CELEX: 62011CC0535
Language: nl
Date: 2013-01-31
Title: Conclusie van advocaat-generaal E. Sharpston van 31 januari 2013.#Novartis Pharma GmbH tegen Apozyt GmbH.#Verzoek van het Landgericht Hamburg om een prejudiciële beslissing.#Prejudiciële verwijzing – Verordening (EG) nr. 726/2004 – Geneesmiddelen voor menselijk gebruik – Vergunningsprocedure – Vergunningsplicht – Begrip geneesmiddelen ,ontwikkeld’ met behulp van bepaalde biotechnologische procedés die in punt 1 van bijlage bij die verordening zijn vermeld – Ompakking – Injectievloeistof gedistribueerd in flacons voor eenmalig gebruik die meer therapeutische vloeistof bevatten dan daadwerkelijk wordt gebruikt voor medische behandeling – Inhoud van dergelijke flacons, die op voorschrift van arts gedeeltelijk wordt verpakt in met voorgeschreven dosissen overeenstemmende voorgevulde injectiespuiten, zonder wijziging van geneesmiddel.#Zaak C‑535/11.

CONCLUSIE VAN ADVOCAAT-GENERAAL
      E. SHARPSTON
      van 31 januari 2013 (
            1
         )
      
         Zaak C-535/11
      
      
         Novartis Pharma GmbH
      
      
         tegen
      
      
         Apozyt GmbH
      
      
         [verzoek van het Landgericht Hamburg (Duitsland) om een prejudiciële beslissing]
      
      „Volksgezondheid — Procedures voor het verlenen van vergunningen voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik — Geneesmiddel waarvan de vergunning voor het in de handel brengen de recipiënt vermeldt waarin het in de handel moet worden gebracht — Geneesmiddel overgebracht in andere recipiënt — Vraag of nieuwe vergunning voor het in de handel brengen is vereist”
      
               1. 
            
            
               Met deze prejudiciële verwijzing wordt het Hof verzocht om uitlegging van de regels voor het in de handel brengen van geneesmiddelen voor menselijk gebruik in de Europese Unie. Het gaat in casu om een geneesmiddel waarvoor onderneming A een vergunning voor het in de handel brengen heeft verkregen volgens welke, onder meer, het geneesmiddel in de handel moet worden gebracht in recipiënten van een bepaald formaat. Vervolgens neemt onderneming B dat geneesmiddel, vult er kleinere recipiënten mee af en verkoopt het op recept van een arts bestemd voor een individuele patiënt. Het proces leidt niet tot wijziging van het geneesmiddel. Onderneming B verkoopt het middel in die vorm zonder daarvoor over een vergunning voor het in de handel brengen te beschikken. Mag zij dat?
            
         
         Toepasselijke bepalingen
      
      
         Regelgeving van de Europese Unie („EU”)
      
      
               2.
            
            
               De regeling voor het verlenen van vergunningen voor het in de handel brengen van geneesmiddelen voor menselijk gebruik is hoofdzakelijk neergelegd in twee instrumenten. Het betreft momenteel verordening nr. 726/2004 (
                     2
                  ) en richtlijn 2001/83. (
                     3
                  ) De eerste voorziet in een gecentraliseerde procedure voor bepaalde typen geneesmiddelen; elke krachtens deze procedure verleende vergunning is automatisch geldig in de gehele EU. De tweede regelt de procedures die de lidstaten moeten volgen bij de vergunningverlening voor niet onder de verordening vallende geneesmiddelen.
            
         
               3.
            
            
               Ofschoon de verwijzende rechter in zijn vraagstelling uitsluitend refereert aan de verordening, zou elke beschrijving van de relevante regelgeving onvolledig zijn wanneer daarbij niet ook de voorschriften van richtlijn 2001/83 in aanmerking zouden worden genomen. Zij zou eveneens incompleet zijn zonder een kort overzicht van de ontstaansgeschiedenis van die regelgeving. En daarmee wil ik beginnen. (
                     4
                  )
            
         Kort historisch overzicht van de regelgeving
      
               4.
            
            
               De eerste gemeenschapsmaatregel met regels voor geneesmiddelen was richtlijn 65/65. (
                     5
                  ) De considerans van die verordening brengt de wens tot uitdrukking de nationale voorschriften op het gebied van de productie en de distributie van farmaceutische specialiteiten binnen de (toenmalige) Europese Economische Gemeenschap onderling aan te passen. Deze aanpassing moest geleidelijk tot stand worden gebracht en in de eerste plaats moest een einde worden gemaakt aan de dispariteiten die voor de werking van de gemeenschappelijke markt het meest belemmerend konden werken. (
                     6
                  ) Daartoe schreef artikel 3 van deze richtlijn voor het eerst dwingend voor dat een farmaceutische specialiteit in een lidstaat slechts in de handel mocht worden gebracht als de bevoegde overheidsinstantie van deze lidstaat tevoren daartoe een vergunning („vergunning voor het in de handel brengen”) had afgegeven.
            
         
               5.
            
            
               Richtlijn 75/319 (
                     7
                  ) heeft de bepalingen betreffende vergunningen voor het in de handel brengen van geneesmiddelen gewijzigd en nieuwe regels toegevoegd met betrekking tot de vervaardiging van die geneesmiddelen. In het bijzonder artikel 16, lid 1, legde de lidstaten de verplichting op de nodige maatregelen te treffen om te bewerkstellingen dat voor de vervaardiging van farmaceutische specialiteiten een vergunning („vergunning voor de vervaardiging”) vereist was. Volgens artikel 16, lid 2, was die vergunning vereist „zowel voor de gedeeltelijke of volledige vervaardiging” als voor „het verdelen, het verpakken en de presentatie”. Tegelijkertijd voorzag deze bepaling in een uitzondering op de vergunningplicht voor „het bereiden, het verdelen en het veranderen van de verpakking of de presentatie” wanneer die verrichtingen uitsluitend voor aflevering in het klein werden uitgevoerd door apothekers in een apotheek of door andere personen die in de lidstaten wettig gemachtigd waren voornoemde verrichtingen uit te voeren.
            
         
               6.
            
            
               Bij richtlijn 87/22/EEG (
                     8
                  ) is, met het oog op een uniforme besluitvorming in de hele Gemeenschap, een communautair overlegmechanisme ingevoerd waarvan gebruik moet worden gemaakt alvorens op nationaal vlak enig besluit betreffende een met behulp van hoogwaardige technieken vervaardigd geneesmiddel wordt genomen. De lijst van geneesmiddelen waarop die procedure van toepassing was, vermeldde in de bijlage onder A geneesmiddelen verkregen met behulp van de recombinant-DNA-techniek en methoden op basis van hybridomen en monoklonale antilichamen.
            
         
               7.
            
            
               De volgende belangrijke maatregel was richtlijn 89/341. (
                     9
                  ) Bij artikel 1 van deze richtlijn werd artikel 3 van richtlijn 65/65 aldus gewijzigd dat de vergunningplicht ook gold voor de zogenoemde „geneesmiddelen die industrieel zijn vervaardigd maar die niet aan de definitie van farmaceutische specialiteiten beantwoorden”. De bepaling voorzag ook in een specifieke uitzondering voor, onder meer, magistraal of officinaal bereide geneesmiddelen en stond de lidstaten toe bepaalde geneesmiddelen vrij te stellen om in „speciale behoeften” te voorzien.
            
         
               8.
            
            
               Richtlijn 92/25 (
                     10
                  ) breidde de omvang van de controle op geneesmiddelen verder uit. Te dien einde bepaalde artikel 3, lid 1, dat een groothandelaar in geneesmiddelen over een daarvoor vereiste vergunning („groothandelsvergunning”) moest beschikken, onder de in artikel 3, lid 3, neergelegde clausulering dat het bezit van een krachtens artikel 16 van richtlijn 75/319 verleende vergunning voor de vervaardiging geacht moest worden tevens een vergunning voor de groothandel te behelzen. Deze maatregel zorgde er dus voor dat controle kon worden uitgeoefend op de gehele distributieketen van geneesmiddelen tot aan de aflevering aan het publiek. Hij vormde aldus het sluitstuk van het ontwikkelingstraject dat een aanvang had genomen met de bij richtlijn 65/65 ingevoerde vergunningen voor het in de handel brengen. Vóór ik dit overzicht afsluit, moet ik echter nog twee andere regelingen noemen.
            
         
               9.
            
            
               De eerste is richtlijn 93/39. (
                     11
                  ) Bij artikel 1, lid 1, ervan is artikel 3 van richtlijn 65/65 gewijzigd door de vermelding „farmaceutische specialiteit” te schrappen.
            
         
               10.
            
            
               De tweede is verordening nr. 2309/93. (
                     12
                  ) In de considerans wordt vermeld dat de ervaring die als uitvloeisel van richtlijn 87/22 was verkregen, had aangetoond dat een gecentraliseerde communautaire procedure voor het verlenen van vergunningen (de „gecentraliseerde procedure”) voor met behulp van hoogwaardige technieken, met name biotechnieken, vervaardigde geneesmiddelen diende te worden ingevoerd en dat diende te worden voorzien in een ordelijke invoering van de communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor geneesmiddelen, naast de nationale procedures van de lidstaten. (
                     13
                  ) Daartoe bepaalde artikel 3, lid 1, van deze verordening dat een in deel A van de bijlage bedoeld geneesmiddel in de Gemeenschap slechts in de handel mocht worden gebracht indien de Gemeenschap daarvoor overeenkomstig deze verordening een vergunning voor het in de handel brengen had afgegeven. Tot de in deel A genoemde geneesmiddelen behoren geneesmiddelen die zijn ontwikkeld met behulp van recombinant-DNA-technologie en op hybridomen en monoklonale antilichamen gebaseerde methoden.
            
         
               11.
            
            
               Dit overzicht laat zien dat de regelgeving op dit gebied niet stilstaat. Richtlijn 65/65 is elf keer gewijzigd, uitgebreid of gedeeltelijk ingetrokken vóór zij definitief werd ingetrokken, en richtlijn 2001/83 is sinds haar vaststelling eveneens twaalf keer gewijzigd. De gecentraliseerde procedure is minder vaak gewijzigd, maar verordening nr. 2309/93 is driemaal gewijzigd vóór zij werd vervangen, en verordening nr. 726/2004 is zesmaal gewijzigd sinds haar inwerkingtreding. Aan de bestaande regelgeving zijn daardoor, veelal op een niet altijd even coherente wijze, detailwijzigingen„toegevoegd”. Het Hof heeft reeds geattendeerd op de inconsequente terminologie van richtlijn 2001/83. (
                     14
                  ) De Commissie heeft in haar opmerkingen in de onderhavige zaak gewezen op verschillen tussen de taalversies, die aanleiding kunnen geven tot verwarring. (
                     15
                  ) De aan de orde zijnde regelgeving moet mijns inziens in de eerste plaats teleologisch worden uitgelegd.
            
         
               12.
            
            
               Na deze bespreking van de ontstaansgeschiedenis kom ik dan tot de behandeling van richtlijn 2001/83 en verordening nr. 726/2004 zelf.
            
         Richtlijn 2001/83
      
               13.
            
            
               In punt 2 van de considerans van de richtlijn wordt verklaard dat „elke regeling op het gebied van de productie, distributie en gebruik van geneesmiddelen [...] de bescherming van de volksgezondheid tot voornaamste doelstelling moet hebben”.
            
         
               14.
            
            
               Volgens punt 35 „[dient] controle [...] te worden uitgeoefend op de gehele distributieketen van geneesmiddelen, van de fabricage of de invoer ervan in de Gemeenschap tot de aflevering aan het publiek”.
            
         
               15.
            
            
               Artikel 2, lid 1, luidt:
               „Deze richtlijn is van toepassing op geneesmiddelen voor menselijk gebruik, bestemd om in de lidstaten in de handel te worden gebracht, die industrieel of door middel van een industrieel procedé worden vervaardigd.”
            
         
               16.
            
            
               Artikel 3 bepaalt:
               „Deze richtlijn is niet van toepassing op:
               
                        1.
                     
                     
                        geneesmiddelen die in de apotheek volgens medisch recept voor een bepaalde patiënt worden bereid, algemeen Formula magistralis geheten;
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        geneesmiddelen die in de apotheek overeenkomstig de aanwijzingen van de farmacopee worden bereid en voor verstrekking rechtstreeks aan de klanten van die apotheek zijn bestemd, algemeen Formula officinalis geheten;
                        [...]”
                     
                  
         
               17.
            
            
               Artikel 5, lid 1, bepaalt:
               „Een lidstaat mag, overeenkomstig de van kracht zijnde wetgeving en om te voorzien in speciale behoeften, de bepalingen van de onderhavige richtlijn buiten toepassing verklaren op geneesmiddelen die worden geleverd naar aanleiding van een bonafide bestelling op eigen initiatief van een officieel erkend beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, en die worden bereid volgens zijn specificaties en bestemd zijn voor gebruik door patiënten die onder zijn rechtstreekse, persoonlijke verantwoordelijkheid vallen.”
            
         
               18.
            
            
               Artikel 6, lid 1, eerste alinea, van de richtlijn luidt:
               „Een geneesmiddel mag in een lidstaat slechts in de handel worden gebracht wanneer door de bevoegde autoriteiten van die lidstaat een vergunning voor het in de handel brengen is afgegeven overeenkomstig deze richtlijn of wanneer een vergunning is afgegeven overeenkomstig [verordening nr. 726/2004] [...].”
            
         
               19.
            
            
               Artikel 6, lid 1, tweede alinea, heeft onder meer betrekking op wijzigingen van een geneesmiddel waarvoor een eerste vergunning voor het in de handel brengen is verleend. Voor die wijzigingen kan ofwel een nieuwe vergunning worden verleend of zij kunnen worden toegelaten op grond van de oorspronkelijke vergunning.
            
         
               20.
            
            
               Artikel 8, lid 3, bepaalt dat bij de aanvraag van een vergunning voor het in de handel brengen van een geneesmiddel de in die bepaling genoemde gegevens moeten worden gevoegd. Daartoe behoort:
               „[...]
               j) een samenvatting van de kenmerken van het geneesmiddel [...], een model van de buitenverpakking [...] en van de primaire verpakking van het geneesmiddel [...] (
                     16
                  );
               [...]”
            
         
               21.
            
            
               Artikel 11 somt de gegevens op die de in artikel 8, lid 3, sub j, bedoelde samenvatting van de kenmerken van het geneesmiddel moet bevatten. In punt 6.5 van die opsomming wordt vermeld „aard en inhoud van de primaire verpakking”, en in punt 6.6 „bijzondere voorzorgsmaatregelen bij de verwijdering van gebruikte geneesmiddelen of van die geneesmiddelen afgeleide afvalstoffen, indien van toepassing”.
            
         
               22.
            
            
               Overeenkomstig artikel 21, lid 1, deelt de bevoegde autoriteit van de betrokken lidstaat waarbij de aanvraag is ingediend, bij de afgifte van de vergunning voor het in de handel brengen aan de vergunninghouder mede dat de samenvatting van de kenmerken van het geneesmiddel mede door haar is goedgekeurd.
            
         
               23.
            
            
               Artikel 40, dat deel uitmaakt van titel IV, „Vervaardiging en invoer”, bepaalt:
               „1.   De lidstaten treffen de dienstige maatregelen om te bewerkstelligen dat voor de vervaardiging, op hun grondgebied, van geneesmiddelen een vergunning is vereist. Deze vergunning is ook vereist indien het geneesmiddel wordt vervaardigd met het oog op uitvoer.
               2.   De in lid 1 bedoelde vergunning is vereist zowel voor de gedeeltelijke of volledige vervaardiging als voor de uit verdeling, verpakking of presentatie bestaande verrichtingen.
               Deze vergunning is evenwel niet vereist voor het bereiden, het verdelen en het veranderen van de verpakking of aanbiedingsvorm wanneer deze verrichtingen uitsluitend voor verstrekking in het klein worden uitgevoerd door apothekers in een apotheek of door andere personen die in de lidstaten wettelijk gerechtigd zijn genoemde verrichtingen uit te voeren.”
            
         
               24.
            
            
               Artikel 46 specificeert de verplichtingen waaraan de houder van de vergunning moet voldoen. Zij hebben voornamelijk betrekking op het productieproces als zodanig, en omvatten de verplichting de beginselen inzake goede praktijken bij het vervaardigen van geneesmiddelen na te leven.
            
         
               25.
            
            
               Artikel 77 verplicht de lidstaten te bewerkstelligen dat de groothandel in geneesmiddelen (
                     17
                  ) wordt onderworpen aan een groothandelsvergunning. De verplichtingen van de houders van die vergunningen zijn vervat in artikel 80.
            
         Verordening nr. 726/2004
      
               26.
            
            
               Artikel 1 luidt:
               „Deze verordening heeft tot doel de vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen, het toezicht en de geneesmiddelenbewaking met betrekking tot geneesmiddelen voor menselijk [...] gebruik [...].”
            
         
               27.
            
            
               Krachtens artikel 2 gelden voor deze verordening de definities van artikel 1 van de richtlijn.
            
         
               28.
            
            
               Artikel 3, lid 1, bepaalt:
               „1. Een in de bijlage bedoeld geneesmiddel mag in de Gemeenschap slechts in de handel worden gebracht indien de Gemeenschap daarvoor overeenkomstig deze verordening een vergunning voor het in de handel brengen heeft afgegeven.”
            
         
               29.
            
            
               De artikelen 4 tot en met 10 regelen de procedures voor de aanvragen van een vergunning voor een geneesmiddel. Aanvragen moeten worden ingediend bij het krachtens de verordening opgerichte Europees Geneesmiddelenbureau (
                     18
                  ), dat de verantwoordelijkheid voor de behandeling van de aanvraag delegeert aan het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik. (
                     19
                  ) Volgens artikel 6, lid 1, moet elke aanvraag de onder meer in de artikelen 8, lid 3, en 11 en bijlage I van richtlijn 2001/83 genoemde gegevens en bescheiden bevatten. Wanneer door het Comité een gunstig advies wordt uitgebracht over de verlening van de vergunning, moet volgens artikel 9, lid 4, sub a, bij dat advies een ontwerpsamenvatting van de geneesmiddelkenmerken, als bedoeld in artikel 11, worden gevoegd. Krachtens artikel 10, lid 1, stelt de Commissie een ontwerp op van de met betrekking tot de aanvraag vast te stellen beschikking. Bij dat ontwerp worden de in artikel 9, lid 4, sub a tot en met d, bedoelde documenten gevoegd of er wordt naar verwezen. De ontwerpbeschikking wordt aan de lidstaten en aan de aanvrager toegezonden. De Commissie stelt daarna een definitieve beschikking vast volgens de in de artikelen 10, lid 2, en 87, lid 3, van de verordening bedoelde procedure.
            
         
               30.
            
            
               Artikel 13, lid 1, bepaalt:
               „Onverminderd artikel 4, leden 4 en 5 van [richtlijn 2001/83], is een vergunning voor het in de handel brengen die overeenkomstig deze verordening is afgeleverd, in de hele Gemeenschap geldig. Uit deze vergunning vloeien in elke lidstaat dezelfde rechten en plichten voort als uit een overeenkomstig artikel 6 van [richtlijn 2001/83] door de betrokken lidstaat verleende vergunning voor het in de handel brengen.”
            
         
               31.
            
            
               Artikel 16, lid 1, verplicht de houder van een vergunning voor het in de handel brengen van een geneesmiddel rekening te houden met de vooruitgang van de wetenschap en techniek en de wijzigingen aan te brengen die nodig zijn om te waarborgen dat het geneesmiddel volgens algemeen aanvaarde wetenschappelijke methoden wordt vervaardigd. Hij vraagt overeenkomstig deze verordening de goedkeuring van de bedoelde wijzigingen aan.
            
         
               32.
            
            
               Punt 1 van de bijlage bij de verordening, „Geneesmiddelen waarvoor de Gemeenschap een vergunning voor het in de handel brengen moet verlenen”, vermeldt:
               „Geneesmiddelen die zijn ontwikkeld met behulp van één van de volgende biotechnologische procedés:
               
                        —
                     
                     
                        recombinant-DNA-technologie,
                     
                  
                        —
                     
                     
                        beheerste expressie van genen die coderen voor biologisch actieve eiwitten in prokaryoten en eukaryoten, met inbegrip van omgevormde cellen van zoogdieren,
                     
                  
                        —
                     
                     
                        op hybridomen en monoklonale antilichamen gebaseerde methoden.”
                     
                  
         
               33.
            
            
               De verordening bevat geen bepalingen betreffende vergunningen voor de vervaardiging van geneesmiddelen of groothandelsvergunningen. Die worden uitsluitend door de richtlijn geregeld.
            
         
         Duits recht
      
      
               34.
            
            
               § 21, lid 1, van het Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (wet op het in de handel brengen van geneesmiddelen) bepaalt dat een geneesmiddel slechts in de handel mag worden gebracht wanneer daarvoor een vergunning voor het in de handel brengen is verleend volgens richtlijn 2001/83 of verordening nr. 726/2004. § 21, lid 2, van deze wet voorziet in een uitzondering voor, onder meer, geneesmiddelen bestemd voor levering aan apotheken die beschikken over een recept voor een patiënt, en geneesmiddelen die in ongewijzigde vorm in een recipiënt worden afgevuld.
            
         
         Feiten en prejudiciële vraag
      
      
               35.
            
            
               Novartis is houdster van een krachtens verordening nr. 726/2004 verleende vergunning voor het in de handel brengen van „Lucentis”, dat zij binnen de EU verkoopt. (
                     20
                  ) Dat geneesmiddel wordt gebruikt bij de behandeling van natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie (hierna: „LMD”), een degeneratieve aandoening van het netvlies. Het bevat de werkzame stof ranibizumab. (
                     21
                  ) Het wordt intravitreaal geïnjecteerd, dit wil zeggen rechtstreeks in het oog. Novartis verkoopt het geneesmiddel in injectieflacons met een inhoud van 0,23 ml voor ongeveer 1200 EUR per stuk. De aanbevolen dosering is 0,05 ml. Volgens de gebruiksaanwijzing moet de inhoud van de injectieflacon in een (bijgeleverde en voor dit gebruik goedgekeurde) injectiespuit van 1 ml worden opgetrokken. Het restant boven de 0,05 ml moet vóór toediening van de injectie worden verwijderd, volgens de gebruiksaanwijzing om het binnendringen van bacteriën te voorkomen. Voor elke dosis wordt aldus 0,18 ml weggegooid. Volgens de samenvatting van de geneesmiddelkenmerken die als bijlage bij de vergunning voor het in de handel brengen is gevoegd, is de flacon uitsluitend bedoeld voor eenmalig gebruik, kan hergebruik leiden tot infecties of andere ziekten of aandoeningen en dient al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal te worden vernietigd overeenkomstig de lokale voorschriften.
            
         
               36.
            
            
               Avastin is een geneesmiddel voor de behandeling van bepaalde vormen van kanker, dat in Duitsland wordt verhandeld door Roche Pharma AG, die daarvoor een krachtens de verordening afgegeven vergunning heeft. (
                     22
                  ) Het bevat de werkzame stof bevacizumac. Avastin is niet geregistreerd voor de behandeling van LMD, maar mag er niettemin voor worden gebruikt aangezien zijn werkzame stof een remmer is van het groeitype dat tot LMD leidt. Voordat Lucentis voor patiënten beschikbaar werd, was er geen speciaal voor de behandeling van LMD ontwikkeld geneesmiddel op de markt. Avastin wordt ook sinds de toelating van Lucentis nog steeds voor dat doel gebruikt, omdat het aanzienlijk goedkoper is. (
                     23
                  ) Dat gebruik is naar Duits recht toegestaan met toestemming van de patiënt. Het wordt verkocht in flacons van 4 of 16 ml. (
                     24
                  ) Volgens de gebruiksaanwijzing moet het concentraat in de flacons vóór gebruik worden opgelost in een natriumchlorideoplossing en worden toegediend via infusie. Volgens de samenvatting van de geneesmiddelkenmerken in de bijlage bij de vergunning voor het in de handel brengen kan Avastin slechts eenmalig worden gebruikt, omdat het middel geen conserveermiddel bevat. Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig de lokale voorschriften.
            
         
               37.
            
            
               Apozyt produceert voorgevulde injectiespuiten die de benodigde dosis voor één injectie van het betrokken geneesmiddel bevatten, onder meer van Lucentis en Avastin. Apozyt trekt daartoe de inhoud van de originele flacons op in meerdere steriele injectiespuiten, die vervolgens in geheel Duitsland worden geleverd voor injectie door een arts. Het geneesmiddel zelf ondergaat geen wijziging. De productie vindt plaats onder steriele omstandigheden en volgens Apozyt steeds uitsluitend in opdracht van een apotheek, op recept van een arts voor een bepaalde patiënt. Aangezien de betrokken flacons volgens de samenvatting van de geneesmiddelkenmerken die deel uitmaakt van de vergunning voor het in de handel brengen, zijn bestemd voor eenmalig gebruik (
                     25
                  ), lijken de activiteiten van Apozyt inbreuk te maken op die vergunningen. Apozyt heeft zelf geen vergunning voor de geneesmiddelen die het in de handel brengt.
            
         
               38.
            
            
               Novartis heeft bij het Landgericht Hamburg (Duitsland) een vordering ingesteld, onder meer ertoe strekkende Apozyt een verbod op te leggen tot het ontwikkelen, in de handel brengen en te koop aanbieden van voorgevulde, voor de behandeling van oogaandoeningen bestemde injectiespuiten die slechts een deelhoeveelheid Lucentis of Avastin bevatten. Zij voert als gronden hiervoor aan dat voor het verrichten van de betrokken activiteiten een vergunning krachtens artikel 3, lid 1, van de verordening is vereist. Die vergunning is niet voorhanden. De verwijzingsbeslissing vermeldt dat wanneer Novartis kan aantonen dat voor de activiteiten van Apozyt een vergunning voor het in de handel brengen is vereist, de nationale rechter op grond van de nationale mededingingsregels is gehouden het gevorderde verbod op te leggen.
            
         
               39.
            
            
               Apozyt betoogt dat een dergelijke vergunning niet is vereist omdat de geneesmiddelen door haar activiteiten niet worden „ontwikkeld” in de zin van de bijlage bij de verordening.
            
         
               40.
            
            
               Punt van geschil tussen partijen voor de nationale rechter is de veiligheid van de betrokken geneesmiddelen als gevolg van de door Apozyt toegepaste processen. Novartis stelt dat het feit dat de door haar in de handel gebrachte flacons meer dan de benodigde dosis bevatten, productietechnische oorzaken heeft en er ook voor moet zorgen dat Lucentis veilig wordt gebruikt. (
                     26
                  ) De goede werking is volgens haar niet verzekerd wanneer het geneesmiddel anders wordt gebruikt dan aangegeven in de gebruiksaanwijzing voor medische deskundigen. Ook bestaat een risico op het binnendringen van bacteriën. Aangezien Lucentis noch Avastin een conserveermiddel bevat, kunnen ook problemen ontstaan in verband met de houdbaarheid. Apozyt stelt dat de veiligheid van het geneesmiddel mogelijk zelfs beter verzekerd is door de aflevering van het middel in kant-en-klare gebruiksdoses. De spuit wordt namelijk afgevuld onder steriele omstandigheden, waar in de artsenpraktijk niet per definitie sprake van is.
            
         
               41.
            
            
               Aangezien het de verwijzende rechter niet duidelijk is hoe verordening nr. 726/2004 moet worden uitgelegd, heeft hij het Hof de volgende prejudiciële vraag gesteld:
               „Omvat het begrip ,ontwikkeld’ in de inleidende zin van punt 1 van de bijlage bij verordening [nr. 726/2004] ook die procedés waarbij hoeveelheden van een volgens de daar genoemde procedés ontwikkeld en geproduceerd geneesmiddel, op voorschrift van een arts in een andere recipiënt worden afgevuld, indien de samenstelling van het geneesmiddel daardoor niet wordt veranderd, en meer bepaald de vervaardiging van gebruiksklare injectiespuiten gevuld met een geneesmiddel waarvoor volgens [die] verordening een vergunning is verleend?”
            
         
         Analyse
      
      
         Werkingssfeer van verordening nr. 726/2004
      
      
               42.
            
            
               Het Hof wordt verzocht om uitlegging van het begrip „ontwikkeld” in de inleidende zin van de bijlage bij verordening nr. 726/2004. In de prejudiciële vraag ligt de aanname besloten dat de vraag of voor de activiteiten van Apozyt een vergunning voor het in de handel brengen is vereist, kan worden beslist op basis van ’s Hofs antwoord dienaangaande.
            
         
               43.
            
            
               Volgens de Commissie miskent de verwijzende rechter met deze vraagstelling de aard van de verordening als wetgevingshandeling. Aangezien zij een wezenlijk procedurele functie heeft, kan een onderzoek van haar bewoordingen geen antwoord bieden op de materiële vraag die moet worden beantwoord om de verwijzende rechter in staat te stellen het bij hem aanhangige geding af te doen.
            
         
               44.
            
            
               Ik ben het daarmee eens.
            
         
               45.
            
            
               Vóór de vaststelling van verordening nr. 2309/93 (
                     27
                  ) (die aan verordening nr. 726/2004 voorafging) was het – kort gezegd – zo dat de regels van de (toenmalige) Gemeenschap inzake de verlening van vergunningen voor geneesmiddelen uitsluitend waren neergelegd in richtlijn 65/65, zoals gewijzigd, die golden voor willekeurig welk geneesmiddel. Richtlijn 87/22 stelde weliswaar het vereiste van communautair overleg alvorens op nationaal vlak enig besluit betreffende een met behulp van hoogwaardige technieken vervaardigd geneesmiddel werd genomen, maar er was geen procedure voor de toelating in de gehele Gemeenschap.
            
         
               46.
            
            
               Die procedure is ingevoerd bij verordening nr. 2309/93 en vervolgens gehandhaafd in de vervangende verordening nr. 726/2004. Artikel 1 in titel I („Definities en werkingssfeer”) van deze laatste verordening bepaalt dat zij tot doel heeft „de vaststelling van communautaire procedures” voor, onder meer, het verlenen van vergunningen met betrekking tot geneesmiddelen voor menselijk gebruik alsmede de oprichting van een Europees Geneesmiddelenbureau. Artikel 3 bepaalt vervolgens dat een in de bijlage bedoeld geneesmiddel in de Gemeenschap slechts in de handel mag worden gebracht indien de Gemeenschap daarvoor overeenkomstig de verordening een vergunning voor het in de handel brengen heeft afgegeven. De bijlage bevat een beknopte beschrijving van de geneesmiddelen waarvoor de gecentraliseerde vergunningprocedure moet worden gevolgd. De bepalingen betreffende geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik – die in deze conclusie niet aan de orde zijn – buiten beschouwing gelaten, heeft de verordening voor het overige in wezen betrekking op de gevolgen van de invoering van voor de gehele Unie geldende bepalingen voor geneesmiddelenvergunningen. Met andere woorden, zij voorziet niet in nieuwe procedures die verder gaan dan voor het bereiken van haar doel noodzakelijk is.
            
         
               47.
            
            
               Ik heb de verhouding tussen richtlijn 2001/83 en verordening nr. 726/2004 behandeld in mijn conclusie in de zaak Commissie/Litouwen (
                     28
                  ), waarin ik opmerkte dat de twee regelingen niet los van elkaar, maar in onderling verband moeten worden beschouwd. De materiële vereisten zijn in de richtlijnregeling opgenomen, terwijl de verordening bij uitstek procedurele regels bevat. (
                     29
                  ) Ik zie geen reden om mijn standpunt wat dit betreft te wijzigen.
            
         
               48.
            
            
               Aangezien de bijlage bij verordening nr. 726/2004 is bedoeld ter afbakening van de geneesmiddelen waarvoor vergunningverlening via de gecentraliseerde procedure is vereist, kan zij geen materieel gevolg hebben. Zij dient als referentie om te bepalen of een geneesmiddel overeenkomstig die procedure moet worden toegelaten (in het andere geval moet een vergunning worden verleend via de in richtlijn 2001/83 geregelde nationale procedures). De bijlage regelt niet of een bepaald geneesmiddel of een bepaald procedé dat op een geneesmiddel wordt toegepast als zodanig vergunningplichtig is.
            
         
               49.
            
            
               Hoewel het bovenstaande misschien in een technisch antwoord op de vraag van de verwijzende rechter voorziet, levert het geen bruikbaar antwoord op. Volgens vaste rechtspraak is het in het kader van de bij artikel 267 VWEU ingestelde procedure echter de taak van het Hof om de verwijzende rechter een nuttig antwoord te geven aan de hand waarvan deze het bij hem aanhangige geding kan oplossen. Met het oog hierop moet het Hof eventueel de hem voorgelegde vragen herformuleren. (
                     30
                  )
            
         
               50.
            
            
               Ik stel daartoe voor de vraag van de verwijzende rechter als volgt te herformuleren:
               „Wanneer een geneesmiddel als bedoeld in punt 1 van de bijlage bij verordening nr. 726/2004 is ontwikkeld en geproduceerd in gebruiksklare vorm en voor dat geneesmiddel een vergunning voor het in de handel brengen is afgegeven die specificeert in welke recipiënten het geneesmiddel in de handel moet worden gebracht, kan dan een proces waarbij 1. deelhoeveelheden van dat geneesmiddel, nadat het op een bepaald moment door een arts is voorgeschreven en besteld, worden afgevuld in een andere recipiënt, maar waarbij 2. de samenstelling van het geneesmiddel niet wordt gewijzigd, worden uitgevoerd zonder dat daarvoor een afzonderlijke vergunning voor het in de handel brengen of een wijziging van de bestaande vergunning voor het in de handel brengen is vereist overeenkomstig de verordening?”
            
         
         Toepassingsgebied en doelstellingen van de regelgeving
      
      
               51.
            
            
               Het algemene basisvereiste waaraan moet worden voldaan wanneer een geneesmiddel (
                     31
                  ) voor het eerst in de handel wordt gebracht in een lidstaat, is neergelegd in artikel 6, lid 1, eerste alinea, van richtlijn 2001/83. Volgens deze bepaling moet voor het betrokken geneesmiddel tevoren een vergunning voor het in de handel brengen zijn afgegeven hetzij overeenkomstig de richtlijn hetzij volgens de procedure van verordening nr. 726/2004.
            
         
               52.
            
            
               Blijkens het bepaalde in artikel 6, lid 1, tweede alinea, van richtlijn 2001/83 geldt de vergunningplicht niet slechts voor het eerste in de handel brengen van het geneesmiddel, maar in feite ook voor elke wijziging van dat geneesmiddel, daaronder begrepen eventuele „nieuwe [...] aanbiedingsvormen ervan, alsmede voor iedere wijziging en uitbreiding die wordt aangebracht”. Volgens artikel 16, lid 1, van de verordening is ook voor wijzigingen van het geneesmiddel, zoals dat is toegelaten, een vergunning vereist.
            
         
               53.
            
            
               De omvang van de verplichting om over een vergunning voor het in de handel brengen te beschikken is door het Hof bevestigd in het arrest Aventis Pharma (
                     32
                  ), waarin het wees op het vereiste (in wat thans artikel 6, lid 1, van de verordening en de artikelen 8, lid 3, en 11 van richtlijn 2001/83 zijn) dat de aanvraag van een vergunning vergezeld gaat van de in die bepalingen bedoelde gegevens en bescheiden, en, met betrekking tot de gegevens inzake de verpakking van de geneesmiddelen, op het doel daarvan, te weten „vermijden dat de consumenten worden misleid en aldus de volksgezondheid beschermen”. (
                     33
                  ) Die vaststellingen van het Hof strekken zich mijns inziens uit tot alle gegevens en bescheiden die bij de aanvraag moeten worden gevoegd.
            
         
               54.
            
            
               Duidelijk is derhalve dat de regeling zich uitstrekt tot alle aspecten van een geneesmiddel zoals deze in de ervoor verleende vergunning voor het in de handel brengen zijn vermeld. De vraag is echter vanaf welk punt de verplichtingen inzake vergunningverlening niet langer van toepassing zijn. Kan bijvoorbeeld worden gesteld dat, aangezien artikel 6, lid 1, eerste alinea, van richtlijn 2001/83 spreekt van een geneesmiddel dat „in de handel [wordt] gebracht”, een derde partij dat geneesmiddel nadien kan wijzigen zonder dat daarvoor een vergunning is vereist, dus dat de regeling is uitgeput zodra het geneesmiddel op de markt is?
            
         
               55.
            
            
               Ik meen van niet.
            
         
               56.
            
            
               Met betrekking tot de verwante situatie van waren die „in de handel worden gebracht” heeft het Hof inderdaad geoordeeld dat de aan het merk voor die waren verbonden rechten zijn uitgeput zodra de waren voor het eerst in het verkeer zijn gebracht. (
                     34
                  ) Anderzijds heeft de wetgever met betrekking tot medische hulpmiddelen het „in de handel brengen” gedefinieerd op basis van het tijdstip waarop een hulpmiddel voor het eerst ter beschikking wordt gesteld op de markt. (
                     35
                  )
            
         
               57.
            
            
               De onderhavige zaak is echter anders. Ik heb reeds de aandacht gevestigd op de opmerking van het Hof over de inconsequente terminologie van richtlijn 2001/83. (
                     36
                  ) Een uitlegging van het begrip „in de handel brengen” in een bepaalde zin louter en alleen omdat het op die manier wordt gedefinieerd in andere (betrekkelijk) nauw verwante regelgeving is niet bevredigend. Bovendien wordt het begrip niet zo gedefinieerd in de regelingen inzake de toelating van geneesmiddelen, maar wél in die inzake medische hulpmiddelen. De context van het in de handel brengen van waren en het daarmee verbonden beginsel van de uitputting van merkrechten is een heel andere dan de onderhavige.
            
         
               58.
            
            
               De context is mijns inziens in casu cruciaal. Punt 35 van de considerans van richtlijn 2001/83 stelt namelijk duidelijk dat „[c]ontrole dient te worden uitgeoefend op de gehele distributieketen van geneesmiddelen, van de fabricage of de invoer ervan in de Gemeenschap tot de aflevering aan het publiek”. Mijns inziens is het vereiste dat er een vergunning voor het in de handel brengen is (en wordt nageleefd, uiteraard) niet uitgewerkt op het tijdstip waarop het geneesmiddel voor het eerst in de handel wordt gebracht (zodat de vergunningsvoorschriften daarna niet meer in acht genomen zouden hoeven te worden). Het is mijns inziens pas uitgeput wanneer het gehele proces van verhandeling geacht moet worden te zijn beëindigd. Derhalve is elke keer wanneer het betrokken geneesmiddel beschikbaar wordt gesteld op de markt weer een vergunning vereist, tot het moment waarop het definitief is afgezet door aflevering aan het publiek.
            
         
               59.
            
            
               Elke andere uitlegging zou niet voldoen aan het vereiste dat controle wordt uitgeoefend op de gehele distributieketen.
            
         
               60.
            
            
               Zij zou ook niet in overeenstemming zijn met de algemene systematiek van de regelgeving. Krachtens artikel 6, lid 1, van richtlijn 2001/83 en artikel 16, lid 1, van verordening nr. 726/2004 moet de houder van een vergunning voor het in de handel brengen van een geneesmiddel bij de bevoegde autoriteit een aanvraag indienen voor een nieuwe of een gewijzigde vergunning voor iedere wijziging die hij aanbrengt in het geneesmiddel zoals dat oorspronkelijk is toegelaten. Het zou absurd zijn wanneer een derde partij het betrokken geneesmiddel zou kunnen wijzigen zonder daarvoor een nieuwe vergunning te moeten aanvragen.
            
         
               61.
            
            
               Artikel 6, lid 1, eerste alinea, van richtlijn 2001/83 moet mijns inziens derhalve aldus worden gelezen: „Een geneesmiddel mag in een lidstaat slechts in de handel worden gebracht wanneer door de bevoegde autoriteiten van die lidstaat een vergunning voor het in de handel brengen is afgegeven [...] en het geneesmiddel overeenkomstig deze vergunning in de handel wordt gebracht.” Deze lezing strookt bovendien met de in punt 2 van de considerans duidelijk aangegeven „voornaamste doelstelling” van de regeling, namelijk „de bescherming van de volksgezondheid”.
            
         
               62.
            
            
               Het is natuurlijk mogelijk dat de activiteiten van een bepaalde partij onder een van de bij de regeling voorziene uitzonderingen vallen. Die zal ik derhalve thans bespreken.
            
         
         De uitzonderingen
      
      Artikel 3, leden 1 en 2, van richtlijn 2001/83
      
               63.
            
            
               Artikel 3 van richtlijn 2001/83 noemt een aantal situaties die niet onder de richtlijn vallen. De eerste twee alinea’s verdienen bijzondere aandacht. Zij betreffen geneesmiddelen „die in de apotheek [...] worden bereid”.
            
         
               64.
            
            
               Artikel 3, punt 1, sluit de geneesmiddelen uit die volgens medisch recept voor een bepaalde patiënt worden bereid. Krachtens artikel 3, punt 2, geldt eenzelfde uitsluiting voor de geneesmiddelen die overeenkomstig de aanwijzingen van de farmacopee worden bereid en voor verstrekking rechtstreeks aan de klanten van die apotheek zijn bestemd. Het doel van deze uitzonderingen is evident. Zij willen de verstrekking van geneesmiddelen aan het publiek in omstandigheden die zich, zo niet op dagelijkse basis, dan toch met enige regelmaat voordoen in de lidstaten, uitsluiten van het ingewikkelde, en bovendien dure, stelsel van vergunningen voor het in de handel brengen. Zij gaan ervan uit dat het betrokken geneesmiddel wordt bereid in een apotheek – dus door of onder toezicht van een apotheker. De burger wordt derhalve beschermd, in zoverre de bereiding onder de verantwoordelijkheid valt van een gekwalificeerd medisch beroepsbeoefenaar met vakkennis op het gebied van de verstrekking van de betrokken geneesmiddelen. De bij die bepalingen voorziene aanvullende beperkingen zorgen ervoor dat de apotheker de geneesmiddelen op individuele basis verstrekt. Anders zou het gevaar bestaan dat de bereiding niet onder het vereiste toezicht plaatsvindt.
            
         
               65.
            
            
               Wanneer er geen sprake is van betrokkenheid van een apotheker vinden de uitzonderingen van artikel 3, leden 1 en 2, geen toepassing.
            
         
               66.
            
            
               Kan wellicht een impliciete uitzondering worden aangenomen, zodat de bereiding van een geneesmiddel op niet-industriële basis maar niet in een apotheek, krachtens die bepalingen ook aan de toepassing van richtlijn 2001/83 is onttrokken?
            
         
               67.
            
            
               Ik meen van niet.
            
         
               68.
            
            
               Artikel 2, lid 1, bepaalt dat de richtlijn „van toepassing [is] op geneesmiddelen [...] die industrieel of door middel van een industrieel procedé worden vervaardigd”. Artikel 3 geeft vervolgens aan welke geneesmiddelen als niet op die wijze bereid moeten worden aangemerkt. Dat er nog een soort „lacune” zou zijn overgelaten tussen de twee bepalingen die zou moeten worden opgevuld door een impliciete uitzondering als hiervoor door mij aangeduid, kan ik niet zien.
            
         Artikel 5, lid 1, van richtlijn 2001/83
      
               69.
            
            
               Artikel 5, lid 1, van richtlijn 2001/83 bepaalt dat lidstaten, om te voorzien in speciale behoeften, de bepalingen van de richtlijn buiten toepassing mogen verklaren op geneesmiddelen die worden geleverd naar aanleiding van een bonafide bestelling op eigen initiatief van een officieel erkend beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, worden bereid volgens zijn specificaties en bestemd zijn voor gebruik door patiënten die onder zijn rechtstreekse, persoonlijke verantwoordelijkheid vallen. Het Hof heeft geoordeeld dat die bepaling slechts toepassing vindt wanneer het toegelaten geneesmiddel niet op de nationale markt beschikbaar is of wanneer er geen toegelaten equivalent op deze markt aanwezig is. (
                     37
                  ) Aangezien de activiteiten die in casu aan de orde zijn geneesmiddelen betreffen die beschikbaar zijn op die markt, ga ik niet verder in op deze uitzondering.
            
         Artikel 40 van richtlijn 2001/83
      
               70.
            
            
               Artikel 40, lid 1, van richtlijn 2001/83 bepaalt dat de lidstaten moeten bewerkstelligen dat voor de vervaardiging, op hun grondgebied, van geneesmiddelen een vergunning is vereist. Overeenkomstig artikel 40, lid 2, eerste alinea omvat „vervaardiging”„zowel [...] de gedeeltelijke of volledige vervaardiging als [...] de uit verdeling, verpakking [en] presentatie bestaande verrichtingen”.
            
         
               71.
            
            
               Krachtens de tweede alinea zijn echter van het vereiste van een vergunning voor de vervaardiging vrijgesteld, de activiteiten die verband houden met „het bereiden, het verdelen en het veranderen van de verpakking of aanbiedingsvorm”, wanneer die verrichtingen, uitsluitend voor de verstrekking in het klein, worden uitgevoerd door apothekers in een apotheek of door andere personen die in de lidstaten wettelijk bevoegd zijn tot de genoemde verrichtingen. De Commissie meent dat de betrokken vrijstelling in casu van toepassing kan zijn.
            
         
               72.
            
            
               De vergunning voor de vervaardiging maakt deel uit van de reeks controles die in de regelgeving is neergelegd in de vorm (naargelang van de precieze activiteit die wordt verricht) van vereisten betreffende vergunningen voor de vervaardiging, groothandelsvergunningen en vergunningen voor het in de handel brengen. Hoewel er sprake is van een zekere overlapping, aangezien het bezit van een vergunning voor het in de handel brengen de houder ervan in het algemeen zal vrijstellen van het vereiste om over een groothandelsvergunning voor de betrokken geneesmiddelen te beschikken (omgekeerd echter niet) (
                     38
                  ), blijft het een feit dat de soorten activiteiten wezenlijk verschillend zijn.
            
         
               73.
            
            
               In casu gaat het in de vraag van de verwijzende rechter om het bezit van een vergunning voor het in de handel brengen. Er lijkt hoegenaamd geen twijfel over te bestaan dat de in het hoofdgeding betwiste activiteiten zich uitstrekken tot het in de handel brengen van de betrokken geneesmiddelen. De regelgeving bevat geen bepalingen die erin voorzien dat de vrijstelling van het vergunningvereiste voor de vervaardiging automatisch betekent dat de aldus vrijgestelde persoon niet over een vergunning voor het in de handel brengen dient te beschikken, wanneer en voor zover hij voornemens is die activiteit te verrichten en niet krachtens een andere bepaling is vrijgesteld van het vereiste van een vergunning voor het in de handel brengen. (
                     39
                  ) Om deze redenen moet het argument van de Commissie mijns inziens falen.
            
         
         Andere overwegingen
      
      Economische factoren
      
               74.
            
            
               Ierland maakt melding van het wijdverbreide gebruik van „overtapprocedés” in zijn gezondheidszorgstelsel, met name in ziekenhuisapotheken. Het wijst erop dat het gebruik van die methoden bij LMD een besparing van ten minste 2 miljoen EUR per jaar oplevert en verzoekt het Hof de regelingen niet op een wijze uit te leggen die tot een in zijn ogen onaanvaardbaar resultaat zou leiden.
            
         
               75.
            
            
               Richtlijn 2001/83 en verordening nr. 726/2004 strekken beide tot waarborging van de veiligheid van geneesmiddelen. Economische factoren blijven hierbij buiten beschouwing. Dit blijkt eens te meer uit punt 13 van de considerans van de verordening, waarin wordt verwezen naar besluiten die worden genomen „op basis van objectieve wetenschappelijke criteria, namelijk kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid van het betrokken geneesmiddel, met uitsluiting van economische of andere overwegingen”. Wat de richtlijn betreft heeft het Hof in de zaak Commissie/Polen (
                     40
                  ), bij de uitlegging van de in artikel 5, lid 1, van de richtlijn voorziene uitzondering, geen rekening willen houden met financiële overwegingen.
            
         
               76.
            
            
               Ik wil hieraan echter het volgende toevoegen. Krachtens de uitzondering van artikel 40, lid 2, tweede alinea, van richtlijn 2001/83 is het vereiste van een vergunning voor het in de handel brengen niet van toepassing op, onder meer, het verdelen en het veranderen van de verpakking van een geneesmiddel wanneer deze verrichtingen worden uitgevoerd door apothekers in een apotheek of door andere personen die in de lidstaten wettelijk bevoegd zijn tot de genoemde verrichtingen. Bovendien moet het hierbij gaan om verstrekking in het klein. Mijns inziens valt hieronder het soort activiteiten dat voor patiënten in een ziekenhuisapotheek wordt verricht. Wat het vereiste van het bezit van een vergunning voor het in de handel brengen betreft, voorziet artikel 3 lid 1, van de richtlijn in een vrijstelling voor geneesmiddelen die in de apotheek volgens medisch recept voor een bepaalde patiënt worden bereid. Alhoewel ik mij moet onthouden van een definitief standpunt, omdat de exacte aard van de betrokken methoden niet in detail voor het Hof aan de orde is geweest, meen ik dat de zojuist door mij besproken vrijstellingen diensten van gezondheidszorg in het normale geval in staat stellen om geneesmiddelen te bereiden voor individuele patiënten, zelfs wanneer die activiteiten anders vergunningplichtig zouden zijn.
            
         De therapeutische vrijheid van de medicus
      
               77.
            
            
               Ierland brengt de therapeutische vrijheid van artsen ter sprake om hun patiënten voor te schrijven wat naar hun deskundig oordeel het beste is. Die vrijheid brengt met zich dat geneesmiddelen waarop behandelingen zijn toegepast, zoals bijvoorbeeld door Apozyt, in de handel mogen worden gebracht zonder dat daarvoor een vergunning is vereist, met dien verstande dat die activiteiten worden verricht op basis van een voor een bepaalde patiënt door een arts uitgeschreven recept.
            
         
               78.
            
            
               Dit lijkt mij een te ruim geformuleerde stelling om juist te zijn. De bevoegdheid van artsen om hun patiënten voor te schrijven wat zij het meest geschikt achten is inderdaad een belangrijk aspect van hun professionele vrijheid, maar die vrijheid is niet onbeperkt. Zo gelden er voor artsen doorgaans beperkingen krachtens de nationale wetgeving, bijvoorbeeld waar het gaat om de modaliteiten van het voorschrijven van verdovende middelen.
            
         
               79.
            
            
               Omgekeerd zal mijns inziens, nadat een geneesmiddel overeenkomstig de wettelijke regeling rechtmatig in de handel is gebracht, het feit dat de vergunning is afgegeven voor een bepaalde behandeling, niet van invloed zijn op de verhouding tussen de arts en zijn patiënt. De arts kan zijn patiënt, wanneer deze daar toestemming voor geeft, dus een middel voorschrijven ofschoon dat voor een andere aandoening is toegelaten dan waaraan de patiënt lijdt. (
                     41
                  ) De therapeutische vrijheid van de arts om zijn patiënt datgene voor te schrijven waarmee deze het meest gediend is, blijft onaangetast.
            
         Postscriptum: de bevoegde autoriteit voor het verlenen van vergunningen voor het in de handel brengen
      
               80.
            
            
               Ik heb hiervoor gewezen op het onderlinge verband tussen richtlijn 2001/83 en verordening nr. 726/2004. (
                     42
                  ) Ik heb voorts vastgesteld dat de procedure voor het verlenen van een vergunning voor het in de handel brengen ook van toepassing is op wijzigingen van de oorspronkelijk afgegeven vergunning. Het is mijns inziens evident dat een onderneming die een vergunning heeft verkregen volgens de ene procedure, een aanvraag voor een wijziging moet indienen bij de autoriteit die de eerste vergunning heeft afgegeven.
            
         
               81.
            
            
               Wanneer een andere onderneming een geneesmiddel voor menselijk gebruik waarvoor reeds een vergunning is verleend in de handel wil brengen, maar in een andere vorm, dient mijns inziens dezelfde redenering te gelden. Zoals ik heb uiteengezet legt die regelgeving de verantwoordelijkheid voor de afgifte van vergunningen hetzij centraal op gemeenschapsniveau, volgens verordening nr. 726/2004, hetzij bij de lidstaten, volgens richtlijn 2001/83. (
                     43
                  ) Grond daarvoor is met name dat de deskundigheid in het geval van geneesmiddelen die volgens de centrale procedure krachtens de verordening moeten worden toegelaten, veeleer bij de in die verordening hiertoe aangewezen instantie zal liggen dan bij de bevoegde autoriteiten van de lidstaten. Bijgevolg moet die onderneming zich in een procedure voor de aanvraag van een vergunning voor het in de handel brengen ook tot die instantie richten. Artikel 3, lid 3, van de verordening voorziet weliswaar voor bepaalde generieke geneesmiddelen in vergunningverlening krachtens de richtlijn, ook al is de vergunning voor het referentiegeneesmiddel waarop zij zijn gebaseerd verleend volgens de gecentraliseerde procedure, maar dat is een uitzondering op de regel, die uitsluitend van toepassing is op de vereenvoudigde procedures voor dat type geneesmiddel. Er is geen reden voor een uitbreiding van die uitzondering.
            
         
         Conclusie
      
      
               82.
            
            
               In het licht van het bovenstaande geef ik het Hof in overweging de vraag van het Landgericht Hamburg als volgt te beantwoorden:
               „Wanneer een geneesmiddel voor menselijk gebruik, dat valt onder punt 1 van de bijlage bij verordening nr. 726/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 31 maart 2004 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees Geneesmiddelenbureau, is ontwikkeld en geproduceerd in gebruiksklare vorm en voor dat geneesmiddel een vergunning voor het in de handel brengen is afgegeven, kan een proces waarbij 1. deelhoeveelheden van dat geneesmiddel, nadat het op een bepaald moment door een arts is voorgeschreven en besteld, worden afgevuld in een andere recipiënt, maar waarbij 2. de samenstelling van het geneesmiddel niet wordt gewijzigd, niet worden uitgevoerd zonder dat daarvoor een afzonderlijke vergunning voor het in de handel brengen of een wijziging van de bestaande vergunning voor het in de handel brengen is vereist overeenkomstig de verordening.
               Deze regel lijdt evenwel uitzondering wanneer de bepalingen van artikel 3, leden 1 of 2, of artikel 5, lid 1, van richtlijn 2001/83/EG van het Europees Parlement en de Raad van 6 november 2001 tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik van toepassing zijn. Artikel 3, leden 1 en 2, van de richtlijn is echter niet van toepassing wanneer het betrokken geneesmiddel niet in een apotheek is bereid, en artikel 5, lid 1, is uitsluitend van toepassing wanneer van het betrokken geneesmiddel geen toegelaten equivalent op de markt is in de betrokken lidstaat of wanneer het toegelaten geneesmiddel op die markt niet beschikbaar is. De in artikel 40, lid 2, tweede alinea, van de richtlijn voorziene uitzondering heeft betrekking op vergunningen voor de vervaardiging en is niet van toepassing op vergunningen voor het in de handel brengen van die geneesmiddelen.”
            
         (
            1
         )	Oorspronkelijke taal: Engels.
      (
            2
         )	Verordening (EG) nr. 726/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 31 maart 2004 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees Geneesmiddelenbureau (PB L 136, blz. 1), zoals laatstelijk gewijzigd bij verordening (EU) nr. 1027/2012 van 25 oktober 2012 (PB L 316, blz. 38) (hierna: „verordening nr. 726/2004” of „verordening”).
      (
            3
         )	Richtlijn 2001/83/EG van het Europees Parlement en de Raad van 6 november 2001 tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik (PB L 311, blz. 67), zoals laatstelijk gewijzigd bij richtlijn 2012/26/EU van 25 oktober 2012 (PB L 299, blz. 1) (hierna: „richtlijn 2001/83” of „richtlijn”).
      (
            4
         )	Ik zal hier niet een uitputtende analyse geven van elke afzonderlijke regeling inzake de vergunningverlening voor geneesmiddelen. In het hiernavolgende geef ik enkel een beschrijving van de maatregelen die relevant zijn voor de zaak in het hoofdgeding.
      (
            5
         )	Richtlijn 65/65/EEG van 26 januari 1965 betreffende de aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen inzake farmaceutische specialiteiten (PB 1965, 22, blz. 369).
      (
            6
         )	Zie de vierde en de vijfde overweging van de considerans.
      (
            7
         )	Tweede richtlijn 75/319/EEG van de Raad van 20 mei 1975 betreffende de aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen inzake farmaceutische specialiteiten (PB L 147, blz. 13).
      (
            8
         )	Richtlijn 87/22/EEG van de Raad van 22 december 1986 tot onderlinge aanpassing van nationale maatregelen inzake het in de handel brengen van met behulp van hoogwaardige technieken, met name biotechnieken, vervaardigde geneesmiddelen (PB L 15, blz. 38).
      (
            9
         )	Richtlijn 89/341/EEG van de Raad van 3 mei 1989 tot wijziging van de richtlijnen 65/65/EEG, 75/318/EEG en 75/319/EEG betreffende de aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen inzake farmaceutische specialiteiten (PB L 142, blz. 11).
      (
            10
         )	Richtlijn 92/25/EEG van de Raad van 31 maart 1992 betreffende de groothandel in geneesmiddelen voor menselijk gebruik (PB L 113, blz. 1).
      (
            11
         )	Richtlijn 93/39/EEG van de Raad van 14 juni 1993 tot wijziging van de richtlijnen 65/65/EEG, 75/318/EEG en 75/319/EEG inzake geneesmiddelen (PB L 214, blz. 22).
      (
            12
         )	Verordening (EEG) nr. 2309/93 van de Raad van 22 juli 1993 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees Bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (PB L 214, blz. 1).
      (
            13
         )	Zie de tweede en de achttiende overweging van de considerans.
      (
            14
         )	Zie arrest van 28 juni 2012, Caronna (C-7/11, punt 32).
      (
            15
         )	De Commissie wijst in het bijzonder op het gebruik, in de Duitse taalversie, van het woord „hergestellt” in de inleiding van de bijlage bij verordening (EG) nr. 726/2004, tegenover het equivalente „Herstellung” in artikel 16 van die verordening. Andere taalversies gebruiken verschillende woorden. De Franse taalversie gebruikt bijvoorbeeld respectievelijk de woorden „issus de” en „fabrication”, terwijl de Engelse „developed” gebruikt in de inleiding van de bijlage en „manufacture” in artikel 16. De Duitse lezer zal zo al gauw denken dat er een verband moet zijn tussen de twee onderdelen van de regeling, terwijl de Franse en Engelse lezers zouden kunnen menen dat er geen verband moet worden aangenomen.
      (
            16
         )	Zie de definities van „primaire verpakking” en „buitenverpakking” in artikel 1, respectievelijk de punten 23 en 24.
      (
            17
         )	Als omschreven in artikel 1, punt 17.
      (
            18
         )	Zie de artikelen 1 en 4, lid 1.
      (
            19
         )	Ingesteld bij artikel 5, lid 1.
      (
            20
         )	De vergunning voor het in de handel brengen is op 22 januari 2007 verleend onder nummer EU/1/06/374/001.
      (
            21
         )	Zowel ranibizumab (voor Lucentis) als bevacizumab (voor Avastin) vallen onder de bijlage bij de verordening, omdat het geneesmiddelen zijn die zijn ontwikkeld met behulp van recombinant-DNA-techniek (eerste streepje) en eveneens met behulp van methoden op basis van hybridomen en monoklonale antilichamen (derde streepje).
      (
            22
         )	De vergunning voor het in de handel brengen is op 12 januari 2005 verleend onder nummer EU/1/04/300/001. Roche Pharma is geen partij in het hoofdgeding.
      (
            23
         )	Apozyt stelt in haar schriftelijke opmerkingen dat het gebruik van haar geneesmiddelen een besparing oplevert van ongeveer 50 % in vergelijking met de prijs van Lucentis.
      (
            24
         )	In de verwijzingsbeslissing worden geen bijzonderheden verstrekt over de juiste dosis Avastin. Ierland stelt in zijn schriftelijke opmerkingen dat deze volgens haar gegevens ligt tussen de 0,04 en 0,1 ml voor de behandeling van LMD.
      (
            25
         )	Zie de punten 22 en 29 hiervoor, met betrekking tot respectievelijk de richtlijn en de verordening.
      (
            26
         )	Niet duidelijk is hoe hierover wordt gedacht met betrekking tot Avastin.
      (
            27
         )	Verordening (EEG) nr. 2309/93 van de Raad van 22 juli 1993 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees Bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (PB L 214, blz. 1).
      (
            28
         )	Arrest van 28 oktober 2010 (C-350/08, Jurispr. blz. I-10525).
      (
            29
         )	Zie de punten 90 en 92.
      (
            30
         )	Zie onder meer arrest van 11 oktober 2007, Freeport (C-98/06, Jurispr. blz. I-8319, punt 31).
      (
            31
         )	Zoals gedefinieerd in artikel 1, lid 2, van richtlijn 2001/83/EG. Krachtens artikel 2 van verordening nr. 726/2004 geldt deze definitie eveneens voor deze verordening.
      (
            32
         )	Arrest van 19 september 2002 (C-433/00, Jurispr. blz. I-7761).
      (
            33
         )	Punten 23 en 25. Zie ook de conclusie van advocaat-generaal Jacobs in die zaak, punt 45, waar hij opmerkt dat „een [...] vergunning voor het in de handel brengen betrekking heeft op meer dan de samenstelling van het betreffende geneesmiddel”.
      (
            34
         )	Zie arrest van 10 oktober 1978, Centrafarm (3/78, Jurispr. blz. 1823, punt 11).
      (
            35
         )	Zie artikel 1, lid 2, sub h, van richtlijn 90/385/EEG van de Raad van 20 juni 1990 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de lidstaten inzake actieve implanteerbare medische hulpmiddelen, zoals gewijzigd (PB L 189, blz. 17); artikel 1, lid 2, sub h, van richtlijn 93/42/EEG van de Raad van 14 juni 1993 betreffende medische hulpmiddelen, zoals gewijzigd (PB L 169, blz. 1), en artikel 1, lid 2, sub i, van richtlijn 98/79/EG van het Europees Parlement en de Raad van 27 oktober 1998 betreffende medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek (PB L 331, blz. 1).
      (
            36
         )	Zie punt 11 hiervoor.
      (
            37
         )	Zie in dat verband arrest van 29 maart 2012, Commissie/Polen (C-185/10, punt 36).
      (
            38
         )	Zie het huidige artikel 77, lid 3, van richtlijn 2001/83.
      (
            39
         )	Zie punt 76 hierna.
      (
            40
         )	Aangehaald in voetnoot 37 hiervoor, punt 38.
      (
            41
         )	Het voorschrijven van Avastin voor de behandeling van patiënten met LMD lijkt inderdaad in deze categorie te vallen: zie punt 36 hiervoor.
      (
            42
         )	Zie punt 42 e.v. hiervoor.
      (
            43
         )	Zie punt 48 hiervoor.