CELEX: 62003CC0145
Language: fi
Date: 2005-01-13
Title: Julkisasiamiehen ratkaisuehdotus Geelhoed 13 päivänä tammikuuta 2005. # Annette Kellerin perilliset vastaan Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) ja Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa). # Ennakkoratkaisupyyntö: Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid - Espanja. # Sosiaaliturva - Asetuksen N:o 1408/71 3 ja 22 artikla - Asetuksen N:o 574/72 22 artikla - Sairaalahoito muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa - Kiireellisen, elintärkeän hoidon tarve - Vakuutetun siirtäminen kolmannessa maassa sijaitsevaan sairaalaan - E 111 ja E 112-lomakkeet. # Asia C-145/03.

JULKISASIAMIEHEN RATKAISUEHDOTUS
      L. A. GEELHOED
      13 päivänä tammikuuta 2005 (1)
      
      Asia C-145/03
      Annette Kellerin perilliset
      vastaan
      Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
      ja
      Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), aikaisemmin Instituto Nacional de la Salud (Insalud)
      (Juzgado de lo Social no 20 de Madridin esittämä ennakkoratkaisupyyntö)
      
      Ennakkoratkaisupyyntö – Madridin sosiaaliasioita käsittelevä tuomioistuin nro 20 – Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin
         ja heidän perheenjäseniinsä 19 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 3, 19 ja 22 artiklan tulkinta,
         sellaisena kuin asetus on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2 päivänä kesäkuuta 1983 annetulla neuvoston asetuksella (ETY)
         N:o 2001/83 (EYVL L 230, s. 6) – Sairausvakuutus – Toimivaltaisen jäsenvaltion laitoksen velvollisuus korvata toisen asuinvaltion laitoksen päätöksellä yhteisön ulkopuolisessa
         valtiossa annetun sairaalahoidon kustannukset
      
      I       Johdanto
      1.     Pääkysymys tässä asiassa koskee sitä, onko jäsenvaltion toimivaltainen sosiaalivakuutuslaitos, joka on antanut julkisen sairausvakuutusjärjestelmänsä
         piiriin kuuluvalle työntekijälle luvan saada hoitoa toisessa jäsenvaltiossa, velvollinen korvaamaan kiireellisen, potilaan
         hengen pelastamiseksi välttämättömän hoidon, kun jälkimmäisen jäsenvaltion terveydenhuoltoviranomaiset ovat päättäneet, että
         tätä hoitoa voidaan antaa vain Euroopan unionin ulkopuolisessa valtiossa olevassa sairaanhoitolaitoksessa.
      
      II     Asiaa koskeva yhteisön lainsäädäntö ja kansallinen lainsäädäntö
      2.     Yhteisön oikeuden asiaa koskevat säännökset ovat sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin
         työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen
         (ETY) N:o 1408/71 (jäljempänä asetus N:o 1408/71)(2) 3 artiklan 1 kohta ja 22 artiklan 1 kohdan a ja c alakohta sekä sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella
         liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä annetun asetuksen (ETY)
         N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä 21 päivänä maaliskuuta 1972 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72 (jäljempänä
         asetus N:o 574/72)(3) 22 artiklan 1 ja 3 kohta.
      
       Asetuksen N:o 1408/71 3 artiklan 1 kohta: 
      ”Jollei tämän asetuksen erityisistä säännöksistä muuta johdu, jäsenvaltion alueella asuvat henkilöt, joihin tätä asetusta
         sovelletaan, ovat jäsenvaltion lainsäädännön mukaan samojen velvoitteiden alaisia ja nauttivat samoja etuja kuin tämän valtion
         kansalaiset.”
      
       Asetuksen N:o 1408/71 22 artikla:
      ”1.      Palkattu työntekijä tai itsenäinen ammatinharjoittaja, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut edellytykset
         oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset, ja:
      
      a)      jonka tila tekee välttämättömäksi välittömät etuudet toisen jäsenvaltion alueella oleskelun aikana, tai
      – –
      c)      jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista
         hoitoa, on oikeus:
      
      i)      toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin oleskelu‑ tai asuinpaikan laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön
         mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin
         toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti; – – ”
      
       Asetuksen N:o 574/72 22 artikla:
      ”1.      Saadakseen luontoisetuudet asetuksen 22 artiklan 1 kohdan b alakohdan i alakohdan mukaan palkatun työntekijän tai itsenäisen
         ammatinharjoittajan on toimitettava asuinpaikan laitokselle todistus, joka osoittaa, että hänellä on edelleen oikeus saada
         sanottuja etuuksia. Tämä todistus, jonka toimivaltainen laitos antaa, osoittaa tarvittaessa erityisesti enimmäisajan, jolta
         tällaisia etuuksia voidaan edelleen antaa toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti. Todistus voidaan asianomaisen henkilön
         pyynnöstä antaa hänen lähtönsä jälkeen, jos ylivoimaisen esteen vuoksi sitä ei voitu toimittaa etukäteen.
      
      – –
      3.      Edellä 1 ja 2 kohtia sovelletaan vastaavasti, kun kysymys on luontoisetuuksien antamisesta asetuksen 22 artiklan 1 kohdan
         c alakohdan i alakohdassa tarkoitetussa tapauksessa.”
      
      3.     Todistus, jota asetuksen N:o 574/72 22 artiklan 3 kohdassa tarkoitetaan, on E 112 ‑todistus. Henkilöille, jotka ovat asetuksen
         N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdassa tarkoitetussa tilanteessa, antaa toimivaltainen laitos E 111 ‑todistuksen.
      
      4.     Espanjan sosiaaliturvasta annetun yleislain 102 §:n 3 momentin täytäntöönpanosta annetun asetuksen nro 2766/67 18 §:n 4 momentin
         mukaan vakuutetuilla henkilöillä on oikeus saada korvaus kansalliseen sosiaaliturvajärjestelmään piiriin kuulumattoman hoidon
         kustannuksista, jos kyseessä oli henkeä uhkaava kiireellinen tapaus, ja toimivaltainen laitos on voinut hoitoa ennen todeta,
         että kyseessä todellakin oli tarkoitettu kiireellinen tilanne.
      
      5.     Saksan sosiaaliturvasta annetun lain V osan (SGB V) 18 §:n 1 momentin mukaan, sellaisena kuin se oli voimassa 1.1.1992 alkaen,
         Saksan sairausvakuutuskassa voi korvata välttämättömästä hoidosta aiheutuvat kulut kokonaan tai osittain, jos hoito voidaan
         vallitsevan lääketieteellisen tiedon perusteella toteuttaa vain ulkomailla.
      
      III  Tosiseikat, asian käsittelyn vaiheet ja ennakkoratkaisukysymykset
      6.     Annette Keller oli Espanjassa asuva Saksan kansalainen, joka kuului Espanjan yleiseen sosiaaliturvajärjestelmään. Syyskuussa
         1994 tapahtuneen Saksaan suuntautuneen perhevierailun aikana Keller joutui Gummersbachin sairaalaan, joka on osa Kölnin yliopistollista
         sairaalaa. Siellä hänellä havaittiin kallon pohjassa pahanlaatuinen syöpäkasvain, joka oli niin vakava, että se saattoi johtaa
         hänen kuolemaansa milloin tahansa. Keller oli saanut jo ulkomaille matkustamista varten pakollisen E 111 ‑todistuksen, joka
         oli voimassa 15.9.–15.10.1994, ja 24.10.1994 hän sai toimivaltaiselta Espanjan terveydenhuoltoviranomaiselta (INSALUD) E 112
         ‑todistuksen. Tämän jälkimmäisen todistuksen voimassaoloaikaa jatkettiin useaan kertaan kesäkuuhun 1996 asti, niin että Keller
         voi saada Saksan julkisen terveydenhuollon antamaa tarpeellista lääketieteellistä hoitoa, sillä Kellerin siirtämistä Espanjaan
         ei pidetty suositeltavana. Saksan terveydenhuoltoviranomaiset päättivät harkittuaan useita hoitomahdollisuuksia, että Keller
         oli leikattava välittömästi ja että leikkauksen edellyttämän asiantuntemuksen vuoksi ainoa paikka, jossa leikkaus voitaisiin
         Euroopassa suorittaa, oli Zürichin yliopistollinen sairaala. Saksan terveydenhuoltoviranomaiset toimittivat Kellerin kyseiseen
         sairaalaan, jossa hänet leikattiin tyydyttävin tuloksin. Leikkausta seurasi joulukuun 1994 ja helmikuun 1995 välisenä aikana
         annettu sädehoito.
      
      7.     Annette Keller maksoi hoitokustannukset (87 030 Sveitsin frangia) ja vaati tämän jälkeen INSALUDia korvaamaan summan. INSALUD
         hylkäsi korvaushakemuksen sillä perusteella, että Keller ei ollut hakenut ennalta lupaa Sveitsissä suoritettuun leikkaukseen,
         mikä Espanjan lainsäädännön mukaan on edellytyksenä korvaamiselle, ja koska INSALUD ei ollut voinut todeta, että kyseessä
         oli hengenvaarallinen ja kiireellinen tilanne. Keller haki muutosta INSALUDin kyseiseen päätökseen Madridin Juzgado de Lo
         Social N:o 20:ssä (jäljempänä Juzgado de lo Social). Muutoksenhaku laajennettiin koskemaan INSS:ää, koska tämä viranomainen
         maksaisi korvaukset Kellerille siinä tapauksessa, että hänen korvaushakemuksensa hyväksyttäisiin. Annette Keller kuoli 30.10.2001.
         Muutoksenhakua jatkoivat hänen vanhempansa ja perillisensä.
      
      8.     Juzgado de lo Social totesi, että jos Annette Keller olisi kuulunut Saksan sosiaaliturvajärjestelmän piiriin, hänelle olisi
         voitu korvata Sveitsissä annetun hoidon kustannukset kokonaisuudessaan. Tämän perusteella tuomioistuin katsoi, että asian
         ratkaisu riippuu asetuksen N:o 1408/71 tulkintaa koskevaan seuraavaan kahteen kysymykseen annettavasta vastauksesta, ja esitti
         yhteisöjen tuomioistuimelle tätä koskevan EY 234 artiklaan perustuvan ennakkoratkaisupyynnön:
      
      ”1)      Sitovatko E 111‑ ja erityisesti E 112 ‑todistus, joiden antamisesta säädetään asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c
         alakohdassa ja asetuksen N:o 574/72 22 artiklan 1 ja 3 kohdassa, ne antanutta toimivaltaista laitosta (esillä olevassa asiassa
         Espanjan sosiaaliturvalaitos) asuinpaikan laitoksen (esillä olevassa asiassa Saksan julkinen terveydenhuoltopalvelu) tekemän
         diagnoosin ja erityisesti siinä tehtyjen sellaisten toteamusten osalta, joiden mukaan työntekijä tarvitsi kiireellistä leikkausta,
         joka oli ainoa mahdollinen hoitokeino hänen henkensä pelastamiseksi, ja joiden mukaan kyseinen leikkaus voitiin toteuttaa
         ainoastaan Euroopan unionin ulkopuolisessa valtiossa sijaitsevassa sairaalassa (Zürichin yliopistollinen sairaala Sveitsissä),
         siten, että asuinpaikan toimivaltainen laitos voi lähettää työntekijän kyseiseen sairaalaan, ilman että toimivaltaisella laitoksella
         on oikeutta vaatia työntekijää palaamaan maahan, jotta kyseinen laitos voi suorittaa asianmukaisiksi katsomansa lääkärintarkastukset
         ja tarjota työntekijälle tällä olevan sairauden edellyttämiä hoitomuotoja? 
      
      2)      Onko yhdenvertaisen kohtelun periaatetta, josta säädetään asetuksen N:o 1408/71 3 artiklassa, jonka mukaan työntekijät ’ovat
         jäsenvaltion lainsäädännön mukaan samojen velvoitteiden alaisia ja nauttivat samoja etuja kuin tämän valtion kansalaiset’,
         tulkittuna yhdessä saman asetuksen 19 artiklan 1 kohdan a alakohdan ja 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan kanssa, joiden mukaan
         muussa jäsenvaltiossa asuva työntekijä saa toimivaltaisen laitoksen puolesta luontoisetuudet asuinpaikan laitoksesta tämän
         laitoksen soveltaman lainsäädännön mukaisesti ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä, tulkittava siten, että toimivaltaisen
         laitoksen on vastattava Euroopan unionin ulkopuolisessa valtiossa tarjotusta hoidosta aiheutuneista kuluista, mikäli voidaan
         osoittaa, että työntekijällä, jos hän olisi ollut vakuutettu asuinvaltion laitoksessa, olisi ollut oikeus kyseiseen terveydenhuoltoetuuteen,
         kun tämän lisäksi kyseistä hoitoa koskevasta etuudesta – eli potilaan hengen pelastaminen kiireellisissä tapauksissa yksityisklinikoilla,
         jotka voivat sijaita myös Euroopan unionin ulkopuolisissa valtioissa – on säädetty toimivaltaisen valtion lainsäädännössä?”
      
      9.     Asianosaiset, Espanjan, Belgian ja Alankomaiden hallitukset sekä komissio ovat esittäneet kirjallisia huomautuksia. Lukuun
         ottamatta Belgian hallitusta nämä osapuolet olivat edustettuina myös suullisessa istunnossa 9.11.2004.
      
      IV     Asian arviointi
      A       Alustavat huomiot
      10.   Sekä INSALUD että Espanjan hallitus katsovat, että Juzgado de lo Socialin esille tuomissa tosiseikoissa on virheitä. INSALUD
         ja Espanjan hallitus tuovat erityisesti esille sen, että Annette Keller oli jo tietoinen sairaudestaan, kun lähti Saksaan,
         ja että hän itse, omasta tahdostaan ja vastoin saksalaisten lääketieteen asiantuntijoiden neuvoja lähti sairaalasta Kölnissä
         mennäkseen jatkohoitoihin Zürichiin. INSALUD ja Espanjan hallitus katsovat siten, että Juzgado de lo Socialin esittämät ennakkoratkaisukysymykset
         koskevat hypoteettista tilannetta ja että näin ollen yhteisöjen tuomioistuimen on todettava tutkittavaksi ottamisen edellytysten
         puuttuvan.
      
      11.   Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan EY 234 artiklassa tarkoitetussa menettelyssä oikeusriidan tosiseikaston arvioiminen kuuluu
         yksinomaan kansallisen tuomioistuimen toimivaltaan. Kuten yhteisöjen tuomioistuin on todennut, kansallinen tuomioistuin vastaa
         annettavasta ratkaisusta, ja sen tehtävänä on kunkin asian erityispiirteiden perusteella harkita, onko ennakkoratkaisu tarpeen
         asian ratkaisemiseksi ja onko sen yhteisöjen tuomioistuimelle esittämillä kysymyksillä merkitystä asian kannalta. Jos kansallisen
         tuomioistuimen esittämät kysymykset koskevat yhteisön oikeuden tulkintaa, yhteisöjen tuomioistuimen on siten yleensä ratkaistava
         ne.(4)
      
      12.   Nyt käsiteltävänä olevassa asiassa samoin kuin asiassa IKA ei ole syytä epäillä, ettei Juzgado de lo Social olisi arvioinut
         sen käsiteltävänä olevan asian tosiseikkoja oikein. Näin ollen ennakkoratkaisukysymykset on otettava tutkittavaksi.
      
      B       Ensimmäinen kysymys
      13.   Ennakkoratkaisupyynnön esittäneen tuomioistuimen ensimmäinen kysymys koskee sitä, sitooko toimivaltaista laitosta, joka antoi
         E 111‑ ja E 112 ‑todistukset ja joka siten antoi sosiaaliturvajärjestelmänsä piiriin kuuluvalle henkilölle luvan saada hoitoa
         toisessa jäsenvaltiossa, tämän toisen jäsenvaltion terveydenhuoltoviranomaisten päätökset siltä osin kuin ne koskevat sairauden
         diagnosointia ja tarvittavia hoitotoimenpiteitä, kun näihin toimenpiteisiin kuuluu kiireellinen, hengen pelastamiseksi välttämätön
         leikkaus, joka suoritettiin valtiossa, joka ei kuulu Euroopan unioniin, ilman että lähtöjäsenvaltion toimivaltainen laitos
         olisi voinut vaatia työntekijää palaamaan sinne, jotta tämä laitos voisi suorittaa oman lääkärintarkastuksen ja ehdottaa asianmukaisia
         hoitomenetelmiä.
      
      14.   Ennen ensimmäisen kysymyksen aineellista tutkimista on selvitettävä ensin erityisesti se, mikä asetuksen N:o 1408/71 säännöksistä
         soveltuu nyt esillä olevaan asiaan. Koska Annette Keller oli jo Saksassa, kun diagnoosi tehtiin, ja hän oli jo saanut E 111
         ‑todistuksen, jonka perusteella hänellä oli oikeus saada hoitoa kyseisessä jäsenvaltiossa, voidaan kysyä, miksi oli tarpeen,
         että hänelle annettiin lisäksi E 112 ‑todistus, joka yleensä annetaan sen jälkeen, kun diagnoosi on tehty toimivaltaisessa
         jäsenvaltiossa, jolloin kyseessä olevalle henkilölle annetaan lupa mennä toiseen jäsenvaltioon saamaan hoitoa. Vaikka molempien
         todistusten perusteella henkilö saa samat asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan mukaiset etuudet, yhteisöjen
         tuomioistuin pyysi väliintulijoilta tietoa siitä, voiko tällä erolla olla vaikutusta ennakkoratkaisukysymykseen annettavaan
         vastaukseen, kun otetaan huomioon erot tilanteissa, joita tarkoitetaan yhtäältä E 111 ‑todistusta koskevassa 22 artiklan 1
         kohdan a alakohdassa ja toisaalta E 112 ‑todistusta koskevassa kyseisen kohdan c alakohdassa. Kaikki osapuolet ovat samaa
         mieltä siitä, ja mielestäni he ovat siinä oikeassa, että kyseisellä erolla ei ole vaikutusta tähän kysymykseen annettavaan
         vastaukseen, koska molemmilla todistuksilla on sama tarkoitus, mutta eri tilanteissa, ja ne antavat oikeuden täysin samoihin
         luontoisetuuksiin. Koska ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin pitää tärkeämpänä E 112 ‑todistusta ja siihen kuuluvan
         luvan laajuutta, tarkastelen tätä kysymystä pääasiallisesti kyseisen todistuksen ja sen tilanteen kannalta, jota varten se
         on annettu, eli tilanteen, jossa sosiaaliturvajärjestelmään kuuluvan henkilön tarkoituksena on mennä toiseen jäsenvaltioon
         saamaan siellä hoitoa. Huomioni koskevat soveltuvin osin E 111 ‑todistusta.
      
      15.   Kysymykseen, joka koskee E 112 ‑todistuksen sitovuutta esillä olevassa asiassa, on vastattava sen perusteella, mikä tehtävä
         todistuksella on asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaisessa järjestelmässä ja mikä tavoite kyseisellä
         säännöksellä on. Tämän artiklan nojalla työntekijä (tai itsenäinen ammatinharjoittaja) saa jäsenvaltion toimivaltaiselta viranomaiselta
         luvan mennä toiseen jäsenvaltioon saamaan siellä tilansa kannalta aiheellista hoitoa. Tässä tapauksessa kyseessä olevalla
         henkilöllä on asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan mukaan oikeus toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin
         luontoisetuuksiin oleskelu‑ tai asuinpaikan laitoksesta sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu
         siinä. Sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti.
      
      16.   Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohta perustuu selkeälle tehtävien jaolle toimivaltaisen jäsenvaltion
         ja kyseessä olevalle henkilölle hoidon antavan jäsenvaltion välillä, kuten Alankomaiden hallitus toi esille huomautuksissaan.
         Sen perusteella, että säännöksen mukaan luontoisetuudet, kuten sairaanhoito, annetaan hoidon antavan jäsenvaltion soveltaman
         lainsäädännön mukaisesti ja että toimivaltainen laitos määrää vain sen kauden pituuden, jona luvan mukaista hoitoa annetaan,
         on selvää, että kyseessä olevaa hoitoa koskevat päätökset on tehtävä sen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti, jossa hoitoa
         annetaan, ilman että toimivaltaisen jäsenvaltion viranomaiset voisivat vaikuttaa tähän millään tavalla. Toisaalta kun jäsenvaltio
         antaa henkilölle luvan saada hoitoa oman järjestelmänsä ulkopuolelta toisessa jäsenvaltiossa, toimivaltainen laitos ottaa
         vastattavakseen tämän jäsenvaltion toimivaltaisen laitoksen antamasta hoidosta aiheutuneista kuluista. Myös yhteisöjen tuomioistuin
         korostaa tätä tehtävien jakoa asiassa Vanbraekel antamassaan tuomiossa.(5)
      
      17.   Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaisen järjestelmän tarkoituksena on edistää työtekijöiden vapaata
         liikkuvuutta poistamalla esteitä, jotka voivat johtua kansallisten sairausvakuutusjärjestelmien eroista.(6) Tässä suhteessa E 112 ‑todistuksella on kaksi tehtävää. Yhtäältä se toimii terveydenhuoltopassina todistaen asuin‑ tai oleskelupaikan
         viranomaisille, että haltijalla on oikeus saada lääketieteellistä hoitoa kyseisessä jäsenvaltiossa. Toisaalta se takaa näille
         samoille viranomaisille, että toimivaltainen laitos korvaa hoidon kustannukset. Antamalla luvan viimeksi mainittu hyväksyy
         sen, että se vastaa toisessa jäsenvaltiossa annetusta hoidosta aiheutuvista kuluista.
      
      18.   Kyseessä oleva järjestelmä voi toimia vain asiaan osallisten kansallisten viranomaisten välisen lojaalin yhteistyön ja keskinäisen
         luottamuksen perusteella siten kuin EY 10 artiklassa määrätään.(7) Toimivaltaisen laitoksen on tästä syystä lähtökohtaisesti tunnustettava ja hyväksyttävä asuin‑ tai oleskelupaikan viranomaisten
         annettavaa hoitoa koskevat päätökset. Tällaista hoitoa ei voida alistaa toimivaltaisen laitoksen ennalta tai jälkikäteen hankittavalle
         suostumukselle. Jos suostumusta koskeva edellytys hyväksyttäisiin, se vaarantaisi E 112 ‑todistuksen perustehtävän ja kyseenalaistaisi
         koko järjestelmän toiminnan. Kuten Alankomaiden hallitus totesi, vakuutettujen, joilla on E 112 ‑todistus, täytyy voida luottaa
         siihen, että he saavat tilansa kannalta aiheellista hoitoa, kuten taataan asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdalla.
      
      19.   Näin ollen on todettava perusperiaatteena olevan, että koti‑ tai oleskelupaikan laitoksen päätökset, jotka koskevat E 112
         ‑todistuksen haltijan diagnoosia ja tarvittavia hoitotoimenpiteitä, sitovat toimivaltaista laitosta, joka on myöntänyt kyseessä
         olevan todistuksen. Koska toimivaltainen laitos määrää sen kauden pituuden, jonka aikana hoitoa voi saada toisessa jäsenvaltiossa,
         pätee edellä mainittu niin kauan kuin kyseinen laitos ei peruuta lupaa.(8)
      
      20.   Ei voida kuitenkaan sulkea pois sitä, että huolimatta yllä mainitusta perusperiaatteesta asianomaisten kansallisten viranomaisten
         välille voi syntyä erimielisyyttä annetun hoidon aiheellisuudesta ja hoidon kustannusten korvaamisesta. Kun erimielisyyttä
         syntyy, se on ratkaistava kyseisten viranomaisten kesken vakuutetun osallistumatta asiaan. Tässä suhteessa voidaan viitata
         yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytäntöön, joka koskee muita asetuksen N:o 1408/71 nojalla annettavia todistuksia, etenkin
         E 101 ‑todistusta. Kyseisessä oikeuskäytännössään yhteisöjen tuomioistuin pitää lähtökohtana sitä, että sovellettavien asetuksen
         N:o 1408/71 säännösten tavoitteet huomioon ottaen todistukset lähtökohtaisesti sitovat laitoksia, mutta jos kohdevaltion laitos
         esittää epäilyksiä kyseisen todistuksen perustana olevien tosiseikkojen paikkansapitävyydestä, on todistuksen myöntäneen laitoksen
         tarkasteltava uudelleen näitä perusteluja. Molempien laitosten olisi siis yritettävä päästä sopimukseen lojaalin yhteistyön
         hengessä, ja jos tämä ei onnistu, on asia saatettava hallintotoimikunnan käsiteltäväksi.(9) Mielestäni tämän saman lähestymistavan olisi sovelluttava asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan perusteella myönnettyihin
         todistuksiin. 
      
      21.   Kun on todettu, että kun E 112 ‑todistus on myönnetty, asuin‑ tai oleskeluvaltion viranomaisten hoitoa koskevat päätökset
         sitovat toimivaltaista laitosta, on seuraavaksi tarkasteltava sitä, soveltuuko tämä myös siihen tilanteeseen, että asuin‑
         tai oleskeluvaltion terveydenhuoltoviranomaiset päättävät, että tarvittavaa hoitoa voidaan antaa vain valtiossa, joka ei ole
         Euroopan unionin jäsenvaltio. Toisin sanoen kuuluuko myönnetyn luvan ja kustannusten korvausvelvollisuuden piiriin myös hoito,
         jota on asuin‑ tai oleskeluvaltion terveydenhuoltoviranomaisten aloitteesta annettu luvan saaneelle työntekijälle Euroopan
         unionin ulkopuolella?
      
      22.   Tältä osin INSALUD ja Espanjan hallitus tuovat esille, että koska asetuksen N:o 1408/71 soveltamisala ja henkilöiden vapaa
         liikkuvuus rajoittuvat jäsenvaltioiden alueeseen, ei kolmannessa valtiossa annettu lääketieteellinen hoito kuulu kyseisen
         asetuksen soveltamisalaan ja että tällainen oikeus riippuu yksinomaan kansallisen oikeuden säännöksistä. INSALUD ja Espanjan
         hallitus viittaavat asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan sanamuotoon, jota heidän mielestään on tulkittava
         suppeasti, ja tuovat esille, että lupa koskee vain hoitoa, jota annetaan asuin‑ tai oleskeluvaltiossa. Myös Belgian hallitus
         tuo esille, että annetun hoidon on oltava luvan nimenomaisten ehtojen mukaista ja että tästä voidaan poiketa vain erittäin
         kiireellisissä tapauksissa.
      
      23.   Kuten olen tuonut esille yllä 16 kohdassa, asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan rakenteen perusteella päätöksiä,
         jotka koskevat sitä, mitä hoitoa on pidettävä aiheellisena, tekevät sen jäsenvaltion terveydenhuoltoviranomaiset, jonne E
         112 ‑todistuksen haltija on mennyt saamaan hoitoa. Perusperiaatteena on, että asianomaisten kansallisten laitosten vastuunjaon
         perusteella toimivaltaisen laitoksen on hyväksyttävä nämä päätökset siltä osin kuin ne koskevat sairauden diagnosointia ja
         tarvittavia hoitotoimenpiteitä ja korvattava hoidon kustannukset. Jos kyseessä olevat terveydenhuoltoviranomaiset päättävät
         kansallisessa lainsäädännössä säädettyjen edellytysten mukaisesti ja sen rajoissa, että tämä hoito toteutetaan kokonaisuudessaan
         tai osittain sairaanhoitolaitoksessa, joka ei sijaitse kyseisen jäsenvaltion alueella, mukaan lukien maat, jotka eivät ole
         Euroopan unionin jäsenvaltioita, tätä päätöstä on pidettävä osana päätöstä, jonka tekemiseen kyseisillä viranomaisilla on
         toimivalta asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan nojalla. Siinä määrin kuin hoitoa voidaan objektiivisesti
         todettavissa olevien perustein pitää aiheellisena kyseessä olevan henkilön tilan kannalta,(10) sen on katsottava olevan toimivaltaisen laitoksen antaman luvan mukainen.
      
      24.   Tämän tulkinnan vastaista argumenttia voidaan tukea asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan sanamuodolla, jonka
         mukaan kyseessä olevalla työntekijällä on lupa mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan ”siellä” hänen tilansa kannalta
         aiheellista hoitoa. Kun tätä säännöstä tulkitaan suppeasti, sana ”siellä” näyttäisi osoittavan, että hoitoa on todellakin
         annettava kyseessä olevan jäsenvaltion alueella. Mielestäni sanaa ”siellä” ei kuitenkaan saisi tarkastella irrallaan tämän
         säännöksen muusta osasta. Kun tarkastellaan kokonaisuutena asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohtaa yhdessä
         saman säännöksen i alakohdan kanssa, niissä korostetaan sitä, että hoidon on oltava ”aiheellista” työntekijän tilan kannalta
         ja oleskelu‑ tai asuinpaikan laitoksen soveltaman lainsäädännön mukaista. Kun säännöstä tulkitaan näin asiasisältöä painottaen,
         olennaista on se, että työntekijän hoitoa koskevia päätöksiä tekevät kyseisen jäsenvaltion terveydenhuoltoviranomaiset, mutta
         annettava hoito määräytyy tämän jäsenvaltion asiaan sovellettavan lainsäädännön mukaan. Kuten edellä on todettu, jos kyseisen
         lainsäädännön perusteella tietyin edellytyksin on mahdollista tämän jäsenvaltion alueen ulkopuolella annetun hoidon korvaaminen,
         on tämän sovelluttava myös hoitoon, jota on annettu työntekijälle, jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan asetuksen
         N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan perusteella.
      
      25.   Mielestäni se, miten ja missä asianmukaisena pidettyä hoitoa on luvan saaneelle työntekijälle annettu, on toimivaltaiselle
         laitokselle toisarvoinen seikka, kun asiaa tarkastellaan ottaen huomioon asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan
         mukainen vastuunjako. Annette Kellerin tapauksessa sen, annettiinko kyseistä hoitoa Saksassa, toisessa jäsenvaltiossa tai
         valtiossa, joka ei ole jäsenvaltio, kuten Sveitsissä, pitäisi olla merkityksetöntä INSALUDille, Espanjan toimivaltaiselle
         laitokselle. Kustannushallinnan kannalta merkityksellistä on se, että toimivaltainen laitos on antanut sen sosiaaliturvajärjestelmään
         kuuluvalle henkilölle luvan saada hoitoa sen oman järjestelmän ulkopuolelta ja siten sen varojen käyttöä koskevan valvonnan
         ulkopuolelta. On lisäksi huomattava, että vain hyvin poikkeuksellisissa olosuhteissa, sellaisissa kuin Annette Kellerin tapauksessa,
         sallitaan hoidon saaminen jäsenvaltioiden järjestelmien ulkopuolelta tai yhteisön ulkopuolisessa valtiossa, koska normaalisti
         kyseeseen tulevaa hoitoa annetaan jäsenvaltioiden järjestelmissä.
      
      26.   Asiassa esitettiin myös väite siitä, että hoidon saaminen kolmannessa valtiossa E 112 ‑todistuksen nojalla ei ole mahdollista,
         koska asetuksen N:o 1408/71 alueellinen soveltamisala ja henkilöiden vapaa liikkuvuus, jota asetuksella on tarkoitus helpottaa,
         rajoittuvat jäsenvaltioiden alueeseen. Olisi muistettava, että asetuksen N:o 1408/71 keskeinen tavoite on edistää työntekijöiden
         vapaata liikkuvuutta yhteisössä poistamalla tarpeellisen tasoisen kansallisten sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisen
         kautta esteitä, jotka voivat johtua niiden välisistä eroista. Nyt käsiteltävän kaltaisessa tapauksessa, jossa työntekijä sai
         hoitoa kolmannessa maassa, ei ole kyse asetuksen N:o 1408/71 soveltamisesta jäsenvaltioiden ulkopuolella, sillä sekä päätös,
         jolla työntekijälle annettiin lupa saada toimivaltaisen laitoksen järjestelmän ulkopuolista hoitoa, että päätös, joka koskee
         kyseeseen tulevaa hoitoa, tehtiin asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan järjestelmän mukaisesti. Paikalla,
         jossa kyseistä hoitoa annettiin, ei ole merkitystä päätösten sisällön kannalta.
      
      27.   Tähän näkökohtaan liittyen tuotiin vielä esille se, että jos niiden henkilöiden, joille on annettu lupa saada hoitoa toisessa
         jäsenvaltiossa, sallittaisiin kyseistä hoitoa saadakseen mennä valtioon, joka ei ole jäsenvaltio, tämä vastaisi blankosekin
         antamista heille. Tähän on vastattava, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohtaan sisältyy lukuisia tähän
         liittyviä rajoituksia. Ensimmäinen rajoitus koskee sitä, että hoidon on oltava ”aiheellista” kyseessä olevan työntekijän tilan
         kannalta. Toinen rajoitus koskee sitä, että työntekijälle korvataan kyseisen hoidon kustannukset vain siinä tapauksessa, että
         hoidon antaminen kyseessä olevan kansallisen järjestelmän ulkopuolella on sovellettavan lainsäädännön mukaista, ja siinä säädetyillä
         edellytyksillä. Kolmanneksi toimivaltaisella laitoksella on valta määrätä sen kauden pituus, jonka aikana hoitoa voi saada.
      
      28.   Ensimmäisen ennakkoratkaisukysymyksen viimeinen osa koskee sitä, voivatko terveydenhuoltoviranomaiset päättää lähettää työntekijän,
         jolle on myönnetty E 112 ‑todistus, saamaan hoitoa yhteisön ulkopuoliseen valtioon ilman, että lähtövaltion toimivaltainen
         laitos voisi vaatia työntekijää palaamaan sinne, jotta tämä laitos voisi suorittaa oman lääkärintarkastuksensa ja tarjota
         työntekijälle muita sairauden edellyttämiä hoitomuotoja. Koska jo totesin, että annettavaa hoitoa koskevat päätökset kuuluvat
         täysin sen jäsenvaltion viranomaisten toimivaltaan, jonne työntekijälle on annettu lupa mennä saamaan hoitoa, olisi vastoin
         tätä vastuunjakoa, jos korvauskelpoisuuden edellytykseksi hyväksyttäisiin, että toimivaltainen laitos voi vaatia luvan saanutta
         työntekijää palaamaan kyseistä tarkastusta varten. Se vaarantaisi myös asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan perustehtävän,
         joka on edistää työtekijöiden vapaata liikkuvuutta yhteisön alueella. Tämä voi olla selitys sille, miksi asetuksessa ei ole
         mitään nimenomaista säännöstä tätä varten. Kuten Annette Keller ja komissio totesivat, asetuksen N:o 1408/71 87 artiklassa
         on säädetty asianmukaisesta menettelystä sen varmistamiseksi, että toimivaltaisen laitoksen etuja suojellaan. Tätä mahdollisuutta
         on sovellettava asianomaisten viranomaisten välisenä yhteistyönä, kuten EY 10 artiklassa edellytetään.
      
      29.   Ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen on siis vastattava, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan ja
         asetuksen N:o 574/72 22 artiklan 1 ja 3 kohdan nojalla myönnettävät E 111‑ ja E 112 ‑todistukset sitovat ne antanutta toimivaltaista
         laitosta asuin‑ tai oleskelupaikan laitoksen tekemän diagnoosin osalta. Tämä koskee myös päätöstä lähettää kyseessä oleva
         työntekijä saamaan hoitoa yhteisön ulkopuoliseen valtioon, ilman että toimivaltaisella laitoksella on oikeutta vaatia työntekijää
         palaamaan maahan lääkärintarkastusta varten.
      
      C       Toinen kysymys
      30.   Toisella ennakkoratkaisukysymyksellään Juzgado de lo Social kysyy yhteisöjen tuomioistuimelta, tarkoittaako asetuksen N:o
         1408/71 3 artiklan 1 kohdan mukainen yhdenvertaisen kohtelun periaate yhdessä 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan kanssa tulkittuna
         sitä, että toimivaltaisen laitoksen on vastattava Euroopan unionin jäsenvaltioiden ulkopuolisessa valtiossa sellaiselle työntekijälle,
         jolle on annettu lupa saada hoitoa toisessa jäsenvaltiossa, annetusta hoidosta aiheutuneista kuluista, mikäli voidaan osoittaa,
         että työntekijällä, jos hän olisi ollut vakuutettu asuinvaltion laitoksessa, olisi ollut oikeus kyseiseen terveydenhuoltoetuuteen,
         kun tämän lisäksi kyseistä hoitoa koskevasta etuudesta on säädetty toimivaltaisen valtion lainsäädännössä.
      
      31.   Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan mukaan työntekijällä, jolle on annettu lupa mennä toiseen jäsenvaltioon
         saamaan siellä hoitoa, on oikeus kyseiseen hoitoon tämän jäsenvaltion soveltaman lainsäädännön mukaisesti, ”ikään kuin hänet
         olisi vakuutettu siinä”. Kyseessä olevan säännöksen selvästä sanamuodosta johtuu, että työntekijälle, jolle on annettu lupa
         ja jolla on E 111‑ tai E 112 ‑todistus, on oikeus samaan hoitoon kuin henkilöillä, jotka kuuluvat asuin‑ tai oleskelupaikan
         kansallisen sosiaaliturvajärjestelmän piiriin. Kun vakuutetuilla on oikeus tietyin edellytyksin saada korvausta yhteisön ulkopuolisessa
         valtiossa annetusta hoidosta aiheutuneista kuluista, kuten heillä Saksan sosiaaliturvajärjestelmässä on, on tätä sovellettava
         välttämättä henkilöihin, joille toimivaltainen laitos on antanut luvan saada hoitoa kyseisessä jäsenvaltiossa.
      
      32.   INSALUDin ja Espanjan hallituksen väite siitä, että yhdenvertaisen kohtelun periaatetta ei sovelleta Euroopan unionin jäsenvaltioiden
         alueiden ulkopuolella, ei ole merkityksellinen tässä suhteessa, sillä päätöksen, joka koski Annette Kellerin lääketieteellistä
         hoitoa, tekivät sen jäsenvaltion terveydenhuoltoviranomaiset, jonne hänelle oli annettu lupa mennä saamaan hoitoa.
      
      33.   Toiseen ennakkoratkaisukysymykseen on näin ollen vastattava, että asetuksen N:o 1408/71 3 artiklan 1 kohdassa säädettyä yhdenvertaisen
         kohtelun periaatetta yhdessä saman asetuksen 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan kanssa tulkittuna, on tulkittava siten, että
         toimivaltaisen laitoksen on vastattava yhteisön ulkopuolisessa valtiossa sellaiselle työntekijälle, jolle on annettu lupa
         saada hoitoa toisessa jäsenvaltiossa, annetusta hoidosta aiheutuneista kuluista, mikäli voidaan osoittaa, että työntekijällä,
         jos hän olisi ollut vakuutettu asuinvaltion laitoksessa, olisi ollut oikeus kyseiseen terveydenhuoltoetuuteen, kun tämän lisäksi
         kyseistä hoitoa koskevasta etuudesta on säädetty toimivaltaisen valtion lainsäädännössä.
      
      V       Ratkaisuehdotus
      34.   Edellä esitetyn perusteella ehdotan, että yhteisöjen tuomioistuin vastaa Madridin Juzgado de lo Social n˚ 20:n esittämiin
         ennakkoratkaisukysymyksiin seuraavasti:
      
      1) Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a ja c alakohdan ja asetuksen N:o 574/72 22 artiklan 1 ja 3 kohdan nojalla myönnettävät
         E 111‑ ja E 112 ‑todistukset sitovat ne antanutta toimivaltaista laitosta asuin‑ tai oleskelupaikan laitoksen tekemän diagnoosin
         osalta; tämä koskee myös päätöstä lähettää kyseessä oleva työntekijä saamaan kiireellistä, potilaan hengen pelastamiseksi
         välttämätöntä hoitoa Euroopan unionin ulkopuoliseen valtioon (Sveitsiin), ilman että toimivaltaisella laitoksella on oikeutta
         vaatia työntekijää palaamaan maahan, jotta se voi suorittaa asianmukaisiksi katsomansa lääkärintarkastukset ja tarjota työtekijälle
         tällä olevan sairauden edellyttämiä hoitomuotoja.
      
      2) Asetuksen N:o 1408/71 3 artiklassa säädettyä yhdenvertaisen kohtelun periaatetta yhdessä saman asetuksen 19 artiklan 1
         kohdan a alakohdan ja 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan kanssa tulkittuna, on tulkittava siten, että toimivaltaisen laitoksen
         on vastattava sellaisesta hoidosta aiheutuneista kuluista, joka on annettu Euroopan unionin ulkopuolisessa valtiossa työntekijälle,
         mikäli voidaan osoittaa, että työntekijällä, jos hän olisi ollut vakuutettu asuinpaikan laitoksessa, olisi ollut oikeus kyseiseen
         terveydenhuoltoetuuteen, kun tämän lisäksi kyseistä hoitoa koskevasta etuudesta on säädetty toimivaltaisen valtion lainsäädännössä.
      
      1 –	Alkuperäinen kieli: englanti.
      
      2  –	Konsolidoitu versio, EYVL 1992, C 325.
      
      3  –	Konsolidoitu versio, EYVL 1992, C 325.
      
      4  –	Asia C‑326/00, IKA, tuomio 25.2.2003 (Kok. 2003 s. I‑1703, 27 kohta).
      
      5  –	Asia C-368/98, Vanbraekel, tuomio 12.7.2001 (Kok. 2001, s. I-5363, 32 ja 33 kohta).
      
      6  –	Idem, tuomion 32 kohta.
      
      7  –	Ks. edellä alaviitteessä 4 mainittu asia IKA, tuomion 51 kohta.
      
      8  –	Ks. E 101 ‑todistusta koskien asia C-178/97, Banks, tuomio 30.3.2000 (Kok. 2000, s. I‑2005, 42 ja 46 kohta).
      
      9  –	Asia C‑202/97, Fitzwilliam Executive Search, tuomio 10.2.2000 (Kok. 2000, s. I‑883, 51–57 kohta) ja edellä alaviitteessä
         8 mainittu asia Banks, tuomion 47, 51 ja 52 kohta. 
      
      10  –	Tämä on ratkaistava yhteisöjen tuomioistuimen asiassa C‑157/99, Smits and Peerbooms, tuomio 12.7.2001 (Kok. 2001, s. I‑5473,
         94–97 ja 103–107 kohta) ja asiassa C‑385/99, Müller-Fauré, tuomio 13.5.2003 (Kok. 2003, s. I‑4509, 90 kohta) määrittelemien
         edellytysten mukaisesti.