CELEX: 61977CC0117
Language: fr
Date: 1978-02-22 00:00:00
Title: Conclusions de l'avocat général Mayras présentées le 22 février 1978. # Bestuur van het Algemeen Ziekenfonds Drenthe-Platteland contre G. Pierik. # Demande de décision préjudicielle: Centrale Raad van Beroep - Pays-Bas. # Soins médicaux. # Affaire 117/77.

CONCLUSIONS DE L'AVOCAT GÉNÉRAL M. HENRI MAYRAS,
      PRÉSENTÉES LE 22 FÉVRIER 1978
      
         Monsieur le Président,
      
         Messieurs les Juges,
      Le litige au principal à l'occasion duquel vous êtes saisis par le Centrale Raad van Beroep a pour origine un différend opposant deux organismes de sécurité sociale d'un même État membre, une caisse de maladie et une «association professionnelle», à propos du remboursement des frais d'une cure thermale à laquelle s'est soumise, en avril 1974, en république fédérale d'Allemagne, une personne, née en 1916, en résidence aux Pays-Bas, qui, après avoir travaillé dans le secteur paramédical, a été admise dans ce pays, en 1962, au bénéfice d'une prestation d'invalidité à raison d'une incapacité de travail de 80 à 100 % et qui, à ce titre, est assurée obligatoire auprès d'une caisse de maladie néerlandaise.
      Il faut savoir qu'aux Pays-Bas il n'est point fait de distinction quant à l'origine de l'incapacité (maladie ou infirmité, accident du travail) qui a donné lieu au versement de la prestation d'invalidité. Les «associations professionnelles», dont certaines sont gérées par un Office commun, sont habilitées tant à percevoir les cotisations qu'à verser les prestations en espèces d'assurance maladie et d'incapacité de travail. Les prestations en nature sont, en revanche, servies par les caisses de maladie.
      Depuis 1962 et à diverses reprises, l'intéressée avait, sur avis médical, suivi avec profit un traitement physiothérapeutique en république fédérale d'Allemagne.
      Elle avait demandé et obtenu, sous réserve de déduction d'un montant correspondant aux frais de séjour, de la «Nouvelle association professionnelle générale» le remboursement des frais exposés à cette occasion en vertu de l'article 60 de la loi néerlandaise sur l'assurance incapacité de travail. Cette disposition prévoit que les personnes qui bénéficient de prestations d'invalidité servies par les «associations professionnelles» peuvent, outre les soins de santé, bénéficier de prestations destinées à «maintenir, rétablir ou améliorer leur capacité de travail», telles que réadaptation, réorientation ou enseignement. De plus, elles peuvent bénéficier de mesures tendant à améliorer leurs conditions de vie.
      Dans son arrêt rendu le 25 avril 1973 dans le litige opposant l'association professionnelle en question à l'intéressée à propos du remboursement des frais exposés par elle pour les cures suivies jusqu'en 1970, la haute juridiction qui vous saisit avait notamment jugé que (nous reproduisons le sommaire de l'arrêt): «il est constant que le traitement suivi par l'intéressée en République fédérale allemande a entraîné une amélioration notable de son état. L'expert consulté par le Raad a estimé que, si un traitement clinique avait été dispensé aux Pays-Bas, l'effet en aurait été moindre que celui du traitement effectivement suivi par l'intéressée. Son médecin traitant a estimé que, de par sa constitution, elle ne se prêtait certainement pas à un traitement hydrothérapeutique polyclinique. Il en résulte que l'on peut sérieusement douter de l'exactitude du point de vue de l'organisme exécutif, selon lequel l'intéressée aurait pu se soumettre à un traitement aux Pays-Bas avec des chances égales de succès. Les avis dans les milieux médicaux néerlandais divergent quant à la valeur de traitements du genre de celui auquel se rapporte la demande de l'intéressée; mais, ceci importe peu: ce qui est déterminant, c'est que le traitement a contribué à une amélioration notable de son état».
      Pour la cure suivie en avril 1974, l'association professionnelle a considéré que le remboursement demandé par l'intéressée constituait une prestation en nature relevant de la «loi sur les caisses de maladie» et de la «loi générale sur les frais spéciaux de maladie» et ne tombait donc pas dans le champ d'application de la «loi sur l'assurance incapacité de travail». Toutefois, se fondant sur la dérogation prévue par une autre disposition de cette dernière loi, l'association a accepté de rembourser les frais exposés par l'intéressée, sous réserve que celle-ci en demande le paiement à la caisse de maladie à laquelle elle est affiliée et à condition qu'elle l'autorise par écrit à former un recours contre un refus éventuel de cette caisse.
      La caisse ayant effectivement refusé le paiement en question, l'association s'est pourvue auprès du Raad van Beroep de Zwolle, au nom et pour le compte de l'intéressée, et elle a obtenu gain de cause.
      Mais la caisse de maladie a fait appel de cette décision auprès du Centrale Raad van Beroep en alléguant que les conditions auxquelles l'article 22 du règlement du Conseil no 1408/71 du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, surbordonne un tel remboursement n'étaient pas remplies.
      Le seul point qui nous intéresse est de savoir si, dans un cas de ce genre, à supposer que les dispositions de l'article 22 et, notamment, la condition de l'obtention préalable de l'autorisation de l'institution compétente aient été observées, un organisme ou une institution de sécurité sociale national est tenu de rembourser les frais exposés à l'occasion d'un tel traitement.
      Nous n'examinerons pas en particulier le point de savoir si, comme le soutient la Commission dans ses observations, l'article 22 du règlement no 1408/71 ne joue aucun rôle dans le litige au principal en ce qu'il ne viserait que le cas des travailleurs «actifs» et si c'est, en réalité, l'article 31, qui vise le cas du titulaire d'une rente ou d'une pension au titre de la législation d'un ou de plusieurs États membres, qui est pertinent.
      L'hypothèse dans laquelle un travailleur se rend sur le territoire d'un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés à son état, prévue par l'article 22, paragraphe 1, c), du règlement, recouvre, en effet, celle de l'article 31, dans laquelle un titulaire de pension ou de rente est soumis à un traitement médical au cours d'un séjour dans un État membre autre que celui de sa résidence.
      Le même formulaire E 111 permet, tant au travailleur et aux membres de sa famille qui se trouvent en séjour temporaire dans un pays autre que l'État compétent qu'au titulaire de pension ou de rente et aux membres de sa famille qui se trouvent en séjour temporaire dans un pays autre que celui où ils ont leur résidence habituelle, d'obtenir des organismes d'assurance du pays de séjour des prestations en cas de maladie ou de maternité et, à titre provisoire, des prestations en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle. Cette attestation E 111 peut éventuellement être demandée par l'institution du lieu de séjour sur formulaire E 107.
      Bien que l'intéressée, titulaire d une pension ou d'une rente au titre de la législation d'un seul État membre, ne se soit — apparement — jamais déplacée en dehors des Pays-Bas dans le but d'exercer une activité professionnelle, elle est qualifiée par le Centrale Raad van Beroep de «travailleur au sens de l'article 22 du règlement no 1408/71», étant donné que les bénéficiaires de pensions d'incapacité — si l'incapacité est supérieure à 45 % — sont obligatoirement assurés au regard de la «loi sur les caisses de maladie», et la caisse de maladie est l'institution compétente au sens du règlement. Vous vous refusez en principe, dans le cadre de la procédure de l'article 177 — sauf erreur manifeste — , à redresser les qualifications opérées par le juge national et il ne nous paraît pas, en l'espèce, que ce juge ait commis une telle erreur.
      
               1. 
            
            
               Le Centrale Raad van Beroep vous demande tout d'abord si le travailleur, qui doit se rendre dans un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés, ne peut bénéficier que des prestations en nature servies selon les dispositions de la législation appliquée par l'institution à laquelle il est affilié. La réponse est que, si la durée du service de ces prestations en nature est régie par la législation de l'État compétent (article 22, paragraphe 1, c, i), en revanche, lesdites prestations sont servies conformément aux dispositions de la législation appliquée par l'institution du lieu de séjour ou de résidence. L'objectif de cette disposition est en effet de permettre à l'intéressé de recevoir des soins qui ne pourraient lui être utilement dispensés sur le territoire de l'État membre où il réside et sur le territoire duquel il est affilié.
            
         
               2. 
            
            
               Si l'autorisation est accordée par l'institution compétente, les prestations en nature doivent être servies par l'institution du lieu de séjour pour la durée fixée par l'institution compétente. Il appartient au juge national de se prononcer sur le point de savoir si, bien que devant être considérée comme affiliée à l'institution compétente du lieu de séjour, l'intéressée n'aurait pas droit, au regard des dispositions de la législation applicable par cette institution, au remboursement des frais occasionnés par un traitement du genre dont il s'agit à raison de sa qualité de simple titulaire de pension ou de rente et non de travailleur actif.
            
         
               3. 
            
            
               L'expression «institution du lieu de séjour» (ou de la résidence) vise incontestablement toute institution qualifiée pour rembourser les prestations en nature correspondant à celles qui, si l'intéressé était resté dans son pays, lui auraient été remboursées par l'institution à laquelle il est affilié. L'annexe III du règlement no 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 détermine, pour chaque État membre, les différentes institutions concrètement compétentes.
            
         
               4. 
            
            
               Le critère qui doit régir le service des prestations en nature par l'institution du lieu de séjour (ou de la résidence) est constitué par la possibilité qu'une prestation soit servie par cette institution et non par la fréquence avec laquelle une telle prestation est servie. Bien entendu, l'institution du pays de séjour doit elle-même apprécier l'opportunité, sur le plan médical, de l'octroi d'une telle prestation, en particulier lorsqu'elle a déjà servi, de son côté, une prestation analogue.
            
         
               5. 
            
            
               Les termes «les soins dont il s'agit» au sens de la deuxième phrase du paragraphe 2 de l'article 22 visent les «soins appropriés à l'état de santé du travailleur», visés au point c) du paragraphe 1 et non pas seulement le traitement médical approprié à la maladie. Mais il existe naturellement une différence avec l'hypothèse où l'état du travailleur vient «à nécessiter immédiatement des prestations au cours d'un séjour hors de l'État compétent» (paragraphe 1, a), hypothèse dans laquelle il n'est point d'ailleurs besoin d'autorisation.
            
         
               6. 
            
            
               La sixième question enfin se recoupe avec la première.
               L'obligation figurant au second alinéa du paragraphe 2 couvre également les cas dans lesquels les soins dont il s'agit ne figurent pas parmi la panoplie des prestations en nature du pays d'origine. C'est là le sens même de cette disposition, la seule restriction étant la nécessité de l'obtention d'une autorisation préalable.
               L'étendue des prestations visées par l'article 22 se trouve déterminée par les seules dispositions de la législation appliquée par l'institution du lieu de séjour. Rappelons que, selon votre arrêt du 30 juin 1966, Vaassen-Goebbels (Recueil 1966, p. 377), les prestations en nature comprennent également les prestations accordées sous forme de remboursement de frais médicaux et pharmaceutiques. Certaines prestations en nature de grande importance, figurant sur une liste établie par la Commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants en applications de l'article 24 du règlement no 1408/71 (JO no C 105 du 14. 9. 1974), font l'objet d'une notification par l'institution du lieu de résidence à l'institution compétente (règlement no 574/72, article 17, paragraphes 6 et 7).
               A cet égard, la situation est analogue pour les titulaires de pension ou de rente séjournant dans un État membre autre que celui de leur résidence, l'institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou de rente étant considérée comme l'institution compétente (règlement no 574/72, article 31, paragraphe 2). L'octroi des prestations en nature de grande importance peut, sauf cas d'urgence absolue, faire l'objet d'une opposition motivée de l'institution compétente dans un délai de quinze jours selon l'article 17, paragraphe 7, du règlement no 574/72. Cette faculté d'opposition motivée remplace l'autorisation préalable de l'institution compétente, précédemment requise en vertu de l'article 19, paragraphe 5, du règlement no 3 et de l'article 9, paragraphe 2, alinéa b), du règlement no 36; elle vise à permettre à l'institution compétente d'éviter les abus, en appréciant l'opportunité, sur le plan médical, de l'octroi de telles prestations. En particulier, le fait que l'octroi de prestations en nature de grande importance ne soit pas prévu par la législation de l'institution compétente ne suffit pas à justifier cette opposition: l'étendue de ces prestations est déterminée par les seules dispositions de la législation appliquée par l'institution du lieu de résidence ou de séjour.
               Faut-il en conclure que le règlement no 1408/71 aurait institué un «droit communautaire autonome» à recevoir de tels soins? Ceci nous paraît être une expression trop large; nous préférons dire, pour notre part, que l'autorisation requise pour que l'assuré puisse conserver le bénéfice des prestations ou se faire soigner dans un autre pays ne relève plus d'un pouvoir discrétionnaire de l'institution d'affiliation, comme c'était précédemment le cas en vertu de l'article 19 du règlement no 3: cette autorisation ne peut être refusée que dans des hypothèses bien déterminées, soit que le déplacement de l'intéressé ait été déconseillé pour des raisons médicales dûment établies, soit que les soins dont il s'agit ne justifient pas le déplacement vers un autre État membre. En particulier, le simple fait que, dans l'État de séjour, le traitement en cause ne puisse être administré qu'à des conditions plus onéreuses que ce ne serait le cas si un autre traitement, inopérant, était dispensé sur le territoire dont relève l'organisme d'affiliation ne saurait justifier un refus d'autorisation.
            
         Nous concluons à ce que vous répondiez dans le sens des observations qui précèdent.