CELEX: 62002CC0008
Language: nl
Date: 2003-07-10 00:00:00
Title: Conclusie van advocaat-generaal Ruiz-Jarabo Colomer van 10 juli 2003. # Ludwig Leichtle tegen Bundesanstalt für Arbeit. # Verzoek om een prejudiciële beslissing: Verwaltungsgericht Sigmaringen - Duitsland. # Vrij verrichten van diensten - Bijstandsregeling voor ambtenaren in geval van ziekte - Thermale kuur in andere lidstaat - Kosten voor logies, maaltijden, reis, kuurbelasting en opstelling van medisch eindrapport - Voorwaarden voor vergoeding - Voorafgaande erkenning van recht op bijstand - Criteria - Rechtvaardiging. # Zaak C-8/02.

CONCLUSIE VAN ADVOCAAT-GENERAAL
      D. RUIZ-JARABO COLOMER
      van 10 juli 2003 (1)
      
      Zaak C-8/02
      Ludwig Leichtle
      tegen
      Bundesanstalt für Arbeit
      [verzoek van het Verwaltungsgericht Sigmaringen (Duitsland) om een prejudiciële beslissing]
      „Vrij verrichten van diensten – Artikelen 49 EG en 50 EG – Regeling ziektekostenverzekering voor ambtenaren – Vergoedingsstelsel – Thermale kuur in andere lidstaat – Voorafgaande toestemming – Criteria – Rechtvaardiging”1.        Het Verwaltungsgericht Sigmaringen (Duitsland), een administratieve rechtbank van eerste aanleg, heeft het Hof van Justitie
         twee prejudiciële vragen gesteld ter uitlegging van de artikelen 49 EG en 50 EG.
      
      Het betreft meer bepaald de vraag of de betrokken artikelen zich verzetten tegen een nationale regeling inzake de vergoeding
         van medische kosten, die de vergoeding van bijkomende kosten van een thermale kuur in een andere lidstaat afhankelijk stelt
         van een aanvullende voorwaarde, namelijk een medisch attest dat aantoont dat de kuur in die lidstaat een grotere kans op succes
         heeft.
      
      I –    De feiten
      2.        Ludwig Leichtle, verzoeker in het hoofdgeding, is ambtenaar van de Bundesanstalt für Arbeit. In februari 2000 heeft hij een
         aanvraag ingediend tot erkenning van het recht op bijstand voor de kosten van een thermale kuur die hij van 29 april tot 13
         mei 2000 wilde ondergaan op het eiland Ischia (Italië). Hij heeft het attest van een specialist overgelegd. Dit verklaart
         dat hij lijdt aan polyartrose en chronische rugpijn, dat de beschikbare behandelmethoden in zijn woonplaats zijn uitgeput
         en dat hij uit traumatologische en reumatologische overwegingen in een ziekenhuis moet worden opgenomen voor revalidatie,
         met name door een behandeling met natuurlijke modder in combinatie met een radonbehandeling, bijvoorbeeld op Ischia (Italië).
      
      3.        De controlerend arts van Leichtle’s afdeling van de Bundesanstalt heeft laten weten dat de kuur noodzakelijk was voor het
         herstel van verzoekers arbeidsgeschiktheid, maar dat het niet onontbeerlijk leek om ervoor naar het buitenland te gaan. De
         controlerend arts van de Bundesanstalt heeft dit vervolgens bevestigd. Hij heeft erop gewezen dat men uit de overgelegde documenten
         niet kan afleiden dat Leichtle ooit een kuur heeft gevolgd in Duitsland en dat de Duitse kuuroorden beschikken over uiteenlopende
         behandelingen voor soortgelijke symptomen, en met goed resultaat. Gelet op dit advies heeft de Bundesanstalt de aanvraag van
         29 februari 2000 verworpen.
      
      4.        Leichtle heeft tegen dit besluit bezwaar ingediend op 7 maart 2000. Dit bezwaar is afgewezen op 22 maart op grond dat volgens
         § 13, lid 3, van het Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen(2) (algemene regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte, verpleging, geboorte en overlijden; hierna „regeling
         betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte”) de kosten van een thermale kuur in het buitenland slechts worden
         vergoed wanneer, onder andere, vaststaat dat een kuur in het buitenland absoluut noodzakelijk is om een grotere kans op succes
         te hebben.
      
      5.        Verzoeker heeft deze behandeling op Ischia gevolgd op het geplande tijdstip. De kosten van medische en kuuroorddiensten bedroegen
            463 000 ITL (239,12 EUR)(3), die van vervoer 639 DEM (326,72 EUR) en die van verblijf 2 200 DEM (1 124, 84 EUR). Hij heeft de betaling van deze laatste
            twee bedragen nog niet aangevraagd aangezien hij wacht op de erkenning van zijn recht op vergoeding ervan.
      II – De nationale regeling
      6.        De Duitse regeling betreffende de ziektekostenverzekering voor ambtenaren gaat uit van het beginsel dat de ambtenaar de ziektekosten
         betaalt uit zijn lopende bezoldiging en dat de bijstand de dekking van de belanghebbenden aanvult. Meestal sluiten de ambtenaren
         een particuliere verzekering af.
      
      Dit stelsel geeft de mogelijkheid de arts vrij te kiezen. De betrekking tussen de patiënt en de arts of het ziekenhuis dat
         hem verzorgt, is van privaatrechtelijke aard: de kosten worden rechtstreeks doorgerekend aan de ambtenaar. Vervolgens vergoedt
         de instelling waartoe hij behoort of de particuliere ziektekostenverzekeraar de kosten indien de gestelde voorwaarden zijn
         vervuld.
      
      7.        De kosten van een thermale kuur zijn van tweeërlei aard: het honorarium van de arts, bedoeld in § 8, lid 2, sub 1, van de
         regels betreffende de vergoeding van ziektekosten, en de bijkomende kosten zoals de maaltijden, het logies, de kuurbelasting
         en het medisch eindrapport, bedoeld in § 8, lid 2, sub 2 tot 5. Het honorarium wordt vergoed zonder dat een voorafgaande toestemming
         van het ziekenfonds is vereist, ongeacht of de behandeling in Duitsland dan wel in een andere lidstaat is ondergaan. De bijkomende
         kosten worden eveneens vergoed, op voorwaarde dat de belanghebbende vooraf een aanvraag indient, om het even of de zorg in
         de woonstaat dan wel in het buitenland wordt verleend. De voorwaarden voor de vergoeding zijn evenwel afhankelijk van de plaats
         van de dienstverrichting. Zij worden genoemd in § 8, lid 3, sub 1, voor het geval waarin de patiënt beslist zich te laten
         behandelen in een nationaal kuuroord en in § 13, lid 3, voor het geval waarin hij een buitenlands kuuroord verkiest.
      
      8.        De §§ 8 en 13 zijn van toepassing op de thermale kuur van Leichtle op Ischia en luiden als volgt:
      
      § 8: Voor bijstand in aanmerking komende kosten van een thermale kuur 
      „1.      [...]
      2. Bij een thermale kuur komen voor bijstand in aanmerking, de kosten:
      1)      bedoeld in § 6, lid 1, sub 1 tot en met 3,
      2)      voor logies en maaltijden voor maximaal 23 kalenderdagen met inbegrip van de reisdagen tot een maximumbedrag van 30 DEM (15,33
         EUR) per dag en, voor de begeleiders van ernstig gehandicapten […], tot een bedrag van 25 DEM (12,78 EUR) per dag, voorzover
         de kosten […] meer dan 25 DEM per dag, respectievelijk 20 DEM (10,22 EUR) per dag bedragen,
      
      3)      de kosten bedoeld in § 6, lid 1, sub 9,
      4)      de kosten voor de kuurbelasting, ook voor de begeleider,
      5)      de kosten voor het opstellen van het medisch eindrapport.
      3. De kosten bedoeld in lid 2, sub 2 tot en met 5, komen alleen voor bijstand in aanmerking, indien
      1)      de thermale kuur volgens een attest van een arts van de openbare gezondheidsdienst of van de controlerend arts voor het herstel
         of het behoud van de arbeidsgeschiktheid na een ernstige ziekte nodig is of indien een balneo- of klimatotherapeutische behandeling
         bij ernstig chronisch lijden absoluut noodzakelijk is en niet kan worden vervangen door andere therapeutische maatregelen
         die dezelfde kans op succes bieden, met name niet door een behandeling in de woonplaats van de ambtenaar of in zijn standplaats
         in de zin van het Bundesumzugskostengesetz (federale wet betreffende de verhuiskosten);
      
      2)      de autoriteit die belast is met de vaststelling van het bedrag van de bijstand vooraf heeft erkend dat zij voor bijstand in
         aanmerking komen. Deze erkenning geldt alleen, indien binnen vier maanden na de bekendmaking van de beslissing met de behandeling
         wordt begonnen;
      
      [...]
      6. Een thermale kuur in de zin van deze regeling is een kuur die onder toezicht van een arts volgens een kuurplan plaatsvindt
         in een kuuroord dat voorkomt op de lijst van thermale kuuroorden; de betrokkene moet ter plaatse in het kuuroord verblijven.”
      
      § 13: Voor bijstand in aanmerking komende kosten die buiten de Bondsrepubliek Duitsland zijn gemaakt
      „1. Kosten die buiten de Bondsrepubliek Duitsland zijn gemaakt komen alleen voor bijstand in aanmerking wanneer het gaat om
         kosten bedoeld in de §§ 6 en 9 tot en met § 12, en slechts voorzover en in die mate als zij in de Bondsrepubliek Duitsland
         bij verblijf in de woonplaats voor bijstand in aanmerking zouden zijn gekomen.
      
      2. [...]
      3. Kosten in de zin van § 8, lid 2, sub 2 tot en met 5, die voor een thermale kuur buiten de Bondsrepubliek Duitsland zijn
         gemaakt, komen bij wijze van uitzondering voor bijstand in aanmerking indien:
      
      1)      uit het attest van de arts van de openbare gezondheidsdienst of de controlerend arts blijkt dat de thermale kuur wegens een
         aanmerkelijk grotere kans op succes buiten de Bondsrepubliek Duitsland absoluut noodzakelijk is, en
      
      2)      het kuuroord voorkomt op de lijst van thermale kuuroorden en
      3)      wordt voldaan aan de andere voorwaarden van § 8.
      De kosten bedoeld in § 8, lid 2, sub 1 en sub 3 tot en met 5, komen voor bijstand in aanmerking zonder dat zij beperkt zijn
         tot de kosten in de Bondsrepubliek Duitsland.
      
      4. [...]”
      III – De prejudiciële vragen
      9.        Het Verwaltungsgericht Sigmaringen, dat het hoofdgeding moet beslechten, heeft vastgesteld dat deze bepalingen van het Duitse
         recht aan thermale kuren in andere lidstaten bijzondere beperkingen opleggen in vergelijking met die in Duitsland. Het heeft
         dan ook beslist de behandeling van de zaak te schorsen en het Hof van Justitie de volgende prejudiciële vragen te stellen:
      
      „1)      Moeten de artikelen 49 EG en 50 EG aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling (in casu § 13,
         lid 3, van het Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts-, und Todesfällen – Beihilfevorschriften
         – regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte), die voor de vergoeding van de kosten van een thermale
         kuur in een andere lidstaat als voorwaarde stelt dat die kuur wegens een aanmerkelijk grotere kans op succes buiten de Bondsrepubliek
         Duitsland absoluut noodzakelijk is, dat dit door een attest van een arts van de openbare gezondheidsdienst of van een controlerend
         arts wordt aangetoond en dat het kuuroord voorkomt op de lijst van thermale kuuroorden?
      
      2)      Moeten de artikelen 49 EG en 50 EG aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling (in casu § 13,
         lid 3, eerste volzin, sub 3, juncto § 8, lid 3, sub 2, van de regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte)
         volgens welke goedkeuring vooraf van de kuur is uitgesloten wanneer de beëindiging van de aanvraagprocedure respectievelijk
         van een daarop volgende gerechtelijke procedure niet wordt afgewacht en alleen in geding is, of de nationale regeling de aanspraak
         op bijstand voor een kuur in een andere lidstaat van de Europese Unie terecht uitsluit?”
      
      IV – De gemeenschapswetgeving
      10.      De bepalingen waarvan om uitlegging wordt gevraagd, luiden als volgt:
      
      Artikel 49 EG
      „In het kader van de volgende bepalingen zijn de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de Gemeenschap verboden
         ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een ander land van de Gemeenschap zijn gevestigd dan dat, waarin degene
         is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht.
      
      [...]”
      Artikel 50 EG
      „In de zin van dit Verdrag worden als diensten beschouwd de dienstverrichtingen welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden,
         voorzover de bepalingen, betreffende het vrije verkeer van goederen, kapitaal en personen op deze dienstverrichtingen niet
         van toepassing zijn.
      
      De diensten omvatten met name werkzaamheden:
      [...]
      d) van de vrije beroepen.
      [...]”
      V –    De procedure voor het Hof van Justitie
      11.      De Spaanse regering, de regering van het Verenigd Koninkrijk en de Commissie hebben schriftelijke opmerkingen ingediend in
         deze zaak, binnen de termijn bedoeld in artikel 20 van het Statuut van het Hof van Justitie.
      
      Aangezien geen van de belanghebbenden heeft verzocht om in zijn mondelinge opmerkingen te worden gehoord, heeft het Hof overeenkomstig
         artikel 104, lid 4, van zijn Reglement voor de procesvoering besloten geen terechtzitting te houden.
      
      VI – Onderzoek van de prejudiciële vragen
      A –    De schriftelijke opmerkingen
      12.      De Spaanse regering is van mening dat balneotherapie meer weg heeft van een ziekenhuisbehandeling dan van een poliklinische
         behandeling. Om deze reden verzetten de artikelen 49 EG en 50 EG zich niet tegen een nationale regeling die bepaalt dat de
         ziektekostenverzekering de kosten van een in een andere lidstaat gevolgde thermale kuur vergoedt, wanneer door een medisch
         attest is aangetoond dat de kuur een grotere kans op succes heeft.
      
      13.      Volgens de regering van het Verenigd Koninkrijk maakt de betwiste regeling de dienstverrichting in een andere lidstaat moeilijker
         dan die in Duitsland, want het is gemakkelijker om te voldoen aan de criteria van § 8, lid 3, sub 1, dan aan die van § 13,
         lid 3. Bijgevolg vormt deze laatste bepaling een belemmering van het vrij verrichten van diensten. De betrokken regering is
         echter van mening dat de voorwaarden die de regeling vaststelt voor de vergoeding van bijkomende kosten van een buiten de
         woonplaats gevolgde thermale kuur, in beginsel noodzakelijk en redelijk zijn. Zij oppert dat de nationale rechter van geval
         tot geval dient te beslissen of de criteria in de regeling die strikter zijn voor de vergoeding van kosten die in het buitenland
         zijn gemaakt, gerechtvaardigd worden door het algemeen belang.
      
      14.      De Commissie werpt op, dat een patiënt zoals Leichtle, die enkel voldoet aan de voorwaarde van § 8, lid 3, van de regeling
         betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte, recht heeft op vergoeding van de honoraria van de arts en de bijkomende
         kosten indien hij de behandeling ondergaat in Duitsland, maar niet als hij zich naar het buitenland begeeft.
      
      Volgens haar verzetten de artikelen 49 EG en 50 EG zich tegen een dergelijke nationale regeling, die de vergoeding van bijkomende
         kosten van een thermale kuur in het buitenland in beginsel afwijst, en die deze vergoeding slechts bij wijze van uitzondering
         mogelijk maakt door de overlegging te vereisen van een medisch attest dat verklaart dat de behandeling in het buitenland moet
         worden gevolgd wegens de grotere kansen op succes.
      
      B –    De eerste vraag
      15.      De verwijzende rechter wenst met deze vraag te vernemen of de artikelen 49 EG en 50 EG zich verzetten tegen een bepaling als
         § 13, lid 3, van de regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte, die voor de vergoeding van de kosten
         voor de maaltijden, het logies, de kuurbelasting en het medisch eindrapport, die zijn gemaakt voor een thermale kuur in de
         woonstaat van de patiënt, vereist dat de noodzaak van de behandeling door een attest van een arts wordt aangetoond en dat
         de bevoegde autoriteit vooraf het recht op bijstand voor de kosten heeft erkend, maar die voor kuren in een andere lidstaat
         als bijkomende voorwaarde stelt dat de arts officieel verklaart dat de kuur aldaar grotere kansen op succes heeft.
      
      16.      Ik ga uit van de onderstelling dat de zorg die wordt verleend in een thermaal kuuroord, op medisch voorschrift en onder het
         toezicht van een arts, moet worden gelijkgesteld met medische werkzaamheden die, volgens vaste rechtspraak van het Hof(4), onder het toepassingsgebied van artikel 50 EG vallen.(5) De verwijzende rechter verzoekt dus terecht om uitlegging van de artikelen 49 EG en 50 EG.
      
      17.      Ik stel vast dat de voorwaarden van § 13, lid 1, van de betwiste regeling niet strikter zijn voor de thermale kuren in het
            buitenland dan voor die in Duitsland. Het bedrag van de vergoeding is echter beperkt tot het bedrag dat zou zijn ontvangen
            indien de behandeling in de woonstaat was gevolgd.
      Het lijdt geen twijfel dat deze bepaling patiënten kan ontmoedigen om een kuur in een andere lidstaat te volgen indien de
         tarieven van het medisch personeel hoger zijn dan in Duitsland, want door die beperking maakt de patiënt meer kosten dan wanneer
         hij zich niet naar het buitenland had begeven.
      
      18.      Dit is een belemmering van het vrij verrichten van diensten, die volgens mij gerechtvaardigd is door de noodzaak om de kosten
            te beheersen en de financiële middelen niet te verspillen. Zoals de Commissie in haar schriftelijke opmerkingen aangeeft,
            is het algemene beginsel van de Duitse ziektekostenverzekering dat de patiënt zijn zorginstelling vrij kan kiezen, maar het
            verschil in kosten moet bijpassen wanneer hij een duurdere instelling kiest om verzorging van dezelfde therapeutische kwaliteit
            te genieten. Indien de honoraria van het medisch personeel daarentegen lager zijn dan die in Duitsland, moet het bedrag van
            de vergoeding worden aangepast om ongerechtvaardigde verrijking van de patiënt te vermijden.
      19.      Uit het voorgaande volgt, dat de artikelen 49 EG en 50 EG zich niet verzetten tegen een nationale bepaling als § 13, lid 1,
            van de regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte.
      20.      § 13, lid 3, bepaalt in welke gevallen de vergoeding van bijkomende kosten van een thermale kuur in het buitenland bij uitzondering
            wordt toegekend. Naast de in § 8 bepaalde voorwaarden met betrekking tot de behandelingen in Duitsland (noodzaak van de behandeling
            aangetoond door medisch attest en voorafgaande erkenning door de bevoegde autoriteit van het recht op bijstand voor de kosten),
            moeten twee bijkomende voorwaarden worden vervuld. De eerste is de overlegging van een medisch attest dat verklaart dat de
            behandeling in het buitenland een grotere kans op succes heeft. De tweede is, dat het kuuroord moet voorkomen op de lijst
            van erkende thermale kuuroorden.
      Ik maak een aparte analyse met betrekking tot de voorafgaande erkenning van het recht op bijstand voor de kosten en met betrekking
         tot de noodzaak om de behandeling in het buitenland te volgen. Dit zijn namelijk de twee voorwaarden die patiënten kunnen
         ontmoedigen om zich te laten behandelen in kuuroorden van andere lidstaten, en die bijgevolg een belemmering van het vrij
         verrichten van diensten kunnen vormen.
      
      21.      De verplichting om aan de bevoegde autoriteit de erkenning van het recht op bijstand voor de kosten te vragen alvorens met
            de behandeling te beginnen, lijkt op de verplichting van de verzekerde in de ziektekostenverzekeringsstelsels van bepaalde
            lidstaten, een voorafgaande toestemming te verkrijgen om te worden behandeld door een niet-gecontracteerde arts of in een
            niet-gecontracteerd ziekenhuis. Zij lijkt ook op de verplichting van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening (EEG) nr. 1408/71.(6)
      
      22.      Het Hof heeft erop gewezen dat een nationale regeling die de vergoeding van in een andere lidstaat gemaakte kosten afhankelijk
            stelt van de vooraf verleende toestemming van een socialezekerheidsorgaan, een belemmering van het vrij verrichten van diensten
            vormt.(7) Ofschoon die regeling de verzekerden niet belet zich te wenden tot een in een andere lidstaat gevestigde dienstverrichter,
            verplicht zij hen een administratieve procedure in te leiden waarvan het resultaat onzeker is, aangezien de toestemming kan
            worden geweigerd.
      23.      Bij het onderzoek naar een mogelijke rechtvaardiging voor een belemmering van dergelijke omvang heeft het Hof in zijn recente
            rechtspraak geen rekening gehouden met de kenmerken van het ziektekostenverzekeringsstelsel, en dus geen onderscheid gemaakt
            naargelang het gaat om naturaverstrekkingen of vergoedingen, maar heeft het zijn aandacht volledig toegespitst op de vraag
            of de zorg was verstrekt in ziekenhuizen of in een artsenpraktijk.(8)
      
      Een thermale kuur die krachtens de betrokken Duitse regeling voor bijstand in aanmerking komt, is mijns inziens vergelijkbaar
         met de zorg die in ziekenhuizen wordt verstrekt, daar een dergelijke kuur niet alleen onder medisch toezicht volgens een kuurplan
         in een erkende instelling plaatsvindt, maar § 8, lid 6, daarenboven vereist dat de patiënt ter plaatse in het kuuroord verblijft.
      
      24.      Het Hof heeft beslist dat het kader waarbinnen de zorg in een ziekenhuis wordt verleend, ontegenzeglijk bijzonderheden vertoont,
            aangezien de geografische spreiding van de ziekenhuizen, hun inrichting en de uitrusting waarover zij beschikken, of zelfs
            de aard van de medische diensten die zij aanbieden, moeten kunnen worden gepland. Er moet ook rekening worden gehouden met
            de opkomst van natuurgeneeswijzen en de huidige maatschappelijke en culturele trends, die een „mode” kunnen dicteren. Zo waren
            bijvoorbeeld in de negentiende eeuw kuuroorden erg in trek, wat zijn weerslag had op alle vlakken(9), zodanig zelfs dat dit tijdvak de eeuw van de thermale diplomatie werd genoemd.(10)
      
      25.      Aangezien, zoals de Commissie opmerkt, er slechts een beperkt aantal plaatsen met de natuurlijke kenmerken van een kuuroord
            zijn, kan hun aantal en hun geografische ligging niet zomaar worden veranderd. De therapeutische eigenschappen van een kuurbad
            worden sinds mensenheugenis gewaardeerd. In vele kuuroorden getuigen archeologische overblijfselen van gebruik door de Romeinen
            en door verschillende volkeren uit de middeleeuwen. Met de komst van het christendom zijn sommige een heiligdom geworden.(11) Oorspronkelijk was er geen enkele wetenschappelijke basis voor hun therapeutische eigenschappen, maar had men de heilzame
            werking aan den lijve ondervonden.(12) Die specifieke werking is vervolgens onderzocht en men heeft vastgesteld dat een geheel van fysisch-chemische elementen en
            andere geografische en milieufactoren ervoor verantwoordelijk zijn. De klimatotherapie is tevens in volle ontwikkeling.(13)
      
      Het vereiste van voorafgaande erkenning van het recht op bijstand voor de kosten kan dus worden gerechtvaardigd door de doelstelling
         om op het Duitse grondgebied een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van thermale behandelingen te
         garanderen.(14)
      
      26.      De verplichting van de patiënt, een voorafgaande toestemming te verkrijgen om bijstand voor bijkomende kosten van een thermale
            kuur in een andere lidstaat te kunnen genieten, beantwoordt eveneens aan een streven naar beheersing van de kosten om iedere
            verspilling van financiële, technische en menselijke middelen te vermijden. Vanuit dit perspectief lijkt dit vereiste zowel
            een noodzakelijke als een redelijke maatregel, die gerechtvaardigd is door de terechte bezorgdheid van het ziektekostenverzekeringsstelsel
            dat de bijstand verleent, om niet alle kuren die de verzekerden volgen te moeten vergoeden, maar enkel die waarvoor eerst
            toestemming is verleend.(15)
      
      27.      De tweede voorwaarde die patiënten kan ontmoedigen om naar een kuuroord in een andere lidstaat te gaan, bestaat erin, dat
            een medisch attest moet aantonen dat het noodzakelijk is de thermale behandeling te volgen in het buitenland, wegens de grotere
            kansen op succes. De vergoeding wordt met andere woorden geweigerd indien de therapeutische voordelen van de kuuroorden op
            het nationale grondgebied gelijkwaardig zijn aan die van het thermale kuuroord van het land waar de patiënt verzorgd wil worden.
            Meestal ziet de belanghebbende ervan af om zich naar een buitenlands kuuroord te begeven, aangezien de tijdens een kuur verstrekte
            medische diensten nauw zijn verbonden met de bijkomende kosten, en deze laatste, die behoorlijk wat hoger liggen dan het honorarium
            van de arts, niet worden vergoed.
      28.      Het Hof heeft beslist dat een zeer gelijkaardige voorwaarde in de Nederlandse regeling gerechtvaardigd was uit hoofde van
            artikel 49 EG, voorzover zij aldus werd uitgelegd, dat de voorafgaande toestemming alleen mag worden geweigerd wanneer de
            nagestreefde zorg op het nationale grondgebied beschikbaar is bij een instelling waar tijdig een identieke of even doeltreffende
            behandeling kan worden verkregen. Het was van mening dat een dergelijke voorwaarde het financiële evenwicht van het stelsel
            van ziektekostenverzekering waarborgde.(16)
      
      29.      Deze rechtvaardiging geldt volgens mij niet in deze zaak, waar de betwiste regeling een verschillende behandeling voorschrijft
            naargelang de plaats waar de dienst wordt verricht. Het bedrag van de vergoeding voor bijkomende kosten van een buitenlandse
            kuur wordt immers niet beperkt, in tegenstelling tot dat voor honoraria. Patiënten die kunnen aantonen dat zij zich moeten
            verplaatsen, lijken dus bevoordeeld ten opzichte van degenen die op het nationale grondgebied blijven en een forfaitaire vergoeding
            ontvangen. Het lijdt echter geen twijfel dat de bijstand voor deze kosten slechts in uitzonderlijke gevallen wordt toegekend,
            terwijl hij voor kuren in de woonstaat van de patiënt in de regel wel wordt verstrekt.
      30.      Aangezien deze bijkomende kosten nauw zijn verbonden met de kuur, discrimineert § 13, lid 3, sub 1, op grond van de oorsprong
            van de dienstverrichting, want de vergoeding wordt forfaitair toegekend voor de verschillende kosten van een behandeling in
            Duitsland, terwijl zij wordt geweigerd wanneer de kuur in een andere lidstaat plaatsvindt, indien niet wordt voldaan aan een
            bijkomende voorwaarde.
      31.      Artikel 46 EG, waarnaar artikel 55 EG verwijst, doet niet af aan de toepasselijkheid van de wettelijke en bestuursrechtelijke
            bepalingen waarbij een bijzondere regeling is vastgesteld voor vreemdelingen, en die uit hoofde van de openbare orde, de openbare
            veiligheid en de volksgezondheid gerechtvaardigd zijn. In de onderhavige zaak is echter geen enkel steekhoudend argument aangevoerd
            om deze discriminerende maatregel te rechtvaardigen op grond van de volksgezondheid. Het vereiste dat het kuuroord voorkomt
            op de lijst van erkende thermale kuuroorden, biedt trouwens reeds voldoende waarborgen voor de volksgezondheid.
      32.      Zoals bekend, verzet artikel 49 EG zich volgens de rechtspraak van het Hof tegen iedere nationale regeling die ertoe leidt
            dat het verrichten van diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten binnen één lidstaat(17), als er geen objectieve rechtvaardigheidsgronden voor bestaan.(18)
      
      33.      Om het bovenvermelde verschil in behandeling te rechtvaardigen, kan men zich in elk geval niet beroepen op de noodzaak om
            de kosten van het ziektekostenverzekeringsstelsel te beheersen, wanneer de aan de begunstigden betaalde vergoedingen dezelfde
            zijn, ongeacht de staat waar de kuur wordt gevolgd. Het Hof heeft namelijk beslist dat de vergoeding van de kosten van in
            andere lidstaten verleende medische hulp volgens de tarieven van de staat van verzekering, geen belangrijke invloed heeft
            op de financiering van het socialezekerheidsstelsel.(19)
      
      34.      Ik wens er ten slotte de aandacht op te vestigen dat zowel voor de kuren in Duitsland als voor die in het buitenland, volgens
            § 8, lid 6, en 13, lid 3, sub 2, van de regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte, het kuuroord moet
            vermeld zijn op de lijst van erkende thermale kuuroorden. Deze bepalingen maken dus geen onderscheid op grond van oorsprong,
            en maken het verrichten van diensten tussen lidstaten niet moeilijker dan het verrichten van diensten binnen één lidstaat.
            De bijstand voor de bijkomende kosten van een kuur in een niet-erkend kuuroord van een andere lidstaat, kan daarentegen worden
            geweigerd, maar het lijkt passend om de bevoegde autoriteit die de ziektekostenverzekering beheert, de mogelijkheid te geven
            om de ernst te beoordelen van de kuuroorden waarvan zij de behandelingen subsidieert door haar vergoedingen aan de begunstigden.
      35.      Om deze redenen verzetten de artikelen 49 EG en 50 EG zich mijns inziens tegen een nationale bepaling als § 13, lid 3, sub
            1, van de regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte, die voor de vergoeding van de kosten van de maaltijden,
            het logies, de kuurbelasting en het medisch eindrapport, die zijn gemaakt voor een thermale kuur in de woonstaat van de patiënt,
            vereist dat de noodzaak van de behandeling door een attest van een arts wordt aangetoond en dat de bevoegde autoriteit vooraf
            het recht op bijstand voor deze kosten heeft erkend, maar die voor kuren in een andere lidstaat als bijkomende voorwaarde
            stelt dat een arts officieel verklaart dat de kuur aldaar grotere kansen op succes heeft.
      C –    De tweede vraag
      36.      Mocht het Hof de eerste vraag bevestigend beantwoorden, wat de toepassing van het betrokken § 13, lid 3, sub 1, zou uitsluiten,
         wenst het Verwaltungsgericht Sigmaringen te vernemen of de artikelen 49 EG en 50 EG zich verzetten tegen een nationale bepaling
         die de vergoeding van bijkomende kosten van een thermale kuur in een andere lidstaat niet toestaat wanneer de patiënt de behandeling
         volgt zonder de beëindiging van de administratieve of gerechtelijke procedure tot erkenning van het recht op bijstand af te
         wachten.
      
      37.      De Spaanse regering beantwoordt deze vraag ontkennend, en het Verenigd Koninkrijk heeft er geen opmerkingen over gemaakt.
         De Commissie betoogt dan weer dat het antwoord bevestigend dient te zijn.
      
      38.      Ik heb er bij de analyse van de eerste vraag op gewezen, dat de verplichting om aan de bevoegde autoriteit de erkenning van
         het recht op bijstand voor de bijkomende kosten te vragen alvorens een thermale kuur in Duitsland of in het buitenland te
         volgen, een redelijke maatregel is, die wordt gerechtvaardigd door de noodzaak om de verspilling van financiële middelen te
         vermijden. Bijgevolg verzetten de artikelen 49 EG en 50 EG zich er niet tegen, dat de vergoeding van de betrokken kosten wordt
         geweigerd aan patiënten die niet de erkenning van het recht op bijstand voor die kosten hebben gevraagd, of niet de beslissing
         van het administratieve orgaan hebben afgewacht om met de behandeling te beginnen.
      
      39.      Een probleem rijst wanneer, zoals in onderhavige zaak, deze erkenning wordt geweigerd in strijd met het gemeenschapsrecht
         betreffende het vrij verrichten van diensten, en de patiënt een gerechtelijke procedure moet aanspannen. Dan is de kans groot
         dat hem overeenkomstig het nationale recht wordt tegengeworpen dat het ontbreken van een voorafgaande erkenning een gebrek
         is dat niet kan worden hersteld.
      
      Op dit punt ben ik het eens met de Commissie om drie redenen. Ten eerste staat het herstel of de verbetering van de gezondheid
         van de belanghebbende op het spel. De verplichting om de beëindiging van een gerechtelijke procedure af te wachten alvorens
         de kuur te beginnen, betekent op zijn minst dat die verbetering onnodige vertraging oploopt. Ten tweede is, indien het beroep
         is gericht tegen de beslissing waarbij de vergoeding van een buitenlandse kuur is afgewezen, de patiënt die wil of moet beginnen
         met zijn kuur, verplicht om de behandeling in Duitsland te volgen en aldus af te zien van de mogelijkheid die het gemeenschapsrecht
         hem biedt. En ten derde zou, indien aan een belanghebbende als Leichtle – die zich naar een andere lidstaat heeft begeven
         om er een behandeling te ondergaan en die een procedure heeft ingesteld om deze kosten achteraf vergoed te krijgen – zou kunnen
         worden tegengeworpen dat de afwezigheid van voorafgaande erkenning een gebrek is dat niet kan worden hersteld, het beginsel
         van het vrij verrichten van diensten worden uitgehold.
      
      §13, lid 3, sub 3, juncto § 8, lid 3, sub 2, van de regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte, ontneemt
         de patiënt die in een andere lidstaat een thermale kuur heeft gevolgd en aldus de door § 13, lid 3, sub 1, veroorzaakte belemmering
         van het vrij verrichten van diensten heeft overwonnen, immers het recht op gelijke behandeling ten opzichte van degenen die,
         omdat zij de kuur in Duitsland hebben ondergaan, niet de minste moeilijkheden hebben gehad om vooraf erkenning van het recht op bijstand voor de bijkomende kosten van deze kuur te verkrijgen en dus om de bijstand te genieten.
      
      Overigens heeft de verwijzende rechter deze vraag reeds in deze zin beantwoord in hoofdstuk II, punt 3, van zijn beschikking.
      40.      Recente rechtspraak betreffende de uitlegging van bepaalde voorschriften van verordening nr. 1408/71, kan analoog worden toegepast
         en deze vraag verduidelijken.
      
      41.       Het arrest Vanbraekel e.a.(20) betrof de toepasselijkheid van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 op een geschil waarbij de patiënte had verzocht om
         voorafgaande toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat, en de verwijzende rechter had beslist
         dat aan de weigering van die toestemming geen gevolgen moesten worden verbonden.
      
      Het Hof heeft in dit verband gesteld, dat wanneer de sociaalverzekerde die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening
         nr. 1408/71 een verzoek om toestemming heeft ingediend, van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft ontvangen
         waarvan achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing de ongegrondheid wordt vastgesteld, die verzekerde
         rechtstreeks van het bevoegde orgaan de vergoeding kan vorderen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan
         normalerwijze voor zijn rekening zou hebben genomen, indien de toestemming meteen was gegeven.(21)
      
      42.      Mijns inziens verzetten de artikelen 49 EG en 50 EG zich dus tegen een nationale bepaling als § 13, lid 3, sub 3, juncto §
            8, lid 3, sub 2, van de regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte, die de vergoeding van bijkomende
            kosten van een thermale kuur in een andere lidstaat niet toestaat wanneer de patiënt de behandeling volgt zonder de gerechtelijke
            erkenning van het recht op bijstand af te wachten.
      VII – Conclusie
      43.      Gelet op het voorgaande stel ik voor, dat het Hof als volgt antwoordt op de vragen van het Verwaltungsgericht Sigmaringen:
      
      „1)      De artikelen 49 EG en 50 EG verzetten zich tegen een nationale bepaling als § 13, lid 3, sub 1, van het Allgemeine Verwaltungsvorschrift
         für Beihilfen in Krankheits‑, Pflege-, Geburts- und Todesfällen (Duitse regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval
         van ziekte), die voor de vergoeding van de kosten van de maaltijden, het logies, de kuurbelasting en het medisch eindrapport,
         die zijn gemaakt voor een thermale kuur in de woonstaat van de patiënt, vereist dat de noodzaak van de behandeling door een
         attest van een arts wordt aangetoond en dat de bevoegde overheid vooraf het recht op bijstand voor deze kosten heeft erkend,
         maar die voor kuren in een andere lidstaat als bijkomende voorwaarde stelt dat een arts officieel verklaart dat de kuur aldaar
         grotere kansen op succes heeft.
      
      2)      De artikelen 49 EG en 50 EG verzetten zich tegen een nationale bepaling als § 13, lid 3, eerste volzin, sub 3, juncto § 8,
         lid 3, sub 2, van de Duitse regeling betreffende de vergoeding van kosten in geval van ziekte, die de vergoeding van bijkomende
         kosten van een thermale kuur in een andere lidstaat niet toestaat wanneer de patiënt de behandeling volgt zonder de gerechtelijke
         erkenning van het recht op bijstand af te wachten.”
      
      1 –	Oorspronkelijke taal: Spaans.
      
      2  –	In de versie gepubliceerd op 10 juli 1995 (GMBl. blz. 470), laatstgewijzigd op 20 februari 2001 (GMBl. blz. 186).
      
      3  –	Volgens de verwijzingsbeschikking is de bijstand voor deze kosten vastgesteld op 154,41 EUR, berekend door op het werkelijke
         bedrag het overeenkomstige tarief toe te passen.
      
      4  –	Arresten van 31 januari 1984, Luisi en Carbone (C-286/82 en 26/83, Jurispr. blz. 377, punt 16); 28 april 1998, Kohll (C-158/96,
         Jurispr. blz. I-1931, punten 29 en 51); 12 juli 2001, Smits en Peerbooms (C-157/99, Jurispr. blz. I-5473, punt 53), en 13 mei
         2003, Müller-Fauré en Van Riet (C-385/99, Jurispr. blz. I-4509, punt 38).
      
      5  –	Mijns inziens is dit niet het geval wanneer de zorg wordt vergoed door een ziektekostenverzekering die enkel voorziet
         in verstrekkingen in natura, zoals ik duidelijk heb uiteengezet in mijn conclusie in de reeds aangehaalde zaak Smits en Peerbooms.
         Zie meer bepaald de punten 35 tot 49, waar ik een gedetailleerde analyse maak van de kenmerken van het stelsel van verplichte
         ziektekostenverzekering in Nederland en erop wijs dat de medische verstrekkingen in natura die haar verzekerden kunnen genieten,
         geen element van vergoeding bevatten en dus ook niet kunnen worden beschouwd als diensten in de zin van het Verdrag.
      
      6  –	Verordening van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en
         zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, zoals gewijzigd en bijgewerkt door
         verordening (EEG) nr. 2001/83 van de Raad van 2 juni 1983 (PB L 230, blz. 6).
      
      7  –	Arresten van 28 april 1998, Decker (C-120/95, Jurispr. blz. I-1831, punt 36), en Kohll, reeds aangehaald, punt 35.
      
      8  –	Zie arresten Decker; Kohll; Smits en Peerbooms, en Müller-Fauré en Van Riet.
      
      9  –	Het ontroerende liefdesverhaal Dedame met het hondje  van A. Tsjechov speelt zich af in het Oekraïense kuuroord Jalta, op het schiereiland de Krim, aan de oevers van de Zwarte
         Zee.
      
      10  –	In de negentiende eeuw had elke staatsman zijn geliefd kuuroord. Bismarck ging naar Ems; Cavour naar Plombières, waar
         hij in 1858 Napoleon III ontmoette om een akkoord te bereiken over steun aan Sardinië in zijn strijd tegen Oostenrijk en om
         de modaliteiten van de reorganisatie van Italië in een confederatie te bepalen; Napoleon III zelf trok naar Villefranche,
         en zijn vrouw, Keizerin Eugénie de Montijo, naar Vichy; Ferdinand VII en zijn derde vrouw, María Amalia de Sajonia, lieten
         zich behandelen in Solán de Cabras, in de Spaanse provincie Cuenca, in de overtuiging dat deze thermale wateren bevorderlijk
         waren voor de geboorte van een troonopvolger; Cánovas del Castillo, liberaalconservatief president van verschillende Spaanse
         regeringen na 1874, was een trouwe klant van het Baskische kuuroord Santa Águeda, waar hij in 1897 werd vermoord door een
         Italiaanse anarchist.
      
      11  –	Koning Alfonso VII van Castilië (1106-1157) beval echter de afbraak van de kuuroorden op zijn grondgebied, want hij beschouwde
         ze als oorden van verderf.
      
      12  –	Volgens de overlevering werd het reeds genoemde kuuroord Solán de Cabras in de zestiende eeuw ontdekt door een herder
         die merkte dat zijn schapen met schurft  er „een kuurbad namen” en na verloop van tijd genazen van deze ziekte; de minister
         van Financiën van koning Karel III, Pedro López de Lerena, liet er in de achttiende eeuw het thermale bad en het landelijk
         hotel bouwen. Het kuuroord La Toja in Galicia werd gebouwd nadat volgens de legende een ten dode opgeschreven ezel was achtergelaten
         op het eiland met die naam. Het eiland was toen nog onbewoond, maar de ezel kwam enkele dagen later volkomen genezen terug.
      
      13  –	Haas, E. M., Gesund durch alle vier Jahreszeiten.
      
      14  –      Arrest Smits en Peerbooms, punten 76 en 78.
      
      15  –	Ibidem, punten 79 en 80.
      
      16  –	Ibidem, punten 103 en 105.
      
      17  –	Arrest van 5 oktober 1994, Commissie/Frankrijk (C-381/93, Jurispr. blz. I-5145, punt 17), en arrest Kohll, punt 33.
      
      18  –	Arrest Kohll, punt 33.
      
      19  –	Ibidem, punt 42.
      
      20  –	Arrest van 12 juli 2001 (C-368/98, Jurispr. blz. I-5363, punt 34).
      
      21  –      Zie bijvoorbeeld het arrest van 25 februari 2003, IKA (C-326/00, Jurispr. blz. I-1703), punt 61).