CELEX: 61977CC0117
Language: da
Date: 1978-02-22 00:00:00
Title: Forslag til afgørelse fra generaladvokat Mayras fremsat den 22. februar 1978. # Bestuur van het Algemeen Ziekenfonds Drenthe-Platteland mod G. Pierik. # Anmodning om præjudiciel afgørelse: Centrale Raad van Beroep - Nederlandene. # Fornøden lægebehandling. # Sag 117/77.

FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT H. MAYRAS
      FREMSAT DEN 22. FEBRUAR 1978 (
            1
         )
      
         Høje Ret.
      
      Oprindelsen til hovedsagen, som er baggrunden for forelæggelsen fra Centrale Raad van Beroep, er en tvist mellem to sociale sikringsorganer, i en og samme medlemsstat, en sygekasse og en »faglig sammenslutning«. Striden vedrører udgifterne i forbindelse med en badekur, som i april 1974 i Forbundsrepublikken Tyskland blev gennemført af fru Pierik, som er født i 1916, er bosiddende i Nederlandene, og som efter at have arbejdet inden for sundhedsvæsenet i dete land i 1962 bevilgedes en invalidepension p.g.a. en uarbejdsdygtighed på 80 til 100 %, og som i kraft heraf er obligatorisk forsikret hos en nederlandsk sygekasse.
      Man må gøre sig klart, at der ikke i Nederlandene skelnes mellem årsagen til den uarbejdsdygtighed (sygdom eller svagelighed, arbejdsulykke), som har medført tildeling af invalidepension. »De faglige sammenslutninger«, hvoraf visse har fælles administration, kan såvel opkræve bidrag som udbetale kontantydelser i forbindelse med sygesikring og uarbejdsdygtighed. Naturalydelser derimod afholdes af sygekasserne.
      Siden 1962 havde fru Pierik flere gange på lægens anbefaling med udbytte gennemført en fysio terapeutisk behandling i Forbundsrepublikken Tyskland.
      Hun havde i medfør af artikel 60 i den nederlandske lov om forsikring mod uarbejdsdygtighed anmodet om godtgørelse af omkostningerne i forbindelse med denne behandling og fik bevilget denne godtgørelse efter fradrag af et beløb, som svarede til opholdsudgifterne. Ovennævnte artikel bestemmer, at personer, som oppebærer invalidepension fra en »faglig sammenslutning«, foruden ydelser til lægebehandling kan oppebære ydelser, som er bestemt til at »bevare, gengive eller fremme arbejdsdygtigheden«, såsom revalidering, omskoling eller undervisning. Desuden kan de oppebære støtte til foranstaltninger til forbedring af deres levevilkår.
      I sin dom af 25. april 1973 i en sag mellem den pågældende »faglige sammenslutning« og fru Pierik vedrørende refusion af udgifterne i forbindelse med de af hende gennemførte kure indtil 1970 udtalte den retsinstans, som har indbragt sagen for Dem, bl.a. (jeg citerer et afsnit af dommen): »det er en kendsgerning, at den pågældendes behandling i Forbundsrepublikken Tyskland har medført en betydelig bedring i hendes helbredstilstand. Den af »Raad« hørte ekspert anførte, at selv om en klinisk behandling havde kunnet gennemføres i Nederlandene, ville resultatet heraf ikke være blevet så godt, som resultatet af den behandling, som den pågældende faktisk gennemførte. Den pågældende læge har anført, at hun sikkert ikke på grund af sin konstitution egnede sig til hydroterapeutisk behandling på en polikliník. Heraf følger, at man må sætte et stort spørgsmålstegn ved det udøvende organs synspunkt, hvorefter den pågældende lige så godt havde kunnet gennemgå en behandling i Nederlandene. I nederlandske lægekredse hersker der forskellige opfattelser med hensyn til værdien af sådanne behandlinger, som den pågældende begæring vedrører; dette har dog kun ringe betydning: det afgørende er, at det er behandlingen, som har medvirket til en bemærkelsesværdig forbedring af den pågældende helbredstilstand«.
      Med hensyn til kuren i april 1974 lagde vedkommende »faglige sammenslutning« til grund, at den af fru Pierik begærede godtgørelse var en naturalydelse, som hørte under »lov om sygekasser« og »almindelig lov vedrørende særlige sygdomsudgifter« og altså ikke omfattedes af anvendelsesområdet for »lov om forsikring mod uarbejdsdygtighed«. Sammenslutningen gik ind på at godtgøre hende de afholdte omkostninger under henvisning til en undtagelsesbestemmelse i denne sidstnævnte lov men under forbehold af, at hun anmodede sin sygekasse om betaling heraf, og på betingelse af, at hun skriftligt bemyndigede sammenslutningen til ved et eventuelt afslag at anlægge sag mod denne kasse.
      Da sygekassen faktisk nægtede betaling, lagde sammenslutningen sag an ved Raad van Beroep i Zwolle i fru Pierik's navn og for dennes regning og fik her medhold.
      Men sygekassen appellerede denne afgørelse til Centrale Raad von Beroep under henvisning til, at de betingelser, som stilles i artikel 22 i Rådets forordning 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, for en sådan godtgørelse, ikke var opfyldte.
      Det eneste relevante spørgsmål er, såfremt man går ud fra, at bestemmelserne i artikel 2, navnlig betingelsen om den forudindhentede tilladelse fra den kompetente institution, er blevet overholdt, om et organ eller en institution under den nationale sociale sikring er forpligtet til at godtgøre udgifter i forbindelse med en sådan behandling.
      Jeg skal ikke behandle spørgsmålet om, hvorvidt artikel 22 i forordning 1408/71, som hævdet i Kommissionens indlæg, ikke spiller nogen rolle for hovedsagen, idet artiklen kun omhandler »beskæftigede« arbejdstagere, og at det i virkeligheden skulle være artikel 31, som regulerer en pensionists ret til rente eller pension efter en eller flere medlemsstaters lovgivning, som er relevant.
      Tilfældet, hvor en arbejdstager rejser til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand fornødne behandling, som omhandlet i forordningens artikel 22, stk. 1, litra c), overlapper faktisk den situation i artikel 31, hvor en person, der har ret til pension eller rente, gennemgår en lægebehandling under et ophold i en anden medlemsstat end den, hvor han er bosat. Samme formular, E 111, giver såvel arbejdstageren som dennes familiemedlemmer, der opholder sig midlertidigt i et andet land end den kompetente stat, som en person, der har ret til pension eller rente, og dennes familiemedlemmer, som midlertidigt opholder sig i et andet land end det land, hvor denne eller familiemedlemmerne har deres sædvanlige bopæl, mulighed for at oppebære ydelser i tilfælde af sygdom eller moderskab fra opholdslandets forsikringsorganer og midlertidigt at oppebære ydelser i tilfælde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom. Denne formular E 111 kan der eventuelt anmodes om hos opholdsstedets institution på formular E 107.
      Skønt fru Pierik, som er berettiget til en pension eller en rente efter en enkelt medlemsstats lovgivning, tilsyneladende aldrig er flyttet uden for Nederlandene med henblik på udøvelse af en erhvervsvirksomhed, bestemmes hun af Centrale Raad van Beroep som »arbejdstager efter artikel 22, i forordning nr. 1408/71«, idet modtagere af invalidepension — hvis invaliditetsgrad er over 45 % — er obligatorisk forsikret i forhold til »lov om sygekasser«, og sygekassen er »den kompetente institution« efter forordningen. Principielt nægter De inden for rammerne af proceduren efter artikel 177 — bortset fra klare fejltagelser — at ændre ved de vurderinger, som de nationale retsinstanser har anlagt, og efter min mening har retsinstansen her ikke begået en sådan fejltagelse.
      
               1.
            
            
               Centrale Raad van Beroep spørger Dem først, om den arbejdstager, som må rejse til en anden medlemsstat for at få den fornødne behandling dér, kun kan oppebære naturalydelser, som udredes efter den lovgivning, der gælder for den institution, som arbejdstageren er medlem af. Svaret er, at selvom det tidsrum, hvori disse naturalydelser kan ydes, afhænger af den kompetente stats lovgivning (artikel 22, stk. 1 litra c) i)), ydes disse ydelser derimod efter den lovgivning, som gælder for opholdsstedets eller bopælsstedets institution. Formålet med denne bestemmelse er nemlig at give den pågældende mulighed for at få den behandling, som ikke med tilfredsstillende resultat kan ydes på den medlemsstats område, hvor han er bosat og forsikret.
            
         
               2.
            
            
               Hvis tilladelsen bevilges af den kompetente institution, skal naturalydelserne udredes af opholdsstedets institution for et tidsrum, som fastsættes af den kompetente institution. Det tilkommer den nationale retsinstans at afgøre, om den pågældende, skønt denne må anses som medlem af opholdsstedets kompetente institution, ikke efter den lovgivning, som gælder for denne institution, har ret til godtgørelse for udgifter i anledning af en behandling af den pågældende karakter på grund af sin status som en person, der alene har ret til pension eller rente, og ikke er beskæftiget arbejdstager.
            
         
               3.
            
            
               Udtrykket »opholdsstedets institution« (eller bopælsstedet) omfatter ubestrideligt enhver institution, som kan godtgøre sådanne naturalydelser, som, såfremt den pågældende var forblevet i sit land, ville være blevet godtgjort denne af den institution, som han er medlem af. Bilag III i Rådets forordning 574/72 af 21. marts 1972 angiver for hver enkelt medlemsstat de forskellige konkret kompetente institutioner.
            
         
               4.
            
            
               Det kriterium, som må være afgørende for ydelsen af naturalydelser fra opholdsstedets (eller bopælsstedets) institution, er, om denne institution kan yde en sådan ydelse, og ikke, hvor hyppigt institutionen har ydet en sådan ydelse. Naturligvis må opholdsstedets institution selv vurdere den rent lægelige hensigtsmæssighed af en sådan ydelse, navnlig hår den selv allerede har bevilget en lignende ydelse.
            
         
               5.
            
            
               Udtrykket »den fornødne behandling« i artikel 22, stk. 2 andet punktum omfatter »den efter hans tilstand fornødne behandling« i litra c) stk. 1 og ikke kun den fornødne behandling af sygdommen. Men der er naturligvis forskel på denne situation og den situation, hvor arbejdstagerens tilstand »under et ophold på en anden medlemsstats område kræver øjeblikkelig ydelse af hjælp« (stk. 1, litra a)), en situation, hvor det i øvrigt ikke er nødvendigt med en tilladelse.
            
         
               6.
            
            
               Endelig hører spørgsmål seks sammen med det første spørgsmål.
               Forpligtelsen i stk. 2, andet pkt. omfatter også de tilfælde, hvor den fornødne behandling ikke figurerer i oprindelseslandets kompleks af naturalydelser. Dette er netop meningen med denne bestemmelse, idet den eneste begrænsning er, at der skal indhentes en forudgående tilladelse.
               Omfanget af de i artikel 22 indeholdte ydelser bestemmes alene af den lovgivning, som gælder for opholdsstedets institution. Lad mig understrege, at ifølge Deres dom af 30. juni 1966, Vaassen-Goebbels (Sml. 1965-1968, s. 227) omfatter naturalydelser også ydelser, der udbetales som godtgørelse for omkostninger ved lægebehandling og medicin. Visse vigtige naturalydelser, som figurerer på en fortegnelse udarbejdet af den administrative kommission for vandrende arbejdstageres sociale sikring i medfør af artikel 24 i forordning 1408/71 (EFT C 105 af 14. 9. 1974), er genstand for en meddelelse fra den kompetente institution til bopælsstedets institution (forordning 574/72, artikel 6, stk. 6 og 7).
               Det forholder sig på samme måde for pensions- eller rentemodtagere, som opholder sig i en anden medlemsstat end deres bopælsstat, idet institutionen på pensions- eller rentemodtagerens bopælssted i så fald anses for den kompetente institution (artikel 31, stk. 2 i forordning 574/72). Den kompetente institution kan i henhold til artikel 17, stk. 7 i forordning 574/72 inden for en frist af 15 dage fremsætte en begrundet indsigelse mod ydelse af vigtige naturalydelser, medmindre der er tale om absolutte nødstilfælde. Denne mulighed for begrundet indsigelse erstatter den forudgående tilladelse fra den kompetente institution, som tidligere krævedes i henhold til artikel 19, stk. 5 i forordning 3 og artikel 9, stk. 2 litra b) i forordning 36; formålet med indsigelsen er at give den kompetente institution mulighed for at undgå misbrug, idet den kompetente institution herved på det lægelige plan kan bedømme hensigtsmæssigheden af tilkendelsen af sådanne ydelser. Især er den omstændighed, at tilkendelsen af vigtige naturalydelser ikke er hjemlet i den lovgivning, der gælder for den kompetente institution, ikke tilstrækkelig til at begrunde denne indsigelse; omfanget af disse ydelser bestemmes udelukkende af den lovgivning, som gælder for bopæls- eller opholdsstedets institution.
               Kan man heraf udlede, at forordning 1408/71 har indført et »selvstændigt fællesskabsretligt krav« på en sådan behandling? Dette er efter min mening for meget sagt; jeg vil hellere udtrykke det således, at den tilladelse, der kræves for, at den forsikrede kan bevare retten til ydelser eller lade sig behandle i et andet land, ikke længere er afhængig af den forsikredes institutions skøn, således som det tidligere var tilfældet i henhold til artikel 19 i forordning nr. 3: denne tilladelse kan kun afslås under ganske bestemte omstændigheder, enten hvis den pågældendes flytning er blevet frarådet af behørigt konstaterede heibredshensyn, eller den fornødne behandling ikke begrunder flytning til en anden medlemsstat. Navnlig kan den omstændighed, at den pågældende behandling i opholdsstaten kun kan gennemføres under omstændigheder, som er mere omkostningskrævende end hvis en anden virkningsløs behandling blev ydet på området for den forsikredes organ, ikke i sig selv begrunde et afslag på tilladelsen.
            
         Min konklusion er, at De besvarer spørgsmålene således, som jeg har angivet ovenfor.
      (
            1
         ) – Oversat fra fransk.