CELEX: 31973D0219
Language: it
Date: 1973-01-11 00:00:00
Title: 73/11/CEE: Decisione n. 73, dell' 11 gennaio 1973, che fissa il modello di formulario E 111 ai fini della sua utilizzazione nella Comunità ampliata

19 . 2 . 73                           Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                           N. L 46/ 1
                                                            II
                     (Atti per i quali la pubblicazione non è una condizione di applicabilità)
                                            COMMISSIONE
                                     COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
                                        DELLE COMUNITÀ EUROPEE
                PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI
                                                   DECISIONE N. 73
                                                  dell'I 1 gennaio 1973
            che fissa il modello di formulario E 111 ai fini della sua utilizzazione nella Comunità
                                                          ampliata
                                                       (73/ 11/CEE
            LA COMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLE COMUNITÀ EUROPEE PER LA SICU­
            REZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI,
            visto l'articolo 81 , capoverso a), del regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14
            giugno 1971 , che stabilisce le modalità di applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai
            lavoratori dipendenti ed ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità, in
            forza dei quali essa è incaricata di regolare le questioni di ordine amministrativo derivanti
            dal regolamento (CEE) n. 1408/71 e dai regolamenti successivi,
            visto l'articolo 2, paragrafo 1 , del regolamento (CEE) n. 574/72 del Consiglio, del 21 marzo
            1972, che fissa le modalità di applicazione del regolamento (CEE) n. 1408/71 , in forza dei
            quali essa stabilisce i mbdelli dei certificati, attestati, dichiarazioni, domande ed altri
            documenti necessari all'applicazione dei regolamenti,
            vista la decisione n. 72, del 1° ottobre 1972, che fissa i modelli dei formulari necessari
            all'applicazione dei regolamenti (CEE) n. 1408/71 e n. 574/72 del Consiglio,
            considerando che è opportuno adattare i suddetti modelli di formulari per poterli utilizzare
            nella Comunità ampliata ;
             considerando che, per motivi di ordine amministrativo, si deve in primo luogo adattare
            il formulario E 111 ,
 ---pagebreak--- N. L 46/2                            Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                         19 . 2 . 73
          DECIDE :
          Il modello di formulario E 111 , fissato mediante la decisione del 1° ottobre 1972, a decor­
          rere dal 1° aprile 1973 , sarà sostituito dal modello E 111 riprodotto qui appresso.
          Le istituzioni degli Stati membri originari conserveranno comunque la facoltà di utilizzare
          per i loro rapporti, e sino ad esaurimento delle scorte, il modello fissato mediante la deci
          sione del 1° ottobre 1972 .
          La presente decisione sarà pubblicata nella Gazzetta ufficiale delle Comunità europee. ■
                                                      Il Presidente della Commissione amministrativa
                                                                        Fr . CASSIERS
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                      Leggere le avvertenze sul retro
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                      E 111                (1 )
      ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA DURANTE
                                      LA DIMORA IN UNO STATO MEMBRO
                                      Reg. 1408 /71 : art. 22.1 . a.i; art. 22.3; art. 31 . a
                               Reg. 574 / 72: art. 20.5; art. 21.1 ; art. 23; art. 31.1 e 3
 1 I   Istituzione del luogo di dimora (2)
 1.1   Denominazione :
 1.2   Indirizzo ( 3 ):
 1.3   Riferimento : vostro formulario E 107 del
 2 (4)[I] Lavoratore                    Q Titolare di pensione o rendita
 2.1   Cognome                          Nomi                                         Cognome da nubile Data di nascita
 2.2   Indirizzo abituale ( 3 )
 2.3   Numero d'identificazione :
 3     Familiari ( 5 )
 3.1   Cognome                          Nomi                                         Cognome da nubile Data di nascita
 3.2   Indirizzo abituale ( 3 ) (6 ):
 4     Le persone predette hanno diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e mater­
       nità che possono essere corrisposte
 4.1   (7) r] dal                                      al
 4.2   ( 7) \ \ per i casi di malattia insorti fino al                                           incluso
                 e per                                            giorni                                   settimane
  5    Istituzione competente
 5.1   Denominazione :
 5.2   Indirizzo ( 3 ):
 5.3   Timbro
                                                                             5.4   Data :
                                                                             5.5   Firma
                                                                                                                                CO
 ---pagebreak---                                                                       AVVERTENZE
                                           Il presente modulo deve essere compilato in stampatello.
  L'istituzione competente o, se del caso, l'istituzione del luogo di residenza del titolare di pensione o rendita, compila il
  formulario e lo restituisce all'interessato oppure lo trasmette all'istituzione del luogo di dimora ove sia stato emesso
 su richiesta di quest'ultima. In caso di soggiorno nel Regno Unito, H presente stampato non è necessario.
  Avvertenze per l'assicurato e per i familiari :
   a) Il presente documento consente
          — all'assicurato e ai familiari elencati al quadro 3, che si trovino temporaneamente in un paese (paese di dimora) diverso dallo Stato
                competente,
          — al titolare di pensione o rendita ed ai suoi familiari indicati al quadro 3 che si trovino temporaneamente in un paese (paese di dimora)
                diverso da quello ove hanno la residenza abituale,
          di ottenere, da parte degli organismi assicuratori del predetto paese di dimora, le prestazioni in natura in caso di malattia e maternità
         ed anche, a titolo provvisorio, in caso di infortunio su) lavoro e malattia professionale.
  b) Quando sono necessarie prestazioni, compreso il ricovero in ospedale, il documento di cui trattasi deve essere presentato all'istituzione
          di assicurazione de! paese di dimora e cioè :
          in Belgio, all'organismo scelto (mutualità);
         in Danimarca, al „ vedkommende amtskommune " (Amministrazione dipartimentale). Nei comuni di Copenhaghen e di Frederiksberg,
         il « kommunalbestyrelse » (amministrazione del comune). L'assistenza medica, odontoiatrica ed i medicinali possono essere ottenuti
          direttamente senza richiesta preventiva agli organismi suddetti;
         in Germania, all'A.O.K. (Cassa locale generale di malattia);
          in Francia, alla „ Caisse primaire d'assurance maladie" (Cassa primaria di assicurazione malattia);
          in Irlanda, all' « Health Board » (Ufficio di sanità) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione;
          in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
         in Lussemburgo, alla „ Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers" (Cassa nazionale di assicurazioni malattia degli operai)',
          Lussemburgo;
         nei Paesi Bassi, all'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi) Kromme
         Nieuwe Gracht 56, Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari
          con l'ANOZ,
  c) Il diritto alle prestazioni per malattia tubercolare per gli assicurati presso istituzioni italiane deve essere attestato dall'Istituto Nazio?
          nale della Previdenza Sociale (I.N.P.S.).
                                                                             NOTE
   ( n ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
           Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
' (2) Da compilare esclusivamente nel caso in cui lo stampato sia rilasciato a richiesta dell'istituzione del luogo di dimora .
   (3) Codice postale, località, via, numero, paese .
  (4) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
  ( 6) Indicare soltanto i familiari che si recano temporaneamente in un altro Stato membro.
  ( 8) Da indicare solo qualora l'indirizzo dei familiari differisca da quello del lavoratore o del titolare di pensione o rendita .
  (7) Le due indicazioni sono in alternativa ; compilare solo quella che interessa e riportare una X nel relativo quadratino .
                                                                                                                                                  (D