CELEX: 62019CJ0048
Language: nl
Date: 2020-03-05 00:00:00
Title: Arrest van het Hof (Zesde kamer) van 5 maart 2020.#X-GmbH tegen Finanzamt Z.#Verzoek van het Bundesfinanzhof om een prejudiciële beslissing.#Prejudiciële verwijzing – Fiscale bepalingen – Gemeenschappelijk stelsel van belasting over de toegevoegde waarde – Richtlijn 2006/112/EG – Artikel 132, lid 1, onder c) – Vrijstellingen – Medische verzorging in het kader van de uitoefening van medische en paramedische beroepen – Per telefoon verrichte diensten – Door verpleegkundigen en medische assistenten verrichte diensten.#Zaak C-48/19.

ARREST VAN HET HOF (Zesde kamer)
   5 maart 2020 (
         *1
      )
   „Prejudiciële verwijzing – Fiscale bepalingen – Gemeenschappelijk stelsel van belasting over de toegevoegde waarde – Richtlijn 2006/112/EG – Artikel 132, lid 1, onder c) – Vrijstellingen – Medische verzorging in het kader van de uitoefening van medische en paramedische beroepen – Per telefoon verrichte diensten – Door verpleegkundigen en medische assistenten verrichte diensten”
   In zaak C‑48/19,
   betreffende een verzoek om een prejudiciële beslissing krachtens artikel 267 VWEU, ingediend door het Bundesfinanzhof (hoogste federale rechter in belastingzaken, Duitsland) bij beslissing van 18 september 2018, ingekomen bij het Hof op 25 januari 2019, in de procedure
   
      X‑GmbH
   
   tegen
   
      Finanzamt Z,
   
   wijst
   HET HOF (Zesde kamer),
   samengesteld als volgt: M. Safjan, kamerpresident, L. Bay Larsen (rapporteur) en N. Jääskinen, rechters,
   advocaat-generaal: E. Tanchev,
   griffier: A. Calot Escobar,
   gezien de stukken,
   gelet op de opmerkingen van:
   
            –
         
         
            X‑GmbH, vertegenwoordigd door G. Burwitz, Rechtsanwalt,
         
      
            –
         
         
            de Duitse regering, vertegenwoordigd door S. Eisenberg als gemachtigde,
         
      
            –
         
         
            de Europese Commissie, vertegenwoordigd door L. Lozano Palacios en L. Mantl als gemachtigden,
         
      gelet op de beslissing, de advocaat-generaal gehoord, om de zaak zonder conclusie te berechten,
   het navolgende
   
      Arrest
   
   
            1
         
         
            Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112/EG van de Raad van 28 november 2006 betreffende het gemeenschappelijke stelsel van belasting over de toegevoegde waarde (PB 2006, L 347, blz. 1).
         
      
            2
         
         
            Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen X‑GmbH en Finanzamt Z (belastingdienst Z, Duitsland) over de weigering van Finanzamt Z om vrijstelling van de belasting over de toegevoegde waarde (btw) te verlenen voor telefonische consultaties die door X worden uitgevoerd voor rekening van de wettelijke ziekenfondsen en die betrekking hebben op verschillende gezondheidsonderwerpen, alsook voor programma’s die door X worden verzorgd voor rekening van die ziekenfondsen en die bestaan in de telefonische begeleiding van patiënten die lijden aan chronische of langdurige ziekten.
         
      
      Toepasselijke bepalingen
   
   
      
         Richtlijn 2006/112
      
   
   
            3
         
         
            In artikel 132, lid 1, van richtlijn 2006/112 staat te lezen:
            „De lidstaten verlenen vrijstelling voor de volgende handelingen:
            [...]
            
                     b)
                  
                  
                     ziekenhuisverpleging en medische verzorging, alsmede de handelingen die daarmede nauw samenhangen, door publiekrechtelijke lichamen of, onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor genoemde lichamen, door ziekenhuizen, centra voor medische verzorging en diagnose en andere naar behoren erkende inrichtingen van dezelfde aard;
                  
               
                     c)
                  
                  
                     medische verzorging in het kader van de uitoefening van medische en paramedische beroepen als omschreven door de betrokken lidstaat;
                  
               [...]”
         
      
      
         Duits recht
      
   
   
            4
         
         
            § 4 van het Umsatzsteuergesetz (wet inzake de omzetbelasting) van 21 februari 2005 (BGBl. 2005 I, blz. 386), zoals gewijzigd bij de wet van 19 december 2008 (BGBl. 2008 I, blz. 2794), bepaalt:
            „De volgende onder § 1, lid 1, punt 1, vallende handelingen zijn vrijgesteld van belasting:
            […]
            14.   
            
                     a)
                  
                  
                     medische verzorging in het kader van de uitoefening van het beroep van arts, tandarts, Heilpraktiker, fysiotherapeut of verloskundige, dan wel in het kader van de uitoefening van een soortgelijk medisch beroep.[...]
                  
               [...]”
         
      
      Hoofdgedingen en prejudiciële vragen
   
   
            5
         
         
            X is een besloten vennootschap naar Duits recht. In februari 2014 heeft zij voor rekening van de wettelijke ziekenfondsen telefonische consultaties over verschillende gezondheidsonderwerpen uitgevoerd en programma’s verzorgd die bestaan in de telefonische begeleiding van patiënten die lijden aan een chronische of langdurige ziekte.
         
      
            6
         
         
            Deze diensten werden verricht door verpleegkundigen en medische assistenten die voor het merendeel ook waren opgeleid tot „gezondheidscoach”. In meer dan een derde van de gevallen werd bovendien een beroep gedaan op een arts, die de consultatie overnam of die in geval van een verzoek om nadere informatie aanwijzingen of een second opinion gaf.
         
      
            7
         
         
            In het kader van de telefonische consultaties werd de verzekerden de mogelijkheid geboden de medewerkers van X te allen tijde op te bellen om hun om informatie te vragen. Voor zover om medisch advies werd gevraagd, voerden die medewerkers een computerondersteunde beoordeling uit aan de hand van gerichte vragen op basis waarvan zij de medische context konden bepalen waarmee de situatie van de betrokken verzekerde in verband kon worden gebracht. Daarna gaven zij de verzekerde advies over zijn therapeutische situatie, waarbij zij hem toelichtingen verstrekten over de diagnosen en de mogelijke therapieën of hem voorstelden zijn gedrag te wijzigen dan wel een andere behandeling te volgen.
         
      
            8
         
         
            De behandelde vragen werden steekproefsgewijs voorgelegd aan de leidinggevende arts, die met name naging of de gedocumenteerde gegevens vanuit medisch oogpunt coherent waren.
         
      
            9
         
         
            De deelnemers aan de begeleidingsprogramma’s werden door de ziekenfondsen geselecteerd op basis van hun afrekeningsgegevens en ziektebeelden. Vervolgens namen deze ziekenfondsen contact met hen op en werden zij desgewenst ingeschreven voor een begeleidingsprogramma. In het kader van deze programma’s kon met de deelnemers gedurende een periode van drie tot twaalf maanden telefonisch contact worden opgenomen door de medewerkers van X en konden de deelnemers deze medewerkers te allen tijde opbellen om informatie over hun ziektebeeld te krijgen.
         
      
            10
         
         
            De verwijzende rechter wijst erop dat die begeleidingsprogramma’s voornamelijk tot doel hadden het inzicht van de deelnemers en hun (naaste) familie(leden) in de ziekte te verbeteren, de gevolgde medicamenteuze behandeling bij te sturen of het volgen van andere therapieën te faciliteren, medicatiefouten te vermijden en bij te dragen tot een passende reactie op een eventuele verergering van de symptomen of op de situatie waarin de patiënt in een sociaal isolement terechtkomt. Die programma’s strekten ertoe de aan de behandeling van de patiënten verbonden kosten beter te beheren, met name door het aantal nieuwe ziekenhuisopnamen aanzienlijk te reduceren, het risico op secundaire aandoeningen te verminderen en bijstand te verlenen aan de ouders van patiënten die mogelijkerwijs te kampen hebben met aandachtstekortstoornissen.
         
      
            11
         
         
            X heeft verzocht om met betrekking tot de in het hoofdgeding aan de orde zijnde periode voor de bovengenoemde activiteiten te worden vrijgesteld van de omzetbelasting. Volgens belastingdienst Z waren de handelingen in kwestie belastbaar.
         
      
            12
         
         
            X, waarvan het beroep bij de bevoegde rechter in eerste aanleg is verworpen, heeft beroep in Revision ingesteld bij het Bundesfinanzhof (hoogste federale rechter in belastingzaken, Duitsland).
         
      
            13
         
         
            In de eerste plaats vraagt de verwijzende rechter zich af of hij ervan uit mag gaan dat btw dient te worden geheven over per telefoon verrichte medische consultaties die losstaan van een concrete medische behandeling of die slechts voorafgaan aan een dergelijke behandeling, dan wel of in casu de rechtspraak van het Hof moet worden toegepast waarin wordt gesteld dat verzorging die enkel tot doel heeft te beantwoorden aan algemene levensbehoeften zoals vrije tijd, wellness en cosmetische behoeften, uitgesloten is van de in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 bedoelde vrijstelling.
         
      
            14
         
         
            In de tweede plaats wenst de verwijzende rechter te vernemen of de kwalificatiecriteria die de betrokken lidstaat voor „traditionele” medische verzorging heeft vastgesteld met betrekking tot een medisch of paramedisch beroep in de zin van artikel 132, lid 1, onder c), van die richtlijn, ook gelden voor medische verzorging die zonder persoonlijk contact wordt verleend, dan wel of er dan behoefte bestaat aan aanvullende vereisten.
         
      
            15
         
         
            In deze omstandigheden heeft het Bundesfinanzhof de behandeling van de zaak geschorst en het Hof verzocht om een prejudiciële beslissing over de volgende vragen:
            
                     „1)
                  
                  
                     Is er sprake van een activiteit die binnen de werkingssfeer van artikel 132, lid 1, onder c), van [richtlijn 2006/112] valt, wanneer een belastingplichtige voor rekening van ziekenfondsen verzekerden telefonisch adviseert over verschillende onderwerpen op het gebied van gezondheid en ziekte, zoals in het hoofdgeding het geval is?
                  
               
                     2)
                  
                  
                     Is het met betrekking tot de in de eerste vraag genoemde diensten en de handelingen in het kader van ‚patiëntenbegeleidingsprogramma’s’, in omstandigheden als die van het hoofdgeding, voor het vereiste bewijs van beroepskwalificaties voldoende dat de telefonische consultaties worden uitgevoerd door ‚gezondheidscoaches’ (medische assistenten, verpleegkundigen) en dat in circa een derde van de gevallen een arts wordt ingeschakeld?”
                  
               
      
      Beantwoording van de prejudiciële vragen
   
   
      
         Eerste prejudiciële vraag
      
   
   
            16
         
         
            Met zijn eerste vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of per telefoon verrichte diensten die bestaan in het geven van advies over gezondheid en ziekte, onder de in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 bedoelde btw-vrijstelling kunnen vallen.
         
      
            17
         
         
            Volgens een letterlijke uitlegging van artikel 132, lid 1, onder c), van deze richtlijn moet een dienst worden vrijgesteld indien aan twee voorwaarden is voldaan. In de eerste plaats moet hij kunnen worden aangemerkt als medische verzorging en in de tweede plaats moet hij worden verricht in het kader van de uitoefening van medische en paramedische beroepen als omschreven door de betrokken lidstaat (arrest van 27 juni 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e.a., C‑597/17, EU:C:2019:544, punt 19 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
         
      
            18
         
         
            Aangezien de eerste prejudiciële vraag betrekking heeft op de aard van de betreffende dienst, dient de draagwijdte van de eerste van die voorwaarden te worden gepreciseerd.
         
      
            19
         
         
            Dienaangaande zij opgemerkt dat in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112, wat de formulering van de eerste voorwaarde betreft, enkel wordt verwezen naar het begrip „medische verzorging”, zonder dat er elementen worden vermeld die verband houden met de plaats waar de dienst wordt verricht.
         
      
            20
         
         
            Uit de rechtspraak van het Hof blijkt dat artikel 132, lid 1, onder b), van richtlijn 2006/112 betrekking heeft op diensten die in ziekenhuizen worden verricht, terwijl artikel 132, lid 1, onder c), van deze richtlijn betrekking heeft op diensten die buiten ziekenhuizen worden verricht op het particuliere adres van de zorgverstrekker dan wel thuis bij de patiënt of op welke andere plaats dan ook (zie in die zin arrest van 18 september 2019, Peters, C‑700/17, EU:C:2019:753, punt 21 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
         
      
            21
         
         
            Daaruit volgt dan ook dat de in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 bedoelde vrijstelling van toepassing kan zijn op een dienst die voldoet aan de in die bepaling vastgestelde voorwaarden, ongeacht waar die dienst wordt verricht.
         
      
            22
         
         
            Voorts heeft het Hof met betrekking tot door huisartsen voorgeschreven medische analysen in herinnering gebracht dat het beginsel van fiscale neutraliteit niet wordt geëerbiedigd indien voor dergelijke diensten een btw-regeling zou gelden die verschilt naargelang van de plaats waar die diensten worden verricht, terwijl de kwaliteit ervan gelijkwaardig is gelet op de opleiding van de betrokken dienstverrichters (arrest van 18 september 2019, Peters, C‑700/17, EU:C:2019:753, punt 29 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
         
      
            23
         
         
            Gelet op het bovenstaande moet worden vastgesteld dat per telefoon verrichte diensten op het gebied van medische verzorging onder de in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 bedoelde btw-vrijstelling kunnen vallen indien zij voldoen aan alle voorwaarden voor de toepassing van deze vrijstelling.
         
      
            24
         
         
            Deze vaststelling strookt overigens met de doelstelling om de kosten van medische verzorging te verlagen en deze verzorging beter toegankelijk te maken voor particulieren, die wordt nagestreefd met artikel 132, lid 1, onder c), van die richtlijn (zie in die zin arrest van 13 maart 2014, Klinikum Dortmund, C‑366/12, EU:C:2014:143, punt 28 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
         
      
            25
         
         
            Het is echter mogelijk dat dezelfde belastingplichtige niet alleen van de btw vrijgestelde diensten verricht die onder het begrip „medische verzorging” vallen, maar ook andere diensten die wel aan de btw onderworpen zijn (zie in die zin arresten van 20 november 2003, Unterpertinger, C‑212/01, EU:C:2003:625, punt 38; 20 november 2003, D’Ambrumenil en Dispute Resolution Services, C‑307/01, EU:C:2003:627, punt 56, en 21 maart 2013, PFC Clinic, C‑91/12, EU:C:2013:198, punten 31 en 32).
         
      
            26
         
         
            Derhalve staat het aan de verwijzende rechter om vast te stellen in hoeverre de telefonische consultaties die in het hoofdgeding aan de orde zijn, onder het in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 gebezigde begrip „medische verzorging” vallen.
         
      
            27
         
         
            Daartoe zal de verwijzende rechter dienen na te gaan of met die consultaties een therapeutische doelstelling wordt nagestreefd, aangezien deze omstandigheid beslissend is voor het antwoord op de vraag of een medische dienst vrijgesteld moet worden van de btw (zie in die zin arresten van 20 november 2003, Unterpertinger, C‑212/01, EU:C:2003:625, punten 40 en 42, en 27 april 2006, Solleveld en van den Hout-van Eijnsbergen, C‑443/04 en C‑444/04, EU:C:2006:257, punt 24 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
         
      
            28
         
         
            In dit verband blijkt uit vaste rechtspraak dat het begrip „medische verzorging” betrekking heeft op diensten die de diagnose, de behandeling en, voor zover mogelijk, de genezing van ziekten of gezondheidsproblemen tot doel hebben (arresten van 14 september 2000, D., C‑384/98, EU:C:2000:444, punt 18, en 18 september 2019, Peters, C‑700/17, EU:C:2019:753, punt 20 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
         
      
            29
         
         
            Daaruit volgt echter niet noodzakelijk dat de therapeutische doelstelling van een dienst bijzonder strikt moet worden opgevat (arresten van 10 juni 2010, Future Health Technologies, C‑86/09, EU:C:2010:334, punt 40 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en 21 maart 2013, PFC Clinic, C‑91/12, EU:C:2013:198, punt 26). Medische diensten die worden verricht met als doel de bescherming, daaronder begrepen het behoud of herstel, van de gezondheid van de mens vallen dan ook onder de in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 bedoelde vrijstelling (arresten van 10 juni 2010, Future Health Technologies, C‑86/09, EU:C:2010:334, punten 41 en 42 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en 21 maart 2013, PFC Clinic, C‑91/12, EU:C:2013:198, punt 27).
         
      
            30
         
         
            In het kader van die analyse is het – gelet op de in het vorige punt in herinnering gebrachte rechtspraak – voor de vaststelling of een telefonische consultatie onder het begrip „medische verzorging” in de zin van artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 valt, niet beslissend dat er vóór die consultatie geen medisch voorschrift is verstrekt of dat er na die consultatie geen concrete medische behandeling heeft plaatsgevonden.
         
      
            31
         
         
            In casu kan het begrip „medische verzorging” in de zin van artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 van toepassing zijn op consultaties waarin diagnosen en mogelijke therapieën worden uitgelegd en waarin wordt voorgesteld om andere behandelingen te volgen, aangezien met die consultaties mogelijkerwijs een therapeutische doelstelling wordt nagestreefd. Zij bieden de betrokken persoon immers inzicht in zijn medische situatie, zodat hij daar in voorkomend geval naar kan handelen, met name door een bepaald geneesmiddel al dan niet te nemen.
         
      
            32
         
         
            Het is evenwel niet mogelijk dat het begrip „medische verzorging” zich uitstrekt tot diensten die bestaan in het verstrekken van inlichtingen over ziektebeelden en therapieën, maar die wegens hun algemene karakter niet kunnen bijdragen aan de bescherming, het behoud of herstel van de gezondheid van de mens.
         
      
            33
         
         
            Ook diensten die bestaan in het verstrekken van administratieve inlichtingen, zoals de gegevens van een arts of van een orgaan voor geschillenbeslechting, kunnen niet worden gelijkgesteld met diensten die onder de vrijstelling van artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 vallen.
         
      
            34
         
         
            Gelet op een en ander moet op de eerste prejudiciële vraag worden geantwoord dat artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 aldus moet worden uitgelegd dat per telefoon verrichte diensten die bestaan in het geven van advies over gezondheid en ziekte, onder de in deze bepaling bedoelde vrijstelling kunnen vallen op voorwaarde dat met die diensten een therapeutische doelstelling wordt nagestreefd. Het staat aan de verwijzende rechter om na te gaan of aan deze voorwaarde is voldaan.
         
      
      
         Tweede prejudiciële vraag
      
   
   
            35
         
         
            Vooraf zij eraan herinnerd dat het vaste rechtspraak van het Hof is dat het Hof in het kader van de in artikel 267 VWEU geregelde procedure van samenwerking met de nationale rechterlijke instanties tot taak heeft om de verwijzende rechter een nuttig antwoord te geven aan de hand waarvan deze het voor hem aanhangige geding kan beslechten, en dat het Hof daartoe in voorkomend geval de gestelde vraag dient te herformuleren (arrest van 25 juli 2018, Dyson, C‑632/16, EU:C:2018:599, punt 47 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
         
      
            36
         
         
            In casu merkt de verwijzende rechter op dat geen enkele van kracht zijnde nationale regeling betrekking heeft op de beroepsvereisten voor het per telefoon verstrekken van medische consultaties. Tevens wijst hij erop dat in niet-bindende aanbevelingen de beroepsbeoefenaren worden vermeld die betrokken kunnen zijn bij patiëntenbegeleidingsprogramma’s, zonder dat er uitdrukkelijk wordt verwezen naar verpleegkundigen of medische assistenten. De verwijzende rechter is dan ook van oordeel dat de btw-vrijstelling mogelijkerwijs enkel behoort te gelden voor per telefoon verstrekte medische verzorging indien daarbij een beroep wordt gedaan op een arts.
         
      
            37
         
         
            Aangenomen moet dus worden dat de verwijzende rechter met zijn tweede prejudiciële vraag in wezen wenst te vernemen of het feit dat medische verzorging per telefoon wordt verstrekt, met zich meebrengt dat de betreffende diensten slechts onder de in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 bedoelde vrijstelling kunnen vallen indien er aanvullende vereisten op het gebied van beroepskwalificaties gelden voor de verpleegkundigen en medische assistenten waardoor die diensten worden verricht.
         
      
            38
         
         
            Opgemerkt dient te worden dat die vraag ertoe strekt dat duidelijkheid wordt verschaft over de draagwijdte van de tweede van de in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 vastgestelde voorwaarden, die in punt 17 van dit arrest in herinnering zijn gebracht. Deze voorwaarde houdt in dat medische verzorging wordt verstrekt „in het kader van de uitoefening van medische en paramedische beroepen als omschreven door de betrokken lidstaat”.
         
      
            39
         
         
            In dit verband zij eraan herinnerd dat uit de bewoordingen zelf van artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 blijkt dat die bepaling geen definitie van het begrip „medische en paramedische beroepen” geeft, maar daarvoor verwijst naar de definitie in het nationale recht van de lidstaten (arresten van 27 april 2006, Solleveld en van den Hout-van Eijnsbergen, C‑443/04 en C‑444/04, EU:C:2006:257, punt 28, en 27 juni 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e.a., C‑597/17, EU:C:2019:544, punt 23).
         
      
            40
         
         
            Derhalve beschikken de lidstaten – met name opdat een juiste en eenvoudige toepassing van de in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 bedoelde vrijstelling wordt gewaarborgd – over beoordelingsvrijheid bij het omschrijven van de beroepen in het kader van de uitoefening waarvan een btw-vrijstelling geldt voor medische verzorging, en met name bij het bepalen welke kwalificaties voor de uitoefening van die beroepen vereist zijn (zie in die zin arrest van 27 april 2006, Solleveld en van den Hout-van Eijnsbergen, C‑443/04 en C‑444/04, EU:C:2006:257, punten 29, 30 en 32, en arrest van 27 juni 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e.a., C‑597/17, EU:C:2019:544, punt 24).
         
      
            41
         
         
            Deze beoordelingsvrijheid is evenwel niet onbeperkt, aangezien de lidstaten rekening moeten houden met de doelstelling van artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 – die erin bestaat te waarborgen dat de vrijstelling uitsluitend geldt voor medische verzorging die wordt verstrekt door zorgverleners die de vereiste beroepskwalificaties bezitten – en met het beginsel van fiscale neutraliteit (zie in die zin arrest van 27 april 2006, Solleveld en van den Hout-van Eijnsbergen, C‑443/04 en C‑444/04, EU:C:2006:257, punten 31, 36 en 37, en arrest van 27 juni 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e.a., C‑597/17, EU:C:2019:544, punt 25).
         
      
            42
         
         
            In de eerste plaats moeten de lidstaten ervoor zorgen dat de in die bepaling bedoelde vrijstelling enkel geldt voor medische verzorging die een voldoende kwaliteitsniveau heeft (zie in die zin arrest van 27 april 2006, Solleveld en van den Hout-van Eijnsbergen, C‑443/04 en C‑444/04, EU:C:2006:257, punt 37, en arrest van 27 juni 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e.a., C‑597/17, EU:C:2019:544, punt 26).
         
      
            43
         
         
            In dit verband geldt het vereiste van een voldoende kwaliteitsniveau los van het communicatiemiddel dat wordt gekozen om de dienst te verstrekken.
         
      
            44
         
         
            De lidstaten dienen dan ook te bepalen welke beroepskwalificaties de betrokken dienstverrichters moeten bezitten om in staat te zijn verzorging van een voldoende kwaliteitsniveau aan te bieden. In voorkomend geval kunnen zij daartoe verlangen dat deze dienstverrichters aanvullende beroepskwalificaties verwerven ten opzichte van de beroepskwalificaties die vereist zijn voor het op een andere wijze dan per telefoon verstrekken van medische verzorging.
         
      
            45
         
         
            In de tweede plaats moeten de lidstaten handelen met inachtneming van het beginsel van fiscale neutraliteit, dat zich ertegen verzet dat soortgelijke en dus met elkaar concurrerende diensten uit het oogpunt van de btw verschillend worden behandeld (arresten van 27 april 2006, Solleveld en van den Hout-van Eijnsbergen, C‑443/04 en C‑444/04, EU:C:2006:257, punt 39 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en 27 juni 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e.a., C‑597/17, EU:C:2019:544, punt 28).
         
      
            46
         
         
            Het staat dan ook met name aan de verwijzende rechter om na te gaan of de omstandigheid dat consultaties en patiëntenbegeleidingsprogramma’s die worden uitgevoerd respectievelijk verzorgd door verpleegkundigen en medische assistenten, worden uitgesloten van de in artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 bedoelde vrijstelling, in strijd is met het beginsel van fiscale neutraliteit wanneer die beroepsbeoefenaren door hun beroepskwalificaties in staat zijn te waarborgen dat dergelijke diensten die per telefoon worden verricht, van een kwaliteitsniveau zijn dat gelijkwaardig is aan dat van diensten die worden verricht door andere dienstverrichters die gebruikmaken van hetzelfde communicatiemiddel.
         
      
            47
         
         
            Gelet op een en ander dient op de tweede prejudiciële vraag te worden geantwoord dat artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 aldus moet worden uitgelegd dat uit deze bepaling niet volgt dat het feit dat medische verzorging per telefoon wordt verstrekt, met zich meebrengt dat de betreffende diensten slechts onder de in die bepaling bedoelde vrijstelling kunnen vallen indien er aanvullende vereisten op het gebied van beroepskwalificaties gelden voor de verpleegkundigen en medische assistenten waardoor die diensten worden verricht, op voorwaarde dat zij kunnen worden geacht van een kwaliteitsniveau te zijn dat gelijkwaardig is aan dat van diensten die worden verricht door andere dienstverleners die gebruikmaken van hetzelfde communicatiemiddel. Het staat aan de verwijzende rechter om na te gaan of aan deze voorwaarde is voldaan.
         
      
      Kosten
   
   
            48
         
         
            Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de verwijzende rechter over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.
         
       
         
            Het Hof (Zesde kamer) verklaart voor recht:
         
       
         
            
                     
                        1)
                     
                  
                  
                     
                        Artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112/EG van de Raad van 28 november 2006 betreffende het gemeenschappelijke stelsel van belasting over de toegevoegde waarde moet aldus worden uitgelegd dat per telefoon verrichte diensten die bestaan in het geven van advies over gezondheid en ziekte, onder de in deze bepaling bedoelde vrijstelling kunnen vallen op voorwaarde dat met die diensten een therapeutische doelstelling wordt nagestreefd. Het staat aan de verwijzende rechter om na te gaan of aan deze voorwaarde is voldaan.
                     
                  
               
       
         
            
                     
                        2)
                     
                  
                  
                     
                        Artikel 132, lid 1, onder c), van richtlijn 2006/112 moet aldus worden uitgelegd dat uit deze bepaling niet volgt dat het feit dat medische verzorging per telefoon wordt verstrekt, met zich meebrengt dat de betreffende diensten slechts onder de in die bepaling bedoelde vrijstelling kunnen vallen indien er aanvullende vereisten op het gebied van beroepskwalificaties gelden voor de verpleegkundigen en medische assistenten waardoor die diensten worden verricht, op voorwaarde dat zij kunnen worden geacht van een kwaliteitsniveau te zijn dat gelijkwaardig is aan dat van diensten die worden verricht door andere dienstverleners die gebruikmaken van hetzelfde communicatiemiddel. Het staat aan de verwijzende rechter om na te gaan of aan deze voorwaarde is voldaan.
                     
                  
               
       
            
               
                  ondertekeningen
               
            
         (
         *1
      )	Procestaal: Duits.