CELEX: 31963D0129(03)
Language: fr
Date: 1963-11-28 00:00:00
Title: DECISION NO. 47 DU 28 NOVEMBRE 1963, ETABLISSANT LES MODELES DE FORMULES E45 A E49.

218 / 64              JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPEENNES                                  29 . 1 . 64
                                             DÉCISION N° 47
                                           du 28 novembre 1963
                              établissant les modèles de formules £ 45 à E 49
                                                 (64/58/CEE)
         La Commission administrative de la Communauté économique européenne pour la
         sécurité sociale des travailleurs migrants,
              vu l'alinéa a) de l'article 43 du règlement n0 3 concernant la sécurité sociale des
         travailleurs migrants aux termes duquel elle est chargée de régler toute question
         administrative découlant du règlement n° 3 et des règlements ultérieurs,
              vu les articles 19 paragraphes 1 , 2 , 7 et 9 , 20 paragraphe 6 , 22 paragraphes 2 et
         6 , 29 paragraphe 1 , et 35 paragraphe 6 du règlement n0 3 modifié et complété par le
         règlement n0 73/63/CEE ,
              vu les articles 2 paragraphe 1,19 paragraphe 2 , 21 paragraphes 1 , 4 et 8, 22 para­
         graphe 8, 26 paragraphe 2 , 27, 48 et 66 paragraphe 5 du règlement n0 4 modifié et
         complété parle règlement n0 73/ 63/CEE ,
              vu les articles 7 paragraphe 1 , 9 paragraphe 2 alinéa a) et 16 paragraphe 1 , du
         règlement n° 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers,
              vu les modèles de formules E 8, E 9 et E 14 arrêtés par la décision du 19 décembre
         1958,
         ARRÊTE
              les modèles de formules E 45 à E 49 reproduits ci-après, les modèles de formules
         E 47 , E 48 et E 49 remplaçant respectivement les modèles de formules E 14, E 8 et
         E 9.
                                                                              Le président
                                                                   de la Commission administrative
                                                                         A. C. M. VAN DE VEN
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                      JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                                                       219/64
                                                                                                                                                                                  E 45
             Règlements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                                                             ( Article 22 paragraphe (8 ) du règlement n° 4)
                Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                                                                             (Artikel 22 Absatz (8 ) der Verordnung Nr . 4)
                 Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                                                           (Articolo 22, paragrafo (8) del regolamento n. 4)
 Verordeningen van de EuropeseJ Economische [Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                                                               (Artikel 22 , lid 8 , van Verordening no. 4)
    ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR SAISONNIER AUX PRESTATIONS EN
                                                   NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ (*)
 (pour l'inscription des membres de sa famille auprès de l' institution d'assurance maladie-maternité du lieu de le ur résidence et le service des prestations en nature par cette institu­
                                                                            tion — A présenter sans délai à ladite institution )
BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES SAISONARBEITERS AUF SACHLEISTUNGEN IM FALLE
                                                      DER KRANKHEIT UND DER MUTTERSCHAFT (*)
 (für die Eintragung seiner Familienangehörigen bei dem Krankenversicheiungsträger ihies Wohnorts vi d Ccw.lnrg dei SjchkistLrg<n ttitcns dieses Trägcis . — Ist diesem
                                                                                     Träger unverzüglich einzureichen)
        ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL LAVORATORE STAGIONALE ALLE PRESTAZIONI IN
                                          NATURA DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ (*)
 ( per l'iscrizione dei familiari presso l'istituzione di assicurazione malattia-maternità del loro luogo di residenza e per la corresponsione delle prestazioni in natura da parte di detta
                                                                 istituzione. — Da consegnare immediatamente a detta istituzione)
 VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE SEIZOENARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN
                                                    DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
( voor de inschrijving van de leden van zijn gezin bij het uitvoeringsorgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering van hun wccnpiaats cn vooi het verlenen van verstikkingen
                                                                 door dit orgaan — Onverwijld bij genoemd orgaan in te dienen)
                     EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
                                                                                                      A
                                             (A remplir par l 'institution d'assurance-maladie auprès de laquelle le travailleur saisonnier est assuré)
                                                 ( Von dem Träger der Krankenversicherung auszufüllen, bei dem der Saisonarbeiter versichert ist)
                                          {Da compilare dall'istituto di assicurazione malattia presso il quale il lavoratore stagionale è assicurato)
                                                   (In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de seizoenarbeider is verzekerd)
 Renseignements concernant le travailleur saisonnier                                                            Indicazioni riguardanti il lavoratore stagionale
Angaben liber den Saisonarbeiter                                                                                 Gegevens betreffende de seizoenarbeider
      (Nom)                                 (Prénoms (tous les prénoms))                  (Nom de jeune fille)            (Lieu et date de naissance)            (Nationalité)
      (Name)                                (Vornamen (alle))                              (Mädchenname)                  ( Geburtsort und -tag)                 (Staatsangehörigkeit)
      ( Cognome)                            (Nomi (tutti quelli del                       (Cognome da nubile)             ( Luogo e data di nascita)             (Nazionalità)
                                            certificato di nascita))
      ( Naam)                               (Voornamen (alle voornamen))                   (Meisjesnaam)                  ( Geboorteplaats en geboortedatum)     ( Nationaliteit)
      État civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat                                                                                                                  (2)
      Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats;
      (Ville-commune)                                     ( Rue et n0)                                         ( Province-département)                        (Pays)
      (Stadt-Gemeinde)                                    (Straße und Nr.)                                     Provinz-Bezirk)                               (Land)
      (Città-Comune)                                      (Via e numero)                                       ( Provincia)                                  (Stato)
      (Stad-gemeente)                                     ( Straat en 110 .)                                   ( Provincie)                                  (Land)
      N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer :
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Il est certifié que le travailleur saisonnier désigné ci-dessus remplit l' une des conditions prévues à l' article 20 paragraphe 1 , i ,
ii, iii du règlement n0 3 à dater du
Es wird bescheinigt, daß der oben bezeichnete Saisonarbeiter ab                                                eine der im Artikel 20 Absatz ( 1 )
Buchstabe i, ii, iii der Verordnung Nr. 3 vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt.
Si certifica che il lavoratore stagionale succitato soddisfa una delle condizioni previste dall'art. 20, paragrafo 1 , i, ii, iii del rego­
lamento n . 3, a decorrere dal
Hiermede wordt verklaard dat de hiervoren vermelde seizoenarbeider met ingang van                                                         voldoet aan een
van de in artikel 20, lid 1 , i, ii, iii van Verordening no . 3 gestelde voorwaarden .
Cette attestation est valable à partir de cette date pour le service des prestations en nature aux membres de la famille de ce
travailleur saisonnier qui ont droit auxdites prestations en vertu de la législation appliquée par l'institution du lieu de résidence.
 Diese Bescheinigung gilt von diesem Zeitpunkt an für die Gewährung der Sachleistungen zugunsten der Familienangehörigen
 dieses Saisonarbeiters, die auf Grund der von dem Träger ihres Wohnorts angewandten Rechtsvorschriften Anspruch auf
 diese Leistungen haben.
 Questo attestato è valido da tale data per la corresponsione delle prestazioni, in natura ai familiari del lavoratore stagionale
 succitato, che hanno diritto a dette prestazioni in virtù della legislazione applicata dall'istituzione del loro luogo di residenza.
 Deze verklaring is met ingang van deze datum geldig voor het verlenen van verstrekkmgen aan de gezinsleden van deze sei­
 zoenarbeider die krachtens de door het orgaan van de woonplaats toegepaste wettelijke regeling recht hebben op genoemde
 verstrekkingen .
 La durée de validité de la présente attestation est de
 Diese Bescheinigung gilt
 Questo attestato è valido                                                       (Durée du travail saisonnier) / (Dauer der Saisonarbeit ) /
 Deze verklaring is geldig gedurende                                         (Durata del laVoro stagionaîe) j (Duur van de seizoenarbeid) (3)
                                                          A / Ort / A / Te -                 , le / den / il / de
                      (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                                (Signature du représentant de l'institution)
                                                                                                   ( Unterschrift des Vertreters des Tràgers)
              (Adresse de l'institution / Anschrift des Tràgers)                                 ( Firma del rappresentante dell'istituzione)
             ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                       ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan)
 ---pagebreak---  29 . 1 . 64                                    JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                       221 /64
                                                                                                B
                                  (A remplir par Vinstitution à? assurance-maladie du lieu de résidence des membres de la famille du travailleur saisonnier)
                                          ( Vom Krankenversicherungstràger des Wohnorts der Familienangehôrigen des Saisonarbeiters auszufullen)
                                       (Da riempire dall'istituto di assicurazicrte malattia del luego di residenza dei familiari del lavoratore stagionale)
                                       (In ie vullen door het orgaan van de ziekteverzekering van de woonplaats der gezinsleden van de seizoenarbeider)
 Les membres de la famille du travailleur saisonnier désignés ci-apres ont droit aux prestations en nature en vertu de la législation
 appliquée par l'institution du lieu de leur résidence.
 Folgende Familienangehörige des Saisonarbeiters haben Anspruch auf Sachleistungen nach den für den Träger ihres Wohnorts
 geltenden Rechtsvorschriften.
I familiari del lavoratore stagionale indicato in appresso hanno diritto alle prestazioni in natura in virtù della legislazione appli­
cata dall'istituzione del luogo della loro residenza.
De hierna genoemde gezinsleden van de seizoenarbeider hebben recht op verstrekkingen krachtens de door het orgaan van
hun woonplaats toegepaste wetgeving.
     (Nom)                   ( Prénoms (tous les prénoms))                           (Lieu et date de naissance)                      (Lien de parenté avec le travailleur ) (4)
     (Name)                  ( Vornamen (alle))                                      (Geburtsort und - tag)                           ( Rechtliche Stellung zum Arbeitnehmer) (*)
     (Cognome)               ( Nomi ( tutti quelli del certificato di nascita))      ( Luogo e data di nascita)                       ( Grado di parentela col lavoratore) (4)
     (Naam)                  (Voornamen (alle voornamen))                            ( Geboortedatum en geboorteplaats)               ( Graad van verwantschap met de werknemer ) (4)
Les membres de la famille se sont fait inscrire auprès de l'institution de leur lieu de résidence le
Die Familienangehörigen haben sich bei dem Träger ihres Wohnorts einschreiben lassen am
I familiari si sono fatti iscrivere presso l'istituzione del luogo della loro residenza il
De gezinsleden zijn ingeschreven bij het orgaan van de woonplaats op
L'institution du lieu de résidence des membres de la famille est une institution du régime
Der Träger des Wohnorts der Familienangehörigen gehört zu folgendem Versicherungssystem                                                                                                 5)
L'istituzione del luogo di residenza dei familiari è una istituzione del regime
Het orgaan van de wopnplaats van de gezinsleden valt onder de volgende regeling
                                                               A / Ort / A / Te            -                        -     , le I den / il / de
                    (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                                                            ( Signature du représentant de l'institution)
                                                                                                                                (Unterschrift des Vertreters des Trägeis)
                ( Adresse de 11 institution / Anschrift des Trâgers)                                                          ( Firma del rappresentante dell'istituzione)
             ( Indirizzo deU'istituzione / Adres van het orgaan )                                                   ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan )
 ---pagebreak--- 222/64                                           JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                                                     29 . 1 . 64
(1) A établir en quatre exemplaires par l'institution d'assurance-maladie auprès de             (*) Da compilarsi in quattro esemplari dall'istituto assicurazione malattia presso il
      laquelle le travailleur est assuré après que celui-ci ait établi sa qualité de saisonnier      quale il lavoratore è assicurato dopo che questi abbia dimostrato la sua qualità
      par la production de son contrat de travail visé par les services de l'emploi ou d' un         di lavoratore stagionale esibendo un contratto di lavoro vistato dagli uffici del
      document visé par ces services attestant qu' il dispose d'un emploi saisonnier.                lavoro, oppure un documento vistato da questi uffici e nel quale sia attestato che egli
      Cette institution, après avoir rempli la partie A, envoie les quatre exemplaires au            è occupato come stagionale. L'istituto dopo aver compilato la parte Â, invia le
      travailleur qui les transmet aux membres de sa famille. Ceux-ci doivent présenter              quattro copie al lavoratore perché le trasmetta ai suoi familiari . Questi ultimi
      les quatre exemplaires à l'institution d'assurance-maladie du lieu de leur résidence           devono presentare le quattro copie all'istituto assicurazione malattia del luogo di
      lors de leur inscription pour l'octroi des prestations en nature. L' institution du            residenza al momento della loro iscrizione per la concessione delle prestazioni in
      lieu de résidence des membres de la famille, après avoir rempli la partie B, envoie            natura. L'istituto del luogo di residenza dei familiari, dopo aver compilato la parte
      un exemplaire à l ' institution d'assuirance-maladie auprès de laquelle le travailleur         B , spedisce una copia all'istituto assicurazione malattia presso il quale il lavoratore
       est assuré ainsi qu' à chacun des organismes chargés de la tenue de l' inventaire             è assicurato e le altre copie agli organismi responsabili della redazione dell'inven­
      dans le pays de l'institution auprès de laquelle le travailleur est assuré et dans le          tario nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore è assicurato e nel paese
       pays de l'institution du lieu de résidence des membres de la famille. Dans l'hypo­            dell'istituzione del luogo di residenza dei familiari . Nel caso in cui i familiari risie­
       thèse où les membres de la famille sont répartis entre plusieurs lieux de résidence           dano in luoghi diversi e diverse istituzioni siano in causa, deve redigersi un atte­
      et que plusieurs institutions sont en cause , une attestation est à établir pour chaque        stato per ogni luogo di residenza.
       lieu de résidence .
                                                                                                (3 ) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato .
 ( 2) Marié(e) — célibataire — Veuf(Ve) — divorcé(e) — séparé(e).                               (3) Salvo notifica, nel frattempo, dell'annullamento di detto attestato.
 (3) Sauf notification, entretemps , de l' annulation de ladite attestation.                    (4) Grado di parentela: a) coniuge, b) figlio, c) nipote, d) padre o madre, e) altre
 (4) Degré de parenté : a) conjoint , b) enfant , c) petit enfant , d) père ou mère, e) autres       categorie. Nei casi da a) a d) basta indicare sul modulo la lettera corrispondente.
       catégories. Dans les cas de a) à d), il suffit d' indiquer la lettre correspondante       (5) Regime generale — regime speciale dell'agricoltura, ecc. Se si tratta di un'istitu­
       dans le formulaire .
                                                                                                     zione tedesca del regime generale indicare inoltre se si tratta dell': «Allgemeine
 (5) Régime général — régime spécial de l'agriculture, des mines, etc. S' il s'agit d' une           Ortskrankenkasse», « Landkrankenkasse», « Kreisversicherungsanstalt».
       institution allemande du régime général indiquer en outre s' il s' agit de: «Allge­
       meine Ortskrankenkasse», «Landkrankenkasse», « Kreisversicherungsanstalt».
 f1 ) Von dem Träger der Krankenversicherung , bei dem der Arbeitnehmer versichert               (*) In viervoud in te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de
       ist, in vier Ausfertigungen auszufüllen, nachdem dieser seine Sai sonarbeiter -               werknemer is verzekerd, nadat deze heeft aangetoond de hoedanigheid Van sei­
       eigenschaft durch Vorlage des Arbeitsvertrages mit dem Sichtvermerk eines                     zoenarbeider te bezitten, door overlegging van zijn arbeidsovereenkomst , voor
       Arbeitsamts oder einer Bescheinigung mit dem Sichtvermerk eines Arbeitsamts                   gezien getekend door de diensten Voor arbeidsvoorziening, of we] van een door
        eine Beschäftigung als Saisonarbeiter nachgewiesen bat. Nach Ausfüllung des                  deze diensten voor gezien getekend document , waarin wordt verklaard dat voor
       Abschnitts A übermittelt der Träger, bei dem der Arbeitnehmer versichert ist, die             betrokkene een plaats als seizoenarbeider aanwezig is. Nadat deel A is ingevuld ,
        Vier Ausfertigungen dem Arbeitnehmer. Der Arbeitnehmer leitet die vier Ausfer­               zendt dit orgaan de vier exemplaren aan de werknemer, die deze aan de 1 eden van
        tigungen an seine Familienangehörigen weiter, die sie dem für ihren Wohnort                  zijn gezin zendt. Deze moeten, wanneer zij zich laten inschrijven voor de toeken­
       zuständigen Träger der Krankenversicherung bei der Einschreibung für die Ge­                  ning van verstrekkingen, de vier exemplaren overleggen aan het orgaan van de
       währung von Sachleistungen vorlegen. Nachdem dieser Träger den Abschnitt B                    ziekteverzekering van hun woonplaats. Het orgaan van de woonplaats zendt na
        ausgefüllt hat, übersendet er eine Ausfertigung dem Träger der Krankenversiche­              het invullen van deel B een exemplaar aan het orgaan Van de ziekteverzekering
       rung, bei dem der Arbeitnehmer versichert ist, sowie den Einrichtungen die im                 waarbij de werknemer is verzekerd en aan elk der met het bijhouden der inven­
       Lande des Trägers, bei dem der Arbeitnehmer Versichert ist, und im Lande des                  tarissen belaste organen in het land waar de werknemer is verzekerd en in het land
       Trägers des Wohnorts der Familienangehörigen mit der Führung des Verzeich­                    van de woonplaats van de gezinsleden . Ingeval de leden van het gezin in ver­
       nisses beauftragt sind. Wenn die Familienangehörigen an mehreren Orten wohnen                 schillende plaatsen woonachtig zijn en er sprake is van meer organen, moet voor
       und demnach mehrere Träger in Betracht kommen, ist diese Bescheinigung für je­                elke woonplaats een verklaring worden opgemaakt .
       den Wohnort gesondert auszustellen .                                                     (2) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden van
 (2) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                        tafel en bed .
 (3) Falls inzwischen keine Mitteilung über die Ungültigkeitserklärung dieser Beschei­           (3) Tenzij deze verklaring intussen werd i ngetrckken .
        nigung erfolgt ist.                                                                      (4) Graad van verwantschap: a) echtgenoot(note), b) kind, c) kleinkind, d) vader of
 (4) Verwandtschaftsverhältnis: a) Ehegatte, b) Kind, c) Enkelkind, d) Vater oder                    moeder , e ) andere verwanten. Voor a) tot en met d) behoeft alleen de dienovereen­
       Mutter , e) sonstige. In den Fällen a) bis d) genügt der Anfangsbuchstabe.                    komstige letter te worden vermeld.
 (5) Allgemeines System — Besonderes System für die Landwirtschaft , für den Bergbau            (5) Algemene regeling, bijzondere regeling voor de landbouw, mijnbouw, enz. Indien het
       usw. Wenn es sich um einen deutschen Träger des allgemeinen Systems handelt ,                 een onder de algemene regeling vallende Duitse instelling betreft, eveneens opgeven of
       ist außerdem anzugeben : Allgemeine Ortskrankenkasse — Landkrankenkasse —                     het de „Allgemeine Ortskrankenkasse", „ Landkrankenkasse", „ Kreisversiche­
        Kreisversicherungsanstalt .                                                                  rungsanstalt", betreft.
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                        JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                                               223/64
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           Règlements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                    (Article 35 paragraphe 6 du règlement n° 3 et article 66 paragraphe 5 du règlement n° 4)
            Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                                     (Artikel 35 Absatz (6 ) der Verordnung Nr. 3 und Artikel 66 Absatz (5) der Verordnung Nr. 4)
             Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                     (Articolo 35, paragrafo 6 del regolamento n. 3 e articolo 66 paragrafo 5 del regolamento n. 4)
  Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                       (Artikel 35, lid 6 , van Verordening no. 3 en art'kel 66 , lid 5, van Verordening no. 4)
ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT AUX PRESTATIONS DE CHOMAGE EN CAS DE RESIDENCE
                           DANS UN ÉTAT MEMBRE AUTRE QUE LE PAYS COMPÉTENT f1)
         BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT BEI
             WOHNSITZ IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSTAAT ALS DEM ZUSTÄNDIGEN LAND (*)
       ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE IN CASO DI
               RESIDENZA IN UNO STATO MEMBRO DIVERSO DALLO STATO COMPETENTE f1)
        VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN WANNEER DE
                WERKNEMER IN EEN ANDERE LID - STAAT DAN HET BEVOEGDE LAND WOONT f1)
               (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
                                                                                     A
                                                   (A remplir par 1 institution compétente du pays du dernier emploi)
                                ( Von dem zuständigen Träger des Landes, in dem der Versicherte zuletzt beschäftigt war> auszufüllen)
                                               (Da compilate dalVistituzione competente del paese delVultima occupazione)
                                      (In te vullen door het bevoegde orgaan m het land waar de verzekerde het laatst werkzaam was)
Le (la) nommé(e) / Der (die) Genannte / il (la) nominato(a) / Ondergenoemde :
     (Nom)                                  ( Prénom(s))                           ( Lieu et date de naissance)                     (Nationalité)
     (Name)                                ( Vorname(n))                           (Geburtsort und - tag)                           (Staatsangehörigkeit)
     (Cognome)                              (Nome(i))                              ( Luogo e data di nascita)                       (Nazionalità)
     (Naam)                                 (Voorna(a)m(en))                       ( Plaats en datum van geboorte)                  (Nationaliteit)
 en chômage involontaire / der (die) unfreiwillig arbeitslos war / Disoccupato (a) involontario (a) / onvrijwillig werkloos
 depuis le / seit / dal/ sedert                                                                                            -                             __
 ayant bénéficié des allocations de chômage / der (die) Leistungen bei Arbeitslosigkeit erhalten hat
 che ha beneficiato di prestazioni per disoccupazione / die werkloosheidsuitkeringen ontvangen heeft,
 du / vom / dal / van ...                           -                          ., au / bis / al / tot                                             .               (2)
 A droit aux allocations de chômage pendant la période suivante
 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit während folgenden Zeitraums hat                                                                                   (3)
 Ha diritto alle prestazioni per disoccupazione durante il periodo seguente
 heeft recht op werkloosheidsuitkeringen gedurende het volgende tijdvak
 ---pagebreak---  224/64                                              JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                      29 . 1 . 64
 Taux hebdomadaire des allocations de chômage
 Höhe des Anspruchs auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit wöchentlich                                                                                                                           (4)
 Importo settimanale delle prestazioni per disoccupazione
 Bedrag van de werkloosheidsuitkeringen per week
                                                                    A / Ort / A / Te                                              le / den / il / de
                              (Cachet / Stempel /Timbro / Stempel )
                       (Adresse de l'institution / Anschrift des Trâgers)                                                    (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                    ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
                                                                                                  B
                                                                      (Partie à remplir par Vinstitution du lieu de résidence) (5)
                                                                             ( Vom Tràger des Woknorts auszufûllen ) (5)'
                                                                    (Parte da compilare dalVistituzione del luogo di residenza) (5)
                                                                     (Door het orgaan van de woonplaats in te vullen gedeelte) (5)
  Il est confirmé que le chômeur désigné ci-contre a reçu les prestations de chômage de la part de notre institution du
                             au
  Es wird bestätigt, daß der umseitig genannte Arbeitslose von uns Leistungen wegen Arbeitslosigkeit vom                                                                                        -
 bis                                             erhalten hat.
  Si conferma che il disoccupato summenzionato ha ricevuto delle prestazioni per disoccupazione da parte della nostra isti­
  tuzione, dal                                               al __
Hiermede wordt bevestigd dat de aan ommezijde bedoelde werkloze werkloosheidsuitkeringen van ons orgaan heeft ontvangen
 van                                              tot
  Soit au total la somme de
und zwar insgesamt                                                                                                           ( 4)
 e cioé in totale
  en wel in totaal een bedrag van
                                                                        A / Ort / A / Te                                          , le / den / il / de
                           (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                    (Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers)                                                       (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening )
                      ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
( x) A présenter en double exemplaire à l' institution du lieu de la nouvelle résidence.                (') Da presentare in duplice copia all'istituzione del luogo di nuova residenza.
 ( 2) Biffer s' il y a lieu .                                                                           (2) Cancellare se superfluo.
 (3) Le plus court des délais suivants:                                                                 (s) Il più breve dei periodi seguenti:
      — 4 mois à partir de la date du retour dans le pays de résidence, soit                                 — 4 mesi a partire dalla data del ritorno nel paese di residenza, oppure
      — 5 mois à partir de la date cie l'ouverture du droit aux prestations, soit                            — 5 mesi a partire dalla data di apertura del diritto alle prestazioni, oppure
      — la période pendant laquelle il aurait eu droit aux prestations en vertu de la                        — il periodo durante il quale avrebbe avuto diritto alle prestazioni in base alla
          législation du pays du dernier emploi, soit                                                           legislazione del paese dell'ultimo impiego, oppure
      — la période restant à courir de la saison pour laquelle il a été engagé, s' il s'agit                 — il periodo restante della stagione per la quale è stato ingaggiato, se si tratta di
          d' un saisonnier .                                                                                    un lavoratore stagionale.
(4) En monnaie nationale du pays de l' institution compétente.                                          (4) In moneta nazionale del paese dell'istituzione competente .
(5) A retourner en un exemplaire à l' institution compétente.                                           (5) Restituire una copia all'istituzione competente.
( l ) Ist dem Träger des neuen Wohnorts in zweifacher Ausfertigung Vorzulegen .
( !) Ist gegebenenfalls zu streichen.                                                                   (') In duplo over te leggen aan het orgaan van de nieuwe woonplaats.
( 3) Der kürzeste der folgenden Zeiträume:                                                              ( a) Zo nodig doorhalen.
      — 4 Monate Vom Datum der Rückkehr in das Wohnsitzland an gerechnet oder                           (3) Het kortste van de volgende tijdvakken:
      — 5 Monate vom Datum des Erwerbs des Leistungsanspruches an gerechnet oder                             — 4 maanden vanaf de datum van terugkeer in het land van de woonplaats, of
      — während des Zeitraums, in dem er auf Grund der Rechtsvorschriften des Lan­                            — 5 maanden vanaf de datum waarop het recht op uitkeringen ingaat , oi
          des , in dem er zuletzt beschäftigt gewesen ist, Leistungsanspruch gehabt hätte                    — het tijdvak waarover recht op uitkeringen zou bestaan krachtens de wetgeving
          oder                                                                                                  van het land waar de werknemer hel laatst werkzaam was, of
      — während des noch verbleibenden Zeitraums der Saison, für die er eingestellt                          — het overblijvende tijdvak van het seizoen waarvoor hij in dienst genomen is
          worden ist, sofern es sich um einen Saisonarbeiter handel t .                                         indien het een seizoenarbeider betreft .
(4) In der Währung des Landes des zuständigen Trägers.                                                  ( 4) In de valuta van liet land van het bevoegde orgaan.
(s ) Eine Ausfertigung ist für den zuständigen Träger bestimmt .                                        p) Hiervan een exemplaar terugzenden naar het bevoegde orgaan.
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                              JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                                       225/64
                                                                                                                                                                          E 47
           Règlements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                              (Articles 19 paragraphes (2), ( 7 ) et (9), 29 paragraphe ( 1) du règlement n° 3 —
                                                   Articles 21 paragraphes ( 1), (4) et (8), 48 alinéa (b) du règlement n° 4i
            Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                                           (Artikel 19 Absätze (2), ( 7) und (9), Artikel 29 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr. 3 —
                                          Artikel 21 Absätze (1), (4) und (8) und Artikel 48 Buchstabe (b) der Verordnung Nr . 4 )
               Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                              (Articoli 19 , paragrafi ( 2), (7) e (9), 29 , paragrafo ( 1 ) del regolamento n . 3 —
                                                      Articoli 21 , paragrafi ( 1 ), ( 4) e ( 8), 48 al. (b) del regolamento n . 4)
 Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                                       (Artikelen 19 , leden 2, 7 en 9 , 29, lid 1 , van Verordening no. 3
                                                     Artikelen 21 , leden 1 , 4 en 8, 48 , alinea b), Van Verordening no . 4)
                    ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS (*)
                                                                    (à délivrer par l'institution compétente) (')
                          BESCHEINIGUNG ÜBER DIE WEITERGEWAHRUNG DER LEISTUNGEN (x)
                                                                    (von dem zuständigen Träger auszufüllen (2)
               ATTESTATO RIGUARDANTE IL MANTENIMENTO DELLE PRESTAZIONI IN CORSO H
                                                                    (da rilasciare dall'istituzione competente) ( 2)
     VERKLARING BETREFFENDE HET BEHOUD VAN HET RECHT OP LOPENDE VERSTREKKINGEN EN
                                                                            UITKERINGEN (l)
                                                                      (af te geven door hel bevoegde orgaan) t 2)
                 (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
Renseignements concernant le travailleur                                                                                    Indicazioni riguardanti il lavoratore
Angaben über den Arbeitnehmer                                                                                               Inlichtingen betreffende de werknemer
     (Nom)                   ( Prénoms)          (Nom de jeune fille)              (Lieu et date de naissance)                (Nationalité)         (État civil) (3)
     (Name)                  ( Vornamen)         (Mädchenname)                     (Ort u. Tag der Geburt)                    (Staatsangehörigkeit) ( Personenstand) (8)
     (Cognome)               ( Nomi)             (Cognome da nubile)               ( Luogo e data di nascita)                 (Nazionalità)         (Stato civile) (s)
     ( Naam)                 (Voornamen)         (Meisjesnaam)                     ( Plaats en datum van geboorte)            (Nationaliteit)       (Burgerl . staat) (3)
     Adresse dans le pays de l'institution auprès de laquelle le travailleur est assuré / Anschrift im Lande des Trägers, bei dem der Arbeitnehmer
     versichert ist / Indirizzo nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore è assicurato / Adres in het land van het orgaan waarbij de werk­
     nemer verzekerd is :
     Profession / Beruf / Professione / Beroep:
      Institution auprès de laquelle le travailleur est assuré 1
     Träger, bei dem der Arbeitnehmer versichert ist                    J
      Istituzione presso la quale il lavoratore è assicurato            j
      Orgaan waarbij de werknemer verzekerd is                          J
      Numéro d'immatriculation / Versicherungsnummer / Numero d immatricolazione / Inschrijvingsnummer:
               Cette formule remplace la formule E 14 / Dieser Vordruck tritt an die Stelle des Vordrucks E 14
                   Il presente modello sostituisce il formulario E 14 / Dit formuli er vervangt formulier E 14
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Renseignements concernant les membres de la famille                                            Indicazioni riguardanti i membri della famiglia
Angaben über die Familienangehörigen                                                           Inlichtingen betreffende de gezinsleden
     i Nom )              ( Prénoms )     ( Nom de jeune fille) ( Lieu et date de naissance)        ( Nationalité )       (Degré de parenté )   (Adresse)
     ( Name )             (Vornamen )     ¿Mädchenname )        ( Ort u . Tag der Geburt )          ( Staatsangehörigk. ) ( Verwandtschaftsgr.) (Anschrift)
     ( Cognome)           (Nomi)           (Cognome da nubile)  ( Luogo e data di nascita)          ( Nazionalità)        (Grado di parentela   (Indirizzo)
     ( Naam)              (Voornamen)     (Meisjesnaam)         (Plaats en datum van geboorte)      ( Nationaliteit)      ( Graad van           (Adres)
                                                                                                                          verwantschap)
 Le travailleur — le membre de la famille ( 4) susnommé est autorisé à conserver le bénéfice des prestations conformément aux
 dispositions
 Der vorgenannte Arbeitnehmer — Familienangehörige ( 4) ist berechtigt weiterhin Leistungen zu erhalten gemäß
 Il lavoratore — il familiare ( 4) suindicato è autorizzato a conservare il beneficio delle prestazioni conformemente alle disposizioni
 De / Het bovengenoemde werknemer ■— gezinslid ( 4) is gerechtigd tot het behoud van het recht op verstrekkingen en uitkeringen
 overeenkomstig het bepaalde in
             des §§ (2), ( 7 ), ( 9) de l'article 19 du reglement n0 3 ( 4)
             Artikel 19 Absätze (2), ( 7), (9) der Verordnung Nr. 3 ( 4)
             dei §§ (2), ( 7 ), ( 9) dell'articolo 19 del regolamento n . 3 (*]
             de leden 2 , 7 , 9 van artikel 19 van Verordening no . 3 ( 4)
              du § ( 1 ) de l'article 29 du reglement n0 3 ( 4)
              Artikel 29 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr. 3 ( 4)
              del § ( 1 ) dell'articolo 29 del regolamento n . 3 ( 4)
              lid 1 van artikel 29 van Verordening no . 3 ( 4)
  Des prestations en nature peuvent être accordees en vertu de la présente attestation dans les limites de durée ci-après :
  Auf Grund dieser Bescheinigung können Sachleistungen für die nachstehend angegebene Höchstdauer gewährt werden :
  Prestazioni in natura possono essere accordate in base al présente attestato nei limiti di durata appresso indicato :
  Verstrekkingen kunnen worden verleend krachtens deze verklaring binnen de volgende tijdvakken :
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                      JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES                                                                                   227 /64
Observations particulières / Besondere Bemerkungen / Osservazioni particolari / Bijzondere opmerkingen ( 5):
                                                               A / Ort / A / Te                                        le / den / il / de
                          (Cachet/ Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                                                   (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                    (Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers
                    Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
(!) L'attestation est à remettre à l'intéressé(e) pour être présentée à l'institution qui    ( l) L'attestato dev'essere rimesso all'interessato(a) per essere presentata all'istituzione
      servira les prestations. Une copie est à transmettre à l'organisme déterminé du             che corrisponderà le prestazioni. Una copia deve essere trasmessa all'organismo
      pays où l'intéressé(e) s'est rendu(e), accompagnée, dans la mesure du possible,             determinato del paese in cui l'interessato si è recato, corredata, nella misura del
      d' un rapport médical. (Si les règles en usage l 'exigent, ce rapport sera joint à la       possibile, da un rapporto medico. (Se le disposizioni in Vigore lo esigono, questo
      présente attestation sous pli fermé, portant l'adresse du médecin-conseil de l'ins­         rapporto sarà allegato al presente attestato, in busta chiusa, indirizzata al medico
      titution qui sert les prestations.)                                                         dell'istituzione che corrisponde le prestazioni.)
( 2) Mutualité, Caisse, «Ziekenfonds», «Bedrijfsvereniging» , «Krankenkasse», organisme      (*) Mutualità — «Caisse» — «Ziekenfonds» — «Bedrijfsvereniging» — « Krankenkasse» —
       d' assurance-accidents, employeur ou son assureur .                                        organismo d'assicurazione infortuni, datore di lavoro o suo assicuratore.
 (3) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                             (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) :— divorziato(a) — separato ( a).
 (4) Biffer la mention inutile.                                                              (4) Cancellare le indicazioni inutili.
 (5) Lorsque l'intéressé(e) a également droit aux prestations en espèces, l'institution      ( 5) Qualora l'interessato(a) abbia anche diritto a prestazioni in danaro, l'istituzione
      compétente l'indique sous «Observations particulières» et précise si elle les verse         competente lo indica sotto «Osservazioni particolari» e precisa se essa le paga
      directement à l' intéressé(e) ou si elle demande à l'institution qui servira les pres­      direttamente all'interessato(a) o se essa chiede all'istituzione che corrisponde le
      tations en nature de verser également les prestations en espèces pour son compte:           prestazioni in natura di pagare pure quelle in danaro per conto suo : in tal caso
      dans ce cas , l' institution compétente doit en outre indiquer le montant des pres­         l'istituzione competente deve indicare, inoltre, l'ammontare delle prestazioni in
       tations en espèces ( dans 1 a monnaie du pays compétent) et la ou les dates auxquel­       danaro (nella moneta del paese competente) e la data o le date in cui esse devono
      les celles-ci doivent être payées ainsi que la durée maximum de leur service .              venire pagate, nonché la durata massima della loro corresponsione.
                                                                                             f 1) De verklaring dient aan de belanghebbende overhandigd te worden ter overlegging
                                                                                                  aan het orgaan dat de Verstrekkingen zal verlenen. Een kopie moet worden gezon­
 (1 ) Die Bescheinigung ist der betreffenden Person zur Vorlage bei dem Träger , der die          den aan het aangewezen orgaan van het land waarheen betrokkene zich heeft
       Leistungen gewähren wird , auszuhändigen. Eine Ausfertigung ist der von dem                begeven, zo enigszins mogelijk vergezeld van een geneeskundig rapport. ( Indien
       Land, in das sich der Versicherte begeben hat, bestimmten Stelle zu übermitteln;           de geldende voorschriften zulks eisen, zal dit rapport gevoegd worden bij deze
      hierbei ist, soweit möglich, ein ärztlicher Bericht beizufügen. (Wenn die geltenden         verklaring onder gesloten couvert, geadresseerd aan de controlerende geneeskundige
      Bestimmungen es erfordern, ist der Bericht dieser Bescheinigung in einem ver­               van het orgaan dat de verstrekkingen verleent .)
      schlossenen, für den Vertrauensarzt des die Leistung gewährenden Trägers be­           (2 ) Mutualiteit, caisse, ziekenfonds, bedrijfsvereniging, Kiankenkasse, orgaan van de
      stimmten Umschlag beizufügen.)                                                              ongevallenverzekering, werkgever of zijn verzekeraar.
(2) „Mutualité", „Caisse", „Ziekenfonds", „Bedrijfsvereniging", Krankenkasse,                 (s) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden Van
      Unfallversicherungsträger, Arbeitgeber oder sein Versicherer.                               tafel en bed .
(*) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt.                                  (4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
(4) Nichtzutreffendes bitte streichen .                                                      (5) Wanneer de belanghebbende eveneens recht heeft op uitkeringen, vermeldt het
 (6) Hat der (die) Versicherte gleichzeitig Anspruch auf Geldleistungen, so vermerkt              bevoegde orgaan dit onder „Bijzondere opmerkingen" en specifieert of het deze
      der zuständige Träger dies unter „Besondere Bemerkungen" und gibt an, ob er                 rechtstreeks aan de bel anghebbende betaalt, of aan het orgaan dat de verstrekkin­
      diese dem (der) Versicherten unmittelbar zahlt oder den die Sachleistungen gewäh­           gen moet verlenen, verzoekt eveneens de uitkeringen voor zijn rekening te betalen ;
     renden Träger darum ersucht , auch die Geldleistungen für seine Rechnung zu                  in dat geval moet het bevoegde orgaan bovendien het bedrag van de uitkeringen
      zahlen. In letzterem Fall muß der zuständige Träger auch die Höhe der Geld­                 Vermelden ( in de valuta van het bevoegde land ) en de datum of data waarop deze
      leistungen ( in der Währung des zuständigen Staates) angeben sowie den oder die             moeten worden betaald, alsmede de tijd gedurende welke zij ten hoogste moeten
      Zeitpunkte , an denen sie zu zahlen sind und für welche längste Dauer.                      worden verleend .
 ---pagebreak--- 228/64                                            JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPÉENNES                                                                                            29 . 1 . 64
  E 48
            Règlements de la Communauté économique europeenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
(Articles 19 paragraphes (1), (2), (7) et (9), 22 paragraphes (2) et (6), 29 paragraphe (1) du règlement n° 8 — Articles 19 paragraphe (2), 21 paragraphes (2), (4) et (8), 26 paragraphe
                                    (2), 27, 48 du règlement n0 4 — Articles 7 paragraphe (1 ), 9 paragraphe ( 2) alinéa (a), 16 du règlement n° 36/ 63/CEE)
              Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
(Artikel 19 Absätze (1), (2), (7) und (9), 22 Absätze (2) und (6), 29 Absatz (1 ) der Verordnung Nr. 3 — Artikel 19 Absatz (2), 21 Absätze (2), (4) und (8), 26 Absatz (2), 27, 48 der
                                          Verordnung Nr . 4 — Artikel 7 Absatz (1), 9 Absatz (2) Buchstabe (a), 16 der Verordnung Nr . 36/63/ EWG )
                Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
(Articoli 19, paragrafi ( 1) ,(2), (7) e (9), 22, paragrafi (2) e (6), 29 paragrafo (1) del regolamento n. 3 — Articoli 19, paragrafo (2), 21, paragrafi (2), (4) e (8), 26, paragrafo (2), 27,
                                        48 del regolamento n. 4 — Articoli 7 , paragrafo ( 1), 9 , paragrafo ( 2) alinea (a), 16 del regolamento n. 36/63/CEE )
  Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
          (Artikelen 19, leden 1 , 2, 7 en 9, 22, leden 2 en 6 , 29 , lid 1 , van Verordening no. 3 — Artikelen 19, lid 2, 21, leden 2, 4 en 8, 26, lid 2, 27, 48 van Verordening no. 4 —
                                                               Artikelen 7 , lid 1 , 9, lid 2 sub a), 16 van Verordening no. 36/63/EEG)
                                                                 NOTIFICATION D'HOSPITALISATION P)
                                                 MITTEILUNG ÜBER DIE KRANKENHAUSAUFNAHME (x)
                                                             NOTIFICA DI RICOVERO OSPEDALIERO (x)
                                              KENNISGEVING VAN OPNEMING IN EEN ZIEKENHUIS R
                     (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 A / An / A / Aan:
                                                  (Institution compétente / Zuständiger Trâger / Istituzione competente / Bevoegd orgaan) (2)
 Renseignements concernant le travailleur                                                                                       Indicazioni riguardanti il lavoratore o
 ou le titulaire de pension/rente                                                                                               il titolare di pensione/rendita
 Angaben über den Arbeitnehmer/Rentenberechtigten                                                                               Inlichtingen betreffende de werknemer of
                                                                                                                               de rechthebbende op een pensioen/rente
      (Nom)                       ( Prénoms)               (Nom de jeune fille )              (Lieu et date de naissance )            (Nationalité )                 (État civil) ( 3)
      (Name)                      ( Vornamen)              (Mädchenname)                      ( Ort u. Tag der Geburt)                (Staatsangehörigkeit)          ( Personenstand) (®)
      (Cognome)                   (Nomi)                   ( Cognome da nubile)               ( Luogo e data di nascita)              (Nazionalità)                  (Stato civile) (3)
      (Naam)                      (Voornamen)              ( Meisjesnaam)                     (Plaats en datum van geboorte)          (Nationaliteit )               (Burgerl. staat) (s)
      Adresse / Anschrift / Indirizzo / Adres
      — dans le pays de résidence / im Lande des Wohnorts (4)                                    [
           nel paese di residenza / in het land van de woonplaats ( 4)                           J
      — dans le pays de séjour / im Lande des Aufenthalts (4)
           nel paese di soggiorno / in het land van verblijf ( 4)
      — dans le pays de l' institution auprès laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assuré (4):
           im Lande des Trägers, bei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist(war) (4):
           nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore e il titolare è o era assicurato (4):
           in het land van het verzekeringsorgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende is of was aangesloten (4):
            ( Localité / Ort                                   ( Rue / Straße                                  (N° / Nr .                                  ( Pays / Land
            Località / Plaats)                                Via / Straat)                                    N. I No.)                                   Paese / Land)
       Profession / Beruf / Professione / Beroep :
       Institution auprès de laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assuré
       Träger, bei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist ( war)
       Istituzione presso la quale il lavoratore o il titolare è o era assicurato
       Orgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende verzekerd is of was
       Numéro d immatriculation / Versicherungsnummer / Numero d'immatricolazione / Inschrijvingsnummer :
                    Cette formule remplace la formule E 8 / Dieser Vordruck tritt an die Stelle des Vordrucks E 8
                         Il presente modello sostituisce il formulario E 8 / Dit formulier vervangt formulier E 8
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                    JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                                     229 /64
Renseignements concernant les membres de la famille                                                       Indicazioni riguardanti i membri della famiglia
Angaben über die Familienangehörigen                                                                      Inlichtingen betreffende de familieleden
     (Nom)                 ( Prénoms)           (Nom de jeune fille)   ( Lieu et date de naissance)             (Nationalité )            ( Degré de parenté)      (Adresse)
     (Name)                ( Vornamen)          ( Mädchenname)         ( Ort u. Tag der Geburt)                 (Staatsangehörige )        ( Verwandtschaftsgr.)   (Anschrift)
     (Cognome)             (Nomi)               (Cognome da nubile)    ( Luogo e data di nascita)               ( Nazionalità)             ( Grado di parentela)   ( Indirizzo)
     ( Naam)               ( Voornamen)         (Meisjesnaam)          ( Plaats en datum van geboorte)          (Nationaliteit)           ( Graad van              (Adres)
                                                                                                                                          verwantschap)
Le travailleur — le titulaire de pension/rente — le(s) membre(s) de la famille — susnommé(s) ( 4) a(ont) été hospitalisé (s) à
Der vorgenannte Arbeitnehmer — Rentenberechtigte — Familienangehörige ( 4) ist in das Krankenhaus eingeliefert worden
Il lavoratore — il titolare di pensione/rendita — il(i) familiare(i) suindicato(i) ( 4) è (sono) stato(i) ricoverato(i) in
De/Het bovengenoemde werknemer                             rechthebbende op een pensioen/rente — gezinslid/gezinsleden f 4) moest/moesten opge­
nomen worden in
             Etablissement / Krankenanstalt / Istituto di cura / Inrichting                                                     (Lieu / Ort / Luogo / Plaats)
en date du / am / In data / op
pour une période probable de / für eine voraussichtliche Dauer von                                     1
per un periodo probabile di / voor een tijdvak van vermoedelijk                                        J
Renseignements complémentaires ( δ) / Zusätzliche Angaben ( 5) / Informazioni complementari ( s) / Aanvullende inlichtingen ( s)
                                                             A / Ort / A / Te                                           le / den / il / de
                      (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                (Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers )                                    (Signature du représentant de l'institution du lieu de séjour ou de résidence)
               ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan )                                ( Unterschrift des Beauftragten des Trägers des Aufenthaltsorts oder des Wohnort?)
                                                                                                      ( Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di dimora o di residenza)
                                                                                                      ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de verblijf- of
                                                                                                                                         woonplaats)
 ---pagebreak---  230 /64                                          JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                                  29 . 1 . 64
f1) Pour les travailleurs frontaliers et les membres de leur famille, la notification de     (l ) Per i lavoratori frontalieri e i loro familiari, la notifica di ricovero ospedaliero deve
      l'hospitalisation ne doit être faite que dans le cas où les dépenses afférentes à            essera fatta soltanto nel caso in cui le spese per il ricovero ospedaliero non siano
      l 'hospitalisation ne font pas l'objet d'un remboursement forfaitaire à l'institu tion       oggetto di un rimborso forfettario all'istituzione del luogo di residenza.
       du lieu de résidence .                                                                (-) Mutualità, «Caisse* — « Ziekenfonds» — « Krankenkasse» ecc .
(*) Mutualité, Caisse, «Ziekenfonds», « Krankenkasse», etc.                                  (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a ).
(3) Marié(e) — célibataire — veuf(e) — divorcé(e) — séparé(e).                               (4) Cancellare le indicazioni inutili .
(4) Biffer les mentions inutiles .                                                            (6) Indicare se si tratta di malattia, di infortunio o di infortunio sul lavoro o di malattia
(6) Indiquer s'il s'agit d'une, maladie, d'un accident , d'un accident du travail ou d'une         professionale .
       maladie professionnelle .
                                                                                             ') Voor grensarbeiders en hun gezinsleden behoeft slechts kennisgeving Van opname
                                                                                                   te geschieden indien de uitgaven die verband houden met opname in een ziekenhuis
 (*) Für Grenzgänger und ihre Familienangehörigen braucht die Krankenhausauf­                      niet door middel van vaste bedragen aan het orgaan van de woonplaats worden
       nahme nur mitgeteilt zu werden, wenn die Krankenhaus- Kosten dem Träger des                 vergoed .
        Wohnorts nicht pauschal erstattet werden.                                             (2) Mutualiteit, caisse, ziekenfonds, Krankenkasse, enz .
 (") „Mutualité", „ Caisse", „ Ziekenfonds , Krankenkasse usw.                                (3) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) —■ gescheiden — gescheiden van
 (3) Verheiratet — ledig — verwi twet — geschieden — getrennt .                                     tafel en bed .
 (4) Nichtzutreffendes bitte streichen .                                                       (4) Doorhalen wat niet van toepassing is .
 ( 6 ) Angaben, ob es sich um eine Krankheit, einen Unfall, einen Arbeitsunfall oder           (5) Aangeven of het een ziekte, een ongeval , een arbeidsongeval of een beroepsziekte
        eine Berufskrankheit handelt .                                                             betreft .
 ---pagebreak--- 29 . 1.64                                             JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                                                231/64
                                                                                                                                                                                               E 49
           Règlements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
(Articles 19 paragraphes (1), (2), (7) et (9), 22 paragraphes (2) et (6), 29 paragraphe (1) du règlement n" 3 — Articles 19 paragraphe (2), 21 paragraphes (2), ( 4) et (8), 26 paragraphe
                                        (2), 27, 48 du règlement n° 4 — Articles 7 paragraphe (1), 9 paragraphe (2) alinéa (a), 16 du règlement n° 36/63/CEE)
            Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
(Artikel 19 Absätze (1 ), ( 2 ), ( 7) und ( 9 ), 22 Absätze ( 2) und (6), 29 Absatz (1) der Verordnung Nr. 3 — Artikel 19 Absatz ( 2 ), 21 Absätze (2), (4) und ( 8 ), 26 Absatz ( 2 ), 27, 48 der Verord­
                                                 nung Nr. 4 — Artikel 7 Absatz ( 1 ), 9 Absatz (2) Buchstabe (a), 16 der Verordnung Nr. 36/63/ EWG)
               Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
(Articoli 19, Paragrafi (1), (2), (7 ) e (9), 22, paragrafi (2) e ( 6), 29 paragrafo (1) del regolamento n. 3 — Articoli 19, paragrafo (2), 21, paragrafi (2), (4) e (8), 26, paragrafo (2), 27,
                                           48 del regolamento n. 4 — Articoli 7, paragrafo ( 1), 9, paragrafo ( 2 ) alinea (a), 16 del regolamento n. 36/63/CEE)
  Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
          (Artikelen 19 , leden 1 , 2 , 7 en 9 , 22, leden 2 en 6 , 29 , lid 1 , van Verordening no. 3 — Artikelen 19, lid 2, 21 , leden 2, 4 en 8, 26 , lid 2 , 27, 48 van Verordening
                                                               no. 4 — Artikelen 7 , lid 1 , 9 , lid 2 sub a), 16 van Verordening no. 36/63/ EEG)
                                                                    NOTIFICATION DE SORTIE D'HOPITAL
                                        MITTEILUNG ÜBER DIE ENTLASSUNG AUS DEM KRANKENHAUS
                                                            NOTIFICA Dl USCITA DALL'ISTITUTO Dl CURA
                                                         KENNISGEVING VAN ONTSLAG UIT ZIEKENHUIS
                  (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 A / An / A / Aan :
                                                        ( Institution compétente / Zuständiger Trager / Istituzione competente / Bevoegd orgaan) ( )
 Renseignements concernant le travailleur ou le                                                                     Indicazioni riguardanti il lavoratore o il titolare di
 titulaire de pension/rente                                                                                         pensione/rendita
Angaben über den Arbeitnehmer / Rentenberechtigten                                                                  Inlichtingen betreffende de werknemer of de recht­
                                                                                                                    hebbende op een pensioen/rente
     • Nom)                           ( Prénoms)                 (Nom de jeune fille)             (Lieu et date de naissance)             (Nationalité )                   (État civil) (2)
     (Name)                           ( Vornamen)                ( Mädchenname)                   ( Ort u. Tag der Geburt)                (Staatsangehörigkeit)            ( Personenstand) (')
     'Cognome)                        (Nomi)                     (Cognome da nubile)              (Luogo e data di nascita)               (Nazionalità)                    (Stato civile) ( 2)
     'Naam)                           ( Voornamen)               ( Meisjesnaam )                  ( Plaats en datum van geboorte)         ( Nationaliteit )                (Burgerl. staat) (*)
      Adresse / Anschrift / Indirizzo / Adres
     — dans le pays de résidence / im Lande des Wohnorts (3)                                         I
          nel paese di residenza / in het land van de woonplaats (3)                                 J
     — dans le pays de séjour / im Lande des Aufenthalts ( ®)                                         I
          nel paese di soggiorno / in het land van verblijf ( 3)                                     J
     — dans le pays de l'institution auprès de laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assuré ( ®):
          im Lande des Trägers, bei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist oder war ( 8 ):
          nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore o il titolare è o era assicurato ( 8):
          in het land van het verzekeringsorgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende is of was aangesloten (3 ):
                    ( Localité / Ort                                     ( Rue / Straße                               (N° / Nr.                               ( Pays / Land
                    Località / Plaats)                                   Via / Straat)                                N. I No.)                               Paese / Land)
      Institution auprès de laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assuré
      Trager, dei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist oder war
      Istituzione presso la quale il lavoratore o il titolare è o era assicurato
      Orgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende verzekerd is of was
      Numéro d'immatriculation / Versicherungsnummer / Numero di matricola dell'assicurato / Inschrijvingsnummer:
                  Cette formule remplace la formule E 9 / Dieser Vordruck tritt an die Stelle des Vordrucks E 9
                         U presente modello sostituisce il formulario E 9 / Dit formulier vervangt formulier E 9
 ---pagebreak--- 232/64                                          JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPEENNES                                                                                        29 . 1 . 64
Renseignements concernant les membres de la famille                                                              Indicazioni riguardanti i membri della famiglia
Angaben über die Familienangehörigen                                                                             Inlichtingen betreffende de familieleden
       (Nom)                ( Prénoms)           (Nom de jeune fille)      (Lieu et date de naissance)                (Nationalité)             (Degré de parenté)        (Adresse)
       (Name)               ( Vornamen )         (Mädchenname)             (Ort u. Tag der Geburt)                    (Staatsangehörige )       ( Verwandtschaftsgr .)    (Anschrift)
       (Cognome)            (Nomi )              (Cognome da nubile)       (Luogo e data di nascita)                  (Nazionalità)             (Grado di parentela)      ( Indirizzo)
       (Naam)               (Voornamen)          (Meisjesnaam)             (Plaats en datum van geboorte)             (Nationaliteit )          (Graad van                (Adres)
                                                                                                                                                verwantschap)
Le travailleur — le titulaire de pension/rente — le membre de la famille ( 3) — susvisé est
sorti de l'hôpital le
Der vorgenannte Arbeitnehmer — Rentenberechtigte — Familienangehörige ( 3) ist aus
dem Krankenhaus entlassen worden am
Il lavoratore — il titolare di pensione / rendita — il familiare ( 3) suindicato e uscito
 dall'istituto di cura il
De/Het bovengenoemde werknemer — rechthebbende op een pensioen/rente — gezinslid( 3) |
heeft het ziekenhuis verlaten op                                                                                                          j
Notification suivant mod . E 48 du
 Diese Mitteilung ergeht m Ergänzung der Mitteilung E 48 vom
 Notifica secondo mod . E 48 del
 Kennisgeving volgens model E 48 van
 L' incapacité de travail durera probablement jusqu au
 Die Arbeitsunfähigkeit wird voraussichtlich dauern bis zum
 L' incapacità nel lavoro durerà probabilmente fino a
 De arbeidsongeschiktheid zal vermoedelijk duren tôt en met
 Le travailleur est apte a reprendre le travail a partir du
 Der Arbeitnehmer ist arbeitsfähig ab
 Il lavoratore è atto a riprendere il lavoro a partire da
 De werknemer kan zijn arbeid hervatten op
                                                               A / Ort / A / Te                                             , le / den / il / de
                         (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                                            (Signature du représentant de l'institution du lieu de séjour ou de résidence)
                                                                                                          ( Unterschrift des Beauftragten des Trägers des Aufenthaltsorts oder des Wohnorts)
                   (Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers)                                    ( Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di dimora o di residenza)
                  (Indirizzo dell'istituzione ( Adres van het orgaan)                                        ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de verblijf- of
                                                                                                                                              woonplaats)
( 1 ) Mutualité, Caisse, «Ziekenfonds», « Krankenkasse», organisme d'assurance accidents,         f 1 ) Mutualità — «Caisse» — «Ziekenfonds» — « Kiankenkasse» — organismo d'assicu
      employeur ou son assureur .                                                                       razione infortuni datore di lavoro e suo assicuratore.
(•) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                                   ( a) Coniugato(a) — celibe(nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
( 3) Biffer les mentions inutiles .                                                                (') Cancellare le indicazioni inutili .
                                                                                                  (1 ) Mutualiteit, caisse , ziekenfonds, Krankenkasse, orgaan van de ongevallenver­
f 1 ) „Mutualité", „ Caisse", „ Ziekenfonds". Krankenkasse, Unfallversicherungsträger,                  zekering, werkgever of zijn verzekeraar .
      Arbeitgeber oder sein Versicherer .                                                         (*) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden van
m Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt.                                              tafel en bed .
(3) Nichtzutreffendes bitte streichen .                                                           (8) Doorhalen wat niet van toepassing is .