CELEX: 62003CC0145
Language: da
Date: 2005-01-13 00:00:00
Title: Forslag til afgørelse fra generaladvokat Geelhoed fremsat den 13. januar 2005. # Annette Kellers arvinger mod Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) og Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa). # Anmodning om præjudiciel afgørelse: Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid - Spanien. # Social sikring - artikel 3 og 22 i forordning nr. 1408/71 - artikel 22 i forordning nr. 574/72 - hospitalsophold i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat - nødvendigheden af akut, livsvigtig behandling - overførsel af den sikrede til et hospital i en tredjestat - rækkevidden af blanket E 111 og E 112. # Sag C-145/03.

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT
      L.A. GEELHOED
      fremsat den 13. januar 2005 (1)
      
      Sag C-145/03
      Annette Kellers arvinger
      mod
      Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
      og
      Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), tidligere Instituto Nacional de la Salud (Insalud) 
      (anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Juzgado de lo Social nr. 20 i Madrid (Spanien))
      »Anmodning om præjudiciel afgørelse – Juzgado de lo Social nr. 20 i Madrid – fortolkning af artikel 3, 19 og 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger
         på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret
         og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983 – sygeforsikring – forpligtelse for institutionen i den kompetente medlemsstat til at refundere udgifter til hospitalsbehandling i en tredjestat,
         som er godkendt af institutionen i opholdsmedlemsstaten«
      I –    Indledning
      1.     Hovedspørgsmålet i denne sag er, hvorvidt den kompetente institution for social sikring i en medlemsstat, som har givet tilladelse
         til, at en arbejdstager, der er tilsluttet dens generelle sociale sikringsordning, kan modtage lægebehandling i en anden medlemsstat,
         er forpligtet til at refundere udgifterne for akut, livsvigtig behandling, når sundhedsmyndighederne i denne anden medlemsstat
         har besluttet, at denne behandling kun kan udføres af en behandlingsinstitution i et land uden for Den Europæiske Union.
      
      II – Relevante fællesskabsbestemmelser og nationale bestemmelser
      2.     De relevante fællesskabsbestemmelser er artikel 3, stk. 1, og artikel 22, stk. 1, litra a) og c), i Rådets forordning (EØF)
         nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende
         og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet (2), og artikel 22, stk. 1 og 3, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning
         nr. 1408/71 (3).
      
      Artikel 3, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 bestemmer:
      »Personer, der er bosat på en medlemsstats område, og som er omfattet af denne forordning, har de samme pligter og rettigheder
         i henhold til en medlemsstats lovgivning som denne medlemsstats egne statsborgere, medmindre andet følger af særlige bestemmelser
         i denne forordning.«
      
      Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 bestemmer:
      »1.      En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser
         for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:
      
      a)      hvis tilstand under et ophold på en anden medlemsstats område kræver øjeblikkelig ydelse af hjælp
      eller
      […]
      c)      som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand
         fornødne behandling 
      
      har ret til: 
      i)      naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bop¾lsstedets institution efter den lovgivning,
         der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan
         udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning […]«
      
      Artikel 22 i forordning nr. 574/72 bestemmer:
      »1.      For at opnå naturalydelser i medfør af forordningens artikel 22, stk. 1, litra b), nr. i), skal arbejdstageren eller den selvstændige
         erhvervsdrivende for bopælsstedets institution fremlægge attest om, at han fortsat har ret til disse ydelser. Denne attest,
         der udstedes af den kompetente institution, skal i givet fald navnlig angive, for hvor lang tid naturalydelserne endnu kan
         udredes i henhold til den kompetente stats lovgivning. Attesten kan også udstedes efter arbejdstagerens eller den selvstændige
         erhvervsdrivendes afrejse og efter dennes anmodning, dersom den på grund af force majeure ikke har kunnet udfærdiges tidligere.
      
      […]
      3.      Bestemmelserne i denne artikel finder tilsvarende anvendelse på udredelse af naturalydelser i det i forordningens artikel
         22, stk. 1, litra c), nr. i), omhandlede tilfælde.«
      
      3.     Den attest, der henvises til i artikel 22, stk. 3, i forordning nr. 574/72, er blanket E 112. Den kompetente institution udsteder
         blanket E 111 til personer, der befinder sig i den situation, der omhandles i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71.
      
      4.     I henhold til artikel 18, stk. 4, i dekret nr. 2766/67 om gennemførelse af artikel 102, stk. 3, i den spanske generelle lov
         om social sikring har tilsluttede personer krav på refusion af udgifter til lægebehandling, som de har modtaget uden for rammerne
         af den nationale sociale sikringsordning, når der er tale om akutte livstruende tilfælde, efter at den kompetente institution
         har fastslået, at der faktisk forelå en sådan akut situation.
      
      5.     Ifølge § 18, stk. 1, i den tyske lov om social sikring, femte bog (SGB V) i den version, der har været gældende siden den
         1. januar 1992, kan den tyske sygesikring helt eller delvist afholde udgifterne til den påkrævede behandling, såfremt sygdommen
         i henhold til den aktuelle medicinske viden kun kan behandles i udlandet.
      
      III – Faktiske omstændigheder, procedure og de præjudicielle spørgsmål
      6.     Den tyske statsborger Annette Keller boede i Spanien og var tilsluttet den spanske generelle sociale sikringsordning. Under
         et familiebesøg til Tyskland i september 1994 blev Annette Keller indlagt på hospitalet i Gummersbach, der er tilknyttet universitetshospitalet
         i Köln. På hospitalet blev det fastslået, at hun havde en malign tumor bagtil i kraniet, der var af en sådan karakter, at
         den til enhver tid kunne medføre hendes død. Da Annette Keller allerede var i besiddelse af den nødvendige blanket E 111 med
         gyldighed fra den 15. september til den 15. oktober 1994, udstedte den kompetente spanske sundhedsmyndighed (Insalud) den
         24. oktober 1994 en blanket E 112 til hende. Den sidste blankets gyldighedsperiode blev efterfølgende forlænget flere gange
         indtil juni 1996 for at give hende mulighed for at fortsætte den nødvendige lægelige behandling i det offentlige tyske sundhedssystem,
         da det ikke var tilrådeligt at overføre hende til Spanien. Efter en vurdering af de forskellige behandlingsmuligheder nåede
         lægerne i det tyske sundhedssystem frem til den konklusion, at Annette Kellers tilstand krævede et øjeblikkeligt kirurgisk
         indgreb, og at det eneste sted i Europa, hvor denne operation, der krævede en speciel ekspertise, kunne udføres, var universitetshospitalet
         i Zürich. Annette Keller blev af det tyske sundhedssystem overført til universitetshospitalet i Zürich, hvor hun blev opereret
         med tilfredsstillende resultat. Efter denne operation fik hun strålebehandlinger i perioden fra december 1994 til februar
         1995.
      
      7.     Efter selv at have betalt for denne behandling (87 030 schweiziske franc (CHF)) anmodede Annette Keller Insalud om refusion.
         Denne anmodning blev afslået, med den begrundelse, at hun ikke forudgående havde søgt tilladelse til sin operation i Schweiz,
         som påkrævet i henhold til spansk lovgivning, og at Insalud ikke havde haft mulighed for at undersøge, om der var tale om
         en akut livstruende situation. Annette Keller anlagde derefter sag til prøvelse af denne afgørelse ved Juzgado do lo Social
         nr. 20 i Madrid (herefter »Juzgado de lo Social«) og anfægtede Insalud’s afgørelse. Sagen blev udvidet til at omfatte Instituto
         Nacional de la Seguridad Social (herefter »INSS«), idet denne institution ville være forpligtet til at udrede udgifterne,
         såfremt Annette Keller fik medhold. Annette Keller afgik ved døden den 30. oktober 2001. Hendes forældre fører som hendes
         arvinger sagen videre.
      
      8.     Juzgado de lo Social fastslog, at havde Annette Keller været tilsluttet den tyske sociale sikringsordning, ville hun have
         været berettiget til refusion af samtlige udgifter til sin behandling i Schweiz. I lyset af denne omstændighed fandt Juzgado
         de lo Social, at sagens udfald ville afhænge af besvarelsen af følgende to spørgsmål vedrørende fortolkningen af forordning
         nr. 1408/71, som den har forelagt Domstolen til præjudiciel afgørelse i medfør af artikel 234 EF:
      
      »1)      Er blanket E 111 og navnlig E 112, hvis udstedelse er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 og
         i artikel 22, stk. 1 og 3, i forordning nr. 574/72, bindende for den kompetente institution, der udsteder dem (i det foreliggende
         tilfælde de sociale sikringsmyndigheder i Spanien), for så vidt angår den diagnose, der er stillet af institutionen på opholdsstedet
         (i det foreliggende tilfælde det offentlige sundhedssystem i Tyskland), nærmere bestemt den del af diagnosen, der lyder på,
         at arbejdstageren havde behov for et øjeblikkeligt kirurgisk indgreb, idet det var den eneste mulighed for at redde hendes
         liv, og ligeledes henset til den omstændighed, at dette indgreb kun kunne udføres på et hospital, der er beliggende uden for
         Den Europæiske Union, nærmere bestemt universitetshospitalet i Zürich i Schweiz, med den virkning, at opholdsstedets institution
         kan overføre arbejdstageren til dette hospital, uden at den kompetente institution har ret til at kræve, at arbejdstageren
         vender tilbage med henblik på at underkaste hende sådanne lægelige undersøgelser, den finder passende, og tilbyde hende de
         muligheder, der er for behandling af den sygdom, hun lider af?
      
      2)      Skal ligebehandlingsprincippet i artikel 3 i forordning nr. 1408/71, hvorefter »personer [...] har de samme pligter og rettigheder
         i henhold til en medlemsstats lovgivning som denne medlemsstats egne statsborgere«, sammenholdt med forordningens artikel
         19, stk. 1, litra a), og artikel 22, stk. 1, nr. i), i henhold til hvilke bestemmelser den vandrende arbejdstager har ret
         til naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af institutionen på opholds- eller bopælsstedet i henhold
         til den for denne institution gældende lovgivning, som om den pågældende var forsikret der, fortolkes således, at den kompetente
         institution er forpligtet til at afholde udgifterne i forbindelse med medicinsk behandling, der er ydet i et land uden for
         Den Europæiske Union, når det er fastslået, at arbejdstageren ville have haft ret til denne behandling, hvis han havde været
         tilsluttet eller været forsikret hos institutionen på opholdsstedet, når der samtidig henses til den omstændighed, at denne
         behandling – i form af livreddende behandling på privathospitaler, herunder hospitaler i lande, der ikke er medlem af Den
         Europæiske Union – er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning?«
      
      9.     Parterne i hovedsagen, den spanske, den belgiske og den nederlandske regering samt Kommissionen har indgivet skriftlige indlæg.
         Med undtagelse af den belgiske regering deltog disse procesdeltagere ligeledes i retsmødet den 9. november 2004.
      
      IV – Bedømmelse
      A –    Indledende bemærkninger
      10.   Både Insalud og den spanske regering har anført, at de faktiske omstændigheder, som er fastlagt af Juzgado de lo Social, er
         upræcise. De gør navnlig gældende, at Annette Keller allerede kendte til sin sygdom, da hun rejste til Tyskland, og at hun,
         med henblik på yderligere behandling i Zürich, på eget initiativ forlod klinikken i Køln, på trods af udtalelsen fra de tyske
         speciallæger. De er derfor af den opfattelse, at de præjudicielle spørgsmål, som Juzgado de lo Social har forelagt, er fremsat
         på grundlag af en hypotetisk situation, og at de derfor ikke bør antages til realitetsbehandling. 
      
      11.   Ifølge fast retspraksis henhører den bedømmelse af de faktiske omstændigheder, der foretages inden for rammerne af en procedure
         i henhold til artikel 234 EF, under den nationale rets kompetence. Som Domstolen har understreget, tilkommer det udelukkende
         den nationale ret, for hvem en tvist er indbragt, og som har ansvaret for den retsafgørelse, som skal træffes, på grundlag
         af omstændighederne i den konkrete sag at vurdere, såvel om en præjudiciel afgørelse er nødvendig for, at den kan afsige dom,
         som relevansen af de spørgsmål, den forelægger Domstolen. Når de af den nationale ret stillede spørgsmål vedrører fortolkningen
         af en bestemmelse i fællesskabsretten, er Domstolen derfor principielt forpligtet til at træffe afgørelse herom (4).
      
      12.   I det foreliggende tilfælde og i lighed med situationen i IKA- sagen, er der ingen grund til at betvivle, at den vurdering, som Juzgado de lo Social har foretaget af de omstændigheder,
         der har givet anledning til den sag, der er anlagt for den, er korrekt. Spørgsmålene kan derfor antages til realitetsbehandling.
      
      B –    Det første spørgsmål
      13.   Formålet med den forelæggende rets første spørgsmål er at fastlægge, hvorvidt den kompetente institution, der udsteder blanket
         E 111 og E 112, og derved giver tilladelse til, at en socialt sikret person kan modtage lægebehandling i en anden medlemsstat,
         er bundet af de beslutninger, som træffes af sundhedssystemet i denne anden medlemsstat med hensyn til diagnosen af sygdommen
         og de terapeutiske foranstaltninger, der skal træffes, når disse foranstaltninger omfatter akut, livsvigtig kirurgi, som skal
         udføres i et land, der ikke er medlem af Den Europæiske Union, og uden at det kompetente organ i oprindelsesmedlemsstaten
         har haft mulighed for at kræve, at den pågældende arbejdstager vender tilbage med henblik på at underkaste vedkommende sine
         egne lægelige undersøgelser og tilbyde andre passende behandlingsmuligheder.
      
      14.   Et særligt punkt, der skal afklares, inden der tages stilling til indholdet af det første spørgsmål, er, hvilken bestemmelse
         i forordning nr. 1408/71 der finder anvendelse på omstændighederne i denne sag. Eftersom Annette Keller allerede var i Tyskland,
         da diagnosen blev stillet, og var i besiddelse af en blanket E 111, som udgjorde det fornødne grundlag for, at hun modtog
         behandling i den pågældende medlemsstat, kunne man spørge, hvorfor det var nødvendigt for hende yderligere at anskaffe sig
         en blanket E 112, som normalt udstedes efter at diagnosen er stillet i den kompetente medlemsstat, og den pågældende person
         har derefter tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for at modtage lægelig behandling. Selv om begge blanketter
         berettiger til de samme ydelser i henhold til artikel 22, stk.1, litra i), i forordning nr. 1408/71, har Domstolen, henset
         til forskellen mellem de situationer, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra a) og c), hvortil henholdsvis blanket E 111
         og E 112 er knyttet, anmodet procesdeltagerne om at oplyse, om denne forskel kunne påvirke besvarelsen af det første præjudicielle
         spørgsmål. Alle parter er enige om, og dette med rette efter min opfattelse, at denne forskel er irrelevant for besvarelsen
         af spørgsmålet, når henses til, at begge blanketter tjener lignende formål i forskellige situationer, og at de danner grundlag
         for krav på nøjagtig de samme naturalydelser. Da den forlæggende ret lægger mest vægt på blanket E 112 og rækkevidden af den
         tilladelse, som den indeholder, vil jeg hovedsageligt behandle dette spørgsmål i lyset af dette dokument og med henvisning
         til den situation, som den tager sigte på, dvs. den situation, hvor den tilknyttede person ønsker at rejse til en anden medlemsstat
         for der at modtage lægelig behandling. Mine betragtninger gælder mutatis mutandis for blanket E 111.
      
      15.   Spørgsmålet vedrørende blanket E 112’s bindende karakter i forhold til omstændighederne i den foreliggende sag skal besvares
         ud fra den funktion, som blanketten opfylder i ordningen, og i lyset af formålet med artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning
         nr. 1408/71. Denne artikel fastlægger bestemmelser for arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende, som af den kompetente
         institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for der at få den behandling, der er nødvendig efter hans
         eller hendes tilstand. I dette tilfælde har den pågældende i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning
         nr. 1408/71 krav på naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds‑ eller bopælsstedets institution
         efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér. Det tidsrum, for hvilket disse ydelser
         kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning.
      
      16.   Artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, bygger, som den nederlandske regering har anført, på en klar
         fordeling af ansvaret mellem myndighederne i den kompetente medlemsstat og den medlemsstat, der yder behandling til den pågældende
         person. Ved at fastslå at naturalydelser, dvs. lægelig behandling, ydes i overensstemmelse med den nationale lovgivning, der
         anvendes af opholds‑ eller bopælsstedets institution, og at den kompetente institution alene fastsætter varigheden af den
         godkendte behandling, foreskriver nævnte bestemmelse klart, at beslutninger vedrørende en sådan behandling må træffes i overensstemmelse
         med lovgivningen i den medlemsstat, hvor den lægelige behandling ydes, uden indblanding fra myndighederne i den kompetente
         medlemsstat. Den kompetente institution forpligter sig på den anden side – ved at give tilladelse til at en person kan modtage
         lægelig behandling uden for rammerne af sit eget sundhedssystem i en anden medlemsstat – til at afholde de udgifter, der er
         forbundet med den lægebehandling, som ydes af vedkommende institutioner i den pågældende medlemsstat. Denne fordeling af opgaverne
         blev også understreget ved Domstolens dom i sagen Vanbraekel m.fl. (5).
      
      17.   Den i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 fastsatte ordning er udformet med henblik på at fremme arbejdstagernes
         frie bevægelighed ved at fjerne hindringer, der måtte hidrøre fra forskelle mellem nationale sundhedssystemer for offentlig
         social sikring (6). I denne forbindelse opfylder blanket E 112 to funktioner. For det første fungerer den som et lægeligt pas, der giver myndighederne
         på opholds- eller bopælsstedet sikkerhed for, at indehaveren er berettiget til at modtage lægelig behandling i denne medlemsstat.
         For det andet giver blanketten selvsamme myndigheder sikkerhed for, at udgifterne til behandlingen vil blive refunderet af
         den kompetente institution. Ved at give tilladelsen accepterer den kompetente institution ansvaret for at afholde de udgifter,
         der er forbundet med den lægelige behandling, der er ydet i en anden medlemsstat. 
      
      18.   Denne ordning kan kun fungere under forudsætning af loyalt samarbejde og gensidig tillid mellem de involverede nationale myndigheder,
         jf. artikel 10 EF (7). Den kompetente institution må derfor i princippet anerkende og acceptere de beslutninger, der er truffet af opholds- eller
         bopælsstedets institution for så vidt angår den lægelige behandling, der skal ydes. Tilbuddet om sådan behandling kan ikke
         betinges af nogen forudgående eller senere aftale med den kompetente institution. Såfremt man accepterede dette, ville blanket
         E 112 miste sin grundlæggende funktion, og der ville blive rejst tvivl ved hele ordningens virkning. Som den nederlandske
         regering har anført, skal socialt sikrede personer, der er i besiddelse af en blanket E 112, kunne stole på, at de modtager
         den efter deres tilstand fornødne behandling, som fastsat i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71.
      
      19.   Det må derfor som en grundlæggende regel fastslås, at de beslutninger, som opholds- eller bopælsstedets institution træffer
         i forhold til indehaveren af en blanket E 112 for så vidt angår diagnosen og de terapeutiske foranstaltninger, der skal træffes,
         er bindende for den kompetente institution, som har udstedt denne blanket. Da det tilkommer den kompetente institution at
         fastsætte varigheden af den periode, hvori behandlingen kan modtages i en anden medlemsstat, gælder dette så længe tilladelsen
         ikke trækkes tilbage af denne institution (8).
      
      20.   Det kan imidlertid ikke udelukkes, at der på trods af den ovenfor omtalte grundlæggende regel kan opstå uenighed mellem de
         involverede nationale organer med hensyn til behandlingsydelsens egnethed og de udgifter, der skal refunderes. Hvor en sådan
         konflikt opstår, skal den løses mellem disse organer uden at involvere den forsikrede person. I denne sammenhæng kan der henvises
         til Domstolens praksis vedrørende andre blanketter udstedt i henhold til forordning nr. 1408/71, navnlig blanket E 101. Her
         tager Domstolen udgangspunkt i, at institutionerne som følge af formålet med bestemmelserne i forordning nr. 1408/71 principielt
         er bundet af sådanne blanketter, men skulle opholdsmedlemsstatens institution være i tvivl om rigtigheden af de omstændigheder,
         på grundlag af hvilke dokumentet er udfærdiget, bør den institution, der har udstedt det, foretage en fornyet overvejelse.
         I sidste instans bør begge institutioner forsøge at nå til enighed ud fra princippet om loyalt samarbejde, og hvor dette ikke
         er muligt bør sagen henvises til Den Administrative Kommission (9). Efter min opfattelse bør samme betragtning gælde for de blanketter, der udstedes i henhold til artikel 22, stk. 1, i forordning
         nr. 1408/71.
      
      21.   Da det er fastslået, at lægelige beslutninger, der er truffet af opholds- eller bopælsstedets myndigheder, er bindende for
         den kompetente institution, når først en blanket E 112 er blevet udstedt, skal der tages stilling til det næste spørgsmål
         om, hvorvidt dette også gælder i en situation, hvor opholds- eller bopælsstedets sundhedsmyndigheder finder, at den fornødne
         behandling kun kan ydes i en stat, som ikke er medlem af Den Europæiske Union. Spørgsmålet er med andre ord, om den behandling,
         som den arbejdstager, der er i besiddelse af en tilladelse, efter anvisning af opholds- eller bopælsstedets sundhedsmyndigheder
         modtager uden for Den Europæiske Union, falder inden for anvendelsesområdet for den givne tilladelse og for forpligtelsen
         til at refundere udgifterne.
      
      22.   I denne forbindelse har Insalud og den spanske regering anført, at eftersom forordning nr. 1408/71 og retten til fri bevægelighed
         for personer er begrænset til medlemsstaternes område, falder enhver lægelig behandling i en tredjestat uden for denne forordnings
         anvendelsesområde, og et sådant krav er udelukkende reguleret i national ret. Med henvisning til den udtrykkelige ordlyd af
         artikel 22, stk.1, litra c), i forordning nr. 1408/71, som efter deres opfattelse skal fortolkes strengt, har de gjort gældende,
         at tilladelsen er begrænset til behandling, der modtages i opholds- eller bopælsstaten. Den belgiske regering har ligeledes
         bemærket, at bortset fra nødstilfælde skal den behandling, der modtages, holdes inden for tilladelsens udtrykkelige ordlyd.
      
      23.   Som fremhævet i punkt 16 ovenfor, følger det af opbygningen af artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, at
         beslutninger om, hvilken behandling der anses for at være passende, skal træffes af myndighederne i den medlemsstat, hvortil
         indehaveren af blanket E 112 er rejst med henblik på at modtage lægelig behandling. Med ansvarsfordelingen mellem de pågældende
         institutioner følger, at den kompetente institution som en grundlæggende regel skal acceptere de beslutninger med hensyn til
         diagnose af sygdommen og de terapeutiske foranstaltninger, der skønnes nødvendige, og refundere udgifterne forbundet med disse.
         Hvor de pågældende sundhedsmyndigheder i overensstemmelse med de fastlagte krav og inden for rammerne af den nationale lovgivning
         beslutter, at behandling skal ydes helt eller delvist af en lægelig institution uden for denne medlemsstats område, herunder
         tredjestater uden for Den Europæiske Union, skal denne beslutning betragtes som en integrerende del af det valg, som disse
         sundhedsmyndigheder har kompetence til at træffe i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71. For
         så vidt som denne behandling ud fra objektive kriterier kan anses for at være fornøden efter den pågældende persons tilstand
         (10), skal den betragtes som omfattet af den kompetente institutions tilladelse. 
      
      24.   Et argument mod denne fortolkning kan findes i ordlyden af artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, hvorefter
         den pågældende arbejdstager får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for »dér« at få den efter hans tilstand fornødne
         behandling. Hvis man fortolker denne bestemmelse restriktivt, vil ordet »dér« betyde, at behandlingen faktisk skal modtages
         på den pågældende medlemsstats område. Ordet »dér« skal imidlertid ikke efter min opfattelse fortolkes isoleret fra resten
         af denne bestemmelse. Fortolket i sin helhed understreger artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, sammenholdt
         med samme bestemmelses nr. i), at behandlingen, der modtages, både skal være »fornøden« efter arbejdstagerens tilstand og
         skal ydes i overensstemmelse med den lovgivning, der anvendes af den kompetente institution. Følges denne mere materielle
         synsvinkel på bestemmelsen, er det vigtigt, at de lægelige beslutninger vedrørende arbejdstageren træffes af den pågældende
         medlemsstats sundhedsmyndigheder, men at spørgsmålet om den behandling, der skal modtages, afgøres efter indholdet af den
         lovgivning, der er gældende i den pågældende medlemsstat. Når denne lovgivning, som fremhævet ovenfor, på visse betingelser
         tillader refusion af udgifter til behandling, der er modtaget uden for medlemsstatens område, bør dette også gælde for behandling
         modtaget af en arbejdstager, der har opnået tilladelse fra den kompetente institution i henhold til forordningens artikel
         22, stk. 1, litra c).
      
      25.   I lyset af ansvarsfordelingen i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 kan det efter min opfattelse alene
         være af sekundær interesse for den kompetente institution, hvordan og hvor den behandling, der skønnes at være fornøden, modtages
         af den arbejdstager, der er i besiddelse af en tilladelse. I Annette Kellers tilfælde er det tilsyneladende irrelevant for
         Insalud, som den kompetente institution i Spanien, hvorvidt behandlingen blev ydet i Tyskland, i en anden medlemsstat eller
         i en tredjestat, såsom Schweiz. Ud fra en betragtning om omkostningsstyring er det vigtigt, at den kompetente institution
         har givet en tilsluttet person tilladelse til at modtage behandling uden for dets eget system og dermed uden for dens budgetmæssige
         kontrol. Desuden skal man holde sig for øje, at det kun vil være under yderst usædvanlige omstændigheder, som dem der forelå
         i Anette Kellers tilfælde, at en behandling, der modtages uden for medlemsstaternes ordninger eller i tredjestater, vil blive
         tilladt, eftersom den normale situation er, at behandling ydes inden for disse ordninger. 
      
      26.   Der er endvidere blevet anført, at det ikke er muligt at modtage behandling i en tredjestat på grundlag af en blanket E 112,
         eftersom det territoriale anvendelsesområde for forordning nr. 1408/71 og retten til fri bevægelighed for personer, som forordningen
         tilsigter at lette, er begrænset til medlemsstaternes område. Man må huske på, at det væsentligste formål med forordning nr. 1408/71
         er at bidrage til arbejdskraftens frie bevægelighed inden for Fællesskabet ved at fjerne hindringer, der måtte hidrøre fra
         forskelle mellem de nationale sociale sikringsordninger, og at gennemføre den nødvendige samordning af disse ordninger. I
         en sag som den foreliggende, hvor arbejdstageren modtog behandling i en tredjestat, er der ingen tvivl om den eksterritorielle
         anvendelse af forordning nr. 1408/71, idet både beslutningen om at tillade, at arbejdstageren kan modtage lægelig behandling
         uden for den kompetente institutions ordning, og beslutningen om, hvilken behandling der skulle anvendes, blev truffet inden
         for den ordning, der er omfattet af artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71. Stedet, hvor denne behandling
         blev modtaget, er irrelevant for indholdet af disse beslutninger.
      
      27.   Endelig blev det i forhold til dette aspekt anført, at det at give personer, som er i besiddelse af en tilladelse til at modtage
         lægelig behandling i en anden medlemsstat, tilladelse til at rejse til en tredjestat for at modtage behandling, ville svare
         til give dem en blankocheck i denne henseende. Heroverfor må det anføres, at artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71
         indeholder en række naturlige begrænsninger. Den første begrænsning ligger i begrebet, at den behandling, der modtages, skal
         være »fornøden« efter den pågældende arbejdstagers tilstand. Den anden begrænsning består i den omstændighed, at det kun er
         i de tilfælde, hvor behandling uden for rammerne af den pågældende nationale ordning er tilladt i henhold til den gældende
         lovgivning og under betingelserne heri, at arbejdstageren er berettiget til refusion af udgifterne til en sådan behandling.
         For det tredje har den kompetente institution beføjelse til at fastsætte varigheden af den periode, hvori behandlingen kan
         modtages. 
      
      28.   Den sidste del af det første præjudicielle spørgsmål vedrører spørgsmålet om, hvorvidt sundhedsmyndighederne må træffe en
         beslutning om at sende en arbejdstager, der er i besiddelse af en blanket E 112, til lægelig behandling i en tredjestat uden
         at give den kompetente institution mulighed for at kræve, at den pågældende arbejdstager vender tilbage med henblik på at
         underkaste vedkommende sine egne lægelige undersøgelser. Da det allerede er fastslået, at afgørelsen af, hvilken lægelig behandling
         der skal foretages, fuldt ud påhviler de kompetente myndigheder i den medlemsstat, som arbejdstageren har fået tilladelse
         til at rejse til med henblik på behandling, ville det stride imod denne ansvarsfordeling at indrømme den kompetente institution
         beføjelse til at kræve, at den arbejdstager, der er i besiddelse af en tilladelse, skal vende tilbage til en sådan undersøgelse
         som forudsætning for refusion. Dette ville også undergrave det grundlæggende formål med artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71,
         nemlig at lette arbejdskraftens frie bevægelighed inden for Fællesskabet. Dette er muligvis forklaringen på, hvorfor forordningen
         ikke indeholder nogen udtrykkelige bestemmelser herom. Som understreget af Annette Kellers advokater og af Kommissionen, giver
         artikel 87 i forordning nr. 1408/71 en egnet metode til sikre, at den kompetente institutions interesser beskyttes. Denne
         mulighed skal finde anvendelse inden for rammerne af samarbejdet mellem involverede myndigheder, som krævet i artikel 10 EF.
      
      29.   Det første præjudicielle spørgsmål skal derfor besvares med, at blanket E 111 og E 112 som omhandlet i artikel 22, stk. 1,
         litra c), i forordning nr. 1408/71 og artikel 22, stk. 1 og 3, i forordning nr. 574/72 er bindende for den kompetente institution,
         der udsteder dem, for så vidt angår den diagnose, der stilles af opholds- eller bopælsstedets institution. Dette omfatter
         beslutningen om at sende den pågældende arbejdstager til lægebehandling i en tredjestat, uden at give den kompetente institution
         mulighed for at kræve, at den pågældende arbejdstager vender tilbage til lægelig undersøgelse i den kompetente medlemsstat.
      
      C –    Det andet spørgsmål
      30.   Med det andet spørgsmål ønsker Juzgado de lo Social i det væsentlige oplyst, om ligebehandlingsprincippet i artikel 3, stk.1,
         sammenholdt med artikel 22, stk. 1, nr. i), i forordning nr. 1408/71, indebærer, at den kompetente institution er forpligtet
         til at afholde udgifterne i forbindelse med medicinsk behandling, som er ydet i en tredjestat til en arbejdstager, der er
         i besiddelse af en tilladelse til at modtage behandling i en anden medlemsstat, når det er fastslået, at arbejdstageren ville
         have haft ret til denne behandling, hvis han havde været tilsluttet eller været forsikret hos institutionen på opholdsstedet,
         når der samtidig henses til den omstændighed, at denne behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente
         medlemsstats lovgivning.
      
      31.   Ifølge artikel 22, stk. 1, nr. i), i forordning nr. 1408/71 har arbejdstagere med tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat
         for at modtage lægelig behandling ret til denne behandling i henhold til den lovgivning, der er gældende i denne medlemsstat
         »som om den pågældende var forsikret der«. Det følger af bestemmelsens klare ordlyd, at en arbejdstager, der er i besiddelse
         af en blanket E 111 og en blanket E 112, har ret til samme behandling som personer, der er tilsluttet opholds- eller bopælsstedets
         nationale sikringsordning. Hvor tilsluttede personer, som i tilfældet med den tyske sociale sikringsordning, har ret til på
         visse betingelser at få refunderet udgifter, der er opstået som følge af behandling i en tredjestat, må det samme nødvendigvis
         gøre sig gældende for personer, der har den kompetente institutions tilladelse til at modtage lægelig behandling i den medlemsstat.
      
      32.   Insalud og den spanske regerings indsigelse, hvorefter ligebehandlingsprincippet ikke finder anvendelse uden for Den Europæiske
         Unions område, er ikke relevant i denne sammenhæng, eftersom beslutningen vedrørende Annette Kellers behandling blev truffet
         af sundhedsmyndighederne i den medlemsstat, hvortil hun havde tilladelse til at rejse med henblik på lægelig behandling. 
      
      33.   Det andet præjudicielle spørgsmål skal derfor besvares med, at ligebehandlingsprincippet i artikel 3, stk. 1, sammenholdt
         med artikel 22, stk. 1, nr. i), i forordning nr. 1408/71, skal fortolkes således, at den kompetente institution er forpligtet
         til at afholde udgifterne i forbindelse med lægelig behandling, som er ydet i en tredjestat til en arbejdstager, der er i
         besiddelse af en tilladelse til at modtage behandling i en anden medlemsstat, når det er fastslået, at arbejdstageren ville
         have haft ret til denne behandling, hvis han havde været tilsluttet eller været forsikret hos institutionen på opholdsstedet,
         når der samtidig henses til den omstændighed, at denne behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente
         medlemsstats lovgivning.
      
      V –    Forslag til afgørelse
      34.   På grundlag af de ovenfor anførte betragtninger foreslår jeg derfor Domstolen at besvare de præjudicielle spørgsmål, der er
         forelagt af Juzgado de lo Social nr. 20 i Madrid, som følger:
      
      »1)      Blanket E 111 og E 112, hvis udstedelse er fastlagt i henholdsvis artikel 22, stk. 1, litra a) og c), i Rådets forordning
         (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende
         og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, og artikel 22, stk. 1 og 3, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72
         af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/71, er bindende for den kompetente institution, der udsteder
         dem, for så vidt angår den diagnose, der stilles af den kompetente institution på opholds- eller bopælsstedet, herunder beslutningen
         om at overføre arbejdstageren til en akut, livsvigtig operation på et hospital i et land uden for Den Europæiske Union (Schweiz),
         uden at den kompetente institution kan kræve, at arbejdstageren vender tilbage med henblik på at underkaste ham sådanne lægelige
         undersøgelser, den finder passende og tilbyde ham de muligheder, der er for behandling af den sygdom, som han lider af.
      
      2)      Ligebehandlingsprincippet i artikel 3 i forordning nr. 1408/71, sammenholdt med forordningens artikel 19, stk. 1, litra a),
         og artikel 22, stk. 1, nr. i), skal fortolkes således, at den kompetente institution er forpligtet til at afholde de udgifter,
         der er afholdt til behandling, som er ydet i en stat uden for Den Europæiske Union, når det er fastslået, at arbejdstageren
         ville have haft ret til denne behandling, hvis han havde været tilsluttet eller været forsikret hos institutionen på opholdsstedet,
         når der samtidig henses til den omstændighed, at denne behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente
         medlemsstats lovgivning.«
      
      1 –	Originalsprog: engelsk.
      
      2  –	Konsolideret udgave, EFT 1992 C 325, s. 1.
      
      3  –	Konsolideret udgave, EFT 1992 C 325, s. 96.
      
      4  –	Dom af 25.2.2003, sag C-326/00, IKA, Sml. I, s. 1703, præmis 27.
      
      5  –	Dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Sml. I, s. 5363, præmis 32 og 33.
      
      6  –	Ibid., præmis 32.
      
      7  –	Jf. IKA-dommen, nævnt ovenfor i fodnote 4, præmis 51.
      
      8  –	Se vedrørende spørgsmålet om blanket E 101 dom af 30.3.2000, sag C-178/97, Banks m.fl., Sml. I, s. 2005, præmis 42-46.
         
      
      9  –	Dom af 10.2.2000, sag C-202/97, FTS, Sml. I, s. 883, præmis 51-57, og dommen i sagen Banks m.fl., nævnt ovenfor i fodnote 8,
         præmis 47, 51 og 52.
      
      10  –	Dette skal afgøres på grundlag af de kriterier, som blev udstukket af Domstolen i dom af 12.7.2001, sag C-157/99, Smits
         og Peerbooms, Sml. I, s. 5473, præmis 94-97 og 103-107, og af 13.5.2003, sag C-385/99, Müller-Fauré og Van Riet, Sml. I, s. 4509,
         præmis 90.