CELEX: 31995D0353
Language: fi
Date: 1994-07-06 00:00:00
Title: 95/353/EY: Päätös N:o 155, tehty 6 päivänä heinäkuuta 1994, neuvoston asetuksen (ETY N:o 1408/71 ja (ETY) N:o 574/72 soveltamiseksi tarvittavista mallilomakkeista (E 401-411)

Avis juridique important

|

31995D0353

95/353/EY: Päätös N:o 155, tehty 6 päivänä heinäkuuta 1994, neuvoston asetuksen (ETY N:o 1408/71 ja (ETY) N:o 574/72 soveltamiseksi tarvittavista mallilomakkeista (E 401-411)  

Virallinen lehti nro L 209 , 05/09/1995 s. 0001 - 0002

PÄÄTÖS N:o 155,tehty 6 päivänä heinäkuuta 1994,neuvoston asetuksen (ETY N:o 1408/71 ja (ETY) N:o 574/72 soveltamiseksi tarvittavista mallilomakkeista (E 401 411) (95/353/EY) EUROOPAN KOMISSION SIIRTOTYÖLÄISTEN SOSIAALITURVAN HALLINTOTOIMIKUNTA, jokaottaa huomioon sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 81 artiklan a alakohdan, jonka mukaisesti hallintotoimikunnan tehtävänä on käsitellä kaikkia hallinnollisia kysymyksiä, jotka johtuvat asetuksen (ETY) N:o 1408/71 ja myöhempien asetusten säännöksistäottaa huomioon 21 päivänä maaliskuuta 1972 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72 2 artiklan 1 alakohdan, jonka mukaisesti hallintotoimikunnan tehtävänä on valmistaa asetusten soveltamisessa tarvittavien todistusten, ilmoitusten, hakemusten ja muiden tarvittavien asiakirjojen mallit,ottaa huomioon 9 päivänä huhtikuuta 1990 tehdyn päätöksen N:o 144, 27 päivänä kesäkuuta 1990 tehdyn päätöksen N:o 145 ja 10 päivänä lokakuuta 1990 tehdyn päätöksen N:o 147, jossa määrätään asetusten soveltamisessa tarvittavista mallilomakkeista ja niiden mukauttamisesta,sekä katsoo, ettäkyseiset mallilomakkeet olisi mukautettava jäsenvaltioiden kansallisessa lainsäädännössä tehtyjen muutosten huomioon ottamiseksi,Euroopan talousalueesta 2 päivänä toukokuuta 1992 tehdyn sopimuksen, sellaisena kuin se on muutettuna 17 päivänä maaliskuuta 1993 tehdyllä pöytäkirjalla, liitteessä VI täytäntöönpannaan asetukset (ETY) N:o 1408/71 ja (ETY N:o 574/72 Euroopan talousalueella,ETA:n sekakomitean päätöksellä asetusten (ETY) N:o 1408/71 ja (ETY) N:o 574/72 soveltamisessa tarvittavat mallilomakkeet mukautetaan ja otetaan käyttöön Euroopan talousalueella,käytännön syistä tulisi käyttää samanlaisia lomakkeita yhteisössä ja Euroopan talousalueella,Liechtensteinin ennakoidun myöhemmin tapahtuvan ETA:an liittymisen vuoksi kyseiset lomakkeet olisi mukautettava myös Liechtensteinin osalta, jalomakkeiden laatimisessa käytetty kieli on päätetty hallintotoimikunnan antamassa suosituksessa N:o 15,ON PÄÄTTÄNYT SEURAAVAA:1. Korvataan päätöksissä N:o 144, 145, 146 ja 147 painetut mallilomakkeet E 404 411 liitteenä olevilla malleilla sekä muutetaan niitä seuraavastia) otetaan käyttöön mallilomake E 407,b) muutetaan mallilomakkeet E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406F ja E 411,c) kumotaan mallilomakkeet E 407F, E 408F, E 409 ja E 412F,d) säilytetään mallilomake E 413F, mutta sitä ei voida käyttää ETA:ssa.2. Jäsenvaltioiden toimivaltaisten viranomaisten on saatettava asianomaisten henkilöiden (oikeudenomistajat, laitokset, työnantajat jne.) saataville liitteenä olevien mallilomakkeiden mukaiset lomakkeet.3. Kaikkien lomakkeiden on oltava saatavilla yhteisön virallisilla kielillä ja niiden on oltava siten laaditut, että eri versiot vastaavat toisiaan täydellisesti, jotta jokaisen henkilön tai elimen, jolle lomake on osoitettu (oikeudenomistaja, laitos, työnantaja jne.), on mahdollista saada omalla kielellä painettu lomake.4. Tätä päätöstä on sovellettava sen julkaisemista Euroopan yhteisöjen virallisessa lehdessä seuraavan kuukauden ensimmäisestä päivästä.HallintotoimikunnanpuheenjohtajaArno BOKELOH>KAAVION ALKU>EUROOPAN YHTEISÖTSosiaaliturva-asetuksetETA*Katso ohjeita sivulla sivuilla 4E 401(1)PERHE-ETUUKSIEN MYÖNTÄMISTÄ VARTEN TARVITTAVA TODISTUS PERHEENJÄSENISTÄAsetus 1408/71: artikla 73; artikla 74; artikla 77; artikla 78;Asetus 574/72: artikla 86.2; artikla 88; artikla 90; artikla 91; artikla 92A. Todistushakemus1 a Palkattu työntekija a Eläkeläinen (palkattujen työntekijöiden järjestelmä) (4)a Itsenäinen ammatinharjoittaja a Eläkeläinen (itsenäisten ammatinharjoittajien järjestelmä) (4)a Orpoa elättävä kenkilö a Orpo1.1 Sukunimi (1a).1.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (2). . .1.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (3). . . .1.4 Identifiointinumero: .1.5 Siviilisäääty a naimaton a naimisissa a leskia eronnut a asumuserossa (5) a avoliitossa (6) (7)1.6 Osoite perheenjäsenten asuinmaassa:Katu . n:o .Postinumero . Paikkakunta . Maa .2 a Aviopuoliso a Työntekijän tai eläkeläisen eronnut tai asumuserossa oleva puoliso1Sa a Jälkeenjäänyt vanhempi (isä tai äiti) (8) a Avopuoliso (6) (7)2.1 Sukunimi (1a).2.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (2). . .2.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (3). . . .2.4 Harjoittaa ansiotoimintaa a Kyllä a Ei2.5 Osoite:Katu . n:o .Postinumero . Paikkakunta . Maa .3 Henkilö(t) (muu kuin puoliso), jonka (joiden) talouteen perheenjäsenet kuuluvat (9)3.1 Sukunimi (1a)/Nimi (oikeusheniklö).3.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (2). . .3.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (3). . . .3.4 Sukulaisuussuhde lapseen tai lapsiin: .3.5 Harjoittaa ansiotoimintaa: a Kyllä a Ei3.6 Osoite:Katu . n:o .Postinumero . Paikkakunta . Maa .E 4014 Samassa taloudessa kuin 2 tai 3 kohdassa nimetty henkilö asuvat perheenjäsenet, joille haetaan perhe-etuuksiaSukunimiEtunimetSyntymäaika (10)Sukulaisuussuhde (11)Asuinpaikka..................5 Perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutetun laitoksen nimi ja osoite5.1 Nimi .5.2 Osoite (12): ..5.3 Asiakirjojen viitenumero: .E 401B. TodistusTämän lomakkeen B-osa on täytettävä perheenjäsenten asuinmaassa väestörekisterikeskuksen tai siviilisäätyasioista vastuussa olevan toimivaltaisen viranomaisen tai hallinnon toimesta (13).6 Perheen, jossa 4 kohdassa nimetyt henkilöt asuvat, jäsenet6.1Sukunimi (1a)EtunimetSyntymäaika (10)Sukulaisuussuhde (11) 1..2..3..4..5..6..7..8..9..10.6.2 Huomautuksia (14)..7 Ainoastaan tanskalaisia, islantilaisia tai norjalaisia laitoksia varten ilmoitettavat tiedot (15)7.1 Vanhemman asemassa oleva henkilö:.7.2 Lasten ylläpito a maksetaan a ei makseta julkisista varoista7.3 Lasten äiti a ja/tai on a ei ole kuollut (16)Jos kuollut, ilmoittakaa kuolinpäivä .7.4 Lasten äiti ja/tai isä a saa a ei saa (16)vanhuus- tai työkyvyttömyyseläkettä8 Väestörekisterikeskus tai siviilisäätyasioista vastuussa oleva toimivaltainen viranomainen tai hallinto (13)Edellä olevien tietojen oikeellisuus on tarkistettu hallussamme olevista virallisista asiakirjoista allamainitun elimen toimesta:8.1 Väestörekisterikeskuksen tai toimivaltaisen viranomaisen tai hallinnon nimi ja osoite (12) : ..8.2 Leima8.3 Päiväys: .8.4 Allekirjoitus.E 401OHJEETLomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille. Lomake koostuu neljästä sivusta, joista kaikkien on oltava mukana, vaikka sivulla ei olisi mitään merkityksellistä tietoa. Lomake täytetään 8 kohdassa nimetyn viranomaisen kielelläVIITTEET* ETA-sopimus Euroopan talousalueesta, liite VI, sosiaaliturva: ETA-sopimusta soveltaessaan tätä lomaketta käyttävät myös Itävalta, Suomi, Islanti, Liechtenstein, Norja ja Ruotsi.(1) Lomakkeen täyttävän laitoksen sijaintimaan lyhenne: B = Belgia; DK = Tanska; D = Saksa; GR = Kreikka; E = Espanja; F = Ranska; IRL = Irlanti; I = Italia; L = Luxemburg; NL = Alankomaat; P = Portugali; GB = Yhdistynyt kuningaskunta; A = Itävalta; FIN = Suomi; IS = Islanti; FL = Liechtenstein; N = Norja; S = Ruotsi.(1a) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan molemmat syntymässä saadut nimet.Portugalin Kansalaisten osalta ilmoitetaan kaikki nimet (etunimet, sukunimi, tyttönimi) siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä siten kuin ne ovat henkilötodistuksessa tai passissa.(2) Portugalin paikallisalueiden osalta ilmoitetaan myös seurakunta ja kunta.(3) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan, myös jos kortti on vanhentunut. Kortin puuttuessa merkitään "Ei ole".(4) Tanskassa, Liechtenstein ja Norjassa ei tehdä eroa merkintöjen "eläkeläinen" (palkattujen työntekijöiden järjestelmä) ja "eläkeläinen" (itsenäisten ammatinjarjoittajien järjestelmä) välillä.(5) Norjalaisia laitoksia varten ilmoitetaan asumuseron päivämäärä:.(6) Tanskalaisia, islantilaisia ja norjalaisia laitoksia varten.(7) Tämä merkintä perustuu asianomaisen henkilön antamiin tietoihin.(8) Ellei sama kuin 1 kohdassa.(9) Portugalin lainsäädännön mukaisesti perheavustuksia myönnetään ansiotoimintaa harjoittavien ja myös eläkeläisten jälkeläisille. Muille kuin ensimmäisen polven jälkeläisille (esim. lapsenlapset) myönnetään perheavustuksia ainoastaan, jos heille kuuluvaa oikeutta ei ole tunnustettu kummankaan vanhemman sosiaaliturvan nojalla.(10) Tanskalaisia ja norjalaisia laitoksia varten ilmoitetaan ainoastaan alle 18-vuotiaat lapset.(11) Osoitetaan jokaisen perheenjäsenen sukulaisuussuhde työntekijään käyttämällä seuraavia lyhenteitä:A = avioliitossa syntynyt lapsi. Espanjassa avioliitossa syntynyt lapsi (aviolapsi) ja avioliiton ulkopuolella syntynyt lapsi (muu kuin aviolapsi).B = tunnustettu lapsi.C = ottolapsi.D = avioliiton ulkopuolella syntynyt lapsi (jos lomake täytetään miespuolisen työntekijän osalta, avioliiton ulkopuolella syntyneet lapset on ilmoitettava ainoastaan, jos työntekijän isyys tai elatusvelvollisuus on virallisesti vahvistettu).E = työntekijän talouteen kuuluva puolison lapsi.F = lapsenlapset, veljet ja sisaret, jotka asianomainen on ottanut talouteensa kuuluviksi. Myös veljen tai sisarenlapset kolmanteen polveen asti, jos toimivaltainen laitos on kreikkalainen.G = työntekijän lasten kanssa tasa-arvoiset muut talouteen vakinaisesti kuuluvat lapset (kasvattilapset).Muut sukulaisuussuhteet (esim, isoisä) on ilmoitettava kirjoittamalla. Jos lapsi on naimisissa, eronnut tai leski, ilmoitetaan se 4 ja 6.1 kohdissa.(12) Katu, numero, postinumero, paikkakunta, maa.(13) Espanjassa asuinpaikan "Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social" (kansallisen sosiaaliturvalaitoksen provinssihallinto) tai tarvittaessa "Autoridad Municipal" (kunnallisviranomainen). Merimiesten osalta "Dirección Provincial del Instituto Social de la Marina (merimiesten sosiaalilaitoksen provinssihallinto); Ranskassa "Mairie" (kunnan rekisteritoimisto) tai "Caisse d'Allocations Familiales" (perheavustuskassa);Irlannissa "Child Benefit Section, Department of Social Welfare" (lapsiavustusosasto, sosiaaliministeriö), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny Co. Donegal;Portugalissa perheenjäsenten asuinpaikan "Junta de Freguesia" (seurakuntaneuvosto);Yhdistyneessä kuningaskunnassaa "Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre (Washington)" (sosiaaliministeriö, etuustoimisto, lapsietuuskeskus), PO Box I, Newcastle-Upon-Tyne, NE 88 1AA, tai tarvittaessa "Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office" (Pohjois-Irlannin sosiaaliturvalaitos, lapsietuustoimisto), Belfast;Suomessa Kansaneläkelaitos, Helsinki;(14) Jos lapsen osoite on toinen kuin 2.5 tai 3.6 kohdissa mainittu, ilmoitetaan kyseinen osoite.Norjalaisia laitoksia varten ilmoitetaan, jos lapsi asuu orpokodissa, erityiskoulussa tai muussa vastaavassa laitoksessa.(15) Nämä tiedot ilmoitetaan ainoastaan, jos siviilihallinnolla on tarpeelliset tiedot hallussaan.(16) Tarpeeton yliviivataan.>KAAVION LOOPU>>KAAVION ALKU>EUROOPAN YHTEISÖTSosiaaliturva-asetuksetETA*Katso ohjeita sivulla 3E 402(1)PERHE-ETUUKSIEN MYÖNTÄMISTÄ VARTEN TARVITTAVA TODISTUS OPINTOJEN JATKAMISESTAAsetus 1408/71: 73 artikla; 74 artika; 77 artikla; 78 artiklaAsetus 574/72: 86 artikla; 88 artikla; 90 artikla; 91 artikla; 92 artiklaA. TodistushakemusPerhe-etuuksien myöntämiseen oikeutetun toimivaltaisen laitoksen täytettävä. Belgialaiselle laitokselle osoitettuun lomakkeeseen tulee liittää lomake "E 402 liite".1 Perhe-etuuksien hakijaa Palkattu työntekijä a Eläkeläinen (palkattujen työntekijöiden järjestelmä)a Itsenäinen ammatinharjoittaja a Eläkeläinen (itsenäisten ammatinharjoittajien järjestelmä)a Muu kuin edellä mainittu a Orpo1.1 Sukunimi (1a).1.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (2). . .1.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (3). . . .1.4 Osoite (5): .. 2 Koululainen tai opiskelija2.1 Sukunimi (1a).2.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a). .2.3 Syntymäpaikka (2) (4) Syntymäaika Sukupuoli. . .2.4 Osoite (5): ..3 Perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutettu toimivaltainen laitos3.1 Nimi: .3.2 Osoite (5): ..3.3 Asiakirjojen viitenumero: .3.4 Leima3.5 Päiväys: .3.6 Allekirjoitus.E 402B. TodistusOppilaitoksen (koulu, korkeakoulu tai yliopisto) täytettävä ja lähetettävä 3 kohdassa nimettyyn laitokseen.4 4.1 2 kohdassa nimetty henkilö on osallistunut 6 kohdassa nimetyn oppilaitoksen antamaan opetukseenlähtien .4.2 Lukuvuosi on alkanut . (päiväys)4.3 Koulutyyppi (6): .Jos 2 kohdassa nimetty henkilö osallistuu muuhun kuin julkisen oppilaitoksen antamaan opetukseen, ilmoitetaan, seurataanko laitoksessa valtion hyväksymää opetusohjelmaa tai vastaavaa (7):4.4 Opiskelu kyseisessä oppilaitoksessa tulee luultavasti jatkumaanasti .4.5 Oppituntien määrä viikossa on . tuntia.Tunnit jakaantuvat . puolipäivälle (8).4.6 Kotitehtävien tekemiseen tarvittava arvioitu tuntimääräviikossa (9): .5 Ainoastaan ranskalaisia, luxemburgilaisia ja alankomaalaisia laitoksia varten ilmoitettavat tiedot5.1 2 kohdassa nimetty henkilö seuraa 6 kohdassa nimetyssä oppilaitoksessa seuraavanluonteista opetusta:a yleinen a tekninen tai ammatillinena korkeakoulu tai yliopisto a muu (tarkennettava)5.2 Erityistapaukset (tarkennettava):a kirjeenvaihtokurssi a iltakurssia kurssi, jonka viikkotuntimäärä on alle 20 tuntiaa vähemmän kuin lukuvuoden kestävä kurssi, alkaen. saakka .a muu: .5.3 Oppilaitoksen lukukausimaksu (9): .5.4 Saako 2 kohdassa nimetty henkilö opintorahaa (6)a kyllä a ei5.4.1 Opintorahan määrä: .6 Koulu, korkeakoulu tai yliopisto6.1 Nimi: .6.2 Osoite (5): ..6.3 Leima6.4 Päiväys: .6.5 Allekirjoitus.E 402OHJEETLomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille. Lomake täytetään 6 kohdassa nimetyn oppilaitoksen kielellä.VIITTEET* ETA-sopimus Euroopan talousalueesta, liite VI, Sosiaaliturva: ETA-sopimusta soveltaessaan tätä lomaketta käyttävät myös Itävalta, Suomi, Islanti, Liechtenstein, Norja ja Ruotsi.(1) Lomakkeen täyttävän laitoksen sijaintimaan lyhenne: B = Belgia; DK = Tanska; D = Saksa; GR = Kreikka; E = Espanja; F = Ranska; IRL = Irlanti; I = Italia; L = Luxemburg; NL = Alankomaat; P = Portugali; GB = Yhdistynyt kuningaskunta; A = Itävalta; FIN = Suomi; IS = Islanti; FL = Liechtenstein; N = Norja; S = Ruotsi.(1a) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan molemmat syntymässä saadut nimet.Portugalin kansalaisten osalta ilmoitetaan kaikki nimet (etunimet, sukunimi, tyttönimi) siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä siten kuin ne ovat henkilötodistuksessa tai passissa.(2) Portugalin paikallisalueiden osalta ilmoitetaan myös seurakunta ja kunta.(3) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan, jos sellainen on olemassa, kansallisessa henkilökortissa (D.N.I.) oleva numero, myös jos kortti on vanhentunut. Kortin puuttuessa merkitään "Ei ole".(4) Ruotsin kansalaisten osalta tietoa ei voida ilmoittaa, ellei tietoa todeta välttämättömäksi.(5) Katu, numero, postinumero, paikkakunta, maa.(6) Ilmoitetaan, onko kyseessä julkinen, yksityinen vai valtion valvoma koulu. Täytettävä ainoastaan, jos 3 kohdassa nimetty laitos on Yhdistyneessä kuningaskunnassa.(7) Saksalaisia laitoksia varten.(8) Täytetään, jos lomake on osoitettu belgialaiselle tai suomalaiselle laitokselle; puolipäivien määrä ilmoitetaan ainoastaan ensimmäisen ja toisen asteen koulutuksen osalta.(9) Alankomaalaisia laitoksia varten.>KAAVION LOOPU>>KAAVION ALKU>Katso lomakkeen E 402 sivulla 3 olevia ohjeita ja viitteitäE 402 Liite(1)Täytettävä 2 kohdassa nimetyn koulun, korkeakoulun tai yliopiston toimesta, jos perhe-etuuksia on haettava belgialaiselta laitokselta.1 1.1 Kuinka monta puolipäivää ja tuntia opetusta on viikoittain:puolipäiviä: . tunteja: .1.2 Oppitunnit a ovat a eivät ole ennen klo 19:ää illalla.1.3 Oppilas a osallistuu a ei osallistu säännöllisesti opetukseen.Kielteisessä tapauksessa ilmoitetaan poissaolopäivien määrä ja syy:.1.4 Yllä 1.1 kohdassa mainittu opetusa) a sisältää a ei sisällävirallisen todistuksen saamiseksi vaadittavaa käytännön harjoittelua oppilaitoksen ulkopuolella.Myönteisessä tapauksessa ilmoitetaan maksetut bruttomääräiset palkat tai avustukset:.b) a sisältää a ei sisälläkäytännön opetusta oppilaitoksessa.Myönteisessä tapauksessa ilmoitetaan viikkotuntien määrä: .c) a sisältää a ei sisälläopiskeluun varattuja tunteja oppilaitoksessa.Myönteisessä tapauksessa ilmoitetaan tuntien määrä viikossa: .1.5 Annetun opetuksen luonnea Yleissivistävä a Tekninen tai ammatillinen a Taidea Korkeakoulu a Yliopisto1.6 Opiskelija a tekee a ei teeparhaillaan loppututkielmaa.Myönteisessä tapauksessa,- mistä saakka? .- milloin hänen tulee jättää tutkielmansa? .1.7 Opinto-ohjelmaa on a ei ole valtion hyväksymäa vastaa a ei vastaa valtion hyväksymää ohjelmaa.1.8 Loma-ajat:- Joululoma ajalla: . - .- Pääsiäisloma ajalla: . - .- Kesäloma ajalla: . - .2 Koulu, korkeakoulu tai yliopisto2.1 Nimi: ..2.2 Osoite (5): ..2.3 Leima2.4 Päiväys: .2.5 Allekirjoitus. >KAAVION LOOPU>>KAAVION ALKU>EUROOPAN YHTEISÖTSosiaaliturva-asetuksetETA*Katso ohjeita sivulla 3E 403(1)PERHE-ETUUKSIEN MYÖNTÄMISTÄ VARTEN TARVITTAVA TODISTUS OPPISOPIMUSKOULUTUKSESTA JA/TAI AMMATILLISESTA KOULUTUKSESTAAsetus 1408/71: 73 artikla; 74 artikla; 77 artikla; 78 artiklaAsetus 574/72: 86 artikla; 88 artikla; 90 artikla; 91 artikla; 92 artiklaA. TodistushakemusPerhe-etuuksien myöntämiseen oikeutetun toimivaltaisen laitoksen täytettävä. Jos lomake on osoitettu ranskalaiselle laitokselle ja asianomainen henkilö saa ammatillista koulutusta, tulee siihen liittää lomake "E 403 liite".1 Perhe-etuuksien hakijaa Palkattu työntekijä a Eläkeläinen (palkattujen työntekijöiden järjestelmä)a Itsenäinen ammantinharjoittaja a Eläkeläinen (itsenäisten ammatinharjoittajien järjestelmä)a Muu kuin edellä mainittu a Orpo1.1 Sukunimi (1a).1.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (2). . .1.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (3). . . .1.4 Osoite oppisopimusharjoittelijan asuinmaassa (4): .. 2 a Oppisopimusharjoittelija a Ammatilliseen koulutukseen kuuluvan harjoittelun suorittaja (5)2.1 Sukunimi (1a).2.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a). .2.3 Syntymäpaikka (2) Syntymäaika Sukupuoli. . .2.4 Osoite (4): ..3 Perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutettu toimivaltainen laitos3.1 Nimi: .3.2 Osoite (4): ..3.3 Asiakirjojen viitenumero: .3.4 Leima3.5 Päiväys: .3.6 Allekirjoitus.E 403B. TodistusOppisopimuskoulutuksesta vastuussa olevan henkilön, yrityksen tai laitoksen täytettävä ja lähetettävä oppisopimuskoulutusta valvovalle viranomaiselle, jonka on toimitettava täytetty lomake 3 kohdassa nimetylle laitokselle.4 Oppisopimuskoulutusta koskevat tiedot4.1 2 kohdasssa nimetty henkilö on ollut meillä oppisopimuskoulutuksessa. lähtiensaadakseen koulutusta . ammatissa.4.2 Oppisopimuskoulutusta annetaan: a . päivänä viikossa a . tuntia viikossaja se jatkuu . saakka.4.3 Oppisopimusharjoittelijaa saa1Sa a harjoittelurahaa tai palkkaa a nettona a bruttona1Sa 1Sa a viikoittain a kuukausittain yhteensä .1Sa a muita etuuksia (6), kuten1Sa 1Sa a asunto a täysihoito a puolihoito1Sa 1Sa a juomaraha a . ateriaa päivässä a muu (7)ajalta . - . yhteensä .a ei saa1Sa a harjoittelurahaa tai palkka a muita etuuksia4.4 Työpaikka: .4.5 Oppisopimuskoulutuksesta vastuussa olevan henkilön, yrityksen tai laitoksen nimi:.4.6 Osoite (4): ..4.7 Leima4.8 Päiväys: .4.9 Allekirjoitus.5 Oppisopimuskoulutusta valvovan viranomaisen hyväksymismerkintä (8)5.1 Nimi: .5.2 Osoite (4): ..5.3 Leima5.4 Päiväys: .5.5 Allekirjoitus.E 403OHJEETLomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille. Lomake koostuu kolmesta sivusta, joista kaikkien on oltava mukana, vaikka sivulla ei olisi mitään merkityksellistä tietoa. Lomake täytetään 5 kohdassa nimetyn laitoksen kielellä.VIITTEET* ETA-sopimus Euroopan talousalueesta, liite VI, Sosiaaliturva: ETA-sopimusta soveltaessaan tätä lomaketta käyttävät myös Itävalta, Suomi, Islanti, Liechtenstein, Norja ja Ruotsi.(1) Lomakkeen A osan täyttävän laitoksen sijaintimaan lyhenne: B = Belgia; DK = Tanska; D = Saksa; GR = Kreikka; E = Espanja; F = Ranska; IRL = Irlanti; I = Italia; L = Luxemburg; NL = Alankomaat; P = Portugali; GB = Yhdistynyt kuningaskunta; A = Itävalta; FIN = Suomi; IS = Islanti; FL = Liechtenstein; N = Norja; S = Ruotsi.(1a) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan molemmat syntymässä saadut nimet.Portugalin kansalaisten osalta ilmoitetaan kaikki nimet (etunimet, sukunimi, tyttönimi) siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä siten kuin ne ovat henkilötodistuksessa tai passissa.(2) Portugalin paikallisalueiden osalta ilmoitetaan myös seurakunta ja kunta.(3) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan, jos sellainen on olemassa, kansallisessa henkilökortissa (D.N.I) oleva numero, myös jos kortti on vanhentunut. Kortin puuttuessa merkitään "Ei ole".(4) Katu, numero, postinumero, paikkakunta, maa.(5) Lomake "E 403 Liite" on täytettävä ranskalaisia laitoksia varten, jos asianomainen henkilö suorittaa ammatilliseen koulutukseen kuuluvaa harjoittelua.(6) Jos lomake on osoitettu Yhdistyneessä kuningaskunnassa olevalla laitokselle, ilmoitetaan seuraavien etuuksien summat alla:asunto: . muut etuudet: .täysihoito: .puolihoito: .juomarahat: .ateriat: .(7) Tarkentakaa mahdolliset muut etuudet alla:....(8) Tämän kohdan täyttää:Irlannnissa "Child Benefit Section, Departement of Social Welfare" (lapsietuusosasto, sosiaaliministeriö), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, ellei "Industrial Training Authority" (FAS) (teollisen koulutuksen virasto) ole vastuussa oppisopimuskoulutuksen valvonnasta;Italiassa "Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione" (sosiaaliministeriö, etuustoimisto, kansainväliset palvelut), Newcastle-upon-Tyne, tai tarvittaessa "Nothern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office" (Pohjois-Irlannin sosiaaliturvalaitos, lapsietuustoimisto).(9) Ranskan lainsäädännön tarkoittamassa merkityksessä tarkoitetaan valmistavaa koulutusta ja ammatiin valmentautumista, joiden tarkoituksena on tehdä mahdolliseksi henkilöille, joilla ei ole ammatillista pätevyyttä tai työsopimusta, saavuttaa tarvittava taso varsinaisen ammatillisen koulutuksen opintojen seuraamiseksi tai suoraan ammattiin siirtymiseksi.(10) Ilmoitetaan summa sen jäsenvaltion valuutassa, jonka alueella ammatillista koulutusta saadaan.(11) Jos kyseinen elin on olemassa jäsenvaltiossa, jonka alueella ammatillista koulutusta saadaan.>KAAVION LOOPU>>KAAVION ALKU>Katso lomakkeen E 403 ohjeita ja viitteet sivulla 3E 403 Liite(1)Täytetään, jos hakemus perhe-etuuksien myöntämiseksi on jätettävä ranskalaiselle laitokselle ja jos se koskee henkilöä, joka suorittaa ammatilliseen koulutukseen kuuluvaa harjoittelua (9).1 Ammatillista koulutusta koskevat tiedot (9)1.1 Lomakkeen E 403 2 kohdassa nimetty henkilöa on seurannut ammatillista koulutusta . lähtiena on seurannut ammatillista koulutusta ajalla. - .1.2 Onko kyseisellä henkilöllä työsopimus koulutusta varten?a kyllä a ei1.3 Seuratun koulutuksen luonne ..1.4 Koulutuksen kokonaiskesto . (kuukautta, viikkoa)1.5 Koulutuksen tuntimääräf teoreettinen osa a . viikossa a . kuukaudessaf käytännön harjoittelu a . viikossa a . kuukaudessa1.6 Saako henkilö palkkaa koulutuksen aikana? a kyllä a eiJos kyllä, tarkentakaa luonne . ;nettomäärä kuukaudessa (10): .1.7 Koulutuspaikka: .1.8 Ammatillista koulutusta antavan henkilön, yrityksen tai laitoksen nimi:.1.9 Osoite (4): ..1.10 Leima1.11 Päiväys: .1.12 Allekirjoitus. 2 Harjoittelua valvovan viranomaisen hyväksymismerkintä (11)2.1 Nimi: ..2.2 Osoite (4): ..2.3 Leima2.4 Päiväys: .2.5 Allekirjoitus. >KAAVION LOOPU>>KAAVION ALKU>EUROOPAN YHTEISÖTSosiaaliturva-asetuksetETA*Katso ohjeita sivulla 3E 404(1)PERHE-ETUUKSIEN MYÖNTÄMISTÄ VARTEN TARVITTAVA LÄÄKÄRINTODISTUSAsetus 1408/71: 73 artikla; 74 artikla; 77 artikla; 78 artiklaAsetus 574/72: 86 artikla; 88 artikla; 90 artikla; 91 artikla; 92 artiklaA. TodistushakemusPerhe-etuuksien myöntämiseen oikeutetun toimivaltaisen laitoksen täytettävä.1 Perhe-etuuksien hakijaa Palkattu työntekijä a Eläkeläinen (palkattujen työntekijöiden järjestelmä)a Itsenäinen ammatinharjoittaja a Eläkeläinen (itsenäisten ammatinharjoittajien järjestelmä)a Muu kuin edellä mainittu a Orpo1.1 Sukunimi (1a).1.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (2). . .1.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (3). . . .1.4 Osoite (4): .. 2 Henkilö, jota lääkärintodistus koskee2.1 Sukunimi (1a).2.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a). .2.3 Syntymäpaikka (2) Syntymäaika Sukupuoli. . .2.4 Osoite (4): ..3 Perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutettu toimivaltainen laitos3.1 Nimi: .3.2 Osoite (4): ..3.3 Asiakirjojen viitenumero: .3.4 Leima3.5 Päiväys: .3.6 Allekirjoitus.E 404B. TodistusTutkitun henkilön asuinmaan yhteyselimen (5) nimeämän lääkärin täytettävä ja lähetettävä 3 kohdassa nimettyyn laitokseen4 4.1 a) Tutkitun henkilön ruumiilliset tai henkiset kyvyta ovat heikentyneet a eivät ole heikentyneetJos heikentyneet, ilmoittakaa heikentymisaste: . %b) Tutkittu henkilö a kykenee ansaitsemaan elantonsaa ei kykene ansaitsemaan elantoaan ruumiillisen tai henkisen vajaakykyisyyden vuoksic) Tutkittu henkilö a on a ei ole kotirouvaMyönteisessä tapauksessa tarkentakaa: a hän kykenee a hän ei kykenehoitamaan taloutta.d) Mahdollisia huomioita:...e) Tutkitun henkilön tilan kuvaus:...4.2 Invaliditeetin tai sairauden alkamispäivä (mahdollisimman tarkasti):.4.3 Todennäköinen kesto: .4.4 a) Uusi tutkimus a on a ei ole tarpeenb) Myönteisessä tapauksessa ilmoittakaa tutkimuspäivä: .5 5.1 Lääkärin sukunimi ja etunimet: .5.2 Osoite (4): ..5.3 Päiväys: .5.4 Allekirjoitus.E 404OHJEETLomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille. Lomake koostuu kolmesta sivusta, joista kaikkien on oltava mukana, vaikka sivulla ei olisi mitään merkityksellistä tietoa. Lomake täytetään todistuksen antavan lääkärin kielellä.VIITTEET* ETA-sopimus Euroopan talousalueesta, liite VI, Sosiaaliturva: ETA-sopimusta soveltaessaan tätä lomaketta käyttävät myös Itävalta, Suomi, Islanti, Liechtenstein, Norja ja Ruotsi.(1) Lomakkeen A osan täyttävän laitoksen sijaintimaan lyhenne: B = Belgia; DK = Tanska; D = Saksa; GR = Kreikka; E = Espanja; F = Ranska; IRL = Irlanti; I = Italia; L = Luxemburg; NL = Alankomaat; P = Portugali; GB = Yhdistynyt kuningaskunta; A = Itävalta; FIN = Suomi; IS = Islanti; FL = Liechtenstein; N = Norja; S = Ruotsi.(1a) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan molemmat syntymässä saadut nimet.Portugalin kansalaisten osalta ilmoitetaan kaikki nimet (etunimet, sukunimi, tyttönimi) siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä siten kuin ne ovat henkilötodistuksessa tai passissa.(2) Portugalin paikallisalueiden osalta ilmoitetaan myös seurakunta ja kunta.(3) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan, jos sellainen on olemassa, kansallisessa henkilökortissa (D. N. I.) oleva numero, myös jos kortti on vanhentunut. Kortin puuttuessa merkitään "Ei ole".(4) Katu, numero, postinumero, paikkakunta, maa.(5) Tai yhteyselimen nimittämän kassan lääkäri.>KAAVION LOOPU>>KAAVION ALKU>EUROOPAN YHTEISÖTSosiaaliturva-asetuksetETA*Katso ohjeita sivulla 4E 405(1)TODISTUS, JOKA KOSKEE VAKUUTUS-, TYÖSKENTELY- TAI AMMATINHARJOITTAMISKAUSIEN YHDISTÄMISTÄ TAI USEASSA JÄSENVALTIOSSA PERÄKKÄIN TYÖSKENTELYÄ NÄIDEN JÄSENVALTIOIDEN LAINSÄÄDÄNNÖN MUKAISTEN MAKSUPÄIVIEN VÄLISENÄ AIKANAAsetus 1408/71: 12 artikla; 72 artiklaAsetus 574/72: 10 art. a alakohta; 85 art. 2 ja 3 kohtaTämä todistus annetaan vakuutetulle hänen pyynnöstään. Toimivaltainen laitos pyytää tarvittaessa todistuksen laitokselta, jossa vakuutettu oli viimeksi rekisteröity.A. Perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutetun toimivaltaisen laitoksen, johon vakuutettu kuuluu, täytettävä.1 a Palkattu työntekijä a Itsenäinen ammatinharjoittaja a Työtön1.1 Sukunimi (1a).1.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (2). . .1.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (3). . . .1.4 Siviilisääty: a naimaton a naimisissa a leskia eronnut a asumuserossa a avoliitossa (4) (5)1.5 Osoite (6): .. 2 Perhe-etuudet saava henkilö2.1 Sukunimi (1a).2.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (2). . .2.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (3). . . .2.4 Osoite (6): .. 3 Ajanjakso, jolta tietoja pyydetään3.1 Alkaen . päättyen .3.2 Työnantajan nimi ja osoite (7): .3.3 Ammatinharjoittamisen luonne (7): . 4 Laitos, jossa vakuutettu aikaisemmin oli rekisteröity palkattuna työntekijänä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana4.1 Nimi: .4.2 Osoite (6): ..5 Perheenjäsenten asuinpaikan laitos5.1 Nimi: .5.2 Osoite (6): .. E 4056 Laitos, jossa vakuutettu on tällä hetkellä rekisteröity6.1 Nimi: .6.2 Osoite (6) ..6.3 Asiakirjojen viitenumero: . 6.4 Leima6.5 Päiväys: .6.6 Allekirjoitus.B. Perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutetun toimivaltaisen laitoksen, johon vakuutettu aikaisemmin kuului, täytettävä.7 7.1 Todistamme, että 1 kohdassa nimetty henkilö on ollut vakuutettuajalla . - . (8) .7.2 ssa. (9) .7.3 a Hänellä on oikeus a Hänellä ei ole oikeutta perhe-etuuksiin7.4 Hänelle on maksettu perhe-etuuksia ajalla . - .7.5 Perheenjäsenet, joiden osalta perhe-etuuksia maksettiin7.5.1 Sukunimi Etunimet Syntymäaika Kuukausittainen summa. . . .. . . .. . . .. . . .7.5.2 Onko summia mukautettu ..8 Laitos, jossa vakuutettu oli aikaisemmin rekisteröity palkattuna työntekijänä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana8.1 Nimi: .8.2 Osoite (6): ...8.3 Leima8.4 Päiväys: .8.5 Allekirjoitus.9 Huomautuksia: ..E 405OHJEETLomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille. Lomake koostuu kolmesta sivusta, joista kaikkien on oltava mukana, vaikka sivulla ei olisi mitään merkityksellistä tietoa.VIITTEET* ETA-sopimus Euroopan talousalueesta, liite VI, Sosiaaliturva: ETA-sopimusta soveltaessaan tätä lomaketta käyttävät myös Itävalta, Suomi, Islanti, Liechtenstein, Norja ja Ruotsi.(1) Lomakkeen A osan täyttävän laitoksen sijaintimaan lyhenne: B = Belgia; DK = Tanska; D = Saksa; GR = Kreikka; E = Espanja; F = Ranska; IRL = Irlanti; I = Italia; L = Luxemburg; NL = Alankomaat; P = Portugali; GB = Yhdistynyt kuningaskunta; A = Itävalta; FIN = Suomi; IS = Islanti; FL = Liechtenstein; N = Norja; S = Ruotsi.(1a) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan molemmat syntymässä saadut nimet.Portugalin kansalaisten osalta ilmoitetaan kaikki nimet (etunimet, sukunimi, tyttönimi) siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä siten kuin ne ovat henkilötodistuksessa tai passissa.(2) Portugalin paikallisalueiden osalta ilmoitetaan myös seurakunta ja kunta.(3) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan, jos sellainen on olemassa, kansallisessa henkilökortissa (D.N.I.) oleva numero, myös jos kortti on vanhentunuut. Kortin puuttuessa merkitään "Ei ole".(4) Tanskalaisia, islantilaisia ja norjalaisia laitoksia varten.(5) Tämä merkintä perustuu asianomaisen henkilön antamiin tietoihin.(6) Katu, numero, postinumero, paikkakunta, maa.(7) Ajalta ennen työntekijän siirtymistä jäsenvaltioon, jonka lainsäädännön alainen hän nykyään on.(8) a) Kreikkalaisia laitoksia varten ilmoitetaan työpäivien määrä perhe-etuuksien hakemista edeltävänä kalenterivuonna.b) Belgialaisia laitoksia varten ilmoitetaan jäljempänä niiden päivien määrä, jolloin henkilö on ollut palkattuna työntekijänä ja itsenäisenä ammatinharjoittajana:palkattuna työntekijänä . päivääitsenäisenä ammatinharjoittajana . päivääc) Ranskalaisia laitoksia varten ilmoitetaan jäljempänä niiden päivien ja tuntien määrä, jolloin henkilö on tehnyt palkkatyötä, sekä saatu bruttopalkka:PalkkatyöpäivienmääräPalkkatyötuntienmääräSaatubruttopalkkaViimeisen kuukaudenaikanaViimeisten kolmenkuukauden aikanaViimeisten kuudenkuukauden aikana(9) Maa, jossa on työ on suoritettu.>KAAVION LOOPU>>KAAVION ALKU>EUROOPAN YHTEISÖTSosiaaliturva-asetuksetETA*Katso ohjeita sivulla 3E 406F(1)TODISTUS SYNTYMÄN JÄLKEISISTÄ LÄÄKÄRINTARKASTUKSISTAAsetus 1408/71: 73 artikla; 74 artiklaAsetus 574/72: 86 artikla; 88 artiklaTietoja vakuutetulleOllakseen oikeutettu 73 ja 74 artiklan mukaisiin ranskalaisiin perhe-etuuksiin lapsen on käytävä pakollisissa syntymän jälkeisissä lääkärintarkastuksissa; kerran yhdeksännen tai kymmenennen elinkuukauden aikana ja toisen kerran 24:nnen tai 25:nnen elinkuukauden aikana. Tämän velvoitteen ja näiden määräaikojen noudattamatta jättäminen johtaa etuuden osan menettämiseen.A. TodistushakemusPerhe-etuuksien myöntämiseen oikeutetun toimivaltaisen laitoksen täyttävä.1 a Palkattu työntekijä a Itsenäinen ammatinharjoittaja1.1 Sukunimi (1a).1.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (1b). . .1.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (1c). . . .1.4 Osoite: (2): ..2 Lapsi, jota varten todistusta haetaan2.1 Sukunimi (1a).2.2 Etunimet.2.3 Syntymäpaikka (1b) Syntymäaika Sukupuoli. . .2.4 Osoite (2): ..3 Perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutettu toimivaltainen laitos3.1 Nimi: .3.2 Osoite (2) ..3.3 Asiakirjojen viitenumero: .3.4 Leima3.5 Päiväys: .3.6 Allekirjoitus.E 406FB. TodistusLasta hoitavan lääkärin tai lapsesta huolehtivan henkilön valitseman lääkärin täytettävä.4 4.1 2 kohdassa nimetty lapsi on . (päiväys) käynyt4.2 a lääkärintarkastuksessa yhdeksännen tai kymmenennen elinkuukauden aikana4.3 a lääkärintarkastuksessa 24:nnen tai 25:nnen elinkuukauden aikana5 5.1 Lääkärin sukunimi ja etunimet: .5.2 Osoite (2) ..5.3 Päiväys: .5.4 Allekirjoitus.OHJEETLomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille.Viitteet* ETA-sopimus Euroopan talousalueesta, liite VI, Sosiaaliturva: ETA-sopimusta soveltaessaan tätä lomaketta käyttävät myös Itävalta, Suomi, Islanti, Liechtenstein, Norja ja Ruotsi.(1) Maan, jonka lainsäädännön alaisuuteen työntekijä kuuluu, lyhenne: F = Ranska.(1a) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan molemmat syntymässä saadut nimet.Portugalin kansalaisten osalta ilmoitetaan kaikki nimet (etunimet, sukunimi, tyttönimi) siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä siten kuin ne ovat henkilötodistuksessa tai passissa.(1b) Portugalin paikallisalueiden osalta ilmoitetaan myös seurakunta ja kunta.(1c) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan, jos sellainen on olemassa, kansallisessa henkilökortissa (D.N.I.) oleva numero, myös jos kortti on vanhentunut. Kortin puuttuessa merkitään "Ei ole".(2) Katu, numero, postinumero, paikkakunta, maa.>KAAVION LOOPU>>KAAVION ALKU>EUROOPAN YHTEISÖTSosiaaliturva-asetuksetETA*Katso ohjeita sivulla 3E 407(1)ERITYISEN PERHEAVUSTUKSEN TAI VAMMAISTEN LASTEN VUOKSI KOROTETUN PERHEAVUSTUKSEN MYÖNTÄMISTÄ VARTEN TARVITTAVA LÄÄKÄRINTODISTUSAsetus 1408/71: 73 artikla; 74 artiklaAsetus 574/72: 86 artikla; 88 artiklaA. TodistushakemusPerhe-etuuksien myöntämiseen oikeutetun toimivaltaisen laitoksen täytettävä.1 a Palkattu a Itsenäinen ammatinharjoittaja1.1 Sukunimi (1a).1.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (1b). . .1.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (1c). . . .1.4 Osoite (2): ..2 Lapsi, jota varten todistusta haetaan2.1 Sukunimi (1a).2.2 Etunimet.2.3 Syntymäpaikka (1b) Syntymäaika Sukupuoli. . .2.4 Osoite (2): ..3 Perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutettu toimivaltainen laitos3.1 Nimi: .3.2 Osoite (2): ..3.3 Asiakirjojen viitenumero: .3.4 Leima3.5 Päiväys: .3.6 Allekirjoitus.E 407B. TodistusTutkitun lapsen asuinpaikan laitoksen nimeämän lääkärin täytettävä ja lähetettävä 3 kohdassa mainittuun laitokseen, kaikki viimeaikaiset lääketieteelliset asiakirjat (valokuvat, röntgenkuvat, tutkimustulokset jne.) mukaan liitettyinä.4 4.1 Lapsen ikä tutkimuspäivänä: . vuotta . kuukauttaPaino: . kiloa . grammaa, pituus: . senttimetriä4.2 Psykomotorinen jälkeenjääneisyysJälkeenjääneisyys ottaen huomioon iälle normaali taso: a kyllä a ei;Jos kyllä, tarkentakaa .4.3 ItsenäisyysIstuuko lapsi avustamatta? a kyllä a ei Käveleekö lapsi? a kyllä a ei;Puhuuko lapsi? a kyllä a ei Pukeutuuko lapsi avustamatta? a kyllä a ei;Syökö lapsi avustamatta? a kyllä a ei Kirjoittaako lapsi? a kyllä a ei (3);Onko lapsi inkontinentti? a kyllä a ei (3);4.4 AvustusVaatiiko lapsen tila toisen henkilön apua? a kyllä a ei;jatkuvasti? a kyllä a ei päivittäin mutta ei jatkuvaa? a kyllä a ei;tai muita toimenpiteitä (tarkentakaa): .4.5 Pääasiallisen vammaisuuden luonneOnko lapsen vammaisuussensorista? - visuaalista? .- auditiivista? .motorista .älyllistä älyllinen taso .käyttäytyminen .muunlaista .4.6 Vammaisuuden alkuperä (3)- synnynnäinen poikkeavuus . a kyllä a ei- sairaus . a kyllä a eivammaisuuden alkamispäivä: .- onnettomuus . a kyllä a eionnettomuuspäivä: .4.7 Liitännäiset vammatMitkä? .Muut vajaakykyisyydet: .4.8 Muita huomioitaVammaisuudet perheessä: .Suoritetut lisätutkimukset: .(Kopiot tutkimustuloksista liitettävä tarvittaessa mukaan)4.9 Hoito, mukaan lukien kuntoutus ja parantava terapia. Mitä hoitomuotoja on käytössä?.Mistä saakka? .Mitä hoitomuotoja on suositeltu? .4.10 Koulutus- ja ohjaustoimenpiteetMitä koulutus- ja ohjaustoimenpiteitä on käytössä? ..Mistä saakka? .Mitä koulutusta ja ohjausta on suositeltu? .4.11 EnnusteTarkentakaa: ..E 4075 5.1 Lääkärin sukunimi ja etunimet: .5.2 Osoite (2): ..5.3 Päiväys: .5.4 Allekirjoitus.OHJEETLomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille. Lomake koostuu kolmesta sivusta, joista kaikkien on oltava mukana, vaikka sivulla ei olisi mitään merkityksellistä tietoa. Lomake täytetään todistuksen antavan lääkärin kielellä.VIITTEET* ETA-sopimus Euroopan talousalueesta, liite VI, Sosiaaliturva: ETA-sopimusta soveltaessaan tätä lomaketta käyttävät myös Itävalta, Suomi, Islanti, Liechtenstein, Norja ja Ruotsi(1) Lomakkeen A osan täyttävän laitoksen sijaintimaan lyhenne: B = Belgia; DK = Tanska; D = Saksa; GR = Kreikka; E = Espanja; F = Ranska; IRL = Irlanti, I = Italia; L = Luxemburg; NL = Alankomaat; P = Portugali; GB = Yhdistynyt kuningaskunta; A = Itävalta; FIN = Suomi; IS = Islanti; FL = Liechtenstein; N = Norja; S = Ruotsi.(1a) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan molemmat syntymässä saadut nimet.Portugalin kansalaisten osalta ilmoitetaan molemmat syntymässä saadut nimet.(1b) Portugalin paikallisalueiden osalta ilmoitetaan myös seurakunta ja kunta.(1c) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan, jos sellainen on olemassa, kansallisessa merkitään "Ei ole".(2) Katu, numero, postinumero, paikkakunta, maa.(3) täytetään ainoastaan, jos perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutettu toimivaltainen laitos on belgialainen.>KAAVION LOOPU>>KAAVION ALKU>EUROOPAN YHTEISÖTSosiaaliturva-asetuksetETA*Katso ohjeita sivuilla 3E 411(1)TIEDONANTOHAKEMUS OIKEUDESTA PERHE-ETUUKSIIN PERHEENJÄSENTEN ASUINVALTIOSSAAsetus 1408/71: 76 artiklaAsetus 574/72: 10 artiklaA. TodistushakemusSen jäsenvaltion, jossa palkattu työntekijä tai itsenäinen ammatinharjoittaja työskentelee, perhe-etuuksien myöntämiseen oikeutettu toimivaltainen laitos, joka haluaa tietää, onko oikeutta perhe-etuuksiin perheenjäsenten asuinjäsenvaltiossa, täyttää tämän A osan kahtena kappaleena ja lähettää ne perheenjäsenten asuinpaikan laitokseen.1 a Palkattu työntekija a Itsenäinen ammatinharjoittaja 1.1 Sukunimi (1a).1.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäpaikka (2). . .1.3 Syntymäaika Sukupuoli Kansallisuus D.N.I. (3). . . .1.4 Osoite (4):..2 Puoliso (entinen puoliso) tai muu(t) henkilö(t), jonka tai joiden oikeus perhe-etuuksiin perheenjäsenten asuinmaassa on tutkittava2.1 Sukunimi (2a).2.2 Etunimet Aikaisemmat nimet (1a) Syntymäaika. . .2.3 Osoite (4): ..2.4 Sukulaisuussuhde 3 kohdassa nimettyihin perheenjäseniin.2.5 Aika, jolta tietoja pyydetään: .3 Perheenjäsenet (6)Sukunimi (1a) Etunimet Syntymäaika Sukulai- Todellinen (7)suussuhde (5) asuinpaikka3.1 . . . . .. . . . .. . . . .3.2 . . . . .. . . . .. . . . .3.3 . . . . .. . . . .. . . . .4 Perheenjäsenten asuinmaassa tehtyä työtä koskevat tiedot4.1 Työnantaja: .4.2 Osoite (4): ..4.3 Itsenäisen ammatin harjoittaminen: .4.4 Työhön rinnastettava toiminta päätöksen N:o 119 tarkoittamassa merkityksessä. E 4115 Toimivaltainen laitos5.1 Nimi: .5.2 Osoite (4): .. .5.3 Asiakirjojen viitenumero (8): .5.4 Leima5.5 Päiväys: .5.6 Allekirjoitus. B. TodistusPerheenjäsenten asuinpaikan toimivaltaisen laitoksen tai 2 kohdassa nimetyn henkilön työnantajan täytettävä (9)6 Perheenjäsenten asuinpaikan perhe-etuuksia myöntävän toimivaltaisen laitoksen tai työnantajan antama todistus6.1 Ajalla . - . 2 kohdassa nimetty henkilöa on harjoittanut ammattia (tai on ollut vastaavassa toiminnassa päätöksen N:o 119tarkoittamassa merkityksessä) ajalla . - .a ei ole harjoittanut ammattia (tai ei ole ollut vastaavassa toiminnassa päätöksen N:o 119tarkoittamassa merkityksessä) ajalla . - .6.2 Ajalla . - . 2 kohdassa nimetty henkilöa on oikeutettu perhe-etuuksiin perheenjäsenten osaltaa perhe-etuuksien kokonaissumma: .a ei ole oikeutettu perhe-etuuksiin, koska:.a ei ole esittänyt hakemusta (10).7 6 kohdassa tarkoitettuja perhe-etuuksia koskevat tiedot perheenjäsenittäin (11)Sukunimi Etunimet Syntymäaika Sukulai- Asuinpaikka Summa (12)suussuhde. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .8 2 kohdassa nimetyn henkilö työnantaja (9)8.1 Työnantajan nimi (jos yhtiön, niin toiminimi) .8.2 Osoite (4): ..8.3 Leima8.4 Päiväys: .8.5 Allekirjoitus:. 9 Perheenjäsenten asuinpaikan laitos (13)9.1 Nimi: .9.2 Osoite (4): ..9.3 Asiakirjojen viitenumero: .9.4 Leima9.5 Päiväys: .9.6 Allekirjoitus:. E 411OHJEETLomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille. Lomake koostuu kolmesta sivusta, joista kaikkien on oltava mukana, vaikka sivulla ei olisi mitään merkityksellistä tietoa.VIITTEET* ETA-sopimus Euroopan talousalueesta, liite VI, sosiaaliturva: ETA-sopimusta soveltaessaan tätä lomaketta käyttävät myös Itävalta, Suomi, Islanti, Liechtenstein, Norja ja Ruotsi.(1) Lomakkeen täyttävän laitoksen sijaintimaan lyhenne: B = Belgia; DK = Tanska; D = Saksa; GR = Kreikka; E = Espanja; F = Ranska; IRL = Irlanti; I = Italia; L = Luxemburg; NL = Alankomaat; P = Portugali; GB = Yhdistynyt kuningaskunta; A = Itävalta; FIN = Suomi; IS = Islanti; FL = Liechtenstein; N = Norja; S = Ruotsi.(1a) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan molemmat syntymässä saadut nimet.Portugalin kansalaisten osalta ilmoitetaan kaikki nimet (etunimet, sukunimi, tyttönimi) siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä siten kuin ne ovat henkilötodistuksessa tai passissa.(2) Portugalin paikallisalueiden osalta ilmoitetaan myös seurakunta ja kunta.(3) Espanjan kansalaisten osalta ilmoitetaan, myös jos kortti on vanhentunut. Kortin puuttuessa merkitään "Ei ole".(4) Katu, numero, postinumero, paikkakunta, maa.(5) Osoitetaan jokaisen perheenjäsenen sukulaisuussuhde työntekijään käyttämällä seuraavia lyhenteitä:A = avioliitossa syntynyt lapsi. Espanjassa avioliitossa syntynyt lapsi (aviolapsi) ja avioliiton ulkopuolella syntynyt lapsi (muu kuin aviolapsi).B = tunnustettu lapsi.C = ottolapsi.D = avioliiton ulkopuolella syntynyt lapsi (jos lomake täytetään miespuolisen työntekijän osalta, avioliiton ulkopuolella syntyneet lapset on ilmoitettava ainoastaan, jos työntekijän isyys tai elatusvelvollisuus on virallisesti vahvistettu).E = työntekijän talouteen kuuluva puolison lapsi.F = lapsenlapset, veljet ja sisaret, jotka asianomainen on ottanut talouteensa kuuluviksi. Myös veljen tai sisarenlapset kolmanteen polveen asti, jos toimivaltainen laitos on kreikkalainen.G = työntekijän lasten kanssa tasa-arvoiset muut talouteeen vakinaisesti kuuluvat lapset (kasvattilapset).Muut sukulaisuussuhteet (esim, isoisä) on ilmoitettava kirjoittamalla.(6) Norjalaisia laitoksia varten ilmoitetaan ainoastaan alle 16-vuotiaat lapset.(7) Jos perheenjäsenen osoite on toinen kuin 2.3 kohdassa mainittu, ilmoitetaan kyseinen osoite tässä.Norjalaisia laitoksia varten ilmoitetaan, jos lapsi asuu orpokodissa, erityiskoulussa tai muussa vastaavassa laitoksessa.Sukunimi ja etunimet ..Osoite (4): ..(8) Lähettävää laitosta varten.(9) Työnantajan on täytettävä todistus ainoastaan, jos hänen on maksettava asuinmaan perhe-etuudet.(10) Kyseisessä tapauksessa asuinpaikan laitoksen on ilmoitettava perhe-etuuksien määrä, joka maksettaisiin, jos hakemus olisi tehty. Jos laitoksella ei ole tarvittavia tietoja asian ilmoittamiseen, kyseisen laitoksen on 7 kohdassa ilmoitettava sen lainsäädännön mukaiset taulukkomäärät jokaisen perheenjäsenen osalta.(11) Norjalaisten perhe-etuuksien osalta ilmoitetaan ainoastaan kokonaissumma.(12) Tarvittaessa ilmoitetaan alaviitteessä (10) tarkoitetut taulukkomäärät.(13) Perheenjäsenten asuinpaikan laitoksen tai sen puuttuessa yhteyselimen täytettävä.>KAAVION LOOPU>(1) Euroopan yhteisöjen hallintotoimikunnan 1 päivänä heinäkuuta 1995 tekemällä päätöksellä N:o 157 vahvistama Itävaltaa, Suomea ja Ruotsia koskeva päätös.