CELEX: 62001CJ0056
Language: da
Date: 2003-10-23
Title: Domstolens Dom (Femte Afdeling) af 23. oktober 2003. # Patricia Inizan mod Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine. # Anmodning om præjudiciel afgørelse: Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre - Frankrig. # Social sikring - fri udveksling af tjenesteydelser - udgifter til hospitalsophold i en anden medlemsstat - betingelser for afholdelse af udgifterne - forhåndsgodkendelse - artikel 22 i forordning (EØF) nr. 1408/71 - gyldighed. # Sag C-56/01.

Sag C-56/01 Patrizia InizanmodCaisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine(anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre)
         
            «Social sikring  –  fri udveksling af tjenesteydelser  –  udgifter til hospitalsophold i en anden medlemsstat  –  betingelser for afholdelse af udgifterne  –  forhåndsgodkendelse  –  artikel 22 i forordning (EØF) nr. 1408/71  –  gyldighed»
            
               
                  Forslag til afgørelse fra generaladvokat D. Ruiz-Jarabo Colomer fremsat den 21. januar 2003
                     
               
               
            
                   
               
               
            
               
                  Domstolens dom (Femte Afdeling) af 23. oktober 2003
                     
               
               
            
                   
               
               
            
            Sammendrag af dom
         
         
                  1.
                  Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende  –  sygesikring  –  naturalydelser leveret i en anden medlemsstat  –  artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71  –  forenelighed med artikel 49 EF og artikel 50 EF[Art. 49 EF og 50 EF; Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22, stk. 1, litra c), nr. i)]  
                  
         
                  2.
                  Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende  –  sygesikring  –  naturalydelser leveret i en anden medlemsstat  –  artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71  –  rækkevidde(Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22, stk. 2, andet afsnit)  
                  
         
                  3.
                  Fri udveksling af tjenesteydelser  –  restriktioner  –  national lovgivning om godtgørelse af udgifter til lægebehandling afholdt i en anden medlemsstat  –  hospitalsbehandling  –  krav om forudgående tilladelse fra den stats sygekasse, som den forsikrede er tilsluttet  –  meddelelse af tilladelse undergivet en betingelse vedrørende behandlingens nødvendige karakter  –  lovlig(Art. 49 EF og 50 EF)  
                  
         
         
          
         1.
         Artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, der gør
            tildeling af naturalydelser i en anden medlemsstat end den, hvor den pågældende er forsikret, betinget af, at der fra den
            kompetente institution er opnået en forhåndsgodkendelse, er forenelig med artikel 49 EF og 50 EF, eftersom – idet den garanterer
            de socialt sikrede, som er omfattet af en medlemsstats lovgivning og i besiddelse af en tilladelse til behandling i de øvrige
            medlemsstater på betingelser, der er lige så fordelagtige som dem, der gælder for de socialt sikrede, der er omfattet af sidstnævntes
            lovgivning – den bidrager til at fremme de socialt sikredes frie bevægelighed og til at fremme leveringen af grænseoverskridende
            lægelige tjenesteydelser mellem medlemsstaterne. 
         
         
               (jf. præmis 15, 21, 25 og 60 samt domskonkl. 1)
         
         
          
         2.
         Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, skal fortolkes
            således, at tilladelsen til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den i bestemmelsen omhandlede behandling ikke
            kan nægtes, dels når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat,
            hvori vedkommende er bosat, dels når en tilsvarende behandling eller en behandling, som frembyder samme grad af virkning for
            patienten, ikke kan ydes rettidigt i denne medlemsstat. 
         
         Ved vurderingen af, om denne anden betingelse er opfyldt, er den kompetente institution forpligtet til at tage hensyn til
            alle de omstændigheder, der kendetegner hver enkelt konkret sag, under behørig hensyntagen ikke alene til patientens lægelige
            situation på det tidspunkt, hvor der ansøges om tilladelse, herunder i givet fald omfanget af patientens smerter eller arten
            af hans handicap, der f.eks. vil kunne gøre det umuligt eller overordentligt vanskeligt at udøve et erhverv, men også under
            hensyn til hans sygdomshistorie.
         
         
         
               (jf. præmis 45, 46 og 60 samt domskonkl. 2)
         
         
          
         3.
         Artikel 49 EF og 50 EF skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en lovgivning i en medlemsstat, for så vidt som
            denne dels indfører en ordning, hvorefter refusion af udgifter til lægebehandling, der er ydet i en anden medlemsstat end
            den, hvori den sygekasse, som den socialt sikrede er tilsluttet, befinder sig, er betinget af, at der indhentes en tilladelse
            fra denne sygekasse, dels betinger denne tilladelse af, at det godtgøres, at den pågældende i denne sidstnævnte medlemsstat
            ikke kan få den efter hans tilstand fornødne behandling. Tilladelsen kan kun nægtes af denne grund, når en tilsvarende behandling
            eller en behandling, som frembyder samme grad af virkning for patienten, ikke kan ydes rettidigt i den medlemsstat, hvori
            han er bosat. 
         
         
               (jf. præmis 60 og domskonkl. 3)
      

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
            
            DOMSTOLENS DOM (Femte Afdeling)23. oktober 2003(1)
         
         
               »Social sikring  –  fri udveksling af tjenesteydelser  –  udgifter til hospitalsophold i en anden medlemsstat  –  betingelser for afholdelse af udgifterne  –  forhåndsgodkendelse  –  artikel 22 i forordning (EØF) nr. 1408/71  –  gyldighed«
               
             I sag C-56/01, 
             angående en anmodning, som tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (Frankrig) i medfør af artikel 234 EF har
            indgivet til Domstolen for i den for nævnte ret verserende sag,
            
            
            
             Patricia Inizan, 
            
            
            mod
            
             Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, 
            
            
             at opnå en præjudiciel afgørelse vedrørende gyldigheden og fortolkningen af artikel 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71
            af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer,
            der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (EFT
            1997 L 28, s. 1), samt vedrørende fortolkningen af artikel 49 EF og 50 EF,har
            
            DOMSTOLEN (Femte Afdeling),,
            
             sammensat af formanden for Fjerde Afdeling, C.W.A. Timmermans, som fungerende formand for Femte Afdeling, og dommerne A. La
            Pergola (refererende dommer), P. Jann, S. von Bahr og A. Rosas, 
            
             generaladvokat: D. Ruiz-Jarabo Colomer justitssekretær: ekspeditionssekretær M.-F. Contet,  
            
            
            efter at der er indgivet skriftlige indlæg af: efter at der på Domstolens opfordring er indgivet supplerende skriftlige indlæg
               af:
               
               –
                Patricia Inizan ved avocats C. Daver og Troncoso Ferrer  
               
               –
                caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ved avocat J.-J. Gatineau  
               
               –
                den franske regering ved G. de Bergues og C. Bergeot-Nunes, som befuldmægtigede 
               
               –
                den spanske regering ved R. Silva de Lapuerta, som befuldmægtiget 
               
               –
                den irske regering ved D.J. O'Hagan, som befuldmægtiget, bistået af barrister A.M. Collins 
               
               –
                den luxembourgske regering ved J. Faltz, som befuldmægtiget 
               
               –
                den svenske regering ved A. Kruse, som befuldmægtiget 
               
               –
                Det Forenede Kongeriges regering ved R. Magrill, som befuldmægtiget, bistået af barrister S. Moore  
               
               –
                Rådet for Den Europæiske Union ved A. Lo Monaco, som befuldmægtiget 
               
               –
                Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber ved H. Michard, som befuldmægtiget, 
               
               
               
               –
                Patricia Inizan ved advokaterne C. Daver og Troncoso Ferrer 
               
               –
                caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de- Seine ved advokat J.-J. Gatineau 
               
               –
                den franske regering ved G. de Bergues og C. Bergeot-Nunes 
               
               –
                den belgiske regering ved A. Snoecx, som befuldmægtiget 
               
               –
                den spanske regering ved R. Silva de Lapuerta 
               
               –
                Det Forenede Kongeriges regering ved P. Ormond, som befuldmægtiget, bistået af  S. Moore og barrister D. Wyatt  
               
               –
                Rådet ved A. Lo Monaco 
               
               –
                Kommissionen ved H. Michard, 
               
               
            
            
            
            
            efter at der i retsmødet den 28. november 2002 er afgivet mundtlige indlæg af Patricia Inizan ved avocat M. Troncoso Ferrer,
               af caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ved avocat J.-J. Gatineau, af den franske regering ved S. Pailler,
               som befuldmægtiget, af den spanske regering ved R. Silva de Lapuerta, af den svenske regering ved A. Kruse, af Det Forenede
               Kongeriges regering ved D. Wyatt, af Rådet ved A. Lo Monaco og af Kommissionen ved H. Michard,
            
            
            og efter generaladvokaten har fremsat forslag til afgørelse den 21. januar 2003,
         afsagt følgende
         
         
         Dom
         1
            
          Ved kendelse af 23. november 2003, indgået til Domstolen den 9. februar 2001, har Tribunal des affaires de sécurité sociale
         de Nanterre i medfør af artikel 234 EF forelagt et præjudicielt spørgsmål vedrørende gyldigheden og fortolkningen af artikel
         22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere,
         selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets
         forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (EFT 1997 L 28, s. 1, herefter »forordning nr. 1408/71«), samt vedrørende fortolkningen
         af artikel 49 EF og 50 EF. 
         
         
         
         2
            
          Dette spørgsmål er blevet rejst inden for rammerne af en retssag, der føres mellem Patricia Inizan og caisse primaire d’assurance
         maladie des Hauts-de-Seine (herefter »CPAM«) vedrørende sidstnævntes afvisning af at afholde udgifterne til en hospitalsbehandling,
         som sagsøgeren i hovedsagen har til hensigt at gennemgå i Tyskland. 
         
         
            
                Retsforskrifter 
               
             Fællesskabsretten 
         
         3
            
          Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 med overskriften: »Ophold uden for den kompetente stat – Tilbagevenden eller flytning
         til en anden medlemsstat under et sygdoms- eller moderskabstilfælde – Nødvendigheden af at rejse til en anden medlemsstat
         for at få den fornødne behandling«, bestemmer i stk. 1 og 2: 
         »1. En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser
         for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og: 
         [...]
         
         c)
            som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for der at få den efter hans tilstand
               fornødne behandling. 
            
         
          har ret til
         
         i)
            naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bopælsstedets institution efter den lovgivning,
               der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan
               udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning 
            
         
         [...]
          2. [...]
          Den i stk. 1, litra c), krævede tilladelse kan ikke nægtes, når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der
         er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt denne behandling under hensyn til den pågældendes
         aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig
         for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor han er bosat.«
         
          National ret 
         
         4
            
          Artikel L. 332-3, første afsnit, i code de la sécurité sociale har følgende ordlyd: 
         »Med forbehold af internationale aftaler og konventioner og af artikel L.766.1 udredes de pågældende ydelser fra syge- og
         moderskabsforsikringen ikke, når de forsikrede og deres ydelsesberettigede pårørende bliver behandlet uden for Frankrig.«
         
         
         
         5
            
          Som en undtagelse til denne hovedregel bestemmer samme lovs artikel R.332-2: 
         »Sygekasserne kan med et fast beløb refundere udgifterne til behandling, der er ydet uden for Frankrig til socialt sikrede
         og deres familiemedlemmer, der uventet er blevet syge. Dette beløb kan dog ikke overstige det refusionsbeløb, der ville være
         blevet udbetalt, såfremt de pågældende var blevet behandlet i Frankrig.
          Når de syge socialt sikrede eller deres medforsikrede pårørende ikke kan modtage den efter deres tilstand fornødne behandling
         i Frankrig, kan der i overenskomster, der indgås mellem kvalificerede franske institutioner på den ene side og visse behandlingsinstitutioner
         i udlandet på den anden side, efter godkendelse fra både socialministeren og sundhedsministeren fastsættes betingelser for
         de pågældendes ophold i disse institutioner samt den nærmere fremgangsmåde ved refusionen af udgifterne til den behandling,
         der er ydet.
          Ud over de ovenfor omhandlede tilfælde kan sygekasserne undtagelsesvis og efter, at der er indhentet en positiv udtalelse
         fra den lægelige kontrolmyndighed, med et fast beløb refundere udgifterne til den behandling, der er ydet uden for Frankrig
         til en socialt sikret eller dennes medforsikrede pårørende, når den pågældende har godtgjort, at han ikke kan få den efter
         hans tilstand fornødne behandling i Frankrig.«
         
         
         
         6
            
          Det fremgår i øvrigt af forelæggelseskendelsen, at det efter fransk ret er médecin-conseil national (det nationale lægeråd),
         der er den myndighed, som har kompetence til at tillade, at sygesikringen overtager udgifter til en behandling, der skal udføres
         under et ophold på et behandlingssted i en anden medlemsstat i Den Europæiske Union end Den Franske Republik.  
         
          Tvisten i hovedsagen og det præjudicielle spørgsmål 
         
         7
            
          Patricia Inizan, der er bosat i Frankrig og tilknyttet CPAM, anmodede sidstnævnte om at påtage sig at afholde udgifterne til
         en flerfaglig smertestillende behandling, som hun agtede at få udført på Moabit-hospitalet i Berlin (Tyskland).  
         
         
         
         8
            
          Ved afgørelse af 6. juli 1999 afslog CPAM denne anmodning, og denne afgørelse blev stadfæstet af CPAM’s klageudvalg ved afgørelse
         af 7. oktober 1999 med den begrundelse, at de betingelser, der er fastsat i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning
         nr. 1408/71, ikke var opfyldt.  
         
         
         
         9
            
          Patricia Inizan anlagde sag til prøvelse af disse afgørelser ved tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, idet
         hun gjorde opmærksom på, at hun nu ønskede, at behandlingen blev udført på hospitalet i Essen (Tyskland).  
         
         
         
         10
            
          Ved en foreløbig kendelse af 6. juli 2000 opfordrede nævnte ret dels Patricia Inizan til at godtgøre, at den omhandlede behandling
         er omfattet af den sociale sikringsordning i Tyskland, dels udbad retten sig en udtalelse fra médecin-conseil national om,
         hvorvidt der var grundlag for, at CPAM eventuelt påtog sig at afholde udgifterne til behandlingen.  
         
         
         
         11
            
          Den 17. august 2000 afgav médecin-conseil national en negativ udtalelse herom, idet rådet var af den opfattelse, at der i
         Frankrig fandtes et rigt udbud af behandlingsmuligheder, der kunne anses for ligeværdige med dem, der blev tilbudt af hospitalet
         i Essen, og hvortil der ikke var nogen ventetid. Lægerådet tilføjede, at en smerteterapi indebærer en løbende behandling af
         længere varighed, der derfor ikke kan ydes på et hospital, der ligger fjernt fra patientens bopæl.  
         
         
         
         12
            
          Patricia Inizan godtgjorde til den forelæggende rets tilfredshed, at den nævnte behandling er omfattet af den sociale sikringsordning
         i Tyskland. Hun gjorde i den forbindelse gældende, at hendes helbredstilstand nødvendiggjorde en sådan behandling, og at denne
         behandling ikke blev udbudt i Frankrig. 
         
         
         
         13
            
          Henset til ordlyden af artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), og stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 og henset til,
         at médecin conseil national havde afgivet en negativ udtalelse om den forhåndstilladelse, der henvises til i disse bestemmelser,
         kom den forelæggende ret i tvivl om, hvorvidt den omstændighed, at overtagelse af udgifterne til behandlingsydelser, der præsteres
         i en anden medlemsstat, på denne måde underlægges et krav om forhåndsgodkendelse, udgør en hindring for den frie udveksling
         af tjenesteydelser i strid med artikel 49 EF og artikel 50 EF.    
         
         
         
         14
            
          Det er under disse omstændigheder, at tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre har besluttet at udsætte sagen
         og at forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål: 
         »Er artikel 22 i forordning (EØF) nr. 1408/71 forenelig med artikel [49 EF] og artikel [50 EF]? 
          Kan CPAM des Hauts-de-Seine på den baggrund med rette give Patricia Inizan afslag på at dække udgifterne til en psykosomatisk
         smertestillende behandling i Essen, Tyskland, efter en negativ udtalelse fra médecin-conseil national[?]«
         
          Spørgsmålets første led 
         
         15
            
          Med det første spørgsmål har den forelæggende ret rejst tvivl om gyldigheden af artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning
         nr. 1408/71. Retten har nærmere bestemt spurgt, om bestemmelsen er forenelig med artikel 49 EF og artikel 50 EF om den frie
         udveksling af tjenesteydelser, da den gør tildeling af de naturalydelser, der sikres ved bestemmelsen, betinget af, at der
         er opnået en forhåndsgodkendelse. 
         
         
         
         16
            
          Hertil bemærkes indledningsvis, at det fremgår af fast retspraksis, at lægelig virksomhed henhører under anvendelsesområdet
         for artikel 50 EF, uden at der herved skal sondres efter, om hjælpen ydes inden for eller uden for hospitalssektoren (jf.
         bl.a. domme af 12.7.2001, sag C-368/98, Vanbraekel m.fl., Sml. I, s. 5363, præmis 41, og sag C-157/99, Smits og Peerbooms,
         Sml. I, s. 5473, præmis 53, samt dom af 13.5.2003, sag C-385/99, Müller-Fauré og van Riet, Sml. I, s. 4509, præmis 38).  
         
         
         
         17
            
          Selv om det er ubestridt, at fællesskabsretten ikke begrænser medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale
         sikringsordninger, og at det i mangel af en harmonisering på fællesskabsplan tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen at
         fastsætte betingelserne for ydelser på området for social sikring, forholder det sig ikke desto mindre således, at medlemsstaterne
         skal overholde fællesskabsretten ved udøvelsen af denne kompetence (jf. bl.a. Smits og Peerbooms-dommen, præmis 44-46, og
         Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 100 og den deri nævnte retspraksis). 
         
         
         
         18
            
          Det er på denne baggrund, at Domstolen bl.a. har fastslået, at artikel 49 EF er til hinder for anvendelse af en national lovgivning,
         hvorefter refusion af udgifter til lægebehandling, der er afholdt i en anden medlemsstat, er underlagt en ordning med forhåndsgodkendelse,
         når det viser sig, at en sådan ordning afholder de socialt sikrede fra eller endog forhindrer dem i at opsøge personer, der
         leverer lægelige tjenesteydelser, og som er etableret i en anden medlemsstat end den, hvis ordning de socialt sikrede er tilsluttet,
         medmindre den heraf følgende hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser kan være begrundet i en af de ved EF-traktaten
         tilladte undtagelser (jf. bl.a. dom af 28.4.1998, sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931, præmis 35 og 36, samt Smits og Peerbooms-dommen,
         præmis 69-75 og Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 44, 67 og 68). 
         
         
         
         19
            
          For så vidt angår artikel 22 i forordning nr. 1408/71 skal det imidlertid bemærkes, at bestemmelsen ikke indeholder regler
         om – og følgelig på ingen måde er til hinder for – godtgørelse fra medlemsstaterne efter de gældende satser i den kompetente
         medlemsstat af de udgifter, der er opstået i anledning af en behandling, der er ydet i en anden medlemsstat, selv om der ikke
         foreligger en forhåndstilladelse (Kohll-dommen, præmis 27, og dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 36). 
         
         
         
         20
            
          Den nævnte bestemmelses stk. 1, litra c), nr. i), har til formål at tildele de berørte socialt sikrede en ret til naturalydelser,
         der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets institution efter lovgivningen i den stat, hvori ydelserne
         udredes, som om den socialt forsikrede var forsikret dér, idet alene det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, fortsat
         afhænger af den kompetente stats lovgivning (jf. bl.a. dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 32). Den kompetente institution
         skal efterfølgende refundere behandlingsudgifterne direkte til opholdsstedets institution under de betingelser, der er fastsat
         i artikel 36 i forordning nr. 1408/71. 
         
         
         
         21
            
          Ved således i bestemmelsens stk. 1, litra c), nr. i), at garantere de socialt sikrede, som er omfattet af en medlemsstats
         lovgivning og i besiddelse af en tilladelse, adgang til behandling i de øvrige medlemsstater på betingelser, der er lige så
         fordelagtige som dem, der gælder for de socialt sikrede, der er omfattet af sidstnævntes lovgivning, og ved i stk. 2, andet
         afsnit, at præcisere, at den kompetente nationale institution ikke kan nægte en sådan tilladelse, når de to betingelser, der
         er fastsat i denne sidstnævnte bestemmelse, er opfyldt, bidrager artikel 22 i forordning nr. 1408/71, som bl.a. Rådet og Kommissionen
         har anført, til at fremme de socialt sikredes frie bevægelighed (jf. i denne retning dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis
         32) og i samme omfang til at fremme leveringen af grænseoverskridende lægelige tjenesteydelser mellem medlemsstaterne.   
         
         
         
         22
            
          På denne måde tildeles disse socialt sikrede rettigheder, som de ikke ellers ville have, eftersom disse rettigheder – idet
         de indebærer, at opholdsstedets institution afholder udgifterne efter den lovgivning, der gælder for denne – teoretisk set
         ikke kan tildeles disse socialt sikrede i medfør af denne medlemsstats lovgivning alene (jf. analogt dom af 8.4.1992, sag
         C-62/91, Gray, Sml. I, s. 2737, præmis 10). 
         
         
         
         23
            
          Det skal imidlertid bemærkes, at EF-traktatens artikel 51 (efter ændring nu artikel 42 EF), som Domstolen tidligere har fastslået
         ikke forbyder fællesskabslovgiver at knytte betingelser til eller at sætte grænser for de rettigheder, som han giver med henblik
         på at sikre arbejdskraftens frie bevægelighed (dom af 19.6.1980, forenede sager 41/79, 121/79 og 796/79, Testa, Sml. s. 1979,
         præmis 14, og Gray-dommen, præmis 11). 
         
         
         
         24
            
          Under disse omstændigheder kan fællesskabslovgiver ikke kritiseres for at have gjort de ovennævnte rettigheder betinget af,
         at der opnås en forhåndstilladelse fra den kompetente institution. I denne forbindelse bemærkes desuden, dels at det under
         de betingelser, der er fastsat i artikel 36 i forordning nr. 1408/71, tilkommer sidstnævnte institution at afholde udgifterne
         til de ydelser, der i den anledning udredes, dels at den korrekte anvendelse af artikel 22, stk. 1, litra c), og 36 i forordning
         nr. 1408/71 forudsætter et administrativt samarbejde mellem den nævnte institution og opholdsstedets institution.  
         
         
         
         25
            
          Det følger af samtlige ovenstående bemærkninger, at i modsætning til det, som sagsøgeren i hovedsagen hævder, bidrager artikel
         22, stk. 1, litra c), nr. i), og stk. 2, i forordning nr. 1408/71 til at fremme patienternes frie bevægelighed og til at fremme
         leveringen af grænseoverskridende lægelige tjenesteydelser.   
         
         
         
         26
            
          Spørgsmålets første led skal derfor besvares med, at gennemgangen af dette intet har frembragt, der kan rejse tvivl om gyldigheden
         af artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71. 
         
          Spørgsmålets andet led  Genstanden for spørgsmålets andet led 
         
         27
            
          Med spørgsmålets andet led ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om det henset til svaret på spørgsmålets første
         led er med rette, at CPAM på baggrund af médecin-conseil nationals negative udtalelse har afvist at afholde udgifterne til
         den omtvistede behandling i hovedsagen.  
         
         
         
         28
            
          Som indlæggene til Domstolen antyder, giver formuleringen af dette led af spørgsmålet anledning til en vis fortolkningstvivl.
         
         
         
         
         29
            
          CPAM har påstået spørgsmålets andet led afvist med den begrundelse, at det udelukkende vedrører anvendelsen af national ret
         på den konkrete sag, hvilket spørgsmål Domstolen ikke har kompetence til at tage stilling til. 
         
         
         
         30
            
          Patricia Inizan er derimod af den opfattelse, at procesøkonomiske hensyn tilsiger, at Domstolen af forelæggelseskendelsen
         skal udlede de fællesskabsretlige elementer, som det er nødvendigt at fortolke, således at Domstolen i den foreliggende sag
         ikke blot udtaler sig om gyldigheden af artikel 22 i forordning nr. 1408/71, men også om fortolkningen af denne bestemmelse,
         når der henses til omstændighederne i hovedsagen.  
         
         
         
         31
            
          Kommissionen og nogle af de regeringer, der har indgivet indlæg for Domstolen, finder, at besvarelsen af den forelæggende
         rets spørgsmål kan indebære, at der må foretages en prøvelse af, om hvorvidt artikel R. 332-2 i code de la sécurité sociale
         er i overensstemmelse med artikel 49 EF og 50 EF.  
         
         
         
         32
            
          I denne forbindelse bemærkes indledningsvis, at det fremgår af fast retspraksis, at det efter kompetencefordelingen i artikel
         234 EF tilkommer den nationale ret at anvende de fællesskabsretlige bestemmelser, som de fortolkes af Domstolen, på den for
         retten verserende sag (jf. bl.a. dom af 8.2.1990, sag C-320/88, Shipping and Forwarding Enterprise Safe, Sml. I, s. 285, præmis
         11, af 22.6.1999, sag C-342/97, Lloyd Schuhfabrik Meyer, Sml. I, s. 3819, præmis 11, og af 10.5.2001, forenede sager C-223/99
         og C-260/99, Agorà og Excelsior, Sml. I, s. 3605, præmis 23). 
         
         
         
         33
            
          Det følger heraf, at det tilkommer den forelæggende ret at afgøre, om CPAM ved at afvise at afholde de udgifter, som sagsøgeren
         i hovedsagen har anmodet om, har handlet i overensstemmelse med de fællesskabsretlige regler.   
         
         
         
         34
            
          Derimod tilkommer det Domstolen af det materiale, som den har fået forelagt af den nationale ret, og især af forelæggelseskendelsens
         præmisser, at udlede de fællesskabsretlige elementer, som det under hensyn til sagens genstand er nødvendigt at fortolke (jf.
         navnlig dom af 20.3.1986, sag 35/85, Tissier, Sml. s. 1207, præmis 9, og Agorà og Excelsior-dommen, præmis 24).  
         
         
         
         35
            
          Hertil bemærkes for det første, at konklusionen på den udtalelse, som médecin-conseil national afgav, og som spørgsmålets
         andet led refererer til, var, at der ikke var nogen grund til, at sygesikringen påtog sig at afholde udgifterne til den i
         hovedsagen omhandlede behandling, idet der i Frankrig findes et rigt udbud af tilsvarende behandlingsmuligheder, hvortil der
         ikke er ventetid. 
         
         
         
         36
            
          Det bemærkes imidlertid, at den begrundelse, som médecin-conseil national har givet for den negative udtalelse, både synes
         at være støttet på bestemmelserne i artikel 22, stk. 2, i forordning nr. 1408/71 og på bestemmelserne i artikel R. 332-2 i
         code de la sécurité sociale. 
         
         
         
         37
            
          Domstolen skal henlede opmærksomheden på, at den førstnævnte bestemmelse indeholder to betingelser, hvis opfyldelse medfører,
         at institutionen skal give den forhåndstilladelse, som bestemmelsen omhandler. En af disse betingelser består i, at den påtænkte
         behandling under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes
         til den pågældende inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvori han
         er bosat. I artikel R. 332-2 i code de la sécurité sociale er det fastsat, at sygekasserne undtagelsesvis med et fast beløb
         kan refundere udgifterne til en behandling, der er ydet uden for Frankrig, når det er godtgjort, at den socialt sikrede ikke
         kunne modtage den efter hans tilstand fornødne behandling i Frankrig. 
         
         
         
         38
            
          Det bemærkes for det andet, at det hverken på grundlag af forelæggelseskendelsen eller de sagsakter, der er fremlagt for den
         nationale ret, med sikkerhed kan afgøres, hvilken form for »prise en charge« (afholdelse af udgifter), der er genstand for
         tvisten i hovedsagen, og som spørgsmålets andet led refererer til. Det er navnlig vanskeligt at afgøre, om denne »prise en
         charge« er den, der er fastsat i artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, dvs. ydelse af naturalydelser
         af opholdsstedets institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, med efterfølgende refusion fra den kompetente
         institution, eller om sagsøgeren i hovedsagen ønsker at opnå refusion direkte fra CPAM med et fast beløb i henhold til artikel
         R. 332-2 i code de la sécurité sociale, eller måske én af disse former for »prise en charge«, hvis hun ikke kan opnå den anden.
         
         
         
         
         39
            
          Under disse omstændigheder må det fastslås, at spørgsmålets andet led skal forstås således, at der nærmere bestemt spørges,
         dels om artikel 22, stk. 2, i forordning nr. 1408/71 skal fortolkes på en sådan måde, at bestemmelsen er til hinder for, at
         en sygekasse under omstændigheder som dem, der foreligger i hovedsagen, kan afvise at udstede den forhåndstilladelse, der
         er omhandlet i samme bestemmelses artikel 1, litra c), nr. i, dels om artikel 49 EF og 50 EF skal fortolkes på en sådan måde,
         at de er til hinder for en national retsforskrift som artikel R. 332-2 i code de la sécurité sociale, hvorved der er indført
         en ordning med krav om, at der indhentes en forhåndstilladelse, som meddeles på visse betingelser, som betingelse for refusion
         af udgifter til en behandling som den, der er omtvistet i hovedsagen, når udgifterne afholdes i en anden medlemsstat end den,
         hvori den sikrede er bosat.  
         
         
         
         40
            
          Med henblik på besvarelsen af det således omformulerede spørgsmåls andet led skal der foretages en gennemgang af først artikel
         22 i forordning nr. 1408/71 og dernæst af traktatens bestemmelser om den frie udveksling af tjenesteydelser. 
         
          Artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), og stk. 2, i forordning nr. 1408/71
         
         
         41
            
          Indledningsvis bemærkes, at artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 har til formål at identificere to betingelser,
         der, når de begge er opfyldt, medfører, at den nationale kompetente institution ikke kan afslå en tilladelse, som der ansøges
         om i henhold til samme bestemmelses stk. 1, litra c), nr. i) (dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 31). 
         
         
         
         42
            
          Den første af disse betingelser består i, at den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen
         i den medlemsstat, hvori den socialt sikrede er bosat. I denne forbindelse må det blot konstateres, at det hverken fremgår
         af forelæggelseskendelsen eller af hovedsagens akter, at CPAM har afvist at afholde udgifterne til behandlingen med den begrundelse,
         at denne betingelse ikke er opfyldt. 
         
         
         
         43
            
          Som det fremgår af forelæggelseskendelsen samt af ordlyden af den udtalelse, som médecin-conseil national har afgivet, er
         det derimod tydeligvis den anden betingelse i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, der er relevant
         i hovedsagen, hvorfor det er hensigtsmæssigt at belyse rækkevidden heraf, i det omfang det er nødvendigt for at afgøre tvisten
         i hovedsagen.  
         
         
         
         44
            
          Denne anden betingelse består som nævnt i denne doms præmis 38 i, at den behandling, som patienten påtænker at lade sig underkaste
         i en anden medlemsstat end den, hvori han er bosat, ikke under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne
         for sygdommens udvikling kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå den pågældende behandling i den
         medlemsstat, hvori han er bosat.  
         
         
         
         45
            
          Det følger heraf, at en sådan betingelse ikke er opfyldt, hver gang der i bopælsmedlemsstaten kan tilbydes en tilsvarende
         behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning for patienten, og som kan opnås rettidigt (jf. analogt
         Smits og Peerbooms-dommen, præmis 103, samt Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 89).  
         
         
         
         46
            
          Ved vurderingen af, om en behandling, der frembyder samme grad af virkning for patienten, kan opnås rettidigt i bopælsmedlemsstaten,
         er den kompetente institution forpligtet til at tage hensyn til alle de omstændigheder, der kendetegner hver enkelt konkret
         sag, under behørig hensyntagen ikke alene til patientens lægelige situation på det tidspunkt, hvor der ansøges om tilladelse,
         herunder i givet fald omfanget af patientens smerter eller arten af hans handicap, der f.eks. vil kunne gøre det umuligt eller
         overordentligt vanskeligt at udøve et erhverv, men også under hensyn til hans sygdomshistorie (jf. i denne retning Smits og
         Peerbooms-dommen, præmis 104, og Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 90).  
         
         
         
         47
            
          Som det fremgår af den retspraksis, der er nævnt i denne doms præmis 32, tilkommer det den nationale ret at efterprøve, om
         denne anden betingelse er opfyldt i den sag, der verserer for den.  
         
         
         
         48
            
          I denne forbindelse skal det ligeledes præciseres, at den ordning med forhåndstilladelse, som medlemsstaterne skal indføre
         i overensstemmelse med artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), og stk. 2, i forordning nr. 1408/71, bl.a. skal være baseret
         på et proceduremæssigt system, som er let tilgængeligt og egnet til at sikre de berørte, at deres ansøgning bliver behandlet
         objektivt og upartisk inden for en rimelig frist, idet eventuelle afslag på tilladelser desuden skal kunne anfægtes under
         et søgsmål (jf. i samme retning Smits og Peerbooms-dommen, præmis 90 og Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 85). 
         
         
         
         49
            
          Det følger bl.a. heraf, at der i afslagene på at meddele tilladelse eller i de udtalelser, på hvilke eventuelle afslag er
         støttet, specifikt skal henvises til de bestemmelser, der er hjemmel for afslaget, og at de skal være behørigt begrundede
         i forhold til disse bestemmelser. De domstole, som sådanne afslag indbringes for, skal – såfremt de anser det for nødvendigt
         med henblik på at udøve deres kontrolfunktion – endvidere benytte sig af uafhængige sagkyndige, hvorved patienten sikres den
         højeste grad af objektivitet og upartiskhed.   
         
         
         
         50
            
          Det bemærkes endvidere, at artikel 22, stk. 2, i forordning nr. 1408/71 på ingen måde har til formål at begrænse de tilfælde,
         hvor der kan meddeles en tilladelse, der gør det muligt at opnå naturalydelser under de betingelser, der er angivet i bestemmelsens
         stk. 1, litra c), nr. i) (jf. dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 31). Det følger heraf, at det står medlemsstaterne frit
         for at fastsætte regler om, at sådanne tilladelser også skal meddeles i tilfælde, hvor de to betingelser i artikel 22, stk. 2,
         andet afsnit, ikke er opfyldt. 
         
          Artikel 49 EF og 50 EF
         
         
         51
            
          For så vidt angår spørgsmålet om, hvorvidt artikel R. 332-2 i code de la sécurité sociale er i overensstemmelse med traktatens
         bestemmelser om den frie udveksling af tjenesteydelser, bemærkes indledningsvis, at det ikke tilkommer Domstolen inden for
         rammerne af artikel 234 EF at udtale sig om, hvorvidt en national bestemmelse er forenelig med traktaten. Den har derimod
         kompetence til at give den nationale ret alle de fortolkningselementer vedrørende fællesskabsretten, ved hjælp af hvilke retten
         kan afgøre, om disse regler er forenelige med fællesskabsretten (jf. bl.a. dom af 17.2.1976, sag 45/75, Rewe Zentrale, Sml.
         s. 181, præmis 11, og af 3.2.2000, sag C-228/98, Dounias, Sml. I, s. 577, præmis 36).  
         
         
         
         52
            
          Som udtalt i denne doms præmis 19, henhører nationale bestemmelser, der har til formål at underlægge bopælsmedlemsstatens
         kompetente institutioners refusion af udgifter til lægebehandling, der er udført i en anden medlemsstat, de betingelser, som
         anvendes af disse institutioner, ikke under anvendelsesområdet for artikel 22 i forordning nr. 1408/71.  
         
         
         
         53
            
          Den nationale ret skal til gengæld foretage en prøvelse af, om sådanne nationale bestemmelser, der som anført i denne doms
         præmis 19 under visse omstændigheder kan udgøre en hindring for den frie udveksling af lægelige tjenesteydelser, er forenelige
         med artikel 49 EF og 50 EF. 
         
         
         
         54
            
          Hvad angår artikel R. 332-2 i code de la sécurité sociale må det konstateres, at denne bestemmelse – idet det i dens tredje
         afsnit er fastsat, at sygekasserne kan refundere udgifter til en behandling, der er ydet uden for Frankrig, med et fast beløb,
         på grundlag af en positiv udtalelse fra den lægelige kontrolmyndighed, når den pågældende har godtgjort, at han ikke kan få
         den efter hans tilstand fornødne behandling i Frankrig – bevirker, at de socialt sikrede afholdes fra eller endog forhindres
         i at opsøge personer, der leverer lægelige tjenesteydelser, og som er etableret i en anden medlemsstat end den, hvori de socialt
         sikrede er bosat. Det følger heraf, at en sådan national bestemmelse, som det fremgår af den retspraksis, der er nævnt i denne
         doms præmis 19, udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser. 
         
         
         
         55
            
          I det foreliggende tilfælde skal det dog tages i betragtning, at den flerfaglige smertebehandling, som sagsøgeren i hovedsagen
         har til hensigt at lade sig underkaste, nødvendiggør, at hun indlægges på det pågældende hospital.  
         
         
         
         56
            
          I denne forbindelse bemærkes, at Domstolen tidligere har anerkendt, at et krav, hvorefter den nationale sociale sikringsordnings
         refusion af udgifter forbundet med en hospitalsbehandling, der er ydet i en anden medlemsstat end den, hvor den pågældende
         er sikret, er betinget af en forhåndstilladelse, forekommer at være en foranstaltning, der er både nødvendig og rimelig, og
         den kan som sådan begrundes i en af de undtagelser, der er fastsat i traktaten (jf. Smits og Peerbooms-dommen, præmis 76-80,
         samt Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 76-81).  
         
         
         
         57
            
          Det fremgår af Domstolens faste praksis, at det, for at en ordning med administrativ forhåndstilladelse er berettiget, skønt
         den bryder med en grundlæggende frihedsrettighed som den i hovedsagen omhandlede, er nødvendigt, at den bygger på objektive
         kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, og som er kendt på forhånd, således at der lægges en ramme for de nationale
         myndigheders skønsudøvelse med henblik på, at skønnet ikke udøves vilkårligt (jf. Smits og Peerbooms-dommen, præmis 90, og
         Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 85). Som udtalt i denne doms præmis 48, skal en sådan ordning med administrativ forhåndstilladelse
         endvidere være baseret på et proceduremæssigt system, som er let tilgængeligt og egnet til at sikre de berørte, at deres ansøgning
         bliver behandlet objektivt og upartisk inden for en rimelig frist, idet eventuelle afslag på tilladelser desuden skal kunne
         anfægtes under et søgsmål. 
         
         
         
         58
            
          I det foreliggende tilfælde er det i artikel R. 332-2 i code de la sécurité sociale fastsat, at der kan gives tilladelse til
         den refusion, der er omhandlet i den pågældende bestemmelse, når det er godtgjort, at den socialt sikrede ikke kan få den
         efter hans tilstand fornødne behandling i Frankrig.   
         
         
         
         59
            
          Det bemærkes, at en betingelse af denne karakter kan begrundes med henblik på artikel 49 EF, for så vidt som den fortolkes
         således, at tilladelsen til at undergå behandling i en anden medlemsstat kun kan afslås, når en tilsvarende behandling eller
         en behandling, som frembyder samme grad af virkning for patienten, kan ydes rettidigt i den medlemsstat, hvori den sygekasse,
         som den socialt sikrede henhører under, befinder sig (jf. i denne retning Smits og Peerbooms-dommen, præmis 103, samt Müller-Fauré
         og van Riet-dommen, præmis 89). 
         
         
         
         60
            
          Henset til samtlige ovenstående bemærkninger skal spørgsmålets andet led besvares således: 
         
         
         
          
         –
            Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 skal fortolkes således, at den i bestemmelsen omhandlede tilladelse
               ikke kan nægtes, dels når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat,
               hvori vedkommende er bosat, dels når en tilsvarende behandling eller en behandling, som frembyder samme grad af virkning for
               patienten, ikke kan ydes rettidigt i denne medlemsstat. 
            
         
         
         
         
          
         –
            Artikel 49 EF og 50 EF skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en lovgivning i en medlemsstat som den, der er
               omhandlet i hovedsagen, for så vidt som denne dels indfører en ordning, hvorefter refusion af udgifter til lægebehandling,
               der er ydet i en anden medlemsstat end den, hvori den sygekasse, som den socialt sikrede er tilsluttet, befinder sig, er betinget
               af, at der indhentes en tilladelse fra denne sygekasse, dels betinger denne tilladelse af, at det godtgøres, at den pågældende
               i denne sidstnævnte medlemsstat ikke kan få den efter hans tilstand fornødne behandling. Tilladelsen kan kun nægtes af denne
               grund, når en tilsvarende behandling eller en behandling, som frembyder samme grad af virkning for patienten, ikke kan ydes
               rettidigt i den medlemsstat, hvori han er bosat.  
            
         
         
         
         
         Sagens omkostninger
         61
            
          De udgifter, der er afholdt af den franske, den belgiske, den spanske, den irske, den luxembourgske, den svenske og Det Forenede
         Kongeriges regering samt af Rådet og Kommissionen, som har afgivet indlæg for Domstolen, kan ikke erstattes. Da sagens behandling
         i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den nationale ret, tilkommer det denne at træffe
         afgørelse om sagens omkostninger. 
         
         
         På grundlag af disse præmisser 
         
         
         
            
            DOMSTOLEN (Femte Afdeling)
         
         
          vedrørende det spørgsmål, der er forelagt af tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ved kendelse af 23. november
         2000, for ret: 
         
            
            
            
               1)
                   Gennemgangen af det forelagte spørgsmåls første led har intet frembragt, der kan rejse tvivl om gyldigheden af artikel 22,
                     stk. 1, litra c), nr. i), i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger
                     på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret
                     og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996.   
                  
               
            
            
            
            
               2)
                   Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, skal fortolkes
                     således, at den i bestemmelsen omhandlede tilladelse ikke kan nægtes, dels når den pågældende behandling er opført under de
                     ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvori vedkommende er bosat, dels når en tilsvarende behandling eller
                     en behandling, som frembyder samme grad af virkning for patienten, ikke kan ydes rettidigt i denne medlemsstat.  
                  
               
            
            
            
            
               3)
                   Artikel 49 EF og 50 EF skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en lovgivning i en medlemsstat som den, der er
                     omhandlet i hovedsagen, for så vidt som denne dels indfører en ordning, hvorefter refusion af udgifter til lægebehandling,
                     der er ydet i en anden medlemsstat end den, hvori den sygekasse, som den socialt sikrede er tilsluttet, befinder sig, er betinget
                     af, at der indhentes en tilladelse fra denne sygekasse, dels betinger denne tilladelse af, at det godtgøres, at den pågældende
                     i denne sidstnævnte medlemsstat ikke kan få den efter hans tilstand fornødne behandling. Tilladelsen kan kun nægtes af denne
                     grund, når en tilsvarende behandling eller en behandling, som frembyder samme grad af virkning for patienten, ikke kan ydes
                     rettidigt i den medlemsstat, hvori han er bosat.  
                  
               
            
            
                  Timmermans
               
               
                  La Pergola 
               
               
                  Jann 
               
            
                  von Bahr
               
               
                  
               
               
                  Rosas
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
                  
               
               
                  
               
               
                  
               
            
            
            
            
            
            
            
            
         
         
          Afsagt i offentligt retsmøde i Luxembourg den 23. oktober 2003.
         
         
         
         
                  R. Grass
               
               
                  V. Skouris
               
            
         
         
         
                  Justitssekretær
               
               
                  Præsident
               
            
      
      
          1 –
            
            Processprog: fransk.