CELEX: 62018TJ0211
Language: bg
Date: 2019-12-19
Title: Решение на Общия съд (шести състав) от 19 декември 2019 г.#Vanda Pharmaceuticals Ltd срещу Европейска комисия.#Лекарствени продукти за хуманна употреба — Заявление за издаване на разрешение за търговия с лекарствения продукт „Fanaptum“ — илоперидон — Решение за отказ на Комисията — Регламент (ЕО) № 726/2004 — Научна оценка на риска и ползата от даден лекарствен продукт — Задължение за мотивиране — Явна грешка в преценката — Пропорционалност — Равно третиране.#Дело T-211/18.

РЕШЕНИЕ НА ОБЩИЯ СЪД (шести състав)
   19 декември 2019 година (
         *1
      )
   „Лекарствени продукти за хуманна употреба — Заявление за издаване на разрешение за търговия с лекарствения продукт „Fanaptum“ — илоперидон — Решение за отказ на Комисията — Регламент (ЕО) № 726/2004 — Научна оценка на риска и ползата от даден лекарствен продукт — Задължение за мотивиране — Явна грешка в преценката — Пропорционалност — Равно третиране“
   По дело T‑211/18
   
      Vanda Pharmaceuticals Ltd, установено в Лондон (Обединеното кралство), за което се явяват M. Meulenbelt, B. Natens, A.‑S. Melin и C. Muttin, адвокати,
   жалбоподател,
   срещу
   
      Европейска комисия, за която се явяват L. Haasbeek и A. Sipos, в качеството на представители,
   ответник,
   с предмет искане на основание член 263 ДФЕС за отмяна, от една страна, на Решение за изпълнение C(2018) 252 окончателен на Комисията от 15 януари 2018 година, с което е отказано издаването на разрешение за търговия на основание Регламент (ЕО) № 726/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 година за установяване на процедури на Общността за разрешаване и контрол на лекарствени продукти за хуманна и ветеринарна употреба и за създаване на Европейска агенция по лекарствата (ОВ L 136, 2004 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 44, стр. 83) за лекарствения продукт за хуманна употреба „Fanaptum“ — илоперидон, и от друга страна, на становището, както и на доклада за оценка на Комитета по лекарствените продукти за хуманна употреба на Европейската агенция по лекарствата (EMA) от 9 ноември 2017 г.,
   ОБЩИЯТ СЪД (шести състав),
   състоящ се от: D. Spielmann (докладчик), изпълняващ функцията на председател, Z. Csehi и O. Spineanu-Matei, съдии,
   секретар: P. Cullen, администратор,
   предвид изложеното в писмената фаза на производството и в съдебното заседание от 8 юли 2019 г.,
   постанови настоящото
   
      Решение
   
   
      Обстоятелствата по спора
   
   
            1
         
         
            Жалбоподателят, Vanda Pharmaceuticals Ltd, е титуляр в Съединените щати на разрешение за търговия (наричано по-нататък „РТ“) за лекарствения продукт „Fanaptum“, който съдържа активното вещество илоперидон (наричано по-нататък „илоперидон“).
         
      
            2
         
         
            Лекарственият продукт „Fanaptum“, предназначен за лечението на симптоми на шизофрения при възрастните, има профил, съответстващ на антипсихотик от т.нар. „втора генерация“. Той се предлага на пазара в Съединените щати от 2010 г., както и в Израел и Мексико от 2012 г.
         
      
            3
         
         
            На 4 декември 2015 г. на основание член 4 от Регламент (ЕО) № 726/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 година за установяване на процедури на Общността за разрешаване и контрол на лекарствени продукти за хуманна и ветеринарна употреба и за създаване на Европейска агенция по лекарствата (ОВ L 136, 2004 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 44, стр. 83), изменен, жалбоподателят подава до Европейската агенция по лекарствата (EMA) заявление за издаване на РТ с лекарствения продукт „Fanaptum“.
         
      
            4
         
         
            Това заявление, представено съгласно член 3, параграф 2, буква а) от Регламент № 726/2004, се основава на документация, съставена от административна информация, изчерпателни качествени данни, клинични и неклинични данни, основаващи се на собствените изпитвания и изследвания, проведени от жалбоподателя, и на библиографски препратки, заместващи и подкрепящи определени изпитвания или изследвания.
         
      
            5
         
         
            На 5 май 2017 г. EMA създава научно-консултативна група, на която е възложено разглеждането на въпросите, повдигнати от Комитета по лекарствените продукти за хуманна употреба (наричан по-нататък „КЛХУ“). В тази връзка жалбоподателят разпространява информационна бележка и прави представяне.
         
      
            6
         
         
            На 17 май 2017 г. жалбоподателят дава устно обяснение пред КЛХУ. Той разглежда оставащите въпроси в представяне.
         
      
            7
         
         
            На 20 юли 2017 г. КЛХУ дава отрицателно становище и приема доклад за оценка, в който препоръчва отказ за издаване на РТ за лекарствения продукт „Fanaptum“.
         
      
            8
         
         
            На 27 юли 2017 г. жалбоподателят иска от EMA да преразгледа отрицателното становище на КЛХУ от 20 юли 2017 г. На 26 септември 2017 г. жалбоподателят представя подробни мотиви в подкрепа на това искане за преразглеждане.
         
      
            9
         
         
            На 30 октомври 2017 г. е учредена друга научно-консултативна група, за да разгледа въпросите, повдигнати от КЛХУ в хода на процедурата по преразглеждане относно илоперидон. В тази връзка жалбоподателят прави представяне.
         
      
            10
         
         
            На 5 ноември 2017 г. последният съвместен доклад за оценка е разпратен до всички членове на КЛХУ. На 6 ноември 2017 г. жалбоподателят получава „актуализиран съвместен доклад за оценка на съдокладчиците по мотивите, изтъкнати в подкрепа на процедурата по преразглеждане“, който е от 11 октомври 2017 г.
         
      
            11
         
         
            На 6 ноември 2017 г. жалбоподателят получава протокола от заседанието на научно-консултативната група от октомври 2017 г. Същият ден жалбоподателят представя становището си по този протокол.
         
      
            12
         
         
            На 7 ноември 2017 г. жалбоподателят дава устно обяснение пред КЛХУ.
         
      
            13
         
         
            В това изслушване КЛХУ и жалбоподателят разглеждат подробните мотиви за преразглеждането. Жалбоподателят изяснява искането си за преразглеждане посредством представяне.
         
      
            14
         
         
            На 9 ноември 2017 г. документ, озаглавен „Научни заключения и основания за отказ“, съдържащ становището на EMA, формулирано от КЛХУ (наричано по-нататък „становището на КЛХУ“), както и докладът за научна оценка на КЛХУ (наричан по-нататък „докладът за оценка на КЛХУ“), са изпратени на жалбоподателя.
         
      
            15
         
         
            На 15 януари 2018 г. Европейската комисия приема Решение за изпълнение C(2018) 252 окончателен, с което отказва да издаде РТ на основание на Регламент № 726/2004 за „Fanaptum — илоперидон“, лекарствен продукт за хуманна употреба (наричано по-нататък „решението за изпълнение“), което е съобщено на жалбоподателя на 16 януари 2018 г.
         
      
            16
         
         
            Приложение I към Решението за изпълнение, озаглавено „Научни заключения и основания за отказ, представени от EMA“, което съответства на становището на КЛХУ, посочва по-специално следното:
            „Предвид всички налични клинични и неклинични данни (включително подробното клинично проучване на QTc интервала, цялостната клинична програма и случаите на свързана със сърцето/внезапна необяснима смърт в клинични изпитвания и след разрешаването), илоперидон има значим и зависим от експозицията аритмогенен потенциал. Не се приема, че предложените [МСРМ] ще преодолеят по подходящ начин риска, идентифициран в конкретния случай. Следователно безопасността на илоперидон не е достатъчно показана.
            Впрочем илоперидон има ограничена ефикасност. Освен това лекарственият продукт проявява забавено начало на действие, което е сериозен проблем при лечението на периоди на силно обостряне на шизофренията. Следователно, като се има предвид цялостният профил на безопасността и ефикасността на илоперидон, не може да се определи група пациенти, за която да се приеме, че ползата от лечението превишава сериозните опасения за безопасността.
            Въз основа на горепосоченото съотношението полза/риск за илоперидон се счита за отрицателно“.
         
      
      Производството и исканията на страните
   
   
            17
         
         
            На 26 март 2018 г. жалбоподателят подава настоящата жалба в секретариата на Общия съд.
         
      
            18
         
         
            С молба, подадена в секретариата на Общия съд на 4 май 2018 г., жалбоподателят представя мотивирано искане в съответствие с член 66 от Процедурния правилник на Общия съд някои данни, съдържащи се в приложението към жалбата, да не бъдат споменати в документите по настоящото дело, до които би могло да има обществен достъп. Предвид направените от жалбоподателя уточнения е решено да се уважи това искане.
         
      
            19
         
         
            На 13 юли 2018 г. Комисията представя писмената си защита в секретариата на Общия съд.
         
      
            20
         
         
            Репликата е подадена в секретариата на Общия съд на 18 септември 2018 г.
         
      
            21
         
         
            На 30 октомври 2018 г. Комисията подава в секретариата на Общия съд дуплика, след което приключва писмената фаза на производството.
         
      
            22
         
         
            С молба, подадена в секретариата на Общия съд на 27 ноември 2018 г., жалбоподателят иска да се проведе съдебно заседание за изслушване на устните състезания на основание член 106, параграф 2 от Процедурния правилник.
         
      
            23
         
         
            По предложение на съдията докладчик Общият съд (шести състав) решава да започне устната фаза на производството и в рамките на процесуално-организационните действия, предвидени в член 89 от Процедурния правилник, поставя на страните въпрос, на който те трябва да отговорят писмено. Страните изпълняват разпореденото с тези процесуално-организационни действия в определения срок.
         
      
            24
         
         
            Устните състезания и отговорите на страните на поставените от Общия съд въпроси са изслушани в съдебното заседание от 8 юли 2019 г.
         
      
            25
         
         
            Жалбоподателят моли Общия съд:
            
                     –
                  
                  
                     да обяви жалбата за допустима,
                  
               
                     –
                  
                  
                     да отмени, от една страна, решението за изпълнение, и от друга страна, становището и доклада за оценка на КЛХУ от 9 ноември 2017 г.,
                  
               
                     –
                  
                  
                     при условията на евентуалност, да отмени само решението за изпълнение,
                  
               
                     –
                  
                  
                     да осъди Комисията да заплати съдебните разноски.
                  
               
      
            26
         
         
            Комисията моли Общия съд:
            
                     –
                  
                  
                     да отхвърли жалбата като частично недопустима и във всички случаи като неоснователна,
                  
               
                     –
                  
                  
                     да осъди жалбоподателя да заплати съдебните разноски.
                  
               
      
      От правна страна
   
   
      
         По допустимостта
      
   
   
            27
         
         
            Комисията твърди, че настоящата жалба за отмяна е недопустима, тъй като е насочена срещу становището и доклада за оценка на КЛХУ. Тя изтъква, че макар съгласно постоянната съдебна практика тези два акта да са неразделна част от решението за изпълнение, така или иначе те представляват подготвителни мерки за това решение. В писмената си дуплика Комисията уточнява, че макар в репликата жалбоподателят, изглежда, твърди, че никога не е имал намерение да поиска отделно отмяната на становището и на доклада за оценка на КЛХУ, подобно намерение не следва ясно от исканията, направени в жалбата.
         
      
            28
         
         
            Жалбоподателят отбелязва, че Комисията не оспорва допустимостта на настоящата жалба в частта ѝ, насочена срещу решението за изпълнение. Освен това той счита, че противно на това, което намеква Комисията, той не поддържа, че становището и докладът за оценка на КЛХУ трябва „да бъдат предмет на отделна и самостоятелна жалба за отмяна“. Тъй като съгласно съдебната практика становището и докладът за оценка на КЛХУ са неразделна част от решението за изпълнение, обжалваният акт включвал тези три акта.
         
      
            29
         
         
            Съгласно установената съдебна практика обжалваеми актове съгласно член 263 ДФЕС представляват само мерките, с които се определя окончателно становището на институцията в края на тази процедура, с изключение на „междинните мерки, чиято цел е да подготвят окончателното решение“ (решение от 11 ноември 1981 г., IBM/Комисия, 60/81, EU:C:1981:264, т. 10; вж. също решения от 26 януари 2010 г., Internationaler Hilfsfonds/Комисия, C‑362/08, EU:C:2010:40, т. 52 и цитираната съдебна практика и от 15 март 2017 г., Stichting Woonpunt и др./Комисия, C‑415/15 P, EU:C:2017:216, т. 44 и цитираната съдебна практика).
         
      
            30
         
         
            От съдебната практика следва също че в рамките на процедурата по разглеждане на заявление за издаване на РТ окончателното научно становище — в конкретния случай становището на КЛХУ — представлява междинна мярка, чиято цел е да подготви решението във връзка с това заявление. Става въпрос за подготвителен акт, който не определя окончателно становището на Комисията и следователно не е обжалваем акт по смисъла на съдебната практика, посочена в точка 29 по-горе (вж. в този смисъл решение от 18 декември 2003 г., Olivieri/Комисия и EMEA, T‑326/99, EU:T:2003:351, т. 53).
         
      
            31
         
         
            Тези съображения се прилагат mutatis mutandis към доклада за оценка на КЛХУ, който от своя страна е част от становището на КЛХУ. Становище или доклад за оценка на КЛХУ не може да се счита за окончателен акт, щом няма друга цел, освен да подготви проекторешението на Комисията в съответствие с член 10, параграф 1 от Регламент № 726/2004 и окончателното решение на Комисията, което трябва да бъде прието на основание член 10, параграф 2 от Регламент № 726/2004.
         
      
            32
         
         
            Освен това от съдебната практика следва, че доколкото дадено решение само потвърждава становището на EMA, съдържанието на това становище, както впрочем и това на доклада за оценка, на който се основава, е неразделна част от мотивите на това решение, що се отнася по-специално до научната оценка на съответния лекарствен продукт (решение от 11 юни 2015 г., Laboratoires CTRS/Комисия, T‑452/14, непубликувано, EU:T:2015:373, т. 60; в този смисъл вж. също решение от 18 декември 2003 г., Olivieri/Комисия и EMEA, T‑326/99, EU:T:2003:351, т. 55).
         
      
            33
         
         
            Поради това нито становището на КЛХУ, нито неговият доклад за оценка, които могат да се свържат с решението за изпълнение, не могат да бъдат предмет на отделна и независима жалба за отмяна. Всъщност исканията за отмяна на становището и на доклада на КЛХУ нямат самостоятелно съдържание и в действителност се припокриват с исканията, насочени срещу решението за изпълнение.
         
      
            34
         
         
            Следователно, макар жалбоподателят да посочва в съдебното заседание, че с настоящата жалба не цели да иска „отделно“ отмяната на становището и на доклада за оценка на КЛХУ, жалбата за отмяна трябва да се обяви за недопустима, доколкото е насочена срещу становището и доклада за оценка на КЛХУ. Настоящата жалба обаче е допустима в частта, в която е насочена срещу решението за изпълнение (наричано по-нататък „обжалваното решение“).
         
      
            35
         
         
            Като се има предвид това уточнение, при преценката на мотивите и на основателността на обжалваното решение следва да се държи сметка за становището и доклада за оценка на КЛХУ. Всъщност, доколкото това решение само потвърждава становището на EMA, съдържанието на това становище, както впрочем и съдържанието на доклада за оценка, на който то се основава, е неразделна част от мотивите на това решение, що се отнася по-специално до научната оценка на разглеждания лекарствен продукт.
         
      
            36
         
         
            Колкото до точния текст на доклада за оценка, който трябва да се вземе предвид — въпрос, по който страните спорят, става въпрос именно за доклада на КЛХУ от 9 ноември 2017 г.
         
      
            37
         
         
            Всъщност, щом като, както се посочва в съображение 23 от Регламент № 726/2004, „изключителната отговорност за подготовката на становищата на [EMA] по всички въпроси, касаещи лекарствените продукти за хуманна употреба, следва да бъде поверена на Комитета по лекарствените продукти за хуманна употреба“, а не на различните членове на този комитет, по принцип не може да се вземе предвид „актуализираният съвместен доклад за оценка на съдокладчиците по мотивите, изтъкнати за целите на процедурите по преразглеждане“ от 11 октомври 2017 г., който, както твърди жалбоподателят, е бил разпространен до всички членове на КЛХУ на 5 ноември 2017 г. като „последен доклад за оценка“.
         
      
            38
         
         
            Както правилно отбелязва Комисията, този доклад е документ, който съдържа гледните точки на съдокладчиците и е изготвен с цел улесняване на научната дискусия с жалбоподателя и в рамките на колегиалния орган на КЛХУ. Този документ в никакъв случай не отразява окончателните становища на КЛХУ, доколкото той се произнася с научни становища или препоръки, приети с единодушие или с абсолютно мнозинство от неговите членове.
         
      
            39
         
         
            Все пак, макар че междинните доклади за оценка, изготвени в рамките на процедурата за оценка, сред които са документите, изготвени от съдокладчиците, както в конкретния случай изготвеният в рамките на процедурата по преразглеждане „актуализиран съвместен доклад за оценка“ от 11 октомври 2017 г., трябва да се разграничават от окончателния доклад за оценка на КЛХУ, не може изначално да се изключи възможността тези междинни документи да могат да изяснят на Общия съд някои аспекти. Тези документи могат по-специално да се вземат предвид, за да се определи дали научните заключения, приети в крайна сметка от КЛХУ в процедурата по разглеждане на заявлението за издаване на РТ в конкретния случай, не са опорочени от липса на мотиви или от явни грешки в преценката.
         
      
      
         По същество
      
   
   
            40
         
         
            Жалбоподателят посочва пет основания в подкрепа на своята жалба. С първото основание се твърди, че оценката на риска от аритмия, до която може да доведе илоперидон, е опорочена от липса на мотиви, от явна грешка в преценката и от нарушение на принципа на равно третиране. С второто основание се твърди, че оценката на мерките за свеждане на риска до минимум (наричани по-нататък „МСРМ“), предложени за илоперидон, е опорочена от липса на мотиви, от явна грешка в преценката и от нарушение на принципа на пропорционалност, закрепен в член 5, параграфи 1 и 4 ДЕС, и на принципа на равно третиране. С третото основание се твърди, че оценката на последиците от забавеното начало на действие на илоперидон е опорочена от липса на мотиви и от нарушение на принципа на пропорционалност. С четвъртото основание се твърди, че задължението за определяне на популация, за която илоперидон дава по-добри резултати от други продукти, нарушава принципите на предоставената компетентност и на пропорционалност (закрепени в член 5, параграфи 1—3 ДЕС), член 12 и член 81, параграф 2 от Регламент № 726/2004, както и принципа на равно третиране. С петото и последно основание се твърди, че цялостната оценка на съотношението полза/риск за илоперидон е опорочена от непълнота на мотивите и във всички случаи е явно неправилна.
         
      
      Предварителни съображения относно естеството и обхвата на съдебния контрол
   
   
            41
         
         
            В конкретния случай изглежда уместно да се изложат най-напред някои общи съображения във връзка, първо, с централизираната процедура за издаване на РТ с лекарствени продукти за хуманна употреба (както е уредена по-специално с Регламент № 726/2004), и второ, с естеството и обхвата на контрола, който Общият съд е призован да извърши, когато заявител за РТ оспорва научните заключения, поради които компетентните органи са предложили да бъде отказано издаването на РТ.
         
      – Припомняне на основните характеристики на централизираната процедура за издаване на РТ с лекарствени продукти, уредена с Регламент № 726/2004
   
   
            42
         
         
            Видно от изложението на мотивите на Регламент № 726/2004 (вж. по-специално съображение 19), централизираната процедура за разрешаване на лекарствените продукти, която той предвижда, се основава на научна оценка на качеството, безвредността и ефикасността на лекарствените продукти, проведена от EMA при прилагане на най-високите възможни стандарти. Всъщност една от основните цели на предвидения от тази правна уредба разрешителен режим е да се гарантира, че на пациентите не се предписват лекарствени продукти, чието съотношение полза/риск е отрицателно. В това отношение съгласно член 6, параграф 1 от Директива 2001/83/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 6 ноември 2001 година за утвърждаване на кодекс на Общността относно лекарствени продукти за хуманна употреба (ОВ L 311, 2001 г., стр. 67; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 33, стр. 1), изменена с Директива 2012/26/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 година за изменение на Директива 2001/83/ЕО по отношение на фармакологичната бдителност (ОВ L 299, 2012 г., стр. 1), „лекарствен продукт не може да бъде пуснат на пазара на държава членка, ако не е получил разрешително за търгуване от компетентните власти на тази държава членка в съответствие с [тази] директива или ако не е издадено разреш[ение] в съответствие с Регламент № 726/2004, тълкуван във връзка с Регламент (ЕО) № 1901/2006 [на Европейския парламент и на Съвета от 12 декември 2006 година относно лекарствените продукти за педиатрична употреба и за изменение на Регламент (ЕИО) № 1768/92, Директива 2001/20/ЕО, Директива 2001/83/ЕО и Регламент № 726/2004 (ОВ L 378, 2006 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 58, стр. 83)]“.
         
      
            43
         
         
            От тълкуването на член 1, точка 28а във връзка с член 26 от Директива 2001/83, както и на член 12 във връзка със съображение 14 от Регламент № 726/2004 следва, че РТ се отказва, ако след проверка на данните и релевантните документи се установи по-специално че съотношението полза/риск на съответния лекарствен продукт не се счита за благоприятно. В тази връзка става въпрос за оценка на положителните терапевтични ефекти от съответния лекарствен продукт по отношение на рисковете, свързани с неговото използване, тоест всеки риск за здравето на пациентите или за общественото здраве, свързан с качеството, безвредността или ефикасността на лекарствения продукт (вж. член 1, точка 28 от Директива 2001/83).
         
      
            44
         
         
            В този контекст тежестта на доказване, че условията за издаване на разрешение за лекарствен продукт са изпълнени, се носи от заявителя, който по-специално трябва да представи научни данни, за да докаже безвредността и ефикасността на лекарствения продукт (вж. в този смисъл решение от 26 ноември 2002 г., Artegodan и др./Комисия, T‑74/00, T‑76/00, T‑83/00—T‑85/00, T‑132/00, T‑137/00 и T‑141/00, EU:T:2002:283, т. 187 и 188). В това отношение член 12, параграф 1 от Регламент № 726/2004 предвижда изрично, че издаването на РТ може да бъде отказано, ако след проверка на данните и документите, представени в съответствие с член 6 от посочения регламент, се установи, че заявителят не е доказал по подходящ начин или в достатъчна степен качеството, безвредността или ефикасността на лекарствения продукт за хуманна употреба. С други думи, не органът, който отговаря за разглеждането на РТ, трябва да докаже, че даден продукт не е безопасен, а заявителят на РТ следва да установи, че съотношението полза/риск за въпросния лекарствен продукт е благоприятно.
         
      
            45
         
         
            Освен това решението дали да се предостави РТ, което трябва да се основава на висок стандарт за защита на общественото здраве, трябва да се вземе с оглед само на критериите за безопасност, ефикасност и безвредност, произтичащи от приложимите разпоредби на правото на Европейския съюз. Макар да не може да се изключи, че заявителят на РТ може да се основе на данни преди и след пускането на пазара, свързани с трети страни, по принцип не може да се изведе довод от обстоятелството, че e било издадено РТ в тези страни (вж. по аналогия, що се отнася до получаването на статут на лекарствен продукт сирак, решение от 9 септември 2010 г., Now Pharm/Комисия, T‑74/08, EU:T:2010:376, т. 57).
         
      
            46
         
         
            В това отношение е важно да се подчертае, че подобно на материалноправните условия за преустановяване на действието или за оттегляне на РТ, условията за предоставяне на РТ трябва да се тълкуват в съответствие с изведения от съдебната практика общ принцип, че на защитата на общественото здраве безспорно трябва да се отдаде по-голямо значение от това на икономическите съображения (вж. решение от 19 април 2012 г., Artegodan/Комисия, C‑221/10 P, EU:C:2012:216, т. 99 и цитираната съдебна практика). Освен това принципът на предпазните мерки, който е общ принцип на правото на Съюза, дава право на Комисията по-специално да се ограничи да установи, че са налице сериозни и убедителни индиции, които дават основание за съмнение, че съответният лекарствен продукт е безвреден, или пък че е налице благоприятно съотношение полза/риск (вж. по аналогия, що се отнася до решенията за преустановяване, оттегляне или промяна на РТ, решение от 3 декември 2015 г., PP Nature-Balance Lizenz/Комисия, C‑82/15 P, непубликувано, EU:C:2015:796, т. 23 и цитираната съдебна практика).
         
      
            47
         
         
            Конкретно и както страните безспорно признават, процедурата за оценка на всяко заявление за издаване на РТ се основава на няколко етапа на преценки и на научни обсъждания със заявителя на РТ. Всъщност, на първо място, представените в заявлението данни се оценяват успоредно от два независими екипа (екипите на съдокладчиците), които споделят своите първоначални изводи и препоръки. Последните подлежат на първа научна оценка от КЛХУ. След тази първа оценка КЛХУ започва, на второ място, обсъждане със заявителя по повод на общата оценка, като подчертава евентуалните непълноти в представените данни и анализ и като прави евентуално едно или няколко искания за предоставяне на данни, преди да направи окончателно заключение. Така окончателното заключение във връзка с дадено заявление за РТ се приема едва след няколко кръга обсъждания, по време на които се изготвят няколко междинни документа, сред които могат да фигурират докладите, изготвени от определени докладчици. Тези междинни документи отразяват само актуалното състояние на оценката на даден етап. След като КЛХУ бъде удовлетворен от оценката, тези доклади са предмет на критична проверка от оценителите за партньорска оценка на равнището на комитета и се изменят в зависимост от резултатите от обсъжданията на комитета.
         
      
            48
         
         
            В рамките на този процес по оценка „изключителната отговорност“ за подготовката на становищата на EMA по всички въпроси относно лекарствените продукти за хуманна употреба е поверена на КЛХУ (вж. съображение 23 и член 5, параграф 2 от Регламент № 726/2004). Следователно документите, които евентуално са изготвени от съдокладчиците — в случая по-специално съвместният доклад за оценка от 11 октомври 2017 г. (разпространен на всички членове на КЛХУ на 5 ноември 2017 г.), на който жалбоподателят възнамерява да се позове отчасти, трябва да бъдат разграничени от окончателния доклад за оценка на КЛХУ, на който се основава обжалваното решение.
         
      – По съдържанието и обхвата на съдебния контрол
   
   
            49
         
         
            Налагат се уточнения и по отношение на съдържанието и обхвата на съдебния контрол, за които в случая страните спорят. Всъщност в репликата си жалбоподателят изтъква, че като предлага прекалено ограничително тълкуване на обхвата на съдебния контрол, Комисията опитва да приложи „стратегия за затъмняване“, за да убеди Общия съд да не разглежда изложените основания по същество и да попречи на последния да разгледа няколко основни въпроса относно съвместимостта на обжалваното решение с правото на Съюза. От съдебната практика обаче следвало, че съдът на Съюза може да преценява законосъобразността на научната оценка, направена от КЛХУ (вж. в този смисъл решение от 7 март 2013 г., Acino/Комисия, T‑539/10, непубликувано, EU:T:2013:110, т. 92 и цитираната съдебна практика) и евентуално да проверява дали нередовността на тази оценка представлява съществено процесуално нарушение, опорочаващо законосъобразността на решението на Комисията (вж. в този смисъл решение от 26 ноември 2002 г., Artegodan и др./Комисия, T‑74/00, T‑76/00, T‑83/00—T‑85/00, T‑132/00, T‑137/00 и T‑141/00, EU:T:2002:283, т. 197).
         
      
            50
         
         
            В това отношение съгласно съдебната практика по принцип следва да се разграничава контролът, който съдът на Съюза може да е призван да извършва, от една страна, върху външната законосъобразност на научното становище на КЛХУ, и от друга страна, върху упражняването от страна на Комисията на правото ѝ на преценка (вж. в този смисъл решения от 7 март 2013 г., Acino/Комисия, T‑539/10, непубликувано, EU:T:2013:110, т. 92 и от 11 декември 2014 г., PP Nature-Balance Lizenz/Комисия, T‑189/13, непубликувано, EU:T:2014:1056, т. 33; в този смисъл и по аналогия вж. също решение от 26 ноември 2002 г., Artegodan и др./Комисия, T‑74/00, T‑76/00, T‑83/00—T‑85/00, T‑132/00, T‑137/00 и T‑141/00, EU:T:2002:283, т. 199).
         
      
            51
         
         
            Що се отнася до упражняването от страна на Комисията на правото ѝ на преценка, следва да се припомни, че видно от постоянната съдебна практика, при положение че органите на Съюза разполагат с широко право на преценка, по-специално при преценката на много сложни факти от научен и технически характер при определяне на естеството и обхвата на приеманите от тях мерки, контролът на съда на Съюза трябва да се сведе до проверка дали упражняването на това право не е опорочено поради явна грешка или поради злоупотреба с власт и също дали тези органи явно не са превишили пределите на правото си на преценка. В такъв контекст съдът на Съюза всъщност не може да заменя със своята преценка на фактите от научен и технически характер преценката на органите на Съюза — единствените, на които Договорът за функционирането на ЕС е възложил тази задача (вж. в този смисъл решения от 21 юли 2011 г., Etimine, C‑15/10, EU:C:2011:504, т. 60, от 30 април 2015 г., Polynt и Sitre/ECHA, T‑134/13, непубликувано, EU:T:2015:254, т. 52 и от 11 май 2017 г., Deza/ECHA, T‑115/15, EU:T:2017:329, т. 163).
         
      
            52
         
         
            Следва да се уточни, че правото на преценка на органите на Съюза, което предполага ограничен съдебен контрол върху упражняването му, се отнася не само до естеството и обхвата на мерките, които следва да бъдат приети, но в определена степен и до установяването на основните факти. При все това, макар да има ограничен обхват, съдебният контрол налага органите на Съюза, които са издали съответния акт, да бъдат в състояние да докажат пред съда на Съюза, че при приемането му действително са упражнили правото си на преценка, което предполага да са взели предвид всички фактори и обстоятелства от значение за положението, което този акт има за цел да регламентира (вж. решение от 8 юли 2010 г., Afton Chemical, C‑343/09, EU:C:2010:419, т. 33 и 34 и цитираната съдебна практика; решения от 30 април 2015 г., Polynt и Sitre/ECHA, T‑134/13, непубликувано, EU:T:2015:254, т. 53 и от 11 май 2017 г., Deza/ECHA, T‑115/15, EU:T:2017:329, т. 164).
         
      
            53
         
         
            Що се отнася до съдебния контрол върху становището на КЛХУ, а следователно и върху неговия доклад за оценка, Общият съд не може да замени преценката на КЛХУ със собствената си преценка. Всъщност съдебният контрол се упражнява само по отношение на редовността на функционирането на комитета, както и по отношение на вътрешната съгласуваност и мотивирането на становището му. По отношение на последния аспект — той се състои в това да се провери дали тези актове съдържат мотиви, които позволяват преценка на съображенията, на които се основават, и дали установяват разбираема връзка между медицинските или научните констатации и заключенията, които съдържат (вж. в този смисъл решения от 7 март 2013 г., Acino/Комисия, T‑539/10, непубликувано, EU:T:2013:110, т. 93 и от 5 декември 2018 г., Bristol-Myers Squibb Pharma/Комисия и EMA, T‑329/16, непубликувано, EU:T:2018:878, т. 99; в този смисъл и по аналогия вж. също решение от 26 ноември 2002 г., Artegodan и др./Комисия, T‑74/00, T‑76/00, T‑83/00—T‑85/00, T‑132/00, T‑137/00 и T‑141/00, EU:T:2002:283, т. 200).
         
      
            54
         
         
            Следва обаче да се констатира, че в случая Комисията не се е отклонила от становището на КЛХУ, тъй като съдържанието на това становище, както и това на доклада за оценка, на който се основава, е неразделна част от мотивите на това решение, що се отнася по-специално до научната оценка на разглеждания лекарствен продукт (вж. точки 16 и 35 по-горе). Така Комисията възприема изразените в това становище констатации. Следователно трябва да се приеме, че възложеният на Общия съд съдебен контрол, в частност контролът за наличие на явна грешка в преценката, трябва да се упражнява върху всички съображения, които се съдържат в това становище и в горепосочения доклад за оценка (вж. в този смисъл решение от 5 декември 2018 г., Bristol-Myers Squibb Pharma/Комисия и EMA, T‑329/16, непубликувано, EU:T:2018:878, т. 98).
         
      
      По първото основание: оценката на риска от аритмия, до която може да доведе илоперидон, е опорочена от липса на мотиви, от явна грешка в преценката и от нарушение на принципа на равно третиране
   
   
            55
         
         
            С първото си основание жалбоподателят поддържа по същество, че обжалваното решение е опорочено от липса на мотиви, от явни грешки в преценката и от нарушение на принципа на равно третиране, що се отнася до оценката на риска, свързан с аритмогенния потенциал на илоперидон, произтичащ от удължаването на QT интервала — промяна в електрическата активност на сърцето (наричан по-нататък „QT интервал“), която може да предизвика аномалия на сърдечния ритъм, годна да доведе при определени обстоятелства до животозастрашаващи събития.
         
      
            56
         
         
            На първо място жалбоподателят изтъква, че извършената в случая оценка на риска от аритмия се отклонява от действащите насоки, по-специално обяснителните бележки за клиничната оценка на риска от удължаване на QT/QTc интервала и проаритмичен потенциал на неантиаритмични лекарствени продукти (CHMP/ICH/2/04, note for guidance on the clinical evaluation of QT/QTc interval prolongation and proarrhythmic potential for non-antiarrhytmic drugs, наричани по-нататък „обяснителните бележки QT“), които определят относимите параметри за целите на оценката на риска, свързан с лекарствените продукти, които могат да предизвикат удължаване на QT интервала. По-специално, отклонявайки се от заключенията в съвместния доклад за оценка от 11 октомври 2017 г., КЛХУ пропуснал, от една страна, да обясни защо представените от жалбоподателя данни и изчисления са били приети за ирелевантни, и от друга страна, да вземе предвид опита, придобит след пускането на пазара на илоперидон.
         
      
            57
         
         
            На второ място жалбоподателят счита, че тази оценка на риска не съответства на настоящата практика на EMA и следователно нарушава принципа на равно третиране. Жалбоподателят изтъква по-специално че противно на подхода, възприет при оценката на други продукти, също предназначени за лечение на шизофрения, а именно луразидон и цизаприд, КЛХУ отказва да вземе предвид множеството данни след пускането на пазара, които е представил, и по-конкретно придобития положителен опит за илоперидон на други пазари, както свидетелствал по-специално високият процент несъобщаване на нежелани реакции.
         
      
            58
         
         
            На трето място жалбоподателят изтъква, че щом КЛХУ не посочва причините, поради които се е отклонил от представените от жалбоподателя данни относно двата аспекта, посочени в точка 56 по-горе, заключенията на КЛХУ следвало да се считат за недостатъчно мотивирани и при всички положения за явно неправилни. В този контекст жалбоподателят уточнява, че при липсата на убедителни мотиви той може само да презумира, че разглежданото в случая решение за отказ е мотивирано, от една страна, с недоказаното твърдение на научно-консултативната група от октомври 2017 г., основаващо се на личното становище на един от нейните членове, че илоперидон е предизвикал „много висок“ брой случаи на внезапна и неочаквана смърт, и от друга страна, с участието в тази група на експерт, изпълняващ функциите на консултант по отношение на конкурентен на илоперидон продукт.
         
      
            59
         
         
            Комисията иска да се отхвърли първото основание, което според нея изразява по-скоро несъгласие с научните заключения, на които се основава обжалваното решение, а не изтъква липса на мотиви.
         
      – По спазването на задължението за мотивиране
   
   
            60
         
         
            Съгласно установената съдебна практика изискваните от член 296, втора алинея ДФЕС мотиви трябва да са съобразени с естеството на съответния акт и по ясен и недвусмислен начин да излагат съображенията на институцията, която е издала акта, така че да дадат възможност на заинтересованите лица да се запознаят с основанията за взетата мярка, а на компетентната юрисдикция — да упражни своя контрол. Изискването за мотивиране следва да се преценява в зависимост от обстоятелствата по конкретния случай, по-специално в зависимост от съдържанието на акта, от естеството на изложените мотиви и от интереса, който адресатите или други лица, засегнати пряко и лично от акта, могат да имат от получаване на разяснения. Не се изисква мотивите да уточняват всички относими фактически и правни обстоятелства, доколкото въпросът дали мотивите на определен акт отговарят на изискванията на член 296 ДФЕС следва да се преценява с оглед не само на текста, но и на контекста, както и на съвкупността от правни норми, уреждащи съответната материя (вж. решения от 2 април 1998 г., Комисия/Sytraval и Brink’s France, C‑367/95 P, EU:C:1998:154, т. 63 и цитираната съдебна практика и от 28 март 2017 г., Rosneft, C‑72/15, EU:C:2017:236, т. 122 и цитираната съдебна практика).
         
      
            61
         
         
            Що се отнася по-специално до решенията за произнасяне относно РТ, член 81, параграф 1 от Регламент № 726/2004, по силата на който всички решения за предоставяне, отказ, промяна, преустановяване на действието, оттегляне или отмяна на РТ се придружават от подробно изложение на причините, на които се основават, просто изрично напомня общото задължение за мотивиране, предвидено в член 296, втора алинея ДФЕС (вж. в този смисъл решение от 10 април 2014 г., Acino/Комисия, C‑269/13 P, EU:C:2014:255, т. 121 и 122).
         
      
            62
         
         
            В конкретния случай решението за отказ да се предостави спорното РТ е взето въз основа на доклада за оценка на КЛХУ и на становището на КЛХУ (като последното е възпроизведено в приложение I към обжалваното решение под заглавие „Научни заключения и основания за отказ, представени от EMA“), които, както бе припомнено в изложените по-горе предварителни бележки (вж. по-специално т. 32 по-горе), са неразделна част от това решение.
         
      
            63
         
         
            От тези актове обаче е видно, че са изложени ясно научните причини, както са разгледани в няколко десетки страници, поради които е прието, че с оглед по-специално на аритмогенния му потенциал, илоперидон крие риск за безопасността на пациентите. В доклада си за оценка КЛХУ по-специално стига до извода, че видно от представените пред него данни, този лекарствен продукт води, независимо от предложените МСРМ, до удължаване на QT интервала, което в определени случаи може да се окаже фатално за пациента.
         
      
            64
         
         
            Становището на КЛХУ от своя страна посочва следното сред мотивите за отказ на РТ:
            „Предвид всички налични клинични и неклинични данни (включително подробното клинично проучване на QTc интервала, цялостната клинична програма и случаите на свързана със сърцето/внезапна необяснима смърт в клинични изпитвания и след разрешаването), илоперидон има значим и зависим от експозицията аритмогенен потенциал. Не се приема, че предложените [МСРМ] ще преодолеят по подходящ начин риска, идентифициран в конкретния случай. Следователно безопасността на илоперидон не е достатъчно показана“.
         
      
            65
         
         
            В по-общ план становището и докладът за оценка на КЛХУ посочват точно мотивите, на които се основава обжалваното решение. Те по-специално излагат по ясен и недвусмислен начин съображенията на институцията, която е издала акта, така че да дадат възможност на жалбоподателя да се запознае с основанията за взетата мярка, а на Общия съд — да упражни своя контрол. Налага се всъщност изводът, че в конкретния случай въпросът за аритмогенния потенциал на илоперидон е бил в центъра на изразената загриженост от КЛХУ по отношение на безопасността на това вещество, както в първото му становище от 20 юли 2017 г., така и в окончателния му доклад за оценка от 9 ноември същата година (изготвен в рамките на процедурата по преразглеждане вследствие искането на жалбоподателя). КЛХУ по-специално приема, че независимо от предложените МСРМ, включително представените на етапа на преразглеждане на заявлението за РТ, рискът от удължаване на QT интервала остава значителен. КЛХУ по-специално е изразил загриженост поради факта, че посоченото вещество се разгражда в организма от чернодробни ензими, чиято активност може да бъде намалена при определени пациенти или чрез приемането на други лекарствени продукти. Тъй като значимостта на този риск е била преценена като по-висока от очакваната полза, КЛХУ потвърждава отрицателното си становище по отношение на РТ с илоперидон.
         
      
            66
         
         
            Следователно трябва да се приеме, че становището и докладът за оценка на КЛХУ, на които се основава обжалваното решение, не са опорочени от липса на мотиви, доколкото са позволили на заинтересованите лица да се запознаят с основанията за взетата мярка, а на Общия съд — да упражни своя контрол.
         
      
            67
         
         
            Следователно е видно, че с доводите си жалбоподателят всъщност иска да изтъкне обстоятелството, че възприетите от КЛХУ научни заключения са явно неправилни и нарушават принципа на равно третиране.
         
      
            68
         
         
            Различните оплаквания на жалбоподателя следва да се разгледат с оглед на тези предварителни съображения.
         
      – По твърдението, че оценката на риска от илоперидон не съответства на насоките относно удължаването на QT/QTс интервала
   
   
            69
         
         
            Жалбоподателят изтъква, че КЛХУ не се е съобразил с приложимите насоки, и по-специално с обяснителните бележки QT при оценката на безопасността на илоперидон.
         
      
            70
         
         
            Преди всичко следва да се отбележи, че на органите, които отговарят за разглеждането на заявленията за издаване на РТ, сред които е и EMA, може да се наложи да изготвят обяснителни бележки, предназначени не само да ръководят това разглеждане, но и да информират заявителите, в интерес на прозрачността и предвидимостта, за параметрите, които ще бъдат взети предвид при оценката на научните и техническите данни, които те трябва да представят в подкрепа на заявлението си.
         
      
            71
         
         
            Макар тези „обяснителни бележки“ или „насоки“ да не са правно обвързващи, те могат да бъдат взети предвид в известна степен при преценката на съотношението полза/риск за даден лекарствен продукт като допълнителни елементи (вж. по аналогия решение от 16 октомври 2003 г., AstraZeneca, C‑223/01, EU:C:2003:546, т. 28). Това важи особено когато, както в настоящия случай, се засягат въпроси с техническа или научна сложност.
         
      
            72
         
         
            Що се отнася до обяснителните бележки QT, за които става въпрос в конкретния случай, основанието за тяхното съществуване е в констатацията, припомнена във въведението им, че определени лекарствени продукти имат за нежелана реакция забавянето на сърдечната реполяризация — феномен, който може да се наблюдава чрез удължаване на това, което обикновено се обозначава като QT интервал в повърхностната електрокардиограма (наричана по-нататък „ЕКГ“) — и в крайна сметка създаването на условия, улесняващи явленията внезапна смърт.
         
      
            73
         
         
            В конкретния случай не се оспорва, че аритмогенният потенциал на дадено вещество, който може да бъде установен поради значително удължаване на QT/QTc интервала, представлява очевидно тежък риск, на който трябва да се обърне особено внимание при оценката на лекарствените продукти преди пускането им на пазара. Точка 5.1 от обяснителните бележки QT уточнява в този смисъл, че „[з]начителното удължаване на QT/QTc интервала, със или без документирани аритмии, може да обоснове неодобряването на даден лекарствен продукт или преустановяването на клиничното му развитие, по-специално когато лекарственият продукт не предоставя никакво ясно предимство в сравнение с друго налично лечение и когато това лечение изглежда подходящо за повечето пациенти“.
         
      
            74
         
         
            В случая с доводите си жалбоподателят по същество отправя упрек, че не са отчетени обяснителните бележки QT по отношение на три аспекта, а именно определянето на най-неблагоприятния сценарий, отчитането на релевантните данни и праговете, които трябва да бъдат взети предвид при оценката на безопасността на лекарствените продукти.
         
      
            75
         
         
            На първо място, що се отнася до отчитането в конкретния случай на „най-неблагоприятния сценарий“ (worst case scenario), в обяснителните бележки QT се уточнява по-специално че „е важно да се определи „най-неблагоприятният сценарий“ за лекарствените продукти, показали въздействие върху QT/QTc интервала в рамките на оценка на рисковете (тоест QT/QTc интервала, измерен при целевата група пациенти към момента на максимално въздействие на лекарствения продукт и при условията на най-високите равнища в кръвта, които могат да бъдат достигнати по време на лечението)“.
         
      
            76
         
         
            КЛХУ обаче не е допуснал явна грешка в преценката, като е приел при оценката на риска от илоперидон, че най-неблагоприятният сценарий се отнася до пациентите, на които са били предписани и лекарствени продукти, които инхибират леко основните метаболитни пътища на илоперидон. Както обяснява Комисията в писмените си изявления, безспорно е, че аритмогенният потенциал на илоперидон нараства в зависимост от процента на концентрация на това вещество в кръвта. С други думи, колкото по-бавна е степента на метаболизация на илоперидон, толкова по-висока е експозицията на пациента към това вещество и следователно съществуващият риск е по-голям.
         
      
            77
         
         
            Противно на твърденията на жалбоподателя, за да стигне до това заключение, КЛХУ не се е ограничил до теоретични разсъждения, а е отчел всички получени данни, и по-специално представените му клинични и неклинични данни (вж. т. 81—88 по-нататък).
         
      
            78
         
         
            Освен това и при всички положения, макар съгласно обяснителните бележки QT определянето на най-неблагоприятния сценарий да има известно значение при оценката на риска от лекарствените продукти, водещи до удължаване на QT интервала, в конкретния случай изглежда, че КЛХУ е стигнал до извода, че съотношението полза/риск за илоперидон е отрицателно, независимо от разглежданата популация, доколкото от научна гледна точка е деликатно да се определи a priori популация, за която метаболизацията на илоперидон е ограничена.
         
      
            79
         
         
            Поканена в съдебното заседание да даде обяснения относно значението и обхвата на определението за „най-неблагоприятния сценарий“, Комисията в този смисъл обяснява, без това да се оспорва, че е особено трудно — ако не и невъзможно — да се определят a priori фактори, инхибиращи метаболизацията на илоперидон, тъй като са многобройни и непредвидими. Тя по-специално посочва, че едновременното приемане на често или широко употребявани потребителски стоки (като например лайка, сладък корен или витамин D) може да забави метаболизацията на илоперидон — и така да изложи съответните лица на риска, който поражда това вещество за сърцето — дори за пациенти, които по принцип, предвид генетичния им профил, са в състояние да метаболизират бързо това вещество.
         
      
            80
         
         
            От това следва, че не само определянето на подпопулацията, за която би бил по-висок рискът от илоперидон, не е опорочено от явна грешка в преценката, но че освен това и във всички случаи КЛХУ е приел, че посоченият риск съществува независимо от популацията или от разглеждания сценарий.
         
      
            81
         
         
            На второ място, що се отнася до доказателствата, които е отчел КЛХУ, за да стигне до извода за аритмогенния потенциал на илоперидон, те включват, както се посочва в становището на КЛХУ, четири източника на данни. Всъщност КЛХУ се позовава на „всички налични клинични и неклинични данни (включително подробното клинично проучване на QTc интервала, цялостната клинична програма и случаите на свързана със сърцето/внезапна необяснима смърт в клинични изпитвания и след разрешаването)“.
         
      
            82
         
         
            Най-напред, що се отнася до предклиничните данни, КЛХУ отбелязва следното:
            „Илоперидон и метаболитът P88 показват по-висок афинитет към hERG канал, отколкото другите антипсихотични агенти, както и удължена потенциална продължителност на действие, в зависимост от концентрацията, във влакната на Пуркиние при кучета. Макар да не се наблюдава ефект върху ЕКГ в проучванията при кучета, счита се, че има висок риск илоперидон да доведе до пируетна тахикардия, което представлява сериозен риск за безопасността на пациентите.
         
      
            83
         
         
            По-нататък, що се отнася до подробното проучване на QTc интервала, докладът за оценка на КЛХУ уточнява следното:
            „Приема се, че подробното проучване 2328 на QTc интервала показва наличието на значително удължаване на QT интервала. Подбрани са пациенти на случаен принцип, за да получават илоперидон (ILO) 8 mg два пъти дневно, ILO 12 mg два пъти дневно (максималната препоръчителна терапевтична доза), ILO 24 mg един път дневно, зипразидон 80 mg два пъти дневно (положителна контрола) или кветиапин 375 mg два пъти дневно (отрицателна контрола), при липса (период 1) и при наличие на просто (период 2) и двойно (2D 6 & 3A 4 — период 3) метаболитно инхибиране. Фактът, че нито едно лице от това проучване не е показало стойност на QT или QTc интервала над 500 ms, не е непременно успокоителен, тъй като става въпрос за група лица, които нямат рисков фактор и са показвали нормален QT интервал на изходно равнище, и тъй като броят лица, участвали в изпитването (около 30 души на група), е бил малък. Наблюдението на промяна в стойността на QTc интервала над 60 ms при Tmax при седем лица в групите за лечение с илоперидон доказва наличието на потенциален сериозен риск за безопасността. Важно е също да се отбележи, що се отнася до същото проучване, че от 94-ма пациенти, приемащи различни дози илоперидон без метаболитно инхибиране (период 1 от лечението) в средната QTc популация, съответно 43 и 2 пациенти са проявили удължаване на QTcF интервала с повече от 30 ms и 60 ms“.
         
      
            84
         
         
            Освен това, що се отнася до цялостната клинична програма, докладът за оценка на КЛХУ посочва следните констатации:
            „Що се отнася до клиничните данни за безопасността, група „безопасност“ 1, 4,5 % от пациентите, лекувани с илоперидон, независимо от дозата (4—24 mg/ден), са проявили удължаване с повече от 60 ms в даден момент от клиничните изпитвания. В групата „зипразидон“ (160 mg/ден) този процент е 1,6 %.
            3-ма пациенти в даден момент са имали QTcF интервал над 500 ms (група, получавала 10—16 mg/ден илоперидон). Този резултат не е наблюдаван в групата „зипразидон“, макар по-малко пациенти да са приемали този лекарствен продукт.
            […]
            Повече смъртни случаи са настъпили в групата „илоперидон“, отколкото във всички други групи; освен това 6 от тези смъртни случаи биха могли да са свързани с удължаване на QT интервала (аритмия, внезапен сърдечен арест и внезапна смърт). Тъй като в програмата за клинични проучвания 4423 пациенти са приемали илоперидон, 0,14 % от всички пациенти са станали жертва на внезапна смърт или на смърт във връзка с нежелани сърдечни събития, тоест изразяващо вредите число 714. Иначе казано, от 714 пациенти, лекувани с илоперидон, един ще е жертва на внезапна смърт или на свързан със сърцето смъртен случай“.
         
      
            85
         
         
            От всички тези данни следва, противно на твърденията на жалбоподателя, че е било установено, че илоперидон е можел да доведе до риск от удължаване на QT интервала с повече от 30 ms — а не със средно равнище между 5 ms и 30 ms — което е можело да изложи пациентите на риск от пируетна тахикардия и внезапна смърт.
         
      
            86
         
         
            Накрая, що се отнася до данните след пускането на пазара, и по-специално установените в Съединените щати случаи на свързана със сърцето или внезапна необяснима смърт, важно е да се припомни, че докладът за оценка на КЛХУ посочва следното:
            „Към 24 август 2016 г. в американската обща база данни Vanda за надзор след пускане на пазара са регистрирани общо 33 смъртни случая. Трима пациенти са починали в съня си, 6 са станали жертва на внезапна смърт, 6 са починали вследствие на сърдечни проблеми. Останалите смъртни случаи се дължат на самоубийство (6), неизвестни причини (7), други причини (2) и белодробна емболия (3)“.
         
      
            87
         
         
            Дори да се предположи, quod non, както поддържа жалбоподателят в своята реплика, че броят на установените в Съединените щати свързани със сърцето смъртни случаи не може да се счита за „обезпокоителен“, КЛХУ е можел, без да превишава пределите на свободата на преценка, с която разполага при оценката на предоставените му научни данни, да приеме, че този брой представлява индиция за проаритмичния потенциал на илоперидон и следователно за риска от това вещество във връзка с безопасността.
         
      
            88
         
         
            Обстоятелството, че установеният риск е „потенциален“, дава основание на КЛХУ да изрази отрицателно становище. Противно на поддържаното от жалбоподателя, от КЛХУ не може да се изисква да докаже, че е налице „значителен реален риск“, като значително увеличение на сърдечната смъртност.
         
      
            89
         
         
            С оглед на всички тези данни и съображения, разглеждани в тяхната цялост, се установява, че КЛХУ е стигнал до заключението, че е налице популация пациенти, чието лечение с илоперидон би ги изложило на действителни и неприемливи рискове за безопасността, без да допусне явна грешка в преценката и в съответствие с медицинските и научните констатации, които е направил.
         
      
            90
         
         
            На трето място, що се отнася до основателността на твърдението на жалбоподателя, че свързаният с илоперидон риск от удължаване на QT интервала не достига „праговете на безпокойство“, определени в обяснителните бележки QT, следва да се отбележи, че тези обяснителни бележки гласят, че „[м]акар удължавания на QT/QTc интервала с повече от 500 ms или с повече от 60 ms спрямо референтната стойност често да се използват като прагове за потенциалното спиране на лекарствен продукт, точните критерии, избрани за конкретно изпитване, зависят от равнището на поносимост на риска, което се счита за подходящо за показанието и съответната група пациенти“.
         
      
            91
         
         
            Следователно обяснителните бележки QT не определят праг, който би бил принципно представителен за необходимия риск, за да се направи извод за липсата на безопасност на даден лекарствен продукт, и още по-малко праг, чието превишаване може да обоснове отказ за издаване на РТ. При това положение, макар, както впрочем отбелязва КЛХУ, „удължаване с повече от 60 ms спрямо референтната стойност при лекарствено лечение да поражда опасения и по правило да води до спирането на лекарствения продукт“, нищо не позволява да се изключи възможността лекарствен продукт, водещ до удължаване на QT интервала под тази стойност, да може при определени обстоятелства да крие риск във връзка с безопасността.
         
      
            92
         
         
            Освен това и във всеки случай в становището си КЛХУ посочва по-специално следното:
            „При прегледа на резултатите от подробното проучване на QTc, от 94 пациенти, приемащи илоперидон в различни дози без метаболитно инхибиране в средната QTc популация, 43 и съответно 2 пациенти са проявили удължаване на QTcF с повече от 30 ms и 60 ms“.
         
      
            93
         
         
            Това заключение се основава на определен брой клинични данни, посочени в доклада за оценка на КЛХУ по следния начин:
            „Що се отнася до клиничните данни за безопасността, група безопасност 1, по време на клиничните изпитания 4,5 % от пациентите, лекувани с илоперидон, независимо от дозата (4—24 mg/ден), са имали повишение над 60 ms в даден момент. В групата зипразидон (160 mg/ден) този размер е 1,6 %.
            Трима пациенти в даден момент са имали QTcF интервал над 500 ms (група, лекувана с илоперидон 10—16 mg/ден). Този резултат не е наблюдаван в групата „зипразидон“, макар по-малко пациенти да са приемали този лекарствен продукт“.
         
      
            94
         
         
            От изложеното следва, че становището и докладът на КЛХУ посочват ясно и в съответствие с обяснителните бележки QT поради какви причини резултатите от представените клинични изследвания, които включват различни методи за изчисляване и представяне, показват, че приемането на илоперидон продължава да се свързва с реален риск от сърдечна аритмия (пируетна тахикардия), която може да предизвика внезапна смърт.
         
      – По твърдението, че докладът за оценка на КЛХУ не съответства на настоящата практика на EMA, тъй като не е отчетен положителният опит след пускането на пазара на илоперидон
   
   
            95
         
         
            Жалбоподателят изтъква, че КЛХУ отказва да вземе предвид данните след пускането в продажба във връзка с илоперидон, и по-специално данните, събрани в Съединените щати след пускането на това вещество на пазара. Този отказ не само противоречал на настоящата практика на EMA, но нарушавал и принципа на равно третиране, тъй като в миналото КЛХУ е отчитал такива данни за целите на разрешаването на други лекарствени продукти.
         
      
            96
         
         
            Този довод не може да бъде приет.
         
      
            97
         
         
            На първо място, не може да се приеме твърдението на жалбоподателя, че в случая EMA не е взела предвид данните след пускането на пазара. Всъщност от преписката е видно, че КЛХУ действително е взел предвид придобития след пускането на илоперидон опит по-специално на американския пазар, но го е приел за неубедителен.
         
      
            98
         
         
            Така в точка 2.6 от доклада за оценка на КЛХУ, в подраздела, озаглавен „Опит след пускането на пазара“ (Post marketing experience), се посочва следното:
            „[К]ъм 24 август 2016 г. в американската обща база данни Vanda за надзор след пускане на пазара са регистрирани общо 33 смъртни случая. Трима пациенти са починали в съня си, 6 са станали жертва на внезапна смърт, 6 са починали вследствие на сърдечни проблеми. Останалите смъртни случаи се дължат на самоубийство (6), неизвестни причини (7), други причини (2) и белодробна емболия (3)“.
         
      
            99
         
         
            В доклада все пак се уточнява, че данните, представени от жалбоподателя след пускането на пазара, не се считат за надеждни, както следва:
            „Що се отнася до опита след пускането на пазара, трудно е да се направят изводи от извършеното от жалбоподателя изчисление на високата смъртност поради трудностите, свързани с оценката на процента на съответствие и предполагаемия процент несъобщени случаи. В качествено отношение, според оценяващия и предвид възрастта на пациента, срокът, който е изтекъл от началото на лечението, и обстоятелствата на смъртта, 15 случая могат да се считат за много вероятно свързани с илоперидон. Най-малко един смъртен случай може да е бил предшестван от камерна аритмия и пируетна тахикардия“.
         
      
            100
         
         
            Както обяснява Комисията в писмените си изявления и излага в съдебното заседание за изслушване на устните състезания, преди качествения анализ на данните във връзка с периода след пускането на пазара на илоперидон, КЛХУ е оценил количествения анализ на същите данни, който е бил представен от жалбоподателя.
         
      
            101
         
         
            Все пак се приема, че този количествен анализ не е достатъчно надежден поради наличието на две методически непълноти.
         
      
            102
         
         
            Първата установена непълнота е свързана с обстоятелството, че направеното от жалбоподателя сравнение с цел да докаже липсата на висока смъртност се отнася до несъпоставими популации. В доклада за оценка на КЛХУ се уточнява в този смисъл:
            „Наличните данни и липсата на взаимозаменяемост (и в определена степен на съпоставимост) между сравняваните популации не позволява да се изключи, потвърди или даде количествено изражение на повишение на сърдечната смъртност в програмата за клинично развитие“.
         
      
            103
         
         
            Втората непълнота, от която страда представеният от жалбоподателя количествен анализ, според КЛХУ се състои в обстоятелството, че извършеното от жалбоподателя определяне на равнището на несъобщените случаи е произволно и не може да се вземе предвид. В доклада за оценка на КЛХУ се посочва следното в това отношение:
            „Също така изглежда невъзможно да се прецени обхватът на несъобщените смъртни случаи, свързани с илоперидон. Спонтанно съобщените след пускането на пазара данни не се разглеждат като предоставящи съществени гаранции по отношение на безвредността за сърцето. Съществуват различни причини, поради които може да се предполага много значителен брой несъобщени смъртни случаи, свързани с илоперидон. По принцип е невъзможно да се докаже със сигурност, че дадена внезапна сърдечна смърт е резултат от ятрогенно удължаване на QT интервала и от камерна аритмия, тъй като не съществува post mortem маркер. Дори когато се подозира, че става въпрос за вероятна причина за смъртта, не може да се обяви евентуална причинно-следствена връзка с лечението, тъй като удължаването на QT интервала е добре известен ефект на илоперидон“.
         
      
            104
         
         
            Следва да се подчертае, че предвид свободата на преценка на органите, които отговарят за проверката на научните данни, предоставени в подкрепа на заявление за издаване на РТ, заключенията и преценките на КЛХУ биха могли да бъдат подлагани на критика само ако се установи, че предвид преписката нямат връзка с медицинските и научните констатации. Жалбоподателят обаче не е доказал въз основа на какви мотиви би трябвало да се приеме, че в конкретния случай това е така. В този смисъл той не е обяснил по какви причини количествените данни, които е представил в подкрепа на заявлението си за издаване на РТ, са можели да поставят под въпрос преценката, че илоперидон има аритмогенен потенциал, и съответно наличието на установения от КЛХУ риск.
         
      
            105
         
         
            В този контекст е важно да се припомни, че изискването за безопасност, което се налага в областта на общественото здраве (вж. в този смисъл решение от 19 април 2012 г., Artegodan/Комисия, C‑221/10 P, EU:C:2012:216, т. 99 и цитираната съдебна практика), логично предполага органите да могат, когато са налице съмнения за достоверността на информацията, представена в подкрепа на заявление за издаване на РТ, да предпочетат да откажат издаване на РТ.
         
      
            106
         
         
            Впрочем в настоящия случай жалбоподателят не е доказал, че заключенията, до които е стигнал КЛХУ по отношение на данните след пускането на пазара, събрани в трети страни, по-специално в Съединените щати, са били несъгласувани или опорочени от грешка в анализа. По този въпрос докладът за оценка на КЛХУ съдържа мотиви, които позволяват да се преценят съображенията, на които се основава становището на КЛХУ, и установява разбираема връзка между релевантните научни констатации и приетите заключения.
         
      
            107
         
         
            На второ място, жалбоподателят не е доказал, че Комисията се е отклонила от следваната дотогава практика при отчитането на данните след пускането на пазара, предоставени в подкрепа на заявленията за издаване на РТ с определени лекарствени продукти, в частност луразидон и цизаприд. Като приема за неубедителни данните, представени от жалбоподателя след пускането на пазара, КЛХУ не е постановил по отношение на последния принципен отказ да отчете подобни данни с оглед оценката на безвредността на илоперидон, а се е съсредоточил върху проверката на достоверността им от научна гледна точка.
         
      – По твърдението, че КЛХУ е бил неправомерно повлиян от становището на експертната група ad hoc от 30 октомври 2017 г.
   
   
            108
         
         
            По същество жалбоподателят поддържа, че тъй като КЛХУ не е мотивирал решението си за отказ за издаване на РТ, жалбоподателят може само „да презумира“, че обжалваното решение се обяснява с две обстоятелства, а именно, първо, недоказаното твърдение на научно-консултативната група от октомври 2017 г., което от своя страна се основава на личното становище на един от нейните членове, че илоперидон е предизвикал „много висок“ брой случаи на внезапна и неочаквана смърт, и второ, участието в тази група на експерт, който е бил консултант за предприятие, произвеждащо лекарствен продукт, който е конкурентен на продукта, съдържащ илоперидон.
         
      
            109
         
         
            Тези доводи не могат да бъдат приети.
         
      
            110
         
         
            На първо място, що се отнася до твърдението, че КЛХУ е бил неправомерно повлиян от научно-консултативната група от октомври 2017 г., то не е подкрепено с доказателства.
         
      
            111
         
         
            В това отношение следва да се припомни, че тази група е свикана след искане в този смисъл, направено от жалбоподателя в съответствие с член 62, параграф 1 от Регламент № 726/2004, в рамките на процедурата по преразглеждане.
         
      
            112
         
         
            Както припомня Комисията, не е било доказано, че тази група научни експерти, която е имала чисто консултативна роля и чиито доклади не са обвързвали КЛХУ, е имала неправомерно влияние при изготвянето на доклада за оценка на КЛХУ.
         
      
            113
         
         
            На второ място, следва да се прецени твърдението, че един от членовете на научно-консултативната група от октомври 2017 г. е изпълнявал функциите на консултант по отношение на конкурентен продукт, въпреки че илоперидон е бил в процес на оценяване. Както подчертава Комисията, съгласно политиката на EMA за управление на конкуриращи се интереси експертите, които декларират, че понастоящем предоставят консултантски услуги за конкретен продукт, имат право да участват в срещите на научно-консултативна група или на експертна група ad hoc, с ограничението че не могат да участват в групата, когато тя е консултирана относно декларирания конкретен продукт. В случая обаче двете експертни групи ad hoc са се отнасяли за илоперидон, а не за продукта, включен в декларацията за интереси на експерта (а именно карипразин). Поради това, след оценка на документите към декларацията за интереси в съответствие с установените процедури, е направен извод за липса на конфликт на интереси по отношение на въпросния експерт и му е разрешено да участва пълноценно в двете експертни групи ad hoc.
         
      
            114
         
         
            В репликата си обаче жалбоподателят посочва, че не имал намерение да прави позитивно твърдение за „конфликт на интереси“, а само да опита да даде обяснение, за да се разберат съображенията, изложени от КЛХУ при липсата, според него, на убедителни мотиви в обжалваното решение.
         
      
            115
         
         
            Приканен в съдебното заседание да поясни точния обхват на своите твърдения, жалбоподателят потвърждава, че не е целял да изтъкне нарушение на принципа на безпристрастност или какъвто и да е конфликт на интереси, което е отбелязано в протокола от съдебното заседание, а е поставил доводите си от гледна точка на липсата на мотиви.
         
      
            116
         
         
            Ето защо следва да се отхвърлят като неоснователни както твърдението за неправомерното влияние на научно-консултативната група от октомври 2017 г. върху КЛХУ, така и твърдението за евентуално неправомерното влияние, което е можел да има експерт, участвал в тази група.
         
      
            117
         
         
            С оглед на всички съображения първото основание следва да се отхвърли по същество.
         
      
      По второто основание: липса на мотиви в оценката на МСРМ за илоперидон, явна грешка в преценката, нарушение на принципа на пропорционалност, закрепен в член 5, параграфи 1 и 4 ДЕС, и на принципа на равно третиране
   
   
            118
         
         
            С второто си основание жалбоподателят по същество възразява срещу твърдението, че „предложените мерки за свеждане на риска до минимум [няма да] преодолеят по подходящ начин [идентифицирания] риск[…]“, което в крайна сметка довежда EMA до заключението, че в конкретния случай е налице отрицателно съотношение полза/риск. Така жалбоподателят оспорва оценката на предложените за илоперидон МСРМ, сред които е възможността РТ с този лекарствен продукт да се ограничи до втора линия на лечение. Той поддържа, че тази оценка не само е опорочена от липса на мотиви и явни грешки в преценката (първо оплакване), но и не зачита принципите на пропорционалност и на равно третиране (второ оплакване).
         
      
            119
         
         
            Комисията оспорва доводите на жалбоподателя и иска настоящата жалба да се отхвърли.
         
      
            120
         
         
            Преди да се разгледат различните оплаквания на жалбоподателя в рамките на настоящото основание, трябва да се уточни, че МСРМ по общо правило имат за цел да предотвратят или да намалят настъпването на нежелани, като цяло неизбежни, реакции, свързани с приема на лекарствен продукт, или да намалят тяхната тежест или въздействие върху пациента при нежелани реакции. Тези МСРМ целят да оптимизират безопасното и ефикасно използване на даден фармацевтичен продукт през целия му жизнен цикъл. По принцип работещите в областта на фармакологичната бдителност считат за общоприето, че както планирането и изпълнението на МСРМ, така и оценката на тяхната ефикасност са ключови елементи за управлението на риска. Следователно въпросът дали са достатъчни представените МСРМ може да се окаже от основно значение за всяко решение във връзка с РТ за лекарствен продукт.
         
      
            121
         
         
            В случая предложените МСРМ са включвали не само „рутинни“ мерки, а именно показанията и класическите предупреждения в указанията за употреба и кратката характеристика на продукта, но и по-задълбочени съпътстващи медицински мерки, например определянето на генотипа и прилагането на ЕКГ проследяване. В допълнение към всички предложени мерки жалбоподателят изтъква също че използването на илоперидон трябва да се предвиди като втора линия на лечение.
         
      – По оплакването, че оценката на МСРМ е опорочена от неизпълнение на задължението за мотивиране и от явни грешки в преценката
   
   
            122
         
         
            Жалбоподателят поддържа, че оценката на МСРМ, които е представил в подкрепа на заявлението си за издаване на РТ, е опорочена от липса на мотиви и че при всички положения е явно неправилна. Според него КЛХУ не е представил в своя доклад за оценка обосновани причини, поради които предложените МСРМ, сред които била възможността да се ограничи РТ до втора линия на лечение (тоест за случаите, в които други продукти не са ефикасни или не се понасят от пациентите), не са били счетени за достатъчни за управление на риска за безопасността, който крие илоперидон.
         
      
            123
         
         
            Жалбоподателят подчертава, че за управлението на риска от удължаване на QT интервала е представил четири вида често използвани на пазара на Съюза MСРМ, по-специално за продуктите, предназначени за лечение на шизофрения. Първо, той твърди, че в кратката характеристика на продукта и в указанията за употреба, предназначени за пациентите, е включил, както това често се прави, стриктни предупреждения и специфични предпазни мерки при употреба, указващи, че продуктът може да предизвика удължаване на QT интервала и да има нежелани последици, и посочващи, че са били съобщени случаи на внезапна смърт. Второ, той изтъква, че в съответствие с редовната практика и следвайки по този въпрос препоръките на КЛХУ, е посочил предпазни мерки при употреба и дори противопоказания, за да попречи на прилагането на илоперидон на пациенти с относително висок риск, тоест на пациенти, вътрешно изложени на риска да понесат нежелани реакции, теоретично свързани с удължаване на QT интервала. Трето, той предложил, отново в съответствие с препоръките на КЛХУ, да се посочи в кратката характеристика на продукта, че определяне на генотипа трябва да се осъществява за всички пациенти преди началото на лечението, така че да се идентифицират пациентите с определен генотип, за които илоперидон трябва да е противопоказан. Четвърто, той приел и предложил да се ограничи започването на лечението с илоперидон до местата, в които е на разположение кардиолог, и да се изисква извършване на ЕКГ проследяване преди и по време на лечението с илоперидон.
         
      
            124
         
         
            Жалбоподателят поддържа, че съчетанието от тези четири МСРМ, както и неговото предложение, състоящо се в ограничаване на лечението с илоперидон до „втора линия“, както предлага създадената през май 2017 г. научно-консултативна група, представено в рамките на искането му за преразглеждане посредством сложен алгоритъм за лечение, е следвало да доведе КЛХУ до заключението, че рискът се управлява по подходящ начин, което той не направил. Заключенията на КЛХУ, които не установявали никаква разбираема връзка между научните констатации, следователно били опорочени от липса на мотиви и от явни грешки в преценката по-специално по отношение на анализа на мерките за определяне на генотипа и на извършването на ЕКГ, както и по отношение на предложението за използването като втора линия на лечение.
         
      
            125
         
         
            В конкретния случай следва да се припомни, че КЛХУ счита, че предложените МСРМ не са достатъчни, за да се управлява по подходящ начин установеният риск, а именно значителният аритмогенен потенциал на илоперидон.
         
      
            126
         
         
            Становището на КЛХУ, възпроизведено в приложение I към обжалваното решение, посочва накратко следното:
            „Като се има предвид сложната причинна верига, свързваща излагането на илоперидон със събития като пируетна тахикардия, включително неизвестни и стохастични елементи и елементи, които са предмет на непредсказуема променливост, се счита, че в клиничната практика предложените [МСРМ] няма да се справят адекватно с установения риск. Например предложението за извършване на EКГ при изчислена стойност Tmax може да пропусне действителната стойност Tmax поради вътрешни или външни фактори, което води до подценяване на удължаването на QTcF.
            Освен това дали правилното прилагане на пълния набор от мерки би било осъществимо във всички клинични условия е съмнително поради практически причини (например наличието на подходящо обучени кардиолози), както беше посочено и от експертите на специалното заседание“.
         
      
            127
         
         
            Докладът за оценка на КЛХУ посочва от своя страна причините, поради които предложените МСРМ са счетени за недостатъчни.
         
      
            128
         
         
            От него по-специално се установява, че на етапа на първото разглеждане на заявлението за издаване на РТ в конкретния случай КЛХУ посочва следното:
            „Предвид всички налични клинични и неклинични данни (включително подробното клинично проучване на QTc интервала, цялостната клинична програма и случаите на свързана със сърцето/внезапна необяснима смърт в клинични изпитвания и след разрешаването), илоперидон има значим и зависим от експозицията аритмогенен потенциал. Фактът, че метаболизмът на илоперидон зависи до голяма степен от CYP3A 4 и CYP2D 6, увеличава риска от взаимодействие между лекарствени продукти и прави метаболизма на лекарствения продукт изключително чувствителен към генетичните полиморфизми. МСРМ като определянето на генотип CYP2D 6 или задълбочено ЕКГ проследяване не се считат за достатъчни за свеждането до минимум на този риск.
         
      
            129
         
         
            От доклада за оценка на КЛХУ също е видно, че на етапа на преразглеждане на заявлението за издаване на РТ този комитет потвърждава своето заключение, че предложените MСРМ не са достатъчни, по следните съображения:
            „Приема се, че за нишов продукт, предназначен за използване от ограничен брой пациенти, предложените [MСРМ] изглеждат осъществими в определени клинични среди в ЕС, но вероятно не във всички. Все пак годността на предложените мерки да отговорят по подходящ начин на риска се оспорва при наличието на известни и неизвестни източници на променливост. Могат да се посочат някои примери за последните, но по принцип е невъзможно да се състави техен изчерпателен списък:
            
                     –
                  
                  
                     препоръката да се извършват ЕКГ при Tmax може да се окаже невъзможна поради вътрешни или външни фактори,
                  
               
                     –
                  
                  
                     нарастването на експозицията с непротивопоказани инхбитори на метаболизма на илоперидон би могло да варира значително при наличието на тясно поле на безопасност.
                  
               Също така предложението за намаляване на прага за противопоказаност на [илоперидон], като за референтно равнище се използва QT интервала на изходно равнище, не може да бъде прието поради променливостта на тази мярка при едно и също лице в рамките на съответната популация“.
         
      
            130
         
         
            В частта, озаглавена „Заключение и актуализирана оценка на съотношението полза/риск“, включена в точка 4 от доклада за оценка на КЛХУ, последният стига до следния извод:
            „Предвид всички налични клинични и неклинични данни (включително подробното клинично проучване на QTc интервала, цялостната клинична програма и случаите на свързана със сърцето/внезапна необяснима смърт в клинични изпитвания и след разрешаването), илоперидон има значим и зависим от експозицията аритмогенен потенциал. Не се приема, че предложените MСРМ ще преодолеят по подходящ начин риска, идентифициран в конкретния случай. Следователно безопасността на илоперидон не е достатъчно показана“.
         
      
            131
         
         
            Следва да се отбележи, от една страна, че становището и докладът за оценка на КЛХУ, на които се основава обжалваното решение, не са опорочени от непълнота на мотивите по отношение на MСРМ, и от друга страна, че в своя доклад за оценка КЛХУ е изтъкнал, както изисква съдебната практика, редица основателни мотиви в подкрепа на заключението си, че предложените МСРМ не могат да заличат потенциалните нежелани реакции от илоперидон.
         
      
            132
         
         
            На първо място, що се отнася до първите две категории предложени MСРМ, наречени „рутинни“, а именно показанията и предупрежденията, съдържащи се в кратката характеристика на продукта и в указанията, както уточнява Комисията в писмената си защита, от всички тези сведения е видно, че предвид сериозността на установения риск е изключена релевантността на „прости“ МСРМ, като предупреждения в кратката характеристика на продукта и указанията за употреба.
         
      
            133
         
         
            На второ място, що се отнася до MСРМ, изразяващи се в определяне на генотипа, по същество следва, че КЛХУ е приел тази мярка за недостатъчна по две основни причини.
         
      
            134
         
         
            Първо, КЛХУ стига до извода, че генотипът може да контролира само отчасти риска, произтичащ от експозицията на илоперидон. Както обяснява Комисията в писмените си изявления, доколкото е прието, че това вещество има аритмогенен потенциал, който нараства в зависимост от експозицията, става ясно, че колкото по-голям е процентът на наличие в кръвта, толкова повече пациентът е изложен на риск от сърдечна аритмия, която може да е фатална. Обратно, колкото по-бързо се метаболизира илоперидон, толкова този риск е по-слаб. От представените на КЛХУ данни обаче е видно, че илоперидон се метаболизира основно от два ензима, а именно цитохром P450 3A 4 (CYP3A 4) и цитохром P450 2D 6 (CYP2D 6), които могат да бъдат инхибирани при приемане на лекарствени продукти. В такъв случай обаче определянето на генотипа не позволява да се открият по достатъчно надежден начин пациентите, за които приемът на илоперидон поражда значителен риск.
         
      
            135
         
         
            В доклада за оценка този анализ е ясно изложен от КЛХУ по следния начин:
            „Наблюдаваните мултипликации на Cmax с коефициент, който може да достигне до 2,3 с метаболитно инхибиране, не са незначителни и преди всичко представляват средна стойност; те не описват степента, в която определени лица биха могли да имат много по-значително увеличение на Cmax на илоперидон при наличието на мощни инхибитори на CYP3A 4 и на CYP2D 6. Това зависи от активността на второстепенните метаболитни пътища на илоперидон, която би могла да бъде силно променлива. В рамките на оценката на риска от [пируетна тахикардия], дължаща се на даден лекарствен продукт, средният ефект върху популацията е по-малко релевантен от най-неблагоприятния сценарий. Не съществуват данни, които позволяват да се определи вероятният ефект върху концентрациите на лекарствени продукти при пациенти, които имат слаба активност на второстепенните метаболитни пътища за илоперидон при наличието на слаби инхибитори на CYP3A 4 и на CYP2D 6“.
         
      
            136
         
         
            Второ, дори да се предположи, че експозицията на илоперидон може да бъде контролирана по задоволителен начин чрез определянето на генотипа, от доклада за оценка на КЛХУ е видно, че е прието, че макар a priori да съществува очевидна връзка между удължаването на QT интервала (и следователно на аритмогенния потенциал) и тази експозиция, последната не е единственият фактор, свързан с използването на илоперидон, който може да има последици като пируетна тахикардия, която може да доведе до смъртта на пациента. С други думи, приема се, че контролът, по-специално чрез определянето на генотипа, на експозицията на илоперидон не може да намали по подходящ начин риска във връзка с приема на този лекарствен продукт.
         
      
            137
         
         
            Така в доклада за оценка КЛХУ обяснява следното:
            „[Е]кспертите отбелязват, че причинно-следствената връзка между приема на илоперидон и събития като пируетната тахикардия е сложна и включва някои неизвестни или стохастични елементи, които по принцип много трудно биха могли да се контролират в рамките на който и да било план за свеждане на риска до минимум, който да се изпълнява в клинична среда“.
         
      
            138
         
         
            На трето място, що се отнася до оценката на МСРМ, изразяваща се в извършването на EКГ, заключенията, направени във връзка с определянето на генотипа, се прилагат mutatis mutandis.
         
      
            139
         
         
            Всъщност се приема, че използването на тази МСРМ при „Tmax“, която се състои в оценка на изтеклото време до получаването на максималната плазмена концентрация, не е достатъчно ефикасно, като се има предвид определен брой вътрешни (свързани с всеки пациент) и външни (свързани с наличието в съответните клинични среди на практикуващ кардиолог за осигуряване на проследяването на пациенти, страдащи от шизофрения) фактори.
         
      
            140
         
         
            Що се отнася до извършването на EКГ на първоначалния етап, тоест на етапа, на който се предвижда да се предпише илоперидон, КЛХУ отбелязва, че то не позволява непременно да се получи надеждна информация относно QT интервала на пациента. Така в доклада за оценка на КЛХУ се споменава, че „предложението за понижаване на прага за противопоказаност на [илоперидон], като за референтно равнище се използва QT интервалът на първоначалния етап, не може да бъде прието поради променливостта на тази мярка при едно и също лице в рамките на съответната популация“.
         
      
            141
         
         
            С други думи, след като получените чрез ЕКГ стойности според КЛХУ са много променливи при различните лица и следователно са непредвидими, извършването на EКГ проследяване не изглежда напълно задоволителна мярка за контролиране на ефекта от приемането на илоперидон. Следователно не е възможно да се определи една стойност, която би могла да служи като предупреждение за съответните специалисти. В крайна сметка според КЛХУ следователно е имало основание за съмнение в надеждността на използването на този инструмент като средство за контрол на риска от илоперидон.
         
      
            142
         
         
            На четвърто място, що се отнася до предложението за използване на илоперидон на „втора линия“ на лечение, а именно в случай че лечението на пациента с друг лекарствен продукт не е било удовлетворително, следва като продължение на предходните съображения да се провери дали съществува разбираема връзка между научните констатации, представени пред EMA, и разглежданата в случая отрицателна препоръка.
         
      
            143
         
         
            В това отношение от представената пред Общия съд преписка е видно, че именно след отрицателното становище, прието от КЛХУ на 20 юли 2017 г., и в подкрепа на искането на жалбоподателя за преразглеждане последният е предложил илоперидон да бъде „предназначен за втора линия на лечение на шизофрения при възрастните“.
         
      
            144
         
         
            От тази гледна точка жалбоподателят е разграничил две подкатегории от общата популация, за които възнамерява да докаже положително съотношение полза/риск за илоперидон, а именно, първо, пациентите, страдащи от шизофрения, които са се стабилизирали, и второ, пациентите, които се намират в епизод на остра криза и не могат да бъдат изцяло стабилизирани с друг лекарствен продукт поради проблем с поносимостта.
         
      
            145
         
         
            Впрочем съотношението полза/риск е прието за отрицателно, предвид сериозните опасения за безопасността, които възникват за тези две подпопулации (по същия начин, по който възникват за общата популация). Докладът за оценка на КЛХУ установява в това отношение разбираема връзка между медицинските или научните констатации и съдържащите се в него заключения по отношение на използването на илоперидон на втора линия на лечение.
         
      
            146
         
         
            Макар, както страните безспорно признават, към днешна дата все още да съществуват неудовлетворени медицински потребности на пациентите, страдащи от шизофрения, и по-специално на тези, страдащи от акатизия, според данните, представени в хода на разглежданата в конкретния случай процедура по преразглеждане, това се отнася за пациентите, които се нуждаят от достъп до лекарствен продукт с нулева или почти нулева склонност да предизвика такова разстройство. Случаят обаче не е такъв при илоперидон, който, както посочва КЛХУ в своя доклад за оценка, разкрива „слаба, но не изключително слаба склонност да предизвиква екстрапирамидални симптоми в широк смисъл“.
         
      
            147
         
         
            На пето и последно място, що се отнася до твърдението, че КЛХУ не е изтъкнал причини, изясняващи защо предложените МСРМ, разглеждани в тяхната цялост, а не поотделно, не са били достатъчни за справяне с риска за безопасността, който крие илоперидон, то е неоснователно.
         
      
            148
         
         
            В това отношение следва да се припомни, че в становището на КЛХУ се посочва, че „[к]ато се има предвид сложната причинна верига, свързваща излагането на илоперидон със събития като пируетна тахикардия, включително неизвестни и стохастични елементи и елементи, които са предмет на непредсказуема променливост, се счита, че в клиничната практика предложените [МСРМ] няма да се справят адекватно с установения риск“.
         
      
            149
         
         
            Както е видно и от позицията на групата ad hoc от 30 октомври 2017 г., направен е извод, че независимо от начина, по който се ще се комбинират MСРМ, определен брой пациенти ще са изложени на значителен риск за безопасността, свързан по-специално с развитието на пируетна тахикардия. Наред с други съображения, тази група посочва следното:
            „[Е]кспертите отбелязват, че причинно-следствената връзка между приема на илоперидон и събития като пируетната тахикардия е сложна и включва неизвестни или стохастични елементи, които по принцип много трудно биха могли да се контролират в рамките на който и да било план за свеждане на риска до минимум, който да се изпълнява в клинична среда. С оглед на тези съображения и на наличните данни експертите приемат с мнозинство, че не е било възможно да се разработи съвкупност от [МСРМ], които да се справят адекватно с установените рискове, и че предложените мерки ще доведат до създаване на невярна представа за безопасност“.
         
      
            150
         
         
            С оглед на всички тези съображения следва да се приеме, че изводът, че МСРМ, предложени от жалбоподателя с оглед предоставянето на РТ за илоперидон, са недостатъчни, не е опорочен поради липса на мотиви или явни грешки в преценката.
         
      – По оплакването за нарушение на принципа на пропорционалност
   
   
            151
         
         
            Жалбоподателят твърди, че оценката на предложените МСРМ противоречи на принципа на пропорционалност. Той поддържа, че отхвърлянето наведнъж на всички тези МСРМ — и следователно отказът да се предостави РТ — надхвърля необходимото за постигане на целта за равновесие между риска и ползата. Този отказ не представлявал най-малко ограничителната мярка за достатъчно свеждане до минимум на риска, свързан с илоперидон. Според жалбоподателя КЛХУ можел да наложи осъществими МСРМ, за да може илоперидон да се предписва и прилага така, че да се управлява рискът и да се гарантира приемливо равнище на безопасност.
         
      
            152
         
         
            Съгласно установената съдебна практика принципът на пропорционалност, който вече е прогласен в член 5 ДЕС, изисква актовете на институциите на Съюза да бъдат годни да осъществят легитимните цели, преследвани от съответната правна уредба, и да не надхвърлят границите на необходимото за осъществяването на тези цели, като се има предвид, че когато съществува избор между няколко подходящи мерки, трябва да се прибегне до мярката, която създава най-малко ограничения, а породените от нея неудобства не трябва да са несъразмерни с тези цели (вж. решение от 4 май 2016 г., Pillbox 38, C‑477/14, EU:C:2016:324, т. 48 и цитираната съдебна практика).
         
      
            153
         
         
            В област като разглежданата в настоящото дело, в която се налага съответният публичен орган да извършва комплексни преценки, единствено явно неподходящият характер на приета в тази област мярка с оглед на целта, която компетентните институции възнамеряват да преследват, може да засегне законосъобразността на такава мярка (вж. в този смисъл решения от 4 май 2016 г., Pillbox 38, C‑477/14, EU:C:2016:324, т. 49 и цитираната съдебна практика и от 16 март 2016 г., Dextro Energy/Комисия, T‑100/15, EU:T:2016:150, т. 80 и цитираната съдебна практика).
         
      
            154
         
         
            При преценката за спазването на принципа на пропорционалност в областта на общественото здраве следва да се вземе предвид обстоятелството, че здравето и животът на хората се нареждат на първо място сред защитените от Договора за функционирането на ЕС ценности и интереси (вж. в този смисъл решение от 19 април 2012 г., Artegodan/Комисия, C‑221/10 P, EU:C:2012:216, т. 99 и цитираната съдебна практика; по аналогия, що се отнася до спазването от държавите членки на този принцип в областта на общественото здраве, вж. също решение от 8 юни 2017 г., Medisanus, C‑296/15, EU:C:2017:431, т. 82 и цитираната съдебна практика).
         
      
            155
         
         
            Общият съд е постановил, с оглед по-точно на изключителния характер на критериите за безопасност, ефикасност и качество, установени в рамките на системата на Съюза за хармонизиране на предоставянето и управлението на РТ с лекарствени продукти, че пропорционалният характер на мярка за преустановяване на действието или за оттегляне на РТ се преценява единствено спрямо тези критерии. От това следва, че релевантните интереси в рамките на контрола за пропорционалност се отъждествяват с интересите, свързани със защитата на общественото здраве, взети предвид при преценката на релевантната правна уредба (вж. в този смисъл решение от 3 март 2010 г., Artegodan/Комисия, T‑429/05, EU:T:2010:60, т. 128).
         
      
            156
         
         
            В случая се установява, че развитите от жалбоподателя доводи по същество не се разграничават от разгледаните в точки 125—150 по-горе в рамките на изложението, посветено на анализа на първото оплакване от второто основание, съгласно което КЛХУ е допуснал явни грешки в преценката при разглеждането на предложените МСРМ за справяне с проблемите във връзка с безопасността, свързани с илоперидон.
         
      
            157
         
         
            След като се приема, че тези МСРМ, разгледани поотделно или в комбинация една с друга, не са достатъчни, за да се направи извод за наличие на положително съотношение полза/риск, КЛХУ неминуемо приема отрицателно становище по отношение на РТ с този лекарствен продукт. С други думи, доколкото при наличие на лекарствен продукт, за който има отрицателно съотношение полза/риск, не съществува по-малко ограничителна алтернатива от отказа да бъде издадено РТ с този лекарствен продукт, не може да се поддържа, че отказът за издаване на РТ, който се съдържа в обжалваното решение, е явно непропорционален.
         
      – По оплакването за нарушаване на принципа на равно третиране
   
   
            158
         
         
            Жалбоподателят счита, че КЛХУ е нарушил принципа на равно третиране, тъй като е приложил спрямо МСРМ, предложени за илоперидон, третиране, различно от това на анализа на предложени МСРМ за други лекарствени продукти, предназначени за лечението на шизофрения. Що се отнася по-специално до сертиндол, ЕКГ проследяването и лечението от втора линия били приети като МСРМ. Също така, вместо да откаже издаването на РТ за карипразин, КЛХУ приел, че опасенията за безопасността, установени за този лекарствен продукт, са били взети предвид в информацията за продукта и в неговата спецификация.
         
      
            159
         
         
            В това отношение е трайно установено, че принципът на равно третиране изисква да не се третират по различен начин сходни положения и да не се третират еднакво различни положения, освен ако разграничаването им не е обективно обосновано (вж. решения от 29 април 2004 г., Novartis Pharmaceuticals, C‑106/01, EU:C:2004:245, т. 69 и цитираната съдебна практика, от 4 май 2016 г., Pillbox 38, C‑477/14, EU:C:2016:324, т. 35 и цитираната съдебна практика и от 9 септември 2010 г., CSL Behring/Комисия и EMA, T‑264/07, EU:T:2010:371, т. 113 и цитираната съдебна практика).
         
      
            160
         
         
            В случая обаче, щом като научните данни относно безопасността на лекарствените продукти са различни, не може да става въпрос за сходни положения.
         
      
            161
         
         
            Що се отнася по-конкретно до данните, свързани с удължаването на QT интервала и следователно с аритмогенния потенциал на илоперидон, които в конкретния случай имат централно значение при оценяването на разглежданото в случая съотношение полза/риск, от данните, предоставени от Комисията — данни, които не са оспорени задълбочено от жалбоподателя — е видно, че научните заключения се различават от тези, които са възприети за карипразин и сертиндол. Що се отнася по-специално до сертиндол, Комисията пояснява, че данните, които са били представени, са позволили да се изключи наличието на индикатори за пируетна тахикардия, което не е било така при оценката на илоперидон. Що се отнася до съпоставимостта на научните оценки, отнасящи се съответно до карипразин и до илоперидон, Комисията посочва по какви причини са съществували обективни разлики по отношение на резултатите от анализите във връзка с удължаването на QT интервала с оглед на праговете за безопасност, определени в обяснителните бележки QT.
         
      
            162
         
         
            Всъщност, както личи от доклада за оценка на КЛХУ, за консултираните експерти, изглежда, е безспорно наличието на значителен аритмогенен потенциал на илоперидон поради удължаването на QT интервала, докато това не е било така по отношение на карипразин и сертиндол.
         
      
            163
         
         
            Освен това в отговор на писмения въпрос, поставен от Общия съд в рамките на процесуално-организационните действия, Комисията уточнява, че сертиндол — чието съотношение полза/риск не е било преоценявано от 2002 г. след преустановяването на РТ във връзка с него — не се намира в нито един от лекарствените продукти, разрешени съобразно централизираната процедура след тази дата. В отговор на въпрос, поставен в съдебното заседание, е потвърдено, че параметрите, които в миналото са били вземани предвид при оценката на аритмогенния потенциал на определени вещества, са били по-малко прецизни от приложимите понастоящем и че приложимият в тази област нормативен контекст се е развил след 1997 г.
         
      
            164
         
         
            От всички тези съображения следва, че твърдението на жалбоподателя относно евентуалното нарушение на принципа на равно третиране е неоснователно и трябва да се отхвърли.
         
      
            165
         
         
            Ето защо второто основание следва да се отхвърли.
         
      
      По третото основание: че оценката на последиците от забавеното начало на действие на илоперидон е опорочена от липса на мотиви и от нарушение на принципа на пропорционалност, закрепен в член 5, параграфи 1 и 4 ДЕС.
   
   
            166
         
         
            Жалбоподателят поддържа, че оценката на последиците от забавеното начало на действие на илоперидон, която според него е вътрешно непоследователна, е опорочена от липса на мотиви и от нарушение на принципа на пропорционалност. Той изтъква, че като е приел, че това забавено начало на действие представлява „сериозен проблем“ при лечението на периоди на силно обостряне на шизофренията и следователно допълнително основание за отказ на издаването на РТ за този лекарствен продукт, КЛХУ не е взел предвид три съществени обстоятелства. Първо, от насоките за клинични изпитвания на лекарствени продукти, включващи препарати с удължено освобождаване при лечението на шизофрения (guideline on clinical investigation of medicinal products, including depot preparations in the treatment of schizophrenia), публикувани от EMA на 20 септември 2012 г. (EMA/CHMP/40072/2010 Rev. 1), които посочват, че ефикасността в краткосрочен план на даден лекарствен продукт може да се установи чрез клинично изпитване от шест седмици, следва, че не трябва непременно да се доказва незабавна ефикасност, за да се удостовери ефикасността на продуктите, предназначени за лечение на това заболяване. Второ, що се отнася до лечението на хронично заболяване, началото на действие на лекарствения продукт, предназначен за лечението му, не трябва да има определяща роля, преди всичко когато той е предписан като втора линия на лечение, тоест когато използването на други продукти се е оказало неефективно или не е било понесено. Трето, в своя доклад за оценка самият КЛХУ приел, че забавеното начало на действие „само по себе си не следва да се счита за пречка“ за одобряването на илоперидон. Така КЛХУ преценил, че това начало на действие ограничавало само клиничните положения, при които можело да се предвиди използването на този лекарствен продукт.
         
      
            167
         
         
            Общият съд припомня, че както е видно от становището на КЛХУ (вж. т. 16 по-горе), последният е стигнал до заключението, че забавеното начало на действие на илоперидон представлява „сериозен проблем при лечението на периоди на силно обостряне на шизофренията“.
         
      
            168
         
         
            На първо място, що се отнася до твърдението, че тези изводи са противоречиви и следователно опорочени от липса на мотиви, то се основава на изопачено тълкуване на становището и на доклада за оценка на КЛХУ.
         
      
            169
         
         
            Несъмнено, в своя доклад за оценка КЛХУ отбелязва, че „[п]ризнатото забавено начало на действие само по себе си не следва да се счита за пречка за одобряването на илоперидон“.
         
      
            170
         
         
            Това обаче не означава, че посоченото начало на действие не може да има отражение върху съотношението полза/риск, което има даден лекарствен продукт.
         
      
            171
         
         
            В случая в доклада си за оценка КЛХУ е приел, че забавеното начало на действие на илоперидон би могло да има клинично значение за лечението на периоди на силно обостряне на шизофренията, тоест при лечението на пациенти от втората установена подпопулация. При обстоятелствата в конкретния случай тази констатация е можела да потвърди наличието на отрицателно съотношение полза/риск.
         
      
            172
         
         
            Така КЛХУ отбелязва следното в своя доклад за оценка:
            „[И]лоперидон има ограничена ефикасност. Освен това лекарственият продукт проявява забавено начало на действие, което е сериозен проблем при лечението на периоди на силно обостряне на шизофренията. Следователно, като се има предвид цялостният профил на безопасността и ефикасността на илоперидон, не може да се определи група пациенти, за която да се приеме, че ползата от лечението превишава сериозните опасения за безопасността“.
         
      
            173
         
         
            На второ място, твърдението, че КЛХУ е нарушил принципа на пропорционалност, тъй като не е разрешил — нито дори е предвидил — ограничено показание за илоперидон, също не е убедително.
         
      
            174
         
         
            В това отношение следва да се припомни, че принципът на пропорционалност изисква актовете на институциите да не надхвърлят границите на подходящото и необходимото за осъществяването на легитимните цели, преследвани от съответната правна уредба, като се има предвид, че когато съществува избор между няколко подходящи мерки, трябва да се прибегне до мярката, която създава най-малко ограничения, а породените от нея неудобства не трябва да са несъразмерни с тези цели (вж. съдебната практика, припомнена в точка 152 по-горе).
         
      
            175
         
         
            Що се отнася по-конкретно до въпроса дали следва да се уважи заявление за издаване на РТ с даден лекарствен продукт, проверката за съотношението полза/риск за този лекарствен продукт, извършена от органите, които отговарят за разглеждането на това заявление, заема централно място. Щом като е прието, че е налице отрицателно съотношение полза/риск, заявлението за издаване на РТ трябва да се отхвърли. Както посочва Комисията, предписването на такъв лекарствен продукт трябва да бъде възпрепятствано и следователно не може да зависи от преценката на медицинските специалисти.
         
      
            176
         
         
            Поради това, доколкото е изразил отрицателно становище относно съотношението полза/риск на илоперидон, КЛХУ не може основателно да бъде упрекнат, че е нарушил принципа на пропорционалност, като е отказал да предостави „ограничено“ РТ за този лекарствен продукт, тъй като последното не представлява „по-малко ограничителна“ и „подходяща“ възможна мярка с оглед осъществяването на преследваните цели.
         
      
            177
         
         
            От всички тези съображения следва, че направените заключения относно последиците от забавеното начало на действие на илоперидон нито са опорочени от липса на мотиви, нито противоречат на принципа на пропорционалност.
         
      
            178
         
         
            Поради това третото основание не може да бъде прието и следва да се отхвърли по същество.
         
      
      По четвъртото основание: че задължението за определяне на популация, за която илоперидон дава по-добри резултати от други продукти, нарушава принципите на предоставената компетентност и на пропорционалност (закрепени в член 5, параграфи 1—3 ДЕС), член 12 и член 81, параграф 2 от Регламент № 726/2004, както и принципа на равно третиране
   
   
            179
         
         
            Жалбоподателят поддържа по същество, че като изисква от него да докаже „превъзходството“ на илоперидон в сравнение с другите лекарствени продукти от втора линия на лечение на шизофренията, обжалваното решение нарушава принципа на предоставената компетентност, принципа на субсидиарност, принципа на равно третиране, както и член 12 и член 81, параграф 2 от Регламент № 726/2004, като последните разпоредби установяват конкретните основания, поради които дадено заявление за издаване на РТ може да получи отказ.
         
      
            180
         
         
            Първо, жалбоподателят поддържа, че като е изискал от него да представи такива доказателства — по-специално чрез „определянето на популация“, за която илоперидон има уникални предимства в сравнение с други продукти, предназначени за лечението на шизофрения, и дори в сравнение с предлаганите понастоящем продукти, взети като цяло — КЛХУ е определил и приложил допълнително условие за одобрение. Жалбоподателят изтъква, че макар в хода на процедурата по преразглеждане да е посочил, че това условие противоречи на правото на Съюза, КЛХУ го е запазил и приложил в своя доклад за оценка. Следователно последният нарушил принципите на предоставена компетентност и на субсидиарност, както и разпоредбите на член 12, параграф 1 и на член 81, параграф 2 от Регламент № 726/2004, съгласно които РТ може да бъде отказано само ако заявителят не е доказал по подходящ начин или в достатъчна степен качеството, безвредността или ефикасността на лекарствения продукт.
         
      
            181
         
         
            Второ, жалбоподателят счита, че като налага за първи път в областта на продуктите от втора генерация, предназначени за лечението на шизофрения, допълнителни изисквания за целите на издаването на РТ за илоперидон, обжалваното решение нарушава принципа на равно третиране. Според жалбоподателя до този момент КЛХУ никога не е изисквал при оценката на тези продукти те да дават по-добри резултати от гледна точка по-специално на поносимостта и на терапевтичната ефикасност.
         
      
            182
         
         
            Комисията оспорва доводите на жалбоподателя и иска основанието да бъде отхвърлено.
         
      
            183
         
         
            В случая следва да се констатира, че доводите, които изтъква жалбоподателят в подкрепа на настоящото основание, почиват на неправилното схващане, че КЛХУ му е наложил непредвидено от приложимото право условие за издаването на РТ, а именно доказването на превъзходството на илоперидон в сравнение с другите лекарствени продукти, предназначени за лечението на симптоми на шизофрения.
         
      
            184
         
         
            Всъщност внимателният прочит на мотивите, на които се основава обжалваното решение, и в частност на доклада за оценка на КЛХУ, ясно показва, че именно в отговор на доводите на жалбоподателя, че илоперидон отговаря на „неудовлетворена медицинска потребност“ — тъй като този лекарствен продукт е предназначен за лица, страдащи от нарушение, за което не съществува напълно удовлетворителен метод за лечение — КЛХУ е принуден да направи сравнителен преглед на ползите, които има в терапевтично отношение този лекарствен продукт в сравнение с други предназначени за лечение на симптомите на шизофрения лекарствени продукти от втора генерация, понастоящем на пазара. В частност КЛХУ е бил приканен да уточни дали и в каква степен илоперидон представлява по-малък риск, отколкото други съществуващи понастоящем лекарствени продукти, да предизвика екстрапирамидални ефекти, сред които акатизия.
         
      
            185
         
         
            Следователно както оплакванията за нарушение на принципите на предоставената компетентност и на субсидиарност, така и тези за неспазване на разпоредбите на Регламент № 726/2004, са неоснователни. Както правилно отбелязва Комисията, причината, поради която издаването на РТ с илоперидон не е било препоръчано от КЛХУ, е отрицателното съотношение полза/риск, а не, както намеква жалбоподателят, резултатът от сравнение между това вещество и разрешените лекарствени продукти.
         
      
            186
         
         
            Що се отнася до твърдението, че направената от КЛХУ оценка на илоперидон се е оказала, в нарушение на принципа на равно третиране, много по-взискателна от оценките относно други лекарствени продукти, предназначени за лечението на шизофрения, то също не изглежда убедително.
         
      
            187
         
         
            В това отношение следва да се подчертае като продължение на посоченото в рамките на разглеждането на третото основание (вж. т. 160 по-горе), че щом като научните данни относно безопасността на лекарствените продукти са различни, не може да става въпрос за сходни положения.
         
      
            188
         
         
            Това важи в още по-голяма степен, тъй като посочените лекарствени продукти попадат в различни терапевтични класове, като се има предвид, че релевантните научни съображения с оглед преценката на тяхната безопасност и ефикасност по принцип са различни за отделните групи заболявания. В частност, както посочва Комисията, без това да се оспорва от жалбоподателя, илоперидон и цизаприд принадлежат към различни терапевтични класове. Илоперидон е антипсихотик, който попада в терапевтичната област на нарушенията на нервната система. Цизаприд, напротив, е лекарствен продукт, предназначен за нарушения на храносмилателния тракт и на метаболизма.
         
      
            189
         
         
            Във всеки случай, дори да се предположи, че органите, на които е възложена оценката на съотношението полза/риск за даден лекарствен продукт в рамките на заявление за РТ, подадено съобразно централизираната процедура, са се проявили като по-малко строги при определянето на риска от други лекарствени продукти, от това не може да се черпи довод, за да се обоснове предоставянето на РТ. Всъщност оценката на ефикасността, безопасността и безвредността на лекарствен продукт трябва да се основава на обективна проверка на научните анализи, представени в подкрепа на заявлението за издаване на РТ, а не на сравнителен преглед на оценките, направени от тези органи. Освен това е важно да се установи, че въпросният лекарствен продукт има предимства в областта на ефикасността и безопасността, които обосновават положително съотношение полза/риск.
         
      
            190
         
         
            С оглед на гореизложеното четвъртото основание следва да се отхвърли по същество.
         
      
      По петото основание: че цялостната оценка на съотношението полза/риск за илоперидон е недостатъчно мотивирана и във всички случаи е явно неправилна
   
   
            191
         
         
            Жалбоподателят поддържа по същество, че цялостната оценка на съотношението полза/риск за илоперидон, извършена от КЛХУ, е недостатъчно мотивирана и във всички случаи е явно неправилна. Всъщност, макар грешките и липсата на мотиви, които той е установил в рамките на първите четири основания от настоящата жалба, да не могат да се считат поотделно за явни, те водели, взети заедно, до надценяване на рисковете и подценяване на неоспоримите ползи от илоперидон (а именно слаба акатизия и намаляване на процента рецидиви), и следователно до заключението за отрицателно съотношение полза/риск. Жалбоподателят изтъква, че освен тези ползи, КЛХУ, изглежда, не е отчел обстоятелството, че шизофренията е тежко заболяване, и значимостта на неудовлетворените потребности на съответните пациенти.
         
      
            192
         
         
            Комисията иска основанието да бъде отхвърлено.
         
      
            193
         
         
            Следва да се отбележи, че с настоящото основание жалбоподателят по същество не допълва нищо ново към изложеното в рамките на първите четири основания. Всъщност жалбоподателят само изтъква, че КЛХУ, изглежда, не отчита тежестта на заболяване като шизофренията, значимостта на неудовлетворените потребности и ползите, които има илоперидон за лечението на нейните симптоми (а именно слаба акатизия и значително намаляване на процента рецидиви). Въз основа на това той стига до извода, че тези обстоятелства е трябвало разумно да накарат КЛХУ да отправи положителна препоръка за РТ с този лекарствен продукт.
         
      
            194
         
         
            В това отношение следва да се припомни, че решението дали да се разреши търговията с даден лекарствен продукт трябва да се основава на взискателна проверка на качеството, безопасността и ефикасността на продукта — проверка, която по принцип трябва да се основава на обективна оценка на вероятните му последици с оглед на научните данни, представени от заявителите на РТ. Всъщност е безспорно, че на императивните съображения във връзка с общественото здраве трябва да се отдаде първостепенно значение (вж. по-специално т. 45 и 46 по-горе).
         
      
            195
         
         
            В конкретния случай, макар несъмнено да е безспорно, че продължава да има значителна медицинска потребност при съществуващото понастоящем фармакологично лечение на симптомите на шизофрения, това не може да подтикне органите, които отговарят за разглеждането на подадените до тях заявления за издаване на РТ, при разглеждането на съотношението полза/риск на съответния лекарствен продукт да проявяват по-малка взискателност по отношение на параметрите, които трябва да се вземат предвид при оценката на безопасността на този лекарствен продукт.
         
      
            196
         
         
            От гореизложеното е видно, че петото основание трябва да се отхвърли, а следователно и жалбата в нейната цялост.
         
      
      По съдебните разноски
   
   
            197
         
         
            Съгласно член 134, параграф 1 от Процедурния правилник загубилата делото страна се осъжда да заплати съдебните разноски, ако е направено такова искане. Тъй като жалбоподателят е загубил делото, той трябва да бъде осъден да заплати съдебните разноски в съответствие с искането на Комисията.
         
       
         
            По изложените съображения
            ОБЩИЯТ СЪД (шести състав)
            реши:
         
       
         
            
                     
                        1)
                     
                  
                  
                     
                        Отхвърля жалбата.
                     
                  
               
       
         
            
                     
                        2)
                     
                  
                  
                     
                        Осъжда Vanda Pharmaceuticals Ltd да заплати съдебните разноски.
                     
                  
               
       
            
               
                  
                     
                        Spielmann
                     
                     
                        Csehi
                     
                     
                        Spineanu-Matei
                     
                  
                  Обявено в открито съдебно заседание в Люксембург на 19 декември 2019 година.
                  
                     
                        Le greffier
                        E. Coulon
                     
                     
                        Le président faisant fonction
                        
                     
                  
               
            
         Съдържание
    
            
               Обстоятелствата по спора
            
          
            
               Производството и исканията на страните
            
          
            
               От правна страна
            
          
            
               По допустимостта
            
          
            
               По същество
            
          
            
               Предварителни съображения относно естеството и обхвата на съдебния контрол
            
          
            
               – Припомняне на основните характеристики на централизираната процедура за издаване на РТ с лекарствени продукти, уредена с Регламент № 726/2004
            
          
            
               – По съдържанието и обхвата на съдебния контрол
            
          
            
               По първото основание, изведено от това, че оценката на риска от аритмия, до която може да доведе илоперидон, е опорочена от липса на мотиви, от явна грешка в преценката и от нарушение на принципа на равно третиране
            
          
            
               – По спазването на задължението за мотивиране
            
          
            
               – По твърдението, че оценката на риска от илоперидон не съответства на насоките относно удължаването на QT/QTс интервала
            
          
            
               – По твърдението, че докладът за оценка на КЛХУ не съответства на настоящата практика на EMA, тъй като не е отчетен положителният опит след пускането на пазара на илоперидон
            
          
            
               – По твърдението, че КЛХУ е бил неправомерно повлиян от становището на експертната група ad hoc от 30 октомври 2017 г.
            
          
            
               По второто основание, изведено от липса на мотиви в оценката на МСРМ за илоперидон, явна грешка в преценката, нарушение на принципа на пропорционалност, закрепен в член 5, параграфи 1 и 4 ДЕС, и на принципа на равно третиране
            
          
            
               – По оплакването, че оценката на МСРМ е опорочена от неизпълнение на задължението за мотивиране и от явни грешки в преценката
            
          
            
               – По оплакването, изведено от нарушение на принципа на пропорционалност
            
          
            
               – По оплакването за нарушаване на принципа на равно третиране
            
          
            
               По третото основание, изведено от това, че оценката на последиците от забавеното начало на действие на илоперидон е опорочена от липса на мотиви и от нарушение на принципа на пропорционалност, закрепен в член 5, параграфи 1 и 4 ДЕС.
            
          
            
               По четвъртото основание, изведено от това, че задължението за определяне на популация, за която илоперидон дава по-добри резултати от други продукти, нарушава принципите на предоставената компетентност и на пропорционалност (закрепени в член 5, параграфи 1—3 ДЕС), член 12 и член 81, параграф 2 от Регламент № 726/2004, както и принципа на равно третиране
            
          
            
               По петото основание, изведено от това, че цялостната оценка на съотношението полза/риск за илоперидон е недостатъчно мотивирана и във всички случаи е явно неправилна
            
          
            
               По съдебните разноски
            
         (
         *1
      )	Език на производството: английски.