CELEX: 62002CC0008
Language: it
Date: 2003-07-10 00:00:00
Title: Conclusioni dell'avvocato generale Ruiz-Jarabo Colomer del 10 luglio 2003. # Ludwig Leichtle contro Bundesanstalt für Arbeit. # Domanda di pronuncia pregiudiziale: Verwaltungsgericht Sigmaringen - Germania. # Libera prestazione dei servizi - Regime di aiuto applicabile ai pubblici dipendenti in caso di malattia - Cura termale effettuata in un altro Stato membro - Spese relative all'alloggio, al vitto, al viaggio, alla tassa di soggiorno e alla redazione del referto medico di fine cura - Condizioni di rimborsabilità - Autorizzazione previa - Criteri - Giustificazione. # Causa C-8/02.

CONCLUSIONI DELL'AVVOCATO GENERALEDÁMASO RUIZ-JARABO COLOMER presentate il 10 luglio 2003(1)
         Causa C-8/02 Ludwig LeichtlecontroBundesanstalt für Arbeit[domanda di pronuncia pregiudiziale proposta dal Verwaltungsgericht Sigmaringen (Tribunale amministrativo di Sigmaringen)]
            «Libera prestazione di servizi  –  Artt. 49 CE e 50 CE  –  Regime di assicurazione malattia dei pubblici dipendenti  –  Sistema di rimborso  –  Cura termale effettuata in un altro Stato membro  –  Autorizzazione previa  –  Criteri  –  Giustificazione»
            
      
         
        1.        Il Verwaltungsgericht Sigmaringen (Germania), giudice amministrativo di primo grado, ha sottoposto alla Corte due questioni
      pregiudiziali vertenti sull’interpretazione degli artt. 49 CE e 50 CE.
       In particolare va stabilito se le disposizioni citate ostino ad una normativa nazionale relativa al rimborso delle spese di
      malattia che, per la presa a carico delle spese connesse con una cura termale effettuata in un altro Stato membro, impone
      una condizione aggiuntiva consistente nel dimostrare, mediante certificato medico, che la cura nel luogo in questione ha maggiori
      prospettive terapeutiche.
      
      
      I – Fatti
        2.        Il sig. Leichtle, ricorrente nella causa principale, è un dipendente del Bundesanstalt für Arbeit (Ufficio federale per il
      lavoro). Nel febbraio 2000 chiedeva che fossero dichiarate rimborsabili le spese che avrebbe sostenuto per una cura da effettuare
      presso uno stabilimento termale di Ischia (Italia) nel periodo dal 29 aprile al 13 maggio. A tal fine presentava il certificato
      di un medico specialista da cui risultava che il ricorrente soffriva di una poliartralgia e di dolori dorsali cronici e si
      era sottoposto a tutte le terapie disponibili nel luogo di residenza. Dal punto di vista traumatologico‑reumatologico sarebbe
      stato necessario un ricovero ospedaliero con trattamento di riabilitazione. Sarebbe apparso adeguato, in particolare, un trattamento
      a base di fanghi e di radioemanazioni, del tipo di quelli praticati, per esempio, ad Ischia (Italia).
      
      
        3.        Il medico fiduciario dell’Ufficio del lavoro competente per l’unità amministrativa di appartenenza del ricorrente comunicava
      che, sebbene la cura fosse necessaria per il ripristino della capacità lavorativa del ricorrente, il trattamento all’estero
      non era indispensabile. In seguito anche il medico fiduciario dell’Ufficio federale del lavoro si esprimeva nello stesso senso,
      osservando che dalla documentazione prodotta il paziente non risultava aver seguito in precedenza alcuna cura in Germania,
      sebbene nelle stazioni termali tedesche vengano praticate con buoni risultati numerose cure per le patologie di cui trattasi.
      In seguito a questo parere, il 29 febbraio 2000 l’Ufficio federale del lavoro respingeva la domanda.
      
      
        4.        Il 7 marzo 2000 il sig. Leichtle impugnava la decisione con un’opposizione che veniva respinta il 22 dello stesso mese a motivo
      del fatto che, conformemente all’art. 13, n. 3, della Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits‑, Pflege‑,
      Geburts‑ und Todesfällen 
         			(2)
         		(disposizioni amministrative generali per il rimborso delle spese di malattia, assistenza, parto e decesso; in prosieguo:
      le «norme in materia di rimborso delle spese di malattia»), il costo di una cura termale svolta all’estero può essere rimborsato
      solo qualora, dopo aver soddisfatto altre condizioni, si provi che solo l’effettuazione della cura all’estero garantisce le
      maggiori prospettive di successo.
      
      
        5.        L’interessato si sottoponeva alla terapia ad Ischia, nelle date previste. I costi delle prestazioni mediche e termali ammontavano
      a ITL 463 000 (EUR 239,12) 
         			(3)
         		, le spese di viaggio a DEM 639 (EUR 326,72) e le spese di alloggio a DEM 2 200 (EUR 1 124,84). Il ricorrente non ha ancora
      chiesto il rimborso di queste ultime due voci, in quanto è in attesa che ne venga riconosciuta la rimborsabilità.
      
      
      II – Legislazione nazionale
        6.        La normativa tedesca relativa all’assicurazione malattia dei pubblici dipendenti parte dal presupposto che il dipendente faccia
      fronte con la propria retribuzione alle spese di malattia e che il rimborso copra, in seguito, una parte di queste spese.
      Di regola, i dipendenti stipulano un’assicurazione privata.
       Il regime consente la libera scelta del medico. La relazione che unisce il paziente al medico e all’ospedale che lo curano
      è un contratto di diritto privato. Le spese vengono fatturate direttamente all’interessato. Successivamente l’istituzione
      da cui questi dipende o l’assicurazione malattia privata rimborsano, se ne sussistono i presupposti, le spese sostenute.
      
      
        7.        I costi di una cura termale sono di due tipi: la parcella dei medici, di cui all’art. 8, n. 2, punto 1, delle norme in materia
      di rimborso delle spese di malattia, e i pagamenti connessi, quali il vitto, l’alloggio, la tassa di soggiorno e il referto
      medico di fine cura, di cui all’art. 8, n. 2, punti 2‑5. La parcella del medico è rimborsata senza bisogno di previa autorizzazione
      della cassa malattia, indipendentemente dal fatto che la cura sia stata effettuata in Germania o in un altro Stato. Le spese
      connesse vengono invece rimborsate, quale che sia il paese in cui sono state sostenute, solo se previamente autorizzate; tuttavia
      le condizioni cui è subordinata la concessione del rimborso differiscono a seconda del luogo in cui verrà effettuata la prestazione
      e figurano all’art. 8, n. 3, punto 1, se il paziente intende recarsi in uno stabilimento termale nazionale, e all’art. 13,
      n. 3, se opta per uno stabilimento termale all’estero.
      
      
        8.        Nel caso della cura termale cui si è sottoposto il ricorrente ad Ischia si applicano gli artt. 8 e 13, che così recitano:
       Art. 8: Spese di cura rimborsabili
      «1)    (...).
       2)       Nell’ambito di una cura termale si rimborsano le seguenti spese:
      
      
         
            1.
               le spese menzionate all’art. 6, n. 1, punti 1‑3; 
            
      
      
      
         
            2.
               le spese per il vitto e l’alloggio fino a 23 giorni di calendario compresi i giorni di viaggio nei limiti dell’importo di
                  DEM 30,00 (EUR 15,33) giornalieri e, per l’accompagnatore di portatori di gravi handicap, nei limiti dell’importo di DEM 25,00
                  (EUR 12,78) giornalieri, sempreché le spese superino l’importo di DEM 25,00 giornalieri e, rispettivamente, di DEM 20,00 (EUR 10,22)
                  giornalieri per l’accompagnatore; 
               
            
      
      
      
         
            3.
               le spese menzionate all’art. 6, n. 1, punto 9; 
            
      
      
      
         
            4.
               la tassa di soggiorno, se del caso, anche per l’accompagnatore; 
            
      
      
      
         
            5.
               gli onorari riscossi dal medico per il referto di fine cura. 
            
      
       3)       Le spese menzionate al n. 2, punti 2‑5, sono rimborsate solo:
      
      
         
            1.
               se la cura termale per il ripristino o il mantenimento della capacità lavorativa dopo una malattia grave oppure un trattamento
                  balneare o climatico, in caso di malattia cronica, è dichiarato indispensabile da un medico d’ufficio o di fiducia e non può
                  essere sostituito da altri trattamenti terapeutici che abbiano eguali prospettive di successo, in particolare da trattamenti
                  nel luogo di residenza o nelle zone da ritenersi vicine ai sensi della legge federale sulle spese di trasferimento (Bundesumzugkostengesetz);
                  
               
            
      
      
      
         
            2.
               se l’ufficio competente le ha preventivamente dichiarate rimborsabili. Tale riconoscimento vale solo qualora la cura abbia
                  avuto inizio entro quattro mesi dalla notifica della decisione. 
               
            
      
      (...).
      
      6)
         Ai sensi del presente articolo si intende per cura il trattamento eseguito sotto controllo medico secondo un programma e in
            un luogo figurante nell’elenco ufficiale dei luoghi di cura; l’alloggio deve trovarsi nel luogo di cura ed essere collegato
            con il detto luogo». 
         
      
       Art. 13: Rimborsabilità di spese sostenute al di fuori della Germania
      
      «1)
         Le spese sostenute al di fuori della Repubblica federale di Germania sono rimborsate solo in caso di trattamenti ai sensi
            degli artt. 6 e 9‑12, purché questi trattamenti fossero rimborsabili qualora il paziente li avesse ricevuti in Germania senza
            allontanarsi dal suo domicilio, e per l’importo che sarebbe stato corrisposto in tal caso. 
         
      
      
      2)
         (...).
      
      
      3)
         Le spese di cui all’art. 8, n. 2, punti 2‑5, sono eccezionalmente rimborsate, quando siano state sostenute fuori della Germania,
            solo qualora: 
         
      
      
         
            1.
               un certificato del medico d’ufficio o di fiducia attesti che una cura al di fuori della Repubblica federale di Germania appare
                  necessaria in quanto presenta prospettive di successo nettamente maggiori; 
               
            
      
      
      
         
            2.
               il luogo di cura figuri nell’elenco dei centri termali riconosciuti; 
            
      
      
      
         
            3.
               ricorrano i restanti presupposti di cui all’art. 8. 
            
      
      
       Le spese di cui all’art. 8, n. 2, punti 1 e 3‑5, possono essere rimborsate senza che ci si limiti a quelle sostenute in Germania.
      
      4)
         (...)».
      
      
      
      III – Questioni pregiudiziali
        9.        Visto che le citate disposizioni del diritto tedesco assoggettano le cure termali seguite in altri Stati membri a specifiche
      restrizioni rispetto a quelle effettuate in Germania, il Verwaltungsgericht Sigmaringen, che deve risolvere la controversia
      nel merito, ha deciso di sospendere il procedimento e di sottoporre alla Corte le seguenti questioni pregiudiziali:
      
      «1)
         Se gli artt. 49 CE e 50 CE del Trattato CE debbano essere interpretati nel senso che ostano ad una normativa nazionale [nella
            specie l’art. 13, n. 3, dell’Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits‑, Pflege‑, Geburts‑ und Todesfällen
            – Beihilfevorschriften (BhV) – regolamentazione amministrativa generale per il rimborso delle spese in caso di malattia, assistenza,
            cure, parto e decesso] che faccia dipendere la presa a carico delle spese per una cura in un altro Stato membro dal fatto
            che la cura al di fuori della Repubblica federale di Germania sia assolutamente necessaria, in ragione di prospettive terapeutiche
            notevolmente superiori, di cui sia stata data dimostrazione tramite attestati del servizio sanitario pubblico o di medici
            di fiducia, e che lo stabilimento termale figuri nell’elenco dei luoghi di cura riconosciuti. 
         
      
      
      2)
         Se gli artt. 49 CE e 50 CE debbano essere interpretati nel senso che essi ostano ad una normativa nazionale (nella specie
            il combinato disposto degli artt. 13, n. 3, primo comma, punto 3, delle BhV e 8, n. 3, punto 2, delle BhV) ai sensi della
            quale l’autorizzazione preventiva ad una cura termale è esclusa se il richiedente inizia la cura senza attendere la conclusione
            del procedimento amministrativo o giudiziario in corso a questo riguardo che l’unica questione controversa è la legittimità
            della normativa nazionale che esclude la rimborsabilità delle spese sostenute per una cura in un altro Stato membro dell’Unione
            europea». 
         
      
      
      
      IV – Normativa comunitaria
        10.      Le disposizioni di cui si chiede l’interpretazione sono le seguenti:
       Art. 49 CE
      «Nel quadro delle disposizioni seguenti, le restrizioni alla libera prestazione dei servizi all’interno della Comunità sono
      vietate nei confronti dei cittadini degli Stati membri stabiliti in un paese della Comunità che non sia quello del destinatario
      della prestazione.
      (...)».
       Art. 50 CE
      «Ai sensi del presente Trattato, sono considerate come servizi le prestazioni fornite normalmente dietro retribuzione, in
      quanto non siano regolate dalle disposizioni relative alla libera circolazione delle merci, dei capitali e delle persone.
       I servizi comprendono in particolare:
      (...);
      
      d)
         attività delle libere professioni.
      
      (...)».
      
      
      V – Procedimento dinanzi alla Corte
        11.      Hanno presentato osservazioni scritte nel presente procedimento, entro il termine stabilito dall’art. 20 dello statuto della
      Corte, i governi di Spagna e Regno Unito e la Commissione.
       Dal momento che nessuno degli interessati ha chiesto di presentare osservazioni orali, la stessa Corte ha deciso, conformemente
      all’art. 104, n. 4, del suo regolamento di procedura, di non indire un’udienza.
      
      
      VI – Analisi delle questioni pregiudiziali
       A – Posizione dei soggetti che hanno presentato osservazioni
        12.      Il governo spagnolo ritiene che la balneoterapia si avvicini di più ad un trattamento in ricovero ospedaliero che all’assistenza
      medica prestata a livello ambulatoriale. Pertanto gli artt. 49 CE e 50 CE non ostano ad una disposizione nazionale secondo
      cui l’assicurazione malattia prende a carico le spese di una cura termale effettuata in un altro Stato membro, se si dimostra,
      mediante certificati medici, che le possibilità di successo della cura sono maggiori.
      
      
        13.      Il governo del Regno Unito ritiene che la legislazione controversa renda più difficile prestare servizi in un altro Stato
      membro piuttosto che in Germania, in quanto è più semplice soddisfare i criteri di cui all’art. 8, n. 3, punto 1, anziché
      quelli di cui all’art. 13, n. 3. Di conseguenza quest’ultima disposizione costituisce un ostacolo alla libera prestazione
      di servizi. Tuttavia esso reputa che l’esigere i requisiti indicati dalla norma relativa al rimborso delle spese accessorie
      per una cura termale fuori del luogo di residenza sia in linea di principio necessario e ragionevole. Secondo il citato governo,
      spetta al giudice nazionale valutare, nei singoli casi, se i criteri più rigorosi che la normativa impone per il rimborso
      delle spese sostenute all’estero siano giustificati da ragioni di interesse generale.
      
      
        14.      La Commissione osserva che un paziente come il sig. Leichtle, che soddisfa unicamente la condizione di cui all’art. 8, n. 3,
      delle norme tedesche in materia di rimborso delle spese di malattia, ha diritto al pagamento della parcella del medico e delle
      spese connesse se effettua il trattamento in Germania, mentre non ne ha diritto se si reca all’estero.
       La Commissione interpreta gli artt. 49 CE e 50 CE nel senso che essi ostano ad una legislazione nazionale di questo tipo che
      rifiuta, in maniera sistematica, il rimborso delle spese connesse con una cura termale effettuata all’estero e che lo ammette
      solo in via eccezionale, richiedendo la dimostrazione, mediante certificato medico, che, per offrire maggiori possibilità
      di successo, la terapia deve essere seguita al di fuori del paese.
      
      
       B – La prima questione
        15.      Con detta questione il giudice nazionale chiede se gli artt. 49 CE e 50 CE ostino ad una norma come l’art. 13, n. 3, delle
      norme tedesche in materia di rimborso delle spese di malattia che, per il rimborso dei pagamenti effettuati in connessione
      con una cura termale per vitto, alloggio, tasse di soggiorno e referto medico di fine cura, richiede, qualora la cura venga
      effettuata nel paese, un certificato medico attestante la necessità del trattamento e la previa autorizzazione di tali spese
      da parte dell’ufficio competente, mentre esige, a titolo supplementare, per una cura effettuata in uno stabilimento di un
      altro Stato membro, che un medico attesti ufficialmente le maggiori possibilità di successo della cura svolta in quello stabilimento.
      
      
        16.      Parto dal presupposto che le cure prestate in uno stabilimento termale, con prescrizione medica e sotto controllo clinico,
      vanno equiparate alle attività mediche, che, secondo una giurisprudenza costante della Corte 
         			(4)
         		, rientrano nell’ambito di applicazione dell’art. 50 CE 
         			(5)
         		. È quindi logico che il giudice nazionale chieda l’interpretazione degli artt. 49 CE e 50 CE.
      
      
        17.      Osservo che le condizioni di cui all’art. 13, n. 1, della normativa controversa in materia di cure termali all’estero non
      sono più gravose di quelle applicabili alle cure termali effettuate in uno degli istituti situati in Germania. Tuttavia l’importo
      rimborsabile si limita a quello che sarebbe stato corrisposto se il trattamento fosse stato praticato nel paese.
      È pacifico che tale disposizione può dissuadere i pazienti dal recarsi in uno stabilimento termale in un altro Stato membro,
      se le tariffe praticate dal personale sanitario sono più alte di quelle praticate in Germania, in quanto, tenuto conto della
      restrizione stabilita, il paziente sopporta spese superiori a quelle che avrebbe sostenuto se non si fosse recato all’estero.
      
      
        18.      Si tratta di un ostacolo alla libera prestazione di servizi che ritengo sia giustificato dalla necessità di controllare le
      spese ed evitare ogni spreco di risorse finanziarie. Come osserva la Commissione nelle sue osservazioni scritte, il principio
      generale insito nel detto regime assicurativo tedesco è la libera scelta da parte del paziente dell’istituto in cui sottoporsi
      al trattamento, ragion per cui deve assumersi l’onere derivante dalla differenza di costo se opta per uno stabilimento più
      caro per sottoporsi a cure dello stesso valore terapeutico. Se, al contrario, gli onorari del personale sanitario fossero
      inferiori a quelli praticati in Germania, l’importo rimborsabile dovrebbe essere adeguato, al fine di evitare un ingiusto
      arricchimento del paziente.
      
      
        19.      Da quanto esposto desumo che gli artt. 49 CE e 50 CE non ostano a una disposizione nazionale quale quella di cui all’art. 13,
      n. 1, delle norme tedesche in materia di rimborso delle spese di malattia.
      
      
        20.      Al paragrafo 3 del medesimo art. 13 sono enumerate le circostanze in cui si concede, in via eccezionale, il rimborso delle
      spese connesse con una cura termale effettuata al di fuori del paese. Oltre all’osservanza dei requisiti di cui all’art. 8
      relativi alle terapie seguite in Germania (necessità del trattamento dimostrata da certificato medico e previa autorizzazione
      delle spese da parte dell’ufficio competente), vengono imposte due condizioni aggiuntive consistenti, la prima, nella prova,
      mediante certificato medico, che la terapia all’estero offre maggiori prospettive di successo e, la seconda, nel fatto che
      lo stabilimento termale figuri nell’elenco dei luoghi di cura riconosciuti per quella determinata specializzazione.
      È d’uopo esaminare separatamente il riconoscimento previo delle spese e la necessità che la terapia venga seguita all’estero,
      ossia le due condizioni atte a dissuadere i pazienti dal recarsi negli stabilimenti termali degli altri Stati membri e a costituire
      pertanto un ostacolo alla libera prestazione di servizi.
      
      
        21.      L’obbligo di chiedere all’ufficio competente una dichiarazione di rimborsabilità delle spese, prima di iniziare il trattamento,
      si avvicina all’obbligo per l’assicurato di ottenere un’autorizzazione previa per recarsi presso un medico o un ospedale non
      convenzionati con i regimi di assicurazione malattia di taluni Stati membri; detto obbligo è altresì analogo all’obbligo di
      cui all’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71 
         			(6)
         		.
      
      
        22.      La Corte ha considerato un ostacolo alla libera prestazione di servizi il fatto che il sistema di previdenza sociale di uno
      Stato membro subordini ad un’autorizzazione previa il rimborso delle spese sostenute in un altro Stato 
         			(7)
         		, in quanto, se è vero che non priva i pazienti dell’opportunità di recarsi in uno stabilimento termale situato in un altro
      Stato membro, tuttavia li obbliga ad avviare un procedimento amministrativo dall’esito incerto, tenuto conto dell’eventualità
      che l’autorizzazione venga rifiutata.
      
      
        23.      Analizzando nella sua recente giurisprudenza, la possibile giustificazione di un ostacolo di tale entità, la Corte ha fatto
      astrazione dalle caratteristiche del regime di assicurazione malattia, senza distinguere tra prestazioni in natura o di rimborso,
      ed ha esaminato unicamente se la cura venisse prestata in centri ospedalieri o in ambulatorio 
         			(8)
         		.
       Ritengo che una cura termale suscettibile di essere finanziata in parte ai sensi della normativa tedesca in esame sia equiparabile
      alle cure prestate in regime di ricovero ospedaliero, in quanto, non solo viene effettuata sotto controllo medico, seguendo
      un programma terapeutico, e in uno stabilimento termale riconosciuto, ma l’art. 8, n. 6, esige altresì che l’alloggio del
      paziente si trovi nella stessa località e sia collegato con lo stabilimento di cura.
      
      
        24.      La Corte ha dichiarato che le prestazioni mediche dispensate in un istituto ospedaliero rientrano in un ambito che presenta
      incontestabili particolarità, in quanto la ripartizione geografica di detti istituti, la loro organizzazione e le attrezzature
      di cui sono dotati, nonché la natura dei servizi medici che sono in grado di fornire, devono essere oggetto di programmazione.
      Occorre anche tener conto dell’impatto crescente della medicina naturale e delle tendenze socioculturali di volta in volta
      in auge, capaci di imporre certe «mode»: ad esempio, il secolo XIX conobbe un momento di grandissima voga degli stabilimenti
      termali che ebbe ripercussioni a tutti i livelli 
         			(9)
         		, tanto che quel secolo è stato chiamato il secolo della diplomazia termale 
         			(10)
         		.
      
      
        25.      Orbene, come osserva la Commissione, gli stabilimenti termali sono centri definiti a priori per le loro caratteristiche naturali
      ed il cui numero e la cui collocazione geografica non possono subire modifiche. L’uomo ha sempre tratto beneficio delle qualità
      terapeutiche di talune acque. In molte terme si trovano vestigia archeologiche che dimostrano il loro uso da parte dei romani
      e di vari popoli nel Medioevo. Con l’avvento del cristianesimo taluni stabilimenti divennero luoghi sacri 
         			(11)
         		. Dapprima non vi era conferma del fondamento scientifico dei loro effetti curativi e prevalevano criteri puramente empirici 
         			(12)
         		. In seguito vennero analizzate le loro proprietà specifiche, che costituiscono il risultato di un insieme di elementi fisico‑chimici
      e di altre circostanze connesse con la collocazione geografica e con fattori ambientali, e ne derivò lo sviluppo costante
      della climatoterapia 
         			(13)
         		.
       Pertanto non occorre valutare se il requisito del previo riconoscimento della rimborsabilità delle spese sostenute sia giustificato
      dall’obiettivo di garantire nel territorio della Germania un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di
      cure termali 14  –Sentenza Smits e Peerbooms (cit., punti 76 e 78)..
      
      
        26.      L’esigenza che il paziente si procuri un’autorizzazione previa per le spese connesse con una cura termale effettuata in un
      altro Stato membro è altresì espressione della volontà di garantire un controllo dei costi ed evitare ogni spreco di risorse
      finanziarie, tecniche ed umane. In questa prospettiva, il requisito consistente nel sottoporre a previa autorizzazione l’assunzione
      da parte del sistema nazionale di previdenza sociale degli oneri finanziari delle cure ospedaliere prestate in un altro Stato
      membro appare una misura al contempo necessaria e ragionevole, spiegata dalla legittima preoccupazione del regime di assicurazione
      malattia, su cui incombe l’onere del rimborso, di non vedersi obbligato a finanziare tutte le cure che gli assicurati decidano
      di effettuare, ma solo quelle che siano state previamente autorizzate 
         			(15)
         		.
      
      
        27.      La seconda condizione atta a dissuadere i pazienti dal recarsi negli stabilimenti termali degli altri Stati membri consiste
      nel dover dimostrare, mediante certificato medico, che, a fronte delle maggiori prospettive di successo, è imprescindibile
      effettuare le cure termali all’estero; in altri termini, se i benefici terapeutici offerti dagli istituti situati sul territorio
      nazionale sono equivalenti a quelli dello stabilimento termale del paese in cui intende recarsi il paziente, il rimborso viene
      negato. Tenuto conto dello stretto nesso esistente tra i servizi medici prestati nell’ambito di cure termali e le spese connesse,
      il rifiuto di concedere il rimborso di queste ultime, di importo decisamente superiore alla parcella del medico, comporta
      nella maggior parte dei casi la rinuncia dell’interessato a recarsi presso uno stabilimento estero.
      
      
        28.      La Corte ha giustificato con riferimento all’art. 49 CE un requisito molto simile, imposto dalla legislazione olandese, purché
      sia interpretato nel senso che l’autorizzazione previa a sottoporsi ad un trattamento in un altro Stato membro può essere
      negata solo quando un trattamento identico o che presenti lo stesso grado di efficacia per il paziente possa essere tempestivamente
      ottenuto ricorrendo ad uno stabilimento nazionale. La Corte ha considerato che detto requisito assicurava la stabilità finanziaria
      del sistema dell’assicurazione malattia 
         			(16)
         		.
      
      
        29.      Ritengo che questa giustificazione non sia valida nel caso di specie, in cui la norma controversa opera una disparità di trattamento
      a seconda del luogo in cui viene fornita la prestazione. Infatti l’importo rimborsato relativo alle spese connesse con una
      cura seguita all’estero non è stato limitato dalla norma, contrariamente a quanto succede per la parcella del medico; si potrebbe
      quindi pensare che i pazienti che dimostrano la necessità di recarsi all’estero siano avvantaggiati rispetto a quelli che
      restano nel paese e ricevono sovvenzioni calcolate su base forfettaria. Non vi è dubbio tuttavia che la concessione del rimborso
      per tali spese ha carattere eccezionale, mentre se la cura viene effettuata nel paese stesso, la sua concessione costituisce
      la regola generale.
      
      
        30.      Poiché le spese in questione costituiscono costi strettamente connessi con la cura, l’art. 13, n. 3, punto 1, introduce una
      discriminazione in base all’origine della prestazione giacché concede il rimborso, forfettario, delle diverse spese se la
      terapia viene seguita in Germania e lo nega quando viene praticata in un altro Stato membro, se non viene soddisfatta una
      condizione supplementare.
      
      
        31.      L’art. 46 CE, cui si riferisce l’art. 55 CE, lascia impregiudicata l’applicabilità delle disposizioni legislative, regolamentari
      e amministrative che prevedano un regime particolare per i cittadini stranieri e che siano giustificate da motivi di ordine
      pubblico, di pubblica sicurezza e di sanità pubblica. Tuttavia nel corso del presente procedimento non è stata dedotta alcuna
      solida argomentazione volta a fondare la misura discriminatoria sulla tutela della sanità pubblica. In ogni caso, detta finalità
      sarebbe garantita dall’esigenza che lo stabilimento termale figuri nell’elenco degli istituti termali riconosciuti.
      
      
        32.      Com’è noto, conformemente alla giurisprudenza della Corte, l’art. 49 CE osta all’applicazione di qualsiasi normativa nazionale
      che abbia l’effetto di rendere la prestazione di servizi tra Stati membri più difficile della prestazione di servizi puramente
      interna a uno Stato membro 
         			(17)
         		, salvo che tale normativa sia oggettivamente giustificata 
         			(18)
         		.
      
      
        33.      Per giustificare detta disparità di trattamento non è possibile far valere la necessità di controllare le spese da parte del
      sistema di assicurazione malattia se gli importi versati ai beneficiari sono gli stessi, a prescindere dallo Stato in cui
      hanno seguito la cura, in quanto la Corte ha dichiarato che il rimborso delle cure mediche prestate in altri Stati membri
      secondo le tariffe dello Stato d’iscrizione non inciderebbe significativamente sul finanziamento del sistema previdenziale 
         			(19)
         		.
      
      
        34.      Osservo infine che, in forza degli artt. 8, n. 6, e 13, n. 3, punto 2, delle norme tedesche in materia di rimborso delle spese
      di malattia, il requisito che l’istituto termale figuri nell’elenco dei luoghi di cura è comune alle cure praticate in Germania
      e in stabilimenti termali stranieri. Quindi non si configurano disparità di trattamento in base all’origine, né si rende la
      prestazione di servizi tra Stati più difficile rispetto a quella puramente interna. Può invece essere rifiutato il rimborso
      delle spese connesse con una cura prestata presso un istituto non riconosciuto di un altro Stato membro, ma sembra adeguato
      concedere all’ufficio competente, che gestisce l’assicurazione malattia, la prerogativa di controllare la serietà degli stabilimenti
      termali i cui trattamenti esso sovvenziona a mezzo degli importi versati ai beneficiari.
      
      
        35.      Per i motivi che precedono, ritengo che gli artt. 49 CE e 50 CE ostino ad una disposizione nazionale come l’art. 13, n. 3,
      punto 1, delle norme tedesche in materia di rimborso delle spese di malattia, che, per una cura termale effettuata nel paese,
      fa dipendere la presa a carico delle spese relative al vitto, all’alloggio, alle tasse di soggiorno e al referto medico di
      fine cura, da un certificato medico attestante la necessità del trattamento e dal previo riconoscimento della rimborsabilità
      da parte dell’ufficio competente, mentre, per una cura svolta in uno stabilimento di un altro Stato membro, esige in via supplementare
      che un medico attesti ufficialmente le maggiori prospettive di successo di una cura effettuata in quello stabilimento.
      
      
       C – La seconda questione
        36.      Ipotizzando che la Corte risolva in modo affermativo la prima questione, il che comporterebbe la disapplicazione del controverso
      art. 13, n. 3, punto 1, il Verwaltungsgericht Sigmaringen chiede se gli artt. 49CE e 50 CE ostino ad una disposizione nazionale
      che rifiuti il rimborso delle spese connesse con una cura termale, effettuata in un altro Stato membro, ad un soggetto che
      non abbia atteso di ottenere il riconoscimento della rimborsabilità di dette spese, in via amministrativa o giudiziaria, prima
      di iniziare il trattamento.
      
      
        37.      Il governo spagnolo ritiene che la soluzione debba essere negativa e il Regno Unito non ha presentato osservazioni in merito
      a detta questione. Invece la Commissione sostiene che la soluzione dev’essere affermativa.
      
      
        38.      Nell’ambito dell’analisi della prima questione ho indicato che l’obbligo di chiedere all’ufficio competente il riconoscimento
      della rimborsabilità delle spese connesse prima di seguire una cura termale, sia in Germania che all’estero, costituisce una
      misura ragionevole, giustificata dalla necessità di evitare uno spreco di risorse economiche. Di conseguenza gli artt. 49 CE
      e 50 CE non ostano al rifiuto del pagamento di dette spese ad un soggetto che abbia iniziato la terapia senza chiederne il
      riconoscimento o senza attendere che fosse data risposta alla domanda da lui presentata in via amministrativa.
      
      
        39.      Il problema sorge quando, come nel caso di specie, il riconoscimento viene negato con conseguente violazione del diritto comunitario
      in materia di libera prestazione di servizi e il paziente deve avviare un procedimento contenzioso in cui rischia di sentirsi
      controbattere, in applicazione del diritto nazionale, che la mancanza di riconoscimento previo costituisce un vizio insanabile.
       A questo riguardo condivido la valutazione della Commissione per molti motivi: in primo luogo, in quanto, dal momento che
      per l’interessato si tratta di recuperare o di migliorare la propria salute, imporgli di attendere l’esito di un procedimento
      giudiziario prima di cominciare la cura significa, come minimo, ritardarne inutilmente il ristabilimento; in secondo luogo,
      in quanto, se la controversia ha avuto origine avverso il diniego del rimborso a motivo del fatto che la cura dev’essere effettuata
      in un altro Stato membro, il malato che non intende o che non può attendere si vede obbligato a sottoporsi alle cure in Germania,
      rinunciando alla possibilità offertagli dal diritto comunitario; e, in terzo luogo, in quanto, se si potesse far valere che
      la mancanza della previa dichiarazione di rimborsabilità delle spese costituisce un vizio insanabile nei confronti di un soggetto
      quale il sig. Leichtle, che si è recato in un altro Stato membro per seguire la terapia e che ha avviato un procedimento affinché
      gli vengano pagate, a posteriori, dette spese, il principio della libera prestazione di servizi verrebbe privato di contenuto.
       Infatti, l’applicazione dell’art. 13, n. 3, punto 3, in combinato disposto con l’art. 8, n. 3, punto 2, delle norme tedesche
      in materia di rimborso delle spese di malattia, farebbe sì che il paziente che si è recato in un altro Stato membro per sottoporsi
      ad una cura termale, superando l’ostacolo alla libera prestazione di servizi costituito dall’art. 13, n. 3, punto 1, verrebbe
      privato del diritto alla parità di trattamento rispetto ai soggetti che, a motivo del fatto che hanno seguito la cura in Germania,
      non hanno avuto alcuna difficoltà ad ottenere il riconoscimento previo della rimborsabilità delle spese connesse con detta cura e, di conseguenza, ad ottenerne il rimborso parziale.
       Per il resto, al punto 3 del capitolo II dell’ordinanza, lo stesso giudice nazionale ha già proposto una soluzione in tal
      senso alla questione.
      
      
        40.      Esiste altresì una giurisprudenza recente relativa all’interpretazione di talune disposizioni del regolamento n. 1408/71 che,
      applicata per analogia, è atta a chiarire detta questione.
      
      
        41.      Nella sentenza Vanbraekel e a. 
         			(20)
         		 si chiariva l’applicabilità dell’art. 22 del regolamento n. 1408/71 ad una controversia in cui la paziente aveva presentato
      una domanda di autorizzazione previa per fruire di un trattamento ospedaliero in un altro Stato membro e il giudice aveva
      deciso di rendere inefficace il diniego di autorizzazione.
       A questo proposito la Corte ha dichiarato che, qualora un assicurato che ha presentato una domanda di autorizzazione sulla
      base dell’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71 abbia ricevuto un diniego da parte dell’istituzione competente
      e il carattere infondato di siffatto diniego sia successivamente riconosciuto dalla medesima istituzione competente, o accertato
      da una decisione giudiziaria, tale assicurato ha diritto di ottenere direttamente a carico dell’istituzione competente il
      rimborso di un importo pari a quello che sarebbe stato normalmente preso a carico se l’autorizzazione fosse stata debitamente
      concessa fin dall’inizio 21  –V., ad esempio, sentenza 25 febbraio 2003, causa C‑326/00, Ioannidis (Racc. pag. I‑1703, punto 61)..
      
      
        42.      Pertanto ritengo che gli artt. 49 CE e 50 CE ostino ad una disposizione nazionale come l’art. 13, n. 3, punto 3, in combinato
      disposto con l’art. 8, n. 3, punto 2, delle norme tedesche in materia di rimborso delle spese di malattia che nega il rimborso
      delle spese connesse ad una cura termale effettuata in un altro Stato membro quando il paziente non ha atteso di ottenere
      il riconoscimento della rimborsabilità di tali spese, in via giudiziaria, prima di iniziare il trattamento.
      
       
      VII – Conclusione
        43.      Alla luce delle considerazioni che precedono, propongo alla Corte di risolvere le questioni sottoposte dal Verwaltungsgericht
      Sigmaringen nel seguente modo:
      
      «1)
         Gli artt. 49 CE e 50 CE ostano ad una disposizione nazionale come l’art. 13, n. 3, punto 1, delle norme tedesche in materia
            di rimborso delle spese di malattia, che, per una cura termale effettuata nel paese, fa dipendere la presa a carico delle
            spese relative al vitto, all’alloggio, alle tasse di soggiorno e al referto medico di fine cura, da un certificato medico
            attestante la necessità del trattamento e dal previo riconoscimento della rimborsabilità da parte dell’ufficio competente,
            mentre, per una cura svolta in uno stabilimento di un altro Stato membro, esige in via supplementare che un medico attesti
            ufficialmente le maggiori prospettive di successo di una cura effettuata in quello stabilimento. 
         
      
      
      2)
         Gli artt. 49 CE e 50 CE ostano ad una disposizione nazionale come l’art. 13, n. 3, punto 3, in combinato disposto con l’art. 8,
            n. 3, punto 2, delle norme tedesche in materia di rimborso delle spese di malattia, che nega il rimborso delle spese connesse
            ad una cura termale effettuata in un altro Stato membro quando il paziente non ha atteso di ottenere il riconoscimento della
            rimborsabilità di tali spese, in via giudiziaria, prima di iniziare il trattamento». 
         
      
      
      
       1 –
         
         Lingua originale: lo spagnolo.
      
      2 –
         
         Nella versione pubblicata il 10 luglio 1995 (GMBl. pag. 470), da ultimo modificata il 20 febbraio 2001 (GMBl. pag. 186).
            
         
      
      3 –
         
         Secondo quanto osserva il giudice nazionale nella sua ordinanza, è stato giudicato rimborsabile l’importo di EUR 154,41, risultante
            dall’applicazione del corrispondente tariffario all’importo effettivo.
            
         
      
      4 –
         
         Sentenze 31 gennaio 1984, cause riunite 286/82 e 26/83, Luisi e Carbone (Racc. pag. 377, punto 16); 28 aprile 1998, causa
            C‑158/96, Kohll (Racc. pag. I‑1931, punti 29 e 51); 12 luglio 2001, causa C‑157/99, Smits e Peerbooms (Racc. pag. I‑5473,
            punto 53), e 13 maggio 2003, causa C‑385/99, Müller‑Fauré e a. (Racc. pag. I‑4509, punto 38).
            
         
      
      5 –
         
         Non condivido tale opinione nel caso di cure a carico di un’assicurazione malattia che concede solo prestazioni in natura,
            come ho evidenziato nelle conclusioni presentate nella causa Smits e Peerbooms, succitata. V., in particolare, i paragrafi
            35‑49 in cui procedo ad un esame dettagliato delle caratteristiche del regime di assicurazione malattia obbligatoria dei Paesi
            Bassi, sottolineando che l’assistenza sanitaria in natura ch’esso garantisce agli assicurati non comporta l’elemento della
            retribuzione e pertanto non può considerarsi un servizio ai fini del Trattato.
            
         
      
      6 –
         
         Regolamento (CEE) del Consiglio 14 giugno 1971 relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati,
            ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità, come modificato e aggiornato dal regolamento
            (CEE) del Consiglio 2 giugno 1983, n. 2001 (GU L 230, pag. 6).
            
         
      
      7 –
         
         Sentenze 28 aprile 1998, causa 120/95, Decker (Racc. pag. I‑1831, punto 36), e causa Kohll (cit., punto 35).
            
         
      
      8 –
         
         V. sentenze Decker, Kohll, Smits e Peerbooms e Müller‑Fauré e a., cit.
            
         
      
      9 –
         
         A. Cechov ambienta l’emozionante storia d’amore del suo racconto La signora con il cagnolino, traduzione spagnola di Juan López‑Morillas, Alianza Editorial, Madrid 1984, pagg. 169 e segg., nello stabilimento termale
            ucraino di Yalta situato nella penisola di Crimea sul Mar Nero.
            
         
      
      10 –
         
         Nel secolo XIX ogni politico aveva il suo stabilimento termale preferito. Bismarck si recava ad Ems; Cavour frequentava le
            terme di Plombières, dove nel 1858 si incontrò con Napoleone III per concordare l’appoggio di quest’ultimo al Regno di Sardegna
            nella lotta contro l’Austria e stabilire le condizioni relative ad una riorganizzazione degli Stati italiani sotto forma di
            confederazione; lo stesso Napoleone III si recava a Villefranche e sua moglie, l’imperatrice Eugenia de Montijo, frequentava
            le terme di Vichy; Fernando VII e la sua terza moglie, Maria Amalia di Sassonia, si sottoposero ad una cura presso il Solán
            de Cabras, nella provincia spagnola di Cuenca, convinti che le acque di questo centro termale avrebbero facilitato l’arrivo
            di un erede al trono; Cánovas del Castillo, presidente liberal‑conservatore del consiglio dei ministri in numerosi governi
            spagnoli a partire dal 1874, frequentava assiduamente lo stabilimento termale basco di Santa Águeda, dove fu assassinato nel
            1897 da un anarchico italiano.
            
         
      
      11 –
         
         Il re Alfonso VII di Castiglia (1106‑1157) ordinò invece la distruzione delle terme situate sui suoi territori in quanto le
            riteneva luoghi di perdizione.
            
         
      
      12 –
         
         Secondo la tradizione, il citato stabilimento termale di Solán de Cabras venne scoperto nel XVI secolo quando un pastore si
            accorse che le pecore del suo gregge malate di scabbia sguazzavano in acque da cui, dopo qualche tempo, uscivano guarite;
            nel secolo XVIII il ministro delle Finanze di Carlo III, Pedro López de Lerena, costruì lo stabilimento e la foresteria. Lo
            stabilimento termale galiziano di La Toja venne realizzato dopo che, secondo quanto narra la leggenda, un asino, abbandonato
            del tutto sfinito sull’isola così chiamata, quando ancora era disabitata, fece ritorno completamente guarito a distanza di
            qualche giorno.
            
         
      
      13 –
         
         Haas, E.M.: La salute e le stazioni termali, traduzione spagnola di Rafael Lassaletta, Editorial Edaf, Madrid 1982, in particolare pagg. 24, 242 e 243.
            
         
      
      14 –
         
         Sentenza Smits e Peerbooms (cit., punti 76 e 78).
            
         
      
      15 –
         
         Ibidem, punti 79 e 80.
            
         
      
      16 –
         
         Ibidem, punti 103 e 105.
            
         
      
      17 –
         
         Sentenze 5 ottobre 1994, causa C‑381/93, Commissione/Francia (Racc. pag. I‑5145, punto 17), e causa Kohll (cit., punto 33).
            
         
      
      18 –
         
         Sentenza Kohll (cit., punto 33).
            
         
      
      19 –
         
         Ibidem, punto 42.
            
         
      
      20 –
         
         Sentenza 12 luglio 2001, causa C‑368/98 (Racc. pag. I‑5363, punto 34).
            
         
      
      21 –
         
         V., ad esempio, sentenza 25 febbraio 2003, causa C‑326/00, Ioannidis (Racc. pag. I‑1703, punto 61).