CELEX: 62017CJ0029
Language: et
Date: 2018-11-21 00:00:00
Title: Euroopa Kohtu otsus (esimene koda), 21.11.2018.#Novartis Farma SpA versus Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).#Eelotsusetaotlus, mille on esitanud Consiglio di Stato.#Eelotsusetaotlus – Inimtervishoius kasutatavad ravimid – Direktiiv 2001/83/EÜ – Artikli 3 punkt 1 – Artikkel 6 – Direktiiv 89/105/EMÜ – Määrus (EÜ) nr 726/2004 – Artiklid 3, 25 ja 26 – Ravimi ümberpakendamine selleks, et seda kasutada raviks, mida selle müügiluba ei hõlma (kasutamine müügiloas märgitust erinevatel näidustustel) – Hüvitamine riiklikus ravikindlustussüsteemis.#Kohtuasi C-29/17.

EUROOPA KOHTU OTSUS (esimene koda)
      21. november 2018 (
            *1
         )
      Eelotsusetaotlus – Inimtervishoius kasutatavad ravimid – Direktiiv 2001/83/EÜ – Artikli 3 punkt 1 – Artikkel 6 – Direktiiv 89/105/EMÜ – Määrus (EÜ) nr 726/2004 – Artiklid 3, 25 ja 26 – Ravimi ümberpakendamine selleks, et seda kasutada raviks, mida selle müügiluba ei hõlma (kasutamine müügiloas märgitust erinevatel näidustustel) – Hüvitamine riiklikus ravikindlustussüsteemis
      Kohtuasjas C‑29/17,
      mille ese on ELTL artikli 267 alusel Consiglio di Stato (Itaalia kõrgeima halduskohtuna tegutsev riiginõukogu) 22. septembri 2016. aasta otsusega esitatud eelotsusetaotlus, mis saabus Euroopa Kohtusse 19. jaanuaril 2017, menetluses
      
         Novartis Farma SpA
      
      
         versus
      
      
         Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA),
      
      
         Roche Italia SpA,
      
      
         Consiglio Superiore di Sanità,
      
      menetluses osales:
      
         Ministero della Salute,
      
      
         Regione Veneto,
      
      
         Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI),
      
      
         Regione Emilia-Romagna,
      
      EUROOPA KOHUS (esimene koda),
      koosseisus: Euroopa Kohtu asepresident R. Silva de Lapuerta esimese koja presidendi ülesannetes, kohtunikud J.-C. Bonichot, A. Arabadjiev, C. G. Fernlund (ettekandja) ja S. Rodin,
      kohtujurist: H. Saugmandsgaard Øe,
      kohtusekretär: ametnik V. Giacobbo-Peyronnel,
      arvestades kirjalikku menetlust ja 26. aprilli 2018. aasta kohtuistungil esitatut,
      arvestades seisukohti, mille esitasid:
      
               –
            
            
               Novartis Farma SpA, esindajad: avvocato G. Origoni della Croce, avvocato A. Lirosi, avvocato V. Salvatore, avvocato P. Fattori ja avvocato E. Cruellas Sada,
            
         
               –
            
            
               Roche Italia SpA, esindajad: avvocato E. Raffaelli, avvocato A. Raffaelli, avvocato E. Teti ja avvocato P. Todaro,
            
         
               –
            
            
               Regione Veneto, esindajad: avvocato E. Zanon, avvocato E. Mio, avvocato C. Zampieri, avvocato L. Manzi ja avvocato B. Barel,
            
         
               –
            
            
               Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI), esindaja: avvocato R. La Placa,
            
         
               –
            
            
               Regione Emilia-Romagna: esindaja: avvocatessa M. R. Russo Valentini ja avvocato R. Bonatti,
            
         
               –
            
            
               Itaalia valitsus, esindaja: G. Palmieri, keda abistasid avvocato dello Stato M. Russo ja avvocato dello Stato P. Gentili,
            
         
               –
            
            
               Iirimaa, esindajad: L. Williams, E. Creedon ja A. Joyce, keda abistas M. Gray, BL
               
            
         
               –
            
            
               Kreeka valitsus, esindajad: V. Karra, M. Vergou ja K. Georgiadis,
            
         
               –
            
            
               Poola valitsus, esindajad: B. Majczyna ja M. Malczewska,
            
         
               –
            
            
               Soome valitsus, esindaja: H. Leppo,
            
         
               –
            
            
               Rootsi valitsus, esindajad: A. Falk, C. Meyer-Seitz, H. Shev, L. Zettergren ja L. Swedenborg,
            
         
               –
            
            
               Euroopa Komisjon, esindajad: G. Conte, A. Sipos ja K. Petersen,
            
         olles 25. juuli 2018. aasta kohtuistungil ära kuulanud kohtujuristi ettepaneku,
      on teinud järgmise
      
         otsuse
      
      
               1
            
            
               Eelotsusetaotlus puudutab küsimust, kuidas tõlgendada Euroopa Parlamendi ja nõukogu 6. novembri 2001. aasta direktiivi 2001/83/EÜ inimtervishoius kasutatavaid ravimeid käsitlevate ühenduse eeskirjade kohta (EÜT 2001, L 311, lk 67; ELT eriväljaanne 13/27, lk 69), muudetud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 25. oktoobri 2012. aasta direktiiviga 2012/26/EL (ELT 2012, L 299, lk 1) (edaspidi „direktiiv 2001/83“), artikli 3 lõiget 1 ning artikleid 5 ja 6; Euroopa Parlamendi ja nõukogu 31. märtsi 2004. aasta määruse (EÜ) nr 726/2004, milles sätestatakse ühenduse kord inim- ja veterinaarravimite lubade andmise ja järelevalve kohta ning millega asutatakse Euroopa ravimiamet (ELT 2004, L 136, lk 1; ELT eriväljaanne 13/34, lk 229), muudetud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 25. oktoobri 2012. aasta määrusega (EL) nr 1027/2012 (ELT 2012, L 316, lk 38; ELT eriväljaanne 13/34, lk 229) (edaspidi „määrus nr 726/2004“), artikleid 3, 25 ja 26 ja selle määruse lisa, ning nõukogu 21. detsembri 1988. aasta direktiivi 89/105/EMÜ, mis käsitleb inimtervishoius kasutatavate ravimite hinnakujundust reguleerivate meetmete läbipaistvust ja nende hõlmamist siseriiklike tervisekindlustussüsteemidega (EÜT 1989, L 40, lk 8; ELT eriväljaanne 05/01, lk 345), artikli 1 punkti 3.
            
         
               2
            
            
               Taotlus on esitatud Novartis Farma SpA kohtuvaidluses Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (Itaalia ravimiamet; edaspidi „AIFA“), Roche Italia SpA ja Consiglio Superiore di Sanitàga (kõrgem tervishoiunõukogu, Itaalia) (edaspidi „CSS“), seoses Servizio Sanitario Nazionale (Itaalia riiklik tervishoiuteenistus) (edaspidi „SSN“) poolt hüvitatavate ravimite loetellu sellise ravimi lisamisega, mida kasutatakse niisuguste silmahaiguste raviks, mida selle ravimi müügiluba ei hõlma.
            
         
         Õiguslik raamistik
      
      
         
            Liidu õigus
         
      
      
         Direktiiv 2001/83
      
      
               3
            
            
               Direktiivi 2001/83 põhjendustes 2 ja 35 on märgitud:
               
                        „(2)
                     
                     
                        Ravimite tootmist, turustamist ja kasutamist reguleerivate eeskirjade põhieesmärgiks peab olema rahvatervise kaitse.
                     
                  […]
               
                        (35)
                     
                     
                        On vaja kontrollida kogu ravimimüügiahelat alates ravimite tootmisest või ühendusse importimisest kuni üldsusele tarnimiseni, et tagada nende säilitamine, transportimine ja käitlemine sobivates tingimustes. […]“.
                     
                  
         
               4
            
            
               Direktiivi 2001/83 artikli 2 lõikes 1 on sätestatud:
               „Käesolevat direktiivi kohaldatakse inimtervishoius kasutatavate ravimite suhtes, mida kavatsetakse liikmesriikides turule viia ja mis on toodetud tööstuslikult või valmistatud tööstuslikku protsessi sisaldava meetodiga.“
            
         
               5
            
            
               Selle direktiivi artikli 3 punktides 1 ja 2 on sätestatud:
               „Käesolevat direktiivi ei kohaldata järgmise suhtes:
               
                        1.
                     
                     
                        ühe patsiendi jaoks apteegis arstiretsepti alusel valmistatud ravimi suhtes (üldtuntud kui ekstemporaalne ravim);
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        farmakopöa ettekirjutuste alusel apteegis valmistatud ja kõnealuse apteegi teenindada olevatele patsientidele otse tarnitava ravimi suhtes (üldtuntud kui seeriaviisiline ravim)“.
                     
                  
         
               6
            
            
               Direktiivi artikli 4 lõige 3 sätestab:
               „Käesoleva direktiivi sätted ei mõjuta liikmesriikide asutuste volitusi ravimihindade kindlaksmääramisel ega ravimite hõlmamisel siseriiklike ravikindlustuskavade reguleerimisalasse sanitaar‑, majandus‑ ja sotsiaaltingimuste alusel.“
            
         
               7
            
            
               Direktiivi 2001/83 artikli 5 lõikes 1 on sätestatud:
               „Liikmesriigid võivad kooskõlas kehtivate õigusaktidega ja vastavalt erivajadustele jätta käesoleva direktiivi sätete reguleerimisalast välja ravimid, mida tarnitakse heauskselt tervishoiutöötaja ettekirjutuste kohaselt vormistatud omaalgatusliku tellimuse alusel ja mis on mõeldud kasutamiseks otseselt tema isiklikus vastutusalas olevatele üksikpatsientidele.“
            
         
               8
            
            
               Direktiivi artikli 6 lõige 1 sätestab:
               „Liikmesriigis ei tohi turustada ühtegi ravimit, millele kõnealuse liikmesriigi pädev asutus ei ole väljastanud müügiluba vastavalt käesolevale direktiivile või millele ei ole antud müügiluba vastavalt määrusele (EÜ) nr 726/2004, loetuna koostoimes Euroopa Parlamendi ja nõukogu 12. detsembri 2006. aasta määrusega (EÜ) nr 1901/2006 pediaatrias kasutatavate ravimite kohta [(ELT 2006, L 378, lk 1)] ja [Euroopa Parlamendi ja nõukogu 13. novembri 2007. aasta] määrusega (EÜ) nr 1394/2007 [uudsete ravimite ning direktiivi 2001/83/EÜ ja määruse (EÜ) nr 726/2004 muutmise kohta (ELT 2007, L 324, lk 121)].
               Kui ravimile on vastavalt esimesele lõigule antud esmane müügiluba, antakse vastavalt esimesele lõigule luba ka kõikidele täiendavatele toimeainekogustele, ravimvormidele, manustamisviisidele, esitlusviisidele, samuti kõikidele variatsioonidele ja laiendustele, või lisatakse need esmase müügiloa koosseisu. Kõiki neid müügilubasid loetakse sama üldise müügiloa koosseisu kuuluvaks […]“.
            
         
               9
            
            
               Direktiivi artikli 23 lõikes 2 on ette nähtud:
               „[Müügi]loa omanik annab pädevale asutusele viivitamata igasugust uut teavet, mis võib kaasa tuua artikli 8 lõikes 3, artiklites 10, 10a, 10b, 10c ja 11 või artikli 32 lõikes 5 või I lisas nimetatud üksikasjade või dokumentide muutmise.
               Müügiloa omanik teavitab riiklikku pädevat asutust viivitamata kõikidest keeldudest või piirangutest, mille on seadnud mis tahes riigi pädevad asutused, kus ravimit turustatakse, ning kogu muust uuest teabest, mis võib mõjutada asjaomase ravimi kasulikkuse ja ohtlikkuse hindamist. Nimetatud teave peab hõlmama kõikide näidustuste suhtes ja kõikides elanikkonna rühmades tehtud kliiniliste uuringute või muude uuringute nii positiivseid kui ka negatiivseid tulemusi, olenemata sellest, kas need on müügiloaga seotud või mitte, samuti andmeid ravimi kasutuse kohta, kui selline kasutus ei ole müügiloa tingimustes nimetud.“
            
         
               10
            
            
               Direktiivi 2001/83 artikli 40 lõiked 1 ja 2 on sõnastatud järgmiselt:
               „1.   Liikmesriigid võtavad kõik vajalikud meetmed tagamaks, et ravimite tootmine nende territooriumil toimuks loa alusel. Tootmisluba on vaja sellest hoolimata, et toodetud ravimit kavatsetakse eksportida.
               2.   Lõikes 1 nimetatud luba on vaja nii täieliku ja osalise tootmise jaoks kui ka osadeks jagamise, pakkimise ja esitlemise eri protsesside jaoks.
               Luba ei ole vaja valmistamise, osadeks jagamise, pakendi muutmise või esitlemise jaoks, kui seda teevad apteegist ravimeid väljastavad apteekrid või liikmesriikides selleks volitatud isikud ainult jaemüügi vormis.“
            
         
               11
            
            
               Direktiivi artikli 101 lõikes 1 on sätestatud:
               „Liikmesriigid kasutavad ravimiohutuse järelevalve süsteemi, et täita ravimiohutuse järelevalve ülesandeid ja osaleda liidu ravimiohutuse järelevalve toimingutes.
               Ravimiohutuse järelevalve süsteemi kasutatakse selleks, et koguda teavet ravimitega seotud ohtudest patsiendi tervisele või rahvatervisele. Eelkõige käsitleb see teavet kõrvaltoimete kohta, mis on inimestel ilmnenud nii ravimi kasutamisel müügiloa kohaselt kui ka mis tahes muul müügiloa tingimustes nimetamata kasutusel ning ravimiga töökeskkonnas kokkupuutumisel.“
            
         
         Direktiiv 89/105
      
      
               12
            
            
               Direktiivi 89/105 artikli 1 lõikes 3 on ette nähtud:
               „Ükski käesoleva direktiivi säte ei luba turustada ravimpreparaate, millele ei ole väljastatud direktiivi [2001/83] artiklis 6 sätestatud luba.“
            
         
         Määrus nr 726/2004
      
      
               13
            
            
               Määruse nr 726/2004 artikli 1 teine lõik on sõnastatud järgmiselt:
               „Käesoleva määruse sätted ei piira liikmesriikide võimude volitusi ravimihindade määramisel ega nende hõlmamisel riikliku tervishoiusüsteemi või sotsiaalkindlustussüsteemi tervislikel, majanduslikel ja sotsiaalsetel tingimustel. Eelkõige on liikmesriikidel vabadus valida müügiloa teabe hulgast need näidustused ja pakendisuurused, mida katavad nende sotsiaalkindlustusasutused.“
            
         
               14
            
            
               Määruse artikli 3 lõikes 1 on ette nähtud:
               „Ühtki lisas loetletud ravimit ei tohi ühenduses turule tuua ilma, et sellele oleks ühenduse poolt antud müügiluba vastavalt käesoleva määruse sätetele.“
            
         
               15
            
            
               Nimetatud määruse artikkel 4 näeb ette, et müügilubade taotlused esitatakse Euroopa ravimiametile (EMA). Nende taotluste esitamine ja läbivaatamine toimub sama määruse artiklites 5–15 sätestatud korras.
            
         
               16
            
            
               Määruse nr 726/2004 artiklid 25, 25a ja 26 on sõnastatud järgmiselt:
               
                  „Artikkel 25
               
               Amet töötab koostöös liikmesriikidega välja veebipõhised struktureeritud standardvormid, mille abil tervishoiutöötajad ja patsiendid saavad kooskõlas direktiivi 2001/83/EÜ artiklis 107a osutatud sätetega teatada ravimi võimalikust kõrvaltoimest.
               
                  Artikkel 25a
               
               Amet loob koostöös riiklike pädevate asutuste ja komisjoniga perioodiliste ajakohastatud ohutusaruannete ja vastavate hindamisaruannete hoidla (edaspidi „hoidla“) ja haldab seda, nii et komisjonil, riiklikel pädevatel asutustel, ravimiohutuse riskihindamise komiteel, inimtervishoius kasutatavate ravimite komiteel ja direktiivi 2001/83/EÜ artiklis 27 nimetatud koordineerimisgrupil (edaspidi „koordineerimisgrupp“) oleks neile alaliselt täielik juurdepääs.
               Amet koostab koostöös riiklike pädevate asutuste ja komisjoniga ning pärast ravimiohutuse riskihindamise komiteega nõupidamist hoidla toimimiskirjelduse.
               Sõltumatu auditiaruande põhjal, milles on võetud arvesse ravimiohutuse riskihindamise komitee soovitusi, kinnitab ja annab ameti haldusnõukogu teada, kui hoidla on saavutanud täistöömahu ja kui see vastab teise lõigu kohaselt koostatud toimimiskirjeldusele.
               Oluliste muudatuste tegemisel hoidlasse ja toimimiskirjeldusse võetakse alati arvesse ravimiohutuse riskihindamise komitee soovitusi.
               
                  Artikkel 26
               
               1.   Amet loob koostöös liikmesriikide ja komisjoniga Euroopa ravimite veebiportaali ning hoiab seda käigus, eesmärgiga levitada liidus loa saanud ravimitega seotud teavet. Kõnealuse portaali kaudu avalikustab amet vähemalt järgmise teabe:
               
                        a)
                     
                     
                        käesoleva määruse artikli 56 lõike 1 punktides a ja aa nimetatud komiteede ja koordineerimisgrupi liikmete nimed ning nende erialane kvalifikatsioon ja deklaratsioonid, mida on nimetatud käesoleva määruse artikli 63 lõikes 2;
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        päevakorrad ja protokollid iga käesoleva määruse artikli 56 lõike 1 punktides a ja aa nimetatud komiteede ja koordineerimisgrupi koosoleku kohta, kus käsitletakse ravimiohutuse järelevalvet;
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        selliste ravimite riskijuhtimiskavade kokkuvõte, millele on luba antud käesoleva määruse alusel;
                     
                  
                        d)
                     
                     
                        käesoleva määruse artikli 23 kohane ravimite loetelu;
                     
                  
                        e)
                     
                     
                        loetelu liidus asuvatest paikadest, kus hoitakse ravimiohutuse järelevalve süsteemi peatoimikuid, ja kontaktteave kõigi liidus loa saanud ravimite ohutust käsitlevate järelepärimiste tegemiseks;
                     
                  
                        f)
                     
                     
                        teave selle kohta, kuidas teatada riiklikele pädevatele asutustele ravimite võimalikest kõrvaltoimetest […];
                     
                  
                        g)
                     
                     
                        liidu kontrollpäevad ja perioodiliste ajakohastatud ohutusaruannete esitamissagedus vastavalt direktiivi 2001/83/EÜ artiklile 107c;
                     
                  
                        h)
                     
                     
                        […] ohutusuuringute tulemuste protokollid ja üldsusele mõeldud kokkuvõtted;
                     
                  
                        i)
                     
                     
                        direktiivi 2001/83/EÜ artiklites 107i–107k ette nähtud menetluse algatamine […];
                     
                  
                        j)
                     
                     
                        hindamistulemused, soovitused, arvamused, heakskiitmised ja otsused, mille on esitanud käesoleva määruse artikli 56 lõike 1 punktides a ja aa nimetatud komiteed […].
                     
                  2.   Enne portaali avamist ja selle järgnevate läbivaatamiste käigus konsulteerib amet asjaomaste sidusrühmadega, kaasa arvatud patsientide ja tarbijate rühmad, tervishoiutöötajad ning ravimitööstuse esindajad.“
            
         
         
            Itaalia õigus
         
      
      
               17
            
            
               Eelotsusetaotluse esitanud kohtu esitatud teabest ilmneb, et 23. detsembri 1996. aasta seadusena nr 648 kinnitatud 21. oktoobri 1996. aasta dekreetseaduse nr 536 ravimikulutuste kontrollimeetmete ja piirmäära ümberkujundamise kohta aastaks 1996 (decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante „Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996“, convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648) (GURI nr 11, 15.1.1997), muudetud 20. märtsi 2014. aasta dekreetseadusega nr 36 (decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79) (GURI nr 115, 20.5.2014) (edaspidi „dekreetseadus nr 536/96“), artiklis 1 on sätestatud:
               „4.   Kui kehtivat ravialternatiivi ei ole, võib alates 1. jaanuarist 1997 välja kirjutada ja täielikult [tervishoiuameti] poolt hüvitada innovatiivseid ravimeid, mille turustamine on lubatud teistes liikmesriikides, aga mitte Itaalia territooriumil; ravimeid, mis ei ole veel lubatud, aga millega tehakse kliinilisi katseid, ja muuks kui lubatud ravinäidustuseks kasutamiseks mõeldud ravimeid, mis on kantud ühtse ravimikomisjoni [Commissione Unica del farmaco] koostatud ja perioodiliselt uuendatavasse loetellu vastavalt selle komisjoni menetlustele ja kriteeriumidele. Käesolevast lõigust tuleneva hinna, mis hinnanguliselt on 30 miljardit liiri aastas, hüvitab riiklik tervishoiuamet ravimitele kehtestatud piirhinna raames.
               4a   Isegi kui on olemas alternatiivsed ravivõimalused AIFA lubatud ravimitega, kantakse ravimid, mida võib kasutada muuks kui lubatud ravinäidustuseks, […] lõikes 4 toodud loetellu ja [SSN] hüvitab need, tingimusel, et see näidustus on teada ja kooskõlas riigi ja rahvusvahelise meditsiiniteadusringkonna uuringutega ökonoomsuse ja sobivuse parameetrite järgi. Sellisel juhul aktiveerib AIFA nõuetekohased vahendid patsientide ohutuse järelevalveks ja teeb õigel ajal vajalikud otsused.“
            
         
         Põhikohtuasi ja eelotsuse küsimused
      
      
               18
            
            
               Lucentis ja Avastin on biotehnoloogilised ravimid, mille suhtes kohaldatakse määruses nr 726/2004 ette nähtud tsentraliseeritud müügilubade andmise menetlust.
            
         
               19
            
            
               Avastini müügiluba, mis anti 2005. aastal, on mõeldud eranditult onkoloogiliste näidustuste jaoks. Selle müügiloa omanik on farmaatsiakontsern Roche.
            
         
               20
            
            
               Lucentise müügiluba väljastati aastal 2007. See on näidustatud silmahaiguste, eelkõige maakula neovaskulaarse seniildegradatsiooni raviks. Selle müügiloa omanik on farmaatsiakontsern Novartis, kellele kuulub Novartis Farma.
            
         
               21
            
            
               Eelotsusetaotluse esitanud kohtu esitatud selgitustest ilmneb, et need ravimid erinevad struktuuriliselt, farmakoloogiliselt ning pakendamisviisi ja ühikuhinna poolest. Kuigi need ravimid tuginevad samale tehnoloogiale, sisaldavad need erinevaid toimeaineid – Lucentis sisaldab ranibizumabi ja Avastin sisaldab bevatsizumabi. Viimast turustatakse 4 milliliitrises (ml) viaalis. Lucentist müüakse süstelahusena (2,3 milligrammi (mg) vastab 0,23 ml lahusele) süstlaga otse silma süstimiseks (edaspidi „intravitreaalne kasutus“), mis on ühekordseks kasutamiseks 0,5 mg annusena korra kuus.
            
         
               22
            
            
               Avastini kirjutatakse sageli välja silmahaiguste raviks, mida ei ole müügiloas nimetatud näidustuste hulgas (edaspidi „kasutamine müügiloas märgitust erinevatel näidustustel“). Et Avastini oleks võimalik niiviisi kasutada, tuleb see originaalviaalist välja võtta ja jaotada see mitmesse ühekordselt kasutatavasse süstlasse, mis igaüks sisaldab 0,1 ml intravitreaalseks süstimiseks. Selliselt silmahaiguste raviks ümberpakendatud Avastin maksab SSN-is 82 eurot annuse kohta, Lucentis aga 902 eurot.
            
         
               23
            
            
               Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (Itaalia konkurentsiamet) 27. veebruari 2014. aasta otsusega nr 24823 karistati ettevõtjaid Roche ja Novartis konkurentsieeskirjade rikkumise eest. Selle otsuse peale esitatud kaebuse raames esitas Consiglio di Stato (Itaalia kõrgeima halduskohtuna tegutsev riiginõukogu) Euroopa Kohtule eelotsuse küsimused, millele Euroopa Kohus vastas oma 23. jaanuari 2018. aasta otsuses F. Hoffmann-La Roche jt (C‑179/16, EU:C:2018:25).
            
         
               24
            
            
               CSS andis 15. aprillil 2014 Avastini oftalmoloogilise kasutamise kohta arvamuse, milles on eelkõige märgitud, et selle ravimi preparaat „intravitreaalseks kasutuseks on steriilne ekspemporaalne galeeniline preparaat“.
            
         
               25
            
            
               CSS-i arvamuse kohaselt kandis AIFA 24. juuni 2014. aasta otsusega nr 622 (edaspidi „otsus nr 622/2014“) Avastini kasutamise maakula neovaskulaarse seniildegradatsiooni raviks dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõike 4a kohaselt hüvitatavate ainete loetellu.
            
         
               26
            
            
               Otsuse nr 622/2014 artikkel 2 on sõnastatud järgmiselt:
               „1.   Ravimit bevatsisumaab – (Avastin) tarnitakse järgmistel tingimustel, mis on mõeldud patsiendi kaitsmiseks selle ravimi kasutamisel näidustuseks, mida selle registreeritud näidustuste hulgas ei ole:
               
                        a)
                     
                     
                        steriilsuse tagamiseks peab intravitreaalseks kasutuseks mõeldud ravimi bevatsisumaab ühekordse doosina pakendamine toimuma ainult haiglaapteekides, mis vastavad vajalikele nõuetele, vastavuses eeskirjadega, mis tagavad usaldusväärse valmistamise;
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        intravitreaalseks kasutuseks mõeldud bevatsisumaabi on õigus manustada ainult maakondade määratud riiklike haiglate kõrgetasemeliselt spetsialiseerunud oftalmoloogiaosakondadel;
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        ravimit võib manustada ainult pärast seda, kui patsient on allkirjastanud teavitatud nõusolekuavalduse teaduslike põhjuste kohta, koos nõuetekohase teabega selle kohta, et on olemas heakskiidetud asendusravivõimalused, mille maksumus on SSN-i jaoks suurem;
                     
                  
                        d)
                     
                     
                        seatakse sisse järelevalveregister, millele lisatakse kõrvaltoimetest teavitamise vorm“.
                     
                  
         
               27
            
            
               Otsuse nr 622/2014 artikli 3 kohaselt:
               „Ravimit kasutavad osakonnad täidavad ravimit SSN-i kulul välja kirjutades iga patsiendi puhul elektroonilise retseptivormi vastavalt veebilehel https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/esiatud teabele, mis on käesoleva otsuse lahutamatu osa.“
            
         
               28
            
            
               Otsuse nr 622/2014 artiklis 4 „Tingimuste ümberhindamine“ on sätestatud:
               „AIFA jätab endale õiguse anda järelevalve abil kogutud andmete või muude kättesaadavate teaduslike tõendite põhjal mis tahes muid hinnanguid ja vastu võtta muid patsiendi ohutuse tagamiseks asjakohasemaid otsuseid vastavalt dekreetseaduse nr 536/1996 artikli 1 lõikele 4a.“
            
         
               29
            
            
               AIFA 30. jaanuari 2015. aasta otsus nr 79 on seotud otsusega nr 622/2014 ja sellega muudetakse üksnes teatavaid ettekirjutusi nende isikute osas, kes võivad Avastini oftalmoloogilisel kasutamisel manustada.
            
         
               30
            
            
               Novartis Farma esitas Tribunale amministrativo regionale per il Laziole (Lazio maakonna halduskohus, Itaalia) kaebuse CSS-i 15. aprilli 2014. aasta arvamuse ning AIFA 30. jaanuari 2015. aasta otsuste nr 622/2014 ja nr 79 peale.
            
         
               31
            
            
               Selle kaebuse rahuldamata jätmise peale esitas Novartis Farma apellatsioonkaebuse Consiglio di Statole (Itaalia kõrgeima halduskohtuna tegutsev riiginõukogu). Selle menetluse raames väitis Novartis Farma, et dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõikes 4a ette nähtud SSN-ist hüvitise saamine Avastini oftalmoloogiliseks kasutamiseks ei ole kooskõlas liidu ravimialaste õigusnormidega.
            
         
               32
            
            
               Novartis Farma väidab seega, et dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõikes 4a üldistatakse võimalust kasutada ravimit selle müügiloas märgitust erinevatel näidustustel, isegi kui on olemas asendusravivõimalused, ning tehes seda eranditult majanduslikel põhjustel, ilma et kättesaadavate ravimite ebaefektiivsuse analüüsile oleks eelnenud odavaima ravimi laiaulatuslik kasutamine. See säte on vastuolus müügiloa kohustusliku mõjuga, mis tuleneb direktiivi 2001/83 artikli 6 lõikest 1, ega ole kooskõlas direktiiviga 89/105.
            
         
               33
            
            
               Novartis Farma väidab veel, et kuna dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõige 4a annab AIFA-le pädevuse „[aktiveerida] nõuetekohased vahendid patsientide ohutuse järelevalveks ja õigel ajal vajalike otsuste vastuvõtmiseks“, siis see tekitab riski, et riigiasutus sekkub nimetatud sätte mõjul tegevusvaldkondadesse, mis määruses nr 726/2004 on reserveeritud EMA-le.
            
         
               34
            
            
               Novartis Farma väidab, et Avastini ümberpakendamine ei ole kooskõlas liidu ravimialastes õigusnormides nõutud tingimustega, et saada õigust direktiivi 2001/83 artikli 3 punktiga 1 apteegis valmistatud ravimitele antud erandile.
            
         
               35
            
            
               AIFA väidab, et direktiivi 2001/83 eesmärk ei ole reguleerida niisugust olukorda nagu põhikohtuasjas. Nimelt ei käsitle dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõike 4a sätted mitte ravimi müügiluba, vaid selle ravimi hüvitamise tingimusi. Põhikohtuasjas käsitlusel olev olukord ei kuulu direktiivi 2001/83 alla, vastavalt selle artiklile 5.
            
         
               36
            
            
               AIFA sõnul ei ole direktiiv 2001/83 tulenevalt selle artikli 2 lõikest 1 ja artikli 3 punktist 1 kohaldatav silmahaiguste ravis kasutatavale Avastini preparaadile. Lisaks on Euroopa Kohus 11. aprilli 2013. aasta kohtuotsuses Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226) juba otsustanud, et Avastini ümberpakendamine intravitreaalseks kasutamiseks ei vaja direktiivi 2001/83 artikli 40 lõike 2 alusel luba tootmise jaoks.
            
         
               37
            
            
               AIFA väidab lisaks, et dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõige 4a ei kahjusta määrusega nr 726/2004 EMA-le antud pädevust.
            
         
               38
            
            
               Eelotsusetaotluse esitanud kohus kordas oma kahtlusi, mida tekitab 16. juuli 2015. aasta kohtuotsus Abcur (C‑544/13 ja C‑545/13, EU:C:2015:481) seoses direktiivi 2001/83 artikli 3 punkti 1 tõlgendamisega.
            
         
               39
            
            
               Neil asjaoludel otsustas Consiglio di Stato (Itaalia kõrgeima halduskohtuna tegutsev riiginõukogu) menetluse peatada ja esitada Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:
               
                        „1.
                     
                     
                        Kas direktiiviga 2001/83, […] ja eriti [selle] artiklitega 5 ja 6 koostoimes selle direktiivi põhjendusega 2 on vastuolus niisuguse siseriikliku seaduse kohaldamine, millega kulude kokkuhoiu eesmärgil õhutatakse – [SSN-i] hüvitatavate ravimite loetellu lisamisega – ravimi kasutamist lubatust erinevatel ravinäidustustel, mis lubab seda kasutada kõikidel patsientidel, olenemata ükskõik missugustest konkreetse patsiendi ravivajadustega seotud kaalutlustest ning hoolimata sellest, kas ravimiturul on olemas ja kättesaadavad ravimid, mis on konkreetse ravinäidustuse puhul lubatud?
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Kas direktiivi 2001/83 […] artikli 3 punkti 1 võib kohaldada juhul, kui ravimit, mida apteegis valmistatakse küll ühele patsiendile mõeldud retsepti alusel, valmistatakse siiski seeriatootmises võrdselt ja korduvalt, võtmata arvesse konkreetse patsiendi konkreetseid vajadusi, kuna ravimit jaotatakse haiglastruktuuris ja mitte patsiendile (sest ravim on klassifitseeritud klassi H-OSP ehk ainult haiglas kasutatavate ravimite klassi) ning seda kasutatakse struktuuris, mis samuti erineb sellest, kus toimus pakendamine?
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Kas määruse nr 726/2004, […] ja eriti [selle] artiklitega 3, 25 ja 26 ning [selle määruse lisaga], millega on onkoloogiliste haiguste raviks mõeldud ravimite kvaliteedi, ohutuse ja tõhususe hindamise ainupädevus antud [EMA-le] nii müügiloa korra (kohustuslik tsentraliseeritud kord) raames kui ka ravimi turule viimisele järgneva jälgimise ja ravimijärelevalve toimingute kooskõlastamise eesmärgil, on vastuolus niisuguse siseriikliku seaduse kohaldamine, millega on ravimite müügiloas märgitust erinevatel näidustustel kasutamisega – milleks luba on pädev andma ainult Euroopa Komisjon, võttes arvesse EMA tehnilis-teaduslikke hinnanguid – seotud ohutusnõuete kindlaksmääramise pädevus antud [AIFA-le]?
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Kas direktiivi 89/105, […] ja eriti [selle] artikli 1 lõikega 3 on vastuolus niisuguse siseriikliku seaduse kohaldamine, mis võimaldab liikmesriigil oma otsustega kindlustatud isiku ravikulude hüvitamise valdkonnas näha ette, et hüvitatakse ravim, mida kasutatakse erinevatel ravinäidustustel, kui on märgitud müügiloas, mille on välja andnud Euroopa Komisjon või spetsialiseerunud Euroopa asutus tsentraliseeritud hindamismenetluses, ilma et oleksid täidetud direktiivi 2001/83 artiklites 3 ja 5 sätestatud tingimused?“
                     
                  
         
         Eelotsusetaotluse vastuvõetavus
      
      
               40
            
            
               Itaalia valitsus väidab, et eelotsuse küsimused ei kuulu liidu õiguse kohaldamisalasse ega ole põhikohtuasja vaidluse lahendamiseks vajalikud. Kuna ravimi kasutamist müügiloas märgitust erinevatel näidustustel ei reguleerita liidu õigusega, siis on Euroopa Kohtule esitatud küsimused ilmselgelt vastuvõetamatud.
            
         
               41
            
            
               Iirimaa leiab, et eelotsuse küsimused on vastuvõetamatud, kuna need on oletuslikud. Selgitused, mille eelotsusetaotluse esitanud kohus esitas kohtuasja asjaolude ja esitatud küsimuste asjakohasuse kohta põhikohtuasja vaidluse lahendamiseks, on ebapiisavad.
            
         
               42
            
            
               Regione Emilia-Romagna (Emilia Romagna maakond, Itaalia) ja Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) väidavad, et esimene eelotsuse küsimus on vastuvõetamatu, sest see ei ole põhikohtuasja lahendamiseks asjakohane. Emilia Romagna maakond leiab samal põhjusel, et ka teine eelotsuse küsimus on vastuvõetamatu.
            
         
               43
            
            
               Selle kohta tuleb märkida, et ELTL artiklis 267 sätestatud Euroopa Kohtu ja liikmesriikide kohtute vahelise koostöö raames on üksnes asja menetleval ja selle lahendamise eest vastutaval liikmesriigi kohtul kohtuasja eripära arvesse võttes õigus hinnata nii eelotsuse vajalikkust asjas otsuse langetamiseks kui ka Euroopa Kohtule esitatavate küsimuste asjakohasust. Seega, kui esitatud küsimused puudutavad liidu õiguse tõlgendamist, on Euroopa Kohus üldjuhul kohustatud otsuse tegema (6. septembri 2016. aasta kohtuotsus Petruhhin, C‑182/15, EU:C:2016:630, punkt 19 ja seal viidatud kohtupraktika).
            
         
               44
            
            
               Sellest järeldub, et liidu õiguse tõlgendamise küsimused, mille liikmesriigi kohus on esitanud õiguslikus ja faktilises raamistikus, mille ta on määratlenud omal vastutusel ja mille paikapidavust Euroopa Kohus ei pea kontrollima, on asjakohased. Euroopa Kohus võib liikmesriigi kohtu esitatud eelotsusetaotlusele vastamast keelduda vaid siis, kui on ilmne, et taotletav liidu õiguse tõlgendus ei ole mingil viisil seotud põhikohtuasja tegelike asjaolude või esemega, kui küsimus on oletuslik või kui Euroopa Kohtule ei ole teada vajalikke faktilisi ja õiguslikke asjaolusid, et anda tarvilik vastus talle esitatud küsimustele (26. juuli 2017. aasta kohtuotsus Persidera, C‑112/16, EU:C:2017:597, punkt 24 ja seal viidatud kohtupraktika).
            
         
               45
            
            
               Käesolevas kohtuasjas on aga direktiivi 89/105, direktiivi 2001/83 ning määruse nr 726/2004 tõlgendamise kohta esitatud küsimused tekkinud vaidluses, mis puudutab nende riiklike meetmete vastavust liidu õiguse normidele, mille eesmärk on lubada Avastini kasutada selle müügiloas märgitust erinevatel näidustustel. Seetõttu on need põhikohtuasja esemega otseselt seotud ega ole oletuslikud.
            
         
               46
            
            
               Eespool esitatust järeldub, et eelotsuse küsimused on vastuvõetavad.
            
         
         Eelotsuse küsimuste analüüs
      
      
         
            Sissejuhatavad märkused
         
      
      
               47
            
            
               Oma küsimustega soovib eelotsusetaotluse esitanud kohus peamiselt kindlaks teha, kas põhikohtuasjas käsitletavad riiklikud meetmed – mis määravad kindlaks, millistel tingimustel riiklik ravikindlustussüsteem majanduslikel kaalutlustel hüvitab Avastini, mis on ümber pakendatud selleks, et manustada seda patsientidele oftalmoloogiliste näidustuste raviks, mida müügiluba ei hõlma – kahandavad direktiivi 89/105 ja direktiivi 2001/83 kasulikku mõju ja määrusega nr 726/2004 kehtestatud tsentraliseeritud menetluse alusel liidule antud pädevust.
            
         
               48
            
            
               Olgu märgitud, et vastavalt ELTL artikli 168 lõikele 7 ei kahanda liidu õigus liikmesriikide pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel, eelkõige ravimite tarbimist reguleerivate õigusnormide vastuvõtmisel oma ravikindlustussüsteemi finantstasakaalu huvides (22. aprilli 2010. aasta kohtuotsus Association of the British Pharmaceutical Industry, C‑62/09, EU:C:2010:219, punkt 36).
            
         
               49
            
            
               Tervishoiuteenuste korraldamine ja juhtimine, nagu ka tervishoiule määratud vahendite jaotamine, kuulub liikmesriikide pädevusse. Nii on direktiivi 2001/83 artikli 4 lõikes 3 ja määruse nr 726/2004 artikli 1 teises lõigus rõhutatud, et nende õigusaktide sätted „ei mõjuta liikmesriikideametiasutuste pädevust ravimihindade kindlaksmääramisel ega ravimite hõlmamisel riiklike ravikindlustussüsteemide reguleerimisalasse tervislike, majanduslike ja sotsiaalsete tingimuste alusel“.
            
         
               50
            
            
               Kuigi liidu õigus ja eeskätt direktiiv 89/105 ei mõjuta liikmesriikide pädevust selles valdkonnas, on siiski tõsi, et selle pädevuse teostamisel peavad liikmesriigid järgima liidu õigust (2. aprilli 2009. aasta kohtuotsus A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite jt, C‑352/07 – C‑356/07, C‑365/07 – C‑367/07 ja C‑400/07, EU:C:2009:217, punktid 19 ja 20).
            
         
               51
            
            
               Lisaks ei ole farmaatsiatooteid reguleerivate liidu õigusnormide kohaselt keelatud ei ravimi väljakirjutamine müügiloas märgitust erinevatel näidustustel ega selle ümberpakendamine niisuguse kasutamise eesmärgil, kuid nende normide kohaselt saab seda teha nendes normides määratletud tingimustel (23. jaanuari 2018. aasta kohtuotsus F. Hoffmann-La Roche jt, C‑179/16, EU:C:2018:25, punkt 59).
            
         
               52
            
            
               Neid kaalutlusi arvesse võttes tuleb selleks, et teha kindlaks, kas niisugused riiklikud meetmed nagu põhikohtuasjas kõne all olevad, on eelnimetatud õigusnormides määratletud tingimustega vastuolus, tuleb esmalt analüüsida teist küsimust, mis on seotud direktiivi 2001/83 kohaldamisala piiritlemisega, ja seejärel ükshaaval esimest, neljandat ja kolmandat küsimust.
            
         
         
            Teine küsimus
         
      
      
               53
            
            
               Oma teise küsimusega soovib eelotsusetaotluse esitanud kohus sisuliselt teada, kas direktiivi 2001/83 artikli 3 punkti 1 tuleb tõlgendada nii, et pärast põhikohtuasjas käsitletavates meetmetes ette nähtud tingimuste kohast ümberpakendamist kuulub Avastin selle direktiivi kohaldamisalasse.
            
         
               54
            
            
               Põhikohtuasjas ei olnud mingit kahtlust, et direktiivi 2001/83 kohaldatakse Avastini suhtes. Seevastu on eelotsusetaotluse esitanud kohtul küsimusi selle kohta, kas muutused, mis toimusid ravimiga ümberpakendamisel, et kasutada seda silmahaiguste raviks, mida selle müügiluba ei hõlma ja mis toimus riiklike meetmetega kooskõlas olevatel tingimustel, mille õiguspärasus on kahtluse alla seatud, võivad kuuluda selle direktiivi artikli 3 punkti 1 alla, ja sellest tulenevalt jätta sellisel viisil muudetud Avastini nimetatud direktiivi kohaldamisalast välja.
            
         
               55
            
            
               Sellele küsimusele vastamiseks tuleb märkida, et direktiivi 2001/83 kohaldamisala on kindlaks määratud selle artikli 2 lõikes 1, mis näeb ette, et seda direktiivi kohaldatakse inimtervishoiu jaoks toodetud ravimite suhtes, mida kavatsetakse turustada liikmesriikides ja mis on toodetud tööstuslikult või valmistatud vastavalt tööstuslikku protsessi sisaldavale meetodile. Nimetatud direktiivi artikli 3 punktid 1 ja 2 näevad ette teatavad erandid selle määruse kohaldamises ravimite suhtes, mis on valmistatud apteegis kas ühe patsiendi jaoks arstiretsepti või farmakopöa ettekirjutuste alusel ja mis on mõeldud kõnealuse apteegi teenindada olevatele patsientidele otse tarnimiseks. Siit järeldub, et direktiivi 2001/83 kohaldamisalasse kuulumiseks peab asjaomane ravim ühelt poolt vastama selle direktiivi artikli 2 lõikes 1 sätestatud tingimustele ja teiselt poolt ei tohi see kuuluda mõne nimetatud direktiivi artiklis 3 sõnaselgelt sätestatud erandi alla (16. juuli 2015. aasta kohtuotsus Abcur, C‑544/13 ja C‑545/13, EU:C:2015:481, punktid 38 ja 39).
            
         
               56
            
            
               Seega on ravimi tootmisviisi tööstuslik olemus see, mis määrab ära selle kuulumise direktiivi 2001/83 kohaldamisalasse, arvestades seda, et liidu seadusandja võttis vaevaks täpsustada, et selle direktiiv artiklis 3 sätestatud tingimustel apteegis valmistatud ravimid on selle direktiivi kohaldamisalast konkreetselt välja jäetud.
            
         
               57
            
            
               Oluline on märkida, et direktiivi 2001/83 kohaldamisalast väljajätmine, mis on ette nähtud artiklis 3, viitab üksnes apteegis „valmistatud“ ravimitele, see tähendab neile, mis on toodetud apteegis ehk ekstemporaalsetele ja seeriaviisilistele ravimitele. Ravim Avastin ei kuulu neist kumbagi kategooriasse. See ei ole toodetud jaemüügi- või haiglaapteegis, vaid selle müügiloa omaniku, ettevõtja Roche’i laboratooriumides tööstuslikult.
            
         
               58
            
            
               Lisaks ilmneb Euroopa Kohtule esitatud toimikust, et Avastini ümberpakendamistoimingud, mis viidi läbi põhikohtuasjas käsitlusel olevate riiklike meetmetega kooskõlas, ei muuda sisuliselt selle ravimi koostist, vormi ega muid olulisi elemente. Need ümberpakendamistoimingud ei ole samastatavad Avastinist kas ekstemporaalsetele või seeriaviisiliste ravimite kujul tuletatud uue ravimi „valmistamisega“. Järelikult ei saa need kuuluda direktiivi 2001/83 artikli 3 kohaldamisalasse.
            
         
               59
            
            
               Tuleb lisada, et direktiivi 2001/83 artikli 3 tõlgendus, mille tagajärjel jäetakse kõikide nende sätete kohaldamisalast välja Avastin, mis on vastavalt põhikohtuasjas käsitletavatele riiklikele meetmetele ümber pakendatud, lammutaks koost selle direktiiviga kogu ravimimüügiahelas kehtestatud kontrolli.
            
         
               60
            
            
               Selles osas on oluline märkida, et vastavalt direktiivi 2001/83 olulistele eesmärkidele, eelkõige sellele, mis puudutab rahvatervise kaitset, on selle direktiivi põhjenduses 35 rõhutatud, et selle direktiiviga soovitakse „kontrollida kogu ravimimüügiahelat alates ravimite tootmisest või [liitu] importimisest kuni üldsusele tarnimiseni, et tagada nende säilitamine, transportimine ja käitlemine sobivates tingimustes“. Nagu kohtujurist oma ettepaneku punktis 63 märkis, oleks selle eesmärgiga ilmselgelt vastuolus see, kui pärast ravimi turuleviimist läbi viidud ümberpakendamistoiming tooks kaasa selle, et see ravim jääks välja direktiivi 2001/83 kohaldamisalast, kuhu ta seniajani kuulus.
            
         
               61
            
            
               Direktiivi 2001/83 artikli 3 kohaldamine niisuguses olukorras nagu põhikohtuasjas käsitlusel võtaks kogu kasuliku mõju mitmelt selle direktiivi sättelt, mis on mõeldud tagamaks ravimite kontroll kogu müügiahelas. Nii on selle direktiivi artikli 6 lõike 1 teises lõigus sõnaselgelt ette nähtud, et „kui ravimile on vastavalt esimesele lõigule antud esmane müügiluba, antakse […] luba ka kõikidele täiendavatele toimeainekogustele, ravimvormidele, manustamisviisidele, esitlusviisidele, samuti kõikidele variatsioonidele ja laiendustele, või lisatakse need esmase müügiloa koosseisu. Kõiki neid müügilubasid loetakse sama üldise müügiloa koosseisu kuuluvaks.“
            
         
               62
            
            
               Samuti on direktiivi 2001/83 artikli 40 lõike 2 teises lõigus ette nähtud, et tootmisluba ei nõuta ravimi valmistamise, osadeks jaotamise, pakendi muutmise või esitlemise jaoks, kui „neid toiminguid teevad ainult apteekrid ravimite väljastamiseks apteegis või teised liikmesriikides selleks volitatud isikud ainult jaemüügi eesmärgil.“
            
         
               63
            
            
               See erandit sisaldav säte oleks aga tarbetu, kui direktiivi 2001/83 artikli 3 tulemusena jäetaks selle direktiivi kohaldamisalast ja seega ka müügiloa ning tootmisloa saamise kohustusest välja ravim, mis pärast turuleviimist ja nimetatud direktiivi nõuetekohast tootmist on ümber pakendatud selle sama direktiivi artikli 40 lõike 2 teises lõigus sätestatud kriteeriumidele vastavates tingimustes.
            
         
               64
            
            
               Mis puudutab ravimiohutuse järelevalve süsteemi, siis tuleb lisaks rõhutada, et direktiivi 2001/83 artikli 101 lõike 1 teise lõigu kohaselt „kasutatakse [seda süsteemi] selleks, et koguda teavet ravimitega seotud ohtudest patsiendi tervisele või rahvatervisele. Eelkõige käsitleb see teavet kõrvaltoimete kohta, mis on inimestel ilmnenud nii ravimi kasutamisel müügiloa kohaselt kui ka mis tahes muul müügiloa tingimustes nimetamata kasutusel ning ravimiga töökeskkonnas kokkupuutumisel“. See säte jääks ilma oma kasulikust mõjust, kui direktiivi 2001/83 artiklit 3 võiks kohaldada ümberpakendamistoimingule, mille eesmärk on võimaldada Avastini kasutada müügiloas märgitust erinevatel näidustustel põhikohtuasjas käsitletavate riiklikes meetmetes ette nähtud tingimustel, mis viiks seega selleni, et see kasutamine jäetaks välja selle direktiivi, sealhulgas ravimiohutuse järelevalvet puudutavate sätete kohaldamisalast.
            
         
               65
            
            
               Seega tuleb teisele küsimusele vastata, et direktiivi 2001/83 artikli 3 punkti 1 tuleb tõlgendada nii, et pärast põhikohtuasjas käsitletavates meetmetes ette nähtud tingimustel ümber pakendamist kuulub Avastin selle direktiivi kohaldamisalasse.
            
         
         
            Esimene küsimus
         
      
      
               66
            
            
               Oma esimese küsimusega soovib eelotsusetaotluse esitanud kohus sisuliselt teada, kas direktiivi 2001/83 artiklit 6 tuleb tõlgendada nii, et sellega on vastuolus niisugused riiklikud meetmed nagu põhikohtuasjas käsitlusel, mis määravad kindlaks, millistel tingimustel võib Avastini ümber pakendada selleks, et kasutada seda oftalmoloogiliste näidustuste raviks, mida müügiluba ei hõlma, ja kui vastus on jaatav, siis kas selle direktiivi artiklit 5 tuleb tõlgendada nii, et selle alusel saab niisuguseid meetmeid erandkorras põhjendada.
            
         
               67
            
            
               Nagu ka käesoleva kohtuotsuse punktis 51 on märgitud, ei ole farmaatsiatooteid reguleerivate liidu õigusnormide kohaselt keelatud ei ravimi väljakirjutamine müügiloas märgitust erinevatel näidustustel ega selle ümberpakendamine niisuguse kasutamise eesmärgil, kuid nende normide kohaselt peavad selleks olema täidetud nendes määratletud tingimused.
            
         
               68
            
            
               Nende tingimuste hulka kuulub kohustus omada müügiluba ja tootmisluba, kuna neid lube käsitatakse vastavalt direktiivi 2001/83 artiklites 6 ja 40. Selleks et anda eelotsusetaotluse esitanud kohtule tema menetluses oleva kohtuasja lahendamiseks tarvilik vastus, tuleb Euroopa Kohtu arvates tõlgendada ka selle direktiivi artiklit 40, isegi kui seda sätet ei ole temale esitatud küsimustes otseselt mainitud (11. aprilli 2013. aasta kohtuotsus Berger, C‑636/11, EU:C:2013:227, punkt 31).
            
         
               69
            
            
               Mis puudutab ravimi turuleviimist, siis on direktiivi 2001/83 artikli 6 lõike 1 esimeses lõigus ette nähtud, et liikmesriigis ei tohi turustada ühtegi ravimit, millele kõnealuse liikmesriigi pädev asutus ei ole väljastanud müügiluba vastavalt kõnealusele direktiivile või millele ei ole antud määruses nr 726/2004 sätestatud tsentraliseeritud korras luba selles määruses loetletud ravimite puhul (23. jaanuari 2018. aasta kohtuotsus F. Hoffmann-La Roche jt, C‑179/16, EU:C:2018:25, punkt 53, ja 29. märtsi 2012. aasta kohtuotsus komisjon vs. Poola, C‑185/10, EU:C:2012:181, punkt 26).
            
         
               70
            
            
               See kohustusliku müügiloa põhimõte on nimetatud sätte teise lõigu kohaselt kohaldatav ka siis, kui ravimile on vastavalt esimesele lõigule antud esmane müügiluba, kuna sel juhul antakse vastavalt esimesele lõigule luba ka kõikidele täiendavatele toimeainekogustele, ravimvormidele, manustamisviisidele, esitlusviisidele, samuti kõikidele variatsioonidele ja laiendustele, või lisatakse need esmase müügiloa koosseisu.
            
         
               71
            
            
               Kooskõlas selle põhimõttega on Euroopa Kohus seega otsustanud, et kui ravimil on kaks erinevat tsentraliseeritud müügiluba, millest üks on vastavalt viie ühikuga karbi ja teine kümne ühikuga karbi jaoks, on liidu ravimialaste õigusnormidega vastuolus, kui seda ravimit turustatakse pakendis, milles kaks viie ühikuga karpi on kokku pandud ja uuesti sildistatud, ilma selleks konkreetset müügiluba omamata, kuna tsentraliseeritud müügiluba vajavate ravimite pakendamist puudutavate konkreetsete ja üksikasjalike ettekirjutuste eesmärk on vältida tarbijate eksitamist ja kaitsta seeläbi rahvatervist (19. septembri 2002. aasta kohtuotsus Aventis, C‑433/00, EU:C:2002:510, punkt 25).
            
         
               72
            
            
               Põhikohtuasjaga analoogses olukorras on Euroopa Kohus otsustanud, et Avastini ümberpakendamine selleks, et seda kasutada müügiloas märgitust erinevatel näidustustel silmahaiguste raviks, ei vaja uut müügiliba, eeldusel, et see toiming ei too kaasa ravimi muutmist ja see viiakse läbi üksnes niisugust toimingut ette nägevate individuaalsete retseptide alusel (11. aprilli 2013. aasta kohtuotsus Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, punkt 42).
            
         
               73
            
            
               Niisuguse lahenduse põhjuseks on asjaolu, et vastupidi olukorrale kohtuasjas, milles tehti 19. septembri 2002. aasta kohtuotsus Aventis (C‑433/00, EU:C:2002:510), toimus Avastini ümberpakendamine pärast selle ravimi turuleviimist, kui arst oli niisuguses olukorras patsiendile selle kasutamise ette kirjutanud individuaalse retsepti alusel.
            
         
               74
            
            
               Euroopa Kohus on seega rõhutanud, et originaalviaalides sisalduva vedela ravimilahuse selline väljavõtt ja välja võetud aine ümbervalamine eeltäitesüstaldesse ilma seda muutmata vastab tegelikult toimingutele, mida võiks või oleks võinud ilma selle äriühingu sekkumiseta omal vastutusel teha vastava retsepti välja kirjutanud arst või siis apteek ise oma ruumides või ka haiglas (11. aprilli 2013. aasta kohtuotsus Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, punktid 42 ja 43).
            
         
               75
            
            
               Eelotsusetaotluse esitanud kohus peab faktilisi asjaolusid küll veel kontrollima, kuid Avastini ümberpakendamine põhikohtuasjas käsitletavate riiklike meetmetega ette nähtud tingimustes ei vaja seega müügiluba, kuna see toiming on arsti poolt individuaalse retsepti alusel ette kirjutatud ja see on teostatud apteekri poolt eesmärgiga seda ravimit haiglates manustada.
            
         
               76
            
            
               Mis puudutab ravimi tootmist, siis kuigi direktiivi 2001/83 artikli 40 lõike 1 kohaselt peab selleks üldiselt olema luba, näeb selle artikli 40 lõike 2 teine lõik ette, et tootmisluba ei nõuta valmistamise, osadeks jagamise, pakendi muutmise või esitlemise jaoks, kui seda teevad apteegist ravimeid väljastavad apteekrid või liikmesriikides selleks volitatud isikud ainult jaemüügi eesmärgil. Siit järeldub, et kui need samu tootmistoiminguid ei ole selleks läbi viidud, siis ei ole apteegid kohustatud seda tootmisluba omama (28. juuni 2012. aasta kohtuotsus Caronna, C‑7/11, EU:C:2012:396, punkt 35, ja 11. aprilli 2013. aasta kohtuotsus Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, punktid 51 ja 52).
            
         
               77
            
            
               Nagu kohtujurist oma ettepaneku punktis 79 rõhutas, isegi kui eelotsusetaotluse esitanud kohtus leiab tõendamist, et apteekidel, kellel on AIFA otsuste alusel lubatud Avastini osadeks jaotada ja ümber pakendada, direktiivi 2001/83 artikli 40 lõike 2 teise lõigu kohaseid lube ei ole, võiksid need toimingud siiski kuuluda selle direktiivi artikli 40 lõike 2 teises lõigus ette nähtud erandi alla. Eelotsusetaotluse esitanud kohus peab faktilisi asjaolusid küll veel kontrollima, kuid olgu märgitud, et kui on tuvastatud, et vastavalt põhikohtuasjas käsitletavatele riiklikele meetmetele on Avastin individuaalse retsepti alusel ümber pakendatud, et seda saaks kasutada müügiloas märgitust erinevatel näidustustel silmahaiguste raviks, ja selle ümberpakendamise on teostanud selleks nõuetekohaselt volitatud apteek, eesmärgiga seda manustada haiglas, siis kuulub niisugune toiming selles viimases sättes nimetatud erandi alla ega vaja tootmisluba.
            
         
               78
            
            
               Siit järeldub, et kuna Avastini ümberpakendamistoimingud, mida AIFA otsused põhikohtuasjas käsitlevad, ei vaja müügiluba direktiivi 2001/83 artikli 6 alusel ega tootmisluba selle direktiivi artikli 40 tähenduses, siis ei ole vaja esimesele küsimusele vastata osas, mis puudutab nimetatud direktiivi artikli 5 tõlgendamist.
            
         
               79
            
            
               Kõiki eeltoodud kaalutlusi arvesse võttes tuleb esimesele küsimusele vastata, et direktiivi 2001/83 artiklit 6 tuleb tõlgendada nii, et sellega ei ole vastuolus niisugused riiklikud meetmed nagu põhikohtuasjas kõne all olevad, mis määravad kindlaks, millistel tingimustel võib Avastini ümber pakendada selleks, et kasutada seda oftalmoloogiliste näidustuste raviks, mida müügiluba ei hõlma.
            
         
         
            Neljas küsimus
         
      
      
               80
            
            
               Oma neljanda küsimusega soovib eelotsusetaotluse esitanud kohus sisuliselt teada, kas direktiivi 89/105 artikli 1 lõiget 3, mille kohaselt ei luba ükski selle direktiivi säte turustada ravimpreparaate, millele ei ole väljastatud direktiivi 2001/83 artiklis 6 sätestatud müügiluba, tuleb tõlgendada nii, et sellega on vastuolus niisugused riiklikud meetmed nagu põhikohtuasjas.
            
         
               81
            
            
               Arvestades esimesele küsimusele antud vastust, ei ole sellele küsimusele vaja vastata.
            
         
         
            Kolmas küsimus
         
      
      
               82
            
            
               Oma kolmanda küsimusega soovib eelotsusetaotluse esitanud kohus sisuliselt teada, kas määruse nr 726/2004 artikleid 3, 25 ja 26 tuleb tõlgendada nii, et niisugune riiklik meede nagu see, mis tuleneb dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõikest 4a, mis annab AIFA‑le loa teostada järelevalvet niisuguste ravimite üle nagu Avastin, mille kasutamise müügiloas märgitust erinevatel näidustustel hüvitab SSN, ja vajaduse korral võtta vajalikud meetmed patsientide ohutuse tagamiseks, on nimetatud normidega vastuolus, sest selline riiklik meede kahjustaks EMA ainuõigusi tsentraliseeritud menetlusele allutatud ravimite osas.
            
         
               83
            
            
               On selge, et määrus nr 726/2004 annab eelkõige artiklites 5–9 EMA-le ainupädevuse hinnata müügiloataotlusi tsentraliseeritud menetluse käigus. Siiski, nagu ilmneb ka esimesele küsimusele antud vastusest, ei vaja põhikohtuasjas käsitletavate riiklike meetmete kohane Avastini ümberpakendamine müügiluba. Järelikult ei saa need meetmed ega ka dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõige 4a kahjustada EMA-le antud ainupädevust müügilubade hindamisel tsentraliseeritud menetluse käigus.
            
         
               84
            
            
               Mis puudutab liidu turule viidud ravimite ohutuse järelevalve süsteemi, siis olgu märgitud, et vastavalt direktiivi 2001/83 artikli 23 lõikele 2 ja artikli 101 lõikele 1 kohaldatakse seda süsteemi ka ravimi igasugusele kasutamisele müügiloas märgitust erinevatel näidustustel. Mis puudutab tsentraliseeritud menetlust läbivaid ravimeid, siis kehtestab määruse nr 726/2004 II jaotise 3. peatükk ja eelkõige sealsed artiklid 25 ja 26 ravimiohutuse järelevalve mehhanismid, mis seovad riigisisesed pädevad asutused EMA-ga, kes tagab nende tegevuse koordineerimise.
            
         
               85
            
            
               Nende artiklitega ei ole järelikult vastuolus niisugune riiklik meede nagu dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõige 4a, mis näeb ette, et AIFA aktiveerib nõuetekohased vahendid patsientide ohutuse järelevalveks ja õigel ajal vajalike kohanduste tegemiseks, tingimusel et nende rakendamine täiendab või isegi tugevdab määrusega nr 726/2004 kehtestatud ravimiohutuse järelevalve süsteemi.
            
         
               86
            
            
               Kõiki eeltoodud kaalutlusi arvesse võttes tuleb kolmandale küsimusele vastata, et määruse nr 726/2004 artikleid 3, 25 ja 26 tuleb tõlgendada nii, et nendega ei ole vastuolus niisugune riiklik meede nagu see, mis tuleneb dekreetseaduse nr 536/96 artikli 1 lõikest 4a, mis annab AIFA-le loa jälgida niisuguseid ravimeid nagu Avastin, mille kasutamise müügiloas märgitust erinevatel näidustustel hüvitab SSN, ja vajaduse korral võtta vajalikke meetmeid patsientide ohutuse tagamiseks.
            
         
         Kohtukulud
      
      
               87
            
            
               Kuna põhikohtuasja poolte jaoks on käesolev menetlus eelotsusetaotluse esitanud kohtus pooleli oleva asja üks staadium, otsustab kohtukulude jaotuse liikmesriigi kohus. Euroopa Kohtule seisukohtade esitamisega seotud kulusid, välja arvatud poolte kohtukulud, ei hüvitata.
            
          
            
               Esitatud põhjendustest lähtudes Euroopa Kohus (esimene koda) otsustab:
            
          
            
               
                        
                           1.
                        
                     
                     
                        
                           Euroopa Parlamendi ja nõukogu 6. novembri 2001. aasta direktiivi 2001/83/EÜ inimtervishoius kasutatavaid ravimeid käsitlevate ühenduse eeskirjade kohta, muudetud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 25. oktoobri 2012. aasta direktiiviga 2012/26/EL, artikli 3 punkti 1 tuleb tõlgendada nii, et pärast põhikohtuasjas käsitletavates meetmetes ette nähtud tingimustel ümber pakendamist kuulub Avastin direktiivi 2001/83, muudetud direktiiviga 2012/26, kohaldamisalasse.
                        
                     
                  
          
            
               
                        
                           2.
                        
                     
                     
                        
                           Direktiivi 2001/83, muudetud direktiiviga 2012/26, artiklit 6 tuleb tõlgendada nii, et sellega ei ole vastuolus niisugused riiklikud meetmed nagu põhikohtuasjas kõne all olevad, mis määravad kindlaks, millistel tingimustel võib Avastini ümber pakendada selleks, et kasutada seda oftalmoloogiliste näidustuste raviks, mida müügiluba ei hõlma.
                        
                     
                  
          
            
               
                        
                           3.
                        
                     
                     
                        
                           Euroopa Parlamendi ja nõukogu 31. märtsi 2004. aasta määruse (EÜ) nr 726/2004, milles sätestatakse ühenduse kord inim- ja veterinaarravimite lubade andmise ja järelevalve kohta ning millega asutatakse Euroopa ravimiamet, muudetud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 25. oktoobri 2012. aasta määrusega (EL) nr 1027/2012, artikleid 3, 25 ja 26 tuleb tõlgendada nii, et nendega ei ole vastuolus niisugune riiklik meede nagu see, mis tuleneb 23. detsembri 1996. aasta seadusena nr 648 kinnitatud 21. oktoobri 1996. aasta dekreetseaduse nr 536 ravimikulutuste kontrollimeetmete ja piirmäära ümberkujundamise kohta aastaks 1996 (decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante „Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l’anno 1996“, convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648), muudetud 20. märtsi 2014. aasta dekreetseadusega nr 36 (decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79), artikli 1 lõikest 4a, mis annab Agenzia Italiana del Farmacole (AIFA) (Itaalia ravimiamet (AIFA)) loa teostada järelevalvet niisugusete ravimite üle nagu Avastin, mille kasutamise müügiloas märgitust erinevatel näidustustel hüvitab Servizio Sanitario Nazionale (Itaalia riiklik tervishoiuamet), ja vajaduse korral võtta vajalikke meetmeid patsientide ohutuse tagamiseks.
                        
                     
                  
          
               
                  
                     Allkirjad
                  
               
            (
            *1
         )	Kohtumenetluse keel: itaalia.