CELEX: 32020R0572
Language: sv
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: Kommissionens genomförandeförordning (EU) 2020/572 av den 24 april 2020 om den rapporteringsstruktur som ska följas vid utredning av järnvägsolyckor och järnvägstillbud (Text av betydelse för EES)

27.4.2020   
               
               
                  SV
               
               
                  Europeiska unionens officiella tidning
               
               
                  L 132/10
               
            
         KOMMISSIONENS GENOMFÖRANDEFÖRORDNING (EU) 2020/572
         av den 24 april 2020
         om den rapporteringsstruktur som ska följas vid utredning av järnvägsolyckor och järnvägstillbud
         (Text av betydelse för EES)
         EUROPEISKA KOMMISSIONEN HAR ANTAGIT DENNA FÖRORDNING
         med beaktande av fördraget om Europeiska unionens funktionssätt,
         med beaktande av Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/798 av den 11 maj 2016 om järnvägssäkerhet (1), särskilt artikel 24.2, och
         av följande skäl:
         
                     (1)
                  
                  
                     Direktiv (EU) 2016/798 tillhandahåller en ram för att säkerställa att resultaten av utredningar av olyckor och tillbud sprids av de nationella utredningsorganen med ansvar för rapportering om järnvägsolyckor och järnvägstillbud inom unionen, i enlighet med artikel 22 i direktivet.
                  
               
                     (2)
                  
                  
                     Utredningsrapporter och eventuella resultat och påföljande rekommendationer ger viktig information som kan användas för framtida förbättringar av järnvägssäkerheten och bör offentliggöras i det gemensamma europeiska järnvägsområdet. I enlighet med artikel 26 i direktiv (EU) 2016/798 ska mottagarna se till att säkerhetsrekommendationerna leder till åtgärder och rapportera tillbaka till det utredande organet angående de åtgärder som vidtagits.
                  
               
                     (3)
                  
                  
                     En gemensam struktur för utredningsrapporten bör underlätta utbytet av rapporterna. I detta syfte inrättades en offentlig databas som förvaltas av Europeiska unionens järnvägsbyrå i enlighet med artikel 37.3 e i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/796 (2) och är tillgänglig via byrån.
                  
               
                     (4)
                  
                  
                     För att underlätta tillgången till användbar information och dess tillämpning för andra europeiska aktörer måste vissa delar av rapporten finnas på två europeiska språk.
                  
               
                     (5)
                  
                  
                     Strukturen bör skydda de nationella utredningsorganen från yttre inblandning och garantera att utredningen har utförts på ett oberoende sätt i enlighet med artikel 21.4 i direktiv (EU) 2016/798.
                  
               
                     (6)
                  
                  
                     Rapporter om utredning av olyckor och tillbud bör säkerställa att man drar lärdom av tidigare olyckor och tillbud. De bör underlätta identifieringen av säkerhetsrisker och avlägsnandet av liknande säkerhetsrisker och göra det möjligt för aktörer i järnvägssektorn att se över riskbedömningen av sin verksamhet, vid behov uppdatera sina säkerhetsstyrningssystem, och om så behövs vidta korrigerande åtgärder, i enlighet med punkt 7.1.3 i bilaga I och punkt 7.1.3 i bilaga II till kommissionens delegerade förordning (EU) 2018/762 (3). Informationen i dessa rapporter bör därför vara strukturerad så att den är lättöverskådlig.
                  
               
                     (7)
                  
                  
                     Europeiska unionens järnvägsbyrå (nedan kallad byrån), som samlar in rapporterna, bör ha ett lämpligt IT-verktyg som gör det lätt att få fram information och som är anpassat till användarens specifika behov (t.ex. med hjälp av nyckelord).
                  
               
                     (8)
                  
                  
                     De åtgärder som föreskrivs i denna förordning är förenliga med yttrandet från den kommitté som avses i artikel 28.1 i direktiv (EU) 2016/798.
                  
               HÄRIGENOM FÖRESKRIVS FÖLJANDE.
         
            Artikel 1
            Syfte och tillämpningsområde
            I denna förordning fastställs en gemensam rapporteringsstruktur för de utredningar av olyckor och tillbud som avses i artikel 20.1 och 20.2 i direktiv (EU) 2016/798.
         
         
            Artikel 2
            Definitioner
            I denna förordning gäller följande definitioner:
            
                        1.
                     
                     
                        
                           orsakande faktor: varje åtgärd, underlåtenhet, händelse eller omständighet, eller en kombination av dessa, som, om den åtgärdats, eliminerats eller undvikits, med all sannolikhet skulle ha kunnat förhindra händelsen.
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        
                           bidragande faktor: varje åtgärd, underlåtenhet, händelse eller omständighet som påverkar en händelse genom att öka sannolikheten för att den inträffar, påskyndar effekten i tid eller ger allvarligare konsekvenser, men vars eliminering inte skulle ha förhindrat händelsen.
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        
                           systemfaktor: en orsakande eller bidragande faktor av organisatorisk, ledningsmässig, samhällelig eller regleringsmässig karaktär som kan komma att påverka liknande och relaterade händelser, i synnerhet villkoren för den rättsliga ramen, utformning och tillämpning av säkerhetsstyrningssystemet, personalens färdigheter, förfaranden och underhåll.
                     
                  
         
            Artikel 3
            Rapporteringsstruktur
            Utan att det påverkar tillämpningen av bestämmelserna i artiklarna 20, 24.1 och 24.2 i direktiv (EU) 2016/798 ska utredningsrapporternas utformning följa den struktur som anges i bilaga I så nära som möjligt.
            Punkterna 1, 5 och 6 i bilaga I ska skrivas på ett andra officiellt EU-språk. Översättningen ska vara tillgänglig senast tre månader efter det att rapporten överlämnats.
            Rapporterna ska göras tillgängliga för byrån i ett digitalt format som gör det möjligt att komma åt, digitalt indexera och analysera dem.
         
         
            Artikel 4
            Övergångsbestämmelser
            När det gäller olyckor och tillbud för vilka ett beslut om att inleda utredningar redan har fattats i enlighet med artikel 22.3 i direktiv (EU) 2016/798 vid tidpunkten för ikraftträdandet av denna förordning, får utredningsorganet besluta huruvida det ska följa den rapporteringsstruktur som anges i bilaga I eller den som anges i bilaga V till Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/49/EG (4).
         
         
            Artikel 5
            Ikraftträdande och tillämpning
            Denna förordning träder i kraft den tjugonde dagen efter det att den har offentliggjorts i Europeiska unionens officiella tidning.
         
         
            Denna förordning är till alla delar bindande och direkt tillämplig i alla medlemsstater.
            Utfärdad i Bryssel den 24 april 2020.
            
               
                  På kommissionens vägnar
               
               Ursula VON DER LEYEN
               
                  Ordförande
               
            
         
         
            (1)  EUT L 138, 26.5.2016, s. 102.
         
            (2)  Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/796 av den 11 maj 2016 om Europeiska unionens järnvägsbyrå och om upphävande av förordning (EG) nr 881/2004 (EUT L 138, 26.5.2016, s. 1).
         
            (3)  Kommissionens delegerade förordning (EU) 2018/762 av den 8 mars 2018 om upprättande av gemensamma säkerhetsmetoder för krav på säkerhetsstyrningssystem i enlighet med Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/798 och om upphävande av kommissionens förordningar (EU) nr 1158/2010 och (EU) nr 1169/2010 (EUT L 129, 25.5.2018, s. 26).
         
            (4)  Europaparlamentets och rådets 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägssäkerhetsdirektivet) (EUT L 164, 30.4.2004, s. 44).
      
      
         
            BILAGA
            Den rapporteringsstruktur som ska följas
            Enligt artikel 24.1 i direktiv (EU) 2016/798 ska rapporter om olyckor och tillbud så nära som möjligt följa den struktur som härmed fastställs, anpassad till olyckans eller tillbudets typ och omfattning. Detta omfattar i princip att information ska anges under alla rubriker 1–6 och i förekommande fall även deras underrubriker, som anges med bokstäver. Om ingen relevant information finns tillgänglig, eller inte krävs till följd av omständigheterna kring händelsen, ska uppgiften ”ej tillämpligt” införas för motsvarande rubriker och underrubriker så att det framgår att de inte anses relevanta i samband med denna utredning. Uppgiften kan anges i sammanfattad form, antingen i början eller i slutet av den aktuella rubriken eller underrubriken.
            1.   Sammanfattning
            
            Sammanfattningen är en integrerad del av rapporten och ska vara självförklarande, så att den kan läsas utan vidare sammanhang.
            Den ska ge en översikt av grundläggande fakta om händelsen: en kort beskrivning av olyckan eller tillbudet, när, var och hur den ägde rum, och en slutsats om dess orsaker och konsekvenser. Sammanfattningen ska hänvisa till alla faktorer (orsakande, bidragande och/eller systemfaktorer). Om tillämpligt ska sammanfattningen innehålla en förteckning över säkerhetsrekommendationerna och till vem dessa riktar sig.
            2.   Utredningen och dess sammanhang
            
            Denna del av rapporten ska innehålla uppgifter om utredningens mål och sammanhang. De ska hänvisa till alla faktorer, som förseningar, som kan ha en negativ inverkan på eller på annat sätt påverka utredningen eller dess slutsatser.
            
                        1.
                     
                     
                        Beslutet att inleda en utredning.
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Bakgrund till beslutet att inleda en utredning, t.ex. genom hänvisning till artikel 20.1 (allvarlig olycka) eller artikel 20.2 a–d.
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Utredningens omfattning och avgränsningar, inklusive en motivering för desamma, samt en förklaring av eventuella förseningar som anses utgöra en risk eller annan inverkan på genomförandet av utredningen eller dess slutsatser.
                     
                     
                        
                           Information om omfattning och avgränsningar kan specificeras närmare i punkt 4.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        En sammanfattande beskrivning av den tekniska kapaciteten och funktionerna hos utredningsgruppen. Även de som tillhör andra berörda utredningsorgan eller externa parter, samt uppgifter som styrker deras oberoende i förhållande till de parter som är inblandade i händelsen ska omfattas.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        En beskrivning av kommunikations- och samrådsförfarandet med personer eller enheter som var inblandade i händelsen under utredningen och i förhållande till de uppgifter som lämnats.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        En beskrivning av i vilken mån de berörda enheterna har samarbetat.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        En beskrivning av de utredningsmetoder, utredningsverktyg och analysmetoder som tillämpats för att fastställa de omständigheter och händelser som anges i rapporten. Uppgifterna ska åtminstone innehålla
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    händelser och omständigheter som ledde till händelsen,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    alla utlösande faktorer som ledde till dessa händelser och omständigheter,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    instruktioner, obligatoriska förfaranden, återkopplingsmekanismer och/eller kontrollmekanismer som ledde till händelsen eller på annat sätt hade betydelse för den.
                                 
                              
                     
                        
                           T.ex. intervjuer, tillgång till dokumentation och inspelningar på operativsystemet
                        
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        En beskrivning av de svårigheter och särskilda utmaningar som man ställts inför under utredningen.
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Eventuell samverkan med rättsliga myndigheter.
                     
                     
                         
                     
                  
                        10.
                     
                     
                        Eventuell annan information som är relevant i samband med utredningen.
                     
                     
                         
                     
                  3.   Beskrivning av händelsen
            
            Denna del av rapporten ska innehålla en detaljerad beskrivning av händelsen, på grundval av de uppgifter som samlats in under utredningen.
            a)   Händelsen och bakgrundsinformation:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Beskrivning av händelsen.
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Datum, exakt tidpunkt och plats för händelsen.
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Beskrivning av platsen för händelsen, inklusive väderförhållanden och geografiska förhållanden vid tidpunkten för händelsen och om några arbeten utfördes vid eller i närheten av platsen.
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Dödsfall, personskador och materiella skador.
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    passagerare, anställda eller entreprenörer, plankorsningstrafikanter, inkräktare, andra personer på en plattform, andra personer som inte befinner sig på en plattform,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    last, resgods och annan egendom,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    rullande materiel, infrastruktur och miljö.
                                 
                              
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Beskrivning av andra konsekvenser, inbegripet händelsens inverkan på de berörda aktörernas normala verksamhet.
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Identifiering av personer, deras funktioner och berörda enheter, inbegripet eventuella kontakter med entreprenörer och/eller andra relevanta parter.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Beskrivning av tågen, deras identifieringsnummer och sammansättning inklusive rullande materiel som ingår samt deras registreringsnummer.
                     
                     
                         
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        En beskrivning av de relevanta delarna av infrastrukturen och signalsystemet – spårtyp, spårväxel, signalställverk, förregling, tågskyddssystem.
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        All annan information som är relevant för beskrivningen av händelsen samt bakgrundsinformation.
                     
                     
                         
                     
                  b)   Faktabeskrivning av händelserna:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Den omedelbara kedja av händelser som ledde fram till händelsen, inbegripet
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    involverade personers agerande,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    den rullande materielens eller de tekniska anläggningarnas funktion,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    driftsystemets funktion.
                                 
                              
                     
                        
                           T.ex. tågresans startpunkt, arbetsskiftets början för berörda anställda
                        
                        
                           T.ex. åtgärder som personalen vidtagit för trafikreglering och signalering, muntlig kommunikation och skriftliga order i samband med händelsen
                        
                        
                           T.ex. signal- och trafikledningssystem, infrastruktur, kommunikationsutrustning, rullande materiel, underhåll etc.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Händelseförloppet från händelsen fram till att räddningstjänstens insats avslutats, inklusive
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    åtgärder som vidtagits för att skydda platsen för händelsen,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    räddningstjänstens insats.
                                 
                              
                     
                        
                           T.ex. aktivering av järnvägens beredskapsplan, aktivering räddningstjänstens, polisens och sjukvårdens beredskapsplan, samt dess olika händelseförlopp
                        
                     
                  4.   Analys av händelsen, vid behov med hänsyn till enskilda bidragande faktorer
            
            Denna del av rapporten ska innehålla en analys av de fastställda omständigheter och händelser (dvs. hur aktörerna, det rullande materielet och/eller de tekniska installationerna agerade och fungerade) som orsakade händelsen. Analysen ska leda till identifiering av de faktorer som är avgörande för säkerheten och som orsakade eller på annat sätt bidrog till händelsen, inbegripet de omständigheter som identifierats som utlösande faktorer. En olycka eller ett tillbud kan vara resultatet av orsakande, bidragande och systemfaktorer som alla är lika viktiga och som bör beaktas i samband med en utredning.
            Analysen kan utvidgas till att omfatta omständigheter, återkopplingsmekanismer och/eller kontrollmekanismer i hela järnvägssystemet som har konstaterats aktivt ha påverkat uppkomsten av liknande händelser. Detta skulle kunna omfatta funktionen hos de berörda parternas säkerhetsstyrningssystem samt tillsynsverksamhet som omfattar certifiering och tillsyn.
            Nedanstående punkter ska tas upp för var och en av de fastställda händelser eller faktorer (orsakande eller bidragande) som förefaller kritiska för säkerheten, i överensstämmelse med den flexibilitet som strukturen erbjuder (se ovan).
            a)   Roller och ansvarsområden
            
            Utan att det påverkar tillämpningen av artikel 20.4 i direktiv (EU) 2016/798 ska denna del av rapporten leda till identifiering och analys av enskilda personers och enheters roller och ansvarsområden, inbegripet vid behov den personal (och deras fastställda uppgifter och funktioner) som har konstaterats ha varit inblandad i händelsen på ett sätt som var avgörande för säkerheten, eller varje verksamhet som lett till den.
            
                        1.
                     
                     
                        Järnvägsföretag och/eller infrastrukturförvaltare.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Den enhet/de enheter som ansvarar för underhåll, underhållsverkstäder och/eller andra underhållsleverantörer.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Tillverkare av rullande materiel eller annan leverantör av järnvägsprodukter
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Nationella säkerhetsmyndigheter och/eller Europeiska unionens järnvägsbyrå.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Anmälda organ, utsedda organ och/eller riskbedömningsorgan.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Certifieringsorgan för de enheter som ansvarar för underhåll som nämns under rubrik 2.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Alla andra personer eller enheter som är relevanta för händelsen, oavsett om de är dokumenterade i något av de relevanta säkerhetsstyrningssystemen eller ej, eller nämns i ett register eller en relevant rättslig ram.
                     
                     
                        
                           Om personen eller enheten beviljas anonymitet ska detta klargöras.
                        
                        
                           T.ex. fordonsinnehavare, tillhandahållare av terminaler, lastare eller fyllare.
                        
                     
                  b)   Rullande materiel och tekniska anläggningar
            
            Orsakande faktorer till eller konsekvenser av en händelse som konstaterats bero på det rullande materielets eller de tekniska anläggningarnas skick, inbegripet eventuella bidragande faktorer med anknytning till verksamheter och beslut, såsom följande:
            
                        1.
                     
                     
                        Som kan hänföras till det rullande materielets konstruktion, järnvägsinfrastruktur eller tekniska installationer.
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Som kan hänföras till installation och ibruktagande av det rullande materielet, järnvägsinfrastrukturen eller tekniska anläggningar.
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        För vilka ansvaret ligger hos tillverkarna eller annan leverantör av järnvägsprodukter.
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Som kan hänföras till underhåll och/eller modifieringar av det rullande materielet eller tekniska anläggningar.
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        För vilka ansvaret ligger hos den enhet som ansvarar för underhåll, underhållsverkstäder och andra underhållsleverantörer.
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Alla andra faktorer eller konsekvenser som anses relevanta för utredningen.
                     
                     
                         
                     
                  c)   Mänskliga faktorer
            
            Om orsakande eller bidragande faktorer eller konsekvenserna av en händelse har samband med mänskligt handlande, ska de särskilda omständigheterna och det sätt på vilket personalen sköter rutinuppgifter under normal drift samt de mänskliga och organisatoriska faktorer som kan påverka handlingar och/eller beslut uppmärksammas, inbegripet följande:
            
                        1.
                     
                     
                        Mänskliga egenskaper och egenskaper hos enskilda personer:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    utbildning och utveckling, inbegripet kompetens och erfarenhet,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    medicinska och personliga omständigheter som påverkat händelsen, inbegripet förekomst av fysisk eller psykisk stress,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    utmattning,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    motivation och attityd.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Arbetsrelaterade faktorer:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    uppgiftens utformning
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    utformning av utrustning som inverkar på människa-maskingränssnittet,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    kommunikationsmedel,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    metoder och förfaranden,
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    driftsregler, lokala instruktioner, personalkrav, underhållsföreskrifter och tillämpliga standarder,
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    den berörda personalens arbetstid,
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    riskhanteringsmetoder
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    sammanhang, maskiner, utrustning och instruktioner som formar arbetet.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Organisatoriska faktorer och uppdrag:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    personalplanering och arbetsbörda,
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    kommunikation, information och lagarbete,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    rekrytering och urval, resurser,
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    resultatförvaltning och övervakning,
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    ersättning (lön),
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    ledarskap, befogenhetsfrågor,
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    organisationskultur,
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    rättsliga frågor (inklusive relevanta bestämmelser och förordningar på EU-nivå och nationell nivå),
                                 
                              
                                    i)
                                 
                                 
                                    de rättsliga ramarna och tillämpningen av säkerhetsstyrningssystemet.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Miljöfaktorer:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    arbetsvillkor (buller, belysning, vibrationer...),
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    väder och geografiska förhållanden,
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    pågående arbeten vid eller i närheten av platsen.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Alla andra faktorer som är relevanta för utredningen i de ovanstående punkterna 1, 2, 3 och 4:
                     
                     
                         
                     
                  d)   Återkopplings- och kontrollmetoder, inklusive risk- och säkerhetsstyrning samt övervakningsprocesser
            
            
                        1.
                     
                     
                        Relevanta villkor i de rättsliga ramarna.
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Processer och metoder för samt innehåll i och resultat av den riskbedömning och övervakningsverksamhet som utförts av de inblandade aktörerna: järnvägsföretag, infrastrukturförvaltare, enheter med ansvar för underhåll, underhållsverkstäder, andra tillhandahållare av underhåll, tillverkare och andra aktörer samt de oberoende bedömningsrapporter som avses i artikel 6 i genomförandeförordning (EU) nr 402/2013  (1).
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Säkerhetsstyrningssystemet hos berörda järnvägsföretag och infrastrukturförvaltare, inbegripet de grundläggande element som anges i artikel 9.3 i direktiv (EU) 2016/798 och andra EU-genomförandeakter.
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Ledningssystem för den enhet/de enheter som ansvarar för underhåll och underhållsverkstäder, inbegripet de grundläggande funktioner som anges i artikel 14.3 i och bilaga III till direktiv (EU) 2016/798 och alla efterföljande genomförandeakter.
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Resultaten av den tillsyn som de nationella säkerhetsmyndigheterna utför i enlighet med artikel 17 i direktiv (EU) 2016/798.
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        De bemyndiganden, certifikat och bedömningsrapporter som byrån, de nationella säkerhetsmyndigheterna eller andra organ för bedömning av överensstämmelse har utfärdat:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    Berörda infrastrukturförvaltares och järnvägsföretags säkerhetstillstånd/säkerhetsintyg.
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    Tillstånd för ibruktagande av fasta installationer samt för att släppa ut fordon på marknaden.
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    Enhet som ansvarar för underhåll och underhållsverkstäder (inkl. certifiering).
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Andra systemfaktorer.
                     
                     
                         
                     
                  e)   Tidigare liknande händelser, om information om sådana finns.
            
            5.   Slutsatser
            
            Slutsatserna ska innehålla följande:
            
                        a)
                     
                     
                        
                           En sammanfattning av analysen och slutsatser avseende orsakerna till händelsen
                        
                        Slutsatserna ska innehålla en sammanfattning av händelsens orsakande och bidragande faktorer, inbegripet både omedelbara och mer djupgående systemfaktorer, samt avsaknad av eller otillräckliga säkerhetsåtgärder för vilka kompenserande åtgärder rekommenderas. De ska dessutom hänvisa till de berörda organisationernas förmåga att hantera problemen via sina säkerhetsstyrningssystem, för att förhindra framtida olyckor och tillbud.
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        
                           Åtgärder som vidtagits efter händelsen
                        
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        
                           Övriga iakttagelser
                        
                        Säkerhetsproblem som framkommit under utredningen, men som inte är relevanta för slutsatserna avseende händelsens orsaker och konsekvenser.
                     
                  6.   Säkerhetsrekommendationer
            
            Om det är relevant ska denna del av rapporten innehålla säkerhetsrekommendationer vars enda syfte att förhindra liknande händelser i framtiden.
            Om inga rekommendationer anges krävs en förklaring.
            Säkerhetsrekommendationer ska vara baserade på konstaterade fakta och övriga iakttagelser kring dessa, och analysen i dem ska leda till slutsatser avseende vilka av en händelses orsaker och konsekvenser som är relevanta för säkerheten.
            Säkerhetsrekommendationer får också utfärdas avseende övriga iakttagelser som varken är orsak eller har bidragit till händelsen.
            
               (1)  Kommissionens genomförandeförordning (EU) nr 402/2013 av den 30 april 2013 om den gemensamma säkerhetsmetoden för riskvärdering och riskbedömning och om upphävande av förordning (EG) nr 352/2009 (EUT L 121, 3.5.2013, s. 8).