CELEX: 31980D1011
Language: it
Date: 1980-02-28 00:00:00
Title: COMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLE COMUNITA EUROPEE PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI 80/1011/CEE: DECISIONE N. 112 DEL 28 FEBBRAIO 1980 CHE FISSA I MODELLI DI FORMULARI NECESSARI ALL' APPLICAZIONE DEI REGOLAMENTI ( CEE ) NN. 1408/71 E 574/72 DEL CONSIGLIO ( E 001; E 101-127; E 201-215; E 301-303; E 401-411 )

22 . 11 . 80                             Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                             N. L 313 / 1
                                                                II
                         (Atti per i quali la pubblicazione non è una condizione di applicabilità)
                                                COMMISSIONE
                                           COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
                                              DELLE COMUNITÀ EUROPEE
                           PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI
                                                     DECISIONE N. 112
                                                     del 28 febbraio 1980
             che fissa i modelli di formulari necessari all'applicazione dei regolamenti (CEE) nn. 1408/71
               e 574/72 del Consiglio (E 001 ; E 101—127; E 201—215 ; E 301—303 ; E 401—411 )
                                                        ( 80/ 101 1 /CEE)
             LA COMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLE COMUNITÀ EUROPEE PER LA SICUREZZA
             SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI,
             visto l'articolo 81 , capoverso a), del regolamento ( CEE) il. 1408/71 del Consiglio, del
             14 giugno 1971 , che stabilisce le modalità di applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai
             lavoratori dipendenti ed ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità, in forza
             del quale essa è incaricata di regolare le questioni di ordine amministrativo derivanti dal
             regolamento (CEE) n. 1408 /71 e dai regolamenti successivi,
             visto l'articolo 2 , paragrafo 1 , del regolamento ( CEE) n. 574/72 del Consiglio, del 21 marzo
             1972, che fissa le .modalità di applicazione del regolamento ( CEE) n. 1408/71 , in forza del
             quale essa stabilisce i modelli dei certificati, attestati, dichiarazioni, domande ed altri docu­
             menti necessari all'applicazione dei regolamenti,
             viste le decisioni 72, 88 , 107 e 108 che fissano i modelli dei formulari necessari all'applica­
             zione dei regolamenti (CEE) nn. 1408 /71 e 574/72 del Consiglio,
             considerando che varie modifiche sono già state adottate e che altre si rendono necessarie
             per semplificare la forma e l'uso dei formulari, per armonizzarne gli elementi comuni ed
             inoltre per maggior economia sia di formato sia di gestione delle riserve ;
             considerando auspicabile ed opportuna tanto la creazione di tre nuovi formulari quanto la
             pubblicazione dei loro modelli,
 ---pagebreak--- N. L 313 /2                           Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                                22 . 11 . 80
            DECIDE :
            1 . I modelli dei formulari di cui alle decisioni 88 , 107 e 108 sono sostituiti dai modelli alle­
                gati .
            2 . Ogni formulario è disponibile nelle lingue ufficiali d'elle Comunità e sarà stampato in
                modo da permetterne la perfetta sovrapposizione nelle sue versioni. In tal modo,
                ciascuno dei destinatari (avente diritto, istituzione, datore di lavoro, ecc.) potrà ricevere
                il formulario nella propria lingua.
            3 . La determinazione della lingua di emissione dei formulari sarà oggetto di una racco­
                mandazione della Commissione amministrativa .
            4. La presente decisione è applicabile a decorrere dal primo giorno del mese successivo a
                quello della sua pubblicazione nella Gazzetta ufficiale delle Comunità europee; tuttavia,
                i formulari del modello pubblicato nelle decisioni 88 , 107 e 108 potranno essere utiliz­
                zati fino ad esaurimento delle scorte.
                                                                                    Il Presidente
                                                                         della Commissione amministrativa
                                                                                      S. BOVA
 ---pagebreak--- 22 . 11 . 80                                  Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                                    N. L 313 /3
                                                            Lista dei formulari
E 001 — Domanda di informazioni, comunicazione di informazioni, richiesta di formulari e sollecito concernenti un lavoratore, un
             frontaliero, un titolare di pensione, un disoccupato, un avente diritto
E 101 — Certificato relativo alla legislazione applicabile
E 102 — Proroga del distacco
E 103 — Esercizio del diritto di opzione
E 104 — Attestato concernente la totalizzazione dei periodi di assicurazione, di occupazione o di residenza
E 105 — Attestato riguardante i familiari del lavoratore da prendere in considerazione per il calcolo delle prestazioni in denaro in
             caso di inabilità al lavoro
E 106 — Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura per malattia e maternità dei residenti in paese diverso da quello
             competente
E 107 — Domanda di attestato di diritto a prestazioni in natura
E 108 — Notifica della sospensione o soppressione del diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità
E 109 — Attestato per l'iscrizione dei familiari dei lavoratori e per la tenuta dell'inventario
E 110 — Attestato per lavoratori addetti ai trasporti internazionali
E 1 1 1 — Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura durante la dimora in uno Stato membro
E 112 — Attestato riguardante il mantenimento delle prestazioni in corso dell'assicurazione malattia e maternità
E 113 -— Ricovero ospedaliero — Notifica di entrata e di uscita
E 114 — Concessione di protesi, <li grandi apparecchi, ecc.
E 115 — Domanda di prestazioni in denaro per inabilità al lavoro
E 116 — Rapporto medico in caso di inabilità al lavoro per malattia e maternità, infortunio sul lavoro, malattia professionale
E 117 — Concessione di prestazioni in denaro in caso di inabilità al lavoro
E 118 — Notifica di non riconoscimento o di cessazione dell'inabilità al lavoro
E 119 — Attestato riguardante il diritto dei disoccupati e dei loro familiari alle prestazioni dell'assicurazione malattia e maternità
E 120 — Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura per i richiedenti di pensione o rendita e per i loro familiari
E 121 — Attestato per l'iscrizione dei titolari di pensione o rendita e per la tenuta dell'inventario
E 122 — Attestato per la concessione delle prestazioni in natura ai familiari di titolari di pensione o rendita
E 123 — Attestato concernente il diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione infortuni sul lavoro e malattie professionali
E 124 — Domanda di assegno di morte
E 125 — Conto individuale delle spese effettive
E 126 — Tariffe per il rimborso delle prestazioni in natura
E 127 — Segnalazione di forfaits mensili
E 201 — Attestato concernente la totalizzazione dei periodi di assicurazione o dei periodi di residenza
E 202 — Istruttoria di una domanda di pensione di vecchiaia
E 203 — Istruttoria di .una domanda di pensione ai superstiti
E 204 — Istruttoria di una domanda di pensione d'invalidità
 ---pagebreak--- N. L 313 /4                                  Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                                     22 . 11 . 80
E 205 — Attestato concernente la camera assicurativa in Belgio
      —    Attestato concernente   la carriera assicurativa e di residenza in Danimarca
      —    Attestato concernente   la carriera assicurativa in Germania
      —    Attestato concernente   la carriera assicurativa in Francia
      —    Attestato concernente   la carriera assicurativa in Irlanda
      —    Attestato concernente   la carriera assicurativa in Italia
      — Attestato concernente la carriera assicurativa in Lussemburgo
      — Attestato concernente la carriera assicurativa nei Paesi Bassi
      — Attestato concernente la carriera assicurativa nel Regno Unito
E 206 — Prospetto dei periodi di lavoro nelle miniere o aziende assimilate
E 207 — Informazioni riguardanti la carriera del lavoratore
E 208 — Determinazione dei diritti a pensione
E 209 — Determinazione degli importi della pensione
E 210 — Notifica di decisione relativa ad una domanda di pensione
E 211 — Riepilogo delle decisioni
E 212 — Mezzi e termini di ricorso
E 213 — Perizia medica dettagliata
E 214 — Rapporto medico relativo alla valutazione delle capacità e limiti funzionali
E 215 — Rapporto amministrativo sulla situazione di un titolare di pensione
E 301 — Attestato relativo ai periodi da pendere in considerazione per la concessione delle prestazioni di disoccupazione
E 302 — Attestato relativo ai familiari da prendere in considerazione per il calcolo delle prestazioni di disoccupazione
E 303 — Attestato relativo alla conservazione del diritto alle prestazioni di disoccupazione
E 401 — Attestato concernente la composizione della famiglia per la concessione delle prestazioni familiari
E 402 — Certificato di proseguimento degli studi per la concessione delle prestazioni familiari
E 403 — Certificato di formazione professionale per la concessione delle prestazioni familiari
E 404 — Certificato medico per la concessione delle prestazioni familiari
E 405 — Prestazioni o assegni familiari in caso di occupazioni successive in più Stati membri tra le scadenze di pagamento-previste
          dalla legislazione di tali Stati
E 406 — Domanda di assegni familiari per un lavoratore soggetto alla legislazione francese, la cui famiglia risiede in uno Stato
          membro diverso dalla Francia
E 407 — Attestato dei periodi di occupazione o di disoccupazione indennizzati in Francia per la concessione degli assegni familiari
          ai familiari di un lavoratore o di un disoccupato che risiedono in uno Stato membro diverso dalla Francia
E 408 — Domanda di informazioni
E 409 — Controllo della dichiarazione di non sussistenza di diritto ad assegni familiari a titolo di un'attività espletata nel paese di
          residenza della famiglia
E 410 — Notifica di annullamento del diritto agli assegni familiari
E 411 — Domanda di informazioni riguardanti il diritto a prestazioni familiari (assegni familiari) nello Stato membro di residenza
          dei figli
 ---pagebreak---          COMUNITÀ EUROPEE                                                                             Leggere le avvertenze a pagina 4
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                E 001                   1
        Domanda di informazioni                                                                                      un lavoratore
        Comunicazione di informazioni                                                                                un frontaliero
        Richiesta di formulari                                                                  concernente          un titolare di pensione
        Sollecito                                                                                                    un disoccupato
                                                                                                                     un avente diritto
                                                                   Reg. 1408/71: art. 84
L'istituzione mittente compila la parte A e invia due copie del presente formulario all'istituzione destinataria, che a sua volta compila
la parte B e rinvia una copia all'istituzione mittente. Il presente formulario è utilizzato unicamente in aggiunta ad altri formulari e servirà
per qualsiasi scambio d'informazioni non espressamente previste in altri moduli, senza mai sostituirsi ad essi.
Parte A
   1        Istituzione destinataria
   1.1      Denominazione :
   1.2      Indirizzo ( 2):
  2         Notizie concernenti l' interessato ( 3)
  2.1       Cognome (4):
  2.2       Cognome di nascita (4):
   2.3      Nomi ( 5):
   2.4      Cognomi precedenti ( 6):
   2.5      Sesso ( 7):
   2.6      Cognome e nomi del padre (8):
  2.7       Cognome e nomi della madre ( 8):
  3         Nazionalità (9):
  4         Nascita
  4.1       Data ( 10 ):            ./*
  4.2       Località ( 11 ):
  4.3       Provincia o dipartimento ( 12 ):
  4.4       Paese ( 13 ):
   5        Numero di matricola
   5- 1     Presso l' istituzione mittente :
   5.2      Presso l' istituzione destinataria :
   6        Indirizzo (2):
   7        Informazioni concernenti la pratica
   7.1      Tipo di prestazione :
   7.2      Riferimento della pratica dell' istituzione mittente :
   7.3      Riferimento della pratica dell' istituzione destinataria :
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                             E 001
8    Avente diritto (1 4 )
8.1  Cognome                               • Nomi                                              Cognome di nascita
8.2  Luogo di nascita                        Data di nascita          Sesso                    Nazionalità
8.3  Indirizzo (2):                                                                      I
                                                                                         ...m
                                                                                         I
9          Richiesta                                             Sollecito della richiesta del
     Chiediamo l' invio riguardo alla persona di cui al quadro              2         8
9.1        dei formulari :
9.2        dei documenti :
9.3        delle seguenti informazioni :
9.4  Motivo della richiesta::
10   Pambiamento di situazione: si sono verificati i seguenti cambiamenti
11   Varie
12   Istituzione che compila la parte A
12.1 Denominazione :
12.2 Indirizzo (2 ):
12.3 Timbro
                                                                                12.4    Data :
                                                                                12.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                                          E 001
Parte B
 13
        A seguito della richiesta del                                       si trasmettono in allegato :
 13.1         i seguenti formulari :
 13.2         i seguenti documenti :
 13.3         le seguenti informazioni :
 14
        A seguito della richiesta del
        si comunica che non è possibile trasmettere
 14.1         i seguenti formulari :
 14.2         i seguenti documenti :
 14.3         le informazioni richieste
 14.4         Motivo :
 15     Varie
 16
              A seguito dell' invio del               .
              si accusa ricevuta delle informazioni contenute al quadro 10.
 17     Istituzione che compila la parte B
 17.1   Denominazione :
 17.2   Indirizzo (2 ):
 17.3   Timbro
                                                                                   17.4  Data :
                                                                                   1 7.5 Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                       E 001
                                                                         AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato In stampatello utilizzando unicamente le linee apposite punteggiate. Esso è composto di
4 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                           indicazione
                                                                               NOTE
 (') Indicare la sigla del paese dell' istituzione : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ;
      L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
 (2 ) Via, numero , codice postale, località, paese .
 (3 ) Compilare le voci da 2.1 . a 2.7 concernenti l' identificazione per.quanto necessario.
 (4 ) — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio. Se il formulario è compilato da un' istituzione olandese e se l'as­
            sicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello del marito attuale . o dell' ultimo marito.
      — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « IDEM ». Se il formulario è compi­
            lato da un' istituzione olandese e se l'assicurato o l' avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello da
            nubile .
      — Gli avverbi « DETTO » e « ALIAS » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell' ordine dello stato civile.
 (5 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
 (® ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente ; gli avverbi « DETTO » e « ALIAS »
      nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
 P)   M = maschile ; F = femminile.
 (8 ) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese.
 (9 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione.
(10 )  Il giorno , il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(11 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il , numero della circoscrizione (esempio: PARIG1 14).
(12)  Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
      la Francia, per un comune di nascita : LILLE , si indichi il dipartimento di nascita : NORD associato al numero di codice del dipartimento se
      l'assistito lo conosce , nella fattispecie : 59 . L' informazione sarà pertanto : NORD 59).
(13 ) Sigla del paese di nascita dell'assistito codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(14 ) Compilare se del caso.
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                          E 101                 1
                                  CERTIFICATO RELATIVO ALLA LEGISLAZIONE APPLICABILE
                                              Reg. 1408/71 : artt. 14.1 . a.i ; 14.1 . c ; 14.2.a ; 17
                                                      Reg. 574/72 : artt. 11.1 ; 12 bis
 1      Lavoratore
 1.1    Cognome                                  Nomi                                                               Cognome da nubile
 1 .2   Data di nascita :                                                                       Cittadinanza :.
 1.3    Indirizzo abituale ( 2):
  1.4   N. d' identificazione :
 2      Datore di lavoro
 2.1    Nome o ragione sociale :
 2.2    Indirizzo ( 2):
 3      II lavoratore predetto
 3.1          è distaccato per un periodo che va, presumibilmente,
              dal                     !                            al         •.    :
 3.2          è occupato dal
 3.3          presso lo stabilimento seguente :                                  sulla nave seguente :
 3.4    Nome o ragione sociale :
 3.5    Indirizzo ( 2):
 4      II lavoratore resta soggetto alla legislazione del paese                                P ) ai sensi dell'articolo
 4.1          14.1 .a.i              14.1 .C          14.2.a             17 del reg . n. 1408/71
 4.2          dal                                                                al
 4.3          per la durata dell' occupazione
        (vedi lettera dell'autorità competente dello Stato membro o dell'organismo designato da detta autorità la cui legislazione
        è applicabile,
        datata                                                   rif                                         )
 5      Istituzione designata dello Stato membro alla cui legislazione è soggetto il lavoratore
 5.1    Denominazione :
 5.2    Indirizzo (2 ):
 5.3    Timbro
                                                                                             5.4      Data :
                                                                                             5.5     Firma
                                                                                                                                                  1
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                                                                     AVVERTENZE
              Il presente formulario deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
 L'istituzione designata dello Stato membro alla cui legislazione il lavoratore è soggetto compila il formulario a richiesta del lavoratore o del suo
 datore di lavoro, e lo consegna al richiedente. Trasmette inoltre un esemplare del formulario all'Office national de sécurité sociale a Bruxelles,
 ove il lavoratore sia distaccato in Belgio.
 Avvertenze per il lavoratore
 Prima della vostra partenza per recarvi in uno Stato membro diverso da quello in cui siete assicurato, fatevi rilasciare dalla vostra assicurazione
malattia e maternità un formulario E 111 o un formulario E 106, secondo il caso. Il formulario E 111 non è necessario in casoni soggiorno nel
 Regno Unito.
Se voi personalmente o un vostro familiare necessitate di prestazioni in natura (ad esempio cure mediche, medicinali, ricovero in ospedale,
ecc.) nel paese in cui svolgete la vostra attività lavorativa, presentate il formulario E 111 o E 106, secondo il caso, all'istituzione di assicurazione
malattia e maternità della località in cui lavorate. Se non disponete di tale formulario, l'istituzione di assicurazione malattia e maternità della lo­
calità in cui siete occupato lo dovrà richiedere all'istituzione presso la quale siete assicurato. In tal caso, rischiate di dover pagare direttamente -
le spese occasionate dalla malattia, di pagare onorari più alti e di ottenerne il rimborso con molto ritardo.
 Avvertenze per l' istituzione del luogo di dimora
Se l'interessato è munito dell'attestato su formulario E 111 o E 106, l'istituzione di assicurazione del paese di dimora gli concede inoltre, a titolo
provvisorio, le prestazioni in caso d'infortunio sul lavoro o di malattia professionale. In tal caso, se l'istituzione suddetta necessita di un attestato
su formulario E 123, deve rivolgersi quanto prima
in Belgio, in caso di malattia professionale al Fonds des maladies professionnelles (Fondo delle malattie professionali) a Bruxelles e in caso
d'infortunio sul lavoro alla compagnia d'assicurazione competente, prevista dalla legge, che il datore di lavoro deve indicare ;
in Danimarca, all'Istituto nazionale della sicurezza sociale (Sikringsstyrelse), Copenaghen ;
in Italia, alla sede provinciale competente dell'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni (INAIL) ;
nel Lussemburgo, all'Association d'assurance contre le accidents ;
in tutti gli altri Stati membri , all'istituzione competente di assicurazione contro le malattie.
                                                                          NOTE
 (1 ) Indicare la sigla del paese alla cui legislazione è soggetto il lavoratore : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
©
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                          E 102                  1
                                                          PROROGA DEL DISTACCO
                                                      Reg. 1408/71 : art. 14.1 . a.ii ; art. 14.2.a
                                                                Reg. 574/72 : art. 11.2
A. Da compilare dal datore di lavoro
I 1 I    Istituzione destinataria (2)
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo (3):
  2      Lavoratore
  2.1    Cognome                                    Nomi                                                            Cognome da nubile
  2.2    Data di nascita :                                                                       Cittadinanza : ..
  2.3    Indirizzo abituale (3):
  2.4    N. d' identificazione :
  3     II lavoratore predetto è stato distaccato in virtù del seguente articolo del Reg. 1408/71 :
  3.1          14.1.a.i               14.2.a
  3.2    per il periodo dal                                                         al
  3.3          presso lo stabilimento seguente:                                            sulla nave seguente :
  3.4    Nome o ragione sociale :
  3.5    Indirizzo (3):
  4      Tale lavoratore era portatore di un certificato relativo alla legislazione applicabile (E 101 )
  4.1    rilasciato dalla seguente istituzione (denominazione e indirizzo) ( 3):
  4.2    il                                            valido sino al
  5      II sottoscritto chiede, per il citato lavoratore , la prosecuzione dell'assoggettamento alla legislazione
         del paese                        1)
  5.1    per il periodo dal                                                 al                                                 n
  6      Datore di lavoro
  6.1    Nome o ragione sociale :
  6.2    Indirizzo (3):
  6.3    Timbro
                                                                                              6.4     Data :
                                                                                              6.5     Firma
                                                                                                                                                   1
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 B. Da compilare dall'autorità competente o dall'organismo designato del paese di occupazione ( 5)
     7         Dichiariamo
     7.1                                   essere d'accordo                 non essere d'accordo.
              a che il lavoratore indicato al quadro 2 continui ad essere assoggettato alia legislazione ai sicurezza sociale
                del paese                       (1)
     7.2      per il periodo dal                                                    al
     8        Autorità competente o ente designato del paese di occupazione
     8.1      Denominazione :
     8.2      Indirizzo (3):   '
     8.3      Timbro
                                                                                             8.4    Data :
                                                                                             8.5    Firma
                                                                      AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello (in quattro esemplari), utilizzando unicamente le linee apposite punteggiate
Avvertenze per il datore di lavoro
a) Il datore di lavoro deve compilare la parte A, in quattro esemplari, che invierà all'autorità competente o all'organismo designato del paese
       ove il lavoratore è stato distaccato, e cioè :
      per il Belgio, al « Ministèro de la Prévoyance sociale » (Ministero della Previdenza Sociale), Bruxelles, oppure all' « Office National de Sécu­
       rité Sociale » (Istituto nazionale per la sicurezza sociale), Bruxelles ;
      per la Danimarca, al « Sikringsstyrelsen » (Istituto nazionale per la sicurezza sociale), Copenaghen ;
      perla Germania, al « Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung — Ausland, Bundesverband der Ortskrankenkassen » (Organismo
       di collegamento per l'assicurazione malattia — Estero, federazione delle casse locali di malattia), Bonn ;
      per la Francia, alla « Direction régionale de la sécurité sociale » (Direzione regionale della sicurezza sociale) ;
      per l' Irlanda, al « Department of Social Welfare » (Ministero della Previdenza Sociale), Dublino ;
      per /' Italia, al Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale, Roma
      per il Lussemburgo, all ' « Inspection générale de la SécUrité sociale » (Ministero del Lavoro e della sicurezza sociale), Lussemburgo ;
      per i Paesi Bassi, al « Ministerie van Sociale Zaken » (Ministero degli Affari Sociali), L'Aia ;
      nel Regno Unito, al « Department of Health and Social Security, Overseas Branch » (Ministero della sanità e della sicurezza sociale, servi­
      zio internazionale), Newcastle-upon-Tyne, oppure al « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » (Ministero della sanità e
      dei servizi sociali, servizio internazionale), Belfast, secondo i casi.
b) Alla ricezione di due degli esemplari dello stampato compilati alla parte B, il datore di lavoro ne consegnerà uno al lavoratore.
                                                                           NOTE
(' ) Indicare la sigla del paese ove ha sede l'impresa : B = Belgio; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ;
      L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi : GB = Regno Unito.
(2 )  Da indirizzare come indicato alla lettera a) delle « Avvertenze per il datore di lavoro ».
(3 )  Via, numero, codice postale, località, paese.
(4 )  Questo periodo non può andare oltre il 24° mese a decorrere dalla data d' inizio del distacco.
(s )  Due copie dello stampato devono essere restituite al richiedente , una copia va inviata all' istituzione designata nel paese ove ha sede l'im­
      presa.
 ---pagebreak---          COMUNITÀ EUROPEE                                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicure2za sociale
                                                                                                                         E 103                   (1)
                                                    ESERCIZIO DEL DIRITTO DI OPZIONE
                                                             Reg. 1408/71 : art. 16.2 e 3
                                                       Reg. 574/72 : art. 13.2 e 3 ; art. 14.1 e 2
Il lavoratore, compilata la parte A del modulo — come precisato alle lettere a) e b) delle avvertenze — lo consegna od invia come precisato
alle lettere a) e c) delle avvertenze predette. L'istituzione che ha ricevuto lo stampato di cui trattasi ne riempie la parte B e ne trasmette una
copia al lavoratore.
A. Opzione
    1       Il sottoscritto
    1.1     Cognome                                  Nomi                                                         Cognome da nubile
    1.2     Data di nascita :                                                                  Cittadinanza: ..
    1.3     Indirizzo (2):
     1.4    N. d' identificazione :
    2      occupato dal
    2.1     (3) □ in qualità di                                                presso la missione diplomatica / l'ufficio consolare
    2.2     (3) □ in qualità di (4)
           al servizio privato del seguente datore di lavoro ( 5)
            che appartiene alla missione diplomatica / l' ufficio consolare
    2.3     ( 3) [_J come agente ausiliario presso le Comunità europee
    3       dichiara  di optare per la legislazione di sicurezza sociale
    3.1     (6)       dello Stato membro di cui è cittadino
    3.2     (6)       dello Stato membro alla quale è stato soggetto da ultimo, e cioè :
            (6)       belga               danese                     tedesca                         francese                    irlandese
            (6)       italiana             lussemburghese            olandese                        del Regno Unito
                                                                      4       Località e data :
                                                                      5       Firma
    6       Autorità delle Comunità europee che ha concluso il contratto con l'agente              I
    6.1     Denominazione :
    6.S     Indirizzo (2):
    6.C     Timbro
                                                                                             6.4    Data :
                                                                                             6.5    Firma
                                                                                                                                                     ©
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 B. Attestato
     7        Si Drende atto che il lavoratore men7Ìonato al nuariro 1 è assnaaettatn alla leaisla7ione
              (6)         belga                 danese                        tedesca                     francese                                 irlandese
              (6)         italiana              lussemburghese                olandese                    del Regno Unito
    7.1       a partire dal
    7.2       e per il periodo durante il quale egli permane nell'occupazione indicata nella parte A ( 7 ).
                                                                                                       s
    8         Istituzione designata dall'autorità competente
    8.1       Denominazione :
    8.2       Indirizzo (2):
    8.3       Timbro
                                                                                                   8.4   Data :
                                                                                                   8.5   Firma
                                                                           AVVERTENZE
     Il presente modulo deve èssere compilato in stampatello (in tre esemplari), utilizzando unicamente {e apposite linee punteggiate
 Per il personale addetto alle missioni diplomatiche o uffici consolari e per i domestici privati al loro servizio
a) Dopo essere stata compilata, una copia del modulo alla parte A, ad eccezione del riquadro 6, deve essere consegnata al datore di lavoro;
       due copie si devono inviare all'istituzione designata dall'autorità competente dello Stato membro per la cui legislazione è stato optato e
      cioè :                                                                                                                    .
      per il Belgio, all' «. Office national de sécurité sociale » (Istituto nazionale della sicurezza sociale), Bruxelles ;
      per la Danimarca, al « Sikringsstyrelsen « (Istituto nazionale della sicurezza sociale), Copenaghen ;
      per la Germania, all' « A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia), Bonn
      per la Francia, alla « Caisse primaire centrale d'assurance-maladie de la région parisienne » (Cassa primaria di assicurazione malattia della
      regione parigina) ;
      per l' Irlanda, al « Department of Social Welfare » (Ministero della Previdenza Sociale), Dublino ;
      per l' Italia, alla sede provinciale dell'INAM ;
      per il Lussemburgo, all' « Inspection générale de la Sécurité sociale » (Ispettorato generale della sicurezza sociale), Lussemburgo ;
      per i Paesi Bassi , al « Sociale Verzekeringsraad » (Consiglio delle Assicurazioni sociali), l'Aia ;
      per il Regno Unito, al « Department of Health and Social Security, Overseas Branch » (Ministero della sanità e della sicurezza sociale, ser­
      vizio internazionale), Newcastle-upon-Tyne oppure al « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » (Ministero della sanità e
      dei servizi sociali, servizio internazionale) Belfast, secondo i casi.
Per l'autorità delle Comunità europee, abilitata a concludere il contratto di assunzione dei suoi agenti ausiliari
b) All'atto dell'assunzione di un agente ausiliario, se questi desidera avvalersi del suo diritto di opzione, l'autorità delle Comunità europee abili­
      tata gli farà compilare la parte A del presente modulo, eccezion fatta per il quadro 6, che dovrà essere compilato dall'autorità in causa.
c) Due copie del predetto modulo dovranno essere inviate all'istituzione designata dall'autorità competente dello Stato membro per la cui legi­
      slazione l'agente ha optato (vedi precedente lettera a).
                                                                                NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese di occupazione del lavoratore : B = Belgio ; DK = Danimarca ; . D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Via , numero , codice postale, località, paese .
(3 ) Delle indicazioni 2.1 , 2.2 , 2.3 , fornire quella riferentesi alla situazione del lavoratore che compila lo stampato e riportare una X nel quadratino
      relativo all' indicazione stessa .
(4 ) Indicare la qualifica : autista, cuoca, ecc .
(5 ) Indicare cognome e nome del datore di lavoro .
(6) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa. Si tenga presente che i lavoratori che prestano servizio presso mis­
      sioni diplomatiche od uffici consolari nonché coloro che sono addetti al servizio personale di un funzionario delle suddette missioni od uffici
      possono optare solo per la legislazione della sicurezza sociale dello Stato di cui sono cittadini .
O I lavoratori che prestano servizio presso missioni diplomatiche od uffici consolari nonché coloro che sono addetti al servizio di un funzionario
      di tali missioni od uffici possono optare nuovamente allo scadere di ogni anno civile.
©
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                      Leggere le avvertenze a pagina 2
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 104                   (1)
          ATTESTATO CONCERNENTE LA TOTALIZZAZIONE DEI PERIODI DI ASSICURAZIONE, DI OCCUPAZIONE
                                                                  O DI RESIDENZA
                                           Malattia — maternità — morte (assegno) — tubercolosi
                                                      Reg. 1408/71 : art. 9.2 ; art. 18.1 ; art. 64
                                                        Reg. 574/72 : art. 6.2 ; art. 16 ; art. 79
L istituzione competente compila la parte A dello stampato e trasmette due copie dello stesso all'istituzione dello Stato membro alla cui legisla­
zione l'interessato è stato soggetto da ultimo. Questa istituzione redige la parte B dello stampato e lo restituisce all'istituzione che glielo aveva
inviato. Qualora lo stampato in argomento sia stato richiesto dall'interessato, l'istituzione tenuta a rilasciarlo compila la parte B del modulo e lo
consegna o lo trasmette all'interessato medesimo.
 Parte A
   1        Istituzione
   1.1      Denominazione :
   1 .2     Indirizzo (2):
            Assicurato
   2.1      Cognome                           Nomi                                                  Cognome da nubile           Data di nascita
   2.2      N. d' identificazione :
   2.3      A decorrere dalla data indicata al punto 3.1 l'assicurato è stato occupato presso i seguenti datori di lavoro in ( 3):
   2.4      Ultimo datore di lavoro (nome o ragione sociale):
            Indirizzo (2):                  ,               :                 :
   2.5      Datori di lavoro precedenti (4)     (nome o ragione sociale ed indirizzo (2)):
   3        Per dare seguito ad una domanda presentata dalla persona soprannominata si prega di comunicare i periodi di assicurazione,
            di occupazione o di residenza che
   3.1     a decorrere dal
   3.2      la persona stessa ha compiuto, in forza della legislazione di codesto Stato, per il rischio di :
                  malattia e maternità (5 )                         morte (assegno)                             tubercolosi
   4        Istituzione competente
   4.1      Denominazione :
   4.2      Indirizzo (2):
   4.3     Timbro
                                                                                              H.H   Data :
                                                                                              4.5 , Firma
                                                                                                                                                    ©
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  Parte B
      5        Assicurato (6 )
      5.1      Cognome                                      Nomi                                                                       Cognome da nubile                Data di nascita
      5.2       N. d' identificazione :                                                              \
      6         La persona indicata                                                     al quadro 2                     al quadro 5
                ha compiuto                            nel corso degli ultimi 2 anni ( 7 )
                                                       nel corso degli ultimi 3 anni (8 )
                                                       dal
                i seguenti periodi di assicurazione :
      7.1       dal                                  al                                        per (9) I rischio                                                                                   r
      7.2       dal                                  al                                        per (9)    I rischio                                                                                e0
      7.3       dal                                  al                                        per (9 )   I rischio                                                                                r
      7.4       dal                                  al                                        per (9 )   I rischio                                                                                e"
      7.5       dal                                  al                                        per (9)    I rischio                                                                                (10
      7.6      dal                                   al                                        per (9)    I rischio                                                                                e»
      7.7       dal                                  al                                        per (9)    I rischio                                                                                r
      7.8      dal                                   al                                        per (9 )   I rischio                                                                                e0
      7.9      dal                                   al                                        per f 9)   I rischio                                                                                (10
      7.10     dal                                   al                                        per (9 )   I rischio                                                                                r
      8         i seguenti periodi di residenza :
      8.1      dal                                   al                                        per ( 9) I rischio                                                                                  (10)
      8.2      dal                                   al                                        per (9) I rischio                                                                                   (10)
      8.3      dal                                   al                                        per ( 9)   I rischio                                                                                e»)
      8.4      dal                                   al                                        per l 9 )  I rischio                                                                                n
      8.5      dal                                   al                                        per (9 )   I rischio                                                                                n
      8.6      dal                                   al                                        per (9 )   I rischio                                                                                r0>
      8.7      dal                                   al                                        per ( 9 )  I rischio                                                                                n
      8.8      dal                                   al                                        per ( 9)   I rischio                                                                                ci
      8.9      dal                                   al                                        per ( 9)   I rischio                                                                                (10)
      8.10     dal                                   al                                        per ( 9)   I rischio                                                                                n
      9        Istituzione che compila la parte B
     9.1       Denominazione :
     9.2       Indirizzo (2):
     9.3       Timbro
                                                                                                                            9.4        Data :
                                                                                                                            9.5        Firma
                                                                                             AVVERTENZE
                                       Il presente modulo deve essere compilato In stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                                                  NOTE
 (') Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila per prima lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
      NL =* Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
 (2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
 P ) Indicare lo Stato membro.
 (*) Compilare se possibile.
 (s ) Unicamente se l' istituzione destinataria è belga, indicare il rischio mediante le sigle seguenti : N = prestazioni in natura ; E = indennità.
 P ) Da compilare solo nel caso in cui lo stampato venga consegnato direttamente all'Interessato.
 O Se l' attestato è destinato ad una istituzione italiana, al fine di ottenere le prestazioni dell'assicurazione tubercolosi e se l'interessato non ha un anno di contribuzione negli ultimi due anni, è
      necessario indicare i periodi di assicurazione negli ultimi cinque anni .
 (8 ) Da compilare soltanto ove si tratti di una istituzione competente irlandese o del Regno Unito.
 f ) Indicare il rischio previsto utilizzando il seguente codice ;
       A = malattia e maternità ; B = morte (assegno) ; C = tubercolosi .
(io) ove si tratti di un' istituzione competente irlandese , riportare una x nel quadratino sempreché il periodo di assicurazione o di residenza corrisponda ad un effettivo periodo di occupazione.
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                    Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                    E 105                   B
            ATTESTATO RIGUARDANTE I FAMILIARI DEL LAVORATORE DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE
                    PER IL CALCOLO DELLE PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO DI INABILITÀ AL LAVORO
                                                        Reg. 1408/71 : art. 23.3 ; art. 58.3
                                                       Reg. 574/72 : art. 25.1 e 2 ; art. 70.1
Da compilare da parte dell'istituzione di assicurazione malattia o da un'istituzione designata del luogo di residenza dei familiari e da conse­
gnare al lavoratore.
  1       Lavoratore
  1.1     Cognome                         Nomi                                                 Cognome da nubile            Data di nascita
  1 .2    Indirizzo (2) nel paese di residenza o di dimora :
  1 .3    N. d' identificazione :
  2       Familiari del lavoratore suindicato
  2.1     Cognome                      Nomi                                      Cognome da           Data di nascita           Rapporto di
                                                                                 nubile -                                       parentela
  2.2.
  2.3
  2.4     ..
  2.5
  2.6
  2.7     ..
  2.8
  2.9     ..
  3       Istituzione del luogo di residenza dei familiari
  3.1     Denominazione :
  3.2     Indirizzo (2):
  3.3     Timbro
                                                                                          3.4  Data :
                                                                                          3.5  Firma
                                                                                                                                              ©
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                                                                    AVVERTENZE
                                                                                                              \
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
Avvertenze per il lavoratore
a) Qualora dobbiate fruire di prestazioni in denaro per inabilità al lavoro in Belgio, Germania, Francia, Irlanda o Regno Unito, la cui legisla­
     zione prevede che l'importo di dette prestazioni sia variabile in relazione ai familiari, dovete produrre il presente attestato all'organismo
     assicuratore presso il quale siete iscritto.
b) L'attestato è valido per un periodo di 12 mesi a decorrere dalla data del suo rilascio (vedi punto 3.4). Alla scadenza di tale validità potete
     chiederne il rinnovo all'istituzione del luogo di residenza dei vostri familiari (vedi punti 3.1 e 3.2).
c) Siete tenuto a notificare immediatamente all'organismo assicuratore, presso il quale siete iscritto, qualsiasi modifica intervenuta nelle indi­
     cazioni riportate nell'attestato in parola.
                                                                         NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; F = Francia; IRL = Irlanda;
     I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito . .
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
©
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                         Leggere le avvertenze a pagina 2
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                          E 106                   (1)
 ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA PER MALATTIA E MATERNITÀ DEI RESIDENTI
                                                IN PAESE DIVERSO DA QUELLO COMPETENTE
                                      Lavoratori e familiari con loro residenti - Familiari di disoccupati
                                                     Reg. 1408/71 : art. 19.1 . a ; art. 19.2 ; art. 25.3.1
                                                     Reg. 574/72 : art. 17.1 e 4; art. 27, prima frase
L'istituzione competente compila la parte A dello stampato e consegna due copie dello stesso ali assicurato, oppure le trasmette, se del caso,
tramite l'organismo di collegamento all'istituzione del luogo di residenza, qualora questa abbia richiesto lo stampato di cui trattasi. Quest'ultima
istituzione — ricevute le copie citate dall'assicurato o dall'istituzione competente — riempie la parte B del modulo e rinvia un esemplare del
modulo medesimo all'istituzione competente.
 A. Notifica del diritto
   1         Istituzione del luogo di residenza (2 )
    1.1      Denominazione : .
    1.2      Indirizzo (3 ):
   1.3       Riferimento al vostro modulo E 107 del
   2               Lavoratore                                  Lavoratore frontaliero                              Disoccupato
   2.1       Cognome                          Nomi                                                       Cognome da nubile        Data di nascita
   2.2       Indirizzo (3) nel paese di residenza :
   2.3       N. d' identificazione :
   3         Familiare ( 4 )
   3.1       Cognome                        j Nomi                                                       Cognome da nubile        Data di nascita
   3.2       Indirizzo nel paese di residenza (3):
   4        f i II lavoratore sopraindicato ed i familiari (5) con lui residenti
   4.1      | | I familiari ( 5) del disoccupato sopraindicato
    5        hanno diritto alle prestazioni in natura per malattia e maternità (6)
             dal
   6         Tale diritto si protrae
   6.1      [~~| fino a quando non sia stato notificato l'annullamento del presente attestato .
   6.2      | | per sei mesi dal giorno del rilascio del presente attestato (7)
    7        Istituzione competente (6)
    7.1      Denominazione :
    7.2      Indirizzo ( 3):
    7.3      Timbro
                                                                                                 7.4     Data:
                                                                                                 7.5     Firma
                                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                     E 106
  B. Notifica dell'iscrizione ( 8)
      8.1                Il lavoratore indicato al quadro 2 con i familiari
      8.2                I familiari del disoccupato indicato al quadro 2
      8.3                sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione dal
      8.4                non sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione per il seguente motivo :
      9            Familiari iscritti
      9.1          Cognome                                     Nomi                                                                         Cognome da nubile                 Data di nascita
      9.2
      9.3
      9.4
      9.5
      9.6
      9.7
      9.8
      9.9
      10           Istituzione del luogo di residenza
      10.1         Denominazione ;
      10.2         Indirizzo ( 3):
      10.3        Timbro
                                                                                                                                 10.4       Data :
                                                                                                                                 10.5       Firma
                                                                                                   AVVERTENZE
                                           Il presente modulo deve essere compilato In stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
 Avvertenze per l'assicurato
a) Il presente stampato dà diritto a beneficiare delle prestazioni di malattia e maternità                                            ^                                                ■>
      — a voi ed ai vostri familiari, se slete occupato;
      — unicamente ai vostri familiari che risiedono in uno Stato membro diverso da quello nel quale siete assicurato, se siete disoccupato .
 b) Le due copie dello stampato in vostro possesso devono essere consegnate il più presto possibile : se siete occupato, da voi all'istituto di assicurazione malattia e maternità del luogo ove
       risiedete ; se siete disoccupato, dai vostri familiari all'istituto di assicurazione malattia e maternità del luogo ove i familiari stessi risiedono.
 c) I citati istituti di assicurazione malattia e maternità sono :
      in Belgio, l'organismo scelto (mutualità) ;                                                                                                                                               ,
      in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione comunale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » e nel comune de Frederiksberg : alla « kommunalbestyrelse » ;
      in Germani^ all'« A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia) ;
      in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
      in Irlanda all'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza ;
      in Italia alla sede provinciale dell'INAM
      in Lussemburgo^ alla « Caissè nationate d'assurance-maladie des ouvriers (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
      nei Paesi Bassi all' " Algemeen Nedertands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), competente per il luogo di rp<wien7a :
      nel Regno Unttq al « Department of Health and Social Security, Overseas Branch » (Ministero della sanità e della sicurezza sociale, servizio internazionale). Newcastle-upon - Tyne, oppure
      al « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » (Ministero della sanità e dei servizi sociali, servizio internazionale), Belfast, secondo i casi.
d) Agli effetti del diritto alle prestazioni ri natura, lo stampato in argomento è valido dalla data indicata al punto 5 del presente stampato e per la durata segnalata al quadro 6 dello stesso, in
      corrispondenza del quadratino contrassegnato con una X.
e) Voi od i vostri familiari siete tenuti ad informare l'istituzione alla quale il formulario è stato presentato di qualsiasi cambiamento intervenuto nella vostra situazione che possa modificare il di­
      ritto alle prestazioni in natura, in particolare : l'abbandono, il mutamento, la ripresa dell'occupazione, oppure qualsiasi trasferimento di residenza o di dimora vostro o dei vostri familiari.
                                                                                                        NOTE
(' ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A dello stampato ; B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
      NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
 (2 ) Da compilare solo qualora lo stampato sia emesso su richiesta dell' istituzione del paese di residenza.
 C ) Via, numero, codice postale , località, paese.
 (") Da compilare solo se lo stampato riguarda i familiari di un disoccupato , fornendo le notizie riferentisi ad uno qualsiasi dei familiari stessi .
 (s) I familiari aventi diritto si individuano secondo la legislazione del paese di residenza.
 (° ) Il diritto alle prestazioni per malattia tubercolare per gli assicurati ad istituzioni italiane deve essere attestato dall' Istituto Nazionale della Previdenza Sociale ( INPS).
f ) Se lo stampato è emesso da una istituzione francese.
 (s ) Ove il presente formulario sia rilasciato per rinnovare un attestato emesso im precedenza, non occorre compilare la parte B.
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 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                         E 107                      (1)
                                      DOMANDA DI ATTESTATO DI DIRITTO A PRESTAZIONI IN NATURA
               Reg. 1408/71 : art. 19.1 . a ; art. 19.2 ; art. 22.1 . a.i, b.i e c.i ; art. 22.3 ; art. 25.1 . a e 3.i; art. 26.1 ; art. 28.1 . a ; art. 29.1 . a ;
                                                            art. 31 . a; art. 52.a ; art. 55.1 . a.i, b.i e c.i
               Reg. 574/72 : art. 17.1 ; art. 20.3 e 4 ; art. 21.1 ; art. 22.1 e 3 ; art. 23 ; art. 27, prima frase ; art. 28 ; art. 29.2 ; art. 30.1 ;
                                                    art. 31.1 e 3 ; art. 60.1 ; art. 62.3, 4 e 7 ; art. 63.1 e 3
L'istituzione del paese di residenza o di dimora compila la parte A e trasmette due copie dello stampato all'istituzione competente secondo
quanto previsto dagli articoli del Reg. 574/72 sopraccitati. Detta istituzione — qualora non ritenga di trasmettere il modulo richiesto — riempie
la parte B e manda una copia dello stampato all'istituzione che glielo aveva inviato. Per il Belgio, paese competente, lo stampato deve essere
indirizzato all'istituzione di assicurazione malattia, a meno che non si tratti di infortunio sul lavoro accertato o di malattia di cui sia stato ricono­
sciuto il carattere professionale.
 A. Da compilare dall'istituzione di residenza o di dimora
   1        Istituzione
   1.1      Denominazione :
   1.2      Indirizzo (2):
                  Lavoratore                                 Titolare di pensione o rendita
   2
                  Disoccupato                                 Richiedente la pensione o rendita
   2.1      Cognome                            Nomi                                                               Cognome da nubile               Data di nascita
   2.2      Indirizzo abituale : (2 )
   2.3      N. d' identificazione :
   2.4            titolare di                                 richiedente la
            pensione o rendita di
                                   vecchiaia                            invalidità                                                superstiti
                                   infortunio sul lavoro                malattia professionale
            N                                          (3)                        categoria :                                            (3)
   2.5      Istituzione debitrice della pensione o rendita
   3        Ultimo datore di lavoro (4)
   3.1      Nome o ragione sociale :
   3.2      Indirizzo (2 ):
   3.3      Tipo di azienda (5):
   3.4      Istituzione di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro alla quale ,è iscritto :
  4         Familiari (6)
   4.1      Cognóme                            Nomi                                                               Cognome da nubile               Data di nascita
   4.2      Indirizzo (2 ) nel paese di residenza (7 ):
   5        il                                                                                    abbiamo ricevuto domanda dalla persona indicata
                  al quadro 2                                al quadro 4
            per ottenere
   5.1            la concessione di prestazioni in natura
   5.2            la profoga del diritto alle prestazioni in natura
   5.3            l' iscrizione a questa istituzione come avente diritto alle prestazioni in natura
                                                                                                                                                                        ©
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    6         Le prestazioni in natura                        sono state concesse                      non sono state concesse
    6.1       ai sensi-dell'art.                              20.3          29.2         60.1          62.3 del rea . 574/72
    6.2       II richiedente                                  non ha più espletato un attività
                                                              ha espletato la seguente attività :
    7         Si prega inviare l'attestato del diritto alle prestazioni — formulario                                                         E.
              oppure comunicare l' impossibilità di rilasciare detto attestato
    8               Si allega il rapporto medico (8)
    9         Istituzione del luogo di residenza o di dimora
    9.1       Denominazione :
    9.2       Indirizzo ( 2):
    9.3       Timbro
                                                                                               9.4    Data :
                                                                                               9.5    Firma
 B. Da compilare dall'istituzione competente
     10       Si notifica di non poter rilasciare l'attestato richiesto nella parte A per il seguente motivo :
 C            Istituzione competente
     11.1     Denominazione :
     11.2     Indirizzo ( 2):
  ' 11.3      Timbro
                                                                                              11.4    Data :
                                                                                              1 1 .5  Firma
                                                                       AVVERTENZE
                 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                            NOTE
(1 ) Indicare-la sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Fran­
      cia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via, numero , codice postale, località, paese..
(3 ) Da indicare solo nel caso in cui l' istituzione debitrice della pensione o rendita sia italiana.
(4 ) Da compilare solo se lo stampato si riferisce ad un lavoratore o ad un disoccupato .
(5) Da indicare solo se lo stampato riguarda un lavoratore che ha subito presumibilmente un infortunio sul lavoro .
(6 ) Da compilare solo nei riguardi dei familiari per i quali è stata richiesta la concessione di prestazioni o l' iscrizione all' istituzione . In quest'ultimo
      caso, indicare un solo componente del nucleo familiare.
(7 ) Da indicare solo se l' indirizzo dei familiari differisce da quello del capo famiglia.
(8 ) Da allegare solo quando è necessario. In tal caso, riportare una X nell'apposito quadratino.
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                                           1
                                                                                                                                   E 108
              NOTIFICA DELLA SOSPENSIONE O SOPPRESSIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA
                                               DELL' ASSICURAZIONE MALATTIA E MATERNITÀ
                                                    Residenti in paese diverso da quello competente
                                      Reg.- 1408/71 : art. 19.1 . a e 2 ; art. 25.3.1 ; art. 26.1 ; art. 28.1 . a ; art. 29.1 . a
                                    Reg. 574/72 : art. 17.2 e 3 ; art. 27 ; art. 28 ; art. 29.5 ; art. 30 ; art. 94.4 ; art. 95.4
L'istituzione competente redige la parte A dello stampato e trasmette due copie dello stampato stesso all'istituzione del luogo di residenza ed
eventualmente tramite l'organismo di collegamento. Quest'ultima istituzione compila la parte B e — al più presto possibile — invia un esem­
plare del modulo all'istituzione competente.
A. Notifica
   1       All' istituzione destinataria
   1.1      Denominazione :
   1.2      Indirizzo (2):
                  Lavoratore                     Lavoratore frontaliero                    Titolare di pensione o rendita
   2
                  Disoccupato                    Richiedente la pensione o rendita
   2.1     Cognome                           Nomi                                                          Cognome da nubile               Data di nascita
   2.2      Indirizzo nel paese di residenza ( 2):
   2.3      N. d' identificazione :
   3        Familiare (3 )
   3.1     Cognome                           iNomi                                                         Cognome da nubile               Data di nascita
   3.2      Indirizzo nel paese di residenza (2 ):
   4       II diritto attestato con il nostro
            modulo                                               del
           è stato sospeso / soppresso per il motivo seguente :
   4.1            il lavoratore predetto non è più assicurato presso la sottoscritta istituzione dal
   4.2            la pensione o rendita del titolare predetto dal
                                               è sospesa / soDoressa
   4.3            tutte le persone che erano iscritte all' istituzione in indirizzo, dal
                                                non risiedono più nel vostro paese
   4.4            il titolare è deceduto il
   4.5            ( 4)
   5       Istituzione competente
   5.1     Denominazione :
   5.2     Indirizzo ( 2):
  5.2      Timbro
                                                                                                   5.4     Data :
                                                                                                   5.5     Firma
                                                                                                                                                             ©
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 B. Avviso di ricezione della notifica
    6         La notifica di cui alla parte A è pervenuta alla sottoscritta istituzione in data
    7                La persona di cui alla parte A                           Le persone di cui alla parte A
                     non ha più beneficiato                                   non hanno più beneficiato
                     non beneficerà più                                       non beneficeranno più
             di prestazioni a decorrere dal
    8         Istituzione del luogo di residenza
    8.1      Denominazione :
    8.2       Indirizzo (2):
    8.3      Timbro
                                                                                             8.4    Data :
                                                                                             8.5    Firma
                                                                    AVVERTENZE
                  Il presente modulo deve essere compilato in stampatello utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                          NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A dello stampato; B = Belgio ; DK = Danimarca ;'D = Germania ; F = Fran-.
      eia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL '= Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via, numero , codice postale, località, paese .
(3 ) Da compilare esclusivamente nei casi in cui lo stampato notifichi la soppressione o la sospensione del diritto alle prestazioni in natura dei soli
      familiari ; in tal caso , indicare uno solo di essi .
(4 ) Indicare l' eventuale altro motivo .
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                       E 109                   (1
                                                  ATTESTATO PER L' ISCRIZIONE DEI FAMILIARI
                                            DEI LAVORATORI E PER LA TENUTA DELL' INVENTARIO
                                                                 Reg. 1408/71 : art. 19.2
                                                       ■ Reg. 574/72 : art. 17.1,2, 3 e 4 ; art. 94.4
L'istituzione competente compila la parte A dello stampato e consegna due copie dello stampato stesso al lavoratore oppure invia tali copie, se
del caso, tramite l'organismo di collegamento, all'istituzione del luogo di residenza, qualora sia stata questa istituzione a richiedere il modulo di
cui trattasi. Qualora i familiari del lavoratore risiedano nel Regno Unito, l'istituzione competente trasmette i due esemplari al Department of
Health and Social Security, Overseas Branch, Newcastle-upon-Tyne. L'istituzione del luogo di residenza — ricevute le copie citate — riempie la
parte B del modulo e ne restituisce una copia all'istituzione competente. Nel caso in cui i familiari risiedano in paesi diversi, si compili un atte­
stato per ciascuno dei paesi stessi.
A. Notifica del diritto
   1        All' istituzione del luogo di residenza ( 2)
   1.1      Denominazione :
   1.2      Indirizzo (3):
   1.3      Riferimento al vostro modulo E 107 del
   2               Lavoratore                                   Lavoratore stagionale
   2.1      Cognome                            Nomi                                                   Cognome da nubile        Data di nascita
   2.2      Indirizzo (3)
   2.3      N. d' identificazione :
   3        Familiare (4)
   3.1      Cognome                            Nomi                                                   Cognome da nubile        Data di nascita
   3.2      Indirizzo ( 3):
   4       I familiari del lavoratore di cui sopra hanno diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità a meno che
                   non abbiano già diritto a tali prestazioni a norma della legislazione dello Stato ove risiedono ( 5)
                   vi esercitino un'attivjtà professionale (5)
   5        Questo diritto decorre dal
   6        e si protrae
   6.1             fino a quando non sarà notificato l'annullamento del presente attestato
   6.2             per sei mesi dal giorno del rilascio del presente attestato ( 6)
   6.3             sino alla fine del lavoro stagionale prevista e cioè sino
            al                                                    a meno che, anteriormente, non sia stato notificato un annullamento
   7        Istituzione competente
   7.1      Denominazione :
   7.2      Indirizzo (3):
   7.3      Timbro
                                                                                              7.4     Data :
                                                                                              7.5     Firma
                                                                                                                                                  ©
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  B. Notifica de 'iscrizione ( 7 )
      8                  (8)
      8.1         I familiari di cui al quadro 2 non hanno potuto essere iscritti perché
      8.2                non esiste alcun familiare avente diritto
      8.3                tutti i familiari hanno già diritto alle prestazioni in natura a norma di quanto previsto dalla legislazione di questo Stato
      8.4                il coniuge o la persona che tiene i figli esercita un'attività professionale nel nostro paese (9)
      8.5                non è stato presentato lo stato di.famiglia richiesto
      8.6                ( 10)                                                                                                                                                      •'
                         (8)
      9.1         I seguenti familiari del lavoratore indicato al quadro 2 sono stati iscritti come aventi diritto alle prestazioni in natura
      9.2         Cognome                                    Nomi                                                                  Cognome da nubile                      Data di nascita
      9.3
      9.4
      9.5
      9.6
      9.7
      9.8
      9.9
      9.10        L'onere delle citate prestazioni è a carico dell' istituzione in indirizzo, la data di decorrenza per il conteggio del forfait di cui
                  all'art. 94 del Reg . 574/72 è il
      10          Istituzione del luogo di residenza
      10.1        Denominazione :
      10.2        Indirizzo (3):
      10.3        Timbro
                                                                                                                          1 0.4    Data :
                                                                                                                          10.5     Firma
                                                                                              AVVERTENZE
                                         Il presente modulo deve essere compilato In stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
Avvertenze per II lavoratore
a) Il presente stampato dà diritto ai vostri familiari a beneficiare delle prestazioni in natura per malattia o maternità, nello Stato ove risiedono, in conformità alle norme legislative di tale Stato
      ed a meno che i familiari stessi non abbiano già diritto alle predette prestazioni in forza delle norme citate.
b) Le due copie del presente stampato — appena in vostro possesso — devono essere da voi inviate ai vostri familiari, i quali lè devono presentare immediatamente all'istituto di assicura­
      zione malattia e maternità del luogo dove risiedono, e cioè :
       in Belgio, all'organismo scelto (mutualità) ;
       in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione comunale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » e nel comune di Frederiksberg : alla « kommunalbestyrelse »;
       in Germania , all' « A.O.K. « (Cassa locale generale di malattia) ;                                      '
      in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
      in Irlanda, all'« Health Board » (Ufficto sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza ;
      in Italia, alla sede provinciale dell' INAM ;
      in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
      nei Paesi Bassi , ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza.
c) Agli effetti del diritto alle prestaztoni in naturarlo stampato in argomento è valido dalla data indicata al punto 5 del medesimo e per la durata segnalata al quadro 6 dello stampato, in corri­
      spondenza del quadratino contrassegnato con una X.
d) Voi od i vostri familiari siete tenuti ad informare l'istituzione del luogo di residenza di qualsiasi cambiamento intervenuto nella vostra situazione che possa modificare il diritto alla prestazioni
      in natura, in particolare : l'abbandono, il mutamento, la ripresa dell'occupazione, oppure qualsiasi trasferimento di residenza o di dimora vostro o dei vostri1 familiari.
                                                                                                     NOTE
 (') Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A dello stampato: B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
        NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
 (2 ) Da compilare solo qualora lo stampato sia emesso su richiesta dell' istituzione del luogo di residenza.
 (3) Via, numero, codice postale, località, paese.
 («) Da compilare in riferimento ad uno qualsiasi dei familiari .
 (s ) Riportare una X nel quadratino precedente, se il formulario è destinato ad una istituzione danese, irlandese o del Regno Unito.
 (B ) Se lo stampato è emesso da un' istituzione francese.
 P ) Ove il presente attestato sia già stato rilasciato per rinnovare l'attestato emesso in precedenza, di cui sia scaduta la validità, l' istituzione del luogo di residenza non è tenuta a compilare la
        parte B.
 (8 ) Dei due quadri 8 e 9 compilare quello che interessa e riportare una X nei quadratino relativo al quadro stesso .
 (® ) Riportare , se del caso , una X nel quadratino precedente, qualora la parte B sia compilata da una istituzione irlandese, danese o del Regno Unito.
(,0 ) Per il seguente motivo.
©
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                 E 110                   (1 )
                             ATTESTATO PER LAVORATORI ADDETTI Al TRASPORTI INTERNAZIONALI
                                           Reg. 1408/71 : art. 14.1 . b ; art. 22.1 . a.i ; art. 22.3 ; art. 55.1 . a.i
                                                         Reg. 574/72 : art. 20.1 ; art. 62.1
Il modulo deve essere compilato ed eventualmente convalidato dal datore di lavoro e consegnato al lavoratore.
A. Attestato iniziale
   1      Lavoratore
   1.1   Cognome                           Nomi                                                                Cognome da nubile
   1.2    Data di nascita :                                                                Cittadinanza :
   1.3    Indirizzo abituale (2):
   2      Familiari che accompagnano il capo famiglia
   2-1   Cognome                           Nomi                                                            Cognome da nubile             Data di nascita
                                                                                  I
                                                                                  I
                                                                                  I
                                                                                  l
   3      Istituzione competente per l'assicurazione
   3.1    infortuni sul lavoro (denominazione, indirizzo) (2 ):
   3.2    malattie professionali (denominazione, indirizzo) ( 2) ( 3):
   4      II sottoscritto attesta che il soprannominato lavoratore è alle sue dipendenze
         dal
   5      Datore di lavoro
   5.1    Nome o ragione sociale :
   5.2   Attività dell' impresa :
   5.3    Indirizzo (2 ):
   5.4   Timbro
                                                                                               5.5        Data :
                                                                                               5.6        Firma del datore di lavoro o di un suo
                                                                                                          incaricato
   6     Organismo competente per l'assicurazione malattia e maternità (4) ( 5)
   6.1    Denominazione :
   6.2    Indirizzo (2):
   6.3    N. d' identificazione del lavoratóre :
                                                                                               6.4        Data :
   6.5    Firma del lavoratore                                                                 6.6        Firma del datore di lavoro o di un suo
                                                                                                        - incaricato
                                                                                                                                                              ©
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 B. Convalide successive ( 6)
    7        II datóre di lavoro indicato al riquadro 5 attesta che il lavoratore menzionato in precedenza è ancora alle sue dipendenze
             alla data sottoindicata .
    8        Data                                                                            8.1       Firma del datore di lavoro o di un suo
                                                                                                       incaricato
\                                                       .........        ..1\
\.. .......                                       .......... I\
\ ........ '                                        ....                 Il ..................                          ............... I
                                                                       -
                                                                            \
ll                                                                          \
                                                                            \
Il                                                                          l
                                                                        AVVERTENZE
                 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
 Avvertenze per il lavoratore
a) II presente documento è valido durante il mese di emissione o nei due mesi civili successivi (vedi punti 5.5 e 8).
b) Nei limiti della predetta validità esso consente a voi, ed ai vostri familiari elencati al quadro 2, di beneficiare delle prestazioni in natura nello
     Stato membro dove vi trovate nell'esercizio del vostro lavoro.
c) Quando sono necessarie prestazioni in natura, dovete produrre quanto prima il presente documento all'istituto di assicurazione del paese
      ove vi trovate, e cioè :
      — in caso di malattia o maternità :
          in Belgio, all'organismo scelto (mutualité) ;
          in Danimarca al competente « amtskommune » (amministrazione comunale). Nel comune di Copenaghen : al << magistrat » e nel co­
          mune di Frederiksberg : alla « Kommunalbestyrelse ». Si possono ottenere l'assistenza medica, odontoiatrica ed i medicinali diretta­
          mente senza richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. Il formulario dev'essere presentato ad ogni richiesta di prestazioni. Il
          locale ufficio sociale e di sanità « social- og sundhedsforvaltning » fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivol­
          gere ;
          in Germania, all' « A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia) ;
          in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
          in Irlanda, ali « Health Board « (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza ;
          in Italia, alla sede provinciale dell'INAM ;
          in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
          nei Paesi Bassi , all' « Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi),
          Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari con i'ANOZ ;
          nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc . . .) cui è richiesta l'assistenza ;
     — in caso di infortunio sul lavoro o di malattia professionale :
          in Belgio, all'organismo scelto (mutualité) ;
        . in Danimarca, vedi qui sopra, per i casi di malattia o di maternità ;
          in Germania, all' « A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia) ;
          in Francia, alla « Caisse primairs d 'assurance-màladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
          in Irlanda, all' « Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza ;
          in Italia, alla sede provinciale dell' INAIL
          in Lussemburgo, all' « Association d'assurance contre les accidents » (Associazione di assicurazione contro gli infortuni) ;
          nei Paesi Bassi, all' « Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
          Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza contatti preliminari con I'ANOZ ;
          nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc . . .) cui è richiesta l'assistenza.
d) Siete tenuto a compilare il quadro 6 dello stampato, qualora il vostro datore di lavoro non vi abbia già provveduto.
e) Per ottenere prestazioni in natura, in luogo del presente stampato, potete esibire un modulo E 111 .
                                                                             NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese ove ha sede l'impresa : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ;
     L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Via, numero , codice postale, località, paese.
(3 ) Da compilare esclusivamente se si tratta di una istituzione diversa da quella di cui al quadro 3.1 .
(4 ) Se , a norma della legislazione dello Stato competente , il datore di lavoro non è tenuto a conoscere l'istituzione competente per l'assicura­
     zione malattia e maternità, il quadro deve essere compilato dal lavoratore.
(5 ) Per i Paesi Bassi si indichi la cassa malattia (ziekenfonds).
(6 ) La presente parte può essere utilizzata solo qualora non sia intervenuta alcuna variazione rispetto alle notizie fornite nella parte A.
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                       E 111                   (1)
            ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA DURANTE LA DIMORA
                                                         IN UNO STATO MEMBRO
                                                Reg. 1408/71 : art. 22.1.a.i ; art. 22.3 ; art. 31 . a
                                           Reg. 574/72 : art. 20.4 ; art. 21.1 ; art. 23 ; art. 31.1 é 3
 1               Lavoratore                     Titolare di pensione o rendita                                       [Cognome, Nomi , Indirizzo ( 2)]
 1.1   Numero d' identificazione :                                                                Data di nascita :
 2     Familiari ( 3)
 2.1   Cognome                          Nomi                                                       Cognome da nubile          Data di nascita
 2.2   Indirizzo abituale (2) (4):
 3     Le persone predette hanno diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità che possono essere corrisposte
 3.1   ( 5)      dal                                                        al                         :
 3.2   (5)       per i casi di malattia insorti
                 fino al                                                            incluso
                 per                                           :                    giorni                                                    settimane
 4     Istituzione competente
 4.1   Denominazione :
 4.2   Indirizzo (2 ):
 4.3   Timbro
                                                                                          4.4      Data :
                                                                                          4.5      Firma
 4.6   Convalidadal                         al                             4.10     Convalidadal                          al
 4.7   Timbro          4.8    Data                                         4.11     timbro            4.12 Data
                       4.9    Firma                                                                   4.13 Firma
                                                                                                                                                     ©
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                                                                      AVVERTENZE
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
L'istituzione competente o, se del caso, l'istituzione del luogo di residènza del titolare di pensione o rendita, compila il formulario e lo restituisce
all'interessato oppure lo- trasmette all'istituzione del luogo di dimora ove sia stato emesso su richiesta di quest'ultima. In caso di soggiorno nel
Regno Unito, il presente stampato non è necessario.
 Avvertenze per l'assicurato e per i familiari :
a) Il presente documento consente :
          all'assicurato e ai familiari elencati al quadro 2, che si trovino temporaneamente in un paese (paese di dimora) diverso dallo Stato
          competente,
     — al titolare di pensione o rendita ed ai suoi familiari indicati al quadro 2 che si trovino temporaneamente in un paese (paese di dimora)
          diverso da quello ove risiedono abitualmente,
     dì ottenere, da parte degli organismi assicuratori del predetto paese di dimora, le prestazioni in natura in caso di malattia e maternità ed
     anche, a titolo provvisorio, in caso di infortunio sul lavoro o di malattia professionale.
b) Quando sono necessarie prestazioni compreso il ricovero in ospedale, il documento di cui trattasi deve essere presentato all'istituzione di
     assicurazione del paese di dimora, e cioè :                                             "                                '
     in Belgio, all'organismo scelto (mutualité) ;
     in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione comunale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » e nel comune di
     Frederiksberg : alla « kommunalbestyrelse ». Si possono ottenere l'assistenza medica, odontoiatrica ed i medicinali direttamente senza
     richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. Il formulario dev'essere presentato ad ogni richiesta di prestazioni. Il locale ufficio sociale
     e di sanità « social- og sundhedsforvaltning » fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere ;
     in Germania, all' « A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia) ;
     in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
     in Irlanda, all' « Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza ;
     in Italia, alla sede provinciale dell'INAM ;
     in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
     nei Paesi Bassi , all' « Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht.
     Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari con i'ANOZ.
c) Il diritto alle prestazioni per malattia tubercolare per gli assicurati presso istituzioni italiane deve essere attestato dall'Istituto nazionale della
     previdenza sociale (INPS).
                                                                           NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
     IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
(3 ) Indicare soltanto i familiari che si recano temporaneamente in un altro Stato membro .
(4 ) Da indicare solo qualora l'indirizzo dei familiari differisca da quello del lavoratore o del titolare di pensione o rendita.
(5 ) Le due indicazioni sono in alternativa ; compilare solo quella che interessa e riportare una X nel relativo quadratino.
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                E 112                   1
 ATTESTATO RIGUARDANTE IL MANTENIMENTO DELLE PRESTAZIONI IN CORSO DELL' ASSICURAZIONE MALATTIA
                                                                     E MATERNITÀ
                                              Reg. 1408/71 ; art. 22.1 . b.t ; art. 22.1 . c.i ; art. 22.3 ; art. 31
                                                           Reg. 574/72 ; art. 22.1 e 3 ; art. 23
L'istituzione competente consegna lo stampato all'interessato. Ove egli si rechi nel Regno Unito, si trasmetta copia dello stampato al
Department of Health and Social Security, Overseas Branch, Newcastle-upon-Tyne.                                      ■
   1              Lavoratore                                                                                             Titolare di pensione o rendita
   1.1     Cognome                           Nomi                                                            Cognome da nubile          Data di nascita
   1.2      Indirizzo nel paese competente ( 2):
                                                                                             !
   1.3      Indirizzo. nel paese ove l' interessato si trasferisce (?) ( 3):
   1.4      N. d' identificazione :
   2        Familiare che si trasferisce
   2.1      Cognome                          Nomi                                                            Cognome da nubile          Data di nascita
  2.2      Indirizzo nel paese competente ( 2) ( 4):
  2.3      Indirizzo nel paese in cui si trasferisce ( 2):
  3        La persona indicata                       al quadro 1                  al quadro 2
           è autorizzata a conservare il beneficio delle prestazioni in natura di malattia e maternità nello Stato
                                                                     ove si reca
   3.1            per stabilire la propria residenza
   3.2            per ricevere cure presso ( 5)
   4        In virtù del presente attestato le predette prestazioni possono essere concesse
   4.1      sino al                                                          ....
   5~1      II rapporto del nostro medico di controllo
   5.1            è allegato in busta chiusa
   5.2            è stato inviato il                              a 6
   5.3            può essere richiesto alla sottoscritta istituzione
   5.4            non è stato compilato
   6        Istituzione competente
   6.1      Denominazione :
   6.2      Indirizzo (2 ):
   6.3     Timbro
                                                                                                     6.4     Data :
                                                                                                     6.5     Firma
                                                                                                                                                          ©
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                                                                     AVVERTENZE
               Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
 Avvertenze per l'assicurato
II presente attestato deve essere da voi presentato senza indugio all'istituzione di assicurazione malattia e maternità del luogo nel quale vi siete
trasferito, e cioè :
in Belgio, all'organismo scelto (mutualité) ;
in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione comunale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » e nel comune di
Frederiksberg : alla « kommunalbestyrelse ». In caso di necessità di cure, presentare il formulario all'istituzione sanitaria che le fornisce ;
in Germania, all' « A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia) ;
in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
in Irlanda, all' « Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza ;
in Italia, alla sede provinciale dell'INAM ;
in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
nei Paesi Bassi , in caso di trasferimento di residenza, alla cassa di malattia competente per il luogo di residenza, e, in caso di soggiorno tem­
poraneo all' « Allgemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)) Utrecht. Si può
ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza contatti preliminari con I'ANOZ ;
nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc.) cui è richiesta l'assistenza.
                                                                          NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
     IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
(3 ) Da compilare solo se l'attestato è valevole per il lavoratore o il pensionato.
(4 ) Da compilare solo se l'indirizzo del familiare differisce da quello del lavoratore o del pensionato .
(5 ) Da precisare, se del caso .
(6 ) Denominazione e indirizzo dell'istituzione alla quale è stato inviato il rapporto medico in parola.
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 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                E 113                   1
                                    RICOVERO OSPEDALIERO — NOTIFICA DI ENTRATA E DI USCITA
                                     Reg. 1408/71 : art. 19 ; art. 22 ; art. 25.1 e 3.i ; art. 31 . a ; art. 52.a. ; art. 55.1
                                     Reg. 574/72 : art. 17.6 ; art. 20.6 ; art. 21.2 ; art. 22.2 e 3 ; art. 23 ; art. 26.3 ;
                                                   art. 27 ; art. 31.2 e 3 ; art. 60.5 ; art. 62.8 ; art. 63.2
II presente formulario deve essere redatto per il rimborso delle prestazioni in natura sulla base delle spese effettivamente sostenute. Da compi­
lare dall'istituzione del luogo di residenza o di dimora : nella parte A per notificare l'entrata nell'istituto di cura, nella parte B per la notifica di
uscita, e da inviare all'istituzione competente. Ove si tratti di una istituzione competente danese o del Regno Unito, non occorre compilare lo
stampato.
   1        All' istituzione competente
   1.1      Denominazione :
   1.2      Indirizzo ( 2):
                   Lavoratore                             Titolare di pensione o di rendita
   2
                   Disoccupato                            Richiedente di pensione o di rendita
   2.1     Cognome                            Nomi                                                        Cognome da nubile             Data di nascita
   2.2      Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (2):
I                                       I
   2.C      N. d' identificazione :     l
            Familiare ricoverato
   3.1      Cognome                           Nomi                                                        Cognome da nubile             Data di nascita
   3.2      Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2) ( 3):
   4        Riferimento :
   4.1             al vostro modulo                                      de                                             (4 )
   4.2             al nostro modulo E 1 07 del
 A. Notifica di entrata
   5        La persona indicata                       al quadro 2             al quadro 3
   5.1      è stata ricoverata il
   5.2      presso (5)
   5.3      a seguito di                             malattia                 maternità                           infortunio sul lavoro ( 6)
                                                     malattia professionale ( 7)
   5.4      Si presume che la degenza si protrarrà sino al
   5.5             (8) Documenti giustificativi o rapporto medico in allegato
 B. Notifica di uscita
   6        La degenza notificata
                   con il modulo E 113                               del
                   nella parte A che precede
            è terminata il
   7        Istituzione del luogo di residenza o di dimora
   7.1      Denominazione :
   7.2      Indirizzo ( 2):
   7.3      Timbro
                                                                                                 7.4       Data :
                                                                                                 7.5      Firma
                                                                                                                                                          ©
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                                                                       AVVERTENZE
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                            NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
     IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
(3) Da indicare esclusivamente quando l'indirizzo del familiare differisce da quello indicato al quadro 2.
(4) Indicare il numero e la data del modulo attestante il diritto alle prestazioni dell'assicurato.
(5) Denominazione dell' istituto di cura.
(6 ) Se la vittima è assicurata in Belgio, si indichi il nome e l' indirizzo del datore di lavoro.
         Nome o ragione sociale :
        Indirizzo (2 ) :
i7 ) Da indicare, se possibile .
(8 ) Se del caso, riportare una X nel quadratino.
©
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                  E 114                  1
                                       CONCESSIONE DI PROTESI, DI GRANDI APPARECCHI, ECC.
                                 Reg. 1408/71 : art. 19 ; art. 22 ; art. 24 ; art. 25.1 e 3.i ; art. 31 . a ; art. 52.a ; art. 55.1
                                     Reg. 574/72 : art.17.7 ; art. 20.6 ; art. 21.2 ; art. 22.2 e 3 ; art. 23 ; art. 26.3 ;
                                                art. 27 ; art. 31.2 e 3 ; art. 60.6 ; art. 62.8 ; art. 63.2 e 3
Il presente formulario deve essere redatto per il rimborso delle prestazioni in natura effettivamente sostenute. L'istituzione del luogo di residenza
o di dimora compila la parte A e trasmette all'istituzione competente una o due copie dello stampato secondo che la notifica riguardi, rispetti­
vamente, il punto 7.1 o il punto 7.2. L'istituzione competente, .qualora ravvisi di doversi opporre all'erogazione delle prestazioni, dovrà riempire
la parte B ed inviare una copia dello stampato all'istituzione del luogo di residenza o di dimora. Ove si tratti di una istituzione competente del
Regno Unito, non occorre compilare lo stampato.
A. Notifica
   1      All' istituzione competente
   1.1    Denominazione :
   1.2    Indirizzo ( 2):
   2      (3)          Lavoratore                         Disoccupato                         Titolare di pensione o rendita
   2.1    Cognome                           Nomi                                                           Cognome da nubile             Data di nascita
   2.2    Indirizzo nel paese ai residenza o di dimora ( 2):
   2.3    N. d' identificazione :
   3      Familiare in causa
   3.1    Cognome                           Nomi                                                           Cognome da nubile             Data di nascita .
   3.2    Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2) (4):
 I                                                                                                                                     .
 l
   4      Riferimento :
   4.1           al vostro modulo                                        del                                            ( 5)
   4.2           al nostro modulo E 1.07 del
   5      I servizi sanitari di questa istituzione hanno riconosciuto, per la persona indicata
                 ai quadro z                              al quadro 3
   5.1           la necessità                             l' urgenza assoluta
   5.2    delle seguenti prestazioni :
   6             Si allega il rapporto del medico di controllo (6).
   7      Le prestazioni citate al punto 5.2
   7.1           sono già state accordate d urgenza in data
   7.2           saranno accordate qualora, entro 15 giorni dalla data d' invio della presente notifica, non pervenga da voi una motivata
                 opposizione.
   8      Istituzione del luogo di residenza o di dimora
   8.1    Denominazione :
   8.2    Indirizzo (2):
   8.3    Timbro
                                                                                                 8.4       Data :
                                                                                                 8.5       Firma
                                                                                                                                                           ©
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 B. Eventuale opposizione dell'istituzione competente
    9       In riferimento al punto 7.2 vi comunichiamo che le prestazioni indicate al punto 5.2 non possono essere erogate.
            Motivi :
    10      Istituzione competente
    10.1    Denominazione :
    10.2    Indirizzo (2):
    10.3    Timbro
                                                                                              10.4   Data :
                                                                                              1Ó.5   Firma
                                                                      AVVERTENZE
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                            NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ;
      F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2) Via, numero, codice postale, località, paese.
(3) Se la vittima è assicurata in Belgio, indicare il nome e l' indirizzo del datore di lavoro.
         Nome o ragione sociale :
          Indirizzo (2 ) :
(4 ) Da indicare esclusivamente quando l' indirizzo del familiare differisce da quello indicato al quadro 2 .
(5 ) Indicare il numero e la data del modulo attestante il diritto alle prestazioni dell'assicurato.
(6 ) Nell'eventualità che venga allegato il rapporto di cui trattasi , riportare una X nel quadratino.
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                                      Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                       E 115                   (1
                                    DOMANDA DI PRESTAZIONI IN DENARO PER INABILITÀ AL LAVORO
                                        Reg. 1408/71 : art. 19.1 . b ; art. 22.1 . a.u ; art. 25.1 . b ; art. 52.b ; art. 55.1 . a.ii
                                          Reg. 574/72 : art. 18.2 e 3 ; art. 24 ; art. 26.5 e 7 ; art. 61.2 e 3 ; art. 64
Se lo stampato si riferisce ad un lavoratore, deve esserne compilata una sola copia e trasmessa all'istituzione competente di assicurazione
malattia e maternità o di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. Se invece lo stampato stesso riguarda un disoc­
cupato, oltre la copia predetta, se ne devono compilare altre due copie da indirizzare l'una all'istituzione di assicurazione disoccupazione
competente, l'altra all'istituzione corrispondente del paese ove il disoccupato si trova in cerca di lavoro (vedi inoltre la nota 7).
   1      All' istituzione competente
   1.1    Denominazione :
   1.2    Indirizzo (2 ):
  2              Lavoratore                     Disoccupato
  2.1     Cognome                             Nomi                                                              Cognome da nubile              Data di nascita
  2.2     Indirizzo nello Stato competente (2):
  2.3     Indirizzo nello btato di residenza o di dimora (2 ):
  2.4     N. d' identificazione
   2.5    Portatore del modulo E 1 1 9 rilasciato il                                                                      (3)
          e del modulo E 303 rilasciato il                                                                                ( 3)
          Datore di lavoro (4)
  3.1     Nome o ragione sociale :
  3.2     Indirizzo ( 2):
  3.3     Attività dell' impresa /
A.        (5) Domanda di prestazioni
   4      La persona indicata al quadro 2 , in data
          ha chiesto prestazioni in denaro per l' inabilità al lavoro derivante da
  4.1            malattia (6)                       maternità
                 infortunio sul lavoro verificatosi il
                 malattia professionale
   5      II certificato del medico curante
                 è allegato                           non ha potuto essere presentato
   6      In base al parere del nostro medico di controllo                                                | | di cui si allega il rapporto
                                                                                                          [ | di cui si trasmetterà quanto prima il rapporto
   6.1           l' inabilità al lavoro ha avuto inizio il
                 e si protrarrà, presumibilmente , sino al
   6.2           non vi è inabilità al lavoro (7 )
   7             L' interessato non ha ottemperato alle norme previste dalla nostra legislazione e precisamente :
   8             L' inabilità al lavoro è stata causata, presumibilmente, da incidente dovuto a responsabilità di terzi .
   8.1           Si allega un rapporto su tale incidente nonché l' indirizzo del terzo coinvolto.
   9             Siamo disposti ad erogare le prestazioni in denaro all' interessato per vostro conto. Vi preghiamo di comunicarci il vostro
                 consenso in merito e, in caso affermativo, di fornirci le indicazioni utili per l' erogazione delle prestazioni.
   10            Non siamo disposti ad erogare all'interessato le prestazioni in denaro per conto vostro.
                                                                                                                                                                  ©
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 B           (5 )    Proseguimento dell'inabilità al lavoro
     11      In riferimento al :
     11.1            nostro modulo E 115 del
     11.2            vostro modulo E 117 del
     11.3    si comunica che in base al parere del nostro medico di controllo
                     di cui si allega il rapporto
                     di cui si trasmetterà quanto prima il rapporto
             la persona indicata al quadro 2 sarà presumibilmente inabile al lavoro fino al
    ■12      Istituzione del paese di residenza o di dimora
     12.1    Denominazione :
     12.2    Indirizzo ( 2):
     12.3    Timbro
                                                                                            12.4    Data :
                                                                                            1 2.5   Firma
                                                                      AVVERTENZE
                  Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                           NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB - Regno Unito .
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
(3 ) L' indicazione è da riportare , se del caso, solo se trattasi di disoccupato.
(4 ) Per il disoccupato indicare l' ultimo datore di lavoro.
(5 ) La redazione delle parti A e B è in alternativa ; riportare una X nel quadratino relativo alla parte che viene compilata.
(6 ) O per infortunio extra lavoro.
f ) Si alleghi copia del formulario E 118 indirizzato all' interessato.
©
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Regolamento di sicurezza sociale
                                                                                                                                           E 116                  (1)
 RAPPORTO MEDICO IN CASO DI INABILITÀ AL LAVORO PER MALATTIA E MATERNITÀ, INFORTUNIO SUL LAVORO,
                                                               MALATTIA PROFESSIONALE
                        Reg. 1408/71 : tart. 19.1 . b ; art. 22.1 . a.ii, l.b.ii e l.c.ii ; art. 25.1 . b ; art. 52. b ; art. 55.1 . a.u, 1.b.n e 1 c.ii
                                 Reg. 574172 : art. 18.2 e 3 ; art. 24 ; art. 26.5 e 7 ; art. 61.2 e 3 ; art. 64 ; art. 65.2 e 4
Lo stampato è compilato dal medico dell'istituzione che redige il modulo E 115 e deve essere allegato a tale modulo, in busta chiusa riservata,
se trattasi di un caso di malattia o di maternità. Per il Belgio, si deve sempre trasmettere il presente formulario dapprima all'istituzione compe­
tente belga in materia di assicurazione malattia e maternità.
  1       All' istituzione competente
  1.1      Denominazione :
  1.2      Indirizzo ( 2):
  1 .3     Riferimento : nostro modulo E 116 del
  2       Allegato al modulo E 11 5 del
  3              Lavoratore                                  Disoccupato
  3.1      Cognome                            Nomi                                                                 Cognome da nubile              Data di nascita
i
  3.2      Indirizzo (2), nel paese di residenza o di dimora:
                                                                                                 \
  3.2      N. d' identificazione :
  4        Il sottoscritto                                                                 dottore in medicina, dopo aver esaminato la soprannominata
           persona
           il
  4.1      esprime il parere che si tratta di un caso
                 di malattia (3)                                    di maternità
  4.2      che si tratta presumibilmente
                 di infortunio sul lavoro                           di malattia professionale
  4.3            di ricaduta o aggravamento
Parte A: Rapporto generale
  5        Da compilare in ogni caso, soprattutto di infortunio sul lavoro
  5.1     Anamnesi e sintomi attuali :
  5.2      Esame clinico
  5.3      Stato generale                                  Peso :                                Altezza :                             (4)
  5.4     Altre notizie
  5.5      Esami tecnici ( 5)
  5.6      Diagnosi :
  5.7      Conclusioni :
  5.8     Q L'inabilità al lavoro non è riconosciuta.
  5.9     Q L'inabilità al lavoro è riconosciuta a decorrere
                 dal                                  e fino al
  5.10 [7] L'interessato sarà sottoposto ad un ulteriore controllo medico                                                 il
  5.1 1   ri L'interessato è in grado di lavorare dal
                                                                                                                                                                      ©
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  Parte B : Rapporti in caso di infortunio sul lavoro
     6          Primo rapporto medico
     6.1        II predetto infortunio ha provocato le seguenti lesioni (6 )
     6.2       Tali lesioni                          hanno avuto                          avranno                come conseguenza ( 7 ):
     6.3       L' inabilità al lavoro ha avuto inizo il
     6.4       L' infortunato è curato
                      al suo domicilio                                        in ambulatorio
                      in ospedale                                             in altro luogo
               Indirizzo ( 2) ( 8):
     7         Ultimo rapporto medico
     7.1       II trattamento curativo ha avuto fine il   ..
     7.2       Le lesioni sono consolidate in data
     7.3              senza postumi
     7.4              ed avranno presumibilmente come conseguenza
     7.5       Descrizione dettagliata dello stato dell' infortunato dopo la guarigione o alla fine del trattamento
     8         Istituzione del luogo di residenza o di dimora
     8.1       Denominazione :
     8.2       Indirizzo ( 2 ):
     8.3       Timbro
                                                                                                  8.4     Data :
                                                                                                  8.5     Firma del medico
                                                                        AVVERTENZE
                   Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                             NOTE
(1 ) Indicare ,la sigla del paese ove viene compilato lo stampato ; B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ;
       I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno UnitQ.
(2 )   Via, numero, codice postale, località, paese .
(3 )   Compreso l' infortunio extra lavoro.
(4 )   Le notizie di cui trattasi sono da fornire qualora si ritengano necessarie .
(5 )   Indicare il tipo e la data.
f)     Indicare il genere e la natura delle lesioni e le parti del corpo lese : frattura del braccio ; contusione alla testa, alle dita ; lesioni interne ; asfis­
       sia, ecc.
C ) Indicare le conseguenze certe o presunte delle lesioni constatate : morte , inabilità permanente o temporanea, totale o parziale ; in caso di
       inabilità temporanea, verificarne la durata presunta.
(8 ) Ove le cure siano impartite in ospedale, indicare anche la denominazione dell'ospedale stesso.
©
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 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                     E 117                   1
                            CONCESSIONE DI PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO DI INABILITÀ AL LAVORO
                                        Reg. 1408/71 : art. 19.1 . b ; art. 22.1 . a.u ; art. 25.1 . b ; art. 52.b ; art. 55.1 . a.n
                                            Reg. 574/72 : art. 18.6 e 8 ; art. 24 ; art. 26.7 ; art. 61.6 e 8 ; art. 64
L'istituzione competente compila il presente formulario e lo trasmette all'istituzione del luogo di residenza o di dimora. L'istituzione competente
deve informare anche il lavoratore, qualora le prestazioni in denaro siano corrisposte dall'istituzione del luogo di residenza (Reg. 574/72 : art.
61.8).
  ___                                                                                                                                   I
   1       All' istituzione del luogo di residenza ó di dimora
   1.1      Denominazione :
   1.2      Indirizzo (2):
   2        Riferimento : vostro modulo E 1 15 del
[~3               Il lavoratore                                                Il disoccupato
   3.1     Cognome                             Nomi                                                             Cognome da nubile            Data di nascita
   3.2     Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (2 ):
   3.3     N. d' identificazione :
   4              ha diritto alle prestazioni in denaro, provvisoriamente, salvo eventuale proroga
                  dal                                            al
   4.1            non ha diritto alle prestazioni in denaro
                  Motivo : si veda l'allegato formulario E 1 18 ,
   4.2            non ha più diritto alle prestazioni in denaro a partire dal
                  Motivo : si veda l'allegato formulario E 1 1 8
   5        Dette prestazioni saranno erogate (3)
   5.1            da noi all' indirizzo di cui al punto 3.2 , a mezzo vaglia internazionale
   5.2            da noi al ritorno dell' interessato in questo Stato
   5.3            da voi per nostro conto
   5.4            dal datore di lavoro all' indirizzo di cui al punto 3.2 (4 )
   5.5            dal datore di lavoro , dal                                         al                                          5
   6        (3) (6)
   6.1      L' indennità dovrà essere corrisposta
   6.2      per tutti i giorni della settimana, salvo                                     lunedi                    martedì                   mercoledì
                                                                 giovedì                 venerdì                    sabato                    domenica
   6.3      L' importo giornaliero netto di tale indennità
            è di                                          ( 7) se l'assicurato non è ricoverato in ospedale
           è di                                           ( 7 ) se è ricoverato in ospedale
   6.4            (8)   Se le indennità spettano per un mese intero, sono pagate per 30 giorni, a prescindere dal fatto che nel
                        mese vi siano più o meno di 30 giorni .
   7       Vi preghiamo di volerci comunicare quanto prima il risultato
   7.1 •          d' un esame (9)
   7.2            d' un controllo amministrativo
   7.3            d' un nuovo controllo medico da eseguire verso il
   8        Istituzione competente
   8.1      Denominazione
   8.2      Indirizzo (2 ):
   8.3     Timbro
                                                                                                       8.4      Data :
                                                                                                       8.5      Firma
                                                                                                                                                               ©
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                                                                        AVVERTENZE
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                             NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
       IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) . Via, numero, codice postale, località, paese.
(3 ) L' indicazione non è da fornire se trattasi di disoccupato per il quale è stato emesso il modulo E 1 19 .
(4 ) Da compilarsi , se del caso, dalle istituzioni danesi .
(5 ) Da compilarsi dalle istituzioni tedesche .
(6 ) Il riquadro è da compilarsi solo nell' ipotesi che si verifichi la circostanza di cui al punto 5.3 .
(?) Indicare l' importo in moneta del paese competente.
(8 ) All'occorrenza, tracciare una X nel quadratino.
(9 ) Indicare il tipo di esame medico che si richiede (radiografia, analisi del . . ., ecc.).
©
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                        E 118                   o
                        NOTIFICA DI NON RICONOSCIMENTO O DI CESSAZIONE DELL' INABILITÀ AL LAVORO
                            Reg. 1408/71 : art. 19.1 . b ; art. 22.1 . a.u, b.n. e c.ii ; art. 25.1 :b ; art. 52.b ; art. 55.1 . a.u ; b. II e C.II
                                        Reg. 574/72 : art. 18.4 e 6 ; art. 24 ; art. 26.5 e 7 ; art. 61.4 e 6 ; art. 64 '
Se il modulo si riferisce ad un lavoratore, l'istituzione del luogo di residenza o di dimora (oppure l'istituzione competente) compila il modulo
stesso in due copie, delle quali una viene inviata al lavoratore medesimo, l'altra all'istituzione di assicurazione malattia e maternità o infortuni sul
lavoro e malattie professionali del paese competente (del luogo di residenza o di dimora). Se invece detto mòdulo riguarda un disoccupato
— oltre le predette due copie, di cui una destinata al disoccupato stesso — si devono compilare altri due esemplari, da indirizzare l'uno all'isti­
tuzione competente di assicurazione disoccupazione e l'altro alla corrispondente istituzione del paese ove il disoccupato si trova in cerca di
lavoro.
   1             Al lavoratore^                                               Al disoccupato
   1.1     Cognome                           Nomi                                                                Cognome da nubile              Data di nascita
   1 .2    Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (2 ):
 . 1 .3    N. d' identificazione
   2             All' istituzione competente                                  All' istituzione del luogo di residenza o di dimora
   2.1     Denominazione
   2.2     Indirizzo (2):
   3      \_\ Dai fatti portati a nostra conoscenza,
          | | Dal controllo effettuato dal nostro medico in data
                 è risultato che
   3.1          Q l'inabilità al lavoro è parziale
   3.2          Q l'interessato ha diritto ad un'indennità parziale d'importo pari a
                        a decorrere dal                                  (3 )
   3.3          O non sussiste inabilità al lavoro
   3.4          Q l'inabilità al lavoro è cessata il (4 )
   3.5    O L'ultimo giorno di erogazione delle prestazioni in denaro è il
   3.6    □ L'istituzione competente stabilirà quando cessèranno le indennità.
   4             Istituzione del luogo di residenza o di dimora                                           Istituzione competente
   4.1     Denominazione :
   4.2     Indirizzo (2):
   4.3    Timbro
                                                                                                        4.4      Data :
                                                                                                        4.5      Firma
                                                                                                                                                                  ©
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                                                                     AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 4 pagine con l'allegato e deve essere trasmesso sempre
 completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione. Non scrivere al di fuori dei puntini
Avvertenze per il lavoratore o il disoccupato
Contro la decisione che vi è stata comunicata con il presente documento potete eventualmente ricorrere presso l'organo competente dello
Stato competente o presso quello dello Stato di dimora o di residenza.
I nomi di detti organi, i termini e i mezzi di ricorso sono indicati in allegato.
Circa i termini e i mezzi di ricorso, ci si deve riferire alle indicazioni fornite per quanto concerne il paese competente.
Nel vostro caso, sono applicabili le indicazioni fornite sotto il numero ....
                                                                           NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila il modulo : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
     IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
(3 ) Da compilare unicamente qualora il formulario sia rilasciato dall' istituzione competente. Indicare se si tratta di importo giornaliero , settimanale ,
     mensile .
(4 ) Si indichi l' ultimo giorno d' inabilità al lavoro;
                                                                                                                        J
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                                                          TERMINI E MEZZI DI RICORSO
                                                            Reg . 574/72 : art. 18.4 ; art. 61.4
 1.  BELGIO
Avverso la decisione in allegato , l' interessato può produrre ricorso per iscritto datato e firmato , depositato o trasmesso per lettera raccomandata
alla Cancelleria del Tribunale del Lavoro competente, entro il termine di un mese dal giorno di notifica del provvedimento impugnato.
 Per Tribunale del Lavoro competente, si intende :
 a) ove l' interessato abbia il proprio domicilio in Belgio, il Tribunale del Lavoro della circoscrizione in cui si trova il domicilio stesso ;
 b) ove l' interessato non dimori o non dimori più in Belgio , il Tribunale del Lavoro della circoscrizione in cui dimorava da ultimo o risiedeva da
     ultimo in Belgio ;
c) ove l'interessato non abbia dimorato o risieduto in Belgio, il Tribunale del Lavoro della circoscrizione della sua ultima occup3zione in Belgio.
2.    DANIMARCA
Avverso la decisione in allegato l' interessato può :                                     -
a) per quanto concerne l'indennità giornaliera per le cinque settimane a decorrere dal primo giorno di assenza, quando il datore di lavoro è ob­
     bligato ad erogare l'indennità giornaliera (periodo del datore di lavoro), produrre ricorso presso il « Dagpengeudvalget » (Comitato d'indennità
     giornaliera), indirizzo :
b) entro il termine di quattro settimane a decorrere dalla notifica della decisione per quanto concerne l' indennità giornaliera oltre il « periodo del
     datore di lavoro », o qualora manchi un periodo di questo tipo , produrre ricorso presso l '« amtsankenaevn » (Commissione di ricorso) compe­
     tente ; a Copenaghen e Frederiksberg al « Sociale ankestyrelse » (Comitato di ricorso sociale), indirizzo :
3.   GERMANIA
Avverso la decisione in allegato, l'interessato può produrre ricorso per iscritto, entro il termine di un mese a decorrere dal giorno" della notifica,
presso l'istituzione competente tedesca designata al quadro 2 o 4 del formulario E 1 1 8 oppure presso l'istituzione del luogo di dimora o di resi­
denza designata nei medesimi riquadri .
4.   FRANCIA
Avverso la decisione in allegato, l'interessato può produrre ricorso, entro il termine di due mesi a decorrere dal giorno di ricezione della presente
notifica, presso il medico capo della seguente Cassa primaria di assicurazione malattia
            Denominazione :
            Indirizzo :
5.   IRLANDA
Avverso la decisione in allegato , l' interessato può produrre ricorso al Ministero della previdenza sociale a Dublino , specificando che desidera
che il suo caso sia sottoposto ad un organo di appello (Appeals Officer).
Una domanda in tal senso dev'essere inoltrata entro 21 giorni a decorrere dalla data di ricevimento della notifica di detta decisione.
6.   ITALIA
Ricorsi INAM (Malattie)
Avverso le decisioni negative adottate dai competenti Organismi sanitari dell' INAM (Primo Medico di Sezione) in materia di carattere sanitario
(esistenza dello stato di malattia, incapacità lavorativa, necessità obiettiva della prestazione, ecc.) gli assicurati possono produrre ricorso, entro 5
giorni dalla data di comunicazione del provvedimento, presentando apposita istanza al Collegio Medico Provinciale per il tramite della Sezione
Territoriale INAM .
Nell' istanza gli interessati dovranno eventualmente designare il proprio medico di fiducia che in tal caso farà parte del citato Collegio operante
presso la Sede provinciale competente dell' Istituto .
L'onere relativo all'onorario del medico di parte e le eventuali spese di viaggio sono in ogni caso a carico dell'assicurato.
Qualora il Collegio Medico Provinciale confermi il giudizio medico-legale emesso dal Primo Medico di Sezione, gli interessati hanno facoltà di
avanzare ricorso al Commissario liquidatore dell' INAM , per il tramite della Sede provinciale, entro il termine di un anno dalia data di comunica­
zione del provvedimento.
Al Commissario liquidatore vanno altresì presentati i ricorsi contro eventuali dinieghi di prestazioni conseguenti a mancata osservanza delle
formalità previste dalla legislazione del paese di residenza.
Oltre al ricorso amministrativo, o in sostituzione, l'assicurato può adire la magistratura ordinaria entro un anno dal giorno in cui ritiene dovuta la
prestazione in contestazione .
Ricorsi INPS (Tubercolosi)
Avverso i provvedimenti di reiezione adottati dall' INPS in materia di prestazioni contro la tubercolosi è ammesso ricorso in prima istanza, entro 90
giorni dalla notifica del provvedimento, al Comitato provinciale costituito presso la Sede provinciale che ha emesso la decisione.
Qualora siano trascorsi 90 giorni dalla data di presentazione del ricorso senza che il Comitato provinciale si sia pronunciato , l' interessato può
presentare ricorso in seconda istanza al Comitato speciale per l'assicurazione contro la tubercolosi entro 90 giorni dalla data di scadenza dei
precedente termine.
 In caso di mancata decisione sul secondo ricorso entro 90 giorni dalla data della sua presentazione , è data facoltà all' interessato di adire l'au­
torità giudiziaria nel termine di 5 anni.
                                                                                                                                                      (D
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 Ricorsi INAIL (Infortuni e malattie professionali)
 Awerso i provvedimenti dell' INAIL l' interessato può comunicare all' Istituto stesso con lettera raccomandata con ricevuta di ritorno o con lettera
 della quale abbia ritirato ricevuta , entro sessanta giorni dal ricevimento della comunicazione fattagli , i motivi per i quali non ritiene giustificabile il
 provvedimento dell' Istituto, precisando, nel caso in cui si tratti di inabilità permanente, la misura di indennità che ritiene essergli dovuta allegando
 in ogni caso alla domanda un certificato medico dal quale emergano gli elementi giustificativi della domanda .
 Non ricevendo risposta nel termine di giorni sessanta dalla data della ricevuta della domanda di cui al precedente comma, o qualora la risposta
 non gli sembri soddisfacente, l' infortunato può convenire in giudizio l' Istituto assicuratore avanti l' autorità giudiziaria.
 L'opposizione può essere presentata all' INAIL direttamente o per il tramite dell' istituzione del luogo di residenza o di dimora.
 7.   LUSSEMBURGO
Avverso la decisione in allegato, l'interessato può produrre ricorso, in linea di massima, al « Conseil arbitrai des assurances sociales » (consiglio
arbitrale delle assicurazioni sociali) a Lussemburgo entro 40 giorni a decorrere dalla notifica della decisione.
Qualsiasi ricorso deve essere corredato del verbale circostanziato dell'« Inspection générale de la sécurité sociale » ( Ispettorato generale della
sicurezza sociale) a Lussemburgo, dal quale risulti che il medesimo è stato adito per comporre la vertenza sul piano amministrativo . • .
8.    PAESI BASSI
Se l'interessato non è d'accordo con la comunicazione allegata, chiederà entro un tempo ragionevolmente breve una decisione impugnabile
all'istituzione competente indicata al quadro 2 o 4. Questa decisione precisa i termini ed i mezzi di ricorso.
9.    REGNO UNITO
Avverso la decisione in allegato, l'interessato può produrre ricorso, entro 28 giorni a decorrere dalla data della notifica, presso il « Department of
Health and Social Security, Overseas Branch » (Ministero della Sanità e della Sicurezza sociale , Servizio internazionale), Newcastle-upon-Tyne
oppure al « Minisjry of Health and Social Services , Overseas Branch » (Ministero della Sanità e dei Servizi sociali , Servizio internazionale), Bel­
fast, secondo i casi .
0
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                      E 119                   ( 1)
                                      ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO DEI DISOCCUPATI E DEI
                      LORO FAMILIARI ALLE PRESTAZIONI DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA E MATERNITÀ
                                                              Reg. 1408/71 : art. 25.1 e 3.i
                                                                 Reg. 574/72: art. 26.1
Il modulo deve essere consegnato al disoccupato dall'istituzione competente oppure da questa inviato all'istituzione del luogo di residenza o di
dimora, qualora sia stata detta istituzione a richiedere il modulo medesimo.
   1      All' istituzione del luogo di residenza o di dimora (2)
   1.1    Denominazione
   1.2    Indirizzo
   1.3    Riferimento : vostro modulo                         E 107 del                                E 115 del
   2      Disoccupato
   2.1    Cognome                             Nomi                                                Cognome da nubile           Data di nascita
   2.2    Indirizzo nel paese'ove è in cerca di lavoro (3 ):
   2.3    N. d' identificazione
   3      Ultimo datore di lavoro
   3.1    Nome :
   3.2    Indirizzo ( 3):
   4      La persona sopraccitata ha diritto alle prestazioni di malattia e maternità
                 in natura per se
                 in denaro per sé
                 in natura per i familiari
          a condizione che l' istituzione di assicurazione disoccupazione del paese, ove la persona stessa si è trasfenta in cerca
          di lavoro, abbia fornito all' istituzione di assicurazione malattia e maternità del paese medesimo, mediante il modulo
                                I
          E 303 , l'attestato previsto all'articolo 26.2 , primo capoverso, del Reg. 574/72 .
   5      Le prestazioni in natura possono essere erogate
   5.1           per un periodo non superiore a quello previsto per il diritto alle prestazioni di disoccupazione
   5.2           peri casi di malattia insorti fino al                                           incluso
                 per              giorni          settimane
   6      In caso d' inabilità al lavoro le prestazioni in denaro possono essere erogate
   6.1           per un periodo non superiore a quello previsto per il diritto alle prestazioni di disoccupazione
   6.2           peri casi di malattia insorti fino al                                           incluso
                 per              giorni           settimane
   7      La suddette prestazioni in denaro saranno versate
   7.1           da noi, a mezzo vaglia internazionale all' indirizzo sopraindicato
   7.2           da voi , per nostro conto
   8
   8.1    L' idennità dovrà essere corrisposta
   8.2           per gli stessi giorni della settimana previsti per l'assicurazione disoccupazione
   8.3           per tutti i giorni della settimana, salvo                                lunedì                  martedì
                       mercoledì                    giovedì            venerdì                 saDaro                 domenica
                                                                                                                                                   ©
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    9          n
    9.1        L'importo giornaliero netto di tale indennità :
    9.2               è pari a quello previsto per l'assicurazione disoccupazione
    9.3               è di                        '                       (5) se l'assicurato non è ricoverato in ospedale
                      è di                                                (5) se ricoverato in ospedale
    10         Istituzione competente ( 6)
    10.1       Denominazione :
    10.2       Indirizzo ( 3):
    1 0.3      Timbro
                                                                                                   1 0.4   Data :
                                                                                                   10.5    Firma
                                                                        AVVERTENZE
                   Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
 Avvertenze per il disoccupato
a) Per ottenere le prestazioni di malattia in natura per voi e per i vostri familiari dovete rivolgervi ai seguente istituto assicuratore:
      in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
      in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione comunale). Nel comune di Copenaghen: al « magistrat » e nel comune di
       Frederiksberg : alla « kommunalbestyrelsè ». Si possono ottenere l'assistenza medica, odontoiatrica ed i, medicinali direttamente senza
      richiederli preventivamente agli enti sopraindicati, il formulario dev'essere presentato ad ogni richiesta di prestazioni, li locale ufficio sociale
      e di sanità « social- og sundhedsforvaltning » fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere;
      in Germania, all' « A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
      in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
      in Irlanda, all' « Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione ;
      in Italia, alla sede provinciale dell'INAM ;
      in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
       nei Paesi Bassi , ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza o di dimora ;
      nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc . . . ) cui è richiesta l'assistenza.
       Oltre il presente formulario, dovete essere in possesso di un esemplare del formulario E 303/3, di cui il punto 7 sarà sfato compilato dal­
      l'istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione del paese in cui cercate lavoro.
b) Per ottenere, per voi, le prestazioni in denaro in caso di inabilità al lavoro o di ricovero in ospedale, dovete presentare (a meno che vi
      troviate nei Paesi Bassi), i formulari citati alla lettera a) e produrre inoltre il certificato di inabilità al lavoro del vostro medico curante :
      — ove siate in Belgio, Germania, Francia, Italia, Lussemburgo, all'istituto di assicurazione di cui allo stesso punto a);
      — ove siate in Danimarca, alla « stedlige social- og sundhedsforvaltning » (commissione sociale e sanitaria) comunale e, nei comuni di
            Copenaghen, Odense, Alborg e Arhus al « magistrat » (amministrazione comunale) ;
      — ove siate in Irlanda, al « Locai agent of Department of Social Welfare » (Ufficio locale del Ministero della Previdenza sociale), Dublino ;
            potete anche inviare i suddetti formulari al Ministero stesso ;
      — secondo il caso, se vi trovate nel Regno Unito, al « Department of Health and Social Security, Overseas Branch » (Ministero della Sanità
            e della Sicurezza sociale, Servizio Internazionale), Newcastle-upon-Tyne, o al « Ministry of Health and Social Services, Overseas
            Branch » (Ministero della Sanità e dei Servizi sociali, Servizio internazionale), Belfast.
                                                                              NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila il modulo: B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Da compilare solo qualora il formulario sia stato richiesto dall' istituzione del luogo di residenza o di dimora.
(3 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
(4 ) Il riquadro è da compilare solo nell' ipotesi che le prestazioni in denaro debbano essere versate dall' istituzione del luogo di residenza o di
     dimora .
(5 ) Indicare l' importo in moneta del paese competente.
(6 ) Ove il presente formulario sia compilato da una istituzione dei Paesi Bassi , le prestazioni in natura sono a carico dello « Ziekenfondsraad »
     (Consiglio delle casse malattia) di Amstelveen ; le prestazioni in denaro sono a carico dell' istituzione che emette il formulario.
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                 Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                   E 120                   n
ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA PER I RICHIEDENTI DI PENSIONE 0
                                                        RENDITA E PER I LORO FAMILIARI
                                                               Reg. 1408/71 : art. 26.1
                                                                Reg. 574/72: art. 28
L'istituzione competente compila la parte A del modulo e ne consegna due copie all'interessato, il quale le deve presentare
all'istituzione del suo luogo di residenza. Ove il richiedente la pensione risieda nel Regno Unito, si trasmettano le due copie
dello stampato direttamente al Department of Health and Social Security, Overseas Branch, Newcastle-upon-Tyne. L'istituzione
del luogo di residenza, ricevute le copie in argomento, riempie la parte B del modulo e trasmette un esemplare del modulo
medesimo all'istituzione che figura al quadro 6. Se del caso, i due "esemplari sono trasmessi dapprima all'istituzione che deve
compilare i quadri 5 e 6.
A. Notifica del diritto
   1        All' istituzione del luogo di residenza (2)
   1.1      Denominazione :
   1.2      Indirizzo (3 ):
   1 .3     Rifenmento : vostro modulo E 107 del
rr          Richiedente la pensione o rendita
   2.1      Cognome                            Nomi                                            Cognome da nubile           Data di nascita
   2.2      Indirizzo nel paese di residenza ( 3 ):
   2.3      N. d' identificazione :
   3        Da compilare dall'istituzione alla quale è stata presentata la domanda di pensione o rendita
   3.1      La persona sopraindicata, in data
            ha Dresentato domanda di Densione o rendita oer
                        vecchiaia                           invalidità                                superstiti
                         infortunio sul lavoro              malattia professionale
   3.2      (4)          Dall'esame di tale domanda risulta che la persona predetta può ottenere una pensione a carico della sottoscritta
                         istituzione .
   4        Istituzione che compila il quadro 3
   4.1      Denominazione:
   4.2      Indirizzo (3):
   4.3      Timbro
                                                                                        4.4    Data :
                                                                                        4.5    Firma
                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 120
           Da compilare da parte dell' istituzione alla quale è stata presentata la domanda di pensione o rendita, o dall' istituzione
   5
           di assicurazione malattia e maternità del paese ove è stata presentata detta domanda
   5.1     La persona indicata al quadro 2 ha diritto, per sé e per i suoi familiari , alle prestazioni in natura per malattia
           e maternità (5)
   5.2    a decorrere dal                                       e fino a quando sarà inviato l'annullamento del presente attestato
   6       Istituzione che compila il quadro 5
   6.1    Denominazione :                              :
   6.2    Indirizzo (3):
   6.3    Timbro
                                                                                        6.4    Data :
                                                                                        6.5    Firma
B. Notifica della iscrizione o della non-iscrizione
  7       (6)
   7.1    La persona indicata al quadro 2 ed i suoi familiari non sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione per il seguente
          motivo :
  8       (6 )
  8.1     La persona indicata al quadro 2 è stata iscritta presso la sottoscritta istituzione, unitamente ai seguenti familiari , in data
  9       Familiari iscritti
          Cognome                        Nomi                                                  Cognome da nubile          Data di nascita
  9.1     .....................................
  9.2     ..................................... .......................................
  9.3     ..
  9.4                                            :
  9.5.
  9.6
  9.7                                                                                                                    :
  9.8     ...
  10      Istituzione del luogo di residenza
  10.1    Denominazione :
 .10.2    Indirizzo (3 ):
  10.3    Timbro
                                                                                       1 0.4   Data :
                                                                                       10.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                       E 120
                                                                        AWERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi dicesse non reca alcuna
                                                      '                   indicazione
Avvertenze per l'assicurato
a) Il presente attestato dà diritto, a voi ed ai vostri familiari, al beneficio delle prestazioni in natura in caso di malattia e maternità nel paese
     della vostra residenza .
b) Le due copie di questo modulo, che sono in vostro possesso, devono essere presentate, non appena possibile, ad uno dei seguenti istituti
     di assicurazione:
     in Belgio, all'organismo scelto (mutualità) ;
     in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione comunale). Nel comune di Copenaghen: al « magistrat » e nel comune di
     Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » ;
     in Germania, a//'« A. O.K. » (Cassa locale generale di malattia) ;
     in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
     in Irlanda, all'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione ;
     in Italia, alla sede provinciale dell'INAM ;
     in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
     nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza.
c) Siete invitato ad informare l'istituto di assicurazione al quale avete consegnato il presente modulo di qualsiasi variazione che possa modifi­
     care il diritto alle prestazioni in natura, in particolare, l'avvenuta concessione della pensione oppure qualsiasi trasferimento di residenza o di
     dimora vostro e dei vostri familiari, ecc.
                                                                             NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del modulo: B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
     IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Da compilare solo qualora il modulo sia stato emesso su richiesta dell' istituzione del luogo di residenza.
(3 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
(4 ) Riportare , se del caso , una X nel quadratino .
(5 ) Qualora l'attestato sia stato emesso da un ente di assicurazione italiana, il diritto alle prestazioni per malattia tubercolare deve essere attestato
     dall' Istituto Nazionale della Previdenza Sociale ( INPS).
(6 ) Dei due riquadri 7 e 8 compilare quello che interessa e riportare una X nel relativo quadratino.
                                                                                                                                                       (D
 ---pagebreak---          COMUNITÀ EUROPEE                                                                                      Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                         E 121                   ( 1)
                                 ATTESTATO PER L' ISCRIZIONE DEI TITOLARI DI PENSIONE O RENDITA
                                                    E PER LA TENUTA DELL' INVENTARIO
                                                             Reg. 1408171 : art. 28.1 . a
                                                      Reg. 574/72: art. 29.1 , 2 e 3; art. 95.4
L'istituzione cui compete il rilascio dell'attestato, secondo quanto previsto al paragrafo 2 dell art. 29 del reg. 574/72, compila la
parte A del modulo e consegna due copie del modulo stesso al titolare di pensione o rendita, oppure invia tali copie al­
l'istituzione del luogo di residenza, qualora sia stata questa istituzione a richiedere il modulo di cui trattasi. Ove il titolare di
pensione risieda nel Regno Unito, si trasmettano i due esemplari direttamente al Department of Health and Social Security,
Overseas Branch, Newcastle-upon-Tyne. Se del caso, i due esemplari sono trasmessi dapprima all'istituzione che compila i
quadri 5 e 6. L'istituzione del luogo di residenza, ricevute le due copie citate, riempie la parte B e trasmette una copia del
modulo all'istituzione indicata al quadro 6.
A. Notifica del diritto
    1      All' istituzione del luogo di residenza (2)
    1.1    Denominazione :
    1.2    Indirizzo (3):
    1 .3   Riferimento : vostro modulo E 107 del
   2              Titolare di pensione o rendita
   2.1     Cognome                           Nomi                                                   Cognome da nubile            Data di nascita
   2.2     Indirizzo nel paese di residenza ( 3):
   2.3     Data dell'eventuale trasferimento :
   2.4     N. d' identificazione :
   3       Da compilare dall' istituzione debitrice della pensione o rendita
   3.1     La persona soprannominata è titolare di pensione o rendita
                  di vecchiaia                              d' invalidità                                  ai superstiti
                  d' infortunio sul lavoro                  di malattia professionale
   3.2     a decorrere dal
   3.3     Numero della pensione o della rendita:
   4       Istituzione che ha compilato il quadro 3
   4.1     Denominazione :
   4.2     Indirizzo ( 3):
   4.3     Timbro
                                                                                              4.4   Data :
                                                                                              4.5   Firma
           Da compilare dall' istituzione debitrice della pensione o rendita o dall'istituzione di assicurazione malattia e maternità del paese
    5
           debitore della pensione o rendita
    5.1    La persona indicata al quadro 2 , unitamente ai suoi familiari , ha diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e
           maternità a decorrere dal
   5.2     L'onere di dette prestazioni, da concedere nello Stato, diverso da quello competente, nel quale le predette persone
           risiedono, è a carico della sottoscritta istituzione
    5.3    a decorrere dal                                            e fino alla notifica di annullamento del presente attestato
    5.4           A seguito del rilascio del presente attestato, cessa la validità del modulo E 120 emesso il
                                                                                                                                                      ©
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  6       Istituzione che ha compilato il quadro 5
  6.1     Denominazione :
  6.2     Indirizzo (3 ):
  6.3     Timbro
                                                                                            6.4   Data :
                                                                                            6.5   Firma
B. Notifica della iscrizione o della non-iscnzione
  7       (4)
  7.1     La persona indicata al quadro 2 ed i suoi familiari non sono stati iscritti
  7.2           in quanto la persona suindicata ha già diritto alle prestazioni in natura in virtù della legislazione di questo
                Stato
  7.3           Altri motivi
  8       (4 )
  8.1     La persona indicata al quadro 2 ( unitamente ai familiari) è stata iscritta come avente diritto alle prestazioni in natura
  8.2     Familiari iscritti (5 )
  8.3     Cognome                          Nomi                                                   Cognome da nubile        Data di nascita
  8.4     ...
  8.5
  8.6
  8.7     ..
  8.8
  8.9                                                :
  8.10                                                                                                         !
  8.11                                                                                                                        :
  8.12    L'onere delle citate prestazioni è a carico dell' istituzione in indirizzo ; la decorrenza per il conteggio del forfait di cui
          all'art. 95 del reg. 574/72 è il
  9       Istituzione del luogo di residenza
  9.1     Denominazione :
  9.2     Indirizzo (3):
  9.3     Timbro
                                                                                            9.4   Data :
                                                                                            9.5   Firma
2
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                                                                      AVVERTENZE
 il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                        indicazione
Avvertenze per il titolare di pensione o rendita
a) Le due copie del presente modulo devono essere da voi consegnate non appena possibile all'istituzione di assicurazione :
     in Belgio, all'organismo scelto (mutualità) ;
     in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione comunale). Nel comune di Copenaghen: al « magistrat » e nel comune di
     Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » ;
     in Germania, all' « A. O.K. » (Cassa locale di malattia) ;
     in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
     in Irlanda, a//'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione ;
     in Italia, alla sede provinciale dell'INAM,
     in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
     nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza.
b) Siete tenuto ad informare l'istituto di assicurazione al quale avrete presentato il modulo di qualsiasi variazione intervenuta nella vostra
     situazione che possa modificare il diritto alle prestazioni in natura, in particolare: sospensione o soppressione della pensione o rendita, di
     ogni trasferimento vostro o di un componente la vostra famiglia.
                                                                           NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del modulo: B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania F = Francia ;
     IRL = Irlanda ; I = Italia; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Da compilare solo qualora il modulo sia stato richiesto dall' istituzione del luogo di residenza.
(3 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
(4 ) Dei due riquadri 7 e 8 , compilare quello che interessa e riportare una X nel relativo quadratino.
(5 ) Da compilare solo da parte delle istituzioni olandesi .
                                                                                                                                                (D
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 122                   1
                          ATTESTATO PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI IN NATURA Al FAMILIARI
                                                    DI TITOLARI DI PENSIONE O RENDITA
                                Familiari che risiedono in uno Stato membro diverso da quello del titolare
                                                              Reg. 1408/71 : art. 29.1 . a
                                                               Rea. 574/72: art. 30.1 .
L'istituzione di assicurazione malattia del luogo di residenza del titolare di pensione o rendita compila la parte A del modulo e
ne consegna due esemplari al titolare oppure li trasmette all'istituzione del luogo di residenza dei familiari se il formulario è
compilato su richiesta di quest'ultima. Se i familiari risiedono nel Regno Unito, si trasmettono i due esemplari direttamente al
Department of Health and Social Security, Overseas Branch, Newcastle-upon-Tyne. L'istituzione del luogo di residenza, dopo
aver ricevuto i due esemplari sopraccitati, ne compila la parte B e trasmette un esemplare all'istituzione di assicurazione malat­
tia del luogo di residenza del titolare di pensione o rendita. Qualora i familiari risiedano in più paesi, si compili un attestato dif­
ferente per ciascun paese.
A. Notifica del dintto
   1       (2)   All' istituzione destinataria
   1.1     Denominazione :
   1.2     Indirizzo (3 ):
   1 .3    Riferimento : vostro modulo E 1 07 del
   2       Titolare di pensione o rendita
   2.1     Cognome                            Nomi                                                 Cognome da nubile            Data di nascita
   2.2     Indirizzo (3):
   2.3     N. d' identificazione :
   3       Familiare (4)
   3.1     Cognome                            Nomi                                                  Cognome da nubile           Data di nascita
   3.2     Indirizzo (3)
L       -
   4       La predetta persona ha diritto, per sé e per i propri familiari, alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e
           maternità.
   5       Agli effetti della concessione delle citate prestazioni a detti familiari , il presente attestato è valido
                 dal                                                   fino a quando non sia notificato il suo annullamento.
                 per 1 2 mesi dalla data del suo rilascio (5)
   6       Istituzione competente
   fi 1    Denominazione :
   6.2     Indirizzo (3):
        _I
   6.3     Timbro
                                                                                             6.4    Data :
                                                                                             6.5    Firma
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                        E 122
  B. Notifica dell' iscrizione
     7        («)         I familiari del titolare di pensione o rendita, indicato al quadro 2 , non sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione
                          per il seguente motivo :
     8        (6 )        Sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione i seguenti familiari del titolare di pensione o rendita indicato al
                          quadro 2
     9        Familiari iscritti
              Cognome                             Nomi                                                 Cognome da nubile           Data di nascita
    9 1
    9 ?
    93                                                                                                                          \
    94                                                                                                                          \
    95                                                                                                                          l
    96                                                                                                                          \
    97
    9.8                                                                                                                         _I
    10        Istituzione del luogo di residenza dei familiari
    10.1      Denominazione :
    10.2      Indirizzo (3 ):
    10.3      Timbro
                                                                                               1 0.4 . Data :
                                                                                               10.5    Firma
                                                                           AVVERTENZE
                   Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
 Avvertenze per il titolare di pensione o rendita
a) II presente modulo dà diritto ai vostri familiari al beneficio delle prestazioni in natura per malattia e maternità, nello Stato ove risiedono, in
      conformità alle norme legislative di tale Stato ed a meno che i familiari stessi non abbiano già diritto alle predette prestazioni in forza delle
      norme citate.
b) I due esemplari del modulo in argomento — non appena in vostro possesso — devono essere da voi inviati ai vostri familiari, i quali il
      devono presentare immediatamente ad uno dei seguenti istituti di assicurazione:
      in Belgio, all'organismo scelto (mutualité) ;
      in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione comunale). Nel comune di Copenaghen: al << magistrat » e nel comune di
      Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » ;
      in Germania, all'" A. O.K. » (Cassa locale generale di malattia) ;
      in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
      in Irlanda, all'» Health Board » (Istituto di Sanità) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione ;
      in Italia, alla sede provinciale dell'INAM ;
      in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
      nei Paesi Bassi , ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza.
c) Il modulo in parola è valido dalla data e per la durata indicata al punto 5 di tale modulo.
d) I vostri familiari sono tenuti ad informare l'istituto di assicurazione, al quale è stato presentato il modulo, di qualsiasi variazione, intervenuta
     nella loro situazione, che faccia modificare il loro diritto alle prestazioni in natura, in particolare il trasferimento di residenza.
                                                                             NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del modulo: B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Da compilare unicamente quando il formulario è compilato su richiesta dell' istituzione del luogo di residenza dei familiari .
(3 ) Via , numero , codice postale, località, paese.
(4 ) Da compilare esclusivamente se i familiari risiedono nel Regno Unito ; indicare i dati relativi ad un familiare .
(5 ) Se il modulo è emesso da una istituzione francese.
(6 ) Delle due indicazioni , di cui ai punti 7 e 8, fornire quella che interessa e riportare una X nel relativo quadratino.
©
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                         Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                          E 123                   (1)
                                 ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA
                             DELL' ASSICURAZIONE INFORTUNI SUL LAVORO E MALATTIE PROFESSIONALI
                                                       Reg. 1408/71 : art. 52.a ; art. 55.1 . al, b.i. e c.i
                                                     Reg. 574/72: art. 60.1 ; art. 62.4 e 7; art. 63.1 e 3
Il modulo — qualora sia stato richiesto, mediante un modulo E 107, dall'istituzione del luogo di residenza o di dimora dell'interessato — deve
essere inviato all'istituzione stessa ; negli altri casi, deve essere consegnato al lavoratore. Ove quest'ultimo si rechi nel Regno Unito, si tra­
smetta un formulario anche al Department of Health and Social Security, Overseas Branch, Newcastle-upon-Tyne.
   1      All' istituzione del luogo di residenza o di dimora ( 2)
   1.1    Denominazione :
   1.2    Indirizzo (3):
   1 .3   Riferimento : vostro modulo E 107 del
   2      Lavoratore
   2.1    Cognome                             Nomi                                                       Cognome da nubile        Data di nascita
   2.2    Indirizzo nel paese competente ( 3):
   2.3    Indirizzo nel paese ove si reca l' interessato (3 ):
   2.4    N. d' identificazione :
   3      A seguito
   3.1           di quanto da voi notificato mediante i moduli E 107 del
   3.2           dell' infortunio sul lavoro verificatosi il
                 con le seguenti conseguenze :
   3.3           della malattia professionale verificatasi il
                 con le seguenti conseguenze :
   3.4           dell'autorizzazione da noi accordata all' interessato a conservare il beneficio delle prestazioni in
                 natura in                                               (paese), ove si reca
                 per stabilire la propria residenza,                                   per cure
          al lavoratore predetto possono essere concesse prestazioni in natura
   4
                 per infortunio sul lavoro                             per malattia professionale
   4.1           per la durata prevista dalle disposizioni della legislazione del paese di residenza
   4.2           sino al
   4.3           per un massimo di tre mesi
   4.4           senza limite di tempo
                                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                      E 123
    s        Il rapporto riservato del nostro medico di controllo
    5.1             è allegato in busta chiusa
    5.2             è stato inviato il                                               a (4 )
    5.3             può essere richiesto alla sottoscritta istituzione
    5.4             non è stato compilato
    6        Istituzione competente
    6.1      Denominazione :
    6.2      Indirizzo (3):
    6.3      Timbro
                                                                                             6.4    Data :
                                                                                             6.5    Firma
                                                                      AVVERTENZE
                 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
Avvertenze per l'assicurato
Il presente attestato deve essere da voi presentato, senza indugio, all'istituzione di assicurazione del paese nel quale vi siete recato, e cioè:
in Belgio, all'organismo scelto (mutualité) ;
in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen: al « magistrat » e nel comune di Frede­
riksberg : alla « kommunalbestyrelse ». In caso di soggiorno temporaneo, si possono ottenere l'assistenza medica, odontoiatrica ed i medicinali
direttamente senza richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. Il locale ufficio sociale e di sanità « social- og sundhedsforvaltning » for­
nisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere. Per le cure, il formulario dev'essere presentato al servizio che le presta ;
in Germania, a//'« A. O.K. » (Cassa locale generale di malattia) ;
in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
in Irlanda, all'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione ;
in Italia, alla sede provinciale dell'INAIL ;
in Lussemburgo, alla « Association d'assurance contre les accidents » (Cassa nazionale di assicurazione contro gli infortuni) ;
nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia del luogo di residenza o in caso di dimora temporanea all'« Algemeen Nederlands Onderling Zieken­
fonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del medico, del dentista e del far­
macista direttamente senza contatti preliminari con l'ANOZ;
nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc . . .) cui è richiesta l'assistenza.
                                                                          NOTE
O Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo: B = Belgio; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2) Da compilare solo qualora il modulo sia stato richiesto dall' istituzione del luogo di residenza o di dimora dell' interessato .
(3 ) Via , numero, codice postale , località, paese.
(4 ) Denominazione ed indirizzo dell' istituzione alla quale è stato inviato il rapporto medico in parola .
2
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                E 124                   (1)
                                                  DOMANDA DI ASSEGNO DI MORTE
                                                              Reg. 1408/71 : art. 65
                                                               Reg. 574/72: art. 78
 1     Il sottoscritto
 1.1   Cognome                         Nomi                                                Cognome da nubile            Data di nascita
 1.2   N. d' identificazione (2 ):
 1.3   Assicurato presso l' istituzione (2) (3):
 1.4
 1.5
       Rapporto di parentela con il defunto :
       Indirizzo (4):
                                                                       I
                                                                       I
 2     chiede il beneficio di un assegno per il decesso del seguente :
             lavoratore                              titolare di pensione o rendita
 3           familiare                               richiedente la pensione o rendita .
 3.1   Cognome                         Nomi                                               Cognome da nubile             Data di nascita
 3.2   N. d' identificazione (2):
 3.3   Data del decesso :
 3.4   Causa del decesso :                                                                l
             malattia                                          incidente                    infortunio sul lavoro
             malattia professionale                                                         altra causa
 3.5   Istituzione presso la quale era assicurato (2 ) (3):
 4     Il sottoscritto                                     era                  non era           a carico del defunto
 5     Il defunto                                era                   non era                a carico del sottoscritto
 6     Le spese del funerale ammontano a ( 5)                                             ...  e sono state sostenute
       ria
 7     Sono allegati i seguenti documenti :
                                                                                      8    Data :
                                                                                      8.1  Firma
                                                                                                                                            ©
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                                                                           AVVERTENZE
                   Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
 Avvertenze per il richiedente
 a) Per beneficiare dell'assegno di morte dovete rivolgere domanda, mediante il presente modulo :
       — o all'istituzione di assicurazione competente,
        — o all'istituzione di assicurazione del luogo in cui vi trovate, che è :
            in Belgio, l'organismo scelto (mutualité) ;
            in Danimarca, il « Sikringsstyrelse » (Istituto nazionale per la sicurezza sociale), Copenaghen ;
            in Germania, 1'« A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia) ;
            in Francia, la « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia) ;
            in Irlanda, il Department of Social Welfare (Ministero della previdenza sociale), Dublino ;
            in Italia, la sede provinciale dell'INAM, INAIL, INPS, secondo i casi ;
            in Lussemburgo, la « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai) ;
            nel Regno Unito, il Department of Health and Social Security, Overseas Branch (Ministero della sanità e della sicurezza sociale, ser­
            vizio internazionale), Newcastle-upon-Tyne oppure il Ministry of Health and Social Services Overseas Branch (Ministero della sanità e
            dei servizi sociali, servizio internazionale), Belfast, secondo i casi.
 b) Alla domanda dovete allegare i seguenti documenti :
       in Belgio, un estratto dell'atto di morte, rilasciato dall'amministrazione comunale ;
                     le fatture quietanzate relative alle spese funerarie ;
       in Danimarca, l'atto di morte,
                           le fatture quietanzate relative alle spese funerarie ;
       in Germania, l'atto di morte ;
       in Francia,
     . — per tutti i casi, « bulletin de décès » (certificato di morte) dell'assicurato ;
       — inoltre, secondo i casi :
            — se siete il marito o la moglie dell'assicurato, la « fiche familiale » (scheda di famiglia) dello stato civile ;
            — se siete un suo discendente (figlio, figlia, nipote, ecc.), la « fiche familiale » dello stato civile recante il vostro grado di parentela ;
            — se siete un suo ascendente (padre, madre, nonno, ecc.), la sua « fiche individuelle » (scheda individuale) dello stato civile ;
            —- se eravate a carico suo per altri motivi, un attestato sull'onore che indichi che eravate a suo carico totale, effettivo e permanente ;
       in Irlanda il certificato di morte ;
                     se del caso, il certificato di matrimonio ;
                     il preventivo o il saldo delle spese funerarie o la ricevuta delle suddette spese, ove siano già state pagate ;
       in Italia, certificato di morte ;
                  documento d'iscrizione all'assicurazione ;
                  eventualmente, lo stato di famiglia ;
       in Lussemburgo, l'atto di morte ;
                               le fatture quietanzate relative alle spese funeràrie ;
                               se del caso, un certificato dell'amministrazione comunale che attesti la comunità domestica ;
       nel Regno Unito, il certificato di morte
                               se del caso, il certificato di matrimonio ;
                               il preventivo o saldo delle spese funerarie.
                                                                               NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese di residenza del richiedente : B = Belgio ;- DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Da indicare solo se si tratta di un lavoratore oppure di un titolare (o richiedente) di una pensione o rendita.
(3 ) Indicare la denominazione e l' indirizzo .
(4 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
(5 ) Indicare l' importo nella moneta del paese di residenza del richiedente .
©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPE                                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                       E 125                    0
                                             CONTO INDIVIDUALE DELLE SPESE EFFETTIVE
                                                  Reg. 1408/71 ; art. 36.1 e 2 ; art. 63.1 ; art. 87.1
                                                     Reg. 574/72 : art. 93.1 , 2, 4 e 5 ; art. 105.1
Il modulo deve essere redatto per un solo beneficiario.
   1      Fattura n .                         (2 ) del                  1° semestre              2° semestre dell'anno                     19 .
   2      All' istituzione competente
   2.1    Denominazione :
   2.2    Indirizzo ( 3):
   3      Assicurato
   3.1    Cognome                          Nomi                                                     Cognome da nubile          Data di nascita
   3.2    Indirizzo ( 3):
   3.3    Indirizzo (3 ) nel paese competente :
   3.4    N. d' identificazione :
   4      Familiare (4 )
   4.1    Cognome                          Nomi                                                     Cognome da nubile         Data di nascita
   5      Alla persona indicata                     al quadro 3          al quadro 4              le prestazioni sono state concesse a norma del
        ' seguente articolo :
   5.1           19.1 e 2         22.1 e 3          25.1 , 3 e 4       26             29.1           31           52            55.1
          del reg . 1408/71
          e sulla base dei seguenti moduli ricevuti :
   5.2           modulo E                       del                                         modulo E 117 del
   5.3    La persona indicata                       al quadro 3                             al quadro 4
          è stata sottoposta alla perizia medica richiesta il
                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                     E 125
    6        SPESE SOSTENUTE                                                                                                     6.1 Importo ( 5)
    6.2      Per prestazioni in natura corrisposte                                 dal                    al
    6.3      Cure mediche
    6.4      Cure dentarie
    6.5      Medicinali
    6.6      Ricovero in ospedale                                                  dal                    al
                                                                                   dal                    al
    6.7      Altre prestazioni (6 )
    6.8      Totale prestazioni in natura
    6.9      Accertamenti sanitari ( 7)
    6.10     Per prestazioni in denaro corrisposte                                 dal                    a
    6. 1 1  TOTALE DELLE SPESE
             Istituzione creditrice
    7.1     Denominazione :
 I 12        Indirizzo ( 3 V
    7.3     Timbro
                                                                                              7.4    Data :
                                                                                              7.5    Firma
    8       Spazio riservato ad uso proprio dell' istituzione del paese competente
                                                                     AVVERTENZE
                il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                          NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ;
      L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Da indicare se necessario all' istituzione creditrice .
(3 ) Via , numero , codice postale, località, paese .
(4 ) Da indicare solo se il conto riguarda un familiare .
(5 ) Da indicare in moneta nazionale.
(6 ) Indicare il tipo di prestazione : assistenza ostetrica, protesi dentarie, protesi ortopediche, cure termali , autoambulanza, ecc.
C ) Indicare la natura degli accertamenti sanitari (controlli o perizie) effettuati .
 ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                          Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                           E 126                   (1
                                       TARIFFE PER IL RIMBORSO DELLE PRESTAZIONI IN NATURA
                                                     Reg. 1408/71 : art. 22.1 . a./; art. 22.3 ; art. 31 . a
                                                                   Reg. 574/72 : art. 34
L'istituzione competente compila la parte A del formulario e ne mvierà due copie all'istituzione che avrebbe dovuto erogare le prestazioni all'in­
teressato nel paese di dimora direttamente o tramite l'organismo di collegamento. L'istituzione del luogo di dimora, redatta la parte B del formu­
lario, restituisce una copia all'istituzione competente.
A. Domanda
   1        All' istituzione destinataria (2)
   1.1      Denominazione :
   1.2      Indirizzo (3):
   2               Lavoratore                                                  Titolare di pensione o rendita
   2.1      Cognome                           Nomi                                                       Cognome da nubile         Data di nascita
   3        Familiare (o familiari) a cui sono state prestate le cure
   3.1      Cognome                           Nomi                                                       Cognome da nubile         Data di nascita
   3.2
   3.3
   3.4
   4        La persona sopraccitata
   4.1      durante una sua temporanea dimora in :                                                               (paese)
   4.2                                                                                     (località)
   4.3      ha sostenuto in proprio le spese per le cure, di cui ha avuto bisogno
   4.4      È                                 vedovo                             invalido (4)
   4.5      dispone ai un reaaito propno pan a                                         (4)
   5        L'istituzione in indirizzo è pregata di indicare sulle ricevute allegate — per ogni prestazione che figura nelle ricevute medesime — gli
            importi che potrebbero essere rimborsati all' interessato, secondo le tariffe previste dalla legislazione sociale dell' istituzione del
            luogo di dimora. Unicamente per il Lussemburgo, indicare anche l' importo della partecipazione ufficiale a carico dell'assicurato.
   6        Allegati : n                              ricevute.
   7        Istituzione competente
   7.1      Denominazione
   7.2      Indirizzo (3):
   7.3      Timbro
                                                                                                 7.4      Data :
                                                                                                 7.5      Firma
                                                                                                                                                      ©
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  B. Comunicazione
     8               Sono allegate n .                               ricevute tariffate come da quanto richiesto.
     9               Importo da rimborsare (5 )                                            Nessun rimborso
     10       Osservazioni :
    11        Istituzione del luogo di dimora
    11.1      Denominazione
     11.2     Indirizzo ( 3):
     11.3     Timbro
                                                                                                 1 1 .4 Data :
                                                                                                 1 1 .5 Firma
                                                                         AVVERTENZE
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                              NOTE
(1 ) Indicare la sigla del paese che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi .
(2) Ove l'istituzione, che avrebbe dovuto corrispondere le prestazioni in natura, non sia nota, si trasmetta il formulario all'organismo di collega­
      mento del paese di dimora, e segnatamente :
      — Belgio, l' Institut national d'assurance maladie-invalidité ( INAMI , Istituto nazionale di assicurazione malattia-invalidità), Bruxelles ;
      — Danimarca, il Sikringsstyrelsen ( Istituto nazionale della sicurezza sociale), Copenaghen ; '
      —   Germania, il Bundesverband der Ortskrankenkassen ( Federazione nazionale delle casse locali di malattia), Bonn ;
      —   Francia, il Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants (Centro di sicurezza sociale dei lavoratori migranti ), Parigi ;
      —   Irlanda, il Department of Health (Ministero della sanità), Dublino ;
      —   Italia, l' Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie , Direzione generale, Roma ;
      — Lussemburgo, l' Inspection giénérale de la sécurité sociale (l' Ispettorato generale della sicurezza sociale), Lussemburgo ;
      — Paesi Bassi , l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ , Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht.
(3 ) Via , numero, codice postale, località, paese.
(4 ) Da compilare soltanto se la domanda è inoltrata ad una istituzione belga.
(5 ) Indicare l' importo totale.
2
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                    E 127                   1)
                                               SEGNALAZIONE DEI FORFAITS MENSILI
                                                           Reg. 1408/71 : art. 36.1 e 2
                                                          Reg. 574/72 : art. 94 ; art. 95
 1
 Rilevazione n .                                  dell' anno
                                                                                                 19        (2)
 2      Istituzione competente
 2.1    Denominazione :
 2.2    Indirizzo (3 ):
        Le prestazioni in natura sono concesse in base al diritto acquisito dal
 3
               lavoratore                                                     titolare di pensione o di rendita
 3.1 . Cognome                            Nomi                                                  Cognome da nubile           Data di nascita
 3.2    Numero di iscrizione presso l' istituzione competente :
 4      Indirizzo dei familiari del lavoratore o del titolare di pensione o di rendita e dei suoi familiari (3)
 5      II diritto alle prestazioni in natura dei familiari del suddetto lavoratore o del suddetto titolare di pensione o di rendita e dei
        suoi familiari è stato attestato con il formulario
        E                        del .
 6      Per il periodo durante il quale è perdurato tale diritto :
        (dal                                       al                                      ),
 6.1     i forfaits mensili
               per famiglia o per pensionato e famiglia                 per familiare                    prò capite
        sono
 7      Istituzione creditrice
 7.1    Denominazione :                                                                                         l
 7.2    Indirizzo (3):
 7.2      i imoro
                                                                                          7.4   Data :
                                                                                          7.5   Firma
 8       Spazio riservato all' istituzione competente
                                                                                                                                               ©
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                                                                AVVERTENZE
     Il presente modulo deve essere compilato in stampatello (in tre esemplari) utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
Il presente formulario è compilato per un intero anno civile dall'istituzione del luogo di residenza, che lo trasmette all'istituzione competente
tramite l'organismo designato per applicazione dell'articolo 102, paragrafo 2 del regolamento 574/72.
                                                                       NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila il modulo : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Si intenda per anno quello nel corso del quale si sono erogate le prestazioni .
(3 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
©
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                      Leggere le avvertenze a pagina 2
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 201                   (1 )
                          ATTESTATO CONCERNENTE LA TOTALIZZAZIONE DEI PERIODI DI ASSICURAZIONE
                                                      ' O DEI PERIODI DI RESIDENZA
                                                            fìeg. 1408/71 : art. 9.2 ; art. 15.3
                                                                  Rea. 574/72 : art. 6.2
Attestato da compilare a cura della o delle istituzioni degli Stati membri in cui l'assicurato è stato iscritto e a richiesta del medesimo, che lo
trasmetterà all'istituzione dello Stato membro in causa per essere ammesso al beneficio dell'assicurazione volontaria o facoltativa continuata
per l'invalidità, vecchiaia e morte (pensioni).
   1       Lavoratore
   1.1     Cognome                                         Nomi                                                       Cognome di nubile
   1 .2    Luogo di nascita                           Data di nascita                        Sesso                    Cittadinanza (2)
   1.3     Indirizzo ( 3):
   1.4     Numero d' iscrizione :
   2       Ultimo lavoro soggetto ad assicurazione (4)
   2.1     Natura dell occupazione (operaio, impiegato, minatore, ecc.):
   2.2     Datore di lavoro (nome o ragione sociale):
   2.3     Indirizzo (3):
  3        Il lavoratore di cui al quadro 1                              □ ^                     I    è stato                 assicurato presso di noi
                                                                                               Tipo di assicurazione
                 dal / al                   Periodi (5)            In qualità di (4 ) ( 6)               ( 7)
                                                                                                                               Contro i rischi di (8)
                   !
   4       Il lavoratore di cui al quadro 1 ha compiuto i seguenti periodi di residenza (9):
                                                                                                       Durata
                  dal                           al
                                                                          Anni'                         Mesi                           Giorni
   5
   5.1     II lavoratore                                ha inoltrato          non ha inoltrato
           in un altro Stato membro una domanda per iscriversi ad un assicurazione volontana o facoltativa continuata.
           In caso affermativo, si indichi
   5.2     lo Stato :
   5.3     il rischio (8)
                                                                                                                                                      ©
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 nr           (6)
    6.1      L' interessato                         beneficia                      non beneficia
    6.2              di una pensione d' invalidità                   I
    6.3              di una pensione di vecchiaia                    I
    6.4       Data di decorrenza della pensione :                    \
    7         Istituzione che rilascia l'attestato
    7.1      Denominazione :
    7.2      Indirizzo (3 ):
    7.3      Timbro
                                                                                             7.4     Data :
                                                                                             7.5     Firma
                                                                    AVVERTENZE
                  Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamentè le apposite linee punteggiate
                                                                        NOTE
(') Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Eventualmente, indicare la- data di naturalizzazione .
(3 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
(4 ) Ove l'attestato sia emesso da un'istituzione belga, francese, irlandese 9 del Regno Unito, le informazioni raccolte sono desunte da quanto
     comunicato dal lavoratore stesso .
(5) Secondo le modalità delle legislazioni nazionali , indicare il numero di trimestri , mesi, settimane, giorni .
(6 ) Da compilare esclusivamente nei casi in cui l' attestato sia destinato ad una istituzione tedesca o italiana.
C ) Indicare il tipo di assicurazione, utilizzando il seguente codice :
      A = obbligatoria
      B = volontaria
      C = facoltativa continuata .
(8 ) Indicare i rischi coperti , utilizzando il seguente codice :
      D = invalidità
      E = vecchiaia
      F = morte .
(9 ) Da compilare unicamente quando l'attestato è rilasciato da una istituzione danese.
©
 ---pagebreak---          COMUNITÀ EUROPEE                                                                                            Leggere le avvertenze a pagina 5
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                 E 202                (1)
                                                          Numero d' iscrizione                               Istituzione in causa
                     Stato
                                                           dell'assicurato ( 2)                   (eventualmente, organismo di collegamento)
    1 ) .......                                                                     \
    2) :.                                      \                                    \
    3)                                         El                                   l
    4)                                         II                                                                               -   .
    5)                                         II                                   \
                                             ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PENSIONE DI VECCHIAIA
                                                                   Reg. 1408/71 : art. da 44 a 50 ; art. 77
                                   Reg. 574/72 : art. da 36 a 38 ; art. da 41 a 43 ; art. da 45 a 47 ; art. 49 ; art. 90 * ; art. 111
Da compilare a cura dell'istituzione d'istruttoria che ne trasmetterà un esemplare a ciascuna delle istituzioni presso le-quali il lavoratore è stato
assicurato (istituzióni in causa) oppure all'organismo di collegamento.
    1 |      Istituzione destinataria (istituzione in causa o organismo di collegamento)
    1.1      Denominazione :
    1.2      Indirizzo (3):
A. Notizie concernenti l'assicurato
    2
    2.1      Cognome (4):
    2.2      Cognome di nascita (4):
    2.3      Nomi ( 5):                                                                                  :
    2.4      Cognomi precedenti ( 6):
    2.5      Sesso ( 7):
    2.6      Cognome e nomi del padre (8):
    2.7      Cognome e nomi della madre (8):
    2.8      Stato civile :                         cenoe                         divorziato e                            separato
                                                                                  risposato (9)
                                                    sposato                       divorziato non                          vedovo
                                                                                  risposato (9)
    3        Cittadinanza ( 10)
    4        Nascita
    4.1      Data ( 11 ):
    4.2      Località ( 12):
    4.3      Provincia o dipartimento ( 13):
    4.4      Paese (14 ):
    5        Indirizzo ( 3) ( 15)
    6
    6.1      Numero di matncola presso l' istituzione d' istruttoria :
    6.2      Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria:
(*)    Questo articolo non si applica per i Paesi Bassi .
                                                                                                                                                          .©
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  7
  7.1          L'assicurato esercita ancora un'attività professionale
  7.2          L'assicurato non esercita più un'attività professionale dal
  7.3          L'assicurato intende cessare l'esercizio di un'attività retribuita il ( 16 )
  7.4          L'assicurato esercita un'attività retribuita (16)
  7.5          L'assicurato intende esercitare un'attività retribuita ( 17)
  7.6  Importo annuo della retribuzione e, se del caso, di altri redditi (18):
  7.7  Natura degli altri redditi (18):
 8.1     L'assicurato                                                                       ha chiesto le     e/o             beneficia delle
                                                                                            prestazioni                       prestazioni
                                                                                            seguenti                          seguenti
 8.2     Pagamento della retribuzione in caso di malattia
 8.3     Indennità dell'assicurazione malattia per inabilità al lavoro
 8.4     Indennità per rieducazione
 8.5     Pensione d' invalidità
 8.6     Pensione di vecchiaia
 8.7    Pensione ai superstiti
 8.8    Rendita per infortunio sul lavoro o malattia professionale
 8.9    Indennità di disoccupazione
 8.10   Istituzioni debitrici delle prestazioni comprese da 8.3 a 8.9
         [denominazione, indirizzo (3)]
       ad 8
       ad 8
       ad 8
       ad 8               r
 8.1 1   Informazioni complementari sulle prestazioni di cui alle voci da 8.3 a 8.9
                                  Numero di riferimento              Periodo o decorrenza                                Importo
                                                                                                           IH settimanale
       I
           ori   fi                                                                                       | | mensile
                                                                                                           | | annuo
                                                                                                                                              l
                                                                                                           | | settimanale
           ori   fi                                                                                       | | mensile
                                                                                                           | | annuo
                                                                                                           I | settimanale
       ì   ori   fi                                                                                       | | mensile
                                                                                                           | | annuo
                                                                                                           I | settimanale
         . oH    fi                                                                                       | | mensile
                                                                                                           | | annuo
 8.12  Sono considerati anticipi sulla pensione richiesta :
               le indennità dell'assicurazione malattia per inabilità al lavoro
               le indennità di disocupazione
©
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          Da compilare per i bisogni delle istituzioni tedesche e francesi .
  9.1     Il richiedente               (19)      dichiara di essere inabile al lavoro ; fascicolo medico allegato
                                       (19 )     non dichiara di essere inabile al lavoro
  9.2     Il richiedente               (19)      dichiara di aver bisogno dell'assistenza di terzi per compiere uno degli atti
                                                 usuali della vita; fascicolo medico allegato
                                       (19)      non dichiara di aver bisogno dell'assistenza di terzi per compiere gli atti usuali
                                                 della vita
B. Notizie riguardanti il familiari dell'assicurato
  10       Coniuge
  10.1    Cognome                                    Nomi .                                     Cognome da nubile              Sesso
  10.2    Data di nascita:                                                                      Luogo di nascita :
  10.3    Indirizzo (3) (20):                                                              ;
  10.4    Data del rrTatnmonio :
  10.5    II coniuge                         esercita                    non esercita                        un'attività professionale
   1 0.6  In caso affermativo, si indichi l'importo dei redditi :
                 settimanale ( 21):                                     annuo (22):
  10.7    II coniuge, che ha tra i 60 e 65 anni , si dichiara
                 abile                                                   inabile                al lavoro ( 19 )
  10.8    II coniuge                         è                           non è                  titolare di una pensione o rendita
          In caso affermativo, si indichi :
  1 0.9 II tipo della pensione o della rendita :
  10.10 II numero della pensione o della rendita :
  1 0.1 1 L' istituzione debitrice :
  10.12 L'importo                                 mensile                  trimestrale                        annuo :
  10.13 II coniuge                                beneficia                non beneficia        ai aure prestazioni sociali (" j :
                 disoccu­                         malattia                 invalidità                         altre
                 pazione
  10.14 Altn redditi noti :                            Natura
                                                       Importo (24)
  11      Figli
  11.1    Cognome                              Nomi                                          Data di nascita              Rapporto di parentela
          2                                                                                                                               ;
          3                                                                                                                                   :
          4                                                                                            :                                    :
  11.2    L' istituzione d' istruttoria non è tenuta a conrispondere le prestazioni di cui all'articolo 77 del Reg . n . 1408/71 per i figli
          indicati nelle righe
          nn                                         del punto 11.1 (25).
  11.3    Indirizzo (3) (26):
  11.4    Osservazioni (27):
                                                                                                                                                ©
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C. Informazioni varie
  12            Data di inoltro della presente domanda :
                Data di decorrenza della rendita o pensione scelta dal richiedente ( 28):
                Data di decorrenza della rendita o pensione :
  13     II richiedente                                          ha chiesto                         non ha chiesto
         il differimento della pensione di vecchiaia cui potrebbe aver diritto.
         In caso affermativo , indicare lo Stato :
  14     L' istituzione d' istruttoria                          corrisponde                         non corrisponde
         prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell' art . 45.1 del Heg . 574/ 72 .
  14.1   In caso negativo, si verifichi la possibilità di concedere prestazioni a titolo provvisorio,ai sensi
         dell'art. 45.2 del Reg . 574/ 72.
  15            Si devono                                       Non si devono
          effettuare trattenute sugli arretrati ai fini della compensazione di cui all'art. 111 del Reg . 574/72 .
  15.1   Gli eventuali arretrati di pensione
                possono                                         non possono
         essere pagati direttamente al beneficiario .
  16     In allegato, il formulario :                           E 205                E 206              E 207
 17      Istituzione d' istruttoria
  17.1   Denominazione :
  17.2   Indirizzo
  1 7.3  Timbro
                                                                                           17.4  Data :
                                                                                           17.5  Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                          E 202
                                                                          AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto
da 5 pagine e 1 intercalare e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non
                                                                     reca alcuna indicazione
                                                                                NOTE
  (1 ) Indicare la sigla del paese ove ha sede l' istituzione d' istruttoria : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
         IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
  (2 ) Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese , si indichi il numero CPR ed eventualmente il numero ATP.
  (3) Via, numero, codice postale, località, paese .
  (4 ) — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio . Se il formulario è compilato da un'istituzione olandese e se l'as­
              sicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell'ultimo marito.
        — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « idem ». Se il formulario è com­
               pilato da un' istituzione olandese e se l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello
            " da nubile.                                                                       -
        — Gli avverbi « detto » e « àlias » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (s ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  (6 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente.
        Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello statò civile.
  (?) M = maschile ; F = femminile.                                            -
  (8 ) Informazione necessaria per i cittadini francesi quando il loro paese di nascita differisce dal territorio metropolitano francese.
  (9) Da compilare, per quanto possibile, per i bisogni delle istituzioni tedesche, francesi , italiane, lussemburghesi ed olandesi.
        Qualora l' istituzione d' istruttoria non sia in possesso dell' informazione, l' istituzione competente si rivolgerà direttamente all' interessato .
(10 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione.
(11 ) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(12) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione ( esempio : Parigi 14).
(13 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille , si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se
       l' assistito lo conosce, nella fattispecie : 59. L' informazione sarà pertanto : Nord 59).
(14 ) Sigla del paese di nascita dell' assistito codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(15 ) Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese, si indichi l'ultimo indirizzo in Danimarca del richiedente nel seguente riquadro.
             Indirizzo (3) :
(16 ) Da compilare per le istituzioni tedesche, irlandesi e del Regno Unito.
(17 ) Da compilare per le istituzioni tedesche e irlandesi .
(18 ) Da compilare per le istituzioni danesi e tedesche.
(19) Le istituzioni tedesche e francesi potranno chiedere un formulario E 213 .
(20 ) Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese , si indichi l' ultimo indirizzo in Danimarca del coniuge nel seguente riquadro.
           Indirizzo (3 ) :
(21 )  Da compilare esclusivamente per le istituzioni del Regno Unito.
(22 )  Da compilare per le istituzioni danesi , francesi , italiane e lussemburghesi .
(23)   Da compilare per le istituzioni belghe, danesi , francesi , irlandesi, italiane e del Regno Unito.
(24 )  Da compilare per le istituzioni danesi (importo annuo), francesi ( importo trimestrale) e italiane (importo mensile).
(25 )  Ad uso delle istituzioni italiane, compilare il foglio intercalare.
(26 )  Si indichi l' indirizzo comune. Ove uno dei figli risieda altrove, lo si indichi nel quadro seguente.
           Cognome e nomi :
            Indirizzo (3) :
(27 ) Indicare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto (indicare la data di morte), apprendista o se prosegue gli studi .
(28 ) Da compilare ad uso delle istituzioni tedesche e francesi .
                                                                                                                                                             ©
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                                                          QUADRO 11 . « FIGLI »
                           INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI AD USO DELLE ISTITUZIONI ITALIANE
Da compilare qualora l' istituzione d' istruttoria non sia tenuta a corrispondere le prestazioni ai figli ai sensi dell'art. 77 del
regolamento n. 1408/71 ,
1          I figli elencati alle linee                               della voce 1 1.1 esercitano una attività professionale.
1 .1       Specificare per ciascun figlio :
           la natura dei redditi :
           l' importo dei redditi                  settimanale        mensile               annuo : ..
2          I figli elencati alle linee                               della voce 1 1.1 beneficiano di altri redditi .
2.1        Specificare per ciascun figlio :
           la natura dei redditi :
           l' importo dei redditi                  settimanale        mensile               annuo : ...
3          Per i figli elencati alle linee                           della voce 1 1.1 , la seguente persona
           (cognome, nome)
           (indirizzo)
            ha diritto ad assegni o prestazioni familiari in conseguenza dell'esercizio di un'attività professionale (articolo 79 , paragrafo 3,
            del regolamento n. 1408/71 ).
3.1        Tali assegni o prestazioni familiari devono essere corrisposti dall' istituzione seguente :
           (denominazione)
           (indirizzo)
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                      Leggere le avvertenze alle pagine 4 e 5
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                              E 203                 (1)
                                                       Numero d' iscrizione                               Istituzione in causa
                   Stato
                                                dell'assicurato deceduto (2 )                (eventualmente, organismo di collegamento)
  1 ) ..                                                                        \
  2)                                        [I
  3)                                        \                                             "
  4) ........ I                                                                 \
' 5)                       :                \                                                                   -
                                          ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PENSIONE Al SUPERSTITI
                                                              Reg. 1408/71 : art. da 44 a 50 ; art. 78
                                 Reg. 574/72 : art. da 36 a 38 ; art. da 41 a 43 ; art. da 45 a 47 ; art. 49 ; art. 90 * ; art.111
Da compilare a cura dell'istituzione di istruttoria che ne trasmetterà un esemplare a ciascuna delle istituzioni presso le quali il lavoratore è stato
assicurato (istituzioni in causa) o all'organismo di collegamento.
  1       Istituzione destinataria ( istituzione in causa, organismo di collegamento)
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 3):
A. Notizie concernenti l'assicurato deceduto
  2
  2.1     Cognome (4 ):
  2.2     Cognome di nascita (4):
  2.3     Nomi ( 5):
  2.4     Cognomi precedenti (6):
  2.5     Sesso (7 ):.
  2.6     Cognome e nomi del padre (8):
  2.7     Cognome e nomi della madre (8):
  2.8     Stato civile :                         celibe                       divorziato e                             separato
                                                                              risposato (9)
                                                 sposato                      divorziato non                           vedovo
                                                                              risposato (9)
  3       Cittadinanza ( 10 ):
  4       Nascita del lavoratore
  4.1     Data ( 11 ):
  4.2     Località (12):
  4.3     Provincia o dipartimento ( 13):
  4.4     Paese ( 14):
  5       Indirizzo (3) (15)
  6
  6.1     N. di matricola presso l' istituzione d' istruttoria:
  6.2     Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
O   Questo articolo non si applica per i Paesi Bassi .
                                                                                                                                                        5)
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   7     Alla data della morte, l'assicurato
                esercitava                           non esercitava più        un'attività professionale .
  8
  8.1    Data e luogo della morte :
  8.2    Si presume che la morte ( 16 )              sia                                    non sia
                                                     conseguenza di un infortunio sul lavoro o di una malattia professionale.
  8.3    Si presume che la morte ( 17 )              sia stata                              non sia stata
                                                     causata da terzi .
  8.4    In caso di assenza                          data delle ultime notizie
                                                     data fissata dalla dichiarazione di morte presunta ( 18 )
  9
  9.1    L'assicurato deceduto ( 19 )                era              non era titolare di una pensione o rendita
                                                                      alla data del suo matrimonio .
  9.2    L'assucurato deceduto                       era              non era titolare di una pensione o rendita
                                                                      alla data della sua morte .
         In caso affermativo, si indichi :
  9.3    — la natura della pensione o della rendita:
  9.4    — il numero della pensione o della rendita :
  9.5    — l' istituzione debitrice della prestazione :
  9.6    — la data di decorrenza :
  9.7    — eventualmente , la data di cessazione :
  10     L'assicurato deceduto                       aveva richiesto                      non aveva richiesto
         il differimento della pensione di vecchiaia cui avrebbe avuto diritto
         ( in caso affermativo, indicare lo Stato :
B. Notizie riguardanti gli aventi diritto
  11     Vedova o vedovo, aventi diritto, eccetto i figli (20) ( 21 )
  11.1   Cognome                                       Nomi                                              Cognome da nubile
  1 1 .2 Luogo di nascita                       Data di nascita                         Sesso                  Cittadinanza
  11.3   Indirizzo (3) ( 22):
  11.4   Data del matrimonio :
  1 1 .5 Data dell' eventuale divorzio :
  1 1 .6 Data dell' eventuale nuovo matrimonio :
  1 1 .7 Cognome e nomi del secondo marito o della seconda moglie :
  1 1 .8 Rapporto di parentela (per gli aventi diritto, che non siano la vedova o il vedovo):
©
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 203
  12
  12.1    La persona di cui al quadro 11
  12.2           esercita                                          non esercita un'attività dipendente
  12.3           esercita                                          non esercita un'attività indipendente
  12.4    In caso affermativo, importo del reddito annuo (23):
  12.5    La persona di cui al quadro 11
  12.6           era a carico                                      non era a carico     dell'assicurato deceduto ( 24 J
  12.7           è inabile                                         non è inabile        al lavoro
                       permanentemente
                       temporaneamente per più di 3 mesi ( 25)
  12.8           ha bisogno                                        non ha bisogno      dell'assistenza di altra persona ( 26)
  12.9    La persona indicata al quadro 1 1
                 beneficia di pensione o rendita dal                                              al
                 non beneficia di pensione o rendita
  1 2.1 0 In caso affermativo : natura della pensione o rendita ( 27 ): ...
  12.11 numero della pensione o rendita :
  1 2.1 2 Importo alla data di presentazione della domanda :
  12.13 Istituzione debitrice :
  12.14 La persona di cui al quadro 1 1 ( 28 )
                 beneficia di una pensione o rendita ai superstiti a carico dell'assicurazione infortuni - malattie professionali
                 Istituzióne debitrice
                 Numero della pensione o rendita
  12.15 La vedova ( 29)
                 ha figli a carico                                 non ha figli a carico
                 per i quali percepisce assegni familiari o una pensione per orfani .
  12.16 Istituzione debitrice
  12.1 7 Ove la vedova di cui al quadro 1 1 sia incinta, data probabile del parto.
  13      Altri redditi noti :                                 natura
                                                               importi ( 30)
 14       Figli ( 31 )
  14.1    Cognome                          Nomi                                          Data di nascita          Rapporto di parentela
          1..
          2
          3                                                                                                        ;
          4.
 14.2     L' istituzione d' istruttoria non è tenuta a corrispondere le prestazioni di cui all'articolo 78 del Reg . n . 1408/71 per i figli
          indicati nelle righe
          nn                                      del punto 14.1 ( 32)
  14.3    Indirizzo (3) ( 33)
  14.4    Osservazioni ( 34)
C — Informazioni vane
  15             Data di inoltro della presente domanda :
                 Data di decorrenza della pensione o rendita :
  16      L' istituzione d' istruttoria                corrisponde                            non corrisponde
          prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.1 del Reg . 574/72.
  16.1    In caso negativo, si verifichi se è possibile erogare prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.2 del Reg. 574/72.
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     17               Si devono                              Non si devono
                effettuare trattenute per una compensazione ai sensi dell'art. 111 del Rea. 574/72.
      17.1      Gli eventuali arretrati di pensione
                      possono                                non possono
                essere pagati direttamente al beneficiano.
      18        In allegato, il formulario              □ E 205                     □ E 206                      □ E 207
     19         Istituzione d' istruttoria
      19.1      Denominazione :
      19.2      Indirizzo ( 3):
      19.3      Timbro
                                                                                                   1 9.4  Data :
                                                                                                  19.5    Firma
                                                                          AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto da
 5 pagine e 2 intercalari e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca
                                                                        alcuna indicazione
                                                                              NOTE
   (1 ) Indicare la sigla del paese ove ha sede l'istituzione d' istruttoria : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
        IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
   (2 ) Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese , si indichi il numero CPR ed eventualmente il numero ATP dell'assicurato
        deceduto .
  (3 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
  (4 ) — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio. Se il formulario è compilato da un' istituzione olandese e se
            l' assicurato o l' avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell' ultimo marito .
        — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « Idem », Se il formulario è compi­
            lato da un'istituzione olandese e se l'assicurato o l'avente diritto è una' donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello
            da nubile .
        —' Gli avverbi « detto » e « alias » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (5 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  (6 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente.
        Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  C ) M = maschile ; F = femminile.
  (8 ) Informazione necessaria per i cittadini francesi quando il loro paese di nascita differisce dal territorio metropolitano francese .
  (9 ) Da compilare, per quanto possibile, per i bisogni delle istituzioni tedesche, francesi , italiane, lussemburghesi ed olandesi .
        Qualora l'istituzione d'istruttoria non sia in possesso dell'informazione, l'istituzione competente si rivolgerà direttamente all'interessato.
(10 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
(11 ) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08. 1921 ).
(12 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione ( esempio : Parigi 14).
(13 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia , per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l'assi­
       stito lo conosce, nella fattispecie : 59. L'informazione sarà pertanto : Nord 59).
C 4 ) Sigla del paese di nascita dell' assistito codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(1S) Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese, si indichi l'ultimo indirizzo in Danimarca dell'assicurato defunto nel seguente
       riquadro.
           Indirizzo (3 ) :
©
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(16 )  Da compilare per le istituzioni tedesche, irlandesi , italiane , lussemburghesi e del Regno Unito.
(17 )  Da compilare per le istituzioni tedesche e lussemburghesi .
(18 )  Ad uso delle istituzioni francesi , indicare la data, di denunzia della sparizione alla polizia.
(19)   Da compilare per le istituzioni francesi , italiane e lussemburghesi .
(20 )  Qualora le persone da indicare al quadro 1 1 siano più di una, aggiungere altrettante pagine 2 e 3 in modo che i quadri 1 1 e 1 2 siano compilati
       per ciascuna di esse. In proposito, si rende noto che, nei Paesi Bassi, la vedova, la móglie divorziata o separata possono aver diritto alla
       pensione « di vedova » se hanno meno di 65 anni . Le vedove , mogli divorziate o separate che hanno più di 65 anni possono aver diritto alla
       pensione di vecchiaia. In questo caso, un formulario E 202 dev'essere compilato a nome della moglie.
(21 ) Ad uso delle istituzioni italiane, compilare il foglio intercalare 1 .
(22 ) Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese, si indichi l' ultimo indirizzo in Danimarca dell'avente diritto.
          Indirizzo (3 ) :
 (23) Da compilare per le istituzioni danesi e francesi .
 (24) Da compilare perle istituzioni tedesche, francesi, italiane e lussemburghesi .
 (25 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni olandesi .
 (26 ) Da compilare per le istituzioni francesi , irlandesi e del Regno Unito.
 (27 ) Ad uso delle istituzioni francesi , precisare se trattasi di un diritto personale o di reversibilità.
 (28 ) Da compilare per le istituzioni belghe e tedesche.
 (29 ) Da compilare per le istituzioni belghe, tedesche, francesi e lussemburghesi .
 (30)  Da compilare per le istituzioni danesi (importo annuo), francesi (importo trimestrale) e italiane (importo mensile).
 (31 ) Da compilare per le istituzioni danesi, tedesche, francesi, irlandesi, italiane, olandesi e del Regno Unito.
 (32 ) Ad uso delle istituzioni italiane, compilare il foglio intercalare 2.
 (33 ) Si. indichi l'indirizzo comune. Ove uno dei figli risieda altrove, lo si indichi nel quadro seguente :
        . Cognome e nomi :
           Indirizzo (3 ) :
t34) Indicare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto (indicare la data di morte), apprendista o se prosegue gli studi.
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                                          QUADRO 11 — AVENTI DIRITTO DIVERSI DAI FIGLI
                                INFORMAZIONI COMPLEMENTARI PER LE ISTITUZIONI ITALIANE
Da compilare nel caso in cui la domanda di pensione venga presentata all' estero per il genitore superstite da fratelli celibi o sorelle
nubili del lavoratore deceduto.
1      —     se il richiedente è un genitore superstite, indicare se il lavoratore deceduto ha lasciato superstiti
                                                               il coniuge                 sì                no
                                                               i figli                    si                no
2      —     se il richiedente è un fratello o una sorella del lavoratore deceduto, indicare se questi ha lasciato superstiti
                                                              il coniuge                  sì                no
                                                              i figli                     sì                no
                                                              i genitori                  sì                no
©
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                                                          QUADRO 14. « FIGLI »
                           INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI AD USO DELLE ISTITUZIONI ITALIANE
Da compilare qualora l' istituzione d' istruttoria non sia tenuta a corrispondere le prestazioni ai figli ai sensi dell'art. 78 del
regolamento n . 1408/71 .
1          I figli elencati alle linee                              della voce 14.1 esercitano una attività professionale
1 .1       Specificare per ciascun figlio :
           la natura dei redditi :
           l' importo dei redditi                  settimanale       mensile               annuo : ...
2          I figli elencati alle linee                              della voce 14.1 beneficiano di altri redditi.
2.1        Specificare per ciascun figlio :
           la natura dei redditi :
           l' importo dei redditi                  settimanale       mensile               annuo : ...
3          Per i figli elencati alle linee                          della voce 14.1 , la seguente persona
           (cognome, nome)
           (indirizzo)
           ha diritto ad assegni o prestazioni familiari in conseguenza dell'esercizio di un'attività professionale (articolo 79, paragrafo 3,
           del regolamento n . 1408/71 ).
3.1        Tali assegni o prestazioni familiari devono essere corrisposti dall' istituzione seguente :
           (denominazione)            :                                                    :
           (indirizzo)                                                  !
                                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                                 Leggere le avvertenze a pagina' 5
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                 E 204                   (1)
                                                       Numero d' iscrizione                                    Istituzione in causa
                  Stato
                                                dell'assicurato deceduto ( 2 )                      (Eventualmente, organismo di collegamento)
  1)                                                                                   \
  2) ....                        ..         \                                          l ...................                      .................. I
  3)                                        l                                                         -
  4)  ....... El                                                                       l
  5)                                        I. ................       ................II
                                          ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PENSIONE D'INVALIDITÀ
                                                              Reg. 1408/71 : art. da 44 a 50 ; art. 77
                                Reg. 574/72 : art. da 36 a 38 ; art. da 41 a 43 ; art. da 45 a 47 ; art. 49 ; art. 90 * ; art. 111
Da compilare a cura dell'istituzione d'istruttoria che ne trasmetterà un esemplare e ciascuna delle istituzioni presso le quali il lavoratore è stato
assicurato (istituzioni in causa) oppure all'organismo di collegamento.
  1       Istituzione destinataria (istituzione in causa o organismo di collegamento)
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo (3):
A. Notizie concernenti l' assicurato
  2
  2.1     Cognome (4):
  2.2     Cognome di nascita ( 4):
  2.3     Nomi (5):
  2.4     Cognomi precedenti ( 6):
  2.5     Sesso ( 7 ):
  2.6     Cognome e nomi del padre (8 ):
  2.7     Cognome e nomi della madre (8 ):
  2.8     Stato civile :                         celibe                              divorziato e                          separato
                                                                                     risposato (9)
                                                 sposato                             divorziato non                        vedovo
                                                                                     risposato (9)
  3       Cittadinanza ( 10):
  4       Nascita
  4.1     Data ( u ):
  4.2     Località ( 12 ):
  4.3     Provincia o dipartimento ( 13):
  4.4     Paese ( 14 ):
  5       Indirizzo (3 ) (1S )
  6
  6.1     N. di matricola presso l' istituzione d' istruttoria:
  6.2     Riferimento dalla pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
O   Questo articolo non si applica per i Paesi Bassi .
                                                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 204
|7     Data alla quale è stato fissato l' inizio dell' invalidità :
   7.1 Data d' inizio dell' inabilità al lavoro seguita da invalidità ( 1S bis)
   7.2 L' interessato
I             esercita                                                                  non esercita più
I                  un'attività dipendente                                                   un'attività indipendente
   7.3 Se esercita un'attività dipendente ( 16 ) si indichi :                    \
I      l' importo della retribuzione :                                           ..  la durata settimanale del lavoro :
   7.4 Data di cessazione dell'attività professionale normale :
 , 7.5 Natura di detta attività :
   7.6 Se si tratta di un'attività indipendente, si indichi l' importo del reddito professionale ( 17 ):
   7.7 Altri redditi noti (importo e natura) ( 18 ):
   7.8 Si presume che l' invalidità
             sia stata causata                         non sia stata causata                   da terzi
   8   Dall' inizio dell' inabilità al lavoro, l' interessato
             è stato sottoposto a riabilitazione professionale
              non è stato sottoposto a riabilitazione professionale
       In caso affermativo, si indichi :
   8.1 per ottenere quale posto di lavoro :
   8.2 il datore di lavoro per conto del quale ha esercitato la nuova attività :
       Nome o ragione sociale :
       Indirizzo : (3)
   8.3 la data d' inizio e di cessazione dell'occupazione :
   9
   9.1 L' assicurato                                                                           ha chiesto               e/o beneficia
                                                                                               le prestazioni           delle prestazioni
                                                                                               seguenti                 seguenti
  9.2  Pagamento della retribuzione in caso di malattia
  9.3  Indennità dell'assicurazione malattia per inabilità al lavoro
  9.4  Indennità per rieducazione
  9.5  Pensione d' invalidità
  9.6  Pensione di vecchiaia
  9.7  Pensione ai superstiti
  9.8  Rendita per infortunio sul lavoro 0 malattia professionale
  9.9  Prestazioni in caso di disoccupazione
  9.10 Istituzione/i debitrice/i delle prestazioni comprese da 9.3 a 9.9
       [denominazione, indirizzo (3 )].
       ad 9
       ad 9
       ad 9                                                       ,             ....
       ad 9
©
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  9.1 1  Informazioni complementari sulle prestazioni di cui alle voci da 9.3 a 9.9
                                   Numero di riferimento             Periodo o decorrenza                            Importo
            ad 9 ...'
                                                            l                                              settimanale
                                                                                                           mensile
                                                                                                           annuo
                                                                                                           settimanale
            ad . 9                                                                                         mensile
                                                                                                           annuo
                                                                                                           settimanale
            ad 9                                                                                           mensile
                                                                                                           annuo
                                                                                                           settimanale
            ad 9                                                                                           mensile
                                                            I                                            ^
                                                                                                           annuo
  9.12   Sono considerate anticipi sulla pensione richiesta:
               le indennità dell'assicurazione malattia per inabilità al lavoro
               le prestazioni di disoccupazione
B. Informazioni concernenti i familiari dell'assicurato
  10     Coniuge
  10.1   Cognome                                  Nomi                                  Cognome da nubile           Sesso
  1 0.2  Data di nascita :                                                              Luogo di nascita:
  10.3   Indirizzo (3) ( 19 ):
  10.4   Data del matnmonio :
  10.5   Il coniuge                           esercita                non esercita     un'attività professionale
  10.6   In caso affermativo, si indichi l'importo del reddito
                                              settimanale ( 20 )      annuo ( 21 ):
  10.7   Il coniuge                           è titolare              non è titolare   di una pensione o rendita
         in caso affermativo si indichi :
  10.8   La natura della pensione o della rendita:
  10.9   II numero della pensione o della rendita:
  10.10 L' istituzione debitrice :
  10.11 L' importo                            mensile                 trimestrale                   annuo
  10.12 II coniuge                            beneficia               non . beneficia  di altre prestazioni ("):
               disoccupazione                 malattia                invalidità                    altre
  10.13 Altri redditi noti :                        Natura
                                                    Importo ( 23)
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  11      Figli
  11.1    Cognome                          Nomi                                       Data di nascita          Rapporto di parentela
           1.
          2                     ".                                                                                             ,
          3                        ,
          4
  11.2    L' istituzione d' istruttoria non è tenuta a corrispondere le prestazioni di cui all'articolo 77 del Reg . n . 1408/71 per i figli
          indicati nelle righe
          nn                                       del punto 11.1 ( 24).
  11.3    Indirizzo (3) ( 25):
  11.4    Osservazioni ( 26 ):
  12      Ascendenti a carico ( 27 )
  12.1    Cognome                          Nomi                                       Data di nascita          Rapporto di parentela
  12.2    Indirizzo (3 ) ( 25):
  12.3    Osservazioni :
C. Informazioni varie
  13     [_j Data di inoltro della presente domanda:
         I I Data di decorrenza della pensione o rendita:
  14      L' istituzione d' istruttoria
                      corrisponde                        non corrisponde
          prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell art. 45.1 del Reg . 574/ 72.
   14.1   In caso negativo, si verifichi se è possibile erogare prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.2 del Reg . 574/72 .
  15             Si devono                 non si devono
          effettuare trattenute sugli arretrati ai fini della compensazione di cui all'art. 111 del Reg . 574/72 .
  15.1    Gli eventuali arretrati di pensione
                 possono                   non possono
          essere pagati direttamente al beneficiario.
  16      In allegato, il formulario :                    E 205               E 206               E 207             E 213            E 214 ( 28 )
  17      Istituzione d' istruttoria
  17.1    Denominazione :
  17.2    Indirizzo (3):
  1 7.3  Timbro
                                                                                          1 7.4  Data :
                                                                                          1 7.5  Firma
S
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                                                                         AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto da
5 pagine e 1 intercalare e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca
                                                                       alcuna indicazione
                                                                             NOTE
  (1 ) Indicare la sigla del paese ove ha sede l' istituzione d' istruttoria : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
        IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB =. Regno Unito.
  (2 ) Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese , si indichi il numero CPR ed eventualmente il numero ATP.
  (3 ) Via, numero , codice postale, località, paese .
  (4 ) — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio. Se il formulario è compilato da un' istituzione olandese e se
             l' assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata , il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell' ultimo marito .
       — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « idem ». Se il formulario è compi­
             lato da un' istituzione olandese e se l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello
             da nubile .
       — Gli avverbi « détto » e « alias » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (5 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile .
  (6 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente,
        Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (?) M = maschile; F = femminile.
  (8) Informazione necessaria per i cittadini francesi quando il loro paese di nascita differisce dal territorio metropolitano francese .
  (9 ) Da compilare, per quanto possibile, per i bisogni delle istituzioni tedesche, francesi , italiane , lussemburghesi ed olandesi .
       Qualora l' istituzione d' istruttoria non sia in possesso dell' informazione, l' istituzione competente si rivolgerà direttamente all'interessato .
(10) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione.
(11 ) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(12 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
(13 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio: per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille , si indichi il dipartimento di nascita: Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l'assi­
       stito lo conosce , nella fattispecie: 59 . L'informazione sarà pertanto : Nord 59 ).
(14 ) Sigla del paese di nascita dell' assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(15 ) Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese , si indichi l' ultimo indirizzo in Danimarca del richiedente nel seguente riquadro :
            Indirizzo (3 ) :
(1S bis) Da compilare in modo identico alla voce C 3 della Parte I dell' E 213 .
(16 ) Da compilare per le istituzioni danesi , tedesche, francesi , irlandesi , lussemburghesi , olandesi e del Regno Unito.
(17 ) Da compilare per le istituzioni belghe, danesi , irlandesi , lussemburghesi e olandesi .
(18 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni danesi .
(19 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni danesi . Indicare l' ultimo indirizzo in Danimarca.
(20 ) Da compilare per le istituzioni irlandesi e del Regno Unito.
(21 ) Da compilare per le istituzioni belghe , danesi , francesi , italiane e lussemburghesi .
(22 ) Da compilare per le istituzioni belghe , danesi , francesi , tedesche , irlandesi , italiane e del Regno Unito .
(23 ) Da compilare ad uso delle istituzioni belghe e danesi (importo annuo), francesi (importo trimestrale) e italiane (importo mensile).
(24 ) Ad uso delle istituzioni italiane, compilare il foglio intercalare.
(25) Si indichi l'indirizzo comune. Ove uno dei figli o degli ascendenti risieda altrove, lo si indichi nel quadro seguente :
          Cognome e nomi :
           Indirizzo (3 ) :
(26 ) Indicare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto (indicare la data di morte), apprendista o se prosegue gli studi .
(27 ) Da compilare ad uso delle istituzioni belghe, tedesche e del Regno Unito.
(28 ) Nel caso in cui il formulario sia rilasciato o destinato ad una istituzione tedesca o olandese , occorre allegarvi un formulario E 213 ed un
       formulario E 214 .
                                                                                                                                                            ©
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                                                         QUADRO 11 . « FIGLI »
                           INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI AD USO DELLE ISTITUZIONI ITALIANE
Da compilare qualora l' istituzione d' istruttoria non sia tenuta à corrispondere le prestazioni ai figli ai sensi dell'art. 77 del
regolamento n . 1408/71 .
1          I figli elencati alle linee                              della voce 11.1 esercitano una attività professionale.
1.1        Specificare per ciascun figlio :
           la natura dei redditi :
           l' importo dei redditi                  settimanale        mensile              annuo : ....
2          I figli elencati alle linee                              della voce 11.1 beneficiano di altri redditi .
2.1        Specificare per ciascun figlio :
           la natura dei redditi :
           l'importò dei redditi                   settimanale        mensile               annuo : ...
3          Per i figli elencati alle linee                           della voce 11.1 , la seguente persona
           (cognome, nome)
           (indirizzo)
           ha diritto ad assegni o prestazioni familiari in conseguenza dell'esercizio di un'attività professionale (articolo 79 , paragrafo 3 ,
           del regolamento n . 1408/71 ). .
3.1        Tali assegni o prestazioni familiari devono essere corrisposti dall' istituzione seguente :
           (denominazione)
           (indirizzo)
                                                                                                                                            1
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 205            B     (1)
                               ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN BELGIO
                                                   Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3. c
                                                     Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43.1 , 2 e 3 ; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata ; da allegare ai formulari
E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1       Istituzione destinataria (istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
  1.1     Denominazione :
  1.2    Indirizzo (2):
Notizie concernenti rassicurato
  2
  2.1    Cognome (3):
  2.2    Cognome di nascita (3):
  2.3     Nomi ( 4):
  2.4    Cognomi precedenti (5):
  2.5     Sesso (6):
  2.6    Cognome e nomi del padre ( 7):
  2.7    Cognome e nomi della madre ( 7):
  3      Cittadinanza (8):
  4       Nascita
  4.1     Data ( 9):
  4.2     Località ( 10):
  4.3     Provincia o dipartimento ( 11 ):
  4.4     Paese ( 12 ):
  5       Indirizzo (2)
  6
  6.1     Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria:
  6.2     Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
  6.3     Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa :
  7 I    Avente diritto (13)
  7.1    Cognome                                        Nomi                                                      Cognome di nascita
  7.2     Luogo di nascita.                             Data di nascita             Sesso                         Cittadinanza
  7.3     Indirizzo (2 ):
                                                                                                                                                    ©
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 8
                                                                                 Periodi di    Periodi
           Periodi di assicurazione e periodi                                    assicura-   equivalenti
                  equivalenti maturati
                                                                                   zione          ( 14 )         Regime            Professione ( 15)
     Anno               dal                                     al                 Anni         Anni
              U                                                            ll
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                                                                                                                        I                  .....
     II                            L                   _               _ Il _         _ I_            . I      _    _ I.   _ ...
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     II                            L _ _ _ _ _ _ _ _ _..... ..............
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                                                                                                                                              ......
     II                            L. ...............                    !I I                            I              I ...              .....
                                                                                                                                              ......
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                                                                                                                                                  ....
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                                                                                                                                              ......
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                                                                                         _         _ I_                 I
                                                                                                                        _        .         .....
                                                                                                                                            _           _      _
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                                                                                                                                              ......
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                                                                                                                      .      .............
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 Periodi non definiti nel tempo                                                            ,
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                                                                           EI1I
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                                                                                                                                                          -
\                                  l                                                                                                          --
 8.1    Durata totale di assicurazione ai regimi belgi di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti :
 8.2    Osservazioni :                                                                   •                 .-.
D
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 205           B
    9         L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione infériore ad un anno
                    può beneficiare                                       non può beneficiare
              di una pensione ai sensi della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
   10         Istituzione che compila il formulario
    10.1      Denominazione :
    10.2      Indirizzò (2):
    1 0.3    Timbro
                                                                                                10.4   Data :
                                                                                                10.5   Firma
                                                                        AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                           indicazione
                                                                              NOTE
  (1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (B = Belgio).
  (2 ) Via, numero, codice postale , località, paese.
  (3) — Il cognome (di famìglia) comporta l' indicazione di quello usuale o acquisito per matrimonio
       — Il cognome di nascita deve essere sempre indicato ; ove sia identico al cognome di famiglia, indicare eventualmente « idem »
       — Gli avverbi « detto » e « alias >» nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
  (4 ) Indicare tutti i nomi nell' ordine dello stato civile .
  (5 ) Da indicare in . particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente.
       Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (6 ) M = maschile ; F = femminile.
  f7 ) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese .
  (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
  (9) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . * 921 ).
(10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione ( esempio : Parigi 14).
(11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato-al numero di codice del dipartimento se l' as­
       sistito lo conosce , nella fattispecie : 59 . L' informazione sarà pertanto : Nord 59 ).
(12) Sigla del paese di nascita dell' assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(13) Da compilare, se del caso.
(14 ) Specificare al punto 8.2 la natura dei periodi equivalenti .
(15 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate , allegare un formulario E 206 .
                                                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                      Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                       E 205           DK     (1)
                ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA E DI RESIDENZA IN DANIMARCA
                                                   Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3 .C
                                                     Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43.1 , 2 e 3 ; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicuratone effettuati sotto la legislazione da essa applicata ; da allegare ai formulari
E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
   1      Istituzione destinataria (istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
   1.1    Denominazione :
   1.2    Indirizzo (2):
Notizie concernenti l'assicurato
   2
   2.1    Cognome (3):
   2.2    Cognome di nascita (3):
 ' 2.3    Nomi (4):
   2.4    Cognomi precedenti ( 5):
   2.5    Sesso (6 ):
   2.6    Cognome e nomi del padre ( 7):
   2.7    Cognome e nomi della madre ( 7):
   3      Cittadinanza (8):
   4      Nascita
   4.1    Data («>):
   4.2    Località ( 10):
   4.3    Provincia o dipartimento ( 11 ):
   4.4    Paese ( ,2):
   5      Indirizzo (2)
   6
   6.1    Numero di matricola presso l' istituzione d'istruttoria:
   6.2    Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
   6.3    Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa:
   7      Avente diritto ( 13)
   7.1    Cognome                                       Nomi                                                     Cognome di nascita
   7.2    Luogo di nascita                              Data di nascita             Sesso                      . Cittadinanza
   7.3    Indirizzo (2):
                                                                                                                                                    ©
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  8
   Periodi di residenza e periodi                                                                               Periodi di assicurazione e periodi equi­
equivalenti maturati a norma della      Periodi di residenza                                                  valenti maturati a norma della legislazione
                                                                          Periodi equivalenti
     legislazione in materia di                                                                                in materia di pensioni complementari per
          pensioni sociali                                                                                             lavoratori subordinati (ATP)
 Anno         dal   ^       al        Anni      Mesi     Giorni         Anni      Mesi            Giorni     Anno           dal          al         Mesi
                                                                                              L. ....                              a . .......  Il    ...
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                                                                                                        -
                                                                                                          E. ..                   ...
                                                       L. L .............]   ......
                                                                              L. LE.                ............                                l ......
                                                                              []
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                                                                              L. ............              E.
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                                                                l                             [I1...[I                                     -
                                                                                                                                                El
                                             l                  l[]l11[IIEl
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                                                                                                                                   .-
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                                    11                          1                             1
 8.1     Durata totale di assicurazione ai regimi danesi di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti :
 8.2     Osservazioni                                                                                                :
2
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    9         L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
                    può beneficiare                                      non può beneficiare
              di una pensione ai sensi della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
    1C        Istituzione che compila il formulario
    10.1      Denominazione :
    10.2      Indirizzo (2):
    10.3      Timbro
                                                                                                1 0.4  Data :
                                                                                                10.5   Firma
                                                                       AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                          indicazione
                                                                             NOTE
  (1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato ( DK = Danimarca).
  (2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
  (3) — Il cognome (di famiglia) comporta l' indicazione di quello usuale o acquisito per matrimonio.
       — Il cognome di nascita deve essere sempre indicato ; ove sia identico al cognome di famiglia, indicare/eventualmente « idem ».
       — Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
  (4 )  Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  (5 )  Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente .
       Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato' civile.
  (6 )  M = maschile ; F = femminile.
  (7 )  Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese.
  (8 )  Eventualmente indicare la data di naturalizzazione.
  (9)   Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(10)   Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione ( esempio : Parigi 14 ).
(11 )  Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l'as­
       sistito lo conosce, nella fattispecie : 59 . L' informazione sarà pertanto : Nord 59).
(12)   Sigla del paese di nascita dell'assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici.
(13 )  Da compilare, se del caso.
                                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 205            D     V)
                            ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN GERMANIA
                                                   Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3 .C
                                                     Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43.1 , 2 e 3 ; art. 69
Da compilare dai! istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata ; da allegare ai formulari
E 202, E 203 o E 204 , secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
   1      Istituzione destinataria (istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
   1.1    Denominazione :
   1.2    Indirizzo (2):
Notizie concernenti l'assicurato
   2
   2.1   Cognome (3):
 . 2.2   Cognome di nascita (3):
   2.3    Nomi (4):
   2.4   Cognomi precedenti ( 5):
   2.5    Sesso (6):
   2.6   Cognome e nomi del padre (7):
   2.7    Cognome e nomi della madre ( 7):
   3     Cittadinanza (8):
   4      Nascita
   4.1    Data ( 9):
   4.2    Località (10):
   4.3    Provincia o dipartimento ( 11 ):
   4.4    Paese ( ,2 ):
   5      Indirizzo (2)
   6
   6.1    Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria:
   6.2    Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
   6.3    Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa :
   7     Avente diritto ( 13 )
   7.1   Cognome                                        Nomi                                                      Cognome di nascita
   7.2    Luogo di nascita                              Data di nascita             Sesso                         Cittadinanza
   7.3    Indirizzo (2 ):
                                                                                                                                                    ©
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   8
        Periodi di assicurazione e periodi                Periodi di                     Periodi
               equivalenti maturati                   assicurazione ( 14 )           equivalenti ( 15 ) ,
                                                                                                             Regime                       Professionè ( 16 )
   Anno            dal                 al           Settimane       Mesi          Settimane      Mesi
                              \                               lI
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                                                                                                                              L................       ...............]
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         \                                                    11
El                                                                                                                            L................       ................]
                              \                                                             11                                L................       ................]
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                                                                                            L. L.         ..........         .........
                                                                                                                              L................       ................]
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                                                                                            l
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                                                                                                                                                         ...
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                                                                                             ......                                                  ....
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  8.1    Durata totale di assicurazione ai regimi di sicurezza sociale tedeschi dei lavoratori dipendenti :
         — periodi da prendere in considerazione per l'acquisizione del diritto e per la misura della prestazione
             settimane                          mesi
         — periodi da prendere in considerazione esclusivamente per la misura della prestazione
             settimane                          mesi
  8.2    Osservazioni ( 1S ):
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 205           D
    9          L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
                     può beneficiare                                       non può beneficiare
               di una pensione ai sensi della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg. 1408/71 ).
    10         Istituzione che compila il formulario
     10.1      Denominazione :
     1 0.2     Indirizzo (2):
    10.3       Timbro
                                                                                                  1 0.4  Data :
                                                                                                  10.5   Firma
                                                                         AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
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                                                                            indicazione
                                                                               NOTE
  (1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (D = Germania).
  (2 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
  (3 ) — Il cognome (di famiglia) comporta l' indicazione di quello usuale o acquisito per matrimonio
         — Il cognome di nascita deve essere sempre indicato ; ove sia identico al cognome di famiglia, indicare eventualmente « idem ».
        — Gli avverbi « detto », « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  (5 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente.
         Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (6 ) M = maschile ; F = femminile.
  C ) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese .
  (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
  (9) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre , l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
(11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
        la Francia, per un comune di nascita : Lille , si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l'as­
        sistito lo conosce, nella fattispecie : 59 . L'informazione sarà pertanto : Nord 59).
(12 ) Sigla del paese di nascita dell' assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(13 ) Da compilare, se del caso .
(14 ) Si indichi una P dopo il numero di settimane o di mési relativi ai periodi di assicurazione obbligatoria ( Pflichtversicherung), per distinguerli dai
        periodi di assicurazione volontaria.
(15 ) Iscrivere una A dopo il numero di settimane o di mesi assimilati , per indicare che si tratta di periodi d' interruzione validi per la misura ma non
        per il diritto. Inoltre, precisare al punto 8.2 la natura dei periodi assimilati (Ersatzzeiten).
(16 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate , allegare un formulario E 206.
                                                                                                                                                          (D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 205            F     (1)
                               ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN FRANCIA
                                                   Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3 .C
                                                     Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43.1 , 2e3 ; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata ; da allegare ai formulari
E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1       Istituzione destinataria (istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo (2):
Notizie concernenti l'assicurato
  2
  2.1     Cognome (3):
  2.2     Cognome di nascita (3):
  2.3     Nomi (4):
  2.4    Cognomi precedenti (5):
  2.5    Sesso (6 ):
  2.6     Cognome e nomi del padre (7):
  2.7    Cognome e nomi della madre ( 7):
  3      Cittadinanza ( 8):
  4      Nascita
  4.1    Data (9):
  4.2     Località ( 1 °):
  4.3     Provincia o dipartimento ( 11 ):
  4.4     Paese ( 12 ):
  5       Indirizzo (2)
  6
  6.1     Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria:
  6.2     Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria:
  6.3     Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa :
  7      Avente diritto ( 13 |
  7.1     Cognome                                       Nomi                                                      Cognome di nascita
  7.2     Luogo di nascita                              Data di nascita             Sesso                         Cittadinanza
  7.3     Indirizzo (2):                                                    l \
                                                                            ........I
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                                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 205         F
 8
                                                            Periodi di      Periodi
          Periodi di assicurazione e periodi                assicura­       equiva­
                  equivalenti maturati
                                                            zione ( 14 )   lenti ( 15 )    Regime          Professione ( 16)
     Anno              dal                   al             Trimestri     Trimestri
 Maggiorazione importi annui per madre casalinga
 8.1    Durata totale di assicurazione ai regimi francesi di sicurezza sociale dei lavorati dipendenti :
 8.2    Osservazioni :
2
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 205            F
    9          L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
                     può beneficiare                                      non può beneficiare
               di una pensione ai sensi della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
    10         Istituzione che compila il formulario
    10.1       Denominazione :
    10.2       Indirizzo ( 2):
    10.3       Timbro
                                                                                                 10.4    Data :
                                                                                                 10.5    Firma
                                                                        AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comport
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                           indicazione
                                                                              NOTE
  (1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (F = Francia).
  (2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
  (3 ) — Il cognome (di famiglia) comporta l' indicazione di quello usuale o acquisito per matrimonio .
        — Il cognome di nascita deve essere sempre indicato ; ove sia identico al cognome di famiglia, indicare eventualmente « idem ».
        — gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
  (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  (5 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente,
         Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (6 ) M = maschile ; F = femminile.
  C ) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese.
  (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione.
  (9) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08: 1921 ). '
(10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
(11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
        la Francia, per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord , associato al numero di codice del dipartimento se l'as­
        sistito lo conosce, nella fattispecie : 59. L' informazione sarà pertanto : Nord 59).
(12 ) Sigla del paese di nascita dell' assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(13 ) , Da compilare, se del caso.
(14 ) Si indichi una V dopo i periodi di assicurazione volontaria, per distinguerli dai periodi di assicurazione obbligatoria.
(15 ) Specificare al punto 8.2 la natura dei periodi equivalenti .
(16 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                 -                                                                       Leggere le avvertenze a .pagina 3
  Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                           E 205             RL    n
                                 ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN IRLANDA
                                                      Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art 57.3 .C
                                                       Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43.1 , 2' e 3 ; art. 69
  Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata ; da allegare ai formulari
  E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
■ applicata a lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
    1       Istituzione destinataria (istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
    1.1     Denominazione :
    1.2     Indirizzo (2):
  Notizie concernenti l'assicurato
    2
    2.1     Cognome (3):
    2.2     Cognome di nascita (3):
    2.3     Nomi (4 ):
    2.4     Cognomi precedenti ( 5):
    2.5     Sesso (6):
    2.6     Cognome e nomi del padre (7): ;
    2.7     Cognome e nomi della madre ( 7):
    3       Cittadinanza (8):
    4       Nascita
    4.1     Data ( 9):
    4.2     Località ( 10):
    4.3     Provincia o dipartimento ( 11 ):
    4.4     Paese ( 12 ):
    5       Indirizzo (2)
    6
    6.1     Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria :
    6.2     Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
    6.3     Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa:
    7       Avente diritto ( 13)
    7.1     Cognome                                       Nomi                                                      Cognome di nascita
    7.2     Luogo di nascita                              Data di nascita             Sesso                         Cittadinanza
    7.3     Indirizzo (2 ):
                                                                                                                                                       1
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 8
                                                           Periodi di
          Periodi di assicurazione e periodi                               Periodi
                                                           assicura­                   Motivo del­
                  equivalenti maturati                                   equivalenti
                                                           zione ( 14 )                l 'equivalen­          Professione ( 16 )
                                                                                           za ( 15 )
     Anno              dal                   al           Settimane      Settimane
 8.1    Durata totale di assicurazione al regime irlandese di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti :
 8.2    Osservazioni :
2
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    9         L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
                    può beneficiare                                       non può beneficiare
              di una pensione ai sensi della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg. 1408/71).
    10        Istituzione che compila il formulario
    10.1      Denominazione :
    10.2      Indirizzo (2):
    10.3     Timbro
                                                                                                 10.4    Data :
                                                                                                 10.5    Firma
                                                                        AVVERTENZE
Il présente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di' tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                           indicazione
                                                                              NOTE
  (1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato ( IRL = Irlanda).
  (2) Via, numero, codice postale, località, paese.
  (3 ) — Il cognome (di famiglia) comporta l' indicazione di quello usuale o acquisito per matrimonio.
       — Il cognome di nascita deve essere sempre indicato ; ove sia identico al cognome di famiglia , indicare eventualmente « idem ».
        — Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
  (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  (5 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente.
        Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (6 ) M = maschile ; F = femminile.                                                                                                               .
  (?) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese .
  (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
  (9 ) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre , l' anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(10) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : ^Parigi 14).
(") Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord , associato al numero di codice del dipartimento se l'assi­
       stito lo conosce, nella fattispecie : 59. L'informazione sarà pertanto : Nord 59).
(12) Sigla del paese di nascita dell'assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(13 )  Da compilare , se del caso.
(14 )  Ove si tratti di periodi di assicurazione volontaria, indicare una V dopo il numero di settimane .
(15 )  Indicare se si tratta di periodi di malattia, di disoccupazione , ecc . . .
(16 )  Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate , allegare un formulario E 206. Dette indicazioni possono essere
       fornite soltanto sulla base delle informazioni date dal lavoratore stesso .
                                                                                                                                                          3
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                         E 205             I    (1)
                                ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN ITALIA
                                                   Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3. c
                                                     Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43.1 , 2 e 3 ; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata ; da allegare ai formulari
E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
   1      Istituzione destinataria ( istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
   1.1    Denominazione :
   1.2    Indirizzo (2):
Notizie concernenti l'assicurato
  2
  2.1     Cognome (3):
  2.2     Cognome di nascita (3):
  2.3     Nomi (4):
  2.4     Cognomi precedenti (5) :
  2.5     Sesso (6):
  2.6     Cognome e nomi del padre ( 7):
  2.7     Cognome e nomi della madre ( 7):
   3      Cittadinanza (8):
   4      Nascita
   4.1    Data ( 9):
   4.2    Località ( 10):
  4.3     Provincia o dipartimento ( 11 ):
  4.4     Paese ( 12 ):
   5      Indirizzo (2 )
   6
   6.1    Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria :
   6.2    Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
   6.3    Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa:
   7      Avente diritto ( 13)
   7.1    Cognome                                       Nomi                                                       Cognome di nascita
   7.2    Luogo di nascita                              Data di nascita             Sesso                          Cittadinanza
   7.3    Indirizzo (2):
                                                                                                                                                     1
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      Periodi di assicurazione e periodi            Periodi di                 Periodi
              equivalenti maturati              assicurazione ( 14 )       equivalenti ( 15 )
                                                                                              Regime            Professione ( 16 )
 Anno            dal                 al       Settimane     Mesi        Settimane      Mesi
 8.1   Durata totale di assicurazione ai regimi di sicurezza sociale italiani dei lavoratori dipendenti e dei lavoratori autonomi
       assimilati :
       — periodi da prendere in considerazione per l'acquisizione del diritto e per la misura della prestazione
           settimane                       mesi
       — periodi da prendere in considerazione esclusivamente per la misura della prestazione
           settimane                       mesi
       I periodi dal                                                 al                           producono effetti a decorrere
       dal
 8.2   Osservazioni ( 15 ):
2
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    9         L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
                    può beneficiare                                        non può beneficiare
              di una pensione ai sensi della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg. 1408/71 ).
    10        Istituzione che compila il formulario
     10.1     Denominazione :
     10.2     Indirizzo (2):
     10.3     Timbro
                                                                                                  1 0.4 Data :
                                                                                                  10.5  Firma
                                                                          AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                            indicazione
                                                                               NOTE
 (1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (I = Italia).
 (2 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
 (3 ) — Il cognome (di famiglia) comporta l' indicazione di quello usuale o acquisito per matrimonio.
       — Il cognome di nascita deve essere sempre indicato ; ove sia identico al cognome di famiglia, indicare eventualmente « idem ».
      — Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
 (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
 (5 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell'uso corrente.
       Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
 (6 ) M = maschile ; F = femminile.
 (7 ) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese .
 (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione.
 (9 ) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre , l' anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione ( esempio : Parigi 14).
(11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille , si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se
       l' assistito lo conosce , nella fattispecie : 59 . L' informazione sarà pertanto : Nord 59).
(12 ) Sigla del paese di nascita dell' assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(13) Da compilare, se del caso.
(14) Si indichi una P dopo il numero di settimane o di mesi relativi ai periodi di assicurazione obbligatoria, per distinguerli dai periodi di assicura­
       zione volontaria.
(15 ) Specificare al punto 8.2 là natura dei periodi equivalenti .
(16 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate , allegare un formulario E 206 .
                                                                                                                                                     <D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 205            L     (1)
                          ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN LUSSEMBURGO
                                                  Reg. 1408/71 : art. 38 ;' art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3. c
                                                    Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43.1 , 2e3 ; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata ; da allegare ai formulari
E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
applicata è lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1       Istituzione destinataria (istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo (2):
Notizie concernenti l'assicurato
  2
  2.1     Cognome (3):
  2.2     Cognome di nascita (3):
  2.3     Nomi (4):
  2.4     Cognomi precedenti ( 5):
  2.5     Sesso (6):
  2.6     Cognome e nomi del padre ( 7):
  2.7     Cognome e nomi della madre ( 7):
  3       Cittadinanza (8):
  4       Nascita
  4.1     Data («):
  4.2     Località ( 10):
  4.3     Provincia o dipartimento ( 11 ):
  4.4     Paese ( 12 ):
  5       Indirizzo (2)
  6
  6.1     Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria :
  6.2     Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
  6.3     Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa :
  7      Avente diritto ( 13)
  7.1     Cognome                                      Nomi                                                       Cognome di nascita
  7.2     Luogo di nascita                              Data di nascita            Sesso                          Cittadinanza
  7.3     Indirizzo (2):
                                                                                                                                                    1
 ---pagebreak---                                                                                                          E 205          L
8
     Periodi di assicurazione e periodi               Periodi di             Periodi
            equivalenti maturati                   assicurazione         equivalenti ( u )
                                                                                              Regime           Professione ( 15 )
Anno            dal                 al            Giorni      Mesi     Giorni       Mesi
8.1   Durata totale di assicurazione ai regimi lussemburghesi di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti :
8.2   Osservazioni ( 14 ):
 ---pagebreak---                                                                                                                         E 205           L
    9        L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
                   può beneficiare                                        non può beneficiare
             di una pensione ai sensi della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg. 1408/71 ).
    10       Istituzione che compila il formulario
    10.1     Denominazione :
    10.2     Indirizzo (2):
    10.3     Timbro
                                                                                                10.4 Data :
                                                                                                10.5 Firma
                                                                         AVVERTENZE           -
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                           indicazione.
                                                                              NOTE
 (1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (L = Lussemburgo).
 (2 ) Via, numero , codice postale, località , paese.
 (3 ) — il cognome (di famiglia) comporta l' indicazione di quello usuale o acquisito per matrimonio.
       — Il cognome di nascita deve essere sempre indicato ; ove sia identico al cognome di famiglia, indicare eventualmente « idem ».
      — Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le' particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
 (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile .
 (5 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente .
       Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
 (6 ) M = maschile ; F = femminile.
 f ) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese .
 (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
 (9 ) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08. 1921 ).
(10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
(11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se
       l'assistito lo conosce , nella fattispecie : 59 . L' informazione sarà pertanto : Nord 59).
(12) Sigla del paese di nascita dell' assicurato , codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(13 ) Da compilare, se del caso.
(14 ) Specificare al punto 8.2 la natura dei periodi equivalenti .
(15 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
                                                                                                                                                  1
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 205           NL     (1)
                          ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA NEI PAESI BASSI
                                                   Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3 .C
                                                     Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43.1 , 2e3 ; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata ; da allegare ai formulari
E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1      Istituzione destinataria (istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo (2):
Notizie concernenti l'assicurato
  2
  2.1    Cognome (3):
  2.2    Cognome di nascita (3):
  2.3    Nomi (4):
  2.4    Cognomi precedenti ( 5) :
  2.5    Sesso (6):
  2.6    Cognome e nomi del padre ( 7):
  2.7    Cognome e nomi della madre ( 7):
  3      Cittadinanza (8):
  4      Nascita
  4.1    Data ( 9):
  4.2    Località ( 1 °):
  4.3    Provincia o dipartimento ( 1 1 ) :
  4.4    Paese ( 12 ):
  5      Indirizzo (2)
  6
  6.1    Numero di matricola presso l'istituzione d' istruttoria :
  6.2    Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
  6.3    Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa :
  7      Avente diritto ( 13)
  7.1    Cognome                                       Nomi                                                       Cognome di nascita
  7.2    Luogo di nascita                              Data di nascita             Sesso                          Cittadinanza
  7.3    Indirizzo (2 ):
                                                                                                                                                    1
 ---pagebreak---                                                                                                    E 205         NL
8
         Periodi di                  Periodi di
 assicurazione secon­          assicurazione secon­                   Numero
   do l'AOW/AWW ( 14 )            do la WAO ( 14 )                                                    Tipo ( 15)
    dal             al           dal            al        di anni     di mesi     di giorni
8.1      Durata totale del periodo di assicurazione olandese, secondo l'AOW, l'AWW e la WAO ( 16 )
                                        anni ,                                   mesi ,                             giorni.
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 205          NL
    9           L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
                      può beneficiare                                     non può beneficiare
                di una pensione ai sensi della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg. 1408/71).
    10          Istituzione che compila il formulario
     10.1       Denominazione :
     10.2       Indirizzo (2):
     1 0.3      Timbro
                                                                                                  10.4   Data :
                                                                                                  10.5   Firma
                                                                         AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                            indicazione
                                                                               NOTE
  (1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (NL = Paesi Bassi).
  (2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
  (3) — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio. Se il formulario è compilato da un'istituzione olandese e se
             l' assicurato o l' avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell' ultimo marito .
        — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « idem ». Se il formulario è compi­
            lato da un' istituzione olandese e se l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello da
            nubile.
        — Gli avverbi « detto » e « alias » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  (5 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente .
        Gli avverbi « detto » e« alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
. (6 ) M = maschile ; F = femminile.
  (?) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese.
  (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
  (9) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08. 1921 ).
 (10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
 (11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
        la Francia , per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l'as­
        sistito lo conosce, nella fattispecie : .59. L' informazione sarà pertanto : Nord 59).
 (12 ) Sigla del paese di nascita dell'assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
 (13 ) Da compilare , se del caso.
 (14 ) AOW = Legge generalizzata sull'assicurazione vecchiaia.
        AWW = Legge generalizzata sull'assicurazione vedove ed orfani .
        WAO = Legge sull' assicurazione contro l' inabilità al lavoro prolungata.
 (15 ) Per indicare la natura dei periodi di assicurazione, utilizzare il seguente codice :
     . P = assicurazione obbligatoria,
        V    = assicurazione volontaria,
        G = periodi equivalenti .
 (16 ) Cancellare l' indicazione che non interessa. Il regime olandese di assicurazione non prevede l' immatricolazione degli assicurati . Può darsi
        quindi che il nostro estratto conto indichi periodi per i quali si presume esista un'assicurazione nei Paesi Bassi . Ove si accerti che l' interes­
        sato è stato assicurato in forza della legislazione del vostro paese per periodi da noi indicati come periodi di assicurazione nei Paesi Bassi
        potete dedurre, senza doverci per questo consultare , i suddetti periodi dalla durata totale di assicurazione olandese di cui al punto 8.1 .
                                                                                                                                                           (D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 205           GB     (1)
                          ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA NEL REGNO UNITO
                                                   Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3 .C
                                                     Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43. 1,2 e 3 ; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata ; da allegare ai formulari
E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1       Istituzione destinataria (istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
  1.1    .Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 2):
Notizie concernenti l'assicurato
  2
  2.1     Cognome (3):
  2.2     Cognome di nascita ( 3):
  2.3     Nomi (4):
  2.4     Cognomi precedenti ( 5):
  2.5     Sesso (6):
  2.6     Cognome e nomi del padre ( 7):
  2.7     Cognome e nomi della madre ( 7):
  3       Cittadinanza ( 8):
  4       Nascita
  4.1     Data ( 9):
  4.2     Località ( 10):
  4.3     Provincia o dipartimento ( 11 ):
  4.4     Paese ( 12 ):
  5       Indirizzo (2)
  6
  6.1     Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria:
  6.2     Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
  6.3     Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa :
  7       Avente diritto ( 13)
  7.1     Cognome                                       Nomi                                                      Cognome di nascita
  7.2     Luogo di nascita                              Data di nascita             Sesso                         Cittadinanza
  7.3     Indirizzo (2 ):
                                                                                                                                                    1
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8
                                                          Periodi di
         Periodi di assicurazione e periodi               assicura­       Periodi      Motivo
                 equivalenti maturati                       zione       equivalenti  dell'equiva­
                                                             n                          lenza
                                                                                                              Professione ( 16 )
                                                                                          ( 15 )
    Anno              dal                   al            Settimane     Settimane
8.1    Durata totale di assicurazione al regime di sicurezza sociale del Regno Unito dei lavoratori dipendenti :
8.2    Osservazioni :
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 205           GB
    9        L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
                   può beneficiare                                       non può beneficiare
             di una pensione ai sensi della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
   10        Istituzione che compila il formulario
    10.1     Denominazione :
    10.2     Indirizzo (2):
    10.3     Timbro
                                                                                                 10.4    Data :
                                                                                                 10.5    Firma
                                                                       AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                          indicazione
                                                                             NOTE
 (*) Sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato (GB = Regno Unito).
 (2 ) Via, numero, codice postale, località paese .
 (3) — Il cognome (di famiglia) comporta l'indicazione di quello usuale o acquisito per matrimonio.
      — Il cognome di nascita deve essere sempre indicato ; ove sia identico al cognome di famiglia, indicare eventualmente « idem »:
      — Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
 (4 ) indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile .
 (5 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente .
      Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
 (6 ) M = maschile ; F = femminile.
 (?)  Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese.
 (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione :
 (9 ) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre , l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
(11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
      la Francia, per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord , associato al numero di codice del dipartimento se l'assi­
      stito lo conosce, nella fattispecie : 59 . L' informazione sarà pertanto : Nord 59 ).
(12) Sigla del paese di nascita dell'assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici.
(13 ) Da compilare, se del caso.
(14 ) Ove si tratti di periodi di assicurazione volontaria, utilizzare una V dopo il numero di settimane .
(15 )  Indicate se si tratta di periodi di malattia, di disoccupazione, ecc.
(16 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate , si alleghi un formulario E 206. Tali indicazioni possono essere
      fornite soltanto sulla base delle informazioni date dal lavoratore stesso.
                                                                                                                                                         3
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 206                  (1)
                          PROSPETTO DEI PERIODI DI LAVORO NELLE MINIERE 0 AZIENDE ASSIMILATE
                                                   Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3 .C
                                                     Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 43.1 , 2e3 ; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata, da allegare ai formulari
E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione in causa compila un formulario per i periodi effettuati sotto la legislazione da essa
applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1       Istituzione destinataria (istituzione in causa o istituzione d' istruttoria)
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo (2):
Notizie concernenti l'assicurato
  2
  2.1    Cognome (3):
  2.2    Cognome di nascita (3):
  2.3     Nomi (4):
  2.4    Cognomi precedenti ( 5) :
  2.5     Sesso (6):
  2.6    Cognome e nomi del padre ( 7):
  2.7    Cognome e nomi della madre ( 7):
  3      Cittadinanza (8):
  4       Nascita
  4.1     Data ( 9):
  4.2     Località ( 10):
  4.3     Provincia o dipartimento ( 11 ):
  4.4     Paese ( 12 ):
  5       Indirizzo (2 )
  6
  6.1     Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria :
  6.2     Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
  6.3     Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa:
  7       Avente diritto ( 13 )
  7.1     Cognome                                       Nomi                                                      Cognome di nascita
  7.2     Luogo di nascita                              Data di nascita             Sesso                         Cittadinanza
  7.3     Indirizzo (2):
                                                                                                                                                    1
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  8
                              Periodi di lavoro                  Durata di ciascun periodo
                                o equivalenti
     Aziende Natura delle                                 globale                        al fondo
       n     attività ( 15 )
                             dal              al     Anni  Mesi      Giorni      Anni      Mesi   Giorni
 8.1                                          Totali
2
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    9           Per i periodi di lavoro di cui al quadro 8 si sono avute le seguenti interruzioni ( 16 )
                          Periodi d' interruzione
                                                                                                                Motivo
                     dal                            al                                 (malattia, ferie, servizio militare, richiamo alle armi ,
                                                                                  disoccupazione, cura, riabilitazione, ferie non retribuite, ecc.)
        giorno/mese/anno                    giorno/mese/anno
   10           Istituzione che compila il formulario
    10.1        Denominazione :
    10.2        Indirizzo ( 2):
    1 0.3      Timbro
                                                                                                   1 0.4   Data :
                                                                                                   1 0.5  Firma
                                                                         AVVERTENZE
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3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                           indicazione
                                                                               NOTE
 (1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
       IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
 (2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
 (3) — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio. Se il formulario è compilato da un'istituzione olandese e se
            l' assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello del . marito attuale o dell' ultimo marito.
       — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « idem ». Se il formulario è compi­
            lato da un' istituzione olandese e se l' assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello da
            nubile.
       — Gli avverbi « detto » e « alias » e la particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
 (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
 (5) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell'uso corrente.
       Gli avverbi '« detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
 (6 ) M = maschile ; F = femminile.
 f7) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese.
 (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
 (9) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08. 1921 ).
(10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
(11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l'indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l'assi­
       stito lo conosce, nella fattispecie : 59. L' informazione sarà pertanto : Nord 59 ).
(12) Sigla del paese di nascita dell'assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(13 ) Da compilare, se del caso.
(14 ) Indicare le aziende nelle quali l' interessato è stato occupato e la natura del minerale estratto e lavorato .
(15 ) Indicare il tipo di lavoro e specificare se il lavoro stesso è stato effettuato al fondo o in superficie oppure se trattasi di periodi equivalenti .
(16 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni tedesche.
                                                                                                                                                           3
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                      Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 207                  (1)
                                     INFORMAZIONI RIGUARDANTI LA CARRIERA DEL LAVORATORE
                                                   Reg. 1408/71 : art. 38 ; art. 45 ; art. 48 ; art. 57.3 .C
                                                            Reg. 574/72 : art. 42.1 ; art. 69
Da compilare, all'occorrenza, dall'istituzione d'istruttoria e da allegare ai formulari E 202, E 203, E 204.
I dati del quadro 7 sono stati forniti dall'interessato e sono trasmessi ad ogni buon conto all'istituzione in causa.
Notizie concernenti il lavoratore
   1
   1.1     Cognome (3):
   1.2     Cognome di nascita (3):
   1.3     Nomi (4 ):
   1.4     Cognomi precedenti ( 5):
   1.5     Sesso ( 6):
   1.6     Cognome e nomi del padre (7):
   1 .7    Cognome e nomi della madre (7):
   2       Cittadinanza ( 8):
  3        Nascita
  3.1    " Data ( 9):
  3.2      Località ( 10 ):
  3.3      Provincia o dipartimento ( 11 ):
  3.4      Paese ( 12 ):
  4         Indirizzo(2)
   5       Numero di matricola
           (Notizie relative a ciascun periodo : vedi pag . 2)
  6        Istituzione d' istruttoria
  6.1      Denominazione :
  6.2      Indirizzo ( 2):
   6.3     Timbro
                                                                                               6.4     Data :
                                                                                               6.5     Firma
                                                                                                                                                   1
 ---pagebreak---                                                                                                 E 207
  Denominazione       Località e paese     a) Istituzione o regime di assicurazione         Luogo di residenza
                     dove l' interessato   b) Numero di matricola ( 15)                      durante i periodi
e sede dell' impresa
                     è stato occupato      c) Assicurazione ( 16 )                              di attività
         4                     5                                   6                                 7
                                           a)
                                           b)
                                           c)                                      :
                                           a)
                                           b)
                                           c)
                                           a)
                                           b)
                                           c)
                                           a)       ,
                                           b)
                                           c)
                                           a)
                                           b)                                          ....
                                           c)
                                           a)
                                           b)                                    :
                                           c)
                                           a)         r.
                                         • b)
                                           c)
                                           a)                 .                      •
                                           b)
                                           c)
 ---pagebreak---                                                                                                                                              E 207
                                                                         AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indica­
zione. Ove lo spazio previsto a pagina 2 non sia sufficiente per indicare tutti i periodi della carriera dell'assicurato, si inseriscano una o
                 più pagine identiche, modificando i numeri che si trovano a sinistra (si sostituisca 1 , 2, 3 ... con 9, 10, 11                      )
                                                                                 NOTE
 (1 )  Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
    ,  IRL = Irlanda ; I = Italia ;_L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
 (2 )  Via , numero, codice postale, località, paese .                                                                                                            .
 (3 )  — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio . Se il formulario è compilato da un'istituzione olandese e se
            l' assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell' ultimo marito .
       — Il cognome di nascita dev' essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « idem ». Se il formulario è compi­
            lato da un' istituzione olandese e se l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello da
             nubile .
       — Gli avverbi « detto » e « alias » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell' ordine dello stato civile.
 (4 )  Indicare tutti i nomi nell' ordine dello stato civile.
 (s )  Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente .
       Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
 (6 )  M = maschile ; F = femminile.
 (?)   Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese .
 (8 )  Eventualmente indicare la data di naturalizzazione.
 (9)   Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre , l' anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(10 )  Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione ( esempio : Parigi 14).
(11 )  Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille , si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l' assi­
       stito lo conosce , nella fattispecie : 59 . L' informazione sarà pertanto : Nord 59 ).
(12 )  Sigla del paese di nascita dell'assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici.
(13 )  Ove il formulario sia destinato ad una istituzione danese od olandese , si indichino inoltre tutti i periodi di residenza effettuati dal lavoratore
       rispettivamente in Danimarca o nei Paesi Bassi .
(14 )   Indicare la natura dell'attività svolta (lavoratore dipendente o indipendente), ad esempio : meccanico, commesso , coltivatore diretto . Even­
       tualmente : servizio militare (Stato), istruzione scolastica o professionale (natura e diplomi), periodi senza occupazione professionale (ad
       esempio : casalinga, disoccupazione , malattia, ecc           ). Se l' interessato ha compiuto il servizio militare in Italia, allegare all' È 207 , se pos­
       sibile, copia del foglio matricolare o dello stato di servizio.
(15 )  Ove il formulario sia destinato ad una istituzione danese, si indichi il numero CPR ed eventualmente il numero ATP .
(1.6 ) Precisare se si tratta di assicurazione obbligatoria, assicurazione volontaria o facoltativa continuata o di un periodo senza assicurazione.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                  Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                  E 208                  1
                                                 DETERMINAZIONE DEI DIRITTI A PENSIONE
                       ai               vecchiaia                       invalidità                  superstiti
                                                    in ( 2)
                                                       Reg. 1408/71 : art. 46.1 e 2 ; art. 49.2 e 3
                                                            Reg. 574/72 : art. 43.2 e 3 ; art. 46
Da trasmettere dali istituzione in causa all'istituzione d istruttoria.
  1       Istituzione d' istruttoria destinataria
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo (3 ):
Notizie concernenti l'assicurato
 2
 2.1      Cognome (4):
 2.2      Cognome di nascita (4 ):
 2.3      Nomi ( 5):
 2.4      Cognomi precedenti (6):
 2.5      Sesso (7 ):
 2.6      Cognome e nonni del padre (8):
 2.7    . Cognome e nonni della madre (8):
 3        Cittadinanza (9):
 4        Nascita
 4.1      Data ( 10 ):
 4.2      Località ( 11 ):
 4.3      Provincia o dipartimento ( 12 ):
 4.4      Paese ( 13 ):
 5        Indirizzo (3):
 6
 6.1      Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria:
 6.2      Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
 6.3      Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa:
 7        Avente diritto ( 14 )
 7.1      Cognome                                     Nomi                                                  Cognome di nascita
 7.2      Luogo di nascita                            Data di nascita              Sesso                    Cittadinanza
  7.3     Indirizzo (3)
  7.4     Rapporto di parentela con l'assicurato deceduto
                                                                                                                                           1
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8    In caso di reiezione della domanda
     Motivazione :
9    In caso di attribuzione di una pensione
9.1  Importo annuo ( 15 ) della pensione nazionale, di cui all'art 46.1 (primo comma) del regolamento 1408/71 , cui può avere diritto
     l'interessato per i periodi di assicurazione (obbligatoria, volontaria o facoltativa continuata) e periodi equivalenti, compiuti
     nello Stato in causa, anche se taluni di essi si sovrappongono con periodi compiuti in un altro Stato :
9.2  Importo annuo (-15 ) effettivo della pensione teorica, di cui all'art. 46.2 del regolamento 1408/71 , che verrebbe corrisposta
     se tutti i periodi assicurativi e periodi equivalenti , determinati secondo le regole previste dall'art. 15 del regolamento
     574/72 , fossero stati compiuti nello Stato in causa :
9.3  Importo annuo ( 15 ) effettivo della pensione proporzionale, di cui all'art. 46.2.b, c e d , del regolamento 1408/71 , calcolato
     tenendo conto dei periodi compiuti nello Stato in causa, esclusi i periodi di assicurazione volontaria o facoltativa continuata
     sovrapposti a periodi compiuti in un altro Stato :
9.4  Importo annuo ( 15) effettivo della pensione proporzionale, di cui all'art. 46.2 b, c e d, del regolamento 1408/71 , calcolato
     tenendo conto dei periodi compiuti nello Stato in causa, ivi compresi i periodi di assicurazione volontaria o facoltativa continuata
     sovrapposti a periodi compiuti in un altro Stato :
9.5  Data di decorrenza delle prestazioni :
10   Istituzione in causa
10.1 Denominazione :
10.2 Indirizzo (3):
10.3 Timbro
                                                                                  1 0.4  Data :
                                                                                  10.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                         E 208
                                                                         AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                            indicazione
                                                                               NOTE
 (1 ) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione mittente : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ;
       L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
  (2) Indicare lo Stato membro.
 (3 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
  (4 ) — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio . Se il formulario è compilato da un'istituzione olandese e se
            l' assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata; il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell' ultimo marito.
       — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « idem ». Se il formulario è compi­
            lato da un' istituzione olandese e se l'assicurato o l' avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello da
            nubile.
       — Gli avverbi « detto » e « alias » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
 (5 )  Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  (6 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente .
       Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
 (J )  M = maschile F = femminile.
 (8 )  Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese.
 (9 )  Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
(10) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08. 1921 ).
(11 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione ( esempio : Parigi 14).
(12 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia , per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l'assi­
       stito lo conosce, nella fattispecie : 59 . L'informazione sarà pertanto : Nord 59).
(13) Sigla del paese di nascita dell'assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(u ) Da compilare solo se si tratta di una domanda di pensione ai superstiti .
(15 ) L' importo annuo è pari al totale degli importi da corrispondere in un anno, calcolato sulla base applicabile alla data da cui decorre il godi­
       mento della pensione.
                                                                                                                                                          CD
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                     Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale                                                                                    .               ...
                                                                                                                      E 209                  ( 1)
                                           DETERMINAZIONE DEGLI IMPORTI DELLA PENSIONE
                        di                vecchiaia                      invalidità                  superstiti
                  Al FINI DELL' EVENTUALE APPLICAZIONE DELL' ARTICOLO 46.3 DEL REGOLAMENTO 1408/71
Il formulario è compilato dall'istituzione d'istruttoria che ne invia un esemplare ad ognuna delle istituzioni in causa.
   1      All' istituzione in causa
   1.1    Denominazione :
   1.2    Indirizzo (2):
Notizie concernenti l'assicurato
   2
   2.1    Cognome ( 3):
   2.2    Cognome di nascita ( 3):
   2.3    Nomi (4):
   2.4    Cognomi precedenti ( 5):
   2.5    Sesso (6 ):
   2.6    Cognome e nomi del padre (7 ):
   2.7    Cognome e nomi della madre ( 7):
   3      Cittadinanza (8):
   4      Nascita
   4.1    Data (9):
   4.2 ■  Località ( 10):
   4.3    Provincia o dipartimento ( 11 ):
   4.4    Paese ( 12 ):
   5      Indirizzo ( 2):
   6
   6.1    Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria :
   6.2    Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
   6.3    Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa :
   7      Avente diritto ( 13 )
   7.1    Cognomi                                      Nomi                                                     Cognome di nascita
   7.2    Luogo di nascita                             Data di nascita           Sesso                          Cittadinanza
   7.3    Indirizzo ( 2)
   7.4    Rapporto di parentela con l'assicurato deceduto :
(Determinazione degli importi : vedi pag . 2)
   8      Istituzione d' istruttoria
   8.1    Denominazione :
   8.2    Indirizzo ( 2):
   8.3    Timbro
                                                                                         8.4   Data :
                                                                                         8.5   Firma
                                                                                                                                                  LJ
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                  E 209
valuta del paese
mpetente ( 14 )                                        Importo annuo nella valuta del paese dell' istituzione d' istruttoria
                                                                                                                                                             Importo annuo
                                                                                                                                                       nella valuta del paese
                                                                                   Importo più elevato                                                       dell' istituzione
                                                                                                                                Prodotto degli
                  Pensione
                                                                         esposto alle colonne 3 o 4 (16 )
zionale                                     Pensione teorica
                                                                                                                                  importi della               competente
            proporzionale ( 15 )                                                                                                colonna 6 per                        ( 14)
o com .,                                    . (art. 46.2 . a, del
                (art. 46.2 . b , del                                   Importi della             Importi della                   il coefficiente     ( Pensione dopo l'applicazione
8/71 ) '                                       reg . 1408/71 )
                 reg . 1408/ 71 )                                        colonna 3                 colonna 4                       di riduzione    dell'art. 46.3 del reg . 1408/71 ). f18)
                                                                   (art. 46.1 , primo com .,     (art. 46 . 2 . b, del        (v. quadro 10) (17 )
                                                                      del reg . 1408/71 )          reg . 1408/71 )
                        4                             5                         6                          7                             8                             9
                                                          Totale  A                           B
              Riporto del totale B della colonna 7                B
elle pensioni dovute da tutti i paesi (C = A + B)                 C
    Pensione teorica più elevata della colonna 5                  D
                                                                                                         11           Parità monetarie ( 19
                                                                                                          valuta del paese                                Valuta del paese dell'
                                     Differenza (C — D = E)       E
                                                                                                          dell'istituzione competente                     istituzione d' istruttoria
                                                                                                          100 DM         x                             =
 plicazione dell'art. 46.3 del reg. 1408/71                                                               100 FB         x                         ! =
di cui alla colonna 8 del quadro 9) (17)                                                                  100 FF ,       x                             =
                                                                                                          100 lire       x                             =
                                                                                                          100 F Lus.x                                  =
          A
                                                                                                          100 fiorini x                                =
          E                                                                                               100 Dkr. x                                r=
                                                                                                          100 £ UK x                                   =
          F
                                                                                                          100 £ Irl .    x                             =
 ---pagebreak---                                                                                                                                      E 209
                                                                        AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                           indicazione
                                                                              NOTE
  (1 ) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
       IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
  (2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
  (3 ) — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio. Se il formulario è compilato da un' istituzione olandese e se
            l'assicurato o l' avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell' ultimo marito .
       — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « idem ». Se il formulario è compi­
            lato da un'istituzione olandese e se l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello da
            nubile.
       — Gli avverbi « detto » e « alias » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
  (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile .
  (s ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell' uso corrente.
       Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (6 ) M = maschile ; F = femminile.
  (?) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese .
  (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione.
  (9 ) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre , l' anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08 . 1921 ).
(10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
(11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
       la Francia, per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l'assi­
       stito lo conosce, nella fattispecie : 59 . L' informazione sarà pertanto : Nord 59).
(12 ) Sigla del paese di nascita dell' assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(13 ) Da compilare unicamente se si tratta di una domanda di pensione di superstite.
(14 ) Precisare l' unità monetaria.
(15 ) Calcolata senza tenere conto dei periodi di assicurazione volontaria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione obbligato­
       ria compiuti in un altro paese.
(16 ) Quando l' importo della colonna 3 e quello della colonna 4 sono uguali , tale importo dev'essere iscritto alla colonna 7.
(17 ) Da compilare esclusivamente se gli importi di cui ad A ed E della colonna 6 sono positivi .
(18 ) All' importo della colonna 7 si aggiunga, eventualmente, l'aumento della pensione di cui all'articolo 46.1 del regolamento 574/72 corrispon­
       dente ai . periodi di assicurazione volontaria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione compiuti in un altro paese .
(19 ) Vedi regolamento 574/72 , art. 107 .
                                                                                                                                                         (D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                         Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                         E 210                  n
                                NOTIFICA DI DECISIONE RELATIVA AD UNA DOMANDA DI PENSIONE
                    di                     vecchiaia                      invalidità                        superstite
                                                          (accoglimento o reiezione)
                                                                 Reg. 574/72: art. 48
Ciascuna delle istituzioni in causa compila il formulario e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria, allegandovi due copie della decisione formale.
Qualora vi siano più istituzioni in causa, occorre aggiungere altrettanti esemplari della decisione formale per ognuna di esse.
  1      Istituzione d' istruttoria destinataria
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2):
Notizie concernenti l'assicurato
  2
  2.1    Cognome (3 ):
  2.2    Cognome di nascita (3):
  2.3    Nomi (4 ):
  2.4    Cognomi precedenti ( 5):
  2.5    Sesso (6 ):
  2.6    Cognome e nomi del padre ( 7):
  2.7    Cognome e nomi della madre ( 7 ):
  3      Cittadinanza | 8):
  4      Nascita
  4.1    Data ( 9):
  4.2    Località ( 10 ):
  4.3    Provincia o dipartimento ( 11 ):
  4.4    Paese ( 12 ):
  5      Indirizzo ( 2):
  6
  6.1    Numero di matricola presso l' istituzione d' istruttoria:
  6.2    Riferimento della pratica presso l' istituzione d' istruttoria :
  6.3    Riferimento della pratica presso l' istituzione in causa:
  7      Avente diritto ( 13 )
  7.1    Cognome                                   Nomi                                                           Cognome di nascita
  7.2    Luogo di nascita                          Data di nascita               Sesso                            Cittadinanza
  7.3    Indirizzo ( 2)
  7.4    Rapporto di parentela con l'assicurato deceduto :
                                                                                                                                                   1
 ---pagebreak---                                                                                                       E 210
 8     La domanda è respinta
       Motivazione :
 9     È accordata una pensione
 9.1   Data di decorrenza :                                                            /   /    / / / /     / /
 9.2   Importo annuo :
 9.3   Eventuale detrazione da operare in base alle disposizioni
       che vietano il cumulo di prestazioni (art. 12 del Reg . .
       1408/71 e art. 7 del Reg . 574/72):
       Motivo :
 9.4   Importo dovuto :
 10    È concessa una pensione danese ( 14)
  10.1 Importo annuo ai sensi della legislazione sulle pensioni sociali :
  10.2 Importo annuo ai sensi della legislazione in materia di pensioni complementari ai
       lavoratori dipendenti, (ATP):
  10.3 Importo totale annuo :
 10.4  Eventuale deduzione da effettuarsi ai sensi delle disposizioni anticumulo
       (art. 12 del Reg . 1408/71 e art. 7 del Reg . 574/72):
       Motivo : revisione dei redditi .
 10.5  Importo dovuto (pensione sociale):
 10.6  Importo dovuto (pensione ATP):
 10.7  Data di decorrenza ( pensione sociale):
 10.8  Data di decorrenza (pensione ATP):
 11    Mezzi e termini di ricorso : vedi E 21 2 allegato
 12    Istituzione in causa
 12.1  Denominazione :
 12.2  Indirizzo (2 ):
 12.3  Timbro
                                                                                 1 2.4   Data :
                                                                                 12.5    Firma
2
 ---pagebreak---                                                                                                                                       E 210
                                                                         AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                           indicazione
                                                                              NOTE
  (1 ) Sigla del paese "cui appartiene l' istituzione in causa: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; F = Francia; IRL = Irlanda; 1 = Italia ;
        L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
  (2 ) Via, numero , codice postale, località, paese.
  (3 ) — Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio. Se il formulario è compilato da un' istituzione olandese e se
            l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell'ultimo marito .
        — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « idem ». Se il formulario è compi­
            lato da un'istituzione olandese e se l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello da
            nubile .
        — Gli avverbi « detto » e « alias » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
  (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  (5 ) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell'uso corrente.
        Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
   (6 ) M = maschile ; F = femminile.
  (*) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese .
  (8 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
  (9) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01 . 08. 1921 ).
(10 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
(11 ) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi , l' indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne
        la Francia, per un comune di nascita : Lille, si indichi il dipartimento di nascita : Nord , associato al numero di codice del dipartimento se l'as­
        sistito lo conosce, nella fattispecie : 59 . L' informazione sarà pertanto : Nord 59).
(12 ) Sigla del paese di nascita dell' assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(13 ) Da compilare solo se si tratta di una domanda di pensione ai superstiti .
O 4 ) Da compilarsi esclusivamente dalle istituzioni danesi .
                                                                                                                                                         <D
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                    Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                      E 211                  (1
                                                           RIEPILOGO DELLE DECISIONI
                                                                   Reg. 574/72: art. 48
L'istituzione d'istruttoria compila il formulario e ne comunica un esemplare al richiedente nella sua lingua, allegando copia di ciascuna delle
decisioni formali nonché una nota relativa ai mezzi e termini di ricorso (E 212). L'istituzione d'istruttoria trasmette una copia dell'E 211 a cia­
scuna delle istituzioni in causa, allegandovi copia della propria decisione e delle decisioni delle altre istituzioni in causa.
   1       Richiedente
   1.1     Cognome                                    Nomi                                                      Cognome da nubile
   1 .2    Luogo di nascita                           Data di nascita           Sesso                           Cittadinanza
   1.3     Indirizzo (2 ):
   2       La domanda di pensione di
   2.1           vecchiaia                          invalidità                                                   superstiti
   2.2     è stata esaminata dalle seguenti istituzioni :
   3       Istituzioni in causa
           Paese                                                Istituzione                                     Riferimento della pratica
   3.1
   3.2
   3.3
   3.4
   3.5
   4       Tali istituzioni hanno deciso quanto segue (vedi allegate decisioni formali)
   5       La domanda è respinta
   5.1     per quanto riguarda (3):
           Motivo
   5.2      per quanto riguarda (3 ):
            Motivo
   6       Viene accordata una pensione
            per quanto riguarda (3) :                      Importo annuo nella valuta del paese                 Data di decorrenza :
                                                           debitore (4 ) ( 5) :
   6.1
   6.2
   6.3
   6.4
   6.5
   7        Qualora l' interessato ritenga opportuno ricorrere contro le decisioni adottate a suo riguardo da una o più istituzioni , dispone
            dei mezzi e termini di ricorso indicati nel formulario E 212 .
                                                                                                                                                1
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 211
    8        Istituzione d' istruttoria
    8.1      Denominazione :
    8.2      Indirizzo ( 2):
    8.3      Timbro
                                                                                            8.4    Data :
                                                                                            8.5    Firma
                                                                     AVVERTENZE
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                         NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione d' istruttoria : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Via , numero , codice postale, località, paese .
(3 ) Indicare il paese ed , eventualmente , il regime in causa.
(4 ) In caso di rivalutazione delle pensioni in virtù della legislazione nazionale , l' importo sopraindicato è modificato senza che sia notificato il
      nuovo importo.
(s ) Da questo importo si possono eventualmente detrarre le imposte ed i contributi a carico del pensionato .
2
 ---pagebreak---     COMUNITÀ EUROPEE                                                                                            Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                            E 212                    (1)
                                                               MEZZI E TERMINI DI RICORSO
                                                                     Reg. 574/72: art. 48
A — Se l' interessato non è d' accordo con la o le decisioni adottate ,, può presentare ricorso. A tale scopo, per ogni decisione contestata, si
     dovrà:
      1 . indicare chiaramente per iscritto i motivi del ricorso ;
      2 . indicare gli estremi della notifica relativa alla decisione contestata. Unire copia di tale decisione ;
      3 . firmare il ricorso. Se l' interessato non può firmare , apporrà una croce e farà firmare il ricorso da due persone maggiorenni che indi­
            cheranno chiaramente il loro cognome, nome e indirizzo (2 ) ;
      4 . far pervenire la lettera all' istanza destinataria prima della scadenza del termine indicato nella - notifica relativa alla decisione
            contestata .
            Attenzione
            Questo termine decorre dalla data di ricezione della notifica. Si segnala tuttavia che, in virtù dell'articolo 86 del regolamento 1 408/71 , i
            ricorsi presentati entro i termini previsti dalla legislazione di uno Stato membro sono ricevibili se sono presentati entro gli stessi termini
            presso l' autorità corrispondente di un altro Stato membro .
            Per conoscere la denominazione e l' indirizzo di tale autorità, basta rivolgersi all' istituzione di assicurazione pensioni del luogo di
            residenza dell' interessato .
B — 1 . Un ricorso contro una decisione belga deve , entro un mese dalla data di ricezione della notifica , essere inviato con lettera raccoman­
            data oppure deve essere presentato alla cancelleria del tribunale del lavoro della circoscrizione giudiziaria dove risiede l' interessato
            (tribunale del lavoro di                                                                                                                       )
           oppure della circoscrizione giudiziaria dell' ultimo domicilio o dell' ultima residenza in Belgio , se l' interessato risiede all'estero.
      2 . Un ricorso contro una decisione danese, riferentesi ad una pensione a norma della legislazione in materia di pensioni sociali , dev' es­
            sere inviato, entro il termine di quattro settimane a decorrere dalla data di ricezione della notifica, al « sociale Ankestyrelse »
            (Comitato sociale di ricorso), a Copenaghen , indirizzo :
            Un ricorso contro una decisione danese , riferentesi ad una pensione a norma della legislazione in materia di pensioni complementari ,
            per lavoratori dipendenti , dev'essere inviato , entro il termine di quattro settimane a decorrere dalla data di ricezione della notifica, al
            « Ankenævnet » for ATP , Arbejdsministeriet (Comitato di ricorso presso il Ministero del lavoro), a Copenaghen , indirizzo :
      3 . Contro       una      decisione tedesca, adottata       da   una   istituzione  di   assicurazione   pensioni ,   può    essere    presentato  un
            reclamo o un ricorso entro tre mesi a decorrere dalla data di ricezione della notifica della decisione .
            Il reclamo dev'essere presentato per iscritto, oppure oralmente e verbalizzato, presso:
            (denominazione dell' istituzione di assicurazione pensioni).
            Il ricorso dev'essere presentato al Sozialgericht (Tribunale sociale)
            sia per iscritto , sia oralmente al cancelliere del tribunale , che lo verbalizza.
            Il reclamo ed il. ricorso sono ricevibili se sono presentati nei termini prescritti ad ogni altra autorità o istituzione di assicurazione so­
            ciale sul territorio nazionale tedesco oppure ad una rappresentanza ufficiale tedesca all'estero .
      4. Un ricorso contro una decisione francése deve essere trasmesso al Presidente della Commission de recours gracieux de la caisse de
           sécurité sociale (Commissione dei ricorsi amministrativi della Cassa di sicurezza sociale) indicata nella notifica francese , entro due
           mesi dalla data di ricezione della notifica .
      5. Un ricorso contro una decisione irlandese dev'essere inviato al Secretary Department of Social Welfare (Ministero della previdenza
            sociale), Dublino, entro il termine di 21 giorni , a decorrere dalla data di ricezione della notifica.
      6. Un ricorso contro una decisione italiana adottata dall' INPS va indirizzato al Comitato provinciale presso la sede provinciale dell' INPS
            di
            entro e non oltre il termine di 90 giorni dalla data di ricezione della nota ricapitolativa delle decisioni (Form . E 211 ).
            Qualora siano trascorsi 90 giorni senza che il ricorso in 1 a istanza sia stato deciso , è ammessa la possibilità di ricorrere in 2a istanza
           — entro il termine di altri 90 giorni a decorrere dalla scadenza del periodo entro il quale il primo ricorso doveva essere deciso dal
            Comitato — a
            Le modalità di ricorso sopraindicate si riferiscono alle domande di pensione definite dall' INPS nell' assicurazione generale obbligatoria
            per l' invalidità , la vecchiaia ed i superstiti .
             Per i ricorsi contro provvedimenti emanati nei confronti dei regimi speciali gestiti dall' INPS o da altri Istituti valgono diverse modalità
            che saranno indicate all' interessato a parte .
      7 . Un ricorso contro una decisione lussemburghese deve essere indirizzato , in duplice copia, al Conseil arbitrai des assurances socia­
            les (Consiglio arbitrale delle assicurazioni sociali) a Lussemburgo , entro 40 giorni dalla data di ricezione della notifica.
      8 . Un ricorso contro una decisione olandese deve essere indirizzato in duplice copia al Raad van Beroep (Consiglio dei ricorsi) di
            entro un mese dalla data alla quale si può supporre che l' interessato abbia preso conoscenza della notifica.
      9 . Un ricorso contro una decisione adottata da una istituzione del Regno Unito dev'essere inviato, entro il termine di 28 giorni dalla data
            di ricezione della decisione al Department of Health and Social Security , Overseas Branch (Ministero della sanità e della sicurezza
            sociale, servizio internazionale), Newcastle-upon-Tyne o al Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch (Ministero della
          , sanità e dei servizi sociali , servizio internazionale), Belfast, a seconda dei casi .
                                                                                                                                                         1
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 212
                                                                 AVVERTENZE
                Il presente modulo deve essere compilato In stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                      NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione d'istruttoria : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda
     I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via, numero, codice postale, paese .
2
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                     Leggere le avvertenze a pagina 6
Regolamenti di sicurezza sociale                                                                                           (1)
                                                                                                    E 213
                                                 PERIZIA MEDICA DETTAGLIATA
                                                 Reg. 1408/71 : art. da 39 a 41 ; art. 87
 1     Istituzione cui è destinato il rapporto
 1.1   Denominazione :
 1.2   Indirizzo (2):
 2     Persona esaminata
 2.1   Cognome                                 Nomi                                           Cognome da nubile
 2.2   Luogo di nascita                        Data di nascita            Sesso               Cittadinanza
 2.3   Indirizzo ( 2):
 2.4   Ultima attività esercitata ( 3):
 2.5         Numero di matricola :
 2.6         Numero della pensione :
 2.7   Numero della pratica :
 2.8   Data di presentazione della domanda di pensione :
 2.9   Data di presentazione della domanda di revisione per aggravamento :
 3     Referto del medico
 3.1   Cognome                                                                   Nomi
 3.2   Indirizzo (2 ):
 3.3   Medico di controllo di
                                                                                                                               1
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PARTE I — QUESTIONARIO COMUNE A TUTTE LE SITUAZIONI
A. Anamnesi
      1  Antecedenti personali e familiari :
      2  Affezioni attuali (disturbi lamentati dall' interessato, inizio dell'affezione, evoluzione, terapie applicate fino ad oggi):
B. Esame obiettivo
      1  Stato generale
         Statura :                                                                       Peso :
         Aspetto generale (senile, calmo, agitato, ecc.):
         Costituzione (forte, media, debole):
         Portamento :                                                               Andatura:
         Movimenti :
         Muscolatura :
         Colore delle mucose :
         Stato di nutrizione:
         Colorito (pallido, cianotico):
         Stato della bocca e dei denti :
     2   Organi dei sensi
         Udito :
         Vista :
         Olfatto :
     3  Apparato respiratorio
         (Vie respiratorie superiori , polmoni , perimetro toracico, aspetto del torace, esame macroscopico e microscopico
         dell'espettorato, ricerca del B.K., esame radiologico, ecc.):
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 213
       Referto dell'esame radiografico, con indicazione della data (eventualmente, allegare un formulario E 214) (4):
       Altre indicazioni :
  4    Apparato circolatorio
       Cuore, aorta, vasi (volume del cuore, auscultazione, polso, pressione arteriosa, dispnea, edemi , stato dei vasi periferici ,
       varici, constatazioni radiologiche , ecc.):
                                 Pressione         Respira­
  Prova della funzione                                           Polso al
    cardiocircolatoria
                                 arteriosa         zione al
                                                                 minuto                      Altre osservazioni dopo sforzo
                                   ( R.R)           minuto
— dopo riposo prolungato                                                       — Dispnea?
                                                                                        Sì   .           No
— dopo                                                                             In caso affermativo, quanto tempo?
  flessioni delle gambe in
              secondi                                                          — Cianosi labiale?
  — immediatamente -                                                                    Sì               No
  — dopo 2 minuti                                                              — Estrasistole?
  — dopo 4 minuti                                                                       Sì               No
  — dopo 6 minuti                                                              — In caso di estrasistole a riposo, diventano
                                                                                   più frequenti?
— Altre perturbazioni del ritmo dopo sforzo?
                                                                                        Sì               No
                                                                                   più rare?
                                                                                        Sì               No
— Osservazioni particolari :
                                                                                   spariscono del tutto?
                                                                                 ^      Sì -             No
       Referto dell'esame elettrocardiografico, con indicazione della data:
       Referto dell'esame oscillografico, con indicazione della data :
  5    Apparato digerente
       (Parete addominale, ernia, palpazione dell'addome, cicatrici da interventi chirurgici , fegato, milza, gangli , ecc.):
       Referto degli esami radiografici , con indicazione della data :
  6    Apparato locomotorio
       (Ossa, muscoli , esame della conformazione e mobilità delle articolazioni e della colonna vertebrale, segno di Lasègue,
       misurazioni comparate degli arti , indicazione in gradi dell'eventuale riduzione dei movimenti articolari):
                                                                                                                                3
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       7  Apparato genito-urinario
          Risultato degli esami delle urine e di altri eventuali esami (azotemia, pielografia, esame ginecologico, ecc.), con
          indicazione della data :
       8  Sistema nervoso e psiche
          (Riflessi pupillari e periferici , paresi , paralisi , disturbi importanti della sensibilità, osservazioni sullo stato psichico):
          Referto diagramma elettrodiagnostico o di elettroencefalogramma:
       9 Altri apparati e sistemi :
     10   Esame del sangue, con indicazione della data (tasso di emoglobina e di eritrociti , ecc.):
     11  Altri risultati di esami , con indicazione della data (velocità di sedimentazione, reazione per la diagnosi della sifilide, ecc.):
         Altri esami specifici                                                sono necessari                        non sono necessari
          In caso affermativo, quali ?
          Data della domanda di esami :
C. Diagnosi e interpretazione
      1   Diagnosi , con motivazione e apprezzamento :
      2  Le condizioni dell' interessato                                      sono                                  non sono stabilizzate :
      3  Data dell' inizio dell'attuale inabilità al lavoro (5 ) ( 6 ):
      4  Data dell' inizio dell' attuale invalidità ( 7 ):
      5  L' interessato                                    è idoneo                        non è idoneo ad esercitare un'attività diversa dall' ultimo
                                                                                           lavoro
      6  L' interessato                                    può                             non può essere riadattato
      7  L' interessato                                    è                               non è nell' impossibilità assoluta di spostarsi
      8  L' interessato                                    è                               non è ricoverato in ospedale
         In caso affermativo , durata probabile della degenza:
         Eventuale data di uscita :
      9  Per compiere gli atti ordinari della vita
                                                           è necessario                    non è necessario l'aiuto di altra persona
    10   L' invalidità è                                   temporanea                      definitiva
    11   Data presumibile della cessazione dell' invalidità temporanea :
4
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 213
 12       Dopo l'assegnazione della pensione lo stato della persona esaminata
                è migliorato                         è stazionario                   si è aggravato
          Osservazioni :
 13       L' interessato                              deve                            non deve essere nuovamente visitato
          In caso affermativo, indicare la data :
PARTE II — QUESTIONARIO RISERVATO A DETERMINATE SITUAZIONI
 1       Con riserva del parere dell'amministrazione competente e secondo il parere del medico che firma il presente formulario,
         l' indennizzo della ferita o della malattia di cui l' interessato è affetto
        I I può                                Q non può
         essere considerato nell'ambito delle legislazioni in materia di infortuni sul lavoro e malattie professionali.
         Qualora l' interessato abbia in precedenza beneficiato della legislazione in materia di infortuni sul lavoro, malattie professionali ,
         pensioni militari e pensione di vittime civili della guerra :
         —      natura della lesione o della malattia :
         — grado di invalidità proposto :
 2       In caso di infortunio, quale è la data di consolidamento della lesione :
 3      Terapia consigliata :
        L interessato                                accetta                         non accetta detta terapia
 4       La continuazione delle cure mediche
                può                                  non può provocare un miglioramento dello stato di salute dell' interessato
                può                                  non può consentire la guarigione.
 5      Grado d' invalidità per il lavoro in miniera (soltanto se si tratta di un minatore) ( ):
        sul fondo :                                                                           in superficie :
                                               (all'occorrenza, allegare un formulario E 214).
 6        ^ interessato                              è                               non è nella necessità
                                                          di interrompere la sua attività nella miniera
                                                          di mutare la sua attività
         Osservazioni :
                                                                                                                                          5
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PARTE III — CONCLUSIONI
     1        Data effettiva di cessazione del lavoro :
     2        L' invalidità in rapporto all'attività svolta nell' ultimo periodo è
                     totale                                                               parziale
              Ove sia parziale , indicare il grado (9 ) :
     3        Grado di invalidità per qualsiasi altra attività, tenuto conto delle attitudini dell' interessato (8):
     4        Categoria d' invalidità (9) ( 10 ):
     5               Si allega un formulario E 214 compilato ( 11 ).
     5.1             Non si allega un formulario E 214 par la ragione seguente ( 11 ):
              in base ai risultati della mia visita (e degli eventuali esami specialistici )
                     ho motivo di ritenere che l' interessato sarà del tutto abile a riprendere il suo lavoro
                     entro ....           mesi
                     sono portato a concludere che l' interessato si trova in uno stato permanente di inabilità totale all' esercizio di qualsiasi
                     tipo di attività lavorativa.
     6
     6.1       Data :
     6.2       Firma del medico :
     7         Istituzione che ha fatto effettuare l'esame medico
     7.1       Denominazione :
     7.2      Indirizzo (2):
     7.3      Timbro
                                                                                                  7.4   Data :
                                                                                                  7.5   Firma
                                                                          AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
6 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                            indicazione
                                                                               NOTE
  (1 ) Sigla del paese al quale appartiene l'istituzione che ha fatto compilare il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ;
        F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
  (2 ) Via , numero , codice postale, paese .
  (3) Ad uso delle istituzioni belghe, indicare, se possibile, tutte le professioni esercitate dall'assicurato durante la sua carriera, utilizzando, se del
       caso , dei fogli aggiuntivi .
 (4 ) Tali elementi sono indispensabili , quando la domanda di pensione per invalidità è basata interamente o parzialmente su di una affezione
        relativa all' apparato respiratorio.
  (s) Per le necessità delle istituzioni dei Paesi Bassi oppure, quando detta perizia è compilata da un'istituzione dei Paesi Bassi , si indichi il primo
        giorno dell'attuale periodo di assenza dovuto a motivi di malattia.
  (6 ) Da compilare in modo identico alla voce 7.1 del formulario E 204.
  (J ) Per le necessità delle istituzioni dei Paesi Bassi , si indichi la data d' inizio della concessione delle indennità d'invalidità.
  (8) Non riguarda la Germania, l' Irlanda, i Paesi Bassi ed il Regno Unito.
  (9 ) Non riguarda i Paesi Bassi .
(10 ) Da compilare solamente quando si effettua l'esame medico ai fini della decisione in merito ad una domanda di pensione.
(11 ) Da compilare unicamente quando il formulario E 213 è destinato ad una istituzione tedesca oppure olandese e quando è emesso da un
         medico tedesco o olandese .
6
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                               Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                E 214                  (1)
                 RAPPORTO MEDICO RELATIVO ALLA VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ E LIMITI FUNZIONALI
                                                     Rea. 1408/71 : art. da 39 a 41 ; art. 87
Da allegare al formulario E 213 quando ciò è indicato alla voce 5, parte III, dell'E 213 oppure se lo richiede un'istituzione competente di un
altro Stato membro.
 1         Istituzione cui va trasmesso il rapporto
   1.1     Denominazione :
   1.2    Indirizzo (2):
   2       Persona esaminata
   2.1     Cognome                                 Nomi                                                    Cognome da nubile
   2.2     Luogo di nascita                        Data di nascita           Sesso                         Cittadinanza
   2.3     Indirizzo (2):
   2.4     Ultima professione esercitata :
   2.5           Numero di matricola :
   2.6           Numero di pensione :
   3       Rapporto compilato dal medico
   3.1     Cognome :                                                                 Nomi :
   3.2     Indirizzo (2 ):
   3.3     Medico di controllo di :
           In allegato, il formulano :                   E 204               E 213
                                                                                                                                           1
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                               Domande                                           Risposte                                                 Osservazioni
                                                                           occasionalmente            tempo pieno   tempo parziale
                                                                                             spesso
                                                                      si                                a             a              no
5       L'assicurato è in grado *
5.1     di esercitare lavori pesanti ?
5.2     di esercitare lavori semipesanti?
5.3     di esercitare lavori leggeri?
5.4     di lavorare, in massima parte, in piedi o in                                                                                               ore al giorno
        movimento?
5.5     di lavorare, in massima parte , seduto?                                                                                                    ore al giorno
5.6     di lavorare, alternativamente , in piedi , seduto e in                                                                                     ore al giorno
        movimento?
5.7     di lavorare curvo?
5.8     di lavorare accovacciato?
5.9     di lavorare in ginocchio?
5.10    di lavorare sdraiato?
5.1 1   di lavorare con le braccia alzate?
5.12    di lavorare in un ambiente asciutto?                     ,
5.13    di lavorare in un ambiente umido?
5.14    di lavorare in un ambiente freddo?
5.1 5   di lavorare in un ambiente caldo?
5.16    di lavorare in un ambiente caldissimo?
5.17    di lavorare nell'acqua?
5.18    di essere sottoposto a bruschi cambiamenti di temperatura?
5.19    di lavorare all'aria aperta?
5.20    di lavorare in locali chiusi ?
5.21    di lavorare in spazi ristretti
        (condotti , spazi dove si deve entrare strisciando, ecc.)?
5.22    di salire la scale?
5.23    di usare scale a pioli? '
5.24    di salire sui tetti?
        di sollevare e portare pesi occasionalmente o ripetutamente
        (caricare e scaricare, ecc.): -
5.25    grandi pesi (+ di 25 kg)?
5.26    pesi medi (da 10 a 25 kg)?
5.27    pesi leggeri (da 5 a 10 kg)?
5.28    pesi molto leggeri (— di 5 kg)?
5.29    L'assicurato deve usare una tecnica speciale per sollevare
        e portare pesi (ad esempio, la schiena diritta e
        piegare le ginocchia)?
5.30    È allergico a determinate sostanze?                                                                                                In caso affermativo, precisare
                                                                                                                                           le sostanze e le
                                                                                                                                           precauzioni da adottare.
5.31    Ha bisogno di accessori speciali per lavorare                                                                                      In caso affermativo
        (ad esempio, sedia regolabile , polifunzionale ecc.)?                                                                              precisare quali .
5.32    Può servirsi dei trasporti pubblici ?
        Che distanza approssimativa può percorrere :
5.33    a piedi?                                                                                                                                   km
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                              Domande                                                    Risposte                                                  Osservazioni
                                                                                    occasionalmente            tempo pieno   tempo parziale
                                                                                                      spesso
                                                                               si                                a              a             no
5.34    in bicicletta?                                                                                                                                      km
5.35    in ciclomotore?                                                                                                                                     km
5.36    in automobile?                                                                                                                                      km
5.37    in carrozzella?
5.38    in carrozzella a motore?                                                                                                                            km
5.39    Può lavorare con altre persone?
5.40    Può usare macchine o apparecchi che presentino
        un certo pericolo?
5.41    Può occuparsi di lavori di direzione,
        sorveglianza o organizzazione come se si trattasse
        della propria azienda?
5.42    Si deve tener conto di talune particolarità psicologiche                                                                                    In caso affermativo,
        per determinate attività?                                                                                                                   precisare quali e per
                                                                                                                                                    quali attività.
5.43    Vi sono riserve per il ritmo di lavoro?                                                                                                     In caso affermativo
                                                                                                                                                    precisare il motivo.
5.44    In considerazione delle risposte alle domande
        sopraindicate e nell' ipotesi di adeguate condizioni
        di lavoro, si debbono prevedere assenze prolungate
        o frequenti causate da deficienze fisiche o mentali?
          Data :                                        Firma del medico :
  7       Istituzione che ha fatto effettuare l' esame medico
  7.1     Denominazione :
  7.2     Indirizzo ( 2):
  7.3     Timbro
                                                                                    7.4                 Data :
                                                                                    7.5                 Firma
                                                                AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna
                                                                 indicazione
                                                                   NOTE
(1 ) Sigla del paese al quale appartiene l'istituzione che ha fatto compilare il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ;
     F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
                                                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                    Leggere le avvertenze a pagina 4
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 215                  (1)
                       RAPPORTO AMMINISTRATIVO SULLA SITUAZIONE DI UN TITOLARE DI PENSIONE
                                                          Rea. n. 574 / 72 : art. 40 e 51
 1      Istituzione destinataria
 1.1    Denominazione :
 1.2    Indirizzo ( 2):
 2      Titolare di pensione
 2.1    Cognome (3 ):
 2.2    Cognome di nascita (3):
 2.3    Nomi (4):
 2.4    Cognomi precedenti ( 5):
 2.5    Sesso (6):
 2.6    Cognome e nomi del padre ( 7):
 2.7    Cognome e nomi della madre ( 7 ):
 2.8    Stato civile :                 celibe                       divorziato e              separato
                                                                     risposato (8)
                                       sposato                      divorziato non            vedovo
                                                                    risposato (8)
 2.9    Numero di matricola (istituzione d' istruttoria):
 2.10   Numero di matricola (istituzione in causa) (9):
 2.11   Natura della pensione
 3      Nazionalità ( 10 ):
 4      Nascita
 4.1    Data ( 11 ):
 4.2    Località (12 ):
 4.3    Provincia o dipartimento (13):
 4.4    Paese ( 14 ):
 5      Indirizzo (2 ) (15 )
                                                                                                                               1
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6    Coniuge
6.1  Cognome                                   Nomi                             Cognome da nubile          Sesso
6.2  Data di nascita :                                                          Luogo di nascita:
6.3  Indirizzo (2 ) (16 ):
6.4  Data di matrimonio :
6.5  II coniuge                       esercita               non esercita       un attività professionale
6.6  In caso affermativo, si indichi l'importo dei redditi :
             settimanali ( 17 ):                             annui (18 ):
6.7  II coniuge                       è titolare             non è titolare     di una pensione o rendita
     In caso affermativo si indichi :
6.8  la natura della pensione o della rendita:
6.9  il numero della pensione o della rendita :
6.10 l' istituzione debitrice :
6.11 l' importo                             mensile            trimestrale                   annuo :
6.12 II coniuge ( 19)                       beneficia          non beneficia    di altre prestazioni
             disoccupazione                 malattia           invalidità                    altre
6.13 Altre fonti di reddito :             Natura
                                          Importo (20)
7    Figli
7.1  Cognome                            Nomi                                 Data di nascita           Rapporto di parentela
     1.
     2.
     3.
     4.
7.2  Indirizzo (2 ) ( 21 ):
7.3  Osservazioni ( ):
8    Ascendenti a carico ( 23)
8.1  Cognome                            Nomi                                 Data di nascita           Rapporto di parentela
8.2  Indirizzo (2) ( 21 ):
8.3  Osservazioni :
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9     Prestazioni
9.1   II titolare di pensione                                                            ha chiesto                        e/o beneficia
                                                                                         le prestazioni                    delle prestazioni
                                                                                         seguenti                          seguenti
9.2   Pagamento del salario in caso di malattia
9.3   Indennità dell'assicurazione malattia
9.4   Indennità di rieducazione
9.5   Pensione d' invalidità
9.6   Pensione di vecchiaia
9.7   Pensione ai superstiti
9.8   Rendita per infortunio sul lavoro o malattia professionale
9.9   Prestazioni di disoccupazione
9.10  Istituzioni debitrici delle prestazioni comprese da 9.3 a 9.9
      [denominazione, indirizzo (2)]
      ad 9
      ad 9
      ad 9 ....                                              ;
      ad 9                               :
9.1 1 Informazioni complementari sulle prestazioni di cui alle voci da 9.3 a 9.9
                                  Numero di riferimento               Periodo o decorrenza                             Importo
                                                                                                            settimanale
          ad 9 .                                                                                            mensile
                                                                                                            annuo
                                                                                                            settimanale
          ad    9                                                                                           mensile
                                                                                                            annuo
                                                                                                            settimanale
           ad 9                                                                                             mensile
                                                                                                            annuo
                                                                                                            settimanale
          ad 9                                                                                              mensile
                                                                                                            annuo
10    Attività eventuali
10.1   II titolare di pensione
              non esercita alcuna attività
              esercita una attività subordinata
              esercita una attività indipendente
              natura dell'attività :
10.2   Data d' inizio dell' attività attuale :
10.3   Durata del lavoro :                                           ore settimanali
10.4   Importo del reddito :                    giornaliero                settimanale                 mensile :
1 0.5  Retribuzione                             giornaliera                settimanale                 mensile
                                           di un lavoratore valido che svolge lavoro equivalente , per una normale durata di lavoro
                                           di                              ore
                                                giornaliere                settimanali                 mensili :
10.6   Periodo(i) corrispondente(i) al reddito indicato alla voce 10.4 :
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                 E 215
      11            II titolare di pensione è deceduto il :
      12            Eventuali osservazioni :
     13             Istituzione che ha redatto il rapporto
      13.1          Denominazione :
      13.2          Indirizzo ( 2 ):
      13.3          Timbro
                                                                                                                             1 3.4      Data :
                                                                                                                             13.5       Firma
                                                                                                 AVVERTENZE
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                                                          In tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione
                                                                                                      NOTE
  (' ) Indicare la sigla del paese al quale appartiene l' istituzione mittente : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi
         Bassi ; GB = Regno Unito.
  P ) Via, numero, codice postale, località, paese.
  P) — il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio. Se il formulario è compilato da un'istituzione olandese é se l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o
             che lo è stata, il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell'ultimo marito.
         — Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato ; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere « idem ». Se il formulario è compilato da un'istituzione olandese e se l'assicurato o
             l' avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello da nubile.
         — Gli avverbi « detto .» e « alias » e le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile.
  (4 ) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile.
  C ) Da Indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell'uso corrente.
         Gli avverbi « detto » e « alias » nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile .
  P ) M = maschile '; F = femminile.
  P ) Informazione necessaria per i cittadini francesi che non sono nati sul territorio metropolitano francese.
  (*) Da compilare, per quanto possibile, per i bisogni delle istituziòni tedesche, francesi, italiane, lussemburghesi ed olandesi. Qualora l'istituzione d'istruttoria non sia in possesso dell'informa­
         zione, l' istituzione competente si rivolgerà direttamente all' interessato.                                                                                                            >
  (6 ) . Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese , si indichi il numero CPR ed eventualmente il numero ATP .
(10 ) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione .
(") Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre , l'anno mediante quattro (esempio : 1° agosto 1921 = 01.08 . 1921 ).
(12 ) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio : Parigi 14).
p 3) Questa rubrica comporta, a seconda dei paesi, l'indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio : per quanto concerne la Francia, per un comune di nascita : Lille, si
         indichi il dipartimento di nascita : Nord, associato al numero di codice del dipartimento se l'assicurato lo conosce, nella fattispecie : 59. L'informazione sarà pertanto : Nord 59).
C 4 ) Sigla del paese di nascita dell' assicurato codificato secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici .
(,s ) Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese, si indichi l'ultimo indirizzo in Danimarca del richiedente nel seguente riquadro.
                Indirizzo (2 )
C 6 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni danesi .
(17 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni del Regno Unito.
Ce)      Da compilare per le istituzioni francesi, italiane, lussemburghesi e danesi .
C s)     Da compilare per le istituzioni belghe, danesi , francesi , irlandesi, italiane e del Regno Unito.
(20)     Da compilare per le istituzioni italiane (importo mensile) e francesi (importo trimestrale).
P1 )     Indicare l' indirizzo comune. Se uno dei figli o degli ascendenti ha un recapito diverso, indicarlo nel quadro seguente :
                Cognome e nomi :
              "Indirizzo (2 )
P ) Precisare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto (data del decesso), apprendista oppure se prosegue gli studi .
P3) Da compilare per le istituzioni belghe, tedesche e francesi .
4
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                         Leggere le avvertenze a pagina 2
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                            E 301                 (1
                         ATTESTATO RELATIVO Al PERIODI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE PER LA
                                       CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE
                                              Reg. 1408/71 : art. 67 ; art. 68 ; art. 71.1.a.ii e art. 71.1.b.ii
                                                      Reg. 574/72 : art. 80 ; art. 81 ; art. 84.2
Da rilasciare a cura dell istituzione competente per rassicurazione contro la disoccupazione o dall'istituzione designata dall'autorità competente
dello Stato membro in cui l'interessato è stato assicurato in precedenza, per essere rimesso all'interessato o trasmesso all'istituzione compe­
tente.
   1       Lavoratore
   1.1     Cognome                                  Nomi                                                             Cognome da nubile
   1 .2    Data di nascita                          Luogo di nascita                                                 Cittadinanza
  2        L' interessato sopraccitato ha compiuto, nel corso
  2.1            dell'anno ( 2)                           degli ultimi due anni ( 2)                             degli ultimi tre anni ( 2)
                 che precede/precedono la data di cessazione dell' ultima occupazione
  3        i seguenti periodi di assicurazione e periodi equivalenti (3):
  3.1      Periodi di assicurazione                             dal                       al
  3.2      Periodi equivalenti                                 dal                        al                       Motivo dell'equivalenza (4)
  4        i seguenti periodi di occupazione e periodi equivalenti (3):
  4.1    . Periodi di occupazione                              dal                        al                           Attività esercitata ( 5)
  4.2      Periodi equivalenti                                 dal                        al                       Motivo dell'equivalenza (4 )
  5        Dati relativi all'ultima occupazione :
                                                                        Attività esercitata (6 )                           Importo medio della
                          Settore di attività                        (ad . es : « muratore », non                       retribuzione settimanale
                                                                         « lavoratore edile »)                             (approssimativa) ( 7)
                                                                                                                                                     1
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                 E 301
      5.1         Motivo della cessazione :                                    licenziamento                                             dimissione
                                                                               fine del contratto                                        risoluzione del contratto
                                                                                                                                         di comune accordo
                                                                               altri motivi
      6           L' interessato
      6.1                ha percepito o ha diritto a retribuzione oltre la data di cessazione dell'occupazione , cioè fino al
      6.2                in occasione della cessazione dell'occupazione ha percepito o ha diritto ad una indennità od altro
                         importo pari a
      6.3                ha percepito o ha diritto ad un' indennità sostitutiva delle ferie pari a
                                                                                           per                                                                               giorni (8 )
      6.4                ha rinunciato ai seguenti diritti derivanti dal contratto di lavoro ( 9):
                         Motivo :
      7          L' interessato ha percepito dall' inizio del primo periodo summenzionato le prestazioni di disoccupazione ( 10 ):
                                                                                           dal                              al
      8                  L' interessato ha diritto a prestazioni ai sensi dell'articolo 69 del Reg . 1408/71
                         (attestato E 303 per il periodo dal                                                                                        al
                         rilasciato il                                                                                                         )
      9                  L' interessato non ha diritto a prestazioni ai sensi dell'articolo 69 del Reg . 1408/71 ,
      9.1                perché non ha diritto a norma della legislazione applicata dall' istituzione che rilascia il presente formulario .
      9.2                perché non è rimasto a disposizione degli uffici di collocamento dello Stato competente per almeno 4 settimane
                         dall' inizio del periodo di disoccupazione , né è stato autorizzato a partire prima che fossero scadute le 4 settimane.
      10                 L' interessato non ha diritto a prestazioni a norma dell'art. 71.1 .a.i oppure b.i del reg . 1408/71 da parte dell' istituzione
                        che rilascia il presente formulario.
      11         Istituzione che rilascia il formulario
      11.1       Denominazione :
      11.2       Indirizzo
      1 1 .3     Timbro
                                                                                                                                 1 1 .4     Data :
                                                                                                                                 1 1 .5     Firma
                                                                                                AVVERTENZE
                                           Il presente modulo deve essere compilato In stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                                                       NOTE
 P ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi
       Bassi ; GB = Regno Unito.
 P ) Nei formulari destinati ad un' istituzione con sede in Francia, nel Lussemburgo o nei Paesi Bassi basta 1 anno, in quelli destinati ad un'istituzione in Italia bastano 2 anni (però l'istituzione
       potrà inoltre richiedere la carriera completa dell'interessato all'estero) ; in quelli destinati ad una istituzione in Belgio , Danimarca, Germania, Irlanda o del Regno Unito bastano 3 anni.
 P)    Ove non si disponga della suddivisione dei dati richiesti ai punti 3.1 e 3.2 , 4.1 e 4.2 , si indichi il totale al punto 3.1 o al 4.1 , secondo il caso .
 (4 )  Ad esempio : malattia, maternità, infortunio sul lavoro, servizio militare , formazione professionale , disoccupazione accertata.
 P)    Da compilare se l'attestato è destinato ad un'istituzione belga, tedesca, francese o italiana.
 (6 )  Precisare se trattasi di attività stagionale.
 H     Da compilare , nei limiti del possibile, se l'attestato è destinato ad un'istituzione tedesca, francese od olandese.
 (*)   Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione belga, danese, francese , italiana o olandese.
 P)    Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione belga, danese, italiana o olandese.
(10 )  Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione francese, tedesca o italiana.
(") Via, numero, codice postale, località, paese.
 2
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                     E 302                  (1
                               ATTESTATO RELATIVO Al FAMILIARI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE
                                       PER IL CALCOLO DELLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE
                                                               Reg. 1408/71 : art. 68.2
                                                                Reg. 574/72 : art. 82
Da compilare a cura dell'istituzione designata del luogo di residenza dei familiari, per essere rimesso al disoccupato o trasmesso all'istituzione
competente.
  1        Disoccupato
  1.1      Cognome                                   Nomi                                                      Cognome da nubile
  1.2      Data di nascita                           Luogo di nascita                                          Cittadinanza
  2        Familiari
 Numero
                                                        Nomi
                                                                                Data di              Rapporto di                  Luogo di
                         Cognome
 d' ordine                                                                      nascita               parentela                  residenza
      1
      2
      3
      4
      5
      6
      7
      8
  3        Eventuale reddito dei familiari (natura ed importo mensile, ivi comprese le prestazioni sociali)
  Numero                                                                     Natura
  d' ordine                         Familiari                                  del                                         Importo
      ( 2)                                                                   reddito
  4        I familiari di cui ai numeri d' ordine seguenti erano a carico del disoccupato ali inizio della disoccupazione :
  4.1      II familiare , di cui ai numeri d ordine
                                               non può, per minorazione fisica o psichica, provvedere al suo mantenimento con il proprio
           lavoro (3).
  4.2      Le maggiorazioni per i familiari a carico di cui ai numeri d' ordine
           sono state corrisposte ad un'altra persona unitamente alle prestazioni di disoccupazione per il periodo
           dal                                                        al                           ;
  4.3      Indicazioni interessanti solamente le istituzioni del Regno Unito :
           A prescindere dal periodo di occupazione nel Regno Unito il disoccupato ed il coniuge
                 convivono .                                       non convivono .
  4.4      II presente attestato è valido per 12 mesi successivi alla data del rilascio.
                                                                                                                                                 *
                                                                                                                                                1
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     5         Istituzione che rilascia l' attestato
     5.1       Denominazione :
     5.2       Indirizzo (4 ):
     5.3       Timbro
                                                                                             5.4    Data :
                                                                                             5.5    Firma
     6         Dichiarazione del disoccupato (5 )
     6.1       II disoccupato di cui al quadro 1 dichiara che i suoi familiari indicati con i numeri
                                                  del quadro 2
                      sono                                                    non sono
               presi in considerazione per il calcolo delle prestazioni di disoccupazione dovute ad un'altra persona a norma della legislazione
               del Regno Unito.                                                              6.2    Data :
                                                                                             6.3    Firma del disoccupato
                                                                        AVVERTENZE
                   Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                           NOTE
(') Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
       IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 )   In tal caso, ripetere i numeri d'ordine indicati al riquadro 2 .
(3 )   Da compilare soltanto se il formulario è destinato ad un' istituzione belga, francese o del Regno Unito .
(4 )  Via, numero, codice postale, località, paese.
(5 )   Il disoccupato dovrà compilare l'attestato unicamente se quest'ultimo è rilasciato da una istituzione del Regno Unito.
2
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                       E 303/0                     (1 )
        ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE
                                                                   Reg. 1408/71 : art. 69
                                                     Reg. 574/72 : art. 26.2 ; art. 83.1 , 2e3 ; art. 97
  1      Disoccupata                                                                        Numero di matricola :
  1.1    Cognome                                       Nomi                                                         Cognome da nubile
  1 .2   Data di nascita                               Luogo di nascita                                             Cittadinanza
  2      II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/71
         a decorrere dalla data di iscrizione presso gli uffici di collocamento dello Stato in cui cerca lavoro.
  3      Egli può tuttavia beneficiare delle prestazioni dal                                                 purché si sia iscritto
         come persona in cerca di occupazione entro il                                                       agli uffici di collocamento ( 2) dello Stato
         in cui cerca lavoro.
  4      II disoccupato ha diritto alle prestazioni per una durata massima di                                                                   giorni
         ai sensi dell'articolo 69 del Reg . 1408/71 e, in ogni caso, non oltre il
  4.1    Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
               lunedi               martedì                mercoledì          giovedì             venerdì              sabato              domenica
  4.2    Importo giornaliero della prestazione :
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                    netto,
         e, dal
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                    netto.
  4.3    Importo settimanale delle prestazioni di disoccupazione :                                                                              netto.
 "5      L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1.e, ed art. 83.3 del Reg . 574/72):
  5.1    — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale ( 3) o inizi un'attività indipendente ;
  5.2    — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto
              precedente (in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno
              suindicato);
  5.3    — quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell' ufficio di collocamento;
• 5.4    — quando ili disoccupato rifiuti di . sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi (4 );
  5.5    — quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
  5.6    — quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 5);
  5.7    — quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro (in tal caso, le prestazioni vengono sospese, fintantoché il
              disoccupato non si iscriva nuovamente);
  5.8    — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell' ufficio di collocamento ;
  5.9    — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di
              redditi di cui al formulario E 302 . In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
  6      Istituzione che rilascia il formulario
  6.1    Denominazione :
  6.2    Indirizzo (6):
  6.3    Timbro
                                                                                              6.4     Data :
                                                                                              6.5     Firma
                                                                                                                                                        1
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 303/0
                                                                  AVVERTENZE
 L' istituzione competente dell' ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per
la parte che l'interessa ; l'istituzione stessa conserva per sé l'È 303/0 e consegna il resto della serie, compreso CE 303/5, al disoccu­
pato ; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all' istituzione competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccu­
pato è in cerca di lavoro.
                   Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                    -  NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria inoltre una domanda di prestazioni all' istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite
      l' ufficio di collocamento .
(3 ) A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni
      olandese , belga e del Regno Unito quando dura almeno un'intera giornata lavorativa.
(4 ) Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni , ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese .
(5 ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca
      o lussemburghese
(6 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                          Leggere te avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                         E 303/1                    (1
        ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE
                                                                    Reg. 1408/71 : art. 69
                                                    Reg. 574/72 : art. 26.2 ; art. 83.1 , 2 e 3 ; art. 97
Il presente formulario serve di base per l'erogazione delle prestazioni di disoccupazione da parte dell'istituzione del luogo in cui il disoccupato
cerca un'occupazione (Reg. 574/72, art. 83.1).
   1      Disoccupato                                                                        Numero di matricola :
   1.1    Cognome                                       Nomi                                                          Cognome da nubile
   1.2    Data di nascita                               Luogo di nascita                                              Cittadinanza
   2      II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/71
          a decorrere dalla data di iscrizione presso gli uffici di collocamento dello Stato in cui cerca lavoro.
   3      Egli può tuttavia beneficiare delle prestazioni dal                                                  purché si sia iscritto
          come persona in cerca di occupazione entro il                                                        agli uffici di collocamento ( 2) dello Stato
          in cui cerca lavoro .
   4      II disoccupato ha diritto alle prestazioni per una durata massima di                                                                    giorni
          ai sensi dell'articolo 69 del Reg . 1408/71 e , in ogni caso, non oltre il
   4.1    Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
                lunedì               martedì                mercoledì          giovedì               venerdì             sabato              domenica
   4.2    Importo giornaliero della prestazione :
                                      netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                     netto,
          e, dal
                                      netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                     netto.
   4.3    Importo settimanale delle prestazioni di disoccupazione :                                                                               netto.
   5      L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1.e, ed art. 83.3 del Reg. 574/72):
   5.1    — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (3) o inizi un'attività indipendente ;
   5.2    — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto
               precedente (in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno
               suindicato );
   5.3    — quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell' ufficio di collocamento ;
   5.4    — quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi (4);
   5.5    — quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
   5.6    — quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 5);
   5.7    — quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro (in tal caso, le prestazioni .vengono sospese, fintantoché il
               disoccupato non si iscriva nuovamente);
   5.8    — quando il disoccupato non sia o non sia più a .disposizione dell' ufficio di collocamento ;
   5.9    — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di
               redditi di cui al formulario E 302 . In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
   6      Istituzione che rilascia il formulario
   6.1    Denominazione :
   6.2    Indirizzo (6):
   6.3    Timbro
                                                                                                6.4     Data :
                                                                                                6.5     Firma
                                                                                                                                                         CD
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 303/1
                                                                 AVVERTENZE
L' istituzione competente dell' ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per
la parte che l'interessa ; l'istituzione stessa conserva per sé l' E 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l' E 303/5, al disoccu­
pato ; oppure, se del caso, trasmette I suddetti formulari all' istituzione competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccu­
pato è in cerca di lavoro.
                  Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                       NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
     IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria inoltre una domanda di prestazioni all' istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite
     l' ufficio di collocamento.
(3 ) A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni
     olandese, belga e del Regno Unito quando dura almeno un' intera giornata lavorativa .
(4 ) Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni , ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese .
(5 ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca
     o lussemburghese
(6 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
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 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                     E 303/2                    (1)
       ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE
                                                                  Reg. 1408/71 : art. 69
                                                   Reg. 574/72 : art. 26.2 ; art. 83.1 , 2 e 3 ; art. 97
Da inviare all'istituzione competente, per comunicarle l'avvenuta iscrizione del disoccupato e l'inizio dell'erogazione delle prestazioni
(Reg. 574/72 : art. 83.3).
  1      Disoccupato                                                                       Numero di matricola :
  1.1    Cognome                                      Nomi                                                        Cognome da nubile
  1.2    Data di nascita                              Luogo di nascita                                            Cittadinanza
  2      II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/ 71
         a decorrere dalla data di iscrizione presso gli uffici di collocamento dello Stato in cui cerca lavoro.
  3      Egli può tuttavia beneficiare delle prestazioni dal                                               purché si sia iscritto
         come persona in cerca di occupazione entro il                                                     agli uffici di collocamento ( 2) dello Stato
         in cui cerca lavoro .
  4      II disoccupato ha diritto alle prestazioni per una durata massima di                                                                giorni
         ai sensi dell'articolo 69 del Reg . 1408/71 e, in ogni caso, non oltre il
  4.1    Le prestaziòni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
               lunedì               martedì               mercoledì          giovedì               venerdì           sabato              domenica
  4.2    Importo giornaliero della prestazione :
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                 netto,
         e , dal
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                 netto.
  4.3    Importo settimanale delle prestazioni di disoccupazione :                                                                           netto.
  5      L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1.e, ed art. 83.3 del Reg. 574/72):
  5.1    — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (3) o inizi un'attività indipendente ; '
  5.2    — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto
              precedente (in tal caso , la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno
              suindicato);
  5.3    — quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell' ufficio di collocamento ;
  5.4    — quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi (4 );
  5.5    — quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
  5.6    — quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro (5);
  5.7    — quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro (in tal caso, le prestazioni vengono sospese, fintantoché il
              disoccupato non si iscriva nuovamente);
  5.8    — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell' ufficio di collocamento ;
  5.9    — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di
              redditi di cui al formulario E 302. In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari.
  6      Istituzione che rilascia il formulario
  6.1    Denominazione :
  6.2    Indirizzo (6):.
                                                                                                                                                     1
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     Da compilare a cura dell' istituzione del paese in cui il disoccupato cerca un'occupazione
     7          Certifichiamo
     7.1        che la persona summenzionata si è iscritta come disoccupato in cerca di occupazione il
     7.2        e beneficia delle prestazioni di disoccupazione dal
     8          Istituzione del paese in cui il disoccupato cerca un'occupazione
     8.1        Denominazione :
     8.2        Indirizzo (6 ):
     8.3        Timbro
                                                                                             8.4    Data :
                                                                                             8.5    Firma
                                                                     AVVERTENZE
 L' istituzione competente dell' ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/1 , E 303/2 , E 303/3, E 303/4 per
 la parte che l' interessa ; l' istituzione stessa conserva per sé l' E 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l' È 303/5, al disoccu­
 pato ; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all'istituzione competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccu­
 pato è in cerca di lavoro.
                   il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                        NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria inoltre una domanda di prestazioni all' istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite
      l' ufficio di collocamento .
(3) A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni
      olandese, belga e del Regno Unito quando dura almeno un' intera giornata lavorativa.
(4 ) Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni , ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese.
(5 ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca
      o lussemburghese .
(6 ) Via , numero, codice postale, località, paese .
 ©
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 303/3                      (1)
         ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE
                                                                      Reg. 1408/71 : art. 69
                                                       Reg. 574/72 : art. 26.2 ; art. 83.1 , 2 e 3 ; art. 97
Il presente formulario è destinato all'istituzione di assicurazione malattia del luogo in cui il disoccupato cerca un'occupazione (Reg. 574/72
art. 26.2).
   1        Disoccupato                                                                        Numero di matricola :
   1.1      Cognome                                       Nomi                                                       Cognome da nubile
   1.2      Data di nascita                               Luogo di nascita                                           Cittadinanza
   2        II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/71
            a decorrere dalla data di iscrizione presso gli uffici di collocamento dello Stato in cui cerca lavoro.
   3        Egli può tuttavia beneficiare delle prestazioni dal                                               purché si sia iscritto
            come persona in cerca di occupazione entro il'                                                    agli uffici di collocamento ( 2) dello Stato
            in cui cerca lavoro .
   4        II disoccupato ha diritto alle prestazioni per una durata massima di                                                                  giorni
            ai sensi dell'articolo 69 del Reg . 1408/71 e, in ogni caso , non oltre il
   4.1      Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
                  lunedì               martedì                mercoledì          giovedì              venerdì           sabato               domenica
   4.2      Importo giornaliero della prestazione :
                                        netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                  netto,
            e , dal
                                        netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                   netto.
   4.3      Importo settimanale delle prestazioni di disoccupazione :                                                                             netto.
   5        L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1.e, ed art. 83.3 del Reg . 574/72):
   5.1      — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (3) o inizi un'attività indipendente ;
   5.2      — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto
                 precedente (in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno
                 suindicato);
   5.3      — quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell' ufficio di collocamento ;
   5.4      — quando ili disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi (4 );
   5.5      — quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
   5.6      — quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro (5);
   5.7      — quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro (in tal caso, le prestazioni vengono sospese, fintantoché il
                 disoccupato non si iscriva nuovamente);
   5.8      — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell' ufficio di collocamento ;
   5.9      — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di
                 redditi di cui al formulario E 302 . In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
   6        Istituzione che rilascia il formulario
   6.1      Denominazione :
   6.2      Indirizzo (6):
                                                                                                                                                         1
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       Da compilare a cura dell'istituzione del paese in cui il disoccupato cerca un'occupazione e da allegare al formulario E 119
        7         Certifichiamo
        7.1       che la persona summenzionata si è iscritta come disoccupato in cerca di occupazione il
        7.2       e beneficia delle prestazioni di disoccupazione dal
       8          Istituzione del paese in cui il disoccupato cerca un'occupazione
       8.1        Denominazione :
       8.2        Indirizzo (6 ):
       8.3        Timbro
                                                                                              8.4   Data :
                                                                                              8.5   Firma
                                                                        AVVERTENZE
    L'istituzione competente dell'ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per
    la parte che l'interessa ; l'istituzione stessa conserva per sé l'È 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l'È 303/s', al disoccu­
   pato ; oppure, se del caso, trasmette I suddetti formulari all'istituzione competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccu­
   pato è in cerca di lavoro.
                     Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando Cinicamente le apposite linee punteggiate
                                                                          NOTE
   (1 ) Sigla del paese cui appartiene l' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
         IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
  (2) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria inoltre una domanda di prestazioni all'istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite
        l' ufficio di collocamento.
  (3) A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni
        olandese, belga e del Regno Unito quando dura almeno un'intera giornata lavorativa.
  (4 ) Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni , ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese .
  (5) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca
        o lussemburghese
1 (6 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
 2
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                         Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 303/4                      (1
         ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE
                                                                      Reg. 1408/71 ; art. 69
                                                      Reg. 574/72 : art. 26.2 ; art. 83.1 , 2 e 3 ; art. 97
II presente formulario dev'essere rinviato all'istituzione competente per informazione e/o per il rimborso delle prestazioni di disoccupazione
erogate a suo carico (Reg. 574/72, art. 97).
   1       Disoccupato                                                                        Numero di matricola :
   1.1     Cognome                                       Nomi                                                        Cognome da nubile
   1 .2    Data di nascita                               Luogo di nascita                               '            Cittadinanza
   2       II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/71
           a decorrere dalla data di iscrizione presso gli uffici di collocamento dello Stato in cui cerca lavoro.
   3       Egli può tuttavia beneficiare delle prestazioni dal                                                purché si sia iscritto
           come persona in cerca di occupazione entro il                                                      agli uffici di collocamento (2) dello Stato
           in cui cerca lavoro.
   4       II disoccupato ha diritto alle prestazioni per una durata massima di                                                                   giorni
           ai sensi dell'articolo 69 del Reg. 1408/71 e, in ogni caso, non oltre il
   4.1     Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
                 lunedì               martedì                mercoledì           giovedì              venerdì           sabato               domenica
   4.2     Importo giornaliero della prestazione :
                                       netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                   netto,
           e , dal
                                       netto, di cui maggiorazione familiare :                                                                   netto.
   4.3     Importo settimanale delle prestazioni di disoccupazione :                                              '                              netto.
   5       L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1.e, ed art. 83.3 del Reg. 574/72):
   5.1   . — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (3 ) o inizi un'attività indipendente ;
   5.2     — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto
                precedente (in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno
                suindicato);
   5.3     — quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell' ufficio di collocamento ;
   5.4     — quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi (4);
   5.5     — quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
   5.6     — quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro (5);
   5.7     — quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro (in tal caso, le prestazioni vengono sospese , fintantoché il
                disoccupato non si iscriva nuovamente);
   5.8     — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell' ufficio di collocamento;
   5.9     — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di
                redditi di cui al formulario E 302 . In tal caso , le prestazioni devono essere erogate , previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
   6       Istituzione che rilascia il formulario
   6.1     Denominazione :
   6.2     Indirizzo (6):
                                                                                                                                                         1
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     Da compilare dall ' istituzione del paese in cui il disoccupato cerca una occupazione
     7        In base al presente attestato sono stati erogati al disoccupato i seguenti importi :
             Periodo cui si                                                                 Importo                   Importo             Importo totale .
                                         Numero di      Data in cui
                 riferisce                                                               giornaliero in            giornaliero in           pagato in
                                           giornate       è stato         Cambio
             il pagamento                 indenniz­     disposto il      applicato
                                             zate      pagamento
          dal                  al                                                                      ( 7)                      ( 8)                  ( 8)
           1                   2               3              4              5                  6                        7                      8
                                                                                                                           Totale :
 Motivo della sospensione dei pagamenti
     8        Istituzione del paese in cui il disoccupato cerca un'occupazione
     8.1      Denominazione :
     8.2      Indirizzo ( 6 ):
     8.3     Timbro
                                                                                            8.4     Data :
                                                                                            8.5     Firma
                                                                      AVVERTENZE
 L' istituzione competente dell' ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per
la parte che l' interessa ; l' istituzione stessa conserva per sé l' E 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l' E 303/5, al disoccu­
pato ; oppure se del caso, trasmette i suddetti formulari all' istituzione competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato
è in cerca di lavoro.
                 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                          NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria un' ulteriore iscrizione (domanda di prestazioni) presso l' istituzione per l' assicurazione contro la disoc­
      cupazione tramite l' ufficio di collocamento.
(3 )  A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni
      olandese, belga e del Regno Unito quando dura almeno un' intera giornata lavorativa.
(4 )  Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni , ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese.
(5 )  Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca o
      lussemburghese.
(6 )  Via, numero, codice postale, località, paese.
(*)   Valuta dello Stato che rilascia l' E 303 .
(8 )  Valuta dello Stato in cui il disoccupato cerca lavoro .
2
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  Regolamenti di sicurezza sociale                                                                                                 E 303/5
                                                                 Istruzioni per il disoccupato
                                    che desidera recarsi in un altro Stato membro per cercarvi un'occupazione
 Prima della partenza,
 l' interessato dovrà accertarsi di poter usufruire delle prestazioni dell' assicurazione malattia e maternità, per sé e per i propri familiari , anche du­
 rante il periodo in cui cerca un lavoro.
 L' interessato dovrà pertanto presentarsi alla sede dell' istituto previdenziale presso il quale è o è stato assicurato da ultimo. Presentando il formu­
lario E 303 , rilasciato dall'ente per l'assicurazione contro la disoccupazione, l' ente di assicurazione malattia e maternità gli rilascia una dichiara­
zione sul formulario « E 1 1 9 ». In caso di malattia e maternità tale dichiarazipne dovrà essere esibita all'istituto previdenziale del paese in cui l'in­
teressato cerca un'occupazione.
Appena arrivato
nella località dove cerca un'occupazione, l' interessato dovrà presentarsi immediatamente all' Ufficio di collocamento (1 ) ; in Italia e nei Paesi Bassi
presenterà anche domanda intesa ad ottenere l' indennità di disoccupazione agli uffici incaricati dell'erogazione di tali, prestazioni (1 ), allegando gli
esemplari del formulario E 303 in suo possesso ad eccezione dell' E 303/5, che conserva.
 Nel formulario E 303 è indicata la data entro la quale l' interessato dovrà presentarsi , se desidera riscuotere l' indennità di disoccupazione , sin da
quando ha cessato di essere a disposizione, come disoccupato in cerca di occupazione , dell' ufficio di collocamento del paese che ha lasciato.
Durante la ricerca di occupazione,
l' assicurato è soggetto al controllo dell' Ufficio di collocamento e dell'ente per l'assicurazione contro la disoccupazione , come i disoccupati del
paese stesso . Tutte le variazioni che possono modificare ildiritto alle indennità di disoccupazione debbono essere notificate agli stessi uffici cui è
stato presentato il formulario E 303; lo stesso dicasi per un periodo di inabilità al lavoro .
Qualora una variazione della situazione possa comportare un aumento delle prestazioni (ad esempio matrimonio o nascita di un figlio), il lavora­
tore interessato può darne direttamente notizia all'ente per l'assicurazione contro la disoccupazione che ha rilasciato il formulario E 303 , corre­
dandola dei relativi documenti .
L'interessato che rientri nel paese dell' ultima occupazione prima della scadenza del periodo indicato al punto 4 del formulario E 303 , può conti­
nuare a beneficiare delle indennità di disoccupazione alle condizioni in vigore in tale paese. Occorre tuttavia che l'ufficio di collocamento e l'ente
per l' assicurazione contro la disoccupazione del paese dell' ultima occupazione siano a conoscenza dei periodi in cui le prestazioni di disoccupa­
zione sono state erogate nel paese in cui l' interessato si è recato per trovarvi lavoro. Pertanto prima del rientro nel paese dell' ultima occupazione ,
l'interessato deve munirsi presso l' ufficio di collocamento dell' attestato che trovasi a retro del presente formulario, che indica le prestazioni even­
tualmente percepite nel paese in cui si è cercato un lavoro. Ove non avesse percepito in tutto o in parte tali prestazioni , l' interessato potrà dele­
gare una persona di sua fiducia a riscuotere le somme dovutegli . Questa possibilità di delega non è ammessa per le indennità del Regno Unito
nè sul territorio del Regno Unito.
Il rientro dell' interessato nel paese dell' ultima occupazione dopo la scadenza del periodo indicato al punto 4 del formulario E 303 di cui è in pos­
sesso, potrebbe comportare la decadenza di qualsiasi diritto alle prestazioni in questione .
Tuttavia, qualora il ritardo nel rientro sia dovuto a circostanze eccezionali , l'ente che ha rilasciato il formulario E 303 può decidere di reintegrare
l' interessato, al suo rientro, nel diritto alle prestazioni .
(1 ) Gli uffici sono in :
       Belgio: gli uffici locali dell' « Office national de l'emploi » (Ufficio nazionale del lavoro) ;
       Danimarca : il locale « Arbejdsformidlingskontor » (Ufficio di collocamento) ;
       Germania : l'« Arbeilsamt » (Ufficio del lavoro) ;
       Francia : la locale « Agence locale de l'emploi » ( Ufficio del lavoro) ;
       Irlanda : il più vicino « Locai office of the Department of social Welfare » ( Ufficio locale del Ministero della previdenza sociale) ;
       Italia : l' Ufficio di collocamento e la sede provinciale dell' INPS ;
       Lussemburgo: l'Administration de l'emploi (Ufficio del lavoro) ;
       Paesi Bassi : il « Gewestelijk Arbeidsbureau » (Ufficio regionale del lavoro), l' Ufficio distrettuale del « Gemeenschappelijk Administratiekan­
     . toor » ( Ufficio amministrativo comune) ;
       Regno Unito : il locale « Employment exchange » ( Ufficio di collocamento).
                                                                                                                                                        ©
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Da compilare a cura dell'ufficio di collocamento del paese in cui il disoccupato cerca lavoro
  1    Disoccupato
  1.1  Cognome                                    Nomi                                                Cognome da nubile
  1.2  Data di nascita :
  2    E 303 del                                       rilasciato dall' istituzione
  2.1  (denominazione)
  2.2  (indirizzo )                                :
  3    In base al succitato E 303 ,
  3.1  le prestazioni di disoccupazione sono state erogate per i periodi
       dal                              al                              n . giorni
  3.2  le prestazioni di disoccupazione non sono state erogate per i periodi
       dal                              al                              n . giorni
       per i seguenti motivi ( per es .: scadenza del periodo ; riassunzione ; malattia ; rientro in
                                          ecc .):
 4     Ufficio di collocamento del paese in cui il disoccupato cerca lavoro
 4.1   Denominazione :
 4.2   Indirizzo :
 4.3  Timbro
                                                                                      4.4      Data :
                                                                                      4.5      Firma
2
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                   E 401
ATTESTATO CONCERNENTE LA COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI
                                                                     FAMILIARI
                                                        Reg. 1408/71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                                         Reg. 574/72 : art. 86.2 ; art. 88
Allegare il presente formulario ad una domanda da inviare all'istituzione competente per le prestazioni familiari.
   1      Lavoratore
   1.1    Cognome                                Nomi                                                       Cognome da nubile
   1.2 "  Luogo di nascita                       Data di nascita                     Sesso                  Cittadinanza
   1.3    Stato . civile                           celibe                       coniugato                    vedovo
                                                   divorziato                   separato
   1.4    Indirizzo nel paese di residenza dei familiari ( 2):
  2       Coniuge
  2.1     Cognome -                              Nomi                                                       Cognome da nubile
  2.2     Luogo di nascita                       Data di nascita                     Sesso                  Cittadinanza
  2.3     Professione :
  2.4     Indirizzo ( 2 ):
  3       Familiari diversi dal coniuge
                                                               Data di
                                                                             Rapporto di            Luogo di
         Cognome                       Nomi                                    parentela           residenza                  Professione
                                                               nascita
                                                                                   (3)                 ( 4)
     1.
     2.
     3.
     4.
     5.
     6.
     7.
     8.
     9.
  10.
  3.1     Osservazioni :
  4       Informazioni ad uso esclusivo delle istituzioni danesi
  4.1     Persona che esercita la patria potestà
  4.2     I fondi pubblici                                                       provvedono            non provvedono
          al mantenimento dei figli.
  4.3     La madre dei figli                                                     è                     non è deceduta ,
          In caso affermativo : data di morte .
  4.4     La madre o il padre dei figli                                          beneficia             non beneficia
          di una pensione di vecchiaia o invalidità .
                                                                                                                                          1
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               Attestato dell' ufficio anagrafico, dell'autorità o dell'amministrazione competente in materia di stato
     5
               civile ( 5 )
               La veridicità delle informazioni di cui sopra è stata confermata sulla base di documenti ufficiali in nostro possesso .
     5.1       Denominazione ed indirizzo dell' ufficio ( 2 ):
     5.2       Timbro
                                                                                                5.3     Data :
                                                                                                5.4     Firma
     6         Denominazione ed indirizzo dell' istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari
     6.1       Denominazione :
     6.2       Indirizzo ( 2):
     6.3       Riferimento della pratica n .:
                                                                         AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso deve essere
                                                 compilato nella lingua dell'organismo designato al quadro 5
                                                                              NOTE
 (1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; IRL = Irlanda ;
        I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
 (2 ) Via, numero, codice postale , località, paese .
(3 ) Indicare il rapporto di parentela di ciascun familiare con il lavoratore mediante le seguenti abbreviazioni :
       A = figlio legittimo
       B = figlio legittimato
       C = figlio adottivo
       D = figlio naturale (quando la dichiarazione è compilata per un lavoratore di sesso maschile, si menzionino i figli naturali soltanto se ne è
               stata ufficialmente riconosciuta la paternità o l'obbligo alla corresponsione degli alimenti da parte del lavoratore stesso)
       E = figlio del coniuge che fa parte del nucleo familiare del lavoratore
       F = nipoti , fratelli e sorelle che l' interessato ha accolto nel nucleo familiare
       G = altri figli che fanno parte del nucleo familiare allo stesso titolo dei figli del lavoratore (minore assistito)
                Gli altri rapporti di parentela (ad esempio : nonno) devono essere scritti per esteso. Se un figlio è coniugato, lo si indichi al punto 3.1
                « Osservazioni ».
(4 ) Qualora il recapito di uno dei figli non fosse quello indicato alla voce 2.4 , indicarne l'indirizzo nel seguente quadro :
            Cognome e nomi :
            Indirizzo (2 ) :
(5 ) In Francia, il municipio o la « Caisse d'allocations familiales » (cassa assegni familiari).
       In Irlanda, il « Department of Social Welfare » (Ministero della previdenza sociale), Dublino .
       Nel Regno Unito, il « Department of Health and Social Security - Overseas Branch » (Ministero della sanità e dei servizi sociali - Servizio
      internazionale), Newcaslte-upon-Tyne o il « Ministry of Health and Social Services - Overseas Branch » (Ministero della sanità e dei servizi
      sociali - Servizio internazionale), Belfast, secondo i casi .
©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                    E 402                  (1 )
        CERTIFICATO DI PROSEGUIMENTO DEGLI STUDI PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI FAMILIARI
                                                        Reg. 1408/71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                                           Reg. 574/72 : art. 86 ; art. 88
A. Domanda di attestato
Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari ; se è destinato ad una istituzione belga, si
alleghi un formulario « E 402 allegato ».
   1
          Lavoratore che fa richiesta di prestazioni familiari o persona che li rivendica ad altro titolo
   1.1    Cognome                                  Nomi                                                       Cognome da nubile
   1.2    Luogo di nascita                         Data di nascita                    Sesso                   Cittadinanza
   1.3    Indirizzo ( 2):
  2       Dati concernenti l'allievo o lo studente
   2.1    Cognome                                  Nomi                                                       Cognome da nubile
  2.2     Luogo di nascita                              Data di nascita                                 Sesso
  2.3     Indirizzo ( 2 ):
   3      Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari
   3.1    Denominazione :
   3.2    Indirizzo ( 2 ):
   3.3    Riferimento della pratica, n .
   3.4    Timbro
                                                                                           3.5   Data :
                                                                                           3.6   Firma
                                                                                                                                                1
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 402
 B. Attestato
 Da compilare dall'istituto (scuola o istituto d'insegnamento superiore o universitario) ed inviare all'istituzione menzionata al quadro 3.
    4
    4.1      La persona di cui al quadro 2 frequenta il seguente istituto di insegnamento
             a decorrere dal
    4.2      Tipo di scuola (3 )
    4.3      Si presume che gli studi presso detto istituto si protrarranno fino
             al
    4.4      L'insegnamento comporta                                                                          ore di corso settimanali.
             Tali ore sono ripartite in                                                                       mezze giornate (4 ).
    5        Scuola o istituto di insegnamento superiore o universitario
    5.1      Denominazione :
    5.2      Indirizzo ( 2):
    5.3      Timbro
                                                                                              5.4   Data :
                                                                                              5.5   Firma
                                                                       AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate e nella lingua
                                                              dell' istituto di cui al quadro 5
                                                                            NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
P ) Indicare se si tratta di una scuola pubblica, privata o comunque sotto il controllo dello Stato. Da compilare esclusivamente quando l' istituzione
      di cui al quadro 3 , è un' istituzione del Regno Unito.
(4 ) Da compilare se il formulario è destinato ad una istituzione belga, indicando il numero delle mezze giornate qualora trattasi d' insegnamento
      scolastico elementare o medio .
 2
 ---pagebreak---                                                                                              Istruzioni e note a pagina 2 del formulario E 402
                                                                                                         E 402 Allegato                         (1 )
Da compilare se la richiesta di prestationi familiari deve essere presentata ad un'istituzione belga.
  1     Insegnamento impartito nell' istituto (che non sia d' insegnamento superiore od universitario)
  1.1  Su quante mezze giornate settimanali sono suddivisi i corsi?
       mezze giornate                                                         ore
  1 .2 I corsi                                   sono impartiti               non ono impartiti prima delle ore 19.
  1 .3  L'allievo                                segue regolarmente           non segue regolarmente i corsi .
       In caso negativo, si indichi il numero di giorni di assenza ed il     motivo :
  1.4   I corsi summenzionati al punto 1 ,
        (a)         includono                                         non includono
              le ore di tirocinio richieste per conseguire un diploma ufficiale .
              In caso affermativo, indicare le retribuzioni o le indennità mensili nette percepite :
        (b)         includono                                         non includono
              le ore di esercizi pratici impartite nell' istituto.
              In caso affermativo, si indichi il numero di ore settimanali :
       (c)          includono                                          non includono
              il tempo dedicato allo studio nell' istituto .
              In caso affermativo, si indichi il numero di ore settimanali :
 1 .5  Natura dell' insegnamento :
              Formazione generale                                     Insegnamento tecnico                               Insegnamento artistico
 1 .6  II programma d' insegnamento
              è                                                       non è                     riconosciuto dallo Stato
              corrisponde                                             non corrisponde          ad un programma riconosciuto dallo Stato.
 i .7  Indicare i periodi di vacanza:
       —      Vacanze di Natale :            dal                                      al
       —      Vacanze di Pasqua:             dal                                      al
       —      Vacanze estive :               dal                                      al
 2     Dati relativi all' insegnamento impartito nell istituto superiore od universitario
 2.1          Si tratta                                               Non si tratta       di un programma di studi a tempo completo.
 2.2   I corsi seguiti                                                permettono                                         non permettono
       di conseguire un titolo accademico od un diploma.
 2.3   I corsi di cui alla voce 2.2
              comprendono                                             non comprendono
       le ore di tirocinio richieste per conseguire un titolo accademico o un diploma.
       In caso affermativo, indicare le retribuzioni o le indennità mensili nette percepite :
 2.4   Lo studente                                                    prepara                                            non     prepara     una     tesi
       In caso affermativo, si indichi :
       —      da quando :
       — quando dovrà presentare la tesi di cui sopra :
 2.5   Indicare i periodi di vacanza :
       —      Vacanze di Natale :            dal                                      al
       —      Vacanze di Pasqua :            dal                                      al
       —      Vacanze estive :               dal                                      al
 3     Scuola o istituto d' insegnamento superiore od universitario
 3.1   Denominazione :
 3.2   Indirizzo (2):
 3.3   Timbro
                                                                                         3.4      Data:
                                                                                         3.5      Firma
                                                                                                                                                        I
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                  Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                  E 403                  H
      CERTIFICATO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI FAMILIARI
                                                     Reg. 1408/71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                                       Reg. 574/72 : art. 86 ; art. 88
A. Domanda di attestato
Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari.
  1     Lavoratore che fa richiesta di prestazioni familiari o persona che le rivendica ad altro titolo
  1.1   Cognome                                 Nomi                                                        Cognome da nubile
  1.2   Luogo di nascita                        Data di nascita                     Sesso                   Cittadinanza
  1.3   Indirizzo nel paese di residenza dell'apprendista ( 2):
  2     Apprendista
  21    Cognome                                 Nomi                                                        Cognome da nubile
  22    Luogo di nascita                              Data di nascita                                 Sesso
  2.3   Indirizzo ( 2):
  3     Istituto competente per la concessione delle prestazioni familiari
  3.1   Denominazione :
  3.2   Indirizzo (2 ):
  3.3    umbro
                                                                                        3.4   Data :
                                                                                        3.5   Firma
                                                                                                                                           1
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 403
B. Attestato
Da compilare dall'imprenditore o dall'incaricato dell'addestramento professionale e da inviare all'organismo incaricato del controllo
dell'addestramento stesso che lo trasmetterà all'istituzione di cui al riquadro 3.
  4      Informazioni relative all'addestramento professionale
  4.1    L'apprendista, indicato alla pagina precedente, ci è stato affidato
         dal
         per essere formato nella professione di
  4.2    L'addestramento professionale di :                               giorni settimanali                    ore settimanali
         si protrarrà fino al :
  4.3    L'apprendista
               riceve
                    un' indennità di addestramento o un salario       netto                                       lordo      pari a :
                          settimanale                                 mensile
                    altre prestazioni ( 3)
                          alloggio                                    pensione completa                           mezza pensione
                          mance                                                pasti al giorno                    altre (4 )
         dal                                          al                                      pari a :
               non riceve
                    un' indennità di addestramento o un salario                               altre prestazioni
  4.4    Luogo in cui lavora :
  4.5    Nome della persona, dell' impresa o dell' istituto incaricato dell'addestramento :
  4.6    Indirizzo ( 2):
  4.7    Timbro
                                                                                        4.8     Data :
                                                                                        4.9     Firma
  5      Visto dell'organismo incaricato del controllo dell'addestramento (5)
  5.1    Denominazione :
  5.2    Indirizzo ( 2):
  5.3    Timbro
                                                                                        5.4    Data :
                                                                                        5.5    Firma
2
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 403
                                                                    AVVERTENZE
Il presente formulario deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indica­
                           zione. Il modulo deve essere compilato nella lingua dell'organismo indicato al quadro 5
                                                                        NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
     IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
(3 ) Se il formulario è destinato ad un' istituzione del Regno Unito suddividere l' importo delle seguenti prestazioni :
        Alloggio ;                                                                        Altre prestazioni :
        Pensione completa :
        Mezza pensione :
        Mance :
        Pasti :
(4) Eventualmente precisare quali sono le suddette « altre prestazioni » nel quadro seguente :
(5) Il presente quadro va compilato :
     in Irlanda, dal « Department of Social Welfare » (Ministero della previdenza sociale) Dublino, qualora non spetti all' Industriai Training Autho­
     rity ; nel Regno Unito, dal « Department of Health and Social Security, Overseas Group » (Ministero della sanità e della sicurezza sociale ,
     Servizio internazionale) Newcastle-upon-Tyne oppure dal « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » (Ministero della sanità
     e della sicurezza sociale, Servizio internazionale), Belfast, secondo i casi
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                E 404
                         CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI FAMILIARI
                                                     Reg. 1408/71 : art. 73.1 e 3 ; art. 74.1
                                                          Rea. 574/72 : art. 86 ; art. 88
A. Domanda
Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari.
  1     Lavoratore che fa richiesta di prestazioni familiari o persona che le rivendica ad altro titolo
  1.1   Cognome                                   Nomi                                                    Cognome da nubile
  1.2   Luogo di nascita                          Data di nascita                    Sesso                Cittadinanza
  1.3   Indirizzo ( 2 ):
  2     Persona per la quale si rilascia il certificato medico
  2.1   Cognome                                   Nomi                                                    Cognome da nubile
  2.2   Luogo di nascita                                       Data di nascita                            Sesso
  2.3   Indirizzo ( 2 ):
  3     Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari
  3.1   Denominazione :
  3.2   Indirizzo ( 2 ):
  3.3   Timbro
                                                                                          3.4 Data :
                                                                                          3.5 Firma
                                                                                                                                       1
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 B. Certificato
 Da compilare dal medico incaricato dall'organismo di collegamento del paese di residenza (3) della persona esaminata per la quale si
 rilascia il certificato e da inviare all'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari di cui al riquadro 3.
    4
    4.1      a)   Le facoltà fisiche e psichiche della persona esaminata
                        sono                                       non sono diminuite .
                  In caso affermativo, si indichi la percentuale della diminuzione :                                       %
             b)   La suddetta persona                              è in grado di guadagnarsi la vita
                                                                   non è in grado di guadagnarsi la vita in seguito a difetto fisico
                                                                   o psichico.
             c)   La persona esaminata                             è                 non è      casalinga
                  In caso affermativo,                             è                 non è      in grado di occuparsi delle faccende domestiche.
             d)   Eventuali osservazioni :
             e)   Descrizione dello stato della persona esaminata :
    4.2      Data d' inizio di detta infermità o malattia (fornire dati quanto mai precisi):
    4.3      Durata probabile :
    4.4     a) Un nuovo esame                                              è                           non è   necessario
             b) In caso affermativo, data dell'esame :
    5
    5.1     Cognome e nome del medico :
    5.2     Indirizzo ( 2):
                                                                                             5.3     Data :
                                                                                             5.4     Firma
                                                                      AVVERTENZE
Il presente formulario deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate, nella lingua del
                                                             medico che redige il certificato
                                                                           NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese .
(3 ) Oppure dal medico della Cassa designata dall'organismo di collegamento.
©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                      Leggere le avvertenze a pagina 2
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                       E 405                   (1)
 PRESTAZIONI O ASSEGNI FAMILIARI IN CASO DI OCCUPAZIONI SUCCESSIVE IN PIÙ STATI MEMBRI TRA LE
                           SCADENZE DI PAGAMENTO PREVISTE DALLA LEGISLAZIONE DI TALI STATI
                                                             Reg. 1408/71 : art. 12 ; art. 72
                                                          Reg. 574/72 : art. 10.2 ; art. 85.2 e 3
Il presente attestato è rilasciato a richiesta dell'interessato. L'istituzione competente, se del caso, si rivolge per ottenerlo all'istituzione da cui
dipendeva il lavoratore in precedenza.
A. Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni o assegni familiari, dalla quale dipende il lavoratore.
   1      Lavoratore
   1.1    Cognome                                     Nomi                                                       Cognome da nubile
   1.2    Luogo di nascita                            Data di nascita                     Sesso                  Cittadinanza
   1.3    Stato civile                                 celibe                       coniugato                     vedovo
                                                       divorziato                   separato
   1.4    Indirizzo ( 2 ):
   2      Persona che deve ricevere le prestazioni o assegni familiari
   2.1    Cognome                                     Nomi                                                       Cognome da nubile
   2.2    Luogo di nascita                            Data di nascita                     Sesso                  Cittadinanza
   2.3    Indirizzo (2 ):
   3      Istituzione da cui dipendeva il lavoratore in precedenza
   3.1    Denominazione :
   3.2    Indirizzo (2 ):
   4      Istituzione del luogo di residenza dei familiari
   4.1    Denominazione :
   4.2    Indirizzo ( 2 ):
   5      Istituzione da cui dipende attualmente il lavoratore
   5.1    Denominazione :
   5.2    Indirizzo ( 2 ):
   5.3    Riferimento della pratica : n .
   5.4    Timbro
                                                                                             5.5  Data :
                                                                                             5.6  Firma
                                                                                                                                                    1
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 405
 B.    Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni o assegni familiari da cui dipendeva il
       lavoratore in precedenza .
    6
    6.1      Si certifica che il lavoratore di cui al quadro 1
    6.2      ha compiuto                  giornate di lavoro, dai                                                   al
    6.3      in (3)
    6.4            Ha diritto                                Non ha diritto   a prestazioni o assegni familiari .
    6.5      Gli sono state corrisposte prestazioni o assegni familiari
             dal                                             al
    7        Istituzione da cui dipendeva il lavoratore in precedenza
    7.1      Denominazione :
    7.2      Indirizzo ( 2);
    7.3     Timbro
                                                                                             7.4   Data :
                                                                                             7.5   Firma
                                                                        AVVERTENZE
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                            NOTE
(1) Sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
     IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito.
(2 ) Via , numero, codice postale, località, paese .
(3 ) Stato nel quale il lavoratore ha svolto l' attività in questione .
2
 ---pagebreak---          COMUNITÀ EUROPEE                                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                      E 406            F     (1 )
DOMANDA DI ASSEGNI FAMILIARI PER UN LAVORATORE SOGGETTO ALLA LEGISLAZIONE FRANCESE, LA CUI
                                FAMIGLIA RISIEDE IN UNO STATO MEMBRO DIVERSO DALLA FRANCIA
                                                     Reg. 1408/71 : art. 73.2 ; art. 75.2.b ; art. 76
                                                                Rea. 574/72 : art. 87.1
La presente domanda, redatta in duplice copia, in triplice copia se i familiari risiedono in Italia (2), va trasmessa dal lavoratore direttamente
all'istituzione francese per gli assegni familiari, dalla quale dipende per la sua attività.
   1         Lavoratore
   1.1       Cognome                                 Nomi                                                       Cognome da nubile
   1.2       Luogo di nascita                        Data di nascita                    Sesso                   Cittadinanza
   1.3       Indirizzo in Francia ( 3):
   1.4       Attività professionale ( 4 ):
   1.5       Data di entrata in Francia :
   2         Persona che deve riscuotere gli assegni familiari
             Dichiaro che la persona sottoindicata provvede al mantenimento dei miei familiari e chiedo che alla medesima siano corrisposti
             gli assegni familiari.
   2.1       Cognome                                 Nomi                                                       Cognome da nubile
   2.2       Luogo di nascita                        Data di nascita                    Sesso                   Cittadinanza
   23        Rapporto di parentela con il lavoratore :
   2.4       Denominazione se si tratta di persona giuridica :
   2.5       Indirizzo ( 3 ):
                                                                                             2.6     Data :
                                                                                             2.7     Firma
   2.8       Denominazione ed indirizzo dell' istituzione che deve erogare gli assegni familiari alla famiglia nel luogo in cui essa
             risiede ( 3 ):
                                                                                                                                                  1
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 406          F
  3          Familiari a carico
  3.1       Cognome                                    3.2    Nomi                                             3.3   Data di nascita
             1)
            2)
            3)
            4)
            5)
            6)
            7)
            8)
            9)
  3.4       Rapporto di parentela                      3.5    Luogo di residenza           3.6     Osservazioni
             1 ) ( 5)
            2)
            3)
            4) .....
            5)
            6) .....
            7)
            8)
            9)
  3.7       Dichiaro che i familiari sopraindicati sono a mio carico e non hanno diritto ad assegni familiari dovuti per un'attività
            professionale in forza della legislazione del paese in cui risiedono.
                                                                                           3.8    Data :
                                                                                           3.9    Firma
 4          (6 ) Eventuale reddito dei familiari ( natura ed importo mensile, incluse le prestazioni sociali)
 Nn . d'ordine
                                     Familiari                                 Natura del reddito                          Importo
       (5)
  5
  5.1      Ove abbiate espletato un'attività dipendente in un altro Stato membro durante il mese del vostro arrivo in Francia e non sia
           stato ancora compilato un formulario E 405, indicate :
  5.2      il periodo di occupazione :
 5.3       la denominazione e l'indirizzo (3 ) dell'istituzione competente in materia di assegni familiari da cui dipendete :
 5.4       il vostro numero di matricola presso la suddetta istituzione :
                                                                                          5.5     Data :
                                                                                          5.6     Firma
2
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 406            F
     6       Attestato del datore di lavoro
     6.1      Nome o ragione sociale :
     6.2      Ramo di attività ( 7 ):
     6.3      Indirizzo ( 3):
     6.4      Inizio déll'attività :
    6.5       II lavoratore                               è                           non è titolare di un contratto di lavoro stagionale.
    6.6       In caso affermativo, durata del contratto :
                                                                                               6.7     Data :
                                                                                               6.8     Firma
                                                                          AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso comporta
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                                                                             indicazione
Istruzioni per rassicurato
Il lavoratore soggetto alla legislazione francese ed il disoccupato che beneficia di prestazioni di disoccupazione a carico della Francia hanno
diritto per i familiari, che risiedono in uno Stato membro diverso dalla Francia, agli assegni familiari previsti dalla legislazione del paese in cui
risiedono i suddetti familiari. Detti assegni sono corrisposti dall'istituzione del luogo di residenza dei familiari sulla base dell'attestato E 407 rila­
sciato dall'istituzione francese competente per gli assegni familiari.
                                                                                NOTE
(1 )   Sigla del paese alla cui legislazione è soggetto il lavoratore : F = Francia.
(2 )   Per le istituzioni italiane si alleghi all' È 407 copia dell' E 406 .
(3 )   Via, numero, codice postale , località, paese .
(4 )   Per le istituzioni italiane indicare se trattasi di operai o impiegati .
(5)    Indicare accanto a ciascuno di questi numeri d'ordine i dati relativi alla persona che corrisponde allo stesso numero d'ordine di cui al
       punto 3.1 .
(6 ) Da compilare unicamente se i familiari risiedono in Italia.
f7 ) Lavoratori, dipendenti dell'industria e del commercio, delle professioni liberali (dirigenti, impiegati , operai), giornalisti professionisti dipendenti
       delle compagnie di assicurazione, dipendenti degli istituti di credito dipendenti delle attività artigianali e agricole .
 ---pagebreak---          COMUNITÀ EUROPEE                                                                                                Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                   E 407             F       (1 )
ATTESTATO DEI PERIODI DI OCCUPAZIONE 0 DI DISOCCUPAZIONE INDENNIZZATI IN FRANCIA PER LA CONCES­
SIONE DEGLI ASSEGNI FAMILIARI Al FAMILIARI DI UN LAVORATORE O DI UN DISOCCUPATO, CHE RISIEDONO IN
                                                UNO STATO MEMBRO DIVERSO DALLA FRANCIA
                                                                   Reg. 1408/71 : art. 73.2 ; art. 74.2
                                                             Reg. 574/72 : art. 87.1,2,3, 4 e 5 ; art. 89.1
II presente attestato è rilasciato dall'istituzione francese competente per qli asseani familiari al lavoratore o al disoccupato oppure, se del caso,
all'istituzione del luogo di residenza dei familiari. Il lavoratore o il disoccupato invia l'attestato ai suoi familiari, affinché questi ultimi lo presentino
all'istituzione del loro luogo di residenza. Ove i familiari risiedano in Irlanda o nel Regno Unito, si invii direttamente l'attestato all'istituzione di
questi paesi competenti per il luogo di residenza dei familiari. Con le riserve sottoindicate e salvo eventuale annullamento, è valido tre mesi,
quando si tratta di un lavoratore permanente, e per la durata del contratto, quando si tratta invece di un lavoratore stagionale.
   1               Lavoratore                     Lavoratore stagionale            Disoccupato                  N. d' identificazione :
   1.1       Cognome                                      Nomi                                                                Cognome da nubile
   1.2       Luogo di nascita                             Data di nascita                       Sesso                         Cittadinanza
   1.3       Indirizzo ( 2 ):
   2         Persona fisica o giuridica che deve riscuotere gli assegni familiari
   2.1       Cognome e nomi o denominazione                                                     Sesso                         Cognome da nubile
   2.2       Indirizzo (2 ):
   3         Istituzione del luogo di residenza della famiglia                                           N. di matricola
   3.1       Denominazione :
   3.2       Indirizzo ( 2 ):
   4         Attestato dei diritti
             La persona di cui al quadro 1
   4.1             ha ottemperato, in Francia, alle condizioni previste di occupazione che le consentono di beneficiare della totalità degli
                   assegni familiari mensili, salvo successivo annullamento, per i mesi di
   4.2             ha espletato, in Francia, un'attività che le dà diritto, salvo successivo annullamento, a                                      (frazione)
                   di assegno familiare mensile per i mesi di                                                                              e
                   ed alla totalità per i mesi da                                                                                          a
                   incluso, che consente l'erogazione degli assegni familiari su tale base.
   4.3             è titolare in Francia di un contratto di lavoro stagionale valido dal                                                  al
                   che le consente di beneficiare della totalità degli assegni familiari per i mesi da                                    a
                   incluso e di un prorata per i mesi di                                                                                   e
   4.4             ha beneficiato, nel corso del periodo dal                                                                              al
                   delle prestazioni di disoccupazione previste dalla legislazione francese, per                         giorni.
   5         Istituzione francese competente in materia di assegni familiari
   5.1       Denominazione :
   5.2       Indirizzo ( 2):
   5.3       Timbro
                                                                                                     5.4     Data :
                                                                                                     5.5     Firma
                                                                                                                                                                  1
 ---pagebreak---                                                                                                                      E 407   F
                                                                     AVVERTENZE
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                                     essere inviato alle istituzioni italiane, si alleghi all'È 407 copia dell'E 406
                                                                           NOTE
 (1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila il formulario: F = Francia.
 (2) Via, numero, codice postale, località, paese.
2)
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 2
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                                                                                                                   E 408                    (1)
                                                        DOMANDA DI INFORMAZIONI
                                                             Reg. 1408/71 : art. 73.2
                                        Reg. 574/72 : art. 87.1 ; art. 87.7, secondo capoverso ; art. 89.2
Questa domanda di informazioni può essere inoltrata in qualsiasi momento dall'istituzione del luogo di residenza dei familiari all'istituzione fran­
cese da cui dipende il lavoratore.                                            "
A. Da compilare dall' istituzione del luogo di residenza dei familiari.
  1            Lavoratore                              Lavoratore stagionale                                      Disoccupato
  1.1    Cognome                                   Nomi                                                      Cognome da nubile
  1.2    Luogo di nascita                          Data di nascita                   Sesso                   Cittadinanza
  1.3    Indirizzo (2 ):
  2      Datore di lavoro
  2.1    Nome e ragione sociale :
  2.2    Indirizzo ( 2 ):
  3      Persona che deve riscuotere gli assegni familiari nel paese di residenza
  3.1    Cognome                                   Nomi                                                     Sesso
  3.2    Indirizzo ( 2):
  4      Richiesta di informazioni
  4.1   Attestato dei periodi di occupazione ( reg. 574/72: art 87.1 ) effettuati
        dal                            ......                                            al
  4.2   Altre informazioni relative al diritto agli assegni del lavoratore ( reg. 574/ 72: art 87.7)
  5      Istituzione del luogo di residenza dei familiari
  5.1    Denominazione :
  5.2    Indirizzo ( 2 ):
  5.3   Timbro
                                                                                         5.4    Data :
                                                                                         5.5    Firma
                                                                                                                                                 1
 ---pagebreak---                                                                                                                        E 408
 B. Da compilare dall'istituzione francese competente.
    6        Informazioni richieste
    6.1             Risposta al punto 4.1 : Si veda l'allegato E 407
    6.2            Risposta al punto 4.2:
    7        Istituzione francese competente
    7.1      Denominazione :
    7.2      Indirizzo ( 2 ):
    7.3      Timbro
                                                                                        7.4   Data :
                                                                                        7.5   Firma
                                                                     AVVERTENZE
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(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; IRL = Irlanda ;
      l = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Via, numero, codice postale , località, paese.
CD
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                    Leggere te avvertenze a pagina 2
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                                                                                                                     E 409            F     (1)
                             CONTROLLO DELLA DICHIARAZIONE DI NON SUSSISTENZA DI DIRITTO AD
        ASSEGNI FAMILIARI A TITOLO DI UN'ATTIVITÀ ESPLETATA NEL PAESE DI RESIDENZA DELLA FAMIGLIA
                                                              Reg. 1408/71 : art. 73.2
                                                  Reg. 574/72 : art. 87.1 ; art. 87.7, terzo capoverso
Questa domanda di informazioni e utilizzata dall'istituzione francese competente per controllare, se del caso, la dichiarazione del capo famiglia,
secondo la quale non esiste alcun diritto ad assegni familiari a titolo di un'attività professionale nel paese di residenza dei familiari. Si alleghi
copia dell'E 406.
A.    Da compilare dall'istituzione francese competente per gli assegni familiari.
   1            Lavoratore                               Lavoratore stagionale                                      Disoccupato
   1.1    Cognome                                    Nomi                                                      Cognome da nubile
   1.2    Data di nascita                            Luogo di nascita                    Sesso                 Cittadinanza
   1.3    Indirizzo in Francia ( 2):
   1.4    Riferimento : E 406 del
  2       Richiesta di informazioni
  2.1           Si verifichi quanto dichiarato al punto 3.7 dell' E 406 riguardo alla persona di cui al
                n . d'ordine
  2.2           Si verifichi il formulario E 406 del
                riguardo a :
  3       Istituzione francese
  3.1     Denominazione :
  3.2     Indirizzo ( 2):
  3.3     Timbro
                                                                                             3.4   Data :
                                                                                             3.5   Firma
B. Da compilare dall' istituzione competente per gli assegni familiari del luogo di residenza dei familiari .
  4 I     Informazioni richieste
  4.1           Un diritto è aperto                                Nessun diritto è aperto
          a titolo di un'attività professionale nel paese di residenza dei familiari.
  4.2     È aperto un diritto per i seguenti familiari :
  5       Istituzione del luogo di residenza dei familiari
  5.1     Denominazione :
  5.2     Indirizzo ( 2 ):
  5.3     Timbro
                                                                                            5.4    Data :
                                                                                            5.5    Firma
                                                                                                                                                  1
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 409     F
                                                                    AVVERTENZE
               Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                         NOTE
(1 ) Sigla del paese dell' istituzione che compila la parte A del formulario : F = Francia.
(2 ) Via, numero , codice postale, località, paese.
2
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                      Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                        E 410            F     n
                                  NOTIFICA DI ANNULLAMENTO DEL DIRITTO AGLI ASSEGNI FAMILIARI
                                                             Reg. 1408/71 : art. 73.2 ; art. 74.2
                                                           Reg. 574/72 : art. 87.3 e 7 ; art. 98.2
L'istituzione francese competente per gli assegni familiari compila il formulario e lo trasmette all'istituzione del luogo di residenza dei familiari
   1       Ali istituzione competente per gli assegni familiari
   1.1      Denominazione :
   1.2      Indirizzo (2):
   1.3      Riferimento : E 407 del
   2              Lavoratore                                 Lavoratore stagionale                                     Disoccupato
   2.1     Cognome                                     Nomi                                                       Cognome da nubile
   2.2      Luogo di nascita                           Data di nascita                    Sesso                   Cittadinanza
   2.3      Indirizzo in Francia ( 2 ):
   3
   3.1     Là persona sopraindicata
   3.2            non ottempera alle condizioni previste relative all'attività professionale per beneficiare degli assegni familiari
                  nel corso del mese di                                                 (art 87.7 del reg. 574/72)
   3.3            ha cessato l'attività professionale dal                                                                   (3)
   3.4            ha interrotto il contratto di lavoro stagionale
                  a decorrere dal                                          (art 87.3 del reg. 574/72)
   3.5            ha trasferito la propria residenza in (4 )
                  a decorrere dal                                          (art 87.7 del reg. 574/72)
  4         Istituzione competente francese
  4.1       Denominazione :
  4.2       Indirizzo (2 ):
  4.3      Timbro
                                                                                              4.4   Data :
                                                                                              4.5   Firma
                                                                                                                                                  1
 ---pagebreak---                                                                                                                    E 410     F
                                                                    AVVERTENZE
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                                                                         NOTE
(1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila il formulario : F = Francia.
(2 ) Via, numero, codice postale, località, paese.
(3 ) Da compilare se il formulario è trasmesso ad una istituzione del Regno Unito .
(4 ) Indicare lo Stato.
2
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                         E 411                  (1)
                         DOMANDA DI INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL DIRITTO A PRESTAZIONI FAMILIARI
                            (ASSEGNI FAMILIARI) NELLO STATO MEMBRO DI RESIDENZA DEI FAMILIARI
                                                                 Reg. 1408/71 : art. 76
                                                                 Reg. 574/72 : art. 10.1
A. Domanda di attestato
L'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari nello Stato membro d'occupazione del lavoratore - che desidera
sapere se nello Stato membro di residenza dei familiari sussiste il diritto alle prestazioni familiari - compila la parte A in duplice copia e
la trasmette all'organismo di collegamento in materia di prestazioni familiari del paese di residenza dei familiari.
   1       Lavoratore                                ( Numero del fascicolo ( 2 ):
   1.1     Cognome                                   Nomi                                                          Cognome da nubile
   1.2     Luogo di nascita                          Data di nascita                     Sesso                     Cittadinanza
   1.3     Indirizzo nel paese di residenza dei familiari ( 3 ):
   2       Coniuge o altra persona di cui occorre verificare il diritto a prestazioni familiari nel paese di residenza dei
           familiari
  2.1      Cognome                                   Nomi                                                          Cognome da nubile
  2.2      Indirizzo ( 3):
  2.3      Rapporto di parentela con i familiari indicati al quadro 3:
  2.4      Periodo per il quale è richiesta l' informazione :
  3        Familiari
           Cognomi                    Nomi                          Data di nascita             Rapporto di                   Luogo di
                                                                                                parentela (4 )                residenza ( 5 )
  3.1
  3.2
  3.3
  4
  4.1      Datore di lavoro :
  4.2      Indirizzo (3 ):
  4.3      Attività autonoma :
  5        Istituzione competente
  5.1      Denominazione :
   5.2     Indirizzo ( 3 ):
   5.3     Timbro
                                                                                            5.4    Data :
                                                                                            5.5    Firma
                                                                                                                                                    1
 ---pagebreak---                                                                                                                                     E 411
 B. Attestato
 Da compilare a cura dell' istituzione competente del luogo di residenza dei familiari
    6        Attestato dell' istituzione competente per le prestazioni familiari del luogo di residenza dei familiari.
    6.1      La persona indicata al quadro 2 , per il periodo 'dal                                                          al
                    ha diritto alle prestazioni familiari per i seguenti familiari
                    ( nomi e data di nascita)
                    non ha diritto alle prestazioni familiari , perché :
    6.2      La persona indicata al quadro 2 , nel periodo dal                                                             al
                    ha esercitato un'attività professionale dal                                                            al
                    non ha esercitato un'attività professionale.
    7        Istituzione del luogo di residenza dei familiari
    7.1      Denominazione :
    7.2      Indirizzo ( 3 ):
    7.3      Timbro
                                                                                              7.4       Data :
                                                                                              7.5       Firma
                                                                         AVVERTENZE
                 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate
                                                                              NOTE
(1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; DK = Danimarca : D = Germania : F = Francia ;
      IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; GB = Regno Unito .
(2 ) Riservato all'istituzione emittente .
(3 ) Via, numero , codice postale, località, paese.
(4 ) Indicare il rapporto di parentela di ciascun familiare con il lavoratore mediante le seguenti abbreviazioni :
      A = figlio legittimo
      B = figlio legittimato
      C = figlio adottivo
      D = figlio naturale (quando la dichiarazione è compilata per un lavoratore di sesso maschile, si menzionino i figli naturali soltanto se ne è
           stata ufficialmente riconosciuta la paternità o l'obbligo alla corresponsione degli alimenti da parte del lavoratore stesso)
      E = figlio del coniuge che fa parte del nucleo familiare del lavoratore
      F = nipoti , fratelli e sorelle che l' interessato ha accolto nel nucleo familiare
      G = altre persone che fanno parte del nucleo familiare allo stesso titolo dei figli del lavoratore (minori assistiti).
           Gli altri rapporti di parentela (ad esempio : nonno) devono essere scritti per esteso. Se un figlio è coniugato, lo si indichi al punto 3.1
           « Osservazioni ».
(5 ) Qualora il recapito di uno dei figli non fosse quello indicato alla voce 2.2 , indicarne l' indirizzo nel seguente quadro :
         Cognome e nomi :
         Indirizzo (2 ) :
©