CELEX: 62009CJ0255
Language: da
Date: 2011-10-27
Title: Domstolens Dom (Tredje Afdeling) af 27. oktober  2011. # Europa-Kommissionen mod Den Portugisiske Republik. # Traktatbrud - artikel 49 EF - social sikring - begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser - ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat - ingen godtgørelse eller godtgørelse betinget af en forhåndstilladelse. # Sag C-255/09.

Sag C-255/09
      Europa-Kommissionen
      mod
      Den Portugisiske Republik
      »Traktatbrud – artikel 49 EF – social sikring – begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser – ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat – ingen godtgørelse eller godtgørelse betinget af en forhåndstilladelse«
      Sammendrag af dom
      1.        Fri udveksling af tjenesteydelser – tjenesteydelser – begreb – lægebehandling, der er ydet i en anden medlemsstat og betalt
            af patienten – omfattet
      (Art. 49 EF)
      2.        Social sikring af vandrende arbejdstagere – sygeforsikring – ydelser leveret i en anden medlemsstat
      (Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22)
      3.        Fri udveksling af tjenesteydelser – restriktioner – national lovgivning om godtgørelse af udgifter til lægebehandling afholdt
            i en anden medlemsstat
      (Art. 49 EF)
      1.        Lægelige ydelser mod vederlag henhører under anvendelsesområdet for bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser, uden
         at der derved skal sondres mellem, om behandlingen ydes inden for eller uden for hospitalssektoren.
      
      Endvidere udelukker artikel 152, stk. 5, EF ikke, at medlemsstaterne er forpligtet til i henhold til andre af traktatens bestemmelser,
         såsom artikel 49 EF, at foretage tilpasninger af deres sociale sikringsordninger, uden at det dog er ensbetydende med, at
         der derved gøres indgreb i deres enekompetence på dette område.
      
      Den omstændighed, at nationale retsforskrifter henhører under det sociale sikringsområde og i relation til sygeforsikringen
         nærmere bestemt fastlægger en ordning med naturalydelser snarere end en godtgørelse af udgifter, indebærer ikke, at den lægelige
         behandling kan udelukkes fra anvendelsesområdet for denne frihed. En lægelig ydelse ophører desuden ikke med at være en tjenesteydelse
         som omhandlet i artikel 49 EF, fordi patienten, efter at have betalt den udenlandske tjenesteyder for behandlingen, efterfølgende
         anmoder om dækning af ydelsen gennem den nationale sundhedsordning.
      
      Det følger heraf, at artikel 49 EF finder anvendelse på området for grænseoverskridende lægebehandling.
      (jf. præmis 46 og 49-52)
      2.        Artikel 22 i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, som ændret ved forordning nr. 1992/2006,
         fastslår på ingen måde princippet om, at der kræves en forhåndstilladelse til enhver behandling i en anden medlemsstat.
      
      Den omstændighed, at en national foranstaltning eventuelt kan være forenelig med en bestemmelse i den afledte ret – såsom
         den førnævnte artikel 22 – bevirker ikke, at foranstaltningen ikke er omfattet af traktatens bestemmelser. Endvidere tilsigter
         artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 at gøre det muligt for den sikrede, som af den kompetente institution får tilladelse
         til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand fornødne behandling, at modtage naturalydelser
         ved sygdom for den kompetente institutions regning, men efter lovgivningen i den stat, hvor ydelserne leveres, navnlig når
         rejsen bliver nødvendig på grund af den sikredes helbredstilstand, og uden at dette påfører ham yderligere udgifter. Derimod
         indeholder den nævnte forordnings artikel 22, når bestemmelsen fortolkes under hensyn til sit formål, ingen regler om – og
         er følgelig på ingen måde til hinder for – godtgørelse fra den forsikredes medlemsstat efter de gældende satser i denne medlemsstat
         af de udgifter, der er afholdt i anledning af en behandling, der er ydet i en anden medlemsstat, selv om der ikke foreligger
         en forhåndstilladelse.
      
      (jf. præmis 69 og 70)
      3.        En medlemsstat har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, når den ikke, undtagen under de omstændigheder,
         som er fastsat ved forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, som ændret ved forordning nr. 1992/2006,
         har fastsat en mulighed for godtgørelse af de ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat,
         og som ikke indbefatter anvendelse af tungt og dyrt udstyr, der er udtømmende opregnet i national ret, eller når den i tilfælde,
         hvor de nationale retsforskrifter om fastsættelse af betingelserne for godtgørelse af lægeudgifter afholdt i udlandet anerkender
         muligheden for godtgørelse af de nævnte behandlinger, betinger godtgørelsen af, at der udstedes en forhåndstilladelse.
      
      Selv om sådanne retsforskrifter ikke direkte forhindrer de berørte patienter i at rette henvendelse til en udbyder af lægelige
         ydelser, der er etableret i en anden medlemsstat, er muligheden for et økonomisk tab, hvis det nationale sundhedssystem ikke
         dækker lægeudgifterne som følge af en negativ administrativ afgørelse, i sig selv klart objektivt egnet til at afskrække dem.
         Kompleksiteten af denne tilladelsesprocedure, når den foregår i tre etaper, udgør en yderligere afskrækkende faktor mod brugen
         af grænseoverskridende sundhedsydelser. Endvidere, henset til, at de nationale regler fastsætter dækning af lægebehandling
         i udlandet alene i det ene særlige tilfælde, hvor det nationale sundhedssystem ikke råder over de nødvendige midler til at
         behandle en patient, der er forsikret i dette system, kan denne betingelse i sig selv kraftigt begrænse de tilfælde, hvori
         der kan opnås tilladelse.
      
      En sådan begrænsning kan ikke begrundes med en risiko for krænkelse af den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, idet
         det ikke fremgår af sagen, som den foreligger oplyst for Domstolen, at afskaffelsen af kravet om forhåndstilladelse til ikke-hospitalsrelaterede
         behandlinger i en anden medlemsstat ville resultere i, at patienter på trods af sproglige barrierer, den geografiske afstand
         og udgifter til ophold i udlandet ville krydse grænsen i så stort et antal, at det ville indebære alvorlige forstyrrelser
         i den nationale sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, og at det overordnede niveau for beskyttelsen af folkesundheden
         dermed ville lide skade, hvilket i så fald med rette ville kunne begrunde en begrænsning af det grundlæggende princip om fri
         udveksling af tjenesteydelser.
      
      Endvidere kan kravet om en forhåndstilladelse med henblik på godtgørelse af de omhandlede lægeudgifter ikke begrundes med,
         at det af hensyn til beskyttelsen af sundheden er nødvendigt at kontrollere kvaliteten af sundhedsydelser udført i udlandet.
         De væsentligste kendetegn ved den nationale ordning, herunder fraværet af en mekanisme vedrørende godtgørelse af lægeudgifter
         og forpligtelsen til først at besøge en alment praktiserende læge med henblik på at kunne konsultere en speciallæge, kan heller
         ikke begrunde kravet om en sådan forhåndstilladelse.
      
      Hensynene bag såvel den restriktive karakter af kravet om en forhåndstilladelse som fraværet af en legitim begrundelse for
         denne skal gælde så meget desto mere, når det drejer sig om ikke-hospitalsrelateret lægebehandling, for hvilken der ikke eksisterer
         nogen mulighed for godtgørelse.
      
      (jf. præmis 62, 63, 76, 83, 84, 88, 92 og 95 samt domskonkl.)
DOMSTOLENS DOM (Tredje Afdeling)
      27. oktober 2011 (*)
      
      »Traktatbrud – artikel 49 EF – social sikring – begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser – ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat – ingen godtgørelse eller godtgørelse betinget af en forhåndstilladelse«
      I sag C-255/09,
      angående et traktatbrudssøgsmål i henhold til artikel 226 EF, anlagt den 9. juli 2009,
      Europa-Kommissionen ved E. Traversa og M. França, som befuldmægtigede, og med valgt adresse i Luxembourg,
      
      sagsøger,
      mod
      Den Portugisiske Republik ved L. Inez Fernandes, M.L. Duarte, A. Veiga Correia og P. Oliveira, som befuldmægtigede,
      
      sagsøgt,
      støttet af:
      Republikken Finland ved A. Guimaraes-Purokoski, som befuldmægtiget,
      
      Kongeriget Spanien ved J.M. Rodríguez Cárcamo, som befuldmægtiget, og med valgt adresse i Luxembourg,
      
      intervenienter,
      har
      DOMSTOLEN (Tredje Afdeling)
      sammensat af afdelingsformanden, K. Lenaerts, og dommerne J. Malenovský, R. Silva de Lapuerta, E. Juhász, G. Arestis, T. von
         Danwitz og D. Šváby (refererende dommer),
      
      generaladvokat: V. Trstenjak
      justitssekretær: ekspeditionssekretær M. Ferreira,
      på grundlag af den skriftlige forhandling og efter retsmødet den 9. februar 2011,
      og efter at generaladvokaten har fremsat forslag til afgørelse i retsmødet den 14. april 2011,
      afsagt følgende
      Dom
      1        Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber har i sin stævning nedlagt påstand om, at det fastslås, at Den Portugisiske Republik
         har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet den ikke i lovdekret nr. 177/92 af 13. august 1992 om
         fastsættelse af betingelserne for godtgørelse af lægeudgifter afholdt i udlandet (Diário da República I, serie-A, nr. 186, s. 3926) eller i nogen anden foranstaltning i national ret har fastsat mulighed for godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede
         lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat, bortset fra under omstændigheder som fastsat i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71
         af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer,
         der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (EFT
         1997 L 28, s. 1), som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 1992/2006 af 18. december 2006 (EUT L 392,
         s. 1, herefter »forordning nr. 1408/71«), eller idet den i tilfælde, hvor det nævnte lovdekret anerkender muligheden for godtgørelse
         af ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat, betinger godtgørelsen af, at der udstedes en forhåndstilladelse.
      
       Retsforskrifter
       EU-retten
      2        Artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 bestemmer:
      
      »En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser
         for ret til ydelser, i givet fald under iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:
      
      a)      hvis tilstand kræver naturalydelser, der fra et medicinsk synspunkt bliver nødvendige under et ophold på en anden medlemsstats
         område, under hensyntagen til ydelsernes art og opholdets forventede varighed, eller
      
      […]
      c)      som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand
         fornødne behandling,
      
      har ret til:
      i)      naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets […] institution efter den lovgivning, der
         gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes,
         afhænger af den kompetente stats lovgivning
      
      […]«
       Nationale bestemmelser
      3        Lovdekret nr. 177/92 regulerer lægebehandling i udlandet for forsikrede under Portugals nationale sundhedssystem (herefter
         »SNS«).
      
      4        Nævnte lovdekrets artikel 1 fastsætter:
      
      »1.      Dette lovdekret fastsætter bestemmelser for højtspecialiseret lægebehandling i udlandet, der ikke kan udføres på det nationale
         område i mangel af tekniske eller personelle midler.
      
      2.      Brugere af denne behandling er forsikrede under det nationale sundhedssystem.
      3.      Anmodninger om henvisninger til udlandet fra private institutioner falder uden for anvendelsesområdet for dette lovdekret.«
      5        Artikel 2 i lovdekret nr. 177/92, der fastsætter betingelserne for fuldstændig godtgørelse af udgifterne omhandlet i samme
         lovdekrets artikel 6, bestemmer:
      
      »Følgende betingelser er afgørende for tildelingen af de i artikel 6 fastsatte fordele:
      a)      Der skal foreligge en udførlig, positiv lægeerklæring, som skal være udarbejdet af den behandlende læge og bekræftet af den
         kompetente tjenestegrenschef.
      
      b)      Den pågældende erklæring skal bekræftes af den medicinske direktør på det hospital, hvor patienten er blevet behandlet.
      c)      Der skal foreligge en godkendelse fra hospitalsgeneraldirektøren, på grundlag af en udtalelse fra den tekniske tjeneste.«
      6        Hvad angår beslutningskompetencen og interventionsformen præciseres det i artikel 4, stk. 1, i lovdekret nr. 177/92:
      
      »Det påhviler hospitalsgeneraldirektøren at afgive udtalelse om den lægebehandling i udlandet, som de interesserede har ansøgt
         om i henhold til de i artikel 2 fastsatte betingelser.«
      
       Den administrative procedure
      7        Efter en anmodning fra Kommissionen af 12. juli 2002, sendt til alle medlemsstaterne, om oplysninger vedrørende de nationale
         lovgivningers og praksissers overensstemmelse med Domstolens retspraksis vedrørende anvendelsen af reglerne om det indre marked
         på området for sundhedsydelser har Den Portugisiske Republik ved skrivelse af 17. januar 2003 afgivet oplysninger om den gældende
         portugisiske lovgivning på området.
      
      8        Den 28. juli 2003 offentliggjorde Kommissionen en sammenfattende rapport med titlen »Anvendelse af reglerne om det indre marked
         på sundhedstjenester – Medlemsstaternes gennemførelse af Domstolens retspraksis« (SEK(2003) 900).
      
      9        På grundlag af de oplysninger, Kommissionen var i besiddelse af, fremsendte denne den 18. oktober 2006 en åbningsskrivelse
         til Den Portugisiske Republik, hvori den anførte, at Den Portugisiske Republik har tilsidesat sine forpligtelser i henhold
         til artikel 49 EF, idet den i lovdekret nr. 177/92 har betinget godtgørelsen af ikke-hospitalsrelaterede udgifter afholdt
         i en anden medlemsstat af udstedelse af en forhåndstilladelse, der alene meddeles under restriktive betingelser.
      
      10      Ved skrivelse af 12. januar 2007 har Den Portugisiske Republik svaret, at den »[…] havde vanskeligt ved at forstå, at sundhedstjenesterne
         kan underlægges principperne om det indre marked […]«, og at »Den Portugisiske Republiks holdning på grundlag af EF-Domstolens
         faste praksis kunne ses i bred forstand og føre til den konklusion, at en medlemsstats lovgivning kan betinge en dækning af
         sundhedsydelser af, at der foreligger en forhåndstilladelse«.
      
      11      På baggrund af denne besvarelse fremsendte Kommissionen den 29. juni 2007 en begrundet udtalelse til Den Portugisiske Republik,
         hvori den gjorde opmærksom på, at besvarelsen ikke indeholdt nye elementer, der ville kunne rejse tvivl om grundlæggende principper
         og Domstolens faste praksis, og opfordrede Den Portugisiske Republik til inden to måneder at træffe de nødvendige foranstaltninger
         for at efterkomme den begrundede udtalelse.
      
      12      I sin besvarelse af 4. september 2007 af den nævnte begrundede udtalelse har Den Portugisiske Republik gjort gældende, at
         »lovdekret nr. 177/92 ikke er til hinder for anvendelse af fællesskabslovgivningen vedrørende portugisiske borgeres adgang
         til sundhedsydelser på Den Europæiske Unions område eller af EU-borgeres grundlæggende rettigheder som fastsat i traktaten
         om Den Europæiske Union«.
      
      13      Den 12. februar 2008 meddelte Den Portugisiske Republik Kommissionen, at den havde til hensigt at »fortsætte de interne overvejelser
         vedrørende de økonomiske konsekvenser af systemet«, hvilke overvejelser ville kræve en yderligere frist på minimum en måned,
         henset til, at der for nylig var foretaget ændringer i regeringens sammensætning.
      
      14      Efter at have modtaget en påmindelse fra Kommissionen, dateret den 18. juni 2008, gentog Den Portugisiske Republik ved skrivelse
         af 24. juli 2008 sin holdning som tilkendegivet ved besvarelsen af den begrundede udtalelse.
      
      15      Den 15. april 2009 fremsendte Kommissionen en supplerende begrundet udtalelse til Den Portugisiske Republik for at præcisere
         rækkevidden af den tilsidesættelse af fællesskabsretten, Den Portugisiske Republik blev lagt til last. Det er Kommissionens
         opfattelse, at Den Portugisiske Republik ikke overholder sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, således som fortolket
         i Domstolens praksis, idet hverken lovdekret nr. 177/92 eller nogen anden foranstaltning i national ret fastsætter en mulighed
         for godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede lægeydelser modtaget i en anden medlemsstat, undtagen i de situationer, der er
         omhandlet i fællesskabsretten i forordning nr. 1408/71.
      
      16      Ved skrivelse af 15. maj 2009 besvarede de portugisiske myndigheder den supplerende begrundede udtalelse således, at »godtgørelsen
         af udgifter til lægebehandling i udlandet for forsikrede under SNS er fastsat i lovdekret nr. 177/92«, og at »den portugisiske
         lovgivning ikke udelukker godtgørelse af lægeudgifter afholdt i udlandet af en person, der er forsikret under SNS, selv når
         det drejer sig om konsultation af en speciallæge, når proceduren med forhåndsgodkendelse af, at der foreligger et klinisk
         behov, overholdes«.
      
      17      Da Kommissionen ikke var tilfreds med disse forklaringer, har den besluttet at anlægge denne sag.
      
       Retsforhandlingerne for Domstolen
      18      Ved kendelse afsagt den 17. november 2009 har Domstolens præsident tilladt Kongeriget Spanien og Republikken Finland at indtræde
         i sagen til støtte for Den Portugisiske Republiks påstande. Republikken Finland har imidlertid ikke indgivet skriftligt indlæg
         i sagen og ikke deltaget i retsmødet.
      
      19      Under retsmødet har Kommissionen, efter at Domstolen havde opfordret den til at forklare de konsekvenser, der kan drages af
         dom af 5. oktober 2010, Kommissionen mod Frankrig (sag C-512/08, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser), og disses virkning
         på det foreliggende tilfælde, oplyst, at denne delvist hæver sagen i henhold til artikel 78 i Domstolens procesreglement.
      
      20      Ved processkrift af 24. marts 2011 har Kommissionen bekræftet denne delvise ophævelse og præciseret, at dens søgsmål alene
         omhandler spørgsmålet om ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat, bortset fra visse lægelige
         ydelser, der, selv om de foregår i en lægepraksis, kræver anvendelse af tungt og dyrt udstyr, der er udtømmende opregnet i
         national ret, som f.eks. et scintillationskamera med eller uden koincidensdetektor for positronemission, emissionstomograf
         eller positronkamera, kernemagnetisk resonanstomograf eller spektrometisk udstyr til klinisk brug, en scanner til medicinsk
         brug, trykkammer og en cyklotron til medicinsk brug.
      
       Om søgsmålet
       Parternes argumenter
       Om portugisisk ret
      21      Kommissionen har anført, at den har haft visse vanskeligheder ved at forstå Den Portugisiske Republiks holdning på grund af
         den tvetydige eller selvmodsigende karakter af de oplysninger, denne har afgivet vedrørende godtgørelsen af ikke-hospitalsrelaterede
         lægeudgifter.
      
      22      Kommissionen har på grundlag af Den Portugisiske Republiks besvarelse af spørgeskemaet fra Generaldirektoratet for det Indre
         Marked med hensyn til den nationale lovgivnings forenelighed med Domstolens praksis konkluderet, at lovdekret nr. 177/92 er
         en national retsakt, der indeholder bestemmelser om godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden
         medlemsstat.
      
      23      Kommissionen har imidlertid understreget, at denne medlemsstat i sin besvarelse af den begrundede udtalelse har bekræftet,
         at der ikke i den portugisiske retsorden vedrørende adgang til sundhedsydelser eksisterer nogen bestemmelse, der betinger
         retten til godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter af en forhåndstilladelse i situationer, hvor den forsikrede
         under SNS har modtaget privat lægebehandling på nationalt område eller i en anden medlemsstat, og at […] SNS i sådanne situationer
         ikke godtgør ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter. Kommissionen har deraf sluttet, at den portugisiske retsorden ikke foreskriver
         nogen mulighed for godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat, undtagen under de
         omstændigheder, der er fastsat i forordning nr. 1408/71.
      
      24      Kommissionen har bemærket, at Den Portugisiske Republik imidlertid som svar på den supplerende begrundede udtalelse har erklæret,
         at »adgangen til sundhedsydelser i en anden medlemsstat er underlagt en procedure […], hvorefter behovet for behandling skal
         bekræftes«, hvilket synes at indikere, at der i Portugal eksisterer et system med forhåndstilladelse til godtgørelse af de
         ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter, som den berørte har afholdt til privat lægebehandling i en anden medlemsstat.
      
      25      Endelig har Den Portugisiske Republik i sit svarskrift udtrykkeligt erkendt, at der ikke eksisterer nogen mulighed for godtgørelse
         af ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter ud over de tilfælde, der er fastsat i forordning nr. 1408/71.
      
      26      Den Portugisiske Republik har bestridt, at redegørelsen for den i Portugal gældende lovgivning indeholder tvetydigheder og
         selvmodsigelser. Den har i denne henseende anført, at der i den portugisiske retsorden eksisterer to muligheder for adgang
         til sundhedsydelser i udlandet, hvilke er fastsat dels i forordning nr. 1408/71, herunder især dennes artikel 22, dels i lovdekret
         nr. 177/92, der omhandler »højtspecialiseret lægebehandling, der ikke kan udføres på det nationale område«.
      
      27      Lovdekret nr. 177/92 skal fortolkes i lyset af SNS’ funktion og tilsigter gennemførelsen af den grundlæggende lov på sundhedsområdet,
         dvs. lov nr. 48/90 af 24. august 1990, hvis bestemmelse XXXV, stk. 2, fastsætter, at »alene i det ekstraordinære tilfælde,
         hvor det ikke er muligt i Portugal at sikre en behandling på et tilstrækkeligt sikkert grundlag, og hvor det er muligt at
         foretage den i udlandet, godtgør det nationale sundhedssystem udgifterne til den nævnte behandling«.
      
      28      Lovdekret nr. 177/92 er tænkt som et instrument i hospitalsforvaltningen. Lægebehandling i udlandet er mulig, når det portugisiske
         sundhedssystem gennem den kapacitet, der er installeret i hospitalsnetværket (offentlige eller private hospitaler), ikke råder
         over de nødvendige midler til at behandle en patient, der er tilsluttet dette system. Denne løsning har til formål at sikre
         patienten den behandling, han har behov for, med en garanti for kvalitet og medicinsk effektivitet.
      
      29      Behandling i udlandet er underlagt visse betingelser, der er fastsat i lovdekret nr. 177/92. Således skal ansøgninger om højtspecialiseret
         lægebehandling i udlandet indgives af hospitalerne i det nationale sundhedssystem, vedlagt en udførlig lægefaglig erklæring,
         der skal godkendes af den kompetente tjenestegrenschef og af den medicinske direktør (artikel 2, stk. 1 og 2). Den endelige
         afgørelse træffes af sundhedsdirektøren. Endvidere skal lægeerklæringen indeholde en række oplysninger om patientens sundhedstilstand,
         forklare behandlingen og angive de steder i udlandet, hvor patienten skal opereres eller behandles. Såfremt de retlige betingelser
         er opfyldt, har patienten krav på fuld godtgørelse af udgifterne, herunder udgifter til patientens og dennes ledsagers rejse
         og ophold. Udbetalingen foretages af den hospitalsenhed, der har virket som mellemmand, og som er kompetent med hensyn til
         proceduren med forhåndstilladelse (artikel 6).
      
      30      Den Portugisiske Republik har understreget, at der ikke må foretages nogen sondring mellem behandling på og uden for hospitaler.
         Med henvisningen til kriteriet vedrørende arten af den nationale sundhedsinstitution, der skal sørge for at tilvejebringe
         den lægefaglige erklæring, er der ifølge Den Portugisiske Republik tale om hospitalsbehandling, mens der med henvisningen
         til kriteriet om den nødvendige behandling er tale om »højtspecialiseret lægebehandling«, der gives på et udenlandsk hospital
         eller behandlingsenhed, og som kan omfatte både almindelige hospitalsydelser (som f.eks. et kirurgisk indgreb) og eventuelle
         medicinske behandlinger, der ikke henhører under det begrænsede begreb hospitalsydelser (konsultation af specialister).
      
      31      Den Portugisiske Republik har tilføjet, at proceduren med tilladelse vedrørende det kliniske behov for behandling i udlandet
         kan sammenlignes med proceduren for henvisning til en speciallæge.
      
      32      Ordningen med lægebehandling i udlandet, således som fastsat i lovdekret nr. 177/92, svarer til de krav eller strukturelle
         valg, der er forbundet med SNS’ funktion, som blev skabt for at gennemføre den portugisiske forfatnings artikel 64, hvis stk. 2
         præciserer, at retten til beskyttelse af sundheden sikres »ved et universelt og generelt nationalt sundhedssystem, der tilstræber
         at være gratis under hensyntagen til borgernes økonomiske og sociale situation«.
      
       Om EU-retten
      33      Kommissionen har gjort gældende, at Den Portugisiske Republik har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF
         som fortolket af Domstolen. Ifølge denne retspraksis finder artikel 49 EF anvendelse, når en patient mod vederlag modtager
         lægebehandling i en anden medlemsstat end den, hvor han har bopæl. Lovdekret nr. 177/92, der fastsætter betingelserne for
         godtgørelse af lægeudgifter afholdt i udlandet, fastsætter intet om godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt
         i en anden medlemsstat, bortset fra de betingelser, der er fastsat i forordning nr. 1408/71, og det betinger ikke godtgørelsen
         af disse ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter af en forhåndstilladelse, der udstedes under restriktive betingelser.
      
      34      Det er Kommissionens opfattelse, at den portugisiske ordning for ikke-hospitalsrelaterede ydelser, der er modtaget i en anden
         medlemsstat, ikke kan begrundes hverken i hensynet til den offentlige sundhed eller i en angiveligt alvorlig fare for den
         økonomiske ligevægt i den sociale sikringsordning.
      
      35      Den Portugisiske Republik har gjort gældende, at der ikke er nogen bestemmelse i traktaten, der tilkender unionsborgerne en
         ret til at kræve godtgørelse af lægeudgifter afholdt til behandlinger, der er modtaget i udlandet, eller en mulighed for fuldt
         ud at udøve denne ret, uden at den reguleres af en mekanisme med forhåndstilladelse.
      
      36      Ifølge Den Portugisiske Republik er Domstolens praksis vedrørende anvendelsen af artikel 49 EF på grænseoverskridende sundhedsydelser
         karakteriseret ved en mangel på retssikkerhed. Endvidere har denne praksis udviklet sig inden for rammerne af præjudicielle
         forelæggelser i henhold til artikel 234 EF, hvilket er til hinder for, at løsningerne kan overføres til det foreliggende tilfælde.
      
      37      Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 betinger ligeledes modtagelse af grænseoverskridende sundhedsydelser af, at der udstedes
         en forhåndstilladelse, og selv om en forhåndstilladelse skulle udgøre en begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser,
         ville artikel 49 EF ikke være til hinder for en sådan tilladelse, når den udstedes på baggrund af objektive kriterier, hvis
         overholdelse ligeledes er afgørende for godtgørelsen af lægeudgifter afholdt til behandling på det nationale område.
      
      38      Den Portugisiske Republik har endvidere understreget nødvendigheden af at sammenholde og forlige artikel 49 EF med traktatens
         øvrige bestemmelser og har anført, at artikel 152, stk. 5, EF indeholder et kompetenceforbehold til fordel for medlemsstaterne,
         hvis effektive virkning udelukker enhver anvendelse af andre bestemmelser i traktaten, der ville gøre indgreb i den nationale
         beslutningstagende institutions beføjelser med hensyn til organisation, finansiering og udformning af det nationale sundhedssystem.
      
      39      Den Portugisiske Republik har gjort gældende, at forhåndstilladelsen er begrundet i behovet for at sikre den økonomiske ligevægt
         i den sociale sikringsordning.
      
      40      Kongeriget Spanien har bemærket, at artikel 49 EF ikke pålægger medlemsstaterne nogen forpligtelse til at vedtage positive
         gennemførelsesretsakter, især da et direktiv er det retsinstrument, der udtrykkeligt i EU-retten er bestemt til at pålægge
         vedtagelsen af sådanne retsakter internt i de nationale retsordener. Ifølge Kongeriget Spanien fastsætter artikel 52 EF udtrykkeligt,
         at et direktiv udgør midlet til at liberalisere det indre marked for udveksling af tjenesteydelser.
      
      41      Endvidere har Kommissionen ikke påvist, at Den Portugisiske Republik anvender sin lovgivning i strid med de forpligtelser,
         der følger af artikel 49 EF, navnlig ved systematisk at afslå den i sikringsordningen fastsatte tilladelse til behandling
         i udlandet.
      
      42      Hvad angår spørgsmålet om den portugisiske lovgivnings forenelighed med artikel 49 EF har Kongeriget Spanien anført, at et
         system med forhåndstilladelse ikke nødvendigvis udgør en uberettiget restriktion af den frie udveksling af tjenesteydelser.
         Der er tvingende almene hensyn, der kan begrunde en sådan ordning, især inden for rammerne af sundhedsydelser på hospitaler.
      
      43      Hvad angår proportionaliteten af den omtvistede lovgivning har Kongeriget Spanien anført, at det bør undersøges, om den ved
         det portugisiske system indførte administrative procedure for tilladelser hviler på ikke-diskriminerende objektive kriterier,
         som de berørte på forhånd har kendskab til, og som gør det muligt at kende grænserne for de nationale myndigheders skøn.
      
       Domstolens bemærkninger
      44      Kommissionen har efter sin ophævelse af sagen som præciseret i denne doms præmis 20 bebrejdet Den Portugisiske Republik, at
         den har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet den ikke i lovdekret nr. 177/92 eller i nogen anden
         foranstaltning i national ret har fastsat en mulighed for godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en
         anden medlemsstat, undtagen under omstændigheder som fastsat i forordning nr. 1408/71, eller idet den i de tilfælde, hvor
         det nævnte lovdekret anerkender muligheden for godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat,
         betinger godtgørelsen af, at der udstedes en forhåndstilladelse.
      
      45      Den Portugisiske Republik har under henvisning til bl.a. artikel 152, stk. 5, EF principalt anfægtet anvendeligheden af artikel
         49 EF på området for grænseoverskridende sundhedsydelser.
      
      46      Det skal i denne henseende bemærkes, at ifølge fast retspraksis henhører lægelige ydelser mod vederlag under anvendelsesområdet
         for bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser (jf. bl.a. dom af 28.4.1998, sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931,
         præmis 29, og af 5.10.2010, sag C-173/09, Elchinov, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 36), uden at der derved
         skal sondres mellem, om behandlingen ydes inden for eller uden for hospitalssektoren (dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Vanbraekel
         m.fl., Sml. I, s. 5363, præmis 41, af 13.5.2003, sag C-385/99, Müller-Fauré og van Riet, Sml. I, s. 4509, præmis 38, og af
         16.5.2006, sag C-372/04, Watts, Sml. I, s. 4325, præmis 86, samt dommen i sagen Kommissionen mod Frankrig, præmis 30).
      
      47      Det er ganske vist ubestridt, at EU-retten ikke griber ind i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale
         sikringsordninger, og at det i mangel af en harmonisering på EU-plan følgelig tilkommer hver medlemsstat i sin lovgivning
         at fastsætte betingelserne for tildeling af ydelser på området for social sikring (jf. dom af 27.1.2011, sag C-490/09, Kommissionen
         mod Luxembourg, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 32 og den deri nævnte retspraksis). Det bemærkes endvidere,
         at ifølge ordlyden af artikel 152, stk. 5, EF respekterer Unionens indsats på folkesundhedsområdet fuldt ud medlemsstaternes
         ansvar for organisation og levering af sundhedsydelser og medicinsk behandling (jf. Watts-dommen, præmis 146).
      
      48      Det forholder sig ikke desto mindre således, at medlemsstaterne ved udøvelsen af denne kompetence skal overholde EU-retten,
         bl.a. bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser (jf. bl.a. dom af 12.7.2001, sag C-157/99, Smits og Peerbooms, Sml.
         I, s. 5473, præmis 44-46, dommen i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 100, Watts-dommen, præmis 92, Elchinov-dommen, præmis
         40, og dom af 15.6.2010, sag C-211/08, Kommissionen mod Spanien, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 53, samt
         dommen i sagen Kommissionen mod Luxembourg, præmis 32).
      
      49      Domstolen har således udtalt, at artikel 152, stk. 5, EF ikke udelukker, at medlemsstaterne er forpligtet til i henhold til
         andre af traktatens bestemmelser, som f.eks. artikel 49 EF, at foretage tilpasninger af deres sociale sikringsordninger, uden
         at det dog er ensbetydende med, at der derved gøres indgreb i deres enekompetence på dette område (jf. Watts-dommen, præmis
         147, og dommen i sagen Kommissionen mod Luxembourg, præmis 45).
      
      50      Ligeledes hvad angår argumentet vedrørende det portugisiske nationale sundhedssystems beskaffenhed bemærkes, at den omstændighed,
         at nationale retsforskrifter henhører under det sociale sikringsområde og i relation til sygeforsikringen nærmere bestemt
         fastlægger en ordning med naturalydelser snarere end en godtgørelse af udgifter, ikke indebærer, at den lægelige behandling
         kan udelukkes fra anvendelsesområdet for denne grundlæggende frihed (jf. i denne retning dommen i sagen Müller-Fauré og van
         Riet, præmis 103, Watts-dommen, præmis 89, dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 47, og dommen i sagen Kommissionen
         mod Luxembourg, præmis 36).
      
      51      En lægelig ydelse ophører desuden ikke med at være en tjenesteydelse som omhandlet i artikel 49 EF, fordi patienten, efter
         at have betalt den udenlandske tjenesteyder for behandlingen, efterfølgende anmoder om dækning af ydelsen gennem den nationale
         sundhedsordning (dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 47).
      
      52      Det følger heraf, at artikel 49 EF finder anvendelse på området for grænseoverskridende behandling.
      
      53      Det skal derfor undersøges, om de omtvistede portugisiske retsforskrifter udgør en tilsidesættelse af artikel 49 EF.
      
      54      Ifølge fast retspraksis er artikel 49 EF til hinder for anvendelse af enhver national retsforskrift, der bevirker, at udveksling
         af tjenesteydelser mellem medlemsstater bliver vanskeligere end levering af tjenesteydelser internt i en medlemsstat (jf.
         bl.a. dom af 19.4.2007, sag C-444/05, Stamatelaki, Sml. I, s. 3185, præmis 25 og den deri nævnte retspraksis).
      
      55      Med henblik på at foretage den nævnte undersøgelse er det nødvendigt på forhånd at afklare den i de portugisiske retsforskrifter
         fastsatte ordning for godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat.
      
      56      Det er ubestridt, at lovdekret nr. 177/92, bortset fra de omstændigheder, der er fastsat i forordning nr. 1408/71, og som
         ikke er omfattet af den foreliggende sag, udgør den eneste portugisiske retsforskrift, der finder anvendelse på området for
         godtgørelse af lægebehandling, der er modtaget i udlandet.
      
      57      I denne henseende bemærkes dels, at artikel 1 i lovdekret nr. 177/92 fastsætter, at dette vedrører »højtspecialiseret lægebehandling
         i udlandet, der ikke kan udføres på det nationale område i mangel af tekniske eller personelle midler«.
      
      58      Dels foreskriver artikel 2 i lovdekret nr. 177/92 godtgørelse – på de betingelser, som den fastsætter – af ikke-hospitalsrelaterede
         lægeudgifter i forbindelse med »højtspecialiseret« lægebehandling i udlandet, der ikke kan udføres i Portugal. Der eksisterer
         derimod, undtagen under omstændigheder som fastsat i forordning nr. 1408/71, ingen mulighed for godtgørelse af ikke-hospitalsrelaterede
         lægeudgifter i udlandet, der ikke er omfattet af lovdekret nr. 177/92, således som den portugisiske regering sluttelig har
         erkendt under retsmødet.
      
      59      På denne baggrund og under hensyntagen til Kommissionens delvise ophævelse af sagen skal i det følgende successivt undersøges
         situationen med »højtspecialiseret« lægebehandling, som ikke indbefatter adgang til tungt og dyrt udstyr, der er udtømmende
         opregnet i national lovgivning, og hvor godtgørelsen heraf ifølge lovdekret nr. 177/92 er betinget af, at der udstedes en
         forhåndstilladelse (ikke-hospitalsrelateret behandling, der ikke kan anses for at have »tung« karakter som omhandlet i lovdekret
         nr. 177/92), samt situationen med ikke-hospitalsrelateret behandling, der ikke er omfattet af lovdekret nr. 177/92, og hvorom
         portugisisk ret ikke fastsætter nogen mulighed for godtgørelse (ikke-hospitalsrelateret behandling, der ikke kan anses for
         at have »tung« karakter, og som ikke er omfattet af lovdekret nr. 177/92), idet disse to situationer svarer til de to alternative
         anbringender, som Kommissionen har anført.
      
       Om ikke-hospitalsrelateret behandling, der ikke kan anses for at have »tung« karakter som omhandlet i lovdekret nr. 177/92
      60      Det bemærkes i denne henseende, at Domstolen allerede har fastslået, at et simpelt krav om forhåndstilladelse, der stilles
         som en betingelse for den kompetente institutions dækning af udgifter i henhold til den ordning for dækning af udgifter, der
         er gældende i den medlemsstat, den henhører under, til planlagte behandlinger i en anden medlemsstat, udgør en hindring for
         den frie udveksling af tjenesteydelser for såvel patienterne som for tjenesteyderne, idet et sådant system afholder patienterne
         fra eller forhindrer dem i at henvende sig til udbydere af lægelige ydelser, der er etableret i en anden medlemsstat, med
         henblik på at modtage den pågældende behandling (jf. i denne retning Kohll-dommen, præmis 35, dommen i sagen Smits og Peerbooms,
         præmis 69, dommen i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 41, 44 og 103, Watts-dommen, præmis 98, og dommen i sagen Kommissionen
         mod Frankrig, præmis 32).
      
      61      I det foreliggende tilfælde betinger lovdekret nr. 177/92 godtgørelsen af lægeudgifter afholdt i udlandet af, at der er opnået
         en tredobbelt forhåndstilladelse. I henhold til dette lovdekrets artikel 2 afhænger godtgørelsen af, om der foreligger en
         positiv, udførlig lægefaglig erklæring, der er udarbejdet af den læge, der har ansvaret for patienten, en godkendelse af denne
         erklæring fra den medicinske direktør på hospitalet, hvor patienten har modtaget behandling, og en favorabel afgørelse truffet
         af generaldirektøren for hospitalerne.
      
      62      Selv om de omtvistede regler ikke direkte forhindrer de berørte patienter i at rette henvendelse til en udbyder af lægelige
         ydelser, der er etableret i en anden medlemsstat, er muligheden for et økonomisk tab, hvis det nationale sundhedssystem ikke
         dækker lægeudgifterne som følge af en negativ administrativ afgørelse, i sig selv klart objektivt egnet til at afskrække dem
         (jf. i denne retning Kohll-dommen, præmis 35, dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 69, og dommen i sagen Müller-Fauré
         og van Riet, præmis 44). Kompleksiteten af denne tilladelsesprocedure, der bl.a. foregår i tre etaper, udgør en yderligere
         afskrækkende faktor mod brugen af grænseoverskridende sundhedsydelser.
      
      63      Endvidere fastsætter lovdekret nr. 177/92 alene dækning af lægebehandling i udlandet i det ene særlige tilfælde, hvor det
         portugisiske sundhedssystem ikke råder over de nødvendige midler til at behandle en patient, der er forsikret i dette system.
         Denne betingelse kan i sig selv kraftigt begrænse de tilfælde, hvori der kan opnås tilladelse (jf. i denne retning dommen
         i sagen Smits og Peerbooms, præmis 64, og dommen i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 42).
      
      64      Den portugisiske regerings argumentation, hvorefter proceduren med »forudgående bekræftelse af det kliniske behov« (»referenciação
         prévia da necessidade clínica«) for behandling i udlandet, således som fastsat i lovdekret nr. 177/92, kan sammenlignes med
         en henvisning til en speciallæge på det nationale område, kan ikke tages til følge.
      
      65      Ifølge oplysninger afgivet af den portugisiske regering i dens skriftlige indlæg for Domstolen, afhænger adgangen til speciallægebehandling
         på det nationale område, sikret gennem SNS, alene af opnåelse af en erklæring om det kliniske behov udstedt af den behandlende
         læge og ikke en tredobbelt forhåndstilladelse svarende til den, der er fastsat i lovdekret nr. 177/92, med henblik på godtgørelse
         af lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat.
      
      66      Endvidere finder den meget restriktive betingelse, der er nævnt i denne doms præmis 63, pr. definition ikke anvendelse i forhold
         til den behandling, der ydes i Portugal.
      
      67      Ligeledes kan den restriktive karakter af tilladelsesproceduren i lovdekret nr. 177/92 ikke ændres ved påstanden om, at de
         forsikrede under det nationale sundhedssystem, som har modtaget lægebehandling uden for rammerne af SNS af tjenesteudbydere
         på det nationale område, fuldt ud selv betaler denne behandling.
      
      68      Med henblik på anvendelsen af den i denne doms præmis 54 nævnte retspraksis skal man ikke sammenligne betingelserne for denne
         tjenestes dækning af udgifter til påtænkte hospitalsbehandlinger i en anden medlemsstat med det, som i national ret er bestemt
         om hospitalsbehandlinger af patienter på lokale, private hospitaler. Man skal derimod foretage en sammenligning med de betingelser,
         der gælder for sådanne ydelser, der udføres af denne tjeneste inden for rammerne af de hospitalsmæssige infrastrukturer, den
         omfatter (Watts-dommen, præmis 100).
      
      69      Den Portugisiske Republik er endvidere af den urigtige opfattelse, at artikel 22 i forordning nr. 1408/71 fastslår princippet
         om, at der kræves en forhåndstilladelse til enhver behandling i en anden medlemsstat.
      
      70      Således som Domstolen allerede har fastslået, bevirker den omstændighed, at en national foranstaltning eventuelt kan være
         forenelig med en bestemmelse i den afledte ret – i nærværende sag artikel 22 i forordning nr. 1408/71 – ikke, at foranstaltningen
         ikke er omfattet af traktatens bestemmelser. Endvidere tilsigter artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 at gøre det
         muligt for den sikrede, som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at
         få den efter hans tilstand fornødne behandling, at modtage naturalydelser ved sygdom for den kompetente institutions regning,
         men efter lovgivningen i den stat, hvor ydelserne leveres, navnlig når rejsen bliver nødvendig på grund af den sikredes helbredstilstand,
         og uden at dette påfører ham yderligere udgifter. Derimod må det fastslås, at artikel 22 i forordning nr. 1408/71, når bestemmelsen
         fortolkes under hensyn til sit formål, ikke indeholder regler om – og følgelig på ingen måde er til hinder for – godtgørelse
         fra den forsikredes medlemsstat efter de gældende satser i denne medlemsstat af de udgifter, der er afholdt i anledning af
         en behandling, der er ydet i en anden medlemsstat, selv om der ikke foreligger en forhåndstilladelse (Kohll-dommen, præmis
         25-27).
      
      71      På dette grundlag skal den omhandlede forhåndstilladelse anses for at være en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser
         som omhandlet i artikel 49 EF.
      
      72      Da det må fastslås, at der foreligger en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser, skal det undersøges, om den
         omtvistede portugisiske ordning kan begrundes ud fra tvingende hensyn, og det må i et sådant tilfælde i overensstemmelse med
         fast retspraksis sikres, at den ikke overskrider, hvad der er objektivt nødvendigt med henblik på dette formål, og at samme
         resultat ikke kan nås ved hjælp af mindre indgribende regler (jf. dom af 4.12.1986, sag 205/84, Kommissionen mod Tyskland,
         Sml. s. 3755, præmis 27 og 29, af 26.2.1991, sag C-180/89, Kommissionen mod Italien, Sml. I, s. 709, præmis 17 og 18, og af
         20.5.1992, sag C-106/91, Ramrath, Sml. I, s. 3351, præmis 30 og 31).
      
      –       Opretholdelse af den økonomiske ligevægt i den sociale sikringsordning
      73      Herved bemærkes, at Domstolen har anerkendt, at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale
         sikringsordnings økonomiske ligevægt kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan begrunde en begrænsning af princippet
         om fri udveksling af tjenesteydelser (dommen i sagen Kommissionen mod Luxembourg, præmis 43 og den deri nævnte retspraksis).
      
      74      Domstolen har således medgivet, at et krav om forhåndstilladelse under visse betingelser kan være velbegrundet i sådanne hensyn
         i forbindelse med hospitalsbehandling (jf. bl.a. dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 76-81, dommen i sagen Müller-Fauré
         og van Riet, præmis 76-81, og Watts-dommen, præmis 108-110) og i forbindelse med lægebehandling, der, selv om den kan udføres
         uden for hospitalsregi, kræver adgang til tungt og dyrt udstyr, der er udtømmende opregnet i national ret (jf. i denne retning
         dommen i sagen Kommissionen mod Frankrig, præmis 34-42).
      
      75      Hvad imidlertid angår ikke-hospitalsrelateret behandling ud over den, der betegnes som »tung«, således som omhandlet i lovdekret
         nr. 177/92, må det konstateres, at den portugisiske regering ikke har anført konkrete omstændigheder til støtte for anbringendet
         om, at en frihed for de forsikrede til uden forhåndstilladelse at rejse til en anden medlemsstat end den, hvori den sygekasse,
         som de er medlemmer af, er etableret, med henblik på at modtage de nævnte ydelser, skulle indebære et alvorligt indgreb i
         SNS’ økonomiske ligevægt.
      
      76      Det fremgår ikke af sagen, som den foreligger oplyst for Domstolen, at afskaffelsen af kravet om forhåndstilladelse for denne
         type behandlinger ville resultere i, at patienter på trods af sproglige barrierer, den geografiske afstand og udgifter til
         ophold i udlandet ville krydse grænsen i så stort et antal, at det ville indebære alvorlige forstyrrelser i den portugisiske
         sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, og at det overordnede niveau for beskyttelsen af folkesundheden dermed ville
         lide skade, hvilket i så fald med rette ville kunne begrunde en begrænsning af det grundlæggende princip om fri udveksling
         af tjenesteydelser.
      
      77      Desuden ydes behandlingerne almindeligvis i nærheden af patientens bopæl i et kulturelt miljø, som denne kender, og som gør
         det muligt for vedkommende at etablere et tillidsforhold til den behandlende læge. Når bortses fra akutte tilfælde, udfolder
         patienters krydsning af grænser sig fortrinsvis i grænseregionerne eller med henblik på behandling for bestemte sygdomme (dommen
         i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 96).
      
      78      Disse forskellige omstændigheder synes at være af en sådan karakter, at den finansielle indvirkning, som afskaffelsen af kravet
         om forhåndstilladelse eventuelt vil have på SNS, vil være begrænset for så vidt angår behandlinger ydet i udenlandske lægepraksisser.
      
      79      Det bemærkes under alle omstændigheder, at det alene tilkommer medlemsstaterne at fastslå omfanget af den dækning, der tilkommer
         de forsikrede, således at sidstnævnte, når de uden forhåndstilladelse rejser til en anden medlemsstat end den, hvori den sygekasse,
         som de er medlemmer af, er etableret, for at lade sig behandle dér, kun vil kunne kræve udgifterne til de behandlinger, som
         de har modtaget, godtgjort inden for de grænser, der er fastsat i sygesikringsordningen i den medlemsstat, hvori de er tilsluttet
         en sygekasse (dommen i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 98).
      
      –       Kontrol af kvaliteten af sundhedsydelser udført i udlandet
      80      Hvad angår Den Portugisiske Republiks argument, hvorefter kravet om en forhåndstilladelse er nødvendigt for at sikre kvaliteten
         af de ydelser, der udføres, bemærkes, at selv om medlemsstaterne har adgang til at begrænse den frie udveksling af tjenesteydelser
         af hensyn til beskyttelsen af den offentlige sundhed, tillader denne adgang dem dog ikke at undtage den offentlige sundhed,
         forstået som erhvervssektor og i forhold til den frie udveksling af tjenesteydelser, fra anvendelsesområdet for det grundlæggende
         princip om fri bevægelighed (Kohll-dommen, præmis 45 og 46).
      
      81      Domstolen har tidligere fastslået hvad angår ikke-hospitalsrelaterede ydelser, at betingelserne for adgangen til og udøvelsen
         af den dertil knyttede virksomhed er blevet reguleret i flere samordnings- eller harmoniseringsdirektiver, således at kravet
         om en forhåndstilladelse ikke kan begrundes med hensynet til kvaliteten af de i udlandet udførte ydelser (jf. Kohll-dommen,
         præmis 49).
      
      82      Under alle omstændigheder betinger lovdekret nr. 177/92 ikke forhåndstilladelsen af en kontrol med kvaliteten af den behandling,
         der udføres i en anden medlemsstat, men af fraværet af muligheden for en sådan behandling i Portugal.
      
      83      Det følger heraf, at kravet om en forhåndstilladelse med henblik på godtgørelse af de omhandlede lægeudgifter ikke kan begrundes
         med, at det af hensyn til beskyttelsen af sundheden er nødvendigt at kontrollere kvaliteten af sundhedsydelser udført i udlandet.
      
      –       Væsentlige kendetegn ved SNS
      84      Ifølge Den Portugisiske Republik er proceduren med forhåndstilladelse begrundet i SNS’ særlige organisering og funktion, herunder
         fraværet af en mekanisme vedrørende godtgørelse af lægeudgifter og forpligtelsen til først at besøge en alment praktiserende
         læge med henblik på at kunne konsultere en speciallæge.
      
      85      I denne henseende bemærkes, at i forbindelse med selve anvendelsen af forordning nr. 1408/71 er de medlemsstater, der har
         indført en ordning med naturalydelser, dvs. en national sundhedstjeneste, under alle omstændigheder forpligtet til at fastsætte
         mekanismer til efterfølgende godtgørelse af udgifter til behandlinger, der er udført i en anden medlemsstat end den kompetente
         medlemsstat (dommen i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 105).
      
      86      Ligeledes kan de betingelser, der gælder for tildeling af ydelser – for så vidt som de hverken er udtryk for en forskelsbehandling
         eller udgør en hindring for den frie bevægelighed for personer – fortsat gøres gældende i relation til behandlinger ydet i
         en anden medlemsstat end den, hvori den pågældende er tilsluttet en sygekasse. Det gælder således navnlig kravet om, at man
         skal konsultere en alment praktiserende læge, inden man konsulterer en speciallæge (dommen i sagen Müller-Fauré og van Riet,
         præmis 106).
      
      87      Endelig har Domstolen understreget, at der intet er til hinder for, at den kompetente medlemsstat, hvori der eksisterer en
         ordning med naturalydelser, fastsætter, hvor stort et beløb de patienter, der er blevet behandlet i en anden medlemsstat,
         kan kræve godtgjort, forudsat at beløbene fastsættes på grundlag af objektive, ikke-diskriminerende og gennemskuelige kriterier
         (dommen i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 107).
      
      88      Følgelig er det ikke muligt ud fra SNS’ væsentligste kendetegn at begrunde et krav om forhåndstilladelse, således som fastsat
         i lovdekret nr. 177/92, med henblik på at modtage godtgørelse for udgifter til ikke-hospitalsrelateret lægebehandling afholdt
         i en anden medlemsstat.
      
      89      Det følger af det ovenstående, at Den Portugisiske Republik har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF,
         idet den i lovdekret nr. 177/92 har betinget godtgørelsen af udgifter til ikke-hospitalsrelateret »højtspecialiseret« lægebehandling
         i en anden medlemsstat, som ikke indbefatter anvendelse af tungt og dyrt udstyr, der er udtømmende opregnet i national ret,
         af udstedelsen af en forhåndstilladelse.
      
       Om ikke-hospitalsrelateret behandling, der ikke kan anses for at have »tung« karakter, og som ikke er omfattet af lovdekret
         nr. 177/92
      
      90      Lovdekret nr. 177/92 regulerer alene højtspecialiseret lægebehandling i udlandet. Det følger heraf, at portugisisk ret ikke
         fastsætter nogen mulighed for godtgørelse af ikke-hospitalsrelateret behandling, der ikke er omfattet af lovdekret nr. 177/92,
         undtagen under de omstændigheder, der er fastsat i forordning nr. 1408/71. Den Portugisiske Republik har endvidere under retsmødet
         medgivet, at dækningen af de nævnte ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter afholdt i en anden medlemsstat, som f.eks. konsultation
         af en alment praktiserende læge eller en tandlæge, ikke er fastsat i nogen bestemmelse.
      
      91      Den Portugisiske Republik har ikke anført noget specifikt argument til støtte for foreneligheden af dette fravær af dækningsmuligheder
         med artikel 49 EF, således som fortolket af Domstolen.
      
      92      Under alle omstændigheder skal hensynene bag såvel den restriktive karakter af kravet om en forhåndstilladelse som fraværet
         af en legitim begrundelse for denne gælde så meget desto mere, når det drejer sig om ikke-hospitalsrelateret lægebehandling,
         for hvilken der ikke eksisterer nogen mulighed for godtgørelse.
      
      93      Følgelig skal det fastslås, at Den Portugisiske Republik har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet
         den ikke, undtagen under de omstændigheder, som er fastsat i forordning nr. 1408/71, har fastsat en mulighed for godtgørelse
         af de ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat, og som ikke er omfattet af lovdekret nr. 177/92.
      
      94      På grundlag af disse betragtninger tages Kommissionens søgsmål til følge.
      
      95      Følgelig skal det fastslås, at Den Portugisiske Republik har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet
         den ikke, undtagen under de omstændigheder, som er fastsat ved forordning nr. 1408/71, har fastsat en mulighed for godtgørelse
         af de ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat, og som ikke indbefatter anvendelse af
         tungt og dyrt udstyr, der er udtømmende opregnet i national ret, eller idet den i tilfælde, hvor lovdekret nr. 177/92 anerkender
         muligheden for godtgørelse af de nævnte behandlinger, betinger godtgørelsen af, at der udstedes en forhåndstilladelse.
      
       Sagens omkostninger
      96      Ifølge procesreglementets artikel 69, stk. 2, pålægges det den tabende part at betale sagens omkostninger, hvis der er nedlagt
         påstand herom. Ifølge samme artikels stk. 3 kan Domstolen fordele sagens omkostninger eller bestemme, at hver part skal bære
         sine egne omkostninger, bl.a. hvis der foreligger ganske særlige grunde. I det foreliggende tilfælde har Den Portugisiske
         Republik tabt sagen, men den har under sagen måttet afholde udgifter til at tilbagevise de klagepunkter, som Kommissionen
         frafaldt efter retsmødet. På denne baggrund bør Kommissionen og Den Portugisiske Republik bære deres egne omkostninger.
      
      97      I henhold til samme procesreglements artikel 69, stk. 4, første afsnit, bærer Kongeriget Spanien og Republikken Finland som
         intervenienter deres egne omkostninger.
      
      På grundlag af disse præmisser udtaler og bestemmer Domstolen (Tredje Afdeling):
      1)      Den Portugisiske Republik har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet den ikke, undtagen under de
            omstændigheder, som er fastsat ved Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger
            på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret
            og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996, som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning
            (EF) nr. 1992/2006 af 18. december 2006, har fastsat en mulighed for godtgørelse af de ikke-hospitalsrelaterede lægeudgifter,
            der er afholdt i en anden medlemsstat, og som ikke indbefatter anvendelsen af tungt og dyrt udstyr, der er udtømmende opregnet
            i national ret, eller idet den i tilfælde, hvor lovdekret nr. 177/92 af 13. august 1992 om fastsættelse af betingelserne for
            godtgørelse af lægeudgifter afholdt i udlandet anerkender muligheden for godtgørelse af de nævnte behandlinger, betinger godtgørelsen
            af, at der udstedes en forhåndstilladelse.
      2)      Den Portugisiske Republik og Europa-Kommissionen bærer deres egne omkostninger.
      3)      Kongeriget Spanien og Republikken Finland bærer deres egne omkostninger.
      Underskrifter
      * Processprog: portugisisk.