CELEX: 62007CC0169
Language: fi
Date: 2008-09-09 00:00:00
Title: Julkisasiamiehen ratkaisuehdotus Bot 9 päivänä syyskuuta 2008.#Hartlauer Handelsgesellschaft mbH vastaan Wiener Landesregierung ja Oberösterreichische Landesregierung.#Ennakkoratkaisupyyntö: Verwaltungsgerichtshof - Itävalta.#Sijoittautumisvapaus - Sosiaaliturva - Valtion rahoittama kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä - Luontoissuorituksiin perustuva järjestelmä - Järjestelmä, jossa korvataan vakuutetun maksamat kulut - Polikliinisiä hammashoitopalveluja tarjoavan yksityisen poliklinikan perustamislupa - Sairaanhoitolaitoksen perustamiseen oikeuttavien tarpeiden arviointiperuste - Tasokkaiden, tasapainoisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen turvaamista koskeva tavoite - Sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaaran torjumista koskeva tavoite - Johdonmukaisuus - Suhteellisuus.#Asia C-169/07.

JULKISASIAMIEHEN RATKAISUEHDOTUS
      YVES BOT
      9 päivänä syyskuuta 2008 1(1)
      
      Asia C‑169/07
      Hartlauer Handelsgesellschaft mbH
      vastaan
      Wiener Landesregierung ja
      Oberösterreichische Landesregierung
      (Verwaltungsgerichtshofin (Itävalta) esittämä ennakkoratkaisupyyntö)
      Sijoittautumisvapaus – Sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen – Edellytykset – Väestön terveydenhoitotarpeiden arviointiin perustuva ennakkolupa – Oikeuttamisperusteet – Kansanterveyden suojelu – Sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen tasapaino – Suhteellisuus1.        Käsiteltävänä olevassa ennakkoratkaisumenettelyssä Verwaltungsgerichtshof (Itävalta) kysyy yhteisöjen tuomioistuimelta, onko
         sellainen kansallinen säännöstö yhteisön oikeuden mukainen, jossa asetetaan sairaanhoitolaitoksen perustamisen ja pitämisen
         edellytykseksi hallinnollinen ennakkolupa, joka perustuu väestön terveydenhoitotarpeiden arviointiin.
      
      2.        Itävallan lainsäädännön mukaan itsenäisenä poliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustamiseen ja pitämiseen voidaan
         myöntää lupa vain, jos suunnitellun sairaanhoitolaitoksen tarjoamille palveluille on tarvetta. Tarve arvioidaan osavaltion
         tasolla, ja arvioinnissa otetaan huomioon olemassa oleva hoitotarjonta, josta huolehtivat sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa
         olevat palveluntarjoajat, jotka voivat olla julkisia tai yksityisiä yleishyödyllisiä sairaanhoitolaitoksia, sairausvakuutuskassojen
         omistamia laitoksia tai sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevia hammaslääkäreitä.
      
      3.        Tämä ennakkoratkaisupyyntö liittyy riita-asioihin, joissa ovat vastakkain saksalainen yritys Hartlauer Handelsgesellschaft
         mbH(2) sekä yhtäältä Wiener Landesregierung (Wienin osavaltion hallitus) ja toisaalta Oberösterreichische Landesregierung (Ylä-Itävallan
         osavaltion hallitus). Hartlauer haki lupaa perustaa itsenäisenä hammaslääketieteellisenä poliklinikkana toimiva yksityinen
         sairaanhoitolaitos kyseisiin osavaltioihin. Wiener Landesregierung teki 29.8.2001 ja Oberösterreichische Landesregierung 20.9.2006
         päätöksen olla myöntämättä lupaa (jäljempänä ensimmäinen riidanalainen päätös ja toinen riidanalainen päätös) sillä perusteella,
         että niiden mukaan Hartlauerin suunnittelemille palveluille ei ollut mitään tarvetta.
      
      4.        Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii Itävallan lainsäädännön yhdenmukaisuutta EY 43 artiklassa taatun sijoittautumisvapauden
         kanssa.
      
      5.        Osoitan tässä ratkaisuehdotuksessa, että kansallinen säännöstö, jonka mukaan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen
         edellyttää väestön terveydenhoitotarpeiden arviointiin perustuvaa ennakkolupaa, rajoittaa sijoittautumisvapautta.
      
      6.        Osoitan myös, että vaikka jäsenvaltio voi perustellusti rajoittaa kyseistä vapautta säilyttääkseen sosiaaliturvajärjestelmänsä
         taloudellisen tasapainon ja taatakseen alueellaan korkealaatuisen, tasapainoisen ja kaikkien sairausvakuutuskassaan kuuluvien
         saatavilla olevan terveydenhoidon, kyseisen toimenpiteen on sovelluttava tavoitellun päämäärän saavuttamiseen eikä sillä saa
         ylittää sitä, mikä on tarpeen tämän päämäärän saavuttamiseksi. Tässä yhteydessä pohdin kyseisen säännöstön suhteellisuutta
         sikäli, että hammaslääkärien yhteisvastaanoton perustaminen Itävallan alueelle ei edellytä väestön terveydenhoitotarpeiden
         arviointia. Tietojen riittämättömyyden takia ehdotan yhteisöjen tuomioistuimelle, että se antaa kansallisen tuomioistuimen
         tehtäväksi arvioida, toimivatko nämä kaksi yksikköä samoilla markkinoilla.
      
      I       Asiaa koskevat oikeussäännöt
      A       Yhteisön oikeus
      7.        EY 43 artiklan ensimmäisessä alakohdassa kielletään rajoitukset, jotka koskevat jäsenvaltion kansalaisen vapautta sijoittautua
         toisen jäsenvaltion alueelle. EY 43 artiklan toisen alakohdan mukaan sijoittautumisvapauteen kuuluu oikeus ryhtyä harjoittamaan
         ja harjoittaa itsenäistä ammattia sekä oikeus perustaa ja johtaa yrityksiä.
      
      8.        EY 48 artiklan ensimmäisen alakohdan mukaan EY 43 artiklassa vahvistetut oikeudet koskevat myös jäsenvaltion lainsäädännön
         mukaisesti perustettuja yhtiöitä, joiden sääntömääräinen kotipaikka, keskushallinto tai päätoimipaikka on Euroopan yhteisön
         alueella.
      
      9.        EY 47 artiklan 3 kohdan mukaan lääkärinammattia, lääketieteeseen liittyviä ammatteja ja apteekkialan ammatteja koskevien rajoitusten
         asteittainen poistaminen riippuu niiden harjoittamisen edellytysten yhteensovittamisesta eri jäsenvaltioissa. Hammaslääketieteellisen
         hoidon alalla on annettu direktiivit 78/686/ETY(3) ja 78/687/ETY.(4)
      
      10.      Euroopan unionin neuvosto ja Euroopan yhteisöjen komissio ovat tunnustaneet, että EY 43 artiklan välitön oikeusvaikutus, joka
         vahvistetaan asiassa Reyners(5) alkaneeksi 1.1.1970, jolloin siirtymäaika päättyi, koskee myös terveydenhuoltoalan ammatteja.(6) Lääkärinammatin, lääketieteeseen liittyvien ammattien ja apteekkialan ammattien alalla on lisäksi annettu yhteensovittamisdirektiivejä.(7)
      
      11.      EY 46 artiklan 1 kohdan mukaan EY 43 artikla ei estä kansanterveyden suojeluun perustuvia rajoituksia.
      
      12.      Lopuksi EY 152 artiklan mukaan yhteisöllä on vain rajoitettu toimivalta kansanterveyden alalla. Yhteisön toiminnassa on otettava
         täysimääräisesti huomioon jäsenvaltioiden terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämiseen ja tarjoamiseen liittyvät velvollisuudet.
      
      B       Kansallinen lainsäädäntö
      13.      Itävallan tasavalta on oman toimivaltansa puitteissa rakentanut terveydenhuoltojärjestelmänsä ja järjestänyt sairaanhoidon
         tarjoamisen alueellaan.
      
      1.       Sairaanhoitolaitosten perustamiseen ja pitämiseen liittyvä säännöstö
      14.      Liittovaltion perustuslain (Bundes‑Verfassungsgesetz, jäljempänä B‑VG) 12 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan liittovaltio antaa
         sairaanhoitolaitoksiin liittyvän säännöstön. Osavaltiot säätävät puolestaan B-VG:n täytäntöönpanotoimet.
      
      a)       Liittovaltion säännöstö
      15.      Kun ensimmäinen riidanalainen päätös tehtiin, sairaanhoitolaitosten perustamista ja pitämistä säänneltiin Itävallassa sairaanhoitolaitoksista
         annetulla liittovaltion lailla (Krankenanstaltengesetz).(8) KAG:tä muutettiin vuonna 2006 – samana vuonna kuin toinen riidanalainen päätös tehtiin – sairaanhoitolaitoksista ja kuntoutuskeskuksista
         annetulla liittovaltion lailla (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz).(9)
      
      16.      Käsiteltävänä olevissa riita-asioissa sovellettavat säännökset, eli KAG:n ja KAKuG:n 1–3 §, ovat sanamuodoltaan lähes samanlaiset.
         Selkeyden vuoksi viittaan tässä ratkaisuehdotuksessa vain KAKuG:n säännöksiin siinä muodossa, jossa ne olivat voimassa, kun
         toinen riidanalainen päätös tehtiin.(10)
      
      17.      KAKuG:n 1 §:ssä määritellään sairaanhoitolaitokset rakennuksiksi, joissa on tarkoitus selvittää potilaiden terveydentila ja
         seurata sitä tutkimusten avulla, toteuttaa kirurgisia toimenpiteitä, ehkäistä, hoitaa ja parantaa sairauksia, hoitaa synnytyksiä
         ja tarjota hedelmöityshoitoja sekä lääketieteellisesti huolehtia kroonisesti sairaista potilaista ja hoitaa heitä.
      
      18.      KAKuG:n 2 §:n 1 momentin 7 kohdan mukaan itsenäiset poliklinikat (röntgenlaitokset, hammaspoliklinikat ja vastaavat laitokset)
         ovat sairaanhoitolaitoksia. Ne ovat organisatorisesti itsenäisiä laitoksia, joissa on tarkoitus tutkia tai hoitaa henkilöitä,
         joiden terveydentila ei edellytä laitoshoitoa. Itsenäisen poliklinikan tehtävä ei muutu, vaikka siellä olisi asianmukainen
         määrä vuoteita, joita tarvitaan polikliinisten(11) diagnostisten ja terapeuttisten toimenpiteiden edellyttämään lyhytaikaiseen oleskeluun.
      
      19.      KAKuG:n 3 §:n 1 momentin nojalla sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää osavaltion hallituksen myöntämää
         lupaa. Lupahakemuksessa on yksityiskohtaisesti määritettävä suunnitellun sairaanhoitolaitoksen tarkoitus ja palvelut.
      
      20.      KAKuG:n 3 §:n 2 momentin a alakohdan mukaan kyseinen lupa voidaan myöntää vain, jos laitoksen hakemuksessa ilmoitetun tarkoituksen
         ja suunnitellun palvelutarjonnan perusteella sille on tarvetta, kun otetaan huomioon asianomaisen osavaltion sairaanhoitolaitoksia koskeva suunnitelmaja olemassa oleva hoitotarjonta, josta huolehtivat julkiset, yksityiset yleishyödylliset tai muut sairausvakuutuskassojen sopimuslaitokset
         sekä – kun on kyse itsenäisenä poliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustamisesta – hoitotarjonta, josta huolehtivat
         kyseisten sairaanhoitolaitosten polikliiniset hoitopalvelut ja sairausvakuutuskassojen sopimuslääkärit, sairausvakuutuskassojen omistamat laitokset ja sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa
         olevat laitokset sekä hammaspoliklinikoiden osalta sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat hammaslääkärit ja Dentist-ammattinimikkeellä toimivat hammaslääkärit.
      
      b)       Osavaltioiden täytäntöönpanotoimet
      21.      Wiener Landesregierungia koskevan riita-asian kannalta merkitykselliseen aikaan sovellettiin liittovaltion tasolla KAG:tä.
         Ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevasta päätöksestä(12) ilmenee, että kyseinen laki pantiin Wienin osavaltiossa täytäntöön sairaanhoitolaitoksista vuonna 1987 annetulla Wienin osavaltion
         lailla (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987).(13)
      
      22.      Wr. KAG:n 4 §:n 2 momentin mukaan itsenäisen poliklinikan kaltaisen sairaanhoitolaitoksen perustamislupa voidaan myöntää vain,
         jos seuraavat edellytykset täyttyvät:
      
      ”– –
      a)      hakemuksessa ilmoitetun tarkoituksen ja suunnitellun palvelutarjonnan perusteella sille on tarvetta, kun otetaan huomioon
         olemassa oleva hoitotarjonta, josta huolehtivat julkiset, yksityiset yleishyödylliset tai muut sairausvakuutuskassojen sopimuslaitokset
         sekä – kun on kyse itsenäisenä poliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustamisesta – hoitotarjonta, josta huolehtivat
         sairausvakuutuskassojen sopimuslääkärit, sairausvakuutuskassojen omistamat laitokset ja sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa
         olevat laitokset sekä hammaspoliklinikoiden osalta sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat Dentist-ammattinimikkeellä
         toimivat hammaslääkärit.
      
      – –”
      23.      Oberösterreichische Landesregierungia koskevan riita-asian kannalta merkitykselliseen aikaan sovellettiin liittovaltion tasolla
         KAKuG:tä. Ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevasta päätöksestä(14) ilmenee, että kyseinen laki pantiin täytäntöön sairaanhoitolaitoksista vuonna 1997 annetulla Ylä-Itävallan osavaltion lailla
         (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997).(15)
      
      24.      Oö. KAG:n 5 § kuuluu seuraavasti:
      
      ”1.   – – sairaanhoitolaitoksen perustamislupa myönnetään, kun
      1)      jäljempänä olevassa 2 momentissa tarkoitettu tarve on olemassa,
      – –
      2.      sairaanhoitolaitoksen, jonka tarkoitus ja palvelutarjonta ilmoitetaan hakemuksessa, tarve arvioidaan Ylä-Itävallan osavaltion
         sairaanhoitolaitoksia koskevassa suunnitelmassa vahvistetun vuoteiden enimmäismäärän perusteella – –, kun otetaan huomioon
         tietyllä osastolla olemassa oleva hoitotarjonta, josta huolehtivat julkiset, yksityiset yleishyödylliset tai muut sairausvakuutuskassojen
         sopimuslaitokset sekä – kun on kyse itsenäisenä poliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustamisesta – hoitotarjonta,
         josta huolehtivat edellä mainittujen sairaanhoitolaitosten polikliiniset hoitopalvelut ja sairausvakuutuskassojen sopimuslääkärit,
         sairausvakuutuskassojen omistamat laitokset ja sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat laitokset sekä hammaspoliklinikoiden
         osalta sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat Dentist-ammattinimikkeellä toimivat hammaslääkärit. – –”
      
      25.      Toisen riidanalaisen päätöksen valvonnan kannalta merkityksellinen lainsäädäntö eroaa siis siitä, joka oli voimassa, kun ensimmäinen
         riidanalainen päätös tehtiin, sikäli kuin siitä lähtien, kun KAKuG annettiin, hoidontarpeiden arvioinnissa on täytynyt ottaa
         huomioon julkisten, yksityisten yleishyödyllisten ja muiden sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien sairaanhoitolaitosten
         tarjoamat polikliiniset hoitopalvelut.
      
      2.       Hammaslääkärin ammatin harjoittamiseen liittyvä säännöstö
      26.      Lääkärin ammatin harjoittamista säännellään Itävallassa 10.11.1998 annetulla lääkärilailla (Ärztegesetz).(16) Laki annettiin sen jälkeen, kun Itävalta oli liittynyt Euroopan unioniin, erityisesti sitä varten, että siinä vahvistetaan
         uusi koulutusjärjestelmä hammaslääkäreiden erikoistumista varten. Hammaslääkärin ammatin harjoittamista on 1.1.2006 lähtien
         säännelty hammaslääkärilailla (Zahnärztegesetz).(17)
      
      27.      Lääkärilain, sellaisena kuin se on muutettuna, 52a §:ssä ja hammaslääkärilain, sellaisena kuin se on muutettuna, 26 §:ssä
         tarkoitettu yhteisvastaanotto voidaan perustaa vain voittoa tavoittelevan avoimen yhtiön (offene Erwerbsgesellschaft) muodossa.(18) Siihen voi kuulua vain henkilökohtaisessa vastuussa olevia osakkaita, joilla on lupa harjoittaa itsenäisesti hammaslääkärin
         ammattia. Toisin kuin poliklinikalle, yhteisvastaanotolle ei voida palkata lääkäreitä tai hammaslääkäreitä työsuhteeseen.
      
      3.       Sosiaaliturvajärjestelmään liittyvä säännöstö
      28.      Itävallan tasavalta on vahvistanut kansallisessa lainsäädännössä sosiaaliturvajärjestelmänsä toiminnan yksityiskohtaiset säännöt,
         ja se on määritellyt kunkin riskin osalta etuuksien tason ja niiden rahoitustavan ja -asteen.
      
      29.      Itävallan tasavalta on luonut pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän, jota hallinnoivat sairausvakuutuskassat. Järjestelmä
         rahoitetaan vakuutettujen ja työnantajien vakuutusmaksuilla sekä valtion joka vuosi talousarviostaan yleiseen sairausvakuutuskassaan
         suorittamalla osuudella.
      
      30.      Itävallan sosiaaliturvajärjestelmä on yhdistelmämallia.(19) Se perustuu yhtäältä luontoisetuusjärjestelmään, jossa sosiaalivakuutuslaitos maksaa lääkärin- ja sairaalahoidon osittain
         tai kokonaan potilaan puolesta, ja toisaalta korvausjärjestelmään, jossa sosiaalivakuutuslaitos korvaa potilaalle osittain
         tai kokonaan hoidosta aiheutuneet kustannukset.
      
      31.      Luontoisetuusjärjestelmästä säädetään yleisessä sosiaalivakuutuslaissa (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz).(20)
      
      32.      Järjestelmä perustuu kansallisen sosiaalivakuutuslaitosten keskusliiton ja palveluntarjoajia laillisesti edustavien elinten
         välisiin puitesopimuksiin.
      
      33.      Puitesopimusten sisällöstä vahvistetaan ASVG:n 342 §:ssä seuraavaa:
      
      ”– –
      1)      sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien lääkäreiden ja yhteisvastaanottojen määrän ja maantieteellisen jakautumisen
         määrittäminen siinä tarkoituksessa, että taataan 338 §:n 2 momentin ensimmäisessä virkkeessä tarkoitettu vakuutettujen ja
         heidän perheenjäsentensä riittävä pääsy sairaanhoitopalveluihin, kun otetaan huomioon paikalliset olot ja liikenneolot sekä
         väestötiheys ja ‑rakenne; potilaalla on yleensä oltava mahdollisuus valita vähintään kahdesta sairausvakuutuskassan sopimuslääkäristä
         tai yhdestä sairausvakuutuskassan sopimuslääkäristä ja sairausvakuutuskassaan sopimussuhteessa olevasta yhteisvastaanotosta,
         joihin hän pääsee kohtuullisen ajan kuluessa;
      
      2)      sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien lääkäreiden ja yhteisvastaanottojen valinta, näiden kanssa tehtävien sopimusten
         tekeminen ja päättäminen (henkilökohtaiset sopimukset);
      
      3)      sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien lääkäreiden ja yhteisvastaanottojen oikeudet ja velvollisuudet, erityisesti
         näiden oikeudet palkkioihin sairaanhoitopalveluista;
      
      – –”
      34.      ASVG:n 338 §:n 3 momentin mukaan näitä säännöksiä sovelletaan soveltuvin osin sosiaalivakuutuslaitosten ja sairaanhoitolaitosten
         välisten suhteiden sääntelyyn. Sairausvakuutuskassat tekevät sairaanhoitolaitosten ja itsenäisten ammatinharjoittajien kanssa
         sopimuksia, joissa vahvistetaan ennalta palvelujen sisältö ja laatu sekä kyseisen kassan maksuosuus.
      
      35.      Itävallan säännöstön nojalla vakuutetulle, joka käyttää sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien kumppaneiden sijasta
         itse valitsemansa lääkärin palveluja, korvataan hoitokuluja 80 prosenttia määrästä, jonka sairausvakuutuskassa olisi joutunut
         maksamaan, jos vakuutettu olisi käyttänyt sairausvakuutuskassaan sopimussuhteessa olevan palveluntarjoajan palveluja.(21)
      
      II     Tosiseikat
      36.      Ensimmäisellä riidanalaisella päätöksellä Wiener Landesregierung epäsi Hartlauerilta luvan perustaa Wienin 21. kaupunginosaan
         itsenäisenä hammaspoliklinikkana toimiva yksityinen sairaanhoitolaitos. Päätös perustui Wr. KAG:n 4 §:ään.
      
      37.      Wiener Landesregierung tukeutui päätöksessään hallinnon toimittamaan asiantuntijalausuntoon. Siinä todettiin, että hammashoitopalvelujen
         tarpeen Wienissä täyttivät jo riittävän hyvin julkiset, yksityiset yleishyödylliset ja muut sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa
         olevat sairaanhoitolaitokset, sairausvakuutuskassojen sopimuslääkärit, sairausvakuutuskassojen omistamat laitokset, sairausvakuutuskassojen
         sopimuslaitokset sekä sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat Dentist-ammattinimikkeellä toimivat hammaslääkärit,
         jotka tarjoavat samankaltaisia palveluja. Arviointi perustui asukasmäärän ja hammaslääkäreiden määrän väliseen suhteeseen
         (1 hammaslääkäri 2 207:ää asukasta kohti Wienissä vuonna 1999). Asiantuntijalausunnon nojalla Wiener Landesregierung totesi,
         ettei sairaanhoitolaitoksen perustaminen helpottaisi, nopeuttaisi, tehostaisi tai muuten parantaisi olennaisesti Wienin asukkaiden
         hammashoitoa eikä suunnitellulle hammaspoliklinikalla siten ollut tarvetta.
      
      38.      Samankaltaisista syistä Oberösterreichische Landesregierung epäsi toisella riidanalaisella päätöksellä Hartlauerilta luvan
         perustaa itsenäinen hammaspoliklinikka Welsin kaupunkiin. Tämä päätös perustui Oö. KAG:n 4 ja 5 §:ään.
      
      39.      Oberösterreichische Landesregierung tukeutui tarkastelussaan Itävallan hammaslääkäriliiton hallituksen huomioihin. Tarkastelu
         perustui siihen, kuinka kauan kesti päästä Oö. KAG:n 5 §:n 2 momentissa mainittujen palveluntarjoajien vastaanotolle, mukaan
         lukien ne, jotka tarjosivat polikliinistä hoitoa kyseisissä sairaanhoitolaitoksissa. Oberösterreichische Landesregierung totesi,
         ettei asianomaiselle poliklinikalle ollut mitään tarvetta, koska sen mielestä vastaanotolle pääsy ei kestänyt liian pitkään
         ja potilaiden hoito asianomaisen poliklinikan toimialueella oli riittävän hyvin turvattu.
      
      40.      Hartlauer valitti kummastakin päätöksestä Verwaltungsgerichtshofiin, jossa nämä kaksi menettelyä yhdistettiin.
      
      III  Ennakkoratkaisukysymykset
      41.      Verwaltungsgerichtshof epäilee asianomaisen säännöstön yhdenmukaisuutta EY 43 artiklassa taatun sijoittautumisvapauden kanssa.
         Vaikka säännöstö ei syrjikään muihin jäsenvaltioihin sijoittautuneita yrityksiä, ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii,
         haittaako se tämän perusvapauden käyttämistä tai tekeekö se siitä vähemmän houkuttelevaa.
      
      42.      Verfassungsgerichtshof (Itävalta) totesi jo 7.3.1992 antamassaan tuomiossa, että asianomainen säännöstö haittaa suhteettomasti
         kansalaisten yleisiin oikeuksiin liittyvän perustuslain (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger) 6
         §:n 1 momentissa taattua ammatinharjoittamisen vapautta silloin, kun sillä suojellaan voittoa tavoittelevia yksityisiä sairaanhoitolaitoksia
         kilpailulta.
      
      43.      Sama tuomioistuin katsoi kuitenkin 10.3.1999 antamassaan tuomiossa, että kansalaisia on ensisijaisesti hoidettava yleishyödyllisissä
         sairaanhoitolaitoksissa. Nämä laitokset, jotka täyttävät julkisen palvelun tehtävää, ovat tuomioistuimen mukaan olennainen
         osa kansanterveyttä palvelevaa terveydenhuoltojärjestelmää. Näin ollen niiden talous on turvattava. Tässä tilanteessa säännöstö,
         jolla kyseisiä laitoksia suojellaan kilpailulta, on kansalaisten yleisiin oikeuksiin liittyvän perustuslain 6 §:n mukainen,
         kunhan se ei ole suhteeton. Verfassungsgerichtshof katsoi, että riidanalainen säännöstö vaikuttaa myönteisesti Itävallan sairausvakuutusjärjestelmän
         tasapainoon, kun järjestelmässä palvelujen tarjoaminen kuuluu ensisijaisesti sairausvakuutuskassojen sopimuslääkäreille.
      
      44.      Edellä esitetyn perusteella Verwaltungsgerichtshof päätti lykätä asian ratkaisua ja esittää yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavat
         ennakkoratkaisukysymykset:
      
      ”1)      Onko EY 43 artikla (luettuna yhdessä EY 48 artiklan kanssa) esteenä sellaisen kansallisen lainsäädännön soveltamiselle, jonka
         mukaan itsenäisenä hammaslääketieteellisenä poliklinikkana (hammaspoliklinikka (Zahnambulatorium)) toimivan yksityisen sairaanhoitolaitoksen
         perustaminen edellyttää perustamislupaa ja tällainen lupa on evättävä, jos laitoksen ilmoitetun tarkoituksen ja suunnitellun
         palvelutarjonnan perusteella suunnitellulle hammaspoliklinikalle ei ole tarvetta, kun otetaan huomioon jo olemassa oleva hoitotarjonta,
         josta huolehtivat jäsenvaltioon sijoittautuneet sairausvakuutuskassojen sopimuslääkärit, sairausvakuutuskassojen omistamat
         laitokset, sairausvakuutuskassojen sopimuslaitokset sekä jäsenvaltioon sijoittautuneet sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa
         olevat Dentist-ammattinimikkeellä toimivat hammaslääkärit?
      
      2)      Onko ensimmäiseen kysymykseen vastattava toisin, jos tällaiseen tarveharkintaan on sisällytettävä myös jo olemassa oleva hoitotarjonta,
         josta huolehtivat julkisten, yksityisten yleishyödyllisten ja muiden sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien sairaanhoitolaitosten
         poliklinikat (Ambulanzen)?”
      
      IV     Asian arviointi
      A       Alustavat huomautukset
      45.      Kuten edellä mainitsin, yhteisöllä on kansanterveyden alalla vain rajoitettu toimivalta. Se voi siis vain täydentää jäsenvaltioiden
         toimintaa, ja sen on kunnioitettava jäsenvaltioiden velvollisuuksia terveydenhoitopalvelujen järjestämisen, suunnittelun ja
         tarjoamisen alalla.
      
      46.      Yhteisöjen tuomioistuin on kuitenkin myöntänyt, että tämä yhteisön lainsäädäntövallan rajallisuus ei vaikuta jäsenvaltioiden
         velvollisuuteen noudattaa yhteisön oikeutta ja erityisesti vapaaseen liikkuvuuteen liittyviä määräyksiä, kun ne käyttävät
         niille varattua toimivaltaa.(22) Perustamissopimuksessa taattujen perusvapauksien toteutuminen velvoittaa siis väistämättä jäsenvaltiot muokkaamaan terveydenhuoltojärjestelmäänsä.
      
      47.      Esimerkiksi tavaroiden ja palvelujen vapaan liikkuvuuden periaatteen soveltaminen saattaa vaikuttaa lääkinnällisten laitteiden
         hyväksymismenettelyihin tai sairaaloiden lääkehankintojen edellytyksiin.(23) Saman periaatteen täytäntöönpano on myös saanut yhteisön lainsäätäjän yhdenmukaistamaan lääkkeiden myyntilupamenettelyjä
         ja sääntelemään jätteiden käsittelyä.
      
      48.      Yhteisöjen tuomioistuin on myös määritellyt tietyt perusperiaatteet, jotka liittyvät potilaiden liikkuvuuteen yhteisössä ja
         terveydenhoitopalvelujen rajat ylittävään tarjontaan. Näitä on käsitelty erityisesti tuomioissa, jotka on annettu asiassa
         Kohll,(24) edellä mainitussa asiassa Smits ja Peerbooms, asiassa Müller‑Fauré ja van Riet,(25) asiassa Watts(26) ja edellä mainitussa asiassa Stamatelaki. Kaikki nämä asiat liittyvät erityiseen tilanteeseen, jossa 27 jäsenvaltion yhteismarkkinoilla
         on rinnakkain erilaisia kansallisia terveydenhuoltojärjestelmiä. Yhteisöjen tuomioistuin on niiden yhteydessä päässyt tarkentamaan
         edellytyksiä, joilla potilaat voivat EY 49 artiklan nojalla käydä lääkärillä toisessa jäsenvaltiossa ja saada hoidosta korvauksen
         omasta kansallisesta sairausvakuutusjärjestelmästään.
      
      49.      Yhteisöjen tuomioistuin on myös käsitellyt terveydenhoitoalan ammattilaisten liikkuvuutta yhteisössä ja ottanut useaan otteeseen
         kantaa lääkärin tai hammaslääkärin ammattiin pääsyn ja ammatin harjoittamisen edellytyksiin tutkintotodistusten vastavuoroisen
         tunnustamisen näkökulmasta.(27)
      
      50.      Sen sijaan vaikuttaa siltä, ettei yhteisöjen tuomioistuinta ole koskaan pyydetty ottamaan kantaa sellaisten käsiteltävänä
         olevan säännöstön kaltaisten kansallisten säännöstöjen yhteensopivuuteen yhteisön oikeuden kanssa, joissa edellytetään, että
         terveydenhoitoalan ammattilaisten sijoittautumisessa otetaan huomioon vastaanottavan jäsenvaltion taloudellisia ja sosiaalisia
         tekijöitä, jotka liittyvät terveydenhoitopalvelujen markkinoihin.
      
      51.      Tässä yhteydessä on tärkeää pitää mielessä, että vaikka terveydenhoito on luonteeltaan julkinen palvelu, jäsenvaltiot pyrkivät
         rajaamaan ja hallitsemaan sen kustannuksia mahdollisimman hyvin.
      
      52.      Terveydenhoitopalvelut rahoitetaan kaikissa jäsenvaltioissa pääasiallisesti julkisin varoin, mistä seuraa tietynlaista käyttäytymistä,
         ja se mutkistaa rahoitusmekanismeja.
      
      53.      Potilaan ja terveydenhoitopalvelujen tarjoajan välisiin rahoitussuhteisiin osallistuu erilaisia toimijoita, jotka hoitavat
         varojen keruun, niiden yhdistämisen ja niiden jakamisen. Näiden eri vaiheiden kautta rahoitusjärjestelmällä on tarkoitus varmistaa,
         että kaikilla vakuutetuilla on yhtäläinen mahdollisuus saada korkealaatuista hoitoa. Niiden kautta on myös voitava käyttää
         tehokkaasti rajallisia julkisia varoja.
      
      54.      Tämän tavoitteen saavuttamiseksi jäsenvaltiot etsivät uusia rahoituslähteitä yksityisen sektorin puolelta. Markkinamekanismien
         käyttöönotto terveydenhoitoalalla on muuttanut julkisen ja yksityisen terveydenhoidon välistä rajaa, ja uudenlaisia sairaanhoitolaitoksia,
         joilla on uudenlaisia rahoitusmekanismeja, on alkanut ilmestyä. Julkiset sairaanhoitolaitokset eivät ole enää ainoita, jotka
         osallistuvat terveydenhoidon julkiseen palveluun, vaan yksityisetkin laitokset voivat osallistua siihen.(28) Yksityiset laitokset voivat olla voittoa tavoittelevia, kuten klinikat, tai voittoa tavoittelemattomia, kuten säätiöiden,
         seurakuntien tai keskinäisten vakuutusyhtiöiden ylläpitämät laitokset. Se, onko laitos julkinen vai yksityinen, vaikuttaa
         laitokseen sovellettavaan sääntelyyn ja rahoitusjärjestelmään.
      
      55.      Terveydenhoidosta on näin ollen tullut yhä monimuotoisemmin tarjottava palvelu, ja markkinoiden avautuminen muihin jäsenvaltioihin
         sijoittautuneille palveluntarjoajille voimistaa tätä suuntausta.
      
      B       Ensimmäinen ennakkoratkaisukysymys
      56.      Ensimmäisellä ennakkoratkaisukysymyksellä ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin haluaa tietää, onko EY 43 ja EY 48 artiklaa
         tulkittava siten, että ne ovat esteenä jäsenvaltion lainsäädännölle, jonka mukaan itsenäisenä hammaspoliklinikkana toimivan
         sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää hallinnollista ennakkolupaa, joka perustuu väestön hoidontarpeiden
         arviointiin.
      
      57.      Kuten alustavissa huomautuksissa esitin, yhteisön lainsäädännöllä ei yhdenmukaisteta terveydenhoitopalvelujen tarjontaa. Jäsenvaltiot
         voivat siis järjestää terveydenhuoltojärjestelmänsä ja sairaanhoitopalvelujen tarjonnan alueellaan itse määrittelemiensä prioriteettien
         perusteella. Kun yhteisiä tai yhdenmukaistettuja sääntöjä ei ole, jäsenvaltiot voivat muun muassa vapaasti päättää, millä
         tasolla ne varmistavat kansanterveyden suojelun ja millä tavalla tämä taso saavutetaan, kunhan ne noudattavat suhteellisuusperiaatetta.(29)
      
      58.      Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan jäsenvaltioiden on kuitenkin tätä niille varattua toimivaltaa käyttäessään noudatettava
         yhteisön oikeutta ja erityisesti perustamissopimuksella taattuun vapaaseen liikkuvuuteen liittyviä määräyksiä.(30)
      
      59.      Sairaalahoito, lääkärinhoito tai lääketieteeseen liittyvä toiminta, kuten hammashoito, on taloudellista toimintaa, ja sellaisena
         siihen sovelletaan sisämarkkinoiden sääntöjä. Tämä arviointi saa tukea EY 47 artiklan 3 kohdasta sijoittautumisvapauden alalla.
      
      60.      Näin ollen toimet, joilla jäsenvaltio sääntelee sairaala- tai lääkärinhoidon tarjontaa, eivät saa rikkoa vapaaseen liikkuvuuteen
         liittyviä perustamissopimuksen sääntöjä, kuten sijoittautumisvapautta.(31)
      
      61.      Itävallan lainsäädännön yhteensopivuutta yhteisön oikeuden kanssa on tarkasteltava nimenomaan tätä vapautta vasten, sillä
         pääasioissa kyseessä olevassa tilanteessa yritys, joka on laillisesti sijoittautunut Saksaan, haluaa sijoittautua Itävaltaan
         aloittaakseen siellä hammashoidon tarjoamisen.
      
      62.      EY 43 ja EY 48 artiklassa vahvistettu sijoittautumisvapaus takaa jonkin jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti perustetulle
         yhtiölle oikeuden ryhtyä harjoittamaan ja harjoittaa toisessa jäsenvaltiossa pysyvästi itsenäistä toimintaa samoilla edellytyksillä
         kuin yhtiöt, joiden kotipaikka on kyseisessä valtiossa. Tämä perusvapaus kattaa oikeuden perustaa yritys ja hoitaa sitä sekä
         oikeuden perustaa liikkeitä, sivuliikkeitä ja tytäryhtiöitä. EY 43 artiklassa velvoitetaan poistamaan syrjivät toimenpiteet.
      
      63.      Lisäksi vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan kaikkia toimia, joilla kielletään yhteisön kansalaisia käyttämästä sijoittautumisvapautta,
         haitataan sitä tai tehdään se vähemmän houkuttelevaksi, pidetään perustamissopimuksen vastaisina rajoituksina, vaikka niitä
         sovellettaisiinkin erotuksetta.(32)
      
      1.       Sijoittautumisvapauden rajoituksen olemassaolo
      64.      Itävallan lainsäädännön mukaan hammaspoliklinikkana toimiva sairaanhoitolaitos voidaan perustaa ja sitä voidaan pitää vain,
         jos laitoksen suunnittelemalle palvelutarjonnalle on tarvetta. Lainsäädäntöä sovelletaan alkuperämaahan katsomatta kaikkiin
         yksiköihin, jotka haluavat perustaa sairaanhoitolaitoksen ja pitää sitä.
      
      65.      KAG:n 3 §:n 2 momentin a kohdassa, joka oli ensimmäisen riidanalaisen päätöksen tekohetkellä sovellettava säännös, säädetään,
         että tarpeen arvioinnissa otetaan erityisesti huomioon julkisten, yksityisten yleishyödyllisten ja muiden sairausvakuutuskassoihin
         sopimussuhteessa olevien sairaanhoitolaitosten, sairausvakuutuskassojen sopimuslääkäreiden, sairausvakuutuskassojen omistamien
         laitosten, sairausvakuutuskassojen sopimuslaitosten sekä sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien Dentist-ammattinimikkeellä
         toimivien hammaslääkäreiden jo tarjoamat palvelut.
      
      66.      KAKuG:n 3 §:n 2 momentin a kohdassa, joka oli toisen riidanalaisen päätöksen tekohetkellä sovellettava säännös, säädetään,
         että tarpeen arvioinnissa otetaan huomioon myös kyseisten sairaanhoitolaitosten polikliiniset hoitopalvelut.
      
      67.      Toimivaltaiset viranomaiset ottavat siis tarpeiden arvioinnissa huomioon ainoastaan sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa
         olevien kumppaneiden tarjoaman hoidon.
      
      68.      Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen mukaan tarve on olemassa, jos poliklinikan perustaminen helpottaa, nopeuttaa, tehostaa
         tai muuten parantaa olennaisesti väestön terveydenhoitoa.
      
      69.      Näin ollen mitään tarvetta ei ole, jos olemassa oleva tarjonta tyydyttää kysynnän suunnitellun sairaanhoitolaitoksen toimialueella.
      
      70.      Asianomainen osavaltio arvioi väestön terveydenhoitotarpeet paikallisella tasolla käyttäen vaihtelevia menetelmiä. Wienin
         osavaltiossa arvio perustui asukasmäärän ja suunnitellun poliklinikan toimialueella toimivien hammaslääkäreiden määrän väliseen
         suhteeseen. Asiakirja-aineistosta ilmenee, ettei suhdelukua ole tarkennettu ennalta. Asiasta annetussa lääketieteellisessä
         asiantuntijalausunnossa todettiin, että samantyyppiset olemassa olevat laitokset täyttivät jo tarpeet ja että tilanne oli
         yleisesti ottaen hyvä.(33) Ylä-Itävallan osavaltiossa taas tarve arvioitiin vastaanotolle pääsyyn kuluvan ajan perusteella. Arvioinnissa otettiin huomioon
         suunnitellun poliklinikan toimialalla toimivien hammaslääkäreiden antamat vastaukset.
      
      71.      Käsiteltävänä olevissa riita-asioissa on mielestäni ilmeistä, että asianomainen säännöstö rajoittaa EY 43 artiklassa taattua
         oikeutta,(34) vaikka ammatinharjoittajia ei syrjitäkään kansalaisuuden perusteella.(35)
      
      72.      Kun säännöstössä otetaan sairaanhoitolaitoksen perustamista ja pitämistä varten käyttöön ennakkolupamenettely, sillä rajoitetaan
         sijoittautumisvapautta.
      
      73.      Vaikka säännöstöllä ei estetä toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneita yrityksiä sijoittautumasta Itävaltaan, siinä asetetaan
         tällaisen toiminnan edellytykseksi hallinnollinen lupa, joka myönnetään vain väestön terveydenhoitotarpeen sitä vaatiessa.
         Tarve arvioidaan terveydenhoitopalvelujen markkinoihin liittyvien taloudellisten ja sosiaalisten tekijöiden perusteella.
      
      74.      Itävallan tasavalta itsekin myöntää, että asianomaisella säännöstöllä on tarkoitus rajoittaa terveydenhoitopalvelujen tarjoajien
         määrää maan alueella, jotta markkinoilla jo toimivia sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevia palveluntarjoajia voitaisiin
         paremmin suojella kilpailulta.(36) Eli jos sairausvakuutusjärjestelmän puitteissa tarjottava hoito on riittävää, poliklinikan kaltaisen sairaanhoitolaitoksen
         perustaminen evätään. Juuri näin kävi pääasioissa. Tällainen lainsäädäntö vaikeuttaa sairaanhoitolaitoksen perustamista Itävallan
         alueelle tai ainakin tekee siitä vähemmän houkuttelevaa.(37)
      
      75.      Edellä esitetyn perusteella katson, että kansallinen lainsäädäntö, jonka mukaan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen
         edellyttää ennakkolupaa, joka perustuu väestön hoitotarpeiden arviointiin, rajoittaa EY 43 artiklassa taattua sijoittautumisvapautta.
      
      2.       Todetun sijoittautumisvapauden rajoituksen oikeutus
      76.      Itävallan lainsäädännössä asetetun rajoituksen kaltainen rajoitus voi kuitenkin olla yhteisön oikeuden mukainen, jos se täyttää
         seuraavat neljä edellytystä. Sitä on sovellettava ilman syrjintää; se on voitava perustella yleiseen etuun liittyvillä pakottavilla
         syillä; sen on oltava omiaan takaamaan sillä tavoiteltavan päämäärän toteutuminen; eikä se saa ylittää sitä, mikä on tarpeen
         tämän päämäärän saavuttamiseksi.(38)
      
      a)       Itävallan lainsäädäntöä sovelletaan erotuksetta
      77.      Kuten edellä olen esittänyt, asianomaista lainsäädäntöä sovelletaan alkuperämaahan katsomatta kaikkiin yksiköihin, jotka haluavat
         perustaa sairaanhoitolaitoksen ja pitää sitä.
      
      b)       Sairaanhoitolaitosten sijoittautumisvapautta rajoittavat toimet voidaan oikeuttaa kansanterveyden suojeluun ja sosiaaliturvajärjestelmän
         taloudellisen tasapainon säilyttämiseen liittyvillä syillä
      
      78.      Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan ihmisten terveyden ja hengen suojaaminen on perustamissopimuksessa suojelluista intresseistä
         tärkein, ja sen nojalla jäsenvaltiot voivat rajoittaa vapaata liikkuvuutta.(39)
      
      79.      Yhteisöjen tuomioistuin on päässyt tarkentamaan perusteita, joilla jäsenvaltiot voivat oikeutetusti rajoittaa lääkäri- ja
         sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta.(40)
      
      80.      Yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että jäsenvaltion sosiaaliturvajärjestelmän tasapainon vakavan järkkymisen vaara voi
         olla yleisen edun mukainen pakottava syy, jolla voidaan oikeutetusti rajoittaa palvelujen tarjoamisen vapauden periaatetta.
      
      81.      Yhteisöjen tuomioistuin on myös todennut, että monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien lääkäri- ja sairaalapalvelujen
         turvaamistavoite voi kuulua EY 46 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun kansanterveyttä koskevan poikkeuksen alaan, koska tämä tavoite
         vaikuttaa osaltaan korkeatasoisen terveydensuojelun toteuttamiseen.
      
      82.      Lopuksi yhteisöjen tuomioistuin on toistuvasti katsonut, että EY 46 artiklassa annetaan jäsenvaltioille mahdollisuus rajoittaa
         sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta silloin, kun tietyn hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden
         ylläpitäminen tietyssä jäsenvaltiossa on välttämätöntä kansanterveydellisistä syistä tai paikallisen väestön eloonjäämisen
         kannalta.
      
      83.      Sairaalalaitoksessa suoritettavien hoitopalvelujen alalla yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että sairaalalaitosten määrä,
         niiden maantieteellinen jakautuminen, näiden laitosten sisäinen järjestely ja varustelu tai niiden sairaanhoitopalvelujen
         luonne, jota ne pystyvät tarjoamaan, vaativat jäsenvaltiolta suunnittelua.(41)
      
      84.      Yhteisöjen tuomioistuimen mukaan tällaisessa suunnittelussa on otettava huomioon eri seikkoja.
      
      85.      Suunnittelulla pyritään ensinnäkin takaamaan, että kyseisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia
         laadukkaita sairaalapalveluja.
      
      86.      Toisaalta sillä halutaan hallita kustannuksia ja välttää rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen
         tilanteessa, jossa sairaanhoidon kysyntä kasvaa jatkuvasti ja sen tarjontaa rajoittavat väistämättä talousarvioon liittyvät
         pakottavat syyt.
      
      87.      Tässä yhteydessä Itävallan tasavalta väittää, että asianomaisella säännöstöllä suunnitellaan ja valvotaan terveydenhoitopalvelujen
         tarjontaa.
      
      88.      Väestön terveydenhoitotarpeiden arviointiin perustuvan ennakkoluvan edellyttämisellä on siis tarkoitus turvata sairausvakuutuskassojen
         sopimusjärjestelmän puitteissa tarjottava lääkärin- ja sairaalahoito, ja täten sillä pyritään säilyttämään Itävallan sosiaaliturvajärjestelmän
         taloudellinen tasapaino.
      
      89.      Itävallan tasavallan mukaan palveluntarjoajien määrän liian voimakas kasvu markkinoilla saattaisi ajaa sairausvakuutuskassoihin
         sopimussuhteessa olevat palveluntarjoajat ulos markkinoilta. Sen mielestä yksityiset sairaanhoitolaitokset keskittyvät tarjoamaan
         kaikkein kannattavimpia palveluja, kun taas sopimuskumppanien on tarjottava kattava valikoima palveluja, joista jotkin eivät
         ole taloudellisesti kiinnostavia. Sopimuskumppanit saattaisivat siis kadota markkinoilta tai poistua tietyiltä alueilta, erityisesti
         siirtyäkseen maaseutualueilta kaupunkeihin, mikä heikentäisi maaseudulla asuvien potilaiden hoitoa. Asianomaisella sääntelyllä
         on siis Itävallan tasavallan mukaan tarkoitus suojata sairausvakuutuskassojen sopimuslaitoksia liian kovalta kilpailulta ja
         välttää terveydenhoitopalvelujen liikatarjontaa ja epätasapainoa säätelemällä terveydenhoitopalvelujen tarjoajien määrää maan
         alueella.
      
      90.      Itävallan tasavallan perusteet sairaanhoitolaitosten perustamisen ja pitämisen säätelemiselle maan alueella ovat mielestäni
         edellä mainitun oikeuskäytännön valossa päteviä syitä rajoittaa sijoittautumisvapautta.
      
      91.      Ensinnäkin mainittu EY 49 artiklan soveltamisen alalla kehitetty oikeuskäytäntö pätee mielestäni hyvin sijoittautumisvapauden
         alalla. Yhteisöjen tuomioistuimen käsittelemä EY 46 artiklan 1 kohta, jossa esitetään kansanterveyden suojeluun liittyvä varaus,
         koskee nimittäin yhtä lailla sijoittautumisvapautta ja palvelujen tarjoamisen vapautta.(42)
      
      92.      Lisäksi katson, että sairaalahoidon tarjonnan alalla tehty yhteisöjen tuomioistuimen päättely voidaan ulottaa koskemaan hammashoidon
         tarjontaa sikäli, että se ei rajoitu perushoitoon, kuten röntgeniin tai ehkäisevään hoitoon (hammaskiven poisto, kiillotus),
         vaan se voi kattaa myös erikoistunutta henkilöstöä edellyttäviä kirurgisia toimenpiteitä, kuten hampaiden poistamisen, epämuodostumien
         korjaamisen tai tiettyjä ortodontian muotoja.(43) Joitakin hammashoidon toimenpiteitä voidaan siis tarjota hammaslääkärin vastaanotolla tai lääkärikeskuksessa, kun taas jotkin
         hammaskirurgiset toimenpiteet edellyttävät lyhyttä oleskelua sairaalassa, esimerkiksi teknisesti hyvin varustetussa polikliinisen
         hoidon yksikössä. Näin ollen voi olla vaikeaa tehdä eroa tällä alalla tarjottavan sairaalahoidon ja muun hoidon välillä.(44)
      
      93.      Seuraavaksi on syytä tuoda esiin, että asianomaisessa säännöstössä säädetty väestön terveydenhoitotarpeiden arviointi on työkalu,
         jonka avulla on tarkoitus toteuttaa ”sairaanhoitolaitoksia koskeva suunnitelma”. Suunnitelma on terveydenhoidon suunnitteluväline,
         joka laaditaan jokaisessa osavaltiossa Itävallan liittovaltion määrittelemien suuntaviivojen mukaisesti.
      
      94.      Kyseisen suunnitelman avulla voidaan määritellä sairaala- ja lääkärinhoidon tarjonnan määrä ja laatu sekä sen maantieteellinen
         jakautuminen. Sen avulla on näin ollen voitava kehittää väestön terveydentilaan ja olemassa olevien palvelujen tehokkuuteen
         mukautettu hoitotarjonta. Suunnitelmalla on varmistettava korkealaatuisen hoidon saatavuus ja taattava, että terveydenhuoltojärjestelmä
         mahdollistaa paikallisen toiminnan ylläpitämisen ja kehittämisen. Lopuksi sillä on saatettava tasapainoon sairaanhoitolaitosten
         koko, voimavarat ja varusteet.
      
      95.      Suunnitelman täytäntöönpano ja sillä tavoiteltavien päämäärien saavuttaminen riippuvat sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisesta
         kestävyydestä. Käsiteltävänä olevan kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän kaltaisessa järjestelmässä, joka rahoitetaan suurelta
         osin julkisin varoin ja jossa taloudelliset resurssit ovat välttämättä rajalliset, terveydenhoitopalvelut rahoitetaan kysynnän
         ja tarjonnan välisen tasapainon mukaisesti. Terveydenhoitopalvelujen tarjonnan suunnittelu ja sopimusten tekeminen sairausvakuutuslaitosten
         ja hoitopalvelujen tarjoajien välillä auttavat hallitsemaan kustannuksia, kun ne voidaan mukauttaa väestön tarpeisiin kansallisten
         viranomaisten määrittelemien prioriteettien mukaisesti.
      
      96.      Edellä esitetyn perusteella katson, että jäsenvaltio voi oikeutetusti rajoittaa sairaanhoitolaitosten perustamista ja pitämistä
         alueellaan arvioimalla ensin markkinoilla olevat tarpeet, jotta se voisi suojella kansanterveyttä ja ylläpitää sosiaaliturvajärjestelmänsä
         taloudellista tasapainoa.
      
      c)       Voidaanko asianomaisella lainsäädännöllä saavuttaa sillä tavoiteltava päämäärä?
      97.      Seuraavaksi on syytä tarkastella, voidaanko Itävallan lainsäädännöllä tehokkaasti suojella kansanterveyttä ja sosiaaliturvajärjestelmän
         taloudellista tasapainoa hammashoidon tarjonnan hallitsemattomaan kasvuun liittyviltä riskeiltä.
      
      98.      Tätä varten on tarkistettava, voidaanko hallinnollisen ennakkoluvan myöntämisen edellytykset perustella edellä esitetyillä
         pakottavilla syillä ja täyttävätkö ne näin ollen suhteellisuusvaatimuksen.
      
      99.      Ensinnäkin katson, että Itävallan lainsäädännössä säädetyllä hallinnollisen ennakkoluvan järjestelmällä säännellään toimivaltaisten
         kansallisten viranomaisten harkintavaltaa yhteisön oikeuden mukaisesti.
      
      100. Samaan tapaan kuin yhteisöjen tuomioistuin totesi rajat ylittävien hoitopalvelujen korvausjärjestelmään liittyvissä asioissa,
         katson, ettei terveydenhuoltoalan ammattilaisen sijoittautumisen edellyttämällä hallinnollisella ennakkolupajärjestelmällä
         voida oikeuttaa kansallisten viranomaisten vapaaseen harkintaan perustuvaa toimintaa. Muuten yhteisön oikeuden säännökset
         ja määräykset, erityisesti sellaiset, jotka liittyvät perusvapauteen, menettäisivät tehokkaan vaikutuksensa.(45)
      
      101. Yhteisöjen tuomioistuimen mukaan tällaisen järjestelmän on perustuttava objektiivisiin kriteereihin, jotka eivät ole syrjiviä
         ja jotka ovat etukäteen tiedossa siten, että niillä säännellään kansallisten viranomaisten harkintavaltaa. Lisäksi järjestelmän
         perustana on oltava helposti käytettävissä oleva menettelyllinen järjestelmä, jossa asianomaisille pystytään takaamaan, että
         heidän hakemuksensa käsitellään kohtuullisessa ajassa, objektiivisesti ja puolueettomasti. Lopuksi mahdollisiin luvan epäämispäätöksiin
         on voitava hakea tuomioistuimissa muutosta.(46) Tämän vuoksi luvan epäämisissä tai lausunnoissa, joihin epääminen mahdollisesti perustuu, on viitattava niihin nimenomaisiin
         säännöksiin, joihin ne perustuvat, ja ne on perusteltava asianmukaisesti näiden säännösten kannalta. Samaten yhteisöjen tuomioistuin
         katsoo, että tuomioistuinten, joiden käsiteltäväksi on saatettu tällainen hylkäävä päätös, on, mikäli ne katsovat sen tarpeelliseksi,
         hankittava riippumattomien asiantuntijoiden lausuntoja, joilla voidaan täysin taata objektiivisuus ja puolueettomuus.(47)
      
      102. Verwaltungsgerichtshofissa käsiteltävien riita-asioiden yhteydessä on syytä tuoda esiin, että KAG:n ja KAKuG:n 3 §:ssä samoin
         kuin Wienin ja Ylä-Itävallan osavaltioiden antamissa täytäntöönpanotoimissa(48) tarkennetaan sairaanhoitolaitoksen perustamisen edellytykset. Lait julkaistaan Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich
         -julkaisussa(49) siten, että edellytykset ovat etukäteen tiedossa. Säännöksissä määritellään väestön terveydenhoitotarpeiden arviointiperusteet,
         jotka ovat laitoksen tarkoitus, sen suunnittelema palvelutarjonta, asianomaisen osavaltion sairaanhoitolaitoksia koskeva suunnitelma
         ja olemassa oleva tarjonta. Lisäksi ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevasta päätöksestä ilmenee,(50) että ensimmäisessä ja toisessa riidanalaisessa päätöksessä on mainittu säännökset, joihin ne perustuvat,(51) ja syyt, joiden takia viranomaiset katsoivat, ettei Hartlauerin suunnittelemalle hoidon tarjonnalle ollut mitään tarvetta.
         Lopuksi, kuten pääasia osoittaa, molemmista päätöksistä on voitu valittaa Verwaltungsgerichtshofiin B‑VG 131 §:n 1 momentin
         1 kohdan nojalla.
      
      103. Toiseksi katson, että tarpeiden arviointi, joka toimivaltaisten kansallisten viranomaisten on tehtävä, ennen kuin ne myöntävät
         luvan sairaanhoitolaitoksen perustamiseen ja pitämiseen, on monella tavalla asianmukainen väline Itävallan tasavallan tavoittelemien
         päämäärien saavuttamiseen.
      
      104. Yhtäältä minusta vaikuttaa siltä, että tämän tarpeiden arvioinnin kautta voidaan todellakin järjestää terveydenhoidon tarjonta
         maan alueella. Kun se toteutetaan paikallisella tasolla ja siinä otetaan huomioon olemassa oleva hoidon tarjonta, sen avulla
         voidaan varmistaa, etteivät palvelut jollakin maantieteellisellä alueella, kuten maaseudulla, jää puutteellisiksi, samalla
         kun toisilla alueilla, kuten kaupungeissa, olisi erittäin paljon hammaslääkäreitä. Arviointi on siis tarpeellinen, jotta lääkärin-
         ja sairaalahoidon tarjonnalla voitaisiin kohtuullisen laadukkaasti ja nopeasti vastata hoidon kysyntään.
      
      105. Toisaalta tarpeiden arvioinnilla voidaan tehokkaasti ehkäistä terveydenhoitopalvelujen hallitsemattoman kasvun kielteisiä
         vaikutuksia erityisesti sairausvakuutuskassojen sopimuskumppaneiden taloudelliseen tilanteeseen. Kuten Verfassungsgerichtshof
         totesi 10.3.1999 antamassaan tuomiossa, tällä arvioinnilla suojellaan henkilöitä ja laitoksia, jotka täyttävät toiminnallaan
         sairausvakuutuksen julkisen palvelun tehtävää.
      
      106. Pääasiassa käsiteltävän järjestelmän kaltaisessa järjestelmässä, jolla turvataan luontoisetuuksia vakuutetuille, sairausvakuutuskassat
         hallinnoivat varojaan tekemällä sopimuksia ammatinharjoittajien ja sairaaloiden kanssa. Sopimuksissa osapuolet määrittelevät
         suoritukset, joita sopimukset koskevat, ja täsmentävät palvelujen saatavuuden sekä taloudellisen panoksen, jonka kassat sitoutuvat
         antamaan. Tällä järjestelmällä kyetään takaamaan etukäteen vakuutettujen tarvitsemien sairaanhoitopalvelujen rahoitus koko
         vuodeksi sekä avohoitokäyntien että sairaalassa annettavien palvelujen osalta, joten kassoille ei lähtökohtaisesti pitäisi
         aiheutua lisäkuluja.
      
      107. Tässä tilanteessa on mielestäni perusteltua, että sosiaaliturvajärjestelmässä, jossa vahvistetaan palvelujen tarjontaa varten
         ennalta sekä välineet että ammatinharjoittajat ja laitokset, kansalliset viranomaiset haluavat suojella sopimuskumppaneita
         liian voimakkaalta kilpailulta.
      
      108. Yhteisöjen tuomioistuin on lisäksi tunnustanut, että jos vakuutetut voisivat vapaasti ja kaikissa tilanteissa turvautua sellaisiin
         sairaalalaitoksiin, joiden kanssa heidän sairausvakuutuskassallaan ei ole minkäänlaista sopimusta, siitä riippumatta, missä
         jäsenvaltiossa nämä laitokset sijaitsevat, ”koko sopimusjärjestelmän kautta tehtävä suunnittelutyö, jolla pyrittiin edesauttamaan,
         että sairaalahoitopalvelujen tarjonta olisi järkevää, vakaata ja monipuolista ja että tällaisia palveluita olisi saatavilla,
         valuisi hukkaan”.(52) Tämä päättely pätee mielestäni poliklinikoiden tarjoamiin palveluihin.
      
      109. Kun olemassa olevan palvelutarjonnan tarkastelussa otetaan huomioon vain sairausvakuutuskassojen sopimuskumppaneiden tarjoamat
         palvelut, näin ollen tällä väestön terveydenhoitotarpeiden arvioinnilla suojellaan sopimusjärjestelmää ja luontoisetuusjärjestelmää.
         Kuten edellä todettiin, luontoisetuusjärjestelmässä vakuutetun ei tarvitse maksaa saamansa hoidon kustannuksia, vaan ne maksetaan
         suoraan sairausvakuutuskassasta. Vähävaraiset potilaat saavat järjestelmän ansiosta korkealaatuista lääkärin- ja sairaalahoitoa.
      
      110. Näin ollen kansallisella säännöstöllä, jonka mukaan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää väestön terveydenhoitotarpeiden
         ennakkoarviointia, voidaan turvata korkealaatuinen, tasapainoinen ja kaikkien saatavilla oleva terveydenhoito sekä taata kansallisen
         sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen tasapaino. Toimi on siis mielestäni omiaan suojelemaan kansanterveyttä.
      
      111. On kuitenkin pantava merkille, että pääasiassa käsiteltävänä olevaa säännöstöä ei sovelleta yhteisvastaanottoihin, vaikka
         nekin voivat kilpailla markkinoilla jo toimivien sopimuslaitosten kanssa.
      
      112. Näin ollen mietin, voidaanko sellaisella järjestelmällä, joka perustuu pääasiassa käsiteltävänä olevaan lainsäädäntöön, taata
         mainittujen tavoitteiden saavuttaminen, kun markkinoille saa perustaa yhteisvastaanottoja ilman, että väestön terveydenhoitotarpeita
         tarvitsisi arvioida. Järjestelmä on siis mielestäni epäjohdonmukainen. Kirjallisessa menettelyssä ja istunnossa esitetyt tiedot
         eivät kuitenkaan riitä selittämään tällaista erottelua näiden kahden rakenteen välillä.
      
      113. Näin ollen katson, että jos Itävallan lainsäädännön kaltainen säännöstö soveltuu sillä tavoiteltavien päämäärien saavuttamiseen,
         on kansallisen tuomioistuimen tehtävä arvioida säännöstön oikeasuhteisuutta jäljempänä esittämieni huomioiden valossa.
      
      114. Tiedämme jo, että Itävallan lainsäädännössä yhteisvastaanotto ei ole sairaanhoitolaitos. Se voidaan perustaa vain voittoa
         tavoittelevan avoimen yhtiön oikeudellisessa muodossa.(53) Yhtiöön voi kuulua vain henkilökohtaisessa vastuussa olevia osakkaita, joilla on lupa harjoittaa itsenäisesti hammaslääkärin
         ammattia, kun taas poliklinikoilla työntekijät ovat pääosin palkansaajia.
      
      115. Tietomme näiden rakenteiden organisaatiosta ja varustuksesta ovat ristiriitaisia. Itävallan tasavalta kiisti istunnossa kaiken
         näiden yksiköiden välisen ”peitellyn syrjinnän” ja korosti, että yhteisvastaanottojen laajentamista rajoitetaan tiukasti organisaation,
         henkilöstön, varusteiden ja tilojen osalta.(54) Itävallan tasavallan mukaan nämä ominaisuudet erottavat selkeästi yhteisvastaanotot poliklinikoista. Ennakkoratkaisua pyytänyt
         tuomioistuin sitä vastoin esittää, että yhteisvastaanottojen tilat ja varusteet voivat hyvin olla samankaltaiset kuin poliklinikoiden.
         Tämän seurauksena hoitopalveluja tarvitseva potilas ei usein erota ulkoisesti poliklinikkaa – joka on lainsäädännön näkökulmasta
         sairaanhoitolaitos – ja yhteisvastaanottoa.
      
      116. Oikeudellisessa muodossa ja henkilöstön asemassa esiintyvien erojen lisäksi asianomaisen säännöstön suhteellisuuden arviointia
         varten on mielestäni tarkasteltava näissä kahdessa yksikössä toteutettujen toimien luonnetta.
      
      117. Tässä yhteydessä katson, että hammaspoliklinikka ja hammaslääkäreiden yhteisvastaanotto voivat toimia samoilla markkinoilla.
      
      118. KAG:n ja KAKuG:n 2 §:n 1 momentin 7 kohdan mukaan hammaspoliklinikalla on tarkoitus tutkia ja hoitaa henkilöitä, joiden tila
         ei edellytä sairaalahoitoa ja jotka voivat käydä polikliinisessä hoitokeskuksessa. Tällainen laitos voi tarjota monenlaista
         hoitoa, eli perushammashoidon lisäksi polikliinistä hoitoa, johon kuuluvat polikliiniset kirurgiset toimenpiteet, kuten hammasimplanttien
         istutus, murtumien korjaaminen, siirteet tai viisaudenhampaiden poisto.
      
      119. Yhteisvastaanotto, jolla toimii hammaskirurgeja, voi myös olla teknisesti hyvin varustettu ja siten tarjota joitakin hammaskirurgisia
         toimenpiteitä. Vaikka nämä toimenpiteet eivät olisi yhtä raskaita kuin hammaspoliklinikan tarjoamat, molemmat rakenteet voivat
         tarjota useita samanlaisia palveluja. ASVG:n 153 §:n 3 momentissa tarkennetaan, että hammashoitoa (hammaskirurgia, säilyttävä
         hoito ja yläleuan ortopedia) ja hammasproteeseja tarjoavat luontoisetuuksina hammaslääkärit, Dentist-ammattinimikkeellä toimivat
         hammaslääkärit, yhteisvastaanotot tai tähän tarkoitukseen varustetut yksiköt, kuten poliklinikat.
      
      120. Hammaslääkäreiden yhteisvastaanotto voi siis kilpailla sairausvakuutuskassaan sopimussuhteessa olevien palveluntarjoajien
         kanssa samalla tavalla kuin hammaspoliklinikka. Ei myöskään ole mahdotonta, että yhden tai usean sellaisen yhteisvastaanoton
         perustaminen, jossa on osakkaana huomattavan monta hammaslääkäriä, voisi horjuttaa paikkakunnan palvelutarjonnan organisaatiossa
         ja suunnittelussa luotua tasapainoa.
      
      121. Näin ollen se, voidaanko Itävallan lainsäädäntöön perustuvalla järjestelmällä taata kansanterveyden suojeluun liittyvän tavoitteen
         saavuttaminen, on mielestäni kyseenalaista, jos voidaan osoittaa, että hammaslääkäreiden yhteisvastaanotoilla ja hammaspoliklinikoilla
         on sama tarkoitus ja niiden tarjoamat palvelut ovat todellisuudessa samanlaisia.
      
      122. Koska minulla ei ole riittävästi tietoa hammaslääkäreiden yhteisvastaanotolla toteutettavista hoitotoimenpiteistä, ehdotan,
         että yhteisöjen tuomioistuin palauttaa tämän arvioinnin kansallisen tuomioistuimen tehtäväksi.
      
      123. Kansallisen tuomioistuimen pitäisi ensin tarkistaa, toimivatko nämä kaksi yksikköä tosiasiallisesti samoilla markkinoilla.
         Jos näin on, kansallisen tuomioistuimen pitäisi arvioida, soveltuuko Itävallan lainsäädäntö tehokkaasti edellä mainittujen
         tavoitteiden saavuttamiseen, jos yhteisvastaanottojen perustaminen ei edellytä väestön terveydenhoitotarpeiden ennakkoarviointia.
      
      124. Edellä esitetyn perusteella olen siis sitä mieltä, että EY 43 ja EY 48 artiklaa on tulkittava siten, etteivät ne ole esteenä
         jäsenvaltion lainsäädännölle, jonka mukaan itsenäisenä hammaspoliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja
         pitäminen edellyttää hallinnollista ennakkolupaa, joka perustuu väestön hoitotarpeiden arviointiin.
      
      125. Katson kuitenkin, että sellaisen lainsäädännön yhteydessä, josta on kyse pääasiassa, kansallisen tuomioistuimen tehtävänä
         on arvioida, soveltuuko lainsäädäntö sille asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen, jos Itävallan tasavallan alueella voidaan
         perustaa hammaslääkäreiden yhteisvastaanotto ilman, että väestön hoitotarpeita arvioitaisiin.
      
      C       Toinen ennakkoratkaisukysymys
      126. Toisella ennakkoratkaisukysymyksellä Verwaltungsgerichtshof kysyy yhteisöjen tuomioistuimelta, vaikuttaako ensimmäisen ennakkoratkaisukysymyksen
         vastaukseen se, että toimivaltaiset kansalliset viranomaiset ottavat väestön hoitotarpeiden arvioinnin yhteydessä huomioon
         julkisten, yksityisten yleishyödyllisten ja muiden sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien sairaanhoitolaitosten
         polikliiniset palvelut.
      
      127. Ennakkoratkaisupyyntöpäätöksestä tosiaankin ilmenee, että toisen riidanalaisen päätöksen valvonnan kannalta merkityksellinen
         lainsäädäntö on erilainen sikäli, että KAKuG:n tultua voimaan tarpeiden arvioinnissa on otettava huomioon myös asianomaisten
         laitosten polikliinisten hoitopalvelujen yhteydessä tarjottava hoito.
      
      128. Tämä lainsäädännön muutos ei mielestäni vaikuta mitenkään ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen annettuun vastaukseen.
      
      129. Poliklinikoiden tavoin julkiset ja yksityiset yleishyödylliset sairaanhoitolaitokset, kuten sairaalat, voivat tarjota polikliinistä
         hoitoa. Niillä on sitä varten tekniset varusteet, joiden korkeat kustannukset on jotenkin katettava. Kuten edellä olen jo
         maininnut, sairaalahoidolle on yhä enemmän vaihtoehtoja. Potilaita, jotka eivät tarvitse tai eivät enää tarvitse sairaalahoitoa
         lääkinnällisistä syistä, hoidetaan yhä useammin sairaaloiden polikliinisissä hoitoyksiköissä. Tarkoituksena on siirtää tiettyjen
         potilasryhmien hoito pois sairaaloista(55) luopumatta kuitenkaan kyseisten laitosten erikoisyksiköiden tarjoamista hoitopalveluista.
      
      130. Kuten Itävallan tasavalta on tuonut esiin, nämä polikliiniset hoitopalvelut ovat nykyään erottamaton osa kansallista terveydenhuoltojärjestelmää.
         Kansallisten toimivaltaisten viranomaisten on näin ollen perusteltua ottaa ne huomioon olemassa olevan hoitotarjonnan arvioinnissa,
         jos ne haluavat organisoida ja suunnitella terveydenhoitopalvelujen tarjonnan siten, että sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen
         tasapaino säilyy ja että terveydenhoito on korkealaatuista, tasapainoista ja kaikkien vakuutettujen saatavilla.
      
      131. Lisäksi ensimmäisen ennakkoratkaisukysymyksen yhteydessä esiin tullut kysymys siitä, edistääkö asianomainen säännöstö sille
         asetettujen tavoitteiden saavuttamista, säilyy ennallaan sikäli, että yhteisvastaanotto voi tarjota polikliinistä hoitoa.
      
      132. Näin ollen mielestäni se, että kansalliset toimivaltaiset viranomaiset ottavat väestön hoitotarpeiden arvioinnissa huomioon
         julkisten, yksityisten yleishyödyllisten ja muiden sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien sairaanhoitolaitosten
         polikliiniset hoitopalvelut, ei vaikuta ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen ehdotettuun vastaukseen.
      
      V       Ratkaisuehdotus
      133. Edellä esitetyn perusteella ehdotan, että yhteisöjen tuomioistuin vastaa Verwaltungsgerichtshofin esittämiin kysymyksiin seuraavasti:
      
      EY 43 ja EY 48 artiklaa on tulkittava siten, etteivät ne estä jäsenvaltion lainsäädäntöä, jonka mukaan itsenäisenä hammaspoliklinikkana
         toimivan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää hallinnollista ennakkolupaa, joka perustuu väestön hoitotarpeiden
         arviointiin.
      
      Sellaisen lainsäädännön yhteydessä, josta on kyse pääasiassa, kansallisen tuomioistuimen tehtävänä on arvioida, soveltuuko
         lainsäädäntö sille asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen, jos Itävallan tasavallan alueella voidaan perustaa hammaslääkäreiden
         yhteisvastaanotto ilman, että väestön hoitotarpeita arvioitaisiin.
      
      1 –	Alkuperäinen kieli: ranska.
      
      2 –	Jäljempänä Hartlauer.
      
      3 –	Hammaslääkärin tutkintotodistusten, todistusten ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojen vastavuoroisesta
         tunnustamisesta sekä toimenpiteistä sijoittautumisvapauden ja palvelujen tarjoamisen vapauden tehokkaan käyttämisen helpottamiseksi
         25.7.1978 annettu neuvoston direktiivi (EYVL L 233, s. 1).
      
      4 –	Hammaslääkärintointa koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten yhteensovittamisesta 25.7.1978 annettu neuvoston
         direktiivi (EYVL L 233, s. 10). Tämä direktiivi ja direktiivi 78/686 on kumottu ja korvattu ammattipätevyyden tunnustamisesta
         7.9.2005 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivillä 2005/36/EY (EUVL L 255, s. 22).
      
      5 –	Asia 2/74, tuomio 21.6.1974 (Kok. 1974, s. 631, Kok. Ep. II, s. 311).
      
      6 –	Lääketieteen tutkintotodistusten, todistusten ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojen vastavuoroisesta
         tunnustamisesta sekä toimenpiteistä sijoittautumisvapauden ja palvelujen tarjoamisen vapauden tehokkaan käyttämisen helpottamiseksi
         16.6.1975 annetun neuvoston direktiivin 75/362/ETY (EYVL L 167, s. 1) johdanto-osan ensimmäisessä perustelukappaleessa todetaankin,
         että perustamissopimuksen mukaan kaikenlainen kansalaisuuteen perustuva syrjintä sijoittautumisen ja palvelujen tarjoamisen
         yhteydessä on kielletty siirtymäkauden päätyttyä.
      
      7 –	Ks. erityisesti lääkärintoimen osalta direktiivi 75/362/ETY ja lääkärintointa koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten
         määräysten yhteensovittamisesta 16.6.1975 annettu neuvoston direktiivi 75/363/ETY (EYVL L 167, s. 14). Kyseisillä aloilla
         annetut direktiivit on kumottu ja korvattu direktiivillä 2005/36.
      
      8 –	BGBl. I 5/2001; jäljempänä KAG.
      
      9 –	BGBl. I 122/2006; jäljempänä KAKuG.
      
      10 –	Tässä ratkaisuehdotuksessa esitetään kursiivilla KAG:n säännöksiin KAKuG:ssä tehdyt muutokset.
      
      11 –	Polikliininen hoito ei edellytä potilaan ottamista sairaalaan, vaan potilas voi vielä samana päivänä palata kotiinsa ilman
         kohonnutta riskiä.
      
      12 –	Päätöksen 2.1 kohta.
      
      13 –	LGBl. 23/1987. Laki sellaisena kuin sitä on muutettu vuonna 2001 (LGBl. 48/2001; jäljempänä Wr. KAG).
      
      14 –	Päätöksen 2.2 kohta.
      
      15 –	LGBl. 132/1997. Laki sellaisena kuin sitä on muutettu vuonna 2005 (LGBl. 99/2005; jäljempänä Oö. KAG).
      
      16 –	BGBl. I 169/1998. Laki sellaisena kuin sitä on muutettu vuonna 2006 (BGBl. I 122/2006). Käsiteltävänä olevien riita-asioiden
         kannalta kiinnostavia säännöksiä ei ole olennaisesti muutettu. Tuon muutokset esiin.
      
      17 –	BGBl. I 126/2005. Laki sellaisena kuin sitä on muutettu vuonna 2006 (BGBl. I 80/2006).
      
      18 –	Voittoa tavoittelevan avoimen yhtiön perustamiseen ja hoitamiseen liittyvä säännöstö vahvistetaan Itävallan yritysoikeutta
         käsittelevän lakikokoelman (Unternehmensgesetzbuch (BGBl. 219/1997), sellaisena kuin sitä on muutettu vuonna 2006 (BGBl. I
         103/2006)), 105 §:ssä.
      
      19 –	Julkisasiamies Ruiz‑Jarabo Colomer esitti asiassa C-157/99, Smits ja Peerbooms, tuomio 12.7.2001 (Kok. 2007, s. I‑5473),
         antamansa ratkaisuehdotuksen 46 kohdassa, että Euroopan unionissa on kolmenlaisia järjestelmiä, nimittäin täysin julkiset
         järjestelmät, jotka rahoitetaan kokonaan julkisin varoin ja joissa hoito on ilmaista; yksityiset vakuutusjärjestelmät, joissa
         potilas maksaa hoidot suoraan ja saa niistä myöhemmin korvauksen sairausvakuutuskassasta; ja yhdistelmäjärjestelmät, kuten
         se, josta on kyse pääasiassa.
      
      20 –	BGBl. 189/1955. Laki sellaisena kuin sitä on muutettu vuonna 2006 (BGBl. I 133/2006; jäljempänä ASVG).
      
      21 –	ASVG:n 131 §:n 1 momentti.
      
      22 –	Asia C‑444/05, Stamatelaki, tuomio 19.4.2007 (Kok. 2007, s. I‑3185, 23 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen). Tätä oikeuskäytäntöä
         sovelletaan myös välittömän verotuksen alalla (asia C‑196/04, Cadbury Schweppes ja Cadbury Schweppes Overseas, tuomio 12.9.2006,
         Kok. 2006, s. I‑7995, 40 kohta); rikosoikeuden alalla (asia 186/87, Cowan, tuomio 2.2.1989, Kok. 1989, s. 195, Kok. Ep. X,
         s. 11, 19 kohta) ja yleisen turvallisuuden alalla (asia C‑285/98, Kreil, tuomio 11.1.2000, Kok. 2000, s. I‑69, 15 ja 16 kohta).
      
      23 –	Ks. ratkaisuehdotukseni yhteisöjen tuomioistuimessa käsiteltävänä olevassa asiassa C‑141/07, komissio v. Saksa, joka liittyy
         sairaalan lääkehankintajärjestelmään.
      
      24 –	Asia C‑158/96, tuomio 28.4.1998 (Kok. 1998, s. I‑1931).
      
      25 –	Asia C‑385/99, tuomio 13.5.2003 (Kok. 2003, s. I‑4509).
      
      26 –	Asia C‑372/04, tuomio 16.5.2006 (Kok. 2006, s. I‑4325).
      
      27 –	Ks. erityisesti proviisorintoimen alalla asia C‑221/05, Sam Mc Cauley Chemists (Blackpool) ja Sadja, tuomio 13.7.2006 (Kok.
         2006, s. I‑6869) ja asia C‑39/07, komissio v. Espanja, tuomio 8.5.2008 (ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa); hammaslääkärintoimen
         alalla asia C‑437/03, komissio v. Itävalta, tuomio 27.10.2005 (Kok. 2005, s. I‑9373) ja lääkärintoimen alalla asia C‑232/99,
         komissio v. Espanja, tuomio 16.5.2002 (Kok. 2002, s. I‑4235).
      
      28 –	Nämä ovat nk. yksityisiä yleishyödyllisiä laitoksia.
      
      29 –	Ks. vastaavasti yhdistetyt asiat C-1/90 ja C-176/90, Aragonesa de Publicidad Exterior ja Publivía, tuomio 25.7.1991 (Kok.
         1991, s. I-4151, Kok. Ep. XI, s. I-387, 16 kohta) ja asia C-322/01, Deutscher Apothekerverband, tuomio 11.12.2003 (Kok. 2003,
         s. I-14887, 103 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen). Yhteisöjen tuomioistuin ottaa tämän jäsenvaltioiden harkintavallan huomioon,
         kun se tarkastelee säännöstön oikeutusta (ks. erityisesti sijoittautumisvapauden ja palvelujen vapaan tarjoamisen rajoittamisen
         alalla yhdistetyt asiat C-338/04, C-359/04 ja C-360/04, Placanica ym., tuomio 6.3.2007, Kok. 2007, s. I-1891, 48 kohta).
      
      30 –	Ks. erityisesti em. asia Watts, tuomion 92 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen.
      
      31 –	Ks. vastaavasti asia C‑260/89, ERT, tuomio 18.6.1991 (Kok. 1991, s. I-2925, Kok. Ep. XI, s. I-221, 12 kohta).
      
      32 –	Ks. asia C‑442/02, CaixaBank France, tuomio 5.10.2004 (Kok. 2004, s. I‑8961, 11 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen); asia
         C‑299/02, komissio v. Alankomaat, tuomio 14.10.2004 (Kok. 2004, s. I‑9761, 15 kohta); asia C‑140/03, komissio v. Kreikka,
         tuomio 21.4.2005 (Kok. 2005, s. I‑3177, 27 kohta) ja asia C‑500/06, Corporación Dermoestética, tuomio 17.7.2008 (32 kohta
         oikeuskäytäntöviittauksineen, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).
      
      33 –	Ennakkoratkaisupyyntöpäätöksen 1.1 kohta.
      
      34 –	Ks. asia C‑255/04, komissio v. Ranska, tuomio 15.6.2006 (Kok. 2006, s. I‑5251, 29 kohta).
      
      35 –	Kuten Itävallan tasavalta toteaa huomautustensa 26 ja 27 kohdassa, KAKuG:n 3 §:ssä ei erotella palveluntarjoajia sen mukaan,
         ovatko he Itävallan vai jonkin toisen jäsenvaltion kansalaisia.
      
      36 –	Itävallan tasavallan huomautusten 38 kohta.
      
      37 –	Lisäksi haluan vain tiedoksi tuoda esiin, että toimia, joiden mukaan luvan myöntämisen ehdoksi asetetaan taloudellisen
         tarpeen tai markkinakysynnän osoittaminen, on hiljattain säännelty tiukasti palveluista sisämarkkinoilla 12.12.2006 annetulla
         Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivillä 2006/123/EY (EUVL L 376, s. 36). Vaikka direktiiviä ei sovelleta terveydenhoitopalvelujen
         tarjontaan (ks. direktiivin johdanto-osan 22 perustelukappale ja 2 artiklan f kohta), haluan korostaa, että sen 14 artiklan
         5 kohdan mukaan jäsenvaltiot eivät saa asettaa palvelutoiminnan aloittamisen tai harjoittamisen ehdoksi terveydenhoitotarpeen
         tapauskohtaista arviointia. Direktiivin 2006/123 johdanto-osan kahdeksannen perustelukappaleen mukaan tällainen toimi rajoittaa
         palveluntarjoajien vapautta sijoittautua jäsenvaltioihin.
      
      38 –	Ks. erityisesti asia C‑170/04, Rosengren ym., tuomio 5.6.2005 (Kok. 2005, s. I‑4071, 43 kohta) ja em. asia Corporación
         Dermoestética (tuomion 35 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
      
      39 –	Em. asia Deutscher Apothekerverband (tuomion 103 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
      
      40 –	Ks. tämän ratkaisuehdotuksen 48 kohdassa mainittu oikeuskäytäntö rajat ylittävän hoidon korvaamisen alalla. Ks. erityisesti
         em. asia Stamatelaki (tuomion 30–32 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
      
      41 –	Em. asia Smits ja Peerbooms (tuomion 76–80 kohta).
      
      42 –	Ks. em. asia Corporación Dermoestética (tuomion 37 kohta).
      
      43 –	Ortodontia on hammaslääketieteen ala, jolla keskitytään hampaiden virheasentojen ja yläleuan epämuodostumien ehkäisemiseen
         ja korjaamiseen, erityisesti lapsilla.
      
      44 –	Haluan tässä yhteydessä tuoda esiin, että 2.7.2008 tekemässään ehdotuksessa Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviksi
         rajatylittävässä terveydenhuollossa sovellettavista potilaiden oikeuksista komissio ehdottaa yhteisön määritelmää sairaalahoidon
         käsitteelle. Ehdotuksen 8 artiklan 1 kohdan a ja b alakohdan mukaan käsitteellä tarkoitetaan sekä ”terveydenhuoltoa, joka
         edellyttää potilaan yöpymistä sairaalassa vähintään yhden yön ajan”, että terveydenhuoltoa, joka vaatii pitkälle erikoistunutta
         ja kallista lääketieteellistä infrastruktuuria tai laitteita, tai terveydenhuoltoa, johon liittyy hoitoja, joista aiheutuu
         potilaalle tai väestölle erityinen riski.
      
      45 –	Ks. em. asia Watts (tuomion 115 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
      
      46 –	Ibidem (tuomion 116 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
      
      47 –	Ibidem (tuomion 117 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
      
      48 –	Ks. Wr. KAG:n 4 § ja Oö. KAG:n 5 §.
      
      49 –	Itävallan tasavallan virallinen lehti.
      
      50 –	Päätöksen 1.1 ja 1.2 kohta.
      
      51 –	Nimittäin Wr. KAG:n 4 § ja Oö. KAG:n 4 ja 5 §.
      
      52 –	Ks. em. asiat Smits ja Peerbooms (tuomion 81 kohta); Müller‑Fauré ja van Riet (tuomion 82 kohta) ja Watts (tuomion 111
         kohta).
      
      53 –	Itävallan yhtiölain, sellaisena kuin se on muutettuna, 105 §:n mukaan.
      
      54 –	Itävallan tasavallan 26.2.2008 pidetyssä istunnossa esittämät suulliset huomautukset.
      
      55 –	Terveydenhoitoalan ammattilaisten ryhmä hoitaa potilaita sairaalan ulkopuolella lähipalveluna ja erilaisissa arkiympäristöissä
         (yrityksissä, kouluissa, kotona).