CELEX: 31966D0616
Language: it
Date: 1966-05-26 00:00:00
Title: 66/367/CEE: Decisione n. 59, del 26 maggio 1966, relativa alla semplificazione del modello di formulario E 6

1922 /66               GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                  16 . 6 . 66
                                 COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
                            DELLA COMUNITÀ ECONOMICA EUROPEA
                  PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI
                                            DECISIONE N. 59
                                            del 26 maggio 1966
                      relativa alla semplificazione del modello di formulario E 6
                                               (66/367/CEE)
         LA COMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLA COMUNITÀ ECONOMICA EU­
         ROPEA PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI,
             Vista la lettera a) dell'articolo 43 del regolamento n. 3 relativo alla sicurezza
         sociale dei lavoratori migranti, in conformità del quale è incaricata di regolare
         ogni questione amministrativa derivante dalle disposizioni del regolamento
         n. 3 e degli ulteriori regolamenti,
             Visto l'articolo 2, paragrafo 1 , del regolamento n. 4, che stabilisce le modalità
         di applicazione ed integra le disposizioni del regolamento n. 3,
             Visti gli articoli 17, paragrafo 3 ; 19, paragrafo 1 e 7 ; 22 , paragrafo 6, e 29,
         paragrafo 1 del regolamento n. 3,
             Visti gli articoli 15 , paragrafo 1 ; 17 , paragrafo 5 ; 18, paragrafo 1 ; 26, para­
         grafo 1 ; 27 e 48 del regolamento n. 4,
             Visto l'articolo 11 , paragrafo 1 , del regolamento n. 36/63/CEE relativo alla
         sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri,
             Vista la decisione n. 49 del 28 novembre 1963 , della Commissione ammi­
         nistrativa, relativa all'utilizzazione dei modelli di formulari E 6 ed E 37 per
         l'applicazione del regolamento n. 73/63/CEE che modifica ed integra i rego­
         lamenti nn. 3 e 4,
         DECIDE :
             Il modello di formulario E 6 adottato con decisione n. 1 del 18 dicembre 1958 e
         sostituito dal modello E 6 semplificato, riprodotto qui di seguito .
             Le istituzioni tuttavia conserveranno la facoltà di utilizzare, sino al 31 di­
         cembre 1966 , il modello adottato con decisione n . 1 del 19 dicembre 1958 .
                                                                         Il Presidente della
                                                                   Commissione amministrativa
                                                                             A. KAYSER
 ---pagebreak---     16.6.66                         GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                      1923 / 66
COMUNITÀ ECONOMICA                                             E 6                                         REGOLAMENTI
       EUROPEA                                                                                        DI SICUREZZA SOCIALE
                         ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI SANITARIE
                          in caso di dimora temporanea nel territorio di uno Stato membro della C.E.E.
                                                    (completare in stampatello)
 1
     Lavoratore o titolare di pensione/rendita (Cancellare la dicitura inutile)
    Cognome                                               Nome                                           Data di nascita
     Indirizzo :                                                                   N. di immatricolazione
     ( nel paese di residenza )
 2
     Familiari (indicare solamente i familiari che si trasferiscono temporaneamente in un altro paese della Comunità)
     Cognome                                              Nome                                           Data di nascita
     Indirizzo (indicarlo solo se i familiari non hanno lo stesso indirizzo del lavoratore o pensionato)
 3
    — Si certifica che la(le) persona(e) suindicata(e), adempie(iono) alle condizioni per beneficiare delle                19(1)
          prestazioni sanitarie in base alle disposizioni dello(degli) articolo(i) del regolamento n. 3 a lato
          indicato(i) :                                                                                                    19(7)
    — Tali prestazioni possono essere concesse :                                                                           22(6)
          a) per                       settimane ;                                                                         29(1)
          b) per i casi che si verificano fino al !                                  incluso ;
          c) fino al
     Osservazioni o situazioni particolari :
      Indirizzo e/o timbro dell'istituzione :
      A                                      il                           19        Firma
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Istruzioni per l'istituzione competente
— Nel quadro 3 : — cancellare gli articoli inutili .
    Il presente attestato può essere utilizzato anche per il caso previsto al § 3 dell' articolo 17 del regolamento n. 3 e preci­
    samente quando l' interessato non può far valere dei diritti nel nuovo Paese di occupazione e tuttavia ha (o avrebbe)
    ancora diritto alle prestazioni nel Paese ove egli era in precedenza assicurato ; in questo caso indicare « 17 (3) » nel
    rettangolo libero .
    Per quanto concerne le indicazioni relative alla durata del periodo durante il quale le prestazioni possono essere corri­
    sposte in base al presente attestato , cancellare le diciture inutili .
Istruzioni per l'assicurato
— Quando sono o sono state necessarie delle prestazioni , compreso il ricovero in ospedale, questo attestato deve essere
    presentato all' organismo assicuratore del luogo di dimora al più presto, e comunque prima della fine del soggiorno.
Objet : Attestation concernant le droit aux prestations en nature pendant un séjour temporaire dans un Etat membre de
           la C.E.E.
Instructions pour l'institution d'assurance du lieu de séjour
— Le cadre 3 comporte des indications sur :
    1 ) Le(s) article(s) du règlement no 3 en vertu duquel (desquels) les prestations en nature sont à accorder.
    2) La durée pendant laquelle les prestations en nature peuvent être servies :
         a) pendant               semaines ;         b) Pour des cas survenant jusqu'au                        inclusivement ;
                                                      c) Jusqu'au                        inclusivement.
Instructions pour le bénéficiaire
— Lorsque des prestations en nature y compris le cas échéant l'hospitalisation, sont ou ont été nécessaires , cette attes­
    tation doit être présentée à l'institution d'assurance du lieu de séjour dans le plus bref délai et en tout cas avant la
    fin du séjour.
Betrifft : Bescheinigung über den Anspruch auf Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem
             EWG-Mitgliedstaat.
Anweisung für den Krankenversicherungsträger am Aufenthaltsort
— Rubrik 3 enthält Angaben über :
     1 ) den (die) Artikel der VO 3 , wonach die Sachleistungen zu gewähren sind ;
    2) die Geltungsdauer des Rechts auf Inanspruchnahme :
         a) während               Wochen ;    b) für Versicherungsfälle, die bis zum                       einschließlich eintreten :
                                              c) bis                        einschlieBlich .
Anweisung für den Anspruchsberechtigten
— Falls Sachleistungen , gegebenenfalls Krankenhauspflege, erforderlich sind oder waren , ist diese Bescheinigung dem Ver­
    sicherungsträger am Aufenthaltsort so bald wie möglich und auf jeden Fall noch vor Beendigung des Aufenthalts vor­
    zulegen.
Betreft : Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen gedurende een tijdelijk verblijf in een Lid-Staat
             van de E.E.G.
Inlichtingen voor het verzekeringsorgaan van de verblijfplaats
— In vak 3 vindt meri aanduidingen omtrent :
     1 ) Het (de) artikel(en) van Verordening no . 3 op grond waarvan de verstrekkingen moeten worden verleend .
     2) Het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen mogen worden verleend :
          a) gedurende               weken ;       b) voor ziektegevallen welke zich voordoen tot                              inclusief ;
                                                    c) tot en met
 Voorschrift voor de rechthebbende
— Wanneer verstrekkingen, in voorkomend geval met inbegrip van ziekenhuisopname, dien(d)en te worden verleend, moet
     deze verklaring zo spoedig mogelijk en in elk geval vóór het eind van het verblijf aan het verzekeringsorgaan van de
     verblijfplaats worden voorgelegd .