CELEX: 62004CJ0394
Language: de
Date: 2005-12-01
Title: Urteil des Gerichtshofes (Dritte Kammer) vom 1. Dezember 2005. # Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE gegen Ypourgos Oikonomikon. # Ersuchen um Vorabentscheidung: Symvoulio tis Epikrateias - Griechenland. # Sechste Mehrwertsteuerrichtlinie - Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b - Befreiungen - Mit einer Krankenhausbehandlung oder ärztlichen Heilbehandlung eng verbundene Umsätze - Zurverfügungstellung eines Telefons und Vermietung von Fernsehgeräten an Krankenhauspatienten - Unterbringung und Verpflegung von Begleitpersonen der Krankenhauspatienten. # Verbundene Rechtssachen C-394/04 und C-395/04.

Verbundene Rechtssachen C-394/04 und C-395/04
      Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE
      gegen
      Ypourgos Oikonomikon
      (Vorabentscheidungsersuchen des Symvoulio tis Epikrateias)
      „Sechste Mehrwertsteuerrichtlinie – Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b – Befreiungen – Mit einer Krankenhausbehandlung oder ärztlichen Heilbehandlung eng verbundene Umsätze – Zurverfügungstellung eines Telefons und Vermietung von Fernsehgeräten an Krankenhauspatienten – Unterbringung und Verpflegung von Begleitpersonen der Krankenhauspatienten“
      Schlussanträge des Generalanwalts P. Léger vom 15. September 2005 
      Urteil des Gerichtshofes (Dritte Kammer) vom 1. Dezember 2005 
      Leitsätze des Urteils
      Steuerrecht – Harmonisierung – Umsatzsteuern – Gemeinsames Mehrwertsteuersystem – Befreiungen nach der Sechsten Richtlinie
            – Befreiung für Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen sowie mit diesen eng verbundene Umsätze – Begriff „eng
            verbundene Umsätze“ und „ärztliche Heilbehandlung“ – Zurverfügungstellung eines Telefons und Vermietung von Fernsehgeräten
            an Krankenhauspatienten sowie Unterbringung und Verpflegung von Begleitpersonen der Krankenhauspatienten – Ausschluss – Ausnahme
            – Voraussetzungen – Beurteilung durch das nationale Gericht 
      (Richtlinie 77/388 des Rates, Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b)
      Die Zurverfügungstellung eines Telefons und die Vermietung von Fernsehgeräten an Krankenhauspatienten durch unter Artikel
         13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie 77/388 zur Harmonisierung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten
         über die Umsatzsteuern fallende Personen sowie die Unterbringung und Verpflegung von Begleitpersonen dieser Patienten durch
         diese Personen stellen in der Regel keine mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung eng verbundenen
         Umsätze im Sinne dieser Vorschrift dar. Durch die in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie vorgesehene
         Befreiung dieser Umsätze soll nämlich gewährleistet werden, dass der Zugang zu solchen Behandlungen nicht durch die höheren
         Kosten versperrt wird, die entstünden, wenn die Behandlungen selbst oder die eng mit ihnen verbundenen Umsätze der Mehrwertsteuer
         unterworfen wären. Die ärztliche Heilbehandlung und die Krankenhausbehandlung im Sinne dieser Vorschrift müssen nach der Rechtsprechung
         zur Diagnose, Behandlung und, so weit wie möglich, Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen dienen. Angesichts des
         Zweckes, der mit der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie vorgesehenen Befreiung verfolgt wird,
         können demnach nur Dienstleistungen, die naturgemäß im Rahmen von Krankenhausbehandlungen und ärztlichen Heilbehandlungen
         erbracht werden und im Prozess der Erbringung dieser Dienstleistungen zur Erreichung der damit verfolgten therapeutischen
         Ziele unentbehrlich sind, „eng verbundene Umsätze“ im Sinne dieser Vorschrift darstellen.
      
      Die Zurverfügungstellung der genannten Leistungen kann nur dann einen „eng verbundenen“ Umsatz darstellen, wenn diese Leistungen
         zur Erreichung der mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung verfolgten therapeutischen Ziele unerlässlich
         sind und nicht im Wesentlichen dazu bestimmt sind, ihrem Erbringer zusätzliche Einnahmen durch die Erzielung von Umsätzen
         zu verschaffen, die in unmittelbarem Wettbewerb mit Umsätzen der Mehrwertsteuer unterliegender gewerblicher Unternehmen getätigt
         werden. Es ist Sache des vorlegenden Gerichts, unter Berücksichtigung aller konkreten Umstände der bei ihm anhängigen Rechtsstreitigkeiten
         und gegebenenfalls des Inhalts der für die betroffenen Patienten erstellten ärztlichen Verschreibungen zu bestimmen, ob die
         erbrachten Leistungen diese Voraussetzungen erfüllen.
      
      (vgl. Randnrn. 23-25, 30, 35, Tenor 1-2)
URTEIL DES GERICHTSHOFES (Dritte Kammer)
      1. Dezember 2005(*)
      
      „Sechste Mehrwertsteuerrichtlinie – Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b – Befreiungen – Mit einer Krankenhausbehandlung oder ärztlichen Heilbehandlung eng verbundene Umsätze – Zurverfügungstellung eines Telefons und Vermietung von Fernsehgeräten an Krankenhauspatienten – Unterbringung und Verpflegung von Begleitpersonen der Krankenhauspatienten“
      In den verbundenen Rechtssachen C-394/04 und C-395/04
      betreffend Vorabentscheidungsersuchen nach Artikel 234 EG, eingereicht vom Symvoulio tis Epikrateias (Griechenland) mit Entscheidungen
         vom 16. Juni 2004, beim Gerichtshof eingegangen am 17. September 2004, in den Verfahren
      
      Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE
      gegen
      Ypourgos Oikonomikon
      erlässt
      DER GERICHTSHOF (Dritte Kammer)
      unter Mitwirkung des Kammerpräsidenten A. Rosas sowie der Richter J.‑P. Puissochet, S. von Bahr, U. Lõhmus und A. Ó Caoimh
         (Berichterstatter),
      
      Generalanwalt: P. Léger,
      Kanzler: L. Hewlett, Hauptverwaltungsrätin,
      aufgrund des schriftlichen Verfahrens und auf die mündliche Verhandlung vom 29. Juni 2005,
      unter Berücksichtigung der Erklärungen
      –       der Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE, vertreten durch K. Karlis, dikigoros,
      –       der griechischen Regierung, vertreten durch E.‑M. Mamouna, S. Trekli und V. Kyriazopoulos als Bevollmächtigte,
      –       der deutschen Regierung, vertreten durch W.‑D. Plessing und A. Tiemann als Bevollmächtigte,
      –       der zypriotischen Regierung, vertreten durch A. Miltiadou-Omirou als Bevollmächtigte,
      –       der Kommission der Europäischen Gemeinschaften, vertreten durch D. Triantafyllou als Bevollmächtigten,
      nach Anhörung der Schlussanträge des Generalanwalts in der Sitzung vom 15. September 2005
      folgendes
      Urteil
      1       Die Vorabentscheidungsersuchen betreffen die Auslegung von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie
         77/388/EWG des Rates vom 17. Mai 1977 zur Harmonisierung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Umsatzsteuern
         – Gemeinsames Mehrwertsteuersystem: einheitliche steuerpflichtige Bemessungsgrundlage (ABl. L 145, S. 1, im Folgenden: Sechste
         Richtlinie).
      
      2       Diese Ersuchen ergehen im Rahmen von Rechtsstreitigkeiten zwischen der Diagnostiko & Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE
         (im Folgenden: Ygeia), einer juristischen Person des Privatrechts, deren Gesellschaftszweck in der Erbringung von Krankenhausbehandlungen
         und ärztlichen Heilbehandlungen besteht, und dem Ypourgos Oikonomikon (Finanzminister) wegen der Weigerung der Dimosia Oikonomiki
         Ypiresia Forologias Anonymon Emborikon Etairion Athinon (für die Besteuerung von Aktiengesellschaften zuständige Finanzbehörde
         von Athen), die Zurverfügungstellung eines Telefons und die Vermietung von Fernsehgeräten an Krankenhauspatienten sowie die
         Unterbringung und Verpflegung der Begleitpersonen dieser Patienten als mit der Krankenhausbehandlung und der medizinischen
         Behandlung eng verbundene Umsätze von der Mehrwertsteuer zu befreien.
      
       Rechtlicher Rahmen
       Gemeinschaftsrecht
      3       Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie bestimmt:
      „(1)      Unbeschadet sonstiger Gemeinschaftsvorschriften befreien die Mitgliedstaaten unter den Bedingungen, die sie zur Gewährleistung
         einer korrekten und einfachen Anwendung der nachstehenden Befreiungen sowie zur Verhütung von Steuerhinterziehungen, Steuerumgehungen
         und etwaigen Missbräuchen festsetzen, von der Steuer:
      
      …
      b)      die Krankenhausbehandlung und die ärztliche Heilbehandlung sowie die mit ihnen eng verbundenen Umsätze, die von Einrichtungen
         des öffentlichen Rechts oder unter Bedingungen, welche mit den Bedingungen für diese Einrichtungen in sozialer Hinsicht vergleichbar
         sind, von Krankenanstalten, Zentren für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik und anderen ordnungsgemäß anerkannten Einrichtungen
         gleicher Art durchgeführt beziehungsweise bewirkt werden“.
      
      4       Artikel 13 Teil A Absatz 2 Buchstabe b dieser Richtlinie sieht vor:
      „b)      Von der in Absatz 1 Buchstaben b), g), h), i), l), m) und n) vorgesehenen Steuerbefreiung sind Dienstleistungen und Lieferungen
         von Gegenständen ausgeschlossen, wenn 
      
      –       sie zur Ausübung der Tätigkeiten, für die Steuerbefreiung gewährt wird, nicht unerlässlich sind;
      –       sie im Wesentlichen dazu bestimmt sind, der Einrichtung zusätzliche Einnahmen durch Tätigkeiten zu verschaffen, die in unmittelbarem
         Wettbewerb mit Tätigkeiten von der Mehrwertsteuer unterliegenden gewerblichen Unternehmen durchgeführt werden.“
      
       Nationales Recht
      5       Artikel 18 Absatz 1 Buchstabe d des Gesetzes Nr. 1642/1986 über die Anwendung der Mehrwertsteuer und andere Bestimmungen (FEK
         A’ 125) bestimmt:
      
      „Von der Steuer befreit sind:
      …
      d)      die Krankenhausbehandlung und die ärztliche Heilbehandlung sowie die mit ihnen eng verbundenen Lieferungen von Gegenständen
         und Dienstleistungen, die von Personen ausgeführt werden, die rechtmäßig tätig sind. Diesen Dienstleistungen werden ferner
         die Leistungen gleichgestellt, die in Heilbad‑ und Heilquelleneinrichtungen erbracht werden.“
      
       Ausgangsverfahren und Vorlagefrage
      6       Nach einer Prüfung der Rechnungsbücher von Ygeia für die Veranlagungszeiträume 1992 und 1993 war die Dimosia Oikonomiki Ypiresia
         Forologias Anonymon Emborikon Etairion Athinon der Ansicht, dass die Einnahmen von Ygeia aus der Zurverfügungstellung von
         Telefonen und der Vermietung von Fernsehgeräten an Krankenhauspatienten sowie der Unterbringung und Verpflegung von Begleitpersonen
         dieser Patienten der Mehrwertsteuer unterlägen, da diese Leistungen keine mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen
         Heilbehandlung eng verbundene Umsätze seien. Sie berichtigte daraufhin mit zwei Bescheiden, die jeweils eines dieser beiden
         Jahre betrafen, die Steuerschuld dieser Gesellschaft.
      
      7       Ygeia klagte gegen diese Bescheide beim Dioikitiko Protodikeio Athinon (Verwaltungsgericht erster Instanz Athen), dann in
         der Berufungsinstanz beim Dioikitiko Efeteio Athinon (Oberverwaltungsgericht Athen). Sie begründete ihre Klagen damit, dass
         die in Rede stehenden Dienstleistungen zur Versorgung der Krankenhauspatienten und zur Aufrechterhaltung der Verbindung mit
         dritten Personen und demzufolge durch die Verbesserung ihrer seelischen Verfassung zur schnelleren Genesung der Patienten
         beitrügen. Diese Klagen wurden mit der Begründung abgewiesen, die fraglichen Dienstleistungen seien nicht eng mit der Krankenhausbehandlung
         verbunden, da sie darauf gerichtet seien, den Aufenthalt der Patienten in den Krankenanstalten zu erleichtern, ohne zu deren
         Behandlung beizutragen.
      
      8       Ygeia erhob Kassationsklagen gegen die Urteile des Dioikitiko Efeteio Athinon beim Symvoulio tis Epikrateias.
      9       Der Symvoulio tis Epikrateias weist in seinen Vorlageentscheidungen darauf hin, dass Ygeia als juristische Person des Privatrechts
         hinsichtlich der Krankenhausbehandlungen und der ärztlichen Heilbehandlungen sowie der mit diesen eng verbundenen Umsätze
         unstreitig die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Mehrwertsteuer erfülle. Es stelle sich lediglich die Frage, ob die
         streitigen Leistungen unter den Begriff der mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung „eng verbundenen
         Umsätze“ fielen.
      
      10     Das vorlegende Gericht führt dazu aus, dass dieser Begriff in Artikel 13 Teil A Absatz 1 der Sechsten Richtlinie nicht definiert
         sei. Nach den in Artikel 13 Teil A Absatz 2 Buchstabe b dieser Richtlinie genannten Kriterien könne ein Umsatz jedoch als
         mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung eng verbunden angesehen werden, wenn er zum einen zur Ausübung
         der Tätigkeiten, für die Steuerbefreiung gewährt werde, unerlässlich sei und zum anderen nicht dazu bestimmt sei, dem Erbringer
         der steuerbefreiten Leistungen zusätzliche Einnahmen zu verschaffen. Im Übrigen habe der Gerichtshof in seinem Urteil vom
         6. November 2003 in der Rechtssache C-45/01 (Dornier, Slg. 2003, I‑12911, Randnrn. 33 bis 35) festgestellt, dass es für die
         Frage, ob ein Umsatz unter den Begriff „eng verbundene Umsätze“ falle, darauf ankomme, ob es sich dabei um eine Nebenleistung
         handele. Dies erfordere die Feststellung, ob diese Leistung für ihre Empfänger ein Mittel darstelle, um andere Leistungen
         unter optimalen Bedingungen in Anspruch nehmen zu können, oder ob sie ihren Zweck in sich trage.
      
      11     Unter diesen Umständen hat der Symvoulio tis Epikrateias in dem Verfahren betreffend den Veranlagungszeitraum 1992 beschlossen,
         das Verfahren auszusetzen und dem Gerichtshof folgende Frage zur Vorabentscheidung vorzulegen (Rechtssache C‑394/04):
      
      Sind von unter Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie fallenden Personen erbrachte Dienstleistungen,
         die in der Zurverfügungstellung eines Telefons und eines Fernsehgeräts an Patienten sowie der Verpflegung und Unterbringung
         von Begleitpersonen von Patienten bestehen, als mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung eng verbundene
         Umsätze im Sinne der vorstehenden Vorschrift anzusehen, da sie Nebenleistungen zu dieser Behandlung, aber auch für diese unerlässlich
         sind?
      
      12     Hinsichtlich des Veranlagungszeitraums 1993 hat dieses Gericht beschlossen, das bei ihm anhängige Verfahren auszusetzen, bis
         der Gerichtshof die vorgenannte Frage beantwortet hat (Rechtssache C‑395/04).
      
      13     Mit Beschluss des Präsidenten des Gerichtshofes vom 14. Oktober 2004 sind die Rechtssachen C‑394/04 und C‑395/04 zu gemeinsamem
         schriftlichen und mündlichen Verfahren und zu gemeinsamer Entscheidung verbunden worden.
      
       Zur Vorlagefrage
      14     Mit dieser Frage möchte das vorlegende Gericht im Wesentlichen wissen, ob die Zurverfügungstellung eines Telefons und die
         Vermietung von Fernsehgeräten an Krankenhauspatienten durch eine medizinische Einrichtung im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz
         1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie, sowie die Unterbringung und Verpflegung von Begleitpersonen dieser Patienten durch
         diese Einrichtung mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung eng verbundene Umsätze im Sinne dieser Vorschrift
         darstellen.
      
      15     Vorab ist festzustellen, dass die Begriffe, mit denen die Steuerbefreiungen nach Artikel 13 der Sechsten Richtlinie umschrieben
         sind, nach der Rechtsprechung eng auszulegen sind, da sie Ausnahmen von dem allgemeinen Grundsatz darstellen, dass jede Dienstleistung,
         die ein Steuerpflichtiger gegen Entgelt erbringt, der Umsatzsteuer unterliegt (Urteile vom 20. Juni 2002 in der Rechtssache
         C‑287/00, Kommission/Deutschland, Slg. 2002, I‑5811, Randnr. 43, und vom 26. Mai 2005 in der Rechtssache C‑498/03, Kingscrest
         Associates und Montecello, Slg. 2005, I‑4427, Randnr. 29). Diese Steuerbefreiungen sind autonome gemeinschaftsrechtliche Begriffe,
         die eine von Mitgliedstaat zu Mitgliedstaat unterschiedliche Anwendung des Mehrwertsteuersystems vermeiden sollen (Urteile
         vom 25. Februar 1999 in der Rechtssache C‑349/96, CPP, Slg. 1999, I‑973, Randnr. 15, und vom 8. März 2001 in der Rechtssache
         C‑240/99, Skandia, Slg. 2001, I‑1951, Randnr. 23).
      
      16     Außerdem sollen durch Artikel 13 Teil A der Sechsten Richtlinie bestimmte dem Gemeinwohl dienende Tätigkeiten von der Mehrwertsteuer
         befreit werden. Durch diese Vorschrift werden jedoch nicht alle dem Gemeinwohl dienenden Tätigkeiten von der Mehrwertsteuer
         befreit, sondern nur diejenigen, die in ihr einzeln aufgeführt und sehr genau beschrieben sind (vgl. u. a. Urteile vom 12.
         November 1998 in der Rechtssache C-149/97, Institute of the Motor Industry, Slg. 1998, I-7053, Randnr. 18, und vom 20. November
         2003 in der Rechtssache C‑8/01, Taksatorringen, Slg. 2003, I‑13711, Randnr. 60).
      
      17     Wie der Gerichtshof bereits festgestellt hat, enthält Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie keine
         Definition des Begriffes der mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung „eng verbundenen“ Umsätze (Urteil
         vom 11. Januar 2001 in der Rechtssache C‑76/99, Kommission/Frankreich, Slg. 2001, I‑249, Randnr. 22). Gleichwohl ergibt sich
         schon aus dem Wortlaut dieser Bestimmung, dass sie sich nicht auf Leistungen bezieht, die in keinem Zusammenhang mit einer
         etwaigen Krankenhausbehandlung oder ärztlichen Heilbehandlung der Leistungsempfänger stehen (Urteil Dornier, Randnr. 33).
      
      18     Daher fallen Leistungen nur dann unter den in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie enthaltenen Begriff
         der mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung „eng verbundenen Umsätze“, wenn sie tatsächlich als Nebenleistungen
         zu einer Krankenhausbehandlung oder ärztlichen Heilbehandlung ihrer Empfänger, die die Hauptleistung darstellt, erbracht werden
         (Urteil Dornier, Randnr. 35).
      
      19     Aus der Rechtsprechung ergibt sich, dass eine Leistung als Nebenleistung zu einer Hauptleistung angesehen werden kann, wenn
         sie keinen eigenen Zweck erfüllt, sondern das Mittel darstellt, um die Hauptdienstleistung des Erbringers unter optimalen
         Bedingungen in Anspruch zu nehmen (vgl. in diesem Sinne u. a. Urteile vom 22. Oktober 1998 in den Rechtssachen C‑308/96 und
         C‑94/97, Madgett und Baldwin, Slg. 1998, I‑6229, Randnr. 24, und Dornier, Randnr. 34). 
      
      20     Ygeia macht insoweit geltend, die Erbringung von Beherbergungs‑ und Verpflegungsleistungen gegenüber den Begleitpersonen,
         durch die die Krankenhauspatienten seelische Unterstützung sowie Hilfe erhielten, wenn sie aufgrund ihres Zustands nicht mehr
         zu den Verrichtungen des täglichen Lebens in der Lage seien, ermögliche den Patienten eine bessere Genesung und verringere
         gleichzeitig die Arbeitsbelastung des Pflegepersonals. Durch die Zurverfügungstellung von Telefonen und die Vermietung von
         Fernsehgeräten an die Krankenhauspatienten könnten diese mit der Außenwelt in Kontakt bleiben, was sie in eine seelische Verfassung
         versetze, die eine schnellere Genesung ermögliche, und somit die Gesamtkosten der Krankenhausbehandlung verringere. Das relevante
         Kriterium für die Frage, ob diese Leistungen unter den Begriff der mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung
         „eng verbundenen Umsätze“ fielen, sei somit der Wille des Patienten, der die genannten Leistungen erbeten habe, weil er sie
         für erforderlich für seine Genesung halte.
      
      21     Diesem Vorbringen kann nicht gefolgt werden.
      22     Um festzustellen, ob Leistungen, wie die in den Ausgangsverfahren in Rede stehenden das Mittel darstellen, um die von Ygeia
         erbrachten Krankenhausbehandlungen und ärztlichen Heilbehandlungen unter optimalen Bedingungen in Anspruch zu nehmen, ist,
         wie sämtliche Regierungen der Mitgliedstaaten, die Erklärungen abgegeben haben, und die Kommission der Europäischen Gemeinschaften
         ausgeführt haben, zu berücksichtigen, zu welchem Zweck diese Leistungen durchgeführt werden (vgl. in diesem Sinne Urteil Kommission/Frankreich,
         Randnr. 24).
      
      23     Durch die in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie vorgesehene Befreiung der mit der Krankenhausbehandlung
         und mit der ärztlichen Heilbehandlung eng verbundenen Umsätze soll nämlich gewährleistet werden, dass der Zugang zu solchen
         Behandlungen nicht durch die höheren Kosten versperrt wird, die entstünden, wenn die Behandlungen selbst oder die eng mit
         ihnen verbundenen Umsätze der Mehrwertsteuer unterworfen wären (Urteil Kommission/Frankreich, Randnr. 23).
      
      24     Die ärztliche Heilbehandlung und die Krankenhausbehandlung im Sinne dieser Vorschrift müssen nach der Rechtsprechung zur Diagnose,
         Behandlung und, so weit wie möglich, Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen dienen (Urteil Dornier, Randnr. 48).
      
      25     Angesichts des Zweckes, der mit der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie vorgesehenen Befreiung
         verfolgt wird, können demnach nur Dienstleistungen, die naturgemäß im Rahmen von Krankenhausbehandlungen und ärztlichen Heilbehandlungen
         erbracht werden und im Prozess der Erbringung dieser Dienstleistungen zur Erreichung der damit verfolgten therapeutischen
         Ziele unentbehrlich sind, „eng verbundene Umsätze“ im Sinne dieser Vorschrift darstellen. Nur solche Leistungen können sich
         nämlich auf die Kosten der medizinischen Behandlungen auswirken, die dem Einzelnen durch die in Rede stehende Steuerbefreiung
         zugänglich gemacht werden.
      
      26     Diese Feststellung wird, wie die Regierungen, die Erklärungen abgegeben haben, zu Recht geltend machen, durch Artikel 13 Teil
         A Absatz 2 Buchstabe b erster Gedankenstrich der Sechsten Richtlinie bestätigt, wonach die Mitgliedstaaten u. a. die in Absatz
         1 Buchstabe b dieses Artikels bezeichneten Dienstleistungen von der Steuerbefreiung ausschließen müssen, wenn sie zur Ausübung
         der Tätigkeiten, für die Steuerbefreiung gewährt wird, nicht unerlässlich sind. Wie der Generalanwalt in den Nummern 30 bis
         32 seiner Schlussanträge ausgeführt hat, sind in dieser für die Mitgliedstaaten zwingenden Vorschrift nämlich die Bedingungen
         aufgeführt, die bei der Auslegung der verschiedenen darin vorgesehenen Befreiungsfälle zu berücksichtigen sind, die, wie der
         in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie vorgesehene Fall, Leistungen oder Lieferungen betreffen,
         die mit einer dem Gemeinwohl dienenden Tätigkeit „eng verbunden“ sind oder mit dieser in „engem Zusammenhang“ stehen.
      
      27     In den Randnummern 48 und 49 des Urteils Kommission/Deutschland hat der Gerichtshof außerdem hinsichtlich der in Artikel 13
         Teil A Absatz 1 Buchstabe i der Sechsten Richtlinie vorgesehenen Befreiung in Bezug auf mit dem Hochschulunterricht „eng verbundene“
         Dienstleistungen bereits entschieden, dass die entgeltliche Durchführung von Forschungsvorhaben, auch wenn sie als für den
         Hochschulunterricht sehr nützlich angesehen werden kann, zur Erreichung des mit diesem angestrebten Zweckes, der insbesondere
         darin besteht, die Studenten im Hinblick auf die Ausübung einer beruflichen Tätigkeit auszubilden, nicht unerlässlich ist
         und daher nicht unter diese Befreiung fällt.
      
      28     Angesichts des Zweckes der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie vorgesehenen Befreiung und unter
         Berücksichtigung des Wortlauts von Absatz 2 Buchstabe b dieses Artikels gelten diese Feststellungen, wie der Generalanwalt
         im Wesentlichen in Nummer 35 seiner Schlussanträge ausgeführt hat, auch für die Auslegung des Begriffes der mit der Krankenhausbehandlung
         und der medizinischen Behandlung „eng verbundenen Umsätze“ im Sinne der erstgenannten Vorschrift.
      
      29     Daher kann für Dienstleistungen, die wie die in den Ausgangsverfahren in Rede stehenden den Komfort und das Wohlbefinden der
         Krankenhauspatienten verbessern sollen, in der Regel nicht die in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie
         vorgesehene Steuerbefreiung gewährt werden. Etwas anderes kann nur gelten, wenn diese Leistungen zur Erreichung der therapeutischen
         Ziele unerlässlich sind, die mit den Krankenhausbehandlungen und den ärztlichen Heilbehandlungen verfolgt werden, in deren
         Rahmen sie erbracht werden.
      
      30     Es ist Sache des vorlegenden Gerichts, unter Berücksichtigung aller konkreten Umstände der bei ihm anhängigen Rechtsstreitigkeiten
         und gegebenenfalls des Inhalts der für die betroffenen Patienten erstellten ärztlichen Verschreibungen zu bestimmen, ob die
         erbrachten Leistungen unerlässlich sind oder nicht.
      
      31     Diese Feststellungen werden nicht in Frage gestellt durch das Vorbringen von Ygeia, dass der in Artikel 13 Teil A Absatz 1
         Buchstabe b der Sechsten Richtlinie genannte Begriff der mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung „eng
         verbundenen Umsätze“ angesichts des Zweckes der Befreiung keine besonders enge Auslegung verlange (Urteil Kommission/Frankreich,
         Randnr. 23). Wie sich nämlich bereits aus Randnummer 25 des vorliegenden Urteils ergibt, führt die Belastung von Leistungen,
         die keine Nebenleistungen sind, mit der Mehrwertsteuer nicht zu einer Erhöhung der Kosten der Krankenhausbehandlung und der
         ärztlichen Heilbehandlung, deren Zugänglichkeit für die Einzelnen diese Vorschrift gewährleisten soll, da diese Leistungen
         zur Erreichung der mit diesen Behandlungen verfolgten therapeutischen Ziele nicht unerlässlich sind (vgl. in diesem Sinne
         Urteil vom 20. November 2003 in der Rechtssache C‑307/01, D’Ambrumenil und Dispute Resolution Services, Slg. 2003, I‑13989,
         Randnr. 59).
      
      32     Im Übrigen entspricht die Belastung derartiger Leistungen mit der Mehrwertsteuer, wie der Generalanwalt in Nummer 47 seiner
         Schlussanträge ausgeführt hat, dem Grundsatz der steuerlichen Neutralität, der es insbesondere verbietet, gleichartige und
         deshalb miteinander im Wettbewerb stehende Dienstleistungen hinsichtlich der Mehrwertsteuer unterschiedlich zu behandeln (Urteil
         vom 23. Oktober 2003 in der Rechtssache C‑109/02, Kommission/Deutschland, Slg. 2003, I‑12691, Randnr. 20).
      
      33     Entgegen der Ansicht von Ygeia und wie die deutsche Regierung zu Recht vorträgt, steht nämlich eine medizinische Einrichtung,
         wenn sie Leistungen wie die in Rede stehenden erbringt, im Wettbewerb mit Steuerpflichtigen, die ebenfalls derartige Leistungen
         erbringen, wie Anbietern von Telefon‑ und Fernsehdiensten in Bezug auf die den Krankenhauspatienten angebotenen entsprechenden
         Leistungen sowie Hotels und Restaurants in Bezug auf die Beherbergungsleistungen für die Begleiter dieser Patienten.
      
      34     Daher sind auch Leistungen wie die in den Ausgangsverfahren in Rede stehenden nach Artikel 13 Teil A Absatz 2 Buchstabe b
         zweiter Gedankenstrich der Sechsten Richtlinie von der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b dieser Richtlinie vorgesehenen
         Befreiung auszuschließen, wenn sie im Wesentlichen dazu bestimmt sind, ihrem Erbringer zusätzliche Einnahmen zu verschaffen;
         ob dies der Fall ist, ist vom vorlegenden Gericht anhand der konkreten Umstände der bei ihm anhängigen Rechtsstreitigkeiten
         zu prüfen.
      
      35     Auf die vorgelegte Frage ist somit zu antworten, dass die Zurverfügungstellung eines Telefons und die Vermietung von Fernsehgeräten
         an Krankenhauspatienten durch unter Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie fallende Personen sowie
         die Unterbringung und Verpflegung von Begleitpersonen dieser Patienten durch diese Personen in der Regel keine mit der Krankenhausbehandlung
         und der ärztlichen Heilbehandlung eng verbundenen Umsätze im Sinne dieser Vorschrift darstellen. Etwas anderes kann nur gelten,
         wenn diese Leistungen zur Erreichung der mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung verfolgten therapeutischen
         Ziele unerlässlich sind und nicht im Wesentlichen dazu bestimmt sind, ihrem Erbringer zusätzliche Einnahmen durch die Erzielung
         von Umsätzen zu verschaffen, die in unmittelbarem Wettbewerb mit Umsätzen der Mehrwertsteuer unterliegender gewerblicher Unternehmen
         getätigt werden.
      
      Es ist Sache des vorlegenden Gerichts, unter Berücksichtigung aller konkreten Umstände der bei ihm anhängigen Rechtsstreitigkeiten
         und gegebenenfalls des Inhalts der für die betroffenen Patienten erstellten ärztlichen Verschreibungen zu bestimmen, ob die
         erbrachten Leistungen diese Voraussetzungen erfüllen.
      
       Kosten
      36     Für die Parteien der Ausgangsverfahren ist das Verfahren ein Zwischenstreit in den bei dem vorlegenden Gericht anhängigen
         Rechtsstreitigkeiten; die Kostenentscheidung ist daher Sache dieses Gerichts. Die Auslagen anderer Beteiligter für die Abgabe
         von Erklärungen vor dem Gerichtshof sind nicht erstattungsfähig.
      
      Aus diesen Gründen hat der Gerichtshof (Dritte Kammer) für Recht erkannt:
      1.      Die Zurverfügungstellung eines Telefons und die Vermietung von Fernsehgeräten an Krankenhauspatienten durch unter Artikel
            13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie 77/388/EWG des Rates vom 17. Mai 1977 zur Harmonisierung der Rechtsvorschriften
            der Mitgliedstaaten über die Umsatzsteuern – Gemeinsames Mehrwertsteuersystem: einheitliche steuerpflichtige Bemessungsgrundlage
            fallende Personen sowie die Unterbringung und Verpflegung von Begleitpersonen dieser Patienten durch diese Personen stellen
            in der Regel keine mit der Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung eng verbundenen Umsätze im Sinne dieser
            Vorschrift dar. Etwas anderes kann nur gelten, wenn diese Leistungen zur Erreichung der mit der Krankenhausbehandlung und
            der ärztlichen Heilbehandlung verfolgten therapeutischen Ziele unerlässlich sind und nicht im Wesentlichen dazu bestimmt sind,
            ihrem Erbringer zusätzliche Einnahmen durch die Erzielung von Umsätzen zu verschaffen, die in unmittelbarem Wettbewerb mit
            Umsätzen der Mehrwertsteuer unterliegender gewerblicher Unternehmen getätigt werden.
      2.      Es ist Sache des vorlegenden Gerichts, unter Berücksichtigung aller konkreten Umstände der bei ihm anhängigen Rechtsstreitigkeiten
            und gegebenenfalls des Inhalts der für die betroffenen Patienten erstellten ärztlichen Verschreibungen zu bestimmen, ob die
            erbrachten Leistungen diese Voraussetzungen erfüllen.
      Unterschriften.
      * Verfahrenssprache: Griechisch.