CELEX: 
Language: pl
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) …/… dotyczące struktury sprawozdań stosowanej na potrzeby sprawozdań z dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów kolejowych

KOMISJA
                          EUROPEJSKA

                                                 Bruksela, dnia 24.4.2020 r.
                                                 C(2020) 2518 final

             ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) …/…

                                  z dnia 24.4.2020 r.

     dotyczące struktury sprawozdań stosowanej na potrzeby sprawozdań z dochodzeń
                      w sprawie wypadków i incydentów kolejowych

                           (Tekst mający znaczenie dla EOG)

PL                                                                                  PL
 ---pagebreak---                     ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) …/…

                                              z dnia 24.4.2020 r.

           dotyczące struktury sprawozdań stosowanej na potrzeby sprawozdań z dochodzeń
                            w sprawie wypadków i incydentów kolejowych

                                     (Tekst mający znaczenie dla EOG)

     KOMISJA EUROPEJSKA,
     uwzględniając Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej,
     uwzględniając dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/798 z dnia 11 maja
     2016 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei1, w szczególności jej art. 24 ust. 2,

     a także mając na uwadze, co następuje:
     (1)      Dyrektywa (UE) 2016/798, zgodnie z jej art. 22, ustanawia ramy mające na celu
              zapewnienie, aby wyniki dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów były
              rozpowszechniane przez krajowe organy dochodzeniowe odpowiedzialne za
              sporządzanie sprawozdań z dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów kolejowych
              w całej Unii, zgodnie z.
     (2)      Sprawozdania z dochodzeń oraz wszelkie ustalenia i późniejsze zalecenia dostarczają
              kluczowych informacji na potrzeby przyszłej poprawy bezpieczeństwa kolei w ramach
              jednolitego europejskiego obszaru kolejowego. Zgodnie z art. 26 dyrektywy (UE)
              2016/798 adresaci zaleceń w zakresie bezpieczeństwa muszą podjąć działania w celu
              ich realizacji oraz przedstawiać organowi dochodzeniowemu sprawozdania zwrotne na
              temat podjętych działań.
     (3)      Wspólna struktura sprawozdań z dochodzenia powinna ułatwić udostępnianie
              sprawozdań. W tym celu utworzono publiczną bazę danych, za którą
              odpowiedzialność ponosi Agencja Kolejowa Unii Europejskiej zgodnie z art. 37 ust. 3
              lit. e) rozporządzenia (UE) 2016/7962, i która jest dostępna za pośrednictwem Agencji.
     (4)      Aby ułatwić innym europejskim zainteresowanym stronom dostęp do użytecznych
              informacji i ich stosowanie, niektóre części sprawozdania należy sporządzić w dwóch
              językach europejskich.
     (5)      Przedmiotowa struktura powinna chronić krajowe organy dochodzeniowe przed
              ingerencją zewnętrzną, gwarantując, że dochodzenie zostało przeprowadzone
              w sposób niezależny zgodnie z art. 21 ust. 4 dyrektywy (UE) 2016/798.
     (6)      Sprawozdania z dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów w zakresie
              bezpieczeństwa powinny umożliwiać wyciągnięcie wniosków z wcześniejszych
              wypadków i incydentów. Powinny one ułatwiać identyfikację zagrożeń dla

     1
              Dz.U. L 138 z 26.5.2016, s. 102.
     2
              Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/796 z dnia 11 maja 2016 r. w sprawie
              Agencji Kolejowej Unii Europejskiej i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 881/2004 (Dz.U. L 138
              z 26.5.2016, s. 1).

PL                                                     1                                                      PL
 ---pagebreak---             bezpieczeństwa oraz eliminację podobnych rodzajów ryzyka w zakresie
            bezpieczeństwa w przyszłości i umożliwić podmiotom w sektorze kolejowym, w razie
            konieczności, dokonanie przeglądu oceny ryzyka związanego z ich działalnością oraz
            aktualizację systemów zarządzania bezpieczeństwem, w tym – w stosownych
            przypadkach – w celu przyjęcia środków naprawczych zgodnie z pkt 7.1.3 załącznika I
            oraz pkt 7.1.3 załącznika II do rozporządzenia Komisji (UE) 2018/7623. W tym celu
            informacje zawarte w przedmiotowych sprawozdaniach powinny mieć strukturę
            zapewniającą ich łatwą dostępność.
     (7)    Agencja Kolejowa Unii Europejskiej („Agencja”), która gromadzi sprawozdania,
            powinna stosować odpowiednie narzędzie informatyczne zapewniające łatwe
            wyszukiwanie, dostosowane do konkretnych potrzeb użytkownika (np. za pomocą
            słów kluczowych).
     (8)    Środki przewidziane w niniejszym rozporządzeniu są zgodne z opinią komitetu,
            o którym mowa w art. 28 ust. 1 dyrektywy (UE) 2016/798,

     PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE:

                                                Artykuł 1
                                      Przedmiot i zakres stosowania
     Niniejsze rozporządzenie ustanawia wspólną strukturę sprawozdań w odniesieniu do
     dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów, o których mowa w art. 20 ust. 1 i 2 dyrektywy
     (UE) 2016/798.

                                                  Artykuł 2
                                                  Definicje
     Do celów niniejszego rozporządzenia stosuje się następujące definicje:
     1)      „czynnik przyczynowy” oznacza każde działanie, zaniechanie, wydarzenie lub stan
             bądź ich kombinację, które w przypadku skorygowania, wyeliminowania lub
             uniknięcia najprawdopodobniej zapobiegłyby zdarzeniu;
     2)      „czynnik przyczyniający się” oznacza każde działanie, zaniechanie, wydarzenie lub
             stan, które mają wpływ na wystąpienie zdarzenia poprzez zwiększenie jego
             prawdopodobieństwa, przyspieszenie skutków w czasie lub zwiększenie dotkliwości
             konsekwencji, lecz których eliminacja nie zapobiegłaby zdarzeniu;
     3)      „czynnik systemowy” oznacza każdy czynnik przyczynowy lub przyczyniający się
             o charakterze organizacyjnym, zarządczym, społecznym lub regulacyjnym, który
             może mieć wpływ na podobne i powiązane zdarzenia w przyszłości,
             z uwzględnieniem w szczególności warunków ram regulacyjnych, projektu
             i stosowania systemu zarządzania bezpieczeństwem, umiejętności personelu,
             procedur i utrzymania.

     3
            Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2018/762 z dnia 8 marca 2018 r. ustanawiające wspólne
            metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do wymogów dotyczących systemu zarządzania
            bezpieczeństwem na podstawie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/798 oraz
            uchylające rozporządzenia Komisji (UE) nr 1158/2010 i (UE) nr 1169/2010 (Dz.U. L 129 z 25.5.2018,
            s. 26).

PL                                                     2                                                        PL
 ---pagebreak---                                             Artykuł 3
                                      Struktura sprawozdań
     Nie naruszając przepisów art. 20 oraz art. 24 ust. 1 i 2 dyrektywy (UE) 2016/798, struktura
     wydawanych sprawozdań z dochodzeń jest jak najbliższa strukturze określonej w załączniku
     I.
     Pkt 1, 5 i 6 załącznika I sporządza się w drugim języku urzędowym Unii Europejskiej.
     Tłumaczenie to powinno być dostępne nie później niż 3 miesiące po przedłożeniu
     sprawozdania.
     Sprawozdania te są udostępniane Agencji w formacie cyfrowym, umożliwiającym dostęp do
     tych sprawozdań, ich indeksację cyfrową i analizę.

                                            Artykuł 4
                                     Rozwiązanie przejściowe
     Jeśli chodzi o wypadki i incydenty, w odniesieniu do których w momencie wejścia w życie
     niniejszego rozporządzenia podjęto już decyzję o wszczęciu dochodzenia zgodnie z art. 22
     ust. 3 dyrektywy (UE) 2016/798, organ dochodzeniowy może postanowić o zastosowaniu
     struktury sprawozdań określonej w załączniku I lub o zastosowaniu struktury określonej
     w załączniku V do dyrektywy 2004/49/WE.

                                            Artykuł 5
                                   Wejście w życie i stosowanie
     Niniejsze rozporządzenie wchodzi w życie dwudziestego dnia po jego opublikowaniu
     w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

     Niniejsze rozporządzenie wiąże w całości i jest bezpośrednio stosowane we wszystkich
     państwach członkowskich.
     Sporządzono w Brukseli dnia 24.4.2020 r.

                                                W imieniu Komisji,
                                                Przewodnicząca
                                                Ursula VON DER LEYEN

PL                                               3                                                 PL
 ---documentbreak---                             KOMISJA
                            EUROPEJSKA

                                                  Bruksela, dnia 24.4.2020 r.
                                                  C(2020) 2518 final

                                                  ANNEX

                                      ZAŁĄCZNIK

                                           do

                   ROZPORZĄDZENIA WYKONAWCZEGO KOMISJI

     dotyczącego struktury sprawozdań stosowanej na potrzeby sprawozdań z dochodzeń w
                         sprawie wypadków i incydentów kolejowych

PL                                                                                      PL
 ---pagebreak---                                                   ZAŁĄCZNIK

                             Struktura stosowana na potrzeby sprawozdań
     Zgodnie z art. 24 ust. 1 dyrektywy (UE) 2016/798 sprawozdania z wypadków i incydentów
     muszą w jak największym stopniu odpowiadać strukturze ustanowionej w niniejszym
     załączniku, dostosowanej do rodzaju i wagi wypadku lub incydentu. Obejmuje to, co do
     zasady, wprowadzenie danych dla wszystkich tytułów 1–6, w tym podtytułów oznaczonych
     literami, w stosownych przypadkach. W przypadku gdy odpowiednie informacje nie są
     dostępne lub nie są wymagane ze względu na okoliczności zdarzenia, w odniesieniu do
     odpowiednich tytułów lub podtytułów podaje się stwierdzenie „nie dotyczy”, określając je
     jako nieuznane za istotne w kontekście danego dochodzenia. Stwierdzenie może mieć
     charakter łączny i zostać umieszczone na początku lub na końcu odpowiedniego tytułu lub
     podtytułu.
     1.      Streszczenie
     Streszczenie stanowi integralną część sprawozdania i nie powinno wymagać wyjaśnień, tak
     aby można je było odczytać bez znajomości szerszego kontekstu.
     Przedstawia ono zarys podstawowych faktów dotyczących zdarzenia: krótki opis wypadku
     lub incydentu; czas, miejsce i charakter zdarzenia; oraz wniosek dotyczący jego przyczyn
     i skutków. Streszczenie powinno się odnosić do wszystkich czynników (przyczynowych,
     przyczyniających się lub systemowych) ustalonych w ramach dochodzenia. W stosownych
     przypadkach w streszczeniu należy wymienić zalecenia dotyczące bezpieczeństwa i ich
     adresatów.

     2.      Dochodzenie i jego kontekst
     W tej części sprawozdania należy podać cele i kontekst dochodzenia. Należy w niej zamieścić
     odniesienia do wszystkich czynników, np. opóźnień, które mogą powodować negatywne
     skutki lub w inny sposób wpływać na dochodzenie lub wnioski z dochodzenia.

     1.    Decyzja o wszczęciu dochodzenia:

     2.    Uzasadnienie decyzji o wszczęciu dochodzenia,
           np. poprzez odniesienie do art. 20 ust. 1
           (poważny wypadek) lub art. 20 ust. 2 lit. a)–d):

     3.    Zakres i ograniczenia dochodzenia, w tym jego       Dodatkowe bardziej szczegółowe informacje
           uzasadnienie, a także wyjaśnienie wszelkich         na temat zakresu i ograniczeń można podać
           opóźnień, które uznaje się za ryzyko lub inne
                                                               w pkt 4.
           oddziaływanie na przebieg dochodzenia lub
           wnioski z dochodzenia:

     4.    Zagregowany opis zdolności technicznych             Jeżeli osobom lub podmiotom        zapewnia   się
           funkcji w zespole osób prowadzących                 anonimowość, proszę sprecyzować.
           dochodzenie. Powyższe uwzględnia osoby
           należące do innych organów dochodzeniowych
           lub zaangażowanych podmiotów zewnętrznych
           oraz dowody potwierdzające ich niezależność

PL                                                         1                                                       PL
 ---pagebreak---            od stron uczestniczących w zdarzeniu:

     5.    Opis procesu komunikacji i konsultacji             Jeżeli osobom lub podmiotom         zapewnia   się
           prowadzonego z osobami lub podmiotami              anonimowość, proszę sprecyzować.
           biorącymi udział w zdarzeniu, podczas
           dochodzenia oraz w związku z przedstawionymi
           informacjami:

     6.    Opis poziomu współpracy zaproponowanego            Jeżeli osobom lub podmiotom         zapewnia   się
           przez zaangażowane podmioty:                       anonimowość, proszę sprecyzować.

     7.    Opis metod i technik dochodzeniowych oraz          np. przesłuchania, dostęp do dokumentacji i zapisy
           metod analizy stosowanych w celu ustalenia         w systemie operacyjnym,
           faktów i poczynienia ustaleń, o których mowa
           w sprawozdaniu. Fakty te określają co najmniej:
               - wydarzenia i stany, które doprowadziły
                    do zdarzenia;
               - wszelkie zdarzenia poprzedzające,
                    które doprowadziły do powyższej
                    sytuacji;
               - instrukcje, obowiązkowe procedury,
                    mechanizmy przekazywania informacji
                    zwrotnych lub mechanizmy kontroli,
                    które doprowadziły do danego
                    zdarzenia lub w inny sposób odegrały
                    rolę w danym zdarzeniu.
     8.    Opis trudności i konkretnych wyzwań
           napotkanych podczas dochodzenia.

     9.    Wszelkie interakcje z organami wymiaru
           sprawiedliwości, w stosownych przypadkach.

     10.   W stosownych przypadkach – wszelkie inne
           informacje istotne w kontekście dochodzenia.

     3.      Opis zdarzenia
     Ta część sprawozdania zawiera szczegółowy opis mechanizmu zdarzenia w oparciu
     o informacje zebrane podczas prowadzonego dochodzenia.
     a)      Zdarzenie i podstawowe informacje:

     1.    Opis typu zdarzenia:

     2.    Data, dokładny czas i miejsce zdarzenia:

     3.    Opis miejsca zdarzenia, z uwzględnieniem
           warunków meteorologicznych i geograficznych
           w momencie zdarzenia oraz ewentualnych prac
           prowadzonych na miejscu zdarzenia lub
           w pobliżu miejsca zdarzenia:

PL                                                        2                                                        PL
 ---pagebreak---      4.   Zgony, urazy i szkody materialne:                      Jeżeli osobom lub podmiotom         zapewnia    się
             - pasażerowie, pracownicy lub                       anonimowość, proszę sprecyzować.
                  podwykonawcy, użytkownicy
                  przejazdu kolejowego, intruzi, inne
                  osoby znajdujące się na peronie, inne
                  osoby nieznajdujące się na peronie;
             - ładunki, bagaże i inne mienie;
             - tabor kolejowy, infrastruktura
                  i środowisko.
     5.   Opis innych skutków, w tym wpływu zdarzenia
          na regularną działalność zaangażowanych
          podmiotów:

     6.   Identyfikacja osób, ich funkcji                        Jeżeli osobom lub podmiotom         zapewnia    się
          i zaangażowanych podmiotów, w tym                      anonimowość, proszę sprecyzować.
          ewentualne powiązania z wykonawcami lub
          innymi odpowiednimi stronami:
     7.   Opis i identyfikatory pociągów oraz ich skład,
          w tym powiązany tabor kolejowy i numery
          rejestracyjne:
     8.   Opis odpowiednich części infrastruktury
          i sygnalizacji – typ toru, zwrotnica, urządzenie
          zależnościowe, sygnał, systemy ochrony
          pociągu:
     9.   W stosownych przypadkach, wszelkie pozostałe
          informacje istotne w kontekście opisu zdarzenia
          i informacji podstawowych:

     b)     Oparty na faktach opis wydarzeń:

     1.   Łańcuch nieodległych wydarzeń, które                   np. punkt początkowy jazdy pociągu, początek
          doprowadziły do powstania zdarzenia, w tym:            zmiany zaangażowanego członka personelu
              - działania podejmowane przez
                                                                 np. środki podejmowane przez personel ds. nadzoru
                  zaangażowane osoby;
                                                                 ruchu    i sygnalizacji, wymiana    komunikatów
              - funkcjonowanie taboru kolejowego
                                                                 słownych i poleceń pisemnych w związku ze
                  i instalacji technicznych;
                                                                 zdarzeniem
              - funkcjonowanie systemu
                  operacyjnego:                                  np. system „sterowanie”, infrastruktura, urządzenia
                                                                 łączności, tabor kolejowy, konserwacja itd.

     2.   Ciąg wydarzeń od wystąpienia zdarzenia do
          zakończenia działań służb ratowniczych, w tym:
              - środki podjęte w celu ochrony
                  i zabezpieczenia miejsca zdarzenia;            np. aktywacja kolejowego planu awaryjnego,
              - wysiłki służb ratowniczych                       aktywacja planu awaryjnego dla publicznych służb
                  i ratunkowych.                                 ratowniczych, policji i służb medycznych oraz jego
                                                                 łańcuch wydarzeń

PL                                                           3                                                         PL
 ---pagebreak---      4.      Analiza zdarzenia, w razie potrzeby, pod kątem poszczególnych czynników
             przyczyniających się
     Ta część sprawozdania zawiera analizę zidentyfikowanych faktów i ustaleń (tj. skuteczność
     działania operatorów, taboru kolejowego lub instalacji technicznych), które doprowadziły do
     tego zdarzenia. Analiza prowadzi do zidentyfikowania czynników o krytycznym znaczeniu
     dla bezpieczeństwa, które spowodowały zdarzenie lub w inny sposób przyczyniły się do
     niego, z uwzględnieniem faktów zidentyfikowanych jako zdarzenia poprzedzające. Wypadek
     lub incydent może być spowodowany czynnikami przyczynowymi, systemowymi
     i przyczyniającymi się, które są równie ważne i powinny być uwzględnione podczas
     dochodzenia.
     Analiza może zostać rozszerzona na stany, mechanizmy przekazywania informacji zwrotnych
     lub mechanizmy kontroli w całym systemie kolei, które zostały zidentyfikowane jako
     aktywnie wpływające na powstawanie podobnych zdarzeń. Może to obejmować
     funkcjonowanie systemów zarządzania bezpieczeństwem zaangażowanych stron oraz
     działania regulacyjne obejmujące certyfikację i nadzór.
     Poniższe pozycje uwzględnia się w odniesieniu do każdego ze zidentyfikowanych wydarzeń
     lub czynników (przyczynowych lub przyczyniających się), które wydają się krytyczne
     z punktu widzenia bezpieczeństwa, zgodnie z elastycznością oferowaną przez strukturę (zob.
     powyżej).
     a)      Role i obowiązki
     Nie naruszając przepisów art. 20 ust. 4 dyrektywy (UE) 2016/798, ta część sprawozdania
     powinna prowadzić do określenia oraz analizy ról i obowiązków poszczególnych osób
     i podmiotów, w tym – w razie konieczności – odpowiednich członków personelu i ich
     określonych zadań oraz funkcji, zidentyfikowanych jako zaangażowani w dane zdarzenie
     w sposób krytyczny z punktu widzenia bezpieczeństwa lub we wszelkie działania
     prowadzące do tego zdarzenia.

     1.      Przedsiębiorstwa kolejowe lub zarządcy infrastruktury:    Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się
                                                                       anonimowość, proszę sprecyzować.

     2.      Podmioty odpowiedzialne za utrzymanie, warsztaty          Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się
             utrzymaniowe lub wszelcy inni dostawcy usług              anonimowość, proszę sprecyzować.
             utrzymania:
     3.      Producenci taboru lub inni dostawcy produktów             Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się
             kolejowych:                                               anonimowość, proszę sprecyzować.

     4.      Krajowe organy ds. bezpieczeństwa lub Agencja Kolejowa    Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się
             Unii Europejskiej:                                        anonimowość, proszę sprecyzować.

     5.      Jednostki notyfikowane, jednostki wyznaczone lub organy   Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się
             ds. oceny ryzyka:                                         anonimowość, proszę sprecyzować.

     6.      Jednostki certyfikujące podmiotów odpowiedzialnych za     Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się
             utrzymanie wymienionych w tytule 2:                       anonimowość, proszę sprecyzować.

PL                                                       4                                                    PL
 ---pagebreak---      7.      Wszelkie inne osoby lub podmioty, które mają związek             Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się
             z danym zdarzeniem, co zostało ewentualnie                       anonimowość, proszę sprecyzować.
             udokumentowane w jednym z odpowiednich systemów
                                                                              np. dysponenci pojazdów, podmioty
             zarządzania bezpieczeństwem, lub o których mowa
                                                                              zapewniające terminale, załadowcy lub
             w rejestrze lub w odpowiednich ramach prawnych:
                                                                              napełniający

     b)      Tabor kolejowy i instalacje techniczne
     Czynniki przyczynowe lub skutki zdarzenia, które zidentyfikowano jako odnoszące się do
     stanu taboru lub instalacji technicznych, w tym ewentualne czynniki przyczyniające się
     dotyczące działań i decyzji, np.:

     1.       wynikające z konstrukcji taboru kolejowego,
              infrastruktury kolejowej lub instalacji technicznych:

     2.       wynikające z instalacji i wprowadzania do użytku
              taboru kolejowego, infrastruktury kolejowej lub
              instalacji technicznej:

     3.       zależne od producentów lub innych dostawców
              produktów kolejowych:

     4.       wynikające z utrzymania lub modyfikacji taboru lub
              instalacji technicznych:

     5.       zależne od podmiotu odpowiedzialnego za
              utrzymanie, warsztatów utrzymaniowych lub innych
              dostawców usług utrzymania:

     6.       oraz wszelkie inne czynniki lub skutki uznane za
              istotne na potrzeby dochodzenia:

     c)      Czynniki ludzkie
     W przypadku gdy czynniki przyczynowe i przyczyniające się lub skutki danego zdarzenia
     były związane z działaniami człowieka, należy zwrócić uwagę na szczególne okoliczności
     oraz sposób wykonywania rutynowych czynności przez personel podczas normalnej
     eksploatacji oraz na czynniki ludzkie i organizacyjne, które mogą wpływać na działania lub
     decyzje, w tym:

     1.       Cechy ludzkie i indywidualne:
              a)        szkolenia   i rozwój,      w tym       umiejętności
                        i doświadczenie;
              b)        medyczne i osobowe uwarunkowania mające
                        wpływ na zdarzenie, łącznie ze stresem
                        fizycznym lub psychicznym;
              c)        zmęczenie;
              d)        motywacja i postawa.

     2.       Czynniki związane ze stanowiskiem pracy:

PL                                                         5                                                         PL
 ---pagebreak---              a)        struktura zadania;
             b)        konstrukcja urządzeń mająca wpływ na interfejs
                       człowiek-maszyna;
             c)        środki komunikacji;
             d)        praktyki i procesy;
             e)        zasady działania, instrukcje lokalne, wymagania
                       dla personelu, wymagania dotyczące utrzymania
                       i obowiązujące normy;
             f)        czas pracy zaangażowanego personelu;
             g)        sposoby       postępowania             w przypadku
                       wystąpienia ryzyka;
             h)        kontekst, maszyny, urządzenia           i instrukcje
                       kształtujące sposoby pracy.

     3.      Czynniki i zadania organizacyjne:
             a)        planowanie        dotyczące            pracowników
                       i obciążenie pracą;
             b)        komunikacja, informacje i praca zespołowa;
             c)        rekrutacja i selekcja, zasoby;
             d)        zarządzanie wynikami pracy i nadzór;
             e)        rekompensata (wynagrodzenie);
             f)        przywództwo,             kwestie          związane
                       z uprawnieniami;
             g)        kultura organizacyjna;
             h)        kwestie prawne (w tym odpowiednie przepisy
                       unijne i krajowe oraz krajowe przepisy
                       wykonawcze);
             i)        warunki ram regulacyjnych oraz stosowanie
                       systemu zarządzania bezpieczeństwem.

     4.      Czynniki środowiskowe:
             a)        warunki pracy (natężenie hałasu, oświetlenie,
                       wibracje, ...);
             b)        warunki pogodowe i geograficzne;
             c)        prace wykonywane w miejscu zdarzenia lub
                       jego sąsiedztwie.

     5.      Oraz wszelkie inne czynniki istotne na potrzeby
             dochodzenia w powyższych pkt 1, 2, 3, 4:

     d)     Mechanizmy przekazywania informacji zwrotnych i mechanizmy kontroli,
            w tym zarządzanie ryzykiem i bezpieczeństwem oraz procesy monitorowania.

     1.   Warunki odpowiednich ram regulacyjnych:

     2.   Procesy, metody, treść oraz wyniki oceny ryzyka
          i działań w zakresie monitorowania prowadzonych przez

PL                                                        6                            PL
 ---pagebreak---            którąkolwiek z zaangażowanych stron: przedsiębiorstwa
           kolejowe, zarządcy infrastruktury, podmioty
           odpowiedzialne za utrzymanie, warsztaty utrzymaniowe,
           inni dostawcy usług utrzymania, producenci i inne
           podmioty oraz raporty z niezależnej oceny, o których
           mowa w art. 6 rozporządzenia wykonawczego (UE)
           nr 402/20131:

     3.    System zarządzania bezpieczeństwem zaangażowanych
           przedsiębiorstw kolejowych i zarządców infrastruktury,
           z uwzględnieniem podstawowych elementów
           określonych w art. 9 ust. 3 dyrektywy (UE) 2016/798
           oraz wszelkich aktów wykonawczych UE:

     4.    System zarządzania podmiotu/podmiotów
           odpowiedzialnych za utrzymanie i warsztaty
           utrzymaniowe, z uwzględnieniem funkcji określonych
           w art. 14 ust. 3 dyrektywy (UE) 2016/798 i w załączniku
           III do tej dyrektywy oraz wszelkich późniejszych aktów
           wykonawczych:

     5.    Wyniki nadzoru sprawowanego przez krajowe organy ds.
           bezpieczeństwa zgodnie z art. 17 dyrektywy (UE)
           2016/798:

     6.    Zezwolenia, certyfikaty i sprawozdania z oceny wydane
           przez Agencję, krajowe organy ds. bezpieczeństwa lub
           inne organy ds. oceny zgodności:
               - autoryzacje w zakresie
                    bezpieczeństwa/certyfikaty bezpieczeństwa dla
                    zaangażowanych zarządców infrastruktury
                    i przedsiębiorstw kolejowych;
               - zezwolenia na dopuszczenie stałych urządzeń
                    do eksploatacji i zezwolenia na wprowadzenie
                    pojazdów do obrotu;
               - podmiot odpowiedzialny za utrzymanie
                    i warsztaty utrzymaniowe (w tym certyfikacja).
     7.    Inne czynniki systemowe:

     e)      Wcześniejsze zdarzenia o podobnym charakterze, w przypadku dostępności
             danych.

     5.      Wnioski
     Wnioski zawierają:
     a)      Streszczenie analizy i wniosków odnośnie do przyczyn zdarzenia

     1
           Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) nr 402/2013 z dnia 30 kwietnia 2013 r. w sprawie wspólnej
           metody oceny bezpieczeństwa w zakresie wyceny i oceny ryzyka i uchylające rozporządzenie (WE)
           nr 352/2009 (Dz.U. L 121 z 3.5.2013, s. 8).

PL                                                       7                                                    PL
 ---pagebreak---      We wnioskach podsumowuje się zidentyfikowane czynniki przyczynowe i przyczyniające się
     związane ze zdarzeniem, w tym zarówno czynniki bezpośrednie, jak i głębsze czynniki
     systemowe, jak również brakujące lub nieodpowiednie środki bezpieczeństwa, w odniesieniu
     do których zalecane są środki wyrównawcze. Ponadto należy odnieść się do zdolności
     zaangażowanych organizacji do podjęcia takiej kwestii za pośrednictwem ich systemów
     zarządzania bezpieczeństwem w celu zapobieżenia przyszłym wypadkom i incydentom.
     b)      Środki podjęte od momentu zdarzenia
     c)      Uwagi dodatkowe:
     Kwestie dotyczące bezpieczeństwa stwierdzone podczas dochodzenia, ale bez znaczenia dla
     wniosków dotyczących przyczyn i skutków zdarzenia.

     6.      Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa
     W stosownych przypadkach w tej części sprawozdania należy określić zalecenia dotyczące
     bezpieczeństwa na potrzeby jedynego celu, jakim jest zapobieganie podobnym zdarzeniom
     w przyszłości.
     Należy podać wyjaśnienia dotyczące braku zaleceń.
     Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa opierają się na ustalonych faktach i dodatkowych
     obserwacjach, a także na ich analizie prowadzącej do wniosków dotyczących przyczyn
     i skutków zdarzenia istotnych z punktu widzenia bezpieczeństwa.
     Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa mogą być również wydawane w odniesieniu do
     dodatkowych spostrzeżeń w kontekście innym niż kontekst przyczynowy lub przyczyniający
     się do wystąpienia danego zdarzenia.

PL                                                8                                             PL