CELEX: 62008CJ0512
Language: fi
Date: 2010-10-05
Title: Unionin tuomioistuimen tuomio (suuri jaosto) 5 päivänä lokakuuta 2010. # Euroopan komissio vastaan Ranskan tasavalta. # Jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättäminen - EY 49 artikla - Sosiaaliturva - Toisessa jäsenvaltiossa annettava suunniteltu sairaanhoito, joka edellyttää suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä - Ennakkolupaa koskeva vaatimus - Toisessa jäsenvaltiossa annettava erikseen määritelty hoito - Ero vakuutusjäsenvaltiossa ja oleskelujäsenvaltiossa voimassaolevan suojan tasossa - Vakuutetun oikeus siihen, että toimivaltainen laitos suorittaa oleskelujäsenvaltion laitoksen suorittamaa korvausta täydentävän korvauksen. # Asia C-512/08.

Asia C-512/08
      Euroopan komissio
      vastaan
      Ranskan tasavalta
      Jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättäminen – EY 49 artikla – Sosiaaliturva – Toisessa jäsenvaltiossa annettava suunniteltu sairaanhoito, joka edellyttää suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä
         – Ennakkolupaa koskeva vaatimus – Toisessa jäsenvaltiossa annettava erikseen määritelty hoito – Ero vakuutusjäsenvaltiossa ja oleskelujäsenvaltiossa voimassa olevan suojan tasossa – Vakuutetun oikeus siihen, että toimivaltainen laitos maksaa oleskelujäsenvaltion laitoksen maksamaa korvausta täydentävän
         korvauksen
      
      Tuomion tiivistelmä
      Palvelujen tarjoamisen vapaus – Rajoitukset – Toisessa jäsenvaltiossa annetusta hoidosta aiheutuvien kulujen korvaamista koskeva
            kansallinen lainsäädäntö 
      (EY 49 artikla)
      Sellainen jäsenvaltio ei jätä noudattamatta EY 49 artiklan mukaisia velvoitteitaan, jonka kansallisessa lainsäädännössä asetetaan
         tiettyjä erityisesti vakuutetun terveydentilaan tai tarvittavan hoidon kiireellisyyteen liittyviä erityisiä tilanteita lukuun
         ottamatta ennakkolupa edellytykseksi sille, että toimivaltainen laitos korvaa sen jäsenvaltion, johon se kuuluu, voimassa
         olevan korvausjärjestelmän mukaisesti toisessa jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa saatavan erikseen määritellyn hoidon,
         joka edellyttää suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä.
      
      Vaikka tällainen lainsäädäntö on omiaan vaikuttamaan kielteisesti kansallisessa sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutettujen
         haluun kääntyä asianomaisen hoidon saamiseksi muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa heidät on vakuutettu, toimivien hoitopalvelujen
         tarjoajien puoleen tai jopa estämään tämän ja merkitsee siten sekä vakuutettujen että palvelujen tarjoajien kannalta palvelujen
         tarjoamisen vapauden rajoittamista, on kuitenkin niin, että kun otetaan huomioon kansanterveyspolitiikan järjestämiselle ja
         sosiaaliturvajärjestelmän taloudelliselle tasapainolle aiheutuvat riskit, tämä vaatimus vaikuttaa unionin tämänhetkisen lainsäädännön
         mukaan oikeutetulta rajoitukselta. Nämä riskit liittyvät siihen, että riippumatta siitä, käytetäänkö asianomaisessa kansallisessa
         lainsäädännössä tyhjentävästi lueteltuja suuria lääketieteellisiä laitteita sairaalaympäristössä vai ei, niiden on voitava
         olla suunnittelupolitiikan kohteena, sellaisena kuin se määritellään kyseessä olevassa kansallisessa lainsäädännössä, siltä
         osin kuin kyse on esimerkiksi niiden lukumäärästä ja maantieteellisestä jakautumisesta, ja näin on siksi, että voidaan osaltaan
         taata, että koko valtion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaalahoitopalveluja,
         mutta myös siksi, että voidaan välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien
         tuhlaaminen.
      
      Kun ei unionin oikeuden vastaisesta hallintokäytännöstä eikä vakuutettujen tällä alalla tehdyistä kanteluista ole näyttöä,
         kansallinen säännöstö, joka vahvistetaan ainakin yhdessä kansallisen ylimmän oikeusasteen tuomioistuimen antamassa ratkaisussa
         ja jossa ilmaistaan yleinen periaate siitä, että toimivaltainen kansallinen laitos ottaa vastattavakseen kansallisessa sosiaaliturvajärjestelmässä
         vakuutetulle toisessa jäsenvaltiossa tai Euroopan talousalueesta tehdyn sopimuksen sopimusvaltiossa annetun hoidon samoin
         edellytyksin kuin jos hoito olisi saatu asianomaisessa jäsenvaltiossa ja vakuutetulle tosiasiallisesti aiheutuneiden kustannusten
         rajoissa, ei aiheuta tilannetta, jossa asianomaisessa kansallisessa sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetuilta voidaan viedä
         oikeus täydentävään korvaukseen asiassa C-368/98, Vanbraekel ym., 12.7.2011 annetussa tuomiossa tarkoitetussa tilanteessa,
         jossa oleskeluvaltiossa annetuista sairaalapalveluista aiheutuvien kulujen korvaus, joka perustuu kyseisessä valtiossa voimassa
         olevien säännösten soveltamiseen, on pienempi kuin se korvaus, joka siinä jäsenvaltiossa, jossa potilas on vakuutettu, olisi
         maksettu. Tämän säännöstön yleinen sanamuoto kattaa oikeuden täydentävään korvaukseen, josta vastaa toimivaltainen kansallinen
         laitos kyseisessä asiassa annetussa tuomiossa tarkoitetussa tilanteessa. 
      
      (ks. 27, 28, 32, 37, 42, 43, 51, 57, 58 ja 67–69 kohta)
UNIONIN TUOMIOISTUIMEN TUOMIO (suuri jaosto)
      5 päivänä lokakuuta 2010 (*)
      
      Jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättäminen – EY 49 artikla – Sosiaaliturva – Toisessa jäsenvaltiossa annettava suunniteltu sairaanhoito, joka edellyttää suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä
         – Ennakkolupaa koskeva vaatimus – Toisessa jäsenvaltiossa annettava erikseen määritelty hoito – Ero vakuutusjäsenvaltiossa ja oleskelujäsenvaltiossa voimassa olevan suojan tasossa – Vakuutetun oikeus siihen, että toimivaltainen laitos maksaa oleskelujäsenvaltion laitoksen maksamaa korvausta täydentävän
         korvauksen
      
      Asiassa C‑512/08,
      jossa on kyse EY 226 artiklaan perustuvasta jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättämistä koskevasta kanteesta, joka on nostettu
         25.11.2008,
      
      Euroopan komissio, asiamiehinään N. Yerrell, G. Rozet ja E. Traversa, prosessiosoite Luxemburgissa,
      
      kantajana,
      vastaan
      Ranskan tasavalta, asiamiehinään A. Czubinski ja G. de Bergues,
      
      vastaajana,
      jota tukevat
      Espanjan kuningaskunta, asiamiehenään J. M. Rodríguez Cárcamo,
      
      Suomen tasavalta, asiamiehenään A. Guimaraes-Purokoski,
      
      Ison-Britannian ja Pohjois-Irlannin yhdistynyt kuningaskunta, asiamiehenään I. Rao, sittemmin S. Ossowski, avustajanaan barrister M.-E. Demetriou, 
      
      väliintulijoina,
      UNIONIN TUOMIOISTUIN (suuri jaosto),
      toimien kokoonpanossa: presidentti V. Skouris, jaostojen puheenjohtajat A. Tizzano, J. N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts (esittelevä
         tuomari), J.-C. Bonichot ja C. Toader sekä tuomarit K. Schiemann, P. Kūris, E. Juhász, G. Arestis, A. Arabadjiev, J.-J. Kasel
         ja M. Safjan,
      
      julkisasiamies: E. Sharpston,
      kirjaaja: osastopäällikkö M.-A. Gaudissart,
      ottaen huomioon kirjallisessa käsittelyssä ja 2.3.2010 pidetyssä istunnossa esitetyn,
      kuultuaan julkisasiamiehen 15.7.2010 pidetyssä istunnossa esittämän ratkaisuehdotuksen,
      on antanut seuraavan
      tuomion
      1        Euroopan komissio vaatii kanteessaan unionin tuomioistuinta toteamaan, että Ranskan tasavalta ei ole noudattanut EY 49 artiklan
         mukaisia velvoitteitaan, koska se on sosiaaliturvalain (code de la sécurité sociale) R.332-4 §:ssä säätänyt ennakkoluvan sen
         edellytykseksi, että korvataan toisessa jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa tarjotut hoitopalvelut, jotka edellyttävät
         kansanterveyslain (code de la santé publique) R.712-2-II §:ssä (josta on tullut kyseisen lain R.6122-26 §) lueteltujen suurten
         lääketieteellisten laitteiden käyttämistä, ja koska se ei ole mainitussa R.332-4 §:ssä eikä missään muussa Ranskan oikeuden
         säännöksessä säätänyt mahdollisuudesta myöntää Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetulle potilaalle täydentävää korvausta
         asiassa C‑368/98, Vanbraekel ym., 12.7.2001 annetun tuomion (Kok. s. I-5363) 53 kohdassa mainituissa olosuhteissa. 
      
       Asiaa koskevat oikeussäännöt 
       Unionin oikeus
      2        Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin
         ja heidän perheenjäseniinsä 14.6.1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan
         tasalle saatettuna 2.12.1996 annetulla neuvoston asetuksella (EY) N:o 118/97 (EYVL 1997, L 28, s. 1), sellaisena kuin se on
         viimeksi muutettuna 18.12.2006 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksella (EY) N:o 1992/2006 (EUVL L 392, s.
         1; jäljempänä asetus N:o 1408/71) 22 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:  
      
      ”Palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut
         edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset, ja
      
      a)       jonka tila edellyttää toisen jäsenvaltion alueella oleskelun aikana lääketieteellisistä syistä välttämättömiksi tulevia luontoisetuuksia
         ottaen huomioon etuuksien luonne ja oleskelun ennakoitu kesto ja
      
      – –
      c)      jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista
         hoitoa,
      
      on oikeus
      i)      toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin [oleskelupaikan] laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön
         mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin
         toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti
      
      – –”
       Kansallinen oikeus
       Sosiaaliturvalaki
      3        Ranskan sosiaalivakuutusjärjestelmässä vakuutetuille henkilöille Ranskan ulkopuolella annettavien terveyspalvelujen maksamisesta
         säädetään erityisesti sosiaaliturvalain R.332-3 ja R.332-4 §:ssä, jotka sisällytettiin kyseiseen lakiin Ranskan ulkopuolella
         annettavasta hoidosta ja sosiaaliturvalain muuttamisesta 19.4.2005 annetulla asetuksella nro 2005-386 (toinen osa: Conseil
         d’État’n asetukset) (décret n° 2005-386, du 19 avril 2005, relatif à la prise en charge des soins reçus hors de France et
         modifiant le code de la sécurité sociale (deuxième partie: décrets en Conseil d’État); JORF 27.4.2005, s. 7321).    
      
      4        Kyseisissä sosiaaliturvalain säännöksissä säädetään seuraavaa:
      
      ”R. 332-3 §
      Sairausvakuutuskassat korvaavat vakuutetulle ja hänen edunsaajalleen kustannukset, jotka ovat aiheutuneet Euroopan unionin
         jäsenvaltiossa tai Euroopan talousalueesta tehdyn sopimuksen sopimusvaltiossa annetusta hoidosta, samoin edellytyksin kuin
         jos hoito olisi saatu Ranskassa siten, ettei korvausmäärä voi kuitenkaan ylittää vakuutetun maksamaa kokonaismäärää, ja jollei
         R.332-4–R.332-6 §:ssä säädetyistä mukautuksista muuta johdu.
      
      R.332-4 § 
      Odottamattomia hoitoja lukuun ottamatta sairausvakuutuskassat voivat vain ennakkoluvan perusteella korvata sairaalahoitoa
         tai kansanterveyslain R.712-2 §:n II kohdassa mainittujen suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä edellyttävää hoitoa,
         jota annetaan vakuutetulle ja hänen edunsaajalleen toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan talousalueesta tehdyn
         sopimuksen sopimusvaltiossa ja joka on hänen tilansa kannalta aiheellista.
      
      Kyseinen lupa voidaan evätä vain, jos jompikumpi seuraavista edellytyksistä täyttyy: 
      1. Suunniteltua hoitoa ei korvata Ranskassa sovellettavan lainsäädännön perusteella.
      2. Samanlaista tai yhtä tehokasta hoitoa on saatavilla Ranskassa ilman aiheetonta viivytystä, kun otetaan huomioon potilaan
         tila ja hänen sairautensa todennäköinen kehittyminen.
      
      Vakuutettu osoittaa ennakkolupaa koskevan hakemuksen omalle sairausvakuutuskassalleen. Päätös tehdään lääketieteellisessä
         tarkastusyksikössä. Päätös on annettava tiedoksi suunniteltujen hoitojen kiireellisyyttä ja saatavuutta vastaavassa ajassa,
         viimeistään kahden viikon kuluttua hakemuksen jättämisestä. Jos kyseisen määräajan kuluessa ei ole annettu vastausta, lupa
         katsotaan myönnetyksi.
      
      Päätös hakemuksen hylkäämisestä on perusteltava asianmukaisesti, ja siihen on voitava hakea muutosta tavanomaisten säännösten
         mukaisesti toimivaltaiselta sosiaaliturva-asioita käsittelevältä tuomioistuimelta. Jos erimielisyys kyseisestä päätöksestä
         kuitenkin koskee asiantuntijalääkärin tekemää arviota potilaan tilasta, suunniteltujen hoitojen soveltuvuutta hänen tilaansa
         nähden tai Ranskassa saatavilla olevien hoitojen samanlaisuutta tai niiden samaa tehokkuutta, asia saatetaan lääketieteellisen
         asiantuntijan käsiteltäväksi tämän lain I osan IV osaston I luvussa säädettyjen edellytysten mukaisesti.” 
      
      5        Asetuksen nro 2005-386 soveltamisesta julkaistiin 19.5.2005 yleiskirje DSS/DACI/2005/235 (jäljempänä 19.5.2005 julkaistu yleiskirje),
         jossa todetaan seuraavaa:
      
      ”Asetuksella nro 2005-386 – – saatetaan loppuun palvelujen tarjoamisen vapautta ja vapaata liikkuvuutta terveydenhoidon alalla
         koskeva yhteisön oikeuskäytännön saattaminen osaksi kansallista lainsäädäntöä.
      
      – –
      Siinä määritetään ulkomailla saadun hoidon maksamisen edellytykset sen maantieteellisen alueen perusteella, jossa hoito on
         annettu: – – sen 3 §:ssä luodaan neljä uutta erityisesti [Euroopan unionissa – Euroopan talousalueella (EU-ETA)] saatavaa
         hoitoa koskevaa pykälää (R.332-3, R.332-4, R.332-5 ja R.332-6).
      
      – –
      II EU- ja ETA-alueella annetun hoidon maksaminen (R.332-3, R.332-4, R.332-5, R.332-6)
      Nämä neljä uutta pykälää koskevat erityisesti EU- ja ETA-alueella saatua hoitoa.  
      Niihin sisältyy yksi yleisesti sovellettava pykälä, jossa vahvistetaan periaate jossakin muussa jäsenvaltiossa saadun hoidon
         maksamisesta, ja kolme erityisiin tilanteisiin mukautettua pykälää. 
      
      – –
      B Erityiset mukautukset (R. 332-4, R.332-5 ja R.332-6 §)
      R.332-4, R.332-5 ja R.332-6 § täydentävät R.332-3 §:ää siten, että niillä tehdään tiettyjä mukautuksia kyseisessä pykälässä
         vahvistettuun periaatteeseen seuraavissa tilanteissa:
      
      1 Sairaalahoito (R. 332-4 §)
      –        R.332-4 §:ssä määritetään korvaaminen sairaalahoidosta ja kansanterveyslain R.712-2 §:n II kohdassa lueteltujen sellaisten
         suurten lääketieteellisten laitteiden – kuten MRI, PET-skanneri – käytöstä, jotka ovat saatavilla myös muualla kuin sairaalassa,
         yksityisvastaanotolla.
      
      –        Tätä pykälää ei sovelleta sellaiseen odottamattomaan hoitoon, joka on annettu tilapäisen oleskelun (ammatillisen, perhesyistä
         johtuvan, matkailuun liittyvän jne.) yhteydessä ja joka on korvattava sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista Euroopassa
         koskevien asetusten [ETY] N:o 1408/71 ja 574/72 nojalla, riippumatta siitä, onko vakuutettu esittänyt valtiossa, jossa hoito
         on annettu, yhteisön asiakirjan osoitukseksi oikeuksistaan. 
      
      –        Sairaalahoidon ja suurten lääketieteellisten laitteiden käytön korvaaminen edellyttää edelleen sen laitoksen antamaa ennakkolupaa,
         johon vakuutettu, joka aikoo saada näitä hoitoja EU- ja ETA-alueella, kuuluu. 
      
      [Euroopan yhteisöjen tuomioistuin] sallii tämän rajoituksen, koska sairaalahoito ja suurten lääketieteellisten laitteiden
         käyttäminen voivat, jos niihin on täysin vapaa pääsy maan alueen ulkopuolella, haitata vakavasti terveydenhoitojärjestelmän
         järjestämistä tai sen jäsenvaltion sosiaaliturvajärjestelmän taloudellista tasapainoa, johon vakuutettu kuuluu.  
      
      Sairausvakuutuslaitosten ei tule kuitenkaan käytännössä järjestelmällisesti evätä toisessa jäsenvaltiossa tarjottavia tämäntyyppisiä
         erikseen määriteltyjä palveluja koskevia ennakkolupia.
      
      Ennakkolupaa ei näet voi evätä, jos suunniteltu hoito on säädetty korvattavaksi Ranskassa ja jos samanlaista tai yhtä tehokasta
         hoitoa ei ole saatavilla ilman aiheetonta viivytystä, kun otetaan huomioon potilaan tila ja hänen sairautensa todennäköinen
         kehittyminen.
      
      – –
      –        Epäävät päätökset on luonnollisesti perusteltava. [Yhteisöjen tuomioistuin] ei hyväksy sitä, että tilanteessa, jossa ennakkolupa
         evätään, päätöksessä ei ilmoiteta vakuutetulle täsmällisesti niitä syitä, joiden vuoksi hän ei voi saada hoitoa toisessa jäsenvaltiossa.
         Pelkkää mainintaa ilman aiheetonta viivytystä Ranskassa saatavilla olevan hoidon olemassaolosta ei ilman täsmennyksiä voida
         pitää riittävänä [yhteisöjen tuomioistuimen] vaatimuksiin nähden. Epäävään päätökseen on siis sisällyttävä tämän toteamuksen
         perusteena olevat tosiseikat silloin, kun hakijalle on vastattu, että Ranskassa voidaan antaa hoitoa, jolla on vastaava vaikutus.
         Erityisesti voi olla hyödyllistä esittää luettelo niistä terveydenhuollon laitoksista tai terveydenhuollon ammattihenkilöistä,
         jotka voivat tarjota potilaalle tarvittavan hoidon vaaditussa ajassa.  
      
      –        Alueilla, joilla tietyn sairaalahoidon tai suurten lääketieteellisten laitteiden tarjonnasta on pulaa, sairausvakuutuslaitosten
         on järjestelmällisesti hyväksyttävä EU- ja ETA-alueella tarjottavien tietyntyyppisten erikseen määriteltyjen hoitojen korvaaminen.
         Piakkoin julkaistavassa yleiskirjeessä täsmennetään, mitä alueita, minkätyyppistä sairaalahoitoa ja mitä suuria lääketieteellisiä
         laitteita tässä säännöksessä tarkoitetaan.”
      
      6        Yleiskirjettä, joka julkaistiin 19.5.2005, muutettiin ja täydennettiin 21.7.2008 julkaistulla yleiskirjeellä DSS/DACI/2008/242,
         joka koskee toisessa EU- tai ETA-jäsenvaltiossa saadun hoidon korvaamista (jäljempänä 21.7.2008 julkaistu yleiskirje) ja jossa
         todetaan muun muassa, että ”vaikka kassat jo soveltavat oikeuskäytäntöä [Vanbraekel ym.], niillä on lukuisia käytännön vaikeuksia”.
         Tässä yleiskirjeessä toimivaltainen ministeri ”kehottaa kuitenkin [toimivaltaisten laitosten vastuuhenkilöitä] tekemään edelleen
         tarvittavan, jotta täydentävää korvausta sovelletaan vakuutetun hakemuksesta”.  
      
       Kansanterveyslaki 
      7        Kansanterveyslain L.6121-1 §:ssä säädetään seuraavaa: 
      
      ”Terveydenhuollon järjestämissuunnitelman tavoitteena on suunnitella ja saada aikaan ennalta ehkäisevän, parantavan ja palliatiivisen
         hoidon tarjonnan tarpeellinen kehittäminen fyysisen ja psyykkisen terveyden tarpeisiin vastaamiseksi. Siihen kuuluu myös raskaana
         olevien naisten ja vastasyntyneiden hoidosta huolehtiminen. 
      
      Terveydenhuollon järjestämissuunnitelmalla pyritään mukauttamaan ja täydentämään hoitotarjontaa sekä luomaan yhteistyötä erityisesti
         hoitolaitosten välille. Siinä vahvistetaan tavoitteet terveydenhuoltojärjestelmän laadun, saatavuuden ja tehokkuuden parantamiseksi.
      
      Siinä otetaan huomioon terveydenhuoltolaitosten keinojen yhteen nivoutuminen yksityisvastaanottojen ja lääketieteellis-sosiaalisen
         sektorin sekä sosiaalisektorin kanssa, samoin kuin lähi- ja raja-alueiden hoitotarjonta.
      
      Terveysasioista vastaavan ministerin päätöksellä vahvistetaan luettelo niistä teemoista, hoitotoiminnoista ja suurista lääketieteellisistä
         laitteista, jotka on sisällytettävä terveydenhuollon järjestämissuunnitelmaan. 
      
      Terveydenhuollon järjestämissuunnitelma on tehty väestön hoitotarpeen ja sen kehityksen arvioinnin perusteella siten, että
         väestöön perustuvat ja epidemiologiset tiedot sekä lääketieteellisen tekniikan kehittyminen otetaan huomioon, sekä olemassa
         olevan hoitotarjonnan laadullisen ja määrällisen analyysin perusteella. 
      
      Terveydenhuollon järjestämissuunnitelmaa voidaan muuttaa milloin tahansa kokonaan tai osittain. Se tarkistetaan vähintään
         joka viides vuosi.”
      
      8        Lain L.6122-1 §:ssä säädetään seuraavaa: 
      
      ”Hankkeet, jotka liittyvät sairaanhoitolaitoksen perustamiseen, terveydenhuoltopalvelujen – myös sairaalahoidon vaihtoehtojen
         – perustamiseen, muuttamiseen ja yhdistämiseen sekä suurten lääketieteellisten laitteiden asentamiseen, edellyttävät alueellisen
         terveysviranomaisen myöntämää ennakkolupaa. 
      
      Conseil d’État’n kuulemisen jälkeen annetulla asetuksella (décret en Conseil d’État) vahvistetaan lupaa edellyttävien terveydenhuoltopalvelujen
         ja suurten lääketieteellisten laitteiden luettelo.”
      
      9        Kansanterveyslain R.6122-26 §:ssä toistetaan kyseisen lain R.712-2-II §:n säännökset, ja siinä säädetään seuraavaa:
      
      ”L.6122-1 §:ssä tarkoitettua ennakkolupaa edellyttävät seuraavat suuret lääketieteelliset laitteet:
      1)      gammakamera varustettuna vapautuvien positronien ilmaisimella tai ilman sitä, emissiotomografia- tai positronikamera 
      2)      kliiniseen käyttöön tarkoitettu ydinmagneettinen resonanssikuvauslaite tai -spektrometri
      3)       lääketieteelliseen käyttöön tarkoitettu skanneri 
      4)       painekammio
      5)      lääketieteelliseen käyttöön tarkoitettu syklotroni.”
       Oikeudenkäyntiä edeltänyt menettely
      10      Komissio osoitti erään kantelun seurauksena Ranskan tasavallalle 18.10.2006 virallisen huomautuksen, jossa se väitti, että
         sosiaaliturvalain R.332-4 § ei ole yhteensopiva EY 49 artiklan kanssa sellaisena kuin unionin tuomioistuin sitä tulkitsee.
         Väitteen tueksi esitettiin seuraavat kolme erityistä perustetta: 
      
      –        tiettyjen toisessa jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa annettavien hoitojen korvaaminen edellyttää ennakkolupaa
      –        olemassa ei ole säännöstä, jossa säädettäisiin siitä, että toisessa jäsenvaltiossa annettavan hoidon korvaamista koskevaa
         ennakkolupaa hakeneelle lähetettäisiin todistus hakemuksen vastaanottamisesta
      
      –        olemassa ei ole säännöstä, jossa säädettäisiin mahdollisuudesta myöntää Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetulle potilaalle
         täydentävää korvausta edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetun tuomion 53 kohdassa mainituissa olosuhteissa.
      
      11      Kyseisen tuomion 53 kohdassa todetaan seuraavaa: 
      
      ”– –
      [EY 49] artiklaa on tulkittava siten, että vaikka oleskeluvaltiossa annetuista sairaalapalveluista aiheutuvien kulujen korvaus,
         joka perustuu kyseisessä valtiossa voimassa olevien säännösten soveltamiseen, on pienempi kuin se korvaus, joka siinä jäsenvaltiossa,
         jossa potilas on vakuutettu, maksettaisiin siellä voimassa olevan lainsäädännön mukaan sen alueella annetusta sairaalahoidosta,
         toimivaltaisen laitoksen on myönnettävä vakuutetulle tätä erotusta vastaava lisäkorvaus.”
      
      12      Ranskan tasavalta vastasi tähän viralliseen huomautukseen 1.3.2007 päivätyllä kirjeellä.  
      
      13      Ensimmäisen perusteen osalta kyseinen jäsenvaltio ilmoitti, että se aikoi muuttaa sosiaaliturvalain R.332-4 §:ää komission
         vaatimalla tavalla ja julkaista tätä muutosta odotettaessa yleiskirjeen taatakseen unionin oikeuteen perustuvien vaatimusten
         noudattamisen. 
      
      14      Toista perustetta Ranskan tasavalta piti perusteettomana ja totesi, että Ranskan sosiaaliturvalaitosten on kansalaisten oikeuksia
         suhteissaan hallintoviranomaisiin koskevassa kansallisessa lainsäädännössä tarkoitettuina hallintoviranomaisina annettava
         toisessa jäsenvaltiossa suunniteltua hoitoa koskevan ennakkoluvan hakijalle todistus, jossa mainitaan hakemuksen vastaanottopäivä
         ja määräaika, jonka päätyttyä hakemuksen voidaan katsoa tulleen hyväksytyksi.
      
      15      Kolmannesta perusteesta Ranskan tasavalta totesi, että seikka, johon komissio vetoaa, johtui siitä, että edellä mainitussa
         asiassa Vanbraekel ym. annetun tuomion täsmällinen ulottuvuus oli epäselvä, ja että jäsenvaltioiden tulisi keskustella siitä
         Euroopan unionin neuvoston tasolla. Kyseinen jäsenvaltio viittasi Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutettujen hoitoon
         pääsyn turvaamisesta Euroopan unionissa ja Euroopan talousalueella annetun säännöstön soveltamisesta 16.6.2003 julkaistuun
         yleiskirjeeseen DSS/DACI/2003/286 (jäljempänä 16.6.2003 julkaistu yleiskirje) mutta lisäsi kuitenkin, ettei sen aikomuksena
         ollut millään tavoin salata kyseisiltä vakuutetuilta mainitussa tuomiossa vahvistetun, täydentävää korvausta koskevan oikeuden
         olemassaoloa. Se korosti myös, että Ranskan viranomaiset tulkitsevat kyseisen tuomion ulottuvuutta laajasti Cour de cassationin
         (Ranskan ylin tuomioistuin) oikeuskäytännön mukaisesti.
      
      16      Näiden vastausten pohjalta komissio osoitti 23.10.2007 Ranskan tasavallalle perustellun lausunnon, jossa se totesi yhtäältä
         luopuvansa virallisessa huomautuksessa esittämästään toisesta perusteesta ja toisaalta pysyttävänsä kaksi muuta perustettaan
         sekä kehotti kyseistä jäsenvaltiota toteuttamaan perustellun lausunnon noudattamisen edellyttämät toimenpiteet kahden kuukauden
         kuluessa sen vastaanottamisesta.  
      
      17      Ranskan tasavalta ilmoitti vastauksessaan perusteltuun lausuntoon 13.12.2007, että se aikoi viipymättä antaa asetuksen sosiaaliturvalain
         R.332-4 §:n mukauttamisesta Euroopan unionin oikeuteen perustuviin vaatimuksiin ja lain R.332-2–R.332-6 §:n täydentämisestä
         siltä osin kuin kysymys on oikeudesta täydentävään korvaukseen, joka on vahvistettu edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym.
         annetussa tuomiossa. Se totesi myös, että 19.5.2005 julkaistun yleiskirjeen korvaava yleiskirje oli viimeistelyvaiheessa.
         
      
      18      Komissio osoitti Ranskan tasavallalle muistutuksen 10.6.2008, minkä jälkeen tämä toimitti sille 21.7.2008 julkaistun yleiskirjeen.
         Lisäksi Ranskan tasavalta ilmoitti, että tekniset vaikeudet viivästyttivät sen perusteltuun lausuntoon antamassa vastauksessa
         ilmoittaman sosiaaliturvalain uudistuksen lopullista hyväksymistä. 
      
      19      Koska nämä selitykset eivät tyydyttäneet komissiota, se päätti nostaa nyt käsiteltävänä olevan kanteen.
      
       Kanne
       Ensimmäinen peruste, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa annettavan suunnitellun hoidon korvaaminen
            edellyttää ennakkolupaa
       Asianosaisten ja muiden osapuolten lausumat
      20      Komission mukaan ennakkoluvan vaatiminen sille, että toimivaltainen laitos korvaa toisessa jäsenvaltiossa yksityisvastaanotolla
         saatavan hoidon, joka edellyttää suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä, merkitsee palvelujen tarjoamisen vapauden
         rajoitusta.   
      
      21      Sen mukaan suunnittelutavoitteet voivat tosin oikeuttaa tällaisen vaatimuksen toisessa jäsenvaltiossa suunnitellun sairaalahoidon
         kattamiseksi sosiaaliturvasta, mutta sitä vastoin tämä edellytys ei ole oikeutettu muualla kuin sairaalassa annettavan hoidon
         osalta, kuten yhteisöjen tuomioistuin on jo todennut asiassa C-158/96, Kohll, 28.4.1998 (Kok., s. I-1931) sekä asiassa C-385/99,
         Müller-Fauré ja van Riet, 13.5.2003 antamassaan tuomiossa (Kok., s. I-4509).
      
      22      Koska komissio katsoo edellä mainitussa asiassa Müller-Fauré ja van Riet annetun tuomion 75 kohdan valossa sairaalassa tehtävälle
         hoitotoimenpiteelle ominaiseksi luonteenpiirteeksi sen, ettei sitä voida tehdä sairaalaympäristön ulkopuolella, komissio toteaa,
         että kun kysymys on hoidosta, joka edellyttää sellaisten suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä, jotka ovat saatavilla
         sairaalan ulkopuolella, ennakkolupaa koskeva edellytys ei ole objektiivisesti perusteltu. 
      
      23      Se lisää, että on joukko seikkoja – kuten korvattavuuteen sovellettavat rajoitukset ja sosiaaliturvaetuuksien myöntämisen
         edellytykset siinä jäsenvaltiossa, jossa henkilö on vakuutettu, kielelliset ja maantieteelliset tekijät, muissa jäsenvaltioissa
         saatavilla olevia hoitoja koskevien tietojen puuttuminen tai myös toiseen jäsenvaltioon lääketieteellisistä syistä siirtymiseen
         liittyvät oleskelukustannukset –, joiden perusteella voidaan katsoa, että suuria lääketieteellisiä laitteita edellyttäviä
         hoitoja koskevasta ennakkolupavaatimuksesta luopuminen ei johtaisi Ranskan järjestelmässä vakuutettujen joukkosiirtymiseen
         muihin jäsenvaltioihin eikä vaarantaisi kansallisen sosiaaliturvajärjestelmän taloudellista tasapainoa.
      
      24      Ranskan tasavallan, jota tukevat Espanjan kuningaskunta, Suomen tasavalta ja Ison-Britannian ja Pohjois-Irlannin yhdistynyt
         kuningaskunta, mukaan ensimmäinen peruste on perusteeton.
      
      25      Kyseiset jäsenvaltiot toteavat, että unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntöä, jossa kokonaisvaltaisten suunnittelutavoitteiden
         nimissä voidaan hyväksyä se, että toisessa jäsenvaltiossa annettavan sairaalahoidon kustannusten korvaamiselle on haettava
         ennakkolupa toimivaltaiselta laitokselta (ks. em. asia Müller-Rauré ja van Riet, tuomion 67 ja 77–80 kohta ja asia C-372/04,
         Watts, tuomio 16.5.2006, Kok., s. I-4325, 104 ja 108–111 kohta), voidaan soveltaa asiayhteydessä, jossa hoitopalvelut edellyttävät
         suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä sairaalainfrastruktuurin ulkopuolella, kun otetaan huomioon näiden laitteiden
         erittäin korkea hinta ja niiden vaikutus sosiaaliturvajärjestelmien budjettiin.
      
       Unionin tuomioistuimen arviointi asiasta
      26      Aluksi on todettava yhtäältä, että sosiaaliturvalain R.332-4 §:n mukaan riidanalainen ennakkolupaa koskeva vaatimus ei koske
         tilannetta, jossa on kyse niin sanotusta odottamattomasta hoidosta eli hoidosta, jonka tarve ilmenee vakuutetun oleskellessa
         tilapäisesti toisessa jäsenvaltiossa. Kuten komission esittämistä kirjelmistä ilmenee, ensimmäinen peruste koskee siis vain
         tilannetta, jossa on kyse niin sanotusta erikseen määritellystä hoidosta eli hoidosta, jota sosiaalivakuutettu aikoo saada
         toisessa jäsenvaltiossa. 
      
      27      Toisaalta on korostettava, ettei kyseinen peruste koske sitä, että olisi rikottu asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan
         c alakohtaa, jonka nojalla toimivaltaisella viranomaisella on tiettyjä erityisesti vakuutetun terveydentilaan tai tarvittavan
         hoidon kiireellisyyteen liittyviä erityisiä tilanteita lukuun ottamatta (ks. vastaavasti asia C-173/09, Elchinov, tuomio 5.10.2010,
         45 ja 51 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa) oikeus asettaa ennakkolupa edellytykseksi sille, että oleskelujäsenvaltion
         laitos ottaa vastattavakseen omaan lukuunsa toisessa jäsenvaltiossa erikseen määritellyn hoidon oleskelujäsenvaltiossa voimassa
         olevan hoitojen korvattavuutta koskevan järjestelmän mukaisesti.
      
      28      EY 49 artiklaan nojautuvalla ensimmäisellä perusteella pyritään näin ollen ilmaisemaan, ettei ole yhteensopivaa kyseisen artiklan
         kanssa vaatia ennakkolupaa sille, että toimivaltainen laitos korvaa vakuutusjäsenvaltiossa voimassa olevan korvausjärjestelmän
         mukaisesti toisessa jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa saatavan erikseen määritellyn hoidon, joka edellyttää suurten
         lääketieteellisten laitteiden käyttämistä.
      
      29      Näiden alustavien täsmennysten jälkeen on korostettava, että kun alaa ei ole unionin tasolla yhdenmukaistettu, kunkin jäsenvaltion
         lainsäädännössä voidaan vahvistaa esimerkiksi ensimmäisessä perusteessa tarkoitettujen hoitojen kaltaiset hoidot kattavien
         sosiaaliturvaetuuksien myöntämisedellytykset. Jäsenvaltioiden on kuitenkin tätä toimivaltaa käyttäessään noudatettava unionin
         oikeutta, erityisesti palvelujen vapaata liikkuvuutta koskevia määräyksiä (ks. vastaavasti asia C-211/08, komissio v. Espanja,
         tuomio 15.6.2010, 53 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).
      
      30      Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan vastiketta vastaan suoritettavat sairaanhoitopalvelut kuuluvat palvelujen tarjoamisen
         vapautta koskevien määräysten soveltamisalaan eikä tässä yhteydessä ole syytä tehdä eroa sen mukaan, onko kysymyksessä sairaalassa
         vai sen ulkopuolella annettava hoito (ks. mm. asia C-8/02, Leichtle, tuomio 18.3.2004, Kok., s. I-2641, 28 kohta; em. asia
         Watts, tuomion 86 kohta ja asia C-444/05, Stamatelaki, tuomio 19.4.2007, Kok., s. I-3185, 19 kohta). 
      
      31      Oikeuskäytännössä on myös toistuvasti katsottu, että palvelujen tarjoamisen vapaus sisältää palvelujen vastaanottajien, muun
         muassa sairaanhoitoa tarvitsevien henkilöiden, vapauden mennä toiseen jäsenvaltioon hankkiakseen siellä nämä palvelut ilman,
         että tätä vapautta rajoitetaan (ks. mm. em. asia Watts, tuomion 87 kohta ja em. asia komissio v. Espanja, tuomion 49 kohta).
      
      32      Nyt käsiteltävässä asiassa ennakkolupa, jota kyseessä olevassa kansallisessa lainsäädännössä vaaditaan sille, että toimivaltainen
         laitos korvaa sen jäsenvaltion, johon se kuuluu, voimassa olevan korvausjärjestelmän mukaisesti toisessa jäsenvaltiossa sairaalan
         ulkopuolella annettavan erikseen määritellyn hoidon, joka edellyttää suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä, on
         omiaan vaikuttamaan kielteisesti Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutettujen haluun kääntyä asianomaisen hoidon saamiseksi
         muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa heidät on vakuutettu, toimivien hoitopalvelujen tarjoajien puoleen tai jopa estämään
         tämän. Tämä merkitsee sekä vakuutettujen että palvelujen tarjoajien kannalta palvelujen tarjoamisen vapauden rajoittamista
         (ks. vastaavasti em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 44 ja 103 kohta ja em. asia Watts, tuomion 98 kohta). 
      
      33      Pohdittaessa sitä, onko tällainen rajoitus objektiivisesti perusteltu, on muistutettava unionin tuomioistuimen useaan otteeseen
         katsoneen, että suunnitteluun perustuvilla pakottavilla syillä, jotka liittyvät yhtäältä sen takaamiseen, että kyseisen jäsenvaltion
         alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita hoitopalveluja, ja toisaalta haluun hallita kustannuksia
         ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaamista, voidaan oikeuttaa
         vaatimus, jonka mukaan se, että toimivaltainen laitos vastaa taloudellisesti jossakin muussa jäsenvaltiossa annettavasta hoidosta,
         edellyttää ennakkolupaa (ks. vastaavasti asia C-157/99, Smits ja Peerbooms, tuomio 12.7.2001, Kok., s. I-5473, 76–81 kohta;
         em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 76–81 kohta ja em. asia Watts, tuomion 108–110 kohta). 
      
      34      Nämä sairaalaympäristössä annettavien hoitopalvelujen yhteydessä ilmaistut seikat voidaan toistaa sellaisten hoitopalvelujen
         yhteydessä, jotka edellyttävät suurten lääketieteellisten laitteiden käyttämistä, vaikka jälkimmäiset – kuten komission ensimmäisessä
         perusteessa tarkoitetut palvelut – tarjottaisiin tämän ympäristön ulkopuolella.
      
      35      Tästä on todettava, että yhteisöjen tuomioistuin tosin katsoi edellä mainitun asiassa Müller-Fauré ja van Riet antamansa tuomion
         75 kohdassa todettuaan, että sairaalassa ja sairaalan ulkopuolella tehtyjen hoitotoimenpiteiden erottaminen toisistaan voi
         olla vaikeaa, että tietyt sairaalassa annettavat hoidot, jotka myös lääkäri voi antaa yksityisvastaanotollaan tai lääkäriasemalla,
         voitaisiin tässä suhteessa rinnastaa sairaalan ulkopuolella tehtäviin hoitotoimenpiteisiin.
      
      36      Vastoin komission näkemystä kyseisestä tuomion otteesta ei kuitenkaan voida päätellä, että se, että suurten lääketieteellisten
         laitteiden käyttöä edellyttävä hoito voidaan antaa sairaalaympäristön ulkopuolella, tekisi suunnitteluun perustuviin pakottaviin
         syihin liittyvän pohdinnan tarpeettomaksi.
      
      37      Riippumatta siitä, käytetäänkö kansanterveyslain R.6122-26 §:ssä tyhjentävästi lueteltuja suuria lääketieteellisiä laitteita
         sairaalaympäristössä vai ei, niiden on voitava olla suunnittelupolitiikan kohteena, sellaisena kuin se määritellään kyseessä
         olevassa kansallisessa lainsäädännössä, siltä osin kuin kyse on esimerkiksi niiden lukumäärästä ja maantieteellisestä jakautumisesta,
         ja näin on siksi, että voidaan osaltaan taata, että koko valtion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia
         laadukkaita sairaalahoitopalveluja, mutta myös siksi, että voidaan välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten
         resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen. 
      
      38      Tällainen tuhlaus on vahingollista varsinkin, kun kansanterveyslain R.6122-26 §:ssä tyhjentävästi lueteltujen viiden laitetyypin
         asennuksesta, toiminnasta ja käytöstä aiheutuu huomattavia kustannuksia, kun taas jäsenvaltioiden huipputason hoitoon ja erityisesti
         tällaisten laitteiden tukemiseen käytettävissä olevat taloudelliset varat eivät käytettävästä rahoitusmuodosta riippumatta
         ole rajoittamattomat (ks. analogisesti lääkkeistä asia C-531/06, komissio v. Italia, tuomio 19.5.2009, Kok., s. I-4103, 57
         kohta ja yhdistetyt asiat C-171/07 ja C-172/07, Apothekerkammer des Saarlandes ym., tuomio 19.3.2009, Kok., s. I-4171, 33
         kohta).  
      
      39      Komissio ei esitä vastaväitteitä siltä osin kuin Ranskan tasavalta ja Yhdistynyt kuningaskunta käyttävät esimerkkinä positroni-emissiotomografilaitetta,
         jota käytetään syövän seulontatutkimuksissa ja hoidossa, ja toteavat, että näiden laitteiden hankinnasta, asentamisesta ja
         käytöstä aiheutuvat kustannukset ovat satojatuhansia tai jopa miljoonia euroja.  
      
      40      Jos Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetut voisivat vapaasti ja kaikissa olosuhteissa saada toimivaltaisen laitoksen
         kustannuksella muihin jäsenvaltioiden sijoittautuneilta palveluntarjoajilta hoitoa, joka edellyttää kansanterveyslaissa tyhjentävästi
         lueteltujen suurten lääketieteellisten laitteiden käyttöä, kansallisten viranomaisten suunnittelupyrkimykset ja samalla huipputason
         hoitojen tarjonnan taloudellinen tasapaino vaarantuisivat.
      
      41      Tällainen mahdollisuus saattaisi näet johtaa siihen, että suuria lääketieteellisiä laitteita ei käytettäisi täysimääräisesti
         siinä jäsenvaltiossa, jossa henkilö on vakuutettu ja joka on tukenut niiden hankintaa, tai jopa siihen, että tämän jäsenvaltion
         sosiaaliturvaan tarkoitettuun budjettiin kohdistuisi kohtuuton rasitus.
      
      42      Kun otetaan huomioon kansanterveyspolitiikan järjestämiselle ja sosiaaliturvajärjestelmän taloudelliselle tasapainolle aiheutuvat
         riskit, vaatimus ennakkoluvan edellyttämisestä sille, että toimivaltainen viranomainen vastaa sen jäsenvaltion, johon se kuuluu,
         voimassa olevan korvausjärjestelmän mukaisesti toisessa jäsenvaltiossa muualla kuin sairaalassa annettavasta erikseen määritellystä
         hoidosta, joka edellyttää kansanterveyslain R.6122-26 §:ssä tarkoitettujen suurten lääketieteellisten laitteiden käyttöä,
         vaikuttaa unionin tämänhetkisen lainsäädännön mukaan oikeutetulta rajoitukselta (ks. analogisesti em. asia Müller-Fauré ja
         van Riet, tuomion 81 kohta). 
      
      43      On vielä muistutettava, että vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan ennakkolupajärjestelmän on perustuttava objektiivisiin kriteereihin,
         jotka eivät ole syrjiviä ja jotka ovat etukäteen tiedossa; kansallisten viranomaisten harkintavallan käytölle on näin luotu
         kehys, jotta sitä ei käytettäisi mielivaltaisesti. Tällaisen ennakkolupajärjestelmän perustana on lisäksi oltava helposti
         käytettävissä oleva menettelyllinen järjestelmä, jossa asianomaisille pystytään takaamaan, että heidän hakemuksensa käsitellään
         kohtuullisessa ajassa, objektiivisesti ja puolueettomasti ja että mahdollisiin luvan epäämispäätöksiin voidaan lisäksi hakea
         tuomioistuimissa muutosta (ks. vastaavasti em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 90 kohta; em. asia Müller-Fauré ja van Riet,
         tuomion 85 kohta sekä asia Watts, tuomion 116 kohta).
      
      44      Nyt käsiteltävässä asiassa komissio ei ole esittänyt mitään erityistä arvostelua kyseessä olevan ennakkoluvan menettelysääntöjä
         ja perustaa kohtaan, etenkään niitä tyhjentäviä edellytyksiä kohtaan, joiden vallitessa kyseinen lupa voidaan sosiaaliturvalain
         R.332-4§:n nojalla evätä.
      
      45      Näin ollen ensimmäisessä perusteessa esitetty väite EY 49 artiklan noudattamatta jättämisestä ei vaikuta perustellulta. Kyseinen
         peruste on tämän vuoksi hylättävä.
      
       Toinen peruste, jonka mukaan Ranskan oikeudessa ei ole säännöstä, jossa säädettäisiin mahdollisuudesta myöntää Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä
            vakuutetulle täydentävää korvausta asiassa Vanbraekel ym. annetun tuomion 53 kohdassa mainituissa olosuhteissa
       Asianosaisten ja muiden osapuolten lausumat
      46      Komissio väittää, että koska Ranskan lainsäädännössä ei ole säännöstä, jossa säädettäisiin mahdollisuudesta myöntää täydentävää
         korvausta edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetun tuomion 53 kohdassa mainituissa olosuhteissa, Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä
         vakuutettu ei voi saada oikeutta tällaiseen korvaukseen. Ei siis voida katsoa, että mainitusta tuomiosta johtuva ratkaisu
         olisi saatettu osaksi Ranskan oikeusjärjestystä. 
      
      47      Komissio lisää, että pelkkää hallintokäytäntöä ei voida pitää EY:n perustamissopimuksen mukaisten velvoitteiden pätevänä täyttämismuotona.
         Lisäksi terveysministeriön Ranskan sosiaaliturvalaitoksille 16.6.2003, 19.5.2005 ja 21.7.2008 osoittamat yleiskirjeet ovat
         osoitus Ranskan lainsäädännössä vallitsevasta tietystä epäselvyydestä, joka on omiaan aiheuttamaan sen, että Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä
         vakuutetut eivät osaa käyttää tehokkaasti edellä mainittuun asiassa Vanbraekel ym. annettuun tuomioon perustuvia oikeuksiaan
         tai heidän on jopa mahdotonta käyttää niitä.
      
      48      Komissio toteaa vielä, että ne Ranskan tasavallan mainitsemat tapaukset, joissa vakuutetut ovat voineet saada tai olivat saamaisillaan
         täydentävää korvausta kyseisen tuomion mukaisesti, eivät riitä osoittamaan, että kaikkia Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä
         vakuutettujen oikeuksia olisi tosiasiallisesti kunnioitettu.
      
      49      Ranskan tasavalta, jota Espanjan kuningaskunta tuki istunnossa, toteaa, että kun otetaan huomioon EY 49 artiklan välitön oikeusvaikutus
         sekä kansallisten tuomioistuinten velvollisuus suojata kyseisessä artiklassa yksityisille annettuja oikeuksia, se, että kyseisessä
         artiklassa annetaan oikeus täydentävään korvaukseen edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetun tuomion 53 kohdassa tarkoitetuissa
         olosuhteissa, ei edellytä erityisen täytäntöönpanotoimen toteuttamista kansallisen lain säännöksessä. Se lisää, että sosiaaliturvalain
         R.332-3 § kattaa esimerkiksi kyseisessä 53 kohdassa tarkoitetun tilanteen. Sen mukaan Cour de cassation on lisäksi tosiasiallisesti
         soveltanut mainitussa tuomiossa vahvistettua ratkaisua 28.3.2002 antamassaan tuomiossa.
      
      50      Ranskan tasavalta väittää, että tällaisessa tilanteessa yleiskirje, jolla toimivaltaisia elimiä muistutetaan kyseisestä ratkaisusta,
         riittää takaamaan sen täytäntöönpanon. Tässä tarkoituksessa annettuja yleiskirjeitä on noudatettu käytännössä, mistä osoituksena
         on se, että vuonna 2006 perustettiin Centre national des soins à l’étranger (ulkomailla annettavien hoitojen kansallinen keskus),
         jonka tehtävänä on hallinnoida erityisesti kyseisen ratkaisun mukaisesti Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetuille
         toisessa jäsenvaltiossa tai kolmannessa valtiossa annettavien hoitojen korvaamista koskevia hakemuksia. 
      
       Unionin tuomioistuimen arviointi asiasta
      51      Yhteisöjen tuomioistuin on tulkinnut edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. asiayhteydessä, jossa oli kysymys toisessa jäsenvaltiossa
         annettavista erikseen määritellyistä hoidoista, joiden korvaaminen edellytti toimivaltaisen laitoksen lupaa, joka oli perusteettomasti
         evätty, EY 49 artiklaa siten, että vaikka oleskeluvaltiossa annetuista sairaalapalveluista aiheutuvien kulujen korvaus, joka
         perustuu kyseisessä valtiossa voimassa olevien säännösten soveltamiseen, on pienempi kuin korvaus, joka maksettaisiin siinä
         jäsenvaltiossa, jossa potilas on vakuutettu, siellä voimassa olevan lainsäädännön mukaan sen alueella annetusta sairaalahoidosta,
         toimivaltaisen laitoksen on myönnettävä vakuutetulle erotusta vastaava täydentävä korvaus.
      
      52      Kuten unionin tuomioistuin on myöhemmin täsmentänyt, sosiaalivakuutetulla on oikeus tällaiseen täydentävään korvaukseen hänelle
         oleskelujäsenvaltiossa tosiasiallisesti aiheutuneiden kustannusten rajoissa (ks. vastaavasti em. asia Watts, tuomion 131 ja
         143 kohta).
      
      53      Tässä yhteydessä on korostettava, että EY 49 artikla, sellaisena kuin sitä on tulkittu edellä mainitun asiassa Vanbraekel
         ym. annetun tuomion 53 kohdassa, sitoo perustamissopimuksen sellaisenaan sovellettavana määräyksenä kaikkia jäsenvaltioiden
         viranomaisia, myös hallinto- ja oikeusviranomaisia, ja niiden on siten noudatettava kyseistä määräystä ilman, että olisi tarpeen
         antaa kansallisia täytäntöönpanosäännöksiä (ks. vastaavasti asia 168/85, komissio v. Italia, tuomio 15.10.1986, Kok., s. 2945,
         11 kohta ja asia C-412/04, komissio v. Italia, tuomio 21.2.2008, Kok., s. I-619, 67 ja 68 kohta). 
      
      54      Yksityisille annettu mahdollisuus vedota kansallisissa viranomaisissa kyseiseen artiklaan, sellaisena kuin unionin tuomioistuin
         on sitä tulkinnut, on kuitenkin ainoastaan vähimmäistae, eikä sillä yksinään kyetä takaamaan kyseisen määräyksen täydellistä
         soveltamista (ks. vastaavasti asia 72/85, komissio v. Alankomaat, tuomio 20.3.1986, Kok., s. 1219, 20 kohta; em. asia komissio
         v. Italia, tuomio 15.10.1986, 11 kohta ja yhdistetyt asiat C-46/93 ja C-48/93, Brasserie du pêcheur ja Factortame, tuomio
         5.3.1996, Kok., s. I-1029, 20 kohta). 
      
      55      Kyseessä olevan jäsenvaltion oikeusjärjestys ei nimittäin myöskään saa aiheuttaa epäselvää tilannetta, jonka vuoksi asianomaiset
         oikeussubjektit ovat epävarmoja siitä, onko tähän unionin oikeuden määräykseen, jolla on välitön oikeusvaikutus, mahdollista
         vedota (ks. vastaavasti em. asia komissio v. Italia, tuomio 15.10.1986, 11 kohta; asia C-120/88, komissio v. Italia, tuomio
         26.2.1991, Kok., s. 621, 9 kohta ja asia C-119/89, komissio v. Espanja, tuomio 26.2.1991, Kok., s. I-641, 8 kohta).
      
      56      Tässä yhteydessä on kuitenkin muistutettava, että EY 226 artiklan mukaisessa jäsenyysvelvoitteiden noudattamatta jättämistä
         koskevassa menettelyssä komission on näytettävä toteen, että jäsenyysvelvoitteita ei ole noudatettu, esittämällä unionin tuomioistuimelle
         ne seikat, jotka ovat välttämättömiä, jotta unionin tuomioistuin voi tutkia, onko jäsenyysvelvoitteita jätetty noudattamatta,
         (ks. mm. asia C-160/08, komissio v. Saksa, tuomio 29.4.2010, 116 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).
         
      
      57      Nyt käsiteltävässä asiassa on ensiksi todettava, että sosiaaliturvalain R.332-3 §:ssä ilmaistaan se 19.5.2005 julkaistussa
         yleiskirjeessä vahvistettu yleinen periaate, että toimivaltainen ranskalainen laitos ottaa vastattavakseen Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä
         vakuutetulle Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan talousalueesta tehdyn sopimuksen sopimusvaltiossa annetun hoidon
         ”samoin edellytyksin kuin jos hoito olisi saatu Ranskassa” ja vakuutetulle tosiasiallisesti aiheutuneiden kustannusten rajoissa.
         
      
      58      Tämän säännöksen yleinen sanamuoto kattaa oikeuden täydentävään korvaukseen, josta vastaa toimivaltainen ranskalainen laitos
         edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetun tuomion 53 kohdassa tarkoitetussa tilanteessa, minkä komissio on lisäksi
         todennut unionin tuomioistuimessa käydyssä menettelyssä.
      
      59      Tätä toteamusta eivät horjuta sosiaaliturvalain ”R. 332-4–R.332-6 §:ssä säädetyt mukautukset”, joihin kyseisen lain R. 332-3
         §:ssä viitataan ja jotka koskevat ennakkolupaa edellytyksenä sille, että tietyntyyppinen toisessa jäsenvaltiossa annettava
         hoito korvataan, Ranskan sosiaaliturvalaitoksille annettua mahdollisuutta tehdä toisessa jäsenvaltiossa tai Euroopan talousalueesta
         tehdyn sopimuksen sopimusvaltiossa sijaitsevan hoitolaitoksen kanssa sopimus, jossa määritellään Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä
         vakuutettujen oleskelua koskevat ja heille annettavan hoidon korvaamisen edellytykset, sekä toisessa jäsenvaltiossa tai edellytyksiä
         Euroopan talousalueen sopimusvaltiossa sijaitsevassa kliinisen kemian laboratorion tekemistä analyyseista aiheutuvien kustannusten
         korvaamiselle.
      
      60      Kuten Ranskan tasavalta huomautti istunnossa, komissio ei ole myöskään yksilöinyt sitä Ranskan oikeuden säännöstä, joka olisi
         esteenä edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetun tuomion 53 kohdassa vahvistetun ratkaisun soveltamiselle. 
      
      61      Toiseksi on todettava, ettei komissio ole nyt käsiteltävässä asiassa selostanut kansallisten tuomioistuinten ratkaisuja, jotka
         olisivat johtaneet siihen, että Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetuilta olisi evätty EY 49 artiklasta johtuva oikeus
         edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetun tuomion 53 kohdassa tarkoitetussa tilanteessa.
      
      62      Kantajana oleva toimielin on sen sijaan unionin tuomioistuimessa käydyssä menettelyssä pannut merkille Cour de cassationin
         28.3.2002 antaman tuomion, jossa tämä katsoi, että ”[EY] 49 artiklan määräyksistä, sellaisena kuin yhteisöjen tuomioistuin
         on artiklaa tulkinnut [edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. antamassaan tuomiossa], seuraa, että vakuutuspaikan kassan
         on korvattava vakuutetulleen toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneet sairauskulut Ranskassa annettavista samoista hoidosta sovellettavan
         tariffin mukaisesti siten, että jos oleskeluvaltiossa voimassa olevien sääntöjen mukaisesti maksettu korvaus on alhaisempi
         kuin korvaus, joka olisi saatu sovellettaessa vakuutusvaltiossa voimassa olevaa lainsäädäntöä, toimivaltaisen laitoksen on
         myönnettävä vakuutetulle tätä erotusta vastaava täydentävä korvaus”.
      
      63      Kolmanneksi komissio ei ole nyt käsiteltävässä asiassa osoittanut minkään sellaisen hallintokäytännön olemassaoloa, jolla
         olisi viety Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetuilta oikeus täydentävään korvaukseen edellä mainitussa asiassa Vanbraekel
         ym. annetun tuomion 53 kohdassa tarkoitetussa tilanteessa.
      
      64      Komissio on sen sijaan perustellussa lausunnossa pannut merkille Ranskan tasavallan viralliseen huomautukseen antamaan vastaukseen
         sisältyvät tiedot, joiden mukaan tämän tuomion 62 kohdassa mainitun Cour de cassationin 28.3.2002 antaman tuomion mukaisesti
         Ranskan sosiaaliturvalaitokset soveltavat laajalti edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetussa tuomiossa vahvistettua
         ratkaisua. 
      
      65      Toimivaltaisen ministeriön 16.6.2003, 19.5.2005 ja 21.7.2008 julkaisemien yleiskirjeiden tarkoituksena ei ollut – toisin kuin
         komissio on unionin tuomioistuimessa katsonut – tarjota selvennystä tilanteeseen, jonka väitettiin olevan epäselvä. Yleiskirjeillä
         ei pyritty myöskään lopettamaan Ranskan sosiaaliturvalaitosten käytäntöjä, joista väitettiin, että ne poikkeavat toisistaan
         ja että jotkin niistä johtivat siihen, ettei edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annettua ratkaisua sovellettu.
      
      66      Kuten komissio itse on todennut perustellussa lausunnossaan, 16.6.2003 julkaistu yleiskirje sisältää asianomaisia laitoksia
         varten yksinkertaisen kuvauksen mainitussa tuomiossa vahvistetusta ratkaisusta. Yleiskirjeen, joka julkaistiin 19.5.2005,
         tarkoitus puolestaan oli – kuten asiakirja-aineistoon sisältyvistä sen otteista ilmenee – ilmaista selvästi asetuksella nro
         2005-386 sosiaaliturvalakiin sisällytettyjen R. 332-3–R. 323-6 §:n ulottuvuus. Yleiskirje, joka julkaistiin 21.7.2008, taas
         sisältää toteamuksen, jonka mukaan ”kassat soveltavat jo mainittua ratkaisua”, ja siinä kehotetaan näitä ”tekemään edelleen
         kaikki tarvittava täydentävän korvauksen soveltamiseksi”, ja näin on huolimatta niistä käytännön vaikeuksista, joita tämän
         korvauksen laskemiseen liittyy erityisesti siksi, ettei ole keinoa vertailla samasta hoidosta Ranskassa ja muissa jäsenvaltioissa
         aiheutuvia kustannuksia, ja siksi, että asianomaisten kansallisten laitosten yhteistyö on hidasta. 
      
      67      Vaikka unionin tuomioistuimen vakiintuneen oikeuskäytännön – johon komissio vetoaa – mukaan pelkkää hallinnollista käytäntöä,
         jota viranomaiset voivat muuttaa mielensä mukaan, ei tilanteessa, jossa kansallinen lainsäädäntö ei ole yhteensopiva unionin
         oikeuden kanssa, voida pitää perustamissopimuksen mukaisten velvoitteiden pätevänä täyttämisen muotona (ks. mm. asia C-197/96,
         komissio v. Ranska, tuomio 13.3.1997, Kok., s. I-1489, 14 kohta; asia C-358/98, komissio v. Italia, tuomio 9.3.2000, Kok.,
         s. I-1255, 17 kohta ja asia C-33/03, komissio v. Yhdistynyt kuningaskunta, tuomio 10.3.2005, Kok., s. I-1865, 25 kohta), on
         näin ollen kuitenkin niin, että nyt käsiteltävässä asiassa se, ettei unionin oikeuden vastaisesta hallintokäytännöstä ole
         näyttöä, vahvistaa toteamusta, jonka mukaan Ranskan lainsäädäntö, erityisesti sosiaaliturvalain R. 332-3 §, ei aiheuta tilannetta,
         joka olisi omiaan viemään Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetuilta oikeudet, jotka he saavat EY 49 artiklan perusteella,
         sellaisena kuin sitä on tulkittu edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetussa tuomiossa.
      
      68      Neljänneksi komissio ei ole tässä asiassa maininnut yhtään kantelua, joka liittyisi siihen, että jokin Ranskan sosiaaliturvalaitos
         olisi kieltäytynyt myöntämästä vakuutetulle oikeutta täydentävään korvaukseen edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetun
         tuomion 53 kohdassa tarkoitetussa tilanteessa. Ranskan tasavalta on sitä vastoin esittänyt unionin tuomioistuimessa käydyssä
         menettelyssä useita esimerkkejä tapauksista, joissa edellä mainitussa asiassa Vanbraekel ym. annetun tuomion 53 kohdassa tarkoitetussa
         tilanteessa olleet Ranskan sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetut ovat voineet saada tai olivat saamaisillaan täydentävän
         korvauksen kyseisen tuomion mukaisesti.
      
      69      Edellä esitetystä seuraa, ettei komissio ole osoittanut, että Ranskan oikeusjärjestys aiheuttaisi tilanteen, jossa Ranskan
         sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutetuilta voidaan viedä oikeus täydentävään korvaukseen edellä mainitussa asiassa Vanbraekel
         ym. annetun tuomion 53 kohdassa tarkoitetussa tilanteessa. 
      
      70      Toinen peruste on siis hylättävä.
      
      71      Tästä seuraa, että kanne on hylättävä kokonaisuudessaan. 
      
       Oikeudenkäyntikulut
      72      Unionin tuomioistuimen työjärjestyksen 69 artiklan 2 kohdan mukaan asianosainen, joka häviää asian, velvoitetaan korvaamaan
         oikeudenkäyntikulut, jos vastapuoli on sitä vaatinut. Koska Ranskan tasavalta on vaatinut komission velvoittamista korvaamaan
         oikeudenkäyntikulut ja koska tämä on hävinnyt asian, komissio on velvoitettava korvaamaan oikeudenkäyntikulut. Saman artiklan
         4 kohdan ensimmäisen alakohdan mukaisesti Espanjan kuningaskunta, Suomen tasavalta ja Yhdistynyt kuningaskunta väliintulijoina
         vastaavat omista oikeudenkäyntikuluistaan.
      
      Näillä perusteilla unionin tuomioistuin (suuri jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:
      1)      Kanne hylätään.
      2)      Euroopan komissio velvoitetaan korvaamaan oikeudenkäyntikulut.
      3)      Espanjan kuningaskunta, Suomen tasavalta sekä Ison-Britannian ja Pohjois-Irlannin yhdistynyt kuningaskunta vastaavat omista
            oikeudenkäyntikuluistaan. 
      Allekirjoitukset
      * Oikeudenkäyntikieli: ranska.