CELEX: 62007CC0169
Language: it
Date: 2008-09-09 00:00:00
Title: Conclusioni dell'avvocato generale Bot del 9 settembre 2008.#Hartlauer Handelsgesellschaft mbH contro Wiener Landesregierung e Oberösterreichische Landesregierung.#Domanda di pronuncia pregiudiziale: Verwaltungsgerichtshof - Austria.#Libertà di stabilimento - Previdenza sociale - Sistema sanitario nazionale finanziato dallo Stato - Sistema di prestazioni in natura - Sistema di rimborso delle spese anticipate dall’assicurato - Autorizzazione all’apertura di un ambulatorio privato che fornisce assistenza odontoiatrica - Criterio di valutazione del fabbisogno che giustifica l’apertura di un istituto di cura - Obiettivo di mantenere un servizio medico od ospedaliero di qualità, equilibrato e accessibile a tutti - Obiettivo di prevenire un rischio di grave alterazione dell’equilibrio finanziario del sistema previdenziale - Coerenza - Proporzionalità.#Causa C-169/07.

CONCLUSIONI DELL’AVVOCATO GENERALE
      YVES BOT
      presentate il 9 settembre 2008 1(1)
      
      Causa C‑169/07
      Hartlauer Handelsgesellschaft mbH
      contro
      Wiener Landesregierung,
      Oberösterreichische Landesregierung
      [domanda di pronuncia pregiudiziale proposta dal Verwaltungsgerichtshof (Austria)]
      «Libertà di stabilimento – Apertura e gestione di un istituto di cura – Presupposti – Autorizzazione preventiva fondata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione – Giustificazioni – Tutela della salute – Equilibrio finanziario del sistema previdenziale – Proporzionalità»1.        Nel presente procedimento pregiudiziale il Verwaltungsgerichtshof [Tribunale amministrativo (Austria)] interroga la Corte
         in merito alla compatibilità con il diritto comunitario di una normativa nazionale che subordina l’apertura e la gestione
         di un istituto di cura al rilascio di una preventiva autorizzazione amministrativa fondata su una valutazione delle necessità
         di assistenza sanitaria della popolazione.
      
      2.        Conformemente alla legislazione austriaca, l’autorizzazione all’apertura e alla gestione di un istituto di cura, in forma
         di ambulatorio autonomo, viene rilasciata solo qualora sussista necessità delle prestazioni offerte dall’istituto di cura
         progettato. Tale valutazione viene effettuata a livello di ciascun Land e tiene conto dell’offerta già in essere di assistenza
         sanitaria dei prestatori di servizi convenzionati, ossia istituti di cura pubblici o privati di utilità pubblica, istituti
         facenti capo a una cassa e dentisti liberi professionisti.
      
      3.        Il presente rinvio pregiudiziale è stato effettuato nel contesto di una controversia che oppone un’impresa tedesca, la Hartlauer
         Handelsgesellschaft mbH (2), alla Wiener Landesregierung (governo del Land di Vienna), da un lato, e all’Oberösterreichische Landesregierung (governo
         del Land dell’Austria superiore), dall’altro. La Hartlauer aveva chiesto l’autorizzazione all’apertura in tali Länder di un
         istituto di cura privato in forma di ambulatorio odontoiatrico e stomatologico autonomo (ambulatorio dentistico). La Wiener
         Landesregierung, con decisione 29 agosto 2001, e l’Oberösterreichische Landesregierung, con decisione 20 settembre 2006, hanno
         rifiutato tale autorizzazione (in prosieguo, rispettivamente, la «prima decisione impugnata» e la «seconda decisione impugnata»)
         in quanto non sussisteva, a loro parere, alcuna necessità delle prestazioni che la Hartlauer intendeva offrire.
      
      4.        Il giudice del rinvio si interroga sulla compatibilità della legislazione austriaca con il principio della libertà di stabilimento
         garantito dall’art. 43 CE.
      
      5.        Nelle presenti conclusioni osserverò che una normativa nazionale che subordina l’apertura e la gestione di un istituto di
         cura al rilascio di un’autorizzazione preventiva fondata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della
         popolazione costituisce una restrizione alla libertà di stabilimento.
      
      6.        Rileverò inoltre che, se pure uno Stato membro può legittimamente imporre restrizioni all’esercizio di tale libertà allo scopo
         di mantenere l’equilibrio finanziario del proprio sistema previdenziale e garantire sul proprio territorio un’assistenza medica
         di qualità, equilibrata e accessibile a tutti gli iscritti, occorre nondimeno che la misura in questione sia atta a conseguire
         detto obiettivo e non ecceda quanto necessario a tal fine. In tale contesto esaminerò la proporzionalità della normativa in
         questione alla luce della circostanza che, nel territorio austriaco, l’apertura di uno studio dentistico associato può essere
         autorizzata senza bisogno di procedere a una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione. In mancanza
         di informazioni sufficienti, proporrò alla Corte di lasciare al giudice nazionale il compito di valutare se queste due entità
         esercitino la loro attività sullo stesso mercato.
      
      I –    Contesto normativo
      A –    Diritto comunitario
      7.        L’art. 43, primo comma, CE vieta le restrizioni alla libertà di stabilimento dei cittadini di uno Stato membro nel territorio
         di un altro Stato membro. Ai sensi dell’art. 43, secondo comma, CE, la libertà di stabilimento importa l’accesso alle attività
         non salariate e al loro esercizio, nonché la costituzione e la gestione di imprese.
      
      8.        Conformemente all’art. 48, primo comma, CE, i diritti sanciti dall’art. 43 CE si estendono anche alle società costituite conformemente
         alla legislazione di uno Stato membro e aventi la sede sociale, l’amministrazione centrale o il centro di attività principale
         all’interno della Comunità europea.
      
      9.        Ai termini dell’art. 47, n. 3, CE, la graduale soppressione delle restrizioni alla libertà di stabilimento, per quanto riguarda
         le professioni mediche, paramediche e farmaceutiche, è subordinata al coordinamento delle condizioni richieste per il loro
         esercizio nei singoli Stati membri. Le cure prestate nel settore dentistico sono state oggetto delle direttive 78/686/CEE (3) e 78/687/CEE (4).
      
      10.      Il Consiglio dell’Unione europea e la Commissione delle Comunità europee hanno ammesso che l’effetto diretto dell’art. 43 CE,
         riconosciuto nella sentenza Reyners (5) a decorrere dal 1° gennaio 1970, data che ha posto fine al periodo transitorio, valesse anche per i professionisti della
         salute (6). Inoltre, le attività mediche, paramediche e farmaceutiche sono state oggetto di direttive di coordinamento (7).
      
      11.      Secondo l’art. 46, n. 1, CE, l’art. 43 CE non osta alle restrizioni giustificate da motivi di sanità pubblica.
      
      12.      Infine, conformemente all’art. 152 CE, la Comunità dispone solo di una competenza limitata nel settore della sanità pubblica.
         L’azione della Comunità deve quindi rispettare appieno le competenze degli Stati membri in materia di organizzazione e fornitura
         di servizi sanitari e assistenza medica.
      
      B –    Diritto nazionale
      13.      Nell’ambito delle sue competenze riservate la Repubblica d’Austria ha organizzato il proprio sistema sanitario e ha regolamentato
         la prestazione di assistenza medica nel suo territorio.
      
      1.      La normativa concernente l’apertura e la gestione di istituti di cura
      14.      A norma dell’art. 12, n. 1, punto 1, della legge costituzionale federale (Bundes‑Verfassungsgesetz; in prosieguo: il «B‑VG»),
         la disciplina relativa agli istituti di cura viene stabilita dallo Stato federale. Le misure di attuazione del B‑VG vengono
         adottate successivamente dai Länder.
      
      a)      La normativa federale
      15.      All’epoca dell’adozione della prima decisione impugnata, l’apertura e la gestione degli istituti di cura erano regolate, in
         Austria, dalla legge federale sugli istituti ospedalieri (Krankenanstaltengesetz) (8). Il KAG è stato modificato nel 2006 – anno in cui è stata adottata la seconda decisione impugnata – dalla legge federale
         sugli istituti ospedalieri e sulle case di cura (Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten) (9).
      
      16.      Le disposizioni applicabili ai casi di specie, ossia gli artt. 1-3 del KAG e del KAKuG, sono formulate in termini pressoché
         identici. Per ragioni di chiarezza, farò riferimento unicamente alle disposizioni del KAKuG, nella versione in vigore al momento
         dell’adozione della seconda decisione impugnata (10).
      
      17.      L’art. 1 del KAKuG definisce gli istituti di cura come strutture destinate ad accertare e controllare lo stato di salute dei
         pazienti mediante esami, effettuare interventi chirurgici, prevenire e curare le malattie, prendere i parti e fornire assistenza
         medica alla procreazione, nonché prestare assistenza sul piano medico e curare i malati affetti da patologie croniche.
      
      18.      Ai sensi dell’art. 2, n. 1, punto 7, del KAKuG, gli ambulatori autonomi (centri radiologici, ambulatori dentistici e strutture
         analoghe) costituiscono istituti di cura. Si tratta di strutture, autonome sul piano organizzativo, la cui attività consiste
         nell’esame o nella cura di persone il cui stato di salute non richieda il ricovero ospedaliero. La destinazione di un ambulatorio
         autonomo non subisce modifiche nel caso in cui tale ambulatorio disponga di un numero adeguato di posti letto per ricoveri
         di breve durata necessari a trattamenti ambulatoriali (11) diagnostici o terapeutici.
      
      19.      A norma dell’art. 3, n. 1, del KAKuG, l’apertura e la gestione di un istituto di cura sono subordinate all’autorizzazione
         del governo del Land. La domanda di autorizzazione deve indicare con precisione l’oggetto e le prestazioni dell’istituto di
         cura progettato.
      
      20.      Conformemente all’art. 3, n. 2, lett. a), del KAKuG, detta autorizzazione può essere rilasciata solo qualora ne sussista la
         necessità, tenuto conto della finalità dell’istituto indicata nella domanda e delle prestazioni che esso prevede di offrire
         alla luce del piano relativo agli istituti di cura del Land interessato e dell’assistenza già offerta dagli istituti di cura pubblici, dagli istituti privati di utilità pubblica e da altri istituti
         convenzionati nonché, quando si tratti dell’apertura di un istituto di cura in forma di ambulatorio autonomo, dai servizi di assistenza ambulatoriale dei suddetti istituti e dai medici liberi professionisti convenzionati, dagli istituti facenti capo a una cassa e dalle strutture convenzionate nonché
         ancora, quando si tratti di ambulatori dentistici, dagli specialisti in odontoiatria e dai dentisti («Dentisten») liberi professionisti convenzionati.
      
      b)      Le misure di attuazione adottate dai Länder
      21.      All’epoca dei fatti, per quanto riguarda la controversia in cui è parte la Wiener Landesregierung, la legge federale applicabile
         era il KAG. Risulta dalla decisione di rinvio (12) che tale legge è stata attuata dal Land in questione con una legge sugli istituti di cura del 1987 (Wiener Krankenanstaltengesetz
         1987) (13).
      
      22.      Conformemente all’art. 4, n. 2, del Wr. KAG, l’autorizzazione all’apertura di un istituto di cura, quale un ambulatorio autonomo,
         può essere rilasciata solo qualora
      
      «(…)
      a)      secondo la finalità dell’istituto indicata nella domanda e l’offerta di prestazioni prevista, tenuto conto dell’offerta di
         assistenza già in essere grazie agli istituti di cura pubblici, privati di utilità pubblica e altri istituti di cura convenzionati
         nonché, nel caso dell’apertura di un istituto di cura in forma di ambulatorio autonomo, dell’offerta di assistenza dei medici
         liberi professionisti convenzionati, degli istituti facenti capo a una cassa e delle strutture convenzionate e, nel caso degli
         ambulatori dentistici, anche dei dentisti (“Dentisten”) liberi professionisti convenzionati, ne sussista la necessità.
      
      (…)».
      23.      All’epoca dei fatti da cui è scaturita la controversia riguardante l’Oberösterreichische Landesregierung, la legge federale
         applicabile era il KAKuG. Risulta dalla decisione di rinvio (14) che quest’ultimo è stato attuato con la legge del Land dell’Austria superiore sugli istituti di cura del 1997 (Oberösterreichisches
         Krankenanstaltengesetz 1997) (15).
      
      24.      L’art. 5 dell’Oö KAG così recita:
      
      «1.   (…) l’autorizzazione all’apertura di un istituto di cura dev’essere concessa qualora
      1)      ne sussista la necessità ai sensi del n. 2,
      (…)
      2.      La necessità di un istituto di cura, con la finalità indicata nella domanda e l’offerta di assistenza prevista, dev’essere
         valutata tenendo conto del numero massimo di posti letto stabilito dal piano relativo agli istituti di cura del Land dell’Austria
         superiore (…), considerata l’offerta di cure già in essere, entro un raggio adeguato, grazie agli istituti di cura pubblici,
         privati di utilità pubblica e altri istituti di cura convenzionati nonché, nel caso dell’apertura di un istituto di cura in
         forma di ambulatorio autonomo, l’offerta di cure da parte dei servizi di assistenza ambulatoriale dei suddetti istituti e
         dei medici liberi professionisti convenzionati, degli istituti facenti capo a una cassa e delle strutture convenzionate e,
         nel caso degli ambulatori dentistici, anche da parte dei dentisti (“Dentisten”) liberi professionisti convenzionati (…)».
      
      25.      La normativa pertinente ai fini dell’esame della seconda decisione impugnata è quindi diversa da quella in vigore al momento
         dell’adozione della prima decisione impugnata in quanto, dopo l’adozione del KAKuG, la valutazione delle necessità deve tenere
         conto dell’offerta di cura dei servizi ambulatoriali degli istituti di cura pubblici, privati di utilità pubblica e degli
         altri istituti di cura convenzionati previsti dalla legge.
      
      2.      La disciplina relativa all’esercizio della professione di odontoiatra
      26.      In Austria, l’esercizio della professione medica è disciplinato dalla legge sui medici (Ärztegesetz) 10 novembre 1998 (16). Detta legge è stata adottata dopo l’adesione della Repubblica d’Austria all’Unione europea allo scopo di istituire, in particolare,
         un nuovo sistema di formazione per l’accesso alla specializzazione in odontoiatria. Dal 1°gennaio 2006 l’esercizio della professione
         di odontoiatra è disciplinato dalla legge sugli odontoiatri (Zahnärztegesetz) (17).
      
      27.      Ai sensi dell’art. 52 bis della legge sui medici e dell’art. 26 della legge sugli odontoiatri, come modificate, uno studio
         associato può essere costituito esclusivamente con la forma giuridica di una società a scopo di lucro in nome collettivo (18). Tale società può comprendere unicamente soci personalmente responsabili autorizzati ad esercitare la professione di odontoiatra
         a titolo autonomo. A differenza di quanto previsto per gli ambulatori, non è autorizzata l’assunzione, in qualità di dipendenti,
         di altri medici od odontoiatri.
      
      3.      La normativa concernente il regime di previdenza sociale
      28.      La Repubblica d’Austria ha definito nella propria legislazione nazionale le modalità di funzionamento del suo regime di previdenza
         sociale e ha stabilito, per ciascun rischio, il livello, le modalità di erogazione e il finanziamento delle prestazioni.
      
      29.      La Repubblica d’Austria ha istituito un regime di assicurazione malattia obbligatorio gestito dalle casse malattia. Tale regime
         viene finanziato con i contributi versati dagli assicurati e dai datori di lavoro, nonché mediante contributi versati annualmente
         dallo Stato, a carico del suo bilancio, alla cassa generale dell’assicurazione malattia.
      
      30.      Il sistema previdenziale austriaco è misto (19). Esso si fonda, da un lato, sul regime delle prestazioni in natura, in cui la previdenza paga, in tutto o in parte, per conto
         del paziente, le cure mediche e ospedaliere da questi ricevute e, dall’altro, sul regime del rimborso, in cui la previdenza
         rimborsa al paziente, in tutto o in parte, le spese sostenute per dette cure.
      
      31.      Il regime delle prestazioni in natura è stabilito dalla legge generale sulla previdenza sociale (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz) (20).
      
      32.      Esso si fonda su un sistema di convenzioni quadro concluse tra la federazione nazionale degli enti previdenziali e i rispettivi
         organi di rappresentanza legale dei prestatori.
      
      33.      Il contenuto di tali convenzioni quadro è definito come segue all’art. 342 dell’ASVG:
      
      «(…)
      1.      Determinazione del numero e della ripartizione geografica a livello locale dei medici e degli studi associati convenzionati
         per garantire, ai sensi dell’art. 338, n. 2, prima frase, un accesso sufficiente degli assicurati e dei loro familiari alle
         prestazioni mediche, tenendo conto delle condizioni locali e delle condizioni di trasporto nonché della densità e della struttura
         demografica; di regola, il paziente deve poter scegliere tra almeno due medici convenzionati o tra un medico convenzionato
         e uno studio associato convenzionato, raggiungibili entro un lasso di tempo ragionevole.
      
      2.      Selezione dei medici e degli studi associati convenzionati, conclusione e risoluzione degli accordi da stipulare con questi
         ultimi (convenzioni individuali).
      
      3.      Diritti e obblighi dei medici e degli studi associati convenzionati, in particolare il diritto alla remunerazione delle prestazioni
         mediche.
      
      (…)».
      34.      Ai sensi dell’art. 338, n. 3, dell’ASVG, tali disposizioni sono applicabili mutatis mutandis alla disciplina dei rapporti
         tra gli enti previdenziali e gli istituti di cura. Infatti, le casse stipulano, con gli istituti di cura e con i professionisti
         autonomi, convenzioni nelle quali vengono fissati in anticipo sia il contenuto e la qualità delle prestazioni che il contributo
         economico a carico della cassa.
      
      35.      Conformemente alla normativa austriaca, l’assicurato, qualora si rivolga non ai partner convenzionati dell’assicurazione malattia,
         bensì a un medico di sua scelta, beneficia di un rimborso delle spese di trattamento nella misura dell’80% dell’importo che
         sarebbe stato a carico dell’ente assicurativo nel caso in cui il paziente si fosse rivolto a un prestatore convenzionato (21).
      
      II – Fatti
      36.      Con la prima decisione impugnata la Wiener Landesregierung negava alla Hartlauer l’autorizzazione all’apertura, nella 21a circoscrizione di Vienna, di un istituto di cura privato in forma di ambulatorio dentistico autonomo. Tale decisione era fondata
         sull’art. 4 del Wr. KAG.
      
      37.      La Wiener Landesregierung faceva valere una perizia trasmessale dall’amministrazione. In detta perizia si concludeva che,
         a Vienna, l’offerta di cure odontoiatriche era garantita in misura sufficiente dagli istituti di cura pubblici, dagli istituti
         privati di utilità pubblica e da altri istituti di cura convenzionati, dai medici liberi professionisti convenzionati, dagli
         istituti facenti capo a una cassa e dalle strutture convenzionate nonché dai «Dentisten» convenzionati, che offrivano prestazioni
         analoghe. Tale valutazione si basava sul rapporto esistente tra il numero di abitanti e il numero di odontoiatri (1 odontoiatra
         ogni 2 207 abitanti di Vienna nel 1999). Sulla base dei rilievi contenuti nella perizia la Wiener Landesregierung concludeva
         che l’apertura di un istituto di cura non avrebbe avuto l’effetto di facilitare, accelerare, intensificare o migliorare sostanzialmente
         in altro modo l’assistenza medica fornita nel settore dentistico agli abitanti di Vienna e che, pertanto, non sussisteva alcuna
         necessità dell’ambulatorio dentistico progettato.
      
      38.      Per gli stessi motivi, con la seconda decisione impugnata, l’Oberösterreichische Landesregierung rifiutava di concedere alla
         Hartlauer l’autorizzazione ad aprire un ambulatorio dentistico autonomo nel comune di Wels. Tale decisione era fondata sugli
         artt. 4 e 5 dell’Oö KAG.
      
      39.      Ai fini del suo esame l’Oberösterreichische Landesregierung si basava sulle osservazioni del Consiglio dell’ordine austriaco
         degli odontoiatri. Il criterio di valutazione era dato, stavolta, dai tempi di attesa per ottenere un consulto dai prestatori
         menzionati all’art. 5, n. 2, dell’Oö KAG, compresi quelli operanti presso i servizi ambulatoriali degli istituti di cura ivi
         espressamente elencati. L’Oberösterreichische Landesregierung concludeva che non sussisteva alcuna necessità dell’ambulatorio
         in questione, dato che i tempi di attesa non erano inaccettabili, a suo parere, e che l’assistenza fornita ai pazienti nel
         bacino di utenza di tale ambulatorio era sufficiente.
      
      40.      La Hartlauer proponeva quindi ricorso contro tali decisioni dinanzi al Verwaltungsgerichtshof, che disponeva la riunione dei
         due procedimenti.
      
      III – Questioni pregiudiziali
      41.      Il Verwaltungsgerichtshof nutre dubbi circa la compatibilità della normativa controversa con la libertà di stabilimento garantita
         dall’art. 43 CE. Benché detta normativa non sia discriminatoria nei confronti delle imprese stabilite negli altri Stati membri,
         il giudice del rinvio si domanda se essa non sia atta ad ostacolare o a scoraggiare l’esercizio di tale libertà fondamentale.
      
      42.      In una sentenza già del 7 marzo 1992 il Verfassungsgerichtshof (austriaco) aveva statuito che la normativa in questione costituisce
         un’ingerenza sproporzionata nella libertà di esercizio delle attività professionali garantite dall’art. 6, n. 1, della legge
         fondamentale sui diritti generali dei cittadini (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger), qualora
         determini una tutela dalla concorrenza degli istituti di cura privati aventi scopo di lucro.
      
      43.      Per contro, in una sentenza del 10 marzo 1999 lo stesso giudice ha dichiarato che l’assistenza medica prestata alla popolazione
         dagli istituti di utilità pubblica riveste un’importanza prioritaria. Tali istituti, che eserciterebbero la propria attività
         nell’ambito della loro missione di servizio pubblico, costituirebbero un elemento fondamentale del sistema di assistenza medica,
         garantendo così la tutela della salute. Sarebbe quindi opportuno assicurarne la sussistenza economica. Pertanto, una normativa
         diretta a proteggere detti istituti dalla concorrenza sarebbe compatibile con l’art. 6 della legge fondamentale sui diritti
         generali dei cittadini, sempre che non risulti sproporzionata. Il Verfassungsgerichtshof ha ritenuto che la normativa controversa
         contribuisse all’equilibrio del regime di assicurazione malattia austriaco, la cui logica vorrebbe che le prestazioni siano
         fornite in primis da medici liberi professionisti convenzionati.
      
      44.      In base a tali considerazioni il Verwaltungsgerichtshof ha deciso di sospendere il procedimento e di sottoporre alla Corte
         le seguenti questioni pregiudiziali:
      
      «1)      Se l’art. 43 CE (in combinato disposto con l’art. 48 CE) osti all’applicazione di una normativa nazionale ai sensi della quale
         per l’apertura di un istituto di cura privato nella forma di ambulatorio odontoiatrico e stomatologico autonomo (ambulatorio
         dentistico) è necessaria un’autorizzazione e tale autorizzazione viene negata qualora in base alla finalità dell’istituto
         indicata nella domanda e all’offerta di prestazioni prevista non sussista, alla luce dell’assistenza già offerta da medici
         liberi professionisti convenzionati, da istituti facenti capo ad una cassa e da strutture convenzionate nonché da dentisti
         (“Dentisten”) convenzionati, alcuna necessità del progettato ambulatorio dentistico.
      
      2)      Se sulla soluzione della prima questione influisca il problema di stabilire se, nell’esame delle necessità, occorra considerare
         anche l’assistenza ambulatoriale già offerta da istituti di cura pubblici, istituti privati di utilità pubblica ed altri istituti
         convenzionati».
      
      IV – Valutazione
      A –    Osservazioni preliminari
      45.      Come già rilevato, la Comunità dispone solo di una competenza limitata nel settore della sanità pubblica. Essa può quindi
         agire solo integrando l’azione degli Stati membri e rispettando appieno le loro responsabilità in materia di organizzazione,
         programmazione e prestazione di servizi sanitari.
      
      46.      Tuttavia, la Corte ha ammesso che tale limitazione del potere normativo della Comunità non rimette in discussione l’obbligo
         per gli Stati membri di rispettare, nell’esercizio delle loro competenze riservate, il diritto comunitario, in particolare
         le disposizioni relative alle libertà di circolazione (22). La realizzazione delle libertà fondamentali garantite dal Trattato obbliga quindi inevitabilmente gli Stati membri ad apportare
         adattamenti all’organizzazione del loro sistema sanitario.
      
      47.      L’applicazione del principio della libera circolazione dei beni e dei servizi può, ad esempio, influire sulle procedure di
         omologazione delle apparecchiature mediche o sulle condizioni di approvvigionamento di medicinali di un ospedale (23). L’attuazione di tale principio ha inoltre indotto il legislatore comunitario a unificare le procedure di autorizzazione
         all’immissione in commercio dei medicinali e a regolamentare il trattamento dei rifiuti.
      
      48.      La Corte ha altresì elaborato una serie di principi fondamentali attinenti alla mobilità dei pazienti all’interno della Comunità
         e al finanziamento delle prestazioni transfrontaliere di servizi medici. Mi riferisco, segnatamente, alle sentenze Kohll (24), Smits e Peerbooms, citata, Müller‑Fauré e van Riet (25), Watts (26) e Stamatelaki, citata. Tutte le suddette cause rientrano in un contesto particolare, in cui sistemi di assistenza sanitaria
         nazionali diversi coesistono nell’ambito di un mercato interno comune a 27 Stati membri. Esse hanno dato modo alla Corte di
         precisare le condizioni in cui i pazienti possono, ai sensi dell’art. 49 CE, fruire di cure mediche in un altro Stato membro
         e ottenere dai regimi di assicurazione malattia nazionali ai quali sono iscritti il rimborso delle spese sostenute per tali
         cure.
      
      49.      Per quanto riguarda la mobilità degli operatori sanitari all’interno della Comunità, la Corte si è pronunciata a più riprese
         sulle condizioni di accesso a e di esercizio delle attività di medico o di dentista sotto il profilo del mutuo riconoscimento
         dei diplomi (27).
      
      50.      Per contro, mi sembra che la Corte non sia mai stata invitata a pronunciarsi sulla compatibilità di normative nazionali che,
         come quella in discussione nelle cause principali, subordinano lo stabilimento degli operatori sanitari nello Stato membro
         ospitante a considerazioni di carattere economico e sociale afferenti al mercato della prestazione di cure sanitarie.
      
      51.      A tale riguardo deve tenersi a mente che, pur restando un servizio per sua natura «pubblico», l’assistenza sanitaria ha un
         costo che gli Stati membri tentano di individuare e di tenere sotto controllo nel miglior modo possibile.
      
      52.      Le prestazioni di cure mediche, in tutti i suddetti Stati, vengono essenzialmente remunerate con fondi pubblici, il che determina
         comportamenti specifici e rende complessi i meccanismi di finanziamento.
      
      53.      I rapporti finanziari tra il paziente e il prestatore di cure sanitarie presuppongono l’intervento di diversi soggetti che
         garantiscono la raccolta delle risorse, la loro messa in comune e la relativa ripartizione. Queste fasi devono consentire
         al sistema di finanziamento di assicurare a tutti gli iscritti il medesimo accesso a cure di qualità. Esse devono inoltre
         permettere di utilizzare in maniera efficiente risorse pubbliche limitate.
      
      54.      A tale scopo gli Stati membri tentano di trovare nuove fonti di finanziamento facendo ricorso al settore privato. L’introduzione
         di meccanismi di mercato nel settore della sanità ha modificato la delimitazione tra il settore pubblico e il settore privato
         della sanità e ha fatto emergere nuovi tipi di istituti di cura con nuovi meccanismi di finanziamento. Così, gli istituti
         di cura pubblici non sono più i soli a contribuire al servizio sanitario pubblico, dato che possono parteciparvi anche gli
         istituti privati (28). Gli istituti privati possono esercitare la loro attività a scopo di lucro, come le cliniche, o senza scopo di lucro, come
         gli istituti appartenenti a fondazioni, congregazioni religiose o mutue. L’appartenenza all’uno o all’altro settore determina
         il regime giuridico applicabile a tali istituti nonché il sistema di finanziamento di cui essi beneficiano.
      
      55.      L’assistenza sanitaria diviene così un servizio reso in modo sempre più diversificato e l’apertura di tale mercato a prestatori
         stabiliti in altri Stati membri accentua il fenomeno.
      
      B –    Sulla prima questione pregiudiziale
      56.      Con la sua prima questione il giudice del rinvio chiede, in sostanza, se gli artt. 43 CE e 48 CE debbano essere interpretati
         nel senso che ostano a una normativa di uno Stato membro che subordina l’apertura e la gestione di un istituto di cura, in
         forma di ambulatorio dentistico autonomo, al rilascio di una preventiva autorizzazione amministrativa basata su una valutazione
         delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione.
      
      57.      Come ho rilevato nelle mie osservazioni preliminari, il diritto comunitario non armonizza la prestazione dei servizi sanitari.
         Gli Stati membri possono quindi organizzare il proprio sistema sanitario e la prestazione di cure mediche sul loro territorio
         in funzione delle priorità sanitarie da loro stabilite. Inoltre, in mancanza di norme comuni o armonizzate, essi rimangono
         liberi di decidere il livello al quale intendono garantire la tutela della salute e il modo in cui questo livello deve essere
         raggiunto, nel rispetto del principio di proporzionalità (29).
      
      58.      Risulta tuttavia da una giurisprudenza costante che, nell’esercizio di tale competenza esclusiva, gli Stati membri devono
         rispettare il diritto comunitario, in particolare le disposizioni relative alle libertà di circolazione garantite dal Trattato (30).
      
      59.      Un’attività ospedaliera, medica o paramedica, quale la prestazione di cure odontoiatriche, costituisce un’attività economica
         che dev’essere assoggettata, in quanto tale, alle regole del mercato interno. Tale analisi è confermata dai termini dell’art. 47,
         n. 3, CE, per quanto riguarda la libertà di stabilimento.
      
      60.      Pertanto, le misure adottate da uno Stato membro per regolamentare l’offerta di cure ospedaliere o mediche non devono violare
         le norme del Trattato relative alle libertà di circolazione, tra le quali figura la libertà di stabilimento (31).
      
      61.      La compatibilità della normativa austriaca va esaminata, infatti, alla luce di tale libertà, dato che, in una situazione come
         quella all’origine delle cause principali, un’impresa avente la propria sede legale in Germania intende stabilirsi in Austria
         per offrirvi prestazioni di cure dentistiche.
      
      62.      La libertà di stabilimento sancita dagli artt. 43 CE e 48 CE conferisce alle società costituite conformemente alla legislazione
         di uno Stato membro il diritto di svolgere un’attività indipendente in un altro Stato membro e di esercitarvi detta attività
         in modo permanente alle stesse condizioni delle società stabilite in tale Stato. Tale libertà fondamentale si estende alla
         costituzione e alla gestione di imprese nonché all’apertura di agenzie, succursali e filiali. L’art. 43 CE impone la soppressione
         delle misure discriminatorie.
      
      63.      Risulta inoltre da una giurisprudenza costante che tutte le misure che, ancorché applicabili senza distinzioni, vietino, ostacolino
         o scoraggino l’esercizio della libertà di stabilimento da parte dei cittadini comunitari costituiscono restrizioni contrarie
         al Trattato (32).
      
      1.      Sull’esistenza di una restrizione alla libertà di stabilimento
      64.      Conformemente alla normativa austriaca, l’apertura e la gestione di un istituto di cura nella forma di un ambulatorio dentistico
         sono autorizzate solo qualora sussista necessità delle prestazioni che detto istituto intende offrire. Tale normativa si applica
         indistintamente a tutte le entità che intendano aprire e gestire un istituto di cura, senza distinzioni in base allo Stato
         di origine.
      
      65.      Ai sensi dell’art. 3, n. 2, lett. a), del KAG, che era la disposizione applicabile al momento dell’adozione della prima decisione
         impugnata, l’esistenza di una necessità viene valutata, in particolare, tenendo conto dell’offerta sanitaria già in essere
         grazie agli istituti di cura pubblici, agli istituti privati di utilità pubblica e agli altri istituti di cura convenzionati,
         ai medici liberi professionisti convenzionati, agli istituti facenti capo a una cassa e alle strutture convenzionate nonché
         ai «Dentisten» liberi professionisti convenzionati.
      
      66.      Conformemente all’art. 3, n. 2, lett. a), del KAKuG, che era la disposizione applicabile al momento dell’adozione della seconda
         decisione impugnata, l’esistenza di una necessità viene valutata tenendo conto anche delle prestazioni offerte dai servizi
         ambulatoriali di detti istituti di cura.
      
      67.      Pertanto, nell’esame delle necessità, le autorità competenti tengono conto unicamente delle cure offerte dai partner convenzionati
         dell’assicurazione malattia.
      
      68.      Secondo il giudice del rinvio, esisterebbe una necessità allorché l’apertura dell’ambulatorio ha l’effetto di facilitare,
         accelerare, intensificare o in altro modo migliorare sostanzialmente l’assistenza medica alla popolazione.
      
      69.      Ne consegue che non sussiste alcuna necessità quando l’offerta di assistenza sanitaria esistente è già idonea a soddisfare
         la domanda nel bacino di utenza dell’istituto progettato.
      
      70.      L’esame del fabbisogno sanitario della popolazione viene effettuato a livello locale dal Land interessato, con metodi diversi.
         Nel Land di Vienna, tale esame si basa sul rapporto tra il numero di abitanti e il numero di odontoiatri attivi nel bacino
         di utenza dell’ambulatorio progettato. Risulta dagli atti che tale numero non viene stabilito in anticipo. La perizia commissionata
         avrebbe rilevato che il fabbisogno è «già soddisfatto dagli istituti dello stesso tipo esistenti» e che la situazione è «complessivamente
         buona» (33). Nel Land dell’Austria superiore, invece, l’esistenza di una necessità di assistenza sanitaria è stata valutata sulla base
         dei tempi di attesa necessari per ottenere un consulto. L’esame è stato effettuato tenendo conto delle risposte fornite dagli
         odontoiatri esercenti nel bacino di utenza dell’ambulatorio progettato.
      
      71.      Nelle presenti cause mi sembra evidente che la normativa controversa costituisce un ostacolo al diritto garantito dall’art. 43 CE (34), anche in mancanza di discriminazioni fondate sulla nazionalità dei professionisti interessati (35).
      
      72.      Istituendo una procedura di previa autorizzazione all’apertura e alla gestione di un istituto di cura, detta normativa limita,
         già solo per il suo oggetto, la libertà di stabilimento.
      
      73.      Benché non impedisca alle imprese stabilite in un altro Stato membro di installarsi in Austria, detta normativa richiede un’autorizzazione
         amministrativa che viene concessa solo se sussiste una necessità di assistenza sanitaria della popolazione. Tale necessità
         viene valutata in base a considerazioni economiche e sociali afferenti al mercato dei servizi sanitari.
      
      74.      Come ammette la stessa Repubblica d’Austria, la normativa controversa mira a limitare il numero di prestatori di servizi sanitari
         nel suo territorio allo scopo di tutelare più efficacemente dalla concorrenza i prestatori convenzionati già stabiliti sul
         mercato (36). Pertanto, se l’offerta di cure proposta nell’ambito dell’assicurazione malattia è sufficiente, l’apertura di un istituto
         di cura, quale un ambulatorio, viene rifiutata. Così è avvenuto nelle cause principali. Siffatta normativa rende quindi più
         difficile e in ogni caso scoraggia l’apertura e la gestione di un istituto di cura sul territorio austriaco (37).
      
      75.      Alla luce di quanto precede ritengo, quindi, che una normativa nazionale che subordina l’apertura e la gestione di un istituto
         di cura al rilascio di un’autorizzazione preventiva fondata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della
         popolazione costituisca un ostacolo alla libertà di stabilimento garantita dall’art. 43 CE.
      
      2.      Sulla giustificazione della restrizione alla libertà di stabilimento constatata
      76.      Una restrizione come quella prevista dalla normativa austriaca può tuttavia essere conforme al diritto comunitario qualora
         soddisfi le quattro condizioni di seguito indicate. Anzitutto, essa dev’essere applicata in modo non discriminatorio. Poi,
         dev’essere giustificata da un motivo legittimo o da una ragione imperativa di interesse generale. Infine, dev’essere idonea
         a garantire il conseguimento dello scopo perseguito e non andare oltre quanto necessario per il raggiungimento dello stesso (38).
      
      a)      La normativa austriaca è applicabile senza distinzioni
      77.      Come ho rilevato, la normativa controversa si applica a tutte le entità che intendano aprire e gestire un istituto di cura,
         senza distinzioni in base al loro Stato di origine.
      
      b)      La tutela della salute e il mantenimento dell’equilibrio finanziario del sistema previdenziale possono giustificare misure
         restrittive alla libertà di stabilimento degli istituti di cura
      
      78.      Secondo una giurisprudenza costante, tra i beni o gli interessi protetti dal Trattato la salute e la vita delle persone occupano
         il primo posto, il che consente agli Stati membri di limitare le libertà di circolazione (39).
      
      79.      La Corte ha avuto modo di precisare i motivi che possono essere addotti dagli Stati membri per giustificare gli ostacoli alla
         libera prestazione dei servizi nel settore dell’assistenza medica e ospedaliera (40).
      
      80.      Così, la Corte ha ammesso che il rischio di grave pregiudizio per l’equilibrio finanziario del sistema previdenziale di uno
         Stato membro può costituire una ragione imperativa di interesse generale idonea a giustificare un ostacolo al principio della
         libera prestazione dei servizi.
      
      81.      La Corte ha inoltre riconosciuto che lo scopo di mantenere, per ragioni sanitarie, un servizio medico e ospedaliero equilibrato
         e accessibile a tutti può rientrare nella deroga fondata sulla tutela della sanità pubblica ex art. 46, n. 1, CE, se un siffatto
         obiettivo contribuisce al conseguimento di un livello elevato di tutela della salute.
      
      82.      Infine, la Corte ha ripetutamente dichiarato che l’art. 46 CE consente agli Stati membri di limitare la libera prestazione
         dei servizi medici e ospedalieri qualora la conservazione di un sistema sanitario o di una competenza medica sul territorio
         nazionale sia essenziale per la salute, se non addirittura per la sopravvivenza della propria popolazione.
      
      83.      Per quanto riguarda le prestazioni mediche fornite in un istituto ospedaliero, la Corte ha ammesso che il numero di infrastrutture
         ospedaliere, la loro ripartizione geografica, la loro organizzazione e le attrezzature di cui sono dotate, o ancora la natura
         dei servizi medici che sono in grado di fornire, devono poter fare oggetto di una programmazione da parte di uno Stato membro (41).
      
      84.      Secondo la Corte, tale pianificazione risponde a diverse preoccupazioni.
      
      85.      Da un lato, essa consente di assicurare nel territorio dello Stato membro interessato la possibilità di un accesso sufficiente
         e permanente a una gamma equilibrata di cure ospedaliere di qualità.
      
      86.      Dall’altro lato, essa mira a garantire un controllo dei costi e ad evitare uno spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane
         in un contesto caratterizzato da una domanda di cure mediche in costante aumento e da un’offerta necessariamente limitata
         per esigenze di bilancio.
      
      87.      A tale riguardo la Repubblica d’Austria sostiene che la normativa controversa costituisce uno strumento di programmazione
         e di controllo dell’offerta di cure sanitarie.
      
      88.      Il requisito di una previa autorizzazione fondata su un esame delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione mirerebbe
         a conservare l’assistenza medica e ospedaliera offerta nell’ambito del sistema di convenzioni e contribuirebbe quindi a mantenere
         l’equilibrio finanziario del sistema previdenziale austriaco.
      
      89.      Secondo la Repubblica d’Austria, un aumento eccessivo del numero di prestatori sul mercato rischierebbe, infatti, di determinare
         l’esclusione dei prestatori convenzionati da parte degli enti di assicurazione malattia. Gli istituti di cura privati si concentrerebbero
         maggiormente sull’offerta delle prestazioni più redditizie, mentre i partner convenzionati sarebbero tenuti a proporre una
         gamma completa di prestazioni, alcune delle quali non sarebbero interessanti dal punto di vista economico. Questi ultimi potrebbero
         quindi scomparire dal mercato o sarebbero indotti ad abbandonare talune regioni, in particolare quelle rurali, per stabilirsi
         nelle zone urbane, il che limiterebbe l’assistenza medica dei pazienti che vivono nelle campagne. La normativa controversa,
         mantenendo sotto controllo il numero dei prestatori di assistenza sanitaria sul territorio, mirerebbe a proteggere gli istituti
         di cura convenzionati da una concorrenza troppo forte e consentirebbe di evitare sovraccapacità e squilibri nell’offerta di
         prestazioni mediche.
      
      90.      Sono del parere che gli argomenti dedotti dalla Repubblica d’Austria per regolamentare l’apertura e la gestione degli istituti
         di cura sul proprio territorio costituiscano, alla luce della giurisprudenza sopra citata, validi motivi per limitare la libertà
         di stabilimento. 
      
      91.      Da un lato, ritengo che tale giurisprudenza, elaborata nell’ambito dell’applicazione dell’art. 49 CE, sia perfettamente trasponibile
         al regime della libertà di stabilimento. Infatti l’art. 46, n. 1, CE, richiamato dalla Corte e in cui figura la riserva relativa
         alla tutela della sanità pubblica, è una disposizione comune alle libertà di stabilimento e di prestazione di servizi (42).
      
      92.      Dall’altro lato, penso che il ragionamento svolto dalla Corte in ordine all’offerta di cure ospedaliere possa essere esteso
         alle prestazioni di cure odontoiatriche, dato che queste ultime non sono limitate alle prestazioni di base, quali le radiografie
         o le cure preventive (detartrasi, politura), ma possono anche assumere la forma di vere e proprie operazioni chirurgiche,
         che richiedono l’intervento di personale qualificato, quali le estrazioni, l’eliminazione di deformazioni estetiche o talune
         cure ortodontiche (43). Infatti, se alcune prestazioni di cure odontoiatriche possono essere effettuate da un medico nel suo studio o in un centro
         medico, altri interventi di chirurgia dentaria richiedono un ricovero ospedaliero di breve durata, nell’ambito, ad esempio,
         di un servizio ambulatoriale dotato di attrezzature tecniche importanti. Può quindi risultare difficile distinguere tra le
         prestazioni ospedaliere e quelle non ospedaliere offerte in tale settore (44).
      
      93.      Occorre inoltre rilevare che l’esame delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione, previsto dalla normativa controversa,
         costituisce uno strumento per l’attuazione del «piano per gli istituti di cura». Tale piano costituisce uno strumento di programmazione
         sanitaria elaborato a livello di ogni singolo Land in base agli orientamenti definiti dalla Repubblica d’Austria.
      
      94.      Detto piano consente di determinare sotto il profilo quantitativo e qualitativo l’offerta di cure ospedaliere e mediche da
         garantire e la relativa ripartizione geografica. Esso deve quindi consentire di sviluppare un’offerta di cure adeguata allo
         stato di salute della popolazione e all’efficienza dell’assistenza sanitaria esistente. Il piano deve assicurare l’accesso
         a un’assistenza sanitaria di qualità e garantire un’organizzazione sanitaria che consenta di mantenere e sviluppare attività
         di supporto. Infine, esso deve garantire il giusto equilibrio per quanto riguarda le dimensioni, la capacità e le attrezzature
         degli istituti di cura.
      
      95.      L’attuazione di tale piano e il conseguimento degli obiettivi perseguiti dipendono dalle risorse finanziarie del sistema previdenziale.
         Infatti, nell’ambito di un sistema sanitario nazionale come quello in discussione, finanziato in gran parte con fondi pubblici
         e nel quale le risorse finanziarie sono per definizione limitate, il finanziamento dell’assistenza sanitaria viene determinato
         in funzione dell’equilibrio tra l’offerta e la domanda. La pianificazione dell’offerta di servizi sanitari e la conclusione
         di convenzioni tra gli enti di assicurazione malattia e i prestatori di assistenza medica consentono quindi di controllare
         meglio le spese, adeguandole alle esigenze della popolazione, secondo le priorità stabilite dalle autorità nazionali.
      
      96.      Alla luce di quanto precede ritengo, quindi, che uno Stato membro possa legittimamente regolamentare l’apertura e la gestione
         degli istituti di cura nel proprio territorio accertando preliminarmente le esigenze del mercato allo scopo di tutelare la
         salute e di conservare l’equilibrio finanziario del suo sistema di previdenza sociale.
      
      c)      La questione dell’idoneità della normativa controversa a conseguire gli scopi perseguiti
      97.      Occorre ora esaminare se la normativa austriaca sia atta a garantire una tutela efficace della salute e dell’equilibrio finanziario
         del regime previdenziale contro i rischi derivanti da un ampliamento incontrollato dell’offerta di cure odontoiatriche.
      
      98.      Si deve quindi verificare se le condizioni cui è subordinato il rilascio dell’autorizzazione amministrativa siano giustificate
         alla luce di tali esigenze e se soddisfino, di conseguenza, il requisito della proporzionalità.
      
      99.      Ritengo, in primo luogo, che il regime di previa autorizzazione amministrativa istituito dalla normativa austriaca circoscriva,
         conformemente al diritto, il potere discrezionale delle autorità nazionali competenti.
      
      100. Al pari di quanto ha dichiarato la Corte nell’ambito delle cause vertenti sul regime di rimborso delle cure mediche transfrontaliere,
         ritengo che un regime di previa autorizzazione amministrativa allo stabilimento di un operatore sanitario non possa legittimare
         un comportamento discrezionale da parte delle autorità nazionali. Ciò equivarrebbe, infatti, a privare le disposizioni comunitarie,
         in particolare quelle relative ad una libertà fondamentale, del loro effetto utile (45).
      
      101. Secondo la Corte, siffatto regime deve essere fondato su criteri oggettivi, non discriminatori e noti in anticipo, in modo
         da circoscrivere l’esercizio del potere discrezionale delle autorità nazionali. Esso deve, inoltre, basarsi su un sistema
         procedurale di facile accesso e tale da garantire agli interessati che la loro domanda sarà trattata entro un termine ragionevole
         e in modo oggettivo e imparziale. Infine, gli eventuali dinieghi di autorizzazione devono essere suscettibili di ricorso giurisdizionale (46). A tale scopo, detti dinieghi di autorizzazione, o i pareri sui quali essi eventualmente si fondino, devono indicare le specifiche
         disposizioni che ne sono alla base ed essere debitamente motivati alla luce di queste ultime. Allo stesso modo, la Corte considera
         che i giudici cui è presentato un ricorso contro tali decisioni di diniego devono potersi avvalere, se lo ritengono necessario,
         del parere di esperti indipendenti che presentino tutte le garanzie di obiettività ed imparzialità (47).
      
      102. Per quanto concerne le controversie principali, si deve rilevare che l’art. 3 del KAG e del KAKuG nonché i provvedimenti di
         attuazione adottati dai Länder di Vienna e dell’Austria superiore (48) precisano le condizioni cui è subordinato il rilascio dell’autorizzazione all’apertura di un istituto di cura. Tale normativa
         è stata pubblicata nel Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich (49) e dette condizioni sono quindi note in anticipo. Quanto all’esame delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione,
         le menzionate disposizioni specificano i criteri dei quali occorre tenere conto, ossia la finalità dell’istituto, le prestazioni
         che esso intende offrire, il piano per gli istituti di cura del Land interessato e, infine, l’offerta esistente. Risulta inoltre
         dalla decisione di rinvio (50) che la prima e la seconda decisione impugnata hanno specificato le disposizioni su cui erano fondate (51) e precisato i motivi per cui le autorità hanno ritenuto che non esistesse alcuna necessità delle cure che la Hartlauer intendeva
         offrire. Infine, come dimostrano le cause principali, queste due decisioni erano impugnabili dinanzi al Verwaltungsgerichtshof
         ai sensi dell’art. 131, n. 1, punto 1, del B‑VG.
      
      103. Ritengo, in secondo luogo, che l’esame del fabbisogno sanitario cui devono procedere le autorità nazionali competenti prima
         di autorizzare l’apertura e la gestione di un istituto di cura costituisca, sotto molteplici aspetti, uno strumento atto a
         realizzare gli scopi perseguiti dalla Repubblica d’Austria.
      
      104. Da un canto, mi sembra che tale esame consenta effettivamente di organizzare l’offerta di assistenza sanitaria sul territorio.
         Essendo realizzato a livello locale e tenendo conto dell’offerta di assistenza sanitaria esistente, esso permette di evitare
         che determinate aree geografiche, quali le zone rurali, non vengano servite in misura sufficiente, a differenza di altri territori
         in cui esiste un’elevata concentrazione di dentisti, come le aree urbane. Detto esame risulta quindi necessario affinché l’offerta
         di prestazioni mediche e ospedaliere possa rispondere, in condizioni di qualità ed entro tempi ragionevoli, alla domanda di
         assistenza sanitaria.
      
      105. D’altro canto, la valutazione del fabbisogno sanitario consente effettivamente di prevenire gli effetti nefasti che potrebbero
         derivare da un ampliamento incontrollato dell’offerta di assistenza sanitaria, in particolare sulla situazione economica dei
         prestatori convenzionati. Come ha rilevato il Verfassungsgerichtshof nella citata sentenza 10 marzo 1999, tale valutazione
         si risolve in una tutela della figura delle persone e degli istituti operanti nell’ambito della missione di servizio pubblico
         dell’assicurazione malattia.
      
      106. In un regime come quello in discussione nelle cause principali, che garantisce agli iscritti prestazioni in natura, gli enti
         di assicurazione malattia gestiscono il loro bilancio concludendo convenzioni con professionisti e istituti ospedalieri nelle
         quali le parti stabiliscono sia le prestazioni e la disponibilità di servizi sia il contributo economico che l’assicurazione
         malattia si impegna ad erogare. Tale sistema consente di garantire il finanziamento, in anticipo, di tutta l’assistenza medica
         di cui gli assicurati necessitano, a livello tanto di prestazioni ambulatoriali quanto di cure ospedaliere, in modo che le
         casse non debbano, in linea di principio, far fronte a spese supplementari.
      
      107. Mi sembra quindi legittimo che, nell’ambito di un regime previdenziale che stabilisce in anticipo non solo i mezzi per garantire
         l’assistenza medica, ma anche i professionisti e gli istituti di cura che la presteranno, le autorità nazionali vogliano proteggere
         i prestatori convenzionati da una concorrenza troppo forte.
      
      108. La Corte ha peraltro ammesso che, se gli assicurati potessero liberamente ed in ogni circostanza fare ricorso ad istituti
         ospedalieri con i quali la loro cassa malattia non ha concluso alcuna convenzione, che si tratti di istituti situati nello
         Stato membro in questione o in un altro Stato membro, «tutti gli sforzi di programmazione effettuati tramite il sistema di
         convenzioni al fine di contribuire ad assicurare un’offerta di cure ospedaliere che sia razionale, stabile, equilibrata ed
         accessibile sarebbero nel momento stesso compromessi» (52). A mio parere, tale ragionamento può essere trasposto all’offerta di cure proposta dagli ambulatori.
      
      109. Così, tenendo conto, nell’esame dell’offerta di cure esistente, solo delle prestazioni offerte dai partner convenzionati dell’assicurazione
         malattia, la valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione consente di preservare il sistema di convenzioni
         e il regime di prestazioni in natura. Detto regime, lo ricordo, consente all’assicurato di non pagare in anticipo le spese
         sostenute per le cure di cui ha beneficiato. Le spese in questione vengono pagate, infatti, direttamente dall’ente di assicurazione
         malattia. Il regime in questione consente quindi ai pazienti meno agiati di avere accesso a cure mediche e ospedaliere di
         qualità.
      
      110. Ritengo quindi che una normativa nazionale che subordini l’apertura e la gestione di un istituto di cura alla previa valutazione
         delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione sia atta ad assicurare un’assistenza medica di qualità, equilibrata
         e accessibile a tutti nonché a garantire l’equilibrio finanziario del regime previdenziale nazionale. Siffatta misura è quindi
         idonea, a mio parere, a tutelare la salute.
      
      111. Rilevo tuttavia che la normativa in discussione nel caso di specie non si applica agli studi associati, sebbene anche questo
         tipo di struttura possa entrare in concorrenza con gli istituti convenzionati già stabiliti sul mercato.
      
      112. Mi domando allora se un regime come quello risultante dalla normativa in discussione nelle cause principali sia idoneo a garantire
         il conseguimento dei suddetti obiettivi, dato che lo stabilimento di studi associati sul mercato viene autorizzato senza che
         occorra procedere alla valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione. Mi sembra quindi che tale regime
         denoti un’incoerenza. Se non altro, le informazioni fornite durante la fase scritta e in udienza non consentono di comprendere
         i motivi di tale distinzione fra questi due tipi di struttura.
      
      113. Reputo pertanto che spetti al giudice nazionale valutare se una normativa come quella austriaca sia atta a conseguire effettivamente
         gli obiettivi avuti di mira, alla luce delle osservazioni che seguono.
      
      114. Sappiamo che, secondo la normativa austriaca, uno studio associato non è un istituto di cura. Esso può essere costituito esclusivamente
         in forma di società a scopo di lucro in nome collettivo (53). Tale società può comprendere, inoltre, soltanto soci personalmente responsabili autorizzati ad esercitare la professione
         di odontoiatra a titolo autonomo, a differenza degli ambulatori, nei quali è prevalente l’assunzione con contratti di lavoro
         subordinato.
      
      115. Per quanto riguarda l’organizzazione e l’attrezzatura di tali strutture, le informazioni di cui dispongo sono contraddittorie.
         Infatti, in udienza, la Repubblica d’Austria ha respinto qualsiasi ipotesi di «discriminazione dissimulata» fra tali entità,
         sottolineando che vengono fissati limiti tassativi alle dimensioni degli studi associati, sul piano organizzativo, del personale,
         delle apparecchiature e dei locali (54). Tali caratteristiche distinguerebbero notevolmente gli studi associati dagli ambulatori. Il giudice a quo rileva, invece,
         che i locali e le apparecchiature degli studi associati sono equiparabili a quelli degli ambulatori. Ciò comporterebbe, quindi,
         che i pazienti che intendono fruire di una prestazione medica non notino, in molti casi, alcuna differenza tra un ambulatorio,
         considerato sul piano giuridico come un istituto di cura, e uno studio associato.
      
      116. Al di là delle differenze di forma giuridica o di statuto del personale, penso che in realtà, per accertare la proporzionalità
         della normativa controversa, occorra tenere conto della natura delle operazioni effettuate dalle due entità.
      
      117. Ebbene, ritengo che un ambulatorio odontoiatrico e uno studio dentistico associato siano idonei ad esercitare le proprie attività
         sul medesimo mercato.
      
      118. Ai sensi dell’art. 2, n. 1, punto 7, del KAG e del KAKuG, un ambulatorio dentistico ha per oggetto l’esame o il trattamento
         dei pazienti il cui stato di salute non richieda il ricovero ospedaliero e può disporre di un centro di cure ambulatoriali.
         Una struttura di questo tipo può quindi offrire un’ampia gamma di cure, comprendente non solo le cure dentistiche di base,
         ma anche misure ambulatoriali, inclusi gli interventi di chirurgia ambulatoriale, quali le installazioni di impianti dentari,
         la riparazione di fratture, gli innesti o l’estrazione di denti del giudizio.
      
      119. Anche uno studio associato, in cui operino chirurghi dentisti, può disporre di un’attrezzatura tecnica importante, grazie
         alla quale può offrire taluni interventi di chirurgia dentaria. Se pure tali operazioni sono meno complesse di quelle che
         può eventualmente proporre un ambulatorio dentistico, ciò non toglie che queste due strutture possano offrire un certo numero
         di prestazioni della stessa natura. A tale riguardo, l’art. 153, n. 3, dell’ASVG precisa che le cure odontoiatriche (cure
         di chirurgia dentaria, cure di conservazione e ortopedia mascellare) e la fornitura di protesi dentarie vengono offerte, in
         forma di prestazioni in natura, da specialisti in odontoiatria, dentisti, studi associati o cliniche specificamente attrezzate
         a tale scopo, quali gli ambulatori.
      
      120. Uno studio dentistico associato può quindi fare concorrenza ai prestatori convenzionati al pari di un ambulatorio dentistico.
         Inoltre, non è escluso che lo stabilimento di uno o più studi associati costituiti da un numero elevato di dentisti possa
         turbare l’equilibrio perseguito nell’organizzazione e programmazione dell’offerta di cure in una determinata località.
      
      121. Mi sembra quindi che si possa dubitare dell’idoneità di un regime come quello risultante dalla normativa austriaca a garantire
         il conseguimento dell’obiettivo di tutela della salute ove sia dimostrato che gli studi dentistici associati e gli ambulatori
         dentistici hanno lo stesso oggetto e offrono, in realtà, prestazioni della stessa natura.
      
      122. Poiché non dispongo di informazioni sufficienti in ordine alla natura delle operazioni mediche effettuate in uno studio dentistico
         associato, propongo alla Corte di rimettere tale analisi al giudice nazionale.
      
      123. Detto giudice dovrebbe anzitutto verificare se queste due entità esercitino effettivamente la loro attività sullo stesso mercato.
         In caso affermativo, dovrà valutare se la normativa austriaca risponda effettivamente agli obiettivi sopra menzionati, dato
         che l’apertura degli studi medici associati viene autorizzata senza che occorra procedere a un previo esame del bisogno di
         assistenza sanitaria della popolazione.
      
      124. In base a quanto precede, sono quindi del parere che gli artt. 43 CE e 48 CE debbano essere interpretati nel senso che non
         ostano a una normativa di uno Stato membro che subordini l’apertura e la gestione di un istituto di cura, in forma di ambulatorio
         dentistico, al rilascio di una preventiva autorizzazione amministrativa fondata su una valutazione delle necessità di assistenza
         sanitaria della popolazione.
      
      125. Tuttavia, ritengo che nel caso di una normativa come quella in discussione nelle cause principali spetti al giudice nazionale
         valutare se essa sia atta a realizzare gli obiettivi perseguiti, dal momento che l’apertura di uno studio dentistico associato
         nel territorio della Repubblica d’Austria viene autorizzata senza che occorra procedere a una valutazione delle necessità
         di assistenza sanitaria della popolazione.
      
      C –    Sulla seconda questione pregiudiziale
      126. Con la seconda questione pregiudiziale il Verwaltungsgerichtshof chiede alla Corte se sulla soluzione che propongo di dare
         alla prima questione pregiudiziale incida il fatto che le autorità nazionali competenti considerino, nell’ambito della loro
         valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione, le cure offerte dai servizi ambulatoriali degli istituti
         di cura pubblici, degli istituti privati di utilità pubblica e di altri istituti di cura convenzionati.
      
      127. Risulta, infatti, dalla decisione di rinvio che la normativa pertinente ai fini della verifica della seconda decisione impugnata
         è diversa dalla prima, dato che, in seguito all’entrata in vigore del KAKuG, nella valutazione delle necessità si deve tenere
         conto anche delle cure offerte dai servizi ambulatoriali dei suddetti istituti.
      
      128. Sono dell’avviso che la modifica della normativa non abbia alcuna incidenza sulla soluzione che ho proposto per la prima questione
         pregiudiziale.
      
      129. Infatti, al pari degli ambulatori, gli istituti di cura pubblici e quelli privati di utilità pubblica, tra i quali rientrano
         in particolare gli ospedali, possono disporre di un servizio di cure ambulatoriali. A tal fine essi si avvalgono di attrezzature
         tecniche dal costo particolarmente elevato, che è necessario ammortizzare. Come ho già osservato, le alternative all’ospedalizzazione
         si moltiplicano. Un numero sempre maggiore di pazienti, il cui ricovero non è necessario o non risulta necessario sotto il
         profilo medico, viene curato presso i servizi ambulatoriali degli ospedali, e ciò allo scopo di trasferire l’assistenza prestata
         ad alcuni gruppi di pazienti dal settore «intramoenia» a quello «extramoenia» (55) senza dover rinunciare alle prestazioni mediche specialistiche dei suddetti istituti.
      
      130. Come ha rilevato la Repubblica d’Austria, attualmente tali servizi ambulatoriali formano parte integrante dell’organizzazione
         del sistema sanitario nazionale. Le autorità nazionali possono quindi legittimamente tenerne conto per valutare l’offerta
         di cure esistente, qualora intendano effettivamente organizzare e programmare la prestazione di servizi sanitari in modo da
         mantenere l’equilibrio finanziario del sistema previdenziale e garantire un’assistenza medica di qualità, equilibrata e accessibile
         a tutti gli iscritti.
      
      131. Inoltre, per quanto riguarda l’idoneità della normativa in questione a realizzare gli scopi perseguiti, si ripropone il problema
         che ho sollevato in sede di esame della prima questione pregiudiziale, dato che anche uno studio medico associato può prestare
         cure ambulatoriali.
      
      132. Pertanto, ritengo che il fatto che le autorità nazionali competenti considerino, nell’ambito della valutazione delle necessità
         di assistenza sanitaria della popolazione, le cure offerte dai servizi ambulatoriali degli istituti di cura pubblici, degli
         istituti privati di utilità pubblica e di altri istituti di cura convenzionati non abbia alcuna incidenza sulla soluzione
         che ho proposto per la prima questione pregiudiziale.
      
      V –    Conclusione
      133. Alla luce delle considerazioni che precedono, propongo alla Corte di risolvere come segue le questioni poste dal Verwaltungsgerichtshof:
      
      «Gli artt. 43 CE e 48 CE devono essere interpretati nel senso che non ostano a una normativa di uno Stato membro che subordina
         l’apertura e la gestione di un istituto di cura, in forma di ambulatorio dentistico autonomo, al rilascio di una preventiva
         autorizzazione amministrativa fondata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione.
      
      Tuttavia, nel caso di una normativa come quella in discussione nelle cause principali, spetta al giudice nazionale valutare
         se essa sia atta a realizzare gli scopi perseguiti, atteso che lo stabilimento di uno studio dentistico associato nel territorio
         della Repubblica d’Austria viene autorizzato senza bisogno di procedere a una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria
         della popolazione».
      
      1 –	Lingua originale: il francese.
      
      2 –	In prosieguo: la «Hartlauer».
      
      3 –	Direttiva del Consiglio 25 luglio 1978, concernente il reciproco riconoscimento dei diplomi, certificati ed altri titoli
         di dentista e comportante misure destinate ad agevolare l’esercizio effettivo del diritto di stabilimento e di libera prestazione
         dei servizi (GU L 233, pag. 1).
      
      4 –	Direttiva del Consiglio 25 luglio 1978, concernente il coordinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative
         per le attività di dentista (GU L 233, pag. 10). Tale direttiva e la direttiva 78/686 sono state abrogate e sostituite dalla
         direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio 7 settembre 2005, 2005/36/CE, relativa al riconoscimento delle qualifiche
         professionali (GU L 255, pag. 22).
      
      5 –	Sentenza 21 giugno 1974, causa 2/74 (Racc. pag. 631).
      
      6 –	Il primo ‘considerando’ della direttiva del Consiglio 16 giugno 1975, 75/362/CEE, concernente il reciproco riconoscimento
         dei diplomi, certificati ed altri titoli di medico e comportante misure destinate ad agevolare l’esercizio effettivo del diritto
         di stabilimento e di libera prestazione dei servizi (GU L 167, pag. 1), enuncia che, in applicazione del Trattato, qualsiasi
         trattamento discriminatorio basato sulla nazionalità, in materia di stabilimento e di prestazione di servizi, è vietato dopo
         la fine del periodo transitorio.
      
      7 –	V., in particolare, per quanto riguarda l’attività di medico, le direttive del Consiglio 16 giugno 1975, 75/362/CEE e 75/363/CEE,
         concernenti il coordinamento delle disposizioni legislative, regolamentari ed amministrative per le attività di medico (GU L 167,
         pag. 14). Le direttive adottate in tali materie sono state abrogate e sostituite dalla direttiva 2005/36.
      
      8 –	BGBl. I, 5/2001; in prosieguo: il «KAG».
      
      9 –	BGBl. I, 122/2006; in prosieguo: il «KAKuG».
      
      10 –	Nelle presenti conclusioni, le modifiche apportate dal KAKuG alle disposizioni del KAG sono indicate in corsivo.
      
      11 –	Un trattamento ambulatoriale è un trattamento che non richiede il ricovero del paziente e consente di dimetterlo senza
         soverchi rischi il giorno stesso dell’accettazione.
      
      12 –	Punto 2.1.
      
      13 –	LGBl. 23/1987; legge modificata nel 2001 (LGBl. 48/2001; in prosieguo: il «Wr. KAG»).
      
      14 –	Punto 2.2.
      
      15 –	LGBl. 132/1997; legge modificata nel 2005 (LGBl. 99/2005; in prosieguo: l’«Oö KAG»).
      
      16 –	BGBl. I, 169/1998; legge modificata nel 2006 (BGBl. I, 122/2006). Le disposizioni pertinenti ai fini delle controversie
         in esame non hanno subito modifiche sostanziali. Le indicherò di volta in volta.
      
      17 –	BGBl. I, 126/2005; legge modificata nel 2006 (BGBl. I, 80/2006).
      
      18 –	La disciplina dell’apertura e della gestione di una società a scopo di lucro in nome collettivo è contenuta nell’art. 105
         dal codice delle società austriaco (Unternehmensgesetzbuch) [(BGBl. 219/1997), come modificato nel 2006 (BGBl. I, 103/2006)].
      
      19 –	Come ha rilevato l’avvocato generale Ruiz‑Jarabo Colomer al paragrafo 46 delle sue conclusioni nella causa Smits e Peerbooms
         (sentenza 12 luglio 2001, causa C‑157/99, Racc. pag. I‑5473), nell’Unione europea esistono tre tipi di sistemi: i sistemi
         interamente pubblici, nei quali il finanziamento è interamente pubblico e le cure vengono prestate gratuitamente, i sistemi
         di assicurazione privata, nei quali le cure vengono pagate direttamente dal paziente, che viene successivamente rimborsato
         dalla propria cassa malattia, e infine i sistemi ibridi, come quello in discussione nelle cause principali.
      
      20 –	BGBl. 189/1955; legge modificata nel 2006 (BGBl. I, 133/2006; in prosieguo: l’«ASVG»).
      
      21 –	Art. 131, n. 1, dell’ASVG.
      
      22 –	Sentenza 19 aprile 2007, causa C‑444/05, Stamatelaki (Racc. pag. I‑3185, punto 23 e giurisprudenza ivi citata). Tale giurisprudenza
         si applica anche in materia di imposte dirette [sentenza 12 settembre 2006, causa C‑196/04, Cadbury Schweppes e Cadbury Schweppes
         Overseas (Racc. pag. I‑7995, punto 40)], in materia penale [sentenza 2 febbraio 1989, causa 186/87, Cowan (Racc. pag. 195,
         punto 19)] e in materia di pubblica sicurezza [sentenza 11 gennaio 2000, causa C‑285/98, Kreil (Racc. pag. I‑69, punti 15
         e 16)].
      
      23 –	V., in particolare, le mie conclusioni nella causa C‑141/07, Commissione/Germania, pendente dinanzi alla Corte, relativa
         al regime di approvvigionamento di medicinali di un ospedale.
      
      24 –	Sentenza 28 aprile 1998, causa C‑158/96 (Racc. pag. I‑1931).
      
      25 –	Sentenza 13 maggio 2003, causa C‑385/99 (Racc. pag. I‑4509).
      
      26 –	Sentenza 16 maggio 2006, causa C‑372/04 (Racc. pag. I‑4325).
      
      27 –	V., in particolare, sentenze 13 luglio 2006, causa C‑221/05, Sam Mc Cauley Chemists (Blackpool) e Sadja (Racc. pag. I‑6869),
         e 8 maggio 2008, causa C‑39/07, Commissione/Spagna (non ancora pubblicata nella Raccolta), relative alla professione di farmacista;
         27 ottobre 2005, causa C‑437/03, Commissione/Austria (Racc. pag. I‑9373), relativa alla professione di odontoiatra, e 16 maggio
         2002, causa C‑232/99, Commissione/Spagna (Racc. pag. I‑4235), relativa alla professione di medico.
      
      28 –	Si tratta degli «istituti privati di utilità pubblica».
      
      29 –	V., in tal senso, sentenze 25 luglio 1991, cause riunite C‑1/90 e C‑176/90, Aragonesa de Publicidad Exterior e Publivía
         (Racc. pag. I‑4151, punto 16), e 11 dicembre 2003, causa C‑322/01, Deutscher Apothekerverband (Racc. pag. I‑14887, punto 103
         e giurisprudenza ivi citata). Nell’esame della giustificazione di una normativa la Corte tiene conto di tale potere discrezionale
         degli Stati membri [v., in particolare, per quanto riguarda una restrizione alla libertà di stabilimento e alla libera prestazione
         dei servizi, sentenza 6 marzo 2007, cause riunite C‑338/04, C‑359/04 e C‑360/04, Placanica e a. (Racc. pag. I‑1891, punto 48)].
      
      30 –	V., in particolare, sentenza Watts, cit. (punto 92 e giurisprudenza ivi citata).
      
      31 –	V., in tal senso, sentenza 18 giugno 1991, causa C‑260/89, ERT (Racc. pag. I‑2925, punto 12).
      
      32 –	V. sentenze 5 ottobre 2004, causa C‑442/02, CaixaBank France (Racc. pag. I‑8961, punto 11 e giurisprudenza ivi citata);
         14 ottobre 2004, causa C‑299/02, Commissione/Paesi Bassi (Racc. pag. I‑9761, punto 15); 21 aprile 2005, causa C‑140/03, Commissione/Grecia
         (Racc. pag. I‑3177, punto 27), e 17 luglio 2008, causa C‑500/06, Corporación Dermoestética (Racc. pag. I‑5785, punto 32 e
         giurisprudenza ivi citata).
      
      33 –	Decisione di rinvio (punto 1.1).
      
      34 –	V. sentenza 15 giugno 2006, causa C‑255/04, Commissione/Francia (Racc. pag. I‑5251, punto 29).
      
      35 –	Come rileva la Repubblica d’Austria ai punti 26 e 27 delle sue osservazioni, l’art. 3 del KAKuG non fa alcuna distinzione
         secondo che il prestatore sia cittadino nazionale o cittadino di un altro Stato membro.
      
      36 –	Punto 38 delle sue osservazioni.
      
      37 –	D’altro canto, e a titolo puramente indicativo, desidero segnalare che le misure consistenti nel subordinare il rilascio
         di un’autorizzazione alla prova dell’esistenza di una necessità economica o di una domanda di mercato sono soggette, da poco,
         alla rigorosa disciplina introdotta con la direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio 12 dicembre 2006, 2006/123/CE,
         relativa ai servizi nel mercato interno (GU L 376, pag. 36). Benché tale direttiva non sia applicabile all’offerta di servizi
         sanitari [v. ventiduesimo ‘considerando’ e art. 2, lett. f), di tale direttiva], desidero nondimeno sottolineare che, ai sensi
         del suo art. 14, punto 5, gli Stati membri non possono subordinare l’accesso a un’attività di servizi o l’esercizio di tale
         attività sul loro territorio all’accertamento caso per caso di un bisogno economico. Infatti, secondo l’ottavo ‘considerando’
         della direttiva 2006/123, questo tipo di misura costituisce un ostacolo alla libertà di stabilimento dei prestatori negli
         Stati membri.
      
      38 –	V., in particolare, sentenze 5 giugno 2005, causa C‑170/04, Rosengren e a. (Racc. pag. I‑4071, punto 43), e Corporación
         Dermoestética, cit. (punto 35 e giurisprudenza ivi citata).
      
      39 –	Sentenza Deutscher Apothekerverband, cit. (punto 103 e giurisprudenza ivi citata).
      
      40 –	V. giurisprudenza citata al paragrafo 48 delle presenti conclusioni, relativa al regime di rimborso dei servizi sanitari
         transfrontalieri. V., in particolare, sentenza Stamatelaki, cit. (punti 30‑32 e giurisprudenza ivi citata).
      
      41 –	Sentenza Smits e Peerbooms, cit. (punti 76‑80).
      
      42 –	V. sentenza Corporación Dermoestética, cit. (punto 37).
      
      43 –	L’ortodonzia è una branca dell’odontoiatria dedicata alla prevenzione e alla correzione delle malposizioni dentarie e delle
         deformazioni mascellari, in particolare nei bambini.
      
      44 –	A tale proposito desidero sottolineare che, nella sua proposta di direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio 2 luglio
         2008, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera, la Commissione
         propone una definizione comunitaria della nozione di «cure ospedaliere». Ai sensi dell’art. 8, n. 1, lett. a) e b), di tale
         proposta, rientrano in detta nozione non solo «l’assistenza sanitaria che richiede il ricovero del paziente per almeno una
         notte», ma anche le cure che richiedono l’utilizzo di un’infrastruttura sanitaria o di apparecchiature mediche altamente specializzate
         e costose o cure che comportano un rischio particolare per il paziente o la popolazione.
      
      45 –	V. sentenza Watts, cit. (punto 115 e giurisprudenza ivi citata).
      
      46 –	Ibidem (punto 116 e giurisprudenza ivi citata).
      
      47 –	Ibidem (punto 117 e giurisprudenza ivi citata).
      
      48 –	V., rispettivamente, art. 4 del Wr. KAG e art. 5 dell’Oö KAG.
      
      49 –	Gazzetta ufficiale federale della Repubblica d’Austria.
      
      50 –	Punti 1.1 e 1.2.
      
      51 –	Ossia, rispettivamente, l’art. 4 del Wr. KAG e gli artt. 4 e 5 dell’Oö KAG.
      
      52 –	V. citate sentenze Smits e Peerbooms (punto 81); Müller‑Fauré e van Riet (punto 82), e Watts (punto 111).
      
      53 –	Ai sensi dell’art. 105 del codice delle società austriaco, come modificato.
      
      54 –	Osservazioni orali presentate dalla Repubblica d’Austria all’udienza del 26 febbraio 2008.
      
      55 –	L’assistenza ai pazienti viene prestata al di fuori dell’ospedale da un’équipe di professionisti del settore medico, in
         strutture di supporto e presso vari luoghi (imprese, scuole, domicili privati).