CELEX: 31958D0116
Language: it
Date: 1958-12-19 00:00:00
Title: MODELLI DI FORMULARI STABILITI DALLA COMMISSIONE AMMINISTRATIVA PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI PER L' APPLICAZIONE DEI REGOLAMENTI N. 3 E 4

16 . 1 . 59                GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                               37 /59
                   COMUNITÀ' ECONOMICA EUROPEA
                                           COMMISSIONE
                                            INFORMAZIONI
                  Modelli di formulari stabiliti dalla Commissione amministrativa
                           per la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                              per l'applicazione dei Regolamenti N. 3 e 4
                 A norma dell'articolo 2 del Regolamento N . 4 i modelli dei certificati , delle
            attestazioni, delle dichiarazioni, delle domande e degli altri documenti necessari
            all'applicazione dei Regolamenti concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori
            migranti sono stabiliti dalla Commissione amministrativa istituita a norma dell'arti­
            colo 43 del Regolamento N. 3.
                  Per decisione presa in data del 19 dicembre 1958, la precitata Commissione am­
            ministrativa ha stabilito i modelli , riprodotti qui di seguito, di una prima serie di
            formulari portanti i numeri da E 1 a E 21 .
 ---pagebreak--- 38/59                                           GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                              16.1.59
                                                                                                                                                                                        E 1
         Règlements de la Communauté Économique Européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                               Articles 13 (a) du règlement n" 3 — Articles 11 , 17, paragraphes (1) et (2), 48 du'règlement n° 4
           Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                          Artikel 13 Buchstabe (a) der Verordnung Nr. 3 — Artikel 11, Artikel 17 Absätze (1 ) and ( 2) und Artikel 48 der Verordnung Nr. 4
                 Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                          Articolo 13 (a) del Regolamento n. 3 — Articoli 11 , 17 paragrafi (1) e (2), e 48 del Regolamento n. 4
    Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                          Artikel 13 (a) van Verordening No. 3 — Artikelen 11 , 17 leden (1 ) en (2), en 48 van Verordening No. 4                                      »
                                                                   CERTIFICAT DE DÉTACHEMENT
(d empUr par l'institution disignée du pays du siige de l'entreprise — à présenter (x) selon le cas, d l'institution d?assurance-maladie ou d'assurance-accidents du lieu de séjour pouf
                                                 l'octroi de soins médicaux au travailleur ou aux membres de la famille qui l'accompagnent)
                                                             BESCHEINIGUNG ÜBER ENTSENDUNG
(auszufüllen von dem bezeichneten Träger des Landes, in dem das Unternehmen seinen Silz hat, und im Bedarfsfälle dem zuständigen Träger der Krankenversicherung bzw. der Unfall
                 Versicherung am Aufenthaltsort vorzulegen (*), um für den Arbeitnehmer oder die ihn begleitenden Familienangehörigen ärztliche Betreuung usw. zu erhalten)
                                                                     CERTIFICATO DI DISTACCO
(da riempire dall'istituzione designata dal paese ove ha sede l'impresa da presentare (!) secondo il caso, all'istituzione di assicurazione malattia o di assicurazione infortuni deliuogO
                                      di dimora per la concessione delle prestazioni sanitarie al lavoratore o ai familiari che l'accompagnano)
                                                                      BEWIJS VAN DETACHERING
(in fe vullen door de aangewezen instelling van het Ioni, waar zich de zetel van de onderneming bevindt — overteleggen (*), alnaarkct geval, aan hei orgaan van de ziekenfondsverzekering
            of van de ongevallenverzekering van de verblijfplaats voor de verstrekking van geneeskundige behandeling aan de verzekerde of aan de gezinsleden die hem vergezellen)
                   EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS
Renseignements concernant le travailleur                                                                                       Indicazioni riguardanti il lavoratore
Angaben über den Arbeitnehmer                                                                                                  Inlichtingen betreffende de werknemer
       (Nom)                                (Prénoms)                  (Nom de jeune fille)        (D'eu et date de naissance)             (Nationalité)              (État civil) Ia)
       (Name)                               (Vornamen)                 (Mädchenname)              (Ort u- Tag der Geburt)                 (Staatsangehörigkeit)      (Personenstand) (a)
       (Cognome)                            (Nomi)                     (Cognome da nubile)         (Luogo e data di nascita)              (Nazionalità)              (Stato civile) (4)
       (Naam)                               (Voornamen)                (Meisjesnaam)               (Plaats en datum van geboorte)         (Nationaliteit)            (Burgerl. staat) (*)
       Adresse sur Je terntoire / Anschrift in dem Gebiet / Indirizzo sul territorio / Adres op het gebied
         — du pays du siège de l'entreprise (s):
               des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat (3):
               del paese dove ha sede l'impresa (s):
               van het land waar de instelling haar zetel heeft (3):
         — da pays da siège de l'établissement auprès duquel il est détaché (s):
               des Landes, in dem das Unternehmen, zu dem er entsandt ist, seinen Sitz hat (3):
               cM paese dove ha sede lo stabilimento presso il quale egli è distaccato (3):
               van het land van de zetel der instelling waarvan hij gedetacheerd is (3):
         — d on autre pays
               eines anderen Landes
               d'un altro paese               f (Localité/Ort                                         (Rue/Straße                           (N°/Nr.      (Pays/Land
              van een ander lanri             J   Locauta/Plaats)                                     Via/Straat)                          N0./N0.)      Paese/Land)
       Profession / Beruf / Professione / Beroep :