CELEX: 62009CC0173
Language: el
Date: 2010-06-10 00:00:00
Title: Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα Cruz Villalón της 10ης Ιουνίου 2010. # Georgi Ivanov Elchinov κατά Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa. # Αίτηση για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως: Administrativen sad Sofia-grad - Βουλγαρία. # Κοινωνική ασφάλιση - Ελεύθερη παροχή υπηρεσιών - Υγειονομική ασφάλιση - Νοσοκομειακή περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος - Προέγκριση - Προϋποθέσεις εφαρμογής του άρθρου 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71- Ρύθμιση για την επιστροφή στον ασφαλισμένο των δαπανών στις οποίες υποβλήθηκε για τη νοσοκομειακή περίθαλψή του σε άλλο κράτος μέλος - Υποχρέωση των κατώτερων δικαστηρίων να συμμορφώνονται με τις κατευθυντήριες οδηγίες ανώτερου δικαστηρίου. # Υπόθεση C-173/09.

ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΕΙΣΑΓΓΕΛΕΑ
      PEDRO CRUZ VILLALÓN
      της 10ης Ιουνίου 2010 1(1)
      
      Υπόθεση C‑173/09
      Georgi Ivanov Elchinov
      κατά
      Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa
      [αίτηση του Administrativen sad Sofia grad (Βουλγαρία) για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως]
      «Υποχρέωση των κατώτερων εθνικών δικαστηρίων να συμμορφώνονται με τις ερμηνευτικές κατευθυντήριες οδηγίες ανώτερου δικαστηρίου
         – Δικονομική αυτονομία – Ισχύς δεδικασμένου – Επανεξέταση της νομολογίας Rheinmühlen I – Ελεύθερη παροχή υπηρεσιών – Άρθρο 56 ΣΛΕΕ – Κοινωνική ασφάλιση – Άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 – Ιατρικές υπηρεσίες που απαιτούν νοσοκομειακή περίθαλψη – Συμβατό του συστήματος προεγκρίσεως με το δίκαιο της Ένωσης – Τεκμήριο για την ύπαρξη αναγκαίας σχέσεως μεταξύ της πραγματικής αδυναμίας παροχής υπηρεσιών που προβλέπονται από την εθνική
         νομοθεσία και της αρνήσεως καλύψεως των δαπανών της χορηγηθείσας εντός άλλου κράτους μέλους παροχής – Ορισμός της αποτελεσματικής θεραπευτικής αγωγής – Εφαρμοστέα ρύθμιση για την επιστροφή των δαπανών της χορηγηθείσας εντός άλλου κράτους μέλους παροχής»
      1.        Η παρούσα υπόθεση θέτει σημαντικά και κρίσιμα ζητήματα τόσο δικονομικού όσο και ουσιαστικού δικαίου. Αφενός, το Administrativen
         sad Sofia grad (Διοικητικό δικαστήριο Σόφιας) ερωτά το Δικαστήριο εάν αντιβαίνει στο δίκαιο της Ενώσεως η υποχρέωση συμμορφώσεως
         του κατώτερου δικαστηρίου, στο πλαίσιο αναπομπής της υποθέσεως σε αυτό προς επανεξέτασή της, στην απόφαση ανώτερου δικαστηρίου,
         παρά το γεγονός ότι το πρώτο διατηρεί σοβαρές αμφιβολίες σχετικά με το συμβατό της εν λόγω αποφάσεως με το δίκαιο της Ενώσεως.
         Αφ’ ετέρου, διερωτάται διεξοδικώς ως προς το ζήτημα της καλύψεως των δαπανών νοσηλείας που καταβλήθηκαν σε ιατρικό κέντρο
         άλλου κράτους μέλους ως αποτέλεσμα της πραγματικής αδυναμίας να λάβει ο ασθενής την αντίστοιχη παροχή στη Βουλγαρία, όπου
         διαπιστώθηκε ότι ναι μεν υπάρχουν άλλες μέθοδοι θεραπείας, αλλά αυτές είναι λιγότερο αποτελεσματικές και ταυτοχρόνως περισσότερο
         ριζικές για την υγεία του.
      
      2.        Αμέσως γίνεται φανερό ότι η νομολογία του Δικαστηρίου δίνει αντιστοίχως απάντηση και στα δύο ερωτήματα. Είναι όμως, επίσης,
         βέβαιο ότι κατά τα τελευταία έτη σημειώθηκαν σημαντικές αλλαγές οι οποίες και εξηγούν γιατί τίθενται εκ νέου τα ερωτήματα
         αυτά. Η σχετικά πρόσφατη έκδοση ενός σημαντικού αριθμού αποφάσεων που αφορούν τη σχέση μεταξύ του Δικαστηρίου της Ένωσης και
         των εθνικών δικαιϊκών συστημάτων (μεταξύ άλλων, Köbler, Kühne & Heitz, Επιτροπή κατά Ιταλίας (2)) εξηγεί γιατί το διοικητικό δικαστήριο της Σόφιας εκφράζει αμφιβολίες σχετικά με τη σημερινή ισχύ της νομικής θεωρίας που
         εκφράζεται στην απόφαση του Δικαστηρίου Rheinmühlen I του 1974 (3). Επιπλέον, η ένταξη στην Ένωση νέων κρατών μελών με διαφορετικά εθνικά συστήματα υγείας, τόσο ως προς την οργάνωσή τους όσο
         και ως προς τους αντίστοιχους οικονομικούς πόρους που αυτά διαθέτουν, θέτει ερωτήματα σχετικά με την εφαρμογή της νομολογίας
         που θα εξεταστεί παρακάτω και η οποία εμφανίστηκε και αναπτύχθηκε σε χρόνο προγενέστερο της διευρύνσεως.
      
      3.        Αυτές οι αλλαγές στη νομολογία και στην πραγματικότητα της Ενώσεως εξηγούν γιατί το Δικαστήριο αποφάσισε να αναθέσει την υπόθεση
         στο τμήμα μείζονος συνθέσεως.
      
      I –    Νομικό πλαίσιο
       Το δίκαιο της Ενώσεως
      Άρθρο 267 ΣΛΕΕ
      «Το Δικαστήριο της Ευρωπαϊκής Ένωσης αποφαίνεται με προδικαστικές αποφάσεις:
      α) επί της ερμηνείας των Συνθηκών,
      β) επί του κύρους και της ερμηνείας των πράξεων των θεσμικών ή λοιπών οργάνων ή οργανισμών της Ένωσης.
      Δικαστήριο κράτους μέλους, ενώπιον του οποίου ανακύπτει τέτοιο ζήτημα, δύναται, αν κρίνει ότι απόφαση επί του ζητήματος είναι
         αναγκαία για την έκδοση της δικής του απόφασης, να παραπέμψει το ζήτημα στο Δικαστήριο για να αποφανθεί έπ’ αυτού.
      
      Δικαστήριο κράτους μέλους, ενώπιον του οποίου ανακύπτει τέτοιο ζήτημα σε εκκρεμή υπόθεση και του οποίου οι αποφάσεις δεν υπόκεινται
         σε ένδικα μέσα του εσωτερικού δικαίου, οφείλει να παραπέμψει το ζήτημα στο Δικαστήριο.
      
      Όταν ανακύπτει τέτοιο ζήτημα σε εκκρεμή υπόθεση ενώπιον δικαστηρίου κράτους μέλους, η οποία αφορά πρόσωπο υπό κράτηση, το
         Δικαστήριο αποφαίνεται το συντομότερο δυνατόν». 
      
      Άρθρο 56 ΣΛΕΕ
      «Στο πλαίσιο των κατωτέρω διατάξεων, οι περιορισμοί της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών στο εσωτερικό της Ένωσης απαγορεύονται
         όσον αφορά τους υπηκόους των κρατών μελών που είναι εγκατεστημένοι σε κράτος μέλος άλλο από εκείνο του αποδέκτου της παροχής».
      
      4.        Το εφαρμοστέο στη συγκεκριμένη υπόθεση παράγωγο κοινοτικό δίκαιο συνοψίζεται, κατ’ ουσίαν, στο άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 (4), το οποίο ρυθμίζει τα της παροχής ιατρικής περιθάλψεως σε έδαφος κράτους μέλους άλλου από εκείνο στο οποίο ο ασθενής είναι
         ασφαλισμένος, ως εξής:
      
      «Άρθρο 22
      1. Ο εργαζόμενος, μισθωτός ή ανεξάρτητος επαγγελματίας, ο οποίος πληροί τις απαιτούμενες από την νομοθεσία του αρμοδίου κράτους
         προϋποθέσεις για να έχει δικαίωμα παροχών, αφού ληφθούν υπόψη ενδεχομένως οι διατάξεις του άρθρου 18, και
      
      […]
      γ) ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμοδίου φορέα να μεταβεί στο έδαφος άλλου κράτους μέλους, για να υποβληθεί στην κατάλληλη
         για την κατάστασή του θεραπεία, έχει δικαίωμα:
      
      i) παροχών εις είδος που χορηγούνται, για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα από τον φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας, σύμφωνα
         με την νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν, σαν να ήταν ασφαλισμένος σε αυτόν, η διάρκεια χορηγήσεως των παροχών
         αυτών διέπεται πάντως από την νομοθεσία του αρμοδίου κράτους·
      
      ii) παροχών εις χρήμα που καταβάλλονται από τον αρμόδιο φορέα σύμφωνα με την νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν.
         Πάντως, οι παροχές αυτές δύνανται κατόπιν συμφωνίας μεταξύ του αρμοδίου φορέα και του φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας,
         να καταβάλλονται από τον τελευταίο αυτό φορέα, για λογαριασμό των πρώτου, σύμφωνα με την νομοθεσία του αρμοδίου κράτους.
      
      1α. Η διοικητική επιτροπή καταρτίζει κατάλογο των παροχών σε είδος για τις οποίες, προκειμένου να χορηγηθούν κατά τη διάρκεια
         διαμονής σε άλλο κράτος μέλος, απαιτείται για πρακτικούς λόγους προηγούμενη συμφωνία μεταξύ του ενδιαφερομένου και του φορέα
         που παρέχει την περίθαλψη.
      
      2. Η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, περίπτωση β΄, δύναται να μη δοθεί, μόνον αν διαπιστούται ότι η μετακίνηση
         του ενδιαφερομένου θα ηδύνατο να θέσει σε κίνδυνο την κατάσταση της υγείας του ή την εφαρμογή ιατρικής θεραπείας.
      
      Η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, περίπτωση γ΄, δεν δύναται να μη δοθεί εφόσον η σχετική θεραπεία περιλαμβάνεται
         στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους, στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος, και εφόσον
         η θεραπεία αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την παροχή της στο κράτος
         μέλος του τόπου κατοικίας του, εάν ληφθεί υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειας.
      
      […]»
       Το εθνικό δίκαιο
      5.        Το άρθρο 224 του Κώδικα Διοικητικής Δικονομίας (στο εξής: ΚΔΔ) ρυθμίζει τα έννομα αποτελέσματα των αποφάσεων του ακυρωτικού
         διοικητικού δικαστηρίου της Βουλγαρίας επί της διαδικασίας ως εξής:
      
      «Άρθρο 224 
      Οι σχετικές με την ερμηνεία και εφαρμογή του δικαίου κατευθύνσεις που δίδει το ακυρωτικό διοικητικό δικαστήριο είναι δεσμευτικές
         κατά την αναπομπή της υπόθεσης προς επανεξέτασή της.»
      
      6.        Το άρθρο 36, παράγραφος 1, του νόμου για την ασφάλιση ασθένειας προβλέπει ότι οι υποχρεωτικά ασφαλισμένοι δικαιούνται «την
         επιστροφή ενός μέρους ή ολόκληρου του ποσού των δαπανών ιατρικής περίθαλψης στην αλλοδαπή μόνον εφόσον έχουν λάβει σχετική
         προέγκριση από το Εθνικό Ταμείο Ασφάλισης Ασθένειας [Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (στο εξής : NZOK)].»
      
      7.        Η βασική κάλυψη της υποχρεωτικής ασφαλίσεως προβλέπεται στο άρθρο 45 του προαναφερθέντος νόμου, σύμφωνα με το οποίο:
      
      «Άρθρο 45 
      (1) Το Εθνικό Ταμείο Ασφάλισης Ασθένειας καλύπτει οικονομικά την παροχή των εξής ιατρικών υπηρεσιών:
      […]
      3.      ιατρικής περίθαλψης εντός ή εκτός νοσοκομείου με σκοπό τη διάγνωση ασθενειών και, ενδεχομένως, τη θεραπευτική αγωγή,
      […]
      5.      περίθαλψης στο πλαίσιο αντιμετώπισης έκτακτων περιστατικών,
      (2)      […] Η ιατρική περίθαλψη κατά την παράγραφο 1 (με την εξαίρεση του σημείου 10) αποτελεί το βασικό σύνολο παροχών που χρηματοδοτείται
         από τον προϋπολογισμό του NZOK. Το βασικό σύνολο παροχών καθορίζεται με απόφαση του Υπουργού Υγείας.»
      
      8.        Η υπουργική στην οποία αναφέρεται ο ως άνω νόμος είναι η υπ’ αριθμόν 40 του 2004, η οποία καθορίζει το βασικό σύνολο των ιατρικών
         παροχών που χρηματοδοτούνται από τον προϋπολογισμό του ΝΖΟΚ, στο μόνο άρθρο της οποίας ορίζεται ότι «το βασικό σύνολο παροχών
         ιατρικής περίθαλψης περιλαμβάνει τις παροχές, των οποίων το είδος και η έκταση καθορίζονται στα παραρτήματα 1, 2, 3, 4, 5,
         6, 7, 8, 9 και 10.» 
      
      9.        Το παράρτημα 5 του προπαρατεθείσας αποφάσεως περιέχει τον «κατάλογο των θεραπευτικών πρωτοκόλλων», στον οποίο περιλαμβάνονται
         τα εξής: 
      
      «133. Χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος
      134.      Χειρουργικές επεμβάσεις στα μάτια με λέιζερ ή κρυοθεραπεία
      135.      Επεμβάσεις γύρω από το μάτι
      136.      Άλλες επεμβάσεις στον βολβό του ματιού
      […]
      258.      Ακτινοβολίες υψηλής τεχνολογίας στις περιπτώσεις ογκολογικών ή μη ογκολογικών παθήσεων.»
      II – Τα πραγματικά περιστατικά
      10.      Στον Georgi Ivanov Elchinov, κάτοικο Βουλγαρίας και ασφαλισμένο στο Εθνικό Ταμείο Ασφάλισης Ασθένειας της εν λόγω χώρας, διεγνώσθη
         κακοήθης ογκολογική πάθηση στο δεξί μάτι. Κατόπιν υποδείξεως του ιατρού του, η θεραπεία η οποία του προτάθηκε συνίστατο είτε
         στη στερέωση ραδιενεργών ελασμάτων στο μάτι είτε στη θεραπεία με πρωτόνια. 
      
      11.      Στις 9 Μαρτίου 2007 ο G. Εlchinov υπέβαλε, δυνάμει του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71, αίτηση στο ΝΖΟΚ για να του χορηγηθεί
         το έντυπο Ε 112 (έγγραφο το οποίο επιτρέπει τη νοσηλεία στην αλλοδαπή), προκειμένου να υποβληθεί στην προταθείσα θεραπεία
         εντός ειδικής κλινικής οφθαλμολογικών παθήσεων στο Βερολίνο με ταυτόχρονη κάλυψη των δαπανών αυτής της θεραπείας από τη βουλγαρική
         ασφάλιση ασθένειας. Αυτό το αίτημα δικαιολογείτο από την αδυναμία του ασθενούς να υποβληθεί στην προταθείσα θεραπεία στον
         τόπο κατοικίας του, όπου η μόνη δυνατότητα θεραπευτικής αγωγής που προβλεπόταν για την πάθησή του συνίστατο στην πλήρη αφαίρεση
         του προσβεβλημένου οφθαλμού (εκρίζωση).
      
      12.      Δεδομένης της σοβαρής καταστάσεως της υγείας του και προτού το εν λόγω ταμείο απαντήσει στην αίτησή του, ο G. Elchinov μετέβη
         επειγόντως στις 15 Μαρτίου 2007 στη γερμανική κλινική, όπου και υπεβλήθη στην προταθείσα θεραπεία. Μερικές εβδομάδες αργότερα,
         κατόπιν γνωμοδοτήσεως του Υπουργείου Υγείας η οποία διαβεβαίωνε ότι η προταθείσα θεραπευτική μέθοδος δεν εφαρμόζεται στη Βουλγαρία,
         το ΝΖΟΚ αποφάσισε, στις 18 Απριλίου, να απορρίψει την αίτηση του G. Elchinov.
      
      13.      Κατά της ως άνω αποφάσεως ο G. Elchinov άσκησε προσφυγή ενώπιον του Administrativen sad Sofia grad, το οποίο εξέδωσε απόφαση
         στις 13 Αυγούστου του ίδιου έτους υπέρ του προσφεύγοντος, ακυρώνοντας την προσβαλλόμενη απόφαση και αναπέμποντας την υπόθεση
         στο NZOK για να χορηγήσει το προαναφερθέν έντυπο E 112. Επιπλέον, το Administrativen sad Sofia grad καταδίκασε το ΝΖΟΚ στην
         καταβολή των δικαστικών εξόδων. Στο σκεπτικό της αποφάσεώς του, το δικαστήριο αμφισβητεί την ερμηνεία του άρθρου 22 του κανονισμού
         1408/71 στην οποία προέβη το ΝΖΟΚ και συμπεραίνει ότι η σχετική θεραπευτική μέθοδος ανήκει στην κατηγορία των παροχών που
         προβλέπονται από τη βουλγαρική νομοθεσία. Κατά την κρίση του Administrativen sad Sofia grad, το γεγονός ότι η σχετική θεραπευτική
         μέθοδος προβλέπεται από την εθνική νομοθεσία, έστω και αν δεν μπορεί να παρασχεθεί κατά τρόπο αποτελεσματικό, αρκεί για την
         εφαρμογή της προμνησθείσας διατάξεως, πράγμα το οποίο συνεπάγεται ότι η έγκριση της θεραπείας του ασθενούς στην αλλοδαπή έπρεπε
         να είχε χορηγηθεί.
      
      14.      Κατά της παραπάνω δικαστικής αποφάσεως το NZOK άσκησε αναίρεση ενώπιον του Varchoven administrativen Sad (Ανώτατου Διοικητικού
         Δικαστηρίου). Με απόφασή του στις 4 Απριλίου 2008, το δικαστήριο αυτό αναίρεσε την από 13 Αυγούστου 2007 απόφαση του Administrativen
         sad Sofia grad της και ανέπεμψε την υπόθεση για επανεξέταση σε άλλο δικαστικό σχηματισμό. Το ανώτατο δικαστήριο έκρινε ευθέως
         ότι η ερμηνεία του προαναφερθέντος άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 στην οποία προέβη το πρωτοβάθμιο δικαστήριο ήταν εσφαλμένη
         δεδομένου ότι η αδυναμία παροχής στη Βουλγαρία της σχετικής θεραπείας, παρότι προβλέπεται από την εθνική νομοθεσία, εισάγει
         το τεκμήριο ότι αυτή η θεραπεία δεν συγκαταλέγεται σε εκείνες τις παροχές, των οποίων οι ήδη καταβληθείσες δαπάνες οφείλονται
         νομίμως. 
      
      15.      Κατά τη διαδικασία επανεξετάσεως της υποθέσεως από το Administrativen sad Sofia grad, ο G. Elchinov ζήτησε την υποβολή προδικαστικού
         ερωτήματος στο Δικαστήριο της Ευρωπαϊκής Ενώσεως. 
      
      III – Το προδικαστικό ερώτημα και η διαδικασία ενώπιον του Δικαστηρίου
      16.      Στις 14 Μαΐου 2009, υποβλήθηκε στο Δικαστήριο αίτηση του Administrativen sad Sofia grad για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως
         επί των εξής ερωτημάτων:
      
      «1)      Έχει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού (EOK) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971 […], την
         έννοια ότι, αν η συγκεκριμένη θεραπεία για την οποία υποβάλλεται η αίτηση χορήγησης του εντύπου E 112 δεν μπορεί να παρασχεθεί
         από βουλγαρικό νοσηλευτικό ίδρυμα, τεκμαίρεται ότι η θεραπεία αυτή δεν χρηματοδοτείται από τον προϋπολογισμό του Εθνικού Ταμείου
         Ασφάλισης Ασθένειας (NZOK) ή του Υπουργείου Υγείας της Βουλγαρίας και, αντίστροφα, ότι, αν η θεραπεία αυτή χρηματοδοτείται
         από τον προϋπολογισμό του NZOK ή του Υπουργείου Υγείας, τεκμαίρεται ότι μπορεί να παρασχεθεί από βουλγαρικό νοσηλευτικό ίδρυμα;
      
      2)      Έχει η φράση “η σχετική θεραπεία δεν δύναται να παρασχεθεί […] στο έδαφος του κράτους μέλους όπου κατοικεί”, η οποία περιέχεται
         στο άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού (EOK) 1408/71, την έννοια ότι καλύπτει επίσης τις περιπτώσεις στις
         οποίες η θεραπεία που παρέχεται στο έδαφος του κράτους μέλους όπου κατοικεί ο ασφαλισμένος είναι πολύ περισσότερο αναποτελεσματική
         και ριζική από τη θεραπεία που παρέχεται εντός άλλου κράτους μέλους ή μόνο τις περιπτώσεις στις οποίες η θεραπεία δεν μπορεί
         να παρασχεθεί στον ενδιαφερόμενο έγκαιρα;
      
      3)      Με δεδομένη την αρχή της δικονομικής αυτονομίας, είναι το εθνικό δικαστήριο υποχρεωμένο να λάβει υπόψη τις δεσμευτικές κατευθυντήριες
         οδηγίες που του έχει δώσει ένα ανώτερο δικαστήριο, το οποίο ακύρωσε την απόφαση του πρώτου εθνικού δικαστηρίου και ανέπεμψε
         την υπόθεση προς επανεξέταση στο ίδιο αυτό δικαστήριο, εφόσον υπάρχουν ενδείξεις ότι οι οδηγίες αυτές αντιβαίνουν στο κοινοτικό
         δίκαιο;
      
      4)      Αν η σχετική θεραπεία δεν μπορεί να παρασχεθεί στον ασφαλισμένο στο έδαφος του κράτους μέλους όπου κατοικεί, αρκεί, για να
         γεννάται υποχρέωση του κράτους μέλους αυτού να χορηγήσει έγκριση για θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος κατά το άρθρο 22, παράγραφος
         1, στοιχείο γ΄, του κανονισμού (EOK) 1408/71, να αναφέρεται η εν λόγω θεραπεία ως είδος θεραπείας μεταξύ των παροχών που προβλέπονται
         από τη νομοθεσία του κράτους κατοικίας, ακόμη και αν η νομοθεσία αυτή δεν αναφέρει ρητά τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο;
      
      5)      Αντιβαίνει στο άρθρο 49 ΕΚ και στο άρθρο 22 του κανονισμού (EOK) 1408/71 μια εθνική διάταξη, όπως το άρθρο 36, παράγραφος
         1, του βουλγαρικού νόμου για την ασφάλιση κατά ασθενειών, που προβλέπει ότι οι υποχρεωτικά ασφαλισμένοι δικαιούνται την επιστροφή
         ενός μέρους ή ολόκληρου του ποσού των δαπανών ιατρικής περίθαλψης στην αλλοδαπή μόνον εφόσον έχουν λάβει σχετική προέγκριση;
      
      6)      Πρέπει το εθνικό δικαστήριο να υποχρεώσει τον αρμόδιο φορέα του κράτους στο οποίο είναι ασφαλισμένος ο ενδιαφερόμενος κατά
         ασθενειών να χορηγήσει το απαραίτητο για τη θεραπεία στην αλλοδαπή έγγραφο (το έντυπο E 112), εφόσον το δικαστήριο αυτό θεωρεί
         παράνομη την άρνηση χορήγησης του εγγράφου αυτού, στην περίπτωση κατά την οποία η αίτηση χορήγησης του εγγράφου έχει υποβληθεί
         πριν από τη θεραπεία στην αλλοδαπή και η θεραπεία έχει ολοκληρωθεί πριν εκδοθεί η δικαστική απόφαση;
      
      7)      Σε περίπτωση που στο παραπάνω ερώτημα δοθεί καταφατική απάντηση και το δικαστήριο θεωρεί παράνομη την άρνηση έγκρισης της
         θεραπείας στην αλλοδαπή, πώς πρέπει να επιστραφούν στον ασφαλισμένο οι δαπάνες στις οποίες υποβλήθηκε για τη θεραπεία του:
      
      α)      απευθείας από το κράτος στο οποίο είναι ασφαλισμένος ή από το κράτος στο οποίο υποβλήθηκε στη θεραπεία, κατόπιν υποβολής της
         έγκρισης για τη θεραπεία στην αλλοδαπή;
      
      β)      μέχρι ποιο ποσό, στην περίπτωση που η έκταση των παροχών που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας διαφέρει
         από την έκταση των παροχών που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο παρέχεται η θεραπεία, εφόσον ληφθεί
         υπόψη το άρθρο 49 ΕΚ, το οποίο απαγορεύει τους περιορισμούς στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών;»
      
      17.      Εντός της προβλεπόμενης στο άρθρο 23 του Οργανισμού του Δικαστηρίου προθεσμίας, κατέθεσαν παρατηρήσεις, εκτός από τον προσφεύγοντα
         στην κύρια διαδικασία, η Βουλγαρική, Ελληνική, Ισπανική, Φινλανδική, Τσεχική Κυβέρνηση και η Κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου,
         όπως επίσης και η Επιτροπή. Δεδομένου ότι κανένας διάδικος της κύριας δίκης αλλά ούτε τα κράτη και η Επιτροπή δεν ζήτησαν
         τη διεξαγωγή προφορικής διαδικασίας, η υπόθεση κρίθηκε ώριμη για τη διατύπωση των παρουσών προτάσεων μετά το πέρας της έγγραφης
         διαδικασίας.
      
      IV – Επί της δεσμευτικότητας των κατευθυντήριων οδηγιών του Ανωτάτου Διοικητικού Δικαστηρίου
      18.      Όπως προκύπτει από τα προαναφερθέντα, το τρίτο από τα έξι ερωτήματα που διατυπώθηκαν από το αιτούν δικαστήριο διαφοροποιείται,
         κατ’ ουσίαν, από όλα τα υπόλοιπα, καθόσον αφορά ένα ζήτημα δικονομικής και όχι ουσιαστικής φύσεως. Μια ενδεχομένως καταφατική
         απάντηση στο ερώτημα αυτό συνεπάγεται, για τους λόγους που θα εκτεθούν παρακάτω, την απόρριψη των υπόλοιπων προδικαστικών
         ερωτημάτων. Επομένως, θα πρέπει καταρχάς η υπόθεση να εξεταστεί από δικονομικής πλευράς. 
      
      19.      Πράγματι, το τρίτο ερώτημα αναφέρεται στη συμβατότητα μιας δικονομικής βουλγαρικής διατάξεως με το δίκαιο της Ενώσεως και
         τη νομολογία του Δικαστηρίου αντιστοίχως. Συγκεκριμένα, το αιτούν δικαστήριο διερωτάται εάν το εθνικό δικαστήριο είναι υποχρεωμένο
         να εφαρμόσει έναν εθνικό κανόνα, όπως εκείνον του άρθρου 224 ΚΔΔ, ο οποίος το υποχρεώνει να λάβει υπόψη τις δεσμευτικές κατευθυντήριες
         οδηγίες που του έχει δώσει ένα ανώτερο δικαστήριο, το οποίο ακύρωσε την απόφαση του πρώτου εθνικού δικαστηρίου, όταν υπάρχουν
         ενδείξεις ότι οι οδηγίες αυτές αντιβαίνουν στο δίκαιο της Ενώσεως. Έτσι, το δικαστήριο της αναπομπής ζητά, όπως εν συνεχεία
         θα αναπτυχθεί, την επανεξέταση της νομολογίας του Δικαστηρίου που διαμορφώθηκε το 1974 στην υπόθεση Rheinmühlen I και, εν
         προκειμένω, την εφαρμογή της σε ένα δικονομικό σύστημα όπως είναι το βουλγαρικό δικονομικό σύστημα για τις διοικητικές διαφορές.
         Πράγματι, το γεγονός ότι τα τελευταία τριάντα έξι έτη έχει παρατηρηθεί σημαντική εξέλιξη σε ό,τι αφορά την εφαρμογή του δικαίου
         της Ενώσεως από τα εθνικά δικαστήρια μας οδηγεί να διερωτηθούμε, με βάση το ερώτημα του αιτούντος δικαστηρίου, με ποιο τρόπο
         πρέπει να ερμηνεύεται σήμερα η νομική θεωρία που διατυπώνει η απόφαση στην υπόθεση Rheinmühlen I.
      
        Α –   Η νομολογία Rheinmühlen I, το πλαίσιο στο οποίο αυτή εντάσσεται και η εφαρμογή της στην παρούσα υπόθεση
      20.      Με την προμνησθείσα απόφαση Rheinmühlen I, το Δικαστήριο έκρινε ότι «κανόνας του εθνικού δικαίου, ο οποίος δεσμεύει τα δικαστήρια
         που δεν αποφαίνονται σε τελευταίο βαθμό ως προς τις νομικές εκτιμήσεις του ανωτέρου δικαστηρίου, δεν μπορεί να αφαιρέσει από
         τα εν λόγω δικαστήρια την ευχέρεια να υποβάλουν στο Δικαστήριο προδικαστικά ερωτήματα ως προς την ερμηνεία του κοινοτικού
         δικαίου το οποίο αφορούν τέτοιες νομικές εκτιμήσεις» (5). Η δήλωση αυτή ισχυροποίησε σημαντικά την κανονιστική δύναμη του δικαίου της Ενώσεως, το οποίο, για αυτόν τον λόγο, ήδη από
         τότε μπορούσε να υπερισχύει επί δεσμευτικής για το σύνολο της διαδικασίας αποφάσεως ανώτερου δικαστηρίου. Καίτοι η κρίση του
         Δικαστηρίου αναφέρεται αποκλειστικά και μόνο στη δυνατότητα του εθνικού δικαστηρίου να υποβάλλει προδικαστικό ερώτημα, εξυπακούεται
         ότι αυτή η δυνατότητα παρέχεται προκειμένου να παρακαμφθεί, εφόσον παρίσταται ανάγκη, η απόφαση του ανώτερου δικαστηρίου.
         Η μοναδική εξαίρεση που δέχθηκε το Δικαστήριο αφορούσε την περίπτωση κατά την οποία το κατώτερο δικαστήριο υποβάλλει προδικαστικά
         ερωτήματα τα οποία «[είναι] στην ουσία ταυτόσημα με τα ερωτήματα που έχει ήδη υποβάλει το δικαστήριο τελευταίου βαθμού» (6).
      
      21.      Η απόφαση Rheinmühlen I εισήγαγε με αυτόν τον τρόπο ένα είδος αποκεντρωμένου ελέγχου συμβατότητας προς το κοινοτικό δίκαιο,
         όχι μόνο των εθνικών κανόνων αλλά και των δικαστικών αποφάσεων. Πράγματι, οι δικαστές των οποίων οι αποφάσεις είχαν ακυρωθεί
         από ανώτερο δικαστήριο μπορούσαν, επικαλούμενοι το σκεπτικό της αποφάσεως του Δικαστηρίου, σε περίπτωση που η υπόθεση είχε
         αναπεμφθεί ενώπιόν τους, να αγνοήσουν την εν λόγω ακύρωση, εάν αυτή αντέβαινε, κατά την κρίση τους, στο δίκαιο της Ενώσεως.
         Η ευκαιρία που παρείχετο να επιβεβαιωθεί η υπεροχή του ευρωπαϊκού δικαίου προείχε έναντι της αρχής της δικονομικής αυτονομίας
         σε περίπτωση συγκρούσεως τους (7).
      
      22.      Η εφαρμογή της αποφάσεως Rheinmühlen I κατά τρόπο μηχανικό θα έδινε αρνητική απάντηση στο τρίτο ερώτημα, οπότε θα έπρεπε να
         απαντηθούν ευθέως τα υπόλοιπα ερωτήματα. Εντούτοις, τυγχάνει η απόφαση Rheinmühlen I να έχει εκδοθεί υπό δικονομικές και πραγματικές
         περιστάσεις κατά πολύ διαφορετικές από αυτές της παρούσας υποθέσεως. Επομένως, υπάρχει ο κίνδυνος να μη ληφθεί υπόψη αυτή
         η αλλαγή των συνθηκών, εάν γίνει μια μονοδιάστατη και επικεντρωμένη αποκλειστικά στην υπεροχή του ευρωπαϊκού δικαίου ανάγνωσή
         της.
      
       Τα εθνικά δικαστήρια τελευταίου βαθμού και ο επαναπροσδιορισμός του ρόλου τους για την εφαρμογή του δικαίου της Ενώσεως και
            της ευθύνης τους στο πλαίσιο της εκπληρώσεως αυτής της αποστολής
      23.      Η ανάπτυξη του δικαίου της Ενώσεως, σε συνδυασμό με την ανάθεση στα εθνικά δικαστήρια της ευθύνης της ερμηνείας και εφαρμογής
         του δικαίου αυτού, έχει μετατρέψει τα ανώτερα δικαιοδοτικά όργανα των κρατών μελών σε θεμέλιο λίθο της δικαστικής συνεργασίας
         μεταξύ του Δικαστηρίου και των αντίστοιχων εθνικών δικαστηρίων. Λαμβανομένου επιπλέον υπόψη του ότι, ύστερα από τις αλλεπάλληλες
         τροποποιήσεις των ιδρυτικών Συνθηκών, δεν υπάρχει ούτε προβλέπεται η άσκηση ενώπιον του Δικαστηρίου ευθείας προσφυγής κατά
         των αποφάσεων των εθνικών δικαστηρίων, καθίσταται πρόδηλον ότι τα ανώτερα δικαιοδοτικά όργανα των κρατών μελών διαδραματίζουν
         καθοριστικό ρόλο στην εποπτεία της ορθής εφαρμογής του δικαίου της Ενώσεως. Η απονομή αυτών των εξουσιών στα ανώτερα εθνικά
         δικαστήρια έλαβε χώρα εντός ενός πλαισίου το οποίο ενέτεινε ταυτοχρόνως το καθήκον τους προς εποπτεία της ορθής εφαρμογής
         του δικαίου της Ενώσεως και το καθήκον προστασίας των δικαιωμάτων τα οποία παρέχονται στους πολίτες από την ευρωπαϊκή έννομη
         τάξη.
      
      24.      Υπ’ αυτήν την έννοια θα πρέπει, κατά τη γνώμη μου, να ερμηνευθεί η απόφαση Köbler (8), όταν θεσπίζει την αστική ευθύνη του κρατών μελών λόγω αποφάσεων των δικαστηρίων τους, ακόμα και στα κράτη μέλη στα οποία
         δεν προβλέπεται υποχρέωση αποζημιώσεως λόγω δικαστικής αποφάσεως (9). Παραλλήλως με αυτήν την εξέλιξη, το Δικαστήριο, στην υπόθεση Επιτροπή κατά Ιταλίας, κληθέν από την Επιτροπή, έθεσε τέλος
         στη συνεχή άρνηση και των δύο να ασκήσουν και, αντιστοίχως, να θεμελιώσουν προσφυγή λόγω παραλείψεως του κράτους μέλους εξαιτίας
         των αποφάσεων που εξέδωσαν τα εθνικά δικαστήρια (10). Τόσο στην υπόθεση Köbler όσο και στην υπόθεση Επιτροπή κατά Ιταλίας, το Δικαστήριο επικέντρωσε την προσοχή του στα δικαστήρια
         τα οποία αποφαίνονται σε τελευταίο βαθμό, αναγνωρίζοντας έτσι τη θεμελιώδη σημασία τους, αφού αναλαμβάνουν την ευθύνη να εφαρμόζουν
         τα ίδια το δίκαιο της Ενώσεως και να φροντίζουν για την τήρησή του (11). Ομοίως, προκύπτει ότι για την άσκηση αυτών των ενδίκων μέσων πρέπει ιδιαιτέρως να λαμβάνεται υπόψη εάν αυτά τα δικαστήρια
         υπέβαλαν ή όχι προδικαστικό ερώτημα ενώπιον του Δικαστηρίου, όπως και ο τρόπος με τον οποίο εφαρμόστηκε, κατά περίπτωση, η
         νομολογία CILFIT σε αυτά τα ένδικα μέσα (12).
      
      25.      Κατόπιν τούτου, θα πρέπει επίσης να επισημανθεί ότι τα κράτη μέλη έχουν θέσει εγγυήσεις προκειμένου τα δικαστήρια του τελευταίου
         βαθμού να μην αγνοούν, κατά την έκδοση των αποφάσεών τους, την παρέμβαση που γίνεται από το Δικαστήριο. Τα συνταγματικά δικαστήρια
         διαφόρων κρατών μελών έχουν έτσι επαναπροσανατολίσει, σε διαφορετικό βαθμό το καθένα, τις ευθείες προσφυγές που ασκούνται
         για την προστασία των θεμελιωδών δικαιωμάτων, όπως συνέβη αρχικά με την περίπτωση της Γερμανίας (13), ακολούθως με την Αυστρία (14), και την Ισπανία (15) και, προσφάτως, με την Τσεχία (16) και τη Σλοβακία (17). Έτσι, σε ορισμένα κράτη μέλη, η συνεχώς αυξάνουσα ευθύνη των εθνικών δικαστηρίων υπόκειται όχι μόνον στους μηχανισμούς ελέγχου
         του Δικαστηρίου αλλά και σε εκείνους των εθνικών συνταγματικών δικαστηρίων, τα οποία, ολοένα και περισσότερο, εφαρμόζουν το
         δίκαιο της Ενώσεως ενσωματώνοντάς το στις περί συνταγματικού δικαίου κρίσεις τους.
      
      26.      Συναφώς, πρέπει επιπλέον να γίνει ιδιαίτερη αναφορά σε μία άλλη νομολογιακή εξέλιξη η οποία ναι μεν, εκ πρώτης όψεως, φαίνεται
         να μη συνδέεται με την προεκτεθείσα νομολογία, αλλά εντούτοις είναι απόρροια αυτής. Με την απόφαση Kühne & Heitz (18), το Δικαστήριο έκρινε ότι μια εθνική διοικητική πράξη, καίτοι έχει καταστεί απρόσβλητη με απόφαση δικαστηρίου σε τελευταίο
         βαθμό βάσει ερμηνείας του δικαίου τη Ενώσεως η οποία, όμως, μεταγενέστερα αποδείχθηκε εσφαλμένη κατόπιν αποφάσεως του Δικαστηρίου,
         δεν υπόκειται αναγκαστικά σε αναθεώρηση. Με αυτόν τον τρόπο, δίνεται προτεραιότητα στην ευρωπαϊκή αρχή της ασφάλειας δικαίου,
         η οποία εγγυάται την ισχύ δεδικασμένου στις αποφάσεις των εθνικών δικαστηρίων (19). Ομοίως, με την απόφασή του στην υπόθεση Kapferer το Δικαστήριο ανέπτυξε περαιτέρω τον ως άνω συλλογισμό, εφαρμόζοντας την
         ίδια προσέγγιση σε εκδοθείσα από κατώτερο δικαστήριο απόφαση με ισχύ δεδικασμένου (20). Σε αυτήν την υπόθεση, το Δικαστήριο δήλωσε με τη μέγιστη δυνατή σαφήνεια ότι «το δίκαιο [της Ενώσεως] δεν επιβάλλει στα
         εθνικά δικαστήρια να μην εφαρμόζουν τους εθνικούς δικονομικούς κανόνες που προσδίδουν ισχύ δεδικασμένου σε ορισμένη απόφαση,
         έστω και αν η μη εφαρμογή αυτή θα είχε ως αποτέλεσμα να αποφευχθεί η παραβίαση του κοινοτικού δικαίου από την εν λόγω απόφαση» (21). Με την πάροδο του χρόνου οι μεταγενέστερες αποφάσεις του Δικαστηρίου επιβεβαίωσαν αυτήν την νομολογία, όπως και συνέβη με
         τις υποθέσεις i.21, Kempter και Fallimento Olimpiclub (22). Η μόνη εξαίρεση που η νομολογία φαίνεται να αποδέχεται είναι η περίπτωση κατά την οποία η ευρωπαϊκή ρύθμιση για την οποία
         γίνεται επίκληση της υπεροχής της έχει θεσπισθεί στο πλαίσιο της αποκλειστικής αρμοδιότητας της Ενώσεως (23).
      
      27.      Συνοψίζοντας, η νομολογία αυτή καταδεικνύει τον βαθμό κατά τον οποίο ορισμένες φορές οι ευρωπαϊκές αρχές της ασφάλειας δικαίου
         και της θεσμικής αυτονομίας μπορούν να περιορίσουν την πρακτική αποτελεσματικότητα της υπεροχής του δικαίου της Ενώσεως. Ίσως
         να φαίνεται ότι αυτή η εκτίμηση αντιβαίνει στη νομική θεωρία που απορρέει από τις αποφάσεις Köbler και Επιτροπή κατά Ιταλίας,
         όμως στην πραγματικότητα είναι απλά η άλλη όψη του ίδιου νομίσματος. Κατά το μέτρο που τα δικαστήρια τελευταίου βαθμού αρχίζουν
         να κρίνονται ευθέως για τις αντίθετες προς το δίκαιο της Ενώσεως αποφάσεις τους, δεν απαιτείται πλέον η ασφάλεια δικαίου και
         η δικονομική αυτονομία σε εθνικό επίπεδο να υποχωρούν προκειμένου να εξασφαλιστεί η αποτελεσματικότητα της ευρωπαϊκής έννομης
         τάξεως. Συγκεκριμένα, δεν είναι επίσης αναγκαίο το εθνικό δικαστήριο να παρεκκλίνει της εσωτερικής ιεραρχικής δομής του για
         να διασφαλίσει την αποτελεσματικότητα του δικαίου της Ενώσεως, αφού, μεταξύ άλλων, ο δικαιούχος των παραχωρηθέντων από αυτό
         το δίκαιο δικαιωμάτων έχει σήμερα τη δυνατότητα να ασκήσει αγωγή λόγω παραβάσεως οφειλομένης σε δικαστική απόφαση (Köbler).
         Επιπλέον, έχει στη διάθεσή του τη δυνατότητα αυτεπάγγελτης αναθεωρήσεως της κυρωθείσας με παράνομη απόφαση πράξεως, εφ’ όσον
         τούτο επιτρέπεται από το εθνικό δίκαιο (Kühne & Heitz). Εκτός αυτού, η διαδικασία αναγνωρίσεως παραβάσεως παρέχει πλέον προστασία
         στον διάδικο ο οποίος ζημιώθηκε από την εσφαλμένη ερμηνεία του δικαίου της Ενώσεως από το ανώτατο δικαστήριο (Επιτροπή κατά
         Ιταλίας), κυρίως στις περιπτώσεις όπου τα κράτη μέλη προβλέπουν την άσκηση του εκτάκτου ενδίκου μέσου της αναθεωρήσεως για
         να ακυρώνονται οι αποφάσεις που ναι μεν έχουν καταστεί απρόσβλητες, πλην όμως κηρύχθηκαν παράνομες από το Δικαστήριο στο πλαίσιο
         της διαδικασίας αναγνωρίσεως παραβάσεως (24).
      
      28.      Αφ’ ης στιγμής το ανώτερο εθνικό δικαστήριο πρέπει να απαντήσει στον πολίτη δια των μέσων που προβλέπει το δίκαιο της Ενώσεως,
         στερείται πλέον νοήματος ο μηχανισμός κατά τον οποίο τα κατώτερα δικαστήρια, τα οποία καλούνται να εφαρμόσουν την απόφαση
         του ανώτερου δικαστηρίου η οποία, αν και απρόσβλητη, αντιβαίνει στο δίκαιο της Ενώσεως, μπορούν να συνεχίζουν να την αγνοούν
         έστω και αν τούτο δεν τους επιτρέπεται από το εθνικό δίκαιο. Κατά τη γνώμη μου, η δικονομική αυτονομία των κρατών μελών, ιδίως
         σε θέματα τόσο ευαίσθητα όσο τα παρόντα, ανακτά τη σημασία της, όταν η αποτελεσματικότητα του δικαίου της Ενώσεως αρχίζει
         σε καθοριστικό βαθμό να προστατεύεται μέσω άλλων οδών. 
      
      29.      Στο πλαίσιο αυτό, τέλος, θα πρέπει να γίνει μια τελευταία αναφορά στην αύξηση του φόρτου εργασίας του Δικαστηρίου. Ο σημαντικός
         αριθμός προδικαστικών ερωτημάτων που υποβάλλονται ενώπιον αυτού, όπως και η θέσπιση επειγουσών διαδικασιών οι οποίες αποσκοπούν
         στο να δίνεται απάντηση σε πολύ σύντομα χρονικά διαστήματα, καθιστούν ενδεχομένως πιο επιτακτική την ανάγκη καταμερισμού των
         καθηκόντων μεταξύ του Δικαστηρίου και των εθνικών δικαστηρίων. Η θέσπιση ευρωπαϊκών ενδίκων μέσων ενώπιον των εθνικών δικαστηρίων,
         όπως συνέβη και με την αναγνώριση της ευθύνης του Δημοσίου ή με τις αρχές της αποτελεσματικότητας και της ισοδυναμίας, ισχυροποιεί
         και προάγει τη συνεργασία του Δικαστηρίου με τα ανώτερα εθνικά δικαστήρια. Εξάλλου, η αύξηση του αριθμού των κρατών μελών
         σε συνδυασμό με την ολοένα και πιο συχνή και άμεση επαφή των πολιτών με την ευρωπαϊκή έννομη τάξη καθιστούν όλο και λιγότερη
         ρεαλιστική την αξίωση να διαθέτει το Δικαστήριο την αποκλειστική και απόλυτη εξουσία ερμηνείας του δικαίου της Ενώσεως (25). Υπ’ αυτήν την έννοια, η απόφαση Rheinmühlen I, η οποία εντάσσεται στο δικό της ιστορικό πλαίσιο, μπορεί ενδεχομένως να υπονομεύσει
         παραδόξως την αποτελεσματικότητα της έννομης τάξεως αντί να την προστατεύσει. Τούτο ισχύει ακόμα περισσότερο όταν, όπως εν
         προκειμένω, ο G. Elchinov μπορεί να καταφύγει σε άλλες δικαστικές οδούς ενώπιον των εθνικών δικαστηρίων τις οποίες εγγυάται
         εξάλλου το δίκαιο της Ενώσεως.
      
      30.      Η παρούσα υπόθεση καταδεικνύει με ποιο τρόπο μία αξίωση όπως αυτή του G. Elchinov μπορεί να αποτελέσει σήμερα αντικείμενο
         πολλών δικονομικών οδών, αποτελεσματικών και διαφορετικών από αυτές που απορρέουν από την απόφαση Rheinmühlen I. Έτσι, αφού
         το Ανώτατο Διοικητικό Δικαστήριο έχει αναπέμψει την υπόθεση στο Administrativen sad Sofia grad και το τελευταίο εκδώσει απόφαση
         απορρίπτουσα την προσφυγή, ο G. Elchinov θα έχει τη δυνατότητα να ασκήσει αγωγή αποζημιώσεως κατά του κράτους μέλους λόγω
         παραβάσεως του δικαίου της Ενώσεως. Στο πλαίσιο αυτής της διαδικασίας, το αρμόδιο εθνικό δικαστήριο θα μπορεί να υποβάλει
         προδικαστικό ερώτημα ούτως ώστε το Δικαστήριο να κρίνει εάν υπήρξε, σύμφωνα με τη νομολογία του, πρόδηλη πλάνη περί το δίκαιο (26). Εάν βεβαιωθεί η παράβαση, το αιτούν δικαστήριο θα εκδώσει απόφαση και θα αποζημιώσει τον ενάγοντα με όρους παρόμοιους με
         αυτούς που αναφέρονται στην απόφαση Rheinmühlen I. Τέλος, σε περίπτωση που τα δικαστήρια απορρίψουν την αγωγή αποζημιώσεως,
         αξίζει να αναφερθεί ότι απομένει σε κάθε περίπτωση το επικουρικό μέσο της προσφυγής λόγω παραβάσεως, την οποία δύναται να
         ασκήσει η Επιτροπή κατόπιν καταγγελίας του ιδιώτη (27).
      
      31.      Τέλος, σε αντίθεση με ό,τι συνέβαινε κατά τη δεκαετία του εβδομήντα, είναι πλέον βέβαιο ότι η έννομη τάξη της Ενώσεως έχει
         φτάσει σε έναν τέτοιο βαθμό ωριμάνσεως που επιτρέπει την εξασφάλιση της πρακτικής αποτελεσματικότητάς της ενώπιον των εθνικών
         δικαστηρίων επηρεάζοντας ταυτοχρόνως λιγότερο την αυτονομία των εθνικών δικαστηρίων από ό,τι αναμφίβολα προκύπτει από την
         απόφαση Rheinmühlen I. Επομένως, φαίνεται ότι ήλθε πια η ώρα να επανεξεταστεί η εν λόγω νομολογία.
      
      32.      Συνεπώς, εκ των ανωτέρω, αναγνωρίζω ότι η πρόταση που διατυπώνω ενώπιον του Δικαστηρίου έχει κάποιο κόστος. Με το να στερούνται
         των δυνατοτήτων που απορρέουν από τη νομολογία Rheinmühlen I, τα εθνικά δικαστήρια δεν είναι ενδεχομένως σε θέση να δώσουν
         μια άμεση λύση στον πολίτη, ο οποίος έτσι υποχρεούται να ασκήσει αγωγή αποζημιώσεως της οποίας η διαδικασία είναι μακρόχρονη
         και δαπανηρή και η οποία μερικές φορές ενδέχεται να έχει δυσμενή αποτελέσματα. Εντούτοις, η ανεπάρκεια στα μέσα προστασίας
         του δεν διαφέρει κατά πολύ από αυτή την οποία αντιμετωπίζει εκείνος που κινεί διαδικασία αποκλειστικά σε εθνικό επίπεδο και
         κατά την οποία το δικαστήριο τελευταίου βαθμού, εφαρμόζοντας το εθνικό δίκαιο, εκδίδει εσφαλμένη και βλαπτική απόφαση. Υπ’
         αυτές τις περιστάσεις, ο διοικούμενος ο οποίος βρίσκεται σε μια ξένη προς το δίκαιο της Ενώσεως κατάσταση υποχρεούται επίσης
         να ασκήσει αγωγή αποζημιώσεως λόγω ευθύνης του κράτους με τους ίδιους όρους με τους οποίους ο G. Elchinov θα απαιτούσε την
         προστασία των δικαιωμάτων που του παρέχει το δίκαιο της Ενώσεως. Εφόσον το Δικαστήριο έχει αποδεχθεί ότι οι επιταγές της υπεροχής
         υποχωρούν μερικές φορές έναντι της αρχής της ασφάλειας δικαίου, η λύση που προτείνω συνάδει, κατά τη γνώμη μου, όχι μόνο με
         τη σημερινή νομολογία, αλλά και με την εσωτερική δομή των δικαστηρίων του κάθε κράτους μέλους, της οποίας η διάρθρωση και
         η ισορροπία δεν πρέπει να επηρεάζονται χωρίς λόγο.
      
      33.      Ομοίως, πρέπει να επισημανθεί ότι, κατά τη νομολογία του Δικαστηρίου, εξαίρεση στην αρχή της υπεροχής γίνεται δεκτή μόνο στην
         περίπτωση κατά την οποία προσδίδεται ισχύς δεδικασμένου σε μια αμετάκλητη απόφαση εθνικού δικαστηρίου, όπως συνέβη στις υποθέσεις
         Kühne & Heitz ή Kapferer, όχι όμως και στην παρούσα υπόθεση. Εντούτοις, αυτό το επιχείρημα αποκτά νόημα μόνον εάν εκτιμηθεί
         το δεδικασμένο με αυστηρά κριτήρια, πράγμα το οποίο δεν συνάδει με την οπτική του Δικαστηρίου στην πιο πρόσφατη νομολογία
         του. Όπως προκύπτει από τις προαναφερθείσες αποφάσεις, τόσο στην υπόθεση Kühne & Heitz όσο και στις υποθέσεις Kapferer, Willy
         Kempter, i-21 Germany και Arcor καθώς και στην πιο πρόσφατη Fallimento Olimpiclub, η εκτίμηση από το Δικαστήριο της ισχύος
         του δεδικασμένου μιας εθνικής δικαστικής αποφάσεως εξαρτάται κατά πολύ από τις συγκεκριμένες περιστάσεις κάθε περιπτώσεως.
         Όπως τόνισε ο γενικός εισαγγελέας J. Mazák στις προτάσεις του στην υπόθεση Fallimento Olimpiclub, αυτή η νομολογία αντανακλά
         την ισορροπία που πρέπει να επιτευχθεί, στο πλαίσιο των συγκεκριμένων πραγματικών περιστατικών και νομικών ζητημάτων της υποθέσεως(28). Ωστόσο, η απόφαση Rheinmühlen I δεν επιτρέπει αυτό ακριβώς, δηλαδή το να υποβάλλεται προδικαστικό ερώτημα που να λαμβάνει
         υπόψη του τις ιδιαιτερότητες του εθνικού πλαισίου. Επιτρέποντας στον δικαστή να αγνοήσει τη δικαστική απόφαση ενός ανωτάτου
         δικαστηρίου η οποία τον δεσμεύει άμεσα, η απόφαση Rheinmühlen I δεν αφήνει κανένα περιθώριο ελιγμών προκειμένου να ληφθούν
         υπόψη παράγοντες όπως η σταθερότητα των εννόμων σχέσεων, το απρόσβλητο των δικαστικών αποφάσεων ή η ασφάλεια δικαίου (29). Επομένως, το περιεχόμενο της ισχύος του δεδικασμένου που προβλέπεται από την εθνική νομοθεσία όπως και η σχέση της με το
         δίκαιο της Ενώσεως, πρέπει να αναλύονται λεπτομερώς και λαμβανομένης, συγχρόνως, υπόψη της δικονομικής αυτονομίας του κάθε
         κράτους.
      
      34.      Σε ό,τι αφορά τη συγκεκριμένη υπόθεση, μια απόφαση του βουλγαρικού ανωτάτου διοικητικού δικαστηρίου δεν προσβάλλεται με κανένα
         ένδικο μέσο, το εν λόγω δικαστήριο όμως μπορεί να αναπέμψει την υπόθεση στο κατώτερο δικαστήριο προκειμένου το τελευταίο να
         προβεί σε νέα εξέταση της υποθέσεως, κατά την οποία είναι δυνατή μόνον η επανεκτίμηση των πραγματικών περιστατικών. Εντούτοις,
         είναι αδιαμφισβήτητο ότι η απόφαση του ανώτερου δικαστηρίου θέτει τέλος στην ένδικη διαφορά όσον αφορά τα νομικά ζητήματα
         χωρίς να μπορεί περαιτέρω να προσβληθεί, ακόμα και μέσω της εκτάκτου δικαστικής οδού της προσφυγής ενώπιον του συνταγματικού
         δικαστηρίου (30). Επιπλέον, όπως προκύπτει από τα συναφή ερμηνευτικά σχόλια, η εκτίμηση του δικαίου που πραγματοποιεί, εν προκειμένω, το ανώτατο
         δικαστήριο το δεσμεύει για το μέλλον σε περίπτωση που η απόφαση του κατωτέρου δικαστηρίου προσβληθεί και πάλι ενώπιον του
         ανώτερου δικαστηρίου (31). Κατά συνέπεια, διαπιστώνεται ότι η επίμαχη απόφαση του ανώτερου δικαστηρίου χαίρει ουσιαστικής, αν και άτυπης, ισχύος δεδικασμένου
         ήδη από τη στιγμή που εκδόθηκε το 2008. Το περιεχόμενό της δεν μπορεί, επομένως, να τροποποιηθεί, ενώ το βουλγαρικό δικονομικό
         δίκαιο αποδίδει τη χαρακτηριστική της αμετάκλητης αποφάσεως σταθερότητα στην περί δικαίου ερμηνεία που περιέχεται στην απόφαση.
         Τέλος, εκτιμώ ότι για να δημιουργεί μια δικαστική απόφαση, όπως η παρούσα, νομική σταθερότητα, άξια ιδιαίτερης προστασίας,
         αρκεί να μην μπορεί να προσβληθεί ως προς τους νομικούς της λόγους.
      
      35.      Τέλος, η πρόταση αυτή μπορεί ενδεχομένως να επικριθεί για το ότι δεν συνάδει καθόλου προς τη λύση που δόθηκε από το Δικαστήριο
         στην υπόθεση Cartesio (32). Εντούτοις, θα πρέπει να επισημανθεί ότι η ως άνω απόφαση ασχολείται με μια διαφορετική προβληματική και αφορά διαφορετική
         δικαιοδοτική διαδικασία από την επίμαχη στη συγκεκριμένη περίπτωση. Ως γνωστόν, η απόφαση στην υπόθεση Cartesio ερμήνευσε
         με λιγότερο απόλυτο τρόπο τους όρους που τέθηκαν από την απόφαση Rheinmühlen II (33) στο σχετικό με τον απρόσβλητο χαρακτήρα των διατάξεων περί παραπομπής σημείο (34). Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει σε αυτή την απόφαση, η οποία εκδόθηκε λίγες εβδομάδες μετά την απόφαση Rheinmühlen Ι στο
         πλαίσιο της ίδιας εθνικής διαφοράς, και η οποία έκρινε ότι δεν αντίκειται στο άρθρο 267 ΣΛΕΕ (τότε άρθρο 177 ΕΟΚ) το γεγονός
         ότι η απόφαση του εθνικού δικαστηρίου να υποβάλει προδικαστικό ερώτημα «[εξακολουθεί να υπόκειται] στα συνήθη ένδικα μέσα
         που προβλέπονται από το εσωτερικό δίκαιο». Αντιθέτως, ακόμα κι αν παραθέτει την απόφαση Rheinmühlen θεωρώντας την πάγια νομολογία,
         το διατακτικό της αποφάσεως Cartesio αμβλύνει αυτήν τη δήλωση εκτιμώντας ότι η αρμοδιότητα για την υποβολή ερωτήματος στο
         Δικαστήριο την οποία το άρθρο 267 ΣΛΕΕ απονέμει «θα ετίθετο υπό αμφισβήτηση αν το κατ’ έφεση δικάζον δικαστήριο, μεταρρυθμίζοντας
         την απόφαση που διατάσσει την προδικαστική παραπομπή, καταργώντας την παραπομπή αυτή και διατάσσοντας το δικαστήριο που εξέδωσε
         την εν λόγω απόφαση να συνεχίσει την ανασταλείσα διαδικασία, μπορούσε να εμποδίσει το αιτούν δικαστήριο να ασκήσει την ευχέρεια
         υποβολής ερωτήματος την οποία του απονέμει η Συνθήκη ΕΚ» (35). Το Δικαστήριο αναπτύσσει τον συλλογισμό του και καταλήγει στο συμπέρασμα ότι εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο «να αντλήσει
         τις συνέπειες μιας εφετειακής αποφάσεως εκδοθείσας κατά της αποφάσεως που διατάσσει την προδικαστική παραπομπή και, ειδικότερα,
         να καταλήξει ότι πρέπει είτε να εμμείνει στην αίτησή του εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως είτε να την τροποποιήσει είτε να
         την αποσύρει» (36).
      
      36.      Πρώτα απ’ όλα, είναι φανερό ότι η προβληματική που σχετίζεται με τον απρόσβλητο χαρακτήρα των προδικαστικών παραπομπών και
         τις ενδεχόμενες συνέπειές του αφορά ιδιαίτερα ζητήματα τα οποία είναι πολύ διαφορετικά από εκείνα που ανακύπτουν εν προκειμένω.
         Το πλαίσιο στο οποίο εντάσσεται κάθε υπόθεση αλλάζει ουσιωδώς, αφού η απόφαση Cartesio αναφέρεται σε αυτό που θα μπορούσαμε
         να ονομάσουμε ως ανιούσα φάση της διαφοράς, άλλως το στάδιο της φυσικής ωριμάνσεώς της, από τη στιγμή της εισαγωγής της υποθέσεως
         ενώπιον του δικαιοδοτικού οργάνου έως την έκδοση αμετάκλητης αποφάσεως. Αντιθέτως, η παρούσα υπόθεση επικεντρώνεται σε αυτό
         που θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως –ενδεχόμενη– κατιούσα φάση της διαφοράς, δηλαδή το τελικό στάδιο της διαφοράς κατά το
         οποίο το δικαστήριο αποφαίνεται οριστικά και αναπέμπει την υπόθεση σε κατώτερο δικαστήριο προκειμένου το τελευταίο να εκτελέσει
         μια δικαστική απόφαση της οποίας οι όροι δεν μπορούν να τεθούν υπό αμφισβήτηση.
      
      37.      Το συμπέρασμα που συνάγεται από τις παρούσες προτάσεις δεν σημαίνει ότι η απόφαση Rheinmühlen I χάνει όλη τη σημασία της.
         Αντιθέτως, κατά τη γνώμη μου, παραμένει πλήρως ισχυρή όταν κατά τη ανιούσα φάση επιλύσεως της διαφοράς γίνονται παρεμβάσεις
         οι οποίες απαιτούν από το κατώτερο δικαστήριο να αγνοήσει τις οδηγίες του ανώτερου δικαστηρίου. Η αίτηση για την έκδοση προδικαστικής
         αποφάσεως, όπως υποβλήθηκε στην απόφαση Cartesio, αποτελεί αντιπροσωπευτικό παράδειγμα. Υπό αυτές τις συνθήκες δικαιολογείται
         η λήψη υπόψη της αποφάσεως Rheinmühlen I, ενώ δεν είναι τυχαίο το ότι η σκέψη 94 της αποφάσεως Cartesio τη μνημονεύει και
         την παραθέτει. Σε αυτήν την περίπτωση, στην ανιούσα φάση επιλύσεως της διαφοράς κατά την οποία εφαρμόζεται το δίκαιο της Ενώσεως,
         η απόφαση Rheinmühlen I αποτελεί χρήσιμο εργαλείο για τον εθνικό δικαστή, τον οποίο στο σημείο αυτό προστατεύει ειδικώς η
         νομολογία του Δικαστηρίου (37).
      
      38.      Συνεπώς, βάσει των προεκτεθέντων, προτείνω στο Δικαστήριο να απαντήσει ότι το δίκαιο της Ενώσεως θα πρέπει να ερμηνεύεται
         κατά τρόπον ώστε να μην αντιτίθεται στην υποχρέωση που υπέχει, βάσει της εθνικής εννόμου τάξεως, κατώτερο δικαστήριο, το οποίο
         έχει ήδη εκδώσει την πρώτη απόφαση όπως και στην περίπτωση του Administrativen sad Sofia grad, να εφαρμόσει, σε περίπτωση
         αναπομπής της υποθέσεως, τις οδηγίες που περιέχονται στην εκδοθείσα από ανώτερο δικαστήριο αναιρετική απόφαση στο πλαίσιο
         της ίδιας διαδικασίας.
      
      39.      Εάν το Δικαστήριο δεχθεί την πρόταση αυτή, η εξέταση των υπόλοιπων προδικαστικών ερωτημάτων τα οποία αφορούν την ουσία της
         υποθέσεως δεν είναι λυσιτελής, καθόσον το σύνολο των ερωτημάτων αυτών λαμβάνουν ως δεδομένο ότι το αιτούν δικαιοδοτικό όργανο
         δεν υποχρεούται να ακολουθήσει τις οδηγίες του βουλγαρικού ανώτατου δικαστηρίου. Πράγματι, το Δικαστήριο θα πρέπει λογικά,
         σε αυτήν την περίπτωση, να κηρύξει απαράδεκτα αυτά τα ερωτήματα κατ’ εφαρμογή της νομολογίας του (38).
      
      40.      Εντούτοις, για την περίπτωση που το Δικαστήριο δεν θα συμφωνήσει με την παραπάνω πρόταση, θα πρέπει να αναλυθούν τα υπόλοιπα
         έξι προδικαστικά ερωτήματα τα οποία αφορούν την ουσία της υποθέσεως και αναφέρονται, όπως ελέχθη, στις ιατρικές υπηρεσίες
         που παρασχέθηκαν στον G. Elchinov στην αλλοδαπή.
      
      V –    Επί της ουσίας
      41.      Τα υποβληθέντα από το Administrativen sad Sofia grad ερωτήματα πρέπει να αναταξινομηθούν προκειμένου να δοθεί λυσιτελής απάντηση
         σε αυτά. Πρώτον, θα ερευνηθεί εάν το βουλγαρικό σύστημα προεγκρίσεως της ιατρικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή είναι σύμφωνο
         προς τις Συνθήκες και το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71. Δεύτερον, θα εξεταστεί κατά πόσον πληρούνται οι όροι του άρθρου
         22 του εν λόγω κανονισμού, και κυρίως αυτοί που αφορούν τον βαθμό της σαφήνειας της βουλγαρικής νομοθεσίας στο ζήτημα της
         καλύψεως των δαπανών των ιατρικών παροχών, τις συνέπειες της πραγματικής αδυναμίας να παρασχεθεί η εν λόγω θεραπεία στη Βουλγαρία
         και τη δυνατότητα να προσφερθεί άλλη θεραπεία, λιγότερο αποτελεσματική αλλά περισσότερο ριζική. Τρίτον, θα αναλυθεί το καθεστώς
         επιστροφής των καταβληθεισών δαπανών το οποίο εφαρμόζεται σε περίπτωση που ο G. Elchinov πληροί τις προϋποθέσεις για την επιστροφή
         των δαπανών της ιατρικής περιθάλψεώς του στη Γερμανία. Τέλος, εφόσον κριθεί ότι συντρέχουν οι απαραίτητες προϋποθέσεις ώστε
         ο προσφεύγων να δικαιούται την εν λόγω επιστροφή των δαπανών, θα εξεταστούν οι δυνατότητες που διαθέτει το εθνικό δικαστήριο.
      
       Α –       Επί της προεγκρίσεως ως προαπαιτουμένου για την επιστροφή των δαπανών της ιατρικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή (πέμπτο ερώτημα)
      42.      Με το πέμπτο ερώτημά του, το αιτούν δικαστήριο εκφράζει τις αμφιβολίες του ως προς το συμβατό του συστήματος προεγκρίσεως
         της νοσηλείας σε άλλο κράτος μέλος με το δίκαιο της Ενώσεως. Από το γεγονός ότι ο G. Elchinov έλαβε ιατρική περίθαλψη στη
         Γερμανία αφού υπέβαλε αίτηση προεγκρίσεως αλλά προτού δοθεί η απαιτούμενη έγκριση, ανακύπτει το ερώτημα εάν το καθεστώς που προβλέπει το άρθρο 36 του βουλγαρικού νόμου για την
         υποχρεωτική ασφάλιση ασθένειας είναι σύμφωνο με το άρθρο 56 ΣΛΕΕ καθώς και με τον κανονισμό 1408/71. 
      
      43.      Τα κράτη που υπέβαλαν παρατηρήσεις υιοθέτησαν μια εν μέρει κοινή στάση. Αφενός, όλα συμφωνούν στο ότι η νομολογία του Δικαστηρίου
         επιτρέπει στα κράτη να καθιερώσουν συστήματα προεγκρίσεως σε περίπτωση που παρέχεται ιατρική περίθαλψη εντός άλλου κράτους
         μέλους συνεπαγόμενη νοσηλεία σε νοσοκομείο. Αφετέρου, όμως, ενώ η Ισπανία και η Βουλγαρία υποστηρίζουν ότι το βουλγαρικό καθεστώς,
         με το να αποκλείει απολύτως οποιαδήποτε επιστροφή δαπανών σε περίπτωση που ο ασθενής δεν έχει ζητήσει σχετική προέγκριση,
         δεν αντιβαίνει στο δίκαιο της Ενώσεως, τόσο η Επιτροπή όσο και οι κυβερνήσεις της Τσεχικής Δημοκρατίας και της Πολωνίας καταλήγουν
         στο αντίθετο συμπέρασμα. 
      
      44.      Η απάντηση στο ερώτημα αυτό προκύπτει σαφώς από τη νομολογία του Δικαστηρίου. 
      
      45.      Στις αποφάσεις του επί των υποθέσεων Decker και Kohl (39), το Δικαστήριο έκρινε ότι η εθνική ρύθμιση η οποία «εξαρτά την επιστροφή των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν εντός [άλλου]
         κράτους από προηγούμενη έγκριση και αρνείται την επιστροφή δαπανών στους ασφαλισμένους που δεν έχουν την έγκριση αυτή» συνιστά
         εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών κατά το μέτρο που «αποθαρρύνει τους ασφαλισμένους ενός συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως
         να απευθύνονται στους εγκατεστημένους σε άλλο κράτος μέλος παρέχοντες ιατρικής φύσεως υπηρεσίες» (40). Μετά από ανάλυση των προβληθέντων επιχειρημάτων, το Δικαστήριο έκρινε ότι το καθεστώς προεγκρίσεως δεν βρίσκει έρεισμα στην
         εξαίρεση που αφορά τη δημόσια υγεία και προβλέπεται στα άρθρα 52 και 62 ΣΛΕΕ ούτε δικαιολογείται από επιτακτικούς λόγους γενικού
         συμφέροντος.
      
      46.      Η κρίση αυτή του Δικαστηρίου, η οποία επιβεβαιώνει την ήδη λανθάνουσα στις δύο αποφάσεις Pierik νομολογιακή εξέλιξη (41), παρέχει δύο σημαντικές διευκρινίσεις. Αφενός, ακολουθώντας τις προτάσεις του γενικού εισαγγελέα G. Tesauro (42), το Δικαστήριο αναγνώρισε τη δυνατότητα να ερμηνεύεται το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 υπό το φως των Συνθηκών και να
         εφαρμόζονται οι Συνθήκες αυτές σε περίπτωση που δεν μπορεί να γίνει επίκληση του εν λόγω κανονισμού (43). Αφ’ ετέρου, και ως αποτέλεσμα των προαναφερθέντων, επεσήμανε ότι τόσον οι δημόσιες όσο και οι ιδιωτικές υπηρεσίες ιατρικής
         φύσεως συνιστούν οικονομικές δραστηριότητες, οι οποίες υπόκεινται πλήρως στους κανόνες περί ελεύθερης κυκλοφορίας (44).
      
      47.      Εντούτοις, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι και οι δύο αποφάσεις αναφέρονται σε υπηρεσίες για τις οποίες δεν απαιτείται νοσηλεία
         παρά μόνο περίθαλψη στα εξωτερικά ιατρεία, της οποίας η οργάνωση και το κόστος δεν είναι μεγέθη συγκρίσιμα με εκείνα της περιθάλψεως
         σε ιατρικό κέντρο. Σε αυτήν την παρατήρηση στηρίχθηκε το Δικαστήριο στις αποφάσεις του επί των υποθέσεων Smits-Peerbooms και
         Müller-Fauré (45), τις οποίες εξέδωσε λίγο μετά τις αποφάσεις Decker και Kohl, όταν αποφάνθηκε ότι «οι εντός νοσοκομείου παρεχόμενες ιατρικές
         υπηρεσίες, συγκρινόμενες με τις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχουν οι ιατροί στο ιατρείο τους ή κατ’ οίκον στους ασθενείς, εντάσσονται
         σε πλαίσιο που χαρακτηρίζεται από αδιαμφισβήτητες ιδιομορφίες» (46). Ακολούθως, το Δικαστήριο συγκεκριμενοποίησε αυτές τις ιδιομορφίες και αναφέρθηκε στον αναγκαίο για αυτά τα κέντρα προγραμματισμό,
         του οποίου αντικείμενο είναι «ο αριθμός των νοσοκομειακών υποδομών, η γεωγραφική κατανομή τους, η χωροταξία και ο εξοπλισμός
         τους ή ακόμα και η φύση των ιατρικών υπηρεσιών που είναι σε θέση να παρέχουν» (47). Ως εκ τούτου, το Δικαστήριο έκρινε ότι το δίκαιο της Ενώσεως δεν απαγορεύει «κατ’ αρχήν» τη θέσπιση ενός συστήματος προηγούμενης
         εγκρίσεως γι’ αυτούς που επιθυμούν να νοσηλευθούν στο έδαφος άλλου κράτους μέλους (48).
      
      48.      Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε το Δικαστήριο με την απόφαση Vanbraekel (49), προσθέτοντας ένα σημαντικό στοιχείο στην προεκτεθείσα νομολογία: όταν απορρίπτεται η αίτηση προεγκρίσεως και η εν λόγω απόφαση
         κηρύσσεται αντίθετη προς το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, η απόρριψη αυτή δεν εμποδίζει τον αιτούντα να αξιώσει την επιστροφή
         των δαπανών που εγγυάται το άρθρο αυτό (50). Υπό αυτές τις συνθήκες, ο δικαιούχος της επιστροφής των δαπανών μπορεί να επιτύχει την άμεση καταβολή τους από το ταμείο
         στο οποίο είναι ασφαλισμένος στον τόπο κατοικίας του. 
      
      49.      Εκ των προεκτεθέντων συνάγεται ότι μια διάταξη όπως αυτή του άρθρου 36, παράγραφος 1, του βουλγαρικού νόμου για την ασφάλιση
         ασθένειας πρέπει να εφαρμόζεται λαμβανομένης υπόψη της εκ μέρους του Δικαστηρίου ερμηνείας των άρθρων 56 ΣΛΕΕ και 22 του κανονισμού
         1408/71. Αυτό σημαίνει ότι η ανάγκη προεγκρίσεως της νοσηλείας εντός άλλου κράτους μέλους δεν θεωρείται, «κατ’ αρχήν», αντίθετη
         προς τους κανόνες της Ενώσεως. Εντούτοις, όπως προκύπτει από τις αποφάσεις Smits-Peerbrooms και Müller-Fauré, αυτό δεν συνεπάγεται
         ότι η ως άνω διάταξη της βουλγαρικής νομοθεσίας δεν τίθεται υπό οποιαδήποτε αμφισβήτηση. Εάν η βουλγαρική έννομη τάξη καθιέρωνε
         ένα σύστημα προεγκρίσεως τόσο αυστηρό ώστε να καθιστά αδύνατη ή λιγότερο ελκυστική την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, η προπαρατεθείσα
         νομολογία θα οδηγούσε σε διαφορετική κρίση, δεχόμενη ότι το σύστημα αυτό αντίκειται στο δίκαιο της Ενώσεως.
      
      50.      Από τη διατύπωση της επίμαχης διατάξεως, η οποία ασφαλώς ενέχει κάποια αμφισημία, δεν φαίνεται να αντιβαίνει η διάταξη αυτή
         στο δίκαιο της Ενώσεως.
      
      51.      Πράγματι, το προαναφερθέν άρθρο 36, παράγραφος 1, εγγυάται το δικαίωμα κάθε υποχρεωτικά ασφαλισμένου «να λάβει ένα μέρος ή
         ολόκληρο το ποσό των δαπανών ιατρικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή, μόνον εφόσον έχ[ει] λάβει σχετική προέγκριση από το NZOK».
         Αληθεύει ότι, όπως επισημαίνουν η Επιτροπή και ο G. Elchinov, η διάταξη αυτή θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως μια γενική απαγόρευση
         οποιασδήποτε καλύψεως δαπανών, a priori ή a posteriori, στην περίπτωση που δεν υποβάλλεται αίτηση για προέγκριση. Παρά ταύτα,
         η διατύπωσή της θα μπορούσε να αποτελέσει αντικείμενο μιας διαφοροποιημένης και λιγότερο κατηγορηματικής ερμηνείας: η διάταξη
         δηλαδή θα μπορούσε εξίσου να ορίζει ότι η επιστροφή των δαπανών λαμβάνει χώρα όταν έχει δοθεί προηγουμένως σχετική έγκριση
         επειδή πληρούνται οι προϋποθέσεις που θέτει το άρθρο 22, παράγραφος 2, του κανονισμού 1048/71. Έτσι, εάν θεωρηθεί ότι το άρθρο αυτό απορρέει από το άρθρο 22 του ως άνω κανονισμού, θα μπορούσε επίσης να ερμηνευθεί υπό
         την έννοια ότι, με την κήρυξη ως αβάσιμης της απορρίψεως της αιτήσεως για έγκριση είτε από τον ίδιο αρμόδιο φορέα είτε από
         το δικαστήριο, η σχετική έγκριση παύει να είναι αναγκαία. 
      
      52.      Όπως είναι ήδη γνωστό, εναπόκειται αποκλειστικά στο αιτούν δικαστήριο, και όχι στο παρόν Δικαστήριο, να ερμηνεύσει τις εθνικές
         διατάξεις. Εντούτοις, εμπίπτει στην αρμοδιότητα του Δικαστηρίου να παράσχει στο αιτούν εθνικό δικαστήριο όλα τα στοιχεία που
         του είναι απαραίτητα για την ορθή και σύμφωνη με το δίκαιο της Ενώσεως ερμηνεία του εσωτερικού του δικαίου. Υπό τις περιστάσεις
         αυτές, φρονώ ότι το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 22, παράγραφος 2, του κανονισμού 1408/71 πρέπει να ερμηνεύονται υπό την έννοια
         ότι δεν απαγορεύουν διατάξεις όπως το άρθρο 36, παράγραφος 1, του βουλγαρικού νόμου για την ασφάλιση ασθένειας, στο μέτρο
         που οι διατάξεις αυτές καθιερώνουν ένα σύστημα προεγκρίσεως της χορηγουμένης εντός άλλου κράτους μέλους νοσοκομειακής περιθάλψεως
         το οποίο, σε κάθε περίπτωση, δεν αποκλείει το ενδεχόμενο μεταγενέστερης διεκδικήσεως από τον αιτούντα των καταβληθέντων, υπό
         την προϋπόθεση ότι η απόρριψη της σχετικής αιτήσεώς του κρίθηκε αβάσιμη είτε από τον ίδιο αρμόδιο φορέα είτε με δικαστική
         απόφαση.
      
       Επί της πληρώσεως των προϋποθέσεων του άρθρου 22, παράγραφος 2, του κανονισμού 1408/71
      53.      Το αιτούν δικαστήριο υπέβαλε διάφορα προδικαστικά ερωτήματα σχετικά με τη δέουσα ερμηνεία της παραγράφου 2 του άρθρου 22 του
         κανονισμού 1408/71, η οποία θέτει τους όρους που πρέπει να πληρούνται ως προαπαιτούμενο της αποκτήσεως του δικαιώματος του
         ασθενούς να προεγκριθεί η νοσοκομειακή περίθαλψή του στην αλλοδαπή. Και σε αυτήν την περίπτωση, οι απαντήσεις στα ερωτήματα
         αυτά δίνονται από τη νομολογία του Δικαστηρίου κατ’ αποκλειστική εφαρμογή του εν λόγω κανονισμού, αφού η ΣΛΕΕ μπορεί να χρησιμεύσει
         μόνον ως κριτήριο ερμηνείας.
      
      1.      Επί της προβλέψεως της σχετικής θεραπείας από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος
         (τέταρτο ερώτημα)
      
      54.      Το εθνικό δικαιοδοτικό όργανο εκφράζει αμφιβολίες ως προς το πεδίο εφαρμογής του άρθρου 22, παράγραφος 2, του κανονισμού 1408/71,
         όταν στη δεύτερη παράγραφό του ορίζει, ότι η έγκριση για υποβολή σε θεραπεία στο έδαφος άλλου κράτους μέλους «δεν δύναται
         να μη δοθεί, εφόσον η σχετική θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο
         έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος». Αυτές οι αμφιβολίες απορρέουν από την επιλογή του Βούλγαρου νομοθέτη να καταρτίσει
         εξαντλητικό κατάλογο των θεραπευτικών μεθόδων που καλύπτονται από το ασφαλιστικό σύστημα στο οποίο υπάγεται ο G. Elchinov,
         ο οποίος κατάλογος, όμως, προβλέπει μόνον σε γενικές γραμμές τη θεραπεία που του υποδείχθηκε.
      
      55.      Τα κράτη μέλη υιοθετούν σε αυτό το σημείο, για μια ακόμη φορά, διαφορετικές στάσεις, αν και όλα συμφωνούν στο ότι ο προσδιορισμός
         των συγκεκριμένων ιατρικών υπηρεσιών στις οποίες έχουν πρόσβαση οι καταβάλλοντες εισφορές κοινωνικής ασφαλίσεως εμπίπτει στη
         δική τους αρμοδιότητα. Βάσει αυτής της κοινής θέσεως, η Τσεχική και η Φινλανδική Κυβέρνηση επισημαίνουν ότι ένα σύστημα καταλόγου
         όπως αυτό που έχει καθιερωθεί στη Βουλγαρία πρέπει να μην εισάγει διακρίσεις. Από την πλευρά της, η Ισπανία τονίζει ότι χρειάζεται
         οι κατηγορίες των παροχών να προσδιορίζονται επαρκώς ούτως ώστε να μη δημιουργείται ανασφάλεια δικαίου. Η Πολωνική Κυβέρνηση
         τάσσεται υπέρ της συσταλτικής ερμηνείας της προπαρατεθείσας παραγράφου 2 του άρθρου 22, ενώ η Ελληνική Κυβέρνηση, όπως και
         η Επιτροπή, προτείνουν μια ευρύτερη ερμηνεία της ρυθμίσεως και εκτιμούν ότι οι βουλγαρικές διατάξεις πρέπει να εφαρμόζονται
         κατά τρόπο που να μη βλάπτουν τον αποδέκτη των υπηρεσιών.
      
      56.      Στις προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits-Peerbooms και Müller-Fauré, όπως και σε εκείνες που εκδόθηκαν στις υποθέσεις Inizan και
         Watts (51) είναι φανερή η ανησυχία του Δικαστηρίου σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο ορισμένα κράτη μέλη εφαρμόζουν το σύστημα προεγκρίσεως
         για θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος. Συναφώς, οι ως άνω αποφάσεις τονίζουν ότι ένα καθεστώς διοικητικής προεγκρίσεως δεν θα
         πρέπει να νομιμοποιεί τη διακριτική εξουσία των εθνικών αρχών όταν αυτή αποστερεί τις διατάξεις της Ενώσεως από την αποτελεσματικότητά
         τους. Βάσει αυτού του συλλογισμού, το Δικαστήριο έκρινε ότι το σύστημα διοικητικής προεγκρίσεως όπως αυτό που προβλέπεται
         για τη νοσηλεία σε άλλο κράτος μέλος «πρέπει, εν πάση περιπτώσει, να εδράζεται σε αντικειμενικά κριτήρια, μη εισάγοντα διακρίσεις
         και εκ των προτέρων γνωστά, κατά τρόπον ώστε να ελέγχεται η άσκηση της εξουσίας εκτιμήσεως των εθνικών αρχών προκειμένου να
         μη χρησιμοποιείται αυθαιρέτως» (52).
      
      57.      Στην υπόθεση Smits-Peerbooms, ο επίδικος ολλανδικός κανόνας δεν εισήγε έναν κατάλογο παροχών αλλά μια γενική ρύθμιση η οποία
         προέβλεπε την κάλυψη της ιατρικής περιθάλψεως που θεωρείται «συνήθης στους οικείους επαγγελματικούς κύκλους». Το Δικαστήριο
         έκρινε ότι με μια τόσο ασαφή διάταξη υπήρχε ο κίνδυνος να ευνοούνται, εκ των πραγμάτων, οι παρέχοντες ιατρικές υπηρεσίες στο
         εν λόγω κράτος μέλος και όχι εκείνοι που είναι εγκατεστημένοι στο έδαφος άλλου κράτους μέλους (53). Η απόφαση Watts υπογράμμισε ομοίως ότι ένα καθεστώς όπως το βρετανικό, το οποίο δεν καθόριζε τα κριτήρια βάσει των οποίων
         χορηγείται ή απορρίπτεται η προέγκριση για νοσοκομειακή περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος, δύσκολα συνάδει με το δίκαιο της Ενώσεως (54).
      
      58.      Σε αντίθεση προς ό,τι συνέβη στις προεκτεθείσες υποθέσεις, η βουλγαρική έννομη τάξη επέλεξε ένα σύστημα καταλόγου που περιέχει
         ολοκληρωμένη και αποκλειστική ρύθμιση όλων των παροχών που καλύπτονται από την υποχρεωτική ασφάλιση. Συνεπώς, οι αμφιβολίες
         του αιτούντος δικαστηρίου δεν αφορούν ένα σύστημα που χορηγεί στις αρμόδιες αρχές την απόλυτη εξουσία να αποφασίζουν, αλλά
         ένα σύστημα το οποίο θεωρείται ότι είναι αντικειμενικό, υπακούει στην αρχή της διαφάνειας και δεν εισάγει διακρίσεις, πλην
         όμως δεν παύει να θέτει ερωτήματα σχετικά με την ερμηνεία του.
      
      59.      Πράγματι, το παράρτημα 5 της κανονιστικής αποφάσεως υπ’ αριθ. 40 για την εφαρμογή του νόμου περιέχει τον «κατάλογο των θεραπευτικών
         πρωτοκόλλων» που καλύπτονται από την υποχρεωτική ασφάλιση, στον οποίο συμπεριλαμβάνονται η «χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος»,
         οι «χειρουργικές επεμβάσεις στα μάτια με λέιζερ ή κρυοθεραπεία», οι «επεμβάσεις γύρω από το μάτι», άλλες «επεμβάσεις στον
         βολβό του ματιού», όπως και η θεραπεία με «ακτινοβολίες υψηλής τεχνολογίας στις περιπτώσεις ογκολογικών ή μη ογκολογικών παθήσεων».
         Το αιτούν δικαστήριο υποβάλλει στο Δικαστήριο το ερώτημα εάν, μεταξύ των σχετικών με τα μάτια θεραπευτικών μεθόδων, η ακτινοβόληση
         του όγκου με πρωτόνια και η αφαίρεση στη συνέχεια της καταστραμμένης μάζας του όγκου συνιστά θεραπευτική αγωγή η οποία εντάσσεται
         σε κάποια από τις κατηγορίες που απαριθμεί το παράρτημα 5.
      
      60.      Όπως ορθώς υποστήριξε η Επιτροπή, ένα εθνικό σύστημα οριστικών καταλόγων, το οποίο, εντούτοις, μερικές φορές, επιλέγει να
         περιγράψει τις θεραπευτικές μεθόδους με γενικούς όρους, θα πρέπει να παρουσιάζει μια συνοχή και να παρέχει μια σύμφωνη με
         τη διατύπωσή του ερμηνεία για τον προσδιορισμό αυτών των μεθόδων. Έτσι, από τη στιγμή που το βουλγαρικό σύστημα αποσκοπεί
         στο να καθορίσει με εκτενή και ειδική ρύθμιση καθεμία από τις θεραπευτικές μεθόδους τις οποίες καλύπτει η υποχρεωτική ασφάλιση,
         η συμπερίληψη στον κατάλογο μιας παροχής η οποία περιγράφεται με γενικούς όρους, όπως αυτούς που χρησιμοποιεί το σημείο 258
         του παραρτήματος 5 της εκτελεστικής αποφάσεως όταν αναφέρει τις «ακτινοβολίες υψηλής τεχνολογίας στις περιπτώσεις ογκολογικών
         ή μη ογκολογικών παθήσεων», δεν μπορεί να ερμηνευθεί με τέτοιο τρόπο ώστε να στερείται νοήματός. Αυτό δεν σημαίνει ότι στο
         ως άνω στοιχείο 258 θα πρέπει να δοθεί διασταλτική ερμηνεία, όπως προτείνει η Ελληνική Κυβέρνηση. Αντιθέτως, αυτό το σημείο
         θα πρέπει να ερμηνευθεί έτσι ώστε να συνάδει με τον απώτερο σκοπό τόσο της βουλγαρικής ρυθμίσεως όσο και του δικαίου της Ενώσεως.
         Όσον αφορά την ερμηνεία του δικαίου της Ενώσεως από το Δικαστήριο, προκύπτει ότι το προαναφερθέν σημείο 258, για να είναι
         σύμφωνο προς τις αρχές της αντικειμενικότητας, της διαφάνειας και της απαγορεύσεως των διακρίσεων, τις οποίες επανειλημμένως
         έχει υπενθυμίσει η νομολογία, θα πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια που προτείνεται στις παρούσες προτάσεις.
      
      61.      Επιπλέον, μια τέτοια ερμηνεία θα πρέπει να στηρίζεται σε ορισμένα τεχνικά κριτήρια, τα οποία, καίτοι δεν έχουν νομικό χαρακτήρα,
         πρέπει να ληφθούν υπόψη για την αξιολόγηση του δικαίου που επιβάλλει η έννομη τάξη της Ενώσεως. Όπως τόνισε η Επιτροπή στις
         παρατηρήσεις της, η απόφαση Smits-Peerbooms επισήμανε ότι, για να διευκρινιστεί εάν η θεραπευτική αγωγή είναι «επαρκώς δοκιμασμένη
         και αναγνωρισμένη ως έγκυρη» από τη διεθνή ιατρική επιστήμη, οι εθνικές αρχές οφείλουν να συνεκτιμήσουν όλα τα διαθέσιμα στοιχεία
         που ασκούν επιρροή, μεταξύ των οποίων καταλέγονται, ιδίως, η υφιστάμενη βιβλιογραφία και οι επιστημονικές μελέτες, όπως και
         οι έγκριτες απόψεις των ειδικών (55).
      
      62.      Εν προκειμένω, δεν εξετάζεται εάν η θεραπευτική αγωγή είναι «επαρκώς δοκιμασμένη και αναγνωρισμένη ως έγκυρη», όπως απαιτούσε
         η ολλανδική ρύθμιση στην υπόθεση Smits-Peerbooms, αλλά εάν είναι «υψηλής τεχνολογίας». Λογικά, το αιτούν δικαστήριο, παρόλο
         που ο ορισμός της ως άνω εκφράσεως ανήκει στην αποκλειστική αρμοδιότητά του, πρέπει να λάβει υπόψη του τις κατευθυντήριες
         γραμμές της νομολογίας. Επομένως, για να κριθεί κατά πόσον πρόκειται για θεραπευτική μέθοδο «υψηλής τεχνολογίας», το δικαιοδοτικό
         όργανο πρέπει, σύμφωνα με την παρατεθείσα νομολογία, να προβεί σε προσεκτική εκτίμηση, καθόσον υπάρχουν τεχνικές οι οποίες,
         εξαιτίας της αυξημένης πολυπλοκότητάς τους, δεν είναι συνήθεις στην ιατρική πρακτική. Ένα κριτήριο ικανό να χαράξει μια διαχωριστική
         γραμμή μεταξύ της συνήθους θεραπευτικής μεθόδου «υψηλής τεχνολογίας» και μιας άλλης μεθόδου είναι ο ενδεχόμενος πειραματικός
         χαρακτήρας της. Έτσι, εάν η θεραπεία που υποδείχθηκε απαιτεί τη χρήση «υψηλής τεχνολογίας», αυτή εντάσσεται στο πεδίο εφαρμογής
         του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71, αρκεί να μη βρίσκεται σε πειραματικό στάδιο. Για να προσδιοριστεί ο πειραματικός χαρακτήρας
         της θεραπείας θα πρέπει, σύμφωνα με τη νομολογία Smits-Peerbooms, να ληφθούν υπόψη όλα τα διαθέσιμα στοιχεία που ασκούν επιρροή,
         μεταξύ των οποίων καταλέγονται, ιδίως, η υφιστάμενη βιβλιογραφία και οι επιστημονικές μελέτες, όπως και οι έγκριτες απόψεις
         των ειδικών.
      
      63.      Βάσει αυτών των ερμηνευτικών κριτηρίων, το αιτούν δικαστήριο πρέπει να εκτιμήσει το ακριβές πεδίο εφαρμογής των επίμαχων κανόνων.
         Συνεπώς, το ίδιο δικαστήριο πρέπει να προβεί και στην πραγματική κρίση για το αν η παρασχεθείσα εν προκειμένω θεραπεία υψηλής
         τεχνολογίας έχει ή όχι πειραματικό χαρακτήρα. Εντούτοις, αυτή η κρίση πρέπει να συμφωνεί με τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες
         γραμμές που εκτίθενται στις παρούσες προτάσεις. Συνεπώς, προτείνω να ερμηνευθεί το άρθρο 22, παράγραφος 2, του κανονισμού
         1408/71 υπό την έννοια ότι δεν απαγορεύει ένα καθεστώς όπως αυτό που θεσπίζεται με το παράρτημα 5 της υπ’ αριθ. 40 αποφάσεως,
         στο μέτρο που το καθεστώς αυτό επιτρέπει τον προσδιορισμό της θεραπείας στη συγκεκριμένη περίπτωση, στηριζόμενο σε αντικειμενικά,
         μη εισάγοντα διακρίσεις και εκ των προτέρων γνωστά κριτήρια. Όταν το εθνικό δίκαιο θεσπίζει ένα σύστημα καταλόγου και μια
         θεραπευτική μέθοδος προβλέπεται με γενικούς όρους και με αναφορά στην «υψηλή τεχνολογία», το αιτούν δικαστήριο οφείλει να
         εκτιμήσει, για να μη στερείται ουσίας το δικαίωμα που παρέχεται από το άρθρο 22 του κανονισμού 1480/71, εάν η θεραπευτική
         μέθοδος στην οποία υποβλήθηκε ο ασθενής έχει πειραματικό χαρακτήρα υπό το φως όλων των διαθέσιμων στοιχείων που ασκούν επιρροή,
         μεταξύ των οποίων καταλέγονται, ιδίως, η υφιστάμενη βιβλιογραφία και οι επιστημονικές μελέτες, όπως και οι έγκριτες απόψεις
         των ειδικών.
      
      2.      Επί του τεκμηρίου της μη καλύψεως της θεραπείας όταν η θεραπεία αυτή δεν χρηματοδοτείται από τον προϋπολογισμό του ταμείου
         ασφαλίσεως (πρώτο ερώτημα)
      
      64.      Με το πρώτο προδικαστικό ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο ερωτά εάν το δίκαιο της Ενώσεως συμφωνεί με το τεκμήριο σύμφωνα με
         το οποίο μια θεραπεία η οποία δεν χρηματοδοτείται από τον προϋπολογισμό του ταμείου ασφαλίσεως, καίτοι προβλέπεται από την
         εθνική νομοθεσία, δεν καλύπτεται από το σύστημα ασφαλίσεως. Αυτό το ερώτημα αφορά μια σημαντική πτυχή του ζητήματος η οποία
         δεν έχει ακόμα αναπτυχθεί από τη νομολογία του Δικαστηρίου, εκείνη των ελλειπόντων μέσων παροχής εγγυημένης θεραπείας και
         της εναρμονίσεως της με την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών. 
      
      65.      Όλα τα κράτη, εξαιρουμένων της Βουλγαρίας και του Ηνωμένου Βασιλείου, τα οποία υπέβαλαν παρατηρήσεις σε αυτή τη διαδικασία,
         όπως και η Επιτροπή συμφωνούν ως προς το ότι ένα τέτοιο τεκμήριο δεν βρίσκει έρεισμα στο άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71.
         Κατά τη γνώμη τους, μια τέτοια ερμηνεία θα είχε ως αποτέλεσμα να καθίσταται κενό περιεχομένου το δικαίωμα του κάθε ασθενή
         να λαμβάνει νοσοκομειακή περίθαλψη στο έδαφος άλλου κράτους μέλους και να εξαρτάται η αποτελεσματικότητα του κανονισμού από
         τις εθνικές αρχές (και τα διαθέσιμα κονδύλια). Αντιθέτως, η Βουλγαρία και το Ηνωμένο Βασίλειο υποστηρίζουν ότι το τεκμήριο
         συναρτάται με τη διαθεσιμότητα των πόρων κάθε κράτους μέλους, πράγμα το οποίο ευνοεί ή βλάπτει εξίσου όλους τους ασθενείς,
         ανεξαρτήτως του να επιθυμούν ή όχι να ασκήσουν το δικαίωμα της ελεύθερης κυκλοφορίας.
      
      66.      Από το σύνολο των προδικαστικών ερωτημάτων που υποβλήθηκαν κατά την παρούσα διαδικασία, αυτό το ερώτημα είναι το μοναδικό
         στο οποίο δεν έχει δοθεί συγκεκριμένη απάντηση από τη νομολογία του Δικαστηρίου. Εντούτοις, η απάντηση που πρέπει να δοθεί
         στο ερώτημα αυτό μπορεί να προκύψει τόσο από τις προπαρατεθείσες αποφάσεις όσο και από τη σχετική με την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών
         νομολογία.
      
      67.      Πράγματι, κατά πάγια νομολογία του Δικαστηρίου, το άρθρο 56 ΣΛΕΕ απαγορεύει την εφαρμογή οποιασδήποτε εθνικής διατάξεως η
         οποία έχει ως αποτέλεσμα να καθίσταται δυσχερέστερη η παροχή υπηρεσιών μεταξύ κρατών μελών από την παροχή υπηρεσιών σε καθαρά
         εσωτερικό επίπεδο στο έδαφος ενός κράτους μέλους (56). Ο κανονισμός 1408/71, ο οποίος αποσκοπεί στο να καταστήσει πλήρως αποτελεσματικές τις ελευθερίες κυκλοφορίας στον ειδικότερο
         τομέα της κοινωνικής ασφαλίσεως, εντάσσεται στο ίδιο πνεύμα και, επομένως, αντιτίθεται σε οποιαδήποτε ερμηνεία του άρθρου
         22 του κανονισμού που θέτει σε μειονεκτική θέση τους παρέχοντες ιατρικές υπηρεσίες στο έδαφος άλλου κράτους μέλους σε σχέση
         προς τους εγκατεστημένους στο συγκεκριμένο κράτος μέλος (57). Από τον συλλογισμό αυτό συνάγεται ότι οποιαδήποτε πρακτική ή εθνική ρύθμιση η οποία δίνει, άμεσα ή έμμεσα, προτεραιότητα
         στους παρέχοντες υπηρεσίες σε εσωτερικό επίπεδο εις βάρος των παρεχόντων υπηρεσίες από άλλα κράτη μέλη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται
         με εξαιρετική προσοχή. Το τεκμήριο που εφάρμοσε το ανώτατο διοικητικό δικαστήριο της Βουλγαρίας κατά την εφαρμογή του άρθρου
         22 του κανονισμού 1408/71 θα πρέπει προφανώς να θεωρηθεί ότι συνιστά περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών. 
      
      68.      Εντούτοις, παρά τον περιοριστικό χαρακτήρα αυτής της ερμηνείας, είναι απαραίτητο να αφιερωθεί λίγος χρόνος προκειμένου να
         εκτιμηθεί εάν το επίμαχο τεκμήριο δέχεται περιθώρια ερμηνείας που επιτρέπουν να θεωρηθεί σύμφωνο με τον εν λόγω κανονισμό.
         Προς τον σκοπό αυτό, η Βουλγαρία αρκέστηκε στο να επαναλάβει ότι η υποδειχθείσα θεραπεία δεν προβλέπεται στη νομοθεσία της,
         αδιαφορώντας έτσι για το ενδεχόμενο βλαπτικό αποτέλεσμα του τεκμηρίου. Εξάλλου, το Ηνωμένο Βασίλειο ισχυρίστηκε ότι η ερμηνεία
         στην οποία προέβη το ανώτατο διοικητικό δικαστήριο της Βουλγαρίας για τη θεραπεία με πρωτόνια είναι εύλογη εξαιτίας του πολύπλοκου
         χαρακτήρα και του αυξημένου κόστους αυτής της θεραπευτικής μεθόδου. Αυτή η ερμηνεία υπολαμβάνει ότι η οικονομική ακεραιότητα
         του ασφαλιστικού συστήματος θα απειλείτο εάν δικαιούντο οι ασθενείς να έχουν πρόσβαση εντός άλλου κράτους μέλους σε θεραπείες
         τόσο εξελιγμένες όσο και δαπανηρές.
      
      69.      Αυτά τα επιχειρήματα δεν είναι πειστικά. 
      
      70.      Πρώτον, θα πρέπει να επισημανθεί ότι το επίμαχο τεκμήριο δεν εκφράζεται ρητά στο άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 ούτε σε κάποια
         άλλη διάταξή του. Πρόκειται, επομένως, για μια εξαίρεση στο δικαίωμα που προστατεύεται πλήρως και σαφώς από το δίκαιο της
         Ενώσεως. Εάν σε αυτό προστεθεί και το γεγονός ότι το μέτρο ευνοεί τους Βούλγαρους παρέχοντες υπηρεσίες εις βάρος των παρεχόντων
         υπηρεσίες από άλλα κράτη μέλη, όπως αναφέρω στο σημείο 67 των παρουσών προτάσεων, θα πρέπει να απορριφθεί εκ των προτέρων
         οποιαδήποτε προσέγγιση από την οποία μπορεί να προκύψει ένα τέτοιο συμπέρασμα όπως αυτό που συζητείται εν προκειμένω. 
      
      71.      Δεύτερον, το επιχείρημα σύμφωνα με το οποίο ένα τεκμήριο αυτού του είδους δεν προστατεύει την οικονομική ακεραιότητα του ασφαλιστικού
         ταμείου είναι εξίσου ασθενές. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι, όπως σημειώνουν και τα κράτη μέλη τα οποία υπέβαλαν παρατηρήσεις
         στην παρούσα υπόθεση, τα κράτη είναι αρμόδια να καθορίσουν τις θεραπείες για την κάλυψη των οποίων χρειάζεται έγκριση προκειμένου
         να παρασχεθούν εντός άλλου κράτους μέλους (58). Αυτό σημαίνει ότι τα κράτη είναι υπεύθυνα για την κατάρτιση, με αντικειμενικούς, διαφανείς και μη εισάγοντες διακρίσεις
         όρους, ενός καταλόγου υπηρεσιών που καλύπτονται από το εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως. Εάν τα διαθέσιμα κονδύλια ενός
         κράτους μέλους δεν είναι επαρκή για να καλύψουν τη θεραπευτική αγωγή με τη μέθοδο των πρωτονίων, τότε απόκειται στο κράτος
         μέλος να αποφασίσει αν θα τη συμπεριλάβει στον κατάλογο των παροχών των οποίων οι δαπάνες καλύπτονται. Στην παρούσα υπόθεση,
         εάν το δικαιοδοτικό όργανο καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία που υποδείχθηκε προβλέπεται από τη βουλγαρική νομοθεσία
         (και οι εκθέσεις των πραγματογνωμόνων που υποβλήθηκαν ενώπιον του εθνικού δικαστηρίου φαίνεται να υποδεικνύουν αυτό ακριβώς),
         η παροχή της εντός άλλου κράτους μέλους θα είναι συνέπεια της ελεύθερης αποφάσεως των βουλγαρικών αρχών. Το δίκαιο της Ενώσεως
         σε καμία περίπτωση δεν διευρύνει τον κατάλογο των θεραπευτικών αγωγών που καλύπτονται από το εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως.
      
      72.      Τρίτον, πρέπει να προβληθεί και ένα επιχείρημα σχετικό με την αποτελεσματικότητα. Ένα σύστημα όπως το βουλγαρικό, του οποίου
         ο κατάλογος θεραπευτικών αγωγών μοιάζει να είναι πολύ προηγμένος, επωφελείται, από το γεγονός και μόνο της εντάξεώς του στην
         Ένωση, από τις γνώσεις και την τεχνολογία των άλλων κρατών μελών, τα οποία διαθέτουν τα τεχνικά μέσα και τα οποία η Βουλγαρία
         επιθυμεί να αποκτήσει. Εάν ένα κράτος μέλος επιθυμεί να παρέχει στο έδαφός του τις πιο εξελιγμένες ιατρικές παροχές (πράγμα
         το οποίο απαιτεί χρόνο), το δίκαιο της Ενώσεως επιτρέπει στους διοικούμενους αυτού του κράτους να υποβάλλονται στο έδαφος
         άλλου κράτους μέλους στη θεραπευτική αγωγή την οποία το πρώτο κράτος, καίτοι επιθυμεί να διαθέσει στους διοικούμενούς του
         σε εσωτερικό επίπεδο, δεν είναι ακόμα σε θέση να την παράσχει. Επιπλέον, όταν το κράτος προβλέπει στην εθνική του νομοθεσία
         μια συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο, η προσπάθεια παρεμποδίσεως του ασθενούς να υποβληθεί σε αυτή στο έδαφος άλλου κράτους
         μέλους όχι μόνον αντιτίθεται στους κανόνες που διέπουν την εσωτερική αγορά, αλλά συμβάλλει και στον κατακερματισμό ενός τομέα,
         όπως εκείνου της υγείας, που απαιτεί τη συνεργασία και την από κοινού χρήση των επαγγελματικών μέσων, γνώσεων και ικανοτήτων.
         Μια τέτοια προσέγγιση όπως αυτή που υποστηρίζει η Βουλγαρική Κυβέρνηση θίγει την αποτελεσματικότητα όχι μόνον του συστήματος
         ασφαλίσεως εις βάρος των διοικούμενων στο εσωτερικό του εν λόγω κράτους μέλους, αλλά και του τομέα υγείας σε ευρωπαϊκό επίπεδο,
         του οποίου η από κοινού λειτουργία ενισχύει ακόμα περισσότερο την αποτελεσματικότητα, την ποιότητα και την ως προς τις γνώσεις
         αρτιότητα των ιατρικών υπηρεσιών κάθε κράτους μέλους. 
      
      73.      Κατόπιν των προεκτεθέντων, προτείνω στο Δικαστήριο να ερμηνεύσει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού
         1408/71 υπό την έννοια ότι δεν επιτρέπει τεκμήριο σύμφωνα με το οποίο μια θεραπευτική μέθοδος η οποία προβλέπεται μεν από
         την εθνική νομοθεσία, πλην όμως δεν χρηματοδοτείται από τον προϋπολογισμό του ταμείου, δεν καλύπτεται από το αντίστοιχο ασφαλιστικό
         σύστημα.
      
      3.      Επί της δυνατότητας να παρασχεθεί διαφορετική, αλλά λιγότερο αποτελεσματική και περισσότερο ριζική, θεραπεία του κράτους όπου
         κατοικεί ο ασφαλισμένος (δεύτερο ερώτημα)
      
      74.      Με το δεύτερο ερώτημά του, το αιτούν δικαστήριο εκφράζει αμφιβολίες ως προς την ερμηνεία της δεύτερης προϋποθέσεως του άρθρου
         22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1048/71. Σύμφωνα με την ως άνω διάταξη, ο αρμόδιος φορέας είναι υποχρεωμένος
         να δώσει την έγκρισή του εφόσον «η θεραπεία αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία
         για την παροχή της στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του, αν ληφθεί υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή
         εξέλιξη της ασθένειας». Το αιτούν δικαστήριο ερωτά εάν αυτή η προϋπόθεση επιτρέπει στο κράτος μέλος να αρνηθεί την έγκριση
         όταν υπάρχουν αντίστοιχες μεν θεραπείες, αλλά λιγότερο αποτελεσματικές και περισσότερο ριζικές, στο κράτος μέλος του τόπου
         κατοικίας του ασθενούς. Ειδικότερα, θα πρέπει να εξεταστεί εάν η πλήρης αφαίρεση του προσβεβλημένου οφθαλμού αποτελεί θεραπευτική
         μέθοδο αντίστοιχη προς τη θεραπεία με πρωτόνια.
      
      75.      Για μια ακόμη φορά, οι απόψεις των κρατών που υπέβαλαν παρατηρήσεις διίστανται. Αφενός, η Τσεχική Δημοκρατία, η Πολωνία, η
         Φινλανδία, η Ελλάδα όπως και η Επιτροπή τάσσονται υπέρ μιας ευέλικτης προσεγγίσεως του ζητήματος, η οποία εξετάζει κατά περίπτωση
         την κατάσταση του ασθενούς για να εκτιμηθεί εάν μπορούν να του παρασχεθούν έγκαιρα στο κράτος του τόπου κατοικίας του εναλλακτικές
         μέθοδοι θεραπείας. Αφετέρου, η Βουλγαρία, η Ισπανία και το Ηνωμένο Βασίλειο ερμηνεύουν στενά το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71
         και υποστηρίζουν ότι σχετική έγκριση δίνεται υποχρεωτικά μόνον όταν καμία από τις διαθέσιμες θεραπευτικές αγωγές, συμπεριλαμβανομένων
         των εναλλακτικών, δεν μπορεί να παρασχεθεί έγκαιρα εντός του κράτους του τόπου κατοικίας του ασθενούς. 
      
      76.      Ευθύς εξαρχής, θα πρέπει να υπομνησθεί η απόφαση στην υπόθεση Pierik με την οποία το Δικαστήριο απάντησε στο ζήτημα αυτό δηλώνοντας
         ότι «αφ’ ης στιγμής η αρμόδια αρχή αναγνωρίζει ότι η εν λόγω περίθαλψη συνιστά μια απαραίτητη και αποτελεσματική θεραπεία
         της νόσου», πληρούται η προαναφερθείσα προϋπόθεση του κανονισμού 1048/71 (59). Η απόφαση αυτή οπωσδήποτε διορθώθηκε μεταγενέστερα όταν εισήχθη από τον κοινοτικό νομοθέτη και η χρονική παράμετρος του
         άρθρου 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο του ως άνω κανονισμού (60). Εντούτοις, η νομολογία του Δικαστηρίου, και ιδίως από τότε που εκδόθηκαν οι προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits-Peerbooms και
         Müller-Fauré, μείωσε και πάλι, όπως και στην απόφαση Pierik, τη σημασία του χρονικού κριτηρίου.
      
      77.      Πράγματι, το Δικαστήριο, αν και εφάρμοσε στις αποφάσεις Smits-Peerbooms και Müller-Fauré απ’ ευθείας το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και
         όχι τον κανονισμό 1048/71, έκρινε ότι ο αρμόδιος φορέας μπορεί να απορρίψει την αίτηση για την υποβολή σε θεραπεία εντός άλλου
         κράτους μέλους «μόνον εφόσον υπάρχει η δυνατότητα η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική για τον ασθενή θεραπευτική αγωγή να παρασχεθεί
         έγκαιρα από ίδρυμα με το οποίο είναι συμβεβλημένο το ταμείο υγείας του ασφαλισμένου» (61). Το ίδιο σκεπτικό επανέλαβε αργότερα το Δικαστήριο στις αποφάσεις του στις υποθέσεις Inizan (62) και Watts (63), όπου είχε εφαρμογή ο κανονισμός 1408/71, με αποτέλεσμα τη νομολογιακή προσέγγιση μεταξύ της ερμηνείας της Συνθήκης και της
         ερμηνείας του παράγωγου δικαίου. Το συμπέρασμα είναι ότι μόνο σε περίπτωση που οι παροχές σε εθνικό επίπεδο είναι σε σημαντικό
         βαθμό ισοδύναμες με τις παροχές εντός άλλου κράτους μέλους μπορεί να δικαιολογηθεί απόρριψη της αιτήσεως για την υποβολή σε
         θεραπεία εντός άλλου κράτους μέλους.
      
      78.      Για να εκτιμηθεί ο βαθμός ισοδυναμίας μεταξύ των θεραπευτικών αγωγών, το Δικαστήριο παρέσχε με τις εν λόγω αποφάσεις, μεταξύ
         άλλων, τα κριτήρια τα οποία πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Συγκεκριμένα, για να προσδιοριστεί αν ο ασθενής μπορεί εγκαίρως να
         υποβληθεί στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του σε εξίσου αποτελεσματική θεραπεία, ο αρμόδιος φορέας οφείλει να συνεκτιμά
         «το σύνολο των περιστάσεων που χαρακτηρίζουν κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, λαμβάνοντας δεόντως υπόψη όχι μόνον την κατάσταση
         της υγείας του ασθενούς κατά τον χρόνο που ζητείται η έγκριση και, ενδεχομένως, την ένταση του πόνου ή τη φύση της αναπηρίας
         του, η οποία μπορεί, για παράδειγμα, να καθιστά αδύνατη ή υπερβολικά δύσκολη την άσκηση της επαγγελματικής του δραστηριότητας,
         αλλά και το ιστορικό του» (64).
      
      79.      Στο σημείο αυτό, απόκειται στο αιτούν δικαιοδοτικό όργανο να εφαρμόσει εν προκειμένω τα κριτήρια που εκτέθηκαν. Συνοψίζοντας
         όλα τα προεκτεθέντα, το δικαστήριο θα πρέπει, πρώτον, να εκτιμήσει αν η θεραπεία που έχει υποδειχθεί μπορεί να παρασχεθεί
         εγκαίρως εντός του κράτους όπου βρίσκεται εγκατεστημένος ο ασθενής. Σε αντίθετη περίπτωση, θα πρέπει να λάβει υπόψη του εάν
         υπάρχουν παράλληλες θεραπευτικές αγωγές στο εν λόγω κράτος, οι οποίες στην παρούσα υπόθεση, όπως προκύπτει και από τη δικογραφία,
         συνοψίζονται σε μια και μόνη μέθοδο: εκείνη της πλήρους αφαιρέσεως του προσβεβλημένου οφθαλμού. Το αιτούν δικαστήριο θα πρέπει
         τότε να αξιολογήσει τον ισοδύναμο χαρακτήρα της εναλλακτικής θεραπευτικής μεθόδου υπό το φως των κριτηρίων που προβλέπονται
         από την απόφαση Smits-Peerbooms και, ακολούθως, από τις άλλες αποφάσεις που παρατέθηκαν προηγουμένως.
      
      80.      Κατόπιν των προεκτεθέντων, προτείνω στο Δικαστήριο να απαντήσει στο δεύτερο ερώτημα ότι το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο
         εδάφιο, του κανονισμού 1048/71 πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι η αίτηση για υποβολή σε θεραπεία εντός άλλου κράτους
         μέλους μπορεί να απορριφθεί μόνον εφόσον υπάρχει η δυνατότητα η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική για τον ασθενή θεραπευτική αγωγή
         να παρασχεθεί έγκαιρα από ίδρυμα με το οποίο είναι συμβεβλημένο το ταμείο υγείας του ασφαλισμένου.
      
       Επί της επιστροφής των δαπανών του ασφαλισμένου (έβδομο ερώτημα)
      81.      Με το έβδομο ερώτημά του, το αιτούν δικαστήριο ερωτά πως πρέπει να επιστραφούν από το ταμείο ασφαλίσεως ασθένειας οι δαπάνες
         του ασφαλισμένου σε περίπτωση που θεωρηθεί παράνομη η άρνηση εγκρίσεως της θεραπείας του στην αλλοδαπή.
      
      82.      Σε αυτό το σημείο, τόσο ο G. Elchinov όσο και τα κράτη τα οποία υπέβαλαν παρατηρήσεις όπως και η Επιτροπή συμφωνούν ότι πρέπει
         να εφαρμοστεί η νομολογία που διαμορφώθηκε με τις αποφάσεις Vanbraekel, Inizan και Watts. 
      
      83.      Πράγματι, κατά την προαναφερθείσα πάγια νομολογία του Δικαστηρίου, όταν ο αρμόδιος φορέας απορρίπτει την αίτηση για έγκριση
         της θεραπείας δυνάμει του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 και όταν το αβάσιμο της αρνήσεως αυτής αναγνωρίζεται αργότερα είτε
         από τον ίδιο τον αρμόδιο φορέα είτε με δικαστική απόφαση, ο ασφαλισμένος «έχει δικαίωμα να του αποδοθεί κατ’ ευθείαν με επιβάρυνση
         του αρμόδιου φορέα ποσό ανάλογο εκείνου με το οποίο ο φορέας αυτός θα είχε κανονικά επιβαρυνθεί αν η έγκριση είχε δεόντως
         χορηγηθεί εξ αρχής» (65). Συνεπώς, ο G. Elchinov, κατόπιν των προεκτεθέντων στα σημεία 48 έως 52 αυτών των προτάσεων, έχει δικαίωμα να ζητήσει απευθείας
         την επιστροφή των δαπανών χωρίς να χρειάζεται αίτησή του για έγκριση, υπό τον όρον ότι η νομιμότητα των αξιώσεών του θα αναγνωριστεί
         από μια εθνική αρχή.
      
      84.      Όσον αφορά το ποσό το οποίο δικαιούται ο ασφαλισμένος, το Δικαστήριο έχει αποφανθεί επανειλημμένως ότι το άρθρο 22 του κανονισμού
         1408/71 δεν έχει ως αντικείμενο τη ρύθμιση των δαπανών που συνδέονται με την παροχή ιατρικής περιθάλψεως εντός άλλου κράτους
         μέλους (66). Εντούτοις, το Δικαστήριο έκρινε επίσης ότι το ποσό που θα πρέπει να επιστραφεί αποτελεί ζήτημα το οποίο εμπίπτει στο πεδίο
         εφαρμογής των Συνθηκών και ιδίως του άρθρου 56 ΣΛΕΕ. Έτσι, στην προπαρατεθείσα απόφαση Vanbraekel, το Δικαστήριο έκρινε ότι
         το γεγονός ότι σε ένα πρόσωπο που έχει κοινωνική ασφάλιση παρέχεται χαμηλότερο επίπεδο καλύψεως των εξόδων όταν νοσηλεύεται
         σε άλλο κράτος μέλος απ’ ό,τι όταν υποβάλλεται στην ίδια θεραπεία στο κράτος μέλος ασφαλίσεως «είναι χωρίς αμφιβολία ικανό
         να αποθαρρύνει, ακόμη και να εμποδίσει, τον ασφαλισμένο αυτόν να απευθυνθεί σε παρέχοντες ιατρικές υπηρεσίες που είναι εγκατεστημένοι
         σε άλλα κράτη μέλη και αποτελεί, τόσο για τον ασφαλισμένο όσο και για τους παρέχοντες ιατρικές υπηρεσίες, εμπόδιο για την
         ελεύθερη παροχή υπηρεσιών» (67). Κατά συνέπεια, το κράτος του τόπου διαμονής του ασθενούς υποχρεούται, δυνάμει του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, να αποδώσει τις δαπάνες
         που καταβλήθηκαν λόγω νοσοκομειακής περιθάλψεως εντός άλλου κράτους μέλους, σύμφωνα με εκείνες τις ισχύουσες διατάξεις και
         κλίμακες υπολογισμού (στο κράτος του τόπου κατοικίας ή στο κράτος της νοσηλείας) που αποδεικνύονται ως οι πλέον ευνοϊκές για
         τον δικαιούχο (68).
      
      85.      Το αποτέλεσμα αυτό διαφέρει ουσιωδώς από εκείνο που προκύπτει όταν παρέχεται νοσοκομειακή περίθαλψη εντός άλλου κράτους μέλους
         εκτός του πλαισίου της διαδικασίας που προβλέπει το άρθρο 22, παράγραφος 2, του κανονισμού 1408/71. Σε αυτές τις περιπτώσεις,
         οι ασφαλισμένοι έχουν δικαίωμα μόνο στην κάλυψη που εγγυάται το σύστημα ασφαλίσεως ασθένειας του κράτους μέλους όπου ο ασθενής
         είναι ασφαλισμένος (69). Εντούτοις, αυτό δεν ισχύει για την περίπτωση του G. Elchinov, αφού ενήργησε κατά τη διαδικασία του προαναφερθέντος άρθρου
         22 και κατ’ επίκληση αυτής της διατάξεως άσκησε προσφυγή ενώπιον των δικαστηρίων της χώρας του. 
      
      86.      Συνεπώς, όσον αφορά το έβδομο προδικαστικό ερώτημα, προτείνω στο Δικαστήριο να απαντήσει ότι το άρθρο 22, παράγραφος 2, του
         κανονισμού 1408/71 δεν έχει ως αντικείμενο τη ρύθμιση των δαπανών που συνδέονται με την παροχή ιατρικής περιθάλψεως εντός
         άλλου κράτους μέλους. Ωστόσο, το άρθρο 56 ΣΛΕΕ πρέπει να ερμηνεύεται υπό την έννοια ότι το κράτος μέλος, σε συνθήκες όπως
         αυτές της παρούσας υπόθεσης, υποχρεούται να αποδώσει τις δαπάνες που καταβλήθηκαν λόγω νοσοκομειακής περιθάλψεως παρασχεθείσας
         εντός άλλου κράτους μέλους, σύμφωνα με εκείνες τις ισχύουσες διατάξεις και κλίμακες υπολογισμού που αποδεικνύονται ως οι πλέον
         ευνοϊκές για τον δικαιούχο.
      
       Επί των δυνατοτήτων του εθνικού δικαιοδοτικού οργάνου προς προστασία των δικαιωμάτων που προβλέπει το άρθρο 22, παράγραφος
            1, στοιχείο γ΄, του κανονισμού 1408/71 (έκτο ερώτημα)
      87.      Τέλος, το αιτούν δικαστήριο εκφράζει αμφιβολίες ως προς τη διαδικασία που πρέπει να ακολουθηθεί μετά την κήρυξη ως παράνομης
         της αρνήσεως της εγκρίσεως για τη θεραπεία του G. Elchinov. Συγκεκριμένα, το αιτούν δικαστήριο επιθυμεί να πληροφορηθεί εάν
         μπορεί να υποχρεώσει τη διοίκηση να χορηγήσει την έγκριση, στην περίπτωση κατά την οποία αποφασίσει υπέρ του προσφεύγοντος.
         
      
      88.      Κατ’ αρχάς, είναι απαραίτητο να υπομνησθεί και πάλι ότι το Δικαστήριο στην υπόθεση Vanbraekel έκρινε ότι ο ενδιαφερόμενος
         του οποίου το δικαίωμα να λάβει την έγκριση αναγνωρίστηκε αργότερα «έχει δικαίωμα να του αποδοθεί κατ’ ευθείαν με επιβάρυνση
         του αρμόδιου φορέα [το] ποσό» που του αναλογεί (70). Επομένως, το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, ερμηνευόμενο υπό το φως του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, επιτρέπει στο αιτούν δικαστήριο
         να απαιτήσει όχι μόνο τη χορήγηση της εγκρίσεως αλλά και απευθείας το οφειλόμενο ποσό προς αποκατάσταση της επίδικης νομικής
         καταστάσεως.
      
      89.      Εντούτοις, όπως επισήμαναν η Ελληνική Κυβέρνηση και η Επιτροπή, αυτό το ζήτημα εναπόκειται στην αρμοδιότητα του εθνικού δικαστηρίου
         και πρέπει να επιλυθεί με εφαρμογή των δικονομικών διατάξεων της εθνικής νομοθεσίας (71). Στο μέτρο κατά το οποίο η διαδικασία για την εκτέλεση της αποφάσεως την οποία ενδεχομένως καθορίζει το αιτούν δικαστήριο
         συνάδει με τις ευρωπαϊκές αρχές της αποτελεσματικότητας και της ισοδυναμίας, το δικαστήριο θα πρέπει να αναφερθεί σε αυτή
         τη διαδικασία. Εάν πάλι το εν λόγω δικαστήριο διαθέτει την εξουσία, βάσει του εσωτερικού δικαίου, να ζητήσει τη χορήγηση εγκρίσεως
         όπως η επίδικη, θα ήταν παράξενο να μη διαθέτει και την εξουσία να απαιτήσει το ποσό που πρέπει να καταβληθεί από το ταμείο
         ασφαλίσεως ασθένειας. Σε αυτή την περίπτωση, στο αιτούν δικαστήριο εναπόκειται να εκτιμήσει, υπό το φως της νομολογίας του
         Δικαστηρίου, αν αυτή η διαφορά μεταχειρίσεως συνάδει με την αρχή της αποτελεσματικότητας (72).
      
      90.      Συνεπώς, προτείνω στο Δικαστήριο να απαντήσει, εφόσον απαιτείται, στο έκτο προδικαστικό ερώτημα ότι στο αιτούν δικαστήριο
         εναπόκειται να προσδιορίσει, σύμφωνα προς την ευρωπαϊκή αρχή της δικονομικής αυτονομίας, τα κατάλληλα δικονομικά μέσα που
         προβλέπονται από το εσωτερικό δίκαιο προς εκτέλεση της αποφάσεως του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου. Προς τον σκοπό αυτόν, το αιτούν
         δικαστήριο πρέπει να εφαρμόσει το εθνικό δίκαιο σύμφωνα προς τις ευρωπαϊκές αρχές της αποτελεσματικότητας και της ισοδυναμίας.
      
      VI – Πρόταση
      91.      Κατόπιν των προεκτεθέντων και βάσει της ακολουθίας με την οποία τα ζητήματα παρουσιάστηκαν σε αυτές τις προτάσεις, προτείνω
         στο Δικαστήριο να απαντήσει στα υποβληθέντα από το Administrativen sad Sofia grad ερωτήματα ως εξής:
      
      «Το δίκαιο της Ενώσεως θα πρέπει να ερμηνεύεται κατά τρόπον ώστε να μην αντιτίθεται στην υποχρέωση που υπέχει, βάσει της εθνικής
         εννόμου τάξεως, κατώτερο δικαστήριο, το οποίο έχει ήδη εκδώσει την πρώτη απόφαση όπως και στην περίπτωση του Administrativen
         sad Sofia grad, να εφαρμόσει, σε περίπτωση αναπομπής της υποθέσεως, τις οδηγίες που περιέχονται στην εκδοθείσα από ανώτερο
         δικαστήριο αναιρετική απόφαση στο πλαίσιο της ίδιας διαδικασίας.»
      
      92.      Σε περίπτωση που το Δικαστήριο δεν συμμερίζεται αυτή τη λύση στο τρίτο προδικαστικό ερώτημα, προτείνω να απαντήσει στα υπόλοιπα
         ερωτήματα ως εξής:
      
      «1)       Το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 22 του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων
         κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς και τις οικογένειές τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας, πρέπει να ερμηνεύονται
         υπό την έννοια ότι δεν απαγορεύουν διατάξεις όπως το άρθρο 36, παράγραφος 1, του βουλγαρικού νόμου για την ασφάλιση ασθένειας,
         στο μέτρο που οι διατάξεις αυτές καθιερώνουν ένα σύστημα προεγκρίσεως της χορηγουμένης εντός άλλου κράτους μέλους νοσοκομειακής
         περιθάλψεως το οποίο, σε κάθε περίπτωση, δεν αποκλείει το ενδεχόμενο μεταγενέστερης διεκδικήσεως από τον αιτούντα των καταβληθέντων,
         υπό την προϋπόθεση ότι η απόρριψη της σχετικής αιτήσεώς του κρίθηκε αβάσιμη είτε από τον ίδιο αρμόδιο φορέα είτε με δικαστική
         απόφαση.
      
      2)       Το άρθρο 22, παράγραφος 2, του κανονισμού 1408/71, πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι
      –      δεν απαγορεύει ένα καθεστώς όπως αυτό που θεσπίζεται με το παράρτημα 5 της υπ’ αριθ. 40 αποφάσεως, στο μέτρο που το καθεστώς
         αυτό επιτρέπει τον προσδιορισμό της θεραπείας στη συγκεκριμένη περίπτωση, στηριζόμενο σε αντικειμενικά, μη εισάγοντα διακρίσεις
         και εκ των προτέρων γνωστά κριτήρια. Όταν το εθνικό δίκαιο θεσπίζει ένα σύστημα καταλόγου και μια θεραπευτική μέθοδος προβλέπεται
         με γενικούς όρους και με αναφορά στην «υψηλή τεχνολογία», το αιτούν δικαστήριο οφείλει να εκτιμήσει, για να μη στερείται ουσίας
         το δικαίωμα που παρέχεται από το άρθρο 22 του κανονισμού 1480/71, εάν η θεραπευτική μέθοδος στην οποία υποβλήθηκε ο ασθενής
         έχει πειραματικό χαρακτήρα υπό το φως όλων των διαθέσιμων στοιχείων που ασκούν επιρροή, μεταξύ των οποίων καταλέγονται, ιδίως,
         η υφιστάμενη βιβλιογραφία και οι επιστημονικές μελέτες, όπως και οι έγκριτες απόψεις των ειδικών·
      
      –      δεν επιτρέπει τεκμήριο σύμφωνα με το οποίο μια θεραπευτική μέθοδος η οποία προβλέπεται μεν από την εθνική νομοθεσία, πλην
         όμως δεν χρηματοδοτείται από τον προϋπολογισμό του ταμείου, δεν καλύπτεται από το αντίστοιχο ασφαλιστικό σύστημα·
      
      –      η αίτηση για υποβολή σε θεραπεία εντός άλλου κράτους μέλους μπορεί να απορριφθεί μόνον εφόσον υπάρχει η δυνατότητα η ίδια
         ή εξίσου αποτελεσματική για τον ασθενή θεραπευτική αγωγή να παρασχεθεί έγκαιρα από ίδρυμα με το οποίο είναι συμβεβλημένο το
         ταμείο υγείας του ασφαλισμένου.
      
      3)       Το άρθρο 22, παράγραφος 2, του κανονισμού 1408/71 δεν έχει ως αντικείμενο τη ρύθμιση των δαπανών που συνδέονται με την παροχή
         ιατρικής περιθάλψεως εντός άλλου κράτους μέλους. Ωστόσο, το άρθρο 56 ΣΛΕΕ πρέπει να ερμηνεύεται υπό την έννοια ότι το κράτος
         μέλος, σε συνθήκες όπως αυτές της παρούσας υπόθεσης, υποχρεούται να αποδώσει τις δαπάνες που καταβλήθηκαν λόγω νοσοκομειακής
         περιθάλψεως παρασχεθείσας εντός άλλου κράτους μέλους, σύμφωνα με εκείνες τις ισχύουσες διατάξεις και κλίμακες υπολογισμού
         που αποδεικνύονται ως οι πλέον ευνοϊκές για τον δικαιούχο.
      
      4)       Στο αιτούν δικαστήριο εναπόκειται να προσδιορίσει, σύμφωνα προς την ευρωπαϊκή αρχή της δικονομικής αυτονομίας, τα κατάλληλα
         δικονομικά μέσα που προβλέπονται από το εσωτερικό δίκαιο προς εκτέλεση της αποφάσεως του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου. Προς τον
         σκοπό αυτόν, το αιτούν δικαστήριο πρέπει να εφαρμόσει το εθνικό δίκαιο σύμφωνα προς τις ευρωπαϊκές αρχές της αποτελεσματικότητας
         και της ισοδυναμίας.»
      
      1 –	Γλώσσα του πρωτοτύπου: η ισπανική.
      
      2 –	Αποφάσεις της 30ής Σεπτεμβρίου 2003, C-224/01, Köbler (Συλλογή 2003, σ. Ι-10239), της 13ης Ιανουαρίου 2004, C-453/00, Kühne
         & Heitz (Συλλογή 2004, σ. I-837), και της 9ης Δεκεμβρίου 2003, C-129/00, Επιτροπή κατά Ιταλίας (Συλλογή 2003, σ. I-14637).
      
      3 –	Απόφαση της 16ης Ιανουαρίου 1974, 166/73, Rheinmühlen-Düsseldorf (Συλλογή τόμος 1974, σ.17).
      
      4 –	Κανονισμός (EOK) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους
         μισθωτούς και τις οικογένειές τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας (JO L 149, σ. 2, ΕΕ ειδ. έκδ. 05/001, σ. 73, όπως
         τροποποιήθηκε επανειλημμένως).
      
      5 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Rheinmühlen, σκέψη 4. 
      
      6 –	Όπ.π.
      
      7 –	Έτσι ερμηνεύτηκε η απόφαση από τη στιγμή της εκδόσεώς της, όπως προκύπτει από τις παρατηρήσεις εκείνης της εποχής των G.
         Bebr, Europarecht, 1974, σ. 354, A. Winter, Common Market Law Review, 1974, σ. 210, T. Hartley, Article 177 EEC: appeals against
         an order to refer, European Law Review, 1975, σ. 48.
      
      8 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Köbler. 
      
      9 –	Βλ. σχετικά την ανάλυση του γενικού εισαγγελέα P. Léger στις προτάσεις του στην υπόθεση Köbler, σχετικά με την αναγνώριση
         της ευθύνης του κράτους για τις αποφάσεις των εθνικών δικαστηρίων του (σημεία 77 έως 86). 
      
      10 –	Απόφαση της 9ης Δεκεμβρίου 2003, C-129/00 (Συλλογή 2003, σ. I-4637).
      
      11 –	Προπαρατεθείσες αποφάσεις Köbler, σκέψεις 34 και 35, και Επιτροπή κατά Ιταλίας, σκέψη 32. 
      
      12 –	Απόφαση της 6ης Οκτωβρίου 1982, 283/81, CILFIT (Συλλογή 1982, σ. 3415). Σχετικά με την εφαρμογή αυτής της νομολογίας στο
         πλαίσιο της αστικής ευθύνης του Δημοσίου και της ευθύνης λόγω παραβάσεως εξαιτίας δικαστικής αποφάσεως βλ., αντίστοιχα, την
         προπαρατεθείσα απόφαση Köbler, σκέψη 35, και την απόφαση της 12ης Νοεμβρίου 2009, C-154/08, Επιτροπή κατά Ισπανίας (δεν έχει
         δημοσιευθεί ακόμα στη Συλλογή, σκέψεις 64 και 65). 
      
      13 –	Απόφαση του ομοσπονδιακού συνταγματικού δικαστηρίου της 22ας Οκτωβρίου 1986, BVerfGE 73, 339, η οποία επιβεβαιώθηκε εν
         συνεχεία με την απόφαση της 31ης Μαΐου 1990, BVerfGE 82, 159.
      
      14 –	Απόφαση του συνταγματικού δικαστηρίου της 11ης Δεκεμβρίου 1995, B 2300/95 WBl 1996, 24.
      
      15 –	Απόφαση του συνταγματικού δικαστηρίου 58/2004, η οποία επιβεβαιώθηκε στη συνέχεια με την απόφαση 194/2006.
      
      16 –	Διατάξεις του συνταγματικού δικαστηρίου της 30ής Ιουνίου 2008, IV. ÚS 154/08, και της 24ης Ιουλίου 2008, III. ÚS 2738/07,
         οι οποίες επιβεβαιώθηκαν ακολούθως με την απόφαση της 8ης Ιανουαρίου 2009, II. ÚS 1009/08.
      
      17 –	Διατάξεις του συνταγματικού δικαστηρίου της 29ης Μαΐου 2007, III. ÚS 151/07 και της 3ης Ιουλίου 2008, IV ÚS 206/08.
      
      18 –	Προπαρατεθείσα απόφαση.
      
      19 –	Εντούτοις, το Δικαστήριο έκρινε ότι το δίκαιο της Ενώσεως δεν αντιτίθεται στην ανάκληση της πράξεως αρκεί να πληρούνται
         οι εξής τέσσερις προϋποθέσεις: α) να διαθέτει το διοικητικό δικαστήριο, κατά το εθνικό δίκαιο, την εξουσία να επανεξετάσει
         την απόφαση αυτή, β) η απόφαση αυτή να έχει καταστεί απρόσβλητη κατόπιν αποφάσεως εθνικού δικαστηρίου που αποφαίνεται σε τελευταίο
         βαθμό, γ) η εν λόγω απόφαση του εθνικού δικαστηρίου να στηρίχθηκε σε ερμηνεία του κοινοτικού δικαίου η οποία, βάσει μεταγενέστερης
         αποφάσεως του Δικαστηρίου, αποδείχθηκε εσφαλμένη και υιοθετήθηκε από το εθνικό δικαστήριο, χωρίς αυτό να υποβάλει προδικαστικό
         ερώτημα στο Δικαστήριο, κατά τους όρους του άρθρου 234, τρίτο εδάφιο, ΕΚ και δ) ο ενδιαφερόμενος να απευθύνθηκε στο διοικητικό
         όργανο μόλις έλαβε γνώση της εν λόγω νομολογίας του Δικαστηρίου. 
      
      20 –	Απόφαση της 16ης Μαρτίου 2006, C-234/04, Kapferer (Συλλογή 2006, σ. I-2585).
      
      21 –	Όπ.π., σκέψη 21.
      
      22 –	Αποφάσεις της 19ης Σεπτεμβρίου 2006, C-392/04 και C-422/04, i-21 Germany και Arcor (Συλλογή 2006, σ. I-8559), της 12ης
         Φεβρουαρίου 2008, C-2/06, Kempter (Συλλογή 2008, σ. I-411), και της 3ης Σεπτεμβρίου 2009, C-2/08, Fallimento Olimpiclub (δεν
         έχει ακόμα δημοσιευθεί ακόμη στη Συλλογή).
      
      23 –	Απόφαση της 18ης Ιουλίου 2007, C-119/05, Lucchini (Συλλογή 2007, σ. I-6199).
      
      24 –	Βλ. Alemanno, A., La responsabilità dello Stato nei confronti dei privati per le violazioni commesse dai giudici di ultima
         istanza, en Spitalero, F., Il risarcimento dei danni causati da sentenze definitive, en L’incidenza del Diritto Comunitario
         e della CEDU sugli atti nazionali definitivi, Giuffrè, Milán, 2009, σ. 65 έως 72. 
      
      25 –	Στο ίδιο πνεύμα, βλ. τις προτάσεις του γενικού εισαγγελέα F. G. Jacobs της 10ης Ιουλίου 1997, υπόθεση C-338/95, Wiener
         (απόφαση της 20ής Νοεμβρίου 1997, Συλλογή 1997, σ. I-06495, σημείο 40 και επ.), όπως και τις προτάσεις του γενικού εισαγγελέα
         D. Ruiz-Jarabo Colomer της 30ής Ιουνίου 2005, υπόθεση C-461/03, Gaston-Schul (απόφαση της 6ης Δεκεμβρίου 2005, Συλλογή 2005,
         σ. I-10513, σημεία 80 έως 87).
      
      26 –	Βλ., μεταξύ άλλων, τις αποφάσεις της 19ης Νοεμβρίου 1991 στις συνεκδικασθείσες υποθέσεις C-6/90 και C-9/90, Francovich
         κ.λπ. (Συλλογή 1991, σ. I-5357, σκέψη 35), της 5ης Μαρτίου 1996 στις συνεκδικασθείσες υποθέσεις C-46/93 και C-48/93, Brasserie
         du pêcheur και Factortame (Συλλογή 1996, σ. I-1029, σκέψη 31), της 26ης Μαρτίου 1996, C-392/93, British Telecommunications
         (Συλλογή 1996, σ. I-1631, σκέψη 38), της 23ης Μαΐου 1996, C-5/94, Hedley Lomas (Συλλογή 1996, σ. I-2553, σκέψη 24), της 8ης
         Οκτωβρίου 1996 στις συνεκδικασθείσες υποθέσεις C-178/94, C-179/94 και C-188/94 έως C-190/94, Dillenkofer κ.λπ. (Συλλογή 1996,
         σ. I-4845, σκέψη 20), και της 2ας Απριλίου 1998, C-127/95, Norbrook Laboratorios (Συλλογή 1998, σ. I-1531, σκέψη 106).
      
      27 –	Βλ., π.χ., και υπό παρόμοιες συνθήκες με αυτές της υποθέσεως του G. Elchinov, την πρόσφατη υπόθεση Επιτροπή κατά Ισπανίας
         (C-211/08, η οποία ακόμα εκκρεμεί), που αφορά διαδικασία λόγω παραβάσεως κινηθείσα κατόπιν καταγγελίας Γάλλου υπηκόου, του
         S. Chollet, κατοίκου Ισπανίας και ασφαλισμένου στο ισπανικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως. Αφού ο S. Chollet νοσηλεύθηκε κατά
         τη διάρκεια διαμονής του στη Γαλλία, ο αρμόδιος ισπανικός φορέας απέρριψε την αίτησή του για επιστροφή του ποσοστού των δαπανών
         που είχε καταβάλει στο νοσοκομείο του τόπου διαμονής του σύμφωνα με τη γαλλική νομοθεσία (το λεγόμενο «ticket modérateur »),
         γεγονός που οδήγησε τον S. Chollet να υποβάλει καταγγελία στην Επιτροπή, η οποία κίνησε την προμνησθείσα διαδικασία. 
      
      28 –	Προτάσεις που αναπτύχθηκαν στις 24 Μαρτίου 2009, σημείο 54. 
      
      29 –	Το Δικαστήριο ακολούθησε την ίδια επικεντρωμένη στα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της κάθε εθνικής έννομης τάξεως προσέγγιση
         στη σχετική με την αυτεπάγγελτη εκτίμηση του δικαίου της Ενώσεως νομολογία του. Συναφώς, βλ., εν συγκρίσει, τις αποφάσεις
         της 14ης Δεκεμβρίου 1995, C-430/93 και C-431/93, Van Schijndel και van Veen (Συλλογή 1995, σ. I-4705), C-312/93, Peterbroeck
         (Συλλογή 1995, σ. I-4599), και της 25ης Νοεμβρίου 2008, C-455/06, Heemskerk και Schaap (Συλλογή 2008, σ. I-8763).
      
      30 –	Το βουλγαρικό συνταγματικό δικαστήριο (άρθρο 149 του βουλγαρικού Συντάγματος) δεν αναγνωρίζει ευθείες προσφυγές από ιδιώτες
         για την προστασία των θεμελιωδών δικαιωμάτων.
      
      31 –	К. Пенчев, И. Тодоров, Г. Ангелов и Б. Йорданов, Административнопроцесуален кодекс – Коментар, Първо издание, София 2006,
         чл. 224, ал. 2.
      
      32 –	Απόφαση της 16ης Δεκεμβρίου 2008, C-210/06, Cartesio (Συλλογή 2008, σ. I-9641).
      
      33 –	Απόφαση της 12ης Φεβρουαρίου 1974, 146/73, Rheinmühlen II Sentencia de 12 de febrero de 1974 (Συλλογή τόμος 1974 σ. 85).
      
      34 –	Βλ. σχετικά Alonso García, R., Cuestión prejudicial comunitaria y autonomía procesal nacional: a propósito del asunto Cartesio, «Revista Española de Derecho Europeo», αριθ. 30, 2009, σ. 209-211, και Barbato, J.-C., Le droit communautaire et les recours internes exercés contre les ordonnances de renvoi, «Revue Trimestrielle de Droit européen», αριθ. 2, 2009, σ. 280 επ.
      
      35 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Cartesio, σκέψη 95.
      
      36 –	Όπ.π., σκέψη 96.
      
      37 –	Διαφορετική περίπτωση συνιστά η εφαρμογή της διατυπωθείσας με την απόφαση Rheinmühlen I θεωρίας όταν ενεργοποιείται μια
         νέα διαδικασία η οποία δεν επηρεάζεται από την τυπική ισχύ δεδικασμένου της αποφάσεως του ανώτερου δικαστηρίου. Αυτό συνέβη
         στην πρόσφατη υπόθεση ERG κ.λπ. (απόφαση της 9ης Μαρτίου 2010, C-378/08, που δεν έχει ακόμη δημοσιευθεί στη Συλλογή), στην
         οποία το Δικαστήριο επικαλέστηκε την παρατεθείσα απόφαση κατά το μέτρο που οι διάδικοι προσέβαλαν εκ νέου άλλες διοικητικές
         πράξεις, διαφορετικές από της ήδη προσβληθείσες σε υπόθεση της οποίας η απόφαση έχει αποκτήσει ήδη ισχύ δεδικασμένου.
      
      38 –	Βλ., μεταξύ άλλων, τις αποφάσεις της 16ης Δεκεμβρίου 1981, 244/80, Foglia (Συλλογή 1981, σ. 3045, σκέψη 21), της 3ης Φεβρουαρίου
         1983, 149/82, Robards (Συλλογή 1983, σ. 171, σκέψη 19), και της 16ης Ιουλίου 1992, C-83/91, Meilicke (Συλλογή 1992, σ. I-4871,
         σκέψη 25).
      
      39 –	Αποφάσεις της 28ης Απριλίου 1998, C-120/95, Decker (Συλλογή 1998, σ. I-1831), και της 28ης Απριλίου 1998, C-158/96, Kohl
         (Συλλογή 1998, σ. I-1931).
      
      40 –	Απόφαση Decker, σκέψεις 35 και 36, και απόφαση Kohl, σκέψεις 34 και 35.
      
      41 –	Απόφαση της 16ης Μαρτίου 1978, 117/77, Pierik (Συλλογή τόμος 1978, σ. 297), και της 31ης Μαΐου 1979,182/78, Pierik (Συλλογή
         τόμος 1979 Ι, σ. 3).
      
      42 –	Σημεία 17 έως 24, όπως και σημείο 32 των προτάσεων που αναπτύχθηκαν μαζί στις 16 Σεπτεμβρίου 1997 στις υποθέσεις Decker
         και Kohl. 
      
      43 –	Απόφαση Decker, σκέψεις 22 έως 25, και απόφαση Kohl, σκέψεις 20 και 21.
      
      44 –	Απόφαση Kohl, σκέψεις 31 έως 35. Διευκρίνιση στην οποία είχε ήδη προβεί το Δικαστήριο στην απόφασή του της 31ης Ιανουαρίου
         1984, 286/82 και 26/83, Luisi και Carbone (Συλλογή 1984, σ. 377), και η οποία, όμως, δεν εφαρμοζόταν στον τομέα της υγείας
         μέχρι την έκδοση της παρατεθείσας αποφάσεως Kohl. 
      
      45 –	Αποφάσεις της 12ης Ιουλίου 2001, C-157/99, Smits και Peerbooms (Συλλογή 2001, σ. I-5473), και της 13ης Μαΐου 2003, C-385/99,
         Müller-Fauré και van Riet (Συλλογή 2003, σ. I-4509). 
      
      46 –	Απόφαση Smits-Peerbooms, σκέψη 76, και απόφαση Müller-Fauré, σκέψη 77.
      
      47 –	Όπ.π. 
      
      48 –	Απόφαση Smits-Peerbooms, σκέψη 82, και απόφαση Müller-Fauré, σκέψη 83.
      
      49 –	Απόφαση της 12ης Ιουλίου 2001, C-368/98, Vanbraekel (Συλλογή 2001, σ. I-5363).
      
      50 –	Απόφαση Vanbraekel, σκέψη 34. Στο ίδιο πλαίσιο, βλ. επίσης την απόφαση της 18ης Μαρτίου 2004, C-8/02, Leichtle (Συλλογή
         2004, σ. I-2641, σκέψη 55), όπως και τις προτάσεις του γενικού εισαγγελέα D. Ruiz-Jarabo Colomer στην εν λόγω υπόθεση, σημείο
         41. 
      
      51 –	Αποφάσεις της 23ης Οκτωβρίου 2003, C-56/01, Inizan (Συλλογή 2003, σ. I-12403), και της 16ης Μαΐου 2006, C-372/04, Watts
         (Συλλογή 2006, σ. I-4325).
      
      52 –	Αποφάσεις Smits-Peerbooms, σκέψη 90, Müller-Fauré, σκέψη 85, Inizan, σκέψη 57, και Watts, σκέψη 116. 
      
      53 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Smits-Peerbooms, σκέψη 96. 
      
      54 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Watts, σκέψη 118.
      
      55 –	Απόφαση Smits-Peerbooms, σκέψη 98. 
      
      56 –	Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 1994, C-381/93, Επιτροπή κατά Γαλλίας (Συλλογή 1994, σ. I-5145, σκέψη 17), προπαρατεθείσες αποφάσεις
         Kohll, σκέψη 33, Smits και Peerbooms, σκέψη 61, και Watts, σκέψη 94. 
      
      57 –	Βλ. την πρώτη και δεύτερη αιτιολογική σκέψη του κανονισμού 1408/71. 
      
      58 –	Βλ., μεταξύ άλλων, τις προπαρατεθείσες αποφάσεις Decker, σκέψεις 21 έως 24, Kohl, σκέψεις 17 έως 20, Smits-Peerbooms, σκέψεις
         53 έως 58, Vanbraekel, σκέψεις 40 έως 44, Müller-Fauré, σκέψεις 38 έως 43, Inizan, σκέψεις 16 έως 18, και Watts, σκέψεις 90
         έως 92. 
      
      59 –	Προπαρατεθείσες αποφάσεις Pierik, σκέψη 13. 
      
      60 –	Κανονισμός (ΕΟΚ) 2793/81 του Συμβουλίου, της 17ης Σεπτεμβρίου 1981, περί τροποποιήσεως τού κανονισμού 1408/71, περί εφαρμογής
         των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς και τις οικογένειές τους που διακινούνται εντός της Κοινότητος, και τού
         κανονισμού 574/71, περί του τρόπου εφαρμογής του κανονισμού 1408/71 (ΕΕ L 275, σ.1).
      
      61 –	Προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits Peerbooms, σκέψη 103, και Müller-Fauré, σκέψη 89. 
      
      62 –	Προπαρατεθείσα απόφαση, σκέψη 45.
      
      63 –	Προπαρατεθείσα απόφαση, σκέψη 61. 
      
      64 –	Προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits Peerbooms, σκέψη 104, Müller-Fauré, σκέψη 90, Inizan, σκέψη 46, και Watts, σκέψη 62.
      
      65 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Vanbraekel, σκέψη 34. 
      
      66 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Vanbraekel, σκέψη 36. 
      
      67 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Vanbraekel, σκέψη 45. 
      
      68 –	Κατά το Δικαστήριο, « σκοπός του άρθρου 22 […] είναι να παράσχει δικαίωμα επί παροχών σε είδος που χορηγούνται, για λογαριασμό
         του αρμόδιου φορέα, από τον φορέα του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας του κράτους εντός του οποίου
         χορηγούνται οι παροχές, ως εάν ο ενδιαφερόμενος υπαγόταν στον φορέα αυτόν. Η δυνατότητα εφαρμογής εν προκειμένω του άρθρου
         22 […] δεν αποκλείει να διαθέτει παράλληλα ο ενδιαφερόμενος, δυνάμει του άρθρου 49 ΕΚ, δικαίωμα προσβάσεως σε υγειονομική
         περίθαλψη εντός άλλου κράτους μέλους, υπό διαφορετικές προϋποθέσεις από αυτές του άρθρου 22, όσον αφορά την κάλυψη του κόστους».
         (προπαρατεθείσα απόφαση Watts, σκέψη 48). 
      
      69 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Müller-Fauré, σκέψη 106. Επί των διαφορών στο καθεστώς επιστροφής των δαπανών αναλόγως με τον εφαρμοστέο
         κάθε φορά κανόνα, βλ. τις προτάσεις του γενικού εισαγγελέα G. Tesauro στις προμνησθείσες υποθέσεις Decker και Kohl, σημεία
         26 έως 34. 
      
      70 –	Προπαρατεθείσα απόφαση Vanbraekel, σκέψη 34.
      
      71 –	Αποφάσεις, μεταξύ άλλων, της 21ης Φεβρουαρίου 1991, C-143/88 και C-92/89 Zuckerfabrik Süderdithmarschen και Zuckerfabrik
         Soest (Συλλογή 1991, σ. I-415, σκέψεις 26 και 27), της 9ης Νοεμβρίου 1995, C-465/93, Atlanta Fruchthandelsgesellschaft κ.λπ.
         (I) (Συλλογή 1995, σ. I-3761, σκέψη 39), της 6ης Δεκεμβρίου 2005, C-453/03, C-11/04, C-12/04 και C-194/04, ABNA κ.λπ. (Συλλογή
         2005, σ. I-10423, σκέψη 104), της 16ης Μαΐου 2000, C-78/98, Preston κ.λπ. (Συλλογή 2000, σ. I-3201, σκέψη 31), της 7ης Ιανουαρίου
         2004, C-201/02, Wells (Συλλογή 2004, σ. I-723, σκέψη 67), και της 13ης Μαρτίου 2007, C-432/05, Unibet (Συλλογή 2007, σ. I-2271,
         σκέψη 79). 
      
      72 –	Βλ., μεταξύ άλλων, τις αποφάσεις της 12ης Νοεμβρίου 1981, 543/79, Birke κατά Επιτροπής και Συμβουλίου (Συλλογή 1981, σ.
         2669, σκέψη 28), και 799/79, Bruckner κατά Επιτροπής και Συμβουλίου (Συλλογή 1981, σ. 2697, σκέψη 19), της 5ης Μαρτίου 1996,
         C-46/93 και C-48/93, Brasserie du pêcheur και Factortame (Συλλογή 1996, σ. I-1029, σκέψη 66), της 14ης Σεπτεμβρίου 1999, C-310/97
         P, Επιτροπή κατά AssiDomän Kraft Products κ.λπ. (Συλλογή 1999, σ. I-5363, σκέψη 59), και προπαρατεθείσα απόφαση Köbler, σκέψη
         57.