CELEX: 31973D0446
Language: it
Date: 1973-07-12 00:00:00
Title: 73/446/CEE: DECISIONE N. 88 DEL 12 LUGLIO 1973 CHE FISSA I MODELLI DI FORMULARI NECESSARI ALL' APPLICAZIONE DEI REGOLAMENTI ( CEE ) NN. 1408/71 E 574/72 DEL CONSIGLIO AI FINI DELLA LORO UTILIZZAZIONE NELLA COMUNITA AMPLIATA ( E 101-127; E 201-214; E 301-303; E 401-410 )

30. 12. 73                           Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                           N. L 363 / 1
                                                          II
                     (Atti per i quali la pubblicazione non è una condizione di applicabilità)
                                            COMMISSIONE
                                      COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
                                          DELLE COMUNITÀ EUROPEE
                      PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI
                                                DECISIONE N. 88
                                                 del 12 luglio 1973
           che fissa i modelli di formulari necessari all'applicazione dei regolamenti (CEE) nn.
           1408/71 e 574/72 del Consiglio ai fini della loro utilizzazione nella Comunità ampliata
                              (E 101 — 127 ; E 201 — 214 ; E 301 — 303 ; E 401 — 410)
                                                    (73/446/CEEÌ
           LA COMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLE COMUNITÀ EUROPEE PER LA SICU­
           REZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI,
           visto l'articolo 81 , capoverso a), del regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14
           giugno 1971 , che stabilisce le modalità di applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai
           lavoratori dipendenti ed ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità, in
           forza dei quali essa è incaricata di regolare le questioni di ordine amministrativo derivanti
           dal regolamento (CEE) n. 1408/71 e dai regolamenti successivi,
           visto l'articolo 2, paragrafo 1 , del regolamento (CEE) n. 574/72 del Consiglio, del 21
           marzo 1972, che fissa le modalità di applicazione del regolamento "(CEE) n. 1408/71 , in
           forza dei quali essa stabilisce i modelli dei certificati, attestati, dichiarazioni, domande
           ed altri documenti necessari all'applicazione dei regolamenti,
           vista la decisione n. 72, del 1° ottobre 1972, che fissa i modelli dei formulari necessari
           all'applicazione dei regolamenti (CEE) nn. 1408/71 e 574/72 del Consiglio,
           considerando che è opportuno adattare i suddetti modelli di formulari per poterli utilizzare
           nella Comunità ampliata,
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            DECIDE :
            1 . Sono riprodotti, qui di seguito, i modelli dei formulari da utilizzare per l'applicazione
                dei regolamenti (CEE) nn. 1408/71 e 574/72 del Consiglio, entrati in vigore nei nove
                Stati membri il 1° aprile 1973 .
            2. Ogni formulario è disponibile nelle lingue ufficiali delle Comunità e sarà stampato
                in modo da permetterne la perfetta sovrapposizione nelle sue versioni. In tal modo,
                ciascuno dei destinatari (aventi diritto, istituzione, datore di lavoro, ecc.) potrà
                ricevere il formulario nella propria lingua. L'istituzione che compila il formulario
                dovrà quindi compilare il primo esemplare e le copie saranno necessarie nella lingua
                normalmente utilizzata dall'istituzione stessa ; le altre copie saranno compilate utiliz­
                zando esemplari stampati nella lingua di ciascuno dei destinatari.
                Non si può tuttavia rifiutare l'erogazione delle prestazioni in natura durante un
                periodo di dimora in uno Stato membro diverso dallo Stato competente (formulario
                E 111 ) per il fatto che l'interessato presenti un formulario compilato in una lingua
                 diversa da quella(e) del paese nel quale è presentata la domanda di prestazioni.
                 I formulari sono composti da fogli separati, numerati pagina per pagina ; dopo averli
                 compilati, i fogli saranno riuniti in un unico formulario.
                                                         Il Presidente della Commissione amministrativa
                                                                             A. TRIER
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                                                      Lista dei formulari
E 101 — Certificato di distacco
E 102 — Proroga del distacco
E 103 — Esercizio del diritto di opzione
E 104 — Attestato concernente la totalizzazione dei periodi di assicurazione, di occupazione o di residenza
E 105 — Attestato riguardante i familiari del lavoratore da prendere in considerazione per il calcolo delle prestazioni in
           denaro in caso di inabilità al lavoro
E 106 — Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura per malattia e maternità dei residenti in paese diverso
           da quello competente
E 107 — Domanda di attestato di diritto a prestazioni in natura
E 108 — Notifica della sospensione o soppressione del diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità
E 109 — Attestato per l'iscrizione dei familiari dei lavoratori e per la tenuta dell'inventario
E 110 — Attestato per lavoratori addetti ai trasporti internazionali
E 111 — Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura durante la dimora in uno Stato membro
E 112 — Attestato riguardante il mantenimento delle prestazioni in corso dell'assicurazione malattia e maternità
E 113 — Ricovero ospedaliero — Notifica di entrata e di uscita
E 114 — Concessione di protesi, di grandi apparecchi, ecc.
E 115 — Domanda di prestazioni in denaro per inabilità al lavoro
E 116 — Rapporto medico in caso di inabilità al lavoro per malattia e maternità, infortunio sul lavoro, malattia professionale
E 117 — Concessione di prestazioni in denaro in caso di inabilità al lavoro
E 118 — Notifica di non riconoscimento o di cessazione dell'inabilità al lavoro
E 119 — Attestato riguardante il diritto dei disoccupati e dei loro familiari alle prestazioni dell'assicurazione malattia e
          maternità
E 120 — Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura per i richiedenti di pensione o rendita e per i loro familiari
E 121 — Attestato per l'iscrizione dei titolari di pensione o rendita e per la tenuta dell'inventario
E 122 — Attestato per la concessione delle prestazioni in natura ai familiari di titolari di pensione o rendita
E 123 — Attestato concernente il diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione infortuni sul lavoro e malattie profes­
           sionali
E 124 — Domanda di assegno di morte
E 125 — Conto individuale delle spese effettive
E 126 — Tariffe per il rimborso delle prestazioni in natura
E 127 — Segnalazione di forfaits mensili
E 201 — Attestato concernente la totalizzazione dei periodi di assicurazione o dei periodi di residenza
E 202 — Istruttoria di una domanda di pensione di vecchiaia
E 203 — Istruttoria di una domanda di pensione ai superstiti
E 204 — Istruttoria di una domanda di pensione d'invalidità
E 205 — Attestato concernente la carriera assicurativa in Belgio
      —    Attestato concernente la carriera assicurativa  e di residenza in Danimarca
      —    Attestato concernente la carriera assicurativa  in Germania
      —    Attestato concernente la carriera assicurativa  in Francia
      —    Attestato concernente la carriera assicurativa  in Irlanda
      —    Attestato concernente la carriera assicurativa  in Italia
      — Attestato concernente la carriera assicurativa in Lussemburgo
      — Attestato concernente la carriera assicurativa nei Paesi Bassi
      — Attestato concernente la carriera assicurativa nel Regno Unito
 ---pagebreak--- N. L 363/4                                Gazzetta ufficiale delle Comunità europee                                30. 12. 73
                                                                                                                            \
E 206 — Prospetto dei periodi di lavoro nelle miniere o aziende assimilate
E 207 — Informazioni riguardanti la carriera del lavoratore
E 208 — Determinazione dei diritti a pensione
E 209 — Determinazione degli importi della pensione
E 210 — Notifica di decisione relativa ad una domanda di pensione
E 211 — Riepilogo delle decisioni
E 212 — Mezzi e termini di ricorso
E 213 — Perizia medica dettagliata
E 214 — Rapporto medico relativo alla valutazione delle capacità e limiti funzionali
E 301 — Attestato relativo ai periodi da prendere in considerazione per la concessione delle prestazioni di disoccupazione
E 302 — Attestato relativo ai familiari da prendere in considerazione per il calcolo delle prestazioni di disoccupazione
E 303 — Attestato relativo alla conservazione del diritto alle prestazioni di disoccupazione
       — Istruzioni per il disoccupato che desidera recarsi in un altro Stato membro per cercarvi un'occupazione
 E 401 — Attestato concernente la composizione della famiglia per la concessione delle prestazioni familiari
 E 402 — Certificato di proseguimento degli studi per la concessione delle prestazioni familiari
 E 403 — Certificato di formazione professionale per la concessione delle prestazioni familiari
 E 404 — Certificato medico per la concessione delle prestazioni familiari
 E 405 — Prestazioni o assegni familiari in caso di occupazioni successive in più Stati membri tra le scadenze di pagamento
          previste dalla legislazione di tali Stati
 E 406 —Domanda di assegni familiari per un lavoratore soggetto alla legislazione francese, la cui famiglia risiede in uno
           Stato membro diverso dalla Francia
 E 407 — Attestato dei periodi di occupazione o di disoccupazione indennizzati in Francia per la concessione degli assegni
           familiari ai familiari di un lavoratore o di un disoccupato che risiedono in uno Stato membro diverso dalla Francia
 E 408 — Domanda di informazioni
 E 409 — Controllo della dichiarazione di non sussistenza di diritto ad assegni familiari a titolo di un'attività espletata nel
           paese di residenza della famiglia
 E 410 — Notifica di annullamento del diritto agli assegni familiari
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                           E 101 I             V)
                                               CERTIFICATO DI DISTACCO
                         Reg. 1408 / 71 : art. 14.1.a.i; art. 14.2.a; art. 22.1. a.i; art. 22.3; art. 55.1. a. i
                                          Reg. 574 /72: art. 1 1. 1 ; art. 20. 1 ; art. 62. 1
Da compitare dall'istituzione designata dei paese ove ha sede l'impresa ai punti dall' 1.1 al 7.5 e, se possibile, anche
ai quadri 8 e 9. Lo stampato deve essere consegnato al lavoratore o al datore di lavoro. Ove // lavoratore sia distaccato
in Belgio, un esemplare del formulario va inviato all'Office national de sécurité sociale, a Bruxelles.
m        Lavoratore
  1.1    Cognome                               Nomi                                                  Cognome da nubile
  1.2   Data di nascita :                                                     Cittadinanza : .
  1.3    Indirizzo abituale ( 2):
  1.4    N. d' identificazione :
  2     Familiari che accompagnano il lavoratore
  2.1    Cognome                      Nomi                                              Cognome da nubile         Data di nascita
  3      Datore di lavoro
  3.1    Nome o ragione sociale :
  3.2    Indirizzo ( 2 ):
  4      II lavoratore predetto è distaccato per un periodo che va, presumibilmente,
        dal                                        al
  4.1   (3) ri presso lo stabilimento seguente :                       [H sulla nave seguente :
  5       Nome o ragione sociale :
  5.1     Indirizzo ( 2 ):
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 101
6     L'interessato resta sottoposto, per questo periodo, alla legislazione del paese ove ha sede l'impresa in virtù
      del seguente articolo del Reg . n . 1408/71 :
6.1   (3) n 14.1.a.i            □ 14.2.a
7     Istituzione designata del paese ove ha sede I impresa
7.1   Denominazione :
7.2    Indirizzo (2):
7.3   Timbro
                                                                      7.4   Data :
                                                                      7.5   Firma
 8     Da compilare dall'istituzione designata o dal lavoratore
 8.1   Denominazione e indirizzo dell'istituzione competente per l'assicurazione malattia e maternità ( 2) (4):
 8.2   Timbro
                                                                      8.3    Data :
 8.4    Firma dell'incaricato dell'istituzione                        8.5    Firma del lavoratore
 9      Da compilare dall'istituzione designata o dal datore di lavoro
 9.1    Denominazione e indirizzo dell'istituzione competente per l'assicurazione infortuni sul lavoro (2 ):
  9.2   Denominazione e indirizzo dell'istituzione competente per l'assicurazione malattie professionali ( 2 ) ( 5 ):
  9.3   Timbro
                                                                       9.4   Data :
  9.5   Firma dell incaricato dell'istituzione                         9.6   Firma del datore di lavoro
                                                                                                                      ©
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                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposita linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                        suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
Avvertenze per il lavoratore
a) II presente documento consente al lavoratore ed ai familiari elencati al quadro 2, di ottenere da parte degli organismi assicuratori del
      paese nel quale è distaccato le prestazioni in natura in caso di malattia, maternità, infortuni sul lavoro e malattie professionali.
b) Quando sono necessarie prestazioni, compreso H ricovero in ospedale, // documento predetto deve essere presentato all'istituzione deI
      luogo ove il lavoratore è distaccato, e cioè :
      — per ottenere prestazioni in caso di malattia e maternità :
          in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
          in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (ammi­
          nistrazione comunale) e nel comune di Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale). Si possono ottenere
          l'assistenza medica, odontoiatrica ed i medicinali direttamente senza richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. H locale
           ufficio sociale e di sanità « social- og sundhedsforvaltning » fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere;
          in Germania, alfaA. O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
          in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance maladie »        (Cassa primaria di assicurazione malattia);
          in Irlanda, a//'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza;
          in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
          in Lussemburgo, alla «Caisse nationale d'assurance -maladie des ouvriers» (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
           nei Paesi Bassi, all' «Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds» (ANO!) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
           Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza contatti preliminari con I'ANOZ;
          nel Regno Unito, al Servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc.) cui è richiesta l'assistenza.
      — Per ottenere prestazioni in caso di infortunio sul lavoro o di malattia professionale :
           in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
          in Danimarca, al «Sikringsstyrelsel» (Istituto nazionale della sicurezza sociale), Copenaghen;
           in Germania, all' «A. O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
          in Francia, alla «Caisse primaire d'assurance - maladie» (Cassa primaria di assicurazione malattia);
           in Irlanda, all'a, Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza;
          in Italia, alla sede provinciale dell'INAIL;
          in Lussemburgo, all' «Association d'assurance contre les accidents» (Associazione di assicurazione contro gli infortuni);
          nei Paesi Bassi, all' «Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds» (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
          Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza contatti preliminari con I'ANOZ;
          nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc.) cui è richiesta l'assistenza.
e) Qualora i riquadri 2, 8 e 9 non siano stati redatti dall'istituzione, H lavoratore deve provvedere a compilare i quadri 2- e 8 ed a far com­
      pilare il quadro 9 dal suo datore di lavoro prima di partire per il paese ove è stato distaccato.
d) Per ottenere prestazioni in natura, in luogo del presente stampato, il lavoratore può esibire H modulo E 111 .
                                                                       NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese ove ha sede l'impresa : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ;
       L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
( 3) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(4) Per i Paesi Bassi indicare la cassa malattia (ziekenfonds).
( 5 ) Da compilare solo se trattasi di un'istituzione diversa da quella menzionata sub 9.1 .
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                  Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale                                                                                |
                                                                                                    E 102 |             (1 )
                                           PROROGA DEL DISTACCO
                     Reg. 7408(71 : art. 14.1. a.ii; art. 14.2.a; art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 55.1. a. i.
                                    Reg. 574/72: art. 1 1.2; art. 20. 1 ; art. 62. 1
A. Da compilare dal datore di lavoro
Hi I All'istituzione (2)
 1.1   Denominazione :
 1.2   Indirizzo ( 3):
 2 1   Lavoratore
 2.1   Cognome                         Nomi                                                       Cognome da nubile
 2.2   Data di nascita :                                                 Cittadinanza :
 2.3   Indirizzo abituale ( 3):
 2.4   N. d' identificazione :
 3     Istituzione competente per l'assicurazione
 3.1   Infortuni sul lavoro (denominazione, indirizzo) ( 3):
 3.2   Malattie professionali (denominazione, indirizzo) ( 3) ( 4):
 4     II lavoratore predetto è stato distaccato in virtù dei seguente articolo del Reg . 1408/71 :
 4.1   (5) □ 14.1 .a.i Q 14.2.a
 4.2   per il periodo dal                                   al
 4.3   ( 5) n presso lo stabilimento seguente :                Q sulla nave seguente :
 5     Nome o ragione sociale :
 5.1   Indirizzo ( 3):
                                                                                                                             ©
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 6    Tale lavoratore era portatore di un certificato di distacco ( Mod . E 101 )
 6.1  rilasciato dalla seguente istituzione (denominazione e indirizzo) (3):
 6.2  il                                valido sino al
 7    II sottoscritto chiede, per il citato lavoratore, la conservazione dell'assoggettamento alla legislazione
      del paese               (1 )
 7.1  per il periodo dal                                    al                             ( 6)
 8    Datore di lavoro
 8.1   Nome o ragione sociale :
 8.2  Indirizzo (3):
 8.3  Timbro
                                                                         8.4    Data :
                                                                         8.5    Firma
B. Da compilare dall'autorità competente o dall'organismo designato del paese di occupazione ( 7 )
 9    Dichiariamo
 9.1             ( 5) Q essere d'accordo Q non essere d'accordo
      a che il lavoratore indicato al quadro 2 continui ad essere assoggettato alla legislazione di sicurezza sociale
         del paese            (1 )
 9.2  per il periodo dal                                           al
 10   Autorità competente o ente designato dal paese di occupazione
 10.1 Denominazione :
 10.2 Indirizzo ( 3)
 10.3 Timbro
                                                                       10.4  Data :
                                                                       10.5  Firma
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C. Da compilare dal lavoratore
I 1 1 1 Istituzione competente per l'assicurazione malattia e maternità (8)
  11.1  Denominazione :
  11.2 Indirizzo (3):
  12    Familiari che accompagnano il lavoratore
  12.1  Cognome                Nomi                                         Cognome da nubile Data di nascita
                                                                     13     Data :
                                                                     14     Firma
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                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello ( in quattro esemplari), utilizzando unica
mente le linee apposite punteggiate. Esso comporta 4 pagine e deve essere trasmesso sempre com
        pleto di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
Avvertenze per il datore di lavoro
a) II datore di lavoro deve compilare la parte A, in quattro esemplari, che invierà all'autorità competente o all'organismo designato del
      paese ove il lavoratore è stato distaccato, e cioè :
      per il Belgio, al « Ministère de la Prévoyance sociale » (Ministero della Previdenza sociale), Bruxelles, oppure all'« Office National de
      Sécurité Sociale { 1st nazionale per la sicuvazza sociale), Bruxelles,
      per la Danimarca, al « Sikringsstyrelse » (Istituto nazionale per la sicurezza sociale), Copenaghen;
      per la Germania, al « Bundesministerium » (Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale), Bonn;
      per la Francia, alla « Direction régionale de la sécurité sociale » (Direzione regionale della sicurezza sociale);
      per la Irlanda, a/« Department of Social Welfare » (Ministero della Previdenza Sociale). Dublino;
      per /' Italia, al Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale, Roma;
      per il Lussemburgo, al « Ministère du Travail et de la Sécurité sociale » (Ministero del Lavoro e della Sicurezza sociale), Lussemburgo;
      per i Paesi Bassi, al « Ministerie van Sociale Zaken » (Ministero degli Affari sociali), L'Aia;
      nel Regno Unito, al « Department of Health and Social Security, Overseas Group » (Ministero della sanità e della sicurezza sociale,
      servizio internazionale), Newcastle-upon-Tyne, oppure al « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » (Ministero
      della sanità e dei servizi sociali, servizio internazionale), Belfast, secondo i casi.
b) Alla ricezione di due degli esemplari dello stampato compilati alla parte B, il datore di lavoro ne consegnerà uno al lavoratore.
Avvertenze per il lavoratore
a) Il presente documento consente al lavoratore, ed ai suoi familiari elencati al quadro 12, di ottenere, da parte degli organismi assicuratori
      del paese nel quale è distaccato, le prestazioni in natura in caso di malattia, maternità, infortunio sul lavoro e malattia professionale.
b) Quando sono necessarie prestazioni, compreso H ricovero in ospedale, il documento predetto deve essere presentato all'istituzione del
      luogo ove H lavoratore è distaccato, e cioè :
      — per ottenere prestazioni in caso di malattia e maternità :
            in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
            in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (amministra ­
            zione comunale) e nel comune di Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale). Si possono ottenere
            l'assistenza medica, odontoiatrica ed i medicinali direttamente senza richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. H locale
             ufficio sociale e di sanità « social - og sundhedsforvaltning » fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere;
             in Germania, a//'« A. O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
             in  Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
             in  Irlanda, a11'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza;
             in  Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
             in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli
             operai);
             nei Paesi Bassi, a//'« Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi),
             Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza contatti preliminari con l'ANOZ;
             nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc.) cui è richiesta l'assistenza.
      — per ottenere prestazioni in caso di infortunio sul lavoro o di malattia professionale :
             in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
             in Danimarca, al « Sikringsstyrelse » (Istituto nazionale della sicurezza sociale), Copenaghen;
             in Germania, a//'<.< A. O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
             in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
             in Irlanda, a//'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza;
             in Italia, alla sede provinciale dell'INA/L ;
             in Lussemburgo, al/'« Association d'assurance contre les accidents » (Associazione di assicurazione contro gli infortuni);
             nei Paesi Bassi, all'« Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi);
             Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza contatti preliminari con l'ANOZ;
             nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc.) cui è richiesta l'assistenza.
 c) H lavoratore deve compilare la parte C dello stampato, tenendo presente, in particolare, che al quadro 12 devono essere indicati i familiari
        che hanno diritto alle prestazioni dell'assicurazione malattia e maternità.
 d) Per ottenere prestazioni in natura, in luogo del presente stampato, il lavoratore può esibire, alle istituzioni indicate alla lettera b) che
      precede, il modulo E 111 .
                                                                          NOTE
 (1 )    Indicare la sigla del paese ove ha sede l'impresa : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia;
       • L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
 (2)     Da indirizzare come indicato alla lettera a ) delle « Avertenze per il datore di lavoro ».
 (3)     Codice postale, località, via , numero, paese.
 (4)     Da compilare unicamente se si tratta di' una istituzione diversa da quella indicata sub 3.1 .
 (5)     Riportare una X nel quadratoni che pre cede l'indicazione riferentosi al caso che interessa .
 (6)     Questo periodo non può andare oltre il 24° mese a decorrere dalla data d'inizio del distacco.
 (7 )    Due copie dello stampato devono essere restituite al richiedente, una copia va inviata all'istituzione designata nel paese ove ha sede
         l'impresa .
 (8)     Per i Paesi Bassi indicare la cassa malattia (ziekenfonds).
                                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 103               (1 )
                                      ESERCIZIO DEL DIRITTO DI OPZIONE
                                               Reg. 1408 /71 : art. 16,2 e 3
                                        Reg. 574/72: art. 13.2 e 3; art. 14.1 e 2
Il lavoratore, compilata la parte A del modulo — come precisato alle lettere a) e b) delle avvertenze — lo consegna
od invia come precisato alle lettere a) e c) delle avvertenze predette. L'istituzione che ha ricevuto lo stampato di cui
trattasi ne riempie la parte B e ne trasmette una copia al lavoratore.
A. Opzione
pi I II sottoscritto
  1 .1   Cognome                          Nomi                                                    Cognome da nubile
  1.2     Data di nascita :                                            Cittadinanza :
  1.3    Indirizzo (2):
  1.4     N. d ' identificazione :
  2      occupato dal
  2.1     (3) ["I in qualità di                              presso la missione diplomatica/l'ufficio consolare
  2.2    (3)       in qualità di (4)
         al servizio privato del seguente datore di lavoro (5)
         che appartiene alla missione diplomatica/ l'ufficio consolare
  2.3    (3) (_J come agente ausiliario presso le Comunità europee
  3       Dichiara di optare per la legislazione di sicurezza sociale
  3.1     (6) Q dello Stato      membro di cui è cittadino
  3.2    (6) Q dello Stato      membro alla quale è stato soggetto da ultimo, e cioè :
         (6) □ belga               Q danese               Q tedesca                   Q francese               Q irlandese
         (6)       italiana        Q lussemburghese Q olandese                        Q] del Regno Unito
                                                        4      Località e data :
                                                        5      Firma
         Autorità delle Comunità europee che ha concluso il contratto con l'agente
  6.1     Denominazione :
  6.2     Indirizzo (2):
  6.3     Timbro
                                                                          6.4    Data :
                                                                          6.5    Firma
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                E 103
B. Attestato
   7            Si prende atto che il lavoratore menzionato al quadro 1 è assoggettato alla legislazione
                (6) Q belga                       Q danese                              Q tedesca                             Q francese                         Q irlandese
                (6) Q italiana                          lussemburghese                  Q olandese                            Q del Regno Unito
   7.1         a partire dal
   7.2         e per il periodo durante il quale egli permane nell'occupazione indicata nella parte A (7).
    8           Istituzione designata dall'autorità competente
   8.1          Denominazione :
   8.2          Indirizzo ( 2 ):
   8.3         Timbro
                                                                                                              8.4      Data :
                                                                                                              8.5      Firma
                                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello ( in tre esemplari ), utilizzando unicamente le
                                                                      apposite linee punteggiate.
Per il personale addetto alle missioni diplomatiche o uffici consolari e per i domestici privati al loro servizio
a) Dopo essere stata compilata, una copia del modulo alla parte A, ad eccezione del riquadro 6, deve essere consegnata al datore di lavoro; due copie si devono inviare
     all'istituzione designata dall'autorità competente dello Stato membro per la cui legislazione è stato optato e cioè:
     per // Belgio, all '« Office national de sécurité sociale » (Istituto nazionale della sicurezza sociale), Bruxelles;
     per la Danimarca, ai « Sikringsstyrelse » (Istituto nazionale della sicurezza sociale), Copenhaghen ;
     per la Germania, all'« A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia), Bonn ;
     per ia Francia, alla « Caisse primaire centrale d'assurance-maladie de la région parisienne » (Cassa primaria di assicurazione malattia della regione parigina);
     per /' Irlanda, al « Department of Social Welfare » (Mnistero della Previdenza Sociale), Dublino ;
     per /' Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
     per ii Lussemburgo, al « Ministère du Travail et de la Sécurité sociale » ( Ministero dei Lavoro e della Sicurezza sociale), Lussemburgo ;
     Per i Paesi Bassi, al « Sociale Verzekeringsraad » (Consiglio delle Assicurazioni sociali), l'Aia;
     per H Regno Unito, ai « Department of Health and Social Security, Overseas Group » (Ministero della sanità e della sicurezza sociale, servizio internazionale), New­
      castle-upon-Tine oppure al « Ministry of Health and Social Services, Oberseas Branch » (Ministero della sanità e dei servizi sociali, servizio internazionale) Belfast,
     secondo i casi.
Per l'autorità delle Comunità europee, abilitata a concludere il contratto di assunzione dei suoi agenti ausiliari
b) All'atto dell'assunzione di un agente ausiliario, se questi desidera avvalersi del suo diritto di opzione, l'autorità delle Comunità europee abilitata gli farà compilare la
     parte A del presente modulo, eccezion fatta per H quadro 6, che dovrà essere compilato dall'autorità in causa.
c) Due copie dei predetto modulo dovranno essere inviate all'istituzione designata dall'autorità competente dello Stato membro per la cui legislazione l'agente ha optato
     (vedasi precedente lettera a).
                                                                                         NOTE
(')     Indicare la sigla del paese di occupazione del lavoratore : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;! = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesj
        Bassi ; UK = Regno Unito.
(2)     Codice postale, località, via, numero, paese.
(3)     Delle indicazioni 2.1 , 2.2, 2.3, fornire quella riferentesi alla situazione del lavoratore che compila lo stampato e riportare una X nel quadratino relativo all'indicazione
       stessa .
(4 )   Indicare la qualifica : austista, cuoca, ecc.
(5)    Indicare cognome e nome del datore di lavoro.
(6)    Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa . Si tenga presente che i lavoratori che prestano servizio presso missioni diplomatiche od uf­
       fici consolari nonché coloro che sono addetti al servizio personale di un funzionario delle suddette missioni od uffici possono optare solo per la legislazione della sicu­
       rezza sociale nello Stato di cui sono cittadini .
(7)    I lavoratori che prestano servizio presso missioni diplomatiche od uffici consolari nonché coloro che sono addetti al servizio di un funzionario di tali missioni od uf­
       fici possono optare nuovamente allo scadere di ogni anno civile.
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                 Leggere le avvertenze pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                   E 104               (1 )
    ATTESTATO CONCERNENTE LA TOTALIZZAZIONE DEI PERIODI DI ASSICURAZIONE , DI
                                            OCCUPAZIONE O DI RESIDENZA
                             Malattia — maternità — morte (assegno) — tubercolosi
                                        Reg. 1408/ 71 : art. 9.2 ; art. 18.1 ; art. 64
                                          Reg. 574/ 72: art. 6.2 ; art. 16 ; art. 79
L'istituzione competente compila la parte A dello stampato e trasmette due copie dello stesso all'istituzione dello
Stato membro alla cui legislazione l'interessato è stato soggetto da ultimo. Questa istituzione redige la parte B dello ,
stampato e lo restituisce all'istituzione che glielo aveva inviato. Qualora lo stampato in argomento sia stato richiesto
dall'interessato, l'istituzione tenuta a rilasciarlo, compila la parte B del modulo e lo consegna o lo trasmette all'interes­
sato medesimo.
Parte A
    1 J All'istituzione
   1.1   Denominazione :
    1.2 Indirizzo (2):
    2 | Assicurato
   2.1    Cognome                    Nomi                                           Cognome da nubile Data di nascita
   2.2    N. d'identificazione :
    2.3 Ultimo datore di lavoro nel paese alla cui legislazione è stato soggetto da ultimo :
    2.4 Nome o ragione sociale :
    2.5 Indirizzo ( 2 ):
   3      Per dare seguito ad una domanda presentata dalla persona soprannominata si prega di comunicare i period
          di assicurazione, di occupazione o di residenza che
   3.1   a decorrere dal
    3.2 la persona stessa ha compiuto, in forza della legislazione di codesto Stato, per il rischio di :
          (3) ri malattia e maternità                   [H morte (assegno)               [H tubercolosi
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                  E 104
 4     Istituzione competente
 4.1  Denominazione :
 4.2 Indirizzo (2):
 4.3  Timbro
                                                                      4.4   Data :
                                                                      4.5   Firma
Parte B
 5 I All'istituzione competente (4)
 5.1   Denominazione :
 5.2   Indirizzo (2):
 o     Assicurato ( 5)
 6.1   Cognome                   Nomi                                        Cognome da nubile Data di nascita
 6.2   N. di identificazione :
 7     La persona indicata             (3)      al quadro 2        [J al quadro 6
       ha compiuto (3) Q nel corso degli ultimi 2 anni (6)
                      (3) [[] nel corso degli ultimi 3 anni (7)
                      (3) □ dal
 8~~j i seguenti periodi di assicurazione:
 8.1  dal                  al                     per (8) il rischio                                       [J (9
 8.2  dal                  al                     per (8) il rischio                                      Q (9
 8.3  dal                  al                     per (8) il rischio                                      Q (9
 8.4  dal                  al                     per (8) il rischio                                      [j (9
 8.5  dal                  al                     per (8) il rischio                                      Q] (9
8.6   dal                  al                     per (8) il rischio                                      Q (9
8.7   dal                  al                     per (8) il rischio                                      Q (9
8.8   dal                  al                     per (8) il rischio                                      Q] (9
8.9   dal                 al                      per (8) il rischio                                      Q (9
8.10 dal                  al                      per (8) il rischio                                      ( l (9
                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                                              E 104
   g       i seguenti periodi di residenza :
  9.1     dal                         al                        per    (8) I rischio                                                    U (9
  9.2     dal                         al                        per    ( 8) I rischio                                                   □ (9
  9.3     dal                         al                        per    (8)  I rischio                                                   □ (9
  9.4     dal                         al                        per    (8) I rischio                                                    □ (9
  9.5     dal                         al                        per    (8 ) I rischio                                                   □ (9
  9.6     dal                         al                        per    ( 8) I rischio                                                   □ (9
  9.7     dal                         al                        per    (8 ) I rischio                                                    □ (9
  9.8     dal                         al                        per    (8) I rischio                                                     □ (9
  9.9     dal                         al                        per    ( 8) I rischio                                                    □ (9
  9.10 dal                            al                        per    (8 ) I rischio                                                    □ (9
  ini       Istituzione che compila la parte B
  10.1      Denominazione :
  10.2 Indirizzo ( 2):
  10.3      Timbro
                                                                                      10.4     Data :
                                                                                      1 0.5    Firma
                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate.
Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                      se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                         NOTE
(1 )  Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila per prima lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
      Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Passi ; UK = Regno Unito.
(2)   Codice postale, località, via, numero, paese.
( 3)  Riportare una croce nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(4)   Da compilare solo nel caso in cui lo stampato sia emesso su richiesta dell'istituzione competente.
(5 )  Da compilare solo nel caso in cui lo stampato venga consegnato direttamente all'interessato .
( 6)  Se l'attestato è destinato ad una istituzione italiana, al fine di ottenere le prestazioni dell'assicurazione tubercolosi e se l'interessato
      non ha un anno di contribuzione negli ultimi due anni , è necessario indicare i periodi di assicurazione negli ultimi cinque anni .
(7 )  Da compilare soltanto, ove si tratti di una istituzione competente irlandese o del Regno Unito.
(8)   Indicare il rischio previsto utilizzando il seguente codice ;
      A = malattia e maternità
      B = morte (assegno )
      C = tubercolosi .
(9)   Ove si tratti di un'istituzione competente irlandese o del Regno Unito, riportare una x nel quadratino sempreché il periodo di assicura­
      zione o di residenza corrisponda ad un effettivo periodo di occupazione.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                 Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 105               V)
ATTESTATO RIGUARDANTE I FAMILIARI DEL LAVORATORE DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE
     PER IL CALCOLO DELLE PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO DI INABILITÀ AL LAVORO
                                           Reg. 1408 / 71 : art. 23.3; art. 58.3
                                          Reg. 574/72: art. 25.1 è 2; art. 70.1
Da compilare da parte dell'istituzione di assicurazione malattia o da un'istituzione designata del luogo di residenza
dei familiari e da consegnare al lavoratore.
m       Lavoratore
 1.1    Cognome                     Nomi                                        Cognome da nubile         Data di nascita
 1.2    Indirizzo ( 2 ) nel paese di residenza o di dimora :
 1.3    N. d' identificazione :
 2     Il lavoratore sopraindicato ha i seguenti familiari a carico :
 3     Familiari
 3.1   Cognome                    Nomi                             Cognome da        Data di nascita         Rapporto di
                                                                   nubile                                    parentela
 4     Istituzione del luogo di residenza dei familiari
 4.1    Denominazione :
 4.2    Indirizzo ( 2 ):
 4.3   Timbro
                                                                         4.4    Data :
                                                                         4.5    Firma
                                                                                                                           0
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 105
                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                  punteggiate.
Avvertenze per il lavoratore
a) Qualora dobbiate fruire di prestazioni in denaro per inabilità al lavoro in Belgio, Germania, Francia, Irlanda o Regno Unito, ia cui legisla­
     zione prevede che l'importo di dette prestazioni sia variabile in relazione ai familiari, dovete produrre H presente attestato all'organismo
     assicuratore presso H quale siete iscritto.
b) L attestato è valido per un periodo di 12 mesi a decorrere dalla data del suo rilascio (vedi punto 4.4). Alla scadenza di tale validità potete
      chiederne H rinnovo all'istituzione del luogo di residenza dei vostri familiari (vedi punti 4. 1 e 4.2).
c) Siete tenuto a notificare immediatamente ali organismo assicuratore, presso il quale siete iscritto, qualsiasi modifica intervenuta nelle
     indicazioni riportate nell'attestato in parola .
                                                                      NOTE
(1 )   Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Ir­
       landa ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
( 2)   Codice postale, località, via, numero, paese.
                                                                                                                                                <D
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                    Leggere le avvertenze a pagina 3
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                        E 106               (1 )
    ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA PER MALATTIA E
                  MATERNITÀ DEI RESIDENTI IN PAESE DIVERSO DA QUELLO COMPETENTE
                             Lavoratori e familiari con loro residenti - Familiari di disoccupati
                                         Reg. 1408/ 71 : art. 19.1 . a ; art. 19.2 ; art. 25.3. i
                                         Reg. 574 / 72: art. 17.1 e 4; art. 27, prima frase
L 'istituzione competente compila la parte A dello stampato e consegna due copie dello stesso all'assicurato, oppure
le trasmette, se del caso, tramite l'organismo di collegamento all'istituzione del luogo di residenza, qualora questa
abbia richiesto lo stampato di cui trattasi. Quest'ultima istituzione — ricevute le copie citate dall'assicurato o dall'isti­
tuzione competente — riempie la parte B del modulo e rinvia un esemplare del modulo medesimo all'istituzione compe­
tente.
A. Notifica del diritto
fi I All'istituzione del luogo di residenza (2)
  1.1      Denominazione :
  1.2      Indirizzo ( 3 ) :
  1.3      Riferimento al vostro modulo E 107 del
   2 I (4) CU Lavoratore                               Q Lavoratore frontaliero                    Q Disoccupato
  2.1      Cognome                      Nomi                                         Cognome da nubile         Data di nascita
  2.2      Indirizzo ( 3 ) nel paese di residenza :
  2.3      N. d'identificazione :
m          Familiare ( 5 )
  3.1      Cognome                      Nomi                                         Cognome da nubile Data di nascita
  3.2      Indirizzo nel paese di residenza (3 ):
  4        (4) \_J II lavoratore sopraindicato ed i familiari (6) con lui residenti
  4-1      (4) Q I familiari (6) del disoccupato sopraindicato
  5        hanno diritto alle prestazioni in natura per malattia e maternità ( 7 )
          dal
   6~~j Tale diritto si protrae:
  6-1      (4) Q fino a quando non sia stato notificato l'annullamento del presente attestato
  6.2      (4) \~\ per tre mesi dal giorno del rilascio del presente attestato (8)
                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 106
m      Istituzione competente ( 7 )
 7.1   Denominazione :
 7.2   Indirizzo ( 3 ):
 7.3   Timbro
                                                                          7.4  Data :
                                                                          7.5  Firma
B. Notifica dell'iscrizione (9 )
  8 | All'istituzione competente
  8.1   Denominazione :
  8.2   Indirizzo (3 ):
3
        (4) Lj " lavoratore indicato al quadro 2 con i familiari
  9.2   (4) Q I familiari del disoccupato indicato al quadro 2
  9.3    (4) Q sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione dal
  9-4    (4) [H non sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione per il seguente motivo :
   10    Familiari iscritti
  10.1   Cognome                    Nomi                                        Cognome da nubile   Data di nascita
  10.2
  10.3
  10.4
  10.5
  10.6
  10.7
  10.8                      .'
  10.9
                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                    E 106
     1 1 1 Istituzione del luogo di residenza
     1 1 .1        Denominazione :
     11.2 Indirizzo ( 3 ):
     1 1 .3       Timbro
                                                                                                                  11.4       Data :
                                                                                                                  1 1 .5     Firma
                                                                                    AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                                  suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
Avvertenze per I assicurato
a) // presente stampato dà diritto a beneficiare delle prestazioni di malattia e maternità
       — a voi ed ai vostri familiari, se siete occupato ;
       — ai vostri familiari che risiedono in uno Stato membro diverso da quello nel quale siete assicurato, se siete disoccupato.
b) Le due copie dello stampato in vostro possesso devono essere consegnate H più presto possibile:
       — se siete occupato, da voi all'istituto di assicurazione malattia e maternità del luogo ove risiedete;
       — se siete disoccupato, dai vostri familiari all'istituto di assicurazione malattia e maternità dei luogo ove i familiari stessi risiedono.
c) / citati istituti di assicurazione malattia e maternità sono :
       in Belgio, l'organismo scelto (mutualità);
       in Danimarca, ai competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (amministrazione comunale) e nel comune di
       Frederiksberg: alla « kpmmunalbestyrelse » (amministrazione comunale). Si possono ottenere l'assistenza medica, ondontoiatrica ed /' medicinali direttamente senza
       richiederli preventivamente agii enti sopraindicati. H locale ufficio sociale e di sanità « social- og sundhedsforvaltining » fornisce informazioni sui medici ed i dentisti
       ai quali ci si può rivolgere;
       in Germania, all '« A. O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
       in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
       in Irlanda, all'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza ;
       in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
       in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
       nei Paesi Bassi, all'« Algemeen Nederiands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht. Sipuò ottenere l'assistenza
       del medico, dei dentista e dei farmacista direttamente, senza contatti preliminari con l'ANOZ;
       nel Regno Unito, al servizio medicofmedico, dentista, ospedale, ecc.) cui è richiesta l'assistenza.
d) Agli effetti del diritto alle prestazioni in natura, lo stampato in argomento è valido dalla data indicata ai punto 5 del presente stampato e per ia durata segnalata al
       quadro 6 dello stesso, in corrispondenza dei quadratino contrassegnato con una X.
e) Voi od i vostri familiari siete tenuti ad informare l'istituzione del luogo di residenza di qualsiasi cambiamento intervenuto nella vostra situazione che possa modificare
       il diritto alle prestazioni in natura, in particolare : l'abbandono, il mutamento, la ripresa dell occupazione, oppure qualsiasi trasferimento di residenza o di dimora vostro
       o dei vostri familiari.
                                                                                             NOTE
 (1 )     Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ;
          L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
 (2)      Da compilare solo qualora lo stampato sia emesso su richiesta dell'istituzione del paese di residenza .
 (3)      Codice postale, località, via, numero, paese.
 ( 4)     Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 (s)      Da compilare solo se lo stampato riguarda i familiari di un disoccupato, fornendo le notizie riferentisi ad uno qualsiasi dei familiari stessi .
 (6 )     Il familiari aventi diritto si individuano secondo la legislazione del paese di residenza.
 (7)      Il diritto alle prestazioni per malattia tubercolare per gli assicurati ad istituzioni italiane deve essere attestato dall'Istituto Nazionale della Previdenza Sociale ( I.N.P.S. ).
 (8)      Se lo stampato è emesso da una istituzione francese .
  ( 9)     Ove il presente formulario sia rilasciato per rinnovare un attestato emesso in precedenza, non occorre compilare la parte B.
                                                                                                                                                                                          <D
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                               Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                    E 107                  (1 )
                   DOMANDA DI ATTESTATO DI DIRITTO A PRESTAZIONI IN NATURA
   Reg. 1408/ 71 : art. 19.1.a;art. 1 9.2 ; art. 22.1 . a.i, b.i e c.i; art. 22.3 ; art. 25.1 . a e 3.i; art. 26.1 ; art. 28.1. a ; art. 29.1 .a ,
                                              art. 31 . a ; art. 52.a ; art. 55.1 . a.i, b.i e c.i
    Reg. 574 / 72: art. 1 7. 1 ; art. 20.3 e 4; art. 21 .1 ; ari. 22. 1 e 3; art. 23; art. 27, prima frase; art. 28; art. 29.2; art. 30. 1 ;
                                     art. 31.1 e 3 ; art. 60.1 ; art. 62.3, 4 e 7 ; art. 63.1 e 3
L'istituzione dei paese di residenza o di dimora compila ia parte A e trasmette due copie dello stampato ali istituzione
competente secondo quanto previsto dagli articoli del Reg. 574 f72 sopraccitati. Detta istituzione — qualora non
ritenga di trasmettere H modulo richiesto — riempie la parte B e manda una copia dello stampato all'istituzione che
glielo aveva inviato. Per il Belgio, paese competente, lo stampato deve essere indirizzato all'istituzione di assicura­
zione malattia, a meno che non si tratti di infortunio sul lavoro accertato o di malattia di cui sia stato riconosciuto H
carattere professionale.
A. Da compilare dall'istituzione di residenza o di dimora
["I I All'istituzione
   1.1    Denominazione :
   1.2    Indirizzo ( 2):
          ( 3) Q Lavoratore                    \_\ Titolare di pensione o rendita
   ^      (3) Q Disoccupato                    Q Richiedente la pensione o rendita
   2.1    Cognome                             Nomi                                                 Cognome da nubile Data di nascita
   2.2     Indirizzo abituale : ( 2)
   2.3     N. d identificazione :
   2-4     ( 3) Q titolare di                     Q richiedente la
           pensione o rendita ' di
                    (3) Q vecchiaia di                       Q invalidità la                                  Q superstiti
                    ( 3) Q infortunio sul lavoro Q malattia professionale
           N                                      ( 4)              categoria :                                        ( 4)
    2.5    Istituzione debitrice della pensione o rendita
                                                                                                                                                   <D
 ---pagebreak---                                                                                                     E 107
3 | Ultimo datore di lavoro (5)
3.1 Nome o ragione sociale :
3.2 Indirizzo ( 2):
3.3 Tipo di azienda ( 6):
3.4 Istituzione di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro alla quale è iscritto :
4 | Familiari (7)
4.1 Cognome                         Nomi                                         Cognomeda nubile Data di nascita
4.2 Indirizzo ( 2) nel paese di residenza ( 8):
5     II                                                       abbiamo ricevuto domanda dalla persona indicata
      (3) Q al quadro 2           □ al quadro 4
      per ottenere
5.1   ( 3)     la concessione di prestazioni m natura
5.2   (3) Q la proroga del diritto alle prestazioni in natura
5.3   (3) Q l'iscrizione a questa istituzione come avente diritto alle prestazioni in natura
6     Le prestazioni in natura      ( 3) Q] sono state concesse             Q non sono state concesse
6.1   ai sensi dell'art.            (3) □ 20.3 □ 29.2 □ 60.1 □ 62.3 del reg. 574/72
6.2  II richiedente                 (3) Q] non ha più espletato un'attività
                                    ( 3)     ha espletato la seguente attività :
7    Si prega inviare l'attestato del diritto alle prestazioni — formulario                             E
     oppure comunicare l'impossibilità di rilasciare detto attestato
8     □ Si allega il rapporto medico (9)
9 | Istituzione del luogo di residenza o di dimora
9.1 Denominazione :
9.2 Indirizzo ( 2):
9.3 Timbro
                                                                      9.4      Data :
                                                                      9.5      Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 107
B. Da compilare dall'istituzione competente
   1 o| All'istituzione di residenza o di dimora (10)
   10.1        Denominazione :
   10.2 Indirizzo ( 2):
   11          Si notifica di non poter rilasciare I attestato richiesto nella parte A per il seguente motivo :
    12         Istituzione competente
    12.1       Denominazione :
    12.2 Indirizzo ( 2):                             .1
    1 2.3      Timbro
                                                                                            12.4   Data :
                                                                                            1 2.5  Firma
                                                                      AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                           suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                           NOTE
   ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Fran­
         cia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
  ( 2 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
  ( 3) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
  (4) Da indicare solo nel caso in cui l'istituzione debitrice della pensione o rendita sia italiana .
  ( 5) Da compilare solo se lo stampato si riferisce ad un lavoratore o ad un disoccupato .
  ( 6) Da indicare solo se lo stampato riguarda un lavoratore che ha subito presumibilmente un infortunio sul lavoro .
  ( 7 ) Da compilare solo nei riguardi dei familiari per i quali è stata richiesta la concessione di prestazioni o l'iscrizione all'istituzione . In
         quest'ultimo caso, indicare un solo componente del nucleo familiare.
  ( 8) Da indicare solo se l'indirizzo dei familiari differisce da quello del capo famiglia .
  ( 9 ) Da allegare solo quando è necessario . In tal caso, riportare una X nell'apposito quadratino .
( 10 ) Istituzione di cui al quadro 9 .
                                                                                                                                                  <D
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale                                                                      |         1  |      1
                                                                                                        E 108               (1 )
NOTIFICA DELLA SOSPENSIONE O SOPPRESSIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA
                                  DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA E MATERNITÀ
                                   Residenti in paese diverso da quello competente
                     Reg. 1408/ 71 : art. 19.1 . a e 2 ; art. 25.3. i; art.26.1 ; art. 28.1 .a ; art. 29.1 .a
                   Reg. 574 /72: art. 17.2 e 3; art. 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4
L 'istituzione competente redige ia parte A dello stampato e trasmette due copie dello stampato stesso all'istituzione
del luogo di residenza ed eventualmente tramite l'organismo di collegamento. Quest'ultima istituzione compila la
parte Be — al più presto possibile — invia un esemplare del modulo all'istituzione competente.
A. Notifica
~~ì | All'istituzione
   1.1     Denominazione :
   1.2    Indirizzo (2):
          (3) Q Lavoratore                 [_J Lavoratore frontaliero \_j Titolare di pensione o rendita
          (3) Q Disoccupato                Q Richiedente la pensione o rendita
  2.1     Cognome                          Nomi                                        Cognome da nubile Data di nascita
  2.2     Indirizzo nel paese di residenza ( 2 ) :
  2.3      N. d'identificazione :
   3~~| Familiare (4)
  3.1     Cognome                        Nomi                                          Cognome da nubile Data di nascita
  3.2     Indirizzo nel paese di residenza ( 2):
  4       II diritto attestato con il nostro
          modulo                                     del
          è stato sospeso / soppresso per il motivo seguente :
  4.1     (3) Q il lavoratore non è più assicurato presso la sottoscritta istituzione dal
  4.2     (3)       la pensione o rendita del titolare dal
                                       è sospesa / soppressa
  4-3      (3) Q] tutte le persone che erano iscritte all'istituzione in indirizzo, dal
                                       non risiedono più nel vostro Paese
  4.4      (3) FI il titolare è deceduto il
  4.5     (3) □ ( 5)
                                                                                                                                 ©
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   5        Istituzione competente
   5.1      Denominazione :
   5.2      Indirizzo (2):
   5.3      Timbro
                                                                                         5.4     Data :
                                                                                         5.5     Firma
B. Avviso di ricezione della notifica
I 6 I All'istituzione competente
   6.1       Denominazione :
   6.2       Indirizzo (2):
   7         La notifica di cui alla parte A è pervenuta alla sottoscritta istituzione in data
   8         (3) [J La persona di cui alla parte A                             I | Le persone di cui alla parte A
             (3) Q non ha più beneficiato                                      [ | non hanno più beneficiato
             (3) Q non beneficerà più                                          I I non beneficeranno più
            di prestazioni a decorrere dal
   9         Istituzione del luogo di residenza
   9.1       Denominazione :
   9.2       Indirizzo ( 2):
   9.3       Timbro
                                                                                         9.4     Data :
                                                                                         9.5     Firma
                                                                   AVVERTENZE
 Il presente modulo                  deve essere compilato in stampatello utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                      punteggiate.
                                                                        NOTE
 (1 )  Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Fran­
       cia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
 (2)   Codice postale, località, via, numero paese .
 (3)   Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa.
 ( 4)  Da compilare esclusivamente nei casi in cui lo stampato notifichi la soppressione o la sospensione del diritto alle prestazioni in natura
       dei soli familiari ; in tal caso, indicare uno solo di essi .
 ( 5)  Indicare l'eventuale altro motivo.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggero le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 109               (1 )
                                 ATTESTATO PER L'ISCRIZIONE DEI FAMILIARI
                           DEI LAVORATORI E PER LA TENUTA DELL'INVENTARIO
                                                   Reg. 1408 / 71 : art. 19.2
                                       Reg. 574 / 72: art. 17.1, 2, 3 e 4; art. 94.4
L'istituzione competente compila la parte A dello stampato e consegna due copie dello stampato stesso al lavoratore
oppure invia tali copie, se del caso, tramite l'organismo di collegamento, all'istituzione del luogo di residenza, qualora
sia stata questa istituzione a richiedere H modulo di cui trattasi. Qualora i familiari del lavoratore risiedano nel Regno
Unito, l'istituzione competente trasmette i due esemplari al Department of Health and Social Security, Overseas
group Newcastle-upon-Tyne. L'istituzione del luogo di residenza — ricevute le copie citate — riempie la parte B
del modulo e ne restituisce una copia all'istituzione competente. Nel caso in cui i familiari risiedano in paesi diversi,
si compili un attestato per ciascuno dei paesi stessi.
A. Notifica del diritto
  1       All'istituzione del luogo di residenza ( 2 )
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 3 ):
  1 .3    Riferimento al vostro modulo E 1 07 del
  2       (4) O Lavoratore                    Q Lavoratore stagionale
  2.1     Cognome                       Nomi                                     Cognome da nubile Data di nascita
  2.2     Indirizzo ( 3 ):
  2.3     N. d identificazione :
m  3      Familiare ( 5 )                                           ,
  3.1     Cognome                       Nomi                                      Cognomeda nubile Data di nascita
  3.2     Indirizzo ( 3 ):
  4 ,     I familiari del lavoratore di cui sopra hanno diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e
          maternità a meno che
          (4) Q non abbiano già diritto a tali prestazioni a norma della legislazione dello Stato ove risiedono ( 6).
           (4) Q vi esercitino un'attività professionale ( 6).
  5        Questo diritto decorre dal
   6 | e si protrae
   6.1     (4) []] fino a quando non sarà notificato l'annullamento del presente attestato
   6.2     (4) Q per tre mesi dal giorno del rilascio del presente attestato ( 7)
   6.3     (4) Q sino alla fine del lavoro stagionale prevista e cioè sino
          al                                       a meno che, anteriormente, non sia stato notificato un annullamento
                                                                                                                           ©
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  7     Istituzione competente
  7.1   Denominazione :
  7.2   Indirizzo ( 3 ):
  7.3   Timbro
                                                                           7.4    Data :
                                                                           7.5    Firma
B. Notifica dell'iscrizione ( 8 )
I 8 I All'istituzione competente
  8.1   Denominazione :
  8.2   Indirizzo ( 3 ):
 "9 □ (9)
  9.1    I familiari di cui al quadro 2 non hanno potuto essere iscritti perché
  9.2    (4) Q non esiste alcun familiare avente diritto
  9.3    (4) Q tutti i familiari hanno già diritto alle prestazioni in natura a norma di quanto previsto dalla legislazione
                   di questo Stato
        (4) EU " con i u9e 0 'a persona che tiene i figli esercita un'attività professionale nel nostro paese ( 10)
  9-5    (4) [ZI non ® stat0 Presentato lo stato di famiglia richiesto
  9.6    (-») □ ( 11 )
  H □H
  10.1   I seguenti familiari del lavoratore indicato al quadro 2 sono stati iscritti come aventi diritto alle prestazioni
           in natura
  10.2      Cognome                      Nomi                                      Cognomeda nubile Data di nascita
  10.3
   10.4
   10.5
   10.6
   10.7
   10.8                                                                                                 ^
   10.9
   10.10 L'onere delle citate prestazioni è a carico dell'istituzione in indirizzo, la data di decorrenza per il conteg­
           gio del forfait di cui all'art. 94 del Reg . 574/72 è il
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 109
R            Istituzione del luogo di residenza
    11.1     Denominazione :
    11.2     Indirizzo ( 3 ):
    11.3     Timbro
                                                                                            11.4   Data :
                                                                                            1 1 .5  Firma
                                                                    AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                        suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
Avvertenze per il lavoratore
a) Il presente stampato dà diritto ai vostri familiari a beneficiare delle prestazioni in natura per malattia e maternità, nello Stato ove risie­
      dono, in conformità alle norme legislative di tale Stato ed a meno che i familiari stessi non abbiano già diritto alle predette prestazioni
      in forza delle norme citate.
b) Le due copie del presente stampato — appena in vostro possesso — devono essere da voi inviate ai vostri familiari, i quali le devono
      presentare immediamente all'istituto di assicurazione malattia e maternità del luogo dove risiedono, e cioè :
      in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
      in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (amministra­
      zione comunale) e nel comune di Frederiksberg: alla « Kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale);
      in Germania, all'uA.O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
      in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
      in Irlanda, all'a. Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza;
      in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
      in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
      nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per H luogo di residenza;
c) Agli effetti del diritto alle prestazioni in natura, lo stampato in argomento è valido dalla data indicata al punto 5 del medesimo e per
      la durata segnalata al quadro 6 dello stampato, in corrispondenza del quadratino contrassegnato con una X.
d) Voi od i vostri familiari siete tenuti ad informare l'istituzione del luogo di residenza di qualsiasi cambiamento intervenuto nella vostra
      situazione che possa modificare H diritto alle prestazioni in natura, in particolare : l'abbandono, H mutamento, la ripresa dell'occupazione,
      oppure qualsiasi trasferimento di residenza o di dimora vostro o dei vostri familiari.
                                                                           NOTE
(1 )    Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Franci ;
        Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
 ( 2 ) Da compilare solo qualora lo stampato sia emesso su richiesta dell'istituzione del luogo di residenza .
( 3 ) Codice postale, località , via, numero, paese .
( 4 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 5 ) Da compilare in riferimento ad uno qualsiasi dei familiari .
( 6 ) Riportare una X nle quadratino, se il formulario è edestinato ad una istituzione danese, irlandese o del Regno Unito .
( 7 ) Se lo stampato è emesso da un'istituzione francese.
( 8 ) Ove il presente attestato sia già stato rilasciato per rinnovare l'attestato emesso in precedenza, di cui sia scaduta la validità , l'istituzione
        del luogo di residenza non è tenuta a compilare la parte B.
( 9 ) Dei due quadri e 10, compilare quello che interessa e riportare una X nel quadratino relativo al quadro stesso .
( 10 ) Riportare, se del caso, una X nel quadratino, qualora la parte B sia compilata da una istituzione irlandese, danese o del Regno Unito .
( 11 ) Per il seguente motivo .
                                                                                                                                                     <D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                      E110                (1 )
             ATTESTATO PER LAVORATORI ADDETTI Al TRASPORTI INTERNAZIONALI
                        Reg. 1408 / 71 : art. 14.1.b; art. 22.1 . a. i; art. 22.3; art. 55.1 . a.i
                                             Reg. 574 / 72: art. 20.2; art. 62.2
Il modulo deve essere compilato ed eventualmente convalidato dal datore di lavoro e consegnato al lavoratore.
A. Attestato iniziale
ΓΠ      Lavoratore
  1.1   Cognome                           Nomi                                                      Cognome da nubile
  1.2   Data di nascita :                                                         Cittadinanza :
  1.3   Indirizzo abituale ( 2):
  2     Familiari che accompagnano il capo famiglia
  2.1   Cognome                        Nomi                                        Cognome da nubile         Data di nascita
  3 I Istituzione competente per l'assicurazione
  3.1   infortuni sul lavoro (denominazione, indirizzo) ( 2)
  3.2   malattie professionali (denominazione, indirizzo) ( 2 ) ( 3 )
  4      Il sottoscritto attesta che il soprannominato lavoratore è alle sue dipendenze
        dal
                                                                                                                               ©
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  5    Datore di lavoro
 5.1   Nome o ragione sociale :
 5.2  Attività dell'impresa :
 5.3   Indirizzo ( 2 ):
 5.4  Timbro
                                                                       5.5   Data :
                                                                        5.6  Firma del datore di lavoro o di un suo
                                                                             incaricato
 6    Organismo competente per l'assicurazione malattia e maternità (4) ( 5 )
 6.1   Denominazione :
 6.2   Indirizzo ( 2 ):
 6.3   N. d' identificazione del lavoratore :
                                                                       6.4   Data :
 6.5   Firma del lavoratore                                            6.6   Firma del datore di lavoro o di un suo
                                                                             incaricato
B. Convalide successive ( 6 )
 7    II datore di lavoro indicato al riquadro 5 attesta che il lavoratore menzionato in precedenza è ancora alle sue
      dipendenze alla data sottoindicata .
 8     Data                                                            8.1   Firma del datore di lavoro o di un suo
                                                                             incaricato
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 110
                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                          suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
Avvertenze per il lavoratore
a) Il presente documento è valido durante il mese di emissione o nei due mesi civili successivi (vedi punto 5.5 e 8).
b) Nei limiti della predetta validità esso consente a voi, ed ai vostri familiari elencati al quadro 2, di beneficiare delle prestazioni in natura
       nello Stato membro dove vi trovate nell'esercizio del vostro lavoro.
c) Quando sono necessarie prestazioni in natura, dovete produrre quanto prima H presente documento all'istituto di assicurazione dei
      paese ove vi trovater e cioè:
      — in caso di malattia e maternità :                               '
           in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
           in Danimarca al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen: al«magistrat» (amministra­
           zione comunale) e nel comune di Frederiksberg: alla «kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale). Si possono ottenere
           l'assistenza medica, odontoiatrica ed i medicinali direttamente senza richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. H locale
           ufficio sociale e di sanità «social- og sundhedsforvaltining» fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere :
           in Germania, all'«A , O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
           in Francia, alla « Caisse prim 3ira d'assurancs-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
           in Irlanda, a//'« Health Board » Ufficio sanitario nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza;
           in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
           in Lussemburgo, alla«Caisse nationale d'assurance maladie des ouvriers» (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
           nei Paesi Bassi, all'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds» (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi),
           Utrecht. Si può ottenere l'assistenza dai medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza contatti preliminari con l'ANOZ;
            nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc . . .) cui è richiesta l'assistenza ;
       — in caso di infortunio sul lavoro o di malattia professionale :
           in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
           in Danimarca, a/« Sikringsstyrelse » (Istituto nazionale della sicurezza sociale), Copenaghen;
            in Germania, all'«A.O.K. » (Cassa locale generate di malattia);
            in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance - maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
            in Irlanda, a//'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza;
            in Italia, alla sede provinciale dell'I. N.A.I.L. ;
            in Lussemburgo, a//'« Association d'assurance contre les accidents » (Associazione di assicurazione contro gli infortuni),
            nei Paesi Bassi, a//'« Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi)
            Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e dei farmacista direttamente, senza contatti preliminari con l'ANOZ;
             nel Regno Unito, ai servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc . . .) cui è richiesta l'assistenza.
 d) Siete tenuto a compilare H quadro 6 dallo stampato, qualora il vostro datore di lavoro non vi abbia già provveduto.
 e) Per ottenere prestazioni in natura, in luogo del presente stampato, potete esibire in modulo E 111 .
                                                                       NOTE
 (1 )   Indicare la sigla del paese ove ha sede l'impresa : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ;
        L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
 ( 2 ) Codice postale, località, via , numero, paese .
 ( 3 ) Da compilare esclusivamente se si tratta di una istituzione diversa da quella di cui al quadro 3.1 .
 ( 4) Se, a norma della legislazione dello Stato competente, il datore di lavoro non è tenuto a conoscere l'istituzione competente per l'assi­
       curazione malattia e maternità , il quadro deve essere compilato dal lavoratore .
 ( 5 ) Per i Paesi Bassi si indichi la cassa malattia (ziekenfonds).
 ( 6 ) La presente parte può essere utilizzata solo qualora non sia intervenuta alcuna variante rispetto alle notizie fornite nella parte A.
                                                                                                                                                     ®
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                   E 111               (1 )
       ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA DURANTE
                                    LA DIMORA IN UNO STATO MEMBRO
                                    Reg. 1408 /71 : art. 22.1 . a.i; art. 22.3; art. 31 . a
                              Reg. 574172: art. 20.5; art. 21.1 ; art. 23; art. 31.1 e 3
 1 I Istituzione del luogo di dimora (2)
 1 .1   Denominazione :
 1.2    Indirizzo (3):
 1.3    Riferimento : vostro formulario E 107 del
2 (4)        Lavoratore               I   Titolare di pensione o rendita
 2.1    Cognome                       Nomi                                         Cognomeda nubile Data di nascita
 2.2    Indirizzo abituale (3)
 2.3    Numero d'identificazione :
 3 | Familiari (5)
 3.1    Cognome                       Nomi                                        Cognomeda nubile Data di nascita
 3.2    Indirizzo abituale (3) (6):
 4      Le persone predette hanno diritto alle prestazioni in natura dell assicurazione malattia e mater­
        nità che possono essere corrisposte
 4.1    (7) Q dal                                     al
 4.2    ( 7) ] per i casi di malattia insorti fino al                                         incluso
                 e per                                          giorni                                  sett mane
m       Istituzione competente
 5.1    Denominazione :
 5.2    Indirizzo (3):
 5.3    Timbro
                                                                           5.4   Data :
                                                                           5.5   Firma
                                                                                                                            ©
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                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                    punteggiate.
L'istituzione competente o, se de! caso, l'istituzione del luogo di residenza del titolare di pensione o rendita, compila ii
formulario e lo restituisce all'interessato oppure lo trasmette all'istituzione del luogo di dimora ove sia stato emesso
su richiesta di quest'ultima. In caso di soggiorno nel Regno Unito, ii presente stampato non è necessario.
Avvertenze per l'assicurato e per i familiari :
a) Il presente documento consente
      — ali assicurato e ai familiari elencati al quadro 3, che si trovino temporaneamente in un paese (paese di dimora) diverso dallo Stato
            competente,
      — ai titolare di pensione o rendita ed ai suoi familiari indicati al quadro 3 che si trovino temporaneamente in un paese (paese di dimora}
            diverso da quèllo ove risiedono abitualmente,
      di ottenere, da parte degli organismi assicuratori del predetto paese di dimora, le prestazioni in natura in caso di malattia e maternità
      ed anche, a titolo provvisorio, in caso di infortunio sul lavoro e malattia professionale.
b) Quando sono necessarie prestazioni, compreso il ricovero in ospedale, H documento di cui trattasi deve essere presentato all'istituzione
       di assicurazione del paese di dimora, e cioè :
      in Belgio, all'organismo scelto (mutualità);
      in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (amministra­
      zione comunale) e ne) comune di Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale). Si possono ottenere
      l'assistenza medica, odontoiatrica ed i medicinali direttamente senza richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. Il locale ufficio
      sociale e di sanità « social- og sundhedsforvaltning » fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere;
      in Germania, all' aA. O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
      in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance - maladie» (Cassa primaria di assicurazione malattia);
      in Irlanda, a//'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza;
      in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
      in Lussemburgo, alla «Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers» (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
      nei Paesi Bassi, all'u Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi),
       Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari con /'ANOZ.
c) H diritto alle prestazioni per malattia tubercolare per gli assicurati presso istituzioni italiane deve essere attestato dall'Istituto Nazio
      nale della Previdenza Sociale (I.N.P.S.).
                                                                         NOTE
(') Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
       Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2) Da compilare esclusivamente nel caso in cui lo stampato sia rilasciato a richiesta dell'istituzione del luogo di dimora .
( 3 ) Codice postale, località, via, numero, paese .
(4) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
( B ) Indicare soltanto i familiari che si recano temporaneamente in un altro Stato membro.
(s) Da indicare sólo qualora l'indirizzo dei familiari differisca da quello del lavoratore o del titolare di pensione o rendita .
(7 ) Le due indicazioni sono in alternativa ; compilare solo quella che interessa e riportare una X nel relativo quadratino .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                          E 112               (1 )
         ATTESTATO RIGUARDANTE IL MANTENIMENTO DELLE PRESTAZIONI IN CORSO
                                DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA E MATERNITÀ
                                     Reg. 1408 /71 : art. 22.1 . b.i; art. 22.1 . c.i; art. 22.3
                                             Reg. 574 / 72 : art. 22.1 e 3; art. 23
L'istituzione competente consegna lo stampato all'interessato. Ove egli si rechi nel Regno Unito, si trasmetta copia
dello stampato al Department of Health and Social Security, Overseas Group, Newcastle-upon-Tyne.
rn        Lavoratore
  1.1     Cognome                      Nomi                                            Cognome da nubile         Data di nascita
  1.2     Indirizzo nel paese competente ( 2 ):
  1.3     Indirizzo nel paese ove si trasferisce (2 ) (3):
  1.4     N. d'identificazione :
  2       Familiare che si trasferisce
  2.1     Cognome                       Nomi                                            Cognome da nubile         Data di nascita
  2.2     Indirizzo nel paese competente ( 2 ) ( 4):
  2.3      Indirizzo nel paese in cui si trasferisce ( 2):
  3        La persona indicata      (5) \_J al quadro 1      \_\ al quadro 2
           è autorizzata a conservare il beneficio delle prestazioni in natura di malattia e maternità nello Stato
                                                            ove si reca
   3.1     ( 5) Q per stabilire la propria residenza
   3.2     ( 5 ) I I per ricevere cure presso
                                                                                                                                   (6 •
   4       In virtù del presente attestato le predette prestazioni possono essere concesse
   4.1     sino al
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                                            E 112
  5        II rapporto del nostro medico di controllo
  5.1      (5 ) Li è allegato in busta chiusa
  5.2      ( 5 ) ri è stato inviato il                             a  7
  5.3      ( 5)        può essere richiesto alla sottoscritta istituzione
  5.4     ( 5 ) ri non è stato compilato
  6         Istituzione competente
  6.1       Denominazione :
  6.2       Indirizzo ( 2 ):
  6.3      Timbro
                                                                                        6.4    Data :
                                                                                        6.5    Firma
                                                                 AVVERTENZE
11 presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                  punteggiate.
Avvertenze per I assicurato
II presente attestato deve essere da voi presentato senza indugio ali istituzione di assicurazione malattia e maternità del luogo nel quale
vi siete trasferito, e cioè :
in Belgio, all'organismo scelto (mutualità);
in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (amministra­
zione comunale) e nel comune di Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale). Si possono ottenere l'assistenza
medica, odontoiatrica ed i medicinali direttamente senza richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. Il locale ufficio sociale e di
sanità « social- og sundhedsforvaltning » fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere;
in Germania, all'«A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
in Irlanda, a//'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza;
in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
nei Paesi Bassi, a//'« Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht.
Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente, senza contatti preliminari con l'ANOZ;
nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc.) cui è richiesta l'assistenza.
                                                                      NOTE
 (1 )  Indicare la sigla del paese dell istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Ir­
       landa ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
 (2)  Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)   Da compilare solo se l'attestato è valevole per il lavoratore .
(4)   Da compilare solo se l'indirizzo del familiare differisce da quello del lavoratore .
 (5)  Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 (6)  Da precisare, se del caso .
 (7)  Denominazione e indirizzo dell'istituzione alla quale è stato inviato il rapporto medico in parola .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 2
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                          E 113               (1 )
                    RICOVERO OSPEDALIERO — NOTIFICA DI ENTRATA E DI USCITA
                       Reg. 1408/ 71 : art. 19 ; art. 22 ; art. 25.1 e 3.i; art. 31 . a ; art. 52.a ; art. 55.1
                           Reg. 574 /72: art. 17.6; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 e 3; art. 23; art. 26.3;
                                       art. 27; art. 31.2 e 3; art. 60.5; art. 62.8; art. 63.2
Il presente formulario deve essere redatto per H rimborso delle prestazioni in natura sulla base delle spese effettiva­
mente sostenute. Da compilare dall'istituzione del luogo di residenza o di dimora : nella parte A per notificare l'entrata
nell'istituto di cura, nella parte B per la notifica di uscita, e da inviare all'istituzione competente. Ove si tratti di
una istituzione competente del Regno Unito, non occorre compilare lo stampato.
  1 | All'istituzione competente
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 2) :
          (3) LJ Lavoratore                             [ I Richiedente la pensione o rendita
  2
          (3) I I Disoccupato                           I I Titolare di pensione o rendita
  2.1     Cognome                       Nomi                                          Cognome da nubile         Data di nascita
  2.2     Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2 ):
  2.3     N. d identificazione :
  3       Familiare ricoverato
  3.1     Cognome                       Nomi                                          Cognome da nubile         Data di nascita
  3.2     Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2) ( 4):
  4        Riferimento :
  4-1     (3) Q al vostro modulo                              del                                   (5)
  4.2     ( 3) ri al nostro modulo E 107 del
                                                                                                                                   ©
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A. Notifica di entrata
   5        La persona indicata ( 3 ) Q] al quadro 2                 Q al quadro 3
   5.1      è stata ricoverata il
   5.2      presso ( 6 )
   5.3      a seguito di                  ( 3) Q malattia           Q maternità                       Q infortunio sul lavoro ( 7)
                                          ( 3) Q] malattia professionale ( 8)
   5.4      Si presume che la degenza si protrarrà sino al
    5.5     [] ( 9) Documenti giustificativi o rapporto medico in allegato
B. Notifica di uscita
   6        La degenza notificata
            ( 3) [] con il modulo E 113                             del
            ( 3) Q nella parte A che precede
            è terminata il
m           Istituzione del luogo di residenza o di dimora
    7.1     Denominazione :                                                  :....
    7.2     Indirizzo ( 2):
    7.3     Timbro
                                                                                          7.4      Data :
                                                                                          7.5      Firma
                                                                 AVVERTENZE
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello , utilizzando unicamente
                                                      le apposite linee punteggiate.
                                                                        NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Ir­
      landa ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
( 2) Codice postale, località, via, numero, paese .
( 3) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 4) Da indicare esclusivamente quando l'indirizzo del familiare differisce da quello indicato al quadro 2 .
( 5 ) Indicare il numero e la data del modulo attestante il diritto alle prestazioni dell'assicurato.
( 6) Denominazione dell'istituto di cura .
( 7) Se la vittima è assicurata in Belgio, si indichi il nome e l'indirizzo del datore di lavoro .
             Nome o ragione sociale :
             Indirizzo ( 2):
( 8 ) Da indicare, se possibile .
( 9 ) Se del caso, riportare una X nel quadratino .
                                                                                                                                              (D
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                      Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                           E 114               (1 )
                           CONCESSIONE DI PROTESI , DI GRANDI APPARECCHI , ECC .
                   Reg. 1408/71 : art. 19; art. 22 ; art. 24 ; art. 25.1 e 3.i; art. 31 . a ; art. 52.a ; art. 55.1
                           Reg. 574 / 72 : art. 17.7; art. 20.6; art. 21.2; art. 22.2 e 3; art. 23; art. 26.3;
                                      art. 27; art. 31.2 e 3; art. 60.6; art. 62.8; art. 63.2 e 3
Il presente formulario deve essere redatto per il rimborso delle prestazioni in natura effettivamente sostenute
L 'istituzione del luogo di residenza o di dimora compila la parte A e la trasmette all'istituzione competente una o due
copie dello stampato secondo che la notifica riguardi, rispettivamente, H punto 7.1 o H punto 7.2. L'istituzione compe­
tente, qualora ravvisi di doversi opporre all'erogazione delle prestazioni, dovrà riempire la parte B ed inviare una copia
dello stampato all'istituzione del luogo di residenza o di dimora. Ove si tratti di una istituzione competente del Regno
Unito, non occorre compilare lo stampato.
A. Notifica
   1      All'istituzione competente
   1 1     Denominazione :
   1.2     Indirizzo ( 2):
FI         (3) (4) Π Lavoratore                  Q] Disoccupato              I I Titolare di pensione o rendita
   2.1     Cognome                         Nomi                                         Cognome da nubile         Data di nascita
   2.2     Indirizzo nel paese ai residenza o di dimora ( 2 ):
   2.3     N. d' identificazione :
   3       Familiare in causa
   3.1     Cognome                         Nomi                                         Cognome da nubile         Data di nascita
   3.2     Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2) ( 5 ):
   4        Riferimento :
   4.1      (3) Q al vostro modulo                                              del                                   6).
   4.2      ( 3) ri al nostro modulo E 107 del
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                           E 114
  5    I servizi sanitari di questa istituzione hanno riconosciuto, per la persona indicata
       (3) Q] al quadro 2                  Q al quadro 3
  5.1  (3) Q la necessità                  Q l'urgenza assoluta
  5.2  delle seguenti prestazioni :
  6    LJ Si allega il rapporto del medico di controllo ( 7)
  7     Le prestazioni citate al punto 5.2
  7-1  (3) \^\ sono già state accordate d'urgenza in data
  7.2  (3)        saranno accordate qualora, entro 1 5 giorni dalla data d'invio della presente notifica, non pervenga da
                 voi una motivata opposizione.
  8~~| Istituzione del luogo di residenza o di dimora
  8.1  Denominazione :
  8.2  Indirizzo ( 2):
  8.3  Timbro
                                                                         8.4    Data :
                                                                         8.5    Firma
B. Eventuale opposizione dell istituzione competente
I 9    All'istituzione del luogo di residenza o di dimora
  9.1  Denominazione :
  9.2  Indirizzo ( 2 ):
  10.  In riferimento al punto 7.2 vi comunichiamo che le prestazioni indicate al punto 5.2 non possono essere
       erogate .
       Motivi :
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 114
    11        Istituzione competente
    11.1      Denominazione :
    11.2 Indirizzo ( 2 ):
    11.3      Timbro
                                                                                          11.4    Data :
                                                                                          1 1 .5  Firma
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                        NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Fran­
      cia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
( 2) Codice postale, località, via, numero, paese .
(3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
(4) Se la vittima è assicurata in Belgio, indicare il nome e l'indirizzo del datore di lavoro .
           Nome o ragione sociale :
           Indirizzo ( 2):
( 5 ) Da indicare esclusivamente quando l'indirizzo del familiare differisce da quello indicato al quadro 2 .
( 6 ) Indicare il numero e la data del modulo attestante il diritto alle prestazioni dell'assicurato .
( 7 ) Nell'eventualità che venga allegato il rapporto di cui trattasi , riportare una X nel quadratino .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                         Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                            E 115               (1 )
                 DOMANDA DI PRESTAZIONI IN DENARO PER INABILITA AL LAVORO
                           Reg. 1408 /71 : art 19. 1.b; art. 22. 1.a.ii; art. 25. 1.b; art. 52.b; art. 55. 1.a.ii
                            Reg. 574/72: art. 18.2 e 3; art. 24; art. 26.5 e 7; art. 61.2 e 3; art. 64
Se lo stampato siriferisce ad un lavoratore, deve esserne compilata una sola copia e trasmessa all'istituzione competente
di assicurazione malattia e maternità o di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. Se
invece lo stampato stesso riguarda un disoccupato, oltre la copia predetta, se ne devono compilare altre due copie
da indirizzare l'una all'istituzione di assicurazione disoccupazione competente, l'altra all'istituzione corrispondente
del paese ove il disoccupato si trova in cerca di lavoro (si veda inoltre la nota 8).
jl I All'istituzione competente
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo (2):
  2      (3) CU Lavoratore               Q Disoccupato
  2.1    Cognome                       Nomi                                               Cognome da nubile        Data di nascita
  2.2    Indirizzo nello Stato competente ( 2):
  2.3    Indirizzo nello Stato di residenza o di dimora ( 2):
  2.4 .  N. d'identificazione :
  2.5    Portatore del modulo E 1 1 9 rilasciato il                                                (4)
         e del modulo E 303 rilasciato il                                                          (4)
  3      Datore di lavoro (5)
  3.1     Nome o ragione sociale :
  3.2     Indirizzo ( 2 ):
  3.3     Attività dell'impresa :
  A       M (6) Domanda di prestazioni
  4       La persona indicata al quadro 2, in data
          ha chiesto prestazioni in denaro per l'inabilità al lavoro derivante da
   4*1    (3) EU malattia (7)                Q maternità
          (3) Q infortunio sul lavoro verificatosi il
          (3)       malattia professionale
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                                          E 115
5     II certificato del medico curante
     (3) r~] è allegato                      non ha potuto essere presentato
6    In base al parere del nostro medico di controllo                   (3) Q di cui si allega il rapporto
                                                                        ( 3 ) I j di cui si trasmetterà quanto prima il
                                                                                  rapporto
6.1   (3) Π l'inabilità al lavoro ha avuto inizio il
                e si protrarrà presumibilmente, sino al
6.2   (3) Q non vi è inabilità al lavoro (8)
7    (3) fj L'interessato non ha ottemperato alle norme previste dalla nostra legislazione e precisamente:
8     (3) \_j L'inabilità al lavoro è stata causata, presumibilmente, da incidente dovuto a responsabilità di terzi .
8.1   (3)        Si allega un rapporto su tale incidente nonché l'indirizzo del terzo coinvolto .
9     (3) Q Siamo disposti ad erogare le prestazioni in denaro all'interessato per vostro conto. Vi preghiamo di
                 comunicarci il vostro consenso in merito e, in caso affermativo, di fornirci le indicazioni utili per
                 l'erogazione delle prestazioni .
10    (3) O Non s'amo disposti ad erogare all'interessato le prestazioni in denaro per conto vostro.
 B   ri (6) Proseguimento dell'inabilità al lavoro
11    In riferimento al :
11.1 (3) Q nostro modulo E 115 del
11.2 (3) Q vostro modulo E 117 del
11.3 si comunica che, in base al parere del nostro medico di controllo,
      (3) Q di cui si allega il rapporto
      (3) Q di cui si trasmetterà quanto prima il rapporto
     la persona indicata al quadro 2 sarà presumibilmente inabile al lavoro fino al
12    Istituzione del paese di residenza o di dimora
12.1  Denominazione :
12.2 Indirizzo (2):
12.3 Timbro
                                                                       12.4     Data :
                                                                       12.5     Firma
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                          E 115
                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                         suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                      NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl =
      Irlanda ; I = Italia ; L = Lussembourgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2) Codice postale, località, via, numero, paese.
(3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(4) L'indicazione è da riportare, se del caso, solo se trattasi di disoccupato .
( 5 ) Per il disoccupato indicare l'ultimo datore di lavoro .
(6) La redazione delle parti A e B è in alternativa ; riportare una X nel quadratino relativo alla parte che viene compilata .
( 7 ) 0 per infortunio extra lavoro .
(8 ) Si alleghi copia del formulario E 118 indirizzato all'interessato .
                                                                                                                                            CD
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                                Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                 E 116                   (1 )
             RAPPORTO MEDICO IN CASO DI INABILITÀ AL LAVORO PER MALATTIA E
                MATERNITÀ, INFORTUNIO SUL LAVORO, MALATTIA PROFESSIONALE
          Reg. 1408 / 71 : art. 1 9.1 . b; art. 22.1 . a. ii, l.b.ii e 1.c.ii;art. 25.1. b; art. 52.b; art. 55.1 . a.ii, l.b.ii e l.c.ii
                   Reg. 574 j 72 : art. 18.2 e 3; art. 24; art. 26.5 e 7; art. 61.2 e 3; art. 64; art. 65.2 e 4
Lo stampato è compilato da! medico dell'istituzione che redige H modulo E 115 e deve essere allegato a tale modulo,
in busta chiusa riservata, se trattasi di un caso di malattia o di maternità. Per H Belgio, si deve sempre trasmettere
il presente formulario dapprima all'istituzione competente belga in materia di assicurazione malattia e maternità .
   1 | All'istituzione competente
  1.1    Denominazione :
  1.2   Indirizzo ( 2 ):
  1.3    Riferimento : nostro modulo E 116 del
  2     Allegato al modulo                       ( 3) Q E 115 del
   3~1 (3) ri Lavoratore                          Disoccupato
  3.1   Cognome                            Nomi                                               Cognome da nubile Data di nascita
  3.2    Indirizzo ( 2 ) nel paese di residenza o di dimora :
  3.3   N. d'identificazione :
  4     [j ( 4) Parte A. Primo rapporto medico
  5     II sottoscritto                                                       dottore in medicina, dopo aver esaminato la sopran­
        nominata persona
        il                                    ,
  5.1   esprime il parere che si tratta di un caso
         (3 ) Q] di malattia ( 5)                     Q] di maternità
  5.2    che si tratta presumibilmente
         (3) Q di infortunio sul lavoro                Q di malattia professionale
  5.3   e dichiara quanto segue :
                                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                                   E 116
6 | Da compilare qualora sia accertato trattarsi di malattia (5), maternità, malattia professionale
6.1  Anamnesi e sintomi attuali ( 6):
6.2  Esame clinico
6.3  Stato generale                        Peso :                   Altezza :           (6)
6.4  Altre notizie
6.5  Esami tecnici ( 7 )
6.6  Diagnosi :
6.7  Conclusioni :
6.8  (3) Q L'inabilità al lavoro non è riconosciuta .
6.9  (3) Q] L'inabilità al lavoro è riconosciuta a decorrere
     dal                                e fino al
6.10 (3)        L'interessato sarà sottoposto ad un ulteriore controllo medico
     il
7 I Da compilare qualora sia accertato o si presuma che si tratti d'infortunio sul lavoro
7.1  II predetto infortunio ha provocato le seguenti lesioni ( 8):
7.2  Tali lesioni            (3) M hanno avuto                 \_j avranno           come conseguenza (9):
7.3   LJ ( 10) L'interessato necessita di cure mediche.
7.4   L'inabilità al lavoro ha avuto inizio il
 7.5  L'infortunato è curato
      (3) Q al suo domicilio                        Q al domicilio del medico
      (3) Q in ospedale                              Q in altro luogo
      Indirizzo (2) ( 11 ):
 ---pagebreak---                                                                                                                                    E 116
    8         [] (4) Parte B. Ultimo rapporto medico ( 1 ?)
    9         II trattamento curativo ha avuto fine il
    10        Le lesioni
    10.1 (3) Q sono consolidate in data
                                              senza postumi .
    10.2 (3) Q] sono consolidate in data
                                              ed avranno presumibilmente corns conseguenza
    11        Descrizione dettagliata dello stato dell'infortunato dopo là guarigione o alla fine del trattamento
    12         Parte C
    12.1 ( 10) Q Sarà necessario un ulteriore trattamento
    12.2 ( 10) Q L'infortunato può riprendere il lavoro il .
    Ti] Istituzione del luogo di residenza o di dimora
    13.1      Denominazione :
    13.2 Indirizzo ( 2):
    13.3      Timbro
                                                                                            13.4    Data :
                                                                                            13.5    Firma del medico
                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                           suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                        NOTE
   V ) Indicare la sigla del paese ove viene compilato lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
          I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
   ( 2 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
  ( 3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
  (4) La compilazione delle parti A e B è in alternativa . Redigere quella che interessa, riportando una X nel relativo quadratino .
  ( 5 ) Compreso l'infortunio extra lavoro
  ( 6 ) Le notizie di cui trattasi sono da fornire qualora si ritengano necessarie.
  ( 7 ) Indicare il tipo e la data .
  ( 8 ) Indicare il genere e la natura delle lesioni e le parti del corpo lese: frattura del braccio ; contusione alla testa, alle dita ; lesioni interne ;
         asfissia , ecc.
   ( 9 ) Indicare le conseguenze certe o presunte delle lesioni constatate : morte, inabilità permanente o temporanea, totale o parziale ; in caso
         di inabilità temporanea , verificarne la durata presunta.
( 10 ) Qualora si sia verificata la circostanza indicata , riportare una X nel quadratino .
( 11 ) Ove le cure siano impartite in ospedale, indicare anche la denominazione dell'ospedale stesso .
( 12 ) Da compilare, ove si tratti di infortunio sul lavoro
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                             Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                 E 117              (1 )
         CONCESSIONE DI PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO DI INABILITÀ AL LAVORO
                           Reg. 1408 / 71 : art. 19. 1.b; art. 22. 1.a.ii; art. 25. 1 . b; art. 52.b; art. 55.J . a.ii
                               Reg. 574 / 72: art. 18.6 e 8; art. 24; art. 26.7; art. 61.6 e 8; art. 64
L'istituzione competente compila H presente formulario e lo trasmette all'istituzione del luogo di residenza o di dimora.
L'istituzione competente deve informare anche H lavoratore, qualora le prestazioni in denaro siano corrisposte
dall'istituzione del luogo di residenza (Reg. 574 / 72: art. 61.8).
  1 j All'istituzione del luogo di residenza o di dimora
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 2 ):
  2        Riferimento vostro modulo E 115 del
   3       ( 3) [H II lavoratore                                Q II disoccupato
  3.1      Cognome                        Nomi                                                Cognome da nubile         Data di nascita
   3.2     Indirizzo nel paese di residenza o di dimora ( 2):
   3.3     N. d' identificazione :
   4        ( 3) [J ha diritto alle prestazioni in denaro, provvisoriamente, salvo eventuale proroga
                      dal                                   al
   4.1      ( 3) [^\ non ha diritto alle prestazioni in denaro
                      Motivo : si veda l'allegato formulario E 118
   4.2      ( 3) \^] non ha più diritto alle prestazioni in denaro a partire dal
                      Motivo : si veda l'allegato formulario E 118
    5       Dette prestazioni saranno erogate (4)
   5.1      ( 3)  Q   da noi all'indirizzo, di cui al punto 3.2, a mezzo vaglia internazionale
    5.2      ( 3) |~] da noi al ritorno dell'interessato in questo Stato
   5.3       ( 3) Q]  da voi per nostro conto
   5.4      (3)   Q   dal datore di lavoro all'indirizzo di cui al 3.2 (5 )
   5.5      (3)   □   dal datore di lavoro, dal                                   al                               (6)
                                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 117
    e ] (4) (7)
   6.1       L'indennità dovrà essere corrisposta
   6.2       per tutti i giorni della settimana, salvo                  ( 3) Q lunedì              Q martedì         Q mercoledì
                                             ( 3) Q giovedì                  Q venerdì             Q sabato          Q domenica
   6.3       L'importo giornaliero netto di tale indennità
             è di                                      ( 8) se l'assicurato non è ricoverato in ospedale
             e di                                      ( 8 ) se è ricoverato in ospedale
   7         Vi preghiamo di volerci comunicare quanto prima il risultato
   7.1       ( 3) [j d'un esame                                                             :                                                    (9 )
   7.2       ( 3) Q d'un controllo amministrativo
   7.3       ( 3) [H d'un nuovo controllo medico da eseguire verso il
    8 | Istituzione competente
   8.1       Denominazione :
   8.2       Indirizzo ( 2 ):
   8.3       Timbro
                                                                                           8.4 ■  Data :
                                                                                           8.5     Firma
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                    punteggiate.
                                                                           NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo modulo : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
       I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
( 2 ) Codice postale, località , via, numero, paese.
( 3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
( 4) L'indicazione non è da fornire se trattasi di disoccupato per il quale è stato emesso il modulo E 1 1 9 .
( 5 ) Da compilarsi, se del caso, dalle istituzioni danesi .
( 6 ) Da compilarsi dalle istituzioni tedesche .
( 7 ) Il riquadro è da compilarsi solo nell'ipotesi che si verifichi la circostanza di cui al punto 5.3 .
 ( 8 ) Indicare l'importo in moneta del paese competente .
( 9 ) Indicare il tipo di esame medico che si richiede ( radiografia , analisi del . . ., ecc .).
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                             Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                               E 118               (1 )
            NOTIFICA DI NON RICONOSCI MENTO O DI CESSAZIONE DELL'INABILITÀ
                                                          AL LAVORO
              Reg. 1408 j71 : art. 19. 1.b; art. 22. 1.a.ii, b.ii c. i ì: art. 25. 1.b; art. 52.b; art. 55. 1.a.ii; b.ii e c.ii
                            Reg. 574 / 72: art. 18.4 e 6; art. 24; art. 26.5 e 7; art. 61.4 e 6; art. 64
Se il modulo si riferisce ad un lavoratore, /'istituzione del luogo di residenza o di dimora (oppure l'istituzione competente)
compila il modulo stesso in due copie, delle quali una viene inviata al lavoratore medesimo, l'altra all'istituzione di
assicurazione malattia e maternità o infortuni sul lavoro e malattie professionali (del luogo di residenza o di dimora).
Se invece detto modulo riguarda un disoccupato — oltre le predette due copie, di cui una destinata al disoccupato
stesso — si devono compilare altri due esemplari, da indirizzare l'uno all'istituzione competente di assicurazione
disoccupazione e l'altro alla corrispondente istituzione del paese ove il disoccupato si trova in cerca di lavoro.
  1 | (2) Q Al lavoratore                                     Q Al disoccupato
  1.1   Cognome                          Nomi                                                Cognome da nubile Data di nascita          I
  1.2   Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (3):
  1.3    N. d'identificazione :
  2      ( 2)      Ali istituzione competente                 I I All'istituzione del luogo di residenza o di dimora
  2.1    Denominazione :
  2.2    Indirizzo (3 ):
   3     (2) LJ Dai fatti portati a nostra conoscenza,
          (2) ["I Dal controllo effettuato dal nostro medico in data
         e risultato che
   3.1             (2) [J l'inabilità al lavoro è parziale
   3.2             (2) [[] non sussiste inabilità al lavoro
   3.3             (2) PI l'inabilità al lavoro è cessata il                                                              ( 4)
         L'ultimo giorno di erogazione delle prestazioni in denaro è il
   4      (2) M Istituzione del luogo di residenza o di dimora                             I     Istituzione competente
   4.1    Denominazione :
   4.2    Indirizzo (3):
    4.3   Timbro
                                                                                     4.4      Data :
                                                                                     4.5      Firma
                                                                                                                                        ©
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                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello. Esso comporta 4 pagine con l'allegato e
deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche se una qualsiasi di esse
                                non reca alcuna indicazione. Non scrivere al di fuori dei puntini .
Avvertenze per il lavoratore o il disoccupato
Contro la decisione che vi è stata comunicata con ii presente documento potete eventualmente ricorrere presso l'organo competente dello
Stato competente o presso quello dello Stato di dimora o di residenza.
/ nomi di detti organi i termini e imezzi di ricorso sono indicati in allegato.
Circa i termini e i mezzi di ricorso, ci si deve riferire alle indicazioni fornite per quanto concerne il paese competente.
Ne! vostro caso, sono applicabili le indicazioni fornite sotto il numero
                                                                         NOTE
( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK - Regno Unito .
 (2) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 (3) Codice postale, località , via , numero, paese .
 (4) Si indichi l'ultimo giorno d'inabilità al lavoro .
                                                                                                                                                  <D
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                                             TERMINI E MEZZI DI RICORSO
                                               Reg . 574/72 : art. 18.4 ; art. 61.4
1 . BELGIO
Avverso la decisione in allegato, l'interessato può produrre ricorso per iscritto datato e firmato, depositato o trasmesso
 per lettera raccomandata alla Cancelleria del Tribunale del Lavoro competente, entro il termine di un mese dalla data del
provvedimento impugnato .
 Per Tribunale del Lavoro competente, si intenda :
a ) ove l'interessato abbia il proprio domicilio in Belgio, il Tribunale del Lavoro del domicilio stesso ;
 b ) ove l'interessato non dimori o non dimori più in Belgio, il Tribunale del Lavoro della circoscrizione in cui dimorava
      da ultimo o risiedeva da ultimo in Belgio ;
 c ) ove l'interessato non abbia dimorato o risieduto in Belgio, il Tribunale del Lavoro della circoscrizione della sua
      ultima occupazione in Belgio.
2 . DANIMARCA
Avverso la decisione in allegato potete,
a ) produrre ricorso presso il « Dagpengendvalg » ( Comitato d'indennità giornaliera ), per quanto concerne l'inden­
      nità giornaliera per le cinque settimane a decorrere dal primo giorno di assenza , quando il datore di lavoro è ob­
      bligato ad erogare l'indennità giornaliera ( periodo del datore di lavoro);
b) produrre ricorso presso il « Sikringsstyrelse » ( Istituto nazionale della sicurezza sociale) entro il termine di quattro
     settimane a decorrere dalla notifica della decisione per quanto concerne l'indennità giornaliera oltre il « periodo
     del datore di lavoro » e qualora manchi un periodo di questo tipo .
3 . GERMANIA
Avverso la decisione in allegato potete produrre ricorso per iscritto, entro il termine di un mese a decorrere dalla data
di notifica, presso l'istituzione competente tedesca designata al quadro 2 o 4 del formulario E 118 oppure presso l'isti­
tuzione del luogo di dimora o di residenza designata nei medesimi riquadri .
4   FRANCIA
Avverso la decisione in allegato, l'interessato può produrre ricorso, entro il termine di due mesi a decorrere dalla data
di ricezione della presente notifica, presso il medico capo della seguente Cassa primaria di assicurazione malattia
       Denominazione :
       Indirizzo :
5 . IRLANDA
Avverso la decisione in allegato potete produrre ricorso al Ministero della previdenza sociale a Dublino, specificando
che desiderate che il vostro caso sia sottoposto ad un organo di appello (Appeals Officer).
Una domanda in tal senso dev'essere inoltrata entro 21 giorni , a decorrere dalla data di notifica di detta decisione.
6 . ITALIA
Ricorsi INAM ( Malattie)
Avverso I e decisioni - negative adottate dai competenti Organismi sanitari dell'INAM ( Primo Medico di Sezione)
in materia di carattere sanitario ( esistenza dello stato di malattia , incapacità lavorativa , necessità obiettiva della presta­
zione, ecc .) gli assicurati possono produrre ricorso, entro 15 giorni dalla data di comunicazione del provvedi­
mento, presentando apposita istanza al Collegio Medico Provinciale per il tramite della Sezione Territoriale INAM .
Nell'istanza gli interessati dovranno eventualmente designare il proprio medico di fiducia che in tal caso farà parte
del citato Collegio operante presso la Sede provinciale competente dell'Istituto .
L'onere relativo all'onorario del medico di parte e le eventuali spese di viaggio sono in ogni caso a carico dell'assicu­
rato .
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Qualora il Collegio Medico Provinciale confermi il g udizio medico-legale emesso dal Primo Medico di Sezione, gli
interessati hanno facoltà di avanzare ricorso al Comitato Esecutivo dell'Istituto, per il tramite della Sede provinciale,
entro il termine di un anno dalla data di comunicazione del provvedimento (art. 6 legge n . 138 dell'11 . 1 . 1943).
A quest'ultimo Organo vanno altresì presentati i ricorsi contro eventuali dinieghi di prestazioni conseguenti a mancata
osservanza delle formalità previste dalla legislazione del paese di residenza .
 Ricorsi INPS (Tubercolosi )
Avverso i provvedimenti di reiezione adottati dall'I N PS in materia di prestazioni contro la tubercolosi è ammesso
ricorso in prima istanza, entro 90 giorni dalla notifica del provvedimento, al Comitato provinciale costituito presso
a Sede provinciale che ha emesso la decisione.
Qualora siano trascorsi 90 giorni dalla data di presentazione del ricorso senza che il Comitato provinciale si sia pronun­
ciato, il ricorso si deve considerare respinto e l'interessato può presentare ricorso in seconda istanza al Comitato speciale?
per l'assicurazione contro la tubercolosi entro 90 giorni dalla data di scadenza del precedente termine.
 In caso di mancata decisione sul secondo ricorso entro 90 giorni dalla data della sua presentazione, è data facoltà
all'interessato di adire l'autorità giudiziaria nel termine di 5 anni .
 Ricorsi INAIL ( Infortuni e malattie professionali )
Avverso i provvedimenti dell'I NAIL l'interessato può comunicare all'Istituto stesso con lettera raccomandata con
ricevuta di ritorno o con lettera della quale abbia ritirato ricevuta, entro sessanta giorni dal ricevimento della comunica­
zione fattagli, i motivi per i quali non ritiene giustificabile il provvedimento dell'Istituto, precisando, nel caso in cui si
tratti di inabilità permanente, la misura di indennità che ritiene essergli dovuta allegando in ogni caso alla domanda
un certificato medico dal quale emergano gli elementi giustificativi della domanda .
Non ricevendo risposta nel termine di giorni sessanta dalla data della ricevuta della domanda , di cui al precedente
comma, o qualora la risposta non gli sembri soddisfacente, l'infortunato può convenire in giudizio l'Istituto assicura -;
tore avanti l'autorità giudiziaria ( art. 104 del Testo unico approvato con DPR 30. 6 . 1965, n . 1124).
L'opposizione può essere presentata all'INAIL direttamente o per il tramite dell'istituzione del luogo di residenza o
di dimora .
7. LUSSEMBURGO
Avverso la decisione in allegato, potete produrre ricorso, in linea di massima, al « Conseil arbitral des assurances so-i
ciales » (consiglio arbitrale delle assicurazioni sociali ) a Lussemburgo entro 40 giorni a decorrere dalla notifica della
decisione.
Qualsiasi ricorso deve essere corredato del verbale circostanziato dell'ispezione delle istituzioni sociali a Lussemburgo,
dal quale risulti che la medesima, in precedenza, è stata interrogata circa le possibilità di comporre la vertenza sul
piano amministrativo.
8. PAESI BASSI
Ove non accettiate la decisione presente, potete produrre ricorso entro brevi termini presso la competente istituzione
olandese .
9. REGNO UNITO
Avverso la decisione in allegato, potrete produrre ricorso, entro 21 giorni a decorrere dalla data della notifica, presso
il « Department of Health and Social Security, Overseas Group » ( Ministero della Sanità e della Sicurezza sociale.
Servizio internazionale), Newcastle-upon-Tyne oppure al « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch »
( Ministero della Sanità e dei Servizi sociali , Servizio internazionale ), Belfast, secondo i casi .
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                  Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 119               (1 )
                   ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO DEI DISOCCUPATI E DEI
               LORO FAMILIARI ALLE PRESTAZIONI DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA
                                                      E MATERNITÀ
                                               Reg. 1408/71 : art. 25.1 e 3.Ì
                                                   Reg. 574 / 72: art. 26.1
Il modulo deve essere consegnato al disoccupato dall'istituzione competente oppure da questa inviato all'istituzione
del luogo di residenza o di dimora, qualora sia stata detta istituzione a richiedere H modulo medesimo.
   1 I  All'istituzione del luogo di residenza o di dimora ( 2)
  1.1 . Denominazione
  1.2   Indirizzo ( 3 ):
  1.3   Riferimento : vostro modulo       (4) Q E 107 del                            □ E 115 del
  2     Disoccupato
  2.1   Cognome                        Nomi                                         Cognome da nubile Data di nascita
  2.2   Indirizzo nel paese ove è in cerca di lavoro ( 3):
  2.3   N. d'identificazione :
nn      Ultimo datore di lavoro
  3.1   Nome :
  3.2   Indirizzo ( 3 ):
  4     La persona sopraccitata , ha diritto alle prestazioni di malattia e maternità ( in natura ed in denaro per sé, in
        natura per i suoi familiari ) a condizione che l'istituzione di assicurazione disoccupazione del paese, ove la
        persona stessa si è trasferita in cerca di lavoro, abbia fornito all'istituzione di assicurazione malattia e maternità
        del paese medesimo, mediante il modulo E 303, l'attestato previsto all'articolo 26.2, primo capoverso, del
        Reg . 574/72 .
  5     Le prestazioni in natura possono essere erogate
  5.1   (4) Q pei" un periodo non superiore a quello previsto per il diritto alle prestazioni di disoccupazione
  5.2   (4) Q per i casi di malattia insorti fino al
                   incluso e per                                                       giorni                settimane
                                                                                                                              ©
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6      In caso d'inabilità al lavoro le prestazioni in denaro possono essere erogate
6.1    (4) Q] per un periodo non superiore a quello previsto per il diritto alle prestazioni di disoccupazione
6.2    (4) Q per i casi di malattia insorti fino al
                  incluso e per                                                        giorni            settimane
7      Le suddette prestazioni in denaro saranno versate
 7.1    ( 4) [j da noi, a mezzo vaglia internazionale all'indirizzo sopraindicato
7.2     (4) ri da voi, per nostro conto
8 | (5)
8.1     L indennità dovrà essere corrisposta
 8.2    ( 4) Q] per gli stessi giorni della settimana previsti per l'assicurazione disoccupazione
 8.3    (4) Q] per tutti i giorni della settimana, salvo              (4) Q lunedi               Q martedì
                   ( 4) ri mercoledì          j~~] giovedì        \~\ venerdì          [H sabato      Q domenica
 9 | (5)                                                                             ^
 9.1    L'importo giornaliero netto di tale indennità :
 9.2    ( 4) [H è pari a quello previsto per l'assicurazione disoccupazione
 9.3    (4) Q è di                                     (6) se l'assicurato non è ricoverato in ospedale
                   e di                                 ( 6 ) se è ricoverato in ospedale
 10      Istituzione competente ( 7 )
 10.1    Denominazione :
  10.2 Indirizzo ( 3 ):
  10.3  Timbro
                                                                            10.4  Data :
                                                                            10.5  Firma
                                                                                                                   ©
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                                                                   AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente Te apposite linee
 punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere traamesso sempre completo di tutte le pagine
                           suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
 Avvertenze per il disoccupato
 a) Per ottenere le prestazioni di malattia in natura per voi e per i vostri familiari dovete rivolgervi al seguente istituto assicuratore :
      in Belgio, all'organismo scelto (mutualità);
      in Danimarca, ai competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (amministra­
      zione comunale) e nel comune di Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale). Si possono ottenere l'assi­
      stenza medica, odontoiatrica ed i medicinali direttamente senza richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. Il locala ufficio
      sociale e di sanità « social- og sundhedsforvaltning » fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere;
      in Germania, all' a A. O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
     in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie »       (Cassa primaria di assicurazione malattia);
     in Irlanda, all' « Health Board» (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione;
      in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
     in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
     nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza o di dimora;
     nel Regno Unito, ai servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc . . .) cui è richiesta l'assistenza.
     Oltre Hpresente formulario, dovete essere in possesso di un esemplare del fo'mulario E 303 13, di cui il unto 7 sarà stato compilato dal­
     l'istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione del paese in cui cercate lavoro.
b) Per ottenere, per voi, le prestazioni in denaro in caso di inabilità al lavoro o di ricovero in ospedale, dovete presentare (a meno che vi
     troviate nei Paesi Bassi), i formulari citati alla lettera a) e produrre inoltre H certificato di inabilità al lavoro de! vostro medico curantei ;
     — ove siate in Belgio, Germania, Francia, Italia, Lussemburgo, all'istituto di assicurazione di cui allo stesso punto a);
     — ove siate in Danimarca, alla « soical- og sundhedsforvaltning » (commissione sociale e sanitaria) comunale e, nei comuni di Copen­
            aghen, Odense, Alborg e Àrhus al « magistrat » (amministrazione comunale);
     — ove siate in Irlanda, al « Local agent of Department of Social Welfare » (Ufficio locale del Ministero della Previdenza sociale), Dublino;
            potete anche inviare i suddetti formulari al Ministero stesso;
     — secondo il caso, se vi trovate nel Regno Unito, al « Department of Health and Social Security, Overseas Group » (Ministero della
            Sanità e della Sicurezza sociale. Servizio Internazionale), Newcastle-upon-Tyne, o al « Ministry of Health and Soci3l Services,
             Overseas Branch » (Ministero della Sanità e dei Servizi sociali. Servizio internazionale), Belfast.
                                                                        NOTE
0)      Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Ir­
        landa ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2)     Da compilare solo qualora il stampato sia stato richiesto dall'istituzione del luogo di residenza o di dimora
(3)    .Codice postale, località, via, numero, paese.
         \
(4)     Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(B )    Il riquadro è da compilare solo nell'ipotesi che le prestazioni in denaro debbano essere versate dall'istituzione del luogo di residenza
        o di dimora .
(8)     Indicare l'importo in moneta del paese competente .
(7 )   Ove il presente formulario sia compilato da una istituzione dei Paesi Bassi , le prestazioni in natura sono a carico dello «Ziekenfonds­
       raad » (Consiglio delle casse malattia) di Amstelveen ; le prestazioni in denaro sono a carico dell'istituzione che appone la firma .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                             Leggera le avvertenze a pagina 4
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                E 120               (1 )
          ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA PER I
                   RICHIEDENTI DI PENSIONE O RENDITA E PER I LORO FAMILIARI
                                                    Reg. 1408171 : art. 26.1
                                                     Reg. 574/72: art. 28
L'istituzione competente compila la parte A del modulo e ne consegna due copie all'interessato, H quale le
deve presentare all'istituzione del suo luogo di residenza. Ove H richiedente la pensione risieda nel Regno Unito,
si trasmettano le due copie dello stampato direttamente al Department of Health and Social Security, Overseas
Group, Newcastle-Upon-Tyne. L'istituzione del luogo di residenza, ricevute le copie in argomento, riempie la parte B
del modulo e trasmette un esemplare del modulo medesimo all'istituzione che figura al quadro 6. Se del caso, i due
esemplari sono trasmessi dapprima all'istituzione che deve compilare i quadri 5 e 6.
A. Notifica del diritto
  1      All'istituzione del luogo di residenza ( 2)
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo (3):
  1.3    Riferimento : vostro modulo E 107 del
m z      Richiedente la pensione o rendita
  2.1    Cognome                       Nomi                                  Cognome da nubile         Data di nascita
  2.2    Indirizzo nel paese di residenza (3):
  2.3    N. d' identificazione :
  3      Da compilare dall'istituzione alla quale è stata presentata la domanda di pensione o rendita
  3.1    La persona sopraindicata, in data
         ha presentato domanda di pensione o rendita per
         (4) Q] vecchiaia                     Q invalidità                    Q superstiti
         (4) Q infortunio sul lavoro Q malattia professionale
  3.2    (5) Q Dall'esame di tale domanda risulta che la persona predetta può ottenere una pensione a carico
                   della sottoscritta istituzione .
                                                                                                                         0
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 4    Istituzione che compila il quadro 3
 4.1  Denominazione :
 4.2  Indirizzo ( 3 ):
 4.3  Timbro
                                                                       4.4    Data :
                                                                       4.5    Firma
       Da compilare da parte dell'istituzione alla quale e stata presentata la domanda di pensione o rendita, o
 5    dall'istituzione di assicurazione malattia e maternità del paese ove è stata presentata detta domanda
 5.1   La persona indicata al quadro 2 ha diritto, per sé e per i suoi familiari , alle prestazioni in natura per malattia
      e maternità ( 6)
 5.2  a decorrere dal                                  e fino a quando sarà inviato l'annullamento del presente
      attestato
 6    Istituzione che compila il quadro 5
 6.1   Denominazione :
 6.2  Indirizzo (3 ):
  6.3  Timbro
                                                                       6.4     Data :
                                                                        6.5    Firma
B. Notifica della iscrizione o della non-iscrizione
  7    All'istituzione competente
 7.1   Denominazione :
 7.2   Indirizzo ( 3 ):
 ---pagebreak---                                                                                                            E 120
   8 I (7) □
  8.1    La persona indicata al quadro 2 ed i suoi familiari non sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione per
         il seguente motivo :
  9 ] (7) □
  9.1     La persona indicata al quadro 2 è stata iscritta presso la sottoscritta istituzione, unitamente ai seguenti
         familiari, in data
I 1 0 J Familiari iscritti
         Cognome                    Nomi                                      Cognome da nubile        Data di nascita
  10.1
  10.2
  10.3
  10.4
  10.5
  10.6
  10.7
  10.8
  11     Istituzione del luogo di residenza
  11.1   Denominazione :
  11.2 Indirizzo ( 3 ):
  1 1 .3 Timbro
                                                                      11.4    Data :
                                                                      11.5    Firma
                                                                                                                          ©
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                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 4 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                           suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
Avvertenze per l'assicurato
a) II presente attestato dà diritto, a voi ed ai vostri familiari, ai beneficio delle prestazioni in natura in , caso di malattia e maternità nel
     paese della vostra residenza.
b) Le due copie di questo modulo, che sono in vostro possesso, devono essere presentate, non appena possibile, ad uno dei seguenti
     istituti di assicurazione :
     in Belgio, all'organismo scelto (mutualité);
     in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (amministra­
     zione comunale) e nel comune di Frederiskberg: alla « kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale):
     in Germania, all'«A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
     in Francia, alla «Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
     in Irlanda, a//'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione;
     in Italia, alla sede provinciale dell' /NAM;
     in Lussemburgo, alla «Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers» (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
     nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza;
c) Siete invitato ad informare l'istituto di assicurazione a! quale avete consegnato H presente modulo di qualsiasi variazione che possa
     modificare H diritto alle prestazioni in natura, in particolare, l'avvenuta concessione della pensione oppure qualsiasi trasferimento di
     residenza o di dimora vostro e dei vostri familiari, ecc.
                                                                         NOTE
(1 )   Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del modulo : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
       Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2)    Da compilare solo qualora il modulo sia stato emesso su richiesta dell'istituzione del luogo di residenza .
(3)    Codice postale, località, via, numero, paese.
(4)    Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(5)    Riportare, se del caso, una X nel quadratino .
( 6)   Qualora l'attestato sia stato emesso da un ente di assicurazione italiana, il diritto alle prestazioni per malattia tubercolare deve essere
        attestato dall'Istituto Nazionale della Previdenza Sociale ( INPS ).
(7 )   Dei due riquadri 8 e 9 compilare quello che interessa e riportare una X nel quadratino relativo al riquadro stesso .
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                  Leggere le avvertenze a pagina 4
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 121               (1 )
                ATTESTATO PER L'ISCRIZIONE DEI TITOLARI DI PENSIONE O RENDITA
                                      E PER LA TENUTA DELL'INVENTARIO
                                                   Reg. 1408 /71 : art. 28.1 . a
                                           Reg. 574 / 72: art. 29. 1,2 e 3; art. 95.4
L 'istituzione cui compete /7 rilascio dell'attestato, secondo quanto previsto al paragrafo 2 dell'art. 29 del reg. 574/72,
compila la parte A del modulo e consegna due copie del modulo stesso al titolare di pensione o rendita, oppure invia
tali copie all'istituzione del luogo di residenza, qualora sia stata questa istituzione a richiedere H modulo di cui trattasi.
Ove H titolare di pensione risieda nel Regno Unito, si trasmettano i due esemplari direttamente al Department of Health
and Social Security, Overseas Group — Newcastle-upon-Tyne. Se del caso, i due esemplari sono trasmessi dap­
prima all'istituzione che compila i quadri 5 e 6. L 'istituzione del luogo di residenza, ricevute le due copie citate, riempie
la parte B e trasmette una copia del modulo all'istituzione indicata al quadro 6.
A. Notifica del diritto
  1       All'istituzione del luogo di residenza ( 2)
  1.1      Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 3 ):
  1.3     Riferimento : vostro modulo E 107 del
  2       Titolare di pensione o rendita
  2.1     Cognome                     Nomi                                         Cognome da nubile        Data di nascita
  2.2     Indirizzo nel paese di residenza (3):
  2.3     Data dell'eventuale trasferimento :
  2.4     N. d'identificazione :
  3 J     Da compilare dall'istituzione debitrice della pensione o rendita
  3.1      La persona soprannominata è titolare della pensione o rendita
          (4) [H di vecchiaia                Q d'invalidità                         Q ai superstiti
          (4) Q d'infortunio sul lavoro Q di malattia professionale
 3.2      a decorrere dal
 3.3      Numero della pensione o della rendita :
                                                                                                                              ©
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4I   Istituzione che ha compilato il quadro 3
4.1  Denominazione :
4.2  Indirizzo ( 3 ):
4.3  Timbro
                                                                       4.4   Data :
                                                                       4.5   Firma
     Da compilare dall'istituzione debitrice della pensione o rendita o dall'istituzione di assicurazione malattia
 ^   e maternità del paese debitore della pensione o rendita
 5.1  La persona indicata al quadro 2, unitamente ai suoi familiari , ha diritto alle prestazioni in natura dell'assicu­
     razione malattia e maternità a decorrere dal
 5.2  L'onere di dette prestazioni , da concedere nello Stato, diverso da quello competente, nel quale le predette
      persone risiedono,, è a carico della sottoscritta istituzione
 5.3 a decorrere dal                                e fino alla notifica di annullamento del presente attestato
 5.4  (5) PI A seguito del rilascio del presente attestato, cessa la validità del modulo E 120 emesso il
 6    Istituzione che ha compilato il quadro 5
 6.1  Denominazione :
 6.2  Indirizzo ( 3 ):
 6.3  Timbro
                                                                       6.4    Data :
                                                                       6.5    Firma
B. Notifica della iscrizione o della non-iscrizione
 7    All'istituzione designata al quadro 6
 7.1   Denominazione :
 7.2  Indirizzo (3):
                                                                                                                         ©
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8 I (6) □
8.1   La persona indicata al quadro 2 ed i suoi familiari non sono stati iscritti
8.2   (4) Q in quanto la persona suindicata ha già diritto alle prestazioni in natura della legislazione di questo
                Stato
8.3   (4) M Altri motivi :
9 | (6> □
9.1   La persona indicata al quadro 2 ( unitamente ai familiari ) è stata iscritta come avente diritto alle prestazioni
      in natura
9.2   Familiari iscritti ( 7 )
9.3   Cognome                        Nomi                                      Cognomeda nubile Data di nascita
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12 L'onere delle citate prestazioni è a carico dell'istituzione in indirizzo ; la decorrenza per il conteggio del
      forfait di cui all'art. 95 del reg . 574/72 è il
 10    Istituzione del luogo di residenza
 10.1  Denominazione :
 10.2 Indirizzo ( 3 ):
 10.3 Timbro
                                                                       10.4   Data :
                                                                       10.5   Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                                 E 121
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 4 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                          suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
Avvertenze per             tito are di pensione o rendita
a) Le due copie del presente modulo devono essere da voi consegnate non appena possibile all'istituzione di assicurazione :
      in Belgio, all'organismo scelto (mutualità);
     in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (amministra­
     zione comunale) e nel comune di Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale);
     in Germania, a/l'«A.O.K. » (Cassa locale di malattia);
      in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
     in Irlanda, all'« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione;
     in Italia, alla sede provinciale dell'INAM,
     in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers» (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
     nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza.
b) Siete tenuto ad informare l'istituto di assicurazione al quale avrete presentato il modulo di qualsiasi variazione intervenuta nella vostra
      situazione che possa modificare H diritto alle prestazioni in natura, in particolare : sospensione o soppressione della pensione o rendita,
      di ogni trasferimento vostro o di un componente la vostra famiglia.
                                                                          NOTE
(1 )    Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del modulo : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia;
        Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2)      Da compilare solo qualora il modulo sia stato richiesto dall'istituzione del luogo di residenza .
(3)     Codice postale, località, via , numero, paese.
( 4)     Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(5)     Se del caso , contrassegnare con una X il quadratino .
(6)     Dei due riquadri , 8 e 9, compilare quello che interessa e riportare una X nel quadratino relativo al riquadro stesso .
(7)     Da compilare solo da parte delle istituzioni olandesi .
                                                                                                                                               ©
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                          E 122               (1 )
        ATTESTATO PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI IN NATURA Al FAMILIARI
                                       DI TITOLARI DI PENSIONE O RENDITA
                        Familiari che risiedono in uno Stato membro diverso dal titolare
                                                    Reg. 1408 / 71 : art. 29.1 a
                                                     Reg. 574 / 72: art. 30. 1 .
L 'istituzione di assicurazione malattia del luogo di residenza del titolare di pensione o rendita compila la parte A dei
modulo e ne consegna due esemplari al titolare oppure li trasmette all'istituzione del luogo di residenza dei familiari
se H formulario è compilato su richiesta di quest'ultima. Se i familiari risiedono nel Regno Unito, si trasmettono i due
esemplari direttamente a! Department of Health and Social Security, Overseas Group, Newcastle-upon-Tyne.
L 'istituzione del luogo di residenza, dopo aver ricevuto i due esemplari sopraccitati, ne compila la parte B e trasmette
un esemplare all'istituzione di assicurazione malattia del luogo dì residenza del titolare di pensione o rendita. Qualora
i familiari risiedano in più paesi, si compili un attestato differente per ciascun paese.
A. Notifica del diritto
j~l I (2) All'istituzione
   1.1     Denominazione :
   1.2     Indirizzo ( 3):
   1.3     Riferimento : vostro modulo E 107 del
 m         Titolare di pensione o rendita
    2.1    Cognome                        Nomi                                           Cognome da nubile Data di nascita
    2.2     Indirizzo ( 3):
    2.3     N. d' identificazione :
     3      Familiare (4)
    3.1     dognome                       Nomi                                           Cognome da nubile        Data di nascita
    3.2     Indirizzo ( 3 ):
    4        La predetta persona ha diritto, per sé e per i propri familiari , alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia
             e maternità .
   5         Agli effetti della concessionedelle citate prestazioni a detti familiari , il presente attestato è valido
             (5) Q dal                                          fino a quando non sia notificato il suo annullamento.
             (5 ) ri per 12 mesi dalla data del suo rilascio (6)
                                                                                                                                    ©
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  6    istituzione competente
 6.1   Denominazione :
 6.2   Indirizzo (3):
 6.3   Timbro
                                                                           6.4   Data :
                                                                           6.5   Firma
B. Notifica dell'iscrizione
 7 I All'istituzione competente
 7.1    Denominazione :
 7.2    Indirizzo (3):
 8      (7) (_] I familiari del titolare di pensione o rendita, indicato al quadro 2, non sono stati iscritti presso la sotto­
                  scritta istituzione per il seguente motivo :
 9      ( 7) [j Sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione i seguenti familiari del titolare di pensione o rendita
                  indicato al quadro 2
  10     Familiari iscritti
         Cognome                        Nomi                                      Cognome da nubile        Data di nascita
  10.1
  10.2
  10.3
  10.4
  10.5
  10.6
  10.7
  10.8
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   TT]          Istituzione del luogo di residenza dei familiari
     11.1       Denominazione :
     11.2      Indirizzo (3 ):
     11 .3     Timbro
                                                                                               11.4    Data :
                                                                                               11.5    Firma
                                                                       AVVERTENZE
  Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
 punteggiate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                            suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
 Avvertenze per il titolare di pensione o rendita
 a) Il presente modulo dà diritto ai vostri familiari al beneficio delle prestazioni in natura per malattia e maternità, nello Stato ove risiedono,
       in conformità alle norme legislative di tale Stato ed a meno che i familiari stessi non abbiano già diritto alle predette prestazioni in forza
       delle norme citate.
 b) I due esemplari del modulo in argomento — non appena in vostro possesso — devono essere da voi inviati ai vostri familiari, i quali
       li devono presentare immediatamente ad uno dei seguenti istituti di assicurazione :
      in Belgio, all'organismo scelto (mutualità);
      in Danimarca, al competente « amtskommune » (amministrazione locale). Nel comune di Copenaghen : al « magistrat » (amministra ­
      zione comunale) e nel comune di Frederiksberg: alla « kommunalbestyrelse » (amministrazione comunale);
      in Germania, all'uA.O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
      in Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
      in Irlanda, a//'« Health Board » (Istituto di Sanità) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione;
      in Italia, alla sede provinciale dell'INAM;
      in Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
      nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per /7 luogo di residenza.
c) Il modulo in parola è valido dalla data e per la durata indicata al punto 5 di tale modulo .
d) I vostri familiari sono tenuti ad informare l'istituto di assicurazione, al quale è stato prodotto il modulo, di qualsiasi variazione, intervenuta
      nella loro situazione, che faccia modificare H loro diritto alle prestazioni in natura, in particolare H trasferimento di residenza.
                                                                           NOTE
(1 )    Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del modulo : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
         Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2)      Da compilare unicamente quando il formulario è compilato su richiesta dell'istituzione del luogo di residenza dei familiari .
(3)     Codice postale, località , via , numero, paese .
( 4)    Da compilare esclusivamente se i familiari risiedono nel Regno Unito ; indicare i dati relativi ad un familare .
(5)     Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(6)     Se il modulo è emesso da una istituzione francese .
(7)     Delle due indicazioni , di cui ai punti 8 o 9 , fornire quella che interessa e riportare una X nel relativo quadratino .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza socialè
                                                                                                         E 123               (1 )
                 ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA
             DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SUL LAVORO E MALATTIE PROFESSIONALI
                                      Reg. 1408 / 71 : art. 52.a; art. 55.1 . a.i., b.i. e c.i
                                   Reg. 574/ 72: art. 60.1 ; art. 62.4 e 7; art. 63.1 e 3
H modulo — qualora sia stato richiesto, mediante un modulo E 107 dall'istituzione del luogo di residenza o di dimora
 dell'interessato — deve essere inviato all'istituzione stessa ; negli altri casi; deve essere consegnato al lavoratore. Ove
quest'ultimo si rechi nel Regno Unito, si trasmetta un formulario anche al Department of Health and Social Security,
 Overseas Group, Newcastle-upon-Tyne.
[~1 [ All'istituzione del luogo di residenza o di dimora (2)
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 3 ):
  1.3     Riferimento : vostro modulo E 107 del
FI         Lavoratore
  2.1     Cognome                    Nomi                                            Cognome da nubile          Data di nascita
  2.2     Indirizzo nel paese competente (3 ):
  2.3     Indirizzo nel paese ove si reca l' interessato ( 3 ):
  2.4     N. d' identificazione :
  3 I A seguito
  3-1     (4) [H di quanto da voi notificato mediante i moduli E 107 del
  3.2     (4) Q dell'infortunio sul lavoro verificatosi il
                   con le seguenti conseguenze :
  3.3     (4) □ della malattia professionale verificatasi il
                   con le seguenti conseguenze :
  3-4     (4) [J dell'autorizzazione da noi accordata all'interessato a conservare il beneficio delle prestazioni in
                   natura in                                    ( paese), ove si reca
          (4) F] per stabilire la propria residenza                       per cure
 ---pagebreak---                                                                                                                                                             E 123
              al lavoratore predetto possono essere concesse prestazioni in natura
     4        (4) ri             infortunio sul lavoro                             FI per malattia professionale
     4-1       (4) [_J per la durata prevista dalle disposizioni della legislazione del paese di residenza
     4.2       (4) Q sino al
     4.3       (4) Q per un massimo di tre mesi
     4-4       (4) Q senza limite di tempo
     5 | Il rapporto riservato del nostro medico di controllo
     5-1       (4) Q è allegato in busta chiusa
     5.2       (4) Q è stato inviato il                                                                  a ( 5)
     5.3       (4) Q può essere richiesto alla sottoscritta istituzione
     5-4       (4) ri non è stata compilato
     6         Istituzione competente
     6.1       Denominazione :
     6.2       Indirizzo ( 3 ):
    6.3        Timbro
                                                                                                              6.4    Data :
                                                                                                              6.5    Firma
                                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                                  punteggiate.
Avvertenze per l'assicurato
 il presente attestato deve essere da voi presentato, senza indugio, all'istituzione di assicurazione del paese nel quale vi siete recato, e cioè :
;n    Belgio, all'organismo scelto (mutualitéj ;
 ■n   Danimarca, al « Sikringsstyre/se » (Istituto nazionale della sicurezza sociale), Copenaghen ;
in    Germania, all '« A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
in    Francia, alla « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia):
in   Irlanda, ali '« Health Board » (Ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta la prestazione;
in    Italia, alla sede provinciale dell'/NA/L ;
;n Lussemburgo, alla « Caisse nationale d'assurance contre les accidents » (Cassa nazionale di assicurazione contro gli infortuni);
nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia del luogo di residenza o in caso di dimora temporanea all's A/gemeen Nederlands Onder/ing Ziekenfonds » (ANOZ) (Cassa mutua
generale di malattia dei Paesi Bassi) Utrecht. Si può richiedere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari con l'ANOZ;
ne! Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc . . . ) cui è richiesta l'assistenza
                                                                                        NOTE
 C ) Indicare la sigla del paese dell' istituzione che compila il modulo : B = Belgio; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ;
        N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
( 2)    Da compilare solo qualora il modulo sia stato richiesto dall'istituzione del luogo di residenza o di dimora dell'interessato.
 (3)    Codice postale, località, via , numero, paese.
 ( 4)   Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 (5)    Denominazione ed indirizzo dell'istituzione alla quale è stato inviato il rapporto medico in parola .
                                                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                   E 124               (1 )
                                        DOMANDA DI ASSEGNO DI MORTE
                                                  Reg. 1408/71 : art. 65
                                                  Reg. 574172: art. 78
  1      II sottoscritto
  1 .1   Cognome                      Nomi                                     Cognome da nubile          Data di nascita
  1.2    N. d'identificazione ( 2):
 1.3     Assicurato presso l'istituzione (2) (3):
 1.4     Rapporto di parentela con il defunto :
 1.5     Indirizzo (4):
 2      chiede il beneficio di un assegno per il decesso del seguente :
         (&) I I lavoratore                                   Q] titolare di pensione o rendita
 3
         (5) []] familiare                                    I I richiedente la pensione o rendita
 3.1     Cognome                     Nomi                                      Cognome da nubile          Data di nascita
 3.2     N. d'identificazione (2):
 3.3     Data del decesso :
 3.4     Causa del decesso :
         (5) Q] malattia                             I j incidente                Q infortunio sul lavoro
         (5) Q] malattia professionale                                           j I altra causa
 3.5     Istituzione presso la quale era assicurato (2 ) (3):
 4      Il sottoscritto                  (5) Q era             I I non era      a carico del defunto
 5      Il defunto                (5) Q] era            I I non era     a carico del sottoscritto
 6      Le spese del funerale ammontano a (6)                                     e sono state sostenute
        da
 7      Sono allegati i seguenti documenti :
                                                                        8      Data :
                                                                         8.1   Firma
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                            E 124
                                                                                    AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                                      punteggiate.
Avvertenze per il richiedente
a) Per beneficiare dell'assegno di morte dovete rivolgere domanda, mediante il presente modulo:
      — all'istituzione di assicurazione competente del luogo in cui vi trovate, che è :
           in Belgio, l'organismo scelto (mutualità);
           in Danimarca, // « Sikringsstyreise « (Istituto nazionale per la sicurezza sociale), Copenaghen;
            in Germania, !'« A.O.K. » (Cassa locale generale di malattia);
           in Francia, ia « Caisse primaire d'assurance-maladie » (Cassa primaria di assicurazione malattia);
           in Irlanda, ii Department of Social Welfare (Ministero della Previdenza sociale), Dublino;
            in Italia, ia sede provinciale dell'INAM, /NAIL, INPS, secondo i casi;
           in Lussemburgo, ia « Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers » (Cassa nazionale di assicurazione malattia degli operai);
           nei Regno Unito, /7 Department of Health and Social Security, Overseas Group (Ministero della sanità e della sicurezza sociale, servizio internazionale)
           Newcastle-upon-Tyne oppure ii Ministry of Health and Social Services Overseas Branch (Ministero della sanità e dei servizi sociali, servizio internazionale),
           Belfast, secondo i casi.
b) Alla domanda dovete allegare i seguenti documenti:
       in Belgio, un estratto dell'atto di morte, rilasciato dall'amministrazione comunale;
                      le fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
      in Danimarca, l'atto di morte,
                             le fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
      in Germania, l'atto di morte;
      in Francia,
       — per tutti i casi, « bulletin de décès » (certificato di morte) dell'assicurato;
       — inoltre, secondo i casi,
            —    se siete il marito o la moglie dell'assicurato, la « fiche familiale » (scheda di famiglia) dello stato civile;
           —    se siete un suo discendente (figlio, figlia, nipote, ecc.), la « fiche familiale » dello stato civile recante H vostro grado di parentela,
            —   se siete un suo ascendente (padre, madre, nonno, ecc.), la sua « fiche individuelle » (scheda individuale) dello stato civile;
            —    se siete a carico suo per altri motivi, un attestato sull'onore che indichi che siete a suo carico totale, effetivo e permanente;
       in Irlanda, ii certificato di morte;
                        se del caso, ii certificato di matrimonio ;
                        il preventivo o il saldo delle spese funerarie o ia ricevuta delle suddette spese, ove siano già state pagate;
       in Italia, certificato di morte;
                    documento d'iscrizione all'assicurazione;
                     eventualmente, lo stato di famiglia ;
       in Lussemburgo, l'atto di morte;
                                 le fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
                                 se del caso, un certificato dell'amministrazione comunale che attesti la comunità domestica •
        nel Regno Unito, ii certificato di morte;
                                  se dei caso, il certificato di matrimonio;
                                  ii preventivo o saldo delle spese funerarie
                                                                                            NOTE
 (1 )    Indicare la sigla del paese di residenza del richiedente : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I «= Italia ; L = Lussemburgo ;
         N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
 (2 )    Da indicare solo se si tratta di un lavoratore oppure di un titolare (o richiedente ) di una pensione o rendita .
 (3)     Indicare la denominazione e l'indirizzo.
 ( 4)    Codice postale, località, via , numero, paese.
 (5)     Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 (6)     Indicare l'importo nella moneta del paese del richiedente.
                                                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                       E 125                 (1 )
                                  CONTO INDIVIDUALE DELLE SPESE EFFETTIVE
                                      Reg. 1408 /71 : art. 36. 1 e 2; art. 63. 1 ; art. 87. 1
                                         Reg. 574 f72: art. 93.1, 2, 4 e 5; art. 105.1
Il modulo deve essere redatto per un solo beneficiario. Le istituzioni italiane compilano inoltre l'allegato 1 o l'allegato
2 secondo /7 caso.
   1     Fattura n .                    (2 ) del   (3 ) \_\ 1° semestre Q 2° semestre dell'anno                         19 .
   2      All'istituzione competente
   2.1    Denominazione :
  2.2     Indirizzo (4):
m 3       Assicurato
  3.1     Cognome                     Nomi                                          Cognome da nubile         Data di nascita
                                                    •
  3.2     N. d' identificazione :
m         Familiare ( 5 )
  4.1     Cognome                     Nomi                                          Cognome da nubile         Data di nascita
 5       Alla persona indicata      (3) Q al quadro 3       I I al quadro 4        le prestazioni sono state concesse
         a norma del seguente articolo :
 5.1     (3) □ 19.1 e 2 □ 22.1 e3 Q 25.1 , 3, 4 □ 26 □ 29.1 Π 31 □ 52 □ 55· 1
         del Reg. 1408/71
         e sulla base dei seguenti moduli ricevuti
 5.2     (3) j I modulo E                    del                            modulo E 1 17 del
                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 125
   fi       SPESE SOSTENUTE                                                                                                  6.1 Importo ( 6 )
   6.2      Per prestazioni in natura accordate                          dal                       a
   6.3      Cure mediche
   6.4      Cure dentarie
   6.5      Medicinali
   6.6      Ricovero in ospedale                                          dal                      al
                                                                          dal                      al
   6.7      Altre prestazioni (7 )
                                    6.8      Totale prestazioni in natura
   6.9      Accertamenti sanitari ( 8 )
   6.10     Per prestazioni in denaro accordate                          dal                       ai
                                    6.11     TOTALE DELLE SPESE
   7 | Istituzione creditrice
   7.1      Denominazione :
   7.2      Indirizzo (4):
   7.3      Timbro
                                                                                          7.4    Data :
                                                                                          7.5    Firma
   8        Spazio riservato ad uso proprio dell'istituzione del paese competente
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatalo, utilizzili io unicanante le apposita linee
                                                                   punteggiate.
                                                                        NOTE
(1 )   Indicare la sigla del paese che compila lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ;
       L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
( 2)   Da indicare se necessario all'istituzione creditrice .
(3)    Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 4)   Codice postale, località, via , numero, paese .
(5)    Da indicare solo se il conto riguarda un familiare .
( 6)   Da indicare in moneta nazionale.
(7)    Indicare il tipo di prestazione : assistenza ostetrica, protesi dentarie, protesi ortopediche, cure termali , autoambulanza , ecc .
(8)    Indicare la natura degli accertamenti sanitari .
                                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---   Da compilare esclusivamente dalle istituzioni italiane                                                   E 125 Allegato 1
  Dettaglio delle spese per prestazioni in natura per malattia e maternità
                                                                                                                                  Importo
                                                                                                                                     lire
  1       Cure medico-generiche
  1.1    Visite ambulatoriali                                  n.                            a lire
  1.2    Visite domiciliari                                    n.                           a lire
  1.3     Prestazioni extra                                    n.                           a lire
              1.4     Totale cure medico-generiche
 2       Cure medico-specialistiche
 2.1     (1 )                                                  n                            a lire
 2.2      (1 )                                                 n                             a lire
 2.3     (1 )                                                  n                            a lire
             2.4      Totale cure medico-specialistiche
             3       Totale cure medico-generiche e specialistiche
 4       Cure dentarie          prestazioni n
 5       Medicinali             prescrizioni n
 6       Cure ospedaliere
 6.1     Giornate di degenza                                   n.                           a lire
 6.2     Compensi ai sanitari                                  n.                           a lire
             6.3       Totale cure ospedaliere
 7       Altre prestazioni ( 2 )
             7.1     Totale altre prestazioni
             8       TOTALE GENERALE
9        Timbro
                                                      10     Data :
                                                      11     Firma
(1)   Indicare il tipo della prestazione : visita, intervento, esame radiologico, ecc .
( 2)  Indicare il tipo della prestazione : assistenza ostetrica, protesi dentarie, protesi ortopediche, cure termali,, autoambulanza, ecc .
                                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---  Da compilare esclusivamente dalle istituzioni italiane
                                                                                                  E 125 Allegato 2
 Dettaglio delle spese sostenute per infortunio sul lavoro e malattie professionali
                                                                                                               Importo
                                                                                                                 lire
  1      Prestazioni in natura
  2      Cure mediche
  3      Medicinali
  4      Ricovero in ospedale per cure :
  4.1    da !                    al                         giornate a                              lire
  4.2 dal                        al                         giornate a                              lire
  4.3 dal                        al                         giornate a                              lire
  5      Presidi ortopedici ( 1 )
  6     Fisioterapia ( 1 )
  7     Altre prestazioni ( 2)
            8    Totale prestazioni in natura
  9     Accertamenti sanitari
10      Onorario al consulente
11      Onorario al consulente specialista :
11.1     (3)
11.2 (3)
12      Esami specialistici
12.1     Pellicole radiografiche n .
12.2 Stratigrafie, tomografie
12.3 Elettrocardiogramma
1 2.4   Elettroencefalogramma
12.5    Esame di laboratorio
12.6    Prove della funzionalità respiratoria
12.7 Altri esami ( 1 )
13      Ricovero in ospedale per accertamenti                           dal               al
                            giornate a                                lire
            14           Totale accertamenti sanitari
(1)   Precisare il tipo .
(2)   Indicare il tipo : rimborso spese viaggio , rimborso salario perduto , autoambulanza , ecc.
(3)   Indicare la branca specialistica .
                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                    E 125 Allegato 2
                                                                 Importo
                                                                   lire
15   Prestazioni in denaro
16   Indennità giornaliera all'assicurato :
16.1 in cura ambulatoriale,                 dal al
16.2 in cura ospedaliera ,                  dal al
17   Indennità giornaliera ai familiari ,   dal al
        18    Totale prestazioni in denaro
        19    TOTALE DELLE SPESE
                                                                         ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                          Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                             E 126               (1 )
                        TARIFFE PER IL RIMBORSO DELLE PRESTAZIONI IN NATURA
                                         Reg. 1408 / 71 : art. 22.1 . a. i; art. 22.3; art. 31 . a
                                                      Reg. 574172: art 34
L'istituzione competente compila la parte A del formulario e ne invierà due copie all'istituzione che avrebbe dovuto
erogare le prestazioni all'interessato nel paese di dimora direttamente o tramite l'organismo di collegamento. L'isti­
tuzione del luogo di dimora, redatta la parte B del formulario, restituisce una copia all'istituzione competente.
 A. Domanda
I 1 I All'istituzione (2)
  1.1     Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 3 ):
          (4) I I Lavoratore                                   □    Familiare di un lavoratore
  2
          (4) O Titolare di pensione o rendita                 n    Familiare di un titolare di pensione o rendita
  2.1     Cognome                      Nomi                                                Cognome da nubile Data di nascita
  3         La persona sopraccitata
  3.1       durante una sua temporanea dimora in :                                                ( paese)
  3.2    a:                                                                   ( località )
  3.3 .   ha sostenuto in proprio le spese per le cure, di cui ha avuto bisogno
  3.4     È                   (4) Q vedovo                    Q invalido (5)
  3.5    dispone di un reddito proprio pari a                             (5)
  4       L'istituzione in indirizzo è pregata di indicare nelle ricevute allegate — per ogni prestazione che figura nelle
          ricevute medesime — gli importi che potrebbero essere rimborsati allo ( alla ) interessato (a ), secondo le tariffe
          previste dalla legislazione sociale del paese dell'istituzione stessa .
  5      Allegati : n                       ricevute.
  6       Istituzione competente
  6.1     Denominazione :
  6.2     Indirizzo ( 3 ):
  6.3     Timbro
                                                                                  6.4      Data :
                                                                                  6.5      Firma
                                                                                                                                      ©
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 B. Comunicazione
   7 | All'istituzione competente
   7.1      Denominazione :
   7.2      Indirizzo ( 3 ):
   8        Sono allegate n .                                  ricevute tariffate come da quanto richiesto.
   9        Osservazioni :
   10       Istituzione del luogo di dimora
   10.1     Denominazione :
   10.2 Indirizzo ( 3 ):
   10.3     Timbro
                                                                                      10.4    Data :
                                                                                      10.5    Firma
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello ( in tre esemplari ), utilizzando unicamente
                                                     le apposite linee punteggiate.
                                                                      NOTE
(1 )   Indicare la sigla del paese che compila la parte A dello stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Ir­
       landa ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi .
(2)    Ove l'istituzione, che avrebbe dovuto corrispondere le prestazioni in natura non sia nota, si trasmetta il formulario all'organismo di
       collegamento del paese di dimora, e segnatamente ;
      — Belgio l'Institut National d'Assurance Maladie-lnvalidité ( INAMI , Istituto nazionale di assicurazione malattia-invalidità ), Bruxelles ;
      — Danimarca, il Sikringsstyrelse ( Istituto nazionale della sicurezza sociale), Copenaghen ;
      — Germania, il Bundesverband der Ortskrankenkassen ( Federazione nazionale delle casse locali di malattia ), Bonn-Bad Godesberg ;
      — Francia, il Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants ( Centro di sicurezza sociale dei lavoratori migranti ), Parigi ;
      — Irlanda, il Department of Health ( Ministero della Sanità ), Dublino ;
      — Italia, l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie, Direzione generale, Roma ;
      — Lussemburgo, il Ministère du Travail et de la Sécurité Sociale ( Ministero del lavoro e della sicurezza sociale ), Lussemburgo ;
      — Paesi Bassi, l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ( ANOZ, Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi ), Utrecht .
(3)     Codice postale, località , via, numero, paese.
( 4)    Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 5)   Da compilare soltanto se la domanda è inoltrata ad una istituzione belga .
                                                                                                                                              <D
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                  Leggera le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 127               (')
                                    SEGNALAZIONE DEI FORFAITS MENSILI
                                                Reg. 1408/ 71 : art. 36.1 e 2
                                                Reg. 574/72: art. 94 ; art. 95
  1
 Rilevazione n.                             dell'anno                              19      ( 2)
 2      Istituzione competente
 2.1   Denominazione :
 2.2   Indirizzo ( 3 ):
        Le prestazioni in natura sono concesse in base al diritto acquisito dal
 3
        (4) Q lavoratore                                           Q] titolare di pensione o di rendita
 3.1   Cognome                        Nomi                                        Cognome da nubile        Data di nascita
 3.2   Numero di iscrizione presso l' istituzione competente :
 4      Indirizzo dei familiari del lavoratore o del titolare di pensione o di rendita e dei suoi familiari ( 3 )
 5     11 diritto alle prestazioni in natura dei familiari del suddetto lavoratore o del suddetto titolare di pensione o
       di rendita e dei suoi familiari è stato attestato con il formulario
        E                  del
 6     Per il periodo durante il quale è perdurato tale diritto :
        (dal                                 al                               ),
 6.1   i forfaits mensili
       (4) Q per famiglia o per pensionato e famiglia Q per familiare                     Q pro capite
       sono
 7 I    Istituzione creditrice
 7.1   Denominazione :
 7.2   Indirizzo ( 3 ):
 7.3   Timbro
                                                                           7.4    Data :
                                                                           7.5   Firma
                                                                                                                            ©
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I 8        Spazio riservato all'istituzione competente
                                                                AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello ( in tre esemplari ), utilizzando unicamente
                                                    le apposite linee punteggiate.
// presente formulario è compilato per un intero anno civile dall'istituzione del luogo di residenza, che lo trasmette
all'istituzione competente tramite l'organismo designato per applicazione dell'articolo 102, paragrafo 2 del regolamento
574/ 72.
                                                                     NOTE
 (1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila il modulo : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ;
      L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
 (2)  Si intenda per anno quello nel corso del quale si sono erogate le prestazioni .
 (3 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
 ( 4) Apporre una X nella casella che precede l'indicazione che interessa .
                                                                                                                                                   ©
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 201               (1 )
       ATTESTATO CONCERNENTE LA TOTALIZZAZIONE DEI PERIODI DI ASSICURAZIONE
                                          O DEI PERIODI DI RESIDENZA
                                              Reg. 1408 /71 : art. 9.2; art. 15.3
                                                   Reg. 574(72: art. 6.2
Attestato da compilare da parte della o delle istituzioni degli Stati membri in cui !'assicurato è stato scritto e a richiesta
del medesimo, che lo trasmetterà all'istituzione dello Stato membro in causa per essere ammesso al beneficio dell'assi­
curazione volontaria o facoltativa continuata per l'invalidità, vecchiaia e morte (pensioni).
 1      Lavoratore
 1.1    Cognome                                 Nomi                                              Cognome da nubile
 1.2    Luogo di nascita                   Data di nascita                   Sesso                Cittadinanza (2)
 1.3    Indirizzo <( 3) :
 1.4    Numero d' iscrizione :
 2      Ultimo lavoro che ha dato luogo ad assicuiazione ( 4)
 2.1     Natura dell'occupazione (operaio, impiegato, minatore, ecc.):
 2.2    Datore di lavoro ( nome o ragione sociale):
 2.3    Indirizzo ( 3 ):
 3      Il lavoratore di cui al quadro 1               (5) □ è                     è stato            assicurato presso di noi
                                                                                     Tipo
           Dal / al               Periodi (6 )      In qualità di (4)(7 )     di assicurazione ( 8)    Contro i rischi di (9 )
              /
              /
              /
 4      Il lavoratore di cui al quadro 1 ha compiuto i seguenti periodi di residenza ( 10):
                                                                                      Durata
             dal                       al
                                                            Anni                     Mese                       Giorni
                                                                                                                               ©
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 a                                                                                          ;
   5.1       L'interessato                         (5) Q] ha inoltrato         Q non ha inoltrato
            in un altro Stato membro una domanda per iscriversi ad un'assicurazione volontaria o facoltativa continuata .
            In caso affermativo, si indichi
   5.2       lo Stato :
   5.3      il rischio ( 9 ):
   6 | Istituzione che rilascia l'attestato
   6.1       Denominazione :
   6.2       Indirizzo ( 2):                                                                                                          :
   6.3      Timbro
                                                                                        6.4     Data :
                                                                                        6.5     Firma
                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                   punteggiate.
                                                                      NOTE
(1 )   Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
       I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
( 2)   Eventualmente, indicare la data di naturalizzazione.
( 3)   Codice postale, località, via, numero, paese.
(4)    Ove l'attestato sia emesso da un'istituzione belga , francese, irlandese o del Regno Unito, le informazioni raccolte sono desunte da
       quanto comunicato dal lavoratore stesso.
( 6)   Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(s)    Secondo le modalità delle legislazioni nazionali, indicare il numero di trimestri, mesi, settimane, giorni .
(7)    Da compilare esclusivamente nei casi in cui l'attestato sia destinato ad una istituzione tedesca o italiana.
(8)    Indicare il tipo di assicurazione, utilizzando il seguente codice :
       A = obbligatoria
       B = volontaria
       C = facoltativa continuata .
(9)    Indicare i rischi coperti, utilizzando il seguente codice :
       D = invalidità
       E  = vecchiaia
       F  = morte.
( 10) D a compilare unicamente quando l'attestato è rilasciato da una istituzione danese.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                  Leggere le avvertenze a pagina S
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 202               (1 )
                                     Numero d' iscrizione                          Istituzione in causa
              Stato
                                      dell'assicurato (2)              ( Eventualmente, organismo di collegamento)
  1)
  2)
  3)
  4)
  5)
                       ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PENSIONE DI VECCHIAIA
                                               Reg. 1408/71 : art. da 44 a 50
                     Reg. 574/72: art. da 36 a 38; art. da 41 a 43; art. da 45 a 47; art. 49; art. 111
Da compilare dall'istituto incaricato dell'istruttoria che ne trasmetterà un esemplare a ciascuna delle istituzioni presso
le quali H lavoratore è stato assicurato (istituzione interessata) oppure all'organismo di collegamento.
  1 I All'istituzione interessata o all'organismo di collegamento
  1.1   Denominazione :
  1.2   Indirizzo (3):
A. Notizie concernenti ( interessato
m
  2.1   Cognome                           Nomi                                                     Cognome da nubile
  2.2   Luogo di nascita                  Data di nascita             Sesso                       Cittadinanza (4)
  2.3   Stato civile:              (5) \_j celibe             [_J coniugato                I   vedovo
                                   (5) [H divorziato          [[] separato
  2.4   Indirizzo alla data dell'introduzione della domanda (3) (6):
    2.5 N. di matricola dell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
    2.6 Riferimento della pratica dell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---         i                                                                                             | E 202
        I      M '"'
m                                                                         ;
 3.1  (5) Q L'assicurato esercita ancora un'attività professionale
 3.2  (5) Q L'assicurato non esercita più un'attività professionale dal
 3.3  (5) fn L'assicurato intende cessare l'esercizio di un'attività retribuita il
                                               7)
 3.4  (5) Qj L'assicurato esercita un'attività retribuita (8)
 3.5  (5) Q L'assicurato intende esercitare un'attività retribuita (9)
 3.6  Importo annuo della retribuzione e, se, del caso, di altri redditi                                        ( 10)
 3.7  Natura degli altri redditi :                                                                              ( io)
_jj                                                                               ■_
 4.1  II richiedente
      (5) CU ^                            Q] non è titolare ai una pensione o rendita.
      (5 ) D è stato                      [j non è stato titolare di una pensione o rendita.
     In caso affermativo, si indichi
 4.2  il tipo della pensione o della rendita :
 4.3  il numero della pensione o della rendita :
 4.4  l'istituzione debitrice :
 4.5  la data di decorrenza :
 4.6  eventualmente, la data della cessazione :
 5    Il richiedente            (5) Q] ha beneficiato           Q non ha beneficiato
      di un'indennità di disoccupazione dopo aver inoltrato la sua domanda.
 6    Informazioni da fornire esclusivamente per le istituzioni francesi
 6.1 Il richiedente          (5 ) Q si dichiara inabile al lavoro.
 6.2 Il richiedente          ( 5 ) f~| non si dichiara inabile al lavoro.
                             ( 5 ) I I dichiara di aver bisogno dell'assistenza di terzi per compiere uno degli atti
                                       usuali della vita .
                             (5) J I non dichiara di aver bisogno dell'assistenza di terzi per compiere uno degli
                                       atti usuali della vita .
-     Informazioni da fornire esclusivamente per le istituzioni francesi e italiane
 7.1   Il richiedente         ( 5) I I dal                                       beneficia dell'aliquota di maggio­
                                       razione per il coniuge.
                             ( 5) Q] non beneficia dell' aliquota di maggiorazione per il coniuge.
                                                                                                                    <D
 ---pagebreak---                                                                                                          E 202
B. Notizie riguardanti i familiari dell'assicurato
 8     Coniuge
 8.1   Cognome                          Nomi                               Cognome da nubile       Sesso
 8.2  Data di nascita :                                                    Luogo di nascita :
 8.3   Indirizzo ( 3):
 8.4   Data del matrimonio :
 8.5   il coniuge             (5) Q esercita          Q non esercita         un'attività professionale
 8.6   In caso affermativo, si indichi l'importo annuo dei redditi ( 11 ):
      (5) Q settimanale :                             Q annuo :
 8.7  II coniuge, che ha tra i 60 e 65 anni, si dichiara
      (5) Q abile                                     [~] inabile al lavoro (12)
 8.8   II coniuge             (5) [] è                    non è titolare di una pensione o rendita
      In caso affermativo, si indichi :
 8.9   il tipo della pensione o della rendita :
 8.10   l'istituzione debitrice :
 8.11 l'importo               ( 5)   mensile          Q trimestrale                 Q] annuo :
 8.12 II coniuge              (5) Q beneficia             non beneficia        di altre prestazioni sociali ( 13):
      ( 5) Q] disoccu-             Q malattia         Q] invalidità                 Q] altre
                  pazione
 8.13 Altre fonti di reddito note:
       Figli (da compilare esclusivamente se il richiedente non ha diritto a supplementi per i figli in forza della
 ®    legislazione del paese in cui risiede).
 9.1   Cognome                     Nomi                                  Data di nascita      Rapporto di parentela
      1
      2
      3                                                                           1
      4
 9.2  Indirizzo ( 3) ( 14):
 9.3  Osservazioni ( 15 ):
                                                                                                                    <D
 ---pagebreak---                                                                                                         E 202
C. Informazioni varie
 10    (5) LJ Data d'introduzione della domanda :
       ( 5) ri Data di decorrenza della rendita o pensione, se quest'ultima è stata liquidata d'ufficio
 11    II richiedente                         ( 5) Q ha chiesto                  [_] non ha chiesto
       l'aggiornamento della liquidazione di una pensione di vecchiaia cui potrebbe aver diritto.
      In caso affermativo, indicare lo Stato :
 12    L'istituzione che istruisce la pratica ( 5) Q può                         Q non può
      concedere prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.1 del Reg . 574/72.
 12.1  In caso negativo, si verifichi la possibilità di concedere prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.2
      del Reg . 574/72.
 13    ( 5) O Si può                          Q non si può
      trattenere arretrati ai fini della compensazione ai sensi dell'art. 111 del Reg . 574/72.
 14    In allegato, il formulario :           ( 5) Q E 205         Q E 206           Q] E 207
 1 5| Istituzione d'istruttoria
 15.1 Denominazione:                                                                                                      I
 15.2 Indirizzo ( 3):
 15.3 Timbro
                                                                       15.4   Data :
                                                                       15.5   Firma
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 202
                                                                     AVVERTENZE
  Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
  punteggiate. Esso comporta 5 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                             suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                           NOTE
  (1 )   Indicate la sigla del paese ove ha sede l'istituzione d'istruttoria : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
         I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
  (2)    Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese, si indichi il numero CPR ed eventualmente il numero ATP .
  (3)    Codice postale, località, via, numero, paese .
  ( 4)   Eventualmente, indicare la data di naturalizzazione.
 (5)     Riportare una X nei quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
  (6)    Ove il formulario sia trasmesso ad una istituzione danese, si indichi l'ultimo indirizzo in Danimarca del richiedente nel seguente riquadro
             Indirizzo ( 3 ):
 ( 7 ) [ Da compilare esclusivamente per le istituzioni del Regno Unito.
 (8)     Da compilare esclusivamente per le istituzioni irlandesi e del Regno Unito.
 (9)     Da compilare esclusivamente per le istituzioni irlandesi.
 ( 10 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni danesi .
 ( 11 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni francesi, italiane e lussemburghesi e del Regno Unito .
 ( 12 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni francesi .
 ( 13 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni belghe, francesi e del Regno Unito .
( 14 ) Si indichi l'indirizzo comune . Ove uno dei figli risieda altrove, lo si indichi nel quadro seguente :
            Cognome e nomi :
            Indirizzo ( 3 ):
( 1S ) Indicare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto ( indicare la data di morte ) apprendista o se prosegue gli studi .
                                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 5
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                      E 203               P)
  H            Stato               Numero d'iscrizione ( 2)                         Istituzione in causa
                                  dell'assicurato deceduto              ( Eventualmente, organismo di collegamento )
 1)
 2)
 3)
 4)
 5)
                     ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PENSIONE Al SUPERSTITI
                                               Reg. 1408171 : art. da 44 a 50
                     Reg. 574/72: art. da 36 a 38; art. da 41 a 43; art. da 45 a 47; art. 49; art. 111
Da compilare dall'istituzione incaricata dell'istruttoria che ne trasmetterà un esemplare a ciascuna delle istituzion
presso le quali H lavoratore è stato assicurato.
fi j All'istituzione interessata o all'organismo di collegamento
 1.1     Denominazione :
 1.2     Indirizzo (3 ):                              «
A. Notizie concernenti l'assicurato deceduto
 2
   2.1  Cognome                                  Nomi                                      Cognome da nubile
   2.2 Luogo di nascita                   Data di nascita                    Sesso                 Cittadinanza (4)
   2.3 Stato civile alla data della morte:                             (5) Q] celibe               Q coniugato
                               (5) Q vedovo                                 Q divorziato           [~] separato
   2.4 Indirizzo alla data della morte ( 2) ( 6):
   2.5  N. di matricola dell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
   2.6 Riferimento della pratica dell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
 3      Alla data della morte, l'assicurato deceduto
        (5) Q esercitava                           fi non esercitava più               un'attività professionale
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                                E 203
   ±J                                                                             ;
    4.1    Data e luogo della morte :
    4.2    Si presume che la morte            ( 5) Q] sia                       Q] non sia
                                              conseguenza di un infortunio sul lavoro o di una malattia professionale.
    4.3    Si presume che la morte            ( 5) Q sia stata                  Q non sia stata
                                             causata da terzi .
   4.4     In caso di assenza                ( 5 ) Q data delle ultime notizie
                                             ( 5) ri data fissata dalla dichiarazione di morte presunta
  TI                                                                                      ;
   5.1    L'assicurato deceduto             ( 5) Q] era         Q non era            titolare di una pensione o rendita
                                                                                     alla data del suo matrimonio .
   5.2   L'assicurato deceduto               ( 5 ) Q era        Q non era           titolare di una pensione o renditi
                                                                                    alla data della sua morte
          In caso affermativo, si indichi :
   5.3   — il tipo della pensione o della rendita :
   5.4   — il numero della pensione o della rendita :
   5.5   — l'istituzione debitrice della prestazione :
   5.6  — la data di decorrenza :
   5.7  — eventualmente , la data di cessazione :
6        L'assicurato deceduto              ( 5 ) [J aveva richiesto          \_j non aveva richiesto
        l'aggiornamento della liquidazione di una pensione di vecchiaia cui avrebbe avuto diritto
         ( in caso affermativo, indicare lo Stato :                                           ).
 B. Notizie riguardanti gli aventi diritto
I 7 I Vedova o vedovo, aventi diritto, eccetto i figli (7)
  7.1   Cognome                                    Nomi                                     Cognome da nubile
  7.2   Luogo di nascita                 Data di nascita                   Sesso                   Cittadinanza
  7.3   Indirizzo ( 3 ) ( 8 )
  7.4   Data del matrimonio :
  7.5   Se esiste, data del divorzio :
  7.6   Se esiste, data del nuovo matrimonio
  7.7   Cognome e nomi del secondo marito o della seconda moglie :
  7.8   Rapporto di parentela ( per gli aventi diritto, che non siano la vedova o il vedovo ):
 ---pagebreak---                                                                                                        E 203
8
8.1   La persona di cui al riquadro 7
8.2   (5) Q] esercita                             Q non esercita un'attività dipendente
8.3   (5) CU esercita                             Q non esercita un'attività indipendente
8.4   In caso affermativo, importo del reddito annuo :                                                             (9)
8.5   La persona di cui al riquadro 7
8-®   (5) rn era a ca"c°                             non era a carico          dell'assicurato deceduto
8-7   ( 5) |_J è inabile                         Q non è inabile al lavoro
                  (5) CU permanentemente
                  ( 5) CU temporaneamente per più di 3 mesi ( 10)
8.8   (5) CU ha bisogno                          Q non ha bisogno             dell'assistenza di altra persona.
8.9   La persona indicata al quadro 7
      (5) []] è titolare                         Q non è titolare         di una pensione o rendita.
       In caso affermativo, si indichi :
8.10 la natura della pensione o rendita :
8.11   il numero della pensione o rendita :
8.12   l'istituzione debitrice :
8.13   la data di decorrenza :
8.14   eventualmente, la data di cessazione :
8.15 ove la vedova di cui al quadro 7 sia incinta, data probabile del parto :
                                                       :                                                         ( 11 )
9      Altri redditi noti ( importo e natura ):
io ] Figli (12)
 10.1  Cognome                   Nomi                               Data di nascita         Rapporto di parentela
       1
       2
       3
       4
 10.2   Indirizzo ( 3 ) ( 13 ):
 10.3   Osservazioni ( 14):
                                                                                                                       <D
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 11    I figli residenti nel paese dell istituzione d istruttoria
       (5) ["I hanno                   Q] non hanno diritto ad una prestazione ai sensi dell'art. 78 del Reg. 1408/71
C. Informazioni varie
 12    ( 5) [J Data di presentazione della domanda di pensione :
       ( 5) ri Ove la suddetta pensione sia stata liquidata d'ufficio, data di decorrenza :
 13    L'istituzione d'istruttoria
       ( 5) Q può            Q non può
       erogare prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.1 del Reg . 574/72.
 13.1  In caso negativo, si verifichi se è possibile attribuire prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art. 45.2
       del Reg. 574/72.
 14    ( 5) EU Sarà opportuno             Q non sarà opportuno
       procedere a trattenute per una compensazione ai sensi dell'art. 111 del Reg . 574/72 .
 15    In allegato, il formulario :       (5) □ E 205               □ E 206               □ E 207
       Istituzione d'istruttoria
 1 6.1 Denominazione :
 16.2 Indirizzo ( 3 ):
 16.3  Timbro
                                                                        16.4  Data :
                                                                        16.5  Firma
                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                    E 203
                                                                    AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
 punteggiate. Esso comporta 5 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                              suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                          NOTE
   '(') Indicare la sigla del paese dell'istituzione d'istruttoria : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
          I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
    ( 2 ) Ove il formulario sia destinato ad una istituzione danese, si indichi il numero CPR e, se del caso, il numero ATP dall'assicurato deceduto .
   ( 3) Codice postale, località, via , numero, paese.
   (4) Se del caso, indicare la data di naturalizzazione.
   ( 5 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
    ( 6 ) Ove il formulario sia destinato ad una istituzione danese, si indichi nel quadro seguente l'ultimo indirizzo in Danimarca dell'assicurato
          deceduto :
            Indirizzo ( 3 ):
   ( 7 ) Ove vi siano più persone in causa al quadro 7, si utilizzino altrettante pagine supplementari 2 e 3.
   ( 8 ) Ove il formulario sia destinato ad una istituzione danese, si indichi l'indirizzo in Danimarca dell'avente diritto.
   ( 9 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni danese e francesi .
( 10 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni olandesi .
( 11 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni del Regno Unito.
( 12 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni danesi, francesi , irlandesi, olandesi e del Regno Unito.
( 13 ) Si indichi l'indirizzo comune . Ove uno dei figli risieda altrove, lo si indichi nel quadro seguente :
             Cognome e nomi :
            Indirizzo ( 3 ) :
( 14 ) Indicare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto ( indicare la data di morte), apprendista o se prosegue gli studi .
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 6
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 204               (1 )
                                  Numero d' iscrizione ( 2 )                        Istituzione in causa
              Stato
                                 dell'assicurato deceduto              ( Eventualmente, organismo di collegamento )
 1)
 2)
 3)
 4)
 5)
                       ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PENSIONE D'INVALIDITÀ
                                                 Reg. 1408171 : art. da 44 a 50
                       Reg. 574/72: art da 36 a 38; art. da 41 a 43; art. da 45 a 47; art. 49; art. 111
Da compilare dall'istituzione incaricata dell'istruttoria che ne trasmetterà un esemplare a ciascuna delle istituzioni
presso le quali H lavoratore è stato assicurato (istituzioni interessate) oppure all'organismo di collegamento.
  1     All'istituzione interessata o all'organismo di collegamento
    1.1 Denominazione :
    1.2 Indirizzo ( 3 ):
A. Notizie concernenti rassicurato
nn
    z.i uognome                            Nomi                                                    Cognome da nubile
    2.2 Luogo di nascita                    Data di nascita            Sesso                       Cittadinanza ( 4)
    2.3 Stato civile               ( 5 ) \_\ celibe            | | coniugato               I | vedovo
                                   (5) Q divorziato            I I separato
    2.4 Indirizzo alla data della domanda ( 3 ) ( 6):
    2.5 N. di matricola dell'istituzione incaricata dell'isttutroria :
    2.6 Riferimento della pratica dell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
                                                                                                                              ©
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3   Data alla quale è stato fissato l'inizio dell'invalidità :
3.1 Data d'inizio dell'inabilità al lavoro seguita da invalidità :
3.2 L'interessato
    (5) [] esercita                                             I | non esercita più
         (5) Q] un'attività dipendente                               I I un'attività indipendente
3.3 Se esercita un'attività dipendente ( 7 ) si indichi :
    l'importo del salario :                               I a durata settimanale del lavoro :
3.4 Data di cessazione dell'attività professionale normale :
3.5 Natura di detta attività :
3.6 Se si tratta di un'attività indipendente, si indichi : l'importo del reddito professionale (8):
3.7 Altri redditi noti ( importo e natura ) ( 9 ):
3.8 Si presume che l'invalidità
    (5) [[] sia stata causata            Q non sia stata causata               da terzi
4   Dall'inizio dell'inabilità al lavoro, l'interessato
    (5) Q] è stato sottoposto a riabilitazione professionale
    (5) Q non è stato sottoposto a riabilitazione professionale
    In caso affermativo, si indichi :
4.1 per ottenere quale posto di lavoro :
4.2 il datore di lavoro per conto del quale ha esercitato la nuova attività :
    Nome o ragione sociale :
    Indirizzo ( 3 ):
4.3 la data d'inizio e di cessazione dell'occupazione :
4.4 L'interessato                 (5) Q beneficia                    Q non beneficia di unaaliquota di maggiarazione per coniuge
    In caso affermativo, si indichi la data di decorrenza :                                                                    «
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m
5.1 Prima che avessero inizio le prestazioni d'invalidità, l'interessato
       (5) Q] beneficiava                                             Q non beneficiava
                (5) Q di una pensione d'invalidità                       Q] di una pensione di vecchiaia
                ( 5) Q di una rendita per infortunio sul lavoro o malattia professionale
5.2 In caso affermativo, si indichi :
    il periodo per cui tali prestazioni sono state o saranno concesse :
    l'istituzione debitrice :
5.3 Dall'inizio della sua inabilità, l'interessato
    (5) Q ha chiesto                                                 Q non ha chiesto di beneficiare
     (5) Q può                                                        Q] non può beneficiare
                (5) Q di   prestazioni in denaro dell'assicurazione malattia
                (5) Q di   una pensione di vecchiaia
                (5) Q di   una pensione ai superstiti
                (5) Q di   una rendita per infortunio sul lavoro o malattia professionale
                (5) Q di   prestazioni dell'assicurazione disoccupazione
5.4  In caso affermativo, si indichi :
    il periodo per cui tali prestazioni sono state o saranno concesse :
    l'istituzione debitrice :
5.5  Dall'inizio delle prestazioni d'invalidità, l'interessato
     (5) Q beneficia                                                  Q non beneficia
                (5) Q di prestazioni in denaro dell'assicurazione malattia
                (5) Q di una pensione di vecchiaia
                 (5) Q di prestazioni dell'assicurazione disoccupazione
5.6  In caso affermativo, si indichi :
     il periodo in cui sono state o saranno concesse:
     l'istituzione debitrice :
 ---pagebreak---                                                                                                           E 204
B — Informazioni concernenti i familiari dell'assicurato
 6    Coniuge
 6.1  Cognome                     Nomi                                  Cognome da nubile            Sesso
 6.2  Data di nascita :
 6.3  Data del matrimonio :
 6.4  II coniuge                       (5) Q] esercita                Q] non esercita      un'attività professionale
 6.5  In caso affermativo, si indichi l'importo annuo dei redditi ( 7 ):
 6.6  II coniuge                       (5) [j è titolare             Q] non è titolare       di una pensione o rendita
 6.7  In caso affermativo, si indichi :
     il tipo della pensione o della rendita :
      l'istituzione debitrice :
      l'importo             ( 5) FI mensile             [H trimestrale             [H annuo :
 6.8  II coniuge                (5) Q beneficia            ■ [_] non beneficia      di altre prestazioni sociali ( 10)
                                       (5) Q disoccupazione          Q malattia
                                       ( 5) Q invalidità             Q] altre
 6.9 Altre fonti di reddito :                                                                   ...;
     Figli ( Da compilare esclusivamente se il richiedente non ha diritto a supplementi per i figli in forza della
 7
     legislazione dello Stato di residenza )
 7.1   Cognome                             Nomi                         Data di nascita       Rapporto di parentela
     1                                          ;
     1                                                   :
     3
     4                                                                               :                ■
 7.2  Indirizzo (3) ( 11 ):
 7.3  Osservazioni ( 12 ):
                                                                                                                       0
 ---pagebreak---                                                                                                                E 204
 8     Ascendenti a carico ( 13 )
 8.1   Cognome                     Nomi                                     Data di nascita         Rapporto di parentela
 8.2   Indirizzo ( 3 ) ( 11 ):
 8.3   Osservazioni :
C. Informazioni varie
 9     ( 5 ) [J Data di presentazione della domanda :
       ( 5 ) FI Data di decorrenza, ove la suddetta pensione o rendita sia stata liquidata d'ufficio :
10    Se l'interessato può ricevere un'altra pensione o rendita :
      tipo di detta pensione o rendita :
      istituzione debitrice :
11     L'istituzione d'istruttoria
       ( 5 ) Q può             Q] non può
                                  versare prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art . 45.1 del Reg . 574 /72
12    In caso negativo, si verifichi se è possibile attribuire prestazioni a titolo provvisorio ai sensi dell'art . 45.2 del
       Reg . 574/72 .
13     ( 5) di Sarà                Q non sarà opportuno procedere a
                                        trattenute per una compensazione, conformemente all'art. 111 del Reg . 574/72 .
14     In allegato, il formulario :               ( 5 ) n E 205 □ E 206 n E 207                   H E 213 n E 214 ( 14)
 15    Istituzione d'istruttoria
 15.1  Denominazione :
 15.2 Indirizzo ( 3 ):
 15.3  Timbro
                                                                           15.4   Data :
                                                                           1 5.5   Firma
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                  E 204
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 6 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                            suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                         NOTE
   ( 1 ) Indicare la sigla del paese ove ha sede l'impresa : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia
         L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
   ( 2 ) Ove il formulario sia destinato ad una istituzione danese, si indichi il numero CPR .
   ( 3) Codice postale, località, via, numero, paese.
   (4) Se del caso, indicare la data di naturalizzazione.
   ( 5 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
   ( 6 ) Ove il formulario sia destinato ad una istituzione danese, si indichi nel quadro seguente l'ultimo indirizzo in Danimarca del richiedente :
        I Indirizzo (3):                                                                                                                             I
   ( 7 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni danesi , francesi , irlandesi , lussemburghesi, olandesi e del Regno Unito .
   ( 8 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni belghe, danesi , irlandesi , lussemburghesi e olandesi .
   ( 9 ) Da compilare esclusivamente per i bisogni delle istituzioni danesi .
( 10 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni belghe, irlandesi e del Regno Unito.
( 11 ) Si indichi l'indirizzo comune . Ove uno dei figli ( uno degli ascendenti ) risieda altrove, lo si indichi nel quadro seguente :
           Cognome e nomi :
           Indirizzo ( 3 ):
( 12 ) Indicare se il figlio è coniugato, infermo, deceduto ( data di morte), apprendista o se prosegue gli studi .
( 13 ) Da compilare esclusivamente per le istituzioni belghe, tedesche e del Regno Unito.
( 14 ) Si alleghino i formulari E 21 3 ed E 214 quando il formulario E 204 è emesso da una istituzione tedesca o olandese o quando è destinato
         ad una istituzione tedesca o olandese .
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                          Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                          E 205           B     (1 )
                 ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN BELGIO
                                      Reg. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                        Reg. 574 / 72 : art. 42. 1 ; art. 43. 1,2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
T~|     All'istituzione ( istituzione interessata o istituzione d' istruttoria )
 1.1    Denominazione :
 1.2    Indirizzo ( 2):
m       Riferimenti della pratica
 2.1    Dresso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2    presso l'istituzione interessata
π       Lavoratore
 3.1    Cognome                                  Nomi                                          Cognome da nubile
 3.2     Luogo di nascita                   Data di nascita                     Sesso                  Cittadinanza
 3.3     Indirizzo ( 2 ):
  3.4    N. di matricola :
m       Avente diritto ( 3 )
 4.1    Cognome                                  Nomi                                          Cognome da nubile
 4.2     Luogo di nascita                   Data di nascita                     Sesso                  Cittadinanza
 4.3     Indirizzo ( 2):
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                              E 205       B
5
                                                Periodi di      Periodi
       Periodi di assicurazione e periodi        assicura -    equiva­
             equivalenti maturati
                                                   zione       lenti (^)   Regime             Professione ( 5 )
   Anno             dal                 al         Anni          Anni
5.1   Durata totale di assicurazione ai regimi belgi di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti :
5.2   Osservazioni :
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 205 1 B
  6       L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
           (6) Q] può beneficiare                                Q non può beneficiare
           di una pensione in forza della legislazione nazionale ( art. 48.1 del Reg . 1408/ 71
J7          Istituzione che compila il formulario
   7.1     Denominazione :
   7.2     Indirizzo ( 2 ):
   7.3     Timbro
                                                                                       7.4     Data :
                                                                                       7.5     Firma
                                                              AVVERTENZE
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giate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                       se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
                                                                    NOTE
( 1 ) Sigla de! paese dell'istituzione che compila lo stampato (B = Belgio ).
(а ) Codice postale, località, via, numero, paese .
(3) Da compilare, se del caso.
(4) Specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti .
(б) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
( 6 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                         E 205          DK     (1 )
              ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA E DI RESIDENZA
                                                      IN DANIMARCA
                                      Reg. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                        Reg. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
 ~ì     All'istituzione (istituzione interessata o istituzione d'istruttoria)
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2):
m        Riferimenti della pratica
  2.1   presso l' istituzione d' istruttoria :
  2.2   presso l' istituzione interessata :
                                                                                                  ■
[Ti     Lavoratore
  3.1   Cognome                                  Nomi                                        Cognome da nubile
  3.2   Luogo di nascita                    Data di nascita                   Sesso                  Cittadinanza
  3.3   Indirizzo (2):
  3.4   Numero CPR :                                                          Numero ATP :
  4     Avente diritto ( 3 )
  4.1   Cognome                                  Nomi                                        Cognome da nubile
  4.2   Luogo di nascita                    Data di nascita                   Sesso                  Cittadinanza
  4.3   Indirizzo (2):
  4,4   Numero CPR :
                                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 205      DK
                                                                                                    /
5
  Periodi di assicurazione e periodi                                      Periodi di assicurazione e periodi equivalenti
equivalenti maturati a norma della         Pe riodi di    . Per iodi      maturati a norma della legislazione in materia
 legislazione in materia di pensioni       rei sidenza   equiv alenti       di pensioni complementari per lavoratori
                sociali                                                                  subordinati (ATP )
Ann 0          dal               al            Anno         Ar no       Anno          dal              al         Mese
                                   >
                                                                                                       '
 5.1    Durata to tale c i as sicurazione ai r egimi  danesi di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti :
 5.2    Osservazi oni :
                                                                                                                         <D
 ---pagebreak---                                                                                                     E 205 DK
    6     L assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
            (4 ) Q può beneficiare                                Q non può beneficiare
            di una pensione in forza della legislazione nazionale ( art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
     7       Istituzione che compila il formulario
    7.1     Denominazione :
    7.2     Indirizzo ( 2 ):
    7.3    Timbro
                                                                                     7.4     Data :
                                                                                     7.5     Firma
                                                              AVVERTENZE
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giate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                        se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
                                                                    NOTE
( 1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato ( Dk = Danimarca ).
( 2 ) Codice postale, località , via , numero, paese .
( 3 ) Da compilare, se del caso .
( 4 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
                                                                                                             <D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                           Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                            E 205                 (1 )
                ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN GERMANIA
                                       Reg. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                         Reg. 574 / 72 : art. 42. 1 ; art. 43. 1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
n       All'istituzione ( istituzione interessata o istituzione d' istruttoria )
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2):
 ri      Riferimenti della pratica
 ? 1     Dresso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2     presso l' istituzione interessata
m       Lavoratore
 3.1     Cognome                                  Nomi                                           Cognome da nubile
 3.2     Luogo di nascita                    Data di nascita                      Sesso                 Cittadinanza
 3.3     Indirizzo ( 2):
 3.4     N. di matricola :
 4 !    Avente diritto ( 3 )
 4.1    Cognome                                   Nomi                                           Cognome da nubile
 4.2     Luogo di nascita                    Data di nascita                      Sesso                 Cittadinanza
 4.3    Indirizzo ( 2):
                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 205        D
5
    Periodi di assicurazione e periodi             Periodi di              Periodi
           equivalenti maturati                assicurazione (4 )     equivalenti ( 5 )
                                                                                          Regime       Professione ( 6 )
                                                Setti­                Setti­
Anno           dal                  al                      Mesi                Mesi
                                                mane                  mane
5.1  E) urata totale di as sicurazione ai regi mi di sicijrezza so Diale tede schi dei I avoratori dipendenti :
5.2  C)sservazioni :
 ---pagebreak---                                                                                                                      E 205             D
   6       L assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
             (7 ) Q può beneficiare                                Q non può beneficiare
             di una pensione in forza della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
    7        Istituzione che compila il formulario
   7.1       Denominazione :
   7.2       Indirizzo ( 2 ):
   7.3      Timbro
                                                                                          7.4    Data :
                                                                                          7.5    Firma
                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteg­
giate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                       se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
                                                                      NOTE
(') Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato (D = Germania ).
( 2 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
( 3 ) Da compilare, se del caso.
( 4) Si indichi una P dopo il numero di settimane o di mesi relativi ai periodi di assicurazione obbligatoria ( Pflichtversicherung ), per distin­
      guerli dai periodi di assicurazione volontaria .
( 5 ) Indicare una E dopo il numero di settimane o mesi relativi ai periodi sostitutivi ( Ersatzzeiten ), perdistinguerli dai periodi di interruzione.
      Inoltre, specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti .
( 6 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
( 7 ) Segnare con una X il quadratino che precede l'indicazione che interessa .
                                                                                                                                                    (D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                         E 205           F     (1 )
                 ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN FRANCIA
                                     Reg. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                       Reg. 574 / 72 : art. 42. 1 ; art. 43. 1,2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1     All'istituzione ( istituzione interessata o istituzione d'istruttoria )
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2 ):
 2       Riferimenti della pratica
 2.1     presso l'istituzione d'istruttoria :
 2.2     presso l'istituzione interessata :
 3       Lavoratore
 3.1     Cognome                                 Nomi                                         Cognome da nubile
 3.2     Luogo di nascita                   Data di nascita                    Sesso                  Cittadinanza
 3.3     Indirizzo (*-):
  3.4    N. di matricola :
 4 J Avente diritto (3)
 4.1     Cognome                                 Nomi                                         Cognome da nubile
 4.2     Luogo di nascita                   Data di nascita                    Sesso                 Cittadinanza
 4.3     Indirizzo ( 2):
                                                                                                                                    ©
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5
                                                    Periodi di     Periodi
      Periodi di assicurazione e periodi            assicura­      equiva­
            equivalenti maturati                                               Regime              Professione ( 6 )
                                                     zione (4)     lenti (5)
  Anno             dal                al           Trimestri      Trimestri
                                                                I
5.1   Durata totale di assicurazione ai regimi francesi di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti :
5.2   Osservazioni :
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 205          F
           L assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
            (7 ) Q può beneficiare                                 Q non può beneficiare
            di una pensione in forza della legislazione nazionale (art. 48.1 del Reg . 1408/ 71 ).
             Istituzione che compila il formulario
    7.1     Denominazione :
    7.2     Indirizzo ( 2 ):
    7.3     Timbro
                                                                                        7.4    Data :
                                                                                        7.5    Firma
                                                                AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteg­
giate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso spmpre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                       se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
                                                                    NOTE
( 1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato (F = Francia ).
( 2 ) Codice postale, località, via , numero, paese.
( 3 ) Da compilare, se del caso .
( 4 ) Si indichi una V dopo i periodi di assicurazione volontaria , per distinguerli dai periodi di assicurazione obbligatoria .
( 5 ) Specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti .
( 6 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
( 7 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                        Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                         E 205          IRL    (1 )
                 ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN IRLANDA
                                     Reg. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                      Reg. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 43. 1,2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
 1      All'istituzione ( istituzione interessata o istituzione d'istruttoria )
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2):
  2      Riferimenti della pratica
  2.1    presso l'istituzione d'istruttoria :
  2.2    presso l'istituzione interessata :
m        Lavoratore
  3.1    Cognome                                 Npmi                                         Cognome da nubile
  3.2    Luogo di nascita                   Data di nascita                   Sesso                    Cittadinanza
  3.3    Indirizzo ( 2 ):
  3.4     N. di matricola :
m        Avente diritto ( 3 )
  4.1     Cognome                                Nomi                                          Cognome da nubile
  4.2     Luogo di nascita                  Data di nascita                   Sesso                    Cittadinanza
  4.3     Indirizzo ( 2):
                                                                                                                                    ©
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5
                                                     Periodi di
       Periodi di assicurazione e periodi                           Periodi
                                                     assicura­                 Motivo del­
              equivalenti maturati                               equivalenti l'equivalen­            Professione (6) (7)
                                                     zione (4)
                                                                                  za (5)
    Anno            dal                 al          Settimane     Settimane
                                                                                  ■
5.1    Dura ta totale di assicu razione al regime irlandese di ssicurezza soc ale dei lavoriatori dipendenti :
5.2    Osseervazioni :                     ".
 ---pagebreak---                                                                                                            E 205   IRL
   6     L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
           (8 ) Q può beneficiare                                Q non può beneficiare
           di una pensione in forza della legislazione nazionale ( art. 48,1 del Reg . 1408/71 ).
    7       Istituzione che compila il formulario
   7.1     Denominazione :
   7.2     Indirizzo ( 2 ):
   7.3     Timbro
                                                                                  7.4     Data :
                                                                                  7.5     Firma
                                                              AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteg­
giate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                       se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
                                                                   NOTE
(1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato ( Irl = Irlanda ).
(2) Codice postale , località , via , numero , paese .
(3) Da compilare, se del caso .
(4) Ove si tratta di periodi di assicurazione volontaria , indicare una V dopo il numero di settimane .
(5 ) Indicare se si tratta di periodi di malattia , di disoccupazione , ecc . . .
(6 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
(7 ) Dette indicazioni possono essere fornite soltanto sulla base delle informazioni date dal lavoratore stesso .
(8 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                      Leggere le ewertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                       E 205                (1 )
                   ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN ITALIA
                                     Reg. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                      Reg. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1     All'istituzione ( istituzione interessata o istituzione d'istruttoria )
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2):
  2      Riferimenti della pratica
  2.1    presso l'istituzione d'istruttoria :
  2.2    presso l'istituzione interessata :
m        Lavoratore
  3.1    Cognome                                 Nomi                                       Cognome da nubile
  3.2    Luogo di nascita                   Data di nascita                  Sesso                   Cittadinanza
  3.3    Indirizzo ( 2 ):
   3.4    N. di matricola :
m        Avente diritto ( 3)
  4.1    Cognome                                 Nomi                                        Cognome da nubile
  4.2     Luogo di nascita                  Data di nascita                  Sesso                   Cittadinanza
  4.3     Indirizzo ( 2 ):
                                                                                                                                 0
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 5
        Periodi di assicurazione e periodi               Periodi di             Periodi
                equivalenti maturati                assicurazione ( 4 )     equivalenti ( 5 )
                                                                                                Regirne      Professione ( 6 )
                                                      Setti­               Setti­
  AiAnno            dal                 al                        Mesi                 Mesi
                                                      mane                 mane
                                                                            -
5.1      D urata totale di ass icurazione  ai regirni italiani di sicure.zza social e dei lave ratori dipendenti e dei lavoratori
         in diDendenti :
5.2     O sservazioni :
 ---pagebreak---                                                                                                                   E 205         I
 6      L assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
          (7 ) d] Può beneficiare                                  Q non può beneficiare
          di una pensione in fòrza della legislazione nazionale ( art. 48.1 del Reg . 1408/ 71 ).
  7       Istituzione che compila il formulario
  7 1     Denominazione :
  7.2     Indirizzo ( 2 ):
  7.3     Timbro
                                                                                        7.4    Data :
                                                                                        7.5    Firma
                                                               AVVERTENZE
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giate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                      se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
                                                                     NOTE
(1 )  Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato (I = Italia ).
(2)   Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)   Da compilare, se del caso .
(4)   Si indichi una P dopo il numero di settimane o di mesi relativi ai periodi di assicurazione obbligatoria , per distinguerli dai periodi di
      assicurazione volontaria .
(5)   Specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti .
(6)   Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
(7)   Segnare con una X il quadratino che precede l'indicazione che interessa .
                                                                                                                                              <D
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                          Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                          E 205           L     (1 )
             ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA IN LUSSEMBURGO
                                      Reg. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                        Reg. 574 / 72: art. 42.1 ; art. 43.1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
m       All'istituzione ( istituzione interessata o istituzione d' istruttoria )
 1.1    Denominazione :
 1.2    Indirizzo ( 2 ):
FI      Riferimenti della pratica
 2.1    oresso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2    presso l' istituzione interessata
T~|     Lavoratore
 3.1    Cognome                                  Nomi                                         Cognome da nubile
 3.2    Luogo di nascita                    Data di nascita                   Sesso                   Cittadinanza
 3.3    Indirizzo ( 2 ):
 3.4    N. di matricola :
m       Avente diritto ( 3 )
 4.1    Cognome                                  Nomi                                         Cognome da nubile
 4.2    Luogo di nascita                    Data di nascita                   Sesso                   Cittadinanza
 4.3    Indirizzo ( 2 ):
                                                                                                                                     ©
 ---pagebreak---                                                                                           E 205         L
5
    Periodi di assicurazione e periodi          Periodi di          Periodi
          equivalenti maturati                assicurazione    equivalenti (4 )
                                                                                 Regime         Professione ( 5 )
 Anno          dal                 al         Giorni    Mesi   Giorni     Mesi
5.1   Durata totale di assicurazione ai regimi lussemburghesi di sicurezza sociale dei lavoratori dipendenti :
5.2   Osservazioni :
                                                                                                                  CD
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  6       L'assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
            (6) O può beneficiare                                   Q non può beneficiare
            di una pensione in forza della legislazione nazionale ( art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
   7         Istituzione che compila il formulario
   7.1      Denominazione :
   7.2      Indirizzo ( 2 ):
   7.3     Timbro
                                                                                          7.4     Data :
                                                                                          7.5     Firma
                                                                  AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteg­
giate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                         se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
                                                                       NOTE
(1 )   Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato (L = Lussemburgo ).
(2)    Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)    Da compilare, se del caso .
(4)    Specificare al punto 5.2 la natura dei periodi equivalenti .
(5)    Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, allegare un formulario E 206 .
(6)    Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                         Leggere le avvertenze a pagina 3
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                                                                                                          E 205           N     (1 )
             ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA NEI PAESI BASSI
                                     Reg. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                       Reg. 574 / 72 : art. 42.1 ; art. 43.1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1 J All'istituzione (istituzione interessata o istituzione d'istruttoria)
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2 ):
  2 | Riferimenti della pratica
  2.1    presso l'istituzione d'istruttoria :
  2.2    presso l'istituzione interessata :
  3      Lavoratore
  3.1    Cognome                                 Nomi                                         Cognome da nubile
  3.2    Luogo di nascita                  Data di nascita                    Sesso                    Cittadinanza
  3.3    Indirizzo M :
  3.4    N. di matricola :
m        Avente diritto ( 3 )
  4.1    Cognome                                 Nomi                                         Cognome da nubile
  4.2    Luogo di nascita                   Data di nascita                   Sesso                    Cittad i danza
  4.3    Indirizzo ( 2):
                                                                                                                                     ©
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5
      Periodi di                Periodi di
assicurazione secon­      assicurazione secon­                  Numero
 do l'AOW/AWW (4 )             do la WAO (*)
                                                                                                 Tipo ( 5 )
    dal           al          dal          al       di anni     di mesi     di giorni
5.1     Durata totale del periodo di assicurazione olandese, secondo l'AOW, l'AWW e la WAO ( 6 )
                                  anni ,                             mesi ,                                   giorni .
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 205         N
    6     L assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
            ( 7 ) Q] può beneficiare                                      non può beneficiare
            di una pensione in forza della legislazione nazionale ( art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
I 7          Istituzione che compila il formulario
    7.1     Denominazione :
    7.2     Indirizzo ( 2 ):
    7.3     Timbro
                                                                                         7.4     Data :
                                                                                         7.5     Firma
                                                                   AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteg­
 giate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                        se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
                                                                        NOTE
 (1 )   Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato (N = Paesi Bassi ).
 ( 2)   Codice postale, località, via, numero, paese .
 (3)    Da compilare, se del caso .
  ( 4)  AOW = Legge generalizzata sull'assicurazione vecchiaia .
        AWW = Legge generalizzata sull'assicurazione vedove ed orfani .
        WAO       = Legge sull'assicurazione contro l'inabilità al lavoro prolungata .
  (5)   Per l'indicazione dei periodi di assicurazione AOW e AWW, utilizzare il seguente codice :
        P   = assicurazione obbligatoria .
        F   = assicurazione volontaria .
        G   = periodi equivalenti .                                                                                         .                   ,
  (6)   Cancellare l'indicazione che non interessa . Il regime olandese di assicurazione non prevede l'immatricolazione degli assicurati . Può
        darsi quindi che il nostro estratto conto indichi periodi per i quali si presume esista un'assicurazione nei Paesi Bassi . Ove si accerti
        che l'interessato è stato assicurato in forza della legislazione del.vostro paese per periodi da noi indicati come periodi di assicurazione
        nei Paesi Bassi , potete dedurre, senza doverci per questo consultare, i suddetti periodi dalla durata totale di assicurazione olandese di
        cui al punto 5.1 .
  (7 )  Segnare con una X il quadratino che precede l'indicazione che interessa .
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                           Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                           E 205          UK     (1 )
            ATTESTATO CONCERNENTE LA CARRIERA ASSICURATIVA NEL REGNO UNITO
                                      Reg. 1408 / 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57. 3. c
                                        Reg. 574 / 72: art. 42. 1 ; art. 43. 1,2 e 3; art. 69
Da compitare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata;
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
m       All'istituzione ( istituzione interessata o istituzione d' istruttoria )
 1.1    Denominazione :
 1.2    Indirizzo ( 2 ):
m       Riferimenti della pratica
 2.1    presso l' istituzione d' istruttoria :
 2.2    Dresso l' istituzione interessata :
FI      Lavoratore
 3.1    Cognome                                  Nomi                                          Cognome da nubile
 3.2     Luogo di nascita                   Data di nascita                    Sesso                    Cittadinanza
 3.3     Indirizzo ( 2 ):
  34     N. di matricola :
R       Avente diritto ( 3 )
 4.1     Cognome                                 Nomi                                          Cognome da nubile
 4.2     Luogo di nascita                   Data di nascita                    Sesso                    Cittadinanza
 4.3     Indirizzo ( 2):
                                                                                                                                      ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 205       UK
5
        Periodi di assicurazione e periodi               Periodi di    p . ..
                                                         assicura Periodi . Motivo del­
              equivalenti maturati                       zione (4)  equiva en 1 l'equivalen -        Professione (6) (7)
                                                                                    za (R )
    Anno               dal                   al         Settimane    Settimane
5.1    Durò ta tetotale di assic ur azione al regime d sicurezza sociale del Regno Unito dei lavoratori dipendenti :
5.2    Ossiervazioni :
                                                                                                                         ©
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   6      L assicurato che comprovi un periodo di assicurazione inferiore ad un anno
            ( 8) Q può beneficiare                                    Q non può beneficiare
            di una pensione in forza della legislazione nazionale ( art. 48.1 del Reg . 1408/71 ).
j7           Istituzione che compila il formulario
   7.1      Denominazione :
   7.2      Indirizzo ( 2 ):
   7.3      Timbro
                                                                                            7.4      Data :
                                                                                            7.5      Firma
                                                                   AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteg­
giate . Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine suddette, anche
                                      se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione .
                                                                         NOTE
C ) Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato ( UK = Regno Unito ).
( 2 ) Codice postale, località, via , numero, paese .
( 3 ) Da compilare, se del caso .
( 4 ) Ove si tratti di periodi di assicurazione volontaria, utilizzare una V dopo il numero di settimane .
( 5 ) Indicate se si tratta di periodi di malattia , di disoccupazione, ecc .
( 6 ) Per i lavoratori che sono stati occupati nelle miniere o industrie assimilate, si alleghi un formulario E 206 .
( 7 ) Tali indicazioni possono essere fornite soltanto sulla base delle informazioni date dal lavoratore stesso
( 8 ) Segnare con una X i.l quadratino che precede l'indicazione che interessa .
                                                                                                                               <D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                  Laggara la avvartanza a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 206               (1 )
        PROSPETTO DEI PERIODI DI LAVORO NELLE MINIERE O AZIENDE ASSIMILATE
                                     Reg. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3. c
                                      Reg. 574/72: art. 42.1; art. 43.1, 2 e 3; art. 69
Da compilare dall'istituzione d'istruttoria per i periodi di assicurazione effettuati sotto la legislazione da essa applicata,
da allegare ai formulari E 202, E 203 o E 204, secondo i casi. Ciascuna istituzione compila un formulario per i periodi
effettuati sotto la legislazione da essa applicata e lo trasmette all'istituzione d'istruttoria.
  1   I All'istituzione ( istituzione interessata o istituzione d'istruttoria )
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 2):
  2 I Riferimenti della pratica
  2.1    presso l'istituzione d'istruttoria :
 2.2     presso l'istituzione interessata :
  3      Lavoratore
 3.1     Cognome                                 Nomi                                       Cognome da nubile
 3.2     Luogo di nascita                  Data di nascita                   Sesso                 Cittadinanza
  3.3    Indirizzo (2):
  3.4    N. di matricola :
  4     Avente diritto ( 3 )
  4.1    Cognome                                 Nomi                                       Cognome da nubile
  4.2    Luogo di nascita                   Data di nascita                   Sesso                Cittadinanza
  4.3    Indirizzo (2):
                                                                                                                              ©
 ---pagebreak---                                                                                   E 206
5
                             Periodi di lavoro           Durata di ciascun periodo
               Natura delle   o equivalenti
   Aziende (4)                                      globale                     al fondo
                attività (5)
                             dal            al Anni  Mesi    Giorni     Anni      Mesi   Giorni
  5.1                                Totali
 ---pagebreak---                                                                                                                                      E 206
  6         Per i periodi di lavoro di cui al quadro 5 si sono avute le seguenti interruzioni ( 6 ):
                     Periodi d' interruzione                                                             Motivo
                dal                              al                      ( malattia , ferie,    servizio    militare,   richiamo       alle   armi ,
     gi orno/mese/anno                 giorno/mese/anno                  aisoccupazione, cura, riabilitazione, tene non retribuite, ecc.)
  7         Istituzione che compila il formulario
  7.1       Denominazione :
  7.2       Indirizzo ( 2):
  7.3       Timbro
                                                                                             7.4     Data :
                                                                                             7.5     Firma
                                                                    AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                          suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                           NOTE
(1 )   Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl =
       Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2)     Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)     Da compilare, se del caso .
( 4)    Indicare le aziende nelle quali l'interessato è stato occupato e la natura del minerale estratto e lavorato.
(5)    Indicare il tipo di lavoro e specificare se il lavoro stesso è stato effettuato al fondo o in superficie oppure se trattasi di periodi equivalenti.
(6)     Da compilare esclusivamente per le istituzioni tedesche.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggero le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                      E 207               (1 )
                       INFORMAZIONI RIGUARDANTI LA CARRIERA DEL LAVORATORE
                                    Reg. 1408/ 71 : art. 38; art. 45; art. 48; art. 57.3.C
                                              Reg. 574/72 : art. 42. 1 ; art. 69
Da compilare, all'occorrenza, dall'istituzione d'istruttoria e da allegare ai formulari E 202 E 203, E 204, a meno che
i suddetti formulari siano destinati ad una istituzione del Regno Unito.
/ dati del quadro 3 sono stati forniti dall'interessato e sono trasmessi ad ogni buon conto all'istituzione in causa.
  1      Lavoratore
  1.1    Cognome                                Nomi                                                Cognome da nubile
  1.2    Luogo di nascita                Data di nascita                   Sesso                    Cittadinanza
  1.3    Indirizzo ( 2):
  1.4    Numero di matricola :
( Notizie relative a ciascun periodo : si veda pag . 2)
  2 I    Istituzione d'istruttoria
  2.1    Denominazione :
  2.2    Indirizzo ( 2):
  2.3    Timbro
                                                                           2.4     Data :
                                                                           2.5     Firma
                                                                                                                               ©
 ---pagebreak---                                                                                                      E 207
                      Località e paese dove   a ) Istituzione o regime di assicurazione   Luogo di residenza
  Denominazione        l' interessato è stato b) Numero di matricola ( s )                 durante i periodi
e sede dell'impresa           occupato                                                        di attività
                                              c ) Assicurazione ( 6 )
         4                        5                                     6                          7
                                              a)
                                              b)
                                              c)
                                              a)
                                              b)
                                              c)
                                              a)
                                              b)
                                              c)
                                              a)
                                              b)                                        -
                                              c)
                                              a)
                                              b)
                                              c)
                                              a)
                                              b)
                                              c)            !
                                              a)
                                              b)
                                              c)
                    •                         a)
                                              b)
                                              c)
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 207
                                                                AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione. Ove lo spazio previsto a pagina
2 non sia sufficiente per indicare tutti i periodi della carriera dell'assicurato, si inseriscano una o più
pagine identiche, modificando i numeri che si trovano a sinistra (si sostituisca 1 , 2, 3 .... con 9, 10,
                                                                      11       )
                                                                      NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
     Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2)  Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)  Ove il formulario sia destinato ad una istituzione danese od olandese, si indichino tutti i periodi di residenza effettuati dal lavoratore
     rispettivamente in Danimarca o nei Paesi Bassi .
(4)  Indicare la natura dell'attività svolta ( lavoratore dipendente o indipendente), ad esempio : meccanico, commesso, coltivatore diretto.
     Eventualmente : servizio militare (Stato), istruzione scolastica o professionale, periodi senza occupazione professionale (ad esempio :
     casalinga, disoccupazione, malattia, ecc         ).
(5)  Ove il formulario sia destinato ad una istituzione danese, si indichi il numero CPR ed eventualmente il numero ATP .
( 6) Precisare se si tratta di assicurazione obbligatoria, assicurazione volontaria o facoltativa continuata o di un periodo senza assicurazione .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                 Leggera |« avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 208               (1 )
                                  DETERMINAZIONE DEI DIRITTI A PENSIONE
di (2) □ vecchiaia                          | | invalidità                 [] superstiti
                                                   in (3 )
                                           Reg. 1408/71 : art. 46.1 e 2; art. 49.2 e 3
                                               Reg. 574172: art. 43.2 e 3; art. 46
Da trasmettere dall'istituzione in causa all'istituzione d'istruttoria.
  1      All'istituzione d istruttoria
  1 .1    Denominazione :
  1.2     Indirizzo ( 4):
  2       Riferimenti della pratica
  2.1     presso l'istituzione d'istruttoria :
  2.2     presso l'istituzione in causa :
  3       Assicurato
  3.1      Cognome                           Nomi                                                  Cognome da nubile
   3.2     Data di nascita                   Sesso                                   N. di matricola
   3.3     Indirizzo ( 4):
   4 I     Avente diritto ( 5 )
   4.1     Cognome                           Nomi                                                  Cognome da nubile
   4.2     Data di nascita                                                                         Sesso
   4.3     Indirizzo ( 4):
   4.4     Rapporto di parentela con l'assicurato deceduto :
 5     Data della domanda di pensione :
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                           E 208
6   In caso di reiezione della domanda ( 6)
7   In caso di attribuzione di una pensione ( 6)
7.1  Importo annuo ( 7) della pensione nazionale, di cui all'art. 46.1 ( primo comma ) del regolamento 1408/71 ,
    cui può avere diritto l'interessato per i periodi di assicurazione (obbligatoria, volontaria o facoltativa con­
    tinuata ) e periodi equivalenti, compiuti nello Stato in causa, anche se taluni di essi si sovrappongono con
    periodi compiuti in un altro Stato :
7.2 Importo annuo ( 7 ) effettivo della pensione teorica, di cui all'art. 46.2 del regolamento 1408/71 , che ver­
    rebbe corrisposta se tutti i periodi assicurativi e periodi equivalenti, determinati secondo le regole previste
    dall'art. 15 del regolamento 574/72, fossero stati compiuti nello Stato in causa :
7.3 Importo annuo ( 7 ) effettivo della pensione proporzionale, d cui all art. 46.2.b, c e d, del regolamento 1 408/71 r
    calcolato tenendo conto dei periodi compiuti nello Stato n causa, esclusi i periodi di assicurazione volon­
    taria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione compiuti in un altro Stato :
7.4 Importo annuo ( 7 ) effettivo della pensione proporzionale, di cui all'art. 46.2 b, c e d, del regolamento 1 408/71 ,
    calcolato tenendo conto dei periodi compiuti nello Stato in causa, ivi compresi i periodi di assicurazione
    volontaria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione compiuti in un altro Stato :
7.5 Data di decorrenza delle prestazioni :
8   Istituzione in causa
8.1 Denominazione :
8.2 Indirizzo ( 4):
8.3 Timbro
                                                                      8.4      Data :
                                                                      8.5      Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 208
                                                               AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                     suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                    NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione in causa : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ;
     L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
(2)  Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa.
( 3) Indicare lo Stato.
(4)  Codice postale, località, via, numero, paese.
(5)  Da compilare solo, se si tratta di una domanda di pensione ai superstiti .
(6)  Compilare il quadro 6 o 7 secondo il caso.
(7)  L'importo . annuo è pari al totale degli importi da corrispondere in un anno, calcolato sulla base applicabile alla data da cui decorre il
     godimento della pensione.
                                                                                                                                                <D
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                              Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 209               (1 )
                            DETERMINAZIONE DEGLI IMPORTI DELLA PENSIONE
   di (2) EU vecchiaia                     [] invalidità                O superstiti
     Al FINI DELL'EVENTUALE APPLICAZIONE DELL'ARTICOLO 46.3 DEL REGOLAMENTO 1408/71
// formulario è compilato dall'istituzione d'istruttoria che ne invia un esemplare ad ognuna delle istituzioni in causa.
   1     All'istituzione in causa
   1.1    Denominazione :
   1.2    Indirizzo (3):
   2 | Riferimenti della pratica
   2.1    presso l'istituzione d'istruttoria :
   2.2   presso l'istituzione in causa :
   3     Assicurato
   3.1   Cognome                            Nomi                                                Cognome da nubile
   3.2    Luogo di nascita                  Data di nascita              Sesso                 Cittadinanza
   4     Avente diritto (4)
   4.1    Cognome                           Nomi                                                Cognome da nubile
   4.2    Data di nascita :                                                     Sesso :
   4.3    Indirizzo (3):
   4.4    Rapporto di parentela con l'assicurato deceduto :
 ( Determinazione degli importi : si veda pag . 2)
   R I    Istituzione d'istruttoria
   5.1    Denominazione :
   5.2    Indirizzo ( 3):
   5.3    Timbro
                                                                         5.4   Data :
                                                                         5.5   Firma
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                                                                          E 209
aese dell'istituzione competente ( 5)                                 Importo annuo nella valuta del paese dell'istituzione d'istruttoria
                                                                                                   Importo più elevato ( 7)                                              Importo annuo nella valuta del
                                                                                                 esposto alle colonne 3 o 4                      Prodotto degli importi paese dell'istituzione competente
e nazionale              Pensione                                                                                                                   della colonna 6                       (5)
                                                      Pensione teorica                                                                                                     ( Pensione dopo I applicazione
 primo com.,        proporzionale (6 )                                                                                                             per il coefficiente   dell'art. 46.3 del reg . 1408/71 ) ( 9)
 1408/71 )      (art.46.2.b, del reg. 1408/71 ) (art. 46.2.a, del reg. 1408/71 ) Importi della colonna 3 Importi della colonna 4                      di riduzione
                                                                                    (art. 46.1 , primo com.,   (art. 46 .2.b, del reg. 1408/71 )
                                                                                                                                                    (v. quadro 7 ) (8)
                                                                                      del reg . 1408/71 )
 3                            4                                 5                                6                              7                            8                             9
                                                                   Totale         A                               B
                           Riporto del totale B della colonna 7                   B
                                                                                                                            8 I       Parità monetarie (10 )
                                                                                                                               Valuta del paese dell'istituzione               Valuta del paese dell'istitu­
   Totale delle pensioni dovute da tutti i paesi (C = A + B)                      C                                            competente                                      zione d'istruttoria
                                                                                                                              100 DM         x
              Pensione teorica più elevata della colonna 5                        D                                           1 00 FB        x
                                                                                                                              1 00 FF        x
                                              Differenza (C-D = E)                E                                           1 00 lire      x
  dell'art. 46.3 del reg . 1 408/7 1 (tale coefficiente                                                                       1 00 F Lus. x
l quadro 6 ) ( 8)
                                                                                                                              100 fiorini x
               A ...                                                                                                          100 Dkr.       x
               E ...                                                                                                          100 £ UK x
               F ...                                                                                                          1 00 £ Irl .   x
 ---pagebreak---                                                                                                                             E 209
                                                                AVVERTENZE
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punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                          suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                      NOTE
(1 )   Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; lrl=lr­
       landa ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
( 2)   Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(3)    Codice postale, località, via, numero, paese.
(4)    Da compilare unicamente se si tratta di una domanda di pensione di superstite.
(«)    Precisare l'unità monetaria .
( 6)   Calcolato senza tenere conto dei periodi di assicurazione volontaria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione ob­
       bligatoria compiuti in un altro paese.
(7)    Quando l'importo della colonna 3 e quello della colonna 4 sono uguali, tale importo dev'essere iscritto alla colonna 7 .
(8)    Da compilare esclusivamente se gli importi di cui ad A ed E della colonna 6 sono positivi .
(9 ) All'importo della colonna 7 si aggiunga, eventualmente, l'aumento della pensione di cui all'articolo 46.1 del regolamento 574/72 cor­
       rispondente ai periodi di assicurazione volontaria o facoltativa continuata sovrapposti a periodi di assicurazione compiuti in un altro
       paese.
 ( 10) vedi regolamento 574/72 art. 107 .
                                                                                                                                                <D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 210               (1 )
                  NOTIFICA DI DECISIONE RELATIVA AD UNA DOMANDA DI PENSIONE
      di (2) [] vecchiaia                      [] invalidità                Q superstite
                                                 (accoglimento o reiezione)
                                                      Reg. 574 /72: art. 48
Ciascuna dette istituzioni in causa compila il formulario in duplice copia e le trasmette all'istituzione d'istruttoria,
allegandovi due copie della decisione formale. Qualora vi siano più istituzioni in causa, occorre aggiungere altrettanti
esemplari per agnuna di esse.
 1       All'istituzione d' istruttoria
  1.1    Denominazione :
  1.2    Indirizzo ( 3):
 2       Riferimenti della pratica
 2.1     presso l' istituzione d'istruttoria :
 2.2     presso l' istituzione in causa :
  3      Assicurato
 3.1     Cognome                            Nomi                                                Cognome da nubile
 3.2     Luogo di nascita                    Data di nascita                Sesso               Cittadinanza
 3.3     Indirizzo ( 3):
 3.4     Numero di matricola :
         Avente diritto ( 4)
 4.1     Cognome                            Nomi                                                Cognome da nubile
 4.2     Luogo di nascita                   Data di nascita                 Sesso               Cittadinanza
 4.3     Rapporto di parentela con I assicurato deceduto :
 4.4     Indirizzo ( 3):
                                                                                                                           ©
 ---pagebreak---                                                                                          E 210
 5     La domanda è respinta ( 5 )
 Motivazione :
6      E accordata una pensione ( 5)
6.1    Importo annuo :
6.2    Eventuale detrazione da operare in base alle disposizioni che vietano il cumulo
      di prestazioni (art. 12 del Reg. 1408/71 e art. 7 Reg . 574/72):
       Motivazione :
6.3    Importo dovuto :
6.4    Data di decorrenza :
 7     È concessa una pensione danese ( 6 )
7.1   Importo annuo ai sensi della legislazione sulle pensioni sociali :
7.2   Importo annuo ai sensi della legislazione in materia di pensioni complementari ai
      lavoratori dipendenti (ATP ):
7.3   Importo totale annuo :
7.4   Eventuale deduzione da effettuarsi ai sensi delle disposizioni anticumulo (art.1 2
      del Reg . 1408/71 e art. 7 del Reg . 574/72 ):
      Motivo :
7.5   Importo dovuto ( pensione sociale):
7.6   Importo dovuto ( pensione ATP ):
7.7   Data di decorrenza ( pensione sociale):
7.8   Data di decorrenza ( pensione ATP):
8      Mezzi e termini di ricorso : vedi E 212 allegato
9~1 Istituzione in causa
9.1   Denominazione :
9.2   Indirizzo ( 3):
9.3   Timbro
                                                                     9.4   Data :
                                                                      9.5  Firma
                                                                                               <D
 ---pagebreak---                                                                                                                     E 210
                                                             AVVERTENZE
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punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                       suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                  NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione in causa : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
     I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
(2)   Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa.
(3)   Codice postale, località, via, numero, paese .
(4)  Da compilare solo se si tratta di una domanda di pensione ai superstiti .
(5)  Compilare il quadro 5 o 6 secondo il caso.
(6)  Da compilarsi esclusivamente dalle istituzioni danesi .
                                                                                                                                        <D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                   E 211               (1 )
                                            RIEPILOGO DELLE DECISIONI
                                                    Reg. 574 /72: art. 48
L'istituzione d'istruttoria compila // formulario e ne comunica un esemplare al richiedente nella sua lingua, allegando
copia di ciascuna delle decisioni relative alla concessione o alla reiezione (E 210) nonché una nota relativa ai mezzi e
termini di ricorso (E 212) ed una copia delle decisioni formali. L'istituzione d'istruttoria trasmette una copia dell'E 211
a ciascuna delle istituzioni in causa, allegandovi copia delle altre decisioni (E 210).
  1       Richiedente
  1.1     Cognome                          Nomi                                                  Cognome da nubile
  1.2     Luogo di nascita                 Data di nascita                 Sesso                 Cittadinanza
  1.3     Indirizzo (2):
  2       La domanda di pensione di
  2.1     (3) ri vecchiaia                  [~] invalidità                                          superstiti
  2.2     è stata esaminata dalle seguenti istituzioni :
  3       Istituzione in causa
          Paese                                      Istituzione                                 Riferimento della pratica
  3 1
  3 ?
  33
  34
  3.5
  4       Tali istituzioni hanno deciso quanto segue (vedi formulari E 210 allegati ):
   5      La domanda è respinta
  5.1     per quanto riguarda (4):
          Motivazione :
  5.2     per quanto riguarda (4) :.
          Motivazione :
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 211
   6       Viene accordata una pensione
           per quanto riguarda ( 4)                     Importo annuo nella valuta del paese                   Data di decorrenza
                                                        debitore (5) (6)
   6.1
  6.2
  6.3
   6.4
  6.5
  7        Qualora l'interessato ritenga opportuno ricorrere contro le decisioni adottate a suo riguardo da una o più
           istituzioni, dispone dei mezzi e termini di ricorso indicati nel formulario E 21 2.
   8       Istituzione d' istruttoria
   8 1     Denominazione :
   8.2     Indirizzo ( 2):
   8.3     Timbro :
                                                                                           8.4   Data :
                                                                                           8.5   Firma
                                                                 AVVERTENZE
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                                                                   punteggiate.
                                                                       NOTE
(1 )   Sigla del paese cui appartiene l'istituzione d'istruttoria : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
       I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
( 2)    Codice postale, località, via, numero, paese.
( 3)   Riporttare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
(4)    Indicare il paese ed, eventualmente, il regime in causa.
(5)    In caso di rivalutazione delle pensioni in virtù della legislazione nazionale, l'importo sopraindicato è modificato senza che sia notificato
       il nuovo importo.
( 6)   Da questo importo si possono eventualmente detrarre le imposte ed i contributi a carico del pensionato.
 ---pagebreak---    COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggere e avvertenze a pagina *
Regolamenti di sicurezza sociale                                                                  i         i   I
                                                                                                    E 212              (1 )
                                           MEZZI E TERMINI DI RICORSO
                                                    Reg. 574/72: art. 48
A — Se l'interessato non è d'accordo cor> la o le decisioni adottate, può presentare ricorso . A tale scopo, per
    ogni decisione contestata, si dovrà :
     1.   Indicare chiaramente per iscritto i motivi del ricorso .
     2. Indicare i riferimenti della notifica relativa alla decisione contestata. Unire copia di tale decisione (2).
    3.   Firmare il ricorso . Se l'interessato non può firmare, apporrà una croce e farà firmare il ricorso da due persone
         maggiorenni che indicheranno chiaramente il loro cognome, nome e indirizzo (3).
B — 1.   Un ricorso contro una decisione belga deve, entro un mese dalla data si ricezione della notifica, essere
         inviato con lettera raccomandata oppure deve essere presentato alla cancelleria del tribunale del lavoro
         della circoscrizione giudiziaria dove risiede l'interessato (tribunale del lavoro di
         oppure della circoscrizione giudiziaria dell'ultimo domicilio o dell'ultima residenza in Belgio, se l'interessato
         risiede all'estero .
    2.   Un ricorso contro una decisione danese, riferentesi ad una pensione a norma della legislazione in materia
         di pensioni sociali, dev'essere inviato, entro il termine di quattro settimane a decorrere dalla data di notifica,
         al « sociale Ankestyrelse » ( Comitato sociale di ricorso ) di Copenaghen .
         Un ricorso contro una decisione danese, riferentesi ad una pensione a norma della legislazione in materia
        di pensioni complementari per lavoratori dipendenti, dev'essere inviato entro il termine di quattro settimane
        a decorrere dalla data della sua notifica al « Ankensevn » for ATP, Arbejdsministeriet ( Comitato di ricorso
         presso il Ministero del Lavoro), Copenaghen .
    3.   Un ricorso contro una decisione tedesca adottata da una istituzione di assicurazione pensione degli operai
        o degli impiegati dev'essere inoltrato entro il termine di un mese, se tale decisione è stata notificata nel
        territorio della Repubblica federale di Germania, compreso Berlino Ovest ; il ricorso dev'essere introdotto
        entro il termine di tre mesi a decorrere dalla sua notifica, ove sia stato notificato al di fuori del territorio
        della Repubblica federale di Germania, compreso Berlino Ovest.
        Un ricorso contro una decisione adottata da un'istituzione d'assicurazione per la pensione ai minatori
        dev'essere inoltrato entro il termine di un mese a decorrere dalla notifica della suddetta decisione .
        Questi ricorsi vanno trasmessi in duplice esemplare :
        — all'istituzione tedesca, il cui indirizzo è indicato nella decisione tèdesca (E 210, colonna 8), o
        — al Sozialgericht (tribunale sociale) di
                                                                                                                            o,
        — ad una autorità consolare della Repubblica federale di Germania ,
        — oppure, ove si tratti dell'assicurazione per la gente di mare, ad un servizio tedesco dell'iscrizione marit­
             tima che si trova nel paese di cui trattasi .
    4.  Un ricorso contro una decisione francese deve essere trasmesso al Presidente della Commission de recours
        gracieux de la caisse de sécurité sociale ( Commissione dei ricorsi amministrativi della Cassa di sicurezza
        sociale) indicata nella notifica francese, entro due mesi dalla data di ricezione della notifica .
    5.  Un ricorso contro una decisione irlandese dev'essere inviato al Secretary Department of Social Welfare
        ( Ministero della Previdenza sociale ), Dublino entro il termine di 21 giorni, a decorrere dalla data della sua
        notifica .
    6 . Un ricorso contro una decisione italiana adottata dall'INPS va indirizzato : al Comitato Provinciale presso
        la Sede Provinciale dell'INPS di
        entro e non oltre il termine di 90 giorni dalla data di ricezione della nota ricapitolativa delle decisioni ( Form.
        E 211 ).
        Qualora siano trascorsi 90 giorni senza che il ricorso in 1 a istanza sia stato deciso, il ricorso si intende respinto
        e, pertanto, è ammessa la possibilità di ricorrere in 2a istanza — entro il termine di altri 90 giorni a decorrere
        dalla scadenza del periodo entro il quale il primo ricorso doveva essere deciso dal Comitato — a
                                                                                                                            ©
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           Le modalità di ricorso sopraindicate si riferiscono alle domande di pensione definite dall'I N PS nell'assicura­
           zione generale obbligatoria per l'invalidità, la vecchiaia ed i superstiti .
           Per i ricorsi contro provvedimenti emanati nei confronti dei regimi speciali gestiti dall'I N PS o da altri Istituti
           valgono diverse modalità che saranno indicate all'interessato a parte.
      7.   Un ricorso contro una decisione lussemburghese deve essere indirizzato, in duplice copia , al Conseil
           arbitral des Assurances sociales ( Consiglio arbitrale delle Assicurazione sociali ) a Lussemburgo, entro 40
           giorni dalla deità di ricezione della notifica .
      8. Un ricorso contro una decisione olandese deve essere indirizzato in duplice copia al Raad van Beroep
            ( Consiglio dei ricorsi ) di
           entro un mese dalla data alla quale si può supporre che l'interessato abbia preso conoscenza della notifica .
      9.    Un ricorso contro una decisione adottata da una istituzione del Regno Unito dev'essere inviato entro il
           termine di 21 giorni al Department of Health and Social Security, Overseas Group ( Ministero della Sanità
           e della Sicurezza sociale, Servizio internazionale), Newcastle-upon-Tyne o al Ministry of Health and Social
            Services, Overseas Branch ( Ministero della sanità e dei servizi sociali, Servizio internazionale), Belfast,
            a seconda dei casi .
N. B.
Tali termini deccorrono dalla data di ricezione della notifica . Si segnala tuttavia che, in virtù dell'articolo 86 del rego­
lamento 1408/71 , i ricorsi 'presentati entro i termini previsti dalla legislazione di uno Stato membro sono ricevibili
se sono presentati entro gli stessi termini presso l'autorità corrispondente di un altro Stato membro .
                                                              AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                punteggiate.
                                                                     NOTE
 (1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione d'istruttoria : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
 (2)  Salvo per quanto riguarda la Germania, il Belgio ed il Regno Unito .
 ( 3)  Codice postale, località, via, numero, paese.
 ---pagebreak---     COMUNITÀ EUROPEE                                                                   Leggere le avvertenze a pagina 8
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 213               H
                                           PERIZIA MEDICA DETTAGLIATA
                                             Reg. 1408 71 : art. da 39 a 41 ; art. 87
Se /"/ presente formulario è destinato aduna istituzione tedesca o olandese oppure se è compilato da un medico tedesco
o olandese oppure se lo richiede un'istituzione di un altro Stato membro, dovrà essere completato mediante un for­
mulario E 214 « valutazione medica delle capacità e limiti funzionali».
 1         Istituzione cui è destinato il rapporto
  1.1      Denominazione :
  1.2      Indirizzo ( 2 ):
  2        Persona esaminata
  2.1      Cognome                           Nomi                                        Cognome da nubile
  2.2       Luogo di nascita        Data di nascita            Sesso                  Cittadinanza
  2.3       Indirizzo ( 2):
  2.4       Ultima attività esercitata :
  2.5       (3)       Numero di matricola                             Q Numero della pensione :
  2.6       Numero della pratica :
  2.7        Data di presentazione della domanda di pensione :
  2.8        Data di presentazione della domanda di revisione per aggravamento :
   3         Referto del medico
   3.1       Cognome :                                                Nomi :
   3.2       Indirizzo ( 2 ):
   3.3       Medico di controllo di
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PARTE I — QUESTIONARIO COMUNE A TUTTE LE SITUAZIONI
A. Anamnesi
    1 . Antecedenti personali e familiari :
     2. Affezioni attuali (disturbi lamentati dall'interessato, inizio dell'affezione, evoluzione, terapia applicata fino
         ad oggi ) :
 B. Esame obiettivo
     1 . Stato generale
         Statura :                                                Peso :
         Aspetto generale (senile, calmo, agitato, ecc.):
         Costituzione (forte, media , debole):
         Portamento :                                             Andatura :
         Movimenti :
         Muscolatura :
         Colore delle mucose :
         Stato di nutrizione :
         Colorito ( pallido, cianotico):
         Stato della bocca e dei denti :
     2.   Organi dei sensi
          Udito :
          Vista :
          Olfatto :
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    3. Apparato respiratorio
         (Vie respiratorie superiori, polmoni, perimetro toracico, aspetto del torace, esame macroscopico e microsco
         pico dell'espettorato, ricerca del B.K., esame radiologico, ecc.):
         Referto dell'esame radiografico, con indicazione della data (eventualmente, allegare un formulario E 214) (4):
        Altre indicazioni :
    4. Apparato circolatorio
         Cuore, aorta, vasi (volume del cuore, auscultazione, polso, pressione arteriosa, dispnea , edemi, stato dei
        vasi periferici, varici , constatazioni radiologiche, ecc.):
 Prova della funzione
                               Pressione      Respira­     Polso al                   Altre osservazioni
                                arteriosa     zione al      minuto
   cardiocircolatoria                                                                     dopo sforzo
                                  ( RR )       minuto
— dopo riposo                                                         — Dispnea ?
    prolungato                                                             (3) □ SI          □ No
— dopo                                                                     In caso affermativo, quanto tempo ?
    flessioni delle
    gambe in
            secondi
                                                                      — Cianosi labiale ?
   — immediatamente
                                                                           (3) □ Sì          □ No
    — dopo 2 minuti
                                                                      —    Estrasistole ?
    — dopo 4 minuti
    — dopo 6 minuti                                                        (3) □ Sì          □ No
— Altre perturbazioni del ritmo dopo sforzo ?                         — In caso di estrasistole a riposo, diventano
                                                                           più frequenti ?
                                                                           (3) □ Sì          □ No
                                                                           più rare ?
— Osservazioni particolari :                                               (3) □ Sì          □ No
                                                                           spariscono del tutto ?
                                                                           (3) □ Sì          □ No
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   Referto dell'esame elettrocardiografico, con indicazione della data :
   Referto dell'esame oscillografico, con indicazione della data :
5. Apparato digerente
   ( Parete addominale, ernia, palpazione dell'addome, cicatrici da interventi chirurgici , fegato, milza , gangli
   ecc.) :
   Referto degli esami radiografici, con indicazione della data:
6.  Apparato locomotorio
    ( Ossa, muscoli, esame della conformazione e mobilità delle articolazioni e della colonna vertebrale, segno di
   Lasègue, misurazioni comparate degli arti , indicazione ingradi dell'eventuale riduzione dei movimenti articolari ) :
7. Apparato genito-urinario
    Risultato degli esami delle urine e di altri eventuali esami (azotemia, pielografia, esame ginecologico, ecc.),
    con indicazione della data :
                                                                                                                     0
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 8.  Sistema nervoso e psiche
     ( Riflessi pupillari e periferici , paresi , paralisi , disturbi importanti della sensibilità, osservazioni sullo stato
     psichico):
     Referto diagramma elettrodiagnostico o di elettroencefalogramma :
 9. Altri apparati e sistemi :
10. Esame del sangue, con indicazione della data (tasso di emoglobina e di eritrociti , ecc.):
11 . Altri risultati di esami , con indicazione della data (velocità di sedimentazione, reazione per la diagnosi
     della sifilide, ecc.):
     Altri esami specifici                            (3)        sono necessari             [_J non sono necessari
     In caso affermativo, quali ?
     Data della domanda di esami :
Diagnosi e interpretazione
 1.  Diagnosi, con motivazione e apprezzamento :
 2. Le condizioni dell'interessato                            (3) ϛ sono                    \~\ non sono stabilizzate:
 3. Data dell'inizio dell'attuale inabilità al lavoro ( 5) :
                                                                                                                          ©
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 4. Data dell'inizio dell attuale invalidità ( 6) :
 5. L'interessato               (3) Q] è idoneo               [J non è idoneo ad esercitare un'attività diversa
                                                                  dall'ultimo lavoro
 6. L'interessato              (3) rj può                     \~\ non può essere riadattato
 7. L'interessato               (3) [j è                            non è nell'impossibilità assoluta di spostarsi
 8. L'interessato              (3) | | è                          non è ricoverato in ospedale
     In caso affermativo, durata probabile della degenza :
     Eventuale data di uscita :
 9. Per compiere gli atti ordinari della vita :
                               (3) \_\ è necessario          [_] non è necessario l'aiuto di altra persona
10. L'invalidità è             (3) Q temporanea              Q definitiva
11 . Data presumibile della cessazione dell'invalidità temporanea :
12. Dopo l'assegnazione della pensione lo stato della persona esaminata
     (3) Q è migliorato              Q è stazionario                 Q] si è aggravato
     Osservazioni :
13. L'interessato              (3) [J deve                        non deve essere nuovamente visitato
     In caso affermativo, indicare la data :
 ---pagebreak---                                                                                                           E 213
PARTE II — QUESTIONARIO RISERVATO A DETERMINATE SITUAZIONI
1 . Con riserva del parere dell'amministrazione competente e secondo il parere del medico che firma il presente formu­
    lario, l'indennizzo della ferita o della malattia di cui l'interessato è affetto
    (3) Q può                          Q non può
    essere considerato nell'ambito delle legislazioni in materia di infortuni sul lavoro e malattie professionali .
    Qualora l'interessato abbia in precedenza beneficiato della legislazione in materia di infortuni sul lavoro, malattie
     professionali, pensioni militari e pensioni di vittime civili della guerra :
    — natura della lesione o della malattia :
     — grado di invalidità proposto :
2. In caso di infortunio, quale è la data di consolidamento della lesione :
3. Terapia consigliata
     L'interessato                     (3) \_\ accetta                   []] non accetta detta terapia
4.   La continuazione delle cure mediche
     (3) Q può                         Q non può provocare un miglioramento dello stato di salute dell'interessato
     (3) Q] può                             non può consentire la guarigione.
 5. Grado d'invalidità per il lavoro in miniera (soltanto se si tratta di un minatore) ( 7):
     sul fondo :                                                            in superficie :
     (all'occorrenza, allegare un formulario E 214).
     L'interessato                     (3) Q] è                          Q non è nella necessità
                                                (3) Q di interrompere la sua attività nella miniera
                                                (3) Q] di mutare la sua attività
     Osservazioni :
                                                                                                                        ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                      E 213
PARTE III — CONCLUSIONI
  1         Data effettiva di cessazione del lavoro :
   2         L'invalidità in rapporto all'attività svolta nell'ultimo periodo è
            (2) Q totale                                                                  Q parziale
             Ove sia parziale, indicare il grado :
   3         Grado di invalidità per qualsiasi altra attività, tenuto conto delle attitudini dell'interessato ( 8 ):
   4          Categoria d'invalidità ( 9):
   5
   5.1       Data :
   5.2       Firma del medico :
   6 | Istituzione che ha effettuato l'esame medico
   6.1       Denominazione :
   6.2       Indirizzo (2):
    6.3      Timbro
                                                                                                6.4    Data :
                                                                                                6.5    Firma
                                                                      AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 8 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                          suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                             NOTE
 (!)    Sigla del paese dell'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
        I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
 (2)    Codice postale, località , via, numero, paese.
 (3)    Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 ( 4)   Tali elementi sono indispensabili , quando la domanda di pensione per invalidità è basata interamente o parzialmente su di una affezione
        relativa all ' apparato respiratorio .
 (5)     Per le necessità delle istituzioni dei Paesi Bassi oppure, quando detta perizia è compilata da un'istituzione de i Paesi Bassi , si indichi
        il primo giorno dell'attuale periodo di assenza dovuto a motivi di malattia .
 (6)    Per le necessità delle istituzioni dei Paesi Bassi , si indichi la data d'inizio della concessione delle indennità d'invalidità .
 (7 )   Non riguarda i Paesi Bassi , l'Irlanda ed il Regno Unito.
 (8)    Non riguarda i Paesi Bassi .
 (9)     Da compilare solamente quando si effettua l'esame medico ai fini della decisione iti merito ad una domanda di pensione .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                              Leggere le avvertenze a pagina 4
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                 E 214               (1 )
                RAPPORTO MEDICO RELATIVO ALLA VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ
                                              E LIMITI FUNZIONALI
                                         Reg. 1408 / 71 : art. da 39 a 41 ; art. 87
Da allegare al formulario E 213 quando questo viene compilato dal medico di un'istituzione tedesca o olandese oppure
destinato ad una istituzione tedesca o olandese, oppure se lo richiede un'istituzione di un altro Stato membro.
  1     Istituzione cui va trasmesso il rapporto
  1.1   Denominazione :
  1.2   Indirizzo ( 2 ):
  2     Persona esaminata
  2.1   Cognome                         Nomi                                                   Cognome da nubile
  2.2   Luogo di nascita                Data di nascita                  Sesso                 Cittadinanza
  2.3   Indirizzo ( 2 ):
  2.4   Ultima professione esercitata :
  2.5   (3) r~| Numero di matricola                                 \~\ Numero di pensione
  3     Rapporto compilato dal medico
  3.1    Cognome :                                               Nomi :
  3.2    Indirizzo ( 2 ):
  3.3    Medico di controllo di :
4       In allegato, il formulario :     ( 3) M E 204            | [ E 21 3
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                           E 214
                          Domande                                                     Risposte (3)                                   Osservazioni
                                                                                                               tempo parziale
                                                                    occasionalmente              tempo pieno
                                                                                        spesso
                                                               sì                                  a              a             no
5      L'assicurato è in grado
5.1    di esercitare lavori pesanti ?
5.2    di esercitare lavori semipesanti ?
5.3    di esercitare lavori leggeri ?
5.4    di lavorare, in massima parte, in piedi o in movi­
       mento ?                                                                                                                             ore al giorno
5.5    di lavorare, in massima parte, seduto ?                                                                                             ore al giorno
5.6    di lavorare, alternativamente, in piedi , seduto e in
       movimento ?
                                                                                                                                           ore al giorno
5.7    di lavorare curvo ?
5.8    di lavorare accovacciato ?
5.9    di lavorare in ginocchio ?
5.10   di lavorare sdraiato ?
5.11   di lavorare con le braccia alzate ?
5.12   di lavorare in un ambiente asciutto ?
5.13   di lavorare in un ambiente umido ?
5.14   di lavorare in un ambiente freddo ?
5.15   di lavorare in un ambiente caldo ?
5.16   di lavorare in un ambiente caldissimo ?
5.17 di lavorare nell'acqua ?
5.18 di essere sottoposto a bruschi cambiamenti di
     temperatura ?
5.19 di lavorare all'aria aperta ?
5.20   di lavorare in locali chiusi ?
5.21   di lavorare in spazi ristretti
       (condotti , spazi dove si deve entrare strisciando,
       ecc.) ?
5.22   di salire le scale ?
5.23 di usare scale a pioli ?
5.24   di salire sui tetti ?
       di sollevare e portare pesi occasionalmente o
       ripetutamente ( caricare e scaricare, ecc .):
5.25 grandi pesi (+ di 25 kg )?
5.26 pesi medi (da 10 a 25 kg )?
5.27 pesi leggeri (da 5 a 10 kg)?
5.28 pesi molto leggeri (— di 5 kg )?
 ---pagebreak---                                                                                                                                                  E 214
                          Domande                                                           Risposte (3)                                   Osservazioni
                                                                                                                     tempo parziale
                                                                          occasionalmente              tempo pieno
                                                                                              spesso                                  no
                                                                     sì                                  a             a
5.29   L'assicurato deve usare una tecnica speciale per
       sollevare e portare pesi (ad esempio, la schiena
       diritta e piegare le ginocchia) ?
5.30 È allergico a determinate sostanze ?                                                                                                  In caso affermativo,
                                                                                                                                           precisare le sostanze
                                                                                                                                           e le precauzioni da
                                                                                                                                           adottare .
5.31   Ha bisogno di accessori speciali per lavorare (ad
       esempio, sedia regolabile, polifunzionale ecc .) ?                                                                                  In caso affermativo,
                                                                                                                                           precisare il motivo.
5.32 Può servirsi dei trasporti pubblici ?
     Che distanza approssimativa può percorrere
5.33 a piedi ?                                                                                                                                    km
5.34   in bicicletta ?                                                                                                                            km
5.35   in ciclomotore ?                                                                                                                           km
5.36   in automobile ?                                                                                                                            km
5.37   in carrozzella ?
5.38   in carrozzella a motore ?                                                                                                                  km
5.39 Può lavorare con altre persone ?
5.40 Può usare macchine o apparecchi che presentino
     un certo pericolo ?
5.41   Può occuparsi di lavori di direzione, sorveglianza
       o organizzazione come se si trattasse della propria
       azienda ?
5.42 Si deve tener conto di talune particolarità psicolo­
       giche per determinate attività ?                                                                                                    In caso affermativo,
                                                                                                                                           precisare quali e per
                                                                                                                                           quali attività.
5.43 Vi sono riserve per il ritmo di lavoro ?                                                                                              In caso affermativo,
                                                                                                                                           precisare il motivo.
5.44   In considerazione delle risposte alle domande
       sopraindicate e nell'ipotesi di adeguate condizioni
       di lavoro, si debbono prevedere assenze prolungate
       o frequenti causate da deficienze fisiche o mentali ?
TI
        Data :                                  Firma del medico :
 ---pagebreak---                                                                                                                       E 214
  7 I Istituzione che ha effettuato l'esame medico
  7.1      Denominazione :
  7.2      Indirizzo ( 2):
  7.3     Timbro
                                                                                    7.4   Data :
                                                                                    7.5   Firma
                                                             AVVERTENZE
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punteggiate. Esso comporta 4 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                        suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                    NOTE
(1 )  Sigla del paese dell'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
      I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
(2)   Codice postale, località, via , numero, paese .
(3)   Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                 Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                   E 301               (1 )
        ATTESTATO RELATIVO Al PERIODI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE PER LA
                        CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE
                               Reg. 1408/71 : art. 67; art. 68; art. 71.1.a.ii e art. 71.1.b.ii
                                        Reg. 574/72 : art. 80; art. 81 ; art. 84.2
Da rilasciare dall'istituzione competente per l'assicurazione contro la disoccupazione o dall'istituzione designata
dall'autorità competente dello Stato membro in cui l'interessato è stato assicurato in precedenza.
     j Lavoratore
 1 .1 Cognome                          Nomi                                                      Cognome da nubile           I
 1.2    Data di nascita                Luogo di nascita                                          Cittadinanza
 2       L'interessato sopraccitato ha compiuto, nel corso
 2.1     (3) Q dell'anno (2)            Q degli ultimi due anni (2)             Q] degli ultimi tre anni (2)
                  che precede/precedono la data di cessazione dell'ultima occupazione
 3       i seguenti periodi di assicurazione e periodi equivalenti (4) :
 3.1     Periodi di assicurazione (5)
                                                   dal                 al
 3.2     Periodi equivalenti (6)
                                                   dal                 al                Motivo dell'equivalenza ( 7 )
 4       i seguenti periodi di occupazione e periodi equivalenti (4) :
 4.1     Periodi di occupazione (5) ( 8)
                                                   dal                 al                    Attività esercitata (9 )
 4.2     Periodi equivalenti (6) (8)
                                                   dal                 al                 Motivo dell'equivalenza (7 )
                                                                                                                            ©
 ---pagebreak---                                                                                                    E 301
5   i seguenti periodi di assicurazione e periodi di occupazione ( 10):
                                             dal                al
5.1 i seguenti periodi equivalenti e periodi di assicurazione o di occupazione ( 11 ):
                                             dal                al                Motivo dell'equivalenza (7)
6   i seguenti periodi di assicurazione e periodi equivalenti (8) :
6-1 (3) □ meno di 52 settimane, ossia
                                             dal                al
6.2 (3) LJ 52 settimane o più . Ultimo giorno di occupazione :
7   Dati relativi all'ultima occupazione :
                                                    Attività esercitata                 Importo medio della
               Settore di attività            (ad. es : « murétore » non              retribuzione settimanale
                                                   « lavoratore edile »)                (approssimativa) ( 12)
7.1 Motivo della cessazione ( 13):
8   L interessato
8.1 (3) Q] ha percepito o ha diritto a retribuzione oltre la data di cessazione dell'occupazione, cioè fino al
8.2 (3) Q in occasione della cessazione dell'occupazione ha percepito o ha diritto ad una indennità od altro
              importo pari a
8.3 (3) Q ha percepito o ha diritto ad un'indennità sostitutiva delle ferie pari a
                                                      per                                                giorni (14)
84  (3) PI ha rinunciato ai seguenti diritti derivanti dal contratto di lavoro ( 15):
              Motivo :
 ---pagebreak---                                                                                                                                    E 301
    9        L'interessato ha percepito dall'inizio del primo periodo summenzionato le prestazioni di disoccupazione ( 16):
                                                                   dal                    al
    10       L interessato non ha diritto a prestazioni ai sensi dell'articolo 69 del reg . 1408/71 ,
    1 0.1 (3) Q perché non ha diritto a norma della legislazione applicata dall'istituzione che rilascia il presente formu­
                         lario .
    10.2 (3) Q perché non è rimasto a disposizione degli uffici di collocamento dello Stato competente per almeno
                          4 settimane dall'inizio del periodo di disoccupazione, né è stato autorizzato a partire prima che fossero
                          scadute le 4 settimane .
    11       L'interessato non ha inoltre diritto a prestazioni a norma dell'art. 71.1.a.i oppure b.i del reg . 1408/71 da
             parte dell'istituzione che rilascia il presente formulario.
    12 I     Istituzione che rilascia il formulario
    12.1     Denominazione :
    12.2 Indirizzo C 7) :
    12.3 Timbro
                                                                                             12.4  Data :
                                                                                             1 2.5 Firma
                                                                    AVVERTENZE
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punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                          suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                           NOTE
  ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Ir­
        landa ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
  ( 2) Nei formulari destinati ad un'istituzione con sede in Francia, nel Lussemburgo o nei Paesi Bassi basta 1 anno, in quelli destinati ad un'isti­
        tuzione in Italia bastano 2 anni , in quelli destinati ad una istituzione in Belgio, Danimarca, Germania . Irlanda o del Regno Unito bastano
        3 anni .
  ( 3 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
  (4) Ove non si disponga della suddivisione dei dati richiesti ai punti 3.1 e 3.2, 4.1 e 4.2, si indichi il totale al punto 3.1 o al 4.1 , secondo
        il caso .
   (5)   Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione belga, danese, tedesca , francese, irlandese, olandese o del Regno Unito.
  (6)   Da compilare soltanto se l'attestato è destinato ad una istituzione belga , danese, tedesca o olandese .
  (7)   Ad esempio : malattia , maternità, infortunio sul lavoro, servizio militare, formazione professionale, disoccupazione accertata .
  (0)   Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione italiana .
  (9)   Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione francese o italiana .
( 10)   Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione lussemburghese .
( 11 )  Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione francese o lussemburghese.
( 12 )  Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione tedesca, francese od olandese.
( 13 )  Ad esempio : fine del contratto di lavoro, dimissioni , licenziamento, licenziamento senza preavviso in seguito a
( 14)   Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione belga , danese, francese, italiana o olandese.
( 15 )  Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione belga, danese, italiana o olandese.
( 16)   Da compilare se l'attestato è destinato ad una istituzione francese, tedesca o italiana . Se l'attesto è destinato ad una istituzione italiana ,
        occorre indicare tutti i periodi per i quali l'assicurato ha beneficiato di prestazioni di disoccupazione nel corso dell'anno che ha pre­
        ceduto il rilascio dell'attestato .
( 17 ) Codice postale, località, via, numero, paese .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                  Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                     E 302               (1 )
               ATTESTATO RELATIVO^ Al FAMILIARI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE
                                        PER IL CALCOLO DELLE PRESTAZIONI
                                                   DI DISOCCUPAZIONE
                                                    Reg. 1408 /71 : art. 68.2
                                                      Reg. 574172: art. 82
Da compilare dall'organismo corrispondente designato dall'autorità competente del luogo di residenza dei familiari.
  1        Disoccupato
  1.1      Cognome                           Nomi                                                  Cognome da nubile
  1.2      Data di nascita                   Luogo di nascita                                      Cittadinanza
  2. j Familiari
     nn .                                                           Data di          Rapporto di               Luogo di
                    Cognome                     Nomi
 d' ordine                                                          nascita           parentela                residenza
       1
      2
       3
      4
       5
       6
       7
       8
   3
           Eventuale reddito dei familiari ( natura ed importo mensile, ivi comprese le prestazioni sociali ) ( 2)
      nn .
 d'ordine                    Familiari                            Natura                                  Importo
      (3)
  4        I familiari di cui ai nn . d'ordine
                                          erano a carico del disoccupato all'inizio della disoccupazione ( 2).
 ---pagebreak---                                                                                                                      E 302
  4.1       ti familiare, di cui ai nn . d'ordine
                                                non può, per minorazione fisica o psichica, provvedere al suo mantenimento con
            il proprio lavoro ( 2).
  4.2       Le maggiorazioni per i familiari a carico di cui ai nn . d'ordine
            sono state corrisposte ad un'altra persona unitamente alle prestazioni di disoccupazione per il periodo
            dal                                                        al
   4.3      Indicazioni interessanti solamente le istituzioni tedesche o del Regno Unito :
            A prescindere dal periodo di occupazione
             (5) Q in Germania,                                       Q nel Regno Unito, il disoccupato e il coniuge
             (5) Q convivono.                                         Q non convivono.
. 4.4       II presente attestato è valido per i 1 2 mesi successivi alla data del rilascio .
FI           Istituzione che rilascia l'attestato
   5.1      Denominazione :
   5.2      Indirizzo (6):
   5.3      Timbro
                                                                                      5.4  Data :
                                                                                      5.5   Firma
    6         Dicharazione del disoccupato ( 7 )
    6.1      II disoccupato di cui al quadro 1 dichiara che i suoi familiari indicati con i nn .
                                                del quadro 2                           *
             (5) Q sono                                                    Q non sono
            presi in considerazione per il calcolo delle prestazioni di disoccupazione dovute ad un'altra persona a norma
            della legislazione del Regno Unito.
                                                                                      6.2   Data :
                                                                                      6.3   Firma del disoccupato
                                                                    AVVERTENZE
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                                                                     punteggiate.
                                                                          NOTE
 ( 1 ) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ;
       Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
 ( 2) Indicazione non necessaria se il formulario è destinato ad un'istituzione tedesca .
 ( 3) In tal caso, ripetere i nn . d'ordine indicati al riquadro 2.
 (4)   Da compilare soltanto se il formulario è destinato ad un'istituzione belga , francese o del Regno Unito .
 (5)   Riportare una X nel riquadro che precede l'indicazione che interessa .
 (6)   Codice postale, località, via, numero, paese.
 (7)   Il disoccupato dovrà compilare l'attestato unicamente se quest'ultimo è rilasciato da una istituzione del Regno Unito .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                  Leggere la avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                  E 303/0                  (1 )
         ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                          DI DISOCCUPAZIONE
                                                               Reg. 1408/ 71 : art. 69
                                                    Reg. 574/72 : art. 26.2; art. 83. 1,2 e 3; art. 97
|ì         Disoccupato                                                                        Numero di matricola :.
 1.1    Cognome                                Nomi                                                                Cognome da nubile
 1.2    Data di nascita                        Luogo di nascita                                                    Cittadinanza
  2      Il disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/71 .
 3      Il disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                       purché si sia iscritto
         come persona in cerca di occupazione entro il                                             agli uffici di collocamento ( 2 ) dello Stato in
        cui cerca lavoro .
 4      Il disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                          giorni
        e, in ogni caso; non oltre il
 4.1     Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
        (3) □ lunedi              □ martedì          □ mercoledì       □ giovedì           □ venerdì           □ sabato          □ domenica.
 4.2    Importo giornaliero della prestazione :
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                   netto
        e dal
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                   netto.
 5      L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1 ed art . 83.3 del Reg . 574/72) :
 5.1    — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (4) o inizi un'attività indipendente ;
 5.2   — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
             dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato );
 5.3   —     quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell'ufficio di collocamento ;
 5.4   —     quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi ( 5 );
 5.5   —     quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al con trollo;
  5.6   —     quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 6 );
 5.7   —     quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro ( in tal caso, le prestazioni vengono sospese, fintantoché il disoccu­
              pato non si iscriva nuovamente);
 5.8   — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell'ufficio di collocamento ;
 5.9   — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di redditi
             di cui al formulario E 302 . In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
"*Ί        Istituzione che rilascia il formulario
 6.1    Denominazione :
 6.2   Indirizzo ( 7 ):
 6.3   Timbro
                                                                                    6.4    Data :
                                                                                   6.5     Firma
                                                                                                                                                0
 ---pagebreak---                                                                                   AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303 / 1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per la parte che l'interessa ; l'istitu­
zione stessa conserva per sé l'È 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l'È 303/5, al disoccupato ; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all'istituzione
competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro.
                Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate.
                                                                                     NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio; Dk = Danimarca ; D - Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussem­
     burgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
(2) In Italia e nei Paesi Bassi à necessaria un ' ulteriore iscrizione ( domanda di prestazioni ) presso l'istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite l'ufficio
    di collocamento.
(3 ) Contrassegnare con una X il quadratino che precede l'indicazione che interessa.
(4) A norma dalla legislazione italiana un'occupazione ò considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni; a norma delle legislazioni olandese e belga, quando
     dura almeno un'intera giornata lavorativa.
( s) Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni , ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese.
(•) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca o lussemburghese.
(7) Codice postale, località, via, numero, paese.
                                                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                   Legger* le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                    E 303/1                   (1 )
         ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                           DI DISOCCUPAZIONE
                                                                 Reg. 1408/ 71 : art. 69
                                                      Reg. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1,2 e 3; art. 97
Il presente formulario serve di base per l'erogazione delle prestazioni di disoccupazione da parte dell'istituzione del luogo in cui il
disoccupato cerca un'occupazione (Reg. 574172, art. 83.1).
T]          Disoccupato                                                                          Numero di matricola :
  1.1    Cognome                                 Nomi                                                                Cognome da nubile
  1.2    Data di nascita                         Luogo di nascita                                                    Cittadinanza
  2       II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408./71 .
  3      II disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                        purché si sia iscritto
          come persona in cerca di occupazione entro il                                              agli uffici di collocamento ( 2) dello Stato in
         cui cerca lavoro .
  4      II disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                           giorni
         e, in ogni caso, non oltre il
   4.1    Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
          ( 3 ) □ lunedì            □ martedì          □ mercoledì        □ giovedì          □ venerdì           □ sabato         □ domenica .
  4.2    Importo giornaliero della prestazione :
                                       netto, di cui maggiorazione familiare :                                                        netto
         e dal
                                       netto, di cui maggiorazione familiare :                                                        netto .
   5      L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1 ed art. 83.3 del Reg . 57/472):
   5.1   — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale ( 4) o inizi un'attività indipendente;
   5.2   — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
               dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato );
   5.3   —     quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell'ufficio di collocamento ;
   514   —     quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi ( 5 );
   5.5   —     quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
   5.6    —     quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 6 );
   5.7   —     quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro ( in tal caso, le prestazioni vengono sospese, fintantoché il disoccu­
                pato non si iscriva nuovamente);
   5.8   — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell'ufficio di collocamento ;
   5.9   — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di redditi
                di cui al formulario E 302. In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
   6 I       Istituzione che rilascia il formulario
   6.1    Denominazione :
   6.2    Indirizzo ( 7 ):
   6.3   Timbro
                                                                                       6.4    Data :
                                                                                       6.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per la parte che l'interessa ; l'istitu­
zione stessa conserva per sé l'È 303 /0 e consegna il resto della sarie, compreso l'È 303/5, al disoccupato ; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all'istituzione
competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro.
                      Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate.;
                                                                                      NOTE
( 1 j Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio; Dk = Danimarca; D = Germania; F = Francia; Irl = Irlanda; I = Italia; L = Lussem­
      burgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
(2) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria un'ulteriore iscrizione (domanda di prestazioni ) presso l'istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite l'ufficici
      di collocamento.
( 3 ) Contrassegnare con una X il quadratino che precede l'indicazione che interessa .
(4) A norma della legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni olandese 6 belga, qUartdo
      dura almeno un'intera giornata lavorativa.                                                                                                                                   !
( s ) Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni , ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese.
( 6) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca o lussemburghese.
(7 ) Codice postale, località, via, numero, paese .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                  Legger* 1« avvertenza a pagina 2
Regolamentidi sicurezza sociale
                                                                                                                  E 303/2                 (1 )
         ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                          DI DISOCCUPAZIONE
                                                               Reg. 1408171 : art. 69
                                                   Reg. 574/72: art. 26.2; art. 83.1.2 e 3; art. 97
Da inviare all'istituzione competente, per comunicarle l'avvenuta iscrizione del disoccupato e l'inizio dell'erogazione delle prestazioni
(Reg. 574/ 72: art. 83.3).
m          Disoccupato                                                                       Numero di matricola :
  1.1   Cognome                                Nomi                                                                Cognome da nubile
  1.2   Data di nascita                        Luogo di nascita                                                    Cittadinanza
  2     II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/71 .
  3     II disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                       purché si sia iscritto
        come persona in cerca di occupazione entro il                                              agli uffici di collocamento ( 2) dello Stato in
        cui cerca lavoro .
  4     II disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                          giorni
        e, in ogni caso, non oltre il
  4.1    Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
         ( 3) □ lunedi             □ martedì         □ mercoledì       □ giovedì          □ venerdì             □ sabato         □ domenica .
  4.2    Importo giornaliero della prestazione :
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                   netto
        e dal
                                     netto, di cui maggiorazione familiare :                                                   netto.
  5       L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1 ed art. 83.3 del Reg . 574/72):
  5.1   — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (4) o inizi un'attività indipendente;
  5.2   — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
             dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato);
  5.3   — quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell'ufficio di collocamento ;
  5.4   — quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi (5);
  5.5   — quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
  5.6   — quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 6 );
  5.7   — quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro ( in tal caso, le prestazioni vengono sospesè, fintantoché il disoccu­
              pato non si iscriva nuovamente);
  5.8   — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell'ufficio di collocamento ;
  5.9   — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici diredditi
               di cui al formulario E 302 In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
 ~6 | Istituzione che rilascia il formulario
  6.1    Denominazione :
  6.2    Indirizzo ( 7 ):
Da compilare dati istituzione del paese in cui il disoccupato cerca un'occupazione
  7      Certifichiamo
  7.1    che la persona summenzionata si è iscritta come disoccupato in cerca di occupazione il
  7.2    e beneficia delle prestazioni di disoccupazione dal
m          Istituzione del paese in cui I disoccupato cerca un'occupazione
                                                                                                 1
  8.1    Denominazione :
  8.2    Indirizzo ( 7 ):
  8.3   Timbro
                                                                                    8.4   Data :
                                                                                    8.5   Firma
                                                                                                                                                ©
 ---pagebreak---       /
                                                                                  AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per la parte che l'interessa : l'istitu­
zione stessa conserva per sé l'È 303/0 e consegna il resto della serie, compreso l'È 303/5, al disoccupato; oppure, se del caso, trasmette ! suddetti formulari all'istituzione
competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro.
                    Il presenta modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate.
                                                                                       NOTE
 ( 1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussem­
       burgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
(2) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria un'ulteriore iscrizione (domanda di prestazioni ) pressol'istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite l'ufficio
       di collocamento.
 (3 )   Contrassegnare con una X il quadratino che precede l'indicazione che interessa.
(4) A norma della legislazione italiana un'occupazione ò considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni; a norma dalle legislazioni olandese e belga, quando
       dura almeno un'intera giornata lavorativa .
 ( s ) Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni , ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese.
 (e ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità se l'attestato ò rilasciato da una istituzione tedesca o lussemburghese.
 ( 7 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
                                                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                                       Leggera le avvertenze pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale                                                                                    |              I  I         1
                                                                                                                      E 303/3                     (1 )
           ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                            DI DISOCCUPAZIONE
                                                                 Reg. 1408171 : art. 69
                                                      Reg. 574/ 72 : art. 26.2; art. 83.1,2 e 3; art. 97
H presente formulario è destinato all'istituzione di assicurazione malattia del luogo in cui H disoccupato cerca un'occupazione (Reg. 574/72:
art. 26.2).
π            Disoccupato                                                                         Numero di matricola :
  1.1      Cognome                                Nomi                                                                Cognome da nubile
  1.2      Data di nascita                        Luogo di nascita                                                    Cittadinanza
 2       II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art . 69 del Reg . 1408/71 .
  3        II disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                       purché si sia iscritto
          come persona in cerca di occupazione entro il                                               agli uffici di collocamento (2) dello Stato in
          cui cerca lavoro .
  4        II disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                                     giorni
           e, in ogni caso, non oltre il
  4.1      Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo
           ( 3 ) □ lunedì            □ martedì          □ mercoledì        □ giovedì           □ venerdì           □ sabato          □ domenica .
  4.2      Importo giornaliero della prestazione :
                                        netto, di cui maggiorazione familiare :                                                         netto
          e dal
                                        netto, di cui maggiorazione familiare :                                                         netto .
  5        L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1 ed art. 83.3 del Reg . 574/72):
  5.1     — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (4) o inizi un'attività indipendente ;
  5.2     — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
                dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato);
  5.3     —     quando il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell'ufficio di collocamento ;
  5.4     —     quando il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi ( 5 );
  5.5     —     quando il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
  5.6     —     quando il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 6 );
  5.7     —     quando il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro ( in tal caso, le prestazioni vengono sospese,fintantoché il disoccu­
                pato non si iscriva nuovamente);
  5.8     — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell'ufficio di collocamento ;
  5.9     — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di redditi
                di cui al formulario E 302. In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
rn           Istituzione che rilascia il formulario
  6.1      Denominazione :
  6.2      Indirizzo ( 7 ):
Da compilare dall'istituzione del paese in cui H disoccupato cerca un occupazione e da allegare al formulario E 119
  1       Certifichiamo
  7.1     <phe la persona summenzionata si è iscritta come disoccupato in cerca di occupazione il
  7.2     e beneficia delle prestazioni di disoccupazione dal
  8          Istituzione del paese in cui il disoccupato cerca un'occupazione
 8.1      Denominazione :
 8.2      Indirizzo ( 7 ):
 8.3     Timbro
                                                                                       8.4    Data :
                                                                                       8.5    Firma
                                                                                                                                                       ©
 ---pagebreak---                                                                                 AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per la parte che l'interessa; l'istitu­
zione stessa conserva per sé l'È 303/0 e consegna il resto della serie , compreso CE 303/5, al disoccupato ; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all'istituzione
competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro.
                    Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate.
                                                                                     NOTE ,
(') Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussem­
      burgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2) In Italia e nei Paesi Bassi ò necessaria un'ulteriore iscrizione (domanda di prestazioni ) presso l'istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite l'ufficio
      di collocamento.
(3) Contrassegnare con una X il quadratino che precede l'indicazione che interessa.
(4) A norma della legislazione italiana un'occupazione ò considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni ; a norma delle legislazioni olandese e belga , quando
      dura almeno un'intera giornata lavorativa.
( 5 ) Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni , ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese .
( s ) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca o lussemburghese.
( 7 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
 ---pagebreak---        COMUNITÀ EUROPEE                                                                                  Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                   E 303/4                 (1 )
          ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
                                                             DI DISOCCUPAZIONE
                                                                   Reg. 1408/ 71 : art. 69
                                                    Reg. 574/72: art. 26.2; art. 83.1,2 e 3; art. 97
Il presente formulario è destinato all'istituzione competente e servirà di base per H rimborso delle prestazioni di disoccupazione erogate a
suo carico (Reg. 574/ 72 : art. 97).
ΓΠ         Disoccupato
                                                Nomi
                                                                                                Numero di matricola :
   1.1   Cognome                                                                                                   Cognome da nubile
   1.2   Data di nascita                        Luogo di nascita                                                   Cittadinanza
   2     II disoccupato ha diritto alle prestazioni di disoccupazione qualora si trovi nelle condizioni previste dall'art. 69 del Reg . 1408/71 .
   3     II disoccupato può beneficiare delle prestazioni dal                                       purché si sia iscritto
         come persona in cerca di occupazione entro il                                              agli uffici di collocamento ( 2 ) dello Stato in
         cui cerca lavoro .
   4     II disoccupato ha diritto alle prestazioni per un periodo di                                                     giorni
         e, in ogni caso, non oltre il
   4.1   Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana , salvo
         (3) □ lunedì               □ martedì            □ mercoledì □ giovedì              □ venerdì           □ sabato          □ domenica.
   4.2   Importo giornaliero della prestazione :
                                      netto, di cui maggiorazione familiare :                                                    netto
         e dal
                                      netto, di cui maggiorazione familiare :                                                    netto.
   5     L'erogazione delle prestazioni deve essere sospesa al verificarsi delle seguenti circostanze (art. 83.1 ed art. 83.3 del Reg . 574/72):
   5.1   — quando il disoccupato accetti una occupazione non occasionale (4) o inizi un'attività indipendente ;
   5.2   — quando il disoccupato benefici di un guadagno occasionale derivante da una occupazione non contemplata al punto prece­
              dente ( in tal caso, la prestazione viene sospesa per il numero di giornate lavorative che danno diritto al guadagno suindicato);
   5.3   —    quando     il disoccupato rifiuti un'offerta di lavoro o non aderisca ad una convocazione dell'ufficio di collocamento ;
   5.4   —    quando     il disoccupato rifiuti di sottoporsi a misure di riqualificazione professionale o si astenga dal parteciparvi ( 5 );
   5.5   —     quando    il disoccupato non si sottoponga o non si sottoponga più al controllo ;
   5.6   —     quando    il disoccupato sia permanentemente inabile al lavoro ( 6 );
   5.7   —    quando    il disoccupato sia temporaneamente inabile al lavoro ( in tal caso, le prestazioni vengono sospese, fintantoché il disoccu­
              pato non si iscriva nuovamente);
   5.8   — quando il disoccupato non sia o non sia più a disposizione dell'ufficio di collocamento ;
   5.9   — quando diminuisca il numero dei familiari che danno diritto alle maggiorazioni familiari o qualcuno di essi benefici di redditi ;
              di cui al formulario E 302 . In tal caso, le prestazioni devono essere erogate, previa deduzione delle maggiorazioni familiari .
 ~6 | Istituzione che rilascia il formulario
   6.1   Denominazione :
   6.2   Indirizzo ( 7 ):                     :
Da compilare dall'istituzione dei paese in cui ii disoccupato cerca un occupazione
   7      In base al presente attestato, sono stati erogati al disoccupato i seguenti importi
                  dal              al                  Importo                   Motivo della sospensione o soppressione
   8        Istituzione competente di assicurazione nel paese in cui si cerca un'occupazione
   8.1    Denominazione :
   8.2    Indirizzo ( 7 ):
   8.3   Timbro
                                                                                        8.4  Data :           :
                                                                                        8.5  Firma
                                                                                                                                                  ©
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 L'istituzione competente dell'ultimo paese di occupazione compila la serie dei formulari E 303/0, E 303/1 , E 303/2, E 303/3, E 303/4 per la parte che l'interessa ; l'istitu­
zione stessa conserva per sé l'È 303/0 e corsegra il resto della serie, compreso l'È 303/5 , al disoccupato ; oppure, se del caso, trasmette i suddetti formulari all'istituzione
competente per la disoccupazione del luogo in cui il disoccupato è in cerca di lavoro.
                   Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate.
                                                                                     NOTE
(1 ) Sigla del paese cui appartiene l'istituzione che compila il formulario : B = Belgio; Dk = Danimarca; D = Germania; F = Francia; Irl = Irlanda ; I = Italia; L = Lussem
      burgo; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
(a) In Italia e nei Paesi Bassi è necessaria un'ulteriore iscrizione (domanda di prestazioni ) presso l'istituzione per l'assicurazione contro la disoccupazione tramite l'ufficio
      di collocamento.
( 3 ) Contrassegnare con una X il quadratino che precede l'indicazione che interessa.
(4ì A norma dalla legislazione italiana un'occupazione è considerata non occasionale, quando supera i cinque giorni;a norma delle legislazioni olandese e belga, quando
      dura almeno un'intera giornata lavorativa.
( 5 ) Questo rifiuto non comporta la sospensione delle prestazioni, ove l'attestato sia stato emesso da una istituzione danese.
(•) Oppure quando il disoccupato benefici di una rendita o pensione di vecchiaia o invalidità, se l'attestato è rilasciato da una istituzione tedesca o lussemburghese.
( 7) Codice postale, località, via, numero, paese.
                                                                                                                                                                               ©
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                                                        Istruzioni per il disoccupato
                    che desidera recarsi in un altro Stato membro per cercarvi un'occupazione
Prima della partenza,
l'interessato dovrà accertarsi di poter usufruire delle prestazioni dell'assicurazione malattia e maternità, per sé e per i
propri familiari , anche durante il periodo in cui cerca un lavorò .
L'interessato dovrà pertanto presentarsi alla sede dell'istituto previdenziale presso il quale è o è stato assicurato da
ultimo. Presentando il formulario E 303, rilasciato dall'ente per l'assicurazione contro la disoccupazione, l'ente di
assicurazione malattia e maternità gli rilascia una dichiarazione sul formulario « E 1 1 9 ». In caso di malattia e maternità
tale dichiarazione dovrà essere esibita all'istituto previdenziale del paese in cui l'interessato cerca un'occupazione.
Dopo l'arrivo,
nella località dove cerca un'occupazione, l'interessato dovrà presentarsi immediatamente all'Ufficio di collocamento ( 1 ) ;
in Italia e nei Paesi Bassi presenterà anche domanda intesa ad ottenere l'indennità di disoccupazione agli uffici in­
caricati dell'erogazione di tali prestazioni ( 1 ), presentando gli esemplari del formulario E 303 in suo possesso.
Si veda nel formulario E 303 la data alla quale l'interessato dovrà presentarsi , se desidera riscuotere un'indennità per
disoccupazione, sin da quando ha cessato di essere a disposizione, come disoccupato in cerca di un'occupazione,
dell'ufficio del lavoro del paese che ha lasciato .
Durante la ricerca di un occupazione,
l'assicurato è tenuto a presentarsi ai servizi di controllo dell'Ufficio di collocamento e all'ente per l'assicurazione contro
la disoccupazione, come i disoccupati del paese stesso. Debbono essere notificate tutte le variazioni che possono
modificare il diritto agli assegni di disoccupazione agli stessi enti previdenziali cui è stato presentato il formulario
E 303 ; lo stesso dicasi per un periodo di inabilità al lavoro.
Qualora una variazione della situazione possa motivare un aumento dei diritti (ad esempio, matrimonio o nascita di
un figlio), il lavoratore interessato può darne direttamente notifica all'ente per l'assicurazione contro la disoccupazione
che ha rilasciato il formulario E 303, corredandola dei relativi documenti .
Se il lavoratore è in cerca di un'occupazione da oltre tre mesi , al di fuori del paese dell'ultima occupazione, alla fine
di questo periodo cessa qualsiasi diritto ancora esistente presso l'assicurazione contro la disoccupazione del paese
dove è stato occupato da ultimo . L'ente per l'assicurazione contro la disoccupazione che ha rilasciato il formulario
E 303 può tuttavia concedere delle deroghe.
 (1 )  Gli uffici sono in :                                                                                  ,             -
      Belgio : gli uffici locali dell '« Office national de l'emploi » ( Ufficio nazionale del lavoro );
      Danimarca : il locale « Arbejdsformidlingskontor » ( Ufficio di collocamento );
      Germania ; I '« Arbeitsamt » ( Ufficio del lavoro );
      Francia : la locale « Agence de l'emploi » ( Ufficio dei lavoro );
      Irlanda : il più vicino « Locai office of the Department of social Welfare » ( Ufficio locale del Ministero della Previdenza sociale);
      Italia : l'Ufficio provinciale del lavoro e la sede provinciale dell'INSP ;
      Lussemburgo : I '« Office national du travail » ( Ufficio nazionale del lavoro );
      Paesi Bassi : il « Gewestelijk Arbeidsbureau » ( Ufficio regionale del lavoro) e la « Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging » ( Nuova
      associazione generale professionale);
      Regno Unito : il locale « Employment exchange » ( Ufficio di collocamento).
                                                                                                                                             ©
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                            E 401               (1 )
ATTESTATO CONCERNENTE LA COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA PER LA CONCESSIONE DELLE
                                           PRESTAZIONI FAMILIARI
                                          Reg. 1408171 : art. 73.1; art. 74.1
                                           Reg. 574/72: art. 86.2; art. 88
Allegare H presente formulario ad una domanda da inviare all'istituzione competente per le prestazioni familiari.
fi [ Lavoratore
  1.1   Cognome                       Nomi                                                 Cognome da nubile
  1.2   Luogo di nascita              Data di nascita                   Sesso               Cittadinanza
  1.3   Stato civile            (2) Q celibe              I I coniugato           I I vedovo
                                (2) I j divorziato         I I separato
  1.4   Indirizzo (3):
  2 I Coniuge
 2.1    Cognome                       Nomi                                                 Cognome da nubile
 2.2    Luogo di nascita              Data di nascita                   Sesso              Cittadinanza
 2.3    Professione :
 2.4    Indirizzo '(3):
  3 j Familiari diversi dal coniuge
                                               Data di       Rapporto di
                                                                              Luogo di
      Cognome                 Nomi
                                               nascita
                                                              parentela       residenza
                                                                                                      Professione
                                                                 (4)
 1.
 2
 3
 4
 5
 6
 7
                                        -
 8
 9
10.
 3.1   Osservazioni :
                                                                                                                     ©
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4      Informazioni ad uso esclusivo delle istituzioni danesi
4.1    Persona che esercita la patria potestà
4.2    I fondi pubblici                        (2) [j provvedono      \_J non provvedono
       al mantenimento dei figli .
4.3    La madre dei figli                     (2) Q] è                Q non è deceduta.
       In caso affermativo : data di morte
4.4    La madre o il padre dei figli                    (2) Q beneficiano       Q non beneficiano
       di una pensione di vecchiaia o invalidità .
        Informazioni ad uso esclusivo delle istituzioni del Regno Unito, ove il lavoratore non sia il padre o la
5
        madre dei figli
 N. d'ordine                                                  N. d'ordine
                             Luogo di nascita                                          Luogo di nascita
 al quadro 3                                                  al quadro 3
R      Attestato dell'ufficio anagrafico, dell'autorità o dell amministrazione competente in materia di stato
       civile ( 5 )
La veridicità delle informazioni di cui sopra è stata confermata sulla base di documenti ufficiali in nostro possesso.
6.1     Denominazione ed indirizzo dell'ufficio (3):
6.2     Timbro
                                                                        6.3   Data :
                                                                        6.4   Firma
7       Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari
7.1     Denominazione :
7.2     Indirizzo (3):
7.3     Riferimento della pratica n.:
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                                                                 AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                      NOTE
(1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila il formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Irlanda ;
     I = Italia ; L = Lussemburgo ; N =? Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
( 2) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
(3)  Codice postale, località, via, numero, paese.
(4)  Indicare il rapporto di parentela di ciascun familiare con i ' lavoratore mediante le seguenti abbreviazioni :
     A = figlio legittimo
     B = figlio legittimato
     C = figlio adottivo
      D = figlio naturale (quando la dichiarazione è compilata per un lavoratore di sesso maschile, si menzionino i figli naturali soltanto se
          ne è stata ufficialTi9nte riconosciuta la paternità o l'obbligo alla corresponsione degli alimenti da parte del lavoratore stesso )
     E = figlio del coniuge che fa parte del nucleo familiare del lavoratore
     F = nipoti, fratelli e sorelle che l'interessato ha accolto nel nucleo familiare
     G = altri figli che fanno parte del nucleo familiare allo stesso titolo dei figli del lavoratore ( minore assistito) .
          Gli altri rapporti di parentela (ad esempio : nonno) devono essere scritti per esteso. Se un figlio è coniugato, lo si indichi al
          punto 3.1 „ Osservazioni ".
(s)  In Francia, il municipio o la « Caisse d'allocations familiales » ( cassa assegni familiari ).
     In Irlanda, il « Department of Social Welfare » ( Ministero della previdenza sociale), Dublino.
     Nel Regno Unito, il « Department of Health and Social Security - Overseas Group » ( Ministero della sanità e dei servizi sociali - Ser­
     vizio sociale, Servizio internazionale), Newcastle-upon-Tyne o il « Ministry of Health and Social Services - Overseas Branch » ( Mini­
     stero delia sanità e dei servizi sociali - Servizio internazionale), Belfast, secondo i casi .
                                                                                                                                            CD
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Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 402               (1 )
        CERTIFICATO DI PROSEGUIMENTO DEGLI STUDI PER LA CONCESSIONE DELLE
                                            PRESTAZIONI FAMILIARI
                                           Reg. 1408 /71 : art. 73.1 ; art. 74.1
                                             Reg. 574 / 72: art. 86; art. 88
A. Domanda di attestato
Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari; se è destinato ad una istitu­
zione belga, si alleghi un formulario « E 402 allegato ».
        Lavoratore che fa richiesta di prestazioni familiari o persona che li rivendica ad altro titolo
  1.1   Cognome                         Nomi                                                    Cognome da nubile
  1.2   Luogo di nascita                Data di nascita                   Sesso                 Cittadinanza
  1.3   Indirizzo (2 ):
  2 I   Dati concernenti l'allievo o lo studente
  2.1   Cognome                         Nomi                                                    Cognome da nubile
  2.2   Luogo di nascita                        Data di nascita                         Sesso
  2.3   Indirizzo ( 2):
  3     Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari
  3.1    Denominazione :
  3.2    Indirizzo (2 ):
  3.3    Riferimento della pratica, n .
  3.4   Timbro
                                                                           3.5   Data :
                                                                           3.6   Firma
                                                                                                                           ©
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 B. Attestato
Da compilare dall'istituto (scuola o istituto d'insegnamento superiore o universitario) ed inviare all'istituzione men­
zionata al quadro 3.
   4
   4.1        L'allievo di cui al quadro 2 frequenta la scuola sottoindicata
              dal
   4.2        Si presume che la formazione scolastica si protrarrà sino al
   4.3        II numero di ore di corso è di                                               settimanali .
              Queste ore sono ripartite in                                                 mezze giornate.
   4.4       Tipo di scuola ( 3 ):
   4.5        Lo studente di cui al quadro 2 è iscritto presso l'istituto di insegnamento
              (4) Q superiore                                           Q universitario indicato al quadro 5
             dal :
  4.6         Si presume che gli studi presso detto istituto si protrarranno
             sino al
   5          Scuola o istituto di insegnamento superiore o universitario
   5.1        Denominazione :
  5.2         Indirizzo ( 2 ):
  5.3         Timbro
                                                                                      5.4       Data :
                                                                                      5.5      Firma
                                                               AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                  punteggiate.
                                                                        NOTE
(1 )   Sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia
       Irl = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
(2)    Codice postale, località, via, numero, paese .
(3)    Indicare se si tratta di una scuola pubblica , privata o comunque sotto il controllo dello Stato . Da compilare esclusivamente quando
       l'istituzione, di cui al quadro 3, è un'istituzione del Regno Unito .
(4)    Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
                                                                                                                                          <D
 ---pagebreak---                                                                                                               (1 )
                                                                                     E 402 Allegato
Da compilare se la richiesta di prestazioni familiari deve essere presentata ad un'istituzione belga.
 1    Insegnamento impartito nell'istituto (che non sia d'insegnamento superiore od universitario)
 1.1  Su quante mezze giornate settimanali sono suddivisi i corsi ?
                mezze giornate                                            ore
 1.2  I corsi              (4) Q sono impartiti                       Q non sono impartiti prima delle ore 18.
 1.3  L'allievo            (4) Q segue regolarmente                   Q non segue regolamente i corsi.
      In caso negativo, si indichi il numero di giorni di assenza ed il motivo :
 1.4  In corsi summenzionati al punto 1 ,
      (a) (4) □ includono                              Q non includono
            le ore di tirocinio richieste per conseguire un diploma ufficiale.
      (b) (4) (HI includono                            Q non includono
           le ore di esercizi pratici impartite nell'istituto.
      (c) (4) Q] includono                             Q] non includono
           il tempo dedicato allo studio nell'istituto .
           In caso affermativo, si indichi il numero di ore settimanali :
 1.5  Natura dell'insegnamento :
      (4) Q Formazione generale                        Q Insegnamento tecnico              Q Insegnamento artistico
      (4) Q Insegnamento superiore od universitario equipollente.
 1.6  II programma d'insegnamento
      (4) [] è                                         Q non è              riconosciuto dallo Stato
      (4) Q corrisponde                                Q non corrisponde ad un programma riconosciuto
                                                                             dallo Stato.
 1.7  Indicare i periodi di vacanza :
      — Vacanze di Natale :       dal                                 al
      — Vacanze di Pasqua : dal                                       al
      — Vacanze estive :          dal                                 al
                                                                                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                                           (1 )
                                                                                E 402 Allegato
2   Dati relativi all'insegnamento impartito nell'istituto superiore od universitario
2.1 (4)lJ Si tratta                  Q] Non si tratta                 di un programma di studi a tempo completo.
2.2 I corsi seguiti             (4)      permettono             | | non permettono
    di conseguire un titolo accademico od un diploma.
2.3 Lo studente                 (4) F] prepara                   I I non prepara     una tesi
    In caso affermativo, si indichi :
    — da quando :
    — quando dovrà presentare la tesi di cui sopra :
2.4 Indicare i periodi di vacanza :
    — Vacanze di Natale : dal                                      al
    — Vacanze di Pasqua : dal                                      al
    — Vacanze estive :        dal                                  al
3   Scuola o istituto d'insegnamento superiore od universitario
3.1 Denominazione :
3.2 Indirizzo (2 ):
3.3 Timbro
                                                                       3.4   Data :
                                                                      3.5    Firma
                                              ISTRUZIONI E NOTE
                                    Si veda la pagina 2 del formulario E 402
                                                                                                                 (D
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                 Leggere le avvertenze a pagina 3
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                    E 403               (1 )
CERTIFICATO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI
                                                     FAMILIARI
                                           Reg. 1408 /71 : art. 73. 1; art. 74. 1
                                              Reg. 574 j 72: art. 86; art. 88
A. Domanda di attestato
Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari.
 1      Lavoratore che fa richiesta di prestazioni familiari o persona che le rivendica ad altro titolo
 1.1    Cognome                         Nomi                                                      Cognome da nubile
 1.2    Luogo di nascita                Data di nascita                   Sesso                   Cittadinanza
 1.3    Indirizzo ( 2 ):
 2      Apprendista
 . 21   Cognome                         Nomi                                                      Cognome da nubile
 2.2    Luogo di nascita                        Data di nascita                           Sesso
 2.3    Indirizzo ( 2 ):
 3 | Istituto competente per la concessione delle prestazioni familiari
 3.1    Denominazione :
 3.2    Indirizzo ( 2 ):
 3.3    Timbro
                                                                           3.4    Data :
                                                                           3.5    Firma
                                                                                                                             ©
 ---pagebreak---                                                                                                         E 403
B. Attestato
Da compilare dall'imprenditore o dall'incaricato dell'addestramento professionale e da inviare all'organismo incaricato
del controllo dell'addestramento stesso che lo trasmetterà all'istituzione di cui al riquadro 3.
 4      Informazioni relative ali addestramento professionale
 4.1    L apprendista, indicato alla pagina precedente, ci e stato affidato,
        dal
        per essere formato nella professione di
 4.2    Si presume che l'addestramento professionale durerà sino al
 4.3    L'apprendista
        (3) Q riceve
               ( 3) Q un'indennità di addestramento o un salario
                         (3) Q settimanale                    Q mensile,              pari a
               ( 3) Q altre prestazioni (4)
                          (3 ) Q alloggio            Q pensione completa                      Q mezza pensione
                          (3) Q mance                Q       pasti al giorno                  Q altre (5)
        dal                                     al                              pari a
         ( 3 ) Q non riceve
               (3)       un'indennità di addestramento o un salario      Q altre prestazioni
 4.4     Luogo in cui lavora :
 4.5    Nome della persona, dell'impresa o dell'istituto incaricato dell'addestramento :
 4.6     Indirizzo ( 2 ):
 4.7    Timbro
                                                                         4.8    Data :
                                                                         4.9    Firma
  5      Visto dell'organismo incaricato del controllo dell addestramento ( 6 )
  5.1    Denominazione :
  5.2     Indirizzo ( 2 ):
  5.3    Timbro
                                                                          5.4   Data :
                                                                         5.5    Firma
 ---pagebreak---                                                                                                                           E 403
                                                               AVVERTENZE
Il presente formulario deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite
linee punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                     suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
                                                                      NOTE
(1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl =
     Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
(2)  Codice postale, località, via, numero, paese.
(3)  Riportare una X nel riquadro che precede l'indicazione che interessa .
(4)  Se il formulario è destinato ad un'istituzione del Regno Unito suddividere l'importo delle seguenti prestazioni :
        Alloggio :                                                           Altre prestazioni :
         Pensione completa :
         Mezza pensione :
         Mance :
         Pasti :
 (5)  Precisare quali sono queste ultime prestazioni nel quadro seguente :
 (6)  Il presente quadro va compilato :
     in Irlanda, dal « Department of Social Welfare » ( Ministero della previdenza sociale ) Dublino, qualora non spetti all'Industriai Training
     Authority ;
      nel Regno Unito, dal « Department of Health and Social Security, Overseas Group » ( Ministero della sanità e della sicurezza sociale.
     Servizio internazionale ) Newcastle-upon-Tyne oppure dal « Ministry of Health and Social Services, Overseas Branch » ( Ministero della
     sanità e della sicurezza sociale. Servizio internazionale ), Belfast, secondo i casi .
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                               Legger* la avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                E 404                (1 )
       CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI FAMILIARI
                                        Reg. 1408171 : art 73.1 e 3; art. 74.1
                                             Reg. 574/72: art. 86; art. 88
A. Domanda
Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari.
 1     Lavoratore che fa richiesta di prestazioni familiari o persona che li rivendica ad altro titolo
 1.1   Cognome                         Nomi                                                   Cognome da nubile
 1.2   Luogo di nascita               Data di nascita                  Sesso                  Cittadinanza
 1.3   Indirizzo ( 2 ):
 2     Persona per la quale si rilascia il certificato medico
 2.1   Cognome :                                Nomi :                                 Cognome da nubile
 2.2   Luogo di nascita                         Data di nascita                        Sesso
 2.3   Indirizzo ( 2 ):
 3     Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari
 3.1   Denominazione :
 3.2   Indirizzo ( 2 ):
 3.3   Timbro
                                                                        3.4   Data :
                                                                        3.5   Firma
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                                               E 404
B. Certificato
Da compilare dal medico incaricato dall'organismo di collegamento del paese di residenza (?) della persona esami­
nata per la quale si rilascia il certificato e da inviare all'istituzione competente per la concessione delle prestazioni
familiari di cui a! riquadro 3.
  4
  4.1      a ) Le facoltà fisiche e psichiche della persona esaminata
                 (4) Q sono                              Q] non sono diminuite
                 In caso affermativo, si indichi la percentuale della diminuzione                                    %
           b) la suddetta persona                         ( 4) LJ è in grado di guadagnarsi la vita
                                                          (4) Q non è in grado di guadagnarsi la vita in seguito a difetto fisico
                                                                     o psichico .
           c ) La persona esaminata                      (4) □ è                         non è        casalinga
                 In caso affermativo,                    (4) □ è                         non è        in grado di occuparsi delle faccende
                                                                                                      domestiche.
           d ) Eventuali osservazioni
           e)    Descrizione dello stato della persona esaminata :
   4.2      Data d'inizio di detta infermità o malattia (fornire dati quanto mai precisi ):
   4.3      Durata probabile :
   4.4     a ) Un nuovo esame                             (4) EU ®                           CU non ^ necessario
            b) In caso affermativo, data dell'esame :
   5
   5.1      Cognome e nome del medico :
   5.2      Indirizzo ( 2 ):
                                                                                         5.3     Data :
                                                                                         5.4     Firma
                                                                AVVERTENZE
 Il presente formulario deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                  punteggiate .
                                                                       NOTE :
 (*)   Sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Ir­
       landa ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito .
 ( 2)  Codice postale, località , via, numero, paese .
 (3)   Oppure dal medico della Cassa designata dall'organismo di collegamento .
 (4)   Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
                                                                                                                                                 ©
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                             Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                E 405               (1 )
PRESTAZIONI O ASSEGNI FAMILIARI IN CASQ DI OCCUPAZIONI SUCCESSIVE IN PIÙ STATI
MEMBRI TRA LE SCADENZE DI PAGAMENTO PREVISTE DALLA LEGISLAZIONE DI TALI STATI
                                              Reg. 1408/71 : art. 12; art. 72
                                           Reg. 574/72: art. 10.2; art. 85.2 e 3
// presente attestato è rilasciato a richiesta dell'interessato. L'istituzione competente, se del caso, si rivolge per
ottenerlo all'istituzione da cui dipendeva H lavoratore in precedenza.
A. Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni o assegni familiari, dalla quale di­
    pende il lavoratore.
fi I Lavoratore
  1.1   Cognome                          Nomi                                                 Cognome da nubile
  1.2   Luogo di nascita                Data di nascita                   Sesso               Cittadinanza
  1.3   Stato civile               (2) Q celibe              I I coniugato                    I I vedovo
                                   (2) Q] divorziato         I I separato
  1.4   Indirizzo ( 3 ):
~Π      Persona che deve ricevere le prestazioni o assegni familiari
  2.1   Cognome                         Nomi                                                  Cognome da nubile
  2.2   Luogo di nascita                Data di nascita                   Sesso               Cittadinanza
  2.3   Indirizzo ( 3 ):
  3     Istituzione da cui dipendeva il lavoratore in precedenza
  3.1   Denominazione :
  3.2   Indirizzo ( 3 ):
  4 J Istituzione del luogo di residenza dei familiari
  4.1   Denominazione :
  4.2   Indirizzo (3):
                                                                                                                         ©
 ---pagebreak---                                                                                                                                E 405
   5        Istituzione da cui dipende attualmente il lavoratore
   5.1      Denominazione :
   5.2      Indirizzo (3 ):
   5.3      Riferimento della pratica : n .
   5.4     Timbro
                                                                                         5.5     Data :
                                                                                         5.6     Firma
B.      Da compilare dall'istituzione competente per la concessione delle prestazioni o assegni familiari da cui dipendeva
       H lavoratore in precedenza.
n
   6.1      Si certifica che il lavoratore di cui al quadro 1
   6.2      ha compiuto                  giornate di lavoro, dal                                                            al
   6.3      in ( 4)
   6.4      (2) Q Ha diritto                      Q Non ha diritto a prestazioni o assegni familiari.
   6.5      Gli sono state corrisposte prestazioni o assegni familiari
            dal                                     al
   7        Istituzione da cui dipendeva il lavoratore in precedenza
   7.1      Denominazione :
   7.2      Indirizzo ( 3 ):
   7.3     Timbro
                                                                                         7.4     Data :
                                                                                         7.5     Firma
                                                                    AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                     punteggiate.
                                                                        NOTE
(1 )   Sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; F = Francia ; Irl = Ir­
       landa ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
( 2)   Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
(3)    Codice postale, località, via, numero, paese.
(4)    Stato nel quale il lavoratore ha espletato le sue attività .
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                               Leggera le avvertenze a pag na 3
 Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                  E 406          F    (1 )
 DOMANDA DI ASSEGNI FAMILIARI PER UN LAVORATORE SOGGETTO ALLA LEGISLAZIONE
 FRANCESE, LA CUI FAMIGLIA RISIEDE IN UNO STATO MEMBRO DIVERSO DALLA FRANCIA
                                      Reg. 1408f71 : art. 73.2; art. 75.2.b; art. 76
                                                  Reg. 574 / 72: art. 87.1
La presente domanda, redatta in duplice copia, in triplice copia se i familiari risiedono in Italia ( 1 ), va trasmessa dal
lavoratore direttamente all'istituzione francese per gli assegni familiari\ dalla quale dipende per la sua attività.
  1     Lavoratore
  1.1   Cognome                           Nomi                                                  Cognome da nubile
  1.2   Luogo di nascita                  Data di nascita                 Sesso                 Cittadinanza
  1.3   Indirizzo in Francia ( 3 ):
  1.4   Attività professionale ( 4):
  1.5   Data di entrata in Francia :
  2 J Persona che deve riscuotere gli assegni familiari
  Dichiaro che la persona sottoindicata provvede al mantenimento dei miei familiari e chiedo che alla medesima
  siano corrisposti gli assegni familiari .
  2.1   Cognome                           Nomi                                                  Cognome da nubile
  2.2    Luogo di nascita                 Data di nascita                 Sesso                 Cittadinanza
  2.3    Rapporto di parentela con il lavoratore :
  2.4    Denominazione se si tratta di persona giuridica :
  2.5   Indirizzo ( 3):
                                                                          2.6   Data :
                                                                          2.7   Firma
  2.8    Denominazione ed indirizzo dell'istituzione che deve erogare gli assegni familiari alla famiglia nel luogo in
        cui essa risiede ( 3 ):
                                                                                                                           ©
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3       Familiari a carico
3.1     Cognome                             3.2     Nomi                                       3.3   Data di nascita
        1)
        2)
        3)
        4)
        5)
        6)
        7)
        8)            '
         9)
3.4      Rapporto di parentela              3.5     Luogo di residenza   3.6      Osservazioni
         1 ) (5)
        2)
         3)                                                                                     -
         4)
         5)
         6)
         7)                    :
         8)                                                                                  :     :
         9)                                                                    :
3.7      Dichiaro che i familiari sopraindicati sono a mio carico e non hanno diritto ad assegni familiari dovuti per
         un'attività professionale in forza della legislazione del paese in cui risiedono.
                                                                        3.8      Data :
                                                                        3.9      Firma
 4        ( 6) Eventuale reddito dei familiari ( natura ed importo mensile, incluse le prestazioni sociali )
Nn . d'ordine
                                Familiari                       Natura del reddito                     Importo
      (5 )
 ---pagebreak---                                                                                                                                   E 406            F
   5
   5.1       Ove abbiate espletato un attività dipendente in un altro Stato membro durante il mese del vostro arrivo
             in Francia e non sia stato ancora compilato un formulario E 405, indicate :
   5.2       il periodo di occupazione :
   5.3       la denominazione e l'indirizzo (3 ) dell'istituzione competente in materia di assegni familiari da cui dipendete
   5.4       il vostro numero di matricola presso la suddetta istituzione :
                                                                                          5.5    Data :
                                                                                          5.6    Firma
   6 I Attestato del datore di lavoro
   6.1       Nome o ragione sociale :
   6.2       Ramo di attività (7 ):
   6.3       Indirizzo ( 3 ):
   6.4       Inizio dell attività :
   6.5        II lavoratore            (8) [] è                             non è titolare di un contratto di lavoro stagionale.
   6.6        In caso affermativo, durata del contratto :
                                                                                          6.7    Data :
                                                                                          6.8    Firma
                                                                     AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
punteggiate. Esso comporta 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine
                        suddette, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione.
Istruzioni per l'assicurato]
// lavoratore soggetto alla legislazione francese ed il disoccupato che beneficia di prestazioni di disoccupazione a carico della Francia hanno
diritto per i familiari, che risiedono in uno Stato membro diverso dalla Francia, agli assegni familiari previsti dalla legislazione del paese in
cui risiedono i suddetti familiari. Detti assegni sono corrisposti dall'istituzione del luogo di residenza dei familiari sulla base dell'attestato
E 407 rilasciato dall'istituzione francese competente per gli assegni familiari.
                                                                            NOTE
 (1 )    Sigla del paese alla cui legislazione è soggetto il lavoratore : F = Francia .
 (2)     Per le istituzioni italiane si alleghi all'È 407 copia dell'E 406 .
 ( 3 ) • Codice postale, località, via, numero, paese .
 ( 4)    Per le istituzioni italiane indicare se trattasi di operai o impiegati .
 (5)      Indicare accanto a ciascuno di questi numeri d'ordine i dati relativi alla persona che corrisponde allo stesso numero d'ordine di cui
         al punto 3. 1 .
 ( 6)     Da compilare unicamente se i familiari risiedono in Italia .
 (7)      Lavoratori, dipendenti dell'industria e del commercio, delle professioni liberali (dirigenti , impiegati , operai ), giornalisti professionisti
         dipendenti delle compagnie di assicurazione, dipendenti degli istituti di credito, dipendenti delle attività artigianali e agricole.
 (8)      Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
                                                                                                                                                      CD
 ---pagebreak---         COMUNITÀ EUROPEE                                                                                                       Leggere le avvertenze a pagina 2
Regolamenti di sicurezza sociale
                                                                                                                                               E 407            F        (1 )
                                  Attestato dei periodi di occupazione o di disoccupazione indennizzati in Francia
        per la concessione degli assegni familiari ai familiari di un lavoratore o di un disoccupato, che risiedono
                                                            in uno Stato membro diverso dalla Francia
                                                    Reg. 1408/ 71 : Art. 73.2; art. 74.2 — Rag. 574/ 72: 87.1.2.3.4 e 5; art. 89.1
II presente attestato è rilasciato dall'istituzione francese competente per gli assegni familiari al lavoratore o al disoccupato oppure, se del caso, all'istituzione del luogo di
residenza dei familiari. H lavoratore o il disoccupato invia l'attestato ai suoi familiari, affinché questi ultimi lo presentino all'istituzione dei loro luogo di residenza. Ove i
familiari risiedano in Irlanda o nel Regno Unito, si invii direttamente l'attestato all'istituzione di questi paesi competenti per H luogo di residenza dei familiari. Formulando
le riserve sottoindicate e salvo eventuale annullamento, è valido tre mesi, quando si tratta di un lavoratore permanente, e per la durata del contratto, quando si tratta invece
di un lavoratore stagionale.
   M          (2) □ Lavoratore                Q Lavoratore stagionale         □ Disoccupato                       N. d' identificazione :
   1.1         Cognome                                          Nomi                                                                      Cognome da nubile
   1,2         Luogo di nascita                                 Data di nascita                            Sesso                          Cittadinanza
   1.3          Indirizzo ( 3 ):
m             Persona fisica o giuridica che deve riscuotere gli assegni familiari
   2.1          Cognome e nomi o denominazione                                                             Sesso                          Cognome da nubile
   2.2         Indirizzo ( 3 ):
   3 I        Istituzione del luogo di residenza della famiglia                                                    N. d'identificazione:
    3.1         Denominazione :
    3.2         Indirizzo ( 3 ):
              Attestato dei diritti
                La persona        di cui al quadro 1
    4.1         ( 2 ) □ ha ottemperato, in Francia, alle condizioni previste di occupazione che le consentono di beneficiare della totalità degli assegni familiari mensili,
                          salvo successivo annullamento, per i mesi di
    4.2          (2) □ ha espletato, in Francia, un attività che le dà diritto, salvo successivo annullamento, a                                                        (frazione)
                          di assegno familiare mensile per i mesi di                                                                        e
                          ed alla totalità per i mesi da                                                                                   a
                          incluso, che consente l'erogazione degli assegni familiari su tale base.
    4.3          (2 ) □ è titolare in Francia di un contratto di lavoro stagionale valido dal                                               al
                          che le consente di beneficiare della totalità degli assegni familiari per i mesi da                               a
                          incluso e di un prorata per i mesi di                                                                             e
    4.4          (2) □ ha beneficiato, nel corso del periodo dal                                                                             al
                          dalle prestazioni di disoccupazione previste dalla legislazione francese per                      giorni .
    5    I     Istituzione francese competente in materia di assegni familiari
    5.1          Denominazione :
    5.2          Indirizzo ( 3 ):
    5.3         Timbro
                                                                                                                        5.4  Data :
                                                                                                                        5.5  Firma
                                                                                                                                                                                  ©
 ---pagebreak---                                                                                AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Ove il formulario debba essere inviato
                                                    alle istituzioni italiane, si alleghi all'È 407 copia dell'E 406.
                                                                                     NOTE
(') Sigla del paese dell'istituzione che compila il formulario : F » Francia .
( J ) Contrassegnare con una X il quadratino che precede l'indicazione che interessa.
(3) Codice postale, località, via, numero, paese.
 ---pagebreak---      COMUNITÀ EUROPEE                                                                    Leggera le avvertenze a pagina 2
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                                                                                                        E 408             (1 )
                                             DOMANDA DI INFORMAZIONI
                                                    Reg. 1408/71 : art. 73.2
                              Reg. 574j 72: art. 87.1 ; art. 87.7, secondo capoverso; art. 89.2
Questa domanda di informazioni può essere inoltrata in qualsiasi momento dall'istituzione del luogo di residenza dei
familiari all'istituzione francese da cui dipende // lavoratore.
A. Da compilare dall'istituzione del luogo di residenza dei familiari .
  1 I    (2) Q] Lavoratore                             I I Lavoratore stagionale              [ I Disoccupato
  1.1    Cognome                           Nomi                                                       Cognome da nubile
  1.2    Luogo di nascita                  Data di nascita                    Sesso                   Cittadinanza
  1.3    Indirizzo (3):
  2 | Datore di lavoro
  2.1    Nome e ragione sociale :
  2.2    Indirizzo ( 3):
 T]      Persona che deve riscuotere gli assegni familiari nel paese di residenza
  3.1    Cognome                           Nomi                                                       Sesso
  3.2    Indirizzo ( 3):
  4      Richiesta di informazioni
  4.1    Attestato dei periodi di occupazione (reg . 574/72 : art. 87.1 ) effettuati
        dal                                                                al
  4.2    Altre informazioni relative al diritto agli assegni del lavoratore ( reg . 574/72 : art. 87 . 7 )
                                                                                                                               ©
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m           Istituzione del luogo di residenza dei familiari
                                                                                  «
   5.1      Denominazione :
   5.2      Indirizzo (3):
    5.3     Timbro
                                                                                    5.4    Data :
                                                                                    5.5    Firma
B. Da compilare dall'istituzione francese competente.
I 6 I       Informazioni richieste
    61       (2) Cj Risposta al punto 4.1 : Si veda l'allegato E 407
    6.2      (2) ri Risposta al punto 4.2 :
    6.3     Timbro
                                                                                    6.4    Data :
                                                                                    6.5    Firma
    7        Istituzione francese competente
    7.1      Denominazione :                                                                      !
    7.2      Indirizzo (3 ):
    7.3     Timbro
                                                                                    7.4    Data :
                                                                                    7.5    Firma
                                                              AVVERTENZE
 Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                               punteggiate.
                                                                   NOTE
 (1 )   Sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del formulario : B = Belgio ; Dk = Danimarca ; D = Germania ; Irl = Irlanda ;
        I = Italia L = Lussemburgo ; N = Paesi Bassi ; UK = Regno Unito.
 ( 2)   Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
 (3)    Codice postale, località, via, numero, paese.
                                                                                                                                          ®
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                              Leggere le avvertenze a pagina 2
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             CONTROLLO DELLA DICHIARAZIONE DI NON SUSSISTENZA DI DIRITTO AD
   ASSEGNI FAMILIARI A TITOLO DI UN'ATTIVITÀ ESPLETATA NEL PAESE DI RESIDENZA
                                                  DELLA FAMIGLIA
                                                 Reg. 1408/71 : art. 73.2
                                   Reg. 574/72: art. 87.1; art. 87.7, terzo capoverso
Questa domanda di informazioni è utilizzata dall'istituzione francese competente per controllare, se del caso, la dichia­
razione del capo famiglia, secondo la quale non esiste alcun diritto ad assegni familiari a titolo di un'attività professio­
nale nel paese di residenza dei familiari. Si alleghi copia dell'E 406.
A. Da compilare dall'istituzione francese competente per gli assegni familiari .
  1 j (2) CU Lavoratore                            Q Lavoratore stagionale            Q Disoccupato
  1.1   Cognome                         Nomi                                                   Cognome da nubile
  1.2   Data di nascita                 Luogo di nascita                Sesso                  Cittadinanza
  1.3   Indirizzo in Francia (3 ):
  1.4   Riferimento : E 406 del
  2 J   Richiesta di informazioni
  2.1   (2) FI Si verifichi quanto dichiarato al punto 3.7 dell'E 406 riguardo alla persona di cui al n . d'ordine
  2.2   ( 2 ) M Si verifichi il formulario E 406 del
                  riguardo a :
TI      Istituzione francese
  3.1   Denominazione :
  3.2   Indirizzo ( 3 ):
  3.3   Timbro
                                                                        3.4   Data :
                                                                        3.5   Firma
                                                                                                                          ©
 ---pagebreak---                                                                                                     E 409 F
B. Da compilare dall'istituzione competente per gli assegni familiari del luogo di residenza dei familiari
  4        Informazioni richieste
  4.1      (2) Q Un diritto è aperto                     [J Nessun diritto è aperto
           a titolo di un'attività professionale nel paese di residenza dei familiari .
  4.2      È aperto un diritto per i seguenti familiari :
m           Istituzione del luogo di residenza dei familiari
   5.1      Denominazione :
   5.2      Indirizzo (3):
   5.3     Timbro
                                                                                       5.4   Data :
                                                                                       5.5   Firma
                                                                AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee
                                                                 punteggiate.
                                                                     NOTE
( 1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A del formulario : F = Francia .
( 2 ) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa .
( 3 ) Codice postale, località, via, numero, paese.
 ---pagebreak---       COMUNITÀ EUROPEE                                                                     Leggere le avvertenze a pagina 2
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                                                                                                        E 410          F    (1 )
                NOTIFICA DI ANNULLAMENTO DEL DIRITTO AGLI ASSEGNI FAMILIARI
                                            Reg. 1408/71 : art. 73.2; art. 74.2
                                          Reg. 574/72: art. 87.3 e 7; art. 98.2
L'istituzione francese competente per gli assegni familiari compila H formulario e lo trasmette all'istituzione del luogo
di residenza dei famHiari.
pi I All'istituzione competente per gli assegni familiari
 1.1      Denominazione :
 1.2      Indirizzo (2):
 1.3      Riferimento :       E 407 del
 2        (3) Q] Lavoratore                         I I Lavoratore stagionale               I I Disoccupato
 2.1     Cognome                         Nomi                                                        Cognome da nubile
 2.2      Luogo di nascita               Data di nascita                    Sesso                    Cittadinanza
 2.3     Indirizzo in Francia ( 2):
 3
 3.1     La persona sopraindicata
 3.2      ( 3)      non ottempera alle condizioni previste relative all'attività professionale per beneficiare degli assegni
                    familiari
                    nel corso del mese di                                        (art. 87.7 del reg . 574/72)
 3.3     (3) Q ha cessato l'attività professionale dal                                                             (4)
 3.4     (3) Q] ha interrotto il contratto di lavoro stagionale
                    a decorrere dal                                 (art. 87.3 del reg. 574/72)
 3.5      (3) Q] ha trasferito la propria residenza in (5)
                    a decorrere dal                                 (art. 87.7 del reg. 574/72)
 4        Istituzione competente francese
 4.1     Denominazione :
 4.2     Indirizzo ( 2):
 4.3     Timbra
                                                                            4.4     Data :
                                                                            4.5     Firma
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                                                                AVVERTENZE
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                                                                      NOTE
( 1 ) Sigla del paese dell'istituzione che compila il formulario : F = Francia .
( 2) Codice postale, località, via, numero, paese .
(3) Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione riferentesi al caso che interessa .
( 4) Da compilare se il formulario è trasmesso ad una istituzione del Regno Unito .
( 5 ) Indicare lo Stato .