CELEX: 62004CC0372
Language: es
Date: 2005-12-15
Title: Conclusiones del Abogado General Geelhoed presentadas el 15 de diciembre de 2005. # The Queen, ex parte: Yvonne Watts contra Bedford Primary Care Trust y Secretary of State for Health. # Petición de decisión prejudicial: Court of Appeal (England & Wales) (Civil Division) - Reino Unido. # Seguridad Social - Sistema sanitario nacional financiado por el Estado - Gastos médicos incurridos en otro Estado miembro - Artículos 48 CE a 50 CE y 152 CE, apartado 5 - Artículo 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71. # Asunto C-372/04.

CONCLUSIONES DEL ABOGADO GENERAL
      SR. L.A. GEELHOED
      presentadas el 15 de diciembre de 2005 1(1)
      
      Asunto C‑372/04
      The Queen, en el recurso interpuesto por
      Yvonne Watts,
      contra
      Bedford Primary Care Trust
      y
      Secretary of State for Health
      [Petición de decisión prejudicial planteada por la Court of Appeal (England & Wales) (Civil Division)]
      «Interpretación de los artículos 48 CE, 49 CE, 50 CE, 55 CE y 152 CE, apartado 5, y del artículo 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71
         del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por
         cuenta ajena, los trabajadores por cuenta propia y los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad – Requisitos para el reembolso de los gastos de tratamiento hospitalario soportados sin autorización previa en un Estado miembro
         distinto del de la autoridad competente»
      I.      Introducción
      1.     Al igual que los asuntos en que recayeron las sentencias del Tribunal de Justicia Kohll, Smits y Peerbooms y Müller‑Fauré
         y van Riet, (2) entre otros, el presente asunto versa de nuevo sobre la movilidad de los pacientes dentro de la Comunidad. Aunque el Tribunal
         de Justicia ha formulado una serie de principios sobre los requisitos con arreglo a los cuales los pacientes tienen derecho,
         en virtud del artículo 49 CE, a recibir tratamiento médico en otros Estados miembros y a que los sistemas nacionales del seguro
         de enfermedad a los que están afiliados les reembolsen dicho tratamiento, ahora se solicita al Tribunal que dilucide en qué
         medida se aplican dichos principios al National Health Service del Reino Unido (Servicio Nacional de Salud; en lo sucesivo,
         «NHS»), que, a diferencia de los sistemas examinados hasta ahora en la jurisprudencia, es totalmente público tanto en su organización
         como en su financiación. Además de la cuestión de la aplicabilidad del artículo 49 CE al NHS como tal, las cuestiones prejudiciales
         abordan extremos relacionados con la utilización de listas de espera como instrumento para equilibrar la demanda y la oferta
         de servicios hospitalarios, y las repercusiones presupuestarias que tendría una posible declaración de que un sistema como
         el NHS debe prever el reembolso de los servicios hospitalarios recibidos en otro Estado miembro. Las cuestiones prejudiciales
         también se refieren a la interpretación correcta del artículo 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio
         de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, los trabajadores
         por cuenta propia y los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad (DO L 149 p. 2; EE 05/01, p. 98),
         en este contexto.
      
      II.    Disposiciones pertinentes
      A.      Derecho comunitario
      2.     El primer párrafo del artículo 49 CE dispone:
      «En el marco de las disposiciones siguientes, quedarán prohibidas las restricciones a la libre prestación de servicios dentro
         de la Comunidad para los nacionales de los Estados miembros establecidos en un país de la Comunidad que no sea el del destinatario
         de la prestación.»
      
      3.     Con arreglo al artículo 152 CE, apartado 5, primera frase: 
      «La acción comunitaria en el ámbito de la salud pública respetará plenamente las responsabilidades de los Estados miembros
         en materia de organización y suministro de servicios sanitarios y asistencia médica. [...]»
      
      4.     El artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 dispone: 
      «1.      El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia que satisfaga las condiciones exigidas por la legislación del Estado competente
         para tener derecho a las prestaciones, teniendo en cuenta, en su caso, las disposiciones del artículo 18 y:
      
      […]
      c)      que sea autorizado por la institución competente a desplazarse al territorio de otro Estado miembro para recibir en el mismo
         la asistencia apropiada a su estado;
      
      tendrá derecho:
      i)      a las prestaciones en especie servidas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia
         o de residencia, según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliado a la misma, regulándose
         la duración del servicio de las prestaciones por la legislación del Estado competente;
      
      […]
      2.      […] La autorización requerida en virtud de la letra c) del apartado 1 no podrá ser denegada cuando la asistencia de que se
         trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en cuyo territorio resida el interesado
         y cuando, habida cuenta de su estado de salud actual y la evolución probable de la enfermedad, esta asistencia no pueda serle
         dispensada en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata en el Estado miembro en que reside.
      
      3.      […]»
      B.      Derecho nacional
      5.     El artículo 1 de la National Health Service Act 1977 (Ley del Servicio Nacional de Salud; en lo sucesivo, «Ley de 1977») dispone:
         
      
      «1.      El Ministerio deberá seguir fomentando en Inglaterra y Gales un servicio sanitario completo destinado a mejorar 
      a)      la salud física y mental de la población de dichos países, y 
      b)      la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, prestando al efecto los servicios contemplados en la presente
         Ley o asegurándose de que sean efectivamente prestados. 
      
      2.      Los servicios así prestados serán gratuitos, excepto en los casos en que la facturación y el cobro de los gastos sean expresamente
         exigidos por una ley, con independencia de la fecha de aprobación de ésta.» 
      
      6.     El artículo 3 de la Ley de 1977 dispone:
      «1.      En la medida en que lo considere necesario para atender a todas las exigencias razonables, el Ministerio estará obligado a
         proporcionar, en todo el territorio de Inglaterra y Gales, 
      
      a)      instalaciones hospitalarias, 
      b)      otras instalaciones destinadas a la prestación de los servicios contemplados en la presente Ley,
      c)      servicios médicos, dentales, de enfermería y de ambulancias, 
      d)      las instalaciones destinadas a atender a las mujeres embarazadas y lactantes y a los niños pequeños que estime convenientes
         como parte del servicio sanitario, 
      
      e)      las instalaciones destinadas a la prevención de enfermedades, al tratamiento y a la rehabilitación de enfermos que estime
         convenientes como parte del servicio sanitario,
      
      f)      cualquier otro servicio necesario para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.»
      C.      Características esenciales del NHS
      7.     Las características esenciales del NHS pueden resumirse del siguiente modo con arreglo a la información facilitada por el
         órgano jurisdiccional remitente en su resolución de remisión: 
      
      –       Los organismos del NHS proporcionan asistencia hospitalaria sin ánimo de lucro y de forma gratuita en el lugar de atención
         a todas las personas que residen de manera habitual en el Reino Unido. 
      
      –       El tratamiento hospitalario es financiado directamente por el Estado casi en su totalidad con cargo a los ingresos fiscales
         generales, que son distribuidos por el Gobierno a los Primary Care Trusts (institutos de asistencia primaria; en lo sucesivo,
         «PCT»), en función de las necesidades relativas de sus poblaciones; no existe un sistema de cotizaciones del trabajador o
         del empresario a sistemas de seguro de enfermedad ni un sistema en el que el paciente pague parte del tratamiento. La cantidad
         que se pone a disposición de los PCT para asistencia hospitalaria está sujeta a un límite en efectivo. 
      
      –       Los PCT son organismos legales creados para planificar y garantizar la asistencia sanitaria, que incluyen todos los servicios
         médicos generales en zonas geográficas determinadas. (3) Todas las zonas de Inglaterra están cubiertas por un PCT.
      
      –       Los «NHS trusts» son personas jurídicas independientes que se crearon con arreglo a la National Health Service and Community
         Care Act 1990 (Ley del Servicio Nacional de Salud y de asistencia a domicilio) para asumir la responsabilidad de la propiedad
         y la gestión de los hospitales u otros establecimientos o centros. Tras su modificación, el artículo 5, apartado 1, de dicha
         Ley dispone actualmente que los trusts se crean para suministrar bienes y prestar servicios para las necesidades del servicio
         sanitario. Con carácter general, los trusts del NHS obtienen su financiación a través de los pagos efectuados por los PCT.
         
      
      –       Habida cuenta de que los trusts del NHS proporcionan siempre por sí mismos tratamiento (hospitalario) de manera gratuita a
         los pacientes del NHS o, en un reducido número de casos, encargan a otros proveedores el tratamiento, la cuestión del reembolso
         de los gastos del tratamiento dispensado al paciente no se plantea ni está prevista. Los pacientes del NHS no pueden, con
         arreglo al Derecho privado, reclamar al NHS la financiación del tratamiento médico, y el Derecho público no les da derecho
         a ningún tratamiento específico en ningún momento concreto. Como tales, no están facultados para recibir tratamiento hospitalario
         en el sector privado de Inglaterra y Gales a expensas del NHS. 
      
      –       El acceso a la asistencia hospitalaria depende, en general, de que así lo prescriba un médico de cabecera. No existen listas
         nacionales de las prestaciones médicas que han de facilitarse. 
      
      –       Con arreglo al sistema del NHS, el tipo, el lugar y el momento del tratamiento hospitalario se determinan con arreglo a un
         criterio de prioridad clínica y a la disponibilidad de recursos del órgano del NHS competente y no a elección del paciente.
         Las decisiones de los organismos del NHS sobre si debe o no dispensarse un tratamiento médico pueden impugnarse mediante recurso
         contencioso-administrativo con arreglo a los principios establecidos de Derecho público interno, si bien tales recursos normalmente
         no prosperan. 
      
      –       El presupuesto asignado al NHS no es suficiente para que todos los que deseen que se les dispense un tratamiento, al margen
         de la urgencia que presenten, lo reciban inmediatamente. En consecuencia, el NHS destina sus recursos limitados estableciendo
         prioridades de los distintos tratamientos y examinando cada caso concreto. Ello da lugar a listas de espera para los tratamientos
         menos urgentes. 
      
      –       Los organismos del NHS pueden determinar la adjudicación y la ponderación de las prioridades clínicas conforme a directrices
         nacionales. La gestión de las listas de espera tiene por objeto garantizar la prestación de asistencia hospitalaria de conformidad
         con las prioridades adecuadas y las decisiones adoptadas por los organismos competentes del NHS en cuanto a la utilización
         de recursos, así como mantener la imparcialidad entre pacientes que requieren un tratamiento hospitalario por diferentes problemas
         de salud y con diferentes grados de urgencia. 
      
      –       Un paciente del NHS que reside habitualmente en el Reino Unido tiene la posibilidad de recibir tratamiento hospitalario en
         otro Estado miembro en virtud del artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71 (sistema E‑112), en cuyo caso
         el reembolso se efectúa, de conformidad con dicho Reglamento, directamente a la institución competente del Estado miembro
         en el que se haya obtenido el tratamiento, a la tarifa de reembolso normalmente aplicable en el Estado miembro de tratamiento,
         y no al paciente. En el Reino Unido no hay legislación por la que se haya adaptado el Derecho interno al artículo 22, apartado
         1, letra c), del Reglamento nº 1408/71. 
      
      –       Los visitantes extranjeros, es decir, las personas no residentes habitualmente en el Reino Unido, pueden recibir también tratamiento
         médico en el NHS, si bien no gratuito. Las NHS (Charges to Overseas Visitors) Regulations 1989 (Reglamento del NHS sobre el
         cobro a visitantes extranjeros), en su versión modificada, regula la facturación y la recuperación de los gastos correspondientes
         a los tratamientos del NHS dispensados a visitantes extranjeros. Dichos gastos son cobrados y retenidos por el órgano del
         NHS que dispensa el tratamiento. Un trust del NHS que dispensa un tratamiento a un extranjero no tiene facultad discrecional
         para no cobrar dicho tratamiento, a menos que el paciente cumpla alguno de los criterios de exención (4) previstos en el mencionado Reglamento. 
      
      III. Hechos y procedimiento ante el órgano jurisdiccional nacional
      8.     En septiembre de 2002, a la Sra. Watts se le diagnosticó, por su médico de cabecera, una osteoartritis en ambas caderas. El
         1 de octubre, la examinó un especialista en cirugía ortopédica que concluyó que necesitaba una prótesis total de la cadera
         en cada lado. 
      
      9.     Entretanto, la hija de la Sra. Watts había solicitado al PCT de Bedford que respaldara la solicitud presentada por su madre
         para que se le practicara una operación de ambas caderas en el extranjero con arreglo al artículo 22 del Reglamento nº 1408/71,
         utilizando el formulario E‑112. Su especialista escribió al PCT afirmando que la movilidad de la Sra. Watts estaba gravemente
         dificultada y que sufría dolores constantes. Respecto de la pregunta de la Sra. Watts acerca de si la operación podía realizarse
         en el extranjero con cargo al NHS, el especialista afirmó que la Sra. Watts tenía el mismo derecho que cualquiera de los demás
         pacientes con artritis grave que figuraban en su lista de espera. Sin embargo, puesto que su caso iba a calificarse como «normal»,
         tendría que esperar en torno a un año para que se le practicara la operación en el hospital que le corresponde en su país.
         
      
      10.   Mediante escrito de 21 de noviembre de 2002, el PCT desestimó su solicitud de que se emitiese un formulario E‑112, basándose
         en que su caso había sido clasificado por el especialista como «normal» y en que, debido a que el tratamiento podía ser dispensado
         dentro de los objetivos del plan del NHS, no se había cumplido el requisito de no poder recibir tratamiento en el Estado miembro
         de residencia «en el plazo normalmente necesario», establecido en el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71. El PCT concluyó
         que no existía imposibilidad de dispensar el tratamiento en «tiempo oportuno», ya que éste podía dispensarse en el país dentro
         del plazo de doce meses establecido como objetivo en el plan del NHS elaborado por el Gobierno. El 12 de diciembre de 2002,
         la Sra. Watts interpuso un recurso contencioso-administrativo contra dicha decisión.
      
      11.   En enero de 2003, la Sra. Watts viajó a Francia para consultar a un médico especialista. Este especialista llegó a la conclusión
         de que su estado había empeorado y de que las prótesis de cadera debían implantarse a mediados de marzo de 2003.
      
      12.   En una vista inicial celebrada el 22 de enero de 2003 tras la interposición del recurso contencioso-administrativo, el Ministro
         de Sanidad sugirió que la Sra. Watts podría ser objeto de un nuevo examen con el fin de que el PCT reconsiderara su decisión.
         En consecuencia, el 31 de enero la vio el mismo especialista que la había examinado anteriormente. Éste señaló que la Sra.
         Watts había empeorado un poco más que el paciente medio y que en ese momento la habría calificado de paciente que necesita
         «pronto» una operación. Ello significaba que la Sra. Watts tendría que ser operada en un plazo de tres a cuatro meses, es
         decir, en abril o mayo de 2003. Posteriormente, mediante escrito de 4 de febrero de 2003, el PCT confirmó que, a la luz de
         dicha información, no podía respaldar la solicitud la Sra. Watts de tratamiento en el extranjero con arreglo al formulario
         E-112, dado que en ese momento ya sólo tendría que esperar tres o cuatro meses más para que se le practicara la operación
         de sustitución de cadera en Bedford.
      
      13.   En lugar de esperar hasta abril o mayo, la Sra. Watts concertó su operación de sustitución de cadera en Abbeville (Francia),
         para el 7 de marzo de 2003.
      
      14.   A su vuelta, mantuvo su recurso contencioso-administrativo contra la decisión del PCT de no autorizar el tratamiento en el
         extranjero y solicitó, asimismo, el reembolso de los gastos, que ascendían aproximadamente a 3.900 GBP, incluidos los gastos
         de su estancia hospitalaria. 
      
      15.   Mediante sentencia de 1 de octubre de 2003, (5) la High Court desestimó el recurso de la Sra. Watts. Pese a aceptar que las decisiones denegatorias del PCT incurrían en
         un error de Derecho por no reconocer que los servicios recibidos por la Sra. Watts estaban comprendidos en el ámbito de aplicación
         del artículo 49 CE y que ello no resultaba afectado por el hecho de que se hubiera planteado la cuestión del reembolso de
         los gastos en el contexto del NHS, dicho tribunal desestimó el recurso por cuestiones de hecho. El mencionado tribunal señaló
         que «cualquier autoridad nacional que procediera de manera adecuada conforme a los principios establecidos por el Tribunal
         de Justicia de las Comunidades Europeas, en particular en las sentencias Smits y Peerbooms y Müller‑Fauré y van Riet, antes
         citadas, se habría visto obligada a concluir, en octubre o noviembre de 2002, que el retraso previsto de aproximadamente un
         año era en todo caso indebido de modo que daba lugar al derecho de la demandante, en virtud del artículo 49 CE, al reembolso
         de los gastos de la obtención de tratamiento en otro Estado miembro en tiempo más oportuno». No obstante, concluyó que se
         propuso a la Sra. Watts asistencia en «tiempo oportuno» después de que su caso fuera revisado a finales de enero de 2003.
         El tiempo de espera de cuatro meses en ese momento no le daba derecho a un tratamiento en el extranjero ni a reclamar al NHS
         el reembolso de los gastos. 
      
      16.   Tanto el Ministro de Sanidad como la Sra. Watts interpusieron ante la Court of Appeal un recurso contra la resolución de la
         High Court. El recurso de la Sra. Watts se basaba en la desestimación de su reclamación de reembolso y en la declaración de
         la High Court de que los períodos de espera nacionales son pertinentes para aplicar el artículo 49 CE y el artículo 22 del
         Reglamento nº 1408/71. El recurso del Ministro de Sanidad se centró en la pertinencia del artículo 49 CE con respecto al caso
         de la Sra. Watts. A su juicio, los pacientes del NHS no tienen derecho a recibir servicios en el sentido de dicha disposición
         y, en consecuencia, la situación de la Sra. Watts está regulada exclusivamente por el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71.
         A la vista de los problemas que suscitaba la aplicación de los principios del artículo 49 CE, conforme los interpretó el Tribunal
         de Justicia en las sentencias Smits y Peerbooms y Müller‑Fauré y van Riet, (6) a la situación del NHS, la Court of Appeal decidió que era necesario plantear al Tribunal de Justicia una serie de cuestiones
         prejudiciales sobre este particular. 
      
      IV.    Cuestiones prejudiciales y procedimiento ante el Tribunal de Justicia
      17.   Los problemas de interpretación a que se enfrenta la Court of Appeal se exponen en las siguientes cuestiones prejudiciales:
         
      
      «Primera cuestión
      Habida cuenta de la naturaleza del NHS y de su posición en el Derecho nacional, ¿debe interpretarse el artículo 49 CE, a la
         luz de las sentencias Smits y Peerbooms, Müller-Fauré y van Riet, e Inizan, en el sentido de que, en principio, las personas
         que residen habitualmente en el Reino Unido tienen derecho, en virtud de la normativa comunitaria, a recibir tratamiento hospitalario
         en otro Estado miembro con cargo al National Health Service (NHS) del Reino Unido?
      
      En particular, sobre la correcta interpretación del artículo 49 CE:
      a)      ¿Existe alguna distinción entre un servicio nacional de salud financiado por el Estado como el NHS y una caja de seguro de
         enfermedad como la prevista en la ZFW neerlandesa, en particular habida cuenta del hecho de que el NHS no dispone de fondos
         que puedan utilizarse para efectuar el pago?
      
      b)      ¿Está obligado el NHS a autorizar y pagar la realización de tal tratamiento en otro Estado miembro, a pesar de que no está
         obligado a autorizar y pagar la realización de dicho tratamiento por parte de un prestador de servicios privado en el Reino
         Unido?
      
      c)      ¿Es pertinente el hecho de que el paciente reciba el tratamiento con independencia del organismo del NHS competente y sin
         autorización ni notificación previas?
      
      Segunda cuestión
      Para responder a la primera cuestión, ¿es importante saber si el tratamiento hospitalario dispensado por el NHS constituye
         en sí mismo una prestación de servicios a efectos del artículo 49 CE? 
      
      En caso de respuesta afirmativa, y en las circunstancias mencionadas en la exposición de los hechos contenida en la presente
         resolución, ¿deben interpretarse los artículos 48 CE, 49 CE y 50 CE en el sentido de que, en principio: 
      
      1)      el tratamiento hospitalario dispensado por los organismos del NHS constituye una prestación de servicios a efectos del artículo
         49 CE;
      
      2)      un paciente que recibe tratamiento hospitalario del NHS ejerce, como tal, su derecho a recibir servicios a efectos del artículo
         49 CE, y
      
      3)      los organismos del NHS que dispensan tratamiento hospitalario son prestadores de servicios a efectos de los artículos 48 CE
         y 50 CE? 
      
      Tercera cuestión
      Si el artículo 49 CE se aplica al NHS, ¿pueden él mismo o el Ministro de Sanidad invocar como justificación objetiva para
         denegar la autorización previa de tratamiento hospitalario en otro Estado miembro:
      
      a)      el hecho de que tal autorización alteraría gravemente el sistema del NHS de gestión de las prioridades médicas mediante listas
         de espera;
      
      b)       el hecho de que tal autorización permitiría a pacientes que requieren una intervención médica menos urgente gozar de prioridad
         frente a pacientes que requieren una intervención médica más urgente;
      
      c)      el hecho de que tal autorización produciría el efecto de desviar recursos para pagar tratamientos menos urgentes a los pacientes
         dispuestos a desplazarse al extranjero, perjudicando así a quienes no quieran o no puedan desplazarse al extranjero o incrementando
         los costes de los organismos del NHS;
      
      d)      el hecho de que tal autorización puede obligar al Reino Unido a aportar financiación adicional al presupuesto del NHS o a
         reducir la gama de tratamientos que ofrece el NHS, y
      
      e)      los costes comparativos del tratamiento y los costes suplementarios del mismo en el otro Estado miembro?
      Cuarta cuestión
      A la hora de determinar si el tratamiento puede dispensarse “en tiempo oportuno” a efectos del artículo 49 CE, ¿en qué medida
         es necesario o lícito tener en cuenta, en particular, las siguientes circunstancias:
      
      a)      los plazos de espera;
      b)      la prioridad clínica atribuida al tratamiento por el organismo competente del NHS;
      c)      la gestión de la oferta de tratamiento hospitalario mediante el establecimiento de prioridades destinadas a sacar el máximo
         partido de unos recursos limitados;
      
      d)      el hecho de que el NHS dispense el tratamiento de forma gratuita en el lugar de atención, y
      e)      la situación médica específica del paciente, y los antecedentes y la evolución probable de la enfermedad para la cual dicho
         paciente solicita el tratamiento?
      
      Quinta cuestión
      Sobre la correcta interpretación del artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento (CEE) nº 1408/71, y en particular de
         la expresión “en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata”:
      
      a)      ¿Son los criterios aplicables idénticos a los que rigen la elucidación de las cuestiones sobre el ‘tiempo oportuno’ a efectos
         del artículo 49 CE?
      
      b)      En caso de respuesta negativa, ¿en qué medida es necesario o lícito tener en cuenta las circunstancias expuestas en la cuarta
         cuestión?
      
      Sexta cuestión
      En los casos en que un Estado miembro está obligado, en virtud del Derecho comunitario, a financiar el tratamiento hospitalario
         en otros Estados miembros de personas que residen habitualmente en el primer Estado miembro, ¿debe calcularse el coste de
         tal tratamiento, de conformidad con el artículo 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71, mediante remisión a la legislación del
         Estado miembro en que se dispense el tratamiento, o bien, de conformidad con el artículo 49 CE, mediante remisión a la legislación
         del Estado miembro de residencia?
      
      En cada uno de los casos:
      a)      ¿Cuál es el alcance exacto de la obligación de pagar o reembolsar los gastos, en particular si, como en el caso del Reino
         Unido, el tratamiento hospitalario se dispensa a los pacientes gratuitamente en el lugar de atención y no existe a nivel nacional
         un baremo para el reembolso a los pacientes de los gastos de tratamiento?
      
      b)      ¿Está limitada la obligación al coste efectivo de la dispensación de un tratamiento igual o equivalente en el primer Estado
         miembro?
      
      c)      ¿Comprende alguna obligación de cubrir los gastos de viaje y alojamiento?
      Séptima cuestión
      ¿Deben interpretarse los artículos 49 CE y 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71 en el sentido de que imponen a los Estados miembros
         una obligación de financiar el tratamiento hospitalario en otros Estados miembros sin tener en cuenta las limitaciones presupuestarias
         y, en caso de respuesta afirmativa, son estas exigencias compatibles con las responsabilidades de los Estados miembros en
         materia de organización y suministro de servicios sanitarios y asistencia médica, reconocidas en el artículo 152 CE, apartado 5?»
      
      18.   En virtud del artículo 23 del Estatuto del Tribunal de Justicia presentaron observaciones escritas la Sra. Watts, los Gobiernos
         belga, finlandés, francés, maltés, español, sueco y del Reino Unido, Irlanda y la Comisión. En la vista celebrada el 4 de
         octubre de 2005, se formularon nuevas observaciones en nombre de la Sra. Watts, de los Gobiernos español, francés, polaco, (7) finlandés, sueco y del Reino Unido, y en nombre de Irlanda y la Comisión. 
      
      V.      Apreciación
      A.      Observaciones introductorias generales
      19.   Considerado en su contexto más general, el presente asunto es sintomático y revelador de una serie de tensiones fundamentales
         que se derivan de la existencia de sistemas nacionales de asistencia sanitaria y de seguro de enfermedad fragmentados y del
         modo en que éstos funcionan en el marco de un mercado interior común a veinticinco Estados miembros. Estas tensiones se deben
         a una serie de factores que deben tenerse en cuenta a la hora de responder a las cuestiones prejudiciales planteadas por la
         Court of Appeal. 
      
      20.   El primer aspecto se refiere al problema de la capacidad limitada de los sistemas del sector de asistencia sanitaria, organizados
         y financiados de manera colectiva, en los que los recursos humanos, financieros y de infraestructura son, por definición,
         limitados. En tales sistemas, la demanda de asistencia sanitaria superará siempre la oferta de servicios médicos y, a diferencia
         de los sistemas de asistencia sanitaria privada, el mecanismo del precio no funciona como correctivo. La innovación y los
         avances tecnológicos generan a menudo una nueva demanda, en lugar de crear una mayor capacidad para hacer frente a la demanda
         existente. Las inversiones en el sector de la asistencia sanitaria se realizan con vistas a satisfacer la demanda de servicios
         médicos a medio y largo plazo, y no pueden adaptarse en respuesta a las fluctuaciones de la demanda a corto plazo. En esta
         situación, las personas que necesitan algún tipo de tratamiento médico no siempre podrán obtenerlo en plazos aceptables en
         sus sistemas nacionales. Las listas de espera son la consecuencia inevitable y pasan a constituir un instrumento en manos
         de los gestores de la asistencia sanitaria para alcanzar un equilibrio entre oferta y demanda. 
      
      21.   Un segundo factor que contribuye a dicha tensión es que, dentro de la Comunidad, coexisten distintos sistemas de asistencia
         sanitaria y seguro de enfermedad. En líneas generales, pueden dividirse, de acuerdo con la clasificación efectuada por el
         Abogado General Ruiz‑Jarabo Colomer en sus conclusiones presentadas en el asunto Smits y Peerbooms, (8) en sistemas totalmente públicos (como el NHS del Reino Unido), sistemas híbridos (como el previsto por la Ziekenfondswet
         de los Países Bajos; en lo sucesivo, «ZFW») y sistemas de seguro privados. En el primer tipo, la financiación es totalmente
         pública y la asistencia se dispensa gratuitamente. El segundo tipo de sistemas puede financiarse con cargo a fondos públicos
         o privados, o a una combinación de éstos, mientras que la asistencia se dispensa en especie o efectuando un reembolso. En
         el tercer modelo, la asistencia es pagada directamente por el paciente, que posteriormente obtiene el reembolso de los gastos
         de su aseguradora sanitaria. En función del tipo de organización, estos sistemas se gestionarán de una manera rígida y estarán
         relativamente cerrados, o serán más flexibles en su gestión y relativamente abiertos. 
      
      22.   La tercera fuente de tensión procede del propio mercado interior y, en particular, de la libertad de prestación y recepción
         de servicios en toda la Comunidad. Sin duda alentados por la jurisprudencia del Tribunal de Justicia en este ámbito, los pacientes
         tratan de obtener cada vez más asistencia sanitaria en otros Estados miembros por distintos motivos, como la posibilidad de
         recibir antes tratamiento en otro Estado miembro que en el Estado miembro de residencia (la Sra. Watts), la disponibilidad
         en otro Estado miembro de un tratamiento que no existe (todavía) en el Estado miembro de residencia (la Sra. Keller) o que
         sólo existe con carácter experimental (el Sr. Peerbooms), o el hecho de que el paciente tenga más confianza en un prestador
         de asistencia sanitaria establecido en otro Estado miembro. (9) La movilidad del paciente resulta fomentada también por la existencia de más información (Internet) sobre la posibilidad
         de obtener tratamiento médico en otros países y a través de las actividades de intermediarios sanitarios. 
      
      23.   En esta situación, existe un mercado transnacional emergente para los servicios de asistencia sanitaria que ocasiona problemas,
         no tanto en relación con el derecho a abandonar el Estado miembro de residencia o con el derecho a entrar en otro Estado miembro
         para recibir tratamiento médico, como respecto de las condiciones de financiación de dicho tratamiento. Es obvio que este
         aspecto genera problemas cuando la cuestión de la financiación de la asistencia sanitaria se aborda estrictamente en función
         del equilibrio de la demanda y la oferta dentro de los límites del sistema nacional de asistencia sanitaria y de seguro de
         enfermedad. 
      
      24.   Las controversias derivadas de la pretensión de obtener asistencia fuera de los límites del sistema nacional del seguro de
         enfermedad de afiliación han dado lugar a una serie de sentencias del Tribunal de Justicia durante los últimos diez años,
         en las que éste ha establecido una serie de principios básicos para resolver los problemas relativos a la financiación de
         la prestación transfronteriza de servicios médicos. El Tribunal de Justicia se pronunció por primera vez al respecto en las
         sentencias Decker y Kohll, desarrolló estos principios fundamentalmente en la sentencia Smits y Peerbooms, y los perfeccionó
         después en la sentencia Müller‑Fauré y van Riet. (10) Otras cuestiones importantes sobre la relación entre el artículo 49 CE y el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 se decidieron
         en las sentencias Vanbraekel y otros e Inizan. (11) Pese a que los principios formulados por el Tribunal de Justicia en dichas sentencias constituyen ahora jurisprudencia reiterada
         y proporcionan la base esencial para las respuestas que han de darse a las cuestiones plantadas por la Court of Appeal, debe
         analizarse, no obstante, si es necesario un mayor perfeccionamiento, dado el contexto concreto en el que dichas cuestiones
         se suscitan. 
      
      25.   Sin embargo, en primer lugar, debe definirse el marco jurídico adecuado para resolver estas cuestiones. 
      B.      Derecho aplicable
      26.   Las cuestiones prejudiciales planteadas por la Court of Appeal se centran fundamentalmente en la aplicabilidad del artículo
         49 CE al caso de la Sra. Watts y, en particular, a la cuestión de si dicha disposición le da derecho al reembolso de los gastos
         del tratamiento hospitalario que recibió en Francia, pese a que no había sido autorizada por el NHS ni por ninguna otra autoridad
         competente en el Reino Unido para recibir dicho tratamiento. 
      
      27.   Sin embargo, como señaló la Comisión, la Sra. Watts había pedido primero que se le concediese una autorización en virtud del
         artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 para recibir el tratamiento en el extranjero, al solicitar un formulario E‑112. El PCT,
         como autoridad competente, se negó por dos veces a atender su solicitud, basándose en que, a la vista de la clasificación
         de su estado en clases de urgencia consecutivas («normal», posteriormente «pronto»), podría recibir el tratamiento dentro
         de los objetivos del plan del NHS de acceso al tratamiento hospitalario en doce meses. Por consiguiente, no concurrían los
         requisitos del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71. 
      
      28.   Habida cuenta de que tanto el artículo 49 CE como el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 influyen en el presente asunto,
         es necesario determinar la relación entre dichas disposiciones y la forma en que deben aplicarse en este caso. 
      
      29.   El artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71 dispone que cuando una persona haya obtenido una autorización
         para desplazarse a otro Estado miembro para recibir un tratamiento que se dispense en el Estado miembro competente (en lo
         sucesivo, también denominado «Estado miembro de afiliación»), tendrá derecho a dicho tratamiento de conformidad con la legislación
         del Estado miembro que lo dispensa, como si estuviese asegurado en dicho Estado miembro. (12) El coste de dicho tratamiento será soportado por el Estado miembro de afiliación, que reembolsa directamente a la institución
         del Estado miembro del tratamiento, conforme al artículo 36 del Reglamento nº 1408/71. 
      
      30.   A tenor del artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71, dicha autorización no podrá ser denegada
         cuando se hayan cumplido dos requisitos: 1) el tratamiento debe figurar entre las prestaciones aseguradas en el Estado miembro
         competente, y 2) el tratamiento requerido no puede dispensarse al interesado, «habida cuenta de su estado de salud actual
         y la evolución probable de la enfermedad, […] en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata
         en el Estado miembro en que reside». 
      
      31.   Es inherente al objetivo de coordinación del Reglamento nº 1408/71 que el Tribunal de Justicia haya interpretado de forma
         restrictiva el alcance del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71. Por tanto, en la sentencia Vanbraekel y otros, declaró que
         el artículo 22, apartado 2, del Reglamento nº 1408/71 tiene por «único objeto» identificar las circunstancias en las que queda
         excluida la posibilidad de que la institución nacional competente deniegue la autorización solicitada con arreglo al artículo
         22, apartado 1, letra c), y que dicha disposición no pretende en modo alguno limitar los supuestos en que puede concederse
         una autorización. (13)
      
      32.   Además, el Tribunal de Justicia ha determinado que el artículo 22 no tiene por objeto la regulación de los gastos producidos
         con motivo de la prestación de asistencia sanitaria en otro Estado miembro y, en consecuencia, no impide el reembolso de dichos
         gastos por parte de los Estados miembros conforme a las tarifas vigentes en el Estado miembro de afiliación. (14)
      
      33.   Por tanto, el artículo 22 faculta a los Estados miembros para determinar si puede reembolsarse el tratamiento recibido en
         otro Estado miembro y, de ser así, en qué condiciones. Cuando un Estado miembro prevé la posibilidad de reembolso a los particulares,
         el artículo 22 no le impide supeditar dicha posibilidad al requisito de que la persona de que se trate haya sido autorizada
         de antemano por la autoridad competente para recibir el tratamiento en el extranjero. 
      
      34.   Un paciente que no haya obtenido la autorización por no concurrir los requisitos del artículo 22, apartado 2, no tendrá derecho
         al reembolso del tratamiento recibido en otro Estado miembro y la institución competente no estará obligada a rembolsar a
         la institución que haya dispensado dicho tratamiento con arreglo al artículo 36 del Reglamento nº 1408/71. 
      
      35.   Sin embargo, la situación es diferente cuando una persona haya solicitado permiso para recibir un tratamiento médico en otro
         Estado miembro y éste le haya sido denegado indebidamente. En este supuesto, el Tribunal de Justicia ha declarado que el beneficiario
         de que se trate, que pese a la falta de autorización se haya desplazado a otro Estado miembro para recibir un tratamiento,
         puede obtener directamente de la institución competente el reembolso de un importe equivalente a aquel que se habría asumido
         normalmente si la autorización se hubiese concedido debidamente desde el principio. (15)
      
      36.   Una situación diferente se plantea cuando la denegación de la autorización no se basa de manera expresa o exclusiva en los
         criterios del artículo 22, apartado 2, del Reglamento nº 1408/71, sino que, además, se adopta en función de criterios nacionales.
         Si, no obstante, un particular se desplaza a otro Estado miembro para recibir un tratamiento médico que abona directamente
         al prestador de asistencia sanitaria y, posteriormente, solicita el reembolso en el Estado miembro de afiliación, la denegación
         del reembolso debe examinarse a la luz del artículo 49 CE. En otras palabras, la cuestión que debe responderse entonces es
         si la denegación del reembolso en tal situación constituye una restricción de la libre prestación de servicios y, de ser así,
         si dicha restricción es justificable. 
      
      37.   Esta última situación es aplicable al caso de la Sra. Watts, habida cuenta del hecho de que la decisión se vinculó a los objetivos
         del plan del NHS. Por ello, la Court of Appeal centró su atención acertadamente en la interpretación correcta del artículo
         49 CE para resolver el procedimiento principal. 
      
      C.      Las dos primeras cuestiones prejudiciales: el NHS y el artículo 49 CE 
      1.      Alcance del artículo 49 CE
      38.   Las dos primeras cuestiones prejudiciales tienen por objeto determinar si, a la luz de las características específicas del
         NHS, una persona residente en el Reino Unido tiene derecho, en virtud del artículo 49 CE, a recibir tratamiento hospitalario
         en otro Estado miembro con cargo al NHS, y si es pertinente a este respecto el que los servicios prestados por el propio NHS
         deban considerarse o no servicios a efectos del artículo 49 CE. 
      
      39.   Las partes que han presentado observaciones discrepan sobre la aplicabilidad del artículo 49 CE a la reclamación de reembolso
         presentada por la Sra. Watts ante el NHS relativa a los costes del tratamiento hospitalario que recibió en Francia. 
      
      40.   Por un lado, la Sra. Watts y los Gobiernos belga y francés afirman que el artículo 49 CE, conforme a la interpretación dada
         por el Tribunal de Justicia, en particular, en las sentencias Smits y Peerbooms, Müller‑Fauré y van Riet e Inizan, (16) es aplicable al NHS, de modo que las personas que tienen su residencia habitual en el Reino Unido tienen derecho a recibir
         tratamiento hospitalario en otro Estado miembro con cargo al NHS. A este respecto, carece de pertinencia el hecho de si el
         tratamiento prestado por el NHS constituye o no una prestación de servicios en el sentido del artículo 49 CE, aunque sostengan
         que así sucede efectivamente. 
      
      41.   Pese a que la Comisión alega que el asunto debe resolverse principalmente sobre la base del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71,
         examina también, con carácter subsidiario, las cuestiones relativas a la compatibilidad con el artículo 49 CE de la denegación
         por parte del PCT de la autorización a la Sra. Watts para someterse a una operación en Francia y del reembolso del coste de
         dicho tratamiento. A este respecto, la Comisión estima que, pese a que sobre la base de las sentencias Humbel y Poucet y Pistre (17) cabe alegar que los servicios prestados por el NHS están excluidos del ámbito de aplicación de los artículos 49 CE y 50 CE,
         es evidente que de las sentencias del Tribunal de Justicia Smits y Peerbooms y Müller‑Fauré y van Riet (18) se deduce que los servicios médicos que se prestan en otro Estado miembro y que son pagados directamente por el destinatario
         son servicios en el sentido del artículo 50 CE, a menos que deba entenderse que las declaraciones del Tribunal de Justicia
         se limitaban a los hechos de dichos asuntos. Por lo que se refiere a la existencia de una restricción, la Comisión señala
         que el sistema del NHS no puede considerarse discriminatorio, ya que no existe ninguna disposición específica que se refiera
         al tratamiento recibido en otro Estado miembro. Sin embargo, la inexistencia de un procedimiento que permita a los pacientes
         solicitar la prestación de servicios médicos en otro Estado miembro y el reembolso del coste de tales servicios es probable
         que desincentive o impida el acceso al tratamiento en el extranjero y, en consecuencia, constituya una restricción en el sentido
         del artículo 49 CE. 
      
      42.   El Gobierno sueco, asimismo, considera que, a la luz de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia, la situación de la Sra.
         Watts está comprendida en el ámbito de aplicación del artículo 49 CE. Sin embargo, señala que es necesario tener en cuenta
         las características distintivas de un sistema público de asistencia sanitaria. Las personas que optan por prescindir de dicho
         sistema público sin autorización previa para recibir un tratamiento dispensado por un prestador de asistencia sanitaria privado
         deben soportar por sí mismas los gastos de dicho tratamiento. 
      
      43.   Por otro lado, el Gobierno del Reino Unido, en términos generales respaldado por los Gobiernos finlandés, maltés y español
         y por Irlanda, pone de relieve que, en el contexto del NHS, los residentes del Reino Unido no tienen derecho a recibir un
         tratamiento concreto, en un momento determinado o en un lugar determinado, ni tienen libertad de elección a este respecto.
         A su juicio, el Tribunal de Justicia ha dejado claro en su jurisprudencia que el derecho a recibir tratamiento con arreglo
         a la legislación del Estado de residencia es un requisito previo para poder obtener el reembolso del coste del tratamiento
         en otro Estado miembro en virtud del artículo 49 CE. Además, señala que la responsabilidad del NHS de rembolsar a la Sra.
         Watts depende de que el tratamiento hospitalario prestado en el NHS pueda calificarse de «servicio» en el sentido de los artículos
         49 CE y 50 CE. Habida cuenta del hecho de que el NHS se financia íntegramente con cargo a impuestos, dicho tratamiento no
         se presta a cambio de una contraprestación económica, de modo que no existe el elemento de retribución, que es esencial para
         la definición de un «servicio». El Reino Unido añade que el Tribunal de Justicia ha declarado que el artículo 49 CE se opone
         a la aplicación de toda normativa nacional que dificulte más la prestación de servicios entre Estados miembros que la puramente
         interna en un Estado miembro, (19) comparación que presupone que tanto la prestación de servicios interna como la interestatal estén comprendidas en el ámbito
         de aplicación del artículo 49 CE. Ahora bien, por las consideraciones antes expuestas, la asistencia sanitaria prestada por
         el NHS está excluida del artículo 49 CE. El NHS es diferente, en lo esencial, del sistema previsto en la ZFW, que constituyó
         el objeto de los asuntos Smits y Peerbooms y Müller‑Fauré y van Riet, (20) no sólo porque el tratamiento en el NHS no se presta a cambio de una contraprestación económica, sino también porque éste
         no dispone de fondos para rembolsar a los pacientes el coste de la asistencia sanitaria prestada fuera del sistema del NHS.
         
      
      44.   El primer extremo que ha de dilucidarse es si el artículo 49 CE es o no aplicable a los hechos del presente asunto, en particular
         a la vista de las alegaciones formuladas por varios de los Gobiernos que han intervenido, conforme a las cuales el carácter
         público del NHS lo deja fuera del ámbito de aplicación de dicha disposición.
      
      45.   Lo importante a la hora de determinar si el artículo 49 CE es aplicable al caso de la Sra. Watts y a su reclamación de reembolso
         es el hecho de que ella misma fue a Francia para ser operada de cadera y que ella misma pagó directamente al centro que le
         dispensó el tratamiento la cantidad de 3.900 GBP.
      
      46.   En primer lugar, durante mucho tiempo se ha determinado en la jurisprudencia que las actividades médicas como tales están
         comprendidas en el ámbito de aplicación del artículo 50 CE, sin que a este respecto se deba distinguir entre la asistencia
         dispensada en un marco hospitalario o fuera de él. (21) Asimismo, es jurisprudencia reiterada que la especial naturaleza de determinadas prestaciones de servicios no puede servir
         para que dichas actividades escapen al principio fundamental de libre circulación, de modo que el hecho de que la normativa
         nacional controvertida verse sobre seguridad social no puede bastar para excluir la aplicación de los artículos 49 CE y 50 CE. (22)
      
      47.   En segundo lugar, es evidente que concurre el requisito de retribución, ya que la Sra. Watts liquidó su factura hospitalaria
         directamente. A este respecto, se encuentra en la misma situación que, entre otras, la Sra. Geraets‑Smits y la Sra. Müller‑Fauré.
         En los casos de estas dos pacientes, el Tribunal de Justicia subrayó el hecho de que el tratamiento médico dispensado en Estados
         miembros distintos del de afiliación daba lugar a una retribución directa por el paciente al establecimiento en el que se
         prestó la asistencia. (23) El Tribunal de Justicia añadió que es obligado admitir que una prestación médica dispensada en un Estado miembro y pagada
         por el paciente no puede dejar de estar comprendida en el ámbito de aplicación de la libre prestación de servicios garantizada
         por el Tratado por el solo hecho de que el reembolso de la asistencia de que se trate se solicite al amparo de una legislación
         sobre el seguro de enfermedad de otro Estado miembro que prevé esencialmente una intervención en especie. (24)
      
      48.   Por consiguiente, no cabe duda de que la Sra. Watts debe considerarse destinataria de una prestación en el sentido de los
         artículos 49 CE y 50 CE. 
      
      49.   Sin embargo, Irlanda y los Gobiernos del Reino Unido, maltés, finlandés y español objetan que, puesto que el NHS está organizado
         como un sistema totalmente público, la reclamación de la Sra. Watts no puede examinarse con arreglo al artículo 49 CE. 
      
      50.   De hecho, esta cuestión ha sido claramente abordada por el Tribunal de Justicia en relación con el sistema vigente en los
         Países Bajos en virtud de la ZFW. En la sentencia Müller‑Fauré y van Riet, antes citada, en particular, tras haber considerado
         atentamente las alegaciones del Gobierno del Reino Unido acerca del NHS (en los apartados 55 a 59 de la sentencia), declaró
         que «una prestación médica no pierde su calificación de prestación de servicios por el hecho de que esté cubierta por un servicio
         nacional de salud o por un régimen de prestaciones en especie. [...] [una] prestación médica dispensada en un Estado miembro
         y pagada por el paciente no puede dejar de estar comprendida en el ámbito de aplicación de la libre prestación de servicios
         garantizada por el Tratado por el solo hecho de que el reembolso de la asistencia de que se trate se solicite al amparo de
         una legislación sobre el seguro de enfermedad de otro Estado miembro que prevé esencialmente una intervención en especie [...]
         Así pues, no procede, desde el punto de vista de la libre prestación de servicios, establecer una distinción según que el
         paciente pague el importe de los gastos efectuados y solicite a continuación su reembolso o que la caja del seguro de enfermedad
         o el presupuesto nacional pague directamente al prestador». (25)
      
      51.   En comparación con la observación paralela llevada a cabo en la sentencia Smits y Peerbooms, (26) la referencia expresa a los «servicios nacionales de salud» en la sentencia Müller‑Fauré y van Riet, antes citada, era nueva.
         Por consiguiente, en yuxtaposición a la expresión «un régimen de prestaciones en especie», que sólo podría referirse a la
         ZFW, parece haber una respuesta directa a las alegaciones del Gobierno del Reino Unido en dicho asunto. 
      
      52.   Pese a que esto parecería zanjar la cuestión, el Gobierno del Reino Unido alega, no obstante, que, puesto que la situación
         concreta del NHS no es como la controvertida en el asunto Müller‑Fauré y van Riet, antes citada, y la referencia del Tribunal
         de Justicia a los «servicios nacionales de salud» es demasiado indirecta como para abarcar al NHS, el Tribunal de Justicia
         debe examinar de nuevo la cuestión y distinguir el NHS del régimen de la ZFW. Al parecer, la jurisprudencia del Tribunal de
         Justicia sobre este particular exige una mayor especificación. 
      
      53.   Dicho de manera más directa, en la sentencia Müller‑Fauré y van Riet, antes citada, el Tribunal de Justicia declaró en esencia
         que el artículo 49 CE se aplica a una persona que se haya desplazado a otro Estado miembro para recibir un tratamiento médico
         que ha pagado directamente, con independencia del modo en que esté asegurada frente a los gastos de enfermedad en su Estado
         miembro de origen. No cabe duda de que, desde el punto de vista de la libre prestación de servicios conforme al artículo 49 CE,
         el modo en que se lleve a cabo la financiación del servicio carece, como tal, de pertinencia para decidir si una operación
         económica determinada está o no comprendida en el ámbito de aplicación de dicha disposición del Tratado. El papel del NHS,
         como el de la caja de enfermedad de la ZFW en los asuntos Smits y Peerbooms y Müller‑Fauré y van Riet, antes citada, es sólo
         instrumental respecto de la relación principal entre, en el presente asunto, la Sra. Watts y el hospital que le dispensó tratamiento
         en Abbeville (Francia). 
      
      54.   Es cierto que en la sentencia Smits y Peerbooms, antes citada, el Tribunal de Justicia, después de declarar que los pacientes
         de que se trataba habían pagado por sí mismos el tratamiento médico que habían recibido, examinó si los pagos efectuados por
         las cajas de enfermedad con arreglo a la ZFW constituían una retribución para los hospitales que los percibían y declaró que
         sin duda así era. Sin embargo, no parece que esta consideración haya tenido importancia en relación con su conclusión principal
         de que el artículo 49 CE era aplicable a la vista del hecho de que los servicios médicos de que se trataba habían sido pagados
         directamente por la Sra. Geraets‑Smits y el Sr. Peerbooms, respectivamente. 
      
      55.   En vista de ello, carece de pertinencia para la aplicabilidad del artículo 49 CE a una situación como la que subyace al litigio
         principal el hecho de si debe o no considerarse al propio NHS como un proveedor de servicios en el sentido de esa disposición
         del Tratado. La cuestión no es si el NHS ha prestado un servicio a la Sra. Watts en el sentido del artículo 49 CE. Su papel
         se limita al posible reembolso de los gastos del tratamiento que la Sra. Watts recibió en otro Estado miembro. Su posible
         participación es accesoria a una operación que sí está comprendida en el ámbito de aplicación del artículo 49 CE. 
      
      56.   Cabría añadir que, en el día a día, en el que el NHS presta servicios médicos a los residentes en el Reino Unido, no puede
         plantearse que estas actividades estén comprendidas en el ámbito de aplicación del artículo 49 CE. Debe tenerse presente que
         dicha disposición del Tratado no es aplicable a situaciones meramente internas (27) y que debe existir un elemento transfronterizo. Así sucede, por ejemplo, cuando las personas residentes en Estados miembros
         distintos del Reino Unido requieren un tratamiento en el Reino Unido dispensado por el NHS. En tales supuestos, los visitantes
         extranjeros en el Reino Unido están obligados, en virtud de la NHS (Charges to Overseas Visitors) Regulations 1989, a pagar
         los servicios médicos que les preste el NHS, de modo que también ellos están comprendidos en el ámbito de aplicación del artículo
         49 CE. Asimismo, habría un elemento transfronterizo si el NHS contratara servicios hospitalarios en otros Estados miembros
         con el fin de aumentar su capacidad de tratamiento. 
      
      57.   No cabe aceptar la alegación formulada por el Reino Unido de que, dado que el Tribunal de Justicia ha declarado que el artículo
         49 CE excluye la aplicación de la normativa nacional que dificulte más la prestación de servicios entre Estados miembros que
         la interna en un Estado miembro, dicha comparación presupone que tanto la prestación de servicios interna como la interestatal
         están comprendidas en el ámbito de aplicación del artículo 49 CE. Es evidente que dicha afirmación del Tribunal de Justicia
         se refiere a los efectos restrictivos de la normativa nacional sobre la prestación de servicios de otros Estados miembros
         y no tiene por objeto restringir la aplicabilidad del artículo 49 CE a situaciones en las que la prestación de los servicios
         de que se trate en un Estado miembro está supeditada a requisitos similares a los que se aplican a la prestación transfronteriza
         de tales servicios. 
      
      58.   Además, como ya se ha indicado antes, el Tribunal de Justicia ha declarado que determinadas prestaciones de servicios no pueden
         ser excluidas del ámbito de aplicación de dicha disposición debido a su especial naturaleza. Ni siquiera el hecho de que la
         normativa nacional de que se trata verse sobre seguridad social puede excluir la aplicación de los artículos 49 CE y 50 CE. (28) Resulta difícil, a la luz de esta jurisprudencia, concebir cómo los servicios médicos prestados en el marco del NHS podrían
         excluirse del ámbito de aplicación de las disposiciones del Tratado sobre la libre prestación de servicios ya sea por su naturaleza,
         ya porque se prestan en un contexto totalmente público. 
      
      59.   Por último, en relación con esta cuestión de la aplicabilidad del artículo 49 CE al NHS, varios de los Gobiernos que han presentado
         observaciones hacen referencia a la sentencia del Tribunal de Justicia en el asunto Humbel, (29) en la que este Tribunal declaró que un Estado miembro que establece y mantiene un sistema de educación nacional, financiado
         a través de los presupuestos públicos, no se propone realizar actividades remuneradas, sino que cumple su misión para con
         la población en los ámbitos social, cultural y educativo. En tal supuesto, no existe el elemento constitutivo de la retribución,
         de modo que el artículo 49 CE no es aplicable. (30) Dado que, según se alega, el NHS puede compararse con tal sistema de educación nacional y se financia también íntegramente
         a través de los ingresos fiscales, los servicios prestados en el NHS no se dispensan a cambio de una contraprestación y, por
         tanto, están excluidos del ámbito de aplicación del artículo 49 CE. 
      
      60.   Una vez más, y sin tener en cuenta si la sentencia Humbel, antes citada, puede seguir considerándose una norma válida, esta
         cuestión ya ha sido planteada al Tribunal de Justicia y respondida por éste. Sin que sea necesario repetir las declaraciones
         efectuadas en la sentencia Smits y Peerbooms a las que se ha hecho referencia antes, basta con hacer constar que el Tribunal
         de Justicia, en dicha sentencia, señaló que los servicios médicos están comprendidos en el ámbito de aplicación del artículo
         50 CE, con independencia de que se presten en un entorno hospitalario o no, y que, en el marco de la ZFW, los pagos efectuados
         por las cajas de enfermedad a los hospitales constituyen una retribución de los servicios que éstos prestan. En cualquier
         caso, como ya he concluido antes, el modo en que el NHS está organizado no afecta a la aplicabilidad del artículo 49 CE en
         el presente asunto, ya que su objeto no lo constituyen los servicios prestados por el NHS. Además, como se ha indicado antes
         (en los puntos 7, último guión, y 56), los visitantes extranjeros están obligados a pagar el tratamiento médico que reciban
         de los organismos del NHS. En tal supuesto, como resulta obvio, dicho tratamiento se presta a cambio de una contraprestación
         económica, de modo que nada obsta a la aplicabilidad del artículo 49 CE. 
      
      61.   El problema fundamental en el presente asunto se deriva del hecho de que una persona en la situación de la Sra. Watts posee
         dos características diferentes que son de por sí contradictorias. En el ámbito nacional, su situación viene determinada por
         su afiliación al régimen nacional de seguridad social con arreglo al cual no tiene derecho a recibir tratamiento en ningún
         momento o lugar determinados. En cambio, desde el punto de vista del Derecho comunitario es destinataria de servicios médicos
         y, sin perjuicio de las restricciones justificables impuestas por el Derecho nacional, tiene libertad de elección en cuanto
         al tratamiento que necesita. Afirmar que su situación conforme al Derecho nacional podría condicionar su derecho a invocar
         el artículo 49 CE para impugnar la denegación por el régimen al que está afiliada del reembolso de los servicios que recibió
         en otro Estado miembro supondría una restricción inaceptable de las posibilidades de examinar la compatibilidad con el Derecho
         comunitario de dicha denegación. 
      
      62.   Sobre la base de estas consideraciones, concluyo que el artículo 49 CE es aplicable a la reclamación presentada por la Sra.
         Watts para que se le reembolsen los gastos del tratamiento hospitalario que recibió en Francia y que las alegaciones en sentido
         contrario no deben acogerse. Llegados a este punto, procede señalar que ello no significa que no deban reconocerse los intereses
         legítimos de los Estados miembros que tienen sistemas públicos de asistencia sanitaria. Éstos se analizarán en el marco de
         la tercera cuestión prejudicial. 
      
      2.      Análisis del interrogante que subyace a las dos primeras cuestiones prejudiciales 
      63.   Tras concluir que el artículo 49 CE es, en principio, aplicable al presente asunto, el siguiente interrogante que se plantea
         acerca de esta disposición del Tratado es si la negativa del NHS a rembolsar los gastos del tratamiento que la Sra. Watts
         recibió en Francia constituye una restricción de su libertad de recepción de servicios en otros Estados miembros. 
      
      64.   Responder a esta cuestión exige una adaptación de la perspectiva adoptada por la Court of Appeal al formular las dos primeras
         cuestiones prejudiciales. En los términos en que están formuladas, preguntan si una persona en la situación de la Sra. Watts
         tiene «derecho, en virtud de la normativa comunitaria» a recibir servicios con cargo al NHS, habida cuenta de que éste es
         un sistema sanitario con organización y financiación íntegramente públicas. Dado que el derecho que se deriva de las disposiciones
         en materia de libre circulación de servicios es la consecuencia de la inexistencia de una restricción injustificada a dicha
         libertad, parece más útil entender que dichas cuestiones prejudiciales tienen por objeto determinar si la inexistencia de
         la posibilidad de reembolso por parte del NHS de los gastos del tratamiento médico recibido fuera del Reino Unido constituye
         una restricción de los derechos de los residentes en el Reino Unido para recibir servicios en otros Estados miembros. Si se
         declarara que así es, a continuación debe examinarse si tal restricción puede estar justificada. Como he señalado, éste constituye
         el objeto de la tercera cuestión prejudicial. 
      
      65.   El Tribunal de Justicia ha declarado que el artículo 49 CE se opone a la aplicación de una normativa nacional que dificulte
         más la prestación de servicios entre Estados miembros que la puramente interna en un Estado miembro. (31) Asimismo, ha determinado que la normativa nacional que desincentiva, e incluso impide, el acceso de los beneficiarios de
         la seguridad social a los servicios médicos dispensados por prestadores establecidos en Estados miembros distintos del Estado
         miembro de afiliación constituye, tanto para los asegurados como para los prestadores, un obstáculo a la libre prestación
         de servicios. (32)
      
      66.   En el presente asunto, la restricción para los beneficiarios del NHS de recibir servicios médicos en un Estado miembro distinto
         del Reino Unido consiste no tanto en una disposición concreta que limite la posibilidad de obtener tratamiento en el extranjero,
         como en la inexistencia de un procedimiento claramente definido para estudiar las solicitudes de dicho tratamiento. La falta
         de este procedimiento puede explicarse por el modo en que funciona el NHS. Los pacientes no tienen derecho a recibir tratamiento
         en un momento o lugar determinados, sino que dependen de las valoraciones clínicas llevadas a cabo por los prestadores de
         asistencia en el NHS. Son los organismos del NHS los que deciden acerca del tratamiento que será dispensado, y acerca de cuándo
         y dónde será dispensado. Las personas que requieren asistencia médica reciben un diagnóstico y después son clasificadas atendiendo
         a la gravedad de su enfermedad y, en función de dicha clasificación, se les asigna un lugar en la lista de espera. A este
         respecto, parece que los organismos del NHS gozan de una facultad discrecional ilimitada. 
      
      67.   Pese a que puede ser inherente a un sistema con financiación y gestión pública que todas las decisiones relativas al tratamiento
         médico que haya de dispensarse sean adoptadas por los gestores del sistema, este hecho en sí mismo implica que los afiliados
         vean restringidas sus posibilidades de obtener tratamiento fuera del sistema, ya que no tienen certeza de que los gastos de
         dicho tratamiento serán pagados directamente al proveedor o les serán reembolsados. En la medida en que dichos beneficiarios
         deseen obtener servicios médicos en otro Estado miembro, esta circunstancia constituye una restricción de su libertad para
         recibirlos. 
      
      68.   El hecho de que su libertad para obtener servicios en el sector privado en el Reino Unido esté también limitada carece de
         pertinencia a este respecto. Ésta es una cuestión interna del Reino Unido y, como mucho, podría considerarse un ejemplo de
         discriminación inversa, la cual, como ha señalado el Gobierno francés, no está prohibida por el Tratado CE. 
      
      69.   Haber determinado que el modo en que el NHS opera constituye una restricción para los beneficiarios de dicho sistema en cuanto
         a su libertad para obtener servicios médicos en otros Estados miembros no significa que tales beneficiarios disfruten de un
         derecho ilimitado en virtud del artículo 49 CE para viajar a otros Estados miembros con este fin. Como el Tribunal de Justicia
         ha reconocido, los Estados miembros pueden imponer un requisito de autorización previa antes de asumir la carga económica
         del tratamiento hospitalario dispensado en otros Estados miembros a los beneficiarios de sus regímenes de seguridad social.
         Tal requisito se considera necesario y razonable para garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada
         de prestaciones hospitalarias de calidad en el Estado de que se trate, y contribuye al control de los gastos y a evitar el
         derroche de medios financieros, técnicos y humanos en un sector en el que los recursos financieros son, por definición, limitados. (33) El Tribunal de Justicia ha reconocido que si los asegurados pudiesen acudir libremente y en cualquier circunstancia a establecimientos
         fuera del sistema en el que están asegurados, cualquier esfuerzo de planificación efectuado a través del sistema con el fin
         de contribuir a garantizar una oferta de asistencia hospitalaria racionalizada, estable, equilibrada y accesible resultaría
         inmediatamente comprometido. (34)
      
      70.   Sin embargo, los requisitos inherentes a la concesión de una autorización previa deben estar justificados también por consideraciones
         imperiosas de interés general y deben observar el requisito de proporcionalidad. A este respecto, el Tribunal de Justicia
         ha dejado claro «que un régimen de autorización administrativa previa no puede legitimar un comportamiento discrecional de
         las autoridades nacionales que prive de eficacia a las disposiciones comunitarias y, en particular, a las relativas a una
         libertad fundamental como [la libre prestación de servicios] [...]. Por consiguiente, para que un sistema de autorización
         administrativa previa esté justificado aun cuando introduzca una excepción a una libertad fundamental, debe, en cualquier
         caso, basarse en criterios objetivos, no discriminatorios y conocidos de antemano, de forma que queden establecidos los límites
         del ejercicio de la facultad de apreciación de las autoridades nacionales, con el fin de que ésta no pueda utilizarse de manera
         arbitraria [...]. Un sistema de autorización administrativa previa de ese tipo debe también basarse en un sistema procedimental
         suficientemente accesible y adecuado para garantizar a los interesados que sus solicitudes sean tramitadas en un plazo razonable
         y con objetividad e imparcialidad, debiendo, además, poder recurrir judicialmente contra las eventuales denegaciones de autorización». (35)
      
      71.   Aunque el Tribunal de Justicia acepta así que los Estados miembros son competentes para exigir una autorización previa como
         requisito previo para que los beneficiarios de un régimen de seguro público reciban tratamiento hospitalario fuera de dicho
         régimen y para que se les reembolsen los gastos de dicho servicio, existen también indicios en la jurisprudencia de que los
         Estados miembros pueden estar obligados a adoptar medidas con el fin de facilitar la prestación transfronteriza de los servicios
         médicos. 
      
      72.   Al examinar la legitimidad de un requisito de autorización previa para recibir servicios no hospitalarios, el Tribunal de
         Justicia formuló, en la sentencia Müller‑Fauré y van Riet, antes citada, una serie de observaciones sobre la adaptación de
         los sistemas nacionales de seguridad social a las obligaciones de Derecho comunitario que parecen de carácter tan general
         que no cabe considerar que estén limitadas al tratamiento no hospitalario. 
      
      73.   Partiendo de la premisa de que el Derecho comunitario no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus
         sistemas de seguridad social, pese a que, en el ejercicio de dicha competencia, deban respetar el Derecho comunitario, el
         Tribunal de Justicia señaló que «la realización de las libertades fundamentales garantizadas por el Tratado obliga inevitablemente
         a los Estados miembros a introducir adaptaciones en su sistema nacional de seguridad social». Según el Tribunal de Justicia,
         ello no menoscaba su competencia soberana en la materia. El Tribunal de Justicia añadió que «en el propio marco de la aplicación
         del Reglamento nº 1408/71, los Estados miembros que han establecido un régimen de prestaciones en especie, o incluso un sistema
         nacional de salud, han de prever mecanismos de reembolso a posteriori  de la asistencia dispensada en un Estado miembro distinto del competente. Así sucede, por ejemplo, en el caso en que no haya
         sido posible cumplimentar las formalidades exigidas durante la estancia del interesado en este último Estado (36) [...] o cuando el Estado competente ha autorizado, conforme al artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71,
         el acceso a la asistencia en el extranjero». En este contexto, el Tribunal de Justicia reconoció que si un asegurado recibe
         tratamiento en otro Estado miembro sin haber obtenido la autorización, sólo podrá aspirar a la cobertura de la asistencia
         recibida dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del Estado miembro de afiliación
         y si cumple determinados requisitos que sean compatibles con el Derecho comunitario. Por último, el Tribunal de Justicia señaló
         que «nada se opone a que el Estado miembro competente en el que existe un régimen de prestaciones en especie fije qué importes
         de reembolso pueden recibir los pacientes a los que se ha dispensado asistencia en otro Estado miembro, siempre y cuando tales
         importes se basen en criterios objetivos, no discriminatorios y transparentes». (37)
      
      74.   Aun cuando, como se ha indicado, dichas consideraciones se efectuaron en relación con los servicios no hospitalarios, no hay
         ningún motivo por el que deban limitarse a dichas actividades en particular. Por el contrario, debe considerarse que tales
         consideraciones expresan el principio más general establecido en el artículo 10 CE, con arreglo al cual los Estados miembros
         adoptarán todas las medidas generales o particulares apropiadas para asegurar el cumplimiento de las obligaciones derivadas
         del Tratado y para facilitar el cumplimiento de la misión de la Comunidad. Este principio puede exigir a un Estado miembro
         que adopte medidas particulares destinadas a facilitar la libre prestación de servicios cuando la falta de adopción de tales
         medidas podría dar lugar a una situación de incumplimiento de las obligaciones que le impone, en el presente asunto, el artículo
         49 CE. 
      
      75.   Más concretamente, dicha obligación exige a los Estados miembros adoptar medidas concretas para impedir que surjan obstáculos
         a la libre circulación dentro de la Comunidad, en lugar de la mera derogación de las disposiciones que provoquen tales problemas.
         Entre los posibles ejemplos, sacados del contexto análogo de la libre circulación de mercancías, figura la obligación de incluir
         una cláusula de reconocimiento mutuo en la legislación nacional sobre productos alimenticios (38) y la obligación de adoptar medidas contra los obstáculos a la libre circulación creados por particulares. (39) Asimismo, figura la obligación de garantizar que el requisito de autorización previa se base en un sistema procedimental
         que cumpla los criterios determinados por el Tribunal de Justicia, recogidos en el punto 70 de las presentes conclusiones.
         
      
      76.   Habida cuenta de las consideraciones precedentes, la respuesta a las dos primeras cuestiones prejudiciales debe ser que el
         artículo 49 CE ha de interpretarse en el sentido de que, en principio, las personas que residen habitualmente en un Estado
         miembro que gestiona un servicio nacional de salud, como el NHS del Reino Unido, tienen derecho a recibir tratamiento hospitalario
         en otro Estado miembro a cargo de dicho servicio nacional de salud. Los Estados miembros pueden supeditar dicho derecho al
         requisito de que la persona haya obtenido autorización previa, siempre que la autorización se base en criterios objetivos,
         no discriminatorios y transparentes, en el marco de un sistema procedimental fácilmente accesible y que pueda garantizar que
         las solicitudes de autorización se tramiten con objetividad e imparcialidad en un plazo razonable, con la condición de que
         su denegación pueda ser impugnada mediante procedimientos judiciales. La falta de tales criterios y procedimiento no puede
         privar a una persona de dicho derecho. En las circunstancias del procedimiento principal, carece de pertinencia a efectos
         de la aplicación del artículo 49 CE si el tratamiento hospitalario dispensado por el NHS constituye o no en sí mismo una prestación
         de servicios en el sentido del artículo 49 CE. 
      
      D.      Tercera cuestión prejudicial: justificación de la denegación de la autorización previa 
      77.   Mediante su tercera cuestión prejudicial, la Court of Appeal pregunta si, en el supuesto de que el artículo 49 CE sea aplicable
         al NHS, la denegación de la autorización previa para recibir tratamiento hospitalario en otro Estado miembro puede estar objetivamente
         justificada por una serie de razones diferentes. Entre éstas figuran a) el hecho de que la autorización socavaría gravemente
         el sistema del NHS de gestión de las prioridades médicas mediante listas de espera; b) el hecho de que la autorización permitiría
         a pacientes con una urgencia médica menor gozar de prioridad frente a pacientes con una urgencia médica mayor; c) el hecho
         de que la autorización produciría el efecto de desviar recursos para pagar tratamientos menos urgentes para las personas que
         estén dispuestas a desplazarse al extranjero, perjudicando así a otras personas que no desean o no pueden desplazarse al extranjero
         o incrementando los costes de los organismos del NHS; d) el hecho de que la autorización pueda exigir al Reino Unido aportar
         más recursos al presupuesto del NHS o bien restringir las clases de tratamiento que ofrece el NHS, y e) el coste comparativo
         del tratamiento y los costes suplementarios del mismo en el otro Estado miembro. 
      
      78.   La Sra. Watts señala que, al estudiar una solicitud de tratamiento en el extranjero, el criterio que se aplica es si dicho
         tratamiento puede dispensarse en el Reino Unido «en tiempo oportuno» y que ello se determina en función de las listas de espera
         del NHS. El método de priorizar basándose en estas listas de espera no tiene en cuenta la necesidad clínica de cada paciente
         según su situación médica, su historial y sus circunstancias concretas. En esta situación, una denegación no puede justificarse
         mediante la mera referencia a la existencia de listas de espera. Las listas de espera y la razón de su existencia han de ser
         debidamente examinadas teniendo en cuenta que es probable que un período de espera demasiado largo o anormal limite, en lugar
         de mejorar, el acceso a la asistencia hospitalaria de calidad. La Sra. Watts sostiene que no hay pruebas de que se produciría
         alguno de los efectos negativos indicados por el órgano jurisdiccional remitente en su tercera cuestión prejudicial. 
      
      79.   El Gobierno francés respalda en esencia este punto de vista y señala que dado que la mayoría de las consecuencias negativas
         señaladas por la Court of Appeal son de carácter económico, no cabe justificarlas. El Gobierno belga añade que es posible
         que el Reino Unido esté legitimado para denegar la autorización, si bien dicha denegación debe basarse en criterios objetivos
         y no discriminatorios, que sean conocidos de antemano y que no priven de su eficacia a las disposiciones comunitarias aplicables.
         
      
      80.   La Comisión señala que, al no existir ningún procedimiento en el Reino Unido para el reembolso de los gastos de los tratamientos
         fuera del marco del Reglamento nº 1408/71, es imposible examinar las razones imperativas que puedan justificar tal restricción.
         
      
      81.   Los Gobiernos español, maltés, finlandés, sueco y del Reino Unido e Irlanda, consideran, en cambio, que aunque el artículo
         49 CE sea aplicable al NHS, los objetivos de garantizar el equilibrio financiero del NHS y de mantener un servicio hospitalario
         y médico equilibrado de acceso general justifican las restricciones a la libre prestación de servicios. Los efectos enumerados
         por la Court of Appeal en su tercera cuestión prejudicial pueden, pues, ser correctamente invocados para justificar una denegación
         de la autorización de un tratamiento hospitalario en otro Estado miembro, habida cuenta de los peligros que supondría para
         el equilibrio del sistema del NHS el que se permitiera que un gran número de pacientes obtuvieran tratamiento en el extranjero.
         En particular, los Gobiernos español, sueco y del Reino Unido ponen de relieve la legitimidad del uso de las listas de espera
         para tal fin, especialmente porque dichas listas se elaboran sobre la base de consideraciones médicas. 
      
      82.   El punto de partida para responder a esta cuestión debe ser la reiterada jurisprudencia del Tribunal de Justicia sobre los
         objetivos que se considera que pueden justificar las restricciones nacionales al derecho de un asegurado en virtud del artículo
         49 CE para recibir tratamiento hospitalario en otro Estado miembro. En particular, debe examinarse si los distintos efectos
         señalados por la Court of Appeal pueden considerarse cubiertos por dichos objetivos y, de no ser así, si deben aceptarse,
         no obstante, como razones justificativas de la denegación de autorización y de reembolso. 
      
      83.   Los motivos justificativos que han sido reconocidos por el Tribunal de Justicia se resumieron de forma útil en la sentencia
         Smits y Peerbooms, antes citada. En primer lugar, el Tribunal de Justicia declaró que no puede excluirse que un riesgo de
         perjuicio grave para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social constituya una razón imperiosa de interés general
         que pueda justificar un obstáculo a la libre prestación de servicios. En segundo lugar, reconoció que, por lo que se refiere
         al objetivo de mantener un servicio médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos, aun cuando dicho objetivo esté
         intrínsecamente ligado al método de financiación del sistema de seguridad social, puede también estar sujeto a las excepciones
         por razones de salud pública en virtud del artículo 46 CE, en la medida en que contribuye a la consecución de un elevado grado
         de protección de la salud. En tercer lugar, determinó que el artículo 46 CE permite a los Estados miembros restringir la libre
         prestación de servicios médicos y hospitalarios, en la medida en que el mantenimiento de una capacidad de asistencia o de
         una competencia médica en el territorio nacional es esencial para la salud pública, e incluso para la supervivencia de su
         población. Por último, cuando es posible invocar estos motivos justificativos, debe garantizarse que la medida nacional de
         que se trate no exceda de lo que sea objetivamente necesario a dichos efectos y que dicho resultado no pueda obtenerse mediante
         normas menos coercitivas. (40)
      
      84.   Por lo que se refiere, en particular, a la listas de espera, el Tribunal de Justicia desestimó expresamente, en la sentencia
         Müller‑Fauré y van Riet, la posibilidad de que un Estado miembro se base no en el temor de derroche resultante del exceso
         de capacidad en los hospitales, sino exclusivamente en el hecho de la existencia de tales listas en el territorio nacional,
         sin tomar en consideración las circunstancias concretas de la situación médica del paciente. El Tribunal de Justicia señaló
         que no se había demostrado que dichos períodos de espera fueran necesarios para garantizar la protección de la salud pública. (41) Por el contrario, los períodos de espera que son demasiado largos o anormales podrían restringir la accesibilidad a un conjunto
         equilibrado de tratamientos hospitalarios de calidad. Según señaló el Tribunal de Justicia, las listas de espera parecen basarse
         principalmente en consideraciones de naturaleza puramente económica que no pueden, en cuanto tales, justificar un obstáculo
         al principio fundamental de la libre prestación de servicios. (42)
      
      85.   Como tal, debe reconocerse que cuando la demanda de servicios hospitalarios supera la capacidad para prestar dichos servicios,
         es imposible tratar a las personas que requieren tratamiento como y cuando lo necesitan, o incluso dentro de los plazos que
         se consideren aceptables. Habida cuenta del hecho de que los recursos humanos, financieros y materiales de que disponen los
         hospitales son limitados, es inevitable que los pacientes se vean obligados a esperar algún tiempo antes de ser tratados.
         Dado que en este sector la demanda es, por lo general, mucho mayor que la oferta, las listas de espera sirven como instrumento
         para asignar los recursos con vistas a un uso óptimo de la capacidad hospitalaria. Pese a que esto tiene todo el sentido desde
         el punto de vista de la gestión racional de recursos, el coste (de oportunidad) de utilizar las listas de espera de este modo
         retrasa el acceso de los pacientes a la asistencia hospitalaria. Es evidente que es este último aspecto el que el Tribunal
         de Justicia tuvo en cuenta al rechazar la mera existencia de listas de espera como motivo para justificar la denegación de
         autorización para recibir tratamiento en el extranjero. 
      
      86.   Por tanto, existe una tensión intrínseca entre, por un lado, la existencia inevitable de listas de espera y su papel como
         instrumento para gestionar y asignar recursos limitados y, por otro, los intereses de los pacientes en recibir el tratamiento
         adecuado y en tiempo oportuno. Estos dos intereses contrapuestos sólo pueden conciliarse de un modo compatible con la jurisprudencia
         del Tribunal de Justicia si se exigen una serie de requisitos relativos a la manera de gestionar las listas de espera. Más
         concretamente, las listas de espera no deben limitarse a recoger que un paciente determinado tiene derecho a cierto tipo de
         tratamiento con un determinado grado de urgencia. Deben gestionarse activamente como instrumentos dinámicos y flexibles que
         tienen en cuenta las necesidades de los pacientes a medida que evoluciona su situación médica. Ello implica que una nueva
         valoración de la situación patológica debería poder dar lugar a que el tratamiento se dispensara con mayor celeridad. Además,
         es importante que las listas de espera cuenten con una válvula de escape, por ejemplo, estableciendo períodos de espera máximos
         que resulten razonables a la luz de la situación médica de las personas de que se trate y más allá de los cuales deban hacerse
         esfuerzos adicionales para garantizar un tratamiento inmediato. Además, en aras de una mayor transparencia, las decisiones
         sobre el tratamiento que ha de dispensarse y sobre cuándo es probable que se realice deben adoptarse con arreglo a criterios
         claros que restrinjan la facultad discrecional del órgano decisorio. 
      
      87.   De lo anterior se desprende que cuando una persona solicita autorización para recibir tratamiento en el extranjero, no basta
         que la autoridad decisoria deniegue dicha solicitud por el motivo formal de que el tratamiento puede dispensarse dentro del
         objetivo establecido en el sistema nacional. Tal decisión debe adoptarse teniendo en cuenta si la aplicación de dichos objetivos
         en el supuesto de que se trata es aceptable a la luz de la situación patológica particular del paciente afectado. Citando
         de nuevo al Tribunal de Justicia, deben tomarse en consideración las circunstancias que caracterizan cada caso concreto. Además,
         debe tenerse en cuenta debidamente no sólo la situación médica del paciente en el momento en que se solicita la autorización
         y, en su caso, el grado del dolor o la naturaleza de la minusvalía de este último que podría, por ejemplo, hacer imposible
         o extremadamente difícil el ejercicio de una actividad profesional, sino también sus antecedentes. (43)
      
      88.   En consecuencia, la denegación de una solicitud de autorización para recibir tratamiento hospitalario en otro Estado miembro
         con cargo al NHS, exclusivamente por el motivo de que una decisión positiva socavaría gravemente el sistema del NHS de gestión
         de las prioridades médicas mediante listas de espera, no puede considerarse justificada. Del mismo modo, puesto que tal decisión
         debe basarse en una valoración de la situación patológica del solicitante, las consideraciones ajenas a dicha valoración,
         como los efectos en el puesto que otros pacientes ocupan en las listas de espera o la reasignación de recursos en el NHS,
         no pueden justificar una denegación de la autorización solicitada. En lo que respecta al primero de estos dos efectos, será
         inherente a cualquier decisión positiva del órgano decisorio del NHS que se considere que el solicitante efectivamente requiere
         tratamiento con urgencia. Por lo que se refiere al segundo efecto, procede señalar que, además de ser de carácter económico,
         como ya se ha indicado en el punto 73, el Derecho comunitario exige a los Estados miembros que lleven a cabo los ajustes necesarios
         en sus regímenes de seguridad social para facilitar la consecución de las libertades fundamentales establecidas en el Tratado CE.
         Cabe considerar que ello incluye la flexibilidad suficiente dentro del sistema de planificación del NHS para atender las solicitudes
         de tratamiento en el extranjero en determinadas circunstancias. 
      
      89.   De nuevo, el hecho de que la autorización podría dar lugar a la necesidad de asignar financiación adicional al presupuesto
         del NHS no puede considerarse en sí una circunstancia que pueda tenerse en cuenta para decidir si puede autorizarse a un paciente
         concreto, a la vista de su situación médica, a viajar a otro Estado miembro, con cargo al NHS, al objeto de recibir el tratamiento
         que se considere necesario. Esta alegación, que reviste también carácter económico, se refiere, en esencia, a una situación
         en que los propios organismos del NHS se ven obligados, habida cuenta de los criterios aplicables, a conceder autorizaciones
         de tratamiento en el extranjero en un mayor número como consecuencia de lo cual la estabilidad financiera del sistema podría
         ponerse en peligro. Sin embargo, la función del requisito de autorización previa que los Estados miembros están facultados
         para imponer es precisamente controlar la salida de pacientes con el fin de mantener la estabilidad financiera del sistema.
         La concesión de autorizaciones supone que se toman en cuenta sus consecuencias presupuestarias, de modo que tales consecuencias
         no pueden aplicarse como motivos independientes de denegación. A este respecto, procede señalar que es evidente que el interés
         en garantizar la estabilidad financiera del sistema está relacionado con la estabilidad desde una perspectiva a largo plazo
         y no con el equilibrio de las cuentas cada año. Ello entraña que, al aplicar este criterio, debe tenerse en cuenta no sólo
         la carga financiera soportada por el tratamiento hospitalario dispensado en otro Estado miembro, sino también los gastos ahorrados
         a largo plazo respecto del tratamiento que, de otro modo, habría sido dispensado por el NHS. Ello daría lugar no sólo a una
         mayor estabilidad a largo plazo, sino que contribuiría asimismo a un mejor uso de la capacidad hospitalaria. 
      
      90.   La compatibilidad con el Derecho comunitario de un requisito de autorización previa depende de si los criterios aplicados
         en este contexto están en sí mismos justificados. Dado que el único criterio que es aplicable actualmente en el marco del
         NHS es si el tratamiento puede dispensarse dentro de los objetivos del plan del NHS y éstos no tienen en cuenta de manera
         suficiente las distintas necesidades de los pacientes, el procedimiento de autorización en su forma actual es incompatible
         con el artículo 49 CE. 
      
      91.   La consideración final mencionada por la Court of Appeal, a saber, si una denegación de autorización puede basarse en los
         costes comparativos del tratamiento y en los costes suplementarios del mismo en otro Estado miembro, tampoco puede tenerse
         en cuenta por la razón obvia de que también es de carácter económico. 
      
      92.   Por tanto, concluyo que la respuesta a la tercera cuestión prejudicial debe ser que las consideraciones relativas a la gestión
         de las listas de espera sólo pueden justificar una denegación de la autorización para recibir tratamiento hospitalario en
         otro Estado miembro si dichas listas de espera son gestionadas de modo que tengan en cuenta de modo suficiente las necesidades
         médicas individuales de los pacientes y no impidan que, en caso de urgencia, el tratamiento se dispense en otro Estado miembro.
         Cuando los requisitos para conceder una autorización para recibir tratamiento hospitalario en otro Estado miembro persiguen
         garantizar la estabilidad financiera del sistema nacional de salud, las consideraciones de carácter meramente presupuestario
         o económico no pueden justificar la denegación de la concesión de dicha autorización. 
      
      E.      Cuarta y quinta cuestiones prejudiciales: períodos de espera
      93.   Tanto la cuarta como la quinta cuestión prejudicial abordan el punto de los períodos de espera, de modo que resulta oportuno
         analizarlas conjuntamente. Más concretamente, la cuarta cuestión prejudicial versa sobre las circunstancias que deben tenerse
         en cuenta a la hora de determinar si puede recibirse el tratamiento «en tiempo oportuno» a efectos del artículo 49 CE. Las
         circunstancias mencionadas son: a) los períodos de espera; b) la prioridad clínica otorgada al tratamiento por el organismo
         competente del NHS; c) la gestión de la prestación de asistencia hospitalaria con arreglo a las prioridades dirigidas a dar
         el mejor uso a recursos limitados; d) el hecho de que el NHS dispensa el tratamiento de forma gratuita en el lugar de atención,
         y e) la situación médica específica del paciente, el historial y la probable evolución de su enfermedad. Mediante la quinta
         cuestión, el órgano jurisdiccional remitente pregunta en esencia si la expresión «en tiempo oportuno» y la expresión «en el
         plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata» que figura en el artículo 22, apartado 1, letra c),
         del Reglamento nº 1408/71 deben valorarse con arreglo a criterios idénticos y, de no ser así, en qué medida las circunstancias
         mencionadas en la cuarta cuestión prejudicial pueden aplicarse en el contexto de esta última disposición. 
      
      94.   Pese a que la Sra. Watts, basándose en la sentencia Müller‑Fauré y van Riet, antes citada, alega que la valoración de si se
         cumple el requisito del «tiempo oportuno» sólo puede realizarse a la luz de la situación médica del paciente que solicite
         la autorización, los Gobiernos belga y francés consideran que dicha valoración puede basarse exclusivamente en una combinación
         de los períodos de espera y la situación patológica del paciente. Coinciden en que, a la luz de la sentencia Inizan, antes
         citada, la cuestión de la demora con arreglo al artículo 49 CE y al artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 debe analizarse
         con arreglo a los mismos criterios. La Sra. Watts señala, no obstante, que los períodos de espera normales conforme a la legislación
         nacional carecen de pertinencia en el contexto del artículo 22. 
      
      95.   Los Gobiernos de España y el Reino Unido e Irlanda sostienen que todos los criterios mencionados por la Court of Appeal en
         su cuarta cuestión prejudicial pueden tenerse en cuenta a la hora de determinar si se cumple o no el requisito de que pueda
         prestarse el tratamiento requerido «en tiempo oportuno». Los dos últimos señalan que, puesto que el artículo 49 CE (que tiene
         por objeto establecer la libre prestación de servicios) y el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 (norma en materia de seguridad
         social que tiene como finalidad la protección de los pacientes) persiguen objetivos diferentes, el hecho de que algunos de
         estos objetivos puedan considerarse no aplicables en el contexto del artículo 49 CE no afecta de ningún modo a su aplicabilidad
         en el contexto del artículo 22. El Gobierno del Reino Unido pone de relieve que el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 no
         está destinado a establecer una norma uniforme para toda la Comunidad en lo que respecta a los períodos de espera, sino que,
         en cambio, se refiere forzosamente a los criterios nacionales que se aplican a los períodos de espera. 
      
      96.   Los Gobiernos finlandés y sueco alegan que, aunque de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia se desprende que una negativa
         a autorizar el tratamiento en el extranjero sólo puede basarse en la situación médica del paciente que lo solicita, ello no
         excluye que los Estados miembros tomen en consideración factores que son esenciales para el funcionamiento adecuado del sistema
         nacional de asistencia sanitaria, como períodos de espera realistas para obtener tratamiento en el territorio nacional y prácticas
         médicas nacionales. El Gobierno maltés afirma que la posibilidad de obtener tratamiento en tiempo oportuno dentro del Estado
         miembro de afiliación debe apreciarse estrictamente desde un punto de vista médico, con independencia de los períodos de espera
         para recibir dicho tratamiento, si bien dicha apreciación constituye una cuestión discrecional para el organismo que debe
         soportar la carga financiera del tratamiento. 
      
      97.   La Comisión considera que el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, y en particular la expresión «en el plazo normalmente
         necesario para obtener el tratamiento de que se trata en el Estado miembro de residencia», no se opone a que las autoridades
         nacionales tengan en cuenta los períodos de espera nacionales, siempre que las circunstancias de cada caso concreto se tomen
         en consideración de manera suficiente y que los propios períodos de espera se basen desde un punto de vista objetivo en criterios
         médicos justificables. Ésta es una cuestión que corresponde decidir al órgano jurisdiccional nacional. Asimismo, la Comisión
         señala, citando la sentencia Inizan, (44) que los criterios para determinar si el tratamiento puede dispensarse «en el plazo normalmente necesario», en el sentido
         del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, son los mismos que los aplicados por el Tribunal de Justicia a la hora de determinar
         si el tratamiento puede obtenerse «en tiempo oportuno», en el marco de la aplicación del artículo 49 CE. 
      
      98.   Como se ha señalado antes, el Tribunal de Justicia ha dado ya una respuesta a la cuestión de cómo debe determinarse si el
         tratamiento está disponible «en tiempo oportuno» en el Estado miembro de residencia a efectos de la aplicación del artículo
         49 CE. En la sentencia Müller‑Fauré y van Riet (que se ha citado antes, pero que debe repetirse aquí como el punto de partida
         para responder a la cuarta cuestión prejudicial), el Tribunal de Justicia declaró que «las autoridades nacionales tienen la
         obligación de tomar en consideración todas las circunstancias que caracterizan cada caso concreto, teniendo en cuenta debidamente
         no sólo la situación médica del paciente en el momento en que se solicita la autorización y, en su caso, el grado del dolor
         o la naturaleza de la minusvalía de este último, que podría, por ejemplo, hacer imposible o excesivamente difícil el ejercicio
         de una actividad profesional, sino también sus antecedentes». (45)
      
      99.   Sin embargo, en la cuestión planteada por la Court of Appeal se pregunta si, en este contexto, pueden tomarse en consideración
         otros factores, incluidos los períodos de espera y las prioridades clínicas establecidos por los organismos del NHS. La consideración
         principal a la hora de determinar si el tratamiento puede dispensarse en tiempo oportuno, como el Tribunal de Justicia ha
         subrayado, es si la demora del tratamiento requerido durante un período determinado puede considerarse aceptable, dada la
         gravedad de la situación patológica del paciente y su evolución previsible. Los períodos de espera que se impongan deben basarse
         en las indicaciones concretas relacionadas con la situación del paciente en el momento de la valoración. Los objetivos para
         dispensar tratamiento por distintas enfermedades no cumplen, a la vista de su carácter abstracto, este criterio. En la medida
         en que los períodos de espera y las prioridades clínicas se definan sobre la base de una valoración personal conforme se ha
         descrito, cabe considerar que se ajustan a los criterios establecidos por el Tribunal de Justicia en las sentencias Smits
         y Peerbooms y Müller‑Fauré y van Riet, antes citadas. Con sujeción a este requisito, los factores mencionados en los apartados
         a) y b) de la cuarta cuestión prejudicial pueden tenerse en cuenta al valorar si el tratamiento puede dispensarse «en tiempo
         oportuno». Lo mismo es aplicable al factor indicado en el apartado e) de dicha cuestión prejudicial, ya que constituye una
         referencia directa a la jurisprudencia del Tribunal de Justicia sobre este particular. 
      
      100. En cambio, los otros dos factores señalados en la cuarta cuestión prejudicial, a saber, la gestión de la asistencia hospitalaria
         en una situación de recursos limitados y el hecho de que la asistencia sanitaria se dispensa de forma gratuita en el lugar
         de atención, están relacionados con la organización económica del NHS y, por este motivo, no pueden tenerse en cuenta en este
         contexto. 
      
      101. A continuación, la Court of Appeal pregunta si dichas consideraciones son también aplicables al artículo 22, apartado 1, letra c),
         del Reglamento nº 1408/71 y, en particular, a la expresión «en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento
         de que se trata» que figura en dicha disposición. De nuevo, procede remitirse a las respuestas que ya se encuentran en la
         jurisprudencia del Tribunal de Justicia. En la sentencia Inizan, (46) al interpretar este segundo requisito del artículo 22, apartado 1, letra c), que, en caso de cumplirse, impide a un Estado
         miembro denegar la autorización de tratamiento en otro Estado miembro, el Tribunal de Justicia hizo referencia directamente
         a sus consideraciones en cuanto al concepto de «en tiempo oportuno» realizadas en las sentencias Smits y Peerbooms y Müller‑Fauré
         y van Riet. (47) Sin indicar expresamente que los dos conceptos deben interpretarse de manera idéntica, es evidente que esto es lo que el
         Tribunal de Justicia pretendía. En efecto, no tiene sentido aplicar diferentes criterios en el contexto de ambas disposiciones,
         cuando la cuestión básica es la misma, a saber, si puede ser dispensado un tratamiento hospitalario en un plazo aceptable
         por las instituciones del Estado miembro de afiliación. Cualquier otro enfoque crearía una mayor incertidumbre y socavaría
         la transparencia. 
      
      102. Se objeta, en especial por parte del Gobierno del Reino Unido y de Irlanda, que el artículo 49 CE y el artículo 22 del Reglamento
         nº 1408/71 persiguen diferentes fines y que ello debería reflejarse en el modo en que se interpretan. Cabe recordar que, en
         la sentencia Inizan, el Tribunal de Justicia señaló que el artículo 22 contribuye a facilitar la libre circulación de los
         asegurados y, en la misma medida, la prestación de servicios médicos transfronterizos entre los Estados miembros. (48) En efecto, el principal fundamento del Reglamento nº 1408/71 es establecer un grado de coordinación suficiente entre los
         regímenes de seguridad social de los Estados miembros para no disuadir a los asegurados de que hagan uso de su libertad de
         circular dentro de la Comunidad por temor a perder el derecho a las prestaciones que han adquirido con el tiempo. El artículo
         22 del Reglamento nº 1408/71 persigue garantizar que los asegurados tengan derecho a desplazarse a otro Estado miembro para
         recibir tratamiento médico cuando concurren los requisitos establecidos en esa disposición, pese a que, como se ha indicado
         antes, dicha disposición faculta a los Estados miembros a ser más flexibles. El artículo 22 establece una garantía mínima.
         Por tanto, en esencia, persigue el mismo objetivo que el artículo 49, si bien desde un punto de vista diferente, el del asegurado,
         en lugar del correspondiente al propio servicio. 
      
      103. De ello se deduce que los conceptos «en tiempo oportuno», que es aplicable en el contexto del artículo 49 CE, y «en el plazo
         normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata», que figura en el artículo 22, apartado 2, del Reglamento
         nº 1408/71, deben interpretarse con arreglo a los mismos criterios. 
      
      104. La respuesta a la cuarta cuestión prejudicial debe ser que, a la hora de determinar si puede recibirse el tratamiento en tiempo
         oportuno a efectos del artículo 49 CE, es lícito tener en cuenta los períodos de espera y la prioridad clínica otorgada al
         tratamiento por el organismo competente del NHS, a condición de que éstos se basen en indicaciones concretas relativas a la
         situación médica del paciente en el momento de la valoración, así como a su historial médico y a la probable evolución de
         la enfermedad para la que dicho paciente solicita el tratamiento. 
      
      105. La respuesta a la quinta cuestión prejudicial debe ser que, según una interpretación correcta del artículo 22, apartado 1,
         letra c), del Reglamento nº 1408/71, y en particular de la expresión «en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento
         de que se trata», los criterios aplicables son idénticos a los que rigen la elucidación de las cuestiones sobre el «tiempo
         oportuno» a efectos del artículo 49 CE. 
      
      F.      Sexta cuestión prejudicial: punto de referencia para el cálculo del importe del reembolso 
      106. La sexta cuestión prejudicial versa sobre el cálculo del importe del reembolso. Suponiendo que se declare que el Reino Unido
         está obligado, en virtud del Derecho comunitario, a rembolsar el tratamiento recibido por los afiliados al NHS, la Court of
         Appeal pregunta si el coste de dicho tratamiento debe calcularse, de conformidad con el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71,
         mediante remisión a la legislación del Estado miembro en que se dispense el tratamiento, o bien, de conformidad con el artículo
         49 CE, mediante remisión a la legislación del Estado miembro de residencia. Además, pregunta, en cada uno de los casos, cuál
         es el alcance exacto de la obligación de pagar o rembolsar los gastos si no existe una tarifa a nivel nacional para el reembolso
         a los pacientes de los gastos del tratamiento, si dicha obligación está limitada al coste efectivo de la dispensación de un
         tratamiento igual o equivalente en el Estado miembro de afiliación, y si existe también una obligación de cubrir los gastos
         de viaje y alojamiento. 
      
      107. La Sra. Watts sostiene que si una persona tiene derecho a recibir tratamiento en otro Estado miembro, ya sea en virtud del
         artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 o del artículo 49 CE, puede optar por el método de reembolso más favorable, que en el
         presente asunto sería el correspondiente al artículo 49 CE. Cuando no existen tarifas de reembolso en el Estado miembro de
         residencia, ha de devolverse el coste íntegro del tratamiento. Los gastos de viaje y alojamiento sólo son reembolsables en
         caso de denegación ilícita de autorización conforme al artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 y, de otro modo, tales costes
         habrían sido pagados por la institución competente. 
      
      108. Los Gobiernos belga y francés consideran que la legislación del Estado miembro en que se dispensa el tratamiento es aplicable
         a menos que las tarifas aplicadas por el Estado miembro de afiliación sean más favorables para el solicitante. 
      
      109. El Gobierno del Reino Unido considera que, en el supuesto de que el artículo 49 CE sea aplicable al NHS, el alcance de la
         obligación de rembolsar a un paciente depende del alcance de su derecho conforme a la legislación nacional. Por lo que se
         refiere al artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, la responsabilidad del Estado miembro de afiliación se limita a rembolsar
         a la autoridad competente en el Estado miembro del tratamiento la parte del tratamiento que soporte. Esta disposición no impone
         ninguna obligación al Estado miembro de afiliación de rembolsar los gastos de viaje o de otra índole. Tales gastos sólo pueden
         reclamarse en el marco del artículo 49 CE cuando existe un derecho a reembolso con arreglo al Derecho nacional. 
      
      110. Los Gobiernos español y finlandés alegan que, puesto que el artículo 49 CE no es aplicable en el presente asunto, el importe
         del reembolso debe determinarse de conformidad con el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71. El Gobierno finlandés añade que
         en esta disposición no se regulan los gastos de viaje y alojamiento, de modo que esta cuestión incumbe al Derecho nacional.
         Irlanda sostiene que la obligación del NHS de rembolsar el tratamiento dispensado en otro Estado miembro debe maximizarse
         y que no incluye los gastos adicionales. El Gobierno sueco considera que las autoridades nacionales deben tener derecho a
         denegar el reembolso cuando los gastos se consideren excesivos. 
      
      111. Como ya está implícito en la sexta cuestión prejudicial, los requisitos que regulan el reembolso de los gastos del tratamiento
         hospitalario recibido en otro Estado miembro difieren en función de si dicho tratamiento se ha dispensado en el contexto del
         artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 o del artículo 49 CE. 
      
      112. En el primer supuesto, la situación habitual es que un paciente obtenga la autorización para recibir tratamiento en otro Estado
         miembro y el coste de dicho tratamiento se reembolse directamente, de conformidad con el artículo 36 del Reglamento nº 1408/71,
         al organismo competente del Estado miembro en que se dispensa el tratamiento. Dado que el artículo 22, apartado 1, letra c),
         del Reglamento nº 1408/71establece que las prestaciones en especie serán efectuadas según las disposiciones de la legislación
         que la institución en el Estado miembro de estancia aplique, es evidente que el reembolso se calcula con arreglo a la legislación
         del Estado miembro que dispensa el tratamiento. 
      
      113. En caso de que se deniegue de manera ilícita dicha autorización, solicitada con arreglo al artículo 22 del Reglamento nº 1408/71,
         para desplazarse a otro Estado miembro con el fin de recibir tratamiento médico, el solicitante tiene derecho a obtener directamente
         de la institución competente en el Estado miembro de afiliación el reembolso de un importe equivalente a aquel que se habría
         asumido normalmente (49) si la autorización se hubiese concedido debidamente desde el principio, (50) es decir, el importe calculado con arreglo a la legislación del Estado miembro en el que se haya prestado la asistencia.
      
      114. Sin embargo, cuando un beneficiario tiene derecho a un importe en el Estado miembro competente más elevado que la cantidad
         a la que habría tenido derecho con arreglo a la legislación del Estado miembro de tratamiento, dicha persona, como el Tribunal
         de Justicia resolvió en la sentencia Vanbraekel y otros, tiene derecho a un reembolso complementario correspondiente a la
         diferencia entre los regímenes de cobertura de ambos Estados miembros. (51)
      
      115. Pese a que el punto de referencia para calcular el reembolso conforme al artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 es la legislación
         del Estado miembro en el que se haya prestado la asistencia, la situación es diferente cuando el artículo 49 CE es aplicable.
         Como el Tribunal de Justicia declaró en la sentencia Müller‑Fauré y van Riet, corresponde únicamente a los Estados miembros
         determinar el alcance de la cobertura de enfermedad de que disfrutan los asegurados. Si un asegurado se desplaza sin autorización
         previa a otro Estado miembro para recibir tratamiento médico, sólo puede aspirar a la cobertura de la asistencia recibida
         dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del Estado miembro de afiliación. (52) Cuando el artículo 49 CE es aplicable, es la legislación del Estado miembro competente la que determina el importe del reembolso.
         Esto significa que el beneficiario sólo tiene derecho al importe que se reembolsaría si el tratamiento hubiera sido dispensado
         en el Estado miembro competente. 
      
      116. Pese a que estas normas son en sí mismas claras, se plantea la cuestión de cómo han de aplicarse en una situación como la
         del NHS del Reino Unido, que dispensa asistencia sanitaria de forma gratuita en el lugar de atención y no prevé ningún sistema
         de reembolso. En efecto, se señala que no existen en dicho sistema tarifas de reembolso.
      
      117. La inexistencia de un sistema de tarifas o precios no excluye, en cuanto tal, la aplicación de dichas normas al cálculo del
         importe de reembolso de los gastos soportados por el tratamiento médico en el extranjero. No hay más que recordar las consideraciones
         del Tribunal de Justicia en la sentencia Müller‑Fauré y van Riet, citada en el punto 73 supra,  en el sentido de que los Estados miembros están obligados a establecer mecanismos para ajustar sus regímenes de seguridad
         social a los requisitos del mercado interior y a la aplicación del Reglamento nº 1408/71, y de que dichos mecanismos pueden
         incluir la fijación de tarifas de reembolso. En lo que respecta al NHS, parece que tales tarifas deben de existir con el fin
         de determinar los gastos que deben pagar los visitantes extranjeros en virtud del NHS (Charges to Overseas Visitors) Regulations
         1989. Cuando no existen tarifas con arreglo a las cuales pueda calcularse el importe de reembolso, el único punto de referencia
         que se mantiene es el coste efectivo del tratamiento recibido.
      
      118. El último interrogante planteado mediante la sexta cuestión prejudicial es si, en virtud del artículo 49 CE y del artículo
         22 del Reglamento nº 1408/71, existe un derecho al reembolso de los gastos de viaje y alojamiento relacionados con el tratamiento
         hospitalario recibido en otro Estado miembro. En primer lugar, procede señalar que el Reglamento nº 1408/71 sólo coordina
         los regímenes nacionales de seguridad social en la medida necesaria para garantizar la libre circulación de beneficiarios,
         pero que el derecho a las prestaciones como tal es una cuestión que corresponde al Derecho nacional. En este sistema, los
         artículos 22 y 36 del Reglamento nº 1408/71 establecen sólo el reembolso, directamente entre los centros, de los gastos del
         tratamiento médico a las tarifas aplicables en el Estado miembro en el que se haya prestado la asistencia. Pese a que el sistema
         puede incluir el coste de estancia en un hospital, no puede, por su naturaleza, incluir los gastos de viaje ni los gastos
         de alojamiento fuera de un centro médico. De ello se deduce que el derecho al reembolso de los gastos de viaje y alojamiento
         relacionados con un tratamiento médico en el extranjero está regulado con carácter principal por el Derecho nacional. En consecuencia,
         cuando el Derecho nacional establezca el reembolso de dichos gastos adicionales relacionados con el tratamiento médico dispensado
         en el territorio nacional, del artículo 49 CE se deduce que deberían reembolsarse con sujeción a los mismos límites y requisitos
         en el caso de tratamientos recibidos en otro Estado miembro. (53)
      
      119. La respuesta a la sexta cuestión prejudicial debe ser que en los casos en que un Estado miembro está obligado, en virtud del
         Derecho comunitario, a financiar el tratamiento hospitalario en otro Estado miembro de una persona que reside habitualmente
         en el primer Estado miembro y que ha recibido el tratamiento fuera del contexto del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71,
         el coste de dicho tratamiento debe calcularse mediante remisión a la legislación del Estado miembro de residencia. De no existir
         tarifas o precios para calcular el importe del reembolso, éste debe calcularse en el coste efectivo del tratamiento recibido.
         Los gastos de viaje y alojamiento relacionados con el tratamiento hospitalario recibido en otro Estado miembro sólo pueden
         rembolsarse cuando así se prevea en el Derecho nacional para los tratamientos dispensados en territorio nacional.
      
      G.      Séptima cuestión prejudicial: limitaciones presupuestarias y artículo 152 CE, apartado 5
      120. Mediante la última cuestión prejudicial, el órgano jurisdiccional remitente pregunta si los Estados miembros están obligados,
         en virtud del artículo 49 CE y del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, a financiar el tratamiento hospitalario en otros
         Estados miembros sin sujeción a limitación presupuestaria alguna y, en caso de respuesta afirmativa, si estas exigencias son
         compatibles con el artículo 152 CE, apartado 5, que reconoce la responsabilidad de los Estados miembros en materia de organización
         y suministro de servicios sanitarios y asistencia médica. 
      
      121. La Sra. Watts alega que no hay incompatibilidad con el artículo 152 CE, apartado 5, ni injerencia en la competencia soberana
         de los Estados miembros en este ámbito al afirmar que las limitaciones presupuestarias carecen de pertinencia para la determinación
         de la cuestión del «tiempo oportuno». Las consideraciones económicas no pueden justificar restricciones a la libre prestación
         de servicios. El Gobierno francés considera que mientras que el número de autorizaciones concedidas sea relativamente moderado
         y la carga financiera se mantenga dentro de límites razonables, las obligaciones derivadas del artículo 49 CE y del artículo
         22 del Reglamento nº 1408/71 son compatibles con el artículo 152 CE, apartado 5. El Gobierno belga señala que, aunque dichas
         obligaciones exponen a los Estados miembros a costes que sobrepasan los previstos para la organización y la prestación de
         asistencia sanitaria en su territorio, no hay por el momento ninguna indicación de que es probable que dichos costes adicionales
         trastoquen el equilibrio financiero de un sistema nacional.
      
      122. Los Gobiernos finlandés y del Reino Unido, e Irlanda, adoptan la opinión contraria de que la obligación de financiar el tratamiento
         hospitalario recibido en otros Estados miembros sin tener en cuenta las limitaciones presupuestarias es incompatible con la
         responsabilidad de los Estados miembros en materia de organización y prestación de servicios sanitarios reconocida en el artículo
         152 CE, apartado 5. Tal obligación tendría graves consecuencias para los sistemas nacionales que se organizan con arreglo
         a criterios meramente públicos, que proporcionan prestaciones en especie y que se financian directamente con cargo a los ingresos
         fiscales.
      
      123. En primer lugar, me gustaría señalar que, considerada en el contexto global del artículo 152 CE, la función del apartado 5
         de dicho artículo es imponer un límite a las distintas actividades y líneas de actuación que pueden ser adoptadas por la Comunidad
         en este ámbito. No se pretende reconocer una excepción general a las obligaciones derivadas del Tratado basadas en las responsabilidades
         de los Estados miembros en el sector de la asistencia sanitaria. Más bien, debe entenderse en el sentido del enfoque reiterado
         del Tribunal de Justicia, con arreglo al cual se reconoce que los Estados miembros conservan plenas competencias para organizar
         sus regímenes de seguridad social, si bien al ejercer dichas facultades están obligados a respetar plenamente las obligaciones
         que les incumben en virtud del Derecho comunitario, en especial las relacionadas con las libertades fundamentales garantizadas
         por el Tratado CE.
      
      124. En segundo lugar, no debe pasarse por alto que, pese a que el Tribunal de Justicia no acepta que las consideraciones de índole
         meramente económica puedan justificar las restricciones a la libre prestación de servicios, ha reconocido, en el contexto
         del artículo 49 CE, que un riesgo de perjuicio para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social justifique tal
         restricción en la medida en que pueda tener consecuencias para el nivel global de protección de la salud pública. (54) Sobre esta base, el Tribunal de Justicia ha aceptado que los requisitos de autorización previa son medidas razonables y necesarias
         para controlar la salida de pacientes del sistema de seguro de enfermedad nacional a los hospitales de otros Estados miembros,
         siempre que los requisitos con arreglo a los que se conceda la autorización sean compatibles con el Derecho comunitario.
      
      125. Por tanto, el Tribunal de Justicia ha ponderado, por un lado, la libertad, en principio, de los pacientes para recibir servicios
         hospitalarios en otros Estados miembros y, por otro, las inquietudes presupuestarias de los Estados miembros derivadas del
         hecho de que los beneficiarios soliciten atención fuera del sistema nacional de asistencia sanitaria y del seguro de enfermedad.
         El Tribunal de Justicia ha definido los límites dentro de los cuales los Estados miembros están facultados para controlar
         estos movimientos con vistas a mantener el equilibrio financiero de los sistemas nacionales. Cuando un Estado miembro consigue
         demostrar que la responsabilidad de cumplir la obligación de financiar un tratamiento hospitalario prestado a los asegurados
         en otros Estados miembros ha alcanzado tal nivel que amenaza directamente la viabilidad del sistema nacional y puede socavar
         de ese modo la calidad y la continuidad de la prestación de asistencia sanitaria en su territorio, puede quedar justificada
         la adopción de medidas destinadas a restringir la salida de pacientes, reconduciéndola a límites aceptables. Sin embargo,
         las limitaciones presupuestarias no pueden por sí solas, con independencia de una política general dirigida a mantener la
         estabilidad financiera del sistema, justificar la restricción del derecho de un beneficiario a recibir tratamiento hospitalario
         en otro Estado miembro.
      
      126. Al conciliar los requisitos de la libre prestación de servicios hospitalarios con los intereses fundamentales de los Estados
         miembros en garantizar la estabilidad de sus sistemas nacionales de asistencia sanitaria, el Tribunal de Justicia ha señalado
         en qué circunstancias pueden tenerse en cuenta los límites presupuestarios. Esta interpretación respeta plenamente las responsabilidades
         de los Estados miembros en materia de organización y prestación de servicios de asistencia sanitaria y asistencia médica en
         el sentido del artículo 152 CE, apartado 5.
      
      127. En lo que respecta al artículo 22, apartado 2, del Reglamento nº 1408/71, su finalidad es establecer las condiciones en las
         que la autorización para recibir tratamiento médico en otro Estado miembro no puede denegarse. Dicha disposición, que no tiene
         por objeto limitar las circunstancias en las que puede concederse la autorización, no permite a los Estados miembros establecer
         nuevos criterios para denegarla. En la medida en que las consideraciones presupuestarias están relacionadas con lo que cabe
         considerar un período de espera «normal» en el Estado miembro, he concluido ya, de conformidad con la jurisprudencia del Tribunal
         de Justicia sobre este extremo, que dicho criterio sólo puede aplicarse teniendo en cuenta la situación patológica del paciente
         que solicita la autorización. 
      
      128. En conclusión, el artículo 49 CE no permite que se tengan en cuenta separadamente consideraciones presupuestarias a la hora
         de determinar si un Estado miembro está obligado a rembolsar el coste del tratamiento hospitalario dispensado en otro Estado
         miembro, salvo cuando se demuestre que el cumplimiento de esta obligación a mayor escala amenazaría el equilibrio financiero
         del sistema nacional de asistencia sanitaria. Las consideraciones presupuestarias no pueden tenerse en cuenta en las decisiones
         denegatorias de la autorización con arreglo al artículo 22 del Reglamento nº 1408/71. Esta interpretación es plenamente conforme
         con el artículo 152 CE, apartado 2. 
      
      VI.    Conclusión
      129. Habida cuenta de cuanto antecede, propongo que el Tribunal de Justicia responda del siguiente modo a las cuestiones prejudiciales
         planteadas por la Court of Appeal:
      
      1)      El artículo 49 CE ha de interpretarse en el sentido de que, en principio, las personas que residen habitualmente en un Estado
         miembro que gestiona un servicio nacional de salud, como el National Health Service del Reino Unido, tienen derecho a recibir
         tratamiento hospitalario en otro Estado miembro a cargo de dicho servicio nacional de salud. Los Estados miembros pueden supeditar
         dicho derecho al requisito de que la persona haya obtenido autorización previa, siempre que la autorización se base en criterios
         objetivos, no discriminatorios y transparentes, en el marco de un sistema procedimental fácilmente accesible y que pueda garantizar
         que las solicitudes de autorización se tramiten con objetividad e imparcialidad en un plazo razonable, con la condición de
         que su denegación pueda ser impugnada mediante procedimientos judiciales. La falta de tales criterios y procedimiento no puede
         privar a una persona de dicho derecho. En las circunstancias del procedimiento principal, carece de pertinencia a efectos
         de la aplicación del artículo 49 CE si el tratamiento hospitalario dispensado por el NHS constituye o no en sí mismo una prestación
         de servicios en el sentido del artículo 49 CE. 
      
      2)      Las consideraciones relativas a la gestión de las listas de espera sólo pueden justificar una denegación de la autorización
         para recibir tratamiento hospitalario en otro Estado miembro si dichas listas de espera son gestionadas de modo que tengan
         en cuenta de modo suficiente las necesidades médicas individuales de los pacientes y no impidan que, en caso de urgencia,
         el tratamiento se dispense en otro Estado miembro. Cuando los requisitos para conceder una autorización para recibir tratamiento
         hospitalario en otro Estado miembro persiguen garantizar la estabilidad financiera del sistema nacional de salud, las consideraciones
         de carácter meramente presupuestario o económico no pueden justificar la denegación de la concesión de dicha autorización.
         
      
      3)      A la hora de determinar si puede recibirse tratamiento en tiempo oportuno a efectos del artículo 49 CE, es lícito tener en
         cuenta los períodos de espera y la prioridad clínica otorgada al tratamiento por el organismo competente del NHS, a condición
         de que éstos se basen en indicaciones concretas relativas a la situación médica del paciente en el momento de la valoración,
         así como a su historial médico y a la probable evolución de la enfermedad para la que dicho paciente solicita el tratamiento.
         
      
      4)      Según una interpretación correcta del artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14
         de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, los trabajadores
         por cuenta propia y los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, y en particular de la expresión
         «en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata», los criterios aplicables son idénticos a
         los que rigen la elucidación de las cuestiones sobre el «tiempo oportuno» a efectos del artículo 49 CE. 
      
      5)      En los casos en que un Estado miembro está obligado, en virtud del Derecho comunitario, a financiar el tratamiento hospitalario
         en otro Estado miembro de una persona que reside habitualmente en el primer Estado miembro y que ha recibido el tratamiento
         fuera del contexto del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, el coste de dicho tratamiento debe calcularse mediante remisión
         a la legislación del Estado miembro de residencia. De no existir tarifas o precios para calcular el importe del reembolso,
         éste debe calcularse en el coste efectivo del tratamiento recibido. Los gastos de viaje y alojamiento relacionados con el
         tratamiento hospitalario recibido en otro Estado miembro sólo pueden rembolsarse cuando así se prevea en el Derecho nacional
         para los tratamientos dispensados en territorio nacional. 
      
      6)      El artículo 49 CE no permite que se tengan en cuenta separadamente consideraciones presupuestarias a la hora de determinar
         si un Estado miembro está obligado a rembolsar el coste del tratamiento hospitalario dispensado en otro Estado miembro, salvo
         cuando se acredite que el cumplimiento de esta obligación a mayor escala amenazaría el equilibrio financiero del sistema nacional
         de asistencia sanitaria. Las consideraciones presupuestarias no pueden tenerse en cuenta en las decisiones denegatorias de
         la autorización con arreglo al artículo 22, apartado 2, del Reglamento nº 1408/71.
      
      1 –	Lengua original: inglés.
      
      2 –	Sentencias de 28 de abril de 1998 (C‑158/96, Rec. p. I‑1931); de 12 de julio de 2001 (C‑157/99, Rec. p. I‑5473), y de 13
         de mayo de 2003 (C‑385/99, Rec. p. I‑4509).
      
      3 –	Artículo 16 A de la Ley de 1977, añadido por el artículo 2 de la Health Act 1999 (Ley de Sanidad) y modificado por la National
         Health Service Reform and Health Care Professions Act 2002 (Ley de reforma del Servicio Nacional de Salud y de regulación
         de las profesiones sanitarias).
      
      4 –	El Reglamento establece exenciones en determinadas circunstancias, por ejemplo, el tratamiento en los departamentos hospitalarios
         de accidentes y urgencias, y para reflejar los derechos de los asegurados en otros Estados miembros. 
      
      5 –	La High Court había suspendido el procedimiento con el fin de tener en cuenta el resultado del procedimiento prejudicial
         ante el Tribunal de Justicia en el asunto Müller‑Fauré y van Riet, citado en la nota 2 supra.
      6 –	Citadas en la nota 2 supra.
      7 –	El Gobierno polaco no ha presentado observaciones escritas. 
      
      8 –	Citado en la nota 2 supra,  punto 46 de las conclusiones.
      
      9 –	Sentencias de 12 de abril de 2005, Keller (C‑145/03, Rec. p. I‑2529), y Smits y Peerbooms, citada en la nota 2 supra.
      10 –	Sentencia de 28 de abril de 1998 (C‑120/95, Rec. p. I‑1831), y las sentencias citadas en la nota 2 supra.
      11 –	Sentencias de 12 de julio de 2001 (C‑368/98, Rec. p. I‑5363), y de 23 de octubre de 2003 (C‑56/01, Rec. p. I‑12403).
      
      12 –	Sentencia Vanbraekel y otros, citada en la nota 11 supra,  apartado 32.
      
      13 –	Sentencia citada en la nota 11 supra,  apartado 31.
      
      14 –	Sentencias Kohll, citada en la nota 2 supra, apartado 27, y Vanbraekel y otros, citada en la nota 11 supra, apartado 36.
      
      15 –	Sentencia Vanbraekel y otros, citada en la nota 11 supra, apartado 34.
      
      16 –	Sentencias citadas en la nota 2 supra,  y en la nota 11 supra.
      17 –	Sentencias de 27 de septiembre de 1988 (C‑263/86,  Rec. p. 5365), y de 17 de febrero de 1993 (C‑159/91 y C‑160/91, Rec. p. I‑637).
      
      18 –	Citadas en la nota 2 supra.
      19 –	Véanse las sentencias Kohll, citada en la nota 2 supra,  apartado 33; Vanbraekel y otros, citada en la nota 2 supra,  apartado 44; Smits y Peerbooms, citada en la nota 2 supra, apartado 61, y de 18 de marzo de 2004, Leichtle (C‑8/02, Rec. p. I‑2641).
      
      20 –	Citadas en la nota 2 supra.
      21 –	Sentencias de 31 de enero de 1984, Luisi y Carbone (286/82 y 26/83, Rec. p. 377), apartado 16; de 4 de octubre de 1991,
         Society for the Protection of Unborn Children Ireland (C‑159/90, Rec. p. I‑4685), apartado 18; Kohll, citada en la nota 2
         supra,  apartados 29 y 51; Smits y Peerbooms, citada en la nota 2 supra, apartado 53, y Müller‑Fauré y van Riet, citada en la nota 2 supra, apartado 38.
      
      22 –	Sentencias Kohll, apartado 20, y Smits y Peerbooms, apartado 54, ambas citadas en la nota 2 supra.
      23 –	Sentencias Smits y Peerbooms, apartado 55, y Müller‑Fauré y van Riet, apartado 39, ambas citadas en la nota 2 supra.
      24 –	Sentencia Smits y Peerbooms, citada en la nota 2 supra,  apartado 55.
      
      25 –	Sentencia citada en la nota 2 supra, apartado 103.
      
      26 –	Citada en la nota 2 supra,  apartado 55.
      
      27 –	Sentencia de 23 de abril de 1991, Höfner y Elser (C‑41/90, Rec. p. I‑1979), apartado 37.
      
      28 –	Sentencias Kohl, apartado 20, y Smits y Peerbooms, apartado 54, ambas citadas en la nota 2 supra.
      29 –	Citada en la nota 17 supra.
      30 –	Ibidem,  apartados 17 y 18.
      
      31 –	Sentencia Smits y Peerbooms, citada en la nota 2 supra, apartado 61.
      
      32 –	Ibidem, apartado 69.
      
      33 –	Sentencia Smits y Peerbooms, citada en la nota 2 supra, apartados 78 a 80.
      
      34 –	Ibidem,  apartado 81.
      
      35 –	Ibidem,  apartado 90.
      
      36 –	Véase el artículo 34 del Reglamento (CEE) nº 574/72 del Consejo, de 21 de marzo de 1972, por el que se establecen las modalidades
         de aplicación del Reglamento nº 1408/71 relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por
         cuenta ajena y a sus familiares que se desplacen dentro de la Comunidad (DO L 74 p. 1; EE 05/01, p. 156).
      
      37 –	Sentencia Müller‑Fauré y van Riet, citada en la nota 2 supra, apartados 100 a 107.
      
      38 –	Sentencia de 22 de octubre de 1998, Comisión/Francia, «foie gras» (C‑184/96, Rec. p. I‑6197), apartado 28.
      
      39 –	Sentencia de 9 de diciembre de 1997, Comisión/Francia, «fresa española» (C‑265/95, Rec. p. I‑6959), apartados 30 a 32.
      
      40 –	Sentencia Smits y Peerbooms, citada en la nota 2 supra, apartados 72 a 75.
      
      41 –	Pese a las alegaciones expresas del Gobierno del Reino Unido a este respecto. Véase la sentencia Müller‑Fauré y van Riet,
         citada en la nota 2 supra,  apartado 58.
      
      42 –	Ibidem,  apartado 92.
      
      43 –	Sentencias Smits y Peerbooms, apartado 104, y Müller‑Fauré y van Riet, apartado 90.
      
      44 –	Citada en la nota 11 supra.
      45 –	Apartado 90 de la sentencia. Véase, asimismo, la sentencia Smits y Peerbooms, apartado 104 (ambas citadas en la nota 2 supra).
      46 –	Citada en la nota 11 supra, apartados 44 a 46.
      
      47 –	Citadas en la nota 2 supra.
      48 –	Sentencia Inizan, apartado 21. Véase, asimismo, la sentencia Vanbraekel y otros, apartado 32 (ambas citadas en la nota 11 supra).
      49 –	Procede señalar que tanto la conclusión del Tribunal de Justicia sobre este extremo en la sentencia Vanbraekel y otros,
         citada en la nota 11 supra, (apartado 53) como la parte dispositiva de dicha sentencia hacen referencia de manera confusa al «importe equivalente a aquel
         que habría asumido la institución del lugar de estancia».  El subrayado es mío.
      
      50 –	Sentencia Vanbraekel y otros, citada en la nota 11 supra, apartado 34.
      
      51 –	Ibidem,  apartado 53.
      
      52 –	Sentencia citada en la nota 2 supra, apartado 98. Véase, asimismo, el apartado 106 de dicha sentencia.
      
      53 –	Sentencia Leichtle, citada en la nota 19 supra.
      54 –	Sentencias Kohll, apartado 41; Smits y Peerbooms, apartado 72, y Müller‑Fauré y van Riet, apartados 72 a 73, citadas en
         la nota 2 supra.