CELEX: 32020R0572
Language: el
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: Εκτελεστικός κανονισμός (ΕΕ) 2020/572 της Επιτροπής της 24ης Απριλίου 2020 σχετικά με τη δομή που πρέπει να ακολουθείται για τις εκθέσεις διερεύνησης σιδηροδρομικών ατυχημάτων και συμβάντων (Κείμενο που παρουσιάζει ενδιαφέρον για τον ΕΟΧ)

27.4.2020   
               
               
                  EL
               
               
                  Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης
               
               
                  L 132/10
               
            
         ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΟΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ (ΕΕ) 2020/572 ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ
         της 24ης Απριλίου 2020
         σχετικά με τη δομή που πρέπει να ακολουθείται για τις εκθέσεις διερεύνησης σιδηροδρομικών ατυχημάτων και συμβάντων
         (Κείμενο που παρουσιάζει ενδιαφέρον για τον ΕΟΧ)
         Η ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ,
         Έχοντας υπόψη τη Συνθήκη για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης,
         Έχοντας υπόψη την οδηγία (ΕΕ) 2016/798 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 11ης Μαΐου 2016, για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων (1), και ιδίως το άρθρο 24 παράγραφος 2,
         Εκτιμώντας τα ακόλουθα:
         
                     (1)
                  
                  
                     Η οδηγία (ΕΕ) 2016/798 παρέχει ένα πλαίσιο που διασφαλίζει τη διάδοση των αποτελεσμάτων των διερευνήσεων ατυχημάτων και συμβάντων από τους εθνικούς φορείς διερεύνησης που είναι υπεύθυνοι για την υποβολή εκθέσεων σχετικά με τη διερεύνηση σιδηροδρομικών ατυχημάτων και συμβάντων σε ολόκληρη την Ένωση, σύμφωνα με το άρθρο 22.
                  
               
                     (2)
                  
                  
                     Οι εκθέσεις για τις διερευνήσεις, καθώς και τυχόν πορίσματα και μεταγενέστερες συστάσεις, παρέχουν ζωτικής σημασίας πληροφορίες για τη μελλοντική βελτίωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων στον ενιαίο ευρωπαϊκό σιδηροδρομικό χώρο. Σύμφωνα με το άρθρο 26 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798, οι αποδέκτες των συστάσεων οφείλουν να προβούν στις δέουσες ενέργειες και να τις κοινοποιήσουν στον φορέα διερεύνησης.
                  
               
                     (3)
                  
                  
                     Η κοινή δομή της έκθεσης διερεύνησης αναμένεται να διευκολύνει την ανταλλαγή των εκθέσεων. Για τον σκοπό αυτό, δημιουργήθηκε δημόσια βάση δεδομένων, την ευθύνη διαχείρισης της οποίας έχει ο Οργανισμός Σιδηροδρόμων της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σύμφωνα με το άρθρο 37 παράγραφος 3 στοιχείο ε) του κανονισμού (ΕΕ) 2016/796 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου (2), και η οποία είναι προσβάσιμη μέσω του Οργανισμού.
                  
               
                     (4)
                  
                  
                     Προκειμένου να διευκολυνθεί η πρόσβαση σε χρήσιμες πληροφορίες και η εφαρμογή τους σε άλλα ευρωπαϊκά ενδιαφερόμενα μέρη, ορισμένα τμήματα της έκθεσης ζητούνται σε δύο ευρωπαϊκές γλώσσες.
                  
               
                     (5)
                  
                  
                     Η δομή αναμένεται ότι θα προστατεύει τον εθνικό φορέα διερεύνησης από εξωτερικές παρεμβάσεις και θα εγγυάται ότι η διερεύνηση έχει διενεργηθεί με ανεξάρτητο τρόπο σύμφωνα με το άρθρο 21 παράγραφος 4 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798.
                  
               
                     (6)
                  
                  
                     Οι εκθέσεις διερεύνησης ατυχημάτων και συμβάντων ασφάλειας θα πρέπει να διασφαλίζουν ότι αντλούνται διδάγματα από τα ατυχήματα και τα συμβάντα του παρελθόντος. Θα πρέπει να διευκολύνουν τον εντοπισμό των κινδύνων για την ασφάλεια και την εξάλειψη παρόμοιων κινδύνων ασφάλειας στο μέλλον και να επιτρέπουν στους παράγοντες του σιδηροδρομικού τομέα να επανεξετάζουν την οικεία εκτίμηση των κινδύνων που σχετίζονται με τις λειτουργίες τους και να επικαιροποιούν τα οικεία συστήματα διαχείρισης της ασφάλειας, όπου είναι απαραίτητο, καθώς και, ενδεχομένως, να λαμβάνουν διορθωτικά μέτρα, σύμφωνα με το σημείο 7.1.3. του παραρτήματος I και το σημείο 7.1.3 του παραρτήματος II του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2018/762 της Επιτροπής (3). Για τον σκοπό αυτό, οι πληροφορίες που περιέχονται στις εν λόγω εκθέσεις θα πρέπει να είναι δομημένες με τρόπο ώστε η πρόσβαση σε αυτές να είναι εύκολη.
                  
               
                     (7)
                  
                  
                     Ο Οργανισμός Σιδηροδρόμων της Ευρωπαϊκής Ένωσης (στο εξής: Οργανισμός), που συλλέγει τις εκθέσεις, θα πρέπει να διατηρεί το κατάλληλο εργαλείο πληροφορικής που να παρέχει εύκολη ανάκτηση, προσαρμοσμένη στις συγκεκριμένες ανάγκες του χρήστη (π.χ. με τη χρήση λέξεων-κλειδιών).
                  
               
                     (8)
                  
                  
                     Τα μέτρα που προβλέπονται στον παρόντα κανονισμό είναι σύμφωνα με τη γνώμη της επιτροπής που αναφέρεται στο άρθρο 28 παράγραφος 1 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798,
                  
               ΕΞΕΔΩΣΕ ΤΟΝ ΠΑΡΟΝΤΑ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ:
         
            Άρθρο 1
            Αντικείμενο και πεδίο εφαρμογής
            Ο παρών κανονισμός θεσπίζει κοινή δομή υποβολής εκθέσεων για τις διερευνήσεις ατυχημάτων και συμβάντων που αναφέρονται στο άρθρο 20 παράγραφοι 1 και 2 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798.
         
         
            Άρθρο 2
            Ορισμοί
            Για τους σκοπούς του παρόντος κανονισμού, ισχύουν οι ακόλουθοι ορισμοί:
            
                        1)
                     
                     
                        «αιτιώδης παράγοντας»: κάθε ενέργεια, παράλειψη, γεγονός ή περίσταση, ή συνδυασμός αυτών, των οποίων η διόρθωση, η εξάλειψη ή η αποφυγή, θα είχε, κατά πάσα πιθανότητα, αποτρέψει το περιστατικό·
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        «συμβάλλων παράγοντας»: κάθε ενέργεια, παράλειψη, γεγονός ή περίσταση που επηρεάζει περιστατικό, αυξάνοντας την πιθανότητα εμφάνισής του, επιταχύνοντας χρονικά το αποτέλεσμα ή επιτείνοντας τη σοβαρότητα των συνεπειών, των οποίων όμως η εξάλειψη δεν θα είχε αποτρέψει το περιστατικό·
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        «συστημικός παράγοντας»: κάθε αιτιώδης ή συμβάλλων παράγοντας οργανωτικού, διοικητικού, κοινωνικού ή ρυθμιστικού χαρακτήρα που είναι πιθανόν να επηρεάσει παρόμοια και συναφή περιστατικά στο μέλλον, μεταξύ των οποίων συγκαταλέγονται, ιδίως, οι συνθήκες του ρυθμιστικού πλαισίου, ο σχεδιασμός και η εφαρμογή του συστήματος διαχείρισης της ασφάλειας, οι δεξιότητες του προσωπικού, οι διαδικασίες και η συντήρηση.
                     
                  
         
            Άρθρο 3
            Δομή των εκθέσεων
            Με την επιφύλαξη των διατάξεων του άρθρου 20 και του άρθρου 24 παράγραφοι 1 και 2 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798, οι εκθέσεις διερεύνησης συντάσσονται, στον μέγιστο δυνατό βαθμό, σύμφωνα με τη δομή που ορίζεται στο παράρτημα I.
            Τα σημεία 1, 5 και 6 του παραρτήματος I συντάσσονται σε δεύτερη επίσημη ευρωπαϊκή γλώσσα. Η μετάφραση αυτή θα πρέπει να διατίθεται το αργότερο 3 μήνες μετά την παράδοση της έκθεσης.
            Οι εκθέσεις τίθενται στη διάθεση του Οργανισμού σε ψηφιακή μορφή που επιτρέπει την πρόσβαση σε αυτές, την ψηφιακή ευρετηρίαση και την ανάλυσή τους.
         
         
            Άρθρο 4
            Μετάβαση
            Όσον αφορά ατυχήματα και συμβάντα σε σχέση με τα οποία, κατά την έναρξη ισχύος του παρόντος κανονισμού, έχει ήδη ληφθεί απόφαση δρομολόγησης των διερευνήσεων σύμφωνα με το άρθρο 22 παράγραφος 3 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798, ο φορέας διερεύνησης μπορεί να αποφασίσει αν θα ακολουθήσει τη δομή υποβολής εκθέσεων που καθορίζεται στο παράρτημα I ή τη δομή στο παράρτημα V της οδηγίας 2004/49/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου (4).
         
         
            Άρθρο 5
            Έναρξη ισχύος και εφαρμογή
            Ο παρών κανονισμός αρχίζει να ισχύει την εικοστή ημέρα από τη δημοσίευσή του στην Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης.
         
         
            Ο παρών κανονισμός είναι δεσμευτικός ως προς όλα τα μέρη του και ισχύει άμεσα σε κάθε κράτος μέλος.
            Βρυξέλλες, 24 Απριλίου 2020.
            
               
                  Για την Επιτροπή
               
               
                  Η Πρόεδρος
               
               Ursula VON DER LEYEN
            
         
         
            (1)  ΕΕ L 138 της 26.5.2016, σ. 102.
         
            (2)  Κανονισμός (ΕΕ) 2016/796 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 11ης Μαΐου 2016, σχετικά με τον Οργανισμό Σιδηροδρόμων της Ευρωπαϊκής Ένωσης και την κατάργηση του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 881/2004 (ΕΕ L 138 της 26.5.2016, σ. 1).
         
            (3)  Κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμός (ΕΕ) 2018/762 της Επιτροπής, της 8ης Μαρτίου 2018, για τον καθορισμό κοινών μεθόδων ασφάλειας σχετικά με τις απαιτήσεις για το σύστημα διαχείρισης της ασφάλειας σύμφωνα με την οδηγία (ΕΕ) 2016/798 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου και για την κατάργηση των κανονισμών της Επιτροπής (ΕΕ) αριθ. 1158/2010 και (ΕΕ) αριθ. 1169/2010 (ΕΕ L 129 της 25.5.2018, σ. 26).
         
            (4)  Οδηγία 2004/49/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για την ασφάλεια των κοινοτικών σιδηροδρόμων, η οποία τροποποιεί την οδηγία 95/18/ΕΚ του Συμβουλίου σχετικά με τις άδειες σε σιδηροδρομικές επιχειρήσεις και την οδηγία 2001/14/ΕΚ σχετικά με την κατανομή της χωρητικότητας των σιδηροδρομικών υποδομών και τις χρεώσεις για τη χρήση σιδηροδρομικής υποδομής καθώς και με την πιστοποίηση ασφάλειας (Οδηγία για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων) (ΕΕ L 164 της 30.4.2004, σ. 44).
      
      
         
            ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
            Δομή που πρέπει να ακολουθούν οι εκθέσεις
            Σύμφωνα με το άρθρο 24 παράγραφος 1 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798, οι εκθέσεις ατυχημάτων και συμβάντων ακολουθούν με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια τη δομή που καθορίζεται στο παρόν παράρτημα, προσαρμοσμένη στο είδος και στη σοβαρότητα του ατυχήματος ή του συμβάντος. Αυτό περιλαμβάνει, καταρχήν, την καταχώριση στοιχείων σε όλες τις ενότητες (τίτλοι 1 έως 6), συμπεριλαμβανομένων των υποενοτήτων τους (υπότιτλοι αριθμημένοι με πεζό γράμμα), κατά περίπτωση. Εάν δεν διατίθενται ή δεν απαιτούνται σχετικές πληροφορίες λόγω των συνθηκών του περιστατικού, εισάγεται η ένδειξη «άνευ αντικειμένου» για τους αντίστοιχους τίτλους ή υπότιτλους, με την οποία αυτοί προσδιορίζονται ως μη συναφείς στο πλαίσιο της εκάστοτε διερεύνησης. Η εν λόγω ένδειξη μπορεί να εισάγεται συνολικά για όλα τα πεδία, είτε στην αρχή είτε στο τέλος του σχετικού τίτλου ή υπότιτλου.
            1.   Σύνοψη
            
            Η σύνοψη αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της έκθεσης και είναι επαρκώς επεξηγηματική ώστε να μπορεί να διαβαστεί χωρίς να απαιτείται η παροχή περαιτέρω πληροφοριών.
            Σε αυτήν παρουσιάζονται συνοπτικά τα βασικά στοιχεία του περιστατικού: σύντομη περιγραφή του ατυχήματος ή του συμβάντος· πότε, πού και πώς συνέβη· και συμπέρασμα σχετικά με τα αίτια και τις συνέπειές του. Η σύνοψη αναφέρεται σε όλους τους παράγοντες (αιτιώδεις, συμβάλλοντες και/ή συστημικούς) που προσδιορίστηκαν στο πλαίσιο της διερεύνησης. Κατά περίπτωση, στη σύνοψη παρατίθενται οι συστάσεις ασφάλειας και οι αποδέκτες τους.
            2.   Η διερεύνηση και το πλαίσιό της
            
            Σε αυτό το μέρος της έκθεσης περιγράφονται οι στόχοι και το πλαίσιο της διερεύνησης. Γίνεται αναφορά σε οποιουσδήποτε παράγοντες, όπως οι καθυστερήσεις, που ενδέχεται να έχουν αρνητικές επιπτώσεις ή να επηρεάσουν με άλλον τρόπο τη διερεύνηση ή τα συμπεράσματά της.
            
                        1.
                     
                     
                        Η απόφαση για τη διεξαγωγή διερεύνησης:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Η αιτιολογία της απόφασης για τη διεξαγωγή διερεύνησης, π.χ. με αναφορά στο άρθρο 20 παράγραφος 1 (σοβαρό ατύχημα) ή στο άρθρο 20 παράγραφος 2 στοιχεία α) έως δ):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Το πεδίο και τα όρια της διερεύνησης, συμπεριλαμβανομένης σχετικής αιτιολόγησης, καθώς και επεξήγηση τυχόν καθυστέρησης που θεωρείται ότι θέτει σε κίνδυνο ή επηρεάζει με άλλον τρόπο τη διεξαγωγή της διερεύνησης ή τα συμπεράσματά της:
                     
                     
                        
                           Πληροφορίες σχετικά με το πεδίο και τα όρια μπορούν να αναλυθούν περαιτέρω στο σημείο 4.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Συνολική περιγραφή των τεχνικών ικανοτήτων και των καθηκόντων των προσώπων που απαρτίζουν την ομάδα διερεύνησης, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που ανήκουν σε άλλους συμμετέχοντες φορείς διερεύνησης ή τρίτους, καθώς και στοιχεία που αποδεικνύουν την ανεξαρτησία αυτών από τα μέρη που εμπλέκονται στο περιστατικό:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Περιγραφή της διαδικασίας επικοινωνίας και διαβούλευσης που ακολουθείται με τα πρόσωπα ή τους φορείς που εμπλέκονται στο περιστατικό κατά τη διάρκεια της διερεύνησης και σε σχέση με τις παρεχόμενες πληροφορίες:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Περιγραφή του επιπέδου συνεργασίας που παρέχουν οι εμπλεκόμενοι φορείς:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Περιγραφή των μεθόδων και των τεχνικών διερεύνησης, καθώς και των μεθόδων ανάλυσης που εφαρμόζονται για τον προσδιορισμό των στοιχείων και των πορισμάτων που αναφέρονται στην έκθεση. Προσδιορίζονται τουλάχιστον τα εξής:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    τα γεγονότα και οι συνθήκες που οδήγησαν στο περιστατικό,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    οι πρόδρομοι παράγοντες που οδήγησαν στα ανωτέρω,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    οδηγίες, υποχρεωτικές διαδικασίες, μηχανισμοί ανατροφοδότησης και/ή μηχανισμοί ελέγχου που οδήγησαν στο περιστατικό ή διαδραμάτισαν με άλλον τρόπο ρόλο σε αυτό.
                                 
                              
                     
                        
                           π.χ. συνεντεύξεις, πρόσβαση σε τεκμηρίωση και καταγραφές στο λειτουργικό σύστημα
                        
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Περιγραφή των δυσκολιών και των ειδικών προκλήσεων που προέκυψαν κατά τη διάρκεια της διερεύνησης.
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Οποιαδήποτε αλληλεπίδραση με τις δικαστικές αρχές, κατά περίπτωση.
                     
                     
                         
                     
                  
                        10.
                     
                     
                        Κατά περίπτωση, κάθε άλλη πληροφορία που έχει σημασία στο πλαίσιο της διερεύνησης.
                     
                     
                         
                     
                  3.   Περιγραφή του περιστατικού
            
            Σε αυτό το μέρος της έκθεσης περιλαμβάνεται λεπτομερής περιγραφή του μηχανισμού του περιστατικού, με βάση τις πληροφορίες που συγκεντρώθηκαν κατά τη διάρκεια της διερεύνησης.
            α)   Περιστατικό και γενικές πληροφορίες:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Περιγραφή του είδους του περιστατικού:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Ημερομηνία, ακριβής ώρα και τόπος του περιστατικού:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Περιγραφή του τόπου του περιστατικού, συμπεριλαμβανομένων των καιρικών και γεωγραφικών συνθηκών τη στιγμή του περιστατικού και του εάν εκτελούνταν έργα στον τόπο ή πλησίον αυτού:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Θάνατοι, τραυματισμοί και υλικές ζημίες:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    επιβάτες, υπάλληλοι ή εργολήπτες, χρήστες ισόπεδων διαβάσεων, άτομα μη εξουσιοδοτημένα να βρίσκονται σε σιδηροδρομικούς χώρους, άλλα πρόσωπα που βρίσκονται σε αποβάθρα, άλλα πρόσωπα που δεν βρίσκονται σε αποβάθρα,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    φορτίο, αποσκευές και άλλα αγαθά,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    τροχαίο υλικό, υποδομή και περιβάλλον.
                                 
                              
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Περιγραφή άλλων συνεπειών, συμπεριλαμβανομένου του αντίκτυπου του περιστατικού στις συνήθεις εργασίες των εμπλεκόμενων παραγόντων:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Προσδιορισμός των προσώπων, των καθηκόντων τους και των εμπλεκόμενων φορέων, συμπεριλαμβανομένων πιθανών διεπαφών με εργολάβους και/ή άλλα ενδιαφερόμενα μέρη:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Περιγραφή και αναγνωριστικοί κωδικοί της/των αμαξοστοιχίας/-ών και της σύνθεσής της/τους, συμπεριλαμβανομένου του σχετικού τροχαίου υλικού και του αριθμού καταχώρισής του στο μητρώο:
                     
                     
                         
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Περιγραφή των σχετικών τμημάτων της υποδομής και του συστήματος σηματοδότησης —τύπος τροχιάς, κλειδί σιδηροδρομικής γραμμής, αλληλομανδάλωση, σηματοδότης, συστήματα προστασίας αμαξοστοιχίας:
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Κατά περίπτωση, κάθε άλλη πληροφορία που είναι σημαντική για τον σκοπό της περιγραφής του περιστατικού και γενικές πληροφορίες:
                     
                     
                         
                     
                  β)   Περιγραφή των γεγονότων:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Η αλυσίδα των γεγονότων που οδήγησαν στο περιστατικό, όπου συμπεριλαμβάνονται τα εξής:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    ενέργειες των εμπλεκόμενων προσώπων,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    λειτουργία του τροχαίου υλικού και των τεχνικών εγκαταστάσεων,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    λειτουργία του λειτουργικού συστήματος:
                                 
                              
                     
                        
                           π.χ. σημείο αφετηρίας σιδηροδρομικής διαδρομής, έναρξη της βάρδιας εμπλεκόμενου μέλους του προσωπικού
                        
                        
                           π.χ. μέτρα που λήφθηκαν από το προσωπικό για τον έλεγχο της κυκλοφορίας και τη σηματοδότηση, ανταλλαγή φωνητικών μηνυμάτων και γραπτών εντολών σε σχέση με το περιστατικό
                        
                        
                           π.χ. σύστημα σηματοδότησης και ελέγχου-χειρισμού, υποδομή, εξοπλισμός επικοινωνιών, τροχαίο υλικό, συντήρηση κ.λπ.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Η αλυσίδα γεγονότων από τη στιγμή του περιστατικού έως το τέλος των ενεργειών των σωστικών συνεργείων, όπου συμπεριλαμβάνονται τα εξής:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    τα μέτρα που λήφθηκαν για την προστασία και την περιφρούρηση του τόπου του περιστατικού,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    οι προσπάθειες των σωστικών συνεργείων και των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης.
                                 
                              
                     
                        
                           π.χ. θέση σε εφαρμογή του σχεδίου για έκτακτο σιδηροδρομικό περιστατικό, θέση σε εφαρμογή του σχεδίου έκτακτης ανάγκης των δημόσιων υπηρεσιών διάσωσης, της αστυνομίας και των ιατρικών υπηρεσιών, καθώς και επακόλουθη αλυσίδα γεγονότων
                        
                     
                  4.   Ανάλυση του περιστατικού, όπου κρίνεται αναγκαίο όσον αφορά επιμέρους συμβάλλοντες παράγοντες
            
            Σε αυτό το μέρος της έκθεσης αναλύονται τα διαπιστωθέντα στοιχεία και πορίσματα (δηλαδή οι επιδόσεις των φορέων, του τροχαίου υλικού και/ή των τεχνικών εγκαταστάσεων) σχετικά με το περιστατικό. Η ανάλυση οδηγεί στον προσδιορισμό των κρίσιμων για την ασφάλεια παραγόντων που προκάλεσαν ή συντέλεσαν με άλλον τρόπο στο περιστατικό, συμπεριλαμβανομένων στοιχείων τα οποία προσδιορίστηκαν ως πρόδρομοι παράγοντες. Ένα ατύχημα ή συμβάν μπορεί να προκληθεί από αιτιώδεις, συστημικούς και συμβάλλοντες παράγοντες, οι οποίοι είναι εξίσου σημαντικοί και θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάρκεια της διερεύνησης.
            Η ανάλυση μπορεί να επεκταθεί σε συνθήκες, μηχανισμούς ανατροφοδότησης και/ή μηχανισμούς ελέγχου σε ολόκληρο το σιδηροδρομικό σύστημα, για τους οποίους διαπιστώθηκε ότι επηρεάζουν ενεργά την επέλευση παρόμοιων περιστατικών. Σε αυτήν μπορεί να συμπεριληφθούν η λειτουργία των συστημάτων διαχείρισης της ασφάλειας των εμπλεκόμενων μερών και οι ρυθμιστικές δραστηριότητες που καλύπτουν την πιστοποίηση και την εποπτεία.
            Για καθένα από τα προσδιορισθέντα γεγονότα ή τους προσδιορισθέντες παράγοντες (αιτιώδεις ή συμβάλλοντες) που προκύπτει ότι είναι κρίσιμοι για την ασφάλεια, καλύπτονται τα ακόλουθα στοιχεία, σύμφωνα με την ευελιξία που παρέχει η δομή (βλέπε ανωτέρω).
            α)   Ρόλοι και καθήκοντα
            
            Με την επιφύλαξη του άρθρου 20 παράγραφος 4 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798, σε αυτό το μέρος της έκθεσης προσδιορίζονται και αναλύονται οι ρόλοι και τα καθήκοντα των μεμονωμένων προσώπων και φορέων, συμπεριλαμβανομένων, εφόσον κρίνεται αναγκαίο, του σχετικού προσωπικού και των καθορισμένων καθηκόντων και λειτουργιών του, που διαπιστώθηκε ότι ενεπλάκησαν στο περιστατικό με κρίσιμο για την ασφάλεια τρόπο ή σε οποιαδήποτε δραστηριότητα η οποία οδήγησε στο περιστατικό.
            
                        1.
                     
                     
                        Σιδηροδρομική/-ές επιχείρηση/-εις και/ή διαχειριστής/-ές υποδομής:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Ο/οι υπεύθυνος/-οι για τη συντήρηση φορέας/-είς, τα συνεργεία συντήρησης και/ή οποιαδήποτε άλλη εταιρεία συντήρησης:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Κατασκευαστές τροχαίου υλικού ή άλλοι προμηθευτές σιδηροδρομικών προϊόντων:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Εθνικές αρχές ασφάλειας και/ή Οργανισμός Σιδηροδρόμων της Ευρωπαϊκής Ένωσης:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Κοινοποιημένοι οργανισμοί, ορισμένοι οργανισμοί και/ή οργανισμοί εκτίμησης κινδύνων:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Οργανισμοί πιστοποίησης των υπεύθυνων για τη συντήρηση φορέων που αναφέρονται στο σημείο 2:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο ή φορέας σχετικός με το περιστατικό, που τεκμηριώνεται ή όχι σε ένα από τα σχετικά συστήματα διαχείρισης της ασφάλειας ή αναφέρεται σε μητρώο ή σχετικό νομικό πλαίσιο:
                     
                     
                        
                           Εάν προβλέπεται η ανωνυμία προσώπων ή φορέων, συμπεριλάβετε σχετική διευκρίνιση.
                        
                        
                           π.χ. κάτοχοι οχημάτων, πάροχοι τερματικών σταθμών, φορτωτές ή υπεύθυνοι πλήρωσης
                        
                     
                  β)   Τροχαίο υλικό και τεχνικές εγκαταστάσεις
            
            Οι αιτιώδεις παράγοντες ή οι συνέπειες ενός περιστατικού που διαπιστώθηκε ότι σχετίζονται με την κατάσταση του τροχαίου υλικού ή των τεχνικών εγκαταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων πιθανών συμβαλλόντων παραγόντων που συνδέονται με δραστηριότητες και αποφάσεις, όπως:
            
                        1.
                     
                     
                        Παράγοντες ή συνέπειες που απορρέουν από τον σχεδιασμό του τροχαίου υλικού, της σιδηροδρομικής υποδομής ή των τεχνικών εγκαταστάσεων:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Παράγοντες ή συνέπειες που απορρέουν από την εγκατάσταση και τη θέση σε λειτουργία του τροχαίου υλικού, της σιδηροδρομικής υποδομής ή της τεχνικής εγκατάστασης:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Παράγοντες ή συνέπειες που σχετίζονται με τους κατασκευαστές ή άλλον προμηθευτή σιδηροδρομικών προϊόντων:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Παράγοντες ή συνέπειες που απορρέουν από τη συντήρηση και/ή την τροποποίηση του τροχαίου υλικού ή των τεχνικών εγκαταστάσεων:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Παράγοντες ή συνέπειες που σχετίζονται με τον υπεύθυνο για τη συντήρηση φορέα, τα συνεργεία συντήρησης και άλλες εταιρείες συντήρησης:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Και κάθε άλλος παράγοντας ή συνέπεια που θεωρείται σημαντικός για τον σκοπό της διερεύνησης:
                     
                     
                         
                     
                  γ)   Ανθρώπινοι παράγοντες
            
            Εάν οι αιτιώδεις ή οι συμβάλλοντες παράγοντες ενός περιστατικού ή οι συνέπειές του συνδέονται με ανθρώπινες ενέργειες, δίνεται προσοχή στις ιδιαίτερες περιστάσεις και στον τρόπο εκτέλεσης των συνήθων εργασιών του προσωπικού κατά τη διάρκεια της συνήθους λειτουργίας, καθώς και στους ανθρώπινους και οργανωτικούς παράγοντες που ενδέχεται να επηρεάσουν τις ενέργειες και/ή τις αποφάσεις, μεταξύ των οποίων:
            
                        1.
                     
                     
                        Ανθρώπινα και ατομικά χαρακτηριστικά:
                        
                                    α)
                                 
                                 
                                    κατάρτιση και ανάπτυξη, συμπεριλαμβανομένων των δεξιοτήτων και της πείρας,
                                 
                              
                                    β)
                                 
                                 
                                    ιατρικές και προσωπικές καταστάσεις με επιπτώσεις στο περιστατικό, συμπεριλαμβανομένης της ύπαρξης σωματικής ή ψυχολογικής έντασης,
                                 
                              
                                    γ)
                                 
                                 
                                    κόπωση,
                                 
                              
                                    δ)
                                 
                                 
                                    κίνητρα και συμπεριφορά.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Εργασιακοί παράγοντες:
                        
                                    α)
                                 
                                 
                                    σχεδιασμός καθηκόντων,
                                 
                              
                                    β)
                                 
                                 
                                    σχεδιασμός του εξοπλισμού με επιπτώσεις στη διεπαφή ανθρώπου-μηχανής,
                                 
                              
                                    γ)
                                 
                                 
                                    μέσα επικοινωνίας,
                                 
                              
                                    δ)
                                 
                                 
                                    πρακτικές και διαδικασίες,
                                 
                              
                                    ε)
                                 
                                 
                                    κανόνες λειτουργίας, τοπικές οδηγίες, απαιτήσεις για το προσωπικό, προδιαγραφές συντήρησης και ισχύοντα πρότυπα,
                                 
                              
                                    στ)
                                 
                                 
                                    χρόνος εργασίας του εμπλεκόμενου προσωπικού,
                                 
                              
                                    ζ)
                                 
                                 
                                    πρακτικές χειρισμού κινδύνου,
                                 
                              
                                    η)
                                 
                                 
                                    πλαίσιο, μηχανήματα, εξοπλισμός και οδηγίες που διαμορφώνουν τις εργασιακές πρακτικές.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Οργανωτικοί παράγοντες και ανάθεση καθηκόντων:
                        
                                    α)
                                 
                                 
                                    προγραμματισμός εργατικού δυναμικού και φόρτος εργασίας,
                                 
                              
                                    β)
                                 
                                 
                                    επικοινωνία, ενημέρωση και ομαδική εργασία,
                                 
                              
                                    γ)
                                 
                                 
                                    πρόσληψη και επιλογή, πόροι,
                                 
                              
                                    δ)
                                 
                                 
                                    διαχείριση επιδόσεων και εποπτεία,
                                 
                              
                                    ε)
                                 
                                 
                                    αποζημίωση (αμοιβή),
                                 
                              
                                    στ)
                                 
                                 
                                    ηγετικός ρόλος, ζητήματα εξουσίας,
                                 
                              
                                    ζ)
                                 
                                 
                                    νοοτροπία της επιχείρησης,
                                 
                              
                                    η)
                                 
                                 
                                    νομικά ζητήματα (συμπεριλαμβανομένων σχετικών ενωσιακών και εθνικών κανόνων και κανονισμών),
                                 
                              
                                    θ)
                                 
                                 
                                    οι συνθήκες του ρυθμιστικού πλαισίου και η εφαρμογή του συστήματος διαχείρισης της ασφάλειας.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Περιβαλλοντικοί παράγοντες:
                        
                                    α)
                                 
                                 
                                    συνθήκες εργασίας (θόρυβος, φωτισμός, δονήσεις κ.λπ.),
                                 
                              
                                    β)
                                 
                                 
                                    καιρικές και γεωγραφικές συνθήκες,
                                 
                              
                                    γ)
                                 
                                 
                                    έργα εκτελούμενα στον τόπο ή πλησίον αυτού.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Και κάθε άλλος παράγοντας που είναι σημαντικός για τον σκοπό της διερεύνησης στα ανωτέρω σημεία 1, 2, 3 και 4:
                     
                     
                         
                     
                  δ)   Μηχανισμοί ανατροφοδότησης και ελέγχου, συμπεριλαμβανομένων των διαδικασιών διαχείρισης κινδύνων και διαχείρισης της ασφάλειας, καθώς και των διαδικασιών παρακολούθησης
            
            
                        1.
                     
                     
                        Οι συναφείς συνθήκες του ρυθμιστικού πλαισίου:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Οι διαδικασίες, οι μέθοδοι, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα των δραστηριοτήτων εκτίμησης κινδύνων και παρακολούθησης που εκτελούνται από οποιονδήποτε από τους εμπλεκόμενους παράγοντες: σιδηροδρομικές επιχειρήσεις, διαχειριστές υποδομής, υπεύθυνοι για τη συντήρηση φορείς, συνεργεία συντήρησης, άλλοι φορείς συντήρησης, κατασκευαστές και κάθε άλλος παράγοντας, και οι εκθέσεις ανεξάρτητης εκτίμησης που αναφέρονται στο άρθρο 6 του εκτελεστικού κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 402/2013 (1):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Το σύστημα διαχείρισης της ασφάλειας της/των εμπλεκόμενης/-ων σιδηροδρομικής/-ών επιχείρησης/-εων και του/των διαχειριστή/-ών υποδομής, συμπεριλαμβανομένων των βασικών στοιχείων που αναφέρονται στο άρθρο 9 παράγραφος 3 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798 και σε τυχόν νομικές εκτελεστικές πράξεις της ΕΕ:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Το σύστημα διαχείρισης του/των υπεύθυνου/-ων για τη συντήρηση φορέα/-έων και των συνεργείων συντήρησης, συμπεριλαμβανομένων των λειτουργιών που αναφέρονται στο άρθρο 14 παράγραφος 3 και στο παράρτημα III της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798 και σε τυχόν μεταγενέστερες εκτελεστικές πράξεις:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Τα αποτελέσματα της εποπτείας που ασκείται από τις εθνικές αρχές ασφάλειας σύμφωνα με το άρθρο 17 της οδηγίας (ΕΕ) 2016/798:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Οι εγκρίσεις, τα πιστοποιητικά και οι εκθέσεις αξιολόγησης που χορηγούνται από τον Οργανισμό, τις εθνικές αρχές ασφάλειας ή άλλους οργανισμούς αξιολόγησης της συμμόρφωσης:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    έγκριση ασφάλειας/πιστοποιητικά ασφάλειας του/των εμπλεκόμενου/-ων διαχειριστή/-ών υποδομής και της/των σιδηροδρομικής/-ών επιχείρησης/-εων,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    εγκρίσεις θέσης σταθερών εγκαταστάσεων σε λειτουργία και εγκρίσεις διάθεσης οχημάτων στην αγορά,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    υπεύθυνος για τη συντήρηση φορέας και συνεργεία συντήρησης (συμπεριλαμβανομένης της πιστοποίησης).
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Άλλοι συστημικοί παράγοντες:
                     
                     
                         
                     
                  ε)   Προγενέστερα περιστατικά παρόμοιου χαρακτήρα, εάν υπάρχουν.
            
            5.   Συμπεράσματα
            
            Τα συμπεράσματα περιλαμβάνουν:
            
                        α)
                     
                     
                        
                           Συνοπτική παρουσίαση της ανάλυσης και των συμπερασμάτων σχετικά με τα αίτια του περιστατικού
                        
                        Στα συμπεράσματα παρουσιάζεται συνοπτικά ο προσδιορισμός των αιτιωδών παραγόντων και των συμβαλλόντων παραγόντων του περιστατικού, μεταξύ των οποίων αναφέρονται τόσο άμεσοι όσο και βαθύτεροι συστημικοί παράγοντες, καθώς και η απουσία ή η ανεπάρκεια μέτρων ασφάλειας, για τα οποία συνιστάται η λήψη αντισταθμιστικών μέτρων. Επιπλέον, η σύνοψη αναφέρεται στην ικανότητα των εμπλεκόμενων φορέων να αντιμετωπίσουν τους ανωτέρω παράγοντες μέσω των οικείων συστημάτων διαχείρισης της ασφάλειας, προκειμένου να αποφευχθούν μελλοντικά ατυχήματα και συμβάντα.
                     
                  
                        β)
                     
                     
                        
                           Μέτρα που λήφθηκαν μετά το περιστατικό
                        
                     
                  
                        γ)
                     
                     
                        
                           Συμπληρωματικές παρατηρήσεις
                        
                        Θέματα ασφάλειας που εντοπίστηκαν κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, τα οποία όμως στερούνται σημασίας για τα συμπεράσματα σχετικά με τα αίτια και τις συνέπειες ενός περιστατικού.
                     
                  6.   Συστάσεις ασφάλειας
            
            Όπου κρίνεται σκόπιμο, σε αυτό το μέρος της έκθεσης διατυπώνονται συστάσεις ασφάλειας με αποκλειστικό σκοπό την πρόληψη παρόμοιων περιστατικών στο μέλλον.
            Η απουσία συστάσεων εξηγείται.
            Οι συστάσεις ασφάλειας βασίζονται σε διαπιστωθέντα στοιχεία και σε συμπληρωματικές παρατηρήσεις σχετικά με αυτά, καθώς και στην ανάλυσή τους η οποία οδηγεί στη διατύπωση συμπερασμάτων σχετικά με τα αίτια και τις συνέπειες ενός περιστατικού που σχετίζονται με την ασφάλεια.
            Συστάσεις ασφάλειας μπορούν επίσης να εκδίδονται σχετικά με συμπληρωματικές παρατηρήσεις που δεν αφορούν αιτιώδεις ή συμβάλλοντες παράγοντες του περιστατικού.
            
               (1)  Εκτελεστικός κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 402/2013 της Επιτροπής, της 30ής Απριλίου 2013, σχετικά με την κοινή μέθοδο ασφάλειας (ΚΜΑ) για την αξιολόγηση και την εκτίμηση της επικινδυνότητας και την κατάργηση του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 352/2009 (ΕΕ L 121 της 3.5.2013, σ. 8).