CELEX: 
Language: de
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: DURCHFÜHRUNGSVERORDNUNG (EU) .../... DER KOMMISSION über die zu befolgende Berichterstattungsstruktur für Berichte über die Untersuchung von Eisenbahnunfällen und -störungen

EUROPÄISCHE
                           KOMMISSION
                                                   Brüssel, den 24.4.2020
                                                   C(2020) 2518 final
           DURCHFÜHRUNGSVERORDNUNG (EU) .../... DER KOMMISSION
                                       vom 24.4.2020
   über die zu befolgende Berichterstattungsstruktur für Berichte über die Untersuchung
                          von Eisenbahnunfällen und -störungen
                             (Text von Bedeutung für den EWR)
DE                                                                                      DE
 ---pagebreak---              DURCHFÜHRUNGSVERORDNUNG (EU) .../... DER KOMMISSION
                                                vom 24.4.2020
     über die zu befolgende Berichterstattungsstruktur für Berichte über die Untersuchung
                                von Eisenbahnunfällen und -störungen
                                   (Text von Bedeutung für den EWR)
   DIE EUROPÄISCHE KOMMISSION –
   gestützt auf den Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union,
   gestützt auf die Richtlinie (EU) 2016/798 des Europäischen Parlaments und des Rates vom
   11. Mai 2016 über Eisenbahnsicherheit1, insbesondere auf Artikel 24 Absatz 2,
   in Erwägung nachstehender Gründe:
   (1)     Die Richtlinie (EU) 2016/798 bietet einen Rahmen, um zu gewährleisten, dass im
           Einklang mit Artikel 22 der Richtlinie die Ergebnisse der Untersuchungen von
           Unfällen und Störungen von den nationalen Untersuchungsstellen, die für die
           Berichterstattung über die Untersuchung von Eisenbahnunfällen und -störungen in der
           Union zuständig sind, verbreitet werden.
   (2)     Die Untersuchungsberichte und alle Erkenntnisse und darauf aufbauende
           Empfehlungen liefern entscheidende Informationen für die zukünftige Verbesserung
           der Eisenbahnsicherheit im einheitlichen europäischen Eisenbahnraum. Gemäß
           Artikel 26 der Richtlinie (EU) 2016/798 müssen Sicherheitsempfehlungen durch die
           Adressaten umgesetzt und Maßnahmen der Untersuchungsstelle gemeldet werden.
   (3)     Eine einheitliche Struktur des Untersuchungsberichts sollte die gemeinsame Nutzung
           der Berichte erleichtern. Zu diesem Zweck wurde gemäß Artikel 37 Absatz 3
           Buchstabe e der Verordnung (EU) 2016/7962 eine öffentliche Datenbank eingerichtet,
           die unter der Verantwortung der Eisenbahnagentur der Europäischen Union verwaltet
           wird und über die Agentur zugänglich ist.
   (4)     Um den Zugang zu nützlichen Informationen und ihre Anwendung auf andere
           europäische Akteure zu erleichtern, werden einige Teile des Berichts in zwei
           europäischen Sprachen verlangt.
   (5)     Die Struktur sollte die nationalen Untersuchungsstellen vor Einflussnahmen von außen
           schützen und gewährleisten, dass gemäß Artikel 21 Absatz 4 der Richtlinie
           (EU) 2016/798 die Untersuchung auf unabhängige Weise durchgeführt wurde.
   (6)     Berichte      über     die        zu    Unfällen    und     Störungen      durchgeführten
           Sicherheitsuntersuchungen sollten dafür sorgen, dass Lehren aus früheren Unfällen
           und Störungen gezogen werden. Sie sollten die Identifizierung von Gefahrenquellen
   1
           ABl. L 138 vom 26.5.2016, S. 102.
   2
           Verordnung (EU) 2016/796 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 11. Mai 2016 über die
           Eisenbahnagentur der Europäischen Union und zur Aufhebung der Verordnung (EG) Nr. 881/2004
           (ABl. L 138 vom 26.5.2016, S. 1).
DE                                                   1                                                  DE
 ---pagebreak---           und den Ausschluss ähnlicher Sicherheitsrisiken für die Zukunft erleichtern und es den
          Akteuren des Eisenbahnsektors ermöglichen, gemäß Anhang I Nummer 7.1.3 und
          Anhang II Nummer 7.1.3 der Verordnung (EU) 2018/762 der Kommission3 ihre
          Bewertung der Risiken in Bezug auf ihre Tätigkeiten zu überprüfen und soweit
          erforderlich ihre Sicherheitsmanagementsysteme – gegebenenfalls auch durch
          Korrekturmaßnahmen – zu aktualisieren. Zu diesem Zweck sollten die in diesen
          Berichten enthaltenen Informationen strukturiert werden, um leicht zugänglich zu sein.
   (7)    Die Eisenbahnagentur der Europäischen Union (im Folgenden die „Agentur“), die die
          Berichte sammelt, sollte ein geeignetes IT-Instrument unterhalten, das einen einfachen
          Abruf ermöglicht, der auf die spezifischen Bedürfnisse des Nutzers zugeschnitten ist
          (z. B. mit Schlüsselwörtern).
   (8)    Die in dieser Verordnung vorgesehenen Maßnahmen entsprechen der Stellungnahme
          des in Artikel 28 Absatz 1 der Richtlinie (EU) 2016/798 genannten Ausschusses –
   HAT FOLGENDE VERORDNUNG ERLASSEN:
                                                 Artikel 1
                                 Gegenstand und Anwendungsbereich
   Mit dieser Verordnung wird eine einheitliche Berichterstattungsstruktur für die nach
   Artikel 20 Absätze 1 und 2 der Richtlinie (EU) 2016/798 vorgesehenen Untersuchungen von
   Unfällen und Störungen festgelegt.
                                                 Artikel 2
                                         Begriffsbestimmungen
   Für die Zwecke dieser Verordnung bezeichnet der Ausdruck:
   1.       „ursächlicher Faktor“ Handlungen, Unterlassungen, Vorkommnisse oder Umstände
            jeglicher Art oder eine Kombination daraus, deren Korrektur, Ausschluss oder
            Vermeidung das Ereignis aller Wahrscheinlichkeit nach verhindert hätte;
   2.       „beitragender Faktor“ Handlungen, Unterlassungen, Vorkommnisse oder Umstände
            jeglicher Art, die sich auf ein Ereignis auswirken, indem sie dessen
            Wahrscheinlichkeit erhöhen, dessen Eintreten zeitlich beschleunigen oder dessen
            Folgen verschlimmern, deren Ausschluss das Ereignis jedoch nicht verhindert hätte;
   3.       „systemischer Faktor“ jeden ursächlichen oder beitragenden Faktor
            organisatorischer, managementspezifischer, gesellschaftlicher oder rechtlicher Art,
            der sich in der Zukunft auf ähnliche und damit zusammenhängende Ereignisse
            auswirken dürfte, einschließlich insbesondere der rechtlichen Rahmenbedingungen,
            der Ausgestaltung und Anwendung des Sicherheitsmanagementsystems, der
            Fachkenntnisse des Personals, der Verfahren und der Instandhaltung.
   3
           Delegierte Verordnung (EU) 2018/762 der Kommission vom 8. März 2018 über gemeinsame
           Sicherheitsmethoden in Bezug auf die Anforderungen für Sicherheitsmanagementsysteme gemäß der
           Richtlinie (EU) 2016/798 des Europäischen Parlaments und des Rates und zur Aufhebung der
           Verordnungen (EU) Nr. 1158/2010 und (EU) Nr. 1169/2010 (ABl. L 129 vom 25.5.2018, S. 26).
DE                                                   2                                                   DE
 ---pagebreak---                                              Artikel 3
                                    Berichterstattungsstruktur
   Unbeschadet der Bestimmungen des Artikels 20 und des Artikels 24 Absätze 1 und 2 der
   Richtlinie (EU) 2016/798 werden die Untersuchungsberichte so weit wie möglich
   entsprechend der in Anhang I festgelegten Struktur erstellt.
   Die Angaben in Anhang I Nummern 1, 5 und 6 werden zusätzlich in einer zweiten
   europäischen Amtssprache abgefasst. Diese Übersetzung sollte spätestens 3 Monate nach
   Vorlage des Berichts zur Verfügung stehen.
   Die Berichte werden der Agentur in einem digitalen Format zur Verfügung gestellt, das den
   Zugang zu ihnen, ihre digitale Indexierung und Auswertung ermöglicht.
                                             Artikel 4
                                        Übergangsregelung
   In Bezug auf Unfälle und Störungen, bei denen zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser
   Verordnung bereits gemäß Artikel 22 Absatz 3 der Richtlinie (EU) 2016/798 über die
   Einleitung von Untersuchungen entschieden wurde, kann die Untersuchungsstelle
   entscheiden, ob sie der Berichterstattungsstruktur gemäß Anhang I oder jener gemäß
   Anhang V der Richtlinie 2004/49/EG folgt.
                                             Artikel 5
                                    Inkrafttreten und Geltung
   Diese Verordnung tritt am zwanzigsten Tag nach ihrer Veröffentlichung im Amtsblatt der
   Europäischen Union in Kraft.
   Diese Verordnung ist in allen ihren Teilen verbindlich und gilt unmittelbar in jedem
   Mitgliedstaat.
   Brüssel, den 24.4.2020
                                               Für die Kommission
                                               Die Präsidentin
                                               Ursula VON DER LEYEN
DE                                               3                                           DE
 ---documentbreak---                            EUROPÄISCHE
                           KOMMISSION
                                                   Brüssel, den 24.4.2020
                                                   C(2020) 2518 final
                                                   ANNEX
                                         ANHANG
                                            der
                DURCHFÜHRUNGSVERORDNUNG DER KOMMISSION
   über die zu befolgende Berichterstattungsstruktur für Berichte über die Untersuchung
                          von Eisenbahnunfällen und –störungen
DE                                                                                      DE
 ---pagebreak---                                                    ANHANG
                                Zu befolgende Berichterstattungsstruktur
   Die Berichte über Unfälle und Störungen haben so weit wie möglich der hier festgelegten
   Struktur zu folgen und müssen nach Artikel 24 Absatz 1 der Richtlinie (EU) 2016/798 der Art
   und Schwere des Unfalls oder der Störung angepasst sein. Dazu gehören grundsätzlich, soweit
   relevant, Angaben zu allen Nummern 1 bis 6 einschließlich ihrer Unterpunkte. Liegen keine
   relevanten Informationen vor oder sind sie aufgrund der Umstände des Ereignisses nicht
   erforderlich, so ist für die entsprechenden Nummern und Unterpunkte der Vermerk „entfällt“
   einzufügen, wodurch sie als für die Untersuchung nicht als relevant erachtet gekennzeichnet
   werden. Die Erklärung kann zusammengefasst am Anfang oder am Ende der betreffenden
   Nummer oder des betreffenden Unterpunkts erfolgen.
   1.       Zusammenfassung
   Die Zusammenfassung ist integraler Bestandteil des Berichts und muss selbsterklärend sein,
   damit sie ohne weiteren Kontext gelesen werden kann.
   Es ist ein Überblick über die grundlegenden Fakten des Ereignisses zu geben: eine kurze
   Beschreibung des Unfalls oder der Störung; wann, wo und wie es sich ereignet hat; und eine
   Schlussfolgerung zu dessen Ursachen und Folgen. In der Zusammenfassung muss auf alle im
   Rahmen der Untersuchung ermittelten Faktoren (ursächliche, beitragende und/oder
   systemische) verwiesen werden. Soweit zutreffend müssen in der Zusammenfassung die
   Sicherheitsempfehlungen und deren Adressaten aufgelistet werden.
   2.       Die Untersuchung und ihr Kontext
   In diesem Teil des Berichts sind die Ziele und der Kontext der Untersuchung darzulegen. Es
   ist auf alle Faktoren, z. B. Verzögerungen, zu verweisen, die sich nachteilig auf die
   Untersuchung oder deren Schlussfolgerungen auswirken oder diese anderweitig beeinflussen
   könnten.
   1.     Die Entscheidung über die Einleitung einer
          Untersuchung:
   2.     Die Begründung der Entscheidung über die
          Einleitung einer Untersuchung, z. B. durch
          Verweis auf Artikel 20 Absatz 1 (schwerer
          Unfall) oder Artikel 20 Absatz 2 Buchstaben a
          bis d:
   3.     Umfang und Grenzen der Untersuchung             Umfang und Grenzen können unter Nummer 4 näher
          einschließlich einer Begründung dafür sowie     ausgeführt werden.
          eine Erläuterung aller Verzögerungen, die als
          Risiko für oder als anderweitige Auswirkung
          auf die Durchführung der Untersuchung oder
          deren Schlussfolgerungen angesehen werden:
   4.     Aggregierte Darstellung der technischen         Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt,
          Fähigkeiten und der Funktionen im               geben Sie dies bitte an.
          Untersuchungsteam. Dies schließt diejenigen,
DE                                                      1                                                 DE
 ---pagebreak---           die anderen Untersuchungsstellen oder externen
          Beteiligten angehören, sowie Nachweise für
          ihre Unabhängigkeit von den an dem Ereignis
          beteiligten Parteien ein:
   5.     Beschreibung des Kommunikations- und             Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt,
          Konsultationsprozesses mit den an dem Ereignis   geben Sie dies bitte an.
          beteiligten Personen oder Stellen während der
          Untersuchung und in Bezug auf die
          bereitgestellten Informationen:
   6.     Eine Beschreibung, inwieweit die beteiligten     Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt,
          Stellen kooperiert haben:                        geben Sie dies bitte an.
   7.     Beschreibung der Untersuchungsmethoden und       z. B. Befragungen, Zugang zu Unterlagen und
          -techniken sowie der zur Feststellung der im     Aufzeichnungen des Betriebssystems
          Bericht genannten Fakten und Ergebnisse
          angewandten Auswertungsmethoden.
          Zumindest folgende Fakten sollten ermittelt
          werden:
               - Vorkommnisse und Bedingungen, die
                    zu dem Ereignis geführt haben;
               - alle Vorläufer, die dazu geführt haben;
               - Anweisungen, vorgeschriebene
                    Verfahren, Feedback-Mechanismen
                    und/oder Kontrollmechanismen, die zu
                    dem Ereignis geführt oder anderweitig
                    eine Rolle dabei gespielt haben.
   8.     Beschreibung der während der Untersuchung
          aufgetretenen Schwierigkeiten und besonderen
          Herausforderungen:
   9.     Gegebenenfalls Angaben über eine
          Zusammenarbeit mit den Justizbehörden:
   10.    Gegebenenfalls sonstige Informationen, die im
          Zusammenhang mit der Untersuchung von
          Belang sind:
   3.        Beschreibung des Ereignisses
   Dieser Teil des Berichts muss eine detaillierte, auf den während der Untersuchung
   gesammelten Informationen basierende Beschreibung des Entstehungsmechanismus
   enthalten.
   (a)       Informationen über das Ereignis und seine Hintergründe:
   1.     Beschreibung der Art des Ereignisses:
   2.     Datum, genaue Uhrzeit und Ort des Ereignisses:
DE                                                       2                                                 DE
 ---pagebreak---    3.  Beschreibung des Ereignisortes, einschließlich
       der meteorologischen und geografischen
       Bedingungen zum Zeitpunkt des Ereignisses
       und der Angabe, ob an dem oder in der Nähe
       des Ortes Arbeiten durchgeführt wurden:
   4.  Todesfälle, Verletzungen und Sachschäden:          Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt,
            - Fahrgäste, Beschäftigte oder                geben Sie dies bitte an.
                 Auftragnehmer, Benutzer von
                 Bahnübergängen, Unbefugte, sonstige
                 Personen auf einem Bahnsteig,
                 sonstige Personen außerhalb eines
                 Bahnsteigs,
            - Fracht, Gepäck und anderes Eigentum,
            - Fahrzeuge, Infrastruktur und Umwelt.
   5.  Beschreibung anderer Folgen, einschließlich der
       Auswirkungen des Ereignisses auf den
       regulären Betrieb der beteiligten Akteure:
   6.  Identifizierung der beteiligten Personen und       Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt,
       ihrer Funktionen sowie der beteiligten Stellen,    geben Sie dies bitte an.
       einschließlich möglicher Schnittstellen zu
       Auftragnehmern und/oder anderen relevanten
       Parteien:
   7.  Beschreibung und Kennung des Zuges/der Züge
       sowie dessen/deren Zusammensetzung,
       einschließlich der betroffenen Fahrzeuge und
       ihrer Zulassungsnummern:
   8.  Beschreibung der relevanten Teile der
       Infrastruktur und des Signalsystems – Gleisart,
       Weichen, Stellwerke, Signale,
       Zugsicherungssysteme:
   9.  Gegebenenfalls sonstige für die Beschreibung
       des Ereignisses und seine Hintergründe
       relevanten Informationen:
   (b)   Sachliche Beschreibung der Vorkommnisse:
   1.  Die unmittelbare Abfolge der Vorkommnisse,         z. B. Ausgangspunkt einer Zugfahrt, Beginn der
       die zu dem Ereignis geführt hat, einschließlich:   Schicht eines beteiligten Mitarbeiters
            - Handlungen beteiligter Personen,
                                                          z. B. Maßnahmen des für Verkehrssteuerung und
            - der Funktion von Fahrzeugen und
                                                          Signalgebung zuständigen Personals, Austausch von
                 technischen Einrichtungen,
                                                          Sprachnachrichten und schriftliche Anweisungen im
            - der Funktion des Betriebssystems
                                                          Zusammenhang mit dem Ereignis
                                                          z. B.    Signalgebungs-       und      Zugsteuerungs-
                                                          /Zugsicherungssystem,                   Infrastruktur,
                                                          Kommunikationsausrüstung,                 Fahrzeuge,
                                                          Instandhaltung usw.
DE                                                      3                                                        DE
 ---pagebreak---    2.      Die Abfolge der Vorkommnisse vom Eintreten
           des Ereignisses bis zum Ende der Maßnahmen
           der Rettungsdienste, einschließlich:
                - Maßnahmen zum Schutz und zur                 z. B. Auslösung des Notfallplans für die Eisenbahn,
                    Sicherung des Ortes des Ereignisses,       Auslösung des Notfallplans der öffentlichen
                - des Einsatzes der Rettungs- und              Rettungsdienste, der Polizei und der ärztlichen
                    Notfalldienste.                            Dienste und die sich anschließende Handlungskette
   4.        Auswertung des Ereignisses, gegebenenfalls unter Berücksichtigung einzelner
             Einflussfaktoren
   In diesem Teil des Berichts sind die für das Ereignis als ursächlich festgestellten Fakten und
   Ergebnisse (d. h. die Leistung der Betreiber, Fahrzeuge und/oder technischen Einrichtungen)
   auszuwerten. Zu ermitteln sind dabei die sicherheitskritischen Faktoren, die zu dem Ereignis
   geführt oder auf andere Weise dazu beigetragen haben; dies schließt auch die als Vorläufer
   identifizierten Fakten ein. Ein Unfall oder eine Störung kann durch ursächliche, systemische
   und beitragende Faktoren verursacht werden, die gleichermaßen wichtig sind und während
   einer Untersuchung berücksichtigt werden sollten.
   Die     Auswertung          kann      auf      Bedingungen,          Feedback-Mechanismen              und/oder
   Kontrollmechanismen im gesamten Eisenbahnsystem ausgeweitet werden, denen ein aktiver
   Einfluss auf die Entstehung ähnlicher Ereignisse zugeschrieben wird. Dies könnte auch das
   Funktionieren der Sicherheitsmanagementsysteme der beteiligten Parteien und
   Regulierungstätigkeiten im Bereich der Zertifizierung und Aufsicht umfassen.
   Für jedes bzw. jeden der ermittelten und als sicherheitskritisch angesehenen Vorkommnisse
   oder Faktoren (ursächlich oder beitragend) sind entsprechend der in der Struktur
   vorgesehenen Flexibilität (siehe oben) Angaben zu folgenden Punkten zu machen:
   (a)       Aufgaben und Pflichten
   Unbeschadet des Artikels 20 Absatz 4 der Richtlinie (EU) 2016/798 sind in diesem Teil des
   Berichts die Aufgaben und Pflichten einzelner Personen und Stellen, gegebenenfalls
   einschließlich des betroffenen Personals und dessen festgelegten Aufgaben und Funktionen,
   die als in sicherheitskritischer Weise an dem Ereignis beteiligt identifiziert wurden, oder jede
   Tätigkeit, die als zu dem Ereignis beitragend identifiziert wurde, zu ermitteln und
   auszuwerten.
   1.        Eisenbahnunternehmen und/oder Infrastrukturbetreiber:         Wurde Personen oder Stellen Anonymität
                                                                           gewährt, geben Sie dies bitte an.
   2.        Die für die Instandhaltung zuständige(n) Stelle(n),           Wurde Personen oder Stellen Anonymität
             Ausbesserungswerke und/oder andere                            gewährt, geben Sie dies bitte an.
             Instandhaltungsbetriebe:
   3.        Hersteller von Schienenfahrzeugen oder sonstige Anbieter      Wurde Personen oder Stellen Anonymität
             von Eisenbahnprodukten:                                       gewährt, geben Sie dies bitte an.
   4.        Nationale Sicherheitsbehörden und/oder die                    Wurde Personen oder Stellen Anonymität
             Eisenbahnagentur der Europäischen Union:
DE                                                         4                                                       DE
 ---pagebreak---                                                                        gewährt, geben Sie dies bitte an.
   5.       Benannte Stellen, bestimmte Stellen und/oder               Wurde Personen oder Stellen Anonymität
            Risikobewertungsstellen:                                   gewährt, geben Sie dies bitte an.
   6.       Zertifizierungsstellen der unter 2 genannten für die       Wurde Personen oder Stellen Anonymität
            Instandhaltung zuständigen Stellen:                        gewährt, geben Sie dies bitte an.
   7.       Jede andere für das Ereignis relevante Person oder Stelle, Wurde Personen oder Stellen Anonymität
            ob in einem einschlägigen Sicherheitsmanagementsystem      gewährt, geben Sie dies bitte an.
            dokumentiert oder nicht, oder auf die in einem Register
                                                                       z. B. Fahrzeughalter,    Terminalbetreiber,
            oder in einem einschlägigen Rechtsrahmen Bezug
                                                                       Verlader oder Befüller
            genommen wird:
   (b)      Fahrzeuge und technische Einrichtungen
   Ursächliche Faktoren für ein Ereignis oder dessen Folgen, bei denen ein Zusammenhang mit
   dem Zustand von Fahrzeugen oder technischen Einrichtungen festgestellt wurde,
   einschließlich möglicher mit Tätigkeiten und Entscheidungen zusammenhängende
   beitragende Faktoren, z. B. in Bezug auf:
   1.         die Auslegung der Fahrzeuge, der
              Eisenbahninfrastruktur oder der technischen
              Einrichtungen:
   2.         die Installation und Inbetriebnahme von Fahrzeugen,
              Eisenbahninfrastruktur oder technischen
              Einrichtungen:
   3.         Hersteller oder sonstige Anbieter von
              Eisenbahnprodukten:
   4.         die Instandhaltung und/oder Änderung               von
              Fahrzeugen oder technischen Einrichtungen:
   5.         für die Instandhaltung           zuständige    Stellen,
              Ausbesserungswerke                und           andere
              Instandhaltungsbetriebe:
   6.         sonstige Faktoren oder Folgen, die für die Zwecke
              der Untersuchung als relevant erachtet werden:
   (c)      Menschliche Faktoren
   Hingen die ursächlichen oder die beitragenden Faktoren oder die Folgen eines Ereignisses mit
   menschlichen Handlungen zusammen, ist auf die besonderen Umstände und die Art und
   Weise zu achten, in der das Personal routinemäßige Tätigkeiten während des normalen
   Betriebs ausübt, sowie auf die menschlichen und organisatorischen Faktoren, die sich auf
   Handlungen und/oder Entscheidungen auswirken können, darunter:
   1.         Menschliche und individuelle Merkmale:
              (a)         Ausbildung          und       Weiterbildung,
DE                                                        5                                                     DE
 ---pagebreak---                 einschließlich     Fachkenntnissen       und
                Erfahrung,
      (b)       medizinische und persönliche Faktoren,
                die das Ereignis beeinflusst haben,
                einschließlich        physischer        oder
                psychischer Stress,
      (c)       Müdigkeit,
      (d)       Motivation und Einstellung.
   2. Arbeitsplatzfaktoren
      (a)       Aufgabengestaltung,
      (b)       Gestaltung von Ausrüstungen, die die
                Mensch-Maschine-Schnittstelle
                beeinflussen,
      (c)       die Kommunikationsmittel,
      (d)       Verfahren und Abläufe,
      (e)       Betriebsvorschriften,               örtliche
                Vorschriften, Anforderungen an das
                Personal, Instandhaltungsvorschriften
                und geltende Normen,
      (f)       Arbeitszeit des beteiligten Personals,
      (g)       Verfahren zur Risikobewältigung
      (h)       Kontext, Maschinen, Ausrüstung und
                Anweisungen,         die     Arbeitsabläufe
                prägen.
   3. Organisatorische Faktoren und Aufgaben:
      (a)       Personalplanung und Arbeitsbelastung,
      (b)       Kommunikation,         Information       und
                Teamarbeit,
      (c)       Einstellung und Auswahl, Ressourcen,
      (d)       Leistungsmanagement und -kontrolle,
      (e)       Ausgleichsregelungen (Vergütung)
      (f)       Führungsqualitäten, Befugnisse,
      (g)       Organisationskultur,
      (h)       rechtliche       Fragen      (einschließlich
                einschlägiger EU- und nationaler
                Vorschriften und Regelungen),
      (i)       rechtliche Rahmenbedingungen             und
                Anwendung                                des
                Sicherheitsmanagementsystems.
DE                                             6             DE
 ---pagebreak---    4.       Umweltfaktoren:
            (a)         Arbeitsbedingungen                      (Lärm,
                        Beleuchtung, Vibrationen usw.)
            (b)         meteorologische          und     geografische
                        Bedingungen
            (c)         Bauarbeiten am Ort des Ereignisses
                        oder in dessen Nähe.
   5.       Alle anderen für die Zwecke der Untersuchung relevanten
            Faktoren unter den obigen Nummern 1, 2, 3 und 4:
   (d)    Feedback-           und        Kontrollmechanismen,             einschließlich Risiko-   und
          Sicherheitsmanagement sowie Überwachungsverfahren
   1.  Die einschlägigen rechtlichen Rahmenbedingungen:
   2.  Die Prozesse, die Methoden, der Inhalt und die Ergebnisse der von
       den beteiligten Akteuren durchgeführten Risikobewertungs- und
       Überwachungstätigkeiten: Eisenbahnunternehmen,
       Infrastrukturbetreiber, für die Instandhaltung zuständige Stellen,
       Ausbesserungswerke, andere Instandhaltungsbetriebe, Hersteller und
       sonstige Akteure sowie die unabhängigen Bewertungsberichte
       gemäß Artikel 6 der Durchführungsverordnung (EU) Nr. 402/20131:
   3.  Das Sicherheitsmanagementsystem der beteiligten
       Eisenbahnunternehmen und Infrastrukturbetreiber, einschließlich der
       Grundelemente gemäß Artikel 9 Absatz 3 der Richtlinie
       (EU) 2016/798 und etwaiger Durchführungsrechtsakte der EU:
   4.  Das Managementsystem der für die Instandhaltung zuständige(n)
       Stelle(n) und Ausbesserungswerke, einschließlich der Funktionen
       gemäß Artikel 14 Absatz 3 und Anhang III der Richtlinie
       (EU) 2016/798 sowie etwaiger späterer Durchführungsrechtsakte:
   5.  Die Ergebnisse der von nationalen Sicherheitsbehörden gemäß
       Artikel 17 der Richtlinie (EU) 2016/798 ausgeübten
       Aufsichtstätigkeit:
   6.  Die von der Agentur, den nationalen Sicherheitsbehörden oder
       anderen Konformitätsbewertungsstellen erteilten Genehmigungen,
       Bescheinigungen und Bewertungsberichte:
            - Sicherheitsgenehmigungen/Sicherheitsbescheinigungen der
                 beteiligten Infrastrukturbetreiber und
                 Eisenbahnunternehmen,
            - Inbetriebnahmegenehmigungen für ortsfeste Einrichtungen
                 und Genehmigungen für das Inverkehrbringen von
                 Fahrzeugen,
   1
         Durchführungsverordnung (EU) Nr. 402/2013 der Kommission vom 30. April 2013 über die
         gemeinsame Sicherheitsmethode für die Evaluierung und Bewertung von Risiken und zur Aufhebung
         der Verordnung (EG) Nr. 352/2009 (ABl. L 121 vom 3.5.2013, S. 8).
DE                                                       7                                             DE
 ---pagebreak---              -    für die Instandhaltung zuständige Stelle und
                  Ausbesserungswerke (einschließlich Zertifizierung).
   7.    Sonstige systemische Faktoren:
   (e)      Frühere Ereignisse ähnlicher Art (sofern vorhanden)
   5.       Schlussfolgerungen
   Die Schlussfolgerungen müssen Folgendes enthalten:
   (a)      Eine Zusammenfassung der Auswertung und Schlussfolgerungen zu den Ursachen
            des Ereignisses
   Die Schlussfolgerungen müssen eine Zusammenfassung der ermittelten ursächlichen und
   beitragenden Faktoren enthalten; dazu gehören auch unmittelbare wie auch tieferliegende
   systemische Faktoren sowie fehlende oder unzureichende Sicherheitsmaßnahmen, für die
   Abhilfe empfohlen wird. Darüber hinaus ist auf die Fähigkeit der beteiligten Organisationen
   einzugehen, dieses in ihren Sicherheitsmanagementsystemen aufzugreifen, um künftige
   Unfälle und Störungen zu verhindern.
   (b)      Seit dem Ereignis ergriffene Maßnahmen
   (c)      Zusätzliche Bemerkungen
   Im Rahmen der Untersuchung festgestellte Sicherheitsprobleme, die jedoch für die
   Schlussfolgerungen zu Ursachen und Folgen eines Ereignisses nicht relevant sind.
   6.       Sicherheitsempfehlungen
   Dieser Teil des Berichts enthält etwaige Sicherheitsempfehlungen, die ausschließlich dazu
   dienen sollen, ähnliche Ereignisse in der Zukunft zu verhindern.
   Werden keine Empfehlungen abgegeben, so ist dies zu begründen.
   Sicherheitsempfehlungen müssen auf festgestellte Fakten und diesbezügliche zusätzliche
   Bemerkungen gestützt sein sowie auf deren Auswertung, die den Schlussfolgerungen über
   sicherheitsrelevante Ursachen und Folgen eines Ereignisses zugrunde liegt.
   Sicherheitsempfehlungen können auch in Bezug auf zusätzliche Feststellungen abgegeben
   werden, die dem Ereignis weder zugrunde liegen noch dazu beigetragen haben.
DE                                                        8                                    DE