CELEX: 62003CC0145
Language: de
Date: 2005-01-13 00:00:00
Title: Schlussanträge des Generalanwalts Geelhoed vom 13. Januar 2005. # Erben der Annette Keller gegen Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) und Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa). # Ersuchen um Vorabentscheidung: Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid - Spanien. # Soziale Sicherheit - Artikel 3 und 22 der Verordnung Nr. 1408/71 - Artikel 22 der Verordnung Nr. 574/72 - Krankenhausaufenthalt in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat - Erforderlichkeit dringender lebensnotwendiger Behandlung - Verlegung des Versicherten in ein Krankenhaus eines Drittstaats - Bedeutung der Formblätter E 111 und E 112. # Rechtssache C-145/03.

SCHLUSSANTRÄGE DES GENERALANWALTSL. A. GEELHOEDvom 13. Januar 2005(1)
         Rechtssache C-145/03Erben der Annette Keller gegen Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) und Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), früher Instituto  Nacional de la Salud (Insalud)  (Vorabentscheidungsersuchen des Juzgado de lo Social No 20 Madrid)
            „Vorabentscheidungsersuchen  –  Juzgado de lo Social No 20 Madrid  –  Auslegung der Artikel 3, 19 und 22 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 19. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme
               der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu-
               und abwandern, in der durch die Verordnung (EWG) Nr. 2001/83 des Rates vom 2. Juni 1983 (ABl. L 230, S. 6) geänderten und
               aktualisierten Fassung  –  Krankenversicherung  –  Verpflichtung des Trägers des zuständigen Mitgliedstaats zur Erstattung der Kosten der vom Träger des Aufenthaltsstaats beschlossenen
               Krankenhausbehandlung in einem Nichtmitgliedstaat“
            
            
      
         
      I –  Einleitung 
      
        1.        Die in dieser Rechtssache zu beantwortende Kernfrage geht dahin, ob der zuständige Träger der sozialen Sicherheit eines Mitgliedstaats,
      der einer angestellten Person, die ihrem öffentlichen Krankenversicherungssystem angeschlossen ist, gestattet hat, sich in
      einem anderen Mitgliedstaat ärztlich behandeln zu lassen, zur Erstattung der Kosten einer lebensrettenden Notfallbehandlung
      verpflichtet ist, wenn die Gesundheitsdienste dieses Mitgliedstaats entschieden haben, dass diese Behandlung nur in einer
      Gesundheitseinrichtung eines Landes erfolgen kann, das nicht der Europäischen Union angehört.
      
      
      II –  Maßgebende Vorschriften des Gemeinschafts- und des nationalen Rechts 
      
        2.        Die maßgebenden Vorschriften des Gemeinschaftsrechts sind die Artikel 3 Absatz 1 und 22 Absatz 1 Buchstaben a und c der Verordnung
      (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige
      sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (nachstehend: Verordnung Nr. 1408/71)
         			(2)
         		, sowie Artikel 22 Absätze 1 und 3 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung
      (EWG) Nr. 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige,
      die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (nachstehend: Verordnung Nr. 574/72)
         			(3)
         		:
       Artikel 3 Absatz 1 der Verordnung Nr. 1408/71 
      „(1)        Die Personen, die im Gebiet eines Mitgliedstaats wohnen und für die diese Verordnung gilt, haben die gleichen Rechte und Pflichten
      aufgrund der Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats wie die Staatsangehörigen dieses Staates, soweit besondere Bestimmungen
      dieser Verordnung nichts anderes vorsehen.“
       Artikel 22 der Verordnung Nr. 1408/71 
      „(1)        Arbeitnehmer, welche die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen,
      gegebenenfalls unter Berücksichtigung des Artikels 18, erfüllen und
      
      a)
         deren Zustand während eines Aufenthalts im Gebiet eines anderen als des zuständigen Mitgliedstaats eine unverzügliche Leistungsgewährung
            erfordert oder
         
      
      
      ...
      
      
      c)
         die vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten haben, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um
            dort eine ihrem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, haben Anspruch auf:
         
      
      
         
            i)
               Sachleistungen, die sie für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts- oder Wohnorts nach den für diesen
                  Träger geltenden Rechtsvorschriften erhalten, als ob sie bei ihm versichert wären; die Dauer der Leistungsgewährung richtet
                  sich jedoch nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates ...“
               
            
      
      
       Artikel 22 Absätze 1 und 3 der Verordnung Nr. 574/72 
      „(1)        Ein Arbeitnehmer hat für den Bezug von Sachleistungen nach Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe b Ziffer i der Verordnung dem Träger
      des Wohnorts eine Bescheinigung darüber vorzulegen, dass er zum Weiterbezug dieser Leistungen berechtigt ist. Der zuständige
      Träger stellt diese Bescheinigung aus und gibt darin gegebenenfalls insbesondere die Höchstdauer an, für die die Sachleistungen
      nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates noch gewährt werden dürfen. Die Bescheinigung kann auch nach der Abreise
      des Arbeitnehmers auf seinen Antrag ausgestellt werden, wenn ihre vorherige Ausstellung aus Gründen höherer Gewalt nicht möglich
      war.
      ...
      (3) Die Absätze 1 und 2 gelten in dem in Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer 1 der Verordnung genannten Fall für die Gewährung
      der Sachleistungen entsprechend.“
      
      
        3.        Die in Artikel 22 Absatz 3 der Verordnung Nr. 574/72 genannte Bescheinigung ist das Reiseformblatt E 112. Personen, die sich
      in einer Lage im Sinne von Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a der Verordnung Nr. 1408/71 befinden, erhalten vom zuständigen Träger
      ein Reiseformblatt E 111.
      
      
        4.        Gemäß Artikel 18 Absatz 4 des Dekrets Nr. 2766/67 zur Durchführung von Artikel 102 Absatz 3 des spanischen Allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes
      haben angeschlossene Personen Anspruch auf Erstattung der Kosten medizinischer Behandlungen, die ihnen außerhalb des nationalen
      Systems der sozialen Sicherheit in lebensbedrohlichen Notfällen zuteil geworden sind, nachdem der zuständige Träger festgestellt
      hat, dass eine solche Notlage tatsächlich vorlag.
      
      
        5.        Gemäß § 18 Absatz 1 des deutschen Sozialgesetzbuchs, Teil V (SGB V), in der seit dem 1. Januar 1992 geltenden Fassung kann
      die deutsche Krankenversicherung die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen, wenn die Behandlung
      nach dem anerkannten Stand der Wissenschaft nur im Ausland erfolgen kann.
      
      
      III –  Sachverhalt, Verfahren und Vorabentscheidungsfragen 
      
        6.        Frau Annette Keller, eine deutsche Staatsangehörige mit Wohnsitz in Spanien, war dem spanischen allgemeinen System der sozialen
      Sicherheit angeschlossen. Während eines Besuchs im September 1994 bei ihrer Familie in Deutschland wurde sie in das Krankenhaus
      von Gummersbach eingewiesen, das der Universitätsklinik Köln zugeordnet ist. Es wurde bei ihr ein bösartiger Tumor an der
      Schädelbasis diagnostiziert, der wegen seiner Schwere jederzeit ihren Tod herbeiführen konnte. Frau Keller, die bereits im
      Besitz eines Reiseformblatts E 111 für die Zeit vom 15. September bis 15. Oktober 1994 war, erhielt am 24. Oktober 1994 von
      der zuständigen spanischen Gesundheitsbehörde (INSALUD) das Reiseformblatt E 112. Dessen Gültigkeit wurde in der Folge mehrfach
      bis zum Juni 1996 verlängert, um ihr weiterhin die notwendige ärztliche Hilfe durch die öffentlichen Gesundheitsdienste in
      Deutschland zukommen zu lassen, da eine Verlegung nach Spanien nicht angebracht erschien. Nach Prüfung sämtlicher therapeutischer
      Möglichkeiten entschieden die deutschen Gesundheitsdienste, dass Frau Keller sofort operiert werden müsse und in Europa wegen
      der erforderlichen Erfahrung für die Durchführung der Operation allein das Universitätsspital Zürich in Frage komme. Frau
      Keller wurde von den deutschen Gesundheitsdiensten in diese Klinik verlegt, wo sie mit zufrieden stellendem Ergebnis operiert
      wurde. Von Dezember 1994 bis Februar 1995 erhielt sie eine Strahlentherapie.
      
      
        7.        Nachdem Frau Keller die Kosten dieser Behandlung (87 030 CHF) gezahlt hatte, beantragte sie beim INSALUD deren Erstattung.
      Dies wurde mit der Begründung abgelehnt, dass sie nicht, wie nach spanischem Recht erforderlich, ihre Operation in der Schweiz
      zuvor habe genehmigen lassen und das INSALUD nicht habe prüfen können, ob wirklich ein lebensbedrohlicher Notfall vorgelegen
      habe. Frau Keller focht daraufhin die Entscheidung des INSALUD mit einer Klage beim Juzgado de lo Social No 20 Madrid (nachstehend:
      vorlegendes Gericht) an. Diese Klage wurde auf das INSS erstreckt, da dieses Frau Keller die Kosten hätte erstatten müssen,
      wenn ihrem Antrag entsprochen worden wäre. Frau Keller starb am 30. Oktober 2001. Das Klageverfahren wurde von ihren Eltern
      als ihren Erben aufgenommen.
      
      
        8.        Das vorlegende Gericht stellte fest, dass Frau Keller, wenn sie in Deutschland gegen Krankheit sozialversichert gewesen wäre,
      die vollständige Erstattung der Kosten für ihre Behandlung in der Schweiz hätte verlangen können. Aufgrund dieses Umstands
      gelangte das Gericht zu der Auffassung, dass die Entscheidung des Rechtsstreits von der Antwort auf die beiden folgenden Fragen
      nach der Auslegung der Verordnung Nr. 1408/71 abhänge, die es dem Gerichtshof zur Vorabentscheidung gemäß Artikel 234 EG vorgelegt
      hat:
      
      1.
         Sind das Formblatt E 111 und insbesondere auch das Formblatt E 112, deren Ausstellung in Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der
            Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 und in Artikel 22 Absätze 1 und 3 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 vorgesehen ist, für den ausstellenden
            zuständigen Träger (im vorliegenden Fall die spanische Sozialversicherung) verbindlich hinsichtlich der Diagnose des Trägers
            des Wohnorts (im vorliegenden Fall der deutschen öffentlichen Gesundheitsdienste), konkret hinsichtlich der Feststellung,
            dass der Arbeitnehmer eines sofortigen chirurgischen Eingriffs als einziger therapeutischer Maßnahme zur Rettung seines Lebens
            bedurfte und dass dieser Eingriff nur in einem Krankenhaus eines nicht der Europäischen Union angehörenden Landes, nämlich
            im Universitätsspital Zürich in der Schweiz, durchgeführt werden konnte, so dass der Träger des Wohnorts den Arbeitnehmer
            in dieses Krankenhaus verlegen kann, ohne dass der zuständige Träger berechtigt wäre, vom Arbeitnehmer die Rückkehr zu dem
            Zweck zu verlangen, sich den ärztlichen Untersuchungen zu unterziehen, die er für angebracht hält, und ihm die für sein Krankheitsbild
            geeigneten Behandlungsmöglichkeiten anzubieten?
         
      
      
      2.
         Ist der in Artikel 3 der Verordnung Nr. 1408/71 niedergelegte Grundsatz der Gleichbehandlung, wonach die Arbeitnehmer „die
            gleichen Rechte und Pflichten aufgrund der Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats [haben] wie die Staatsangehörigen dieses
            Staates“, in Verbindung mit den Artikeln 19 Absatz 1 Buchstabe a und 22 Absatz 1 [Buchstabe c] Ziffer i dieser Verordnung,
            wonach ein Wanderarbeitnehmer Anspruch auf Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts-
            oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften hat, als ob er bei diesem versichert wäre, dahin auszulegen,
            dass der zuständige Träger verpflichtet ist, die Kosten der Behandlung durch ein Land zu übernehmen, das nicht der Europäischen
            Union angehört, wenn bescheinigt wird, dass der Arbeitnehmer, wenn er dem Träger des Wohnorts angeschlossen oder bei diesem
            versichert wäre, Anspruch auf diese medizinische Leistung hätte, und wenn ferner diese medizinische Behandlung – d. h. eine
            medizinische Behandlung in lebensbedrohlichen Notfällen durch private Einrichtungen auch in Ländern, die nicht der Europäischen
            Union angehören – zu den nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates vorgesehenen Leistungen gehört?
         
      
      
      
        9.        Die Parteien des Ausgangsverfahrens, die spanische, die belgische und die niederländische Regierung sowie die Kommission haben
      schriftliche Erklärungen eingereicht. Diese Verfahrensbeteiligten waren mit Ausnahme der belgischen Regierung auch in der
      mündlichen Verhandlung vom 9. November 2004 vertreten.
      
      
      IV –  Würdigung 
      
       A –  Vorbemerkung 
      
        10.      Das INSALUD und die spanische Regierung tragen vor, dass der vom vorlegenden Gericht festgestellte Sachverhalt unzutreffend
      sei. Insbesondere habe Frau Keller, als sie nach Deutschland gereist sei, ihre Krankheit bereits gekannt und das Krankenhaus
      in Köln entgegen dem Rat der deutschen Fachärzte freiwillig verlassen, um in Zürich weiter behandelt zu werden. Nach ihrer
      Auffassung beziehen sich die Vorabentscheidungsfragen des vorlegenden Gerichts daher auf einen hypothetischen Sachverhalt
      und sollten folglich vom Gerichtshof für unzulässig erklärt werden.
      
      
        11.      Es entspricht ständiger Rechtsprechung, dass im Kontext von Verfahren nach Artikel 234 EG für die Würdigung des dem Ausgangsverfahren
      zugrunde liegenden konkreten Sachverhalts das vorlegende Gericht zuständig ist. Wie der Gerichtshof entschieden hat, ist es
      auch allein Sache des befassten nationalen Gerichts, das in dem Rechtsstreit zu entscheiden hat, im Hinblick auf den jeweiligen
      Einzelfall sowohl die Erforderlichkeit einer Vorabentscheidung zum Erlass seines Urteils als auch die Erheblichkeit der dem
      Gerichtshof vorzulegenden Fragen zu beurteilen. Daher ist der Gerichtshof grundsätzlich gehalten, über ihm vorgelegte Fragen
      zu befinden, wenn diese die Auslegung des Gemeinschaftsrechts betreffen
         			(4)
         		.
      
      
        12.      In der vorliegenden Rechtssache besteht ähnlich wie im Fall der Rechtssache IKA kein Grund, daran zu zweifeln, dass das vorlegende
      Gericht die Tatsachen, die zu dem bei ihm anhängigen Rechtsstreit geführt haben, richtig beurteilt hat. Die Fragen müssen
      daher als zulässig angesehen werden.
      
      
       B –  Erste Frage 
      
        13.      Die erste Frage des vorlegenden Gerichts soll der Feststellung dienen, ob der zuständige Träger, der Reiseformblätter E 111
      und E 112 ausstellt und damit einer versicherten Person gestattet, sich einer ärztlichen Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat
      zu unterziehen, an die Feststellungen der medizinischen Dienste dieses Mitgliedstaats bezüglich der Diagnose der Krankheit
      und der zu treffenden therapeutischen Maßnahmen, darunter eine lebensrettende Notoperation in einem nicht zur Europäischen
      Union gehörenden Land, gebunden ist, ohne dass der zuständige Träger des Herkunftsmitgliedstaats den betreffenden Arbeitnehmer
      zur Rückkehr zwingen könnte, um so eine eigene ärztliche Untersuchung durchführen und andere Behandlungsmöglichkeiten anbieten
      zu können.
      
      
        14.      Ein besonderer Punkt, der zu klären ist, ehe die erste Frage inhaltlich angegangen werden kann, ist der, welche Vorschrift
      der Verordnung Nr. 1408/71 unter den Umständen der vorliegenden Rechtssache anzuwenden ist. Da Frau Keller sich zur Zeit der
      Diagnose bereits in Deutschland aufhielt und im Besitz des Reiseformblatts E 111 war, das eine geeignete Grundlage für ihre
      Behandlung in diesem Mitgliedstaat war, könnte man sich fragen, ob es erforderlich war, sie zusätzlich mit einem Reiseformblatt
      E 112 auszustatten, das normalerweise nach Erstellung der Diagnose im zuständigen Mitgliedstaat ausgestellt wird, wenn der
      betreffenden Person nachträglich gestattet wird, sich zwecks Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben. Obwohl
      beide Formblätter Anspruch auf die gleichen Leistungen nach Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer i der Verordnung Nr. 1408/71
      geben, hat der Gerichtshof die Verfahrensbeteiligten um Mitteilung ersucht, ob sich der Unterschied, der zwischen den in Artikel
      22 Absatz 1 Buchstaben a und c geregelten Fällen besteht, auf die sich die Formblätter E 111 und E 112 beziehen, die Antwort
      auf diese Vorabentscheidungsfrage beeinflussen kann. Da das vorlegende Gericht das Gewicht mehr auf das Formblatt E 112 und
      den Umfang der entsprechenden Genehmigung legt, werde ich die Frage hauptsächlich in Bezug auf dieses Dokument und die Situation,
      für die es ausgestellt wird, erörtern, die Situation also, dass eine versicherte Person beabsichtigt, in einen anderen Mitgliedstaat
      zu reisen, um sich dort ärztlich behandeln zu lassen. Meine Ausführungen gelten mutatis mutandis auch für das Formblatt E 111.
      
      
        15.      Die Frage der Verbindlichkeit des Formblatts E 112 unter den Umständen der vorliegenden Rechtssache muss im Licht seiner Funktion
      innerhalb des Systems und der Ziele des Artikels 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 beantwortet werden. Dieser
      Artikel gilt für Arbeitnehmer (und Selbständige), die vom zuständigen Träger eines Mitgliedstaats die Genehmigung erhalten
      haben, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort eine ihrem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten.
      In diesem Fall haben sie gemäß Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer i der Verordnung Nr. 1408/71 Anspruch auf Sachleistungen,
      die sie für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts- oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden
      Rechtsvorschriften erhalten, als ob sie bei ihm versichert wären. Die Dauer der Leistungsgewährung richtet sich jedoch nach
      den Rechtsvorschriften des zuständigen Mitgliedstaats.
      
      
        16.      Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer i der Verordnung Nr. 1408/71 beruht, worauf die niederländische Regierung hingewiesen
      hat, auf einer klaren Verteilung der Aufgaben zwischen den Trägern des zuständigen Mitgliedstaats und des Mitgliedstaats,
      der der betreffenden Person eine ärztliche Behandlung zuteil werden lässt. Aufgrund der Feststellung, dass sie Sachleistungen,
      d. h. die ärztliche Behandlung, nach den für den letztgenannten Träger geltenden Rechtsvorschriften erhalten und der zuständige
      Träger nur über die Dauer der genehmigten Behandlung entscheidet, ist klar, dass Entscheidungen über die Behandlung nach den
      Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats getroffen werden müssen, in dem die ärztliche Behandlung erfolgt, ohne dass sich die
      Träger des zuständigen Mitgliedstaats einmischen dürfen. Andererseits übernimmt der zuständige Träger, wenn er einer Person
      die Behandlung außerhalb seines eigenen Systems in einem anderen Mitgliedstaat gestattet, die Verantwortung für die Kosten
      der Behandlung durch die maßgebenden Einrichtungen in dem betreffenden Mitgliedstaat. Diese Verteilung der Aufgaben hat auch
      der Gerichtshof in seinem Urteil in der Rechtssache Vanbraekel unterstrichen
         			(5)
         		.
      
      
        17.      Das Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 zugrunde liegende System trägt dazu bei, die Freizügigkeit
      der Sozialversicherten zu erleichtern, indem es Hindernisse beseitigt, die sich aus Unterschieden der nationalen Krankenversicherungssysteme
      ergeben können
         			(6)
         		. In dieser Hinsicht erfüllt das Formblatt E 112 zwei Funktionen. Einmal fungiert es als medizinischer Reisepass, der den
      Trägern des Aufenthalts‑ oder Wohnstaats bestätigt, dass der Inhaber in diesem Mitgliedstaat ärztlich behandelt werden darf.
      Zum anderen garantiert es diesen Trägern, dass die Kosten der Behandlung vom zuständigen Träger erstattet werden, der mit
      der Genehmigung die Verantwortung für die Kosten der Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat übernimmt.
      
      
        18.      Dieses System kann nur auf der Grundlage redlicher Zusammenarbeit und gegenseitigen Vertrauens der beteiligten nationalen
      Träger wirksam werden, wie es Artikel 10 EG erfordert
         			(7)
         		. Der zuständige Träger muss daher grundsätzlich die Entscheidungen der Gesundheitsdienste am Aufenthalts- oder Wohnort bezüglich
      der zu erbringenden ärztlichen Behandlung anerkennen und billigen. Die Durchführung dieser Behandlung darf nicht von irgendeinem
      zusätzlichen früheren oder späteren Einverständnis des zuständigen Trägers abhängig gemacht werden. Würde man so verfahren,
      so würde das Formblatt E 112 seiner Grundfunktion beraubt und das Funktionieren des gesamten Systems in Frage gestellt. Wie
      die niederländische Regierung bemerkt hat, müssen sich die Versicherten, die im Besitz des Formblatts E 112 sind, darauf verlassen
      können, dass sie die ihrem Zustand entsprechende Behandlung erhalten, wie dies Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung
      Nr. 1408/71 gewährleistet.
      
      
        19.      Es ist daher als Grundregel festzustellen, dass Entscheidungen des Trägers des Aufenthalts‑ oder Wohnorts des Besitzers eines
      Formblatts E 112 über die Diagnose und die zu ergreifenden therapeutischen Maßnahmen für den Träger, der dieses Formblatt
      ausgestellt hat, bindend sind. Da es in der Hand des zuständigen Trägers liegt, die Dauer der Behandlung in einem anderen
      Mitgliedstaat zu bestimmen, gilt dies so lange, wie die Genehmigung von diesem Träger nicht zurückgenommen wird
         			(8)
         		.
      
      
        20.      Es kann indessen nicht ausgeschlossen werden, dass zwischen den beteiligten nationalen Trägern trotz dieser Grundregel eine
      Meinungsverschiedenheit z. B. über die Angemessenheit der erfolgten Behandlung oder der zu erstattenden Kosten entsteht. Ist
      dies der Fall, so sollte ein solcher Konflikt zwischen diesen Trägern beigelegt werden, ohne dass der Versicherte daran beteiligt
      wird. In dieser Hinsicht kann auf die Rechtsprechung des Gerichtshofes zu anderen nach der Verordnung Nr. 1408/71 ausgestellten
      Formblättern, insbesondere zum Formblatt E‑101, verwiesen werden. Hier geht der Gerichtshof davon aus, dass die Träger wegen
      der Ziele der maßgeblichen Bestimmungen der Verordnung Nr. 1408/71 grundsätzlich an solche Formblätter gebunden sind, dass
      aber der Träger, der die Bescheinigung ausgestellt hat, dann, wenn der Träger des Gastmitgliedstaats Zweifel an der Richtigkeit
      des der Bescheinigung zugrunde liegenden Sachverhalts hat, diese Gründe überprüfen müsste. Letztlich sollten beide Träger
      im Geist redlicher Zusammenarbeit versuchen, eine Übereinstimmung zu erzielen, und, wenn dies nicht möglich ist, die Verwaltungskommission
      anrufen
         			(9)
         		. Die gleiche Betrachtungsweise sollte meines Erachtens für Formblätter gelten, die im Rahmen von Artikel 22 Absatz 1 der
      Verordnung Nr. 1408/71 ausgestellt werden.
      
      
        21.      Da nun feststeht, dass nach der Ausstellung des Formblatts E 112 die medizinischen Entscheidungen der Gesundheitsdienste am
      Aufenthalts‑ oder Wohnort für den zuständigen Träger bindend sind, ist als nächster Punkt zu erörtern, ob dies auch für den
      Fall gilt, dass die Gesundheitsdienste am Aufenthalts‑ oder Wohnort entscheiden, dass die erforderliche Behandlung nur in
      einem Staat erfolgen kann, der nicht der Europäischen Union angehört. Gilt mit anderen Worten der Umfang der erteilten Bescheinigung
      und der Kostenerstattungspflicht auch für die Behandlung, die ein Arbeitnehmer, der im Besitz einer Genehmigung ist, außerhalb
      der Europäischen Union auf Veranlassung der Gesundheitsdienste am Aufenthalts‑ oder Wohnort erfährt?
      
      
        22.      Das INSALUD und die spanische Regierung vertreten den Standpunkt, dass die Geltung der Verordnung Nr. 1408/71 und der Freizügigkeit
      auf das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten beschränkt sei, so dass jede ärztliche Behandlung in einem Drittland nicht in den
      Geltungsbereich der Verordnung falle und jede entsprechende Berechtigung ausschließlich dem nationalen Recht unterliege. Unter
      Hinweis auf die ausdrückliche Regelung des Artikels 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71, der ihrer Meinung
      nach eng auszulegen ist, tragen sie vor, dass die Bescheinigung auf die Behandlung im Mitgliedstaat des Aufenthalts‑ oder
      Wohnorts beschränkt sei. Auch die belgische Regierung bemerkt, dass sich die gewährte Behandlung mit Ausnahme dringender Notfälle
      innerhalb der ausdrücklichen Bedingungen der Bescheinigung bewegen müsse.
      
      
        23.      Wie ich in Nummer 16 dieser Schlussanträge ausgeführt habe, folgt aus der Struktur des Artikels 22 Absatz 1 Buchstabe c der
      Verordnung Nr. 1408/71, dass Entscheidungen darüber, welche Behandlung als angemessen anzusehen ist, von den Diensten des
      Mitgliedstaats zu treffen sind, in den sich der Besitzer eines Formblatts E 112 begeben hat, um dort ärztlich behandelt zu
      werden. Angesichts der Verteilung der Zuständigkeiten zwischen den Trägern muss der zuständige Träger grundsätzlich diese
      Entscheidungen über die Diagnose der Krankheit und die als erforderlich angesehenen therapeutischen Maßnahmen hinnehmen und
      deren Kosten erstatten. Entscheiden die Gesundheitsdienste im Einklang mit den Voraussetzungen ihrer nationalen Vorschriften
      und in deren Rahmen, dass die Behandlung ganz oder teilweise in einer Gesundheitseinrichtung außerhalb ihres Hoheitsgebiets,
      darunter von Staaten, die nicht der Europäischen Union angehören, zu erfolgen hat, so ist diese Entscheidung als Bestandteil
      der Entscheidung anzusehen, für die diese Dienste gemäß Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 zuständig
      sind. Soweit diese Behandlung nach objektiven Maßstäben als dem Zustand der betreffenden Person angemessen betrachtet werden
      kann
         			(10)
         		, hat sie als von der Bescheinigung gedeckt zu gelten, die der zuständige Träger ausgestellt hat. 
      
      
        24.      Ein Argument gegen diese Auslegung kann im Wortlaut des Artikels 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 gefunden
      werden, wo von Arbeitnehmern die Rede ist, die die Genehmigung erhalten haben, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats
      zu begeben, um „dort“ eine ihrem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten. Versteht man diese Bestimmung restriktiv, so
      würde das Wort „dort“ bedeuten, dass die Behandlung tatsächlich im Hoheitsgebiet des betreffenden Mitgliedstaats erfolgen
      muss. Meines Erachtens darf aber das Wort „dort“ nicht losgelöst vom Rest der Vorschrift gesehen werden. Als Ganzes gesehen
      betont Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 zusammen mit Ziffer i dieses Buchstabens, dass die Behandlung
      sowohl dem Zustand des Arbeitnehmers „angemessen“ sein als auch nach Maßgabe der für den zuständigen Träger geltenden Rechtsvorschriften
      erfolgen muss. Folgt man diesem mehr sachbezogenen Verständnis der Vorschrift, so ist wichtig, dass die ärztlichen Entscheidungen
      bezüglich des Arbeitnehmers von den Gesundheitsdiensten des betreffenden Mitgliedstaats getroffen werden, dass aber die Erforderlichkeit
      der Behandlung vom Inhalt der geltenden Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats abhängt. Gestatten diese Rechtsvorschriften,
      wie oben ausgeführt, unter bestimmten Voraussetzungen die Kostenerstattung für eine außerhalb des Hoheitsgebiets dieses Mitgliedstaats
      erfolgende Behandlung, so müsste dies auch für eine Behandlung gelten, die ein Arbeitnehmer erhält, der vom zuständigen Träger
      eine Genehmigung im Sinne von Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung erhalten hat.
      
      
        25.      In meinen Augen kann es angesichts der Aufgabenverteilung nach Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71
      für den zuständigen Träger nur von sekundärem Interesse sein, wie und wo die als angemessen zu betrachtende Behandlung des
      Arbeitnehmers erfolgt. Im Fall von Frau Keller dürfte es für das INSALUD als dem zuständigen Träger in Spanien irrelevant
      sein, ob die Behandlung in Deutschland, einem anderen Mitgliedstaat oder in einem Drittland wie der Schweiz erfolgt. Unter
      dem Gesichtspunkt der Kostenverwaltung ist lediglich von Bedeutung, dass der zuständige Träger einer angeschlossenen Person
      gestattet hat, außerhalb seines Systems und damit außerhalb seiner Kostenkontrolle behandelt zu werden. Außerdem ist zu bedenken,
      dass nur unter ganz besonderen Umständen, wie sie bei Frau Keller vorlagen, die Behandlung außerhalb der Systeme der Mitglied‑
      oder Nichtmitgliedstaaten zugelassen wird, da im Normalfall die Behandlung innerhalb dieser Systeme erfolgt.
      
      
        26.      Es wird weiter vorgetragen, dass die Behandlung in einem Drittland auf der Grundlage eines Formblatts E 112 nicht möglich
      sei, da der räumliche Geltungsbereich der Verordnung Nr. 1408/71 und die Freizügigkeit, die sie zu erleichtern suche, auf
      das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten beschränkt seien. Es sei daran erinnert, dass das Hauptziel der Verordnung Nr. 1408/71
      darin besteht, dadurch zur Freizügigkeit der Arbeitnehmer innerhalb der Gemeinschaft beizutragen, dass Hindernisse, die sich
      aus den Unterschieden der nationalen Systeme der sozialen Sicherheit ergeben, durch Koordinierung dieser Systeme im erforderlichen
      Umfang beseitigt werden. In einem Fall wie dem vorliegenden, in dem der Arbeitnehmer in einem Drittland behandelt wurde, geht
      es nicht um eine exterritoriale Geltung der Verordnung Nr. 1408/71, da sowohl die Entscheidung, dem Arbeitnehmer die ärztliche
      Behandlung außerhalb des Systems des zuständigen Trägers zu erlauben, als auch die Entscheidung bezüglich der durchzuführenden
      Behandlung innerhalb des Systems getroffen wurden, das Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 geschaffen
      hat. Der Ort der Durchführung dieser Behandlung ist für den Inhalt dieser Entscheidung nicht von Bedeutung.
      
      
        27.      Schließlich ist zu diesem Aspekt geltend gemacht worden, dass es auf die Ausstellung eines Blankoschecks hinausliefe, wenn
      man es Personen, denen erlaubt worden sei, sich in einem anderen Mitgliedstaat einer Behandlung zu unterziehen, gestatte,
      für diese Behandlung ein Drittland aufzusuchen. Darauf ist zu antworten, dass Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung
      Nr. 1408/71 eine Reihe vorgegebener Beschränkungen enthält. Die erste dieser Beschränkungen ist in der Wendung zu sehen, dass
      die durchzuführende Behandlung dem Zustand des betreffenden Arbeitnehmers „angemessen“ sein muss. Die zweite Beschränkung
      liegt darin, dass der Arbeitnehmer nur dann die Kosten einer solchen Behandlung erstattet erhält, wenn die Behandlung außerhalb
      des betreffenden nationalen Systems nach den geltenden Rechtsvorschriften zulässig ist. Drittens kann der zuständige Träger
      die Zeit bestimmen, für die die Behandlung zulässig ist.
      
      
        28.      Der letzte Teil der ersten Vorabentscheidungsfrage geht dahin, ob die Gesundheitsdienste die Entscheidung treffen können,
      den Arbeitnehmer, der ein Formblatt E 112 besitzt, zur Behandlung in ein Drittland zu überweisen, ohne dem zuständigen Träger
      zuvor Gelegenheit zu geben, den Arbeitnehmer zur Rückkehr aufzufordern, um ihn so einer eigenen ärztlichen Untersuchung unterziehen
      und ihm andere Behandlungsmöglichkeiten anbieten zu können. Da ich bereits zu dem Ergebnis gelangt bin, dass Entscheidungen
      über die durchzuführende ärztliche Behandlung in vollem Umfang in die Zuständigkeit der Behörden des Mitgliedstaats fallen,
      den zur Behandlung aufzusuchen dem Arbeitnehmer erlaubt worden ist, würde es gegen diese Zuständigkeitsverteilung verstoßen,
      wenn man es hinnähme, dass der zuständige Träger als Bedingung für die Erstattungsfähigkeit verlangen könnte, dass der Arbeitnehmer,
      der eine solche Erlaubnis besitzt, für eine derartige Untersuchung zurückkehrt. Dies würde auch die Grundfunktion des Artikels 22
      Absatz 1 der Verordnung Nr. 1408/71, die Freizügigkeit der Arbeitnehmer innerhalb der Gemeinschaft zu erleichtern, untergraben.
      Das könnte die Erklärung dafür sein, dass die Verordnung keine ausdrückliche Vorschrift in diesem Sinne enthält. Wie Frau
      Keller und die Kommission betont haben, legt Artikel 87 der Verordnung Nr. 1408/71 eine geeignete Methode fest, um sicherzustellen,
      dass die Interessen des zuständigen Trägers geschützt werden. Die Nutzung dieser Möglichkeit muss im Kontext der Zusammenarbeit
      zwischen den Trägern stattfinden, wie es Artikel 10 EG verlangt.
      
      
        29.      Die Antwort auf die erste Vorabentscheidungsfrage muss daher lauten, dass die Formblätter E 111 und E 112, wie sie in Artikel
      22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 und Artikel 22 Absätze 1 und 3 der Verordnung Nr. 574/72 vorgesehen sind,
      für den zuständigen Träger, der sie ausstellt, bezüglich der vom Träger des Aufenthalts‑ oder Wohnorts gestellten Diagnose
      bindend sind. Dies gilt auch für die Entscheidung, den betreffenden Arbeitnehmer an eine Gesundheitseinrichtung eines Nichtmitgliedstaats
      zur Behandlung zu überweisen, ohne dass der zuständige Träger berechtigt wäre, vom Arbeitnehmer die Rückkehr zwecks einer
      ärztlichen Untersuchung zu verlangen.
      
      
       C –  Zweite Frage 
      
        30.      Mit seiner zweiten Vorabentscheidungsfrage möchte das vorlegende Gericht im Kern vom Gerichtshof wissen, ob der in Artikel
      3 Absatz 1 der Verordnung Nr. 1408/71 verankerte Grundsatz der Gleichbehandlung in Verbindung mit Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe
      c Ziffer i dieser Verordnung bedeutet, dass der zuständige Träger verpflichtet ist, die Kosten der ärztlichen Behandlung eines
      Arbeitnehmers, der die Erlaubnis zur Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat erhalten hat, durch einen Nichtmitgliedstaat
      zu übernehmen, wenn feststeht, dass der Arbeitnehmer, wäre er dem Träger des Aufenthalts‑ oder Wohnorts angeschlossen, Anspruch
      auf diese medizinische Leistung gehabt hätte, und wenn ferner diese medizinische Behandlung zu den nach den Rechtsvorschriften
      des zuständigen Staates vorgesehenen Leistungen gehört.
      
      
        31.      Nach Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer i der Verordnung Nr. 1408/71 hat der Arbeitnehmer, der die Erlaubnis erhalten
      hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort ärztlich behandelt zu werden, Anspruch auf eine solche
      Behandlung nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, „als ob er bei ihm versichert wäre“. Dem klaren Wortlaut
      dieser Vorschrift ist zu entnehmen, dass ein Arbeitnehmer im Besitz des Formblatts E 111 oder E 112 Anspruch auf die gleiche
      Behandlung hat wie die Personen, die dem nationalen System der sozialen Sicherheit des Aufenthalts- oder Wohnorts angeschlossen
      sind. Wenn – wie beim deutschen System der sozialen Sicherheit – angeschlossene Personen unter bestimmten Voraussetzungen
      einen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer Behandlung in einem Nichtmitgliedstaat haben, muss das Gleiche für Personen
      gelten, die vom zuständigen Träger die Erlaubnis erhalten haben, sich in diesem Mitgliedstaat ärztlich behandeln zu lassen.
      
      
        32.      Der Einwand des INSALUD und der spanischen Regierung, dass der Grundsatz der Gleichbehandlung nicht außerhalb des Hoheitsgebiets
      der Mitgliedstaaten der Europäischen Union gelte, ist insoweit nicht relevant, weil die Entscheidung über die ärztliche Behandlung
      von Frau Keller von den Gesundheitsdiensten des Mitgliedstaats getroffen wurde, den zum Zweck ärztlicher Behandlung aufzusuchen
      ihr erlaubt worden war.
      
      
        33.      Die zweite Vorabentscheidungsfrage ist also dahin zu beantworten, dass der in Artikel 3 Absatz 1 der Verordnung Nr. 1408/71
      verankerte Grundsatz der Gleichbehandlung in Verbindung mit Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer i der Verordnung Nr. 1408/71
      bedeutet, dass der zuständige Träger verpflichtet ist, die Kosten der ärztlichen Behandlung eines Arbeitnehmers, der die Erlaubnis
      zur Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat erhalten hat, durch einen Nichtmitgliedstaat zu übernehmen, wenn feststeht,
      dass der Arbeitnehmer, wäre er dem Träger des Aufenthalts- oder Wohnorts angeschlossen, Anspruch auf diese medizinische Leistung
      gehabt hätte, und wenn ferner diese Behandlung zu den nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates vorgesehenen Leistungen
      gehört.
      
       
      V –  Ergebnis 
      
        34.      Demgemäß schlage ich dem Gerichtshof vor, die ihm vom Juzgado de lo Social No 20 Madrid vorgelegten Vorabentscheidungsfragen
      wie folgt zu beantworten:
      
      1.
         Die Formblätter E 111 und E 112, wie sie in Artikel 22 Absatz 1 Buchstaben a und c der Verordnung Nr. 1408/71 und Artikel 22
            Absätze 1 und 3 der Verordnung Nr. 574/72 vorgesehen sind, sind für den zuständigen Träger, der sie ausstellt, bezüglich der
            vom Träger des Aufenthalts‑ oder Wohnorts gestellten Diagnose bindend; dies gilt auch für die Entscheidung, den betreffenden
            Arbeitnehmer für eine lebensrettende Notoperation an eine Gesundheitseinrichtung eines nicht zur Europäischen Union gehörenden
            Staates (Schweiz) zu überweisen, ohne dass der zuständige Träger berechtigt wäre, vom Arbeitnehmer die Rückkehr zu verlangen,
            um ihn den angemessen erscheinenden medizinischen Untersuchungen unterziehen und ihm für seine Erkrankung geeignete Behandlungsmöglichkeiten
            anbieten zu können.
         
      
      
      2.
         Der in Artikel 3 der Verordnung Nr. 1408/71 verankerte Grundsatz der Gleichbehandlung in Verbindung mit Artikel 22 Absatz
            1 Buchstabe c Ziffer i der Verordnung Nr. 1408/71 ist dahin auszulegen, dass der zuständige Träger verpflichtet ist, die Kosten
            der ärztlichen Behandlung eines Arbeitnehmers, der die Erlaubnis zur Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat erhalten hat,
            durch einen Nichtmitgliedstaat zu übernehmen, wenn feststeht, dass der Arbeitnehmer, wäre er dem Träger des Aufenthalts- oder
            Wohnorts angeschlossen, Anspruch auf diese medizinische Leistung gehabt hätte, und wenn ferner diese Behandlung zu den nach
            den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates vorgesehenen Leistungen gehört.
         
      
      
      
       1 –
         
         Originalsprache: Englisch.
      
      2 –
         
         Konsolidierte Fassung, ABl. 1992, C 325.
            
         
      
      3 –
         
         Konsolidierte Fassung, ABl. 1992, C 325.
            
         
      
      4 –
         
         Urteil vom 25. Februar 2003 in der Rechtssache C‑326/00 (IKA, Slg. 2003, I‑1703, Randnr. 27).
            
         
      
      5 –
         
         Urteil vom 12. Juli 2001 in der Rechtssache C‑368/98 (Vanbraekel, Slg. 2001, I‑5363, Randnrn. 32 und 33).
            
         
      
      6 –
         
         Randnr. 32.
            
         
      
      7 –
         
         Vgl. Urteil in der Rechtssache C‑326/00 (IKA, zitiert in Fußnote 4, Randnr. 51).
            
         
      
      8 –
         
         Vgl. zu Formblatt E‑101 Urteil vom 30. März 2000 in der Rechtssache C‑178/97 (Banks, Slg. 2000, I‑2005, Randnrn. 42 und 46).
            
         
      
      9 –
         
         Urteil vom 10. Februar 2000 in der Rechtssache C‑202/97 (Fitzwilliam Executive Search, Slg. 2000, I‑883, Randnrn. 51 bis 57)
            und Urteil in der Rechtssache C‑178/97 (Banks, zitiert in Fußnote 8, Randnrn. 47, 51 und 52).
            
         
      
      10 –
         
         Zu ermitteln anhand der Kriterien, die der Gerichtshof in seinen Urteilen vom 12. Juli 2001 in der Rechtssache C‑157/99 (Smits
            und Peerbooms, Slg. 2001, I‑5473, Randnrn. 94 bis 97 und 103 bis 107) und vom 13. Mai 2003 in der Rechtssache C‑385/99 (Müller-Fauré,
            Slg. 2003, I‑4509, Randnr. 90) angegeben hat.