CELEX: 31995D0353
Language: nl
Date: 1994-07-06 00:00:00
Title: 95/353/EG: Besluit nr. 155 van 6 juli 1994 betreffende de modelformulieren ten behoeve van toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 van de Raad (E 401-411)

Avis juridique important

|

31995D0353

95/353/EG: Besluit nr. 155 van 6 juli 1994 betreffende de modelformulieren ten behoeve van toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 van de Raad (E 401-411)  

Publicatieblad Nr. L 209 van 05/09/1995 blz. 0001 - 0002

BESLUIT Nr. 155van 6 juli 1994betreffende de modelformulieren  ten behoeve van de toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 van de  Raad (E 401-E 411) (1)(95/353/EG)DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE  GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS, Gelet op artikel 81, onder a), van Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971  betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen,  alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, op grond waarvan de  Administratieve Commissie tot taak heeft alle vraagstukken van administratieve aard, voortvloeiende  uit Verordening (EEG) nr. 1408/71 en latere verordeningen, te behandelen, Gelet op artikel 2, lid 1 van Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 op grond  waarvan zij de modellen van de bewijsstukken, verklaringen, aangiften, aanvragen en andere  documenten welke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn, vaststelt, Gelet op Besluit nr. 144 van 9 april 1990, Besluit nr. 145 van 27 juni 1990 en Besluit nr. 147 van  10 oktober 1990, waarin de modelformulieren zijn vastgesteld en aangepast ten behoeve van de  toepassing van de verordeningen, Overwegende dat deze modelformulieren dienen te worden aangepast teneinde rekening te houden met de  in de wetgevingen van de Lid-Staten aangebrachte wijzigingen; Overwegende dat door de overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte van 2 mei 1992,  aangepast bij het protocol van 17 maart 1993, bijlage VI, de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en  (EEG) nr. 574/72 binnen de Europese Economische Ruimte van toepassing worden verklaard; Overwegende dat, ingevolge een besluit van het Gemengd Comité van de EER, de voor de toepassing van  de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 noodzakelijke modelformulieren aangepast en  binnen de Europese Economische Ruimte toegepast moeten worden; Overwegende dat het om praktische redenen gewenst is in de Europese Gemeenschappen en in de  Europese Economische Ruimte gelijke formulieren te gebruiken; Overwegende dat bij de aanpassing van deze formulieren rekening moet worden gehouden met de op een  later tijdstip te verwachten toetreding van Liechtenstein tot de EER; Overwegende dat de taal waarin de formulieren worden opgesteld, vastgesteld is bij Aanbeveling nr.  15 van de Administratieve Commissie, BESLUIT: 1. De in Besluit nr. 144, 145, 146 en 147 opgenomen modelformulieren E 401-E 411  worden vervangen door bijgaande modellen, met de volgende aanpassingen: a) er wordt een nieuw formulier E 407 ingevoerd; b) de modelformulieren E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406F en E 411 worden gewijzigd; c) de modelformulieren E 407F, E 408F, E 409 en E 412F worden ingetrokken; d) modelformulier E 413F blijft gehandhaafd, maar kan niet in de EER worden gebruikt. 2. De bevoegde autoriteiten van de Lid-Staten stellen de formulieren volgens bijgaande modellen ter  beschikking van de betrokkenen (rechthebbenden, organen, werkgevers, enz.). 3. Ieder formulier is verkrijgbaar in de officiële taal van de Gemeenschap en is zodanig gedrukt  dat de verschillende versies elkaar geheel dekken, zodat elke geadresseerde (rechthebbende, orgaan,  werkgever, enz.) het formulier in zijn eigen taal kan ontvangen. 4. Dit besluit is van toepassing vanaf de eerste dag van de maand volgend op de bekendmaking ervan  in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen. De Voorzittervan de Administratieve CommissieArno BOKELOH>BEGIN VAN  DE GRAFIEK>EUROPESE GEMEENSCHAPPENVerordeningen inzake sociale zekerheidEER*Zie "aanwijzingen"  op bladzijde 4E 401(1)VERKLARING INZAKE DE SAMENSTELLING VAN HET GEZIN IN VERBAND MET DE  TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGENV. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78V. 574/72: art.  86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92A. Verzoek om een verklaring1   Werknemer    Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers) (4)  Zelfstandige   Pensioengerechtigde (stelsel  voor zelfstandigen) (4)  Persoon met een wees ten laste   Wees1.1 Naam (1bis). 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (2). . . 1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3). . . . 1.4 Identificatienummer . 1.5 Burgerlijke staat:   ongehuwd   gehuwd   weduwnaar/weduwe  gescheiden   gescheiden levend (5)    samenwonend (6) (7)1.6 Adres in het land van de woonplaats van de gezinsleden: Straat: . Nr.: . Postcode: . Plaats: . Land: . 2   Echtgenoot/Echtgenote   Gescheiden of gescheiden levende echtgenoot/echtgenote van de  werknemer, 1S  zelfstandige of pensioengerechtigde  Overlevende ouder (8)   Samenwonende partner  (6) (7)2.1 Naam (1bis). 2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (2). . . 2.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3). . . . 2.4 Uitoefening beroepswerkzaamheid:   Ja   Neen2.5 Adres: Straat: . Nr.: . Postcode: . Plaats: . Land: . 3 Andere persoon of personen dan de echtgenoot/echtgenote in het gezin waarvan de gezinsleden leven  (9)3.1 Familienaam (1 bis)/Naam (rechtspersoon). 3.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (10) Geboorteplaats (2). . . 3.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3). . . . 3.4 Graad van verwantschap met het kind of de kinderen . 3.5 Uitoefening beroepswerkzaamheid:   Ja   Neen3.6 Adres: Straat: . Nr.: . Postcode: . Plaats: . Land: . E 4014 Met de in vak 2 of in vak 3 genoemde persoon samenlevende gezinsleden waarvoor de  gezinsbijslagen worden aangevraagdNaamVoornamenGeboortedatum (10)Verwantschap (11)Woonplaats. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Naam en adres van het bevoegde orgaan voor de toekennig van gezinsbijslagen5.1 Naam: . 5.2 Adres (12): . . 5.3 Dossiernummer: . E 401B. VerklaringDeel B van dit formulier dient te worden ingevuld door het bevolkingsregister  of door de voor de burgerlijke stand bevoegde autoriteit of instantie in het land van de woonplaats  van de gezinsleden (13)6 Samenstelling van het gezin waarin de in vak 4 genoemde gezinsleden  wonen6.1Naam (1 bis)VoornamenGeboortedatum (10)Verwantschapsbetrekking (11) 1. . 2. . 3. . 4. . 5. . 6. . 7. . 8. . 9. . 10. 6.2 Opmerkingen (14). . 7 Inlichtingen die verstrekt moeten worden indien het formulier bestemd is voor een orgaan van  Denemarken, IJsland of Noorwegen (15)7.1 Persoon die de ouderlijke macht uitoefent: . 7.2 Onderhoud van de kinderen   wordt   wordt nietdoor de overheid betaald7.3 De moeder en/of de  vader van de kinderen   is   is niet overleden (16)Zo ja, datum van overlijden vermelden . 7.4 De moeder en/of de vader van de kinderen   ontvangt   ontvangt geen (16)ouderdoms- of  invaliditeitspensioen8 Bevolkingsregister of een andere voor de burgerlijke stand bevoegde  autoriteit of instantie (13)De juistheid van de hierboven vermelde gegevens is bevestigd op grond  van officiële stukken die zich bevinden bij: 8.1 Naam en adres, bevolkingsregister of ter zake bevoegde autoriteit of instantie (12) : . . 8.2 Stempel8.3 Datum: . 8.4 Handtekening. E 401AANWIJZINGENDit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld.  Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een  bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de in vak 8 vermelde  autoriteit. OPMERKINGEN* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale  Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op  Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden. (1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België; DK =  Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië;  L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN =  Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden. (1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de  burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden. (3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.)  vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen"  vermelden. (4) In Denemarken, Liechtenstein en Noorwegen wordt geen onderscheid gemaakt tussen  pensioengerechtigden in het stelsel voor werknemers en pensioengerechtigden in het stelsel voor  zelfstandigen. (5) Ten behoeve van het Noorse orgaan datum van aanvang van het gescheiden leven opgeven: . (6) Ten behoeve van de organen van Denemarken, IJsland en Noorwegen. (7) Deze inlichting berust op een eigen verklaring van de betrokkene. (8) Behalve indien reeds in vak 1 vermeld. (9) Ingevolge de Portugese wettelijke regeling worden gezinsbijslagen toegekend aan nakomelingen  van werknemers/zelfstandigen en van gepensioneerden. Afstammelingen in de tweede of volgende graad  (voorbeeld: kleinkinderen) geven uitsluitend recht op gezinsbijslagen indien geen van de ouders  daar ingevolge de sociale zekerheid recht op heeft. (10) Ten behoeve van de Deense en Noorse organen uitsluitend de kinderen vermelden die de leeftijd  van 18 jaar nog niet hebben bereikt. (11) De verwantschapsbetrekking van ieder gezinslid tot de aanvrager aangeven door invulling van de  desbetreffende letter: A = wettig kind. In Spanje uit het huwelijk geboren kinderen en buitenechtelijke kinderenB =  gewettigd kindC = geadopteerd kindD = natuurlijk kind (indien de verklaring voor een mannelijke  aanvrager wordt ingevuld moeten natuurlijke kinderen alleen worden vermeld wanneer het vaderschap  of de onderhoudsplicht van de betrokkene officieel werd vastgesteld)E = stiefkind dat tot het  gezin van de werknemer of zelfstandige behoortF = kleinkinderen, broers en zusters die betrokkene  in zijn gezin heeft opgenomen. Indien het bevoegde orgaan een Grieks orgaan is, eveneens de neven  en nichten tot in de derde graadG = andere kinderen die permanent als een eigen kind deel uitmaken  van het gezin van de aanvrager (pleegkinderen). Andere verwantschapsbetrekkingen (b.v. grootvader, enz.) voluit vermelden. Wanneer een kind gehuwd,  gescheiden, weduwe of weduwnaar is zulks vermelden onder 4 en 6.1. Ten behoeve van de Griekse  organen eveneens vermelden of een kind halfwees is. (12) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. (13) In Spanje de "Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social" (Provinciale  directie van het Nationaal Instituut voor de Sociale Zekerheid) van de woonplaats, of, in  voorkomende gevallen, de "Autoridad Municipal" (Gemeentebestuur). Voor zeelieden: de "Dirección  Provincial del Instituto Social de la Marina" (Provinciale directie van het Sociaal Instituut voor  Zeelieden); In Frankrijk: de "mairie" (gemeentehuis), of de "Caisse d'allocations familiales" (Nationaal Fonds  voor kinderbijslag); In Ierland de "Child Benefit Section, Department of Social Welfare" (Afdeling kinderbijslagen,  Ministerie van Sociale Voorzorg), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal; In Portugal de "Junta de Freguesia" (Parochieraad) van de woonplaats van de gezinsleden; In het Verenigd Koninkrijk, het "Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit  Centre" (Ministerie van Sociale Zekerheid, Dienst uitkeringen, bureau voor kinderbijslag)  (Washington), PO-Box 1, Newcastle-upon-Tyne, NE 88 1AA, of de "Northern Ireland Social Security  Agency, Child Benefit Office" (Sociale Zekerheidsdienst Noord-Ierland, bureau voor kinderbijslag),  Belfast, naar gelang van het geval; In Finland, het Sociale Verzekeringsorgaan, Helsinki; In Zweden, het "foresaekringskassan" (Sociaal Verzekeringsfonds) van de woonplaats. (14) Wanneer een kind een ander adres heeft dan het onder 2.5 of 3.6 vermelde adres, het afwijkende  adres opgeven. Ten behoeve van de Noorse organen vermelden of het kind in een weeshuis, een  bijzondere kostschool of in een andere inrichting verblijft. (15) Deze inlichting wordt uitsluitend verstrekt indien het desbetreffende bevolkingsregister over  de noodzakelijke gegevens beschikt. (16) Doorhalen wat niet van toepassing is. >EIND VAN DE GRAFIEK>>BEGIN VAN DE GRAFIEK>EUROPESE GEMEENSCHAPPENVerordeningen inzake sociale  zekerheidEER*Zie "aanwijzingen" op blz. 3E 402(1)BEWIJS VAN VOORTGEZETTE STUDIE IN VERBAND MET  DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGENV. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78V. 574/72: art.  86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92A. Verzoek om een verklaringIn te vullen door het voor de  toekenning van gezinsbijslagen bevoegde orgaan. Wanneer het formulier bestemd is voor een Belgisch  orgaan een formulier "E 402 bijlage" bijvoegen. 1 Aanvrager van de gezinsbijslagen  Werknemer   Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)   Zelfstandige   Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)  Persoon die hierop uit anderen  hoofde aanspraak maakt   Wees1.1 Naam (1bis). 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2). . . 1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3). . . . 1.4 Adres (5): . . 2 Scholier of student2.1 Naam (1bis). 2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis). . 2.3 Geboorteplaats (2) (4) Geboortedatum Geslacht. . . 2.4 Adres (5): . . 3 Bevoegd orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag)3.1 Naam: . 3.2 Adres (5): . . 3.3 Dossiernummer: . 3.4 Stempel3.5 Datum: . 3.6 Handtekening. E 402B. VerklaringIn te vullen door de onderwijsinstelling (school, hogeschool of universiteit)  en toe te zenden aan het in vak 3 vermelde orgaan. 4 4.1 De in vak 2 vermelde persoon bezoekt de in vak 6 genoemde onderwijsinstellingsedert .4.2 Het cursusjaar ving aan op . (datum)4.3 Aard van de onderwijsinstelling (6) . Indien het onderwijs wordt gevolgd aan een niet openbare instelling, vermelden of een door de Staat  goedgekeurd of gelijksoortig curriculum wordt gevolgd (7)4.4 Het onderwijs aan deze instelling zal  waarschijnlijk durent/m . 4.5 Het onderwijs omvat . cursussen per weekDeze uren zijn verdeeld over . halve dagen (8)4.6  Raming van het aantal voor huiswerk benodigdeuren: . per week (9)5 Inlichtingen uitsluitend te  verstrekken ten behoeve van Franse, Luxemburgse en Nederlandse organen5.1 De in vak 2 genoemde  persoon volgt in de vak 6 genoemde instellinghet volgende onderwijs:   algemeen onderwijs   technisch of beroepsonderwijs  hoger of universitair onderwijs   ander  onderwijs (nader aan te geven)5.2 Bijzondere gevallen (nader aan te geven):    correspondentiecursus   avondcursus  cursus van minder dan 20 uur per week  schooltijd geringer  dan het schooljaar, van. t/m .   andere: . 5.3 Bedrag van het inschrijfgeld (9) . 5.4 Ontvangt de in vak 2 genoemde persoon een studietoelage? (6)  Ja   Neen5.4.1 Bedrag van de  studietoelage . 6 School, hogeschool of universiteit6.1 Naam: . 6.2 Adres (5): . . 6.3 Stempel6.4 Datum: . 6.5 Handtekening. E 402AANWIJZINGENDit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen  invullen. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de in vak 6 vermelde  onderwijsinstelling. OPMERKINGEN* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale  Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op  Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden. (1) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult: B = België; DK = Denemarken; D =  Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg;  NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS =  IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden. (1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de  burgerlijke stand vermelden, zoals deze zijn opgenomen in de identiteitskaart of het paspoort. (2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden. (3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.)  vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen"  vermelden. (4) Voor Zweedse onderdanen kan deze inlichting niet worden geleverd tenzij verklaard wordt dat  deze informatie noodzakelijk is. (5) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. (6) Vermelden of het een staatsschool, een particuliere school ("public school") of een school  onder staatstoezicht betreft. Uitsluitend invullen wanneer het in vak 3 vermelde orgaan een orgaan  is van het Verenigd Koninkrijk. (7) Ten behoeve van de Duitse organen. (8) Invullen indien het formulier bestemd is voor een Belgisch of een Fins orgaan; het aantal halve  dagen moet worden vermeld in het geval van lagere en middelbare scholen. (9) Ten behoeve van de Nederlandse organen. >EIND VAN DE GRAFIEK>>BEGIN VAN DE GRAFIEK>Aanwijzingen en opmerkingen: zie bladzijde 3 van  formulier E 402E 402 Bijlage(1)In te vullen door de in vak 2 genoemde school, hogeschool of  universiteit wanneer de aanvraag om gezinsbijslagen moet worden ingediend bij een Belgisch orgaan1  1.1 Over hoeveel halve dagen en hoeveel uren per week zijn de lessen gespreid?halve dagen . uren  . 1.2 De lessen   worden   worden niet gegeven vóór 19 uur. 1.3 De leerling   volgt regelmatig   volgt niet regelmatig de lessen. Zo niet, aantal dagen afwezigheid en reden opgeven: . 1.4 De onder 1.1 genoemde lessena)   omvatten   omvatten nietde stage-uren vereist voor het  behalen van een wettelijk diploma. Zo ja, de toegekende netto maandlonen of maandvergoedingen vermelden: . b)   omvatten   omvatten nietde uren gewijd aan praktijklessen in de onderwijsinstelling. Zo ja, het aantal uren per week vermelden: . c)   omvatten   omvatten nietde in de instelling aan studie bestede uren. Zo ja, het aantal uren per week vermelden: . 1.5 Aard van het onderwijs:   algemeen vormend   vakonderwijs   kunstonderwijs  hoger, niet-universitair onderwijs    universitair onderwijs1.6 De student   bereidt een   bereidt geenproefschrift voor. Zo ja, - sedert wanneer? . - op welke datum zal de student zijn proefschrift verdedigen? . 1.7 Het onderwijsprogramma  is   is niet erkend door de Staat.   komt overeen   komt niet overeen met een door de Staat erkend onderwijsprogramma. 1.8 Vakantieperiodes: - Kerstvakantie: van . t/m . - Paasvakantie: van . t/m . - Zomervakantie: van . t/m . 2 School, hogeschool of universiteit2.1 Naam: . . 2.2 Adres (5): . . 2.3 Stempel2.4 Datum: . 2.5 Handtekening. >EIND VAN DE GRAFIEK>>BEGIN VAN DE GRAFIEK>EUROPESE  GEMEENSCHAPPENVerordeningen inzake sociale zekerheidEER*Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3E  403(1)VERKLARING INZAKE LEERTIJD EN/OF BEROEPSOPLEIDING IN VERBAND MET DE TOEKENNINGVAN  GEZINSBIJSLAGENV. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78V. 574/72: art. 86; art. 88; art.  90; art. 91; art. 92A. Verzoek om een verklaringIn de vullen door het voor de toekenning van  gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegde orgaan. Wanneer het formulier gezonden moet worden aan een  Frans orgaan een formulier "E 403 bijlage" bijvoegen indien de betrokkene een beroepsopleiding  volgt. 1 Aanvrager van de gezinsbijslagen  Werknemer   Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)   Zelfstandige   Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)  Persoon die hierop uit anderen  hoofde aanspraak maakt   Wees1.1 Naam (1bis). 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2). . . 1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3). . . . 1.4 Adres in het land van de woonplaats van de leerling (4): . . 2   Leerling   volgt een beroepsopleiding (5)2.1 Naam (1bis). 2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis). . 2.3 Geboorteplaats (2) Geboortedatum Geslacht. . . 2.4 Adres (4): . . 3 Bevoegd orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen3.1 Naam: . 3.2 Adres (4): . . 3.3 Dossiernummer: . 3.4 Stempel3.5 Datum: . 3.6 Handtekening. E 403B. VerklaringIn te vullen door de persoon, de onderneming of de instelling, belast met de  opleiding en toe te zenden aan de instantie die met het toezicht op de opleiding is belast en die  het ingevulde formulier dient door te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan. 4 Inlichtingen betreffende de leertijd4.1 De in vak 2 genoemde leerling is of was met ingangvan  . in opleiding bij ons voor het beroep van . 4.2 De opleiding vindt plaats gedurende:   . dagen per week   . uren per weeken zal waarschijnlijk  duren t/m . 4.3 De leerling  ontvangt1S    een opleidingstoelage of loon   netto   bruto1S  1S    wekelijks    maandelijks ten bedrage van . 1S    andere uitkeringen (6) namelijk: 1S  1S    huisvesting   volledig pension   gedeeltelijk pension1S  1S    fooien   . maaltijden  per dag   andere (7)van . t/m . ten bedrage van: .   ontvangt geen1S    opleidingstoelage of loon   andere uitkeringen. 4.4 Plaats van opleiding: . 4.5 Naam van de persoon, de onderneming of de instelling, belast met de opleiding. 4.6 Adres (4): . . 4.7 Stempel4.8 Datum: . 4.9 Handtekening. 5 Visum van de instantie belast met het toezicht op de leertijd (8)5.1 Naam: . 5.2 Adres (4): . . 5.3 Stempel5.4 Datum: . 5.5 Handtekening. E 403AANWIJZINGENDit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden  ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook  wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de in vak  5 vermelde instantie. OPMERKINGEN* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale  Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op  Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden. (1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België; DK =  Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië;  L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN =  Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden. (1a) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de  burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden. (3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.)  vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen"  vermelden. (4) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. (5) Wanneer het formulier bestemd is voor een Frans orgaan een formulier "E 403 bijlage" invullen  indien de betrokkene een praktijkopleiding voor een beroep volgt. (6) Wanneer het formulier bestemd is voor een orgaan van het Verenigd Koninkrijk het bedrag van  deze uitkeringen in het hierna volgende vak vermelden. Huisvesting: . Andere uitkeringen: . Volledig pension: . Gedeeltelijk pension: . Fooien: . Maaltijden: . (7) Eventuele andere uitkeringen in het vak hieronder vermelden. . . . . (8) Dit vak dient te worden ingevuld door de volgende organen: - In Ierland: de "Child Benefit Section, Department of Social Welfare" (Afdeling Kinderbijslagen,  Ministerie van Sociale Voorzorg), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, indien de  leertijd niet onder toezicht staat van de industrial training authority (FAS); - In Italië: het "Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione" (Provinciaal bureau  voor de arbeidsvoorziening en de volledige werkgelegenheid); - in het Verenigd Koningkrijk: het "Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas  Benefits Directorate" (Ministerie van Sociale Zekerheid, Dienst uitkeringen, Afdeling buitenland)  te Newcastle-upon-Tyne, of de "Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office"  (Sociale Zekerheidsdienst Noord-Ierland, bureau voor kinderbijslag), Belfast. (9) Met betrekking tot de Franse wettelijke regeling: opleidingen in het kader van de voorbereiding  op een beroepsloopbaan, teneinde personen zonder beroepskwalificaties en zonder arbeidsovereenkomst  in staat te stellen het voor het volgen van een beroepsopleiding of aanvangen van een  beroepsloopbaan noodzakelijke niveau te bereiken. (10) Het ontvangen bedrag vermelden in de munteenheid van de Staat op het grondgebied waarvan de  beroepsopleiding wordt gevolgd. (11) Invullen indien een dergelijk orgaan bestaat in de Staat op het grondgebied waarvan de  beroepsopleiding wordt gevolgd. >EIND VAN DE GRAFIEK>>BEGIN VAN DE GRAFIEK>Zie "aanwijzingen en opmerkingen" op bladzijde 3 van  formulier E 403E 403 Bijlage(1)Invullen wanneer de aanvraag om gezinsbijslagen moet worden  ingediend bij een Frans orgaan en de betrokkene een praktische beroepsopleiding volgt (9). 1 Inlichtingen betreffende de beroepsopleiding (9)1.1 De in vak 2 van formulier E 403 genoemde  persoon  volgt een beroepsopleiding sedert .   heeft een beroepsopleiding gevolgdvan . t/m . 1.2 Heeft de betrokkene een arbeidsovereenkomst voor deze opleiding?  Ja   Neen1.3 Aard van de  gevolgde opleiding: . . 1.4 Totale duur van de beroepsopleiding: . (maanden, weken)1.5 Aantal opleidingsuren  Theoretisch  gedeelde   . per week   . per maand  Praktische stage   . per week   . per maand1.6 Ontvangt de  betrokkene een beloning gedurende de opleiding?   Ja   NeenZo ja, aard: . ; netto maandbedrag (10): . 1.7 Plaats waar de opleiding wordt gevolgd: . 1.8 Naam van de persoon, de onderneming of de instelling belast met de beroepsopleiding: . 1.9 Adres (4): .. 1.10 Stempel1.11 Datum: . 1.12 Handtekening. 2 Visum van het orgaan belast met het toezicht op de beroepsopleiding (11)2.1  Naam: . . 2.2 Adres (4): . . 2.3 Stempel2.4 Datum: . 2.5 Handtekening. >EIND VAN DE GRAFIEK>>BEGIN VAN DE GRAFIEK>EUROPESE  GEMEENSCHAPPENVerordeningen inzake sociale zekerheidEER*Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3E  404(1)GENEESKUNDIGE VERKLARING IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGENV. 1408/71: art.  73, 2 en 3; art. 74; art. 77; art. 78V: 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92A.  Verzoek om een verklaringIn te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen bevoegde  orgaan. 1 Aanvrager van de gezinsbijslagen  Werknemer   Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)   Zelfstandige   Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)  Persoon die hierop uit anderen  hoofde   Weesaanspraak maakt1.1 Naam (1bis). 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2). . . 1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3). . . . 1.4 Adres (4): . . 2 Persoon op wie de geneeskundige verklaring betrekking heeft2.1 Naam (1bis). 2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis). . 2.3 Geboorteplaats (2) Geboortedatum Geslacht. . . 2.4 Adres (4): . . 3 Voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegd orgaan3.1 Naam: . 3.2 Adres (4): . . 3.3 Dossiernummer: . 3.4 Stempel3.5 Datum: . 3.6 Handtekening. E 404B. Geneeskundige verklaringIn te vullen door de arts aangewezen door het verbindingsorgaan  (5) van het land waar de onderzochte persoon woont en toe te zenden aan het in vak 3 genoemde  orgaan. 4 4.1 a) De lichamelijke en geestelijke vermogens van de onderzochte persoon  zijn   zijn niet  verminderd. Zo ja, percentage van vermindering aangeven: . %b) De onderzochte persoon   is in staat in zijn  levensonderhoud te voorzien.   is niet in staat in zijn levensonderhoud te voorzien als gevolg van lichamelijke of geestelijke  gebreken. c) De onderzochte persoon   is   is geen huisvrouw. Zo ja:   zij is   zij is niet in staat haar huishouden te voeren. d) Opmerkingen: . . . e) Beschrijving van de toestand van de onderzochte persoon: . . . 4.2 Datum van de aanvang van het gebrek of de ziekte (zo nauwkeurig mogelijk): . 4.3 Waarschijnlijke duur: . 4.4 a) Een nieuw onderzoek   is   is niet noodzakelijk. b) Zo ja, datum van dit onderzoek: . 5 5.1 Naam en voornaam van de arts: . 5.2 Adres (4): . . 5.3 Datum: . 5.4 Handtekening. E 404AANWIJZINGENDit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden  ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook  wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de arts  die de geneeskundige verklaring afgeeft. OPMERKINGEN* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale  Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op  Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden. (1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België; DK =  Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië;  L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN =  Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden. (1bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de  burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden. (3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I)  vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen"  vermelden. (4) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. (5) Of door de arts van het door het verbindingsorgaan aangewezen fonds. >EIND VAN DE GRAFIEK>>BEGIN VAN DE GRAFIEK>EUROPESE GEMEENSCHAPPENVerordeningen inzake sociale  zekerheidEER*Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3E 405(1)VERKLARING BETREFFENDE DE SAMENTELLING  VAN TIJDVAKKEN VAN VERZEKERING, VAN ARBEID OF VAN VERRICHTE WERKZAAMHEDEN OF BETREFFENDE  ACHTEREENVOLGENDE WERKKRINGEN IN VERSCHEIDENE LID-STATEN, TUSSEN DE DATA WAAROP OVEREENKOMSTIG DE  WETGEVING VAN DEZE STATEN BETALING VERSCHULDIGD ISV. 1408/71: art. 12; art. 72V. 574/72: art. 10  bis; art. 85, 2 en 3Deze verklaring wordt op zijn verzoek aan de verzekerde uitgereikt. Eventueel  wendt het bevoegde orgaan zich voor de verkrijging van deze verklaring tot het orgaan waarbij de  verzekerde laatstelijk was ingeschrevenA. In te vullen door het voor de toekenning van de  gezinsbijslagen bevoegde orgaan waarbij de verzekerde is ingeschreven1   Werknemer   Zelfstandige    Werkloze1.1 Naam (1bis). 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2). . . 1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3). . . . 1.4 Burgerlijke staat:   ongehuwd   gehuwd   weduwnaar/weduwe  gescheiden   gescheiden levend    samenwonend (4) (5)1.5 Adres (6): . . 2 Persoon die de gezinsbijslagen dient te ontvangen2.1 Naam (1bis). 2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2). . . 2.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3). . . . 2.4 Adres (6): . . 3 Tijdvak waarover de inlichtingen worden gevraagd3.1 van . t/m . 3.2 Naam en adres van de werkgever (7): . 3.3 Aard van de werkzaamheden als zelfstandige (7): . 4 Orgaan waarbij de verzekerde laatstelijk,  uit hoofde van werkzaamheden al dan niet in loondienst, was ingeschreven4.1 Naam: . 4.2 Adres (6): . . 5 Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden5.1 Naam: . 5.2 Adres (6): . . E 4056 Orgaan waarbij de verzekerde thans is ingeschreven6.1 Naam: . 6.2 Adres (6): . . 6.3 Dossiernummer: . 6.4 Stempel6.5 Datum: . 6.6 Handtekening. B. In te vullen door het voor de toekenning van de gezinsbijslagen bevoegde orgaan waarbij de  verzekerde tevoren was ingeschreven7 7.1 Verklaring dat de in vak 1 vermelde verzekerdevan . t/m  . verzekerd was (8) . 7.2 in (9) . 7.3   Hij heeft   Hij heeft geen recht op gezinsbijslagen7.4 Gezinsbijslagen zijn hem verleend van  . t/m . 7.5 Gezinsleden waarvoor de gezinsbijslagen werden verleend7.5.1 Naam Voornamen Geboortedatum  Maandbedrag. . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 Zijn de bedragen aangepast . . 8 Orgaan waarbij de verzekerde tevoren uit hoofde van werkzaamheden al dan niet in loondienst was  ingeschreven8.1 Naam: . 8.2 Adres (6): . . . 8.3 Stempel8.4 Datum: . 8.5 Handtekening. (9) Opmerkingen: . . E 405AANWIJZINGENDit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden  ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook  wanneer een bladzijde niet is ingevuld. OPMERKINGEN* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale  Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op  Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden. (1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België, DK =  Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië,  L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN =  Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden. (1bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de  burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden. (3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.)  vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen"  vermelden. (4) Ten behoeve van de organen van Denemarken, IJsland en Noorwegen. (5) Deze inlichting berust op een eigen verklaring van de betrokkene. (6) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. (7) Voor het aan de verhuizing van de werknemer of zelfstandige naar de Lid-Staat aan de wetgeving  waarvan hij thans onderworpen is voorafgaande tijdvak. (8) a) Ten behoeve van de Griekse organen het aantal werkdagen vermelden vervuld in het  kalenderjaar voorafgaand aan het jaar waarin de gezinsbijslag of kinderbijslag wordt aangevraagd. b) Ten behoeve van de Belgische organen hieronder het aantal werkdagen in loondienst of als  zelfstandige vermelden. aantal werkdagen in loondienst: . aantal werkdagen als zelfstandige: . c) Ten behoeve van de Franse organen hieronder het aantal werkdagen en werkuren in loondienst  vermelden, alsmede het ontvangen brutoloon. Aantal werkdagenin loondienstAantal werkurenin loondienstOntvangen brutoloonGedurende de  laatstemaandGedurende de laatstedrie maandenGedurende de laatstezes maanden(9) Land waarin de  betrokken werkzaamheid werd uitgeoefend. >EIND VAN DE GRAFIEK>>BEGIN VAN DE GRAFIEK>EUROPESE GEMEENSCHAPPENVerordeningen inzake sociale  zekerheidEER*Zie "aanwijzingen" op ommezijdeE 406F(1)VERKLARING INZAKE VERRICHTE POSTNATALE  MEDISCHE ONDERZOEKENV. 1408/71: art. 73; art. 74V. 574/72: art. 86; art. 88Inlichting voor de  verzekerdeOm aanspraak te kunnen maken op Franse gezinsbijslagen krachtens artikel 73 of 74 moet  het kind verplichte postnatale medische onderzoeken hebben ondergaan: een onderzoek tijdens de 9e  of 10e maand en het andere onderzoek tijdens de 24e of 25e maand na de geboorte. Niet-naleving van  deze verplichting en deze termijnen leidt tot een gedeeltelijk verlies van de rechten. A. Verzoek om een verklaringIn te vullen door het orgaan bevoegd voor de toekenning van de  gezinsbijslagen. 1   Werknemer   Zelfstandige1.1 Naam (1 bis). 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (1 ter). . . 1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (1 quater). . . . 1.4 Adres (2): . . 2 Kind waarop de verklaring betrekking heeft2.1 Naam (1 bis). 2.2 Voornamen. 2.3 Geboorteplaats (1 ter) Geboortedatum Geslacht. . . 2.4 Adres (2): . . 3 Orgaan bevoegd voor de toekenning van de gezinsbijslagen3.1 Naam: . 3.2 Adres (2): . . 3.3 Dossiernummer: . 3.4 Stempel3.5 Datum: . 3.6 Handtekening. E 406FB. VerklaringIn te vullen door de geneesheer die het kind behandelt of door de geneesheer  gekozen door de persoon die de zorg heeft voor het kind. 4 4.1 Het in rubriek 2 vermelde kind heeft op . 4.2   een medisch onderzoek ondergaan tijdens de 9e of 10e maand na de geboorte. 4.3   een medisch onderzoek ondergaan tijdens de 24e of 25e maand na de geboorte. 5 5.1 Naam en voornaam van de geneesheer: . 5.2 Adres (2): . . 5.3 Datum: . 5.4 Handtekening. AANWIJZINGENDit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen  invullen. Opmerkingen*) EER. Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale  Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op  Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden. (1) Initiaal van het land aan de wetgeving waarvan de werknemer of zelfstandige onderworpen is: F =  Frankrijk. (1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de  burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (1 ter) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden. (1 quater) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart  (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart  "geen" vermelden. (2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. >EIND VAN DE GRAFIEK>>BEGIN VAN DE GRAFIEK>EUROPESE GEMEENSCHAPPENVerordeningen inzake sociale  zekerheidEER*Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3E 407(1)MEDISCHE VERKLARING MET HET OOG OP DE  TOEKENNING VAN EEN BIJZONDERE GEZINSBIJSLAG OF EEN VERHOOGDE GEZINSBIJSLAG VOOR GEHANDICAPTE  KINDERENV. 1408/71: art. 73; art. 74V. 574/72: art. 86; art. 88A. Verzoek om een verklaringIn  te vullen door het orgaan bevoegd voor de toekenning van de gezinsbijslagen.1   Werknemer    Zelfstandige1.1 Naam (1 bis). 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (1 ter). . . 1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (1 quater). . . . 1.4 Adres (2): . . 2 Kind waarop de verklaring betrekking heeft2.1 Naam (1 bis). 2.2 Voornamen. 2.3 Geboorteplaats (1 ter) Geboortedatum Geslacht. . . 2.4 Adres (2): . . 3 Orgaan bevoegd voor de toekenning van de gezinsbijslagen3.1 Naam: . 3.2 Adres (2): . . 3.3 Dossiernummer: . 3.4 Stempel3.5 Datum: . 3.6 Handtekening. E 407B. VerklaringIn te vullen door de geneesheer, aangewezen door het orgaan van de woonplaats  van het onderzochte kind, en te richten aan het in rubriek 3 vermelde orgaan onder toevoeging van  alle nuttige recente medische bewijsstukken (foto's, radiografieën, resultaten van medische  onderzoeken, enz.). 4 4.1 Leeftijd van het kind op het tijdstip van het onderzoek: . jaar . maandenGewicht: . kilo .  gram; Lengte . cm. 4.2 Motorische achterstandAchterstand in verhouding tot de feitelijke leeftijd   Ja   NeenZo ja,  welke: . 4.3 AutonomieZit het kind?   Ja   Neen Loopt het kind?   Ja   NeenSpreekt het kind?   Ja   Neen  Kleedt het zich zelf aan?   Ja   NeenEet het alleen?   Ja   Neen Kan het kind schrijven?   Ja    Neen (3)Is het kind zindelijk?   Ja   Neen (3)4.4 HulpVereist de toestand van het kind hulp door  een derde?   Ja   NeenVoortdurend?   Ja   Neen Dagelijks doch niet voortdurend?   Ja   Neenof  andere maatregelen (nader aangeven) . 4.5 Aard van de belangrijkste handicapIs de handicap van het kindvan zintuiglijke aard -  gezichtsvermogen . - gehoor . van motorische aard . van verstandelijke aard: verstandelijk niveau . gedrag . andere . 4.6 Oorzaak van de handicap (3)- aangeboren afwijking .   Ja   Neen- ziekte .   Ja   Neendatum  van de aanvang van de handicap . - ongeval .   Ja   Neendatum van het ongeval . 4.7 Met de handicap samenhangende afwijkingenWelke? . Andere gebreken . 4.8 Aanvullende opmerkingenHandicaps in de familie: . Reeds verrichte aanvullende onderzoeken: . (eventuele kopieën van de onderzoeksresultaten bijvoegen). 4.9 Behandeling, met inbegrip van herscholing, revalidatie en therapieën, welke behandeling  ondergaat het kind thans?. Sedert welke datum? . Wat zijn de aanbevolen behandelingen? . 4.10 Opvoedings- en opleidingsmaatregelenWelke maatregelen zijn er thans in uitvoering? . . Sedert welke datum? . Wat zijn de aanbevolen maatregelen? . 4.11 Prognose van de ontwikkelingGeef een nadere omschrijving . . E 4075 5.1 Naam en voornaam van de geneesheer: . 5.2 Adres (2): . . 5.3 Datum: . 5.4 Handtekening. AANWIJZINGENDit formulier, bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld.  Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een  bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de geneesheer die de  verklaring opstelt. OPMERKINGEN* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale  Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op  Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden. (1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België, DK =  Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje; F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië,  L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN =  Finland; IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden. (1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgerde van de  burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (1 ter) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden. (1 quater) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart  (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart  "geen" vermelden. (2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. (3) Uitsluitend in te vullen indien een Belgisch orgaan bevoegd is voor de verlening van de  gezinsbijslagen. >EIND VAN DE GRAFIEK>>BEGIN VAN DE GRAFIEK>EUROPESE GEMEENSCHAPPENVerordeningen inzake sociale  zekerheidEER*Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3E 411(1)VERZOEK OM INLICHTINGEN OMTRENT HET  RECHT OP GEZINSBIJSLAGEN (KINDERBIJSLAG) IN DE LID-STAAT WAAR DE GEZINSLEDEN WONENV. 1408/71: art.  76V. 574/72: art. 10A. Verzoek om een verklaringHet bevoegde orgaan voor de toekenning van  gezinsbijslagen in de Lid-Staten waar de betrokkene een werkzaamheid al dan niet in loondienst  uitoefent, dat wenst te weten of een recht op gezinsbijslagen bestaat in de Lid-Staat waar de  gezinsleden wonen, vult deel A van dit formulier in tweevoud in en zendt het aan het orgaan van de  woonplaats van de gezinsleden. 1   Werknemer   Zelfstandige 1.1 Naam (1 bis). 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (2). . . 1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3). . . . 1.4 Adres (4): . . 2 Echtgeno(o)t(e) (voormalig echtgeno(o)t(e)) of andere perso(o)n(en) wier recht op gezinsbijslagen  in het woonland van de gezinsleden moet worden vastgesteld2.1 Naam (1bis). 2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboortedatum. . . 2.3 Adres (4): . . 2.4 Verwantschap met de in vak 3 vermelde gezinsleden: . 2.5 Tijdvak waarover de inlichting wordt gevraagd: . 3 Gezinsleden (6)Naam (1 bis) Voornamen Geboortedatum Verwantschap (5) Woonplaats (7)3.1 . . . .  . . . . . . . . . . . 3.2 . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 . . . . . . . . . . . . . . . 4 Gegevens betreffende in het woonland van de gezinsleden uitgeoefende beroepswerkzaamheid4.1  Werkgever: . 4.2 Adres (4): . . 4.3 Werkzaamheid als zelfstandige: . 4.4 Met een beroepswerkzaamheid gelijkgestelde situatie in de zin van Besluit nr. 119. E 4115  Bevoegd orgaan5.1 Naam: . 5.2 Adres (4): . . . 5.3 Dossiernummer (8): . 5.4 Stempel5.5 Datum: . 5.6 Handtekening: . B. VerklaringIn te vullen door het bevoegde orgaan van de woonplaats van de gezinsleden of door  de werkgever van de in vak 2 vermelde persoon (9). 6 Verklaring door het bevoegde orgaan voor gezinsbijslagen in de woonplaats van de gezinsleden of  door de werkgever6.1 De in vak 2 genoemde persoon heeft gedurende het tijdvak van . t/m .   een beroepswerkzaamheid uitgeoefend (of heeft zich in een gelijkgestelde situatie in de zinvan  Besluit nr. 119 bevonden) van . t/m .   heeft geen beroepswerkzaamheid uitgeoefend (of heeft zich niet in een gelijkgestelde situatie in  de zinvan Besluit nr. 119 bevonden) van . t/m . 6.2 De in vak genoemde persoon heeft voor het tijdvak van . t/m .   recht op gezinsbijslagen voor de gezinsleden  totaalbedrag van de gezinsbijslagen: .   geen recht op gezinsbijslagen om de volgende redenen: .   geen aanvraag ingediend (10). 7 Inlichtingen omtrent de gezinsbijslagen als bedoeld in vak 6, per gezinslid (11)Naam Voornamen  Geboorte- Graad van Woonplaats Bedrag (12)datum verwantschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Werkgever van de in vak 2 vermelde persoon (9)8.1 Naam werkgever (indien bedrijf: de firmanaam)  . 8.2 Adres (4): . . 8.3 Stempel8.4 Datum: . 8.5 Handtekening: . 9 Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden (13)9.1 Naam: . 9.2 Adres (4): . . 9.3 Dossiernummer: . 9.4 Stempel9.5 Datum: . 9.6 Handtekening. E 411AANWIJZINGENDit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters  worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook  wanneer een bladzijde niet is ingevuld. OPMERKINGEN* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale  Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op  Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden. (1) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult: B = België, DK = Denemarken, D =  Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg,  NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS =  IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden. (1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de  burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden. (3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.)  vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen"  vermelden. (4) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. (5) De verwantschapsbetrekking van elk gezinslid met de werknemer of zelfstandige vermelden door  middel van de volgende afkortingen: A = wettig kind. In Spanje uit het huwelijk geboren kinderen en buitenechtelijke kinderenB =  gewettigd kindC = geadopteerd kindD = natuurlijk kind (indien de verklaring voor een mannelijke  aanvrager wordt ingevuld, moeten natuurlijke kinderen alleen worden vermeld wanneer het vaderschap  of de onderhoudsplicht van de betrokkene officieel werd vastgesteld)E = stiefkind dat tot het  gezin van de werknemer behoortF = kleinkinderen, broers en zusters die betrokkene in zijn  gezinheeft opgenomen. Indien het bevoegde orgaan een Grieks orgaan is, eveneens de neven en nichten  tot in de derde graadG = andere kinderen die permanent als een eigen kind deel uitmaken van het  gezin van de werknemer of zelfstandige (pleegkinderen). Andere verwantschapsbetrekkingen (b.v.  grootvader enz.) voluit vermelden. (6) Ten behoeve van de Noorse organen uitsluitend de kinderen vermelden die de leeftijd van 16 jaar  nog niet hebben bereikt. (7) Indien een gezinslid woont op een ander dan het onder 2.3 vermelde adres, het afwijkende adres  hieronder opgeven. Ten behoeve van de Noorse organen opgeven of het kind in een weeshuis, een bijzondere (kost)school  of in een andere inrichting verblijft. Naam en voornamen: . . Adres (4): . . (8) Voor gebruik door het verzendende orgaan. (9) De verklaring dient uitsluitend door de werkgever te worden ingevuld indien hij de  gezinsbijslagen van het land van de woonplaats moet betalen. (10) In dit geval geeft het orgaan van de woonplaats het bedrag van de gezinsbijslagen op die  zouden zijn toegekend wanneer een aanvraag was ingediend. Wanneer bedoeld orgaan niet over  voldoende inlichtingen beschikt voor de vaststelling van dit bedrag, vermeldt het in vak 7 de bij  zijn wetgeving voor elk gezinslid vastgestelde tarieven. (11) Voor Noorse gezinsbijslagen wordt uitsluitend het totaalbedrag vermeld. (12) Eventueel de in opmerking (10) bedoelde tarieven vermelden. (13) In te vullen door het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden of, bij gebreke daarvan,  door het verbindingsorgaan. >EIND VAN DE GRAFIEK>(1) Voor Oostenrijk, Finland en Zweden bij Besluit nr. 157 van de  Administratieve Commissie van de Europese Gemeenschappen bekrachtigd besluit.