CELEX: 62009CC0173
Language: lt
Date: 2010-06-10 00:00:00
Title: Generalinio advokato Cruz Villalón išvada, pateikta 2010 m. birželio 10 d. # Georgi Ivanov Elchinov prieš Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa. # Prašymas priimti prejudicinį sprendimą: Administrativen sad Sofia-grad - Bulgarija. # Socialinė apsauga - Laisvė teikti paslaugas - Sveikatos draudimas - Gydymas ligoninėje kitoje valstybėje narėje - Išankstinis leidimas - Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antros pastraipos taikymo sąlygos - Apdraustojo asmens kitoje valstybėje narėje patirtų gydymo ligoninėje išlaidų kompensavimo tvarka - Žemesnės instancijos teismo pareiga laikytis aukštesnės instancijos teismo duotų nurodymų. # Byla C-173/09.

GENERALINIO ADVOKATO 
      P. CRUZ VILLALÓN IŠVADA,
      pateikta 2010 m. birželio 10 d.(1)
      
      Byla C‑173/09
      Georgi Ivanov Elchinov
      prieš
      Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa
      (Administrativen sad Sofia grad (Bulgarija) pateiktas prašymas priimti prejudicinį sprendimą)
      
      „Žemesnės instancijos teismo pareiga paisyti aukštesnės instancijos teismo duotų aiškinimo nurodymų – Proceso autonomija – Res judicata galia – Sprendime Rheinmühlen I suformuluotos teismo praktikos persvarstymas – Laisvė teikti paslaugas – SESV 56 straipsnis – Socialinė apsauga – Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnis – Gydymas, kuriam reikalinga hospitalizacija – Išankstinio leidimo sistemos atitiktis Europos Sąjungos teisei – Preziumuojamas ryšys tarp faktinės galimybės suteikti nacionalinėje teisėje numatytą paslaugą nebuvimo ir atsisakymo padengti
         kitoje valstybėje narėje gauto gydymo išlaidas – Veiksmingo gydymo apibrėžimas – Teisės aktai, taikomi atlyginti kitoje valstybėje narėje gauto gydymo išlaidas“
      1.        Šioje byloje keliami svarbūs ir keblūs proceso ir materialinės teisės klausimai. Viena vertus, Administrativen sad Sofia grad (Sofijos administracinis teismas) Teisingumo Teismo klausia, ar pagal Europos Sąjungos teisę žemesnės instancijos teismui
         draudžiama vykdyti aukštesnės instancijos teismo sprendimą, jeigu jis grąžina bylą nagrinėti žemesnės instancijos teismui,
         o šis turi rimtų abejonių dėl tokio aukštesnės instancijos teismo sprendimo atitikties Europos Sąjungos teisei. Kita vertus,
         prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pateikia išsamų klausimą apie išlaidų, patirtų kitos valstybės narės
         ligoninėje dėl to, kad pacientas faktiškai negali gydytis Bulgarijoje, apmokėjimą, jeigu yra nustatyta, kad galima pasinaudoti
         alternatyviu, tačiau kur kas mažiau veiksmingu ir radikalesniu gydymo metodu.
      
      2.        Iš karto aišku, kad atsakymus į abu klausimus galima rasti Teisingumo Teismo praktikoje. Tačiau akivaizdu ir tai, kad pastaraisiais
         metais įvyko svarbių pokyčių, paaiškinančių, kodėl šie klausimai vėl iškelti. Palyginti neseniai suformuluota svarbi teismo
         praktika dėl Teisingumo Teismo ir nacionalinių teismų santykio (be kitų, sprendimai Köbler, Kühne & Heitz ir Komisija prieš Italiją(2)) gali paaiškinti, kodėl Sofijos administracinis teismas klausia, ar 1974 m. Sprendime Rheinmühlen I(3) suformuluota Teisingumo Teismo praktika tebėra aktuali. Be to, į Europos Sąjungą įstojus naujoms valstybėms narėms, kurių
         sveikatos priežiūros sistemos skiriasi tiek organizavimo, tiek finansinių išteklių požiūriu, kyla neaiškumų dėl teismo praktikos,
         kuri buvo suvokiama ir atitinkamai plėtojama iki šio plėtros etapo ir kuri bus išnagrinėta toliau, taikymo.
      
      3.        Šie teismo praktikos ir Europos Sąjungos faktinių aplinkybių pokyčiai paaiškina, kodėl Teisingumo Teismas nusprendė perduoti
         bylą didžiajai kolegijai.
      
      I –    Teisės aktai
      A –    Europos Sąjungos teisės aktai
      SESV 267 straipsnis
      „Europos Sąjungos Teisingumo Teismo jurisdikcijai priklauso priimti prejudicinį sprendimą dėl:
      a)      Sutarčių išaiškinimo;
      b)      Sąjungos institucijų, įstaigų ar organų aktų galiojimo ir išaiškinimo.
      Tokiam klausimui iškilus valstybės narės teisme, tas teismas, manydamas, kad sprendimui priimti reikia nutarimo šiuo klausimu,
         gali prašyti Teismą priimti dėl jo prejudicinį sprendimą.
      
      Tokiam klausimui iškilus nagrinėjant bylą valstybės narės teisme, kurio sprendimas pagal nacionalinę teisę negali būti toliau
         apskundžiamas teismine tvarka, tas teismas dėl jo kreipiasi į Teismą.
      
      Tokiam klausimui iškilus valstybės narės teisme nagrinėjant bylą, susijusią su sulaikytu asmeniu, Teismas sprendimą priima
         kiek galima greičiau.“
      
      SESV 56 straipsnis
      „Pagal toliau išdėstytas nuostatas Sąjungoje uždraudžiami laisvės teikti paslaugas apribojimai, taikomi valstybių narių nacionaliniams
         subjektams, kurie yra įsisteigę kitoje valstybėje narėje negu valstybė, kurios subjektu yra asmuo, kuriam tos paslaugos teikiamos.“
      
      4.        Šiai bylai taikytina antrinė teisė iš esmės apsiriboja Reglamento Nr. 1408/71(4) 22 straipsniu, kuriame nustatytos taisyklės, susijusios su gydymu, teikiamu kitoje valstybėje narėje nei ta, kurioje asmuo
         yra apdraustas socialiniu draudimu:
      
      „22 straipsnis
      1.      Pagal darbo sutartį dirbantis asmuo arba savarankiškai dirbantis asmuo, įvykdęs kompetentingos valstybės teisės aktais nustatytas
         sąlygas teisei į išmoką, kur reikia, atsižvelgiant į 18 straipsnio nuostatas, ir:
      
      <…>
      c)      kuris gavo kompetentingos įstaigos leidimą išvykti į kitos valstybės narės teritoriją atsižvelgiant į jo sveikatos būklę atitinkamai
         gydytis,
      
      gauna:
      i)      išmokas natūra, kurias kompetentingos įstaigos sąskaita teikia buvimo ar gyvenamosios vietos įstaiga pagal jos administruojamus
         teisės aktus, tartum šioje įstaigoje jis būtų apdraustas; tačiau išmokų teikimo trukmė nustatoma pagal kompetentingos valstybės
         teisės aktus;
      
      ii)      išmokas pinigais, kurias moka kompetentinga įstaiga pagal jos administruojamus teisės aktus. Tačiau kompetentingos įstaigos
         ir buvimo ar gyvenamosios vietos įstaigos susitarimu tokias išmokas pagal kompetentingos valstybės teisės aktus gali mokėti
         pastaroji įstaiga pirmosios sąskaita.
      
      „1a.      Administracinė komisija parengia išmokų natūra, dėl kurių atitinkamas asmuo ir priežiūrą teikianti įstaiga praktiniais sumetimais
         turi iš anksto susitarti, kad jos būtų mokamos buvimo kitoje valstybėje narėje metu, sąrašą.
      
      2.      Leidimą, kuris reikalingas pagal 1 dalies b punktą, galima atsisakyti išduoti tik tuo atveju, jeigu nustatoma, kad atitinkamo
         asmens persikėlimas gali pakenkti jo sveikatai arba gydymo kursui.
      
      Negalima atsisakyti išduoti leidimo, kurio reikalaujama pagal 1 dalies c punktą, jeigu gydymas yra priskirtas paslaugoms,
         numatytoms valstybės narės, kurios teritorijoje atitinkamas asmuo gyvena, teisės aktuose, ir jeigu jis negali gauti tokio
         gydymo per įprastą tokiam gydymui gauti reikalingą laikotarpį valstybėje narėje, kurioje jis gyvena, atsižvelgiant į jo dabartinę
         sveikatos būklę ir tikėtiną ligos eigą.
      
      <…>“.
      B –    Nacionalinės teisės aktai
      5.        Administracinio proceso kodekso (toliau – APK) 224 straipsnyje reglamentuojami Bulgarijos Aukščiausiojo Teismo sprendimų padariniai
         žemesnės instancijos teismams:
      
      „224 straipsnis
      Aukščiausiojo administracinio teismo nurodymai dėl teisės aiškinimo ir taikymo [žemesnės instancijos teismui] yra privalomi,
         kai byla nagrinėjama iš naujo.“
      
      6.        Sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnio 1 dalyje nustatyta kiekvieno privalomai apdrausto asmens teisė į „dalies ar visų
         dėl medicinos pagalbos užsienyje patirtų išlaidų atlyginimą, tik jei šiuo tikslu jis gavo išankstinį Nacionalinės ligonių
         kasos (toliau – Ligonių kasa) leidimą“.
      
      7.        Pagrindinė privalomojo sveikatos draudimo apimtis nustatyta minėto įstatymo 45 straipsnyje, pagal kurį:
      
      „45 straipsnis
      1.      [Ligonių kasa] apmoka šių medicinos pagalbos rūšių teikimą:
      <…>
      3)      ambulatorinės ir stacionarios medicinos pagalbos ligų diagnostika ir gydymas;
      <…>
      5)      skubi medicinos pagalba;
      2.      <…> 1 dalyje nurodyta medicinos pagalba, išskyrus nurodytą 10 punkte, sudaro pagrindinį paslaugų paketą, finansuojamą iš [Ligonių
         kasos] biudžeto. Pagrindinis paslaugų paketas nustatomas sveikatos apsaugos ministro nutarimu.“
      
      8.        Nutarimas, į kurį minėtame įstatyme daroma nuoroda, yra 2004 m. Nutarimas Nr. 40, kuriuo nustatomas pagrindinis sveikatos
         priežiūros paslaugų paketas, finansuojamas iš [Ligonių kasos] biudžeto, ir vieninteliame šio nutarimo straipsnyje numatyta:
         „pagrindinis medicinos pagalbos paketas apima paslaugas, pagal savo pobūdį ir apimtį apibrėžtas prieduose Nr. 1, 2, 3, 4,
         5, 6, 7, 8, 9 ir 10“. 
      
      9.        Minėto nutarimo 5 priede pateiktas „Klinikinio gydymo būdų sąrašas“, į kurį įtraukta:
      
      „133)      glaukomos chirurginis gydymas;
      134)      akių kriochirurgija ar lazerio operacijos;
      135)      akių srities operacijos;
      136)      kitos akies obuolio operacijos;
      <…>
      258)      Aukštos technologijos onkologinių ir neonkologinių ligų gydymas švitinimu.“
      II – Faktinės aplinkybės
      10.      Georgi Ivanovui Elchinov, Bulgarijos gyventojui, apdraustam sveikatos draudimu šios šalies Ligonių kasoje, buvo diagnozuotas
         piktybinė onkologinė dešiniosios akies liga. Gydytojas rekomendavo jam gydymą įdedant radioaktyviąsias plokšteles arba taikant
         protono spindulių terapiją.
      
      11.      2007 m. kovo 9 d. G. I. Elchinov pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį kreipėsi į Ligonių kasą su prašymu išduoti E 112
         formą (dokumentas, kuriuo suteikiamas leidimas gydytis užsienyje), kad galėtų gauti paskirtą gydymą specialioje Berlyno akių
         ligų klinikoje, o gydymo išlaidas padengtų Bulgarijos ligonių kasa. Prašymas buvo pagrįstas tuo, kad paskirto gydymo nebuvo
         įmanoma gauti gyvenamosios vietos valstybėje, joje pacientui pasiūlytas tik alternatyvus gydymas, visiškai pašalinant ligos
         paveiktą akies obuolį (enukleacija).
      
      12.      2007 m. kovo 15 d., atsižvelgdamas į sunkią savo sveikatos būklę ir dar negavęs Ligonių kasos atsakymo į prašymą, G. I. Elchinov
         skubiai išvyko į Vokietijos kliniką, kur jam buvo suteiktas paskirtas gydymas. Po kelių savaičių gavusi Sveikatos ministerijos
         pranešimą, kuriame buvo patvirtinta, kad nagrinėjamas gydymas Bulgarijoje neteikiamas, 2007 m. balandžio 18 d. Ligonių kasa
         nusprendė G. I. Elchinov prašymo netenkinti.
      
      13.      G. I. Elchinov apskundė tokį sprendimą Administrativen sad Sofia grad, kuris 2007 m. rugpjūčio 13 d. priėmė jam palankų sprendimą, panaikino ginčijamą sprendimą ir grąžino bylą Ligonių kasai,
         kad ši išduotų E 112 formą; be to, Administrativen sad Sofia grad priteisė iš Ligonių kasos bylinėjimosi išlaidas. Teismo sprendimo motyvuojamojoje dalyje Ligonių kasos pateiktas Reglamento
         Nr. 1408/71 22 straipsnio aiškinimas atmestas ir padaryta išvada, kad paskirtas gydymas yra numatytas Bulgarijos teisės aktuose.
         Administrativen sad Sofia grad nuomone, to, kad gydymas numatytas teisės aktuose, nors jis negali būti faktiškai suteiktas Bulgarijoje, pakanka, kad minėtas
         straipsnis būtų taikomas, todėl jis konstatavo, kad leidimas gydyti užsienyje turi būti suteiktas. 
      
      14.      Ligonių kasa apskundė šį pirmąja instancija išnagrinėtą teismo sprendimą Varchoven administrativen Sad (Aukščiausiasis administracinis teismas). 2008 m. balandžio 4 d. sprendimu šis teismas panaikino Administrativen sad Sofia grad sprendimą ir grąžino bylą iš naujo nagrinėti kitai šio žemesnės instancijos teismo kolegijai. Aukštesnės instancijos teismas
         nustatė, kad žemesnės instancijos teismas neteisingai aiškino Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį, nes tai, kad nagrinėjamas
         gydymas negali būti suteiktas Bulgarijoje, nors jis ir numatytas nacionalinės teisės aktuose, leidžia daryti prielaidą, jog
         jis nėra priskiriamas pagal įstatymą apmokamoms paslaugoms.
      
      15.      Administrativen sad Sofia grad iš naujo nagrinėjant bylą, G. I. Elchinov paprašė šio teismo kreiptis į Europos Sąjungos Teisingumo Teismą su prašymu priimti
         prejudicinį sprendimą.
      
      III – Prejudicinis klausimas ir procesas Teisingumo Teisme
      16.      2009 m. gegužės 14 d. Teisingumo Teismas gavo tokius Administrativen sad Sofia grad prejudicinius klausimus:
      
      „1.      Ar 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 1408/71 <...> 22 straipsnio 2 dalies antrą pastraipą reikia aiškinti
         taip, kad jei konkretus gydymas, kuriam prašoma išduoti E 112 formą, negali būti suteiktas Bulgarijos gydymo įstaigoje, reikia
         daryti prielaidą, kad šis gydymas nefinansuojamas iš Ligonių kasos ar Sveikatos apsaugos ministerijos biudžeto, ir, atvirkščiai,
         jei toks gydymas finansuojamas iš Ligonių kasos ar Sveikatos apsaugos ministerijos biudžeto, reikia daryti prielaidą, kad
         jis gali būti suteiktas Bulgarijos gydymo įstaigoje?
      
      2.      Ar Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antros pastraipos žodžius „negali gauti atitinkamo gydymo valstybės
         narės, kurioje jis gyvena, teritorijoje“ reikia aiškinti taip, kad jie apima atvejus, kai apdraustojo gyvenamosios vietos
         valstybės narės teritorijoje teikiamas gydymas yra kur kas mažiau veiksmingas ir daug radikalesnis nei kitoje valstybėje narėje
         teikiamas gydymas, ar jie apima tik atvejus, kai suinteresuotajam asmeniui gydymas negali būti suteiktas laiku?
      
      3.      Atsižvelgiant į proceso autonomijos principą, ar nacionalinis teismas turi paisyti aukštesnės instancijos teismo, panaikinusio
         jo sprendimą ir grąžinusio bylą nagrinėti iš naujo, privalomų nurodymų, jei yra pagrindo manyti, kad šie nurodymai prieštarauja
         Bendrijos teisei?
      
      4.      Jei atitinkamas gydymas negali būti suteiktas apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje, ar tam, kad ši valstybė narė
         privalėtų suteikti leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje pagal Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punktą,
         pakanka to, kad atitinkamas gydymas įtrauktas į pirmosios valstybės narės teisės aktuose numatytas paslaugas kaip gydymo būdas,
         nors šiuose teisės aktuose aiškiai neminimi konkretūs gydymo metodai?
      
      5.      Ar EB 49 straipsniui ir Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 22 straipsniui prieštarauja tokia nacionalinės teisės nuostata, kaip
         antai Sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnio 1 dalis, pagal kurią privalomai apdraustieji turi teisę į dalies ar visų dėl
         medicinos pagalbos užsienyje patirtų išlaidų atlyginimą, tik jei šiuo tikslu gavo išankstinį leidimą?
      
      6.      Ar nacionalinis teismas turi įpareigoti kompetentingą valstybės instituciją, kurioje suinteresuotasis asmuo yra apdraustas
         sveikatos draudimu, išduoti gydytis užsienyje reikalingą dokumentą (E 112 forma), jeigu jis pripažįsta atsisakymą išduoti
         tokį dokumentą neteisėtu ir jei prašymas išduoti dokumentą buvo pateiktas iki gydymo užsienyje atlikimo bei gydymas baigtas
         iki teismo sprendimo priėmimo?
      
      7.      Jei į ankstesnį klausimą būtų atsakyta teigiamai ir jei teismas pripažintų atsisakymą išduoti leidimą gydytis užsienyje neteisėtu,
         kaip turi būti atlygintos apdraustojo patirtos gydymosi išlaidos:
      
      a)      ar jas turi tiesiogiai atlyginti valstybė, kurioje asmuo yra apdraustas, ar – pateikus leidimą gydytis užsienyje – valstybė,
         kurioje atliktas gydymas;
      
      b)      kokiu mastu turi būti atlyginta, kai gyvenamosios vietos valstybės narės teisės aktuose numatyta kompensacija skiriasi nuo
         valstybės narės, kurioje suteiktas gydymas, teisės aktuose numatytos kompensacijos, atsižvelgiant į EB 49 straipsnį, draudžiantį
         paslaugų teikimo laisvės apribojimus?“
      
      17.      Per Teisingumo Teismo statuto 23 straipsnyje nustatytą terminą pastabas pateikė ieškovas pagrindinėje byloje, Bulgarijos,
         Čekijos, Ispanijos, Suomijos, Graikijos ir Jungtinės Karalystės vyriausybės bei Komisija. Kadangi nė viena pagrindinės bylos
         šalis, valstybė narė nei Komisija neprašė surengti posėdį, ši išvada galėjo būti pateikta pasibaigus rašytinei proceso daliai.
      
      IV – Dėl to, ar privaloma laikytis Aukščiausiojo administracinio teismo nurodymų
      18.      Kaip matyti, trečiasis iš septynių prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo klausimų iš esmės skiriasi nuo
         visų kitų, nes jis, skirtingai nei likusieji klausimai dėl esmės, susijęs su procesiniu aspektu. Jei į šį klausimą būtų atsakyta
         teigiamai, tuomet likusieji prejudiciniai klausimai dėl toliau nurodytų priežasčių būtų pripažinti nepriimtinais. Todėl pirmiausia
         reikėtų išnagrinėti šį procesinį aspektą.
      
      19.      Trečiasis klausimas susijęs su tuo, ar Bulgarijos proceso teisės nuostata yra suderinama su Europos Sąjungos teise ir taikytina
         Teisingumo Teismo praktika. Konkrečiai klausiama, ar nacionalinis teismas privalo taikyti tokią nacionalinės teisės nuostatą,
         kaip antai APK 224 straipsnis, pagal kurią jis yra įpareigotas atsižvelgti į privalomus aukštesnės instancijos teismo nurodymus,
         duotus jam po to, kai šis aukštesnės instancijos teismas panaikina žemesnės instancijos teismo pirmąja instancija priimtą
         sprendimą, nors šie nurodymai prieštarauja Europos Sąjungos teisei. Taigi, kaip paaiškės toliau, prašymą priimti prejudicinį
         sprendimą pateikęs teismas prašo iš naujo išnagrinėti Teisingumo Teismo praktiką, pirmiausia suformuluotą 1974 m. Sprendime
         Rheinmühlen I, ir šioje konkrečioje byloje – jos taikymą tokiai proceso sistemai, kokia yra Bulgarijos administracinė sistema. Kadangi
         per pastaruosius 36 metus įvyko svarbių pokyčių, susijusių su Europos Sąjungos teisės taikymu nacionaliniuose teismuose, prašymą
         priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo kvietimu atsiranda poreikis atsakyti į klausimą, kaip dabar reikia aiškinti
         Sprendime Rheinmühlen I suformuluotą teismo praktiką.
      
      A –    Sprendime „Rheinmühlen I“ suformuluota teismo praktika, jos kontekstas ir taikymas šiai bylai
      20.      Sprendime Rheinmühlen I Teisingumo Teismas konstatavo, kad „nacionalinės teisės norma, pagal kurią teismui yra privalomi aukštesnės instancijos teismo
         vertinimai teisės klausimais, negali atimti iš žemesnės instancijos teismų teisės kreiptis į Teisingumo Teismą su Bendrijos
         teisės aiškinimo klausimais, kurie yra su tokiais vertinimais susiję“(5). Šis teiginys reiškė svarbų Europos Sąjungos teisės norminės galios patvirtinimą, ir taip jai buvo suteikta viršenybė aukštesnės
         instancijos teismo, kurio praktika yra privaloma žemesnės instancijos teismams, sprendimo atžvilgiu. Nors minėto sprendimo
         tekste minima tik žemesnės instancijos teismo teisė kreiptis su prašymu priimti prejudicinį sprendimą, ir taip aišku, kad
         prireikus tai daroma siekiant nepaisyti aukštesnės instancijos teismo sprendimo. Vienintelė išimtis, kurią pripažino Teisingumo
         Teismas, buvo susijusi su atveju, kai žemesnės instancijos teismas pateikė prejudicinius klausimus, kurie „iš esmės tokie
         patys kaip ir klausimai, kuriuos jau pateikė aukštesnės instancijos teismas“(6).
      
      21.      Taip Sprendimu Rheinmühlen I nustatyta decentralizuotos teismų sprendimų, o ne teisės aktų nuostatų atitikties Bendrijos teisei kontrolės forma. Iš tikrųjų
         žemesnės instancijos teismai, kurių sprendimus panaikino aukštesnės instancijos teismas, remdamiesi tokia teismo praktika
         galėjo, kai byla grąžinta jiems iš naujo nagrinėti, nepaisyti to, kad aukštesnės instancijos teismas panaikino jų sprendimą,
         jeigu jie manė, kad toks aukštesnės instancijos teismo sprendimas prieštarauja Europos Sąjungos teisei. Esant nacionalinio
         proceso autonomijos ir taip iš naujo suteiktos galimybės remtis Europos Sąjungos teisės viršenybe kolizijai, pirmenybė buvo
         suteikta pastarajai(7).
      
      22.      Automatiškas Sprendime Rheinmühlen I suformuluotos teismo praktikos taikymas reikštų, kad į trečiąjį prejudicinį klausimą reikia atsakyti neigiamai ir iš karto
         nagrinėti atsakymus į likusius klausimus. Tačiau Sprendimas Rheinmühlen I priimtas tam tikromis procesinėmis ir istorinėmis aplinkybėmis, kurios labai skiriasi nuo su šia byla susijusių aplinkybių.
         Todėl jei būtų laikomasi vienakrypčio ir tik į viršenybę orientuoto aiškinimo, kiltų grėsmė, kad nebus atsižvelgiama į šias
         pasikeitusias aplinkybes.
      
      B –    Nacionaliniai galutinės instancijos teismai ir naujas jų vaidmens taikant Europos Sąjungos teisę bei atsakomybės atliekant
            šią užduotį apibrėžimas
      23.      Plėtojantis Europos Sąjungos teisei ir nacionaliniams teismams suteikus atsakomybę aiškinti ir taikyti šią teisę, aukščiausieji
         valstybių narių teismai tapo Teisingumo Teismo ir nacionalinių teismų bendradarbiavimo pagrindu. Atsižvelgiant į šią aplinkybę
         ir į tai, kad po daugelio steigiamųjų sutarčių pakeitimų jose nėra įtvirtinta nei numatyta teisė pareikšti tiesioginį ieškinį
         Teisingumo Teisme dėl nacionalinių teismų sprendimų, yra aišku, kad aukščiausiesiems valstybių narių teismams tenka lemiamas
         vaidmuo prižiūrint, ar Europos Sąjungos teisė taikoma teisingai. Šie įgaliojimai aukščiausiesiems nacionaliniams teismams
         suteikti tokiomis aplinkybėmis, kuriomis taip pat didėjo jų atsakomybė užtikrinti teisingą Europos Sąjungos teisės taikymą
         ir ginti šios teisės pagrindu asmenims suteikiamas teises.
      
      24.      Manau, kad būtent taip reikėtų aiškinti Sprendimą Köbler(8), nes juo nustatyta valstybių narių, net ir tų, kuriose nėra ieškinių dėl teismų padarytos žalos atlyginimo instituto, finansinė
         atsakomybė už teismų veiksmus(9). Vykstant tokiems pokyčiams, Teisingumo Teismas, paragintas Komisijos, Sprendime Komisija prieš Italiją užkirto kelią nuolatiniam abiejų šių institucijų nenorui atitinkamai teikti ir tenkinti nacionalinių teismų sprendimais grindžiamus
         ieškinius prieš valstybes nares dėl įsipareigojimų neįvykdymo(10). Sprendimuose Köbler ir Komisija prieš Italiją Teisingumo Teismas daugiausia dėmesio skyrė paskutinės instancijos teismams ir įvardijo juos kaip pagrindinius subjektus,
         kuriems tenka atsakomybė už Europos Sąjungos teisės laikymąsi ir įgyvendinimo užtikrinimą(11). Be to, ypatingos reikšmės taikant minėtas teisių gynimo priemones turi tai, ar šie teismai kreipiasi į Teisingumo Teismą
         su prašymu priimti prejudicinį sprendimą, ir būdas, kuriuo kiekvienu atveju taikoma Sprendime CILFIT suformuluota teismo praktika(12).
      
      25.      Be to, reikėtų pažymėti, jog valstybės narės išplėtojo garantijas, padedančias užtikrinti, kad paskutinės instancijos teismai
         būtų laikomi atsakingais už tai, kad priima sprendimus, kuriais siekia išvengti Teisingumo Teismo įsikišimo. Daugelio valstybių
         narių konstituciniai teismai šiuo atžvilgiu ėmėsi naujų veiksmų, nors ir skirtingų, teikti tiesioginius ieškinius dėl pagrindinių
         teisių apsaugos, pirmiausia tai padarė Vokietijos Federacinė Respublika(13), vėliau – Austrija(14) ir Ispanija(15), o neseniai – Čekija(16) ir Slovakija(17). Taigi kai kuriose valstybėse narėse aukščiausiesiems teismams tenkančios vis didesnės atsakomybės kontrolės mechanizmais
         galima pasinaudoti ne tik Teisingumo Teisme, bet ir šių valstybių konstituciniuose teismuose, vis labiau integruojančiuose
         Europos Sąjungos teisę, siekiant ją įtraukti į konstitucinio vertinimo kriterijus.
      
      26.      Todėl taip pat reikia atkreipti dėmesį į kitą teismo praktikos raidą, kurios atveju iš pirmo žvilgsnio lyg ir nueita kita
         kryptimi nei aprašytoji, tačiau jos padariniai atitinka minėtą raidą. Sprendime Kühne & Heitz(18) Teisingumo Teismas pripažino, kad vis dėlto nėra pareigos peržiūrėti nacionalinio administracinio akto, patvirtinto galutinės
         instancijos teismo sprendimu, kuriuo, kaip paaiškėjo Teisingumo Teismui vėliau priėmus sprendimą, Europos Sąjungos teisė aiškinta
         neteisingai. Taigi Teisingumo Teismas suteikė pirmenybę Europos Sąjungos teisinio saugumo principui, kuriuo apsaugoma nacionalinio
         teismo sprendimo res judicata galia(19).Sprendime Kapferer šia kryptimi žengtas dar vienas žingsnis, pritaikius tokią pačią logiką res judicata galią turinčiam žemesnės instancijos teismo sprendimui(20). Minėtoje byloje Teisingumo Teismas labai aiškiai nurodė, kad „Bendrijos teisė nenustato nacionaliniams teismams pareigos
         netaikyti vidaus proceso taisyklių, suteikiančių sprendimui juridinę galią, net jei tai leistų užkirsti kelią ginčijamu sprendimu
         padarytam Bendrijos teisės pažeidimui(21). Ilgainiui ši teismo praktika pasitvirtino, tai, pvz., įrodo sprendimai i.21, Kempter ir Fallimento Olimpiclub(22). Atrodo, kad vienintelė šios teismo praktikos išimtis taikoma tuo atveju, jeigu Europos Sąjungos teisės nuostata, kurios
         viršenybe remiamasi, buvo priimta Europos Sąjungos išimtinės kompetencijos srityje(23).
      
      27.      Apibendrinant galima daryti išvadą, kad minėta teismo praktika rodo, kaip Europos Sąjungos teisinio saugumo ir valstybių narių
         institucinės autonomijos principai, kai taikytina, gali nustatyti Europos Sąjungos teisės viršenybės veiksmingumo sąlygas.
         Nors gali atrodyti, kad toks vertinimas neatitinka sprendimuose Köbler ir Komisija prieš Italiją suformuluotos teismo praktikos, iš tikrųjų tai yra tiesiog dvi to paties medalio pusės. Kadangi paskutinės instancijos teismai
         pradėti laikyti tiesiogiai atsakingais už tuos savo sprendimus, kurie prieštarauja Europos Sąjungos teisei, teisinio saugumo
         ir nacionalinės proceso autonomijos aukojimas dėl siekio užtikrinti Europos Sąjungos teisės veiksmingumą nebetenka reikšmės.
         Visų pirma neatrodo, jog žemesnės instancijos teismui reikėtų manyti, kad galima nepaisyti savo vidaus hierarchinės organizacijos,
         siekiant išsaugoti Europos Sąjungos teisės veiksmingumą, nes, be kita ko, asmuo, kuris turi Europos Sąjungos teisės suteiktas
         teises, dabar gali pareikšti ieškinį dėl atsakomybės už teismų veiksmus (Sprendimas Köbler); be to, jeigu leidžia to asmens nacionalinė teisė, jis galės pasinaudoti tuo, kad aktą, kuriuo patvirtintas neteisėtas teismo
         sprendimas, galės peržiūrėti teismas savo iniciatyva (Sprendimas Kühne & Heitz). Dabar procesu dėl įsipareigojimų neįvykdymo galima pasinaudoti ir siekiant apginti asmenį, kuris nukentėjo nuo to, kad
         aukštesnės instancijos teismas neteisingai aiškino Europos Sąjungos teisę (Sprendimas Komisija prieš Italiją), visų pirma tais atvejais, kai valstybės narės leidžia išimtine tvarka teikti ieškinius, kuriais siekiama persvarstyti ir
         panaikinti galutinius sprendimus, kuriuos Teisingumo Teismas pripažino neteisėtais procese dėl įsipareigojimų neįvykdymo(24).
      
      28.      Jeigu nacionalinis aukščiausios instancijos teismas turi būti laikomas atsakingu prieš asmenį, taikant Europos Sąjungos teisėje
         numatytas teisių gynimo priemones atitinkamai netenka prasmės mechanizmas, pagal kurį žemesnės instancijos teismas, privalantis
         taikyti aukštesnės instancijos teismo sprendimą, kuris, nors ir gali prieštarauti Europos Sąjungos teisei, tačiau yra galutinis,
         išsaugo teisę nepaisyti šio sprendimo, net jei pagal nacionalinę teisę jam neleidžiama to daryti. Mano nuomone, valstybių
         narių proceso autonomijos logika, visų pirma tokiais opiais klausimais, kaip antai nagrinėjamieji, atsiskleidžia tuomet, kai
         Europos Sąjungos teisės veiksmingumą pradedama realiai ginti kitomis priemonėmis. 
      
      29.      Padidėjęs Teisingumo Teismo darbo krūvis šiuo atžvilgiu taip pat turi būti paminėtas. Daug prašymų priimti prejudicinį sprendimą,
         kuriuos gauna šis teismas, taip pat nustatyta skubos tvarka, kuria atsakymą siekiama pateikti per gerokai trumpesnį terminą,
         reiškia, kad Teisingumo Teismui kyla dar didesnis poreikis dalytis funkcijomis su nacionaliniais teismais. Galimybės pasinaudoti
         Europos Sąjungos teisėje numatytomis teisių gynimo priemonėmis nacionaliniuose teismuose suteikimas, kaip atsitiko valstybės
         finansinės atsakomybės ir veiksmingumo bei lygiavertiškumo principų atveju, sutvirtina ir skatina Teisingumo Teismo ir nacionalinių
         teismų bendradarbiavimą. Be to, padidėjus valstybių narių skaičiui ir dažnėjant tiesioginiams asmenų ir Europos Sąjungos teisės
         ryšiams, vis sunkiau tikrovėje įgyvendinti tikslą – Teisingumo Teismui vienam autoritetingai aiškinti Europos Sąjungos teisę(25). Šiuo atžvilgiu paradoksalu, tačiau Sprendimas Rheinmühlen I, kuris buvo priimtas konkrečiomis to laiko aplinkybėmis, užuot apsaugojęs Europos Sąjungos teisės veiksmingumą, galiausiai
         gali jam kliudyti. Juo labiau kad šios bylos aplinkybėmis G. I. Elchinov galėjo pasinaudoti kitomis teisių gynimo priemonėmis
         nacionaliniuose teismuose, kurios, be to, jam yra užtikrinamos pagal Europos Sąjungos teisę.
      
      30.      Šioje byloje ypatingas dėmesys atkreiptinas į tai, kad siekiant apginti tokį reikalavimą, kurį pateikė G. I. Elchinov, dabar
         yra kitokių veiksmingų teisinių teisių gynimo priemonių nei išplaukiančios iš Sprendimo Rheinmühlen I. Taigi Aukščiausiajam administraciniam teismui grąžinus bylą iš naujo nagrinėti Administrativen sad Sofia grad ir šiam priėmus sprendimą atmesti ieškinį, G. I. Elchinov turėtų teisę iškelti bylą dėl valstybės atsakomybės už Europos
         Sąjungos teisės pažeidimą. Nagrinėdamas šią bylą, kompetentingas nacionalinis teismas galėtų prašyti Teisingumo Teismo priimti
         prejudicinį sprendimą dėl to, ar, atsižvelgiant į jo praktiką, buvo padaryta akivaizdi teisės klaida(26). Jeigu toks pažeidimas būtų patvirtintas, prašymą prejudicinį sprendimą pateikęs teismas galiausiai priimtų sprendimą ir
         atlygintų ieškovui žalą tokiomis pačiomis sąlygomis, kaip jis tai būtų padaręs pagal Sprendime Rheinmühlen I suformuluotą teismo praktiką. Galiausiai, jeigu teismas nepatenkintų ieškinio dėl atsakomybės, reikėtų pažymėti, kad vis
         tiek būtų galima pasinaudoti ieškiniui dėl įsipareigojimų neįvykdymo alternatyvia teisių gynimo priemone, kurią skundą pateikęs
         asmuo galėtų prašyti Komisijos panaudoti(27).
      
      31.      Skirtingai nei buvo aštuntajame dešimtmetyje, dabar galima teigti, kad Europos Sąjungos teisė pasiekė tokią brandą, kuri leidžia
         jai užtikrinti savo praktinį veiksmingumą valstybių narių teismuose, kišantis į nacionalinių teismų autonomiją neabejotinai
         mažiau, nei tai išplaukia iš Sprendimo Rheinmühlen I. Štai kodėl atrodo, kad atėjo laikas persvarstyti šią teismo praktiką.
      
      32.      Todėl pripažįstu, kad mano pasiūlymas Teisingumo Teismui turi savo kainą. Jeigu iš teismų būtų atimtos iš Sprendime Rheinmühlen I suformuluotos teismo praktikos išplaukiančios galios, jie galėtų netekti galimybės nedelsdami priimti sprendimus asmenų atžvilgiu
         ir todėl šie asmenys turėtų kelti ilgai nagrinėjamas ir brangiai kainuojančias bylas dėl žalos atlyginimo, kurių baigtis kartais
         gali būti ir nepalanki. Tačiau šis trūkumas mažai tesiskiria nuo to, su kuriuo ieškovas susiduria visiškai nacionalinio pobūdžio
         byloje, kai galutinės instancijos teismas, taikydamas nacionalinę teisę, priima klaidingą ir sukeliantį žalą sprendimą. Tokiomis
         aplinkybėmis asmuo, atsidūręs tokioje padėtyje, kurioje Europos Sąjungos teisė netaikoma, taip pat turėtų pareikšti ieškinį
         dėl atsakomybės tokiomis pačiomis sąlygomis, kokiomis G. I. Elchinov turėtų reikalauti paisyti jam Europos Sąjungos teisės
         suteiktų teisių. Jeigu Teisingumo Teismas pripažintų, kad teisinio saugumo principui kartais gali būti suteikta pirmenybė
         viršenybės reikalavimų atžvilgiu, manau, kad mano siūlomas sprendimas ne tik labiau atitiktų dabartinę teismo praktiką, bet
         ir iš esmės labiau atitiktų kiekvienos valstybės narės nacionalinių teismų struktūrą, kurios schemos ir pusiausvyros nereikėtų
         be reikalo keisti.
      
      33.      Taip pat būtų galima teigti, kad, remiantis Teisingumo Teismo praktika, nuo viršenybės principo galima nukrypti tik tais atvejais,
         kai galutinis nacionalinio teismo sprendimas įgyja res judicata galią, kaip buvo tokiose bylose, kaip antai Kühne & Heitz ir Kapferer, o šioje byloje taip nėra. Tačiau šis argumentas turi prasmę tik tuomet, jei res judicata galia yra vertinama griežtai procesiniu požiūriu, o tai neatitinka naujausioje Teisingumo Teismo praktikoje išreikštos pozicijos.
         Kaip yra aišku iš sprendimų Kühne & Heitz, Kapferer, Kempter, i‑21, Germany ir Arcor ir iš naujesnio Sprendimo Fallimento Olimpiclub, Teisingumo Teismo atliekamas vertinimas dėl nacionalinio teismo sprendimo res judicata galios labai priklauso nuo konkrečių kiekvienos bylos aplinkybių. Kaip generalinis advokatas J. Mazák pažymėjo savo išvadoje
         byloje Fallimento Olimpiclub, ši teismo praktika rodo, kaip svarbu yra atlikti vertinimą, atsižvelgiant į kiekvieną konkrečią bylą ir konkrečias faktines
         bei teisines aplinkybes(28). Būtent tokia pozicija, kuria atsižvelgiama į nacionalinės sistemos ypatybes, nėra leidžiama pagal Sprendime Rheinmühlen I suformuluotą teismo praktiką. Leidus nacionaliniam teismui netaikyti aukštesnės instancijos teismo sprendimo, kuris jam yra
         tiesiogiai privalomas, pagal Sprendimą Rheinmühlen I  atimama bet kokia galimybė atsižvelgti į tokius veiksnius, kaip antai teisinių santykių stabilumas, teismo sprendimų galutinumas
         ar teisinis saugumas(29). Todėl nacionalinėje teisėje nustatytas principas res judicata ir jo santykis su Europos Sąjungos teise turi būti vertinami išsamiai, atsižvelgiant į kiekvienos valstybės narės proceso
         autonomiją. 
      
      34.      Grįžtant prie šios bylos aplinkybių, pažymėtina, kad Bulgarijos aukščiausiojo administracinio teismo sprendimai yra neskundžiami;
         tačiau byla gali būti grąžinta iš naujo nagrinėti žemesnės instancijos teismui, ir tokiu atveju jis gali tik iš naujo įvertinti
         faktines aplinkybes. Nekyla abejonių, kad aukštesnės instancijos teismo sprendimu byla yra baigta teisės požiūriu, ir toks
         sprendimas negali būti ginčijamas net išimtine tvarka kreipiantis į Konstitucinį Teismą(30). Be to, iš šios srities doktrinos aišku, kad teisinis vertinimas, kurį byloje atlieka Aukščiausiasis Teismas, bus jam privalomas
         ateityje, jeigu jam būtų pateiktas dar vienas apeliacinis skundas dėl žemesnės instancijos teismo sprendimo(31). Todėl galima teigti, kad nuo tada, kai 2008 m. Aukščiausiasis Teismas priėmė nagrinėjamą sprendimą, jis įgijo res judicata galią materialine, bet ne procesine (formaliąja) prasme. Taigi sprendimo esmės nebebuvo galima pakeisti, ir pagal Bulgarijos
         proceso teisę tokiame teismo sprendime pateiktiems teisiniams vertinimams yra suteikiamas stabilus galutinio sprendimo statusas.
         Apskritai manau, kad aplinkybės, jog tokio sprendimo, koks nagrinėjamas šioje byloje, teisinių motyvų negalima apskųsti, pakanka
         atsirasti teisiniam stabilumui, kuriam būtina speciali apsauga.
      
      35.      Galiausiai turbūt galima būtų teigti, kad šis pasiūlymas ne visai atitinka Teisingumo Teismo poziciją Sprendime Cartesio(32). Tačiau reikėtų pažymėti, kad minėtas teismo sprendimas buvo susijęs su kitokia problema ir visiškai skirtingu procesiniu
         klausimu nei šioje byloje. Gerai žinoma, kad Sprendime Cartesio buvo patikslintos Sprendimo Rheinmühlen II(33) sąlygos, atsižvelgiant į tai, kad nėra galimybės ginčyti prašymų priimti prejudicinį sprendimą(34). Reikėtų priminti, kad tame sprendime, priimtame praėjus kelioms savaitėms nuo Sprendimo Rheinmühlen I nagrinėjant tą pačią nacionalinę bylą, Teisingumo Teismas konstatavo, jog SESV 267 straipsnis (tuo metu – EEB sutarties 177 straipsnis)
         nedraudžia, kad žemesnės instancijos teismo sprendimui pateikti prejudicinį klausimą „galiotų įprastos nacionalinėje teisėje
         numatytos teisių gynimo priemonės“. Kita vertus, nors Sprendime Cartesio kaip autoritetingu šaltiniu remtasi Sprendimu Rheinmühlen I, jame šis rezultatas kiek patikslintas, nurodžius, kad pagal SESV 267 straipsnį suteiktai jurisdikcijai kreiptis į Teisingumo
         Teismą „kiltų pavojus, jeigu apeliacinės instancijos teismas, pakeisdamas nutartį dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą,
         ją panaikindamas ir šią nutartį priėmusį teismą įpareigodamas tęsti sustabdytą procesą, galėtų sukliudyti prašymą priimti
         prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui pasinaudoti Sutartimi garantuojama teise kreiptis į Teisingumo Teismą“(35). Toliau teismo sprendime pateikiami panašūs motyvai ir padaroma išvada, kad žemesnės instancijos teismas turi „padaryti išvadas
         dėl sprendimo, kuris buvo priimtas apeliacine tvarka apskundus jo nutartį dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą, būtent
         nuspręsti – ar reikia palaikyti savo prašymą priimti prejudicinį sprendimą, jį pakeisti arba atsiimti“(36).
      
      36.      Labiausiai akivaizdu, kad tai, jog nutarčių dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą negalima ginčyti, ir iš to galinčios
         kilti pasekmės yra problema, rodanti tam tikras ypatybes, kurios labai skiriasi nuo šios bylos ypatybių. Kiekvienos bylos
         aplinkybės iš esmės skiriasi, nes byla Cartesio susijusi su, jei taip galima pavadinti, pradiniu bylos etapu, kitaip tariant, natūraliu „brandos“ laikotarpiu, prasidedančiu
         tada, kai byla pradedama nagrinėti pirmojoje instancijoje, ir pasibaigiančiu tada, kai priimamas neskundžiamas teismo sprendimas.
         Tačiau ši byla susijusi su vadinamu baigiamuoju bylos etapu, t. y. galutine bylos stadija, kai joje jau priimtas galutinis
         teismo sprendimas ir ji grąžinta iš naujo nagrinėti žemesnės instancijos teismui tiesiog tam, kad būtų įvykdytas teisinis
         sprendimas, kurio sąlygos yra nekvestionuojamos.
      
      37.      Šioje išvadoje siūloma pozicija nereiškia, kad Sprendimas Rheinmühlen I netenka loginio pagrindo. Priešingai, manau, kad šis sprendimas ir toliau lieka visiškai galioti, jeigu pradiniame bylos etape
         susiduriama su kliūtimis, dėl kurių žemesnės instancijos teismas turi nepaisyti aukštesnės instancijos teismo nurodymų. Taip
         yra tuo atveju, kai apskundžiama nutartis priimti prejudicinį sprendimą, kaip buvo byloje Cartesio. Tokiomis aplinkybėmis yra pagrįsta palikti galioti Sprendime Rheinmühlen I suformuluotą teismo praktiką ir nėra atsitiktinumas tai, kad Teisingumo Teismas rėmėsi šia praktika ir ją citavo Sprendimo
         Cartesio 94 punkte. Tokiu atveju pradiniame bylos etape, kai yra taikoma Europos Sąjungos teisė, Sprendime Rheinmühlen I suformuluota praktika kaip priemone turi pasinaudoti žemesnės instancijos teismas, kuriam pagal Teisingumo Teismo praktiką
         tuo momentu suteikiama speciali apsauga(37).
      
      38.      Todėl dėl jau nurodytų priežasčių siūlau Teisingumo Teismui pripažinti, kad Europos Sąjungos teisė turi būti aiškinama taip,
         jog ji nedraudžia, kad žemesnės instancijos teismas, kaip antai nagrinėjamu atveju – Administrativen sad Sofia grad, byloje, kurioje vieną kartą jau priėmė sprendimą, po to, kai byla grąžinama jam iš naujo nagrinėti, pagal nacionalinę teisę
         privalėtų taikyti aukštesnės instancijos teismo toje pačioje byloje apeliacine tvarka priimtame sprendime duotus nurodymus.
      
      39.      Jeigu Teisingumo Teismas pritartų tokiam pasiūlymui, likę prejudiciniai klausimai dėl bylos esmės netektų reikšmės, nes visi
         jie grindžiami prielaida, kad prašymą prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nebūtinai turi vadovautis Bulgarijos aukščiausiojo
         administracinio teismo sprendimu. Tokiu atveju būtų logiška, jeigu Teisingumo Teismas pagal savo praktiką pripažintų šiuos
         klausimus nepriimtinais(38).
      
      40.      Tačiau jeigu Teisingumo Teismas šiai nuomonei nepritartų, reikėtų išanalizuoti likusius šešis klausimus dėl bylos esmės, kurie,
         kaip jau minėta, susiję su G. I. Elchinov kitoje šalyje gautomis medicinos paslaugomis.
      
      V –    Dėl bylos esmės
      41.      Kad būtų galima pateikti naudingą atsakymą, reikėtų dar kartą pakeisti Administrativen sad Sofia grad pateiktų klausimų tvarką. Visų pirma išnagrinėsiu, ar Bulgarijos išankstinio leidimo gydyti užsienyje sistema atitinka Sutartis
         ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį. Antra, išanalizuosiu, ar yra įvykdytos reglamento 22 straipsnio sąlygos, daugiausia
         atsižvelgdamas į tai, kiek tiksliai Bulgarijos teisės aktuose numatytas gydymo išlaidų atlyginimas, į padarinius, kylančius
         dėl to, kad šio gydymo faktiškai neįmanoma suteikti Bulgarijoje, ir į galimybę suteikti alternatyvų, tačiau kur kas mažiau
         veiksmingą ir daug radikalesnį gydymą. Trečia, apsvarstysiu išlaidų atlyginimo taisykles, kurios bus taikomos, jeigu G. I. Elchinov
         įvykdė Vokietijoje suteikto gydymo išlaidų atlyginimo sąlygas. Galiausiai reikės pateikti nuomonę dėl nacionalinio teismo
         teisės pripažinti (jeigu taikytina), kad ieškovas turi teisę į šių išlaidų atlyginimą.
      
      A –    Dėl išankstinio leidimo, kaip užsienyje suteikto gydymo išlaidų atlyginimo sąlygos (penktasis klausimas)
      42.      Penktuoju klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar išankstinio leidimo gydyti kitoje valstybėje
         narėje sistema yra suderinama su Europos Sąjungos teise. Atsižvelgiant į tai, kad G. I. Elchinov buvo gydomas Vokietijoje
         po to, kai kreipėsi dėl leidimo, tačiau prieš jį suteikiant, kyla klausimas, ar tokia sistema, kokia numatyta Bulgarijos privalomojo sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnyje,
         yra suderinama su SESV 56 straipsniu ir Reglamentu Nr. 1408/71.
      
      43.      Pastabas pateikusios valstybės narės laikėsi iš dalies panašios pozicijos. Viena vertus, neginčijama, kad pagal Teisingumo
         Teismo praktiką valstybėms leidžiama nustatyti išankstinio leidimo gauti kitoje valstybėje narėje medicininę priežiūrą, kuriai
         reikalinga hospitalizacija, sistemas. Tačiau nors Ispanija ir Bulgarija tvirtina, jog Bulgarijos sistema neprieštarauja Europos
         Sąjungos teisei dėl to, kad pagal šią sistemą atmetama bet kokia kompensacijos galimybė, jeigu nebuvo prašoma leidimo, Komisija,
         Čekijos ir Lenkijos vyriausybės laikosi priešingos pozicijos.
      
      44.      Atsakymas į šį klausimą yra aiškus iš Teisingumo Teismo praktikos.
      
      45.      Sprendimuose Decker ir Kohl(39) Teisingumo Teismas konstatavo, kad nacionalinės taisyklės, pagal kurias „[kitoje] valstybėje narėje patirtų išlaidų atlyginimui
         yra nustatyta išankstinio leidimo sąlyga ir šias išlaidas atsisakoma atlyginti šio leidimo negavusiems apdraustiems asmenims“,
         riboja laisvę teikti paslaugas ir „atgraso apdraustuosius kreiptis į kitose valstybėse narėse įsisteigusius medicinos paslaugų
         teikėjus“(40). Išanalizavęs minėtoje byloje pateiktus argumentus, Teisingumo Teismas pripažino, kad išankstinio leidimo sistemai netaikoma
         SESV 52 ir 62 straipsniuose numatyta leidžianti nukrypti nuostata ir ji negali būti pateisinta privalomuoju bendrojo intereso
         pagrindu.
      
      46.      Šis svarbus pripažinimas, kuriuo patvirtinta dar anksčiau dviejuose sprendimuose Pierik(41) suformuluotos teismo praktikos raida, reiškė du svarbius patikslinimus. Pirma, atsižvelgus į generalinio advokato G. Tesauro
         išvadą(42), juo patvirtinta, kad Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį galima aiškinti atsižvelgiant į Sutartis ir kad Sutartys taikytinos
         tuo atveju, jeigu negalima remtis reglamentu(43). Antra, dėl to tapo aišku, kad viešosios ir privačiosios medicinos paslaugos yra ekonominė veikla, kuriai taikomos visos
         judėjimo laisvę reglamentuojančios nuostatos(44).
      
      47.      Tačiau reikėtų turėti omenyje, kad abu minėti teismo sprendimai buvo susiję su gydymu, kuriam nereikalinga hospitalizacija,
         t. y. jie buvo susiję su ambulatoriniu gydymu, kurio organizavimas ir išlaidos negali būti lyginamos su hospitalizacijos organizavimu
         ir išlaidomis. Atsižvelgęs būtent į šį veiksnį, Teisingumo Teismas sprendimuose Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré(45), kurie buvo priimti netrukus po sprendimų Decker ir Kohl, pripažino, kad, palyginti su medicinos paslaugomis, praktikuojančių gydytojų teikiamomis savo kabinete arba paciento namuose,
         stacionariai teikiamos gydymo paslaugos neabejotinai ypatingos“(46). Teisingumo Teismas nurodė šias ypatybes ir paminėjo, kad tokiuose centruose būtinas planavimas, o tam reikalinga informacija
         apie ligoninių skaičių, jų geografinį pasiskirstymą, organizavimo tvarką ir įrangą, kuria jie aprūpinami, arba net jų teikiamų
         medicinos paslaugų pobūdį(47). Atsižvelgdamas į visa tai, kas nurodyta, Teisingumo Teismas pripažino, kad Europos Sąjungos teisė „iš principo“ nedraudžia
         išankstinio leidimo sistemos tiems asmenims, kurie nori gydytis kitos valstybės narės ligoninėje(48).
      
      48.      Prie tokios pačios išvados Teisingumo Teismas priėjo Sprendime Vanbraekel(49), kuriame buvo pripažintas ankstesniuose sprendimuose nepaminėtas svarbus dalykas: jeigu prašymą atsisakoma tenkinti, ir nustačius,
         kad šitoks atsisakymas prieštarauja Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniui, tai neužkerta kelio prašymą pateikusiam asmeniui
         reikalauti pagal šį straipsnį jam garantuojamo išlaidų atlyginimo(50). Tokiomis aplinkybėmis teisę į išlaidų atlyginimą turintis asmuo gali šias išlaidas susigrąžinti tiesiogiai iš savo gyvenamosios
         vietos valstybės institucijos, kurioje jis yra apdraustas.
      
      49.      Atsižvelgiant į visa tai, kas nurodyta, tokia nuostata, kaip antai Bulgarijos sveikatos draudimo 36 straipsnio 1 dalis, turi
         būti taikoma atsižvelgiant į tai, kaip Teisingumo Teismas yra išaiškinęs SESV 56 straipsnį ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį.
         Tai reiškia, kad išankstinio leidimo gydytis kitos valstybės narės ligoninėje reikalavimas nėra „iš esmės“ nesuderinamas su
         Europos Sąjungos teisės nuostatomis. Tačiau tai, kaip matyti iš sprendimų Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré, nereiškia, kad minėta Bulgarijos nuostata yra visiškai aiški. Jeigu Bulgarijos teisėje būtų įgyvendinta tokia griežta sistema,
         kuri kliudytų laisvei teikti paslaugas arba darytų ją mažiau patrauklią, iš minėtos teismo praktikos neabejotinai išplauktų,
         kad ji neatitinka Europos Sąjungos teisės.
      
      50.      Atsižvelgiant į nagrinėjamos nuostatos tekstą, kuris yra kiek dviprasmiškas, neatrodo, kad toks neatitikimas būtų.
      
      51.      36 straipsnio 1 dalyje visiems privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims užtikrinama teisė „į dalies ar visų dėl
         medicinos pagalbos užsienyje patirtų išlaidų atlyginimą, tik jei šiuo tikslu gavo išankstinį [Ligonių kasos] leidimą“. Kaip
         pažymi Komisija ir G. I. Elchinov, ši nuostata galėtų būti aiškinama kaip nustatanti kategorišką bet kokio išlaidų atlyginimo
         a priori arba a posteriori draudimą, jeigu nebuvo prašoma leidimo. Tačiau ši formuluotė gali reikšti ir kiek kitokį aiškinimą: ši nuostata taip pat
         gali reikšti, kad išlaidų atlyginimas galimas tik tuomet, jeigu leidimas yra gautas iš anksto, įvykdžius Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalyje nustatytas sąlygas. Taigi, jeigu šis straipsnis būtų aiškinamas kaip išvestinis iš reglamento 22 straipsnio, jį taip pat reikėtų aiškinti kaip
         reiškiantį, kad jeigu pati kompetentinga institucija arba teismas nustato, jog atsisakymas išduoti leidimą yra nepagrįstas,
         leidimo nebereikia.
      
      52.      Gerai žinoma, kad tik prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, o ne Teisingumo Teismas turi aiškinti nacionalinės
         teisės nuostatas. Tačiau Teisingumo Teismas turi prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui pateikti visus
         elementus, būtinus užtikrinti, kad nacionalinė teisė būtų taikoma tinkamai, atsižvelgiant į Europos Sąjungos teisę. Tokiomis
         aplinkybėmis manau, kad SESV 56 straipsnis ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnis turi būti aiškinami taip, kad jais nedraudžiama
         tokia nuostata, kokia yra Bulgarijos sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnio 1 dalis, jeigu šia nuostata nustatyta išankstinio
         leidimo gydytis kitos valstybės narės ligoninėje sistema ir bet kuriuo atveju jeigu ja pareiškėjams nedraudžiama vėliau reikalauti
         išlaidų atlyginimo tais atvejais, kai pati kompetentinga institucija arba teismas nustato, kad pareiškėjo prašymas atmestas
         nepagrįstai.
      
      B –    Dėl Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalyje nustatytų sąlygų įvykdymo
      53.      Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pateikė nemažai klausimų dėl Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies,
         kurioje nustatytos sąlygos, įvykdytinos prieš įgyjant teisę gauti leidimą gydytis kitos valstybės narės ligoninėje, išaiškinimo.
         Ir šiuo atveju atsakymą į minėtus klausimus galima rasti Teisingumo Teismo praktikoje, grindžiamoje tik reglamentu, nes Sutartis
         dėl Europos Sąjungos veikimo turėtų būti naudojama tik kaip aiškinimo kriterijus.
      
      1.      Dėl gydymo įtraukimo į valstybės narės, kurios teritorijoje atitinkamas asmuo gyvena, teisės aktus (ketvirtasis klausimas)
      54.      Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nėra tikras dėl Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies, kurios
         antroje pastraipoje numatyta, kad leidimo gydytis kitoje valstybėje narėje „negalima atsisakyti išduoti“, „kai atitinkamas
         gydymas įtrauktas į valstybės narės, kurios teritorijoje atitinkamas asmuo gyvena, teisės aktuose numatytas paslaugas“, taikymo
         srities. Šie neaiškumai kyla dėl Bulgarijos teisės aktų leidėjo sprendimo sudaryti išsamų gydymo paslaugų sąrašą, apmokamų
         sveikatos draudimo, kuriuo G. I. Elchinov yra apdraustas, lėšomis, tačiau tik bendrai apibrėžiančių jam skirtą gydymą.
      
      55.      Ir vėl valstybės narės laikosi skirtingų pozicijų, nors visos tvirtina turinčios kompetenciją nustatyti konkrečias gydymo
         paslaugas, prieinamas socialinio draudimo įmokas mokantiems asmenims. Laikydamosi tokios bendros pozicijos, Čekijos ir Suomijos
         vyriausybės pažymi, kad tokia sąrašo sistema, kokia galioja Bulgarijoje, neturi būti diskriminacinė. Ispanijos Karalystė teigia,
         kad kategorijos turi būti pakankamai konkrečios ir dėl jų neturi kilti teisinis nesaugumas. Lenkijos vyriausybė tvirtina,
         kad 22 straipsnio 2 dalį reikia aiškinti siaurai, o Graikijos vyriausybė ir Komisija siūlo šią nuostatą aiškinti plačiai ir
         teigia, kad Bulgarijos taisyklės turi būti taikomos taip, kad nedarytų žalos paslaugos gavėjui.
      
      56.      Iš sprendimų Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré, taip pat iš sprendimų Inizan ir Watts(51) aišku, kad Teisingumo Teismui rūpėjo tai, kaip kai kurios valstybės narės taiko išankstinio administracinio leidimo gydytis
         kitoje valstybėje narėje sistemą. Šiuo atžvilgiu minėtuose sprendimuose nurodyta, kad išankstinio leidimo tvarka neturėtų
         pateisinti tų nacionalinės valdžios įstaigų diskrecijai priklausančių sprendimų, kurie panaikina Europos Sąjungos nuostatų
         veiksmingumą. Remdamasis šia mintimi, Teisingumo Teismas konstatavo, kad tokia išankstinio administracinio leidimo sistema,
         kokia nustatyta gydymo paslaugoms gauti kitoje valstybėje narėje, bet kuriuo atveju „turi būti pagrįsta iš anksto žinomais
         objektyviais, nediskriminuojančiais kriterijais, taip apribojant nacionalinės valdžios diskreciją, kad ji nebūtų savavališkai
         naudojama“(52).
      
      57.      Byloje Smits‑Peerbooms nagrinėtoje Nyderlandų teisės akto nuostatoje buvo pateiktas ne paslaugų sąrašas, o bendra taisyklė, kurioje numatyta, kad
         medicininio gydymo išlaidos atlyginamos, jeigu jos atitinka „tai, kas įprasta atitinkamai profesijai“. Teisingumo Teismas
         konstatavo, kad dėl tokios dviprasmiškos nuostatos kyla grėsmė, jog nacionaliniams gydymo paslaugų teikėjams praktiškai visada
         bus teikiama pirmenybė kitoje valstybėje narėje įsisteigusių paslaugų teikėjų atžvilgiu(53). Sprendime Watts taip pat atkreiptas dėmesys į tai, kad sunku suderinti su Europos Sąjungos teise tokią sistemą, kokia yra Jungtinės Karalystės
         sistema, kurioje nenustatyti išankstinio leidimo gauti kitos valstybės narės ligoninėje teikiamas gydymo paslaugas suteikimo
         ar atsisakymo jį suteikti kriterijai(54).
      
      58.      Skirtingai nei minėtose bylose nagrinėtais atvejais, Bulgarijos teisės aktų leidėjas pasirinko sąrašo sistemą, kurioje išsamiai
         ir galutinai išvardijamos iš privalomojo draudimo lėšų kompensuojamos gydymo paslaugos. Todėl prašymą priimti prejudicinį
         sprendimą pateikusio teismo abejonės susijusios ne su diskrecine sistema, bet su sistema, kurią siekiama padaryti objektyvią,
         skaidrią ir nediskriminacinę, tačiau dėl kurios aiškinimo kyla abejonių.
      
      59.      Iš tikrųjų Sveikatos draudimo įstatymą įgyvendinančio Nutarimo Nr. 40 5 priede pateiktas „klinikinio gydymo būdų“, kompensuojamų
         privalomojo draudimo lėšomis, sąrašas, jame yra ir „glaukomos chirurginis gydymas“, „akių kriochirurgija ar lazerio operacijos“,
         „akių srities operacijos“, „kitos akies obuolio operacijos“, ir „aukštos technologijos onkologinių ir neonkologinių ligų gydymas
         švitinimu“. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar šioje akių srities gydymo būdų grupėje auglio
         švitinimas protonais ir vėlesnis jo pašalinimas yra gydymo būdas, patenkantis į kurią nors iš V priede nurodytų kategorijų.
      
      60.      Kaip teisingai nurodė Komisija, nacionalinė sistema, kurią sudaro išsamūs sąrašai, kur atitinkamas gydymo būdas vis dėlto
         kartais apibūdinamas bendrai, turi būti nuosekli ir leisti šio gydymo būdo apibrėžtį išaiškinti pagal apibrėžties tekstą.
         Kitaip tariant, kadangi Bulgarijos sistemoje siekiama išsamiai ir labai konkrečiai apibrėžti kiekvieną gydymo būdą, kompensuojamą
         privalomojo draudimo lėšomis, gydymo būdo, kuris bendrai apibūdintas kaip „aukštos technologijos onkologinių ir neonkologinių
         ligų gydymas švitinimu“, įtraukimas į įgyvendinančio nutarimo 5 priedo 258 punktą negali būti aiškinamas taip, kad jis netektų
         prasmės. Ši išvada nereiškia, kad 258 punktą reikia aiškinti plačiai, kaip siūlo Graikijos vyriausybė. Priešingai, tai reiškia,
         jog jis turi būti aiškinamas taip, kad atitiktų galutinį Bulgarijos teisės aktų ir Europos Sąjungos teisės tikslą. Kalbant
         apie tai, kaip Teisingumo Teismas aiškina Europos Sąjungos teisę, aišku, kad tam, jog 258 punktas atitiktų Teisingumo Teismo
         praktikoje daug kartų nurodytus objektyvumo, skaidrumo ir nediskriminavimo principus, jis turi būti aiškinamas taip, kaip
         nurodyta šioje išvadoje.
      
      61.      Be to, toks aiškinimas turi būti grindžiamas techniniais kriterijais, ir nors jie nėra teisiniai, turi būti įtraukti į teisės
         vertinimą, kurio reikalaujama pagal Europos Sąjungos teisę. Kaip Komisija pažymėjo savo pastabose, Sprendime Smits‑Peerbooms nurodyta, kad siekiant nustatyti, ar gydymo būdas yra „pakankamai patikrintas ir patvirtintas“ medicinos praktikoje, nacionalinės
         valdžios institucijos turi atsižvelgti į visą svarbią prieinamą informaciją, įskaitant egzistuojančią literatūrą, mokslo tyrimus
         ir oficialias specialistų nuomones(55).
      
      62.      Šioje byloje nagrinėjamu atveju reikia vertinti ne tai, ar nagrinėjamas gydymo būdas yra „pakankamai patikrintas ir patvirtintas“,
         kaip buvo reikalaujama pagal Nyderlandų teisę byloje Smits‑Peerbooms, o tai, ar šis gydymo būdas yra „aukštos technologijos“. Logiška, kad šią sąvoką turi apibrėžti tik prašymą priimti prejudicinį
         sprendimą pateikęs teismas, tačiau, atlikdamas vertinimą, jis privalo atsižvelgti į teismo praktikoje iki tol nustatytas gaires.
         Todėl vertindamas, ar tai yra aukštos technologijos gydymo būdas, remdamasis minėta Teisingumo Teismo praktika, prašymą priimti
         prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi būti atidus, nes yra tokio pobūdžio technika, kuri dėl savo didelio sudėtingumo
         nėra įprasta medicinos praktikoje. Skiriamoji riba tarp įprasto ir neįprasto „aukštos technologijos“ gydymo būdo gali būti
         nustatyta kaip kriterijumi remiantis eksperimentiniu neįprasto „aukštos technologijos“ gydymo būdo pobūdžiu. Taigi, jei paskirtam
         gydymo būdui būtina naudoti „aukštos technologijos“ techniką, Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnis jam bus taikomas, jeigu
         šis būdas nėra eksperimentinis. Šią ypatybę reikia apibrėžti remiantis Sprendimu Smits‑Peerbooms, atsižvelgiant į visą svarbią ir prieinamą informaciją, visų pirma į esamą mokslinę literatūrą, tyrimus ir oficialias specialistų
         nuomones.
      
      63.      Remdamasis tokiais aiškinimo kriterijais, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi įvertinti tikslią nagrinėjamų
         nuostatų taikymo sritį. Šis teismas taip pat turi pagal faktines aplinkybes įvertinti, ar šioje byloje naudotas aukštos technologijos
         gydymo būdas yra eksperimentinis. Tačiau toks vertinimas turi atitikti šioje išvadoje siūlomus Europos Sąjungos teisės kriterijus,
         pagal kuriuos laikausi nuomonės, jog Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalį reikia aiškinti kaip reiškiančią, kad pagal
         ją nedraudžiama tokia sistema, kokia numatyta 2004 m. Nutarimo Nr. 40 V priede, jeigu iš šio priedo, remiantis iš anksto žinomais
         objektyviais, nediskriminaciniais kriterijais, galima nustatyti jame nurodytą gydymo būdą. Jeigu nacionalinėje teisėje galioja
         sąrašo sistema ir gydymo būdas apibrėžtas bendrai, nurodant „aukštos technologijos“ praktiką ir siekiant, kad Reglamento Nr. 1408/71
         22 straipsniu suteikta teisė turėtų prasmę, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, atsižvelgdamas į svarbią
         turimą informaciją, visų pirma įskaitant esamą mokslinę literatūrą, tyrimus ir oficialias specialistų nuomones, turi nustatyti,
         ar taikytas gydymo būdas yra eksperimentinis.
      
      2.      Prielaida, kad gydymo, kuris nėra finansuojamas iš socialinio draudimo biudžeto, išlaidos nėra kompensuojamos (pirmasis klausimas)
      64.      Pirmuoju prejudiciniu klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar prielaida, pagal kurią,
         jeigu gydymas nėra finansuojamas iš sveikatos draudimo sistemos, tačiau yra numatytas nacionalinės teisės aktuose, turi būti
         laikomas nekompensuojamu šios sistemos lėšomis, atitinka Europos Sąjungos teisę. Šis klausimas susijęs su svarbiu aspektu,
         kurio Teisingumo Teismas savo praktikoje dar nėra išplėtojęs, t. y. kai nepakanka išteklių suteikti garantuojamą gydymą, ir
         tuo, kaip šią situaciją suderinti su laisve teikti paslaugas.
      
      65.      Išskyrus Bulgariją ir Jungtinę Karalystę, visos pastabas šioje byloje pateikusios valstybės ir Komisija nurodo, kad Reglamento
         Nr. 1408/71 22 straipsnyje pagrindo šiai prielaidai nėra. Jų nuomone, dėl tokio aiškinimo būtų paneigta visų pacientų teisės
         gydytis kitos valstybės narės ligoninėje esmė, o reglamento veiksmingumas priklausytų nuo kiekvienos nacionalinės institucijos
         (ir turimų lėšų). Tačiau Bulgarija ir Jungtinė Karalystė teigia, kad ši prielaida atitinka lėšų prieinamumą kiekvienoje valstybėje,
         o tai yra naudinga ir žalinga visiems pacientams vienodai, nepaisant to, ar jie nori pasinaudoti judėjimo laisve.
      
      66.      Iš visų šioje byloje pateiktų klausimų tik į šį klausimą Teisingumo Teismo praktikoje dar nėra konkretaus atsakymo. Tačiau
         atsakymas į jį logiškai išplaukia iš jau minėtų teismo sprendimų ir teismo praktikos dėl laisvės teikti paslaugas.
      
      67.      Pagal nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką SESV 56 straipsnis draudžia taikyti bet kokį nacionalinės teisės aktą, dėl
         kurio teikti paslaugas tarp valstybių narių tampa sunkiau, nei jas teikti vienos valstybės narės viduje(56). Reglamentu Nr. 1408/71, kuriuo siekiama padaryti judėjimo laisvę visiškai veiksmingą socialinio draudimo kontekste, siekiama
         to paties tikslo, todėl jo 22 straipsnio negalima aiškinti taip, kad kitoje valstybėje narėje įsisteigę paslaugų teikėjai
         atsidurtų prastesnėje padėtyje nei gyvenamosios vietos valstybės paslaugų teikėjai(57). Tuo remiantis, bet kokia nacionalinė praktika ar teisės aktas, kuriuo nacionaliniams paslaugų teikėjams tiesiogiai ar netiesiogiai
         teikiama pirmenybė kitų valstybių narių paslaugų teikėjų atžvilgiu, turi būti vertinama itin atsargiai. Bulgarijos aukščiausiojo
         administracinio teismo padaryta Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio taikymo prielaida šiuo požiūriu neabejotinai turi būti
         laikoma ribojimu.
      
      68.      Nepaisant tokio aiškinimo ribojamo pobūdžio, reikia nustatyti, ar yra galimybių tokią prielaidą pripažinti suderinama su reglamentu.
         Šiuo atžvilgiu Bulgarija tik pakartojo, kad paskirtas gydymo būdas nėra numatytas jos teisės aktuose, ir nekėlė klausimo dėl
         galimo prielaidos žalingumo. Kita vertus, Jungtinė Karalystė teigia, kad dėl savo sudėtingumo ir didelės kainos protonų terapija
         turi būti aiškinama taip, kaip tai padarė Bulgarijos aukščiausiasis administracinis teismas. Pagal šį aiškinimą daroma prielaida,
         kad jeigu pacientams būtų leidžiama kitoje valstybėje narėje gauti tokį pažangų ir brangiai kainuojantį gydymą, būtų pakenkta
         socialinio draudimo sistemų finansiniam vientisumui.
      
      69.      Šie argumentai neįtikina.
      
      70.      Visų pirma reikėtų pažymėti, kad nagrinėjama prielaida nėra aiškiai įtvirtinta Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnyje ar kurioje
         nors kitoje šio teisės akto nuostatoje. Todėl tai yra nukrypimas nuo Europos Sąjungos teisės aktais suteiktos aiškios ir konkrečios
         teisės. Be to, kad, kaip jau nurodžiau šios išvados 67 punkte, šia priemone Bulgarijos paslaugų teikėjams suteikiamas pranašumas
         kitose valstybėse narėse įsikūrusių paslaugų teikėjų atžvilgiu, prima facie turi būti atmestas bet koks tokia prielaida, kaip antai nagrinėjamoji, grindžiamas požiūris.
      
      71.      Antra, argumentas, kad šia prielaida neapsaugomas Ligonių kasos finansinis vientisumas, taip pat neįtikina. Reikia turėti
         omenyje, kad, kaip pažymi visos pastabas šioje byloje pateikusios valstybės narės, būtent jos yra institucijos, kompetentingos
         nustatyti gydymą, kurio išlaidų atlyginimo atveju, norint gydytis kitoje valstybėje narėje, reikalaujama leidimo(58). Tai reiškia, kad valstybės narės yra atsakingos už objektyvaus, skaidraus ir nediskriminacinio paslaugų, finansuojamų iš
         jų socialinio draudimo sistemos, sąrašo sudarymą. Jeigu valstybės narės finansiniai ištekliai neleidžia jai padengti tokio
         gydymo būdo, kaip antai protonų terapija, išlaidų, ši valstybė gali jo neįtraukti į kompensuojamų paslaugų sąrašą. Jeigu šioje
         byloje nagrinėjamu atveju prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nuspręstų, kad paskirtas gydymas yra numatytas
         Bulgarijos teisės aktuose (ir atrodo, kad tai įrodo nacionaliniams teismams pateiktos ekspertų išvados), šio gydymo suteikimas
         kitoje valstybėje narėje būtų Bulgarijos valdžios institucijų laisvai priimto sprendimo pasekmė. Europos Sąjungos teisė jokiomis
         aplinkybėmis negalėtų išplėsti gydymo paslaugų, apmokamų iš nacionalinio socialinio draudimo sistemos, sąrašo.
      
      72.      Trečia, reikia pateikti su veiksmingumu susijusį argumentą. Vien dėl paprastos priežasties, kad yra integruota į Europos Sąjungą,
         Bulgarijos sistema, kuria siekiama pateikti labai pažangų iš Ligonių kasos biudžeto apmokamų gydymo paslaugų sąrašą, gauna
         naudos iš Bulgarijai trūkstamų techninių išteklių turinčių kitų valstybių narių žinių ir technologijų. Jeigu valstybė narė
         nori taikyti pažangiausius gydymo būdus (o tam neabejotinai reikia laiko), Europos Sąjungos teisė leidžia jos piliečiams kitoje
         valstybėje narėje gauti gydymą, kurį pirmoji valstybė narė nori suteikti jiems savo šalyje, tačiau tuo metu nėra pajėgi to
         padaryti. Be to, jeigu valstybė narė savo vidaus teisės aktuose numato konkretų gydymo būdą, mėginimas neleisti gydytis kitoje
         valstybėje narėje ne tik prieštarauja vidaus rinkos taisyklėms, bet ir prisideda prie sveikatos priežiūros sektoriaus suskaldymo,
         nes šiame sektoriuje reikalingas bendradarbiavimas ir dalijimasis profesine kompetencija, patirtimi bei įgūdžiais. Požiūris,
         kurio laikosi Bulgarijos vyriausybė, ne tik neigiamai veikia visos sistemos veiksmingumą atitinkamų valstybių narių piliečiams,
         bet ir visą Europos sveikatos priežiūros sektorių, kurio bendras veikimas, be kita ko, didina kiekvienos valstybės narės sveikatos
         paslaugų veiksmingumą, kokybę ir profesionalumą.
      
      73.      Dėl visų šių priežasčių siūlau Teisingumo Teismui Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antrą pastraipą aiškinti taip,
         kad ji draudžia prielaidą, pagal kurią nacionalinės teisės aktuose numatytas gydymo būdas, kuris nėra finansuojamas iš Ligonių
         kasos biudžeto, nėra kompensuojamas socialinio draudimo lėšomis.
      
      3.      Dėl galimybės pasiūlyti alternatyvų, tačiau mažiau veiksmingą ir radikalesnį gydymą gyvenamosios vietos valstybėje (antrasis
         klausimas)
      
      74.      Antrajame klausime prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas abejoja, kaip turi būti aiškinama Reglamento Nr. 1408/71
         22 straipsnio 2 dalies antroje pastraipoje nustatyta antroji sąlyga. Pagal šią nuostatą kompetentinga institucija turi išduoti
         leidimą, jeigu atitinkamas „asmuo negali gauti tokio gydymo per įprastą tokiam gydymui gauti reikalingą laikotarpį valstybėje
         narėje, kurioje jis gyvena, atsižvelgiant į jo dabartinę sveikatos būklę ir tikėtiną ligos eigą“. Prašymą priimti prejudicinį
         sprendimą pateikęs teismas Teisingumo Teismo klausia, ar pagal minėtą nuostatą valstybei narei leidžiama atsisakyti išduoti
         leidimą, jeigu jos teritorijoje galima gauti lygiavertį, tačiau kur kas mažiau veiksmingą ir daug radikalesnį gydymą. Konkrečiai
         kalbant, reikia išanalizuoti, ar visiškas ligos paveiktos akies pašalinimas yra protonų terapijai lygiavertis gydymo būdas.
      
      75.      Pastabas pateikusių valstybių narių nuomonės šiuo klausimu taip pat skiriasi. Viena vertus, Čekijos, Lenkijos, Suomijos, Graikijos
         vyriausybės ir Komisija siūlo laikytis lankstaus požiūrio, pagal kurį, nustatant, ar gyvenamosios vietos valstybėje per pagrįstą
         laikotarpį gali būti pasinaudota alternatyviomis priemonėmis, turi būti vertinama kiekvienu konkrečiu atveju, atsižvelgiant
         į kiekvieno paciento aplinkybes. Kita vertus, Bulgarija, Ispanija ir Jungtinė Karalystė aiškina Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį
         siaurai ir teigia, kad leidimą privaloma suteikti tik tuomet, jeigu gyvenamosios vietos valstybėje neįmanoma laiku suteikti
         jokio prieinamo gydymo, įskaitant alternatyvų gydymą.
      
      76.      Iš pat pradžių reikėtų priminti, kad Teisingumo Teismas jau nagrinėjo šį klausimą Sprendime Pierik ir pripažino, kad „jeigu kompetentinga institucija pripažįsta, jog nagrinėjama medicinos paslauga yra būtinas ir veiksmingas
         susirgimo ar ligos gydymo būdas“, Reglamente Nr. 1408/71 nustatyta sąlyga yra įvykdyta(59). Vėliau Bendrijos teisės aktų leidėjas pakeitė minėto teismo sprendimo padarinius, į reglamento 22 straipsnio 2 dalies antrą
         pastraipą įtraukęs su laiku susijusį aspektą(60). Tačiau Teisingumo Teismo praktikoje, visų pirma po sprendimų Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré, kaip ir Sprendime Pierik, su laiku susijusio aspekto taikymo sritis vėl apribota.
      
      77.      Nors Sprendimuose Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré Teisingumo Teismas tiesiogiai taikė SESV 56 straipsnį, o ne Reglamentą Nr. 1408/71, juose jis konstatavo, kad nacionalinė
         institucija gali atsisakyti išduoti leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje, tik „jei identiškas arba pacientui toks pat
         veiksmingas gydymas gali būti reikiamu metu suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį“(61). Ši teismo praktika pakartota sprendimuose Inizan(62) ir Watts(63), kuriuose buvo taikytinas Reglamentas Nr. 1408/71, ir taip Sutarties ir antrinės teisės aiškinimas teismo praktikoje buvo
         sulygintas. Iš to išplaukia, kad tik pakankamai lygiavertis nacionalinis gydymas gali būti pagrindas atsisakyti išduoti leidimą
         gauti gydymo paslaugą kitoje valstybėje narėje.
      
      78.      Kad būtų nustatytas lygiavertiškumo laipsnis, Teisingumo Teismas minėtuose sprendimuose taip pat nurodė kriterijus, į kuriuos
         reikia atsižvelgti. Todėl siekdama įvertinti, ar tiek pat veiksmingą gydymą pacientas gali gauti tinkamu laiku toje valstybėje
         narėje, kurioje gyvena, kompetentinga įstaiga privalo atsižvelgti „į kiekvieną konkrečią ligą apibūdinančių aplinkybių visumą,
         atkreipdama tinkamą dėmesį ne tik į paciento sveikatos būklę tuo metu, kai pateikiamas prašymas išduoti leidimą ir prireikus
         į skausmo stiprumą arba jo negalią, kuri galėtų, pavyzdžiui, profesinės veiklos vykdymą padaryti neįmanomą arba pernelyg sunkų,
         bet ir į jo ligos istoriją“(64).
      
      79.      Toliau prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui reikia nurodytus kriterijus taikyti šiai bylai. Reziumuodamas
         viską, kas buvo nurodyta, teismas pirmiausia turi nustatyti, ar paskirtas gydymas gali būti suteiktas laiku gyvenamosios vietos
         valstybėje. Jeigu ne, teismas turi atsižvelgti į tai, ar šioje valstybėje yra prieinamas lygiavertis gydymas; šioje byloje
         iš jos medžiagos aišku, kad toks gydymo būdas yra tik vienas – visiškas ligos paveiktos akies pašalinimas. Paskui prašymą
         priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, atsižvelgdamas į Sprendime Smits‑Peerbooms ir vėliau priimtuose minėtuose teismo sprendimuose nurodytus kriterijus, turi nustatyti, ar alternatyvus gydymas yra lygiavertis.
      
      80.      Dėl visų nurodytų priežasčių siūlau Teisingumo Teismui į antrąjį klausimą atsakyti taip: Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio
         2 dalies antra pastraipa turi būti aiškinama kaip reiškianti, kad leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje gali būti atsisakyta
         išduoti tik tuo atveju, jeigu toks pat arba pacientui vienodai veiksmingas gydymas gali būti laiku suteiktas įstaigoje, su
         kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį.
      
      C –    Dėl apdraustojo išlaidų atlyginimo (septintasis klausimas)
      81.      Septintuoju klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, kaip apdraustojo išlaidas turėtų atlyginti
         ligonių kasa, jeigu atsisakymas išduoti leidimą pripažįstamas neteisėtu.
      
      82.      Šiuo atžvilgiu G. I. Elchinov, pastabas pateikusios valstybės ir Komisija sutinka, kad taikytina sprendimuose Vanbraekel, Inizan ir Watts suformuluota teismo praktika.
      
      83.      Pagal minėtą nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką, jeigu kompetentinga institucija atsisako tenkinti prašymą išduoti
         leidimą pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį ir vėliau pati institucija arba teismas nustato, kad šis atsisakymas yra
         nepagrįstas, „apdraustasis turi teisę į tai, kad kompetentinga įstaiga tiesiogiai kompensuotų jam tokią gydymo išlaidų sumą,
         kurią jis gautų, jeigu leidimas būtų tinkamai išduotas“(65). Todėl, kaip paaiškinta šios išvados 48–52 punktuose, G. I. Elchinov turi teisę reikalauti kompensacijos tiesiogiai, neprašydamas
         leidimo, jeigu tik nacionalinė institucija pripažino jo reikalavimą teisėtu.
      
      84.      Dėl sumos, į kurią G. I. Elchinov turi teisę, Teisingumo Teismas daug kartų nurodė, kad Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniu
         nesiekiama reglamentuoti išlaidų, patirtų dėl kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo(66). Tačiau Teisingumo Teismas taip pat yra nurodęs, kad kompensacijos suma yra klausimas, kuris patenka į Sutarčių, būtent 
         – SESV 56 straipsnio taikymo sritį. Šiuo atžvilgiu Teisingumo Teismas Sprendime Vanbraekel konstatavo, kad „tai, jog socialiniu draudimu apdraustam asmeniui gydantis ligoninėje kitoje valstybėje narėje taikoma mažiau
         palanki išlaidų kompensavimo tvarka negu ta, kuri jam būtų taikoma gydantis valstybėje narėje, kurioje jis yra apdraustas,
         gali atgrasinti ir net sutrukdyti šiam asmeniui kreiptis į kitose valstybėse narėse įsisteigusius medicinos paslaugų teikėjus;
         be to, taip ribojama šio apdraustojo laisvė gauti paslaugas, o šių paslaugų teikėjų laisvė – jas teikti“(67). Todėl pagal SESV 56 straipsnį gyvenamosios vietos valstybė privalo atlyginti išlaidas, patirtas dėl kitos valstybės narės
         ligoninėje suteikto gydymo, pagal (gyvenamosios vietos valstybėje arba gydymo valstybėje) galiojančias apdraustajam palankiausias
         nuostatas ir dydžius(68).
      
      85.      Šis rezultatas gerokai skiriasi nuo rezultato, kai gydymas gaunamas kitos valstybės narės ligoninėje, netaikant Reglamento
         Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalyje numatytos tvarkos. Tokiais atvejais apdraustieji turi teisę tik į tokių išlaidų, kokios
         yra numatytos valstybės narės, kurioje jie apdrausti, sveikatos draudimo sistemoje, atlyginimą(69). Tačiau tai netaikoma G. I. Elchinov, nes jis pasinaudojo 22 straipsnyje numatyta tvarka ir būtent šiuo pagrindu pareiškė
         ieškinį savo valstybės narės teismuose.
      
      86.      Todėl siūlau Teisingumo Teismui į septintąjį prejudicinį klausimą atsakyti taip: Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalimi
         nesiekiama reglamentuoti dėl kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo patirtų išlaidų. Tačiau SESV 56 straipsnis turi būti
         aiškinamas kaip reiškiantis, kad valstybė narė tokiomis aplinkybėmis, kokios susiklostė šioje byloje, privalo atlyginti kitos
         valstybės narės ligoninėje suteikto gydymo išlaidas pagal galiojančias apdraustajam palankiausias nuostatas ir dydžius.
      
      D –    Dėl nacionalinio teismo galių užtikrinti Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkte nurodytas teises (šeštasis
            klausimas)
      87.      Galiausiai prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pateikia klausimą dėl tvarkos, kuria reikia vadovautis,
         pripažinus atsisakymą išduoti G. I. Elchinov leidimą neteisėtu. Konkrečiai kalbant, prašymą priimti prejudicinį sprendimą
         pateikęs teismas nori sužinoti, ar jeigu priimtų ieškovui palankų sprendimą, jis galėtų įpareigoti instituciją suteikti leidimą.
      
      88.      Pirmiausia reikėtų dar kartą priminti, jog Teisingumo Teismas Sprendime Vanbraekel pripažino, kad apdraustasis, kuriam teisė gauti leidimą pripažįstama a posteriori, „turi teisę į tai, kad kompetentinga įstaiga tiesiogiai kompensuotų jam tokią gydymo išlaidų sumą“, kurią ši įstaiga būtų
         turėjusi sumokėti(70). Kitaip tariant, pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį, aiškinamą atsižvelgiant į SESV 56 straipsnį, prašymą priimti
         prejudicinį sprendimą pateikęs teismas gali reikalauti ne tik išduoti leidimą, bet ir nesumokėtos sumos, kad būtų atkurta
         nagrinėjama teisinė padėtis.
      
      89.      Tačiau, kaip pažymėjo Graikijos vyriausybė ir Komisija, šis klausimas priklauso nacionalinio teismo kompetencijai ir turi
         būti išspręstas taikant jo nacionalinės teisės aktuose nustatytas procedūras(71). Tiek, kiek sprendimo, kurį priims prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, vykdymo procedūros atitinka Europos
         Sąjungos veiksmingumo ir lygiavertiškumo principus, šis teismas turi jomis vadovautis. Jeigu prašymą priimti prejudicinį sprendimą
         pateikęs teismas pagal nacionalinę teisę yra įgaliotas reikalauti išduoti nagrinėjamą leidimą, būtų keista, jeigu jam nebūtų
         suteikti įgaliojimai reikalauti sumokėti įsiskolinimą, kurį Ligonių kasa privalo padengti. Tokiu atveju prašymą priimti prejudicinį
         sprendimą pateikęs teismas, atsižvelgdamas į Teisingumo Teismo praktiką, turi įvertinti, ar toks skirtingas požiūris atitinka
         veiksmingumo principą(72).
      
      90.      Todėl Teisingumo Teismui siūlau prireikus į šeštąjį prejudicinį klausimą atsakyti taip: prašymą priimti prejudicinį sprendimą
         pateikęs teismas, vadovaudamasis Europos Sąjungos institucinės autonomijos principu, turi nustatyti tinkamas procesines teisių
         gynimo priemones, numatytas nacionalinėje teisėje, kad užtikrintų pirmosios instancijos teismo sprendimo įvykdymą. Dėl to
         prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi taikyti nacionalinę teisę pagal Europos Sąjungos veiksmingumo
         ir lygiavertiškumo principus.
      
      VI – Išvada
      91.      Atsižvelgdamas į pateiktus svarstymus ir šioje išvadoje pateikta tvarka siūlau Teisingumo Teismui į Administrativen sad Sofia grad pateiktus klausimus atsakyti taip:
      
      Europos Sąjungos teisė turi būti aiškinama taip, jog ji nedraudžia, kad žemesnės instancijos teismas, kaip antai nagrinėjamu
         atveju – Administrativen sad Sofia grad, byloje, kurioje vieną kartą jau priėmė sprendimą, po to, kai byla grąžinama jam iš naujo nagrinėti, pagal nacionalinę teisę
         privalėtų taikyti aukštesnės instancijos teismo toje pačioje byloje apeliacine tvarka priimtame sprendime duotus nurodymus.
      
      92.      Jeigu Teisingumo Teismas nesutiktų su tokiu atsakymu į trečiąjį prejudicinį klausimą, į likusius klausimus siūlau atsakyti
         taip:
      
      1.      SESV 56 straipsnis ir 1971 m. birželio 14 d. Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo
         sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, 22 straipsnis turi būti aiškinami taip, kad jais
         nedraudžiama tokia nuostata, kokia yra Bulgarijos sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnio 1 dalis, jeigu šia nuostata nustatyta
         išankstinio leidimo gydytis kitos valstybės narės ligoninėje sistema ir bet kuriuo atveju jeigu ja pareiškėjams nedraudžiama
         vėliau reikalauti išlaidų atlyginimo tais atvejais, kai pati kompetentinga institucija arba teismas nustato, kad pareiškėjo
         prašymas atmestas nepagrįstai.
      
      2.      Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalis turi būti aiškinama taip, kad:
      –      pagal ją nedraudžiama tokia sistema, kaip antai numatyta 2004 m. Nutarimo Nr. 40 V priede, jeigu iš šio priedo, remiantis
         iš anksto žinomais objektyviais, nediskriminaciniais kriterijais, galima nustatyti jame nurodytą gydymo būdą. Jeigu nacionalinėje
         teisėje galioja sąrašo sistema ir gydymo būdas apibrėžtas bendrai, nurodant „aukštos technologijos“ praktiką, siekiant, kad
         Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniu suteikta teisė turėtų prasmę, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas,
         atsižvelgdamas į svarbią turimą informaciją, visų pirma įskaitant esamą mokslinę literatūrą, tyrimus ir oficialias specialistų
         nuomones, turi nustatyti, ar suteiktas gydymo būdas yra eksperimentinis,
      
      –      ji draudžia prielaidą, pagal kurią nacionalinės teisės aktuose numatytas gydymo būdas, kuris nėra finansuojamas iš Ligonių
         kasos biudžeto, nėra kompensuojamas socialinio draudimo lėšomis,
      
      –      leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje gali būti atsisakyta išduoti tik tuo atveju, jeigu toks pat arba pacientui vienodai
         veiksmingas gydymas gali būti laiku suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį. 
      
      3.      Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalimi nesiekiama reglamentuoti dėl kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo patirtų
         išlaidų. Tačiau SESV 56 straipsnis turi būti aiškinamas taip, kad valstybė narė tokiomis aplinkybėmis, kokios susiklostė šioje
         byloje, privalo atlyginti kitos valstybės narės ligoninėje suteikto gydymo išlaidas pagal galiojančias apdraustajam palankiausias
         nuostatas ir dydžius.
      
      4.      Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, vadovaudamasis Europos Sąjungos institucinės autonomijos principu,
         turi nustatyti tinkamas procesines teisių gynimo priemones, numatytas nacionalinėje teisėje, kad užtikrintų pirmosios instancijos
         teismo sprendimo įvykdymą. Dėl to prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi taikyti nacionalinę teisę pagal
         Europos Sąjungos veiksmingumo ir lygiavertiškumo principus.
      
      1 –	Originalo kalba: ispanų.
      
      2 –	2003 m. rugsėjo 30 d. Sprendimas Köbler (C‑224/01, Rink. p. I‑10239), 2004 m. sausio 13 d. Sprendimas Kühne & Heitz (C‑453/00, Rink. p. I‑837) ir 2003 m. gruodžio 9 d. Sprendimas Komisija prieš Italiją (C‑129/00, Rink. p. I‑14637).
      
      3 –	1974 m. sausio 16 d. Teisingumo Teismo sprendimas Rheinmühlen‑Düsseldorf (166/73, Rink. p. 33).
      
      4 –	1971 m. birželio 14 d. Tarybos Reglamentas (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį
         dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL L 149, p. 2; 2004 m. specialusis leidimas lietuvių k.,
         5 sk., 1 t., p. 222, daug kartų iš dalies keistas).
      
      5 –	Minėto Sprendimo Rheinmühlen 4 punktas. 
      
      6 –	Ten pat.
      
      7 –	Taip šis sprendimas buvo aiškinamas jo priėmimo metu, kaip yra aišku iš tuometinės literatūros: G. Bebr „Europarecht“,
         1974, p. 354; A. Winter „Common Market Law Revew“, 1974, p. 210; T. Hartley „Article 177 EEC: appeals against an order to
         refer, European Law Review“, 1975, p. 48.
      
      8 –	Minėtas Sprendimas Köbler. 
      
      9 –	Šiuo atžvilgiu žr. generalinio advokato P. Léger analizę jo išvadoje, pateiktoje byloje Köbler, susijusioje su valstybės atsakomybės už valstybių narių teismų veiksmus nustatymu (77–86 punktai). 
      
      10 –	2003 m. gruodžio 9 d. sprendimas (C‑129/00, Rink. p. I‑4637).
      
      11 –	Minėto Sprendimo Köbler 34 ir 35 punktai; minėto Sprendimo Komisija prieš Italiją 32 punktas. 
      
      12 –	1982 m. spalio 6 d. Teisingumo Teismo sprendimas CILFIT (283/81, Rink. p. 3415). Dėl šios teismo praktikos taikymo atsižvelgiant į finansinę atsakomybę ir teismų pažeidimus žr.
         minėto Sprendimo Köbler 35 punktą ir 2009 m. lapkričio 12 d. Teisingumo Teismo sprendimo Komisija prieš Ispaniją (C‑154/08, Rink. p. I‑0000) 64 ir 65 punktus. 
      
      13 –	1986 m. spalio 22 d. Federalinio Konstitucinio Teismo sprendimas, BVerfGE 73, 339, vėliau patvirtintas 1990 m. gegužės
         31 d. sprendimu, BVerfGE 82, 159.
      
      14 –	1995 m. gruodžio 11 d. Konstitucinio Teismo sprendimas, B 2300/95 WBl 1996, 24.
      
      15 –	Konstitucinio Teismo sprendimas 58/2004, vėliau patvirtintas Sprendimu 194/2006.
      
      16 –	2008 m. birželio 30 d. Konstitucinio Teismo nutarimas, IV. ÚS 154/08, ir 2008 m. liepos 24 d. Konstitucinio Teismo nutarimas,
         III. ÚS 2738/07, vėliau patvirtinti 2009 m. sausio 8 d. Sprendimu, II. ÚS 1009/08.
      
      17 –	2007 m. gegužės 29 d. Konstitucinio Teismo nutarimas, III. ÚS 151/07 ir 2008 m. liepos 3 d. Konstitucinio Teismo nutarimas,
         IV ÚS 206/08.
      
      18 –	Minėtas sprendimas.
      
      19 –	Tačiau Teisingumo Teismas konstatavo, kad pagal Europos Sąjungos teisę aktas gali būti panaikintas, jeigu yra įvykdytos
         keturios sąlygos: a) pagal nacionalinę teisę įstaiga gali persvarstyti tokį sprendimą; b) nagrinėjamas administracinis sprendimas
         tapo galutinis, nes buvo priimtas nacionalinio teismo, kurio sprendimai negali būti toliau skundžiami teismo tvarka; c) šis
         teismo sprendimas grindžiamas Bendrijos teisės aiškinimu, kuris, remiantis vėlesne jo atžvilgiu Teisingumo Teismo praktika,
         yra klaidingas ir priimtas nepateikus prejudicinio klausimo Teisingumo Teismui pagal EB 234 straipsnio trečią pastraipą; ir
         d) suinteresuotasis asmuo nedelsdamas kreipėsi į administracinę įstaigą po to, kai sužinojo apie šią teismo praktiką.
      
      20 –	2006 m. kovo 16 d. Sprendimas Kapferer (C‑234/04, Rink. p. I‑2585).
      
      21 –	Ten pat, 21 punktas.
      
      22 –	2006 m. rugsėjo 19 d. Teisingumo Teismo sprendimas i‑21 Germany ir Arcor (C‑392/04 ir C‑422/04, Rink. p. I‑8559), 2008 m. vasario 12 d. Sprendimas Kempter (C‑2/06, Rink. p. I‑411) ir 2009 m. rugsėjo 3 d. Sprendimas Fallimento Olimpiclub (C‑2/08, Rink. p. I‑0000).
      
      23 –	2007 m. liepos 18 d. Sprendimas Lucchini (C‑119/05, Rink. p. I‑6199).
      
      24 –	Žr. A. Alemanno „La responsabilità dello Stato nei confronti dei privati per le violazioni commesse dai giudici di ultima
         istanza“; F. Spitalero „Il risarcimento dei danni causati da sentenze definitive, en L'incidenza del Diritto Comunitario e
         della CEDU sugli atti nazionali definitivi“, Giuffrè, Milanas, 2009, p. 65–72. 
      
      25 –	Šiuo atžvilgiu žr. 1997 m. liepos 10 d. pateiktos generalinio advokato F. Jacobs išvados byloje Wiener (C‑338/95, Rink. p. I‑06495) 40 ir paskesnius punktus; taip pat 2005 m. birželio 30 d. pateiktos generalinio advokato D. Ruiz‑Jarabo
         Colomer išvados byloje Gaston‑Schul (C‑461/03, Rink. p. I‑10513) 80–87 punktus.
      
      26 –	Be kita ko, žr. 1991 m. lapkričio 19 d. Teisingumo Teismo sprendimą Francovich ir kt. (C‑6/90 ir C‑9/90, Rink. p. I‑5357, 35 punktas) ir 1996 m. kovo 5 d. Sprendimą Brasserie du pêcheur ir Factortame (C‑46/93 ir C‑48/93, Rink. p. I‑1029, 31 punktas), 1996 m. kovo 26 d. Sprendimą British Telecommunications (C‑392/93, Rink. p. I‑1631, 38 punktas), 1996 m. gegužės 23 d. Sprendimą Hedley Lomas (C‑5/94, Rink. p. I‑2553, 24 punktas), 1996 m. spalio 8 d. Sprendimą Dillenkofer ir kt. (C‑178/94, C‑179/94 ir C‑188/94–C‑190/94, Rink. p. I‑4845, 20 punktas) ir 1998 m. balandžio 2 d. Sprendimą Norbrook Laboratories (C‑127/95, Rink. p. I‑1531, 106 punktas).
      
      27 –	Kaip pavyzdį žr. naują bylą, kurios aplinkybės panašios, kaip ir G. I. Elchinov atveju, Komisija prieš Ispaniją (C‑211/08, dar neišnagrinėta) dėl įsipareigojimų neįvykdymo pagal Ispanijoje gyvenančio Prancūzijos piliečio Stephane Chollet,
         apdrausto Ispanijos socialiniu draudimu, skundą. Po to, kai būdamas Prancūzijoje jis buvo paguldytas į ligoninę, kompetentinga
         Ispanijos institucija atsisakė tenkinti S. Chollet reikalavimą atlyginti išlaidas, kurias pareikalavo apmokėti jo buvimo vietos
         ligoninė pagal Prancūzijos teisės aktus (tai dar vadinama „ticket modérateur“), ir šis atsisakymas tapo jo skundo Komisijai,
         kuriuo remiantis iškelta byla, pagrindu.
      
      28 –	2009 m. kovo 24 d. išvada, 54 punktas. 
      
      29 –	Teisingumo Teismas laikėsi tokios pačios pozicijos, pagrįstos kiekvienos teisinės sistemos ypatybėmis, savo praktikoje,
         susijusioje su tuo, kai teismas savo iniciatyva vertina Europos Sąjungos teisę. Šiuo atžvilgiu žr. ir plg. 1995 m. gruodžio
         14 d. Sprendimą Van Schijndel ir van Veen (C‑430/93 ir C‑431/93, Rink. p. I‑4705), Sprendimą Peterbroeck (C‑312/93, Rink. p. I‑4599) ir 2008 m. lapkričio 25 d. Sprendimą Heemskerk ir Schaap (C‑455/06, Rink. p. I‑8763).
      
      30 –	Bulgarijos Konstitucinis Teismas (Bulgarijos Konstitucijos 149 straipsnis) nenagrinėja asmenų pareikštų tiesioginių ieškinių
         dėl pagrindinių teisių gynimo.
      
      31 –	К. Пенчев, И. Тодоров, Г. Ангелов и Б. Йорданов „Административнопроцесуален кодекс – Коментар, Първо издание“, София 2006,
         чл. 224, ал. 2.
      
      32 –	2008 m. gruodžio 16 d. Sprendimas Cartesio (C‑210/06, Rink. p. I‑9641).
      
      33 –	1974 m. vasario 12 d. Sprendimas Rheinmühlen II (146/73, Rink. p. 139).
      
      34 –	Šiuo atžvilgiu žr. R. Alonso García „Cuestión prejudicial comunitaria y autonomía procesal nacional: a propósito del asunto
         Cartesio“,Revista Española de Derecho Europeo, Nr. 30, 2009, p. 209–211 ir J.‑C. Barbato „Le droit communautaire et les recours internes exercés contre les ordonnances
         de renvoi“,Revue Trimestrielle de Droit européen, Nr. 2, 2009, p. 280 ir paskesni.
      
      35 –	Minėto Sprendimo Cartesio 95 punktas.
      
      36 –	Ten pat, 96 punktas.
      
      37 –	Būtų kitaip, jeigu Sprendime Rheinmühlen I suformuluota teismo praktika būtų taikoma, kai pradedama nauja byla, kuriai neturi įtakos aukštesnės instancijos teismo sprendimo
         procesinė res judicata galia. Tokios aplinkybės susiklostė neseniai priimtame Sprendime ERG (2010 m. kovo 9 d. sprendimas, C‑378/08, Rink. p. I‑0000), kuriame Teisingumo Teismas rėmėsi minėtu sprendimu esant aplinkybėms,
         kuriomis šalys pareiškė naują ieškinį dėl kitų administracinių aktų nei ginčytieji byloje, kurioje dar anksčiau priimtas sprendimas
         buvo įgijęs res judicata galią.
      
      38 –	Be kita ko, žr. 1981 m. gruodžio 16 d. Teisingumo Teismo sprendimą Foglia (244/80, Rink. p. 3045, 21 punktas), 1983 m. vasario 3 d. Sprendimą Robards (149/82, Rink. p. 171, 19 punktas) ir 1992 m. liepos 16 d. Sprendimą Meilicke (C‑83/91, Rink. p. I‑4871, 25 punktas). 
      
      39 –	1998 m. balandžio 28 d. Teisingumo Teismo sprendimas Decker (C‑120/95, Rink. p. I‑1831) ir 1998 m. balandžio 28 d. Sprendimas Kohll (C‑158/96, Rink. p. I‑1931).
      
      40 –	Sprendimo Decker 35 ir 36 punktai ir Sprendimo Kohl 34 ir 35 punktai.
      
      41 –	1978 m. kovo 16 d. Teisingumo Teismo sprendimas Pierik (117/77, Rink. p. 825) ir 1979 m. gegužės 31 d. Sprendimas Pierik (182/78, Rink. p. 1977).
      
      42 –	Bylose Decker ir Kohll 1997 m. rugsėjo 16 d. bendrai pateiktos išvados 17–24 punktai, taip pat 32 punktas. 
      
      43 –	Sprendimo Decker 22–25 punktai ir Sprendimo Kohll 20–21 punktai.
      
      44 –	Sprendimo Kohll 31–35 punktai. Šį aspektą Teisingumo Teismas jau buvo nurodęs 1984 m. sausio 31 d. Sprendime Luisi ir Carbone (286/82 ir 26/83, Rink. p. 377), tačiau iki Sprendimo Kohll jis nebuvo taikomas sveikatos priežiūros sektoriui.
      
      45 –	2001 m. liepos 12 d. Sprendimas Smits ir Peerbooms (C‑157/99, Rink. p. I‑5473) ir 2003 m. gegužės 13 d. Sprendimas Müller‑Fauré ir van Riet (C‑385/99, Rink. p. I‑4509). 
      
      46 –	Sprendimo Smits‑Peerbooms 76 punktas ir Sprendimo Müller‑Fauré 77 punktas.
      
      47 –	Ten pat.
      
      48 –	Sprendimo Smits‑Peerbooms 82 punktas ir Sprendimo Müller‑Fauré 83 punktas.
      
      49 –	2001 m. liepos 12 d. Sprendimas Vanbraekel ir kt. (C‑368/98, Rink. p. I‑5363).
      
      50 –	Sprendimo Vanbraekel 34 punktas. Šiuo klausimu taip pat žr. 2004 m. kovo 18 d. Sprendimą Leichtle (C‑8/02, Rink. p. I‑2641, 55 punktas) bei generalinio advokato D. Ruiz‑Jarabo Colomer išvados šioje byloje 41 punktą. 
      
      51 –	2003 m. spalio 23 d. Teisingumo Teismo sprendimas Inizan (C‑56/01, Rink. p. I‑12403) ir 2006 m. gegužės 16 d. Sprendimas Watts (C‑372/04, Rink. p. I‑4325).
      
      52 –	Žr. Sprendimo Smits‑Peerbooms 90 punktą, Sprendimo Müller‑Fauré 85 punktą, Sprendimo Inizan 57 punktą ir Sprendimo Watts 116 punktą. 
      
      53 –	Minėto Sprendimo Smits‑Peerbooms 96 punktas. 
      
      54 –      Minėto Sprendimo Watts 118 punktas.
      
      55 –	Sprendimo Smits‑Peerbooms 98 punktas.
      
      56 –	1994 m. spalio 5 d. Teisingumo Teismo sprendimas Komisija prieš Prancūziją (C‑381/93, Rink. p. I‑5145, 17 punktas), minėto Sprendimo Kohll 33 punktas, minėto Sprendimo Smits‑Peerbooms 61 punktas, minėto Sprendimo Watts 94 punktas.
      
      57 –	Žr. Reglamento Nr. 1408/71 pirmą ir antrą konstatuojamąsias dalis. 
      
      58 –	Žr., be kita ko, minėtų sprendimų Decker 21–24 punktus, Kohll 17–20 punktus, Smits‑Peerbooms 53–58 punktus, Vanbraekel 40–44 punktus, Müller‑Fauré 38–43 punktus, Inizan 16–18 punktus ir Watts 90–92 punktus. 
      
      59 –	Minėto Sprendimo Pierik II 13 punktas.
      
      60 –	1981 m. rugsėjo 17 d. Tarybos reglamentas (EEB) Nr. 2793/81, kuriuo iš dalies keičiamas Reglamentas Nr. 1408/71 dėl socialinės
         apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, ir Reglamentas
         (EEB) Nr. 574/72, nustatantis Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 įgyvendinimo tvarką (OL L 275, p. 1).
      
      61 –	Minėto Sprendimo Smits‑Peerbooms 103 punktas ir minėto Sprendimo Müller‑Fauré 89 punktas. 
      
      62 –	Minėtas sprendimas, 45 punktas.
      
      63 –	Minėtas sprendimas, 61 punktas. 
      
      64 –	Minėtų sprendimų Smits‑Peerbooms 104 punktas, Müller‑Fauré 90 punktas, Inizan 46 punktas ir Watts 62 punktas.
      
      65 –      Minėto Sprendimo Vanbraekel 34 punktas. 
      
      66 –	Minėto Sprendimo Vanbraekel 36 punktas. 
      
      67 –	Minėto Sprendimo Vanbraekel 45 punktas. 
      
      68 –	Kaip nurodė pats Teisingumo Teismas: „Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkto i papunkčio tikslas – suteikti
         teisę į išmokas natūra, kurias kompetentingos įstaigos sąskaita teikia [gydymo] vietos įstaiga pagal valstybės narės, kurioje
         teikiamos išmokos, teisės aktus taip, tartum atitinkamas asmuo būtų apdraustas šioje įstaigoje <...>. <...> 22 straipsnio
         taikymas nagrinėjamai situacijai neatima atitinkamam asmeniui galimybės pagal EB 49 straipsnį kartu pasinaudoti teise gydytis
         kitoje valstybėje narėje kitomis nei šiame 22 straipsnyje numatytomis apmokėjimo sąlygomis“ (minėto Sprendimo Watts 48 punktas).
      
      69 –	Minėto Sprendimo Müller‑Fauré 106 punktas. Dėl kompensavimo taisyklių skirtumų remiantis taikytina nuostata žr. generalinio advokato G. Tesauro išvados
         minėtose bylose Decker ir Kohl 26–34 punktus.
      
      70 –	Minėto Sprendimo Vanbraekel 34 punktas.
      
      71 –	Žr., be kita ko, 1991 m. vasario 21 d. Teisingumo Teismo sprendimą Zuckerfabrik Süderdithmarschen ir Zuckerfabrik Soest (C‑143/88 ir C‑92/89, Rink. p. I‑415, 26 ir 27 punktai), 1995 m. lapkričio 9 d. Sprendimą Atlanta Fruchthandelsgesellschaft ir kt. (I) (C‑465/93, Rink. p. I‑3761, 39 punktas), 2005 m. gruodžio 6 d. Sprendimą ABNA ir kt. (C‑453/03, C‑11/04, C‑12/04 ir C‑194/04, Rink. p. I‑10423, 104 punktas), 2000 m. gegužės 16 d. Sprendimą Preston ir kt. (C‑78/98, Rink. p. I‑3201, 31 punktas), 2004 m. sausio 7 d. Sprendimą Wells (C‑201/02, Rink. p. I‑723, 67 punktas) ir 2007 m. kovo 13 d. Sprendimą Unibet (C‑432/05, Rink. p. I‑2271, 79 punktas).
      
      72 –	Žr., be kita ko, 1981 m. gruodžio 15 d. Teisingumo Teismo sprendimą Birke prieš Komisiją (543/79, Rink. p. 2669, 28 punktas) ir 1981 m. lapkričio 12 d. Sprendimą Bruckner prieš Komisiją ir Tarybą (799/79, Rink. p. 2697, 19 punktas), 1996 m. kovo 5 d. Sprendimą Brasserie du pêcheur ir Factortame (C‑46/93 ir C‑48/93, Rink. p. I‑1029, 66 punktas), 1999 m. rugsėjo 14 d. Sprendimą Komisija prieš AssiDomän Kraft Products ir kt. (C‑310/97 P, Rink. p. I‑5363, 59 punktas) ir minėto Sprendimo Köbler 57 punktą.