CELEX: 
Language: nl
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: UITVOERINGSVERORDENING (EU) …/... VAN DE COMMISSIE inzake de voor onderzoeksrapporten betreffende spoorwegongevallen en -incidenten te volgen rapportagestructuur

EUROPESE
                           COMMISSIE
                                                  Brussel, 24.4.2020
                                                  C(2020) 2518 final
           UITVOERINGSVERORDENING (EU) …/... VAN DE COMMISSIE
                                      van 24.4.2020
   inzake de voor onderzoeksrapporten betreffende spoorwegongevallen en -incidenten te
                               volgen rapportagestructuur
                              (Voor de EER relevante tekst)
NL                                                                                     NL
 ---pagebreak---               UITVOERINGSVERORDENING (EU) …/... VAN DE COMMISSIE
                                               van 24.4.2020
     inzake de voor onderzoeksrapporten betreffende spoorwegongevallen en -incidenten te
                                        volgen rapportagestructuur
                                       (Voor de EER relevante tekst)
   DE EUROPESE COMMISSIE,
   Gezien het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie,
   Gezien Richtlijn (EU) 2016/798 van het Europees Parlement en de Raad van 11 mei 2016
   inzake veiligheid op het spoor1, en met name artikel 24, lid 2,
   Overwegende hetgeen volgt:
   (1)    Richtlijn (EU) 2016/798 voorziet in een kader om ervoor te zorgen dat de resultaten
          van onderzoeken naar ongevallen en incidenten worden verspreid door de nationale
          onderzoeksorganen die overeenkomstig artikel 22 van die richtlijn in de Unie
          verantwoordelijk zijn voor de rapportage over spoorwegongevallen en -incidenten.
   (2)    De rapporten over onderzoeken en alle bevindingen en daaropvolgende aanbevelingen
          verschaffen cruciale informatie voor toekomstige verbeteringen van de
          spoorwegveiligheid in de Europese spoorwegruimte. Overeenkomstig artikel 26 van
          Richtlijn (EU) 2016/798 moeten partijen tot welke een aanbeveling gericht is die
          aanbeveling in aanmerking nemen en het onderzoeksorgaan in kennis stellen van de
          genomen maatregelen.
   (3)    Een gemeenschappelijke structuur voor het onderzoeksrapport moet de uitwisseling
          van die rapporten vergemakkelijken. Daartoe is overeenkomstig artikel 37, lid 3, onder
          e), van Verordening (EU) 2016/7962 een openbare databank opgezet die wordt
          beheerd door het Spoorwegbureau van de Europese Unie en die toegankelijk is via de
          website van het Spoorwegbureau.
   (4)    Om de toegang tot nuttige informatie en het gebruik daarvan door andere Europese
          belanghebbenden te vergemakkelijken, moeten sommige delen van de rapporten in
          twee Europese talen worden ingediend.
   (5)    De structuur moet de NIB beschermen tegen externe interferenties en waarborgen dat
          het onderzoek onafhankelijk is uitgevoerd overeenkomstig artikel 21, lid 4, van
          Richtlijn (EU) 2016/798.
   (6)    De rapporten van onderzoeken naar veiligheidsincidenten en ongevallen moeten
          ervoor zorgen dat lering wordt getrokken uit ongevallen en incidenten in het verleden.
          Zij moeten het gemakkelijker maken om veiligheidsrisico's te bepalen en vergelijkbare
   1
           PB L 138 van 26.5.2016, blz. 102.
   2
           Verordening (EU) 2016/796 van het Europees Parlement en de Raad van 11 mei 2016 betreffende het
           Spoorwegbureau van de Europese Unie en tot intrekking van Verordening (EG) nr. 881/2004 (PB L 138
           van 26.3.2016, blz. 1.).
NL                                                     1                                                     NL
 ---pagebreak---            veiligheidsrisico's in de toekomst weg te werken, en moeten actoren in de
           spoorwegsector in staat stellen de analyse van de aan hun activiteiten verbonden
           risico’s te beoordelen en, indien nodig, hun veiligheidsbeheersystemen bij te werken,
           desgevallend met inbegrip van corrigerende maatregelen overeenkomstig punt 7.1.3
           van bijlage I en punt 7.1.3 van bijlage II bij Verordening (EU) 2018/7623 van de
           Commissie. Daarom moet de informatie in dergelijke verslagen gestructureerd zijn
           zodat zij gemakkelijk toegankelijk is.
   (7)     Het Bureau, waar de verslagen worden ingediend, moet een adequate IT-tool
           onderhouden die afgestemd is op de specifieke behoeften van de gebruikers en waarin
           gemakkelijk opzoekingen kunnen worden gedaan (bijvoorbeeld met behulp van
           trefwoorden).
   (8)     De in deze verordening vervatte maatregelen zijn in overeenstemming met het advies
           van het in artikel 28, lid 1, van Verordening (EU) 2016/798 bedoelde comité.
   HEEFT DE VOLGENDE VERORDENING VASTGESTELD:
                                                   Artikel 1
                                     Onderwerp en toepassingsgebied
   Bij deze verordening wordt een gemeenschappelijke rapportagestructuur vastgesteld voor
   onderzoeken naar ongevallen en incidenten als bedoeld in artikel 20, leden 1 en 2, van
   Richtlijn (EU) 2016/798.
                                                   Artikel 2
                                                  Definities
   Voor de toepassing van deze verordening wordt verstaan onder:
   (1)       "oorzakelijke factor": een handeling, verzuim, gebeurtenis of omstandigheid, dan wel
             een combinatie daarvan waarvan de correctie, eliminatie of preventie het voorval
             naar alle waarschijnlijkheid zou hebben voorkomen;
   (2)       "bijdragende factor": een handeling, verzuim, gebeurtenis of omstandigheid die een
             impact heeft op een voorval door de waarschijnlijkheid daarvan te vergroten, de
             impact in de tijd te versnellen of de ernst van de gevolgen ervan te versterken, maar
             waarvan de eliminatie het voorval niet zou hebben voorkomen;
   (3)       "systeemfactor": elke oorzakelijke of versterkende factor van organisatorische,
             bestuurlijke, maatschappelijke of regelgevende aard die waarschijnlijk een impact zal
             hebben op soortgelijke en verwante voorvallen in de toekomst, waaronder het
             regelgevingskader, het ontwerp en de toepassing van het veiligheidsbeheersysteem,
             de vaardigheden van het personeel, de procedures en het onderhoud.
   3
           Gedelegeerde Verordening (EU) 2018/762 van de Commissie van 8 maart 2018 tot vaststelling van
           gemeenschappelijke veiligheidsmethoden inzake de eisen voor veiligheidsbeheersystemen
           overeenkomstig Richtlijn (EU) 2016/798 van het Europees Parlement en de Raad, en tot intrekking van
           de Verordeningen (EU) nr. 1158/2010 en (EU) nr. 1169/2010 (PB L 129 van 25.5.2018, blz. 26).
NL                                                     2                                                       NL
 ---pagebreak---                                              Artikel 3
                                      Rapportagestructuur
   Onverminderd het bepaalde in artikel 20 en artikel 24, leden 1 en 2, van Richtlijn (EU)
   2016/798 wordt het onderzoeksrapport zoveel mogelijk opgesteld volgens de in bijlage I
   opgenomen structuur.
   De punten 1, 5 en 6 van bijlage I worden in een tweede officiële taal van de Unie opgesteld.
   Deze vertaling moet uiterlijk 3 maanden na de indiening van het verslag beschikbaar zijn.
   Rapporten worden in een digitaal formaat ter beschikking gesteld aan het Bureau zodat ze
   digitaal kunnen worden geïndexeerd en geanalyseerd.
                                             Artikel 4
                                      Overgangsbepalingen
   Met betrekking tot ongevallen en incidenten waarvoor op het tijdstip van de inwerkingtreding
   van deze verordening reeds een besluit was genomen om onderzoeken te openen
   overeenkomstig artikel 22, lid 3, van Richtlijn (EU) 2016/798, mag het onderzoeksorgaan
   beslissen de in bijlage I beschreven rapportagestructuur of de structuur van bijlage V bij
   Richtlijn 2004/49/EG te volgen.
                                             Artikel 5
                                  Inwerkingtreding en toepassing
   Deze verordening treedt in werking op de twintigste dag na die van de bekendmaking ervan in
   het Publicatieblad van de Europese Unie.
   Deze verordening is verbindend in al haar onderdelen en is rechtstreeks toepasselijk in elke
   lidstaat.
   Gedaan te Brussel, 24.4.2020
                                              Voor de Commissie
                                              De voorzitter
                                              Ursula VON DER LEYEN
NL                                               3                                              NL
 ---documentbreak---                            EUROPESE
                           COMMISSIE
                                                 Brussel, 24.4.2020
                                                 C(2020) 2518 final
                                                 ANNEX
                                        BIJLAGE
                                           bij
                UITVOERINGSVERORDENING VAN DE COMMISSIE
   inzake de voor onderzoeksrapporten betreffende spoorwegongevallen en -incidenten te
                               volgen rapportagestructuur
NL                                                                                     NL
 ---pagebreak---                                                         BIJLAGE
                                     Voor de rapportage te volgen structuur
   Overeenkomstig artikel 24, lid 1, van Richtlijn (EU) 2016/798 moeten de rapporten over
   ongevallen en incidenten zo nauw mogelijk aansluiten bij de hierbij vastgestelde structuur,
   afgestemd op de aard en de ernst van het ongeval of incident. Dat betekent onder meer dat alle
   titels 1 tot en met 6, met inbegrip van de subtitels in letters, indien van toepassing, moeten
   worden ingevuld. Voor bepaalde titels of subtitels waarvoor geen relevante informatie
   beschikbaar is of dergelijke informatie niet vereist is vanwege de omstandigheden van het
   voorval, wordt de vermelding "niet van toepassing" ingevuld om aan te geven dat deze in het
   kader van dit onderzoek niet relevant worden geacht. Die vermelding kan aan het begin of
   eind van een bepaalde titel of subtitel voor een hele rubriek worden aangebracht.
   1.         Samenvatting
   De samenvatting maakt integrerend deel uit van het rapport en moet voldoende duidelijk zijn
   zodat ze zonder verdere context kan worden gelezen.
   Zij geeft een overzicht van de belangrijkste feiten van het voorval: een korte beschrijving van
   het ongeval of voorval; waar, wanneer en hoe het is gebeurd; en een conclusie over de
   oorzaken en gevolgen ervan. In de samenvatting wordt verwezen naar alle factoren
   (oorzakelijke, bijdragende en/of systeemfactoren) die bij het onderzoek aan het licht zijn
   gekomen. Desgevallend wordt in de samenvatting een lijst van de veiligheidsaanbevelingen
   en de adressaten daarvan opgenomen.
   2.         Het onderzoek en de context ervan
   In dit deel van het verslag worden de doelstellingen en de context van het onderzoek
   toegelicht. Er wordt melding gemaakt van factoren zoals vertragingen die nadelige gevolgen
   kunnen hebben of die het onderzoek of de conclusies daarvan kunnen beïnvloeden.
   1.      Het besluit om een onderzoek in te stellen:
   2.      De motivering van het besluit om een onderzoek
           in te stellen, bijvoorbeeld onder verwijzing naar
           artikel 20, lid 1 (ernstig ongeval), of artikel 20,
           lid 2, onder a) tot en met d):
   3.      De reikwijdte en grenzen van het onderzoek,           De informatie over de reikwijdte en grenzen kan
           met inbegrip van een motivering daarvan,              nader worden beschreven in punt 4.
           alsmede een verklaring voor elke vertraging die
           een risico of impact heeft op de uitvoering of de
           conclusies van het onderzoek:
   4.      Een beschrijving van de technische capaciteiten       Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan
           en functies in het team van onderzoekers als          personen of entiteiten.
           geheel. Dit geldt ook voor personen die deel
           uitmaken van andere onderzoeksinstanties of
           externe partijen, alsmede bewijs van hun
           onafhankelijkheid van de bij het voorval
NL                                                             1                                                 NL
 ---pagebreak---           betrokken partijen:
   5.     Een beschrijving van het proces voor de           Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan
          communicatie met en raadpleging van de bij het    personen of entiteiten.
          voorval betrokken personen of entiteiten tijdens
          het onderzoek en in verband met de verstrekte
          informatie:
   6.     Een beschrijving van de mate waarin de            Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan
          betrokken entiteiten hun medewerking hebben       personen of entiteiten.
          verleend:
   7.     Een beschrijving van de onderzoeksmethoden        bv. interviews, toegang tot documentatie en opnames
          en -technieken en de toegepaste                   op exploitatiesystemen;
          analysemethoden voor de vaststelling van de in
          het verslag genoemde feiten en bevindingen. De
          feiten omvatten ten minste:
               - de gebeurtenissen en omstandigheden
                    die tot het voorval hebben geleid;
               - alle precursoren die tot het
                    bovenstaande hebben geleid;
               - instructies, verplichte procedures,
                    feedbackmechanismen en/of
                    controlemechanismen die tot het
                    voorval hebben geleid of anderszins
                    een rol hebben gespeeld.
   8.     Een beschrijving van de moeilijkheden en
          specifieke problemen die zich tijdens het
          onderzoek hebben voorgedaan.
   9.     Eventuele contacten met de gerechtelijke
          autoriteiten, indien van toepassing
   10.    In voorkomend geval, alle in het kader van het
          onderzoek relevante informatie.
   3.       Beschrijving van het voorval
   Dit deel van het verslag bevat een gedetailleerde beschrijving van het mechanisme in verband
   met het voorval, op basis van de tijdens het onderzoek verzamelde informatie.
   (a)      Het voorval en achtergrondinformatie:
   1.     Beschrijving van het type voorval:
   2.     datum, exact tijdstip en exacte plaats van het
          voorval;
   3.     Beschrijving van de plaats van het voorval, met
          inbegrip van de weers- en geografische
          omstandigheden op het moment van het voorval
          en eventuele werkzaamheden op of in de
NL                                                        2                                                     NL
 ---pagebreak---        nabijheid van de locatie:
   4.  Doden, gewonden en materiële schade:              Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan
            - reizigers, werknemers of contractanten,    personen of entiteiten.
                 gebruikers van overwegen,
                 spoorlopers, andere personen op een
                 perron, andere personen op een andere
                 plaats dan een perron;
            - vracht, bagage en andere
                 eigendommen;
            - rollend materieel, infrastructuur en het
                 milieu.
   5.  Beschrijving van andere gevolgen, met inbegrip
       van de gevolgen van het voorval op de normale
       activiteiten van de betrokken partijen:
   6.  Identificatie van de personen, hun functies en de Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan
       betrokken entiteiten, met inbegrip van            personen of entiteiten.
       mogelijke interfaces met contractanten en/of
       andere betrokken partijen:
   7.  Beschrijving en identificatiecodes van de
       trein(en) en hun samenstelling, met inbegrip van
       het betrokken rollend materieel en hun
       registratienummers:
   8.  Beschrijving van de relevante onderdelen van
       de infrastructuur en het seinsysteem – type
       spoor, wissel, interlocking, sein,
       treinbeveiligingssystemen:
   9.  Indien van toepassing, alle andere informatie die
       relevant is voor de beschrijving van het voorval
       en achtergrondinformatie:
   (b)    Feitelijke beschrijving van de gebeurtenissen:
   1.  De keten van elkaar opvolgende gebeurtenissen     bv. vertrekpunt van een treinrit, aanvang van de
       die tot het voorval hebben geleid, waaronder:     dienst van een betrokken personeelslid
            - acties van betrokken personen;
                                                         bv. maatregelen          van verkeersleidings- en
            - de werking van rollend materieel en
                                                         seingevingspersoneel, mondelinge communicatie en
                 technische installaties;
                                                         schriftelijke bevelen in verband met het voorval
            - de werking van het besturingssysteem:
                                                         bv.       seingevings-      en     besturingssysteem,
                                                         infrastructuur, communicatieapparatuur, rollend
                                                         materieel, onderhoud enz.
   2.  De keten van gebeurtenissen van het voorval tot
       het einde van de interventie van de
       reddingsdiensten, met inbegrip van:
            - maatregelen ter bescherming en             bv. het activeren van het spoorwegnoodplan, de
                 beveiliging van de plaats van het       inwerkingstelling van het noodplan van de publieke
                 voorval;                                reddingsdiensten, de politie en de medische diensten
NL                                                     3                                                       NL
 ---pagebreak---                -    inspanningen van de reddings- en         en de gebeurtenissen die daarop volgden.
                    hulpverleningsdiensten.
   4.        Analyse van het voorval, indien nodig in het licht van de individuele bijdragende
             factoren
   Dit deel van het verslag bevat een analyse van de geconstateerde feiten en bevindingen (d.w.z.
   prestaties van exploitanten, rollend materieel en/of technische installaties) die het voorval
   hebben veroorzaakt. De analyse moet leiden tot de identificatie van de veiligheidskritieke
   factoren die het voorval hebben veroorzaakt of ertoe hebben bijgedragen, met inbegrip van de
   als precursoren aangemerkte feiten. Een ongeval of incident kan worden veroorzaakt door
   oorzakelijke, bijdragende of systeemfactoren die van even groot belang zijn en waarmee
   tijdens het onderzoek rekening moet worden gehouden.
   De analyse kan worden uitgebreid tot de omstandigheden, feedbackmechanismen en/of
   controlemechanismen binnen het volledige spoorwegsysteem die zijn aangewezen als factoren
   die de ontwikkeling van soortgelijke voorvallen actief beïnvloeden. Daarbij kan onder meer
   worden ingezoomd op de werking van veiligheidsbeheersystemen van de betrokken partijen
   en regelgevende activiteiten op het gebied van certificering en toezicht.
   Voor alle geïdentificeerde gebeurtenissen of factoren (oorzakelijke of bijdragende factoren)
   die veiligheidskritiek blijken te zijn, wordt rekening gehouden met de volgende elementen,
   overeenkomstig de door de structuur geboden flexibiliteit (zie hierboven).
   (a)       Rollen en taken
   Onverminderd artikel 20, lid 4, van Richtlijn (EU) 2016/798 moet dit deel van het rapport
   leiden tot de identificatie en analyse van de rollen en plichten van individuele personen en
   entiteiten, indien nodig met inbegrip van het relevant personeel en zijn welomschreven taken
   en functies, die een veiligheidskritieke rol hebben gespeeld bij het voorval of alle activiteiten
   die daartoe hebben geleid.
   1.       Spoorwegonderneming(en) en/of                               Vermeld of er anonimiteit wordt geboden
            infrastructuurbeheerder(s):                                 aan personen of entiteiten.
   2.       Met het onderhoud belaste entiteit(en),                     Vermeld of er anonimiteit wordt geboden
            onderhoudswerkplaatsen en/of andere                         aan personen of entiteiten.
            onderhoudsleveranciers:
   3.       Fabrikanten van rollend materieel of andere leveranciers    Vermeld of er anonimiteit wordt geboden
            van spoorwegproducten:                                      aan personen of entiteiten.
   4.       Nationale veiligheidsinstanties en/of het Spoorwegbureau    Vermeld of er anonimiteit wordt geboden
            van de Europese Unie:                                       aan personen of entiteiten.
   5.       Aangemelde instanties, aangewezen instanties en/of          Vermeld of er anonimiteit wordt geboden
            instanties voor risicobeoordeling:                          aan personen of entiteiten.
   6.       Certificeringsinstanties van de onder 2 genoemde met        Vermeld of er anonimiteit wordt geboden
            onderhoud belaste entiteiten:                               aan personen of entiteiten.
NL                                                        4                                                   NL
 ---pagebreak---    7.       Andere personen of entiteiten die relevant zijn voor het    Vermeld of er anonimiteit wordt geboden
            voorval, al dan niet gedocumenteerd in een van de           aan personen of entiteiten.
            relevante veiligheidsbeheersystemen of als bedoeld in een
                                                                        bv.      houders        van       voertuigen,
            register of in een relevant rechtskader:
                                                                        terminalexploitanten, laders of vullers
   (b)      Rollend materieel en technische installaties:
   Oorzakelijke factoren van of de gevolgen van een voorval dat is vastgesteld in verband met
   de staat van het rollend materieel of de technische installaties, met inbegrip van mogelijke
   bijdragende factoren in verband met activiteiten en beslissingen, zoals:
   1.         het ontwerp van het rollend materieel, de
              spoorweginfrastructuur of de technische installaties:
   2.         de installatie en de ingebruikneming van het rollend
              materieel, de spoorweginfrastructuur of de technische
              installatie:
   3.         fabrikanten van rollend materieel of andere
              leveranciers van spoorwegproducten:
   4.         het onderhoud en/of de wijziging van het rollend
              materieel of de technische installaties:
   5.         de met het onderhoud              belaste  entiteit(en),
              onderhoudswerkplaatsen              en          andere
              onderhoudsleveranciers:
   6.         en alle andere voor het onderzoek relevante factoren
              of gevolgen:
   (c)      Menselijke factoren
   Wanneer oorzakelijke of bijdragende factoren of de gevolgen van een voorval verband
   houden met menselijke handelingen, moet aandacht worden besteed aan de bijzondere
   omstandigheden en de wijze waarop personeel tijdens de normale werkzaamheden
   routineactiviteiten uitvoert en met de menselijke en organisatorische factoren die acties en/of
   beslissingen kunnen beïnvloeden, waaronder:
   1.         Menselijke en individuele kenmerken:
              (a)          opleiding en ontwikkeling, met inbegrip
                           van vaardigheden en ervaring;
              (b)          medische            en          persoonlijke
                           omstandigheden die van invloed waren
                           op het voorval, m.i.v. fysieke of
                           psychologische stress;
              (c)          vermoeidheid;
              (d)          motivatie en attitude.
NL                                                         5                                                        NL
 ---pagebreak---    2. Arbeidsfactoren:
      (a)        het ontwerp van de taken;
      (b)        het ontwerp van installaties die van
                 invloed zijn op de interface mens-
                 machine;
      (c)        communicatiemiddelen;
      (d)        praktijken en processen;
      (e)        exploitatievoorschriften,                lokale
                 instructies,                 personeelseisen,
                 onderhoudsvoorschriften                       en
                 toepasselijke normen.
      (f)        de arbeidstijd        van    het    betrokken
                 personeel;
      (g)        praktijken voor de behandeling van
                 risico’s;
      (h)        de context, de machines, de uitrusting
                 en de instructies die bepalend zijn voor
                 de arbeidspraktijken.
   3. Organisatorische factoren en middelen:
      (a)        personeelsplanning en werklast;
      (b)        communicatie, informatie en teamwerk;
      (c)        aanwerving en selectie, middelen;
      (d)        prestatiebeheer en -toezicht;
      (e)        loonbeleid (vergoeding);
      (f)        leiderschap, vermogenskwesties;
      (g)        cultuur binnen de organisatie:
      (h)        juridische kwesties (met inbegrip van
                 relevante wet- en regelgeving van de
                 EU en de lidstaten),
      (i)        het regelgevingskader en de toepassing
                 van het veiligheidsbeheersysteem.
   4. Omgevingsfactoren:
      (a)        arbeidsomstandigheden                 (lawaai,
                 verlichting, trillingen,...);
      (b)        weers-              en           geografische
                 omstandigheden;
      (c)        werkzaamheden op of in de omgeving
                 van de plaats van het voorval.
   5. en alle andere factoren in de bovenstaande punten (1), (2),
NL                                                6               NL
 ---pagebreak---             (3) en (4) die relevant zijn voor het onderzoek:
   (d)    Feedback- en controlemechanismen, met inbegrip van risico- en veiligheidsbeheer en
          monitoringprocessen.
   1.  De relevante randvoorwaarden:
   2.  De processen, methoden, inhoud en resultaten van de
       risicobeoordelings- en monitoringactiviteiten, uitgevoerd
       door een van de betrokken actoren:
       spoorwegondernemingen, infrastructuurbeheerders, met
       onderhoud belaste entiteiten, onderhoudswerkplaatsen,
       andere onderhoudsleveranciers, fabrikanten en andere
       actoren, en de in artikel 6 van Uitvoeringsverordening (EU)
       nr. 402/20131 bedoelde onafhankelijke
       beoordelingsverslagen:
   3.  Het veiligheidsbeheersysteem van de betrokken
       spoorwegonderneming(en) en infrastructuurbeheerder(s),
       met inbegrip van de basiselementen van artikel 9, lid 3, van
       Richtlijn (EU) 2016/798 en eventuele wettelijke
       uitvoeringshandelingen van de EU:
   4.  Het beheersysteem van de met het onderhoud belaste
       entiteit(en) en de onderhoudswerkplaatsen, met inbegrip van
       de in artikel 14, lid 3, en bijlage III van Richtlijn (EU)
       2016/798 en alle latere uitvoeringshandelingen genoemde
       functies:
   5.  De resultaten van het door de nationale veiligheidsinstanties
       overeenkomstig artikel 17 van Richtlijn (EU) 2016/798
       uitgeoefende toezicht:
   6.  De door het Bureau, de nationale veiligheidsinstanties of
       andere conformiteitsbeoordelingsinstanties verstrekte
       vergunningen, certificaten en beoordelingsverslagen:
             - veiligheidsvergunningen/veiligheidscertificaten van
                 de betrokken infrastructuurbeheerder(s) en
                 spoorwegonderneming(en);
             - vergunningen voor de indienststelling van vaste
                 installaties en vergunningen voor het in de handel
                 brengen van voertuigen,
             - met onderhoud belaste entiteit en
                 onderhoudswerkplaatsen (m.i.v. certificering).
   7.  Andere systemische factoren:
   1
        Uitvoeringsverordening (EU) nr. 402/2013 van de Commissie van 30 april 2013 betreffende de
        gemeenschappelijke veiligheidsmethode voor risico-evaluatie en -beoordeling en tot intrekking van
        Verordening (EG) nr. 352/2009 (PB L 121 van 3.5.2013, blz. 8).
NL                                                         7                                              NL
 ---pagebreak---    (e)       Eerdere voorvallen van vergelijkbare aard, indien beschikbaar
   5.        Conclusies
   De conclusies omvatten:
   (a)       Een samenvatting van de analyse en de conclusies met betrekking tot de oorzaken
             van het voorval
   In de conclusies wordt een samenvatting gegeven van de oorzakelijke en bijdragende factoren
   van het voorval, met inbegrip van zowel onmiddellijke als diepere systemische factoren,
   alsook ontbrekende of ontoereikende veiligheidsmaatregelen waarvoor compenserende
   maatregelen worden aanbevolen. Bovendien wordt verwezen naar de bekwaamheid van de
   betrokken organisaties om dit via hun veiligheidsbeheersysteem aan te pakken om
   toekomstige ongevallen en incidenten te voorkomen.
   (b)       Maatregelen die sinds het voorval zijn genomen
   (c)       Aanvullende waarnemingen:
   Veiligheidsproblemen die tijdens het onderzoek aan het licht zijn gekomen, maar die niet
   relevant zijn voor de conclusies over de oorzaken en gevolgen van een voorval.
   6.        Veiligheidsaanbevelingen
   In voorkomend geval worden in dit deel van het verslag veiligheidsaanbevelingen gedaan met
   als enige doel soortgelijke voorvallen in de toekomst te voorkomen.
   Desgevallend wordt het ontbreken van aanbevelingen gerechtvaardigd.
   Veiligheidsaanbevelingen zijn gebaseerd op vastgestelde feiten of sterke aannames, alsmede
   op de analyse daarvan die ten grondslag ligt aan de conclusies over de veiligheidsrelevante
   oorzaken en gevolgen van een voorval.
   Er kunnen ook veiligheidsaanbevelingen worden gedaan betreffende aanvullende bevindingen
   die niet aan de basis liggen van het voorval of daar niet toe hebben bijgedragen.
NL                                                 8                                           NL