CELEX: 32020R0572
Language: hr
Date: 2020-04-24 00:00:00
Title: Provedbena uredba Komisije (EU) 2020/572 оd 24. travnja 2020. o strukturi izvješćivanja koje se potrebno pridržavati u izvješćima o željezničkim nesrećama i incidentima (Tekst značajan za EGP)

27.4.2020   
               
               
                  HR
               
               
                  Službeni list Europske unije
               
               
                  L 132/10
               
            
         PROVEDBENA UREDBA KOMISIJE (EU) 2020/572
         оd 24. travnja 2020.
         o strukturi izvješćivanja koje se potrebno pridržavati u izvješćima o željezničkim nesrećama i incidentima
         (Tekst značajan za EGP)
         EUROPSKA KOMISIJA,
         uzimajući u obzir Ugovor o funkcioniranju Europske unije,
         uzimajući u obzir Direktivu (EU) 2016/798 Europskog parlamenta i Vijeća od 11. svibnja 2016. o sigurnosti željeznica (1), a posebno njezin članak 24. stavak 2.,
         budući da:
         
                     (1)
                  
                  
                     Direktivom (EU) 2016/798 pruža se okvir kojim se osigurava da nacionalna istražna tijela zadužena za izvješćivanje o istragama željezničkih nesreća i incidenata diljem Unije distribuiraju rezultate istraga o nesrećama i incidentima u skladu s člankom 22.
                  
               
                     (2)
                  
                  
                     Izvješća o istragama i svi nalazi i naknadne preporuke pružaju ključne informacije za daljnje poboljšanje sigurnosti željeznice u jedinstvenom europskom željezničkom prostoru. U skladu s člankom 26. Direktive (EU) 2016/798 adresati moraju postupati prema sigurnosnim preporukama te o poduzetim mjerama izvijestiti istražno tijelo.
                  
               
                     (3)
                  
                  
                     Zajednička struktura izvješća o istrazi trebala bi olakšati razmjenu izvješća. U tu je svrhu u skladu s člankom 37. stavkom 3. točkom (e) Uredbe (EU) 2016/796 Europskog parlamenta i Vijeća (2) uspostavljena javna baza podataka kojom upravlja Agencija Europske unije za željeznice i koja je dostupna putem Agencije.
                  
               
                     (4)
                  
                  
                     Kako bi se drugim europskim dionicima olakšao pristup korisnim informacijama i njihova primjena, neke je dijelove izvješća potrebno dostaviti na dva europska jezika.
                  
               
                     (5)
                  
                  
                     Struktura bi trebala zaštititi nacionalna istražna tijela od vanjskog uplitanja i jamčiti da se istraga provodi neovisno u skladu s člankom 21. stavkom 4. Direktive (EU) 2016/798.
                  
               
                     (6)
                  
                  
                     Izvješćima o nesrećama i incidentima trebalo bi se osigurati da se iz prijašnjih nesreća i incidenata izvuku pouke. Izvješćima bi se trebalo olakšati utvrđivanje opasnosti u pogledu sigurnosti i uklanjanje sličnih sigurnosnih rizika u budućnosti te omogućiti subjektima u željezničkom sektoru da preispitaju svoju procjenu rizika povezanih s poslovanjem i prema potrebi ažuriraju svoje sustave upravljanja sigurnošću, uključujući donošenje korektivnih mjera u skladu s točkom 7.1.3. Priloga I. i točkom 7.1.3. Priloga II. Delegiranoj uredbi Komisije (EU) 2018/762 (3) ako je primjenjivo. U tu bi svrhu informacije sadržane u tim izvješćima trebale biti strukturirane tako da budu lako dostupne.
                  
               
                     (7)
                  
                  
                     Agencija Europske unije za željeznice (dalje u tekstu „Agencija”), koja prikuplja izvješća, trebala bi održavati odgovarajući informatički alat koji omogućuje jednostavno pretraživanje, prilagođeno posebnim potrebama korisnika (npr. upotrebom ključnih riječi).
                  
               
                     (8)
                  
                  
                     Mjere predviđene ovom Uredbom u skladu su s mišljenjem odbora iz članka 28. stavka 1. Direktive (EU) 2016/798,
                  
               DONIJELA JE OVU UREDBU:
         
            Članak 1.
            Predmet i područje primjene
            Ovom se Uredbom utvrđuje zajednička struktura izvješćivanja o istragama nesreća i incidenata iz članka 20. stavaka 1. i 2. Direktive (EU) 2016/798.
         
         
            Članak 2.
            Definicije
            Za potrebe ove Uredbe primjenjuju se sljedeće definicije:
            
                        (1)
                     
                     
                        „uzročni čimbenik” znači svaka radnja, propust, događaj ili okolnost, ili njihova kombinacija, koji bi u slučaju ispravka, uklanjanja ili izbjegavanja najvjerojatnije mogli spriječiti nastanak izvanrednog događaja;
                     
                  
                        (2)
                     
                     
                        „čimbenik koji doprinosi” znači svaka radnja, propust, događaj ili okolnost koji povećavaju vjerojatnost nastanka izvanrednog događaja ubrzavajući učinak tijekom vremena ili povećavajući ozbiljnost posljedica, ali čije uklanjanje ne bi spriječilo nastanak izvanrednog događaja;
                     
                  
                        (3)
                     
                     
                        „sistemski čimbenik” znači svaki uzročni čimbenik ili čimbenik koji doprinosi, a koji je organizacijske, upravljačke, društvene ili regulatorne prirode i koji će u budućnosti vjerojatno utjecati na slične i povezane izvanredne događaje, uključujući posebno regulatorne okvirne uvjete, projektiranje i primjenu sustava upravljanja sigurnošću, vještine osoblja, postupke i održavanje.
                     
                  
         
            Članak 3.
            Struktura izvješćivanja
            Ne dovodeći u pitanje odredbe članka 20. i članka 24. stavaka 1. i 2. Direktive (EU) 2016/798, izvješća o istragama sastavljaju se što je više moguće u skladu sa strukturom utvrđenom u Prilogu I.
            Točke 1., 5. i 6. Priloga I. popunjavaju se na drugom službenom europskom jeziku. Prijevod bi trebao biti dostupan najkasnije 3 mjeseca nakon podnošenja izvješća.
            Izvješća se stavljaju na raspolaganje Agenciji u digitalnom obliku koji omogućava pristup izvješćima, njihovu digitalnu indeksaciju i analizu.
         
         
            Članak 4.
            Prijelazna odredba
            Kad je riječ o nesrećama i incidentima za koje je odluka o pokretanju istraga već donesena u skladu s člankom 22. stavkom 3. Direktive (EU) 2016/798 u trenutku stupanja na snagu ove Uredbe, istražno tijelo može odlučiti hoće li se pridržavati strukture izvješćivanja iz Priloga I. ili Priloga V. Direktivi 2004/49/EZ Europskog parlamenta i Vijeća (4).
         
         
            Članak 5.
            Stupanje na snagu i primjena
            Ova Uredba stupa na snagu dvadesetog dana od dana objave u Službenom listu Europske unije.
         
         
            Ova je Uredba u cijelosti obvezujuća i izravno se primjenjuje u svim državama članicama.
            Sastavljeno u Bruxellesu 24. travnja 2020.
            
               
                  Za Komisiju
               
               
                  Predsjednica
               
               Ursula VON DER LEYEN
            
         
         
            (1)  SL L 138, 26.5.2016., str. 102.
         
         
            (2)  Uredba (EU) 2016/796 Europskog parlamenta i Vijeća od 11. svibnja 2016. o Agenciji Europske unije za željeznice i stavljanju izvan snage Uredbe (EZ) br. 881/2004 (SL L 138, 26.5.2016., str. 1.).
         
            (3)  Delegirana uredba Komisije (EU) 2018/762 оd 8. ožujka 2018. o utvrđivanju zajedničkih sigurnosnih metoda u vezi sa zahtjevima za sustav upravljanja sigurnošću na temelju Direktive (EU) 2016/798 Europskog parlamenta i Vijeća te stavljanju izvan snage uredaba Komisije (EU) br. 1158/2010 i (EU) br. 1169/2010 (SL L 129, 25.5.2018., str. 26.).
         
            (4)  Direktiva 2004/49/EZ Europskog parlamenta i Vijeća od 29. travnja 2004. o sigurnosti željeznica Zajednice i izmjeni Direktive Vijeća 95/18/EZ o izdavanju dozvola za obavljanje usluga u željezničkom prijevozu i Direktive 2001/14/EZ o dodjeli željezničkog infrastrukturnog kapaciteta i ubiranju pristojbi za korištenje željezničke infrastrukture i dodjeli rješenja o sigurnosti (Direktiva o sigurnosti željeznice) (SL L 164, 30.4.2004., str. 44.).
      
      
         
            PRILOG
            Struktura izvješćivanja koje se potrebno pridržavati
            U skladu s člankom 24. stavkom 1. Direktive (EU) 2016/798 izvješća o nesrećama i incidentima u najvećoj se mogućoj mjeri sastavljaju u skladu sa strukturom koja se ovdje utvrđuje te prilagođava ovisno o vrsti i težini nesreće ili incidenta. To u načelu uključuje unos podataka u sve naslove od 1. do 6. uključujući, prema potrebi, upisivanje njihovih podnaslova slovima. Ako relevantne informacije nisu dostupne ili nisu potrebne zbog okolnosti izvanrednog događaja, u odgovarajuće naslove ili podnaslove upisuje se izraz „ne primjenjuje se”, čime se označava da se ti naslovi odnosno podnaslovi ne smatraju relevantnima u kontekstu istrage. Taj se izraz navodi na početku ili na kraju predmetnog naslova ili podnaslova i pritom se odnosi na čitav relevantni naslov odnosno podnaslov.
            1.   Sažetak
            
            Sažetak je sastavni dio izvješća i mora biti razumljiv sam po sebi kako bi ga se moglo čitati bez daljnjeg konteksta.
            Sadržava prikaz osnovnih činjenica o izvanrednom događaju: kratak opis izvanrednog događaja; kada, gdje i kako se dogodio te zaključak o njegovim uzrocima i posljedicama. U sažetku se navode svi čimbenici (uzročni čimbenici, čimbenici koji doprinose i/ili sistemski čimbenici) utvrđeni tijekom istrage. Ako je primjenjivo, u sažetku se nabrajaju sigurnosne preporuke i njihovi adresati.
            2.   Istraga i njezin kontekst
            
            U ovom dijelu izvješća navode se ciljevi i kontekst istrage. Upućuje se na sve čimbenike kao što su kašnjenja koja bi mogla imati štetan učinak ili na neki drugi način utjecati na istragu ili njezine zaključke.
            
                        1.
                     
                     
                        Odluka o pokretanju istrage:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Obrazloženje odluke o pokretanju istrage, npr. upućivanjem na članak 20. stavak 1. (ozbiljna nesreća) ili članak 20. stavak 2. točke od (a) do (d):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Opseg i ograničenja istrage, uključujući obrazloženje, kao i objašnjenje svakog kašnjenja koje može ugroziti ili na drugi način utjecati na provođenje istrage ili njezine zaključke:
                     
                     
                        
                           Informacije o opsegu i ograničenjima mogu se detaljnije navesti u točki 4.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Skupni opis tehničkih mogućnosti i funkcija osoba u timu istražitelja. To uključuje one koje pripadaju drugim uključenim istražnim tijelima ili vanjskim stranama, kao i dokaze njihove neovisnosti od strana uključenih u izvanredni događaj:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Opis postupka komunikacije i savjetovanja uspostavljenog s osobama ili subjektima uključenima u izvanredni događaj tijekom istrage i u vezi s dostavljenim informacijama:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Opis razine suradnje koju nude uključeni subjekti:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Opis istražnih metoda i tehnika, kao i metoda analize primijenjenih radi utvrđivanja činjenica i nalaza iz izvješća. Činjenice utvrđuju barem:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    događaje i uvjete koji su doveli do nastanka izvanrednog događaja,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    bilo kakve pretkazivače koji su doveli do navedenog,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    upute, obvezne postupke, mehanizme povratnih informacija i/ili mehanizme kontrole koji su doveli do izvanrednog događaja ili na neki drugi način imali ulogu u njegovu nastanku.
                                 
                              
                     
                        
                           npr. razgovori, pristup dokumentaciji i zapisi o operativnom sustavu
                        
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Opis poteškoća i posebnih izazova na koje se naišlo tijekom istrage.
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Svaka interakcija s pravosudnim tijelima, prema potrebi.
                     
                     
                         
                     
                  
                        10.
                     
                     
                        Prema potrebi, sve ostale informacije relevantne u kontekstu istrage.
                     
                     
                         
                     
                  3.   Opis izvanrednog događaja
            
            Ovaj dio izvješća sadržava detaljan opis mehanizma izvanrednog događaja koji se temelji na podacima prikupljenima tijekom istrage.
            (a)   Informacije o izvanrednom događaju i popratne informacije:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Opis vrste izvanrednog događaja:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Datum, točno vrijeme i mjesto izvanrednog događaja:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Opis lokacije izvanrednog događaja, uključujući vremenske i zemljopisne uvjete u trenutku njegova nastanka te jesu su na mjestu izvanrednog događaja ili u njegovoj blizini bili u tijeku ikakvi radovi:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Smrtni slučajevi, ozljede i materijalna šteta:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    putnici, zaposlenici ili izvođači, korisnici željezničko-cestovnih prijelaza, neovlaštene osobe, druge osobe na peronu, druge osobe izvan perona,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    teret, prtljaga i druga imovina,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    željeznička vozila, infrastruktura i okoliš.
                                 
                              
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Opis drugih posljedica, uključujući utjecaj izvanrednog događaja na redovite operacije uključenih subjekata:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Identifikacija osoba, njihovih funkcija i uključenih subjekata, uključujući moguću suradnju s izvođačima i/ili drugim relevantnim stranama:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Opis i identifikatori vlakova i njihova sastava, uključujući željeznička vozila i njihove registracijske brojeve:
                     
                     
                         
                     
                  
                        8.
                     
                     
                        Opis odgovarajućih dijelova infrastrukture i signalnog sustava – vrsta pruge, skretnice, signalno-sigurnosni uređaji, signal, sustavi za zaštitu vlakova:
                     
                     
                         
                     
                  
                        9.
                     
                     
                        Prema potrebi, sve ostale informacije relevantne za opis izvanrednog događaja i popratne informacije:
                     
                     
                         
                     
                  (b)   Činjenični opis događaja:
            
            
                        1.
                     
                     
                        Uzročno-posljedični slijed događaja koji su doveli do nastanka izvanrednog događaja, uključujući:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    radnje koje su poduzele uključene osobe,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    funkcioniranje voznog parka i tehničkih postrojenja,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    funkcioniranje operativnog sustava:
                                 
                              
                     
                        
                           npr. početak vožnje vlaka, početak smjene uključenog člana osoblja
                        
                        
                           npr. mjere koje je poduzelo osoblje za kontrolu prometa i signalizaciju, razmjenu usmenih poruka i pisanih naloga u vezi s izvanrednim događajem
                        
                        
                           npr. prometno-upravljački i signalni sustav, infrastruktura, komunikacijska oprema, željeznička vozila, održavanje itd.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Slijed događaja od nastanka izvanrednog događaja do završetka djelovanja službi za spašavanje, uključujući:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    mjere koje su poduzete radi zaštite i osiguranja mjesta izvanrednog događaja,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    napore spasilačkih i hitnih službi.
                                 
                              
                     
                        
                           npr. pokretanje željezničkog plana za slučaj opasnosti, pokretanje plana za slučaj opasnosti javnih spasilačkih službi, policije i zdravstvenih službi i s njim povezan slijed događanja
                        
                     
                  4.   Analiza izvanrednog događaja, prema potrebi u pogledu pojedinačnih čimbenika koji su mu doprinijeli
            
            U ovom se dijelu izvješća analiziraju utvrđene činjenice i nalazi (tj. operativni rezultati prijevoznika, željezničkih vozila i/ili tehničkih postrojenja) zbog kojih je došlo do izvanrednog događaja. Analiza mora dovesti do utvrđivanja ključnih sigurnosnih čimbenika koji su uzrokovali ili na neki drugi način doprinijeli nastanku izvanrednog događaja, uključujući činjenice utvrđene kao pretkazivači. Nesreću ili incident mogu prouzročiti uzročni i sistemski čimbenici te čimbenici koji doprinose, koji su jednako važni i trebali bi se uzeti u obzir tijekom istrage.
            Analizu je moguće proširiti na uvjete, mehanizme za povratne informacije i/ili mehanizme kontrole u cijelom željezničkom sustavu za koje je utvrđeno da aktivno utječu na razvoj sličnih događaja. To bi se moglo odnositi na funkcioniranje sustava upravljanja sigurnošću uključenih strana i regulatornih aktivnosti koje obuhvaćaju izdavanje ovlaštenja i nadzor.
            Nužno je obuhvatiti sljedeće stavke za svaki od utvrđenih događaja ili čimbenika (uzročne ili one koji doprinose), a koji se čine ključni za sigurnost, u skladu s fleksibilnošću koju struktura nudi (vidjeti prethodno).
            (a)   Uloge i dužnosti
            
            Ne dovodeći u pitanje članak 20. stavak 4. Direktive (EU) 2016/798, ovaj dio izvješća dovodi do utvrđivanja i analize uloga i dužnosti pojedinačnih osoba i subjekata, uključujući, prema potrebi, relevantnog osoblja i njihovih definiranih zadaća i funkcija, za koje je utvrđeno da su bili uključeni u izvanredni događaj na način koji je ključan za sigurnost ili u bilo koju aktivnost koja je dovela do njegova nastanka.
            
                        1.
                     
                     
                        Željeznički prijevoznici i/ili upravitelji infrastrukture:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Subjekt/subjekti nadležni za održavanje, radionice za održavanje i/ili bilo koji drugi pružatelj usluga održavanja:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Proizvođači željezničkih vozila ili drugi dobavljači željezničkih proizvoda:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Nacionalna tijela nadležna za sigurnost i/ili Agencija Europske unije za željeznice:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Prijavljena tijela, imenovana tijela i/ili tijela za procjenu rizika:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Tijela koja izdaju ovlaštenja subjektima nadležnima za održavanje iz točke 2.:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Bilo koja druga osoba ili subjekt relevantni za izvanredni događaj, bez obzira na to jesu li evidentirani u jednom od odgovarajućih sustava upravljanja sigurnošću ili navedeni u registru ili relevantnom pravnom okviru:
                     
                     
                        
                           Ako je određenim osobama ili subjektima dopušteno da ostanu anonimni, objasnite.
                        
                        
                           npr. posjednici vozila, pružatelji terminalne opreme, utovarivači ili punioci
                        
                     
                  (b)   Vozni park i tehnička postrojenja
            
            Uzročni čimbenici ili posljedice izvanrednog događaja za koje je utvrđeno da su povezani sa stanjem voznog parka ili tehničkih postrojenja, uključujući čimbenike koji mogu doprinijeti, a koji se odnose na aktivnosti i odluke, kao što su:
            
                        1.
                     
                     
                        Oni koji proizlaze iz konstrukcije željezničkih vozila, željezničke infrastrukture ili tehničkih postrojenja:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Oni koji proizlaze iz ugradnje i uporabe željezničkih vozila, željezničke infrastrukture ili tehničkih postrojenja:
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Oni povezani s proizvođačima željezničkih proizvoda ili drugim dobavljačima željezničkih proizvoda:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Oni koji proizlaze iz održavanja željezničkih vozila ili tehničkih postrojenja i/ili preinaka izvršenih na željezničkim vozilima ili tehničkim postrojenjima:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Oni povezani sa subjektima nadležnima za održavanje, radionicama za održavanje i bilo kojim drugim pružateljem usluga održavanja:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Svi ostali čimbenici ili posljedice koji se smatraju relevantnima za potrebe istrage:
                     
                     
                         
                     
                  (c)   Ljudski čimbenici
            
            Ako su uzročni čimbenici, čimbenici koji doprinose ili posljedice izvanrednog događaja povezani s ljudskim djelovanjem, mora se posvetiti pozornost posebnim okolnostima i načinu na koji osoblje obavlja rutinske aktivnosti tijekom uobičajenih operacija te ljudskim i organizacijskim čimbenicima koji mogu utjecati na djelovanja i/ili odluke, među ostalim:
            
                        1.
                     
                     
                        Ljudska i pojedinačna obilježja:
                        
                                    (a)
                                 
                                 
                                    osposobljavanje i razvoj, uključujući vještine i iskustvo;
                                 
                              
                                    (b)
                                 
                                 
                                    zdravstvene i osobne okolnosti koje utječu na izvanredni događaj, uključujući fizički ili psihološki stres;
                                 
                              
                                    (c)
                                 
                                 
                                    umor;
                                 
                              
                                    (d)
                                 
                                 
                                    motivacija i stav.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Čimbenici povezani sa samim poslom:
                        
                                    (a)
                                 
                                 
                                    planiranje zadatka;
                                 
                              
                                    (b)
                                 
                                 
                                    izvedba opreme koja utječe na sučelje čovjek-stroj;
                                 
                              
                                    (c)
                                 
                                 
                                    sredstva komunikacije;
                                 
                              
                                    (d)
                                 
                                 
                                    prakse i postupci;
                                 
                              
                                    (e)
                                 
                                 
                                    operativna pravila, lokalne upute, zahtjevi za osoblje, propisi o održavanju i primjenjive norme;
                                 
                              
                                    (f)
                                 
                                 
                                    radno vrijeme uključenog osoblja;
                                 
                              
                                    (g)
                                 
                                 
                                    prakse postupanja s rizikom;
                                 
                              
                                    (h)
                                 
                                 
                                    kontekst, strojevi, oprema i upute za oblikovanje radnih praksi.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Organizacijski čimbenici i zadaće:
                        
                                    (a)
                                 
                                 
                                    planiranje radne snage i radno opterećenje;
                                 
                              
                                    (b)
                                 
                                 
                                    komuniciranje, informiranje i timski rad;
                                 
                              
                                    (c)
                                 
                                 
                                    zapošljavanje i odabir, resursi;
                                 
                              
                                    (d)
                                 
                                 
                                    upravljanje radnim učinkom i njegov nadzor;
                                 
                              
                                    (e)
                                 
                                 
                                    naknada (plaća);
                                 
                              
                                    (f)
                                 
                                 
                                    vodstvo, pitanja u vezi s ovlastima;
                                 
                              
                                    (g)
                                 
                                 
                                    organizacijska kultura;
                                 
                              
                                    (h)
                                 
                                 
                                    pravna pitanja (uključujući mjerodavna pravila i propise EU-a i država članica);
                                 
                              
                                    i.
                                 
                                 
                                    regulatorni okvirni uvjeti i primjena sustava upravljanja sigurnošću.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Čimbenici povezani s okolišem:
                        
                                    (a)
                                 
                                 
                                    uvjeti rada (buka, rasvjeta, vibracije, ...);
                                 
                              
                                    (b)
                                 
                                 
                                    vremenski i geografski uvjeti;
                                 
                              
                                    (c)
                                 
                                 
                                    radovi koji se izvode na mjestu izvanrednog događaja ili u njegovoj blizini.
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Bilo koji drugi čimbenik koji je relevantan za potrebe istrage u prethodno navedenim točkama 1., 2., 3., 4.:
                     
                     
                         
                     
                  (d)   Mehanizmi povratnih informacija i kontrole, uključujući upravljanje rizicima i sigurnošću, kao i postupke praćenja
            
            
                        1.
                     
                     
                        Relevantni uvjeti u pogledu regulatornog okvira:
                     
                     
                         
                     
                  
                        2.
                     
                     
                        Postupci, metode, sadržaj i rezultati aktivnosti procjene i praćenja rizika koje provodi bilo koji od uključenih subjekata: željeznički prijevoznici, upravitelji infrastrukture, subjekti nadležni za održavanje, radionice za održavanje, drugi pružatelji usluga održavanja, proizvođači i svi drugi subjekti te izvješća o neovisnoj procjeni iz članka 6. Provedbene uredbe (EU) br. 402/2013  (1):
                     
                     
                         
                     
                  
                        3.
                     
                     
                        Sustav upravljanja sigurnošću uključenih željezničkih prijevoznika i upravitelja infrastrukture, uključujući osnovne elemente navedene u članku 9. stavku 3. Direktive (EU) 2016/798 i svim pravnim provedbenim aktima EU-a:
                     
                     
                         
                     
                  
                        4.
                     
                     
                        Upravljački sustav subjekta/subjekata nadležnih za održavanje i radionice za održavanje, uključujući funkcije navedene u članku 14. stavku 3. i Prilogu III. Direktivi (EU) 2016/798 i svim naknadnim provedbenim aktima:
                     
                     
                         
                     
                  
                        5.
                     
                     
                        Rezultati nadzora koji su provela nacionalna tijela nadležna za sigurnost u skladu s člankom 17. Direktive (EU) 2016/798:
                     
                     
                         
                     
                  
                        6.
                     
                     
                        Odobrenja, potvrde i izvješća o procjeni koja je izdala Agencija, nacionalna tijela nadležna za sigurnost ili druga tijela za ocjenjivanje sukladnosti:
                        
                                    —
                                 
                                 
                                    uvjerenje o sigurnosti/potvrde o sigurnosti za uključene upravitelje infrastrukture i željezničke prijevoznike,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    odobrenja za puštanje nepokretnih postrojenja u uporabu i odobrenje za stavljanje vozila na tržište,
                                 
                              
                                    —
                                 
                                 
                                    subjekt nadležan za održavanje i radionice za održavanje (uključujući izdavanje ovlaštenja).
                                 
                              
                     
                         
                     
                  
                        7.
                     
                     
                        Ostali sistemski čimbenici:
                     
                     
                         
                     
                  (e)   Raniji slični izvanredni događaji, ako su se dogodili.
            
            5.   Zaključci
            
            Zaključci moraju sadržavati:
            
                        (a)
                     
                     
                        
                           Sažetak analize uzroka izvanrednog događaja
                        
                        U zaključcima se sažima utvrđivanje uzročnih čimbenika i čimbenika koji doprinose nastanku izvanrednog događaja, uključujući neposredne i dublje sistemske čimbenike, kao i nepostojanje sigurnosnih mjera ili neodgovarajuće sigurnosne mjere za koje se preporučuju kompenzacijske mjere. Nadalje, upućuje se na sposobnost uključenih organizacija da riješe ta pitanja u okviru svojih sustava upravljanja sigurnošću kako bi se spriječile buduće nesreće i incidenti.
                     
                  
                        (b)
                     
                     
                        
                           Mjere koje su od tada poduzete
                        
                     
                  
                        (c)
                     
                     
                        
                           Dodatna razmatranja:
                        
                        Sigurnosna pitanja utvrđena tijekom istrage, koja nisu relevantna za zaključke o uzrocima i posljedicama izvanrednog događaja.
                     
                  6.   Sigurnosne preporuke
            
            U ovom se dijelu izvješća prema potrebi navode sigurnosne preporuke isključivo radi sprečavanja sličnih izvanrednih događaja u budućnosti.
            Ako preporuke nisu navedene, potrebno je obrazložiti.
            Sigurnosne preporuke temelje se na utvrđenim činjenicama i dodatnim razmatranjima o njima, kao i njihovoj analizi na temelju koje se donose zaključci o uzrocima i posljedicama izvanrednog događaja važnima za sigurnost.
            Sigurnosne preporuke mogu se izdati i u vezi s dodatnim zapažanjima bez obzira na uzročnost ili kontekst koji pridonosi izvanrednom događaju.
            
               (1)  Provedbena uredba Komisije (EU) br. 402/2013 od 30. travnja 2013. o zajedničkoj sigurnosnoj metodi za vrednovanje i procjenu rizika i stavljanju izvan snage Uredbe (EZ) br. 352/2009 (SL L 121, 3.5.2013., str. 8.).