CELEX: 62002CC0008
Language: pt
Date: 2003-07-10
Title: Conclusões do advogado-geral Ruiz-Jarabo Colomer apresentadas em 10 de Julho de 2003. # Ludwig Leichtle contra Bundesanstalt für Arbeit. # Pedido de decisão prejudicial: Verwaltungsgericht Sigmaringen - Alemanha. # Livre prestação de serviços - Regime de comparticipação aplicável aos funcionários - Tratamento termal efectuado noutro Estado-Membro - Despesas relativas ao alojamento, à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração de um relatório médico final - Condições de assunção das despesas - Declaração prévia de elegibilidade para a comparticipação - Critérios - Justificação. # Processo C-8/02.

CONCLUSÕES DO ADVOGADO-GERALDÁMASO RUIZ-JARABO COLOMERapresentadas em 10 de Julho de 2003(1)
         Processo C-8/02Ludwig LeichtlecontraBundesanstalt für Arbeit[pedido de decisão prejudicial apresentado pelo Verwaltungsgericht Sigmaringen (Alemanha)]
            «Livre prestação de serviços  –  Artigos 49.° CE e 50.° CE  –  Regime de seguro de doença dos funcionários  –  Sistema de reembolso  –  Tratamento termal efectuado noutro Estado-Membro  –  Autorização prévia  –  Critérios  –  Justificação»
            
      
         
        1.        O Verwaltungsgericht Sigmaringen (Alemanha), que é um órgão jurisdicional administrativo de primeira instância, submeteu ao
      Tribunal de Justiça duas questões prejudiciais em que pede a interpretação dos artigos 49.° CE e 50.° CE.
       Trata‑se de saber, em especial, se as referidas disposições se opõem a uma regulamentação nacional relativa ao reembolso das
      despesas de doença que, para financiar os custos associados a um tratamento termal efectuado noutro Estado‑Membro, impõe uma
      condição suplementar, que consiste na demonstração, mediante parecer médico, de que o tratamento nesse lugar tem maiores probabilidades
      de êxito.
      
      
      I – Os factos
        2.        L. Leichtle, demandante no processo principal, é funcionário da Bundesanstalt für Arbeit (Instituto Federal do Trabalho).
      Em Fevereiro de 2000 requereu o reconhecimento do carácter reembolsável das despesas efectuadas com um tratamento que pretendia
      realizar numa estância termal de Ischia (Itália), entre 29 de Abril e 13 de Maio. Juntou um atestado médico de um especialista,
      em que constava que sofria de poliartralgias e de dores de costas crónicas, que tinha esgotado as terapias disponíveis no
      local da sua residência e que, de um ponto de vista ortopédico/reumatológico, necessitava ser internado para poder ser submetido
      a um tratamento de reabilitação, em especial, a banhos de lodo natural combinado com um tratamento de radon, como os dispensados,
      por exemplo em Ischia.
      
      
        3.        O médico assessor do departamento de emprego competente para o serviço do demandante informou que, embora o tratamento termal
      fosse necessário à recuperação da sua capacidade laboral, não parecia imprescindível que o tratamento tivesse lugar no estrangeiro.
      Em seguida, o médico assessor do Instituto Federal do Trabalho emitiu um parecer no mesmo sentido, indicando que não constava
      da documentação médica se o paciente tinha realizado alguma vez um tratamento termal no seu país e que, nas termas nacionais,
      se dispensavam um grande número de tratamentos para sintomas semelhantes, com bons resultados. Com base nesta opinião, o Instituto
      Federal do Trabalho indeferiu o requerimento, em 29 de Fevereiro de 2000.
      
      
        4.        L. Leichtle apresentou uma reclamação desta decisão em 7 de Março de 2000, que foi indeferida no dia 22 do mesmo mês, pelo
      facto de, nos termos do § 13, terceiro parágrafo, da Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits‑, Pflege‑,
      Geburts‑ und Todesfällen 
         			(2)
         		 (disposição geral de aplicação da comparticipação paga aos funcionários em caso de doença, tratamentos, maternidade ou falecimento,
      a seguir «disposições relativas à comparticipação»), o custo de um tratamento termal no estrangeiro só ser reembolsado se,
      além de preencher outros requisitos, se demonstrar a necessidade absoluta de o realizar fora do país para se alcançarem as
      maiores probabilidades de êxito.
      
      
        5.        O interessado sujeitou‑se aos tratamentos termais em Ischia, nas datas previstas. Os custos das prestações médicas e termais
      ascenderam a 463 000 ITL (239,12 euros) 
         			(3)
         		, a deslocação a 639 DEM (326,72 euros) e a estadia a 2 200 DEM (1 124,84 euros). Ainda não pediu o reembolso destes dois
      últimos montantes porque continua à espera que lhe seja reconhecido carácter reembolsável.
      
      
      II – A legislação nacional
        6.        A regulamentação alemã relativa ao seguro de doença na função pública parte do princípio de que o funcionário custeia, com
      a sua remuneração normal, as suas despesas de saúde, de modo que o reembolso apenas complementa a parte que está a cargo do
      interessado. Em geral os funcionários celebram um contrato de seguro de saúde particular.
       O regime permite escolher livremente o médico. A relação que une o paciente e o médico ou o hospital onde é atendido é de
      direito privado, facturando‑se as despesas directamente ao funcionário. Depois, a instituição de que depende ou a companhia
      de seguros particular, desde que estejam preenchidos os pressupostos exigidos, reembolsa‑o.
      
      
        7.        As despesas que um tratamento termal comporta são de dois tipos: a nota de honorários dos médicos, contemplada no § 8, segundo
      parágrafo, n.° 1, das disposições relativas à comparticipação, e os custos associados, como a alimentação, o alojamento, a
      diária e o relatório médico final, referidos no § 8, segundo parágrafo, n.os 2 a 5. Os honorários médicos são reembolsados sem necessidade de autorização prévia da caixa de seguro de doença, quer a
      terapia tenha decorrido na Alemanha, quer noutro Estado. As despesas associadas também são reembolsadas, desde que o interessado
      apresente previamente um requerimento nesse sentido, quer os tratamentos tenham lugar dentro ou fora do país; contudo, as
      condições exigidas para se conceder o reembolso diferem consoante o lugar da prestação, e constam no § 8, terceiro parágrafo,
      n.° 1, se o paciente pretender dirigir‑se a uma estância termal nacional, e no § 13, terceiro parágrafo, se optar por recorrer
      a uma no estrangeiro.
      
      
        8.        Ao tratamento termal a que o demandante se submeteu em Ischia são aplicáveis os §§ 8 e 13, cujo teor é o seguinte:
      § 8:   Despesas com tratamentos termais elegíveis para a comparticipação
      «1.    [...]
       2.       Preenchem os requisitos para beneficiar da comparticipação para tratamentos termais as despesas:
      
      1)
         previstas no § 6, primeiro parágrafo, n.os 1 a 3,
         
      
      
      2)
         com alojamento e alimentação, no máximo de 23 dias de calendário, incluindo os dias de viagem, até ao limite de 30,00 DEM/dia
            (15,33 euros), sendo de 25,00 DEM/dia (12,78 euros) para acompanhantes de deficientes graves quando a necessidade de acompanhamento
            tenha sido demonstrada perante as autoridades e desde que as despesas excedam 25,00 DEM/dia ou 20,00 DEM/dia (10,22 euros)
            para o acompanhante,
         
      
      
      3)
         previstas no § 6, primeiro parágrafo, n.° 9,
      
       4)       efectuadas com a diária, eventualmente também para o acompanhante,
      
      5)
         efectuadas com o relatório médico final.
      
       3.       As despesas descritas no segundo parágrafo, n.os 2 a 5, só são elegíveis para a comparticipação quando:
      
      1)
         segundo o parecer dos serviços de saúde pública ou do médico assessor, forem imprescindíveis tratamentos termais para a recuperação
            ou a manutenção da capacidade laboral do demandante após doença grave, ou for absolutamente necessário recorrer a balneoterapia
            ou a climoterapia em caso de afecção crónica importante, e quando tais tratamentos não possam ser substituídos com iguais
            probabilidades de êxito por outras medidas terapêuticas, em especial por tratamentos efectuados no local da residência do
            funcionário ou na circunscrição territorial do seu domicílio, na acepção do disposto na Bundesumzugskostengesetz [lei federal
            relativa às despesas de mudança de residência],
         
      
      
      2)
         a autoridade administrativa competente tiver reconhecido a elegibilidade da comparticipação. Este reconhecimento só é válido
            se o tratamento tiver início no prazo de quatro meses após notificação da decisão.
         
      
      [...]
       6.       Para efeitos da presente lei, entende‑se por tratamento termal o tratamento efectuado sob orientação médica, de acordo com
      um plano de tratamento, em termas que constem da lista aprovada, com alojamento na estância termal e em local que tenha ligação
      com as termas.»
      § 13:            Despesas efectuadas fora da República Federal da Alemanha elegíveis para a comparticipação
      «1.     As despesas efectuadas fora da República Federal da Alemanha só podem ser comparticipadas quando forem despesas previstas
      no §§ 6 e 9 a 12 e apenas na medida e até ao montante em que seriam comparticipadas se tivessem sido efectuadas na República
      Federal da Alemanha, caso o tratamento tivesse decorrido no local da residência.
       2.      [...]
       3.       As despesas com tratamentos termais descritas no § 8, segundo parágrafo, n.os 2 a 5, efectuadas fora da República Federal da Alemanha, são excepcionalmente elegíveis para a comparticipação quando:
      
      1)
         seja demonstrado, através de parecer dos serviços de saúde pública ou de um médico assessor, que o tratamento tem de ser necessariamente
            efectuado fora da República Federal da Alemanha, por serem substancialmente maiores as probabilidades de êxito, e
         
      
      
      2)
         as termas constarem da lista aprovada e
      
      
      3)
         estiverem preenchidos os demais requisitos previstos no § 8.
      
       As despesas previstas no § 8, segundo parágrafo, n.os 1, 3 e 5 são elegíveis para a comparticipação sem a limitação prevista para as despesas efectuadas na República Federal da
      Alemanha.
       4.      [...]»
      
      
      III – As questões prejudiciais
        9.        Observando que estas disposições do direito alemão sujeitam os tratamentos termais noutros Estados‑Membros a restrições especiais
      relativamente aos que tenham lugar na Alemanha, o Verwaltungsgericht Sigmaringen, a quem cabe a decisão do mérito da causa,
      decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as seguintes questões a título prejudicial:
      
      «1)
         Devem os artigos 49.° CE e 50.° CE ser interpretados no sentido de que se opõem à aplicação de uma regulamentação nacional
            (no caso concreto, o § 13, terceiro parágrafo, da Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits‑, Pflege‑,
            Geburts‑ und Todesfällen; disposições relativas à comparticipação) que faz depender a assunção das despesas relacionadas com
            o tratamento numa estação termal situada noutro Estado‑Membro da condição de o tratamento ter de ser necessariamente efectuado
            fora da República Federal da Alemanha, por serem substancialmente maiores as probabilidades de êxito, de essa circunstância
            ser provada através de parecer dos serviços de saúde pública ou de um médico assessor e ainda do facto de a estação termal
            constar da lista dos estabelecimentos termais aprovados?
         
      
      
      2)
         Devem os artigos 49.° CE e 50.° CE ser interpretados no sentido de que se opõem à aplicação de uma regulamentação nacional
            (no caso concreto, o § 13, terceiro parágrafo, primeiro período, n.° 3, em conjugação com o § 8, terceiro parágrafo, n.° 2,
            das disposições relativas à comparticipação) que exclui o reconhecimento prévio do tratamento em estação termal quando o requerente
            não tenha aguardado o termo do respectivo procedimento de deferimento ou do consequente processo judicial antes de iniciar
            o tratamento e quando a única questão controvertida seja a de saber se a regulamentação nacional pode excluir o direito à
            elegibilidade para a comparticipação para um tratamento em estação termal efectuado noutro Estado‑Membro da União Europeia?»
         
      
      
      
      IV – A regulamentação comunitária
        10.      As disposições cuja interpretação se pede são as seguintes:
       Artigo 49.° CE
      «No âmbito das disposições seguintes, as restrições à livre prestação de serviços na Comunidade serão proibidas em relação
      aos nacionais dos Estados‑Membros estabelecidos num Estado da Comunidade que não seja o do destinatário da prestação.
      [...]»
       Artigo 50.° CE
      «Para efeitos do disposto no presente Tratado, consideram‑se‘serviços’as prestações realizadas normalmente mediante remuneração,
      na medida em que não sejam reguladas pelas disposições relativas à livre circulação de mercadorias, de capitais e de pessoas.
       Os serviços compreendem designadamente:
      [...]
       d) Actividades das profissões liberais.
      [...]»
      
      
      V – O processo no Tribunal de Justiça
        11.      Apresentaram observações escritas neste processo, no prazo fixado pelo artigo 20.° do Estatuto do Tribunal de Justiça, o Governo
      de Espanha, o do Governo do Reino Unido e a Comissão.
       Dado que nenhum dos interessados requereu a apresentação de alegações, o próprio Tribunal decidiu, de acordo com o artigo
      104.°, n.° 4, do seu Regulamento de Processo, prescindir da audiência.
      
      
      VI – Análise das questões prejudiciais
       A – As observações apresentadas
        12.      O Governo espanhol considera que os tratamentos em estâncias termais se assemelham mais a um tratamento hospitalar do que
      à assistência médica prestada em regime ambulatório. Por esta razão, os artigos 49.° CE e 50.° CE não se opõem a uma disposição
      nacional segundo a qual o seguro de doença cobre as despesas de uma terapia termal noutro Estado‑Membro, se se comprovar mediante
      pareceres médicos que as possibilidades de êxito do tratamento são superiores.
      
      
        13.      O Governo do Reino Unido é de opinião de que a legislação controvertida dificulta em maior medida a prestação de serviços
      noutro Estado‑Membro do que dentro da Alemanha, uma vez que os critérios enunciados pelo § 8, terceiro parágrafo, n.° 1, são
      mais fáceis de cumprir do que os enumerados no § 13, terceiro parágrafo. Consequentemente, esta última disposição constitui
      um obstáculo à livre prestação de serviços. Contudo, considera que a exigência dos requisitos impostos pela lei para o reembolso
      das despesas acessórias de um tratamento termal fora do local de residência é, em princípio, necessária e razoável. Sugere
      que seja o juiz nacional a apreciar, em cada caso, se os critérios mais severos que a regulamentação impõe para o reembolso
      das despesas que tiveram lugar no estrangeiro se justificam em termos de interesse geral.
      
      
        14.      A Comissão alega que um paciente como L. Leichtle, que só preenche a condição prevista no § 8, terceiro parágrafo, das disposições
      relativas à comparticipação, tem direito ao pagamento dos honorários médicos e das despesas associadas se efectuar o tratamento
      na Alemanha, mas não se se deslocar ao estrangeiro.
       Entende que os artigos 49.° CE e 50.° CE se opõem a uma legislação nacional com estas características, que nega, por princípio,
      reembolsar as despesas associadas a um tratamento termal no estrangeiro e que só contempla o reembolso com carácter excepcional,
      exigindo a certificação, mediante parecer médico, de que, para oferecer maiores probabilidades de êxito, a terapia deve decorrer
      fora do país.
      
      
       B – A primeira questão
        15.      Com esta questão o órgão jurisdicional nacional quer saber se os artigos 49.° CE e 50.° CE se opõem a uma disposição como
      o § 13, terceiro parágrafo, das disposições relativas à comparticipação, que, para reembolsar as despesas associadas a um
      tratamento termal a título de alimentação, alojamento, diária e relatório médico final, exige, se decorrer no país, a certificação
      mediante parecer médico da necessidade do tratamento e o reconhecimento prévio do seu carácter reembolsável pelo departamento
      competente, enquanto impõe, como requisito suplementar, se tiver lugar noutro Estado‑Membro, que um médico certifique oficialmente
      que nesse estabelecimento o tratamento apresenta maiores possibilidades de êxito.
      
      
        16.      Parto do princípio de que os cuidados dispensados numa estância termal, por prescrição médica e sob controlo clínico, devem
      ser equiparados às actividades médicas que, de acordo com uma jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça 
         			(4)
         		 estão abrangidas pelo âmbito do artigo 50.° CE 
         			(5)
         		. Assim sendo, é acertada a opção do órgão jurisdicional nacional de pedir esclarecimentos quanto à interpretação dos artigos
      49.° CE e 50.° CE.
      
      
        17.      Noto que as condições enumeradas pelo § 13, primeiro parágrafo, da regulamentação controvertida para os tratamentos termais
      no estrangeiro não são mais onerosas que as aplicáveis às levadas a cabo em alguma das estâncias radicadas na Alemanha. Contudo,
      o montante do reembolso é limitado ao que seria reembolsado se o tratamento tivesse decorrido no próprio país.
      É verdade que esta disposição pode dissuadir os pacientes de se dirigirem a uma estância termal noutro Estado‑Membro, se os
      preços praticados pelo pessoal sanitário forem mais elevados do que na Alemanha, uma vez que, com a restrição estabelecida,
      o paciente gasta mais do que se não se deslocasse ao estrangeiro.
      
      
        18.      Trata‑se de um obstáculo à livre prestação de serviços que, no meu entender, se justifica pela necessidade de controlar as
      despesas e evitar qualquer esbanjamento de meios financeiros. Como indica a Comissão nas suas observações escritas, o princípio
      geral nesse regime de cobertura alemão é a livre escolha pelo paciente do local em que é tratado, pelo que tem de se assumir
      a diferença de custo quando escolhe um estabelecimento mais caro para se submeter a tratamentos com o mesmo valor terapêutico.
      Se, pelo contrário, os honorários do pessoal sanitário forem mais baixos que os praticados na Alemanha, o montante reembolsável
      deverá ser adaptado para se evitar um enriquecimento sem causa do paciente.
      
      
        19.      Do exposto concluo que os artigos 49.° CE e 50.° CE não se opõem a uma disposição nacional como a contida no § 13, primeiro
      parágrafo, das disposições relativas à comparticipação.
      
      
        20.      O terceiro parágrafo do mesmo § 13 enumera as circunstâncias em que concede, com carácter excepcional, o reembolso das despesas
      associadas a um tratamento termal realizado fora do país. Além da observância dos requisitos enumerados no § 8 para as terapias
      que tenham lugar na Alemanha (necessidade do tratamento certificada mediante relatório médico e reconhecimento prévio da cobertura
      da despesa por parte do departamento competente), impõem‑se duas condições adicionais, consistentes, a primeira, em demonstrar,
      com atestado médico, que o tratamento no estrangeiro oferece maiores expectativas de êxito, e a segunda, que o estabelecimento
      termal consta na lista de estabelecimentos reconhecidos dessa especialidade.
       Convém analisar separadamente o reconhecimento prévio da despesa e a necessidade de que o tratamento decorra no estrangeiro,
      que são as duas condições capazes de dissuadir os pacientes de se dirigirem às estâncias termais dos outros Estados‑Membros
      e de constituir, portanto, um obstáculo à livre prestação de serviços.
      
      
        21.      A obrigação de pedir ao departamento competente o reconhecimento do carácter reembolsável da despesa, antes de iniciar o tratamento,
      assemelha‑se à do segurado que tem de se munir de uma autorização prévia para ir a um médico ou a um hospital que não tenham
      celebrado acordos com os regimes de seguro de doença de alguns Estados‑Membros; também se assemelha à contemplada no artigo
      22.°, n.° 1, alínea c), do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 
         			(6)
         		.
      
      
        22.      O facto de a instituição de segurança social de um Estado‑Membro fazer depender de autorização prévia o reembolso das despesas
      efectuadas noutro Estado foi considerado pelo Tribunal de Justiça um obstáculo à livre prestação de serviços 
         			(7)
         		 uma vez que, se é certo que não priva os pacientes da possibilidade de recorrerem a uma estância termal estabelecida noutro
      Estado‑Membro, obriga‑os a iniciarem um procedimento administrativo de fim incerto, tendo em conta que a autorização pode
      ser recusada.
      
      
        23.      Ao analisar, na sua jurisprudência recente, a possível justificação de um obstáculo dessa envergadura, o Tribunal de Justiça
      prescindiu das características do regime de seguro de doença, sem estabelecer diferenças conforme se trate de prestações em
      espécie ou de reembolso, atendendo unicamente à questão de saber se o tratamento era dispensado em estabelecimentos hospitalares
      ou no consultório do médico 
         			(8)
         		.
       Na minha opinião, um tratamento termal susceptível de ser parcialmente financiado através da regulamentação alemã que estou
      a analisar é equiparável à assistência prestada em regime de hospitalização, pois não só se efectua sob orientação médica,
      de acordo com um plano de tratamentos, numa estância termal reconhecida, como, além disso, o § 8, sexto parágrafo, exige que
      o alojamento se encontre na mesma localidade e que ambos tenham ligação entre si.
      
      
        24.      O Tribunal de Justiça considerou que as prestações médicas dispensadas nos estabelecimentos hospitalares se inscrevem num
      quadro que apresenta especificidades incontestáveis, uma vez que a sua repartição geográfica, a sua organização e os equipamentos
      de que dispõem, ou ainda a natureza dos serviços médicos que oferecem, devem poder ser objecto de uma planificação. Há também
      que ter em conta o impacto crescente da medicina natural e as tendências sócio‑culturais vigentes em cada momento, que podem
      impor certas «modas»; o século XIX, por exemplo, assistiu a um aumento significativo das estâncias termais, que se reflectiu
      em todos os aspectos 
         			(9)
         		, a ponto de se lhe ter chamado o século da diplomacia termal 
         			(10)
         		.
      
      
        25.      Ora, como indica a Comissão, os estabelecimentos termais são centros definidos de antemão pelas suas características naturais,
      cujo número e situação geográfica não podem ser alterados. A humanidade sempre aproveitou as qualidades terapêuticas de determinadas
      águas. Em muitas estâncias termais encontram‑se vestígios arqueológicos que demonstram a sua utilização pelos romanos e por
      diversos povos medievais. Com o cristianismo alguns foram sacralizados 
         			(11)
         		. No princípio não existiam certezas quanto ao fundamento científico dos seus efeitos curativos, primando os critérios puramente
      empíricos 
         			(12)
         		. Depois analisaram‑se as suas propriedades específicas, que são o resultado de um conjunto de elementos físico‑químicos e
      de outras circunstâncias relacionadas com a situação geográfica e com factores ambientais, destacando‑se o desenvolvimento
      constante da climatoterapia 
         			(13)
         		.
       Não há que apreciar, portanto, se o requisito do reconhecimento prévio do carácter reembolsável das despesas é justificado
      pelo objectivo de garantir, no território alemão, um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de tratamentos
      termais 14  –Acórdão Smits e Peerbooms, já referido, n.os 76 e 78..
      
      
        26.      A exigência de o paciente obter uma autorização prévia para conseguir o subsídio a título de despesas associadas a um tratamento
      termal noutro Estado‑Membro obedece, também, ao propósito de garantir um controlo dos custos e de evitar qualquer desperdício
      de recursos financeiros, técnicos e humanos. Nesta perspectiva, a exigência revela‑se ser uma medida necessária e razoável,
      explicada pela preocupação legítima do regime de seguro de doença, a cargo de quem está a comparticipação, de não se ver obrigado
      a financiar todos os tratamentos a que os beneficiários decidam submeter‑se, mas apenas os que forem previamente aprovados 
         			(15)
         		.
      
      
        27.      A segunda condição para dissuadir os pacientes de se dirigirem às estâncias termais dos outros Estados‑Membros consiste em
      certificar, mediante relatório médico, que, perante maiores esperanças de êxito, é imprescindível efectuar o tratamento termal
      no estrangeiro; ou seja, se os benefícios terapêuticos proporcionados pelos estabelecimentos radicados no território nacional
      forem equivalentes aos do estabelecimento termal do país a que o paciente se pretende dirigir, o reembolso é recusado. Dada
      a estreita relação existente entre os serviços médicos prestados num tratamento termal e as despesas associadas, a recusa
      de conceder o reembolso destas últimas, de montante bastante superior aos honorários médicos, implica, na maioria dos casos,
      a renúncia do interessado a deslocar‑se a uma estância termal no estrangeiro.
      
      
        28.      O Tribunal de Justiça, relativamente a um requisito muito semelhante, imposto pela legislação neerlandesa, justificou‑o na
      perspectiva do artigo 49.° CE, desde que seja interpretado no sentido de que a autorização prévia só pode ser recusada quando
      um tratamento idêntico ou com o mesmo grau de eficácia para o paciente possa ser oportunamente dispensado num estabelecimento
      nacional. Considerou que esse requisito garantia a estabilidade financeira do sistema de seguro de doença 
         			(16)
         		.
      
      
        29.      Na minha opinião, esta justificação não é válida no presente processo, em que a legislação controvertida dispensa um tratamento
      diferente em função do lugar em que a prestação é levada a cabo. Com efeito, o montante do reembolso das despesas associadas
      a um tratamento no estrangeiro não foi limitado pela legislação, contrariamente ao que acontece com a nota de honorários médicos,
      pelo que poderia pensar‑se que os pacientes que demonstrem necessidade de se deslocar são beneficiados relativamente aos que
      ficam no país e recebem subsídios calculados de forma forfetária. Mas a verdade é que o reembolso destas despesas é concedido
      com carácter excepcional, enquanto no caso de o tratamento ser realizado no próprio país, a sua concessão é a regra geral.
      
      
        30.      Sendo despesas estreitamente associadas ao tratamento, o referido § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, introduz uma discriminação
      em razão da origem da prestação, ao conceder o subsídio a vários títulos, forfetariamente, se a terapia tiver lugar na Alemanha,
      recusando‑o quando tem lugar noutro Estado‑Membro, se não preencher uma condição suplementar.
      
      
        31.      O artigo 46.° CE, para o qual remete o artigo 55.° CE, não prejudica a aplicabilidade das disposições legislativas, regulamentares
      e administrativas que prevejam um regime especial para os estrangeiros e sejam justificadas por razões de ordem pública, segurança
      pública e saúde pública. Ao longo deste processo, contudo, não se apresentou qualquer argumentação sólida que baseasse a medida
      discriminatória na protecção da saúde pública. De qualquer forma, esta finalidade fica garantida se se exigir que a estância
      termal conste na lista de estabelecimentos termais reconhecidos.
      
      
        32.      Como é sabido, segundo a jurisprudência do Tribunal de Justiça, o artigo 49.° CE opõe‑se à aplicação de qualquer legislação
      nacional que tenha como efeito tornar a prestação de serviços entre Estados‑Membros mais difícil do que a prestação de serviços
      puramente interna num deles 
         			(17)
         		, a não ser que seja objectivamente justificada 
         			(18)
         		.
      
      
        33.      Não se pode alegar, para justificar esta diferença de tratamento, a necessidade de controlar a despesa por parte do sistema
      de seguro de doença, se os montantes pagos aos beneficiários são os mesmos, independentemente do Estado em que tenham feito
      o tratamento, pois o Tribunal de Justiça declarou que o reembolso, segundo as tarifas do Estado de filiação, das despesas
      com tratamentos médicos efectuados noutros Estados‑Membros não tem incidência significativa no financiamento do sistema de
      segurança social 
         			(19)
         		.
      
      
        34.      Quero indicar, por último, que, nos termos dos §§ 8, sexto parágrafo, e 13, terceiro parágrafo, n.° 2, das disposições relativas
      à comparticipação, o requisito de que o estabelecimento termal conste na lista dos reconhecidos nessa especialidade é comum
      aos tratamentos realizados na Alemanha e nas estâncias termais estrangeiras. Não se estabelece, pois, qualquer diferença de
      tratamento devido à origem nem se dificulta mais a prestação de serviços entre Estados do que a puramente interna. Pelo contrário,
      o subsídio para as despesas associadas a um tratamento dispensado num estabelecimento não reconhecido de outro Estado‑Membro
      pode ser recusada, mas parece adequado conferir ao departamento competente, que gere o seguro de doença, a prerrogativa de
      controlar a seriedade dos estabelecimentos termais cujos tratamentos subvenciona através das quantias pagas aos beneficiários.
      
      
        35.      Pelas razões expostas, considero que os artigos 49.° CE e 50.° CE se opõem a uma disposição nacional como o § 13, terceiro
      parágrafo, n.° 1, das disposições relativas à comparticipação, que, para reembolsar as despesas associadas a um tratamento
      termal a título de alimentação, alojamento, diária e relatório médico final, exige, se decorrer no país, a certificação mediante
      parecer médico da necessidade do tratamento e o reconhecimento prévio do seu carácter reembolsável pelo departamento competente,
      quando impõe, como requisito suplementar, se tiver lugar noutro Estado‑Membro, que um médico certifique oficialmente que nesse
      estabelecimento o tratamento apresenta maiores possibilidades de êxito.
      
      
       C – A segunda questão
        36.      Na hipótese de o Tribunal de Justiça dar uma resposta afirmativa à primeira questão, o que levaria à não aplicação do debatido
      § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, o Verwaltungsgericht Sigmaringen pretende saber se os artigos 49.° CE e 50.° CE se opõem
      a uma disposição nacional que recusa o pagamento das despesas associadas a um tratamento termal, realizado noutro Estado‑Membro,
      a quem não esperou pelo reconhecimento administrativo ou judicial do seu carácter reembolsável para iniciar o tratamento.
      
      
        37.      O Governo espanhol considera que a resposta deve ser negativa e o Reino Unido não apresentou observações sobre esta questão.
      A Comissão, pelo seu lado, afirma que a resposta deve ser afirmativa.
      
      
        38.      Na análise da primeira questão, assinalei que a obrigação de pedir ao departamento competente o reconhecimento do carácter
      reembolsável das despesas associadas antes de se iniciar um tratamento termal, quer na Alemanha, quer no estrangeiro, é uma
      medida razoável, justificada pela necessidade de evitar o esbanjamento de meios económicos. Consequentemente, os artigos 49.° CE
      e 50.° CE não se opõem a que se recuse o reembolso de tais despesas a quem não tenha requerido o reconhecimento ou não tenha
      esperado a resposta ao seu pedido administrativo para iniciar a terapia.
      
      
        39.      O problema coloca‑se quando, como no caso dos autos, o reconhecimento é indeferido em violação do direito comunitário relativo
      à livre prestação de serviços e o paciente tem de dar início a um processo contencioso em que se sujeita a que, por aplicação
      do direito nacional, se lhe responda que a falta de reconhecimento prévio é um vício insanável.
       A este respeito estou de acordo com a apreciação da Comissão por várias razões: em primeiro lugar, porque, tratando‑se, para
      o interessado, de recuperar ou melhorar a sua saúde, exigir‑lhe que espere o fim de um processo judicial para começar o tratamento
      significa, no mínimo, atrasar as suas melhoras de forma desnecessária; em segundo lugar, porque, se o litígio se iniciou devido
      à recusa de reembolso por o tratamento se efectuar noutro Estado‑Membro, o doente que não deseja ou não pode esperar vê‑se
      obrigado a submeter‑se aos tratamentos na Alemanha, renunciando à possibilidade que o direito comunitário lhe oferece; e,
      em terceiro lugar, porque, se se pudesse alegar que a falta de reconhecimento prévio do carácter reembolsável das despesas
      é um vício insanável perante alguém como L. Leichtle, que se deslocou a outro Estado‑Membro para levar a cabo o tratamento
      e que iniciou um procedimento para que tais despesas lhe fossem reembolsadas a posteriori, o princípio da livre prestação de serviços ficaria desprovido de conteúdo.
       Com efeito, através da aplicação do § 13, terceiro parágrafo, n.° 3, conjugado com o § 8, terceiro parágrafo, n.° 2, das disposições
      relativas à comparticipação, conseguir‑se‑ia que o paciente que se deslocou a outro Estado‑Membro para receber um tratamento
      termal, superando o obstáculo que a vigência do § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, pressupõe para a livre prestação de serviços,
      ficasse desprovido do direito à igualdade de tratamento, relativamente a quem, por ter feito o tratamento na Alemanha, não
      teve qualquer dificuldade em obter o reconhecimento prévio do carácter reembolsável das despesas associadas a tal tratamento e, consequentemente, em obter o reembolso.
       De resto, o próprio órgão jurisdicional nacional já indiciou uma resposta neste sentido à questão, no n.° 3, do capítulo II
      do seu despacho.
      
      
        40.      Existe também jurisprudência recente proferida em interpretação de algumas disposições do Regulamento n.° 1408/71, que, por
      analogia, é susceptível de clarificar esta questão.
      
      
        41.      No acórdão Vanbraekel e o. 
         			(20)
         		 esclarecia‑se a aplicabilidade do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 a um litígio em que a paciente tinha pedido autorização
      prévia para um tratamento hospitalar noutro Estado‑Membro e o órgão jurisdicional de reenvio tinha decidido anular os efeitos
      da recusa dessa autorização.
       O Tribunal de Justiça considerou, a este respeito, que, quando a instituição competente não conceda a autorização solicitada
      por um beneficiário da segurança social ao abrigo do artigo 22.°, n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71 e declare ulteriormente
      infundada a sua própria decisão ou assim o decida uma decisão jurisdicional, esse beneficiário tem o direito de ser directamente
      reembolsado pela instituição competente num montante equivalente ao que normalmente seria tomado a cargo caso a autorização
      tivesse sido devidamente concedida desde o início 21  –V., por exemplo, o acórdão de 25 de Fevereiro de 2003, IKA (C‑326/00, Colect., p. I‑1703, n.° 61)..
      
       
      VII – Conclusão
        42.      Considero, portanto, que os artigos 49.° CE e 50.° CE se opõem a uma disposição nacional como o § 13, terceiro parágrafo,
      n.° 3, conjugado com o § 8, terceiro parágrafo, n.° 2, das disposições relativas à comparticipação, que recusa o reembolso
      de despesas associadas a um tratamento termal realizado noutro Estado‑Membro, quando o paciente não aguardou pelo reconhecimento
      judicial do seu carácter reembolsável para iniciar o tratamento.
      
      
        43.      Perante o exposto, proponho ao Tribunal de Justiça que responda às questões submetidas pelo Verwaltungsgericht Sigmaringen
      da seguinte forma:
      
      «1)
         Os artigos 49.° CE e 50.° CE opõem‑se a uma disposição nacional como o § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, das disposições relativas
            à comparticipação, que, para o reembolso das despesas associadas a um tratamento termal a título de alimentação, alojamento,
            diária e relatório médico final, exige, se decorrer no país, a certificação mediante parecer médico da necessidade do tratamento
            e o reconhecimento prévio do seu carácter reembolsável pelo departamento competente, quando impõe, como requisito suplementar,
            se tiver lugar noutro Estado‑Membro, que um médico certifique oficialmente que nesse estabelecimento o tratamento apresenta
            maiores possibilidades de êxito. 
         
      
      
      2)
         Os artigos 49.° CE e 50.° CE opõem‑se a uma disposição nacional como o § 13, terceiro parágrafo, primeira frase, n.° 3, conjugado
            com o § 8, terceiro parágrafo, n.° 2, das mesmas disposições relativas à comparticipação, que recusa o reembolso das despesas
            associadas a um tratamento termal realizado noutro Estado‑Membro, quando o paciente não aguardou pelo reconhecimento judicial
            do seu carácter reembolsável para iniciar o tratamento.»
         
      
      
      
       1 –
         
         Língua original: espanhol.
      
      2 –
         
         Na versão publicada em 10 de Julho de 1995 (GMBl. p. 470), alterada pela última vez em 20 de Fevereiro de 2001 (GMBl. p. 186).
            
         
      
      3 –
         
         Segundo indica o órgão jurisdicional nacional no seu despacho, considerou‑se reembolsável o montante de 154,41 euros, resultado
            da aplicação da percentagem correspondente ao montante total.
            
         
      
      4 –
         
         Acórdãos de 31 de Janeiro de 1984, Luisi e Carbone (286/82 e 26/83, Recueil, p. 377, n.° 16); de 28 de Abril de 1998, Kohll
            (C‑158/96, Colect., p. I‑1931, n.os 29 e 51); de 12 de Julho de 2001, Smits e Peerbooms (C‑157/99, Colect., p. I‑5473, n.° 53); e de 13 de Maio de 2003, Müller‑Fauré
            e Van Riet (C‑385/99, Colect., p. I‑4509, n.° 38). 
            
         
      
      5 –
         
         Opinião de que discordo quando os tratamentos decorrem a cargo de um seguro de doença que só concede prestações em espécie,
            como deixei claro nas conclusões que apresentei no processo Smits e Peerbooms, já referido. V., em especial, os n.os 35 a 49, em que analiso em pormenor as características do regime de seguro obrigatório de doença nos Países Baixos, salientando
            que a assistência sanitária em espécie que proporciona aos seus segurados carece do elemento da retribuição e não pode considerar‑se,
            portanto, um serviço na acepção do Tratado.
            
         
      
      6 –
         
         Regulamento do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados,
            aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, alterado e actualizado
            pelo Regulamento (CEE) n.° 2001/83 do Conselho, de 2 de Junho de 1983 (JO L 230, p. 6). 
            
         
      
      7 –
         
         Acórdãos de 28 de Abril de 1998, Decker (120/95, Colect., p. I‑1831, n.° 36), e Kohll, já referido, n.° 35.
            
         
      
      8 –
         
         V. os acórdãos, já referidos, Decker; Kholl; Smits e Peerbooms; e Müller‑Fauré e Van Riet.
            
         
      
      9 –
         
         A. Chejov situa a emocionante história de amor do seu conto La senõra del perrito, tradução para espanhol de Juan López‑Morillas, Alianza Editorial, Madrid 1984, pp. 169 e segs., na estância termal ucraniana
            de Yalta, na península da Crimeia, junto ao Mar Negro.
            
         
      
      10 –
         
         No século XIX cada político tinha a sua estância termal preferida. Bismarck ia a Ens; Cavour frequentava a de Plombières,
            onde em 1858 se reuniu com Napoleão III para concertar a ajuda à Sardenha na sua luta contra a Áustria e as condições para
            uma reorganização confederada da Itália; o próprio Napoleão III ia a Villefranche e a sua mulher, a imperatriz Eugénia de
            Montijo, tomava banhos em Vichy; Fernando VII e a sua terceira esposa, Maria Amália de Saxónia, submeteram‑se a um tratamento
            no Solán de Cabras, na província espanhola de Cuenca, convictos de que as águas dessa estância termal facilitaria a descendência
            ao trono; Cánovas de Castillo, presidente liberal‑conservador de vários governos de Espanha desde 1874, descansava com assiduidade
            no estabelecimento termal basco de Santa Águeda, onde foi assassinado em 1897 por um anarquista italiano.
            
         
      
      11 –
         
         Apesar de tudo, o rei Afonso VII de Castela (1106‑1157) ordenou a destruição das termas dos seus territórios, por considerá‑las
            lugares de perdição.
            
         
      
      12 –
         
         A já referida estância termal do Solán de Cabras, segundo garante a tradiﾧão, foi descoberto no século XVI quando um pastor
            se apercebeu de que as suas ovelhas doentes de sarna se espojavam numas águas, das quais, passado algum tempo, saíam sãs;
            no século XVIII o ministro da Real Hacienda de Carlos III, Pedro López de Lerena, construiu o estabelecimento das termas e
            a hospedaria. A estância termal galega de La Toja foi instalada depois de, assim conta a lenda, se ter abandonado um burro
            moribundo na ilha com o mesmo nome, quando ainda estava desabitada, animal que regressou completamente curado uns dias mais
            tarde.  
            
         
      
      13 –
         
         Haas, E. M., La salud y las estaciones, tradução para espanhol de Rafael Lassaletta, Editorial Edaf, Madrid 1982, em especial, pp. 24, 242 e 243.
            
         
      
      14 –
         
         Acórdão Smits e Peerbooms, já referido, n.os 76 e 78.
            
         
      
      15 –
         
         .Ibidem, n.os 79 e 80. 
            
         
      
      16 –
         
         .Ibidem, n.os 103 e 105.
            
         
      
      17 –
         
         Acórdãos de 5 de Outubro de 1994, Comissão/França (C‑381/93, Colect., p. I‑5145, n.° 17), e Kohll, já referido, n.° 33.
            
         
      
      18 –
         
         Acórdão Kohll, já referido, n.° 33.
            
         
      
      19 –
         
         .Ibidem, n.° 42.
            
         
      
      20 –
         
         Acórdão de 12 de Julho de 2001 (C‑368/98, Colect., p. I‑5363, n.° 34).
            
         
      
      21 –
         
         V., por exemplo, o acórdão de 25 de Fevereiro de 2003, IKA (C‑326/00, Colect., p. I‑1703, n.° 61).