CELEX: 51993PC0406
Language: nl
Date: 1993-09-01
Title: Voorstel voor een RICHTLIJN VAN DE RAAD HOUDENDE VASTSTELLING VAN DE GRONDBEGINSELEN VOOR HET ONDERZOEK VAN ONGEVALLEN EN INCIDENTEN IN DE BURGERLUCHTVAART

COMVIISSIE VAN DE EUROPESE                   GEMEENSCHAPPEN
                                               C0M(93) 406 def.
                                               Brussel, 1 september 1993
Ift
  Pm-                          Voorstel voor een
                             RICHTLIJN VAN DE RAAD
           HOUDENDE VASTSTELLING VAN DE GRONDBEGINSELEN VOOR
              HET ONDERZOEK VAN ONGEVALLEN EN INCIDENTEN
                        IN DE BURGERLUCHTVAART
                         (door de Commissie  ingediend)
 ---pagebreak---                                        - 1 -
                                   Toe Iichting
      I. Inleiding
         In november 1987 organiseerde de Commissie een symposium inzake de
         veiligheid in de luchtvaart met het doel te voorzien in een
         platform voor het uitwisselen van informatie en ideeën over de
         veiligheid in de luchtvaart en de prioriteiten vast te stellen
         voor passende actie op Gemeenschapsniveau.
         Eén van de drie voornaamste onderwerpen die tijdens het symposium
         werden besproken, was het onderzoek van vliegtuigongevallen. Uit
         de uit de besprekingen^1 ) getrokken conclusies bleek duidelijk
         dat er, hoewel de situatie in Europa in het algemeen bevredigend
         is, op een aantal terreinen communautaire activiteiten moeten
         worden ontplooid op het gebied van het onderzoek van ongevallen.
         Om gedetailleerdere informatie te verkrijgen, lieten de diensten
         van de Commissie twee specifieke studies verrichten die in 1989
         werden afgerond :
         -       "Samenwerking en gezamenlijk gebruik van de ter beschikking
                staande      middelen       bij     het    onderzoek     van
                vliegtuigongevallen", door Geoffrey Wilkinson, voormalig
                Hoofdinspecteur   Ongevallen    van   de afdeling  Onderzoek
                Ongevallen van het Verenigd Koninkrijk en
                 "Problemen in verband met het tweevoudig onderzoek van
                ongevallen in de luchtvaart", door Lucien Rapp, hoogleraar
                Juridische Faculteit.
         De resultaten en conclusies van deze beide studies werden
         zorgvuldig geëvalueerd door deskundigen van de regeringen en het
         bedrijfsleven in een aantal in 1990 door de diensten van de
         Commissie georganiseerde bijeenkomsten.
(1) Notulen van het symposium inzake de Veiligheid in de luchtvaart, Bureau voor
    Officiële Publikaties van de Europese Gemeenschappen, Luxemburg 1988
 ---pagebreak---                                      - 2 -
     In 1991 publiceerde de Commissie, met            inachtneming van het
    commentaar van de deskundigen én de beraadslagingen die in
     internationale organisaties, met name de ICAO en de ECAC,
    plaatsvinden, een "Mededeling aan de Raad over communautaire
     initiatieven op het gebied van incidenten en ongevallen in de
     luchtvaart".
     Deze mededeling omvat een werkprogramma dat onder andere voorziet
     in wettelijke maatregelen op het gebied van het onderzoek van
    ongevallen.
     De    voorgestelde     actie     beoogt    derhalve     deugdelijke    en
     gemeenschappelijke grondslagen vast te stellen voor de door            de
     Lid-Staten op nationaal niveau uitgevoerde onderzoeken.
     In 1992 vond er een aantal bijeenkomsten met deskundigen plaats
     die opstelling door de diensten van de Commissie mogelijk maakten
     van het onderhavige voorstel dat is gebaseerd op naar aanleiding
     van tekortkomingen in het systeem vastgestelde behoeften.
• I• Tekortkomingen in het huidige systeem
     Het huidige systeem van onderzoeken van vliegtuigongevallen heeft
     als leidraad de internationale normen en aanbevolen werkwijzen
     vervat in de door de ICAO gepubliceerde huidige editie van
     Bijlage 13    bij     het     Verdrag     inzake    de     Internationale
     Burger luchtvaart.
     Terwijl    de    in   het     voorgaande    beschreven    ontwikkelingen
     plaatsvonden bij de diensten van de Commissie kwam men in kringen
     van de burgerluchtvaart, met name de ICAO, tot soortgelijke
     conclusies.
     De ICAO organiseerde dan ook in februari 1992 een uitgebreide
     bijeenkomst inzake onderzoek van ongevallen (AIG 9 2 ) , waaraan werd
     deelgenomen     door     meer     dan 200 afgevaardigden      van    meer
     dan 70 landen    en   organisaties. Er       werd   een    groot   aantal
     voorstellen aangenomen tot wijziging en bijwerking van Bijlage 13
     en andere relevante ICAO-documenten ten einde te pogen de door al
     deze deskundigen onderkende tekortkomingen te verhelpen.
     Het onderhavige voorstel        houdt rekening met het         in AIG 92
     verrichte werk en is derhalve in overeenstemming met de laatste
     ICAO-voorschrif ten en zet een aantal maatregelen ter correctie van
     tekortkomingen in communautaire wetgeving om.
     In de eerste plaats moet duidelijk worden gesteld dat het oogmerk
     van het onderzoek voorkoming van toekomstige ongevallen en
     incidenten is.
     De ervaring opgedaan bij het onderzoeken van verscheidene recente
     ongevallen in Europa leerde dat er moeilijkheden kunnen worden
     veroorzaakt    door   nationale     wetgevingen   die    geen   duidelijk
     onderscheid maken tussen het technisch onderzoek, dat enkel is
     geïnteresseerd     in   het    voorkomen    van   ongevallen,    en   het
     gerechtelijk onderzoek, dat fouten of aansprakelijkheid poogt vast
     te stellen. Het bestaan van dit tweevoudig onderzoek doet een
     zeer complex probleem ontstaan dat het onderzoek van het ongeval
     kan hinderen en nog wordt verergerd door het feit dat de
     gerechtelijke tradities van staat tot staat uiteenlopen.
 ---pagebreak---                                             - 3 -
         Het potentiële belangenconflict zou kunnen worden voorkomen door
         de status       van het      technisch onderzoek        zeer    duidelijk    te
         omschrijven en aan de onderzoekers een aantal grondrechten toe te
         kennen ten einde hen in staat te stellen hun opdracht te vervullen
         onder     eerbiediging      van    de    vigerende     rechtsprocedures. De
         onderzoekers en hun werkzaamheden moeten eveneens worden beschermd
         tegen misbruik - dat contra-produktief zou kunnen werken - door de
         partijen bij een ongeval te^weerhouden van samenwerking uit vrees
         voor rechtsvervolging. Door de gerechtelijke                  instanties zou
         slechts feitelijke informatie voortvloeiende uit het technisch
         onderzoek moeten mogen worden gebruikt; analyses of conclusies
         moeten slechts worden gebruikt voor het voorkomen van ongevallen.
         Gewoonlijk worden de bevindingen van onderzoeken in de vorm van
         een rapport gepubliceerd. Verspreiding van het rapport, én de
         vei Iigheidsaanbevel ingen naar aanleiding van het onderzoek, is van
         het grootste belang met het oog op het voorkomen van ongevallen.
         Zo vond bij voorbeeld verleden jaar in de VS een soortgelijk
         ongeval plaats met hetzelfde vliegtuig en                   in vergelijkbare
         omstandigheden als drie jaar tevoren in Canada. Het Canadese
         onderzoeksverslag was niet officieel aan de Amerikaanse instanties
         toegezonden.
         Maar,      ook     al     worden     vei I igheidsaanbeveI ingen      aan     de
         belanghebbenden        toegezonden,     dan     is   er    zeer    vaak    geen
         vervoIgprocedure om te controleren of er maatregelen zijn genomen
         om de tekortkomingen te corrigeren. Een dergelijke procedure zou
         voldoende soepel moeten zijn om de belanghebbenden in staat te
         stellen hetzij de aanbevelingen stipt toe te passen, hetzij andere
         corrigerende maatregelen te treffen die passender worden geacht of
         de aanbevelingen van de hand te wijzen, op voorwaarde dat zulks op
         aanvaardbare wijze wordt gemotiveerd.
          In de Gemeenschap worden de onderzoeken van ongevallen door
         nationale instanties verricht die op zeer uiteenlopende wijze zijn
         georganiseerd zowel wat betreft hun middelen (materiële middelen
         en menselijk potentieel) als wat betreft hun onafhankelijkheid ten
         opzichte van de nationale luchtvaartautoriteiten. De geringe
         waarschijnlijkheid dat zich in een klein land een groot ongeval
         voordoet, rechtvaardigt geen omvangrijke organisatie, maar wanneer
         een dergelijk ongeval zich toch voordoet dan moet de mogelijkheid
         bestaan zeer snel over de nodige middelen te beschikken. Er zou,
         volgens de richtlijn van 1980 inzake de toekomstige samenwerking
         en onderlinge bijstand van de Lid-Staten op het gebied van het
         onderzoek      naar de oorzaken van           luchtvaar tongeva Ilen^1 ) , een
         beroep      kunnen     worden    gedaan     op    deskundigen     van    andere
         communautaire instanties die zich bezighouden met onderzoeken van
         ongevallen, maar deze samenwerking zou kunnen worden verbeterd,
          indien     al    deze    instanties     een     aantal   gemeenschappelijke
         grondbeginselen zouden aanhouden.
         Ten einde eventuele belangenconflicten te voorkomen, moet de
          instantie die het onderzoek instelt onafhankelijk zijn van iedere
         partij die direct of indirect aansprakelijk kan zijn voor de
          veroor zak ing van een ongeval.
(1) PB L 375 van 31.12.1980
 ---pagebreak---                                         4 -
     Een belangrijke wijziging die nu wordt voorgesteld, is tenslotte
     uitbreiding tot ernstige incidenten van het voor ongevallen
     geldende onderzoek. Het onderzoek van een ongeval vindt achteraf
     plaats en is derhalve niet het beste middel om ongevallen te
     voorkomen. Voorts doen zich gelukkig zeer weinig ongevallen voor.
     Derhalve zal onderzoek van ernstige incidenten overeenkomstig de
     voor ongevallen aangehouden normen meer gegevens ter voorkoming
     van ongevallen opleveren dan via het onderzoek                 van enkel
     ongevallen kunnen worden verkregen.
III. Toepassing van het subsidiariteitsbeginsel
     In verband met het internationale karakter van de luchtvaart
     zullen bij onderzoeken van ongevallen, met name in de Gemeenschap,
     waar de maatregelen ter liberalisering van het luchtvervoer en de
     verwezenlijking van de grote markt tot meer multinationale
     operaties    zullen    leiden, zeer     vaak   verscheidene    Lid-Staten
     betrokken zijn.
     Het   geringe    aantal     luchtvaartongevallen     rechtvaardigt   geen
     omvangrijke onderzoekseenheden, waardoor samenwerking tussen de
     eenheden dus geboden is.
     Nieuwe internationale normen en aanbevolen werkwijzen zijn beslist
     noodzakelijk en de Gemeenschap beschikt over de wettelijke
     instrumenten om een snelle en efficiënte tenuitvoerlegging van
     deze normen in alle Lid-Staten te verzekeren.
     Het onderhavige voorstel kan als een kaderrichtlijn worden
     beschouwd, aangezien in een aantal artikelen doelstellingen worden
     vastgesteld waarbij aan de Lid-Staten de vrijheid wordt gelaten om
     te beslissen hoe deze doelstellingen moeten worden bereikt. In
     verband met het technisch karakter van deze materie was het
     evenwel soms noodzakelijk meer in details te treden.
     Voor de meeste Lid-Staten zullen de te verrichten inspanningen
     beperkt zijn als gevolg van het feit dat zij reeds normen
     toepassen die op zijn minst gelijk zijn aan die welke in
     Bijlage 13 zijn vervat. Enkele Lid-Staten, met name de kleinere,
     zullen evenwel hun wetgeving moeten wijzigen en in onafhankelijke
     onderzoekseenheden moeten investeren. Uit het in de afgelopen
     vijf jaar door de diensten van de Commissie gepleegde overleg
     blijkt dat de technische autoriteiten in deze Lid-Staten meestal
     de noodzaak van bedoelde wijzigingen inzien en een dergelijk
     communautair    initiatief zouden toejuichen, omdat zo aan de
     veiligheid in de luchtvaart de prioritaire plaats wordt gegeven
     die haar toekomt.
     Voorts vraagt de Commissie niet om meer competentie op dit
     terrein,    maar    wil    zij    enkel   door    de   vaststelling   van
     grondbeginselen      een    betere    samenwerking     tussen   onderling
     verantwoordelijke      instanties stimuleren. Goedkeuring van dit
     voorstel zou het derhalve tevens mogelijk maken de richtlijn van
     1980 inzake de toekomstige samenwerking en onderlinge bijstand op
     het    gebied    van     het    onderzoek    naar    de    oorzaken   van
      luchtvaartongevallen te doen vervallen.
 ---pagebreak---                                   - 5 -
IV. Conclusies
    Het onderhavige voorstel is het resultaat van een lang proces
    waarmee in 1987 een begin werd gemaakt en gedurende hetwelk in elke
    fase uitgebreid overleg werd georganiseerd. Het voorstel moet de
    Lid-Staten helpen hun methoden en wetgevingen inzake onderzoek van
    ongevallen bij te werken en hen tot samenwerking aansporen.
    Een dergelijke verbetering moet leiden tot het verkrijgen van een
    beter   inzicht  in ongevallen en     incidenten en dus tot een
    doelmatiger   veiligheidsbeleid  en doelmatigere    voorkoming  van
    ongevallen.
 ---pagebreak---                                         - 6 -
                     Commentaar op de verschillende artikelen
    Artikel 1
    In dit artikel wordt het algemene oogmerk van de richtlijn, verbetering
    van de veiligheid in de luchtvaart, omschreven.
    Artikel 2
    In dit artikel wordt de werkingssfeer van de richtlijn omschreven.
    Onder deze richtlijn valt niet alleen het onderzoek van ongevallen,
    maar ook van incidenten. Hiermee wordt tegemoet gekomen aan recente
    voorstellen van de ICAO.
    In I id 1 is de werkingssfeer beperkt tot de Gemeenschap, terwijl zij in
    lid 2 tot buiten de Gemeenschap kan worden uitgebreid, wanneer er een
    incident met een communautair        vliegtuig plaatsvindt en er geen
    onderzoek wordt verricht door de Staat waar het incident zich voordeed.
    Zulks in verband met het feit dat de Staat waar het vliegtuig is
    ingeschreven zeer vaak in een betere positie verkeert om een onderzoek
    van een incident in te stellen.
    Artikel 3
    In dit artikel worden de in de richtlijn gebruikte termen gedefinieerd.
    Dit zijn de door de ICAO gebruikte definities, behalve voor wat betreft
    de definitie onder h ) , waar de in andere communautaire wetgeving met
    betrekking tot het luchtvervoer(1) gebruikte definitie wordt gegeven.
    Artikel 4
    In dit artikel wordt het beginsel van het verplichte onderzoek van elk
    ongeval en tevens van elk ernstig incident uiteengezet. Laatstgenoemd
    element is nieuw, maar in overeenstemming met de richtsnoeren van de
    ICAO. Dit artikel weerhoudt de onderzoeksinstantie er evenmin van enig
    ander incident te onderzoeken, indien zulks ten goede komt aan de
    veiligheid    in    de    luchtvaart. Voorts    behoort   het  tot    de
    verantwoordelijkheid van de onderzoeksinstantie om het type onderzoek
    en de daarin te investeren inspanningen te bepalen waarbij de kennis
    voor het voorkomen van ongevallen die hierbij kan worden opgedaan als
    Ieidraad dient.
(1) Verordening (EEG) nr. 2407/92 van de Raad van 23.7.1992 betreffende de
    verlening van exploitatievergunningen aan luchtvaartmaatschappijen; PB L 240
    van 24.8.1992
 ---pagebreak---                                     - 7 -
Artikel 5
Dit artikel heeft ten doel een duidelijke scheidslijn te trekken tussen
het technisch en het gerechtelijk onderzoek. Het stelt de status van
het technisch onderzoek vast met het oog op de verwezenlijking van het
oogmerk van de richtlijn.
Lid 1 heeft betrekking op het algemene beginsel, terwijl in lid 2 een
aantal minimumrechten wordt opgesomd die de onderzoekers in staat
moeten stellen hun taak uit te voeren.
Artikel 6
Dit artikel heeft betrekking op de instantie die verantwoordelijk is
voor het verrichten van het technisch onderzoek van ongevallen in de
burger luchtvaart.
Lid 1 betreft   de algemene beginselen : de instantie moet permanent en
onafhankelijk  zijn ter voorkoming van eventuele belangenconflicten of
directe of     indirecte verantwoordelijkheid voor      de oorzaken van
ongevallen of  incidenten waarnaar een onderzoek werd ingesteld.
Lid 2 stelt kleine Lid-Staten die menen dat zelfs een beperkte
permanente structuur die zich slechts bezighoudt met onderzoeken niet
gerechtvaardigd is, in staat deze structuur eveneens te gebruiken als
een    eenheid   die    veiIigheidsdata   verzamelt  en   analyseert   en
bij voorbeeld    incidenten rapporteert en databanken van voorvallen
bijhoudt enz.
Lid 3 heeft betrekking op de minimummidde len die nodig zijn voor het
functioneren van een dergelijke structuur.
 In lid 4 zijn enkele van de bepalingen van RichtI ijn 80/1266/EEG van de
Raad vervat, zodat deze richtlijn          in dit voorstel    kan worden
 ingetrokken.
Artikel 7
Dit artikel verplicht de onderzoeksinstantie een rapport te publiceren
ten einde bij een ongeval een zo groot mogelijke verspreiding te
verzekeren van met de veiligheid verband houdende informatie.
 In I id 2 wordt voor de voltooiing van het rapport een termijn van
twaalf maanden vastgesteld. Vaststelling van een vaste datum hiervoor
zou contraproductief kunnen zijn doordat het in de weg zou kunnen staan
van lang en verfijnd onderzoek dat nodig kan zijn om belangrijke
conclusies te bereiken; het vaststellen van een termijn is evenwel
noodzakelijk om laksheid te voorkomen.
 In I id 3 is een bepaling vervat die belanghebbenden in staat stelt hun
commentaar te leveren en hun de mogelijkheid biedt herziening van het
rapport te verkrijgen.
 ---pagebreak---                                    - 8
Artikel 8
Dit artikel heeft betrekking op de rapportage van incidenten. In
verband met de bijzondere aard van incidenten, hun grotere frequentie
en het feit dat zij gewoonlijk niet worden gepubliceerd, zou het
contraproductief kunnen zijn om dezelfde procedure als bij ongevallen
toe te passen. Het is dan ook van belang de betrokken partijen te
beschermen en het rapport slechts te verspreiden onder deskundigen die
zich bezighouden met de voorkoming van ongevallen en de veiligheid in
de luchtvaart.
Artikel 9
Dit artikel     heeft betrekking   op   het  belangrijke   vraagstuk   van
veiIigheidsaanbevelingen.
Lid 1 schrijft voor dat veiIigheidsaanbeveIingen aan alle betrokkken
partijen worden toegezonden en dat de Commissie daarvan een kopie
ontvangt. Wanneer de Commissie de veiIigheidsaanbeveI ingen van alle
Lid-Staten ontvangt, kan zij deze aan alle onderzoeksinstanties en
luchtvaartautoriteiten van de Gemeenschap doorgeven. Dit zou tevens de
basis kunnen vormen voor een toekomstige centrale databank van
veiIigheidsaanbevelingen.
Lid 2 heeft betrekking op de verplichting om op nationaal niveau de
door de ontvangers van een veiI igheidsaanbeveling getroffen maatregelen
bij te houden : volgden zij de aanbeveling op of wezen zij deze op
gerechtvaardigde gronden af of kozen zij voor een alternatieve actie ?
In dit lid wordt tevens verzekerd dat de corrigerende maatregelen geen
afbreuk doen aan het Gemeenschapsrecht, zoals bijvoorbeeld het vrije
verkeer van vliegtuigen.
Artikel 10
In dit artikel wordt de bescherming van het technisch onderzoek
versterkt door maatregelen ter voorkoming dat dit onderzoek wordt
gebruikt voor andere oogmerken dan zijn exclusieve oogmerk, voorkoming
van toekomstige ongevallen of incidenten.
In lid 1 wordt het gebruik van het rapport voor andere doeleinden
beperkt tot zijn feitelijk gedeelte, met uitsluiting dus van de
gedeelten betrekking hebbende op de analyse en de conclusies.
In    I id 2    wordt    de   onderzoeksinstantie    in    staat    gesteld
veiI igheidsaanbeveI ingen te doen betreffende tijdens het onderzoek
ontdekte tekortkomingen, die evenwel heel goed niet in verband met de
oorzaken van het ongeval of incident kunnen staan, zonder het gevaar te
lopen dat deze aanbevelingen voor andere doeleinden dan preventie
worden gebruikt.
Lid 3 voorkomt      gebruikmaking   van  het  rapport   om   disciplinaire
maatregelen te treffen.
Lid 4 versterkt de bescherming van de onderzoekers door te voorkomen
dat zij in een situatie belanden waarin er sprake is van een
belangenconfI iet.
 ---pagebreak--- Artikel 11
Aangezien   het    bepaalde   in  dit    voorstel   verder   gaat   dan
Richtlijn 80/1266/EEG van de Raad is er geen reden om deze richtlijn te
handhaven.
Artikelen 12 en 13
Procedurele artikelen.
 ---pagebreak---                                           - 10
                      VOORSTEL VOOR EEN RICHTLIJN VAN DE RAAD
        HOUDENDE VASTSTELLING VAN DE GRONDBEGINSELEN VOOR HET ONDERZOEK
              VAN ONGEVALLEN EN INCIDENTEN IN DE BURGERLUCHTVAART
    DE RAAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN,
    Gelet  op  het   Verdrag    tot  oprichting    van   de   Europese    Economische
    Gemeenschap, inzonderheid op artikel 84, lid 2,
    Gezien het voorstel van de Commissie^ 1 ),
    Gezien het advies van het Europese Parlement^2^,
    Gezien het advies van het Economisch en Sociaal Comité^ 3 ),
    Overwegende   dat   het   luchtverkeer, met     name   dat   waarbij   personeel,
    vliegtuigen   en    ondernemingen     uit   verschillende      Lid-Staten    zijn
    betrokken, met de voltooiing van de interne markt en de liberalisatie
    van het luchtverkeer zal toenemen-,
    Overwegende dat een hoog algemeen veiligheidsniveau in de interne markt
    om  geharmoniseerde     procedures   vraagt  met   het   gevolg   dat  er  minder
    directe banden tussen de afzonderlijke Lid-Staten en ondernemers zullen
    zijn;  dat   het    onderhouden    van   diensten    in   de   Gemeenschap   meer
    multilaterale    contacten    tussen    de  Lid-Staten     en   ondernemers   zal
    meebrengen en er derhalve behoefte zal bestaan aan algemene beginselen
    om de Lid-Staten in staat te stellen om wat maatregelen ter voorkoming
    van ongevallen betreft een zelfde hoog niveau aan te houden;
    Overwegende    dat     het    hoge    algemene    veiligheidsniveau       in   de
    burgerluchtvaart    in Europa behouden moet blijven en al het mogelijke
    moet worden gedaan om het reeds beperkte aantal ongevallen en ernstige
    incidenten te verminderen;
(1) PB nr. C
(2) PB nr. C
(3) PB nr. C
 ---pagebreak---                                           11 -
Overwegende     dat     rekening    moet     worden     gehouden    met     het    op
7 december 1944       in    Chicago      ondertekende      Verdrag      inzake     de
Internationale Burgerluchtvaart, dat voorziet            in de tenuitvoerlegging
van   de  maatregelen     die   nodig  zijn    om  de   veilige  exploitatie      van
luchtvaartuigen     te   verzekeren;     dat   eveneens    rekening   moet    worden
gehouden met, met name bijlage 13 bij bedoeld verdrag.dat voorziet in
 internationale normen en aanbevolen werkwijzen voor het onderzoek van
vIi egtu i gongevaII en ;
Overwegende dat de snelle tenuitvoerlegging van technische onderzoeken
van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart de veiligheid in de
 luchtvaart zou verbeteren doordat zij het zich voordoen van dergelijke
ongevallen en incidenten helpt voorkomen;
Overwegende dat de internationale normen bepalen dat het onderzoek van
ongevallen moet worden verricht onder de verantwoordelijkheid van de
Staat   waar  het ongeval     plaatsvindt;     indien onderzoek    van    incidenten
niet door de Staat waar het incident plaatsvindt, wordt verricht, moet
het worden verricht door de Staat van inschrijving;
Overwegende dat onderzoek van ernstige incidenten op soortgelijke wijze
moet worden uitgevoerd als onderzoek van ongevallen;
Overwegende dat, aangezien de veiligheid           in de luchtvaart vereist dat
onderzoeken     van    ongevallen     zo   snel    mogelijk    worden     ingesteld,
onderzoekers    in staat moeten worden gesteld hun taken met de grootste
 vrijheid die het wettelijk systeem toestaat, te vervullen;
Overwegende    dat   het   onderzoek    van   ongevallen    en  incidenten      in de
 burgerluchtvaart,      ter    voorkoming     van   belangenconflicten       en   het
 betrokken raken bij de oorzaken van het voorval dat wordt onderzocht,
 door een onafhankelijk orgaan moet worden uitgevoerd; dat dit orgaan
 naar   behoren   moet    zijn   uitgerust    en   zijn   taken   eveneens     andere
 preventie-activiteiten kunnen omvatten;
Overwegende dat het voor de voorkoming van ongevallen van groot belang
 is dat de bevindingen van onderzoeken van ongevallen zo snel mogelijk
 worden bekendgemaakt, terwijl aan belanghebbenden de gelegenheid wordt
 geboden om deze bevindingen te becommentariëren;
 ---pagebreak---                                        - 12
Overwegende dat bij het verspreiden van de bevindingen van onderzoeken
van incidenten rekening moet worden gehouden met de bijzondere aard van
incidenten;
Overwegende dat naar behoren rekening moet worden gehouden met de uit
een     onderzoek     van     een   ongeval     of     incident    voortvloeiende
ve iIi ghe i dsaanbeveIi ngen;
Overwegende dat, aangezien het technisch onderzoek enkel moet worden
gebruikt     voor  preventiedoeleinden,      slechts    feitelijke   tijdens    het
onderzoek verkregen       informatie mag worden gebruikt voor het aanwijzen
van schuldigen of aansprakelijken,
HEEFT DE VOLGENDE RICHTLIJN VASTGESTELD :
Artikel 1 - Doelstel I ing
Deze richtlijn beoogt de veiligheid in de luchtvaart te verbeteren door
vergemakkelijking      van   het  snel   instellen    van  onderzoeken    met   het
exclusieve oogmerk toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen.
Artikel 2 - Werkingssfeer
1. Deze     richtlijn    heeft    betrekking    op   onderzoeken    van    op   het
    grondgebied van de Europese Gemeenschap plaatsvindende ongevallen en
    incidenten     in   de    burgerluchtvaart     met    inachtneming     van   de
    internationale verplichtingen van de Lid-Staten.
2. Deze richtlijn      is eveneens buiten het grondgebied van de Europese
    Gemeenschap    van toepassing op onderzoeken        van ernstige    incidenten
    waarbij in een Lid-Staat       ingeschreven of door een in een Lid-Staat
    gevestigde      onderneming      geëxploiteerde       luchtvaartuigen      zijn
    betrokken, wanneer dergelijke onderzoeken niet door een andere Staat
    worden verr icht.
 ---pagebreak---                                        - 13 -
Artikel 3 - Definities
In het kader van deze richtlijn wordt verstaan onder :
a) ongeval   : een met de besturing van een vliegtuig verband               houdend
   voorval   dat    plaatsvindt     tussen    het   tijdstip   waarop   inzittenden
   zich aan boord van het vliegtuig begeven met het voornemen deel te
   nemen   aan   een  vlucht     en   het   tijdstip    waarop    zij  allen   zijn
   uitgestapt, waarbij :
   1) een persoon dodelijk of ernstig gewond raakt als gevolg van :
              het zich in het vliegtuig bevinden of
             direct    contact     met   een    onderdeel    van   het   vliegtuig,
              inclusief onderdelen die van het vliegtuig zijn losgeraakt
             of
             directe blootstelling aan straaIstroom,
       behalve wanneer de letsels een natuurlijke oorzaak hebben, door
       de persoon zelf of door anderen zijn toegebracht, of wanneer de
       letsels   verstekelingen treffen die zich buiten de normale voor
       de passagiers en het personeel bedoelde ruimten ophouden; of
    2) het vliegtuig schade of een structureel defect oploopt waardoor :
              afbreuk   wordt   gedaan    aan   zijn  soliditeit, prestaties of
              vluchtkenmerken en
              normaliter, ingrijpende herstelwerkzaamheden of vervanging
              van het getroffen onderdeel noodzakelijk zouden zijn,
       behalve wanneer     het gaat om motorstoring of motorschade en de
       schade   is beperkt    tot de motor, de motorkap of motoronderdelen
       dan  wel    om  schade     die   is    beperkt   tot   de   propellers,   de
       vleugeI punten,     de    antennes,       de   banden,    de    remmen,    de
       stroomlijnkappen of tot deukjes of gaatjes in de vliegtuighuid of
 ---pagebreak---                                        - 14 -
   3) het vliegtuig wordt vermist of volledig onbereikbaar is;
b) ernstig   letsel : een door een      inzittende bij een ongeval opgelopen
   letsel dat :
   1) opneming     in een    ziekenhuis gedurende    meer  dan  48 uur  vereist
       binnen zeven dagen na het oplopen van het letsel; of
   2) de breuk van een bot tot gevolg heeft (uitgezonderd enkelvoudige
       breuken van vingers, tenen of de neus); of
   3) gepaard     gaat    met    scheuringen   die   ernstige   bloedingen   of
       beschadigingen van zenuwen, spieren of pezen veroorzaken; of
   4) gepaard gaat met letsel aan een inwendig orgaan; of
   5) gepaard    gaat    met   tweedegraads   of  derdegraads  brandwonden   of
       brandwonden over meer dan 5 % van het lichaamsoppervlak; of
   6) gepaard gaat met de vastgestelde blootstelling aan besmettelijke
       stoffen of schadelijke straling;
c) dodelijk letsel : een door een inzittende bij een ongeval opgelopen
   letsel dat binnen 30 dagen na het tijdstip van het ongeval de dood
   tot gevolg heeft;
d) oorzaken :        een      actie(s),     verzuim(en),     gebeurtenis(sen),
   voorwaarde(n), of een combinatie         daarvan, die tot   het ongeval   of
    incident heeft (hebben) geleid;
 ---pagebreak---                                               15
e) onderzoek     : de serie met het oog op de preventie van ongevallen en
    incidenten    afgehandelde     verrichtingen omvattende            het  verzamelen   en
    analyseren    van    informatie,     het    trekken     van   conclusies,    inclusief
    vaststelling     van de oorzaak       (oorzaken) en, zo nodig, het            doen  van
    veiIigheidsaanbevelingen;
f) de    aangewezen     onderzoeker     :   de    persoon     die   op   grond   van   zijn
    kwalificaties met       de verantwoordelijkheid           voor   het   organiseren   en
    verrichten van en het toezicht houden op een onderzoek                   is belast;
g) vluchtrecorder      :   elk   soort     ter     aanvulling      van   onderzoeken    van
    ongevaIlen/incidenten in het vliegtuig geïnstalleerde registrator;
h) onderneming      : iedere natuurlijke persoon,             iedere    rechtspersoon   met
    of   zonder   winstoogmerk,      of    ieder    overheidslichaam       met  of   zonder
    rechtspersoon I i jkhe id;
 i) incident    : een   voorval, met      uitzondering       van een ongeval,       verband
    houdende met de besturing van een vliegtuig dat afbreuk doet of zou
    kunnen doen aan de veilige vluchtuitvoering;
 j) ernstig    incident    : een   incident      gepaard    gaande    met   omstandigheden
    die erop wijzen dat er bijna een ongeval               plaatsvond.
     In de bijlage bij deze richtlijn wordt een lijst met voorbeelden van
    ernstige    incidenten gegeven;
k) veiIigheidsaanbeveI ing : een            op   uit    het   onderzoek     voortvloeiende
     informatie    gebaseerd    voorstel       van   de   onderzoeksinstantie       van  de
    Staat die het onderzoek         instelt, dat wordt gedaan met de bedoeling
    ongevallen of incidenten te voorkomen.
 ---pagebreak---                                       - 16 -
Artikel 4 - Verplicht onderzoek
1. Elk ongeval of ernstig incident in de burgerluchtvaart wordt aan een
   onderzoek    onderworpen       waarvan     de     werkingssfeer         door    de
   onderzoeksinstantie     met    inachtneming    van   het    oogmerk     van   deze
   richtlijn wordt vastgesteld.
2. Dit vormt geen beletsel voor de Lid-Staten om maatregelen te treffen
   die het onderzoek van andere incidenten mogelijk maken, wanneer de
   onderzoeksinstantie mag verwachten hieruit lering te trekken voor de
   veiligheid in de luchtvaart.
Artikel 5 - Status van het onderzoek
1. De Lid-Staten    verlenen    in het   kader   van   hun  respectieve       interne
   rechtsstelsels een juridische status aan het onderzoek die het de
   aangewezen   onderzoekers     mogelijk    maakt    hun    taak    op    de   meest
   doelmatige en snelle wijze te volvoeren.
2. Onverminderd   de vigerende     interne wettelijke procedures zorgt het
   bepaalde in lid 1, in samenwerking met andere voor het gerechtelijk
   onderzoek verantwoordelijke       instanties van de Lid-Staten, met name
   voor :
   - ongehinderde    toegang   tot de plaats van het ongeval            of   incident
     alsmede tot het vliegtuig of zijn wrak;
   - de   onmiddellijke    verwijdering    onder    toezicht     van   wrakstukken,
      lichamen of onderdelen voor onderzoeks- of analysedoeleinden;
   - onmiddellijke     toegang    tot  en   gebruik    van    de   inhoud     van  de
     vluchtrecorders en alle andere registraties;
   - onmiddellijk     onderzoek    of   bemonstering     van    de    lichamen    van
     slachtoffers of betrokkenen;
 ---pagebreak---                                    - 17 -
   - het horen van getuigen-,            >
   - volledige toegang tot alle relevante informatie of stukken in het
      bezit van de eigenaar, de exploitant, de onderhoudsorganisatie of
      de fabrikant van het vliegtuig en de voor de burgerluchtvaart of
      de luchthavenexploitatie verantwoordelijke autoriteiten.
Artikel 6 - Onderzoeksinstantie
1. De Lid-Staten verzekeren dat de onderzoeken worden toevertrouwd aan
   een permanente burger luchtvaart instant ie. Deze instantie moet
   onafhankelijk     functioneren    van   met    name    de    nationale
   burger luchtvaartautoriteiten welke verantwoordelijk zijn voor de
    luchtwaardigheid, de certificering, de vluchtuitvoering, het
   onderhoud, de verlening van vergunningen, de luchtverkeersleiding en
    de luchthavenexploitatie.
2. Onverminderd lid 1 kunnen de aan deze instantie toevertrouwde
    activiteiten worden uitgebreid tot het verzamelen en analyseren van
   met de veiligheid in de luchtvaart verband houdende data, voor zover
    deze activiteiten geen afbreuk doen aan haar onafhankelijkheid en
    geen      wettelijke,       bindende     of       bestuursrechtelijke
    verantwoordelijkheid meebrengen.
3. Aan de in lid 1 bedoelde instantie worden de vereiste middelen
    verleend opdat zij haar verantwoordelijkheden onafhankelijk van
    voornoemde autoriteiten kan uitvoeren en zij moet voldoende middelen
    kunnen verkrijgen om zulks te doen. Haar personeel heeft een
    statuut dat de nodige bescherming en garanties van onafhankelijkheid
    biedt. Het omvat tenminste een passend opgeleide onderzoeker die in
    het geval van een ongeval of een ernstig incident in de
    burgerluchtvaart de taak van aangewezen onderzoeker moet vervullen.
 ---pagebreak---                                          18
4. Zo   nodig   kan  de   instantie   die   een   onderzoek   uitvoert    de   hulp
   inroepen van instanties uit andere Lid-Staten voor de levering van :
   a) installaties en apparatuur voor :
              het technisch onderzoek van wrakstukken en boordapparatuur
              en andere voor het onderzoek belangrijke voorwerpen;
              de     beoordeling       van      informatie       afkomstig      van
              vluchtrecorders;
       -      de elektronische opslag en beoordeling           van gegevens over
              luchtvaartongevallen;
   b) deskundigen     inzake onderzoek     van  luchtvaartongevallen voor       het
       verrichten van bepaalde taken, zulks evenwel uitsluitend bij een
       onderzoek naar aanleiding van een ernstig ongeval.
   Deze hulp moet, voor zover mogelijk, kosteloos worden verleend.
Artikel 7 - Rapportage van ongevallen
1. Over   ieder onderzoek van een ongeval         in de burgerluchtvaart wordt
   een rapport opgesteld      in een bij het ongeval passende vorm.          In dit
   rapport    wordt    het   in   artikel 1    van    deze   richtlijn    genoemde
   exclusieve    oogmerk   van  het onderzoek      vermeld  en   het  behelst, zo
   nod i g, ve iIi ghe i dsaanbeveIi ngen.
2. De onderzoeksinstantie publiceert het rapport zo snel mogelijk; zij
   poogt zulks binnen de 12 maanden na het tijdstip van het ongeval te
   doen.
3. Het   ontwerp-rapport     wordt   voor    commentaar    overgelegd    aan   alle
   partijen waarvoor de onderzoeksinstantie het onderzoek van bijzonder
   belang acht; in het rapport wordt een termijn gegeven waarbinnen het
   commentaar moet worden geleverd.
 ---pagebreak---                                           19
Artikel 8 - Rapportage van incidenten
1. Over   ieder onderzoek van een incident         in de burgerluchtvaart wordt
   een   rapport opgesteld    in een bij het        soort  en de ernst    van het
    incident   passende vorm-, het     rapport   behelst, zo nodig, relevante
   veiI igheidsaanbevel ingen.     Voor zover mogelijk beschermt het rapport
   de anonimiteit van de bij het incident betrokken partijen.
2. Het   rapport    wordt  op  zo    ruim   mogelijke   schaal   verspreid   onder
   belanghebbenden die hiermee hun voordeel kunnen doen.
Artikel 9 - VeiIigheidsaanbevelingen
1. De   in de artikelen 7,      lid 1, en 8,      lid 1, bedoelde    rapporten en
   veiIigheidsaanbeveI ingen      worden     toegezonden   aan   belanghebbenden,
   betrokken     ondernemingen    of   nationale     luchtvaartautoriteiten;    de
   Commissie ontvangt kopieën.
2. De Lid-Staten      treffen de nodige maatregelen om         te verzekeren dat
    naar behoren rekening wordt gehouden met de vei I igheidsaanbeveIingen
    van de onderzoeksinstantie en dat deze, in voorkomend geval, worden
   opgevolgd,      onverminderd    het     Gemeenschapsrecht,     met   name   dat
    betrekking hebbende op de werking van de interne markt.
 ---pagebreak---                                            20 -
Art ike I 10 - Aansprakelijkheid
1. De   analyse   en   de  uit   het   onderzoek     getrokken   of   voortvloeiende
    conclusies worden niet gebruikt om schuldigen aan te wijzen of in
    het   kader   van    gerechtelijke      acties    aansprakelijkheid      vast   te
    stellen.
2. Een veiIigheidsaanbeveI ing doet op zich geen vermoeden van schuld of
    aansprakelijkheid voor een ongeval of incident rijzen.
3. Onderzoeksrapporten mogen niet voor disciplinaire maatregelen worden
    gebruikt.
4. De Lid-Staten treffen in het kader van de artikelen 5 en 6 de nodige
    maatregelen om de onderzoekers           te beschermen     tegen   het  betrokken
    raken   bij  gerechtelijke     acties     die  beogen   de   schuldigen    van of
    aansprakelijken voor een ongeval of incident aan te wijzen.
Artikel 11
Richtlijn 80/1266/EEG        van    de    Raad     van    16 december 1980       wordt
 ingetrokken.
Artikel 12
1. De    I id-Staten    doen   de  nodige     wettelijke    en   bestuursrechtelijke
    bepalingen     in  werking    treden    om    voor   1 januari 1996     aan   deze
    richtlijn te voldoen.       Zij stellen de Commissie daarvan onverwijld
     in kennis.
2. Wanneer    de    Lid-Staten    deze    bepalingen     aannemen,    wordt    in  die
    bepalingen naar de onderhavige richtlijn verwezen of wordt hiernaar
    verwezen    bij   de  officiële     bekendmaking     van   die   bepalingen.    De
    regels voor deze verwijzing worden vastgesteld door de Lid-Staten.
Artikel 13
Deze richtlijn is gericht tot de Lid-Staten.
 ---pagebreak---                                           - 21 -
                                        Bijl age
Lijst van voorbeelden van ernstige           incidenten
De   in  de   lijst   opgenomen     incidenten    zijn   typische    voorbeelden    van
ernstige    incidenten.     De   lijst   is niet   volledig   en dient    slechts   als
leidraad voor het definiëren van het begrip "ernstig               incident".
- Een    bijna   botsing     die   een    ontwijkingsmanoeuvre       vereist    of  een
   situatie   waarin    een   ontwijkingsmanoeuvre      op   zijn   plaats    zou  zijn
   geweest om een botsing of een onveilige situatie te voorkomen.
- Een maar net voorkomen "controlled flight            into terrain" (CFIT).
- Een voortijdig afgebroken start op een gesloten of bezette                  startbaan
   of een start     vanaf een dergelijke startbaan met marginale              separatie
   van een hindernis of hindernissen.
- Een    landing    of   poging    tot    landing   op   een   gesloten    of   bezette
   startbaan.
- Het er absoluut niet        in slagen om tijdens de start of de eerste fase
   van stijgen de verwachte prestatie te verwezenlijken.
- Alle brand en rook        in de passagiersafdel ing,       in vrachtafdelingen of
   brand   in de motoren, ook        al  worden   dergelijke    branden   geblust   met
   blusapparaten.
- Alle    voorvallen     die   het    voor   noodgevallen    bedoelde    gebruik    van
   zuurstof door het stuurhutpersoneel          vereisen.
- Structurele     tekortkomingen      van   het  vliegtuig   of   motorweigering    die
   niet als ongeval wordt geclassificeerd.
- Meervoudige     storingen     in een of meerdere      vliegtuigsystemen      waardoor
   de besturing van het vliegtuig ernstig wordt bemoeilijkt.
 ---pagebreak---                                    - 22 -
Elke situatie tijdens de vlucht waarin het stuurhutpersoneel niet          in
staat  is te functioneren.
Elke  toestand    van   de   brandstofvoorraad    die  om   melding   van  de
noodtoestand door de piloot vraagt.
Incidenten tijdens de start of het      landen.    Incidenten zoals te kort
binnenkomen,   te   ver    binnenkomen  of  het    afraken   van   start-  of
landingsbanen.
Systeemdefecten,      weersomstandigheden,     het    vliegen    buiten   het
goedgekeurde bedrijfsgebied of andere gebeurtenissen die het besturen
van het vliegtuig kunnen hebben bemoeilijkt.
Het uitvallen van meer dan één systeem      in een redundantiesysteem dat
verplicht  is voor het uitvoeren van vluchten.
 ---pagebreak---                                            -g&-
                                                                    ISSN 0254-1513
                                                              COM(93) 406 def.
                                                  DOCUMENTEN
NL                                                                             07
                                Catalogusnummer : CB-CO-93-444-NL-C
                                                            ISBN 92-77-58961-2
Bureau voor officiële publikaties der Europese Gemeenschappen
L-2985 Luxemburg