CELEX: 31995D0353
Language: da
Date: 1994-07-06 00:00:00
Title: 95/353/EF: Afgørelse nr.155 af 6. juli 1994 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 401- E 411)

Avis juridique important

|

31995D0353

95/353/EF: Afgørelse nr.155 af 6. juli 1994 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 401- E 411)  

EF-Tidende nr. L 209 af 05/09/1995 s. 0001 - 0002

AFGØRELSE Nr. 155 af 6. juli 1994 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 401 E 411) (1) (95/353/EF) DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR -under henvisning til artikel 81, litra a), i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spørgsmål, der opstår i forbindelse med bestemmelserne i forordning (EØF) nr. 1408/71 og senere forordninger,under henvisning til artikel 2, stk. 1, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972, i henhold til hvilken den udarbejder de attester, erklæringer, begæringer og øvrige dokumenter, der er nødvendige for anvendelsen af forordningen,under henvisning til afgørelse nr. 144 af 9. april 1990, afgørelse nr. 145 af 27. juni 1990 og afgørelse nr. 147 af 10. oktober 1990 om udarbejdelse og tilpasning af de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af forordningerne, ogud fra følgende betragtninger:Det er nødvendigt at tilpasse disse blanketter for at tage hensyn til ændringer i medlemsstaternes nationale lovgivninger;aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde af 2. maj 1992, som tilpasset ved protokol af 17. marts 1993, bilag VI, gennemfører forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 inden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde;Det Blandede EØS-udvalg vil ved en afgørelse tilpasse de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72, og tage dem i anvendelse inden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde;af praktiske årsager skal der anvendes identiske blanketter inden for Fællesskabet og inden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde;med henblik på Liechtensteins tiltrædelse til EØS på et senere tidspunkt skal disse blanketter ligeledes tilpasses for så vidt angår Liechtenstein;afgørelsen af, på hvilket sprog blanketterne skal udfærdiges, er gjort til genstand til henstilling nr. 15 fra Den Administrative Kommission -TRUFFET FØLGENDE AFGØRELSE:1. De blanketter E 401 411, der er gengivet i afgørelse nr. 144, 145, 146 og 147, erstattes af vedlagte blanketter med følgende ændringer:a) blanket E 407 indføjesb) blanket E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406F og E 411 ændresc) blanket E 407F, E 408F, E 409 og E 412F udgård) blanket E 413F bibeholdes, men kan ikke anvendes inden for EØS.2. Medlemsstaternes kompetente myndigheder stiller blanketter svarende til vedlagte til rådighed for alle interesserede (berettigede personer, institutioner, arbejdsgivere etc.).3. Hver blanket forefindes på Fællesskabets officielle sprog og er udarbejdet på en sådan måde, at de forskellige versioners tekst er helt sammenfaldende, hvilket muliggør, at hver enkelt modtager (berettiget person, institution, arbejdsgiver etc.) kan få en blanket, der er trykt på hans eget sprog.4. Denne afgørelse træder i kraft den første dag i den måned, der følger efter dens offentliggørelse i De Europæiske Fællesskabers Tidende.Formandfor Den Administrative KommissionArno BOKELOH>START GRAFIK>DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERForordninger om social sikringEØS*Se vejledningen på side 4E 401(1)FAMILIEATTEST MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF FAMILIEYDELSERFo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78;Fo. nr. 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92A. Anmodning om attest1 ArbejdstagerPensionist (ordning for arbejdstagere) (4)Selvstændig erhvervsdrivende Pensionist (ordning for selvstændige) (4)Person, som forsørger et fader- og/eller moderløst barnFader- og/eller moderløst barn1.1 Efternavn (1a):.................................................1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):................................................1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):.................................................1.4 Identitetsnummer: ..................................................1.5 Civilstandugiftgiftenkemand/enkefraskiltfrasepareret (5)samlever/samleverske (6) (7)1.6 Adresse i familiemedlemmernes bopælslandGade: ............. Nr.: .................................................Postnummer: ............. Sted: ............. Land: .............2   Ægtefælle Fraskilt eller frasepareret ægtefælleEfterlevende far eller mor (8)Samlever/samleverske (6) (7)2.1 Efternavn (1a):..................................................2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):.................................................2.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):.................................................2.4 Erhvervsmæssig beskæftigelseJaNej2.5 AdresseGade: . Nr.: ................................................Postnummer: ......... Sted: ............. Land: .............3 Anden person end ægtefællen, som bor sammen med familiemedlemmerne (9)3.1 Efternavn (1a)/Betegnelse (juridisk person):.................................................3.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):.................................................3.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):.................................................3.4 Slægtskabsforhold til barnet eller børnene .3.5 Erhvervsmæssig beskæftigelseJaNej3.6 AdresseGade: ....................................... Nr.: ...........Postnummer: ............ Sted: ............ Land: ............E 4014 Familiemedlemmer, for hvem der ansøges om familieydelser, og som bor sammen med den i rubrik 2 eller 3 nævnte personEfternavn/Fornavne/Fødselsdato (10)/Slægtskabsforhold (11)/Bopælssted........../......../............../....................../.........../........./......../............../....................../.........../........./......../............../....................../.........../........./......../............../....................../.........../........./......../............../....................../.........../........./......../............../....................../.........../5 Navn og adresse på den kompetente institution for tilståelse af familieydelser5.1 Betegnelse: ........................................................5.2 Adresse (12): ......................................................Land: ..................................................................5.3 Journalnummer: .....................................................E 401B. AttestSkal udfyldes af folkeregistret eller en anden kompetent myndighed eller administration for civilstandsanliggender i familiemedlemmernes bopælsland (13).6 Sammensætning af husstand, hvori de i rubrik 4 nævnte personer bor6.1 Efternavn (1a)/Fornavne/Fødselsdato (10)/Slægtskabsforhold (11) 1.................../......../.............../......................./2.................../......../.............../......................./3.................../......../.............../......................./4.................../......../.............../......................./5.................../......../.............../......................./6.................../......../.............../......................./7.................../......../.............../......................./8.................../......../.............../......................./9.................../......../.............../......................./10.6.2 Bemærkninger (14):..7 Oplysninger, der kun skal meddeles til brug for danske, islandske eller norske institutioner (15)7.1 Den person, der har forældremyndigheden.7.2 Udgifterne ved barnets underholdafholdesafholdes ikke af det offentlige7.3 Barnets/børnenes mor eller farerer ikke afgået ved døden (16)I bekræftende fald, datoen for dødsfaldet: .7.4 Barnets/børnenes mor eller far   modtager   modtager ikke (16)folke- eller invalidepension8 Attestation fra folkeregistret eller en anden kompetent myndighed eller administration for civilstandsanliggender (13)Rigtigheden af de ovenfor meddelte oplysninger er bekræftet på grundlag af de officielle dokumenter, der er i vor besiddelse8.1 Kontorets navn og adresse (12) : ..8.2 Stempel:8.3 Dato: .8.4 Underskrift.E 401VEJLEDNINGBlanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af fire sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Den skal udfyldes på den i rubrik 8 anførte myndigheds sprog.FODNOTER* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(4) I Danmark, Liechtenstein og Norge skelnes der ikke mellem pensionist (ordning for arbejdstagere) og pensionist (ordning for selvstændige erhvervsdrivende).(5) Til brug for norske institutioner angives separationsdatoen..(6) Til brug for danske, islandske og norske institutioner.(7) Disse oplysninger er baseret på en erklæring fra den pågældende.(8) Med mindre den pågældende allerede er angivet i rubrik 1.(9) I henhold til portugisisk lovgivning udbetales der børnetilskud til familiemedlemmer til arbejdstagere og pensionister. Slægtninge i nedstigende linje (f.eks. børnebørn) har kun ret til børnetilskud, hvis retten ikke er tillagt en af forældrene i henhold til den sociale sikring.(10) Til brug for danske og norske institutioner angives kun børn under 18 år.(11) Angiv hvert enkelt familiemedlems slægtskabsforhold til arbejdstageren eller den selvstændige erhvervsdrivende ved følgende forkortelser:A = ægtebarn. I Spanien såvel et barn født i ægteskab (matrimonial) som et barn født uden for ægteskab (nomatrimonial).B = legitimeret barn.C = adoptivbarn.D = barn født uden for ægteskabet (hvis erklæringen udfyldes for en mandlig arbejdstager, eller selvstændig erhvervsdrivende, skal børn født uden for ægteskab kun anføres, dersom arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes underholdspligt er officielt anerkendt).E = stedbarn, der hører til arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes husstand.F = børnebørn eller søskende, som den pågældende har optaget i sin husstand. Ligeledes nevøer og niecer indtil tredje grad, såfremt den kompetente institution er en græsk institution.G = andre børn, der er faste medlemmer af husstanden på lige fod med arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes egne børn (plejebørn).Andre slægtskabsforhold (f.eks. bedstefar) skal angives uden forkortelse. Hvis barnet er gift, fraskilt, enkemand eller enke, anføres dette i rubrik 4 og 6.1. Til brug for de græske institutioner angives ligeledes, hvis barnet er fader- eller moderløst.(12) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.(13) I Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social« (Provinsafdelingen af statsanstalten for social sikring) på bopælsstedet, eller »Autoridad Municipal« (kommunale myndigheder) alt efter omstændighederne. For søfolk »Direccion Provincial del Instituto Social de la Marina« (Provinsafdelingen af socialinstituttet for søfarende);i Frankrig, »Mairie« (borgmesterkontoret) eller »Caisse d'allocations familiales« (børnetilskudskassen);i Irland, »Child Benefit Section, Department of Social Welfare (socialministeriet, afdelingen for børnetilskud), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Country Donegal«;i Portugal, »Junta de Freguesia« (Sognerådet) på familiemedlemmernes bopælssted;i Det Forenede Kongerige, »Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre« (socialministeriets afdeling for ydelser, kontoret for børnetilskud (Washington), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne, NE88 1AA, eller »Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office« (kontoret for social sikring i Nordirland, børnetilskudskontoret), Belfast, alt efter omstændighederne;i Sverige, »forsäkringskassan« (forsikringskassen) på bopælsstedet.(14) Hvis et barn har en anden adresse end den, der er angivet under punkt 2.5 eller 3.6, skal denne anden adresse anføres. Til brug for de norske institutioner angives, om barnet bor på et børnehjem, en speciel skole eller et andet hjem.(15) Disse oplysninger anføres kun, hvis administrationen for civilstandsanliggender råder over de nødvendige data.(16) Det ikke relevante streges ud.>SLUT GRAFIK>>START GRAFIK>DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERForordninger om social sikringEØS*Se vejledningen på side 3E 402(1)FAMILIEATTEST MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF FAMILIEYDELSERFo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78Fo. nr. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92A. Anmodning om attestSkal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser. Dersom blanketten skal sendes til en belgisk institution, skal der vedlægges en blanket »E 402 Bilag«.1 Person, der ansøger om familieydelserArbejdstagerPensionist (ordning for arbejdstagere)SelvstændigerhvervsdrivendePensionist (ordning for selvstændige erhvervsdrivende)Person, der af andre grunde gør krav på sådanne ydelser  Fader- og/eller moderløst barn1.1 Efternavn (1a):.1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):. . .1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):. . . .1.4 Adresse (5): .. 2 Elev eller studerende2.1 Efternavn (1a):.2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a):. .2.3 Fødested (2) (4): Fødselsdato: Køn:. . .2.4 Adresse (5): ..3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser3.1 Betegnelse: .3.2 Adresse (5): ..3.3 Journalnr.: .3.4 Stempel:3.5 Dato: .3.6 Underskrift.E 402B. AttestationSkal udfyldes af den pågældende skole, højere læreanstalt eller universitet og sendes til den i rubrik 3 nævnte institution.4 4.1 Den i rubrik 2 anførte person har været elev ved den i rubrik 6 nævnte skolesiden den: .4.2 Skoleåret begyndte den: ..... (dato)4.3 Skolens art (6): ...................Hvis den pågældende er elev på en privatskole, angives om den statsanerkendte læseplan eller en tilsvarende læseplan følges (7).4.4 Hans/hendes uddannelse ved denne institution antages at være afsluttetden: . (dato)4.5 Antallet af undervisningstimer er: ........ timer om ugenDisse timer fordeler sig på: ................. halve dage (8)4.6 Antallet af timer med hjemmearbejde anslåstil: ......... om ugen (9)5 Oplysninger, der kun skal meddeles til brug for franske, luxembourgske eller nederlandske institutioner5.1 Den i rubrik 2 anførte person følger på den nedenfor anførteuddannelsesinstitutionalmen skoleundervisningfaglig uddannelse eller erhvervsuddannelsevideregående uddannelseanden form for undervisning (præciseres)5.2 Særtilfælde (præciseres)brevskoleaftenskoleundervisning, hvis ugentlige timetal ikke overstiger 20 timerundervisning, hvis ugentlige timetal ikke svarertil et helt skoleår, fra ......... til .........anden form for undervisning .5.3 Undervisningsafgiften udgør (9): ...........5.4 Modtager den i rubrik 2 nævnte person uddannelsesstøtte (6)JaNej5.5 Uddannelsesstøttens størrelse: ............................6 Skole, højere læreanstalt eller universitet6.1 Betegnelse: ...................6.2 Adresse (5): .....................................................6.3 Stempel:6.4 Dato: .........................6.5 Underskrift...................................E 402VEJLEDNINGBlanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den skal udfyldes på den i rubrik 8 anførte uddannelsesinstitutions sprog.FODNOTER* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(4) For svenske statsborgere kan oplysningerne ikke gives, medmindre de erklæres for nødvendige.(5) Gade, husnummer, postnummer, sted og land.(6) Angiv om det drejer sig om en offentlig, en privat eller en statskontrolleret skole. Skal kun udfyldes, hvis den i rubrik 3 anførte institution er en tysk institution eller en institution i Det Forenede Kongerige.(7) Til brug for tyske institutioner.(8) Skal kun udfyldes, hvis blanketten er bestemt for en belgisk eller finsk institution; antallet af halve dage oplyses, hvis det drejer sig om folkeskole- eller gymnasieundervisning.(9) Til brug for nederlandske institutioner.>SLUT GRAFIK>>START GRAFIK>Vejledning og fodnoter (se blanket på side 3)E 402 Bilag(1)Skal udfyldes af den i rubrik 2 nævnte højere læreanstalt eller det nævnte universitet, hvis begæringen om familieydelser skal rettes til en belgisk institution.1 1.1 På hvor mange halve dage og hvor mange ugentlige timer fordeler undervisningen sig?halve dage: ................ timer: .1.2 Undervisningen  finder sted   finder ikke sted før kl. 19.1.3 Eleven   deltager regelmæssigt   deltager ikke regelmæssigt i undervisningenI benægtende fald, angiv antallet af fraværsdage og grunden hertil:...................................................................1.4 Den ovenfor under 1.1 nævnte undervisninga) omfatter  omfatter ikkepraktikanttimer, der kræves for opnåelse af et officielt eksamensbevis.I bekræftende fald, angiv størrelsen af den månedlige nettoløn:.b) fatter  omfatter ikketimer for praktiske øvelser, der finder sted på skolen.I bekræftende fald, angiv antallet af ugentlige timer .c) omfatter  omfatter ikketimer, der anvendes til lektielæsning på skolen.I bekræftende fald, angiv antallet af ugentlige timer: .1.5 Undervisningens artalmen uddannelse   faglig uddannelse  kunstnerisk undervisninghøjere uddannelse  universitetsuddannelse1.6 Den studerende   udarbejder   udarbejder ikkeen skriftlig afhandling som led i den afsluttende del af studiet.I bekræftende fald- hvornår påbegyndte han/hun afhandlingen? .- hvornår skal han/hun aflevere sin afhandling? .1.7 Studieplanener  er ikke statsanerkendtsvarer  svarer ikke til en statsanerkendt studieplan1.8 Angiv feriernes længde:- juleferie: fra ............ til ..............- påskeferie: fra ............ til .............- sommerferie fra ............ til .............2 Skole, højere læreanstalt eller universitet2.1 Betegnelse: ..........................................................................................2.2 Adresse (5): .....................................2.3 Stempel:..........2.4 Dato: ............2.5 Underskrift ......>SLUT GRAFIK>>START GRAFIK>DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERForordninger om social sikringEØS*Se vejledningen på side 3E 403(1)ATTEST OM LÆRLING OG/ELLER ERHVERVSUDDANNELSE MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSEAF FAMILIEYDELSERFo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78Fo. nr. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92A. Anmodning om attestSkal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser. Hvis blanketten skal sendes til en fransk institution, skal der, når det drejer sig om erhvervsuddannelse, vedlægges en blanket »E 403 Bilag«.1 Person, der ansøger om familieydelserArbejdstagerPensionist (ordning for arbejdstagere)Selvstændig erhvervsdrivende Pensionist (ordning for selvstændige erhvervsdrivende)Person, der af andre grunde gør krav på sådanne ydelserFader- og/eller moderløst barn1.1 Efternavn (1a):......................................1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):......................................1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):......................................1.4 Adresse (4): .....................2  Lærling   Person under erhvervsuddannelse (5)2.1 Efternavn (1a):......................................2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a):......................................2.3 Fødested (2): Fødselsdato: Køn:......................................2.4 Adresse (4): .......................................3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser3.1 Betegnelse: ..........................................3.2 Adresse (4): ...................................................................................................3.3 Journalnr.: .3.4 Stempel:3.5 Dato: ................................................3.6 Underskrift..........................................................E 403B. AttestationSkal udfyldes af den person, virksomhed eller institution, som oplæringen påhviler, og sendes til vedkommende tilsynsmyndighed, der skal videresende den til den i rubrik 3 nævnte institution.4 Oplysninger om læreforholdet4.1 Den i rubrik 2 nævnte lærling påbegyndte sin oplæring herden: .med henblik på uddannelse som: .4.2 Oplæringen finder sted. dage om ugen. timer om ugenog antages at være afsluttet den: .4.3 Lærlingenmodtageruddannelseshjælp eller løn   netto   brutto til et ugentligt  til et månedligt beløb af: ........ andre ydelser (6) logi   fuld kost  delvis kost drikkepenge ..... måltider pr. dag   i øvrigt (7)fra ........... til ........... til en værdi af ..................modtager ikkeuddannelseshjælp eller løn  andre ydelser4.4 Arbejdssted: ........................4.5 Navnet på den person, virksomhed eller institution, der forestår oplæringen:......................................................................4.6 Adresse (4): ...........................................................................................................................4.7 Stempel:4.8 Dato: .......................................4.9 Underskrift.................................................5 Tilsynsmyndighedens påtegning (8)5.1 Betegnelse: .......................................5.2 Adresse (4): ...............................................................................................5.3 Stempel:5.4 Dato: .5.5 Underskrift.......................................E 403VEJLEDNINGBlanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Den skal udfyldes på den i rubrik 5 anførte myndigheds sprog.FODNOTER* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark, D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland, I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavne, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(4) Gade, husnummer, postnummer, sted og land.(5) Hvis det drejer sig om en person under erhvervsuddannelse (se note 6), udfyldes blanket »E 403 Bilag« til brug for de franske institutioner.(6) Hvis blanketten er bestemt for en institution i Det Forenede Kongerige, skal værdien af disse ydelser angives i rubrikken nedenfor:Logi: .......... Andre ydelser: ................Fuld kost: .....................................Delvis kost: ...................................Drikkepenge: ...................................Måltider: ......................................(7) Angiv i givet fald sådanne ydelser i rubrikken nedenfor:............................................................................(8) Denne rubrik skal udfyldes:- i Irland: af »Child Benefit Section, Department of Social Welfare« (Socialministeriet, Kontoret for Børnetilskud), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal. I tilfælde hvor tilsynet med lærlingeforhold ikke henhører under »Industrial Training Authority« (FAS)- i Italien: af »Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione« (Provinskontoret for Beskæftigelse)- i Det Forenede Kongerige: »Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate (Socialministeriet, Ydelseskontoret, Direktoratet for Oversøiske Ydelser), Newcastle-upon-Tyne eller i Nordirland »Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office« (kontoret for social sikring i Nordirland børnetilskudskontoret).(9) Ifølge fransk lovgivning drejer det sig om foruddannelser og erhvervsforberedende kurser, der har til formål at give en person uden erhvervserfaring og arbejdskontrakt mulighed for at nå op på det niveau, der kræves for at kunne følge en egentlig erhvervsuddannelse eller for at kunne gå direkte ud på arbejdsmarkedet.(10) Angiv beløbet i den stats valuta, hvor den pågældende er under erhvervsuddannelse.(11) Hvis der findes en sådan myndighed i den stat, hvor den pågældende er under erhvervsuddannelse.>SLUT GRAFIK>>START GRAFIK>Vejledning og fodnoter, se blanket E 403, side 3.E 403 Bilag(1)Skal udfyldes, hvis begæringen om familieydelser skal rettes til en fransk institution, og hvis den vedrører en person under erhvervsuddannelse (9)1 Oplysninger om erhvervsuddannelsen (9)1.1 Den i blanket E 403, rubrik 2, nævnte person følger en erhvervsuddannelse siden . har fulgt en erhvervsuddannelsefra ................... til ...................1.2 Har den pågældende i forbindelse med denne uddannelse en arbejdskontrakt?  Ja   Nej1.3 Uddannelsens art: ................................................................................................1.4 Uddannelsens samlede varighed: ................... (måneder, uger)1.5 Antal uddannelsestimerteoretisk undervisning .................. pr. uge .................. pr. månedpraktisk undervisning ................... pr. uge .................. pr. måned1.6 Modtager den pågældende løn under uddannelsen?JaNejI bekræftende fald, arten heraf: ...................nettobeløb pr. måned (10): .1.7 Uddannelsessted: .....................................1.8 Navnet på den person, virksomhed eller institution, der forestår uddannelsen:.........................................................................1.9 Adresse (4): .................................................................................................................................1.10 Stempel:1.11 Dato: .1.12 Underskrift. 2 Tilsynsmyndighedens påtegning (11)2.1 Betegnelse: ..............................................................................................................................2.2 Adresse (4): .............................................................................................................................2.3 Stempel:2.4 Dato: .......................2.5 Underskrift..................>SLUT GRAFIK>>START GRAFIK>DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERForordninger om social sikringEØS*Se vejledningen på side 3E 404(1)LÆGEERKLÆRING MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF FAMILIEYDELSERFo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78Fo. nr. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92A. Anmodning om erklæringSkal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser.1 Person, der ansøger om familieydelserArbejdstagerPensionist (ordning for arbejdstagere)Selvstændig erhvervsdrivendePensionist (ordning for selvstændige erhvervsdrivende)Person, der af andre grunde gør kravFader- og/eller moderløst barn på sådanne ydelser1.1 Efternavn (1a):..............................................1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):..............................................1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):............................................1.4 Adresse (4): .......................................................................2 Den person, for hvem lægeerklæringen skal udstedes2.1 Efternavn (1a):........................2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a):.......................2.3 Fødested (2): Fødselsdato: Køn:.......................2.4 Adresse (4): .................................................................3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser3.1 Betegnelse: ........................3.2 Adresse (4): ...............................................................3.3 Journalnr.: ........................3.4 Stempel3.5 Dato: ..............................3.6 Underskrift........................................E 404B. ErklæringSkal udfyldes af den læge, der er udpeget af kontaktorganet (5) i det land, hvor den undersøgte er bosat, og sendes til den i rubrik 3 nævnte institution.4 4.1 a) Den undersøgtes fysiske og/eller åndelige tilstand er forringet er ikke forringet.I bekræftende fald, i hvilken grad . %b) Den undersøgteer i stand til at forsørge sig selver ikke i stand til at forsørge sig selv til trods for/som følge af sin fysiske eller åndelige svækkelsec) Den undersøgteerer ikke husmorI bekræftende fald angiv, om hunerikke er i stand til at udføre sit arbejde i hjemmetd) Eventuelle bemærkninger:...e) Beskrivelse af den undersøgtes tilstand:...4.2 Dato for svækkelsens eller sygdommens opståen (så nøjagtig som muligt):.4.3 Forventede varighed: .4.4 a) En fornyet undersøgelse er nødvendiger ikke nødvendigb) I bekræftende fald, dato for undersøgelsen .5 5.1 Lægens efternavn og fornavne: .5.2 Adresse (4): ..5.3 Dato: .5.4 Underskrift.E 404VEJLEDNINGBlanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Den skal udfyldes på den læges sprog, som udfærdiger erklæringen.FODNOTER* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark, D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland, I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(4) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.(5) Eller lægen ved den af kontaktorganet udpegede kasse.>SLUT GRAFIK>>START GRAFIK>DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERForordninger om social sikringEØS*Se vejledningen på side 3E 405(1)ATTEST OM SAMMENLÆGNING AF FORSIKRINGS- ELLER BESKÆFTIGELSESPERIODER ELLER PERIODER MED SELVSTÆNDIG VIRKSOMHED ELLER   I TILFÆLDE AF SUCCESSIV BESKÆFTIGELSE I FLERE MEDLEMSSTATER - MELLEM DE FORFALDSDAGE FOR YDELSERNES UDBETALING, DER ER FASTSAT I DISSE STATERS LOVGIVNINGFo. nr. 1408/71: art. 12; art. 72Fo. nr. 574/72: art. 10a; art. 85, 2 og 3Denne attest skal udstedes til den forsikrede på hans anmodning. I givet fald skal den kompetente institution for at få attesten henvende sig til den institution, hvorunder den forsikrede senest har henhørt.A. Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser, hvorunder den forsikrede henhører.1  Arbejdstager  Selvstændig erhvervsdrivende  Arbejdsløs1.1 Efternavn (1a):.1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (1b):. . .1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (1c):. . . .1.4 Civilstand:  ugift  gift  enkemand/enkefraskilt  frasepareret  samlever/samleverske (4) (5)1.5 Adresse (6): ....................................2 Den person, til hvem familieydelserne skal udbetales2.1 Efternavn (1a):.....................................2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):....................................2.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):....................................2.4 Adresse (6): .3 Den periode, for hvilken der anmodes om oplysninger3.1 Fra ................... til ...................3.2 Arbejdsgiverens navn og adresse (7): ...................3.3 Arten af den selvstændige virksomhed (7): .............4 Den institution, hvorunder den forsikrede tidligere har henhørt i kraft af en lønnet beskæftigelse eller selvstændig virksomhed4.1 Betegnelse: ......................................4.2 Adresse (6): ...........................................................................................5 Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted5.1 Betegnelse: ...................5.2 Adresse (6): .......................................................E 4056 Den institution, hvorunder den forsikrede nu henhører6.1 Betegnelse: ...................6.2 Adresse (6): ......................................6.3 Journalnr.: ...................6.4 Stempel:6.5 Dato: .6.6 Underskrift.B. Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser, hvor den forsikrede tidligere har været tilmeldt.7 7.1 Vi bekræfter, at den i rubrik 1 nævnte personhar været forsikret fra ........... til ............. (8) ..............7.2 i (9) .7.3  Han har ret til Han har ikke ret til familieydelser.7.4 Han har modtaget familieydelser fra ................... til ...................7.5 De familiemedlemmer, for hvilke der er blevet udbetalt familieydelser:7.5.1 Efternavn Fornavne Fødselsdato Beløb pr. måned. . . .. . . .. . . .. . . .7.5.2 Er beløbet reguleret: ..8 Den institution, hvorunder den forsikrede tidligere har henhørt i kraft af en lønnet beskæftigelse eller selvstændig virksomhed8.1 Betegnelse: .8.2 Adresse (6): ...8.3 Stempel:8.4 Dato:.8.5 Underskrift.9 Bemærkninger: ..E 405VEJLEDNINGBlanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt.FODNOTER* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(4) Til brug for danske, islandske og norske institutioner.(5) Disse oplysninger er baseret på en erklæring fra den pågældende.(6) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.(7) I perioden inden den pågældende flyttede til den medlemsstat, af hvis lovgivning han nu er omfattet.(8) a) Til brug for de græske institutioner anføres antallet af arbejdsdage, der er tilbagelagt i kalenderåret forud for det år, hvor der ansøges om familieydelser.b) Til brug for de belgiske institutioner skal antallet af arbejdsdage anføres i rubrikken nedenfor:Antal arbejdsdage som arbejdstager: ...................Antal arbejdsdage som selvstændig erhvervsdrivende: ...................c) Til brug for de franske institutioner anføres antallet af dage og timer med lønnet beskæftigelse samt bruttolønnen i rubrikken nedenfor:Antal dage med lønnetbeskæftigelseAntal timer med lønnetbeskæftigelseBruttolønI løbet af den sidstemånedI løbet af de sidste tremånederI løbet af de sidste seksmåneder(9) Det land, hvori den omhandlede beskæftigelse er udøvet.>SLUT GRAFIK>>START GRAFIK>DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERForordninger om social sikringEØS*Se vejledningen på bagsidenE 406F(1)HELBREDSUNDERSØGELSE EFTER FØDSLENFo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74Fo. nr. 574/72: art. 86; art. 88Vejledning for den forsikredeFor at have ret til franske familieydelser i henhold til artikel 73 eller 74 skal barnet helbredsundersøges efter fødslen; den ene undersøgelse skal finde sted, når barnet er ni eller ti måneder gammelt, og den anden, når barnet er 24 eller 25 måneder gammelt. Hvis dette ikke overholdes, vil det medføre delvist tab af rettigheder.A. Anmodning om erklæringSkal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser.1  Arbejdstager   Selvstændig erhvervsdrivende1.1 Efternavn (1a):.1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (1b):. . .1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (1c):. . . .1.4 Adresse (2): ..2 Det barn, for hvem attesten udstedes2.1 Efternavn (1a):.2.2 Fornavne:.2.3 Fødested (1b): Fødselsdato: Køn:. . .2.4 Adresse (2): ..3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser3.1 Betegnelse: .3.2 Adresse (2): ..3.3 Journalnr.: .3.4 Stempel:3.5 Dato: .3.6 Underskrift.E 406FB. AttestationSkal udfyldes af barnets alment praktiserende læge eller af den læge, der er valgt af den person, som passer barnet.4 4.1 Det i rubrik 2 anførte barn er blevet: .4.2   helbredsundersøgt i den 9. eller 10. måned efter fødslen4.3   helbredsundersøgt i den 24. eller 25. måned efter fødslen5 5.1 Lægens efternavn og fornavn: .5.2 Adresse (2): ..5.3 Dato: .5.4 Underskrift.VEJLEDNINGBlanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer.FODNOTER* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.(1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: F = Frankrig.(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(1b) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.(1c) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.>SLUT GRAFIK>>START GRAFIK>DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERForordninger om social sikringEØS*Se vejledningen på side 3E 407(1)LÆGEERKLÆRING MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF SÆRLIGT BØRNETILSKUD ELLER FORHØJET BØRNETILSKUD TIL HANDICAPPEDE BØRNFo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74Fo. nr. 574/72: art. 86, art. 88A. Anmodning om erklæringSkal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser.1   Arbejdstager   Selvstændig erhvervsdrivende1.1 Efternavn (1 a):.1.2 Fornavne: Tidligere navne (1 a): Fødested (1b):. . .1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (1 c):. . . .1.4 Adresse (2): ..2 Det barn, for hvem attesten udstedes2.1 Efternavn (1 a):.2.2 Fornavne:.2.3 Fødested (1 b): Fødselsdato: Køn:. . .2.4 Adresse (2): ..3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser3.1 Betegnelse: .3.2 Adresse (2): ..3.3 Journalnr.: .3.4 Stempel:3.5 Dato: .3.6 Underskrift.E 407B. LægeerklæringUdfyldes af den læge, der er udpeget af institutionen på barnets bopælssted, og sendes til den i rubrik 3 anførte institution sammen med alle fornødne nyere dokumenter (billeder af barnet, røntgenbilleder, resultater af lægeundersøgelser etc.).4 4.1 Barnets alder på tidspunktet for undersøgelsen . år . månederVægt: . kg . gram Højde: . cm4.2 Psykomotorisk retarderingRetardering i forhold til alderenJaNejI bekræftende fald hvilken .4.3 AutonomiKan barnet sidde?JaNej Kan det gå?JaNejKan det tale?JaNej Kan det klæde sig på?JaNejKan det selv spise?JaNej Kan det skrive?JaNej (3)Er det renligt?JaNej (3)4.4 BistandKræver barnets helbredstilstand bistand fra andre?JaNejVedvarende?JaNej Daglig, men ikke hele tidenJaNejEller andre foranstaltninger (præciseres) .4.5 Handicappets artEr barnets handicap:sensorisk visuelt .auditivt .motorisk .mentalt mentalt niveau .adfærd .andet .4.6 Handicappets art (3)- medfødt anomali .JaNej- sygdom .JaNejdato for handicappets opståen .- ulykkestilfælde .JaNejdato for ulykkestilfældet .4.7 BihandicapHvilke? .Andre lidelser: .4.8 Andre bemærkningerHandicap i familien: .Supplerende undersøgelser, der allerede er blevet foretaget: .(Kopi af resultaterne vedlægges eventuelt)4.9 Behandling, herunder revalidering og optræning. Hvilken behandling får barnet på nuværende tidspunkt?.Fra hvilken dato? .Hvilken behandling tilrådes? .4.10 Uddannelses- og undervisningsmæssige foranstaltningerHvilke foranstaltninger er blevet iværksat? ..Fra hvilken dato? .Hvilke foranstaltninger tilrådes? .4.11 UdviklingsperspektiverPræciser hvilke? ..E 4075 5.1 Lægens efternavn og fornavn: .5.2 Adresse (2): ..5.3 Dato: .5.4 Underskrift.VEJLEDNINGBlanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Den skal udfyldes på den læges sprog, som udfærdiger erklæringen.FODNOTER* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.(1 a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(1 b) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.(1 c) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.(3) Skal kun udfyldes, hvis en belgisk institution er ansvarlig for at tilkende familieydelser.>SLUT GRAFIK>>START GRAFIK>DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERForordninger om social sikringEØS*Se vejledningen på side 3E 411(1)ANMODNING OM OPLYSNINGER VEDRØRENDE RET TIL FAMILIEYDELSER I DEN MEDLEMSSTAT, HVORFAMILIEMEDLEMMERNE HAR BOPÆLFo. nr. 1408/71: art. 76Fo. nr. 574/72: art. 10A. Anmodning om attestDen kompetente institution for tilståelse af familieydelser i det land, hvor arbejdstageren eller den selvstændige erhvervsdrivende er beskæftiget, som ønsker at få kendskab til, om der består ret til familieydelser i den medlemsstat, hvor familiemedlemmerne er bosat, udfylder dette afsnit A i to eksemplarer og sender dem til institutionen på familiemedlemmernes bopælssted.1ArbejdstagerSelvstændig erhvervsdrivende 1.1 Efternavn (1a):.1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):. . .1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):. . . .1.4 Adresse (4):..2 Ægtefælle eller andre personer, hvis ret til familieydelser i familiemedlemmernes bopælsland skal efterprøves2.1 Efternavn (1a):.2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødselsdato:. . .2.3 Adresse (4): ..2.4 Slægtskabsforhold til de under rubrik 3 nævnte familiemedlemmer:.2.5 Tidsrum, for hvilket der anmodes om oplysninger: .3 Familiemedlemmer (6)Efternavn (1a) Fornavne Fødselsdato Slægtskabs- Bopælssted (7)forhold (5)3.1 . . . . .. . . . .. . . . .3.2 . . . . .. . . . .. . . . .3.3 . . . . .. . . . .. . . . .4 Oplysning om den erhvervsvirksomhed, der udøves i familiemedlemmernes bopælsland4.1 Arbejdsgiver: .4.2 Adresse (4): ..4.3 Selvstændig virksomhed: .4.4 Situation, der ligestilles med erhvervsvirksomhed, i den i afgørelse nr. 119 omhandlede forstand:. E 4115 Den kompetente institution5.1 Betegnelse: .5.2 Adresse (4): .. Land: .5.3 Journalnummer (8): .5.4 Stempel:5.5 Dato: .5.6 UnderskriftB. AttestSkal udfyldes af den kompetente institution på familiemedlemmernes bopælssted eller af den i rubrik 2 anførte persons arbejdsgiver (9).6 Attest fra den kompetente institution for familieydelser på familiemedlemmernes eller arbejdsgiverens bopælssted6.1 Har den i rubrik 2 anførte person i tidsrummet fra . til .udøvet en erhvervsmæssig virksomhed (eller befundet sig i en dermed ligestilletsituation i den i afgørelse nr. 119 omhandlede forstand) fra . til .ikke udøvet en erhvervsmæssig virksomhed (eller befundet sig i en dermed ligestilletsituation i den i afgørelse nr. 119 omhandlede forstand) fra . til .6.2 Har den i rubrik 2 anførte person i tidsrummet fra . til .ret til familieydelser for sine familiemedlemmerSamlet ydelsesbeløb: .ikke ret til familieydelser, fordi.ikke indgivet ansøgning (10).7 Oplysninger om de i rubrik 6 anførte familieydelser pr. familiemedlem (11)Efternavn Fornavne Fødselsdato Slægtskabs- Bopælssted (7) Beløb (12)forhold (5). . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .8 Den i rubrik 2 anførte persons arbejdsgiver (9)8.1 Navn eller betegnelse: .8.2 Adresse (4): ..8.3 Stempel:8.4 Dato: .8.5 Underskrift. 9 Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted (13)9.1 Betegnelse: .9.2 Adresse (4): ..9.3 Journalnr.: .9.4 Stempel:9.5 Dato: .9.6 Underskrift. E 411VEJLEDNINGBlanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt.FODNOTER* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(4) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.(5) Angiv hvert enkelt familiemedlems slægtskabsforhold til arbejdstageren ved følgende forkortelser:A = ægtebarn. I Spanien såvel et barn født i ægteskab (matrimonial) som et barn født uden for ægteskab (nomatrimonial).B = legitimeret barn.C = adoptivbarnD = barn født uden for ægteskabet (hvis erklæringen udfyldes for en mandlig arbejdstager, eller selvstændig erhvervsdrivende, skal børn født uden for ægteskab kun anføres, dersom arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes underholdspligt er officielt anerkendt).E = stedbarn, der hører til arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes husstand.F = børnebørn eller søskende, som den pågældende har optaget i sin husstand. Ligeledes nevøer og niecer indtil tredje grad, såfremt den kompetente institution er en græsk institution.G = andre børn, der er faste medlemmer af husstanden på lige fod med arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes egne børn (plejebørn).Andre slægtskabsforhold (f.eks. bedstefar) skal angives uden forkortelse.(6) For norske familieydelser angives kun børn under 16 år.(7) Hvis et familiemedlem har en anden adresse end den, der er angivet under punkt 2.3, skal denne anden adresse anføres. Til brug for de norske institutioner angives, om barnet bor på et børnehjem, en speciel skole eller et andet hjem.Efternavn og fornavne: .............................................................Adresse (4): .......................................................................(8) Til brug for den afsendende institution.(9) Attesten skal kun udfyldes af arbejdsgiveren, når det er ham, som skal udbetale familieydelser i bopælslandet.(10) I så fald anfører institutionen på bopælsstedet det familieydelsesbeløb, som ville være blevet tilkendt, hvis der var blevet indgivet ansøgning. Såfremt institutionen ikke råder over tilstrækkelige oplysninger hertil, anfører den i rubrik 7 for hvert familiemedlem den ydelsessats, der er fastsat i den for institutionen gældende lovgivning.(11) For norske familieydelser angives kun det samlede beløb.(12) Anfør i givet fald de i fodnote 10 omhandlede ydelsessatser.(13) Udfyldes af institutionen på familiemedlemmernes bopælssted eller, såfremt en sådan ikke findes, af kontaktorganet.>SLUT GRAFIK>(1) Beslutningen ratificeret for Østrigs, Finlands og Sveriges vedkommende ved De Europæiske Fællesskabers Administrative Kommissions beslutning nr. 157 af 15. juli 1995.