CELEX: 62003CC0145
Language: nl
Date: 2005-01-13
Title: Conclusie van advocaat-generaal Geelhoed van 13 januari 2005. # Erven Annette Keller tegen Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa). # Verzoek om een prejudiciële beslissing: Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid - Spanje. # Sociale zekerheid - Artikelen 3 en 22 van verordening nr. 1408/71 - Artikel 22 van verordening nr. 574/72 - Ziekenhuisopname in andere dan bevoegde lidstaat - Noodzaak van spoedhulp in levensbedreigende situatie - Overbrenging van verzekerde naar ziekenhuis in derde staat - Draagwijdte van formulieren E 111 en E 112. # Zaak C-145/03.

CONCLUSIE VAN ADVOCAAT-GENERAALL. A. GEELHOEDvan 13 januari 2005(1)
         Zaak C-145/03Erven Annette Keller tegen Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), voorheen Instituto Nacional de la Salud (Insalud) (verzoek van de Juzgado de lo Social nr. 20 om een prejudiciële beslissing)
            „Verzoek om prejudiciële beslissing  –  Juzgado de lo Social nr. 20 te Madrid  –  Uitlegging van artikelen 3, 19 en 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing
               van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap
               verplaatsen, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EEG) nr. 2001/83 van 2 juni 1983  –  Ziektekostenverzekering  –  Verplichting van bevoegd orgaan van lidstaat tot vergoeding van kosten van ziekenhuisbehandeling in niet-lidstaat waartoe
               is besloten door orgaan van lidstaat van verblijf”
            
            
      
         
      I –  Inleiding 
      
        1.        De in deze zaak te beantwoorden centrale vraag is of het bevoegde socialezekerheidsorgaan van een lidstaat dat een bij zijn
      zorgverzekeringsstelsel aangesloten werknemer toestemming heeft verleend om een medische behandeling te ondergaan in een andere
      lidstaat, verplicht is de kosten van levensreddende spoedhulp te vergoeden, wanneer de medische zorgverleners in die laatste
      lidstaat hebben beslist dat de behandeling alleen kan worden gegeven in een medische instelling in een land buiten de Europese
      Unie.
      
      
      II –  Relevante bepalingen van gemeenschapsrecht en nationaal recht 
      
        2.        De relevante bepalingen van gemeenschapsrecht zijn de artikelen 3, lid 1, en 22, lid 1, sub a en c, van verordening (EEG)
      nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen,
      alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (hierna: „verordening nr. 1408/71”)
         			(2)
         		 en artikel 22, leden 1 en 3, van verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze
      van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/71 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers
      en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (hierna: „verordening nr. 574/72”)
         			(3)
         		:
       Artikel 3, lid 1, van verordening nr. 1408/71:
      „Personen die op het grondgebied van een der lidstaten wonen en op wie de bepalingen van deze verordening van toepassing zijn,
      hebben de rechten en verplichtingen voortvloeiende uit de wetgeving van elke lidstaat onder dezelfde voorwaarden als de onderdanen
      van die staat, behoudens bijzondere bepalingen van deze verordening.”
       Artikel 22 van verordening nr. 1408/71:
      „1.     De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht
      op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en
       a) wiens toestand het nodig maakt dat onmiddellijk prestaties worden verleend gedurende het verblijf op het grondgebied, of
      
      
         
            […]
         
      
       c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven
      ten einde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan,
      
      
         
            heeft recht op:
         
      
       i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend,
      volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was
      aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling
      van de bevoegde staat; 
      […]
       Artikel 22 van verordening nr. 574/72:
      „1. Om in aanmerking te komen voor verstrekkingen krachtens artikel 22, lid 1, sub b, i, van de verordening, is de werknemer
      of zelfstandige verplicht aan het orgaan van de woonplaats een verklaring over te leggen waarin wordt bevestigd dat hij het
      recht op bedoelde verstrekkingen mag behouden. In deze verklaring, die door het bevoegde orgaan wordt afgegeven, wordt in
      voorkomend geval met name de maximumduur vermeld waarover de verstrekkingen nog kunnen worden verleend volgens de wettelijke
      regeling van de bevoegde staat. De verklaring kan worden afgegeven na het vertrek en op verzoek van de belanghebbende, wanneer
      zij wegens overmacht niet voordien kon worden opgesteld.
      
      
         
            […]
         
      
       3. De leden 1 en 2 zijn van overeenkomstige toepassing voor het verlenen van verstrekkingen in het geval, bedoeld in artikel
      22, lid 1, sub c, i, van de verordening.”
      
      
        3.        De in artikel 22, lid 3, van verordening nr. 574/72 bedoelde verklaring is formulier E-112. Aan personen in de situatie bedoeld
      in artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71 wordt door het bevoegd orgaan formulier E-111 afgegeven.
      
      
        4.        Volgens artikel 18, lid 4, van besluit nr. 2766/67 tot uitvoering van artikel 102, lid 3, van de Spaanse algemene wet op de
      sociale zekerheid, hebben aangeslotenen recht op terugbetaling van de kosten van medische diensten die hen buiten het nationale
      socialezekerheidsstelsel om worden verleend in geval van een levensbedreigende noodsituatie, nadat het bevoegd orgaan heeft
      geconstateerd dat een dergelijke noodsituatie zich werkelijk heeft voorgedaan.
      
      
        5.        Ingevolge § 18, lid 1, van het Duitse Sozialgesetzbuch, boek V (SGB V), in de sinds 1 januari 1992 geldende versie, kan het
      Duitse ziekenfonds, indien een met de algemeen erkende stand van de medische wetenschap overeenkomende noodzakelijke behandeling
      alleen in het buitenland mogelijk is, de kosten daarvan geheel of gedeeltelijk vergoeden.
      
      
      III –  Feiten, procesverloop en prejudiciële vragen 
      
        6.        A. Keller, van Duitse nationaliteit en wonend in Spanje, was aangesloten bij het Spaanse algemene socialezekerheidsstelsel.
      Tijdens familiebezoek in Duitsland in september 1994 werd Keller opgenomen in het ziekenhuis van Gummersbach, verbonden aan
      de universiteitskliniek van Keulen. Daar werd de diagnose gesteld dat zij een kwaadaardige tumor aan de schedelbasis had,
      die zo ernstig was dat zij daaraan elk moment kon overlijden. Zij beschikte reeds over het verplichte reisformulier E-111
      voor de periode van 15 september tot 15 oktober 1994, en ontving op 24 oktober 1994 van het Spaanse bevoegd orgaan (INSALUD)
      formulier E-112. De geldigheid van dit formulier werd vervolgens enkele malen verlengd, tot juni 1996, zodat zij de noodzakelijke
      medische behandeling door de Duitse gezondheidszorg kon voortzetten, daar het niet raadzaam werd geacht haar naar Spanje over
      te brengen. Na afweging van de verschillende behandelingsmogelijkheden kwamen de Duitse zorgverleners tot de conclusie dat
      Keller onmiddellijk geopereerd moest worden en dat, gezien de daarvoor vereiste medische expertise, de universiteitskliniek
      te Zürich de enige plaats in Europa was waar de operatie kon worden uitgevoerd. Keller werd door de Duitse zorgverleners naar
      deze kliniek overgebracht, waar zij met bevredigend resultaat werd geopereerd. Dit werd gevolgd door radiotherapie in de periode
      van december 1994 tot februari 1995. 
      
      
        7.        Nadat zij de kosten van deze behandeling (87 030 CHF) had voldaan, vroeg Keller bij INSALUD terugbetaling aan. Dit werd geweigerd
      op grond dat zij niet vooraf om toestemming voor haar operatie in Zwitserland had verzocht, zoals volgens de Spaanse wetgeving
      vereist was, en INSALUD niet had kunnen vaststellen of sprake was van een levensbedreigend noodgeval. Keller stelde tegen
      deze beslissing van INSALUD beroep in bij de Juzgado de lo Social nr. 20 te Madrid (hierna: „Juzgado de lo Social”). INSS
      werd door Keller eveneens in rechte betrokken, daar deze autoriteit haar de kosten zou moeten vergoeden wanneer zij in het
      gelijk werd gesteld. Keller overleed op 30 oktober 2001. Het beroep werd voortgezet door haar ouders als erfgenamen.
      
      
        8.        De Juzgado de lo Social stelde vast dat Keller, indien zij bij het Duitse socialezekerheidsstelsel aangesloten was geweest,
      in aanmerking zou zijn gekomen voor volledige terugbetaling van de kosten van haar behandeling in Zwitserland. Gezien dit
      feit oordeelde hij vervolgens dat de beslechting van het geschil afhangt van het antwoord op de twee vragen betreffende de
      uitlegging van verordening nr. 1408/71 die hij thans aan het Hof voorlegt voor prejudiciële beslissing krachtens artikel 234
      EG:
       1)       Zijn verklaring E-111 en in het bijzonder verklaring E-112, die moeten worden opgesteld op grond van artikel 22, lid 1, sub
      c, van verordening nr. 1408/71 en artikel 22, leden 1 en 3, van verordening nr. 574/72, voor het bevoegde orgaan dat deze
      verklaringen heeft afgegeven (in casu het Spaanse socialezekerheidsorgaan) bindend met betrekking tot de diagnose die is gesteld
      door de instelling van de verblijfplaats (in casu de Duitse zorgverlener), waarbij in concreto werd vastgesteld dat een onmiddellijke
      chirurgische ingreep bij de betrokkene noodzakelijk was als enig therapeutisch middel om haar leven te redden en dat die operatie
      enkel kon worden verricht in een ziekenhuis van een land dat niet tot de Europese Unie behoort, namelijk in de universiteitskliniek
      van Zürich in Zwitserland, zodat de instelling van de verblijfplaats de werknemer naar de genoemde kliniek mag verwijzen zonder
      dat het bevoegde orgaan zijn [haar] terugkeer mag verlangen, teneinde hem [haar] aan de wenselijk geachte geneeskundige onderzoeken
      te onderwerpen en de passende behandeling voor zijn [haar] ziekte aan te bieden?
       2)       Moet het beginsel van gelijke behandeling in artikel 3 van verordening nr. 1408/71, waarin staat dat de werknemer „de rechten
      en verplichtingen voortvloeiende uit de wetgeving van elke lidstaat (heeft) onder dezelfde voorwaarden als de onderdanen van
      die staat”, in samenhang met de artikelen 19, lid 1, sub a, en 22, lid 1, sub [c,] i, van deze verordening, op grond waarvan
      de migrerende werknemer recht heeft op de verstrekkingen welke voor rekening van het bevoegd orgaan door het orgaan van de
      woon‑ of verblijfplaats worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling alsof hij bij laatstbedoeld
      orgaan was aangesloten, aldus worden uitgelegd dat het bevoegd orgaan verplicht is de kosten van geneeskundige behandeling
      in een land buiten de Europese Unie te vergoeden, wanneer vaststaat dat de werknemer, wanneer hij aangesloten of verzekerd
      was geweest bij het orgaan van de verblijfplaats, daarop recht zou hebben gehad, mede gelet op het feit dat de geneeskundige
      behandeling – te weten geneeskundige behandeling in levensbedreigende spoedgevallen door particuliere klinieken, ook in landen
      die niet tot de Europese Unie behoren – behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat voorziet?
      
      
        9.        Schriftelijke opmerkingen zijn ingediend door partijen in het hoofdgeding, de Spaanse, de Belgische en de Nederlandse regering
      en de Commissie. Met uitzondering van de Belgische regering zijn deze partijen eveneens ter terechtzitting op 9 november 2004
      vertegenwoordigd geweest.
      
      
      IV –  Beoordeling 
      
       A –  Opmerking vooraf 
      
        10.      INSALUD en de Spaanse regering stellen dat de door de Juzgado de lo Social vastgestelde feiten onjuist zijn. Met name zou
      Keller reeds van haar ziekte op de hoogte zijn geweest toen zij naar Duitsland vertrok en zou zij zelf vrijwillig, tegen het
      advies van de Duitse medisch specialisten in, de kliniek te Keulen hebben verlaten voor verdere behandeling in Zürich. Naar
      hun mening hebben de door de Juzgado de lo Social gestelde vragen dan ook betrekking op een hypothetische situatie en dienen
      zij dus door het Hof niet-ontvankelijk te worden verklaard.
      
      
        11.      Volgens vaste rechtspraak behoort in het kader van de procedure van artikel 234 EG de waardering van de feiten tot de bevoegdheid
      van de nationale rechter. Zoals het Hof heeft verklaard, is het aan de nationale rechter om de verantwoordelijkheid te nemen
      voor de te geven rechterlijke beslissing, en om, gelet op de bijzonderheden van het geval, zowel de noodzaak van een prejudiciële
      beslissing voor het wijzen van zijn vonnis te beoordelen als de relevantie van de vragen die hij aan het Hof voorlegt. Wanneer
      de vragen betrekking hebben op de uitlegging van gemeenschapsrecht is het Hof derhalve in beginsel verplicht daarop te antwoorden.
         			(4)
         		
      
        12.      In de onderhavige zaak is er evenmin als in de situatie in de zaak IKA, reden om eraan te twijfelen dat de Juzgado de lo Social
      de feiten die tot het geschil aanleiding hebben gegeven, naar behoren heeft beoordeeld. De vragen moeten dan ook ontvankelijk
      worden geacht.
      
      
       B –  De eerste vraag 
      
        13.      Met zijn eerste vraag wil de verwijzende rechter vernemen of het bevoegd orgaan dat de formulieren E-111 en E-112 uitgeeft,
      en daarmee de verzekerde toestemming verleent om een medische behandeling te ondergaan in een andere lidstaat, gebonden is
      aan de beslissingen van de medische zorgverleners van die lidstaat inzake de diagnose van de klacht en de te nemen therapeutische
      maatregelen, wanneer deze maatregelen onder meer urgente, levensreddende chirurgische ingrepen inhouden die worden verricht
      in een land dat niet behoort tot de Europese Unie en zonder dat het bevoegd orgaan in de lidstaat van herkomst in de gelegenheid
      is gesteld om van de werknemer te verlangen dat hij terugkeert zodat het zijn eigen medisch onderzoek kan uitvoeren en andere
      passende behandelingsmethoden kan voorstellen.
      
      
        14.      Een punt dat in het bijzonder moet worden opgehelderd alvorens op de kern van de eerste vraag wordt ingegaan, is welke bepaling
      van verordening nr. 1408/71 op de omstandigheden van het geval van toepassing is. Aangezien Keller al in Duitsland was toen
      de diagnose werd gesteld en zij in bezit was van formulier E-111, dat een passende grondslag bood voor het ondergaan van een
      behandeling in die lidstaat, kan men zich afvragen waarom zij daarnaast een formulier E-112 nodig had, dat normaal gesproken
      wordt verstrekt nadat de diagnose is gesteld in de bevoegde lidstaat en de betrokkene vervolgens toestemming wordt verleend
      om voor medische zorg naar een andere lidstaat te vertrekken. Ofschoon beide formulieren recht geven op dezelfde verstrekkingen
      ingevolge artikel 22, lid 1, onder i, van verordening nr. 1408/71, heeft het Hof interveniënten gevraagd of, gezien het verschil
      tussen de situatie van artikel 22, lid 1, sub a, waarvoor formulier E-111, en die van artikel 22, lid 1, sub c, waarvoor formulier
      E-112 geldt, dit verschil het antwoord op deze prejudiciële vraag kan beïnvloeden. Alle betrokkenen zijn het er, mijns inziens
      terecht, over eens dat dit verschil voor het antwoord op deze vraag irrelevant is, aangezien deze formulieren een vergelijkbare
      functie hebben in uiteenlopende situaties en zij de aanspraak op precies dezelfde verstrekkingen vastleggen. Daar de verwijzende
      rechter het accent legt op formulier E-112 en de draagwijdte van de daarin vervatte toestemming, zal ik dit punt voornamelijk
      bespreken aan de hand van dit document en de situatie waarvoor het bedoeld was, namelijk de situatie dat de verzekerde voornemens
      is om voor medische behandeling naar een andere lidstaat te vertrekken. Mijn opmerkingen gelden mutatis mutandis ook voor
      formulier E‑111.
      
      
        15.      De vraag of formulier E-112 in de omstandigheden van het onderhavige geval een bindend karakter heeft, moet worden beantwoord
      aan de hand van de functie van dit formulier in het systeem en de doelstellingen van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening
      nr. 1408/71. Deze bepaling regelt dat werknemers en zelfstandigen van het bevoegd orgaan in een lidstaat toestemming kunnen
      krijgen om zich naar een andere lidstaat te begeven teneinde daar een voor hun gezondheidstoestand passende behandeling te
      ondergaan. In dat geval heeft de betrokkene ingevolge artikel 22, lid 1, sub c, i, recht op verstrekkingen die voor rekening
      van het toestemmingverlenende bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de woon- of verblijfplaats, volgens de door
      dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan is verzekerd. Het
      tijdvak gedurende welk de verstrekkingen worden verleend, wordt bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat.
      
      
        16.      Artikel 22, lid 1, sub c, i, van verordening nr. 1408/71 is, zoals door de Nederlandse regering is opgemerkt, gebaseerd op
      een duidelijke verdeling van de taken tussen het orgaan van de bevoegde lidstaat en het orgaan van de lidstaat waar de medische
      behandeling aan de betrokkene wordt verleend. Doordat is bepaald dat de verstrekkingen, in casu de medische behandeling, moeten
      worden verleend volgens de door laatstgenoemd orgaan toegepaste wettelijke regeling, en het bevoegd orgaan alleen de duur
      van de toegestane behandeling bepaalt, is het duidelijk dat beslissingen over die behandeling moeten worden genomen overeenkomstig
      de wettelijke regeling van de lidstaat waar de medische behandeling wordt gegeven, zonder dat de autoriteiten van de bevoegde
      lidstaat daarbij op enigerlei wijze betrokken zijn. Anderzijds aanvaardt het bevoegd orgaan, door iemand toestemming te geven
      om buiten zijn eigen stelsel een medische behandeling te ondergaan in een andere lidstaat, de verantwoordelijkheid om de kosten
      van die behandeling door de desbetreffende instellingen in de betrokken lidstaat te dragen. Deze taakverdeling is ook door
      het Hof benadrukt in het arrest Vanbraeckel.
         			(5)
         		
      
        17.      Het met artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 beoogde systeem is bedoeld om het vrije verkeer van werknemers
      te bevorderen door belemmeringen uit de weg te ruimen die het gevolg kunnen zijn van verschillen tussen nationale stelsels
      van publieke zorgverzekeringen.
         			(6)
         		 Daarbij vervult formulier E-112 twee functies. In de eerste plaats fungeert het als medisch paspoort, doordat het de autoriteiten
      van de woon- of verblijfplaats verzekert dat de houder toestemming heeft om een medische behandeling in die lidstaat te ondergaan.
      In de tweede plaats garandeert het die autoriteiten dat de kosten van de behandeling door het bevoegd orgaan zullen worden
      terugbetaald. Door het verlenen van toestemming aanvaardt dit orgaan de verantwoordelijkheid voor de kosten van de in een
      andere lidstaat verleende zorg.
      
      
        18.      Dit systeem kan alleen functioneren op basis van loyale samenwerking en onderling vertrouwen tussen de betrokken nationale
      autoriteiten, zoals in artikel 10 EG wordt verlangd.
         			(7)
         		 Het bevoegd orgaan moet daarom in beginsel de beslissingen van de zorgverleners in de woon- of verblijfplaats ten aanzien
      van de te geven behandeling erkennen en aanvaarden. Het geven van die behandeling kan niet afhankelijk worden gesteld van
      goedkeuring vooraf of achteraf door het bevoegd orgaan. Indien dit zou worden aanvaard, zou daarmee de belangrijkste functie
      van formulier E-112 wegvallen en zou de werking van het gehele systeem op de helling worden gezet. Zoals door de Nederlandse
      regering is opgemerkt, moeten verzekerden in het bezit van een formulier E-112 erop kunnen vertrouwen dat zij de voor hun
      toestand passende behandeling zullen krijgen, zoals door artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 wordt gegarandeerd.
      
      
        19.      Derhalve moet worden vastgesteld dat de beslissingen van het orgaan van de woon- of verblijfplaats met betrekking tot de houder
      van een formulier E-112 ten aanzien van de diagnose en de te nemen therapeutische maatregelen, in principe bindend zijn voor
      het bevoegd orgaan dat dit formulier heeft verstrekt. Aangezien het aan het bevoegd orgaan is om het tijdvak vast te stellen
      gedurende welk de behandeling in een andere lidstaat kan worden ondergaan, geldt dit zolang de toestemming niet door dit orgaan
      wordt ingetrokken.
         			(8)
         		
      
        20.      Het valt echter niet uit te sluiten dat ondanks dit principe verschil van mening kan ontstaan tussen de betrokken nationale
      organen, bijvoorbeeld over de vraag of de gegeven behandeling passend is en over de te vergoeden kosten. In dat geval moet
      het conflict worden opgelost tussen deze organen, zonder dat de verzekerde erin wordt betrokken. Op dit punt kan worden verwezen
      naar de rechtspraak van het Hof over andere formulieren die ingevolge verordening nr. 1408/71 worden verstrekt, in het bijzonder
      formulier E-101. Het uitgangspunt van het Hof daarbij is dat, gezien de doelstellingen van de relevante bepalingen van verordening
      nr. 1408/71, de organen in beginsel aan dergelijke verklaringen gebonden zijn, maar zo het orgaan in het gastland twijfelt
      of de aan de verklaring ten grondslag liggende feiten juist zijn, het orgaan dat de verklaring heeft afgegeven, deze gronden
      opnieuw moet onderzoeken. Uiteindelijk moeten beide organen ernaar streven tot overeenstemming te komen in een geest van loyale
      samenwerking. Bij het uitblijven van overeenstemming dient de kwestie aan de Administratieve Commissie te worden voorgelegd.
         			(9)
         		 Het komt mij voor dat dezelfde benadering moet gelden voor in het kader van artikel 22, lid 1, van verordening nr. 1408/71
      verstrekte formulieren.
      
      
        21.      Ervan uitgaande dat wanneer eenmaal een formulier E-112 is verstrekt, de beslissingen van medische aard door de zorginstellingen
      in de woon- of verblijfplaats bindend zijn voor het bevoegd orgaan, moet vervolgens worden bezien of dit eveneens geldt in
      de situatie dat de zorgverleners van de woon- of verblijfplaats beslissen dat de noodzakelijke behandeling alleen kan worden
      gegeven in een land dat geen lidstaat van de Europese Unie is. Met andere woorden, geldt de gegeven toestemming en de verplichting
      tot terugbetaling van de kosten ook voor een behandeling die de werknemer die toestemming heeft verkregen, buiten de Europese
      Unie wordt verleend op instigatie van de zorgverleners van de woon- of verblijfplaats?
      
      
        22.      Dienaangaande stellen INSALUD en de Spaanse regering dat, aangezien de toepasselijkheid van verordening nr. 1408/71 en het
      vrije verkeer van personen beperkt is tot het grondgebied van de lidstaten, in een derde land ondergane medische behandelingen
      niet binnen de werkingssfeer van deze verordening vallen en het recht hierop uitsluitend wordt geregeld door het nationale
      recht. Onder verwijzing naar de uitdrukkelijke bewoordingen van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71, die
      volgens hen restrictief moeten worden opgevat, stellen zij dat de toestemming beperkt is tot behandeling in de lidstaat van
      de woon- of verblijfplaats. Ook de Belgische regering merkt op dat de te ondergane behandeling, behalve in gevallen van grote
      spoedeisendheid, binnen de uitdrukkelijke termen van de toestemming moet blijven.
      
      
        23.      Zoals ik in punt 16 heb uiteengezet, volgt uit de opbouw van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 dat beslissingen
      over de vraag welke behandeling passend kan worden geacht, moeten worden genomen door de zorgverleners in de lidstaat waar
      de houder van een formulier E-112 voor medische behandeling naar toe is gereisd. In de verdeling van verantwoordelijkheid
      tussen de betrokken organen moet het bevoegd orgaan deze beslissingen ten aanzien van de diagnose van de klacht en de noodzakelijk
      geachte therapeutische maatregelen in principe accepteren en de kosten daarvan vergoeden. Wanneer de betrokken zorgverleners
      overeenkomstig de voorwaarden en binnen de grenzen van hun nationale wettelijke regeling beslissen dat de behandeling geheel
      of gedeeltelijk moet worden gegeven in een medische instelling buiten het grondgebied van die lidstaat, met inbegrip van landen
      die geen lidstaat van de Europese Unie zijn, dan moet deze beslissing worden beschouwd als een integraal aspect van de beslissing
      waartoe deze zorgverleners ingevolge artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 bevoegd zijn. Voorzover deze behandeling
      naar objectieve maatstaven voor de toestand van de betrokkene als passend kan worden gezien
         			(10)
         		, is zij te beschouwen als vallend onder de door het bevoegd orgaan gegeven toestemming.
      
      
        24.      Een argument tegen deze uitlegging is te vinden in de formulering van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71,
      die luidt dat de betrokken werknemer toestemming heeft om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde
      „aldaar” een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan. Restrictief gelezen lijkt het woord „aldaar”
      aan te geven dat de behandeling daadwerkelijk moet worden ondergaan op het grondgebied van de betrokken lidstaat. Mijns inziens
      dient het woord „aldaar” echter niet geïsoleerd van de rest van deze bepaling te worden gezien. Gelezen in hun onderlinge
      samenhang ligt in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 en sub i van deze bepaling de nadruk op het feit dat
      de te ondergane behandeling „passend” is voor de toestand van de werknemer én dat zij moet worden gegeven in overeenstemming
      met de wettelijke regeling die door het bevoegd orgaan wordt toegepast. Uitgaande van deze meer inhoudelijke benadering van
      de bepaling, gaat het erom dat de medische beslissingen omtrent de werknemer worden genomen door de zorgverleners van de betrokken
      lidstaat, maar dat de te ondergane behandeling afhangt van de toepasselijke wettelijke regeling van die lidstaat. Zoals gezegd,
      indien die wettelijke regeling onder bepaalde voorwaarden voorziet in terugbetaling van behandeling die buiten het grondgebied
      van die lidstaat is ondergaan, moet dit eveneens gelden voor behandeling die is ondergaan door een werknemer die toestemming
      heeft gekregen van het bevoegd orgaan op grond van artikel 22, lid 1, sub c, van de verordening.
      
      
        25.      Mijns inziens is het zelfs zo dat, gezien de taakverdeling ingevolge artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71,
      de vraag hoe en waar de passend geachte behandeling uiteindelijk door de werknemer die toestemming heeft gekregen, wordt ondergaan,
      voor het bevoegd orgaan slechts van ondergeschikt belang kan zijn. In het geval van Keller lijkt het voor INSALUD, als in
      Spanje bevoegd orgaan, niet relevant of die behandeling is gegeven in Duitsland, in een andere lidstaat of in een staat die
      geen lidstaat is, zoals Zwitserland. Uit het oogpunt van kostenbeheersing gaat het erom dat het bevoegd orgaan een aangeslotene
      toestemming heeft verleend om een behandeling te ondergaan buiten zijn eigen stelsel en dus buiten zijn budgettaire controle.
      Bovendien moet worden bedacht dat alleen in zeer uitzonderlijke omstandigheden, zoals die van Keller, voor een behandeling
      buiten de regelingen van de lidstaten om of in niet-lidstaten toestemming zal worden verleend. Normaal gesproken zal de behandeling
      worden gegeven binnen deze stelsels.
      
      
        26.      Verder is gesteld dat het ondergaan van een behandeling in een derde land op basis van een formulier E-112 niet mogelijk is,
      daar de werkingssfeer van verordening nr. 1408/71 en de daarmee beoogde vergemakkelijking van het vrij verkeer van personen
      beperkt zijn tot het grondgebied van de lidstaten. Bedacht moet worden dat de belangrijkste doelstelling van verordening nr.
      1408/71 is, bij te dragen tot het vrije verkeer van werknemers binnen de Gemeenschap door belemmeringen te verwijderen die
      het gevolg kunnen zijn van verschillen tussen de nationale socialezekerheidsstelsels, door te zorgen voor de noodzakelijke
      coördinatie tussen deze stelsels. In een geval als het onderhavige, waarin de werknemer een behandeling heeft ondergaan in
      een derde land, is geen sprake van extraterritoriale toepassing van verordening nr. 1408/71, daar zowel de beslissing om de
      werknemer toestemming te verlenen tot het ondergaan van een behandeling buiten het stelsel van het bevoegd orgaan als de beslissing
      over de te verstrekken behandeling zijn genomen binnen het stelsel van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71.
      De plaats waar de behandeling is ondergaan, is voor de inhoud van deze beslissingen irrelevant.
      
      
        27.      Ten slotte is ten aanzien van dit punt opgemerkt dat, indien verzekerden die toestemming hebben gekregen voor het ondergaan
      van een medische behandeling in een andere lidstaat, voor die behandeling naar een niet-lidstaat zouden mogen gaan, dit zou
      neerkomen op het geven van een blanco cheque in dit opzicht. Hierop moet worden geantwoord dat in artikel 22, lid 1, sub c,
      van verordening nr. 1408/71 een aantal beperkingen is ingebouwd. In de eerste plaats de beperking dat de te ondergane behandeling
      voor de toestand van de betrokken werknemer „passend” moet zijn. In de tweede plaats het feit dat de werknemer alleen recht
      heeft op terugbetaling van de kosten van die behandeling, indien de behandeling buiten het betrokken nationale stelsel door
      de toepasselijke wettelijke regeling wordt toegestaan, en onder de daarin gestelde voorwaarden. In de derde plaats kan het
      bevoegd orgaan het tijdvak bepalen gedurende welk de behandeling mag worden ondergaan.
      
      
        28.      Het laatste onderdeel van de eerste prejudiciële vraag betreft de vraag of de zorgverstrekkers mogen beslissen om een werknemer
      in het bezit van een formulier E-112 naar een niet-lidstaat te sturen voor medische behandeling, zonder het bevoegd orgaan
      in de gelegenheid te stellen om van de werknemer te verlangen dat hij terugkeert zodat het zijn eigen medisch onderzoek kan
      uitvoeren om hem andere passende behandelingsmethoden te kunnen voorstellen. Nu ik reeds tot de conclusie ben gekomen dat
      beslissingen over de toe te passen medische behandeling volledig binnen de bevoegdheid vallen van de autoriteiten van de lidstaat
      waarheen de werknemer zich met toestemming voor het ondergaan van een behandeling heeft begeven, zou het tegen deze verdeling
      van verantwoordelijkheden ingaan om te accepteren dat het bevoegd orgaan de werknemer zou kunnen verplichten terug te keren
      voor een dergelijk onderzoek, als voorwaarde om voor terugbetaling in aanmerking te komen. Het zou ook de belangrijkste functie
      van artikel 22, lid 1, van verordening nr. 1408/71, vergemakkelijking van het vrij verkeer van werknemers, ondergraven. Dit
      verklaart wellicht waarom de verordening geen uitdrukkelijke bepaling dienaangaande bevat. Zoals door Keller en de Commissie
      is uiteengezet, voorziet artikel 87 van verordening nr. 1408/71 in een geschikte methode ter verzekering dat de belangen van
      het bevoegd orgaan worden beschermd. Van deze mogelijkheid moet gebruik worden gemaakt in het kader van de door artikel 10 EG
      verlangde samenwerking tussen de autoriteiten.
      
      
        29.      Het antwoord op de eerste prejudiciële vraag moet derhalve luiden dat formulier E-111 en formulier E-112, die worden afgegeven
      op grond van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 en artikel 22, leden 1 en 3, van verordening nr. 574/72,
      voor het bevoegde orgaan dat deze verklaringen heeft verstrekt bindend zijn met betrekking tot de door de instelling van de
      verblijfplaats gestelde diagnose. Dit omvat ook de beslissing om de betrokken werknemer voor behandeling naar een medische
      instelling in een niet-lidstaat te sturen, zonder dat het bevoegd orgaan in de gelegenheid is gesteld om van de werknemer
      te verlangen dat hij terugkeert voor medisch onderzoek.
      
      
       C –  De tweede vraag 
      
        30.      Met zijn tweede prejudiciële vraag wenst de Juzgado de lo Social in wezen van het Hof te vernemen of het in artikel 3, lid
      1, juncto artikel 22, lid 1, sub c, i, van verordening nr. 1408/71 neergelegde beginsel van gelijke behandeling meebrengt
      dat het bevoegd orgaan de kosten moet dragen van medische zorg die is verleend door een niet-lidstaat aan een werknemer die
      toestemming had voor een behandeling in een andere lidstaat, wanneer vaststaat dat de werknemer, indien hij bij het orgaan
      van zijn woon- of verblijfplaats aangesloten was geweest, op die verstrekking recht had gehad, en deze behandeling bovendien
      tot de verstrekkingen behoort waarop de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat recht geeft.
      
      
        31.      Volgens artikel 22, lid 1, sub c, i, van verordening nr. 1408/71 heeft de werknemer die toestemming heeft om in een andere
      lidstaat een medische behandeling te ondergaan, recht op deze behandeling overeenkomstig de toepasselijke nationale wettelijke
      regeling van die lidstaat „alsof hij daarbij was aangesloten”. Uit de duidelijke bewoordingen van deze bepaling volgt dat
      een werknemer aan wie toestemming is verleend en die in het bezit is van formulier E‑111 of formulier E-112, recht heeft op
      dezelfde behandeling als degenen die zijn aangesloten bij het nationale verzekeringsstelsel van de woon- of verblijfplaats.
      Wanneer zoals in het Duitse socialezekerheidsstelsel het geval is, aangeslotenen onder bepaalde voorwaarden recht hebben op
      vergoeding van kosten voor behandeling in een niet-lidstaat, moet ditzelfde noodzakelijkerwijs gelden voor personen die van
      het bevoegd orgaan toestemming hebben gekregen om in die lidstaat een medische behandeling te ondergaan.
      
      
        32.      De tegenwerping van INSALUD en de Spaanse regering dat het beginsel van gelijke behandeling niet geldt buiten het grondgebied
      van de lidstaten van de Europese Unie is in dit verband niet ter zake, daar de beslissing over Kellers behandeling is genomen
      door de zorgverleners van de lidstaat waar zij met toestemming een medische behandeling onderging.
      
      
        33.      Derhalve moet het antwoord op de tweede prejudiciële vraag luiden dat het in artikel 3, lid 1, juncto artikel 22, lid 1, sub
      c, i, van verordening nr. 1408/71 neergelegde beginsel van gelijke behandeling meebrengt dat het bevoegd orgaan de kosten
      moet dragen van medische zorg die door een niet-lidstaat is verleend aan een werknemer die toestemming voor een behandeling
      in een andere lidstaat heeft gekregen, wanneer vaststaat dat de werknemer, indien hij aangesloten was geweest bij het orgaan
      van de woon- of verblijfplaats, op die verstrekking recht had gehad, en de zorg bovendien tot de verstrekkingen behoort waarop
      de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat recht geeft.
      
       
      V –  Conclusie 
      
        34.      Gezien het voorgaande geef ik het Hof derhalve in overweging de prejudiciële vraag van de Juzgado de lo Social nr. 20 te Madrid
      te beantwoorden als volgt:
       1)       Formulier E-111 en formulier E-112, die worden afgegeven op grond van artikel 22, lid 1, sub a en c, van verordening nr. 1408/71
      en artikel 22, leden 1 en 3, van verordening nr. 574/72, zijn voor het bevoegde orgaan dat deze verklaringen heeft verstrekt
      bindend met betrekking tot de door de instelling van de verblijfplaats gestelde diagnose. Dit omvat ook de beslissing om de
      betrokken werknemer voor behandeling naar een medische instelling in een niet-lidstaat te sturen, zonder dat het bevoegd orgaan
      in de gelegenheid is gesteld om van de werknemer te verlangen dat hij terugkeert voor medisch onderzoek
       2)       Het in artikel 3 van verordening nr. 1408/71, juncto de artikelen 19, lid 1, sub a, en 22, lid 1, sub c, i, van deze verordening
      neergelegde beginsel van gelijke behandeling moet aldus worden uitgelegd dat het bevoegd orgaan de kosten moet dragen van
      medische zorg die door een land buiten de Europese Unie is verleend aan een werknemer, wanneer vaststaat dat deze, indien
      hij aangesloten of verzekerd was geweest bij het orgaan van de verblijfplaats, op die verstrekking recht had gehad, en de
      behandeling bovendien tot de verstrekkingen behoort waarop de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat recht geeft. 
      
      
       1 –
         
         Oorspronkelijke taal: Engels.
      
      2 –
         
         Geconsolideerde versie, PB 1992, C 325.
            
         
      
      3 –
         
         Geconsolideerde versie, PB 1992, C 325.
            
         
      
      4 –
         
         Arrest van 25 februari 2003, IKA (C-326/00, Jurispr. blz. I-1703, punt 27).
            
         
      
      5 –
         
         Arrest van 12 juli 2001, Vanbraeckel (C-368/98, Jurispr. blz. I-5363, punten 32 en 33).
            
         
      
      6 –
         
         Ibid., punt 32.
            
         
      
      7 –
         
         Zie zaak C-326/00, IKA, aangehaald in voetnoot 4, punt 51.
            
         
      
      8 –
         
         Vergelijk, m.b.t. formulier E-101, arrest van 30 maart 2000, Banks (C-178/97, Jurispr. blz. I‑2005, punten 42 en 46).
            
         
      
      9 –
         
         Arrest van 10 februari 2000, Fitzwilliam Executive Search (C-202/97, Jurispr. blz. I-883, punten 51-57), en arrest Banks (aangehaald
            in voetnoot 8, punten 47, 51 en 52).
            
         
      
      10 –
         
         Te bepalen overeenkomstig de door het Hof aangegeven criteria in de arresten van 12 juli 2001, Smits en Peerbooms (C-157/99,
            Jurispr. blz. I-5473, punten 94-97 en 103-107), en 13 mei 2003, Müller-Fauré (C-385/99, Jurispr. blz. I-4509, punt 90).