CELEX: 62019CJ0538
Language: fi
Date: 2021-10-06 00:00:00
Title: Unionin tuomioistuimen tuomio (neljäs jaosto) 6.10.2021.#TS ym. vastaan Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ja Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa.#Curtea de Apel Constanţan esittämä ennakkoratkaisupyyntö.#Ennakkoratkaisupyyntö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Asetus (EY) N:o 883/2004 – 20 artiklan 1 ja 2 kohta – Toisessa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltiossa saatu sairaanhoito – Ennakkolupa – Edellytykset – Vaatimus lausunnosta, jonka on antanut kansalliseen julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva lääkäri ja jossa määrätään hoidosta – Se, että toisen lääkärin toisessa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltiossa tekemän arvion perusteella määrätään vaihtoehtoinen hoito, jonka etuna on, että siitä ei aiheudu vammaa – Se, että vaihtoehtoiseen hoitoon liittyvät sairaanhoitokustannukset korvataan täysimääräisesti – Palvelujen tarjoamisen vapaus – SEUT 56 artikla.#Asia C-538/19.

UNIONIN TUOMIOISTUIMEN TUOMIO (neljäs jaosto)
   6 päivänä lokakuuta 2021 (
         *1
      )
   Ennakkoratkaisupyyntö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Asetus (EY) N:o 883/2004 – 20 artiklan 1 ja 2 kohta – Toisessa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltiossa saatu sairaanhoito – Ennakkolupa – Edellytykset – Vaatimus lausunnosta, jonka on antanut kansalliseen julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva lääkäri ja jossa määrätään hoidosta – Se, että toisen lääkärin toisessa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltiossa tekemän arvion perusteella määrätään vaihtoehtoinen hoito, jonka etuna on, että siitä ei aiheudu vammaa – Se, että vaihtoehtoiseen hoitoon liittyvät sairaanhoitokustannukset korvataan täysimääräisesti – Palvelujen tarjoamisen vapaus – SEUT 56 artikla
   Asiassa C-538/19,
   jossa on kyse SEUT 267 artiklaan perustuvasta ennakkoratkaisupyynnöstä, jonka Curtea de Apel Constanţa (Constanțan ylioikeus, Romania) on esittänyt 4.7.2019 tekemällään päätöksellä, joka on saapunut unionin tuomioistuimeen 10.7.2019, saadakseen ennakkoratkaisun asiassa
   
      TS,
   
   
      UT ja
   
      VU
   
   vastaan
   
      Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ja
   
      Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa,
   
   UNIONIN TUOMIOISTUIN (neljäs jaosto),
   toimien kokoonpanossa: jaoston puheenjohtaja M. Vilaras sekä tuomarit N. Piçarra (esittelevä tuomari), D. Šváby, S. Rodin ja K. Jürimäe,
   julkisasiamies: A. Rantos,
   kirjaaja: A. Calot Escobar,
   ottaen huomioon kirjallisessa käsittelyssä esitetyn,
   ottaen huomioon huomautukset, jotka sille ovat esittäneet
   
            –
         
         
            TS, UT ja VU, edustajanaan T. Haşotti, avocat,
         
      
            –
         
         
            Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, asiamiehenään V. Ciurchea,
         
      
            –
         
         
            Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, asiamiehinään I. Constantin, M. Ciobanu ja M. Lipici,
         
      
            –
         
         
            Romanian hallitus, asiamiehinään aluksi E. Gane, R. I. Haţieganu, A. Rotăreanu ja C.-R. Canţăr, sittemmin E. Gane, R. I. Haţieganu ja A. Rotăreanu,
         
      
            –
         
         
            Puolan hallitus, asiamiehenään B. Majczyna,
         
      
            –
         
         
            Euroopan komissio, asiamiehinään D. Martin, C. Gheorghiu ja A. Szmytkowska,
         
      päätettyään julkisasiamiestä kuultuaan ratkaista asian ilman ratkaisuehdotusta,
   on antanut seuraavan
   
      tuomion
   
   
            1
         
         
            Ennakkoratkaisupyyntö koskee SEUT 56 artiklan sekä sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 (EUVL 2004, L 166, s. 1 ja oikaisu EUVL 2004, L 200, s. 1), sellaisena kuin se on muutettuna 16.9.2009 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksella (EY) N:o 988/2009 (EUVL 2009, L 284, s. 43) (jäljempänä asetus N:o 883/2004), 20 artiklan tulkintaa.
         
      
            2
         
         
            Tämä pyyntö on esitetty asiassa, jossa asianosaisina ovat yhtäältä ZY:n perilliset TS, UT ja VU sekä toisaalta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (kansallinen sairausvakuutuskassa, Romania) ja Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (Constanțan sairausvakuutuskassa, Romania) ja jossa on kyse siitä, että viimeksi mainittu sairausvakuutuskassa on kieltäytynyt korvaamasta ZY:n perillisille ZY:lle Itävallassa annetun sairaanhoidon kustannuksia täysimääräisesti.
         
      
      Asiaa koskevat oikeussäännöt
   
   
      
         Unionin oikeus
      
   
   
      Asetus N:o 883/2004
   
   
            3
         
         
            Asetuksen N:o 883/2004 1 artiklassa säädetään seuraavaa:
            ”Tässä asetuksessa tarkoitetaan:
            – –
            
                     j)
                  
                  
                     ’asuinpaikalla’ paikkaa, jossa henkilö vakinaisesti asuu;
                  
               
                     k)
                  
                  
                     ’oleskelulla’ tilapäistä asumista;
                  
               
                     l)
                  
                  
                     ’lainsäädännöllä’ kunkin jäsenvaltion osalta lakeja, asetuksia, määräyksiä sekä muita täytäntöönpanotoimenpiteitä, jotka liittyvät 3 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuihin sosiaaliturvan aloihin.
                  
               – –
            
                     p)
                  
                  
                     ’laitoksella’ kussakin jäsenvaltiossa elintä tai viranomaista, joka on vastuussa koko lainsäädännön tai sen osan soveltamisesta;
                  
               
                     q)
                  
                  
                     ’toimivaltaisella laitoksella’
                     
                              i)
                           
                           
                              laitosta, jossa asianomainen henkilö on vakuutettu hakiessaan etuutta,
                              – –
                           
                        
               
                     s)
                  
                  
                     ’toimivaltaisella jäsenvaltiolla’ jäsenvaltiota, jossa toimivaltainen laitos sijaitsee;
                  
               – –
            v a) ’luontoisetuuksilla’, tarkoitetaan
            
                     i)
                  
                  
                     III osaston 1 lukua (sairausetuudet sekä äitiys- ja vastaavat isyysetuudet) sovellettaessa jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti myönnettäviä luontoisetuuksia, joita on tarkoitus toimittaa tai saattaa saataville tai joilla on tarkoitus maksaa suoraan tai korvata sairaanhoitopalvelujen ja hoitotuotteiden ja lisäpalvelujen kustannukset. Tähän kuuluvat pitkäaikaishoitoon liittyvät luontoisetuudet;
                  
               – –”
         
      
            4
         
         
            Kyseisen asetuksen 3 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
            ”Tätä asetusta sovelletaan kaikkeen seuraavia sosiaaliturvan aloja koskevaan lainsäädäntöön:
            
                     a)
                  
                  
                     sairausetuudet;
                  
               – –”
         
      
            5
         
         
            Mainitun asetuksen 20 artiklan, jonka otsikko on ”Matkustaminen tarkoituksena saada luontoisetuuksia – Lupa saada asianmukaista hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella”, 1 ja 2 kohdassa säädetään seuraavaa:
            ”1.   Jollei tässä asetuksessa toisin säädetä, on vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada siellä oleskelunsa aikana luontoisetuuksia, haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta.
            2.   Vakuutettu, joka on saanut toimivaltaiselta laitokselta luvan mennä toiseen jäsenvaltioon saadakseen tilansa edellyttämää hoitoa, on oikeutettu luontoisetuuksiin, jotka oleskelupaikan laitos myöntää toimivaltaisen laitoksen puolesta ja soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomainen olisi vakuutettu kyseisen lainsäädännön mukaisesti. Lupa on myönnettävä, jos kyseinen hoito kuuluu asianomaisen henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja jos asianomaiselle henkilölle ei voida antaa tällaista hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.”
         
      
      Asetus (EY) N:o 987/2009
   
   
            6
         
         
            Asetuksen N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä 16.9.2009 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 987/2009 (EUVL 2009, L 284, s. 1) 26 artiklan, jonka otsikko on ”Erikseen määritelty hoito”, 4 kohdassa säädetään seuraavaa:
            ”Toimivaltaisella laitoksella säilyy luvanmyöntämismenettelyn kaikissa vaiheissa oikeus teettää vakuutetun lääkärintarkastus itse valitsemallaan lääkärillä oleskelu- tai asuinjäsenvaltiossa.”
         
      
      
         Romanian oikeus
      
   
   
      Määräys nro 592/2008
   
   
            7
         
         
            Casa Naţională de Asigurări de Sănătaten puheenjohtajan 26.8.2008 antamassa määräyksessä nro 592/2008 (Monitorul Oficial al României, osa I, nro 648, 11.9.2008) vahvistetaan yksityiskohtaiset säännöt sellaisten lomakkeiden käyttämiselle Romanian sairausvakuutusjärjestelmässä, jotka on myönnetty sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14.6.1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2.12.1996 annetulla neuvoston asetuksella (EY) N:o 118/97 (EYVL 1997, L 28, s. 1), sekä asetuksen N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä 21.3.1972 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72 (EYVL 1972, L 74, s. 1) mukaisesti. Nämä käyttöä koskevat yksityiskohtaiset säännöt ovat kyseisen määräyksen liitteessä.
         
      
            8
         
         
            Kyseisessä liitteessä olevan 40 §:n 1 momentin b kohdassa ja 3 momentissa säädetään seuraavaa:
            ”1.   E 112 ‑lomake on tarkoitettu
            – –
            
                     b)
                  
                  
                     palkatuille työntekijöille tai itsenäisille ammatinharjoittajille sekä heidän perheenjäsenilleen, joille toimivaltainen laitos on antanut luvan matkustaa toiseen jäsenvaltioon saamaan sairaanhoitoa.
                  
               – –
            3.   Toimivaltainen laitos ei voi kieltäytyä antamasta E 112 ‑lomaketta 1 momentin b kohdassa tarkoitetussa tilanteessa, jos kyseessä oleva hoito kuuluu asianomaisen henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja jos hänelle ei voida antaa tätä hoitoa siinä ajassa, joka on tavallisesti tarpeen kyseisen hoidon saamiseksi asuinjäsenvaltiossa, ottaen huomioon asianomaisen senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.”
         
      
            9
         
         
            Kyseisen liitteen 45 §:n 1 momentin b kohdassa ja 4 momentissa säädetään seuraavaa:
            ”1.   Edellä 40 §:n 1 momentin b kohdassa tarkoitetussa tapauksessa [joka koskee palkattuja työntekijöitä tai itsenäisiä ammatinharjoittajia sekä heidän perheenjäseniään, joille toimivaltainen laitos on antanut luvan matkustaa toiseen jäsenvaltioon kuin heidän asuinjäsenvaltioonsa saamaan sairaanhoitoa] [E 112 -lomakkeen antamista koskevaan] hakemukseen on liitettävä seuraavat asiakirjat:
            – –
            
                     b)
                  
                  
                     potilasasiakirjat, jotka sisältävät lääkärin laatimien asiakirjojen lisäksi liitteessä nro 10A tarkoitetun lääkärinlausunnon, josta käy ilmi diagnoosi sekä potilaalle suositeltu hoito; – –
                  
               – –
            4.   Lääkärinlausunnon antaa lääkäri sellaisesta yliopistollisesta keskussairaalasta tai tapauksen mukaan aluesairaalasta, joka on tehnyt sopimuksen romanialaisen sairausvakuutuskassan kanssa.”
         
      
            10
         
         
            Määräyksen nro 592/2008 liitteessä olevan 46 §:n sanamuoto on seuraava:
            ”1.   E 112 -lomake annetaan ennen etuudensaajan lähtöä.
            2.   Lomake voidaan antaa myös etuudensaajan lähdön jälkeen, jos sitä ei ole ylivoimaisen esteen vuoksi voitu antaa aiemmin. Lomake annetaan ainoastaan siinä tapauksessa, että sairaanhoitopalveluista perittävää maksua ei ole maksettu. Lomakkeella ei maksupäivästä alkaen ole enää niitä oikeusvaikutuksia, joita varten sitä on haettu.
            3.   Edellä 2 momentissa tarkoitetussa tapauksessa sairausvakuutuskassa laatii kertomuksen, jossa esitetään ylivoimaista estettä koskevat perustelut ja perusteet, ja E 112 -lomake annetaan tämän asiakirjan perusteella.
            4.   Edellä 3 momentissa tarkoitetussa kertomuksessa esitetään yksityiskohtaisesti poikkeuksellisista, täysin ennakoimattomista ja väistämättömistä tapahtumista johtuneet ulkoiset olosuhteet, mukaan lukien luonteeltaan lääketieteelliset seikat, jotka aiheuttivat ylivoimaisen esteen.”
         
      
      Määräys nro 729/2009
   
   
            11
         
         
            Casa Naţională de Asigurări de Sănătaten puheenjohtajan 17.7.2009 antamassa määräyksessä nro 729/2009 (Monitorul Oficial al României, osa I, nro 545, 5.8.2009) säädetään terveydenhoitoa koskevien kansainvälisten asiakirjojen, joissa Romania on osapuolena, perusteella annetun terveydenhoidon kustannusten korvaamista ja palauttamista koskevista yksityiskohtaisista säännöistä.
         
      
            12
         
         
            Kyseisen määräyksen liitteessä olevan 8 §:n 1, 2 ja 6 momentissa säädetään seuraavaa:
            ”1.   Jos Romanian sairausvakuutusjärjestelmän mukaisesti vakuutettu henkilö matkustaa toiseen Euroopan unionin jäsenvaltioon saadakseen sairaanhoitoa ilman, että hän on etukäteen saanut tähän luvan siltä sairausvakuutuskassalta, jossa hän on vakuutettuna, hän vastaa itse annettujen sairaanhoitopalvelujen kustannuksista.
            2.   Vakuutetun, hänen perheenjäsenensä – – tai hänen valtuuttamansa henkilön kirjallisesta hakemuksesta, johon on liitetty hakemusta tukevat asiakirjat, sairausvakuutuskassa korvaa edellä 1 momentin mukaisesti annettujen sairaanhoitopalvelujen kustannukset, jotka kyseinen henkilö on maksanut, 5 momentissa säädettyjen taksojen perusteella.
            – –
            6.   Edellä [2] momentissa tarkoitettu korvaus voidaan maksaa ainoastaan siinä tapauksessa, että Euroopan unionin jäsenvaltiossa tarjottu sairaanhoitopalvelu, jonka vakuutettu on maksanut, kuuluu Romanian sairausvakuutusjärjestelmän peruspalveluihin.”
         
      
      Pääasia ja ennakkoratkaisukysymykset
   
   
            13
         
         
            ZY:llä, jonka kotipaikka oli Romaniassa ja joka oli vakuutettuna Romanian julkisessa sairausvakuutusjärjestelmässä, diagnosoitiin 28.3.2013 kielisyöpä kyseisessä jäsenvaltiossa sijaitsevassa sairaalassa. Hoitava lääkäri määräsi hänet kiireelliseen leikkaushoitoon, jossa oli määrä poistaa kirurgisesti kaksi kolmasosaa kielestä.
         
      
            14
         
         
            ZY matkusti huhtikuussa 2013 Wieniin (Itävalta) hankkiakseen toisen lääkärinlausunnon yksityisklinikalta. Hänen diagnoosinsa vahvistettiin, mutta kirurgista toimenpidettä ei pidetty asianmukaisena hoitona, koska syöpä oli levinnyt. Hänelle suositeltiin hoidoksi sädehoitoa, solunsalpaajahoitoa ja immunoterapiaa, jotka merkitsivät sairaalahoitoa. Tätä hoitoa pidettiin yhtä tehokkaana kuin kirurgista toimenpidettä ja sen etuna oli, että siitä ei aiheutuisi vammaa.
         
      
            15
         
         
            ZY:n hakiessa E 112 -lomaketta, jotta toimivaltainen laitos korvaisi sen sairaanhoidon kustannukset, joka hänen oli tarkoitus saada kyseistä hoitoa hänelle suositelleella itävaltalaisella klinikalla, toimivaltainen laitos täsmensi käydyn keskustelun yhteydessä, että jos ZY matkustaisi Itävaltaan ilman ennakkolupaa, siellä annetusta hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei korvattaisi hänelle asetuksen N:o 883/2004 nojalla täysimääräisesti vaan määräyksen nro 729/2009 liitteessä olevan 8 §:n nojalla Romaniassa sovellettavien tariffien mukaisesti. Asiassa sovellettavan kansallisen säännöstön mukaan kyseisen lomakkeen voi nimittäin saada vain sellaista hoitoa varten, jota toimivaltaisen laitoksen nimeämä lääkäri on suositellut. Toimivaltainen laitos pyysi kuitenkin ZY:tä esittämään sellaisen lääkärinlausunnon, jossa todettaisiin, ettei ZY:tä voitu hoitaa Romaniassa.
         
      
            16
         
         
            Sen jälkeen kun ZY oli esittämättä tällaista lausuntoa saanut huhtikuun 2013 ja huhtikuun 2014 välisenä aikana kahdella itävaltalaisella klinikalla sairaanhoitoa, joka muodostui sädehoidosta, solunsalpaajahoidosta ja immunoterapiasta, hän haki syyskuussa 2013 ja kesäkuussa 2014 toimivaltaiselta laitokselta korvausta hoitokustannuksista.
         
      
            17
         
         
            Kyseinen laitos maksoi 14.11.2016 ZY:n menehdyttyä tämän perillisille yhteensä 38370,70 Romanian leuta (RON) (noin 8240 euroa) kustannuksista, jotka aiheutuivat ZY:lle Itävallassa tehdyistä tutkimuksista ja hänen siellä saamastaan sairaanhoidosta ja jotka laskettiin määräyksen nro 729/2009 liitteessä olevan 8 §:n nojalla Romanian julkisessa sairausvakuutusjärjestelmässä sovellettavien tariffien mukaisesti.
         
      
            18
         
         
            ZY:n perilliset nostivat Tribunalul Constanțassa (Constanțan alioikeus, Romania) kanteen, jossa he vaativat, että ZY:lle Itävallassa annetusta sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan täysimääräisesti asetuksen N:o 883/2004 mukaisesti.
         
      
            19
         
         
            Tribunalul Constanța hylkäsi kanteen 24.10.2018 antamallaan tuomiolla ja katsoi, että ZY:lle toisessa jäsenvaltiossa kuin hänen asuinjäsenvaltiossaan annetusta sairaanhoidosta aiheutuneita kustannuksia ei voida korvata kyseisen asetuksen mukaan, koska hän ei ollut hakenut ennakkolupaa.
         
      
            20
         
         
            Perilliset valittivat kyseisestä tuomiosta ennakkoratkaisua pyytäneeseen tuomioistuimeen, joka täsmentää, että ottaakseen kantaa valitukseen sen on ratkaistava, voiko ZY siitä huolimatta, että hän ei ollut saanut toimivaltaiselta laitokselta hakemaansa asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua ennakkolupaa, saada kyseiseltä laitokselta korvausta Itävallassa aiheutuneista hoitokustannuksista sellaiseen määrään asti, josta kyseinen laitos olisi vastannut, jos ZY:lle olisi myönnetty ennakkolupa kyseisen asetuksen 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaisesti.
         
      
            21
         
         
            Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin täsmentää, että edellytys, joka koskee sitä, tarvitseeko vakuutettu kiireellistä sairaanhoitoa, täyttyy nyt käsiteltävässä asiassa, kuten ensimmäisessä oikeusasteessa esitetystä oikeuslääketieteellisestä asiantuntijalausunnosta ilmenee. Sen sijaan voidakseen ratkaista, onko edellytys, joka koskee mahdollisuutta antaa tämän henkilön valitsemaa sairaanhoitoa Romaniassa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, täyttynyt, kun otetaan huomioon hänen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku, ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin toteaa, että sen on ensin ratkaistava, onko se, ettei kyseiselle henkilölle ole myönnetty ennakkolupaa hänen Itävallassa saamaansa hoitoon, johtunut poikkeuksellisista olosuhteista 5.10.2010 annetussa tuomiossa Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581) tarkoitetulla tavalla, koska tämä kysymys on ennakkoratkaisukysymysten taustalla.
         
      
            22
         
         
            Tältä osin on ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen mukaan lähdettävä siitä, että ZY:llä oli yhtäältä oikeus valita Itävallassa määrätty hoito muun muassa yksityiselämän kunnioittamista ja ruumiillista koskemattomuutta koskevan oikeutensa nojalla, ja että asiassa sovellettavan kansallisen säännöstön mukaan hänen ei toisaalta ollut mahdollista saada ennakkolupaa hoidolle eikä hoitokustannuksia korvatuiksi täysimääräisesti Romaniassa, koska hoitoa ei ollut määrännyt toimivaltaisen jäsenvaltion julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva lääkäri vaan toisessa jäsenvaltiossa toimiva lääkäri, joka antoi toisen lääkärinlausunnon ottaen huomioon ensimmäisen lääkärin tekemän diagnoosin. ZY matkusti siis toiseen jäsenvaltioon kuin toimivaltaiseen jäsenvaltioon, koska hänelle oli määrätty kyseessä oleva hoito ainoastaan tässä toisessa jäsenvaltiossa ja koska hän ei näin ollen voinut saada tätä hoitoa toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, vaikka se kuuluukin viimeksi mainitun jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin.
         
      
            23
         
         
            Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin täsmentää, että vakuutetulla henkilöllä ei määräyksen nro 592/2008 liitteessä olevan 45 §:n 4 momentin mukaan ole oikeutta siihen, että hoitava lääkäri tosiasiallisesti arvioisi toisessa jäsenvaltiossa kuin Romaniassa annetun toisen lääkärinlausunnon perusteella uudelleen alun perin määrätyn hoidon. Koska ZY:lle Itävallassa suositellulla hoidolla oli kuitenkin se etu, että siitä ei aiheutunut vammaa, ZY:llä oli oikeus valita kyseinen hoito potilaan itsemääräämisoikeuden nojalla, joka on yhtäältä osa yksityiselämän kunnioittamista koskevaa oikeutta, joka vahvistetaan Roomassa 4.11.1950 allekirjoitetun ihmisoikeuksien ja perusvapauksien suojaamiseksi tehdyn yleissopimuksen 8 artiklassa ja Euroopan unionin perusoikeuskirjan 7 artiklassa, ja toisaalta osa kyseisen perusoikeuskirjan 3 artiklassa taattua oikeutta ruumiilliseen koskemattomuuteen.
         
      
            24
         
         
            Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin huomauttaa tässä yhteydessä, että se, että ZY ei palannut hoitavan lääkärinsä luokse Romaniaan esittääkseen hänelle itävaltalaisten lääkäreiden antaman poikkeavan lääkärinlausunnon ja yrittääkseen saada hänet vakuuttuneeksi kyseisen lausunnon oikeellisuudesta, ei näytä olevan ratkaiseva seikka, koska kansallisessa säännöstössä ei säädetä sellaisesta menettelystä, jossa tutkittaisiin toisessa jäsenvaltiossa kuin Romaniassa annettu toinen lääkärinlausunto ja jossa tosiasiallisesti taattaisiin vakuutetulle henkilölle oikeus siihen, että häntä hoitava lääkäri tutkisi alkuperäisen suosituksen uudelleen sen mahdollista muuttamista varten.
         
      
            25
         
         
            Näin ollen ennakkoratkaisua pyytäneellä tuomioistuimella on epäilyksiä siitä, ovatko sen käsiteltävänä olevaan asiaan sovellettavat kansallisen säännöstön säännökset SEUT 56 artiklan ja asetuksen N:o 883/2004 mukaisia. Se pohtii erityisesti, onko näiden säännösten vuoksi vakuutetun henkilön, jolla on vain lääkärinlausunto, jonka on antanut toisessa jäsenvaltiossa kuin hänen asuinjäsenvaltiossaan toimiva lääkäri ja jossa määrätään erilaisesta hoidosta kuin mitä alun perin suositeltiin, katsottava olleen estynyt 5.10.2010 annetun tuomion Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581) 45 kohdassa mainittuja syitä vastaavista objektiivisista syistä saamasta lupaa sellaisten kustannusten korvaamiseen, jotka ovat aiheutuneet kyseisessä toisessa jäsenvaltiossa annetusta terveydenhoidosta.
         
      
            26
         
         
            Tässä tilanteessa Curtea de Apel Constanţa (Constanțan ylioikeus, Romania) päätti lykätä asian käsittelyä ja esittää unionin tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
            
                     ”1.
                  
                  
                     Voidaanko se, että hoidon, johon vakuutettu henkilö on antanut suostumuksensa, on määrännyt ainoastaan jonkin toisen jäsenvaltion kuin vakuutetun asuinjäsenvaltion lääkäri, 5.10.2010 annetun tuomion Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581) 45 kohdan perusteella rinnastaa kiireelliseen hoidon tarpeeseen tai onko kyseessä asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 ja 2 kohdassa säädetty luvan pyytämistä koskeva objektiivinen mahdottomuus, joka voi olla perustana sille, että asianmukaisista sairaanhoitopalveluista (sairaalahoito) jossain toisessa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltiossa aiheutuneet kustannukset korvataan täysimääräisesti, kun otetaan huomioon, että diagnoosin ja varsinaisen kiireellisen hoidon tarpeen on vahvistanut lääkäri, joka kuuluu asuinjäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmään mutta joka on suositellut jotakin toista hoitoa, ja hoito, johon vakuutettu henkilö on antanut oman suostumuksensa asianmukaisina pidettävistä syistä, on vähintään yhtä tehokas, mutta sen etuna on, että siitä ei aiheudu vammaa?
                  
               
                     2.
                  
                  
                     Mikäli ensimmäiseen kysymykseen vastataan myöntävästi, onko vakuutettu henkilö samalla tavoin velvollinen hakemaan edellä mainitun asetuksen 20 artiklan 1 kohdassa säädettyä lupaa saadakseen korvauksen hoidosta aiheutuneista kustannuksista sen jälkeen kun asuinjäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva lääkäri on vahvistanut häntä koskevan diagnoosin ja hoidon, jota vakuutettu henkilö ei asianmukaisina pidettävistä syistä hyväksy, jos hän matkustaa johonkin toiseen jäsenvaltioon saadakseen toisen lääkärinlausunnon ja tämä toinen lääkäri puoltaa jotain toista hoitoa, joka on vähintään yhtä tehokas mutta jonka etuna on, että siitä ei aiheudu vammaa, ja jos vakuutettu henkilö hyväksyy tämän hoidon ja se täyttää asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen vaatimukset?
                  
               
                     3.
                  
                  
                     Onko kansallinen lainsäädäntö ristiriidassa SEUT 56 artiklan sekä asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 ja 2 kohdan kanssa, kun sen mukaan yhtäältä toimivaltaisen laitoksen luvan saaminen jossain toisessa jäsenvaltiossa kuin asuinpaikan jäsenvaltiossa suoritettavia asianmukaisia sairaanhoitopalveluja varten (sairaalahoito) edellyttää lääkärinlausuntoa, jonka voi antaa vain lääkäri, joka harjoittaa toimintaansa asuinjäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmän piirissä, ja jota kyseisen valtion toimivaltaisen laitoksen johtava lääkäri suosittaa, myös siinä tapauksessa, että hoidon, johon vakuutettu henkilö on antanut suostumuksensa asianmukaisina pidettävistä syistä, kun otetaan huomioon, että sen etuna on, että siitä ei aiheudu vammaa, määrää ainoastaan jonkin toisen jäsenvaltion lääkäri toisella lääkärinlausunnolla ja kun siinä ei toisaalta taata käytettävissä ja ennakoitavissa olevassa menettelyssä sitä, että asuinjäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmässä tosiasiallisesti tarkasteltaisiin lääketieteellisestä näkökulmasta mahdollisuutta noudattaa tätä toisessa jäsenvaltiossa annettua toista lausuntoa?
                  
               
                     4.
                  
                  
                     Jos ensimmäiseen ja kolmanteen kysymykseen vastataan myöntävästi, onko vakuutetulla henkilöllä tai vastaavasti hänen perillisillään oikeus saada vakuutetun henkilön asuinvaltion toimivaltaiselta laitokselta täysimääräinen korvaus kustannuksista, joita on aiheutunut jossain toisessa jäsenvaltiossa suoritetusta hoidosta, sillä edellytyksellä, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen edellytykset täyttyvät?”
                  
               
      
      Ennakkoratkaisukysymysten tarkastelu
   
   
            27
         
         
            Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee kysymyksillään, joita on tarkasteltava yhdessä, pääasiallisesti, onko asetuksen N:o 883/2004 20 artiklaa, luettuna yhdessä SEUT 56 artiklan kanssa, tulkittava siten, että vakuutetulla henkilöllä, joka on saanut toisessa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan hoitoa, joka kuuluu asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, on oikeus täysimääräiseen korvaukseen hoidon kustannuksista kyseisessä asetuksessa säädetyin edellytyksin, jos hän ei ole voinut saada toimivaltaiselta laitokselta mainitun asetuksen 20 artiklan 1 kohdan mukaisesti lupaa sen vuoksi, että vaikka hänen asuinjäsenvaltionsa sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva lääkäri oli vahvistanut diagnoosin ja kiireellisen hoidon tarpeen, tämä lääkäri oli määrännyt erilaisen hoidon kuin se hoito, jonka kyseinen henkilö valitsi toisessa jäsenvaltiossa toimivan lääkärin toisen lääkärinlausunnon mukaisesti ja josta ei aiheudu vammaa toisin kuin ensiksi mainitusta hoidosta.
         
      
            28
         
         
            Aluksi on muistutettava, että jotta pääasiassa kyseessä olevan kaltainen tilanne voisi kuulua asetuksen N:o 883/2004 soveltamisalaan, sairaanhoitoa on tullut antaa sen jäsenvaltion sosiaaliturvalainsäädännön mukaisesti, missä hoito on saatu, mikä ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on tarkistettava (ks. vastaavasti tuomio 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Rajatylittävä terveydenhuolto), C-777/18, EU:C:2020:745, 36 ja 37 kohta).
         
      
            29
         
         
            Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa säädetään, että jollei kyseisessä asetuksessa toisin säädetä, on vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon kuin asuinjäsenvaltioonsa tarkoituksenaan saada siellä oleskelunsa aikana luontoisetuuksia, haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta.
         
      
            30
         
         
            Kyseisen asetuksen 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaan toimivaltaisen laitoksen on myönnettävä lupa, kun kyseisessä säännöksessä mainitut kaksi edellytystä täyttyvät (ks. vastaavasti tuomio 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Rajatylittävä terveydenhuolto), C-777/18, EU:C:2020:745, 42 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
         
      
            31
         
         
            Jotta ensimmäinen näistä edellytyksistä täyttyisi, kyseessä olevan hoidon on kuuluttava vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin. Toinen edellytys täyttyy, jos asianomaiselle henkilölle ei voida tässä valtiossa antaa tällaista hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.
         
      
            32
         
         
            Koska unionin tuomioistuimen oikeuskäytännön mukaan se, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklaa voidaan soveltaa kyseessä olevassa tilanteessa, ei sulje pois sitä, että tilanne kuuluu palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien määräysten alaan, eli tässä tapauksessa SEUT 56 artiklan alaan (tuomio 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, 38 kohta), kyseistä 20 artiklaa on tulkittava SEUT 56 artiklan ja siihen liittyvän unionin tuomioistuimen oikeuskäytännön valossa.
         
      
            33
         
         
            Kyseisestä oikeuskäytännöstä ilmenee, että palvelujen tarjoamisen vapauteen sisältyy paitsi palvelujen tarjoajan vapaus suorittaa palveluja niiden vastaanottajille, jotka ovat sijoittautuneet toiseen jäsenvaltioon kuin palvelujen tarjoaja, myös vapaus vastaanottaa tai käyttää toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneen palveluntarjoajan tarjoamia palveluita niiden vastaanottajana ilman, että tätä vapautta rajoitetaan (ks. muun muassa tuomio 15.6.2010, komissio v. Espanja, C-211/08, EU:C:2010:340, 49 kohta).
         
      
            34
         
         
            Vastiketta vastaan suoritettava sairaanhoitopalvelu, mukaan lukien sairaalassa annettava hoito, ei menetä luonnettaan SEUT 56 artiklassa tarkoitettuna palvelusuorituksena sen vuoksi, että maksettuaan saamansa hoidon palvelujen tarjoajalle, joka on sijoittautunut toiseen jäsenvaltioon kuin potilaan asuinjäsenvaltioon, potilas vaatii tämän jälkeen kansalliselta terveydenhuoltojärjestelmältä sen korvaamista (ks. vastaavasti tuomio 16.5.2006, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, 86 ja 89 kohta).
         
      
            35
         
         
            Unionin tuomioistuin on myös todennut, että jo se, että vaaditaan ennakkolupa, jotta toimivaltainen laitos korvaisi vakuutusjäsenvaltiossa voimassa olevan korvausjärjestelmän mukaisesti toisessa jäsenvaltiossa annetusta sairaanhoidosta aiheutuneet kulut, merkitsee sekä potilaiden että palvelujen tarjoajien kannalta SEUT 56 artiklassa vahvistetun palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitusta, koska tällainen vaatimus vaikuttaa kielteisesti potilaiden haluun kääntyä asianomaisen hoidon saamiseksi toisessa jäsenvaltiossa kuin heidän asuinjäsenvaltiossaan toimivien hoitopalvelujen tarjoajien puoleen tai jopa estää tämän (ks. vastaavasti tuomio 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Rajatylittävä terveydenhuolto), C-777/18, EU:C:2020:745, 58 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
         
      
            36
         
         
            Vaikka SEUT 56 artikla ei lähtökohtaisesti ole esteenä sille, että potilaan oikeus saada sellaista sairaalahoitoa tai sairaanhoitoa, joka edellyttää pitkälle erikoistuneen ja kalliin lääketieteellisen laitteiston käyttöä, jossakin toisessa jäsenvaltiossa sen jäsenvaltion järjestelmän kustannuksella, johon hän kuuluu, edellyttää ennakkolupaa, tällaisen luvan myöntämisedellytysten on kuitenkin oltava perusteltuja yleisen edun mukaisilla pakottavilla syillä, joita ovat muun muassa sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaaran estäminen, monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen turvaaminen sekä sellaisen suunnittelun mahdollistaminen, jolla pyritään yhtäältä takaamaan, että kyseisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaalahoitopalveluja, ja toisaalta hallitsemaan kustannuksia ja välttämään niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen, eikä niillä saada ylittää sitä, mikä on objektiivisesti tarpeen tätä varten, eikä tätä samaa tulosta voida saavuttaa kyseessä olevia vapauksia vähemmän rajoittavilla säännöillä. Tällaisen järjestelmän on myös perustuttava objektiivisiin, syrjimättömiin ja ennalta tiedossa oleviin kriteereihin, joilla kansallisten viranomaisten harkintavallalle asetetaan rajat, jotka estävät sen mielivaltaisen käyttämisen (ks. vastaavasti tuomio 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, 41–44 kohta ja tuomio 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Rajatylittävä terveydenhuolto), C-777/18, EU:C:2020:745, 59, 61 ja 62 kohta).
         
      
            37
         
         
            Tässä yhteydessä on muistutettava, että unionin tuomioistuin on jo yksilöinyt kaksi tapausta, joissa vakuutetulla henkilöllä on jopa silloin, kun myönnetty lupa puuttuu ennen erikseen määritellyn hoidon alkamista oleskeluvaltiossa, oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvaus, joka vastaa määrää, josta tämä laitos olisi normaalisti vastannut, jos vakuutetulla henkilöllä olisi ollut tällainen lupa (tuomio 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Rajatylittävä terveydenhuolto), C-777/18, EU:C:2020:745, 46 kohta).
         
      
            38
         
         
            Ensimmäisessä tapauksessa vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada tällainen korvaus, kun toimivaltainen laitos on hylännyt lupahakemuksen ja joko toimivaltainen laitos itse toteaa tämän hylkäämisen myöhemmin perusteettomaksi tai se todetaan sellaiseksi tuomioistuimen ratkaisulla (tuomio 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Rajatylittävä terveydenhuolto), C-777/18, EU:C:2020:745, 47 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
         
      
            39
         
         
            Jälkimmäisessä tapauksessa vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvaus määrästä, joka vastaa määrää, josta tämä laitos olisi normaalisti vastannut, jos kyseisellä henkilöllä olisi ollut tällainen lupa, mutta hän on terveydentilaansa tai sairaalassa annettavan kiireellisen hoidon tarpeeseen liittyvistä syistä estynyt hakemasta tällaista lupaa tai hän ei ole voinut odottaa toimivaltaisen laitoksen päätöstä tehdystä lupahakemuksesta. Unionin tuomioistuin on todennut tältä osin, että lainsäädäntö, jossa suljetaan kaikissa tapauksissa pois toisessa jäsenvaltiossa ilman lupaa annetun sairaalahoidon kustannuksista vastaaminen, poistaa vakuutetulta henkilöltä mahdollisuuden tällaisen hoidon korvaamiseen, vaikka tätä koskevat edellytykset muutoin täyttyisivätkin. Tällainen lainsäädäntö, jota ei voida perustella yleisen edun mukaisilla pakottavilla syillä ja joka ei missään tapauksessa täytä oikeasuhteisuuden vaatimusta, merkitsee näin ollen palvelujen tarjoamisen vapauden perusteetonta rajoitusta (tuomio 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Rajatylittävä terveydenhuolto), C-777/18, EU:C:2020:745, 48 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
         
      
            40
         
         
            Nyt käsiteltävässä asiassa on niin, että määräyksen nro 592/2008 liitteessä olevan 40 §:n 1 momentin b kohdassa ja 3 momentissa asetetaan asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun luvan myöntämisen edellytykseksi se, että kummatkin edellytykset, jotka vastaavat pääasiallisesti kyseisen asetuksen 20 artiklan 2 kohdan toisessa virkkeessä säädettyjä edellytyksiä, täyttyvät. Lisäksi kyseisen määräyksen liitteessä olevan 45 §:n 1 momentin b kohdassa ja 4 momentissa säädetään, että Romanian julkisen sairausvakuutusjärjestelmän mukaisesti vakuutetun henkilön on saadakseen tilansa edellyttämää hoitoa Romanian ulkopuolella liitettävä lupahakemukseen lääkärinlausunto, josta käy ilmi diagnoosi sekä potilaalle määrätty hoito ja jonka on laatinut lääkäri, joka on sellaisesta yliopistollisesta keskussairaalasta tai tapauksen mukaan aluesairaalasta, joka on tehnyt sopimuksen romanialaisen sairausvakuutuskassan kanssa.
         
      
            41
         
         
            Tältä osin on todettava ensinnäkin, että vaikka asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen sanamuotoon ei sisälly nimenomaista vaatimusta lääkärinlausunnon esittämisestä, kysymys siitä, täyttyvätkö edellisessä kohdassa mainitut edellytykset, edellyttää – kuten pääasian vastaajat, Romanian ja Puolan hallitukset sekä Euroopan komissio ovat korostaneet unionin tuomioistuimelle esittämissään kirjallisissa huomautuksissa ja unionin tuomioistuimen esittämiin kirjallisiin kysymyksiin antamissaan vastauksissa – yhtäältä sitä, että arvioidaan vakuutetun henkilön terveydentila, sairauden todennäköinen kulku ja hänen tilansa edellyttämä sairaanhoito, ja toisaalta sitä, että arvioidaan sekä se, onko kyseinen hoito saatavilla tämän henkilön asuinjäsenvaltion sosiaaliturvajärjestelmässä, että se, missä ajassa hoito voidaan kyseisessä jäsenvaltiossa antaa.
         
      
            42
         
         
            Lisäksi on niin, että vaikka kahden viimeksi mainitun seikan arviointi edellyttää tavallisesti sellaista tietoa, jota on ainoastaan vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltion julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluvalla lääkärillä tai muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä, sama ei päde kahden ensimmäisen seikan arviointiin, jotka koskevat sekä terveydentilan diagnosointia että sen edellyttämää sairaanhoitoa.
         
      
            43
         
         
            Tämä toteamus vahvistetaan asetuksen N:o 987/2009 26 artiklassa, jossa vahvistetaan asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan soveltamista koskevat yksityiskohtaiset säännöt ja jonka 4 kohdassa säädetään, että toimivaltaisella laitoksella säilyy luvanmyöntämismenettelyn kaikissa vaiheissa oikeus teettää vakuutetun lääkärintarkastus itse valitsemallaan lääkärillä vakuutetun oleskelu- tai asuinjäsenvaltiossa. Tässä säännöksessä ei siis rajata toimivaltaisen laitoksen valintaa vain sellaisiin lääkäreihin, jotka kuuluvat vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltion julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään.
         
      
            44
         
         
            Tästä seuraa, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklassa, luettuna yhdessä asetuksen N:o 987/2009 26 artiklan 4 kohdan kanssa, ei edellytetä, että sellaisen lääkärinlausunnon, joka esitetään ennakkolupahakemuksen tueksi toisessa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun asuinjäsenvaltiossa annettavaa hoitoa varten, on antanut lääkäri, joka kuuluu kyseisen henkilön asuinjäsenvaltion julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään, eikä kyseinen säännös ole myöskään esteenä sille, että luvanmyöntämismenettelyn aikana otetaan huomioon toinen lääkärinlausunto, jonka on antanut lääkäri, joka toimii siinä jäsenvaltiossa, johon kyseinen henkilö aikoo matkustaa saadakseen hoitoa.
         
      
            45
         
         
            Näin ollen kansallisessa säännöstössä, jossa edellytetään, että lupahakemukseen, joka koskee hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella, liitetään kansalliseen julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluvan lääkärin antama lääkärinlausunto, josta käy ilmi diagnoosi sekä potilaalle määrätty hoito, asetetaan edellytys, joka ylittää asetuksen N:o 883/2004 20 artiklassa säädetyt edellytykset.
         
      
            46
         
         
            Lisäksi tällainen edellytys voi viedä sellaiselta vakuutetulta henkilöltä, jolla on ainoastaan toisessa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossa annettu lääkärinlausunto, jossa määrätään vaihtoehtoisesta hoidosta, mahdollisuuden saada ennakkolupa, jotta toimivaltainen laitos korvaisi hoidon kustannukset. Kuten ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on todennut, tällaisella luvanmyöntämismenettelyllä ei nimittäin varmisteta, että kyseinen lausunto otetaan tosiasiallisesti huomioon ja että toimivaltainen laitos voisi näin ollen ratkaista, täyttyvätkö tämän tuomion 30 kohdassa mainitut asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisessa virkkeessä säädetyt edellytykset.
         
      
            47
         
         
            Toiseksi on todettava, että vaatimus, joka määräyksen nro 592/2008 liitteessä olevan 45 §:n 1 momentin b kohdan ja 4 momentin kaltaisessa kansallisen oikeuden säännöksessä asetetaan asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun luvan myöntämiselle, on lisätekijä, joka vaikuttaa kielteisesti haluun käyttää rajatylittäviä terveydenhoitopalveluja, kun kyseistä vaatimusta verrataan vaatimukseen ennakkoluvasta, joka tämän tuomion 35 kohdassa mieleen palautetun oikeuskäytännön mukaan merkitsee itsessään palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitusta.
         
      
            48
         
         
            On nimittäin niin, että vaikka pääasiassa kyseessä olevan kaltaisella säännöstöllä ei suoraan estetä henkilöitä, jotka ovat vakuutettuina julkisessa sairausvakuutusjärjestelmässä, kääntymästä toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneen sairaanhoitopalvelujen tarjoajan puoleen, sillä, ettei ole takeita, että tällaisen palvelujen tarjoajan, joka suosittelee vaihtoehtoista hoitoa, antama toinen lääkärinlausunto otetaan luvanmyöntämismenettelyn aikana tosiasiallisesti huomioon, mihin liittyy taloudellisten menetysten mahdollisuus siinä tapauksessa, että kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä ei kielteisen päätöksen vuoksi korvaa kyseisestä vaihtoehtoisesta hoidosta aiheutuneita kustannuksia, on selvästi kielteinen vaikutus haluun käyttää rajatylittäviä terveydenhoitopalveluja (ks. analogisesti tuomio 27.10.2011, komissio v. Portugali, C-255/09, EU:C:2011:695, 62 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
         
      
            49
         
         
            Siltä osin kuin nyt käsiteltävässä asiassa on kyse palvelujen tarjoamisen vapauden sellaisen rajoituksen oikeuttamisesta, joka johtuu vaatimuksesta esittää vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltion julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluvan lääkärin antama lääkärinlausunto, Romanian hallitus väittää yhtäältä, että tällä vaatimuksella pyritään varmistumaan asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisessa virkkeessä säädettyjen edellytysten täyttymisestä.
         
      
            50
         
         
            Kuten tämän tuomion 44 kohdasta ilmenee, kyseinen säännös tai asetuksen N:o 987/2009 26 artiklan 4 kohta eivät kuitenkaan estä toimivaltaista laitosta ottamasta luvanmyöntämismenettelyssä huomioon toista lääkärinlausuntoa, jonka on antanut toisen jäsenvaltion kuin vakuutetun asuinjäsenvaltion alueella toimiva lääkäri.
         
      
            51
         
         
            Romanian hallitus vetoaa toiseksi tarpeeseen taata kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän taloudellinen tasapaino ja kustannusten hallitseminen sekä välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen. Vaikka myönnettäisiinkin, että määräyksen nro 592/2008 45 §:n 1 momentin b kohdassa ja 4 momentissa säädetyn vaatimuksen voidaan katsoa sairaalahoidon ja muun kuin sairaalahoidon, jotka edellyttävät kalliiden laitteiden käyttämistä, yhteydessä soveltuvan sen takaamiseen, että nämä yleisen edun mukaiset tavoitteet saavutetaan, se ei kuitenkaan missään tapauksessa ole tämän tuomion 36 kohdassa mainitun suhteellisuusperiaatteen mukainen.
         
      
            52
         
         
            Tavoite, johon on vedottu, voidaan nimittäin saavuttaa ottamalla käyttöön luvanmyöntämismenettely, jolla taataan vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltion julkisen sairausvakuutusjärjestelmän piirissä toimivan lääkärin sellaisen lääkärinlausunnon, joka sisältää diagnoosin ja vakuutetulle suositellun hoidon, antamista varten, että toisessa jäsenvaltiossa annettu toinen lääkärinlausunto, jossa suositellaan myös vakuutetun terveydentilan edellyttämää vaihtoehtoista hoitoa mutta jossa ei ole ensiksi mainitun hoidon haittoja, otetaan tosiasiallisesti huomioon.
         
      
            53
         
         
            Edellä esitettyjä seikkoja ei voida kyseenalaistaa pääasian vastaajien ja Romanian hallituksen esittämällä väitteellä, jonka mukaan pääasiassa kyseessä olevaan tapaukseen sovelletaan määräyksen nro 592/2008 liitteessä olevan 46 §:n 2 momenttia, jonka nojalla kyseessä oleva vakuutettu henkilö olisi voinut saada jälkikäteen luvan, jonka myöntäminen ei edellytä kyseisen liitteen 45 §:n 1 momentin b kohdassa ja 4 momentissa säädetyn vaatimuksen noudattamista.
         
      
            54
         
         
            Vaikka kyseistä 46 artiklaa – jonka mukaan kyseisen luvan myöntämisen edellytyksenä ovat yhtäältä ”ylivoimaiset esteet” ja siten ”poikkeuksellisista, täysin ennakoimattomista ja väistämättömistä tapahtumista johtuneet ulkoiset olosuhteet, mukaan lukien luonteeltaan lääketieteelliset seikat”, jotka on tarkasti esitettävä toimivaltaisen laitoksen laatimassa kertomuksessa, ja toisaalta se, että tällaisissa olosuhteissa saaduista sairaanhoitopalveluista perittävää maksua ei ole maksettu – sovellettaisiinkin pääasiassa kyseessä olevan kaltaiseen tilanteeseen, jossa vakuutettu henkilö on matkustanut toiseen jäsenvaltioon kuin asuinjäsenvaltioonsa saadakseen siellä hoitoa suunnitellusti, tämä seikka ei muuttaisi mitenkään – kuten ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on itsekin todennut – toteamusta, jonka mukaan se, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklassa tarkoitetun luvan myöntämisen edellytykseksi asetetaan vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltion julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluvan lääkärin antama lääkärinlausunto, merkitsee suhteetonta rajoitusta SEUT 56 artiklassa vahvistetulle palvelujen tarjoamisen vapaudelle, mikä myös käytännössä estää toimivaltaista laitosta varmistamasta, noudatetaanko luvan pakolliselle myöntämiselle asetettuja edellytyksiä, kuten tämän tuomion 45 ja 46 kohdassa on todettu.
         
      
            55
         
         
            Kaikista edellä esitetyistä seikoista seuraa, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa, luettuna yhdessä SEUT 56 artiklan kanssa, on tulkittava siten, että se on esteenä kansalliselle säännöstölle, jonka mukaan yhtäältä sellaisen luvan myöntäminen, jonka tarkoituksena on hoidon saaminen toisessa kuin hakijan asuinjäsenvaltiossa, edellyttää kansalliseen julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluvan lääkärin antaman lääkärinlausunnon, josta käy ilmi diagnoosi sekä potilaalle määrätty hoito, esittämistä, ja jossa ei toisaalta taata, että toimivaltainen laitos ottaa huomioon kyseisessä toisessa jäsenvaltiossa annetun toisen lääkärinlausunnon, jossa määrätään vaihtoehtoisesta hoidosta.
         
      
            56
         
         
            Tässä tilanteessa on katsottava kolmanneksi, että vakuutettu henkilö – joka ei ole voinut saada asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa sen vuoksi, että asiassa on sovellettu edellisessä kohdassa mainitun kaltaista säännöstöä, ja jolla on toisessa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan annettu lääkärinlausunto, jossa vahvistetaan diagnoosi ja tarve kiireelliselle hoidolle, josta ei aiheudu vammaa toisin kuin hänen asuinjäsenvaltiossaan määrätystä hoidosta, ja hän on saanut hoitoa kyseisessä toisessa jäsenvaltiossa – kuuluu jompaankumpaan tämän tuomion 37–39 kohdassa mainituista tilanteista.
         
      
            57
         
         
            Tästä seuraa nyt käsiteltävässä asiassa, että jos – mikä ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on tarkistettava – asetuksen N:o 883/2004 20 artiklassa tarkoitetun luvan myöntämisen edellytykset, sellaisina kuin ne on palautettu mieleen tämän tuomion 30 kohdassa, täyttyivät ZY:n tapauksessa siten, että ZY jäi ilman lupaa vain siitä syystä, että lääkärinlausunnon, jossa hänelle määrättiin toteutettu hoito, oli antanut muussa kuin hänen asuinvaltiossaan toimiva lääkäri, ZY:n perillisillä on oikeus saada Romanian toimivaltaiselta laitokselta korvaus, joka vastaa määrää, josta tämä laitos olisi tavallisesti vastannut, jos ZY:llä olisi ollut tällainen lupa.
         
      
            58
         
         
            Esitettyihin kysymyksiin on vastattava edellä esitetyn perusteella, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklaa, luettuna yhdessä SEUT 56 artiklan kanssa, on tulkittava siten, että vakuutetulla henkilöllä, joka on saanut toisessa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan hoitoa, joka kuuluu asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, on oikeus täysimääräiseen korvaukseen hoidon kustannuksista kyseisessä asetuksessa säädetyin edellytyksin, jos hän ei ole voinut saada toimivaltaiselta laitokselta mainitun asetuksen 20 artiklan 1 kohdan mukaisesti lupaa sen vuoksi, että vaikka hänen asuinjäsenvaltionsa sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva lääkäri oli vahvistanut diagnoosin ja kiireellisen hoidon tarpeen, tämä lääkäri oli määrännyt erilaisen hoidon kuin se hoito, jonka kyseinen henkilö valitsi toisessa jäsenvaltiossa toimivan lääkärin toisen lääkärinlausunnon mukaisesti ja josta ei aiheudu vammaa toisin kuin ensiksi mainitusta hoidosta.
         
      
      Oikeudenkäyntikulut
   
   
            59
         
         
            Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely unionin tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta. Oikeudenkäyntikuluja, jotka ovat aiheutuneet muille kuin näille asianosaisille huomautusten esittämisestä unionin tuomioistuimelle, ei voida määrätä korvattaviksi.
         
       
         
            Näillä perusteilla unionin tuomioistuin (neljäs jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:
         
       
            
               
                  Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004, sellaisena kuin se on muutettuna 16.9.2009 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksella (EY) N:o 988/2009, 20 artiklaa, luettuna yhdessä SEUT 56 artiklan kanssa, on tulkittava siten, että vakuutetulla henkilöllä, joka on saanut toisessa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan hoitoa, joka kuuluu asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, on oikeus täysimääräiseen korvaukseen hoidon kustannuksista kyseisessä asetuksessa säädetyin edellytyksin, jos hän ei ole voinut saada toimivaltaiselta laitokselta mainitun asetuksen 20 artiklan 1 kohdan mukaisesti lupaa sen vuoksi, että vaikka hänen asuinjäsenvaltionsa sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva lääkäri oli vahvistanut diagnoosin ja kiireellisen hoidon tarpeen, tämä lääkäri oli määrännyt erilaisen hoidon kuin se hoito, jonka kyseinen henkilö valitsi toisessa jäsenvaltiossa toimivan lääkärin toisen lääkärinlausunnon mukaisesti ja josta ei aiheudu vammaa toisin kuin ensiksi mainitusta hoidosta.
               
            
          
            
               
                  Allekirjoitukset
               
            
         (
         *1
      )	Oikeudenkäyntikieli: romania.