CELEX: 62002CC0008
Language: fr
Date: 2003-07-10
Title: Conclusions de l'avocat général Ruiz-Jarabo Colomer présentées le 10 juillet 2003. # Ludwig Leichtle contre Bundesanstalt für Arbeit. # Demande de décision préjudicielle: Verwaltungsgericht Sigmaringen - Allemagne. # Libre prestation des services - Régime d'aide applicable aux fonctionnaires en cas de maladie - Cure thermale effectuée dans un autre État membre - Dépenses afférentes à l'hébergement, à la restauration, au voyage, à la taxe de séjour et à l'élaboration d'un rapport médical final - Conditions de prise en charge - Déclaration préalable d'éligibilité à l'aide - Critères - Justification. # Affaire C-8/02.

CONCLUSIONS DE L'AVOCAT GÉNÉRALM. DÁMASO RUIZ-JARABO COLOMERprésentées le 10 juillet 2003(1)
         Affaire C-8/02Ludwig LeichtlecontreBundesanstalt für Arbeit[demande de décision préjudicielle formée par le Verwaltungsgericht Sigmaringen (Allemagne)]
            «Libre prestation des services  –  Articles 49 CE et 50 CE  –  Régime d'assurance maladie des fonctionnaires  –  Système de remboursement  –  Cure thermale effectuée dans un autre État membre  –  Autorisation préalable  –  Critères  –  Justification»
            
      
         
       1.        Le Verwaltungsgericht Sigmaringen (Allemagne), juridiction administrative de première instance, a posé à la Cour de justice
      deux questions préjudicielles dans lesquelles il sollicite l’interprétation des articles 49 CE et 50 CE.
       Il s’agit de savoir, notamment, si lesdits articles s’opposent à une réglementation nationale relative à la prise en charge
      des frais médicaux qui subordonne le remboursement des dépenses accessoires à une cure thermale effectuée dans un autre État
      membre à une condition supplémentaire, à savoir une expertise médicale certifiant que la cure dans cet État a de plus grandes
      chances de succès. 
      
      
      I –   Les faits
       2.        M. Ludwig Leichtle, demandeur au principal, est fonctionnaire du Bundesanstalt für Arbeit (Office fédéral de l’emploi). En
      février 2000, il a déposé une demande pour faire reconnaître le caractère remboursable des dépenses engagées lors d’une cure
      thermale qu’il entendait effectuer du 29 avril au 13 mai 2000, à Ischia (Italie). Il a produit le certificat d’un médecin
      spécialiste constatant qu’il souffrait de polyarthrose et de maux de dos chroniques, que les thérapies disponibles dans son
      lieu de résidence étaient épuisées et que, d’un point de vue traumatologique et rhumatologique, il devait être hospitalisé
      en vue de sa rééducation, notamment par un traitement à base de boue naturelle combiné à un traitement au radon, par exemple
      sur l’île d’Ischia (Italie).
      
      
       3.        Le médecin-conseil de l’office de l’emploi compétent pour l’unité administrative du demandeur a fait savoir que la cure était
      nécessaire pour rétablir l’aptitude de ce dernier à exercer ses fonctions, mais qu’il n’apparaissait pas indispensable de
      la suivre à l’étranger. Le médecin‑conseil de l’Office fédéral de l’emploi s’est ensuite prononcé dans le même sens, en indiquant
      que l’on ne pouvait déduire des documents produits que le demandeur ait jamais effectué une cure dans son pays et que les
      stations thermales allemandes dispensaient de nombreux traitements pour des symptômes analogues, avec de bons résultats. Sur
      la base de cet avis, l’Office fédéral de l’emploi a rejeté la demande du 29 février 2000.
      
      
       4.        M. Leichtle a formé une réclamation contre cette décision le 7 mars 2000, qui a été rejetée le 22 mars au motif que, selon
      l’article 13, paragraphe 3, de l’Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen 
         			(2)
         		 (dispositions administratives générales relatives à la prise en charge des dépenses en cas de maladie, de soins, de maternité
      et de décès, ci-après les «dispositions relatives à la prise en charge des dépenses de maladie»), le coût d’une cure thermale
      effectuée à l’étranger n’est remboursé que si, outre d’autres conditions, il est établi qu’une cure à l’étranger est d’une
      impérieuse nécessité afin de bénéficier de chances de succès plus grandes.
      
      
       5.       L’intéressé a suivi cette thérapie sur l’île d’Ischia aux dates prévues. Le coût des prestations médicales et thermales s’est
         élevé à 463 000 ITL (239,12 euros) 
         			(3)
         		, celui du transport à 639 DEM (326,72 euros) et celui du logement à 2 200 DEM (1 124, 84 euros). Il n’a pas encore demandé
         le versement de ces deux derniers montants, car il attend que leur caractère remboursable soit reconnu.
      
      II –  La législation nationale
       6.        La réglementation allemande relative à l’assurance maladie de la fonction publique part du principe que le fonctionnaire fait
      face aux dépenses de maladie avec sa rémunération courante, de sorte que le remboursement est destiné à compléter la couverture
      de l’intéressé. En général, les fonctionnaires souscrivent une assurance privée. 
       Ce régime permet le libre choix du praticien. La relation entre le patient et le médecin ou l’hôpital qui le soigne est de
      droit privé, les frais étant directement facturés au fonctionnaire. Ensuite, l’institution dont il dépend ou l’organisme d’assurance
      maladie privé les lui rembourse si les conditions requises sont remplies.
      
      
       7.        Les coûts liés à une cure thermale sont de deux types: la note d’honoraires du médecin, visée à l’article 8, paragraphe 2,
      sous 1), des règles relatives au remboursement des dépenses de maladie et les dépenses accessoires, telles que la restauration,
      l’hébergement, la taxe de séjour et le rapport médical final, prévus à l’article 8, paragraphe 2, sous 2) à 5). La note d’honoraires
      est remboursée sans qu’il soit nécessaire d’obtenir une autorisation préalable de la caisse de maladie, que la thérapie ait
      été suivie en Allemagne ou dans un autre État membre. Les frais accessoires sont également remboursés, à condition que l’intéressé
      en fasse préalablement la demande, que les soins soient dispensés dans le pays de résidence ou à l’étranger; toutefois, les
      conditions d’octroi du remboursement diffèrent selon le lieu où la prestation doit être servie et figurent à l’article 8,
      paragraphe 3, sous 1), dans le cas où le patient décide de se faire soigner dans une station thermale nationale et à l’article
      13, paragraphe 3, dans le cas où il choisit de se rendre dans un établissement situé à l’étranger.
      
      
       8.        Les articles 8 et 13 sont applicables à la cure thermale suivie par le demandeur à Ischia. Ils prévoient ce qui suit:
       Article 8: Dépenses éligibles à l’aide engagées pour une cure thermale
      «1.    [...]
       2. Satisfont aux conditions d’octroi de l’aide en raison d’une cure thermale
       1)       les dépenses prévues à l’article 6, paragraphe 1, sous 1) à 3),
       2)       les dépenses engagées pour l’hébergement et la restauration pour une durée maximale de 23 jours calendaires incluant les jours
      de voyage, à concurrence d’une somme journalière de 30 DEM (15,33 euros) et, pour les accompagnateurs de personnes gravement
      handicapées, à concurrence d’une somme journalière de 25 DEM (12,78 euros), pour autant que les dépenses dépassent 25 DEM
      ou 20 DEM (10,22 euros) par jour, respectivement,
       3)       les dépenses prévues à l’article 6, paragraphe 1, sous 9),
       4)       la taxe de séjour, également pour l’accompagnateur,
       5)       les honoraires afférents au rapport médical final.
       3. Les dépenses prévues au paragraphe 2, sous 2) à 5), ne sont éligibles à l’aide que
       1)       si la cure thermale est, d’après une expertise délivrée par les services de santé publique ou par le médecin-conseil, indispensable
      pour rétablir ou maintenir l’aptitude à exercer des fonctions après une maladie grave ou si, en cas de douleur chronique importante,
      le traitement est d’une impérieuse nécessité et qu’il ne peut pas être remplacé par d’autres actions thérapeutiques ayant
      des chances égales de réussite, en particulier par une cure dispensée au lieu de résidence du fonctionnaire ou à son lieu
      d’affectation au sens du Bundesumzugskostengesetz (loi fédérale allemande sur les frais de déménagement);
       2)       si l’autorité compétente a préalablement reconnu l’éligibilité à l’aide des soins dispensés. Cette reconnaissance ne vaut
      que si le traitement est entamé dans un délai de 4 mois à compter de la notification de la décision.
      [...]
       6. Une cure thermale au sens de la présente disposition est une cure effectuée sous contrôle médical et selon un plan de cure
      dans une station thermale figurant sur la liste ad hoc; le logement doit se trouver dans la station thermale et y être rattaché.»
       Article 13: Dépenses éligibles à l’aide engagées hors de la République fédérale d’Allemagne
      «1. Les dépenses engagées hors de la République fédérale d’Allemagne ne sont éligibles à l’aide que s’il s’agit de dépenses
      prévues aux articles 6 et 9 à 12, et dans la seule mesure où elles auraient été remboursables si elles avaient été exposées
      en République fédérale d’Allemagne et éligibles à l’aide à concurrence du montant prévu si le traitement avait été suivi au
      lieu de résidence du fonctionnaire.
       2. [...]
       3. Les dépenses engagées en raison d’une cure thermale effectuée hors de la République fédérale d’Allemagne et visées à l’article
      8, paragraphe 2, sous 2) à 5), ne sont exceptionnellement éligibles à l’aide que
       1)       s’il a été établi par l’expertise des services de santé publique ou d’un médecin-conseil que la cure thermale est d’une impérieuse
      nécessité en raison des chances de réussite beaucoup plus élevées hors de la République fédérale d’Allemagne, et
       2)       si la station thermale figure sur la liste ad hoc et
       3)       si les autres conditions énumérées à l’article 8 sont remplies.
       Les dépenses visées à l’article 8, paragraphe 2, sous 1) et 3) à 5), sont éligibles à l’aide sans limitation aux frais exposés
      en République fédérale d’Allemagne.
       4. [...]»
      
      
      III –  Les questions préjudicielles
       9.        Constatant que ces dispositions de droit allemand soumettent les cures thermales effectuées dans d’autres États membres à
      des restrictions spéciales par rapport à celles effectuées en Allemagne, le Verwaltungsgericht Sigmaringen, qui doit trancher
      le litige au fond, a décidé de surseoir à statuer et de déférer à la Cour de justice les questions préjudicielles suivantes:
      «1)     Faut-il interpréter les articles 49 et 50 CE en ce sens qu’ils s’opposent à l’application d’une réglementation nationale (en
      l’espèce, l’article 13, paragraphe 3, de l’Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts-
      und Todesfällen – Beihilfevorschriften – dispositions relatives à la prise en charge des dépenses de maladie) qui subordonne
      le remboursement des frais exposés lors d’une cure thermale effectuée dans un autre État membre à son impérieuse nécessité
      du fait de chances de succès beaucoup plus élevées hors de la République fédérale d’Allemagne, à ce que cela soit établi par
      une expertise des services de santé publique ou par un médecin-conseil et à ce que la station thermale figure sur la liste
      ad hoc?
       2)       Faut-il interpréter les articles 49 et 50 CE en ce sens qu’ils s’opposent à l’application d’une réglementation nationale [en
      l’espèce, l’article 13, paragraphe 3, première phrase, sous 3), en liaison avec l’article 8, paragraphe 3, sous 2), des dispositions
      relatives à la prise en charge des dépenses de maladie] suivant laquelle la reconnaissance préalable d’une cure thermale est
      exclue si l’auteur de la demande n’attend pas la clôture de la procédure de demande ou d’une procédure contentieuse consécutive
      avant d’entamer la cure, et que la seule question litigieuse est de savoir si ladite réglementation exclut à bon droit l’éligibilité
      d’une cure thermale faite dans un autre État membre de l’Union européenne aux fins de la prise en charge des dépenses?»
      
      
      IV –  La législation communautaire
       10.      Les dispositions dont l’interprétation est sollicitée sont les suivantes: 
       Article 49 CE
      «Dans le cadre des dispositions ci‑après, les restrictions à la libre prestation des services à l’intérieur de la Communauté
      sont interdites à l’égard des ressortissants des États membres établis dans un pays de la Communauté autre que celui du destinataire
      de la prestation.
      [...]»            Article 50 CE
      «Au sens du présent traité, sont considérées comme services les prestations fournies normalement contre rémunération, dans
      la mesure où elles ne sont pas régies par les dispositions relatives à la libre circulation des marchandises, des capitaux
      et des personnes.
       Les services comprennent notamment:
      [...] 
       d) les activités des professions libérales.
      [...]»
      
      
      V –  La procédure devant la Cour de justice
       11.      Le gouvernement espagnol, le gouvernement du Royaume-Uni et la Commission ont présenté des observations écrites dans cette
      affaire dans le délai prévu à cet effet par l’article 20 du statut CE de la Cour de justice.
       Aucun des intéressés n’ayant demandé à être entendu en ses observations orales, la Cour a décidé, conformément à l’article
      104, paragraphe 4, de son règlement de procédure, de ne pas tenir d’audience.
      
      
      VI –  Examen des questions préjudicielles
       A –   Les observations présentées
       12.      Le gouvernement espagnol estime que la balnéothérapie se rapproche davantage d’un traitement hospitalier que de soins ambulatoires.
      C’est pourquoi les articles 49 CE et 50 CE ne s’opposent pas à une réglementation nationale selon laquelle l’assurance maladie
      prend en charge le coût d’une thérapie thermale suivie dans un autre État membre s’il est établi par une expertise médicale
      que la cure a de plus grandes chances de succès. 
      
      
       13.      Selon le gouvernement du Royaume-Uni, la législation litigieuse rend la prestation de services dans un autre État membre plus
      difficile que celle effectuée en Allemagne, car il est plus aisé de satisfaire aux critères énoncés à l’article 8, paragraphe
      3, sous 1), qu’à ceux énumérés à l’article 13, paragraphe 3. En conséquence, cette dernière disposition constitue un obstacle
      à la libre prestation des services. Toutefois, il estime que les conditions auxquelles la réglementation subordonne le remboursement
      des frais accessoires à une cure thermale suivie hors du lieu de résidence sont, en principe, nécessaires et raisonnables.
      Il suggère qu’il appartient à la juridiction nationale de décider, dans chaque cas, si les critères plus sévères imposés par
      la réglementation aux fins du remboursement des dépenses engagées à l’étranger sont justifiés par l’intérêt général.
      
      
       14.      La Commission fait valoir qu’un patient tel que M. Leichtle, qui ne satisfait qu’à la condition établie à l’article 8, paragraphe
      3, des dispositions relatives à la prise en charge des dépenses de maladie, a droit au remboursement des honoraires médicaux
      et des frais accessoires s’il suit le traitement en Allemagne, mais non s’il se rend à l’étranger.
       Elle estime que les articles 49 CE et 50 CE s’opposent à une législation nationale de ce type, qui refuse, par principe, le
      remboursement des frais accessoires à une cure thermale effectuée à l’étranger et qui ne prévoit le remboursement qu’à titre
      exceptionnel, en imposant d’établir, par expertise médicale, que la thérapie doit être suivie à l’étranger en raison de ses
      plus grandes chances de succès.
      
      
       B –   La première question
       15.      Par cette question, la juridiction de renvoi souhaite savoir si les articles 49 CE et 50 CE s’opposent à une disposition telle
      que l’article 13, paragraphe 3, des dispositions relatives à la prise en charge des dépenses de maladie, qui exige, aux fins
      du remboursement des dépenses afférentes à la restauration, à l’h ébergement, à la taxe de séjour et au rapport médical final
      exposées lors d’une cure thermale suivie dans le pays de résidence du patient, que la nécessité du traitement soit établie
      par une expertise médicale et que l’autorité compétente ait préalablement reconnu le caractère remboursable des dépenses,
      mais qui impose comme condition supplémentaire, si la cure est effectuée dans un autre État membre, que le médecin certifie
      officiellement que la cure dans cet établissement présente de plus grandes chances de succès.
      
      
       16.      Je pars de l’hypothèse que les soins dispensés dans une station thermale, sur prescription médicale et sous contrôle clinique,
      doivent être assimilés aux activités médicales qui, selon une jurisprudence constante de la Cour 
         			(4)
         		, relèvent du champ d’application de l’article 50 CE 
         			(5)
         		. C’est donc à juste titre que la juridiction de renvoi s’interroge sur l’interprétation des articles 49 CE et 50 CE.
      
      
       17.     J’observe que les conditions énoncées à l’article 13, paragraphe 1, de la réglementation litigieuse pour les cures thermales
         suivies à l’étranger ne sont pas plus strictes que celles applicables à celles effectuées dans l’une des stations thermales
         situées en Allemagne. Toutefois, le montant du remboursement est limité au montant qui aurait été versé si le traitement avait
         été suivi dans le pays de résidence. Il est certain que cette disposition peut décourager les patients d’avoir recours à une station thermale située dans un autre
      État membre si les tarifs pratiqués par le personnel médical sont plus élevés qu’en Allemagne, car, par cette restriction,
      le patient engage des dépenses plus élevées que s’il ne s’était pas rendu à l’étranger.
      
      
       18.     Il s’agit d’un obstacle à la libre prestation des services qui, à mon sens, est justifié par la nécessité de contrôler les
         dépenses et d’éviter tout gaspillage des ressources financières. Comme la Commission l’indique dans ses observations écrites,
         le principe général dans le régime d’assurance maladie allemand est le libre choix par le patient du centre qui lui dispense
         le traitement, aussi doit-il supporter la différence de coût lorsqu’il choisit un établissement plus onéreux pour bénéficier
         de soins de même valeur thérapeutique. Si, au contraire, les honoraires du personnel médical sont moins élevés que ceux pratiqués
         en Allemagne, le montant du remboursement doit être adapté afin d’éviter l’enrichissement sans cause du patient.
      
       19.     Je déduis des considérations qui précèdent que les articles 49 CE et 50 CE ne s’opposent pas à une disposition nationale telle
         que l’article 13, paragraphe 1, des dispositions relatives à la prise en charge des dépenses de maladie.
      
       20.     L’article 13, paragraphe 3, indique dans quels cas le remboursement des dépenses accessoires à une cure thermale effectuée
         à l’étranger est exceptionnellement accordé. Outre les conditions énoncées à l’article 8 pour les thérapies suivies en Allemagne
         (nécessité du traitement établie par expertise médicale et reconnaissance préalable par l’autorité compétente du caractère
         remboursable des dépenses), deux conditions supplémentaires doivent être remplies, la première imposant de démontrer, par
         un certificat médical, que la thérapie à l’étranger offre de plus grandes chances de succès, et la seconde exigeant que la
         station thermale figure sur la liste des établissements reconnus de cette spécialité. Il convient d’analyser séparément la reconnaissance préalable du caractère remboursable des dépenses et la nécessité de suivre
      la thérapie à l’étranger, qui sont les deux conditions susceptibles de décourager les patients de se rendre dans les stations
      thermales des autres États membres et de constituer, par conséquent, un obstacle à la libre prestation des services.  
      
      
       21.     L’obligation de demander à l’autorité compétente la reconnaissance du caractère remboursable des dépenses avant de commencer
         le traitement est semblable à l’obligation pour l’assuré d’obtenir une autorisation préalable pour être soigné par un médecin
         ou un hôpital non conventionné dans les régimes d’assurance maladie de certains États membres; elle est également analogue
         à celle prévue à l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement (CEE) n° 1408/71 
         			(6)
         		.
      
       22.     La Cour de justice a considéré qu’une réglementation nationale subordonnant le remboursement des dépenses engagées dans un
         autre État membre à l’autorisation préalable d’un organisme d’assurance maladie constituait une entrave à la libre prestation
         des services 
         			(7)
         		, car, bien qu’elle ne prive pas les assurés de la possibilité d’avoir recours à un prestataire de services établi dans un
         autre État membre, elle les oblige à engager une procédure administrative dont l’issue est incertaine, compte tenu du fait
         que l’autorisation peut être refusée. 
      
       23.     Lorsqu’elle a analysé dans sa jurisprudence récente l’éventuelle justification d’un obstacle d’une telle ampleur, la Cour
         a fait abstraction des caractéristiques du régime d’assurance maladie, sans distinguer selon qu’il s’agit de prestations en
         nature ou de remboursements, et s’est seulement intéressée au point de savoir si les soins étaient dispensés dans des établissements
         hospitaliers ou au cabinet d’un médecin 
         			(8)
         		.À mon sens, une cure thermale susceptible d’être partiellement financée par le biais de la réglementation allemande examinée
      ici est comparable aux soins dispensés en milieu hospitalier, car non seulement elle est effectuée sous contrôle médical,
      en suivant un protocole thérapeutique, et dans un établissement reconnu, mais l’article 8, paragraphe 6, exige en outre que
      le logement se trouve dans la station thermale et y soit rattaché.
      
      
       24.     La Cour a jugé que les soins dispensés dans un établissement hospitalier s’inscrivent dans un cadre présentant d’incontestables
         particularités, car leur répartition géographique, leur aménagement et les équipements dont ils sont pourvus, ou encore la
         nature des services médicaux qu’ils offrent, doivent pouvoir faire l’objet d’une planification. Il convient également de tenir
         compte de l’impact croissant de la médecine naturelle et des tendances socio-culturelles en vigueur, qui peuvent imposer certaines
         «modes»; c’est ainsi par exemple que le XIXe siècle a connu un essor considérable des stations thermales, qui s’est reflété
         dans tous les domaines 
         			(9)
         		, au point qu’il a été qualifié de siècle de la diplomatie thermale 
         			(10)
         		.
      
       25.     Or, comme l’indique la Commission, les stations thermales sont des établissements définis à l’avance par leurs caractéristiques
         naturelles, dont le nombre et la situation géographique ne peuvent être modifiés. Les hommes ont toujours exploité les qualités
         thérapeutiques de certaines eaux. Dans de nombreuses stations thermales, des vestiges archéologiques témoignent de leur utilisation
         par les Romains et par les différents peuples médiévaux. Avec le christianisme, certaines ont été sacralisées 
         			(11)
         		. Au début, leurs vertus thérapeutiques n’avaient aucun fondement scientifique, des critères purement empiriques primaient 
         			(12)
         		. Leurs propriétés spécifiques ont ensuite été analysées, elles résultent d’un ensemble d’éléments physico-chimiques et d’autres
         circonstances liées à la situation géographique et à des facteurs environnementaux, aussi la climatothérapie est-elle une
         spécialité en développement constant 
         			(13)
         		. On ne saurait donc considérer que l’exigence de la reconnaissance préalable du caractère remboursable des dépenses est justifiée
      par l’objectif de garantir une accessibilité suffisante et permanente à une gamme équilibrée de thérapies thermales sur le
      territoire allemand 14  –Arrêt Smits et Peerbooms, précité, points 76 et 78..
      
      
       26.     L’obligation du patient d’obtenir une autorisation préalable pour bénéficier de l’aide au titre des frais accessoires à une
         cure thermale suivie dans un autre État membre obéit également à la volonté d’assurer une maîtrise des coûts afin d’éviter
         tout gaspillage de ressources financières, techniques et humaines. Dans cette perspective, cette exigence apparaît comme une
         mesure à la fois nécessaire et raisonnable, justifiée par la préoccupation légitime du régime d’assurance maladie, qui verse
         l’aide, de ne pas devoir financer toutes les cures que les bénéficiaires décident d’effectuer, mais seulement celles qui sont
         préalablement autorisées 
         			(15)
         		.
      
       27.     La seconde condition susceptible de décourager les patients d’avoir recours aux stations thermales des autres États membres
         impose d’établir, par une expertise médicale, qu’il est indispensable d’effectuer le traitement thermal à l’étranger en raison
         de ses plus grandes chances de succès; en d’autres termes, si les avantages thérapeutiques qu’offrent les établissements situés
         sur le territoire national sont équivalents à ceux qu’offre la station thermale du pays où le patient entend être soigné,
         le remboursement est refusé. Compte tenu du lien étroit existant entre les services médicaux fournis lors d’une cure thermale
         et les frais accessoires, le refus de rembourser ces derniers, d’un montant relativement supérieur à celui des honoraires
         médicaux, conduit l’intéressé, dans la majorité des cas, à renoncer à se rendre dans une station thermale à l’étranger.
      
       28.     La Cour de justice a jugé qu’une condition fort similaire, imposée par la législation néerlandaise, était justifiée au regard
         de l’article 49 CE, pour autant qu’elle soit interprétée en ce sens que l’autorisation préalable ne peut être refusée que
         lorsque les soins sollicités sont disponibles dans le pays, parce qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité
         peut être obtenu en temps opportun en ayant recours à un établissement national. Elle a estimé qu’une telle condition garantissait
         la stabilité financière du système de l’assurance maladie 
         			(16)
         		.
      
       29.     À mon sens, cette justification ne vaut pas dans la présente affaire, dans laquelle la réglementation litigieuse prévoit un
         traitement différent selon le lieu où est fournie la prestation. En effet, le montant du remboursement des frais accessoires
         à une cure suivie à l’étranger n’est pas limité, contrairement au remboursement de la note d’honoraires, aussi pourrait-on
         penser que les patients qui démontrent la nécessité de se déplacer sont avantagés par rapport à ceux qui restent dans le pays
         et perçoivent des aides forfaitaires. Il ne fait pas de doute, en revanche, que l’aide n’est accordée qu’à titre exceptionnel
         pour ces dépenses alors que, si la cure est effectuée dans le pays de résidence du patient, son octroi est la règle générale.
      
       30.     Ces dépenses étant étroitement liées à la cure, l’article 13, paragraphe 3, sous 1), introduit une discrimination fondée sur
         l’origine de la prestation, car il accorde une aide forfaitaire pour les différentes dépenses si la thérapie est suivie en
         Allemagne alors qu’il en refuse l’octroi lorsqu’elle est effectuée dans un autre État membre si une condition supplémentaire
         fait défaut.
      
       31.     L’article 46 CE, auquel renvoie l’article 55 CE, ne préjuge pas l’applicabilité des dispositions législatives, réglementaires
         et administratives prévoyant un régime spécial pour les ressortissants étrangers, et justifiées par des raisons d’ordre public,
         de sécurité publique et de santé publique. Aucun argument solide n’a toutefois été avancé dans le cadre de la présente affaire
         pour fonder cette mesure discriminatoire sur la protection de la santé publique. En tout état de cause, cet objectif serait
         atteint puisqu’il est exigé que la station thermale figure sur la liste des établissements thermaux reconnus.
      
       32.     Comme on le sait, selon la jurisprudence de la Cour, l’article 49 CE s’oppose à l’application de toute réglementation nationale
         ayant pour effet de rendre la prestation de services entre États membres plus difficile que la prestation de services purement
         interne à l’un d’eux 
         			(17)
         		, à moins qu’elle ne soit objectivement justifiée 
         			(18)
         		.
      
       33.     On ne peut pas se prévaloir, pour justifier cette différence de traitement, de la nécessité de contrôler les dépenses du système
         d’assurance maladie si les sommes versées aux bénéficiaires sont les mêmes, quel que soit l’État membre où la cure a  été
         suivie, car la Cour a jugé que le remboursement des soins médicaux dispensés dans d’autres États membres selon les tarifs
         de l’État d’affiliation n’a pas d’incidence significative sur le financement du système de sécurité sociale 
         			(19)
         		.
      
       34.     Je souhaite enfin signaler que l’inscription de la station thermale sur la liste des établissements reconnus dans cette spécialité,
         prévue aux articles 8, paragraphe 6, et 13, paragraphe 3, sous 2), des dispositions relatives à la prise en charge des dépenses
         de maladie, est requise tant pour les cures effectuées en Allemagne que pour celles suivies dans des stations thermales étrangères.
         La réglementation litigieuse n’établit donc aucune différence de traitement fondée sur l’origine et ne rend pas la prestation
         de services entre États membres plus difficile que celle purement interne à un État membre. En revanche, l’aide pour les dépenses
         accessoires à une cure dispensée dans un établissement non reconnu d’un autre État membre peut être refusée, mais il semble
         opportun d’accorder à l’autorité compétente, qui gère l’assurance maladie, le pouvoir de contrôler le sérieux des stations
         thermales dont elle subventionne les traitements par le biais des sommes qu’elle verse aux bénéficiaires.
      
       35.     Pour les raisons exposées plus haut, j’estime que les articles 49 CE et 50 CE s’opposent à une disposition nationale telle
         que l’article 13, paragraphe 3, sous 1), des dispositions relatives à la prise en charge des dépenses de maladie, qui exige,
         aux fins du remboursement des dépenses afférentes à la restauration, à l’h ébergement, à la taxe de séjour et au rapport médical
         final exposées lors d’une cure thermale suivie dans le pays de résidence du patient, que la nécessité du traitement soit établie
         par une expertise médicale et que l’autorité compétente ait préalablement reconnu le caractère remboursable de ces dépenses,
         mais qui, si la cure est suivie dans un autre État membre, impose comme condition supplémentaire qu’un médecin certifie officiellement
         que la cure dans cet établissement a de plus grandes chances de succès.
      
       C –   La seconde question 
       36.      Dans l’hypothèse où la Cour répondrait par l’affirmative à la première question, ce qui aurait pour effet d’ écarter l’application
      de l’article 13, paragraphe 3, sous 1), en question, le Verwaltungsgericht Sigmaringen souhaite savoir si les articles 49
      CE et 50 CE s’opposent à une disposition nationale qui refuse le remboursement des dépenses accessoires à une cure thermale
      effectuée dans un autre État membre lorsque le patient n’a pas attendu que leur caractère remboursable ait été reconnu, par
      voie administrative ou judiciaire, pour entamer le traitement. 
      
      
       37.      Le gouvernement espagnol estime qu’il convient de répondre par la négative et le Royaume-Uni n’a pas présenté d’observations
      sur ce point. La Commission, quant à elle, soutient que la réponse doit être affirmative.
      
      
       38.      Lors de l’analyse de la première question, j’ai signalé que l’obligation de demander à l’autorité compétente la reconnaissance
      du caractère remboursable des dépenses accessoires avant de suivre une cure thermale, que ce soit en Allemagne ou à l’étranger,
      est une mesure raisonnable, justifiée par la nécessité d’éviter le gaspillage des ressources économiques. En conséquence,
      les articles 49 CE et 50 CE ne s’opposent pas à ce que le remboursement desdites dépenses soit refusé au patient qui n’a pas
      demandé la reconnaissance de leur caractère remboursable ou qui n’a pas attendu que l’administration ait statué sur sa demande
      pour commencer la thérapie.
      
      
       39.      Un problème se pose lorsque, comme en l’espèce, cette reconnaissance est refusée en violation du droit communautaire relatif
      à la libre prestation des services et que le patient doit engager une procédure contentieuse par laquelle il risque, par l’application
      du droit national, de se voir répondre que l’absence de reconnaissance préalable est un vice qui ne peut être régularisé.
      À cet égard, je souscris à l’opinion de la Commission pour plusieurs raisons: en premier lieu, parce qu’il s’agit pour l’intéressé
      de recouvrer ou d’améliorer sa santé et que l’obliger à attendre la clôture d’une procédure judiciaire pour commencer la cure
      signifie, à tout le moins, retarder inutilement cette amélioration; en deuxième lieu, parce que, si le recours est dirigé
      contre la décision qui a refusé le remboursement au motif que la cure doit être effectuée dans un autre État membre, le patient
      qui ne souhaite ou ne peut attendre se voit obligé de suivre le traitement en Allemagne, renonçant ainsi à la possibilité
      que lui offre le droit communautaire; et, en troisième lieu, parce que, si l’on pouvait opposer à une personne telle que M.
      Leichtle – qui s’est rendue dans un autre État membre pour y suivre la thérapie et a engagé une procédure tendant au remboursement
      a posteriori de ces dépenses – que l’absence de reconnaissance préalable est un vice qui ne peut être régularisé, le principe
      de la libre prestation des services serait vidé de son sens. 
       En effet, l’application de l’article 13, paragraphe 3, sous 3), lu conjointement avec l’article 8, paragraphe 3, sous 2),
      des dispositions relatives à la prise en charge des dépenses de maladie, aboutirait à priver le patient qui s’est rendu dans
      un autre État membre pour y recevoir une thérapie thermale, en surmontant l’obstacle que représente l’article 13, paragraphe
      3, sous 1), pour la libre prestation des services, du droit à l’égalité de traitement par rapport à ceux qui, ayant suivi
      la cure en Allemagne, n’ont eu aucune difficulté à obtenir la reconnaissance préalable  du caractère remboursable des dépenses accessoires à cette cure et, en conséquence, à bénéficier de l’aide.
       Du reste, la juridiction de renvoi a déjà répondu en ce sens à cette question au chapitre II, point 3, de son ordonnance.
      
      
       40.      Il existe également une jurisprudence récente concernant l’interprétation de certaines dispositions du règlement n° 1408/71,
      qui, par analogie, est susceptible de clarifier cette question.
      
      
       41.      L’arrêt Vanbraekel e.a. 
         			(20)
         		 portait sur l’applicabilité de l’article 22 du règlement n° 1408/71 à un litige dans lequel la patiente avait demandé une
      autorisation préalable pour un traitement hospitalier dans un autre État membre et la juridiction de renvoi avait décidé de
      priver d’effet le refus d’autorisation.
       La Cour de justice a considéré, à cet égard, que, lorsque l’institution compétente refuse l’autorisation demandée par l’assuré
      social sur le fondement de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 et déclare ultérieurement que sa propre
      décision n’est pas fondée ou lorsqu’une décision judiciaire statue en ce sens, cet assuré est en droit d’obtenir directement
      à charge de l’institution compétente le remboursement d’un montant équivalent à celui qui aurait normalement été pris en charge
      si l’autorisation avait été dûment délivrée dès l’origine 21  –Voir, par exemple, l'arrêt du 25 février 2003, IKA (C-326/00, Rec. p. I-1703), point 61)..
      
      
       42.     J’estime donc que les articles 49 CE et 50 CE s’opposent à une disposition nationale telle que l’article 13, paragraphe 3,
         sous 3), lu conjointement avec l’article 8, paragraphe 3, sous 2), des dispositions relatives à la prise en charge des dépenses
         de maladie, qui refuse le remboursement des dépenses accessoires à une cure thermale effectuée dans un autre État membre lorsque
         le patient n’a pas attendu que leur caractère remboursable ait été judiciairement reconnu pour entamer le traitement.
      
      VII – Conclusion
       43.      Eu égard aux considérations qui précèdent, je propose à la Cour de répondre aux questions préjudicielles posées par le Verwaltungsgericht
      Sigmaringen de la manière suivante:
      «1)     Les articles 49 CE et 50 CE s’opposent à une disposition nationale telle que l’article 13, paragraphe 3, sous 1), de l’Allgemeine
      Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits‑, Pflege-, Geburts- und Todesfällen (dispositions allemandes relatives à
      la prise en charge des dépenses de maladie), qui exige, aux fins du remboursement des dépenses afférentes à la restauration,
      à l’hébergement, à la taxe de séjour et au rapport médical final exposées lors d’une cure thermale suivie dans le pays de
      résidence du patient, que la nécessité du traitement soit établie par une expertise médicale et que l’autorité compétente
      ait préalablement reconnu le caractère remboursable de ces dépenses, mais qui, si la cure est effectuée dans un autre État
      membre, impose comme condition supplémentaire qu’un médecin certifie officiellement que la cure dans cet établissement a de
      plus grandes chances de succès. 
       2)       Les articles 49 CE et 50 CE s’opposent à une disposition nationale telle que l’article 13, paragraphe 3, première phrase,
      sous 3), lu conjointement avec l’article 8, paragraphe 3, sous 2), desdites dispositions relatives à la prise en charge des
      dépenses de maladie, qui refuse le remboursement des dépenses accessoires à une cure thermale suivie dans un autre État membre
      lorsque le patient n’a pas attendu que leur caractère remboursable ait été judiciairement reconnu pour entamer le traitement.»
      
      
       1 –
         
         Langue originale: l'espagnol.
      
      2 –
         
         Dans la version publiée le 10 juillet 1995 (GMBl. p. 470), modifiée en dernier lieu le 20 février 2001 (GMBl. p. 186).
            
         
      
      3 –
         
         D'après ce qu'affirme la juridiction de renvoi dans son ordonnance, ces dépenses ont été considérées comme remboursables à
            hauteur de 154,41 euros, somme obtenue en appliquant au montant réel le barème correspondant.
            
         
      
      4 –
         
         Arrêts du 31 janvier 1984, Luisi et Carbone (286/82 et 26/83, Rec. p. 377, point 16); du 28 avril 1998, Kohll (C-158/96, Rec.
            p. I-1931, points 29 et 51); du 12 juillet 2001, Smits et Peerbooms (C-157/99, Rec. p. I-5473, point 53), et du 13 mai 2003,
            Müller-Fauré et Van Riet (C-385/99, Rec. p. I-4509, point 38).
            
         
      
      5 –
         
         Opinion que je ne partage pas lorsque les soins sont pris en charge par une assurance maladie qui fournit seulement des prestations
            en nature, comme je l'ai clairement exposé dans les conclusions que j'ai présentées dans l'affaire Smits et Peerbooms, précitée.
            Voir, notamment, les points 35 à 49, où j'examine en détail les caractéristiques du régime d'assurance maladie obligatoire
            aux Pays-Bas, en soulignant que les prestations médicales en nature qu'il fournit à ses assurés ne comportent pas l'élément
            de rémunération et ne peuvent dès lors être considérées comme des services au sens du traité.
            
         
      
      6 –
         
         Règlement du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés,
            aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, modifié et mis
            à jour par le règlement (CEE) n° 2001/83 du Conseil, du 2 juin 1983 (JO L 230, p. 6).
            
         
      
      7 –
         
         Arrêts du 28 avril 1998, Decker (C-120/95, Rec. p. I-1831, point 36), et Kohll, précité, point 35.
            
         
      
      8 –
         
         Voir arrêts précités Decker; Kohll; Smits et Peerbooms, et Müller-Fauré et Van Riet.
            
         
      
      9 –
         
         A. Tchékov situe l'histoire d'amour émouvante de son conte La dame au petit chien, traduction espagnole de Juan López-Morillas, Alianza Editorial, Madrid 1984, p. 169 et suiv., dans la station thermale ukrainienne
            de Yalta, en Crimée, au bord de la mer Noire.
            
         
      
      10 –
         
         Au XIXe siècle, tout homme politique avait sa station thermale préférée. Bismarck se rendait à Ens; Cavour fréquentait celle de Plombières,
            o ù Napoléon III et lui se sont réunis en 1858 pour convenir d'une aide à la Sardaigne dans sa lutte contre l'Autriche et
            des modalités de la réorganisation de l'Italie en une confédération; Napoléon III lui-même allait à Villefranche et sa femme,
            l'impératrice Eugé nie de Montijo, se rendait à Vichy; Fernand VII et sa troisième épouse, María Amalia de Sajonia, ont suivi
            un traitement au Solán de Cabras, dans la province espagnole de Cuenca, avec la conviction que les eaux de cette station thermale
            facilitaient la descendance au trône; Cánovas del Castillo, président libéral-conservateur de plusieurs gouvernements espagnols
            à partir de 1874, fréquentait assidûment l'établissement thermal basque de Santa Águeda, où il fut assassiné en 1897 par un
            anarchiste italien.
            
         
      
      11 –
         
         Toutefois, le roi Alphonse VII de Castille (1106-1157) a ordonné la destruction des thermes de ses territoires, car il les
            considérait comme des lieux de perdition.
            
         
      
      12 –
         
         Selon la tradition, la station thermale du Solán de Cabras, citée plus haut, a été découverte au XVIe siècle lorsqu’un berger s’est aperçu que ses brebis malades de la gale se roulaient dans des eaux d’où, au bout d’un certain
            temps, elles sortaient en bonne santé; au XVIIIe siècle, le ministre des Finances royales de Charles III, Pedro López de Lerena,
            a construit l'établissement thermal et l'hôtellerie. La station thermale gallicienne de La Toja a été installée après que,
            selon la légende, un âne à l'article de la mort eut été abandonné sur l'île qui porte ce nom, alors qu'elle était encore inhabitée,
            et est revenu complètement guéri quelques jours après.
            
         
      
      13 –
         
         Haas, E. M., La salud y las estaciones, traduction espagnole de Rafael Lassaletta, éditions Edaf, Madrid 1982, en particulier p. 24, 242 et 243.
            
         
      
      14 –
         
         Arrêt Smits et Peerbooms, précité, points 76 et 78.
            
         
      
      15 –
         
         .Ibidem, points 79 et 80.
            
         
      
      16 –
         
         .Ibidem, points 103 et 105.
            
         
      
      17 –
         
         Arrêts du 5 octobre 1994, Commission/France (C-381/93, Rec. p. I-5145, point 17) et Kohll, précité, point 33.
            
         
      
      18 –
         
         Arrêt Kohll, précité, point 33.
            
         
      
      19 –
         
         .Ibidem, point 42.
            
         
      
      20 –
         
         Arrêt du 12 juillet 2001 (C-368/98, Rec. p. I-5363, point 34).
            
         
      
      21 –
         
         Voir, par exemple, l'arrêt du 25 février 2003, IKA (C-326/00, Rec. p. I-1703), point 61).