CELEX: 62009CJ0255
Language: et
Date: 2011-10-27
Title: Euroopa Kohtu otsus (kolmas koda), 27. oktoober 2011. # Euroopa Komisjon versus Portugali Vabariik. # Liikmesriigi kohustuste rikkumine - EÜ artikkel 49 - Sotsiaalkindlustus - Teenuste osutamise vabaduse piiramine - Teises liikmesriigis osutatud ambulatoorse ravi kulud - Hüvitamata jätmine või eelneva loa olemasolust sõltuv hüvitamine. # Kohtuasi C-255/09.

Kohtuasi C‑255/09
      Euroopa Komisjon
      versus
      Portugali Vabariik
      Liikmesriigi kohustuste rikkumine – EÜ artikkel 49 – Sotsiaalkindlustus – Teenuste osutamise vabaduse piirang – Teises liikmesriigis osutatud ambulatoorse ravi kulud – Hüvitamata jätmine või eelneva loa olemasolust sõltuv hüvitamine
      Kohtuotsuse kokkuvõte
      1.        Teenuste osutamise vabadus – Teenused – Mõiste – Teises liikmesriigis osutatud ja patsiendi poolt tasutud tervishoiuteenused
            – Hõlmamine
      (EÜ artikkel 49)
      2.        Võõrtöötajate sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Teises liikmesriigis antud hüvitised
      (Nõukogu määrus nr 1408/71, artikkel 22)
      3.        Teenuste osutamise vabadus – Piirangud – Liikmesriigi õigusnormid, mis käsitlevad teises liikmesriigis tekkinud ravikulude
            hüvitamist
      (EÜ artikkel 49)
      1.        Tasulised meditsiiniteenused kuuluvad teenuste osutamise vabadust käsitlevate sätete kohaldamisalasse, ilma et oleks vaja
         eristada haiglaravi ja ambulatoorset ravi.
      
      Lisaks ei välista EÜ artikli 152 lõige 5 võimalust, et liikmesriikidelt võidakse muude asutamislepingu sätete, näiteks EÜ
         artikli 49 alusel nõuda oma sotsiaalkindlustussüsteemide mõningast kohandamist, ilma et seda saaks pidada nende suveräänse
         pädevuse piiramiseks sel alal.
      
      Asjaolu, et siseriiklik õigusnorm kuulub sotsiaalkindlustuse valdkonda ja näeb konkreetsemalt ravikindlustuse osas ette pigem
         mitterahalise kui rahalise hüvitise maksmise, ei tähenda, et raviteenused jääksid selle põhivabaduse kohaldamisalast välja.
         Lisaks ei lakka meditsiiniteenus olemast EÜ artikli 49 mõttes teenuste osutamine seetõttu, et pärast välismaisele teenuseosutajale
         saadud ravi eest tasumist taotleb patsient ravikulude hüvitamist riiklikult tervishoiuteenistuselt.
      
      Sellest tuleneb, et EÜ artikkel 49 on piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas kohaldatav.
      (vt punktid 46 ja 49–52)
      2.        Määruse nr 1408/71 (muudetud ja ajakohastatud määrusega nr 118/97, muudetud määrusega nr 1992/2006) artikkel 22 ei näe mingil
         viisil ette eelneva loa nõuet igasuguse teises liikmesriigis saadava ravi suhtes.
      
      Asjaolu, et siseriiklik meede võib olla kooskõlas teisese õiguse sättega – nagu eespool viidatud artikliga 22 –, ei välista
         asutamislepingu sätete kohaldatavust selle meetme suhtes. Lisaks on määruse nr 1408/07 artikli 22 lõike 1 eesmärk tagada kindlustatule,
         kellele pädev asutus on andnud loa minna vajaliku ravi saamiseks teise liikmesriigi territooriumile, saada haiguse korral
         antavat mitterahalist hüvitist, mida antakse pädeva asutuse nimel kuid vastavalt selle riigi õigusaktidele, kus raviteenust
         osutatakse, eelkõige olukorras, kus asjaomase isiku tervislikku seisundit arvesse võttes on üleviimine vajalik ning sellest
         tulenevalt ei teki lisakulusid. Seevastu ei ole nimetatud määruse artikli 22 eesmärk, kui tõlgendada seda artiklit määruse
         eesmärgist lähtudes, reguleerida ning järelikult see ei takista ka kuidagi seda, et kindlustajariigid hüvitavad teises liikmesriigis
         saadud ravi kulud vastavalt pädevas riigis kehtivatele määradele, isegi kui eelnev luba puudub.
      
      (vt punktid 69 ja 70)
      3.        Kui liikmesriik ei ole sätestanud võimalust hüvitada niisuguse teises liikmesriigis saadud ambulatoorse ravi kulusid, mis
         ei eelda suurema ja kulukama aparatuuri kasutamist ja mis on siseriiklikes õigusnormides ammendavalt loetletud, muudel kui
         määruse nr 1408/71 (muudetud ja ajakohastatud määrusega nr 118/97, muudetud määrusega nr 1992/2006) ette nähtud tingimustel
         või juhul kui siseriiklikud õigusnormid näevad nende hüvitamise ette, seades selle sõltuvusse eelneva loa saamisest, siis
         on see liikmesriik rikkunud talle EÜ artiklist 49 tulenevaid kohustusi.
      
      Kuigi sellised õigusnormid ei takista patsientidel otseselt pöördumast teises liikmesriigis asuva teenuseosutaja poole, võib
         rahalise kahju tõenäosus juhul, kui siseriiklik tervishoiusüsteem jätab ravikulud negatiivse haldusotsuse alusel hüvitamata,
         juba iseenesest mõjutada võimalikke patsiente, kes soovivad saada arstiabi välismaal, sellest loobuma. Loamenetluse keerukus,
         millest annab tunnistust selle kolmeastmelisus, on täiendav piiriüleste tervishoiuteenuste kasutamist takistav tegur. Lisaks,
         kui siseriiklikud õigusnormid näevad välismaal tekkinud ravikulude kandavõtmise ette üksnes erandlikul juhul, kus siseriiklikul
         tervishoiusüsteemil puuduvad vajalikud vahendid selles süsteemis kindlustatute raviks, siis võib see tingimus tunduvalt vähendada
         võimalusi, millal luba võidakse anda.
      
      Selline piirang ei ole õigustatud tulenevalt ohust kahjustada sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu, kuna Euroopa Kohtu
         toimikust ei nähtu, et teises liikmesriigis saadava ambulatoorse ravi puhul eelneva loa nõudest loobumine tooks kaasa patsientide
         sedavõrd ulatusliku mineku teise riiki – hoolimata keelebarjäärist, geograafilistest vahemaadest ja elamiskuludest välismaal
         –, et siseriikliku sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaal oleks tõsiselt häiritud ja tervisekaitse üldine tase oleks seetõttu
         ohus, mis võiks olla teenuste osutamise vabadust käsitleva aluspõhimõtte riive õigustuseks.
      
      Lisaks ei saa asjaomaste ravikulude hüvitamise tingimuseks seatud eelneva loa nõuet tervisekaitse kaalutlustele tuginedes
         õigustada sellega, et välismaal osutatud tervishoiuteenuste kvaliteeti on vaja kontrollida. Siseriikliku süsteemi olulised
         tunnused, nagu ravikulude hüvitamise mehhanismi puudumine ja kohustus konsulteerida enne eriarstile pöördumist üldarstiga,
         ei võimalda seda enam sellise eelneva loa nõuet õigustada.
      
      Kaalutlused eelneva loa nõude piirava olemuse ja sellele õigusliku põhjenduse puudumise kohta on a fortiori kohaldatavad ambulatoorse ravi suhtes, mille puhul ei ole nähtud ette võimalust selle kulude hüvitamiseks.
      
      (vt punktid 62, 63, 76, 83, 84, 88, 92, 95 ja resolutsioon)
EUROOPA KOHTU OTSUS (kolmas koda)
      27. oktoober 2011(*)
      
      Liikmesriigi kohustuste rikkumine – EÜ artikkel 49 – Sotsiaalkindlustus – Teenuste osutamise vabaduse piirang – Teises liikmesriigis osutatud ambulatoorse ravi kulud – Hüvitamata jätmine või eelneva loa olemasolust sõltuv hüvitamine
      Kohtuasjas C‑255/09,
      mille ese on EÜ artikli 226 alusel 9. juulil 2009 esitatud liikmesriigi kohustuse rikkumise hagi,
      Euroopa Komisjon, esindajad: E. Traversa ja M. França, kohtudokumentide kättetoimetamise aadress Luxembourgis,
      
      hageja,
      versus
      Portugali Vabariik, esindajad: L. Inez Fernandes, L. Duarte, A. Veiga Correia ning P. Oliveira,
      
      kostja,
      keda toetab
      Soome Vabariik, esindaja: A. Guimaraes‑Purokoski,
      
      Hispaania Kuningriik, esindaja: J. M. Rodríguez Cárcamo, kohtudokumentide kättetoimetamise aadress Luxembourgis,
      
      menetlusse astujad,
      EUROOPA KOHUS (kolmas koda),
      koosseisus: koja esimees K. Lenaerts, kohtunikud, J. Malenovský, R. Silva de Lapuerta, E. Juhász, G. Arestis ja T. von Danwitz,
         D. Šváby, (ettekandja),
      
      kohtujurist: V. Trstenjak,
      kohtusekretär: vanemametnik M. Ferreira,
      arvestades kirjalikus menetluses ja 9. veebruari 2011. aasta kohtuistungil esitatut,
      olles 14. aprilli 2011. aasta kohtuistungil ära kuulanud kohtujuristi ettepaneku,
      on teinud järgmise
      otsuse
      1        Euroopa Ühenduste Komisjon palub oma hagis Euroopa Kohtul tuvastada, et kuna Portugali Vabariik ei näe 13. augusti 1992. aasta
         dekreetseaduses, millega määratakse kindlaks välismaal tekkinud ravikulude hüvitamise tingimused (Diário da República I, A‑seeria, nr 186, lk 3926), ega mõnes muus siseriiklikus õigusnormis ette võimalust hüvitada teises liikmesriigis osutatud
         ambulatoorse ravi kulusid muudel kui nõukogu 14. juuni 1971. aasta määruses (EMÜ) nr 1408/71 (sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise
         kohta ühenduse piires liikuvate töötajate ja nende pereliikmete suhtes), mida on muudetud ja kaasajastatud nõukogu 2. detsembri
         1996. aasta määrusega (EÜ) nr 118/97 (EÜT L 28, lk 1; ELT eriväljaanne 05/03, lk 3), mida on muudetud Euroopa Parlamendi ja
         nõukogu 18. detsembri 2006. aasta määrusega (EÜ) nr 1992/2006 (ELT L 392, lk 1) (edaspidi „määrus nr 1408/71”) ette nähtud
         tingimustel või juhul, kui viidatud dekreetseadus näeb teises liikmesriigis osutatud ambulatoorse ravi kulude hüvitamise võimaluse
         ette, seades kõnealuse hüvitamise sõltuvusse eelneva loa saamisest, siis on Portugali Vabariik rikkunud EÜ artiklist 49 tulenevaid
         kohustusi.
      
       Õiguslik raamistik
       Liidu õigus
      2        Määruse nr 1408/71 artikli 22 lõige 1 näeb ette:
      
      „Töötajal või füüsilisest isikust ettevõtjal, kes vastab pädeva riigi õigusaktide tingimustele õiguse kohta saada hüvitist,
         arvestades vajadusel artikli 18 sätteid, ning
      
      a)      kellel on tervisliku seisundi tõttu meditsiinilistel põhjustel vaja teise liikmesriigi territooriumil viibimise ajal hüvitisi,
         võttes arvesse hüvitiste olemust ja liikmesriigis viibimise eeldatavat aega
      
      või
      […]
      c)      kellele pädev asutus on andnud loa minna teise liikmesriigi territooriumile, et saada seal vajalikku ravi,
      on õigus saada:
      i)      mitterahalisi hüvitisi, mida pädeva asutuse nimel annab viibimis‑ […]kohajärgne asutus vastavalt tema poolt kohaldatavatele
         õigusaktidele, nii nagu oleks see asutus kõnealuse isiku kindlustanud; hüvitiste andmise kestus on siiski reguleeritud pädeva
         riigi õigusaktidega;
      
      […]”.
       Siseriiklik õigus
      3        Dekreetseadus nr 177/92 reguleerib Portugali siseriiklikus ravikindlustussüsteemis (edaspidi „SNS”) kindlustatute välismaal
         saadud arstiabi.
      
      4        Nimetatud dekreetseaduse artikkel 1 sätestab:
      
      „1.      Käesolev dekreetseadus nr 177/92 reguleerib sellise ülispetsialiseeritud arstiabi osutamist välismaal, mida ei saa tehniliste
         vahendite või asjaomase personali puudumise tõttu osutada Portugalis.
      
      2.      Seda arstiabi saavad kasutada siseriiklikus ravikindlustussüsteemis kindlustatud isikud.
      3.      Eraõiguslike asutuste esitatud välismaale suunamise taotlused ei kuulu käesoleva dekreetseaduse kohaldamisalasse.”
      5        Dekreetseaduse nr 177/92 artikkel 2, mis näeb ette sama dekreetseaduse artiklis 6 sätestatud ravikulude täieliku hüvitamise
         tingimused, sätestab:
      
      „Artiklis 6 ette nähtud soodustuste saamiseks on vajalikud järgmised tingimused:
      a)      üksikasjalik heakskiitev arstlik hinnang, mille koostab raviarst ja kinnitab pädev osakonnajuhataja;
      b)      kõnealuse hinnangu kinnitus patsienti ravinud haigla peaarsti poolt;
      c)      haiglate talituse peadirektori heakskiit, mis põhineb tehnilise teenistuse arvamusel.”
      6        Seoses haiglate talituse peadirektori otsustuspädevusega täpsustab dekreetseaduse nr 177/92 artikli 4 lõige 1:
      
      „Haiglate talituse peadirektor esitab arvamuse välismaal arstiabi saamise taotluse kohta, mille huvitatud isikud on esitanud
         artiklis 2 sätestatud tingimuste kohaselt.”
      
       Kohtueelne menetlus
      7        Pärast seda, kui komisjoni siseturu peadirektoraat oli edastanud 12. juulil 2002 kõigile liikmesriikidele teabenõude siseriiklike
         õigusnormide ja tavade kooskõla kohta Euroopa Kohtu praktikaga, mis käsitleb siseturueeskirjade kohaldatavust tervishoiuteenuste
         valdkonnas, saatis Portugali Vabariik 17. jaanuari 2003. aasta kirjaga teabe selles valdkonnas kohaldatavate Portugali õigusnormide
         kohta.
      
      8        Komisjoni teenistused avaldasid 28. juulil 2003 kokkuvõtva aruande „Aruanne siseturueeskirjade kohaldamise kohta tervishoiuteenuste
         valdkonnas – Euroopa Kohtu praktika rakendamine liikmesriikides” (SEK(2003) 900).
      
      9        Olemasolevale teabele tuginedes saatis komisjon 18. oktoobril 2006 Portugali Vabariigile märgukirja, milles asus seisukohale,
         et kuna Portugali Vabariik seadis vastavalt dekreetseadusele nr 177/92 teises liikmesriigis saadud ambulatoorse ravi kulude
         hüvitamise sõltuvusse eelnevast loast, mida antakse vaid väga piiravatel tingimustel, rikkus Portugali Vabariik EÜ artiklist 49
         tulenevaid kohustusi.
      
      10      Portugali Vabariik vastas 12. jaanuari 2007. aasta kirjaga, et ta mõistab „vaevu, miks kohaldatakse tervishoiuteenustele siseturueeskirju”,
         ning „Portugali riigi poolt Euroopa Ühenduste Kohtu väljakujunenud kohtupraktika alusel võetud seisukohta võib mõista laiemas
         tähenduses ning see võib viia järeldusele, et liikmesriigi õigusnormid seavad tervishoiukulude kandavõtmise sõltuvusse eelneva
         loa saamisest”.
      
      11      Saadud vastust arvestades saatis komisjon 29. juunil 2007 Portugali Vabariigile põhjendatud arvamuse, kus märkis, et viimase
         vastus ei sisalda uusi aspekte, mis võiksid aluspõhimõtted ja Euroopa Kohtu väljakujunenud praktika kahtluse alla seada, ning
         palus võtta kahe kuu jooksul vajalikud meetmed põhjendatud arvamuses toodud nõuete täitmiseks.
      
      12      Portugali Vabariik väitis põhjendatud arvamusele 4. septembril 2007 saadetud vastuses, et „dekreetseadus nr 177/92 ei takista
         kohaldamast liidu õigusakte, mis puudutavad Euroopa Liidu piires osutatavate tervishoiuteenuste kättesaadavust Portugali kodanike
         jaoks, ega takista liidu kodanikel kasutamast Euroopa Liidu asutamislepingus sätestatud põhivabadusi”.
      
      13      Portugali Vabariik teatas 12. veebruaril 2008 komisjonile oma kavatsusest „viia läbi sisearutelu süsteemi finantsmõju kohta”,
         milleks kulub aga vähemalt üks lisakuu, võttes arvesse viimati aset leidnud valitsuse koosseisu muutumist.
      
      14      Saanud komisjonilt 18. juunil 2008 meeldetuletuse, kordas Portugali Vabariik 24. juuli 2008. aasta kirjas oma põhjendatud
         arvamusele saadetud vastuses kaitstud seisukohta.
      
      15      Komisjon saatis 15. aprillil 2009 Portugali Vabariigile täiendava põhjendatud arvamuse, et täpsustada talle etteheidetud ühenduse
         õiguse rikkumise ulatust. Komisjon leidis, et kuna dekreetseaduses nr 177/92 ega mõnes muus siseriiklikus õigusnormis ei ole
         nähtud ette võimalust hüvitada teises liikmesriigis osutatud ambulatoorse ravi kulusid muudel kui ühenduse õigusega määruses
         nr 1408/07 ette nähtud juhtudel, siis ei täida Portugali Vabariik EÜ artiklist 49 tulenevaid kohustusi, nii nagu Euroopa Kohus
         on neid tõlgendanud.
      
      16      Portugali ametivõimud vastasid 15. mai 2009. aasta kirjaga täiendavale põhjendatud arvamusele, et „välismaal saadud ravi kulude
         hüvitamine SNS‑is kindlustatutele on ette nähtud dekreetseadusega nr 177/92” ning „Portugali õigusnormid ei välista välismaal
         tekkinud ravikulude hüvitamist SNS‑is kindlustatutele ka siis, kui tegemist on eriarstiabiga, eeldusel et järgitakse meditsiinilise
         vajaduse eelneva tõendamise menetlust”.
      
      17      Kuna need selgitused komisjoni ei rahuldanud, otsustas ta esitada hagi käesoleva kohtuasja algatamiseks.
      
       Menetlus Euroopa Kohtus
      18      Euroopa Kohtu presidendi 17. novembri 2009. aasta määrusega lubati Hispaania Kuningriigil ning Soome Vabariigil astuda menetlusse
         Portugali Vabariigi nõuete toetuseks. Soome Vabariik siiski oma märkusi ei esitanud ja kohtuistungil ei osalenud.
      
      19      Kohtuistungil palus Euroopa Kohus, et komisjon selgitaks järeldusi, mis ta oli teinud 5. oktoobri 2010. aasta otsuse kohtuasjas
         C‑512/08: komisjon vs. Prantsusmaa (kohtulahendite kogumikus veel avaldamata) ja selle mõju kohta käesoleva asja suhtes ja viimane märkis, et ta
         loobub Euroopa Kohtu kodukorra artikli 78 alusel osaliselt oma hagist.
      
      20      Komisjon kinnitas 24. märtsi 2011. aasta kirjaga seda osalist loobumist ning täpsustas, et tema hagi puudutab üksnes teises
         liikmesriigis osutatud ambulatoorse ravi kulusid, välja arvatud teatud raviteenuste kulud, mis eeldavad, kuigi neid osutatakse
         arstipraksises, suurema ja kulukama aparatuuri kasutamist ja mis on siseriiklikes õigusnormides ammendavalt loetletud, nt
         stsintsillatsioonikaamera koos vabanevate positronide detektoriga või ilma selleta, emissioonitomograaf, positronkaamera,
         magnetresonantstomograaf või kliiniliseks kasutamiseks ette nähtud spektromeeter, meditsiiniline skanner, rõhukamber, kliiniliseks
         kasutamiseks ette nähtud tsüklotron.
      
       Hagi
       Poolte argumendid
       Portugali õigusnormid
      21      Komisjon märgib, et tal on teatavaid raskusi Portugali Vabariigi seisukohast arusaamisega, kuna viimane on esitanud ambulatoorse
         ravi kulude hüvitamise kohta ebaselget ja vastuolulist teavet.
      
      22      Tuginedes vastusele, mille Portugali Vabariik saatis komisjoni siseturu peadirektoraadi küsimustikule, mis puudutas siseriiklike
         õigusnormide kooskõla Euroopa Kohtu praktikaga, tegi komisjon järelduse, et siseriiklik õigusakt, mis sisaldab välismaal osutatud
         ambulatoorse ravi kulude hüvitamise suhtes kohaldatavaid sätteid, on dekreetseadus nr 177/92.
      
      23      Komisjon rõhutab siiski, et see liikmesriik kinnitas oma vastuses põhjendatud arvamusele, et tervishoiuteenuste kättesaadavust
         reguleerivates Portugali õigusnormides ei ole ühtegi sätet, mis seaks ambulatoorse ravi kulude hüvitamise sõltuvusse eelneva
         loa olemasolust olukordades, kus SNS‑is kindlustatu on saanud eraõigusliku teenusepakkuja osutatavat teenust siseriiklikul
         territooriumil või teises liikmesriigis ning et nendel juhtudel […] ei hüvita SNS ambulatoorse ravi kulusid. Komisjon järeldas
         sellest, et Portugali õigusnormid ei näe ette võimalust hüvitada teises liikmesriigis osutatud ambulatoorse ravi kulusid muudel
         kui määruses nr 1408/71 ette nähtud tingimustel.
      
      24      Komisjon juhib tähelepanu sellele, et Portugali Vabariik selgitas täiendavale põhjendatud arvamusele esitatud vastuses siiski,
         et „teise liikmesriigi tervishoiuteenuste kättesaadavus sõltub kliinilise vajaduse tõendamise menetlusest”, mis näitab, et
         Portugalis kehtib kord, mille kohaselt tuleb teises liikmesriigis eraõigusliku teenusepakkuja poolt osutatud ambulatoorse
         ravi kulude hüvitamiseks taotleda eelnevalt luba.
      
      25      Lõpuks möönis Portugali Vabariik kostja vastuses sõnaselgelt, et muudel kui määruses nr 1408/71 ette nähtud tingimustel ei
         ole teises liikmesriigis saadud ambulatoorse ravi kulusid võimalik hüvitada.
      
      26      Portugali Vabariik ei ole nõus, et selgitused Portugalis jõus olevate õigusnormide kohta olid väidetavalt ebaselged või vastuolulised.
         Ta selgitab sellega seoses, et Portugali õiguskord näeb ette kaks välismaal osutatavate tervishoiuteenuste kättesaadavust
         tagavat võimalust, mida ühelt poolt reguleerib määrus nr 1408/71, eelkõige selle artikkel 22, ja teiselt poolt dekreetseadus
         nr 177/92, mis käsitleb „ülispetsialiseeritud arstiabi välismaal, mida ei saa osutada Portugalis”.
      
      27      Dekreetseadust nr 177/92 tuleks tõlgendada lähtuvalt SNS‑i toimimise loogikast ning see peaks rakendama tervishoiu alusseadust,
         st 24. augusti 1990. aasta seadust nr 48/90, mille XXXV osa lõige 2 sätestab, et „üksnes erandlikul juhul, kus Portugalis
         on võimatu ravi osutamisel tagada nõutud ohutustingimusi, kuid seda on võimalik teha välismaal, kannab siseriiklik ravikindlustussüsteem
         nimetatud ravi kulud”.
      
      28      Dekreetseadus nr 177/92 on kavandatud haiglaravi reguleeriva instrumendina. Ravi välismaal on võimalik siis, kui Portugali
         tervishoiusüsteemil puuduvad sisseseatud haiglaravi võrgustiku võimsuse puudumise tõttu (nii avalikud kui erahaiglad) vajalikud
         vahendid süsteemis kindlustatute raviks. Selle lahenduse eesmärk on muuta haigele kättesaadavaks arstiabi, mida ta vajab,
         tagades kvaliteedi ja meditsiinilise tõhususe.
      
      29      Raviteenuste osutamiseks välismaal peavad olema täidetud teatavad tingimused, mis on sätestatud dekreetseaduses nr 177/92.
         Ülispetsialiseeritud ravi saamise taotlusi peavad esitama siseriiklikku tervishoiusüsteemi kuuluvad haiglad ning taotlustele
         tuleb lisada üksikasjalik arstlik hinnang, mille peab olema kinnitanud asjaomane osakonnajuhataja ja haigla peaarst (artikli 2
         lõiked 1 ja 2). Lõpliku otsuse teeb tervishoiudirektor. Lisaks sellele peab arstlik hinnang sisaldama tervet rida andmeid
         patsiendi tervisliku seisundi kohta ja selgitama ravi ning selles tuleb nimetada välismaal asuvad raviasutused, kus soovitakse
         lasta patsienti opereerida või ravida. Kui seaduses ette nähtud tingimused on täidetud, on patsiendil õigus kulude täielikule
         hüvitamisele, kusjuures hüvitatakse ka patsiendi ja teda saatva isiku sõit sihtkohta ning majutus. Hüvitise maksab välja asjaomane
         meditsiiniasutus, kelle pädevuses oli eelneva tõendamise menetlus (artikkel 6).
      
      30      Portugali Vabariik rõhutab, et haiglaravi ja ambulatoorse ravi vahel ei tohi vahet teha. Viidates kliinilise vajaduse tõendamise
         eest vastutava siseriikliku tervishoiuasutuse laadi käsitlevale kriteeriumile, puudutab see haiglaravi, samas kui viidates
         nõutud ravi kriteeriumile, puudutab see välismaise haigla või raviasutuse poolt osutatud „ülispetsialiseeritud arstiabi”,
         mis võib hõlmata nii haiglale omaseid teenuse tüüpe (nagu kirurgiline sekkumine) kui ka võimalikke meditsiinilisi toiminguid,
         mis ei kuulu selle kitsa haiglaravi mõiste alla (eriarsti konsultatsioon).
      
      31      Ta lisab, et välismaal ravimise kliinilise vajaduse tõendamise menetlus on võrreldav eriarstile suunamise menetlusega.
      
      32      Selline välismaal saadava arstiabi kord, nagu on sätestatud dekreetseadusega nr 177/92, vastab ülesehituslikele valikutele
         ja nõuetele, mis on seotud SNS‑i toimimisega – süsteem, mis loodi rakendamaks Portugali põhiseaduse artiklit 64, mille lõige 2
         täpsustab, et õigus tervise kaitsele on tagatud „universaalse ja üldise riikliku tervishoiusüsteemi kaudu, mis kodanike majanduslikku
         ja sotsiaalset olukorda arvesse võttes pürib selle poole, et olla tasuta”.
      
       Liidu õigus
      33      Komisjon väidab, et Portugali Vabariik ei ole täitnud kohustusi, mis tulenevad EÜ artiklist 49, nii nagu seda on tõlgendanud
         Euroopa Kohus. Selle kohtupraktika järgi on EÜ artikkel 49 kohaldatav olukorrale, kus patsiendile osutatakse tasulisi meditsiiniteenuseid
         muus liikmesriigis kui tema elukohajärgne liikmesriik. Dekreetseadus nr 177/92, mis määrab kindlaks välismaal osutatud ravi
         kulude hüvitamise tingimused, ei näe aga teises liikmesriigis saadud ambulatoorse ravi kulude hüvitamist ette muudel kui määruses
         nr 1408/71 sätestatud tingimustel või seab ambulatoorse ravi kulude hüvitamise sõltuvusse eelnevast loast, mille taotlemisel
         kehtivad piiravad tingimused.
      
      34      Komisjon leiab, et Portugali korda teises liikmesriigis saadud ambulatoorse ravi kohta ei saa õigustada ei rahvatervise kaalutlustel
         ega tõsise ohuga sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalule.
      
      35      Portugali Vabariik väidab, et asutamislepingus puudub säte, mis annaks liidu kodanikele õiguse nõuda välismaal osutatud raviteenuste
         kulude hüvitamist või lubaks neil sellist õigust piiramatult kasutada, ilma et seda reguleeriks eelneva loa taotlemist ette
         nägev kord.
      
      36      Portugali Vabariigi arvates iseloomustab Euroopa Kohtu praktikat, mis käsitleb EÜ artikli 49 kohaldatavust piiriülestele tervishoiuteenustele,
         õiguskindluse puudumine. Lisaks on see välja kujunenud EÜ artikli 234 kohase eelotsusemenetluse raames, mistõttu ei saa nendes
         kohtuasjades tehtud lahendeid üle kanda põhikohtuasjale.
      
      37      Määruse nr 1408/71 artikkel 22 seab ka piiriüleste tervishoiuteenuste osutamise sõltuvusse eelneva loa olemasolust ning isegi
         juhul, kui eelnev luba võib osutuda teenuste osutamise vabaduse piiranguks, ei takista EÜ artikkel 49 Euroopa Kohtu praktika
         kohaselt kehtestamast sellise loa nõuet, kui see sõltub objektiivsetest kriteeriumidest, mis peavad olema täidetud ka siseriiklikul
         territooriumil tekkinud ravikulude hüvitamiseks.
      
      38      Lisaks sellele rõhutab Portugali Vabariik, et EÜ artikkel 49 tuleb seostada ja ühte sobitada ka teiste asutamislepingu sätetega
         ning väidab, et EÜ artikli 152 lõige 5 jätab liikmesriikidele pädevuse, mille kasulik mõju välistab asutamislepingu muude
         sätete kohaldamise, mis võiksid riivata siseriikliku otsustaja pädevust siseriikliku tervishoiusüsteemi korraldamise, rahastamise
         ja kujundamise osas.
      
      39      Portugali Vabariik väidab, et eelneva loa olemasolu nõuet õigustab vajadus tagada sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaal.
      
      40      Hispaania Kuningriik märgib, et EÜ artikkel 49 ei pane liikmesriikidele rakendusaktide vastuvõtmise kohustust, liiatigi kuna
         direktiiv on liidu õiguses sõnaselgelt ette nähtud õigusinstrument kohustamaks siseriikliku õiguskorra raames niisuguseid
         akte andma. Tema sõnul näeb EÜ artikkel 52 teenuste siseturu liberaliseerimise vahendina sõnaselgelt ette direktiivi.
      
      41      Lisaks ei tõendanud komisjon, et Portugali Vabariik kohaldas oma õigusnorme EÜ artiklist 49 tulenevaid kohustusi rikkudes,
         eelkõige sellega, et Portugali Vabariik keeldus järjepidevalt andmast korra kohaselt ette nähtud luba saada ravi välismaal.
      
      42      Portugali õigusnormide kooskõla osas EÜ artikliga 49 viitab Hispaania Kuningriik sellele, et kord, mis näeb ette eelneva loa
         taotlemise, ei kujuta endast tingimata teenuste osutamise vabaduse õigustamatut piirangut. Sellist korda õigustavad ülekaaluka
         üldise huvi kaalutlused, seda eeskätt haiglates osutatavate raviteenuste puhul.
      
      43      Vaidlusaluse korra proportsionaalsuse kohta märgib Hispaania Kuningriik, et tuleb kontrollida, kas Portugali süsteemiga sisse
         viidud halduslik loamenetlus põhineb objektiivsetel ja mittediskrimineerivatel kriteeriumidel, mis on asjaomastele isikutele
         algusest peale teada ja millest nähtuvad siseriiklike ametiasutuste hindamisruumi piirid.
      
       Euroopa Kohtu hinnang
      44      Komisjon heidab pärast osalist hagist loobumist, millele on osutatud käesoleva kohtuotsuse punktis 20, Portugali Vabariigile
         ette, et too on rikkunud EÜ artiklist 49 tulenevaid kohustusi, kuna ta ei ole dekreetseaduses nr 177/92 ega mõnes muus siseriiklikus
         õigusnormis näinud ette võimalust hüvitada teises liikmesriigis osutatud ambulatoorse ravi kulusid muudel kui määruses nr 1408/71
         ette nähtud tingimustel või juhul, kui viidatud dekreetseadus näeb teises liikmesriigis saadud ambulatoorse ravi kulude hüvitamise
         võimaluse ette, seades kõnealuse hüvitamise sõltuvusse eelneva loa saamisest.
      
      45      Portugali Vabariik vaidlustab esiteks eelkõige EÜ artikli 152 lõikele 5 viidates EÜ artikli 49 kohaldatavuse piiriülese tervishoiu
         valdkonnas.
      
      46      Sellega seoses tuleb meenutada, et väljakujunenud kohtupraktika kohaselt kuuluvad tasulised meditsiiniteenused teenuste osutamise
         vabadust käsitlevate sätete kohaldamisalasse (vt eelkõige 28. aprilli 1998. aasta otsus kohtuasjas C‑158/96: Kohll, EKL 1998,
         lk I‑1931, punkt 29, ja 5. oktoobri 2010. aasta otsus kohtuasjas C‑173/09: Elchinov, kohtulahendite kogumikus veel avaldamata,
         punkt 36), ilma et oleks vaja eristada haiglaravi ja ambulatoorset ravi (12. juuli 2001. aasta otsus kohtuasjas C‑368/98:
         Vanbraekel jt, EKL 2001, lk I‑5363, punkt 41; 13. mai 2003. aasta otsus kohtuasjas C‑385/99: Müller‑Fauré ja van Riet, EKL 2003,
         lk I‑4509, punkt 38; 16. mai 2006. aasta otsus kohtuasjas C‑372/04: Watts, EKL 2006, lk I‑4325, punkt 86, ning eespool viidatud
         kohtuotsus komisjon vs. Prantsusmaa, punkt 30).
      
      47      On muidugi selge, et liidu õigus ei kahanda liikmesriikide pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel ning et
         liidu tasandil ühtlustamise puudumise tõttu määratakse sotsiaalkindlustushüvitiste andmise tingimused kindlaks iga liikmesriigi
         õigusaktidega (vt 27. jaanuari 2011. aasta otsus kohtuasjas C‑490/09: komisjon vs. Luksemburg, kohtulahendite kogumikus veel avaldamata, punkt 32 ja seal viidatud kohtupraktika). Samuti tuleb märkida, et
         EÜ artikli 152 lõike 5 kohaselt võtavad liidu tervishoiumeetmed täiel määral arvesse liikmesriikide vastutust tervishoiuteenuste
         ja arstiabi korraldamisel ning kättesaadavaks muutmisel (eespool punktis 146 viidatud kohtuotsus Watts).
      
      48      Selle pädevuse teostamisel peavad liikmesriigid siiski järgima liidu õigust, eelkõige teenuste osutamise vabadust käsitlevaid
         sätteid (vt eelkõige 12. juuli 2001. aasta otsus kohtuasjas C‑157/99: Smits ja Peerbooms, EKL 2001, lk I‑5473, punktid 44–46;
         eespool viidatud kohtuotsus Müller‑Fauré ja van Riet, punkt 100; eespool viidatud kohtuotsus Watts, punkt 92; eespool viidatud
         kohtuotsus Elchinov, punkt 40; 15. juuni 2010. aasta otsus kohtuasjas C‑211/08: komisjon vs. Hispaania, kohtulahendite kogumikus veel avaldamata, punkt 53, ning eespool viidatud kohtuotsus komisjon vs. Luksemburg, punkt 32).
      
      49      Seega otsustas Euroopa Kohus, et EÜ artikli 152 lõige 5 ei välista võimalust, et liikmesriikidelt võidakse muude asutamislepingu
         sätete, näiteks EÜ artikli 49 alusel nõuda oma sotsiaalkindlustussüsteemide mõningast kohandamist, ilma et seda saaks pidada
         nende suveräänse pädevuse piiramiseks sel alal (vt eespool viidatud kohtuotsused Watts, punkt 147, ja komisjon vs. Luksemburg, punkt 45).
      
      50      Samuti, mis puudutab argumenti, mis põhineb Portugali ravikindlustussüsteemi olemusel, siis tuleb meenutada, et asjaolu, et
         siseriiklik õigusnorm kuulub sotsiaalkindlustuse valdkonda ja näeb konkreetsemalt ravikindlustuse osas ette pigem mitterahalise
         kui rahalise hüvitise maksmise, ei tähenda, et raviteenused jääksid selle põhivabaduse kohaldamisalast välja (vt selle kohta
         eespool viidatud kohtuotsused Müller‑Fauré ja van Riet, punkt 103; Watts, punkt 89, komisjon vs. Hispaania, punkt 47, ning komisjon vs. Luksemburg, punkt 36).
      
      51      Lisaks ei lakka meditsiiniteenus olemast EÜ artikli 49 mõttes teenuste osutamine seetõttu, et pärast välismaisele teenuseosutajale
         saadud ravi eest tasumist taotleb patsient ravikulude hüvitamist riiklikult tervishoiuteenistuselt (vt eespool viidatud kohtuotsus
         komisjon vs. Hispaania, punkt 47).
      
      52      Sellest tuleneb, et EÜ artikkel 49 on piiriülese tervishoiu valdkonnas kohaldatav.
      
      53      Neil tingimustel tuleb seega analüüsida, kas vaidlusalused Portugali õigusnormid rikuvad EÜ artiklit 49.
      
      54      Väljakujunenud kohtupraktika kohaselt välistab EÜ artikkel 49 selliste siseriiklike õigusnormide kohaldamise, mille toimel
         muutub teenuste osutamine liikmesriikide vahel raskemaks kui teenuste osutamine ainult ühe liikmesriigi piires (vt eelkõige
         19. aprilli 2007. aasta otsus kohtuasjas C‑444/05: Stamatelaki, EKL 2007, lk I‑3185, punkt 25 ja seal viidatud kohtupraktika).
      
      55      Nimetatud analüüsi teostamiseks tuleb kõigepealt selgitada Portugali õigusnormidega sätestatud korda teises liikmesriigis
         osutatud ambulatoorse ravi kulude hüvitamise kohta.
      
      56      On selge, et lisaks määruses nr 1408/07 sätestatud tingimustele, mida käesolevas hagis ei käsitleta, on dekreetseadus nr 177/92
         ainus välismaal saadud arstiabi hüvitamise suhtes kohaldatav Portugali õigusnorm.
      
      57      Sellega seoses tuleb esiteks märkida, et dekreetseaduse nr 177/92 artikkel 1 sätestab, et see reguleerib „sellise ülispetsialiseeritud
         arstiabi osutamist välismaal, mida ei saa tehniliste vahendite või asjaomase personali puudumise tõttu osutada Portugalis”.
      
      58      Teiseks nähtub dekreetseaduse nr 177/92 artiklist 2, et dekreetseadus sätestab selles ettenähtud tingimustel niisuguse välismaal
         saadud „ülispetsialiseeritud” arstiabiga seotud ambulatoorse ravi kulude hüvitamise, mida ei saanud Portugalis osutada. Seevastu
         ei esine muudel kui määruses nr 1408/71 sätestatud tingimustel mingit võimalust nende välismaal osutatud ambulatoorse ravi
         kulude hüvitamiseks, mida ei ole dekreetseaduses nr 177/92 ette nähtud – nagu Portugali valitsus seda lõpuks kohtuistungil
         tunnistas.
      
      59      Neil asjaoludel ja võttes arvesse komisjoni osalist hagist loobumist, tuleb järgnevalt uurida esiteks „ülispetsialiseeritud”
         arstiabi olukorda, mis ei eelda suurema ja kulukama aparatuuri kasutamist ja mis on siseriiklikes õigusnormides ammendavalt
         loetletud ning mille kulude hüvitamise seab dekreetseadus nr 177/92 sõltuvusse eelneva loa olemasolust (dekreetseaduses nr 177/92
         osutatud muu kui „keeruline” ambulatoorne ravi), ning teiseks ambulatoorse ravi olukorda, millele ei ole dekreetseaduses nr 177/92
         osutatud ning mille puhul ei näe Portugali õigus ette hüvitamise võimalust (muu kui „keeruline” ambulatoorne ravi, millele
         ei ole dekreetseaduses nr 177/92 viidatud) – need kaks olukorda vastavad komisjoni poolt esitatud kahele alternatiivsele etteheitele.
      
       Dekreetseaduses nr 177/92 osutatud muu kui „keeruline” ambulatoorne ravi
      60      Sellega seoses tuleb meenutada, et Euroopa Kohus on juba otsustanud, et pelk eelneva loa nõue, mis kehtib kindlustajaliikmesriigis
         kehtiva ravikindlustuskorra alusel pädevalt asutuselt hüvitise saamise suhtes teises liikmesriigis planeeritud ravi eest,
         on teenuste osutamise vabaduse piirang nii patsiendi kui ka teenuseosutajate jaoks, sest selline kord muudab pöördumise teises
         liikmesriigis asuvate meditsiiniteenuse osutajate poole, et saada kõnealust ravi, patsiendi jaoks vähem atraktiivseks või
         isegi takistab seda (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsused Kohll, punkt 35, Smits ja Peerbooms, punkt 69; Müller‑Fauré
         ja van Riet, punktid 41, 44 ja 103; Watts, punkt 98, ning komisjon vs. Prantsusmaa, punkt 32).
      
      61      Käesoleval juhul seab dekreetseadus nr 177/92 välismaal osutatud ravi kulude hüvitamise sõltuvusse kolmekordse eelneva loa
         olemasolust. Vastavalt selle dekreetseaduse artiklile 2 on hüvitamiseks vaja üksikasjalikku heakskiitvat arstlikku hinnangut,
         mille koostab patsiendi raviarst ja kinnitab pädev osakonnajuhataja; selle hinnangu kinnitust haigla peaarsti poolt ning haiglate
         talituse peadirektori heakskiitu.
      
      62      Kuigi vaidlusalused õigusnormid ei takista patsientidel otseselt pöördumast teises liikmesriigis asuva teenuseosutaja poole,
         võib rahalise kahju tõenäosus juhul, kui siseriiklik tervishoiusüsteem jätab ravikulud negatiivse haldusotsuse alusel hüvitamata,
         juba iseenesest mõjutada võimalikke patsiente, kes soovivad saada arstiabi välismaal, sellest loobuma (vt selle kohta eespool
         viidatud kohtuotsused Kohll, punkt 35, Smits ja Peerbooms, punkt 69, ning Müller‑Fauré ja van Riet, punkt 44). Loamenetluse
         keerukus, millest annab tunnistust eeskätt selle kolmeastmelisus, on täiendav piiriüleste tervishoiuteenuste kasutamist takistav
         tegur.
      
      63      Lisaks näeb dekreetseadus nr 177/92 välismaal tekkinud ravikulude kandavõtmise ette üksnes erandlikul juhul, kus Portugali
         tervishoiusüsteemil puuduvad vajalikud vahendid selles süsteemis kindlustatute raviks. See tingimus võib tunduvalt vähendada
         võimalusi, millal luba võidakse anda (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsused Smits ja Peerbooms, punkt 64, ning Müller‑Fauré
         ja van Riet, punkt 42).
      
      64      Ei saa nõustuda Portugali Vabariigi argumentatsiooniga, mille kohaselt dekreetseaduses nr 177/92 ette nähtud menetlus välismaal
         saadava ravi „kliinilise vajaduse eelnevaks tõendamiseks” („referenciação prévia da necessidade clínica”) on võrreldav suunamisega
         Portugali eriarsti poole.
      
      65      Nimelt sõltub esiteks SNS‑i poolt tagatud eriravi kättesaadavus siseriiklikul territooriumil – vastavalt teabele, mille Portugali
         valitsus Euroopa Kohtule on esitanud – lihtsalt kliinilise vajaduse eelnevast tõendamisest raviarsti poolt, mitte samasuguse
         kolmekordse eelneva loa olemasolust, nagu on dekreetseaduses nr 177/92 sätestatud välismaal osutatud ravi kulude hüvitamise
         puhul.
      
      66      Teiseks ei ole käesoleva kohtuotsuse punktis 63 mainitud eriti piirav tingimus juba määratluse järgi Portugalis saadava ravi
         suhtes kohaldatav.
      
      67      Samuti ei sea dekreetseaduses nr 177/92 sätestatud loamenetluse ranget olemust kahtluse alla kinnitus, mille kohaselt maksavad
         siseriikliku tervishoiuteenusega liitunud isikud, kes on saanud siseriiklikul territooriumil arstiabi väljaspool SNS‑i, oma
         ravi eest täies ulatuses ise.
      
      68      Käesoleva otsuse punktis 54 viidatud kohtupraktika kohaldamisel ei tule teises liikmesriigis kavandatud haiglaravi kulude
         SNS‑i poolt katmise tingimusi võrrelda sellise haiglaravi seisundiga siseriiklikus õiguses, mida patsiendid saavad kohalikes
         erahaiglates. Vastupidi – võrrelda tuleb tingimustega, millistel osutab selliseid teenuseid SNS oma haiglates (eespool viidatud
         kohtuotsus Watts, punkt 100).
      
      69      Lisaks on väär Portugali Vabariigi seisukoht, et määruse nr 1408/71 artikkel 22 näeb eelneva loa nõude ette igasuguse teises
         liikmesriigis saadava ravi suhtes.
      
      70      Niisiis, nagu Euroopa Kohus on juba otsustanud, ei välista asjaolu, et siseriiklik meede võib olla kooskõlas teisese õiguse
         sättega – käesolevas asjas määruse nr 1408/71 artikliga 22 –, asutamislepingu sätete kohaldatavust selle meetme suhtes. Lisaks
         on määruse nr 1408/07 artikli 22 lõike 1 eesmärk tagada kindlustatule, kellele pädev asutus on andnud loa minna vajaliku ravi
         saamiseks teise liikmesriigi territooriumile, saada haiguse korral antavat mitterahalist hüvitist, mida antakse pädeva asutuse
         nimel ja vastavalt selle riigi õigusaktidele, kus raviteenust osutatakse, eelkõige olukorras, kus asjaomase isiku tervislikku
         seisundit arvesse võttes on üleviimine vajalik ning sellest tulenevalt ei teki lisakulusid. Seevastu tuleb nentida, et määruse
         nr 1408/71 artikli 22 eesmärk, kui tõlgendada seda artiklit määruse eesmärgist lähtudes, ei ole reguleerida ning järelikult
         see ei takista ka kuidagi seda, et kindlustajariigid hüvitavad teises liikmesriigis saadud ravi kulud vastavalt pädevas riigis
         kehtivatele määradele, isegi kui eelnev luba puudub (eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punktid 25–27).
      
      71      Sellistel asjaoludel tuleb kõne all olevat eelnevat luba pidada EÜ artiklis 49 sätestatud teenuste osutamise vabaduse piiranguks.
      
      72      Kuna teenuste osutamise vabaduse piirangu olemasolu on tuvastatud, tuleb uurida, kas vaidlusaluseid Portugali õigusnorme võib
         õigustada ülekaalukate põhjustega, ning kui see on nii, tuleb vastavalt väljakujunenud kohtupraktikale veenduda, et see ei
         lähe kaugemale kui taotletava eesmärgi saavutamiseks objektiivselt vajalik ning et sama tulemust ei ole võimalik saavutada
         vähem piiravate õigusnormidega (vt 4. detsembri 1986. aasta otsus kohtuasjas 205/84: komisjon vs. Saksamaa, EKL 1986, lk I‑3755, punktid 27 ja 29; 26. veebruari 1991. aasta otsus kohtuasjas C‑180/89: komisjon vs. Itaalia, EKL 1991, lk I‑709, punktid 17 ja 18, ning 20. mai 1992. aasta otsus kohtuasjas C‑106/91: Ramrath, EKL 1992, lk I‑3351,
         punktid 30 ja 31).
      
      –       Sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu säilitamine
      73      Selles osas on Euroopa Kohus tunnistanud, et ei saa välistada, et sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise
         oht võib kujutada endast teenuste osutamise vabaduse põhimõtte piiramist õigustavat ülekaalukat üldist huvi (eespool viidatud
         kohtuotsus komisjon vs. Luksemburg, punkt 43 ja seal viidatud kohtupraktika).
      
      74      Niisiis tunnistas Euroopa Kohus, et teatud tingimustel võib eelneva loa olemasolu nõue olla sellise kaalutluse tõttu haiglaravi
         kontekstis õigustatud (vt eelkõige eespool viidatud kohtuotsused Smits ja Peerbooms, punktid 76–81; Müller‑Fauré ja van Riet,
         punktid 76–81; ning Watts, punktid 108–110) ning seda ka arstiabi puhul, mida võidakse küll osutada väljaspool haiglat, ent
         mis eeldab suurema ja kulukama aparatuuri kasutamist, mis on siseriiklikes õigusnormides ammendavalt loetletud (vt selle kohta
         eespool viidatud kohtuotsus komisjon vs. Prantsusmaa, punkt 34–42).
      
      75      Siiski, mis puudutab dekreetseaduses nr 177/92 osutatud muid kui „keerulisi” ambulatoorseid raviteenuseid, siis tuleb nentida,
         et kuna Portugali valitsus ei ole esitanud ühtegi konkreetset tõendit, mis kinnitaks seisukohta, et kui kindlustatutel oleks
         õigus ilma eelneva loata minna muusse liikmesriiki kui riik, kus asub nende haigekassa, et saada nimetatud raviteenuseid,
         ohustaks see tõsiselt SNS‑i finantstasakaalu.
      
      76      Euroopa Kohtu toimikust ei nähtu, et niisuguse ravi puhul eelneva loa nõudest loobumine tooks kaasa patsientide sedavõrd ulatusliku
         mineku teise riiki – hoolimata keelebarjäärist, geograafilistest vahemaadest ja elamiskuludest välismaal –, et Portugali sotsiaalkindlustussüsteemi
         finantstasakaal oleks tõsiselt häiritud ja tervisekaitse üldine tase oleks seetõttu ohus, mis võiks olla teenuste osutamise
         vabadust käsitleva aluspõhimõtte riive õigustuseks.
      
      77      Lisaks toimub ravi üldjuhul patsiendi elukoha läheduses, talle tuttavas kultuurikeskkonnas, mis võimaldab usaldussuhte tekkimist
         raviarsti ja patsiendi vahel. Välja arvatud kiireloomulistel juhtudel, lähevad patsiendid teise riiki peamiselt piirialadel
         või teatavate haiguste raviks (eespool viidatud kohtuotsus Müller‑Fauré ja van Riet, punkt 96).
      
      78      Need erinevad asjaolud tõenäoliselt piiravad välismaal asuvas arstikabinetis osutatava raviteenuse puhul eelneva loa nõudest
         loobumise võimalikku finantsmõju SNS‑ile.
      
      79      Igal juhul tuleb meenutada, et kindlustatute ravikindlustuskatte ulatus on üksnes liikmesriikide määrata, nii et kui kindlustatud
         lähevad ravi saamiseks ilma eelneva loata muusse liikmesriiki kui riik, kus asub nende haigekassa, saavad nad ravikulude hüvitamist
         nõuda üksnes kindlustuskatte piires, mille tagab neid kindlustanud liikmesriigi ravikindlustussüsteem (eespool viidatud kohtuotsus
         Müller‑Fauré ja van Riet, punkt 98).
      
      –       Välismaal osutatud tervishoiuteenuste kvaliteedi kontrollimine
      80      Seoses Portugali Vabariigi argumendiga, mille kohaselt on eelneva loa nõue vajalik osutatavate teenuste kvaliteedi tagamiseks,
         tuleb meenutada, et kuigi liikmesriigid võivad teenuste osutamise vabadust rahvatervise kaitse huvides tõepoolest piirata,
         ei luba see neil siiski jätta tervishoiusektorit kui majandussektorit teenuste osutamise vabaduse osas välja vaba liikumise
         aluspõhimõtte kohaldamisalast (eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punktid 45 ja 46).
      
      81      Euroopa Kohus on juba haiglaravi osutamise osas otsustanud, et arstina tööle asumise ja töötamise tingimusi on reguleeritud
         mitme kooskõlastava ja ühtlustava direktiiviga nii, et eelneva loa nõuet ei saa õigustada sellega, et on vaja tagada välismaal
         osutatud teenuste kvaliteet (vt eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 49).
      
      82      Igal juhul ei ole dekreetseadusega nr 177/92 seatud eelnevat luba sõltuvusse teises liikmesriigis osutatava teenuse kvaliteedist,
         vaid sellest, et need ei ole Portugalis kättesaadavad.
      
      83      Sellest tuleneb, et käesoleval juhul ravikulude hüvitamise tingimuseks seatud eelneva loa nõuet ei saa tervisekaitse kaalutlustele
         tuginedes õigustada sellega, et välismaal osutatud tervishoiuteenuste kvaliteeti on vaja kontrollida.
      
      –       SNS‑i olulised omadused
      84      Portugali Vabariigi sõnul õigustab eelneva loa menetlust SNS‑i korralduse ja toimimise eripära, eelkõige ravikulude hüvitamise
         mehhanismi puudumine ja kohustus konsulteerida enne eriarstile pöördumist üldarstiga.
      
      85      Sellega seoses tuleb märkida, et ka määruse nr 1408/71 kohaldamise raames peavad liikmesriigid, kes on sisse seadnud mitterahaliste
         hüvitiste süsteemi või koguni riikliku tervishoiusüsteemi, igal juhul nägema ette muus liikmesriigis kui pädev riik saadud
         ravi tagantjärele hüvitamise mehhanismid (eespool viidatud kohtuotsus Müller‑Fauré ja van Riet, punkt 105).
      
      86      Samuti saab ravi puhul, mis on saadud muus liikmesriigis kui riik, kus isik on kindlustatud, kindlustatu vastu tugineda ka
         hüvitiste andmise tingimustele, eeldusel et need ei ole diskrimineerivad ega kujuta endast isikute vaba liikumise piirangut.
         Eelkõige kehtib see nõude osas konsulteerida enne eriarsti poole pöördumist üldarstiga (eespool viidatud kohtuotsus Müller‑Fauré
         ja van Riet, punkt 106).
      
      87      Lõpuks rõhutab Euroopa Kohus, et mitte miski ei keela pädeval liikmesriigil, kus kehtib mitterahaliste hüvitiste süsteem,
         määrata kindlaks hüvitisesummad, mida teistes liikmesriikides ravi saanud patsiendid võivad taotleda, tingimusel et need summad
         on kindlaks määratud objektiivsetel, mittediskrimineerivatel ja läbipaistvatel alustel (eespool viidatud kohtuotsus Müller‑Fauré
         ja van Riet, punkt 107).
      
      88      Järelikult ei saa dekreetseaduses nr 177/92 sätestatud eelneva loa nõuet teises liikmesriigis saadud ambulatoorse ravi kulude
         hüvitamiseks õigustada SNS‑i oluliste omadustega.
      
      89      Eelnevast tuleneb, et kuna Portugali Vabariik on seadnud dekreetseadusega nr 177/92 niisuguse teises liikmesriigis saadud
         „ülispetsialiseeritud” ambulatoorse ravi kulude hüvitamise, mis ei eelda suurema ja kulukama aparatuuri kasutamist ja mis
         on siseriiklikes õigusnormides ammendavalt loetletud, sõltuvusse eelneva loa olemasolust, on ta rikkunud EÜ artiklist 49 tulenevaid
         kohustusi.
      
       Muu kui „keeruline” ambulatoorne ravi, millele ei ole dekreetseaduses nr 177/92 osutatud
      90      Dekreetseadus nr 177/92 reguleerib üksnes välismaal saadavat ülispetsialiseeritud arstiabi. Sellest tuleneb, et Portugali
         õigus ei näe ette võimalust hüvitada ambulatoorse ravi kulusid, millele ei ole dekreetseaduses nr 177/92 osutatud, muudel
         kui määruses nr 1408/71 ette nähtud tingimustel. Pealegi tunnistas Portugali Vabariik kohtuistungil, et teises liikmesriigis
         saadud sellise ambulatoorse ravi kulude – nagu üldarsti või hambaarsti konsultatsiooni kulu – kandavõtmist ei ole ette nähtud.
      
      91      Portugali Vabariik ei ole esitanud ühtegi konkreetset argumenti väitmaks, et sellise kandavõtmise puudumine on kooskõlas EÜ
         artikliga 49, nagu seda on tõlgendanud Euroopa Kohus.
      
      92      Igal juhul on kaalutlused eelneva loa nõude piirava olemuse ja sellele õigusliku põhjenduse puudumise kohta a fortiori kohaldatavad ambulatoorse ravi suhtes, mille puhul ei ole nähtud ette võimalust selle kulude hüvitamiseks.
      
      93      Järelikult tuleb nentida, et kuna Portugali Vabariik ei ole teises liikmesriigis saadud ambulatoorse ravi kulude puhul, millele
         ei ole dekreetseaduses nr 177/92 osutatud, hüvitamist sätestanud muudel kui määruse nr 1408/71 ette nähtud tingimustel, siis
         on ta rikkunud EÜ artiklist 49 tulenevaid kohustusi.
      
      94      Kõikidest eelnevatest kaalutlustest nähtub, et komisjoni hagi on põhjendatud.
      
      95      Järelikult tuleb nentida, et kuna Portugali Vabariik ei ole sätestanud võimalust hüvitada niisuguse teises liikmesriigis osutatud
         ambulatoorse ravi kulusid, mis ei eelda suurema ja kulukama aparatuuri kasutamist ja mis on siseriiklikes õigusnormides ammendavalt
         loetletud, muudel kui määruses nr 1408/71 ette nähtud tingimustel või juhul, kui dekreetseadus nr 177/92 näeb nende hüvitamise
         ette, seades selle sõltuvusse eelneva loa saamisest, siis on Portugali vabariik rikkunud EÜ artiklist 49 tulenevaid kohustusi.
      
       Kohtukulud
      96      Kodukorra artikli 69 lõike 2 alusel on kohtuvaidluse kaotanud pool kohustatud hüvitama kohtukulud, kui vastaspool on seda
         nõudnud. Sama artikli lõikes 3 sätestatakse, et kui tegemist on eriliste põhjustega, võib Euroopa Kohus otsustada kulude jaotuse
         või jätta kummagi poole kohtukulud tema enda kanda. Käesoleval juhul on Portugali Vabariik kohtuvaidluse kaotanud, kuid ta
         pidi terve menetluse jooksul kandma kulusid seoses nende väidete ümberlükkamisega, millest komisjon kohtuistungi järel loobus.
         Neil asjaoludel kannavad komisjon ja Portugali Vabariik oma kohtukulud ise.
      
      97      Sama kodukorra artikli 69 lõike 4 esimese lõigu kohaselt kannavad Hispaania Kuningriik ja Soome Vabariik menetlusse astunud
         liikmesriikidena oma kohtukulud ise.
      
      Esitatud põhjendustest lähtudes Euroopa Kohus (kolmas koda) otsustab:
      1.      Kuna Portugali Vabariik ei ole sätestanud võimalust hüvitada niisuguse teises liikmesriigis saadud ambulatoorse ravi kulusid,
            mis ei eelda suurema ja kulukama aparatuuri kasutamist ja mis on siseriiklikes õigusnormides ammendavalt loetletud, muudel
            kui nõukogu 14. juuni 1971. aasta määruses (EMÜ) nr 1408/71 (sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires
            liikuvate töötajate ja nende pereliikmete suhtes) (muudetud ja kaasajastatud nõukogu 2. detsembri 1996. aasta määrusega (EÜ)
            nr 118/97, mida on muudetud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 18. detsembri 2006. aasta määrusega (EÜ) nr 1992/2006) ette nähtud
            tingimustel või juhul, kui 13. augusti 1992. aasta dekreetseadus nr 177/92 (millega määratakse kindlaks välismaal tekkinud
            ravikulude hüvitamise tingimused) näeb nende hüvitamise ette, seades selle sõltuvusse eelneva loa saamisest, siis on Portugali
            Vabariik rikkunud EÜ artiklist 49 tulenevaid kohustusi.
      2.      Portugali Vabariik ja Euroopa Komisjon kannavad ise oma kohtukulud.
      3.      Hispaania Kuningriik ja Soome Vabariik kannavad ise oma kohtukulud.
      Allkirjad
      * Kohtumenetluse keel: portugali.