CELEX: 
Language: fi
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: KOMISSION TÄYTÄNTÖÖNPANOASETUS (EU) …/…, rautateiden onnettomuuksia ja vaaratilanteita koskevissa tutkintaselostuksissa noudatettavasta raportointirakenteesta

EUROOPAN
                       KOMISSIO
                                               Bryssel 24.4.2020
                                               C(2020) 2518 final
             KOMISSION TÄYTÄNTÖÖNPANOASETUS (EU) …/…,
                                annettu 24.4.2020,
   rautateiden onnettomuuksia ja vaaratilanteita koskevissa tutkintaselostuksissa
                      noudatettavasta raportointirakenteesta
                      (ETA:n kannalta merkityksellinen teksti)
FI                                                                                FI
 ---pagebreak---                     KOMISSION TÄYTÄNTÖÖNPANOASETUS (EU) …/…,
                                             annettu 24.4.2020,
         rautateiden onnettomuuksia ja vaaratilanteita koskevissa tutkintaselostuksissa
                                noudatettavasta raportointirakenteesta
                                (ETA:n kannalta merkityksellinen teksti)
   EUROOPAN KOMISSIO, joka
   ottaa huomioon Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen,
   ottaa huomioon rautateiden turvallisuudesta 11 päivänä toukokuuta 2016 annetun Euroopan
   parlamentin ja neuvoston direktiivin (EU) 2016/7981 ja erityisesti sen 24 artiklan 2 kohdan,
   sekä katsoo seuraavaa:
   (1)     Direktiivissä (EU) 2016/798 säädetään puitteista sen varmistamiseksi, että rautateiden
           onnettomuuksien ja vaaratilanteiden raportoinnista vastaavat kansalliset tutkintaelimet
           jakavat onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintojen tulokset kaikkialla unionissa
           kyseisen direktiivin 22 artiklan mukaisesti.
   (2)     Tutkintaselostukset sekä mahdolliset havainnot ja niiden perusteella annetut
           suositukset antavat ratkaisevan tärkeää tietoa rautateiden turvallisuuden
           parantamiseksi tulevaisuudessa yhtenäisellä eurooppalaisella rautatiealueella.
           Direktiivin (EU) 2016/798 26 artiklan mukaan niiden, joille turvallisuussuositukset on
           osoitettu, on toteutettava toimenpiteitä ja annettava tutkintaelimelle selvitys
           toteutetuista toimenpiteistä.
   (3)     Tutkintaselostuksen yhteinen rakenne voisi helpottaa selostusten jakamista. Tätä
           varten on perustettu asetuksen (EU) 2016/7962 37 artiklan 3 kohdan e alakohdan
           mukaisesti julkinen tietokanta, jota hallinnoi Euroopan unionin rautatievirasto ja johon
           on pääsy viraston välityksellä.
   (4)     Jotta muiden eurooppalaisten sidosryhmien olisi helpompi saada hyödyllisiä tietoja ja
           käyttää niitä, joitakin osia selostuksesta pyydetään kahdella eurooppalaisella kielellä.
   (5)     Rakenteen olisi suojattava kansallista tutkintaelintä ulkopuoliselta puuttumiselta
           niiden toimintaan ja varmistettava, että tutkinta on suoritettu riippumattomasti
           direktiivin (EU) 2016/798 21 artiklan 4 kohdan mukaisesti.
   (6)     Onnettomuuksien         ja     vaaratilanteiden      turvallisuustutkintaselostuksilla olisi
           varmistettava, että aiemmista onnettomuuksista ja vaaratilanteista otetaan opiksi.
           Niiden avulla on tarkoitus helpottaa turvallisuusriskien tunnistamista ja vastaavien
           turvallisuusriskien poistamista tulevaisuudessa sekä tarjota rautatiealan toimijoille
           tilaisuus tarkastella toimintansa riskinarviointia ja tarvittaessa päivittää
   1
           EUVL L 138, 26.5.2016, s. 102.
   2
           Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EU) 2016/796, annettu 11 päivänä toukokuuta 2016,
           Euroopan unionin rautatievirastosta ja asetuksen (EY) N:o 881/2004 kumoamisesta (EUVL L 138,
           26.5.2016, s. 1).
FI                                                      1                                               FI
 ---pagebreak---            turvallisuusjohtamisjärjestelmiään, mukaan lukien mahdollisten korjaavien
           toimenpiteiden toteuttaminen komission asetuksen (EU) 2018/7623 liitteessä I olevan
           7.1.3 kohdan ja liitteessä II olevan 7.1.3 kohdan mukaisesti. Tätä varten selostusten
           sisältämät tiedot olisi jäsenneltävä siten, että ne ovat helposti käytettävissä.
   (7)     Euroopan unionin rautatieviraston, jäljempänä ’virasto’, joka kerää selostukset, olisi
           pidettävä yllä asianmukaista tietoteknistä välinettä, joka tarjoaa helpon (esimerkiksi
           avainsanoihin perustuvan) hakutoiminnon käyttäjän erityistarpeiden mukaan.
   (8)     Tässä asetuksessa säädetyt toimenpiteet ovat direktiivin (EU) 2016/798 28 artiklan 1
           kohdassa tarkoitetun komitean lausunnon mukaiset,
   ON HYVÄKSYNYT TÄMÄN ASETUKSEN:
                                                    1 artikla
                                            Kohde ja soveltamisala
   Tässä asetuksessa vahvistetaan yhteinen raportointirakenne direktiivin (EU) 2016/798 20
   artiklan 1 ja 2 kohdassa tarkoitettujen onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaa varten.
                                                    2 artikla
                                                 Määritelmät
   Tässä asetuksessa tarkoitetaan
   (1)       ’aiheuttavalla tekijällä’ mitä tahansa toimintaa, laiminlyöntiä, tapausta tai
             olosuhdetta tai niiden yhdistelmää, jonka korjaaminen, poistaminen tai välttäminen
             olisi todennäköisesti estänyt tapahtuman;
   (2)       ’myötävaikuttavalla tekijällä’ mitä tahansa toimintaa, laiminlyöntiä, tapausta tai
             olosuhdetta, joka vaikuttaa tapahtumaan lisäämällä sen todennäköisyyttä,
             nopeuttamalla vaikutusta ajallisesti tai lisäämällä seurausten vakavuutta, mutta jonka
             poistaminen ei olisi estänyt tapahtumaa;
   (3)       ’systeemisellä tekijällä’ mitä tahansa aiheuttavaa tai myötävaikuttavaa tekijää, joka
             on luonteeltaan organisatorinen, johtamiseen liittyvä, yhteiskunnallinen tai
             sääntelyyn liittyvä ja joka todennäköisesti vaikuttaa vastaaviin ja asiaan liittyviin
             tapahtumiin tulevaisuudessa, mukaan lukien erityisesti sääntelykehyksen
             edellytykset, turvallisuusjohtamisjärjestelmän suunnittelu ja soveltaminen,
             henkilöstön osaaminen, menettelyt ja kunnossapito.
                                                    3 artikla
                                         Tutkintaselostusten rakenne
   Tutkintaselostukset on annettava noudattaen mahdollisimman tarkasti liitteessä I esitettyä
   rakennetta, sanotun kuitenkaan rajoittamatta direktiivin (EU) 2016/798 20 artiklan ja 24
   artiklan 1 ja 2 kohdan säännösten soveltamista.
   3
           Komission delegoitu asetus (EU) 2018/762, annettu 8 päivänä maaliskuuta 2018,
           turvallisuusjohtamisjärjestelmän   vaatimuksia    koskevien     yhteisten  turvallisuusmenetelmien
           vahvistamisesta Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin (EU) 2016/798 nojalla sekä komission
           asetusten (EU) N:o 1158/2010 ja (EU) N:o 1169/2010 kumoamisesta (EUVL L 129, 25.5.2018, s. 26).
FI                                                      2                                                     FI
 ---pagebreak---    Liitteessä I oleva 1, 5 ja 6 kohta on kirjoitettava toisella Euroopan unionin virallisella kielellä.
   Tämän käännöksen on oltava saatavilla viimeistään kolmen kuukauden kuluttua selostuksen
   antamisesta.
   Selostukset on asetettava viraston saataville digitaalisessa muodossa, joka mahdollistaa
   pääsyn niihin sekä niiden digitaalisen indeksoinnin ja analysoinnin.
                                                 4 artikla
                                              Siirtymäaika
   Sellaisten onnettomuuksien ja vaaratilanteiden osalta, joiden tapauksessa on tämän asetuksen
   tullessa voimaan jo tehty päätös tutkinnan aloittamisesta direktiivin (EU) 2016/798 22 artiklan
   3 kohdan mukaisesti, tutkintaelin voi päättää, noudattaako se liitteessä I vai direktiivin
   2004/49/EY liitteessä V esitettyä tutkintaselostusten rakennetta.
                                                 5 artikla
                                     Voimaantulo ja soveltaminen
   Tämä asetus tulee voimaan kahdentenakymmenentenä päivänä sen jälkeen, kun se on
   julkaistu Euroopan unionin virallisessa lehdessä.
   Tämä asetus on kaikilta osiltaan velvoittava, ja sitä sovelletaan sellaisenaan kaikissa
   jäsenvaltioissa.
   Tehty Brysselissä 24.4.2020
                                                   Komission puolesta
                                                   Puheenjohtaja
                                                   Ursula VON DER LEYEN
FI                                                   3                                                  FI
 ---documentbreak---                        EUROOPAN
                       KOMISSIO
                                               Bryssel 24.4.2020
                                               C(2020) 2518 final
                                               ANNEX
                                      LIITE
                                   asiakirjaan
                  KOMISSION TÄYTÄNTÖÖNPANOASETUS
   rautateiden onnettomuuksia ja vaaratilanteita koskevissa tutkintaselostuksissa
                      noudatettavasta raportointirakenteesta
FI                                                                                FI
 ---pagebreak---                                                          LIITE
                                Tutkintaselostuksissa noudatettava rakenne
   Direktiivin (EU) 2016/798 24 artiklan 1 kohdan mukaisesti onnettomuuksien ja
   vaaratilanteiden tutkintaselostuksissa on noudatettava mahdollisimman tarkasti tässä esitettyä
   rakennetta ja mukautettava se onnettomuuden tai vaaratilanteen luonteeseen ja vakavuuteen.
   Tähän sisältyy periaatteessa kaikkien kohtien 1–6 ja tapauksen mukaan niiden kirjaimilla
   merkittyjen alakohtien täyttäminen. Jos merkityksellisiä tietoja ei ole saatavilla tai niitä ei
   tarvita tapahtuman olosuhteiden vuoksi, vastaaviin kohtiin tai alakohtiin on merkittävä
   maininta ”ei sovelleta”, jolla ilmoitetaan, että niitä ei pidetä merkityksellisinä kyseisen
   tutkinnan kannalta. Maininta voidaan merkitä koostetusti asiaa koskevan kohdan tai
   alakohdan alkuun tai loppuun.
   1.         Tiivistelmä
   Tiivistelmä on erottamaton osa selostusta, ja sen on oltava yksiselitteisesti luettavissa ilman
   muuta asiayhteyttä.
   Siinä on esitettävä pääpiirteittäin tapahtuman perustiedot: lyhyt kuvaus onnettomuudesta tai
   vaaratilanteesta; milloin, missä ja miten se tapahtui; sekä päätelmä sen syistä ja seurauksista.
   Tiivistelmässä on viitattava kaikkiin tutkinnan yhteydessä yksilöityihin (aiheuttaviin,
   myötävaikuttaviin ja/tai systeemisiin) tekijöihin. Tiivistelmässä on lueteltava mahdolliset
   turvallisuussuositukset ja ilmoitettava, kenelle ne on osoitettu.
   2.         Tutkinta ja sen asiayhteys
   Selostuksen tässä osassa esitetään tutkinnan tavoitteet ja asiayhteys. Siinä on mainittava
   kaikki tekijät, kuten viiveet, joilla voi olla haitallinen tai muu vaikutus tutkintaan tai sen
   päätelmiin.
   1.      Päätös tutkinnan aloittamisesta:
   2.      Tutkinnan aloittamista koskevan päätöksen
           perustelut esimerkiksi viittaamalla 20 artiklan 1
           kohtaan (vakava onnettomuus) tai 20 artiklan 2
           kohdan a–d alakohtaan:
   3.      Tutkinnan laajuus ja rajat perusteluineen sekä     Laajuutta ja rajoja koskevia tietoja voi täsmentää
           selvitys mahdollisista riskin muodostavista        kohdassa 4.
           viivästyksistä tai muista vaikutuksista tutkinnan
           suorittamiseen tai sen päätelmiin:
   4.      Koostettu kuvaus tutkijaryhmän teknisistä          Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on
           valmiuksista ja tehtävistä. Tämä koskee myös       myönnetty anonymiteetti.
           muita tutkintaelimiä tai asiaan liittyviä
           ulkopuolisia tahoja edustavia henkilöitä, ja on
           annettava todisteet siitä, että nämä ovat
           riippumattomia tapahtumaan osallisina olevista
           osapuolista:
FI                                                          1                                                      FI
 ---pagebreak---    5.     Kuvaus yhteydenpito- ja kuulemisprosessista       Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on
          niiden henkilöiden tai muiden tahojen kanssa,     myönnetty anonymiteetti.
          jotka ovat olleet osallisina tapahtumaan
          tutkinnan aikana, ja suhteessa toimitettuihin
          tietoihin:
   6.     Kuvaus osallistuvien tahojen tarjoaman            Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on
          yhteistyön tasosta:                               myönnetty anonymiteetti.
   7.     Kuvaus tutkimusmenetelmistä ja -tekniikoista      Esim. haastattelut, asiakirjojen       hankinta   ja
          sekä analyysimenetelmistä, joita on käytetty      käyttöjärjestelmän tallenteet.
          selostuksessa esitettyjen tosiseikkojen ja
          havaintojen vahvistamiseksi. Tosiseikoista on
          käytävä ilmi vähintään seuraavat:
               - tapahtumaan johtaneet tapaukset ja
                     olosuhteet;
               - edellä mainittuihin mahdollisesti
                     johtaneet edeltävät tekijät;
               - ohjeet, pakolliset menettelyt,
                     palautemekanismit ja/tai
                     valvontamekanismit, jotka ovat
                     johtaneet tapahtumaan tai liittyneet
                     siihen muulla tavoin.
   8.     Kuvaus tutkinnan kuluessa kohdatuista
          vaikeuksista ja erityisistä haasteista.
   9.     Mahdollinen kanssakäynti oikeusviranomaisten
          kanssa
   10.    Tarvittaessa muut tutkinnan kannalta
          merkitykselliset tiedot.
   3.        Tapahtuman kuvaus
   Selostuksen tässä osassa on oltava tutkinnan aikana kerättyihin tietoihin perustuva
   yksityiskohtainen kuvaus tapahtumasta.
   (a)       Tapahtuma ja taustatiedot:
   1.     Tapahtuman luonteen kuvaus:
   2.     tapahtuman päivä, tarkka aika ja paikka:
   3.     Tapahtumapaikan kuvaus, mukaan lukien
          sääolot ja maantieteelliset olosuhteet tapahtuma-
          aikana ja tieto siitä, oliko paikalla tai sen
          läheisyydessä käynnissä töitä:
   4.     Kuolemantapaukset, loukkaantumiset ja             Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on
          aineelliset vahingot:                             myönnetty anonymiteetti.
               - matkustajat, työntekijät tai alihankkijat,
FI                                                        2                                                      FI
 ---pagebreak---                 tasoristeyksen käyttäjät, alueella
                luvattomasti olleet henkilöt, muut
                laiturilla olleet henkilöt, muut muualla
                kuin laiturilla olleet henkilöt,
            -   kuorma, matkatavarat ja muu
                omaisuus,
            -   liikkuva kalusto, infrastruktuuri ja
                ympäristö.
   5.  Kuvaus muista seurauksista, mukaan lukien
       tapahtuman vaikutus asiaan liittyvien
       toimijoiden tavanomaiseen toimintaan:
   6.  Asiaan liittyvien henkilöiden, heidän               Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on
       tehtäviensä ja muiden tahojen tunnistetiedot,       myönnetty anonymiteetti.
       mukaan lukien mahdolliset yhteydet
       alihankkijoihin ja/tai muihin asiaan liittyviin
       osapuoliin:
   7.  Junan/junien kuvaus ja tunnisteet sekä niiden
       kokoonpano, mukaan lukien asiaan liittyvä
       liikkuva kalusto ja niiden rekisterinumerot:
   8.  Kuvaus infrastruktuurin ja
       merkinantojärjestelmän merkityksellisistä osista
       – raidetyyppi, vaihde, asetinlaite, opasteet,
       junakulunvalvontajärjestelmät:
   9.  Tarvittaessa muut tapahtuman kuvauksen
       kannalta merkitykselliset tiedot ja taustatiedot:
   (b)    Tosiseikkoihin perustuva kuvaus tapahtumista:
   1.  Tapahtumaan johtaneiden tapausten lähiketju,        Esim. junamatkan alkamispaikka, osallisena olevan
       mukaan lukien                                       henkilöstön jäsenen työvuoron alkamisajankohta
            - osallisina olleiden henkilöiden
                                                           Esim.      henkilöstön    toteuttamat     toimenpiteet
                toteuttamat toimet,
                                                           liikenteenohjauksessa         ja       merkinannossa,
            - liikkuvan kaluston ja teknisten
                                                           tapahtumaan liittyvä sanallinen viestintä ja
                laitteistojen toiminta,
                                                           kirjalliset ohjeet
            - käyttöjärjestelmän toiminta:
                                                           Esim. merkinanto- ja ohjaus- ja hallintajärjestelmä,
                                                           infrastruktuuri, viestintälaitteet, liikkuva kalusto,
                                                           kunnossapito jne.
   2.  Tapausten ketju tapahtumasta
       pelastuspalvelujen toiminnan päättymiseen,
       mukaan lukien:
            - toimenpiteet tapahtumapaikan                 Esim.         rautateiden        pelastussuunnitelman
                suojaamiseksi ja turvaamiseksi,            käynnistäminen, pelastuspalvelun, poliisin ja
            - hätä- ja pelastuspalvelujen toimet.          terveydenhuollon                 pelastussuunnitelman
                                                           käynnistäminen ja sen tapahtumaketju
FI                                                       3                                                        FI
 ---pagebreak---    4.         Tapahtuman analysointi, tarvittaessa yksittäisten myötävaikuttavien tekijöiden osalta
   Selostuksen tässä osassa on analysoitava todetut tosiseikat ja havainnot
   (toiminnanharjoittajien, liikkuvan kaluston ja/tai teknisten laitteistojen suoritustaso) siitä,
   mikä aiheutti tapahtuman. Analyysin perusteella on tunnistettava turvallisuuden kannalta
   kriittiset tekijät, jotka aiheuttivat tapahtuman tai muulla tavoin myötävaikuttivat siihen,
   mukaan lukien todetut edeltävät tekijät. Onnettomuus tai vaaratilanne voi johtua aiheuttavista,
   systeemisistä ja myötävaikuttavista tekijöistä, jotka ovat yhtä tärkeitä ja jotka olisi otettava
   huomioon tutkinnan aikana.
   Analyysi        voidaan        ulottaa       koskemaan          koko rautatiejärjestelmän         olosuhteita,
   palautemekanismeja ja/tai valvontamekanismeja, joiden on todettu vaikuttavan aktiivisesti
   samankaltaisten tapahtumien kehittymiseen. Tähän voisi kuulua asianomaisten osapuolten
   turvallisuusjohtamisjärjestelmien toiminta sekä sertifiointiin ja valvontaan liittyvät
   sääntelytoimet.
   Seuraavat seikat on otettava huomioon kunkin sellaisen turvallisuuden kannalta kriittiseltä
   vaikuttavan yksilöidyn tapauksen tai (aiheuttavan tai myötävaikuttavan) tekijän osalta,
   rakenteen tarjoaman joustavuuden mukaisesti (ks. edellä).
   (a)        Tehtävät ja velvollisuudet
   Selostuksen tämän osan perusteella on voitava määritellä ja analysoida yksittäisten
   henkilöiden ja yhteisöjen tehtäviä ja velvollisuuksia, mukaan lukien tarvittaessa sellainen
   asiaankuuluva henkilöstö ja sille määritellyt tehtävät ja toiminnot, jonka on todettu olleen
   osallisina tapahtumaan turvallisuuden kannalta kriittisellä tavalla tai mihin tahansa
   tapahtumaan johtaneseen toimintaan, sanotun kuitenkaan rajoittamatta direktiivin (EU)
   2016/798 20 artiklan 4 kohdan soveltamista.
   1.        Rautatieyritys/-yritykset ja/tai rataverkon haltija(t):     Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille
                                                                         tahoille on myönnetty anonymiteetti.
   2.        Kunnossapidosta vastaava yksikkö/vastaavat yksiköt,         Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille
             kunnossapitokonepajat ja/tai muut kunnossapitopalvelujen    tahoille on myönnetty anonymiteetti.
             tarjoajat:
   3.        Liikkuvan kaluston valmistajat tai muut rautatietuotteiden  Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille
             toimittajat:                                                tahoille on myönnetty anonymiteetti.
   4.        Kansalliset turvallisuusviranomaiset ja/tai Euroopan        Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille
             unionin rautatievirasto:                                    tahoille on myönnetty anonymiteetti.
   5.        Ilmoitetut laitokset, nimetyt laitokset ja/tai              Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille
             riskinarviointilaitokset:                                   tahoille on myönnetty anonymiteetti.
   6.        Edellä 2 kohdassa mainittujen kunnossapidosta vastaavien    Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille
             yksiköiden sertifiointielimet:                              tahoille on myönnetty anonymiteetti.
   7.        Muu tapahtuman kannalta merkityksellinen henkilö tai        Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille
             muu taho, riippumatta siitä, onko tästä olemassa            tahoille on myönnetty anonymiteetti
             dokumentoitu tieto jossakin asian kannalta
                                                                         Esim.        kalustoyksiköiden       haltijat,
             merkityksellisessä turvallisuusjohtamisjärjestelmässä tai
                                                                         terminaalipalvelujen tarjoajat, lastaajat tai
FI                                                           4                                                          FI
 ---pagebreak---             viittaus rekisterissä tai asiaa koskevassa oikeudellisessa      kuormaajat
            kehyksessä:
   (b)      Liikkuva kalusto ja tekniset laitteistot
   Tapahtuman aiheuttaneet tekijät tai tapahtuman seuraukset, joiden on todettu liittyvän
   liikkuvan kaluston tai teknisten laitteistojen kuntoon, mukaan lukien toimiin ja päätöksiin
   mahdollisesti liittyvät myötävaikuttavat tekijät, eli esimerkiksi tekijät:
   1.         jotka johtuvat liikkuvan kaluston,
              rautatieinfrastruktuurin tai teknisten laitteistojen
              suunnittelusta:
   2.         jotka johtuvat liikkuvan kaluston,
              rautatieinfrastruktuurin tai teknisten laitteistojen
              asennuksesta ja käyttöönotosta:
   3.         joiden syy löytyy liikkuvan kaluston tai muiden
              rautatietuotteiden valmistajista tai muista
              tavarantoimittajista:
   4.         jotka johtuvat liikkuvan kaluston tai teknisten
              laitteistojen kunnossapidosta ja/tai muutoksista:
   5.         joiden syy löytyy kunnossapidosta vastaavasta
              yksiköstä, kunnossapitokonepajoista tai muista
              kunnossapitopalvelujen tarjoajista:
   6.         Muut       tutkinnan      kannalta    merkityksellisiksi
              katsottavat tekijät tai seuraukset:
   (c)      Inhimilliset tekijät
   Jos aiheuttavat tai myötävaikuttavat tekijät tai tapahtuman seuraukset liittyivät ihmisen
   toimintaan, on kiinnitettävä huomiota erityisiin olosuhteisiin ja tapaan, jolla henkilöstö
   suorittaa rutiinitoimintoja tavanomaisen toiminnan aikana, sekä inhimillisiin ja
   organisatorisiin tekijöihin, jotka voivat vaikuttaa toimiin ja/tai päätöksiin, mukaan lukien
   seuraavat:
   1.         Inhimilliset ja yksilölliset seikat:
              (a)         koulutus ja kehittäminen,                mukaan
                          lukien taidot ja kokemus,
              (b)         tapahtumaan                          vaikuttaneet
                          lääketieteelliset ja henkilökohtaiset
                          seikat, mukaan lukien fyysinen tai
                          henkinen rasitus,
              (c)         väsymys,
              (d)         motivaatio ja asenne.
   2.         Työhön liittyvät tekijät:
FI                                                            5                                 FI
 ---pagebreak---         (a)        tehtävien suunnittelu,
        (b)        ihmisen ja koneen väliseen rajapintaan
                   vaikuttavien laitteiden suunnittelu,
        (c)        viestintävälineet,
        (d)        käytänteet ja prosessit,
        (e)        toimintasäännöt, paikalliset ohjeet,
                   henkilöstövaatimukset,
                   huoltomääräykset           ja      sovellettavat
                   standardit,
        (f)        henkilöstön työaika,
        (g)        riskien käsittelyn käytänteet,
        (h)        toimintaympäristö, koneet, laitteet ja
                   ohjeet, jotka muokkaavat työtapoja.
   3.   Organisatoriset tekijät ja tehtävät:
        (a)        työvoiman suunnittelu ja työmäärä,
        (b)        viestintä, tiedotus ja ryhmätyöskentely,
        (c)        palvelukseen otto ja valinta, resurssit,
        (d)        suorituskyvyn hallinta ja valvonta,
        (e)        korvaus (palkka),
        (f)        johtajuus, valtakysymykset,
        (g)        organisaatiokulttuuri,
        (h)        oikeudelliset kysymykset (mukaan
                   lukien asiaa koskevat EU:n ja
                   kansalliset säännöt ja asetukset),
        (i)        sääntelykehyksen            edellytykset       ja
                   turvallisuusjohtamisjärjestelmän
                   soveltaminen.
   4.   Ympäristötekijät:
        (a)        työolot (melu, valaistus, tärinä jne.),
        (b)        sää ja maantieteelliset olosuhteet,
        (c)        tapahtumapaikalla tai sen läheisyydessä
                   tehtävät työt.
   5.   ja kaikki muut mahdolliset tekijät, joilla on merkitystä
        edellä 1, 2 3 ja 4 kohdassa tarkoitetun tutkinnan kannalta.
   (d) Palaute- ja valvontamekanismit, mukaan lukien riskien ja turvallisuuden hallinta sekä
       seurantaprosessit
FI                                                    6                                      FI
 ---pagebreak---    1.    Asiaa koskevat sääntelypuitteet:
   2.    Minkä tahansa osallisena olevan toimijan
         (rautatieyritykset, rataverkon haltijat, kunnossapidosta
         vastaavat yksiköt, kunnossapitokonepajat, muut
         kunnossapitopalvelujen tarjoajat, valmistajat ja muut
         toimijat) toteuttamien riskinarviointi- ja seurantatoimien
         prosessit, menetelmät, sisältö ja tulokset sekä
         täytäntöönpanoasetuksen (EU) N:o 402/20131 6
         artiklassa tarkoitetut riippumattomat
         arviointikertomukset:
   3.    Osallisena olevien rautatieyritysten ja rataverkon
         haltijoiden turvallisuusjohtamisjärjestelmä, mukaan
         lukien direktiivin (EU) 2016/798 9 artiklan 3 kohdassa ja
         mahdollisissa EU:n täytäntöönpanosäädöksissä
         tarkoitetut perusosat:
   4.    Kunnossapidosta ja kunnossapitokonepajoista vastaavan
         yksikön/vastaavien yksiköiden johtamisjärjestelmä,
         mukaan lukien direktiivin (EU) 2016/798 14 artiklan 3
         kohdassa ja liitteessä III sekä mahdollisissa
         myöhemmissä täytäntöönpanosäädöksissä tarkoitetut
         toiminnot:
   5.    Kansallisten turvallisuusviranomaisten direktiivin (EU)
         2016/798 17 artiklan mukaisesti suorittaman valvonnan
         tulokset:
   6.    Viraston, kansallisten turvallisuusviranomaisten tai
         muiden vaatimustenmukaisuuden arviointilaitosten
         myöntämät luvat, todistukset ja arviointiraportit:
              - asianomaisten rataverkon haltijoiden ja
                   rautatieyritysten
                   turvallisuusluvat/turvallisuustodistukset,
              - kiinteiden laitteiden käyttöönottolupa ja
                   kalustoyksikköjen markkinoillesaattamisluvat,
              - kunnossapidosta ja kunnossapitokonepajoista
                   vastaava yksikkö (mukaan lukien sertifiointi).
   7.    Muut systeemiset tekijät:
   (e)      Samankaltaiset aiemmat tapahtumat, jos niistä on tietoja saatavilla
   5.       Päätelmät
   Päätelmiin on sisällyttävä seuraavat:
   1
          Komission täytäntöönpanoasetus (EY) N:o 402/2013, annettu 30 päivänä huhtikuuta 2013, riskien
          arviointia koskevasta yhteisestä turvallisuusmenetelmästä ja asetuksen (EY) N:o 352/2009
          kumoamisesta (EUVL L 121, 3.5.2013, s. 8).
FI                                                         7                                            FI
 ---pagebreak---    (a)        Yhteenveto tapahtuman syiden analyysistä ja päätelmistä
   Päätelmissä on esitettävä yhteenveto tapahtuman aiheuttaneista tai siihen myötävaikuttaneista
   tekijöistä, mukaan lukien välittömät ja syvemmällä piilevät systeemiset tekijät, sekä sellaisten
   turvallisuustoimenpiteiden puuttuminen tai riittämättömyys, joiden osalta suositellaan
   korvaavia toimenpiteitä. Lisäksi siinä on viitattava osallisina olleiden organisaatioiden
   valmiuksiin puuttua asiaan turvallisuusjohtamisjärjestelmiensä avulla onnettomuuksien ja
   vaaratilanteiden ehkäisemiseksi tulevaisuudessa.
   (b)        Tapahtuman jälkeen toteutetut toimenpiteet
   (c)        Lisähuomioita:
   Tutkinnan aikana havaitut turvallisuusongelmat, joilla ei kuitenkaan ole merkitystä
   tapahtuman syitä ja seurauksia koskevien päätelmien kannalta.
   6.         Turvallisuussuositukset
   Selostuksen tässä osassa on tarvittaessa esitettävä turvallisuussuosituksia, joiden ainoana
   tarkoituksena on estää vastaavat tapahtumat tulevaisuudessa.
   Suositusten puuttuminen on perusteltava.
   Turvallisuussuositusten on perustuttava todettuihin tosiasioihin ja lisähuomioihin niistä sekä
   niiden analyysiin, jonka perusteella voidaan tehdä päätelmiä turvallisuuden kannalta
   merkityksellisistä tapahtuman syistä ja seurauksista.
   Turvallisuussuosituksia voidaan antaa myös sellaisten mahdollisten lisähavaintojen osalta,
   joilla ei ole aiheuttavaa tai myötävaikuttavaa yhteyttä tapahtumaan.
FI                                                 8                                                FI