CELEX: 62007CC0169
Language: sv
Date: 2008-09-09 00:00:00
Title: Förslag till avgörande av generaladvokat Bot föredraget den 9 september 2008.#Hartlauer Handelsgesellschaft mbH mot Wiener Landesregierung och Oberösterreichische Landesregierung.#Begäran om förhandsavgörande: Verwaltungsgerichtshof - Österrike.#Etableringsfrihet - Social trygghet - Nationellt statligt finansierat hälso- och sjukvårdssystem - System med vårdförmåner - System för ersättning av de kostnader som den försäkrade har haft - Tillstånd för att inrätta en privat poliklinik som erbjuder öppentandvård - Bedömningskriterier för behov som motiverar inrättande av en sjukvårdsinrättning - Målsättning att upprätthålla en väl avvägd och allmänt tillgänglig sjuk- eller sjukhusvård av kvalitet - Målsättning att utesluta risken för att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet allvarligt rubbas - Inre sammanhang - Proportionalitet.#Mål C-169/07.

FÖRSLAG TILL AVGÖRANDE AV GENERALADVOKAT
      YVES BOT
      föredraget den 9 september 20081(1)
      
      Mål C‑169/07
      Hartlauer Handelsgesellschaft mbH
      mot
      Wiener Landesregierung
      och
      Oberösterreichische Landesregierung
      (begäran om förhandsavgörande från Verwaltungsgerichtshof (Österrike))
      ”Etableringsfrihet – Inrättande och drivande av en sjukvårdsinrättning – Villkor – Förhandstillstånd grundat på en utvärdering av befolkningens vårdbehov – Skäl – Skydd för folkhälsan – Ekonomisk balans i det sociala trygghetssystemet – Proportionalitet”1.        I förevarande begäran om förhandsavgörande har Verwaltungsgerichtshof (Österrike) tillfrågat domstolen huruvida en nationell
         lagstiftning, enligt vilken det krävs ett föregående myndighetstillstånd grundat på en utvärdering av befolkningens vårdbehov
         för att få inrätta och driva en sjukvårdsinrättning, är förenlig med gemenskapsrätten.
      
      2.        Enligt den österrikiska lagstiftningen meddelas tillstånd för att få inrätta och driva en sjukvårdsinrättning, i form av en
         självständig öppenvårdsklinik, endast om det föreligger ett behov av de tjänster som erbjuds genom den tilltänkta inrättningen.
         Vid denna utvärdering, som sker på varje delstats nivå, tas det hänsyn till det befintliga vårdutbud som erbjuds av de leverantörer
         av vårdtjänster som omfattas av avtal med en försäkringskassa, oavsett om det är fråga om offentliga eller privata allmännyttiga
         sjukvårdsinrättningar, försäkringskassornas egna inrättningar eller enskilda tandläkare.
      
      3.        Begäran om förhandsavgörande har framställts i mål mellan ett tyskt företag, Hartlauer Handelsgesellschaft mbH(2), och dels Wiener Landesregierung (Wiens delstatsregering), dels Oberösterreichische Landesregierung (Oberösterreichs delstatsregering).
         Hartlauer hade ansökt om tillstånd att i dessa delstater inrätta en privat sjukvårdsinrättning i form av en självständig odontologisk
         öppenvårdsklinik. Beslut om att inte bevilja tillstånd fattades av Wiens delstatsregering genom beslut av den 29 augusti 2001
         och av Oberösterreichs delstatsregering genom beslut av den 20 september 2006 (nedan kallade det första omtvistade beslutet
         respektive det andra omtvistade beslutet). Som skäl angavs att det, enligt dessa delstatsregeringar, inte fanns något behov
         av de tjänster som Hartlauer avsåg att erbjuda.
      
      4.        Den hänskjutande domstolen önskar få klarhet i frågan om den österrikiska lagstiftningen är förenlig med principen om etableringsfrihet
         enligt artikel 43 EG.
      
      5.        Jag kommer i detta förslag till avgörande att förklara att en nationell lagstiftning enligt vilken det krävs ett förhandstillstånd
         för att få inrätta och driva en sjukvårdsinrättning, grundat på en utvärdering av befolkningens vårdbehov, utgör ett hinder
         för etableringsfriheten.
      
      6.        Jag kommer även att förklara att, även om en medlemsstat får föreskriva inskränkningar i utövandet av denna frihet för att
         vidmakthålla den ekonomiska balansen i dess sociala trygghetssystem och för att säkerställa att det medicinska omhändertagandet
         inom medlemsstaten i fråga håller god kvalitet, är väl avvägt och tillgängligt för alla som är anslutna till systemet, måste
         den aktuella åtgärden emellertid vara ägnad att uppnå detta mål och får inte gå utöver vad som är nödvändigt för att uppnå
         detsamma. Mot denna bakgrund kommer jag att pröva proportionaliteten av den lagstiftning som är i fråga i målen vid den nationella
         domstolen, i den mån inrättandet av en tandläkargruppmottagning i Österrike kan tillåtas utan att det är nödvändigt att göra
         en utvärdering av befolkningens vårdbehov. När det gäller frågan om dessa två enheter är verksamma på en och samma marknad
         kommer jag, i avsaknad av tillräckligt underlag, att föreslå att domstolen i denna del överlåter bedömningen till den nationella
         domstolen.
      
      I –    Tillämpliga bestämmelser
      A –    Gemenskapsrätten
      7.        Enligt artikel 43 första stycket EG ska inskränkningar för medborgare i en medlemsstat att fritt etablera sig på en annan
         medlemsstats territorium förbjudas. Enligt artikel 43 andra stycket EG ska etableringsfriheten innefatta rätt att starta och
         utöva verksamhet som egenföretagare samt rätt att bilda och driva företag.
      
      8.        Enligt artikel 48 första stycket EG ska de rättigheter som skapats genom artikel 43 EG även gälla bolag som bildats i överensstämmelse
         med en medlemsstats lagstiftning och som har sitt säte, sitt huvudkontor eller sin huvudsakliga verksamhet inom den Europeiska
         gemenskapen.
      
      9.        I artikel 47.3 EG anges att i fråga om läkaryrket, liknande yrken och farmaceutiska yrken förutsätter den gradvisa avvecklingen
         av inskränkningarna i etableringsfriheten en samordning av villkoren för att få utöva dessa yrken i de olika medlemsstaterna.
         Tandvårdsområdet har gjorts till föremål för reglering genom direktiven 78/686/EEG(3) och 78/687/EEG(4).
      
      10.      Europeiska unionens råd och Europeiska gemenskapernas kommission har angett att den direkta effekten av artikel 43 EG, vilken
         har erkänts i domen i målet Reyners(5), från och med den 1 januari 1970, som var den sista dagen i övergångsperioden, även gäller vårdyrken(6). Avseende verksamhet som läkare, liknande verksamhet och farmaceutisk verksamhet, har dessutom samordningsdirektiv antagits.(7)
      
      11.      Enligt artikel 46.1 EG utgör inte artikel 43 EG hinder för inskränkningar som är motiverade med hänsyn till folkhälsan.
      
      12.      Enligt artikel 152 EG, slutligen, har gemenskapen endast en begränsad behörighet på folkhälsoområdet. Gemenskapen ska således,
         i sitt handlande, fullt ut respektera medlemsstaternas ansvar för att organisera och ge hälso- och sjukvård.
      
      B –    Den nationella rätten
      13.      Det är inom ramen för den behörighet som är förbehållen medlemsstaterna som Republiken Österrike har organiserat sitt hälsovårdssystem
         och planerat för tillhandahållandet av sjukvård inom sitt territorium.
      
      1.      Lagstiftningen om inrättande och drift av sjukvårdsinrättningar
      14.      Enligt artikel 12.1.1 i den federala konstitutionen (Bundes‑Verfassungsgesetz) (nedan kallad B-VG), är det förbundsstaten
         som lagstiftar om sjukvårdsinrättningar. Tillämpningsföreskrifterna för B‑VG antas därefter av delstaterna.
      
      a)      Förbundslagstiftningen
      15.      Vid tidpunkten för det första omtvistade beslutet reglerades inrättandet och driften av sjukvårdsinrättningar, i Österrike,
         i förbundslagen om sjukhus (Krankenanstaltengesetz)(8). KAG ändrades år 2006 – det år som det andra omtvistade beslutet meddelades – genom förbundslagen om sjukhus och kuranstalter
         (Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten)(9).
      
      16.      De bestämmelser som är tillämpliga i målen vid den nationella domstolen, det vill säga 1–3 § i KAG respektive i KAKuG, har
         nästan identisk lydelse. Jag kommer för tydlighetens skull endast att hänvisa till bestämmelserna i KAKuG, i den lydelse dessa
         bestämmelser hade vid tidpunkten för det andra omtvistade beslutet(10).
      
      17.      Enligt 1 § KAKuG definieras sjukvårdsinrättningar som inrättningar som är avsedda för bedömning och för uppföljning av patienters
         hälsotillstånd genom undersökningar, för utförande av kirurgiska ingrepp, för prevention och för botande av sjukdomar genom
         behandlingar, för medverkan vid förlossningar, för medicinsk befruktning, liksom för medicinskt omhändertagande och vård av
         kroniskt sjuka.
      
      18.      Självständiga öppenvårdskliniker (röntgeninstitut, odontologiska kliniker och liknande inrättningar) utgör sjukvårdsinrättningar
         enligt 2.1 § punkt 7 KAKuG. De är, organisatoriskt sett, självständiga inrättningar, som är avsedda för undersökning eller
         behandling av personer vars hälsotillstånd inte är sådant att det kräver att de läggs in på sjukhus. Bestämningen som självständig
         öppenvårdsklinik påverkas inte av att kliniken i fråga förfogar över det lämpliga antal sängar som krävs för en kortare tids
         inläggning, och som är nödvändiga för vidtagandet av ambulatoriska åtgärder i form av diagnostik och behandling(11).
      
      19.      Enligt 3.1 § KAKuG krävs ett tillstånd från delstatsregeringen för att få inrätta och driva en sjukvårdsinrättning. Ansökan
         om ett sådant tillstånd ska innehålla en precisering i detalj av ändamålet med den tilltänkta sjukvårdsinrättningen och dess
         tjänster.
      
      20.      Tillståndet får enligt 3.2 § a KAKuG beviljas endast om det finns ett behov av inrättningen mot bakgrund av dess i ansökan
         angivna ändamål och förväntade tjänsteutbud, och respektive berörd delstats planering för sjukvårdsinrättningar, liksom med hänsyn till den befintliga vård som erbjuds genom offentliga, privata allmännyttiga och andra sjukvårdsinrättningar som
         omfattas av avtal med en försäkringskassa och, när det gäller inrättandet av en sjukvårdsinrättning i form av en självständig
         öppenvårdsklinik, även med hänsyn till nämnda sjukvårdsinrättningars befintliga vårdutbud i form av ambulatoriska tjänster och till de enskilda läkare som är uppförda på en försäkringskassas förteckning, försäkringskassornas egna inrättningar och
         inrättningar som omfattas av avtal med dem, vad avser odontologiska kliniker, även med hänsyn till de enskilda tandläkare och ”Dentisten” som är uppförda på en försäkringskassas förteckning.
      
      b)      Delstaternas tillämpningsföreskrifter
      21.      Den förbundslag som var tillämplig vid den för det mål som rör Wiens delstatsregering relevanta tidpunkten var KAG. Det framgår
         av beslutet om hänskjutande(12) att den införlivades i denna delstat genom Wiens sjukhuslag 1987 (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987)(13).
      
      22.      Tillstånd att inrätta en sjukvårdsinrättning såsom en självständig öppenvårdsklinik får enligt 4.2 § Wr. KAG beviljas endast
         om
      
      ”…
      a)      det mot bakgrund av inrättningens i ansökan angivna ändamål och förväntade tjänsteutbud finns ett behov av inrättningen med
         hänsyn till den befintliga vård som erbjuds genom offentliga, privata allmännyttiga och andra sjukvårdsinrättningar som omfattas
         av avtal med en försäkringskassa och, när det gäller inrättandet av en sjukvårdsinrättning i form av en självständig öppenvårdsklinik,
         även med hänsyn till den befintliga vård som erbjuds genom de enskilda läkare som är uppförda på en försäkringskassas förteckning,
         försäkringskassornas egna inrättningar och inrättningar som omfattas av avtal med dem och, vad avser odontologiska kliniker,
         till de enskilda ’Dentisten’ som är uppförda på en försäkringskassas förteckning.
      
      …”.
      23.      Den förbundslag som var tillämplig vid den för det mål som rör Oberösterreichs delstatsregering relevanta tidpunkten var KAKuG.
         Av beslutet om hänskjutande(14) framgår att den införlivades genom 1997 års sjukhuslag för Oberösterreich (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997)(15).
      
      24.      Lydelsen av 5 § Oö. KAG är följande:
      
      ”1.   … tillstånd att inrätta en sjukvårdsinrättning ska ges om
      1)      det finns ett sådant behov som avses i punkt 2,
      …
      2.      Bedömningen av om det föreligger behov av sjukvårdsinrättningen görs, mot bakgrund av det i ansökan om tillstånd angivna ändamålet
         och förväntade tjänsteutbudet, med hänsyn till det antal sängar som fastställts som maximiantal i sjukvårdsinrättningsplanen
         för delstaten Oberösterreich …, med hänsyn till den befintliga vård som inom en lämplig omkrets erbjuds genom offentliga,
         privata allmännyttiga och andra sjukvårdsinrättningar som omfattas av avtal med en försäkringskassa och, när det gäller inrättandet
         av en sjukvårdsinrättning i form av en självständig öppenvårdsklinik, även med hänsyn till ovannämnda sjukvårdsinrättningars
         befintliga vårdutbud i form av ambulatoriska tjänster, och de enskilda läkare som är uppförda på en försäkringskassas förteckning,
         försäkringskassornas egna inrättningar och inrättningar som omfattas av avtal med dem, vad avser odontologiska kliniker, även
         med hänsyn till de enskilda ’Dentisten’ som är uppförda på en försäkringskassas förteckning. …”
      
      25.      Den tillämpliga relevanta kontrollagstiftningen vid tidpunkten för det andra omtvistade beslutet, skiljer sig således från
         den som var tillämplig vid tidpunkten för det första omtvistade beslutet, i den utsträckning som hänsyn vid bedömningen, efter
         antagandet av KAKuG, ska tas till befintligt vårdutbud i form av ambulatoriska tjänster som erbjuds genom offentliga och privata
         allmännyttiga sjukvårdsinrättningar samt andra i lagen avsedda sjukvårdsinrättningar som omfattas av avtal med en försäkringskassa.
      
      2.      Lagstiftningen om tandläkaryrkets utövande
      26.      Villkoren för utövandet av läkaryrket regleras i Österrike av läkarlagen (Ärztegesetz) av den 10 november 1998(16). Denna lag antogs efter Österrikes anslutning till Europeiska unionen för att införa, bland annat, ett nytt system för utbildning
         till läkare med tandläkarspecialisering. Villkoren för utövandet av tandläkaryrket regleras, sedan den 1 januari 2006, av
         tandläkarlagen (Zahnärztegesetz)(17).
      
      27.      En mottagning som drivs av en praktikergrupp i den mening som avses i 52 a § läkarlagen i ändrad lydelse, och 26 § tandläkarlagen
         i ändrad lydelse, får endast bildas i form av ett vinstdrivande handelsbolag(18). Detta bolag får endast bestå av delägare med personligt ansvar som är auktoriserade att utöva tandläkaryrket i egenskap
         av egenföretagare. Att ha andra läkare eller tandläkare som anställda är, till skillnad från vad som gäller för öppenvårdskliniker,
         inte tillåtet.
      
      3.      Lagstiftningen rörande det sociala trygghetssystemet
      28.      I sin nationella lagstiftning har Republiken Österrike reglerat formerna för sitt sociala trygghetssystem och fastställt ersättningsnivån,
         ersättningsformen och finansieringsnivån för varje typ av risk.
      
      29.      Republiken Österrike har inrättat ett system med obligatorisk sjukförsäkring, som förvaltas av försäkringskassorna. Finansieringen
         av detta garanteras genom avgifter från dem som är anslutna och från arbetsgivarna samt genom ett årligt statligt bidrag,
         som belastar statsbudgeten, till den allmänna försäkringskassan.
      
      30.      Det österrikiska sociala trygghetssystemet är blandat(19). Det bygger dels på ett system med vårdförmåner inom ramen för vilket socialförsäkringen helt eller delvis för patientens
         räkning betalar för den medicinska vård och sjukhusvård som denne erhåller, dels på ett system med återbetalning, inom ramen
         för vilket socialförsäkringen helt eller delvis återbetalar patienten de kostnader som denne haft för vården.
      
      31.      Systemet med vårdförmåner har införts genom lagen om allmän socialförsäkring (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz)(20).
      
      32.      Detta system bygger på en ordning varigenom ramavtal sluts mellan de sociala trygghetsorganens nationella federala organisation
         och de respektive organ som juridiskt företräder leverantörerna av vårdtjänster.
      
      33.      I 342 § ASVG anges på följande sätt, vad ramavtalen ska innehålla:
      
      ”…
      1.      Fastställande av antalet och geografisk spridning på lokal nivå av läkare och mottagningar som drivs av en praktikergrupp,
         som omfattas av avtal med en försäkringskassa, för att säkerställa, enligt 338.2 § första meningen, att de som är anslutna
         till en försäkringskassa och deras familjemedlemmar ges tillräcklig tillgång till medicinska tjänster med hänsyn till lokala
         villkor, transportvillkor, befolkningstäthet och demografisk struktur. Patienten bör som huvudregel, inom en skälig tidrymd,
         kunna välja mellan minst två läkare som omfattas av avtal med en försäkringskassa eller mellan en läkare som omfattas av avtal
         med en försäkringskassa och en mottagning som drivs av en praktikergrupp, som omfattas av avtal med en försäkringskassa.
      
      2.      Urvalet av läkare och mottagningar som drivs av en praktikergrupp som omfattas av avtal med en försäkringskassa, slutandet
         och upphävandet av avtal som ska träffas med dessa (individuella avtal).
      
      3.      Rättigheter och skyldigheter som läkare och mottagningar som drivs av en praktikergrupp, som är anslutna till en försäkringskassa,
         har, bland annat vad avser deras rätt till ersättning för medicinska tjänster.
      
      …”
      34.      Enligt 338.3 § ASVG är dessa bestämmelser med vederbörliga ändringar tillämpliga på regleringen av förhållandet mellan socialförsäkringsorganen
         och sjukvårdsinrättningarna. Försäkringskassorna sluter nämligen avtal med vårdinrättningarna och med fristående praktiserande
         läkare, i vilka innehållet och kvaliteten på förmånerna och det ekonomiska bidraget från den avtalsslutande kassan fastställs
         på förhand.
      
      35.      När en person som är ansluten till en försäkringskassa inte vänder sig till någon av försäkringskassans avtalspartner, utan
         till en valfri läkare, har denne enligt den österrikiska lagstiftningen rätt till återbetalning av kostnaderna för sin behandling,
         motsvarande 80 procent av det belopp som socialförsäkringsorganet skulle ha stått för om en ansluten avtalspart hade valts(21).
      
      II – Den faktiska bakgrunden
      36.      Genom det första omtvistade beslutet nekade Wiens delstatsregering Hartlauer tillstånd för att inrätta en privat sjukvårdsinrättning,
         i form av en självständig odontologisk öppenvårdsklinik, i Wiens tjugoförsta stadsdistrikt. Detta beslut grundades på 4 §
         Wr. KAG.
      
      37.      Wiens delstatsregering fattade sitt beslut med stöd av ett av förvaltningen ingett sakkunnigutlåtande. Enligt slutsatsen i
         detta var utbudet av tandvård i Wien tillräckligt tillgodosett genom de jämförbara tjänster som erbjöds av offentliga sjukvårdsinrättningar,
         privata allmännyttiga inrättningar och andra inrättningar som omfattades av avtal med en försäkringskassa, de enskilda läkare
         som var uppförda på en försäkringskassas förteckning, försäkringskassornas egna inrättningar och inrättningar som omfattades
         av avtal med dem, och de enskilda ”Dentisten” som var uppförda på en försäkringskassas förteckning. Bedömningen gjordes utifrån
         det befintliga antalet invånare i förhållande till befintligt antal tandläkare (en praktiker per 2 207 invånare i Wien år 1999).
         Wiens delstatsregering fann, med utgångspunkt i den sakkunniges utlåtanden, att inrättandet av en sjukvårdsinrättning inte
         skulle underlätta, öka, intensifiera eller på annat sätt väsentligt främja det medicinska omhändertagandet av Wiens befolkning
         inom området för tandvård, och att det således inte fanns ett behov av den tilltänkta odontologiska öppenvårdskliniken.
      
      38.      Av exakt samma skäl nekade Oberösterreichs delstatsregering, genom det andra omtvistade beslutet, Hartlauer tillstånd för
         att inrätta en sjukvårdsinrättning, i form av en självständig odontologisk öppenvårdsklinik i staden Wels. Detta beslut fattades
         med stöd av artiklarna 4 och 5 Oö. KAG.
      
      39.      Till stöd för sin bedömning lade Oberösterreichs delstatsregering yttranden från det österrikiska tandläkarsällskapets råd.
         Vid bedömningen användes ett kriterium hänförligt till väntetiden för att få en konsultation hos de leverantörer av vårdtjänster
         som anges i 5.2 § Oö KAG, inklusive dem som var verksamma vid de ambulatoriska vårdinrättningar som tillhörde de berörda sjukvårdsinrättningarna.
         Oberösterreichs delstatsregering gjorde bedömningen att det inte fanns något behov av öppenvårdskliniken i fråga eftersom
         väntetiderna enligt dess uppfattning inte var oacceptabla, och det medicinska omhändertagandet av patienter inom det geografiska
         området för den tilltänkta öppenvårdskliniken, var tillräckligt.
      
      40.      Hartlauer har således överklagat vart och ett av dessa beslut till Verwaltungsgerichtshof, som har handlagt de båda målen
         gemensamt.
      
      III – Tolkningsfrågorna
      41.      Verwaltungsgerichtshof ifrågasätter att den lagstiftning som är i fråga är förenlig med etableringsfriheten enligt artikel 43 EG.
         Den hänskjutande domstolen önskar få klarhet i om inte lagstiftningen i fråga innebär att utövandet av denna grundläggande
         frihet hindras eller blir mindre attraktivt, även om den inte är diskriminerande i förhållande till företag som är etablerade
         i andra medlemsstater.
      
      42.      I en dom av den 7 mars 1992 har Verfassungsgerichtshof (Österrike) redan funnit att den lagstiftning som är i fråga, när den
         medför ett konkurrensskydd för privata vinstdrivna sjukvårdsinrättningar, utgör ett oproportionerligt ingrepp i den rätt att
         utöva förvärvsverksamhet som garanteras enligt 6.1 § i den österrikiska grundlagen om medborgares allmänna rättigheter (Staatsgrundgesetz
         über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger).
      
      43.      Samma domstol fann emellertid i en dom av den 10 mars 1999, att allmännyttiga inrättningar har företräde när det gäller det
         medicinska omhändertagandet av befolkningen. Dessa inrättningar, vars verksamheter bedrevs inom ramen för ett allmännyttigt
         uppdrag, utgjorde en väsentlig del av hälso- och sjukvårdssystemet och därmed en garanti för skyddet för folkhälsan. Deras
         ekonomiska existens skulle följaktligen säkerställas. Bestämmelser som syftade till konkurrensskydd för nämnda inrättningar
         var således, såvida de inte var oproportionerliga, förenliga med 6 § i tyska grundlagen om medborgares allmänna rättigheter.
         Verfassungsgerichtshof fann att den omtvistade lagstiftningen bidrog till att skapa balans i det österrikiska sjukförsäkringssystemet,
         i vars natur det ligger att vård företrädesvis ges av de enskilda läkare som är uppförda på en försäkringskassas förteckning.
      
      44.       Mot denna bakgrund beslutade Verwaltungsgerichtshof att förklara målet vilande och ställa följande tolkningsfrågor till domstolen:
      
      ”1)      Utgör artikel 43 EG (jämförd med artikel 48 EG) hinder mot att tillämpa en nationell lagstiftning enligt vilken det krävs
         tillstånd för att inrätta en privat sjukvårdsinrättning i form av en självständig odontologisk öppenvårdsklinik, och enligt
         vilken tillstånd ska nekas om det enligt det i tillståndsansökan angivna ändamålet och det planerade tjänsteutbudet inte föreligger
         något behov av den tilltänkta odontologiska öppenvårdskliniken med hänsyn till den vård som redan erbjuds genom de enskilda
         läkare som är uppförda på en försäkringskassas förteckning, försäkringskassornas egna inrättningar och inrättningar som är
         anslutna till dem samt genom de enskilda ’Dentisten’ som är uppförda på en försäkringskassas förteckning?
      
      2)      Blir svaret på fråga 1 annorlunda om även befintligt vårdutbud i form av ambulatoriska tjänster som erbjuds genom offentliga
         och privata allmännyttiga sjukvårdsinrättningar samt av andra sjukvårdsinrättningar som är anslutna till en försäkringskassa
         ska beaktas vid behovsprövningen?”
      
      IV – Bedömning
      A –    Inledande anmärkningar
      45.      Såsom jag har nämnt har gemenskapen endast en begränsad behörighet på folkhälsoområdet. Den ska således blott komplettera
         medlemsstaternas insatser och när den handlar ska den fullt ut respektera medlemsstaternas ansvar för att planera, organisera
         och tillhandahålla hälso- och sjukvård.
      
      46.      Domstolen har emellertid fastslagit att denna begränsning i gemenskapens lagstiftningsbehörighet på folkhälsoområdet inte
         påverkar medlemsstaternas skyldighet att vid utövandet av den behörighet som är förbehållen dem iaktta gemenskapsrätten, i
         synnerhet bestämmelserna om den fria rörligheten.(22) Genomförandet av de grundläggande friheter som säkerställs genom fördraget förpliktar således oundvikligen medlemsstaterna
         att göra anpassningar i organiseringen av sina hälso- och sjukvårdssystem.
      
      47.      Tillämpningen av principen om fri rörlighet för varor och tjänster kan, till exempel, inverka på förfarandena för godkännande
         av medicinsk utrustning eller villkoren för läkemedelsleveranser till sjukhus(23). Genomförandet av denna princip har även föranlett gemenskapslagstiftaren att harmonisera förfarandet för försäljningstillstånd
         för läkemedel och att reglera avfallshantering.
      
      48.      Vidare har domstolen fastställt ett antal grundprinciper rörande patienternas fria rörlighet inom gemenskapen och finansieringen
         av tillhandahållande av sjukvård över gränserna. Jag tänker bland annat på domen i målet Kohll(24), i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, i målet Müller‑Fauré och van Riet(25), i målet Watts(26) och i det ovannämnda målet Stamatelaki. Alla dessa mål avser det särskilda förhållandet att olika nationella sjukvårdssystem
         samexisterar inom en för 27 medlemsstater gemensam inre marknad. Domstolen har i dessa mål fått tillfälle att fastställa villkoren
         för att patienter med stöd av artikel 49 EG ska ha rätt till medicinsk vård i en annan medlemsstat och få ersättning för behandlingen
         från det nationella sjukförsäkringssystem som de tillhör.
      
      49.      När det gäller rörlighet för hälso- och sjukvårdspersonal inom gemenskapen har domstolen vid flera tillfällen uttalat sig
         om villkoren för att få tillträde till och utöva verksamhet som läkare eller tandläkare vad avser ömsesidigt erkännande av
         utbildningsbevis(27).
      
      50.      Domstolen synes däremot aldrig ha uttalat sig om nationella bestämmelser, såsom de som är i fråga i målen vid den nationella
         domstolen, enligt vilka etableringen av yrkesverksamma personer inom hälso- och sjukvården i den mottagande medlemsstaten
         underordnas ekonomiska och sociala hänsynstaganden, hänförliga till marknaden för hälso- och sjukvårdstjänster.
      
      51.      I detta avseende är det viktigt att erinra om att, även om hälso- och sjukvårdstjänster per definition förblir ”offentliga”,
         medför de kostnader som medlemsstaterna, i största möjliga mån, söker fastställa och kontrollera.
      
      52.      Finansieringen av hälso- och sjukvårdstjänster sker, i så gott som samtliga dessa stater, i huvudsak genom allmänna medel,
         vilket medför särskilda förfaranden och komplexa finansieringsformer.
      
      53.      Det ekonomiska förhållandet mellan patienten och den som levererar vårdtjänsten, medför att olika aktörer måste träda in,
         som säkerställer finansiering, fördelning och anslag av resurser. Dessa etapper måste möjliggöra att likvärdig tillgång till
         kvalitetsvård säkerställs för samtliga anslutna, med stöd av finansieringssystemet. De begränsade allmänna medlen måste också
         därigenom kunna användas på ett effektivt sätt.
      
      54.      Medlemsstaterna tenderar därför att finna nya finansieringskällor, genom att vända sig till den privata sektorn. Införandet
         av marknadsmekanismer inom hälso- och sjukvårdssektorn har förskjutit gränsen mellan den offentliga och privata hälso- och
         sjukvården, och nya former av sjukvårdsinrättningar har uppstått med stöd av nya former av finansiering. De offentliga sjukvårdsinrättningarna
         är inte längre ensamma om att bidra till den offentliga hälso- och sjukvården, eftersom även privata inrättningar kan göras
         delaktiga i detta(28). De privata inrättningarnas verksamhet kan bedrivas i ett vinstsyfte, såsom kliniker, eller utan vinstsyfte, såsom inrättningar
         som drivs av stiftelser, religiösa samfund eller försäkringskassor. Tillhörigheten till den ena eller den andra sektorn har
         inverkningar på vilka rättsregler som är tillämpliga på dessa inrättningar, liksom vilka finansieringsformer dessa ska omfattas
         av.
      
      55.      Hälso- och sjukvårdstjänster tillhandahålls således på ett alltmer varierat sätt, och det är en utveckling som förstärks av
         att denna marknad öppnas för tjänsteleverantörer som är etablerade i andra medlemsstater.
      
      B –    Den första tolkningsfrågan
      56.      Den nationella domstolen har ställt sin första fråga för att få klarhet i om artiklarna 43 EG och 48 EG ska tolkas så, att
         de utgör hinder för en nationell lagstiftning i en medlemsstat, enligt vilken det krävs ett föregående myndighetstillstånd
         grundat på en utvärdering av befolkningens vårdbehov, för att få inrätta och driva en sjukvårdsinrättning i form av en självständig
         odontologisk öppenvårdsklinik.
      
      57.      Som jag har anfört i mina inledande anmärkningar, har inte området för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster blivit
         föremål för gemenskapsrättslig harmonisering. Medlemsstaterna har således rätt att organisera sina hälso- och sjukvårdssystem,
         och planera den medicinska vård som ska tillhandahållas inom deras territorium, i enlighet med av dem själva fastställda sjukvårdsprioriteringar.
         I avsaknad av gemensamma eller harmoniserade bestämmelser har de dessutom, under iakttagande av proportionalitetsprincipen,
         rätt att fritt besluta hur långtgående skyddet för folkhälsan ska vara och hur det ska säkerställas(29).
      
      58.      Enligt fast rättspraxis är medlemsstaterna vid utövandet av denna behörighet som är förbehållen dem emellertid skyldiga att
         iaktta gemenskapsrätten, däribland bestämmelserna om den fria rörligheten som inrättats genom fördraget(30).
      
      59.      En sjukhusåtgärd, medicinsk eller liknande åtgärd, såsom tandvårdstjänster, utgör en ekonomisk verksamhet vilken som sådan
         omfattas av reglerna för den inre marknaden. Detta bekräftas vad avser etableringsfriheten, genom lydelsen i artikel 47.3 EG.
      
      60.      En medlemsstats åtgärder för att reglera tillgången till läkar- och sjukhusvård får således inte strida mot fördragets regler
         om den fria rörligheten, där etableringsfriheten ingår(31).
      
      61.      Det är förenligheten med sistnämnda frihet som den österrikiska lagstiftning som är i fråga i målen vid den nationella domstolen
         ska prövas mot, eftersom, i en situation som den som är i fråga i målen vid den nationella domstolen, ett företag som är lagligen
         etablerat i Tyskland önskar etablera sig i Österrike, för att där erbjuda tandvårdstjänster.
      
      62.      Den etableringsfrihet som införts genom artiklarna 43 EG och 48 EG ger bolag som bildats i överensstämmelse med en medlemsstats
         lagstiftning rätt att starta egen verksamhet i en annan medlemsstat och där varaktigt utöva denna verksamhet på samma villkor
         som bolag som har säte i den staten. Till denna grundläggande frihet hör även bildandet och driften av företag samt upprättande
         av kontor, filialer eller dotterbolag. I artikel 43 EG föreskrivs sålunda att diskriminerande åtgärder ska avskaffas.
      
      63.      Enligt fast rättspraxis ska varje åtgärd som, även om den tillämpas utan åtskillnad, innebär att utövandet av etableringsfriheten
         för gemenskapens medborgare förbjuds, hindras eller görs mindre attraktivt, anses utgöra en inskränkning som strider mot fördraget(32).
      
      1.      Huruvida det föreligger hinder för etableringsfriheten
      64.      Enligt den österrikiska lagstiftningen får en sjukvårdsinrättning i form av en självständig odontologisk öppenvårdsklinik
         endast inrättas och drivas om det föreligger ett behov av de tjänster som denna inrättning är avsedd att erbjuda. Lagstiftningen
         är tillämplig utan åtskillnad på samtliga personer som önskar inrätta och driva en sjukvårdsinrättning, utan åtskillnad med
         hänsyn till ursprungsland.
      
      65.      Enligt 3.2 a § KAG, som var den tillämpliga bestämmelsen vid tidpunkten för det första omtvistade beslutet, ska bedömningen
         av huruvida behov föreligger göras bland annat med hänsyn till den befintliga vård som erbjuds genom offentliga, privata allmännyttiga
         och andra sjukvårdsinrättningar som omfattas av avtal med en försäkringskassa, de enskilda läkare som är uppförda på en försäkringskassas
         förteckning, försäkringskassornas egna inrättningar och inrättningar som omfattas av avtal med dem samt de ”Dentisten” som
         är uppförda på en försäkringskassas förteckning.
      
      66.      Enligt 3.2 a § KAKuG, som var den tillämpliga bestämmelsen vid tidpunkten för det andra omtvistade beslutet, ska bedömningen
         av huruvida behov föreligger även göras med hänsyn till nämnda sjukvårdsinrättningars befintliga vårdutbud i form av ambulatoriska
         tjänster.
      
      67.      De behöriga myndigheterna tar således, inom ramen för denna behovsprövning, endast hänsyn till den vård som erbjuds av försäkringskassornas
         avtalspartners.
      
      68.      Ett behov skulle enligt den hänskjutande domstolen föreligga om öppenvårdsklinikens inrättande fick till följd att det medicinska
         omhändertagandet av befolkningen underlättades, ökades, intensifierades eller på annat sätt väsentligt främjades.
      
      69.      När det befintliga vårdutbudet är lämpat att tillfredsställa vårdbehovet inom den tilltänkta inrättningens geografiska område,
         föreligger således inte något behov.
      
      70.      De berörda delstaterna tillämpar på lokal nivå olika metoder för att utvärdera befolkningens vårdbehov. I delstaten Wien gjordes
         denna utvärdering således med hänsyn till det aktuella förhållandet mellan antalet invånare och antalet tandläkare inom den
         tilltänkta öppenvårdsklinikens geografiska område. Av handlingarna i målet framgår att dessa antal inte hade fastställts i
         förväg. Den aktuella medicinska expertisen konstaterade att behovet redan var ”täckt av likartade befintliga inrättningar”
         och att situationen var ”i sin helhet god”(33). I delstaten Oberösterreich däremot, bestämdes förekomsten av ett behov utifrån väntetiden för att få en konsultation. Utvärderingen
         gjordes mot bakgrund av uppgifter från de tandläkare som utövade sin verksamhet inom den tilltänkta öppenvårdsklinikens geografiska
         område.
      
      71.      Inom ramen för de mål som är i fråga vid den nationella domstolen anser jag att det är uppenbart att lagstiftningen som är
         i fråga utgör ett hinder för den rättighet som garanteras genom artikel 43 EG(34), och detta oaktat frånvaron av en diskriminering på grund av de berörda yrkesutövarnas nationalitet(35).
      
      72.      Genom att ett förfarande med förhandstillstånd för inrättandet och driften av en sjukvårdsinrättning införs genom denna lagstiftning,
         innebär den senare, genom sitt ändamål i sig, en inskränkning av etableringsfriheten.
      
      73.      Även om inte företag, som är etablerade i en annan medlemsstat, berövas möjligheten att etablera sig i Österrike på grund
         av nämnda lagstiftning, krävs det enligt denna ett föregående myndighetstillstånd, som meddelas endast om det föreligger ett
         vårdbehov för befolkningen. Utvärderingen av detta behov sker mot bakgrund av ekonomiska och sociala hänsynstaganden, hänförliga
         till marknaden för hälso- och sjukvårdstjänster.
      
      74.      Som Republiken Österrike själv medgett har denna lagstiftning till syfte att begränsa antalet leverantörer av vårdtjänster
         inom landets gränser, och detta för att skapa ett bättre konkurrensskydd för de redan på marknaden etablerade leverantörer
         av vårdtjänster som omfattas av avtal med en försäkringskassa(36). Inrättandet av en sjukvårdsinrättning, såsom en öppenvårdsklinik, tillåts således inte om det inom ramen för sjukförsäkringen
         erbjudna vårdutbudet är tillräckligt. Så var fallet i de mål som är i fråga vid den nationella domstolen. En lagstiftning
         som den som är i fråga utgör således hinder för, eller gör det i vart fall mindre attraktivt, att inom Österrike inrätta och
         driva en sjukvårdsinrättning.(37)
      
      75.      Med ledning av det ovan anförda anser jag således att en nationell lagstiftning enligt vilken det krävs ett föregående tillstånd,
         grundat på en utvärdering av befolkningens vårdbehov, för att få inrätta och driva en sjukvårdsinrättning, utgör ett hinder
         för den etableringsfrihet som garanteras genom artikel 43 EG.
      
      2.      Huruvida den konstaterade inskränkningen av etableringsfriheten kan motiveras
      76.      En inskränkning som den som föreskrivs genom den österrikiska lagstiftningen, kan ändå vara i överensstämmelse med gemenskapsrätten,
         om den uppfyller följande fyra villkor. Den måste, för det första, tillämpas på ett icke‑diskriminerande sätt. Den måste vidare
         vara motiverad av ett legitimt skäl eller av tvingande hänsyn till allmänintresset. Slutligen måste den också vara ägnad att
         säkerställa att det eftersträvade målet uppnås och inte gå utöver vad som är nödvändigt för att uppnå detta mål.(38)
      
      a)      Den österrikiska lagstiftningen är tillämplig utan åtskillnad
      77.      Såsom jag har anfört är den aktuella lagstiftningen tillämplig på samtliga personer som önskar inrätta och driva en sjukvårdsinrättning,
         utan åtskillnad med hänsyn till deras ursprungsland.
      
      b)      Skyddet för folkhälsan och upprätthållandet av den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet kan motivera åtgärder
         som inskränker etableringsfriheten för sjukvårdsinrättningar
      
      78.      Enligt fast rättspraxis intar människors hälsa och liv den främsta platsen bland de värden och intressen som skyddas genom
         fördraget, och som därmed kan motivera att medlemsstaterna inskränker den fria rörligheten(39).
      
      79.      Domstolen har inom området för tillhandahållande av medicinsk vård och sjukhusvård preciserat de skäl som medlemsstaterna
         kan åberopa för att motivera inskränkningar i friheten att tillhandahålla tjänster(40).
      
      80.      Domstolen har således slagit fast att risken för att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet allvarligt rubbas
         kan utgöra ett tvingande hänsyn av allmänintresse, som kan motivera en inskränkning i principen om frihet att tillhandahålla
         tjänster.
      
      81.      Domstolen har även medgett att målsättningen att av folkhälsoskäl upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är
         tillgänglig för alla, också kan omfattas av det undantag angående hänsyn till folkhälsan som avses i artikel 46.1 EG, i den
         mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet.
      
      82.      Slutligen har domstolen vid upprepade tillfällen påpekat att artikel 46 EG ger medlemsstaterna möjlighet att inskränka friheten
         att tillhandahålla läkar- och sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och ytterst för befolkningens överlevnad,
         är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet.
      
      83.      När det gäller medicinska tjänster som tillhandahålls på sjukhus har domstolen slagit fast att en medlemsstat måste kunna
         planera antalet sjukhusanläggningar, deras geografiska fördelning, hur de är inrättade och vilken utrustning de är försedda
         med, liksom karaktären på de vårdtjänster som de erbjuder(41).
      
      84.      Enligt domstolen sker denna planering i syfte att uppfylla en rad mål.
      
      85.      Planeringen gör det möjligt att säkerställa att det finns tillräckligt omfattande och ständig tillgång till ett väl avvägt
         utbud av sjukhusvård av god kvalitet inom den berörda medlemsstatens gränser.
      
      86.      I en situation kännetecknad av ständigt ökad efterfrågan på läkarvård, och ett vårdutbud som med nödvändighet är begränsat
         av ekonomiska skäl, syftar den också till att säkerställa en kontroll över kostnaderna, och till att undvika ett slöseri med
         ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser.
      
      87.      Republiken Österrike har i detta avseende anfört att den berörda lagstiftningen utgör ett verktyg för planering och kontroll
         av hälso- och sjukvårdsutbudet.
      
      88.      Syftet med kravet på ett föregående tillstånd grundat på en utvärdering av befolkningens vårdbehov är att det medicinska omhändertagandet
         och den sjukhusvård som erbjuds inom ramen för systemet med allmän sjukförsäkring ska upprätthållas, och således att bidra
         till upprätthållandet av den ekonomiska balansen i det österrikiska sociala trygghetssystemet.
      
      89.      En alltför stor ökning av antalet leverantörer av vårdtjänster på marknaden skulle, enligt Republiken Österrike, medföra en
         risk för att de leverantörer av vårdtjänster som omfattas av avtal med försäkringskassorna utmanövreras. De privata sjukvårdsinrättningarna
         skulle i större utsträckning inrikta sig på det tjänsteutbud som är mest lönsamt medan försäkringskassornas avtalspartner
         är tvungna att erbjuda en mycket fullständig katalog av tjänster varav vissa, ur ett ekonomiskt perspektiv, inte är intressanta.
         De sistnämnda skulle därmed kunna försvinna helt från marknaden, eller från vissa regioner – särskilt landsbygdsregioner –
         för att överföras till tätortsområden, vilket skulle begränsa det medicinska omhändertagandet av landsortspatienter. Genom
         att, inom landets gränser, kontrollera antalet leverantörer av vårdtjänster, syftar den berörda lagstiftningen till att skydda
         de sjukvårdsinrättningar som omfattas av avtal med försäkringskassorna från en alltför hård konkurrens, och till att förhindra
         överkapacitet och obalans i utbudet av medicinska tjänster.
      
      90.      Jag anser att de argument som Republiken Österrike har anfört till stöd för att inom landets gränser reglera inrättandet och
         driften av sjukvårdsinrättningar utgör sådana skäl som, enligt den rättspraxis som redogjorts för ovan, kan motivera inskränkningar
         av etableringsfriheten.
      
      91.      Denna rättspraxis, som utvecklats inom ramen för tillämpningen av artikel 49 EG, anser jag vara fullt överförbar till bestämmelserna
         om etableringsfrihet. Artikel 46.1 EG, som domstolen tagit sikte på, och i vilken undantaget med hänsyn till folkhälsan är
         föreskrivet, är en bestämmelse som är gemensam för etableringsfriheten och friheten att tillhandahålla tjänster(42).
      
      92.      Jag anser vidare att det resonemang som domstolen har utvecklat inom ramen för utbudet av sjukhusvård kan utsträckas till
         att omfatta tandvårdstjänster, så snart dessa inte är begränsade till grundtjänster såsom radiografi eller förebyggande vård
         (tandstensborttagning, polering), utan även kan ta formen av riktiga kirurgiska ingrepp som kräver att någon kvalificerad
         personal inträder, såsom tanduttagningar, avlägsnandet av missbildningar av kosmetiska skäl och ortodonti i vissa former(43). Vissa tandvårdstjänster kan således utföras av en tandläkare på dennes praktik eller på en vårdcentral, medan annan kirurgisk
         tandvård kräver en kortare tids inläggning på sjukhus, till exempel inom ramen för en ambulatorisk sjukvårdstjänst, som har
         tillgång till en omfattande teknisk utrustning. Det kan således inom detta område vara svårt att göra en distinktion mellan
         vårdutbudet för sjukhustjänster och för tjänster som inte är sjukhustjänster(44).
      
      93.      Vidare måste det framhävas att den utvärdering av befolkningens vårdbehov som föreskrivits genom den lagstiftning som är i
         fråga, tjänar som verktyg för att genomföra en ”planering för sjukvårdsinrättningar”. Denna planering är ett instrument för
         den planläggning av hälsovården som görs på varje delstats nivå, enligt den inriktning som fastslagits av Republiken Österrike.
      
      94.      Nämnda planering möjliggör att kvantitativt, kvalitativt och med avseende på geografisk fördelning, fastställa efterfrågan
         på sjukhusvård och medicinsk vård. Den ska således möjliggöra utvecklandet av en vårdkapacitet som är anpassad till befolkningens
         hälsotillstånd, och till hur effektivt det befintliga medicinska omhändertagandet är. Den ska säkerställa en tillgång till
         vård av god kvalitet och garantera en hälso- och sjukvårdsorganisation som möjliggör att närverksamhet upprätthålls och utvecklas.
         Slutligen ska den möjliggöra en god balans i förhållandet mellan sjukvårdsinrättningarnas kapacitet, deras storlek och utrustning.
      
      95.      Genomförandet av denna plan och uppfyllandet av de mål som den syftar till, är beroende av socialförsäkringssystemets ekonomiska
         hållbarhet. Inom ramen för ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem, som det som är i fråga, som till stor del finansieras
         genom offentliga medel och inom vilket de ekonomiska resurserna per definition är begränsade, finansieras hälso- och sjukvården
         utifrån jämvikten mellan utbud och efterfrågan. Planeringen av hälso- och sjukvårdsutbudet, och slutandet av avtal mellan
         sjukförsäkringsorganen och leverantörerna av vårdtjänster, möjliggör således en bättre kontroll av kostnaderna, genom att
         dessa anpassas till befolkningens behov, i enlighet med de prioriteringar som fastställts av de nationella myndigheterna.
      
      96.      Mot bakgrund av det ovan anförda anser jag således att det är motiverat att en medlemsstat, i syfte att skydda folkhälsan
         och bevara den ekonomiska balansen i sitt sociala trygghetssystem, reglerar inrättandet och driften av sjukvårdsinrättningar
         inom landets gränser genom att införa en förhandskontroll av behovet på marknaden.
      
      c)      Frågan om lagstiftningen som är i fråga är lämplig för att uppnå de mål som den eftersträvar
      97.      Härvid bör det prövas om den österrikiska lagstiftningen är ägnad att säkerställa ett effektivt skydd för folkhälsan och den
         ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet, i förhållande till de risker som är förbundna med en okontrollerad utvidgning
         av tandvårdsutbudet.
      
      98.      Det ska således prövas om de villkor som måste vara uppfyllda för att erhålla ett förhandstillstånd från myndigheterna motiveras
         av de tvingande hänsyn som nämnts ovan och om de, följaktligen, är förenliga med proportionalitetsprincipen.
      
      99.      Jag anser för det första att det system med ett föregående myndighetstillstånd, som införts genom den österrikiska lagstiftningen,
         enligt gällande rätt ligger inom ramen för de nationella behöriga myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning.
      
      100. Jag anser vidare, i likhet med vad domstolen funnit inom ramen för mål rörande regleringen av ersättning vid gränsöverskridande
         vård, att ett system med krav på ett föregående myndighetstillstånd vad avser etablering av hälso- och sjukvårdspersonal,
         inte kan rättfärdiga ett skönsmässigt agerande från de nationella myndigheternas sida. Att agera på det sättet skulle i själva
         verket leda till att de gemenskapsrättsliga bestämmelserna, särskilt de som rör en grundläggande frihet, fråntas sin ändamålsenliga
         verkan(45).
      
      101. Enligt domstolen måste ett sådant system grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand,
         detta för att begränsa de nationella myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning. Vidare ska ett sådant system administreras
         enligt ett förfarande som är tillgängligt och ägnat att säkerställa att den berördes ansökan behandlas inom en rimlig tidsfrist
         och objektivt och opartiskt. Slutligen ska beslut om att inte bevilja tillstånd kunna överprövas genom talan vid domstol(46). Sådana avslagsbeslut eller de utlåtanden som dessa beslut eventuellt grundar sig på, måste därför innehålla uppgifter om
         de specifika bestämmelser som de vilar på och vara vederbörligen motiverade med hänsyn till dessa bestämmelser. Likaså måste
         domstolar vid vilka talan mot sådana avslagsbeslut har väckts kunna anlita oberoende sakkunniga som är garanterat objektiva
         och opartiska, om de anser att detta är nödvändigt(47).
      
      102. När det gäller de mål som är i fråga vid den nationella domstolen, preciseras villkoren för beviljandet av tillstånd för att
         inrätta och driva en sjukvårdsinrättning i artiklarna 3 i KAG och KAKuG samt i de tillämpningsföreskrifter som antagits av
         delstaterna Wien och Oberösterreich(48). Denna lagstiftning har blivit föremål för publicering i Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich (49), på så sätt att villkoren i fråga är kända på förhand. När det gäller utvärderingen av befolkningens vårdbehov preciseras
         i dessa bestämmelser de kriterier som hänsyn ska tas till, nämligen inrättningens ändamål, de tjänster som inrättningen är
         avsedd att erbjuda, den berörda delstatens planering för sjukvårdsinrättningar och, slutligen, befintligt utbud. Vidare framgår
         det av begäran om förhandsavgörande(50) att det i det första och det andra omtvistade beslutet angavs vilka bestämmelser som de vilade på(51), och skälen till varför myndigheterna funnit att det inte förelåg något behov av det vårdutbud som Hartlauer avsåg att erbjuda.
         Slutligen har dessa båda beslut, som framgår av de mål som är i fråga vid den nationella domstolen, kunnat överprövas genom
         talan vid Verwaltungsgerichtshof med stöd av 131.1 § B-VG.
      
      103. Jag anser vidare att den behovsutvärdering som de nationella behöriga myndigheterna måste göra innan tillstånd ges för inrättande
         och drift av en sjukvårdsinrättning är ett, i flera avseenden, lämpligt sätt att uppnå de av Republiken Österrike avsedda
         målen.
      
      104. Det synes mig för det första som att denna behovsutvärdering verkligen har till syfte att organisera hälso- och sjukvårdsutbudet
         inom landet. Genom att den genomförs på lokal nivå och med hänsynstagande till det befintliga vårdutbudet, kan det undvikas
         att vissa geografiska områden, såsom landsortsområden, inte blir tillräckligt betjänade, i motsats till andra områden, där
         det finns en stor koncentration av tandläkare, såsom i tätortsområden. Nämnda utvärdering är således nödvändig för att utbudet
         av medicinska tjänster och sjukhustjänster ska motsvara efterfrågan av vårdtjänster, med kvalitet och inom rimlig tid.
      
      105. Behovsutvärderingen tillåter, för det andra, att förebygga de negativa konsekvenser som skulle kunna följa av en okontrollerad
         utvidgning av hälso- och sjukvårdsutbudet, bland annat vad avser den ekonomiska situationen för de leverantörer av vårdtjänster
         som omfattas av avtal med försäkringskassorna. Såsom Verfassungsgerichtshof har anfört i den ovannämnda domen av den 10 mars 1999,
         skyddar denna utvärdering de personers och de företags existens, vilka utövar sina verksamheter inom ramen för det allmännyttiga
         uppdraget för sjukförsäkringen.
      
      106. I ett system som det som är i fråga vid den nationella domstolen, som säkerställer vårdförmåner till de anslutna, förvaltar
         sjukförsäkringskassorna sina budgetmedel genom att ingå avtal med tjänsteutövarna och sjukhusinrättningarna. Inom ramen för
         dessa avtal fastställer avtalspartnerna vilka förmåner som täcks, tjänsternas tillgänglighet och det ekonomiska bidrag som
         kassorna åtar sig att ge. På detta sätt garanteras, i förväg, finansieringen av all medicinsk vård som de anslutna kommer
         att behöva, såväl i form av öppenvård som sjukhusvård, vilket medför att sjukförsäkringskassorna, i princip, inte ska behöva
         göra ytterligare betalningar.
      
      107. Under dessa omständigheter anser jag att det, i ett socialt trygghetssystem där inte bara medlen utan de tjänsteutövare och
         de sjukvårdsinrättningar som får del av medlen är fastställda i förväg, är befogat att de nationella myndigheterna avser att
         skydda de leverantörer av vårdtjänster som omfattas av avtal med en försäkringskassa, från en alltför hård konkurrens.
      
      108. Domstolen har för övrigt funnit att om de anslutna personerna fritt och oberoende av omständigheterna kunde vända sig till
         sjukhusinrättningar med vilka deras sjukförsäkringskassa inte har ingått något avtal, oavsett om det är fråga om inrättningar
         i medlemsstaten eller i en annan medlemsstat, skulle ”alla ansträngningar att planera med hjälp av avtalssystemet, för att
         bidra till att säkerställa ett utbud av sjukhusvård som är rationaliserat, stabilt, väl avvägt och tillgängligt, äventyras”.(52) Detta resonemang anser jag vara fullt överförbart till vårdtjänster som erbjuds av öppenvårdskliniker.
      
      109. Genom att vid utvärderingen av det befintliga vårdutbudet endast ta hänsyn till tjänster som erbjuds av försäkringskassornas
         avtalspartners, möjliggör denna utvärdering av befolkningens vårdbehov att systemet med allmän sjukförsäkring och vårdförmåner
         bevaras. Jag erinrar om att detta system möjliggör att den som är ansluten inte behöver betala i förväg för de kostnader som
         denne haft för sin vård utan kostnaderna betalas direkt av socialförsäkringsorganet. Nämnda system möjliggör således, för
         mindre välbärgade patienter, att få tillgång till medicinsk vård och sjukhusvård av god kvalitet.
      
      110. Jag anser följaktligen att en nationell lagstiftning enligt vilken det krävs en föregående utvärdering av befolkningens vårdbehov
         för att få inrätta och driva en sjukvårdsinrättning, är lämplig för att säkerställa ett medicinskt omhändertagande som håller
         god kvalitet, är väl avvägt och tillgängligt för alla, liksom för att garantera den ekonomiska balansen i det nationella sociala
         trygghetssystemet. En sådan åtgärd är enligt mig således ägnad att skydda folkhälsan.
      
      111. Jag konstaterar emellertid att den lagstiftning som är i fråga i målen vid den nationella domstolen inte är tillämplig på
         en mottagning som drivs av en praktikergrupp, trots att även denna typ av inrättning kan ha en konkurrenspåverkan på de inrättningar
         som redan är etablerade på marknaden och som omfattas av avtal med en försäkringskassa.
      
      112. Jag ifrågasätter därför om ett system, som det som följer av den lagstiftning som är i fråga i målen vid den nationella domstolen,
         är ägnat att säkerställa att ändamålen i fråga uppnås, i den mån inrättandet av mottagningar som drivs av en praktikergrupp
         tillåts på marknaden, utan att det är nödvändigt att göra en utvärdering av befolkningens vårdbehov. Det tycks mig således
         som att systemet innehåller en inkonsekvens. Det informationsunderlag som getts in under det skriftliga förfarandet och vid
         förhandlingen tillåter emellertid inte att förstå skälen till en sådan distinktion mellan dessa två typer av inrättningar.
      
      113. Därmed anser jag att det ankommer på den nationella domstolen att göra en prövning av proportionaliteten, om en lagstiftning
         som den österrikiska är ägnad att säkerställa de mål som den är avsedd att uppnå, och att göra detta med hänsyn till de överväganden
         som jag kommer att formulera.
      
      114. Det står klart att en mottagning som drivs av en praktikergrupp inte utgör en sjukvårdsinrättning i den mening som avses i
         den österrikiska lagstiftningen. Den får endast bildas i form av ett vinstdrivande handelsbolag(53). Detta bolag får vidare endast bestå av delägare med personligt ansvar, som är auktoriserade att utöva tandläkaryrket i egenskap
         av egenföretagare, och detta till skillnad från vad som gäller för öppenvårdskliniker, där löneanställda är i majoritet.
      
      115. När det gäller dessa inrättningars organisation och utrustning, är de yttranden som jag har tillgång till i detta hänseende
         motstridiga. Republiken Österrike har således, vid förhandlingen, försvarat sig mot att det mellan dessa enheter skulle vara
         fråga om någon som helst ”dold diskriminering”, genom att understryka att snäva gränser fastställts för storleken på mottagningar
         som drivs av en praktikergrupp, på både det organisatoriska planet och vad gäller personal, utrustning och lokaler(54). Sådana mottagningar skulle genom dessa särdrag, på ett avsevärt sätt, skilja sig från öppenvårdsklinikerna. Den hänskjutande
         domstolen har däremot anfört att mottagningar som drivs av en praktikergrupp, när det gäller lokaler och materiell utrustning,
         kan komma att ligga mycket nära öppenvårdskliniker. Detta får således till följd att en patient som vill utnyttja en medicinsk
         tjänst, i många fall inte kommer att se några yttre skillnader mellan en öppenvårdsklinik, som rättsligt sett betraktas som
         en sjukvårdsinrättning, och en mottagning som drivs av en praktikergrupp.
      
      116. Vid prövningen av den berörda lagstiftningens proportionalitet anser jag att hänsyn, utöver vad gäller rättsliga formella
         skillnader eller skillnader i personalens status, bör tas till vilken typ av åtgärder de båda enheterna utför.
      
      117. Jag anser i detta avseende att en odontologisk öppenvårdsklinik och en tandläkargruppmottagning, kan utöva sina verksamheter
         på en och samma marknad.
      
      118. En odontologisk öppenvårdsklinik har enligt 2.1 § punkten 7 KAG och KAKuG till syfte att undersöka eller behandla personer
         som inte befinner sig i ett sådant hälsotillstånd som kräver att de läggs in på sjukhus, och kan förfoga över en inrättning
         för ambulatorisk vård. Denna inrättning kan således erbjuda ett stort utbud av vårdtjänster, som inte bara omfattar grundläggande
         tandvårdstjänster, utan även ambulatoriska åtgärder i form av ambulatoriska kirurgiska ingrepp, som tandimplantat, tandlagning,
         tandtransplantation eller uttagning av visdomständer.
      
      119. En mottagning som drivs av en praktikergrupp där tandkirurger ingår kan också förfoga över en omfattande teknisk utrustning
         som gör att den kan erbjuda vissa tandkirurgiska åtgärder. Även om dessa operationer är mindre ingripande än dem som eventuellt
         kan erbjudas av en odontologisk öppenvårdsklinik, är det likväl så att dessa båda inrättningar kan erbjuda ett visst antal
         tjänster av samma art. I artikel 153.3 ASVG anges således att tandvård (tandkirurgi, konserverande vård och käkortopedi) och
         tillhandahållandet av tandproteser ges, i form av vårdförmåner, av tandläkare, ”Dentisten”, mottagningar som drivs av en praktikergrupp
         eller kliniker som särskilt utrustats i detta syfte, såsom öppenvårdskliniker.
      
      120. En tandläkargruppmottagning kan således, på samma sätt som en öppenvårdsklinik, konkurrera med de leverantörer av vårdtjänster
         som omfattas av avtal med en försäkringskassa. Det är inte heller uteslutet att etablerandet av en eller flera mottagningar
         som drivs av en praktikergrupp, som har ett stort antal tandläkare knutna till sig, kan rubba balansen i det organiserade
         och planerade hälso- och sjukvårdsutbudet på en ort.
      
      121. Följaktligen anser jag att det kan ifrågasättas om ett system som det som följer av den österrikiska lagstiftningen är ägnat
         att säkerställa förverkligandet av målet att skydda folkhälsan, om det visar sig att tandläkargruppmottagningar och odontologiska
         öppenvårdskliniker har samma ändamål och i praktiken erbjuder tjänster av samma art.
      
      122. I den mån tillräckligt underlag saknas för att bedöma vilken typ av medicinska åtgärder som utförs vid en tandläkargruppmottagning,
         föreslår jag att domstolen överlåter denna bedömning till den nationella domstolen.
      
      123. Den senare bör för det första pröva om dessa två enheter verkligen utövar sin verksamhet på samma marknad. Om så är fallet,
         ankommer det på den nationella domstolen att pröva om den österrikiska lagstiftningen är ägnad att säkerställa ovannämnda
         mål, då inrättandet av mottagningar som drivs av en praktikergrupp tillåts utan att det är nödvändigt att göra en utvärdering
         av befolkningens vårdbehov.
      
      124. Mot bakgrund av det ovan anförda anser jag att artiklarna 43 EG och 48 EG ska tolkas på så sätt att de inte utgör ett hinder
         för en medlemsstats lagstiftning enligt vilken det krävs ett föregående myndighetstillstånd, grundat på en utvärdering av
         befolkningens vårdbehov, för att få inrätta och driva en sjukvårdsinrättning i form av en självständig odontologisk öppenvårdsklinik.
      
      125. Jag anser emellertid att det inom ramen för en lagstiftning som den som är i fråga i målen vid den nationella domstolen ankommer
         på den nationella domstolen att pröva om denna lagstiftning är ägnad att uppnå de avsedda målen, i den mån inrättandet av
         en tandläkargruppmottagning inom Republiken Österrike tillåts utan att det är nödvändigt att göra en utvärdering av befolkningens
         vårdbehov.
      
      C –    Den andra tolkningsfrågan
      126. Genom sin andra fråga har Verwaltungsgerichtshof frågat domstolen om den omständigheten att de nationella behöriga myndigheterna
         inom ramen för sin utvärdering av befolkningens vårdbehov gör en bedömning av befintligt vårdutbud i form av ambulatoriska
         tjänster som erbjuds genom offentliga och privata allmännyttiga sjukvårdsinrättningar samt andra sjukvårdsinrättningar som
         omfattas av avtal med en försäkringskassa, har en inverkan på det svar som domstolen avser att ge på den första tolkningsfrågan.
      
      127. Av begäran om förhandsavgörande framgår att den relevanta kontrollagstiftningen vid tidpunkten för det andra omtvistade beslutet
         är annorlunda, i den utsträckning som hänsyn vid behovsbedömningen, efter att KAKuG trätt i kraft, ska tas till befintligt
         vårdutbud i form av de ambulatoriska tjänster som inrättningarna har.
      
      128. Jag anser inte att den ändring som införts genom denna lagstiftning inverkar på det svar jag gett på den första tolkningsfrågan.
      
      129. Offentliga och privata allmännyttiga sjukvårdsinrättningar, bland annat sjukhusen, förfogar, såsom öppenvårdsklinikerna, över
         en ambulatorisk sjukvårdstjänst. De har i detta syfte tillgång till en omfattande teknisk utrustning, till en synnerligen
         hög kostnad som det är nödvändigt att betala av. Såsom jag har anfört ovan skapas det fler och fler alternativ till sjukhusinläggning.
         I växande utsträckning vårdas patienter, för vilka inläggning på sjukhus inte är nödvändig, eller inte är helt nödvändig av
         medicinska skäl, genom sjukhusens ambulatoriska tjänster, och detta för att det medicinska omhändertagandet av vissa patientgrupper
         ska överföras från området ”innanför väggarna” till området ”utanför väggarna”(55), utan att avkall behöver göras på utbudet av de medicinska tjänster som erbjuds genom inrättningarnas berörda specialisttjänster.
      
      130. Såsom Republiken Österrike har anfört utgör dessa ambulatoriska tjänster en viktig beståndsdel vid organisationen av det nationella
         hälso- och sjukvårdssystemet. Det är således motiverat att de nationella behöriga myndigheterna tar hänsyn till dessa vid
         bedömningen av det befintliga vårdutbudet, om deras avsikt är att effektivt organisera och planera tillhandahållandet av vårdtjänster
         på ett sådant sätt att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet upprätthålls, och att det medicinska omhändertagandet
         av befolkningen håller god kvalitet, är väl avvägt och tillgängligt för alla anslutna.
      
      131. För övrigt, när det gäller frågan om den berörda lagstiftningen är ägnad att uppnå de avsedda målen, föreligger samma problem
         som jag har redogjort för inom ramen för prövningen av den första tolkningsfrågan, i den utsträckning som en mottagning som
         drivs av en praktikergrupp har möjlighet att ge ambulatorisk vård.
      
      132. Jag anser följaktligen att den omständigheten att de nationella behöriga myndigheterna inom ramen för sin utvärdering av befolkningens
         vårdbehov gör en bedömning av befintligt vårdutbud i form av de ambulatoriska tjänster som erbjuds genom offentliga och privata
         allmännyttiga sjukvårdsinrättningar samt andra sjukvårdsinrättningar som omfattas av avtal med en försäkringskassa, inte har
         någon inverkan på det av mig föreslagna svaret på den första tolkningsfrågan.
      
      V –    Förslag till avgörande
      133. Mot denna bakgrund föreslår jag att domstolen ska besvara de tolkningsfrågor som har ställts av Verwaltungsgerichtshof på
         följande sätt:
      
      Artiklarna 43 EG och 48 EG ska tolkas på så sätt att de inte utgör ett hinder för en medlemsstats lagstiftning enligt vilken
         det krävs ett föregående myndighetstillstånd, grundat på en utvärdering av befolkningens vårdbehov, för att få inrätta och
         driva en sjukvårdsinrättning i form av en självständig odontologisk öppenvårdsklinik.
      
      När det gäller en lagstiftning som den som är i fråga i målen vid den nationella domstolen, ankommer det likväl på den nationella
         domstolen att pröva om denna lagstiftning är ägnad att uppnå de avsedda målen, i den mån inrättandet av en tandläkargruppmottagning
         inom Republiken Österrikes territorium tillåts utan att det är nödvändigt att göra en utvärdering av befolkningens vårdbehov.
      
      1 –	Originalspråk: franska.
      
      2 –	Nedan kallat Hartlauer.
      
      3 –	Rådets direktiv 78/686/EEG av den 25 juli 1978 om ömsesidigt erkännande av utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis
         för tandläkare inklusive åtgärder för att underlätta det faktiska utövandet av etableringsrätten och friheten att tillhandahålla
         tjänster (EGT L 233, s. 1; svensk specialutgåva, område 16, volym 1, s. 33).
      
      4 –	Rådets direktiv 78/687/EEG av den 25 juli 1978 om samordning av bestämmelserna i lagar och andra författningar om verksamhet
         som tandläkare (EGT L 233, s. 10; svensk specialutgåva, område 16, volym 2, s. 6). Detta direktiv, liksom direktiv 78/686,
         har upphävts och ersatts av Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer
         (EUT L 255, s. 22).
      
      5 –	Dom av den 21 juni 1974 i mål 2/74, Reyners (REG 1974, s. 631; svensk specialutgåva, volym 2, s. 309).
      
      6 –	I första skälet i rådets direktiv 75/362/EEG av den 16 juni 1975 om ömsesidigt erkännande av utbildnings-, examens- och
         andra behörighetsbevis för läkare inklusive åtgärder för att underlätta det faktiska utövandet av etableringsrätten och friheten
         att tillhandahålla tjänster (EGT L 167, s. 1) anges att genom tillämpning av fördraget är all särbehandling som grundar sig
         på nationalitet när det gäller etablering och tillhandahållande av tjänster förbjuden från och med övergångsperiodens utgång.
      
      7 –	Se, vad avser läkarverksamhet, bland annat rådets direktiv 75/362/EEG och 75/363/EEG av den 16 juni 1975 om samordning
         av bestämmelserna i lagar och andra författningar om läkarverksamhet (EGT L 167, s. 14). De direktiv som antagits på dessa
         områden har upphävts och ersatts av direktiv 2005/36.
      
      8 –	BGBl. I, 2001, s. 5, nedan kallad KAG.
      
      9 –	BGBl. I, 2006, s. 122, nedan kallad KAKuG.
      
      10 –	I detta förslag till avgörande anges de ändringar av KAG som KAKuG medför i kursiverad stil.
      
      11 –	En ambulatorisk behandling är en behandling som inte kräver att patienten läggs in på sjukhus och som tillåter patienten
         att utan förhöjd risk lämna kliniken samma dag som den skrivits in.
      
      12 –	Punkt 2.1.
      
      13 –	LGBl. 1987, s. 23, i dess lydelse enligt ändringslag i LGBl. 2001, s. 48 (nedan kallad Wr. KAG).
      
      14 –	Punkt 2.2.
      
      15 –	LGBl. 1997, s. 132, i dess lydelse efter år 2005 enligt ändringslag i LGBl. 2005, s. 99 (nedan kallad Oö. KAG).
      
      16 –	BGBl. I, 1998, s. 169, i dess lydelse efter år 2006 enligt ändringslag i BGBl. I, 2006, s. 122. De bestämmelser som inom
         ramen för förevarande mål är av intresse har inte blivit föremål för ändring i sak. Jag kommer att ange vilka de är.
      
      17 –	BGBl. I, 2005, s. 126, i dess lydelse efter år 2006 enligt ändringslag i BGBl. I, 2006, s. 80.
      
      18 –	Lagstiftningen om bildande och förvaltande av vinstdrivande bolag i handelsbolagsform finns i 105 § bolagslagen (Unternehmensgesetzbuch)
         (BGBl. 1997, s. 219), i dess lydelse efter år 2006 (BGBl. I, 2006, s. 103).
      
      19 –	Såsom generaladvokaten Dámaso Ruiz‑Jarabo Colomer anfört i punkt 46 i sitt förslag till avgörande i målet Smits och Peerbooms
         (dom av den 12 juli 2001 i mål C‑157/99, Smits och Peerbooms, REG 2001, s. I‑5473), förekommer det inom Europeiska unionen
         tre typer av system, nämligen, helt offentliga och offentligt finansierade system inom vilka vården ges kostnadsfritt, system
         med privata sjukförsäkringar inom vilka vården betalas direkt av patienten som därefter blir återbetalad av sin sjukkassa,
         och blandade system såsom det som är i fråga i målen vid den nationella domstolen.
      
      20 –	BGBl. 1995, s. 189, i dess lydelse efter år 2006 enligt ändringslagen i BGBl. I, 2006, s. 133, nedan kallad ASVG.
      
      21 –	131.1 § ASVG.
      
      22 –	Dom av den 19 april 2007 i mål C‑444/05, Stamatelaki (REG 2007, s. I‑3185), punkt 23 och där angiven rättspraxis. Denna
         rättspraxis är även tillämplig på området för direkta skatter (dom av den 12 september 2006 i mål C‑196/04, Cadbury Schweppes
         och Cadbury Schweppes Overseas, REG 2006, s. I‑7995, punkt 40), det straffrättsliga området (dom av den 2 februari 1989 i
         mål 186/87, Cowan, REG 1989, s. 195; svensk specialutgåva, volym 10, s. 1, punkt 19), och området för allmän säkerhet (dom
         av den 11 januari 2000 i mål C‑285/98, Kreil, REG 2000, s. I‑69, punkterna 15 och 16).
      
      23 –	Se bland annat mitt förslag till avgörande i mål C‑141/07, kommissionen mot Tyskland, som är anhängigt vid domstolen, avseende
         läkemedelsleveranser till ett sjukhus.
      
      24 –	Dom av den 28 april 1998 i mål C‑158/96, Kohll (REG 1998, s. I‑1931).
      
      25 –	Dom av den 13 maj 2003 i mål C‑385/99, Müller Fauré och van Riet (REG 2003, s. I‑4509).
      
      26 –	Dom av den 16 maj 2006 i mål C‑372/04, Watts (REG 2006, s. I‑4325).
      
      27 –	Se, bland annat, vad gäller farmaceutyrket, dom av den 13 juli 2006 i mål C‑221/05, Sam Mc Cauley Chemists (Blackpool)
         och Sadja (REG 2006, s. I‑6869), och av den 8 maj 2008 i mål C‑39/07, kommissionen mot Spanien (REG 2000, s. I‑0000), vad
         avser tandläkaryrket, dom av den 27 oktober 2005 i mål C‑437/03, kommissionen mot Österrike (REG 2005, s. I‑9373) och vad
         avser läkaryrket, dom av den 16 maj 2002 i mål C‑232/99, kommissionen mot Spanien (REG 2002, s. I‑4235).
      
      28 –	Det rör sig om ”allmännyttiga privata inrättningar”.
      
      29 –	Se, för ett liknande resonemang, dom av den 25 juli 1991 i de förenade målen C‑1/90 och C‑176/90, Aragonesa de Publicidad
         Exterior och Publivía (REG 1991, s. I‑4151; svensk specialutgåva, volym 11, s. I‑373), punkt 16, liksom av den 11 december 2003
         i mål C‑322/01, Deutscher Apothekerverband (REG 2003, s. I‑14887, punkt 103 och där angiven rättspraxis). Det är inom ramen
         för prövningen av om en lagstiftning kan motiveras som domstolen tar hänsyn till detta utrymme som medlemsstaterna har för
         skönsmässiga bedömningar (se, bland annat, vad avser inskränkning av etableringsfriheten och friheten att tillhandahålla tjänster,
         dom av den 6 mars 2007 i de förenade målen C‑338/04, C‑359/04 och C‑360/04, Placanica m.fl., REG 2007, s. I‑1891, punkt 48).
      
      30 –	Se, bland annat, domen i det ovannämnda målet Watts, punkt 92 och där angiven rättspraxis.
      
      31 –	Se för ett liknande resonemang dom av den 18 juni 1991 i mål C‑260/89, ERT (REG 1991, s. I‑2925; svensk specialutgåva,
         volym 11, s. I‑209), punkt 12.
      
      32–	Se dom av den 5 oktober 2004 i mål C‑442/02, CaixaBank France (REG 2004, s. I‑8961), punkt 11 och där angiven rättspraxis,
         av den 14 oktober 2004 i mål C‑299/02, kommissionen mot Nederländerna (REG 2004, s. I‑9761), punkt 15, av den 21 april 2005
         i mål C‑140/03, kommissionen mot Grekland (REG 2005, s. I‑3177), punkt 27, liksom av den 17 juli 2008 i mål C‑500/06, Corporación
         Dermoestética (REG 2008, s. I‑0000), punkt 32 och där angiven rättspraxis.
      
      33 –	Begäran om förhandsavgörande (punkt 1.1).
      
      34 –	Se dom av den 15 juni 2006 i mål C‑255/04, kommissionen mot Frankrike (REG 2006, s. I‑5251), punkt 29.
      
      35 –	Såsom Republiken Österrike anfört i punkterna 26–27 i sina yttranden, görs det enligt 3 § KAKuG inte någon skillnad beroende
         på om vårdgivaren är en nationell medborgare eller medborgare i en annan medlemsstat.
      
      36 –	Punkt 38 i yttrandena.
      
      37 –	För övrigt vill jag, och endast upplysningsvis, uppmärksamma att en åtgärd som består i att tillståndsgivning är beroende
         av att man kan påvisa att det finns ett ekonomiskt behov eller en efterfrågan på marknaden, sedan helt nyligen är föremål
         för en strikt reglering genom Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/123/EG av den 12 december 2006 om tjänster på den
         inre marknaden (EUT L 376, s. 36). Trots att detta direktiv inte är tillämpligt på tillhandahållandet av hälso- och sjukvårdstjänster
         (se skäl 22 och artikel 2 f i nämnda direktiv), vill jag ändå understryka att det enligt artikel 14.5 i direktivet, är förbjudet
         för medlemsstaterna att uppställa krav för tillträdet till eller utövande av tjänsteverksamhet inom landets territorium genom
         att i enskilda fall göra en utvärdering av om det finns ett ekonomiskt behov. Enligt skäl 8 i direktiv 2006/123 utgör denna
         typ av åtgärder hinder för etableringsfriheten för serviceföretag inom medlemsstaterna.
      
      38 –	Se, bland annat, dom av den 5 juni 2005 i mål C‑170/04, Rosengren m.fl. (REG 2007, s. I‑4071), punkt 43, liksom domen i
         det ovannämnda målet Corporación Dermoestética, punkt 35 och där angiven rättspraxis.
      
      39 –	Domen i det ovannämnda målet Deutscher Apothekerverband, punkt 103 och där angiven rättspraxis.
      
      40 –	Se den rättspraxis som nämnts i punkt 48 i detta förslag till avgörande rörande regleringen av ersättning vid gränsöverskridande
         vård. Se, särskilt, domen i det ovannämnda målet Stamatelaki, punkterna 30–32 och där angiven rättspraxis.
      
      41 –	Domen i det ovannämnda målet Smits och Peerbooms, punkterna 76–80.
      
      42 –	Domen i det ovannämnda målet Corporación Dermoestética, punkt 37.
      
      43 –	Ortodonti är en del inom tandläkarvetenskapen som är inriktad på förebyggandet och korrigeringen av ojämnheter i tandställningen
         och i förhållandet mellan käkarna, särskilt hos barn.
      
      44 –	Jag vill i detta avseende uppmärksamma att kommissionen i sitt förslag till Europaparlamentets och rådets direktiv om patienträttigheter
         vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, KOM(2008)414 slutlig, av den 2 juli 2008, föreslagit en gemenskapsrättslig definition
         av begreppet ”sjukhusvård”. Enligt artikel 8.1 a och b i förslaget omfattar detta begrepp inte endast sådan ”hälso- och sjukvård
         som kräver att patienten läggs in på sjukhus minst en natt”, utan även sådan hälso- och sjukvård som kräver högt specialiserad
         och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning, eller som innebär behandlingar som utgör en särskild risk för
         patienten eller allmänheten.
      
      45 –	Se domen i det ovannämnda målet Watts, punkt 115 och där angiven rättspraxis.
      
      46 –	Ibidem, punkt 116 och där angiven rättspraxis.
      
      47 –	Domen i det ovannämnda målet Watts, punkt 116 och där angiven rättspraxis.
      
      48 –	Se 4 § Wr KAG respektive 5 § Oö KAG.
      
      49 –	Republiken Österrikes officiella förbundstidning.
      
      50 –	Punkt 1.1 och 1.2.
      
      51 –	Det vill säga 4 § Wr. KAG, liksom artiklarna 4 och 5 Oö. KAG.
      
      52 –	Se domen i det ovannämnda målet Smits och Peerbooms, punkt 81, och i det ovannämnda målet Müller‑Fauré och van Riet, punkt 82,
         liksom i det ovannämnda målet Watts, punkt 111.
      
      53 –	I den mening som avses i 105 § i bolagslagen, i ändrad lydelse.
      
      54 –	Muntliga yttranden som avgetts av Republiken Österrike vid förhandlingen den 26 februari 2008.
      
      55 –	Omhändertagandet av patienter utanför sjukhuset genomförs av medicinsk personal, i byggnader i närheten och på olika platser
         (företaget, skolan, hemmet).