CELEX: 32015R0228
Language: nl
Date: 2015-02-17 00:00:00
Title: Uitvoeringsverordening (EU) 2015/228 van de Commissie van 17 februari 2015 ter vervanging van de bijlagen I tot en met VII bij Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen

20.2.2015   
            
            
               NL
            
            
               Publicatieblad van de Europese Unie
            
            
               L 49/1
            
         UITVOERINGSVERORDENING (EU) 2015/228 VAN DE COMMISSIE
   van 17 februari 2015
   ter vervanging van de bijlagen I tot en met VII bij Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen
   DE EUROPESE COMMISSIE,
   Gezien het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie,
   Gezien Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (1), en met name artikel 72,
   Overwegende hetgeen volgt:
   
               (1)
            
            
               De bijlagen I tot en met VII bij Verordening (EG) nr. 4/2009 zijn gewijzigd bij Verordening (EU) nr. 517/2013 van de Raad (2) met het oog op de toetreding van Kroatië tot de Europese Unie. Tegelijkertijd is in Verordening (EU) nr. 517/2013 rekening gehouden met de wisseling van de munteenheid in Estland.
            
         
               (2)
            
            
               Letland en Litouwen zijn op respectievelijk 1 januari 2014 en 1 januari 2015 van munteenheid gewisseld. Derhalve dienen de bijlagen I tot en met VII te worden gewijzigd.
            
         
               (3)
            
            
               Overeenkomstig artikel 4 van Protocol nr. 21 betreffende de positie van het Verenigd Koninkrijk en Ierland ten aanzien van de ruimte van vrijheid, veiligheid en recht, gehecht aan het VEU en het VWEU, heeft het Verenigd Koninkrijk te kennen gegeven bereid te zijn deel te nemen aan de toepassing van Verordening (EG) nr. 4/2009. Bijgevolg dienen de verwijzingen naar het Verenigd Koninkrijk in de bijlagen II en IV tot en met VII te worden opgenomen.
            
         
               (4)
            
            
               Overeenkomstig de artikelen 1 en 2 van Protocol nr. 22 betreffende de positie van Denemarken, dat aan het Verdrag betreffende de Europese Unie en het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie is gehecht, heeft Denemarken niet deelgenomen aan de aanneming van Verordening (EG) nr. 4/2009 en neemt Denemarken niet deel aan de aanneming van deze verordening; Denemarken is derhalve noch aan Verordening (EG) nr. 4/2009 noch aan de onderhavige verordening gebonden, en evenmin onderworpen aan de toepassing van deze verordeningen.
            
         
               (5)
            
            
               Overeenkomstig artikel 3, lid 2, van de Overeenkomst van 19 oktober 2005 tussen de Europese Gemeenschap en het Koninkrijk Denemarken betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (3), heeft Denemarken de Commissie in kennis gesteld (4) van zijn besluit om de inhoud van Verordening (EG) nr. 4/2009 gedeeltelijk toe te passen, voor zover zij strekt tot wijziging van Verordening (EG) nr. 44/2001 van de Raad (5), waarop voornoemde overeenkomst van 19 oktober 2005 betrekking heeft. Bijgevolg dienen de verwijzingen naar Denemarken in de bijlagen II en IV te worden opgenomen.
            
         
               (6)
            
            
               Ten slotte dienen bepaalde delen van de bijlagen VI en VII te worden gewijzigd teneinde de toepassing te vereenvoudigen.
            
         
               (7)
            
            
               De in deze verordening vervatte maatregelen zijn in overeenstemming met het advies van het bij artikel 70 van Verordening (EG) nr. 2201/2003 ingestelde comité (6).
            
         
               (8)
            
            
               Omwille van de duidelijkheid dienen de bijlagen I tot en met VII bij Verordening (EG) nr. 4/2009 derhalve te worden vervangen,
            
         HEEFT DE VOLGENDE VERORDENING VASTGESTELD:
   Artikel 1
   De bijlagen I tot en met VII bij Verordening (EG) nr. 4/2009 worden vervangen door de tekst in de bijlage bij de onderhavige verordening.
   Artikel 2
   Deze verordening treedt in werking op de twintigste dag na die van de bekendmaking ervan in het Publicatieblad van de Europese Unie.
   
      Deze verordening is verbindend in al haar onderdelen en is rechtstreeks toepasselijk in de lidstaten overeenkomstig de Verdragen.
      Gedaan te Brussel, 17 februari 2015.
      
         
            Voor de Commissie
         
         
            De voorzitter
         
         Jean-Claude JUNCKER
      
   
   
      (1)  PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.
   
      (2)  Verordening (EU) nr. 517/2013 van de Raad van 13 mei 2013 tot aanpassing van bepaalde verordeningen, besluiten en beschikkingen op het gebied van vrij verkeer van goederen, vrij verkeer van personen, vennootschapsrecht, mededingingsbeleid, landbouw, voedselveiligheid, veterinair en fytosanitair beleid, vervoersbeleid, energie, belastingen, statistieken, trans-Europese netwerken, rechtswezen en grondrechten, justitie, vrijheid en veiligheid, milieu, douane-unie, externe betrekkingen, buitenlands en veiligheids- en defensiebeleid en instellingen, in verband met de toetreding van de Republiek Kroatië (PB L 158 van 10.6.2013, blz. 1).
   
      (3)  PB L 299 van 16.11.2005, blz. 62.
   
      (4)  PB L 149 van 12.6.2009, blz. 80.
   
      (5)  Verordening (EG) nr. 44/2001 van de Raad van 22 december 2000 betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (PB L 12 van 16.1.2001, blz. 1).
   
      (6)  Verordening (EG) nr. 2201/2003 van de Raad van 27 november 2003 betreffende de bevoegdheid en de erkenning en tenuitvoerlegging van beslissingen in huwelijkszaken en inzake de ouderlijke verantwoordelijkheid, en tot intrekking van Verordening (EG) nr. 1347/2000 (PB L 338 van 23.12.2003, blz. 1).
   
      BIJLAGE
      „
            BIJLAGE I
            
               UITTREKSEL VAN EEN BESLISSING/GERECHTELIJKE SCHIKKING INZAKE ONDERHOUDSVERPLICHTINGEN DIE NIET ONDERWORPEN IS AAN EEN PROCEDURE VAN ERKENNING EN UITVOERBAARVERKLARING
            
            (artikelen 20 en 48 van Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (1))
            BELANGRIJK
            
               Af te geven door het gerecht van herkomst
            
            
               Uitsluitend af te geven indien de beslissing of de gerechtelijke schikking uitvoerbaar is in de lidstaat van herkomst
            
            
               Alleen de gegevens vermelden die in de beslissing of de gerechtelijke schikking zijn opgegeven of die het gerecht van herkomst ter kennis zijn gebracht
            
            1.   SOORT STUK
            
                        
                     
                     
                        Beslissing
                     
                     
                        
                     
                     
                        Gerechtelijke schikking
                     
                  Datum en referentienummer: …
            De beslissing/gerechtelijke schikking wordt erkend en is uitvoerbaar in een andere lidstaat zonder mogelijkheid om tegen de erkenning op te komen en zonder dat een uitvoerbaarverklaring nodig is (artikelen 17 en 48 van Verordening 4/2009).
            2.   GERECHT VAN HERKOMST
            2.1.   Naam: …
            2.2.   Adres:
            
                        2.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        2.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        2.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden
                     
                  2.3.   Telefoon/fax/e-mail: …
            3.   VERZOEKER(S) (2)
                (3)
            
            3.1.   Persoon A
            
            3.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.1.4.   Adres:
            
                        3.1.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.1.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.1.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.1.5.   Heeft genoten
            
                     
                        3.1.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.1.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.1.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  3.2.   Persoon B
            
            3.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.2.4.   Adres:
            
                        3.2.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.2.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.2.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.2.5.   Heeft genoten
            
                     
                        3.2.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.2.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.2.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  3.3.   Persoon C
            
            3.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.3.4.   Adres:
            
                        3.3.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.3.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.3.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.3.5.   Heeft genoten
            
                     
                        3.3.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.3.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.3.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  4.   VERWEERDER(S) (4)
                (5)
            
            4.1.   Persoon A
            
            4.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.1.4.   Adres:
            
                        4.1.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.1.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.1.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.1.5.   Heeft genoten
            
                     
                        4.1.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.1.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.1.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  4.2.   Persoon B
            
            4.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.2.4.   Adres:
            
                        4.2.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.2.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.2.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.2.5.   Heeft genoten
            
                     
                        4.2.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Nee
                                 
                              
                  
                     
                        4.2.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.2.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  4.3.   Persoon C
            
            4.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.3.4.   Adres:
            
                        4.3.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.3.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.3.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.3.5.   Heeft genoten
            
                     
                        4.3.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.3.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.3.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  5.   BESCHIKKEND GEDEELTE VAN DE BESLISSING/GERECHTELIJKE SCHIKKING
            5.1.   Valuta
            
             Euro (EUR)  Bulgaarse lev (BGN)  Tsjechische kroon (CZK)  Kroatische kuna (HRK)  Hongaarse forint (HUF)  Poolse zloty (PLN)  Roemeense leu (RON)  Zweedse kroon (SEK)  Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
            5.2.   Verschuldigd levensonderhoud
                (6)
            
            5.2.1.   Schuld A
            
            5.2.1.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.1.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.1.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.1.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis): …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: …
            …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.1.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Rente (indien in de beslissing/gerechtelijke schikking vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.1.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Schuld B
            
            5.2.2.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.2.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.2.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.2.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis): …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.2.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Rente (indien in de beslissing/gerechtelijke schikking vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.2.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Schuld C
            
            5.2.3.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden betaald
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden betaald)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.3.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.3.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.3.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: … …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.3.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Rente (indien in de beslissing/gerechtelijke schikking vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.3.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.3.   Kosten
            
            Op grond van de beslissing/gerechtelijke schikking moet
            …(naam en voornaam/voornamen)
            de som van … betalen
            aan … (naam en voornaam/voornamen)
            
               Gelieve het aantal bladzijden te vermelden indien u extra bladen toevoegt: …
            
            
               Gedaan te: … op: … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Handtekening en/of stempel van het gerecht van herkomst:
            
            …
         
         
            BIJLAGE II
            
               UITTREKSEL VAN EEN BESLISSING/GERECHTELIJKE SCHIKKING INZAKE ONDERHOUDSVERPLICHTINGEN DIE ONDERWORPEN IS AAN EEN PROCEDURE VAN ERKENNING EN UITVOERBAARVERKLARING
            
            (artikel 28 en artikel 75, lid 2, van Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (7))
            BELANGRIJK
            
               Af te geven door het gerecht van herkomst
            
            
               Uitsluitend af te geven indien de beslissing of de gerechtelijke schikking uitvoerbaar is in de lidstaat van herkomst
            
            
               Alleen de gegevens vermelden die in de beslissing of de gerechtelijke schikking zijn opgegeven of die aan het gerecht van herkomst ter kennis zijn gebracht
            
            1.   SOORT STUK
            
                        
                     
                     
                        Beslissing
                     
                     
                        
                     
                     
                        Gerechtelijke schikking
                     
                  Datum en referentienummer: …
            2.   GERECHT VAN HERKOMST
            2.1.   Naam: …
            2.2.   Adres:
            
                        2.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        2.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        2.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Denemarken  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                     
                  2.3.   Telefoon/fax/e-mail: …
            3.   VERZOEKER(S) (8)
                (9)
            
            3.1.   Persoon A
            
            3.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.1.4.   Adres:
            
                        3.1.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.1.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.1.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.1.5.   Heeft genoten
            
                     
                        3.1.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.1.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.1.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. (10) 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  3.2.   Persoon B
            
            3.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.2.4.   Adres:
            
                        3.2.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.2.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.2.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.2.5.   Heeft genoten
            
                     
                        3.2.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.2.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.2.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. (11) 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  3.3.   Persoon C
            
            3.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.3.4.   Adres:
            
                        3.3.4.1.
                     
                     
                        Straat en nummer/postbus: …
                     
                  
                        3.3.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.3.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.3.5.   Heeft genoten
            
                     
                        3.3.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.3.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        3.3.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. (12) 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  4.   VERWEERDER(S) (13)
                (14)
            
            4.1.   Persoon A
            
            4.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.1.4.   Adres:
            
                        4.1.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.1.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.1.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.1.5.   Heeft genoten
            
                     
                        4.1.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.1.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.1.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009 (15):
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  4.2.   Persoon B
            
            4.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.2.4.   Adres:
            
                        4.2.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.2.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.2.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.2.5.   Heeft genoten
            
                     
                        4.2.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.2.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.2.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009 (16):
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  4.3.   Persoon C
            
            4.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.3.4.   Adres:
            
                        4.3.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.3.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.3.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.3.5.   Heeft genoten
            
                     
                        4.3.5.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.3.5.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                     
                        4.3.5.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009 (17):
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  5.   BESCHIKKEND GEDEELTE VAN DE BESLISSING/GERECHTELIJKE SCHIKKING
            5.1.   Valuta
            
             Euro (EUR)  Bulgaarse lev (BGN)  Tsjechische kroon (CZK)  Deense kroon (DKK)  Pond sterling (GBP)  Kroatische kuna (HRK)  Hongaarse forint (HUF)  Poolse zloty (PLN)  Roemeense leu (RON)  Zweedse kroon (SEK)  Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
            5.2.   Verschuldigd levensonderhoud
                (18)
            
            5.2.1.   Schuld A
            
            5.2.1.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.1.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.1.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.1.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: …
            …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.1.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Rente (indien in de beslissing/gerechtelijke schikking vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.1.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Schuld B
            
            5.2.2.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            …(naam en voornaam/voornamen)
            5.2.2.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.2.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.2.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: … …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.2.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Rente (indien in de beslissing/gerechtelijke schikking vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.2.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Schuld C
            
            5.2.3.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.3.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.3.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.3.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: … …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.3.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Rente (indien in de beslissing/gerechtelijke schikking vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.3.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.3.   Kosten
            
            Op grond van de beslissing/gerechtelijke schikking moet
            … (naam en voornaam/voornamen)
            de som van … betalen
            aan … (naam en voornaam/voornamen)
            
               Gelieve het aantal bladzijden te vermelden indien u extra bladen toevoegt: …
            
            
               Gedaan te: … op: … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Handtekening en/of stempel van het gerecht van herkomst:
            
            …
         
         
            BIJLAGE III
            
               UITTREKSEL VAN EEN AUTHENTIEKE AKTE INZAKE ONDERHOUDSVERPLICHTINGEN DIE NIET ONDERWORPEN IS AAN EEN PROCEDURE VAN ERKENNING EN UITVOERBAARVERKLARING
            
            (artikel 48 van Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (19))
            BELANGRIJK
            
               Af te geven door de bevoegde autoriteit van de lidstaat van herkomst
            
            
               Uitsluitend af te geven indien de authentieke akte uitvoerbaar is in de lidstaat van herkomst
            
            
               Alleen de gegevens opgeven die in de authentieke akte vermeld zijn of die aan de bevoegde autoriteit ter kennis zijn gebracht
            
            1.   DATUM EN REFERENTIENUMMER VAN DE AUTHENTIEKE AKTE: …
            De authentieke akte wordt erkend en is uitvoerbaar in een andere lidstaat zonder mogelijkheid om tegen de erkenning op te komen en zonder dat een uitvoerbaarverklaring nodig is (artikel 48 van Verordening (EG) nr. 4/2009).
            2.   AARD VAN DE AUTHENTIEKE AKTE
            2.1.    Akte, verleden of geregistreerd op: … (dd/mm/jjjj)
            
                        
                     
                     
                        Overeenkomst, gesloten of authentiek verklaard op: … (dd/mm/jjjj)
                     
                  2.2.   Bevoegde instantie:
            
                        2.2.1.
                     
                     
                        Naam: …
                     
                  
                        2.2.2.
                     
                     
                        Adres:
                        
                                    2.2.2.1.
                                 
                                 
                                    Straat en huisnummer/postbus: …
                                 
                              
                                    2.2.2.2.
                                 
                                 
                                    Plaats en postcode: …
                                 
                              
                                    2.2.2.3.
                                 
                                 
                                    lidstaat
                                     België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden
                                 
                              
                  
                        2.2.3.
                     
                     
                        Telefoon/fax/e-mail: …
                     
                  3.   ONDERHOUDSGERECHTIGDE(N) (20)
            
            3.1.   Persoon A
            
            3.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.1.4.   Adres:
            
                        3.1.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.1.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.1.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.2.   Persoon B
            
            3.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.2.4.   Adres:
            
                        3.2.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.2.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.2.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.3.   Persoon C
            
            3.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.3.4.   Adres:
            
                        3.3.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.3.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.3.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.   ONDERHOUDSPLICHTIGE(N) (21)
            
            4.1.   Persoon A
            
            4.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.1.4.   Adres:
            
                        4.1.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.1.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.1.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.2.   Persoon B
            
            4.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.2.4.   Adres:
            
                        4.2.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.2.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.2.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.3.   Persoon C
            
            4.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.3.4.   Adres:
            
                        4.3.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.3.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.3.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  5.   INHOUD VAN DE AUTHENTIEKE AKTE
            5.1.   Valuta
            
             Euro (EUR)  Bulgaarse lev (BGN)  Tsjechische kroon (CZK)  Kroatische kuna (HRK)  Hongaarse forint (HUF)  Poolse zloty (PLN)  Roemeense leu (RON)  Zweedse kroon (SEK)  Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
            5.2.   Verschuldigd levensonderhoud
                (22)
            
            5.2.1.   Schuld A
            
            5.2.1.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            …(naam en voornaam/voornamen)
            5.2.1.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.1.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.1.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: …
            …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.1.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Rente (indien in de authentieke akte vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.1.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Schuld B
            
            5.2.2.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.2.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.2.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.2.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: …
            …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.2.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Rente (indien in de authentieke akte vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.2.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Schuld C
            
            5.2.3.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden betaald)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.3.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.3.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.3.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: … …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.3.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Rente (indien in de authentieke akte vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.3.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.3.   Kosten
            
            Op grond van de authentieke akte moet
            … (naam en voornaam/voornamen)
            de som van … betalen
            aan … (naam en voornaam/voornamen)
            
               Gelieve het aantal bladzijden te vermelden indien u extra bladen toevoegt: …
            
            
               Gedaan te: … op: … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Handtekening en/of stempel van de bevoegde autoriteit:
            
            …
         
         
            BIJLAGE IV
            
               UITTREKSEL VAN EEN AUTHENTIEKE AKTE INZAKE ONDERHOUDSVERPLICHTINGEN DIE ONDERWORPEN IS AAN EEN PROCEDURE VAN ERKENNING EN UITVOERBAARVERKLARING
            
            (artikel 48 en artikel 75, lid 2, van Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (23))
            BELANGRIJK
            
               Af te geven door de bevoegde autoriteit van de lidstaat van herkomst
            
            
               Uitsluitend af te geven indien de authentieke akte uitvoerbaar is in de lidstaat van herkomst
            
            
               Alleen de gegevens opgeven die in de authentieke akte vermeld zijn of die aan de bevoegde autoriteit ter kennis zijn gebracht
            
            1.   DATUM EN REFERENTIENUMMER VAN DE AUTHENTIEKE AKTE: …
            2.   AARD VAN DE AUTHENTIEKE AKTE
            2.1.    Akte, verleden of geregistreerd op: … (dd/mm/jjjj)
            
                        
                     
                     
                        Overeenkomst, gesloten of authentiek verklaard op: … (dd/mm/jjjj)
                     
                  2.2.   Bevoegde instantie:
            
                        2.2.1.
                     
                     
                        Naam: …
                     
                  
                        2.2.2.
                     
                     
                        Adres:
                        
                                    2.2.2.1.
                                 
                                 
                                    Straat en huisnummer/postbus: …
                                 
                              
                                    2.2.2.2.
                                 
                                 
                                    Plaats en postcode: …
                                 
                              
                                    2.2.2.3.
                                 
                                 
                                    lidstaat
                                     België  Bulgarije  Tsjechië  Denemarken  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                                 
                              
                  
                        2.2.3.
                     
                     
                        Telefoon/fax/e-mail: …
                     
                  3.   ONDERHOUDSGERECHTIGDE(N) (24)
            
            3.1.   Persoon A
            
            3.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.1.4.   Adres:
            
                        3.1.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.1.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.1.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.2.   Persoon B
            
            3.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.2.4.   Adres:
            
                        3.2.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.2.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.2.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  3.3.   Persoon C
            
            3.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            3.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            3.3.4.   Adres:
            
                        3.3.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.3.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.3.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.   ONDERHOUDSPLICHTIGE(N) (25)
            
            4.1.   Persoon A
            
            4.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.1.4.   Adres:
            
                        4.1.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.1.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.1.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.2.   Persoon B
            
            4.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.2.4.   Adres:
            
                        4.2.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.2.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.2.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  4.3.   Persoon C
            
            4.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            4.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            4.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer: …
            4.3.4.   Adres:
            
                        4.3.4.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        4.3.4.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        4.3.4.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  5.   INHOUD VAN DE AUTHENTIEKE AKTE
            5.1.   Valuta
            
             Euro (EUR)  Bulgaarse lev (BGN)  Tsjechische kroon (CZK)  Deense kroon (DKK)  Pond sterling (GBP)  Kroatische kuna (HRK)  Hongaarse forint (HUF)  Poolse zloty (PLN)  Roemeense leu (RON)  Zweedse kroon (SEK)  Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
            5.2.   Verschuldigd levensonderhoud
                (26)
            
            5.2.1.   Schuld A
            
            5.2.1.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is:
            … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.1.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: ……
            5.2.1.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.1.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: …
            …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.1.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Rente (indien in de authentieke akte vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.1.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Schuld B
            
            5.2.2.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden betaald
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            …
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is: … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.2.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.2.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.2.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te preciseren): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomend geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: … …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.2.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Rente (indien in de authentieke akte vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.2.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Schuld C
            
            5.2.3.1.   Het verschuldigde levensonderhoud dient te worden uitgekeerd
            door … (naam en voornaam/voornamen)
            aan … (naam en voornaam/voornamen van de persoon aan wie het bedrag daadwerkelijk moet worden uitgekeerd)
            …
            Persoon voor wie levensonderhoud verschuldigd is: … (naam en voornaam/voornamen)
            5.2.3.2.    Uitkering ineens
            In voorkomend geval, tijdvak:
            …
            (datum (dd/mm/jjjj) tot datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)
            Betaaldatum: … (dd/mm/jjjj)
            Bedrag: …
            5.2.3.3.    Uitkering in termijnen
            
                        Betaaldatum
                        (dd/mm/jjjj)
                     
                     
                        Bedrag
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                         
                     
                     
                         
                     
                  5.2.3.4.    Periodieke uitkering
            
                        
                     
                     
                        Wekelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Maandelijks
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve periodiciteit te vermelden): …
                     
                  Bedrag: …
            Vanaf: … (dd/mm/jjjj)
            Datum/betaaldatum: …
             In voorkomende geval, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):
            …
            Indien het verschuldigde levensonderhoud geïndexeerd is, gelieve te vermelden hoe de indexering wordt berekend: …
            …
            Indexering van toepassing met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.3.5.    Met terugwerkende kracht verschuldigde bedrag
            Tijdvak: … ((dd/mm/jjjj) tot (dd/mm/jjjj))
            Bedrag: …
            Betalingswijze: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Rente (indien in de authentieke akte vermeld)
            Indien over het verschuldigde levensonderhoud rente is verschuldigd, gelieve de rentevoet te vermelden: …
            Rente verschuldigd met ingang van: … (dd/mm/jjjj)
            5.2.3.7.    Betaling in natura (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Andere betalingswijze (gelieve te preciseren): …
            …
            …
            …
            5.3.   Kosten
            
            Op grond van de authentieke akte moet
            … (naam en voornaam/voornamen)
            de som van … betalen
            aan … (naam en voornaam/voornamen)
            
               Gelieve het aantal bladzijden te vermelden indien u extra bladen toevoegt: …
            
            
               Gedaan te: … op: … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Handtekening en/of stempel van de bevoegde autoriteit:
            
            …
         
         
            BIJLAGE V
            
               VERZOEK OM EEN SPECIFIEKE MAATREGEL
            
            (artikel 53 van Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (27))
            DEEL A
            
               In te vullen door de verzoekende centrale autoriteit
            
            1.   VERZOEKENDE CENTRALE AUTORITEIT
            1.1.   Naam: …
            1.2.   Adres:
            
                        1.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        1.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        1.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                     
                  1.3.   Telefoon: …
            1.4.   Fax …
            1.5.   E-mail: …
            1.6.   Referentienummer: …
            1.7.   Met de behandeling van het verzoek belaste persoon:
            
                        1.7.1.
                     
                     
                        Naam en voornaam/voornamen: …
                     
                  
                        1.7.2.
                     
                     
                        Telefoon: …
                     
                  
                        1.7.3.
                     
                     
                        E-mail: …
                     
                  2.   AANGEZOCHTE CENTRALE AUTORITEIT
            2.1.   Naam: …
            2.2.   Adres:
            
                        2.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        2.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        2.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                     
                  3.   VERZOEK
            3.1.   De specifieke maatregel heeft ten doel:
            
            
                        3.1.1.
                     
                     
                         De onderhoudsplichtige en de onderhoudsgerechtigde te helpen lokaliseren (zie punten 3.3. en 3.4.)
                     
                  
                        3.1.2.
                     
                     
                         Assistentie bij de verkrijging van informatie over het inkomen of het vermogen van de onderhoudsplichtige of de onderhoudsgerechtigde (zie punten 3.3. en 3.4)
                     
                  
                        3.1.3.
                     
                     
                         de verkrijging van bewijsstukken of ander bewijs te vergemakkelijken;
                     
                  
                        3.1.4.
                     
                     
                         Bijstand bij het vaststellen van de bloedverwantschap te verkrijgen
                     
                  
                        3.1.5.
                     
                     
                         Een procedure ter verkrijging van voorlopige maatregelen aanhangig te maken of het aanhangig maken daarvan te vergemakkelijken
                     
                  
                        3.1.6.
                     
                     
                         De betekening en de kennisgeving van stukken te vergemakkelijken
                     
                  3.2.   Motivering van het verzoek:
            
            …
            …
            …
            …
            …
            3.3.   De gevraagde gegevens hebben betrekking op:
            
            3.3.1.    de volgende onderhoudsplichtige:
            3.3.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.3.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats (28): …
            3.3.1.3.   Laatst bekende adres: …
            3.3.1.4.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (29): …
            3.3.1.5.   Andere nuttige gegevens (30):
            …
            …
            3.3.2.    de volgende onderhoudsgerechtigde:
            3.3.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            3.3.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats (31): …
            3.3.2.3.   Laatst bekende adres: …
            3.3.2.4.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (32): …
            3.3.2.5.   Andere nuttige gegevens (33):
            …
            …
            3.4.   Gevraagde gegevens
            
            3.4.1.    Huidig adres van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde
            3.4.2.    Inkomsten van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:
            3.4.3.    Vermogen van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde, inclusief de lokalisering van de goederen van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde
            
               De onderhoudsgerechtigde heeft een afschrift van een beslissing, een gerechtelijke schikking of een authentieke akte overgelegd, eventueel vergezeld van het desbetreffende formulier
            
            
                        
                     
                     
                        Ja
                     
                     
                        
                     
                     
                        Neen
                     
                   De kennisgeving aan de persoon over wie de informatie wordt verzameld zou afbreuk kunnen doen aan de daadwerkelijke inning van het levensonderhoud (artikel 63, lid 2, van Verordening (EG) nr. 4/2009)
            
               Gedaan te … op: … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Naam en handtekening van de gemachtigde functionaris van de verzoekende centrale autoriteit:
            
            …
            DEEL B
            
               In te vullen door de aangezochte centrale autoriteit
            
            4.   REFERENTIENUMMER VAN DE AANGEZOCHTE CENTRALE AUTORITEIT:
            5.   MET DE BEHANDELING VAN HET VERZOEK BELASTE PERSOON: …
            5.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            5.2.   Telefoon: …
            5.3.   Fax …
            5.4.   E-mail: …
            6.   GENOMEN MAATREGELEN EN RESULTATEN
            …
            …
            …
            …
            7.   INGEWONNEN INFORMATIE:
            7.1.   In geval van niet toepassing van de artikelen 61, 62 en 63 van Verordening (EG) nr. 4/2009:
            
            7.1.1.   Adres van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:
            
                        
                     
                     
                        Neen
                     
                     
                        
                     
                     
                        Ja (namelijk):
                     
                  …
            …
            7.1.2.   Inkomsten van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:
            
                        
                     
                     
                        Neen
                     
                     
                        
                     
                     
                        Ja (namelijk):
                     
                  …
            …
            7.1.3.   Vermogen van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:
            
                        
                     
                     
                        Neen
                     
                     
                        
                     
                     
                        Ja (namelijk):
                     
                  …
            …
            7.2.   In geval van toepassing van de artikelen 61, 62 en 63 van Verordening (EG) nr. 4/2009:
            
            7.2.1.   Adres van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:
            
                        
                     
                     
                        Neen
                     
                     
                        
                     
                     
                        Ja (namelijk):
                     
                  …
            …
            …
            7.2.2.   De onderhoudsplichtige beschikt over inkomsten
            
                        
                     
                     
                        Neen
                     
                     
                        
                     
                     
                        Ja
                     
                  7.2.3.   De onderhoudsplichtige beschikt over vermogen
            
                        
                     
                     
                        Neen
                     
                     
                        
                     
                     
                        Ja
                     
                  
               BELANGRIJK
            
            In geval van toepassing van de artikelen 61, 62 en 63 van Verordening (EG) nr. 4/2009:
            Met uitzondering van de informatie betreffende het al dan niet bestaan van een adres, inkomsten of vermogen in de aangezochte lidstaat, mogen de in artikel 61, lid 2, bedoelde gegevens niet worden verstrekt aan de persoon die de zaak bij de verzoekende centrale autoriteit aanhangig heeft gemaakt, onverminderd de in rechte toepasselijke regels voor de procesvoering (artikel 62, lid 2, tweede alinea, van Verordening (EG) nr. 4/2009).
            8.   ONMOGELIJKHEID OM DE GEVRAAGDE INFORMATIE TE VERSTREKKEN
            De aangezochte centrale autoriteit kan de gevraagde informatie om de volgende redenen niet verstrekken:
            …
            …
            …
            
               Gedaan te … op: … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Naam en handtekening van de gemachtigde functionaris van de aangezochte centrale autoriteit:
            
            …
         
         
            BIJLAGE VI
            
               AANVRAAGFORMULIER MET HET OOG OP DE ERKENNING, DE UITVOERBAARVERKLARING OF DE TENUITVOERLEGGING VAN EEN BESLISSING INZAKE ONDERHOUDSVERPLICHTINGEN
            
            (artikel 56 en artikel 57 van Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (34))
            DEEL A
            
               In te vullen door de verzoekende centrale autoriteit
            
            1.   VERZOEK
            
                        
                     
                     
                        Verzoek om erkenning of verzoek om erkenning en uitvoerbaarverklaring van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt a))
                     
                  
                        
                     
                     
                        Verzoek om erkenning van een beslissing (artikel 56, lid 2, punt a))
                     
                  
                        
                     
                     
                        Verzoek om tenuitvoerlegging van een in de aangezochte lidstaat gegeven of erkende beslissing (artikel 56, lid 1, punt b))
                     
                  2.   VERZOEKENDE CENTRALE AUTORITEIT
            2.1.   Naam: …
            2.2.   Adres:
            
                        2.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        2.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        2.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                     
                  2.3.   Telefoon: …
            2.4.   Fax …
            2.5.   E-mail: …
            2.6.   Referentienummer van het verzoek: …
            Te behandelen samen met het verzoek/de verzoeken met het/de volgende referentienummer(s): …
            2.7.   Met de behandeling van het verzoek belaste persoon:
            
                        2.7.1.
                     
                     
                        Naam en voornaam/voornamen: …
                     
                  
                        2.7.2.
                     
                     
                        Telefoon: …
                     
                  
                        2.7.3.
                     
                     
                        E-mail: …
                     
                  3.   AANGEZOCHTE CENTRALE AUTORITEIT
            3.1.   Naam: …
            3.2.   Adres:
            
                        3.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                     
                  4.   BIJ HET VERZOEK TE VOEGEN STUKKEN (35) INDIEN HET EEN IN EEN LIDSTAAT GEWEZEN BESLISSING BETREFT
            
                        
                     
                     
                        Een expeditie van de beslissing/gerechtelijke schikking/authentieke akte
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een uittreksel van de beslissing/gerechtelijke schikking/authentieke akte door middel van het formulier in bijlage I, bijlage II, bijlage III of bijlage IV
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een transliteratie of een vertaling van de inhoud van het formulier in bijlage I, bijlage II, bijlage III of bijlage IV
                     
                  
                        
                     
                     
                        Eventueel een kopie van de uitvoerbaarverklaring
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een stuk waarin het bedrag van de achterstallige betalingen wordt vastgesteld, met vermelding van de berekeningsdatum
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een stuk waarin wordt verklaard dat de verzoeker rechtsbijstand of vrijstelling van kosten en uitgaven heeft genoten
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een stuk waarin wordt verklaard dat de verzoeker in de lidstaat van herkomst een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit heeft genoten en dat hij voldoet aan de financiële criteria om voor rechtsbijstand of vrijstelling van kosten en uitgaven in aanmerking te komen
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een stuk waarin het recht van het openbare lichaam op terugbetaling van aan de onderhoudsgerechtigde verstrekte uitkeringen wordt aangetoond en de verstrekking van de uitkeringen wordt gestaafd
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (specificeren) …
                        …
                        …
                        …
                     
                  5.   BIJ HET VERZOEK TE VOEGEN STUKKEN (36) INDIEN HET EEN IN EEN DERDE LAND GEWEZEN BESLISSING BETREFT
            
                        
                     
                     
                        De volledige tekst van de beslissing
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een samenvatting of uittreksel van de beslissing, opgesteld door de bevoegde instantie van de lidstaat van herkomst
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een stuk waarin wordt vastgesteld dat de beslissing in de lidstaat van herkomst uitvoerbaar is en, als het om een beslissing van een administratieve autoriteit gaat, een stuk waarin wordt vastgesteld dat aan de voorwaarden van artikel 19, lid 3, van het Verdrag van „s-Gravenhage van 2007 is voldaan
                     
                  
                        
                     
                     
                        Indien de verweerder niet is verschenen of niet is vertegenwoordigd in de procedures in de lidstaat van herkomst, een stuk of stukken waarin, naar gelang van het geval, wordt bevestigd dat de verweerder naar behoren is ingelicht over de procedure en de mogelijkheid heeft gehad gehoord te worden, dan wel naar behoren in kennis is gesteld van de beslissing en de mogelijkheid heeft gehad om deze aan te vechten of een rechtsmiddel in te stellen, in feite en in rechte
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een stuk waarin het bedrag van de achterstallige betalingen wordt vastgesteld, met vermelding van de berekeningsdatum
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een stuk met nuttige informatie voor de nodige berekeningen in geval van een beslissing met automatische indexering
                     
                  
                        
                     
                     
                        Een stuk waarin wordt vermeld in welke mate de betrokkene in de lidstaat van herkomst kosteloze rechtsbijstand heeft genoten
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere, namelijk: …
                        …
                        …
                        …
                     
                  
               Aantal aan het aanvraagformulier gehechte stukken: …
            
            
               Gedaan te: … op … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Naam en handtekening van de gemachtigde functionaris van de verzoekende centrale autoriteit: …
            
            DEEL B
            
               In te vullen door de verzoeker of, in voorkomend geval, door de persoon/autoriteit die in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om namens de verzoeker een formulier in te vullen
            
            6.   VERZOEK
            6.1.    Verzoek om erkenning of verzoek om erkenning en uitvoerbaarverklaring van een beslissing
            Grond van het verzoek:
            
                        6.1.1.
                     
                     
                         Hoofdstuk IV, afdeling 2, van Verordening (EG) nr. 4/2009
                     
                  
                        6.1.2.
                     
                     
                         Het Verdrag van „s-Gravenhage van 2007
                        
                                    6.1.2.1.
                                 
                                 
                                    Grondslag voor de erkenning en tenuitvoerlegging uit hoofde van artikel 20 van dit verdrag: …
                                 
                              
                                    6.1.2.2.
                                 
                                 
                                    De verweerder is verschenen of vertegenwoordigd in de procedures in de lidstaat van herkomst:
                                    
                                                Ja
                                             
                                             
                                                
                                             
                                             
                                                Neen
                                             
                                             
                                                
                                             
                                          
                              
                  
                        6.1.3.
                     
                     
                         Nationaal recht van de aangezochte lidstaat
                     
                  
                        6.1.4.
                     
                     
                         Andere (preciseer) … …
                        …
                        …
                     
                  6.2.    Verzoek om tenuitvoerlegging van de in de aangezochte lidstaat gegeven of erkende beslissing
            7.   BESLISSING
            7.1.   Datum en referentienummer: …
            7.2.   Naam van het gerecht van herkomst: …
            8.   VERZOEKER
            8.1.   Natuurlijke persoon
            
            8.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            8.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            8.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (37): …
            8.1.4.   Nationaliteit: …
            8.1.5.   Beroep: …
            8.1.6.   Burgerlijke staat: …
            8.1.7.   Adres:
            
                        
                     
                     
                        Het onderstaande adres is het persoonlijke adres van de verzoeker.
                     
                  
                        
                     
                     
                        De verzoeker heeft te maken met huiselijk geweld (38). Het onderstaande adres is een adres ten behoeve van: … (naam en voornaam/voornamen)
                     
                  8.1.7.1.   Straat en huisnummer/postbus: …
            8.1.7.2.   Plaats en postcode: …
            8.1.7.3.   lidstaat
             België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
            8.1.8.   Telefoon/e-mail: …
            8.1.9.   Heeft genoten:
            
                        8.1.9.1.
                     
                     
                        rechtsbijstand:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                        8.1.9.2.
                     
                     
                        vrijstelling van kosten en uitgaven:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  
                        8.1.9.3.
                     
                     
                        een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Ja
                                 
                                 
                                    
                                 
                                 
                                    Neen
                                 
                              
                  8.1.10.   In voorkomend geval, naam, voornaam/voornamen en contactgegevens van de vertegenwoordiger van de verzoeker (advocaat …): …
            …
            8.2.   Openbaar lichaam:
            
            8.2.1.   Naam: …
            8.2.2.   Adres:
            
                        8.2.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        8.2.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        8.2.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                     
                  8.2.3.   Telefoon/fax/e-mail: …
            8.2.4.   Naam van de persoon die in de procedures optreedt voor de overheidsinstantie (39):
            …
            8.2.5.   Met de behandeling van het verzoek belaste persoon:
            
                        8.2.5.1.
                     
                     
                        Naam en voornaam/voornamen: …
                     
                  
                        8.2.5.2.
                     
                     
                        Telefoon: …
                     
                  
                        8.2.5.3.
                     
                     
                        Fax …
                     
                  
                        8.2.5.4.
                     
                     
                        E-mail: …
                     
                  9.   VERWEERDER
            9.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            9.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats (40): …
            9.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (41): …
            9.4.   Nationaliteit (42): …
            9.5.   Beroep (43): …
            9.6.   Burgerlijke staat (44): …
            9.7.   Adres (45):
            9.7.1.   Straat en huisnummer/postbus: …
            9.7.2.   Plaats en postcode: …
            9.7.3.   lidstaat
             België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
            10.   ALLE ANDERE GEGEVENS DIE VAN NUT KUNNEN ZIJN VOOR DE OPSPORING VAN DE VERWEERDER: …
            …
            …
            …
            11.   PERSOON VOOR WIE LEVENSONDERHOUD WORDT GEVRAAGD OF VERSCHULDIGD IS (46)
            
            11.1.    Dezelfde persoon als de verzoeker in punt 8
            11.2.    Dezelfde persoon als de verweerder in punt 9
            
                        
                     
                     
                        De verzoeker
                     
                     
                        
                     
                     
                        De verweerder
                     
                  is de wettelijke vertegenwoordiger (47) van de belangen van de volgende persoon/personen:
            11.3.1.   Persoon A
            
            11.3.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            11.3.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            11.3.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (48): …
            11.3.1.4.   Nationaliteit (49): …
            11.3.1.5.   Beroep (50): …
            11.3.1.6.   Burgerlijke staat (51): …
            11.3.2.   Persoon B
            
            11.3.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            11.3.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            11.3.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (52): …
            11.3.2.4.   Nationaliteit (53): …
            11.3.2.5.   Beroep (54): …
            11.3.2.6.   Burgerlijke staat (55): …
            11.3.3.   Persoon C
            
            11.3.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            11.3.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            11.3.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (56): …
            11.3.3.4.   Nationaliteit (57): …
            11.3.3.5.   Beroep (58): …
            11.3.3.6.   Burgerlijke staat (59): …
            12.   ONDERHOUDSPLICHTIGE
            12.1.    Dezelfde persoon als de verzoeker in punt 8
            12.2.    Dezelfde persoon als de verweerder in punt 9
            
                        
                     
                     
                        De verzoeker
                     
                     
                        
                     
                     
                        De verweerder
                     
                  is de wettelijke behartiger (60) van de belangen van de volgende persoon:
            
                        12.3.1.
                     
                     
                        Naam en voornaam/voornamen: …
                     
                  
                        12.3.2.
                     
                     
                        Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
                     
                  
                        12.3.3.
                     
                     
                        Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (61): …
                     
                  
                        12.3.4.
                     
                     
                        Nationaliteit (62): …
                     
                  
                        12.3.5.
                     
                     
                        Beroep (63): …
                     
                  
                        12.3.6.
                     
                     
                        Burgerlijke staat (64): …
                     
                  13.   GEGEVENS OVER DE BETALING INDIEN HET VERZOEK UITGAAT VAN DE ONDERHOUDSGERECHTIGDE
            13.1.   Elektronische betaling
            
            13.1.1.   Naam van de bank: …
            13.1.2.   BIC of andere relevante bankcode: …
            13.1.3.   Rekeninghouder: …
            13.1.4.   Internationaal bankrekeningnummer (IBAN): …
            13.2.   Betaling per cheque
            
            13.2.1.   Cheque ten name van: …
            13.2.2.   Cheque te sturen aan
            13.2.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            13.2.2.2.   Adres:
            
                        13.2.2.2.1.
                     
                     
                        Straat en nummer/postbus: …
                     
                  
                        13.2.2.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        13.2.2.2.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  14.   EVENTUELE AANVULLENDE INFORMATIE:
            …
            …
            …
            
               Gedaan te: … op … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Handtekening van de aanvrager: …
            
            
               en/of, in voorkomend geval:
            
            
               Naam en handtekening van de persoon/autoriteit die in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om namens de verzoeker een formulier in te vullen:
            
            …
         
         
            BIJLAGE VII
            
               AANVRAAGFORMULIER VOOR DE VERKRIJGING OF DE WIJZIGING VAN EEN BESLISSING INZAKE ONDERHOUDSVERPLICHTINGEN
            
            (artikel 56 en artikel 57 van Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (65))
            DEEL A
            
               In te vullen door de verzoekende centrale autoriteit
            
            1.   VERZOEK
            
                        
                     
                     
                        Verzoek om vaststelling van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt c))
                     
                  
                        
                     
                     
                        Verzoek om vaststelling van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt d))
                     
                  
                        
                     
                     
                        Verzoek om wijziging van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt e))
                     
                  
                        
                     
                     
                        Verzoek om wijziging van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt f))
                     
                  
                        
                     
                     
                        Verzoek om wijziging van een beslissing (artikel 56, lid 2, punt b))
                     
                  
                        
                     
                     
                        Verzoek om wijziging van een beslissing (artikel 56, lid 2, punt c))
                     
                  2.   VERZOEKENDE CENTRALE AUTORITEIT
            2.1.   Naam: …
            2.2.   Adres:
            
                        2.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        2.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        2.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                     
                  2.3.   Telefoon: …
            2.4.   Fax …
            2.5.   E-mail: …
            2.6.   Referentienummer van het verzoek: …
            Te behandelen samen met het verzoek/de verzoeken met het/de volgende referentienummer(s): …
            2.7.   Met de behandeling van het verzoek belaste persoon:
            
                        2.7.1.
                     
                     
                        Naam en voornaam/voornamen: …
                     
                  
                        2.7.2.
                     
                     
                        Telefoon: …
                     
                  
                        2.7.3.
                     
                     
                        E-mail: …
                     
                  3.   AANGEZOCHTE CENTRALE AUTORITEIT
            3.1.   Naam: …
            3.2.   Adres:
            
                        3.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        3.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        3.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                     
                  4.   NAAR GELANG VAN HET GEVAL BIJ HET VERZOEK TE VOEGEN STUKKEN (66)
            
            
                        
                     
                     
                        Beslissing van de aangezochte lidstaat waarbij de erkenning of de uitvoerbaarverklaring is geweigerd
                     
                  
                        
                     
                     
                        Afschrift van de te wijzigen beslissing
                     
                  
                        
                     
                     
                        Uittreksel van de te wijzigen beslissing
                     
                  
                        
                     
                     
                        Stuk(ken) ter staving van gewijzigde inkomenspositie of van andere gewijzigde omstandigheden
                     
                  
                        
                     
                     
                        Geboorteakte(n) of daarmee gelijkgesteld stuk
                     
                  
                        
                     
                     
                        Erkenning van bloedverwantschap door de onderhoudsplichtige
                     
                  
                        
                     
                     
                        Stuk ter staving van de biologische afstamming
                     
                  
                        
                     
                     
                        Beslissing van een bevoegde autoriteit met betrekking tot de bloedverwantschap
                     
                  
                        
                     
                     
                        Resultaten van genetisch onderzoek
                     
                  
                        
                     
                     
                        Adoptieakte
                     
                  
                        
                     
                     
                        Huwelijksakte of akte van andere samenlevingsvorm
                     
                  
                        
                     
                     
                        Stukken ter staving van datum van echtscheiding/scheiding van tafel en bed
                     
                  
                        
                     
                     
                        Stuk ter staving van de samenwoning van partijen
                     
                  
                        
                     
                     
                        Bewijs/bewijzen van schoolopleiding
                     
                  
                        
                     
                     
                        Stuk(ken) ter staving van de financiële situatie
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere, namelijk: …
                        …
                        …
                        …
                     
                  
               Aantal aan het aanvraagformulier gehechte stukken: …
            
            
               Gedaan te: … op … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Naam en handtekening van de gemachtigde functionaris van de verzoekende centrale autoriteit:
            
            …
            DEEL B
            
               In te vullen door de verzoeker of, in voorkomend geval, door de persoon/de autoriteit die in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om namens de verzoeker het formulier in te vullen
            
            5.   VERZOEK
            5.1.    Verzoek om vaststelling van een beslissing
            5.1.1.    De bloedverwantschap is niet vastgesteld
            5.1.2.    Er is geen beslissing
            5.1.3.    De bestaande beslissing kan niet worden erkend en uitvoerbaar verklaard
            5.1.4.    Bedrag waarop aanspraak wordt gemaakt:
            …
            …
            …
            5.2.    Verzoek om wijziging van een beslissing
            5.2.1.    De beslissing is gegeven in de aangezochte lidstaat
            5.2.2.    De beslissing is gegeven in een andere staat dan de aangezochte lidstaat
            5.2.3.   Datum (dd/mm/jjjj) en referentienummer van de beslissing: …
            5.2.4.   Naam van het gerecht van herkomst: …
            5.2.5.   Opgetreden verandering in de omstandigheden:
            
                        
                     
                     
                        Verandering van inkomsten:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    van de persoon/personen voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, hoofdzakelijk ten laste heeft
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    van de onderhoudsplichtige
                                 
                              
                  
                        
                     
                     
                        Verandering van de uitgaven en lasten:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    van de persoon/personen voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, hoofdzakelijk ten laste heeft
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    van de onderhoudsplichtige
                                 
                              
                  
                        
                     
                     
                        Verandering in de situatie van het kind (de kinderen)
                     
                  
                        
                     
                     
                        Wijziging van de burgerlijke staat:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    van de persoon/personen voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, hoofdzakelijk ten laste heeft
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    van de onderhoudsplichtige
                                 
                              
                  
                        
                     
                     
                        Andere, namelijk: …
                        …
                        …
                     
                  5.2.6.   Gevraagde wijziging(en):
            
                        
                     
                     
                        Verhoging van de onderhoudsuitkering:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    De onderhoudsuitkering dient te worden verhoogd met (gelieve te preciseren): …
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    De nieuwe onderhoudsuitkering dient te bedragen (gelieve te preciseren):
                                    
                                       Valuta
                                    
                                     Euro (EUR)  Bulgaarse lev (BGN)  Tsjechische kroon (CZK)  Pond sterling (GBP)  Kroatische kuna (HRK)  Hongaarse forint (HUF)  Poolse zloty (PLN)  Roemeense leu (RON)  Zweedse kroon (SEK)  Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
                                 
                              
                  
                        
                     
                     
                        Verlaging van de onderhoudsuitkering:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    De onderhoudsuitkering dient te worden verlaagd met (specificeren): …
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    De nieuwe onderhoudsuitkering dient te bedragen (specificeren):
                                    
                                       Valuta
                                    
                                     Euro (EUR)  Bulgaarse lev (BGN)  Tsjechische kroon (CZK)  Pond sterling (GBP)  Kroatische kuna (HRK)  Hongaarse forint (HUF)  Poolse zloty (PLN)  Roemeense leu (RON)  Zweedse kroon (SEK)  Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
                                 
                              
                  
                        
                     
                     
                        Wijziging van de frequentie van de uitkeringen (gelieve te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Wijziging van de betalingswijze (gelieve te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Wijziging van de aard van de betalingen (gelieve te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Opheffing van de onderhoudsverplichting (gelieve te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere, namelijk …
                        …
                     
                  6.   VERZOEKER
            6.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            6.2.   Adres:
            
                        
                     
                     
                        Het onderstaande adres is het persoonlijke adres van de verzoeker.
                     
                  
                        
                     
                     
                        De verzoeker heeft te maken met huiselijk geweld (67). Het onderstaande adres is een adres ten behoeve van: … (naam en voornaam/voornamen)
                     
                  6.2.1.   Straat en huisnummer/postbus: …
            6.2.2.   Plaats en postcode: …
            6.2.3.   lidstaat
             België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
            6.3.   Telefoon/e-mail: …
            6.4.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            6.5.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (68): …
            6.6.   Nationaliteit: …
            6.7.   Beroep: …
            6.8.   Burgerlijke staat: …
            6.9.   In voorkomend geval, naam, voornaam/voornamen en contactgegevens van de vertegenwoordiger van de verzoeker (advocaat …):
            …
            …
            7.   VERWEERDER
            7.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            7.2.   Adres (69):
            
                        7.2.1.
                     
                     
                        Straat en huisnummer/postbus: …
                     
                  
                        7.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        7.2.3.
                     
                     
                        lidstaat
                         België  Bulgarije  Tsjechië  Duitsland  Estland  Ierland  Griekenland  Spanje  Frankrijk  Kroatië  Italië  Cyprus  Letland  Litouwen  Luxemburg  Hongarije  Malta  Nederland  Oostenrijk  Polen  Portugal  Roemenië  Slovenië  Slowakije  Finland  Zweden  Verenigd Koninkrijk
                     
                  7.3.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats (70): …
            7.4.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (71): …
            7.5.   Nationaliteit (72): …
            7.6.   Beroep (73): …
            7.7.   Burgerlijke staat (74): …
            8.   ALLE ANDERE GEGEVENS DIE VAN NUT KUNNEN ZIJN VOOR DE OPSPORING VAN DE VERWEERDER:
            …
            …
            …
            9.   PERSOON VOOR WIE LEVENSONDERHOUD WORDT GEVRAAGD OF VERSCHULDIGD IS (75)
            
            9.1.    Dezelfde persoon als de verzoeker in punt 6
            9.2.    Dezelfde persoon als de verweerder in punt 7
            
                        
                     
                     
                        De verzoeker
                     
                     
                        
                     
                     
                        De verweerder
                     
                  is de wettelijke vertegenwoordiger (76) van de belangen van de volgende persoon/personen:
            9.3.1.   Persoon A
            
            9.3.1.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            9.3.1.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            9.3.1.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (77): …
            9.3.1.4.   Nationaliteit (78): …
            9.3.1.5.   Beroep (79): …
            9.3.1.6.   Burgerlijke staat (80): …
            9.3.1.7.   Onderhoudsverplichting voortvloeiend uit:
            
                        
                     
                     
                        Bloedverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Huwelijk
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere samenlevingsvorm
                     
                  
                        
                     
                     
                        Aanverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve te preciseren) …
                     
                  9.3.2.   Persoon B
            
            9.3.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            9.3.2.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            9.3.2.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (81): …
            9.3.2.4.   Nationaliteit (82): …
            9.3.2.5.   Beroep (83): …
            9.3.2.6.   Burgerlijke staat (84): …
            9.3.2.7.   Onderhoudsverplichting voortvloeiend uit:
            
                        
                     
                     
                        Bloedverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Huwelijk
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere samenlevingsvorm
                     
                  
                        
                     
                     
                        Aanverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve te preciseren) …
                     
                  9.3.3.   Persoon C
            
            9.3.3.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            9.3.3.2.   Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
            9.3.3.3.   Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (85): …
            9.3.3.4.   Nationaliteit (86): …
            9.3.3.5.   Beroep (87): …
            9.3.3.6.   Burgerlijke staat (88): …
            9.3.3.7.   Onderhoudsverplichting voortvloeiend uit:
            
                        
                     
                     
                        Bloedverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Huwelijk
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere samenlevingsvorm
                     
                  
                        
                     
                     
                        Aanverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
                     
                  
                        
                     
                     
                        Andere (gelieve te preciseren) …
                     
                  10.   ONDERHOUDSPLICHTIGE
            10.1.    Dezelfde persoon als de verzoeker in punt 6
            10.2.    Dezelfde persoon als de verweerder in punt 7
            
                        
                     
                     
                        De verzoeker
                     
                     
                        
                     
                     
                        De verweerder
                     
                  is de wettelijke behartiger (89) van de belangen van de volgende persoon:
            
                        10.3.1.
                     
                     
                        Naam en voornaam/voornamen: …
                     
                  
                        10.3.2.
                     
                     
                        Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
                     
                  
                        10.3.3.
                     
                     
                        Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (90): …
                     
                  
                        10.3.4.
                     
                     
                        Nationaliteit (91): …
                     
                  
                        10.3.5.
                     
                     
                        Beroep (92): …
                     
                  
                        10.3.6.
                     
                     
                        Burgerlijke staat (93): …
                     
                  
                        10.3.7.
                     
                     
                        Levensonderhoud voortvloeiend uit:
                        
                                    
                                 
                                 
                                    Bloedverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    Huwelijk
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    Andere samenlevingsvorm
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    Aanverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
                                 
                              
                                    
                                 
                                 
                                    Andere (gelieve te preciseren) …
                                 
                              
                  11.   GEGEVENS OVER DE FINANCIËLE TOESTAND VAN DE PERSONEN OP WIE HET VERZOEK BETREKKING HEEFT (ALLEEN DE GEGEVENS VERMELDEN DIE RELEVANT ZIJN VOOR HET VASTSTELLEN OF WIJZIGEN VAN EEN BESLISSING)
            11.1.   Valuta
            
             Euro (EUR)  Bulgaarse lev (BGN)  Tsjechische kroon (CZK)  Pond sterling (GBP)  Kroatische kuna (HRK)  Hongaarse forint (HUF)  Poolse zloty (PLN)  Roemeense leu (RON)  Zweedse kroon (SEK)  Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
            11.2.   De persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is en de persoon die deze persoon (personen) in hoofdzaak onderhoudt
            
            11.2.1.   Bruto-inkomen
            
            
                         op maandbasis
                         op jaarbasis
                     
                     
                        Persoon die de persoon (de personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, in hoofdzaak onderhoudt
                     
                     
                        Huidige echtgeno(o)t(e) of partner van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, in hoofdzaak onderhoudt
                     
                     
                        Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is
                        (Persoon A)
                     
                     
                        Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is
                        (Persoon B)
                     
                     
                        Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is
                        (Persoon C)
                     
                  
                        Inkomsten uit arbeid in loondienst (inclusief voordelen in natura), ouderdomspensioen, invaliditeitspensioen, levensonderhoud, rente, lijfrente en werkloosheidsuitkeringen
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Inkomen uit arbeid anders dan in loondienst
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Inkomen uit effecten/roerende waarden/onroerende inkomsten
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Andere bronnen van inkomsten
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        TOTAAL
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  11.2.2.   Uitgaven en lasten
            
            
                         op maandbasis
                         op jaarbasis
                     
                     
                        Persoon die de persoon (de personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, in hoofdzaak onderhoudt
                     
                     
                        Huidige echtgeno(o)t(e) of partner van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, in hoofdzaak onderhoudt
                     
                     
                        Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is
                        (Persoon A)
                     
                     
                        Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is
                        (Persoon B)
                     
                     
                        Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is
                        (Persoon C)
                     
                  
                        Heffingen en belastingen
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Verzekeringspremies, verplichte sociale en beroepsmatige afdrachten
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Huur/kosten van mede-eigenaarschap, aflossing van hypothecaire leningen
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Kosten voor voeding en kleding
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Medische kosten
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Uitkeringen van levensonderhoud aan een derde uit hoofde van een wettelijke verplichting en/of uitgaven voor andere dan de in het verzoek bedoelde personen ten laste van de onderhoudsplichtige
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Studiekosten van de kinderen
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Afbetaling van leningen, andere schulden
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Andere uitgaven
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        TOTAAL
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  11.2.3.   Andere vermogensbestanddelen
            
            …
            …
            …
            11.3.   De onderhoudsplichtige
            
            11.3.1.   Bruto-inkomsten
            
            
                         op maandbasis
                         op jaarbasis
                     
                     
                        Onderhoudsplichtige
                     
                     
                        Huidige echtgeno(o)t(e) of partner van de onderhoudsplichtige
                     
                  
                        Inkomsten uit arbeid in loondienst (inclusief voordelen in natura), ouderdomspensioen, invaliditeitspensioen, levensonderhoud, rente, lijfrente en werkloosheidsuitkeringen
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Inkomen uit arbeid anders dan in loondienst
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Inkomen uit effecten/roerende waarden/onroerende inkomsten
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Andere inkomensbronnen
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        TOTAAL
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  11.3.2.   Uitgaven en lasten
            
            
                         op maandbasis
                         op jaarbasis
                     
                     
                        Onderhoudsplichtige
                     
                     
                        Huidige echtgeno(o)t(e) of partner van de onderhoudsplichtige
                     
                  
                        Heffingen en belastingen
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Verzekeringspremies, verplichte sociale en beroepsmatige afdrachten
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Huur/kosten van mede-eigenaarschap, aflossing van hypothecaire leningen
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Kosten voor voeding en kleding
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Medische kosten
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Uitkeringen van levensonderhoud aan een derde uit hoofde van een wettelijke verplichting en/of uitgaven voor andere dan de in het verzoek bedoelde personen ten laste van de onderhoudsplichtige
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Studiekosten van de kinderen
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Afbetaling van leningen, andere schulden
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        Andere uitgaven
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  
                        TOTAAL
                     
                     
                         
                     
                     
                         
                     
                  11.3.3.   Andere vermogensbestanddelen
            
            …
            …
            …
            12.   GEGEVENS OVER DE BETALING INDIEN HET VERZOEK UITGAAT VAN DE ONDERHOUDSGERECHTIGDE
            12.1.   Elektronische betaling
            12.1.1.   Naam van de bank: …
            12.1.2.   BIC of andere relevante bankcode: …
            12.1.3.   Rekeninghouder: …
            12.1.4.   Internationaal bankrekeningnummer (IBAN): …
            12.2.   Betaling per cheque
            12.2.1.   Cheque ten name van: …
            12.2.2.   Cheque te sturen aan
            12.2.2.1.   Naam en voornaam/voornamen: …
            12.2.2.2.   Adres:
            
                        12.2.2.2.1.
                     
                     
                        Straat en nummer/postbus: …
                     
                  
                        12.2.2.2.2.
                     
                     
                        Plaats en postcode: …
                     
                  
                        12.2.2.2.3.
                     
                     
                        Land: …
                     
                  13.   EVENTUELE AANVULLENDE INFORMATIE:
            …
            …
            …
            
               Gedaan te: … op … (dd/mm/jjjj)
            
            
               Handtekening van de aanvrager: …
            
            
               en/of, in voorkomend geval:
            
            
               Naam en handtekening van de persoon/autoriteit die in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om namens de verzoeker een formulier in te vullen:
            
            …
         ”
      
         (1)  PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.
      
         (2)  Indien de partijen in de beslissing of de gerechtelijke schikking niet als verzoeker of verweerder zijn opgetreden: de partijen zonder onderscheid vermelden als verzoeker of als verweerder.
      
         (3)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de beslissing of de gerechtelijke schikking betrekking heeft op meer dan drie schulden.
      
         (4)  Indien de partijen in de beslissing of de gerechtelijke schikking niet als verzoeker of verweerder zijn opgetreden: de partijen zonder onderscheid vermelden als verzoeker of als verweerder.
      
         (5)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de beslissing of de gerechtelijke schikking betrekking heeft op meer dan drie schulden.
      
         (6)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de beslissing of de gerechtelijke schikking betrekking heeft op meer dan drie schulden.
      
         (7)  PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.
      
         (8)  Indien de partijen in de beslissing of de gerechtelijke schikking niet als verzoeker of verweerder zijn opgetreden: de partijen zonder onderscheid vermelden als verzoeker of als verweerder.
      
         (9)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de beslissing of de gerechtelijke schikking betrekking heeft op meer dan drie schulden.
      
         (10)  Voor Denemarken de administratieve autoriteiten die vermeld staan in de Overeenkomst tussen de Europese Gemeenschap en het Koninkrijk Denemarken betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (PB L 251 van 21.9.2013, blz. 1).
      
         (11)  Voor Denemarken de administratieve autoriteiten die vermeld staan in de Overeenkomst tussen de Europese Gemeenschap en het Koninkrijk Denemarken betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (PB L 251 van 21.9.2013, blz. 1).
      
         (12)  Voor Denemarken de administratieve autoriteiten die vermeld staan in de Overeenkomst tussen de Europese Gemeenschap en het Koninkrijk Denemarken betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (PB L 251 van 21.9.2013, blz. 1).
      
         (13)  Indien de partijen in de beslissing of de gerechtelijke schikking niet als verzoeker of verweerder zijn opgetreden: de partijen zonder onderscheid vermelden als verzoeker of als verweerder.
      
         (14)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de beslissing of de gerechtelijke schikking betrekking heeft op meer dan drie schulden.
      
         (15)  Voor Denemarken de administratieve autoriteiten die vermeld staan in de Overeenkomst tussen de Europese Gemeenschap en het Koninkrijk Denemarken betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (PB L 251 van 21.9.2013, blz. 1).
      
         (16)  Voor Denemarken de administratieve autoriteiten die vermeld staan in de Overeenkomst tussen de Europese Gemeenschap en het Koninkrijk Denemarken betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (PB L 251 van 21.9.2013, blz. 1).
      
         (17)  Voor Denemarken de administratieve autoriteiten die vermeld staan in de Overeenkomst tussen de Europese Gemeenschap en het Koninkrijk Denemarken betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (PB L 251 van 21.9.2013, blz. 1).
      
         (18)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de beslissing of de gerechtelijke schikking betrekking heeft op meer dan drie schulden.
      
         (19)  PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.
      
         (20)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de authentieke akte betrekking heeft op meer dan drie onderhoudsgerechtigden of schuldenaren.
      
         (21)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de authentieke akte betrekking heeft op meer dan drie onderhoudsgerechtigden of schuldenaren.
      
         (22)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de authentieke akte betrekking heeft op meer dan drie onderhoudsverplichtingen.
      
         (23)  PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.
      
         (24)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de authentieke akte betrekking heeft op meer dan drie onderhoudsgerechtigden of schuldenaren.
      
         (25)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de authentieke akte betrekking heeft op meer dan drie onderhoudsgerechtigden of schuldenaren.
      
         (26)  Gelieve een extra blad toe te voegen indien de authentieke akte betrekking heeft op meer dan drie onderhoudsverplichtingen.
      
         (27)  PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.
      
         (28)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (29)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (30)  Bijvoorbeeld naam van een vorige werkgever, naam en adres van familieleden, gegevens over een voertuig of onroerend goed waarvan de betrokken persoon eigenaar zou zijn.
      
         (31)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (32)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (33)  Bijvoorbeeld naam van een vorige werkgever, naam en adres van familieleden, gegevens over een voertuig of onroerend goed waarvan de betrokken persoon eigenaar zou zijn.
      
         (34)  PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.
      
         (35)  Gelieve de desbetreffende vakjes aan te kruisen en de bijlagen te nummeren.
      
         (36)  Gelieve de desbetreffende vakjes aan te kruisen en de bijlagen te nummeren.
      
         (37)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (38)  Het nationale recht van de aangezochte rechtsstaat kan echter vereisen dat de verzoeker zijn persoonlijk adres opgeeft om de procedure te kunnen inleiden (zie artikel 57, lid 3, van Verordening (EG) nr. 4/2009).
      
         (39)  Indien relevant.
      
         (40)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (41)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (42)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (43)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (44)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (45)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (46)  Gelieven een extra blad toe te voegen indien er meer dan drie personen zijn.
      
         (47)  Bijvoorbeeld de persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid uitoefent of de voogd van een beschermde meerderjarige.
      
         (48)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (49)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (50)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (51)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (52)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (53)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (54)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (55)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (56)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (57)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (58)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (59)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (60)  Bijvoorbeeld de persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid uitoefent of de voogd van een beschermde meerderjarige.
      
         (61)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (62)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (63)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (64)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (65)  PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.
      
         (66)  Gelieve de desbetreffende vakjes aan te kruisen en de bijlagen te nummeren.
      
         (67)  Het nationale recht van de aangezochte rechtsstaat kan echter vereisen dat de verzoeker zijn persoonlijk adres opgeeft om de procedure te kunnen inleiden (zie artikel 57, lid 3, van Verordening (EG) nr. 4/2009).
      
         (68)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (69)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (70)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (71)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (72)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (73)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (74)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (75)  Gelieven een extra blad toe te voegen indien er meer dan drie personen zijn.
      
         (76)  Bijvoorbeeld de persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid uitoefent of de voogd van een beschermde meerderjarige.
      
         (77)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (78)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (79)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (80)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (81)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (82)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (83)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (84)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (85)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (86)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (87)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (88)  Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
      
         (89)  Bijvoorbeeld de persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid uitoefent of de voogd van een beschermde meerderjarige.
      
         (90)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (91)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (92)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
      
         (93)  Indien deze gegevens beschikbaar zijn.