CELEX: 62009CJ0255
Language: fi
Date: 2011-10-27
Title: Unionin tuomioistuimen tuomio (kolmas jaosto) 27 päivänä lokakuuta 2011. # Euroopan komissio vastaan Portugalin tasavalta. # Jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättäminen - EY 49 artikla - Sosiaaliturva - Palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitus - Muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneet sairauskulut - Korvausta ei makseta tai korvauksen maksamisen edellytyksenä on ennakkolupa. # Asia C-255/09.

Asia C-255/09
      Euroopan komissio
      vastaan
      Portugalin tasavalta
      Jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättäminen – EY 49 artikla – Sosiaaliturva – Palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitus – Muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneet sairauskulut – Korvausta ei makseta tai korvauksen maksamisen edellytyksenä on ennakkolupa
      Tuomion tiivistelmä
      1.        Palvelujen tarjoamisen vapaus – Palvelut – Käsite – Toisessa jäsenvaltiossa suoritetut sairaanhoitopalvelut, joista potilas
            on maksanut, kuuluvat palvelujen käsitteen alaan
      (EY 49 artikla)
      2.        Siirtotyöläisten sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Toisessa jäsenvaltiossa annetut etuudet
      (Neuvoston asetuksen N:o 1408/71 22 artikla)
      3.        Palvelujen tarjoamisen vapaus – Rajoitukset – Kansallinen säännöstö, joka koskee toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden sairauskulujen
            korvaamista
      (EY 49 artikla)
      1.        Vastiketta vastaan suoritettavat sairaanhoitopalvelut kuuluvat palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien määräysten soveltamisalaan,
         eikä tässä yhteydessä ole syytä tehdä eroa sen mukaan, onko kyseessä sairaalassa vai sen ulkopuolella annettava hoito.
      
      EY 152 artiklan 5 kohdan mukaan ei myöskään ole mahdotonta, että jäsenvaltiot ovat EY 49 artiklan kaltaisten muiden perustamissopimuksen
         määräysten nojalla velvollisia mukauttamaan joiltakin osin kansallisia sosiaaliturvajärjestelmiään ilman, että voitaisiin
         katsoa, että näin loukattaisiin niiden yksinomaista toimivaltaa alalla.
      
      Se, että kansallinen säännöstö kuuluu sosiaaliturvan alaan ja että siinä ennen kaikkea säädetään sairausvakuutuksesta, joka
         perustuu luontoissuorituksiin korvausten maksamisen sijasta, ei ole omiaan rajaamaan sairaanhoitopalveluja tämän perusvapauden
         soveltamisalan ulkopuolelle. Muilta osin on todettava, ettei sairaanhoitopalvelu menetä luonnettaan EY 49 artiklassa tarkoitettuna
         palvelun tarjontana sen vuoksi, että maksettuaan saamansa hoidon ulkomaiselle palvelujen tarjoajalle potilas vaatii myöhemmin
         kansalliselta terveydenhuoltojärjestelmältä sen korvaamista.
      
      Tästä seuraa, että EY 49 artiklaa sovelletaan rajat ylittävään terveydenhoitoon.
      (ks. 46 ja 49–52 kohta)
      2.        Asetuksen N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajantasaistettuna asetuksella N:o 118/97, sellaisena kuin se on
         muutettuna asetuksella N:o 1992/2006, 22 artiklassa ei vahvisteta periaatetta, jonka mukaan kaikki toisessa jäsenvaltiossa
         annettava hoito edellyttää ennakkolupaa.
      
      Se, että tietty kansallinen toimenpide saattaa mahdollisesti olla edellä mainitun 22 artiklan kaltaisen johdetun oikeuden
         säännöksen mukainen, ei merkitse sitä, ettei toimenpiteeseen voida soveltaa perustamissopimuksen määräyksiä. Lisäksi asetuksen
         N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan tarkoituksena on turvata vakuutetulle, jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä
         toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista hoitoa, oikeus toimivaltaisen laitoksen puolesta
         annettaviin luontoisetuuksiin sen valtion lainsäädännön mukaisesti, jossa etuudet suoritetaan erityisesti silloin, kun siirtyminen
         toiseen jäsenvaltioon on välttämätöntä vakuutetun terveydentilan vuoksi, ilman että tästä aiheutuu vakuutetulle lisäkuluja.
         Kun asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa arvioidaan sen tavoitteiden kannalta, on sitä vastoin todettava, ettei sillä pyritä
         sääntelemään eikä näin myöskään estämään sitä, että jäsenvaltio, jossa kyseinen henkilö on vakuutettu, korvaa mainitussa valtiossa
         voimassa olevien korvaustaksojen mukaan toisessa jäsenvaltiossa annetusta hoidosta aiheutuneet kulut, vaikkei ennakkolupaa
         olisikaan myönnetty.
      
      (ks. 69 ja 70 kohta)
      3.        Jäsenvaltio, joka ei asetuksessa N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajantasaistettuna asetuksella N:o 118/97,
         sellaisena kuin se on muutettuna asetuksella N:o 1992/2006, säädettyjä tilanteita lukuun ottamatta säädä mahdollisuudesta
         saada korvaus sellaisesta toisessa jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa saadusta sairaanhoidosta, joka ei edellytä kansallisessa
         lainsäädännössä tyhjentävästi lueteltujen suurten ja kalliiden laitteiden käyttämistä, tai joka edellyttää tapauksissa, joissa
         ulkomailla aiheutuneiden sairauskulujen korvaamisen edellytysten vahvistamista koskevassa kansallisessa säännöstössä tunnustetaan
         mahdollisuus saada korvaus mainitusta hoidosta, ennakkolupaa korvauksen saamiseksi kyseisestä hoidosta, ei noudata EY 49 artiklan
         mukaisia velvoitteitaan.
      
      Vaikka tällaisella säännöstöllä ei suoraan estetä asianomaisia potilaita kääntymästä toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneen
         sairaanhoitopalvelujen tarjoajan puoleen, taloudellisten menetysten mahdollisuus siinä tapauksessa, että kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä
         ei kielteisen hallintopäätöksen vuoksi korvaa sairauskuluja, on jo sellaisenaan selvästi omiaan vaikuttamaan kielteisesti
         potilaiden haluun hakeutua hoitoon ulkomaille. Lupamenettelyn monimutkaisuus, joka käy ilmi menettelyn kolmivaiheisuudesta,
         on lisätekijä, joka vaikuttaa kielteisesti haluun käyttää rajat ylittäviä terveydenhoitopalveluja. Koska kansallisessa säännöstössä
         lisäksi säädetään ulkomailla annetun sairaanhoidon korvaamisesta ainoastaan siinä yhdessä ainoassa poikkeuksellisessa tilanteessa,
         jossa kansallisella terveydenhuoltojärjestelmällä ei ole ratkaisua kyseisessä järjestelmässä vakuutetun sairaan hoitamiseksi,
         kyseinen edellytys on jo luonteensa puolesta omiaan rajoittamaan merkittävästi niiden tapausten määrää, joissa lupa voidaan
         myöntää.
      
      Tällainen rajoitus ei ole perusteltavissa sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaaralla,
         kun unionin tuomioistuimelle esitetystä asiakirja-aineistosta ei ilmene, että ennakkolupavaatimuksen poistaminen toisessa
         jäsenvaltiossa annetun muun hoidon kuin sairaalahoidon osalta synnyttäisi niin huomattavaa potilaiden liikkumista valtiosta
         toiseen kielimuureista, välimatkoista ja ulkomailla oleskelusta aiheutuvista kuluista huolimatta, että kansallisen sosiaaliturvajärjestelmän
         taloudellinen tasapaino tästä syystä vakavasti häiriintyisi ja että tämän vuoksi kansanterveyden suojelun yleistaso joutuisi
         uhatuksi, mikä voisi pätevästi perustella palvelujen tarjoamisen vapautta koskevan perusperiaatteen rajoittamisen.
      
      Ennakkoluvan asettamista kyseisten sairauskulujen korvaamisen edellytykseksi ei lisäksi voida perustella vetoamalla kansanterveyden
         suojeluun liittyviin syihin, jotka perustuvat tarpeeseen valvoa ulkomailla tarjottujen terveyspalvelujen laatua. Tällaista
         ennakkolupaa koskevaa vaatimusta ei voida perustella myöskään sellaisilla kansallisen järjestelmän keskeisillä ominaispiirteillä,
         kuten sairauskulujen korvaamista koskevan menetelmän puuttumisella ja velvollisuudella käydä ensin yleislääkärin luona ennen
         erikoislääkärin vastaanottoa.
      
      Ennakkolupavaatimuksen rajoittavuutta sekä siihen liittyvän laillisen oikeuttamisperusteen puuttumista koskevia perusteluja
         sovelletaan aivan ilmeisesti sitäkin suuremmalla syyllä sellaiseen muuhun hoitoon kuin sairaalahoitoon, josta ei ole mahdollista
         saada mitään korvausta.
      
      (ks. 62, 63, 76, 83, 84, 88, 92 ja 95 kohta sekä tuomiolauselma)
UNIONIN TUOMIOISTUIMEN TUOMIO (kolmas jaosto)
      27 päivänä lokakuuta 2011 (*)
      
      Jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättäminen – EY 49 artikla – Sosiaaliturva – Palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitus – Muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneet sairauskulut – Korvausta ei makseta tai korvauksen maksamisen edellytyksenä on ennakkolupa
      Asiassa C‑255/09,
      jossa on kyse EY 226 artiklaan perustuvasta jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättämistä koskevasta kanteesta, joka on nostettu
         9.7.2009,
      
      Euroopan komissio, asiamiehinään E. Traversa ja M. França, prosessiosoite Luxemburgissa,
      
      kantajana,
      vastaan
      Portugalin tasavalta, asiamiehinään L. Inez Fernandes, M. L. Duarte, A. Veiga Correia ja P. Oliveira,
      
      vastaajana,
      jota tukevat
      Suomen tasavalta, asiamiehenään A. Guimaraes-Purokoski,
      
      Espanjan kuningaskunta, asiamiehenään J. M. Rodríguez Cárcamo, prosessiosoite Luxemburgissa,
      
      väliintulijoina,
      UNIONIN TUOMIOISTUIN (kolmas jaosto),
      toimien kokoonpanossa: jaoston puheenjohtaja K. Lenaerts sekä tuomarit J. Malenovský, R. Silva de Lapuerta, E. Juhász ja D.
         Šváby (esittelevä tuomari),
      
      julkisasiamies: V. Trstenjak,
      kirjaaja: johtava hallintovirkamies M. Ferreira,
      ottaen huomioon kirjallisessa käsittelyssä ja 9.2.2011 pidetyssä istunnossa esitetyn,
      kuultuaan julkisasiamiehen 14.4.2011 pidetyssä istunnossa esittämän ratkaisuehdotuksen,
      on antanut seuraavan
      tuomion
      1        Euroopan komissio vaatii kanteellaan unionin tuomioistuinta toteamaan, että Portugalin tasavalta ei ole noudattanut EY 49
         artiklan mukaisia velvoitteitaan, koska se ei ole säätänyt ulkomailla aiheutuneiden sairauskulujen korvaamisen edellytysten
         vahvistamisesta 13.8.1992 annetussa asetuksessa (Decreto-Lei) nro 177/92 (Diário da Republica I, A-sarja, nro 186, s. 3926)
         eikä missään muussakaan kansallisen oikeuden toimenpiteessä mahdollisuudesta saada korvaus muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta
         toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneista sairauskuluista muissa kuin sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella
         liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14.6.1971 annetussa neuvoston
         asetuksessa (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajantasaistettuna 2.12.1996 annetulla neuvoston asetuksella
         (EY) N:o 118/97 (EYVL 1997, L 28, s. 1), sellaisena kuin se on muutettuna 18.12.2006 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston
         asetuksella (EY) N:o 1992/2006 (EUVL L 392, s. 1; jäljempänä asetus N:o 1408/71), tarkoitetuissa tilanteissa, tai, jos mainitussa
         asetuksessa tunnustetaan mahdollisuus saada korvaus muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneista
         sairauskuluista, koska se on asettanut korvauksen saamisen edellytykseksi ennakkoluvan.
      
       Asiaa koskevat oikeussäännöt
       Unionin oikeus
      2        Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
      
      ”Palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut
         edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset, ja
      
      a)      jonka tila edellyttää toisen jäsenvaltion alueella oleskelun aikana lääketieteellisistä syistä välttämättömiksi tulevia luontoisetuuksia
         ottaen huomioon etuuksien luonne ja oleskelun ennakoitu kesto; 
      
      – –
      c)      jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista
         hoitoa,
      
      on oikeus: 
      i)      toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin [oleskelupaikan] laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön
         mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin
         toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti;
      
      – –”
       Kansallinen lainsäädäntö
      3        Asetuksessa nro 177/92 on säännökset Portugalin kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä (jäljempänä SNS) vakuutetuille
         henkilöille annettavasta sairaanhoidosta ulkomailla.
      
      4        Mainitun asetuksen 1 §:ssä säädetään seuraavaa: 
      
      ”1.      Tässä asetuksessa nro 177/92 säädetään ulkomailla annettavasta pitkälle erikoistuneesta sairaanhoidosta, jota ei voida antaa
         kotimaassa puuttuvien teknisten tai henkilöstöön liittyvien resurssien vuoksi. 
      
      2.      Oikeutettuja tähän hoitoon ovat kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä vakuutetut.
      3.      Yksityisten laitosten ulkomaille annettavia lähetteitä koskevat pyynnöt eivät kuulu tämän asetuksen soveltamisalaan.”
      5        Asetuksen nro 177/92 2 §:ssä, jossa vahvistetaan saman asetuksen 6 §:n mukaisen kulujen täydellisen korvaamisen edellytykset,
         säädetään seuraavaa: 
      
      ”Seuraavien edellytysten on oltava täytettyinä 6 §:ssä säädettyjen etujen saamiseksi: 
      a)      potilaalla on sairaalan myönteinen lääketieteellinen lausunto, jonka on laatinut yksityiskohtaisesti potilaasta vastuussa
         oleva lääkäri ja vahvistanut asianomaisen osaston johtaja 
      
      b)      mainitun lausunnon on vahvistanut sen sairaalan johtajaylilääkäri, jossa potilasta on hoidettu 
      c)      sairaaloista vastaava ylijohtaja on tehnyt teknisen yksikön lausunnon perusteella myönteisen päätöksen.”
      6        Asetuksen nro 177/92 4 §:n 1 momentissa täsmennetään päätösvallasta ja toimintatavoista seuraavaa: 
      
      ”Sairaaloista vastaavalla ylijohtajalla on toimivalta päättää 2 §:ssä vahvistettujen edellytysten mukaisesti ulkomailla annettavasta
         sairaanhoidosta, johon asianomaiset ovat pyytäneet lupaa.”
      
       Oikeudenkäyntiä edeltänyt menettely
      7        Komissio lähetti 12.7.2002 kaikille jäsenvaltioille tietojensaantipyynnön kansallisten lainsäädäntöjen ja käytäntöjen yhteensoveltuvuudesta
         terveydenhuoltoa koskevien sisämarkkinasääntöjen soveltamisesta annetun yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännön kanssa,
         minkä jälkeen Portugalin hallitus toimitti 17.1.2003 päivätyllä kirjeellä tietoja asiaan sovellettavasta Portugalin lainsäädännöstä.
      
      8        Komission yksiköt julkaisivat 28.7.2003 yhteenvetoraportin, jonka otsikkona oli ”Sisämarkkinasääntöjen soveltaminen terveyspalveluihin.
         Yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännön täytäntöönpano jäsenvaltioissa” (SEC (2003) 900). 
      
      9        Komissio lähetti 18.10.2006 käytettävissään olleiden tietojen perusteella Portugalin tasavallalle virallisen huomautuksen,
         jossa se katsoi, ettei Portugalin tasavalta ollut noudattanut EY 49 artiklan mukaisia velvoitteitaan, koska se oli säätänyt
         asetuksessa nro 177/92, että sairaalan ulkopuolella tehdyistä hoitotoimenpiteistä toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden kulujen
         korvaaminen edellyttää ennakkolupaa, joka myönnetään vain hyvin rajoitetuin edellytyksin. 
      
      10      Portugalin tasavalta vastasi 12.1.2007 päivätyssä kirjeessä, että sen oli ”vaikea kuvitella, että terveyspalvelut voisivat
         kuulua sisämarkkinasääntöjen soveltamisalaan” ja että ”Portugalin valtion Euroopan yhteisöjen tuomioistuimen vakiintuneen
         tulkinnan perusteella omaksuma kanta voi antaa sijaa laajalle tulkinnalle, jolloin voidaan päätyä katsomaan, että jäsenvaltion
         lainsäädännön mukaan terveydenhoidon korvaaminen voi edellyttää ennakkoluvan myöntämistä”. 
      
      11      Kyseisten vastauksessa esitettyjen seikkojen perusteella komissio lähetti 29.6.2007 Portugalin tasavallalle perustellun lausunnon,
         jossa se totesi, ettei Portugalin tasavallan vastauksessa ollut uusia seikkoja, joilla voitaisiin kyseenalaistaa yhteisöjen
         tuomioistuimen perusperiaatteet ja vakiintunut oikeuskäytäntö, ja se kehotti tätä toteuttamaan perustellun lausunnon noudattamisen
         edellyttämät toimenpiteet kahden kuukauden kuluessa.
      
      12      Portugalin tasavalta väitti mainittuun perusteltuun lausuntoon antamassaan, 4.9.2007 päivätyssä vastauksessa, että ”asetus
         nro 177/92 ei ole esteenä yhteisön lainsäädännön soveltamiselle Portugalin kansalaisten oikeuteen saada terveydenhoitoa Euroopan
         unionin alueella eikä Euroopan unionista tehdyssä sopimuksessa vahvistettujen unionin kansalaisten perusvapauksien soveltamiselle”.
      
      13      Portugalin tasavalta ilmoitti 12.2.2008 komissiolle aikomuksestaan ”pohtia edelleen sisäisesti järjestelmänsä taloudellisia
         seurauksia”, mikä sen mukaan veisi vielä ainakin kuukauden, koska hallituksen kokoonpano oli äskettäin muuttunut. 
      
      14      Portugalin tasavalta uudisti komission sille 18.6.2008 lähettämän muistutuksen johdosta 24.7.2008 päivätyssä kirjeessä vastauksena
         perusteltuun lausuntoon esittämänsä näkemyksen. 
      
      15      Komissio lähetti 15.4.2009 Portugalin tasavallalle täydentävän perustellun lausunnon täsmentääkseen sen yhteisön oikeuden
         rikkomisen ulottuvuutta, josta Portugalin tasavaltaa moitittiin. Komissio katsoi, että Portugalin tasavalta ei ollut noudattanut
         EY 49 artiklan, sellaisena kuin sitä on tulkittu unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä, mukaisia velvoitteitaan, koska
         se ei ollut säätänyt asetuksessa nro 177/92 eikä missään muussakaan kansallisen oikeuden toimenpiteessä mahdollisuudesta saada
         korvaus sairaalan ulkopuolella toisessa jäsenvaltiossa tehdyistä hoitotoimenpiteistä, jollei kyse ole yhteisön oikeudessa
         asetuksessa N:o 1408/71 säädetyistä tilanteista. 
      
      16      Portugalin viranomaiset vastasivat täydentävään perusteltuun lausuntoon 15.5.2009 päivätyllä kirjeellä, että ”SNS:n edunsaajille
         ulkomailla saadusta hoidosta aiheutuneiden kulujen korvaamisesta säädetään asetuksessa nro 177/92” ja että ”Portugalin lainsäädännössä
         ei säädetä, etteikö SNS:n edunsaaja voisi saada korvausta ulkomailla aiheutuneista sairauskuluista ja jopa erikoislääkärillä
         käynnistä aiheutuneista kuluista, kunhan kliinisen tarpeen todistamista etukäteen koskevaa menettelyä noudatetaan”.
      
      17      Koska nämä selitykset eivät tyydyttäneet komissiota, se päätti nostaa nyt käsiteltävän kanteen.
      
       Asian käsittelyn vaiheet unionin tuomioistuimessa
      18      Espanjan kuningaskunta ja Suomen tasavalta hyväksyttiin 17.11.2009 annetulla yhteisöjen tuomioistuimen presidentin määräyksellä
         väliintulijoiksi tukemaan Portugalin tasavallan vaatimuksia. Suomen tasavalta ei kuitenkaan esittänyt huomautuksia eikä osallistunut
         suulliseen käsittelyyn.
      
      19      Komissio, jota unionin tuomioistuin oli pyytänyt selittämään johtopäätökset, jotka se oli tehnyt asiassa C-512/08, komissio
         vastaan Ranska, 5.10.2010 annetusta tuomiosta (ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa) ja sen vaikutuksista käsiteltävään
         asiaan, totesi suullisessa käsittelyssä peruuttavansa osittain kanteensa unionin tuomioistuimen työjärjestyksen 78 artiklan
         mukaisesti. 
      
      20      Komissio vahvisti 24.3.2011 päivätyllä kirjelmällä tämän osittaisen peruuttamisen ja täsmensi, että sen kanne koskee enää
         vain muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden sairauskulujen kohtaloa, lukuun ottamatta
         sellaisten tiettyjen hoitopalvelujen kohtaloa, jotka edellyttävät, vaikka ne tarjotaan yksityisvastaanotolla, kansallisessa
         lainsäädännössä tyhjentävästi lueteltujen suurten ja kalliiden laitteiden käyttämistä, joita ovat muun muassa gammakamera
         varustettuna vapautuvien positronien ilmaisimella tai ilman sitä, emissiotomografia- tai positronikamera, kliiniseen käyttöön
         tarkoitettu ydinmagneettinen resonanssikuvauslaite tai -spektrometri, lääketieteelliseen käyttöön tarkoitettu skanneri, painekammio
         ja lääketieteelliseen käyttöön tarkoitettu syklotroni.
      
       Kanne
       Asianosaisten ja väliintulijoiden lausumat
       Portugalin säännöstö
      21      Komission mukaan sillä on ollut tiettyjä vaikeuksia ymmärtää Portugalin tasavallan omaksumaa kantaa niiden tietojen moniselitteisyyden
         tai ristiriitaisuuden vuoksi, jotka tämä on toimittanut muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta aiheutuneiden sairauskulujen
         korvaamisesta.
      
      22      Komissio on päätellyt siitä vastauksesta, jonka Portugalin tasavalta antoi sisämarkkinoiden pääosaston kyselylomakkeeseen
         kansallisen säännöstön yhteensoveltuvuudesta yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännön kanssa, että asetus nro 177/92 on se
         kansallinen lainsäädäntötoimi, joka sisältää muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden sairauskulujen
         korvaamista koskevat säännökset.
      
      23      Komissio huomauttaa kuitenkin, että Portugalin tasavalta on perusteltuun lausuntoon antamassaan vastauksessa väittänyt, ettei
         oikeutta saada terveydenhoitoa koskevassa Portugalin oikeusjärjestyksessä ole mitään säännöstä, jonka mukaan oikeus saada
         korvaus muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta aiheutuneista sairauskuluista edellyttää ennakkolupaa tilanteissa, joissa SNS:n
         edunsaaja käyttää yksityisen palveluntarjoajan palveluja kotimaassa tai toisessa jäsenvaltiossa, ja että kyseisissä tilanteissa
         SNS ei korvaa muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta aiheutuneita sairauskuluja. Komissio on päätellyt tämän perusteella, että
         Portugalin oikeusjärjestyksessä ei säädetä mahdollisuudesta saada korvaus muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta toisessa jäsenvaltiossa
         aiheutuneista sairauskuluista asetuksessa N:o 1408/71 säädettyjä tilanteita lukuun ottamatta. 
      
      24      Komissio huomauttaa Portugalin tasavallan kuitenkin todenneen täydentävään perusteltuun lausuntoon antamassaan vastauksessa,
         että ”oikeuteen saada terveydenhoitoa toisessa jäsenvaltiossa sovelletaan kliinisen tarpeen todistamista – – koskevaa menettelyä”,
         mikä näyttää viittaavan siihen, että Portugalissa on olemassa ennakkolupajärjestelmä, joka koskee sellaisesta muusta hoidosta
         kuin sairaalahoidosta aiheutuneiden sairauskulujen korvaamista, jonka osalta edunsaaja on kääntynyt yksityisen palveluntarjoajan
         puoleen toisessa jäsenvaltiossa.
      
      25      Portugalin tasavalta on lopuksi komission mukaan myöntänyt nimenomaisesti vastineessaan, ettei muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta
         aiheutuneista sairauskuluista ole mahdollista saada korvausta silloin, kun kyse ei ole asetuksessa N:o 1408/71 säädetyistä
         tapauksista. 
      
      26      Portugalin tasavalta kiistää Portugalissa voimassa olevaa säännöstöä koskevissa selvityksissä olevat väitetyt moniselitteisyydet
         tai ristiriidat. Se toteaa tästä, että Portugalin oikeusjärjestyksessä on olemassa kaksi mahdollisuutta saada terveyspalveluja
         ulkomailla, ja niistä säädetään yhtäältä asetuksessa N:o 1408/71 ja ennen kaikkea sen 22 artiklassa sekä toisaalta asetuksessa
         nro 177/92, jossa on säännökset ”pitkälle erikoistuneesta sairaanhoidosta, jota ei voida antaa kotimaassa”.
      
      27      Asetusta nro 177/92 on sen mukaan tulkittava SNS:n toiminta-ajatuksen mukaisesti, ja sillä pyritään soveltamaan terveydenhuollon
         peruslakia eli 24.8.1990 annettua lakia nro 48/90, jonka XXXV §:n 2 momentissa säädetään, että ”kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä
         korvaa mainitusta hoidosta aiheutuneet kulut ainoastaan siinä poikkeustapauksessa, ettei hoitoa voida taata Portugalissa turvallisuuden
         edellyttämissä olosuhteissa ja että tällainen hoito voidaan taata ulkomailla”.
      
      28      Portugalin tasavallan mukaan asetus nro 177/92 on tarkoitettu sairaaloiden hallinnointivälineeksi. Sairaanhoito ulkomailla
         on mahdollista, jos Portugalin terveydenhuoltojärjestelmällä ei sairaalahoitoverkostoon (julkinen tai yksityinen verkosto)
         asennetun kapasiteetin perusteella ole ratkaisua kyseisessä järjestelmässä vakuutetun sairaan hoitamiseksi. Kyseisen ratkaisun
         tarkoituksena on tarjota sairaalle hänen tarvitsemansa hoito sekä taata sen laatu ja lääketieteellinen tehokkuus.
      
      29      Ulkomailla tapahtuva hoito edellyttää tiettyjen, asetuksessa nro 177/92 säädettyjen edellytysten täyttymistä. Kansallisen
         terveydenhuoltojärjestelmän sairaaloiden on siten tehtävä hakemukset pitkälle erikoistuneesta hoidosta ulkomailla, ja hakemuksiin
         on liitettävä yksityiskohtainen lääketieteellinen lausunto, joka asianomaisen osaston johtajan ja johtajaylilääkärin (2 §:n
         1 ja 2 momentti) on vahvistettava. Lopullisen päätöksen tekee terveydenhuollon ylijohtaja. Lääketieteellisessä lausunnossa
         on lisäksi esitettävä joukko potilaan terveydentilaa koskevia tietoja sekä selitettävä hoitoa ja ilmoitettava ne ulkomailla
         sijaitsevat paikkakunnat, joilla potilas aiotaan leikata tai häntä aiotaan hoitaa. Jos laissa asetetut edellytykset täyttyvät,
         potilaalla on oikeus saada täysi korvaus kuluista, mukaan luettuina potilaan ja saattajan matka- ja oleskelukulut. Maksamisen
         hoitaa vastaava sairaalayksikkö, joka on toimivaltainen ennakkotodistusmenettelyssä (6 §). 
      
      30      Portugalin tasavalta huomauttaa, ettei sairaalahoitoa ja muuta kuin sairaalahoitoa saa erottaa toisistaan. Se viittaa sen
         kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän toimipaikan, jonka tehtävänä on laatia hoitoa koskeva todistus, luonnetta koskevaan
         kriteeriin, jonka osalta on kyse sairaalahoidosta, kun taas vaadittavaa hoitoa koskevan kriteerin osalta on kyse ulkomailla
         olevan sairaalan tai terveydenhoitolaitoksen tarjoamasta ”pitkälle erikoistuneesta sairaanhoidosta”, mikä voi kattaa sekä
         sairaalalle tyypilliset palvelut (kuten leikkaukset) että mahdolliset kyseisen sairaalahoitoa koskevan suppean käsitteen piiriin
         kuulumattomat lääketieteelliset toimet (erikoislääkäreillä käynnit). 
      
      31      Se toteaa vielä, että ulkomailla tapahtuvan hoidon kliinisen tarpeen todistamista koskeva menettely on verrattavissa erikoislääkärille
         lähettämistä koskevaan menettelyyn.
      
      32      Ulkomailla annettavaa sairaanhoitoa koskeva järjestelmä, sellaisena kuin siitä säädetään asetuksessa nro 177/92, vastaa Portugalin
         perustuslain 64 §:n – jonka 2 momentissa täsmennetään, että oikeus terveyden suojeluun turvataan universaalilla ja yleisellä
         kansallisella terveydenhuoltojärjestelmällä, joka on yleensä ilmainen kansalaisten taloudellinen ja sosiaalinen tilanne huomioon
         ottaen – täytäntöön panemiseksi perustetun SNS:n toimintaan liittyviä vaatimuksia tai rakenteellisia valintoja. 
      
       Unionin oikeus
      33      Komissio katsoo, ettei Portugalin tasavalta ole noudattanut EY 49 artiklan, sellaisena kuin unionin tuomioistuin on sitä tulkinnut,
         mukaisia velvoitteitaan. Kyseisen oikeuskäytännön mukaan EY 49 artiklaa sovelletaan tilanteessa, jossa potilas saa vastiketta
         vastaan sairaanhoitopalveluja muussa jäsenvaltiossa kuin asuinvaltiossaan. Ulkomailla aiheutuneiden sairauskulujen korvaamisen
         edellytysten vahvistamisesta annetussa asetuksessa nro 177/92 ei kuitenkaan säädetä muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta
         toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden sairauskulujen korvaamisesta, jollei kyse ole asetuksessa N:o 1408/71 säädetyistä tilanteista,
         tai siinä säädetään, että näiden muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta aiheutuneiden sairauskulujen korvaaminen edellyttää
         rajoitetuin edellytyksin myönnettävää ennakkolupaa.
      
      34      Komission mielestä toisessa jäsenvaltiossa annettua muuta hoitoa kuin sairaalahoitoa koskeva Portugalin järjestelmä ei ole
         perusteltavissa kansanterveyteen liittyvin syin eikä väitetyllä vakavan vaaran aiheutumisella sosiaaliturvajärjestelmän taloudelliselle
         tasapainolle.
      
      35      Portugalin tasavalta väittää, ettei missään perustamissopimuksen määräyksessä myönnetä unionin kansalaisille oikeutta vaatia
         korvausta ulkomailla annetusta hoidosta aiheutuneista sairauskuluista tai mahdollisuutta käyttää kyseistä oikeutta täysimääräisesti
         ilman, että sitä säänneltäisiin ennakkolupamekanismilla.
      
      36      Portugalin tasavallan mukaan EY 49 artiklan soveltamista rajat ylittäviin terveyspalveluihin koskevalle unionin tuomioistuimen
         oikeuskäytännölle on ominaista oikeusvarmuuden puuttuminen. Kyseinen oikeuskäytäntö on lisäksi kehitetty EY 234 artiklaan
         perustuvien ennakkoratkaisumenettelyjen yhteydessä, mikä estää ratkaisujen soveltamisen nyt käsiteltävään asiaan.
      
      37      Myös asetuksen N:o 1408/91 22 artiklan mukaan rajat ylittävien terveyspalvelujen tarjoaminen edellyttää ennakkoluvan myöntämistä,
         ja vaikka ennakkolupa saattaa merkitä palvelujen vapaan tarjoamisen rajoitusta, EY 49 ei ole kuitenkaan esteenä tällaiselle
         luvalle, jos lupa perustuu objektiivisiin kriteereihin, joiden täyttymistä myös kotimaassa annetusta hoidosta aiheutuneiden
         sairauskulujen korvaaminen edellyttää.
      
      38      Portugalin tasavalta korostaa lisäksi tarvetta liittää ja sovittaa EY 49 artikla yhteen muiden perustamissopimuksen määräysten
         kanssa, ja se väittää, että EY 152 artiklan 5 kohdassa määritellään sellainen toimivaltaa koskeva varaus jäsenvaltioiden hyväksi,
         jonka tehokas vaikutus estää soveltamasta perustamissopimuksen muita määräyksiä tavalla, joka rajoittaa kansallisen päätöksentekijän
         toimivaltaa valitun kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän mallin järjestämisessä, rahoituksessa ja rakentamisessa.
      
      39      Portugalin tasavallan mielestä ennakkolupa on perusteltavissa tarpeella turvata sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen tasapaino.
      
      40      Espanjan kuningaskunta väittää, että EY 49 artiklassa ei aseteta jäsenvaltioille mitään velvoitetta toteuttaa aktiivisia täytäntöönpanotoimia
         varsinkaan sen vuoksi, että eurooppalainen direktiivi on unionin oikeudessa nimenomaisesti määrätty oikeudellinen väline tällaisten
         toimien toteuttamiseksi kansallisissa oikeusjärjestyksissä. Espanjan kuningaskunnan mukaan EY 52 artiklassa määrätään nimenomaan,
         että eurooppalainen direktiivi on sisämarkkinoiden vapauttamisen väline palvelujen alalla.
      
      41      Komissio ei ole myöskään osoittanut, että Portugalin tasavalta soveltaa säännöstöään EY 49 artiklasta johtuvien velvoitteiden
         vastaisesti muun muassa epäämällä järjestelmällisesti luvan, jota ulkomailla annettava hoito järjestelmän mukaan edellyttää.
      
      42      Espanjan kuningaskunta toteaa Portugalin säännösten yhteensoveltuvuudesta EY 49 artiklan kanssa, että järjestelmä, jossa säädetään
         ennakkoluvasta, ei välttämättä merkitse palvelujen tarjoamisen vapauden perusteetonta rajoitusta. Tällainen järjestelmä on
         sen mukaan perusteltavissa yleisen edun mukaisilla pakottavilla syillä erityisesti sairaaloissa tarjottavien terveyspalvelujen
         yhteydessä.
      
      43      Espanjan kuningaskunnan mukaan riidanalaisen säännöstön oikeasuhteisuuden osalta on tutkittava, perustuuko Portugalin järjestelmällä
         käyttöön otettu hallinnollinen lupajärjestelmä sellaisiin objektiivisiin ja syrjimättömiin kriteereihin, jotka ovat asianosaisten
         tiedossa etukäteen ja joiden perusteella on mahdollista selvittää kansallisten viranomaisten harkintavallan rajat.
      
       Unionin tuomioistuimen arviointi asiasta
      44      Komissio arvostelee peruutettuaan kanteen tämän tuomion 20 kohdassa täsmennetyllä tavalla Portugalin tasavaltaa siitä, ettei
         se ole noudattanut EY 49 artiklan mukaisia velvoitteitaan, koska se ei ole säätänyt asetuksessa nro 177/92 eikä missään muussakaan
         kansallisen oikeuden toimenpiteessä mahdollisuudesta saada korvaus muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta toisessa jäsenvaltiossa
         aiheutuneista sairauskuluista asetuksessa N:o 1408/71 säädettyjä tilanteita lukuun ottamatta, tai koska se on niissä tapauksissa,
         joissa mainitussa asetuksessa tunnustetaan mahdollisuus saada korvausta muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta toisessa jäsenvaltiossa
         aiheutuneista sairauskuluista, asettanut korvauksen saamisen edellytykseksi ennakkoluvan.
      
      45      Portugalin tasavalta vetoaa muun muassa EY 152 artiklan 5 kohtaan ja kiistää ensisijaisesti EY 49 artiklan sovellettavuuden
         rajat ylittävään terveydenhuoltoon.
      
      46      Tästä on huomautettava, että vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan vastiketta vastaan suoritettavat sairaanhoitopalvelut kuuluvat
         palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien määräysten soveltamisalaan (ks. mm. asia C-158/96, Kohll, tuomio 28.4.1998, Kok.,
         s. I-1931, 29 kohta ja asia C-173/09, Elchinov, tuomio 5.10.2010, 36 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa), eikä
         tässä yhteydessä ole syytä tehdä eroa sen mukaan, onko kyseessä sairaalassa vai sen ulkopuolella annettava hoito (asia C-368/98,
         Vanbraekel ym., tuomio 12.7.2001, Kok., s. I-5363, 41 kohta; asia C-385/99, Müller-Fauré ja van Riet, tuomio 13.5.2003, Kok.,
         s. I-4509, 38 kohta; asia C-372/04, Watts, tuomio 16.5.2006, Kok., s. I-4325, 86 kohta ja em. asia komissio v. Ranska, tuomion
         30 kohta).
      
      47      On tosin selvää, että unionin oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään ja että
         kun alaa ei ole unionin tasolla yhdenmukaistettu, kunkin jäsenvaltion lainsäädännössä voidaan vahvistaa sosiaaliturvaetuuksien
         myöntämisedellytykset (ks. asia C-490/09, komissio v. Luxemburg, tuomio 27.1.2011, 32 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen,
         ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa). On myös huomautettava, että EY 152 artiklan 5 kohdan mukaan unionin toiminnassa
         kansanterveyden alalla otetaan täysimääräisesti huomioon jäsenvaltioiden terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämiseen
         ja tarjoamiseen liittyvät velvollisuudet (ks. em. asia Watts, tuomion 146 kohta). 
      
      48      Jäsenvaltioiden on kuitenkin tätä toimivaltaa käyttäessään noudatettava unionin oikeutta ja erityisesti palvelujen tarjoamisen
         vapautta koskevia määräyksiä (ks. mm. asia C-157/99, Smits ja Peerbooms, tuomio 12.7.2001, Kok., s. I-5473, 44–46 kohta; em.
         asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 100 kohta; em. asia Watts, tuomion 92 kohta; em. asia Elchinov, tuomion 40 kohta; asia
         C-211/08, komissio v. Espanja, tuomio 15.6.2010, 53 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa ja em. asia komissio
         v. Luxemburg, tuomion 32 kohta).
      
      49      Unionin tuomioistuin on siten katsonut, että EY 152 artiklan 5 kohdan mukaan ei ole mahdotonta, että jäsenvaltiot ovat EY
         49 artiklan kaltaisten muiden perustamissopimuksen määräysten nojalla velvollisia mukauttamaan joiltakin osin kansallisia
         sosiaaliturvajärjestelmiään ilman, että voitaisiin katsoa, että näin loukattaisiin niiden yksinomaista toimivaltaa alalla
         (ks. em. asia Watts, tuomion 147 kohta ja em. asia komissio v. Luxemburg, tuomion 45 kohta).
      
      50      Samalla tavalla on huomautettava Portugalin kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän luonnetta koskevasta väitteestä, että
         se, että kansallinen sääntely kuuluu sosiaaliturvan alaan ja että siinä ennen kaikkea säädetään sairausvakuutuksesta, joka
         perustuu luontoissuorituksiin korvausten maksamisen sijasta, ei ole omiaan rajaamaan sairaanhoitopalveluja tämän perusvapauden
         soveltamisalan ulkopuolelle (ks. vastaavasti em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 103 kohta; em. asia Watts, tuomion
         89 kohta; em. asia komissio v. Espanja, tuomion 47 kohta ja em. asia komissio v. Luxemburg, tuomion 36 kohta).
      
      51      Muilta osin on todettava, ettei sairaanhoitopalvelu menetä luonnettaan EY 49 artiklassa tarkoitettuna palvelun tarjontana
         sen vuoksi, että maksettuaan saamansa hoidon ulkomaiselle palvelujen tarjoajalle potilas vaatii myöhemmin kansalliselta terveydenhuoltojärjestelmältä
         sen korvaamista (ks. em. asia komissio v. Espanja, tuomion 47 kohta).
      
      52      Tästä seuraa, että EY 49 artiklaa sovelletaan rajat ylittävään terveydenhoitoon.
      
      53      Näin ollen on tutkittava, merkitseekö riidanalainen Portugalin säännöstö EY 49 artiklan velvoitteiden noudattamatta jättämistä.
      
      54      Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan EY 49 artikla estää kaikkien sellaisten kansallisten säännösten soveltamisen, joiden vuoksi
         palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä on vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen pelkästään jäsenvaltion sisällä (ks.
         mm. asia C-444/05, Stamatelaki, tuomio 19.4.2007, Kok., s. I-3185, 25 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
      
      55      Mainittua tutkintaa varten on ensiksi selvennettävä Portugalin säännöstössä säädettyä, muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta
         toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden sairauskulujen korvaamista koskevaa järjestelmää.
      
      56      On selvää, että lukuun ottamatta asetuksessa N:o 1408/71 säädettyjä tilanteita, joista käsiteltävässä kanteessa ei ole kyse,
         asetus nro 177/92 on ainoa ulkomailla annetun sairaanhoidon korvaamiseen sovellettava Portugalin säännöstö.
      
      57      Tästä on korostettava yhtäältä, että asetuksen nro 177/92 1 §:n mukaan asetuksessa säädetään ”ulkomailla annettavasta pitkälle
         erikoistuneesta sairaanhoidosta, jota ei voida antaa kotimaassa puuttuvien teknisten tai henkilöstöön liittyvien resurssien
         vuoksi”.
      
      58      Toisaalta asetuksen nro 177/92 2 §:ssä säädetään siinä vahvistetuin edellytyksin sellaiseen ulkomailla annettavaan ”pitkälle
         erikoistuneeseen” sairaanhoitoon liittyvien muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta aiheutuneiden sairauskulujen korvaamisesta,
         jota ei voida antaa Portugalissa. Asetuksessa N:o 1408/71 säädettyjä tilanteita lukuun ottamatta Portugalissa ei sitä vastoin
         ole olemassa mitään mahdollisuutta saada korvausta sellaisesta muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta ulkomailla aiheutuneista
         sairauskuluista, josta ei ole säädetty asetuksessa nro 177/92, kuten Portugalin hallitus on lopulta suullisessa käsittelyssä
         myöntänyt.
      
      59      Kun otetaan huomioon se, että komissio on peruuttanut kanteensa osittain, on siis tutkittava peräkkäin tilannetta, jossa on
         kyse ”pitkälle erikoistuneesta” sairaanhoidosta, joka ei edellytä kansallisessa lainsäädännössä tyhjentävästi lueteltujen
         suurten ja kalliiden laitteiden käyttämistä ja josta asetuksessa nro 177/92 säädetään, että korvauksen saaminen edellyttää
         ennakkoluvan saamista (sairaalan ulkopuolella annettava muu kuin ”raskas” sairaanhoito, josta säädetään asetuksessa nro 177/92),
         ja tilannetta, jossa on kyse muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta, josta ei ole säädetty asetuksessa nro 177/92 ja jonka
         osalta Portugalin oikeudessa ei säädetä mahdollisuudesta saada korvausta (sairaalan ulkopuolella annettu muu kuin ”raskas”
         sairaanhoito, josta ei säädetä asetuksessa nro 177/92), koska kyseiset kaksi tilannetta vastaavat komission kahta vaihtoehtoisesti
         esittämää kanneperustetta.
      
       Sairaalan ulkopuolella annettava muu kuin ”raskas” sairaanhoito, josta säädetään asetuksessa nro 177/92
      60      Tästä on huomautettava unionin tuomioistuimen jo todenneen, että pelkkä ennakkolupa, jota vaaditaan sille, että toimivaltainen
         laitos korvaa sen jäsenvaltion, johon se kuuluu, voimassa olevan korvausjärjestelmän mukaisesti toisessa jäsenvaltiossa erikseen
         määritellyn hoidon, merkitsee sekä potilaiden että palvelujen tarjoajien kannalta palvelujen tarjoamisen vapauden rajoittamista,
         kun tällainen järjestelmä vaikuttaa kielteisesti potilaiden haluun kääntyä asianomaisen hoidon saamiseksi toisessa jäsenvaltiossa
         toimivien hoitopalvelujen tarjoajien puoleen tai jopa estää tämän (ks. vastaavasti em. asia Kohll, tuomion 35 kohta; em. asia
         Smits ja Peerbooms, tuomion 69 kohta; em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 41, 44 ja 103 kohta; em. asia Watts, tuomion
         98 kohta ja em. asia komissio v. Ranska, tuomion 32 kohta).
      
      61      Tässä tapauksessa asetuksessa nro 177/92 asetetaan ulkomailla aiheutuneiden sairauskulujen korvaamisen edellytykseksi kolmivaiheinen
         ennakkolupa. Kyseisen asetuksen 2 §:n mukaan korvaaminen edellyttää näet sitä, että potilaasta vastuussa oleva lääkäri on
         laatinut yksityiskohtaisen myönteisen lääketieteellisen lausunnon, sitä, että sairaalan johtava lääkäri on hyväksynyt kyseinen
         lausunnon, ja sitä, että sairaaloista vastaava ylijohtaja on tehnyt myönteisen päätöksen.
      
      62      Vaikka riidanalaisella säännöstöllä ei suoraan estetä asianomaisia potilaita kääntymästä toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneen
         sairaanhoitopalvelujen tarjoajan puoleen, taloudellisten menetysten mahdollisuus siinä tapauksessa, että kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä
         ei kielteisen hallintopäätöksen vuoksi korvaa sairauskuluja, on jo sellaisenaan selvästi omiaan vaikuttamaan kielteisesti
         potilaiden haluun hakeutua hoitoon ulkomaille (ks. vastaavasti em. asia Kohll, tuomion 35 kohta; em. asia Smits ja Peerbooms,
         tuomion 69 kohta ja em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 44 kohta). Tämän lupamenettelyn monimutkaisuus, joka käy ilmi
         erityisesti menettelyn kolmivaiheisuudesta, on lisätekijä, joka vaikuttaa kielteisesti haluun käyttää rajat ylittäviä terveydenhoitopalveluja.
      
      63      Asetuksessa nro 177/92 säädetään ulkomailla annetun sairaanhoidon korvaamisesta ainoastaan siinä yhdessä ainoassa poikkeuksellisessa
         tilanteessa, jossa Portugalin terveydenhuoltojärjestelmällä ei ole ratkaisua kyseisessä järjestelmässä vakuutetun sairaan
         hoitamiseksi. Kyseinen edellytys on jo luonteensa puolesta omiaan rajoittamaan merkittävästi niiden tapausten määrää, joissa
         lupa voidaan myöntää (ks. vastaavasti em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 64 kohta ja asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion
         42 kohta). 
      
      64      Portugalin hallituksen väite, jonka mukaan asetuksessa nro 177/92 säädetty menettely, jossa ulkomailla annettavan hoidon ”kliininen
         tarve on todistettava etukäteen” (referenciação prévia da necessidade clínica), on verrattavissa erikoislääkärille lähettämiseen
         kotimaassa, ei voi menestyä.
      
      65      Yhtäältä näet Portugalin hallituksen unionin tuomioistuimelle toimittamissaan kirjelmissä esittämien tietojen mukaan oikeus
         saada SNS:n takaamaa erikoislääkärin hoitoa kotimaassa riippuu pelkästään hoitavan lääkärin antaman sairaanhoidon kliinistä
         tarvetta koskevan todistuksen saamisesta eikä sellaisesta kolmivaiheisesta ennakkoluvasta, joka vastaisi sitä asetuksessa
         nro 177/92 säädettyä lupaa, jota toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden sairauskulujen korvaaminen edellyttää.
      
      66      Toisaalta tämän tuomion 63 kohdassa mainittua hyvin rajoittavaa edellytystä ei määritelmänsä mukaan sovelleta Portugalissa
         annettuun hoitoon.
      
      67      Asetuksessa nro 177/92 säädetyn lupamenettelyn rajoittavuutta ei voida myöskään kyseenalaistaa väitteellä, jonka mukaan ne
         kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän edunsaajat, jotka käyttävät kotimaassa sijaitsevien palveluntarjoajien tarjoamia terveydenhoitopalveluja
         SNS:n ulkopuolella, maksavat kyseisen hoidon kokonaisuudessaan.
      
      68      Tämän tuomion 54 kohdassa mainittua oikeuskäytäntöä sovellettaessa edellytyksiä, joilla mainittu järjestelmä korvaa jossakin
         toisessa jäsenvaltiossa annettavan sairaalahoidon, ei näet tule verrata siihen, millä tavoin kansallisessa lainsäädännössä
         kohdellaan potilaiden yksityisissä paikallisissa hoitolaitoksissa saamia sairaalahoitopalveluja. Vertailu on sitä vastoin
         tehtävä niiden edellytysten kanssa, joilla tämä järjestelmä tarjoaa näitä palveluja oman sairaalainfrastruktuurinsa piirissä
         (em. asia Watts, tuomion 100 kohta).
      
      69      Portugalin tasavalta katsoo lisäksi virheellisesti, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa vahvistetaan periaate, jonka
         mukaan kaikki toisessa jäsenvaltiossa annettava hoito edellyttää ennakkolupaa.
      
      70      Kuten unionin tuomioistuin on jo todennut, se, että tietty kansallinen toimenpide saattaa mahdollisesti olla johdetun oikeuden
         tietyn säännöksen mukainen eli tässä tapauksessa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan mukainen, ei merkitse sitä, ettei toimenpiteeseen
         voida soveltaa perustamissopimuksen määräyksiä. Lisäksi asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan tarkoituksena on turvata
         vakuutetulle, jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa
         kannalta aiheellista hoitoa, oikeus toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin sen valtion lainsäädännön
         mukaisesti, jossa etuudet suoritetaan erityisesti silloin, kun siirtyminen toiseen jäsenvaltioon on välttämätöntä vakuutetun
         terveydentilan vuoksi, ilman että tästä aiheutuu vakuutetulle lisäkuluja. Jos asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa arvioidaan
         sen tavoitteiden kannalta, on sitä vastoin todettava, ettei sillä ole pyritty sääntelemään eikä näin myöskään estämään sitä,
         että jäsenvaltio, jossa kyseinen henkilö on vakuutettu, korvaa mainitussa valtiossa voimassa olevien korvaustaksojen mukaan
         toisessa jäsenvaltiossa annetusta hoidosta aiheutuneet kulut, vaikkei ennakkolupaa olisikaan myönnetty (em. asia Kohll, tuomion
         25–27 kohta).
      
      71      Tällaisessa tilanteessa kyseistä ennakkolupaa on pidettävä EY 49 artiklassa määrätyn palvelujen tarjoamisen vapauden rajoituksena.
      
      72      Koska asiassa on osoitettu olevan kyse palvelujen tarjoamisen vapauden rajoituksesta, on siis tarkastettava, voidaanko riidanalaista
         Portugalin säännöstöä pitää perusteltuna pakottavien syiden vuoksi, ja jos voidaan, varmistettava vakiintuneen oikeuskäytännön
         mukaisesti, että kyseisellä säännöstöllä ei ylitetä sitä, mikä on objektiivisesti tarpeen tätä varten, ja että kyseistä tulosta
         ei olisi voitu saavuttaa vähemmän rajoittavilla säännöillä (ks. asia 205/84, komissio v. Saksa, tuomio 4.12.1986, Kok., s. I-3755,
         Kok. Ep. VIII, s. 769, 27 ja 29 kohta; asia C-180/89, komissio v. Italia, tuomio 26.2.1991, Kok., s. I-709, 17 ja 18 kohta
         ja asia C-106/91, Ramrath, tuomio 20.5.1992, Kok., s. I-3351, Kok. Ep. XII, s. I-145, 30 ja 31 kohta). 
      
      –       Sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon säilyttäminen
      73      Unionin tuomioistuin on todennut tästä yhtäältä, että sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen
         vaara saattaa olla sellainen yleisen edun mukainen pakottava syy, jonka vuoksi palvelujen tarjoamisen vapauden periaatteen
         rajoittamista voidaan pitää perusteltuna (em. asia komissio v. Luxemburg, tuomion 43 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
      
      74      Se on siis myöntänyt, että ennakkolupaa koskeva vaatimus saattaa tietyissä olosuhteissa olla perusteltavissa tällaisella näkökohdalla
         sairaalahoidon yhteydessä (ks. mm. em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 76–81 kohta; em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion
         76–81 kohta ja em. asia Watts, tuomion 108–110 kohta) sekä sellaisen sairaanhoidon yhteydessä, joka, vaikka se voidaankin
         antaa sairaalan ulkopuolella, edellyttää kansallisessa lainsäädännössä tyhjentävästi lueteltujen suurten ja kalliiden laitteiden
         käyttämistä (ks. vastaavasti em. asia komissio v. Ranska, tuomion 34–42 kohta).
      
      75      Sellaisesta sairaalan ulkopuolella annettavasta muusta hoidosta kuin ”raskaasta” sairaanhoidosta, josta säädetään asetuksessa
         nro 177/92, on todettava, ettei Portugalin hallitus ole esittänyt mitään täsmällistä seikkaa sen väitteen tueksi, jonka mukaan
         vakuutetuille annettu vapaus mennä mainittua hoitoa saadakseen ilman ennakkolupaa muuhun jäsenvaltioon kuin siihen, jossa
         heidät vakuuttanut sairausvakuutuskassa toimii, saattaisi vakavasti vaarantaa SNS:n taloudellisen tasapainon.
      
      76      Unionin tuomioistuimelle esitetystä asiakirja-aineistosta ei ilmene, että ennakkolupavaatimuksen poistaminen tämän tyyppisen
         hoidon osalta synnyttäisi niin huomattavaa potilaiden liikkumista valtiosta toiseen kielimuureista, välimatkoista ja ulkomailla
         oleskelusta aiheutuvista kuluista huolimatta, että Portugalin sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen tasapaino tästä syystä
         vakavasti häiriintyisi ja että tämän vuoksi kansanterveyden suojelun yleistaso joutuisi uhatuksi, mikä voisi pätevästi perustella
         palvelujen tarjoamisen vapautta koskevan perusperiaatteen rajoittamisen.
      
      77      Yleensä hoito annetaan lisäksi lähellä potilaan asuinpaikkaa hänelle tutussa kulttuurisessa ympäristössä, joka tarjoaa mahdollisuuden
         luoda luottamuksellinen suhde hoitavaan lääkäriin. Kiireellisiä tapauksia lukuun ottamatta potilaat siirtyvät valtiosta toiseen
         etenkin rajan lähialueilla tai tiettyjen sairauksien hoitamiseksi (em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 96 kohta). 
      
      78      Nämä ovat syitä, joiden voidaan katsoa rajoittavan ennakkolupavaatimuksesta luopumisen mahdollisia taloudellisia vaikutuksia
         SNS:ään siltä osin kuin on kyse ulkomailla toimivan lääkärin yksityisvastaanotolla annetusta hoidosta.
      
      79      On joka tapauksessa muistettava, että ainoastaan jäsenvaltioilla on valta päättää vakuutettujen sairausvakuutuksen kattavuudesta,
         joten silloin kun vakuutetut menevät hoidettavaksi ilman ennakkolupaa muuhun jäsenvaltioon kuin siihen, jossa heidät vakuuttanut
         sairausvakuutuskassa toimii, he eivät voi vaatia, että hoitokustannuksista vastattaisiin yli sen, mitä heille taataan sen
         jäsenvaltion sairausvakuutuksesta, jossa heidät on vakuutettu (em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 98 kohta). 
      
      –       Ulkomailla tarjottujen terveyspalvelujen laadun valvonta
      80      Portugalin tasavalta on väittänyt, että ennakkolupavaatimus on tarpeen tarjottujen palvelujen laadun varmistamiseksi, ja tästä
         on huomautettava, että vaikka jäsenvaltioilla on mahdollisuus rajoittaa palvelujen tarjoamisen vapautta kansanterveyden suojeluun
         liittyvien syiden perusteella, niillä ei tämän mahdollisuuden perusteella ole kuitenkaan oikeutta sulkea kaikkea kansanterveyden
         alaan liittyvää vapaan liikkuvuuden perusperiaatteen soveltamisalan ulkopuolelle, koska kyseessä on tietty taloudellisen toiminnan
         ala ja palvelujen tarjoamisen vapaus (em. asia Kohll, tuomion 45 ja 46 kohta). 
      
      81      Yhteisöjen tuomioistuin on jo todennut muista palveluista kuin sairaalapalveluista, että niihin liittyvien toimintojen harjoittamisen
         aloittamisen ja harjoittamisen edellytyksistä on annettu useita yhteensovittavia ja yhdenmukaistavia direktiivejä, joten ennakkolupavaatimusta
         ei voida perustella ulkomailla annettavien palvelujen laatuun liittyvillä näkökohdilla (ks. em. asia Kohll, tuomion 49 kohta).
      
      82      Asetuksen nro 177/92 mukaan ennakkolupa ei kuitenkaan edellytä toisessa jäsenvaltiossa tarjotun hoidon laadun tarkastamista
         vaan sitä, ettei niitä ole saatavilla Portugalissa.
      
      83      Tästä seuraa, ettei ennakkoluvan asettamista kyseisten sairauskulujen korvaamisen edellytykseksi voida perustella vetoamalla
         kansanterveyden suojeluun liittyviin syihin, jotka perustuvat tarpeeseen valvoa ulkomailla tarjottujen terveyspalvelujen laatua.
      
      –       SNS:n keskeiset ominaispiirteet
      84      Portugalin tasavallan mukaan ennakkolupamenettely on perusteltavissa SNS:n järjestämisen ja toiminnan erityisyydellä sekä
         etenkin sairauskulujen korvaamista koskevan menetelmän puuttumisella ja velvollisuudella käydä ensin yleislääkärin luona ennen
         erikoislääkärin vastaanottoa.
      
      85      Tästä on huomautettava, että asetuksen N:o 1408/71 mukaan jäsenvaltioiden, jotka ovat ottaneet käyttöön luontoisetuusjärjestelmän
         tai kansalliset terveydenhoitopalvelut, on joka tapauksessa luotava menetelmä, jolla muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa
         annettu hoito korvataan jälkikäteen (em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 105 kohta).
      
      86      Vastaavasti etuuksien myöntämisedellytyksiin voidaan vedota, edellyttäen, että ne eivät ole syrjiviä eivätkä henkilöiden vapaata
         liikkuvuutta rajoittavia, vakuutettua vastaan, kun on kyse muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa henkilö on vakuutettu,
         suoritetusta hoidosta. Näin on muun muassa sen edellytyksen osalta, jonka mukaan erikoislääkärikäynti edellyttää käyntiä yleislääkärillä
         (em. asia Müller‑Fauré ja van Riet, tuomion 106 kohta).
      
      87      Yhteisöjen tuomioistuin on lopuksi korostanut, ettei mikään estä sitä, että toimivaltainen jäsenvaltio, jossa on luontoisetuusjärjestelmä,
         vahvistaa niiden korvausten määrät, joita muussa jäsenvaltiossa hoitoa saaneet potilaat voivat vaatia, edellyttäen, että määrät
         on vahvistettu objektiivisin perustein, jotka eivät ole syrjiviä ja joista on mahdollista saada tieto (em. asia Müller-Fauré
         ja van Riet, tuomion 107 kohta).
      
      88      SNS:n keskeisillä ominaispiirteillä ei siis voida perustella vaatimusta ennakkoluvasta, josta asetuksessa nro 177/92 säädetään
         korvauksen saamiseksi toisessa jäsenvaltiossa annetusta muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta.
      
      89      Edellä esitetyn perusteella Portugalin tasavalta ei ole noudattanut EY 49 artiklan mukaisia velvoitteitaan, koska se on asetuksessa
         nro 177/92 asettanut ennakkoluvan saamisen sellaisen toisessa jäsenvaltiossa sairaalan ulkopuolella annettavan ”pitkälle erikoistuneen”
         sairaanhoidon korvaamisen edellytykseksi, joka ei edellytä kansallisessa lainsäädännössä tyhjentävästi lueteltujen suurten
         ja kalliiden laitteiden käyttämistä.
      
       Sairaalan ulkopuolella annettava muu kuin ”raskas” sairaanhoito, josta ei säädetä asetuksessa nro 177/92
      90      Asetuksessa nro 177/92 säännellään ainoastaan pitkälle erikoistunutta sairaanhoitoa ulkomailla. Tästä seuraa, että Portugalin
         oikeudessa ei säädetä mahdollisuudesta saada korvausta sellaisesta muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta, josta ei ole säädetty
         asetuksessa nro 177/92, jollei kyse ole asetuksessa N:o 1408/71 säädetyistä tilanteista. Portugalin tasavalta on lisäksi suullisessa
         käsittelyssä myöntänyt, että yleislääkärillä tai hammaslääkärillä käynnin kaltaisesta muusta hoidosta kuin sairaalahoidosta
         toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden sairauskulujen korvaamisesta ei ole annettu mitään säännöksiä.
      
      91      Portugalin tasavalta ei ole esittänyt mitään erityistä väitettä sen tueksi, että kyseinen korvausmahdollisuuden puuttuminen
         on yhteensoveltuvaa EY 49 artiklan kanssa, sellaisena kuin unionin tuomioistuin on sitä tulkinnut. 
      
      92      Ennakkolupavaatimuksen rajoittavuutta sekä siihen liittyvän laillisen oikeuttamisperusteen puuttumista koskevia perusteluja
         sovelletaan aivan ilmeisesti sitäkin suuremmalla syyllä sellaiseen muuhun hoitoon kuin sairaalahoitoon, josta ei ole mahdollista
         saada mitään korvausta.
      
      93      Tämän perusteella on todettava, että Portugalin tasavalta ei ole noudattanut EY 49 artiklan mukaisia velvoitteitaan, koska
         se ei ole säätänyt asetuksessa N:o 1408/71 säädettyjä tilanteita lukuun ottamatta mahdollisuudesta saada korvausta sellaisesta
         toisessa jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa annettavasta sairaanhoidosta, josta ei ole säädetty asetuksessa nro 177/92.
      
      94      Kaikista edellä esitetyistä seikoista seuraa, että komission kanne on perusteltu. 
      
      95      Näin ollen on todettava, että Portugalin tasavalta ei ole noudattanut EY 49 artiklan mukaisia velvoitteitaan, koska se ei
         ole asetuksessa N:o 1408/71 säädettyjä tilanteita lukuun ottamatta säätänyt mahdollisuudesta saada korvaus sellaisesta toisessa
         jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa saadusta sairaanhoidosta, joka ei edellytä kansallisessa lainsäädännössä tyhjentävästi
         lueteltujen suurten ja kalliiden laitteiden käyttämistä, tai koska se edellyttää tapauksissa, joissa asetuksessa nro 177/92
         tunnustetaan mahdollisuus saada korvaus mainitusta hoidosta, ennakkolupaa korvauksen saamiseksi kyseisestä hoidosta.
      
       Oikeudenkäyntikulut
      96      Unionin tuomioistuimen työjärjestyksen 69 artiklan 2 kohdan mukaan asianosainen, joka häviää asian, velvoitetaan korvaamaan
         oikeudenkäyntikulut, jos vastapuoli on sitä vaatinut. Saman artiklan 3 kohdassa määrätään, että muun muassa jos siihen on
         muutoin erityisiä syitä, unionin tuomioistuin voi määrätä oikeudenkäyntikulut jaettaviksi asianosaisten kesken tai määrätä,
         että kukin vastaa omista kuluistaan. Vaikka Portugalin tasavalta on käsiteltävässä asiassa hävinnyt asian, sille on kuitenkin
         menettelyn kuluessa aiheutunut kuluja sellaisten kanneperusteiden kiistämisestä, joista komissio on luopunut suullisen käsittelyn
         jälkeen. Tämän perusteella komissio ja Portugalin tasavalta velvoitetaan vastaamaan omista oikeudenkäyntikuluistaan.
      
      97      Saman työjärjestyksen 69 artiklan 4 kohdan ensimmäisen alakohdan mukaan Espanjan tasavalta ja Suomen tasavalta vastaavat väliintulijoina
         omista oikeudenkäyntikuluistaan.
      
      Näillä perusteilla unionin tuomioistuin (kolmas jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:
      1)      Portugalin tasavalta ei ole noudattanut EY 49 artiklan mukaisia velvoitteitaan, koska se ei ole sosiaaliturvajärjestelmien
            soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä
            14.6.1971 annetussa neuvoston asetuksessa (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajantasaistettuna 2.12.1996
            annetulla neuvoston asetuksella (EY) N:o 118/97, sellaisena kuin se on muutettuna 18.12.2006 annetulla Euroopan parlamentin
            ja neuvoston asetuksella (EY) N:o 1992/2006, säädettyjä tilanteita lukuun ottamatta säätänyt mahdollisuudesta saada korvaus
            sellaisesta toisessa jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa saadusta sairaanhoidosta, joka ei edellytä kansallisessa lainsäädännössä
            tyhjentävästi lueteltujen suurten ja kalliiden laitteiden käyttämistä, tai koska se edellyttää tapauksissa, joissa ulkomailla
            aiheutuneiden sairauskulujen korvaamisen edellytysten vahvistamisesta 13.8.1992 annetussa asetuksessa nro 177/92 tunnustetaan
            mahdollisuus saada korvaus mainitusta hoidosta, ennakkolupaa korvauksen saamiseksi kyseisestä hoidosta.
      2)      Portugalin tasavalta ja Euroopan komissio vastaavat omista oikeudenkäyntikuluistaan.
      3)      Espanjan kuningaskunta ja Suomen tasavalta vastaavat omista oikeudenkäyntikuluistaan. 
      Allekirjoitukset
      * Oikeudenkäyntikieli: portugali.