CELEX: 62002CC0008
Language: da
Date: 2003-07-10
Title: Forslag til afgørelse fra generaladvokat Ruiz-Jarabo Colomer fremsat den 10. juli 2003. # Ludwig Leichtle mod Bundesanstalt für Arbeit. # Anmodning om præjudiciel afgørelse: Verwaltungsgericht Sigmaringen - Tyskland. # Fri udveksling af tjenesteydelser - støtteordning for tjenestemænd ved sygdom - kurophold gennemført i en anden medlemsstat - udgifter vedrørende logi, forplejning, rejse, kurafgift og udarbejdelse af en afsluttende lægeerklæring - betingelser for at få udgifter dækket - forudgående erklæring om ret til godtgørelse - kriterier - begrundelse. # Sag C-8/02.

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKATDÁMASO RUIZ-JARABO COLOMER fremsat den 10. juli 2003(1)
         Sag C-8/02 Ludwig LeichtlemodBundesanstalt für Arbeit(anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Verwaltungsgericht Sigmaringen (Tyskland))
            »Fri udveksling af tjenesteydelser  –  artikel 49 EF og 50 EF  –  støtteordning for tjenestemænd ved sygdom  –  godtgørelsesordning  –  kurophold gennemført i en anden medlemsstat  –  forudgående godkendelse  –  kriterier  –  begrundelse«
            
      
         
        1.        Verwaltungsgericht Sigmaringen (Tyskland), der er en forvaltningsdomstol i første instans, har forelagt Domstolen to præjudicielle
      spørgsmål om fortolkningen af artikel 49 EF og artikel 50 EF.
       Sagen drejer sig navnlig om, hvorvidt de nævnte artikler er til hinder for nationale bestemmelser om refusion af udgifter
      i forbindelse med sygdom, som for tildeling af støtte til de udgifter, der er forbundet med et kurophold i en anden medlemsstat,
      opstiller den yderligere betingelse, at det ved lægeerklæring godtgøres, at der med et kurophold i denne stat er væsentlig
      større chancer for at opnå resultater.
      
      
      I – De faktiske omstændigheder
        2.        Ludwig Leichtle, der er sagsøger i hovedsagen, er tjenestemand ved Bundesanstalt für Arbeit. I februar 2000 indgav han en
      anmodning om godkendelse af udgifterne i forbindelse med et kurophold på Ischia (Italien), som han havde planlagt at gennemføre
      i perioden fra den 29. april til den 13. maj 2000. Han vedlagde en lægeattest fra en speciallæge, der fastslog, at sagsøgeren
      led af ledsmerter og kroniske rygsmerter, at sagsøgeren havde udtømt behandlingsmulighederne på sit hjemsted, og at en indlæggelse
      ud fra et orthopædisk-rheumatologisk synspunkt var nødvendig med henblik på genoptræning, herunder navnlig en behandling med
      naturslam i forbindelse med en radonbehandling, f.eks. på Ischia (Italien).
      
      
        3.        Den rådgivende læge ved sagsøgerens tjenestested oplyste, at selv om et kurophold var nødvendigt for at genoprette arbejdsevnen,
      var det ikke af afgørende betydning, at opholdet fandt sted i udlandet. I tilslutning hertil udtalte den rådgivende læge ved
      Bundesanstalt für Arbeit sig i samme retning, idet han bemærkede, at det ikke af den fremlagte dokumentation kunne udledes,
      at patienten nogensinde havde gennemført et kurophold i sit eget land, og at der på de tyske kuranstalter udførtes et stort
      antal behandlinger ved tilsvarende symptomer med gode resultater. På grundlag af denne udtalelse afslog Bundesanstalt für
      Arbeit sagsøgerens ansøgning den 29. februar 2000.
      
      
        4.        Ludwig Leichte fremsatte den 7. marts 2000 en klage over afgørelsen, som blev afvist den 22. marts 2000 med den begrundelse,
      at udgifterne i forbindelse med et kurophold i udlandet ifølge § 13, stk. 3, i Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen
      in Krankheits-, Pflege, Geburts- und Todesfällen
         			(2)
         		 (almindelige gennemførelsesbestemmelser vedrørende støtte til tjenestemænd ved sygdom, pleje, barsel og dødsfald, herefter
      »de tyske regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom«) kun er godtgørelsesberettigede, når det – ud over opfyldelsen af
      de øvrige betingelser – godtgøres, at det af hensyn til de væsentligt større chancer for at opnå resultater er af afgørende
      betydning, at kuropholdet gennemføres i udlandet.
      
      
        5.        Sagsøgeren gennemførte kuropholdet på Ischia i det planlagte tidsrum. Udgifterne til lægekonsultationer og kurbehandlinger
      androg 463 000 ITL (239,12 EUR) 
         			(3)
         		, for transport 639 DEM (326,72 EUR) og for logi 2 200 DEM (1 124,84 EUR). Imidlertid har sagsøgeren ikke ansøgt om godtgørelse
      af de sidste to beløb, da han fortsat afventer, at de bliver godkendt som godtgørelsesberettigede.
      
      
      II – Den nationale lovgivning
        6.        Den tyske lovgivning vedrørende sygeforsikring for tjenestemænd tager udgangspunkt i det princip, at tjenestemænd selv betaler
      for underhold i forbindelse med sygdom af deres almindelige løn, således at godtgørelsen skal supplere dækningen af den pågældendes
      udgifter. Normalt tegner tjenestemanden en privat sygeforsikring.
       Ordningen giver mulighed for frit lægevalg. Forholdet mellem patienten og den læge eller det sygehus, der behandler ham, er
      privatretlig, og udgifterne til behandling faktureres direkte til tjenestemanden. Udgifterne refunderes efterfølgende af den
      institution, som patienten er tilknyttet, eller af den private sygeforsikring, såfremt de fastsatte betingelser er opfyldt.
      
      
        7.        Der er to slags udgifter forbundet med et kurophold, nemlig lægeregningen, der er omhandlet i § 8, stk. 2, nr. 1, i de tyske
      regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom, og andre udgifter til forplejning, logi, kurafgift og den afsluttende lægeerklæring,
      der er anført i § 8, stk. 2, nr. 2-5. Lægeregningen refunderes, uden at det er nødvendigt at indhente en forudgående godkendelse
      fra sygeforsikringen, uanset om behandlingen har fundet sted i Tyskland eller i en anden medlemsstat. Andre udgifter refunderes
      også, såfremt den pågældende forudgående har indgivet en anmodning herom, uanset om behandlingerne har fundet sted i hjemlandet
      eller i en anden medlemsstat. Betingelserne for godtgørelse varierer imidlertid efter, hvor ydelsen skal præsteres, og er
      indeholdt i § 8, stk. 3, nr.1, for de tilfælde, hvor patienten planlægger at opsøge en national kuranstalt, og i § 13, stk. 3,
      for det tilfælde, hvor vedkommende vælger at opsøge et kursted i udlandet.
      
      
        8.       § 8 og § 13, der finder anvendelse på det kurophold, som sagsøgeren gennemførte på Ischia, bestemmer følgende:
      § 8: Godtgørelsesberettigede udgifter til kurophold
      
      »1)
         [...]
      
      
      2)
         Følgende kurudgifter kan godtgøres:
      
      
         
            1.
               udgifter i henhold til § 6, stk. 1, nr. 1)-3)
            
      
      
      
         
            2.
               udgifter til logi og forplejning i højst 23 kalenderdage, inkl. rejsedage, med indtil 30 DEM pr. dag, til ledsagere til personer
                  med et alvorligt handicap, såfremt myndighederne har anerkendt nødvendigheden af en ledsager, med indtil 25 DEM og 20 DEM
                  pr. dag til ledsageren
               
            
      
      
      
         
            3.
               udgifter i henhold til § 6, stk., nr. 9)
            
      
      
      
         
            4.
               udgifter til kurafgifter, i givet fald også for ledsageren
            
      
      
      
         
            5.
               udgifter til den afsluttende lægeerklæring.	
            
      
      
      
      3)
         De i stk. 2, nr. 2)-5), anførte udgifter kan alene godtgøres, såfremt
      
      
         
            1.
               det fremgår af en erklæring udfærdiget af en embedslæge eller en rådgivende læge, at kuropholdet er af afgørende betydning
                  af rekonvalescenshensyn eller for at bevare arbejdsevnen efter en alvorlig sygdom eller, i tilfælde af en alvorlig kronisk
                  lidelse, at en balneo- eller klimaterapeutisk behandling er af afgørende betydning, og at der ikke kan forventes tilsvarende
                  resultater ved andre terapiformer, herunder navnlig en behandling på den pågældendes hjemsted eller tjenestested, i den forstand,
                  hvori dette udtryk er anvendt i Bundesumzugskostengesetz [lov om flytteomkostninger]
               
            
      
      
      
         
            2.
               afregningskontoret forudgående har godkendt udgifterne som godtgørelsesberettigede. Denne godkendelse gælder alene, såfremt
                  behandlingen påbegyndes inden fire måneder, fra afgørelsen blev meddelt.
               
            
      
      
      [...]
      
      6)
         Et kurophold i denne bestemmelses forstand er en kur, der finder sted under lægetilsyn ifølge en kurplan på en kuranstalt,
            der er optaget i fortegnelsen over kuranstalter; indlogering skal ske på kurstedet og i tilknytning til dette.«
         
      
      § 13: Godtgørelsesberettigede udgifter, der afholdes uden for Forbundsrepublikken Tyskland
      
      »1)
         Udgifter, der afholdes uden for Forbundsrepublikken Tyskland, kan kun godtgøres, såfremt der er tale om udgifter som omhandlet
            i § 6 og §§ 9-12, og kun såfremt og i det omfang de ville være blevet godtgjort, såfremt de var opstået på hjemstedet i Forbundsrepublikken
            Tyskland og dér havde været godtgørelsesberettigede. 
         
      
      
      2)
         [...]
      
      
      3)
         Udgifter i henhold til § 8, stk. 2, nr. 2)-5), der opstår som følge af et kurophold, der finder sted uden for Forbundsrepublikken
            Tyskland, kan undtagelsesvist godtgøres, såfremt
         
      
      
         
            1.
               det ved en erklæring udfærdiget af en embedslæge eller en rådgivende læge godtgøres, at kuropholdet er af afgørende betydning
                  af hensyn til de væsentlige større chancer for at opnå resultater uden for Forbundsrepublikken Tyskland, og
               
            
      
      
      
         
            2.
               kuranstalten er opført på fortegnelsen over kuranstalter, og
            
      
      
      
         
            3.
               de øvrige betingelser i § 8 er opfyldt.
            
      
      
       De i § 8, stk. 2, nr. 1) og nr. 3)-5), omhandlede udgifter er godtgørelsesberettigede uden at være begrænset til de i Forbundrepublikken
      Tyskland afholdte omkostninger.
      
      4)
         [...]«
      
      
      
      III – De præjudicielle spørgsmål
        9.        Da de tyske bestemmelser indebærer, at et kurophold, der gennemføres i andre medlemsstater, er undergivet særlige restriktioner
      i forhold til kurophold, der gennemføres i Tyskland, har Verwaltungsgericht Sigmaringen, der skal træffe afgørelse i sagen,
      besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:  
      
      »1)
         Skal artikel 49 EF og 50 EF fortolkes således, at de er til hinder for nationale bestemmelser (konkret § 13, stk. 3, i almindelige
            gennemførelsesbestemmelser vedrørende støtte til tjenestemænd ved sygdom, pleje, barsel og dødsfald), hvorefter det er en
            betingelse for godtgørelse af udgifter til et kurophold i en anden medlemsstat, at det af hensyn til betydeligt større chancer
            for at opnå resultater er af afgørende betydning, at kuropholdet finder sted uden for Forbundsrepublikken Tyskland, at dette
            er godtgjort af en erklæring fra en embeds- eller en rådgivende læge, samt at kuranstalten er opført i fortegnelsen over kuranstalter?
         
      
      
      2)
         Skal artikel 49 EF og 50 EF fortolkes således, at de er til hinder for nationale bestemmelser [konkret § 13, stk. 3, første
            punktum, nr. 3), i almindelige gennemførelsesbestemmelser vedrørende støtte til tjenestemænd ved sygdom, pleje, barsel og
            dødsfald, sammenholdt med § 8, stk. 3, nr. 2)], hvorefter det er udelukket at opnå forudgående godkendelse af et kurophold,
            såfremt ansøgningsproceduren eller en retslig procedure angående denne ikke er blevet gennemført, inden kuropholdet påbegyndes,
            når det omtvistede spørgsmål alene er, om de nationale retsforskrifter med rette udelukker, at der kan ydes godtgørelse af
            et kurophold i en anden af Den Europæiske Unions medlemsstater?«
         
      
      
      
      IV – Fællesskabslovgivningen
        10.      Bestemmelserne, som ønskes fortolket, er følgende:
       Artikel 49 EF
      »Inden for rammerne af nedennævnte bestemmelser er der forbud mod restriktioner, der hindrer fri udveksling af tjenesteydelser
      inden for Fællesskabet for så vidt angår statsborgere i medlemsstaterne, der er bosat i et andet af Fællesskabets lande end
      modtageren af den pågældende ydelse.
      [...]«
       Artikel 50 EF
      »Som tjenesteydelser i denne traktats forstand betragtes de ydelser, der normalt udføres mod betaling, i det omfang de ikke
      omfattes af bestemmelserne vedrørende den frie bevægelighed for varer, kapital og personer.
       Tjenesteydelserne omfatter især:
      [...]
      
      d)
         de liberale erhvervs virksomhed.
      
      [...]«
      
      
      V – Sagen ved Domstolen
        11.      Den spanske regering, Det Forenede Kongeriges regering og Kommissionen har i denne sag indgivet skriftlige indlæg inden for
      fristen fastsat i artikel 20 i EF-statutten for Domstolen. Da ingen af de berørte har ønsket at afgive mundtlige indlæg, har
      Domstolen besluttet i overensstemmelse med procesreglementets artikel 104, stk. 4, ikke at afholde retsmøde.
      
      
      VI – Gennemgang af de præjudicielle spørgsmål
       A – De indgivne indlæg
        12.      Den spanske regering er af den opfattelse, at et kurophold snarere kan sammenlignes med en hospitalsbehandling end med ambulant
      lægebehandling. Derfor er artikel 49 EF og artikel 50 EF ikke til hinder for en national bestemmelse, hvorefter sygeforsikringen
      påtager sig at dække omkostningerne i forbindelse med et kurophold i en anden medlemsstat, for så vidt som det ved en lægeerklæring
      er godtgjort, at der ved denne behandling er væsentligt større chancer for at opnå resultater.
      
      
        13.      Det Forenede Kongeriges regering er af den opfattelse, at den omtvistede lovgivning bevirker, at det er vanskeligere at levere
      tjenesteydelser i en anden medlemsstat end i Tyskland, eftersom de kriterier, der er fastsat i § 8, stk. 3, nr. 1), er lettere
      at opfylde end kriterierne i § 13, stk. 3. Som følge heraf udgør sidstnævnte bestemmelse en hindring for den frie udveksling
      af tjenesteydelser. Regeringen har imidlertid anført, at de betingelser, som i henhold til bestemmelsen skal være opfyldt,
      for at udgifter i forbindelse med et kurophold, der er gennemført uden for hjemstedet, kan godtgøres, i princippet er nødvendige
      og rimelige. Regeringen har foreslået, at det tilkommer den nationale ret i hver enkelt sag at tage stilling til, om de strengere
      krav, som er fastsat i bestemmelserne, for støtte til de udgifter, der er opstået i udlandet, er begrundet i almene hensyn.
      
      
        14.      Kommissionen har gjort gældende, at en patient som Ludwig Leichtle, der kun opfylder den i § 8, stk. 3, fastsatte betingelse
      i de tyske regler for godtgørelsesberettigede udgifter ved sygdom, har krav på at få dækket udgifterne til læge og andre udgifter,
      for så vidt som han gennemfører behandlingen i Tyskland, men ikke når han rejser til udlandet.
       Kommissionen har anført, at artikel 49 EF og artikel 50 EF er til hinder for en national lovgivning af nævnte karakter, hvorefter
      de udgifter, der er forbundet med et kurophold i udlandet, principielt ikke er godtgørelsesberettigede, og hvorefter der kun
      undtagelsesvis ydes støtte under forudsætning af, at det ved lægeerklæring godtgøres, at behandlingen bør finde sted i udlandet
      af hensyn til de væsentligt større chancer for at opnå resultater.
      
      
       B – Det første spørgsmål
        15.      Med dette spørgsmål ønsker den forelæggende ret oplyst, om artikel 49 EF og artikel 50 EF er til hinder for en bestemmelse
      som § 13, stk. 3, i de tyske regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom, hvorefter godtgørelse af andre udgifter i forbindelse
      med et kurophold, i form af forplejning, logi, kurafgift og den afsluttende lægeerklæring, når opholdet har fundet sted i
      patientens bopælsstat, er betinget af dokumentation i form af en lægeerklæring for, at behandlingen er nødvendig, og af en
      forhåndsgodkendelse af, at udgifterne er godtgørelsesberettigede, fra den kompetente institution, mens det, når kuropholdet
      gennemføres i en anden medlemsstat, som en yderligere betingelse kræves, at en læge officielt bekræfter, at der er større
      chancer for at opnå resultater med et kurophold ved den udenlandske kuranstalt. 
      
      
        16.      Jeg tager udgangspunkt i, at de behandlinger, der gennemføres på et kursted efter lægelig anvisning og under klinisk kontrol,
      skal sidestilles med lægelig virksomhed, som – i overensstemmelse med Domstolens faste retspraksis 
         			(4)
         		 – henhører under anvendelsesområdet for artikel 50 EF 
         			(5)
         		. Det er derfor med rette, at den nationale ret har anmodet om en fortolkning af artikel 49 EF og 50 EF.
      
      
        17.      Det bemærkes, at de i § 13, stk. 1, fastsatte betingelser i den omtvistede lovgivning for kurophold i udlandet ikke er strengere
      end de betingelser, der finder anvendelse på kurophold i Tyskland. Godtgørelsesbeløbet er imidlertid begrænset til det beløb,
      som ville være blevet udbetalt, hvis behandlingen var blevet gennemført i Tyskland. 
       Det er rigtigt, at denne bestemmelse kan afholde patienterne fra at opsøge en kuranstalt i et andet medlemsland, hvis de gældende
      priser er højere end i Tyskland, idet patienten derved pålægges større udgifter, end hvis han ikke havde valgt at rejse ud
      af landet.
      
      
        18.      Der er tale om en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser, der efter min opfattelse er begrundet i nødvendigheden
      af at kontrollere udgifterne og derved undgå spild af økonomiske midler. Som Kommissionen har bemærket i sine skriftlige indlæg,
      er det generelle princip i den tyske sygesikringsordning, at patienten har et frit valg med hensyn til behandlingssted, hvorfor
      han også må betale prisforskellen, når han vælger et dyrere kursted med henblik på at gennemføre behandlinger med samme terapeutiske
      virkning. Hvis udgifterne til kuropholdet derimod er billigere end de tilsvarende kurophold i Tyskland, tilpasses godtgørelsesbeløbet
      for at undgå, at patienten beriges uretmæssigt.
      
      
        19.      Heraf følger, at artikel 49 EF og artikel 50 EF ikke er til hinder for en national bestemmelse som den, der er fastsat i § 13,
      stk. 1, i de tyske regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom.
      
      
        20.     § 13, stk. 3, opregner de særlige omstændigheder, hvor andre udgifter i forbindelse med et kurophold i udlandet er godtgørelsesberettigede.
      Foruden opfyldelsen af de betingelser, der er fastsat i § 8 for kurophold, der gennemføres i Tyskland (lægeerklæring, hvorved
      behandlingens nødvendighed dokumenteres, og den kompetente institutions forudgående godkendelse af udgiften), opstilles to
      yderligere betingelser: For det første skal det dokumenteres ved lægeerklæring, at behandlingen i udlandet giver større chancer
      for at opnå resultater, og for det andet, at kurstedet står opført i en fortegnelse over anerkendte kuranstalter inden for
      denne specialisering.
       Det er hensigtsmæssigt at analysere den forudgående godkendelse af udgiften og nødvendigheden af, at behandlingen skal finde
      sted i udlandet, hver for sig, for det er de to betingelser, der kan afholde patienten fra at opsøge kursteder i andre medlemsstater
      og følgelig udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser.
      
      
        21.      Forpligtelsen til at anmode den kompetente institution om godkendelse af, at udgifterne er godtgørelsesberettigede, inden
      behandlingen påbegyndes, kan sammenlignes med forpligtelsen for den forsikrede til i visse medlemsstater at indhente forudgående
      godkendelse til at opsøge en læge eller et hospital, der ikke har indgået overenskomst med sygeforsikringen. Den ligner ligeledes
      den ordning, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning (EØF) nr. 1408/71 
         			(6)
         		.
      
      
        22.      Domstolen har fastslået, at en national ordning, hvorefter refusion af udgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat, er
      betinget af en forhåndsgodkendelse fra en social sikringsinstitution, udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser
      
         			(7)
         		, for selv om ordningen ikke fratager de forsikrede muligheden for at opsøge et kursted, der er etableret i en anden medlemsstat,
      tvinger den dem dog til at indlede en administrativ procedure, hvis udfald er usikkert, idet godkendelse kan nægtes.
      
      
        23.      Ved prøvelsen af den mulige begrundelse for en sådan hindring har Domstolen i sin nyere retspraksis set bort fra det, der
      kendetegner sygesikringsordninger, uden at sondre mellem naturalydelser eller ydelser i form af godtgørelse og har udelukkende
      behandlet spørgsmålet om, hvorvidt ydelsen finder sted på et hospital eller i en lægepraksis 
         			(8)
         		.
       Det er min opfattelse, at et kurophold, der delvis kan finansieres i henhold til den her undersøgte tyske ordning, kan sammenlignes
      med den pleje, der ydes under et hospitalsophold, eftersom det ikke blot gennemføres under lægekontrol og følger et behandlingsforløb
      på et anerkendt kursted, men det forlanges tillige ifølge § 8, stk. 6, at indlogeringen skal ske på kurstedet og i tilknytning
      til dette. 
      
      
        24.      Domstolen har udtalt, at den pleje, der ydes på et hospital, frembyder ubestridelige særegenheder. Det er således almindelig
      kendt, at antallet af hospitaler, deres geografiske spredning, deres indretning og det udstyr, som de er forsynet med, eller
      endog arten af de lægelige ydelser, som de kan tilbyde, skal kunne gøres til genstand for planlægning. Det er ligeledes vigtigt
      at være opmærksom på den stigende kontrast til naturmedicin og de sociokulturelle tendenser, der til enhver tid kan skabe
      mode, som eksempelvis i det XIX århundrede, hvor man så et betydeligt højdepunkt i kurophold, der afspejlede sig i alle klasser
      
         			(9)
         		 i et sådant omfang, at århundredet er blevet kaldt kurbadediplomatiets århundrede 
         			(10)
         		. 
      
      
        25.      Som Kommissionen har påpeget, er kursteder områder, der på forhånd er defineret på baggrund af deres naturlige egenskaber,
      hvis antal og geografiske placering ikke kan ændres. Menneskeheden har altid benyttet sig af bestemte kilder med helbredende
      egenskaber. Ved mange kursteder findes arkæologiske spor, som viser, at romerne og forskellige folk i middelalderen benyttede
      sig af dem. Med kristendommen blev enkelte kilder gjort hellige 
         			(11)
         		. I begyndelsen var der ikke videnskabeligt grundlag for kildernes helbredende virkning, og kriterierne har fortrinsvis været
      rent empiriske 
         			(12)
         		. Senere har man undersøgt de særlige egenskaber, der er resultatet af en række fysiske og kemiske sammensætninger og andre
      omstændigheder i forbindelse med den geografiske placering og de miljømæssige årsager, der har fremhævet den vedvarende klimaterapeutiske
      udvikling 
         			(13)
         		.
       Man kan således ikke anse kravet om en forudgående godkendelse af, at udgifterne er godtgørelsesberettigede, for at være begrundet
      i formålet, som er at sikre en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af kursteder på tysk område 14  –Smits og Peerbooms-dommen, præmis 76 og 78..
      
      
        26.      Kravet om, at patienten indhenter en forudgående godkendelse for at opnå støtte til de udgifter, der er forbundet med et kurophold
      i en anden medlemsstat, har også til formål at sikre en kontrol med omkostningerne og i videst mulig omfang at undgå ethvert
      spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Set i dette perspektiv synes betingelsen at være en både nødvendig
      og rimelig foranstaltning, som er begrundet i en legitim bekymring for sygesikringsordningen, som udbetaler støtten, således
      at den ikke skal finansiere alle de behandlinger, som de forsikrede måtte beslutte sig for at gennemføre, men kun dem, der
      er godkendt på forhånd 
         			(15)
         		.
      
      
        27.      Den anden betingelse, som kan afholde patienterne fra at opsøge kursteder i andre medlemsstater, er kravet om en lægeerklæring
      om, at kuropholdet er af afgørende betydning af hensyn til de væsentligt større chancer for at opnå resultater uden for Forbundsrepublikken
      Tyskland. Det vil sige, at hvis de terapeutiske fordele, som de nationale kursteder tilbyder, svarer til dem, som tilbydes
      på de udenlandske kursteder, som patienten planlægger at opsøge, vil godtgørelsen blive nægtet. Henset til den snævre forbindelse
      mellem de lægelige tjenesteydelser, der ydes under et kurophold, og de udgifter, der er forbundet hermed, vil et afslag på
      refusion af sidstnævnte udgifter, som er betydeligt større end udgiften til lægeregningen, bevirke, at den pågældende i de
      fleste tilfælde opgiver at rejse til et kursted i udlandet.
      
      
        28.      Domstolen har vedrørende en lignende betingelse i den nederlandske lovgivning fastslået, at den i henhold til artikel 49 EF
      var begrundet, for så vidt som den altid blev fortolket således, at den forudgående godkendelse kun kan afslås, når den ønskede
      behandling findes i landet, fordi en tilsvarende behandling eller en behandling, som frembyder samme grad af virkning for
      patienten, kan ydes rettidigt af en national institution. Domstolen fastslog, at en sådan betingelse sikrede sygeforsikringens
      økonomiske stabilitet 
         			(16)
         		. 
      
      
        29.      Denne begrundelse kan efter min opfattelse ikke anvendes i den foreliggende sag, hvor den omtvistede lovgivning foreskriver
      en behandling, der varierer alt efter hvor ydelsen skal præsteres.  Størrelsen af beløbet til godtgørelse af de udgifter,
      der er forbundet med en behandling i udlandet, begrænses ikke ved lovgivningen i modsætning til udgiften til lægeregningen,
      hvorfor man kan forestille sig, at de patienter, der kan bevise, at de har behov for at rejse, bliver forfordelt i forhold
      til dem, der bliver i landet og modtager støtte til de fastsatte beløb. Men sandheden er, at disse udgifter kun undtagelsesvist
      godtgøres, mens hovedreglen er, at et kurophold, der gennemføres i patientens hjemland, godtgøres.
      
      
        30.      Da udgifterne er snævert forbundet med kuropholdet, indføres der ved § 13, stk. 3, nr. 1), en forskelsbehandling, der er baseret
      på ydelsens oprindelsessted, idet støtten tildeles for forskellige udgifter med faste beløb, når kuropholdet har fundet sted
      i Tyskland, mens støtten nægtes, når kuropholdet er gennemført i en anden medlemsstat, såfremt en yderligere betingelse ikke
      er opfyldt.
      
      
        31.      Artikel 46 EF, som artikel 55 EF henviser til, udelukker ikke anvendelsen af love eller administrativt fastsatte bestemmelser,
      der fastsætter særlige regler for udenlandske statsborgere, og som er begrundet i hensynet til den offentlige orden, den offentlige
      sikkerhed eller den offentlige sundhed. I forbindelse med den foreliggende sag er der imidlertid ikke fremført nogen form
      for holdbar argumentation til støtte for en forskelsbehandling på grundlag af hensynet til den offentlige sundhed.  Under
      alle omstændigheder bliver dette formål opfyldt, når det forlanges, at kurstedet er optaget i fortegnelsen over kuranstalter.
      
      
      
        32.      Der henvises i denne forbindelse til, at ifølge Domstolens faste praksis er artikel 49 EF til hinder for anvendelsen af nationale
      bestemmelser, som bevirker, at levering af tjenesteydelser mellem medlemsstater bliver vanskeligere end levering af tjenesteydelser
      internt i en medlemsstat 
         			(17)
         		, for så vidt de ikke er objektivt begrundet 
         			(18)
         		.
      
      
        33.      Man kan ikke henvise til nødvendigheden af at kontrollere sygesikringsordningens udgifter som begrundelse for denne forskelsbehandling,
      hvis de støttebeløb, der udbetales til de forsikrede, er de samme, uanset i hvilken medlemsstat kuropholdet er gennemført.
      Domstolen har nemlig fastslået, at godtgørelse af udgifter til lægebehandling, som er udført i andre medlemsstater i henhold
      til satserne i den stat, hvor den pågældende er sikret, ikke kan have væsentlig betydning for finansieringen af den sociale
      sikringsordning 
         			(19)
         		. 
      
      
        34.      Endelig ønsker jeg med hensyn til § 8, stk. 6, og § 13, stk. 3, nr. 2), i de tyske regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom,
      at påpege, at betingelsen, hvorefter kurstedet skal være opført i fortegnelsen over anerkendte kuranstalter, gælder for kurophold
      gennemført på tyske og udenlandske kursteder. Her fastsættes således ingen forskelsbehandling på grundlag af oprindelse, ligesom
      leveringen af tjenesteydelser mellem staterne ikke bliver vanskeligere end leveringen af tjenesteydelser internt i en medlemsstat.
      Støtten til udgifter i forbindelse med et kurophold på et kursted, der ikke er anerkendt af en anden medlemsstat, kan derimod
      afslås. Det synes dog i denne sammenhæng berettiget at tilkende den kompetente institution, som forvalter sygeforsikringen,
      retten til at kontrollere kurstedernes pålidelighed, hvis behandlinger institutionen gennem de beløb, der udbetales til de
      forsikrede, støtter.
      
      
        35.      Af disse grunde mener jeg, at artikel 49 EF og artikel 50 EF er til hinder for en national bestemmelse som § 13, stk. 3, nr. 1),
      i de tyske regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom, hvorefter det er en betingelse for godtgørelse af udgifter til kost,
      logi, kurafgift og udarbejdelse af en afsluttende lægeerklæring i forbindelse med et kurophold, der er gennemført i patientens
      hjemland, at der indhentes en lægeerklæring, der dokumenterer behandlingens nødvendighed, og at den kompetente institution
      forudgående har godkendt, at udgifterne er godtgørelsesberettigede, mens det, hvis kuropholdet er gennemført i anden medlemsstat,
      er en yderligere betingelse, at en læge officielt bekræfter, at der med kuropholdet på det pågældende kursted er større chancer
      for at opnå resultater.
      
      
       C – Det andet spørgsmål
        36.      Såfremt Domstolen besvarer det første spørgsmål bekræftende, hvilket vil indebære, at den omtvistede § 13, stk. 3 nr. 1),
      bliver uanvendelig, ønsker Verwaltungsgericht Sigmaringen oplyst, om artikel 49 EF og artikel 50 EF er til hinder for en national
      bestemmelse, hvorefter godtgørelsen af udgifterne i forbindelse med et kurophold, der er gennemført i en anden medlemsstat,
      afvises, når den pågældende ikke har afventet den administrative eller retslige anerkendelse af, at udgifterne var godtgørelsesberettigede,
      inden kuropholdet påbegyndes.
      
      
        37.      Den spanske regering er af den opfattelse, at spørgsmålet bør besvares benægtende, og Det Forenede Kongerige har ikke fremsat
      bemærkninger til dette spørgsmål. Kommissionen har anført, at spørgsmålet bør besvares bekræftende.
      
      
        38.      I forbindelse med gennemgangen af det første spørgsmål har jeg anført, at forpligtelsen til at indhente en godkendelse af,
      at de udgifter, der er forbundet med kuropholdet, er godtgørelsesberettigede fra den kompetente institution, såvel inden for
      Forbundsrepublikken Tyskland som uden for, er en rimelig foranstaltning, der er begrundet i nødvendigheden af at undgå spild
      af økonomiske midler. Følgelig er artikel 49 EF og artikel 50 EF ikke til hinder for at afvise godtgørelsen af sådanne udgifter,
      over for den patient, som ikke har ansøgt om en godkendelse, eller som ikke har afventet ansøgningsprocedurens afslutning,
      inden behandlingen påbegyndes.
      
      
        39.      Problemet opstår, når – som i det foreliggende tilfælde – godkendelsen afslås i strid med fællesskabsretten vedrørende den
      frie udveksling af tjenesteydelser, og patienten er nødt til at anlægge en sag, hvorved han i medfør af den nationale lovgivning
      må affinde sig med, at den manglende forudgående godkendelse udgør en uoprettelig mangel.
       I denne henseende er jeg enig med Kommissionen af flere grunde: For det første fordi det for den pågældende drejer sig om
      at genvinde eller forbedre sit helbred, og et krav om, at vedkommende skal afvente afslutningen på en retslig procedure inden
      han kan påbegynde kuropholdet, vil i bedste fald indebære en unødig forsinkelse af patientens bedring. For det andet, såfremt
      sagen blev anlagt til prøvelse af en afgørelse, hvorved godtgørelse blev afslået med den begrundelse, at kuropholdet skal
      gennemføres i en anden medlemsstat, fordi patienten, som enten ikke ønsker det eller ikke kan vente, bliver tvunget til at
      gennemføre et kurophold i Tyskland og dermed til at give afkald på den mulighed, som fællesskabsretten giver ham. For det
      tredje fordi princippet om fri udveksling af tjenesteydelser ville miste sin betydning, såfremt man over for en person som
      Ludwig Leichtle, der rejste til en anden medlemsstat for at gennemføre et kurophold, og som har indledt en procedure for at
      få disse udgifter godtgjort efterfølgende, kunne anføre, at den manglende forudgående godkendelse af, at udgifterne er godtgørelsesberettigede,
      udgør en uoprettelig mangel.
       Anvendelsen af § 13, stk. 3, nr. 3), sammenholdt med § 8 stk. 3 nr. 2), i de tyske regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom
      ville nemlig bidrage til, at den patient, som er rejst til en anden medlemsstat for at gennemføre et kurophold og derved har
      overvundet den hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser, som opretholdes ved § 13, stk. 3, nr. 1), fratages retten
      til ligebehandling i forhold til dem, der har gennemført kuropholdet i Tyskland, og som ikke ville have nogen problemer med
      at opnå en forudgående godkendelse af, at de udgifter, som er forbundet med opholdet, er godtgørelsesberettigede, og følgelig at opnå godtgørelsen.
       I øvrigt har den nationale ret allerede givet et svar i denne retning i kapitel II, punkt 3, i dens kendelse.
      
      
        40.      Der foreligger ligeledes en nyere retspraksis vedrørende fortolkningen af visse bestemmelser i forordning nr. 1408/71, som
      analogt kan belyse dette spørgsmål. 
      
      
        41.      Dommen i sagen Vanbraekel m.fl. 
         			(20)
         		 vedrørte anvendeligheden af artikel 22 i forordning nr. 1408/71 i en sag, hvor patienten havde indgivet en ansøgning om forhåndsgodkendelse
      til hospitalsbehandling i en anden medlemsstat, og hvor den forelæggende ret havde besluttet at ophæve virkningen af det afslag,
      der blev meddelt.
       Domstolen fastslog i denne forbindelse, at når den kompetente institution ikke imødekommer en ansøgning indgivet af en socialt
      forsikret person i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning 1408/71, og det senere er blevet fastslået, at et
      sådant afslag er ubegrundet, enten af den kompetente institution selv eller ved en retsafgørelse, har denne forsikrede ret
      til, direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til det, der ville være blevet godtgjort, såfremt
      tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt allerede fra begyndelsen 21  –Jf. f.eks. dom af 25.2. 2003, sag C-326/00, IKA, Sml. I, s. 1703, præmis 61..
      
      
        42.      Det er derfor min opfattelse, at artikel 49 EF og artikel 50 EF er til hinder for en national bestemmelse som § 13, stk. 3,
      nr. 3), sammenholdt med § 8, stk. 3, nr. 2), i de tyske regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom, hvorefter godtgørelsen
      af udgifterne i forbindelse med et kurophold, der er gennemført i en anden medlemsstat, afvises, når den pågældende ikke har
      afventet den retslige anerkendelse af, at udgifterne var godtgørelsesberettigede, inden kuropholdet påbegyndes.
      
       
      VII – Forslag til afgørelse
        43.      På baggrund af disse betragtninger foreslår jeg Domstolen at besvare de præjudicielle spørgsmål, som Verwaltungsgericht Sigmaringen
      har forelagt, på følgende måde: 
      
      »1)
         Artikel 49 EF og 50 EF er til hinder for en national bestemmelse som § 13, stk. 3, nr. 1), i Allgemeine Verwaltungsvorschrift
            für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen (de tyske regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom), hvorefter
            det er en betingelse for godtgørelse af udgifter til kost, logi, kurafgift og udarbejdelse af en afsluttende lægeerklæring
            i forbindelse med et kurophold, der er gennemført i patientens hjemland, at der indhentes en lægeerklæring, der dokumenterer
            behandlingens nødvendighed, og at den kompetente institution forudgående har godkendt, at udgifterne er godtgørelsesberettigede,
            mens det, hvis kuropholdet er gennemført i anden medlemsstat, er en yderligere betingelse, at en læge officielt bekræfter,
            at der med kuropholdet på det pågældende kursted er større chancer for at opnå resultater. 
         
      
      
      2)
         Artikel 49 EF og artikel 50 EF er til hinder for en national bestemmelse som § 13, stk. 3, nr. 3), sammenholdt med § 8, stk. 3,
            nr. 2), i de tyske regler om godtgørelse af udgifter ved sygdom, hvorefter godtgørelsen af udgifterne i forbindelse med et
            kurophold, der er gennemført i en anden medlemsstat, afvises, når den pågældende ikke har afventet den retslige anerkendelse
            af, at udgifterne var godtgørelsesberettigede, inden kuropholdet påbegyndes.«
         
      
      
      
       1 –
         
         Originalsprog: spansk.
      
      2 –
         
         I den affattelse, der blev offentliggjort den 10.7.1995 (Gemeinsames Ministerialblatt, herefter »GMBl«, s. 470), senest ændret
            den 20.2.2001 (GMBl, s. 186).
            
         
      
      3 –
         
         Som den nationale ret anførte i sin kendelse, blev et beløb på 154,41 EUR godkendt som godtgørelsesberettiget. Dette beløb
            fremkom ved at anvende en tilsvarende sats på det faktiske beløb. 
            
         
      
      4 –
         
         Dom af 31.1.1984, forenede sager 286/82 og 26/83, Luisi og Carbone, Sml. s. 377, præmis 16, af 28.4.1998, sag C-158/96, Kohll,
            Sml. I, s. 1931, præmis 29 og 51, af 12.7.2001, sag C-157/99, Smits og Peerbooms, Sml. I, s. 5473, præmis 53, og af 13.5.2003,
            sag C-385/99, Müller-Fauré og Van Riet, Sml. I, s. 4509, præmis 38.
            
         
      
      5 –
         
         En opfattelse, jeg ikke deler, når behandlingen omfattes af en sygeforsikring, der kun dækker naturalydelser, hvilket jeg
            klart gav udtryk for i det forslag, jeg fremsatte i den tidligere nævnte sag Smits og Peerbooms, jf. bl.a. punkt 35-49, hvor
            jeg detaljeret undersøger den obligatoriske sygesikringsordnings kendetegn i Nederlandene og fremhæver, at lægelige naturalydelser,
            som den tilbyder sine forsikringstagere, ikke omfatter noget betalingselement og derfor ikke kan betragtes som en tjenesteydelse
            i traktatens forstand. 
            
         
      
      6 –
         
         Rådets forordning af 14.6.1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende
            og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83
            af 2.6.1983 (EFT L 230, s. 6).
            
         
      
      7 –
         
         Dom af 28.4.1998, sag C-120/95, Decker, Sml. I, s.1831, præmis 36, og Kohll-dommen, præmis 35.
            
         
      
      8 –
         
         Jf. dommene i sagerne Decker, Kohll, Smits og Peerbooms, Müller-Fauré og Van Riet.
            
         
      
      9 –
         
         A. Tchékov henlægger en rørende kærlighedshistorie til et ukrainsk kursted ved Yalta på Krimhalvøen ved Sortehavet i sin novelle
            Damen og Den Lille Hund. 
            
         
      
      10 –
         
         I det XIX århundrede havde enhver politiker sit yndlingskursted. Bismarck tog til Ens; Cavour frekventerede kurstedet ved
            Plombiéres, hvor han i 1858 mødtes med Napoleon den 3. for i sin kamp mod Østrig at forhandle om støtte til Sardinien, og
            betingelserne for en forenet reorganisering af Italien; selv Napoleon den 3. tog til Villefrance og hans kone, kejserinde
            Eugénia de Montijo, tog kurbade i Vichy; Fernando den 7. og hans tredje kone, Maria Amália de Saxónia, gennemgik et kurophold
            i Solán de Cabras, i den spanske provins Cuenca, overbevist om, at vandene fra dette kursted ville fremme tronens arvefølge;
            Cánovas de Castillo, liberalkonservativ præsident i en række spanske regeringer siden 1874, hvilede sig grundigt i det baskiske
            kursted Santa Águeda, hvor han blev myrdet i 1897 af en italiensk anarkist. 
            
         
      
      11 –
         
         Ikke desto mindre beordrede Kong Afonso den 7. af Castilla, 1106-1157, kurstederne på hans områder ødelagt, da de opfattedes
            som steder for skørlevned.
            
         
      
      12 –
         
         På det nævnte kursted Solán de Cabras fortæller overleveringen, at badene blev opdaget i det XVI århundrede, da en hyrde bemærkede,
            at hans får blev kureret for fnat kort tid efter, at de havde rullet sig i kilderne. I det XVIII århundrede byggede Carlos
            den 3.’s kongeligt udnævnte finansminister Pedro López de Lerena, badeanstalten og herberget. La Tojas galliske kursted blev
            ifølge legenden opført, da et æsel vendte fuldstændig helbredt tilbage et par dage efter at man havde efterladt det døende
            på den endnu ubeboede ø af samme navn. 
            
         
      
      13 –
         
         E.M. Haas: La salud y las estaciones. 
            
         
      
      14 –
         
         Smits og Peerbooms-dommen, præmis 76 og 78.
            
         
      
      15 –
         
         Smits og Peerbooms-dommen, præmis 79 og 80.
            
         
      
      16 –
         
         Smits og Peerbooms-dommen, præmis 103 og 105.
            
         
      
      17 –
         
         Dom af 5.10.1994, sag C-381/93, Kommissionen mod Frankrig, Sml. I, s. 5145, præmis 17, og Kohll-dommen, præmis 33.
            
         
      
      18 –
         
         Kohll-dommen, præmis 33. 
            
         
      
      19 –
         
         Kohll-dommen, præmis 42. 
            
         
      
      20 –
         
         Dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Sml. I, s. 5363, præmis 34.
            
         
      
      21 –
         
         Jf. f.eks. dom af 25.2. 2003, sag C-326/00, IKA, Sml. I, s. 1703, præmis 61.