CELEX: 62003CC0145
Language: it
Date: 2005-01-13
Title: Conclusioni dell'avvocato generale Geelhoed del 13 gennaio 2005. # Eredi di Annette Keller contro Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) e Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa). # Domanda di pronuncia pregiudiziale: Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid - Spagna. # Previdenza sociale - Artt. 3 e 22 del regolamento n. 1408/71 - Art. 22 del regolamento n. 574/72 - Ricovero ospedaliero in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente - Necessità di cure urgenti d'importanza vitale - Trasferimento dell'assicurato in un istituto ospedaliero di uno Stato terzo - Portata dei moduli E 111 e E 112. # Causa C-145/03.

CONCLUSIONI DELL'AVVOCATO GENERALEGEELHOEDpresentate il 13 gennaio 2005(1)
         Causa C-145/03Eredi di Annette Keller contro Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) e Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), già Instituto  Nacional de la Salud (Insalud)  (domanda di pronuncia pregiudiziale, proposta dal Juzgado de lo Social n. 20)
            «Domanda di pronuncia pregiudiziale  –  Iuzgado de lo Social n. 20, Madrid  –  Interpretazione degli artt. 3, 19 e 22 del regolamento (CEE) del Consiglio 19 giugno 1971, n. 1408, relativo all'applicazione
               dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno
               della Comunità, come modificato ed aggiornato dal regolamento (CEE) del Consiglio 2 giugno 1983, n. 2001 (GU L 230, pag. 6)
                –  Assicurazione malattia  –  Obbligo dell'istituzione dello Stato membro competente di rimborsare le spese del ricovero in uno Stato non membro disposto
               dall'istituzione dello Stato di dimora»
            
            
      
         
      I –  Introduzione 
      
        1.        La questione principale da trattare nella presente causa consiste nello stabilire se l’istituzione competente per la previdenza
      sociale in uno Stato membro che ha autorizzato un lavoratore dipendente, affiliato al proprio regime pubblico di assicurazione
      malattia, a ricevere assistenza medica in un altro Stato membro sia tenuta a rimborsare le spese relative al trattamento d’urgenza
      per salvare la vita del lavoratore in questione nel caso in cui il servizio medico dello Stato da ultimo citato abbia deciso
      che detto trattamento può essere effettuato soltanto da un’istituzione medica situata in un paese esterno all’Unione europea.
      
      
      
      II –  Disciplina comunitaria e nazionale  
      
        2.        Le disposizioni della normativa comunitaria pertinenti sono gli artt. 3, n. 1, e 22, n. 1, lett. a) e c), del regolamento
      (CEE) del Consiglio 14 giugno 1971, n. 1408, relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati,
      ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità (in prosieguo: il «regolamento n. 1408/71») 
         			(2)
         		, e l’art. 22, nn. 1 e 3, del regolamento (CEE) del Consiglio 21 marzo 1972, n. 574, che fissa le modalità di applicazione
      del regolamento (CEE) n. 1408/71 relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori
      indipendenti e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità (in prosieguo: il «regolamento n. 574/72»): 
         			(3)
         		 Art. 3, n. 1, del regolamento n. 1408/71 :
      «Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri ed alle quali sono applicabili le disposizioni del presente
      regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della legislazione di ciascuno Stato membro alle stesse
      condizioni dei cittadini di tale Stato, fatte salve le disposizioni particolari del presente regolamento».
       Art. 22 del regolamento n. 1408/71: 
      «Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver
      diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall’articolo 18, e:
      
      a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure
      
      
            (…)
               
            
      
      
      
            c) che è autorizzato dall’istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate
                  al suo stato,
               
               
            
      
      
      
            ha diritto:
               
            
      
      
      
            i)
               alle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora o di residenza
                  secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell’erogazione
                  delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente; (…)».
               
            
      
      
      
            Art. 22 del regolamento n. 574/72
               
            
      
      
      
            «1. Per beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1), lettera b), punto i), del regolamento,
                  il lavoratore subordinato o autonomo è tenuto a presentare all’istituzione del luogo di residenza un attestato che certifica
                  che è autorizzato a conservare il beneficio di dette prestazioni. Tale attestato, che è rilasciato dall’istituzione competente,
                  indica in particolare, se del caso, la durata massima per la quale le prestazioni in natura possono ancora essere corrisposte,
                  secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente. L’attestato può essere rilasciato dopo la partenza e su
                  richiesta dell’interessato, quando non ha potuto essere rilasciato prima, per motivi di forza maggiore.
               
               
            
      
      
      
            (…)
               
            
      
      
      
            3. Le disposizioni dei paragrafi 1 e 2 sono applicabili per analogia per la corresponsione delle prestazioni in natura nel
                  caso di cui all’articolo  22, paragrafo 1, lettera c), punto i), del regolamento».
               
               
            
      
      
      
      
        3.        L’attestato menzionato all’art. 22, n. 3, del regolamento n. 574/72 è il modulo E‑112. I soggetti che rientrano nella fattispecie
      di cui all’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71 ricevono il modulo E‑111 dalla competente istituzione.
      
      
        4.        In forza dell’art. 18, n. 4, del decreto n. 2766/67, di attuazione dell’art. 102, n. 3, della legge generale spagnola sulla
      previdenza sociale, i soggetti affiliati possono richiedere il rimborso delle spese sostenute per l’assistenza sanitaria loro
      fornita da servizi estranei alla previdenza sociale nazionale nei casi di pericolo di vita, allorché la competente istituzione
      abbia accertato la sussistenza di tale pericolo.
      
      
        5.        In conformità a quanto stabilito dall’art. 18, n. 1, del Codice sociale tedesco, Libro V (SGB V), nella versione vigente dal
      1° gennaio 1992, l’assicurazione contro le malattie tedesca può sostenere totalmente o parzialmente le spese di una cura medica
      necessaria se una cura corrispondente allo stato riconosciuto delle conoscenze mediche può essere effettuata solo all’estero.
      
      
      III –  Fatti, procedimento e questioni pregiudiziali   
      
        6.        La sig.ra Annette Keller, cittadina tedesca residente in Spagna, era affiliata al regime generale della sicurezza sociale
      spagnola. Durante una visita per motivi familiari in Germania nel mese di settembre 1994, la sig.ra Keller è stata ricoverata
      all’ospedale di Gummersbach, assegnato alla Clinica universitaria di Colonia, dove le è stato diagnosticato un tumore maligno
      alla base del cranio la cui gravità era tale da poterle provocare in qualsiasi momento la morte. La sig.ra Keller, che era
      già in possesso del necessario modulo di trasferimento E‑111 per il periodo tra il 15 settembre ed il 15 ottobre 1994, ha
      ottenuto dalla competente autorità sanitaria spagnola (in prosieguo: l’«INSALUD») il rilascio del modulo E‑112 in data 24
      ottobre 1994. La validità di quest’ultimo certificato è stata successivamente prorogata a più riprese, fino al giugno 1996,
      al fine di consentirle di continuare a ricevere l’assistenza medica necessaria dai servizi medici pubblici tedeschi, in quanto
      il suo trasferimento in Spagna non era consigliabile. Dopo aver esaminato le varie possibilità terapeutiche, i servizi medici
      tedeschi sono giunti alla conclusione che la sig.ra Keller necessitava di un intervento chirurgico immediato e che, dato il
      livello di competenza richiesto, l’unico posto in Europa dove poteva essere effettuata una simile operazione era la Clinica
      Universitaria di Zurigo. La sig.ra Keller è stata trasferita da parte del servizio medico tedesco presso detta clinica, dove
      è stata sottoposta ad un intervento chirurgico con risultati soddisfacenti. Successivamente a tale operazione è stato effettuato
      un trattamento radioterapico dal dicembre 1994 al febbraio 1995.
      
      
        7.        Dopo aver sostenuto le spese relative a detta assistenza sanitaria (CHF 87 030), la sig.ra Keller ha chiesto all’INSALUD il
      rimborso di tale importo. Detta domanda è stata respinta, per il fatto che la ricorrente non aveva richiesto la previa autorizzazione
      per l’operazione in Svizzera, come prescritto dalla legislazione spagnola, e l’INSALUD non aveva potuto verificare se si trattasse
      di un’urgenza vitale. La sig.ra Keller ha immediatamente presentato un ricorso dinanzi al Juzgado de lo Social n. 20 di Madrid
      (in prosieguo: il «Juzgado de lo Social») contestando detta decisione dell’INSALUD. Tale ricorso è stato esteso all’INSS,
      poiché quest’ultimo era l’ente che, in caso di accoglimento del ricorso, avrebbe dovuto versare l’importo delle spese mediche
      alla ricorrente. La sig.ra Keller è deceduta il 30 ottobre 2001. Il ricorso è stato riassunto dai genitori, in quanto suoi
      eredi.
      
      
        8.        Il Juzgado de lo Social ha dichiarato che, se la sig.ra Keller fosse stata affiliata alla sanità pubblica tedesca, avrebbe
      avuto diritto al rimborso dell’importo totale relativo alle cure effettuate in Svizzera. Alla luce di ciò, detto Tribunale
      ha pertanto ritenuto che l’esito della controversia dipendesse dalla risposta alle due questioni pregiudiziali che seguono,
      relative all’interpretazione del regolamento n. 1408/71, sottoposte alla Corte ex art. 234 CE:
      
      1.
         Se il modulo E 111 e, più in particolare, il modulo E 112, il cui rilascio è previsto dagli artt. 22, n. 1, lett. c), del
            regolamento n. 1408/71 e 22, nn. 1 e 3, del regolamento n. 574/72, abbiano forza vincolante per l’ente competente che li rilascia
            (nella presente fattispecie la previdenza sociale spagnola) per quanto riguarda la diagnosi effettuata dall’istituzione del
            luogo di residenza (nella presente fattispecie la sanità pubblica tedesca), in particolare in relazione al fatto che il lavoratore
            necessitava di un intervento chirurgico immediato come unico rimedio terapeutico per salvargli la vita e, anche, in relazione
            al fatto che tale intervento poteva essere effettuato solo da un centro ospedaliero di un paese non appartenente all’Unione
            europea, in particolare la Clinica universitaria di Zurigo, in Svizzera, per cui l’istituzione del luogo di residenza può
            inviare il lavoratore presso il detto centro ospedaliero senza che l’istituzione competente sia legittimata a richiederne
            il ritorno al fine di sottoporre il lavoratore agli esami medici che essa ritiene opportuni e offrirgli le opzioni assistenziali
            adeguate alla patologia che presenta.
         
      
      
            2.
               Se il principio di parità di trattamento di cui all’art. 3 del regolamento n. 1408/71, nel far presente che i lavoratori «(…)
                  sono ammessi al beneficio della legislazione di ciascuno Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato»,
                  in relazione con quanto stabilito dagli artt. 19, n. 1, lett. a), e 22, n. 1, punto i), dello stesso regolamento, conformemente
                  ai quali il lavoratore migrante ha diritto alle prestazioni in natura erogate per conto dell’istituzione del luogo di dimora
                  o di residenza secondo le disposizioni che questa applica come se fosse ad essa iscritto, debba essere interpretato nel senso
                  che l’istituzione competente è obbligata ad assumersi le spese derivanti dall’assistenza sanitaria prestata da un paese estraneo
                  all’Unione europea allorché è accertato che il lavoratore, se fosse stato affiliato o assicurato all’istituzione del luogo
                  di residenza, avrebbe avuto diritto alla detta prestazione sanitaria, quando risulti inoltre che la detta assistenza sanitaria
                  – ossia l’assistenza sanitaria in caso di pericolo di vita prestata da parte di centri privati, anche di paesi non appartenenti
                  all’Unione europea – figura tra le prestazioni previste dalla normativa dello Stato competente.
               
            
      
      
      
      
        9.        Sono state presentate osservazioni scritte dalle parti della causa principale, dai governi di Spagna, Belgio e Paesi Bassi
      e dalla Commissione. Dette parti, ad eccezione del governo belga, sono state rappresentate anche nel corso dell’udienza del
      9 novembre 2004.
      
      
      IV –  Valutazione 
      
       A –  Considerazione preliminare 
      
        10.      Sia l’INSALUD che il governo spagnolo affermano che i fatti accertati dal Juzgado de lo Social sono inesatti. In particolare
      asseriscono che la sig.ra Keller era già consapevole della sua malattia all’epoca del viaggio in Germania e che aveva lasciato
      volontariamente la clinica di Colonia, contro il parere dei medici specializzati tedeschi, per proseguire le cure a Zurigo.
      Pertanto, dette parti ritengono che le questioni pregiudiziali sottoposte dal Juzgado de lo Social si riferiscano ad una situazione
      ipotetica e che conseguentemente dovrebbero essere dichiarate inammissibili dalla Corte. 
      
      
        11.     È pacifico che, nell’ambito dei procedimenti ex art. 234 CE, la valutazione dei fatti della causa nel procedimento principale
      rientra nella competenza del giudice nazionale. Come ha rilevato la Corte, spetta al giudice nazionale, che deve assumersi
      la responsabilità dell’emananda decisione giurisdizionale, valutare, alla luce delle particolari circostanze della causa,
      sia la necessità di una pronuncia pregiudiziale per essere in grado di pronunciare la propria sentenza sia la rilevanza delle
      questioni che sottopone alla Corte. Di conseguenza, se le questioni sollevate vertono sull’interpretazione del diritto comunitario,
      la Corte, in via di principio, è tenuta a statuire 
         			(4)
         		.
      
      
        12.      Nella presente fattispecie, così come nella situazione verificatasi nella causa IKA, non vi è ragione di dubitare che il Juzgado
      de lo Social abbia valutato correttamente i fatti che hanno dato luogo al procedimento dinanzi alla Corte. Pertanto, le questioni
      pregiudiziali debbono ritenersi ammissibili. 
      
      
       B –  Prima questione 
      
        13.      La prima questione sottoposta dal giudice a quo è volta ad accertare se l’istituzione competente che rilascia i moduli E‑111
      ed E‑112, autorizzando in tal modo un soggetto ad essa affiliato a sottoporsi ad un trattamento medico in un altro Stato membro,
      sia vincolata o meno alle decisioni del servizio medico dello Stato membro da ultimo citato in relazione alla diagnosi della
      malattia e ai rimedi terapeutici da adottare, allorché tali rimedi comprendano un intervento d’urgenza per salvare la vita
      del paziente da effettuare in un paese non appartenente all’Unione europea e senza che l’ente competente possa chiedere il
      ritorno del lavoratore interessato al fine di sottoporlo alle proprie perizie mediche e consigliarli altri rimedi terapeutici
      adeguati al suo caso.
      
      
        14.      Un punto particolare da chiarire prima di entrare nel merito della prima questione consiste nello stabilire quale disposizione
      del regolamento n. 1408/71 sia applicabile alle circostanze della presente fattispecie. Poiché al momento della diagnosi la
      sig.ra Keller si trovava già in Germania e disponeva del modulo E‑111, che costituiva il presupposto idoneo a consentirle
      di ricevere l’assistenza sanitaria in detto Stato membro, ci si potrebbe domandare per quale motivo la ricorrente dovesse
      essere munita anche del modulo E‑112, che è solitamente rilasciato dopo l’effettuazione della diagnosi nello Stato membro
      competente e la successiva autorizzazione del soggetto interessato a recarsi in un altro Stato membro per ricevere cure mediche.
      Quantunque entrambi i moduli diano diritto alle stesse prestazioni previste dall’art.  22, n. 1, sub i), del regolamento n. 1408/71,
      la Corte ha chiesto alle parti intervenute di indicare se, data la differenza fra le situazioni considerate dall’art. 22,
      n. 1, lett.  a) e c), a cui si ricollegano rispettivamente i moduli E‑111 ed E‑112, tale diversità possa influenzare la risposta
      da dare a detta questione pregiudiziale. Tutte le parti concordano, e ritengo a giusta ragione, sul fatto che tale differenza
      non è pertinente ai fini della soluzione della questione, giacché entrambi i formulari assolvono ad una funzione simile in
      situazioni diverse e fanno sorgere un diritto alle medesime prestazioni in natura. Poiché il giudice a quo enfatizza soprattutto
      il modulo E‑112 e la portata dell’autorizzazione in esso contenuta, valuterò detta questione principalmente in riferimento
      a tale documento e alla situazione per la quale è rilasciato, ossia quando un soggetto affiliato intende recarsi in un altro
      Stato membro per ricevervi cure mediche. Le mie osservazioni si applicano mutatis mutandis al modulo E‑111.
      
      
        15.      In riferimento alle circostanze del caso di specie, si deve rispondere alla questione relativa al carattere vincolante del
      modulo E‑112 alla luce della sua funzione nel sistema e degli obiettivi dell’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71.
      Detto articolo prevede la possibilità per i lavoratori autonomi o subordinati, autorizzati dall’istituzione competente di
      uno Stato membro, di recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al loro stato. In tal caso,
      il soggetto interessato ha diritto, in base all’art. 22, n. 1, sub i), del regolamento n. 1408/71, alle prestazioni in natura
      erogate, per conto dell’istituzione competente che rilascia l’autorizzazione, dall’istituzione del luogo di dimora o di residenza
      secondo le disposizioni della legislazione che questa applica, come se fosse ad essa iscritto. La durata dell’erogazione delle
      prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato membro competente.
      
      
        16.      Come osservato dal governo dei Paesi Bassi, l’art. 22, n. 1, lett. c), sub i), del regolamento n. 1408/71 si fonda su una
      chiara suddivisione di compiti fra le autorità dello Stato membro competente e lo Stato membro che eroga l’assistenza medica
      alla persona interessata. Poiché si precisa che le prestazioni in natura, ossia le cure mediche, devono essere erogate secondo
      le disposizioni della legislazione che gli enti dello Stato da ultimo citato applicano e che l’istituzione competente determina
      soltanto la durata del trattamento autorizzato, è evidente che la decisione riguardante tale trattamento debba essere presa
      secondo la normativa dello Stato membro ove le cure mediche sono prestate, senza alcun coinvolgimento delle autorità dello
      Stato membro competente. D’altronde, autorizzando un soggetto a ricevere cure mediche al di fuori del proprio sistema, in
      un altro Stato membro, l’istituzione competente si assume la responsabilità di sostenere i costi del trattamento erogato dalle
      istituzioni omologhe nello Stato membro interessato. Detta suddivisione di compiti è stata sottolineata anche dalla  Corte
      nella sentenza Vanbraekel 
         			(5)
         		.
      
      
        17.      Il sistema previsto dall’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71 è stato ideato per favorire la libera circolazione
      dei lavoratori con la rimozione degli ostacoli che possono derivare dalle differenze fra i regimi nazionali pubblici di assicurazione
      malattia
         			(6)
         		. A tal riguardo il modulo E‑112 ottempera a due funzioni. Da un lato, funge da passaporto sanitario, assicurando alle autorità
      del luogo di dimora o di residenza che il detentore dello stesso è autorizzato a ricevere cure mediche in detto Stato membro.
      Dall’altro, garantisce alle suddette autorità che le spese per l’assistenza medica saranno rimborsate dall’istituzione competente.
      Con la concessione dell’autorizzazione quest’ultima accetta la responsabilità di sostenere le spese per le cure erogate in
      un altro Stato membro.
      
      
        18.      Il sistema può funzionare solo sulla base di una cooperazione leale e della reciproca fiducia fra le autorità nazionali coinvolte,
      conformemente all’art. 10 CE 
         			(7)
         		. Pertanto, l’istituzione competente, in via di principio, deve riconoscere ed accettare le decisioni adottate dai servizi
      che si trovano nel luogo di dimora o di residenza in merito ai trattamenti medici da erogare. La prescrizione di simili trattamenti
      non può essere condizionata ad un ulteriore accordo, previo o successivo, dell’istituzione competente. Se una simile impostazione
      venisse accolta, si priverebbe il modulo E‑112 della sua funzione fondamentale e si rimetterebbe in discussione il funzionamento
      del sistema nel suo complesso. Come è stato sottolineato dal governo dei Paesi Bassi, le persone assicurate in possesso del
      modulo E‑112 debbono poter fare affidamento sul fatto che riceveranno le cure adeguate al loro stato, così come garantito
      dall’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71.
      
      
        19.      Pertanto, si deve dichiarare che, come regola fondamentale, le decisioni adottate dall’istituzione del luogo di dimora o di
      residenza nei confronti del detentore del modulo E‑112, in relazione alla diagnosi e ai rimedi terapeutici cui ricorrere,
      sono vincolanti per l’istituzione competente che ha rilasciato detto modulo. Dal momento che spetta all’istituzione competente
      la determinazione del periodo in cui l’assistenza medica può essere ricevuta in un altro Stato membro, ciò vale fintantoché
      l’autorizzazione non venga ritirata dall’istituzione stessa 
         			(8)
         		.
      
      
        20.      Non si può tuttavia escludere che, malgrado il principio basilare sopra citato, possano insorgere disaccordi tra gli enti
      nazionali coinvolti in merito all’adeguatezza delle cure dispensate o alle spese da rimborsare. Allorché si verifica tale
      eventualità, il contrasto dovrebbe essere risolto tra detti enti, senza coinvolgere la persona assicurata. A tal riguardo
      si può far riferimento alla giurisprudenza della Corte relativa ad altri moduli rilasciati in base al regolamento n. 1408/71,
      in particolare al modulo E‑101. In detto contesto, la Corte, tenendo conto delle finalità delle disposizioni in esame del
      regolamento n. 1408/71, presuppone che gli enti siano in via di principio vincolati dalle indicazioni da detti certificati
      e che, tuttavia, qualora l’ente dello Stato membro ospitante manifesti riserve in ordine all’esattezza dei fatti che sono
      alla base di detto certificato, l’ente che ha rilasciato il certificato debba riconsiderare la correttezza di tale rilascio.
      Infine, entrambi gli enti dovrebbero fare un tentativo per pervenire ad un accordo nello spirito di una leale cooperazione,
      fallito il quale si dovrebbe investire della questione la commissione amministrativa 
         			(9)
         		. Ritengo che un simile approccio debba valere anche per i moduli rilasciati in base all’art. 22, n. 1, del regolamento n. 1408/71.
      
      
        21.      Dopo aver assodato che, una volta rilasciato il modulo E‑112, le decisioni di natura medica adottate dai servizi del luogo
      di dimora o di residenza sono vincolanti per l’istituzione competente, il punto successivo da trattare verte sull’applicabilità
      di tale principio nella situazione in cui i servizi medici del luogo di dimora o di residenza stabiliscano che le cure necessarie
      possono essere fornite unicamente in uno Stato che non appartiene all’Unione europea. In altre parole, ci si chiede se la
      portata dell’autorizzazione concessa e l’obbligo di rimborsare le spese si applichino anche alle cure prestate esternamente
      all’Unione europea al lavoratore autorizzato, su richiesta dei servizi medici del luogo di dimora o di residenza.
      
      
        22.      Al riguardo, l’INSALUD e il governo spagnolo sostengono che, poiché il regolamento n. 1408/71 e il principio della libera
      circolazione delle persone si applicano limitatamente al territorio degli Stati membri, qualsiasi tipo di assistenza medica
      di cui si è beneficiato in un paese terzo non rientra nell’ambito di competenza del regolamento e che un simile diritto è
      disciplinato soltanto dalla legislazione nazionale. Riferendosi all’esplicita formulazione dell’art. 22, n. 1, lett. c), del
      regolamento n. 1408/71, che secondo loro dovrebbe essere interpretato restrittivamente, affermano che l’autorizzazione è limitata
      alle cure ricevute nello Stato membro di dimora o di residenza. Il governo belga osserva inoltre che, ad eccezione dei casi
      di estrema urgenza, le cure di cui si beneficia debbono essere ricondotte nell’ambito dell’esplicita formulazione dell’autorizzazione.
      
      
        23.      Come ho evidenziato nel precedente paragrafo 16, dalla configurazione dell’art. 22, n 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71
      emerge che le decisioni circa il trattamento ritenuto opportuno debbono essere adottate dai servizi dello Stato membro in
      cui il detentore del modulo E‑112 si è recato per ricevere l’assistenza medica. Nell’ambito della suddivisione di responsabilità
      fra enti coinvolti, l’istituzione competente deve, come regola fondamentale, accettare dette decisioni in merito alla diagnosi
      della malattia e ai rimedi terapeutici ritenuti necessari, e rimborsare le relative spese. Qualora i servizi medici interessati
      decidano, conformemente alle condizioni e ai limiti posti dalla loro legislazione nazionale, che le cure debbano essere in
      tutto o in parte praticate al paziente in un istituto medico che si trova al di fuori del territorio di quello Stato membro,
      ivi inclusi gli Stati estranei all’Unione europea, tale risoluzione va considerata come una componente integrale della decisione
      che spetta per competenza a detti servizi ai sensi dell’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71. Fintantoché,
      in base a criteri oggettivi, tali cure si possono considerare adeguate allo stato della persona interessata 
         			(10)
         		, esse sono da ritenersi come rientranti nell’ambito di applicazione dell’autorizzazione rilasciata dall’istituzione competente.
      
      
      
        24.      Un argomento contro tale interpretazione si rinviene nel tenore dell’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71,
      che stabilisce che il lavoratore interessato è autorizzato a recarsi «nel territorio di un altro Stato membro» per ricevere
      le cure adeguate al suo stato. Leggendo tale disposizione in modo restrittivo, l’espressione «nel territorio di un altro Stato
      membro» indicherebbe che si debba effettivamente ricevere le cure entro i confini dello Stato membro interessato. Tuttavia,
      a mio parere, l’espressione «nel territorio di un altro Stato membro» non dovrebbe essere considerata separatamente dal resto
      della disposizione. Esaminato nel suo complesso, l’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71, in combinato disposto
      con il punto i) di detta norma, evidenzia che le cure da ricevere devono essere allo stesso tempo «adeguate» allo stato del
      lavoratore ed erogate secondo le disposizioni della legislazione applicata dall’istituzione competente. In base ad un simile
      approccio, di carattere più sostanziale, alla disposizione in questione,  ciò che rileva è che sono i  servizi medici dello
      Stato membro interessato a prendere le decisioni mediche relative al lavoratore, ma le cure che questi riceverà sottostanno
      alle condizioni poste dalla legislazione applicabile di detto stato membro. Come è stato in precedenza sottolineato, qualora
      detta legislazione permetta a talune condizioni il rimborso del trattamento ricevuto fuori dal territorio dello Stato membro,
      tale normativa dovrebbe applicarsi alle cure ricevute dal lavoratore autorizzato dall’istituzione competente ai sensi dell’art. 22,
      n. 1, lett. c), del regolamento.
      
      
        25.      Invero, alla luce della suddivisione dei compiti ex  art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71, ritengo che le modalità
      e il luogo in cui, in definitiva, il lavoratore autorizzato riceve il trattamento considerato adeguato possano costituire
      soltanto un aspetto di secondario interesse per l’istituzione competente. Nella fattispecie relativa alla sig.ra  Keller sarebbe
      irrilevante per l’INSALUD, quale istituzione competente in Spagna, che detta assistenza sanitaria sia stata erogata in Germania,
      in un altro Stato membro o uno Stato non appartenente all’Unione europea, come la Svizzera. Dal punto di vista della gestione
      dei costi, ciò che rileva è che l’istituzione competente ha autorizzato un soggetto affiliato a ricevere cure esternamente
      al proprio sistema e pertanto al di fuori del controllo del proprio bilancio. Inoltre, si deve considerare che solo in ipotesi
      del tutto eccezionali, come nel caso della sig.ra  Keller, sono autorizzate cure ricevute da regimi di assicurazione medica
      esterni allo Stato membro o da uno Stato non appartenente all’Unione europea, essendo la situazione tipica quella in cui l’assistenza
      è erogata nell’ambito di detti sistemi previdenziali.
      
      
        26.      Si è inoltre sostenuto che non è possibile ricevere cure in un paese terzo in base al formulario E‑112, dal momento che l’ambito
      di applicazione territoriale del regolamento n. 1408/71 e la libera circolazione delle persone, che tale norma si prefigge
      di tutelare, sono circoscritti al territorio degli Stati membri. Al riguardo si deve ricordare che l’obiettivo essenziale
      del regolamento n. 1408/71 è quello di contribuire alla libera circolazione dei lavoratori nella Comunità con la rimozione
      degli ostacoli che possono derivare dalle differenze fra i regimi previdenziali nazionali, operando un necessario livello
      di coordinamento fra detti sistemi. In una fattispecie come quella in esame, nella quale il lavoratore ha ricevuto assistenza
      in un paese terzo, non vi è applicazione extraterritoriale del regolamento n. 1408/71, dal momento che sia la decisione di
      autorizzare il lavoratore a ricevere cure mediche all’esterno del sistema dell’istituzione competente sia la decisione sul
      tipo di trattamento da effettuare sono state adottate nel contesto del sistema previsto dall’art. 22, n. 1, lett. c), del
      regolamento n. 1408/71. Il luogo dove dette cure sono state ricevute non è pertinente ai fini del contenuto di tali decisioni.
      
      
        27.      Infine, a questo proposito, è stato osservato che consentire ai soggetti autorizzati a ricevere assistenza medica in un altro
      paese membro di recarsi in uno Stato estraneo all’Unione europea equivarrebbe a dare loro un assegno in bianco al riguardo.
      A tale osservazione si deve rispondere che l’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71 contiene varie restrizioni
      intrinseche. La prima restrizione si rinviene nella nozione secondo cui le cure da ricevere devono essere «adeguate» allo
      stato del lavoratore interessato. La seconda restrizione risiede nel fatto che soltanto qualora l’assistenza sanitaria prestata
      all’esterno del sistema nazionale interessato sia consentita dalla legislazione applicabile, e conformemente alle condizioni
      in essa stabilite, il lavoratore avrà diritto al rimborso delle spese per detto trattamento. In terzo luogo, l’istituzione
      competente ha il potere di determinare la durata del periodo in cui è possibile beneficiare di dette prestazioni.
      
      
        28.      Nell’ultima parte della prima questione preliminare ci si chiede se i servizi medici possano decidere di inviare un lavoratore
      in possesso del modulo  E‑112 in uno Stato estraneo all’Unione europea al fine di ricevere cure mediche senza che l’istituzione
      competente sia legittimata a pretendere che il lavoratore torni per sottoporlo a proprie perizie mediche e potergli prospettare
      altre opzioni assistenziali. Avendo già concluso che le decisioni relative all’assistenza sanitaria da prestare rientrano
      nel loro complesso nell’ambito di competenza delle autorità degli Stati membri in cui il lavoratore è stato autorizzato a
      recarsi per ricevere cure, sarebbe in contraddizione con tale suddivisione delle responsabilità ammettere che l’istituzione
      competente sia legittimata ad obbligare il lavoratore autorizzato a ritornare per essere sottoposto alle suddette perizie
      come condizione preliminare per l’ammissibilità al rimborso. Una simile tesi comprometterebbe inoltre la fondamentale funzione
      dell’art. 22, n. 1, del regolamento n. 1408/71 di agevolare la libera circolazione dei lavoratori all’interno della Comunità.
      Ciò può spiegare la ragione per cui il regolamento non contiene alcuna esplicita disposizione in tal senso. Come è stato evidenziato
      dai sigg. Keller e dalla Commissione, l’art. 87 del regolamento n. 1408/71 prevede un metodo idoneo a garantire la tutela
      degli interessi dell’istituzione competente. Il ricorso a tale facoltà deve avere luogo nel contesto della cooperazione fra
      le autorità coinvolte come stabilito dall’art. 10 CE.
      
      
        29.      Pertanto la prima questione pregiudiziale deve essere risolta dichiarando che i moduli E‑111 ed E‑112 previsti dall’art. 22,
      n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71 e dall’art. 22, nn. 1 e 3, del regolamento n. 574/72 hanno forza vincolante per
      l’ente competente che li rilascia per quanto riguarda la diagnosi effettuata dall’istituzione del luogo di dimora o di residenza,
      ivi compresa la decisione di inviare il lavoratore interessato presso un istituto sanitario di un paese estraneo all’Unione
      europea per l’assistenza sanitaria, senza che l’istituzione competente sia legittimata a chiedere al lavoratore che ritorni
      per sottoporsi a perizie mediche. 
      
      
       C –  Seconda questione 
      
        30.      Con la seconda questione pregiudiziale il Juzgado de lo Social in sostanza chiede alla Corte se il combinato disposto del
      principio di parità di trattamento di cui dell’art. 3, n. 1, e dall’art. 22 n. 1, sub i), del regolamento n. 1408/71 comporti
      che l’istituzione competente sia obbligata ad assumersi le spese derivate dall’assistenza sanitaria prestata da un paese estraneo
      all’Unione europea ad un lavoratore autorizzato a ricevere cure in un altro Stato membro, allorché è accertato che, se il
      lavoratore fosse stato affiliato all’istituzione del luogo di dimora o di residenza, avrebbe avuto diritto a detta prestazione
      sanitaria, quando poi risulta che detta assistenza sanitaria figura tra le prestazioni previste dalla normativa dello Stato
      competente.
      
      
        31.      In forza dell’art. 22, n. 1, sub i), del regolamento n. 1408/71 il lavoratore autorizzato a recarsi in un altro Stato membro
      per ricevere cure mediche ha diritto a tale assistenza secondo le disposizioni della legislazione di detto Stato membro che
      l’istituzione competente applica, «come se fosse ad essa iscritto». Dal testo inequivocabile di detta disposizione si desume
      che il lavoratore autorizzato in possesso del modulo E‑111 o E‑112 ha diritto alla stessa assistenza che spetta ad una persona
      affiliata al sistema previdenziale nazionale del luogo di dimora o di residenza. Laddove, come nel caso del sistema previdenziale
      tedesco, le persone affiliate hanno diritto in determinate circostanze al rimborso delle spese sostenute per le cure effettuate
      in un paese estraneo all’Unione europea, lo stesso principio deve necessariamente essere applicato a persone autorizzate dall’istituzione
      competente a ricevere cure mediche in detto Stato membro.
      
      
        32.      L’obiezione dell’INSALUD e del governo spagnolo secondo cui il principio della parità di trattamento non si applica all’esterno
      degli Stati membri dell’Unione europea non è pertinente a questo riguardo, poiché la decisione relativa al trattamento della
      sig.ra  Keller è stata presa dai servizi medici dello Stato membro in cui la ricorrente era stata autorizzata a recarsi per
      ricevere cure mediche. 
      
      
        33.      Pertanto la seconda questione pregiudiziale deve essere risolta dichiarando che il combinato disposto del principio di parità
      di trattamento sancito dall’art. 3, n. 1, e dell’art. 22, n. 1, sub i), del regolamento n. 1408/71 comporta che l’istituzione
      competente deve assumere a proprio carico i costi dell’assistenza medica erogata da uno Stato estraneo all’Unione europea
      a un lavoratore autorizzato a ricevere cure in un altro Stato membro, allorché è accertato che, se il lavoratore fosse stato
      affiliato all’istituzione del luogo di dimora o di residenza, avrebbe avuto diritto a detta prestazione sanitaria, quando
      poi risulta che detta assistenza sanitaria figura tra le prestazioni previste dalla normativa dello Stato competente.
      
       
      V –  Conclusione 
      
        34.      Alla luce delle considerazioni sin qui esposte, propongo alla Corte di risolvere la questione pregiudiziale sottopostale dal
      Juzgado de lo Social n. 20 di Madrid come segue:
      
      
            1.
               I moduli E‑111 ed E‑112, il cui rilascio è disciplinato rispettivamente dagli artt. 22, n. 1, lett. a) e c), del regolamento
                  n. .  1408/71 e dall’art. 22, nn. 1 e 3, del regolamento n. 574/72, hanno forza vincolante per l’istituzione competente che li
                  rilascia per quanto riguarda la diagnosi effettuata dall’istituzione del luogo di dimora o di residenza, ivi compresa la decisione
                  di inviare il lavoratore interessato presso un istituto sanitario di un paese non appartenente all’Unione europea (Svizzera)
                  per un intervento urgente necessario a salvargli la vita, senza che l’istituzione competente sia legittimata a chiedere al
                  lavoratore di tornare perché sia sottoposto a perizie mediche ritenute adeguate e gli siano prospettate opzioni terapeutiche
                  appropriate alla patologia presentata.
               
            
      
      
      
            2.
               Il combinato disposto del principio di parità di trattamento sancito dall’art. 3, n. 1, e degli artt. 19, n. 1, lett. a),
                  e 22, n. 1, sub i), del regolamento n. 1408/71 deve essere interpretato nel senso che l’istituzione competente deve assumere
                  a proprio carico i costi dell’assistenza medica erogata da uno Stato estraneo all’Unione europea, laddove è accertato che,
                  se il lavoratore fosse stato affiliato o assicurato presso l’istituzione del luogo di residenza, avrebbe avuto diritto a detta
                  prestazione sanitaria, quando poi risulta che detta assistenza sanitaria figura tra le prestazioni previste dalla normativa
                  dello Stato competente.
               
            
      
      
      
       1 –
         
         Lingua originale: l'inglese.
      
      2 –
         
         Versione coordinata, GU 1992 C 325.
            
         
      
      3 –
         
         Versione coordinata, GU 1992 C 325.
            
         
      
      4 –
         
         Sentenza 25 febbraio 2003, causa C‑326/00, IKA (Racc. pag. I‑1703, punto 27).
            
         
      
      5 –
         
         Sentenza 12 luglio 2001, causa C‑368/98, Vanbraekel (Racc. pag. I‑5363, punti 32‑33).
            
         
      
      6 –
         
         Idem, punto 32.
            
         
      
      7 –
         
         V. sentenza 25 febbraio 2003, causa C‑326/00, IKA (cit. alla nota 4, punto 51).
            
         
      
      8 –
         
         V., in relazione al modulo E‑101, sentenza 30 marzo 2000, causa C‑178/97, Banks (Racc. pag. I‑2005, punti 42 e 46). 
            
         
      
      9 –
         
         Sentenze 10 febbraio 2000, causa C‑202/97, Fitzwilliam Executive Search (Racc. pag. I‑883, punti 51‑57), e 30 marzo 2000,
            causa C‑178/97, Banks (cit. alla nota 8, punti 47, 51 e 52).
            
         
      
      10 –
         
         Da valutare conformemente ai criteri indicati dalla Corte nelle sentenze 12 luglio 2001, causa C‑157/99, Smits e Peerbooms
            (Racc. pag. I‑5473, punti 94‑97 e 103‑107), e 13 maggio 2003, causa C‑385/99, Müller‑Fauré (Racc. pag. I‑4509, punto 90).