CELEX: 32020R0572
Language: pl
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2020/572 z dnia 24 kwietnia 2020 r. dotyczące struktury sprawozdań stosowanej na potrzeby sprawozdań z dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów kolejowych (Tekst mający znaczenie dla EOG)

27.4.2020   
               
               
                  PL
               
               
                  Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej
               
               
                  L 132/10
               
            
         ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) 2020/572
         z dnia 24 kwietnia 2020 r.
         dotyczące struktury sprawozdań stosowanej na potrzeby sprawozdań z dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów kolejowych
         (Tekst mający znaczenie dla EOG)
         KOMISJA EUROPEJSKA,
         uwzględniając Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej,
         uwzględniając dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/798 z dnia 11 maja 2016 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei (1), w szczególności jej art. 24 ust. 2,
         a także mając na uwadze, co następuje:
         
                     (1)
                  
                  
                     Dyrektywa (UE) 2016/798, zgodnie z jej art. 22, ustanawia ramy mające na celu zapewnienie, aby wyniki dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów były rozpowszechniane przez krajowe organy dochodzeniowe odpowiedzialne za sporządzanie sprawozdań z dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów kolejowych w całej Unii.
                  
               
                     (2)
                  
                  
                     Sprawozdania z dochodzeń oraz wszelkie ustalenia i późniejsze zalecenia dostarczają kluczowych informacji na potrzeby przyszłej poprawy bezpieczeństwa kolei w ramach jednolitego europejskiego obszaru kolejowego. Zgodnie z art. 26 dyrektywy (UE) 2016/798 adresaci zaleceń w zakresie bezpieczeństwa muszą podjąć działania w celu ich realizacji oraz przedstawiać organowi dochodzeniowemu sprawozdania zwrotne na temat podjętych działań.
                  
               
                     (3)
                  
                  
                     Wspólna struktura sprawozdań z dochodzenia powinna ułatwić udostępnianie sprawozdań. W tym celu utworzono publiczną bazę danych, za którą odpowiedzialność ponosi Agencja Kolejowa Unii Europejskiej zgodnie z art. 37 ust. 3 lit. e) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/796 (2) i która jest dostępna za pośrednictwem Agencji.
                  
               
                     (4)
                  
                  
                     Aby ułatwić innym europejskim zainteresowanym stronom dostęp do użytecznych informacji i ich stosowanie, niektóre części sprawozdania należy sporządzić w dwóch językach europejskich.
                  
               
                     (5)
                  
                  
                     Przedmiotowa struktura powinna chronić krajowe organy dochodzeniowe przed ingerencją zewnętrzną, gwarantując, że dochodzenie zostało przeprowadzone w sposób niezależny zgodnie z art. 21 ust. 4 dyrektywy (UE) 2016/798.
                  
               
                     (6)
                  
                  
                     Sprawozdania z dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów w zakresie bezpieczeństwa powinny umożliwiać wyciągnięcie wniosków z wcześniejszych wypadków i incydentów. Powinny one ułatwiać identyfikację zagrożeń dla bezpieczeństwa oraz eliminację podobnych rodzajów ryzyka w zakresie bezpieczeństwa w przyszłości i umożliwić podmiotom w sektorze kolejowym, w razie konieczności, dokonanie przeglądu oceny ryzyka związanego z ich działalnością oraz aktualizację systemów zarządzania bezpieczeństwem, w tym – w stosownych przypadkach – w celu przyjęcia środków naprawczych zgodnie z pkt 7.1.3 załącznika I oraz pkt 7.1.3 załącznika II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2018/762 (3). W tym celu informacje zawarte w przedmiotowych sprawozdaniach powinny mieć strukturę zapewniającą ich łatwą dostępność.
                  
               
                     (7)
                  
                  
                     Agencja Kolejowa Unii Europejskiej („Agencja”), która gromadzi sprawozdania, powinna stosować odpowiednie narzędzie informatyczne zapewniające łatwe wyszukiwanie, dostosowane do konkretnych potrzeb użytkownika (np. za pomocą słów kluczowych).
                  
               
                     (8)
                  
                  
                     Środki przewidziane w niniejszym rozporządzeniu są zgodne z opinią komitetu, o którym mowa w art. 28 ust. 1 dyrektywy (UE) 2016/798,
                  
               PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE:
         
            Artykuł 1
            Przedmiot i zakres stosowania
            Niniejsze rozporządzenie ustanawia wspólną strukturę sprawozdań w odniesieniu do dochodzeń w sprawie wypadków i incydentów, o których mowa w art. 20 ust. 1 i 2 dyrektywy (UE) 2016/798.
         
         
            Artykuł 2
            Definicje
            Do celów niniejszego rozporządzenia stosuje się następujące definicje:
            
                        1)
                     
                     
                        „czynnik przyczynowy” oznacza każde działanie, zaniechanie, wydarzenie lub stan bądź ich kombinację, które w przypadku skorygowania, wyeliminowania lub uniknięcia najprawdopodobniej zapobiegłyby zdarzeniu;
                     
                  
                        2)
                     
                     
                        „czynnik przyczyniający się” oznacza każde działanie, zaniechanie, wydarzenie lub stan, które mają wpływ na wystąpienie zdarzenia poprzez zwiększenie jego prawdopodobieństwa, przyspieszenie skutków w czasie lub zwiększenie dotkliwości konsekwencji, lecz których eliminacja nie zapobiegłaby zdarzeniu;
                     
                  
                        3)
                     
                     
                        „czynnik systemowy” oznacza każdy czynnik przyczynowy lub przyczyniający się o charakterze organizacyjnym, zarządczym, społecznym lub regulacyjnym, który może mieć wpływ na podobne i powiązane zdarzenia w przyszłości, z uwzględnieniem w szczególności warunków ram regulacyjnych, projektu i stosowania systemu zarządzania bezpieczeństwem, umiejętności personelu, procedur i utrzymania.
                     
                  
         
            Artykuł 3
            Struktura sprawozdań
            Nie naruszając przepisów art. 20 oraz art. 24 ust. 1 i 2 dyrektywy (UE) 2016/798, struktura wydawanych sprawozdań z dochodzeń jest jak najbliższa strukturze określonej w załączniku I.
            Pkt 1, 5 i 6 załącznika I sporządza się w drugim języku urzędowym Unii Europejskiej. Tłumaczenie to powinno być dostępne nie później niż 3 miesiące po przedłożeniu sprawozdania.
            Sprawozdania te są udostępniane Agencji w formacie cyfrowym, umożliwiającym dostęp do tych sprawozdań, ich indeksację cyfrową i analizę.
         
         
            Artykuł 4
            Rozwiązanie przejściowe
            Jeśli chodzi o wypadki i incydenty, w odniesieniu do których w momencie wejścia w życie niniejszego rozporządzenia podjęto już decyzję o wszczęciu dochodzenia zgodnie z art. 22 ust. 3 dyrektywy (UE) 2016/798, organ dochodzeniowy może postanowić o zastosowaniu struktury sprawozdań określonej w załączniku I lub o zastosowaniu struktury określonej w załączniku V do dyrektywy 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (4).
         
         
            Artykuł 5
            Wejście w życie i stosowanie
            Niniejsze rozporządzenie wchodzi w życie dwudziestego dnia po jego opublikowaniu w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.
         
         
            Niniejsze rozporządzenie wiąże w całości i jest bezpośrednio stosowane we wszystkich państwach członkowskich.
            Sporządzono w Brukseli dnia 24 kwietnia 2020 r.
            
               
                  W imieniu Komisji
               
               Ursula VON DER LEYEN
               
                  Przewodnicząca
               
            
         
         
            (1)  Dz.U. L 138 z 26.5.2016, s. 102.
         
            (2)  Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/796 z dnia 11 maja 2016 r. w sprawie Agencji Kolejowej Unii Europejskiej i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 881/2004 (Dz.U. L 138 z 26.5.2016, s. 1).
         
            (3)  Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2018/762 z dnia 8 marca 2018 r. ustanawiające wspólne metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do wymogów dotyczących systemu zarządzania bezpieczeństwem na podstawie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/798 oraz uchylające rozporządzenia Komisji (UE) nr 1158/2010 i (UE) nr 1169/2010 (Dz.U. L 129 z 25.5.2018, s. 26).
         
            (4)  Dyrektywa 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei wspólnotowych oraz zmieniająca dyrektywę Rady 95/18/WE w sprawie przyznawania licencji przedsiębiorstwom kolejowym, oraz dyrektywę 2001/14/WE w sprawie alokacji zdolności przepustowej infrastruktury kolejowej i pobierania opłat za użytkowanie infrastruktury kolejowej oraz certyfikację w zakresie bezpieczeństwa (dyrektywa w sprawie bezpieczeństwa kolei) (Dz.U. L 164 z 30.4.2004, s. 44).
      
      
         
            ZAŁĄCZNIK
            Struktura stosowana na potrzeby sprawozdań
            Zgodnie z art. 24 ust. 1 dyrektywy (UE) 2016/798 sprawozdania z wypadków i incydentów muszą w jak największym stopniu odpowiadać strukturze ustanowionej w niniejszym załączniku, dostosowanej do rodzaju i wagi wypadku lub incydentu. Obejmuje to, co do zasady, wprowadzenie danych dla wszystkich tytułów 1–6, w tym podtytułów oznaczonych literami, w stosownych przypadkach. W przypadku gdy odpowiednie informacje nie są dostępne lub nie są wymagane ze względu na okoliczności zdarzenia, w odniesieniu do odpowiednich tytułów lub podtytułów podaje się stwierdzenie „nie dotyczy”, określając je jako nieuznane za istotne w kontekście danego dochodzenia. Stwierdzenie może mieć charakter łączny i zostać umieszczone na początku lub na końcu odpowiedniego tytułu lub podtytułu.
            1.   Streszczenie
            
            Streszczenie stanowi integralną część sprawozdania i nie powinno wymagać wyjaśnień, tak aby można je było odczytać bez znajomości szerszego kontekstu.
            Przedstawia ono zarys podstawowych faktów dotyczących zdarzenia: krótki opis wypadku lub incydentu; czas, miejsce i charakter zdarzenia; oraz wniosek dotyczący jego przyczyn i skutków. Streszczenie powinno się odnosić do wszystkich czynników (przyczynowych, przyczyniających się lub systemowych) ustalonych w ramach dochodzenia. W stosownych przypadkach w streszczeniu należy wymienić zalecenia dotyczące bezpieczeństwa i ich adresatów.
            2.   Dochodzenie i jego kontekst
            
            W tej części sprawozdania należy podać cele i kontekst dochodzenia. Należy w niej zamieścić odniesienia do wszystkich czynników, np. opóźnień, które mogą powodować negatywne skutki lub w inny sposób wpływać na dochodzenie lub wnioski z dochodzenia.
            
                        1.
                     
                     
                        Decyzja o wszczęciu dochodzenia:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Uzasadnienie decyzji o wszczęciu dochodzenia, np. poprzez odniesienie do art. 20 ust. 1 (poważny wypadek) lub art. 20 ust. 2 lit. a)–d):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Zakres i ograniczenia dochodzenia, w tym jego uzasadnienie, a także wyjaśnienie wszelkich opóźnień, które uznaje się za ryzyko lub inne oddziaływanie na przebieg dochodzenia lub wnioski z dochodzenia:
                     
                     
                        
                           Dodatkowe bardziej szczegółowe informacje na temat zakresu i ograniczeń można podać w pkt 4.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Zagregowany opis zdolności technicznych funkcji w zespole osób prowadzących dochodzenie. Powyższe uwzględnia osoby należące do innych organów dochodzeniowych lub zaangażowanych podmiotów zewnętrznych oraz dowody potwierdzające ich niezależność od stron uczestniczących w zdarzeniu:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Opis procesu komunikacji i konsultacji prowadzonego z osobami lub podmiotami biorącymi udział w zdarzeniu, podczas dochodzenia oraz w związku z przedstawionymi informacjami:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Opis poziomu współpracy zaproponowanego przez zaangażowane podmioty:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Opis metod i technik dochodzeniowych oraz metod analizy stosowanych w celu ustalenia faktów i poczynienia ustaleń, o których mowa w sprawozdaniu. Fakty te określają co najmniej:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    wydarzenia i stany, które doprowadziły do zdarzenia,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    wszelkie zdarzenia poprzedzające, które doprowadziły do powyższej sytuacji,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    instrukcje, obowiązkowe procedury, mechanizmy przekazywania informacji zwrotnych lub mechanizmy kontroli, które doprowadziły do danego zdarzenia lub w inny sposób odegrały rolę w danym zdarzeniu.
                                 
                              
                     
                        
                           np. przesłuchania, dostęp do dokumentacji i zapisy w systemie operacyjnym,
                        
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Opis trudności i konkretnych wyzwań napotkanych podczas dochodzenia.
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Wszelkie interakcje z organami wymiaru sprawiedliwości, w stosownych przypadkach.
                     
                     
                         
                     
                  
                        10.
                     
                     
                        W stosownych przypadkach – wszelkie inne informacje istotne w kontekście dochodzenia.
                     
                     
                         
                     
                  3.   Opis zdarzenia
            
            Ta część sprawozdania zawiera szczegółowy opis mechanizmu zdarzenia w oparciu o informacje zebrane podczas prowadzonego dochodzenia.
            a)   Zdarzenie i podstawowe informacje:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Opis typu zdarzenia:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Data, dokładny czas i miejsce zdarzenia:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Opis miejsca zdarzenia, z uwzględnieniem warunków meteorologicznych i geograficznych w momencie zdarzenia oraz ewentualnych prac prowadzonych na miejscu zdarzenia lub w pobliżu miejsca zdarzenia:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Zgony, urazy i szkody materialne:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    pasażerowie, pracownicy lub podwykonawcy, użytkownicy przejazdu kolejowego, intruzi, inne osoby znajdujące się na peronie, inne osoby nieznajdujące się na peronie,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    ładunki, bagaże i inne mienie,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    tabor kolejowy, infrastruktura i środowisko.
                                 
                              
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Opis innych skutków, w tym wpływu zdarzenia na regularną działalność zaangażowanych podmiotów:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Identyfikacja osób, ich funkcji i zaangażowanych podmiotów, w tym ewentualne powiązania z wykonawcami lub innymi odpowiednimi stronami:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Opis i identyfikatory pociągów oraz ich skład, w tym powiązany tabor kolejowy i numery rejestracyjne:
                     
                     
                         
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Opis odpowiednich części infrastruktury i sygnalizacji – typ toru, zwrotnica, urządzenie zależnościowe, sygnał, systemy ochrony pociągu:
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        W stosownych przypadkach, wszelkie pozostałe informacje istotne w kontekście opisu zdarzenia i informacji podstawowych:
                     
                     
                         
                     
                  b)   Oparty na faktach opis wydarzeń:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Łańcuch nieodległych wydarzeń, które doprowadziły do powstania zdarzenia, w tym:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    działania podejmowane przez zaangażowane osoby,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    funkcjonowanie taboru kolejowego i instalacji technicznych,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    funkcjonowanie systemu operacyjnego.
                                 
                              
                     
                        
                           np. punkt początkowy jazdy pociągu, początek zmiany zaangażowanego członka personelu
                        
                        
                           np. środki podejmowane przez personel ds. nadzoru ruchu i sygnalizacji, wymiana komunikatów słownych i poleceń pisemnych w związku ze zdarzeniem
                        
                        
                           np. system „sterowanie”, infrastruktura, urządzenia łączności, tabor kolejowy, konserwacja itd.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Ciąg wydarzeń od wystąpienia zdarzenia do zakończenia działań służb ratowniczych, w tym:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    środki podjęte w celu ochrony i zabezpieczenia miejsca zdarzenia,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    wysiłki służb ratowniczych i ratunkowych.
                                 
                              
                     
                        
                           np. aktywacja kolejowego planu awaryjnego, aktywacja planu awaryjnego dla publicznych służb ratowniczych, policji i służb medycznych oraz jego łańcuch wydarzeń
                        
                     
                  4.   Analiza zdarzenia, w razie potrzeby, pod kątem poszczególnych czynników przyczyniających się
            
            Ta część sprawozdania zawiera analizę zidentyfikowanych faktów i ustaleń (tj. skuteczność działania operatorów, taboru kolejowego lub instalacji technicznych), które doprowadziły do tego zdarzenia. Analiza prowadzi do zidentyfikowania czynników o krytycznym znaczeniu dla bezpieczeństwa, które spowodowały zdarzenie lub w inny sposób przyczyniły się do niego, z uwzględnieniem faktów zidentyfikowanych jako zdarzenia poprzedzające. Wypadek lub incydent może być spowodowany czynnikami przyczynowymi, systemowymi i przyczyniającymi się, które są równie ważne i powinny być uwzględnione podczas dochodzenia.
            Analiza może zostać rozszerzona na stany, mechanizmy przekazywania informacji zwrotnych lub mechanizmy kontroli w całym systemie kolei, które zostały zidentyfikowane jako aktywnie wpływające na powstawanie podobnych zdarzeń. Może to obejmować funkcjonowanie systemów zarządzania bezpieczeństwem zaangażowanych stron oraz działania regulacyjne obejmujące certyfikację i nadzór.
            Poniższe pozycje uwzględnia się w odniesieniu do każdego ze zidentyfikowanych wydarzeń lub czynników (przyczynowych lub przyczyniających się), które wydają się krytyczne z punktu widzenia bezpieczeństwa, zgodnie z elastycznością oferowaną przez strukturę (zob. powyżej).
            a)   Role i obowiązki
            
            Nie naruszając przepisów art. 20 ust. 4 dyrektywy (UE) 2016/798, ta część sprawozdania powinna prowadzić do określenia oraz analizy ról i obowiązków poszczególnych osób i podmiotów, w tym – w razie konieczności – odpowiednich członków personelu i ich określonych zadań oraz funkcji, zidentyfikowanych jako zaangażowani w dane zdarzenie w sposób krytyczny z punktu widzenia bezpieczeństwa lub we wszelkie działania prowadzące do tego zdarzenia.
            
                        1.
                     
                     
                        Przedsiębiorstwa kolejowe lub zarządcy infrastruktury:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Podmioty odpowiedzialne za utrzymanie, warsztaty utrzymaniowe lub wszelcy inni dostawcy usług utrzymania:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Producenci taboru lub inni dostawcy produktów kolejowych:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Krajowe organy ds. bezpieczeństwa lub Agencja Kolejowa Unii Europejskiej:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Jednostki notyfikowane, jednostki wyznaczone lub organy ds. oceny ryzyka:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Jednostki certyfikujące podmiotów odpowiedzialnych za utrzymanie wymienionych w tytule 2:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Wszelkie inne osoby lub podmioty, które mają związek z danym zdarzeniem, co zostało ewentualnie udokumentowane w jednym z odpowiednich systemów zarządzania bezpieczeństwem, lub o których mowa w rejestrze lub w odpowiednich ramach prawnych:
                     
                     
                        
                           Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować.
                        
                        
                           np. dysponenci pojazdów, podmioty zapewniające terminale, załadowcy lub napełniający
                        
                     
                  b)   Tabor kolejowy i instalacje techniczne
            
            Czynniki przyczynowe lub skutki zdarzenia, które zidentyfikowano jako odnoszące się do stanu taboru lub instalacji technicznych, w tym ewentualne czynniki przyczyniające się dotyczące działań i decyzji, np.:
            
                        1.
                     
                     
                        Wynikające z konstrukcji taboru kolejowego, infrastruktury kolejowej lub instalacji technicznych:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Wynikające z instalacji i wprowadzania do użytku taboru kolejowego, infrastruktury kolejowej lub instalacji technicznej:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Zależne od producentów lub innych dostawców produktów kolejowych:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Wynikające z utrzymania lub modyfikacji taboru lub instalacji technicznych:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Zależne od podmiotu odpowiedzialnego za utrzymanie, warsztatów utrzymaniowych lub innych dostawców usług utrzymania:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Oraz wszelkie inne czynniki lub skutki uznane za istotne na potrzeby dochodzenia:
                     
                     
                         
                     
                  c)   Czynniki ludzkie
            
            W przypadku gdy czynniki przyczynowe i przyczyniające się lub skutki danego zdarzenia były związane z działaniami człowieka, należy zwrócić uwagę na szczególne okoliczności oraz sposób wykonywania rutynowych czynności przez personel podczas normalnej eksploatacji oraz na czynniki ludzkie i organizacyjne, które mogą wpływać na działania lub decyzje, w tym:
            
                        1.
                     
                     
                        Cechy ludzkie i indywidualne:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    szkolenia i rozwój, w tym umiejętności i doświadczenie;
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    medyczne i osobowe uwarunkowania mające wpływ na zdarzenie, łącznie ze stresem fizycznym lub psychicznym;
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    zmęczenie;
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    motywacja i postawa.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Czynniki związane ze stanowiskiem pracy:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    struktura zadania;
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    konstrukcja urządzeń mająca wpływ na interfejs człowiek–maszyna;
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    środki komunikacji;
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    praktyki i procesy;
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    zasady działania, instrukcje lokalne, wymagania dla personelu, wymagania dotyczące utrzymania i obowiązujące normy;
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    czas pracy zaangażowanego personelu;
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    sposoby postępowania w przypadku wystąpienia ryzyka;
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    kontekst, maszyny, urządzenia i instrukcje kształtujące sposoby pracy.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Czynniki i zadania organizacyjne:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    planowanie dotyczące pracowników i obciążenie pracą;
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    komunikacja, informacje i praca zespołowa;
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    rekrutacja i selekcja, zasoby;
                                 
                              
                                    d)
                                 
                                 
                                    zarządzanie wynikami pracy i nadzór;
                                 
                              
                                    e)
                                 
                                 
                                    rekompensata (wynagrodzenie);
                                 
                              
                                    f)
                                 
                                 
                                    przywództwo, kwestie związane z uprawnieniami;
                                 
                              
                                    g)
                                 
                                 
                                    kultura organizacyjna;
                                 
                              
                                    h)
                                 
                                 
                                    kwestie prawne (w tym odpowiednie przepisy unijne i krajowe oraz krajowe przepisy wykonawcze);
                                 
                              
                                    i)
                                 
                                 
                                    warunki ram regulacyjnych oraz stosowanie systemu zarządzania bezpieczeństwem.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Czynniki środowiskowe:
                        
                                    a)
                                 
                                 
                                    warunki pracy (natężenie hałasu, oświetlenie, wibracje…);
                                 
                              
                                    b)
                                 
                                 
                                    warunki pogodowe i geograficzne;
                                 
                              
                                    c)
                                 
                                 
                                    prace wykonywane w miejscu zdarzenia lub jego sąsiedztwie.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Oraz wszelkie inne czynniki istotne na potrzeby dochodzenia w powyższych pkt 1, 2, 3, 4:
                     
                     
                         
                     
                  d)   Mechanizmy przekazywania informacji zwrotnych i mechanizmy kontroli, w tym zarządzanie ryzykiem i bezpieczeństwem oraz procesy monitorowania
            
            
                        1.
                     
                     
                        Warunki odpowiednich ram regulacyjnych:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Procesy, metody, treść oraz wyniki oceny ryzyka i działań w zakresie monitorowania prowadzonych przez którąkolwiek z zaangażowanych stron: przedsiębiorstwa kolejowe, zarządcy infrastruktury, podmioty odpowiedzialne za utrzymanie, warsztaty utrzymaniowe, inni dostawcy usług utrzymania, producenci i inne podmioty oraz raporty z niezależnej oceny, o których mowa w art. 6 rozporządzenia wykonawczego (UE) nr 402/2013  (1):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        System zarządzania bezpieczeństwem zaangażowanych przedsiębiorstw kolejowych i zarządców infrastruktury, z uwzględnieniem podstawowych elementów określonych w art. 9 ust. 3 dyrektywy (UE) 2016/798 oraz wszelkich aktów wykonawczych UE:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        System zarządzania podmiotu/podmiotów odpowiedzialnych za utrzymanie i warsztaty utrzymaniowe, z uwzględnieniem funkcji określonych w art. 14 ust. 3 dyrektywy (UE) 2016/798 i w załączniku III do tej dyrektywy oraz wszelkich późniejszych aktów wykonawczych:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Wyniki nadzoru sprawowanego przez krajowe organy ds. bezpieczeństwa zgodnie z art. 17 dyrektywy (UE) 2016/798:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Zezwolenia, certyfikaty i sprawozdania z oceny wydane przez Agencję, krajowe organy ds. bezpieczeństwa lub inne organy ds. oceny zgodności:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    autoryzacje w zakresie bezpieczeństwa/certyfikaty bezpieczeństwa dla zaangażowanych zarządców infrastruktury i przedsiębiorstw kolejowych,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    zezwolenia na dopuszczenie stałych urządzeń do eksploatacji i zezwolenia na wprowadzenie pojazdów do obrotu,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    podmiot odpowiedzialny za utrzymanie i warsztaty utrzymaniowe (w tym certyfikacja).
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Inne czynniki systemowe:
                     
                     
                         
                     
                  e)   Wcześniejsze zdarzenia o podobnym charakterze, w przypadku dostępności danych
            
            5.   Wnioski
            
            Wnioski zawierają:
            
                        a)
                     
                     
                        
                           Streszczenie analizy i wniosków odnośnie do przyczyn zdarzenia
                        
                        We wnioskach podsumowuje się zidentyfikowane czynniki przyczynowe i przyczyniające się związane ze zdarzeniem, w tym zarówno czynniki bezpośrednie, jak i głębsze czynniki systemowe, jak również brakujące lub nieodpowiednie środki bezpieczeństwa, w odniesieniu do których zalecane są środki wyrównawcze. Ponadto należy odnieść się do zdolności zaangażowanych organizacji do podjęcia takiej kwestii za pośrednictwem ich systemów zarządzania bezpieczeństwem w celu zapobieżenia przyszłym wypadkom i incydentom.
                     
                  
                        b)
                     
                     
                        
                           Środki podjęte od momentu zdarzenia
                        
                     
                  
                        c)
                     
                     
                        
                           Uwagi dodatkowe:
                        
                        Kwestie dotyczące bezpieczeństwa stwierdzone podczas dochodzenia, ale bez znaczenia dla wniosków dotyczących przyczyn i skutków zdarzenia.
                     
                  6.   Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa
            
            W stosownych przypadkach w tej części sprawozdania należy określić zalecenia dotyczące bezpieczeństwa na potrzeby jedynego celu, jakim jest zapobieganie podobnym zdarzeniom w przyszłości.
            Należy podać wyjaśnienia dotyczące braku zaleceń.
            Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa opierają się na ustalonych faktach i dodatkowych obserwacjach, a także na ich analizie prowadzącej do wniosków dotyczących przyczyn i skutków zdarzenia istotnych z punktu widzenia bezpieczeństwa.
            Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa mogą być również wydawane w odniesieniu do dodatkowych spostrzeżeń w kontekście innym niż kontekst przyczynowy lub przyczyniający się do wystąpienia danego zdarzenia.
            
               (1)  Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) nr 402/2013 z dnia 30 kwietnia 2013 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w zakresie wyceny i oceny ryzyka i uchylające rozporządzenie (WE) nr 352/2009 (Dz.U. L 121 z 3.5.2013, s. 8).