CELEX: 31995D0353
Language: es
Date: 1994-07-06 00:00:00
Title: 95/353/CE: Decisión nº 155, de 6 de julio de 1994, relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) ns 1408/71 y 574/72 del Consejo (E 401-411)

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31995D0353

95/353/CE: Decisión nº 155, de 6 de julio de 1994, relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) ns 1408/71 y 574/72 del Consejo (E 401-411)  

Diario Oficial n° L 209 de 05/09/1995 p. 0001 - 0002

DECISIÓN N° 155de 6 de julio de 1994relativa a los modelos de  formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) nos 1408/71 y 574/72 del Consejo  (E 401-E 411) (1)(95/353/CE)LA COMISIÓN ADMINISTRATIVA DE LAS COMUNIDADES  EUROPEAS PARA LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES, Vista la letra a) del artículo 81 del Reglamento (CEE) n° 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de  1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta  ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a sus familias que se desplazan dentro de la  Comunidad, en virtud de la cual la Comisión Administrativa se encargará de resolver todas las  cuestiones administrativas o de interpretación que se deriven del Reglamento (CEE) n° 1408/71 y de  los Reglamentos posteriores, Visto el apartado 1 del artículo 2 del Reglamento (CEE) n° 574/72 del Consejo, de 21 de marzo de  1972, en virtud del cual dicha Comisión elaborará los modelos de certificados, certificaciones,  declaraciones, solicitudes y demás documentos necesarios para la aplicación de los Reglamentos, Vista la Decisión n° 144 de 9 de abril de 1990, la Decisión n° 145 de 27 de junio de 1990 y la  Decisión n° 147 de 10 de octubre de 1990 por las que se establecen y adaptan los modelos de  formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos, Considerando que procede adaptar dichos modelos para tener en cuenta las modificaciones  introducidas en las legislaciones nacionales de los Estados miembros; Considerando que el Anexo VI del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo de 2 de mayo de 1992,  adaptado por el Protocolo de 17 de marzo de 1993, lleva a la aplicación de los Reglamentos (CEE)  nos 1408/71 y 574/72 en el Espacio Económico Europeo; Considerando que, por decisión del Comité Mixto del EEE, los modelos de formularios necesarios para  la aplicación de los Reglamentos (CEE) nos 1408/71 y 574/72 se adaptarán y aplicarán dentro del  Espacio Económico Europeo; Considerando que, por motivos de índole práctica, conviene utilizar formularios idénticos en la  Comunidad y en el Espacio Económico Europeo; Considerando que, con miras a la participación prevista de Liechtenstein en el EEE en una fase  posterior, conviene también adaptar dichos formularios en lo que se refiere a dicho país; Considerando que, por lo que respecta a la lengua de expedición de los formularios, se estará a lo  dispuesto en la Recomendación n° 15 de la Comisión Administrativa, DECIDE: 1. Los modelos de formularios E 401-E 411 reproducidos en las Decisiones nos 144,  145, 146 y 147 serán sustituidos por los modelos que se adjuntan, teniendo en cuenta las  modificaciones siguientes: a) se crea el formulario E 407; b) se modifican los formularios E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406 F y E 411; c) se suprimen los formularios E 407 F, E 408 F, E 409 y E 412 F; d) se mantiene el formulario E 413 F, pero no puede aplicarse en el EEE. 2. Las autoridades competentes de los Estados miembros pondrán a disposición de los interesados  (derechohabientes, instituciones, empresarios, etc.) los formularios ajustados a los modelos que se  adjuntan. 3. Los formularios estarán disponibles en las lenguas oficiales de la Comunidad y se presentarán de  tal manera que las diferentes versiones puedan superponerse perfectamente para permitir que cada  destinatario (derechohabiente, institución, empresario, etc.) reciba los formularios impresos en su  lengua nacional. 4. La presente Decisión será aplicable el primer día del mes siguiente al de su publicación en el  Diario Oficial de las Comunidades Europeas. El Presidentede la Comisión AdministrativaArno BOKELOH>PRINCIPIO DE  GRÁFICO>COMUNIDADES EUROPEASReglamentos de Seguridad SocialEEE*Véanse instrucciones en la  página 4E 401(1)CERTIFICACIÓN RELATIVA A LA COMPOSICIÓN DE LA FAMILIA A EFECTOS DE LA CONCESIÓN  DE PRESTACIONES FAMILIARES Reglamento 1408/71: artículo 73; artículo 74; artículo 77; artículo  78Reglamento 574/72: artículo 86.2; artículo 88; artículo 90; artículo 91; artículo 92A.  Solicitud de certificación1   Trabajador por cuenta ajena   Titular de pensión (régimen de  trabajadores por cuenta ajena) (4)  Trabajador por cuenta propia   Titular de pensión (régimen de  trabajadores por cuenta propia (4)  Persona a cuyo cargo está el huérfano   Huérfano1.1  Apellido(s) (1bis). 1.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (2). . . 1.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (3). . . . 1.4 Número de identificación . 1.5 Estado civil   soltero   casado   viudo  divorciado   separado (5)   cohabitante (6) (7)1.6  Dirección en el país de residencia de los miembros de la familiaCalle: . no: . Código postal: . Población: . País: . 2   Cónyuge   Cónyuge divorciado o separado del trabajador o titular de pensión1S    Padre/madre  superviviente (8)   Cohabitante (6) (7)2.1 Apellido(s) (1bis). 2.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (2). . . 2.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (3). . . . 2.4 Ejercicio de una actividad remunerada   sí   no2.5 DirecciónCalle: . no: . Código postal: . Población: . País: . 3 Persona o personas, distinta(s) del cónyuge, en cuyo(s) hogar(es) viven los miembros de la  familia (9)3.1 Apellido(s) (1bis)/Denominación (persona jurídica). 3.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (2). . . 3.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (3). . . . 3.4 Relación de parentesco con el o los hijos . 3.5 Ejercicio de una actividad remunerada   sí   no3.6 DirecciónCalle: . no: . Código postal: . Población: . País: . E 4014 Miembros de la familia para los que se solicita la concesión de prestaciones familiares que  viven con la persona mencionada en el recuadro 2 o en el recuadro 3ApellidosNombresFecha de  nacimiento (10)Parentesco (11)Lugar de residencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Nombre y dirección de la institución competente para la concesión de prestaciones familiares5.1  Denominación: . 5.2 Dirección (12): . . 5.3 Número de referencia del expediente: . E 401B. CertificaciónLa parte B de este formulario deberá cumplimentarla la oficina encargada del  registro civil o la autoridad o administración competente en cuestiones de estado civil del país de  residencia de los miembros de la familia (13). 6 Composición de la familia en la que viven los miembros mencionados en el recuadro 46.1Apellidos  (1bis)NombresFecha de nacimiento (10)Parentesco (11) 1. . 2. . 3. . 4. . 5. . 6. . 7. . 8. . 9. . 10. 6.2 Observaciones (14). . 7 Esta información se comunicará únicamente si el formulario va dirigido a una institución danesa,  islandesa o noruega (15)7.1 Persona que ejerce la patria potestad: . 7.2 El mantenimiento de los hijos   se paga   no se pagacon fondos públicos (16)7.3 La madre o el  padre de los niños   ha(n) fallecido   no ha(n) fallecido (16)En caso afirmativo, fecha del  fallecimiento: . 7.4 La madre o el padre de los niños   percibe   no percibe (16)una pensión de vejez o  invalidez8 Oficina encargada del registro civil o autoridad o administración competente en  cuestiones de estado civil (13)La exactitud de la información citada anteriormente ha sido  verificada en los documentos oficiales que obran en nuestro poder por: 8.1 Nombre y dirección de la oficina encargada del registro civil, autoridad o administración (12)  : . . 8.2 Sello8.3 Fecha: . 8.4 Firma. E 401INSTRUCCIONESEste formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando  únicamente las líneas de puntos. Ninguna de las cuatro páginas de que consta podrá suprimirse,  aunque no contenga ningún dato. Deberá cumplimentarse en la lengua de la autoridad indicada en el  recuadro 8. NOTAS* Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social: a efectos de  dicho Acuerdo, el presente formulario también será aplicable a Austria, Finlandia, Islandia,  Liechtenstein, Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre y apellidos) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2) Cuando se trate de distritos portugueses, indicar también la parroquia y el municipio. (3) Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad, si se  posee, aunque el documento esté caducado. En caso de que no se posea, indicar expresamente:  «ninguno». (4) Dinamarca, Liechtenstein y Noruega no establecen ninguna diferencia entre titular de pensión  (régimen de trabajadores por cuenta propia). (5) Si se dirige a las instituciones noruegas, indicar la fecha de separación: . (6) Si se dirige a las instituciones danesas, islandesas y noruegas. (7) Esta información deberá proceder de una declaración de la persona interesada. (8) Salvo si se menciona en el recuadro 1. (9) Para la legislación portuguesa tanto los descendientes de personas con empleos remunerados como  los de titulares de pensiones tienen derecho a percibir prestaciones familiares. Los descendientes  cuya relación supera el primer grado de parentesco (por ejemplo: los nietos) sólo pueden percibir  prestaciones familiares en los casos en que este derecho no está reconocido en el seguro social de  ninguno de los padres. (10) Si se dirige a las instituciones danesas y noruegas, mencionar únicamente los hijos menores de  18 años. (11) Indicar el parentesco de cada miembro de la familia con el trabajador, por medio de las  abreviaturas siguientes: A = hijo legítimo. En España, hijo nacido del matrimonio (matrimonial) e hijo nacido fuera del  matrimonio (no matrimonial). B = hijo legitimado. C = hijo adoptivo. D = hijo natural (cuando la declaración se cumplimente en nombre del padre, no se deberán mencionar  los hijos naturales más que cuando la paternidad o la obligación de alimentos del trabajador haya  sido reconocida oficialmente). E = hijo de un cónyuge que pertenece a la familia del trabajador. F = nietos, hermanos y hermanas que el interesado haya acogido en su casa. También los sobrinos  hasta el tercer grado de parentesco si la institución competente fuere una institución griega. G = otros niños que dependen permanentemente del matrimonio, en pie de igualdad con los hijos del  trabajador (niños recogidos). Los demás parentescos (por ejemplo: abuelo) deberán indicarse con todas sus letras. Si un hijo está  casado, divorciado o es viudo, indíquese en los puntos 4 y 6.1. Indíquese también si un hijo es  huérfano de padre o madre, cuando la información vaya dirigida a las instituciones griegas. (12) Calle, número, código postal, población, país. (13) En España, la Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social del lugar de  residencia o la Autoridad Municipal, en su caso. Cuando se trate de trabajadores del mar, la  Dirección Provincial del Instituto Social de la Marina. En Francia, la «mairie» (ayuntamiento) o la «caisse d'allocations familiales» (Caja de subsidios  familiares). En Irlanda, «Child Benefit Section, Department of Social Welfare» (Sección de subsidios infantiles  del Ministerio de Previsión Social), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal. En Portugal, la «Junta de Freguesia» (Consejo de parroquia) del lugar de residencia de los miembros  de la familia. En el Reino Unido, el «Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre  (Washington)» (Ministerio de Seguridad Social, Servicio de subsidios infantiles), PO Box 1,  Newcastle-Upon-Tyne, NE 88 1AA o, en su caso, «Northern Ireland Social Security Agency, Child  Benefit Office» (Instituto de Seguridad Social de Irlanda del Norte, Servicio de subsidios  infantiles), Belfast. En Finlandia, «Social Insurance Institution» (Instituto de Seguridad Social), Helsinki. En Suecia, el «foersaekringskassan» (Oficina del Seguro Social) del lugar de residencia. (14) Si alguno de los hijos no reside en la dirección señalada en los puntos 2.5 o 3.6, sírvase  indicar la otra dirección. Si se dirige a las instituciones noruegas, indicar si alguno de los  hijos reside en un orfanato, una escuela especial u otro centro. (15) Esta información sólo se comunicará si la administración correspondiente dispone de dichos  datos. (16) Táchese lo que no proceda. >FIN DE GRÁFICO>>PRINCIPIO DE GRÁFICO>COMUNIDADES EUROPEASReglamentos de Seguridad  SocialEEE*Véanse instrucciones en la página 3E 402(1)CERTIFICACIÓN DE REALIZACIÓN DE ESTUDIOS  PARA LA CONCESIÓN DE PRESTACIONES FAMILIARESReglamento 1408/71: artículo 73; artículo 74;  artículo 77; artículo 78Reglamento 574/72: artículo 86; artículo 88; artículo 90; artículo 91;  artículo 92A. Solicitud de certificaciónA cumplimentar por la institución competente para la  concesión de las prestaciones familiares. Si el formulario va dirigido a una institución belga, se  deberá adjuntar el formulario E 402 Anexo. 1 Solicitante de prestaciones familiares  Trabajador por cuenta ajena   Titular de  pensión(régimen de trabajadores por cuenta ajena)  Trabajador por cuenta propia   Titular de  pensión(régimen de trabajadores por cuenta propia)  Otras personas distintas de las anteriormente  citadas   Huérfano1.1 Apellido(s) (1bis). 1.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (2). . . 1.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (3). . . . 1.4 Dirección (5): . . 2 Alumno o estudiante2.1 Apellido(s) (1bis). 2.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis). . 2.3 Lugar de nacimiento (2) (4) Fecha de nacimiento Sexo. . . 2.4 Dirección (5): . . 3 Institución competente para la concesión de las prestaciones familiares3.1 Denominación: . 3.2 Dirección (5): . . 3.3 Número de referencia del expediente: . 3.4 Sello3.5 Fecha: . 3.6 Firma. E 402B. CertificaciónLa deberá cumplimentar el centro (escuela o centro de enseñanza superior o  universitaria) y se deberá enviar a la institución indicada en el recuadro 3. 4 4.1 La persona indicada en el recuadro 2 frecuenta el centro de enseñanza mencionado en el  recuadro 6desde el .4.2 El curso escolar comenzó el . 4.3 Clase de escuela (6) . Cuando se trate de un centro privado, indicar si se sigue el programa de estudios oficialmente  reconocido u otrosimilar (7)4.4 La enseñanza en este centro se prolongará probablemente hastael  . 4.5 El número de horas del curso es de . semanalesEstas horas se reparten en . medias jornadas  (8)4.6 Indicar el número de horas necesarias para realizartrabajo en casa . semanales (9)5  Recuadro que sólo se deberá cumplimentar si la información se dirige a las instituciones francesas,  luxemburguesas o de los Países Bajos 5.1 La persona mencionada en el recuadro 2 frecuenta el centro  que figura en el recuadro 6, en el que realiza estudios  de tipo general   de tipo técnico o profesional  superiores o  universitarios   otros (especificar)5.2 Casos particulares (especificar)  curso por  correspondencia   curso nocturno  curso de duración semanal inferior a 20 horas  período escolar  inferior al curso escolar del. al .   otros . 5.3 Importe de las matrículas, tasas (9): . 5.4 La persona mencionada en el recuadro 2, ¿percibe una beca de estudios? (6)  sí   no5.4.1  Importe de la beca: . 6 Escuela, universidad o centro de enseñanza superior6.1 Denominación: . 6.2 Dirección (5): . . 6.3 Sello6.4 Fecha: . 6.5 Firma. E 402INSTRUCCIONESEste formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando  únicamente las líneas de puntos. Deberá cumplimentarse en la lengua del centro indicado en el  recuadro 6. NOTAS* Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social: a efectos de  dicho Acuerdo, el presente formulario también será aplicable a Austria, Finlandia, Islandia,  Liechtenstein, Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre y apellidos) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en  Mel documento de identidad o el pasaporte. (2) Cuando se trate de distritos portugueses, indicar también la parroquia y el municipio. (3) Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad, si se  posee, aunque el documento esté caducado. En caso de que no se posea, indicar expresamente:  «ninguno». (4) Para los nacionales suecos, esta información sólo se podrá comunicar si se califica de  necesaria. (5) Calle, número, código postal, localidad, país. (6) Indicar si se trata de una escuela pública, de una escuela privada o de una escuela colocada  bajo el control del Estado. Se cumplimentará únicamente cuando la institución indicada en el  recuadro 3 sea una institución del Reino Unido. (7) Si se dirige a las instituciones alemanas. (8) A cumplimentar si el formulario va dirigido a una institución belga o finlandesa; el número de  medias jornadas se indicará cuando se trate de enseñanza escolar primaria o secundaria. (9) Si se dirige a las instituciones de los Países Bajos. >FIN DE GRÁFICO>>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Instrucciones y notas en la página 3 del formulario E  402E 402 Anexo(1)A cumplimentar por la escuela o centro de enseñanza superior o universitaria  mencionado en el recuadro 2 cuando la solicitud de prestaciones familiares deba presentarse en una  institución belga. 1 1.1 ¿En cuántas medias jornadas y en cuántas horas semanales se reparten los cursos?medias  jornadas . horas . 1.2 Las clases   se imparten   no se imparten antes de las 19 horas1.3 El alumno   asiste  regularmente   no asiste regularmente a las clasesEn caso negativo, indicar el número de días de  ausencia y el motivo: . 1.4 Los cursos mencionados en el punto 1.1 anteriora)   incluyen   no incluyenlas horas de  prácticas fuera del centro necesarias para la obtención de un diploma oficialEn caso afirmativo,  indicar el sueldo bruto o salario bruto abonados o las indemnizaciones brutas concedidas: . b)   incluyen   no incluyenlas horas dedicadas a ejercicios prácticos en el centroEn caso  afirmativo, indicar el número de horas por semana: . c)   incluyen   no incluyenlas horas dedicadas a estudiar en el centroEn caso afirmativo, indicar  el número de horas por semana: . 1.5 Tipos de enseñanza impartida  formación general   enseñanza técnica o profesional   enseñanza  artística  formación superior no universitaria   formación universitaria1.6 El alumno   está  elaborando   no está elaborandouna tesisEn caso afirmativo, indicar- ¿desde qué fecha? . - ¿cuándo ha de presentarla? . 1.7 El programa de estudios  está   no está oficialmente reconocido  corresponde   no corresponde  a un programa oficialmente reconocido1.8 Indicar los períodos de vacaciones- vacaciones de  Navidad: del . al . - vacaciones de Semana Santa: del . al . - vacaciones de verano: del . al . 2 Escuela, universidad o centro de enseñanza superior2.1 Denominación: . . 2.2 Dirección (5): . . 2.3 Sello2.4 Fecha: . 2.5 Firma. >FIN DE GRÁFICO>>PRINCIPIO DE GRÁFICO>COMUNIDADES EUROPEASReglamentos de Seguridad  SocialEEE*Véanse instrucciones en la página 3E 403(1)CERTIFICACIÓN DE APRENDIZAJE Y/O DE  ESTUDIOS DE FORMACIÓN PROFESIONALPARA LA CONCESIÓN DE PRESTACIONES FAMILIARESReglamento 1408/71:  artículo 73; artículo 74; artículo 77; artículo 78Reglamento 574/72: artículo 86; artículo 88;  artículo 90; artículo 91; artículo 92A. Solicitud de certificaciónA cumplimentar por la  institución competente para la concesión de las prestaciones familiares. Si el formulario va  dirigido a una institución francesa, se deberá cumplimentar el formulario E 403 Anexo, cuando el  interesado curse formación profesional. 1 Solicitante de prestaciones familiares  Trabajador por cuenta ajena   Titular de pensión  (régimen de trabajadores por cuentaajena)  Trabajador por cuenta propia   Titular de pensión  (régimen de trabajadores por cuentapropia)  Personas distintas de las citadas anteriormente    Huérfano1.1 Apellido(s) (1bis). 1.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (2). . . 1.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (3). . . . 1.4 Dirección en el país de residencia del aprendiz (4): . . 2   Aprendiz   Estudiante de formación profesional (5)2.1 Apellido(s) (1bis). 2.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis). . 2.3 Lugar de nacimiento (2) Fecha de nacimiento Sexo. . . 2.4 Dirección (4): . . 3 Institución competente para la concesión de las prestaciones familiares3.1 Denominación: . 3.2 Dirección (4): . . 3.3 Número de referencia del expediente: . 3.4 Sello3.5 Fecha: . 3.6 Firma. E 403B. CertificaciónLa deberá cumplimentar la persona, la empresa o la institución encargada  del aprendizaje y se deberá enviar al organismo encargado del control del aprendizaje, quien deberá  hacerla llegar a la institución indicada en el recuadro 3. 4 Información relativa al aprendizaje4.1 La persona indicada en el recuadro 2 nos ha sido  confiadadesde el . para su formación en el oficio de: . 4.2 El aprendizaje ocupa   . días por semana   . horas por semanay se prolongará hasta el: . 4.3 El aprendiz  recibe1S    una subvención por aprendizaje   neta   brutao una remuneración1S   1S    semanal   mensual de . 1S    otras prestaciones (6) por1S  1S    vivienda   pensión completa   media pensión1S  1S     propinas   . comidas al día   otras (7)del . al . por un total de .   no recibe1S    subvención por aprendizaje ni remuneración   otras prestaciones4.4 Lugar de  trabajo: . 4.5 Nombre de la persona, la empresa o la institución encargada del aprendizaje: . 4.6 Dirección (4): . . 4.7 Sello4.8 Fecha: . 4.9 Firma. 5 Visto bueno del organismo encargado del control del aprendizaje (8)5.1 Denominación: . 5.2 Dirección (4): . . 5.3 Sello5.4 Fecha: . 5.5 Firma. E 403INSTRUCCIONESEste formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando  únicamente las líneas de puntos. Ninguna de las tres páginas de que consta podrá suprimirse, aunque  no contenga ningún dato. Deberá cumplimentarse en la lengua del organismo indicado en el recuadro  5. NOTAS* Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social: a efectos de  dicho Acuerdo, el presente formulario también será aplicable a Austria, Finlandia, Islandia,  Liechtenstein, Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre y apellidos) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2) Cuando se trate de distritos portugueses, indicar también la parroquia y el municipio. (3) Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad, si se  posee, aunque el documento esté caducado. En caso de que no se posea, indicar expresamente:  «ninguno». (4) Calle, número, código postal, población, país. (5) Si se dirige a las instituciones francesas, cuando se trate de formación profesional deberá  cumplimentarse el formulario E 403 Anexo. (6) Cuando el formulario vaya dirigido a una institución del Reino Unido, detallar la cuantía de  estas prestaciones en el siguiente recuadro: Vivienda: . Otras prestaciones: . Pensión completa: . Media pensión: . Propinas: . Comidas: . (7) En su caso, especificar estas «otras prestaciones» en el siguiente recuadro: . . . . (8) Este recuadro lo cumplimentarán las siguientes instituciones: - en Irlanda, «Child Benefit Section, Department of Social Welfare» (Sección de subsidios  infantiles del Ministerio de Previsión Social), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co.  Donegal; - en Italia, «Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione» (Oficina provincial de  trabajo y pleno empleo); - en el Reino Unido, «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits  Directorate» (Ministerio de Seguridad Social, Servicio internacional), Newcastle-Upon-Tyne o  «Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office» (Instituto de Seguridad Social de  Irlanda del Norte, Servicio de subsidios infantiles). (9) De acuerdo con la legislación francesa, se trata de los programas de formación previa y de  preparación a la vida profesional que tengan por objeto permitir que toda persona que carezca de  cualificaciones profesionales y de contrato de trabajo acceda a un nivel que le permita realizar un  curso de formación profesional propiamente dicho o incorporarse directamente a la vida  profesional. (10) Indicar el importe recibido en la divisa del Estado en cuyo territorio se lleva a cabo la  formación profesional. (11) En caso de que exista dicho organismo en el país donde se lleva a cabo la formación  profesional. >FIN DE GRÁFICO>>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Instrucciones y notas en la página 3 del formulario E  403E 403 Anexo(1)A cumplimentar cuando la solicitud de prestaciones familiares deba presentarse  en una institución francesa y se refiera a una persona que este cursando estudios de formación  profesional (9). 1 Información sobre la formación profesional (9)1.1 La persona mencionada en el recuadro 2 del  formulario E 403  realiza estudios de formación profesional desde el .   ha realizado estudios de formaciónprofesional del . al . 1.2 ¿Tiene un contrato de trabajo para esta formación?  sí   no1.3 Tipo de formación recibida: . . 1.4 Duración total de la formación: . (meses, semanas)1.5 Número de horas de formación:   parte teórica   . por semana   . al mes  cursos prácticos   . por semana   . al mes1.6 ¿Recibe  una remuneración durante la formación?   sí   noEn caso afirmativo, tipo de remuneración: . Importe mensual neto (10): . 1.7 Lugar donde se imparte la formación: . 1.8 Nombre de la persona, de la empresa o de la institución encargada de la formación: .1.9 Dirección (4): . . 1.10 Sello1.11 Fecha: . 1.12 Firma. 2 Visto bueno del organismo encargado del control del aprendizaje (11)2.1  Denominación: . . 2.2 Dirección (4): . . 2.3 Sello2.4 Fecha: . 2.5 Firma. >FIN DE GRÁFICO>>PRINCIPIO DE GRÁFICO>COMUNIDADES EUROPEASReglamentos de Seguridad  SocialEEE*Véanse instrucciones en la página 3E 404(1)CERTIFICADO MÉDICO PARA LA CONCESIÓN DE  PRESTACIONES FAMILIARESReglamento 1408/71: artículo 73; artículo 74; artículo 77; artículo  78Reglamento 574/72: artículo 86; artículo 88; artículo 90; artículo 91; artículo 92A. Solicitud  de certificaciónA cumplimentar por la institución competente para la concesión de las  prestaciones familiares. 1 Solicitante de prestaciones familiares  Trabajador por cuenta ajena   Titular de pensión  (régimen de trabajadores por cuenta ajena)  Trabajador por cuenta propia   Titular de pensión  (régimen de trabajadores por cuenta propia)  Persona distinta de las citadas anteriormente    Huérfano1.1 Apellido(s) (1bis). 1.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (2). . . 1.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (3). . . . 1.4 Dirección (4): . . 2 Persona a quien se refiere el presente certificado médico2.1 Apellido(s) (1bis). 2.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis). . 2.3 Lugar de nacimiento (2) Fecha de nacimiento Sexo. . . 2.4 Dirección (4): . . 3 Institución competente para la concesión de las prestaciones familiares3.1 Denominación: . 3.2 Dirección (4): . . 3.3 Número de referencia del expediente: . 3.4 Sello3.5 Fecha: . 3.6 Firma. E 404B. CertificaciónLa deberá cumplimentar el médico designado por el organismo de enlace (5)  del país de residencia de la persona examinada y se deberá dirigir a la institución indicada en el  recuadro 3. 4 4.1 a) Las facultades físicas o mentales de la persona examinada  están disminuidas   no están  disminuidasEn caso afirmativo, porcentaje de disminución: . %b) La persona examinada   es capaz  de ganarse la vida  es incapaz de ganarse la vida por causa de deficiencia física o mentalc) La  persona examinada   es   no es ama de casaEn caso afirmativo:   está   no está en condiciones de  realizar las labores del hogard) Observaciones: . . . e) Descripción del estado de la persona examinada: . . . 4.2 Fecha del inicio de la incapacidad o enfermedad (indíquese con la mayor precisión posible): . 4.3 Duración probable: . 4.4 a) Un nuevo reconocimiento   es necesario   no es necesariob) En caso afirmativo, fecha del  reconocimiento: . 5 5.1 Apellidos y nombre del médico: . 5.2 Dirección (4): . . 5.3 Fecha: . 5.4 Firma. E 404INSTRUCCIONESEste formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando  únicamente las líneas de puntos. Ninguna de las tres páginas de que consta podrá suprimirse, aunque  no contenga ningún dato. Deberá cumplimentarse en la lengua del médico que extiende el  certificado. NOTAS Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social: a efectos de  dicho Acuerdo, el presente formulario también será aplicable a Austria, Finlandia, Islandia,  Liechtenstein, Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre y apellidos) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2) Cuando se trate de distritos portugueses, indicar también la parroquia y el municipio. (3) Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad, si se  posee, aunque el documento esté caducado. En caso de que no se posea, indicar expresamente:  «ninguno». (4) Calle, número, código postal, población, país. (5) O el médico de la Caja designado por el organismo de enlace. >FIN DE GRÁFICO>>PRINCIPIO DE GRÁFICO>COMUNIDADES EUROPEASReglamentos de Seguridad  SocialEEE*Véanse instrucciones en la página 3E 405(1)CERTIFICACIÓN RELATIVA A LA TOTALIZACIÓN  DE LOS PERÍODOS DE SEGURO, DE EMPLEO O DE ACTIVIDAD POR CUENTA PROPIA, O A OCUPACIONES SUCESIVAS EN  VARIOS ESTADOS MIEMBROS, ENTRE LAS FECHAS DE PAGO PREVISTAS EN LA LEGISLACIÓN DE DICHOS  ESTADOSReglamento 1408/71 : artículo 12 ; artículo 72Reglamento 574/72 : artículo 10 bis ;  artículo 85, 2 y 3Esta certificación será expedida a petición del interesado. En su caso, la  institución competente se dirigirá, para obtenerla, a la última institución a la que el asegurado  haya estado anteriormente afiliado. A. A cumplimentar por la institución competente para la concesión de las prestaciones familiares de  la que dependa el asegurado. 1   Trabajador por cuenta ajena   Trabajador por cuenta propia   Desempleado1.1 Apellido(s)  (1bis). 1.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (2). . . 1.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (3). . . . 1.4 Estado civil   soltero   casado   viudo  divorciado   separado   cohabitante (4) (5)1.5  Dirección (6): . . 2 Persona que deberá percibir las prestaciones familiares2.1 Apellido(s) (1bis). 2.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (2). . . 2.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (3). . . . 2.4 Dirección (6): . . 3 Período sobre el que se solicita la información3.1 Del . al . 3.2 Nombre y dirección del empresario (7): . 3.3 Tipo de actividad por cuenta propia (7): . 4 Institución de la que dependía anteriormente el  asegurado en virtud de una actividad por cuenta ajena o por cuenta propia4.1 Denominación: . 4.2 Dirección (6): . . 5 Institución del lugar de residencia de los miembros de la familia5.1 Denominación: . 5.2 Dirección (6): . . E 4056 Institución de la que depende actualmente el asegurado6.1 Denomicación: . 6.2 Dirección (6): . . 6.3 Número de referencia del expediente: . 6.4 Sello6.5 Fecha: . 6.6 Firma. B. A cumplimentar por la última institución competente para la concesión de las prestaciones  familiares de la que haya dependido el asegurado con anterioridad. 7 7.1 Certificamos que la persona asegurada cuyos datos figuran en el recuadro 1ha estado  asegurada del . al . (8) . 7.2 en (9) . 7.3   Tiene derecho   no tiene derecho a prestaciones familiares7.4 Le han sido abonadas  prestaciones familiares del . al . 7.5 Miembros de la familia por quienes se abonaron las prestaciones familiares: 7.5.1 Apellidos Nombre Fecha de nacimiento Importe mensual. . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 Indicar si los importes están ajustados: . . 8 Institución de la que dependió el asegurado en último lugar en virtud de una actividad por cuenta  ajena o por cuenta propia8.1 Denominación: . 8.2 Dirección (6): . . . 8.3 Sello8.4 Fecha: . 8.5 Firma. 9 Observaciones: . . E 405INSTRUCCIONESEste formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando  únicamente las líneas de puntos. Ninguna de las tres páginas de que consta podrá suprimirse, aunque  no contenga ningún datoNOTAS* Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI,  Seguridad Social: a efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario también será aplicable a  Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimente el formulario: B = Bélgica; DK  = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega: S = Suecia. (1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre y apellidos) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.(2) Cuando se trate  de distritos portugueses, indicar también la parroquia y el municipio. (3) Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad, si se  posee, aunque el documento esté caducado. En caso de que no se posea, indicar expresamente:  «ninguno». (4) Si se dirige a las instituciones danesas, islandesas y noruegas. (5) Esta información deberá proceder de una declaración de la persona interesada. (6) Calle, número, código postal, población, país. (7) Para el período anterior al traslado del trabajador al Estado miembro de cuya lagislación  depende en la actualidad. (8) a) Si se dirige a las instituciones griegas, indicar el número de días de trabajo cubiertos  durante el año civil anterior al de solicitud de las prestaciones familiares. b) Si se dirige a las instituciones belgas, indicar en el recuadro siguiente el número de días de  trabajo por cuenta ajena o por cuenta propia: número de días de trabajo por cuenta ajena: . número de días de trabajo por cuenta propia: . c) Si se dirige a las instituciones francesas, indicar en el recuadro siguiente el número de días  y horas de trabajo por cuenta ajena, así como la remuneración bruta recibida: Número de días de trabajopor cuenta ajenaNúmero de horas de trabajopor cuenta  ajenaRemuneraciónbruta recibidaDurante el último mesDurante el último trimestreDurante el  último semestre(9) País en el que se ha ejercido la actividad considerada. >FIN DE GRÁFICO>>PRINCIPIO DE GRÁFICO>COMUNIDADES EUROPEASReglamentos de Seguridad  SocialEEE*Ver «instrucciones» siguienteE 406F(1)CERTIFICACIÓN DE REALIZACIÓN DE EXÁMENES  MÉDICOS POSNATALESReglamento 1408/71: artículo 73; artículo 74Reglamento 574/72: artículo 86;  artículo 88Indicaciones dirigidas al aseguradoPara tener derecho a las prestaciones familiares  francesas en virtud de los artículos 73 y 74, el niño deberá ser sometido exámenes médicos  posnatales obligatorios. Uno de ellos se deberá realizar a la edad de nueve o diez meses y el otro  a la edad de veinticuatro o veinticinco meses. En caso de no cumplirse esta obligación en los  plazos señalados, se perderá parte de los derechos. A. Solicitud de certificaciónA cumplimentar por la institución competente para la concesión de las  prestaciones familiares. 1   Trabajador por cuenta ajena   Trabajador por cuenta propia1.1 Apellido(s) (1bis). 1.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (1 ter). . . 1.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (1 quater). . . . 1.4 Dirección (2): . . 2 Hijo a quien se refiere la presente certificación2.1 Apellidos (1bis). 2.2 Nombre. 2.3 Lugar de nacimiento (1 ter) Fecha de nacimiento Sexo. . . 2.4 Dirección (2): . . 3 Institución competente para la concesión de las prestaciones familiares3.1 Denominación: . 3.2 Dirección (2) . . 3.3 Número de referencia del expediente: . 3.4 Sello3.5 Fecha: . 3.6 Firma. E 406FB. CertificaciónA cumplimentar por el médico que trata al niño o el médico elegido por la  persona que tiene su custodia. 4 4.1 El niño cuyos datos aparecen en el recuadro 2 fue sometido el . 4.2   a un examen médico a la edad de 9 o 10 meses4.3   a un examen médico a la edad de 24 o 25  meses5 5.1 Apellidos y nombre del médico: . 5.2 Dirección (4): . . 5.3 Fecha: . 5.4 Firma. INSTRUCCIONESEste formulario deberá cumplimentarse en caracteres imprenta, utilizando únicamente  la líneas de puntos. NOTAS* Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social: a efectos de  dicho Acuerdo, el presente formulario también será aplicable a Austria, Finlandia, Islandia,  Liechtenstein, Noruega y Suecia. (1) Sigla del país a cuya legislación está sometido el trabajador: F = Francia. (1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre y apellidos) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (1 ter) Cuando se trate de distritos portugueses, indicar también la parroquia y el municipio. (1 quater) Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad, si  se posee, aunque el documento esté caducado. En caso de que no se posea, indicar expresamente:  «ninguno». (2) Calle, número, código postal, población, país. >FIN DE GRÁFICO>>PRINCIPIO DE GRÁFICO>COMUNIDADES EUROPEASReglamentos de Seguridad  SocialEEE*Ver «instrucciones» página 3E 407(1)CERTIFICADO MÉDICO PARA LA CONCESIÓN DE UN  SUBSIDIO FAMILIAR ESPECIAL O DE SUBSIDIOS FAMILIARES INCREMENTADOS PARA HIJOS CON  MINUSVALÍASReglamento 1408/71: artículo 73; artículo 74Reglamento 574/72: artículo 86; artículo  88A. Solicitud de certificaciónA cumplimentar por la institución competente para la concesión de  las prestaciones familiares. 1   Trabajador por cuenta ajena   Trabajador por cuenta propia1.1 Apellido(s) (1bis). 1.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (1ter). . . 1.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (1quater). . . . 1.4 Dirección (2): . . 2 Hijo a quien se refiere la presente certificación2.1 Apellido(s) (1bis). 2.2 Nombre. 2.3 Lugar de nacimiento (1ter) Fecha de nacimiento Sexo. . . 2.4 Dirección (2): . . 3 Institución competente para la concesión de las prestaciones familiares3.1 Denominación: . 3.2 Dirección (2): . . 3.3 Número de referencia del expediente: . 3.4 Sello3.5 Fecha: . 3.6 Firma. E 407B. CertificaciónEl médico designado por la institución del lugar de residencia del niño  examinado deberá cumplimentar esta página y la siguiente y enviarlas a la institución mencionada en  el anterior recuadro 3. Se adjuntará toda la documentación médica reciente que sirva como  justificante (fotografías, radiografías, resultados de exámenes médicos, etc.). 4 4.1 Edad del niño cuando se realizó el examen . años . meses, Peso: . kilos . gramos Estatura: . centímetros4.2 Retraso psicomotorRetraso respecto al nivel  normal de su edad:   sí   noen caso afirmativo, especificar: . 4.3 AutonomíaEl niño, ¿puede incorporarse solo?   sí   no ¿Camina?   sí   no¿Habla?   sí   no ¿Se  viste solo?   sí   no¿Come solo?   sí   no ¿Escribe?   sí   no (3)¿Es incontinente?   sí   no  (3)4.4 Asistencia¿El niño necesita a causa de su estado la asistencia de otra persona?   sí    noAsistencia constante?   sí   no ¿diaria pero discontinua?   sí   no¿Requiere otras medidas?  (especificar) . 4.5 Naturaleza de la minusvalía principalLa minusvalía del niño es de naturaleza: sensorial - visual . - auditiva . motriz . mental nivel mental . comportamiento . de otro tipo . 4.6 Causa de la minusvalía (3)- anomalía congénita .   sí   no- enfermedad .   sí   nofecha de  aparición de la minusvalía: . - accidente .   sí   nofecha del accidente: . 4.7 Minusvalías asociadas¿Cúales? . Otras deficiencias: . 4.8 Otras observacionesMinusvalías en la familia: . Exámenes complementarios anteriormente realizados . (en su caso, adjuntar copias de los informes de los mismos)4.9 Tratamiento, incluidas  rehabilitación y readaptación. ¿Qué tipos de tratamiento se aplican?. ¿Desde qué fecha? . ¿Qué tipos de tratamiento se aconsejan? . 4.10 Medidas de educación y formación¿Qué tipo de educación y formación se aconseja? . . ¿Desde qué fecha? . ¿Qué tipo de educación y formación se aconseja? . 4.11 PronósticoEspecifíquese: . . E 4075 5.1 Apellidos y nombre del médico . 5.2 Dirección (4): . . 5.3 Fecha: . 5.4 Firma. INSTRUCCIONESEste formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando  únicamente las líneas de puntos. Ninguna de las tres páginas de que consta podrá suprimirse, aunque  no contenga ningún dato. Deberá cumplimentarse en la lengua del médico que extiende el  certificado. NOTAS* Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social: a efectos de  dicho Acuerdo, el presente formulario también será aplicable a Austria, Finlandia, Islandia,  Liechtenstein, Noruega y Suecia. (1) B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda;  I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre y apellidos) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (1ter) Cuando se trate de distritos portugueses, indicar también la parroquia y el municipio. (1quater) Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad, si  se posee, aunque el documento esté caducado. En caso de que no se posea, indicar expresamente:  «ninguno». (2) Calle, número, código postal, población, país. (3) A completar únicamente si la institución competente para la concesión de las prestaciones  familiares es belga. >FIN DE GRÁFICO>>PRINCIPIO DE GRÁFICO>COMUNIDADES EUROPEASReglamentos de Seguridad  SocialEEE*Ver «instrucciones» en la página 3E 411(1)SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE EL DERECHO  A PRESTACIONES FAMILIARESEN LOS ESTADOS MIEMBROS DE RESIDENCIA DE LOS MIEMBROS DE LA  FAMILIAReglamento 1408/71: artículo 76Reglamento 574/72: artículo 10A. Solicitud de  certificaciónLa institución competente para el pago de las prestaciones familiares en el Estado  miembro en el que el trabajador realiza una actividad por cuenta ajena o por cuenta propia, o del  que percibe una pensión, que desee saber si los miembros de la familia tienen derecho, en su Estado  miembro de residencia, a las prestaciones familiares, deberá cumplimentar por duplicado la parte A  del presente impreso y enviar ambos ejemplares a la institución del lugar de residencia de los  miembros de la familia. 1   Trabajador por cuenta ajena   Trabajador por cuenta propia 1.1 Apellido(s) (1bis). 1.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Lugar de nacimiento (2). . . 1.3 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad D.N.I. (3). . . . 1.4 Dirección (4): . . 2 Cónyuge (ex-cónyuge) u otras personas cuyo derecho a prestaciones familiares en el país de  residencia de los miembros de la familia deba comprobarse2.1 Apellido(s) (1bis). 2.2 Nombre Apellidos anteriores (1bis) Fecha de nacimiento. . . 2.3 Dirección (4): . . 2.4 Relación de parentesco con los miembros de la familia que figuran en el recuadro 3: . 2.5 Período al que se refiere la información solicitada: . 3 Miembros de la familia (6)Apellidos (1bis) Nombre Fecha de nacimiento Parentesco (5) Lugar de  residenciaactual (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Información relativa a la actividad realizada en el país de residencia de los miembros de la  familia4.1 Empresario: . 4.2 Dirección (4): . . 4.3 Actividad por cuenta propia: . 4.4 Actividad considerada como actividad profesional en los términos de la Decisión no 119: . E 4115 Institución competente5.1 Denominación: . 5.2 Dirección (4): . . . 5.3 Número de referencia del expediente (8): . 5.4 Sello5.5 Fecha: . 5.6 Firma. B. CertificaciónA cumplimentar por la institución competente del lugar de residencia  de los miembros de la familia o por el empresario de la persona mencionada en el apartado 2 (9). 6 Certificación expedida por la institución competente para el pago de las prestaciones familiares  del lugar de residencia de los miembros de la familia o por el empresario6.1 Durante el período  comprendido entre el . y el . la persona mencionada en el apartado 2  desempeñó una actividad  profesional (o una actividad considerada como tal en los términosde la Decisión no 119) desde .  hasta .   no desempeñó una actividad profesional (o una actividad considerada como tal en los términosde la  Decisión no 119) desde . hasta . 6.2 Por lo que respecta al período entre el . y el . la persona mencionada en el apartado 2  tiene  derecho a prestaciones familiares para los miembros de la familia  importe total de las  prestaciones familiares: .   no tiene derecho a prestaciones familiares por los siguientes motivos: .   no ha presentado ninguna solicitud (10). 7 Datos relativos a las prestaciones familiares indicadas en el recuadro 6, desglosados por cada  miembro de la familia (11)Apellido(s) (1bis) Nombre Fecha de Parentesco (5) Lugar de residencia  Importe (12)nacimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Empresario de la persona mencionada en el recuadro 2 (9)8.1 Nombre del empresario (si se trata  de una empresa, razón social): . 8.2 Dirección (4): . . 8.3 Sello8.4 Fecha: . 8.5 Firma. 9 Institución del lugar de residencia de los miembros de la familia (13)9.1  Denominación: . 9.2 Dirección (4): . . 9.3 Número de referencia del expediente: . 9.4 Sello9.5 Fecha: . 9.6 Firma. E 411INSTRUCCIONESEste formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta,  utilizando únicamente las líneas de puntos. Ninguna de las tres páginas de que consta podrá  suprimirse, aunque no contenga ningún dato. NOTAS* Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social: a efectos de  dicho Acuerdo, el presente formulario también será aplicable a Austria, Finlandia, Islandia,  Liechtenstein, Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre y apellidos) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2) Cuando se trate de distritos portugueses, indicar también la parroquia y el municipio. (3) Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad, si se  posee, aunque el documento esté caducado. En caso de que no se posea, indicar expresamente:  «ninguno». (4) Calle, número, código postal, población, país. (5) Indicar el parentesco de cada miembro de la familia con el trabajador, por medio de las  abreviaturas siguientes: A = hijo legítimo. En España, hijo nacido del matrimonio (matrimonial) e hijo nacido fuera del  matrimonio (no matrimonial). B = hijo legitimado. C = hijo adoptivo. D = hijo natural (cuando la declaración se cumplimente en nombre del padre, no se deberán mencionar  los hijos naturales más que cuando la paternidad o la obligación de alimentos del trabajador haya  sido reconocida oficialmente). E = hijo de un cónyuge que pertenece a la familia del trabajador. F = nietos, hermanos y hermanas que el interesado haya acogido en su casa. También los sobrinos  hasta el tercer grado de parentesco si la institución competente fuere una institución griega. G = otros niños que dependen permanentemente del matrimonio, en pie de igualdad con los hijos del  trabajador (niños recogidos). Los demás parentescos (por ejemplo: abuelo) deberán indicarse con todas sus letras. (6) Si se dirige a las instituciones noruegas, menciónense únicamente los hijos menores de 16  años. (7) Si alguno de los miembros de la familia no reside en la dirección señalada en el punto 2.3,  sírvase indicar la otra dirección. Si se dirige a las instituciones noruegas, indicar si alguno de  los hijos reside en un orfanato, una escuela especial u otro centro. Apellido(s) ynombre: . . Dirección (4): . . (8) Reservado a la institución remitente. (9) El empresario tendrá que cumplimentar la certificación únicamente en el caso de que esté  obligado a abonar las prestaciones familiares del país de residencia. (10) En este caso la institución del lugar de residencia habrá de indicar el importe de las  prestaciones familiares que se habrían concedido si se hubiera presentado una solicitud. Si  careciere de la información necesaria para ello, deberá señalar en el recuadro 7 las tarifas que  contempla su legislación para cada miembro de la familia. (11) Para las prestaciones familiares noruegas, indíquese únicamente el importe global. (12) En su caso, señálense las tarifas a las que alude la nota a pie de página 10. (13) Este recuadro deberá cumplimentarlo la institución del lugar de residencia de los miembros de  la familia o, en su defecto, el organismo de enlace. >FIN DE GRÁFICO>(1) Decisión confirmada para Austria, Finlandia y Suecia por la  Decisión n° 157 de la Comisión Administrativa de las Comunidades Europeas de 1 de julio de 1995.