CELEX: 62001CJ0045
Language: de
Date: 2003-11-06
Title: Urteil des Gerichtshofes (Fünfte Kammer) vom 6. November 2003. # Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie gegen Finanzamt Gießen. # Ersuchen um Vorabentscheidung: Bundesfinanzhof - Deutschland. # Mehrwertsteuer - Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie 77/388/EWG - Steuerbefreiung - Psychotherapeutische Behandlungen in einer Ambulanz, die durch eine gemeinnützige Stiftung des privaten Rechts mit nicht als Ärzten zugelassenen Diplompsychologen betrieben wird - Unmittelbare Wirkung. # Rechtssache C-45/01.

Rechtssache C-45/01 Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische PsychologiegegenFinanzamt Gießen(Vorabentscheidungsersuchen des Bundesfinanzhofs)
         
            «Mehrwertsteuer – Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie 77/388/EWG – Steuerbefreiung – Psychotherapeutische Behandlungen in einer Ambulanz, die durch eine gemeinnützige Stiftung des privaten Rechts mit nicht als
               Ärzten zugelassenen Diplompsychologen betrieben wird – Unmittelbare Wirkung»
            
            
               
                  Schlussanträge der Generalanwältin C. Stix-Hackl vom 10. Dezember 2002 
                     
                
               
            
                   
               
               
            
               
                  Urteil des Gerichtshofes (Fünfte Kammer) vom 6. November 2003  
                     
                
               
            
                   
               
               
            
            Leitsätze des Urteils
         
         
                  1..
                  Steuerrecht – Harmonisierung – Umsatzsteuern – Gemeinsames Mehrwertsteuersystem – Befreiungen nach der Sechsten Richtlinie – Befreiung für die Krankenhausbehandlung und die ärztliche Heilbehandlung sowie die mit ihnen eng verbundenen Umsätze – Begriff der eng verbundenen Umsätze und der ärztlichen Heilbehandlung – Psychotherapeutische Behandlungen durch Diplompsychologen  (Richtlinie 77/388 des Rates, Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c) 
         
                  2..
                  Steuerrecht – Harmonisierung – Umsatzsteuern – Gemeinsames Mehrwertsteuersystem – Befreiungen nach der Sechsten Richtlinie – Befreiung für die Krankenhausbehandlung und die ärztliche Heilbehandlung sowie die mit ihnen eng verbundenen Umsätze – Begriff der anderen ordnungsgemäß anerkannten Einrichtungen gleicher Art – Anerkennung unter der Bedingung, dass die Leistungen unter ärztlicher Aufsicht erbracht werden – Unzulässigkeit  (Richtlinie 77/388 des Rates, Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b) 
         
                  3..
                  Steuerrecht – Harmonisierung – Umsatzsteuern – Gemeinsames Mehrwertsteuersystem – Befreiungen nach der Sechsten Richtlinie – Befreiung für die Krankenhausbehandlung und die ärztliche Heilbehandlung sowie die mit ihnen eng verbundenen Umsätze – Begriff der anderen ordnungsgemäß anerkannten Einrichtungen gleicher Art – Ermessen der Mitgliedstaaten – Grenzen – Pflichten der nationalen Gerichte  (Richtlinie 77/388 des Rates, Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b) 
         
                  4..
                  Steuerrecht – Harmonisierung  – Umsatzsteuern – Gemeinsames Mehrwertsteuersystem – Befreiungen nach der Sechsten Richtlinie – Befreiung von Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin im Rahmen ärztlicher und arztähnlicher Berufe – Umfang – Behandlungen durch Beschäftigte einer Stiftung des privaten Rechts – Einbeziehung  (Richtlinie 77/388 des Rates, Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c) 
         
                  5..
                  Steuerrecht – Harmonisierung – Umsatzsteuern – Gemeinsames Mehrwertsteuersystem – Befreiungen nach der Sechsten Richtlinie – Befreiung für die Krankenhausbehandlung und die ärztliche Heilbehandlung sowie die mit ihnen eng verbundenen Umsätze und Befreiung
                     von Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin im Rahmen ärztlicher und arztähnlicher Berufe – Möglichkeit für die Steuerpflichtigen, sich auf die entsprechenden Bestimmungen zu berufen  
                  (Richtlinie 77/388 des Rates, Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c) 
         
         1.
          Die in der Ambulanz einer Stiftung des privaten Rechts von Diplompsychologen, die keine Ärzte sind, ausgeführten psychotherapeutischen
         Behandlungen stellen keine mit Krankenhausbehandlung oder ärztlicher Heilbehandlung  
         eng verbundenen Umsätze im Sinne der Befreiung in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie 77/388 dar, es sei denn, dass diese
         Behandlungen tatsächlich als Nebenleistungen zu einer die Hauptleistung darstellenden Krankenhausbehandlung oder ärztlichen
         Heilbehandlung ihrer Empfänger erbracht werden. Dagegen ist der in dieser Bestimmung enthaltene Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung dahin auszulegen, dass er sämtliche Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin im Sinne von Absatz 1 Buchstabe c und insbesondere
         Leistungen von Personen umfasst, die keine Ärzte sind, aber arztähnliche Leistungen erbringen, wie es bei psychotherapeutischen
         Behandlungen durch Diplompsychologen der Fall ist. Diese Behandlungen erfüllen nämlich die Bedingung einer therapeutischen
         Zielsetzung, und zwar der Diagnose, Behandlung und, so weit wie möglich, Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen.
         vgl. Randnrn. 35, 48, 51, Tenor 1
         
         2.
          Ein Mitgliedstaat kann nicht rechtswirksam zum Zweck der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie
         77/388 vorgesehenen Befreiung die Anerkennung von  
         anderen ... Einrichtungen gleicher Art wie Krankenanstalten und Zentren für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik von der Bedingung abhängig machen, dass die
         arztähnlichen Leistungen dieser anderen Einrichtungen unter ärztlicher Aufsicht erbracht werden. Da eine solche Bedingung
         dazu führt, dass Leistungen, die unter der alleinigen Verantwortung von Angehörigen arztähnlicher Berufe erbracht werden,
         von der Befreiung ausgeschlossen werden, überschreitet sie die Grenzen des den Mitgliedstaaten durch die genannte Bestimmung
         eingeräumten Ermessens, denn der Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung in dieser Bestimmung umfasst nicht nur Leistungen, die unmittelbar von Ärzten oder anderen Heilkundigen unter ärztlicher
         Aufsicht erbracht werden, sondern auch arztähnliche Leistungen, die in Krankenhäusern unter der alleinigen Verantwortung von
         Personen erbracht werden, die keine Ärzte sind. vgl. Randnrn. 70-71
         
         3.
          Die Anerkennung einer  
         anderen ... Einrichtung gleicher Art wie Krankenanstalten und Zentren für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik im Sinne der Befreiung in Artikel 13 Teil A
         Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie 77/388 setzt kein förmliches Anerkennungsverfahren voraus und muss sich nicht
         unbedingt aus innerstaatlichen Vorschriften mit steuerrechtlichem Charakter ergeben. Enthalten die innerstaatlichen Vorschriften über die Anerkennung Beschränkungen, die die Grenzen des den Mitgliedstaaten durch
         die genannte Bestimmung eingeräumten Ermessens überschreiten, und insbesondere einen Verstoß gegen den Grundsatz der Gleichbehandlung
         mit anderen Wirtschaftsteilnehmern, die die gleichen Leistungen unter vergleichbaren Umständen erbringen, so ist es Sache
         des nationalen Gerichts, anhand aller relevanten Gesichtspunkte zu ermitteln, ob ein Steuerpflichtiger gleichwohl als  
         andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtung gleicher Art im Sinne dieser Bestimmung anzusehen ist. vgl. Randnrn. 69, 74, 76, Tenor 2
         
         4.
          Die Befreiung von Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung ärztlicher und arztähnlicher Berufe
         erbracht werden, in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten Richtlinie 77/388 ist von der Rechtsform des Steuerpflichtigen,
         der die dort genannten Leistungen erbringt, unabhängig, so dass psychotherapeutische Behandlungen, die eine Stiftung des privaten
         Rechts mit bei ihr beschäftigten Psychotherapeuten ausführt, unter diese Befreiung fallen können. vgl. Randnr. 21, Tenor 3
         
         5.
          Auf die Bestimmungen von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie 77/388 über die Befreiung der
         Krankenhausbehandlung und der ärztlichen Heilbehandlung sowie der mit ihnen eng verbundenen Umsätze und von Heilbehandlungen
         im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung ärztlicher und arztähnlicher Berufe erbracht werden, kann sich ein
         Steuerpflichtiger vor einem nationalen Gericht berufen, um gegen die Anwendung einer mit diesen Bestimmungen unvereinbaren
         innerstaatlichen Regelung vorzugehen. Dass sie den Mitgliedstaaten ein Ermessen einräumen bei der Festlegung der Einrichtungen,
         die keine  
         Einrichtungen des öffentlichen Rechts sind, aber in den Genuss der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b vorgesehenen Befreiung kommen können, sowie der arztähnlichen
         Berufe, denen die in Buchstabe c dieses Absatzes vorgesehene Befreiung gewährt werden kann, hindert den Einzelnen, der nach
         objektiven Kriterien die dem Gemeinwohl dienenden Leistungen erbringt, auf die sich die genannten Befreiungen beziehen, nicht
         daran, sich gegenüber allen nicht richtlinienkonformen innerstaatlichen Vorschriften unmittelbar auf die Bestimmungen der
         Sechsten Richtlinie zu berufen. vgl. Randnrn. 81, 84, Tenor 4
      

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
            
            URTEIL DES GERICHTSHOFES (Fünfte Kammer)6. November 2003(1)
         
         
            
         
               „Mehrwertsteuer – Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie 77/388/EWG – Steuerbefreiung – Psychotherapeutische Behandlungen in einer Ambulanz, die durch eine gemeinnützige Stiftung des privaten Rechts mit nicht als
                  Ärzten zugelassenen Diplompsychologen betrieben wird – Unmittelbare Wirkung“
               
               
            In der Rechtssache C-45/01 
            betreffend ein dem Gerichtshof nach Artikel 234 EG vom Bundesfinanzhof (Deutschland) in dem bei diesem anhängigen Rechtsstreit
            
            
            
             Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie 
            
            
            gegen
            
             Finanzamt Gießen 
            
            
            vorgelegtes Ersuchen um Vorabentscheidung über die Auslegung von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten
            Richtlinie 77/388/EWG des Rates vom 17. Mai 1977 zur Harmonisierung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Umsatzsteuern
            ─ Gemeinsames Mehrwertsteuersystem: einheitliche steuerpflichtige Bemessungsgrundlage (ABl. L 145, S. 1)erlässt
            
            DER GERICHTSHOF (Fünfte Kammer),
            
            unter Mitwirkung des Richters D. A. O. Edward in Wahrnehmung der Aufgaben des Präsidenten der Fünften Kammer sowie der Richter P. Jann und A. Rosas (Berichterstatter), 
            
            Generalanwältin: C. Stix-Hackl, Kanzler: H. von Holstein, Hilfskanzler, 
            
            
            unter Berücksichtigung der schriftlichen Erklärungen
               
               
               ─
               der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie, vertreten durch Rechtsanwalt W. Küntzel, 
               
               
               ─
               der deutschen Regierung, vertreten durch W.-D. Plessing und B. Muttelsee-Schön als Bevollmächtigte, 
               
               
               ─
               der dänischen Regierung, vertreten durch J. Molde als Bevollmächtigten, 
               
               
               ─
               der Kommission der Europäischen Gemeinschaften, vertreten durch E. Traversa und K. Gross als Bevollmächtigte im Beistand von
               Rechtsanwalt A. Böhlke, 
               
               
            
            
            aufgrund des Sitzungsberichts,
            
            nach Anhörung der mündlichen Ausführungen der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie, der deutschen Regierung
               und der Kommission in der Sitzung vom 18. September 2002,
            
            
            nach Anhörung der Schlussanträge der Generalanwältin in der Sitzung vom 10. Dezember 2002
         folgendes
         
         
         Urteil
         1
            
         Der Bundesfinanzhof hat mit Beschluss vom 14. Dezember 2000, beim Gerichtshof eingegangen am 2. Februar 2001, gemäß Artikel
         234 EG vier Fragen nach der Auslegung von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie 77/388/EWG
         des Rates vom 17. Mai 1977 zur Harmonisierung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Umsatzsteuern ─ Gemeinsames
         Mehrwertsteuersystem: einheitliche steuerpflichtige Bemessungsgrundlage (ABl. L 145, S. 1, im Folgenden: Sechste Richtlinie)
         zur Vorabentscheidung vorgelegt. 
         
         
         2
            
         Diese Fragen stellen sich in einem Rechtsstreit zwischen der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie (im Folgenden:
         Dornier) und dem Finanzamt Gießen (im Folgenden: Finanzamt) über die Erhebung von Mehrwertsteuer zu einem ermäßigten Satz
         auf psychotherapeutische Behandlungen, die Dornier 1990 durchgeführt hat und die nach ihrer Auffassung von der Mehrwertsteuer
         hätten befreit sein müssen. 
         
            
               Rechtlicher Rahmen
            Gemeinschaftsregelung
         
         
         3
            
         Nach Artikel 2 Nummer 1 der Sechsten Richtlinie unterliegen  
         Lieferungen von Gegenständen und Dienstleistungen, die ein Steuerpflichtiger als solcher im Inland gegen Entgelt ausführt, der Mehrwertsteuer. 
         
         
         4
            
         Artikel 4 Absätze 1 und 2 der Sechsten Richtlinie lautet: 
         
         (1)
         Als Steuerpflichtiger gilt, wer eine der in Absatz 2 genannten wirtschaftlichen Tätigkeiten selbständig und unabhängig von
         ihrem Ort ausübt, gleichgültig zu welchem Zweck und mit welchem Ergebnis.
         
         
         (2)
         Die in Absatz 1 genannten wirtschaftlichen Tätigkeiten sind alle Tätigkeiten eines Erzeugers, Händlers oder Dienstleistenden
         einschließlich der Tätigkeiten der Urproduzenten, der Landwirte sowie der freien Berufe und der diesen gleichgestellten Berufe.
         Als wirtschaftliche Tätigkeit gilt auch eine Leistung, die die Nutzung von körperlichen oder nicht körperlichen Gegenständen
         zur nachhaltigen Erzielung von Einnahmen umfasst.
         
         
         
         5
            
         Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b, c und g der Sechsten Richtlinie bestimmt: Unbeschadet sonstiger Gemeinschaftsvorschriften befreien die Mitgliedstaaten unter den Bedingungen, die sie zur Gewährleistung
         einer korrekten und einfachen Anwendung der nachstehenden Befreiungen sowie zur Verhütung von Steuerhinterziehungen, Steuerumgehungen
         und etwaigen Missbräuchen festsetzen, von der Steuer:...
         
         b)
         die Krankenhausbehandlung und die ärztliche Heilbehandlung sowie die mit ihnen eng verbundenen Umsätze, die von Einrichtungen
         des öffentlichen Rechts oder unter Bedingungen, welche mit den Bedingungen für diese Einrichtungen in sozialer Hinsicht vergleichbar
         sind, von Krankenanstalten, Zentren für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik und anderen ordnungsgemäß anerkannten Einrichtungen
         gleicher Art durchgeführt beziehungsweise bewirkt werden; 
         
         
         c)
         die Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der von dem betreffenden Mitgliedstaat definierten
         ärztlichen und arztähnlichen Berufe erbracht werden; 
         ...
         
         g)
         die eng mit der Sozialfürsorge und der sozialen Sicherheit verbundenen Dienstleistungen und Lieferungen von Gegenständen,
         einschließlich derjenigen der Altenheime, durch Einrichtungen des öffentlichen Rechts oder andere von dem betreffenden Mitgliedstaat
         als Einrichtungen mit sozialem Charakter anerkannte Einrichtungen.
         
         
         
         6
            
         Artikel 13 Teil A Absatz 2 der Sechsten Richtlinie bestimmt: 
         
         a)
         Die Mitgliedstaaten können die Gewährung der unter Absatz 1 Buchstaben b), g), h), i), l), m) und n) vorgesehenen Befreiungen
         für Einrichtungen, die keine Einrichtungen des öffentlichen Rechts sind, von Fall zu Fall von der Erfüllung einer oder mehrerer
         der folgenden Bedingungen abhängig machen: 
         
         
         
               ─
                  Die betreffenden Einrichtungen dürfen keine systematische Gewinnerzielung anstreben; etwaige Gewinne, die trotzdem anfallen,
                  dürfen nicht verteilt, sondern müssen zur Erhaltung oder Verbesserung der erbrachten Leistungen verwendet werden. 
               
         
         
         
         
               ─
                  Leitung und Verwaltung müssen im Wesentlichen ehrenamtlich durch Personen erfolgen, die weder selbst noch über zwischengeschaltete
                  Personen ein unmittelbares oder mittelbares Interesse an den Ergebnissen der betreffenden Tätigkeiten haben. 
               
         
         
         
         
               ─
                  Es müssen Preise angewendet werden, die von den zuständigen Behörden genehmigt sind, oder solche, die die genehmigten Preise
                  nicht übersteigen; bei Tätigkeiten, für die eine Preisgenehmigung nicht vorgesehen ist, müssen Preise angewendet werden, die
                  unter den Preisen liegen, die von der Mehrwertsteuer unterliegenden gewerblichen Unternehmen für entsprechende Tätigkeiten
                  gefordert werden. 
               
         
         
         
         
               ─
                  Die Befreiungen dürfen nicht zu Wettbewerbsverzerrungen zu Ungunsten von der Mehrwertsteuer unterliegenden gewerblichen Unternehmen
                  führen. 
               
         
         
         
         b)
         Von der in Absatz 1 Buchstaben b), g), h), i), l), m) und n) vorgesehenen Steuerbefreiung sind Dienstleistungen und Lieferungen
         von Gegenständen ausgeschlossen, wenn 
         
         
         
               ─
                  sie zur Ausübung der Tätigkeiten, für die Steuerbefreiung gewährt wird, nicht unerlässlich sind; 
               
         
         
         
         
               ─
                  sie im Wesentlichen dazu bestimmt sind, der Einrichtung zusätzliche Einnahmen durch Tätigkeiten zu verschaffen, die in unmittelbarem
                  Wettbewerb mit Tätigkeiten von der Mehrwertsteuer unterliegenden gewerblichen Unternehmen durchgeführt werden.
               
         
         
         Innerstaatliche Regelung
         
         
         7
            
         § 4 Nummern 14 und 16 des Umsatzsteuergesetzes von 1980 (im Folgenden: UStG) in der für den Sachverhalt des Ausgangsverfahrens
         maßgebenden Fassung bestimmt: Von den unter § 1 Absatz 1 Nummern 1 bis 3 fallenden Umsätzen sind steuerfrei:...
         
         14.
          die Umsätze aus der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Krankengymnast, Hebamme oder aus einer ähnlichen heilberuflichen
         Tätigkeit im Sinne des § 18 Absatz 1 Nummer 1 des Einkommensteuergesetzes und aus der Tätigkeit als klinischer Chemiker. Steuerfrei
         sind auch die sonstigen Leistungen von Gemeinschaften, deren Mitglieder Angehörige der in Satz 1 bezeichneten Berufe sind,
         gegenüber ihren Mitgliedern, soweit diese Leistungen unmittelbar zur Ausführung der nach Satz 1 steuerfreien Umsätze verwendet
         werden. ... 
         ...
         
         16.
          die mit dem Betrieb der Krankenhäuser, Diagnosekliniken und anderen Einrichtungen ärztlicher Heilbehandlung, Diagnostik oder
         Befunderhebung sowie der Altenheime, Altenwohnheime und Pflegeheime eng verbundenen Umsätze, wenn 
         
         a)
         diese Einrichtungen von juristischen Personen des öffentlichen Rechts betrieben werden oder ...
         
         
         c)
         bei Diagnosekliniken und anderen Einrichtungen ärztlicher Heilbehandlung, Diagnostik oder Befunderhebung die Leistungen unter
         ärztlicher Aufsicht erbracht werden und im vorangegangenen Kalenderjahr mindestens 40 vom Hundert der Leistungen den in Nummer
         15 Buchstabe b genannten Personen zugute gekommen sind ...
         
         
         
         
         8
            
         In § 4 Nummer 15 Buchstabe b UStG werden folgende Personen genannt: die Versicherten, die Empfänger von Sozialhilfe oder die Versorgungsberechtigten.
         
         
         9
            
         Nach einem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 10. November 1999 verbietet es Artikel 3 Absatz 1 des Grundgesetzes, allein
         nach der Rechtsform zu entscheiden, ob eine Umsatzsteuerbefreiung für eine heilberufliche Tätigkeit in Betracht kommt oder
         nicht. Dementsprechend ist die Steuerbefreiung der Tätigkeit eines Angehörigen der in § 4 Nummer 14 Satz 1 UStG bezeichneten
         Berufe nicht auf die Person des jeweiligen Berufsangehörigen beschränkt, sondern kann auch von einer Personen- oder Kapitalgesellschaft
         beansprucht werden. 
         Ausgangsrechtsstreit und Vorlagefragen
         
         10
            
         Dornier ist eine gemeinnützige Stiftung des privaten Rechts mit Sitz in Marburg (Deutschland). Nach dem Vorlagebeschluss bezweckt
         sie die Förderung der klinischen Psychologie. Sie will dazu beitragen, die Behandlungsmethoden durch Grundlagen- und Anwendungsforschung
         im Bereich der klinischen Psychologie zu verbessern. Zu diesem Zweck unterhält sie eine Ambulanz, in der bei ihr angestellte
         Diplompsychologen Patienten psychotherapeutisch behandeln. 
         
         
         11
            
         Die 1990 bei Dornier angestellten Diplompsychologen waren keine Ärzte. Sie besaßen jedoch eine Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz
         und hatten sich zum Psychotherapeuten fortgebildet. 
         
         
         12
            
         Im Jahr 1990 erbrachte Dornier mehr als 40 % ihrer Leistungen an Versicherte in der gesetzlichen Sozialversicherung, an Empfänger
         von Sozialhilfe oder an Versorgungsberechtigte. Ihre Vorstandsmitglieder und leitenden Mitarbeiter waren als Heilpraktiker
         zugelassene Psychotherapeuten. 
         
         
         13
            
         Das Finanzamt besteuerte die 1990 von Dornier erbrachten Leistungen mit dem ermäßigten Steuersatz nach § 12 Absatz 2 Nummer 8
         UStG. Im Gegensatz zu Dornier vertrat es die Auffassung, dass die Umsätze nicht nach § 4 Nummer 16 Buchstabe c UStG von der
         Steuer befreit seien. 
         
         
         14
            
         Dornier erhob beim Hessischen Finanzgericht Kassel (Deutschland) Klage gegen den Steuerbescheid für 1990; dabei machte sie
         geltend, der fragliche Befreiungstatbestand sei bei verfassungs- und richtlinienkonformer Auslegung nicht nur auf  
         Leistungen unter ärztlicher Aufsicht, sondern auch auf Leistungen von Einrichtungen psychotherapeutischer Heilbehandlung anwendbar, die nicht von Ärzten, sondern
         von Diplompsychologen mit facharztähnlicher Zusatzausbildung in Psychotherapie und der Zulassung zum Heilpraktiker geleitet
         würden. Durch die Ablehnung der Steuerbefreiung werde ohne sachlichen Grund eine Ungleichbehandlung gegenüber der Besteuerung
         vergleichbarer, unter ärztlicher Aufsicht erbrachter Leistungen herbeigeführt. 
         
         
         15
            
         Das Hessische Finanzgericht war der Auffassung, dass eine über den Wortlaut der Vorschrift hinausgehende Anwendung des § 4
         Nummer 16 Buchstabe c UStG weder durch Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie noch unter verfassungsrechtlichen
         Gesichtspunkten geboten sei. Es wies daher die Klage mit der Begründung ab, dass Dornier die Leistungen im Sinne von § 4 Nummer 16
         Buchstabe c UStG nicht unter ärztlicher Aufsicht erbracht habe. 
         
         
         16
            
         Dornier legte dagegen Revision an den Bundesfinanzhof ein; dieser hat das Verfahren ausgesetzt und dem Gerichtshof die folgenden
         vier Fragen zur Vorabentscheidung vorgelegt: 
         
         1.
          Fallen unter die mit Krankenhausbehandlung und ärztlicher Heilbehandlung  
         eng verbundenen Umsätze im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Richtlinie 77/388/EWG auch psychotherapeutische Behandlungen in einer
         Ambulanz, die eine Stiftung (gemeinnützige Einrichtung) mit angestellten Diplompsychologen ausführt, die die Erlaubnis nach
         dem Heilpraktikergesetz besitzen, aber nicht als Ärzte zugelassen sind? 
         
         
         2.
          Setzt eine  
         andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtung gleicher Art im Sinne des Artikels 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Richtlinie 77/388/EWG ein förmliches Anerkennungsverfahren voraus,
         oder kann die Anerkennung auch in anderen Regelungen (z. B. in Regelungen über eine Kostenübernahme durch die Träger der Sozialversicherung)
         bestehen, die für Krankenanstalten, Zentren für ärztliche Heilbehandlungen und andere Einrichtungen gemeinsam gelten? Entfällt eine Steuerbefreiung, soweit die Träger der Sozialversicherung den Patienten die Kosten für psychotherapeutische
         Behandlungen durch die erwähnten Mitarbeiter der Klägerin nicht oder nur teilweise erstatten? 
         
         
         3.
          Sind die psychotherapeutischen Behandlungen der Klägerin aufgrund der Neutralität der Mehrwertsteuer deshalb steuerfrei, weil
         die bei ihr beschäftigten Psychotherapeuten die gleichen Behandlungen nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Richtlinie
         77/388/EWG steuerfrei hätten erbringen können, wenn sie sie selbständig als Steuerpflichtige ausgeführt hätten? 
         
         
         4.
          Kann sich die Klägerin auf die Steuerbefreiung ihrer Umsätze durch psychotherapeutische Behandlung nach Artikel 13 Teil A
         Absatz 1 Buchstaben b und c der Richtlinie 77/388/EWG berufen? 
         
         
         Zu den Vorlagefragen
         
         17
            
         Vorab ist festzustellen, dass die dritte Vorlagefrage, die die Auslegung von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten
         Richtlinie betrifft, im Wesentlichen mit einer Frage identisch ist, über die der Gerichtshof bereits entschieden hat. Die
         Antwort auf diese Frage ist von Bedeutung für die Prüfung der ersten Frage, bei der es um die Auslegung von Buchstabe b desselben
         Absatzes geht. Unter diesen Umständen ist zunächst die dritte Frage zu beantworten. 
         Zur dritten Frage
         
         
         18
            
         Mit seiner dritten Frage möchte das vorlegende Gericht vom Gerichtshof wissen, ob die psychotherapeutischen Behandlungen von
         Dornier im Hinblick auf den Grundsatz der Neutralität des gemeinsamen Mehrwertsteuersystems und darauf, dass die fraglichen
         Behandlungen nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten Richtlinie von der Steuer befreit gewesen wären, wenn
         die bei Dornier tätigen Psychotherapeuten die Behandlungen nicht als ihre Beschäftigten, sondern selbständig als Steuerpflichtige
         ausgeführt hätten, unter die genannte Steuerbefreiung fallen können. 
         
         
         19
            
         Wie sich sowohl aus dem Wortlaut dieser Frage als auch aus den hierzu eingereichten Erklärungen ergibt, ist unstreitig, dass
         die psychotherapeutischen Behandlungen, wenn sie von selbständigen Psychotherapeuten ausgeführt worden wären, nach Artikel 13
         Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten Richtlinie von der Steuer befreit gewesen wären. Die dritte Frage geht also im Wesentlichen
         dahin, ob die Rechtsform des Steuerpflichtigen, der die fraglichen Leistungen erbracht hat ─ im vorliegenden Fall eine Stiftung
         des privaten Rechts ─, der Anwendung dieser Befreiung entgegensteht. 
         
         
         20
            
         Insoweit hat der Gerichtshof bereits für Recht erkannt, dass die Steuerbefreiung in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c
         der Sechsten Richtlinie von der Rechtsform des Steuerpflichtigen, der die dort genannten ärztlichen oder arztähnlichen Leistungen
         erbringt, unabhängig ist (Urteil vom 10. September 2002 in der Rechtssache C-141/00, Kügler, Slg. 2002, I-6833). 
         
         
         21
            
         Daher ist auf die dritte Frage zu antworten, dass die Steuerbefreiung nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten
         Richtlinie von der Rechtsform des Steuerpflichtigen, der die dort genannten ärztlichen oder arztähnlichen Leistungen erbringt,
         unabhängig ist, so dass psychotherapeutische Behandlungen, die eine Stiftung des privaten Rechts mit bei ihr beschäftigten
         Psychotherapeuten ausführt, unter diese Befreiung fallen können. 
         Zur ersten Frage
         
         
         22
            
         Mit seiner ersten Frage möchte das vorlegende Gericht im Wesentlichen wissen, ob die Mehrwertsteuerbefreiung nach Artikel
         13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie für psychotherapeutische Behandlungen gilt, wenn sie in der Ambulanz
         einer Stiftung des privaten Rechts von dort beschäftigten Diplompsychologen ausgeführt werden, die eine Erlaubnis zur Vornahme
         dieser Behandlungen besitzen, aber nicht als Ärzte zugelassen sind. 
         
         
         23
            
         Aus der Antwort auf die dritte Frage folgt, dass psychotherapeutische Behandlungen, die unter Bedingungen wie denen des Ausgangsverfahrens
         ausgeführt werden, unter die in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten Richtlinie vorgesehene Steuerbefreiung
         fallen können. Da nach den Angaben im Vorlagebeschluss die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Behandlungen offenbar in
         der Ambulanz einer Stiftung des privaten Rechts ausgeführt wurden, wäre es nicht erforderlich, zu prüfen, ob diese Behandlungen
         auch die Voraussetzungen für eine Mehrwertsteuerbefreiung nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b erfüllen. 
         
         
         24
            
         Es ist jedoch nicht völlig auszuschließen, dass eine Auslegung des Wortlauts der letztgenannten Bestimmung für die Entscheidung
         des beim vorlegenden Gericht anhängigen Rechtsstreits von Bedeutung sein kann. Daher ist zur Auslegung von Artikel 13 Teil
         A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie Stellung zu nehmen. 
         
         
         25
            
         Nach dem Wortlaut der ersten Frage möchte das vorlegende Gericht wissen, ob solche Behandlungen unter die mit Krankenhausbehandlung
         und ärztlicher Heilbehandlung  
         eng verbundenen Umsätze fallen. 
         
         
         26
            
         Da das vorlegende Gericht den Gerichtshof fragt, ob psychotherapeutische Behandlungen, die unter den in vorstehender Randnummer
         genannten Bedingungen ausgeführt werden, mit Krankenhausbehandlung und ärztlicher Heilbehandlung eng verbundene Umsätze im
         Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie darstellen, scheint es nicht die Möglichkeit in Betracht
         zu ziehen, dass diese Behandlungen eine  
         ärztliche Heilbehandlung im Sinne der genannten Bestimmung darstellen. Nach Ansicht von Dornier und der Kommission ist der Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung jedoch weit auszulegen und kann daher auch auf psychotherapeutische Behandlungen durch Personen angewandt werden, die keine
         Ärzte sind. Um die erste Frage sachgerecht zu beantworten, ist unter diesen Umständen, wie in den Schlussanträgen der Generalanwältin
         geschehen, nicht nur der Begriff der mit Krankenhausbehandlung oder ärztlicher Heilbehandlung  
         eng verbundenen Umsätze zu prüfen, sondern auch der Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung, die beide in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie zu finden sind. 
         
         
         27
            
         Psychotherapeutische Behandlungen könnten nämlich, auch wenn sie keine mit Krankenhausbehandlung oder ärztlicher Heilbehandlung
         eng verbundenen Umsätze darstellen sollten, gleichwohl, wie Dornier und die Kommission geltend machen, unter den Begriff 
         
         ärztliche Heilbehandlung im Sinne der oben genanten Bestimmung fallen. 
         Zum Begriff der mit Krankenhausbehandlung oder ärztlicher Heilbehandlung  
         eng verbundenen Umsätze
         ─ Beim Gerichtshof eingereichte Erklärungen
         
         
         28
            
         Die deutsche Regierung ist der Ansicht, dass die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden psychotherapeutischen Behandlungen
         keine mit Krankenhausbehandlung oder ärztlicher Heilbehandlung  
         eng verbundenen Umsätze im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie darstellten. Derartige Umsätze müssten mit einer
         Krankenhausbehandlung oder einer ärztlichen Heilbehandlung in Verbindung stehen und eine solche Behandlung entweder ergänzen
         oder eine notwendige Voraussetzung für sie darstellen. Die Tätigkeit von Dornier sei in sich abgeschlossen, und die genannten
         Behandlungen stünden nicht in Zusammenhang mit einer anderweitigen Heilbehandlung. 
         
         
         29
            
         Die dänische Regierung ist der Auffassung, dass eine Behandlung nur dann nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten
         Richtlinie von der Steuer befreit werden könne, wenn sie für sich betrachtet als Krankenhausbehandlung oder ärztliche Heilbehandlung
         im engeren Sinne anzusehen sei oder wenn ein hinreichend direkter Zusammenhang zwischen der Behandlung und der Krankenhaus-
         oder ärztlichen Heilbehandlung bestehe. 
         
         
         30
            
         Ohne das Erfordernis eines hinreichend engen Zusammenhangs zwischen den Behandlungen durch Angehörige arztähnlicher Berufe
         und der ärztlichen Heilbehandlung im eigentlichen Sinne bestünde die Gefahr, dass sich die Befreiung nach Artikel 13 Teil
         A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie auf Behandlungen erstrecke, die unter Buchstabe c dieses Absatzes fielen. Die
         Entscheidung darüber, welche arztähnlichen Behandlungen steuerfrei seien, hätten aber die Mitgliedstaaten in Anwendung der
         Ermächtigung in Buchstabe c der genannten Bestimmung zu treffen, und könne nicht durch die Auslegung von Buchstabe b der Bestimmung
         in Frage gestellt werden. 
         
         
         31
            
         Sollte der Gerichtshof der Ansicht sein, dass Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie dahin auszulegen
         sei, dass die dort vorgesehene Befreiung auch Behandlungen umfassen könne, die die Mitgliedstaaten nach Buchstabe c dieses
         Absatzes von der Steuer befreien könnten, so müsse der Umfang dieser Überschneidung genau festgelegt werden. 
         
         
         32
            
         Nach Auffassung der Kommission stellen psychotherapeutische Behandlungen keine mit ärztlichen Heilbehandlungen  
         eng verbundenen Umsätze im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie dar. In Randnummer 27 seines Urteils vom 11.
         Januar 2001 in der Rechtssache C-76/99 (Kommission/Frankreich, Slg. 2001, I-249) habe der Gerichtshof hervorgehoben, dass
         dieser Begriff dem Verhältnis zwischen einer Nebenleistung und der Hauptleistung entspreche. Die von den Psychotherapeuten
         erbrachten Leistungen seien unabhängige Leistungen, die kein Mittel darstellten, um eine Hauptleistung unter optimalen Bedingungen
         in Anspruch zu nehmen (Urteil vom 25. Februar 1999 in der Rechtssache C-349/96, CPP, Slg. 1999, I-973, Randnr. 30). Sie stünden
         nur insoweit mit ärztlichen Leistungen in Zusammenhang, als die Erstattung ihrer Kosten durch die Krankenkassen oder Sozialhilfeträger
         von der vorherigen ärztlichen Bestätigung der Notwendigkeit einer Behandlung abhänge. Der Bundesfinanzhof habe jedoch festgestellt,
         dass es nicht zu einer ärztlichen Tätigkeit im Rahmen der eigentlichen Behandlung komme. 
         ─ Antwort des Gerichtshofes
         
         
         33
            
         Wie der Gerichtshof in Randnummer 22 des Urteils Kommission/Frankreich festgestellt hat, enthält Artikel 13 Teil A Absatz
         1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie keine Definition des Begriffes der mit Krankenhausbehandlung oder ärztlicher Heilbehandlung
          
         eng verbundenen Umsätze. Gleichwohl ergibt sich schon aus dem Wortlaut dieser Bestimmung, dass sie sich nicht auf Leistungen bezieht, die
         in keinem Zusammenhang mit einer etwaigen Krankenhausbehandlung oder ärztlichen Heilbehandlung der Leistungsempfänger stehen.
         
         
         
         34
            
         Im vorliegenden Fall steht fest, dass die in der Ambulanz von Dornier von Diplompsychologen ausgeführten psychotherapeutischen
         Behandlungen im Allgemeinen Leistungen darstellen, die ihren Zweck in sich tragen und nicht als Mittel dienen, um andere Leistungen
         unter optimalen Bedingungen in Anspruch zu nehmen. Da diese Behandlungen keine Nebenleistung zu einer Krankenhausbehandlung
         oder ärztlichen Heilbehandlung sind, stellen sie keine mit befreiten Leistungen  
         eng verbundenen Umsätze im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie dar. 
         
         
         35
            
         Folglich ist davon auszugehen, dass die in der Ambulanz einer Stiftung des privaten Rechts von Diplompsychologen, die keine
         Ärzte sind, ausgeführten psychotherapeutischen Behandlungen nur dann unter den Begriff der mit Krankenhausbehandlung oder
         ärztlicher Heilbehandlung  
         eng verbundenen Umsätze im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie fallen, wenn diese Behandlungen tatsächlich als
         Nebenleistungen zu einer Krankenhausbehandlung oder ärztlichen Heilbehandlung ihrer Empfänger, die die Hauptleistung darstellt,
         erbracht werden. 
         Zum Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung
         ─ Beim Gerichtshof eingereichte Erklärungen
         
         
         36
            
         Dornier trägt vor, die psychotherapeutischen Behandlungen, die sie in ihrer Ambulanz mit Diplompsychologen durchführe, stellten
          
         ärztliche Heilbehandlungen im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie dar. Die von den Psychotherapeuten erbrachten
         Behandlungsleistungen umfassten die Diagnose, die Behandlung und die Heilung psychischer Krankheiten oder Störungen. Somit
         handele es sich um medizinische Leistungen im Sinne des Urteils vom 14. September 2000 in der Rechtssache C-384/98 (D., Slg.
         2000, I-6795, Randnrn. 17 und 18), die die menschliche Gesundheit beträfen. 
         
         
         37
            
         Nach der Definition der  
         ärztlichen Heilbehandlung durch den Gerichtshof sei der materielle Inhalt der Leistung festzustellen und zu qualifizieren, d. h. die dauerhafte Fähigkeit
         zur Erbringung einer medizinischen Leistung, und nicht die formale Zulassung des Leistungserbringers als Arzt oder als eine
         den Ärzten berufsrechtlich gleichgestellte Person. Diese Gleichstellung sei aufgrund der im Jahr 1990 noch unzulänglichen
         berufsrechtlichen Lage der Psychotherapeuten nicht gegeben gewesen. 
         
         
         38
            
         Es sei nicht Voraussetzung für die Befreiung von der Mehrwertsteuer gemäß Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten
         Richtlinie, dass die Heilbehandlung durch eine bestimmte Personengruppe, nämlich die approbierten Ärzte im Sinne der Bundesärzteordnung,
         ausgeführt werde. In diesem Fall hätte eine Formulierung wie  
         Heilbehandlung durch Ärzte gewählt werden müssen. Die Prüfung verschiedener Sprachfassungen der Sechsten Richtlinie bestätige, dass es sich bei dem
         Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung um einen tätigkeitsbezogenen materiellen Begriff handele. Für die Steuerbefreiung könne es deshalb nicht darauf ankommen,
         dass die Tätigkeit durch einen Arzt oder auch nur unter Aufsicht eines Arztes durchgeführt werde. Vielmehr reiche die Heilbehandlung
         durch einen zugelassenen Angehörigen eines Heilberufs aus, dessen Qualifikation ─ wie bei den im Ausgangsverfahren in Rede
         stehenden Diplompsychologen ─ mit der eines Arztes vergleichbar sei. 
         
         
         39
            
         Auch die Kommission ist der Ansicht, dass der Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung weit zu verstehen sei und sich nicht auf ärztliche Tätigkeiten im eigentlichen Sinne beschränke. Die Bestimmungen des Artikels
         13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie zielten einheitlich entsprechend der Definition des Gerichtshofes
         in den Randnummern 17 und 18 seines Urteils D. auf Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin im Sinne medizinischer Leistungen
         ab, die die Gesundheit von Menschen beträfen. Die Leistungen nach den Buchstaben b und c unterschieden sich weniger in ihrer
         Art als in der Form ihrer Erbringung. So bestünden die Leistungen nach Absatz 1 Buchstabe b aus einer Gesamtheit von ärztlichen
         Heilbehandlungen, die üblicherweise ohne Gewinnerzielungsabsicht in Einrichtungen mit sozialer Zweckbestimmung wie der des
         Schutzes der menschlichen Gesundheit erbracht würden, während die Leistungen nach Absatz 1 Buchstabe c außerhalb von Krankenanstalten
         im Rahmen einer auf Vertrauen gegründeten Beziehung zwischen Patient und Behandelndem, und zwar normalerweise in dessen Praxisräumen,
         erbracht würden. Insoweit sei auf das Urteil vom 23. Februar 1988 in der Rechtssache 353/85 (Kommission/Vereinigtes Königreich,
         Slg. 1988, 817, Randnrn. 32 und 33) zu verweisen. 
         
         
         40
            
         Die Anwendbarkeit des Begriffes  
         ärztliche Heilbehandlung auf die im Ausgangsverfahren streitigen psychotherapeutischen Behandlungen stehe auch in Einklang mit Sinn und Zweck der
         Steuerbefreiung nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie, durch die  
         gewährleistet werden soll, dass der Zugang zu [ärztlicher Heilbehandlung und Krankenhausbehandlung] nicht durch die höheren
         Kosten versperrt wird, die entstünden, wenn die Behandlungen selbst oder die eng mit ihnen verbundenen Umsätze der Mehrwertsteuer
         unterworfen wären (Urteil Kommission/Frankreich, Randnr. 23). Psychotherapeutische Behandlungen dienten regelmäßig zur Behandlung einer Krankheit
         oder einer anderen Gesundheitsstörung und seien damit als Heilbehandlungen anzusehen. 
         
         
         41
            
         Die deutsche Regierung führt aus, Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie gelte nur für  
         ärztliche Heilbehandlungen im eigentlichen Wortsinne. In dieser Bestimmung werde im Gegensatz zu Absatz 1 Buchstabe c nicht der Oberbegriff  
         Heilbehandlung verwendet und keine Differenzierung zwischen  
         ärztlich und  
         arztähnlich vorgenommen. 
         ─ Antwort des Gerichtshofes
         
         
         42
            
         Nach der Rechtsprechung des Gerichtshofes sind die Steuerbefreiungen des Artikels 13 der Sechsten Richtlinie eng auszulegen,
         da sie Ausnahmen von dem allgemeinen Grundsatz darstellen, dass jede Dienstleistung, die ein Steuerpflichtiger gegen Entgelt
         erbringt, der Mehrwertsteuer unterliegt (vgl. u. a. Urteil vom 5. Juni 1997 in der Rechtssache C-2/95, SDC, Slg. 1997, I-3017,
         Randnr. 20, und Urteil Kügler, Randnr. 28). Die Auslegung des Wortlauts dieser Bestimmung muss jedoch mit den Zielen in Einklang
         stehen, die mit den Befreiungen verfolgt werden, und den Erfordernissen des Grundsatzes der steuerlichen Neutralität entsprechen,
         auf dem das gemeinsame Mehrwertsteuersystem beruht. 
         
         
         43
            
         Insoweit geht aus der Rechtsprechung hervor, dass das Ziel, die Kosten der Heilbehandlungen zu senken und diese Behandlungen
         dem Einzelnen zugänglicher zu machen, ein gemeinsames Ziel der Steuerbefreiungen sowohl nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe
         b der Sechsten Richtlinie als auch nach Buchstabe c dieses Absatzes ist (vgl. Urteile Kommission/Frankreich, Randnr. 23, und
         Kügler, Randnr. 29). 
         
         
         44
            
         Ferner ist darauf hinzuweisen, dass der Grundsatz der steuerlichen Neutralität es insbesondere verbietet, dass Wirtschaftsteilnehmer,
         die gleichartige Umsätze bewirken, bei der Mehrwertsteuererhebung unterschiedlich behandelt werden (Urteil Kügler, Randnr.
         30). 
         
         
         45
            
         Wie sich aus der Antwort des Gerichtshofes auf die dritte Frage ergibt, findet die Steuerbefreiung nach Artikel 13 Teil A
         Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten Richtlinie Anwendung auf psychotherapeutische Behandlungen durch Diplompsychologen, wenn
         diese Leistungen außerhalb von Einrichtungen des öffentlichen Rechts und anderen von Absatz 1 Buchstabe b erfassten Einrichtungen
         erbracht werden. 
         
         
         46
            
         Zur Frage, ob von Diplompsychologen in Krankenhäusern erbrachte psychotherapeutische Behandlungen unter den Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie fallen, ist zunächst festzustellen, dass nur einige Sprachfassungen
         der Richtlinie, darunter die deutsche und die französische, eine Unterscheidung zwischen der Art der gemäß dieser Bestimmung
         und der gemäß Absatz 1 Buchstabe c befreiten Leistungen zu treffen scheinen. 
         
         
         47
            
         Zudem ist, wie die Generalanwältin in den Nummern 44 bis 46 ihrer Schlussanträge zutreffend ausgeführt hat, das Kriterium
         für die Abgrenzung des Anwendungsbereichs der beiden Befreiungstatbestände in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c
         weniger die Art der Leistung als vielmehr der Ort ihrer Erbringung. Der Gerichtshof hat nämlich festgestellt, dass solche
         Leistungen nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b zu befreien sind, die aus einer Gesamtheit von ärztlichen Heilbehandlungen
         in Einrichtungen mit sozialer Zweckbestimmung wie der des Schutzes der menschlichen Gesundheit bestehen, während Buchstabe
         c dieses Absatzes auf Leistungen anwendbar ist, die außerhalb von Krankenhäusern im Rahmen eines Vertrauensverhältnisses zwischen
         Patient und Behandelndem erbracht werden (Urteil Kommission/Vereinigtes Königreich, Randnr. 33). In diesem Urteil ist der
         Gerichtshof zwar zu dem Ergebnis gelangt, dass sich die Steuerbefreiung für Gegenstände, die im Zusammenhang mit den in Artikel
         13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c genannten Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin geliefert werden, nicht durch Absatz
         1 Buchstabe b rechtfertigen lässt, doch beruht diese Auslegung insbesondere darauf, dass sich die letztgenannte Vorschrift
         auf ordnungsgemäß anerkannte Einrichtungen mit sozialer Zweckbestimmung bezieht und ausdrücklich die Befreiung der eng mit
         ärztlichen Heilbehandlungen verbundenen Umsätze vorsieht, was bei Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c nicht der Fall ist.
         
         
         
         48
            
         Überdies ist davon auszugehen, dass der Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b angesichts des Zieles, die Heilbehandlungskosten zu senken, nicht besonders eng
         auszulegen ist (in diesem Sinne auch Urteil Kommission/Frankreich, Randnr. 23). Unter diesen Begriff fallende Leistungen müssen
         jedoch ebenso wie Leistungen, die unter den Begriff  
         Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin in Absatz 1 Buchstabe c fallen, zur Diagnose, Behandlung und, soweit wie möglich, Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen
         dienen (Urteile D., Randnr. 18, und Kügler, Randnr. 38). Es ist aber unstreitig, dass die von Diplompsychologen in Krankenhäusern
         durchgeführten Behandlungen die Bedingung einer therapeutischen Zielsetzung erfüllen. 
         
         
         49
            
         Schließlich ist festzustellen, dass diese Auslegung des in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b enthaltenen Begriffes  
         ärztliche Heilbehandlung mit dem Grundsatz der steuerlichen Neutralität in Einklang steht, da arztähnliche Leistungen wie die Behandlungen durch Diplompsychologen
         unabhängig vom Ort der Leistung von der Mehrwertsteuer befreit sind. 
         
         
         50
            
         Aus den vorstehenden Erwägungen folgt, dass der Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie dahin auszulegen ist, dass er sämtliche Heilbehandlungen
         im Bereich der Humanmedizin im Sinne von Absatz 1 Buchstabe c und insbesondere Leistungen von Personen umfasst, die keine
         Ärzte sind, aber arztähnliche Leistungen erbringen, wie es bei psychotherapeutischen Behandlungen durch Diplompsychologen
         der Fall ist. 
         
         
         51
            
         Folglich ist auf die erste Frage zu antworten, dass die in der Ambulanz einer Stiftung des privaten Rechts von Diplompsychologen,
         die keine Ärzte sind, ausgeführten psychotherapeutischen Behandlungen keine mit Krankenhausbehandlung oder ärztlicher Heilbehandlung
          
         eng verbundenen Umsätze im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie darstellen, es sei denn, dass diese Behandlungen
         tatsächlich als Nebenleistungen zu einer die Hauptleistung darstellenden Krankenhausbehandlung oder ärztlichen Heilbehandlung
         ihrer Empfänger erbracht werden. Dagegen ist der in dieser Bestimmung enthaltene Begriff  
         ärztliche Heilbehandlung dahin auszulegen, dass er sämtliche Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin im Sinne von Absatz 1 Buchstabe c und insbesondere
         Leistungen von Personen umfasst, die keine Ärzte sind, aber arztähnliche Leistungen erbringen, wie es bei psychotherapeutischen
         Behandlungen durch Diplompsychologen der Fall ist. 
         Zur zweiten Frage
         
         
         52
            
         Mit seiner zweiten Frage möchte das vorlegende Gericht zum einen wissen, ob der Begriff  
         andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtungen gleicher Art in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie ein förmliches Anerkennungsverfahren der Ambulanz einer
         Stiftung des privaten Rechts voraussetzt oder ob die Anerkennung einer solchen Einrichtung z. B. auch darin bestehen kann,
         dass die Behandlungskosten durch die Träger der Sozialversicherung aufgrund von Regelungen übernommen werden, die für Krankenanstalten,
         Zentren für ärztliche Heilbehandlungen und andere Einrichtungen gemeinsam gelten; zum anderen möchte es wissen, ob die Tatsache,
         dass die Träger der Sozialversicherung den Patienten die Kosten solcher Behandlungen nicht oder nur teilweise erstatten, einen
         Wegfall der Steuerbefreiung rechtfertigt. 
         Beim Gerichtshof eingereichte Erklärungen
         
         
         53
            
         Dornier trägt vor, die von ihr betriebene Ambulanz sei als Zentrum für psychotherapeutische Heilbehandlung und Diagnostik
         eine Einrichtung gleicher Art wie Einrichtungen des öffentlichen Rechts, Krankenanstalten oder Zentren für ärztliche Heilbehandlung
         und Diagnostik im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie. Ob die Ambulanz im Sinne dieser
         Bestimmung  
         ordnungsgemäß anerkannt sei, richte sich nach nationalem Recht. Für den Betrieb einer solchen Ambulanz sei in Deutschland weder eine Erlaubnis erforderlich,
         noch sei eine besondere Aufsicht über die Einrichtung vorgesehen. Lediglich die dort tätigen Psychologen stünden gemäß dem
         Heilpraktikergesetz unter der Aufsicht des Gesundheitsamts der Stadt Marburg. 
         
         
         54
            
         Außerdem seien den Patienten die Kosten für die Leistungen der Ambulanz durch die gesetzlichen Krankenkassen und Ersatzkassen
         in gleicher Weise erstattet worden wie die Kosten für entsprechende Leistungen von Ärzten auf dem Gebiet der Psychotherapie.
         Die dabei vorgenommenen Abschläge auf die Rechnungen der Stiftung seien auf den  
         niedrigen Punktewert psychotherapeutischer Behandlungen zurückzuführen, der auch für Leistungen von Kassenärzten gelte. Insgesamt habe daher eine
         Anerkennung ihrer Ambulanz als Leistungserbringer im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung vorgelegen. 
         
         
         55
            
         Im Ergebnis sei die Ambulanz, die erlaubnisfrei betrieben werden könne und psychotherapeutische Leistungen erbringe, wie sie
         auch von Ärzten zu denselben Erstattungsbedingungen erbracht würden, eine  
         andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtung gleicher Art im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie. 
         
         
         56
            
         Die deutsche Regierung hält die Beantwortung der zweiten Frage nicht für erforderlich, da die im Ausgangsverfahren in Rede
         stehenden psychotherapeutischen Behandlungen weder eine  
         Krankenhausbehandlung noch eine  
         ärztliche Heilbehandlung im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie darstellten. Hilfsweise stellt sie jedoch fest,
         dass das Gemeinschaftsrecht keine Aussage zum Verfahren der Anerkennung treffe, sondern den Mitgliedstaaten bei der Anerkennung
         der entsprechenden Einrichtungen des Gesundheitswesens einen großen Spielraum einräume. Diese Absicht des Gemeinschaftsgesetzgebers
         ergebe sich sehr deutlich aus den Vorarbeiten des Rates der Europäischen Gemeinschaften zur Sechsten Richtlinie in den Jahren
         1974 und 1975. Sie komme auch an mehreren Stellen im Wortlaut des Artikels 13 Teil A Absatz 1 der Richtlinie zum Ausdruck.
         
         
         
         57
            
         Dem Wortsinn nach setze eine solche Anerkennung zwar einen Rechtsakt voraus; dieser sei jedoch nicht näher bestimmt. Die Anerkennung
         müsse daher nicht zwingend auf legislativem Wege durch ein nationales Gesetz zur Umsetzung der Sechsten Richtlinie erfolgen.
         Sie könne sich auch aus anderen, außersteuerlichen Bedingungen ergeben, wie etwa der im Vorlagebeschluss erwähnten Erstattung
         der Kosten für die Behandlung durch die Einrichtung. Auf ein außersteuerliches Kriterium müsse jedoch in der nationalen Mehrwertsteuerregelung
         Bezug genommen werden. Andernfalls wäre nämlich eine solche Regelung als Umsetzungsakt nicht hinreichend bestimmt. 
         
         
         58
            
         In Deutschland regele § 4 Nummer 16 Buchstabe c UStG die Voraussetzungen der Anerkennung für die Zwecke der Mehrwertsteuer.
         Danach könnten nur Einrichtungen, die Leistungen unter ärztlicher Aufsicht erbrächten und im vorangegangenen Kalenderjahr
         mindestens 40 % ihrer Leistungen zugunsten von Versicherten, Sozialhilfeempfängern oder Versorgungsberechtigten erbracht hätten,
         als  
         andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtungen gleicher Art im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie in Betracht kommen. Somit sei klar, dass in diesem
         Mitgliedstaat die Anerkennung einer Einrichtung aus Gründen der Kostenübernahme durch die Sozialversicherungsträger nicht
         zu einer Anerkennung für mehrwertsteuerliche Zwecke führe. 
         
         
         59
            
         Im Übrigen richte es sich nach dem nationalen Recht, ob eine Steuerbefreiung entfalle, soweit die Träger der Sozialversicherung
         den Patienten die Kosten für psychotherapeutische Behandlungen durch Diplompsychologen, die keine Ärzte seien, nicht oder
         nur teilweise erstatteten. 
         
         
         60
            
         Die dänische Regierung ist der Ansicht, die Qualifizierung als  
         andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtung gleicher Art nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie setze kein förmliches Anerkennungsverfahren voraus. Sie
         könne auch aus anderen Umständen abgeleitet werden, wie z. B. daraus, dass die fraglichen Behandlungen einen Erstattungsanspruch
         nach dem öffentlichen Krankenversicherungssystem begründeten. 
         
         
         61
            
         Die Kommission weist darauf hin, dass die Sechste Richtlinie kein förmliches Anerkennungsverfahren vorsehe. Die Form der Anerkennung
         sei daher Sache des mitgliedstaatlichen Rechts, wobei sich die Anerkennung auch aus Bedingungen außerhalb des Steuerrechts
         ergeben könne, sofern diese sich auf die Umsatztätigkeit bezögen. Das komme etwa für Bedingungen in Betracht, nach denen Krankenkassen
         und andere Sozialversicherungsträger die Kosten von Heilbehandlungen erstatteten. Es sei Sache des nationalen Gerichts, festzustellen,
         ob dies vorliegend der Fall sei. 
         
         
         62
            
         Eine teilweise Erstattung der Kosten für die betreffende Heilbehandlung könne allerdings nicht zu einer teilweisen Anerkennung
         der Einrichtungen führen. Eine einheitliche Leistung sei entweder insgesamt steuerbar oder insgesamt von der Steuer befreit.
         Eine Regelung, die eine teilweise Anerkennung der Einrichtungen nach Maßgabe des Grades der Kostenerstattung für die erbrachten
         Leistungen vorsähe, wäre weder eindeutig noch berechenbar. Sie wäre daher für die Gewährleistung einer korrekten und einfachen
         Anwendung der Steuerbefreiung wenig förderlich. 
         
         
         63
            
         Die Preise und damit die Kosten der Heilbehandlungen durch die betreffenden Einrichtungen seien weitere Faktoren, denen bei
         der Anerkennung Rechnung zu tragen sei. Die Mitgliedstaaten könnten gemäß Artikel 13 Teil A Absatz 2 Buchstabe a der Sechsten
         Richtlinie die Gewährung der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b vorgesehenen Befreiung für Einrichtungen, die keine
         Einrichtungen des öffentlichen Rechts seien, von der Erfüllung bestimmter Bedingungen abhängig machen, zu denen ein relativ
         niedriges Preisniveau und das Fehlen einer systematischen Gewinnerzielungsabsicht gehörten. Sämtliche Befreiungen nach Artikel
         13 Teil A sollten bestimmte dem Gemeinwohl dienende Tätigkeiten weniger kostspielig gestalten. 
         Antwort des Gerichtshofes
         
         
         64
            
         Zum Begriff  
         andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtungen gleicher Art ist festzustellen, dass Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie die Bedingungen und Modalitäten dieser
         Anerkennung nicht festlegt. Es ist daher grundsätzlich Sache des innerstaatlichen Rechts jedes Mitgliedstaats, die Regeln
         aufzustellen, nach denen eine solche Anerkennung den Einrichtungen gewährt werden kann, die sie beantragen. 
         
         
         65
            
         Der Erlass innerstaatlicher Vorschriften in diesem Bereich ist im Übrigen in Artikel 13 Teil A Absatz 2 Buchstabe a der Sechsten
         Richtlinie vorgesehen, wonach die  
         Mitgliedstaaten ... die Gewährung der unter Absatz 1 [Buchstabe b] vorgesehenen Befreiungen für Einrichtungen, die keine Einrichtungen
         des öffentlichen Rechts sind, von Fall zu Fall von der Erfüllung einer oder mehrerer der folgenden Bedingungen abhängig machen
         [können]. 
         
         
         66
            
         Da Artikel 13 Teil A Absatz 2 Buchstabe a die Mitgliedstaaten jedoch nicht zum Erlass solcher Maßnahmen verpflichtet, hat
         die Tatsache, dass ein Mitgliedstaat von dieser Befugnis keinen Gebrauch gemacht hat, keine Auswirkungen auf die Möglichkeit,
         eine Einrichtung zum Zweck der Gewährung der dort genannten Befreiungen anzuerkennen. 
         
         
         67
            
         Ferner ist festzustellen, dass keine Bestimmung der Sechsten Richtlinie verlangt, dass die Anerkennung in einem förmlichen
         Verfahren erfolgt oder in innerstaatlichen Vorschriften mit steuerrechtlichem Charakter ausdrücklich vorgesehen ist. 
         
         
         68
            
         Nach den Angaben der deutschen Regierung enthält § 4 Nummer 16 Buchstabe c UStG die innerstaatlichen Vorschriften für die
         Anerkennung einer Einrichtung zum Zweck der Gewährung der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie
         vorgesehenen Befreiung. Daraus ergibt sich, dass eine Stiftung des privaten Rechts in den Genuss der genannten Befreiung kommen
         kann, wenn sie die im nationalen Recht aufgestellten Bedingungen erfüllt, zu denen insbesondere gehört, dass die Leistungen
         unter ärztlicher Aufsicht erbracht werden. 
         
         
         69
            
         In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass der Gerichtshof in Bezug auf Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe g der
         Sechsten Richtlinie ausgeführt hat, dass, wenn ein Steuerpflichtiger die Eigenschaft als Einrichtung mit sozialem Charakter
         beansprucht, die nationalen Gerichte zu prüfen haben, ob die zuständigen Behörden die Grenzen des ihnen durch diese Bestimmung
         eingeräumten Ermessens bei der Anwendung der Gemeinschaftsgrundsätze, insbesondere des Grundsatzes der Gleichbehandlung, beachtet
         haben (Urteil Kügler, Randnr. 56). 
         
         
         70
            
         Insoweit geht aus der Antwort des Gerichtshofes auf die erste Frage hervor, dass die Bedingung, wonach die Leistungen unter
         ärztlicher Aufsicht erbracht werden müssen, die Grenzen des den Mitgliedstaaten durch Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe
         b der Sechsten Richtlinie eingeräumten Ermessens überschreitet, da sie dazu führt, dass Leistungen, die unter der alleinigen
         Verantwortung von Angehörigen arztähnlicher Berufe erbracht werden, von der Befreiung ausgeschlossen werden. Der Begriff 
         
         ärztliche Heilbehandlung in dieser Bestimmung umfasst nämlich nicht nur Leistungen, die unmittelbar von Ärzten oder anderen Heilkundigen unter ärztlicher
         Aufsicht erbracht werden, sondern auch arztähnliche Leistungen, die in Krankenhäusern unter der alleinigen Verantwortung von
         Personen erbracht werden, die keine Ärzte sind. 
         
         
         71
            
         Folglich kann ein Mitgliedstaat nicht rechtswirksam zum Zweck der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie
         vorgesehenen Befreiung die Anerkennung von Einrichtungen von der Bedingung abhängig machen, dass die arztähnlichen Leistungen
         dieser Einrichtungen unter ärztlicher Aufsicht erbracht werden. 
         
         
         72
            
         In den Randnummern 57 und 58 des Urteils Kügler hat der Gerichtshof hinzugefügt, dass die nationalen Behörden bei der Bestimmung
         der Einrichtungen, die als Einrichtungen mit sozialem Charakter im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe g der Sechsten
         Richtlinie anzuerkennen sind, nach dem Gemeinschaftsrecht und unter der Kontrolle der nationalen Gerichte verschiedene Gesichtspunkte
         zu berücksichtigen haben. Dazu gehören das mit den Tätigkeiten des betreffenden Steuerpflichtigen verbundene Gemeinwohlinteresse,
         die Tatsache, dass andere Steuerpflichtige mit den gleichen Tätigkeiten bereits in den Genuss einer ähnlichen Anerkennung
         kommen, sowie der Umstand, dass die Kosten der fraglichen Leistungen unter Umständen zum großen Teil von Krankenkassen oder
         anderen Einrichtungen der sozialen Sicherheit übernommen werden. 
         
         
         73
            
         Wie die Generalanwältin in Nummer 55 ihrer Schlussanträge zutreffend ausgeführt hat, gelten diese Hinweise auch für die Auslegung
         von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie in Bezug auf die Anerkennung der dort genannten Einrichtungen.
         
         
         
         74
            
         Im Ausgangsverfahren ist es daher Sache des vorlegenden Gerichts, anhand all dieser Gesichtspunkte zu klären, ob die Weigerung,
         der Klägerin die Anerkennung zum Zweck der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie vorgesehenen
         Befreiung zu gewähren, gegen den Grundsatz der Gleichbehandlung mit anderen Wirtschaftsteilnehmern verstößt, die die gleichen
         Leistungen unter vergleichbaren Umständen erbringen. 
         
         
         75
            
         Im Hinblick darauf ist die Tatsache zu berücksichtigen, dass die Träger der Sozialversicherung den Patienten die Kosten psychotherapeutischer
         Behandlungen nicht oder nur teilweise erstatten. Ist die Situation der Klägerin insoweit mit der anderer Wirtschaftsteilnehmer
         vergleichbar, die die gleichen Behandlungen durchführen, so rechtfertigt der bloße Umstand, dass die Kosten dieser Leistungen
         nicht vollständig von den Trägern der Sozialversicherung übernommen werden, keine unterschiedliche Behandlung der Leistungserbringer
         in Bezug auf die Mehrwertsteuerpflicht. 
         
         
         76
            
         Auf die zweite Frage ist daher zu antworten, dass die Anerkennung einer Einrichtung im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz
         1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie kein förmliches Anerkennungsverfahren voraussetzt und dass sie sich nicht unbedingt
         aus innerstaatlichen Vorschriften mit steuerrechtlichem Charakter ergeben muss. Enthalten die innerstaatlichen Vorschriften
         über die Anerkennung Beschränkungen, die die Grenzen des den Mitgliedstaaten durch die genannte Bestimmung eingeräumten Ermessens
         überschreiten, so ist es Sache des nationalen Gerichts, anhand aller relevanten Gesichtspunkte zu ermitteln, ob ein Steuerpflichtiger
         gleichwohl als  
         andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtung gleicher Art im Sinne dieser Bestimmung anzusehen ist. 
         Zur vierten Frage
         
         
         77
            
         Mit seiner vierten Frage möchte das vorlegende Gericht wissen, ob sich ein Steuerpflichtiger unter Umständen wie denen des
         Ausgangsverfahrens vor dem nationalen Gericht auf Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie berufen
         kann, um die Steuerbefreiung der von ihm erbrachten Leistungen zu erlangen. 
         
         
         78
            
         Insoweit ist darauf hinzuweisen, dass nach ständiger Rechtsprechung (vgl. u. a. Urteile vom 19. Januar 1982 in der Rechtssache
         8/81, Becker, Slg. 1982, 53, Randnr. 25, vom 25. Mai 1993 in der Rechtssache C-193/91, Mohsche, Slg. 1993, I-2615, Randnr. 17,
         und vom 26. September 2000 in der Rechtssache C-134/99, IGI, Slg. 2000, I-7717, Randnr. 36, sowie Urteil Kügler, Randnr. 51)
         in allen Fällen, in denen Bestimmungen einer Richtlinie inhaltlich unbedingt und hinreichend genau sind, eine Berufung auf
         diese Bestimmungen bei Fehlen fristgemäß erlassener Umsetzungsmaßnahmen gegenüber allen nicht richtlinienkonformen innerstaatlichen
         Vorschriften möglich ist; sie ist auch möglich, soweit diese Bestimmungen so geartet sind, dass sie Rechte festlegen, die
         der Einzelne gegenüber dem Staat geltend machen kann. 
         
         
         79
            
         Auch wenn außerdem nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 der Sechsten Richtlinie die Mitgliedstaaten die dort vorgesehenen Steuerbefreiungen
          
         unter den Bedingungen [vornehmen], die sie zur Gewährleistung einer korrekten und einfachen Anwendung [dieser] Befreiungen
         sowie zur Verhütung von Steuerhinterziehungen, Steuerumgehungen und etwaigen Missbräuchen festsetzen, so kann ein Mitgliedstaat einem Steuerpflichtigen, der belegen kann, dass seine steuerliche Situation unter einen Befreiungstatbestand
         der Sechsten Richtlinie fällt, nicht entgegenhalten, dass er die Vorschriften, die gerade die Anwendung dieser Steuerbefreiung
         erleichtern sollen, nicht erlassen hat (Urteil Kügler, Randnr. 52). 
         
         
         80
            
         Zum Inhalt der Bestimmungen von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie ist festzustellen, dass
         sie entgegen dem Vorbringen der deutschen Regierung die Tätigkeiten, die steuerfrei sind, hinreichend genau und unbedingt
         aufzählen (vgl. analog dazu in Bezug auf Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe g der Sechsten Richtlinie Urteil Kügler, Randnr. 53).
         
         
         
         81
            
         Dass diese Bestimmungen den Mitgliedstaaten ein Ermessen einräumen bei der Festlegung der Einrichtungen, die keine  
         Einrichtungen des öffentlichen Rechts sind, aber in den Genuss der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b vorgesehenen Befreiung kommen können, sowie der arztähnlichen
         Berufe, denen die in Buchstabe c dieses Absatzes vorgesehene Befreiung gewährt werden kann, hindert den Einzelnen, der nach
         objektiven Kriterien die dem Gemeinwohl dienenden Leistungen erbringt, auf die sich die genannten Befreiungen beziehen, nicht
         daran, sich gegenüber allen nicht richtlinienkonformen innerstaatlichen Vorschriften unmittelbar auf die Bestimmungen der
         Sechsten Richtlinie zu berufen. 
         
         
         82
            
         Im vorliegenden Fall ergibt sich aus der Antwort auf die zweite Frage, dass die innerstaatlichen Vorschriften über die Anerkennung
         einer Einrichtung zum Zweck der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie vorgesehenen Befreiung eine
         mit dem Wortlaut dieser Bestimmung unvereinbare Beschränkung enthalten. Der Steuerpflichtige kann sich daher vor dem nationalen
         Gericht unmittelbar auf Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie berufen, um gegen die Anwendung der
         innerstaatlichen Vorschrift vorzugehen, nach der die Leistungen unter ärztlicher Aufsicht erbracht werden müssen. Aus der
         Antwort auf die zweite Frage ergibt sich jedoch auch, dass es zur Erlangung der Eigenschaft als  
         andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtung gleicher Art und damit der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie vorgesehenen Befreiung einer vom nationalen
         Gericht anhand aller relevanten Gesichtspunkte und insbesondere der tatsächlichen Umstände des Ausgangsverfahrens vorzunehmenden
         Prüfung bedarf, ob der Steuerpflichtige die Voraussetzungen für die Anwendung der Befreiung erfüllt. 
         
         
         83
            
         Zu der in Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten Richtlinie vorgesehenen Befreiung ergibt sich aus der Antwort
         auf die dritte Frage, dass diese Befreiung auf psychotherapeutische Behandlungen Anwendung findet, die eine Stiftung des privaten
         Rechts durch bei ihr beschäftigte Diplompsychologen ausführt. Folglich kann sich ein Steuerpflichtiger gegenüber innerstaatlichen
         Rechtsvorschriften oder Verwaltungspraktiken, die die Gewährung der Befreiung davon abhängig machen, dass der Leistungserbringer
         eine bestimmte Rechtsform hat, auf die genannte Bestimmung berufen. 
         
         
         84
            
         Auf die vierte Frage ist daher zu antworten, dass sich ein Steuerpflichtiger unter Umständen wie denen des Ausgangsverfahrens
         vor einem nationalen Gericht auf Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie berufen kann, um gegen
         die Anwendung einer mit dieser Bestimmung unvereinbaren innerstaatlichen Regelung vorzugehen. 
         
         Kosten
         85
            
         Die Auslagen der deutschen und der dänischen Regierung sowie der Kommission, die vor dem Gerichtshof Erklärungen abgegeben
         haben, sind nicht erstattungsfähig. Für die Parteien des Ausgangsverfahrens ist das Verfahren ein Zwischenstreit in dem bei
         dem vorlegenden Gericht anhängigen Rechtsstreit; die Kostenentscheidung ist daher Sache dieses Gerichts. 
         
         Aus diesen Gründen hat 
         
         
         
            
            DER GERICHTSHOF (Fünfte Kammer)
         
         
         auf die ihm vom Bundesfinanzhof mit Beschluss vom 14. Dezember 2000 vorgelegten Fragen für Recht erkannt: 
         
            
            1.
             Die in der Ambulanz einer Stiftung des privaten Rechts von Diplompsychologen, die keine Ärzte sind, ausgeführten psychotherapeutischen
            Behandlungen stellen keine mit Krankenhausbehandlung oder ärztlicher Heilbehandlung  
            eng verbundenen Umsätze im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie 77/388/EWG des Rates vom 17. Mai 1977 zur Harmonisierung
            der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Umsatzsteuern ─ Gemeinsames Mehrwertsteuersystem: einheitliche steuerpflichtige
            Bemessungsgrundlage dar, es sei denn, dass diese Behandlungen tatsächlich als Nebenleistungen zu einer die Hauptleistung darstellenden
            Krankenhausbehandlung oder ärztlichen Heilbehandlung ihrer Empfänger erbracht werden. Dagegen ist der in dieser Bestimmung
            enthaltene Begriff  
            ärztliche Heilbehandlung dahin auszulegen, dass er sämtliche Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin im Sinne von Absatz 1 Buchstabe c und insbesondere
            Leistungen von Personen umfasst, die keine Ärzte sind, aber arztähnliche Leistungen erbringen, wie es bei psychotherapeutischen
            Behandlungen durch Diplompsychologen der Fall ist. 
            
            
            2.
             Die Anerkennung einer Einrichtung im Sinne von Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe b der Sechsten Richtlinie 77/388 setzt
            kein förmliches Anerkennungsverfahren voraus und muss sich nicht unbedingt aus innerstaatlichen Vorschriften mit steuerrechtlichem
            Charakter ergeben. Enthalten die innerstaatlichen Vorschriften über die Anerkennung Beschränkungen, die die Grenzen des den
            Mitgliedstaaten durch die genannte Bestimmung eingeräumten Ermessens überschreiten, so ist es Sache des nationalen Gerichts,
            anhand aller relevanten Gesichtspunkte zu ermitteln, ob ein Steuerpflichtiger gleichwohl als  
            andere ordnungsgemäß anerkannte Einrichtung gleicher Art im Sinne dieser Bestimmung anzusehen ist. 
            
            
            3.
             Die Steuerbefreiung nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten Richtlinie 77/388 ist von der Rechtsform des
            Steuerpflichtigen, der die dort genannten ärztlichen oder arztähnlichen Leistungen erbringt, unabhängig, so dass psychotherapeutische
            Behandlungen, die eine Stiftung des privaten Rechts mit bei ihr beschäftigten Psychotherapeuten ausführt, unter diese Befreiung
            fallen können. 
            
            
            4.
             Ein Steuerpflichtiger kann sich unter Umständen wie denen des Ausgangsverfahrens vor einem nationalen Gericht auf Artikel
            13 Teil A Absatz 1 Buchstaben b und c der Sechsten Richtlinie 77/388 berufen, um gegen die Anwendung einer mit dieser Bestimmung
            unvereinbaren innerstaatlichen Regelung vorzugehen. 
            
            
                  Edward
               
               
                  Jann 
               
               
                  Rosas 
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
            
            
            
            
            
            
            
         
         
         Verkündet in öffentlicher Sitzung in Luxemburg am 6. November 2003. 
         
         
         
         
                  Der Kanzler
               
               
                  Der Präsident
               
            
         
         
         
                  R. Grass 
               
               
                  V. Skouris  
               
            
      
      
          1 –
            
             Verfahrenssprache: Deutsch.