CELEX: 32020R0572
Language: da
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: Kommissionens gennemførelsesforordning (EU) 2020/572 af 24. april 2020 om den rapporteringsstruktur, der skal anvendes i forbindelse med undersøgelsesrapporter om jernbaneulykker og -hændelser (EØS-relevant tekst)

27.4.2020   
               
               
                  DA
               
               
                  Den Europæiske Unions Tidende
               
               
                  L 132/10
               
            
         KOMMISSIONENS GENNEMFØRELSESFORORDNING (EU) 2020/572
         af 24. april 2020
         om den rapporteringsstruktur, der skal anvendes i forbindelse med undersøgelsesrapporter om jernbaneulykker og -hændelser
         (EØS-relevant tekst)
         EUROPA-KOMMISSIONEN HAR —
         under henvisning til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde,
         under henvisning til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv (EU) 2016/798 af 11. maj 2016 om jernbanesikkerhed (1), særlig artikel 24, stk. 2, og
         ud fra følgende betragtninger:
         
                     (1)
                  
                  
                     Direktiv (EU) 2016/798 udgør en ramme, der sikrer, at resultaterne af undersøgelser af ulykker og hændelser offentliggøres af de nationale undersøgelsesorganer, som er ansvarlige for at rapportere om undersøgelser af ulykker og hændelser i hele Unionen, jf. direktivets artikel 22.
                  
               
                     (2)
                  
                  
                     Undersøgelsesrapporterne og resultaterne og de efterfølgende anbefalinger giver vigtige oplysninger, som i fremtiden kan være med til at forbedre jernbanesikkerheden i det fælles europæiske jernbaneområde. I overensstemmelse med artikel 26 i direktiv (EU) 2016/798 skal adressaterne ved modtagelse af sikkerhedsanbefalingerne træffe foranstaltninger og give undersøgelsesorganet tilbagemelding herom.
                  
               
                     (3)
                  
                  
                     En fælles struktur for undersøgelsesrapporterne vil gøre det lettere at dele rapporterne. I overensstemmelse med artikel 37, stk. 3, litra e), i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 2016/796 (2) er der i den forbindelse blevet oprettet en database, som forvaltes af Den Europæiske Unions Jernbaneagentur og kan tilgås via agenturet.
                  
               
                     (4)
                  
                  
                     Visse dele af rapporten skal udarbejdes på to europæiske sprog for at lette adgangen til nyttige oplysninger og gøre rapporten anvendelig for andre europæiske interessenter.
                  
               
                     (5)
                  
                  
                     Strukturen skal beskytte de nationale undersøgelsesorganer mod indblanding udefra og garantere, at undersøgelsen udføres uafhængigt i overensstemmelse med artikel 21, stk. 4, i direktiv (EU) 2016/798.
                  
               
                     (6)
                  
                  
                     Undersøgelsesrapporter om jernbaneulykker og -hændelser bør sikre, at der tages ved lære af tidligere ulykker og hændelser. De bør lette indkredsningen af sikkerhedsrisici og forhindre lignende sikkerhedsrisici i fremtiden, og de bør gøre det muligt for jernbanesektorens aktører at revidere deres vurdering af de risici, der er forbundet med deres aktiviteter, og om nødvendigt ajourføre deres sikkerhedsledelsessystemer med henblik på, hvis det er relevant, at vedtage korrigerende foranstaltninger, jf. punkt 7.1.3 i bilag I og punkt 7.1.3 i bilag II til Kommissionens delegerede forordning (EU) 2018/762 (3). Til dette formål bør oplysningerne i sådanne rapporter være struktureret således, at de er let tilgængelige.
                  
               
                     (7)
                  
                  
                     Den Europæiske Unions Jernbaneagentur (»agenturet«), som indsamler rapporterne, bør vedligeholde det passende IT-værktøj, som gør det nemt at genfinde rapporterne, og som er skræddersyet til brugernes specifikke behov (f.eks. ved brug af nøgleord).
                  
               
                     (8)
                  
                  
                     Foranstaltningerne i denne forordning er i overensstemmelse med udtalelse fra det udvalg, der er omhandlet i artikel 28, stk. 1, i direktiv (EU) 2016/798 —
                  
               VEDTAGET DENNE FORORDNING:
         
            Artikel 1
            Genstand og anvendelsesområde
            Ved denne forordning fastsættes der en fælles rapporteringsstruktur for de undersøgelser af ulykker og hændelser, der er omhandlet i artikel 20, stk. 1 og 2, i direktiv (EU) 2016/798.
         
         
            Artikel 2
            Definitioner
            I denne forordning forstås ved:
            
                        1)
                     
                     
                        »årsagsfaktor«: handlinger, undladelser, begivenheder eller vilkår eller en kombination heraf, som — hvis de var blevet korrigeret, elimineret eller undgået — efter al sandsynlighed ville have forhindret tildragelsen
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        »medvirkende faktor«: handlinger, undladelser, begivenheder eller vilkår, som påvirker tildragelsen ved at øge dens sandsynlighed, fremskynde dens virkning i tid eller øge konsekvensernes alvor, men som, hvis den var blevet elimineret, ikke ville have forhindret tildragelsen
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        »systemisk faktor«: enhver årsagsfaktor eller medvirkende faktor af organisatorisk, ledelsesmæssig, samfundsmæssig eller lovgivningsmæssig art, der sandsynligvis vil påvirke lignende og relaterede tildragelser i fremtiden, navnlig hvad angår de retlige rammebetingelser, udformningen og anvendelsen af sikkerhedsledelsessystemet, personalets kvalifikationer, procedurer og vedligeholdelse.
                     
                  
         
            Artikel 3
            Rapporteringsstruktur
            Undersøgelsesrapporterne udarbejdes i så vidt muligt omfang efter strukturen i bilag I til nærværende forordning, jf. dog bestemmelserne i artikel 20, og artikel 24, stk. 1 og 2, i direktiv (EU) 2016/798.
            Punkt 1, 5 og 6 i bilag I udfyldes også på et andet officielt EU-sprog. Oversættelsen bør foreligge senest tre måneder efter fremlæggelsen af rapporten.
            Rapporterne gøres tilgængelige for agenturet i et digitalt format, som gør det muligt for agenturet at tilgå rapporterne og at indeksere og analysere dem digitalt.
         
         
            Artikel 4
            Overgangsbestemmelse
            For så vidt angår ulykker og hændelser, hvor der i henhold til artikel 22, stk. 3, i direktiv (EU) 2016/798 allerede er truffet afgørelse om at iværksætte en undersøgelse, kan undersøgelsesorganet på tidspunktet for nærværende forordnings ikrafttræden beslutte, om det vil følge rapporteringsstrukturen som fastsat i bilag I eller strukturen i bilag V til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2004/49/EF (4).
         
         
            Artikel 5
            Ikrafttræden og anvendelse
            Denne forordning træder i kraft på tyvendedagen efter offentliggørelsen i Den Europæiske Unions Tidende.
         
         
            Denne forordning er bindende i alle enkeltheder og gælder umiddelbart i hver medlemsstat.
            Udfærdiget i Bruxelles, den 24. april 2020.
            
               
                  På Kommissionens vegne
               
               Ursula VON DER LEYEN
               
                  Formand
               
            
         
         
            (1)  EUT L 138 af 26.5.2016, s. 102.
         
            (2)  Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 2016/796 af 11. maj 2016 om Den Europæiske Unions Jernbaneagentur og om ophævelse af forordning (EF) nr. 881/2004 (EUT L 138 af 26.5.2016, s. 1).
         
            (3)  Kommissionens delegerede forordning (EU) 2018/762 af 8. marts 2018 om fastlæggelse af fælles sikkerhedsmetoder vedrørende krav til sikkerhedsledelsessystemer i henhold til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv (EU) 2016/798 og om ophævelse af Kommissionens forordning (EU) nr. 1158/2010 og (EU) nr. 1169/2010 (EUT L 129 af 25.5.2018, s. 26).
         
            (4)  Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2004/49/EF af 29. april 2004 om jernbanesikkerhed i EU og om ændring af Rådets direktiv 95/18/EF om udstedelse af licenser til jernbanevirksomheder og direktiv 2001/14/EF om tildeling af jernbaneinfrastrukturkapacitet og opkrævning af afgifter for brug af jernbaneinfrastruktur samt sikkerhedscertificering (»jernbanesikkerhedsdirektivet«) (EFT L 164 af 30.4.2004, s. 44).
      
      
         
            BILAG
            Struktur for rapporteringen
            Ifølge artikel 24, stk. 1, i direktiv (EU) 2016/798 skal rapporter om ulykker og hændelser følge den struktur, der hermed fastsættes, så tæt som muligt, og være tilpasset ulykkens eller hændelsens karakter og alvor. Når der foreligger relevante oplysninger, gælder dette i princippet input til samtlige afsnit (1-6) og underafsnit. Hvis der ikke foreligger relevante oplysninger, eller hvis omstændighederne i forbindelse med tildragelsen ikke kræver det, skal erklæringen »ikke relevant« anføres under de pågældende afsnit eller underafsnit, så det fremgår, at de anses for ikke at være relevante i forbindelse med denne undersøgelse. Erklæringen kan gives samlet for et helt afsnit eller underafsnit, enten i starten eller slutningen af det pågældende afsnit eller underafsnit.
            1.   Resumé
            
            Resuméet er en integrerende del af rapporten og skal give sig selv, så det kan læses uden anden kontekst.
            Det skal indeholde en oversigt over tildragelsens grundlæggende faktorer: en kort beskrivelse af ulykken eller hændelsen, hvor, hvornår og hvordan den skete, samt en konklusion vedrørende årsager og konsekvenser. Resuméet skal dække samtlige faktorer (årsagsfaktorer, medvirkende faktorer og/eller systemiske faktorer), der er konstateret i forbindelse med undersøgelsen. Hvis det er relevant, skal resuméet indeholde en liste over sikkerhedsanbefalinger og deres adressater.
            2.   Undersøgelse og kontekst
            
            I denne del af rapporten beskrives undersøgelsens målsætninger og kontekst. Der nævnes eventuelle faktorer såsom forsinkelser, som kan have en skadelig virkning på eller på anden måde påvirke undersøgelsen eller dens konklusioner.
            
                        1.
                     
                     
                        Afgørelsen om at iværksætte en undersøgelse:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Motivationen for afgørelsen om at iværksætte en undersøgelse, f.eks. henvisning til artikel 20, stk. 1 (alvorlig ulykke) eller artikel 20, stk. 2, litra a)-d):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Undersøgelsens omfang og begrænsninger, herunder en begrundelse herfor, såvel som en forklaring på eventuelle forsinkelser, der betragtes som en risiko, eller andre virkninger for undersøgelsen eller dens konklusioner:
                     
                     
                        
                           Mere præcise oplysninger om omfang og begrænsninger kan anføres i punkt 4.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        En aggregeret beskrivelse af de tekniske kvalifikationer og funktioner hos de personer, der er en del af undersøgelsesholdet. Det inkluderer de personer, som tilhører andre undersøgelsesorganer eller involverede eksterne parter, såvel som dokumentation for deres uafhængighed af de parter, der er involveret i tildragelsen:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        En beskrivelse af den kommunikation med og høring af personer eller enheder involveret i tildragelsen, som har fundet sted i løbet af undersøgelsen og i forbindelse med de fremlagte oplysninger:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        En beskrivelse af graden af det samarbejde, de involverede enheder har udvist:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        En beskrivelse af de undersøgelsesmetoder og -teknikker samt de analysemetoder, der er anvendt til at fastslå de faktiske omstændigheder og resultaterne i rapporten. Omstændighederne skal som minimum omfatte:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    begivenheder og forhold, der ledte op til tildragelsen
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    forudgående hændelser, som førte til ovenstående
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    instrukser, obligatoriske procedurer, feedbackmekanismer og/eller kontrolmekanismer, som førte til tildragelsen eller på anden vis spillede en rolle herfor.
                                 
                              
                     
                        
                           F.eks. interviews, adgang til dokumentation og registreringer i driftssystemet
                        
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        En beskrivelse af de vanskeligheder og særlige udfordringer, der opstod i løbet af undersøgelsen.
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Enhver interaktion med de strafferetlige myndigheder, hvis det er relevant.
                     
                     
                         
                     
                  
                        10.
                     
                     
                        Eventuelt alle andre oplysninger, der er relevante for undersøgelsen.
                     
                     
                         
                     
                  3.   Beskrivelse af tildragelsen
            
            Denne del af rapporten skal indeholde en detaljeret beskrivelse af tildragelsen, baseret på de oplysninger, der er indsamlet i forbindelse med undersøgelsen.
            a)   Tildragelsen og baggrundsinformation:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Beskrivelse af typen af tildragelse:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Dato, nøjagtigt tidspunkt og sted for tildragelsen:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Beskrivelse af stedet for tildragelsen, herunder vejrforhold og geografiske forhold på tidspunktet for tildragelsen, og hvorvidt der blev udført arbejder på eller i nærheden af stedet:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Dødsfald, tilskadekomne og materielle skader:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    passagerer, ansatte eller kontrahenter, brugere af jernbaneoverkørsler, uvedkommende, andre personer på en perron, andre personer uden for en perron
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    gods, bagage og andre genstande
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    rullende materiel, infrastruktur og miljø.
                                 
                              
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Beskrivelse af andre konsekvenser, herunder tildragelsens virkninger for de involverede aktørers almindelige aktiviteter:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Identificering af personer, deres funktioner, og af de involverede enheder, herunder mulige grænseflader med kontrahenter og/eller andre relevante parter:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Beskrivelse af og identifikatorer på tog og deres sammensætning, herunder det involverede rullende materiel, og deres registreringsnumre:
                     
                     
                         
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Beskrivelse af de relevante dele af infrastrukturen og signalsystemet — sportype, sporskifte, sikringsanlæg, signaler, automatisk togstop:
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Andre oplysninger, der er relevante for beskrivelsen af tildragelsen, og baggrundsoplysninger:
                     
                     
                         
                     
                  b)   Faktuel beskrivelse af begivenhederne:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Den direkte kæde af begivenheder, som førte til tildragelsen, herunder:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    de involverede personers handlinger
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    det rullende materiels og de tekniske anlægs funktionsdygtighed
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    driftssystemets funktion
                                 
                              
                     
                        
                           F.eks. togturens startsted, arbejdsdagens begyndelse for det involverede personale
                        
                        
                           F.eks. foranstaltninger truffet af personalet for så vidt angår trafikkontrol og signalering, udveksling af mundtlige beskeder og skriftlige ordrer i forbindelse med tildragelsen
                        
                        
                           F.eks. signal- og styringskontrolsystem, infrastruktur, kommunikationsudstyr, rullende materiel, vedligeholdelse osv.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Kæden af begivenheder fra tildragelsen indtil afslutningen af redningstjenesternes indsats, herunder:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    foranstaltninger, der er truffet for at beskytte og sikre tildragelsesstedet
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    rednings- og beredskabstjenesternes indsats
                                 
                              
                     
                        
                           F.eks. udløsning af jernbaneberedskabsplanen, udløsning af beredskabsplanen for de offentlige beredskabstjenester, politi- og lægetjenester og kæden af begivenheder
                        
                     
                  4.   Analyse af tildragelsen, hvis det er relevant i forhold til de individuelle medvirkende faktorer
            
            Denne del af rapporten skal indeholde en analyse af de fastslåede kendsgerninger og resultater (operatørernes, det rullende materiels og/eller de tekniske installationers præstationer), som har forårsaget tildragelsen. Analysen skal føre til indkredsning af de sikkerhedskritiske faktorer, som har medført eller på anden måde bidraget til tildragelsen, herunder de kendsgerninger, der identificeres som værende gået forud. En ulykke eller hændelse kan være forårsaget af årsagsfaktorer, systemiske og medvirkende faktorer, som er lige vigtige og bør tages i betragtning i en undersøgelse.
            Analysen kan udvides til at omfatte de vilkår, feedbackmekanismer og/eller kontrolmekanismer i hele jernbanesystemet, der er blevet identificeret som havende aktiv indflydelse på udviklingen af lignende tildragelser. Dette kan omfatte funktionen af de involverede parters sikkerhedsledelsessystemer og lovgivningsmæssige aktiviteter, som dækker certificering og tilsyn.
            Nedenstående emner skal dækkes for hver af de indkredsede hændelser eller faktorer (årsagsfaktorer eller medvirkende faktorer), der forekommer at være kritiske for sikkerheden, i overensstemmelse med den fleksibilitet, strukturen giver (se ovenfor).
            a)   Roller og ansvarsopgaver
            
            Med forbehold af artikel 20, stk. 4, i direktiv (EU) 2016/798 skal denne del af rapporten føre til identifikation og analyse af roller og ansvarsopgaver for individuelle personer og enheder, herunder, om nødvendigt, det relevante personale (og deres definerede opgaver og funktioner), der er identificeret som værende involveret i tildragelsen på sikkerhedskritisk vis, eller enhver aktivitet, der har ført til tildragelsen.
            
                        1.
                     
                     
                        Jernbanevirksomheder og/eller infrastrukturforvaltere:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Enhed/enheder med ansvar for vedligeholdelse, værksteder og/eller andre vedligeholdelsesvirksomheder:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Producenter af rullende materiel og andre leverandører af jernbaneprodukter:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Nationale sikkerhedsmyndigheder og/eller Den Europæiske Unions Jernbaneagentur:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Bemyndigede organer, udpegede organer og/eller risikovurderingsorganer:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Certificeringsorganer for enheder med ansvaret for vedligeholdelsen som omhandlet under kapitel 2:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Enhver anden person eller enhed, der er relevant for tildragelsen, uanset om personen eller enheden er registreret i et af de relevante sikkerhedsstyringssystemer eller ej eller nævnt i et register eller en relevant retlig ramme:
                     
                     
                        
                           Hvis personer eller enheder er blevet lovet anonymitet, præciseres dette.
                        
                        
                           F.eks. ihændehavere af køretøjer, leverandører til terminaler, læssere eller opfyldere
                        
                     
                  b)   Rullende materiel og tekniske anlæg
            
            Årsagsfaktorer i forbindelse med eller konsekvenser af en tildragelse, der er blevet identificeret som værende relateret til det rullende materiels eller de tekniske anlægs tilstand, herunder mulige medvirkende faktorer relateret til aktiviteter og beslutninger, f.eks.:
            
                        1.
                     
                     
                        Hænger sammen med udformning af det rullende materiel, jernbaneinfrastrukturen eller de tekniske installationer:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Stammer fra installation og ibrugtagning af det rullende materiel, jernbaneinfrastrukturen eller de tekniske installationer:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Ligger hos producenterne eller andre leverandører af jernbaneprodukter:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Stammer fra vedligeholdelse og/eller ændring af det rullende materiel eller de tekniske installationer:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Ligger hos enheden med ansvar for vedligeholdelse, værkstederne og andre vedligeholdelsesvirksomheder:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Andre faktorer eller konsekvenser, der er relevante for undersøgelsen:
                     
                     
                         
                     
                  c)   Menneskelige faktorer
            
            Hvis årsagsfaktorerne eller de medvirkende faktorer til eller konsekvenserne af en tildragelse er relateret til menneskelige aktiviteter, skal der lægges vægt på særlige omstændigheder og måden, hvorpå rutineaktiviteter udføres af personalet under normal drift, og de menneskelige og organisatoriske faktorer, som kan påvirke aktiviteter og/eller beslutninger, herunder:
            
                        1.
                     
                     
                        Menneskelige og individuelle karakteristika:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    uddannelse og udvikling, herunder færdigheder og erfaring
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    helbredsmæssige og personlige forhold af betydning for tildragelsen, herunder fysisk eller psykisk stress
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    træthed
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    motivation og holdning.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Jobfaktorer
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    opgavens art
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    udformningen af udstyr af betydning for grænsefladen menneske-maskine
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    kommunikationsmidler
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    praksis og processer
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    driftsregulativer, lokale instrukser, personalevedtægter, vedligeholdelsesforskrifter og gældende standarder
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    det involverede personales arbejdstid
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    risikostyringspraksisser
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    kontekst, maskineri, udstyr og instruktioner, som former arbejdsgange.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Organisatoriske faktorer og opgaver:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    personaleplanlægning og arbejdsbyrde
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    kommunikation, information og teamwork
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    rekruttering og udvælgelse, ressourcer
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    resultatstyring og -overvågning
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    kompensation (aflønning)
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    lederskab, ledelsesspørgsmål
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    organisationskultur
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    juridiske spørgsmål (herunder relevante EU-regler og nationale regler og bestemmelser)
                                 
                              
                                    i)
                                 
                                 
                                    lovgivningsbetingelserne og anvendelsen af sikkerhedsledelsessystemet.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Miljømæssige faktorer:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    arbejdsvilkår (støj, belysning, vibrationer etc.)
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    vejrforhold og geografiske forhold
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    arbejder udført på eller i nærheden af ulykkesstedet.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Andre faktorer, der er relevante for undersøgelsen af ovenstående punkt 1, 2, 3 og 4:
                     
                     
                         
                     
                  d)   Feedback- og kontrolmekanismer, herunder risiko- og sikkerhedsstyring såvel som overvågningsprocesser
            
            
                        1.
                     
                     
                        De relevante retlige rammebetingelser:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Processerne og metoderne for samt indholdet og resultaterne af den risikovurdering og de overvågningsaktiviteter, som de involverede aktører har foretaget: jernbanevirksomheder, infrastrukturforvaltere, enheder med ansvar for vedligeholdelse, værksteder, andre leverandører af vedligeholdelse, producenter og alle andre aktører, og de uafhængige sikkerhedsvurderingsrapporter som omhandlet i artikel 6 i gennemførelsesforordning (EU) nr. 402/2013 (1):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Sikkerhedsstyringssystemet for den eller de involverede jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere, herunder de grundlæggende elementer som fastsat i artikel 9, stk. 3, i direktiv (EU) 2016/798 og andre EU-gennemførelsesretsakter:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Forvaltningssystemet for den eller de enheder, der har ansvaret for vedligeholdelse og værksteder, herunder de funktioner som fastsat i artikel 14, stk. 3, og bilag III i direktiv (EU) 2016/798 og alle efterfølgende gennemførelsesretsakter:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Resultaterne af det tilsyn, som er foretaget af de nationale sikkerhedsmyndigheder i overensstemmelse med artikel 17 i direktiv (EU) 2016/798:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Tilladelser, certifikater og vurderingsrapporter udstedt af jernbaneagenturet, nationale sikkerhedsmyndigheder eller andre overensstemmelsesvurderingsorganer:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    Sikkerhedscertifikater/sikkerhedsgodkendelser for den eller de involverede infrastrukturforvaltere og jernbanevirksomheder
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    Tilladelser til ibrugtagning af faste installationer og tilladelser til at bringe køretøjer i omsætning
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    Enhed med ansvar for vedligeholdelse og vedligeholdelsesværksteder (herunder certificering)
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Andre systemiske faktorer:
                     
                     
                         
                     
                  e)   Tidligere tildragelser af lignende karakter, hvis det er relevant
            
            5.   Konklusioner
            
            Konklusionerne skal indeholde:
            
                        a)
                     
                     
                        
                           Resumé af analysen af og konklusionerne vedrørende tildragelsens årsager
                        
                        Konklusionerne skal sammenfatte årsagsfaktorerne og de medvirkende faktorer til tildragelsen, herunder både de umiddelbare og mere systemiske faktorer såvel som manglende eller utilstrækkelige sikkerhedsforanstaltninger, hvortil der anbefales kompenserende foranstaltninger. Resuméet skal desuden omhandle de involverede organisationers kapacitet til at håndtere problemet via deres sikkerhedsledelsessystemer med henblik på at forebygge fremtidige ulykker og hændelser.
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        
                           Foranstaltninger truffet efter tildragelsen
                        
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        
                           Yderligere bemærkninger
                        
                        Sikkerhedsproblemer, der konstateres i forbindelse med undersøgelsen, men som ikke er relevante for konklusionerne vedrørende tildragelsens årsager og konsekvenser.
                     
                  6.   Sikkerhedsanbefalinger
            
            Hvis det er relevant, skal der i denne del af rapporten udstedes sikkerhedsanbefalinger med det ene formål at forhindre lignende tildragelser i fremtiden.
            Hvis der ikke er nogen sikkerhedsanbefalinger, kræver det en forklaring.
            Sikkerhedsanbefalingerne skal være baseret på faktiske omstændigheder og yderligere bemærkninger såvel som på en analyse heraf, der fører til konklusioner om sikkerhedsrelevante årsager til og konsekvenser af tildragelsen.
            Der kan også udstedes sikkerhedsanbefalinger vedrørende de yderligere bemærkninger om problemer, der ikke er årsag eller medvirkende til tildragelsen.
            
               (1)  Kommissionens gennemførelsesforordning (EU) nr. 402/2013 af 30. april 2013 om den fælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og -vurdering og ophævelse af forordning (EF) nr. 352/2009 (EUT L 121 af 3.5.2013, s. 8).