CELEX: 61999CC0385
Language: nl
Date: 2002-10-22
Title: Conclusie van advocaat-generaal Ruiz-Jarabo Colomer van 22 oktober 2002. # V.G. Müller-Fauré tegen Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA en E.E.M. van Riet tegen Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen. # Verzoek om een prejudiciële beslissing: Centrale Raad van Beroep - Nederland. # Vrij verrichten van diensten - Artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG) - Ziektekostenverzekering - Stelsel van verstrekkingen in natura - Overeenkomstenstelsel - Medische kosten gemaakt in andere lidstaat - Voorafgaande toestemming - Criteria - Rechtvaardigingsgronden. # Zaak C-385/99.

CONCLUSIE VAN ADVOCAAT-GENERAALD. RUIZ-JARABO COLOMER van 22 oktober 2002 (1)
         Zaak C-385/99 V. G. Müller-FaurétegenOnderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UAenE. E. M. van RiettegenOnderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen(verzoek van de Centrale Raad van Beroep om een prejudiciële beslissing)
            „Vrij verrichten van diensten – Artikelen 49 EG en 50 EG – Ziektekostenverzekering – Socialezekerheidsstelsel waarin geneeskundige hulp in natura wordt verstrekt via overeenkomsten met beroepsbeoefenaren en
               zorginstellingen – Raadpleging van arts in andere lidstaat – Voorafgaande toestemming – Criteria – Rechtvaardiging”
            
            
      
         
      1.  Met de drie vragen die de Centrale Raad van Beroep krachtens artikel 234 EG heeft gesteld, wenst hij in wezen te vernemen
      of artikel 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en artikel 60 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 50 EG)
      zich verzetten tegen de wettelijke regeling van een lidstaat in het kader van een stelsel van verplichte ziektekostenverzekering
      dat enkel gericht is op het verstrekken van geneeskundige hulp in natura, volgens welke, wanneer de behandeling nodig is,
      voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist is voor de vergoeding van de kosten van de medische verzorging die in
      een andere lidstaat wordt verstrekt door een arts met wie of een ziekenhuisinstelling waarmee het ziekenfonds geen overeenkomst
      heeft gesloten.
       I ─ De feiten van de twee hoofdgedingen
       A ─ De zaak Müller-Fauré
      
      2.  Ontevreden over de behandelingen door Nederlandse tandartsen maakte V. G. Müller-Fauré van haar vakantie in Duitsland gebruik
      om de tandarts te bezoeken, zonder dat haar ziekenfonds daartoe toestemming had gegeven. Tussen 20 oktober en 18 november
      1994 werden zes kronen en een frameprothese op precisieverankering geplaatst. Tevens werden haar tandvullingen, röntgenfoto's
      en anesthesie in rekening gebracht. Bij haar terugkeer in Nederland verzocht zij haar ziekenfonds, de Onderlinge Waarborgmaatschappij
      OZ Zorgverzekeringen UA (hierna:  
      OZ Zorgverzekeringen), om vergoeding van de behandeling ten belope van 7 444,59 DEM (3 806,35 euro). Aangezien het grootste deel van de behandeling
      in Duitsland niet door de verplichte ziektekostenverzekering wordt gedekt en dus niet voor terugbetaling in aanmerking komt,
      heeft het geschil in werkelijkheid betrekking op 465,05 NLG (211,03 euro). Op grond van het advies van zijn adviserend tandarts
      wees het ziekenfonds het verzoek in mei 1995 af.
      
      3.  De Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad, die belast is met het toezicht op het beheer en de administratie van
      de ziekenfondsen (hierna:  
      commissie voor beroepszaken), adviseerde in februari 1996 dat de weigering van het ziekenfonds terecht was. Volgens de commissie voor beroepszaken wordt
      de verplichte ziekenfondsverzekering gekenmerkt door zorgverlening in natura, hetgeen betekent dat de verzekerden aanspraak
      hebben op de hulp zelf. Enkel in uitzonderingsgevallen kunnen zij om vergoeding verzoeken, maar in het geval van Müller-Fauré
      was dat niet mogelijk, aangezien geen sprake was van een spoedeisende behandeling als bedoeld in artikel 22 van verordening
      (EEG) nr. 1408/71.
      
         			(2)
         		 Om de door haar benodigde hulp te verkrijgen, had de patiënte zich bovendien niet hoeven te wenden tot een tandarts met wie
      OZ Zorgverzekeringen geen overeenkomst had gesloten.
      
      4.  De rechter die in eerste aanleg kennis nam van de zaak, heeft dit standpunt onderschreven en oordeelde dat de uitvoerigheid
      van de verrichte behandelingen en het feit dat de behandelingen zich over verschillende weken hebben uitgestrekt, erop wezen
      dat het niet om spoedhulp ging.
       B ─ De zaak Van Riet
      
      5.  Op 5 april 1993 vroeg de huisarts van E. E. M. van Riet namens zijn patiënte aan de adviserend arts van de Onderlinge Waarborgmaatschappij
      ZAO Zorgverzekeringen UA (hierna:  
      ZAO Zorgverzekeringen) toestemming om voor rekening van laatstgenoemde een artroscopie te laten verrichten in België, waar deze ingreep sneller
      dan in Nederland kon plaatsvinden. Bij brieven van 24 juni 1993 en 5 juli 1993 werd dit verzoek afgewezen omdat de behandeling
      in Nederland kon worden verricht.Zonder het antwoord af te wachten liet betrokkene in mei 1993 een artroscopie en een ulnaverkorting uitvoeren in een Belgisch
      sportziekenhuis. De verzekeringsinstelling weigerde de kosten ten belope van 93 792 BEF (2 325,04 euro) terug te betalen.
      
      6.  Op 23 september 1994 oordeelde de commissie voor beroepszaken, dat de terugbetaling van de medische kosten terecht was geweigerd.
      Volgens haar was de noodzakelijke en passende medische hulp binnen een redelijke termijn in Nederland beschikbaar en kon bijgevolg
      geen sprake zijn van een spoedbehandeling in de zin van artikel 22 van verordening nr. 1408/71.De rechtbank verklaarde het beroep van betrokkene ongegrond, overwegende dat er gelet op haar klachten, geen noodzaak was
      om zich in België te laten behandelen.
       II ─ De prejudiciële vragen
      
      7.  De Centrale Raad van Beroep merkt in zijn verwijzingsbeschikking op dat de in België aan Van Riet verstrekte medische hulp
      bijna volledig door de verplichte ziektekostenverzekering wordt gedekt. Van de in Duitsland aan Müller-Fauré verstrekte tandverzorging
      wordt slechts een klein gedeelte gedekt en komt de rest niet voor vergoeding in aanmerking.Volgens de rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep moet de verzekerde vóór de aanvang van de behandeling toestemming van
      zijn ziekenfonds hebben verkregen. De kosten van in het buitenland verstrekte medische verzorging kunnen derhalve niet voor
      vergoeding in aanmerking komen, tenzij de weigering van het ziekenfonds wegens bijzondere omstandigheden in strijd zou zijn
      met een algemeen rechtsbeginsel. Deze situatie heeft zich evenwel niet voorgedaan in het geval van Müller-Fauré, die van haar
      vakantie gebruik heeft gemaakt voor een bezoek aan de tandarts, of in het geval van Van Riet, die de beslissing van het ziekenfonds
      op haar verzoek niet heeft afgewacht, zonder dat is gebleken dat zij op medische of andere gronden niet kon wachten tot haar
      verzoek werd behandeld.Voorts merkt de Centrale Raad van Beroep op dat, zelfs indien Müller-Fauré om toestemming had verzocht of Van Riet het antwoord
      had afgewacht, de ziekenfondsen de toestemming niet zouden hebben verleend, aangezien niet vaststaat dat de behandelingen
      in het buitenland nodig waren. Een gebrek aan vertrouwen in de Nederlandse medische stand is immers geen voldoende reden en
      de wachttijd voor een artroscopie in Nederland is evenmin onaanvaardbaar lang.
      
      8.  Ten slotte vraagt de Centrale Raad van Beroep zich af of de bestreden weigeringen in strijd zijn met de artikelen 49 EG en
      50 EG. Hij heeft dan ook de behandeling van de twee zaken geschorst en het Hof om een antwoord verzocht op de volgende drie
      vragen: 
      1) Moeten de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag (thans de artikelen 49 EG en 50 EG) aldus worden uitgelegd dat daarmee in beginsel
      onverenigbaar is een bepaling als artikel 9, vierde lid, van de Ziekenfondswet, juncto artikel 1 van de Regeling hulp in het
      buitenland ziekenfondsverzekering, voorzover daarin is bepaald dat een ziekenfondsverzekerde van het ziekenfonds voorafgaande
      toestemming nodig heeft om zich te mogen wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, met wie het ziekenfonds geen
      overeenkomst heeft gesloten, voor het geldend maken van zijn recht op verstrekkingen? 
      
      2) Indien de eerste vraag bevestigend wordt beantwoord, vormen de [...] genoemde doelstellingen van het Nederlandse naturastelsel
      [het garanderen van evenwichtige en voor iedereen toegankelijke medische en ziekenhuisvoorzieningen, het voortbestaan van
      het naturastelsel en het toezicht op het financiële evenwicht door beheersing van de kosten] dan een dwingende reden van algemeen
      belang waardoor een belemmering van het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn?
      
      
      3) Is het voor de beantwoording van deze vragen nog van belang of de behandeling geheel of ten dele betrekking heeft op intramurale
      medische zorg?
       III ─ De nationale wettelijke regeling inzake verplichte ziektekostenverzekering 
         			(3)
         		
      9.  In Nederland zijn werknemers en daarmee gelijkgestelden, wier inkomen een bepaalde grens niet overschrijdt, verplicht verzekerd
      tegen ziektekosten krachtens de Ziekenfondswet, die de gewone geneeskundige verzorging dekt.
      
      10.  Overeenkomstig artikel 8 van deze wet dragen de ziekenfondsen er zorg voor, dat de aanspraken van verzekerden op verstrekkingen
      tot gelding kunnen komen. Het gaat om een stelsel waarin enkel medische hulp in natura wordt verstrekt, zodat de verzekerden
      geen aanspraak hebben op vergoeding van de door hen gemaakte ziektekosten maar enkel op gratis verzorging.
      
         			(4)
         		
      11.  Volgens artikel 3 van het koninklijk besluit van 4 januari 1966 inzake verstrekkingen in natura van de ziekteverzekering (Verstrekkingenbesluit
      Ziekenfondsverzekering), zoals gewijzigd bij koninklijk besluit van 16 december 1977, omvat de genees- en heelkundige hulp
      onder meer door een huisarts en een specialist te verlenen genees- en heelkundige hulp  
      naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Bepalend is dus, wat in de kring van de beroepsgenoten in Nederland gebruikelijk is. In het algemeen wordt een behandeling
      niet als gebruikelijk erkend, wanneer zij niet wordt toegepast of niet wordt geadviseerd omdat zij onvoldoende door internationaal
      of nationaal wetenschappelijk onderzoek is onderbouwd. Wel van belang is, in hoeverre een behandeling als vakmatig juiste
      handelwijze wordt aanvaard, en dat zij, wanneer daarvoor een deugdelijke wetenschappelijke basis bestaat, als verstrekking
      in de zin van de Ziekenfondswet wordt aangemerkt.
      
         			(5)
         		Wat de tandheelkundige zorg betreft, worden de verstrekkingen waarop de verzekerden recht hebben, geregeld bij artikel 7,
      lid 2. In 1994 besloot de regering het recht van meerderjarigen vanaf 18 jaar op tandheelkundige zorg in het kader van de
      verplichte ziektekostenverzekering bijna volledig af te schaffen.
      
         			(6)
         		 Thans zijn blijkbaar alleen een jaarlijkse preventieve controle en de noodzakelijke röntgenfoto's gedekt.
      
      12.  Artikel 9 van de Ziekenfondswet regelt het geldend maken van de aanspraak op verstrekkingen en bepaalt, voorzover hier van
      belang: 
      1.  De verzekerde, die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, wendt zich daartoe [...] tot een persoon of een instelling,
      met wie of met welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten [...]
      
      2.  De verzekerde wordt de keuze gelaten uit de in het eerste lid bedoelde personen en instellingen, behoudens het bepaalde in
      het vijfde lid en ten aanzien van ambulancevervoer [...][...]
      
      4.  Een ziekenfonds kan, in afwijking van het bepaalde in het eerste en tweede lid, aan een verzekerde toestemming verlenen zich
      voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien
      zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Onze Minister kan bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden
      aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden
      tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
      
      
      13.  Het toestemmingsvereiste is geregeld in artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni
      1988
      
         			(7)
         		, dat luidt:Als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht
      op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds
      heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.Er zijn geen bijzondere voorwaarden vastgesteld voor verstrekkingen aan verzekerden door beroepsbeoefenaren of verzorgingsinstellingen
      in het buitenland waarmee de ziekenfondsen geen zorgovereenkomsten hebben gesloten. Bijgevolg moeten de verzekerden voorafgaande
      toestemming van hun ziekenfonds verkrijgen, evenals zij ook moeten doen voor een behandeling door een in Nederland gevestigde
      beroepsbeoefenaar of verzorgingsinstelling waarmee het ziekenfonds evenmin een zorgovereenkomst heeft gesloten.
      
         			(8)
         		
      14.  Teneinde de verzekerden verstrekkingen in natura te kunnen bieden, dienen ziekenfondsen ingevolge artikel 44, eerste lid,
      van de Ziekenfondswet overeenkomsten te sluiten met personen en instellingen die een of meer vormen van hulp verlenen. Artikel 44,
      lid 3, van deze wet omschrijft de inhoud van de overeenkomst, waaronder de aard en de omvang van de wederzijdse rechten en
      verplichtingen, de te verlenen vorm van hulp, de kwaliteit en de doelmatigheid van de hulpverlening, de kosten en de controle
      op de naleving van de overeenkomst. Indien de persoon of de instelling niet aan de overeengekomen voorwaarden voldoet, kan
      het ziekenfonds de overeenkomst beëindigen.
       IV ─ De verdragsbepalingen inzake het vrij verrichten van diensten
      
      15.  Artikel 49 EG luidt: In het kader van de volgende bepalingen worden de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de Gemeenschap verboden
      ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een ander land van de Gemeenschap zijn gevestigd dan dat, waarin degene
      is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht.[...]Artikel 50 EG bepaalt: In de zin van dit Verdrag worden als diensten beschouwd de dienstverrichtingen welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden,
      voorzover de bepalingen, betreffende het vrij verkeer van goederen, kapitaal en personen op deze dienstverrichtingen niet
      van toepassing zijn.De diensten omvatten met name werkzaamheden:[...]d) van de vrije beroepen.[...]
       V ─ De procedure voor het Hof
      
      16.  In een eerste fase zijn binnen de bij artikel 20 van 's Hofs Statuut-EG gestelde termijn schriftelijke opmerkingen ingediend
      door Müller-Fauré, OZ Zorgverzekeringen, de regeringen van België, Denemarken, Duitsland, Spanje, Ierland, Italië, Nederland,
      Zweden, het Verenigd Koninkrijk, IJsland en Noorwegen en door de Commissie.
      
      17.  Op 12 juli 2001, de dag waarop het arrest Smits en Peerbooms werd uitgesproken, heeft de griffie van het Hof de Centrale Raad
      van Beroep schriftelijk gevraagd, of hij, gelet op het antwoord van het Hof in die zaak, zijn vragen wenste te handhaven.
      Na partijen in beide zaken te hebben gehoord, heeft de Centrale Raad van Beroep op 25 oktober 2001 geantwoord dat hij zijn
      vragen niet introk.
      
      18.  Na te hebben vastgesteld dat de schriftelijke behandeling in februari 2000 was beëindigd, heeft het Hof in maart 2002 partijen
      in de hoofdgedingen, de regeringen van de lidstaten, de Commissie en de overige belanghebbenden uitgenodigd, schriftelijk
      hun standpunt kenbaar te maken over de consequenties die uit het arrest Smits en Peerbooms moesten worden getrokken, gelet
      op de overwegingen van de Centrale Raad van Beroep in zijn brief van 25 oktober 2001.Van deze mogelijkheid is gebruikgemaakt door Van Riet, OZ Zorgverzekeringen, ZAO Zorgverzekeringen, de regeringen van Ierland,
      Nederland, Zweden, het Verenigd Koninkrijk en Noorwegen en door de Commissie. Aangezien de mededeling aan de Spaanse regering
      niet aan de voor de betekening gekozen domicilie was toegezonden, is deze regering toestemming verleend om haar schriftelijke
      opmerkingen na het verstrijken van de termijn in te dienen, wat zij heeft gedaan op 1 augustus 2002.
      
      19.  Ter terechtzitting, die op 10 september 2002 plaatsvond, zijn mondelinge opmerkingen gemaakt door de vertegenwoordigers van
      OZ Zorgverzekeringen en ZAO Zorgverzekeringen en de gemachtigden van Denemarken, Spanje, Ierland, Nederland, Finland, het
      Verenigd Koninkrijk en de Commissie.
       VI ─ De standpunten van degenen die in deze procedure opmerkingen hebben ingediend
      
      20.  De overwegingen van degenen die opmerkingen hebben ingediend, met enkele bijzonderheden waarop ik hierna zal ingaan, stemmen
      grotendeels overeen, met uitzondering van de standpunten van de verzoeksters in de twee hoofdgedingen, de Belgische regering
      en de Commissie.
      
      21.  Volgens Müller-Fauré is de voorafgaande toestemming in strijd met de artikelen 49 EG en 50 EG en kan deze toestemming ook
      niet worden gerechtvaardigd, omdat de verstrekkingen in Nederland en in Duitsland identiek zijn en ook de kosten en kwaliteit
      gelijk zijn. Van Riet verklaart dat zij voor de bevestiging van de diagnose, namelijk de noodzaak van de ulnaverkorting door
      middel van een artroscopie, in Nederland tien tot veertien weken moest wachten. Daarna zou de wachttijd voor de operatie nog
      zes tot acht maanden bedragen. Om deze ongemakken te vermijden heeft zij zich tot een Belgisch ziekenhuis gewend, waar zij
      slechts vier weken behoefde te wachten voor het onderzoek en één week voor de heelkundige ingreep, en dat voor een totale
      prijs die minder dan twee derde bedroeg dan wat het in Nederland zou hebben gekost.
      
      22.  OZ Zorgverzekeringen betoogt dat de voorafgaande toestemming om zich tot een niet-gecontracteerde zorgverlener te wenden,
      in Nederland of in het buitenland, inherent is aan het naturastelsel. Indien deze als een belemmering van de vrije dienstverrichting
      zou worden aangemerkt, zou zij gerechtvaardigd zijn door de noodzaak om de kwaliteit van de geneeskundige verzorging tegen
      beheersbare kosten en gelijke aanspraken van de verzekerden op verstrekkingen te waarborgen, zonder dat een onderscheid behoeft
      te worden gemaakt naargelang de zorg door een arts dan wel door een ziekenhuis wordt verstrekt.
      
      23.  Volgens de Belgische regering is het toestemmingsvereiste in strijd met de aangehaalde artikelen 49 EG en 50 EG. Bovendien
      leidt het standpunt dat de behandeling in het buitenland niet noodzakelijk is omdat een behandeling door gecontracteerde beroepsbeoefenaar
      in eigen land mogelijk is, tot discriminatie. De specifieke aard van het ziekteverzekeringsstelsel, dat wil zeggen het feit
      dat enkel hulp in natura wordt verstrekt, is geen dwingende reden van algemeen belang, aangezien het geen element bevat dat
      een belemmering van het vrije verkeer rechtvaardigt.
      
      24.  De standpunten van de elf overige staten kunnen in twee groepen worden ingedeeld. Voor de staten van de eerste groep ─ Denemarken,
      Duitsland, Ierland, Zweden, het Verenigd Koninkrijk, Noorwegen en IJsland ─ is de openbare medische verzorging, die gratis
      is voor de betrokkenen, geen dienst in de zin van artikel 50 EG, hetzij omdat zij het element vergoeding mist
      
         			(9)
         		, hetzij omdat de betrokken partijen, namelijk de arts en de patiënt, niet over de inhoud of de prijs van de dienst kunnen
      beslissen.De landen van de tweede groep, bestaande uit Spanje, Finland, Italië en Nederland, betogen dat de rechtspraak van het Hof
      in het arrest Kohll
      
         			(10)
         		, dat is gewezen met betrekking tot een ziekteverzekeringsstelsel waarin een deel van de medische kosten wordt vergoed, niet
      kan worden toegepast op de ziekteverzekeringsstelsels die enkel zorg in natura verstrekken, zonder dat dienaangaande een onderscheid
      moet worden gemaakt tussen zorgverlening door een arts of door een ziekenhuis.Zelfs indien wordt aangenomen dat het om diensten gaat of dat bovengenoemde rechtspraak eveneens van toepassing is op een
      ziekteverzekeringsstelsel als het Nederlandse, zijn al deze landen zonder uitzondering van mening dat het vereiste van voorafgaande
      toestemming niet in strijd is met de artikelen 49 EG en 50 EG, omdat het gerechtvaardigd is.
      
      25.  De Commissie verklaarde in haar eerste opmerkingen, dat verstrekkingen van artsen en ziekenhuizen diensten in de zin van het
      Verdrag zijn, ook in de lidstaten waarin een stelsel van openbare gezondheidszorg
      
         			(11)
         		 volledig los van de vrije beoefenaren van het artsenberoep en de privaat gefinancierde ziekenhuizen functioneren. In het
      Nederlandse ziekenfondsstelsel vormen de verstrekkingen in natura, de overeenkomsten en het toestemmingsvereiste een onlosmakelijk
      geheel. Voor het verlenen van de toestemming vormt echter het criterium dat de verstrekking die een geconventioneerde instelling
      niet tijdig kan bieden, nodig moet zijn voor de patiënt, een rechtstreekse discriminatie wegens de plaats van de instelling,
      aangezien Nederlandse niet-gecontracteerde dienstverrichters worden bevoordeeld ten opzichte van in de overige lidstaten gevestigde
      dienstverrichters.Volgens de Commissie kan noch de bewaking van de kwaliteit van de gezondheidszorg noch de beheersing van de kosten door de
      ziekenfondsen de belemmering rechtvaardigen die de voorafgaande toestemming meebrengt voor het vrij verrichten van diensten.
      Binnen de ziekenhuisverzorging maakt de Commissie een onderscheid tussen intramurale verzorging en ambulante verzorging, en
      stelt zij laatstgenoemde diensten gelijk met verzorging door een arts. Op grond daarvan acht zij het weinig waarschijnlijk
      dat de verplaatsing van patiënten naar andere lidstaten op zoek naar medische verzorging zonder ziekenhuisopname een dermate
      grote omvang zal aannemen dat een nationaal ziekteverzekeringsstelsel met verstrekkingen in natura in gevaar komt.
      
      26.  In het stuk dat de Commissie op verzoek van het Hof na de uitspraak van het arrest Smits en Peerbooms heeft ingediend, erkent
      zij dat sommige vormen van tandheelkundige behandelingen bepaalde kenmerken vertonen, welke zouden kunnen rechtvaardigen dat
      hier rekening wordt gehouden met de in dat arrest onderzochte dwingende belangen betreffende intramurale zorg. Zij verzoekt
      het Hof dan ook zijn rechtspraak op dit punt te nuanceren.
       VII ─ De rechtspraak van het Hof inzake het vrij verrichten van diensten, met betrekking tot het vereiste van voorafgaande
      toestemming van het ziekenfonds om in een andere lidstaat verzorging te verkrijgen
       A ─ Het consulteren van een arts in zijn praktijk en het vereiste van voorafgaande toestemming in een ziekteverzekeringsstelsel
      waarin geneeskundige hulp wordt vergoed
      
      27.  Op 28 april 1998 heeft het Hof het arrest Kohll
      
         			(12)
         		 gewezen. De prejudiciële vragen waren gesteld door de Cour de Cassation de Luxembourg, die uitspraak moest doen op een hoger
      beroep van Kohll tegen de weigering van zijn ziekenfonds om toestemming te verlenen voor een orthodontische behandeling van
      zijn dochter in Duitsland, omdat de behandeling niet spoedeisend was en in Luxemburg kon worden verricht.
      
      28.  Aangaande de toepassing van het vrij verrichten van diensten op een extramurale behandeling door een in een andere lidstaat
      gevestigde orthodontist verklaarde het Hof, dat deze hulp, daar zij tegen vergoeding werd verleend, een dienst betrof in de
      zin van artikel 50 EG.
      
      29.  Wat de restrictieve gevolgen betreft, belette de Luxemburgse regeling de verzekerden weliswaar niet, zich tot een in een andere
      lidstaat gevestigde dienstverrichter te wenden, maar de vergoeding van de in die staat gemaakte kosten werd wel afhankelijk
      gesteld van een voorafgaande toestemming, terwijl voor de vergoeding van in de staat van verzekering gemaakte kosten deze
      toestemming niet vereist was. Volgens het Hof weerhield een dergelijke regeling daarom de sociaalverzekerden ervan om zich
      tot zorgverleners in een andere lidstaat te wenden, en vormde zij zowel voor laatstgenoemden als voor hun patiënten een belemmering
      van het vrij verrichten van diensten.
      
         			(13)
         		
      30.  Er werden verschillende rechtvaardigingsgronden aangevoerd, te weten de handhaving van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel
      en de bescherming van de volksgezondheid, waaronder de noodzaak om de kwaliteit van de geneeskundige hulp te garanderen en
      het streven naar een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke medische en ziekenhuisverzorging.
      
      31.  Met betrekking tot de eerste rechtvaardigingsgrond was het Hof, daar de financiële lasten voor het Luxemburgse socialezekerheidsorgaan
      gelijk waren of de verzekerde zich nu in Luxemburg of in een andere lidstaat tot een orthodontist wendde, van oordeel dat
      de vergoeding van de kosten van in andere lidstaten verleende tandverzorging volgens de tarieven van de staat van verzekering
      geen belangrijke invloed heeft op de financiering van het socialezekerheidsstelsel.
      
      32.  Wat de bescherming van de volksgezondheid betreft, herinnerde het Hof in de punten 45 en 46 van het arrest Kohll eraan, dat
      de lidstaten het vrij verrichten van diensten om redenen van volksgezondheid weliswaar kunnen beperken, maar dat deze bevoegdheid
      niet is gegeven om de sector van de volksgezondheid, als economische sector, aan het fundamentele beginsel van vrij verkeer
      te onttrekken.
      
         			(14)
         		 Hoe dan ook, aangezien de voorwaarden voor de toegang tot en de uitoefening van het beroep van arts en tandarts in diverse
      coördinatie- of harmonisatierichtlijnen worden geregeld
      
         			(15)
         		, moesten in andere lidstaten gevestigde artsen en tandartsen voor het vrij verrichten van diensten worden geacht gelijkwaardige
      waarborgen te bieden als op het nationale grondgebied gevestigde artsen en tandartsen, en kon bewaking van de kwaliteit van
      in andere lidstaten verleende verzorging geen rechtvaardiging uit hoofde van de volksgezondheid opleveren voor een regeling
      als de Luxemburgse.Het Hof erkende vervolgens dat de doelstelling, een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke medische en ziekenhuisverzorging
      te handhaven, niet alleen intrinsiek samenhangt met de financiering van het socialezekerheidsstelsel, maar ook onder de in
      artikel 46 EG voorziene afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen, daar zij bijdraagt tot de verwezenlijking
      van een hoog niveau van gezondheidsbescherming. Dienaangaande staat dit artikel de lidstaten toe, het vrij verrichten van
      diensten door artsen en ziekenhuizen te beperken, voorzover de instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische
      deskundigheid op het nationale grondgebied essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking.Daar evenmin was aangetoond dat de Luxemburgse regeling noodzakelijk was ter bereiking van deze twee doelstellingen, oordeelde
      het Hof dat zij niet gerechtvaardigd was om redenen van volksgezondheid.
       B ─ De intramurale verzorging en het vereiste van voorafgaande toestemming in een ziekteverzekeringsstelsel waarin geneeskundige
      hulp enkel in natura wordt verstrekt
      
      33.  Op 12 juli 2001 heeft het Hof het arrest Smits en Peerbooms gewezen
      
         			(16)
         		, waarin het op verzoek van een Nederlandse rechterlijke instantie, de Arrondissementsrechtbank te Roermond, dezelfde regeling
      moest onderzoeken als in de onderhavige zaak aan de orde is, namelijk artikel 9, lid 4, van de Ziekenfondswet, juncto artikel 1
      van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering.
      
      34.  In een van de twee voor de rechtbank aanhangige zaken had het ziekenfonds geweigerd om Smits, die aan de ziekte van Parkinson
      leed, de kosten te vergoeden voor een categoriale en multidisciplinaire behandeling die zij zonder toestemming in een Duits
      ziekenhuis had ontvangen. De reden voor deze weigering was dat de categoriale klinische behandeling in de kring van de betrokken
      beroepsgenoten niet gebruikelijk was, waardoor het geen door de ziekteverzekering gedekte verstrekking vormde, en dat bij
      een gecontracteerde instelling in Nederland voldoende adequate hulp aanwezig was, waardoor de in Duitsland gevolgde behandeling
      niet nodig was.In de andere zaak weigerde het ziekenfonds om aan Peerbooms, die ten gevolge van een verkeersongeval in coma was geraakt,
      een behandeling te vergoeden die deze in een Oostenrijks ziekenhuis had ondergaan, namelijk een speciale intensieve therapie
      door neurostimulatie, een techniek die in Nederland enkel op experimentele basis wordt toegepast in twee medische centra voor
      patiënten jonger dan 25 jaar, welke leeftijd hij reeds had overschreden. De vergoeding werd geweigerd, in de eerste plaats
      omdat dit soort verzorging, gelet op de experimentele aard van de therapie door neurostimulatie en het gebrek aan wetenschappelijk
      bewijs van de efficiëntie ervan, in de kring van de beroepsgenoten niet als gebruikelijk werd aangezien, waardoor de verstrekking
      niet door de ziekteverzekering werd gedekt. In de tweede plaats was de in Oostenrijk ondergane behandeling niet nodig omdat
      in Nederland tijdig een bevredigende en adequate behandeling in een gecontracteerde instelling ter beschikking stond.
      
      35.  Het Hof aanvaardde niet het standpunt van de meerderheid van de lidstaten, dat ziekteverzekeringsstelsels die enkel gericht
      waren op verstrekkingen in natura, niet onder de werkingssfeer van de artikelen 49 EG en 50 EG vielen. Zelfs de omstandigheid
      dat een medische behandeling in een ziekenhuis door de ziekenfondsen rechtstreeks op basis van overeenkomsten en vooraf vastgestelde
      tarieven wordt betaald, kon die behandeling volgens het Hof in geen geval aan het gebied van de diensten onttrekken.
      
      36.  Voorts oordeelde het Hof dat de Nederlandse regeling de sociaalverzekerden ervan weerhield om zich tot zorgverleners in een
      andere lidstaat dan de lidstaat van inschrijving te wenden, en zowel voor de verzekerden als voor de zorgverleners een belemmering
      van het vrij verrichten van diensten vormde.
      
      37.  In de punten 76 en volgende van het arrest werd de voorafgaande toestemming onderzocht, die in de Nederlandse wettelijke regeling
      als voorwaarde wordt gesteld om vergoeding van medische hulp van een niet-gecontracteerd ziekenhuis in een andere lidstaat
      te verkrijgen. Volgens het arrest was deze maatregel om verschillende redenen noodzakelijk en redelijk. In de eerste plaats
      moet een planning van het aantal ziekenhuisinrichtingen, de geografische spreiding, de organisatie ervan en de uitrusting
      waarover zij beschikken, of zelfs de aard van de medische diensten die zij kunnen aanbieden, mogelijk zijn. In de tweede plaats
      beoogt deze planning in een overeenkomstenstelsel zoals het Nederlandse, te garanderen dat de ziekenhuizen op het grondgebied
      van de lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden, en wordt tegelijkertijd
      ernaar gestreefd de kosten te beheersen en iedere verspilling van financiële en technische middelen en personeel te vermijden,
      welke verspilling des te schadelijker zou zijn, daar het ziekenhuiswezen aanzienlijke kosten met zich brengt en aan toenemende
      behoeften moet voldoen, terwijl de financiële middelen die voor de gezondheidszorg beschikbaar zijn, ongeacht welke financieringswijze
      wordt toegepast, niet onbeperkt zijn.
      
         			(17)
         		 VIII ─ Onderzoek van de prejudiciële vragen
      
      38.  Zoals reeds is opgemerkt, oordeelde het Hof in het arrest Kohll dat in geval van een behandeling door een arts in zijn praktijk,
      ten laste van een ziekteverzekeringsstelsel dat vergoedingen verleent, de belemmering van het vrij verrichten van diensten
      die in de voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vervat ligt, niet gerechtvaardigd was. In het arrest Smits en Peerbooms,
      waarin ziekenhuisverzorging ten laste van een naturastelsel aan de orde was, oordeelde het Hof daarentegen, zonder een onderscheid
      te maken tussen een vergoedingenstelsel of een naturastelsel, dat de belemmering van een van de fundamentele vrijheden van
      het Verdrag gerechtvaardigd kon zijn wegens dwingende redenen van algemeen belang.Thans moet nog worden uitgemaakt, of deze voorafgaande toestemming aanvaardbaar is, wanneer de ziekteverzekerde in een naturastelsel
      medische verzorging zonder opname in een ziekenhuis nodig heeft.
      
         			(18)
         		
      39.  Dit wordt erkend door de Centrale Raad van Beroep zelf, die in zijn brief aan het Hof opmerkte dat hij op basis van het arrest
      Smits en Peerbooms, dat specifiek een behandeling na ziekenhuisopname betrof, niet kon antwoorden op de prejudiciële vragen
      van de zaak Müller-Fauré, waar de behandeling in de praktijk van een specialist had plaatsgevonden. Anderzijds erkent de Nederlandse
      rechter dat de prejudiciële vragen in de zaak Van Riet op basis van het aangehaalde arrest niet hoeven te worden beantwoord,
      ook al had Van Riet te kennen gegeven deze toch te willen handhaven. De Centrale Raad van Beroep verzoekt het Hof niettemin
      om verduidelijking van het begrip  
      tijdig in punt 103 van het bovengenoemde arrest.
       A ─ De eerste twee vragen
      
      40.  Deze vragen zijn bijna identiek aan de vragen van de Arrondissementsrechtbank te Roermond in de zaak Smits en Peerbooms, en
      wel de vragen 1.a en 2. Zij moeten evenwel worden geherformuleerd op basis van de rechtspraak van het Hof over het vereiste
      van voorafgaande toestemming in geval van geneeskundige zorg in een ziekenhuisinstelling.Derhalve moet ervan worden uitgegaan dat de nationale rechterlijke instantie thans wenst te vernemen of de artikelen 49 EG
      en 50 EG zich ertegen verzetten dat de wettelijke regeling van een lidstaat met een socialezekerheidsstelsel dat enkel medische
      hulp in natura verstrekt, vereist dat de verzekerden eerst toestemming van hun ziekenfonds verkrijgen alvorens zich naar een
      andere lidstaat te begeven, indien zij medische hulp wensen van een arts met wie het ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten,
      met dien verstande dat de toestemming enkel wordt verleend indien de behandeling nodig is voor de betrokkene, waarmee wordt
      verondersteld dat in het land zelf niet tijdig adequate medische hulp kan worden verstrekt door een gecontracteerde zorgverlener.
      
      41.  Het Hof heeft in het arrest Smits en Peerbooms reeds aangetoond dat het vereiste dat de verzekerden voorafgaande toestemming
      van het ziekenfonds nodig hebben om hun recht op verstrekkingen geldend te kunnen maken in een ziekenhuisinstelling van een
      andere lidstaat, een belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt. Ik denk dat de beperking die de verzekerden daardoor
      ondervinden, in geval van raadpleging van een arts even groot is.
      
      42.  Artikel 49 EG verzet zich immers tegen de toepassing van iedere nationale regeling die ertoe leidt dat het verrichten van
      diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten binnen één lidstaat.
      
         			(19)
         		 Hoewel de betwiste Nederlandse wettelijke regeling de verzekerden niet belet zich tot een in een andere lidstaat gevestigde
      dienstverrichter te wenden, wordt de vergoeding van de daarmee verbonden kosten in de praktijk afhankelijk gesteld van voorafgaande
      toestemming, welke bovendien wordt geweigerd indien niet aan het bovengenoemde vereiste wordt voldaan.Zoals in de punten 67 en volgende van het arrest Smits en Peerbooms voor de medische hulp in ziekenhuizen is aangetoond, zou
      voor vergoeding van de raadpleging van een in een andere lidstaat gevestigde arts in de meeste gevallen voorafgaande toestemming
      vereist zijn, aangezien er in het buitenland weinig zorgverleners zijn waarmee de Nederlandse ziekenfondsen overeenkomsten
      hebben gesloten, en zou deze toestemming worden geweigerd omdat niet aan de vereiste voorwaarde is voldaan. Een bezoek aan
      een van de gecontracteerde artsen in eigen land, die krachtens de Nederlandse ziekenfondswet een groot deel van de medische
      hulp aan de verzekerden moeten verstrekken, is daarentegen niet alleen gratis maar vereist ook geen voorafgaande toestemming.
      
      43.  Aangenomen dient dan ook te worden, zoals het Hof in het bovengenoemde arrest oordeelde, dat de in geding zijnde Nederlandse
      regeling de verzekerden ervan weerhoudt, of hen zelfs belet, om zich tot in andere lidstaten gevestigde zorgverleners te wenden,
      en zowel voor de verzekerden als voor de zorgverleners een belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt.
      
         			(20)
         		
      44.  Met betrekking tot grensoverschrijdende medische verzorging heeft het Hof reeds aanvaard dat er bepaalde dwingende redenen
      van algemeen belang bestaan die, wanneer daaraan is voldaan, de beperkingen van het vrij verrichten van diensten kunnen rechtvaardigen,
      zowel voor ambulante diensten ten laste van een ziekteverzekeringsstelsel waarin een deel van de verstrekkingen wordt vergoed
      
         			(21)
         		, als voor ziekenhuisverzorging ten laste van een stelsel waarin hulp in natura wordt verstrekt.
      
         			(22)
         		Bij onderzoek van de rechtspraak kunnen drie verschillende redenen worden onderscheiden: ten eerste dient een ernstige aantasting
      van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel te worden voorkomen; een andere reden is het streven naar een
      evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen, een doelstelling die onder de in artikel 46
      EG neergelegde afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid valt, voorzover zij bijdraagt tot de verwezenlijking van een
      hoog niveau van gezondheidsbescherming; de laatste reden is de instandhouding, op het nationale grondgebied, van een verzorgingscapaciteit
      of medische deskundigheid, wat essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking.
      
      45.  Derhalve dient te worden nagegaan of de belemmering van het vrij verrichten van medische diensten door het door de Nederlandse
      ziekenfondsen van de verplichte ziekteverzekering gestelde vereiste van voorafgaande toestemming voor raadpleging van een
      niet-gecontracteerde arts, onder een van de drie bovengenoemde redenen valt, gelet op het feit dat in de rechtspraak wordt
      verklaard dat de nationale regeling niet verder mag gaan dan hetgeen objectief noodzakelijk is om het beoogde doel te bereiken,
      en dit resultaat niet door minder beperkende maatregelen moet kunnen worden bereikt.
      
         			(23)
         		 Bovendien kan een discriminerende regeling enkel gerechtvaardigd zijn om de redenen van algemeen belang die zijn genoemd
      in artikel 46, lid 1, EG, waarnaar in artikel 55 EG wordt verwezen, waartoe doelstellingen van economische aard niet behoren.
      
         			(24)
         		
      46.  Zoals ik in mijn conclusie in de zaak Smits en Peerbooms reeds heb uiteengezet, wordt het Nederlandse stelsel van verplichte
      ziekteverzekering gekenmerkt door het feit dat de hulp kosteloos is voor de verzekerden, die voor het verkrijgen van de geneeskundige
      verzorging die zij nodig hebben, zich moeten wenden tot een van de beroepsbeoefenaren of de zorginstellingen waarmee hun ziekenfonds
      een zorgovereenkomst heeft gesloten, zodat zij, indien zij besluiten zich tot niet-gecontracteerde instellingen te wenden,
      de door hen gemaakte kosten moeten betalen zonder aanspraak op vergoeding. In dit stelsel sluiten de ziekenfondsen, die bij
      wet verplicht zijn de verzekerden de passende zorg te verstrekken, immers overeenkomsten met zorginstellingen en vrije beroepsbeoefenaren,
      waarbij zij van tevoren afspraken maken over de inhoud, de kwaliteit van de verstrekkingen en de financiële tegenprestatie,
      die voor de artsen bestaat in een vast bedrag per jaar en voor elk ziekenhuis in een verpleegtarief, dat meer dient om de
      instelling te financieren dan om de echte kostprijs van elke ziekenhuisopname te dekken.De nationale rechter die de prejudiciële vragen aan het Hof heeft voorgelegd, erkent dat het naturastelsel, dat door de Nederlandse
      ziekenfondsen door middel van overeenkomsten wordt georganiseerd, geschikt is zowel om de kwaliteit van de zorg voor de verzekerden
      te waarborgen als om de kosten te beheersen.
      
      47.  Zoals in punt 76 van het arrest Smits en Peerbooms is opgemerkt, passen de medische diensten in een ziekenhuis, anders dan
      de diensten die artsen in hun praktijk of bij de patiënt thuis verlenen, in een kader dat onbetwistbaar bijzondere kenmerken
      vertoont, aangezien een planning nodig is van het aantal ziekenhuisvoorzieningen, de geografische spreiding, de inrichting
      ervan en de uitrustingen waarover zij beschikken, of zelfs de aard van de medische diensten die zij kunnen aanbieden.Niettemin denk ik dat in het geval van een ziekteverzekering die structureel enkel gericht is op het verstrekken van geneeskundige
      hulp in natura, hetzij door middel van eigen centra en personeel, hetzij, zoals in Nederland, door middel van overeenkomsten
      met beroepsbeoefenaren en medische inrichtingen, het verschil tussen behandeling door een arts in zijn praktijk en verzorging
      in een ziekenhuis minder geprononceerd is.
      
      48.  In Nederland zijn ongeveer dertig ziekenfondsen actief die elk voor een bepaald territoriaal gebied bevoegd zijn. De personen
      die onder de verplichte ziekteverzekering vallen, moeten zich aansluiten bij het ziekenfonds dat bevoegd is voor de gemeente
      waarin zij wonen. Het aantal overeenkomsten dat regelmatig met huisartsen en artsen van verschillende specialisaties wordt
      gesloten, varieert naar gelang van de zorgbehoeften, die worden berekend voor het gebied waarin het ziekenfonds actief is,
      en naar gelang van het aantal personen dat in een bepaalde periode is aangesloten.
      
      49.  De tarieven die de ziekenfondsen elk jaar met de beroepsbeoefenaren overeenkomen en die verschillen naar gelang van de specialisatie,
      zijn op hun beurt grotendeels afhankelijk van het aantal aangeslotenen voor wie de artsen moeten zorgen. De tarieven worden
      berekend met behulp van een rekenkundige formule, waarbij een bedrag, het norminkomen
      
         			(25)
         		, bij een ander bedrag, de normkosten, namelijk de kosten voor een praktijk
      
         			(26)
         		, wordt opgeteld, en de uitkomst wordt gedeeld door een factor die de werkbelasting vertegenwoordigt (bijvoorbeeld, bij een
      huisarts zijn dat 2 350 patiënten per jaar). Voor het jaar 2000 gaf deze berekening als uitkomst, dat een huisarts van het
      ziekenfonds waarmee hij een zorgovereenkomst had gesloten, een bedrag van 133 NLG kreeg voor iedere verzekerde die voor een
      behandeling in zijn praktijk heeft gekozen, het zogenoemde abonnementstarief
      
         			(27)
         		, ongeacht het aantal patiënten, van wie sommigen vaker op het spreekuur komen dan anderen of van wie enkelen in een jaar
      niet één keer geneeskundige hulp behoeven.
      
         			(28)
         		 Blijkbaar ontvangen ook de gecontracteerde tandartsen van het ziekenfonds een vast bedrag per verzekerde.
      
         			(29)
         		Aldus wordt bij voorbaat de financiering verzekerd van de gehele geneeskundige verzorging die de verzekerden in een jaar nodig
      hebben, in praktijken van huisartsen, specialisten en tandartsen, zodat de ziekenfondsen in beginsel geen extra betalingen
      behoeven te doen. In deze omstandigheden kan het gebruik van niet-gecontracteerde voorzieningen door de verzekerden een belangrijke
      invloed hebben op de financiering van het stelsel, omdat dit voor het ziekenfonds in alle gevallen een bijkomende last meebrengt
      waardoor het financiële evenwicht van het stelsel in gevaar komt.
      
      50.  Indien jaarlijks slechts enkele patiënten doen zoals Müller-Fauré, kan natuurlijk moeilijk worden aangetoond dat de vergoeding
      van hun facturen een belangrijke invloed heeft op het financiële beheer van de ziekenfondsen.De Commissie betoogt in feite dat er geen gevaar voor ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel
      bestaat omdat vanwege de taalbarrière of de moeilijkheid van verplaatsing, als het erop aankomt, uiteindelijk heel weinig
      patiënten op doktersbezoek in andere lidstaten zouden gaan.
      
         			(30)
         		
      51.  Ik ben het hier niet mee eens. De Commissie weet zeer wel dat een vrij groot aantal artsen gebruikmaakt van de vrijheid van
      vestiging om hun beroep in andere lidstaten dan de staat van hun nationaliteit uit te oefenen. Indien de patiënt een arts
      consulteert die zijn taal spreekt, valt de taalbarrière weg. Ook vallen de taalgrenzen in Europa helemaal niet samen met de
      staatsgrenzen en in grote grensgebieden spreekt de bevolking vaak de taal van het buurland. Men denke bijvoorbeeld maar aan
      België en Nederland, Luxemburg en Duitsland, Italië en Oostenrijk, Zweden en Finland, Spanje en Portugal, of landen die dezelfde
      taal hebben zoals Ierland en het Verenigd Koninkrijk, Oostenrijk en Duitsland.De afstand vormt evenmin een beletsel, met name gelet op de betere verbindingen in Europa, de tendens om in een andere lidstaat
      een tweede woning te nemen en het gemak en de frequentie waarmee een groot deel van de bevolking in andere landen met vakantie
      gaat.
      
      52.  Er is volgens mij een andere reden waarom een betrekkelijk groot aantal patiënten zich, indien zij de zekerheid hadden dat
      hun rekeningen zouden worden terugbetaald, zouden besluiten om voor een behandeling door een specialist naar een andere lidstaat
      te gaan. Het gaat om mensen die voldoende bemiddeld zijn om zich dat te kunnen veroorloven, die niet al te lang willen wachten
      om te worden behandeld. Met een legitiem streven doet de patiënt al het mogelijke om zijn kwaal te laten verzorgen. In de
      17e eeuw reeds was Molière zich bewust van dit streven van de mens want Argan, de hoofdfiguur van zijn komedie  
       Le malade imaginaire , wilde zijn dochter Angélique tegen haar zin met een arts laten trouwen om zo verzekerd te zijn van het middel tegen alle
      kwalen waarvan hij last had.
      
         			(31)
         		
      53.  Wat de bescherming van het financiële evenwicht van het stelsel betreft, mag niet uit het oog worden verloren dat de werking
      van een naturastelsel eveneens wordt gekenmerkt door de belangrijke rol van de huisarts, die de patiënten de eerstelijnszorg
      moet geven en hen, indien nodig, moet verwijzen naar de bevoegde specialist, die de patiënt niet vrij kan consulteren. Indien
      de verzekerden deze voorafgaande stap konden ontwijken en zich uit eigen beweging tot een specialist in een andere lidstaat
      konden wenden, waarbij het ziekenfonds dan verplicht zou zijn de rekening te vergoeden, zou een groot deel van de efficiëntie
      verloren gaan die deze vorm van beperking van het onnodig gebruik van medische diensten, en met name van voorkoming dat de
      praktijk van de specialist volloopt met patiënten die zich dit bezoek zelf voorschrijven, zonder zelfs te weten welk specialisme
      hun kwaal moet behandelen, voor het stelsel oplevert. Aldus vervult deze interventie van de huisarts, waarin is voorzien om
      de uitgaven te beheersen en om ervoor te zorgen dat de middelen worden toegewezen overeenkomstig de behoeften, binnen het
      stelsel van de gecontracteerde zorgverlening, een functie die vergelijkbaar is met die van de voorafgaande toestemming om
      een niet-gecontracteerde arts te consulteren.
      
      54.  Wat voorts het streven naar het behoud van een zo ruim mogelijke, evenwichtige en voor eenieder toegankelijke zorgverlening
      betreft, ligt het voor de hand dat de belangstelling van de artsen voor het sluiten van overeenkomsten met de ziekenfondsen
      rechtstreeks afhankelijk is van het aantal patiënten dat zij aldus kunnen verkrijgen en waarvoor zij jaarlijks de tarieven
      ontvangen. Indien de verzekerden zich niet tot de gecontracteerde artsen zouden wenden maar tot de niet-gecontracteerde, in
      eigen land of in het buitenland, zouden de ziekenfondsen niet een bepaald aantal verzekerden per arts kunnen waarborgen. Het
      gevaar zou bestaan dat vele beroepsbeoefenaren niet langer interesse zouden hebben om zich tot een bepaalde graad van beschikbaarheid
      te verbinden en om de kwaliteit en de prijs van de diensten te waarborgen door het aangaan van overeenkomsten met de ziekenfondsen
      die de verplichte ziekteverzekering beheren. Zij zouden immers de voorkeur geven aan de verzorging van privé-patiënten die
      stellig minder talrijk zijn maar van wie zij hogere honoraria kunnen vragen. Ondanks de inspanningen van de ziekenfondsen
      op het gebied van de planning van het medisch aanbod van personeel en middelen, zou de stabiele en algemene toegang van de
      verzekerden tot medische verzorging, inclusief een breed gamma van specialisten, tegen een redelijke prijs, op die manier
      niet langer verzekerd zijn, waardoor de continuïteit van het naturastelsel in zijn huidige vorm ernstig in gevaar zou komen.
      Verder mag niet uit het oog worden verloren dat, zoals het Hof regelmatig verklaart, het gemeenschapsrecht de bevoegdheid
      van de lidstaten om hun stelsels van sociale zekerheid in te richten, onverlet laat
      
         			(32)
         		, waardoor bij gebreke van harmonisatie op communautair niveau de nationale wetgeving de voorwaarden moet vaststellen waaronder
      toegang wordt gegeven tot verstrekkingen.
      
         			(33)
         		
      55.  Stellig hebben de socialezekerheidsstelsels met verstrekkingen in natura last van het probleem van de wachtlijsten, dat het
      gevolg is van de steeds sterkere discrepantie tussen vraag en aanbod van medische diensten, zowel wat de ziekenhuisopname
      als wat de artsenconsulten betreft.
      
         			(34)
         		 In een dergelijke situatie is de voorafgaande toestemming van de ziekenfondsen om gebruik te mogen maken van niet-gecontracteerde
      medische voorzieningen, zowel in eigen land als in het buitenland, een mechanisme dat hen in staat stelt de prioriteiten voor
      de verschillende behandelingen te bepalen, de beschikbare middelen te beheren en in de praktijk de medische verzorging te
      waarborgen in overeenstemming met de behoeften van het moment. Indien de patiënten op de wachtlijst voor een doktersbezoek
      vrij de markt van niet-gecontracteerde diensten op mochten gaan, met recht op vergoeding van de rekening, zou het fundamentele
      beginsel van gelijke toegang van de verzekerden tot medische verzorging in zijn grondvesten worden aangetast ten nadele van
      degenen die, wegens gebrek aan middelen of omdat zij in de degelijkheid van het stelsel geloven, hun beurt afwachten, met
      als resultaat dat het ziekteverzekeringsstelsel met naturaverstrekkingen zijn wezen zou verliezen en feitelijk in een vergoedingenstelsel
      zou veranderen.Dat de kosten van de concrete ingreep die een verzekerde zoals Van Riet in een andere staat heeft ondergaan, lager zijn dan
      wat het ziekenfonds in de staat van verzekering had moeten betalen, is in dit verband niet relevant, aangezien de negatieve
      gevolgen van deze handelwijze voor het systeem niet op basis van een enkele ingreep kunnen worden beoordeeld.
      
         			(35)
         		
      56.  Ook ontstaat, indien patiënten zich voor medische behandeling herhaaldelijk en systematisch naar andere lidstaten begeven,
      het gevaar, vooral in kleine landen, dat de ziekenfondsen er niet in slagen de beroepsbekwaamheid voor de behandeling van
      weinig voorkomende of zeer complexe ziekten op een aanvaardbaar niveau te houden.
      
      57.  Bovendien is de voorafgaande toestemming door de onverbrekelijke band met het stelsel van naturaverstrekkingen een geschikt
      middel om ervoor te zorgen dat de verzekerden tijdig weten of de door hen gevraagde verzorging wordt gedekt, zodat het ziekenfonds
      de uitgaven en het gebruik van middelen kan beheersen.Indien Müller-Fauré vooraf toestemming had gevraagd, zou zij hebben geweten dat slechts een zeer klein deel van de verzorging
      die zij van de Duitse tandarts wilde, door haar socialezekerheidsstelsel in Nederland werd gedekt. Daarnaast had het ziekenfonds
      kunnen beslissen of de staat van het gebit van betrokkene een interventie van een niet-gecontracteerde tandarts vereiste,
      dan wel of het beter was dat de betrokkene zich tot een gecontracteerde arts zou wenden, rekening houdend met het feit dat
      de tandverzorging wordt verstrekt tegen betaling van een vast bedrag per verzekerde.
      
      58.  België, waar de ziekteverzekering de verzekerden een deel van de kosten van de verstrekkingen vergoedt, verzet zich ertegen
      dat de voorafgaande toestemming van de ziekenfondsen, die in het arrest Kohll ontoelaatbaar wordt verklaard, in een stelsel
      van verstrekkingen in natura gerechtvaardigd kan worden geacht, aangezien het vrij verrichten van diensten volgens de Belgische
      regering niet kan afhangen van de specifieke aard van het socialezekerheidsstelsel.Ik begrijp dit standpunt, maar ik deel het niet. Ik ben er mij van bewust hoe moeilijk het is deze fundamentele vrijheid van
      het Verdrag in overeenstemming te brengen met de specificiteit van de ziektekostenverzekeringen van vijftien landen, waarvan
      de meeste aldus zijn ingericht op verstrekkingen in natura. Toch mag niet uit het oog worden verloren, dat de lidstaten nooit
      de intentie hebben gehad hun wetgevingen op dat gebied te harmoniseren, en dat zij hun wetgeving enkel door middel van verordening
      nr. 1408/71 hebben gecoördineerd, om te voldoen aan de doelstellingen van artikel 42 EG. Het is waar dat de lidstaten bij
      het inrichten van hun socialezekerheidsstelsels het gemeenschapsrecht behoren te eerbiedigen
      
         			(36)
         		, maar deze verplichting kan niet inhouden dat zij de beginselen en de opvattingen die traditioneel ten grondslag hebben gelegen
      aan hun socialezekerheidsstelsels, moeten laten vallen, of dat zij hun stelsel zo sterk moeten hervormen dat zij de verstrekkingen
      van die verzekerden die besluiten een dokter in een andere lidstaat te bezoeken, kunnen vergoeden.
      
         			(37)
         		
      59.  De noodzaak van de behandeling die de patiënt bij niet-gecontracteerde medische voorzieningen wenst te ondergaan, als voorwaarde
      voor het verlenen van voorafgaande toestemming door het ziekenfonds, werd omstandig onderzocht in de punten 103 tot en met
      107 van het arrest Smits en Peerbooms. Naar mijn mening moet in de onderhavige zaak dezelfde redenering worden gevolgd, en
      dient te worden verklaard dat deze voorwaarde kan worden gerechtvaardigd uit hoofde van artikel 49 EG, voorzover zij aldus
      wordt uitgelegd dat de toestemming enkel mag worden geweigerd wanneer bij de zorgverlener met wie het ziekenfonds van de verzekerde
      een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
      
         			(38)
         		Aldus uitgelegd, draagt deze voorwaarde in het kader van de voorafgaande toestemming ertoe bij dat in de extramurale gezondheidszorg
      op nationaal grondgebied een toereikend, evenwichtig en permanent aanbod van kwaliteitszorg in stand wordt gehouden en het
      financiële evenwicht van het stelsel van ziektekostenverzekering wordt gewaarborgd.
      
      60.  Indien een groot aantal verzekerden zou besluiten zich voor behandeling door een arts naar andere lidstaten te begeven, terwijl
      in eigen land een voldoende aanbod van adequate, identieke of gelijkwaardige behandelingen bestaat in het overeenkomstenstelsel,
      zou deze stroom van patiënten, evenals voor de verzorging in het ziekenhuis het geval is, het beginsel zelf van het overeenkomstenstelsel,
      de inspanningen van de ziekenfondsen tot planning en rationalisering, het evenwicht in het aanbod van medische zorg en het
      beheer van de middelen op basis van de prioriteiten in gevaar brengen.
      
         			(39)
         		Wanneer evenwel vaststaat dat de door het nationale ziekteverzekeringsstelsel gedekte zorg niet door een gecontracteerde arts
      kan worden verstrekt, is het ontoelaatbaar dat voorrang wordt verleend aan binnenlandse beroepsbeoefenaren met wie het ziekenfonds
      geen overeenkomst heeft gesloten, ten nadele van de artsen in andere lidstaten. Aangezien dergelijke behandelingen immers
      per definitie buiten het kader van de door de nationale wettelijke regeling gewilde planning worden verleend, zou die voorrang
      verder gaan dan noodzakelijk is uit hoofde van de dwingende redenen die het bestaan van een belemmering van het vrij verrichten
      van diensten kunnen rechtvaardigen.
      
      61.  Ik ben er mij van bewust dat de door mij voorgestelde uitlegging niet alleen ingaat tegen het standpunt van de staten wier
      ziekteverzekeringsstelsel een deel van de door de verzekerden betaalde rekeningen vergoedt ─ van die groep landen heeft in
      dit proces België als enige een standpunt ingenomen ─, maar ook het nadeel heeft te botsen met het standpunt van de hardnekkige
      verdedigers van de liberalisering van de geneeskundige diensten in de lidstaten. Zij heeft evenwel althans de verdienste dat
      zij een heldere en rechttoe rechtaan oplossing voor het probleem biedt en netelige vraagstukken uit de weg gaat, zoals het
      vraagstuk waarmee de Commissie zit, omdat er volgens haar mogelijk vormen van tandheelkundige behandeling bestaan die bepaalde
      kenmerken vertonen welke zouden rechtvaardigen dat rekening wordt gehouden met de in het arrest Smits en Peerbooms onderzochte
      dwingende redenen.Op de vraag die ik haar over deze kenmerken heb gesteld, antwoordde de Commissie dat zij doelde op erg dure tandheelkundige
      behandeling die door zeer gespecialiseerde zorgverleners moet worden verstrekt, aangezien in dat geval een planning vereist
      is, willen dergelijke diensten beschikbaar zijn. Zij erkende bovendien dat er geen absolute criteria bestaan voor het onderscheid
      tussen ziekenhuisverzorging en ambulante verzorging: in het geval van opname in een ziekenhuis is het toestemmingsvereiste
      gerechtvaardigd terwijl ambulante verstrekkingen per concreet geval moeten worden beoordeeld.Ik ben niet de enige die meent dat dit voorstel van de Commissie, hoe adequaat het uit het oogpunt van het evenredigheidsbeginsel
      ook moge lijken, in de praktijk niet zou werken
      
         			(40)
         		, aangezien het voor de gebruikers een factor van onzekerheid zou invoeren die indruist tegen het beginsel van rechtszekerheid.
      Indien de voorafgaande toestemming kan worden gerechtvaardigd door de behoefte van de ziekenfondsen tot planning van het aanbod
      van medische verstrekkingen, lijkt het mij overigens vanzelfsprekend, dat niet enkel de duurste of meest complexe verstrekkingen
      in die planning moeten worden opgenomen.
      
         			(41)
         		 Bovendien zouden de ziekenfondsen in elke concrete situatie van ambulante zorg vooraf moeten nagaan, of op basis van de kenmerken
      van de behandeling, vooraf toestemming moet worden gevraagd, wat een bijkomend obstakel vormt voor het verstrekken van medische
      hulp.
      
      62.  Om bovenstaande redenen meen ik dat de artikelen 49 EG en 50 EG zich niet ertegen verzetten, dat de wettelijke regeling van
      een lidstaat, die in een socialezekerheidsstelsel met verstrekkingen in natura voorziet, de verzekerden ertoe verplicht voorafgaande
      toestemming van hun ziekenfonds te verkrijgen om zich naar een andere lidstaat te begeven indien zij door een niet-gecontracteerde
      arts willen worden verzorgd, en de toestemming afhankelijk stelt van het vereiste dat de behandeling voor de betrokkene nodig
      is, met dien verstande dat het vereiste aldus wordt uitgelegd dat de toestemming enkel kan worden geweigerd, wanneer bij een
      beroepsbeoefenaar waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of even
      doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
       B ─ De derde vraag
      
      63.  In het arrest Smits en Peerbooms werd het vereiste van de voorafgaande toestemming voor intramurale medische diensten in een
      andere lidstaat reeds uitvoerig onderzocht. Bijgevolg hoeft niet te worden geantwoord op de derde prejudiciële vraag, waarmee
      de nationale rechter wenst te vernemen of het voor de beantwoording van de eerste twee vragen nog van belang is of de behandeling
      geheel of ten dele betrekking heeft op intramurale medische zorg.
       C ─ De opheldering die de Centrale Raad van Beroep wenst te verkrijgen over het begrip  
      tijdig in punt 103 van het arrest Smits en Peerbooms
      
      64.  In zijn brief van 25 oktober 2001 vraagt de nationale rechter het Hof wat deze term, die hem onduidelijk lijkt, betekent en
      wel in de volgende bewoordingen: Moet het begrip  
      tijdig in punt 103 van het arrest Smits en Peerbooms aldus worden verstaan, dat daarvan geen sprake is indien de medische behandeling
      op medische gronden niet spoedeisend of noodzakelijk is, ongeacht de lengte van de wachttijd voor een dergelijke behandeling?
      
      65.  Op dit punt ben ik het eens met de Commissie die erop wijst dat de term uit het Nederlandse recht komt, in het bijzonder uit
      het bevel waarmee de Arrondissementsrechtbank te Roermond de prejudiciële vragen in de zaak Smits en Peerbooms stelde. In
      de voorlaatste regel van de voorlaatste alinea van hoofdstuk II.1 van het bevel wordt inderdaad de term  
      tijdig gebruikt.Het gaat om een voorwaarde die verband houdt met een van de twee vereisten die de ziekenfondsen stellen wanneer zij voorafgaande
      toestemming verlenen, namelijk dat de voorgestelde verzorging nodig moet zijn voor de patiënt.
      
      66.  In punt 104 van het arrest Smits en Peerbooms werd bovendien gepreciseerd, hoe moest worden bepaald of bij een instelling
      waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling
      kon worden verkregen: het Hof verklaarde dat de nationale autoriteiten rekening moeten houden met alle omstandigheden van
      elk concreet geval, niet alleen met de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd,
      maar ook met diens antecedenten.Het Hof blijkt dus nergens te spreken van niet-medische gronden.
      
      67.  Naar mijn oordeel moet aan de nationale rechterlijke instantie worden geantwoord, dat de voorwaarde  
      tijdig vanuit strikt medisch oogpunt moet worden beoordeeld, onafhankelijk van de duur van de wachttijd voor de vereiste behandeling.
        IX ─ Conclusie
      
      68.  Gelet op een en ander geef ik het Hof in overweging de vragen van de Centrale Raad van Beroep te beantwoorden als volgt: 
      1) De artikelen 49 EG en 50 EG verzetten zich niet ertegen, dat de wettelijke regeling van een lidstaat, die in een socialezekerheidsstelsel
      met verstrekkingen in natura voorziet, de verzekerden ertoe verplicht voorafgaande toestemming van hun ziekenfonds te verkrijgen
      om zich naar een andere lidstaat te begeven indien zij door een niet-gecontracteerde arts willen worden verzorgd, en de toestemming
      afhankelijk stelt van het vereiste dat de behandeling nodig is voor de betrokkene, met dien verstande dat het vereiste aldus
      wordt uitgelegd dat de toestemming enkel kan worden geweigerd, wanneer bij een beroepsbeoefenaar met wie het ziekenfonds van
      de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
      
      
      2) De voorwaarde  
      tijdig moet vanuit strikt medisch oogpunt worden beoordeeld, onafhankelijk van de duur van de wachttijd voor de vereiste behandeling.
      
      
       1 –
         
           Oorspronkelijke taal: Spaans.
      
      2 –
         
         Verordening van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op loontrekkenden en
            hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (PB L 149, blz. 2), in de versie van verordening (EEG) nr. 2001/83
            van de Raad van 2 juni 1983 tot wijziging en bijwerking van verordening nr. 1408/71 en van verordening (EEG) nr. 574/72 (PB
            L 230, blz. 6).
         
      
      3 –
         
         Na een zeer bondig overzicht van het Nederlandse stelsel van verplichte ziektekostenverzekering verwijst de Centrale Raad
            van Beroep voor een omstandige beschrijving naar punt II.1 van de prejudiciële verwijzing van de Arrondissementsrechtbank
            te Roermond in de zaak Smits en Peerbooms (C-157/99), waarover het Hof zich heeft uitgesproken in zijn arrest van 12 juli
            2001 (Jurispr. blz. I-5473). Voorzover relevant heb ik mijn beschrijving van de Nederlandse wetgeving in hoofdstuk I van mijn
            conclusie van 18 mei 2000 in deze zaak hier overgenomen.
         
      
      4 –
         
         Ter terechtzitting hebben de twee ziekenfondsen uitdrukkelijk verklaard dat de verzekerden bij deze wet geen recht op vergoeding
            van de door hen gemaakte ziektekosten wordt verleend.
         
      
      5 –
         
         In het reeds aangehaalde arrest Smits en Peerbooms heeft het Hof aangegeven, hoe dit vereiste dient te worden uitgelegd met
            betrekking tot een verzoek van een verzekerde om medische hulp in een ziekenhuisinstelling van een andere lidstaat waarmee
            het ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten.
         
      
      6 –
         
         Een jaar later heeft de regering de gedeeltelijke betaling van gebitten opnieuw ingevoerd, aangezien een aantal bejaarden
            zich deze uitgave niet konden veroorloven.
         
      
      7 –
         
         Stcrt. 1988, 123.
      
      8 –
         
         Dit punt is ter terechtzitting bevestigd door de gemachtigde van de Nederlandse regering.
      
      9 –
         
         Een mening die ik deel, zoals ik duidelijk heb gemaakt in mijn conclusie in de zaak Smits en Peerbooms. Zie met name de punten 35
            tot en met 49, waar ik gedetailleerd het Nederlandse verplichte ziekteverzekeringsstelsel onderzoek, en stel dat de aan de
            verzekerden geboden verstrekkingen in natura het element vergoeding missen en derhalve geen diensten in de zin van artikel 50
            EG zijn.
         
      
      10 –
         
         Arrest van 28 april 1998 (C-158/96, Jurispr. blz. I-1931).
      
      11 –
         
         De Commissie erkent dat in een aantal lidstaten stelsels van openbare gezondheidszorg bestaan waarin zorgverleners hun beroep
            niet als vrij beroep uitoefenen en niet per medische handeling worden vergoed, en waar ziekenhuizen geen commerciële activiteit
            verrichten. Ter terechtzitting heeft zij als voorbeeld genoemd: Denemarken, Spanje, Ierland en het Verenigd Koninkrijk.
         
      
      12 –
         
         Aangehaald in punt 24 en in voetnoot 10. Op dezelfde dag wees het Hof ook het arrest Decker (C-120/95, Jurispr. blz. I-1831),
            waarover ik hier niet zal uitweiden, omdat de feiten betrekking hadden op de aankoop van een bril en bijgevolg te maken hadden
            met het vrij verkeer van goederen. Zie de commentaren van de talrijke auteurs op deze twee arresten, die ik in mijn conclusie
            van 18 mei 2000 in de zaak Smits en Peerbooms heb aangehaald.
         
      
      13 –
         
         Arresten van 31 januari 1984, Luisi en Carbone (286/82 en 26/83, Jurispr. blz. 377, punt 16), en 28 januari 1992, Bachmann
            (C-204/90, Jurispr. blz. I-249, punt 31).
         
      
      14 –
         
         Arrest van 7 mei 1986, Gül (131/85, Jurispr. blz. 1573, punt 17).
      
      15 –
         
         Als voorbeeld werden aangehaald: richtlijn 78/686/EEG van de Raad van 25 juli 1978 inzake de onderlinge erkenning van de diploma's,
            certificaten en andere titels van de beoefenaar der tandheelkunde, tevens houdende maatregelen tot vergemakkelijking van de
            daadwerkelijke uitoefening van het recht van vestiging en vrij verrichten van diensten (PB L 233, blz. 1); richtlijn 78/687/EEG
            van de Raad van 25 juli 1978 inzake de coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende de werkzaamheden
            van de beoefenaar der tandheelkunde (PB L 233, blz. 10), en richtlijn 93/16/EEG van de Raad van 5 april 1993 ter vergemakkelijking
            van het vrije verkeer van artsen en de onderlinge erkenning van hun diploma' s, certificaten en andere titels (PB L 165, blz. 1).
         
      
      16 –
         
         Reeds aangehaald.
      
      17 –
         
         Bonomo, A.,  
            Programmazione della spesa sanitaria e libertà di cura: un delicato dilemma,  
             Il Foro Amministrativo , 2001, blz. 1870─1880, met name blz. 1880, waar wordt gesteld dat het evenwicht en de planning van de uitgaven op het gebied
            van de geneeskunde lijken te primeren op het vrij verrichten van diensten binnen het grondgebied van de Gemeenschap en bijgevolg
            op de vrije keuze van de plaats van behandeling.
         
      
      18 –
         
         Steyger, E.,  
            National Health Care Systems Under Fire (but not too heavily),  
             Legal Issues of Economic Integration  2002, 29(1), blz. 97─107, met name blz. 99:  
            Since the Kohll and Decker cases concerned a system of reimbursement, the question remained whether the same approach should
            be applied to national health security schemes which offered benefits in kind.
         
      
      19 –
         
         Arrest van 5 oktober 1994, Commissie/Frankrijk (C-381/93, Jurispr. blz. I-5145, punt 17), en arresten Kohll, reeds aangehaald,
            punt 33, en Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 61.
         
      
      20 –
         
         Reeds aangehaalde arresten Kohll, en Smits en Peerbooms, resp. punt 35 en punt 69.
      
      21 –
         
         Zie punten 37 e.v. van arrest Kohll, reeds aangehaald.
      
      22 –
         
         Zie punten 72-75 van reeds aangehaald arrest Smits en Peerbooms.
      
      23 –
         
         Arresten van 4 december 1986, Commissie/Duitsland (205/84, Jurispr. blz. 3755, punten 27 en 29); 26 februari 1991, Commissie/Italië
            (C-180/89, Jurispr. blz. I-709, punten 17 en 18); 20 mei 1992, Ramrath (C-106/91, Jurispr. blz. I-3351, punten 30 en 31),
            en arrest Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 75.
         
      
      24 –
         
         Arresten van 25 juli 1991, Collectieve Antennevoorziening Gouda e.a. (C-288/89, Jurispr. blz. I-4007, punt 11), en Commissie/Nederland
            (C-353/89, Jurispr. blz. I-4069, punt 15); 14 november 1995, Svensson en Gustavsson (C-484/93, Jurispr. blz. I-3955, punt 15),
            en 5 juni 1997, SETTG (C-398/95, Jurispr. blz. I-3091, punt 23).
         
      
      25 –
         
         Dit omvat het salaris, vakantietoeslag, verzekeringen, gratificaties, sociale premies en pensioenvoorzieningen. Het salaris
            is afgeleid van salarisschalen die de overheid hanteert voor rijksambtenaren, en wordt jaarlijks aangepast.
         
      
      26 –
         
         Er bestaan algemene beleidsregels voor de berekening van de bedrijfskosten van de voor elk beroep benodigde ruimten. Hierbij
            wordt rekening gehouden met de kosten van huisvesting, auto, telefoon, praktijkruimte, instrumentarium, enz. Deze kosten worden
            aangepast naar gelang van nieuwe behoeften zoals, bijvoorbeeld, de automatisering van de praktijken.
         
      
      27 –
         
         Dit tarief loopt op tot 157 NLG voor elke ziekenfondsverzekerde die ouder is dan 64 jaar.
      
      28 –
         
         De salariëring van gecontracteerde beroepsbeoefenaren die hulp verlenen in het kader van de verplichte ziektekostenverzekering,
            verschilt duidelijk van het voor particuliere patiënten geldende systeem, waarin geen abonnementstarief bestaat maar voor
            elk consult wordt betaald.
         
      
      29 –
         
         Zie hoofdstuk 5 van de uitgave van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport-NL, van mei 2001, onder de titel 
            
            Health Care, Health Policies and Health Care reforms in the Netherlands: General practitioners and dentists receive capitation
            payments for their sickness fund insured, but usually fee for services from their private insured clients.
         
      
      30 –
         
         De Nederlandse regering heeft ter terechtzitting meegedeeld, dat zelfs met alle ongemakken waarover de Commissie heeft gesproken,
            en ondanks de verplichting van voorafgaande toestemming om niet-gecontracteerde voorzieningen aan te spreken, ongeveer 14 000
            verzekerden in 2001 een behandeling in het buitenland ontvingen.
         
      
      31 –
         
         Zie Molière,  
             Le malade imaginaire , met name 1e akte, 5e scène, Éd. Larousse, petits classiques, Parijs, 1998, blz. 61. Het is opvallend dat het dienstmeisje
            Toinette in de 10e scène van de 3e akte zich bij haar patroon voor arts uitgeeft en op het thema van de grensoverschrijdende
            medische verzorging anticipeert, wanneer zij verklaart een rondreizend arts te zijn, die van stad tot stad, van provincie
            tot provincie, van koninkrijk tot koninkrijk trekt, blz. 167.
         
      
      32 –
         
         Arresten van 7 februari 1984, Duphar e.a. (238/82, Jurispr. blz. 523, punt 16), en 17 juni 1997, Sodemare e.a. (C-70/95, Jurispr.
            blz. I-3395, punt 27); arresten Kohll, reeds aangehaald, punt 17, en Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 44.
         
      
      33 –
         
         Arrest van 30 januari 1997, Stöber en Piosa Pereira (C-4/95 en C-5/95, Jurispr. blz. I-511, punt 36); arresten Kohll, reeds
            aangehaald, punt 18, en Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 45.
         
      
      34 –
         
         Dit probleem plaagt niet alleen de ziekteverzekeringsstelsels met naturaverstrekkingen: dit blijkt reeds uit het aantal dagen
            dat men in Luxemburg, waar de medische hulp aan verzekerden slechts gedeeltelijk wordt terugbetaald, moet wachten voor een
            afspraak bij een huisarts, of het aantal weken voor een consult bij een specialist mogelijk is.
         
      
      35 –
         
         Dubuis, L.,  
            La libre circulation des patients hospitaliers, une liberté sous conditions,  
             Revue de droit sanitaire et social , 37(4) 2001, blz. 721-726, met name blz. 726:  
            [...] men kan zich afvragen of het wel volstrekt legitiem is om de patiënt die zich verplaatst, het recht te verlenen, uit
            het stelsel van zijn staat van herkomst en dat van de staat van verzorging de elementen te kiezen welke hem het best passen.
         
      
      36 –
         
         Reeds aangehaalde arresten Kohll, en Smits en Peerbooms, resp. punten 19 en 46.
      
      37 –
         
         Af te wachten valt hoe de verzekerden zullen reageren indien zij, in plaats van gratis verstrekkingen te ontvangen, vooraf
            zouden moeten betalen en enige tijd zouden moeten wachten alvorens hun een deel van het betaalde bedrag wordt terugbetaald.
         
      
      38 –
         
         Dat was het oordeel, voor ziekenhuisverzorging, van de Arrondissementsrechtbank te Roermond, die de prejudiciële vraag in
            deze zaak had gesteld, toen zij in de twee hoofdgedingen ten gronde uitspraak deed op 3 oktober 2001, nauwelijks twee en een
            halve maand nadat zij het antwoord van het Hof had ontvangen. Zij verwierp het beroep van Geraets-Smits, omdat klinisch noch
            wetenschappelijk was bewezen dat de in Duitsland toegepaste categoriale en multidisciplinaire behandeling beter was dan de
            in Nederland beschikbare verzorging en omdat de patiënte in eigen land had kunnen worden behandeld door een inrichting waarmee
            haar ziekenfonds een overeenkomst had gesloten. Het beroep van Peerbooms onderging hetzelfde lot, aangezien de rechter oordeelde
            dat de bijzondere intensieve neurostimulatietherapie in de kring der beroepsgenoten niet gebruikelijk kan worden geacht, omdat
            deze door de internationale medische wetenschap onvoldoende is beproefd of deugdelijk is bevonden. De rechter baseert zijn
            oordeel op een deskundigenrapport van 1994 over stimuleringsprogramma's, op het advies van een commissie van de Gezondheidsraad
            en op een pilotstudie. Zie vonnissen in het gegevensbestand  
            Nationale beslissingen van het Hof, onder referentie QP/03935-P1-A en QP/03935-P1-B.
         
      
      39 –
         
         Dubouis, L., op. cit., blz. 726, merkt in verband met de verzorging in het ziekenhuis op:  
             De praktische gevolgen op middellange en lange termijn van deze rechtspraak zijn niettemin moeilijk te beoordelen. Bestaat
            het gevaar niet dat een te grote groep van mensen wordt gestimuleerd om zich in  
            geavanceerde instellingen te laten opnemen, en dat de moeilijkheden van de minder performante socialezekerheidsstelsels nog groter worden?
            Het is wenselijk dat onze ziekenhuisstelsels hun vensters en deuren openen voor Europa. Toch mag niet worden vergeten hoe
            sterk de ziekenhuisstelsels van elkaar verschillen, hoe complex elk stelsel is en hoe zwak met name het financiële evenwicht
            is waarop dit berust.
         
      
      40 –
         
         De lidstaten die ter terechtzitting gebruik hebben gemaakt van hun recht van repliek, waren gekant tegen deze mogelijkheid.
      
      41 –
         
         De mogelijkheden beperken zich niet tot de tandheelkundige verstrekkingen. Diensten zoals scanner of magnetische resonantie,
            die normaal door radiologen worden verstrekt, vereisen geen ziekenhuisopname en de nog beperkte beschikbaarheid wordt ongetwijfeld
            gepland door de instellingen die de sociale zekerheid beheren.