CELEX: 32020R0572
Language: pt
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: Regulamento de Execução (UE) 2020/572 da Comissão de 24 de abril de 2020 sobre a estrutura de comunicação de informações a respeitar nos relatórios de inquérito de acidentes e incidentes ferroviários (Texto relevante para efeitos do EEE)

27.4.2020   
               
               
                  PT
               
               
                  Jornal Oficial da União Europeia
               
               
                  L 132/10
               
            
         REGULAMENTO DE EXECUÇÃO (UE) 2020/572 DA COMISSÃO
         de 24 de abril de 2020
         sobre a estrutura de comunicação de informações a respeitar nos relatórios de inquérito de acidentes e incidentes ferroviários
         (Texto relevante para efeitos do EEE)
         A COMISSÃO EUROPEIA,
         Tendo em conta o Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia,
         Tendo em conta a Diretiva (UE) 2016/798 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 11 de maio de 2016, relativa à segurança ferroviária (1), nomeadamente o artigo 24.o, n.o 2,
         Considerando o seguinte:
         
                     (1)
                  
                  
                     A Diretiva (UE) 2016/798 estabelece um quadro para assegurar que os resultados dos inquéritos sobre acidentes e incidentes sejam divulgados pelos organismos nacionais de inquérito responsáveis pela elaboração de relatórios sobre inquéritos sobre acidentes e incidentes ferroviários em toda a União, em conformidade com o seu artigo 22.o.
                  
               
                     (2)
                  
                  
                     Os relatórios sobre os inquéritos e quaisquer conclusões e recomendações subsequentes fornecem informações cruciais para a melhoria futura da segurança ferroviária no espaço ferroviário europeu único. Em conformidade com o artigo 26.o da Diretiva (UE) 2016/798, as recomendações de segurança devem ser cumpridas pelos seus destinatários e as medidas devem ser notificadas aos organismos responsáveis pelos inquéritos.
                  
               
                     (3)
                  
                  
                     Uma estrutura comum de relatório de inquérito deverá facilitar a partilha dos relatórios. Para o efeito, foi criada uma base de dados pública gerida sob a responsabilidade da Agência Ferroviária da União Europeia, em conformidade com o artigo 37.o, n.o 3, alínea e), do Regulamento (UE) 2016/796 do Parlamento Europeu e do Conselho (2), que é acessível através do sítio Internet da Agência.
                  
               
                     (4)
                  
                  
                     Para facilitar o acesso a informações úteis e a sua aplicação a outras partes interessadas europeias, algumas partes do relatório são solicitadas em duas línguas europeias.
                  
               
                     (5)
                  
                  
                     A estrutura deve proteger o organismo nacional de inquérito de interferências externas, garantir que o inquérito é realizado de forma independente em conformidade com o artigo 21.o, n.o 4, da Diretiva (UE) 2016/798.
                  
               
                     (6)
                  
                  
                     Os relatórios de inquérito sobre acidentes e incidentes deverão assegurar que sejam retirados ensinamentos de acidentes e incidentes ocorridos no passado. Devem facilitar a identificação de perigos para a segurança e a eliminação de riscos semelhantes no futuro, e permitir que os intervenientes no setor ferroviário revejam a sua avaliação dos riscos relacionados com as suas operações e atualizem os seus sistemas de gestão da segurança sempre que necessário, incluindo, se for caso disso, a adoção de medidas corretivas, em conformidade com o ponto 7.1.3 do anexo I e o ponto 7.1.3 do anexo II do Regulamento Delegado (UE) 2018/762 da Comissão (3). Para o efeito, as informações contidas nesses relatórios devem ser estruturadas de modo a ser facilmente acessíveis.
                  
               
                     (7)
                  
                  
                     A Agência Ferroviária da União Europeia (a «Agência»), que colige os relatórios, deve manter uma ferramenta informática adequada, que permita a fácil recolha de dados e seja adaptada às necessidades específicas do utilizador (por exemplo, utilizando palavras-chave).
                  
               
                     (8)
                  
                  
                     As medidas previstas no presente regulamento estão em conformidade com o parecer do comité referido no artigo 28.o, n.o 1, da Diretiva (UE) 2016/798,
                  
               ADOTOU O PRESENTE REGULAMENTO:
         
            Artigo 1.o
            
            Objeto e âmbito de aplicação
            O presente regulamento estabelece uma estrutura comum para os inquéritos de acidentes e incidentes, referidos no artigo 20.o, n.o
               s 1 e 2, da Diretiva (UE) 2016/798.
         
         
            Artigo 2.o
            
            Definições
            Para efeitos do presente regulamento, entende-se por:
            
                        1)
                     
                     
                        «Fator causal», qualquer ação, omissão, acontecimento ou condição, ou uma combinação dos mesmos que, se corrigida, eliminada, ou evitada, teria impedido a ocorrência, com toda a probabilidade;
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        «Fator de contribuição»: qualquer ação, omissão, acontecimento ou condição que afete uma ocorrência, aumentando a sua probabilidade, acelerando o efeito a tempo ou aumentando a gravidade das consequências, mas cuja eliminação não teria impedido a ocorrência;
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        «Fator sistémico», qualquer fator causal ou de contribuição de natureza organizativa, de gestão, societal ou regulamentar suscetível de afetar futuras ocorrências semelhantes ou relacionadas no futuro, incluindo, nomeadamente, as condições do quadro regulamentar, a conceção e a aplicação do sistema de gestão da segurança, as competências do pessoal, os procedimentos e a manutenção.
                     
                  
         
            Artigo 3.o
            
            Estrutura de comunicação de informações
            Sem prejuízo do disposto nos artigos 20.o, 24.o, n.os 1 e 2, da Diretiva (UE) 2016/798, os relatórios de inquérito são emitidos tão próximo quanto possível da estrutura constante do anexo I.
            Os pontos 1, 5 e 6 do anexo I devem ser redigidos numa segunda língua oficial da União Europeia. Esta tradução deve estar disponível o mais tardar três meses após a apresentação do relatório.
            Os relatórios devem ser colocados à disposição da Agência num formato digital que permita o acesso aos mesmos, a sua indexação digital e a sua análise.
         
         
            Artigo 4.o
            
            Transição
            No que se refere a acidentes e incidentes em relação aos quais já tenha sido tomada uma decisão de abertura de inquérito em conformidade com o artigo 22.o, n.o 3, da Diretiva (UE) 2016/798 no momento da entrada em vigor do presente regulamento, o organismo de inquérito pode decidir seguir a estrutura de declaração constante do anexo I ou seguir a do anexo V da Diretiva 2004/49/CE do Parlamento Europeu e do Conselho (4).
         
         
            Artigo 5.o
            
            Entrada em vigor e aplicação
            O presente regulamento entra em vigor no vigésimo dia seguinte ao da sua publicação no Jornal Oficial da União Europeia.
         
         
            O presente regulamento é obrigatório em todos os seus elementos e diretamente aplicável em todos os Estados-Membros.
            Feito em Bruxelas, em 24 de abril de 2020.
            
               
                  Pela Comissão
               
               
                  A Presidente
               
               Ursula VON DER LEYEN
            
         
         
            (1)  JO L 138 de 26.5.2016, p. 102.
         
            (2)  Regulamento (UE) 2016/796 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 11 de maio de 2016, relativo à Agência Ferroviária da União Europeia e que revoga o Regulamento (CE) n.o 881/2004 (JO L 138 de 26.5.2016, p. 1).
         
            (3)  Regulamento Delegado (UE) 2018/762 da Comissão, de 8 de março de 2018, que estabelece métodos comuns de segurança em matéria de requisitos do sistema de gestão da segurança, em conformidade com a Diretiva (UE) 2016/798 do Parlamento Europeu e do Conselho e que revoga os Regulamentos (UE) n.o 1158/2010 e (UE) n.o 1169/2010 da Comissão (JO L 129 de 25.5.2018, p. 26).
         
            (4)  Diretiva 2004/49/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de abril de 2004, relativa à segurança dos caminhos de ferro da Comunidade, e que altera a Diretiva 95/18/CE do Conselho relativa às licenças das empresas de transporte ferroviário e a Diretiva 2001/14/CE relativa à repartição de capacidade da infraestrutura ferroviária, à aplicação de taxas de utilização da infraestrutura ferroviária e à certificação da segurança (diretiva relativa à segurança ferroviária) (JO L 164 de 30.4.2004, p. 44).
      
      
         
            ANEXO
            Estrutura a respeitar para a comunicação de informações
            Nos termos do artigo 24.o, n.o 1, da Diretiva (UE) 2016/798, os relatórios de acidentes e incidentes devem seguir, tanto quanto possível, a estrutura definida no presente anexo, adaptada ao tipo de acidente ou incidente e à respetiva gravidade. Tal inclui um contributo, em princípio, que inclua o conteúdo indicado nos títulos 1 a 6, e respetivos subtítulos, se for caso disso. Se não estiverem disponíveis, ou se não forem solicitadas, informações pertinentes devido às circunstâncias da ocorrência, a menção «não aplicável» deve ser indicada para os títulos ou legendas correspondentes, indicando que não são considerados relevantes no contexto do inquérito. A declaração pode ser feita de forma agregada, no início ou no final do título ou subtítulo em causa.
            1.   Resumo
            
            O resumo faz parte integrante do relatório e deve ser suficientemente claro para que possa ser lido sem qualquer contexto.
            Deve apresentar sucintamente os principais factos da ocorrência: uma descrição sucinta do acidente ou incidente; quando, onde e como ocorreu; conclusões no que respeita às suas causas e consequências. O resumo deve incluir todos os fatores (causais, de contribuição e/ou sistémicos) identificados no quadro do inquérito. Se for caso disso, deverá especificar recomendações de segurança e os respetivos destinatários.
            2.   O inquérito e o seu contexto
            
            Esta parte do relatório deve indicar os objetivos e o contexto do inquérito. Deve ser feita referência a quaisquer fatores, nomeadamente atrasos que possam ter consequências adversas, ou influenciar em qualquer medida o inquérito e as suas conclusões.
            
                        1.
                     
                     
                        Decisão de abrir um inquérito:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        A motivação subjacente à decisão de abrir um inquérito, por exemplo, por referência ao artigo 20.o, n.o 1 (acidente grave) ou ao artigo 20.o, n.o 2, alíneas a)-d):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        O âmbito e os limites do inquérito, incluindo a fundamentação para o mesmo, bem como uma explicação sobre quaisquer atrasos que possam ser considerados como um risco, ou outros fatores que influam sobre a sua realização ou as suas conclusões:
                     
                     
                        
                           As informações sobre o âmbito e os limites podem ser aprofundadas no ponto 4.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Uma descrição agregada das capacidades técnicas e das funções na equipa de investigadores, incluindo as de outros organismos de investigação ou partes externas envolvidas, bem como elementos que comprovem a sua independência em relação às partes envolvidas na ocorrência:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Uma descrição do processo de comunicação e consulta estabelecido com as pessoas ou entidades envolvidas na ocorrência durante o inquérito e em relação às informações prestadas:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Uma descrição do nível de cooperação concedido pelas entidades envolvidas:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Uma descrição dos métodos e das técnicas de investigação, bem como dos métodos de análise aplicados para estabelecer os factos e as conclusões referidos no relatório. Os factos devem, pelo menos, incluir:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    os acontecimentos e as condições na origem da ocorrência;
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    quaisquer precursores que tenham dado origem aos mesmos;
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    instruções, procedimentos obrigatórios, mecanismos de feedback e/ou mecanismos de controlo na origem da ocorrência ou que tenham desempenhado um papel na ocorrência.
                                 
                              
                     
                        
                           por exemplo, entrevistas, acesso a documentação e gravações no sistema operativo,
                        
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Uma descrição das dificuldades e dos desafios específicos encontrados durante o inquérito.
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Eventuais interações com as autoridades judiciárias, se for caso disso.
                     
                     
                         
                     
                  
                        10.
                     
                     
                        Se for caso disso, outras informações pertinentes no contexto do inquérito.
                     
                     
                         
                     
                  3.   Descrição da ocorrência
            
            Esta parte do relatório deve conter uma descrição pormenorizada do mecanismo de ocorrência, com base nas informações coligidas durante o inquérito.
            a)   Ocorrência e informações contextuais:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Descrição do tipo de ocorrência:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Data, hora exata e local da ocorrência:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Descrição do local da ocorrência, incluindo as condições meteorológicas e geográficas no momento da ocorrência, e se quaisquer obras foram efetuadas no local ou nas suas imediações:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Vitimas mortais, feridos e danos materiais:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    passageiros, trabalhadores ou contratantes, utilizadores de passagens de nível, pessoas não autorizadas, outras pessoas presentes numa plataforma, outras pessoas que não se encontravam na plataforma,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    mercadorias, bagagem e outros bens,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    material circulante, infraestrutura e ambiente.
                                 
                              
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Descrição de outras consequências, incluindo o impacto da ocorrência nas operações regulares dos intervenientes:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Identificação das pessoas e das suas funções, das entidades envolvidas, incluindo as possíveis interfaces com os contratantes e/ou outras partes interessadas:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Descrição e identificadores do(s) comboio(s) e respetiva composição, incluindo o material circulante envolvido e os respetivos números de registo:
                     
                     
                         
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Descrição das partes relevantes do sistema de infraestrutura e de sinalização — tipo de via, comutador, encravamento, sinal, sistemas de proteção de comboios:
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Se for caso disso, outras informações pertinentes para a descrição da ocorrência e das informações contextuais:
                     
                     
                         
                     
                  b)   Descrição factual dos eventos:
            
            
                        1.
                     
                     
                        A cadeia de acontecimentos que culminou na ocorrência, incluindo:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    o comportamento das pessoas envolvidas,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    o funcionamento do material circulante e das instalações técnicas:
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    o funcionamento do sistema operativo:
                                 
                              
                     
                        
                           por exemplo, o ponto de partida de uma viagem de comboio, o início do turno de um membro do pessoal envolvido
                        
                        
                           por exemplo, as medidas tomadas pelo pessoal para o controlo e a sinalização de tráfego, a troca de mensagens verbais e ordens escritas em relação com a ocorrência
                        
                        
                           por exemplo, sistema de sinalização e sistema de controlo e de comando, infraestruturas, equipamento de comunicações, material circulante, manutenção, etc.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        A cadeia de acontecimentos desde o momento da ocorrência até ao final da intervenção dos serviços de salvamento, incluindo:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    medidas tomadas para proteção e salvaguarda do local da ocorrência,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    os esforços dos serviços de salvamento e de emergência,
                                 
                              
                     
                        
                           por exemplo, o desencadeamento do plano de emergência ferroviário, o acionamento do plano de emergência dos serviços públicos de salvamento, da polícia e dos serviços médicos e a cadeia de eventos conexos
                        
                     
                  4.   A análise da ocorrência, se necessário tendo em conta os fatores individuais que possam ter contribuído para a mesma
            
            Esta parte do relatório deve analisar os factos e as constatações (ou seja, desempenho dos operadores, material circulante e/ou instalações técnicas) na origem da ocorrência. A análise deve permitir identificar fatores críticos em termos de segurança que tenham originado a ocorrência ou contribuído para a mesma, incluindo factos identificados como precursores. Um acidente ou incidente pode ser desencadeado por fatores causais, sistémicos e de contribuição, que são todos igualmente importantes e devem ser considerados no quadro do inquérito.
            A análise pode ser alargada a condições, mecanismos de feedback e/ou mecanismos de controlo em todo o sistema ferroviário que tenham sido identificados como fatores que influenciaram ativamente o desenvolvimento de ocorrências similares. Tal poderá incluir o funcionamento dos sistemas de gestão da segurança das partes envolvidas e as atividades de regulamentação que abranjam a certificação e a supervisão.
            Os seguintes elementos devem ser contemplados para cada um dos acontecimentos ou fatores identificados (causais ou de contribuição) que se afigurem críticos para a segurança, em conformidade com a flexibilidade oferecida pela estrutura (ver supra).
            a)   Papel e funções
            
            Sem prejuízo do disposto no artigo 20.o, n.o 4, da Diretiva (UE) 2016/798, esta parte do relatório deve permitir a identificação e a análise das funções e obrigações das pessoas e entidades, incluindo, se necessário, do pessoal relevante, bem como das respetivas tarefas e funções, identificado como tendo desempenhado um papel crítico na ocorrência em termos de segurança, ou em quaisquer atividades que tenham estado na origem da mesma.
            
                        1.
                     
                     
                        Empresas ferroviárias e/ou gestores da infraestrutura:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        As entidades responsáveis pela manutenção, as oficinas de manutenção e/ou outros prestadores de serviços de manutenção:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Fabricantes de material circulante ou outros fornecedores de produtos ferroviários:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Autoridades nacionais de segurança e/ou Agência Ferroviária da União Europeia:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Organismos notificados, organismos designados e/ou organismos de avaliação dos riscos:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Organismos de certificação de entidades responsáveis pela manutenção, mencionados no ponto 2:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Outras pessoas ou entidades relevantes no que se refere à ocorrência, documentadas ou não num dos sistemas de gestão da segurança pertinentes ou referidas num registo ou num quadro jurídico relevante:
                     
                     
                        
                           Se o anonimato for concedido a pessoas ou entidades, tal deverá ser clarificado,
                        
                        
                           por exemplo, detentores de veículos, fornecedores de terminais ou carregadores
                        
                     
                  b)   Material circulante e instalações técnicas
            
            Fatores causais ou consequências de uma ocorrência, identificados como estando relacionados com a situação do material circulante ou das instalações técnicas, incluindo eventuais fatores de contribuição relacionados com atividades e decisões, nomeadamente:
            
                        1.
                     
                     
                        decorrentes da conceção do material circulante, da infraestrutura ferroviária ou das instalações técnicas:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        decorrentes da instalação e entrada em serviço do material circulante, da infraestrutura ferroviária ou da instalação técnica:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        relacionados com o fabricante ou outros fornecedores de produtos ferroviários:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        relacionados com a manutenção e/ou a modificação do material circulante ou das instalações técnicas:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        relacionados com a entidade responsável pela manutenção, as oficinas de manutenção ou outros prestadores de serviços de manutenção:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        outros fatores ou consequências considerados como relevantes para o inquérito:
                     
                     
                         
                     
                  c)   Fatores humanos
            
            Se os fatores causais ou de contribuição ou as consequências de uma ocorrência estiverem relacionados com ações humanas, deverá prestar-se atenção às circunstâncias específicas e ao modo como as atividades de rotina são prosseguidas pelo pessoal durante as operações de rotina, bem como aos fatores humanos e organizacionais suscetíveis de influenciar as ações e/ou decisões, incluindo:
            
                        1.
                     
                     
                        Características humanas e individuais:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    formação e desenvolvimento, incluindo competências e experiência,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    circunstâncias de ordem médica e pessoal que possam influir na ocorrência, incluindo a existência de stress físico ou psicológico,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    fadiga,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    motivação e atitude.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Fatores laborais
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    conceção das tarefas,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    conceção do equipamento com impacto na interface homem-máquina,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    meios de comunicação,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    práticas e processos,
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    regras de exploração, instruções locais, requisitos aplicáveis ao pessoal, prescrições de manutenção e normas aplicáveis,
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    o tempo de trabalho do pessoal envolvido,
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    práticas de abordagem dos riscos,
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    contexto, máquinas, equipamento e instruções para a elaboração de práticas laborais.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Fatores organizacionais e atribuições:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    planeamento do pessoal e volume de trabalho,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    comunicações, informação e trabalho em equipa,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    recrutamento e seleção, recursos,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    gestão e supervisão do desempenho,
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    compensação (remuneração),
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    chefia, questões relacionadas com a hierarquia,
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    cultura organizacional:
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    questões jurídicas (incluindo as normas e a regulamentação pertinentes, nacionais ou da UE),
                                 
                              
                                    i)
                                 
                                 
                                    as condições do quadro regulamentar e a aplicação do sistema de gestão da segurança.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Fatores ambientais:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    condições de trabalho (ruído, iluminação, vibrações, ...)
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    condições meteorológicas e geográficas,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    obras efetuadas no local ou nas imediações.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        quaisquer outros fatores relevantes para efeitos do inquérito relacionados com os pontos 1), 2), 3), 4):
                     
                     
                         
                     
                  d)   Mecanismos de retorno de informação e de controlo, incluindo a gestão dos riscos e da segurança, bem como os processos de monitorização
            
            
                        1.
                     
                     
                        As condições regulamentares pertinentes:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Os processos, os métodos, o conteúdo e os resultados das atividades de avaliação e controlo dos riscos, adotados por qualquer dos intervenientes: As empresas ferroviárias, os gestores de infraestruturas, as entidades responsáveis pela manutenção, as oficinas de manutenção, os outros prestadores de manutenção, os fabricantes e quaisquer outros intervenientes e os relatórios de avaliação independentes referidos no artigo 6.o do Regulamento de Execução (UE) n.o 402/2013  (1):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        O sistema de gestão da segurança das empresas ferroviárias e dos gestores de infraestrutura envolvidos, incluindo os elementos de base indicados no artigo 9.o, n.o 3, da Diretiva (UE) 2016/798 e quaisquer atos de execução da UE:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        O sistema de gestão das entidades responsáveis pela manutenção e das oficinas de manutenção, incluindo as funções indicadas no artigo 14.o, n.o 3, e no anexo III da Diretiva (UE) 2016/798, bem como quaisquer atos de execução subsequentes:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Os resultados da supervisão efetuada pelas autoridades nacionais de segurança, em conformidade com o artigo 17.o da Diretiva (UE) 2016/798:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        As autorizações, os certificados e os relatórios de avaliação emitidos pela Agência, pelas autoridades nacionais de segurança ou por outros organismos de avaliação da conformidade:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    Certificados de segurança/autorização de segurança das empresas ferroviárias e dos gestores de infraestrutura envolvidos,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    Autorizações de entrada em serviço de instalações fixas e autorizações de colocação no mercado de veículos,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    Entidade responsável pelas oficinas de manutenção (incluindo certificação).
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Outros fatores sistémicos:
                     
                     
                         
                     
                  e)   Ocorrências anteriores de natureza semelhante, se for esse o caso.
            
            5.   Conclusões
            
            As conclusões devem incluir:
            
                        a)
                     
                     
                        
                           Um resumo da análise e das conclusões no que se refere às causas da ocorrência
                        
                        As conclusões devem incluir uma síntese dos fatores causais e de contribuição para a ocorrência identificados, sejam eles fatores imediatos ou fatores sistémicos mais profundos, bem como das medidas de segurança em falta ou inadequadas, para as quais são recomendadas medidas compensatórias. Além disso, deverá referir a capacidade das organizações envolvidas para abordarem esta questão através dos seus sistemas de gestão da segurança, a fim de prevenir futuros acidentes e incidentes.
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        
                           Medidas tomadas desde a ocorrência
                        
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        
                           Observações suplementares
                        
                        Questões de segurança identificadas durante o inquérito, mas sem relevância para as conclusões sobre as causas e as consequências de uma ocorrência.
                     
                  6.   Recomendações de segurança
            
            Se for caso disso, esta parte do relatório deve estabelecer recomendações de segurança com o mero objetivo de evitar ocorrências semelhantes no futuro.
            A ausência de recomendações deve ser explicada.
            As recomendações de segurança devem basear-se em factos estabelecidos e nas observações adicionais correlatas, bem como numa análise dos mesmos que conduza a conclusões sobre as causas e consequências relevantes da ocorrência.
            As recomendações de segurança podem também ser emitidas em relação a observações adicionais sem qualquer contexto causal ou que não tenham contribuído para a ocorrência.
            
               (1)  Regulamento de Execução (UE) n.o 402/2013 da Comissão, de 30 de abril de 2013, relativo a um método comum de segurança para a determinação e a avaliação dos riscos e que revoga o Regulamento (CE) n.o 352/2009 (JO L 121 de 3.5.2013, p. 8).