CELEX: 62008CC0211
Language: da
Date: 2010-02-25
Title: Forslag til afgørelse fra generaladvokat Mengozzi fremsat den 25. februar 2010. # Europa-Kommissionen mod Kongeriget Spanien. # Traktatbrud - artikel 49 EF - social sikring - nødvendig hospitalsbehandling under et midlertidigt ophold i en anden medlemsstat - ingen ret til supplerende godtgørelse fra den kompetente institution ud over det, der er dækket af opholdsmedlemsstatens institution. # Sag C-211/08.

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT
      P. MENGOZZI
      fremsat den 25. februar 2010 1(1)
      
      Sag C-211/08
      Europa-Kommissionen
      mod
      Kongeriget Spanien
      »Traktatbrud – fri udveksling af tjenesteydelser – refusion af udgifter til lægebehandling i udlandet – ikke-planlagt hospitalsbehandling, der modtages i en anden medlemsstat – artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning (EØF) nr. 1408/71«1.        I den foreliggende sag har Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber anlagt sag ved Domstolen i henhold til artikel 226
         EF med påstand om, at det fastslås, at Kongeriget Spanien har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet
         det nægter at refundere udgifter til lægebehandling, som personer, der er omfattet af det spanske nationale sundhedssystem,
         har afholdt i en anden medlemsstat i tilfælde af hospitalsbehandling modtaget i overensstemmelse med artikel 22, stk. 1, litra
         a), nr. i), i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere,
         selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet (2), i det omfang refusionsniveauet i den medlemsstat, hvor behandlingen finder sted, er lavere end fastsat i den spanske lovgivning.
      
      I –    Retsforskrifter
      A –    EU-ret (3)
      
      1.      De relevante bestemmelser i EF-traktaten
      2.        Artikel 42, stk. 1, EF har følgende ordlyd:
      
      »Rådet vedtager efter fremgangsmåden i artikel 251 (4) de foranstaltninger vedrørende social tryghed, der er nødvendige for at gennemføre arbejdskraftens frie bevægelighed, især
         ved at indføre en ordning, som gør det muligt at sikre vandrende arbejdstagere og deres ydelsesberettigede pårørende:
      
      a)      sammenlægning af alle tidsrum, der i de forskellige nationale lovgivninger tages i betragtning med henblik på at indrømme
         og opretholde retten til ydelser og på beregning af disse 
      
      b)      betaling af ydelser til personer, der bor inden for medlemsstaternes områder.«
      3.        Artikel 49, stk. 1, EF bestemmer:
      
      »Inden for rammerne af nedennævnte bestemmelser er der forbud mod restriktioner, der hindrer fri udveksling af tjenesteydelser
         inden for Fællesskabet, for så vidt angår statsborgere i medlemsstaterne, der er bosat i et andet af Fællesskabets lande end
         modtageren af den pågældende ydelse.«
      
      2.      Afledt ret
      4.        Rådet vedtog forordning nr. 1408/71 i henhold til den kompetence, det er tildelt ved artikel 42 EF (tidligere traktatens artikel
         51), med henblik på at koordinere medlemsstaternes lovgivning inden for de forskellige dele af den sociale sikring som foreskrevet
         i denne bestemmelse (5).
      
      5.        Denne forordnings artikel 22, stk. 1, litra a) og c), nr. i), er særligt relevant for den foreliggende sag. Denne bestemmelse
         har følgende ordlyd: 
      
      »1.      En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser
         for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og
      
      a)      hvis tilstand kræver naturalydelser, der fra et medicinsk synspunkt bliver nødvendige under et ophold på en anden medlemsstats
         område, under hensyntagen til ydelsernes art og opholdets forventede varighed, eller 
      
      […]
      c)      som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for der at få den efter hans tilstand
         fornødne behandling
      
      har ret til:
      i)      naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bopælsstedets institution efter den lovgivning,
         der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan
         udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning […]«
      
      6.        Artikel 36 i forordning nr. 1408/71, der har overskriften »Refusion mellem institutionerne«, bestemmer:
      
      »1.      De naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats institutions regning i medfør af bestemmelserne
         i dette kapitel, refunderes fuldt ud.«
      
      7.        Ved artikel 80 i forordning nr. 1408/71 oprettes Den Administrative Kommissionen for Vandrende Arbejdstageres Sociale Sikring
         (herefter »Den Administrative Kommission«), der hører under Kommissionen og består af en regeringsrepræsentant for hver medlemsstat.
         Den Administrative Kommission har ifølge artikel 81 bl.a. til opgave at behandle ethvert administrativt spørgsmål eller fortolkningsspørgsmål,
         der opstår i forbindelse med bestemmelserne i forordningen (6), »at fremme og udvikle samarbejdet mellem medlemsstaterne på den sociale sikrings område med særligt henblik på sundhedsmæssige
         og sociale foranstaltninger af fælles interesse« (7) og »at fremme og udvikle samarbejdet mellem medlemsstaterne ved at modernisere procedurerne for dataudveksling« (8). 
      
      8.        Artikel 21 i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning (EØF) nr. 1408/71,
         der har overskriften »Naturalydelser ved ophold i en anden medlemsstat end den kompetente stat«, bestemmer i stk. 1:
      
      »1.      For at opnå naturalydelser i medfør af forordningens artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), skal arbejdstageren eller den selvstændige
         erhvervsdrivende for behandleren fremlægge et dokument udstedt af den kompetente institution, som bekræfter, at han har ret
         til disse naturalydelser. Dette dokument udfærdiges i overensstemmelse med bestemmelserne i artikel 2 (9). […] 
      
      For behandleren har et dokument, der er udstedt af den kompetente institution, vedrørende retten til de ydelser, som i det
         konkrete tilfælde kommer i betragtning i medfør af forordningens artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), samme gyldighed som
         et nationalt dokument, der beviser rettighederne for de personer, der er forsikret ved opholdsstedets institution.« 
      
      9.        Artikel 34 i forordning nr. 574/72, der har overskriften »Refusion fra den kompetente institution i en medlemsstat af udgifter,
         der er udlagt under ophold i en anden medlemsstat«, fastsætter i stk. 1:
      
      »Dersom de i gennemførelsesforordningens artikel 20, stk. 1 og 4, samt artikel 21, 23 og 31 foreskrevne formaliteter ikke
         har kunnet opfyldes under ophold i en anden medlemsstat end den kompetente stat, refunderes de udlagte beløb efter arbejdstagerens
         eller den selvstændige erhvervsdrivendes anmodning af den kompetente institution efter de satser, der anvendes af opholdsstedets
         institution.«
      
      B –    National ret
      10.      Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (10) (lov nr. 14/1986, den almindelige sundhedslov), har til formål at sikre retten til sundhedsbeskyttelse, der fastlægges i
         artikel 43 i den spanske forfatning. Denne ret gælder ifølge artikel 1, stk. 2, i lov nr. 14/1986 for spanske statsborgere
         og udenlandske statsborgere, der er bosat i Spanien. Ved artikel 44 ff. indføres et nationalt sundhedssystem med de fornødne
         offentlige sundhedsstrukturer og ‑tjenester på nationalt plan og i de selvstyrende regioner. De ydelser, der tildeles inden
         for rammerne af dette system, er gratis. 
      
      11.      Bestemmelserne i lov nr. 14/1986 suppleres af bestemmelserne i Ley 16/2003, de 23 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema
         Nacional de Salud (11) (lov nr. 16/2003 om sammenhæng og kvalitet i det offentlige sundhedssystem).
      
      12.      Artikel 4, stk. 3, i Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes
         del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización (12) (kongeligt dekret nr. 1030/2006 om nomenklaturen for fælles ydelser i det nationale sundhedssystem og proceduren for ajourføring
         heraf) foreskriver: 
      
      »De fælles ydelser præsteres udelukkende af centre, institutioner og tjenestegrene, der er underlagt eller har indgået overenskomst
         med det nationale sundhedssystem, medmindre der foreligger en livstruende situation, hvor det er klart, at det ikke var muligt
         at anvende strukturerne i dette system. I tilfælde, hvor der er behov for uopsættelig, øjeblikkelig og livsvigtig behandling
         uden for rammerne af det nationale sundhedssystem, refunderes de udgifter, der er forbundet hermed, for så vidt som det godtgøres,
         at det ikke var praktisk muligt at anvende de ydelser, der udbydes af dette system, og at der ikke er tale om omgåelse eller
         misbrug af denne undtagelse, jf. dog bestemmelserne i de internationale aftaler, som Spanien har indgået, og de nationale
         bestemmelser om behandling, der finder sted i udlandet.« 
      
      13.      Det fremgår af den almindelige lov om social sikring (13), at ydelser til personer, der er tilsluttet den nationale socialsikringsordning, leveres af det nationale sundhedssystem.
         
      
      14.      Som den spanske regering har præciseret i svarskriftet, findes der ingen nationale bestemmelser, der generelt regulerer refusion
         mellem institutionerne af udgifter, som en person, der er tilsluttet den spanske socialsikringsordning, har afholdt til sundhedsydelser
         i en anden medlemsstat. Disse udgifter refunderes derfor udelukkende i henhold til Fællesskabets forordninger på området og
         i henhold til de bilaterale aftaler, som Spanien har indgået for at gennemføre disse forordninger (14). 
      
      15.      Den sikredes udgifter refunderes derimod kun direkte i det tilfælde, der er beskrevet i artikel 34 i forordning nr. 574/72,
         dvs. når de formaliteter, der foreskrives i denne forordning, ikke er blevet opfyldt i bopælsstaten. Det nationale socialsikringsinstitut
         (INSS) har i cirkulære nr. 11/92 (15), der har til formål at gennemføre ovennævnte artikel 34, bestemt følgende:
      
      »[…] det spanske socialsikringsinstituts provinsafdelinger har pligt til at refundere eventuelle udgifter direkte til de pågældende
         efter de takster, der anvendes af opholdsstedets institution, som skal undersøge eller afgøre, om udgifterne er dækningsberettigede,
         fordi der forelå et øjeblikkeligt behov. Hvis de nødvendige formaliteter var blevet opfyldt, ville det pågældende beløb være
         blevet udbetalt til den kompetente udenlandske institution som led i ordningen for refusion af udgifter mellem institutionerne.«
         
      
      II – Den administrative procedure, retsforhandlingerne for Domstolen og parternes påstande
      16.      Traktatbrudsproceduren blev indledt på foranledning af en klage fra den franske statsborger, Stephane Chollet, der bor i Spanien
         og er tilsluttet den spanske socialsikringsordning. Han havde været indlagt på et sygehus, mens han opholdt sig i Frankrig,
         og var utilfreds med, at den kompetente spanske institution havde afvist hans anmodning om refusion af den andel af udgifterne,
         som opholdsstedets institution havde afkrævet ham i henhold til den franske lovgivning (patientens egenbetaling, den såkaldte
         »ticket modérateur«). Efter at have anmodet om yderligere oplysninger sendte Kommissionen den 18. oktober 2006 de spanske
         myndigheder en åbningsskrivelse, hvori den gjorde gældende, at den spanske lovgivning om refusion af udgifter til sundhedsydelser,
         som en person, der er tilsluttet den nationale socialsikringsordning, modtager i en anden medlemsstat, er i strid med artikel
         49 EF. De spanske myndigheder afviste alle klagepunkter ved skrivelse af 29. december 2006. Kommissionen var ikke tilfreds
         med de spanske myndigheders svar og fremsendte derfor en begrundet udtalelse den 19. juli 2007, hvori den gjorde de samme
         indsigelser gældende som i åbningsskrivelsen og opfordrede Spanien til at træffe de fornødne foranstaltninger til at bringe
         overtrædelsen til ophør inden for en frist på to måneder. De spanske myndigheder besvarede den begrundede udtalelse ved skrivelse
         af 19. september 2007, hvori de fastholdt, at den nationale lovgivning var i fuld overensstemmelse med traktaten.
      
      17.      Ved stævning indleveret til Domstolens Justitskontor den 20. maj 2008 har Kommissionen anlagt denne sag, hvori den har nedlagt
         følgende påstande:
      
      –        Det fastslås, at Kongeriget Spanien har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet det nægter at refundere
         udgifter til lægebehandling, som personer, der er omfattet af det spanske nationale sundhedssystem, har afholdt i en anden
         medlemsstat i tilfælde af hospitalsbehandling modtaget i overensstemmelse med artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), i forordning
         nr. 1408/71, i det omfang refusionsniveauet i den medlemsstat, hvor behandlingen finder sted, er lavere end fastsat i den
         spanske lovgivning.
      
      –        Kongeriget Spanien tilpligtes at betale sagens omkostninger.
      18.      Spanien har påstået sig frifundet og Kommissionen tilpligtet at betale sagens omkostninger. 
      
      19.      Ved kendelse afsagt af Domstolens præsident den 23. oktober 2008 har Kongeriget Belgien, Republikken Finland, Det Forenede
         Kongerige Storbritannien og Nordirland og Kongeriget Danmark fået tilladelse til at intervenere i sagen til støtte for Kongeriget
         Spaniens påstande. Parternes repræsentanter og repræsentanter for den belgiske og den danske regering samt Det Forenede Kongeriges
         regering afgav indlæg under retsmødet den 24. november 2009. 
      
      III – Vurdering
      A –    Formaliteten
      20.      Kongeriget Spanien har, støttet af Kongeriget Belgien, bestridt, at sagen kan antages til realitetsbehandling og i den forbindelse
         fremført en række anbringender, der kan sammenfattes således: De påstande, der fremgår af stævningen, er uklare og opfylder
         derfor ikke kravene i artikel 38, stk. 1, i Domstolens procesreglement, og desuden har Kommissionen under sagen ved Domstolen
         dels ændret genstanden for traktatbruddet som fastlagt under den administrative procedure, dels foretaget en væsentlig ændring
         af sin påstand i replikken (1); søgsmålet er unødvendigt og irrelevant og desuden udtryk for procedurefordrejning, eftersom
         den sagsøgte stats påståede traktatbrud følger af bestemmelser i afledt fællesskabsret (2). 
      
      1.      De uklare påstande i stævningen og ændringen af traktatbruddets genstand og af sagsøgerens påstand
      21.      Den spanske regering har for det første gjort gældende, at Kommissionens påstande ikke opfylder kravene i procesreglementets
         artikel 38, stk. 1. Forvirringen skyldes især, at der henvises til artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71,
         der omhandler en overtrædelse af fællesskabsreglerne om social sikring, selv om Kommissionen under den administrative procedure
         kun kritiserede Spanien for at have tilsidesat artikel 49 EF. Den spanske regering har videre anført, at Kommissionen i stævningen
         angav, at de spanske bestemmelser strider mod kravene i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71. Denne påstand
         og påstanden om, at artikel 4, stk. 3, i kongeligt dekret nr. 1030/2006 strider mod artikel 49 EF, som Kommissionen både fremførte
         under den administrative procedure og i stævningen, er ikke nævnt i replikken. Den sagsøgte regering har på denne baggrund
         gjort gældende, at der er sket en væsentlig ændring af traktatbrudsprocedurens genstand under den retslige procedure, og at
         sagsøgerens påstand er blevet ændret under sagen ved Domstolen. Den sagsøgte regering har endelig gjort gældende, at sagen
         bør afvises, hvis stævningen skal forstås således, at det faktisk er en tilsidesættelse af artikel 34 i forordning nr. 574/72,
         der påberåbes, eftersom den i så fald bygger på et klagepunkt, der er fremført for sent. Kongeriget Belgien har endvidere
         gjort gældende, at Kommissionen påberåbte sig en tilsidesættelse af artikel 49 EF i sin stævning, som Spanien ikke blev beskyldt
         for under den administrative procedure.
      
      22.      Disse klagepunkter er efter min opfattelse ugrundede. 
      
      23.      Det fremgår klart af de akter, der forelå under den administrative procedure, at Kommissionen lige fra begyndelsen kun kritiserede
         Spanien for at have tilsidesat artikel 49 EF, og at denne tilsidesættelse består i, at Spanien ikke har indført en ordning for refusion af udgifter, som personer, der er omfattet af den nationale socialsikringsordning, afholder til ikke-planlagt
         hospitalsindlæggelse i forbindelse med et midlertidigt ophold i en anden medlemsstat, når niveauet for refusion af disse udgifter
         er lavere i denne stat end det, der sikres ved den spanske ordning. 
      
      24.      Det fremgår også klart, at Kommissionen med formuleringen af dette klagepunkt både under den administrative procedure og i
         stævningen har henvist til en refusionsordning, som både adskiller sig fra den ordning for refusion mellem institutionerne, der er fastsat i artikel 36 i forordning nr. 1408/71, og fra den
         ordning, der gælder for personer under den nationale socialsikringsordning, og som er fastsat i artikel 34 i forordning nr. 574/72,
         når den pågældende er blevet indlagt, uden at de foreskrevne formaliteter var opfyldt. Kommissionen mener, at retten til refusion
         af disse udgifter, som supplerer de refusioner, der er beskrevet i de ovennævnte forordninger, følger af artikel 49 EF. 
      
      25.      Hvad angår artikel 4, stk. 3, i kongeligt dekret nr. 1030/2006, som der henvises til i akterne fra den administrative procedure
         og i stævningen, men som ikke er nævnt i replikken, hænger Kommissionens kritik sammen med, at der i denne bestemmelse med få undtagelser ikke indrømmes ret til refusion af udgifter til lægebehandling, som modtages uden for rammerne af det nationale sundhedssystem,
         og at den supplerende godtgørelse, der er tale om i den foreliggende sag, ikke er omfattet af disse undtagelser. Kommissionens
         opfattelse, hvorefter denne bestemmelse viser, at den spanske lovgivning ikke giver ret til denne godtgørelse, har i modsætning
         til, hvad den sagsøgte regering har anført, ikke ændret sig væsentligt i de forskellige faser af proceduren. Jeg mener desuden,
         at den er i fuld overensstemmelse med genstanden for det klagepunkt, der indledningsvis blev fremført mod Kongeriget Spanien.
      
      26.      Jeg mener heller ikke, at den sagsøgte regering har ret i sin påstand om, at Kommissionen har udvidet genstanden for traktatbrudsproceduren
         til at omfatte overtrædelsen af fællesskabsreglerne om social sikring, fordi den i en passus i stævningen, der utvivlsomt
         er formuleret uheldigt, har oplyst, at anvendelsesområdet for undtagelsen i artikel 4, stk. 3, i kongeligt dekret nr. 1030/2006
         »imidlertid [er] mere snævert end for undtagelsen i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71, således at de
         spanske myndigheder i hovedparten af de tilfælde, der er omfattet af den sidstnævnte bestemmelse, ikke giver ret til refusion
         af hospitalsudgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat«. Betragter man stævningen som helhed, er der således ingen tvivl
         om, at den refusion, som Kommissionen henviser til, er den supplerende godtgørelse, som personer, der er omfattet af den spanske
         socialsikringsordning, ifølge Kommissionen er berettiget til i henhold til artikel 49 EF, og ikke de forskellige refusioner,
         der er fastsat i forordning nr. 1408/71 og nr. 574/72, hvilket Spanien synes at mene.
      
      27.      Med hensyn til påstandene i stævningen, der angiveligt var uklare, skal jeg blot bemærke, at artikel 22, stk. 1, litra a),
         i forordning nr. 1408/71 er citeret flere gange i både åbningsskrivelsen og den begrundede udtalelse med henblik på at klarlægge,
         hvilke situationer stævningen omhandler, dvs. de tilfælde, hvor en person (i dette tilfælde Stephane Chollet) indlægges på
         et sygehus, mens han opholder sig i en anden medlemsstat af andre årsager end for at modtage lægebehandling. Jeg mener under
         disse omstændigheder ikke, at det i ramme alvor kan gøres gældende, at det, når der i påstandene i stævningen henvises til
         denne artikel for at klarlægge de relevante faktiske omstændigheder, kan føre til forvirring om, hvilken overtrædelse Domstolen
         anmodes om at fastslå. 
      
      28.      Når det er klart, at Spanien lige fra begyndelsen kun er blevet beskyldt for at tilsidesætte artikel 49 EF, er det endelig
         ikke muligt at fortolke stævningen således, at det ønskes fastslået, at der er sket en tilsidesættelse af artikel 34 i forordning
         nr. 574/72, hvilket den sagsøgte regering antager. 
      
      29.      Det må på denne baggrund fastslås, at Spaniens klagepunkt om, at traktatbruddets genstand som fastlagt under den administrative
         procedure er blevet ændret under retssagen, er ugrundet. Den belgiske regerings tilsvarende klagepunkt må også forkastes,
         eftersom det bygger på en forudsætning, der er åbenbart fejlagtig. Jeg mener af de anførte grunde heller ikke, at den sagsøgte
         regering har ret i, at Kommissionen har ændret sin påstand i replikken, og at påstandene i stævningen er uklare. 
      
      2.      Relevansen af et søgsmål i henhold til artikel 226 EF og procedurefordrejningen
      30.      Kongeriget Spanien har for det andet anført, at den tilsidesættelse af artikel 49 EF, som Kommissionen har gjort gældende,
         udspringer af fællesskabslovgivningen. Efter spansk lovgivning er refusion af lægeudgifter til personer, der hører under det
         nationale sundhedssystem, i de tilfælde, der er tale om i traktatbrudsproceduren, direkte omfattet af Fællesskabets forordninger
         på socialsikringsområdet, fordi der ikke findes nogen specifik national bestemmelse herom. Det er derfor ikke muligt at yde
         den beskyttelse, Kommissionen ønsker, i situationer som den, Stephane Chollet befandt sig i, uden at ændre Fællesskabets retsforskrifter.
         Det er under disse omstændigheder både unødvendigt og irrelevant, at Kommissionen handler, som den gør, over for en enkelt
         medlemsstat, der i øvrigt har overholdt alle fællesskabsregler på området. Den sagsøgte regering har fremført et tilsvarende
         argument, der dog ikke vedrører dennes formalitetsanbringender, nemlig at uanset om der er sket en tilsidesættelse af bestemmelserne
         i Fællesskabets forordninger om social sikring i Stephane Chollets tilfælde, skal denne tilsidesættelse ikke tilregnes Spanien,
         men Frankrig, eftersom institutionerne i denne medlemsstat ikke fakturerede de spanske institutioner for samtlige udgifter
         til Stephane Chollets indlæggelse, hvilket var i strid med artikel 36 i forordning nr. 1408/71. Den spanske regering har endelig
         understreget, at der er tale om en usædvanlig sag, fordi Domstolen anmodes om at fastslå, at en medlemsstat har begået et
         traktatbrud på et område, hvor Domstolen hidtil kun har afsagt præjudicielle domme.
      
      31.      Kongeriget Spanien har i forbindelse med dette klagepunkt anført, at sagen bør afvises, fordi den ikke er relevant, og argumenteret
         for, at der er sket procedurefordrejning. 
      
      32.      Med hensyn til klagepunktets første led er det tilstrækkeligt at påpege, at Kommissionen ifølge Domstolens praksis har et
         vidt skøn med hensyn til anvendelsen af artikel 226 EF. Det tilkommer således Kommissionen at afgøre, hvorvidt det må anses
         for formålstjenligt at indlede en traktatbrudsprocedure mod en medlemsstat, og at fastlægge, på grundlag af hvilken handlemåde
         eller undladelse denne procedure bør iværksættes (16); det tilkommer ligeledes Kommissionen at afgøre, om det vil være hensigtsmæssigt at indbringe sagen for Domstolen med henblik
         på at få fastslået, at der er sket et traktatbrud. Domstolen har i betragtning af denne skønsbeføjelse konsekvent afholdt
         sig fra at bedømme, om det var hensigtsmæssigt at anlægge en sag i henhold til artikel 226 EF, når dette var bestridt af den
         sagsøgte medlemsstat (17). 
      
      33.      Hvad klagepunktets andet led angår skal det blot understreges, at spørgsmålet om, hvorvidt den spanske regerings argumentation
         – at den omtvistede overtrædelse under alle omstændigheder ikke kan tilregnes denne regering, eftersom den skyldes, at bestemmelser
         i den afledte ret ikke er i overensstemmelse med den primære ret – hviler på et korrekt grundlag, skal undersøges i forbindelse
         med, at det afgøres, om der foreligger et traktatbrud, dvs. i forbindelse med vurderingen af sagens realitet. Et direkte søgsmål
         til konstatering af, at en medlemsstat ikke har opfyldt de forpligtelser, der påhviler denne i henhold til en primærretlig
         bestemmelse, har imidlertid til formål at sikre traktatens overholdelse og kan ikke betragtes som procedurefordrejning. Det
         er i den henseende helt irrelevant og kan ikke forhindre Kommissionen i at sikre overholdelsen af de regler, som efter dens
         opfattelse er tilsidesat, at Domstolen hidtil kun har truffet præjudicielle afgørelser på det omhandlede område.
      
      34.      Jeg mener derfor også, at den sagsøgte regerings andet formalitetsanbringende bør forkastes. 
      
      3.      Konklusion vedrørende formaliteten
      35.      Jeg mener på grundlag af det ovenfor anførte, at sagen bør antages til realitetsbehandling.
      
      B –    Traktatbruddet
      1.      Domstolens praksis, som Kommissionens stævning er baseret på
      36.      Før jeg gennemgår de argumenter, som Kommissionen har fremført i sagen, vil jeg kort beskrive de forskellige afgørelser, hvori
         Domstolen har fastslået, at personer, der er tilsluttet en medlemsstats sociale sikringsordning, under bestemte omstændigheder
         og med visse begrænsninger ifølge traktatens bestemmelser om fri udveksling af tjenesteydelser har ret til at få refunderet
         sundhedsudgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat, efter de satser, der gælder i forsikringsstaten, som supplement til
         den sikringsordning, der er fastsat i artikel 22, stk. 1, nr. i), i forordning nr. 1408/71. 
      
      37.      Domstolens praksis går tilbage til den velkendte Kohll-dom (18). I denne sag rettede Luxembourgs Cour de cassation henvendelse til Domstolen i en tvist mellem Raymond Kohll, der er forsikret
         i Luxembourg, og Union des caisses de maladie (sygekassernes sammenslutning) om et afslag på refusion af de udgifter, som
         sagsøgeren havde afholdt til behandling af sin datter hos en tandlæge i Tyskland. Domstolen præciserede indledningsvis, at
         den omstændighed, at de i hovedsagen omhandlede nationale bestemmelser vedrører den sociale sikring, og at afslaget kan være
         i overensstemmelse med artikel 22 i forordning nr. 1408/71, ikke bevirker, at traktatens bestemmelser om fri udveksling af
         tjenesteydelser ikke finder anvendelse i denne sag. Den bemærkede, at en behandling, der er udført mod betaling og uden for
         hospitalssektoren af en specialtandlæge i en anden medlemsstat, må anses for en tjenesteydelse efter traktatens artikel 60
         (nu artikel 50 EF), og præciserede, at de omhandlede nationale bestemmelser afholdt de socialt sikrede fra at benytte tjenesteydelser
         på sundhedsområdet fra personer, der var etablerede i en anden medlemsstat, og såvel for disse som for deres patienter udgjorde
         en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser. Hvad angår den eventuelle begrundelse for en sådan hindring bemærkede
         Domstolen for det første, at en godtgørelse i henhold til satserne i den stat, hvor den pågældende er forsikret, som den,
         Raymond Kohll havde anmodet om, ikke ville have væsentlig betydning for finansieringen af den sociale sikringsordning, og
         for det andet, at det i den pågældende sag ikke var godtgjort, at de omhandlede bestemmelser var nødvendige for at opfylde
         formålet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, og dermed var omfattet af de undtagelser
         af hensyn til den offentlige sundhed, der er fastsat i traktatens artikel 56 (nu artikel 46 EF). Domstolen fastslog derfor,
         at »traktatens artikel 59 og 60 er til hinder for nationale bestemmelser, hvorefter der kræves en tilladelse fra den sikredes
         sociale sikringsinstitution som betingelse for godtgørelse efter satserne i den stat, hvor den pågældende er forsikret, af
         tandplejeydelser fra en specialtandlæge, der er etableret i en anden medlemsstat«. 
      
      38.      Domstolen fastlagde disse principper i forbindelse med ambulant lægebehandling. Det var imidlertid uklart, om de også gjaldt
         for behandling, der finder sted på et sygehus. Dette spørgsmål blev behandlet i Smits og Peerbooms-dommen (19), der drejede sig om den nederlandske sygeforsikringsordning, hvorefter de forsikrede i princippet modtager gratis sundhedsydelser
         baseret på en ordning med overenskomster. B.S.M. Smits havde anmodet om godtgørelse af udgifter til behandling på en tysk
         klinik, og H.T.M. Peerbooms havde anmodet om godtgørelse af udgifter til en speciel neuroterapi, der fandt sted i en østrigsk
         institution. Begge sagsøgere i hovedsagen fik afslag på deres anmodning – B.S.M. Smits fordi der fandtes en tilstrækkelig
         og adækvat behandling af hendes sygdom i Nederlandene, og H.T.M. Peerbooms fordi terapien var af eksperimentel karakter. Domstolen
         bemærkede indledningsvis med henvisning til en retspraksis, der faktisk var mindre eksplicit, end den gav udtryk for, at lægelig
         virksomhed henhører under anvendelsesområdet for EF-traktatens artikel 60, uden at der herved skal sondres efter, om behandlingen
         ydes inden for eller uden for hospitalssektoren (20). Den præciserede dernæst, at »en lægelig ydelse, som leveres i en medlemsstat og betales af patienten, ikke kan ophøre med
         at henhøre under anvendelsesområdet for den frie udveksling af tjenesteydelser, der er garanteret ved traktaten, alene på
         grund af den omstændighed, at der ansøges om godtgørelse af de pågældende plejeudgifter i henhold til en anden medlemsstats
         lovgivning om sygeforsikring, der i det væsentlige foreskriver en ordning med naturalydelser« (21). Domstolen bemærkede ligeledes, at den omstændighed, at lægelig behandling på et hospital finansieres direkte af sygekasserne
         på grundlag af overenskomster og forudfastsatte satser, ikke bevirker, at der ikke er tale om tjenesteydelser i henhold til
         traktatens artikel 60 (22). Domstolen fastslog således, at den omhandlede nationale lovgivning var restriktiv. Den fandt imidlertid, at det krav, hvorefter
         den nationale sociale sikringsordnings godtgørelse af udgifter forbundet med hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat
         var betinget af en forhåndstilladelse, var »en foranstaltning, der er både nødvendig og rimelig«, fordi det både tilgodeser
         behovet for at »sikre, at der på den pågældende stats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret
         udbud af gode hospitalsydelser« og behovet for så vidt muligt at »undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige
         ressourcer« (23). 
      
      39.      I dommen Vanbraekel m.fl. (24), der blev afsagt samme dag som Smits og Peerbooms-dommen, føjede Domstolen en ny brik til sit puslespil. Jeanne Descamps,
         der var belgisk statsborger og tilsluttet den obligatoriske belgiske syge- og invalideforsikringsordning, havde ansøgt om
         tilladelse til at lade sig underkaste et ortopædkirurgisk indgreb i Frankrig. Ansøgningen blev afslået, fordi den ikke var
         tilstrækkeligt begrundet. Jeanne Descamps gennemgik indgrebet, selv om hun havde fået afslag, og anlagde sag mod den sygekasse,
         som hun var medlem af, for at få godtgjort sine omkostninger. Den forelæggende ret fastslog, at afslaget til Jeanne Descamps
         var ulovligt, og anmodede Domstolen om at afgøre, hvilket beløb den sagsøgte sygekasse skulle godtgøre. Domstolen præciserede,
         at »når en socialt forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning
         nr. 1408/71, er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, og det senere er blevet fastslået, at et sådant afslag
         er ubegrundet, […] har denne forsikrede ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til
         det, der normalt ville være blevet godtgjort, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt allerede fra begyndelsen«
         (25), og undersøgte dernæst, om Jeanne Descamps’ arvinger, der efterfølgende var indtrådt i sagen, i henhold til bestemmelserne
         om fri udveksling af tjenesteydelser kunne gøre krav på en supplerende betaling svarende til forskellen i henhold til den
         belgiske og den franske ordning, eftersom den godtgørelse, der ville kunne finde sted i henhold til den belgiske ordning,
         ville være højere end den, der fulgte af anvendelsen af den franske ordning. Domstolen nåede frem til de samme konklusioner
         som i Smits og Peerbooms-dommen, nemlig at lægeydelser, der præsteres på et hospital, må anses for tjenesteydelser, og at
         den omhandlede lovgivning var restriktiv, for så vidt som den havde til følge, »at en socialt forsikret opnår et mindre fordelagtigt
         dækningsniveau, når han modtager hospitalsbehandling i en anden medlemsstat, end når han modtager samme behandling i den medlemsstat,
         hvori han er forsikret« (26). Med hensyn til de eventuelle begrundelser for en sådan restriktion bemærkede Domstolen for det første, at den forelæggende
         ret havde fastslået, at Jeanne Descamps ikke burde have fået afslag på sin ansøgning om tilladelse til at lade sig operere
         i Frankrig, og for det andet, at den omstændighed, at hendes arvinger fik ret til en supplerende godtgørelse, »som er forbundet
         med den kompetente stats ordning med dækning af udgifter, ikke i et tænkt tilfælde indebærer nogen supplerende økonomisk byrde
         for denne stats sygeforsikringsordning i forhold til den godtgørelse, som skulle have været ydet i tilfælde af hospitalsindlæggelse
         i sidstnævnte stat« (27), og derfor ikke vil kunne have nogen væsentlig betydning for finansieringen af den sociale sikringsordning i Belgien. Domstolen
         kendte for ret, at »traktatens artikel 59 […] skal fortolkes således, at såfremt den godtgørelse af udgifter i forbindelse
         med tjenesteydelser inden for hospitalssektoren, som er leveret i en opholdsmedlemsstat, og som følger af anvendelsen af de
         regler, der gælder i denne stat, er lavere end den, der ville have fulgt af anvendelsen af lovgivningen i den medlemsstat,
         hvori vedkommende er forsikret, i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte, skal den kompetente institution tildele
         den socialt forsikrede en supplerende godtgørelse svarende til denne forskel« (28).
      
      40.      I Müller-Fauré og van Riet-dommen (29), der også omhandlede den nederlandske sygeforsikringsordning, fastslog Domstolen det samme som i Kohll-dommen og Smits og
         Peerbooms-dommen. I den sag, der gav anledning til sidstnævnte dom, gik V.G. Müller-Fauré til behandling hos en tandlæge uden
         for hospitalsregi, mens hun var på ferie i Tyskland. Efter at hun var vendt tilbage til Nederlandene, anmodede hun om at få
         godtgjort udgifterne, hvilket hun fik afslag på. E.E.M. van Riet havde ansøgt om tilladelse til at få foretaget en artroskopi
         i Belgien. Denne tilladelse blev afslået, fordi den samme behandling kunne opnås i en nederlandsk institution, hvormed der
         var indgået en overenskomst. E.E.M. van Riet fik alligevel foretaget den pågældende behandling, der delvist fandt sted på
         et hospital, og anmodede om at få godtgjort sine udgifter, hvilket hun fik afslag på. Domstolen mindede om, at kravet om,
         at der skal indhentes forhåndstilladelse for at kunne få godtgjort udgifter til behandling på institutioner, som der ikke
         er indgået overenskomst med, i andre medlemsstater, er foreneligt med traktatens artikel 59 og 60, og præciserede, at tilladelsen
         kun kan afslås, »når en tilsvarende behandling eller en behandling, som frembyder samme grad af virkning for patienten, kan
         ydes rettidigt af en institution, med hvilken den forsikredes sygekasse har indgået en overenskomst«. Domstolen gjorde det
         således klart, at der i hver enkelt sag skal tages stilling til den pågældendes helbredstilstand, og om der er behov for hurtig
         behandling (30). Hvad angår udgifter til ambulant behandling, der modtages i udlandet, fastslog Domstolen det samme som i Kohll-dommen og
         afviste bl.a. den nederlandske regerings indvendinger om, at der er væsentlig forskel på en refusionsordning som den, der
         er fastsat i de luxembourgske regler, der var genstand for Kohll-sagen, og en ordning som den nederlandske, der er baseret
         på naturalydelser.
      
      41.      Den sag, der gav anledning til Watts-dommen (31), drejede sig endelig om anvendelsen af de principper, som Domstolen har fastslået, når udgifterne til den sikredes hospitalsbehandling
         i en anden medlemsstat dækkes af et nationalt sundhedssystem, såsom National Health Service (NHS) i Det Forenede Kongerige,
         der er statsfinansieret og bygger på princippet om gratis ydelser. Yvonne Watts havde i henhold til artikel 22, stk. 1, litra
         c), i forordning nr. 1408/71 anmodet om tilladelse til at lade sig operere i udlandet. Denne tilladelse blev afslået, fordi
         patienten »rettidigt« ville kunne ydes en tilsvarende behandling på et lokalt hospital. Yvonne Watts, hvis sundhedsmæssige
         tilstand i mellemtiden havde forværret sig, gennemgik en operation i Frankrig, som hun selv betalte for, inden hendes klage
         over afslaget var blevet behandlet. Domstolen tiltrådte, at artikel 49 EF fandt anvendelse under de faktiske omstændigheder
         »uafhængigt af den måde, hvorpå det nationale system, som [den pågældende patient] er omfattet af, fungerer, og til hvilket
         patienten efterfølgende har indgivet sin anmodning om refusion« (32). Den fastslog på grundlag af Smits og Peerbooms-dommen og Müller-Fauré og van Riet-dommen, at den omhandlede lovgivning udgjorde
         en begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser, selv om NHS ifølge denne lovgivning ikke var forpligtet til at betale
         for behandling, der blev udført på privathospitaler i England og Wales (33). Domstolen overførte sine tidligere konklusioner vedrørende den gældende nederlandske ordning med overenskomster på omstændighederne
         i den pågældende sag og fastslog, at en national foranstaltning, hvorefter en patient skal anmode om tilladelse for at kunne
         modtage hospitalsbehandling i en anden medlemsstat på bekostning af det system, patienten er omfattet af, ikke strider mod
         artikel 49 EF.
      
      2.      Kommissionens klagepunkt 
      42.      Jeg vil i det følgende beskrive Kommissionens opfattelse i korte træk. 
      
      43.      Ifølge den spanske lovgivning dækker det nationale sundhedssystem kun hospitalsydelser, der leveres af institutioner inden
         for rammerne af dette system, undtagen i særlige tilfælde, hvor der er behov for »uopsættelig, øjeblikkelig og livsvigtig«
         behandling. Personer, der er tilsluttet den spanske sociale sikringsordning, og som under et midlertidigt ophold i en anden
         medlemsstat modtager hospitalsbehandling, der ud fra et lægeligt synspunkt er nødvendig, i overensstemmelse med bestemmelserne
         i artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), i forordning nr. 1408/71, kan derfor ikke få refunderet udgifterne hertil. 
      
      44.      Når det refusionsniveau for hospitalsudgifter, der er fastsat i en anden medlemsstats lovgivning, er lavere end fastsat i
         den spanske lovgivning, kan et afslag på refusion føre til, at personer, der er tilsluttet den spanske sociale sikringsordning,
         afskrækkes fra at rejse til den nævnte medlemsstat med det formål at modtage ikke-medicinske ydelser (f.eks. tjenesteydelser
         i forbindelse med uddannelse eller turisme), og hvis de allerede opholder sig i denne medlemsstat, kan de foranlediges til
         at rejse hjem før planlagt for at modtage gratis hospitalsbehandling i Spanien. Den spanske lovgivning virker således både
         hindrende for leveringen af de tjenesteydelser, der oprindeligt var årsag til, at den pågældende rejste til en anden medlemsstat
         og tog midlertidigt ophold dér, og for leveringen af efterfølgende hospitalsydelser i denne medlemsstat. 
      
      45.      Sådanne restriktioner er ikke berettigede. De er hverken nødvendige for at undgå alvorlig skade på den finansielle balance
         i den spanske sociale sikringsordning eller for at opretholde et effektivt sundhedssystem, som alle har adgang til. 
      
      46.      Kommissionen har konkluderet, at den spanske lovgivning vedrørende refusion af udgifter til lægebehandling, der er afholdt
         i en anden medlemsstat, under de nævnte omstændigheder er i strid med artikel 49 EF.
      
      3.      Kongeriget Spaniens forsvar 
      47.      Den sagsøgte regering har for det første bestridt, at traktatbruddet kan tilregnes Kongeriget Spanien, og anført, at den nationale
         lovgivning er forenelig med fællesskabsreglerne om social sikring af vandrende arbejdstagere, og at de spanske myndigheder
         har anvendt forordning nr. 1408/71 korrekt, navnlig i Stephane Chollets tilfælde.
      
      48.      For det andet har den spanske regering i det væsentlige afvist, at der kan foreligge en overtrædelse af artikel 49 EF i de
         situationer, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), i forordning nr. 1408/71, henset til det rette samspil
         mellem socialsikringsreglerne i den afledte ret og traktatens bestemmelser om arbejdskraftens frie bevægelighed og den frie
         udveksling af tjenesteydelser. 
      
      49.      Kongeriget Spanien har for det tredje gjort gældende, at der ikke er hold i det klagepunkt, der er fremført mod denne medlemsstat,
         hvilket de intervenerende regeringer også har argumenteret for. Spanien mener således ikke, at betingelserne for, at artikel
         49 EF finder anvendelse, er til stede i den foreliggende sag. Den spanske regering har bl.a. gjort gældende, i) at de tjenesteydelser,
         der er underlagt den pågældende begrænsning, ikke er angivet tilstrækkelig præcist, ii) at den restriktion, Kommissionen har
         påberåbt sig, er af rent hypotetisk karakter, og iii) at de spanske myndigheders praksis, der anfægtes i stævningen, ikke
         er diskriminerende. Den har desuden understreget, at det vil få alvorlige konsekvenser for det nationale sundhedssystems økonomiske
         stabilitet og medføre store praktiske problemer, hvis Kommissionens opfattelse lægges til grund. 
      
      4.      Vurdering
      50.      Inden jeg tager stilling til Kommissionens opfattelse, vil jeg kort gennemgå den sagsøgte regerings argumenter, der er skitseret
         i punkt 47 og 48 ovenfor, eftersom de rejser en række spørgsmål af indledende karakter om anvendelsen og fortolkningen af
         forordning nr. 1408/71.
      
      a)      Indledende spørgsmål om anvendelsen og fortolkningen af forordning nr. 1408/71 
      i)      Betydningen af den spanske lovgivnings påståede overensstemmelse med bestemmelserne i forordning nr. 1408/71
      51.      Som jeg allerede har påpeget i forbindelse med undersøgelsen af sagens formalitet, drejer den sig udelukkende om en tilsidesættelse af artikel 49 EF. Sagen vedrører således ikke spørgsmålet om, hvorvidt bestemmelserne i forordning
         nr. 1408/71 anvendes korrekt i den spanske lovgivning. Domstolen behøver derfor ikke at tage stilling til dette spørgsmål
         og bør efter min opfattelse afholde sig herfra, selv om den spanske regering har anmodet om det. 
      
      52.      Den sagsøgte medlemsstat fastholder faktisk, at den spanske lovgivning og administrative praksis er i fuld overensstemmelse
         med fællesskabsreglerne om social sikring af vandrende arbejdstagere, og mener, at dette i sig selv er tilstrækkeligt til
         at tilbagevise Kommissionens klagepunkt. 
      
      53.      Kongeriget Spanien har med særlig henvisning til Stephane Chollets tilfælde pointeret, at de spanske myndigheder på intet
         tidspunkt har bestridt, at han var berettiget til at modtage de naturalydelser, der er beskrevet i artikel 22, stk. 1, nr. i),
         i forordning nr. 1408/71, i den anden medlemsstat, hvor han opholdt sig midlertidigt, og at myndighederne til det formål havde
         givet Stephane Chollet blanket E 111, der dannede grundlag for hans indlæggelse i Frankrig. 
      
      54.      Efter den spanske regerings opfattelse kan det dog ikke udledes af denne bestemmelse, at de spanske myndigheder havde pligt
         til at refundere Stephane Chollets egenbetaling. Regeringen har i den forbindelse understreget, at Domstolen i præmis 36 og
         37 i dommen i sagen Vanbraekel m.fl. fastslog, at artikel 22 i forordning nr. 1408/71 ikke indeholder regler om, at de udgifter,
         der er opstået i anledning af en behandling, der er ydet i en anden medlemsstat end forsikringsmedlemsstaten, godtgøres efter
         de gældende satser i den sidstnævnte stat, men heller ikke forhindrer eller kræver en sådan godtgørelse, »når lovgivningen
         i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, foreskriver [den]«. En sådan bestemmelse findes imidlertid ikke i den spanske
         sociale sikringsordning. Kongeriget Spanien har derfor ikke gjort sig skyldig i nogen overtrædelse. 
      
      55.      Jeg har noget vanskeligt ved at forstå den spanske regerings argument. Regeringen synes for det første at se fuldstændigt
         bort fra sagens genstand, der som tidligere nævnt er den manglende bestemmelse i spansk lovgivning om supplerende godtgørelse
         i situationer som den, Stephane Chollet befandt sig i, og for det andet bevidst at anlægge en ufuldstændig fortolkning af
         Domstolens praksis.
      
      56.      I præmis 36 og 37 i dommen i sagen Vanbraekel m.fl., der er nævnt i svarskriftet, understregede Domstolen blot, at ordningen
         i artikel 22 i forordning nr. 1408/71 er neutral med hensyn til muligheden for at give personer, der er omfattet af en medlemsstats
         sociale sikringsordning, ret til en supplerende godtgørelse for sundhedsudgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat, efter
         de satser, der gælder i forsikringsmedlemsstaten. Det var ikke dens opfattelse, at de pågældende kun har denne ret, hvis en
         sådan godtgørelse foreskrives udtrykkeligt i lovgivningen i den sidstnævnte stat, hvilket den spanske regering synes at mene.
         
      
      57.      Den sagsøgte regering tager heller ikke hensyn til, at Domstolen efter at have fastslået denne neutralitet, hvilket den også
         gjorde i Decker- og Kohll-dommene (34) og bekræftede i en række afgørelser efter dommen i sagen Vanbraekel m.fl., har udtalt, at medlemsstaterne under særlige omstændigheder
         har pligt til at sikre personer, der er omfattet af deres egen sociale sikringsordning, den omhandlede supplerende godtgørelse
         i henhold til traktatens bestemmelser om fri udveksling af tjenesteydelser. 
      
      58.      Som det fremgår af den retspraksis, der er henvist til i punkt 36-41, dækkes sundhedsudgifter, som en person afholder i en
         anden medlemsstat end forsikringsmedlemsstaten, således efter en slags todelt ordning, hvor disse udgifter godtgøres ud fra
         de satser, der gælder i den medlemsstat, hvor ydelserne er leveret, som fastsat i artikel 22 i forordning nr. 1408/71, samtidig
         med at den pågældende ifølge traktatens bestemmelser om fri udveksling af tjenesteydelser har ret –en ret, der har sit udspring
         i retspraksis – til en supplerende godtgørelse baseret på de satser, der gælder i forsikringsmedlemsstaten. Domstolen har
         i denne sammenhæng gentagne gange bekræftet, at den omstændighed, at en medlemsstat i det konkrete tilfælde overholder bestemmelserne
         i forordning nr. 1408/71, ikke bevirker, at den ikke også skal overholde bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser
         (35). 
      
      59.      I den foreliggende sag har Kommissionen netop anført, at Kongeriget Spanien har tilsidesat disse bestemmelser, eftersom medlemsstaterne
         ifølge den nævnte retspraksis også har pligt til at fastsætte en supplerende godtgørelse baseret på de satser, der gælder
         i forsikringsmedlemsstaten, under de særlige omstændigheder, der gør sig gældende i denne sag. Medmindre der sættes spørgsmålstegn
         ved hele denne retspraksis, hvilket den sagsøgte regering ikke synes at overveje – i hvert fald ikke direkte – udelukker dens
         argument om, at den spanske ordning skulle være forenelig med bestemmelserne i forordning nr. 1408/71, ikke, at den overtrædelse,
         der gøres gældende i stævningen, kan tilregnes Spanien, og rejser heller ikke tvivl om denne overtrædelses eksistens, og argumentet
         er i det væsentlige irrelevant. 
      
      60.      Det spiller heller ikke nogen rolle, at de spanske myndigheder, som den sagsøgte regering har påpeget, håndterede Stephane
         Chollets sag korrekt, fordi udgifterne i forbindelse med hans indlæggelse i Frankrig, som den kompetente institution refunderede
         til institutionen på opholdsstedet, under alle omstændigheder var højere end udgifterne til en tilsvarende lægebehandling
         i Spanien. 
      
      61.      Som Kommissionen har understreget flere gange i sine indlæg og under retsmødet, var Stephane Chollets klage således blot udgangspunktet
         for traktatbrudsproceduren, der ud fra en samlet betragtning drejer sig om ordningen for refusion af hospitalsudgifter, som
         personer, der er omfattet af det spanske sundhedssystem, afholder i en anden medlemsstat under de omstændigheder, der er beskrevet
         i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71. 
      
      ii)    Fortolkningen af artikel 36 i forordning nr. 1408/71
      62.      Den sagsøgte regering mener ikke, at den manglende refusion af Stephane Chollets udgifter i Frankrig skyldes, at der findes
         et hul i den spanske lovgivning, men snarere, at den franske institution, der leverede de omhandlede ydelser, tilsidesatte
         artikel 36 i forordning nr. 1408/71. Denne institution fakturerede således ikke den kompetente spanske institution for samtlige
         udgifter til Stephane Chollets indlæggelse som krævet i denne bestemmelse, men pålagde Stephane Chollet en del af udgifterne
         i form af en egenbetaling. 
      
      63.      Det er efter min opfattelse klart, at den spanske regerings argument bygger på en fejlfortolkning af artikel 36 i forordning
         nr. 1408/71. 
      
      64.      Det fremgår af denne bestemmelse, at »[d]e naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats
         institutions regning […] refunderes fuldt ud« (36). I det foreliggende tilfælde skal den dog fortolkes i sammenhæng med forordningens artikel 22, stk. 1, nr. i), hvorefter
         disse ydelser leveres »af opholds- eller bopælsstedets institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om [den pågældende] var forsikret dér« (37). 
      
      65.      Når bopæls- eller opholdsstedets institutioner skal levere naturalydelser til en arbejdstager, der er tilsluttet en anden
         medlemsstats ordning, skal det derfor i de tilfælde, der er fastsat i artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71, ske efter
         deres egen lovgivning. Det fremgår af denne lovgivning, hvilke former for ydelser der kan leveres, og hvordan det skal ske
         – men ikke i hvilket tidsrum (38) – og i hvilket omfang de dækkes. Når det i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den institution, der leverer ydelserne, er
         beliggende, hvilket i forbindelse med Stephane Chollets indlæggelse var Frankrig, bestemmes, at en vis procentdel af udgifterne
         til de omhandlede ydelser skal afholdes af modtageren af disse ydelser, gælder denne lovgivning derfor også for personer,
         der er forsikrede i en anden medlemsstat. Denne procentdel faktureres i så fald ikke til den kompetente institution, fordi
         den ikke indgår i de udgifter, som bæres af den institution, der har leveret ydelserne. Når det med andre ord bestemmes i
         artikel 36 i forordning nr. 1408/71, at de ydelser, der udredes i henhold til artikel 22, refunderes fuldt ud, gælder det udelukkende for udgifter, som faktisk afholdes af den institution, der leverer dem (39). 
      
      66.      Jeg mener på denne baggrund ikke, at den sagsøgte regerings argument som hævdet af denne regering udelukker, at den overtrædelse,
         der gøres gældende i stævningen, kan tilregnes Kongeriget Spanien. 
      
      iii) Samspillet mellem forordning nr. 1408/71 og traktatens bestemmelser om fri udveksling af tjenesteydelser
      67.      Den sagsøgte regering har endelig med støtte fra den belgiske og den danske regering påpeget, at reglerne om social sikring
         af vandrende arbejdstagere, der bygger på traktatens bestemmelser om arbejdskraftens frie bevægelighed, skal betragtes som
         en lex specialis, der præciserer, hvilken ordning der gælder for sundheds- og plejeydelser, under overholdelse af medlemsstaternes
         suverænitet med hensyn til tilrettelæggelsen og driften af deres sundheds- og socialsikringssystemer. Den spanske regering
         er af samme årsager principielt modstander af, at artikel 49 EF anvendes bredt på sundheds- og plejeydelser, der allerede
         er omfattet af forordning nr. 1408/71. Den mener, at en sådan forbindelse vil bevirke, at traktatens bestemmelser om fri udveksling
         af tjenesteydelser med urette gives forrang for bestemmelserne om arbejdskraftens frie bevægelighed på socialsikringsområdet
         (der henvises til artikel 42 EF), og at den vil gøre det vanskeligt at vedtage en mere sammenhængende lovgivning på dette
         område. Den sagsøgte regering har herved påpeget, at det i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2006/123/EF af 12. december
         2006 om tjenesteydelser i det indre marked (40) (herefter »tjenesteydelsesdirektivet«) udtrykkeligt bestemmes, at det ikke finder anvendelse på sundhedsydelser (41), og i betragtning 23 præciseres, at spørgsmålet om refusion af udgifter til sundhedsydelser, der er ydet i en anden medlemsstat
         end den, modtageren af sundhedsydelsen er bosiddende i, skal behandles i et andet fællesskabsretligt instrument. Regeringen
         har endvidere påpeget, at forslaget til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende
         sundhedsydelser (42) (herefter »forslaget til direktiv om patientrettigheder«), der har til formål at tilnærme lovgivningerne på dette område,
         ikke fraviger den ordning, der er fastsat i artikel 22 i forordning nr. 1408/71. 
      
      68.      Selv om den spanske regering med denne argumentation ikke direkte har rejst tvivl om den retspraksis, der fulgte i kølvandet
         på Kohll-dommen, og udelukkende mener, at denne retspraksis ikke bør udvides til at omfatte de foreliggende omstændigheder,
         synes den alligevel at tage afstand fra det, Domstolen konsekvent har fastslået. 
      
      69.      Spanien har ret i, at Domstolen gentagne gange har fastslået (43), at fællesskabsretten ikke begrænser medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres socialsikringsordninger, og at
         det følgelig i mangel af en harmonisering på fællesskabsplan, og eftersom forordning nr. 1408/71 kun har en koordinerende
         funktion, tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen at fastsætte de betingelser, som en person skal opfylde for at blive tilsluttet
         den sociale sikringsordning (44), og de betingelser, som han skal opfylde for at være berettiget til de pågældende ydelser (45). Den har dog også præciseret, at medlemsstaterne skal overholde fællesskabsretten og navnlig bestemmelserne om den frie bevægelighed,
         når de udøver denne kompetence (46).
      
      70.      Domstolen har desuden fastholdt, at der er forskel på, hvilke formål der forfølges med på den ene side fællesskabsreglerne
         om social sikring af vandrende arbejdstagere og på den anden side traktatens bestemmelser om fri udveksling af tjenesteydelser,
         og at der også er forskel på, hvilke midler der tages i brug for at opfylde disse formål på de respektive områder. Den har
         gentagne gange bemærket, at bestemmelserne i forordning nr. 1408/71 sigter mod at gøre det lettere for arbejdstagerne at færdes
         inden for Fællesskabet og at sikre arbejdstagere, der afholder sundhedsudgifter i en anden medlemsstat end den, hvori de er
         forsikrede, den samme behandling som de personer, der er omfattet af den sociale sikringsordning i denne stat. Formålet med
         traktatens bestemmelser om fri udveksling af tjenesteydelser er derimod at fjerne hindringer for grænseoverskridende udveksling
         af sundhedsydelser ved på visse betingelser at give forsikrede i én medlemsstat, der ønsker at modtage lægebehandling i en
         anden medlemsstat, ret til den samme dækning, som de ville have fået, hvis de havde modtaget den samme behandling i den stat,
         hvor de bor. Som jeg tidligere har nævnt, findes der derfor to selvstændige ordninger, som gør det muligt at fastlægge, hvilken
         ordning der gælder for godtgørelse af sundhedsudgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat end den, hvori den pågældende
         er forsikret. 
      
      71.      Fællesskabslovgiver synes ganske vist at have gjort skellet mellem de to lovordninger mindre tydeligt. I forordning nr. 883/2004,
         der skal erstatte forordning nr. 1408/71, suppleres den ordning, der allerede er fastsat i artikel 22 i forordning nr. 1408/71
         vedrørende godtgørelse af sundhedsudgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat end forsikringsstaten, med regler om, at
         udgifterne refunderes efter den kompetente institutions satser, dvs. inden for rammerne af bestemmelserne om arbejdskraftens
         frie bevægelighed og ikke inden for rammerne af bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser som fastlagt i retspraksis.
         
      
      72.      I overensstemmelse med det brede anvendelsesområde, som forordning nr. 1408/71 har, ændrer dette dog ikke ved den omstændighed,
         at der, som Domstolen har understreget, er tale om en selvstændig retsakt, som supplerer traktatens bestemmelser om fri udveksling
         af tjenesteydelser. Forslaget til direktiv om patientrettigheder, som indeholder regler, der netop skal gøre det muligt at
         koordinere de to ordninger, bekræfter efter min opfattelse denne konklusion i stedet for at afkræfte den. 
      
      73.      Jeg kan på denne baggrund ikke tilslutte mig den sagsøgte regerings argumenter for, at det principielt ikke skulle være muligt
         at anvende retspraksis vedrørende den supplerende godtgørelse på de omstændigheder, der er beskrevet i artikel 22, stk. 1,
         litra a), i forordning nr. 1408/71, således som Kommissionen foreslår i sin stævning. 
      
      b)      Spaniens tilsidesættelse af artikel 49 EF 
      i)      Anvendelsen af bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser
      74.      Det skal først undersøges, om artikel 49 EF finder anvendelse under de omstændigheder, som Kommissionen har beskrevet i sin
         stævning.
      
      75.      Jeg har herved allerede gjort opmærksom på, at det ikke er til hinder for anvendelsen af traktatens bestemmelser om fri udveksling
         af tjenesteydelser, at disse omstændigheder er omfattet af forordning nr. 1408/71, eller at de kompetente myndigheder i den
         sagsøgte medlemsstat har overholdt denne forordning. 
      
      76.      Det fremgår desuden af den retspraksis, jeg har nævnt i punkt 36-41, at lægeydelser, der udføres mod betaling, henhører under
         anvendelsesområdet for bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser (47), uden at der skal sondres efter, om behandlingen ydes inden for eller uden for hospitalssektoren (48). Domstolen har som nævnt også fastslået, bl.a. i Müller-Fauré og van Riet-dommen (49) og Watts-dommen (50), at en lægelig ydelse ikke ophører med at være en tjenesteydelse som omhandlet i artikel 49 EF, fordi patienten først betaler
         den udenlandske tjenesteyder for behandlingen og efterfølgende anmoder en national sundhedstjeneste som den spanske om refusion.
         Som det fremgår af præmis 90 i Watts-dommen, finder artikel 49 EF således anvendelse, når en patient modtager lægelige ydelser
         i hospitalssektoren mod vederlag i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten, uafhængigt af den måde, hvorpå det nationale
         system, som patienten er omfattet af, fungerer.
      
      77.      Det er rigtigt, at Domstolen, som den sagsøgte regering og de intervenerende stater har indvendt, hidtil har udtalt sig om
         tilfælde, hvor den lægebehandling, der var søgt om refusion for, var planlagt i forvejen (51), hvorimod Kommissionen i den foreliggende sag har anmodet Domstolen om at anvende de samme principper, når behovet for lægebehandling
         opstår, mens patienten allerede befinder sig i den medlemsstat, hvor denne behandling finder sted. 
      
      78.      Jeg mener dog ikke, at det har betydning for anvendelsen af artikel 49 EF, at der er tale om forskellige situationer. Det
         er efter min opfattelse ikke afgørende, at den pågældende ikke rejste til den stat, hvor han blev indlagt, for at modtage
         lægebehandling dér, i betragtning af at Kommissionen i stævningen faktisk også har påberåbt sig, at der foreligger en restriktion
         for andre tjenesteydelser end sundhedsydelser. I de domme, som Kommissionen har henvist til (navnlig dommen i sagen Vanbraekel
         m.fl. og Watts-dommen), har Domstolen endvidere i generelle vendinger og uafhængigt af de faktiske omstændigheder, der gjorde
         sig gældende i disse domme, fastslået, at traktatens bestemmelser om fri udveksling af tjenesteydelser finder anvendelse,
         »når en patient […] modtager lægelige ydelser i hospitalssektoren mod vederlag i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten«
         (52).  
      
      79.      Jeg vil derfor undersøge, om den lovgivning, der er genstand for sagen, har restriktive virkninger, der strider mod artikel
         49 EF, således som Kommissionen påstår i stævningen. 
      
      ii)    Spørgsmålet, om der foreligger en restriktion 
      80.      Kommissionen hævder, at den spanske lovgivning kan få personer, der er omfattet af det nationale sundhedssystem, og som har
         behov for hospitalsindlæggelse under et midlertidigt ophold i en anden medlemsstat, til at vende tilbage til Spanien før planlagt
         for at modtage denne behandling, når niveauet for refusion af sundhedsudgifter i opholdsmedlemsstaten er lavere end fastsat
         i den spanske lovgivning. Der foreligger under disse omstændigheder en hindring for den frie udveksling af hospitalsydelser
         og af de tjenesteydelser, som var årsag til, at den pågældende rejste til en anden medlemsstat end forsikringsmedlemsstaten.
         Kommissionen mener desuden, at den omtvistede spanske lovgivning afskrækker personer, der er omfattet af det spanske sundhedssystem,
         og navnlig ældre eller kronisk syge, fra at rejse til en anden medlemsstat, hvor patienten pålægges en del af de udgifter,
         der afholdes til sundhedsydelser, og dermed forhindrer dem i at modtage andre tjenesteydelser end lægeydelser i sådanne medlemsstater.
         
      
      81.      Den spanske regering har påpeget, at det er uklart, hvilke tjenesteydelser det bliver vanskeligere at levere, og at den pågældende
         restriktion er af hypotetisk karakter. Den har fremlagt statistiske data, der viser, at turiststrømmen fra Spanien til de
         øvrige medlemsstater og navnlig til Frankrig er støt stigende og ikke påvirkes negativt af den spanske ordning for refusion
         af sundhedsudgifter, der er afholdt i udlandet. Den belgiske regering har fremlagt lignende data vedrørende spanske turister,
         der besøger Belgien. 
      
      82.      Uanset hvilken værdi disse data kan tillægges, mener jeg også, at Kommissionens opfattelse – nemlig at denne ordning begrænser
         leveringen af andre tjenesteydelser end lægeydelser, fordi den kan afskrække personer, der er omfattet af det spanske sundhedssystem, fra at rejse
         til en medlemsstat, hvor patienten pålægges en del af de udgifter, der afholdes til sundhedsydelser – er uden hold i virkeligheden.
         Kommissionens opfattelse er muligvis korrekt, når der er tale om personer, som lider af kroniske sygdomme, og ikke kan undvære lægebehandling (f.eks. dialyse) under deres ophold i udlandet. I alle andre tilfælde, herunder tilfælde, hvor der er tale
         om mere udsatte personer som ældre, gravide og syge, mener jeg ikke, at det på grund af den rent teoretiske mulighed for,
         at de pågældende får behov for lægebehandling, uanset hvor sandsynligt dette er, kan antages, at forsikringsstatens ordning
         for refusion af lægeudgifter, der er afholdt i udlandet, reelt har nogen betydning for, om de beslutter at rejse til en anden
         medlemsstat for at modtage en tjenesteydelse, der ikke er en sundhedsydelse.
      
      83.      Med den omhandlede lovgivnings eventuelle restriktive virkninger for leveringen af lægeydelser forholder det sig efter min
         opfattelse anderledes. 
      
      84.      Det fremgår af fast retspraksis, at artikel 49 EF kræver ophævelse af enhver restriktion – også selv om den gælder uden forskel
         for såvel indenlandske tjenesteydere som tjenesteydere fra andre medlemsstater – der kan være til hinder for eller indebære
         yderligere ulemper for den virksomhed, som udøves af en tjenesteyder med hjemsted i en anden medlemsstat, hvor denne lovligt
         leverer tilsvarende tjenesteydelser, eller kan gøre denne virksomhed mindre tiltrækkende (53). Det følger også af fast retspraksis, at fri udveksling af tjenesteydelser omfatter frihed for modtagerne af tjenesteydelserne
         til at rejse til en anden medlemsstat for at modtage en ydelse dér (54). 
      
      85.      En person, der er omfattet af det spanske sundhedssystem, og som under et midlertidigt ophold i en anden medlemsstat får behov
         for en hospitalsbehandling, der ikke er livsnødvendig (55), kan være nødt til at vælge mellem at modtage denne behandling i opholdsstaten eller at rejse hjem for at lade sig behandle
         i Spanien. Som den sagsøgte regering samt den belgiske og den danske regering ganske rigtigt har indvendt, findes der mange
         faktorer, som kan påvirke dette valg, og som kan få den pågældende til enten at blive i opholdsstaten (f.eks. rejseudgifterne,
         rejsens varighed og sygdommens karakter) eller at vende tilbage til forsikringsstaten (f.eks. bedre kendskab eller større
         tillid til sundhedssystemet, sprogbarrierer eller nærhed til familien). Jeg kan dog ikke afvise, at niveauet for refusion
         af de hospitalsudgifter, der skal afholdes, også spiller ind. Når refusionsniveauet er højere i forsikringsmedlemsstaten,
         og denne medlemsstat ikke refunderer udgifter til behandling i udlandet efter de satser, der er fastsat i dens egen lovgivning,
         bliver det uden tvivl »mindre tiltrækkende« at lade sig behandle i opholdsstaten. 
      
      86.      Domstolen har på den anden side gjort det klart i ovennævnte domme, at en medlemsstats lovgivning, som ganske vist ikke forhindrer
         personer, der er tilsluttet den nationale socialsikringsordning, i at modtage lægebehandling i en anden medlemsstat, men ikke
         dækker denne behandling i samme omfang, som hvis den var modtaget i forsikringsstaten, strider mod traktatens bestemmelser
         om fri udveksling af tjenesteydelser. Jeg mener ikke, at det har nogen betydning, at disse domme drejede sig om tilfælde,
         hvor den sundhedsbehandling, der blev modtaget i udlandet, og som der blev anmodet om refusion for, var planlagt på forhånd,
         hvorimod den foreliggende sag vedrører situationer, hvor behovet for lægebehandling opstår, når patienten allerede befinder
         sig i en anden medlemsstat end forsikringsmedlemsstaten. 
      
      87.      En national foranstaltning kan faktisk være restriktiv, selv om den fungerer således, at den ikke afskrækker en person fra
         at rejse til en anden medlemsstat for at modtage en tjenesteydelse dér, men afskrækker denne person fra at forlænge sit ophold
         i denne stat i dette øjemed eller foranlediger denne til at rejse tidligere hjem til bopælsstaten for at modtage en tjenesteydelse,
         som svarer til den, den pågældende kunne have modtaget i opholdsstaten. Foranstaltningen vil i alle disse tilfælde begunstige
         tjenesteydelser, der leveres i bopælsstaten, frem for tjenesteydelser, der leveres i opholdsstaten.
      
      88.      Som Kommissionen har påpeget, udtrykte Domstolen sig desuden i generelle vendinger i disse domme. I dommen i sagen Vanbraekel
         m.fl. bemærkede Domstolen eksempelvis, at »der ikke [er] tvivl om, at den omstændighed, at en socialt forsikret opnår et mindre
         fordelagtigt dækningsniveau, når han modtager hospitalsbehandling i en anden medlemsstat, end når han modtager samme behandling
         i den medlemsstat, hvori han er forsikret, kan afholde eller endog forhindre denne forsikrede fra at rette henvendelse til
         personer, der leverer lægelige tjenesteydelser, og som er etableret i andre medlemsstater, og udgør såvel for denne forsikrede
         som for tjenesteyderne en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser« (56). Henset til Domstolens formulering rækker dette princip tydeligvis ud over de faktiske omstændigheder, som det er møntet
         på. Jeg kan derfor ikke tiltræde det argument, som den spanske regering har fremført, og som støttes af den belgiske regering,
         nemlig at den retspraksis, som Kommissionen har lagt til grund i stævningen, ikke er relevant i den foreliggende sag, fordi
         den i virkeligheden vedrører »patologiske« tilfælde, hvor Domstolen har anvendt artikel 49 EF for at modvirke konsekvenserne
         af, at de pågældende medlemsstater ikke har overholdt bestemmelserne i forordning nr. 1408/71. 
      
      89.      Jeg finder det på dette grundlag godtgjort, at den omhandlede spanske lovgivning er af restriktiv karakter. Jeg vil nu undersøge,
         om denne lovgivning kan begrundes objektivt.
      
      iii) Restriktionens eventuelle begrundelse 
      90.      Den sagsøgte regering har med støtte fra den belgiske regering først og fremmest gjort gældende, at det vil få alvorlige økonomiske
         konsekvenser for det nationale sundhedssystem, hvis Kommissionens opfattelse lægges til grund. 
      
      91.      Det skal herved påpeges, at Domstolen har fastslået, at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den
         sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan berettige en begrænsning af princippet
         om fri udveksling af tjenesteydelser (57). Hvad angår den supplerende godtgørelse, der ydes i tilfælde af planlagt hospitalsindlæggelse i en anden medlemsstat end
         forsikringsmedlemsstaten, har Domstolen dog præciseret, at »[f]or så vidt som en sådan supplerende godtgørelse, som er forbundet
         med den kompetente stats ordning med dækning af udgifter, ikke i et tænkt tilfælde indebærer nogen supplerende økonomisk byrde
         for denne medlemsstats sygeforsikringsordning i forhold til den godtgørelse, som skulle have været ydet i tilfælde af hospitalsindlæggelse
         i sidstnævnte stat, kan det […] ikke hævdes, at den omstændighed, at en sådan supplerende godtgørelse pålægges sygeforsikringssystemet,
         ville kunne have nogen væsentlig betydning for finansieringen af den sociale sikringsordning« (58). 
      
      92.      Personer, der er tilsluttet en national ordning, hvor sundhedsydelserne i princippet er gratis, har således ikke altid ret
         til at få refunderet de udgifter, som de har afholdt i forbindelse med sundhedsbehandling i udlandet, fuldt ud og kan kun
         få refunderet forskellen mellem prisen for de ydelser, som opholdsstedets institution har dækket, og prisen for en tilsvarende
         behandling i forsikringsmedlemsstaten, hvis de har pligt til at betale denne forskel i henhold til opholdsmedlemsstatens lovgivning.
         Det drejer sig derfor ikke som hævdet af den belgiske regering om at pålægge de nationale ordninger, hvor ydelserne er gratis,
         udgifter, som i henhold til andre medlemsstaters lovgivning pålægges patienten (som f.eks. den franske egenbetaling, »ticket
         modérateur«), eftersom forsikringsstaten under ingen omstændigheder er forpligtet til at refundere udgifter, som overstiger
         dem, dens egne sundhedsinstitutioner ville have haft, hvis patienten var blevet indlagt i sit eget land eller på en institution,
         som der er indgået overenskomst med, også under hensyntagen til det beløb, som dens egne sundhedsinstitutioner skal betale
         i henhold til artikel 36 i forordning nr. 1408/71.
      
      93.      Risikoen for økonomiske konsekvenser for det nationale sundhedssystem, som den spanske regering har påberåbt sig, kan derfor
         ikke i sig selv begrunde, at det systematisk afslås at yde den nævnte supplerende godtgørelse i de tilfælde, der er omhandlet
         i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71, således som det med få undtagelser sker ifølge den omhandlede spanske
         lovgivning. Det kan heller ikke anses for en begrundelse, at det, som visse intervenerende regeringer har påpeget, er vanskeligt
         at beregne omkostningerne til ydelser i stater, hvor disse ydelser ifølge det nationale sundhedssystem eller overenskomstordningen
         i princippet er gratis, og at sammenligne dem med de satser, der gælder i nationale systemer, som er baseret på et andet grundlag.
         Medlemsstaterne møder i det væsentlige de samme vanskeligheder, når de skal iværksætte refusionsordningen i artikel 36 i forordning
         nr. 1408/71 og i artikel 34 i forordning nr. 574/72. 
      
      94.      Domstolen har ligeledes bemærket, at formålet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til,
         også kan være omfattet af de undtagelser af hensyn til den offentlige sundhed, der er fastsat i artikel 46 EF, i det omfang
         dette formål bidrager til at opnå et højt niveau for beskyttelse af sundheden (59). Den har i øvrigt præciseret, at artikel 46 EF tillader medlemsstaterne at begrænse den frie udveksling af læge- og hospitalsydelser,
         i det omfang opretholdelse af behandlingsmuligheder eller en lægelig kompetence på det nationale territorium er væsentlig
         for den offentlige sundhed eller endog for befolkningens overlevelse (60). Hvad angår lægelige ydelser, der leveres på et hospital, har Domstolen fastslået, at antallet af hospitaler, deres geografiske
         spredning, deres indretning og det udstyr, som de er forsynet med, eller endog arten af de lægelige ydelser, som de skal tilbyde,
         skal kunne gøres til genstand for en planlægning, der i almindelighed tilgodeser forskellige hensyn. Denne planlægning forfølger
         for det første formålet om at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang
         til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser. For det andet er den udtryk for en vilje til at sikre styring af omkostninger
         og til i videst muligt omfang at undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Domstolen har derfor
         konkluderet, at det krav, hvorefter den nationale sociale sikringsordnings godtgørelse af udgifter forbundet med hospitalsbehandling
         ydet i en anden medlemsstat er betinget af en forhåndstilladelse, under denne dobbelte synsvinkel forekommer at være en foranstaltning,
         der både er nødvendig og rimelig (61). 
      
      95.      De medlemsstater, der er indtrådt i sagen, og den sagsøgte regering har påberåbt sig risikoen for, at fænomenet »sundhedsturisme«
         griber om sig, og fremført en række argumenter herfor. Hvis Domstolens retspraksis vedrørende den supplerende godtgørelse
         overføres på tilfælde, hvor behandlingen ikke er planlagt på forhånd, vil det desuden gøre de muligt for personer, der ønsker
         at modtage hospitalsbehandling i en anden medlemsstat end den, hvori de er registrerede eller forsikrede, uden at miste den
         økonomiske dækning, som de sikres af den ordning, de er tilsluttet, at omgå et eventuelt krav om forhåndstilladelse fra sundhedsmyndighederne.
         
      
      96.      Hertil skal jeg for det første bemærke, at de omstændigheder, som Kommissionen har henvist til i sin stævning, er defineret
         i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71, hvorefter behandlingen skal være nødvendig fra et medicinsk synspunkt,
         og patienten skal befinde sig i en anden medlemsstat end den, hvor han er registreret, på det tidspunkt, hvor behovet opstår.
         Disse betingelser gør det muligt at klarlægge, i hvilke tilfælde registrerings- eller forsikringsmedlemsstaten eventuelt vil
         være forpligtet til at refundere de omkostninger, som personer, der tilsluttet ordningen i denne medlemsstat, har haft til
         hospitalsydelser i en anden medlemsstat, efter sine egne satser. 
      
      97.      Det er frem for alt muligt at benytte mindre restriktive midler end systematisk at afslå refusioner (medmindre der er tale
         om livsnødvendige indgreb), således som det i det væsentlige sker i medfør af den spanske lovgivning. Refusion efter satserne
         i forsikringsstaten kan f.eks. betinges af, at der fremlægges dokumentation for, at betingelserne for anvendelse af artikel
         22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71 er opfyldt, og at det kontrolleres, at den pågældende ikke har forsæt til at
         omgå reglerne om forhåndstilladelse. Jeg er i øvrigt ikke enig med den danske og den finske regering i, at de bureaukratiske
         og administrative vanskeligheder, der måtte være forbundet med at indføre en sådan kontrolordning, både for den, der har til
         hensigt at anmode om en sådan refusion, og for sundhedsmyndighederne selv, er så omfattende, at der ikke bør gives ret til
         økonomisk godtgørelse efter den sociale sikringsordning, som den pågældende er tilsluttet. 
      
      98.      Det kan heller ikke udelukkes, at det under alle omstændigheder kan kræves i forsikringsmedlemsstatens lovgivning, at den
         pågældende under hensyn til sin helbredstilstand skal anmode om og opnå en forhåndstilladelse, som kun gives, hvis betingelserne
         i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71 er opfyldt (62). 
      
      99.      Som Kommission har understreget, kan medlemsstaterne endelig anvende den ordning for administrativt samarbejde, der er fastsat
         i artikel 84 og 84a i forordning nr. 1408/71, i forbindelse med den kontrol, som de eventuelt skal foretage i henhold til
         deres socialsikringslovgivning. 
      
      100. Jeg mener på denne baggrund ikke, at den omhandlede restriktion kan begrundes i de tvingende hensyn, som den sagsøgte regering
         har gjort gældende. 
      
      IV – Forslag til afgørelse
      101. Jeg skal på grundlag af det ovenfor anførte foreslå, at Domstolen træffer følgende afgørelse: 
      
      »–      Kongeriget Spanien har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet det nægter at refundere udgifter til
         lægebehandling, som personer, der er omfattet af det spanske nationale sundhedssystem, har afholdt i en anden medlemsstat
         i tilfælde af hospitalsbehandling modtaget i overensstemmelse med artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), i Rådets forordning
         (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende
         og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, i det omfang refusionsniveauet i den medlemsstat, hvor behandlingen
         finder sted, er lavere end fastsat i den spanske lovgivning.
      
      –        Kongeriget Spanien betaler sagens omkostninger.«
      1 –	Originalsprog: italiensk.
      
      2 –	EFT 1971 II, s. 366.
      
      3 –	Da Kommissionens søgsmål er baseret på artikel 226 EF, og det gøres gældende, at den sagsøgte medlemsstat har tilsidesat
         EF-traktatens bestemmelser, skal der i dette forslag til afgørelse henvises til den forud for Lissabontraktatens ikrafttræden
         gældende EU-ret.
      
      4 –      Det fremgår som bekendt af artikel 48 i traktaten om den Europæiske Unions funktionsmåde, der træder i stedet for artikel
         42 EF, at den almindelige lovgivningsprocedure finder anvendelse på dette område.
      
      5 –	Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger (EUT L 166,
         s. 1) erstatter forordning nr. 1408/71 fra den 1.5.2010, hvor Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 987/2009 af
         16.9.2009 (EUT L 284, s. 1), der fastsætter gennemførelsesbestemmelserne hertil, træder i kraft.
      
      6 –	Artikel 81, litra a).
      
      7 –	Artikel 81, litra c).
      
      8 –	Artikel 81, litra d).
      
      9 –      Der var på tidspunktet for de omstændigheder, som Kommissionen undersøgte under den administrative procedure, tale om blanket
         E 111, som ved Den Administrative Kommissions afgørelse nr. 189 af 18.6.2003 (EUT L 276, s. 1) blev udskiftet med det europæiske
         sygesikringskort.
      
      10 –	BOE nr. 102, s. 15207.
      
      11 –	BOE nr. 128, s. 20567.
      
      12 –	BOE nr. 222, s. 32650.
      
      13 –	Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad
         Social (lovdekret nr. 1/1994 om godkendelse af den almindelige lov om social sikring), BOE nr. 154, s. 20658.
      
      14 –	Spanien har fremlagt to aftaler, der er indgået med Frankrig. 
      
      15 –	Cirkulære af 12.5.1992, »Fællesskabets forordninger om social sikring nr. 1408/71 og nr. 574/72. Anvendelsen af artikel
         34 i forordning nr. 574/72. Refusion af sundhedsudgifter afholdt af en person, der er tilsluttet den spanske socialsikringsordning,
         under et midlertidigt ophold i en anden EF-medlemsstat«.
      
      16 –	Jf. bl.a. dom af 11.8.1995, sag C-431/92, Kommissionen mod Tyskland, Sml. I, s. 2189, præmis 22.
      
      17 –	Jf. bl.a. Domstolens dom af 9.7.1970, sag 26/69, Kommissionen mod Frankrig, Sml. 1970, s. 97, org.ref.: Rec. s. 565, præmis
         10.
      
      18–	Dom af 28.4.1998, sag C-158/96, Sml. I, s. 1931.
      
      19 –	Dom af 12.7.2001, sag C-157/99, Sml. I, s. 5473.
      
      20–	Præmis 53. Domstolen henviste til dom af 31.1.1984, forenede sager 286/82 og 26/83, Luisi og Carbone, Sml. s. 377, præmis
         16, og af 4.10.1991, sag C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, Sml. I, s. 4685, præmis 18, vedrørende
         reklame for klinikker, hvor der foretages frivillig abort, samt til Kohll-dommen, nævnt i fodnote 18, præmis 29 og 51. 
      
      21 –	Præmis 55. 
      
      22–	De betalinger, der foretages af de nederlandske sygekasser på grundlag af ordningen med indgåelse af overenskomster, har
         efter Domstolens opfattelse karakter af betaling for de hospitaler, der har indgået overenskomst, og som udøver en økonomisk
         aktivitet.
      
      23 –	Præmis 77-80. Hvad angår de betingelser, der i den omhandlede lovgivning var fastsat for tildelingen af denne tilladelse,
         dvs. at den påtænkte behandling kan anses for »sædvanlig i lægekredse«, og at den forsikrede har behov for denne lægebehandling,
         præciserede Domstolen med hensyn til det første krav, at tilladelsen ikke kan afslås, »når det fremgår, at den pågældende
         behandling er tilstrækkeligt efterprøvet og godkendt af den internationale lægevidenskab«, og med hensyn til det andet krav,
         at tilladelsen kun kan afslås på grund af et manglende lægeligt behov, »når en tilsvarende behandling eller en behandling,
         som frembyder samme grad af virkning for patienten, kan ydes rettidigt af en institution, der har indgået en overenskomst
         med den sygekasse, som den forsikrede er medlem af«.
      
      24 –	Dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Sml. I, s. 5363.
      
      25 –	Præmis 34. 
      
      26 –	Præmis 45. 
      
      27 –	Præmis 52. 
      
      28–	Præmis 53 og domskonklusionen.
      
      29 –	Dom af 13.5.2003, sag C-385/99, Sml. I, s. 4509.
      
      30–	Jf. i denne retning også dom af 23.10.2003, sag C-56/01, Inizan, Sml. I, s. 12403, og navnlig dom af 16.5.2006, sag C-372/04,
         Watts, Sml. I, s. 4325, præmis 60 ff., som jeg vil komme nærmere ind på i det følgende.
      
      31 –	Nævnt i den foregående fodnote.
      
      32 –	Præmis 90. 
      
      33–	Domstolen har i dom af 19.4.2007, sag C-444/05, Stamatelaki, Sml. I, s. 3185, taget stilling til spørgsmålet om sygeforsikringsordningens
         betaling af udgifter, som patienten har afholdt til hospitalsbehandling på private behandlingssteder i udlandet, for så vidt
         som forsikringsstaten nægter at refundere udgifterne til denne behandling, når den udføres på private behandlingssteder i
         denne stat. 
      
      34–	Dom af 28.4.1998, sag C-120/95, Decker, Sml. I, s. 1831, præmis 29, og Kohll-dommen, nævnt i fodnote 18. Domstolen havde
         tidligere præciseret, at bestemmelserne i forordning nr. 1408/71 ikke er til hinder for, at der i medfør af en national lovgivning
         ydes personer, der er omfattet af den sociale sikringsordning, en beskyttelse, som er mere omfattende end den, der følger
         af anvendelsen af forordningen, jf. dom af 10.1.1980, sag 69/79, Jordens-Vosters, Sml. s. 75, præmis 11, vedrørende forordningens
         artikel 19, og af 16.3.1978, sag 117/77, Pierik, Sml. s. 825, vedrørende artikel 22. 
      
      35–	Jf. Kohll-dommen, nævnt i fodnote 18, præmis 25. 
      
      36–	Min fremhævelse.
      
      37–	Min fremhævelse.
      
      38–	Det bestemmes udtrykkeligt i artikel 22, stk. 1, nr. i), at det afhænger af den kompetente stats lovgivning, hvor længe
         ydelserne kan udredes. 
      
      39–	Domstolen synes i øvrigt at have anlagt denne fortolkning i præmis 55 i dommen Vanbraekel m.fl., hvori den fastslog, at
         »det fremgår af selve ordlyden af artikel 36 i forordning nr. 1408/71, at den fulde refusion mellem institutioner, som der
         henvises til i denne bestemmelse, alene vedrører naturalydelser udredt af opholdsmedlemsstatens institution på den kompetente
         institutions regning i henhold til bestemmelserne i denne forordnings afsnit III, kapitel 1. Det følger heraf […], at den
         nævnte godtgørelse kun vedrører naturalydelser, hvis godtgørelse gennem opholdsstedets institution er foreskrevet i den lovgivning,
         som gælder for sidstnævnte institution, og i det nøjagtige omfang, hvori denne godtgørelse er foreskrevet«. Min fremhævelse.
         
      
      40–	EUT L 376, s. 36.
      
      41–	Artikel 2, stk. 2, litra f).
      
      42–	KOM(2008) 414 endelig.
      
      43–	Dom af 7.2.1984, sag 238/82, Duphar m.fl., Sml. s. 523, præmis 16, af 17.2.1993, forenede sager C-159/91 og C-160/91, Poucet
         og Pistre, Sml. I, s. 637, præmis 6, og af 17.6.1997, sag C-70/95, Sodemare m.fl., Sml. I, s. 3395, præmis 27.
      
      44–	Dom af 12.7.1979, sag 266/78, Brunori, Sml. s. 2705, præmis 6, af 24.4.1980, sag 110/79, Coonan, Sml. s. 1445, præmis 12,
         og af 4.10.1991, sag C-349/87, Paraschi, Sml. I, s. 4501, præmis 15.
      
      45–	Dom af 30.1.1997, forenede sager C-4/95 og C-5/95, Stöber og Piosa Pereira, Sml. I, s. 511, præmis 36.
      
      46–	Kohll-dommen, nævnt i fodnote 18, præmis 19 og 20.
      
      47–	Jf. bl.a. dommen i sagen Society for the Protection of Unborn Children Ireland, nævnt i fodnote 20, præmis 18, og Kohll-dommen,
         nævnt i fodnote 18, præmis 29.
      
      48–	Dommen i sagen Vanbraekel m.fl., nævnt i fodnote 24, præmis 41, Smits og Peerbooms-dommen, nævnt i fodnote 19, præmis 53,
         Müller-Fauré og van Riet-dommen, nævnt i fodnote 29, præmis 38, og Inizan-dommen, nævnt i fodnote 30, præmis 16.
      
      49–	Præmis 103. 
      
      50–	Præmis 89. 
      
      51–	Det fremgår dog ikke klart af de sager, der dannede grundlag for Müller-Fauré og van Riet-dommen, nævnt i fodnote 29, og
         Stamatelaki-dommen, nævnt i fodnote 33.
      
      52–	Jf. Watts-dommen, nævnt i fodnote 30, præmis 90.
      
      53–	Dom af 25.7.1991, sag C-76/90, Säger, Sml. I, s. 4221, præmis 12, af 20.2.2001, sag C-205/99, Analir m.fl., Sml. I, s. 1271,
         præmis 21, af 9.11.2006, sag C-433/04, Kommissionen mod Belgien, Sml. I, s. 10653, præmis 28, og af 11.1.2007, sag C-208/05,
         ITC, Sml. I, s. 181, præmis 55.
      
      54 –	Luisi og Carbone-dommen, nævnt i fodnote 20.
      
      55–	Ifølge den spanske lovgivning dækkes alle udgifter i så fald af det nationale sundhedssystem. 
      
      56 –	Præmis 45. 
      
      57 –	Kohll-dommen, nævnt i fodnote 18, præmis 41, Smits og Peerbooms-dommen, nævnt i fodnote 19, præmis 72, og Müller-Fauré
         og van Riet-dommen, nævnt i fodnote 29, præmis 73.
      
      58 –	Kohll-dommen, nævnt i fodnote 18, præmis 42, og dommen i sagen Vanbraekel m.fl., nævnt i fodnote 24, præmis 52.
      
      59 –	Kohll-dommen, nævnt i fodnote 18, præmis 50, Smits og Peerbooms-dommen, nævnt i fodnote 19, præmis 73, og Müller-Fauré
         og van Riet-dommen, nævnt i fodnote 29, præmis 67.
      
      60 –	Kohll-dommen, nævnt i fodnote 18, præmis 51, Smits og Peerbooms-dommen, nævnt i fodnote 19, præmis 74, og Müller-Fauré
         og van Riet-dommen, nævnt i fodnote 29, præmis 67.
      
      61 –	Smits og Peerbooms-dommen, præmis 76-80.
      
      62 –	I Keller-sagen (dom af 12.4.2005, sag C-145/03, Sml. I, s. 2529) havde sagsøgeren i hovedsagen, der fik diagnosticeret
         en tumor under et ophold i Tyskland, anmodet Instituto Nacional de la Salud om at udstede blanket E 112 og modtaget denne
         blanket, før hun lod sig operere (det præjudicielle spørgsmål drejede sig imidlertid om refusion af udgifter til hospitalsbehandling
         på en schweizisk klinik i henhold til ordningen i forordning nr. 1408/71).