CELEX: 32020R0572
Language: lt
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: Komisijos įgyvendinimo reglamentas (ES) 2020/572 2020 m. balandžio 24 d. dėl geležinkelių avarijų ir riktų tyrimo ataskaitų struktūros (Tekstas svarbus EEE)

27.4.2020   
               
               
                  LT
               
               
                  Europos Sąjungos oficialusis leidinys
               
               
                  L 132/10
               
            
         KOMISIJOS ĮGYVENDINIMO REGLAMENTAS (ES) 2020/572
         2020 m. balandžio 24 d.
         dėl geležinkelių avarijų ir riktų tyrimo ataskaitų struktūros
         (Tekstas svarbus EEE)
         EUROPOS KOMISIJA,
         atsižvelgdama į Sutartį dėl Europos Sąjungos veikimo,
         atsižvelgdama į 2016 m. gegužės 11 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvą (ES) 2016/798 dėl geležinkelių saugos (1), ypač į jos 24 straipsnio 2 dalį,
         kadangi:
         
                     (1)
                  
                  
                     Direktyvoje (ES) 2016/798 nustatyta sistema, kuria užtikrinama, kad nacionalinės tyrimo įstaigos, atsakingos už pranešimą apie geležinkelių avarijų ir riktų tyrimą visoje Sąjungoje, pagal tos direktyvos 22 straipsnį užtikrintų avarijų ir riktų tyrimų rezultatų sklaidą;
                  
               
                     (2)
                  
                  
                     tyrimų ataskaitose ir visose išvadose bei vėlesnėse rekomendacijose pateikiama svarbi informacija, padėsianti ateityje gerinti geležinkelių saugą bendroje Europos geležinkelių erdvėje. Pagal Direktyvos (ES) 2016/798 26 straipsnį saugos rekomendacijų adresatai turi imtis atsakomųjų veiksmų ir pranešti apie juos tyrimo įstaigai;
                  
               
                     (3)
                  
                  
                     bendra tyrimo ataskaitos struktūra turėtų palengvinti dalijimąsi ataskaitomis. Šiuo tikslu pagal Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) 2016/796 (2) 37 straipsnio 3 dalies e punktą sukurta vieša duomenų bazė, už kurios administravimą atsakinga ir prieigą prie kurios suteikia Europos Sąjungos geležinkelių agentūra;
                  
               
                     (4)
                  
                  
                     siekiant sudaryti palankesnes sąlygas kitoms Europos suinteresuotosioms šalims susipažinti su naudinga informacija ir ją taikyti, kai kurias ataskaitos dalis prašoma pateikti dviem Europos kalbomis;
                  
               
                     (5)
                  
                  
                     ataskaitos struktūra turėtų būti tokia, kad nacionalinės tyrimo įstaigos būtų apsaugotos nuo įsikišimo iš išorės ir kad tyrimas būtų vykdomas nepriklausomai, kaip numatyta Direktyvos (ES) 2016/798 21 straipsnio 4 dalyje;
                  
               
                     (6)
                  
                  
                     saugos avarijų ir riktų tyrimo ataskaitos turėtų užtikrinti, kad būtų pasimokyta iš ankstesnių avarijų ir riktų. Jos turėtų padėti ateityje nustatyti pavojus saugai ir pašalinti panašius pavojus saugai ateityje, taip pat sudaryti sąlygas geležinkelių sektoriaus dalyviams peržiūrėti su jų veikla susijusios rizikos vertinimą ir prireikus atnaujinti savo saugos valdymo sistemas, be kita ko, prireikus priimti taisomąsias priemones pagal Komisijos deleguotojo reglamento (ES) 2018/762 (3) I priedo 7.1.3 punktą ir II priedo 7.1.3 punktą. Šiuo tikslu tokiose ataskaitose informacijos pateikimo struktūra turėtų būti tokia, kad su informacija būtų lengva susipažinti;
                  
               
                     (7)
                  
                  
                     ataskaitas renkanti Europos Sąjungos geležinkelių agentūra (toliau – Agentūra) turėtų turėti tinkamą informacinę priemonę, kuria naudojantis būtų galima lengvai atlikti paiešką ir kuri būtų pritaikyta prie konkrečių naudotojo poreikių (pvz., būtų galima naudoti raktinius žodžius);
                  
               
                     (8)
                  
                  
                     šiame reglamente nustatytos priemonės atitinka Direktyvos (ES) 2016/798 28 straipsnio 1 dalyje nurodyto komiteto nuomonę,
                  
               PRIĖMĖ ŠĮ REGLAMENTĄ:
         
            1 straipsnis
            Tikslas, dalykas ir taikymo sritis
            Šiuo reglamentu nustatoma bendra Direktyvos (ES) 2016/798 20 straipsnio 1 dalyje ir 2 straipsnyje nurodytų avarijų ir riktų tyrimų ataskaitų struktūra.
         
         
            2 straipsnis
            Terminų apibrėžtys
            Šiame reglamente vartojamų terminų apibrėžtys:
            
                        1)
                     
                     
                        priežastinis veiksnys – bet koks veikimas, neveikimas, atsitikimas ar sąlyga (arba jų derinys), kuriuos pakoregavus, pašalinus arba kurių išvengus, labai tikėtina, buvo galima užkirsti kelią įvykiui;
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        papildomas veiksnys – bet koks veikimas, neveikimas, atsitikimas ar sąlyga, kurie daro poveikį įvykiui (t. y. didina jo tikimybę, paspartina poveikį arba padidina pasekmių rimtumą), tačiau kuriuos pašalinus išvengti įvykio nebūtų buvę įmanoma;
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        sisteminis veiksnys – organizacinio, vadybinio, visuomeninio ar norminio pobūdžio priežastinis ar papildomas veiksnys, kuris gali padaryti poveikį panašiems ir susijusiems įvykiams ateityje, įskaitant visų pirma reguliavimo sistemos sąlygas, saugos valdymo sistemos struktūrą ir taikymą, darbuotojų įgūdžius, procedūras ir techninę priežiūrą.
                     
                  
         
            3 straipsnis
            Ataskaitos struktūra
            Nedarant poveikio Direktyvos (ES) 2016/798 20 straipsnio, 24 straipsnio 1 ir 2 dalių nuostatoms, tyrimo ataskaitos rengiamos kuo labiau laikantis I priede nustatytos struktūros.
            I priedo 1, 5 ir 6 punktai parengiami dar viena oficialiąja Europos kalba. Šis vertimas turėtų būti prieinamas ne vėliau kaip per 3 mėnesius nuo ataskaitos pateikimo.
            Ataskaitos Agentūrai pateikiamos skaitmeniniu formatu, kad su ta ataskaita būtų įmanoma susipažinti, atlikti jos skaitmeninį indeksavimą ir analizę.
         
         
            4 straipsnis
            Pereinamasis laikotarpis
            Dėl avarijų ir riktų, dėl kurių šio reglamento įsigaliojimo metu jau priimtas sprendimas pradėti tyrimą pagal Direktyvos (ES) 2016/798 22 straipsnio 3 dalį, tyrimo įstaiga gali nuspręsti, ar laikytis I priede nustatytos ataskaitos struktūros, ar Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2004/49/EB (4) V priede nustatytos struktūros.
         
         
            5 straipsnis
            Įsigaliojimas ir taikymas
            Šis reglamentas įsigalioja dvidešimtą dieną po jo paskelbimo Europos Sąjungos oficialiajame leidinyje.
         
         
            Šis reglamentas privalomas visas ir tiesiogiai taikomas visose valstybėse narėse.
            Priimta Briuselyje 2020 m. balandžio 24 d.
            
               
                  Komisijos vardu
               
               
                  Pirmininkė
               
               Ursula VON DER LEYEN
            
         
         
            (1)  OL L 138, 2016 5 26, p. 102.
         
            (2)  2016 m. gegužės 11 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentas (ES) 2016/796 dėl Europos Sąjungos geležinkelių agentūros ir kuriuo panaikinamas Reglamentas (EB) Nr. 881/2004 (OL L 138, 2016 5 26, p. 1).
         
            (3)  2018 m. kovo 8 d. Komisijos deleguotasis reglamentas (ES) 2018/762, kuriuo pagal Europos Parlamento ir Tarybos direktyvą (ES) 2016/798 nustatomi su saugos valdymo sistemų reikalavimais susiję bendrieji saugos būdai ir panaikinami Komisijos reglamentai (ES) Nr. 1158/2010 ir (ES) Nr. 1169/2010 (OL L 129, 2018 5 25, p. 26).
         
            (4)  2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyva 2004/49/EB dėl saugos Bendrijos geležinkeliuose ir iš dalies pakeičianti Tarybos direktyvą 95/18/EB dėl geležinkelio įmonių licencijavimo bei Direktyvą 2001/14/EB dėl geležinkelių infrastruktūros pajėgumų paskirstymo, mokesčių už naudojimąsi geležinkelių infrastruktūra ėmimo ir saugos sertifikavimo (Saugos geležinkeliuose direktyva) (OL L 164, 2004 4 30, p. 44).
      
      
         
            PRIEDAS
            Struktūra, kurios turi būti laikomasi teikiant ataskaitas
            Pagal Direktyvos (ES) 2016/798 24 straipsnio 1 dalį avarijos ir rikto tyrimo ataskaitos struktūra turi kuo labiau atitikti čia nustatytą struktūrą ir turi būti koreguojama atsižvelgiant į avarijos arba rikto tipą ir rimtumą. Paprastai teikiama visuose 1–6 skyriuose, įskaitant raidėmis pažymėtus poskyrius (kai tai būtina), reikalaujama informacija. Jei tam tikros informacijos neturima arba jos nebūtina pateikti dėl įvykio aplinkybių, atitinkamuose skyriuose ar poskyriuose pateikiamas įrašas „netaikoma“, kad būtų aišku, jog tie skyriai ar poskyriai nėra laikomi svarbiais atliekant tyrimą. Atitinkamo skyriaus ar poskyrio pradžioje arba gale gali būti pateikiamas toks suvestinis įrašas.
            1.   Santrauka
            
            Santrauka yra neatskiriama ataskaitos dalis ir turi būti savaime aiški, kad ją būtų galima skaityti be papildomo konteksto.
            Joje pateikiami pagrindiniai faktai apie įvykį: trumpas avarijos arba rikto apibūdinimas; avarijos arba rikto laikas, vieta ir aplinkybės; išvada dėl avarijos arba rikto priežasčių ir pasekmių. Santraukoje pateikiama informacija apie visus atliekant tyrimą nustatytus veiksnius (priežastinius, papildomus ir (arba) sisteminius). Jei būtina, santraukoje pateikiamos saugos rekomendacijos ir nurodomi jų adresatai.
            2.   Tyrimas ir jo aplinkybės
            
            Šioje ataskaitos dalyje apibūdinami tyrimo tikslai ir aplinkybės. Joje nurodomi visi veiksniai (pavyzdžiui, vėlavimas), kurie gali turėti žalingą poveikį ar kitaip paveikti tyrimą ar jo išvadas.
            
                        1.
                     
                     
                        Sprendimas pradėti tyrimą:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Sprendimo pradėti tyrimą pagrindimas (pvz., remiantis 20 str. 1 dalimi (katastrofa) arba 20 str. 2 dalies a–d punktais):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Tyrimo apimtis ir ribos, įskaitant jų pagrindimą, taip pat bet kokio vėlavimo, kuris laikomas pavojingu, arba kitokio poveikio tyrimo eigai arba jo išvadoms paaiškinimas:
                     
                     
                        
                           Išsamesnė informacija apie taikymo sritį ir ribas gali būti pateikta 4 punkte.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Suvestinis tyrėjų grupės techninių pajėgumų ir funkcijų aprašymas. Tai apima asmenis, priklausančius kitoms tyrimo įstaigoms arba susijusioms išorės šalims, taip pat jų nepriklausomumo nuo su įvykiu susijusių šalių įrodymus:
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Tyrimo metu taikyto su pateikiama informacija susijusio bendravimo ir konsultavimosi su asmenimis ar subjektais, kurie susiję su įvykiu, proceso aprašymas:
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Su įvykiu susijusių subjektų užtikrinamo bendradarbiavimo aprašymas:
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Tyrimo metodų ir būdų, taip pat analizės metodų, kuriuos taikant nustatyti ataskaitoje nurodyti faktai ir parengtos išvados, aprašymas. Iš tų faktų turi būti aiškūs bent:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    įvykį nulėmę atsitikimai ir sąlygos,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    minėtus atsitikimus ir sąlygas nulėmę pirminiai veiksniai,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    nurodymai, privalomos procedūros, grįžtamosios informacijos mechanizmai ir (arba) kontrolės mechanizmai, kurie nulėmė įvykį arba kitaip prisidėjo prie jo.
                                 
                              
                     
                        
                           pvz., pokalbiai, prieiga prie dokumentų ir įrašų operacinėje sistemoje
                        
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Sunkumų ir konkrečių problemų, su kuriais susidurta atliekant tyrimą, aprašymas.
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Bet koks bendravimas su teisminėmis institucijomis, jei būtina.
                     
                     
                         
                     
                  
                        10.
                     
                     
                        Visa kita tyrimui svarbi informacija, jei būtina.
                     
                     
                         
                     
                  3.   Įvykio aprašymas
            
            Šioje ataskaitos dalyje pateikiamas išsamus įvykio mechanizmo aprašymas, pagrįstas atliekant tyrimą surinkta informacija.
            a)   Įvykis ir bendroji informacija
            
            
                        1.
                     
                     
                        Įvykio tipo aprašymas;
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Įvykio data, tikslus laikas ir vieta;
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Įvykio vietos aprašymas, įskaitant oro ir geografines sąlygas įvykio metu, taip pat informaciją apie tai, ar įvykio vietoje arba netoliese buvo atliekami kokie nors darbai:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Žūtys, sužalojimai ir materialinė žala:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    keleiviai, darbuotojai arba rangovai, pervažų naudotojai, pažeidėjai, kiti perone esantys asmenys, kiti ne perone esantys asmenys,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    kroviniai, bagažas ir kitas turtas,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    riedmenys, infrastruktūra ir aplinka.
                                 
                              
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Kitų pasekmių, įskaitant įvykio poveikį su įvykiu susijusių dalyvių įprastinei veiklai, aprašymas:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Su įvykiu susijusių asmenų, jų funkcijų ir susijusių subjektų identifikavimas, įskaitant galimas sąsajas su rangovais ir (arba) kitomis atitinkamomis šalimis:
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Traukinio (-ių) aprašymas, identifikatoriai ir sudėtis, įskaitant susijusius riedmenis ir jų registracijos numerius:
                     
                     
                         
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Atitinkamų infrastruktūros ir signalizacijos sistemos dalių – bėgių kelio tipo, iešmų, centralizacijos, signalų, traukinio apsaugos sistemų – aprašymas:
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Jei būtina, visa kita informacija, kuri yra svarbi aprašant įvykį, ir pagrindinė informacija:
                     
                     
                         
                     
                  b)   Faktinis įvykių aprašymas
            
            
                        1.
                     
                     
                        Įvykį nulėmusių atsitikimų pirminė grandinė, įskaitant:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    veiksmus, kurių ėmėsi susiję asmenys;
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    riedmenų ir techninių įrenginių veikimą,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    operacinės sistemos veikimą.
                                 
                              
                     
                        
                           pvz., traukinio išvykimo vieta, su įvykiu susijusio darbuotojo pamainos pradžia
                        
                        
                           pvz., darbuotojų taikomos eismo kontrolės ir signalizacijos priemonės, keitimasis žodiniais pranešimais ir raštiškais įsakymais, susijusiais su įvykiu
                        
                        
                           pvz., signalizacijos ir valdymo komandų sistema, infrastruktūra, ryšių įranga, riedmenys, techninė priežiūra ir t. t.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Atsitikimų grandinė nuo įvykio iki gelbėjimo tarnybų veiksmų pabaigos, įskaitant:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    priemones, kurių buvo imtasi siekiant apsaugoti įvykio vietą ir užtikrinti, kad ji išliktų nepažeista,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    gelbėjimo ir pagalbos tarnybų priemones.
                                 
                              
                     
                        
                           pvz., geležinkelių avarinio plano aktyvinimas, valstybinių gelbėjimo tarnybų, policijos ir medicinos tarnybų avarinio plano aktyvinimas ir įvykių seka
                        
                     
                  4.   Įvykio analizė, prireikus atsižvelgiant į atskirus papildomus veiksnius
            
            Šioje ataskaitos dalyje analizuojami nustatyti įvykį nulėmę faktai ir išvados (t. y. veiklos vykdytojų veiklos rezultatai, riedmenų ir (arba) techninių įrenginių veikimas). Atlikus analizę nustatomi saugai svarbūs veiksniai, kurie sukėlė įvykį arba kitaip prisidėjo prie jo, įskaitant faktus, kurie buvo nustatyti kaip pirminiai veiksniai. Avariją ar riktą gali sukelti priežastiniai, sisteminiai ir papildomi veiksniai, kurie yra vienodai svarbūs ir į kuriuos reikėtų atsižvelgti atliekant tyrimą.
            Į analizę gali būti įtrauktos visos geležinkelių sistemos sąlygos, grįžtamojo ryšio mechanizmai ir (arba) kontrolės mechanizmai, kurie, kaip nustatyta, aktyviai veikia panašių įvykių raidą. Tai galėtų apimti su įvykiu susijusių šalių saugos valdymo sistemų veikimą ir reguliavimo veiklą, apimančią sertifikavimą ir priežiūrą.
            Apie kiekvieną nustatytą atsitikimą ar veiksnį (priežastinį ar papildomą), kurie, kaip manoma, yra svarbūs saugai, turi būti teikiami toliau nurodyti informacijos elementai, atsižvelgiant į ataskaitos struktūros lankstumą (žr. pirmiau).
            a)   Vaidmenys ir pareigos
            
            Nedarant poveikio Direktyvos (ES) 2016/798 20 straipsnio 4 dalies taikymui, remiantis šia ataskaitos dalimi turi būti įmanoma nustatyti ir išanalizuoti atskirų asmenų ir subjektų vaidmenis bei pareigas, įskaitant, jei reikia, atitinkamus darbuotojus ir jiems pavestas užduotis ir funkcijas, jei nustatyta, kad tie darbuotojai dalyvavo įvykyje saugai svarbiu būdu arba bet kokioje su įvykiu susijusioje veikloje.
            
                        1.
                     
                     
                        Geležinkelio įmonė (-ės) ir (arba) infrastruktūros valdytojas (-ai):
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Už techninę priežiūrą atsakingas subjektas (-ai), techninės priežiūros dirbtuvės ir (arba) kiti techninės priežiūros paslaugų teikėjai:
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Riedmenų gamintojai arba kiti geležinkelio produktų tiekėjai:
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Nacionalinės saugos institucijos ir (arba) Europos Sąjungos geležinkelių agentūra:
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Notifikuotosios įstaigos, paskirtosios įstaigos ir (arba) rizikos vertinimo įstaigos:
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        2 punkte minimų už techninę priežiūrą atsakingų subjektų sertifikavimo įstaigos:
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Bet kuris kitas su įvykiu susijęs asmuo ar subjektas, įrašytas į vieną iš atitinkamų saugos valdymo sistemų arba nurodytas registre ar atitinkamoje teisinėje sistemoje (arba ne):
                     
                     
                        
                           Jei asmenims arba subjektams taikoma anonimiškumo tvarka, paaiškinkite.
                        
                        
                           pvz., transporto priemonių valdytojai, terminalų paslaugų teikėjai, krovėjai arba pripildytojai
                        
                     
                  b)   Riedmenys ir techniniai įrenginiai
            
            Įvykio priežastiniai veiksniai arba pasekmės, kurie, kaip nustatyta, susiję su riedmenų arba techninių įrenginių būkle, įskaitant galimus papildomus veiksnius, susijusius su veikla ir sprendimais; pavyzdžiui:
            
                        1.
                     
                     
                        susiję su riedmenų, geležinkelių infrastruktūros ar techninių įrenginių projektavimu:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        susiję su riedmenų, geležinkelių infrastruktūros arba techninių įrenginių įrengimu ir eksploatavimu:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        susiję su geležinkelio produktų gamintojais arba kitais tokių gaminių tiekėjais:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        susiję su riedmenų arba techninių įrenginių technine priežiūra ir (arba) modifikavimu:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        susiję su už techninę priežiūrą atsakingu (-ais) subjektu (-ais), techninės priežiūros dirbtuvėmis ir kitais techninės priežiūros paslaugų teikėjais:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        ir visi kiti veiksniai ar pasekmės, kurie laikomi svarbiais atliekant tyrimą:
                     
                     
                         
                     
                  c)   Žmogiškieji veiksniai
            
            Tais atvejais, kai priežastiniai ar papildomi veiksniai arba įvykio pasekmės buvo susiję su žmogaus veiksmais, dėmesys turi būti skiriamas konkrečioms aplinkybėms ir tam, kaip darbuotojai vykdo įprastą veiklą normaliojo eksploatavimo sąlygomis, taip pat žmogiškiesiems ir organizaciniams veiksniams, kurie gali turėti įtakos veiksmams ir (arba) sprendimams, įskaitant:
            
                        1.
                     
                     
                        žmogiškąsias ir individualias savybes:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    mokymą ir tobulinimąsi, įskaitant įgūdžius ir patirtį,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    įvykiui įtakos turėjusias sveikatos ir asmeninio pobūdžio aplinkybes (įskaitant fizinį ar psichologinį stresą),
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    nuovargį,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    motyvaciją ir požiūrį;
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        su darbu susijusius veiksnius:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    užduočių planavimą,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    įrangos dizainą, darantį įtaką žmogaus ir mašinos sąsajai,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    komunikacijos priemones,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    praktiką ir procesus,
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    eksploatavimo taisykles, vietos instrukcijas, personalo reikalavimus, techninės priežiūros nurodymus ir taikomus standartus,
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    su įvykiu susijusių darbuotojų darbo laiką,
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    rizikos valdymo praktiką,
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    kontekstą, mechanizmus, įrangą ir instrukcijas, kurios daro įtaką darbo praktikai;
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        organizacinius veiksnius ir užduotis:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    darbo jėgos planavimą ir darbo krūvį,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    komunikaciją, informavimą ir komandinį darbą,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    įdarbinimą ir atranką, išteklius,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    veiklos valdymą ir priežiūrą,
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    kompensaciją (atlygį),
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    vadovavimą, teisių suteikimo klausimus,
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    organizacijos kultūrą,
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    teisinius klausimus (įskaitant atitinkamas ES ir nacionalines taisykles ir reglamentus),
                                 
                              
                                    i)
                                 
                                 
                                    reguliavimo sistemos sąlygas ir saugos valdymo sistemos taikymą;
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        aplinkos veiksnius:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    darbo sąlygas (triukšmą, apšvietimą, vibraciją ir t. t.),
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    oro ir geografines sąlygas,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    įvykio vietoje ar netoli jos vykdomus darbus;
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        visus kitus veiksnius, kurie svarbūs atliekant tyrimą 1, 2, 3, 4 punktuose nurodytais atvejais:
                     
                     
                         
                     
                  d)   Grįžtamojo ryšio ir kontrolės mechanizmai, įskaitant rizikos ir saugos valdymą, taip pat stebėsenos procesai
            
            
                        1.
                     
                     
                        Atitinkamos reguliavimo sistemos sąlygos:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Rizikos vertinimo ir stebėsenos veiklos, kurią vykdo kurie nors su įvykiu susiję dalyviai (geležinkelio įmonės, infrastruktūros valdytojai, už techninę priežiūrą atsakingi subjektai, techninės priežiūros dirbtuvės, kiti techninės priežiūros paslaugų teikėjai, gamintojai ir kiti dalyviai) procesai, metodai, turinys bei rezultatai ir Įgyvendinimo reglamento (ES) Nr. 402/2013  (1) 6 straipsnyje nurodytos nepriklausomo vertinimo ataskaitos:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Susijusios (-ių) geležinkelio įmonės (-ių) ir infrastruktūros valdytojo (-ų) saugos valdymo sistema, įskaitant Direktyvos (ES) 2016/798 9 straipsnio 3 dalyje ir visuose ES teisės įgyvendinimo aktuose nustatytus pagrindinius elementus:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Už techninę priežiūrą ir techninės priežiūros dirbtuves atsakingo (-ų) subjekto (-ų) valdymo sistema, įskaitant funkcijas, nurodytas Direktyvos (ES) 2016/798 14 straipsnio 3 dalyje bei III priede ir visuose paskesniuose įgyvendinimo aktuose:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Nacionalinių saugos institucijų pagal Direktyvos (ES) 2016/798 17 straipsnį atliktos priežiūros rezultatai:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Agentūros, nacionalinių saugos institucijų ar kitų atitikties vertinimo įstaigų suteikti leidimai, sertifikatai ir parengtos vertinimo ataskaitos:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    su įvykiu susijusio (-ių) infrastruktūros valdytojo (-ų) ir geležinkelio įmonės (-ių) saugos leidimai ir (arba) saugos sertifikatai,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    leidimai pradėti eksploatuoti stacionarius įrenginius ir leidimas pateikti transporto priemonę rinkai,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    už techninę priežiūrą ir techninės priežiūros dirbtuves (įskaitant sertifikavimą) atsakingas subjektas.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Kiti sisteminiai veiksniai:
                     
                     
                         
                     
                  e)   Ankstesni panašaus pobūdžio įvykiai (jei yra)
            
            5.   Išvados
            
            Išvadose pateikiama ši informacija:
            
                        a)
                     
                     
                        
                           Įvykio priežasčių analizės ir išvadų santrauka
                        
                        Išvadose apibendrinama informacija apie priežastinius ir papildomus įvykį nulėmusius veiksnius, įskaitant akivaizdžius ir sunkiau aptinkamus sisteminius veiksnius, taip pat informacija apie trūkstamas arba netinkamas saugos priemones, dėl kurių rekomenduojama taikyti kompensacines priemones. Be to, apibūdinamas su įvykiu susijusių organizacijų gebėjimas spręsti šį klausimą naudojantis savo saugos valdymo sistemomis, kad ateityje būtų užkirstas kelias avarijoms ir riktams.
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        
                           Priemonės, kurių imtasi po įvykio
                        
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        
                           Papildomos pastabos
                        
                        Tyrimo metu nustatytos saugos problemos, kurios nelaikytos svarbiomis rengiant išvadas dėl įvykio priežasčių ir pasekmių.
                     
                  6.   Saugos rekomendacijos
            
            Jei būtina, šioje ataskaitos dalyje pateikiamos saugos rekomendacijos, kuriomis siekiama vienintelio tikslo – užkirsti kelią panašiems įvykiams ateityje.
            Jei rekomendacijų nepateikiama, turi būti paaiškinami motyvai.
            Saugos rekomendacijos grindžiamos nustatytais faktais arba papildomomis su jais susijusiomis prielaidomis, taip pat jų analize, kuria remiantis daromos išvados dėl saugai svarbių įvykio priežasčių ir pasekmių.
            Saugos rekomendacijos taip pat gali būti teikiamos dėl papildomų pastebėtų faktų, kurie nenulėmė įvykio ar kitaip neprisidėjo prie jo.
            
               (1)  2013 m. balandžio 30 d. Komisijos įgyvendinimo reglamentas (ES) Nr. 402/2013, kuriuo nustatomas bendrasis saugos būdas, susijęs su pavojaus lygio nustatymu ir pavojaus vertinimu, ir panaikinamas Reglamentas (EB) Nr. 352/2009 (OL L 121, 2013 5 3, p. 8).