CELEX: 31958D0116
Language: nl
Date: 1958-12-19 00:00:00
Title: MODELLEN VAN FORMULIEREN, OPGESTELD DOOR DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS VOOR DE TOEPASSING DER VERORDENINGEN NOS. 3 EN 4

16.1.59            PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                               37 /59
        EUROPESE ECONOMISCHE GEMEENSCHAP
                                          COMMISSIE
                                     MEDEDELINGEN
                Modellen van formulieren , opgesteld door de Administratieve
                           commissie voor de sociale zekerheid van
         migrerende werknemers voor de toepassing der Verordeningen Nos . 3 en 4
              De modellen van de bewijsstukken , attesten , verklaringen , aanvraagformulieren
         en andere documenten welke voor de toepassing van de verordeningen betreffende
         de sociale zekerheid der migrerende werknemers noodzakelijk zijn , zijn volgens
         artikel 2 van Verordening No . 4 door de Administratieve Commissie , ingesteld bij
         artikel 43 van Verordening No . 3 , opgesteld .
              Bij besluit van 19 december 1958 heeft de bovengenoemde Administratieve
         Commissie de hierna weergegeven modellen van een eerste serie , genummerd E 1 tot
         en met E 21 , vastgesteld .
 ---pagebreak--- 38/59                                         PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                              16 . 1 . 59
                                                                                                                                                                                         El
         Règlements de la Communauté Économique Européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                               Articles 13 (a) du règlement n" 3 — Articles 11 , 17,'paragraphes (1 ) et (2), 48 du règlement n0 4
           Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                           Artikel 13 Buchstabe (a) der Verordnung Nr. 3 — Artikel 11, Artikel 17 Absätze (1 ) und ( 2) und Artikel 48 der Verordnung Nr. 4
                 Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                          Articolo 13 (a) del Regolamento n. 3 — Articoli 11 , 17 paragrafi (1 ) e ( 2), e 48 del Regolamento n . 4
    Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                           Artikel 13 (a) van Verordening No. 3 — Artikelen 11, 17 leden ( 1 ) en ( 2), en 48 van Verordening No. 4
                                                                   CERTIFICAT DE DETACHEMENT
(à remplit par Vinstitution désignée du pays du siège de Ventreprise — à présenter i1) selon le cas, à l'institution d1assurance-maladie ou d'assurance*accidents du lieu de séjour pouf
                                                  Voctroi de soins médicaux au travailleur ou aux membres de la famille qui Vaccompagnent)
                                                             BESCHEINIGUNG ÜBER ENTSENDUNG
(auszufüllen von dem bezeichneten Träger des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat, und im Bedarfsfälle dem zuständigen Träger der Krankenversicherung bzw. der Unfall­
                 versicherung am Aufenthaltsort vorzulegen (l), um für den Arbeitnehmer oder die ihn begleitenden Familienangehörigen ärztliche Betreuung usw. zu erhalten)
                                                                     CERTIFICATO DI DISTACCO
(da riempire dall'istituzione designata dal paese ove ha sede l'impresa da presentare (l) secondo il caso, all'istituzione di assicurazione malattia o di assicurazione infortuni del luogo
                                       di dimora per la concessione delle prestazioni sanitarie al lavoratore o ai familiari che l'accompagnano)
                                                                       BEWIJS VAN DETACHERING
(in te vullen door de aangewezen instelling van het landt waar zich de zetel van de onderneming bevindt — over te leggen (*), al naar het geval, aan het orgaan van de ziekenfondsverzekering
            of van de ongevallenverzekering van de verblijfplaats voor de verstrekking van geneeskundige behandeling aan de verzekerde of aan de gezinsleden die hem vergezellen)
                   EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS
Renseignements concernant le travailleur                                                                                         Indicazioni riguardanti il lavoratore
Angaben über den Arbeitnehmer                                                                                                    Inlichtingen betreffende de werknemer
     (Nom)                                 (Prénoms)                   (Nom de jeune fille)        (Lieu et date di naissance)              (Nationalité)                (État civil (8)
      (Name)                               (Vornamen)                  (Mädchenname)                (Ort u . Tag der Geburt)                (Staatsangehörigkeit)        (Personenstand) (2)
      (Cognome)                             (Nomi)                     (Cognome da nubile)          (Luogo e data di nascita)               ( Nazionalità)               (Stato civile) (2)
     (Naam)                                 (Voornamen)                (Meisjesnaam)                ( Plaats en datum van geboorte)         (Nationaliteit)              (Burgerl . staat ) (2)
     Adresse sur le territoire / Anschrift in dem Gebiet / Indirizzo sul territorio / Adres op het gebied
         — du pays du siège de Tentreprise r):
             des Landes, in dein das Unternehmen seinen Sitz hat (3):
              del paese dove ha sede l'impresa (3):
             van het land waar de instelling haar zetel heeft (*):
              du pays du siège de 1 etablissement aurès duquel u est detachc f):
              des Landes, in dem das Unternehmen , zu dem er entsandt ist, seinen Sitz hat (3):
              del paese dove ha sede lo stabilimento presso il quale egli è distaccato (3):
              van het land van de zetel der instelling waarvan hij gedetacheerd is (3):
              d un autre pays
              eines anderen Landes
              d'un altro paese                       (Localité/Ort                                         ( Rue/Straße                       ( N°/Nr.     ( Pays/ Land
              van een ander land                     Località/ Plaats)                                    Via/Straat)                         No. /No .)   Paese/ Land )
       Profession / Beruf / Professione / Beroep: