en ce qui concerne (4)               Montant annuel dans la monnaie              Date d'effet
                                        du pays débiteur (5) (6)
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7   Si vous estimez devoir contester les décisions prises à votre égard par une ou plusieurs de ces institutions,
    vous disposez des voies et délais de recours indiqués dans le formulaire E 21 2.
8 | Institution d'instruction
8.1 Dénomination :
8.2 Adresse ( 2) :
8.3 Cachet :
                                                                   8.4   Date :
                                                                   8.5   Signature
                                                                                                               (D
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 211
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                     NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution d' instruction : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg
     N = Pays-Bas.
 (2) Code postal , localité , rue, numéro, pays.
(3)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(4)  Indiquer le pays et éventuellement le régime en cause .
(5)  En cas de revalorisation des pensions en vertu de la législation nationale, le montant indiqué ci-dessus est modifié sans notification
     du nouveau montant.
(6)  Ce montant peut éventuellement être réduit des impôts et cotisations à la charge du pensionné.
                                                                                                                                           (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                      Voir « Instructions » à ia derniere page
Règlements   de    sécurité sociale
                                                                                                  E 212               (1 )
                                       VOIES ET DELAIS DE RECOURS
                                                Régi. 574 72: art. 48
A — Si vous n'êtes pas d accord avec la ou les décisions prises, vous pouvez introduire une réclamation . A cet effet,
     vous devez, pour chaque décision contestée :
      1. Indiquer clairement vos griefs dans une lettre .
      2. Indiquer les références de la notification relative à la décision contestée. Joindre une copie de cette déci­
         sion ( 2 ).
      3. Signer cette lettre. Si vous ne pouvez signer, apposez une croix et faites signer votre recours par deux per­
         sonnes majeures qui mentionneront leurs noms, prénoms et adresses ( 3 ).
B — 1.    Une réclamation contre une décision belge doit être, dans le délai d' un mois, à compter de la date de
         réception de sa notification , soit adressée par lettre recommandée, soit déposée au greffe du tribunal du
         travail de l'arrondissement judiciaire de votre résidence si vous résidez en Belgique ( tribunal du travail de
         ou de l'arrondissement judiciaire de votre dernier domicile ou de votre dernière résidence en Belgique si
         vous résidez à l'étranger.
      2. Une réclamation contre une décision allemande doit être adressée en double exemplaire, dans un délai
         de 3 mois à compter de la date de réception de sa notification ,
         — soit à l'organisme allemand dont l'adresse figure dans la notification allemande,
         — soit au Sozialgericht ( Tribunal social ) de
              a
         — soit au consulat de la République fédérale d'Allemagne à
     3.  Une réclamation contre une décision française doit être adressée a M. le Président de la Commission de
         recours gracieux de la Caisse de Sécurité Sociale dont l'adresse figure dans la notification française, dans
         un délai de 2 mois à compter de la datede réception de sa notification .
     4.  Une réclamation contre une décision italienne de l' I N PS doit être adressée à la Commission provinciale
         ( Comitato provinciale) attachée au siège provincial de l' I N PS à
         au plus tard dans un délai de 90 jours à dater de la réception de la récapitulation des décisions (formulaire
         E » 21 1 ).
         Si un délai de 90 jours s'écoule sans que la Commission provinciale se soit prononcée, le recours doit être
         considéré comme rejeté ; l' intéressé peut alors, dans un nouveau délai de 90 jours à compter de la date à
         laquelle le premier recours devait faire l'objet d' une décision , adresser un recours en seconde instance à
         Ces modalités de recours concernent les demandes de pension qui ont fait l' objet d' une décision de l' I N PS
         dans le cadre de l'assurance générale obligatoire pour le cas d' invalidité, de vieillesse et de survie. Les re­
         cours contre les décisions prises dans le cadre des régimes spéciaux gérés par l' INPS ou par d' autres insti­
         tutions sont soumis à des modalités différentes qui seront indiquées séparément à l'assuré.
                                                                                                                           ©
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      5.  Une réclamation contre une décision luxembourgeoise doit etre adressée, en double exemplaire, au
          Conseil arbitral des Assurances sociales, à Luxembourg , dans un délai de 40 jours à compter de la date de
          réception de sa notification .
      6.  Une réclamation contre une décision néerlandaise doit être adressée, en double exemplaire, au Raadvan
          Beroep ( Conseil de recours) de
          dans le délai d un mois à partir de la date à laquelle vous avez pu raisonnablement prendre connaissance
          de sa notification .
Remarque :
Ces délais courent à partir de la date de la notification ; nous vous signalons toutefois qu'en vertu de l'article 86 dt
règlement 1408/71 , les recours qui seraient introduits dans les délais prévus par la législation d' un État membre son
recevables s'ils sont introduits dans le même délai auprès de la juridiction correspondante d'un autre État membre.
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 212
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d'imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                     NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution d' instruction : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg ;
     N = Pays-Bas.
(2)  Sauf en ce qui concerne l'Allemagne et la Belgique.
(3)  Code postal , localité, rue, numéro, pays.
                                                                                                                                           (D
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                         Voir « Instructions » à la dernière page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                     E 213               O
                                           RAPPORT MEDICAL DÉTAILLE
                                           Règl. 1408 71 : Art. 39 à 41 et art. 87
Si le présent formulaire est destiné à une institution allemande ou néerlandaise ou s'il est établi par un médecin alle­
mand ou néerlandais, ou encore si une institution d' un autre État membre en fait la demande, le compléter par une
annexe établie sur le formulaire E 214 «concernant l'appréciation médicale des capacités et limites fonctionnelles».
 1       Institution a laquelle le rapport est destine
 1.1     Dénomination :
 1 .2    Adresse ( 2 ) :
 2       Personne examinée
 2.1     Nom                               Prénoms                                       Nom de jeune fille
 2.2     Lieu de naissance        Date de naissance         Sexe                     Nationalité
 2.3     Adresse ( 2 ) :
 2.4     Dernière profession exercée :
 2.5     ( 3) Q Numéro d'immatriculation :                          [   Numéro de pension :
 2.6     Numéro de dossier :
 2.7     Date de présentation de la demande de pension :
 2.8     Date de présentation de la demande de révision pour aggravation :
 3       Rapport établi par le docteur
 3.1     Nom :                                                      Prénoms :
 3.2     Adresse ( 2 ) :
 3.3     Médecin contrôleur de :
                                                                                                                           ©
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PARTIE I — QUESTIONNAIRE COMMUN A TOUTES LES SITUATIONS
A. Anamnèse
    1.  Antécédents personnels et familiaux :
    2 . Affection actuelle ( plaintes de l' intéressé, début de l'affection , évolution , thérapeutiques appliquées jusqu' ici ) :
B. Constations objectives
    1 . État général
        Taille :                                                     Poids :
        Aspect général (sénile, calme, agite, etc. ):
        Constitution (forte, moyenne, faible):
        Maintien :                                                   Démarche :
        Mouvements :
        Musculature :
        Coloration des muqueuses :
        État de nutrition :
        Faciès ( pale, cyanosé):
        État de la bouche et des dents :
                                                                                                                              ©
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2. Organes des sens
    Ouïe :
    Vue :
    Odorat :
3 . Appareil respiratoire
    (Voies respiratoires supérieures, poumons, périmètre thoracique, aspect du thorax, examen macroscopique :
    et microscopique des crachats, recherche du B. K., examen radiologique, etc. ):
    Protocole d'examen radiographiqueavec indication de la date ( la cas échéant, joindre un formulaire E 214) (4)
    Autres indications :
4. Appareil circulatoire
    ( Cœur, aorte, vaisseaux, volume du cœur, auscultation, pouls, tension artérielle, dyspnée, oedèmes, état des
    vaisseaux périphériques, varices, constatations radiologiques, etc.):
 ---pagebreak---                                                                                                  E 213
   Épreuve de la          Pression
                                     Respiration     Pouls                     Autres observations
      fonction            artérielle
                                     par minute   par minute                       après effort
 cardio-circulatoire        ( R.R )
— après un repos                                                — Dyspnée ?
  prolongé
                                                                    ( 3) O Oui         Q Non
— après                                                             Si oui , combien de temps ?
  flexions des jambes
  en
           secondes                                             — Cyanose labiale ?
  — immédiatement                                                   (3) □ Oui          □ Non
  — après 2 minutes
                                                                — Extrasystoles ?
  — après 4 minutes
  — après 6 minutes                                                 (3) EU Oui         Q Non
                                                                — S' il y avait déjà des extrasystoles au repos,
— Autres perturbations du rythme après effort ?
                                                                    deviennent -elles plus fréquentes ?
                                                                    (3) □ Oui          Q Non
                                                                    ou plus rares ?
— Observations particulières :                                      (3) EU Oui         EU Non
                                                                    ou disparaissent-elles complètement ?
                                                                    (3) EU Oui         EU Non
      Protocole d'examen électro-cardiographique, avec indication de la date :
      Protocole d'examen électro- oscillographique, avec indication de la date :
  5 . Appareil digestif
      ( Paroi abdominale, hernies, palpation de l'abdomen , cicatrices d' interventions chirurgicales, foie, rate,
      ganglions, etc. ):
      Protocole d examens radiographiques, avec indication de la date :
                                                                                                                 ©
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 6.  Appareil locomoteur
     ( Os, muscles, conformation et mobilité des articulations et de la colonne vertébrale, Lasègue, mensurations
     comparées des membres ; indication , en degrés, de la réduction fonctionnelle éventuelle des mouvements
     articulaires) :
 7 . Appareil génito-urinaire
     Résultat de l'examen des urines et des autres examens éventuels ( azotémie, pyélographie, examen gynécolo­
     gique, etc. ) avec indication de la date :
 8.  Système nerveux et psychisme
     ( réflexes pupillaires et périphériques, parésies, paralysies, troubles importants de la sensibilité, particularités
     concernant l'état psychique):
      Protocole d électro-diagnostic ou d' électro-encéphalogramme :
 9 . Autres appareils et systèmes :
10 .  Examens du sang , avec indication de la date ; taux d' hémoglobine et nombre d'érythrocytes, etc. :
11 . Autres résultats d'examen , avec indication de la date (sédimentation , réaction pour le diagnostic de la
      syphilis, etc. ):
      D'autres examens spécifiques                   ( 3 ) Q] sont nécessaires          [J ne sont pas nécessaires
      Dans l'affirmative, lesquels ?
      Date de la demande d examens :
                                                                                                                       ©
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C. Diagnostic et interprétation
    1.   Diagnostic, avec justification et appréciation :
    2.   L'état de l' intéressé                            ( 3) n est                        I n'est pas      stabilisé
    3 . Date du début de l' incapacité de travail ( 7 ):
    4. Date du début de l'invalidité actuelle (8):
     5.  L' intéressé               ( 3) n est                      | | n'est pas       apte à exercer une autre activité
                                                                          que celle exercée en dernier lieu .
     6.  L interesse                (3) □ est                           I n'est pas     susceptible d'être réadapté.
     7.  L' interesse               ( 3 ) n est                     | j n'est pas        dans l' impossibilité absolue de
                                                                          se déplacer .
     8. L' intéressé                ( 3) Q est                       \_j n'est pas hospitalisé.
         Dans l'affirmative, durée probable de l' hospitalisation :
         Éventuellement, date de sortie :
     9.  L'aide d' une tierce personne
                                    (3) Q] lui est nécessaire        Q] ne lui est pas nécessaire
         pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
   10. L'invalidité est             (3) [H temporaire                \~~\ définitive
   1 1 . Date de la fin probable de cette invalidité temporaire :
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 213
12. Depuis l'attribution de la pension , l'état de l' intéressé
    (3) Q s'est amélioré             F] est resté stationnaire      \~\ s'est aggravé.
    Observations :
13. L'intéressé                ( 3) [J doit                     [J ne doit pas       être réexaminé.
    Dans l'affirmative, indiquer la date :
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PARTIE II — QUESTIONNAIRE RÉSERVÉ A CERTAINES SITUATIONS
1.  Sous réserve de l'avis de l'administration compétente et selon l'avis du praticien qui établit le présent formulaire,
    l' indemnisation de la blessure ou de la maladie dont l' intéressé est atteint
    (3) \_j peut                     F] ne peut pas
    être consideree comme relevant des législations sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
    Dans le cas où l' intéressé bénéficiait antérieurement de la législation sur les accidents du travail, les maladies
    professionnelles, les pensions militaires, les pensions de victimes civiles de guerre,
    — nature de cette blessure ou de cette maladie :
    — taux d' invalidité proposé :
2.  En cas d accident, date de consolidation de la lésion :
3 . Thérapeutique indiquée :
    L'intéressé                       (3) [J l'accepte                 \_\ ne l'accepte pas
4.  La continuation des soins médicaux
    (3) Q est                         Q n'est pas         susceptible d'entraîner une amélioration de l'état de l'intéressé.
    (3) Q est                         Q] n'est pas        susceptible de permettre une guérison .
5 . Taux d' invalidité pour le travail minier (seulement s' il s'agit d' un mineur) ( 5 ):
    au fond :                                                              à la surface :
                                        ( Le cas échéant, joindre un formulaire E 214).
6. L'intéressé                        (3) [j se trouve                 Q] ne se touve pas        dans la nécessité
                                                 ( 3) ri de cesser son travail à la mine.
                                                (3) [J de changer d'emploi .
    Observations :
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PARTIE III — CONCLUSIONS
 1.  Date effective de cessation du travail :
 2.  L' invalidité pour le travail exercé en dernier lieu est
     (3) Q] totale                                                F] partielle.
     Si elle est partielle, indiquer le taux :
 3.  Taux d'invalidité pour tout autre travail en rapport avec les aptitudes de l'intéressé :
 4.  Catégorie d'invalidité (6):
 5
 5.1 Date :
 5.2 Signature du médecin :
 6   Institution qui a fait procéder à l'examen
 6.1 Denomination :
 6.2 Adresse (2):
 6.3  Cachet
                                                                      6.4    Date :
                                                                      6.5    Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 213
                                                          INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 10 pages ; aucune d'entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                             v
                                                                 NOTES
(1) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ;   D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
    L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
(2) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(3) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(4) Ces éléments sont indispensables quand la demande de pension d' invalidité est fondée entièrement ou partiellement sur une affection
    relative à l' appareil respiratoire .
(5) Ne concerne pas les Pays-Bas.
(6) A remplir seulement quand I examen médical est fait en vue de la décision sur une demande de pension .
(7) Quand le rapport est destiné à une institution néerlandaise ou établi par une institution néerlandaise, indiquer le premier jour de la pé­
    riode en cours d' absence pour maladie .
(8) Quand le rapport est destiné à une institution néerlandaise, indiquer le premier jour d' octroi des indemnités d' invalidité .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                      Voir « Instructions » à la derniere page
Règlements    de   sécurité  sociale
                                                                                                  E 214               0)
                            RAPPORT MÉDICAL CONCERNANT L'APPRECIATION
                              DES CAPACITÉS ET LIMITES FONCTIONNELLES
                                        Règl. 1408 /71 : art. 33 à 41, art. 87
A joindre au formulaire E 213 quand celui-ci est établi par le médecin d'une institution allemande ou néerlandaise
ou destiné à une institution allemande ou néerlandaise, ou encore quand une institution d'un autre État membre en
fait la demande.
n       Personne examinee
  1.1   Nom                           Prénoms                                                  Nom de jeune fille
  1 .2  Lieu de naissance             Date de naissance               Sexe                     Nationalité
  1.3   Adresse ( 2):
  1 .4  Derniere profession exercee
  1-5   ( 3) n Numéro d' immatriculation                             Numéro de pension
  2     Rapport établi par le docteur
        Nom :                                                 Prénoms :
        Adresse ( 2):
        Médecin contrôleur de
 3      Ci-joint le formulaire         ( 3) H E 204           M E 213
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                                     E 214
Questions                                                                  Réponses ( 3 )
                                                                                                               Observations
4     L'assuré peut -il
                                                            Oui
                                                                Ocasionelmt Fréquemnt pAtelmins pAtaemrisl Non
4.1   exécuter des travaux lourds ?                         □                                              □
4.2   exécuter des travaux mi-lourds ?                      □                                              □
4.3  exécuter des travaux légers ?                          □                                              □
4.4  travailler principalement debout ou en marchant ?      □                         □ □ □                          heures par jour
4.5  travailler principalement assis ?                      □                         □ □ □                          heures par jour
4.6  travailler alternativement debout, assis et en         □                         □ □ □                          heures par jour
     marchant ?
4.7  travailler courbé ?                                    □   □           □                              □
4.8  travailler accroupi ?                                  □   □           □                              □
4.9  travailler à genoux ?                                  □    □          □                              □
4.10 travailler couché ?                                    □    □          □                              □
4.11 travailler les bras levés ?                            □                                              □
4.12 travailler en milieu sec ?                             □    □          □                              □
4.13 travailler en milieu humide ?                          □    □           □                             □
4.14 travailler en milieu froid ?                           □    □           □                             □
4.15 travailler en milieu chaud ?                           □    □           □                             □
4.16 travailler en milieu très chaud ?                      □ □ □                                          □
4.17 travailler dans l' eau ?                               □ □ □                                          □
4.18 être exposé à des changements brusques de              □                                              □
     température ?
4.19 travailler en plein-air ?                              □                                              □
4.20 travailler dans des locaux fermés ?                    □                                              □
4.21 travailler dans des espaces resserrés ( conduits,      □ □ □                                          □
     endroits où l'on doit s' introduire en rampant, etc) ?
4.22 gravir des escaliers ?                                 □ □ □                                          □
4.23 utiliser des échelles ?                                □ □ □                                          □
4.24 monter sur les toits ?                                 □ □ □                                          □
     soulever et porter des charges occasionnellement ou
     de façon répétée ( charger et décharger, etc. )
4.25 poids lourds ( plus de 25 kg )                         □    □           □                             □
4.26 poids moyens ( 10 à 25 kg )                            □    □           □                             □
4.27 poids légers (5 à 10 kg )                              □    □          □                              □
4.28 poids très légers ( moins de 5 kg )                    □    □          □                              □
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                              E 214
Questions                                                            Réponses ( 3 )
                                                                                                                                     Observations
                                                                         Occasionnellement
                                                                                                           plein     partiel
                                                                                             Fréquemment   A temps   A temps
                                                                   Oui                                                         Non
4.29   L'assuré doit -il utiliser une technique particulière
       pour soulever et porter des charges ( p. ex. le dos
       droit et en fléchissant les genoux) ?
4.30   Est -il allergique à certaines substances ?                                                                                   Si   oui ,   préciser   les
                                                                                                                                     substances et les
                                                                                                                                     précautions à prendre
4.31   A -t -il besoin d'accessoires spéciaux pour travailler
       ( p. ex. une chaise réglable, polyfonctionnelle, etc. )?                                                                      Si oui , préciser.
4.32   Peut -il utiliser les transports en commun ?
       Quelle distance peut -il , approximativement, parcourir
                                                                                                                                             km
4.33   à pied ?
4.34   à vélo ?                                                                                                                              km
4.35   à vélomoteur ?                                                                                                                        km
4.36   en auto ?                                                                                                                             km
4.37   en fauteil roulant ?
4.38   en voiturette à moteur ?                                                                                                              km
4.39   Peut -il travailler avec d' autres ?
4.40   Peut -il utiliser des machines ou appareils offrant
       un certain danger ?
4.41   Peut -il s'occuper de travaux de direction , de
       surveillance ou d'organisation , comme ce peut être
       le cas si l'entreprise lui appartient ?
4.42   Doit -on tenir compte de certaines particularités                                                                             Si oui , préciser
       psychologiques pour certaines activités ?                                                                                     lesquelles et pour
                                                                                                                                     quelles activités .
4.43 Y a -t -il des reserves à faire concernant le rythme                                                                            Si oui , préciser le
       de travail ?                                                                                                                  motif
4.44   Compte tenu des réponses données aux questions
       qui précèdent, et même dans l' hypothèse de
       conditions de travail appropriées, doit -on s'attendre
       à des absences prolongées ou fréquentes en raison
       de déficiences physiques ou mentales ?
 5
        Date :                                   Signature du médecin
 ---pagebreak---                                                              E 214
6   Institution qui a fait procéder à l'examen
6.1 Dénomination :
6.2 Adresse ( 2):
6.3 Cachet
                                               6.4 Date :
                                               6.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                     E 214
                                                           INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 5 pages ; aucune d entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                   NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
     L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
( 2) Code postal , localité, rue, numero, pays.
(3)  Mettre une croix dans la ou les cases appropriées .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                Voir « Instructions » à la derniere page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                E 301              (1 )
            ATTESTATION CONCERNANT LES PÉRIODES A PRENDRE EN COMPTE POUR
                                 L' OCTROI DES PRESTATIONS DE CHOMAGE
                               Règl. 1408 / 71 : art. 67; art. 68; art. 7 1 . 1 . a. U; art. 7 1 . 1 , b. ii
                                        Règl. 574 / 72: art. 80; art. 81 ; art. 84.2
A délivrer par / institution compétente en matière de chômage ou l'institution désignée par l'autorité compétente du
pays où le chômeur a été assuré antérieurement.
 1      Travailleur
 1.1    Nom                             Prénoms                                                               Nom de jeune fille
 1.2    Date de naissance               Lieu de naissance                                                     Nationalité
 2      Le travailleur désigné ci-dessus a accompli , au cours
 2.1    ( 3 ) Q] de l'année ( 2)        Q des deux années ( 2)                         [H des trois années ( 2)
                  précédant la fin de son dernier emploi ,
 3      les périodes d'assurance et périodes assimilées ci-après ( 4) :
 3.1    Périodes d'assurance ( 5 ):
                                                     du                  au
 3.2    Périodes assimilées ( 6):
                                                     du                  au                          Motif de l'assimilation ( 7 )
 4      les périodes d'emploi et périodes assimilées ci-après (4) :
 4.1    Périodes d'emploi ( 5 ) ( 8 ):
                                                     du                  au                                 Activité exercée ( 9 )
                                                                                                                                        ©
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4.2 Périodes assimilées (6) (8 ):
                                         du                  au         Motif de l'assimilation ( 7 )
5   les périodes d'assurance et périodes d'emploi ci-après ( 10) :
                                         du                  au
5.1 les périodes ci-après, assimilées à des périodes d'assurance ou d'emploi ( 11 ):
                                         du                  au         Motif de l'assimilation ( 7 )
6   les périodes d'assurance et périodes assimilées ci-après ( 8 ) :
6.1  (3) n moins de 52 semaines, à savoir
                                         du                  au
6.2  ( 3) Q 52 semaines ou plus. Dernier jour d'emploi :
7    Renseignements sur le dernier emploi occupé :
                                                  Activité exercée
                                                                          Rémunération hebdomadaire
              Branche d' activité         ( p. ex. « maçon », pas « ou­
                                               vrier du bâtiment »)         moyenne approximative
7.1  Motif de la cessation ( 12 ):
                                                                                                      ©
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8     L' intéressé C13 )
8.1   ( 3 ) n a reçu ou doit recevoir une rémunération pour la période consécutive à la cessation du travail jus­
                 qu au
8.2    (3)       a reçu ou doit recevoir, à l'occasion de la cessation du travail, une indemnité ou d'autres versements
                 analogues d'un montant de
8.3   ( 3 ) M a reçu ou doit recevoir une indemnité de remplacement de congé annuel , d' un montant
                 de                                     pour                                                                jours ( 14 )
8-4   (3)        a renoncé aux droits suivants qui découlent du contrat de travail ( 15 ):
                 Motif :
9     Depuis le début de la première période mentionnée ci-dessus, l' intéressé a bénéficié des prestations de
      chômage ( 16)
                                                   du                 au
10    L' intéressé n'a pas droit aux prestations en vertu de l'article 69 du règl . 1408/ 71
10.1  ( 3)     ] parce qu'il n'y a pas droit en vertu de la législation appliquée par l' institution qui délivre la présente
                 attestation ,
10.2 ( 3) \_j parce qu' il n'est pas resté à la disposition des services de l'emploi du pays compétent pendant quatre
                 semaines à compter du début de son chômage, et qu' il n'a pas été autorisé à partir avant la fin de ce
                 délai .
11    L' intéressé n'a pas droit aux prestations non plus en vertu de l'article 71 .1 . a. i. ou de l' article 71 .1 . b. i. du règl .
      1408/71 au regard de l' institution qui délivre la présente attestation .
 12 I  Institution qui délivre l'attestation
12.1  Denomination :
 12.2 Adresse ( 17 ) :
 12.3 Cachet
                                                                         12.4  Date :
                                                                         12.5  Signature
                                                                                                                                     (D
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 301
                                                                    INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d entre
                  elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                            NOTES
        Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Lu­
        xembourg ; N = Pays-Bas .
(2)     Un an si l'attestation est destinée à une institution française, luxembourgeoise ou néerlandaise ; deux ans si elle est destinée à une
        institution italienne ; trois ans si elle est destinée à une institution allemande ou belge .
  ( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
  ( 4 ) Si la ventilation entre les données demandées aux points 3.1 et 3.2, 4.1 et 4.2 n' est pas disponible, indiquer le total au point 3.1 ou
        4.1 , selon le cas.
  ( 5 ) A remplir si l' attestation est destinée à une institution belge, allemande, française ou néerlandaise .
  ( 6 ) A remplir si l'attestation est destinée à une institution belge, allemande ou néerlandaise .
  ( 7 ) Par exemple : maladie, maternité, accident du travail , service militaire, formation professionnelle, chômage constaté .
  ( 8 ) A remplir si l'attestation est destinée à une institution italienne .
  ( 9 ) A remplir si l'attestation est destinée à une institution française ou italienne .
( 10 ) A remplir si l' attestation est destinée à une institution luxembourgeoise .
( 11 ) A remplir si l'attestation est destinée à une institution française ou luxembourgeoise .
( 12 ) Par exemple : expiration du contrat de travail , démission , licenciement, renvoi sans préavis par suite de
( 13 ) Indication superflue si l'attestation est destinée à une institution luxembourgeoise .
( 14 ) A remplir si l'attestation est destinée à une institution belge, française, italienne ou néerlandaise .
( 15 ) A remplir si l'attestation est destinée à une institution belge, italienne ou néerlandaise.
( 16 ) A remplir si l'attestation est destinée à une institution française, allemande ou italienne . Si l' attestation est destinée à une institution
        italienne, il y a lieu d' indiquer toutes les périodes pour lesquelles l' intéressé a bénéficié de prestations de chômage au cours de l'année
         qui a précédé la délivrance de l'attestation .
( 17 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                    Voir « Instructions » à la dernière page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                E 302               V)
              ATTESTATION RELATIVE AUX MEMBRES DE LA FAMILLE DU CHOMEUR
                             À PRENDRE EN CONSIDÉRATION POUR LE CALCUL
                                                DES PRESTATIONS
                                               Régi. 1408 / 71 : art. 68.2
                                                 Règl. 574172: art. 82
A délivrer par l'institution désignée du pays de résidence des membres de la famille.
m         Chômeur
  1.1     Nom                           Prénoms                                               Nom de jeune fille
  1.2     Date de naissance             Lieu de naissance                                     Nationalité
          Membres de la famille
 Numéro                                                         Date de          Lien de                   Lieu de
                      Nom                  Prénom
 d'ordre                                                       naissance          parenté                 résidence
      1
      2
      3
      4
      5
      6
      7
      8
          Éventuellement, revenu des membres de la famille ( nature et montant mensuel , y compris les prestations
          sociales) ( 3 )
 Numéro
                          Membres de                        Nature du
  d' ordre                                                                                          Montant
                           la famille                         revenu
     ( 2)
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                 E 302
4   Jusqu' au début de son chômage, le chômeur assurait l' entretien des membres de sa famille indiques sous les
    numéros d'ordre
4.1 Le membre de la famille mentionné sous le numéro d' ordre
                                  ne peut en raison de déficiences physiques ou mentales, subvenir à sa propre
    subsistance par son travail (4).
4.2 Les suppléments familiaux pour les membres de la famille visés aux numéros d'ordre
    ont ete versés à une autre personne en même temps que les prestations de chômage pour la période
    du                                             au
4.3 Indication intéressant uniquement les institutions allemandes :
    A l' exception de sa période d' emploi en République fédérale d'Allemagne, le chômeur et son conjoint
     ( 5 ) Q vivent sous le même toit             Q ne vivent pas sous le même toit.
4.4  La présente attestation est valable douze mois à compter de la date de sa délivrance .
 5   Institution qui délivré l'attestation
5.1 Denomination :
5.2 Adresse ( 6 ) :
5.3 Cachet
                                                                  5.4    Date :
                                                                   5.5   Signature
                                                                                                              (?)
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 302
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d' entre
                 elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                      NOTES
C 1 ) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxem­
      bourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) Pour chaque membre de la famille mentionné dans ce cadre, rappeler le numéro d'ordre figurant au cadre 2 .
( 3 ) L' indication est superflue quand le formulaire est destiné à une institution allemande .
( 4) A remplir uniquement quand le formulaire est destiné à une institution belge ou française .
( 5 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 6 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
 ---pagebreak---  ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                                                    Voir « Instructions >> au verso
Règlements       de    sécurité   sociale
                                                                                                                  E 303/0                  (1 )
              ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                             DE CHOMAGE
                                                             Règ/. 1408/ 71 ; art. 69
                                                 Règl. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83. 1 à 3, art. 97
m        Chômeur
 1.1   Nom de famille                       Prénoms                                                                Nom de jeune fille
 1.2   Date de naissance                    Lieu de naissance                                                      Nationalité
 2    Dans les conditions visées à l' article 69 du règlement 1408/ 71 , le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage.
 3    II peut bénéficier des prestations à partir du                                              , à condition de s'être
      fait inscrire comme demandeur d' emploi au plus tard le                                     , auprès des services de l'emploi ( 2 ) du pays
      où il cherche du travail .
 4     Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                   jours,
      sans que celle-ci puisse dépasser le
 4.1   Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
       ( 3 ) □ le lundi          n le mardi       n le mercredi       □ le jeudi          □ le vendredi        n le samedi        n le dimanche .
 4.2   Montant journalier des prestations de chômage :
                                   net, dont majoration pour personnes à charge :                                               net
       et, a partir du                                       ,
                                  net, dont majoration pour personnes à charge :                                               net .
 5     Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes ( Règl . 574/72, art. 83.1 et art. 83.3 ):
 5.1  — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent C4) ou exerce une activité indépendante ;
 5.2  — quand le chômeur bénéficie d' un gain occasionnel provenant d' une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus ( dans
             ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l' intéressé bénéficie de ce gain
             occasionnel ) ;
 5.3  — quand le chômeur refuse une offre d' emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi ;
 5.4   — quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer ;
 5.5   — quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
 5.6   — quand le chômeur est atteint d' incapacité permanente de travail ( 5 );
 5.7   — quand le chômeur est atteint d' incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à
             nouvelle inscription );
 5.8   — quand le chômeur n' est pas ou n' est plus à la disposition des services de l' emploi ;
 5.9   — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d' un
             revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale).
m         Institution qui remplit le formulaire
 6.1    Dénomination :
 6.2   Adresse ( 6 ) :
 6.3    Cachet
                                                                                   6.4     Date :
                                                                                   6.5     Signature
 ---pagebreak---                                                                                    INSTRUCTIONS
L' institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303/4 pour la partie qui la concerne ; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l' E 303/ 5, ou , le cas échéant, l'evoien à l' institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
 un emploi .
                                                       Le formulaire doit etre rempli en caractères d'imprimerie.
                                                                                       NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique; D = Allemagne; F = France; I = Italie ; L = Luxembourg ; N «= Pays-Bas.
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l' institution compétente en matière d' assurance-chômage par
      l' intermédiaire du bureau de placement.
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée.
( 4) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5 jours ; selon la législation belge et néerlandaise, une activité comportantau
      moins un jour de travail normal .
( 5 ) Ou quand le chômeur bénéficie d' une pension de vieillesse ou d' invalidité, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise.
( 6 ) Code postale, localité, rue, numéro, pays.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                   Voir « Instructions » au verso
Règlements         de   sécurité    sociale
                                                                                                                E 303/1                  (1 )
                ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                               DE CHOMAGE
                                                               Règ/. 1408/ 71 ; art. 69
                                                   Règl. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1 à 3, art. 97
Cet exemplaire est destiné à l'institution d'assurance-chômage du lieu où le chômeur cherche un emploi. Il doit servir de base au service
des prestations de chômage (Règl. 574/ 72 : art. 83.1) .
 1         Chômeur
 1.1    Nom de famille                        Prénoms                                                             Nom de jeune fille
 1.2    Date de naissance                     Lieu de naissance                                                   Nationalité
 2      Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1 408/71 / le chômeur désigne ci-dessus a droit aux prestations de chômage .
 3      Il peut bénéficier des prestations à partir du                                             à condition de s être
        fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le                                     auprès des services de l'emploi ( 2 ) du pays
        où il cherche du travail .
 4      Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                jours,
        sans que celle-ci puisse dépasser le
 4.1     Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
         ( 3 ) □ le lundi         □ le mardi        □ le mercredi       □ le jeudi         □ le vendredi     □ le samedi        n le dimanche.
 4.2     Montant journalier des prestations de chômage :
                                     net, dont majoration pour personnes à charge :                                            net
         et, à partir du
                                    net, dont majoration pour personnes a charge :                                            net .
  5      Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes ( Règl . 574/72, art. 83.1 et art. 83.3 ):
  5.1   — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent (4) ou exerce une activité indépendante ;
  5.2   — quand le chômeur bénéficie d' un gain occasionnel provenant d' une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus (dans
               ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l' intéressé bénéficie de ce gain
               occasionnel );
  5.3   — quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l' emploi ;
  5.4   — quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer;
  5.5    — quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
  5.6    — quand le chômeur est atteint d' incapacité permanente de travail ( 5 );
  5.7    — quand le chômeur est atteint d' incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, l3 service des prestations est suspendu jusqu'à
               nouvelle inscription);
  5.8    — quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l' emploi ;
  5.9    — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un
               revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale).
  6 I       Institution qui remplit le formulaire
  6.1     Dénomination :
  6.2    Adresse (6):
  6.3     Cachet
                                                                                     6.4    Date :
                                                                                     6.5    Signature
 ---pagebreak---                                                                                  INSTRUCTIONS
L institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303 /4 pour la partie qui la concerne ; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l' E 303 /5, ou , le cas échéant, l'envoie à l' institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
un emploi .
                                                      Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie.
                                                                                     NOTES
(') Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l ' institution compétente en matière d' assurance-chômage par
      l' intermédiaire du bureau de placement.
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée.
( 4 ) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5 jours ; selon la législation belge et néerlandaise , une activité comportant au
      moins un jour de travail normal .
( s ) Ou quand le chômeur bénéficie d' une pension de vieillesse ou d invalidité, si l' attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise .
( 6 ) Code postale, localité, rue, numéro, pays .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                                    Voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                  E 303/2                  (1 )
                ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                            DE CHOMAGE
                                                              Règl. 1408/ 71 ; art. 69
                                                   Règl. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1 à 3, art. 97
Cet exemplaire doit être retourné à l'institution compétente, pour l'aviser de l'inscription du chômeur et du début du service des prestations
(Règl. 574/ 72 : art. 83.3).
ΓΠ         Chômeur
  1.1   Nom de famille                        Prénoms                                                              Nom de jeune fille
  1.2   Date de naissance                     Lieu de naissance                                                    Nationalité
  2     Dans les conditions visées a I article 69 du règlement 1408/71 , le chômeur désigne ci-dessus a droit aux prestations de chômage
  3     II peut bénéficier des prestations à partir du                                            , à condition de s' être
        fait inscrire comme demandeur d' emploi au plus tard le                                   , auprès des services de l' emploi ( 2 ) du pays
        où il cherche du travail .
  4     Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                  jours,
        sans que celle-ci puisse dépasser le
  4.1    Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
         ( 3 ) □ le lundi         □ le mardi        □ le mercredi       □ le jeudi        □ le vendredi        □ le samedi       □ le dimanche .
  4.2    Montant journalier des prestations de chômage :
                                     net, dont majoration pour personnes à charge :                                            net
        et, à partir du
                                     net, dont majoration pour personnes a charge :                                            net .
  5      Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes ( Règl . 574/72 , art. 83.1 et art. 83.3 ):
  5.1   — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent ( 4 ) ou exerce une activité indépendante ;
  5.2   — quand le chômeur bénéficie d' un gain occasionnel provenant d' une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus ( dans
              ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l' intéressé bénéficie de ce gain
               occasionnel );
  5.3   —     quand le chômeur refuse une offre d' emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l' emploi ;
  5.4   —     quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer ;
  5.5   —      quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
  5.6   —      quand le chômeur est atteint d' incapacité permanente de travail ( 5 );
  5.7   —     quand le chômeur est atteint d' incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu' à
               nouvelle inscription );
  5.8   — quand le chômeur n' est pas ou n' est plus à la disposition des services de l' emploi ;
  5.9   — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d' un
              revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale ).
  6 I      Institution qui remplit le formulaire
  6.1    Dénomination :
  6.2   Adresse ( 6 ) :
A remplir par / institutton du pays où le chômeur cherche un emploi.
  7      Nous certifions
  7.1   que le chômeur désigné ci-dessus s' est fait inscrire comme demandeur d' emploi le
  7.2   et bénéficié des prestations de chômage depuis le
  8        Institution du pays où le chômeur cherche un emploi
  8.1    Dénomination :
  8.2   Adresse ( 6 ) :
  8.3   Cachet
                                                                                    8.4    Date :
                                                                                    8.5   Signature
 ---pagebreak---                                                                                INSTRUCTIONS
L institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303 /4 pour la partie qui la concerne; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l' E 303/ 5 , ou , le cas échéant, l'envoie à l' institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
un emploi .
                                                      Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie .
                                                                                      NOTES
C ) Sigledu pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne; F = France ; I = Italie; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l' institution compétente en matière d' assurance-chômage par
      l' intermédiaire du bureau de placement.
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée.
( 4 ) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5 jours ; selon la législation belge et néerlandaise, une activité comportant au
      moins un jour de travail normal .
( 5 ) Ou quand le chômeur bénéficie d' une pension de vieillesse ou d' invalidité, si l' attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise.
( 6 ) Code postale, localité, rue, numéro, pays.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                                  Voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                E 303/3                  (1 )
                ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                              DE CHOMAGE
                                                             Règl. 1408171 ; art. 69
                                                 Règl. 574/ 72, art. 26.2; art. 83. 1 à 3, art. 97
Cet exemplaire est destiné à l'institution d'assurance-maladie du lieu où le chômeur cherche un emploi (Règl. 574/ 72, art. 26.2).
π         Chômeur
  1.1   Nom de famille                       Prénoms                                                             Nom de jeune fille
  1.2   Date de naissance                    Lieu de naissance                                                   Nationalité
  2     Dans les conditions visées à l' article 69 du règlement 1408/ 71 , le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage
 3     II peut bénéficier des prestations à partir du                                           , à condition de s' être
       fait inscrire comme demandeur d' emploi au plus tard le                                   , auprès des services de l'emploi ( 2 ) du pays
       où il cherche du travail .
  4    Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                jours,
       sans que celle-ci puisse dépasser le
  4.1   Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
        ( 3 ) □ le lundi          □ le mardi       n le mercredi      □ le jeudi         n 'e vendredi       □ le samedi        □ le dimanche .
  4.2   Montant journalier des prestations de chômage :
                                    net, dont majoration pour personnes à charge :                                            net
        et, à partir du                                       ,
                                    net, dont majoration pour personnes à charge :                                            net.
  5     Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes ( Règl . 574 /72, art. 83.1 et art. 83.3 ):
  5.1  — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent ( 4 ) ou exerce une activité indépendante ;
  5.2  — quand le chômeur bénéficie d' un gain occasionnel provenant d' une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus ( dans
              ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l' intéressé bénéficie de ce gain
              occasionnel );
  5.3  — quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi ;
  5.4  — quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer ;
  5.5  — quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
  5.6   — quand le chômeur est atteint d' incapacité permanente de travail ( 5 );
  5.7   — quand le chômeur est atteint d' incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu' à
              nouvelle inscription );
  5.8  — quand le chômeur n'est pas ou n' est plus à la disposition des services de l' emploi ;
  5.9  — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d' un
              revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale ).
 ~6 I     Institution qui remplit le formulaire
  6.1   Dénomination :
  6.2   Adresse ( 6 ):
A remplir par l'institution du pays où le chômeur cherche un emploi et à joindre au formulaire E 1 19 .
  7     Nous certifions
  7.1   que le chômeur désigné ci-dessus s' est fait inscrire comme demandeur d'emploi le
  7.2   et bénéficie des prestations de chômage depuis le
  8       Institution du pays où le chômeur cherche un emploi
  8.1   Dénomination :
  8.2   Adresse ( 6 ) :
  8.3   Cachet
                                                                                  8.4    Date :
                                                                                  8.5    Signature
 ---pagebreak---                                                                                   INSTRUCTIONS
L institution compétente du dernier pays d emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303 /4 pour la partie qui la concerne ; elle conserve l' exemplaire E 303 /0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l' E 303 /5 , ou , le cas échéant, l' envoie à l' institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
un emploi .
                                                      Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie .
                                                                                       NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l' institution compétente en matière d' assurance-chômage par
      l' intermédiaire du bureau de placement .
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 4 ) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5 jours; selon la législation belge et néerlandaise, une activité comportant au
      moins un jour de travail normal .
( 5 ) Ou quand le chômeur bénéficie d' une pension de vieillesse ou d' invalidité, si l' attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise .
( 6 ) Code postale, localité, rue, numéro, pays.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                                   voir « Instructions » au verso
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                 E 303 /4                (1 )
               ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS
                                                              DE CHOMAGE
                                                              Règl. 1408/ 71; art. 69
                                                   Règl. 574/ 72, art. 26.2; art. 83. 1 à 3, art. 97
Cet exemplaire doit être retourné à l'institution compétente, pour servir de base au remboursement des prestations de chômage servies pour
son compte (Règl. 574/ 72 : art. 97).
π         Chômeur
  1.1   Nom de famille                        Prénoms                                                             Nom de jeune fille
  1.2   Date de naissance                     Lieu de naissance                                                   Nationalité
  2    Dans les conditions visees à I article 69 du règlement 1408/71 , le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage
  3    Il peut bénéficier des prestations à partir du                                            , à condition de s' être
       fait inscrire comme demandeur d' emploi au plus tard le                                   , auprès des services de l'emploi ( 2 ) du pays
       où il cherche du travail .
  4     Le chômeur a droit aux prestations pour une durée de                                                 jours.
       sans que celle-ci puisse dépasser le
  4.1   Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf
        ( 3 ) n le lundi         □ le mardi         □ le mercredi      □ le jeudi         □ le vendredi       □ le samedi        n le dimanche .
  4.2   Montant journalier des prestations de chômage :
                                    net, dont majoration pour personnes à charge :                                             net
        et, à partir du                                       ,
                                    net, dont majoration pour personnes a charge :                                             net .
  5     Le service des prestations doit etre suspendu dans les circonstances suivantes ( Règl . 574/ 72, art. 83.1 et art. 83.3 ):
  5.1  — quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent ( 4 ) ou exerce une activité indépendante ;
  5.2   — quand le chômeur bénéficie d' un gain occasionnel provenant d' une activité autre que celles indiquées au 5.1 ci-dessus ( dans
             ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l' intéressé bénéficie de ce gain
             occasionnel );
  5.3   — quand le chômeur refuse une offre d' emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi ;
  5.4   — quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer ;
  5.5   — quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle ;
  5.6   — quand le chômeur est atteint d' incapacité permanente de travail ( 5 );
  5.7   — quand le chômeur est atteint d' incapacité temporaire de travail ( dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu' à
              nouvelle inscription );
   5.8  — quand le chômeur n'est pas ou n' est plus à la disposition des services de l'emploi ;
   5.9  — quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d' un
              revenu visé dans le formulaire E 302 ( dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale ).
   6       Institution qui remplit le formulaire
  6.1    Denomination :
  6.2   Adresse ( 6 ):
A remplir par l'institution du pays où le chômeur cherche un emploi.
   1     Les sommes suivantes ont été payées au chômeur au vu de l'attestation ci-dessus :
                 Du                                 Montant
                                                                                        Motif de la suspension
                                au
                                                                                      ou de l'arrêt des paiements
   8       Institution du pays où le chômeur cherche un emploi
   8.1   Dénomination :
   8.2   Adresse ( 6 ) :
   8.3   Cachet
                                                                                   8.4     Date :
                                                                                   8.5     Signature
 ---pagebreak---                                                                                 INSTRUCTIONS
L institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303 / 0 à 303 /4 pour la partie qui la concerne ; elle conserve I exemplaire E \; 03 /0 et
remet le reste de la série au chômeur, y compris l' E 303 / 5 , ou , le cas échéant, l' envoie à l' institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche
un emploi .
                                                      Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie.
                                                                                        NOTES
0 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : B = Belgique; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie; L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) En Italie et aux Pays-Bas, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l' institution compétente en matière d' assurance-chômage par
       l' intermédiaire du bureau de placement.
( 3 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 4 ) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de 5 jours; selon la législation belge et néerlandaise, une activité comportant au
        moins un jour de travail normal .
( s ) Ou quand le chômeur bénéficie d' une pension de vieillesse ou d' invalidité, si l' attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise .
 ( â ) Code postale, localité, rue, numéro, pays.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES
  Règlements de sécurité sociale                                                                                     E 303/5
                                                      Indications pour le chômeur
          qui a l' intention de se rendre dans un autre État membre pour y chercher un emploi
Avant de partir.
vous devez faire le nécessaire pour être sûr de bénéficier, s' il y a lieu , des prestations de I assurance maladie-maternité
pour vous-même et pour les membres de votre famille, même pendant que vous cherchez un emploi .
Dans ce but, présentez -vous à la caisse de maladie ( mutuelle) à laquelle vous êtes affilié ou étiez affilié en dernier
lieu . Sur présentation du formulaire E 303 qui vous a été remis par l' institution d'assurance-chômage, la caisse de mala­
die vous délivrera une attestation intitulée « E 119 ». En cas de maladie ou de maternité, vous présenterez cette at­
testation à la caisse de maladie du pays où vous cherchez un emploi .
Des votre arrivee
à l'endroit où vous allez chercher un emploi , présentez -vous au service de placement ( 1 ); en Italie et aux Pays-Bas,
vous vous présenterez également au bureau de l'assurance-chômage ( 1 ). Vous y remettrez tous les exemplaires du
formulaire E 303 qui sont en votre possession .
Vous trouverez dans ce formulaire E 303 la date limite à laquelle vous devez vous présenter si vous voulez encore
bénéficier des prestations de chômage à partir du moment où vous avez cessé d' être inscrit comme demandeur d' em­
ploi dans le pays que vous quittez .
 Pendant que vous cherchez un emploi ,
vous êtes soumis au contrôle des services de placement et de l'assurance-chômage comme les autres chômeurs de
 la localité . En cas de changement de situation qui peut avoir une influence sur votre droit aux prestations de chômage,
vous êtes tenu de le déclarer à l' institution à laquelle vous aurez remis le formulaire E 303 ; il en est de même en cas
d' incapacité de travail .
 Si ce changement de situation peut entraîner une augmentation de vos droits à prestations ( par exemple en cas de
 mariage ou à la naissance d' un enfant), vous pouvez aussi adresser directement votre déclaration à l' institution qui
vous à délivré le formulaire E 303, en y joignant les pièces justificatives appropriées .
 Si votre recherche d'emploi hors de votre dernier pays d'emploi se prolonge pendant plus de 3 mois, vous perdrez,
 à la fin de ce délai , les droits que vous auriez encore à l' égard de l'assurance-chômage de ce dernier pays d'emploi .
 Cependant, le bureau qui vous a délivré le formulaire E 303 peut autoriser des exceptions .
 f 1 ) C'est-a-dire :
       en Belgique : les bureaux locaux de l' Office national de l' emploi ;
       en Allemagne : 1 '« Arbeitsamt » ( bureau du travail );
       en France : l' agence locale de l' emploi ;
       en Italie : 1 '« Ufficio provinciale del Lavoro »;
       au Luxembourg : l' Office national du travail ;
       aux Pays-Bas : le « Gewestelijk Arbeidsbureau » ( Bureau régional du travail ) et la « Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging » ( Nouvelle
       association professionnelle générale).
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                         Voir « Instructions » à la derniere page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                     E 401               O
ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE LA FAMILLE EN VUE DE L' OCTROI DES
                                         PRESTATIONS FAMILIALES
                                         Règl. 1408 / 71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                          Règl. 574 / 72 : art. 86.2; art. 88
A joindre à une demande adressée à l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales.
fi f Travailleur
 1.1    Nom                           Prénoms                                                        Nom de jeune fille
  1.2   Lieu de naissance             Date de naissance                   Sexe                      Nationalité
  1.3   État-civil :            ( 2)    célibataire        I     marié                     I j veuf
                                ( 2) Q divorcé             I [ séparé
  1.4   Adresse ( 3 ) :
  2     Conjoint
  2.1    Nom                          Prénoms                                                       Nom de jeune fille
  2.2    Lieu de naissance            Date de naissance                    Sexe                      Nationalité
  2.3    Profession :
  2.4   Adresse ( 3 ) :
  3      Membres de la famille autres que le conjoint
                                                Date de          Lien de                 Lieu de
          Nom              Prénoms                                                                               Profession
                                              naissance        parenté (4)              résidence
  1
  2
  3
  4
  5
  6
  7
  8
  9
 10 .
   3.1   Observations :
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 401
        Attestation du bureau de la population , de l'autorité ou de l'administration compétente en matière d'état
 4
        civil ( 5 )
 L' exactitude des renseignements donnés ci-dessus a été vérifiée sur les documents officiels qui sont en notre
 possession .
 4.1    Nom et adresse du bureau ( 3 ):
 4.2    Cachet
                                                                        4.3   Date :
                                                                       4.4   Signature
p­      Nom et adresse de l' institution compétente pour l'octroi des prestations familiales
 5.1    Dénomination :
 5.2    Adresse ( 3 ) :
 5.3    Numéro de référence du dossier :
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 401
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                     NOTES
(1) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit le formulaire :       B = Belgique ;    D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
    L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
(2) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(3) Code postal , localité, rue, numéro , pays .
(4) Indiquer la parente de chaque membre de la famille avec le travailleur par les abréviations suivantes :
    A = enfant légitime
    B = enfant légitimé
    C = enfant adoptif
    D = enfant naturel ( quand la déclaration est remplie au nom d' un travailleur masculin , les enfants naturels ne doivent être mentionnés
          que si la paternité ou l' obligation alimentaire du travailleur a été reconnue officiellement )
    E = enfant du conjoint appartenant au ménage du travailleur
    F = petits-enfants ,frères et soeurs que l' intéressé a accueillis dans son ménage
    G = autres enfants faisant partie du ménage en permanence sur le même pied que les enfants du travailleur ( enfants recueillis).
         Les autres relations de parenté ( p. ex. : grand-père ) doivent être indiquées en toutes lettres .
        Si un enfant est marié, l' indiquer au point 3.1 .
(5) En France, la mairie ou la caisse d'allocations familiales .
                                                                                                                                              ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                             Voir « Instructions » a la dernière page
Règlements   de    sécurité  sociale
                                                                                                         E 402               (1 )
ATTESTATION DE POURSUITE D' ÉTUDES EN VUE DE L' OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES
                                             Règl. 1408 / 71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                               RègL 574172: art. 86; art. 88
A. Demande d'attestation
A remplir par l'institution compétente pour l' octroi des prestations familiales.
       Travailleur qui sollicite l'octroi des prestations familiales ou personne qui les réclame a un autre titre
 1
 1.1   Nom                                Prénoms                                                      Nom de jeune fille
 1.2   Lieu de naissance                  Date de naissance                   Sexe                     Nationalité
 1.3   Adresser 3 ):
 2     Eleve ou étudiant
 2.1   Nom :                                      Prénoms :
 2.2   Lieu de naissance                          Date de naissance                           Sexe
 2.3   Adresse ( 3 ):
 3     Institution compétente pour I octroi des prestations familiales
 3.1   Dénomination :
 3.2   Adresse ( 3 ):
 3.3   Numéro de référence du dossier :
 3.4   Cachet
                                                                              3.5    Date :
                                                                              3.6    Signature
                                                                                                                                  0
 ---pagebreak---                                                                                                      E 402
B. Attestation
A remplir par l'établissement (école ou établissement d'enseignement supérieur ou universitaire) et à adresser à l'ins­
titution mentionnée au cadre 3.
   4
  4.1     L' élève désigné au cadre 2 fréquente l'école ci-après
        depuis le
  4.2    Sa formation scolaire se prolongera probablement jusqu'au
  4.3    Le nombre d' heures de cours est de                               par semaine.
  4.4    L'étudiant désigné au cadre 2 est inscrit à l'établissement d'enseignement
         (2) Q supérieur                Q universitaire désigné au cadre 5
        depuis le
  4.5    Ses études dans cet établissement se prolongeront probablement
        jusqu'au
  5 I    École ou établissement d'enseignement supérieur ou universitaire
  5.1    Dénomination :
  5.2    Adresse ( 3 ):
  5.3     Cachet
                                                                        5.4    Date :
                                                                        5.5    Signature
 ---pagebreak---                                                                                                        E 402
                                                        ANNEXE
A remplir si la demande de prestations familiales doit être présentée à une institution belge.
  1    Enseignement dispensé dans l'établissement ( autre que ceux d'enseignement supérieur ou universitaire)
 1.1   Sur combien de demi-journées et combien d' heures par semaine les cours sont-ils répartis ?
                                               demi-journées.                                       heures.
 1.2    Les cours           (2 ) Q se donnent                         Q ne se donnent pas avant 18 heures.
 1 .3   L'élève             (2 ) Q suit régulièrement                      ne suit pas régulièrement les cours.
        Dans la négative, indiquer le nombre de jours d'absence et le motif :
 1.4    Les cours mentionnés au 1 ci-dessus
       a ) (2) O comprennent                         Q] ne comprennent pas
              les heures de stage requises pour l'obtention d' un diplôme officiel .
        b) ( 2 ) [[] comprennent                      Q ne comprennent pas
              les heures d'exercices pratiques qui ont lieu dans l'établissement.
       c) (2 ) Q comprennent                          Q] ne comprennent pas
              les heures consacrées à l'étude dans l' établissement .
              Dans l'affirmative, indiquer le nombre d' heures par semaine
  1.5   Nature de l'enseignement :
        ( 2 ) Q Formation générale.                   Q] Enseignement technique.        Q Enseignement artistique.
        ( 2 ) n Assimilé à l'enseignement supérieur ou universitaire.
  1 .6  Le programme
        ( 2 ) Q est                                   Q] n'est pas          agréé par l' Etat
        ( 2 ) Q correspond                            Q] ne correspond pas            à un programme agréé par l' État.
  1.7   Indiquer les périodes de vacances :
       — Vacances de Noël : du                                        au
        — Vacancesde Pâques : du                                      au
        — Vacances d' été :        du                                 au
                                                                                                                       (D
 ---pagebreak---                                                                                                E 402
                                               ANNEXE ( suite)
2 j Enseignement dispensé dans l'établissement d'enseignement supérieur ou universitaire
2.1 ( 2) Q] Il s'agit                 Q II ne s'agit pas d' un programme d'études à temps plein .
2.2 Les cours suivis            ( 2 ) Q] conduisent           Q ne conduisent pas
    à l' obtention d' un grade académique ou d' un diplôme.
2.3 L'étudiant                  ( 2) Q prépare                Q ne prépare pas un mémoire de fin d'études.
    Dans l'affirmative,
    — depuis quelle date ?
    — à quelle date doit-il présenter son mémoire ?
2.4 Indiquer les périodes de vacances :
    — Vacances de Noël :      du                                 au
    — Vacances de Pâques : du                                    au
    — Vacances d' été :       du                                 au
m
3   École ou établissement d'enseignement supérieur ou universitaire
3.1 Dénomination :
3.2 Adresse ( 3 ):
3.3  Cachet
                                                                    3.4 Date :
                                                                    3.5 Signature
                                                 ,
                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 402
                                                              INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de 5 pages ; aucune d entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                     NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
     L = Luxembourg ; N = Bays-Bas .
(2)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(3)  Code postal , localité, rue, numero, pays .
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                             voir « Instructions » à la dernière page
Règlements de sécurité sociale
                                                                                                         E 403               (1 )
ATTESTATION D'APPRENTISSAGE EN VUE DE L' OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES
                                             Règl. 1408 / 71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                               Règl. 574 / 72: art. 86; art. 88
A. Demande d'attestation
A remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales.
 1     Travailleur qui sollicite I octroi de prestations familiales ou personne qui les réclame à un autre titre
  1.1   Nom                               Prénoms                                                      Nom de jeune fille
  1.2   Lieu de naissance                 Date de naissance                   Sexe                     Nationalité
  1.3   Adresse ( 3):
m 2     Apprenti
  2.1   Nom :                                     Prénoms :
  2.2   Lieu de naissance                         Date de naissance                            Sexe
  2.3   Adresse ( 3 ):
  3     Institution compétente pour l'octroi des prestations familiales
  3.1   Dénomination :
  3.2   Adresse ( 3 ):
  3.3   Cachet
                                                                              3.4    Date :
                                                                               3.5   Signature
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                           E 403
B. Attestation
A remplir par la personne, l' entreprise ou l'institution chargee de / apprentissage et à adresser à l' organisme chargé
du contrôle de l'apprentissage, qui doit la faire parvenir à l'institution mentionnée au cadre 3.
 4 j Renseignements concernant l'apprentissage
 4.1    L'apprenti mentionné à la page précédente nous a ete confié à partir
        du
        en vue de sa formation au metier de
 4.2    L'apprentissage se prolongera probablement jusqu'au
 4.3    L'apprenti
        ( 2 ) M reçoit
                      une allocation d'apprentissage       ( 2 ) [_] hebdomadaire s'élevant à
                                                           (2 ) Q mensuelle s'élevant à
                      d'autres prestations ( 4):
                       (2) Q logement                   Q pension complète                     Q pension partielle
                       (2) HU pourboires                Q         repas par jour               F] autres
                                                                                                  (à préciser)
        du                                au                                  s élevant à
        (2) fj ne reçoit pas
                      d'allocation d'apprentissage            f~j d'autres prestations
 4.4    Lieu de travail :
 4.5    Nom de la personne, de l'entreprise ou de l' institution chargée de l'apprentissage :
 4.6   Adresse ( 3 ):
 4.7   Cachet
                                                                           4.8     Date :
                                                                           4.9    Signature
 5     Visa de I organisme chargé du contrôle de l'apprentissage
 5.1   Dénomination :
 5.2   Adresse ( 3 ):
 5.3   Cachet
                                                                           5.4    Date :
                                                                           5.5    Signature
                                                                                                                      (D
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 403
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie . Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
               elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                     NOTES
(1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
     L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
(2 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(3)  Code postal , localité, rue, numéro, pays .
(4)  Quand le formulaire est destiné à une institution allemande, détailler le montant de ces prestations dans le cadre ci-après :
       logement :                                                           autres prestations :
       pension complète :
       pension partielle :
       pourboires :
       repas :
 ---pagebreak--- COMMUNAUTÉS EUROPEENNES                                                          Voir « Instructions » à la dernière page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                      E 404               (1 )
      CERTIFICAT MEDICAL EN VUE DE L' ATTRIBUTION DES PRESTATIONS FAMILIALES
                                         Régi 1408 / 71 : art. 73.1 et 3; art. 74.1
                                             Régi. 574172 : art. 86; art. 88
A. Demande
A remplir par l'institution compétente pour l' octroi des prestations familiales .
[~ï j Travailleur qui sollicite l'octroi des prestations familiales ou personne qui les réclame à un autre titre
  1.1   Nom                             Prénoms                                                     Nom de jeune fille
  1.2   Lieu de naissance               Date de naissance                 Sexe                      Nationalité
  1.3   Adresse ( 3 ):
  2     Personne qui fait 'objet du certificat médical
  ? 1   Nom :                                    Prénoms :
  2.2   Lieu de naissance                        Date de naissance                         Sexe
  2.3   Adresse ( 3 ) :
  3     Institution compétente pour l'octroi des prestations familiales
  3.1   Dénomination :
  3.2   Adresse ( 3 ):
  3.3   Cachet
                                                                          3.4     Date :
                                                                          3.5     Signature
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                        E 404
B. Certificat
A remplir par le médecin désigné par l' organisme de liaison (4) du pays de résidence de la personne examinée et à
adresser à l'institution mentionnée au cadre 3.
N
 4.1    a ) Les facultés physiques ou mentales de la personne examinée
            (2) Q sont diminuées                      [H ne sont pas diminuées
            Dans l'affirmative, pourcentage de diminution :                                    %
        b) La personne examinée                (2) Q est capable
                                               ( 2 ) Q n'est pas capable de gagner sa vie par suite de déficience
                                                        physique ou mentale .
        c) La personne examinée                (2) \_\ est        [_] n'est pas ménagère.
            Dans l'affirmative                 (2) Q] elle est    Q elle n'est pas    en état de tenir son ménage.
        d ) Observations éventuelles :
        e) Description de I état de la personne examinée :
 4.2    Date du début de l' infirmité ou de la maladie (de façon aussi précise que possible):
 4.3    Durée probable :
 4.4    a) Un nouvel examen                    (2) [_j est nécessaire   [[] n'est pas nécessaire.
        b) Dans l'affirmative, date de l'examen :
 5
 5.1    Nom et prénom du médecin :
 5.2    Adresse ( 3 ):
                                                                       5.3    Date :
                                                                       5.4    Signature
                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 404
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
             elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                     NOTES
C1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
     L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
(2)  Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 3) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 4) Ou le médecin de la caisse désignée par l' organisme de liaison .
                                                                                                                                                 ©
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Règlements        de   sécurité sociale
                                                                                                          E 405               (1 )
PRESTATIONS OU ALLOCATIONS FAMILIALES EN CAS D' OCCUPATIONS SUCCESSIVES DANS
PLUSIEURS ÉTATS MEMBRES ENTRE LES ÉCHÉANCES DE PAIEMENT PRÉVUES PAR LA
                                              LEGISLATION DE CES ETATS
                                                  Règ/. 1408 /71 : art. 12; art. 72
                                              Règl. 574 / 72: art. 10.2; art. 85.2 et 3
Cette attestation est délivrée à l'intéressé sur sa demande. Le cas échéant, l'institution compétente s'adresse, pour
l' obtenir, à l'institution dont le travailleur relevait antérieurement.
A — A remplir par l'institution compétente pour l' octroi des prestations ou allocations familiales dont relève le travail­
       leur.
n i Travailleur
   1.1     Nom                               Prénoms                                                    Nom de jeune fille
   1.2     Lieu de naissance                 Date de naissance                 Sexe                     Nationalité
   1.3     État-civil :               (2) Q célibataire           I I marié                            I I veuf
                                      (2) Q divorcé               f~~] séparé
   1.4     Adresse ( 3 ):
m          Personne qui doit percevoir les prestations ou allocations familiales
   2.1     Nom                               Prénoms                                                    Nom de jeune fille
   2.2      Lieu de naissance                Date de naissance                 Sexe                     Nationalité
   2.3     Adresse ( 3 ):
   3        Institution dont le travailleur relevait antérieurement
   3.1      Dénomination :
   3.2     Adresse ( 3 ):
                                                                                                                                   ©
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 4       Institution du lieu de résidence des membres de la famille
 4.1     Dénomination :
 4.2     Adresse ( 3 ):
 5       Institution dont le travailleur relève actuellement
 5.1     Dénomination :
 5.2     Adresse ( 3 ):
 5.3     Numéro de référence du dossier :
 5.4     Cachet
                                                                       5.5     Date :
                                                                       5.6    Signature
B— A remplir pat l'institution compétente pour l' octroi des prestations ou allocations familiales dont le travailleur
     relevait antérieurement.
 6
 6.1     Nous certifions que le travailleur désigné au cadre 1
 6.2     a accompli              jours de travail , du                                               au
 6.3     en ( 4)
 6.4     (2) \_\ Il a droit                   il n'a pas droit à des prestations ou allocations familiales.
 6.5     Des prestations ou allocations familiales lui ont été servies
         du                                au
 7       Institution dont le travailleur relevait antérieurement
 7.1     Dénomination :
 7.2     Adresse ( 3):
 7.3     Cachet
                                                                       7.4    Date :
                                                                       7.5    Signature
                                                                                                                    ©
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                                                                INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie . Il se compose de 3 pages ; aucune d entre
                 elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                        NOTES
(1 )    Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire ; B = Belgique ; D = Allemagne ; F = France ; I = Italie ;
        L = Luxembourg ; N = Pays-Bas .
( 2 ) ; Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
(3)     Code postal, localité, rue, numéro , pays .
(4)     Pays dans lequel s'est exercée l'activité considérée .
                                                                                                                                                 (D
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  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 406               O
DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES CONCERNANT UN TRAVAILLEUR SOUMIS A LA
LÉGISLATION FRANÇAISE ET DONT LA FAMILLE RÉSIDE DANS UN ÉTAT MEMBRE AUTRE
                                                    QUE LA FRANCE
                                        Régi 1408 / 71 : art. 73.2, art. 75.2.b; art. 76
                                                   Règl. 574 / 72 : art 87.1
La présente demande, établie en double exemplaire (en triple exemplaire si les membres de la famille résident en
Italie) ( 1 ), doit être adressée par le travailleur directement à l'institution française d'allocations familiales dont i!
relève au titre de son activité.
  1       Travailleur
  1.1      Nom                              Prénoms                                                  Nom de jeune fille
   1.2     Lieu de naissance                Date de naissance               Sexe                     Nationalité
   1.3     Adresse en France ( 2 ):
   1.4     Activité exercée : (6 )
   1.5     Date d' entrée en France :
   2 | Personne qui doit percevoir les allocations familiales
   Je déclare que la personne ci-après désignée assure la subsistance des membres de ma famille et je demande que
   les allocations familiales soient versées entre ses mains .
   2.1      Nom                          Prénoms                                                   Nom de jeune fille
   2.2      Lieu de naissance               Date de naissance                Sexe                    Nationalité
   2.3      Lien de parenté avec le travailleur :
   2.4      Dénomination s' il s'agit d'une personne morale :
    2.5     Adresse (2):
                                                                             2.6    Date :
                                                                             2.7    Signature
    2.8     Dénomination et adresse de l' institution qui doit verser les allocations familiales aux membres de la famille
            au lieu de leur résidence (2 ):
                                                                                                                             ©
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3       Membres de la famille à charge
3.1     Nom                              3.2    Prénoms                                        3.3   Date de naissance
        1)
        2)                     ,
        3)
        4)
        5)
        6)
        7)
        8)
        9)
3.4     Lien de parenté                  3.5    Lieu de résidence         3.6   Observations
        1 ) (3)
        2)
        3)
        4)
        5)
        6)
        7)
        8)
        9)
3.7     Je déclare qu'aucun droit à allocations familiales n'est ouvert au titre d' une activité professionnelle en vertu
        de la législation du pays de résidence des membres de ma famille .
                                                                       3.8     Date :
                                                                       3.9     Signature
         (7 ) Éventuellement, revenu des membres de la famille ( nature et montant mensuel, y compris les prestations
4       sociales)
                                                                        i
  Numéro
                       Membres de la famille                  Nature du revenu                         Montant
  d' ordre
                                                                                                                         ©
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5
5.1 Si vous avez exercé une activité salariée dans un autre État membre au cours du mois de l'entrée en France
    et si un formulaire E 405 n'a pas encore été établi , indiquer
5.2 la période d'emploi :
5.3 la dénomination et l'adresse ( 2 ) de l' institution compétente en matière a allocations familiales dont vous
    relevez :
5.4 votre numéro matricule auprès de cette institution :
                                                                    5.5   Date :
                                                                    5.6   Signature
6   Attestation de I employeur
6.1 Nom ou raison sociale :
6.2 Branche d activité (4) :
6.3 Adresse ( 2 ):
6.4 Début de I activité :
6.5 Le travailleur      ( 5 ) Q est                 Q n'est pas titulaire d' un contrat de travail saisonnier.
6.6 Dans l'affirmative, durée du contrat :
                                                                    6.7   Date :
                                                                    6.8   Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 406
                                                               INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 4 pages ; aucune d'entre
              elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
Indications pour l'assuré
Le travailleur soumis à la législation française et le chômeur qui bénéficie de prestations de chômage à charge de la France ont droit pour
les membres de leur famille qui résident dans un autre État membre que la France, aux allocations familiales prévues par la législation du
pays de résidence des membres de la famille. Les allocations sont payées par l'institution du lieu de résidence des membres de la famille
au vu d'une attestation E 407 délivrée par / institution française d allocations familiales.
                                                                        NOTES
 f1 ) Pour les besoins des institutions italiennes, un exemplaire du formulaire E 406 doit être joint au formulaire E 407 .
 (2)  Code postal, localité, rue, numéro, pays.
 (3)  Mettre en regard de chacun de ces numéros d'ordre les renseignements concernant la personne qui répond au même numéro d'ordre
      dans les trois colonnes qui précèdent.
 ( 4) Salariés de l' industrie et du commerce, des professions libérales ( cadres, employés, ouvriers), journalistes professionnels, salariés des
      compagnies d'assurances, salariés des institutions de crédit, salariés des activités artisanales, salariés agricoles .
 (5 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
 (6)  Pour les besoins des institutions italiennes, préciser s' il s'agit d' un ouvrier ou d' un employé .
 (7)  A remplir uniquement si les membres de la famille résident en Italie.
                                                                                                                                                ©
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  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                                                            E 407                       C)
                                     Attestation des périodes d'emploi ou de chômage indemnisé en France
 en vue de l'octroi des allocations familiales à des membres de la famille d' un travailleur ou d'un chômeur qui résident dans
                                                               un État membre autre que la France
                                                 Règl. 1408/ 71 : Art. 73.2; Art. 74.2 — Règl. 574/ 72 : Art. 87.1 à 5; Art. 89.1
Cette attestation est délivrée par /'institution française compétente en matière d'allocations familiales au travailleur, au chômeur, ou, le cas échéant, à l'institution du lieu
de résidence. Le travailleur ou le chômeur adresse l'attestation aux membres de sa famille afin que ceux-ci la remettent à l'institution de leur lieu de résidence. Sous les
réserves indiquées ci-après et sauf annulation ultérieure, elle est valable trois mois quand H s'agit d'un travailleur permanent et pour la durée de contrat quand i! s'agit
d'un travailleur saisonnier.
  1         ( 2 ) LJ Travailleur          QJ Travailleur saisonnier        r] Chômeur                         Numéro d identification .
  1.1         Nom                                            Prénoms                                                                    Nom de jeune fille
   1.2        Lieu de naissance                               Date de naissance                         Sexe                            Nationalité
   1.3        Adresse ( 3 ) :
   2        Personne physique ou morale qui doit percevoir les allocations familiales
   2.1        Nom et prénoms ou dénomination                                                            Sexe                            Nom de jeune fille
   2.2        Adresse ( 3 ):
   3 I      Institution du lieu de résidence des membres de la famille                                       Numéro d' immatriculation
   3.1        Dénomination :
   3.2         Adresse (3) :
   4        Attestation des droits
              Le travailleur visé au cadre 1
   4.1        ( 2 ) n a rempli en France les conditions d'emploi lui permettant de bénéficier de la totalité des allocations familiales mensuelles, sauf annulation ultérieure.
                        pour les mois de
   4.2         ( 2) □ a exercé en France une activité lui ouvrant droit, sauf annulation ultérieure, à                                                                 (fraction )
                        des allocations familiales mensuelles pour les mois de                                                           et
                        et à la totalité pour les mois de                                                                                à
                        inclus, et permettant le paiement des allocations familiales sur cette base .
   4.3         ( 2 ) Q] est titulaire, en France, d' un contrat de travail saisonnier valable du                                         au
                        qui lui permet de bénéficier de la totalité des allocations familiales pour les mois de                          à
                        inclus, et d' un prorata pour les mois de                                                                         et
   4-4         ( ) Q a bénéficié, au cours de la periode du                                                                               au
                        des prestations de chômage au titre de la législation française pendant                            jours.
   5         Institution française compétente en matière d allocations familiales
    5.1        Dénomination :
    5.2        Adresse ( 3 ):
    5.3        Cachet
                                                                                                                      5.4    Date :
                                                                                                                      5.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                  INSTRUCTIONS
                                                   Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie.
Pour les besoins des institutions italiennes, il y a lieu d'y joindre un exemplaire du formulaire E 406 .
                                                                                       Notes
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient I institution qui remplit le formulaire : F » France.
( 2 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée.
( 3 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays.
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                          Voir « Instructions » à la derniere page
 Règlements de sécurité sociale
                                                                                                      E 408               (1 )
                                        DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS
                                                  Règl. 1408 / 71 : art. 73.2
                                 Règ/. 574 / 72: art. 87.1 ; art. 87.7, 2ème alinéa; art. 89.2
Cette demande de renseignements peut être adressée en tout temps par l'institution du lieu de résidence des membres
de la famille à l'institution française dont relève le travailleur.
A. A remplir par l' institution du lieu de résidence des membres de la famille.
 1      (2) LJ Travailleur                            [H Travailleur saisonnier           Qj Chômeur
 1.1    Nom                              Prénoms                                                    Nom de jeune fille
 1.2    Lieu de naissance                Date de naissance                  Sexe                    Nationalité
 1.3    Adresse ( 3 ):
 2      Employeur
 2.1    Nom ou raison sociale :
 2.2    Adresse ( 3 ):
 3      Personne qui doit percevoir les allocations familiales dans le pays de residence
 3.1    Nom                              Prénoms                                                    Sexe
 3.2    Adresse ( 3 ):
 4      Demande de renseignements
 4.1    Attestation des périodes d'emploi (art. 87.1 , du règl . 574/72 )
        Périodes du                                                        au
  4.2   Autres renseignements relatifs au droit du travailleur à allocations (art. 87.7, du règl . 574/72)
                                                                                                                               ©
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 5    Institution du lieu de résidence des membres de la famille
 5.1  Dénomination :
 5.2  Adresse (3):
 5.3  Cachet
                                                                 5.4 Date :
                                                                 5.5 Signature
B. A remplir par I institution française compétente.
 6 | Renseignements demandés
 6.1   (2) n Réponse au point 4.1 : voir E 407 ci-joint.
 6.2  (2) [j Réponse au point 4.2 :
 6.3  Cachet
                                                                 6.4 Date :
                                                                 6.5 Signature
 7 | Institution française compétente
 7.1  Dénomination :
 7.2  Adresse ( 3 ):
 7.3  Cachet
                                                                 7.4 Date :
                                                                 7.5 Signature
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 408
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
               elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
                                                                    NOTES
C 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : B = Belgique ; D = Allemagne ; I = Italie ;
      L = Luxembourg ; N = Pays-Bas.
( 2) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 3 ) Code postal, localité, rue, numéro, pays .
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                           Voir « Instructions » à la dernière page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                       E 409          F    0)
            CONTROLE DE LA DÉCLARATION D'ABSENCE DE DROITS A ALLOCATIONS
           FAMILIALES AU TITRE D' UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DANS LE PAYS
                                         DE RÉSIDENCE DE LA FAMILLE
                                                Règl. 1408 / 71 : art. 73.2
                                    Règ/. 574 / 72 : art. 87.1 ; art. 87. 7, 3ème alinéa
Cette demande de renseignements est utilisée par rinstitution française compétente pour faire contrôler, s'il y a lieu,
la déclaration du chef de famille attestant qu'aucun droit à allocations familiales n'est ouvert au titre d'une activité
professionnelle dans le pays de résidence des membres de la famille. Une copie du formulaire E 406 doit y être jointe.
A. A remplir par l' institution française compétente en matière d'allocations familiales .
  1     (2 ) Ej Travailleur                         j~] Travailleur saisonnier             [H Chômeur
  1.1   Nom                             Prénoms                                                     Nom de jeune fille
  1.2   Date de naissance               Lieu de naissance                    Sexe                   Nationalité
  1.3   Adresse en France ( 3 ):
  1.4   Référence : E 406 du
  2     Demande de renseignements
  2-1   (2) [j Vérifier la déclaration figurant au point 3.7 du formulaire E 406 en ce qui concerne la personne
                désignée au n0
  2.2   (2)     Vérifier le formulaire E 406 du
                 en ce qui concerne
  3 j Institution française
  3.1   Dénomination :
  3.2   Adresse ( 3 ):
  3.3   Cachet
                                                                            3.4    Date :
                                                                             3.5  Signature
                                                                                                                              0
 ---pagebreak---                                                                                                      E 409
B. A remplir par l' institution d'allocations familiales du lieu de résidence des membres de la famille.
 4    Renseignements demandés
 4.1  ( 2 ) Q] Un droit est ouvert            Q Aucun droit n'est ouvert
      au titre d' une activité professionnelle dans le pays de résidence des membres de la famille .
 4.2  Dans l'affirmative, indiquer les membres de la famille pour lesquels un droit est ouvert.
 5    Institution du lieu de résidence des membres de la famille
 5.1  Dénomination :
 5.2  Adresse ( 3 ):
 5.3  Cachet
                                                                      5.4   Date :
                                                                      5.5   Signature
                                                                                                           (D
 ---pagebreak---                                                                                                         E 409
                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit etre rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre
              elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                    NOTES
C ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit la partie A du formulaire : F = France .
( 2 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 3 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
                                                                                                              ©
 ---pagebreak--- COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                          Voir « Instructions » à la derniere page
  Règlements de sécurité sociale
                                                                                                      E 410          F    O
              NOTIFICATION D'ANNULATION DU DROIT AUX ALLOCATIONS FAMILIALES
                                            Règl. 1408 / 71 : art. 73.2; art. 74.2
                                          Règl. 574 / 72 : art. 87.3 et 7; art. 98.2
L'institution française compétente pour les allocations familiales remplit le formulaire et l'envoie à l'institution du
lieu de résidence des membres de la famille.
I 1 I    Institution d'allocations familiales destinataire
  1.1    Dénomination :
  1 .2   Adresse ( 3 ) :
  1.3     Référence : E 407 du
  2       ( 2) Π Travailleur                        I I Travailleur saisonnier             I I Chômeur
  2.1     Nom                             Prénoms                                                   Nom de jeune fille
  2.2     Lieu de naissance               Date de naissance                 Sexe                    Nationalité
   2.3    Adresse en France ( 3 ):
   3
   3.1    La personne désignée ci-dessus
   3.2    (2) Q] n'a pas rempli la condition d'activité professionnelle requise pour bénéficier des allocations familiales
                    au cours du mois de                                         (art. 87.7 du règl . 574/72)
   3.3    (2) Q a interrompu son contrat de travail saisonnier
                    à partir du                                      (art. 87.3 du règl . 574/72)
   3.4     (2) Q a transféré sa résidence en (4)
                    à partir du                                      (art. 87.7 du règl . 574/72)
   4 j Institution compétente française
   4.1     Dénomination :
   4.2    Adresse (2):
   4.3     Cachet :
                                                                            4.4     Date :
                                                                            4.5    Signature
                                                                                                                            ©
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                                                             INSTRUCTIONS
Le formulaire doit être rempli en caractères d' imprimerie. Il se compose de 2 pages ; aucune d'entre
               elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile .
                                                                     NOTES
( 1 ) Sigle du pays auquel appartient l' institution qui remplit le formulaire : F = France .
( 2 ) Mettre une croix dans la case qui précède l' indication appropriée .
( 3 ) Code postal , localité, rue, numéro, pays .
( 4 ) Indiquer le pays
                                                                                                    ©