CELEX: 
Language: sv
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: KOMMISSIONENS GENOMFÖRANDEFÖRORDNING (EU) …/… om den rapporteringsstruktur som ska följas vid utredning av järnvägsolyckor och järnvägstillbud

EUROPEISKA
                           KOMMISSIONEN

                                                   Bryssel den 24.4.2020
                                                   C(2020) 2518 final

           KOMMISSIONENS GENOMFÖRANDEFÖRORDNING (EU) …/…

                                     av den 24.4.2020

     om den rapporteringsstruktur som ska följas vid utredning av järnvägsolyckor och
                                    järnvägstillbud

                                (Text av betydelse för EES)

SV                                                                                      SV
 ---pagebreak---                  KOMMISSIONENS GENOMFÖRANDEFÖRORDNING (EU) …/…

                                                 av den 24.4.2020

           om den rapporteringsstruktur som ska följas vid utredning av järnvägsolyckor och
                                          järnvägstillbud

                                           (Text av betydelse för EES)

     EUROPEISKA KOMMISSIONEN HAR ANTAGIT DENNA FÖRORDNING
     med beaktande av fördraget om Europeiska unionens funktionssätt,
     med beaktande av Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/798 av den 11 maj 2016
     om järnvägssäkerhet1, särskilt artikel 24.2, och

     av följande skäl:
     (1)       Direktiv (EU) 2016/798 tillhandahåller en ram för att säkerställa att resultaten av
               utredningar av olyckor och tillbud sprids av de nationella utredningsorganen med
               ansvar för rapportering om järnvägsolyckor och järnvägstillbud inom unionen, i
               enlighet med artikel 22 i direktivet.
     (2)       Utredningsrapporter och eventuella resultat och påföljande rekommendationer ger
               viktig information som kan användas för framtida förbättringar av järnvägssäkerheten
               och bör offentliggöras i det gemensamma europeiska järnvägsområdet. I enlighet med
               artikel 26 i direktiv (EU) 2016/798 ska mottagarna se till att
               säkerhetsrekommendationerna leder till åtgärder och rapportera tillbaka till det
               utredande organet angående de åtgärder som vidtagits.
     (3)       En gemensam struktur för utredningsrapporten bör underlätta utbytet av rapporterna. I
               detta syfte inrättades en offentlig databas som förvaltas av Europeiska unionens
               järnvägsbyrå i enlighet med artikel 37.3 e i förordning (EU) 2016/7962 och är
               tillgänglig via byrån.
     (4)       För att underlätta tillgången till användbar information och dess tillämpning för andra
               europeiska aktörer måste vissa delar av rapporten finnas på två europeiska språk.
     (5)       Strukturen bör skydda de nationella utredningsorganen från yttre inblandning och
               garantera att utredningen har utförts på ett oberoende sätt i enlighet med artikel 21.4 i
               direktiv (EU) 2016/798.
     (6)       Rapporter om utredning av olyckor och tillbud bör säkerställa att man drar lärdom av
               tidigare olyckor och tillbud. De bör underlätta identifieringen av säkerhetsrisker och
               avlägsnandet av liknande säkerhetsrisker och göra det möjligt för aktörer i
               järnvägssektorn att se över riskbedömningen av sin verksamhet, vid behov uppdatera
               sina säkerhetsstyrningssystem, och om så behövs vidta korrigerande åtgärder, i
               enlighet med punkt 7.1.3 i bilaga I och punkt 7.1.3 i bilaga II till kommissionens

     1
               EUT L 138, 26.5.2016, s. 102.
     2
               Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/796 av den 11 maj 2016 om Europeiska unionens
               järnvägsbyrå och om upphävande av förordning (EG) nr 881/2004 (EUT L 138, 26.5.2016, s. 1).

SV                                                        1                                                       SV
 ---pagebreak---             förordning (EU) 2018/7623. Informationen i dessa rapporter bör därför vara
            strukturerad så att den är lättöverskådlig.
     (7)    Europeiska unionens järnvägsbyrå (nedan kallad byrån), som samlar in rapporterna,
            bör ha ett lämpligt IT-verktyg som gör det lätt att få fram information och som är
            anpassat till användarens specifika behov (t.ex. med hjälp av nyckelord).
     (8)    De åtgärder som föreskrivs i denna förordning är förenliga med yttrandet från den
            kommitté som avses i artikel 28.1 i direktiv (EU) 2016/798.

     HÄRIGENOM FÖRESKRIVS FÖLJANDE.

                                                 Artikel 1
                                     Syfte och tillämpningsområde
     I denna förordning fastställs en gemensam rapporteringsstruktur för de utredningar av olyckor
     och tillbud som avses i artikel 20.1 och 20.2 i direktiv (EU) 2016/798.

                                               Artikel 2
                                              Definitioner
     I denna förordning gäller följande definitioner:
     (1)      orsakande faktor: varje åtgärd, underlåtenhet, händelse eller omständighet, eller en
              kombination av dessa, som, om den åtgärdats, eliminerats eller undvikits, med all
              sannolikhet skulle ha kunnat förhindra händelsen.
     (2)      bidragande faktor: varje åtgärd, underlåtenhet, händelse eller omständighet som
              påverkar en händelse genom att öka sannolikheten för att den inträffar, påskyndar
              effekten i tid eller ger allvarligare konsekvenser, men vars eliminering inte skulle ha
              förhindrat händelsen.
     (3)      systemfaktor: en orsakande eller bidragande faktor av organisatorisk, ledningsmässig,
              samhällelig eller regleringsmässig karaktär som kan komma att påverka liknande och
              relaterade händelser, i synnerhet villkoren för den rättsliga ramen, utformning och
              tillämpning av säkerhetsstyrningssystemet, personalens färdigheter, förfaranden och
              underhåll.

                                              Artikel 3
                                        Rapporteringsstruktur
     Utan att det påverkar tillämpningen av bestämmelserna i artiklarna 20, 24.1 och 24.2 i direktiv
     (EU) 2016/798 ska utredningsrapporternas utformning följa den struktur som anges i bilaga I
     så nära som möjligt.
     Punkterna 1, 5 och 6 i bilaga I ska skrivas på ett andra officiellt EU-språk. Översättningen ska
     vara tillgänglig senast tre månader efter det att rapporten överlämnats.
     Rapporterna ska göras tillgängliga för byrån i ett digitalt format som gör det möjligt att
     komma åt, digitalt indexera och analysera dem.

     3
            Kommissionens delegerade förordning (EU) 2018/762 av den 8 mars 2018 om upprättande av
            gemensamma säkerhetsmetoder för krav på säkerhetsstyrningssystem i enlighet med
            Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/798 och om upphävande av kommissionens
            förordningar (EU) nr 1158/2010 och (EU) nr 1169/2010 (EUT L 129, 25.5.2018, s. 26).

SV                                                  2                                                   SV
 ---pagebreak---                                                Artikel 4
                                        Övergångsbestämmelser
     När det gäller olyckor och tillbud för vilka ett beslut om att inleda utredningar redan har
     fattats i enlighet med artikel 22.3 i direktiv (EU) 2016/798 vid tidpunkten för ikraftträdandet
     av denna förordning, får utredningsorganet besluta huruvida det ska följa den
     rapporteringsstruktur som anges i bilaga I eller den som anges i bilaga V till direktiv
     2004/49/EG.

                                               Artikel 5
                                    Ikraftträdande och tillämpning
     Denna förordning träder i kraft den tjugonde dagen efter det att den har offentliggjorts i
     Europeiska unionens officiella tidning.

     Denna förordning är till alla delar bindande och direkt tillämplig i alla medlemsstater.
     Utfärdad i Bryssel den 24.4.2020

                                                  På kommissionens vägnar
                                                  Ordförande
                                                  Ursula VON DER LEYEN

SV                                                  3                                                  SV
 ---documentbreak---                            EUROPEISKA
                           KOMMISSIONEN

                                                  Bryssel den 24.4.2020
                                                  C(2020) 2518 final

                                                  ANNEX

                                        BILAGA

                                           till

           KOMMISSIONENS GENOMFÖRANDEFÖRORDNING (EU) …/…

     om den rapporteringsstruktur som ska följas vid utredning av järnvägsolyckor och
                                    järnvägstillbud

SV                                                                                      SV
 ---pagebreak---                                                         BILAGA

                                  Den rapporteringsstruktur som ska följas
     Enligt artikel 24.1 i direktiv (EU) 2016/798 ska rapporter om olyckor och tillbud så nära som
     möjligt följa den struktur som härmed fastställs, anpassad till olyckans eller tillbudets typ och
     omfattning. Detta omfattar i princip att information ska anges under alla rubriker 1–6 och i
     förekommande fall även deras underrubriker, som anges med bokstäver. Om ingen relevant
     information finns tillgänglig, eller inte krävs till följd av omständigheterna kring händelsen,
     ska uppgiften ”ej tillämpligt” införas för motsvarande rubriker och underrubriker så att det
     framgår att de inte anses relevanta i samband med denna utredning. Uppgiften kan anges i
     sammanfattad form, antingen i början eller i slutet av den aktuella rubriken eller
     underrubriken.
     1.       Sammanfattning
     Sammanfattningen är en integrerad del av rapporten och ska vara självförklarande, så att den
     kan läsas utan vidare sammanhang.
     Den ska ge en översikt av grundläggande fakta om händelsen: en kort beskrivning av olyckan
     eller tillbudet, när, var och hur den ägde rum, och en slutsats om dess orsaker och
     konsekvenser. Sammanfattningen ska hänvisa till alla faktorer (orsakande, bidragande
     och/eller systemfaktorer). Om tillämpligt ska sammanfattningen innehålla en förteckning över
     säkerhetsrekommendationerna och till vem dessa riktar sig.

     2.       Utredningen och dess sammanhang
     Denna del av rapporten ska innehålla uppgifter om utredningens mål och sammanhang. De
     ska hänvisa till alla faktorer, som förseningar, som kan ha en negativ inverkan på eller på
     annat sätt påverka utredningen eller dess slutsatser.

     1.     Beslutet att inleda en utredning.

     2.     Bakgrund till beslutet att inleda en utredning,
            t.ex. genom hänvisning till artikel 20.1 (allvarlig
            olycka) eller artikel 20.2 a–d.

     3.     Utredningens omfattning och avgränsningar,            Information om omfattning och avgränsningar kan
            inklusive en motivering för desamma, samt en          specificeras närmare i punkt 4.
            förklaring av eventuella förseningar som anses
            utgöra en risk eller annan inverkan på
            genomförandet av utredningen eller dess
            slutsatser.

     4.     En sammanfattande beskrivning av den tekniska         Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska
            kapaciteten och funktionerna hos                      detta klargöras.
            utredningsgruppen. Även de som tillhör andra
            berörda utredningsorgan eller externa parter,
            samt uppgifter som styrker deras oberoende i
            förhållande till de parter som är inblandade i
            händelsen ska omfattas.

SV                                                           1                                                        SV
 ---pagebreak---      5.    En beskrivning av kommunikations- och                 Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska
           samrådsförfarandet med personer eller enheter         detta klargöras.
           som var inblandade i händelsen under
           utredningen och i förhållande till de uppgifter
           som lämnats.

     6.    En beskrivning av i vilken mån de berörda             Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska
           enheterna har samarbetat.                             detta klargöras.

     7.    En beskrivning av de utredningsmetoder,               T.ex. intervjuer, tillgång till dokumentation och
           utredningsverktyg och analysmetoder som               inspelningar på operativsystemet
           tillämpats för att fastställa de omständigheter
           och händelser som anges i rapporten.
           Uppgifterna ska åtminstone innehålla
                - händelser och omständigheter som
                    ledde till händelsen,
                - alla utlösande faktorer som ledde till
                    dessa händelser och omständigheter,
                - instruktioner, obligatoriska
                    förfaranden, återkopplingsmekanismer
                    och/eller kontrollmekanismer som
                    ledde till händelsen eller på annat sätt
                    hade betydelse för den.
     8.    En beskrivning av de svårigheter och särskilda
           utmaningar som man ställts inför under
           utredningen.

     9.    Eventuell samverkan med rättsliga myndigheter.

     10.   Eventuell annan information som är relevant i
           samband med utredningen.

     3.      Beskrivning av händelsen
     Denna del av rapporten ska innehålla en detaljerad beskrivning av händelsen, på grundval av
     de uppgifter som samlats in under utredningen.
     (a)     Händelsen och bakgrundsinformation:

     1.    Beskrivning av händelsen.

     2.    Datum, exakt tidpunkt och plats för händelsen.

     3.    Beskrivning av platsen för händelsen, inklusive
           väderförhållanden och geografiska förhållanden
           vid tidpunkten för händelsen och om några
           arbeten utfördes vid eller i närheten av platsen.
     4.    Dödsfall, personskador och materiella skador.         Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska
              - passagerare, anställda eller                     detta klargöras.
                    entreprenörer,

SV                                                           2                                                       SV
 ---pagebreak---                     plankorsningstrafikanter, inkräktare,
                    andra personer på en plattform, andra
                    personer som inte befinner sig på en
                    plattform,
               -    last, resgods och annan egendom,
               -    rullande materiel, infrastruktur och
                    miljö.
     5.    Beskrivning av andra konsekvenser, inbegripet
           händelsens inverkan på de berörda aktörernas
           normala verksamhet.

     6.    Identifiering av personer, deras funktioner och      Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska
           berörda enheter, inbegripet eventuella kontakter     detta klargöras.
           med entreprenörer och/eller andra relevanta
           parter.
     7.    Beskrivning av tågen, deras
           identifieringsnummer och sammansättning
           inklusive rullande materiel som ingår samt deras
           registreringsnummer.
     8.    En beskrivning av de relevanta delarna av
           infrastrukturen och signalsystemet – spårtyp,
           spårväxel, signalställverk, förregling,
           tågskyddssystem.
     9.    All annan information som är relevant för
           beskrivningen av händelsen samt
           bakgrundsinformation.

     (b)     Faktabeskrivning av händelserna:

     1.    Den omedelbara kedja av händelser som ledde          T.ex. tågresans startpunkt, arbetsskiftets början för
           fram till händelsen, inbegripet                      berörda anställda
               - involverade personers agerande,
                                                                T.ex. åtgärder som personalen vidtagit för
               - den rullande materielens eller de
                                                                trafikreglering  och       signalering,   muntlig
                     tekniska anläggningarnas funktion,
                                                                kommunikation och skriftliga order i samband med
               - driftsystemets funktion.
                                                                händelsen
                                                                T.ex. signal- och trafikledningssystem, infrastruktur,
                                                                kommunikationsutrustning,       rullande     materiel,
                                                                underhåll etc.

     2.    Händelseförloppet från händelsen fram till att
           räddningstjänstens insats avslutats, inklusive
               - åtgärder som vidtagits för att skydda
                   platsen för händelsen,                       T.ex. aktivering av järnvägens beredskapsplan,
               - räddningstjänstens insats.                     aktivering   räddningstjänstens, polisens och
                                                                sjukvårdens beredskapsplan, samt dess olika
                                                                händelseförlopp

SV                                                          3                                                            SV
 ---pagebreak---      4.      Analys av händelsen, vid behov med hänsyn till enskilda bidragande faktorer
     Denna del av rapporten ska innehålla en analys av de fastställda omständigheter och händelser
     (dvs. hur aktörerna, det rullande materielet och/eller de tekniska installationerna agerade och
     fungerade) som orsakade händelsen. Analysen ska leda till identifiering av de faktorer som är
     avgörande för säkerheten och som orsakade eller på annat sätt bidrog till händelsen,
     inbegripet de omständigheter som identifierats som utlösande faktorer. En olycka eller ett
     tillbud kan vara resultatet av orsakande, bidragande och systemfaktorer som alla är lika
     viktiga och som bör beaktas i samband med en utredning.
     Analysen kan utvidgas till att omfatta omständigheter, återkopplingsmekanismer och/eller
     kontrollmekanismer i hela järnvägssystemet som har konstaterats aktivt ha påverkat
     uppkomsten av liknande händelser. Detta skulle kunna omfatta funktionen hos de berörda
     parternas säkerhetsstyrningssystem samt tillsynsverksamhet som omfattar certifiering och
     tillsyn.
     Nedanstående punkter ska tas upp för var och en av de fastställda händelser eller faktorer
     (orsakande eller bidragande) som förefaller kritiska för säkerheten, i överensstämmelse med
     den flexibilitet som strukturen erbjuder (se ovan).
     (a)     Roller och ansvarsområden
     Utan att det påverkar tillämpningen av artikel 20.4 i direktiv (EU) 2016/798 ska denna del av
     rapporten leda till identifiering och analys av enskilda personers och enheters roller och
     ansvarsområden, inbegripet vid behov den personal (och deras fastställda uppgifter och
     funktioner) som har konstaterats ha varit inblandad i händelsen på ett sätt som var avgörande
     för säkerheten, eller varje verksamhet som lett till den.

     1.      Järnvägsföretag och/eller infrastrukturförvaltare.             Om personen eller enheten         beviljas
                                                                            anonymitet ska detta klargöras.

     2.      Den enhet/de enheter som ansvarar för underhåll,               Om personen eller enheten         beviljas
             underhållsverkstäder och/eller andra                           anonymitet ska detta klargöras.
             underhållsleverantörer.
     3.      Tillverkare av rullande materiel eller annan leverantör av     Om personen eller enheten         beviljas
             järnvägsprodukter                                              anonymitet ska detta klargöras.

     4.      Nationella säkerhetsmyndigheter och/eller Europeiska           Om personen eller enheten         beviljas
             unionens järnvägsbyrå.                                         anonymitet ska detta klargöras.

     5.      Anmälda organ, utsedda organ och/eller                         Om personen eller enheten         beviljas
             riskbedömningsorgan.                                           anonymitet ska detta klargöras.

     6.      Certifieringsorgan för de enheter som ansvarar för             Om personen eller enheten         beviljas
             underhåll som nämns under rubrik 2.                            anonymitet ska detta klargöras.

     7.      Alla andra personer eller enheter som är relevanta för         Om personen eller enheten         beviljas
             händelsen, oavsett om de är dokumenterade i något av de        anonymitet ska detta klargöras.
             relevanta säkerhetsstyrningssystemen eller ej, eller nämns i
                                                                            T.ex. fordonsinnehavare, tillhandahållare
             ett register eller en relevant rättslig ram.
                                                                            av terminaler, lastare eller fyllare.

SV                                                          4                                                       SV
 ---pagebreak---      (b)     Rullande materiel och tekniska anläggningar
     Orsakande faktorer till eller konsekvenser av en händelse som konstaterats bero på det
     rullande materielets eller de tekniska anläggningarnas skick, inbegripet eventuella
     bidragande faktorer med anknytning till verksamheter och beslut, såsom följande:

     1.       Som kan hänföras till det rullande materielets
              konstruktion, järnvägsinfrastruktur eller tekniska
              installationer.

     2.       Som kan hänföras till installation och ibruktagande
              av det rullande materielet, järnvägsinfrastrukturen
              eller tekniska anläggningar.

     3.       För vilka ansvaret ligger hos tillverkarna eller annan
              leverantör av järnvägsprodukter.

     4.       Som kan hänföras till underhåll och/eller
              modifieringar av det rullande materielet eller tekniska
              anläggningar.

     5.       För vilka ansvaret ligger hos den enhet som ansvarar
              för underhåll, underhållsverkstäder och andra
              underhållsleverantörer.

     6.       Alla andra faktorer eller konsekvenser som anses
              relevanta för utredningen.

     (c)     Mänskliga faktorer
     Om orsakande eller bidragande faktorer eller konsekvenserna av en händelse har samband
     med mänskligt handlande, ska de särskilda omständigheterna och det sätt på vilket personalen
     sköter rutinuppgifter under normal drift samt de mänskliga och organisatoriska faktorer som
     kan påverka handlingar och/eller beslut uppmärksammas, inbegripet följande:

     1.       Mänskliga egenskaper och egenskaper hos enskilda
                 personer:
              (a)       utbildning och utveckling, inbegripet
                        kompetens och erfarenhet,
              (b)       medicinska          och      personliga
                        omständigheter         som     påverkat
                        händelsen, inbegripet förekomst av
                        fysisk eller psykisk stress,
              (c)       utmattning,
              (d)       motivation och attityd.

     2.       Arbetsrelaterade faktorer:
              (a)       uppgiftens utformning
              (b)       utformning av utrustning som inverkar

SV                                                         5                                        SV
 ---pagebreak---                          på människa-maskingränssnittet,
              (c)        kommunikationsmedel,
              (d)        metoder och förfaranden,
              (e)        driftsregler,    lokala   instruktioner,
                         personalkrav, underhållsföreskrifter och
                         tillämpliga standarder,
              (f)        den berörda personalens arbetstid,
              (g)        riskhanteringsmetoder
              (h)        sammanhang, maskiner, utrustning och
                         instruktioner som formar arbetet.

     3.       Organisatoriska faktorer och uppdrag:
              (a)        personalplanering och arbetsbörda,
              (b)        kommunikation,            information         och
                         lagarbete,
              (c)        rekrytering och urval, resurser,
              (d)        resultatförvaltning och övervakning,
              (e)        ersättning (lön),
              (f)        ledarskap, befogenhetsfrågor,
              (g)        organisationskultur,
              (h)        rättsliga frågor (inklusive relevanta
                         bestämmelser och förordningar på EU-
                         nivå och nationell nivå),
              (i)        de rättsliga ramarna och tillämpningen
                         av säkerhetsstyrningssystemet.

     4.       Miljöfaktorer:
              (a)        arbetsvillkor         (buller,       belysning,
                         vibrationer...),
              (b)        väder och geografiska förhållanden,
              (c)        pågående arbeten vid eller i närheten av
                         platsen.

     5.       Alla andra faktorer som är relevanta för utredningen i de
              ovanstående punkterna 1, 2, 3 och 4:

     (d)     Återkopplings- och kontrollmetoder, inklusive risk- och säkerhetsstyrning samt
             övervakningsprocesser

     1.    Relevanta villkor i de rättsliga ramarna.

     2.    Processer och metoder för samt innehåll i och resultat av

SV                                                        6                                   SV
 ---pagebreak---             den riskbedömning och övervakningsverksamhet som
            utförts av de inblandade aktörerna: järnvägsföretag,
            infrastrukturförvaltare, enheter med ansvar för underhåll,
            underhållsverkstäder, andra tillhandahållare av underhåll,
            tillverkare och andra aktörer samt de oberoende
            bedömningsrapporter som avses i artikel 6 i
            genomförandeförordning (EU) nr 402/20131.

     3.     Säkerhetsstyrningssystemet hos berörda järnvägsföretag
            och infrastrukturförvaltare, inbegripet de grundläggande
            element som anges i artikel 9.3 i direktiv (EU) 2016/798
            och andra EU-genomförandeakter.

     4.     Ledningssystem för den enhet/de enheter som ansvarar
            för underhåll och underhållsverkstäder, inbegripet de
            grundläggande funktioner som anges i artikel 14.3 i och
            bilaga III till direktiv (EU) 2016/798 och alla
            efterföljande genomförandeakter.

     5.     Resultaten av den tillsyn som de nationella
            säkerhetsmyndigheterna utför i enlighet med artikel 17 i
            direktiv (EU) 2016/798.

     6.     De bemyndiganden, certifikat och bedömningsrapporter
            som byrån, de nationella säkerhetsmyndigheterna eller
            andra organ för bedömning av överensstämmelse har
            utfärdat:
                 - Berörda infrastrukturförvaltares och
                      järnvägsföretags
                      säkerhetstillstånd/säkerhetsintyg.
                 - Tillstånd för ibruktagande av fasta installationer
                      samt för att släppa ut fordon på marknaden.
                 - Enhet som ansvarar för underhåll och
                      underhållsverkstäder (inkl. certifiering).
     7.     Andra systemfaktorer.

     (e)      Tidigare liknande händelser, om information om sådana finns.

     5.       Slutsatser
     Slutsatserna ska innehålla följande:
     (a)      En sammanfattning av analysen och slutsatser avseende orsakerna till händelsen
     Slutsatserna ska innehålla en sammanfattning av händelsens orsakande och bidragande
     faktorer, inbegripet både omedelbara och mer djupgående systemfaktorer, samt avsaknad av
     eller otillräckliga säkerhetsåtgärder för vilka kompenserande åtgärder rekommenderas. De ska

     1
            Kommissionens genomförandeförordning (EU) nr 402/2013 av den 30 april 2013 om den gemensamma
            säkerhetsmetoden för riskvärdering och riskbedömning och om upphävande av förordning (EG) nr
            352/2009 (EUT L 121, 3.5.2013, s. 8).

SV                                                          7                                              SV
 ---pagebreak---      dessutom hänvisa till de berörda organisationernas förmåga att hantera problemen via sina
     säkerhetsstyrningssystem, för att förhindra framtida olyckor och tillbud.
     (b)     Åtgärder som vidtagits efter händelsen
     (c)     Övriga iakttagelser
     Säkerhetsproblem som framkommit under utredningen, men som inte är relevanta för
     slutsatserna avseende händelsens orsaker och konsekvenser.

     6.      Säkerhetsrekommendationer
     Om det är relevant ska denna del av rapporten innehålla säkerhetsrekommendationer vars
     enda syfte att förhindra liknande händelser i framtiden.
     Om inga rekommendationer anges krävs en förklaring.
     Säkerhetsrekommendationer ska vara baserade på konstaterade fakta och övriga iakttagelser
     kring dessa, och analysen i dem ska leda till slutsatser avseende vilka av en händelses orsaker
     och konsekvenser som är relevanta för säkerheten.
     Säkerhetsrekommendationer får också utfärdas avseende övriga iakttagelser som varken är
     orsak eller har bidragit till händelsen.

SV                                                 8                                                   SV