CELEX: 62013CJ0113
Language: de
Date: 2014-12-11
Title: Urteil des Gerichtshofs (Fünfte Kammer) vom 11. Dezember 2014.#Azienda sanitaria locale n. 5 „Spezzino“ u. a. gegen San Lorenzo Soc. coop. Sociale und Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus.#Vorabentscheidungsersuchen des Consiglio di Stato.#Vorlage zur Vorabentscheidung – Krankentransporte – Nationale Regelung, nach der Krankentransporte in öffentliche Krankenhäuser vorrangig an Freiwilligenorganisationen vergeben werden, die die rechtlichen Voraussetzungen erfüllen und registriert sind – Vereinbarkeit mit dem Unionsrecht – Öffentliche Aufträge – Art. 49 AEUV und 56 AEUV – Richtlinie 2004/18/EG – Gemischte Dienstleistungen im Sinne von Anhang II Teil A und Anhang II Teil B der Richtlinie 2004/18 – Art. 1 Abs. 2 Buchst. a und d – Begriff ‚öffentliche Dienstleistungsaufträge‘ – Entgeltlichkeit – Gegenleistung in Form einer Erstattung der verauslagten Kosten.#Rechtssache C‑113/13.

URTEIL DES GERICHTSHOFS (Fünfte Kammer)
      11. Dezember 2014 (
            *1
         )
      „Vorlage zur Vorabentscheidung — Krankentransporte — Nationale Regelung, nach der Krankentransporte in öffentliche Krankenhäuser vorrangig an Freiwilligenorganisationen vergeben werden, die die rechtlichen Voraussetzungen erfüllen und registriert sind — Vereinbarkeit mit dem Unionsrecht — Öffentliche Aufträge — Art. 49 AEUV und 56 AEUV — Richtlinie 2004/18/EG — Gemischte Dienstleistungen im Sinne von Anhang II Teil A und Anhang II Teil B der Richtlinie 2004/18 — Art. 1 Abs. 2 Buchst. a und d — Begriff ‚öffentliche Dienstleistungsaufträge‘ — Entgeltlichkeit — Gegenleistung in Form einer Erstattung der verauslagten Kosten“
      In der Rechtssache C‑113/13
      betreffend ein Vorabentscheidungsersuchen nach Art. 267 AEUV, eingereicht vom Consiglio di Stato (Italien) mit Entscheidung vom 25. Januar 2013, beim Gerichtshof eingegangen am 8. März 2013, in dem Verfahren
      
         Azienda sanitaria locale n. 5 „Spezzino“,
      
      
         Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria,
      
      
         Regione Liguria
      
      gegen
      
         San Lorenzo Soc. coop. sociale,
      
      
         Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus,
      
      Beteiligte:
      
         Croce Rossa Italiana – Comitato regionale Liguria u. a.,
      
      erlässt
      DER GERICHTSHOF (Fünfte Kammer)
      unter Mitwirkung des Kammerpräsidenten T. von Danwitz sowie der Richter C. Vajda, A. Rosas, E. Juhász und D. Šváby (Berichterstatter),
      Generalanwalt: N. Wahl,
      Kanzler: A. Impellizzeri, Verwaltungsrätin,
      aufgrund des schriftlichen Verfahrens und auf die mündliche Verhandlung vom 26. Februar 2014,
      unter Berücksichtigung der Erklärungen
      
               —
            
            
               der Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria, vertreten durch R. Damonte, avvocato,
            
         
               —
            
            
               der Regione Liguria, vertreten durch B. Baroli, avvocatessa,
            
         
               —
            
            
               der San Lorenzo Soc. coop. sociale und der Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus, vertreten durch S. Betti, avvocato,
            
         
               —
            
            
               der italienischen Regierung, vertreten durch G. Palmieri als Bevollmächtigte im Beistand von C. Colelli, avvocato dello Stato,
            
         
               —
            
            
               der Europäischen Kommission, vertreten durch L. Pignataro, A. Tokár und A. Aresu als Bevollmächtigte,
            
         nach Anhörung der Schlussanträge des Generalanwalts in der Sitzung vom 30. April 2014
      folgendes
      
         Urteil
      
      
               1
            
            
               Das Vorabentscheidungsersuchen betrifft die Auslegung der Art. 49 AEUV, 56 AEUV, 105 AEUV und 106 AEUV.
            
         
               2
            
            
               Dieses Ersuchen ergeht im Rahmen eines Rechtsstreits in einem Rechtsmittelverfahren zwischen der Azienda sanitaria locale n. 5 „Spezzino“ (im Folgenden: ASL Nr. 5), d. h. der für die Verwaltung des Gesundheitsdienstes zuständigen örtlichen Verwaltungsbehörde, der Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria (Nationale Vereinigung für öffentliche Fürsorge – Regionalausschuss Ligurien) und der Regione Liguria einerseits sowie der San Lorenzo Soc. coop. sociale und der Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus, d. h. Genossenschaften, die im Bereich des Krankentransports tätig sind, andererseits wegen mehrerer Entscheidungen über die regionale und lokale Organisation von dringenden Krankentransporten und Notfallkrankentransporten.
            
         
         Rechtlicher Rahmen
      
      
         Unionsrecht
      
      
               3
            
            
               Die Richtlinie 2004/18/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 31. März 2004 über die Koordinierung der Verfahren zur Vergabe öffentlicher Bauaufträge, Lieferaufträge und Dienstleistungsaufträge (ABl. L 134, S. 114, Berichtigung in ABl. L 351, S. 44) in der durch die Verordnung (EG) Nr. 1177/2009 der Kommission vom 30. November 2009 (ABl. L 314, S. 64) geänderten Fassung enthält in ihrem Art. 1 Abs. 2 und 5 folgende Definitionen:
               „(2)   
               
                        a)
                     
                     
                        ‚Öffentliche Aufträge‘ sind zwischen einem oder mehreren Wirtschaftsteilnehmern und einem oder mehreren öffentlichen Auftraggebern geschlossene schriftliche entgeltliche Verträge über die Ausführung von Bauleistungen, die Lieferung von Waren oder die Erbringung von Dienstleistungen im Sinne dieser Richtlinie.
                     
                  …
               
                        d)
                     
                     
                        ‚Öffentliche Dienstleistungsaufträge‘ sind öffentliche Aufträge über die Erbringung von Dienstleistungen im Sinne von Anhang II, die keine öffentlichen Bau- oder Lieferaufträge sind.
                     
                  …
               (5)   Eine ‚Rahmenvereinbarung‘ ist eine Vereinbarung zwischen einem oder mehreren öffentlichen Auftraggebern und einem oder mehreren Wirtschaftsteilnehmern, die zum Ziel hat, die Bedingungen für die Aufträge, die im Laufe eines bestimmten Zeitraums vergeben werden sollen, festzulegen, insbesondere in Bezug auf den Preis und gegebenenfalls die in Aussicht genommene Menge.“
            
         
               4
            
            
               Die Anwendbarkeit der Richtlinie 2004/18 auf die Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge unterliegt mehreren Voraussetzungen, insbesondere im Hinblick auf den Auftragswert und die Art der betreffenden Dienstleistungen.
            
         
               5
            
            
               Zum einen gilt sie gemäß ihrem Art. 7 Buchst. b erster und dritter Gedankenstrich u. a. für öffentliche Dienstleistungsaufträge mit einem Wert (ohne Mehrwertsteuer) ab 193000 Euro, die sich auf im Anhang II Teil A dieser Richtlinie angeführte Dienstleistungen beziehen und von anderen als den in ihrem Anhang IV genannten öffentlichen Auftraggebern vergeben werden oder sich auf im Anhang II Teil B dieser Richtlinie angeführte Dienstleistungen beziehen. Der zu berücksichtigende Wert einer Rahmenvereinbarung ist gemäß Art. 9 Abs. 9 dieser Richtlinie gleich dem geschätzten Gesamtwert aller für die gesamte Laufzeit der Rahmenvereinbarung geplanten Aufträge. In Art. 9 Abs. 8 Buchst. b Ziff. ii dieser Richtlinie wird allerdings darauf hingewiesen, dass der berücksichtigte Wert bei Verträgen mit unbestimmter Laufzeit auf den Monatswert eines solchen Auftrags, multipliziert mit 48, begrenzt ist.
            
         
               6
            
            
               Zum anderen unterliegt nach den Art. 20 und 21 der Richtlinie 2004/18 die Vergabe von Aufträgen über Dienstleistungen gemäß Anhang II Teil A der Gesamtheit der Art. 23 bis 55, die Vergabe von Aufträgen über Dienstleistungen gemäß Anhang II Teil B aber nur Art. 23 und Art. 35 Abs. 4 dieser Richtlinie. Nach Art. 22 der Richtlinie 2004/18 werden Aufträge sowohl über Dienstleistungen gemäß Anhang II Teil A als auch über Dienstleistungen gemäß Anhang II Teil B entweder, wenn der Wert der Dienstleistungen gemäß Anhang II Teil A höher ist als derjenige der Dienstleistungen gemäß Anhang II Teil B, nach den Art. 23 bis 55 vergeben oder, im umgekehrten Fall, allein gemäß Art. 23 und Art. 35 Abs. 4.
            
         
               7
            
            
               Anhang II Teil A Kategorie 2 der Richtlinie 2004/18 betrifft den Landverkehr, einschließlich Geldtransport und Kurierdienste, ohne Postverkehr, und Anhang II Teil B Kategorie 25 derselben Richtlinie das Gesundheits-, Veterinär- und Sozialwesen.
            
         
               8
            
            
               Nach Art. 10 Buchst. h der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014 über die öffentliche Auftragsvergabe und zur Aufhebung der Richtlinie 2004/18/EG (ABl. L 94, S. 65) gilt diese Richtlinie u. a. nicht für öffentliche Dienstleistungsaufträge, die dringende Krankentransporte zum Gegenstand haben. Aus dem 28. Erwägungsgrund der zuletzt genannten Richtlinie ergibt sich, dass der Unionsgesetzgeber mit dieser Ausnahmeregelung dem speziellen Charakter von gemeinnützigen Organisationen oder Vereinigungen Rechnung tragen wollte. Die Richtlinie 2014/24 ist jedoch im Rahmen des Ausgangsverfahrens nicht anwendbar, weil gemäß ihrem Art. 91 die Richtlinie 2004/18 weiterhin bis zum 18. April 2016 – dem Zeitpunkt, in dem die Aufhebung dieser Richtlinie wirksam wird – gilt.
            
         
         Italienisches Recht
      
      
               9
            
            
               Aus der Vorlageentscheidung geht hervor, dass der Grundsatz der freiwilligen Tätigkeit der Bürger in der italienischen Verfassung verankert ist. Gemäß deren Art. 118 letzter Absatz wirken die Bürger nämlich nach dem Grundsatz der Subsidiarität einzeln oder als Vereinigung und mit Unterstützung der Behörden an Tätigkeiten mit, die dem Gemeinwohl dienen.
            
         
               10
            
            
               Diese Mitwirkung ist im Gesundheitswesen durch das Gesetz Nr. 833 über die Einrichtung des nationalen Gesundheitsdienstes (Legge n. 833 – Istituzione del servizio sanitario nazionale) vom 23. Dezember 1978 (Supplemento ordinario zur GURI Nr. 360 vom 28. Dezember 1978) vorgesehen. In Art. 45 dieses Gesetzes wird die Funktion von Freiwilligenorganisationen und von Verbänden anerkannt, die zum Ziel haben, zur Verwirklichung der Ziele des nationalen Gesundheitsdienstes beizutragen. Es ist vorgesehen, dass dieser Beitrag im Einklang mit der Regionalplanung und den auf regionaler Ebene erlassenen Rechtsvorschriften im Bereich des Gesundheitswesens in Übereinkünften geregelt wird.
            
         
               11
            
            
               Der freiwillige Charakter einer solchen Mitwirkung kommt auf nationaler Ebene durch das Gesetz Nr. 266, Rahmengesetz über die Freiwilligentätigkeit (Legge n. 266 – Legge-quadro sul volontariato), vom 11. August 1991 (GURI Nr. 196 vom 22. August 1991, im Folgenden: Gesetz Nr. 266/1991) zum Ausdruck. In Art. 1 dieses Gesetzes ist der Grundsatz der Freiwilligentätigkeit folgendermaßen festgelegt:
               „Die Italienische Republik erkennt den sozialen Wert und die Funktion der Freiwilligentätigkeit als Ausdruck von Mitwirkung, Solidarität und Pluralismus an; sie unterstützt die Entwicklung dieser Freiwilligentätigkeit unter Aufrechterhaltung ihrer Autonomie und den unter Berücksichtigung der vom Staat, den Regionen, den Autonomen Provinzen Trient und Bozen sowie den lokalen Gebietskörperschaften festgelegten sozialen, bürgerlichen und kulturellen Ziele geleisteten eigenständigen Beitrag.“
            
         
               12
            
            
               In Art. 2 dieses Gesetzes ist die Freiwilligentätigkeit definiert als jede Tätigkeit, die „persönlich, spontan und kostenlos von einer Organisation ohne Gewinnerzielungsabsicht, der der Freiwillige angehört, und sei es indirekt, ausschließlich aus solidarischen Gründen geleistet wird“. Die fehlende Gewinnerzielungsabsicht wird dadurch konkretisiert, dass der Freiwillige keine Vergütung jeglicher Art erhalten darf; lediglich die von ihm für die geleistete Tätigkeit tatsächlich aufgewandten Kosten können ihm von der Vereinigung, der er angehört, im Rahmen der von dieser Vereinigung festgelegten Grenzen erstattet werden. In demselben Artikel ist festgelegt, dass die Eigenschaft eines Freiwilligen mit jeglichem damit zusammenhängenden Beschäftigungsverhältnis als abhängig oder selbständig Erwerbstätiger sowie mit jeder vermögensrechtlichen Beziehung zwischen dem Freiwilligen und der Vereinigung, der dieser angehört, unvereinbar ist.
            
         
               13
            
            
               Nach Art. 3 dieses Gesetzes ist eine Freiwilligenorganisation eine Organisation, die zu dem Zweck gegründet wurde, eine Freiwilligentätigkeit auszuüben, und zwar maßgeblich und überwiegend durch den persönlichen, freiwilligen und kostenlosen Einsatz ihrer Mitglieder, und darf eine derartige Organisation lediglich in dem Maß auf abhängig oder selbständig Erwerbstätige zurückgreifen, als es für ihren geregelten Betrieb oder für eine Qualifizierung oder Spezialisierung der Tätigkeit erforderlich ist.
            
         
               14
            
            
               Art. 5 des Gesetzes Nr. 266/1991 bestimmt, dass eine Freiwilligenorganisation keine anderen Einnahmen haben darf als die Beiträge ihrer Mitglieder, Zahlungen von Privatpersonen oder Institutionen, Spenden und Vermächtnisse, Rückzahlungen aufgrund von Vereinbarungen sowie Einnahmen aus geringfügigen Geschäfts‑ oder Produktionstätigkeiten. Die zuletzt genannten Tätigkeiten sind in einem Dekret des Finanzministeriums und des Ministeriums für Familie und soziale Solidarität über die Kriterien für die Festlegung der von Freiwilligenorganisationen ausgeübten Geschäfts- und Produktionstätigkeiten (Criteri per l’individuazione delle attività commerciali e produttive marginali svolte dalle organizzazioni di volontariato) vom 25. Mai 1995 (GURI Nr. 134 vom 10. Juni 1995, S. 28) geregelt. Darin werden diese Tätigkeiten aufgezählt, und es wird darauf hingewiesen, dass sie nicht unter Einsatz von Arbeitsmitteln ausgeübt werden dürfen, die ihre Wettbewerbsfähigkeit auf dem Markt verbessern sollen (z. B. Werbung, Leuchtreklame, Räumlichkeiten, die wie Geschäftsräume ausgestaltet sind, oder Marken), und dass die Einnahmen aus Übereinkünften mit öffentlichen Einrichtungen keine Einnahmen aus geringfügigen Geschäfts- und Produktionstätigkeiten darstellen.
            
         
               15
            
            
               Art. 7 des Gesetzes Nr. 266/1991 schließlich regelt den Abschluss derartiger Übereinkünfte. Sie können nur mit Vereinigungen geschlossen werden, die in einem Register der Freiwilligenorganisationen verzeichnet sind. Diese Übereinkünfte müssen die Tätigkeit der Vereinigungen im Hinblick auf die Leistungen, die Kontinuierlichkeit der Tätigkeit sowie die Wahrung der Rechte und der Würde der Nutzer regeln und die Modalitäten für die Erstattung der aufgewandten Kosten und einen Versicherungsschutz vorsehen, dessen Kosten von der öffentlichen Einrichtung zu tragen sind.
            
         
               16
            
            
               Dieser Rahmen ist für die Region Ligurien durch das Regionalgesetz Nr. 15 über die Freiwilligentätigkeit (Legge regionale n. 15 – Disciplina del volontariato) vom 28. Mai 1992 sowie durch das Regionalgesetz Nr. 41 über die Neuorganisation des regionalen Gesundheitsdienstes (Legge n. 41 – Riordino del Servizio Sanitario Regionale) vom 7. Dezember 2006 in der durch das Regionalgesetz Nr. 57 vom 25. November 2009 geänderten Fassung (im Folgenden: Regionalgesetz Nr. 41/2006) festgelegt. Das zuletzt genannte Gesetz regelt die Mitwirkung der Freiwilligenorganisationen an der Verwirklichung der Ziele des regionalen Gesundheitsdienstes.
            
         
               17
            
            
               Gemäß Art. 75 Abs. 1 des Regionalgesetzes Nr. 41/2006 erkennt die Region Ligurien „den Wert und die Rolle der Freiwilligentätigkeiten an und unterstützt deren Beitrag im Hinblick auf die im Rahmen der Regionalplanung festgelegten Ziele des Gesundheitsdienstes“. Nach Art. 75 Abs. 2 und 3 wird diese Mitwirkung in Übereinkünften mit den Gesundheitsbehörden geregelt, die sich nach den vom regionalen Exekutivorgan erlassenen Vorschriften richten, wobei, insbesondere in Bezug auf den Abschluss von Rahmenverträgen, die Anforderungen an die Homogenität und die Einheitlichkeit zu berücksichtigen sind. Art. 75bis des genannten Regionalgesetzes bestimmt, dass die Freiwilligenorganisationen, die dazu beitragen, die Ziele des regionalen Gesundheitsdienstes zu erreichen, in dem nach dem Regionalgesetz Nr. 15 vom 28. Mai 1992 vorgesehenen Register der Freiwilligenorganisationen verzeichnet sein müssen.
            
         
               18
            
            
               Art. 75ter des Regionalgesetzes Nr. 41/2006 betrifft Krankentransporte und bestimmt:
               „(1)   Die Erbringung von Krankentransportleistungen ist eine Tätigkeit im Allgemeininteresse, für die die Grundsätze der Universalität, der Solidarität, der Erschwinglichkeit und der Geeignetheit gelten.
               (2)   Krankentransportleistungen im Sinne von Absatz 1 werden von individuellen Gesundheitseinrichtungen und anderen öffentlichen oder gleichgestellten Dienstleistern unter Einsatz ihrer eigenen Mittel und ihres eigenen Personals erbracht. Ist dies nicht möglich, werden sonstige Personen oder Einrichtungen, die die entsprechenden [in verschiedenen nationalen und regionalen Gesetzen über die Freiwilligentätigkeit, das System medizinischer Notfallbehandlungen und den Krankentransport festgelegten] Voraussetzungen erfüllen und die über die zur Erbringung der Dienstleistung erforderliche Ausrüstung und das entsprechende Personal verfügen, mit Krankentransportleistungen nach folgenden Grundsätzen betraut:
               
                        a)
                     
                     
                        Mit Krankentransportleistungen, die für den Regionalen Gesundheitsdienst erbracht werden sollen, werden vorrangig Organisationen Ehrenamtlicher, die Croce Rossa Italiana (Italienisches Rotes Kreuz) und andere zugelassene Institutionen oder öffentliche Einrichtungen betraut, um sicherzustellen, dass diese Leistungen von Allgemeininteresse unter den Bedingungen eines wirtschaftlich ausgeglichenen Haushalts erbracht werden. Das Verhältnis zwischen dem Italienischen Roten Kreuz und den Organisationen Ehrenamtlicher wird durch Übereinkünfte geregelt, die im Einklang mit Artikel 45 des Gesetzes Nr. 833 vom 23. Dezember 1978 (über die Einrichtung des nationalen Gesundheitsdienstes) stehen …
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        Werden andere als die in Buchstabe a bezeichneten Personen und Einrichtungen mit Krankentransportleistungen betraut, erfolgt dies im Einklang mit den einschlägigen gesetzlichen Vorschriften über die Vergabe öffentlicher Dienstleistungs- und Lieferaufträge.
                     
                  (3)   Die in Absatz 2 Buchstabe a bezeichneten Übereinkünfte … sehen in Bezug auf Organisationen Ehrenamtlicher, das Italienische Rote Kreuz und andere zugelassene Institutionen oder öffentliche Einrichtungen lediglich die Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten anhand der Kriterien vor, die die Giunta Regionale nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Effizienz sowie dem Grundsatz, dass es nicht zu einer Überkompensation der entstandenen Kosten kommen darf, festlegt.
               …“
            
         
         Ausgangsverfahren und Vorlagefragen
      
      
               19
            
            
               Die Regione Liguria genehmigte mit dem Beschluss Nr. 283 vom 9. Februar 2010 gestützt auf Art. 75ter Abs. 2 Buchst. a des Regionalgesetzes Nr. 41/2006 ein mit ANPAS, dem Consorzio italiano pubbliche assistenze (CIPAS) und dem Italienischen Roten Kreuz – Comitato Regionale Liguria (allesamt Einrichtungen, die Freiwilligenorganisationen vertreten) geschlossenes regionales Rahmenabkommen zur Regelung der Beziehungen zwischen den Gesundheits‑ und Krankenhauseinrichtungen einerseits und den Freiwilligenorganisationen sowie dem Italienischen Roten Kreuz – Comitato Regionale Liguria andererseits (im Folgenden: regionales Rahmenabkommen).
            
         
               20
            
            
               Mit Beschluss Nr. 940 vom 22. Dezember 2010 schloss ASL Nr. 5 gestützt auf dieses Rahmenabkommen mit den der ANPAS angeschlossenen Freiwilligenorganisationen und dem Italienischen Roten Kreuz – Comitato Regionale Liguria Übereinkünfte über dringende Krankentransporte und Notfallkrankentransporte (im Folgenden: streitige Übereinkünfte).
            
         
               21
            
            
               Die San Lorenzo Soc. coop. sociale und die Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus erhoben Klage gegen u. a. die in den Rn. 19 und 20 des vorliegenden Urteils erwähnten Beschlüsse.
            
         
               22
            
            
               Diese Klage stützte sich vornehmlich darauf, dass Art. 75ter Abs. 2 Buchst. a des Regionalgesetzes Nr. 41/2006 gegen das Unionsrecht, insbesondere die Niederlassungsfreiheit und den freien Dienstleistungsverkehr sowie gegen die Grundsätze der Gleichbehandlung und der Nichtdiskriminierung verstoße, soweit er bestimme, dass vorrangig Freiwilligenorganisationen und das Italienische Rote Kreuz sowie andere zugelassene Institutionen oder öffentliche Einrichtungen mit Krankentransporten zu betrauen seien. Dies sei eine Ungleichbehandlung im Hinblick auf Einrichtungen, die keine Freiwilligentätigkeit ausübten und in diesem Tätigkeitsbereich agierten.
            
         
               23
            
            
               Hilfsweise bestritten die genannten Gesellschaften, dass es sich bei den Zahlungen, die in den genannten Beschlüssen vorgesehen seien, die auf die streitigen Übereinkünfte insoweit zur Anwendung kämen, um bloße Erstattungen der Kosten handele, die die Freiwilligenorganisationen für die Durchführung von Krankentransporten aufwendeten.
            
         
               24
            
            
               In der Zwischenzeit erließ die Giunta regionale della Liguria (Exekutivorgan der Region Ligurien) den Beschluss Nr. 861 vom 15. Juli 2011 über die Billigung des von den Freiwilligenorganisationen gemäß dem regionalen Rahmenabkommen vorzulegenden Geschäftsführungsberichts. Dieser Beschluss beschränkt Erstattungen an die für die Durchführung von Übereinkünften im Sinne des regionalen Rahmenabkommens unter Vertrag genommenen Freiwilligenorganisationen auf die unmittelbaren Kosten der von einer Organisation durchgeführten Transportleistungen und die Berücksichtigung der indirekten und allgemeinen Kosten proportional entsprechend dem Verhältnis zwischen den gesamten vorgenannten unmittelbaren Kosten und den gesamten direkten Kosten der gesamten Tätigkeit dieser Organisation.
            
         
               25
            
            
               Im ersten Rechtszug wurde der genannten Klage auf der Grundlage des hilfsweisen Klagevorbringens stattgegeben. Das Gericht stellte nämlich fest, dass das regionale Rahmenabkommen mehr als eine bloße Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten vorsehe, da es indirekte Kosten und Betriebskosten berücksichtige. Demzufolge seien die im AEU-Vertrag festgelegten Grundsätze zu beachten.
            
         
               26
            
            
               Der mit einem Rechtsmittel gegen das im ersten Rechtszug erlassene Urteil befasste Consiglio di Stato wirft in erster Linie die Frage auf, ob sich eine Behörde in Anbetracht der Art. 49 AEUV, 56 AEUV, 105 AEUV und 106 AEUV, wenn sie beschließt, für die Erbringung bestimmter Dienstleistungen auf Dritte zurückzugreifen, vorrangig an Freiwilligenorganisationen unter Ausschluss von Einrichtungen mit Gewinnerzielungsabsicht wenden darf.
            
         
               27
            
            
               Der Consiglio di Stato stellt unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Gerichtshofs (Urteile Kommission/Italien, C‑119/06, EU:C:2007:729, und CoNISMa, C‑305/08, EU:C:2009:807) fest, der Begriff „Wirtschaftsteilnehmer“ schließe Einrichtungen, die nicht in erster Linie eine Gewinnerzielungsabsicht verfolgten oder überhaupt keine solche Absicht hätten, nicht aus; diese Einrichtungen könnten hinsichtlich der Vergabe von öffentlichen Aufträgen mit Unternehmen in Wettbewerb treten. Dadurch sei fraglich, ob die Behörden für die Erbringung bestimmter Dienstleistungen, wie in Italien üblich, auf Freiwilligenorganisationen unter Ausschluss von Unternehmen mit Gewinnerzielungsabsicht zurückgreifen könnten. Ein solches System begünstige nämlich die genannten Organisationen, indem es diesen eine zweifache Möglichkeit einräume, den Behörden Dienstleistungen zu erbringen, und zwar zum einen im Rahmen ihres traditionellen Privilegs und zum anderen im Rahmen von öffentlichen Ausschreibungen.
            
         
               28
            
            
               Das sei insbesondere dann der Fall, wenn die Freiwilligenorganisationen darüber hinaus durch die ihnen vorbehaltenen Übereinkünfte finanzielle Mittel erlangten, die es ihnen ermöglichten, im Rahmen von öffentlichen Ausschreibungen attraktive Angebote zu unterbreiten, z. B. wenn sie für Dienstleistungen, die sie ohne jeden Wettbewerb mit Unternehmen mit Gewinnerzielungsabsicht erbracht hätten, eine Erstattung bestimmter indirekter Kosten erhalten dürften. Eine solche Erstattung sei mit einer staatlichen Beihilfe vergleichbar.
            
         
               29
            
            
               Der Gerichtshof habe dieses Problem eines „Wettbewerbs zwischen nicht gleichartigen Einrichtungen“ bislang noch nicht umfassend untersucht.
            
         
               30
            
            
               Falls ein derartiger Rückgriff der Behörden auf Freiwilligenorganisationen als solcher nicht gegen den AEU-Vertrag verstoße, stelle sich zweitens die Frage nach der Unentgeltlichkeit der streitigen Übereinkünfte, angesichts der Tatsache, dass deren Durchführung Kostenerstattungen zur Folge habe, und zwar
               
                        —
                     
                     
                        der indirekten Kosten und der allgemeinen Kosten der unter Vertrag genommenen Freiwilligenorganisationen im Zusammenhang mit der Ausübung der fraglichen Tätigkeit (z. B. Gebühren, Abgaben, Gebäude- und Versicherungskosten sowie allgemeine Betriebskosten), berechnet proportional entsprechend dem Verhältnis zwischen dem Gesamtbetrag der direkten Kosten einer derartigen Einrichtung für diese Tätigkeit und dem Gesamtbetrag der direkten Kosten dieser Einrichtung für alle ihre Tätigkeiten, sowie
                     
                  
                        —
                     
                     
                        der direkten Kosten in Form von ständigen Festkosten, wie Personalkosten, die die unter Vertrag genommenen Freiwilligenorganisationen stets tragen müssten.
                     
                  
         
               31
            
            
               Unter diesen Umständen hat der Consiglio di Stato das Verfahren ausgesetzt und dem Gerichtshof folgende Fragen zur Vorabentscheidung vorgelegt:
               
                        1.
                     
                     
                        Stehen die Art. 49 AEUV, 56 AEUV, 105 AEUV und 106 AEUV einer innerstaatlichen Vorschrift entgegen, die vorsieht, dass die zuständigen Behörden Krankentransporte vorrangig an Organisationen Ehrenamtlicher, das Italienische Rote Kreuz und andere zugelassene öffentlich-rechtliche Einrichtungen oder Stellen vergeben, soweit dies auf der Grundlage von Übereinkünften geschieht, nach denen lediglich die tatsächlich entstandenen Kosten erstattet werden?
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Stehen die unionsrechtlichen Vorschriften über öffentliche Ausschreibungen – im vorliegenden Fall, da es sich um von der Richtlinie 2004/18 ausgenommene Verträge handelt, die allgemeinen Grundsätze des freien Wettbewerbs, der Nichtdiskriminierung, der Transparenz und der Verhältnismäßigkeit – nationalen Vorschriften entgegen, die eine freihändige Vergabe von öffentlichen Aufträgen für Krankentransportdienstleistungen zulassen, wenn ein Rahmenabkommen wie das regionale Rahmenabkommen, das die Erstattung auch fester und ständiger Kosten vorsieht, als entgeltlich zu qualifizieren ist?
                     
                  
         
         Zu den Vorlagefragen
      
      
               32
            
            
               Mit seinen beiden Fragen, die zusammen zu prüfen sind, möchte das vorlegende Gericht wissen, ob die unionsrechtlichen Vorschriften für öffentliche Aufträge und die Wettbewerbsregeln des Vertrags dahin auszulegen sind, dass sie einer nationalen Regelung entgegenstehen, die – wie im Ausgangsverfahren – vorsieht, dass die örtlichen Behörden die Erbringung von dringenden Krankentransport‑ und Notfallkrankentransportdiensten vorrangig und im Wege der Direktvergabe ohne jegliche Bekanntmachung an die unter Vertrag genommenen Freiwilligenorganisationen vergeben müssen, denen für die Erbringung dieser Dienstleistungen lediglich die hierfür tatsächlich entstandenen Kosten sowie ein Teil der festen und ständigen Kosten erstattet werden.
            
         
               33
            
            
               Hinsichtlich der Auslegung der unionsrechtlichen Vorschriften für öffentliche Aufträge ist zunächst darauf hinzuweisen, dass die Richtlinie 2004/18 für öffentliche Dienstleistungsaufträge gilt, die in Art. 1 Abs. 2 Buchst. d dieser Richtlinie definiert sind als öffentliche Aufträge über die Erbringung von Dienstleistungen im Sinne von Anhang II der genannten Richtlinie, die keine öffentlichen Bau‑ oder Lieferaufträge sind.
            
         
               34
            
            
               Dieser Anhang ist unterteilt in die Teile A und B. Dringende Krankentransport‑ und Notfallkrankentransportdienste fallen sowohl unter Anhang II Teil A Kategorie 2, und zwar unter dem Beförderungsaspekt dieser Dienste, als auch, im Hinblick auf ihre medizinischen Aspekte, unter Anhang II Teil B Kategorie 25 dieser Richtlinie (vgl. in Bezug auf die entsprechenden Kategorien von Anhang I Teil A und Anhang I Teil B der Richtlinie 92/50/EWG des Rates vom 18. Juni 1992 über die Koordinierung der Verfahren zur Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge, ABl. L 209, S. 1, Urteil Tögel, C‑76/97, EU:C:1998:432, Rn. 39).
            
         
               35
            
            
               Der Vorlageentscheidung ist zu entnehmen, dass die einschlägige regionale Regelung zum einen durch das mit den die Freiwilligenorganisationen vertretenden Einrichtungen geschlossene regionale Rahmenabkommen durchgeführt wird, in dem die Modalitäten für die besonderen Übereinkünfte festgelegt sind, die zwischen den Gesundheitsbehörden der Gebietskörperschaften und diesen Organisationen geschlossen werden sollen, und zum anderen durch derartige besondere Übereinkünfte.
            
         
               36
            
            
               Ein solches Rahmenabkommen ist ein Rahmenabkommen im Sinne von Art. 1 Abs. 5 der Richtlinie 2004/18 und fällt daher allgemein unter den Begriff „öffentlicher Auftrag“ (vgl. in diesem Sinne Urteil Kommission/Italien, EU:C:2007:729, Rn. 43 und 44), und der Umstand, dass es im Namen von Einrichtungen ohne Gewinnerzielungsabsicht geschlossen wird, kann dieser Beurteilung nicht entgegenstehen (vgl. in diesem Sinne Urteil Kommission/Italien, EU:C:2007:729, Rn. 41).
            
         
               37
            
            
               Außerdem ist der Umstand, dass das genannte Rahmenabkommen und die daraus resultierenden besonderen Übereinkünfte keine anderen Finanztransfers zugunsten der Freiwilligenorganisationen als die Erstattung von Kosten vorsehen, nicht entscheidend. Ein Vertrag kann nämlich nicht allein deswegen aus dem Begriff des öffentlichen Auftrags herausfallen, weil die darin vorgesehene Vergütung auf den Ersatz der Kosten beschränkt bleibt, die durch die Erbringung der vereinbarten Dienstleistung entstehen (Urteil Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce u. a., C‑159/11, EU:C:2012:817, Rn. 29). Deshalb ist es, wie der Generalanwalt in Nr. 27 seiner Schlussanträge ausgeführt hat, unerheblich, ob die von den Behörden diesen Organisationen zu erstattenden Kosten nur die mit der Erbringung der betreffenden Leistungen zusammenhängenden direkten Kosten umfassen oder sich auch auf einen Teil der allgemeinen Kosten erstrecken.
            
         
               38
            
            
               Demzufolge ist festzustellen, dass ein Rahmenabkommen wie das regionale Rahmenabkommen und Übereinkünfte, die sich aus diesem Abkommen ergeben, grundsätzlich in den Anwendungsbereich der Richtlinie 2004/18 fallen.
            
         
               39
            
            
               In diesem Zusammenhang ergibt sich aus der Vorlageentscheidung und insbesondere aus der zweiten Vorlagefrage, dass das vorlegende Gericht von der Annahme ausgeht, dass die Richtlinie 2004/18 weder für das regionale Rahmenabkommen noch für die daraus resultierenden Übereinkünfte gilt, so dass lediglich die Grundsätze des AEU-Vertrags und die sich aus diesen Grundsätzen ergebende Verpflichtung zur Transparenz zur Anwendung kämen.
            
         
               40
            
            
               Es ist allerdings daran zu erinnern, das auf Dienste wie die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden, die sowohl unter Anhang II Teil A als auch unter Anhang II Teil B der Richtlinie 2004/18 fallen, als gemischte Dienstleistungen Art. 22 dieser Richtlinie zur Anwendung kommt. Nach dieser Vorschrift müssen öffentliche Aufträge oder gegebenenfalls Rahmenverträge, deren Wert höher ist als der in Art. 7 der genannten Richtlinie festgelegte Schwellenwert und die sich auf derartige Dienstleistungen beziehen, unter Berücksichtigung aller in den Art. 23 bis 55 dieser Richtlinie genannten Verfahrensvorschriften vergeben werden, wenn der in Anhang II Teil a angegebene Wert der Transportdienstleistungen den in Anhang II Teil B angegebenen Wert der medizinischen Dienstleistungen überschreitet.
            
         
               41
            
            
               Sofern der Wert der Dienstleistungen nach Anhang II Teil B höher ist als derjenige der Dienstleistungen nach Anhang II Teil A, ist der Auftrag ausschließlich nach den Art. 23 und 35 Abs. 4 der Richtlinie 2004/18 zu vergeben. Die sonstigen in dieser Richtlinie vorgesehenen Vorschriften zur Koordinierung der Verfahren, insbesondere diejenigen über die Verpflichtungen zur Ausschreibung mit vorheriger Bekanntmachung und diejenigen über die Zuschlagskriterien, gelten für diese Aufträge jedoch nicht (Urteile Kommission/Irland, C‑507/03, EU:C:2007:676, Rn. 24, und Kommission/Irland, C‑226/09, EU:C:2010:697, Rn. 27).
            
         
               42
            
            
               Der Unionsgesetzgeber ist nämlich davon ausgegangen, dass Aufträgen über Dienstleistungen des Anhangs II Teil B der Richtlinie 2004/18 wegen ihres spezifischen Charakters a priori keine hinreichende grenzüberschreitende Bedeutung zukommt, die es rechtfertigen kann, dass sie in einem Ausschreibungsverfahren vergeben werden, das es den Unternehmen anderer Mitgliedstaaten ermöglichen soll, von der Ausschreibung Kenntnis zu nehmen und ein Angebot einzureichen (vgl. Urteile Kommission/Irland, EU:C:2010:697, Rn. 25, sowie Strong Segurança, C‑95/10, EU:C:2011:161, Rn. 35 und die dort angeführte Rechtsprechung).
            
         
               43
            
            
               Aus den Rn. 40 und 41 des vorliegenden Urteils ergibt sich daher, dass, soweit der Wert des regionalen Rahmenabkommens höher ist als der in Art. 7 der Richtlinie 2004/18 festgelegte Schwellenwert, sämtliche in dieser Richtlinie enthaltenen Verfahrensvorschriften oder lediglich die in den Art. 23 und 35 Abs. 4 der Richtlinie vorgesehenen Verfahrensvorschriften zur Anwendung kommen, und zwar je nachdem, ob der Wert der Transportdienstleistungen den Wert der medizinischen Dienstleistungen überschreitet oder nicht. Es ist Sache des vorlegenden Gerichts, zu prüfen, ob bei diesem Abkommen der Schwellenwert überschritten wird, und den jeweiligen Wert der Transportdienstleistungen und der medizinischen Dienstleistungen zu bestimmen.
            
         
               44
            
            
               Falls der Wert des regionalen Rahmenabkommens höher ist als der in Art. 7 der genannten Richtlinie festgelegte Schwellenwert und der Wert der Transportdienstleistungen den der medizinischen Dienstleistungen überschreitet, ist davon auszugehen, dass die Richtlinie 2004/18 einer Regelung wie der im Ausgangsverfahren entgegensteht, nach der die örtlichen Behörden die Erbringung dringender Krankentransport‑ und Notfallkrankentransportdienste vorrangig und im Wege der Direktvergabe ohne jegliche Bekanntmachung an die unter Vertrag genommenen Freiwilligenorganisationen vergeben.
            
         
               45
            
            
               Sollte das vorlegende Gericht jedoch feststellen, dass der genannte Schwellenwert nicht erreicht wird oder dass der Wert der medizinischen Dienstleistungen höher ist als der Wert der Transportdienstleistungen, kämen außer – im zuletzt genannten Fall – den Art. 23 und 35 Abs. 4 der Richtlinie 2004/18 nur die sich aus den Art. 49 AEUV und 56 AEUV ergebenden allgemeinen Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung zur Anwendung (vgl. in diesem Sinne Urteile Kommission/Irland, EU:2007:676, Rn. 26 und die dort angeführte Rechtsprechung, sowie Strong Segurança, EU:C:2011:161, Rn. 35).
            
         
               46
            
            
               Diese Grundsätze gelten jedoch für öffentliche Aufträge bei einem Sachverhalt, der mit keinem relevanten Element über die Grenzen eines Mitgliedstaats hinausweist, nur dann, wenn an diesem Auftrag ein eindeutiges grenzüberschreitendes Interesse besteht (vgl. in diesem Sinne Urteile Kommission/Irland, EU:C:2007:676, Rn. 29, Kommission/Italien, C‑412/04, EU:C:2008:102, Rn. 66 und 81, SECAP und Santorso, C‑147/06 und C‑148/06, EU:C:2008:277, Rn. 21, Serrantoni und Consorzio stabile edili, C‑376/08, EU:C:2009:808, Rn. 24, sowie Kommission/Irland, EU:C:2010:697, Rn. 31).
            
         
               47
            
            
               Das vorlegende Gericht hat allerdings nicht die Gesichtspunkte vorgetragen, die erforderlich sind, damit der Gerichtshof prüfen kann, ob im Ausgangsverfahren ein eindeutiges grenzüberschreitendes Interesse besteht. Der Gerichtshof muss jedoch, wie sich aus Art. 94 seiner Verfahrensordnung in ihrer am 1. November 2012 in Kraft getretenen Fassung ergibt, einem Vorabentscheidungsersuchen eine Darstellung der tatsächlichen Umstände, auf denen die Fragen beruhen, und des Zusammenhangs zwischen diesen Umständen und den Fragen entnehmen können. Die Feststellung der Gesichtspunkte, die erforderlich sind, um das Bestehen eines eindeutigen grenzüberschreitenden Interesses prüfen zu können, sowie ganz allgemein sämtlicher Feststellungen, die von den nationalen Gerichten zu treffen sind und von denen die Anwendbarkeit eines Aktes des Sekundärrechts oder des Primärrechts der Union abhängt, sollte daher vor einer Befassung des Gerichtshofs erfolgen.
            
         
               48
            
            
               Hat das vorlegende Gericht in Bezug auf das etwaige Bestehen eines eindeutigen grenzüberschreitenden Interesses keine derartigen vorherigen Feststellungen getroffen, so führt dies in Anbetracht der Zusammenarbeit, die das Verhältnis zwischen den nationalen Gerichten und dem Gerichtshof im Rahmen des Vorabentscheidungsverfahrens kennzeichnet, nicht zur Unzulässigkeit des Ersuchens, sofern sich der Gerichtshof trotz dieser Unzulänglichkeiten in der Lage sieht, dem vorlegenden Gericht anhand der in der Akte enthaltenen Angaben eine sachdienliche Antwort zu geben. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Vorlageentscheidung genügend einschlägige Angaben enthält, um feststellen zu können, ob ein derartiges Interesse besteht. Die Antwort des Gerichtshofs steht allerdings unter der Prämisse, dass das vorlegende Gericht im Ausgangsverfahren nach eingehender Würdigung aller maßgeblichen Gegebenheiten ein eindeutiges grenzüberschreitendes Interesse feststellt (vgl. Urteile SECAP und Santorso, EU:C:2008:277, Rn. 34, sowie Serrantoni und Consorzio stabile edili, EU:C:2009:808, Rn. 25).
            
         
               49
            
            
               Hinsichtlich der objektiven Kriterien, die auf das Bestehen eines grenzüberschreitenden Interesses hinweisen können, hat der Gerichtshof bereits entschieden, dass derartige Kriterien u. a. ein gewisses Volumen des fraglichen Auftrags in Verbindung mit dem Leistungsort oder technische Merkmale des Auftrags sein können (vgl. Urteile SECAP und Santorso, EU:C:2008:277, Rn. 31, sowie Belgacom, C‑221/12, EU:C:2013:736, Rn. 29). Das vorlegende Gericht kann bei seiner umfassenden Würdigung des Bestehens eines eindeutigen grenzüberschreitenden Interesses auch das Vorliegen von Beschwerden von in anderen Mitgliedstaaten ansässigen Wirtschaftsteilnehmern berücksichtigen, sofern sich erweist, dass diese Beschwerden real und nicht fiktiv sind. Was speziell Krankentransporte angeht, hat der Gerichtshof im Rahmen eines Vertragsverletzungsverfahrens entschieden, dass ein eindeutiges grenzüberschreitendes Interesse nicht allein dadurch feststeht, dass mehrere in anderen Mitgliedstaaten ansässige Wirtschaftsteilnehmer bei der Europäischen Kommission eine Beschwerde eingereicht und die fraglichen Aufträge einen hohen wirtschaftlichen Wert haben (vgl. in diesem Sinne Urteil Kommission/Deutschland, C‑160/08, EU:C:2010:230, Rn. 18, 27 ff., 54 und 123).
            
         
               50
            
            
               Folglich ist unter dieser Prämisse festzustellen, dass die sich aus den Art. 49 AEUV und 56 AEUV ergebenden allgemeinen Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung grundsätzlich für ein Rahmenabkommen wie das regionale Rahmenabkommen und für Übereinkünfte wie die auf dieses Rahmenabkommen gestützten Übereinkünfte gelten.
            
         
               51
            
            
               Die Rechtsvorschriften der Union für öffentliche Aufträge, insbesondere für öffentliche Dienstleistungsaufträge, sollen nämlich den freien Dienstleistungsverkehr und die Öffnung für einen unverfälschten und möglichst umfassenden Wettbewerb in den Mitgliedstaaten gewährleisten (vgl. Urteil Bayerischer Rundfunk u. a., C‑337/06, EU:C:2007:786, Rn. 39 und die dort angeführte Rechtsprechung).
            
         
               52
            
            
               Demzufolge ist festzustellen, dass ein System vertraglicher Vereinbarungen, wie das durch Art. 75ter des Regionalgesetzes Nr. 41/2006 eingeführte, diesen Zielen letztlich zuwiderläuft. Indem diese Regelung nämlich vorsieht, dass die zuständigen Behörden im Wege der Direktvergabe vorrangig auf die unter Vertrag genommenen Freiwilligenorganisationen zurückgreifen, um den Bedarf auf diesem Gebiet zu decken, werden andere Einrichtungen als Freiwilligenorganisationen von einem großen Teil des betroffenen Marktes ausgeschlossen. Nach der Rechtsprechung des Gerichtshofs liegt in der ohne jede Transparenz erfolgenden Vergabe eines Auftrags an ein Unternehmen, das in dem Mitgliedstaat niedergelassen ist, dem der öffentliche Auftraggeber zugehört, eine Ungleichbehandlung zum Nachteil der in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Unternehmen, die an dieser Konzession interessiert sein könnten. Eine solche Ungleichbehandlung, die durch den Ausschluss aller in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Unternehmen hauptsächlich diese benachteiligt, stellt, sofern sie nicht durch objektive Umstände gerechtfertigt ist, eine nach den Art. 49 AEUV und 56 AEUV verbotene mittelbare Diskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit dar (vgl. in diesem Sinne Urteile Kommission/Irland, EU:C:2007:676, Rn. 30 und 31, Kommission/Italien, EU:C:2007:729, Rn. 64, und Kommission/Italien, EU:C:2008:102, Rn. 66).
            
         
               53
            
            
               In Art. 75ter Abs. 1 und 2 Buchst. a des Regionalgesetzes Nr. 41/2006 wird die Art und Weise, wie der im Ausgangsverfahren in Rede stehende Krankentransportdienst organisiert ist, mit den Grundsätzen der Universalität, der Solidarität, der Erschwinglichkeit und der Geeignetheit begründet, wobei der vorrangige Rückgriff auf die unter Vertrag genommenen Freiwilligenorganisationen insbesondere sicherstellen soll, dass diese im Allgemeininteresse liegenden Dienstleistungen unter den Bedingungen eines wirtschaftlich ausgeglichenen Haushalts erbracht werden. Soweit Art. 75ter des genannten Gesetzes die Mitwirkung von Freiwilligenorganisationen an im Allgemeininteresse liegenden Dienstleistungen vorsieht und auf den Grundsatz der Solidarität hinweist, ähnelt er den in den Rn. 9 bis 11 des vorliegenden Urteils erwähnten Verfassungs- und Gesetzesbestimmungen über die Freiwilligentätigkeit der Bürger.
            
         
               54
            
            
               Derartige Ziele werden vom Unionsrecht erfasst.
            
         
               55
            
            
               In diesem Zusammenhang ist erstens daran zu erinnern, dass das Unionsrecht die Befugnis der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihres Gesundheitswesens und ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt lässt (vgl. in diesem Sinne insbesondere Urteile Sodemare u. a., C‑70/95, EU:C:1997:301, Rn. 27 und die dort angeführte Rechtsprechung, sowie Blanco Pérez und Chao Gómez, C‑570/07 und C‑571/07, EU:C:2010:300, Rn. 43 sowie die dort angeführte Rechtsprechung).
            
         
               56
            
            
               Die Mitgliedstaaten dürfen zwar bei der Ausübung dieser Befugnis keine ungerechtfertigten Beschränkungen der Ausübung der Grundfreiheiten im Bereich der Gesundheitsversorgung einführen oder beibehalten. Bei der Beurteilung der Einhaltung dieses Verbots ist jedoch zu berücksichtigen, dass unter den vom Vertrag geschützten Gütern und Interessen die Gesundheit und das Leben von Menschen den höchsten Rang einnehmen und dass es Sache der Mitgliedstaaten ist – denen ein weites Ermessen eingeräumt ist –, zu bestimmen, auf welchem Niveau sie den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung gewährleisten wollen und wie dieses Niveau erreicht werden soll (vgl. in diesem Sinne insbesondere Urteile Kommission/Deutschland, C‑141/07, EU:C:2008:492, Rn. 46 und 51 und die dort angeführte Rechtsprechung, sowie Blanco Pérez und Chao Gómez, EU:C:2010:300, Rn. 43, 44, 68 und 90 sowie die dort angeführte Rechtsprechung).
            
         
               57
            
            
               Im Übrigen kann nicht nur eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit als solche einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs rechtfertigen kann, sondern auch das Ziel, aus Gründen der öffentlichen Gesundheit eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, kann zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit zählen, soweit es zur Schaffung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt (vgl. in diesem Sinne Urteil Stamatelaki, C‑444/05, EU:C:2007:231, Rn. 30 und 31 sowie die dort angeführte Rechtsprechung). Dies gilt für Maßnahmen, die zum einen dem allgemeinen Ziel entsprechen, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Krankenhausversorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, und die zum anderen dazu beitragen, die Kosten zu beherrschen und, so weit wie möglich, jede Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern (vgl. in diesem Sinne Urteil Kommission/Deutschland, EU:C:2008:492, Rn. 61).
            
         
               58
            
            
               Zweitens hat der Gerichtshof in Rn. 32 des Urteils Sodemare u. a. (EU:C:1997:301) festgestellt, dass ein Mitgliedstaat im Rahmen der ihm verbliebenen Zuständigkeit für die Ausgestaltung seines Systems der sozialen Sicherheit davon ausgehen kann, dass ein Sozialhilfesystem für ältere Menschen, bei denen gesundheitsbezogene Leistungen aufgrund ihres Zustands unerlässlich sind, seine Ziele, d. h. die Wahrung des rein sozialen Zwecks dieses Systems, nur erreichen kann, wenn zu diesem System als Erbringer von Dienstleistungen der Sozialhilfe nur solche privaten Wirtschaftsteilnehmer zugelassen werden, die keine Gewinnerzielungsabsicht verfolgen.
            
         
               59
            
            
               Folglich kann ein Mitgliedstaat im Rahmen des Ermessens, das ihm bei der Festlegung eingeräumt ist, auf welchem Niveau er den Schutz der Gesundheit gewährleisten und sein System der sozialen Sicherheit gestalten will, die Auffassung vertreten, dass der Rückgriff auf Freiwilligenorganisationen dem sozialen Zweck der dringenden Krankentransportdienste entspricht und geeignet ist, dazu beizutragen, die mit diesen Diensten verbundenen Kosten zu beherrschen.
            
         
               60
            
            
               Ein System zur Regelung dringender Krankentransportdienste wie das im Ausgangsverfahren in Rede stehende, bei dem die zuständigen Behörden vorrangig auf Freiwilligenorganisationen zurückgreifen, muss allerdings tatsächlich zu dem sozialen Zweck und zu den Zielen der Solidarität und der Haushaltseffizienz beitragen, auf denen dieses System beruht.
            
         
               61
            
            
               In dieser Hinsicht dürfen die Freiwilligenorganisationen, wenn sie in diesem Rahmen tätig werden, keine anderen Ziele als die in der vorstehenden Randnummer dieses Urteils genannten verfolgen, mit ihren Leistungen keinen Gewinn erzielen – unbeschadet der Erstattung der variablen, festen und ständigen Kosten, die zur Erbringung dieser Leistungen erforderlich sind – und ihren Mitgliedern keine Gewinne einbringen. Im Übrigen ist der Rückgriff auf Erwerbstätige zwar zulässig, weil diese Organisationen sonst in vielen Bereichen, in denen der Grundsatz der Solidarität selbstverständlich zur Anwendung kommen kann, praktisch nicht wirksam handeln könnten, doch müssen sich die genannten Organisationen bei ihrer Tätigkeit streng an die in den nationalen Rechtsvorschriften festgelegten Anforderungen halten.
            
         
               62
            
            
               Nach dem allgemeinen unionsrechtlichen Grundsatz des Verbots des Rechtsmissbrauchs (vgl. entsprechend Urteil 3M Italia, C‑417/10, EU:C:2012:184, Rn. 33) darf die Anwendung dieser Rechtsvorschriften nicht so weit ausgedehnt werden, dass sie missbräuchliche Praktiken der Freiwilligenorganisationen oder ihrer Mitglieder deckt. Die Tätigkeit der Freiwilligenorganisationen darf daher nur in dem Maß von Erwerbstätigen ausgeübt werden, wie es für ihren geregelten Betrieb erforderlich ist. Bei der Erstattung der Kosten ist darauf zu achten, dass nicht etwa unter dem Vorwand einer Freiwilligentätigkeit ein Erwerbszweck, und sei es nur indirekt, verfolgt wird und dass dem Freiwilligen lediglich die Kosten erstattet werden können, die er für die geleistete Tätigkeit tatsächlich aufgewandt hat, und zwar im Rahmen der von der jeweiligen Vereinigung vorab festgelegten Grenzen.
            
         
               63
            
            
               Es ist Sache des vorlegenden Gerichts, sämtliche Feststellungen zu treffen, die für die Prüfung erforderlich sind, ob das im Ausgangsverfahren in Rede stehende System zur Regelung dringender Krankentransportdienste, wie es in den geltenden Rechtsvorschriften geregelt und durch das regionale Rahmenabkommen sowie die daraus resultierenden besonderen Übereinkünfte geregelt ist, tatsächlich zu dem sozialen Zweck und zu den Zielen der Solidarität und der Haushaltseffizienz beiträgt, auf denen dieses System beruht.
            
         
               64
            
            
               Was die Auslegung der Wettbewerbsregeln des AEU-Vertrags angeht, ergibt sich aus den Erwägungen zur Auslegung des Rechts der Union für öffentliche Aufträge, dass eine Regelung wie die im Ausgangsverfahren fragliche nicht im Hinblick auf die genannten Wettbewerbsregeln zu prüfen ist.
            
         
               65
            
            
               Nach alledem ist auf die Vorlagefragen zu antworten, dass die Art. 49 AEUV und 56 AEUV dahin auszulegen sind, dass sie einer nationalen Regelung wie der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden, nach der die Erbringung von dringenden Krankentransport‑ und Notfallkrankentransportdiensten vorrangig und im Wege der Direktvergabe ohne jegliche Bekanntmachung an die unter Vertrag genommenen Freiwilligenorganisationen zu vergeben ist, nicht entgegenstehen, soweit der rechtliche und vertragliche Rahmen, in dem diese Organisationen tätig sind, tatsächlich zu dem sozialen Zweck und zu den Zielen der Solidarität und der Haushaltseffizienz beiträgt, auf denen diese Regelung beruht.
            
         
         Kosten
      
      
               66
            
            
               Für die Parteien des Ausgangsverfahrens ist das Verfahren ein Zwischenstreit in dem bei dem vorlegenden Gericht anhängigen Rechtsstreit; die Kostenentscheidung ist daher Sache dieses Gerichts. Die Auslagen anderer Beteiligter für die Abgabe von Erklärungen vor dem Gerichtshof sind nicht erstattungsfähig.
            
          
            
               Aus diesen Gründen hat der Gerichtshof (Fünfte Kammer) für Recht erkannt:
            
          
               
                  
                     Die Art. 49 AEUV und 56 AEUV sind dahin auszulegen, dass sie einer nationalen Regelung wie der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden, nach der die Erbringung von dringenden Krankentransport‑ und Notfallkrankentransportdiensten vorrangig und im Wege der Direktvergabe ohne jegliche Bekanntmachung an die unter Vertrag genommenen Freiwilligenorganisationen zu vergeben ist, nicht entgegenstehen, soweit der rechtliche und vertragliche Rahmen, in dem diese Organisationen tätig sind, tatsächlich zu dem sozialen Zweck und zu den Zielen der Solidarität und der Haushaltseffizienz beiträgt, auf denen diese Regelung beruht.
                  
               
             
               
                  
                     Unterschriften
                  
               
            (
            *1
         )	Verfahrenssprache: Italienisch.