CELEX: 61977CC0117
Language: nl
Date: 1978-02-22
Title: Conclusie van advocaat-generaal Mayras van 22 februari 1978. # Bestuur van het Algemeen Ziekenfonds Drenthe-Platteland tegen G. Pierik. # Verzoek om een prejudiciële beslissing: Centrale Raad van Beroep - Nederland. # Medische verzorging. # Zaak 117/77.

CONCLUSIE VAN DE ADVOCAAT-GENERAAL H. MAYRAS
      VAN 22 FEBRUARI 1978 (
            1
         )
      
         Mijnheer de President,
      
         mijne heren Rechters,
      Het hoofdgeding voor de Centrale Raad van Beroep is ontstaan naar aanleiding van een geschil tussen twee organen van sociale zekerheid van eenzelfde Lid-Staat, een ziekenfonds en een bedrijfsvereniging, over de vergoeding van de kosten voor een in april 1974 in de Bondsrepubliek Duitsland ondergane kuur. De betrokken persoon is geboren in 1916 en woonachtig in Nederland; nadat zij in de paramedische sector werkzaam was geweest, is zij in 1962 in dat land in het genot gesteld van een invaliditeitsuitkering, berekend naar een arbeidsongeschiktheid van 80 tot 100 % en is uit dien hoofde verplicht verzekerd bij een Nederlands ziekenfonds.
      In Nederland wordt geen onderscheid gemaakt naar de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid (ziekte of gebrek, arbeidsongeval) die tot de betaling van de invaliditeitsuitkering aanleiding heeft gegeven. De bedrijfsverenigingen, waarvan sommige worden geleid door een gemeenschappelijk bureau, zijn bevoegd de premies te innen en de uitkeringen ingevolge de ziekteverzekering en de arbeidsongeschiktheid te doen. De verstrekkingen worden daarentegen door de ziekenfondsen verleend.
      Sedert 1962 had betrokkene herhaaldelijk op medisch advies met goed gevolg een fysiotherapeutische behandeling in de Bondsrepubliek Duitsland ondergaan.
      Zij had onder aftrek van een bedrag voor de verblijfkosten van de „Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging” vergoeding gevraagd en gekregen van de daarvoor gemaakte kosten krachtens artikel 60 van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dit artikel bepaalt dat degenen die in het genot zijn van invaliditeitsuitkeringen van de bedrijfsverenigingen, naast de gezondheidszorg, in aanmerking kunnen komen voor voorzieningen tot „behoud, herstel of bevordering van de arbeidsgeschiktheid”, zoals heraanpassing, heroriëntatie of onderwijs. Bovendien kunnen zij in aanmerking komen voor voorzieningen welke strekken tot verbetering van levensomstandigheden.
      Bij zijn arrest van 25 april 1973 in het geding tussen de bedrijfsvereniging en de betrokkene (eiseres) naar aanleiding van de vergoeding van de kosten die zij had gemaakt voor de tot in 1970 gevolgde kuren, had de Centrale Raad van Beroep met name overwogen: „dat het van belang is dat de behandeling van eiseres in Duitsland in belangrijke mate verbetering heeft gebracht in haar toestand. De door de Raad geconsulteerde geneeskundige was van mening dat wanneer al een klinische behandeling in Nederland zou worden gegeven het effect hiervan geringer zou zijn dan de door betrokkene in feite ondergane behandeling. Haar huisarts achtte de constitutie van patiënte bepaald ongeschikt voor een poliklinische hydrotherapeutische behandeling. Daardoor kan ernstig worden getwijfeld aan de juistheid van het standpunt van het bestuur van de Bedrijfsvereniging, dat de betrokkene met evenveel kans op succes zich aan een behandeling in Nederland had kunnen onderwerpen. Over de waarde van behandelingen als die waarop eiseresses aanvraag betrekking heeft, wordt in de kring der Nederlandse medici verschillend gedacht; doch dit is niet van belang: doorslaggevend is dat de behandeling in belangrijke mate verbetering in eiseresses toestand heeft gebracht”.
      Wat betreft de in april 1974 ondergane kuur, was de bedrijfsvereniging van me ning dat de door betrokkene gevraagde voorziening behoorde tot het verstrekkingenpakket van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en dus niet binnen de werkingssfeer van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering viel. Op grond van een in een andere bepaling van deze laatste wet voorziene afwijking stemde de bedrijfsvereniging toch toe in de vergoeding van de door betrokkene gemaakte kosten, onder voorbehoud dat betrokkene daarvan betaling zou vragen aan het ziekenfonds waarbij zij is aangesloten en op voorwaarde dat zij door betrokkene wordt gemachtigd in beroep te gaan tegen een eventuele afwijzende beslissing van het ziekenfonds.
      Toen het ziekenfonds inderdaad weigerde de betrokken betaling te doen stelde de bedrijfsvereniging namens gedaagde beroep in bij de Raad van Beroep te Zwolle en werd zij in het gelijk gesteld.
      Het ziekenfonds nu kwam van deze beslissing in hoger beroep bij de Centrale Raad van Beroep, daartoe stellende dat niet was voldaan aan de vereisten voor een dergelijke vergoeding, neergelegd in artikel 22 van 's Raads verordening nr. 1408/71 van 14 juni 1971, betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen.
      
      Het enige punt waar het om gaat is of, in een dergelijk geval, gesteld dat aan de bepalingen van artikel 22 en met name aan de voorwaarde van een voorafgaande toestemming van het bevoegde orgaan is voldaan, een nationaal orgaan van sociale zekerheid verplicht is de voor een dergelijke behandeling gemaakte kosten te vergoeden.
      Wij zullen met name niet onderzoeken of, zoals de Commissie in haar opmerkingen betoogt, artikel 22 van verordening nr. 1408/71 geen rol speelt in het hoofdgeding daar het slechts betrekking heeft op het geval van „actieve” werknemers en of in werkelijkheid artikel 31 van belang is, dat handelt over rechthebbenden op een rente op pensioen krachtens de wettelijke regeling van een of meer Lid-Staten.
      Het in artikel 22, lid 1, sub c, van de verordening bedoelde geval dat een werknemer zich naar het grondgebied van een andere Lid-Staat begeeft ten einde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan dekt het in artikel 31 behandelde geval dat een rechthebbende op een pensioen of een rante een medische behandeling ondergaat gedurende een verblijf in een andere Lid-Staat dan die van zijn woonplaats.
      Zowel de werknemer en zijn gezinsleden die tijdelijk in een ander land dan de bevoegde staat verblijven, als de rechthebbende op een pensioen of rente en zijn gezinsleden die tijdelijk in een ander land verblijven dan dat waar zij wonen, kan door middel van het formulier E 111 van de verzekeringsorganen van het land van verblijf uitkeringen in geval van ziekte of moederschap en, als voorlopige maatregel, uitkeringen bij arbeidsongeval of beroepsziekte verkrijgen. Dit getuigschrift E 111 kan eveneens worden aangevraagd door het orgaan van de verblijfplaats door middel van formulier E 107.
      Hoewel de betrokkene, rechthebbende op een pensioen of rente krachtens de wettelijke regeling van een enkele Lid-Staat, zich kennelijk nooit buiten Nederland heeft begeven ten einde een beroepswerkzaamheid uit te oefenen, wordt zij door de Centrale Raad van Beroep gekwalificeerd als „werknemer in de zin van artikel 22 van verordening nr. 1408/71”, aangezien zij die in het genot zijn van een arbeidsongeschiktheidspensioen — indien de graad van ongeschiktheid hoger is dan 45 % — verplicht zijn verzekerd voor de ziekenfondswet en het ziekenfonds het bevoegde orgaan is in de zin van de verordening. In het kader van de procedure van artikel 177 gaat U er — behoudens bij een klaarblijkelijke vergissing — niet toe over de door de nationale rechter gehanteerde kwalificaties te wijzigen en in casu lijkt ons de rechter niet een dergelijke vergissing te heben begaan.
      
               1.
            
            
               De Centrale Raad van Beroep vraagt U in de eerste plaats of de werknemer die zich naar een andere Lid-Staat moet begeven om aldaar een passende behandeling te ondergaan, slechts in aanmerking kan komen voor de verstrekkingen die worden verleend ingevolge de bepalingen van de wettelijke regeling, toegepast door het orgaan waarbij hij is aangesloten. Het antwoord luidt dat de duur van de verlening van deze verstrekkingen weliswaar wordt beheerst door de wettelijke regeling van de bevoegde staat (artikel 22, lid 1, c, i) maar dat de verstrekkingen worden verleend overeenkomstig de bepalingen van de wettelijke regeling, toegepast door het orgaan an de woon- of verblijfplaats. Deze bepaling heeft ten doel de betrokkene in staat te stellen een behandeling te ondergaan die hem niet met vrucht zou kunnen worden gegeven op het grondgebied van de Lid-Staat waar hij woonachtig is en waar hij is verzekerd.
            
         
               2.
            
            
               Indien de toestemming door het bevoegde orgaan wordt verleend, moeten de verstrekkingen worden verleend door het orgaan van de verblijfplaats voor de door het bevoegde orgaan vastgestelde duur. Het staat aan de nationale rechter zich uit te spreken over de vraag of de betrokkene, hoewel hij moet worden geacht te zijn aangesloten bij het bevoegde orgaan van de verblijfplaats, met het oog op de bepalingen van de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling, geen recht heeft op vergoeding van de kosten voor een behandeling als de onderhavige uit hoofde van zijn hoedanigheid van rechthebbende op een pensioen of rente en niet van actief werknemer.
            
         
               3.
            
            
               De uitdrukking „het orgaan van de woon- of verblijfplaats” heeft ontegenzeglijk betrekking op elk orgaan dat bevoegd is om de verstrekkingen te vergoeden welke overeenkomen met die welke, indien de betrokkene in zijn land was gebleven, hem zouden zijn vergoed door het orgaan waarbij hij is aangesloten. Bijlage III bij verordening nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 bepaalt voor elke Lid-Staat de verschillende organen die in concreto bevoegd zijn.
            
         
               4.
            
            
               Het criterium voor de verlening van verstrekkingen door het orgaan van de woon- of verblijfplaats wordt gevormd door de mogelijkheid dat een verstrekking door dit orgaan wordt verleend en niet door de frequentie waarmee een dergelijke verstrekking wordt verleend. Uiteraard moet het orgaan van het land van verblijf zelf bepalen of het medisch zinvol is een dergelijke verstrekking te verlenen, met name wanneer zij van haar kant reeds een analoge verstrekking heeft verleend.
            
         
               5.
            
            
               De woorden „de desbetreffende behandeling” in de zin van artikel 22, lid 2, tweede zin, doelen op „een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling”, genoemd in lid 1, sub c) en niet alleen op een adequate medische behandeling van de ziekte. Maar er bestaat natuurlijk een verschil met het geval waarin de toestand van de werknemer „het nodig maakt dat onmiddellijk verstrekkingen worden verleend gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere Lid-Staat” (lid 1, sub a), waarbij trouwens geen toestemming nodig is.
            
         
               6.
            
            
               De zesde vraag ten slotte haakt in op de eerste.
               De in de tweede zin van het tweede lid besloten liggende verplichting strekt zich ook uit tot gevallen waarin de desbetreffende behandeling niet in het nationale verstrekkingenpakket is opgenomen. Dat is nu juist de zin van deze bepaling. De enige beperking werd gevormd door de noodzaak vooraf toestemming te verkrijgen.
               De omvang van de in artikel 22 bedoelde prestaties wordt alleen aangegeven door de bepalingen van de wettelijke regeling die het orgaan van de woonplaats toepast. Er zij op gewezen dat volgens Uw arrest van 30 juni 1966, Vaassen-Goebbels (Jurispr. 1966, blz. 257) de verstrekkingen eveneens omvatten prestaties in de vorm van terugbetaling van kosten van geneeskundige behandeling en van geneesmiddelen. Voor bepaalde belangrijke verstrekkingen, voorkomende op een door de Administratieve Commissie voor de sociale zekerheid van migrerende werknemers krachtens artikel 24 van verordening nr. 1408/71 opgemaakte lijst (PB nr. C 105 van 14 september 1974) is een kennisgeving door het orgaan van de woonplaats aan het bevoegde orgaan nodig (verordening nr. 574/72, artikel 17, leden 6 en 7).
               In dit opzicht ligt de situatie gelijk voor pensioen- of rentetrekkers die in een andere Lid-Staat verblijven dan waar zij hun woonplaats hebben, omdat dan het orgaan van de woonplaats van de pensioen- of rentetrekker als bevoegd orgaan wordt beschouwd (artikel 31, lid 2, van verordening nr. 574/72).
               Tegen de verlening van belangrijke verstrekkingen kan, behoudens in onmiskenbare spoedgevallen, onder opgave van redenen binnen een termijn van vijftien dagen door het bevoegde orgaan verzet worden aangetekend ingevolge artikel 17, lid 7 van verordening nr. 574/72. Deze mogelijkheid van met redenen omkleed verzet treedt in de plaats van de voorafgaande toestemming van het bevoegde orgaan, welke voordien was vereist in artikel 19, lid 5, van verordening nr. 3 en artikel 9, lid 2, sub b) van verordening nr. 36; hierdoor wordt het bevoegde orgaan in staat gesteld misbruik te voorkomen door te beoordelen of de verlening van dergelijke verstrekkingen medisch gezien zinvol is. Met name het feit dat de verlening van belangrijke verstrekkingen niet is voorzien in de wettelijke regeling van het bevoegde orgaan volstaat niet om dit verzet te rechtvaardigen: de omvang van deze verstrekkingen wordt alleen aangegeven door de bepalingen van de wettelijke regeling, toegepast door het orgaan van de woon- of verblijfplaats.
               Moet hieruit worden geconcludeerd dat verordening nr. 1408/71 een „zelfstandig communautair recht” op dergelijke behandelingen heeft ingevoerd? Dat lijkt ons wat al te ver te gaan; wij neigen veeleer naar de opvatting dat de toestemming die is vereist opdat de verzekerde het genot van de prestaties kan behouden of zich in een ander land kan laten behandelen, niet meer tot de discre tionaire bevoegdheid van het verzekeringsorgaan valt, zoals dit voordien het geval was krachtens artikel 19 van verordening nr. 3: deze toestemming kan slechts worden geweigerd in nauwkeurig omschreven gevallen, hetzij omdat de verplaatsing van de betrokkene op deugdelijke medische gronden is afgeraden hetzij omdat de betrokken behandeling geen verplaatsing naar een andere Lid-Staat rechtvaardigt. Met name het enkele feit dat in de staat van verblijf de betrokken behandeling slechts onder meer bezwarende voorwaarden kan worden toegediend dan het geval zou zijn indien een andere — geen effect sorte-: rende — behandeling wordt gegeven op het grondgebied waartoe het verzekeringsorgaan behoort, kan de weigering van toestemming niet rechtvaardigen.
            
         Wij concluderen dat U de gestelde vragen beantwoorde in de door ons voorgestelde zin.
      (
            1
         )	Vertaald uit het Frans.